УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских вузов
Стоматологический факультет
Хирургическая
стоматология
Издание второе,
переработанное и дополненное
Под редакци ей
проф. T. Г. РОБУСТОВОЙ
Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской
Федерации в качестве учебника для студентов стоматологических
факультетов медицинских вузов
Москва
„Медицина" 2000

ББК 56.6
X 50
УДК 616.31-089@2)
T. Г. РОБУCTOBA,
И. С. КАРАПЕТЯН
И. Ф. РОМАЧЕВА, В. В. АФАНАСЬЕВ,
Я. M. БИБЕРМАН, В. С СТАРОДУБЦЕВ, KX И. ЧЕРГЕШТОВ,
E. Я. ГУБАЙДУЛЛИНА. Л. H. ЦЕГЕЛЬНИК.
Рецензент M. А. ГУБИН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургической стоматологии Воронежской
медицинской академии им. H. H. Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. T. Г. Po-
Х50 бустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — M.: Медицина, 1996. —
688 с: ил.: [4] л. ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
ISBN 5-225-00928-Х
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирургической
стоматологии и организации стоматологической хирургической помощи в
условиях поликлиники, стационара. Приведены данные об общем и местном
обезболивании и особенности его применения при операциях на челюстно-
лицевой области. Описаны инфекционные одонтогенные и неодонтогенные
воспалительные заболевания, болезни слюнных желез, современные методы
их диагностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лицевой области
и современные методы их лечения. Приведены данные о восстановительной
хирургии лица и челюстей.
ББК 56.6
Учебник
ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА РОБУСТОВА,
HPIlHA ФЕДОРОВНА POMA4EBA н др.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
ИГОРЬ СЕМЕНОВИЧ КАРАПЕТЯН
Зав. редакцией А. К Владимирова. Редактор издательства В. С. Афанасьева Редактор 3 В Ko-
чесиикова. Художественный редактор О. А. * [еткерикава Технический редактор Г И Жгпь-
цова. Корректор M. Π Молокова.
ЛР№ 010215 от 29.04 97. Подписано к печати 16.03.2000 г. Формат бумаги 60x90/,,. Бумага офсетная
№ 1. Гарнитура Литерат Печать офсетная Уел печ. л 43,5. Усл. кр-отт. 45.0 Уч.-изд. л. 50,33.
Доп. тир. 5000 экз. Заказ № 3129
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
101000, Москва, Петроверигский пер, 6/8.
ЗАО «Шико» Москва, 2-й Сетуньский пр., 11-27
Качество печати соответствует качеству предоставленных диапозитивов.
ν hпечатано с готовых диапозитивов в ГУП Ордена «Знак Почета» Смолеиской областной
типографии им. В И Смирнова. 214000, г. Смоленск, пр им. Ю. Гагарина, 2.
© Издательство «Медицина», 1990
ISBN 5-225-00928-Х О Коллектив авторов, 1996

ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник хирургической стоматологии создан группой авторов
кафедр хирургической стоматологии Московского медицинского
стоматологического института, являющегося в России
учебно-методическим центром по высшему стоматологическому образованию.
Он отражает опыт одной из старейших школ хирургической
стоматологии в нашей стране — школы основоположника
отечественной стоматологии проф. A. H. Евдокимова и проф. Г. А.
Васильева и включает новые положения, классификации, методы
лечения, утвердившиеся в данной специальности. В учебнике также
нашел отражение опыт ведущих клиник хирургической стоматологии
страны.
Материал изложен с учетом последних достижений медицинской
науки и практики. В разделах хирургической стоматологии,
касающихся истории развития специальности, организации работы
поликлинических и стационарных отделений, обследования
больного, обезболивания, удаления зуба, воспалительных заболеваний,
наряду с общепринятыми принципами и правилами отражены
новые данные. В разделе, посвященном организации хирургической
стоматологической службы, приведены основные директивные
документы и приказы и даны рекомендации по работе
врача-стоматолога в современных экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен следовать в своей
работе специалист.
При изложении воспалительных заболеваний должное внимание
уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии,
клинической картине, диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принципам профилактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленной
группой являются одонтогенные процессы — периодонтит,
периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др.
В учебнике описаны современное их течение и изменение
клинической картины. Особое внимание уделено хирургическому лечению,
методам оперативных вмешательств, исходам, осложнениям и
прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена травма челюстно-
лицевой области, изложены традиционные методы диагностики и
лечения. Освещены вопросы огнестрельных ранений лица и
челюстей, комбинированные поражения, различные виды ожогов,
отморожения и методы их лечения. Изложены основные принципы ди-
3

агностики, лечения опухолей и опухолеподобных образований,
диспансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы
пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы
оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих
заболеваниях. Уделено значительное внимание восстановительной
хирургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой области.
Учебник позволит изучить теоретические и практические
вопросы, необходимые будущему специалисту для работы в области
хирургической стоматологии.
Авторы будут благодарны за критические замечания и
предложения, направленные на совершенствование учебника.

Глава I
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ·
ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ
И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных
клинических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические
заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи,
костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное
лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства
являются ведущими.
Хирургическая стоматология тесно связана с другими
стоматологическими специальностями — терапией, ортопедией,
стоматологией детского возраста и использует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим
и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей
челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них
патологических процессов» Комплексное лечение стоматологических
заболеваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных
мероприятий методами терапевтической, хирургической и
ортопедической стоматологии.
Хирургическая стоматология тесно связана и с другими
медицинскими специальностями — терапией, хирургией,
оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и
радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и
совершенствования. Эта дисциплина основывается также на
достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов
фундаментальной медицины: нормальной и топографической
анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии,
патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и
др.
Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены
на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфо-
логии, клинической картины и особенностей хирургического
лечения.
1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и
шеи, органов полости рта. К ним относятся одонтогенные
воспалительные процессы (острый и хронический периодонтит, острый
периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны,
лимфадениты), затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное
воспаление верхнечелюстной пазухи; инфекционные заболевания —
специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные
(фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспалительные
болезни слюнных желез. Они занимают по частоте одно из первых
5

мест среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях
поликлиники и хирургического стоматологического стационара·
2. Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого скелета
неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные
повреждения, а также комбинированные поражения при лучевом
воздействии, термические, химические и другие повреждения,
отморожения.
3. Опухоли и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и
органов полости рта, современные методы их диагностики согласно
Международной классификации ВОЗ.
4. Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица,
челюстей.
При хирургических стоматологических заболеваниях нередко
требуются экстренные хирургические вмешательства (острые
воспалительные и травматические заболевания, в том числе возникающие
при них удушье, кровотечения, шок и др.) и плановых операций
(хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и
опухолеподобные заболевания, дефекты и деформации лица,
врожденные пороки и аномалии развития и др.).
Врач-стоматолог независимо от профиля его работы должен уметь
оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме,
сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда,
гипертоническом кризе, эпилептическом состоянии, аллергических
реакциях, острой травме, в том числе термической, змеиных укусах,
отравлениях и т. д.
Среди операций, которые должен уметь провести
врач-стоматолог, особое место занимает трахеотомия.
Путь развития хирургической стоматологии отражает пути
развития других медицинских специальностей, и каждый ее этап
определяется социально-общественным строем, уровнем развития
экономики, науки, культуры.
В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась
медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из
разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания
сыграл французский хирург XVI века Амбруаз Паре, который
сконструировал инструменты для удаления зубов, определил показания
и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику
некоторых операций, в том числе и реплантацию зуба.
Для развития хирургического аспекта зубоврачевания в
XVIII веке во Франции большое значение имела деятельность
основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем
первом руководстве по стоматологии изложил вопросы
зубоврачебной хирургии.
В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и
полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Многие века
хирургические манипуляции ограничивались удалением зубов,
которым занимались врачи-ремесленники. И только при царском дворе
врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические
операции.
6

Я Я. Пирогов A810—1881) Ю. К. Шимановский A829—1868)
Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и
отдельных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I, с
появлением при его дворе иностранных медиков.
В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение
имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки
зубных лекарей и дантистов, а в конце XIX — начале XX века —
зубных врачей. В XIX веке большое влияние на развитие
стоматологии оказала хирургия наряду с другими специальностями
медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться
и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе
челюстно-лицевая хирургия.
В 1808 г. профессор А. Буш сделал первую операцию по поводу
«заячьей губы». В 1820 Г. ученик А. Буша профессор Медицинского
университета А. И. Поль разработал методики некоторых операций,
в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И. В. Буяльский
успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.
Внимание хирургов к хирургическому разделу зубоврачевания
способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в
рамках общей хирургии. Основоположником многих из них по праву
следует считать замечательного русского врача и ученого H. И. Пи-
рогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой
области. Он предложил одномоментную пластику
послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и
хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, по проведению
пластических операций после ранения.
Для развития пластической хирургии лица большое значение
сыграла деятельность профессора Киевского университета Ю. К. Ши-
7

мановского. Он разработал системный принцип для показаний к
пластическим операциям, предложил усовершенствованные
варианты их, создал оригинальные методики оперативных вмешательств.
Большое значение в развитии челюстных операций имели
исследования В. Хандрикова, А. Дудукалова, H. Воронцовского, А. Пель-
шанского, H. В. Высоцкого, И. Коровина, В. Антоневича, H. В. Скли-
фосовского и др.
Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические
клиники медицинских факультетов Московского и Киевского
университетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Для
организации стоматологической помощи населению имело большое
значение зубоврачебное образование, контролируемое государством.
Первой учебной школой будущих стоматологов стали
приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии
Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
медико-хирургической академии (П. Ф. Федоров) и Петербургских
высших женских медицинских курсов (А. К. Лимберг).
Все недостатки и трудности стоматологии отчетливо выявились
во время русско-японской и первой мировой войн, когда наблюдалось
большое количество раненных в челюстно-лицевую область. В этот
период русский зубной врач С. С. Тигерштедт A914) предложил
методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с
помощью назубных проволочных шин; Г. И. Вильга A915) разработал
метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачко-
выми шинами с эластическим вытяжением; P. Фальтин,
систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные
практические рекомендации по их лечению.
Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную
дисциплину началось после первой мировой войны и окончательно
осуществилось в 20—30-е годы.
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли:
впервые организованный в 1919 г. в Киеве Государственный
одонтологический институт (впоследствии преобразованный в
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра одонтологии (затем
стоматологии) в Донецком медицинском институте (H. А. Астахов);
с 1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на
медицинском факультете Московского университета (JI. А. Говсеев);
кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском
институте (П. А. Глушков); с 1921 г. — одонтологический факультет
Харьковского государственного медицинского института (E. M. Го-
фунг) и с 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания,
переименованный в Государственный институт стоматологии и
одонтологии в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал
профессор А. И. Евдокимов.
С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне с другими
медицинскими дисциплинами введено изучение одонтологии
(позднее — стоматологии). Это позволило создать кадровую основу
стоматологии, в том числе и хирургической, а вместе с тем заложить
главную организационную, научную и практическую основу спе-
8

А.Ж.Рауэр A871—1948)
H. M. Михельсон A883—1963)
Sfe^
А. И. Евдокимов A883—1979)
А А. Лимберг Г1894-1974)
циальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556
одонтологических кабинетов, где оказывалась помощь по хирургической
стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в
научно-исследовательских институтах были организованы челюстно-лицевые
стационары и выделены в общехирургических отделениях койки
для больных стоматологического профиля.

Г. А Васильев A902—1974) M. В. Мухин A897—1973)
Окончательное становление хирургической стоматологии как
самостоятельной медицинской специальности связано с организацией
в 1935 г. 9 стоматологических институтов с выделением кафедр по
этой дисциплине. В возрастающем темпе до начала Великой
Отечественной войны наблюдались развитие практической научной и
учебной хирургической стоматологии, усовершенствование
подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений
хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и
поликлиниках, открытие специализированных стоматологических
стационаров. Большая роль в развитии хирургической стоматологии
принадлежит А. И. Евдокимову, А. Э. Рауэру, А. А. Лимбергу,
H. M. Михельсону, Г. А. Васильеву, M. В. Мухину и др.
Великая Отечественная война поставила перед медицинской
службой, и в том числе стоматологической, главную задачу —
непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации
и возвращение их в строй. В подавляющем большинстве хирурги-
стоматологи приняли активное участие в лечении получивших
ранения в челюстно-лицевую область.
В годы Великой Отечественной войны была разработана и создана
стройная эффективная система оказания специализированной
помощи раненным в челюстно-лицевую область. В этот период
совершенствуется метод лечения травмы лица и челюстей,
разрабатываются новые методики пластических операций, широко внедряется
лечебная физкультура в комплексное лечение и др.
В послевоенные годы хирургическая стоматология продолжала
развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с че-
люстно-лицевыми ранениями: совершенствовались методы лечения
ю

травмы лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения
при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной
хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» A951).
Одновременно в послевоенные годы уделялось большое внимание
высшему стоматологическому образованию, унифицировались
учебные планы и программы, расширялось преподавание теоретических,
общемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г.
стоматологические вузы переименовываются в медицинские
стоматологические, срок обучения увеличивается до 5 лет. В 1950—1959 гг.
большинство стоматологических вузов сливается с медицинскими
институтами, приобретая статус факультетов.
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли
союзное и республиканские научные общества стоматологов.
Значительным был вклад в работу этих обществ члена-корреспондента
АМН СССР (ныне РАМН) профессора А. И. Евдокимова. Велика
роль журнала «Стоматология», главным редактором которого
являлись профессора И. Г. Лукомский, А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев,
В. Ф. Рудько, В. M. Безруков.
Московский медицинский стоматологический институт с 1970 г.
становится ведущим учебно-методическим центром высшего
стоматологического образования в стране. Перерабатываются и
усовершенствуются программы и учебные планы, вводится интернатура
по хирургической стоматологии.
Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их
квалификации способствуют учебники по хирургической стоматологии,
изданные в последние 10 лет — Ю. И. Вернадского A985), В. А.
Дунаевского и др. A980), В. И. Заусаева и др. A981), А. Г. Шаргородского
и др. A985), а также значительное число монографий.
В настоящее время стоматология в России обладает сильной, но
недостаточно современной материально-технической базой.
Штатные нормативы стоматологических учреждений часто не
соответствуют населенности регионов страны, разобщено управление
стоматологической службы. В условиях новых рыночных отношений
требуется иная стратегия в подготовке кадров, организации управления,
экономике. Большую роль в решении этих вопросов призваны
сыграть Российская стоматологическая ассоциация (E. В. Боровский,
В. К. Леонтьев) и региональные ассоциации.

Глава II
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный
характер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли
централизованного управления и увеличение роли регионального
соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение
профессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера
бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической
помощи, а также возможность перехода к системе медицинского
страхования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку,
согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской),
предлагается три уровня оказания стоматологической помощи:
квалифицированная, специализированная и узкоспециализированная.
В республиках, краях, областях, городах, городских районах
работают стоматологические поликлиники, в состав которых входит
хирургическое стоматологическое отделение или хирургический
кабинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют
при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных
медико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты.
Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного
профиля предусмотрено также в составе отделений скорой
медицинской помощи (для оказания ургентной помощи).
В последние годы были организованы стоматологические
учреждения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной
ответственностью, в которых оказывается хирургическая
стоматологическая помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической
стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по
жизненным показаниям) запрещено.
Помещение хирургического отделения (кабинета). При
планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники
следует пользоваться «Санитарными правилами устройства,
оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений
стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены
персонала» A984), в которых указано, что в стоматологических поли-
12

клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии,
должно быть не менее 5 помещений:
помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного
больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих
приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в
общем помещении поликлиники;
предоперационная площадью не менее 10 м2;
операционная с одним стоматологическим креслом (операционным
столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого
последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2;
стерилизационная площадью не менее 8 м2;
комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического
кабинета должно быть не менее 3 помещений:
помещение для ожидания больных (допускается ожидание
больных в общем помещении);
комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для
стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки
персонала (мытье рук, переодевание);
операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2
на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения
других амбулаторных операций.
Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической
поликлиники и стационара (операционной, предоперационной,
перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны
облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на
всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или
глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-
винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают
керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой
или керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной
должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или
клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной
краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко
поддающимися влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках
оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим
водоснабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция
с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.
Оснащение хирургического отделения (кабинета)
осуществляется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом
«Временных норм расхода по основным видам стоматологических
материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача
стоматологического профиля и зубного техника» (приказ
Министерства здравоохранения СССР1 № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской
промышленности РФ.
13

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь
стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для
инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них,
электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и
ультрафиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы
разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков,
одноразовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты —
стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и
шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и
их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов,
распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек,
ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей.
Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами,
зонды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для
исследования слюнных желез.
В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна
быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы
наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу
XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки,
пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой
стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь
лазерный скальпель.
Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две
системы искусственного освещения — общее, соответствующее
санитарным требованиям, и рабочее — в виде специальных рефлекторов.
Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-
эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом
или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской
или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная
уборка должна производиться дважды в день: между рабочими
сменами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует
проводить генеральную уборку помещений.
При лечении хирургических стоматологических больных
обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке
рук врачей разными методами.
Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске,
защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной —
в стерильном халате и бахиллах.
Стерилизационная должна располагаться в отдельном
помещении, в котором подача инструментария осуществляется с помощью
специального лифта, или должна находиться рядом с
хирургическим кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась
через окно.
Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и
операционной является бактериологический контроль (приказ
Министерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).
Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций
устанавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения
14

ν ■
-.
Рис. 1. Форма одежды врача хирургического стоматологического отделения.
СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4
врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди
них зависит от обращаемости за помощью.
Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна
должность медицинской сестры на каждую должность
врача-хирурга.
Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на
каждую должность врача.
Организация труда и лечебной работы в хирургическом
отделении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в
смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену,
когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем
и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня
квалификации хирурга, работающего в отделении.
После проверки санитарного состояния хирургического кабинета
медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два
стерильных стола (для инструментов и для перевязочного
материала) .
Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать
как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического
отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой
тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным
оформлением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни,
направлением, а также с теми медицинскими документами, которые
15

имеет больной, врач начинает oijpoc и обследование больного и при
необходимости — несложные инструментальные исследования,
используя и другие методы диагностики (рентгенологический,
терапевтический или ортопедический, лабораторный).
При необходимости хирургического лечения устанавливают
сроки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произведены только такие
стоматологические операции, после которых больной может
самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких
операций наиболее распространенной является удаление зуба.
К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-
топированных, полуретенированных, ретенированных зубов,
вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром
периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов
на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета
и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха
нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие
плановые оперативные вмешательства: реплантация,
трансплантация, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня
зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований
мягких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие
ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист
челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные
пластические операции при незначительных деформациях мягких
тканей и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление
инородных тел.
Плановые операции назначаются на специально
предусмотренный операционный день. Для проведения операции хирургу
необходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследования больного, все манипуляции и назначения
врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории
болезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном
журнале.
В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое
наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у
хирурга-стоматолога. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут
входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.
Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о
работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности
ежемесячно анализирует руководитель. Количество выданных листков
временной нетрудоспособности, длительность освобождения от
работы и диагноз, на основании которого больной освобождался от
работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для
учета объема работы хирургических стоматологических отделений
(кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости.
Заведующий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год
и дает качественную оценку.
16

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Стационар предназначен для обследования и лечения больных
с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующими
хирургического или консервативного лечения в клинических условиях.
Имеются заболевания челюстно-лицевой области, при которых больные
должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу
неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные
заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит,
фурункул, карбункул, травма, кровотечение и др. В хирургический
стоматологический стационар поступают также больные по поводу
последствий травмы, врожденных пороков развития,
новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных
вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти
больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к
госпитализации в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифицированные
хирурги-стоматологи. Это в основном врачи, окончившие клиническую
ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии, одного из
медицинских вузов, имеющие опыт работы, преимущественно
высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те
же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля:
операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок,
палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских
сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует организовать
специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости
рта (рис. 2, а, б).
Перечень инструментария для оснащения хирургического
стоматологического отделения должен быть более разнообразным: в нем
должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и
изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие
зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в
оториноларингологии, —* лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые
долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели,
пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для
слезного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами:
электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при
работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также
инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации,
восстановительных операций. Желательно наличие в операционной
лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля,
а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.
В стационаре по правилам асептики необходима организация
специальных отделений или палат для пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующих операционных и
перевязочных (если отделение на 50 и более коек). Рекомендуется
2 — 3129
17

В поильника.
иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты
для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии.
В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в
отделениях интенсивной терапии.
В соответствии с задачами оказания стационарной
стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и
реанимационное оборудование и оснащение.
При организации питания больного предусматриваются
специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи
(см. рис. 2, в).
Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное
отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им
своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.
В стационаре анализируются итоги работы врача и всего
коллектива отделения, оперативная активность, койко-день
соответственно нозологическим формам заболевания. Анализ работы
проводится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система
учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы
трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.
Больные, которым проводилось лечение по поводу остеомиелита
челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического
заболевания слюнных желез, оральных манифестаций предВИЧ- и
18

ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и прозолгии
тройничного нерва, предракового заболевания, после
восстановительных операций, оперативного лечения доброкачественных и
злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при
отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета) должны
находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических
стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика,
включающая научно опосредованные программы в зависимости от
этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих
оздоровительных лечебных мероприятий.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челю-
стно-лицевой области проводят в положении больного лежа в
стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба
проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле,
кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).
Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом
патологического процесса, сложности вмешательства, возраста,
общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и
соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному
проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической
ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи
операционного поля. При срочных вмешательствах это делается
непосредственно перед поступлением в перевязочную или
операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до
нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на
голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного
привозят в операционную и на столе накрывают стерильными
простынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость
рта — дезинфицирующим раствором.
Операции в поликлинике и стационаре проводят
дифференцированно под местной анестезией или общим обезболиванием (см.
главу IV).
При проведении операций надо помнить о сложности строения
челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых
к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции —
устранение функциональных и эстетических нарушений
поврежденного органа.
Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью
сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к
дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор-
ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо

^ршгаЧ)
Й7,?1«
^ -
ж

Рис. 3. Правила хирургии в челюстно-лицевой области.
I: а — линии разрезов на лице; б — правильная и неправильная линии разреза тканей;
в — положение иглы при зашивании тканей; г — наложение погружных швов; д —
узловатые швы на коже; е — непрерывный шов на коже; ж — матрасный шов; II —
линии разреза тканей в полости рта: а — откладывание слизисто-надкостничного лоскута
углообразной формы и б — трапециевидной формы; в — положение иглы при зашивании
тканей в полости рта; г — узловатые швы на слизистую оболочку; д — непрерывный
шов на слизистую оболочку.
хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных
сосудов (рис. 3, I, а). При проведении разрезов в челюстно-лицевой
области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных
размеров в зависимости от вида рассечения тканей. Лезвие скальпеля
должно быть острым, а движение им непрерывным. При
определенной сопротивляемости тканей лезвие быстро тупится, что требует
его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во
избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов.
Лезвие должно рассекать покровные ткани перпендикулярно под углом
90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3, I, б). Это позволит
правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой
21

угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение,
увеличивается их травматичностъ, а иногда развивается некроз краев
раны. В полости рта нужно делать разрезы в области прикрепления
десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в
последующем создать адекватную опору и возможность хорошо
совмещать и зашивать края раны. При конструкции лоскутов тканей
следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких
осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для
предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна
быть шире его основания (исключением может быть расположение
у основания крупной артерии), а края должны быть параллельны
или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии
и исключено его травмирование — скручивание, растяжение.
Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их
совмещением, отсутствием травмирования и натяжения.
Предотвращение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным
планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсе-
парацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев
раны пинцетом и зажимами.
При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания
тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим
раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.
По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный
гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем
прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением
кровоостанавливающего зажима. В отдельных случаях наряду с
прижатием сосуда тампоном применяют сосудосуживающие
препараты — тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять
термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему
сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При
перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие
зажимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении
сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после
лигирования перерезать каждый конец.
Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов —
лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область,
нижний отдел околоушножевательной и щечной области и височной
артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе
шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих
от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от
тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение,
связанное с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки.
Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной
ране.
Необходимо строго соблюдать технические условия наложения
швов. Существуют два основных вида шовных материалов —
рассасывающихся и нерассасывающихся. Первые удалять не надо,
вторые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее
22

часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях
в течение S—7 дней; специально обработанный хромом кетгут
сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал
из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому
нежелательно его использование при операциях на лице.
В качестве нерассасывающегося шовного материала используют
шелк, нейлон, полиэстер, пропилен, конский волос. Наиболее
эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция
наблюдаются при использовании нити из синтетического материала.
Размер шовного материала зависит от особенностей операции.
Основными условиями использования того или иного шовного материала
являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать
узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает
эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.
Форма иглы, которую применяют при работе на тканях полости
рта и лице, зависит от фактуры тканей. На коже, слизистой
оболочке, надкостнице следует работать острыми режущими
(трехгранными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
конусообразными. Иглы бывают разной длины и диаметра и следует всегда
выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от
этапа операции.
При наложении швов иглу в центре или на ъ1\ длины от острого
конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят
перпендикулярно поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней
силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3, I, в). Работать
должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой
край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь
не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения
и стягивания завязывают узел.
Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы,
фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань,
слизистую оболочку, а также на нее вместе с надкостницей. Необходимо
проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась
полость и не скопилась в ней кровь. Для профилактики этого
погружные швы не должны быть туго затянуты.
Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное
сближение краев раны. При наложении швов на кожу края раны
должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3, I, г, д, е). Возможно
завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над
другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны
накладывают матрасные швы (рис. 3, I, ж). Нить завязывают
обычным узлом, лучше проводить это аподактильно. Узел шва всегда
должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать
непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более
незаметным) .
После операции на рану лица накладывают легкую марлевую
повязку, а также специальные повязки с пластырным основанием,
содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные
или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечива-
23

ющие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают
на 6—7-й день, интрадермальный -~ на 8—10-й день.
Операции в полости рта имеют некоторые особенности,
обусловленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек,
альвеолярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости
рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.
При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно
применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и
рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся
разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное
иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают
внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там
слизистыми железами, мышцы. В отдельных случаях перевязывают
сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация
выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной
железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.
При операциях в подъязычной области фиксируют выводное
отверстие и ход протока поднижнечелюстной слюнной железы. При
операциях в дистальных отделах — челюстно-язычном желобке
следует помнить о расположении язычного нерва, одноименной
артерии и вены во избежание их повреждения. Оперативные доступы
в подъязычной области достигают разрезами по внутренней
поверхности альвеолярного отростка, держа скальпель в сторону кости,
и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы
пространства.
При хирургическом вмешательстве в области языка необходимы
фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его
на лигатуру. Оперативные вмешательства на поверхности языка
проводят полулунными разрезами слизистой оболочки с частью
подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка
делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем —
распатором, ножницами Купера, «маскитом». После гемостаза
накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка
сшивают матрасными швами — кетгутом или синтетической нитью,
реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойников
рекомендуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания —
в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
Операции в преддверии рта проводят в области слизистой
оболочки свободной и прикрепленной десны — на альвеолярном
отростке челюсти. При вмешательствах на свободной десне делают
поперечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных
треугольных лоскутов для устранения рубцовых тяжей и складок
слизистой оболочки.
На прикрепленной десне альвеолярного отростка рекомендуется
проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных
разрезов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под
углом 90° к кости (рис. 3, II, а, б, в). Далее откидывают слизи-
сто-надкостничный лоскут при помощи распатора.
Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят
24

линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы
со свободной слизистой оболочкой. При доступе в
крыловидно-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой
оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем
проходят в пространство. Разрезы на небе делают, учитывая выход
сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового
отверстий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных
пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.
В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта
накладывают узловатые или непрерывные швы на слизистую оболочку,
используя кетгут или нитки из синтетических материалов (рис. 3,
II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими
трубочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины.
Следует фиксировать дренажи шелковыми или полиамидными
нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления
их в ране или проталкивания в глубь тканей.
После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают
холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят
в течение 2—4 сут.
В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от
особенностей патологии и хирургического вмешательства, условий его
проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены
все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной
терапии, реанимационных мероприятий. Хорошие результаты в
комплексном лечении тяжелобольных дают гемосорбция, лимфосорбция,
плазмаферез, ГБО, что требует соответствующего оснащения.
После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта.
Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с
использованием специальных кружек или ирригационных систем.
Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день.
Перевязки делают индивидуально. При операции и перевязке раны в
случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят
резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через
1—2 сут.
После операций в условиях поликлиники больным при наличии
показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких
дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы —
«трубочный», «челюстной» № 2).

