/
Author: Робустова Т.Г.
Tags: полость рта рот стоматология медицина хирургия
ISBN: 5-225-04748-3
Year: 2003
Text
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией
ТГ.Робустовой
Учебная литература для студентов
стоматологических факультетов
медицинских вузов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией
профессора Т.Г.Робустовой
Издание третье,
переработанное и дополненное
Рекомендован Департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва
"Медицина"
2003
УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6
Х50
Рецензенты: В.М.Безруков, чл.-корр. РАМН, проф., ди-
ректор ЦНИИС; М.А.Губин, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургической стоматологии Воронежской медицинской акаде-
мии им. Н.Н.Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Ро-
Х50 бустовой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2003. — 504 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов). —
ISBN 5-225-04748-3
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирурги-
ческой стоматологии и организации стоматологической хирургиче-
ской помощи в условиях поликлиники, стационара. Приведены дан-
ные об общем и местном обезболивании и особенности его примене-
ния при операциях на челюстно-лицевой области. Описаны инфек-
ционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболева-
ния, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диаг-
ностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лице-
вой области и современные методы их лечения. Приведены данные о
восстановительной хирургии лица и челюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских ву-
зов.
ББК 56.6
ISBN 5-225-04748-3 © Издательство «Медицина»,
Москва, 1990
© Коллектив авторов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе-
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
АВТОРСКИМ КОЛЛЕКТИВ
Робустова Татьяна Григорьевна — доктор медицинских наук, про-
фессор кафедры стоматологии общей практики № 2 ФУВС Москов-
ского государственного медико-стоматологического университета,
академик МАИ при ООН.
Афанасьев Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, про-
фессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии
Московского государственного медико-стоматологического универ-
ситета.
Базикян Эрнест Арамович — доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантации Московского государственного медико-стоматологическо-
го университета.
Биберман Яков Маркович — кандидат медицинских наук, доцент ка-
федры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп-
лантологии Московского государственного медико-стоматологиче-
ского университета.
Губайдулина Энзе Якубовна — кандидат медицинских наук, асси-
стент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи-
рургии ФУВС Московского государственного медико-стоматологи-
ческого университета.
Карапетян Игорь Семенович — доктор медицинских наук, профес-
сор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюст-
но-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного меди-
ко-стоматологического университета.
Стародубцев Владимир Степанович — кандидат медицинских наук,
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского го-
сударственного медико-стоматологического университета.
Фех Александр Робертович — кандидат медицинских наук, доцент
кафедры общей хирургии и кафедры стоматологии общей практики
№ 2 Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Цегельник Людмила Николаевна — кандидат медицинских наук, ас-
систент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВС Московского государственного медико-стоматоло-
гического университета.
Чергештов Юрий Иосифович — доктор медицинских наук, профес-
сор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии и че-
люстно-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного ме-
дико-стоматологического университета.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ............................................................ 8
Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими
дисциплинами и этапы развития. — Т.Г. Робустова..........................9
Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи населению. —
Т. Г. Робустова.........................................................16
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи
населению..............................................................16
2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара....18
2.3. Асептика...........................................................19
2.4. Антисептика........................................................21
Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области. -- -
Т. Г. Робустова, А.Р. Фех...............................................22
Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного. — Т.Г. Ро-
бустова, В. С. Стародубцев..............................................33
Глава 5. Обезболивание. — Т. Г. Робустова, В. С. Стародубцев............45
5.1. Общее обезболивание................................................45
5.1.1. Наркоз.......................................................45
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике.............................47
5.1.2.1. Наркоз закисью азота.................................48
5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом.......49
5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии.50
5.1.2.4. Наркоз пентраном.....................................51
5.1.3. Неингаляционный наркоз.......................................52
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами.................................52
5.1.3.2. Наркоз сомбревином...................................52
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом..........................53
5.1.3.4. Наркоз кетамином.....................................53
5.1.3.5. Наркоз пропофолом....................................53
5.1.4. Электронаркоз................................................54
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием................................54
5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз......................................54
5.1.7. Центральная аналгезия........................................55
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА).....................................55
5.1.9. Атаралгезия..................................................55
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации.............................56
5.3. Местное обезболивание.............................................59
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии...............59
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков.......62
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов............................63
5.3.4. Инструментарий...............................................63
5.3.5. Неинъекционное обезболивание.................................64
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей..................................65
5.3.7. Инфильтрационное обезболивание...............................70
5.3.8. Проводниковое обезболивание..................................75
5.4. Общие осложнения местной анестезии................................89
5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)..................91
5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих заболеваниях...........................92
4
Глава 6. Удаление зубов. — Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман, Э.А. Базикян.97
6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов.........97
6.2. Подготовка к удалению зуба.......................................98
6.3. Методика удаления зуба...........................................99
6.3.1. Щипцы для удаления зубов...................................99
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов..............................103
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами.............................103
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой...................107
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти.....107
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти.....108
6.4. Удаление корней зубов...........................................110
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами.............................110
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами.................111
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины.................113
6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней................115
6.6. Заживление раны после удаления зуба.............................116
6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба..........117
6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба......117
6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба.......121
6.7.2.1. Кровотечение.......................................121
6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль..................124
Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстио-лицевой
области. — Т.Г. Робустова............................................127
7.1. Периодонтит.....................................................129
7.1.1. Острый периодонтит........................................129
7.1.2. Хронический периодонтит...................................133
7.1.3. Лечение хронического периодонтита.........................137
7.2. Периостит челюсти...............................................145
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти..........................145
7.2.2. Хронический периостит челюсти.............................151
7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти................................151
7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти........................156
7.3.2. Подострая стадия остеомиелита челюсти.....................158
7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти...................158
7.3.4. Лечение остеомиелита челюсти..............................162
7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи..................................166
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон...................168
7.4.2. Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей
лица и шеи.......................................................170
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней
челюсти.....................................................171
7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней
челюсти.....................................................179
7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка (клетчаточные пространства
языка)......................................................183
7.4.2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи...............185
7.4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи................190
7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений...195
7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи
и их осложнениях................................................196
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи................200
7.5.1. Лимфангит................................................200
7.5.2. Острый серозный, острый гнойный лимфаденит...............203
7.5.3. Хронический лимфаденит...................................204
7.5.4. Аденофлегмона............................................206
Глава 8. Болезни прорезывания зубов. — Т.Г. Робустова, Я.М. Биберман..207
Глава 9. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухн (гайморит). —
Т.Г. Робустова......................................................215
5
Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. — Т. Г. Робустова..........................................221
10.1. Актиномикоз...................................................221
10.2. Туберкулез....................................................230
10.3. Сифилис.......................................................233
10.4. Фурункул, карбункул...........................................235
10.5. Сибирская язва................................................237
10.6. Рожа..........................................................238
10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания...240
10.8. ВИЧ-инфекция..................................................241
10.9. Дифтерия......................................................243
Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — В. В. Афанасьев.244
11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиал-
аденозы).............................................................244
11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит).........................247
11.2.1. Острое воспаление слюнных желез.........................247
11.2.2. Общие принципы лечения и профилактика острого сиаладенита . . 252
11.3. Хроническое воспаление слюнных желез..........................252
11.3.1. Лечение хронического сиаладенита........................258
11.4. Слюнно-каменная болезнь.......................................259
11.4.1. Повреждение слюнных желез...............................263
11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез..............265
Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
Т.Г. Робустова, В. С. Стародубцев...................................268
12.1. Повреждения мягких тканей лица................................268
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов....274
12.2.1. Вывихи и переломы зубов...............................274
12.2.2. Переломы альвеолярного отростка.......................281
12.2.3. Переломы нижней челюсти...............................283
12.2.4. Переломы верхней челюсти..............................295
12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей...........301
12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход
за ними.......................................................317
12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги........................319
12.2.8. Переломы костей носа..................................322
12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области...........324
12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица..........327
12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица.................331
12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области..............340
12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области . . 341
12.6. Вывих нижней челюсти.........................................351
12.7. Термические ожоги............................................353
12.8. Электроожоги.................................................360
12.9. Химические ожоги.............................................360
12.10. Отморожения................................................ 361
12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта 363
Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей. К). И. Чергештов 367
13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь
Фотергилла).....................................................367
13.2. Невралгия языкоглоточного нерва..............................369
13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва....................371
13.4. Паралич мимических мышц......................................372
13.5. Корригирующие операции и миопластика.........................373
13.6. Гемиатрофия лица.............................................374
Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС). Сведение челюстей. — Ю.И. Чергештов........................375
14.1. Анатомия ВНЧС, классификация заболеваний.....................375
14.2. Артриты......................................................376
14.3. Остеоартроз..................................................378
6
14.4. Анкилоз.......................................................379
14.5. Контрактура...................................................381
14.6. Синдром болевой дисфункции....................................382
Глава 15. Опухоли, опухолеподобиые поражения и кисты лица, органов полости
рта, челюстей и шеи. — Э.Я. Губайдулина, Л.Н. Цегельник.............384
15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов
полости рта, челюстей и шеи.........................................385
15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
оболочки рта........................................................388
15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия............392
15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 401
15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез......412
15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица..........418
15.7. Опухоли мягких тканей.........................................425
15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани....425
15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани......428
15.7.3. Опухоли мышечной ткани.................................428
15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . . . 429
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 431
15.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов 432
15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные
(неодонтогенные) кисты челюстей.....................................433
15.8.1. Костеобразующие опухоли................................433
15.8.2. Хрящеобразующие опухоли................................435
15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)...............437
15.8.4. Костномозговые опухоли.................................439
15.8.5. Сосудистые опухоли.....................................439
15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли...........440
15.8.7. Опухолеподобные поражения..............................440
15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты...................445
15.9. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных
поражениях..........................................................446
15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими
больными............................................................449
15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюс-
тей и шеи...........................................................450
Глава 16. Восстановительная хирургия лица и челюстей. — \И.С. Карапетян\,
Ю.И. Чергештов.........................................................452
16.1. Планирование восстановительных операций..........................452
16.2. Пластика местными тканями........................................454
16.3. Пластика лоскутами на ножке......................................456
16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова..........................458
16.5. Свободная пересадка тканей.......................................462
16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей........................465
Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — Т.Г. Робустова......468
Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
Т.Г. Робустова.........................................................482
Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
донта. — Т.Г. Робустова................................................493
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан
группой сотрудников кафедр хирургической стома-
тологии Московского Государственного медико-
стоматологического университета, являющегося в
России учебно-методическим центром по высшему
стоматологическому образованию. Он отражает
опыт одной из старейших школ хирургической сто-
матологии в нашей стране — школы основополож-
ников отечественной стоматологии проф. А.Н.Ев-
докимова и проф. Г.А.Васильева и включает новые
положения, классификации, методы лечения,
утвердившиеся в данной специальности. В учебнике
также нашел отражение опыт ведущих клиник хи-
рургической стоматологии страны.
Материал изложен с учетом последних достиже-
ний медицинской науки и практики. В разделах хи-
рургической стоматологии, касающихся истории
развития специальности, организации работы поли-
клинических и стационарных отделений, обследова-
ния больного, обезболивания, удаления зуба, воспа-
лительных заболеваний, наряду с общепринятыми
принципами и правилами отражены новые данные.
В разделе, посвященном организации хирургиче-
ской стоматологической службы, приведены основ-
ные директивные документы и приказы и даны ре-
комендации по работе врача-стоматолога в совре-
менных экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен
следовать в своей работе специалист.
При изложении воспалительных заболеваний
должное внимание уделено этиологии, патогенезу,
патологической анатомии, клинической картине,
диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принципам про-
филактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее
многочисленную группу составляют одонтогенные
процессы: периодонтит, периостит, остеомиелит
челюсти, абсцесс, флегмона, лимфоаденит и др.
В учебнике описаны современное их течение и
изменение клинической картины. Особое внима-
ние уделено хирургическому лечению, методам
оперативных вмешательств, исходам, осложнени-
ям и прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена
травма челюстно-лицевой области, изложены тра-
диционные методы ее диагностики и лечения.
Освещены вопросы огнестрельных ранений лица
и челюстей, комбинированные поражения, раз-
личные виды ожогов, отморожения и методы их
лечения. Изложены основные принципы диагнос-
тики, лечения опухолей и опухолеподобных обра-
зований, диспансерного наблюдения и реабилита-
ции многочисленной группы пациентов с этими
заболеваниями. Приведены основные методы опе-
ративных вмешательств и комплексной терапии
при этих заболеваниях. Уделено значительное
внимание восстановительной хирургии лица и че-
люстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой облас-
ти. Представлены основные вмешательства, по-
зволяющие улучшить условия для зубного проте-
зирования. В учебнике подробно освещен вопрос
зубной и челюстно-лицевой имплантации и опи-
саны основные методы хирургии при постановке
плоских, круглых имплантатов, поднадкостнич-
ных конструкций.
Учебник позволит изучить теоретические и
практические вопросы, необходимые будущему
специалисту для работы в области хирургической
стоматологии.
Авторы будут благодарны за критические заме-
чания и предложения, направленные на совер-
шенствование учебника.
Глава 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ:
СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ
И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология — одна из самосто-
ятельных клинических дисциплин стоматоло-
гии, изучающая хирургические заболевания и
повреждения зубов, органов полости рта, лица и
шеи, костей лицевого скелета, при которых не-
обходимо комплексное лечение. Среди методов
такого лечения оперативные вмешательства яв-
ляются ведущими.
Хирургическая стоматология тесно связана с
другими стоматологическими специальностями:
терапией, ортопедией, стоматологией детского
возраста — и использует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена
анатомо-топографическим и физиологическим
единством зубов, органов полости рта, тканей че-
люстно-лицевой области и взаиморазвивающихся
в них патологических процессов. Комплексное
лечение стоматологических заболеваний нередко
состоит из последовательно проводимых лечебных
мероприятий методами терапевтической, хирурги-
ческой и ортопедической стоматологии.
Кроме того, хирургическая стоматология свя-
зана с другими медицинскими специальностями:
терапией, хирургией, оториноларингологией,
офтальмологией, неврологией, рентгенологией и
радиологией, что открывает большие возможно-
сти для ее развития и совершенствования. Эта
дисциплина основывается также на достижениях
естественных наук, физики, химии и многих раз-
делов фундаментальной медицины: нормальной и
топографической анатомии, нормальной и пато-
логической физиологии, микробиологии, патоло-
гической анатомии, фармакологии, оперативной
хирургии и др.
Заболевания по профилю хирургической стома-
тологии разделены на ряд групп в зависимости от
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини-
ческой картины и особенностей хирургического
лечения.
1. Воспалительные заболевания зубов, челю-
стей, тканей лица и шеи, органов полости рта.
К ним относятся одонтогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит,
острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти,
абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затруднен-
ное прорезывание зубов, одонтогенное воспале-
ние верхнечелюстной пазухи; инфекционные за-
болевания — специфические (актиномикоз, ту-
беркулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул,
карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспали-
тельные болезни слюнных желез. Они занимают
по частоте одно из первых мест среди патологиче-
ских процессов, наблюдающихся в условиях поли-
клиники и хирургического стоматологического
стационара.
2. Травмы органов полости рта, лица, костей
лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель-
ного происхождения, сочетанные повреждения, а
также комбинированные поражения при лучевом
воздействии, термические, химические и другие
повреждения, отморожения.
3. Заболевания и поражения нервов лица и че-
люстей, височно-нижнечелюстного сустава.
4. Опухоли и опухолеподобные заболевания
лица, челюстей и органов полости рта, современ-
ные методы их диагностики согласно Междуна-
родной классификации ВОЗ.
5. Врожденные и приобретенные дефекты и де-
формации лица, челюстей и методы хирургиче-
ского лечения.
При хирургических стоматологических заболе-
ваниях нередко требуются экстренные хирургиче-
ские вмешательства (острые воспалительные и
травматические заболевания, в том числе возни-
кающие при них удушье, кровотечения, шок и
др.) и плановые операции (хронические воспали-
тельные заболевания, травма, опухоли и опухоле-
подобные заболевания, дефекты и деформации
лица, врожденные пороки и аномалии развития
и др.).
Врач-стоматолог независимо от профиля своей
работы должен уметь оказывать неотложную по-
мощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сер-
дечной и дыхательной недостаточности, инфаркте
миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче-
ском состоянии, аллергических реакциях, острой
травме, в том числе термической, змеиных укусах,
отравлениях и т.д.
Среди операций, которые должен уметь провес-
ти врач-стоматолог, особое место занимает тра-
хеотомия.
Совершенствование хирургической стоматоло-
гии отражает пути развития других медицинских
специальностей и определяется социально-обще-
ственным строем, состоянием экономики, науки,
культуры (рис. 1.1).
Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
полости рта, иммобилизация челюстей при их по-
9
врсждении были известны еще в древности. Пер-
вое упоминание о щипцах из свинца встречается в
грудах Гиппократа, во времена Цельса, Галена.
В древности была известна также челюстно-лице-
вая хирургия, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургия зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева-
ния. Важную роль в развитии зубоврачевания сыг-
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото-
рый сконструировал инструменты для удаления зу-
бов, определил показания и противопоказания к
этому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, в том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стоматологии имели открытые в Италии, Фран-
ции, Швейцарии, Германии университеты, в ко-
торых проходила подготовка хирургов. С развити-
ем хирургии начала развиваться пластическая хи-
рургия, однако запреты церкви почти на два сто-
летия приостановили развитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра-
чевания в XVIII в. во Франции большое значение
имела деятельность основоположника стоматоло-
гии Пьера Фошара, который в своем первом руко-
водстве по стоматологии изложил вопросы зубо-
врачебной хирургии.
В феодальной и крепостной России развитие
хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем
в странах Европы. Потребность в хирургии поло-
сти рта, лица особенно остро ощущалась в период
войн и эпидемий. Для этого при церквях создава-
лись больничные палаты. В XIV в. только в Моск-
ве было создано 18 обителей с больничными пала-
тами, где монахи проводили лечение ран лица,
удаление зубов. В период правления Дмитрия
Донского на Руси появились первые лекари из
Европы, а при Иване 111 — профессиональные
врачи. В свите Софьи Палеолог были врачи, ле-
чившие больные зубы и болезни полости рта. При
дворе Ивана IV вместе с иностранными врачами
работали русские врачи-самоучки. Царь Иван
Грозный создал Аптекарский приказ, где были ле-
карства для лечения зубных болезней, ран лица.
При Борисе Годунове в Аптекарском приказе со-
стояло много врачей-иностранцев, а в период
царствования Михаила Романова стали удалять
зубы врачи-ремесленники, при царском дворе
врачи-иностранцы проводили хирургические сто-
матологические операции.
Развитие отечественного зубоврачевания, в том
числе и отдельных хирургических вмешательств,
связано с именем Петра 1, с появлением при его
дворе иностранных зубных врачей. В этот период
впервые в России был построен завод по выпуску
хирургического инструментария и мастером Пота-
повым сконструирован набор инструментов для
удаления зубов.
В развитии хирургии зубов и полости рта боль-
шое значение имели школы ученичества ино-
странных зубных врачей, подготовки зубных лека-
рей и дантистов. Впервые зубоврачебную практи-
ку и школу ученичества организовал Я.Клере.
В XIX в. большое влияние на развитие стоматоло-
гии оказала хирургия наряду с другими специаль-
ностями медицины. В этот период в хирургии ста-
ли складываться, развиваться и приобретать само-
стоятельность различные ее разделы, в том числе
челюстно-лицевая хирургия.
На развитие общей хирургии и хирургического
раздела зубоврачевания в период царствования
Елизаветы Петровны большое влияние оказало
открытие Московского университета (26 апреля
1755 г.) и его медицинского факультета (1758).
В 1808 г. профессор Ф.И.Буш сделал первую
операцию по поводу заячьей губы. В 1820 г. уче-
ник Ф.И.Буша профессор Медицинского универ-
ситета А.И.Поль разработал методики некоторых
операций, в том числе резекции нижней челюсти.
В 1843 г. И.В.Буяльский успешно выполнил ре-
зекцию нижней челюсти, упростив операцию.
Внимание хирургов к хирургическому разделу
зубоврачевания способствовало совершенствова-
нию челюстно-лицевых операций в рамках общей
хирургии. Основоположником многих из них по
праву следует считать замечательного русского
10
Н.И.Пирогов
(1810-1881)
Ю. К. Шимановский
(1829-1868)
врача и ученого Н.И.Пирогова. Им разработаны
основы лечения опухолей челюстно-лицевой об-
ласти. Он предложил одномоментную пластику
послеоперационных дефектов, дал основные ре-
комендации по лечению и хирургической обра-
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, прове-
дению пластических операций после ранения.
Для развития пластической хирургии лица бо-
льшое значение сыграла деятельность профессора
Киевского университета Ю.К.Шимановского. Он
разработал системный принцип для показаний к
пластическим операциям, предложил усовершен-
ствованные варианты их, создал оригинальные
методики оперативных вмешательств. Большое
значение в развитии челюстных операций имели
исследования В.Хандрикова, А.Дудукалова, Н.Во-
ронцовского, А.Псльшанского, Н. В. Высоцкого,
И.Коровина, В.Антоневича, Н.В.Склифосовского
и др.
В России в конце IX — начале XX в. появились
первые зубоврачебные школы, где изучались хи-
рургические аспекты стоматологии. В развитии
этого направления специальности немалая заслу-
га А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского,
Ф.И.Визжинского.
Школами челюстно-лицевой хирургии стали
хирургические клиники медицинских факультетов
Московского и Киевского университетов, Меди-
ко-хирургической академии Петербурга. Для орга-
низации стоматологической помощи населению
имело большое значение зубоврачебное образова-
ние, контролируемое государством.
Первой учебной школой будущих стоматологов
стали приват-доцентские курсы одонтологии при
кафедре госпитальной хирургии Московского
университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской
медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и
Петербургских высших женских медицинских
курсов (А.К.Лимберг).
Все недостатки и трудности стоматологии от-
четливо выявились во время русско-японской и
первой мировой войн, когда наблюдалось боль-
шое количество раненных в челюстно-лицевую
область. В период первой мировой войны рус-
ский зубной врач С.С.Тигерштедз (1914) пред-
ложил методику иммобилизации отломков че-
люстей при переломах с помощью назубных
проволочных шин; Г. И. Вилы а (1915) разработал
метод закрепления отломков челюстей штампо-
ванными колпачковыми шинами с эластиче-
ским вытяжением; Р.Фальтип, систематизиро-
вав огнестрельные повреждения лица, дал конк-
ретные практические рекомендации по их лече-
нию.
11
А.Э.Рауэр
(1871-1948)
Н.М.Михельсон
(1883-1963)
Выделение хирургической стоматологии в са-
мостоятельную дисциплину началось после пер-
вой мировой войны.
Большую роль в развитии хирургической сто-
матологии сыграли: впервые организованные в
1919 г. в Киеве Государственный одонтологиче-
ский институт (впоследствии преобразованный в
одонтологический факультет); с 1919 г. — кафедра
одонтологии (затем стоматологии) в Донецком
медицинском институте (Н.А.Астахов); с 1920 г. —
кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирур-
гии на медицинском факультете Московского
университета (Л.А.Говсеев); кафедра одонтологии
и стоматологии в Казанском медицинском инсти-
туте (П.А.Глушков); с 1921 г. — одонтологический
факультет Харьковского государственного меди-
цинского института (Е.М.Гофунг) и с 1922 г. —
Государственный институт зубоврачевания, пере-
именованный в Государственный институт стома-
тологии и одонтологии в Москве, директором ко-
торого с ноября 1922 г. стал профессор А.И.Евдо-
кимов.
С 1920 г. в высшей медицинской школе нарав-
не с другими медицинскими дисциплинами введе-
но изучение одонтологии (позднее — стоматоло-
гии). Это позволило создать кадровую основу сто-
матологии, в том числе хирургической, а вместе с
тем заложить главную организационную, научную
и практическую основу специальности. К 1927 г. в
стране уже насчитывалось 1556 одонтологических
кабинетов, где оказывалась помощь по хирургиче-
ской стоматологии. На кафедрах одонтологии,
стоматологии, в научно-исследовательских инсти-
тутах были организованы челюстно-лицевые ста-
ционары и выделены в общехирургических отде-
лениях койки для больных стоматологического
профиля.
Окончательное становление хирургической сто-
матологии как самостоятельной медицинской
специальности связано с организацией в 1935 г.
11 стоматологических институтов с выделением
кафедр по основным разделам стоматологии, ко-
торые стали научными, лечебными и педагогиче-
скими центрами специальности. В возрастающем
темпе до начала Великой Озечественной войны
наблюдались развитие практической, научной и
учебной основ хирургической стоматологии, усо-
вершенствование подготовки специалистов. Это-
му способствовали организация отделений хирур-
гической стоматологии в стоматологических амбу-
латориях и поликлиниках, открытие специализи-
рованных стоматологических стационаров. Боль-
шая роль в развитии хирургической стоматоло-
гии принадлежит А.И.Евдокимову, А.Э.Рауэру,
А.А.Л имбергу, Н.М.Михельсону, Г.А.Васильеву,
М.В.Мухину, И.Г.Лукомскому, С.Н.Вайсблату,
12
М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Льво-
ву, Е.А.Домрачевой, Г.К.Курбанову, М.Д.Дубову,
Б.Д.Франкенбергу, С.Ф.Косых, М.М.Великано-
вой, В.А.Аронсону, Ю.К.Метлицкому, П.Н.Кар-
ташову. В этот период изданы монографии
Б.Б.Брансбурга («Хирургические методы лечения
челюстей»), А.Е.Верлоцкого («Экстракция зу-
бов»), А.Э.Рауэра («Переломы челюстей и по-
вреждения мягких тканей лица»), И.Г.Лукомского
(«Военная травма челюстно-лицевой области и
уход за ранеными»), С.Н.Вайсблата («Гнойные
остеомиелиты челюстей»), А.А.Лимберга («Ши-
нирование челюстей»), А.А.Кьянского («Проте-
зы лица и челюстей и технические шины»), а так-
же учебники по хирургической стоматологии
Е.И.Гофунга и Г.И.Лукомского, А.А.Лимберга и
П.П.Львова и учебные пособия зарубежных авто-
ров: A.Kantorowich, Н.Bruhn, M.Wassmund, Н.Ax-
il ansen.
Великая Отечественная война поставила перед
медицинской службой, в том числе стоматоло-
гической, главную задачу — непосредственное
оказание помощи раненым на этапах эвакуации
и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи
приняли активное участие в лечении бойцов,
получивших ранения в челюстно-лицевую об-
ласть.
В годы Великой Отечественной войны были
разработана и создана стройная эффективная
система оказания специализированной помощи
раненным в челюстно-лицевую область. Этому
способствовал опыт специализированной помо-
щи, накопленный при военных конфликтах у
озера Хасан, на реке Халхин-Гол. в военных
операциях с белофиннами. Он был отражен в
книге Д.А.Энтина «Военная челюстно-лицевая
хирургия» (1940). Лечение раненых проводили
по «Инструкции по оказанию неотложной и
первой специализированной помощи челюст-
но-лицевым раненым и эвакуации их в военное
время» (1941) и другим документам: «Лечеб-
но-эвакуационное обслуживание раненных в
лицо и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-ли-
цевых ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др.
Это позволило совершенствовать методы лече-
ния травмы лица и челюстей, разработать новые
методики пластических операций, широко вне-
дрить лечебную физкультуру в комплексное ле-
чение и др. Благодаря работе отечественных
специалистов по хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых
этого профиля были возвращены в строй.
Совместная работа в годы ВОВ стоматоло-
гов-хирургов и общих хирургов, получивших бо-
льшой опыт по лечению травм липа, соединила в
13
М. В. Мухин
(1897-1973)
Г.А.Васильев
(1902-1974)
одну специальность — хирургическую стоматоло-
гию, хирургию зубов и полости рта и челюст-
но-лицевую хирургию. Главным пропагандистом
и горячим сторонником интеграции хирургиче-
ской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
был основоположник специальности А.И.Евдоки-
мов.
В послевоенные годы хирургическая стоматоло-
гия продолжала развиваться. Шла большая работа
по долечиванию больных с челюстно-лицевыми
ранениями: совершенствовались методы лечения
травмы лица и пластической хирургии. Обобщен-
ный опыт лечения при таких ранениях, разработ-
ка новых методов восстановительной хирургии
нашли отражение в VI томе книги «Опыт совет-
ской медицины в Великой Отечественной войне
1941-1945 гг.» (1951).
Одновременно в послевоенные годы уделялось
большое внимание высшему стоматологическому
образованию, унифицировались учебные планы и
программы, расширялось преподавание теорети-
ческих, общемсдицинских и стоматологических
дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы пе-
реименовываются в медицинские стоматологиче-
ские, срок обучения увеличивается до 5 лет.
В 1950—1959 гг. большинство стоматологических
вузов сливается с медицинскими институтами,
приобретая статус факультетов. Московский ме-
дицинский стоматологический институт с 1999 I.
становится Московским государственным меди-
ко-стоматологическим университетом и, выпол-
няя головную роль в России по стоматологии,
определяет развитие высшего и среднего стомато-
логического образования, координацию научных
исследований и внедрение их в практику стомато-
логии. В России 29 стоматологических факульте-
тов работают как факультеты медицинских инсти-
тутов, университетов, академий.
Большую роль в развитии хирургической сто-
матологии сыграли союзное и республиканские
научные общества стоматологов. Значительным
был вклад в работу этих обществ члена-коррес-
пондента АМН СССР (ныне РАМН) профессо-
ра А.И.Евдокимова. Велика роль журнала «Сю-
матология», главным редактором которого явля-
лись профессора И.Г.Лукомский. А.И.Евдоки-
мов, Г.А.Васильев, В.Ф.Рудько, В.М.Безруков.
Последние 5—10 лет стали издаваться и другие
журналы: иностранный «Квинтэссенция», рос-
сийские — «Вестник Российской стомаюло-
гии», «Новое в стоматологии», «Клиническая
стоматология», «Ортодонт-Инфо», «Клиничес-
кая имплантология и стоматология», «Челюст-
но-лицевая хирургия». Издаются газеты «Вест-
пик стоматологии», «Dental News, Дантист»,
«Стоматология сегодня».
14
Московский государственный медико-стома-
тологический университет, являясь ведущим
учебно-методическим центром высшего стома-
тологического образования в стране, разрабаты-
вает и усовершенствует программы и учебные
планы, вводит интернатуру по хирургической
стоматологии, проводит усовершенствование
врачей; в университете работает факультет по-
вышения квалификации педагогов, где раз в
5 лет ассистенты, доценты, профессора стома-
тологических кафедр проходят цикл по хирурги-
ческой стоматологии.
По совместному плану осуществляется содру-
жественная работа МГМСУ и ЦНИСа.
Подготовке хирургов-стоматологов, повыше-
нию их квалификации способствуют учебники и
руководства по хирургической стоматологии и че-
люстно-лицевой хирургии, изданные в последние
25 лет под редакцией Ю.И.Вернадского (1985,
1998), В.А.Дунаевского (1979), В.И.Заусаева,
Р.Д.Новоселова, П.В.Наумова (1981), Т.Г.Робусто-
вой (1990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г.Робу-
стовой (2000), а также значительное число моно-
графий под редакцией Н.А.Плотникова, А.И.Не-
робеева (1997), В.В.Рогинского (1988), С.Ф.Гри-
цука (1998), А.Г.Шаргородского (1998, 1999,
2000), С.А.Рабиновича (2000).
В университете организовано обучение помощ-
ников стоматолога-гигиениста.
В настоящее время стоматология в России об-
ладает сильной, но недостаточно современной ма-
териально-технической базой. Штатные нормати-
вы стоматологических учреждений часто не соот-
ветствуют населенности регионов страны, разоб-
щено управление стоматологической службой.
В условиях новых рыночных отношений развива-
ется новая стратегия в подготовке кадров, органи-
зации управления стоматологических учреждений
разных форм собственности, в экономике. Боль-
шую роль в решении этих вопросов играют Рос-
сийская стоматологическая ассоциация и регио-
нальные ассоциации и научно-практические кон-
ференции, проводимые в Москве 2 раза в год,
ежегодно в Санкт-Петербурге, и региональные
симпозиумы, конференции по актуальным вопро-
сам хирургической стоматологии и челюстно-ли-
цевой хирургии, а также многие международные
научно-практические мероприятия.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
2.1. Организация поликлинической
хирургической стоматологической
помощи населению
В новых рыночных отношениях происходят сни-
жение роли централизованного управления и уве-
личение роли регионального соподчинения сто-
матологической службы. Возрастает значение
профессиональных ассоциаций. Происходит сни-
жение роли и размера бюджета, увеличивается
объем хозрасчетной стоматологической помощи, а
также возможность перехода к системе медицин-
ского страхования [Леонтьев В.К., 2002J. В усло-
виях перехода к рынку, согласно рекомендации
Общероссийской ассоциации стоматологов, пред-
лагается три уровня оказания стоматологической
помощи: квалифицированная, специализирован-
ная и узкоспециализированная. В республиках,
краях, областях, городах, городских районах рабо-
тают стоматологические поликлиники, в состав
которых входит хирургическое стоматологическое
отделение или хирургический кабинет. В сельской
местности стоматологические кабинеты действуют
при центральной районной больнице. Кроме того,
в отдельных медико-санитарных частях (МСЧ)
имеются хирургические кабинеты. Стоматологи-
ческое отделение поликлинического и стационар-
ного профиля предусмотрено также в составе от-
делений скорой медицинской помощи (для оказа-
ния ургентной помощи).
В последние годы были организованы стомато-
логические учреждения акционерного типа и на
правах товариществ с ограниченной ответственно-
стью, в которых оказывается хирургическая сто-
матологическая помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказа-
ние хирургической стоматологической помощи
(кроме экстренной помощи по жизненным пока-
заниям) запрещено.
Помещение хирургического отделения (кабинета).
При планировании хирургического отделения сто-
матологической поликлиники следует пользоваться
«Санитарными правилами устройства, оборудова-
ния и эксплуатации амбулаторно-поликлинических
учреждений стоматологического профиля, охраны
труда и личной гигиены персонала» (1984), в кото-
рых указано, что в стоматологических поликлини-
ках, где организуется отделение хирургической сто-
матологии, должно быть не менее 5 помещений:
помещение для ожидания больных из расчета
1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4
больных, одновременно ожидающих приема
врача. Допускается ожидание хирургических
больных в общем помещении поликлиники,
предоперационная площадью не менее 10 м2;
операционная с одним стоматологическим
креслом (операционным столом) площадью не
менее 23 м2, а при установке каждого последу-
ющего кресла (операционного стола) должно
добавляться по 7 м2;
стерилизационная площадью не менее 8 м2;
комната временного пребывания больных после
операции.
В стоматологических поликлиниках при нали-
чии хирургического кабинета должно быть не ме-
нее 3 помещений:
помещение для ожидания больных (допускается
ожидание больного в общем помещении);
комната с вытяжным шкафом площадью не ме-
нее 10 м2 для стерилизации инструментов, при-
готовления материалов, подготовки персонала
(мытье рук, переодевание);
операционная площадью не менее 14 м-’ на
одно кресло и 7 м2 на каждое последующее
кресло для удаления зубов и выполнения дру-
гих амбулаторных операций.
Стены кабинетов хирургического отделения
стоматологической поликлиники и стационара
(операционной, предоперационной, перевязоч-
ной) должны быть гладкими, без щелей; стены
должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м,
а в операционной — на всю высоту плитками из
полихлорвинила, полиэстирола или глазурован-
ной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулон-
ным поливинилхлорированным материалом (ли-
нолеум) или покрывают керамической плиткой, а
в операционной — полимерцементной мастикой
или керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и
стерилизационной должны быть окрашены водо-
эмульсионными, масляными или клеевыми крас-
ками, двери и окна — глифталевыми эмалями и
масляной краской. Дверные и оконные проемы
должны быть гладкими, легко поддающимися
влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических
поликлиниках оборудуются водопроводом, цент-
ральным отоплением и горячим водоснабжением.
В них устанавливается приточно-вытяжная венти-
ляция с механическим побуждением; должны
быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание
воздуха может осуществляться бактерицидным об-
16
лучателем до начала и после окончания работы с
обязательной механической вентиляцией. Очист-
ку и обеззараживание воздуха проводят также воз-
духоочистителем ОМ-22.
Оснащение хирургического отделения (кабине-
та). Отделение оснащается согласно табелю обо-
рудования больниц и поликлиник с учетом «Вре-
менных норм расхода по основным видам стома-
тологических материалов, медикаментов и инст-
рументов на одну должность врача стоматоло-
гического профиля и зубного техника» (приказ
М3 СССР № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В хирургическом отделении (кабинете) необ-
ходимо иметь стоматологические кресла, бесте-
невые лампы, столики для инструментария,
круглые винтовые табуреты со спинками и без
них, электрическую бормашину с наконечника-
ми, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы;
стоматологический инструментарий: шприцы
разной вместимости, держатели для карпулиро-
ванных анестетиков, одноразовые инъекцион-
ные иглы, пинцеты — стоматологические, хи-
рургические, анатомические, глазные; зеркала и
шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скаль-
пели и их держатели, наборы острых и тупых
крючков, распаторов, кюретажных ложек, до-
лот, молотков, костных кусачек, ножниц, кро-
воостанавливающих зажимов, игл и иглодержа-
телей. Среди инструментария должны быть
иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогну-
тые под углом, пуговчатые, зонды для исследо-
вания слюнных желез (см. главу 3).
В хирургическом отделении (кабинете, опера-
ционной) должна быть бормашина с набором бо-
ров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шини-
рования, стандартных шин, повязок (см. главу
12), я.зыкодержатели, роторасширители, трахеото-
мические трубки, пародонтологические и эндо-
донтические наборы. В базовой стоматоло!иче-
ской поликлинике в операционной желательно
иметь лазерный скальпель.
Все кабинеты должны иметь естественное осве-
щение и две системы искусственного освещения:
общее, соответствующее санитарным требовани-
ям, и рабочее в виде специальных рефлекторов.
Мебель в хирургических кабинетах должна быть
окрашена нитроэмалевой краской светлых гонов.
Рабочие столы покрывают стеклом, пластиковым
материалом, окрашенным нитроэмалевой краской
или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической сто-
матологии влажная уборка должна производить-
ся дважды в день: между рабочими сменами в
конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю
следует проводить генеральную уборку помеще-
ний с использованием дезинфектантов. После
дезинфекции кабинет облучают бактерицидной
лампой и проветривают механической вентиля-
цией.
Рис. 2.1. Одежда врача xnpypi ического стомаюлог и-
ческою отделения.
При лечении хирургических стоматологических
больных обязательно соблюдение правил асеп-
тики, в том числе при обработке рук врачей раз-
ными методами.
Осмотр больного и все манипуляции врач про-
водит в маске, защитных очках, резиновых пер-
чатках (рис. 2.1), а в операционной — в стериль-
ном халате и бахилах.
Стерилизационная должна располагаться в от-
дельном помещении, в котором подача инстру-
ментария осуществляется с помощью специально-
го лифта, или находиться рядом с хирургическим
кабинетом, чтобы подача инструментария осуще-
ствлялась через окно.
Критерием оценки санитарного состояния сте-
рилизационной и операционной является бакте-
риологический контроль (приказ М3 СССР №720
от 31.06.78 г.).
Штатные нормативы бюджетных медицинских
организаций устанавливаются на основании при-
каза М3 СССР № 504 от 31.08.89 i., которым пре-
дусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на
10 000 населения. Число хирургов среди них зави-
сит от обращаемости за помощью.
Штат медицинских сестер устанавливается из
расчета одна должность медицинской сешры на
каждую должность врача-хирурга.
Штат санитарок устанавливайся из расчета
одна должность на каждую должность врача.
Организация труда и лечебной работы в хирурги-
ческом отделении (кабинете). В поликлинике, где
работает один хирург в смену, наиболее опытною
врача надо использовать в ту смену, когда на при-
ем приходит наибольшее количество больных.
Объем и характер хирургических вмешательств
должны зависеть от уровня квалификации хирур-
га, работающего в отделении.
После проверки санитарного состояния хирур-
гического кабинета медицинская сестра перед
2 'I Г. Po6v< ТоЛ.1
17
каждой сменой обязана накрыть два стерильных
стола (для инструментов и для перевязочного ма-
териала).