Глава III
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Целью обследования больного является установление диагноза.
Оно состоит из тщательного сбора анамнеза и объективного
обследования больного.
При опросе выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время
опроса необходимо установить доверительный контакт с больным,
определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом
основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач
наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю
болезни.
Обследование начинают с выяснения жалоб. Наиболее
характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые
могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми,
локализованными или разлитыми, самопроизвольными или
связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и
другими раздражениями. Патологические процессы, развивающиеся
в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают
признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются
определенным характером болей, что может служить основанием
для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так,
при пульпите наблюдаются острые боли разлитого характера,
часто — ночные боли, иррадиирующие по ходу нервных ветвей и
стволов. Для острого периодонтита характерны острые боли,
локализованные в зубе, боли при накусывании. Далее они усиливаются,
становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется
распространением боли от причинного зуба на участок челюсти,
т. е. боль носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите
челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности
поражения кости разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый лимфаденит,
специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей
характеризуются болями ноющего характера, локализующимися в
участке пораженных тканей. При пальпации они могут усиливаться.
При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят
разлитой, постоянный характер. В дальнейшем интенсивность болей
усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо
локальных болей, при воспалительных процессах наблюдаются
головные боли, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие
проявления, отражающие степень интоксикации.
26

Болевые ощущения могут возникать при движении нижней
челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при
воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и
костных тканей лица, органов полости рта. Возможно нарушение
жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на
затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом и в
этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование
больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припу-
хание слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный
солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для
заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это
может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей
лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли
с характером припухлости, в одним случаях можно говорить о
заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли
или опухолеподобном образовании.
Больные могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или
деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические
нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или
деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном
дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный,
окологический процессы, ранее проводимые операции и др.).
В процессе расспрашивания уточняется динамика заболевания:
когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил
(больной, окружащие, врач), куда обращался пациент за помощью,
какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует
ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу
проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные
лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения
консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюстно-лицевой области
следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник
инфекции. При нарастании общих и местных симптомов
воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно,
проведение экстренных операций.
При наличии специфических воспалительных очагов, язв,
дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует
собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с
больными, животными и другие для исключения туберкулеза,
сифилиса, сибиреязвенной, ВИЧ-инфекции, а также уточнить
результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных желез из анамнеза
нужно выяснить, имелось ли припухание железы, связано ли оно
с приемом пищи. Следует уточнить развитие заболевания после
операций на внутренних органах, особенно брюшной полости, малого
таза, после вирусной или другой инфекции, а также заболеваний
внутренних органов.
27

При наличии травмы необходимо уточнить, при каких
обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое
время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили
ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный
анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт
получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.
При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с
травмой, оперативным вмешательством (в том числе удалением
зуба), надо обязательно расспросить о длительности его при ранее
перенесенных операциях, порезах, ушибах.
При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов
лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса.
При обращении больных по поводу болей и нарушения функции
височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связь
процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
опорно-двигательного аппарата и др.
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей,
органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими
заболеваниями — внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др.,
уточнить особенности роста новообразования (распространенный или
ограниченный), сопровождающие симптомы (боли и их характер,
нарушение функции и др.).
При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного
анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины
беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При
приобретенном дефекте важно узнать причину его (травма, ожог,
воспалительный, специфический или онкологический процессы,
ранее проводимые операции и т.д.). При приобретенных дефектах и
деформациях необходимо исключить такие заболевания, как
сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома.
Анамнез жизни слагается из сведений об особенностях родов, о
здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха,
занятиях физической культурой, выявлении вредных привычек (курение,
употребление алкоголя, лекарств, наркотиков). Это позволяет полу-
чть правильное представление о физическом и нравственном
здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как
они протекали, какое проводилось лечение и его результаты. Нужно
уточнить наличие у больного иммунопатологических заболеваний
и состояний. Выявление первичных или вторичных иммунодефи-
цитных состояний и сопутствующих им заболеваний, из связи со
стоматологическим патологическим процессом позволит правильно
оценить функциональное состояние организма, уточнить диагноз.
Обследование больного начинают с общего осмотра и
определения его состояния (удовлетворительное, средней степени
тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).
В условиях стационара обследование проводят с учетом всех
правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует
оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и
28

деформаций тела, определить пульс, артериальное давление,
морально-психическое состояние.
При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль
и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на
ней высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные,
подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют
зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области включает внешний
осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное
исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое
обследование при необходимости может быть дополнено взятием
соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими,
микробиологическими, иммунологическими исследованиями,
рентгенографией, томографией и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его
голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, можно
поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо,
под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута
или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести
и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной
или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное
положение.
Для обследования используют лоток со стерильными
инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия и
собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной
области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или
анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и
их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим
зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным
зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов,
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также
проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными
слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов),
пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей,
перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.).
Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью
лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.
Осмотр заключается в определении симметрии лица — его
рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем
развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела
носа, глазных и ротовой щелей, ушных раковин и кожным
покрытием. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить
нарушение его симметрии вследствие воспалительных,
травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах
челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер
нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное
образование, деформация и т.д.).
Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание
головы, чтобы определить движения ее.
29

Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы
патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи
собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии
припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее
консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если
тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это
указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место
при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и
челюстей.
Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены,
болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом
собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-
розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей
повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата и может
наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других
воспалительных заболеваниях в околочелюстных мягких тканях. При
этом следует отмечать границы патологических изменений,
определять участки наибольшей болезненности и флюктуации,
спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета,
наличие свищей.
Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения
нижней челюсти кзади в сторону или западения в скуловой области,
удлинения среднего отдела лица, запад ения спинки носа и других
нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на
ушибы, ссадины, раны, гематомы.
Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого
скелета производят по костным контурам лица и главным образом в
местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные
неровности кости, болевые ощущения при пальпации.
При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция
открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в
сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной
сустав — головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной
впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при
открывании и закрывании рта, в стороны.
Пальпацией определяют чувствительность выхода
периферических ветвей тройничного нерва в точках Балле (надглазничного,
подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания
и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями,
нарушениями чувствительности. При пальпаторном исследовании
боли могут усиливаться или может развиться приступ. При
обследовании отмечается также нарушение чувствительности кожи лица
(анестезия, парестезия, гипестезии, гиперстезии).
При подозрении на онкологические заболевания применяют
глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут
иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую,
хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или
плохо определяемые границы.
Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических
30

узлов — поднижнечелюстных, подбородочных и других шейных,
подбородочных, лицевых и пр. Для пальпации поднижнечелюстных
узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой
последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову
больного в соответствующую сторону, подбородочные ощупывает в
таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные —
II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти
и кзади — к переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, молярный,
нижнечелюстной) пальпируются бимануально — пальцами правой
руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные
лимфатические узлы пальпируются в проекции поверхности ветви
нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной
железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной
железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3
пальцами кпереди и кзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы,
от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади
больного, тремя пальцами (II, HI, IV), помещенными на ключице,
ощупывают надключичные лимфатические узлы.
Обследование полости рта заключается в определении
открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта, глотки.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть на 5 см
или на три поперечника II, III, IV пальцев, введенных между
центральными резцами); определяют: свободно ли и безболезненно
оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти
в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных
мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным.
В таких случаях следует отметить сведение челюстей
(воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).
Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая характер
окраски каймы, исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень
увлажненности, пальпируют щеку, область жирового тела щеки.
Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем освещении.
Лучше осматривать ее с помощью лобного рефлектора или
стоматологическим зеркалом с вмонтированной в него лампочкой.
Осматривают слизистую оболочку десен (десневой край, десневые
сосочки, десневую борозду), уздечки губ, подъязычные складки и
сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки. При осмотре
слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных
железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др.
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки челюстей
(альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней
челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды),
ткани за бугром верхней челкэсти.
Обследуют зубы, перкутируют их, отмечают наличие
сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание
нижних зубов мудрости, определяют характер смыкания зубов,
записывают зубную формулу. Исследуют десневые бугорки, карманы
и характер отделяемого из них. Оттянув щеку шпателем, отмечают
31

состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу,
обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой
и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на
возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны,
мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование
протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза,
стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер,
состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности,
выраженность сосочков. Пальпацию языка производят при выдвижении
его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку,
осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-
глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и
др., определяют глоточный рефлекс.
При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют
бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и подниж-
нечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта.
В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении
зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот
жидкости. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда.
Обследуя больного с травмой костей лица, определяют
патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой
оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность,
крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов,
смещение нижней челюсти при открывании рта.
%1ри подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание
требуется уточнение локализации образования, его размеров,
консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей
начинают с ротовой щели (форма губ), обращают внимание на
открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней
челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и
размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.
Клиническое обследование пациента должно включать ряд
диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от
характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от
условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре),
а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Важное значение для диагностики имеют
рентгенологические исследования зубов, челюстей и других костей лица и
черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных
суставов, желез полости рта. С этой целью применяют контактную
внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного
отростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и
характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие
конкремента. Внеротовая рентгенография применяется для исследований
32

верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височ-
но-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции
рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а
также косые контактные и тангенциальные проекции.
Перспективным методом рентгенологического исследования
является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное
послойное изображение зубов и челюстей. Рентгенологическое
исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет
принципиальное значение для суждения о наличии кариозных
полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной
массой, состоянии периодонта, кости и др.
Рентгенологическое исследование играет решающую роль при
диагностике травмы зубов, костей лица и черепа. В комплексе с
другими методами оно помогает распознать опухоли и опухолепо-
добные заболевания. Диагностика дефектов и деформаций костей
лица, планирование реконструктивных операций также
основываются на данных рентгенографии. При этом большую помощь
оказывает телерентгенография — рентгенография с большим фокусным
расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, по
которым отмечают изменения изображения костей и сравнивают с
принятой нормой правильного строения костей лица.
В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений
мягких и костных тканей, локализации инородных тел, границ
опухолей, при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава показана
послойная рентгенография — томография, которая производится на
томографе или на томографической приставке к универсальному
рентгеновскому аппарату, а также на компьютерном томографическом
аппарате. В последние годы большое значение для диагностики имеет
магнитно-резонансная и компьютерная томография.
При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при
хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте,
хроническом остеомиелите челюсти, браонхиогенном свище
применяют контрастную сиало-синусо- и фистулорентгенографию.
При различных патологических процессах: воспалении, травме,
опухолях — возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели
до 8—10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от
10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении и даже о гибели.
Пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о
раздражении электротоком периодонта.
Лабораторное исследование при диагностической
необходимости включает большое число различных методов,
проводимых как в условиях поликлиники, так и стационара. В условиях
поликлиники применение их ограничено, и они сводятся к
проведению общих анализов крови и мочи, определению содержания в
них сахара, цитологическому и морфологическому исследованиям.
В базовых стоматологических и общих поликлиниках они могут
быть дополнены бактериологическими, иммунологическими, биохи-
3 — 3129
33

мическими и другими исследованиями. В стационаре, помимо
перечисленных выше методов, обязательно проводят лабораторные
исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови
и резус-фактор. Кроме того, применяют разнообразные
функциональные (реография, капиллярография, электромиография) и другие
исследования (биохимические, иммунологические, гормональные)
для диагностики заболевания и контроля лечения.
При длительно не заживающих язвах, безболезненных
инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях
проводят обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз, ВИЧ-
инфекцию.
Важное значение для подтверждения характера заболевания
имеют цитологические исследования — взятие
мазков-отпечатков, соскоба, пунктата, смыва.
Более достоверный ответ получают при взятии материала методом
биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в
10% растворе нейтрального формалина и направляют в патомор-
фологическую лабораторию со специальным сопроводительным
бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного
вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать на-
тивно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы
холестерина и т. д.
В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает
необходимость в проведении микробиологических исследований.
Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях,
выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение
антибиотикограмм имеют важное значение для диагностики и
лечения воспалительных заболеваний.
При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секре-
торно-выделительной функции, качественный и цитологический
анализ слюны. При наличии специальной аппаратуры важное
диагностическое значение приобретают радиосиалография, сканирование
слюнных желез, сцинтиграфия, эхосиалография, термовизиография.
Иммунологические исследования применяют в стационаре
обязательно и при возможности — в базовых стоматологических
поликлиниках.
В отдельных случаях при обследовании хирургического
стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции
проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление
защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Be-
бера, с наклонной плоскостью, проволочные шины с шарнирами
Шредера, Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Все перечисленные методы обследования вносят в историю
болезни, которая является важным юридическим документом, в том
числе и для судебно-медицинской экспертизы.
Необходимо отметить, что соблюдение правил деонтологии и
этики является первым условием успешной диагностики и лечения
хирургического стоматологического больного.
34

Глава IV
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских знаний
обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом
хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают
общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия —
это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии
и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной
анестезии и атаралгезии и др.
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого
торможения центральной нервной системы, достигаемое
фармакологическими средствами, воздействием физических или психических
факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых
раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной
релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного
газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему
обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию,
центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.
Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют
фармакологические средства (вещества), реже — физические факторы
(электронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются
наркотическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и
неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными),
анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран,
хлороформ) или наркотическими газами (закись азота,
циклопропан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный
наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок
(масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эн-
дотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние
дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи
(эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать
больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под
контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа),
по строгим показаниям — через трахеостому. Основное
преимущество ингаляционного наркоза — хорошая управляемость.
Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный)
используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин,
эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др.
3*
35

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более
анестетиками и другими лекарственными препаратами
(комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях применяют
комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз
достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его —
с помощью другого анестетика. Кроме того, ипользуют
фармакологические препараты строго направленного действия. При
непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических
больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный
(масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного,
синусоидального и интерференционного электрического тока.
В стоматологической практике применяют электрообезболивание
твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2.
Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины,
экскаватору. Эффект обезболивания непостоянен.
Нейролептаналгезия (HJIA). При этом методе адекватная защита
от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования
наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой
чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и
нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением
сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензпери-
дола (дроперидола). Характерными ее признаками являются
психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетатив-
ное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том
числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко
применяются при различных хирургических вмешательствах у
стоматологических больных в стационаре.
Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе
которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной
аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков.
Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз
закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил,
дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов
проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной
анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко
применяется у стоматологических больных в условиях стационара
и поликлиники.
Центральная аналгезия. При этом методе защита от
операционной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией,
достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков
(морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность
структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и
формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает
болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные
реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на
создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага
36

возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других
отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор
звуковым сигналом определенного частотного диапазона.
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия
применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым
синдромом — различными видами болей с локализацией в области лица
и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.
Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью
иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электро-
иглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии
путем воздействия на определенные точки механическим раздражением
или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется
для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве аналь-
гетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что
116 точек из 693 используются для лечения стоматологических
заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В СТАЦИОНАРЕ
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией
больному проводят комплекс подготовительных мероприятий,
включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного
тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной
целью.
Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом,
предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают
ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект
психологической подготовки может быть усилен назначением малых
транквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные
зубы (особенно фронтальные) укреплены каппами.
Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание
рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией
очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен
опорожнить мочевой пузырь.
Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также
сопутствующие заболевания проводят премедикацию. Для ее
проведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г,
фенобарбитал 0,1 г), анальгетики B% раствор промедола, 1% раствор
морфина гидрохлорида, 50% раствор анальгина), М-холинолитики
@,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.),
антигистаминные препараты A% раствор димедрола, 2% раствор
супрастина, 2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы
(мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г
и др.). Профилактическая премедикация назначается
врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего
состояния, характера предстоящего вмешательства и способа
обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно
перед вводным наркозом.
37

Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный
наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных
общехирургического профиля. Однако характер патологического
процесса в челюстно-лицевой области может создать значительные
трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях,
когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и
контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки,
гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в
области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается
провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость
в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки,
так как перемещение головы больного во время операции может
привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием
дыхательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность
аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних
дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако
в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка,
дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту,
анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей
возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями
артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области во время
некоторых операций возникает значительное кровотечение.
Механическим способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому
большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение
кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-
электролитный баланс, которые требуют коррекции во время
операции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней,
поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы
для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен
уровень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих
анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость
слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан,
хлороформ, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает
рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при
манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.
Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и
операции являются залогом благополучного течения анестезии,
исключают возможности тяжелых осложнений у стоматологических
больных.
Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный
наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой
области, которые сопровождаются опасностью нарушения
проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения
анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и
носоглотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в
38

трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных
операциях, когда возникает необходимость в предотвращении
нарушений функций внутренних органов и систем; при операциях на
мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное
поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом
проводят следующие операции: резекцию верхней или нижней
челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию
языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава,
реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях;
радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их
свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление
сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости
рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях
лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы
и другие обширные операции.
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Ими являются
острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей,
острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные
заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда,
сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые
заболевания желез внутренней секреции.
ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В ПОЛИКЛИНИКЕ
Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические
больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях
стоматологической поликлиники возможность обследования общего
состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может
собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс,
провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и
сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его
телосложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых
лекарственных препаратов и длительность их применения,
пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин
необходимо выяснить наличие беременности и время последней
менструации, так как при кровопотере проведение наркоза
некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо
выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить
не ранее чем через 4—5 ч после еды, т. е. желудок должен быть
пустым).
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку
больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер
ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после
наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться
наступлению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или
ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл
0Д% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюн-
39

ных и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития
ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут
возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва.
Больным с лабильной нервной системой назначают малые
транквилизаторы за 2—3 дня до наркоза.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных
препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники,
следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое
засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений.
Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей.
Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период —
непродолжительным (не более 1—1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике
общая анестезия больному проводится в положении сидя или
полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови,
осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью
марлевого тампона или губки из поролона или резины.
Показания к наркозу. Различают общие и специальные
показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор
наркоза как способа обезболивания, являются:
1. Аллергические реакции на введение местного анестетика
(покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность,
тошнота, рвота, падение артериального давления или
анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику
(непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой
дозы его сопровождается признаками интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания
(рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие
приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и
т. д.).
4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного
(непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь
стоматологического кресла и инструментов).
5. Неполноценность психики больного (олигофрения,
последствия перенесенного менингита и т.д.).
6. Травматичность вмешательства.
7. Оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического
процесса, его локализации, травматичное™ предполагаемого
вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния
его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических
свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный
выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного
вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями
к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхи-
40

матозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии
декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6
мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма
бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое
опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.),
длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон,
гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный
тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые
приступы эпилепсии, полный желудок.
Фармакологические средства, применяемые
для наркоза в поликлинике
Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает
слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и
кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик.
Недостатками общего обезболивания закисью азота являются
невозможность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких
людей; выраженная стадия возбуждения; отсутствие расслабления
жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного
периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кис-
тозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник
(абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую
пункцию и произвести другие малотравматичные вмешательства.
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная
прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает
слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых
и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной
мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы
хирурга-стоматолога в полости рта. Фторотан — мощное наркотическое вещество,
превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза,
хлороформ в 2 раза и закись азота в 50 раз. Наркоз фторотаном
имеет следующие недостатки: быстрая передозировка, угнетение
деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение
артериального давления, брадикардия). Специальными
показаниями к масочному наркозу фторотаном с закисью азота в
поликлинике, а также в стационаре могут быть: удаление нескольких
зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного
вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или
остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и
скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего
шва или специальных крючков при ее переломе, вправление
вывиха височно-нижнечелюстного сустава, удаление небольших
доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта
и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений;
препарирование зубов под искусственные коронки и прочие
вмешательства продолжительностью более 15 мин.
41

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная
прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; не
раздражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает хорошим
анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота.
Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии широко применяется
у стоматологических больных при кратковременных болезненных
вмешательствах.
Наркоз трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом
отличается простотой методики, коротким посленаркозным
периодом, отсутствием сопутствующих посленаркозных осложнений
(тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную
амнезию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве.
Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен,
т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В
стадии аналгезии не угнетены рефлексы, в том числе глоточный и
кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в
полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в стадии
Ь-з, опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками
являются невозможность проведения наркоза у психически
неполноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой,
а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне
аналгезии.
Циклопропан — газ без цвета со сладковатым запахом.
Выпускается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением
5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с воздухом,
кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у
стоматологических больных при использовании бормашины, электроножа и
приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает
дыхательные пути; показан при диабете, заболеваниях печени и
дыхательных путей. Опасно применение его,у больных с
расстройством сердечной проводимости.
Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость
со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку
дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является
мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. По-
сленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В
стоматологической практике пентран используют для достижения аналгезии
при кратковременных вмешательствах и как компонент
комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.
Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета.
Вызывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе
применяют 1—2% раствор гексенала, приготовленный на
изотоническом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом.
Он используется чаще всего для вводного наркоза и при
кратковременных вмешательствах в условиях стационара. Не следует
вводить больше 1 г препарата.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком.
Применяют 1—2,5% растворы препарата, приготовленные непосредственно
перед наркозом. Используют его для вводного наркоза. Высшая доза
42

для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов проти-
вопоказно при флегмоне дна полости рта, корня языка,
окологлоточного пространства и шеи.
В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств
(угнетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ла-
рингоспазма, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопен-
тал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных
в условиях поликлиники.
Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия.
Он вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала
введения в вену.
Продолжительность наркоза 1,5—4,5 мин. Через 25—30 мин
после пробуждения больному можно разрешить уйти из
поликлиники. Под наркозом сомбревином возможно проведение
вмешательства у больных с затрудненным носовым дыханием; анатомическими
изменениями мягких тканей или скелета лица, когда нельзя создать
герметизма полости рта или носа с маской наркозного аппарата; у
больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной
реакцией на наложение наркозной маски на лицо. При использовании
такого наркоза возможны удаление от 1 до 4 зубов, оперативное
вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита,
околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся
воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков
скуловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза сомбревином:
плохая управляемость, возможность проведения только
непродолжительных вмешательств, повышенная саливация, возможность
аллергической реакции.
Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое
влияние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Можно
использовать для водного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного
наркоза.
Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для
внутривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро:
при внутривенном введении через 15 с, а при внутримышечном —
от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при
операциях на лице и в полости рта.
ПРИНЦИПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти,
продолжительность которой 3—5 мин. Вслед за этим наступает
биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме.
После остановки сердца адекватная функция головного мозга при
нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин.
Поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты
немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания,
т. е. клинической смерти.
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие сознания; 2)
отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная); 3) от-
43

сутствие дыхания; 4) расширение зрачков и отсутствие реакции их
на свет.
Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление
проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию
легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца, введение лекарственных средств и
электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий,
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в
постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.
Последние два этапа реанимационных мероприятий проводят
врачи специализированной службы (скорая помощь, отделения
анестезиологии, реанимации и др.). Первые три этапа, от
своевременности и эффективности проведения которых зависит жизнь больного,
должны уметь осуществлять не только врачи (в том числе и
стоматолог), но и средние медицинские работники.
Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть
осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация
дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие
западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс,
крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного надо
уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову
назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его
от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует
начать искусственную вентиляцию методом активного вдувания
воздуха (кислорода) в легкие больного по способу «изо рта в рот» или
«изо рта в нос», через S-образную трубку или с помощью
портативного дыхательного аппарата РПА-1 или РДА-1 (типа «кузнечного
меха» или мешка Амбу). В одну минуту проводят не менее 12
искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у
изголовья больного. Одну руку он подводит под заднюю поверхностью
шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было
указательным (И) и большим (I) пальцами зажать ему нос и
запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой
рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох,
убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 4, а, б).
Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом
продолжает удерживать голову больного в том же положении.
Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует
оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному (см. рис.
4, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует
накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственное
дыхание лучше проводить через S-образную трубку или аппаратом
для искусственного дыхания (рис. 4, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом
искусственного поддержания кровообращения является наружный, или
закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и
позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение,
выталкивая кровь в крупные сосуды из полостей сердца. Для
эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего
44

> 7
б
Рис. 4. Искусственное
дыхание.
а — искусственное дыхание по
методу «изо рта в рот». Голова
пострадавшего запрокинута, нос
зажат пальцами; б —
искусственное дыхание по методу «изо
рта в нос». Голова пострадавшего
запрокинута, губы плотно сжаты;
в — искусственное дыхание через
S-образную трубку. Голова
пострадавшего запрокинута. Нос
зажат, губы плотно охватывают
трубку.
следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от
больного, располагает ладонь на нижней трети грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине),
вторую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5, а, б).
Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см,
осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно
судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной
или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая
их от груди больного. При этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных систол должно быть
не менее 60 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж
прекращают на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса
на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной
деятельности. Массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание
продолжают до появления самостоятельного дыхания. Наружный
массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если
помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных
вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 с.
При наличии двух человек один из них проводит искусственное
дыхание, другой — массаж сердца. При этом через один
искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол. В
момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис.
5, в). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме
поступать в легкие пострадавшего. Иногда при неэффективности
45

Рис. 5. Наружный массаж сердца и проведение искусственного дыхания, наружного
и закрытого массажа сердца двумя врачами.
а — положение рук на грудине при проведении наружного массажа сердца (указано
стрелкой); б — положение рук врача при проведении наружного массажа сердца; в —
искусственное дыхание по методу «изо рта в рот». Руки одного из врачей не касаются
грудины пострадавшего. Полости сердца наполнены кровью. Сердце не сдавлено между
грудиной и позвоночником; г — другой врач не проводит искусственного дыхания. Сердце
сдавлено между грудиной и позвоночником (искусственная систола). Грудина смещена к
позвоночнику на 3—4 см.

искусственного вдоха можно чередовать 2—3 вдувания воздуха с
15 толчками в грудину. Если через 5—7 мин эффективного закрытого
массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано
проведение дефибрилляции.
Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться
внутривенно, внутриартериально или внутрисердечно. При
клинической смерти чаще всего вводят адреналин, хлорид кальция,
атропин и бикарбонат натрия. Вводить лекарственные средства следует
на фоне адекватного искусственного дыхания и массажа сердца.
Адреналин лучше вводить внутривенно дробно по 0,5—1 мл через
каждые 5 мин; при невозможности внутривенного введения препарат
вводят внутрисердечно. Адреналин усиливает тонус сердечной
мышцы, стимулирует спонтанные сокращения ее. Массаж сердца
становится более эффективным. Адреналин повышает амплитуду
фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Кроме
того, он повышает сосудистый тонус и артериальное давление,
увеличивает кровоток. Гидрокарбонат натрия в виде 4,2% раствора в
дозе 1—2 мл на 1 кг массы тела улучшает эффект лекарственной
терапии. Для улучшения сократительной способности миокарда
вводят также 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно.
Сульфат атропина A мл 0,1 % раствора) снижает тонус блуждающего
нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение
электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется серией
разрядов импульсного тока. Дефибрилляцию начинают с напряжения
3,5 kV, повышая напряжение каждый раз на 0,5 kV и доводя его
до 6 kV. Если серия разрядов не приводит к восстановлению
сердечной деятельности, внутривенно вводят новокаинамид A—3
мг/кг), бикарбонат натрия. Затем проводят новую серию разрядов
до восстановления деятельности сердца или до появления признаков
гибели мозга.
Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание
поражения током окружающих. Один электрод располагают под
правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над
верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают
марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия.
При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться
к больному.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий
являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и
рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной
бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление
самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания,
возвращение сознания. Если через 10—15 мин после начала эффективного
массажа сердца и искусственного дыхания C—5-кратное проведение
всех этапов оживления) сердечная деятельность не
восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, можно
прекращать реанимационные мероприятия вследствие наступления
необратимых изменений в клетках головного мозга.
47

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей
операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие
осуществляется на периферические механизмы восприятия и
проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы
нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная,
проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический,
физико-химический) местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только
поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют
лекарственные средства (химический или аппликационный метод),
воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера,
электромагнитными волнами (физический метод), введение в
ткани анестетика с помощью электрофореза
(физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и
проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и
обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы,
воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии
блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические
ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного
вмешательства.
Показания и противопоказания к проведению местного
обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице,
сопровождающееся болью, является показанием к проведению
местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно-
лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.
Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у
стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с
большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных
и травматических операций, при непереносимости местных
анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной
лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно
применение местной анестезии при некоторых пластических
операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно
изменяет соотношение и объем тканей.
АНЕСТЕТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного
обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике
в настоящее время практически не применяется.
Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый
в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное
48

местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной
анестезии (смазывают ткани 0,25—2% раствором). Для взрослых
высшая разовая доза дикаина 0,09 г C мл 3% раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по
эффективности не уступающий дикаину. Препарат используют в виде
1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой
мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом
и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани.
Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г.
Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо
растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением
в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту
терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной,
проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5%
раствора для инфильтрационной, 1—2% раствора для
проводниковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного
отростка. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает
очень быстро.
Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для
инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы:
при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл
A,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого
часа операции — не более 1000 мл B,5 г); при использовании 0,5%
раствора — соответственно 150 мл @,75 г) и 400 мл B г). В
клинической практике при проводниковой анестезии используют не
более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для
профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения
продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют
0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000
A мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность
действия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге
воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего
эффекта.
В случае интоксикации могут появиться головокружение,
слабость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение,
тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких.
При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания
на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма (см.
с 86).
Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют
кипячением при 100 0C в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший
обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных
рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин
по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности
обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности
анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается
4 — 3129
49

с адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для
аппликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2%
растворы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для
проводниковой анестезии.
При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл,
0,5% — до 400 мл, 1 % — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический
порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии
применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным
анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию,
чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему
эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность
обезболивания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают
крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации
раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от
новокаина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент-
рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек.
Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах
на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для
проводниковой (и инфильтрационной при операциях на
альвеолярном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) —
1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2%
аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15%
раствор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по
силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз.
Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин,
достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность
обезболивания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%,
0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.
Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный
анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах
по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее
токсичен, чем лидокаин, и лишь в I11г раза превосходит таковую
новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз
выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью
связывания с белками и низкой жирорастворимостыо, что является
основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для
плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000,
а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация
адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у
лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а
также у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после
введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин.
Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии,
глаукоме. Побочное действие крайне редко.
50

ПРЕПАРАТЫ, ПРОЛОНГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного
анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того,
выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а
количество вводимого анестетика может быть уменьшено.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается
в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя
нагревать. Адреналин влияет на а - и ß-адренорецепторы. Суживает
сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек,
повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную
деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает
сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса,
вследствие повышения артериального давления может замедлять
сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца.
Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды
сердца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как
местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным
анестетикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их.
Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым
шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл
адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении
1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия
местных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадре-
налина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог
гормона задней доли гипофиза).
ХРАНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ РАСТВОРОВ
Разрешается заготавливать растворы новокаина и тримекаина на
3 дня. Если растворы хранятся более 3 дней, их следует вновь
простерилизовать. В случае применения обезболивающего раствора
из ампулы ее надо тщательно обрабатывать спиртом и вскрыть,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали
анестетик из ампулы, перед проведением анестезии надо заменить.
Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатываются спиртом, а введенная игла закрывается стерильной
салфеткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (карпулы)
с анестетиком обрабатывается спиртом перед фиксацией в инъекторе,
после чего вводится одноразовая двухконцевая игла.
Хранить местные анестетики следует отдельно от других
лекарственных средств. Несоблюдение этого правила может привести к
случайному введению в ткани других растворов, что чревато
тяжелыми осложнениями.
Цветная проба на новокаин. Для предупреждения
ошибок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей,
И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и
4*
51

4 мл, наливают 2 мл светло-розового раствора перманганата калия
A:10 000). Затем в одну из пробирок наливают из флакона или
шприца 2 мл испытуемого раствора. Через 1—2 мин раствор
перманганата калия от новокаина приобретает оранжевый или
соломенно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это
указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества,
а не новокаина.
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
В практической работе для проведения местной анестезии
применяют шприцы различной конструкции (из стекла, пластмассы,
стекла и металла) и емкости A, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобным
в работе является комбинированный шприц на 2 и 5 мл. Для
инфильтрационной анестезии используют иглы длиной около 3 см
и диаметром 0,5—0,7 мм, для проводниковой — длиной 4—8 см и
диаметром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец, скошенный
под углом около 45°. Шлиф скоса имеет вогнутый или плоский
профиль. Нужно следить за проходимостью и состоянием ее
концевого отдела.
В последнее время стали чаще применять шприцы и
инъекционные иглы одноразового использования. Среди них наиболее удобен
инъектор карпулы с анестетиком A,7—2 мл) и одноразовые двух-
концевые иглы (рис. 6). Одноразовые двухконцевые иглы при работе
с инъектором и карпулой с анестетиком малотравматичны (инъекция
менее болезненна).
Рис. 6. Карпула с анестетиком и ее держатель.
52

Применение инъектора и карпул позволяет обеспечить
целостность последних, быструю и удобную замену их, невозможность
возврата анестетика из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. При стерилизации
шприцев, игл, посуды для обезболивающих растворов их тщательно
промывают, чтобы на них не осталось следов крови, затем их
выдерживают в растворе «Биолот» E г «Биолота» на 1 мл воды)
или в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором
синтетических моющих средств («Прогресс», «Астра, «Лотос», «Триас-
А»), вновь промывают водой и кипятят в течение 45 мин в
дистиллированной воде. Шприцы кипятят в разобранном виде,
погружая их в холодную воду, предварительно обернув стеклянные
детали марлей. Иглы кипятят с мандреном. Возможна
стерилизация игл и шприцев в сухожаровом стерилизаторе.
НЕИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей
возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании
прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для
обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл,
имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком.
При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до
—35 0C. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной
глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не
более 3 мин.
Проводя обезболивание, ампулу с хлорэтилом следует
удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля с тем,
чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности
охлаждения является появление на коже белого налета в виде
снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлор-
этил является мощным наркотическим средством, поэтому
необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров
хлорэтила. Обезболивание охлаждением может быть применено
при вскрытии поверхностно расположенных гнойников
околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия. Этот метод анестезии может быть
применен для обезболивания слизистой оболочки полости рта. При
этом используют 0,5—2% растворы дикаина. Небольшой тампон
пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или
в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий
эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность
его 20—40 мин.
Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2% раствором
пиромекаина, 1—2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его
10% аэрозолью.
Аппликационную анестезию используют при вмешательствах
на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при
53

выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции
верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на
ней.
ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягклх
тканях лица и в полости рта применяют 0,25—1% растворы,
новокаина, а при вмешательствах на альвеолярном отростке или в
области тела челюсти — 1—2% растворы новокаина, тримекаина
и лидокаина. Для проводниковой анестезии используют 1—2%
растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть
близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая.
Инъекция не должна быть неожиданной для больного. Проводя
инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на
глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора.
Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу
через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на
участке, несколько превышающем размеры операционного поля.
Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на
границе желвака. При необходимости обезболить не только
поверхностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно
погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои
тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно
расположенных анатомических образований.
При проводниковом обезболивании анестетик вводят не в ткани
операционного поля, а на некотором расстоянии от него — в область
нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства.
Обезболивающий раствор можно ввести эндоневрально и периневрально.
При эндоневральном способе анестетик вводят непосредственно в
нервный ствол, при периневральном, применяемом чаще всего, —
в непосредственной близости от него. При этом анестетик постепенно
пропитывает волокна нерва.
Интралигаментарная анестезия — это разновидность
инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводится
непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления
сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим
давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые
пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном
давлении — в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы
позволяют развивать сильное дозируемое давление при помощи
редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Однако
вполне возможно использование стандартных шприцев типа
«Рекорд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед
проведением анестезии обрабатывают антисептиком десневую бороздку
и коронку зуба. Иглу вводят в десневую бороздку под углом 30° к
центральной оси зуба. Скос иглы обращен к поверхности корня.
Иглу продвигают в периодонт на глубину 1—3 мм. Для
обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,2 мл анестетика, многокор-
54