Первичные больные в хирургическое отделение
могут поступать как из регистратуры, так и из те-
рапевтического и ортопедического отделений; тя-
желобольные и больные с повышенной темпера-
турой тела должны быть приняты в первую оче-
редь с обязательным оформлением истории болез-
ни. Ознакомившись с историей болезни, направ-
лением, а также с теми медицинскими документа-
ми, которые имеет больной, врач начинает опрос
и обследование больного и при необходимости —
несложные инструментальные исследования, ис-
пользуя и другие методы диагностики (рентгено-
логический, терапевтический или ортопедиче-
ский, лабораторный).
При необходимости хирургического лечения
устанавливают сроки, объем, место и характер
предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произ-
ведены только такие стоматологические опера-
ции, после которых больной может самостоятель-
но или в сопровождении родственников поехать
домой. Из таких операций наиболее распростра-
ненной является удаление зуба.
К сложным операциям в поликлинике относят-
ся: удаление дистопированных, иолуретенировап-
ных, резецированных зубов, вскрытие и хирурги-
ческая обработка гнойного очага при остром пе-
риостите, остеомиелите, абсцессах, лимфадени-
тах, наложение швов на раны мягких тканей, ре-
позиция отломков костей лицевого скелета и им-
мобилизация при переломах челюстей, вправле-
ние вывиха нижней челюсти. Перечисленные опе-
рации являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть
проведены следующие плановые оперативные
вмешательства: реплантация, трансплантация,
имплантация зубов, гемисекция, резекция вер-
хушки корня зуба, удаление небольших добро-
качественных новообразований мягких и кост-
ной тканей челюстно-лицевой области, взятие
ткани для биопсии, а также операции по поводу
пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного
камня из протока, несложные пластические
операции при незначительных деформациях
мягких тканей и челюстей, секвестрэктомия,
удаление инородных тел.
Плановые операции назначаются на специаль-
но предусмотренный операционный день. Для
проведения операции хирургу необходим асси-
стент, роль которого может выполнить опытная
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследования больного, все манупипу-
ляции и назначения врача, результаты лечения
должны быть отмечены в истории болезни. По-
сещение больного всегда регистрируется в спе-
циальном журнале.
18
В хирургическом отделении (кабинете) прово-
дится динамическое наблюдение лиц, подле-
жащих диспансеризации у хирурга-стоматолога.
Кроме того, в состав базовых стоматологических
поликлиник могут входить кабинеты восстанови-
тельного лечения и реабилитации.
Ежедневно проводится учет объема работы вра-
ча. Отчеты о работе врачей и выдачу листков вре-
менной нетрудоспособности ежемесячно анализи-
рует руководитель. Количество выданных листков
временной нетрудоспособности, длительность
освобождения от работы и диагноз, на основании
которого больной освобождался от работы, дол-
жны быть отмечены в специальной учетной кише.
Для учета объема работы хирургических стомато-
логических отделений (кабинетов) поликлиники
используют свободные ведомости. Заведующий
отделением проводит анализ работы за месяц, по-
лугодие, год и дает качественную оценку.
2.2, Организация работы хирургического
стоматологического стационара
Стационар предназначен для обследования и ле-
чения больных с заболеваниями челюстно-лице-
вой области, требующими хирургического или
консервативного лечения в клинических услови-
ях. Имеются заболевания челюстно-лицевой обла-
сти, при которых больные должны быть госпита-
лизированы в срочном порядке через службу не-
отложной помощи. К ним относятся острые вос-
палительные заболевания: остеомиелит челюсти,
абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, кар-
бункул, травма, кровотечение и др. В хирур|иче-
ский стоматологический стационар поступают
также больные по поводу последствий травмы,
врожденных пороков развития, новообразований.
Они нуждаются в соответствующих оперативных
вмешательствах, которые могут быть проведены в
плановом порядке. Эти больные должны быть sa-
ранее обследованы и подготовлены к госпитализа-
ции в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифи-
цированные хирурги-стоматологи, челюстно-ли
невые хирурги. Это в основном врачи, окончив
шие клиническую ординатуру, аспирантуру npi
кафедрах хирургической стоматологии и челюст
но-лицевой хирургии, имеющие опыт работы i
высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический стадиона
должен иметь те же подразделения, что и хирурги
ческий стационар общею профиля: операиион
но-перевязочный блок, процедурные комната
пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терт
пии, посты медицинских сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует орг;
низовать специальную комнату для проведет
гигиенических процедур в полости рта.
Перечень инструментария для оснащения хи-
рургического стоматологического отделения дол-
жен быть более разнообразным. В нем должны
быть разных размеров скальпели, распаторы (пря-
мые и изогнутые), долота, роторасширители, кро-
воостанавливающие зажимы. Кроме этого, необ-
ходимы инструменты, используемые в оторинола-
рингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала,
носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмо-
логии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы,
крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного
мешка. Операционная должна быть оснащена ап-
паратами: электрокоагулятором, дерматомами,
приборами для охлаждения при работе на костных
структурах, костно-режущими и др., а также инст-
рументарием и аппаратами для остеосинтеза, им-
плантации, восстановительных операций. Желате-
льно наличие в операционной лазерной установки
с разными обляционными режимами скальпеля, а
также аппаратуры для вмешательств па микросо-
судистой системе (см. главу 3).
В стационаре по правилам асептики необходи-
ма организация специальных отделений или палат
для пациентов с гнойно-воспалительными заболе-
ваниями и соответствующих операционных и пе-
ревязочных (если отделение на 50 коек и более).
Рекомендуется иметь в отделении анестезиологи-
ческую службу, выделить палаты для послеопера-
ционных больных или палаты интенсивной тера-
пии. В многопрофильных больницах лечение тя-
желобольных проводят в отделениях интенсивной
терапии.
В соответствии с задачами оказания стационар-
ной стоматологической помощи необходимо
иметь анестезиологическое и реанимационное
оборудование и оснащение.
При организации питания больного предусмат-
риваются специальные диеты (столы 0, № 2) и
приспособления для приема нищи.
Для успешного лечения больного необходимы
доброжелательное отношение медицинского пер-
сонала, добросовестное соблюдение им своих обя-
занностей, правил врачебной этики и деонтоло-
гии.
В стационаре анализируются итоги работы вра-
ча и всего коллектива отделения, оперативная ак-
тивность, койко-день соответственно нозологиче-
ским формам заболевания. Анализ работы прово-
дится за месяц, полугодие, год. В последние годы
действует система учета труда врачей стоматоло-
гического профиля па основе единицы трудоем-
кости определенной лечебно-диагностической
процедуры.
Больные, которым проводилось лечение по по-
воду остеомиелита челюсти, актиномикоза челю-
стно-лицевой области, хронического заболевания
слюнных желез, оральных манифестаций пред-
ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гаймори-
та, невралгии и невропатии тройничного нерва,
предракового заболевания, после восстановитель-
ных операций, оперативного лечения доброкаче-
ственных и злокачественных опухолей в поликли-
нике или стационаре (при отсутствии онкологиче-
ского и онкостоматологического кабинета) дол-
жны находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических
стоматологических больных является первичная и
вторичная профилактика, включающая научно
опосредованные программы в зависимости от эти-
оло1ии и патогенеза заболевания, а также прове-
дение общих оздоровительных лечебных меропри-
ятий.
2.3. Асептика
Профессия стоматолога относится к группе повы-
шенного риска заболевания инфекционными бо-
лезнями. При хирургических стоматологических
манипуляциях возможна передача инфекции от
пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.
В хирургической стоматологии для профилак-
тики инфекции большое значение имеют асепти-
ка и антисептика.
Асептика представляет собой систему профи-
лактики от попадания инфекции в рану во время
операций, предупреждения развития внутриболь-
ничной инфекции. Асептика включает комплекс
мероприятий, обеспечивающих стерилизацию ин-
струментов, материалов и соблюдание правил при
операциях и инвазивных хирургических манипу-
ляциях.
Операционные залы, перевязочные, процедур-
ные кабинеты должны подвершться текущей, по-
стоянной и генеральной уборке с использованием
химических средств дезинфекции и физических
факторов: бактерицидных, бактериостатических и
механических воздействий. Бормашины и другие
механические режущие инструменты должны лег-
ко поддаваться асептической обработке. После
оперативных вмешательств предусматривается
отдельный сбор в жесткие контейнеры использо-
ванных материалов — марлевых салфеток, шари-
ков — и металлических инструментов: игл, лез-
вий, скальпелей.
Врачи, работающие в хирургическом поликли-
ническом отделении и стационаре, должны корот-
ко стричь ногги, следить, чтобы не было трещин
и заусениц. Перед операцией врач с помощью
стерильной щетки и мыла моет кисти и предпле-
чья, ополаскивает их и, вытерев стерильной сал-
феткой от кончиков пальцев к локтям, обрабаты-
вает тампоном, смоченным спиртом, раствором
антисептика. Используют способы Фюрбришера
Альфреда (смесью муравьиной кислоты 81 мл
85 % раствора и перекиси водорода 171 мл .33 %
раствора), Спасокукоцкого—Кочергина. В послед-
ние годы распространены обработка рук первому-
19
ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско-
ренные методы обработки препаратами антибак-
териального действия (церигель, 96 % этиловый
спирт), раствор НД-410.
Как отмечалось, перед операцией обрабаты-
вают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раство-
ром хлоргексидина или его производных и сте-
рильными простынями изолируют операцион-
ное поле.
Перечисленные меры создают барьер для экзо-
генной инфекции, а она в 90 % случаев попадает
из внешней среды при нарушении стерильности
во время операций: из воздуха, импостатным пу-
тем, вследствие инфицирования шовного матери-
ала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндоген-
ным путем — с кожных покровов, из полости рта,
ЛОР-органов. Большое значение в активации эн-
догенной инфекци имеют факторы неспецифиче-
ской защиты пациента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара,
особенно при воспалительных заболеваниях, при-
обретает перекрестная больничная инфекция, ко-
торая часто является причиной послеоперацион-
ных гнойных осложнений.
Соблюдение асептики имеет большое значение
для охраны врача и медицинского персонала, па-
циентов от заражения вирусными гепатитами С и
группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком,
сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.
Важным звеном асептики является стерилиза-
ция инструментов. Она состоит из предстерилиза-
ционной очистки, упаковки, стерилизации, конт-
роля ее эффективности и доставки инструментов
к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев
или держателей карпул, систем аппаратов прово-
дится с использованием щеток и стерильных мою-
щих средств, антисептиков. Особенно тщательно
должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые
пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инст-
рументы для остеотомии. Механическая и анти-
септическая очистка инструментария дополняется
ультразвуковой их обработкой. После гнойных
вмешательств инструменты особенно тщательно
механически очищают и дополнительно замачива-
ют в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов проводят при по-
мощи физических факторов или химических ве-
ществ. К физическим способам стерилизации от-
носятся паровая, горячевоздушная (суховоздуш-
ная), фильтрование, методы инфракрасного и ра-
диационного воздействия. В настоящее время
наиболее распространена стерилизация в сухопа-
ровых стерилизаторах с пакетированием каждого
инструмента. При воздушной стерилизации при-
меняют крафт-пакеты, при паровой — раститель-
ный многослойный пергамент. Наиболее надежна
многослойная упаковка.
20
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо-
ров для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и
стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин
стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с
последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее целесооб-
разна в виде низкотемпературного воздействия с
использованием газов формальдегида и этиленок-
сида. Этот метод очень удобен, так как занимав
только 20 мин.
Перевязочный материал: салфетки, тампоны,
шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или
простыню и закладывают в биксы, стерилизуют
при давлении 2 атм и температуре 132,9 "С в тече-
ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты-
ни. Ш овный материал сперва обрабатывают в
тройном растворе, промывают проточной водой,
просушивают и стерилизуют кипячением в дис-
тиллированной воде в течение 20 мин. Эффектив-
но также использование пакетированных однора-
зовых игл с шовным материалом.
Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные
шины после ополаскивания в проточной воде в
течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе
хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаро-
вый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиме-
тиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе пере-
киси водорода, а также применяют плазменную
дезинфекцию. После обработки дезинфектом про-
мывают ортопедические лечебные шины, каппы и
т.п. в проточной воде.
Для контроля стерилизации ампулы с бензой-
ной кислотой, резорцином, антипирином, порош-
ком аскорбиновой или янтарной кислоты, пило-
карпина гидрохлорида, тиомочевиной закладыва-
ют между материалом и упаковочным инструмен-
том. Эти лекарственные вещества имеют высокую
точку плавления (110—200 °C), и их расплавление
свидетельствует об оптимальной температуре сте-
рилизации.
Стерильность предоперационных комнат, опе-
рационных блоков, материалов и инструментария
проверяется бактериологическим методом — по-
севом в аэробных и анаэробных условиях, а также
помещением в биксы пробирок со спороносной
непатогенной культурой микроорганизмов. Отсут-
ствие роста микроорганизмов свидетельствует о
стерильности инструментов и материалов. Посто-
янный контроль процесса стерилизации можно
осуществлять, закладывая в боксы биологические
индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры
столбняка, сибирской язвы, микобактерии тубер-
кулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы,
холерный вибрион уничтожаются плохо и наибо-
лее эффективны в борьбе с ними дезинфекты вы-
сокого и среднего уровня.
В поликлинических и стационарных отделениях
по профилю хирургической стоматологии необхо-
димо обследование персонала на носительство
опасных и вирусных инфекций. Персонал должен
ежегодно проходить диспансеризацию с исследо-
ванием крови на наличие вирусов — гепатита А,
В, С, D, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в
год вакцинации против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост числа пациентов, инфицирован-
ных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом, при
оперировании ургентных пациентов надо прини-
мать повышенные меры предосторожности и ра-
ботать в двойных перчатках и очках, пользоваться
только одноразовыми инструментами. Также по-
ступают при срочных операциях, проводимых бо-
льным с выявленными формами ВИЧ-инфекции.
Операционный материал должен быть уничтожен.
2.4. Антисептика
Химическая антисептика предусматривает влия-
ние химических веществ па микрофлору, клеточ-
ные элементы рапы и организм в целом. Приме-
няют фурановые препараты, группы кислот, окис-
лители, красители, детергенты, производные хи-
ноксалина, метронидазол, антисептики: йод опи-
он, бетадин, диоксидин, поверхностно-активные
антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, этоний,
катапол. Хорошее действие на раневой, особенно
гнойный, процесс оказывают лекарственные ве-
щества на гидрофильной основе: например, поли-
этиленоксидный гель. Высокой осмотической ак-
тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно-
вая мази, азолы па водорастворимой основе в
форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диокси-
золь», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Вини-
золь».
При биологической антисептике применяют
антибиотики, протеолитические ферменты бакте-
риального и растительного происхождения, бакте-
риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо-
гут назначаться эмпирически, когда не установлен
микробный агент или агенты. Если последние вы-
делены и идентифицированы, антибиотикотера-
пию проводят этиотропно. Следует в определен-
ных клинических ситуациях целенаправленно за-
менять один антибиотик другим (ступенчатая ан-
тибактериальная терапия). Среди антибактериаль-
ных препаратов особое преимущество имеют мак-
ролидные, хорошо совмещающиеся с другими и
обладающие иммуномодулирующим действием
(В.Н. Царев). Иммунные средства используют для
активной и пассивной иммунизации. Очень важ-
ны иммунные препараты для предупреждения
столбнячной инфекции, газовой гангрены.
В комплексном лечении применяют неспеци-
фические защитные препараты, в том числе сти-
муляторы фагоцитоза. Среди неспецифических
стимуляторов наиболее часто используют проди-
гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия,
лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф.
Для общеукрепляющего лечения включают вита-
мины С, В|, В2, В6, В|2, РР. Для коррекции специ-
фических средств защиты иммунитета используют
левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тима-
лин, Т-активин. Для правильного применения
этих препаратов необходимы диагностика имму-
нологических нарушений и индивидуальный под-
бор иммунокорректора.
Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирургических вмешательств в по-
лости рта, челюстно-лицевой области проводят в
положении больного лежа в стоматологическом
кресле или на операционном столе. Удаление зуба
производят в положении больного сидя или лежа
в стоматологическом кресле, кроме отдельных
клинических случаев (см. главу 6).
Пациент должен быть обследован перед опера-
цией с учетом патологического процесса, сложности
вмешательства, возраста, общего состояния, нали-
чия сопутствующих заболеваний и соответственно
подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных)
больному проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа
или гигиенической ванны, тщательное бритье и
сбривание волос на месте или вблизи операцион-
ного поля. При срочных вмешательствах это дела-
ется непосредственно перед поступлением в пере-
вязочную или операционную. В поликлинике па-
циент раздевается в предоперационной до нижне-
го белья и надевает стерильную рубашку или ха-
лат, на голову — шапочку или марлевую повязку;
в стационаре больного привозят в операционную
и на столе накрывают стерильными простынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают
спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода,
полость рта — дезинфицирующим раствором, в
том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина.
Операции в поликлинике и стационаре прово-
дят под местной анестезией или общим обезболи-
ванием (см. главу 5).
При проведении операций надо помнить о
сложности строения челюстно-лицевой области
и больших требованиях, предъявляемых к по-
следствиям оперативных вмешательств. Цель
операции — удаление патологического очага,
устранение функциональных и эстетических на-
рушений поврежденного органа.
Выдающийся отечественный нейрохирург
Н.Н.Бурденко считал основополагающими прави-
лами оперативных вмешательств следующие:
1) аналитическую доступность, когда рассече-
ние тканей и подход к патологическому очагу до-
стигается без повреждения жизненно важных ор-
ганов и образований;
2) физиологическую дозволенность, когда после
максимально щадящей хирургии обеспечивается
сохранение функции органа или органов;
3) возможности операции, основанные на вне-
дрении механических и других вспомогательных
технологий во время вмешательства.
22
Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при
хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера-
тивный доступ, когда при наименьшей травме
обеспечиваются рациональный подход и наилуч-
шие условия для манипуляций, т.е. лучший до-
ступ при наименьшей травме; 2) оперативный
прием при использовании наиболее эффективно-
го метода оперативного вмешательства; 3) выход
из операции, представляющий окончание ее с
восстановлением целостности тканей.
Среди хирургических вмешательств следует раз-
личать ряд действий: разрез (incisio) (продольный,
поперечный, косой, угловой, комбинированный):
рассечение (tomia) тканей или органов; наложены
свища (stomia); сечение (sectio); прокол (punctio)
удаление (ectomia); иссечение (resectio); отсечены
(amputatio); вычленение (exarticulatio); наложены
шва (rhaphia). Ю.М. Лопухин в зависимости о
кровотечения во время операции различает бес
кровные и кровавые. В челюстно-лицевой облает»
кровавые операции являются преимущественны
ми; бескровные: вправление височно-нижнечелю
стного сустава, шинирование челюстей и др. -
единичными. В зависимости от целей, характера i
объема выделяют оперативные вмешательства: ра
дикальное, когда полностью удаляется патологи
ческий очаг, и паллиативные, направленные н
облегчение и частичное устранение патологиче
ских симптомов. Операции могут быть одно
моментными, двухмоментными и многоэтапным»
В зависимости от сроков выполнения операци
бывают экстренными, срочными и плановым»
Первые проводят по жизненным показаниям (тр<
хеотомия, остановка кровотечения, удаление инс
родного тела из ротоглотки, дыхательных путей
Срочные операции осуществляют сразу пос;
уточнения диагноза и предоперационной поды
товки (вскрытие гнойных очагов при абсцесс
флегмоне, лимфадените, периостите и остеомш
лите челюстей, а также их осложнениях). План»
вые вмешательства делаются после полного и вс
стороннего обследования и предоперанионнс
подготовки. В зависимости от целей операции mi
гут быть лечебными (удаление патологическо
очага, восстановление эстетики, функции) и ди
гностическими (пункция, биопсия).
Каждая операция в челюстно-лицевой облас
требует определенного инструментария. Сре>
инструментов различают: 1) режущие', скальпел
ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для ко
тей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долот
кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъе
ционные и сшивающие иглы, троакары, пунки
онные иглы; 5) оттесняющие', ранорасширители,
зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки,
диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавливающие
(зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы — дер-
жатели для органов и тканей, для белья, иглодер-
жатели для игл, для лигирования сосудов, наложе-
ния швов, костные кусачки для челюстей, мукото-
мы, пинцеты (анатомический, хирургический,
стоматологический, малого размера глазные ана-
томический, хирургический); 7) зондирующие и бу-
жирующие: набор слюнных зондов, желобоватый,
пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подве-
дения лигатуры под сосуд крупного калибра;
8) стоматологические инструменты для удаления
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) механизиро-
ванные инструменты для челюстно-лицевой хирур-
гии: дерматомы различной конструкции; аппараты
с накостными зажимами или клеммами для остео-
синтеза (аппарата Рудько, Збаржа, Пенн—Брауна,
Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи);
штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова,
Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие ко-
стные аппараты (Жадовского, Карапетяна); комп-
рессионные аппараты (Когановича, Соловьева и
Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компресси-
онно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыр-
кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка-
цевляка).
При операциях в челюстно-лицевой области
применяют следующие материалы: марлевые сал-
фетки, тампоны, разной ширины марлевые поло-
ски, пропитанные йодоформной жидкостью, шов-
ные нити.
Существует два основных вида шовного мате-
риала — рассасывающиеся и нерассасывающисся.
Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рас-
сасывающегося шовного материала наиболее час-
то пользуются кетгутом, который сохраняет проч-
ность в тканях в течение 5—7 дней; специально
обработанный хромом кетгут сохраняет прочность
в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из
кетгута вызывает воспалительную реакцию, по-
этому нежелательно его использование при опера-
циях на лице.
К шовному материалу для погружных швов
предъявляются следующие требования: погруж-
ные швы, остающиеся в тканях как инородное
тело, должны быть биосовместимыми, атравма-
тичными, прочными и резорбтивными. Наружные
швы нс должны раздражать ткани, обладать проч-
ностью и способствовать эстетическому эффекту.
Резорбтивными, или рассасывающимися, шовны-
ми являются нити из естественных материалов:
кетгут-план, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче-
ских материалов: целлюлозы, полигликолидов,
полидиоксанона. Нерассасывающимися являются
нити из естественных материалов: лен, хлопок,
шелк, конский волос; из синтетических материа-
лов: полиамидные, полилефинные, фторомерные
(капрон, нейлон,дакрон, лавсан, этибонд, мерси-
лен, полиэстер, марилон). В зависимости от стро-
ения различают плетеную, крученую и монофал и -
менторную нити.
Наиболее эстетичный рубец и менее выражен-
ная воспалительная реакция наблюдаются при ис-
пользовании нити из синтетического материала.
Размер шовного материала зависит от особенно-
стей операции. Основными условиями использо-
вания того или иного шовного материала являют-
ся легкость обращения с ним и способность проч-
но удерживать узел. Следует помнить, что каждый
лишний прокол тканей ухудшает эстетический
эффект и всегда создает угрозу воспаления.
Используют металлические материалы: сталь-
ную проволоку, титановые пластины и винты, ти-
тановую сетку. На кость накладывают стальную
хромокобальтовую проволоку, никелид-тигановую
проволоку с памятью формы, титановые мини-
пластины, укрепляемые мини-винтами.
Оперативное вмешательство состоит из трех по-
следовательных этапов: послойное разъедине-
ние тканей острым и тупым путями, хирургия на
патологическом очаге и восстановление анато-
мии и функции органов и тканей соединением
ее составляющих.
Ткани челюстно-лицевой области отличаются
обширной сетью сосудов, расположением нер-
вов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице,
надо хорошо знать расположение ветвей лице-
вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3.1, а).
Ножи хирургические — скальпели — предназ-
начены для разрезов и рассечения тканей. Они
могут быть по форме брюшистыми, остроконеч-
ными, прямыми, а также представлять единый
инструмент или сборный со съемным лезвием.
При проведении разрезов в челюстно-лицевой об-
ласти следует использовать одноразовые лезвия
скальпелей разных размеров в зависимости от
вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).
Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви-
жение им непрерывным. При определенной со-
противляемости тканей лезвие быстро тупится,
что требует его смены. Рассечение тканей должно
быть строго послойным во избежание случайного
повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие
должно рассекать покровные ткани под углом 90°,
чтобы края раны не имели наклона (рис. 3.1, в).
Это позволит правильно сопоставить края раны.
В других случаях создается такой угол наклона
тканей, при котором ухудшается кровоснабжение,
увеличивается их травматичность, а иногда разви-
вается некроз краев раны.
При разрезах на лице и шее скальпель держат
как писчее перо или как смычок, если требуется
длинный разрез, можно инструмент держать как
столовый нож; в полости рта — как писчее перо
23
6
Рис. 3,1, Правила выполнения разрезов в челюст-
но-лицевой области.
а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в —
правильная и неправильная линия рассечения тканей.
или как смычок. Рассечение тканей можно произ-
водить ланцетообразным электродом электропожа
или лазерным скальпелем. Разрезы током высо-
кой частоты или лазерным скальпелем позволяют
одновременно осуществлять гемостаз.
Ножницы хирургические разделяют или отделя-
ют ткани или их части. По типу соединения лез-
вий они бывают шарнирными (лезвия двигаются
навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия вы-
двигаются одно на другое). По форме лезвия хи-
рургических ножниц бывают прямыми, верти-
кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально
изогнутыми (Купера).
Разрез на коже лице и шеи должен всегда
идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип
тканей и проходить по ходу естественных скла-
док и борозд: носогубной, средней и попереч-
ным бороздам, а при возрастных изменениях
кожи и возникновении новых борозд — по ним
(см. рис. 3.1, а).
Мимическая мускулатура лица иннервируется
лицевым нервом. При рассечении тканей в височ-
ной, скуловой, щечной, околоушной, поднижне-
челюстной, позадичелюстной областях необходи-
мо выделять конечные ветви: височные, скуловые,
щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную
и заднюю. Особенно осторожно рассекают ткани
фасций и паренхимы околоушной слюнной желе-
зы. При обширных операциях следует выделить
ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу
и от него выделять периферические нервы. В дру-
гих случаях разрезы в боковых отделах лица про-
водят радиально от козелка уха, идя строго со-
гласно ходу ветвей лицевого нерва.
Чувствительная иннервация лица осуществля-
ется от периферических нервов 1, II и Ill ветви
тройничного нерва, а также от ветвей шейного
сплетения.
Оперируя палице и шее, необходимо учитывать
ход нервных ветвей и рассечения вести параллель-
но им.
При рассечении следует учитывать расположе-
ние у угла нижней челюсти лицевых артерии и
вены; в височной области — поверхностной ви-
сочной артерии и ее ветви — средней височной
артерии. Учитывают расположение мимических
мышц, кровеносных сосудов и периферических
ветвей лицевого и тройничного нервов.
Мимические мышцы располагаются перпен-
дикулярно бороздам и складкам липа. Поэтому
мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень
важно учитывать ход таких мышц, как мышца,
опускающая угол рта, мышца смеха, мышца,
поднимающая верхнюю губу и крыло носа,
мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы
разводят или отделяют от участка прикрепления
на кости и при зашивании фиксируют в месте
прикрепления. Особой осторожности требуют
хирургические вмешательства на круговой мыш-
це рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рас-
секают ее по ходу волокон и фиксируют тонки-
ми погружными швами. Поперечную мышцу
подбородка, щечную мышцу лучше отделять or
кости тупым путем и, сместив ее вниз, наклады-
вать швы на уровне сухожильных пучков у мест
прикрепления.
На шее при послойном рассечении тканей пе-
ресекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Дву-
брюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид-
ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо-
24
димости рассекают в необходимом месте, при
этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и бе-
рут на лигатуру. При вмешательствах в области
челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают
ее от внутренней поверхности нижней челюсзи.
Также от внутренней поверхности нижней челю-
сти отделяют переднее брюшко двубрюшной
мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч-
ной и подбородочно-язычной мышц. Следует
иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа-
дением языка и развитием асфиксии.
При конструкции лоскутов мягких тканей сле-
дует соблюдать определенные правила, чтобы нс
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Для предупреждения некро-
за лоскута верхушка последнего не должна быть
шире его основания (исключением может бьпь
расположение у основания крупной артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно
сходиться на конус; по возможности у основания
лоскута должно быть достаточное кровоснабжение
по осевой линии и исключено его травмирова-
ние — скручивание, растяжение. Предупреждение
расхождения краев раны достигается хорошим их
совмещением, отсутствием травмирования и натя-
жения. Предотвращение разрывов, отрывов лос-
кута обеспечивается правильным планированием
его размеров и послойным рассечением тканей,
отсепарацией их от кости; необходимо избегать
травмирования краев раны пинцетом и зажимами.
При длительных операциях нельзя допускать
обезвоживания тканей. Открытые раны следует
часто смачивать изотоническим раствором натрия
хлорида или накрывать влажной губкой.
По ходу вмешательства необходимо проводить
тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение
может быть остановлено путем прижатия сосуда
марлевым тампоном или временным наложением
кровоостанавливающего зажима. В хирургической
стоматологии используют как эластичные, так и
жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы
Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдель-
ных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном
применяют тромбин или коллаген. Гемостаз мож-
но осуществлять термокоагуляцией — точечным
прикосновением к кровоточащему сосуду, не до-
трагиваясь до других тканей во избежание ожога.
При перерезке сосуда следует накладывать крово-
останавливающие зажимы на его концы и перевя-
зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует
взять его па лигатуры до перерезки и только после
лигирования перерезать каждый конец.
Кровоснабжение мягких тканей лица осуществ-
ляется ветвями, отходящими от наружной сонной
артерии и частично от внутренней сонной арте-
рии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная
челюстная артерия может попадать в зону опера-
тивного вмешательства в поднижнечелюстном
треугольнике.
Оперируя на лице, следует помнить о ходе
крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через
поднижнечелюстную область, нижний отдел око-
лоушно-жевательной, щечную, подглазничную
области, и височной артерии, расположенной в
височной области. В верхнебоковом отделе шеи
надо фиксировать внимание на ходе сонной арте-
рии и отходящих от нее сосудах, а также яремной
вене, куда оттекает кровь от тканей лица через ли-
цевую вену и крыловидное венозное сплетение,
связанных с кавернозным синусом твердой мозго-
вой оболочки. Правильный гемостаз позволяет
бескровно работать в операционной ране.
В челюстно-лицевой области и полости рта не-
обходимо строго соблюдать технические усло-
вия наложения швов.
Форма иглы, которую применяют при работе на
тканях лица, зависит от их фактуры. На коже сле-
дует работать острыми режущими (трехгранными)
иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми,
конусообразными. Иглы бывают разных длины и
диаметра, и всегда следует выбирать нужную или
периодически менять их в зависимости от этапа
операции.
Следует бережно относиться к краям кожи и
фиксировать их тонкими крючками или с помо-
щью ниток-держалок. Далее рассекают подкож-
ную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию
надо приподнять пинцетом или через отверстие в
ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по
нему. Мышцы жевательные: собственно жеватель-
ную, височную в одних случаях расслаивают (от-
дельные пучки по ходу волокон); в других отсека-
ют часть пучков. Если последующие хирургиче-
ские действия предполагаются в области угла, вет-
ви нижней челюсти, височной области, отсекают
собственно жевательную мышцу в области угла
нижней челюсти, височную — в нижнем отделе
чешуйчатой части височной кости.
При наложении швов иглу в центре или на 3/4
длины от острого конца следует фиксировать иг-
лодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к по-
верхности раны и, прокалывая ткани без излиш-
ней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис.
3.2, а). Работать должна только кисть хирурга.
Пропуская иглу и нить через другой край раны,
нужно без давления придерживать его пинцетом,
стараясь не травмировать ткани. При совмещении
краев раны без натяжения и стягивания завязыва-
ют узел.
Раны следует зашивать послойно, накладывая
швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку,
кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
(рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой
зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
в ней не скопилась кровь. Для профилактики это-
го погружные швы не должны быть туго затянуты.
25
Рис. 3.2. Наложение швов.
а — положение иглы при зашивании раны; б -- погружные швы; в — узло-
вые швы; г — непрерывный шов; д — матрацный шов.
Соединение одного края от препарированной
раны и другого фиксированного (лоскутные опе-
рации, цистэктомия и др.) делают адаптирующим
швом.
Послойное зашивание раны должно обеспечить
максимальное сближение краев раны. При нало-
жении узловых швов на кожу края раны должны
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел
шва всегда должен быть смещен в сторону от ли-
нии раны. Можно накладывать непрерывный шов
под эпидермисом (это делает рубец более незамет-
ным) (рис. 3.2, г). Возможно завертывание краев
раны внутрь или выступание одного края над дру-
гим. Для предотвращения завертывания внутрен-
них краев раны накладывают матрацные швы
(рис. 3.2, д). Нить завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками.
Вторичные швы применяют при первичной хи-
рургической обработке раны, лечении гнойных
процессов тканей лица. Перед наложением вто-
ричных швов удаляют грануляции, освежают края
раны. После наложения вторичных
швов в ране не должно быть карма-
нов или полостей, нерассасываю-
щихся материалов в виде лигатур.
Среди вторичных швов наиболее
эффективны швы Спасокукоцкого,
вертикальный петлеобразный шов.
многостежковой обвивной шов.
Фасции жировой клетчатки на
шее, в околоушной области сшива-
ют непрерывным и узловым швами
из рассасывающихся материалов.
На мышцы накладывают узловые
или непрерывные швы параллельно
ходу пучков, завязывают их слабо,
чтобы не вызвать атрофию мышеч-
ной ткани. При мышцах рассечен-
ных поперек хода их волокон на-
кладывают П-образные швы, лучше
захватывая фасцию.
Операции в полости рта имеют
некоторые особенности, обуслов-
ленные вмешательством на слизи-
стой оболочке губ, щек, альвеоляр-
ных отростков, небе, подъязычной
области, языке. В полости рта раз-
резы проводят острым одноразовым
скальпелем.
При операциях на слизистой обо-
лочке губ, щек обязательно приме-
няют проводниковую анестезию
чтобы расчеты иссечения и рассече-
ния тканей были точными. Делаю!
линейные сходящиеся разрезы, вы-
краивают треугольные лоскуты
производят клиновидное иссечение
тканей. В зависимости от целет
операции обращают внимание н;
подслизистую клетчатку с расположенными та\
слизистыми железами. В отдельных случаях пере
вязывают сосуды. При операциях в щечной облас
ти обязательны фиксация выводного отверстия 1
хода выводного протока околоушной слюнно)
железы и проведение разрезов параллельно ему
выше или ниже.
Манипулируя у заднего брюшка двубрюшно)
мышцы, шилонадъязычной мышцы, под тело?
поднижнечелюстной железы, у переднего кра
жевательной мышцы, а также, идя вверх к внут
реннему углу глаза по поверхности щечной мыш
цы, следует предусмотреть расположение a.facialis
а также находящуюся более поверхностно одно
именную вену. В одних случаях следует эти сосу
ды отодвинуть и обойти, в других — взять на ли
гатуру и перевязать. От этих магистральных сосу
дов отходят артериальные ветви: подбородочна>
артерии верхней и нижней губы, которые анастс
мозируют друг с другом и с аналогичными сосудг
ми противоположной стороны. По ходу оператиг
26
ного вмешательства следует их выде-
лять и перевязывать.
В преддверии рта производят вме-
шательства на слизистой оболочке
свободной и прикрепленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или про-
дольные разрезы. На прикрепленной
десне рекомендуется проведение по-
луовальных, углообразных или тра-
Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формиро-
вание слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапе-
циевидной (б) формы.
пециевидных разрезов до кости,
иногда по десневому краю, держа
скальпель под углом 90° к кости
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи-
сто-надкостничный лоскут при по-
мощи распатора.
В случаях проведения вмешательства на кости
или в глубине ее нужно делать разрезы в области
прикрепления десны, над участком неповрежден-
ной кости. Это позволяет в последующем создать
адекватную опору и хорошо совместить и зашить
края раны.
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж-
ней челюсти — линейный разрез на месте при-
крепленной десны у ее границы со свободной
слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-
но-нижнечелюстное пространство разрез делают в
области слизистой оболочки крыловидно-нижне-
челюстной складки и далее тупым путем проходят
в пространство.
Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети-
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять
ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма-
нипулируя у тела нижней челюсти и в области сим-
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы
подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбо-
родочного нерва не были травмированы.
При операциях в подъязычной области фиксиру-
ют выводное отверстие и ход протока поднижнече-
люстной слюнной железы. При операциях в диста-
льных отделах — челюстно-язычном желобке — сле-
дует помнить о расположении язычного нерва, од-
ноименных артерии и вены во избежание их по-
вреждения. Оперативный доступ в подъязычную об-
ласть достигается разрезами по внутренней поверх-
ности альвеолярной части, направляя скальпель в
сторону кости, и далее тупым путем проникают в
передние и дистальные отделы пространства.
При оперативном вмешательстве в области язы-
ка необходима фиксация последнего с помощью
марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На
поверхности языка проводят полулунные разрезы
слизистой оболочки с частью подслизистого слоя.
При манипуляции в глубоких отделах языка дела-
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым
путем: распатором, ножницами Купера, «моски-
том». После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши-
вают матрацными швами кетгутом или синтетиче-
ской нитью, реже — шелком. При вскрытии огра-
ниченных гнойничков рекомендуются горизон-
тальные разрезы в месте наибольшего выбухания:
в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
Разрезы на небе делают, учитывая выход сосуди-
сто-нервного пучка из большого небного и резцово-
го отверстий. При операциях на небе рекомендуется
изготовление защитных пластинок, которые надева-
ют на рану в послеоперационном периоде.
При зашивании слизистой оболочки и надкост-
ницы фиксируют внимание на положении иглы
под углом 90° (рис. 3.4, а).
В зависимости от слоев рассеченных тканей в
полости рта накладывают узловые или непрерыв-
ные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в).
Раны после вскрытия гнойников дренируют тон-
кими трубочками, половинами трубок или поло-
сками из перчаточной резины. Следует фиксиро-
вать дренажи шелковыми или полиамидными ни-
тями к зубам или пластырем к коже лица во избе-
жание оставления их в ране или проталкивания в
глубь тканей. Помимо дренирования ран полоска-
ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-
ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
йодистой смеси, масле шиповника, облепихи,
эмульсиями препаратов обезболивающего или
противовоспалительного действия (соркосерил,
коланхоэ, метилурациловая мазь).
После операции на рану лица накладывают раз-
личные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а
также специальные повязки с пластырным осно-
ванием, содержащие в марлевом слое или в био-
материале антибактериальные или другие препа-
раты, улучшающие асептику раны и обеспечиваю-
щие неосложненную регенерацию раны. На лице
швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный —
на 8—10-й день.
После операции в челюстно-лицевой области
чаше назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч,
иногда лечение холодом проводят в течение 2—
4 сут.
27
В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче-
ского вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены все условия и медикаментоз-
ное обеспечение для интенсивной терапии, реа-
нимационных мероприятий. В комплексном лече-
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении необходи-
мо придерживаться правил антисептики, которая
может быть механической, химической, биологи-
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промы-
вании, дренировании, диализе, вакуумном отса-
сывании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно-
сятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.
б
Рис. 3.5. П овязки.
в
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку
полости рта.
а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые
швы; в — непрерывный шов.
а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г —
«шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная;
з—м — тотальные, функциональные.
После операции необходимо соблюдение ги-
гиены полости рта. Назначают полоскания ан-
тисептическими растворами, ирригации с испо-
льзованием специальных кружек или ирригаци-
онных систем. Орошение, полоскание, иррига-
цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б).
Перевязки делают индивидуально. При опера-
28
Рис. 3.6, Гигиена полости рта и питание больного.
а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирринщия полости рта; в — самостоятельный прием пиши больным с
помощью поильника.
ции и перевязке раны в случае скопления между
швами тканевой жидкости, крови вводят рези-
новые полоски, которые служат дренажами. Их
удаляют через 1—2 сут.
После операций в условиях поликлиники боль-
ным при наличии показаний рекомендуют при-
ем жидкой пищи в течение нескольких дней,
в стационаре назначают специальные диеты
(столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис.
3.6, в).
I Одной из неотложных операций, которой дол-
жен владеть стоматолог, является трахеотомия.
Трахеотомия показана в 3 случаях:
• при острой обструкции дыха-
тельных путей на уровне гортани
или выше ее (например, инород-
ное тело, опухоль гортани, отек,
перелом, ожоги в районе рта и
глотки, тяжелые инфекции глот-
ки, флегмоны дна рта и шеи).