невых — 0,4—0,6 мл — тримекаина, лидокаина, ксилостезина,
ультракаина и др. Анестезия наступает через 15—45 с,
продолжительность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и
30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.
ИННЕРВАЦИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ
Органы полости рта получают иннервацию от двигательных,
чувствительных, вегетативных (симпатических и
парасимпатических) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу
лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти, относятся
тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие
от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный).
В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагаются
5 вегетативных нервных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare), 2) кры-
лонебный (gangL pterigopalatinum), 3) ушной (gangl. oticum), 4) под-
нижнечелюстной (gangl. submandibulare), 5) подъязычный (gangl.
sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный
узел, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижне-
челюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к
тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического
узла.
Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. В нем содержатся
двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные
нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта
в основном получают от тройничного нерва (рис. 7). От тройничного
узла отходят три ветви: 1) глазничный, 2) верхнечелюстной и
3) нижнечелюстной нервы.
Глазничный нерв (п. ophtalmicus) чувствительный, в иннервации
челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) чувствительный, выходит
из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в
крылонебную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей
(рис. 8).
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением
верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения
от последнего скулового и крылонебных нервов. Из крылонебной
ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где
ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis) и через
подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из
глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую гусиную
лапку (pes anserinus minor). Последняя разветвляется в области
кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века,
подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние
верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores posteriores) в
количестве от 4 до 8. Меньшая часть из них не входит в толщу
костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности
бугра по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются
55

Рис. 7. Строение тройничного нерва (схема).
J — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной
нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — двигательные волокна, иннервирующие
жевательные мышцы.
Рис. 8. Верхнечелюстной нерв.
1 — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв;
4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазничный нерв; 6 — тройничный нерв; 7 —
нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; 10 — соединительные
ветви крыловидно-небного узла с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — крыловидно-небный узел; 15 —
подглазничный нерв; 16 — передние верхние луночковые ветви.
они в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному
отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны
на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних
верхних альвеолярных ветвей через foramina alveolaris posteriora
проникает в canalis alveolaris, из которого выходят на наружную
поверхность верхней челюсти и входят в ее костные канальцы. Эти
нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку
56

верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы,
слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах
этих зубов» Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие
в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В крылонебной ямке, реже в заднем отделе подглазничной
борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхняя
альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius). Иногда последняя
представлена двумя стволиками. Она проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта
ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего
зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними
верхними луночковыми ветвями, иннервирует верхние малые коренные
зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с
вестибулярной стороны в области этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного
нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (rami alveolares
superiores anteriores) — 1—3 стволика. Эти ветви могут, однако,
отходить от подглазничного нерва на всем протяжении
подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отверстия и
даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего
альвеолярного нерва могут выходить в одном канале
(подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном
костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти
медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние
альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего
отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и
слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих
зубов. От передних верхних луночковых ветвей отходит носовая
ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая
анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви,
проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между
собой, образуют верхнее зубное сплетение — plexus dentalis superior.
Оно анастомозирует с таким же сплетением другой стороны.
Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней
челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в
верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой
оболочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
а) зубные веточки (rami dentales), идущие к пульпе зубов;
б) периодонтальные и десневые веточки (rami periodontales et
rami gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
в) межальвеолярные веточки, идущие к межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят веточки к периодонту зубов и
надкостнице челюсти;
г) к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной
пазухи.
Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в
57

Рис. 9. Крылонебный узел и отходящие от него bcibii
1 — крылонебный узел, 2 — небные нервы; 3 — нижние задние боковые носовые ветви,
4 — большой небный нерв; 5 — малый небный нерв, 6 — внутренняя сонная артерия,
7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый нерв; 9 — нервы крыловидного
канала.
области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области
малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия
отходят:
— нижние вековые ветви (rami palpebrales inferiores), которые
иннервируют кожу нижнего века;
— наружные носовые ветви (rami nasales externi);
— внутренние носовые ветви (rami nasales interni), иннервиру-
ющие слизистую оболочку преддверия носа;
—- верхние губные ветви (rami labiales superiores), иннервиру-
ющие кожу и Слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Последние 4 группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит
скуловой нерв (п. zygomaticus), который проникает в глазницу через
нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви — скуло-
лицевую (ramus zygomaticofacial) и скуловисочную (ramus
zygomatico-temporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости
через foramen zygomaticoorbital, а затем через одноименные
отверстия выходят из нее, разветвляясь в кожу скуловой области, верхнего
отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела
височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет
связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного
нерва отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к
крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст-
58

вительные волокна.
Значительная часть волокон проходит по
наружной поверхности узла, не
прерываясь в нем. Крылонебный
узел (gangl.pterigopalatinum)
является образованием
вегетативной нервной системы (рис. 9).
Парасимпатические волокна он
получает от коленного узла
(gangl. geniculi) лицевого нерва
в виде большого каменистого
нерва (п. petrosus major).
Симпатические волокна узел
получает от симпатического сплетения
внутренней СОННОЙ артерии В ВИ- Рис. 10. Носонебный нерв A). Положе-
де глубокого каменистого нерва ние ег0 в власти перегородки носа и
(п. petrosus profundus). Проходя резцового канала·
по крыловидному каналу,
большой и глубокий каменистый нервы соединяются и образуют нерв
крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие
секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные
волокна: глазничные (rami orbitales), задние верхние и нижние
носовые ветви (rami nasales posteriores superiores, rami nasales
posteriores inferiores), небные нервы (nn. palatini).
Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних
ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores
superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через
foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы: латеральную
и медиальную. Латеральные ветви (rami laterales) разветвляются в
слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых
раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней
поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы.
Медиальные ветви (rami mediales) разветвляются в слизистой оболочке
верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них —
носонебный нерв (п. nasopalatine) идет между надкостницей
и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к
резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом
другой стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое
небо (рис. 10). Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в
него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего
зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный
участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между
клыками.
Нижние задние боковые носовые ветви (rami nasales posteriores
inferiores laterales) входят в canalis palatinus majus и выходят из
него через мелкие отверстия. Они проникают, в носовую полость,
иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины,
слизистую оболочку нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной
59

Рис. 11. Нижнечелюстной нерв.
1 — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночковые ветви; 3, 4 — подглазничный
нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 —
жевательная мышцы (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв; Il — латеральная
крыловидная мышца; 12 — жевательный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 — ушно-височный
нерв; 15 — височная мышца.
пазухи. Двигательные волокна идут от п. facialis через п. petrosus
major.
Небные нервы (пп. palatini) идут от крылонебного узла через
canalis palatinus major и образуют 3 группы нервов.
Большой небный нерв (п. palatinus major) — самая крупная
ветвь, выходит на твердое небо через foramen palatinus major, где
он иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки
твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку
десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые
небные отверстия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого
неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу,
поднимающую мягкое небо, мышцу язычка (m. levator veli palatini,
т. uvulae).
Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв
(п. mandibularis) смешанный (рис. 11). Содержит чувствительные
и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное
отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей, с
некоторыми из последних связаны узлы вегетативной нервной системы:
с внутренним крыловидным нервом и ушно-височным — ушной
узел (gangl. oticum), язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl.
submandibulare). С подъязычным нервом (п. sunlingualis) ветвью
язычного нерва связан подъязычный узел (gangL sublinguale). От
60

этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам
языка. Чувствительные ветви составляют большую часть
нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного
нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть
(жевательным мышцам).
Жевательный нерв (п. massetericus) преимущественно
двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами
жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв
идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной
мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней
челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к переднему
углу ее. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам.
Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую
чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus
anterior), отделившись вместе с щечным нервом, проходит кнаружи
над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув
подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи
височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы,
входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus medius)
непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного
нерва, он проходит под cresta infratemporalis на внутреннюю
поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (п. temporalis profundus posterior)
начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного
нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной
крыловидной мышцей на внутренней поверхности заднего отдела
височной мыцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (отходят) от наружной
поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (п. pterigoideus lateralis)
обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается
самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва
и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней
поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв (п. pterigoideus medialis)
преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности
нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней
поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит
вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва
отходят п. tensoris veli palatini к мышце, натягивающей мягкое
небо, и п. tensoris tympani к мышце, напрягающей барабанную
перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus) отходит от
нижнего луночкового нерва перед вхождением последнего в foramen
mandibulare, идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышце
^переднему брюшку).
61

От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные
нервы.
f. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и
кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола,
проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы
к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у
переднего края венечного отростка, на уровне его основания
распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта.
Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта.
Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти
(между вторым малым и вторым большим коренными зубами).
Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует
помнить, что встречается два вида разветвления щечного нерва —
рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его
распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т. е.
щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и
подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую
оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный
нерв не располагается вместе с язычным и нижнелуночковым в
области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит
кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на
расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнелуночкового нерва.
Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва
при тору сальной анестезии, когда вводится оптимальное количество
анестетика B—3 мл) (П.М.Егоров).
2. Ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) содержит
чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись
под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности
латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи,
огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После
этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу,
подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
3* Язычный нерв (п. lingualis) начинается вблизи овального
отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом.
Располагается между крыловидными мышцами впереди его. У верхнего края
медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется
барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются
секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюст-
ному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее
язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от
переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнече-
люстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-
язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток под-
нижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую
поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви
перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих
слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую оболочку
десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку
62

передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки
языка.
4. Нижний луночковый нерв (п. alveolaris inferior) смешанный.
Эта наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его
лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы
позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном
клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной
мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т. е. в
крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через
нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) входит в нижнечелюстной
канал (canalis mandibularis). B нем нижний луночковый нерв отдает
ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее
зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние
зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается
несколько выше основного ствола. От него отходят rami dentales et
gingivales inferiores к зубам, слизистой оболочке альвеолярного
отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне
малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит
крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит
через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую
оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего
альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка
и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется
резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi
alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку
альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области
этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной
стороны в области средней линии. От нижнего луночкового нерва
перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит
двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (п. mylochyoideus).
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда
анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и
непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо
диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются
операционной травме.
При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица,
альвеолярного отростка и других областей используют прямое
инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении
костных операций на альвеолярном отростке — непрямую инфильтра-
ционную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой
оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого
вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного
сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид
местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на
альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это
63

Рис. 12. Вертикальные распилы через альвеолярный отросток (а, б, в) верхней и
(г, д) нижней челюстей. Тонкая A) и более толстая B) наружная стенка лунок на
уровне резца (а, г), первого большого коренного зуоа (б) и на уровне третьего
большого коренного зуба (д).
Рис. 13. Вертикальные
распилы.
а — через верхнюю и б —
нижнюю челюсти и мягкие
ткани A, 2) в области
передних зубов.
Рис. 14. Положение иглы
по отношению к
альвеолярному отростку и
переходной складке при продвига-
нии ее в горизонтальном
направлении.
Рис. 15, Положение пальцев на шприце.
а — во время введения иглы в ткани; 6 — при вспрыскивании обезболивающего раствора.

связано с особенностями их анатомического строения. Известно, что
компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с
вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет
значительное количество мелких отверстий, через которые проходят
кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти
отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка,
что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в
губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной
анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти
компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и
плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются
они преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых
коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней
челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов
(рис. 12). Этим объясняется низкая эффективность
инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее используют
только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую
подвижность или при работе с анестетиками в карпулах.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет
выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей (рис. 13).
Поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую
оболочку крайне затруднено и сопровождается выраженной болевой
реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение
анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания
ее от кости. Кроме того, ввести туда достаточное количество
анестетика не представляется возможным. При инфильтративной
анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную
складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на
верхней челюсти — несколько выше проекции верхушек зубов, на
нижней — несколько ниже ее.
Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле
шприца, отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место
предполагаемого вкола обрабатывают 1 % йодной настойкой. Шприц
держат в правой руке тремя пальцами (I, И, III) в виде «писчего
пера» так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца
поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться
как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет
существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под
углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую
оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости
(рис. 14). Затем I палец перемещают на поршень. Шприц при этом
удерживают двумя пальцами (II и III) (рис. 15). Анестетик B—3 мл)
вводят медленно, так как при быстром введении его происходит
расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных
стволиков. Это может вызывать болевые ощущения. Если возникает
необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, следует на пути продвижения иглы создать депо
анестетика. Этим достигается безболезненность продвижения иглы
и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.
5 — 3129
65

С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный
альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется
небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает
проходящие здесь нервные стволы. С небной стороны обычно вводят не
более 0,5 мл анестетика.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти
раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки
альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом
достигается выключение периферических веточек язычного нерва.
Наступает обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка
с язычной стороны.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного
отростка с целью проведения хирургического вмешательства на зубах
или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу.
Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время
проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор
анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через
надкостницу из депо под слизистой оболочкой переходной складки.
Обезболивание наступает через 7—10 мин.
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть
осуществлено при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильт-
рационная анестезия, проводимая указанным способом, недостаточно
эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой
(около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку
переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего
зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Через 1—2 мин и более
прокалывают надкостницу и продвигают иглу под углом 45° к оси
корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние
и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение
анестетика делает эту анестезию менее болезненной.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии,
когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой
оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно
провести внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно
в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов.
Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией
специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают
мягкие ткани межзубного сосочка у основания его до кости. Трепан
располагают под углом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем
на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную
пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу
в губчатое вещество альвеолярного отростка и инъецируют 1—2 мл
2% раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между
корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое
обезболивание вследствие выключения нервных стволиков, идущих к
пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии — около 1 ч,
что позволяет безболезненно провести хирургическое вмешательство,
обработать кариозную полость, трепанировать или обточить под
искусственную коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относитель-
66

ную трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в
поликлинике применяют достаточно редко и по строгим показаниям.
При неэффективности инфильтрационного обезболивания
вследствие анатомических особенностей или характера патологического
процесса в области операционного поля необходимо делать
проводниковую анестезию.
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую
чувствительность на значительном участке верхней или нижней
челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет
преимущество перед инфильтрационным обезболиванием при
необходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия
поднадкостничных гнойников и других вмешательствах. При
проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного
ствола, а не в толщу его, т. е. не эндоневрально, а периневрально.
Достаточно выраженное обезболивание достигается введением
меньшего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии.
Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке полости
рта определяется по анатомическим ориентирам, которые будут
рассмотрены при описании методики каждой анестезии. Нервные
стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте
выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую
анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области
подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и
подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные
ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно
блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия — всю III ветвь
тройничного нерва.
Туберальная анестезия
При тубералыюй анестезии блокируют верхние задние
альвеолярные ветви, которые располагаются в крылонебной ямке и на
задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18—25 мм
выше края лунки верхнего третьего большого коренного зуба,
соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти,
имеется несколько отверстий. Через них верхние задние
альвеолярные ветви входят в костную ткань.
Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор
анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько
выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом
Щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню
альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы
производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или
между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую
оболочку, отступя от переходной складки 0,5 см вниз (рис. 16, а).

Рис. 16. Туберальная анестезия.
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней челюсти (по С. H. Вайсблату):
1 — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через которые входят верхние задние
альвеолярные ветви в кость; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное и неправильное
положение иглы при проведении туберальной анестезии. Возможность повреждения
крыловидного венозного сплетения.
Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя
шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает
повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и
возникновение кровоизлияния в окружающие ткани (рис. 16, б). После
введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через
7—10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются
по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка
верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка,
который расположен на уровне первого большого коренного зуба.
Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что
соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного
зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие
коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая
ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки
верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна.
Передняя граница может проходить по середине коронки первого
большого коренного зуба или доходить до середины первого малого
коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью
анастомозов со средней альеволярной ветвью, а также непостоянством
отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя
альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола верхнечелюстного нерва
вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. При введении
большого количества раствора анестетика он может проникнуть
68

через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и
блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение
кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в
некоторых случаях — образование гематомы. При введении анестетика
с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений
необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное
впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и
возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку,
а для профилактики образования гематомы — наложить давящую
повязку на щечную область (верхнезадний отдел ее) на несколько
часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло
перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и
убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее
необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить
анестетик.
Инфраорбитальная анестезия
При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические
ветви подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние
верхние альеволярные ветви и среднюю верхнюю альеволярную ветвь.
Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо из
раствора анестетика в области подглазничного отверстия.
Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал,
используют анатомические ориентиры:
1) при пальпации нижнего края глазницы определяют костный
выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового
отростка верхней челюсти со скуловой костью. Находится он, как
правило, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы.
На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное
отверстие;
2) подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже
точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией,
проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба;
3) подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ниже
места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией,
проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена
вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала противоположной
стороны несколько выше десневого сосочка между верхними
центральными резцами. Направление иглы во время анестезии будет
противоположным оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 17, а).
Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым
и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют
проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем
69

левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью
профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это
помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции
отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и
кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом
иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия
выпускают 0,5—1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу,
отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию
ее или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1 мл
раствора анестетика (рис. 17, б). Анестезия наступает через 3—
5 мин.
Часто войти в канал не удается, что может зависеть от различных
вариантов формы, размеров и расположения подглазничного
отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой ямки.
В литературе приведены случаи выхода подглазничного нерва из
2—3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только
подглазничного отверстия существенно не отражается на
выраженности обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней
альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки.
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного
отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают
мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю
70 *

губу отводят вверх и вперед. При этом подвижная слизистая оболочка
смещается кпереди. Поэтому вкол иглы производят на 0,5 см кпереди
от переходной складки, на уровне промежутка между центральным
и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по
направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом
небольшое количство анестетика для обезболивания тканей на пути иглы
(рис. 17, в). Последующие этапы проведения анестезии не
отличаются от таковых при внеротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами,
то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или второго малого
коренного зуба. Попасть иглой в канал этим методом не
представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии
анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии имеет
существенные недостатки по сравнению с внеротовым, поэтому его редко
применяют в условиях поликлиники: он сложнее для выполнения;
при нем труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через
значительную толщу тканей; его нельзя выполнить при
воспалительных заболеваниях во фронтальном отделе преддверия рта.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные
зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка
альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих
зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной
(частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи,
кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки
носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить
о наличии анастомозов с противоположной стороны и с задними
верхними альвеолярными ветвями. При необходимости их
выключают, вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области
центральных резцов или второго малого коренного — первого
большого коренного зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от середины
центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже —
увеличивается, включая область первого большого коренного
зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном
канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань.
Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия
ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании
анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие
мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия.
При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор
анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае
травмы иглой нервного ствола может развиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложнения — тщательное соблюдение
техники анестезии.
Для предотвращения образования гематомы после анестезии
следует прижать пальцем на 2—3 мин место выхода сосудистого пучка
из канала.
71

Анестезия в области большого небного отверстия
При анестезии в области большого небного отверстия блокируют
большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в
область большого небного отверстия. Располагается оно на уровне
середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии
последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба
или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 18).
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на
слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимопересекаю-
щиеся линии: одну из них — параллельно границе твердого и
мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого
коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти
соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно
ей (спереди назад). Точка пересечения этих двух линий будет
соответствовать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на
1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции
небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи — до соприкосновения с костью. Вводят
0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает анестезия.
Зона обезболевания: слизистая оболочка твердого неба,
альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого
коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона
обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на
вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба.
Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше
уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика
или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании
обезболивающего раствора позади
большого небного отверстия
выключаются нервные стволики, иннер-
вирующие мягкое небо. Больным
это воспринимается как инородное
тело, возникают тошнота, позывы
на рвоту. При ранении сосудов
возникает кровоизлияние. Иногда
появляются участки ишемии на коже
лица вследствие рефлекторного
спазма сосудов. Может наступить
некроз слизистой оболочки твердого
неба. Быстрое введение анестетика
под значительным давлением под
малоподатливую слизистую
оболочку твердого неба сопровождается
сдавлением сосудов или их
разрывом, что и приводит к омертвению
Рис. 18. Положение шприца и место
вкола иглы при обезболивании
большого небного нерва.
72

тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для
профилактики данного осложнения анестетик следует вводить
медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста,
не более 0,5 мл раствора.
Обезболивание в области резцового отверстия
При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое
отверстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм
кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный
нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове
больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение
по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней
челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую
оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1—2%
раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия
(рис. 19, а). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то
направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как
невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует
нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, вводят
0,3—0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в
резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии
более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5—0,75 см и
в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются
анастомозы, идущие от носонебного нерва к переднему отделу
верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда
возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней
микрогнатией.
Рис. 19 Обезболивание носонебного нерва.
а — внутриротовой метод обезболивания носонебного нерва в резцовом канале; б —
внутри носовой метод обезболивания носонебного нерва у основания перегородки носа.
73

Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки
носа с обеих сторон от нее (рис. 19, б). Можно выключить носонебный
нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки
носа с двух сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином. Вне-
ротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет провести
хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях,
когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение
носонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают
болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный
нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до
входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют
при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница
альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого
неба в треугольном участке, вершина которого обращена к
срединному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его
проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания
распространяется до первого малого коренного зуба включительно или
суживается до области центральных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже
чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы
слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии
на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в
нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период
возможно развитие токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва
в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)
Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако
название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти
выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви
(нижний луночковый и язычный).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в
некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти.
Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв
входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на
внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее — на
расстоянии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки нижней
челюсти — на 22 мм и от основания нижней челюсти — на 27 мм).
Высота расположения этого отверстия у взрослого человека
соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших
коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и
изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому
обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня
отверстия —над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед
вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli
mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо
74

распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть
произведен на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности
нижних больших коренных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и
внеротовым доступами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя
костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без
пальпации) .
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее
небходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной
ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола
иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного
отростка нижней челюсти спускается костный валик — височный
гребешок (crista temporalis). B нижнем отделе этот гребешок
разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают
небольшой треугольный участок — позадимолярный треугольник.
Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
в косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется
небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка
(fovea retromolaris) (рис. 20).
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой
руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если
ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край
ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего
большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым
большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри,
определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно
переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной
ямке (рис. 21). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов
противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного
гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего
большого коренного зуба (рис. 22, а). Продвигают иглу кнаружи и
кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Выпустив
0,5—1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который
расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув
иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli
mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед
вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика
для выключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной
плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край
ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя
иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв,
продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя
первоначального положения шприца, не всегда представляется
возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на
Уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно
75

Рис. 20. Ветвь нижней челюсти.
а — в боковой проекции; б — в прямой проекции. 1 — мыщелковый отросток; 2 —
венечный отросток; 3 — передний край ветви; 4 — височный гребешок; 5 — позади молярная
ямка; 6 — нижнечелюстное отверстие; 7 — язычок нижней челюсти.
Рис. 21. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от
наружного края ветви через позадимолярную ямку к височному гребню.

внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli
mandibular
Аподактильный способ. При выполнении анестезии апо-
дактильным способом основным ориентиром является крыловидно-
нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она
расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой
или иметь обычный (средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне
малых коренных или первого большого коренного зуба
противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат
крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между
жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных
зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до
контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего
вводят 2—3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного
и язычного нервов (рис. 22, б). Иногда, продвинув иглу на глубину
2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть
77

связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней
челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно
выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани
продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти,
не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше
в противоположную сторону, расположив его на уровне второго
большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней
поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью.
Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.
Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный
ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе
анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор
к нижнему луночковому нерву.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего
альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые
способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной
области. Для более четкого выполнения анестезии рационально
определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно
находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка
ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной
мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к
нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку
(рис. 22, в).
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти,
отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Игду продвигают
вверх на 3,5—4 см по внутренней поверхности ветви параллельно
заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с
костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед
инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл
обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают
язычный нерв.
Подскуловый способ (Б ерше — Дубов а). Вкол иглы
производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги,
отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу
располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на
3—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно
выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками
наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где
нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После
введения 3—5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—
20 мин.
Зона обезболивания при выключении нижнего
альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней
челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного
отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка
альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны,
слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа
78

и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне
анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного
отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного
зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется
не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения,
но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка
слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл
анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при
мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин,
продолжительность его — 1—1,5 ч. Выраженность обезболивания в
области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с
противоположной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-
нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и
повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим
появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого
осложнения иногда требуется длительное лечение с применением
физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора
пирогенала.
Возможны повреждение сосудов и возникновение
кровоизлияния, иногда — образование гематомы, и попадание анестетика в
кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и
подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного
нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого
используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается
парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого
нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной
анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение
может возникнуть при изменении первоначального положения иглы
резким движением, когда центральный конец ее достаточно
глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей
и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении
иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте
перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения
следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику
анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить
грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы
полностью погружена в ткани, не следует предпринимать
немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях
(боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие
контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только
в стационаре после тщательного рентгенологического обследования.
Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной
техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла
инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих
случаях ее можно не удалять.
79

Обезболивание в области нижнечелюстного валика
по M. M. Вейсбрему (торусальная анестезия)
При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (torus mandibulae). Он находится в месте
соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового
отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти.
Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 23, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы
могут быть выключены одновременно.
При проведении анестезии рот больного должен быть открыт
максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно
слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной
стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов.
Местом вкола является точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной
поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки,
образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 23, б). Иглу продвигают до кости (на
глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя
нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько
миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл
анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает
через 5 мин.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии
у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые
щечным нервом, — слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка
альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого

коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако
в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним
луночковым и язычным нервами (см. с. 62) обезболивание в зоне
иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае
следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в
области операционного поля для выключения периферических
окончаний щечного нерва.
Обезболивание в области щечного нерва
При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую
оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны.
Местом вкола является точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних
больших коренных зубов и вертикальной линии, являющейся
проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку
щеки. Иглу продвигают на глубину 1—1,5 см до переднего края
венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из
крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи
височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной
мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание
наступает в зоне иннервации щечного нерва [см. Обезболивание на
нижнечелюстном валике (торусальная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва
Язычный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия
нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него
можно воздействовать в челюстно-язычном желобке. Для этого язык
отводят шпателем в противоположную сторону. Вкол иглы делают
в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного
желобка на уровне середины коронки третьего нижнего большого
коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень
поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответствует
иннервации язычного нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва
Для выполнения анестезии необходимо определить расположение
подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне
середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или
межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми
коренными зубами и на 12—13 мм выше основания тела нижней челюсти.
Проекция отверстия находится, таким образом, на середине
расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой
нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади,
кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле
направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 24, а).
6 — 3129
81

Внеротовой метод· Проводя анестезию на правой половине
нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая
подобородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди
от больного.
Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию
подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой
руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле
направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см
выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу
(рис. 24, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до
соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно
перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал.
Ориентиром может служить ощущение характерного проваливают
иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3—5 мм и вводят
1—2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через
5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона
обезболивания, как правило, органичивается только мягкими
тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых
коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых
челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы
82

делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной
складки на уровне середины коронки первого большого коренного
зуба (рис. 24, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1 см вниз,
кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие
моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при вне-
ротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней
губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань
альвеолярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны
в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется
до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия
наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за
наличия анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возможны
кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии
на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола
может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и
профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии
других нервов.
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва
По Берше* Для выключения жевательного нерва вкол иглы
производят перпендикулярно кожным покровам под нижний край
скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на
2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину
2—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика.
Эффект анестезии определяется через 5—10 мин. Выражается он в
расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Используют
эту анестезию при наличии воспалительной контрактуры нижней
челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении
органических изменений в мышцах добиться открывания рта
блокадой нерва не удается.
По П. M. Егорову. Анестезия позволяет блокировать не только
жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви
нижнечелюстного нерва.
Депо из раствора анестетика создается на уровне основания
переднего ската суставного бугорка у наружной поверхности
подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку
крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и
подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви.
Врач располагается справа от больного. Фиксирует ногтевую
фалангу I пальца левой руки на наружной поверхности головки
нижней челюсти и суставного бугорка. Больного просят открыть и
закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом
определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—
1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой
дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода,
б*
83

производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой
дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной
поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем
правой руки и извлекают иглу назад на 0,5—1 см. Затем под
прямым углом к поверхости кожи иглу погружают в мягкие ткани
на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора
анестетика.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
(стволовая анестезия)
При проведении травматических операций, требующих
обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно
блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в
крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.
Исследования С. H. Вайсблата показано, что наиболее простым
и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей тройничного
нерва является наружная пластинка крыловидного отростка
клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой
крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие
находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного
отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а
овальное отверстие — кзади от нее (рис. 25, а). Учитывая небольшой
объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и
клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он
проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв.
Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет
надобности. Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу
длиной 7—8 см.
Рис 25. Положение иглы при обезболивании II и III ветвей тройничного нерва.
а· 1 — игла у наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; 2 — игла
у входа в крыловидно-небую ямку; 3 — игла у овального отверстия; б — вкол иглы по
середине траго-орбитальной линии (по С. H. Вайсблату).
84

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыло-
видный путь обезболивания в крыловидно-небной
ямке по CH. Вайсблату. С* H. Вайсблат доказал, что
проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на
середине предложенной им козелково-глазничной линии (траго-ор-
битальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины
отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с
передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине траго-орбитальной линии у
нижнего края скуловой дуги (рис. 25, б). Иглу продвигают внутрь
в горизонтальной плоскости строго перпендикулярного кожным
покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка.
Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см)
предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу
извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее
кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину. При этом игла достигает крыловидно-небной ямки, куда
вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает
анестезия.
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения
нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной
от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости.
Иглу направляют кцутри и несколько вверх до соприкосновения с
верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц
отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после
чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее
середины. Вводят 2—4 мл раствора анестетика.
Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней
границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует
верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке
глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной
плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и
отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого
отверстия, где вводят 5 мл анестетика (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней
глазничной щели, то анестетик через нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. H. Вайсблат).
Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой
небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают
вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крыловидно-небной
ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое
небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного
нерва.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие
иннервацию от II ветви тройничного нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия
по С. H. Вайсблату. Через середину траго-орбитальной линии иглу
погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же,
85

как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее
кнаружи от подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади,
погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом
достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл
обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие
иннервацию от III ветви тройничного нерва.
Осложнения стволовой анестезии. При проведении
стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в
слуховую трубу и, следовательно, внести инфекцию к основанию
черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение
отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином
с адреналином зрительного нерва может привести к временной
потере зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, ос-
новонебной артерии, средней артерии мозговой оболочки,
крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений —
тщательное соблюдение техники проведения анестезии.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
При введении раствора анестетика не должно возникать чувство
жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции —
грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый
спирт и др.). Если это произошло, то ткани, куда было введено
одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—
0,5% раствором новокаина и рассечь их. Это уменьшает в тканях
концентрацию ошибочно введенного раствора и создает условия для
купирования воспалительного процесса в них. Кроме того, следует
назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистамин-
ные препараты и анальгетики.
Осложнения местного характера, возможные при инфильтрацион-
ной или проводниковой анестезии, приведены при описании отдельных
методик их выполнения. Приводим осложнения общего характера,
которые могут возникать во время или после обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незначительна. Однако
при заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность
сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная
дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина
и тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при
попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того,
токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их
концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина больные предъявляют жалобы на
головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту
(рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание,
двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное
давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Однако может
86