Операцию проводят по экстрен-
ным показаниям;
• при хронических или длительных
нарушениях дыхания, вызванных
общими соматическими патологи-
ческими процессами (например,
неспособность к отхаркиванию
трахеобронхиального секрета у па-
рализованных или ослабленных
больных, у больных, находивших-
ся в длительном бессознательном
состоянии после лекарственной
интоксикации, ранения в область
I
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больных с бульбарным па-
раличом или параличом мыши грудной клетки,
как при полиомиелите. Операцию проводят по
срочным показаниям;
• с профилактической целью больным, у которых
планируется или была проведена большая опе-
рация в области головы и шеи (например, ради-
кальная резекция тканей полости рта, челюстей,
гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом
порядке.
Стерильный трахеотомический набор должен
быть всегда готов к немедленному употреблению
в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь
антисептический раствор; перчатки, салфетки;
Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии.
а - скальпель; б — однозубной крючок; в — трахсорасширитель Труссо;
г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвей-
феля и режущая игла.
29
Рис. 3.8. Положение больного при выполнении тра-
хеотомии. Валик под плечами.
Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.
1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассе-
чение тканей; 3 — яремная вырезка.
Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей.
1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — верти-
кальный разрез; 3 - фиксация пальцев рук на передних
брюшках двубрюшной мышцы.
мешок Амбу и кислород; шовный материал: шел-
ковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоперационная подготовка при экстренной
ситуации невозможна и не проводится в виду
того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстрен-
ных ситуациях операцию чаще проводят под мест-
ной инфильтрационной анестезией. У больных в
коматозном состоянии или при шоке необходи-
мости в обезболивании нет. В некоторых случаях
трахеотомию производят на фоне интубации, что
помогает обеспечить хорошее состояние дыхате-
льного пути во время операции. Эндотрахеальная
интубация показана больным, у которых в любой
момент может произойти полная обструкция.
Вмешательство осуществляют в положении бо-
льного лежа на спине в нейтральной позиции.
Подголовник операционного стола опускают, под
плечи подкладывают валик, что помогает вытя-
нуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен
располагаться строго по средней линии.
Для предупреждения повреждения спинного мозга
ведение пациентов с травмой должно осущест-
вляться так, как при повреждении шейного отдела
позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз
не будет исключен.
В случае экстренной трахеотомии подготовка сте-
рильных материалов и операционного поля сущест-
венно сокращается или от нее полностью отказыва-
ются. При проведении трахеотомии в срочном или
плановом порядке операционное поле обрабатыва-
ют по общепринятым правилам асептики.
Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную
трахеотомию, если нет времени на подготовку в
связи с угрозой для жизни больного. В такой си-
туации проводить трахеотомию можно не только
хирургическими инструментами, но и подручны-
ми средствами (режущие бытовые предметы), без
ассистентов. Экстренный дыхательный путь со-
здают путем поперечного разреза или прокола ко-
льцеобразной оболочки щитовидной железы.
Здесь воздушный путь проходит непосредственно
под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой бла-
годаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану.
Позднее, когда дыхательный путь создан, пациен-
та перевозят в операционную и проводят трахео-
томию в установленном порядке.
Плановая трахеотомия. На шее пальпируют уг-
лубление, соответствующее перстневидно-щито-
видной мембране. Щитовидный хрящ прочно
фиксируют пальцами одной руки и производят
поперечный или продольный разрез кожи. Затем
рассекают подкожную жировую клетчатку, повер-
хностную фасцию.
Вертикальный разрез производят по средней
линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних
брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начина-
ют от середины щитовидного хряща до точки сра-
зу выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-
30
жают переднюю яремную вену, им-
мобилизируют ее и лигируют (рис.
3.11, а).
Кожу, подкожную клетчатку и
мышцы вытягивают в латеральном
направлении для обнажения пере-
шейка щитовидной железы (рис.
3.11, б). Срединную вену шеи отво-
дят в сторону или пересекают меж-
ду лигатурами. По срединной ли-
нии шеи между грудино-щитовид-
ными мышцами вскрывают пред-
трахеальное клетчаточное про-
странство (см. рис. 3.11, б). Пере-
шеек щитовидной железы либо пе-
ресекают с наложением лигатуры,
либо подтягивают кверху. Обычно
подтягивание перешейка кверху яв-
ляется оптимальным методом.
После того как хирург пальцем
ощутил кольцевидный хрящ трахеи
(рис. 3.11, в), вскрывают вертикаль-
но через четвертое и пятое кольца
(рис. 3.11, г). Для облегчения встав-
ки трахеотомической трубки произ-
водят крестообразный разрез, либо
расширяют рану рукояткой скаль-
пеля, либо удаляют узкий сегмент
одного кольца (рис. 3.11, д). Попе-
речный разрез, которому некоторые
хирурги отдают предпочтение из
косметических соображений, требу-
ет больше времени. Разница в ко-
нечном результате с точки зрения
косметики ничтожна, так как это
трубка, а не разрез вызывает обра-
зование рубца.
Во время вмешательства применя-
ют трахеальный крюк для вытягива-
ния трахеи и ее укрепления при про-
ведении разреза. Особое внимание
следует уделить тому, чтобы не про-
резать трахею слишком глубоко, так
как задняя стенка трахеи является
также передней стенкой пищевода.
После того как разрез трахеи произ-
веден, вставляют ранее выбранную
трахеотомическую трубку (рис. 3.11,
е). Трубка № 6 обычно подходит
взрослым мужчинам, а трубки № 5
или № 6 — взрослым женщинам. Ас-
систент должен удерживать трубку в
трахее, держа один палец на фланце
трубки, иначе пациент может вытол-
кнуть трубку при кашле. Пластмассо-
вые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой
обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок,
которые применяют при пероральной интубации
(рис. 3.11, ж, з).
Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии.
а — обнажение и лигирование передней яремной вены; б — обнажение пе-
решейка шитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 —
перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация
трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение от-
верстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи
вставляют трахеостомическую трубку: 3 — крючок, поднимающий трахею;
ж — фиксированная трахеостомическая трубка.
Рану следует зашивать без натяжения для пред-
отвращения возникновения подкожной эмфизе-
мы. Накладывают только кожные швы. Соедине-
ния удерживают трубку на своем месте (см. рис.
31
Рис. 3.11. Продолжение.
з — пациенч после трахеостомии.
3.11, ж, з). Перевязку делают путем отрезания хи-
рургической марли и вытягивания ее под фланец
трубки.
Особое внимание необходимо в течение не-
скольких первых дней после операции. Внут-
реннюю трубку следует прочищать каждый час
или каждые 2 ч, иначе ее могут заблокировать
накопившийся секрет. После формирования ды-
хательного пути, которое происходит обычно в
течение двух или трех дней, наружная трубка
может быть удалена, прочищена и заменена.
Трубку следует заменять быстро, так как устье
сжимается всего за 15 или 20 мин, что затрудня-
ет замену. Для облегчения вставления внешней
трубки каждая трахеостомическая система осна-
щена обтуратором. У постели больного должны
всегда быть две трахейные трубки.
При необходимости производят аспирацию из
трахеи. Пациенту в состоянии бодрствования, ко-
торый может кашлять, аспирация может не потре-
боваться. Больным в коматозном состоянии аспи-
рация требует каждые 15 мин. Обязательно увлаж-
нение воздуха, так как воздушный поток минует
камеры носа, а обычные средства для этого не
действуют. Такое увлажнение может быть осуще-
ствлено с помощью аэрозольных фонтанчиков
или ультразвуковых распылителей. Мониторный
контроль содержания газов и pH крови необходим
до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные
удовлетворительные результаты.
После трахеотомии возможны следующие
осложнения: кровотечение, пневмония, некроз
тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли
в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней
стенки трахеи и пищевода, апноэ.
В случаях поверхностного кровотечения его
останавливают давящей повязкой. При поврежде-
нии крупных сосудов (внутренней яремной вены
или общей сонной артерии) производят пальцевое
прижатие сосуда с последующим наложением бо-
кового сосудистого шва. Возможно развитие аспи-
рационной пневмонии. При аспирационной пнев-
монии: тщательный гемостаз поврежденных сосу-
дов щитовидной железы предупреждает затекание
крови в трахею и бронхи.
Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи воз-
никают вследствие малой величины разреза тра-
хеи и последующего давления на нее трахеостоми-
ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи
должна быть достаточной.
Подкожная эмфизема развивается при большой
величине разреза и соответственно раны, превы-
шающей диаметр трахеостомической трубки.
Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит
рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку.
В таких случаях следует снять 1—2 кожный шва
вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому
воздуху поступать во внешнюю среду.
Попадание канюли в подслизистую ткань трахеи
возможно при недостаточном рассечении слизи-
стой оболочки, когда она легко отслаивается бла-
годаря наличию подслизистого слоя. Во время
рассечения тканей необходимо убедиться, что тка-
ни разъединены насквозь, свидетельством чего
является выделение слизи из трахеи («плевок тра-
хеи»).
Повреждение задней стенки трахеи и пищевода
скальпелем возникает при надавливании скальпе-
лем на ткани. Вместе с тем такое давление должно
быть «дозированным». Для этого указательный
палец помешают на спинку брюшка скальпеля на
расстоянии 1 см от кончика.
Остановка спонтанного дыхания — апноэ —
возникает вследствие понижения концентрации
СО2 крови. Для предупреждения апноэ сразу по-
сле рассечения трахеи следует приступить к пода-
че в дыхательные пути смеси кислорода и угле-
кислого газа.
Глава 4
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Цель обследования больного — установление
диагноза на основании тщательного анализа жа-
лоб, сбора анамнеза и объективного обследова-
ния.
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болез-
ни. Во время опроса необходимо установить дове-
рительный контакт с больным, определить его
нервно-психический статус, интеллект и на этом
основании проанализировать жалобы, ход разви-
тия болезни. Врач наводящими вопросами должен
помочь больному изложить историю болезни.
Обследование проводят по всем правилам деон-
тологии, учитывая особенности личности паци-
ента.
Методы клинического исследования разделяют
на основные и дополнительные. Основные состо-
ят из выяснения жалоб, тщательного сбора ана-
мнеза, в том числе развития заболевания, прово-
димого ранее лечения, его эффекта. Важны все
данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутст-
вующих болезней. Объективное обследование бо-
льного включает наружный осмотр лица и шеи,
пальпаторное исследование околочелюстных мяг-
ких тканей, органов и костей лицевого и мозгово-
го отделов черепа, определение функций открыва-
ния и закрывания рта, движений в височно-ниж-
нечелюстных суставах, осмотр, пальпацию поло-
сти рта и ее составляющих, пальпацию и перкус-
сию зубов. К дополнительным относятся различ-
ные инструментальные и лабораторные методы
исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять
жалобы, связанные с процессом в челюстно-лице-
вой области и относящиеся к сопутствующим за-
болеваниям. Тщательный и целенаправленный
опрос больного позволяет врачу выделить основ-
ные и второстепенные жалобы, профессионально
оценить их.
Наиболее характерными из них являются жало-
бы на болевые ощущения, которые могут быть по-
стоянными или временными, острыми или тупы-
ми, локализованными или разлитыми, самопроиз-
вольными или связанными с прикосновением к
зубу, участку тканей лица, челюстей и другими
раздражениями. Такой характер болей, как ее ост-
рота, специфичность, периодичность и другие
особенности, может быть достаточным, чтобы
квалифицированному врачу на первом этапе
опроса сделать диагностическое предположение.
Патологические процессы, развивающиеся в че-
люстно-лицевой области, в большинстве случаев
бывают признаками воспаления, чаще одонтоген-
ной природы. Они отличаются определенным ха-
рактером болей, что может служить основанием
для дифференциальной диагностики некоторых
заболеваний. Так, при пульпите наблюдаются
острые боли разлитого характера, часты ночные
боли, иррадиирующие по ходу нервных ветвей и
стволов. Для острого периодонтита характерны
острые боли, локализованные в зубе, боли при на-
кусывании. Со временем они усиливаются, стано-
вятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей
чувствительных нервов. Острый гнойный пери-
остит челюсти проявляется распространением
боли от причинного зуба на участок челюсти, т.е.
боль носит разлитой характер. Боли при остром
остеомиелите челюсти в зависимости от локализа-
ции процесса и протяженности поражения кости
разнообразны: острые, иррадиирующие по ходу
нервов, сверлящие, разлитые. Абсцессы, острый
лимфаденит, специфические воспалительные про-
цессы головы, шеи, челюстей характеризуются бо-
лями ноющего характера в участке пораженных
тканей, усиливающимися при пальпации. При
флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбун-
кулах боли носят разлитой, постоянный характер.
В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
они становятся дергающими, пульсирующими.
Помимо локальных болей, при воспалительных
процессах наблюдаются головные боли, недомога-
ние, потеря аппетита, сна, озноб и другие прояв-
ления, отражающие степень интоксикации.
Болевые ощущения могут возникать при движе-
нии нижней челюсти, языка, глотании, дыхании,
разговоре. Это наблюдается при воспалительных,
онкологических заболеваниях, травмах мягких и
костных тканей лица, органов полости рта. Воз-
можно нарушение жевания, глотания, открывания
рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло-
тание, дыхание являются грозным симптомом, и в
этих случаях требуется безотлагательное дальней-
шее обследование больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болез-
ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
полости рта, неприятный солоноватый привкус,
связанный с приемом пищи, что характерно для
заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нарушение сим-
метрии лица. Это может происходить вследствие
припухлости, новообразования тканей лица, че-
люстей, органов полости рта. Сопоставляя жало-
бы на боли с характером припухлости, в одних
случаях можно говорить о заболеваниях воспали-
тельного характера, в других — об опухоли или
опухолеподобном образовании.
3 Т. Г. Робустова
33
Больные могут предъявлять жалобы по поводу
дефекта или деформации лица, вызывающих фун-
кциональные и эстетические нарушения. В таких
случаях следует выяснить природу дефекта или
деформации (врожденная или приобретенная).
При приобретенном дефекте важно установить
причину его (травма, воспалительный, онкологи-
ческий процессы, ранее проводимые операции
и др.).
Анамнез болезни. Хирургические стоматологи-
ческие заболевания являются болезнями целост-
ного организма, и диагностика их основывается
на принципах клинической медицины. Диагнос-
тика требует глубоких и разносторонних знаний
как в области стоматологии, так и других разделов
медицины. Методология распознавания заболева-
ний полости рта и челюстно-лицевой области ба-
зируется на анамнестическом и объективном ис-
следованиях, которые могут усложняться в зави-
симости от характера болезни, требовать более
сложных приемов и использования новых техно-
логий диагностических исследований.
При диагностике должен быть соблюден еди-
ный врачебный подход и выделение нозологиче-
ских форм заболеваний согласно Международной
классификации стоматологических болезней,
травм и причин смерти на основе МК.Б-10 (1997).
По ней следует различать следующие классы бо-
лезней*.
Класс 1. Некоторые инфекционные и паразитар-
ные болезни с проявлениями в полости рта и че-
люстно-лицевой области; протозойные болезни.
Класс II. Новообразования, исходящие из слизи-
стой оболочки рта, слюнных желез и др.
Класс III. Болезни крови, кроветворной системы
и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм с поражениями в полости рта.
Класс IV. Болезни эндокринной системы, рас-
стройства питания и нарушения обмена веществ,
при которых наблюдаются проявления в полости
рта.
Класс V. Психические расстройства и расстройст-
ва поведения: невротические, связанные со стрес-
сом и соматоформные расстройства (расстройства
психологического развития).
Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения
отдельных нервов, нервных корешков и сплете-
ний.
Класс IX. Болезни системы кровообращения.
Класс X. Болезни органов дыхания.
•Представлены классы стоматологических заболеваний и
травм.
34
Класс XI. Болезни органов пищеварения.
Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.
Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и
соединительной ткани.
Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки раз-
вития] деформации и хромосомные нарушения.
Класс XIX. Травмы головы.
При диагностике следует иметь в виду общие и
местные симптомы, связанные с отравлениями
лекарственными средствами, медикаментами,
биологическими веществами, токсическим дейст-
вием веществ, внешних причин, а также возника-
ющих при хирургических, терапевтических вме-
шательствах, при последствиях травм.
В процессе расспрашивания уточняют динами-
ку заболевания: когда появились первые симпто-
мы, какими они были, кто их заметил (больной,
окружающие, врач), куда обращался пациент за
помощью, какое лечение проводилось и с каким
результатом. Следует ознакомиться с имеющейся
у пациента документацией по поводу проведенно-
го обследования (выписка из истории болезни,
данные лабораторных и других исследований,
рентгенограммы, заключения консультантов).
При жалобах на боли и припухлость в челюст-
но-лицевой области следует уточнить, как разви-
вался процесс, и установить источник инфекции.
При нарастании общих и местных симптомов вос-
палительного процесса необходимы госпитализа-
ция и, возможно, проведение экстренных опера-
ций.
При наличии специфических воспалительных
очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области
и слизистой оболочки рта следует собрать сведе-
ния о наследственности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и для исключе-
ния туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и
ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты об-
следований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных
желез из анамнеза нужно выяснить, имелась ли
припухлость железы, связана ли она с приемом
пищи. Следует уточнить развитие заболевания по-
сле операций на внутренних органах, особенно
брюшной полости, малого таза, после вирусной
или другой инфекции, а также заболеваний внут-
ренних органов.
При наличии травмы необходимо уточнить, при
каких обстоятельствах она произошла, терял ли
больной сознание и на какое время, были ли тош-
нота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо вы-
яснить, вводили ли больному противостолбняч-
ную сыворотку или столбнячный анатоксин, как,
когда и в каких дозах. Требует уточнения факт по-
лучения травмы в состоянии алкогольного опья-
нения, наркотической интоксикации.
При обращении больного по поводу кровоте-
чения, связанного с травмой, оперативным вме-
шательством (в том числе с удалением зуба),
надо обязательно расспросить о длительности
его при ранее перенесенных операциях, поре-
зах, ушибах.
При болях, характеризующих заболевания и по-
вреждения нервов лица и челюстей, нужно знать
данные неврологического статуса. При обраще-
нии больных по поводу болей и нарушения функ-
ции височно-нижнечелюстных суставов необходи-
мо выяснить связь процесса с заболеваниями сер-
дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного
аппарата и соединительной ткани.
При опухолях и опухолеподобных поражениях
лица, челюстей, органов полости рта необходимо
выяснить связь процесса с другими заболевания-
ми внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др.,
уточнить особенности роста новообразования
(распространенный или ограниченный), сопро-
вождающие симптомы (боли и их характер, нару-
шение функции и др.).
При врожденных дефектах надо уточнить дан-
ные семейного анамнеза (наследственность), осо-
бенности течения первой половины беременности
и родов, развития в раннем возрасте и позже. При
наличии приобретенных дефектов и деформаций
важно узнать их причину (травма, ожог, воспали-
тельный, специфический или онкологический
процесс, ранее проводимые операции и т.д.), иск-
лючить такие заболевания, как сифилис, хрониче-
ский остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома,
лейшманиоз.
Анамнез жизни. Собирают сведения об особен-
ностях родов, здоровье родителей, условиях труда,
быта, питания, отдыха, занятиях физической
культурой, вредных привычках (курение, употреб-
ление алкоголя, наркотиков). Это позволяет полу-
чить правильное представление о физическом и
нравственном здоровье. Следует выяснить, какие
заболевания перенес больной, как они протекали,
какое проводилось лечение и его результаты.
Необходимо выявить наследственные болезни и
в дальнейшем при диагностике хирургического
стоматологического заболевания учитывать гене-
тические факторы. Большое значение генетиче-
ский анамнез имеет при врожденных пороках раз-
вития, особенно множественных. Следует уточ-
нить отягощенный акушерский анамнез и обра-
тить внимание на такие факты, как бесплодие,
выкидыши, мертворождение, ранняя детская
смертность, вредные факторы воздействия на ор-
ганизм матери во время беременности: курение,
прием алкоголя, наркотиков.
При сборе семейного анамнеза надо выяснить,
не наблюдались ли у близких родственников ал-
З"
лергические, аутоиммунные, иммунопролифера-
тивные болезни, не было ли злокачественных опу-
холей в нескольких поколениях, а также психиче-
ских болезней, в том числе шизофрении.
Необходимо уточнить у больного возможную
связь болезни с укусами насекомых, нахождением
в природных условиях, предрасполагающих к ред-
ким инфекциям, пандемии их в местности, где
пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное
внимание должно быть уделено ранее перенесен-
ным заболеваниям, их течению, эффективности
проводившегося лечения. Сопутствующие заболе-
вания классифицируют по МКБ-10. Обращают
особое внимание на заболевания, развивающиеся
на фоне дефектов иммунной системы и ее недо-
статочности, а также на те перенесенные болезни,
которые влекут к нарушениям иммунитета. Это
позволяет дать объективную оценку функциона-
льного состояния организма в целом, различных
систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердечно-сосуди-
стой системы необходимо учитывать степень рис-
ка и на основании этого проводить подготовку к
хирургическому лечению. Особое внимание надо
обратить на больных с гипертонической бо-
лезнью, ишемической болезнью сердца, стенокар-
дией. При этих заболеваниях всегда имеется риск
осложнений в виде гипертонического криза, ин-
фаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме
того, следует учитывать наличие заболеваний сер-
дца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии
миокарда, нарушения сердечного ритма и прово-
димости, степень недостаточности кровообраще-
ния).
При заболеваниях сердца следует уточнить
связь сердечных симптомов с гнойными заболева-
ниями кожи, внутренних органов, удалением зу-
бов или другими стоматологическими вмешатель-
ствами, так как инфекционные болезни сердеч-
но-сосудистой системы, особенно недиагностиро-
ванные, могут быть обусловлены этими фактора-
ми [Debeke Н. et al., 1992].
У пациентов с заболеваниями соединительной
ткани, в том числе с ревматической болезнью, ча-
сто выявляются ее признаки в полости рта, челю-
стно-лицевой области (слюнные железы, височ-
но-нижнечелюстные суставы). Такие системные
заболевания соединительной ткани, как красная
волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают
при значительных нарушениях иммунологической
реактивности. Это следует учитывать при подго-
товке больного к операции.
В случае заболевания органов дыхания необхо-
димо уточнить наличие рецидивирующих воспа-
лительных заболеваний, легочной недостаточно-
сти, бронхиальной астмы. Эти пациенты часто
принимают кортикостероиды. Следует учитывать
при оценке общего, местного статуса и подготов-
35
ке к операции как указанные заболевания, так и
прием гормональных препаратов.
При заболевании почек необходимо узнать, ка-
кова степень острой или хронической недостаточ-
ности. Надо иметь в виду, что у таких пациентов
нарушается водно-электролитный и белковый об-
мен, а также функция свертывающей системы
крови, поэтому перед операцией необходимо ла-
бораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пациента относительно состояния
эндокринной системы и наличия заболеваний ги-
поталамо-гипофизарной системы, щитовидной и
околощитовидных желез и надпочечников, особое
внимание надо обратить на сахарный диабет.
С этим заболеванием могут быть связаны гнойные
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис-
ле поражения лимфатических узлов, слюнных же-
лез, фурункулы и карбункулы лица.
Следует иметь в виду людей с асимптомными,
недиагностированными случаями сахарного диа-
бета. Пациентов с избыточной массой тела, час-
тыми обострениями гнойных заболеваний надо
направлять на исследование мочи и крови на глю-
козу и к эндокринологу.
У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, на-
до получить сведения о климактерическом перио-
де, психоэмоциональном состоянии. Кроме того,
в этом возрасте у женщин может интенсивно раз-
виваться остеопороз костей, в том числе челюст-
ных.
Отмечая у больного заболевания пищеваритель-
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто-
роны, болезни воспалительной природы, а с дру-
гой — аллергические, нередко связанные с пора-
жениями слюнных желез. Пациентов с хрониче-
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела
следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.
Болезни системы крови у пациентов всегда дол-
жны настораживать врача при диагностике как
стоматологического заболевания, так и опасно-
стью кровотечений при хирургических вмешатель-
ствах. Следует выяснить, не страдает ли пациент
заболеваниями нервной системы, органов зрения,
уха, горла, носа, а также других органов и кожи.
Заболевания нервной системы часто связаны с па-
тологией чувствительного, двигательного и вегета-
тивного нервных аппаратов лица. Кроме того,
нервная патология зубочелюстной системы может
быть обусловлена заболеваниями ушей, околоно-
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор-
но-двигательного аппарата, в том числе позвоноч-
ника.
Болезни кожи часто связаны с нарушениями
деятельности внутренних органов, эндокринной и
нервной систем. При них могут проявляться сим-
птомокомплексы в полости рта и челюстно-лице-
вой области.
Нередко причиной кожных болезней является
нерациональное применение лекарственных пре-
паратов. Болезни кожи могут быть обусловлены
профессиональными вредностями, генетическими
факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
патологическими проявлениями в полости рта и
челюстно-лицевой области. Однотипность пато-
логических симптомов на коже, в том числе лица,
в полости рта, челюстно-лицевой области должна
насторожить врача. В таких случаях надо исклю-
чить сифилис. Кроме того, на коже могут наблю-
даться патологические изменения, характерные
для заразных инфекционных болезней (корь,
скарлатина, дифтерия), которые могут поражать
также полость рта и ротоглотку.
Опрашивая больного о сопутствующих болез-
нях, следует обратить внимание на факт увеличе-
ния лимфатических узлов, как регионарных, так и
остальных, наличие хронических заболеваний лег-
ких. Последнее особенно актуально в настоящее
время в связи с ростом туберкулеза легких. Паци-
енты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкуле-
зом, нуждаются в обследовании для исключения
ВИЧ-инфекции, туберкулеза.
Для оценки функционального состояния орга-
низма значительную роль играют данные об им-
мунитете.
Многие заболевания легких, сердца, пищевари-
тельной системы, печени, кожи, уха, горла, носа,
глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи-
ческий анамнез важен как для диагностики стома-
тологического заболевания, так и для разработки
общей тактики лечения. Аллергические заболева-
ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по-
этому необходимо различать патологии и атипии
функционирования иммунной системы. При сбо-
ре анамнеза и анализе данных о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях, наследственных бо-
лезнях надо отмечать следующую патологию им-
мунной системы: 1) инфекционные заболевания;
2) аллергические и аутоиммунные заболевания;
3) лейкопролиферативные и неопластические бо-
лезни; 4) врожденные дефекты иммунной систе-
мы; 5) атипичность функционирования иммунной
системы на фоне сопутствующих заболеваний, в
различные возрастные периоды, при стрессе, бе-
ременности.
К хирургу-стоматологу часто обращаются паци-
енты старшей возрастной группы, в том числе
имеющие недиагностировапные болезни. Перед
операцией их следует рассматривать как группу
риска и особенно тщательно определять подготов-
ку к вмешательству. Дифференцированная оценка
многих заболеваний и систематизация по этиоло-
гии и патогенезу обеспечивают правильное сужде-
ние о функциональном состоянии организма, воз-
можной связи стоматологического заболевания с
болезнями органов и систем.
Обследование больного начинают с общего
осмотра. Отмечают температуру тела: субфебриль-
ную (колебания в пределах 37—38 °C), фебриль-
ную (от 38 до 39 °C), пиретическую (от 39 до
41 °C), гиперпиретическую (выше 41 °C). С уче-
том жалоб, анамнеза, индивидуальных особенно-
стей органов и систем организма, сопутствующих
заболеваний и характера хирургического стомато-
логического заболевания и температурной реак-
ции определяют состояние больного (удовлетво-
рительное, средней степени тяжести, тяжелое и
крайне тяжелое).
В условиях стационара обследование проводят
с учетом всех правил, принятых в клинической
медицине. В поликлинике следует оценить тело-
сложение больного, установить наличие дефектов
и деформаций тела, определить пульс, артериаль-
ное давление, морально-психическое состояние.
При подозрении на острую инфекцию, сифи-
лис, рожу, опухоль и другие заболевания осматри-
вают кожу всего тела (наличие на ней высыпа-
ний). Врача всегда должен настораживать блед-
ный цвет кожи, так как это может свидетельство-
вать об интоксикации или об астенических синд-
ромах, болезни крови. При подозрении на острую
инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфек-
цию также осматривают кожу всего тела (наличие
на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют
затылочные, латеральные шейные, подключич-
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле-
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернита и др.
Обследование челюстно-лицевой области включа-
ет внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости
рта, инструментальное исследование (зондами, ту-
пыми и острыми иглами и др.). Клиническое об-
следование при необходимости может быть до-
полнено взятием соскоба, проведением пункции
или биопсии, биохимическими, микробиологиче-
скими, иммунологическими исследованиями,
рентгенографией, томографией и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро-
вана на подголовнике; можно поднимать и опус-
кать кресло, менять положение его спинки (пря-
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо-
льного запрокинута или подбородок приближен к
груди). При состоянии средней тяжести и тяже-
лом больного осматривают в кровати, на столе в
перевязочной или в стоматологическом кресле,
приведенном в горизонтальное положение.
Для обследования используют лоток со стери-
льными инструментами: шпателем (для отведения
губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно
полости рта, отведения языка и осмотра подъ-
язычной области, тела языка, миндалин, глотки) и
стоматологическим или анатомическим пинцетом
(для определения подвижности зубов и их перкус-
сии). В ходе обследования пользуются стоматоло-
гическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязыч-
ной области, неба), зубным зондом, чаще под уг-
лом (для зондирования дефектов коронки зубов,
десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда
можно также проводить перкуссию зубов), тон-
ким зондом Баумана, специальными слюнными
зондами (для зондирования протоков, свищевых
ходов), пуговчатым зондом (для зондирования
ран, свищей, перфорационных сообщений с верх-
нечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). По-
лость носа, глотки, наружного уха лучше осматри-
вать с помощью лобного рефлектора, носового и
ушного зеркал.
Осмотр заключается в определении симметрии
лица: его рельефа, обусловленного соединением
костей лицевого скелета, уровнем развития под-
кожного жирового слоя, состояния хрящевого от-
дела носа, ротовой и глазных щелей, ушных рако-
вин и кожного покрова. Лицо в норме чаще быва-
ет асимметрично. Важно определить нарушение
его симметрии вследствие воспалительных, трав-
матических, опухолевых и других изменений. При
заболеваниях и травмах челюстно-лицевой облас-
ти следует обратить внимание на характер нару-
шения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат,
опухолевидное образование, деформация и т.д.).
Необходимо провести наклоны, повороты, за-
прокидывание головы, чтобы определить движе-
ния ее.
Пальпаторное исследование позволяет уточнить
границы патологических изменений, консистен-
цию тканей, способность кожи собираться в
складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При
наличии припухлости околочелюстных мягких
тканей определяют ее консистенцию, спаянность
кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если ту-
пой конец инструментов при давлении оставляет
след, то это указывает на отек воспалительной
природы. Он может иметь место при различных
воспалительных заболеваниях и травме лица и че-
люстей.
Если при пальпации околочелюстные мягкие
ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежа-
щими тканями спаяна, с трудом собирается в
складку или не образует ее, цвет изменен от ин-
тенсивно-розового до ярко-красного или багро-
во-синего, температура тканей повышена, то это
свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти
признаки могут наблюдаться при абсцессе, флег-
моне, лимфадените и других воспалительных за-
болеваниях околочелюстных мягких тканей. При
этом следует отмечать границы патологических
изменений, определять участки наибольшей бо-
лезненности и флюктуации, спаянность поражен-
ных тканей с подлежащими костями лицевого
скелета, наличие свищей.
Конфигурация лица может быть изменена
вследствие смещения нижней челюсти кзади, в
сторону или западения в скуловой области, удли-
нения среднего отдела лица, западения спинки
носа и других нарушений, обусловленных трав-
мой. Обращают внимание также на ушибы, ссади-
ны, раны, гематомы.
37
Сравнительное пальпаторное исследование кос-
тей лицевого скелета производят по костным кон-
турам лица и главным образом в местах соедине-
ния костей, обращая внимание на нетипичные
неровности кости, болевые ощущения при паль-
пации.
При переломе челюстей, скуловой кости нару-
шается функция открывания рта в виде ограниче-
ния, смещения нижней челюсти в сторону и др.
Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюст-
ной сустав: головку мыщелкового отростка, со-
членения ее с суставной впадиной, определяют
объем движений нижней челюсти при открыва-
нии и закрывании рта, в стороны.
Пальпацией определяют чувствительность вы-
хода периферических ветвей тройничного нерва
(надглазничного, подглазничного и подбородоч-
ного нервов). Различные заболевания и поврежде-
ния нервов лица и челюстей сопровождаются бо-
лями, нарушениями чувствительности.
Для определения тактильной чувствительности
дотрагиваются до исследуемого участка кожи мар-
левой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувст-
вительность проверяют с помощью иглы и срав-
нивают ее с ощущениями противоположной сто-
роны — кожи или слизистой оболочки. Темпера-
турную чувствительность исследуют, прикладывая
емкости с холодной водой, льдом или горячей во-
дой.
Проверяют чувствительность конъюнктивы, ро-
говицы, слизистой оболочки носа, губ, переход-
ных складок преддверия рта. По силе движения и
тонусу жевательных мышц судят о функции дви-
гательных ветвей тройничных нервов. Пальпиру-
ют собственно жевательные, височные мышцы,
участок прикрепления внутренних крыловидных
мышц у внутренней поверхности угла нижней че-
люсти.
Отмечают движения мимических мышц, син-
хронность их функции с обеих сторон лица. Фик-
сируют внимание на образовании кожных складок
на лбу, закрывании век и симметричность глазных
щелей, носогубных складок, углов рта. При паль-
паторном исследовании боли могут усиливаться,
может развиться приступ. Обследование может
выявить также нарушение чувствительности кожи
лица (анестезия, парестезия, гипестезии, гипере-
стезии).
При подозрении на онкологические заболева-
ния выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и
опухолеподобные заболевания могут иметь раз-
личную консистенцию: тестоватую, плотноэласти-
ческую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую
поверхность, четкие или плохо определяемые гра-
ницы.
Фиксируют спаянность кожи с подлежащими
тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануа-
льную пальпацию. В случае пульсации образова-
ния проводят аускультацию, что позволяет диф-
38
ференцировать аневризмы сосудов и сосудистые
опухоли.
При онкологических заболеваниях должны на-
стораживать такие симптомы, как боли, выделе-
ния из полости носа, заложенность носового хода
на верхней челюсти и нарушение чувствительно-
сти нижнего альвеолярного нерва на нижней че-
люсти.
Важное значение имеет пальпация регионарных
лимфатических узлов: поднижнечелюстных, под-
подбородочных, шейных, лицевых и др. Для паль-
пации поднижнечелюстных лимфатических узлов
врач правой рукой наклоняет голову больного
вниз, а левой последовательно ощупывает их тре-
мя пальцами, наклоняя голову больного в соот-
ветствующую сторону; подподбородочные ощупы-
вает в таком же положении указательным паль-
цем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его впе-
ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза-
ди — к переднему краю грудиноключично-сосце-
видной мышцы. Лицевые лимфатические узлы
(щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюст-
ной) пальпируют бимануально — пальцами пра-
вой руки со стороны полости рта и левой — сна-
ружи. Околоушные лимфатические узлы пальпи-
руют в проекции поверхности ветви нижней че-
люсти, в позадичелюстной области — в толще
слюнной железы и бимануально — по переднему
краю околоушной слюнной железы. Латеральные
шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 па-
льцами кпереди от грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к
ключице. Далее, став позади больного, тремя па-
льцами (II, III, IV), помещенными на ключице,
ощупывают надключичные лимфатические узлы.
Увеличение, болезненность, ограничение по-
движности лимфатического узла или пакета их
может свидетельствовать об остром воспалении
бактериальной, вирусной, протозойной или гис-
топлазмоидной природы. Увеличение, плотная
консистенция, распад с образованием «холодных»
абсцессов характерны для хронического воспале-
ния и могут быть при актиномикозе, туберкулезе,
сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, непо-
движность, спаянность с подлежащими тканями
должны насторожить: возможно наличие злокаче-
ственного новообразования. Генерализованное
увеличение лимфатических узлов, сопровождаю-
щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей,
снижением массы тела — должны вызвать по-
дозрение у врача о наличии ВИЧ-инфекции и
СПИДа.
При деформации лица необходимо отметить ее
локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюст-
ные мягкие ткани и определить характер измене-
ний (увеличение, уменьшение, укорочение, ис-
кривление). Математический анализ позволяет
получить объективные данные о глубине и протя-
женности деформации.
Обследование полости рта заключается в опре-
делении открывания рта, осмотре преддверия рта,
собственно полости рта, глотки.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно
быть 5 см, или на три поперечника II, III, IV па-
льцев, введенных между центральными резцами);
определяют, свободно или безболезненно оно, нет
ли хруста в сочленении, каково смешение нижней
челюсти в сторону. Воспалительные процессы с
вовлечением жевательных мышц делают открыва-
ние рта затруднительным и болезненным. В таких
случаях следует отметить сведение челюстей (вос-
палительная контрактура жевательных мышц I, II
и III степени).
Ограничение открывания рта в сочетании с бо-
лезненностью, хрустом в височно-нижнечелюст-
ном суставе, толчкообразными его движениями,
смещением нижней челюсти в сторону наблюда-
ется при поражении височно-нижнечелюстного
сустава.
Ограничение открывания рта, связанные с руб-
цовыми изменениями жевательных мышц, возни-
кают после патологических процессов, чаще ин-
фекционной природы, травм, операций, систем-
ных заболеваний соединительной ткани. При па-
льпации головок мыщелковых отростков через на-
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж-
ность и степень качательных и боковых движе-
ний. Это позволяет дифференцировать рубцовые
контрактуры от ограничений открывания рта и
сведения челюсти при поражении височно-ниж-
нечелюстного сустава.
Контрактура челюсти возникает также при опу-
холевом процессе в результате прорастания ново-
образования, чаще злокачественного, из челю-
стей, слизистой оболочки ротоглотки в жеватель-
ные мышцы.
Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая
характер окраски каймы; исследуют слизистую
оболочку, ее цвет, степень увлажненности; паль-
пируют щеку, область жирового тела щеки. Соб-
ственно полость рта осматривают при хорошем
освещении, лучше всего с помощью лобного реф-
лектора или стоматологического зеркала с вмон-
тированной в него лампочкой. Осматривают дес-
ны (десневой край, десневые сосочки, десневую
борозду), уздечки губ, подъязычные складки и со-
сочки, резцовый сосочек, поперечные небные
складки. При осмотре слизистой оболочки рта
фиксируют внимание на малых слюнных железах:
губных, щечных, молярных, небных, язычных.
Пальпаторно исследуют альвеолярные отростки
челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные воз-
вышения), небный отросток верхней челюсти (но-
совой гребень, резцовый шов, небные ости и бо-
розды), ткани за бугром верхней челюсти.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток
верхней челюсти с вестибулярной, язычной и не-
бной сторон, цвет слизистой оболочки над этими
участками. При обнаружении свищевого хода, вы-
делении из него гноя, выбухании грануляций при
помощи зонда исследует ход, уточняют его связь с
костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта,
отмечают тяж по переходной складке. Такие сим-
птомы характерны для хронического гранулирую-
щего периодонтита. При таком процессе может
быть выбухание кости. Однако выбухание кости
может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-
холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
Если пальпаторно в области вестибулярного
свода преддверия рта или на нижней челюсти с
язычной стороны отмечается выбухание в виде
болезненного инфильтрата либо на небе в виде
округлого инфильтрата, можно предполагать на-
личие острого периостита. Периостальная воспа-
лительная инфильтрация тканей по поверхности
альвеолярных отростков с вестибулярной, языч-
ной и небной сторон, болезненная перкуссия не-
скольких зубов, гноетечение из десневых карма-
нов, свищей характеризуют острый, подострый
остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на
уровне моляров и премоляров это может сопро-
вождаться нарушением чувствительности тканей,
иннервируемых нижним альвеолярным и подбо-
родочным нервами (симптом Венсана). Периоста-
льное плотное утолщение челюсти, свищи на
коже лица и в полости рта типичны для хрониче-
ских форм одонтогенного остеомиелита, а также
специфических воспалительных поражений. Вме-
сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю-
щих подобные клинические симптомы, надо про-
являть онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околоче-
люстных мягких тканях требует уточнения лока-
лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Обычно используют бимануальную пальпацию.
Выявляются нарушение функции открывания рта,
глотания, дыхания, нарушение речи. Особое вни-
мание обращают на корень языка, подъязычное,
крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
пространства.
Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние
сосочков околоушных желез; приподняв язык к
небу, обследуют протоки околоушных, поднижне-
челюстных и подъязычных (большой и малые
протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать
внимание на возможные характерные изменения:
густую консистенцию слюны, мутный цвет, нали-
чие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят
зондирование протоков, что позволяет установить
их направление, наличие стеноза, стриктуры или
полной облитерации его, конкремент в протоке.