быть и брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров,
заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может
перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку
дыхания.
С появлением первых признаков передозировки препарата
необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени
отравления больного следует перевести в горизонтальное положение,
дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл
40% раствора глюкозы, кордиамин — 1—2 мл, 5% раствор
аскорбиновой кислоты B—5 мл), сердечные гликозиды — 0,06% раствор
коргликона A—0,5 мл), 0,05% раствор строфантина @,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения вводят
внутривенно 1—2 мл 1% раствора тиопентал-натрия (при
показаниях — больше), проводят искусственное дыхание портативным
респиратором. Показано также введение аналептиков,
сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках,
изотонического раствора хлорида натрия E00—1000 мл),
кровезаменителей (реополиглюкина 500—1000 мл). Кроме того, следует
стимулировать диурез B—4 мл лазикса внутримышечно или
внутривенно).
Передозировка адреналина может вызвать признаки
интоксикации. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор,
похолодание кожных покровов, одышка, головная боль, сердцебиение,
отмечаются повышение артериального давления, боли в области
сердца. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма,
фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—1 мл 0,1%
раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05%
раствора строфантина на изотоническом растворе хлорида натрия.
Необходимо вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При
значительном повышении артериального давления внутривенно
вводят 6—8 мл 0,5% раствора дибазола, 5—10 мл 2,4% раствора
эуфиллина, 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Назначают
1—2 таблетки нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение,
которое может развиться на любом этапе проведения местной
анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок
характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах,
тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными.
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление
низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания
с выключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать
горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать
пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть
полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия
оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость
во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин,
кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
87

Профилактика обморока заключается в создании спокойной
обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения
перед вмешательством (премедикация седатйвными препаратами).
Нужно ослабить воротник одежды для устранения раздражения
каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы
производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для
больного).
Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у
больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение.
Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс
частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление
низкое, дыхание поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в
горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно
следует ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы с 2—5 мл 5%
раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10%
раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл
0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10% раствора хлорида
кальция A0 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно
ввести 0,3—0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1% раствора мезатона
в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен
0,1% раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина
(капельно), 30—60 мг преднизолона B—3 мл 3% раствора
препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы
необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует
проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место
среди препаратов, вызывающих лекарственный анафилактический
шок. Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с
заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую
реакцию на какой-либо препарат; у больных, ближайшие
родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез.
Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный,
церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По
течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести,
легкую формы.
При типичной форме у больных через некоторое время после
введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство
страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук,
шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется
резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания.
Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за
грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются
тахикардия, значительное снижение артериального давления.
Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в
коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой.
У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная
дефекациями мочеиспускание. Появляются одышка различной
степени — от затрудненного дыхания до асфиксии.
88

При других формах шока преобладают признаки поражения
соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная форма анафилактического шока может
быстро закончиться летальным исходом. При шоке средней тяжести
и его легкой форме удается выявить указанные выше признаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость
верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок,
вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть
вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической
ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону
введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина,
разведенного в 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия или,
если это технически невозможно, по ходу введения антигена
инъецировать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты
B—4 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора супра-
стина, 2 мл 2,5% раствора шшольфена), 3—5 мл 3% раствора пред-
низолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида
(внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100—120 мл
5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки про-
грессирования бронхоспазма, показано введение 2,4% раствора
эуфиллина A0 мл) или 0,5% раствора изадрина B мл). Для
поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные глико-
зиды: 2—4 мл лазикса, 1—0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта
терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные
препараты следует вводить внутривенно. Внутримышечное
инъецирование малоэффективно.
При отсутствии улучшения в состоянии больного следует
повторить введение препаратов. При показаниях проводят
сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть
госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности
поздних осложнений — нарушений деятельности сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе
аллергического анамнеза.
ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)
Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент
боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный
компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога
испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в
состоянии апатии или депрессии, что является проявлением
нервно-психического напряжения или эмоционального стресса. При этом
возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся
тахикардией, гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом,
стенокардией, обмороком или коллапсом.
Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные
изменения системы регуляции жизненно важных функций организ-
89

ма: повышается содержание в крови катехоламинов, гистамина,
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма
(возрастает энергопотребление). Частота осложнений общего характера
при амбулаторных операциях зависит не столько от характера
вмешательства, сколько от степени выраженности психоэмоционального
напряжения (стресса) у больного. Поэтому перед
стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и
профилактики осложнений общего характера необходима
медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на
психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты
действуют на различные отделы центральной нервной системы и
различные уровни проведения болевой чувствительности. Не
усиливая местноанестезирующего действия местного анестетика, они
значительно улучшают эффект обезболивания. Выключение болевой
чувствительности в операционной ране с помощью местного
обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (пре-
медикации), обеспечивающей понижение реактивности организма
и общую аналгезию, называют потенцированной местной
анестезией.
При определении психоэмоционального состояния больного по
клиническим признакам выделяют 5 типов реакций (по А. Ф. Би-
зяеву): астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую,
истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегетативной
лабильностью, головными болями, повышенной утомляемостью,
раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются
подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности
в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция
проявляется беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пульса. При ипохондрической
реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их,
подробно описывает ощущения и события в хронологическом порядке,
охотно обследуется; обнаруживается несоответствие между обилием
жалоб и определяемыми патологическими изменениями.
Истерические — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха,
тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи). В
поведении таких больных отмечаются демонстративность, театральность,
стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.
Последние чаще встречаются у женщин.
Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной,
выраженной. При легкой степени симптомы непостоянны, выявление
их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных
изменений в поведении нет. Для умеренной характерны
постоянные и выраженные признаки психоэмоциональных реакций, в
поведении эти реакции преобладают. При выраженной реакции
больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональное
расстройство является главным фактором, определяющим его
поведение и ростояние. Установлено, что при плановых
стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при
90

ургентной — умеренная степень выраженности
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности
психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно
применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика
лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с
сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов,
оправдано использование спазмолитика баралгина, ß-адреноблокатора
обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина (А. Ф. Бизяев).
У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и
умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния
эффективно применение седуксена внутрь @,3 мг/кг) за 30—40 мин
до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за
исключением случаев истерической реакции) показано введение
0,5% раствора седуксена в той же дозировке с 0,1% раствором
атропина @,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При
выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.
Больным с истерической реакцией при выраженной степени
психоэмоционального состояния показано внутривенное введение
седуксена @,3 мг/кг) и лексира @,5 мг/кг). При введении раствора
атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация в
поликлинике у больных с сопутствующими заболеваниями приведена
в следующем разделе учебника,
В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или
(по показаниям) за несколько дней. На ночь назначают снотворные,
антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в
общепринятых терапевтических дозировках. За 3 ч до операции эти
препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят
наркотики и витамины (группы В, С). За 45 мин до операции
внутримышечно применяют «коктейль», состоящий из растворов наркотика,
антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих
препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства,
используемые для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил).
В зависимости от характера вмешательства, его травматичности,
общего состояния больного индивидуально избирают дозы препарата.
Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под
местным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с
нейролептаналгезией или атаралгезией.
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не
исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.
ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА
БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Хирург-стоматолог в условиях поликлинического приема лишен
возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих
заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может
91

привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического
вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде.
Врач должен четко представлять особенности подготовки таких
больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало
обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике
возможных осложнений у этих больных — обеспечение
благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности
хирургического вмешательства.
Для пожилого и старческого возраста характерно
особое состояние организма, отличающееся снижением
компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных
воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями
коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста
имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены
метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности
дыхательного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным
использование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных
вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует
назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин
нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано
применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При
легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального
напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена
сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до
анестезии.
При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда
возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной
тахикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг
массы тела и /9-адреноблокатор обзидан 0,005 г (S мг) однократно.
Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой
чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее
действие анальгина.
Для подготовки больных, у которых не выражена
психоэмоциональная реакция, можно использовать антигистаминные
препараты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.
При проведении плановых хирургических вмешательств показана
седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина
3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза
в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на
ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).
Безопасность вмешательства обусловливает необходимость
хорошей анестезии, так как адренокортикальные реакции на
чрезвычайные раздражители, каковыми являются хирургические
стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо
сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой
анестетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной
дозировке.
Страдающие гипертонической болезнью часто
реагируют подъемом артериального давления на обстановку хирургиче-
92

скоп) кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и
беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может
спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается
острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение
также способно вызвать значительный подъем артериального
давления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью,
необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а
иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного
обезболивания.
При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с
высоким артериальным давлением показано внутривенное введение
0,5—1 % раствора дибазола D0—-60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина
E—10 мл) или 25% раствора сульфата магния A0 мл).
При легкой степени выраженности психоэмоционального
напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном
в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин
до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной
степени психоэмоционального напряжения целесообразно
внутривенное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно.
Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое
сопротивление сосудов, способствует стабилизации артериального давления.
При выраженной истерической реакции премедикацию проводит
анестезиолог, вводя внутривенно седуксен @,3 мг/кг), лексир @,5
мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата @,6 мл). Пациентам с
гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном
возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор
анестетика адреналина в соотношении 1:100 000. Это существенно
повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного
влияния на показатели центральной и периферической
гемодинамики (А. Ф. Бизяев). Предпочтительно применение тримекаина или
лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет.
При проведении вмешательства в плановом порядке вначале
показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.
У больных с хронической коронарной
недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность
возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим
больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена
хорошая седативная подготовка. Показано применение антигиста-
минных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена @,3 мг/кг)+
баралгина C0 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим
вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики
(валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора папаверина
гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно).
У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического
давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит
в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии.
Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в
93

обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме
того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость,
сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить
вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
У больных с приобретенными пороками сердца
целесообразно перед стоматологическим хирургическим
вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликози-
дами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с
ревматическими пороками сердца при наличии клинических
признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность
функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортико-
идными препаратами предупреждает опасность декомпенсации
кровообращения, которое может возникнуть также в связи с
психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой
деятельности способствует применение седативных и антигистамин-
ных препаратов. Накануне вмешательства показан прием
снотворного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно
тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время
вмешательства.
Приэмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены
жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный
коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гипер-
капнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством
(особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить
настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью
улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для
премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназе-
пам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством
целесообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов,
фентанила и дроперидола.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим
моментом которого являются аллергический и инфекционный
компоненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как они
относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом.
Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных
путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного
спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует проводить операцию без
предварительной подготовки. Она заключается в применение бронходила-
таторов (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин
по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора
эуфиллина — 10 мл, по строгим показаниям — гормональная
терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка
невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл
0,5% раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в
терапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям
делают инъекцию преднизолона A—2 мл), стимулятора 0-адренер-
гических рецепторов A—2 мл 0,05% раствора алупента). Не по-
94

казано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр.
Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллер-
гологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин
с добавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом
заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной
сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное
вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для
этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипо-
гликемические сульфаниламидные препараты. Опасность
гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая
это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до
6,66—7,77 ммоль/л A20—140 мг%). Если содержание сахара в
крови свыше 8,32 ммоль/л A50 мг%), показано введение 10 ЕД
инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л E0 мг%) сахара через
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глю-
козурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести
20 ЕД инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД
каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно
необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г
глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г.А.Рябов).
У больных сахарным диабетом отмечается повышенная
чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать
угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам.
Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и
антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара
можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку
больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству
желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях
поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения
у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л)
показана премедикация седуксеном @,3 мг/кг массы тела внутрь)
за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™
вмешательства желательно введение лексира @,5 мг/кг) для
активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При
выраженной степени психоэмоционального напряжения рационально
внутривенное введение в одном шприце седуксена @,3 мг/кг) и
баралгина C0 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика,
существенно не влияет на содержание сахара в крови.
При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной
железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на
белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение
сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При
тиреотоксикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразова-
тельная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом
заболевании увеличен основной обмен до 150—200%.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной
подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах
95

показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
казолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов
С, Bi, B6, Bi2, P. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глю-
кокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих
больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата
поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают
липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день,
40% раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса
симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг
3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний,
гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами,
когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором
снижены сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых
операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства
следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в
стационаре — антигистаминные средства, наркотики и анальгетики
внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10—
20 мг, дроперидол 10—15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг,
атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при выраженной
степени психоэмоционального напряжения премедикация может быть
проведена седуксеном @,3 мг/кг) и обзиданом E мг в жидком виде
из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства.
Обезболивание должно быть достаточным, так как при
тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови.
Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением
его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных
количествах.
В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с
нарушением функции печени: хроническим гепатитом,
алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой.
Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без
корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать
седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают
отрицательного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные
анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизиру-
ются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются
гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях,
в которые они введены. В связи с этим при функциональных
нарушениях печени следует применять новокаин как наименее
токсичный препарат. Однако количество введенного новокаина должно
быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным.
Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее
использовать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах необходима
корригирующая терапия с участием врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают
циррозом печени, алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца,
96

легочной гипертензией. В этих случаях для премедикации можно
использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в
терапевтических дозировках. При выборе местного анестетика следует
руководствоваться положениями, изложенными для больных с
заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что
эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена.
Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической
алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может
сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией,
артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной
патологией направлена на достижение седативного, гипнотического
и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять
седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в
терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с
сопутствующими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам
стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей
соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут
необходимое лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог
принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями
неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях
справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с
отягощенным аллергологическим анамнезом. Основой
профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической
поликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и
аллергологический) и анализ его.
Данные анамнеза, по мнению А. С. Лопатина A983), позволяют
разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным
аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным
аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Первая категория больных не входит в группу риска, вторая —
требует особого внимания. Среди второй категории больных можно
выделить три группы с соответствующей степенью риска
возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых
лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-
аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма,
коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического
шока им нужно провести последовательно диагностические пробы:
скарификационную, внутрикожную. При отрицательных
результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска —лица с легкими
аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и
страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым
химическим веществам. Им необходимо провести последовательно
капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных
результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.
7 — 3129
97

Больные с III степенью риска — лица, которые не
переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые
аллергические реакции. Обследование их следует начать с
проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лей-
колизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции
тучных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят
диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со
II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполнены не в
стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном
аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется
развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе
была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно
проконсультировать у врача-аллерголога. У больных с отягощенным
аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы
(новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии
аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических
больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором
димедрола, 1 % раствором супрастина.
В случае необходимости использования лекарственного средства,
при котором возможна аллергическая реакция, следует провести
профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными
и стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые обладают проти-
вогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из
клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hi—Нг-
рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол).
Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе
0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения
45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе,
характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроцир-
куляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование
седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релакси-
рующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дисто-
нию. Более рационально применение феназепама. При умеренной
степени выраженности психоэмоционального напряжения показано
использование феназепама @,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г),
баралгина C0 мг/кг) или обзидана E мг) — внутрь за 30—40 мин
до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной,
истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой
степени психоэмоционального состояния можно использовать фена-
зепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до
вмешательства.
Выбор метода обезболивания у
беременных. Период беременности делят на три триместра:
I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й
неделе беременности формируется новый орган внутренней
секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со
98

стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на
состоянии беременной женщины и плода. Первый триместр
характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения
плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть
сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических
вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть
беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю
треть беременности женщина наиболее чувствительна к
эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение
стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у
беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен,
реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (ба-
ралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной
и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гема-
топлацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме
спазмолитического, болеутоляющего и ганглиоблокирующее действие. Из местных
анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной
группы — тримекаин, лидокаин и другие с адреналином. Количество
вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при
показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной.
При проведении инфильтрационного или проводникового
обезболивания не следует вводить 2 % раствор лидокаина более 25 мл, а
2% раствор тримекаина — более 10 мл.
При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для
премедикации используют седуксен, реланиум, сибазон из расчета
0,1—0,2 мг/кг массы тела внутрь.
При наличии компенсированной акушерской и экстрагенитальной
патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям,
кроме седуксена, применяют метацин @,5—1,0 мг внутрь), а при
склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином
B0—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз
беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство
следует проводить в условиях акушерского или общесоматического
стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать риска осложнений
во время беременности, родов и в послеродовом периоде, связанных
со стоматологическим вмешательством.
7*

Глава V
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является одной из самых распространенных
операций в поликлинической стоматологической практике. Для
проведения ее требуются знания последовательности технических приемов
исполнения, навыки владения специальными инструментами.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ
ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Показания. Операция может проводиться по неотложным
показаниям и в плановом порядке.
К срочному удалению зуба прибегают при гнойном
воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее
консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает.
По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником
инфекции при остром остеомиелите, а также периостите,
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуите, лимфадените, когда они не
подлежат консервативному лечению или не представляют
функциональной ценности.
В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его
переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если
коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или
ортопедического лечения.
Показания к плановому удалению зуба следующие:
1) безуспешность эндодонтического лечения при наличии
хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости.
Это вмешательство особенно показано при хронической
интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции
(хронический сепсис);
2) невозможность консервативного лечения из-за значительного
разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных
с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные
каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию
корня или полости зуба;
3) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность
использовать оставшийся корень для зубного протезирования;
4) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие
резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и
пародонтоза;
100

5) неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую
оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению.
Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;
6) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы,
вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях,
который ликвидировать другим путем невозможно;
7) расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции
отломков и не подлежащие консервативному лечению;
8) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы,
конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению
функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса
при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не
пораженные кариесом зубы.
Установив показания к операции удаления зуба, определяют
срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма
больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных
органов и систем.
Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания
являются относительными противопоказаниями к этому
вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после
соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным
(временным) противопоказанием к операции удаления зуба
являются следующие заболевания:
1) сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и в течение
3—6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая
болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми
приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии,
пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит
и др.);
2) острые заболевания паренхиматозных органов — печени,
почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломеруло-
нефрит, панкреатит и др.);
3) геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа,
С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими
симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
4) острые инфекционные заболевания (грипп, острые
респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);
5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение
мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
6) психические заболевания в период обострения (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);
7) острая лучевая болезнь I—III стадий;
8) заболевания слизистой оболочки рта (стоматит, гингивит,
хейлит).
После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных
проводится удаление зуба. Целесообразно это сделать после
консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями удалить зуб лучше в условиях
стационара.
101

ПОДГОТОВКА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Обследование. При наличии показаний к удалению зуба
необходимо решить вопросы по подготовке больного к хирургическому
вмешательству, о способе обезболивания, методике операции,
необходимом инструментарии.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать
подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить
степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от
этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определить
наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По
рентгенограмме установить состояние костной ткани в области
корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения
корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа,
верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно
выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и
целесообразно ли предварительное разъединение корней.
Полученные при обследовании данные позволяют составить план
оперативного вмешательства и выбрать для его проведения
необходимые хирургические инструменты.
Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время
удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения.
Больному надо рассказать об ощущениях, которые он будет
испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним
и меньше станет на них реагировать.
Больным с лабильной нервной системой следует провести седа-
тивную подготовку малыми транквилизаторами.
Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его
одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней
рубашки или платья.
Подготовка рук врача. В поликлинике врач осуществляет
массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в
хирургической маске, защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки является обработка рук
перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде,
высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает
2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно
протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.
Затем надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию
предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая
прикосновения к операционной ране.
При оперативных вмешательствах, более сложных, чем обычное
удаление зуба, руки моют проточной водой с мылом (без щетки)
в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабочим расвором рецептуры «С-4»,
получившим название «первомур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл
30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают
насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.
102

После окончания хирургического вмешательства руки моют
мылом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно
должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны
быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены.
Подготовка операционного поля. Период операцией производят
механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой
оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция.
С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1%
раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым
антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого
зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства
они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.
Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного
обрабатывают 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым
раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем
или специальной стерильной накидкой.
МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей,
связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении
его из лунки. При выведении расходящихся и искривленных корней
из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в
нее расширяется.
Удаление зуба производят специальными инструментами —
щипцами и элеваторами (рычаги). В некоторых случаях удалить зуб
ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости,
препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня).
ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ
Щипцы. При удалении зубов используется принцип действия
рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки,
ручки и замок (рис. 26). В некоторых щипцах между щечками и
замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для
захватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за
которую их держат и к которым прилагают усилие во время
операции. Замок располагается между щечками и ручками, служит
для подвижного их соединения. Для лучшего удержания зуба или
корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой
продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном
протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их
зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.
Различают следующие видьГщипцов:
1. Щипцы для удаления зубов и корней верхней (рис. 27, 28)
и нижней челюстей (рис. 29). у щипцов для удаления зубов верхней
челюсти продольная ось щечек и. ось ручек совпадают, или парал-
103

лельны, или образуют тупой угол,
приближающийся к двум прямым углам (рис. 30,
а—г). У щипцов для удаления зубов нижней
челюсти щечки и ручки расположены под
прямым углом или под углом,
приближающимся к прямому (рис. 30, д).
2. Щипцы для удаления зубов с
сохранившейся коронкой (коронковые) и для
удаления корней (корневые). Щечки щипцов
для удаления зубов с коронкой при
смыкании не сходятся (см. рис. 27, 29, а—г), для
удаления корней — сходятся (см. рис. 28,
29, д).
3. Щипцы для удаления отдельных
групп зубов верхней и нижней челюсти.
Они различаются шириной и особенностями
строения щечек, расположением их по
отношению к ручкам, формой ручек (см. рис.
27, 28, 29).
4. Щипцы для удаления первого и
второго больших коренных зубов верхней
челюсти справа и слева. Левая и правая щечки
этих щипцов устроены неодинаково (см.
рис. 27, в, г).
5. Щипцы для удаления зубов нижней
челюсти при ограниченном открывании рта.
Они имеют изгиб щечек в горизонтальной
плоскости (см. рис. 29, г).
Для успешного выполнения операции следует применять щипцы,
конструкция которых соответствует анатомическим особенностям
удаляемого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней
челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, —
прямыми щипцами (см. рис. 27, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки
одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок),
концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей
ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят
щипцами, имеющими S-образный изгиб (см. рис. 27, б). Щечки у
них расположены под тупым углом к ручкам (см. рис. 30, б). Такая
форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при
удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти.
Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.
Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют
щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на
щипцы для удаления малых коренных зубов (см. рис. 27, в, г).
Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние
между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней
Рис. 26. Щипцы для
удаления зубов.
1 — щечки; 2 — замок; 3 —
ручки (бранши); 4 —
переходная часть.
104

Рис. 27. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов справа;
г — больших коренных зубов слева; д — третьего большого коренного зуба.
Рис. 28. Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов (штыковидные
со средней шириной щечек); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкой шириной
Щечек).
стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или
плоский, у другой заканчивается выступом (шипом), от которого
по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень.
При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями,
Щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны.
У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у
Других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для
Удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек
обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.
Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти
производят специальными щипцами (см. рис. 27, д). Между щечками

Рис. 29. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти.
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — больших коренных зубов, изогнутые
по ребру; г — больших коренных зубов, изогнутые по плоскости; д — корней всех зубов
нижней челюсти.
Рис. 30. Признак угла у щипцов для удаления
зубов.
а, б, в, г — верхней челюсти, д — нижней челюсти.
и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и
ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с
тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне
они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся.
Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость
рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению
операции.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют
такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими
щечками, сходящимися при смыкании (см. рис. 28, а, б). Для
удаления корней больших коренных зубов используют штыковидные
106

щипцы (см. рис. 28 в, г). Они имеют переходную часть, от которой
отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом
и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось
щечек и ось ручек у них параллельны (см. рис. 30, г). В зависимости
от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с
узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно
использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных
зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с
полуразрушенными коронками.
Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами,
изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму (см. рис. 29).
Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему
угол (см. рис. 30, д). Все составные части щипцов расположены в
вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости
от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки
щипцов имеют различное строение.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с
желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при
смыкании они не сходятся (см. рис. 29, а). Клык и малые коренные
зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками
(см. рис. 27, б).
Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие
не сходящиеся при смыкании щечки (см. рис. 29, в). Каждая из
них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней
стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб
выступы входят в борозду между передним и задним корнями,
обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.
При ограниченном открывании рта большие коренные зубы
удаляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости (см.
рис. 29, г). Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок
у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты
под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных
щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру.
Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек
они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в
отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной
плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании
рта.
Корни всех зубов нижнй челюсти удаляют щипцами такой же
формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со
сходящимися щечками (см. рис. 29, д).
Способы держания щипцов. Во время
удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким
образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и
разводить ручки и продвигать щечки щипцов вглубь под десну.
Существует два наиболее удобных способа держания щипцов.
По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов
снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят
107

Рис. 31. Способы держания щипцов.
I — первый способ: а — при наложении щипцов на зуб; б — при фиксации щипцов
на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и их продвижении;
б — при фиксации щипцов на зубе.
с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и
замком с наружной стороны (см. рис. 31,1, а).
Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальцев,
сближают — сгибанием II и HI. Во время фиксации щипцов на зубе IV
и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывают
ими щипцы снаружи (см. рис. 31,1,6).
Второй способ применяют только при удалении зубов верхней
челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к
себе. Между ручками вводит II и III пальцы. Одну ручку охватывает
снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. 31,11, а). Разводят
щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближают — сгибая
IV и V пальцы. При продвигании щечек щипцов под десну конец
ручек упирают в ладонь. После этого III палец выводят из
промежутка между ручками и помещают снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимают ручки щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV и
V-C другой (рис. 31, II, б).
108

а б в
Рис. 32. Элеваторы,
а — прямой; б — угловой; в* — штыковидный (элеватор Леклюза).
Элеваторы. При удалении зубов элеватором, так же как и
щипцами, используется принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей
части, соединительного стержня и ручки. Существует много
различных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение
получили три вида: прямой, угловой и штыковидный.
Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) его является
продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на
одной прямой линии (рис. 32, а). Щечка с одной стороны выпуклая,
полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее
истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы с продольными
гранями суживается по направлению к соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов
верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней
многокорневых зубов верхней челюсти. Его применяют также для
удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги,
изредка — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его
используют для удаления разъединенных корней больших коренных
зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и
расположена к продольной оси элеватора под углом около 120°
(рис. 32, б). Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая,
другая — слегка вогнутая с продольными насечками. Конец ее истончен
и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов
обращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Во время
работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к уда-
109

ляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой
элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный
стержень элеватора штыкообразно изогнут (рис. 32, в). Рабочая часть
(щечка) имеет копьевидную форму, сужается и истончается к
концевому отделу. Одна поверхность щечки гладкая, другая — закругленная.
Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена
перпендикулярно по отношению к соединительному стержню и рабочей
части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось
соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях.
Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого
коренного зуба.
ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ
Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба
и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или
узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки
и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и
предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.
Удаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в
определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) про-
двигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация);
4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба
из лунки (тракция). От четкого и последовательного выполнения
этих приемов зависит успех хирургического вмешательства.
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому
зубу, их держат в руке по одному из способов (см. рис. 31,1, II).
Затем раскрывают щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба
могла поместиться между ними.
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной
(вестибулярной) стороны, другую — с
внутренней (оральной). Ось щечек
щипцов обязательно должна совпадать
с осью зуба (рис. 33, а).
Неправильное наложение щипцов приводит к
перелому корня во время
вывихивания зуба (рис. 33,6).
Продвигание щечек щипцов.
Надавливая на щипцы, продвигают
щечки под десну. На верхней
челюсти это делают движением руки,
удерживающей щипцы, на ниж-
а б ней — надавливанием на область
замка I пальцем левой руки. Слс-
Рис. 33. Наложение щечек щипцов чт^ ечек щипцов сов-
на зуб. Ось щечек совпадает с осью м ' *
зуба. падала с осью зуоа.
а - неправильно; б - правильно. ЩеЧКИ ЩИПЦОВ ПрОДВИГаЮТ ДО
ПО

Рис 34. Удаление зубов щипцами.
а — наложение щипцов; б — продвижение щечек щипцов; в — смыкание щипцов; г —
вывихивание зуба раскачиванием (люксация); д — вывихивание зуба вращением (ротация);
е — извлечение зуба из лунки (тракция).
шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы (рис.
34, а). При рассасывании кости вокруг корня зуба удается
продвинуть щипцы глубже на верхнюю часть корня. Для получения
хорошей фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
разрушенной коронкой накладывают щечки щипцов на края альвеолы
(рис. 34, б). Во время удаления зуба эти участки кости
отламываются.
Смыкание щипцов· Оно должно быть таким, чтобы удаляемый
зуб был прочно зафиксирован в щипцах (рис. 34, в). Зуб и щипцы
при этом образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов
одновременно должен смещаться и зуб. Если смыкание щипцов
недостаточно прочное, то они перемещаются по зубу или
соскальзывают с него. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приводит к раздавливанию
коронки или корня, особенно когда их прочность снижена в
результате кариозного процесса.
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают
волокна периодонта, связывающие его корень со стенками лунки.
Одновременно с этим стенки лунки смещаются или надламываются.
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачиванием (люксация)
наружу и внутрь, смещая щипцы вместе с зубом поочередно в
вестибулярную и оральную стороны (рис. 34, г); 2) вращением
(ротация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, затем в
Другую сторону (рис. 34, д).
Люксацию и ротацию следует производить постепенно, без грубых
движений и рывков. Раскачивание зуба надо начинать в сторону
наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше и,
следовательно, наиболее податлива. Первое раскачивающее зуб движение
делают слабым, в дальнейшем амплитуду движений постепенно
увеличивают. Во время вывихивания щипцы должны быть постоянно
сомкнутыми и плотно удерживать зуб.
На верхней челюсти наружная (вестибулярная) стенка альвеолы
тоньше, чем внутренняя (небная). Поэтому первое вывихивающее
111

движение при удалении зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой коренной зуб, в
области которого наружная стенка альвеолы утолщается за счет
скулоальвеолярного гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя альвеол в области
резцов, клыка и малых коренных зубов с наружной стороны меньше,
чем с внутренней (язычной). В области больших коренных зубов
толщина компактного слоя кости увеличивается за счет проходящего
здесь костного гребня (косая линия). Особенно толдгая компактная
кость с наружной стороны у второго и третьего больших коренных
зубов, с внутренней, наоборот, тонкая. У первого большого коренного
зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней стороны
одинакова. Первое вывихивающее движение при удалении этих
зубов производят во внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную (вестибулярную).
Вращательные движения — ротацию — производят при удалении
зубов, имеющих один корень, напоминающий по своей форме конус.
Такими зубами являются резцы и клык верхней челюсти и
разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных
зубов верхней челюсти. Однако только вращательными движениями
удалить эти зубы и корни удается не всегда. Тогда ротацию
приходится сочетать с люксацией.
Извлечение зуба из лунки (тракция). После того как корни
зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом
стали свободными, приступают к выведению зуба из лунки и из
полости рта. Производят это плавно, без рывков, чаще наружу,
вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют
зуб) (рис. 34, е).
Если начинают извлекать зуб из лунки до потери связи с
альвеолой и применять при этом усилие, то в момент разрыва связочного
аппарата зуба щипцы с силой могут ударить по зубам
противоположной челюсти и повредить их или ранить слизистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы
врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов
операции.
Положение больного и врача при удалении зубов. Операция
удаления зуба выполняется в стоматологическом кресле. От
правильного положения больного и врача во время этого вмешательства
во многом зависит исход операции.
Обычно удаление зуба проводят в сидячем или полулежачем
положении. У больных, испытывающих сильный страх и
беспокойство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями во время операции нередко развивается
острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы
избежать этих осложнений, перед удалением зуба у них целесообразно
откинуть до горизонтального положения спинку кресла и приподнять
подголовник.
Положение больного в кресле должно быть таким, чтобы
операционное поле было хорошо обозримо и имелись благоприятные
112

условия для выполнения врачом всех приемов операции.
Подголовник должен быть прочно фиксирован, чтобы голова больного не
смещалась во время операции.
При удалении зубов верхней челюсти больной сидит в кресле с
несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают
настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого
сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного
(рис. 35, а). Это положение больного и врача способствует
успешному выполнению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку
его и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова
больного находились в вертикальном положении или голова была слегка
наклонена вперед, а нижняя челюсть располагалась на уровне лок-
8 — 3129
113

тевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и
больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач
стоит справа и несколько кзади от больного (рис, 35, б)· При
удалении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис. 35, в).
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ С СОХРАНИВШЕЙСЯ КОРОНКОЙ
УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности.
Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины
и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.
Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один
конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца
тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у
центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков,
поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в
области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного.
При удалении бокового резца с левой стороны больной должен
слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и
фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем
левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с
наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем
охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный
резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой
резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней
центрального и бокового резцов удаление их проводят путем
вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается
вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в
губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После
этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу,
где стенка лунки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный
и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает
очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев
искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с
внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у
резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же,
как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной
должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого —
вправо. Такое положение головы более удобно для проведения
операции.
114

Рис. 36. Положение пальцев левой руки врача при удалении зубов.
а — верхнего правого центрального резца; б — верхнего левого малого коренного зуба;
в — нижнего правого большого коренного зуба; г — нижнего левого малого коренного
зуба.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При
удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением
вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают
к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят
вниз и кнаружи.
8*
115

Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов
сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого
коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких
корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один
небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых
поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его
бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба
расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости.
Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова
запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее
проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при
удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит
справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении
справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он
оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II
или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный
отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого
зуба (рис. 36, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе
зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными
щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые
вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней
челюсти.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в
вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают
наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.
Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого
малого коренного зуба, так как при резких движениях может
произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй
большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один
небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда
(особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение
щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех
трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее,
чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный
корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка
искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого
коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у
второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти
зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это
осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие
116

коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими
различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна
из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны
зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая
щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной
стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и
небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба
начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают
из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба· Этот зуб имеет
несколько, часто слившихся между собой корней, образующих
конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче
и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных
зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы.
Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами
и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем
в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно
не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.
УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой, тонкий и
значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном
сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может
быть слегка загнут. Кость с наружной стороны у альвеол в области
этих зубов тоньше, чем с внутренней.
При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в
вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок
опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем
левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной
стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу
с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и
придерживает им нижнюю челюсть.
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с
узкими щечками. Использование щипцов с широкими щечками
может привести к повреждению соседнего зуба. Щипцы
накладывают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась
с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с
наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки путем
раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость
тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из
лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире и длиннее,
чем у резцов. Он сдавлен с боков, имеет конусовидную форму. На
боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные
бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздва-
117

ивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы
тоньше, чем внутренняя.
Положение больного при удалении нижнего клыка такое же,
как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и
впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает
голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев
левой руки врача аналогично · положению при удалении нижних
резцов.
Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для
удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие
щечки. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем
в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба
от удерживающих его тканей можно произвести легкие
вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов· Эти зубы имеют один
закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней
части) корень. Иногда он искривлен. Корень второго малого
коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области
верхушки встречается очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих
зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти
одинаковой толщины.
При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа
и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он
вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон
альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами
левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится
справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II
пальцем левой руки он отодвигает щеку, IH пальцем — язык, I пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок (рис. 36, г).
Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и
устройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с
более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные
трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности
коронки зуба.
Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале
в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет
сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб
извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов· Первый и второй
нижний большие коренные зубы имеют два корня: передний и
задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет
небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен
кзади. В некоторых случаях наблюдаются значительное расхождение
и искривление корней. Полное сращение корней или только их
верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют
118

толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба
толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у второго —
щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и
мощнее язычной.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов (рис. 36, в). Удаление
выполняют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они
имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на
концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные
выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый
большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в
язычную сторону, второй — в язычную, потом в щечную сторону.
Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина
костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при
удалении больших коренных зубов.
Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.
Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб также
имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень
конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и
загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более
расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола
имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии),
с внутренней — тонкий.
Аномалии зуба (размеров, формы, прорезывания), особенности
строения кости создают нередко большие трудности при его
удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление
производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по
плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в
язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами
не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки
вверх и в сторону щеки.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ
Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым,
в других представляет значительные трудности. Когда окружающая
корень зуба кость подверглась патологическим изменениям и
частично рассосалась, удаление корня не вызывает особых затруднений.
Более сложным становится вмешательство при глубоко
расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных ее стенках, а также
когда во время удаления зуба или в результате травмы происходит
перелом корня в средней трети или в верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для
этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют
элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба
щипцами и элеватором производят операцию выпиливания корня.
119

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ
Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку
и десну со всех сторон от удаляемого корня. После наложения
щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть
корня, выступающую над краем лунки с наружной и внутренней
стороны. Иногда в результате патологического процесса происходит
рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается
продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если
корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки
щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае
приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края
лунки и, продвинув щечки щипцов на 4—5 мм, захватить вместе
с корнем края лунки (рис. 37).
Удаление корней зубов верхней челюсти. Операцию производят
специальными щипцами, различающимися по форме и строению.
При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых
коренных зубов — S-образные, больших коренных зубов — шты-
ковидные. Штыковидными щипцами можно удалять - корни всех
зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления
корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно
захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с
корнем.
Удаление корней центрального и бокового резцов производят
обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме
вращения (ротации), приходится делать одно — два раскачивающих
движения в губную и небную стороны. Корень клыка и второго
малого коренного зуба удаляют, сочетая
раскачивающие движения с вращательными. Если
корни первого малого коренного и больших коренных
зубов разъединены, то их удаляют каждый в
отдельности вращательными движениями.
Удаление соединенных корней первого малого
коренного зуба производят путем смещения их в
щечную и небную стороны.
При удалении корней больших коренных
зубов, соединенных перемычкой, пользуются
штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну
щечку накладывают на небный корень,*другую —
на перемычку между щечными корнями или на
передний щечный корень. Путем постепенного
раскачивания в щечную и небную стороны часто
удается удалить все три корня или небный и
передний щечный. Если во время удаления корни
разъединяются, то их удаляют по одному вра-
Рис. 37. Наложение щательными движениями штыковидными щип-
щечек щипцов на цами с более узкими щечками.
к?!1^^ы П£И в некоторых случаях из-за толстых стенок
удалении корня зу- г j
5а лунки и значительного отклонения неоного корня

Рис. 38. Разъединение корней верхнего большого коренного зуба с помощью
бормашины.
а — просверливание сквозного отверстия в межкорневой спайке; б — разъединение небного
и щечных корней зуба; в — вывихивание небного корня прямым элеватором.
удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и
второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания
щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения
небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором
просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке
соответственно отхождению небного корня (рис. 38, а). Затем тонким
фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном
(переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный
корень от щечных корней (рис. 38,6). В образовавшуюся щель
вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями
продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между
корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и
вывихивают небный корень (рис. 38, в). Извлекают корень из лунки
штыковидными щипцами.
Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют
штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки
удаленного небного корня, другой — со щечной стороны. Перемещая
щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу
два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют
вращательными движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся,
поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками
не представляет большой трудности.
Удаление корней зубов нижней челюсти. Корни всех зубов
нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже —
по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина
и толщина их бывают различными.
Удаление корней нижних резцов обычно не представляет труд-
121

ности, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника
вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов.
У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки
лунки, поэтому удалить корень его .труднее, чем корень резцов.
Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками.
Вывихивание производят путем раскачивания в губную и язычную
стороны в сочетании с легкими вращательными движениями.
У нижних малых коренных зубов корень короче, чем у клыка,
но более толстые стенки лунки. Из-за значительной толщины стенок
лунки удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко
щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно.
Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть
их глубже не удается. Поэтому корни малых коренных зубов нередко
приходится удалять, наложив щипцы на края лунки.
Вывихивают их путем раскачивания в щечную и язычную стороны.
Форма корней позволяет производить легкие вращательные
движения (см. рис. 37).
Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко
сложнее удаления корней всех остальных нижних зубов. Продвинуть
глубоко щечки щипцов и наложить их на края лунки из-за
значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке не удается.
При сжатии щипцов щечки соскакивают и не удерживают корень.
В этих случаях удаление производят элеватором. Только при
рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса
краях лунки возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль
корня и плотно захватить его.
Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют
вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При
сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими
щечками накладывают на перемычку между корнями или на один
из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить
сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая
перемычка ломается и извлекается только один корень, второй корень
удаляют щипцами или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то производят
разъединение их фиссурным бором. Межкорневую перемычку
разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После
разъединения корней их удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба
из-за их анатомической формы, непостоянного числа и
особенностей расположения в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Поэтому перед оперативным
вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения
о топографии корней, их числе, форме и состоянии окружающей
их кости.
Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или
сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей
клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или
элеваторами. Если по рентгенограмме определяются два несросшихся корня,
122

соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как
и корни других больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к
операции выпиливания корней с помощью бормашины.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБОВ ЭЛЕВАТОРАМИ
Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни
зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это
бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих
случаях щипцов нередко сопровождается значительным
повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка,
однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором
менее травматично. Иногда удаление нижнего третьего большого
коренного зуба и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со
стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами.
Положение больного в кресле и врача при использовании
элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед
удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку
от шейки зуба и десну от края альвеолы.
Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором
удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие
коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших
коренных зубов.
Во время операции ручку элеватора держат правой рукой,
концевую фалангу II пальца помещают на соединительный стержень
рядом со щечкой. I и II пальцами левой руки врач захватывает
альвеолярный отросток с наружной и внутренней сторон
соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение
элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой
оболочки при случайном соскальзывании инструмента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или
корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки
должна быть обращена к корню, выпуклая — к стенке лунки.
Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной
оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора
Рис. 39. Отдельные моменты удаления корня верхнего зуба прямым элеватором.
123

в глубь лунки (рис. 39). При этом волокна периодонта,
удерживающие корень, частично разрываются и корень немного смещается
к противоположной стенке лунки. Внедрив щечку элеватора на
4—5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки,
окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится
подвижным, но не выходит из лунки, то его легко извлекают
щипцами.
Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым
элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов,
редко — корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора
держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают
I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой
руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой
поверхностью к уд(аляемому корню или в промежуток между корнями
большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень
элеватора находятся со щечной стороны. Щечку внедряют вглубь между
корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, a I
пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При
этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в
противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и
стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают
элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть
щечки выталкивает корень из лунки (рис. 40, а).
После того как один из корней большого коренного зуба удален,
щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к
удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной
оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале
отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем
аналогичным движением удаляют оставшийся корень (рис. 40, б).
Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону
пустой лунки. Для этого берут другой угловой элеватор и выпуклой
поверхностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой — в
удаляемый корень. Вращательным движением ручки смещают корень
(иногда с участком межкорневой перегородки) в лунку ранее
удаленного корня.
Рис. 40. Удаление корней нижнего большого коренного зуба угловым элеватором.
а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание заднего корня из лунки удаленного
переднего корня.
124

Рис. 4L Удаление нижнего третьего большого коренного зуба штыковидным
элеватором (Леклюза).
Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза). Штыко-
видный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего
большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При
отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить
второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним
зубы достаточно устойчивы. Но к этому прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача
и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних
больших коренных зубов щипцами.
Элеватор держат за ручку правой рукой, II палец помещают на
соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец
щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и
третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть
была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная — к
опорному зубу (рис. 41). Вращая элеватор вдоль продольной оси,
постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во
время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб,
нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади.
При работе этим элеватором можно развить значительное усилие,
поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым
большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того,
следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в
области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают
пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку
или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором. Прямым элеватором, кроме
корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной
зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда.
125

При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку
элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный
элеватор, в межзубной промежуток между вторым и третьим зубами.
Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу.
Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им
небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся
вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.
УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ БОРМАШИНЫ
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами
и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время
удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела
корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше
способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не
удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или
аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине
альвеолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой
оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня (рис.
42). Она заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После
этого корень несложно удалить щипцами или элеватором.
Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление
зуба, и его выполняют как операцию с помощью ассистента. На
рукав бормашины надевают стерильный чехол, после чего врач
присоединяет обработанный спиртом или прокипяченный в масле
прямой наконечник.
Рис. 42. Удаление корней нижнего большого коренного зуба при помощи бормашины
и углового элеватора.
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкоствдчный лоскут
отделен от кости; в стенке лунки бором просверлены отверстия; в — соединение отверстий
фиссурным бором; г — удаление одного из корней угловым элеватором; д — удаление
оставшегося корня; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место; рана зашита
узловатыми швами.
126

Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного
со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
После успешно выполненного обезболивания приступают к
хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает
губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю.
Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы
трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны
альвеолярного отростка (рис. 42, а). Разрез должен захватывать область
соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями
перекрывал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время операции
стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез.
При таком разрезе легче ушить рану.
После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или
гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение
лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он
плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной
складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским
крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут.
Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка,
приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине
лунки, то удалить значительную часть ее можно костными
кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся
часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором.
Корень удаляют щипцами или элеватором.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении, ги-
перцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы
снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной
стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают
небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку
лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую
отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна
лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений.
При удалении толстого наружного компактного слоя кости у
нижних больших коренных зубов применяют другую методику.
Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают
ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по
периферии удаляемого участка кости (рис. 42, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 42, в); выпиленный участок
кости легко отделяют элеватором или узким распатором.
Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят
борами. При сохранившейся межкорневой перемычке ее
распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале
один из корней, а затем второй корень (рис. 42, г, д).
При удалении небного корня верхних больших коренных зубов
и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают
слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками
и борами снимают костную перегородку между щечными и небными
корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить
127

небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с
узкими щечками.
После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой
удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и
опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного
вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода
и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный
лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (рис.
42, е). В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску
марли, пропитанную йодоформной смесью1. В первые сутки
назначают анальгетики.
ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ
После извлечения зуба из лунки следует осмотреть его и
убедиться, что все корни зуба и их части удалены полностью. Затем
небольшой острой хирургической ложечкой обследуют вначале дно
лунки и удаляют разрастания патологической грануляционной ткани
или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время
удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность стенок
лунки. Если какой-то участок стенки лунки оказывается подвижным,
то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или
гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда
приходится удалять отломанную межкорневую или
межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой
оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну
укладывают на место, значительно поврежденные участки ее
отсекают, разорванные края слизистой оболочки сближают, накладывают
швы. Убеждаются в отсутствии выступающих, не покрытых
слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие
над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или
костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны
и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или
гладилкой.
При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки лунки
немного смещаются в стороны, и вход в нее широко зияет. Для
сближения краев десны и придания стенкам лунки первоначального
положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую
салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом
стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается
и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и
на края десны накладывают швы.
1 Rp.: Iodoformii
Glycerini аа 10,0
Spiritus aethylici 5,0
Aetheris medicinalis 40,0
M. D. S. Для приготовления йодоформной марли
128

После удаления зуба в результате разрыва сосудов в тканях,
окружающих его корень, из лунки происходит небольшое
кровотечение. Оно обычно останавливается через 2—5 мин, кровь
свертывается, лунка заполняется кровяным сгустком, защищающим ее от
попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях лунка
не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодофор-
мной марли. Удаляют марлю на 5—7-й день, когда стенки лунки
покрываются грануляционной тканью.
Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения
и не вызвать кровотечение, больному рекомендуют не принимать
пищу и не полоскать рот в течение 3—4 ч. В день операции нельзя
употреблять горячее питье и пищу, принимать тепловые процедуры,
заниматься тяжелым физическим трудом.
Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей,
поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль,
которая чаще всего вскоре проходит без лечения. После травматично
выполненной операции Ьоль носит более интенсивный и
продолжительный характер. В этих случаях назначают анальгетики.
Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены
полости рта. В течение 2—3 дней после удаления зуба он должен
полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия A :
3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия после каждого
приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь
послеоперационной раны.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением.
Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит
сближение краев десны. Одновременно начинается организация
кровяного сгустка в лунке, замещение его грануляционной, затем ос-
теоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает
безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляционной
ткани и к 14-му дню альвеола заполнена созревающей
грануляционной тканью. В последующем в сроки от 1 до 4 мес происходит
образование остеоидной, а затем костной ткани. Одновременно с
образованием костной ткани идет рассасывание краев лунки
приблизительно на 1Iъ длины корня.
При отсутствии сгустка крови лунка заживает путем образования
грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно
края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной,
затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости
происходит так же, как было описано выше.
При наличии воспалительных явлений в альвеоле при
травматическом удалении зуба с разрывом десны и повреждением
стенок лунки эпителизация раны происходит медленнее C0—
40 сут), и только через I1Ii—2 мес большая часть лунки
заполняется остеоидной тканью, которая постепенно превращается в
зрелую кость.
9 — 3129
129

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ
УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и
спустя какой-то срок после нее. Они бывают общие и местные.
К общим осложнениям относятся обморок, коллапс, изредка —
шок. Причиной их чаще всего является психоэмоциональное
напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета,
страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при
недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к
нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких
гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими
осложнениями ведется в соответствии с принципами неотложной
терапии (см. с. 87).
Местные осложнения, возникающие во время
удаления зуба
Перелом коронки или корня удаляемого зуба —
самое частое из всех местных осложнений. В некоторых случаях
оно связано со значительным поражением зуба кариозным
процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня
и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно
изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и
неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное
расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает
вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения
щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений
во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения
элеватора и т. д.
В случае перелома корня зуба необходимо продолжить
вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как
правило, приводит к развитию воспалительного процесса в
окружающих тканях. Повторная операция в этом случае проводится
через 7—10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно
стихают.
Перелом и вывих соседнего зуба может произойти,
если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно
устойчив и его используют в качестве опоры во время работы
элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о
целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего
консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб
шиной, при полном вывихе — произвести реплантацию.
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда
происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного
зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического
процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее
во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу
не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается
под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную
130

сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще
глубже в ткани подъязычной, реже — под нижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной
части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после
рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить
не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и
боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня
в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела
подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях
стационара.
Повреждение десны и мягких тканей полости
рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой
работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от
шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время
выведения зуба из лунки. Чаще всего это случается при удалении
зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с
язычной стороны лентообразной формы.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб
не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта,
недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки
щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания
щипцов и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки
щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю
часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо,
то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение
удается путем рассечения десневых сосочков и круговой связки с
наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением
слизистой оболочки десны на более значительном протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной
области, языка может произойти при соскальзывании инструмента
во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для
профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой
руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить
окружающие его ткани от случайного повреждения.
Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению.
Останавливают его путем наложения швов на поврежденную слизистую
оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные —
сближают швами.
Отлом участка альвеолярного отростка.
Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом
небольшого участка кости. Обычно это не отражается на
последующем заживлении.
Иногда в результате патологического процесса в периодонте
происходит замещение его костной тканью и корень зуба плотно
спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба
происходит отлом различных по величине участков альвеолярного
отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они
припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из
9*
131

лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором
от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости
сглаживают.
Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковид-
ным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной
стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при
удалении верхнего третьего большого коренного зуба сопровождается
в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка,
иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на
приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану
зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной
жидкостью.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и
применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго
больших коренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного
отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной
пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет
связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной
или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края
раны сближают и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при широком
открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором
во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что
чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Обычно возникает
передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая
картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При
одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в неповрежденную
сторону, при двустороннем — вперед.
При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции
устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих
нижней челюсти, то его вправляют по описанной в соответствующем
разделе методике.
Перелом нижней челюсти. Это осложнение весьма
редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3% всех случаев
переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего
происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего,
реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом.
Развитию этого осложнения способствует истончение или
рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического
процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома,
хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие атрофии
костной ткани челюсти прочность ее снижается.
Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда
распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного
возникают боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание
рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач
связывает с возможным развитием воспалительного процесса в лунке
удаленного зуба. Только после тщательного клинического
обследования и рентгенографии удается установить перелом.
132

Рис. 43. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.
а — разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время удаления большого
коренного зуба с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи;
б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в
репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем
внеочагового или внутриочагового остеосинтеза.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной
пазухи может произойти во время удаления верхних больших,
реже — малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические
особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном
верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи
верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна
тонкой костной перемычкой. В области первого и второго больших
коренных зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда верхушки корней
этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни
зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань
патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого
зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение
ее с полостью рта через лунку удаленного зуба (рис. 43, а).
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и
по вине врача. Это бывает при травматичном удалении зуба щипцами
или элеватором (рис. 43, б), разъединении корней в области
бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической
ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить
грануляционную ткань со дна лунки (рис. 43, в).
В случае прободения верхнечелюстной пазухи из лунки
удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха
через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки.
Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую
глубину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из
соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в
пазухе из лунки зуба выделяется гной.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней
воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кро-
133

вяного сгустка. Для предохранения его от механического
повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой.
Для удержания ее можно изготовить каппу из быстротвердеющей
пластмассы или наложить лигатурную в виде восьмерки повязку на
два соседних зуба (рис. 44, а). Используют также съемный протез
больного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на устье ее
накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его
щелковыми швами к краям десны (рис. 44, б) или делают каппу.
Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью,
образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период
сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка
пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной
пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует
образованию кровяного сгустка и поэтому способствует
формированию постоянного хода в пазуху и развитию синуита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться
образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки
частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые
выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо,
без натяжения шелковыми или капроновыми швами (рис. 44, в).
Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое
закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны
альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-
костничный лоскут трапециевидной формы (рис. 45, а). После
иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба
(рис. 45, б) и рассечения надкостницы у основания лоскута его
перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке
134

в
неба и краям раны (рис. 45, в). Для создания лучших условий
заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли
и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из
быстротвердеющей пластмассы.
Проведение описанных мероприятий не приводит к устранению
перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется
воспалительный процесс.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную
пазуху происходит при неправильном продвигают щипцов или
прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна
пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате
патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба
щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и
стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при
этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в
пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при
недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из
охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Когда при удалении корня вскрывается верхнечелюстная пазуха
и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных
полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях.
Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие
корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию (рис.
46). В последнее время для этой цели используют волоконную
оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи
через лунку удаленного зуба и осматривают ее.
135

Рис. 46. Внутриротовая рентгенограмма
бокового отдела верхней челюсти. Корень зуба
в верхнечелюстной пазухе.
Так как проталкивание
корня в верхнечелюстную
пазуху сопровождается
перфорацией ее дна, то появляются
симптомы, характерные для
этого осложнения. Иногда
корень зуба оказывается
смещенным под слизистую
оболочку пазухи без нарушения
ее целости. Если корень
попадает в полость кисты верхней
челюсти, то клинические
признаки прободения дна пазухи
отсутствуют.
Корень, попавший в
верхнечелюстную пазуху,
необходимо удалить в ближайший
срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в
результате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из
верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи
при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его
ухудшаются. Поэтому следует одним из описанных выше способов
добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного
направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное
отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При
развившемся синуите выполняют все этапы радикальной операции
верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно
производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи.
Невропатия нижнего луночкового нерва возникает
вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении
больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов
находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала.
В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость
между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного
канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из
глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате
чего частично или полностью нарушается его функция: появляется
боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение
или выпадение чувствительности десны, снижение
электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне.
Обычно все эти явления через несколько недель постепенно
проходят. При выраженном болевом симптоме назначают
анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое
облучение. Для ускорения восстановления функции нерва назначают
курс инъекций витамина Bi (по 1 мл 6% раствора через день, 10
инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора новокаина E—6
процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором
витамина Bi E—10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает
введение внутрь в течение 2—3 нед витамина Вг (по 0,005 г 2 раза
136

в день) и витамина С (по ОД г 3 раза в день), а также до 10
инъекций дибазола (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина
(по 1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно),
витамина Bi2 (по 1 мл 0,02% раствора через день).
Аспирация зуба или к о ρ н я может привести к обтурации
дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания,
вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию.
Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью брон-
хоскопа в специализированном учреждении.
При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки
травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при
глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из
желудочно-кишечного тракта выходит естественным путем.
Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
Кровотечение
Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается
кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается,
кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно
самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время
(первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в
обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь
(вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего
обусловлены местными причинами, реже — общими.
Местные причины. В большинстве случаев первичное
кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие
травматично проведенной операции с разрывом или размозжением
десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы,
межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из
глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно
крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным
кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся
в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как
сосуды в них расширены и не спадаются.
У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия
адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании,
наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин
вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает
вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего
и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение
из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба.
Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным
расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных
во время операции.
Общие причины. Длительные кровотечения после удаления
зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением
процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы.
137

К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоци-
топеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический вас-
кулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю — Ослера),
ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз;
заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами: острый
лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и
брюшной тиф, скарлатина и др.
Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих
антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию
образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар),
а также при передозировке антикоагулянта прямого действия —
гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у больных,
страдающих гипертонической болезнью.
В результате длительного кровотечения, вызванного местными
или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее
состояние больного ухудшается, появляются слабость,
головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается,
может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба,
альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком,
из-под которого вытекает кровь.
Местные способы остановки кровотечения.
Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток,
марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки
альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину
кровотечения, его характер и локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает
артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку
такого кровотечения производят путем наложения швов на рану и
сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей, При
наложении швов на разорванную десну иногда приходится
произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую
оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов
можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка
тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или
межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок
кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения
щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно
отслоить десну.
Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее
тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным
методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После
удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода
и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную
турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с
ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно
заполняют лунку до краев (рис. 47). Если кровотечение возникло
после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня
тампонируют отдельно.
138

Для сближения краев раны и
удерживания турунды в лунке поверх нее,
отступя от края десны на 0,5—0,75 см,
накладывают швы. Сверху на лунку
помещают сложенную марлевую салфетку
или несколько тампонов и просят
больного сжать зубы. Через 20—30 мин
марлевую салфетку или тампоны убирают и
при отсутствии кровотечения отпускают
больного. Если кровотечение
продолжается, лунку вновь тщательно
тампонируют. рис 47. Тампонада лунки
ТуруНДу ИЗ ЛуНКИ ИЗВЛекаЮТ ТОЛЬКО йодоформной турундой при
на 5—6-й день, когда начинается грану- кровотечении после удаления
лирование ее стенок. Преждевременное зу
удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать
биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицело-
декс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофо-
бина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер.
Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку
рассасывающихся биологических гемостатических препаратов,
приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка),
крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка,
желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамици-
ном или канамицином, гемостатическая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся
кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором,
высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим
препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку
антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемоста-
тическими и противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения.
Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют
средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после
определения состояния свертывающей и противосвертывающей
систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до
получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора
кальция хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или
10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами
вводят внутривенно 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят
целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием
протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз),
назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят
1 мл 1% раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по
0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической
активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту
139

внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по
100 мл 5% раствора.
При повышенной проницаемости сосудистой стенки и
кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно
назначать внутрь рутин (содержит витамин P) по 0,02—0,05 г 2—3
раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон.
После внутривенного введения 2 мл 12,5% раствора препарата
гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В последующие
2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по
0,5 г через 4—6 ч.
Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно
с остановкой кровотечения местными средствами проводят
гипотензивную терапию. После снижения артериального давления
кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся
несмотря на проведенные общие и местные гемостатические
лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В
стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в
зависимости от источника кровотечения проводят остановку его
описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями
коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию.
Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание
крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба
необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений
после случайного повреждения тканей и произведенных ранее
операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим
вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество
тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность
кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении
показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия,
направленные на повышение функциональной активности
свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокап-
роновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других
препаратов) , консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят
в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют
совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают
средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии
вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемо-
фильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении —
тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С.
Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с
наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления
зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической
гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную
пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемоста-
140

тических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой
оболочки являются дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию,
направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии
крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой
и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина,
рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют
до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять
одновременно несколько зубов.
Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи
больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях
стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный
объем общих гемостатических мероприятий. После операции
кровотечение останавливают общими и местными средствами.
Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране
возникает незначительная боль. Выраженность ее зависит от
характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят.
Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая
боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами,
принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая
боль чаще всего является следствием нарушения нормального
процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления —
альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме
того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями
лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком
кости альвеолы.
Альвеолит. Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается
часто после травматично проведенной операции, снижающей
защитные свойства тканей. Возникновению его способствуют:
проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или
содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней
патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение
из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое
разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима
и плохой уход за полостью рта.
Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в
лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося
хронического периодонтита или осложненного пародонтита.
Предрасполагающим фактором является снижение общей
иммунологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных
общих заболеваний и в пожилом возрасте.
При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале
внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более
глубокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда
воспалительный процесс альвеолы приобретает
гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.
141

Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита
появляется непостоянная ноющая боль в лунке. Боль усиливается
во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура
тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым,
распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней
совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки
ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета,
прикосновение к ней в этом месте болезненно.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль
усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок,
соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние
больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела.
Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки
распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с
неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки
гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнече-
люстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда
появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в
свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и
остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.
Лечение. После выполненного местного обезболивания
переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой
струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фура-
цилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия)
вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу,
слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы
не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют
из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной
ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают
раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном,
припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой
полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью. В качестве
повязки на лунку используют биологический антисептический
тампон, губку гемостатическую с гентамицином или канамицином,
пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от
механических, химических и биологических раздражителей, действуя
одновременно антимикробно.
В начальной стадии альвеолита после такой обработки боль в
лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня
купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после
антисептической и механической обработки лунки в нее вводят
полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими
антибактериальным и анестезирующим действием: жидкость камфорофено-
ла, 10% спиртовой раствор прополиса. Эффективным средством
воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является
введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса.
Для очищения лунки зуба от некротического распада используют
протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную
раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают
142

в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя
омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют
воспалительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применяют лидокаино-
вую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани,
окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5%
раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий
нерв на всем его протяжении.
Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч
блокаду повторяют.
Применяют один из видов физического лечения: флюктуориза-
цию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое
облучение, лучи гелий-неонового лазера. Рекомендуют 4—6 раз в
день ванночки для полости рта с теплым D0—42°С) раствором
перманганата калия A:3000) или 1—2% раствором гидрокарбоната
натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты,
анальгетики, витамины.
В случае дальнейшего развития заболевания и при существовании
угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие
ткани проводят антибиотикотерапию.
Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки
антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через
день до полного прекращения боли. Через 5—7 дней стенки лунки
покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные
явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед
десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка
заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация.
В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при
отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается
гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное
лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не
прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения —
ограниченного остеомиелита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного
зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в
соседних зубах. Появляются слабость, сильная головная боль.
Температура тела 37,6—37,80C и выше, иногда бывает озноб. Больной
не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты
грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку
зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница
инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с
вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках
резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает
боль.
Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При
остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за
распространения воспалительного процесса на область жевательной
143

или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто
ограничено.
Явления острого воспаления держатся 6—8 дней, иногда 10 дней,
затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в
хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее
состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и
гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными;
уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного
отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижнече-
люстного лимфаденита.
Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда вы-
бухающей из нее патологической грануляционной тканью, при
надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме
контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие,
размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного
края. В некоторых случаях, спустя 20—25 дней от начала острого
периода, удается выявить мелкие секвестры.
Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с
ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного
обезболивания удаляют из лунки разложившийся сгусток крови,
патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела. Затем
ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или
биологически активным препаратом: стафилококковым и
стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизо-
цимом. После этого рану закрывают антибактериальной
повязкой.
Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли
способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и
слизистой оболочки. Разрез длиной 1,5—2 см делают по переходной
складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне
лунки зуба, до кости. Назначают внутрь антибиотики,
сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую
кислоту, проводят новокаиновые блокады, физиотерапию. Для
повышения специфической иммунологической реактивности
целесообразно подкожно ввести 0,5 мл адсорбированного стафилококкового
анатоксина. Вторую инъекцию анатоксина в той же дозе делают
спустя 7—10 дней.
После прекращения острых воспалительных явлений назначают
поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности
организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3—4 раза
в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день. Одновременно
проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага
воспаления.
Через 20—25 дней от начала острого воспалительного процесса
из лунки удаляют хирургической ложечкой образовавшуюся
патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно
выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают
антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской
марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка
144

кости челюсти.
в
лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной
марли) проводят через 2—3 дня до образования на стенках и дне лунки
молодой грануляционной ткани.
Острые края альвеолы· Луночковая боль может быть вызвана
выступающими острыми краями лунки, травмирующими
расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще
всего образуются после травматично проведенной операции, а также
после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно
расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних
участках) .
Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края
десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы
травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны,
раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во
время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль
от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных
явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка
крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий
острый край кости, возникает резкая боль.
Для устранения боли производят операцию — альвеолэктомию:
во время которой удаляют острые края лунки (рис. 48). Под
проводниковой и инфильтрационной анестезией делают
дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором
от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки
10 — 3129 145

удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают
фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенную десну
укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми
швами.
Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны во
время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки
альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый
мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и
механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать
костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть
слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодо-
формной смесью.