При осмотре языка обращают внимание на
его форму, размер, состояние слизистой обо-
лочки, ее цвет и степень влажности, выражен-
39
ность сосочков. Пальпацию языка производят
при выдвижении его кпереди, захватив кончик
марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматри-
вают мягкое небо (небный язычок, небно-языч-
ные, небно-глоточные дужки), трубно-небную
складку, небную миндалину и др., определяют
глоточный рефлекс.
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о
возможности заболеваний языка, миндалин, глот-
ки. Их диагностика очень важна как для разработ-
ки тактики общего лечения, так и для распознава-
ния первых проявлений острых инфекционных
заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии,
скарлатины, кори, а также симптомокомплекса
ВИЧ-инфекции.
К стоматологу часто обращаются пациенты с
жалобами на проявления различных общих забо-
леваний: боли, жжение в языке и слизистой обо-
лочке рта, сухости в полости рта. Поэтому при
осмотре важно диагностировать как самостоятель-
ные заболевания, так и симптомы других болез-
ней: желудочно-кишечного тракта, печени, под-
желудочной железы и др.
При осмотре и исследовании подъязычных об-
ластей выполняют бимануальную пальпацию: со
стороны подъязычной складки и поднижнечелю-
стной области исследуют глубокие ткани дна по-
лости рта.
В случае перфорации дна верхнечелюстной па-
зухи при удалении зуба исследуют лунку, опреде-
ляют попадание в полость носа через рот жидко-
сти. Устанавливают глубину пазухи путем введе-
ния в нее зонда.
В последние годы в диагностике патологиче-
ских процессов, главным образом верхнечелюст-
ной пазухи, применяют эндохирургическую тех-
нику. Она помогает клинической диагностике и
визуальному осмотру верхнечелюстной пазухи.
Местами для введения аппаратуры являются ме-
диальная стенка пазухи и непосредственно ниж-
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю-
сти и верхнечелюстной пазухи; бугор верхней че-
люсти. Помимо визуального осмотра пазухи и
верхней челюсти изнутри, эндоскопические инст-
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк-
цию, биопсию для последующего цитологическо-
го и морфологического исследований.
Обследуя больного с травмой костей лица,
определяют патологическую подвижность, болез-
ненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При
пальпации отломков отмечают их подвижность,
крепитацию и болезненность. Обращают внима-
ние на смыкание зубов, смещение нижней челю-
сти при открывании рта.
При подозрении на опухоль и опухолеподобное
заболевание требуется уточнение локализации об-
разования, его размеров, консистенции, подвиж-
ности, связи с зубами и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
40
Осмотр полости рта при дефектах и деформа-
циях лица и челюстей начинают с ротовой щели
(форма губ), обращают внимание на открывание
рта, исследуют альвеолярные и небный отрост-
ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
небо. Определяют локализацию и размер дефек-
та, состояние окружающей его слизистой обо-
лочки.
Осмотр зубов проводят независимо от опреде-
ленных жалоб пациента и фиксируют их состоя-
ние справа налево вначале на верхней, затем на
нижней челюсти. Используют зеркало и острый
зонд, что позволяет установить целостность эмали
или обнаружить полость, отметить ее глубину и
размеры, а также сообщение с полостью зуба.
Следует обратить внимание на цвет зубов. Серо-
ватый и мутный цвет эмали зуба может свидетель-
ствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также
форма и величина зубов, в том числе аномалии
зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может ука-
зывать на общие заболевания и наследственные
признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин-
цетом определяют подвижность, отмечают нали-
чие сверхкомлектных или молочных зубов в по-
стоянном прикусе, прорезывание нижних зубов
мудрости, определяют характер смыкания зубов.
Исследуют десневые бугорки, определяют состоя-
ние пародонта. Инструментом постукивают по ре-
жущей или жевательной поверхности зуба (верти-
кальная перкуссия) и по вестибулярной поверхно-
сти зуба (горизонтальная перкуссия). Если при
перкуссии отмечается боль, это свидетельствует о
наличии околоверхушечного или маргинального
очага в периодонте. Производят также пальпацию
зубов — ощупывание, что позволяет установить их
подвижность и болезненность. Захватив коронку
зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степени
подвижности — I, II и Ill. При помощи зубного
зонда определяют десневые карманы, их глубину,
кровоточивость при зондировании, выделения из
карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить, лока-
лизованный процесс или диффузное поражение
пародонта, а также проявить онкологическую на-
стороженность. Патологическая подвижность ряда
зубов в сочетании с болезненностью при перкус-
сии может быть одним из симптомов остеомиели-
та челюсти.
Обязательно проводят оценку гигиенического
состояния полости рта. При необходимости экст-
ренных хирургических операций производят про-
стейшие гигиенические процедуры, уменьшаю-
щие количество зубного налета. При плановых
операциях осуществляют весь комплекс лечебных
процедур и оценивают гигиеническое состояние
по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—
Володкиной и только при высоком индексе гигие-
ны проводят оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специа-
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы
обозначают римскими цифрами, постоянные —
арабскими. В настоящее время принято обозна-
чать номер зуба по международной классифика-
ции.
Клиническое обследование пациента должно
включать ряд диагностических методов и исследо-
ваний. Вид и объем их зависят от характера забо-
левания или травмы челюстно-лицевой области и
от условий проведения обследования (в поликли-
нике или стационаре), а также от уровня осна-
щенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное
значение для диагностики патологии зубов, челю-
стей и других костей лица и свода черепа, верхнече-
люстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных
суставов, желез полости рта. Производят контакт-
ную внутриротовую рентгенографию зубов, альвео-
лярных и небного отростков, дна полости рта, по-
зволяющую уточнить локализацию и характер изме-
нений в периодонте, кости, отметить наличие конк-
ремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентге-
нографии: рентгенография периапикальных тканей
по правилу изометрической проекции; интерпрок-
симальная; съемка вприкус или окклюзионная;
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя-
ния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки
периапикальных тканей, однако они дают искаже-
ния по величине, что может вести к гипер- или
гиподиагностике. Интерпроксимальные рентге-
нограммы отображают зубы, периапикальные тка-
ни, краевые участки обеих челюстей. Окклюзион-
ная рентгенография позволяет получить снимок
участка альвеолярного отростка. Наиболее часто
эта проекция дает представление о кортикальной
пластинке альвеолярного отростка с вестибуляр-
ной и язычной сторон, в том числе о толщине
надкостницы. В другой плоскости можно судить
более точно о патологии: кистах, ретенированных
зубах, линии перелома челюсти, наличии инород-
ного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и
подъязычной слюнных железах. Окклюзионные
снимки производят дополнительно к предыду-
щим.
Длиннофокусная рентгенография производится
на аппаратах, имеющих более мощную рентгенов-
скую трубку и длинный конус-локализатор. Метод
используется преимущественно для отображения
краевых отделов альвеолярных отростков, струк-
туры костной ткани, формы корней и наличии де-
структивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челю-
стей и других костей лицевого скелета имеет
принципиальное значение для суждения о нали-
чии кариозных полостей зубов, форме корней,
степени заполнения их пломбировочной массой,
состоянии периодонта, кости и др.
Эффективно во время резекции верхушки кор-
ня зуба, удаления зубов, особенно ретенирован-
ных, имплантации пользоваться изображениями
на радиовизиографе. Радиовизиография дает
изображение об остаточных корнях, инородных
телах, положении имплантата по отношению к
соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи,
носа, каналу нижней челюсти, подбородочному
отверстию. Новые поколения визиографов дают
объемные, цветовые, цифровые данные, позволя-
ющие с большей точностью судить о количестве и
структуре кости, эффекте проводимых хирургиче-
ских вмешательств. Внеротовая рентгенография
применяется для исследований верхней и нижней
челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных
и других костей черепа, верхнечелюстных и лоб-
ных пазух, височно-нижнечелюстных суставов.
Используют следующие проекции рентгеногра-
фии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиаль-
ную, а также косые контактные и тангенциаль-
ные.
Перспективным методом рентгенологического
исследования является ортопантомография, кото-
рая позволяет получить обзорное изображение зу-
бов и челюстей.
Панорамные рентгенограммы имеют опреде-
ленное преимущество перед внутриротовыми
снимками, так как при минимальной лучевой на-
грузке дают обзорное изображение челюсти, зу-
бов, периапикальных тканей и соседних с ними
пазух носа. Однако на панорамных рентгенограм-
мах возможны искажения строения корней зубов,
структуры кости, расположения отдельных анато-
мических образований; плохо получаются центра-
льные зубы и окружающая их костная ткань. Бо-
ковые панорамные снимки дают меньше искаже-
ний.
Для первичной диагностики воспаления, трав-
мы, опухоли, деформации наиболее эффективна
ортопантомография.
При диагностике патологических процессов в
челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомо-
графию дополняют продольной томографией и
зонографией, используя прямую, боковую, заднюю
и переднюю аксиальную проекции. Для снижения
лучевой нагрузки производят также зонограммы с
малыми углами поворота трубки, дающие послой-
ное изображение более толстых срезов.
В диагностике также используют электрорент-
генографию, которая очень эффективна для экст-
ренного получения информации. Однако при
этом методе пациент получает большую лучевую
нагрузку.
При заболеваниях и повреждениях слюнных
желез, бронхиогенных свищах, хроническом ос-
теомиелите челюстей применяют контрастную
рентгенографию, используя йодолипол и водора-
створимые контрастные вещества. При сиалогра-
фии околоушной железы нормой контрастного
41
вещества является 2,0—2,5 мл, для поднижнече-
люстной слюнной железы — 1,0—1,5 мл. При па-
тологических процессах эти цифры могут корри-
гироваться в сторону уменьшения (калькулезный
сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или
увеличения (паренхиматозный сиаладенит). При
сиалографии применяют внутриротовую зоногра-
фию — прямую и боковую и ортопантомографию.
Сиалография позволяет оценить состояние прото-
ков железы, определить наличие слюнного камня.
Метод можно дополнять пневмосубмандибулогра-
фией, дигитальной субтракционной сиалогра-
фией, радиометрией, сцинтиграфией.
Контрастную рентгенографию применяют так-
же при хроническом остеомиелите, свищах лица и
шеи, в том числе врожденного характера (фисту-
лография), кистах челюстей, заболеваниях верхне-
челюстной пазухи.
При заболеваниях височно-нижнечелюстных
суставов используют артрографию. После внутри-
суставного введения контрастного вещества полу-
чают томо- или зонограммы при различном поло-
жении мыщелкового отростка.
Контрастирование артериальных и венозных
сосудов челюстно-лицевой области и рентгеногра-
фия наиболее эффективны при новообразованиях
сосудистого характера. В одних случаях пунктиру-
ют опухоль, вводят контрастное вещество и вы-
полняют рентгенограммы в прямой и боковой
проекциях. В других случаях, особенно при кавер-
нозной гемангиоме, оперативным путем выделяют
приносящий сосуд, а затем вводят контрастный
препарат и осуществляют серию рентгенограмм в
различных проекциях. Ангиография требует спе-
циальных условий и должна проводиться в стаци-
онаре, рентгенооперационном кабинете, где осу-
ществляют обезболивание, хирургическое выделе-
ние приводящего сосуда опухоли, подхода к бед-
ренной, подключичной, наружной сонной артери-
ям. Выбирают водорастворимые контрастные пре-
параты (верографин, урографин, кардиографии,
кардиотраст). Чаще для диагностики сосудистых
опухолей используют серийную ангиографию че-
рез наружную сонную артерию.
Реже используют лимфографию — прямую для
диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний че-
люстно-лицевой области является рентгеновская
компьютерная томография (РКТ), позволяющая
получить двух- и трехмерное послойное изображе-
ние головы и всех ее составляющих. Благодаря
послойному изображению РКТ определяет истин-
ные размеры и границы дефекта или деформации,
локализацию воспалительного или опухолевого
процесса. Большая разрешающая возможность
РКТ позволяет дифференцировать патологиче-
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот
метод очень важен при травме и наличии внутри-
черепных изменений. Установление дислокации
42
мозговых структур, локализации травмы мозга,
наличия гематом, кровоизлияний помогает диа-
гностике, позволяет планировать вмешательства и
их последовательность в челюстно-лицевой облас-
ти, мозговом отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессов в че-
люстно-лицевой области применяют также маг-
нитно-резонансную томографию (МРТ). Она име-
ет особое преимущество, так как не связана с
ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает
изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат,
скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый
рост, в том числе злокачественных новообразова-
ний, наличие метастазов.
Сочетанное применение рентгеновской компь-
ютерной и магнитно-резонансной томографии
позволяет получить трехмерное изображение мяг-
ких и костных тканей лица и на основании про-
странственных послойных анатомо-топографиче-
ских данных создавать графические компьютер-
ные модели. Это определяет точную диагностику,
позволяет планировать должный объем вмешате-
льства. Данные РКТ и МРТ также определяют
возможность интероперационной пространствен-
ной ориентации в челюстно-лицевой области.
Особенно важна возможность на основании этих
методов создавать трехмерные графические обра-
зы для восстановительных операций в челюст-
но-лицевой области.
Электроодонтодиагностика. При различных па-
тологических процессах: воспалении, травме, опу-
холях — возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы зубов методом элект-
роодонтодиагностики. Показатели до 8—10 мА
свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы,
от 10 до 60 мА и более 100 мА — об ее изменении
и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до
200 мА свидетельствуют о раздражении электрото-
ком периодонта.
Лабораторное исследование при диагностиче-
ской необходимости включает большое число раз-
личных методов, проводимых как в условиях по-
ликлиники, так и в стационаре. В условиях поли-
клиники применение их ограничено. Как прави-
ло, производят общие анализы крови и мочи,
определение содержания в них глюкозы, цитоло-
гические и морфологические исследования. В ба-
зовых стоматологических и общих поликлиниках
могут также дополнительно проводить бактерио-
логические, иммунологические, биохимические и
другие исследования. Перед операцией в поли-
клинике врач должен направить больного для ис-
следования крови на RW, ВИЧ-инфекцию, нали-
чие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимо-
сти и других показателей крови, мочи, кала. Пе-
ред операциями в стационаре, помимо перечис-
ленных методов, обязательно проводят лаборатор-
ные исследования: определяют группу крови и ре-
зус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, по-
казатели свертывающей системы крови, биохими-
ческий состав крови, протромбиновый индекс;
производят ЭКГ, флюорографию; исследуют ма-
зок из зева на дифтерию или получают документ о
проведенной прививке. Необходимо заключение
терапевта о возможности проведения операции.
Отдельным больным бывает необходимо исследо-
вание кала на наличие кишечной флоры. При за-
болевании на фоне нарушений иммунитета опре-
деляют иммунный статус (по иммунограмме или
результатам иммунных реакций с моноклональ-
ными антителами). Кроме того, применяют раз-
нообразные функциональные исследования (рео-
графия, капиллярография, электромиография,
допплерография). Методом биомикроскопии
определяют микроциркуляцию в слизистой обо-
лочке рта, в коже лица и визуально измеряют ско-
рость кровотока в капиллярах, устанавливают ко-
личество и вид сосудов.
Реография показывает графически пульсовые
колебания электрического сопротивления слизи-
стой оболочки, покрывающей альвеолярные отро-
стки, в том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмография позволяет определить ло-
кальный кровоток на основании пульсовых изме-
нений оптической плотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигена-
ции тканей.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет
изучать тонкие механизмы микроциркуляторного
русла как наружных покровов лица, так и слизи-
стой оболочки рта. Методика помогает оценивать
сосудистую систему при травме, после восстано-
вительных операций, контролировать эффектив-
ность лекарственной терапии.
Электромиография дает информацию о функ-
ции мышц, главным образом жевательных, и не-
обходима при травме, восстановительных опера-
циях.
В стационаре в ходе обследования и лечения мо-
гут усложняться диагностические исследования.
При длительно не заживающих язвах, безболез-
ненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях
зубов и других нарушениях проводят обследова-
ние на туберкулез, сифилис (серодиагностика),
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Важное значение для подтверждения характера
заболевания имеют цитологические исследования'.
взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунктата,
смыва.
Более достоверный ответ получают при взятии
материала методом биопсии — иссечением кусочка
ткани, который фиксируют в 10 % растворе ней-
трального формалина и направляют в патоморфо-
логическую лабораторию со специальным сопро-
водительным бланком. Нередко с целью уточне-
ния диагноза в процессе оперативного вмешатель-
ства производят экстренную биопсию (эксп-
ресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
исследовать нативно, что позволяет обнаружить
друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина
и т.д.
В условиях как стационара, так и поликлиники
часто возникает необходимость в проведении
микробиологических исследований. Посев гной-
ного экссудата в аэробных и анаэробных услови-
ях, выделение основного возбудителя, определе-
ние его свойств, получение антибиотикограмм
имеют важное значение для диагностики и лече-
ния воспалительных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и стацио-
наре может возникнуть необходимость в сероло-
гических исследованиях. Определение антител
или антигенов в сыворотке крови больных необ-
ходимо при подозрении на паразитарные, специ-
фические или другие инфекционные, в том числе
кишечные, заболевания. Такие исследования про-
изводят в специализированных лабораториях.
В отдельных случаях возникает необходимость по-
вторить реакцию Вассермана и даже провести се-
рологическое исследование цереброспинальной
жидкости. Иногда неоднократно приходится ис-
следовать кровь на антитела вируса иммунодефи-
цита, а также для выявления ВИЧ-инфекции;
аналогичные исследования проводят со слюной,
спермой, вагинальным секретом.
При заболеваниях слюнных желез исследуют их
секреторно-выделительную функцию, проводят
качественный и цитологический анализ слюны.
Важное диагностическое значение имеют резуль-
таты радиосиалографии, сканирования слюнных
желез, сцинтиграфии, эхосиалшрафии, термови-
зиографии.
В отдельных случаях при обследовании хирур-
гического стоматологического больного, а также
при подготовке пациента к операции проводят ор-
топедические мероприятия: снятие слепков и из-
готовление защитных пластинок, ортопедических
аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
плоскостью, проволочные шины, шины с шарни-
рами Шредера, повязки Померанцевой—Урбан-
ской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Обоснование диагноза. На основе комплексного
анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оцен-
ки функционального состояния организма и со-
путствующих заболеваний, комплексного изуче-
ния местной симптоматики, а также результатов
диагностических исследований врач мысленно со-
здает общую картину болезни. Оценивая субъек-
тивные и объективные симптомы, он анализирует
явные и скрытые неспецифические и специфиче-
ские признаки болезни и их патогномоничность.
Следует отметить, что традиционных методов об-
следования больного часто бывает недостаточно.
Современное техническое совершенствование ин-
струментальной диагностики расширяет возмож-
ности распознавания заболеваний.
43
Диагностика как научная дисциплина основы-
вается на методологических принципах, которые
позволяют использовать современные классифи-
кационные схемы, разработанные в соответствии
с Международной классификацией стоматологи-
ческих болезней.
Специалист в ходе диагностического процес-
са — анализа и синтеза полученных фактов дол-
жен выстроить логико-дидактическую схему, по
которой обосновывает диагноз, составляет план
лечения и реабилитации, а также определяет
пути профилактики.
Единый аналитико-мыслительный процесс на
основании всех данных обследования пациента
должен послужить основанием для установления
клинического диагноза: в первые 1—2 дня — в по-
ликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ургентных
больных — в первые часы обращения в поликли-
нику или поступления в стационар. В более слож-
ных случаях, но не угрожающих жизни больного,
после завершения обследования ставят оконча-
тельный диагноз.
Результаты перечисленных методов обследова-
ния вносят в историю болезни, которая является
важным юридическим документом, в том числе и
для судебно-медицинской экспертизы.
Соблюдение правил деонтологии и этики явля-
ется первым условием успешной диагностики и
лечения хирургического стомалогического боль-
ного.
Глава 5
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицинских зна-
ний обеспечивает возможность проведения обез-
боливания при любом хирургическом вмешатель-
стве в челюстно-лицевой области. Различают об-
щую, местную и сочетанную анестезию. Сочетан-
ная анестезия — это комбинация местной анесте-
зии и наркоза, местной анестезии и нейролепт-
аналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, мест-
ной анестезии и атаралгезии и др. В хирургичес-
кой стоматологической практике большинство
вмешательств, особенно кратковременных, прово-
дится под местной анестезией, в том числе с пре-
медикацией. Операции в челюстно-лицевой обла-
сти в стационаре, особенно травматичные, боль-
шого объема, многоэтапные, выполняют под об-
щим обезболиванием. Наркоз также используют и
в поликлинике у пациентов с патологическими
психоэмоциональными реакциями, при воспали-
тельных заболеваниях, травме, когда местная ане-
стезия не может обеспечить безболезненность
операции. При наркозе и местной анестезии боль-
шое место занимает премедикация.