Глава VI
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области занимают значительное место в хирургической стоматологии.
Среди них наиболее часто встречаются острый и хронический
периодонтиты, обострение хронического периодонтита, острый гнойный
периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона,
лимфаденит.
В челюстно-лицевой области иногда развиваются лимфадениты,
флегмоны, источником которых яляются тонзиллогенные, риноген-
ные, отогенные и другие очаги инфекции.
Отсутствие в течение длительного времени общепризнанной
классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
одонтогенного происхождения и существенные разногласия в
трактовке их проявлений создавали определенные трудности для
диагностики и лечения.
Существует три основных научных воззрения на классификацию
этих заболеваний, которые не утратили своей значимости по сей
день, так как и в настоящее время по этому вопросу нет единой
точки зрения.
Представители одного научного воззрения (П. П. Львов, А. А.
Лимберг, В. M. Уваров, В. И. Лукьяненко и др.) все одонтогенные
воспалительные заболевания считали проявлением остеомиелитиче-
ского процесса. Они полагали, что острый периодонтит является
первой фазой остеомиелита. Острый периостит челюсти они
трактуют как ограниченную форму остеомиелита челюсти. По мнению
В. M. Уварова, критерии дифференциальной диагностики между
острым периодонтитом, периоститом, остеомиелитом весьма
относительны. Многие годы эти положения создавали существенные
трудности для диагностики, лечения, определения сроков
нетрудоспособности пациентов с одонтогенными воспалительными
заболеваниями.
Представители другого научного воззрения (Б. Б. Брансбург,
И. Г. Лукомский, Г. Эйлер, В. Майер и др.) среди одонтогенных
воспалительных процессов выделяли периодонтиты и остеомиелиты.
И. Г. Лукомским проведено патологоанатомическое и клиническое
разграничение острого периодонтита и остеомиелита. По его мнению,
периостит челюсти и флегмона околочелюстных мягких тканей —
различные проявления остеомиелитического процесса.'
Сторонники третьей точки зрения на классификацию острых
одонтогенных воспалительных процессов выделяют следующие за-
10*
147

болевания: периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти и
воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (абсцесс,
флегмона). Эта классификация детально разработана А. И.
Евдокимовым и Г. А. Васильевым и основана на характерных данных па-
тологоанатомической картины и особенностях клинической
симптоматологии при этих заболеваниях.
Изучение различных проявлений острых одонтогенных
воспалительных заболеваний позволило Г. А. Васильеву установить
некоторые особенности их развития и обосновать разделение этих процессов
на периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны.
Своеобразие острых гнойных воспалительных процессов связано с
перемещением инфекционного фокуса из периодонтита в другие
ткани: надкостницу альвеолярного отростка или челюсти, костную
ткань, околочелюстные мягкие ткани. По мнению автора,
«различные проявления одонтогенных воспалительных процессов следует
рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, в
которых при нарастании количественных изменений возникают
изменения качественные». Все это подтверждено патологоанатомиче-
ской картиной указанных процессов и клинической картиной
заболеваний.
Анализируя патологоанатомические данные при одонтогенном
воспалении, В. В. Паникаровский и А. С. Григорьян A973) выделяют
транзиторную форму острого остита (острый гнойный периостит),
который может иметь обратимый характер воспаления или перейти
в другую форму остита (острый гнойный остеомиелит челюсти).
H. А. Груздев A979) выделяет острый периодонтит, острый остит
(периостит), острый остеомиелит и развившиеся на фоне
периодонтита, периостита и остеомиелита воспалительные процессы в
околочелюстных мягких тканях — абсцесс, флегмону, аденофлегмону,
подкожную гранулему.
А. Г. Шаргородский A985) предложил классификацию всех
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, среди
которых выделяют группу воспалительных процессов одонтогенной
и стоматогенной природы: периодонтит (острый и хронический);
периостит челюсти (острый — серозный и гнойный; хронический);
остит челюсти (острый — реактивно-транзиторная форма,
хронический — рерафицирующий, гиперпластический); остеомиелит
челюсти (острая, подострая, хроническая фазы,
первично-хронический); абсцессы и флегмоны (острая, подострая стадии);
лимфадениты (острые, хронические — продуктивный, продуктивный с
обострением); воспаление верхнечелюстной пазухи (острый и
хронический синуиты или гаймориты).
Классификации В. В. Паникаровского, А. С. Григорьяна,
H. А. Груздева, А. Г. Шаргородского отражают современное течение
воспалительных заболеваний, связанных как с постоянным
изменением возбудителей гнойной инфекции, характером защитных
реакций и особенностями формирования иммунной реактивности, т. е.
многообразными постоянно меняющимися факторами внешней и
внутренней среды. Вместе с тем они подтверждают клинико-мор-
148

фологический принцип, разработанный А. И. Евдокимовым и
Г. А. Васильевым в отношении одонтогенных воспалительных
заболеваний. Это находит отражение в современных исследованиях
учеников и последователей А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева.
Соответственно этим классификациям различают: 1) периодонтит
(острый, хронический, хронический в стадии обострения); 2)
периостит (острый серозный, гнойный, хронический); 3) остеомиелит
(острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический;
хроническая фаза может быть в деструктивной,
деструктивно-продуктивной или рерафицирующей и гиперпластической форме; последние
две также считаются проявлениями первично-хронического
остеомиелита челюсти); 4) абсцессы, флегмоны, лимфадениты.
Ряд авторов не выявили в развитии гнойно-воспалительного
процесса ведущей роли специфических микробных агентов, а придают
большое значение их количеству и возникающему повышению
уровня их концентрации [Царев В. H., 1993; Ушаков P. В., 1992].
Для правильного клинического толкования каждого из
одонтогенных воспалительных заболеваний необходимо выделять факторы,
определяющие характеристику микробного возбудителя или
возбудителей: вирулентность, токсикогенность и их инвазивность.
Значительную роль играет качественный и количественный состав
микрофлоры. Среди смешанной инфекции выделяются патогенные
стафилококки, часто резистентные к антибиотикам. В последние годы
определендую роль в этиологии острых одонтогенных
воспалительных заболеваний отводят патогенным анаэробам и среди них обли-
гатным.
Микробный фактор как причинный вызывает реакцию
макроорганизма — многокомпонентную и взаимосвязанную систему
различных приспособительных и защитных реакций организма.
Развитие и течение одонтогенных воспалительных процессов определяются
сложным процессом взаимодействия этих реакций и
жизнедеятельностью гноеродных микроорганизмов. Среди различных
приспособительных и компенсаторных реакций, определяемых как
реактивность, решающее значение имеет состояние неспецифических и
специфических защитных факторов.
Неспецифические реакции являются первичными и обеспечивают
защиту организма при встрече его с возбудителями независимо от
их видовой принадлежности. Специфические реакции, или
иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных
раздражителей — микробов. Неспецифические факторы играют
определенную роль при защите организма от условно-патогенных
микроорганизмов. При попадании же в него облигатно-патогенных
микробов включаются иммунные механизмы защиты. Неспецифические
и специфические защитные факторы организма работают не
изолированно, а во взаимодействии в разные периоды онтогенеза и на
разных фазах иммуногенеза. Отделить действие микроба или
микробов от состояния противоинфекционной защиты организма нельзя.
Оно определяет при разных микробных воздействиях
компенсаторный характер ответной реакции или невозможность обеспечить про-
149

тиводействие антигенным раздражителям, когда развиваются
воспалительные процессы различного характера. Это позволило
выделить иммунологические варианты развития гнойно-воспалительных
заболеваний — нормореактивный, гиперреактивный и гипореактив-
ный (В.Н.Царев), три типа воспалительной реакции организма:
нормергическую, гиперергическую, гипергическую (А. И.
Евдокимов).
При развитии воспалительных процессов следует помнить о
возможности врожденных или приобретенных иммунодефицитных
состояний. Первичный, или врожденный, иммунодефицит обусловлен
заболеваниями крови, диабетом, тиреоидитом, тиреотоксикозом,
болезнью Аддисона, гаммаглобулинемией системы, рассеянным
склерозом и др. Приобретенный дефицит иммунной системы может быть
вторичным, возникающим вследствие таких сопутствующих
патологических процессов, как хронические инфекции, сифилис,
ревматизм, хронический гепатит, цирроз печени, синдром Съегрена,
неспецифический артрит, коллагеноз, системная красная волчанка,
неспецифический язвенный колит и др. Необходимо также иметь
в виду возрастной иммунодефицит, который наблюдается у детей
и пожилых людей.
При одонтогенных воспалительных процессах можно наблюдать
различные виды иммунопатологических состояний: аллергию,
аутоиммунные реакции, толерантность.
Нормальная реактивность обеспечивает адекватную реакцию
организма на антигенное раздражение. Воспаление как защитная
реакция носит компенсаторный характер (нормергическая
воспалительная реакция). Иммунопатологические состояния и заболевания
создают нарушение реактивности, когда воспаление из защитной
реакции превращается в патологическую. Заболевание протекает в
виде гиперергического и гипергического воспалений.
Типы воспалительной реакции отражаются в клинических
проявлениях различных одонтогенных воспалительных заболеваний.
Наиболее тяжело протекает воспаление при гиперреактивном типе,
когда развиваются диффузные остеомиелиты челюстей,
распространенные флегмоны. Последние могут иметь компенсированную, суб-
компенсированную и декомпенсированную фазы (M. А. Губин).
Гипергический тип воспалительной реакции отличается
медленным, вялым течением заболевания.
Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных
процессов зависит также от местных неспецифических и специфических
защитных реакций.
Местные защитные факторы создают барьер на пути
проникновения в организм микробов. Для развития острого одонтогенного
воспалительного процесса большое значение имеют очаги инфекции
в полости рта, вызывающие адгезивность (прилипаемость) бактерий.
Это околоверхушечные зубные гранулематозные и гранулирующие
очаги и околозубная бактериальная бляшка. Адгезивная способность
микробов регулируется специфическими антителами, которые
составляют первое звено антиинфекционной защиты в полости рта.
150

Ротовая жидкость, слизистая оболочка полости рта, система костного
мозга челюстей, лимфатические узлы, соединительная ткань
обладают свойствами неспецифической и специфической защиты.
Большое значение в развитии одонтогенных воспалительных процессов
имеют анатомо-топографические особенности челюстей,
околочелюстных тканей и в том числе кровеносные и лимфатические сосуды.
ПЕРИОДОНТИТ
Периодонтит (periodontitis) — воспаление тканей,
расположенных в периодонтальной щели (периодонт). Он может быть
инфекционным, травматическим и медикаментозным.
Инфекционный периодонтит возникает при внедрении
аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая
оболочка у верхушки зуба, реже — краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в результате как
однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение
окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой,
пломбой; при наличии вредных привычек — удерживание в зубах
гвоздей, перекусывания ниток, лузганья семечек, разгрызания
орехов и др.). Периодонтит может возникать при лечении пульпита,
когда при обработке канала применяют сильнодействующие
лекарственные вещества (медикаментозный периодонтит), а также
вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства.
В клинической практике наиболее часто встречаются
инфекционные верхушечные периодонтиты.
По данным клинической картины и патологоанатомическим
изменениям воспалительные поражения периодонта можно разделить
на следующие группы (по И. Г. Лукомскому):
I. Острый периодонтит
1. Серозный (ограниченный и разлитой).
2. Гнойный (ограниченный и разлитой).
II. Хронический периодонтит.
1. Гранулирующий.
2. Гранулематозный.
3. Фиброзный.
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ
Острый периодонтит — это острое воспаление периодонта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под
действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки, иногда
стафилококки и пневмококки. Могут обнаруживаться палочковидные
формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная
инфекция.
Патогенез. Развитие острого воспалительного процесса в пе-
риодонте первично возникает в результате проникновения инфекции
151 .

через отверстие в верхушке зуба, реже через патологический зу-
бодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта может
наблюдаться при воспалительных изменениях пульпы, ее
омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в
периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное,
содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время
жевания, под давлением пищи.
Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает вследствие
проникновения инфекции через десневой карман, при травме,
попадании на десну лекарственных веществ, в том числе
мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы
размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях
периодонта. Большое значение в развитии первичного острого
процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности:
отсутствие оттока из пульповой камеры и канала (наличие невскрытой
камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной
нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие
причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Но чаще
первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется
различными неспецифическими и специфическими реакциями
тканей периодонта и организма в целом. Тогда острый инфекционно-
воспалительный процесс не возникает. Повторное, иногда длительное
воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации. В
периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический
фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит.
Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микробов
могут вести к развитию острого воспалительного процесса в
периодонте, который по своей сути является обострением хронического
периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми
симптомами воспаления.
Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта
при первично-остром процессе и при обострении хронического
ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может
опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии
околоверхушечного очага при консервативном лечении или при
удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих
патогенетических условиях и местных особенностях гнойный очаг
является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда
развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости,
околочелюстных мягких тканях.
Патологическая анатомия. При остром периодонтите
характерно развитие двух фаз — интоксикации и выраженного
экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция
различных клеток — макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и
др. — в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса
нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы,
происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник.
При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого
периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейко-
152

цитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности
верхушки корня, В этот период обнаруживаются периваскулярные лим-
фогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинук-
леаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений
усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более
значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные
очажки — микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта.
Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При
удалении зуба обнаруживаются лишь отдельные сохранившиеся участки
резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении
корень бывает обнажен и покрыт гноем.
Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения
тканей, окружающих его: костной ткани стенок альвеолы, периоста
альвеолярного отростка, околочелюстных мягких тканей, тканей
регионарных лимфатических узлов. Прежде всего происходят
изменения костной ткани альвеолы.
В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и
расположенных на значительном протяжении, отмечаются отек
костного мозга и более или менее выраженная, иногда диффузная,
инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами.
В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны,
заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания
(рис. 49, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна
отмечается перестройка костной ткани. Преимущественное
рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и
вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта.
Омертвения костных балок нет (рис. 49, б). Таким образом, нарушается
ограничение периодонта от кости альвеолы. В надкостнице,
покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в
прилегающих мягких тканях — десне, околочелюстных тканях —
отмечаются признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека.
Воспалительные изменения также регистрируются в лимфатическом
узле или 2—3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба.
В них наблюдается воспалительная инфильтрация.
При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования
гнойника в основном локализуется в периодонтальной щели.
Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях носят
реактивный, перифокальный характер. И трактовать реактивные
воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному
периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.
Клиническая картина. При остром периодонтите
больной отмечает боль в причинном зубе, усиливающуюся при
надавливании на него, жевании, а также при постукивании (перкуссии)
по жевательной или режущей его поверхности. Характерно
ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. При длительном давлении
на зуб боли несколько стихают. В дальнейшем болевые ощущения
усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми
промежутками. Нередко они принимают пульсирующий характер.
Тепловое воздействие, принятие горизонтального положения, при-
153

Рис. 49. Острый околоверхушечный периодонтит.
а — большое количество остеокластов в лакунах кортикальной пластинки кости; б —
расширение отверстий в стенках лунки в результате остеопластического рассасывания.
Соединение периодонта с рядом костномозговых пространств. Омертвления костных балок
нет (микрофотограммы).

косновение к зубу вызывают значительные болевые ощущения.
Наблюдается распространение болей (иррадиация) по ходу ветвей
тройничного нерва. Усиление болей при накусывании, прикосновение к
зубу заставляет больных держать рот полуоткрытым.
Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем
осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдаются увеличение и
болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла
или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный
коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких
тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в
горизонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного
отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба
гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по
ходу корня и особенно соответственно отверстию верхушки зуба
болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани
преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается
вдавление, свидетельствующее об их отеке.
Диагноз ставится на основании характерной клиники и
данных обследования. Температурные раздражители, данные электро-
одонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие
ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических
изменений в периодонте может не выявляться или обнаруживается
расширение периодонтальной щели. При обострении хронического
процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего,
гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов.
Изменений крови, как правило, нет, но у некоторых больных
наблюдается лейкоцитоз (до 9—IWO9AtI), умеренный нейтрофилез
за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, СОЭ чаще
в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз. Острый периодонтит
дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита
челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного
гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боли бывают
постоянными, при диффузном воспалении пульпы —
приступообразными. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита
наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне,
перкуссия более болезненна. Кроме того, помогают диагностике
данные электроодонтометрии. Дифференциальная диагностика
острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти
основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции,
наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных
мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке
челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба
при периостите челюсти малоболезненна или болезненна в отличие
от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим
и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику
острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого
остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения
прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и
155

тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна
в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов.
Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на
перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные
данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — позволяют отличать эти заболевания.
Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения
околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания
альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани,
смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют
нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте
обнаруживается участок резорбции кости округлой или овальной
формы.
Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от
острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при
котором может развиваться боль в одном или нескольких прилежащих
к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа,
гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее
недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной
пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи,
выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Терапия острого верхушечного периодонтита или
обострения хронического периодонтита направлена на прекращение
воспалительного процесса в периодонте и предотвращение
распространения гнойного экссудата в окружающие ткани —
надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение
преимущественно консервативное и проводится по правилам, изложенным
в соответствующем разделе учебника «Терапевтическая
стоматология» A988).
Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует
блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5—10 мл
0,25—0,5% раствора анестетика (лидокаина, тримекаина,
новокаина) в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка
соответственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Это позволяет
успешно провести консервативное лечение острого периодонтита.
Участившиеся аллергические реакции при ранее широко
рекомендовавшихся новокаин-пенициллиновой и новокаин-стрептомицино-
вой блокадах и необходимость определения чувствительности к ним
ограничили в последнее время их использование.
Необходимо все же иметь в виду, что без оттока экссудата из
периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто
безрезультатны. Более эффективны инфильтрационное или
проводниковое обезболивание 1—2% растворами лидокаина, тримекаина
и проведение консервативного лечения. Последнее можно сочетать
с разрезом по переходной складке до кости. Это показано также
при безуспешной консервативной терапии и нарастании
воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб
в силу каких-то обстоятельств.
Консервативное лечение обеспечивает успех не во всех случаях
острого и обострившегося хронического периодонтита. При неэф-
156

фективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных
явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при
значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов,
наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит
к быстрому стиханию и последующему исчезновению
воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке
до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом,
особенно в случае развивающегося ограниченного серозного
периостита.
После удаления зуба могут наблюдаться усиление болей,
повышение температуры тела, что часто обусловлено травматичностью
вмешательства. Однако через 1—2 дня эти явления, особенно при
проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной
терапии, ликвидируются.
Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную
альвеолу можно вводить антистафилококковую плазму, губку с
гентамицином, промывать ее стрептококковым или
стафилококковым бактериофагом, ферментами, хлоргексидином, грамицидином.
Общее лечение острого или обострения хронического
периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов —
анальгина, амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по 0,25—
0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25—0,5 г). Эти препараты
обладают обезболивающим, противовоспалительным и
десенсибилизирующим действием.
Отдельным больным по показаниям назначают
сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин — по 0,5—1 г каждые
4 ч или сульфадиметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сутки).
У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями,
проводят лечение антибиотиками — эритромицином, канамицином,
олететрином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки), индометацином,
вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. После удаления зуба
при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие
воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом
на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1—2—3 ч).
Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании
воспалительных явлений другие физические методы лечения: УВЧ,
флюктуоризацию, электрофорез димедрола, хлорида кальция, про-
теолитических ферментов.
Исход. При правильном и своевременном консервативном
лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического
периодонтита наступает выздоровление. (Недостаточное лечение
острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в пе-
риодонте.)
Возможно распространение воспалительного процесса из перио-
донта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие
ткани, т. е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти,
абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной
пазухи.
Профилактика основывается на санации полости рта, свое-
157

временном и правильном лечении патологических одонтогенных
очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи
ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и
оздоровительных мероприятий.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ
Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое
воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в
хронический или формирующееся, минуя острую стадию.
Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число
заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при
углубленном обследовании оказывается обострившимся хроническим
периодонтитом.
Морфологическая и клиническая картина хронических
периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематоз-
ный и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи
хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов
связаны с недостаточным эндодонтическим лечением.
Гранулирующий периодонтит. Патологическая
анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита
в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное
утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного
участка периодонта неровная и представляет собой разрастания
вялых грануляций.
Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной
области показывает разрастание грануляционной ткани в области
верхушки корня, постепенно увеличивающееся и распространяющееся
на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение
такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в
окружности воспалительного очага и замещением костного мозга
грануляционной тканью. Одновременно наблюдается резорбция
участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага
в некоторых участках происходит новообразование костной ткани.
Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно
при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления
грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного
процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно
распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону
преддверий рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур
в компактной пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и
прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого
хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие
мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или
подкожную гранулему.
Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит
является наиболее активной формой хронического периодонтита и
дает весьма многообразную клиническую картину.
Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще боль-
158

ные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей
пищи, иногда боль усиливается при давлении.
При гранулирующем периодонтите часто бывают обострения
различной интенсивности. Активность воспалительного процесса
проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него
или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в
области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте,
обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом
или зондом на десну остается отпечаток инструмента.
При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких
тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он
располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде
точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций.
Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при
очередном обострении на месте бывшего свища появляются припу-
хание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое
скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения
хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего
свища виден небольшой рубец.
При прорастании хронического гранулирующего очага из пери-
одонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти —
подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная
гранулема.
Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную,
подслизистую и подкожную.
Клиническое течение процесса при гранулирующем
периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб
на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается
выбухание кости альвеолярного отростка, чаще округлой формы,
соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим
участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие
воспалительные явления.
Подслизистая одонтогенная гранулема определяется как
ограниченный плотный очаг, расположенный в подслизистой ткани
переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба,
явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи
тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко
наблюдаются обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы.
При этом появляются боли в очаге поражения. Слизистая оболочка
спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу
через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию
обострившегося процесса. Чаще свищевой ход рубцуется и развитие
подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.
Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в
подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или
малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедини-
159

Рис. 50. Кожные свищи на лице при гранулирующих периодонтитах,
а — в подглазничной области; б — в области нижнего отдела щеки.
тельный тяж. Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая
картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с
подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет,
появляется участок размягчения. Абсцедирующий очаг вскрывается
наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через
образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу.
Локализация таких свищей довольно характерна для процессов,
исходящих от определенных зубов (рис. 50, а, б). Так, кожные
свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом
гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки
и у основания нижней челюсти — от нижних больших коренных
зубов, в скуловой области — от первого верхнего большого коренного
зуба, у внутреннего угла глаза — от верхнего клыка. Сравнительно
редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.
Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серо-
зно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья
свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого
хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ
может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений
тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и
оказывается в воронкообразном углублении кожи.
Не всегда легко установить связь патологического процесса в
области определенного зуба со свищевым ходом на коже.
Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в
периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых
случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного
отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в
160

а б в
Рис. 51. Рентгенологическая картина хронических периодонтитов (схема).
а — гранулирующего; б — гранулематозного; в — фиброзного.
области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это
помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с
контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить
клиническое предположение.
Диагноз основывается на клинической картине и
рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулирующем
периодонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения
костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом
отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной
ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента
и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эта
неровность выявляется более отчетливо со стороны костной ткани, в
которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактная
пластинка стенки альвеолы обнаруживается лишь в боковых отделах
(рис. 51, а).
Дифференциальный диагноз. Гранулирующий
периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты,
хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиноми-
коза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной
гранулемой как и при околокорневой кисте имеется выбухание
альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдается смещение зубов,
иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме
имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими
ровными контурами.
Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта,
гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего
периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для
одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия
болезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации; в хронической
стадии на рентгенограмме наблюдаются очаги резорбции кости и
тени секвестров.
Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут
напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике
Н— 3129
161

способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистуло-
графия бранхиогенного свища.
Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем
периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом
периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи
располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов.
Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при
актиномикозе помогает дифференцировать воспалительные
заболевания.
Гранулематозный периодонтит (гранулема). Эта форма
околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто
развивается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно.
Патологическая анатомия. Микроскопически
отмечается разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки
корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя
фиброзную капсулу, и возникает гранулема.
В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к
разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживаются участки
рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня,
соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечается новообразование
цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.
В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую
гранулему, состоящую из элементов соединительной
(грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между
участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3)
кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.
Клиническая картина. Течение гранулематозного
периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не
увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не
предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом
исследовании обнаруживается гранулематозный очаг.
Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего
периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня
зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного
отростка соответственно проекции верхушки корня в результате
происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифициру-
ющего периостита можно обнаружить небольшое безболезненное
выбухание без четких границ.
У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается.
Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и
соответствующими изменениями в ткани гранулемы: гиперемией,
отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, абс-
цедированием. При обострении хронического процесса нарушается
целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают
реактивные воспалительные и дистрофические процессы с
преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы.
Клинически эти обострения проявляются различно. В одних случаях
возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность
при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — развиваются
162

явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания
воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного
воспалительного очага вновь образуется капсула.
Диагноз ставится на основании клиники, но чаще по
рентгенологическим данным. На рентгенограмме при гранулематозном
периодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг
разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При
правильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага
определяются изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или
образование участка склерозированной костной ткани (рис. 51, б).
Дифференциальный диагноз. Хронический гранулема-
тозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой
кисты, особенно в случае выбухания альвеолярного отростка. На
рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживается
участок резорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна
значительная резорбция кости с четкими контурами.
Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий,
иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание
гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление
на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки
корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие
разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако
имеются данные, на основании которых можно полагать, что он
иногда развивается и самостоятельно, т. е. без предшествующего
гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
Патологическая анатомия. Микроскопически при
фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба
утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области
локализации патологического процесса, как правило, имеют
бледно-розовую окраску. Эти изменения оболочки корня захватывают
в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других
случаях процесс бывает диффузным и распространяется на весь
периодонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается
избыточным образованием цемента — гиперцементозом.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются бедные
клетками пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между
которыми изредка располагаются очажки круглоклеточной
инфильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно обнаружить участки
грануляционной ткани различных размеров. На участках корня,
ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного
цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются
почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит
склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-изменен-
ному периодонту.
Клиническая картина. При фиброзном периодонтите
больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии
не отмечается чувствительности зуба или болевых ощущений. При
обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизиро-
ванной пульпой.

Только в случае редко возникающего обострения процесса
появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и
постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть
слабоболезненными.
Диагноз ставят на основании рентгенографии. На
рентгенограмме выявляется расширение линии периодонта, главным образом
у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперцементоза
обнаруживается значительное утолщение верхушечного участка корня.
Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию
периодонта, нередко утолщена, склерозирована (рис. 51, в).
Дифференциальный диагноз проводят по рентгенологической картине.
Лечение хронического периодонтита
Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается
в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации,
резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня
зуба.
Удаление зуба проводят по правилам, изложенным в главе V.
После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном
периодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные
разрастания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне
следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его
протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой
ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгутовых и 3—4
волосяных, полиамидных или других шва. При хроническом
гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкост-
ничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба проводят
выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой
оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении
патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица
предварительно рассекают тяж по переходной складке и
образовавшуюся рану тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких
тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают.
С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища
и Рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику
тканей путем перемещения двух встречных треугольных лоскутов.
В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и
другие анальгетики, на 3—-4-й день — физические методы лечения.
Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба.
Операция проводится при безуспешности или невозможности
консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Она
заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из
альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и
резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там.
Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов.
Удаление зуба проводят осторожно, стараясь не травмировать
тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Осторожно
делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или
164

гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой
поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым
изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением
антибиотиков (грамицидин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей.
Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость,
содержащую теплый C6,6°С) изотонический раствор хлорида натрия с
добавлением антибиотиков или нитрофурановых препаратов.
Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей
пластмассой, отпиливают верхушки его корней. После туалета кости
зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной
шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, кап-
пового аппарата на 2—3 нед. Следует обратить внимание на то,
что приживление зуба возможно при его покое. Поэтому он должен
быть выключен из прикуса, для чего сошлифовывают бугры
реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном
периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие
препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому
содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих
шин.
При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже
при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также
применяется метод реплантации зуба. В одних случаях операцию
производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и
введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью
антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный
зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор
хлорида натрия и антибиотики, и хранят при температуре 4—5°С.
Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений,
удалив из зубной альвеолы тампон, проводят реплантацию. Иногда
при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию проводят од-
ноэтапно. В таких случаях делают разрез по переходной складке,
дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно
обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб,
не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После
одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением
сульфаниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс
приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Наилучшие результаты
получают при периодонтальном типе сращения.
Время функционирования реплантированных зубов не превышает
5 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб
становится подвижным и подлежит удалению.
Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу)
производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба
и при возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба.
Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы
не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется
из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.
Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека
другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных
165

Рис. 52. Лечение хронического периодонтита.
а — виды эндооссальных и эндодонто-эндооссальных имплантатов; б — ге ми секция зуба;
в — ампутация корня зуба.
успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба
вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и
преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика
операции та же, что и при реплантации.
Имплантация зуба является разновидностью аллотранспланта-
ции или эксплантации. Это более перспективная операция. В лунку
или кость челюсти вводят имплантат из металла или биоматериалов.
Имплантаты используют дли фиксации коронок, мостовидных и
съемных протезов и в других случаях.
Для укрепления зуба и в комплексном лечении хронического
периодонтита применяется также эндодонто-эндооссальная
имплантация (рис. 52, а). Имплантаты при этом вводят через канал зуба
в кость. Можно применять индивидуально сделанные имплантаты
166

или при хорошо сохранившейся коронке использовать простой и с
резьбой штифты. Эндодонто-эндооссальную имплантацию можно
сочетать с резекцией верхушки корня, удалением патологических
тканей из околозубного очага и заполнением костной полости и
пространства у имплантата биоматериалами.
При лечении хронического периодонтита применяют также внут-
рикостные зубные имплантаты разных форм — плоской или круглой.
После удаления зуба или корня можно вводить пластиночные или
цилиндрические имплантаты. В таких случаях после осторожного
удаления зуба или корня имплантат вводят через лунку в кость.
Через 3 нед после операции на головке пластиночного имплантата
фиксируют временную коронку или каппу, выведенные из прикуса.
Имплантат винтовой формы зашивают наглухо. Зубной протез
фиксируют основательно на 3—4-м месяце — при плоском имплантате
и на 4—6-м месяце — при винтовом.
Осложнения после имплантации в основном обусловлены
характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими
тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не
происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.
Причины осложнений: неправильная и травматичная техника
введения имплантата, неправильное ортопедическое лечение, что
ведет к отторжению имплантата. Последнее может быть также
следствием воспалительных явлений. Большое значение в развитии
таких осложнений имеет перегрев тканей, в том числе костной,
плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата;
Неточности клинической и рентгенологической диагностики при
имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи,
носовой полости, к повреждениям нижнего альвеолярного нерва,
вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка.
Исход. При правильной оценке общего статуса организма,
клинико-рентгенологической обоснованности имплантации, выборе
его конструкции, оптимальной технике операции и ортопедической
реабилизации исход имплантации бывает благоприятным и срок
функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным
зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования
имплантата 5—8 лет.
Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки
вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у
верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных
зубов на верхней и нижней челюстях. Показаниями к гемисекции
являются резорбция кости межкорневой перегородки, перфорация
одного из корней или наличие у него глубокого внутрикостного
кармана.
Не следует производить эту операцию при деструкции кости у
всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня,
при предполагаемой неэффективности консервативного лечения
остающихся каналов корней.
После консервативного лечения и пломбирования остающихся
каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно

удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть
коронки и корень с патологическим очагом (рис. 52, б). При удалении
части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя
ими ротационные или легкие люксационные движения. При
удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с
большой осторожностью работать на кости, не травмируя
межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня.
При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно
охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим
раствором натрия хлорида из шприца или через специальную
систему. После обработки костной раны накладывают узловатые кет-
гутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу.
Ампутация корня зуба. Удаление корня зуба производят,
предварительно отделив его у места бифуркации (рис. 52, в). Показания
и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции.
Удаляют чаще один из щечных корней верхних больших коренных
зубов, реже — корень нижних моляров. Проводят трапециевидный
или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут
с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней
челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут
должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где
расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости.
Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов,
делая только ротационные движения. В отдельных случаях
производят удаление передней костной стенки альвеолы и отсеченного
корня с помощью элеватора. При этом также обязательно
охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут
укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной
нити.
После гемисекции и ампутации функциональная надежность
оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой
нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.
Резекция верхушки корня зуба. Эта операция показана, когда
невозможно устранить хронический воспалительный процесс в пе-
риодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях,
когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом
(головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим
дальнейшему лечению периодонтита. Она также показана при
перфорации стенки корня в верхушечном отделе, при недостаточном
выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а
также чрезмерном выведении его за верхушку.
Показаниями к резекции верхушки корня являются также
отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие
свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического
лечения. В основном производят резекцию верхушки корня резцов
и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти,
реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции
расширены, и ее производят с успехом в области малых и больших
коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны
168

Рис. 53. Резекция верхушки корня
центрального верхнего резца
(этапы операции).
а — дугообразный разрез; б —
трапециевидный разрез; в — отсепаро-
вывание слизисто-надкостничного
лоскута»' г — трепанация наружной
стенки лунки шаровидным бором; д —
трепанация стенки лунки,
обнаружение верхушки корня зуба и очага
поражения; е — резекции верхушки
корня зуба, удаление гранулемы; ж —
уложение слизисто-надкостничного
лоскута на' место, наложение
узловатых швов.

в комбинированном — эндодонтическом лечении и при резекции
отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.
Эта операция не показана при остром или обострении
хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба
при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки
зуба.
Подготовка зуба к операции заключается в механической и
химической обработке корневого канала и пломбировании его
твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование
пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией
(во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем
что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время
оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения
сильнодействующими растворами антисептических веществ и
обрабатывать ими корневой канал в день пломбирования. Хорошие
результаты дает использование металлических или гуттаперчевых
штифтов.
Методика операции. Операцию производят под
проводниковой и инфильтрационной анестезией.
В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают
дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез
с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не
проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут
перекрывал его своими краями (рис. 53, а, б).
Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный
лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке
тупым или острым зубным крючком (рис. 53, в). Нередко участок
передней стенки зубной альвеолы в области хронического
околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность
наружной компактной пластинки, проявляющаяся в увеличении
количества и размеров имеющихся здесь и в обычных условиях
мелких отверстий.
Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а
околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта
спаян с надкостницей. На этом участке отделять
слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая
спаянные ткани.
Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят
крупными шаровидными, а также фиссурными борами (рис. 53, г). Ими
же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых
случаях узуру стенки зубной альвеолы.
Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых
пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до
обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего
расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью
желобоватого долота (рис. 54, д).
Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью
верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку
следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой
170

б
Рис. 54. Ретроградное пломбирование амальгамой
верхнего отдела корневого канала во время операции
резекции верхушки корня.
а — спиливание верхушки корня фиссурным бором; б —
обработка культи корня фрезой; в — пломбирование
амальгамой расширенного участка корневого канала; г — верхний
отдел корневого канала запломбирован, наложены швы.
(рис. 53, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так
как нередко бывают косые отломы участков корня зуба*
Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют
ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают
из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при
этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет
полости и препятствует тщательному выскабливанию
расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или
крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края
костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место
и фиксируют узловатыми швами (рис. 53, ж).
Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи
корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного
материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования
канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего
кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня
(рис. 54, а) пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошли-
фовав фрезой (рис. 54, б) несколько наискось культю корня,
небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем
обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют
ее серебряной амальгамой, вводя небольшими порциями и
конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 54, в).
При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают
кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей
губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на
поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.
В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала
171

зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать
стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем,
плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала
и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым
штифтом с цементом.
После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем
выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут
на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза
накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити
(рис. 54, г).
Иногда костную рану перед наложением швов промывают
раствором перекиси водорода, а затем припудривают стрептоцидом,
промывают стафилококковым или стрептококковым бактериофагом
или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы.
Хорошие результаты дает введение в костную полость гидроксил-
апатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих
остеогенез.
Во избежание образования послеоперационной гематомы
больному накладывают на губу, соответственно области операции, пузырь
со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.
Для устранения послеоперационных болей рекомендуются
анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином
и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.
Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки
корня у отдельных зубов. Так, при резекции верхушек корней
нижних малых коренных зубов следует разрез производить выше
(на уровне середины корня зуба), чтобы не повредить сосудисто-
нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия. При
резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже
и соответственно выше десневой борозды во избежание ранения
развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего
первого малого коренного зуба надо до операции знать количество
каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме).
Если обнаружился только один, то следует резецировать
межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции первого
и особенно второго малого коренного зуба следует помнить о
возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания
туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо
также иметь в виду возможность перфорации костной стенки
твердого неба.
Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого,
а также второго верхних резцов возможно случайное прободение
дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых
коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи.
Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского
снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или
верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную
ткань в верхнем отделе костной раны.
При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не
172

зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем
правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня.
Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным
лоскутом и накладывают швы.
Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных
зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Для
предупреждения этого осложнения нужно отсепаровать слизисто-надкост-
ничный лоскут настолько, чтобы стали видны подбородочное
отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После этого
костную ткань наружной стенки лунки резецируемого зуба
трепанируют выше уровня подбородочного отверстия и, осторожно обходя
его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором
верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и
размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4
нед выключить зуб из прикуса.
Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы
с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы,
участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов.
Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения
консервативных методов лечения и техники операции.
ПЕРИОСТИТ
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ
Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление
надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще
поражается надкостница альвеолярного отростка, реже — тела
челюстей (85,6%), реже — небной (небный абсцесс) E%) или
подъязычной (9,4%) складки. Чаще процесс развивается на нижней
челюсти. Заболевание преимущественно возникает у лиц молодого
и среднего возраста (от 16 до 40 лет), чаще у мужчин.
На нижней челюсти причиной развития острого гнойного
периостита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб
мудрости, реже — вторые большие коренные зубы и вторые малые
коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково
часто — первые резцы и клыки.
На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при
распространении инфекции от первых больших коренных зубов,
первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов.
Реже причиной воспалительного процесса являются большие коренные
зубы и рторые резцы, далее — первые резцы, клык, зубы мудрости.
Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных
периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из
стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и
грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.
Патогенез. Острый гнойный периостит является
осложнением острого или обострения хронического периодонтита, в том
числе маргинального. Этот процесс может также возникать при
173

затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист,
воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтоме,
заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение
зубов. Иногда заболевание развивается после травматического
удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление,
стрессовые ситуации — являются фоном для развития
воспалительного процесса.
При острых и обострившихся хронических периодонтитах
гнойный очаг может не иметь возможности опорожниться через канал
зуба или десневой карман или отток через них бывает
недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону
надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в
компактной пластинке альвеолы, по питательным каналам и каналам
остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке
альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы
могут также распространяться из периодонта в надкостницу по
лимфатическим сосудам.
Нарушение целости тканей периодонта при остром и обострении
хронического периодонтита определяет функциональную
недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и
клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия.
Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается
гемодинамика. Поэтому воспаление в надкостнице челюсти как
защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергичес-
кой, иногда гиперергической воспалительной реакцией.
Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма
(дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечаются вялое
течение периостита челюсти, а также первично-хроническая форма,
отражающие гиперергическую воспалительную реакцию.
Патологическая анатомия. При развитии острого
процесса в надкостнице макроскопически наблюдаются утолщение ее
вследствие отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей
кости. Микроскопически она и прилежащие мягкие ткани
инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения: полнокровие
сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах.
Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов
располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается
фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной
ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро
расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью
скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтро-
фильных лейкоцитов.
В серозном экссудате вокруг микроорганизмов образуются
скопления лейкоцитов — возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются
между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата,
который еще больше отслаивает надкостницу (рис. 55).
В результате омертвения участка периоста и последующего его
расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной
174

Рис. 55. Острый гнойный периостит челюсти. Утолщенная, отслоенная надкостница
с гнойным содержимым под ней. Микрофотография.
надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку
преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко
сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными
стенками. Но на 5—6-й день обычно гнойник прорывается через
слизистую оболочку в полость рта.
В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты
процесса может наблюдаться пазушное рассасывание костной ткани.
Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых
полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального
слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует
распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно
костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых
полостей наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при
значительной отслойке гнойным экссудатом надкостницы может
нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются
отдельные участки поверхностных слоев кости. Возникает вторичный
кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе
наблюдается массивная инфильтрация лейкоцитами волокнистых структур
расширенных костномозговых полостей (Г. А. Васильев).
По периферии поднадкостничного гнойника наблюдается пери-
175

остальное новообразование кости. Обычно эти изменения
наблюдаются у детей, подростков, молодых здоровых людей. Эти
морфологические изменения трактуются как хронический периостит (остит)
челюсти (Я. M. Биберман, А. Г. Шаргородский).
Клиническая картина острого гнойного периостита
челюсти может быть разнообразной и зависит от этиологических,
патогенетических факторов, локализации и протяженности
воспалительного процесса. Чаще поражается надкостница с вестибулярной
поверхности челюстей. В таких случаях наблюдаются жалобы на
боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего
самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость
небольшие, затем быстро, на протяжении 2—3 дней, усиливаются.
Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по
ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием
тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее
успокаивает. Могут наблюдаться общие жалобы на головную боль,
недомогание, плохой сон.
Больной нередко отмечает, что вначале появились боли в области
зуба, а через 1—3 дня припухли мягкие ткани. При возникновении
припухлости на лице боль в зубе значительно уменьшилась.
Общее состояние при остром гнойном периостите
удовлетворительное, у отдельных больных при поражении надкостницы
альвеолярного отростка и тела челюсти — средней тяжести. Температура
тела повышена в пределах 37,5—380C, но иногда она достигает
38,5—390C. В результате возникающей интоксикации наблюдаются
общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, связанная
со значительными болями.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка или тела
челюстей с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть
мягких тканей появляется воспалительный отек. Его локализация
и распространение зависят от зуба, явившегося источником
инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса
в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней
губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко
выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от
верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то гнойный очаг
может локализоваться в надкостнице, покрывающей альвеолярный
отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек
захватывает значительный участок средней и нижней трети лица.
Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко
верхнего века. Острый гнойный периостит, развившийся вследствие
гнойного процесса верхних больших коренных зубов,
характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей,
доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость
распространяется на нижнее веко.
Третий верхний большой коренной зуб может служить
источником инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней
челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется
в щечной и височной области.
176

Рис. 56. Острый гнойный
периостит нижней челюсти в
результате обострения хронического
периодонтита.
Для острого гнойного периостита,
причиной которого являются нижние
резцы, характерна отечность нижней
губы, подбородочной области и иногда
переднего отдела подподбородочного
треугольника. При распространении
инфекции от клыка и малых коренных
зубов появляется коллатеральный отек
нижнего отдела щечной области, угла
рта, опускающийся в поднижнечелю-
стной треугольник.
Гнойные периоститы в области
больших коренных зубов нижней
челюсти характеризуются
коллатеральным отеком нижнего отдела щечной,
поднижнечелюстной и околоушно-же-
вательной области (рис. 56). Наиболее
выражены общие симптомы и местная
разлитая отечность тканей при
распространении процесса на
надкостницу основания нижней челюсти.
Распространение процесса на надкостницу ветви
нижней челюсти вызывает
воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной
мышц, что приводит к воспалительной их контрактуре (I, II степени).
При остром гнойном периостите наблюдается в разной степени
выраженности регионарный лимфаденит.
В преддверии рта при остром гнойном периостите челюсти
наблюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного
отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3—5 зубов.
Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации
утолщается, сглаживается и при ощупывании отмечается диффузный
болезненный валикообразный инфильтрат.
Через 5—6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается
в результате омертвения и расплавления его под действием гноя,
который проникает под слизистую оболочку. Боли значительно
уменьшаются. По переходной складке возникает ограниченная
припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой.
Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет
слизистой оболочке, при пальпации четко определяется флюктуация.
Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после
чего боли стихают и воспалительные явления идут на убыль.
Острый периостит нижней челюсти с язычной поверхности
альвеолярного отростка характеризуется коллатеральным отеком и
увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике.
Иногда отмечается нерезко выраженный отек тканей щечной
области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных в связи с
инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть
болезненным и ограниченным.
12 — 3129
177

При периостите нижней челюсти с язычной поверхности
альвеолярного отростка больной испытывает боли при глотании и разговоре.
При осмотре отмечаются отек и инфильтрация надкостницы во
внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке —
болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут
появляться в области подъязычной складки. Наблюдается отек небно-
язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся
затрудненными и болезненными, появляются ограничение и
болезненность при открывании рта.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней
челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс)
изменений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелю-
стные лимфатические узлы.
При небном абсцессе на твердом небе возникает припухлость,
которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму.
В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за
отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет к
сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в
центральном отделе инфильтрата появляются размягчение и флюктуация.
Развитие небного абсцесса характеризуется распространением
воспалительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку
мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие
чего появляется болезненность при глотании.
Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата
вызывает отслаивание мягких тканей от кости. Это сопровождается
болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при
разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала
заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость
рта.
Диагноз основывается на данных клинической картины и
лабораторных исследованиях.
У больных с острым гнойным периоститом челюсти при
исследовании крови отмечаются увеличение содержания лейкоцитов до
10,0—12,0· 109/л, значительный нейтрофилез (до 70—78%). У
отдельных больных число лейкоцитов может быть 8,0—-9,0#109/л. СОЭ
у значительного числа больных остается нормальной, иногда
увеличивается до 15—20 мм в час, у единичных больных — до 50—60 мм
в час. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать
на недостаточность оперативного вмешательства или развитие
вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном
нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок — от следов
до 0,33 г/л и лейкоциты — 10—20 в поле зрения. На рентгенограмме
изменений в кости челюсти нет.
Дифференциальный диагноз. Несмотря на яркие
клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его
диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует
дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда
локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное — от
острого остеомиелита челюсти. А. И. Евдокимов A955) дает четкие
178

критерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный
периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует
отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита.
Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага
воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит —
на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при
периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие
ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом
оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных
поражений при периостите в виде образования секвестров и
микроскопических изменений структуры кости».
Кроме того, в отличие от острого периодонтита острый периостит
челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной
болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося
источником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки
по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде
отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной
инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита
при рассечении надкостницы гной не обнаруживается.
При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной
слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная
болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее
протоков.
Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от
острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти
характеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным
типом температурной реакции, головной болью, разбитостью,
слабостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных
лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается
с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения
слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и
собственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких
зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность.
На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней
губы и кожи подбородка — симптом Венсана.
Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных
заболеваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны,
лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при
абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная
ограниченная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или
флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к
верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится
и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в
видимых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек,
но в отличие от периостита нет характерных изменений по
переходной складке.
Особые трудности для дифференциального диагноза представляют
периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего
отдела подъязычной области или заднего отдела — челюстно-языч-
12*
179

ного желобка. В передних и задних отделах подъязычного
пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и
болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба
отмечаются ограничение открывания рта и болезненное глотание.
Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по
ходу альвеолярного отростка, не наблюдается ограничения
открывания рта.
Периостит нижней челюсти с язычной стороны могут ошибочно
принимать за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной
железы. Но при этом в случае расположения слюнного камня в протоке
инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия
выделяется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При
пальпации можно определить инородное тело — камень и далее
это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация
инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть
диагноз сиаладенита.
Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть
комплексными состоять из оперативного вскрытия гнойника,
консервативной лекарственной терапии и др. В начальной стадии
развития острого периостита челюсти (острый серозный периостит)
лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада
из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с
удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все
манипуляции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией.
Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаи-
новой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами,
разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией
могут способствовать стиханию воспалительных явлений.
При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное
хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкост-
ничного очага и создание оттока экссудата (первичная
хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно
осуществляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в
стационаре.
Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного
периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой
или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной
анестезии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий
раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют
ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в
полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка
больных. Иногда операцию проводят под наркозом.
Если поднадкостничный гнойник расположен в области
преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем
параллельно переходной складке через весь инфильтрированный
участок; рассЬкают слизистую оболочку, подслизистую ткань и
надкостницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить
слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят
узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
180

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра
верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке
в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия
воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из
разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и
внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите
верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.
Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности
нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой
оболочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего
выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по
поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.
При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего
выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного
отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в
операционную рану вводят широкую полоску из тонкой
(перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает
условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает
иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки
треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.
При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы
ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности
применяют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности
ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с
ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в
ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки),
распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти,
создавая отток экссудата из очага воспаления.
Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви
нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно
на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой
линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в
направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную
мыыщу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят
резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие
сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для
госпитализации и проведения оперативного вмешательства
наружным доступом.
После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному
прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2%
раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором
этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект
дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил-
лином E0 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40%
линимента димексида в течение 15 мин.
Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не
представляет функциональной или эстетической ценности, то его
следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного
гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет
181

способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений.
Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися
техническими трудностями этой операции или
неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют:
раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада
и потом проводят консервативное лечение хронического
периодонтита.
Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается
в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфа-
диметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фу-
разолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин,
амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных
препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов
кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).
Больного назначают на прием на 2-й день после операции. При
осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных
явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное
лечение. При перевязках проводят местное лечение раны, соблюдая
рекомендации, приведенные ранее.
При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого
прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия
гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеп-
лолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических
или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по
Дубровину, с вазелином, 20% камфорным маслом, маслом облепихи,
шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию
гелий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.
В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через
2—3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается,
то 2—3 раза проводят блокаду: инфильтрацию окружающих
воспалительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5% растворами триме-
каина, лидокаина или новокаина в количестве 40—50 мл с фура-
цилином, ферментами.
Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием
воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным
условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие
гнойника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники
целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия
(полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, окса-
циллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз
в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих
препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.
Исход. Своевременно начатое и правильно проведенное
лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается
выздоровлением. Через 3—5 дней больные становятся трудоспособными.
При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от
неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику
самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов
кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.
182

Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного
процесса у некоторых больных вызывают распространение гнойного
экссудата в кость и развитие острого остеомиелита челюсти или в
околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или
флегмоны.
Профилактика острого периостита челюсти заключается
в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.
ХРОНИДЕСКИЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ
Хронический периостит челюсти встречается редко.
Воспалительный процесс чаще развивается в надкостнице нижней челюсти и
отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое
течение наблюдается у больных с первичными или вторичными
иммунодефицитными заболеваниями или состояниями.
После стихания острых явлений при остром гнойном периостите^
особенно в случае самопроизвольного или недостаточного опорож^-
нения гнойника, остается периостальное утолщение кости. Нередко
хроническое поражение надкостницы возникает при
рецидивирующих обострениях периодонтита. У детей и подростков может
отмечаться первично-хроническое течение.
Патологическая анатомия. Морфологически при
хроническом периостите развивается гипертрофия надкостницы
вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным
компонентом вначале за счет разрастания соединительной ткани, а
затем оссификации ее. В зависимости от возраста больного,
состояния, реактивности организма и длительности заболевания в участке
пораженного периоста наблюдается образование костной ткани на
разных стадиях созревания. Вначале преобладают остеоидные балки
и грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся беспорядочностью
строения, в поздних стадиях может образовываться зрелая
пластиночная кость.
Клиническая картина. Течение заболевания длительное,
может продолжаться от 3—4 до 8—10 мес и даже нескольких лет.
Могут наблюдаться обострения.
Клинически при наружном осмотре отмечается незначительное
изменение конфигурации лица. Пальпаторно отмечается плотное
безболезненное утолщение кости. Увеличены, плотны,
безболезненны или слабоболезненны 2—3 лимфатических узла в поднижнече-
люстной области. При пальпации в области альвеолярного отростка
обнаруживается периостальное утолщение челюсти, переходящее на
тело нижней челюсти. В полости рта видна отечная, гиперемиро-
ванная слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток
и переходную складку на уровне 4—5 зубов.
Диагноз. Диагностика заболевания достаточно сложна.
Основанием для диагноза являются тщательно собранный анамнез,
клиническая картина острого и в последующем хронического течения
процесса, рентгенологические данные.
183

На рентгенограмме видна тень периостального утолщения
челюсти. При длительности заболевания более 2—3 мес появляется ос-
сификация утолщенного периоста. При более длительном течении,
особенно у детей, на рентгенограмме по краю нижней челюсти
обнаруживаются участки новообразованной кости. Хорошо видны
слоистое строение, иногда вертикальная исчерченность, а также
беспорядочное строение новообразованной кости.
Дифференциальный диагноз. При хронических
формах периостита челюсти требуется дифференциальная
диагностика с хроническим остеомиелитом челюсти, а также с некоторыми
опухолями и опухолеподобными поражениями.
Лечение. Терапию хронического периостита начинают с
удаления одонтогенного патологического очага. Назначают физические
методы лечения: ионофорез димедрола, димексида, хлорида кальция,
йодида калия, а также лазерную терапию гелий-неоновыми лучами.
При неэффективности этого лечения, особенно при длительном
заболевании, после детоксикации организма, удаляют оссификат.
Лечение хронического периостита челюсти у детей приведено в
соответствующем разделе учебника «Стоматология детского возраста».
Прогноз. При хроническом периостите челюсти прогноз
благоприятный. Процесс с надкостницы может переходить на кость и
тогда развивается хронический гиперпластический остеомиелит.
Профилактика заключается в удалении хронических
очагов одонтогенной инфекции, коррекции дисбаланса иммунитета.
ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ
Одонтогенный остеомиелит челюсти1 — это инфекционный
гнойно-некротический воспалительный процесс в костной ткани
челюстей. По классификации В. В. Паникаровского и А. С. Григорьяна
A975), острый остеомиелит является подвидом «остита». Ю. И.
Вернадский A985), А. Г. Шаргородский A985) считают более
правильным названием этого заболевания «паностит». И. И. Ермолаев A977)
| под остеомиелитом подразумевает только такой гнойный воспали-
{тельный процесс в кости, при котором выражен некроз ее. Согласно
классификации А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева, авторы
учебника считают целесообразным пользоваться общепризнанным
термином «остеомиелит».
Большинство авторов отмечают преимущественное заболевание
одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40
лет, чаще мужчин. Нижняя челюсть поражается значительно чаще,
чем верхняя.
Этиология. Острый гнойный остеомиелит развивается в
результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры
остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые
Гематогенный остеомиелит — см. в книге «Стоматология детского возраста»
A986); контактный — см. в разделе «Абсцессы и флегмоны лица и шеи».
184

и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые
палочковидные формы, нередко в сочетании с гнилостными
бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто
обнаруживаются анаэробные стрептококки и патогенные штаммы
стафилококков. В 70-е годы ведущая роль придавалась стафилококкам,
особенно устойчивым к антибиотикам штаммам. Они выделялись
при наиболее тяжелых формах, а также длительных и плохо
поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях.
Большая роль в этиологии этого заболевания придается анаэробной
инфекции и среди них неспорогенным анаэробам. Установлено, что
при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6
и более видов анаэробной и аэробной флоры.
Патогенез. Главным источником инфекции для развития
остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных,
реже — маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический
процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других
опухолеподобных поражений, а также стоматогенных входных ворот
инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени
связана с частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных
групп зубов. На нижней челюсти первое место по частоте занимает
первый нижний большой коренной зуб; второе место принадлежит
нижнему зубу мудрости, в окружности которого возникают не только
околоверхушечные, но часто и маргинальные воспалительные
процессы; на третьем месте находится нижний второй большой коренной
зуб и т. д.
Возникновение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти
чаще йсего бывает связано с предшествующим воспалительным
процессом, исходящим от первого верхнего большого коренного зуба.
Известно значительное число теорий патогенеза остеомиелита
челюсти. Среди них следует выделить две. Первая — это инфек-
ционно-эмболическая теория происхождения гематогенного
остеомиелита [Бобров А. А., 1889; Лексер, 1894]. В основе этой теории
лежит мнение, что воспаление в кости возникает в результате
эмболического переноса инфекции и оседания в концевых
капиллярах, тромбирования их. Возникшее нарушение кровообращения
и питания кости ведет к некрозу ее, присоединение инфекции —
к гнойному воспалению. Анатомические, морфологические
исследования строения кости опровергли локалистические и анатомические
положения авторов инфекционно-эмболической теории.
Сторонники другой теории основывались на изменениях
реактивности организма под влиянием различных раздражителей и
отражении их на развитии местного воспалительного процесса в кости
(M. Артюс, Г.П.Сахаров, С. M. Дерижанов), воспроизводя модель
остеомиелита нижней челюсти (Г. А. Васильев, Я. M. Снежко).
Среди факторов, предопределяющих возникновение воспалительного
процесса, авторы отметили сенсибилизацию. Это нашло
подтверждение в клинике: у большинства больных остеомиелит челюсти
развивается на фоне повторных обострений хронического
периодонтита. Г. И. Семенченко A958) ведущую роль в развитии остеоми-
185

елита челюсти отводит нервно-рефлекторным нарушениям (нейро-
трофическая теория).
Современные достижения микробиологам, биохимии,
иммунологии, патофизиологии позволяют выделить основные механизмы
патогенеза остеомиелита челюсти.
Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса
в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При
развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены
неспецифические защитные механизмы организма. Это может быть связано с
переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями,
перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими
инфекциями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой
лекарственной терапией.
Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в
костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность
организма определяет возможность распознавания и специфического
реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на
антигенные раздражители — микробы. Хронические одонтогенные
очаги, их обострения ведут к нарушению иммунных реакций. Их
дисбаланс лежит в основе развития остеомиелита челюсти.
Неоднократное воздействие микробов и продуктов их распада —
эндотоксинов создает повышенную чувствительность к ним —
сенсибилизацию. Высокая степень сенсибилизации создает большую
вероятность гиперергического течения воспаления при остром
остеомиелите челюсти. С повышением степени сенсибилизации
увеличиваются дисбаланс иммунитета и невозможность организма
обеспечить адекватную защитную реакцию — развивается
гнойно-некротический процесс костной ткани.
Для развития остеомиелита челюсти определенное значение
имеют врожденные и приобретенные нарушения иммунитета у людей
(первичные или вторичные иммунопатологические заболевания и
состояния) с диабетом, заболеваниями крови, психическими
заболеваниями; нередко остеомиелит челюсти развивается у больных
при ревматизме, полиартритах, заболеваниях печени, почек и др.
У отдельных больных это определяет вялое течение остеомиелита
челюсти с гипергической воспалительной реакцией.
В развитии остеомиелита челюсти важную роль играет
состояние местного иммунитета. Хронический одонтогенный очаг, его
обострения иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс
местных клеточных и гуморальных реакций: неспецифических и
специфических. Постоянное воздействие микробов и продуктов их
распада на костный мозг нарушает его структуру, клеточную
потенцию и активность защитных реакций. Ротовая жидкость,
ткани периодонта, а затем костный мозг как важные органы
местного иммунитета не могут обеспечить противодействие
инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно проникает в
костную ткань.
Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости
альвеолярного отростка и челюсти благоприятствуют анатомические
186

особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества
мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, а также нервные стволики. При острых и
обострениях хронического периодонтита возникают значительная
резорбция и перестройка костной ткани в окружности верхушки корня
зуба, расширение естественных отверстий в стенках его альвеолы
и образование на некоторых участках широкого сообщения между
периодонтом и прилежащими костномозговыми пространствами.
В результате этого создаются благоприятные условия для
распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу
кости альвеолярного отростка и тела челюсти. Развивается гнойно-
некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти.
Важное значение в развитии остеомиелита имеет
кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к
нарушению микроциркуляции костного мозга. В основе микроцир-
куляторных расстройств лежат феномены аллергии: 1) сосудистые
реакции, обусловленные соединениями антигена с антителами, в
которые вовлекаются базофилы или тучные клетки; 2) цитотокси-
ческие реакции как взаимодействие антиген — антитело на
мембранах клеток и тканей; 3) реакция антиген — антитело с участием
комплемента; 4) реакция замедленной гиперчувствительности. Эти
механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микро-
циркуляторного русла красного костного мозга, нарушение
свертывающей и фибринолитической систем. Как конечный результат
развиваются тромбоз сосудов костного мозга и гнойное расплавление
тромбов. Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии
и вовлечению в процесс экстраоссальных сосудов. Вследствие
местного нарушения гемодинамики при остром остеомиелите челюсти
происходят изменения общих показателей свертывающей, фибри-
нолитических и других систем крови.
Таким образом, остеомиелит челюсти развивается при снижении
и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и
специфической защиты организма> нередко на фоне первичной или
вторичной иммунологической недостаточности как проявлений
органной патологии. Общая иммунологическая реактивность,
длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют
на местные защитные реакции и непосредственно на различные
компоненты ротовой жидкости и тканевые, сосудистые структуры
костного мозга. Патогенетическим фактором, создающим почву для
развития остеомиелита, является высокая и иногда чрезмерная
степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии вызывают
нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови, что
определяет развитие гнойно-некротического процесса в кости.
Патологическая анатомия. Патологоанатомически
острый остеомиелит как гнойно-некротический процесс
характеризуется поражением всех компонентов кости — костного мозга,
основного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и
околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись
из периодонта в кость, вызывает отек и гиперемию отдельных
187

Рис. 57. Острый остеомиелит челюсти. Омертвевшие участки кости, гнойная
инфильтрация костного мозга, инъекционный тромбоз сосудов. Микрофотография.
участков костного мозга челюсти, отличающиеся темно-красной
окраской.
Микроскопически в начальных стадиях острого гнойного
остеомиелита отдельные участки костного мозга отличаются
темно-красной окраской. В дальнейшем при наступившем гнойном
расплавлении костного мозга среди этих темно-красных участков появляются
желтоватые очажки, постепенно сливающиеся друг с другом и
распространяющиеся на другие прилежащие отделы кости.
Микроскопически в костном мозге обнаруживаются
множественные, различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного
расплавления тканей, содержащие значительное число
микроорганизмов. Постепенно гнойные очаги сливаются между собой. В
участках пораженной кости обнаруживаются значительные изменения
сосудов: расширение, полнокровие, стаз, тромбоз и гнойное
расплавление тромбов. В окружности пораженного участка кости
наблюдаются расширение сосудов, многочисленные кровоизлияния.
Костный мозг находится в стадии инфильтрации серозным, а затем
гнойным экссудатом.
Воспалительные изменения из костного мозга переходят на
содержимое питательных каналов кости, где также наблюдаются
полнокровие, расширение сосудов, их стаз и тромбоз с последующим
гнойным их расплавлением. В окружности сосудов ткани
пропитываются серозным, а затем гнойным экссудатом. Содержимое
питательных каналов подвергается гнойному расплавлению и затем гиб-
188

нет вместе со стенками сосудов. Характерно отсутствие демаркации
пораженных участков кости.
Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга,
костных балочек создает обширные гнойные очаги. Находящаяся
внутри их костная ткань гибнет (рис. 57).
Как указывает Г. А. Васильев A972), в зависимости от характера
микрофлоры и иммунобиологического состояния организма, а также
местных особенностей при развитии заболевания процесс может
распространяться на небольшой участок кости — развивается
ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем
распространении воспалительных явлений в кости поражаются все новые
участки ее, возникает картина диффузного остеомиелита челюсти.
M. M. Соловьев A969) выделяет ограниченный, очаговый и
диффузный остеомиелиты.
При остеомиелите челюсти возникают также воспалительные
изменения в окружающих кость тканях: надкостнице,
околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается
коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При
поражении надкостницы соответственно пораженному участку кости
наблюдаются ее отек, гиперемия, она утолщается, разволокняется.
Серозный экссудат, а затем гнойный, выйдя из кости, расслаивает
и отслаивает надкостницу по обе стороны кости. В результате этого
возникают поднадкостничные гнойники. При выходе гнойного
экссудата от основания верхней, нижней челюсти, ее ветви происходит
распространение инфекции на околочелюстные мягкие ткани, где
образуются абсцессы и флегмоны. Иногда гной прорывается в мягкие
ткани через поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон
утяжеляет течение острого остеомиелита челюсти. Усугубляются
сосудистые изменения. Кроме интраоссальных и периоссальных
нарушений гемодинамики и свертывающей системы крови, происходят
изменения сосудов надкостницы и околочелюстных мягких тканей,
что ведет к нарушению питания больших участков кости и
увеличению объема омертвения костной ткани. Нарушение
кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других
участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться
центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или
мелкие очаги в кости.
Нередко адекватная местная и общая терапия в первые дни
острой фазы остеомиелита челюсти может ограничивать зоны
некроза до небольших точечных участков кости, нередко
подвергающихся расплавлению в гнойном очаге. Это часто ведет к ошибочному
диагнозу периостита или к мнению, что остеомиелит купировался
в острой фазе без перехода в хроническую. Именно такое течение
может быть основой для развития гнездной или рерифицирующей
(деструктивно-продуктивной) или даже гиперпластической
(продуктивной) форм. В последние годы наблюдается нетипичное для острого
остеомиелита медленное, вялое течение, что нередко создает
трудности для диагностики. Такие проявления развиваются, как правило,
при дисбалансе иммунитета или на фоне иммунологической недо-
189

статочности при наличии общих заболеваний. В других случаях это
может быть связано с проводимой нередко нерациональной
антибактериальной терапией.
После некроза кости, выхода гнойного экссудата из нее острые
воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую
стадию. Она характеризуется разрастанием богатой сосудами
грануляционной ткани в окружности омертвевших участков кости.
Последние подвергаются частичному рассасыванию. В результате
происходит постепенное отделение омертвевших участков кости от
неповрежденных ее отделов. Начинается секвестрация.
Одновременно со стороны надкостницы и частично от кости образуется новая
костная ткань.
При переходе процесса в хроническую стадию происходят
дальнейшее отграничение воспалительных очагов, отторжение
секвестров. Продолжается новообразование костной ткани, постепенно
утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную
плотность. Единственно уменьшаются и ограничиваются
воспалительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры
становятся подвижными. Новообразованная костная ткань в
окружности остеомиелитического очага представляет собой секвестральную
коробку, у молодых здоровых людей происходит избыточное
образование кости.
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным
путем секвестр имеет грязно-серую окраску и неровные края. На месте
бывшего секвестра полость в кости постепенно заполняется
разрастающейся грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся
в дальнейшем в кость. В отдельных участках челюсти могут остаться
воспалительные очаги, выполненные грануляционной тканью, а
иногда содержащие небольшие или точечные секвестры. Эти очаги
нередко являются причиной обострения воспалительного процесса
и могут длительно это поддерживать. Мелкие и особенно точечные
секвестры в них могут полностью рассасываться. Полость,
заполненная грануляциями и содержащая микробы, создает хронический
очаг, который отрицательно влияет как на общие защитные, так и
на местные факторы. Клеточная реакция в очзге, будучи
проявлением аллергии и непосредственно отражая повышенную
чувствительность замедленного типа, одновременно создает в организме
аутоиммунный процесс. Все это способствует длительному течению
хронического остеомиелита, поражению новых участков кости, бес-
секвестральному течению процесса.
В других случаях наряду с воспалительно-некротическими и
дистрофическими процессами в кости наблюдаются продуктивные
гиперпластические изменения. При этом образуется избыточная
молодая костная ткань как в эндосте, так и в периосте.
Многообразие морфологических изменений, возникающих при
остеомиелите, отражается в клинической симптоматике и данных
обследования, прежде всего рентгенологической картине.
Полагаем, что основа понимания остеомиелита как
гнойно-некротического процесса остается за толкованием этого заболевания
190

Г.А.Васильевым A972). Вместе с тем во временных факторах,
изменение как пускового механизма — микробных возбудителей,
так и современных тенденций биомеханики, в том числе иммунитета,
определенное влияние лекарственной терапии создали новые
морфологические и клинические формы болезни. При диагностике
следует выделять острую, подострую и хроническую фазы остеомиелита.
При хроническом течении остеомиелитический процесс может
развиваться с преобладанием деструктивных процессов, когда
образуются секвестры. При определенной длительности заболевания C—
4 мес и более) процессы деструкции сочетаются с продуктивными
изменениями (рерафицирующая или гнездная форма). Последующая
длительность заболевания, нарушение иммунитета, нерациональная
терапия могут вести к преобладанию в кости и надкостнице
продуктивных изменений (продуктивная, гиперостозная,
гиперпластическая форма); на фоне нарушения иммунной реактивности
обнаруживается первично-хроническое течение остеомиелита.
Клиническая картина. Одонтогенный остеомиелит
челюсти имеет три стадии или фазы: острую, подострую и
хроническую. Общепринято различать ограниченное (альвеолярный
отросток, тело челюсти в пределах 3—4 зубов) и диффузное поражение
челюсти (половины или всей челюсти). Клиническое течение
остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от
особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов
противоинфекционной защиты, других индивидуальных
особенностей организма, а также локализации, протяженности и стадии
заболевания. Эти факторы отражаются в различных типах
воспалительной реакции: нормергической, гиперергической и гипергиче-
ской. У людей преклонного возраста, стариков в связи со
значительным снижением иммунитета гипергическая реакция может
снижаться до анергии.
Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных
костей определенное значение имеет их анатомическое строение.
На верхней челюсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губчатого
вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает
выход экссудата из периодонта и кости. Поэтому верхняя челюсть
поражается редко и остеомиелит чаще бывает ограниченным.
Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого
вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало
отверстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, и
чаще он распространяется в губчатое вещество. Остеомиелитические
процессы на нижней челюсти протекают тяжелее, чем на верхней,
особенно в области тела и ветви ее.
Острая стадия остеомиелита челюсти. Больного беспокоят
острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда
зубов и участка челюсти, общее недомогание. При развитии
диффузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах,
половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы.
Кроме того, наблюдаются боли во всем теле, значительная слабость,
потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.
191

Общее состояние чаще средней тяжести, иногда
удовлетворительное и у отдельных больных тяжелое. Обычно больной бледен,
вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной
интоксикации иногда бывает бред. Тоны сердца глуховатые или
глухие. Пульс учащен, даже в покое, часто аритмичен. При
движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются
головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения
деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно
бывает запор, реже — понос).
При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела
может быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается
до 39—40 0C. Могут быть ознобы, профузные поты в течение
нескольких дней или только ночью. Интоксикация бывает умеренной.
При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может
быть высокая — до 39,5—40 0C, тип температурной кривой
лихорадочный. Колебания температуры достигают 2—3 0C. Интоксикация
бывает различной степени выраженности. Озноб и пот являются ее
характерными симптомами.
При обследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний
период заболевания изменений может не быть. Только при
пальпации определяется болезненность по наружной поверхности
челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней
появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей.
В последующие дни, особенно при распространении воспалительного
процесса на основание челюстей, увеличивается болезненность при
ощупывании соответствующих отделов кости, наблюдается
значительное утолщение челюсти, что связано с нарастающими
воспалительными изменениями надкостницы.
При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и
прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие
мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы —
абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение (рис. 58).
Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные
лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при
пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит.
У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости
рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный,
иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко
затруднены. Участок слизистой оболочки альвеолярного отростка обычно
на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со
стороны преддверия полости рта, так и с язычной или небной
стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется
некоторая сглаженность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается
нарастающая их патологическая подвижность. Зуб, являющийся
источником инфекции, бывает подвижен больше других, а
болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности
на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от
альвеолярного отростка и при надавливании из нее выделяется гной.
192

При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалительный
процесс надкостница альвеолярного отростка, иногда и тела челюсти,
с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхности
образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных
остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости
и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных
очагов.
В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней
челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней
челюсти протекает более легко по сравнению с острым
остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко
распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается
усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. При
остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются
поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется
в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в
процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к
развитию их воспалительной контрактуры.
Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области больших
коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней
челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного
пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности
тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным
нервами (симптом Венсана).
При остром остеомиелите тела ветви нижней челюсти гнойный
процесс распространяется на жевательную и медиальную
крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта —
воспалительная контрактура жевательных мышц.
При быстром распространении гнойного процесса из кости в
околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях,
прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-
небной ямке, височной области; от нижней челюсти — в околоуш-
но-жевательной, поднижнечелюстной области,
крыловидно-нижнечелюстном пространстве и др., когда на первый план выступают
симптомы флегмон.
Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями крови
и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма,
состояния неспецифических и специфических защитных факторов
и соответственно типа воспалительной реакции.
Нормергическое течение ограниченных и диффузных поражений
кости в остром периоде характеризуется увеличением количества
лейкоцитов от 10»109/л до 15#109/л с увеличением числа нейтро-
филов (до 70—80%), в том числе палочкоядерных (до 15—20%).
СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм
в час. Различные показатели неспецифических тестов иммунитета
изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче
обнаруживаются белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты до 20—25
в поле зрения.
В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характери-
13 — 3129
193

зующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются
снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и
уменьшение количества эритроцитов. Количество лейкоцитов повышается
до 18,0—20,(Ы09/л со значительным сдвигом влево и появлением
молодых форм нейтрофильных лейкоцитов, в том числе миелоцитов;
одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50—
60 мм в час. Показатели различных защитных реакций
(лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткооб-
разования иммунокомпетентных клеток и антителообразование)
отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный
характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л),
гематурия, цилиндрурия.
При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в
крови исходно снижено содержание гемоглобина и количество
эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или
может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к их
снижению. У отдельных больных лейкопения иногда достигает
4,0*109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы, у
некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, она
снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста
больного, других его заболеваний. У больных с первичным или
вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные
изменения — от незначительной альбуминурии до высокого
содержания белка, гематурия, цилиндрурия.
Характер различных компенсаторных реакций снижен,
наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактив-
ность у стариков, ослабленных больных.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах
пораженных участков кости изменений не обнаруживается.
Наблюдаются только патологические изменения в периодонте отдельных
зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.
Только на 10—14-й день от начала острого процесса удается
установить первые признаки деструктивных изменений костной
ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных
обнаруживаются лишь периостальное утолщение и некоторая нечеткость
костного рисунка.
Подострая стадия остеомиелита челюсти. Острый период одон-
тогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до
2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подострую
стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном
процессе) общее состояние больного полностью нормализуется; при
диффузном — улучшается (восстанавливается сон, появляется аппетит,
нормализуется функция кишечника). Снижается температура тела
и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура
у больных, как правило, лишь немного превышает 37 0C. У
некоторых больных температура тела нормализуется, иногда субфеб-
рильная в вечернее время.
После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных
абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалитель-
194

ные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов раны
гранулируют по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько
ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный
запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические
узлы становятся плотными, более подвижными, болезненность их
уменьшается (рис. 59).
Открывание рта свободное и ограничено только при локализации
остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти,
бугра верхней челюсти.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На
месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые
ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают
грануляции. Отмечается подвижность зубов в области пораженной
кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными.
Нормализуются показатели красной крови, значительно
снижается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ.
У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти
количество лейкоцитов может снижаться лишь до 12—15#109/л,
сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Моча
умеренно изменена (белок, лейкоциты).
При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у
ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются
показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание
лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются
изменения в моче.
При рентгенографии пораженных участков кости видны
патологические изменения костной ткани — участки резорбции кости, не
имеющие четких границ.
Хроническая стадия остеомиелита челюсти. Постепенно,
обычно на 3—4—5-й неделе, происходит переход в хроническую стадию
остеомиелита челюсти, которая может быть самой длительной.
Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита
челюстей продолжает улучшаться и не внушает серьезных опасений.
Температура тела снижается до нормы, но у отдельных больных в
течение длительного времени она периодически повышается до
37,3—37,5 0C.
При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей
определяется изменение конфигурации лица в результате
инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального
утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и
натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено
значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения
и утолщением кости.
В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее
заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы,
идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают пышные
легкокровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается
внутрь (рис. 60). Лимфатические узлы уменьшаются, становятся
13*
195

плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении
угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный
отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная,
часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадт
костничных очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников у
шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной
и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной
кости увеличивается.
В хронической стадии остеомиелита наблюдаются отдельные
обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и
самочувствия, подъемом температуры тела. В одних случаях
задержка гноя ведет к открытию свищевого хода, и через него экссудат
изливается наружу, в других — инфекция может распространяться
в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона.
В последние десятилетия значительно увеличилось число
атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в
патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции
преобладают над некротическими. При хроническом одонтогенном
остеомиелите возможны следующие клинические варианты:
деструктивный (секвестрирующий), деструктивно-продуктивный (рерафици-
рующий) и продуктивный (гиперостозный или гиперпластический).
Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее тело, угол и
ветвь.
Чаще всего наблюдается рерафицирующая или гнездная форма
остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества
происходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов
резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной
кости, часто подвергающиеся рассасыванию. Клиническое течение
этой формы остеомиелита длительное, сопровождающееся
отдельными обострениями.
Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти.
Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На
месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения
и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц,
прикрепляющихся к нижней челюсти.
У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти
не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется
периостальное утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются
интактными.
При преобладании в хронической фазе продуктивных гипербла-
стических процессов у больных эндостальное и периостальное
новообразование кости бывает выражено весьма значительно.
Наблюдается и первично-хроническое течение болезни, когда острый
период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только
на воспалительные явления в области зуба. Заболевание наблюдается
чаще у молодых людей.
В зависимости от общего состояния больных, их возраста,
иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков
196

челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у лиц
молодого возраста тонкие, пористые наружные стенки альвеол
верхних зубов отделяются уже через 3-4 нед. Секвестрация плотных
кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6—7
нед, а иногда и дольше — до 12—14 нед и более. Нередко мелкие
секвестры, омываясь гноем, разрушаясь грануляциями, распадаются.
Они могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через
свищевые ходы.
Имеется ряд особенностей отторжения секвестров челюстей. В
области верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных
участков кости и преимущественно альвеолярного отростка.
Секвестры в области тела верхней челюсти отделяются в виде тонких
пластинок. Иногда диффузное поражение верхней челюсти приводит
к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы.
На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к
секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков
альвеолярного отростка или тела челюсти. Диффузный остеомиелит
характеризуется секвестрацией больших участков тела и ветви нижней
челюсти.
Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время
становится устойчивой и выдерживает значительную нагрузку.
Однако у больных ослабленных и старческого возраста из-за снижения
процессов регенерации, особенно в случаях омертвения обширных
участков нижней челюсти, достаточно мощной секвестральной
капсулы не образуется.
В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при
отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая
нормализация картины крови: повышается уровень гемоглобина,
количество эритроцитов, снижается число лейкоцитов. СОЭ
нормализуется значительно позднее.
Диагноз острой фазы остеомиелита бывает часто затруднен
из-за изменения клинической картины болезни, особенно в связи
с нерациональной антибактериальной терапией. Подострая фаза
остеомиелита клинически достаточно характерна и правильно
диагностируется. В хронической фазе важное значение приобретает
рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая картина хронического остеомиелита
разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте видны
один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной
формы, в центре которых — тени секвестров, чаще небольших.
Между отдельными участками некротизированной кости
располагаются зоны неомертвевшей ткани (рис. 61, а). На рентгенограмме
наряду с отделением секвестров видно новообразование костной
ткани, из-за чего изменяются контуры челюсти — утолщается и
становится неровным ее край. При длительном течении
хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются
участки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза, дающие
на рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость.
При отторжении омертвевших участков переднего отдела верхней
197

φ #
Рис. 61. Хронический остеомиелит тела и ветви нижней челюсти.
а — деструктивная форма; б — гнездная форма; в — гиперостозная форма

Рис. 61. Продолжение.
челюсти иногда создается сообщение между полостью рта и носовой
полостью.
На рентгенограмме так называемой рерафицирующей, или гнез-
дной, формы хронического остеомиелита нижней челюсти видны
очаги деструкции в кости в области тела и ветви нижней челюсти,
внутри которых располагается множество мелких секвестров. В
дальнейшем большинство этих секвестров резорбируется, иногда
инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти
остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или
без них, но заполненные грануляциями. С годами процессы
склерозирования становятся более выраженными и видно чередование
очагов деструкции кости с очагами остеосклероза (рис. 61, б).
При хроническом гиперпластическом остеомиелите нижней
челюсти на рентгенограмме выраженность продуктивных изменений
характеризуется эндостальной и периостальной перестройкой
костной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная
его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие
очаги разрежения костной ткани (рис. 61, в). Подобная картина
наблюдается при первично-хроническом течении остеомиелита челюсти.
При диагностике очень важно учитывать указанные показатели
крови, мочи, меняющиеся в разные фазы заболевания и во многом
зависящие от типа воспалительной реакции организма. Кроме того,
лейкоцитарный индекс интоксикации, иммунологические данные,
показывающие угнетение, дисбаланс иммунитета, являются не
только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны
199

также многокомпонентные исследования свертывающей системы
крови, многих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектрической
активности головного мозга, которые давали наибольшие изменения,
носящие функциональный характер, в острой фазе остеомиелита,
особенно при диффузных поражениях кости.
Дифференциальный диагноз. Острую, подострую и
хроническую стадии остеомиелита челюсти, а также обострение
хронической следует дифференцировать от ряда одонтогенных, спецк
фических воспалительных заболеваний, опухолей и опухолеподоб-
ных образований.
Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо
дифференцировать от острого или обострения хронического периодонтита.
Общая спокойная картина заболевания, фокус воспалительных
явлений только в области зуба, интактность периоста и
околочелюстных мягких тканей являются главными отличительными
признаками периодонтита от остеомиелита.
При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти
наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция,
изменения крови; процесс начинается с прогрессирующих
воспалительных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при
остром остеомиелите в отличие от периостита признаки
интоксикации выражены более резко и при осмотре полости рта наблюдаются
воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти,
отмечаются явления острого периодонтита нескольких зубов
соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите
после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного очага
воспалительные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.
Остеомиелит челюсти, осложненный флегмоной,
дифференцируют от абсцессов и флегмон. Характерным отличительным признаком
этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне
фокус воспалительных признаков находится в области ряда зубов,
надкостницы, альвеолярного отростка и тела челюсти, затем
переходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмонах воспалительные
изменения расположены только в мягких тканях.
Хронический остеомиелит челюсти, особенно рерафицирующее
или гнездное, гиперпластическое поражение, дифференцируют от
специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса.
Острое начало заболевания, значительно выраженные признаки
интоксикации нехарактерны для специфических поражений кости.
Помогают диагностике нахождение и выделение путем посева
специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции — при
туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика — при сифилисе.
Хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей
и опухолеподобных состояний — фиброзной дисплазии,
злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления
интоксикации, изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите,
нехарактерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Помогают при
диагностике цитологическое и патоморфологическое исследования.
Лечение. Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти
200

должна быть комплексной, проводиться в стоматологическом
стационаре. Она состоит из хирургического вмешательства — первичной
обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней
мягких тканей и противовоспалительной, дезинтоксикационной,
общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.
Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная
лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные
воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями
патогенеза и местной клинической симптоматикой.
При местном лечении проводят срочную первичную
хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба — источника
инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и
околочелюстных мягких тканей, дренирование.
В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба
создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее
стихают воспалительные явления, меньше опасность распространения
процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной.
Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов
в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии
рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего
оттока гноя и улучшения микроциркуляции. Оперативное вскрытие
околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми
разрезами проводят под общим или местным потенцированным
обезболиванием с тримекаиновыми или лидокаиновыми блокадами.
Последние повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более
блокад. У отдельных ослабленных пациентов с сопутствующими
заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых
воспалительных явлений или может быть второстепенным
вмешательством (при технических трудностях операции — смещении,
затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).
Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными
ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания,
местного диализа (применяют различные антисептические растворы,
нитрофурановые, антибактериальные и иммунные препараты).
Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от
воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также
от развития осложнений.
При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти
проводят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нит-
рофураны), десенсибилизирующую, общеукрепляющую,
стимулирующую и симптоматическую терапию. Лекарственные вещества
вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия,
антигенные стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии.
При гиперергическом течении острого остеомиелита челюсти,
сопровождающегося значительным некрозом кости, а также
развитием осложнений, необходима интенсивная терапия. Назначение
антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов,
десенсибилизирующих средств сочетают с коррекцией гемодинамических и
метаболических процессов и обеспечением деятельности органов и систем
201

организма. Применение антигенных стимуляторов не показано.
Иммунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести
течения заболевания, особенно в случае недостаточности коры
надпочечников, показано назначение глюкокортикоидов.
При диффузных поражениях кости, сопровождающихся
распространением остеофлегмон, и других осложнениях необходимы
интенсивная терапия, реанимационные мероприятия.
При гипергическом течении острого остеомиелита комплексная
терапия должна начинаться с проведения общеукрепляющих и
стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать только с
учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры. Применяют
специфическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы.
Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц
с первичным или вторичным иммунодефицитом проводится путем
индивидуального планирования комплекса противовоспалительной,
десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей
терапии. Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением
анаболических гормонов. Особое внимание обращается на коррекцию
функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть
только пассивной, антигенные стимуляторы вводятся только под
контролем их действия. Отдельным больным старческого возраста
назначают кортикостероиды.
Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к
ним микробов, в достаточных терапевтических дозах (этиотропная
терапия). Необходимо учитывать особенности распределения
препаратов в органах и тканях (эффект наполнения), а также
совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных
средств. При антибиотикотерапии следует помнить о развитии
осложнений: 1) аллергических реакций; 2) токсических реакций;
3) дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом челюсти
профилактика этих осложнений важна, так как болезнь всегда
развивается в сенсибилизированном и аллергизированном организме,
когда вероятность этих реакций наиболее велика.
В первые сутки поступления больного острым остеомиелитом
челюсти лечение антибиотиками начинают до получения
результатов бактериологического исследования. Анамнез, аллергологиче-
ский статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения
антибиотиками являются основанием для выбора
антибактериального препарата.
Руководствуясь данными о наиболее встречаемых видах
микробов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется
в ассоциациях и преобладают анаэробы, назначают антибиотики
чаще широкого спектра действия. При острых остеомиелитах
челюсти наиболее эффективны террамицин, линкомицин, морфоцик-
лин, клиндомицин, фузидин натрия и другие антибактериальные
препараты, обладающие тропизмом к костной ткани, а также
антибиотики резерва — цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин,
цефуроксим и др., полусинтетические пенициллины (ампициллин,
карбенициллин, ампиокс, оксациллин, гентамицин).
202

Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, а в
отдельных — наиболее тяжелых случаях течения — внутриартериально,
эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции,
рекомендуется назначение производных нитромиадазола — нитазола,
метронидазола внутрь или в виде внутривенных инъекций.
Назначают сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учитывая их
взаимодействие с антибактериальными препаратами.
Комбинированное применение антибиотиков и сульфаниламидов, их чередование
дает наибольший эффект в лечении, снижает опасность
возникновения осложнений и развития резистентности к ним микробов.
Используют сульфаниламидные препараты — стрептоцид,
норсульфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в сутки и сульфа-
пиридазин, ортосульфин, сульфадиметоксин по 1 г 2 раза в сутки;
ферменты — лизоцим, трипсин, химопсин и др. в виде
внутримышечных инъекций; нитрофурановые препараты — фуразолидол, фу-
радонин.
Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами,
ферментами проводят при ограниченных формах остеомиелита 8—10
дней, при диффузных — 2 нед и более до стихания острых
воспалительных явлений.
Для профилактики осложнений, особенно при применении
антибиотиков широкого спектра действия, назначают
противогрибковые препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные
средства, бактериальные полисахариды, адаптогены и биологически
активные препараты.
В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом
челюсти имеют значение антигистаминные препараты, снижающие
интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также
улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг
воспаления. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипра-
зин, тавегил, фенкорол, перитол и др. по 0,025—0,03 г 2—3 раза в
день. Назначают также препараты кальция, оказывающие
десенсибилизирующее влияние на организм и уменьшающие проницаемость
сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 40%
раствор глюкозы, раствор хлорида кальция. Лекарственные вещества
вводят внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.
В комплексном лечении используются витамины, особенно
витамины С, группы В, антигенные стимуляторы — метилурацил,
пентоксил, оротат натрия, продигиозан; адаптогены — дибазол,
женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим общестимулирую-
щим действием отличается общее кварцевое облучение — 6—10 раз
каждые 2—3 дня. При интенсивной терапии для коррекции
гемодинамики целесообразно применение гемодеза, реополиглюкина,
раствора Рингера—Локка и др., а для стабилизации гемокоагуляции
в 1—4-е сутки лечения — гепарина.
При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмо-
нами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в состав
интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной деток-
сикации — гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.
203

В целях стимуляции защитных сил организма применяют ауто-
гемотерапию, начиная с 5—7 мл, через день и постепенно доводят
до 15—20 мл. Переливают постепенно увеличивающиеся дозы
совместимой крови — 50, 75, 100, 125, 150 мл — с перерывами 4—5
дней. Хороший эффект дает переливание плазмы, эритроцитарной
массы, заменителей крови.
Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого
обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяется
функции сердечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования
назначают кофеин, кордиамин, кокарбоксилазу и другие препараты
внутрь или в составе капельных введений. Целесообразно
применение лекарственных средств, характеризующихся аналгезирующим
и противовоспалительным действием: амидопирина, анальгина по
0,25—0,5 г 3—4 раза в день и их сочетания.
Физическое лечение в острой фазе одонтогенного остеомиелита
челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день: УФО в аритмической
дозе по 7—10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, УФ-облучение
очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежедневно, повышая дозу
до 10—12. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков.
Физические методы целесообразно сочетать с ГБО при давлении в 2
ата, времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и
декомпрессии по 10 мин, всего 5—10 сеансов.
В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше
минеральной и витаминсодержащией воды. Больной должен получать
полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов.
При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой и
кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет
полости рта.
В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от
достигнутого эффекта предыдущей терапии. В зависимости от этого
проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую терапию,
физиотерапевтические процедуры. В этой стадии обязательно
назначение ЛФК. Осуществляют местное лечение ран с применением
лекарственных средств различного действия, физических методов.
Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от
общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее
лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был
удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого
рекомендуется расширение ран, свищей или первичная хирургическая
обработка поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов,
проводится активное их лечение (дренирование, промывание, орошение,
местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность
пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, и по показаниям
трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее,
подвижные зубы укрепляют шинами.
Курс общеукрепляющего, стимулирующего,
десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У некоторых
больных при обширных поражениях кости, обострениях
хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других
204

противовоспалительных препаратов. При гнездной форме
остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических
тестов назначают иммунные препараты (стафилококковый
анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин и др.), антигенные
стимуляторы.
В особо тяжелых случаях заболевания и у длительно болеющих
пациентов иногда проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазма-
ферез.
Оперативное вмешательство — удаление секвестрировавшегося
участка кости (секвестрэктомия) — осуществляют на основании
клинической и рентгенологической картин.
При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и
нижней челюсти секвестрэктомию проводят со стороны полости рта.
Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают сли-
зисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая
одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой
удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В костную полость
вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или
сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму;
рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут выпускник. В
отдельных случаях костную полость выполняют йодоформной марлей
или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5—10%
синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5—6-й день
после операции, а затем каждые 3—4 дня.
Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны
полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу
радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней
челюсти в области нижнеглазничного края и кортикальные секвестры
скуловой кости удаляют наружным доступом.
Секвестрэктомия в области тела, ветви нижней челюсти
осуществляется внеротовым путем. Обычно разрез проводится параллельно
нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см; в некоторых
случаях можно руководствоваться расположением открывающихся
на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления
секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек
несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и
ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить
его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости,
обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибиотика или
сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин),
а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают
послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной
нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который
удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни
после оперативного вмешательства между наложенными на рану
швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной
жидкости. Швы снимают на 7-й день.
В послеоперационном периоде назначают анальгетики,
десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразо-
205

вание и кальфицикацию, и при определенных клинических
микробиологических и иммунологических показателях —
антибактериальные и сульфаниламидные препараты.
При рерафицирующей или гнездной форме хронического
остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорби-
роваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно
замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых
больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью
и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным
показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов
и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение
проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита
челюсти.
При длительности заболевания и обширности поражения
рекомендуются тщательное клинико-рентгенологическое обследование,
исследование многих показателей иммунитета и в соответствии с
этим проведение каждые 3—4 мес курсов детоксикации организма.
При гнездной (рерафицирующей) форме остеомиелита нижней
челюсти, когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают
продуктивно-деструктивные изменения, детоксикация сочетается со
стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикация
проводится в виде внутривенных капельных введений растворов гемо-
деза, реополиглюкина с витаминами, на курс 6—10 вливаний.
Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеро-
сорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем
лекарственных трав, рыбий жир, адаптогены. Эти препараты назначают
в течение 7—10 дней, курсы повторяют 2—4 раза с промежутком
10 дней. Такое лечение сочетают с гемотерапией: переливанием
совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитной массы,
заменителей крови. После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимости
от иммунологических показателей назначают индивидуально
подобранные иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, левоми-
зол, Т-активин, тималин, актинолизат.
При гипербластической форме хронического остеомиелита, когда
в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы
детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией.
Иммуномодуляторы, особенно специфического действия (стафилококковый
анатоксин, актинолизат) назначают осторожно только на основании
индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных
клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде
гемотерапии не показано.
В зависимости от эффективности проведенных курсов лечения,
нередко продолжительностью один — два года, динамики
рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции в кости,
а также расположения избыточных ее участков производят некро-
томию, удаление новообразованной кости. Хороший эффект дает
замещение полостей в кости биоматериалом — гидроксилапатитом,
гидроксиаполом. В послеоперационном периоде назначают
антибактериальную терапию.
206

При хроническом остеомиелите применяют те же физические
методы лечения, что и при острой фазе, дополняя их ультразвуковой,
лазерной терапией, электрофорезом цинка, меди,
парафинолечением, ГБО.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении острого
остеомиелита челюсти прогноз преимущественно благоприятный.
В остром периоде гиперергическое течение заболевания,
значительная интоксикация могут вести к развитию септического шока,
острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного
процесса из кости на многие области лица и шеи нередко приводит к
флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболочки,
восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса
мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продвижению
инфекции в средостение и образованию медиастинита, а также к
сепсису. Такие осложнения нередко являются причиной летальных
исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и
недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы
может возникать патологический перелом, ложный сустав. С такими
формами диффузного остеомиелита связано возникновение
деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и
рублевой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные
проявления остеомиелита, гиперпластические формы, особенно на
J)OHe первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и
юстояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической
:ептикопиемией, амилоидозом внутренних органов.
При острой и подострой стадии остеомиелита челюсти больные
^трудоспособны и после выписки из стационара наблюдаются в
кабинетах реабилитации до полного выздоровления. Для секвестр-
эктомии они чаще повторно госпитализируются. Больные
диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими гнездными,
гиперпластическими поражениями кости должны находиться под
диспансерным наблюдением. Нередко эти поражения являются
причиной перевода больного на инвалидность.
Профилактика остеомиелита челюсти заключается в
своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных
очагов, общем оздоровлении организма, особенно у больных с
нарушением иммунитета, иммунодефицитными заболеваниями и
состояниями.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ
Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний
большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных
мягких тканях: ограниченное гнойное воспаление клетчатки с
образованием полости — аб