5.1. Общее обезболивание
Общее обезболивание (анестезия) — состояние
обратимого торможения центральной нервной
системы, достигаемое фармакологическими
средствами, воздействием физических или пси-
хических факторов.
К общему обезболиванию относят наркоз, ней-
ролептаналгезию, атаралгезию, центральную анал-
гезию, аудиоанестезию и гипноз.
5.1.1. Наркоз
Для достижения наркоза чаще используют фарма-
кологические средства (вещества), реже — физи-
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото-
рыми проводят наркоз, называются наркотиче-
скими (общие анестетики). Наркоз предполагает
подавление восприятия болевых раздражений, до-
стижение нейровегетативной блокады и мышеч-
ной релаксации, выключение сознания, поддер-
жание адекватного газообмена и кровообращения,
регуляцию обменных процессов. Различают инга-
ляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный наркоз проводят жидкими (па-
рообразными) анестетиками (диэтиловый эфир,
фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ)
или наркотическими газами (закись азота, цикло-
пропан). Они поступают в организм через легкие.
Для ингаляционного наркоза используют ротоно-
совую или носовую маски (масочный наркоз), на-
зофарингеальную трубку (назофарингеальный),
эндотрахеальную трубку, когда наркотическая
смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступа-
ет непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахе-
альный, или интубационный, наркоз). Интубиро-
вать больного можно через рот или нос с помо-
щью ларингоскопа под контролем зрения, через
нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по стро-
гим показаниям — через трахеостому. Основное
преимущество ингаляционного наркоза — хоро-
шая управляемость.
Для неингаляционного наркоза (внутривенный,
прямокишечный) используют гексенал, тиопен-
тал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол),
байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин,
пропофол (диприван) и др. Наркоз можно провес-
ти одним (мононаркоз), двумя и более анестети-
ками и другими лекарственными препаратами
(комбинированный или многокомпонентный, по-
тенцированный, полинаркоз).
При обширных операциях на лице и челюстях
применяют комбинированный эндотрахеальный
наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью
одного общего анестетика, а поддержание его — с
помощью другого анестетика. Кроме того, испо-
льзуют фармакологические препараты строго на-
правленного действия. При непродолжительных
хирургических вмешательствах у стоматологиче-
ских больных в поликлинике и стационаре приме-
няют ингаляционный (масочный, назофарингеа-
льный) или внутривенный наркоз.
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом
и операцией больному проводят комплекс подго-
товительных мероприятий, включая психотера-
пию, подготовку полости рта и желудочно-кишеч-
ного тракта, введение лекарственных препаратов
со строго определенной целью.
Психологическая подготовка, проводимая леча-
щим врачом, предполагает создание благоприят-
ного эмоционального фона. Начинают ее сразу
после поступления больного в стационар. Эффект
психологической подготовки может быть усилен
назначением малых транквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть сани-
рованы, подвижные зубы (особенно передние)
укреплены каппами.
Вечером и накануне операции больного не кор-
мят во избежание рвоты и регургитации во время
наркоза. На ночь перед операцией очищают пря-
мую кишку с помощью клизмы. Больной должен
опорожнить мочевой пузырь.
45
Учитывая чувство страха перед операцией и
наркозом, а также сопутствующие заболевания,
проводят премедикацию. Используют снотворные
(этаминал натрия и фенобарбитал в терапевтиче-
ской дозировке), анальгетики (2 % раствор проме-
дола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 %
раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % рас-
твор атропина сульфата, 0,1 % раствор метацина и
др.), антигистаминные препараты (1 % раствор
димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор
пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г меп-
робамата, 0,3 г триоксазина, 0,01 г элениума,
0,005 г седуксена и др.). Профилактическую пре-
медикацию назначает врач-анестезиолог каждому
больному индивидуально с учетом его общего со-
стояния, характера предстоящего вмешательства и
способа обезболивания. Некоторые препараты
вводят в вену непосредственно перед вводным
наркозом.
И в стационаре, и в поликлинике различают
период введения в наркоз; период поддержания
наркоза; период выведения из наркоза (период
пробуждения).
Период введения в наркоз —- это время от нача-
ла обезболивания до достижения хирургической
стадии (вводный наркоз). Он требует от анесте-
зиолога большого внимания, так как в этот пе-
риод возможны осложнения со стороны дыхате-
льной и сердечно-сосудистой систем вследствие
ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургита-
ции и др.
Оптимальны комбинированные методы введе-
ния в наркоз с включением снотворных, транкви-
лизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят
фентанил, сомбревин, гипномидат до появления
аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют
с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфи-
ном, а в качестве гипнотика в стационаре можно
использовать барбитураты, гипномидат, альтезин,
рогипнол. При наркозе в стационаре для обезбо-
ливания оперативных вмешательств в челюстно-
лицевой области важным этапом является интуба-
ция трахеи и обеспечение временной свободной
вентиляции легких.
Период поддержания наркоза соответствует вре-
мени операции. При этом обеспечивается защита
пациента от неблагоприятных факторов вмешате-
льства и одновременно создаются наилучшие
условия для работы хирурга. В этот период анес-
тезиолог управляет компонентами общей анесте-
зии и функциями организма, используя сочетания
различных препаратов.
Эффективно для поддержания общей анестезии
применение нейролептаналгезии, внутривенной
анестезии различными анестетиками с сохранени-
ем самостоятельного дыхания, электростимуляци-
онной аналгезии, общей электроанестезии, инга-
ляционного фторотанового наркоза с закисью
азота и кислородом и др.
46
Период выведения из наркоза предусматривает
прекращение общей анестезии, восстановление
мышечной активности, дыхания и сознания. Этот
период также может быть сопряжен с такими
опасными осложнениями, как ларинго- и бронхо-
спазм, нарушение гемодинамики, рвота, регурги-
тация.
Очень важно проследить за восстановлением
мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ро-
тоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечива-
ют проходимость дыхательных путей).
Особенности эндотрахеального наркоза. Эндо-
трахеальный наркоз у стоматологических больных
проводится так же, как у больных общехирургиче-
ского профиля. Следует отметить, что характер
патологического процесса в челюстно-лицевой
области может создать значительные трудности
для интубации трахеи. Это наблюдается при забо-
леваниях, когда плохо или вообще не открывается
рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в об-
ласти языка, дна полости рта, глотки, гортани;
при микрогении, макрогнатии, микростоме, руб-
цах в области шеи и др.
У таких больных в ряде случаев интубацию тра-
хеи удается провести только с помощью фибро-
скопа. Возникает необходимость в особенно тща-
тельной и надежной фиксации интубационной
трубки, так как перемещение головы больного во
время операции может привести к экстубации.
Возможен перегиб трубки с развитием дыхатель-
ной недостаточности. Во время эндотрахеального
наркоза и операции опасность аспирации крови и
слюны почти исключена, а проходимость верхних
дыхательных путей обеспечена (при постоянном
контроле). В послеоперационном периоде из-за
отека мягких тканей языка, дна полости рта, на-
личия раневого отделяемого во рту, анатомиче-
ских изменений тканей в области верхних дыхате-
льных путей возможно развитие дыхательной не-
достаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особен-
ностями артериальной и венозной систем челюст-
но-лицевой области во время некоторых операций
возникает значительное кровотечение. Механиче-
ским способом не всегда возможно предотвратить
выраженную кровопотерю, поэтому большое зна-
чение имеет своевременное и полноценное вос-
полнение кровопотери. Нарушаются кислотно-
щелочное состояние и водно-электролитный ба-
ланс, которые требуют коррекции во время опера-
ции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной
простыней, поэтому анестезиолог не может ориен-
тироваться на глазные рефлексы для контроля глу-
бины наркоза. В связи с этим особенно важен уро-
вень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в полости рта нецелесообразно
использование общих анестетиков, которые повы-
шают рефлекторную возбудимость слизистой обо-
почки верхних дыхательных путей (циклопропан,
кеталар). На фоне их применения чаще возникает
рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, осо-
бенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и
гортани.
Учет особенностей наркоза и операции являет-
ся залогом благополучного течения анестезии,
исключает возможности тяжелых осложнений у
стоматологических больных.
Показания: оперативные вмешательства в челю-
стно-лицевой области, которые сопровождаются
опасностью нарушения проходимости верхних
дыхательных путей вследствие изменения анато-
мических соотношений тканей и органов полости
рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови,
слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Его
применяют при длительных и травматичных опе-
рациях, когда возникает необходимость в предот-
вращении нарушений функций внутренних орга-
нов и систем; при операциях на мягких тканях
лица, когда наркозная маска закрывает операци-
онное поле; иногда — при проведении реанима-
ционных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндотра-
хеальным наркозом проводят резекцию верхней
или нижней челюсти; футлярно-фасциальное ис-
сечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеото-
мию при анкилозе височно-нижнечелюстного су-
става, реконструктивные операции на верхней и
нижней челюстях; радикальную ураностафилопла-
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод-
ными кожными лоскутами или филатовским стеб-
лем; удаление сосудистых новообразований мяг-
ких тканей лица, языка, дна полости рта; пласти-
ческие и реконструктивные операции на мягких
тканях лица и шеи; удаление новообразований
околоушной слюнной железы и другие обширные
операции.
Противопоказания: острые респираторные забо-
левания верхних дыхательных путей, острые брон-
хиты, фарингит, пневмония, инфекционные забо-
левания, острые заболевания печени и почек, ин-
фаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточ-
ность в стадии декомпенсации, острые заболева-
ния желез внутренней секреции.
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. Многие стомато-
логические больные имеют сопутствующие забо-
левания. Однако в условиях стоматологической
поликлиники возможность обследования общего
состояния больного у врача-анестезиолога мини-
мальна. Врач может собрать анамнез, измерить
артериальное давление, сосчитать пульс, провести
простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог фиксирует пе-
ренесенные и сопутствующие заболевания, воз-
раст больного, его телосложение и осанку. Врач
устанавливает характер принимаемых лекарствен-
ных препаратов и длительность их применения,
пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому
чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить на-
личие беременности и время последней менструа-
ции, так как при кровопотере наркоз некоторыми
анестетиками может сопровождаться коллапсом.
Необходимо выяснить время последнего приема
пищи (наркоз можно проводить не ранее чем че-
рез 4—5 ч после еды, т.е. желудок должен быть пу-
стым).
В условиях поликлиники проводят психологи-
ческую подготовку больного. Ему объясняют суть
предстоящего обезболивания, характер ощуще-
ний, которые он будет испытывать, предлагают
после наложения маски ровно и спокойно дышать
и не сопротивляться наступлению сна. Профилак-
тическую премедикацию не проводят или ограни-
чиваются введением под кожу за 45 мин до нарко-
за 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.
Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиаль-
ных желез, предупреждает развитие ларингоспаз-
ма и других нежелательных явлений, которые мо-
гут возникнуть в связи с повышением тонуса
блуждающего нерва. Больным с лабильной нер-
вной системой за 2—3 дня до наркоза назначают
малые транквилизаторы.
Применение снотворных средств, наркотиков,
антигистаминных препаратов в условиях поли-
клиники нежелательно.
Особенности наркоза. В условиях поликлиники
для наркоза следует применять общий анестетик,
обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое
пробуждение больного без побочных явлений. Он
не должен воспламеняться и образовывать взры-
воопасных смесей. Наркоз должен быть безопас-
ным, посленаркозный период — непродолжитель-
ным (не более 1 — 1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологиче-
ской поликлинике общая анестезия больному про-
водится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи
слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют
полость рта от глотки с помощью марлевого там-
пона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Различают общие и спе-
циальные показания к наркозу. Общие показания,
предопределяющие выбор наркоза как способа
обезболивания:
1) аллергические реакции на введение местного
анестетика (покраснение кожных покровов, зуд,
высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота,
снижение артериального давления или анафилак-
тический шок);
2) повышенная чувствительность к местному
анестетику (непереносимость), когда введение те-
рапевтической или более низкой дозы его сопро-
вождается признаками интоксикации;
47
3) неэффективность или невозможность мест-
ного обезболивания (рубцово-измененные ткани,
анатомические изменения вследствие приобретен-
ных дефектов, наличие очагов гнойного воспале-
ния и т.д.);
4) неуравновешенность (лабильность) психики
больного (непреодолимый страх перед предстоя-
щим вмешательством, боязнь стоматологического
кресла и инструментов);
5) неполноценность психики больного (олиго-
френия, последствия перенесенного менингита
и т.д.);
6) травматичность вмешательства;
7) оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера па-
тологического процесса, его локализации, травма-
тичности предполагаемого вмешательства, его
продолжительности, возраста больного, состояния
его нервной системы, внутренних органов, от
фармакологических свойств общего анестетика.
Это предопределяет индивидуальный выбор анес-
тетика для конкретного больного. Решение дан-
ного вопроса находится в компетенции врача-ане-
стезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными
противопоказаниями к наркозу в поликлинике
являются острые заболевания паренхиматозных
органов, сердечно-сосудистая недостаточность в
стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и
постинфарктный период до 6 мес, постинфаркт-
ный синдром, выраженная анемия, тяжелая
форма бронхиальной астмы, острое алкогольное
или наркотическое опьянение, болезни надпо-
чечников (феохромоцитома и др.), длительный
прием глюкокортикоидных препаратов (корти-
зон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон
и др.), острые воспалительные заболевания вер-
хних дыхательных путей, пневмония, выражен-
ный тиреотоксикоз, некомпенсированный са-
харный диабет, частые приступы эпилепсии,
полный желудок.
5. 1.2.1. Наркоз закисью азота
Закись азота — бесцветный газ с характерным за-
пахом, не воспламеняется, но поддерживает горе-
ние, не раздражает слизистую оболочку дыхатель-
ных путей, не угнетает дыхание и кровообраще-
ние, не вступает в соединение в организме и вы-
деляется в неизмененном состоянии через легкие.
Безопасный общий анестетик.
Из наркотических газов закись азота оказывает
наименее мощное наркотизирующее действие.
При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонар-
котической смеси должно содержаться не менее
20—25 % кислорода во избежание гипоксии. Об-
ладает хорошими анальгетическими свойствами,
нашел применение в стоматологии.
48
При проведении наркоза закисью азота «дыха-
тельную систему» наркозного аппарата заполняют
кислородом. Больному дают дышать чистым кис-
лородом в течение 2—3 мин для вымывания из
легких нейтрального азота; поток кислорода в это
время 8—10 л/мин. Затем подают закись азота —
7—8 л/мин, уменьшая поток кислорода до 2—
3 л/мин. Такое соотношение газов позволяет со-
здать газонаркотическую смесь, содержащую не
менее 20 % кислорода. Через 4—5 мин больной
теряет сознание, нередко появляется возбужде-
ние; через 6—8 мин наступает поверхностный
наркоз (стадия IIIj): характерны несколько уча-
щенное дыхание и пульс, наличие живых рогович-
ных и зрачковых рефлексов, легкая гиперемия
лица. При слишком поверхностном наркозе могут
наблюдаться движения рук и ног, аритмичное ды-
хание.
Углубление наркоза за счет снижения концент-
рации кислорода (ниже 20 %) недопустимо из-за
возможности наступления тяжелой гипоксии с
опасными для жизни осложнениями. Пробужде-
ние обычно наступает через 1—3 мин после пре-
кращения ингаляции газонаркотической смеси,
сознание быстро восстанавливается. После этого
больному дают дышать чистым кислородом в те-
чение 3—4 мин, а затем его переводят на дыхание
воздухом.
Закисью азота можно проводить наркоз в ста-
дии аналгезии, так как газ обладает выраженными
анальгетическими свойствами.
Наркоз начинают с ингаляции газонаркотиче-
ской смеси, состоящей из 40—50 % закиси азота и
60—50 % кислорода. Через 60—80 с вдыхания этой
смеси достигается стадия 1,. Аналгезия в этой ста-
дии еще недостаточная, и проводить болезненные
стоматологические манипуляции нельзя. Углубле-
ние наркоза до уровня 12 достигается увеличением
подачи закиси азота до 65—70 % в течение следу-
ющих 1 — 1,5 мин. В этот период частично сохра-
няется словесный контакт с больным, появляется
частичная амнезия, усиливается аналгезия, исче-
зает самоконтроль; иногда наблюдается двигате-
льное и речевое возбуждение. В стадии 12 могут
быть проведены малоболезненные стоматологиче-
ские манипуляции, не связанные с разрезом ко-
жи. При вдыхании 75 % закиси азота к 3—4-й ми-
нуте происходит углубление наркоза до стадии 13,
которая характеризуется полной амнезией и пол-
ной аналгезией. Словесный контакт с больным
утрачивается, сознание спутанное. Даже при пол-
ной амнезии могут оставаться двигательная реак-
ция и защитное напряжение мышц в ответ на
травму. Стадия 13 является оптимальной для про-
ведения хирургических вмешательств в полости
рта. В стадии аналгезии все рефлексы сохранены.
За 1—2 мин до окончания вмешательства вы-
ключают подачу закиси азота и дают больному
дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин.
Пробуждение больного наступает через 1 —
3 мин после прекращения подачи газонаркотиче-
ской смеси. Через 15—30 мин ему разрешают по-
кинуть поликлинику. Достоинствами наркоза за-
кисью азота являются его безвредность (относите-
льная) для организма больного при использова-
нии с кислородом в концентрации не менее 20 %,
отсутствие раздражающего действия на слизистые
оболочки дыхательных путей, невоспламеняе-
мость, быстрое пробуждение и короткий после-
наркозный период, выраженные анальгетические
свойства.
Недостатками общего обезболивания закисью
азота являются невозможность достижения глубо-
кого сна, особенно у физически крепких лиц, вы-
раженная стадия возбуждения, отсутствие рас-
слабления жевательных мышц, опасность гипо-
ксии при попытке углубить наркоз увеличением
концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси.
Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии
можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по
поводу одонтогенного периостита или острого
гнойного остеомиелита, пункцию кистозного но-
вообразования, вскрыть поверхностно располага-
ющийся гнойник (абсцесс), сделать безболезнен-
но перевязку, диагностическую пункцию и другие
малотравматичные вмешательства. В настоящее
время закись азота не считают абсолютно без-
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес-
сивный эффект препарата, особенно у больных с
ишемической болезнью сердца и при гиповоле-
мии. Закись азота следует применять с осторож-
ностью беременным и больным с дефицитом ви-
тамина В|2.
5. 1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота
и кислородом
Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бес-
цветная прозрачная жидкость со специфическим
запахом. На свету разлагается, поэтому хранят его
в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с
воздухом, кислородом, закисью азота не воспла-
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра-
жает слизистую оболочку дыхательных путей, по-
давляет секрецию слизистых и слюнных желез,
вызывает релаксацию жевательной мускулатуры,
что создает оптимальные условия для работы сто-
матолога в полости рта: полость рта сухая, откры-
вание рта свободное без применения роторасши-
рителя. Фторотан — мощное наркотическое веще-
ство, превосходящее по анестетическим свойствам
эфир в 4 раза и закись азота — в 50 раз. Сенсиби-
лизирует миокард к адреналину и норадреналину,
вызывает брадикардию, снижает артериальное
давление, угнетает дыхание.
Клинический опыт показал, что фторотан целе-
сообразнее применять в смеси с закисью азота и
кислородом, используя специальные испарители
для фторотана («Фторотек», «Флюотек»), располо-
женные вне круга циркуляции газонаркотической
смеси. Они позволяют точно дозировать концент-
рацию анестетика в объемных процентах.
Под фторотаново-закисно-кислородным нарко-
зом в условиях поликлиники и стационара можно
проводить вмешательства любой степени травма-
тичности.
Трудно проводить фторотаново-закисно-кисло-
родный наркоз алкоголикам и тучным больным с
короткой толстой шеей: первые плохо засыпают, у
них резко выражена стадия возбуждения; у вторых
трудно обеспечить проходимость верхних дыхате-
льных путей.
Перед проведением фторотаново-закисно-кис-
лородного наркоза следует внутримышечно или
внутривенно ввести 0,5—0,7 мл 0,1 % раствора
сульфата атропина. Усадив больного в стоматоло-
гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс-
ного ремня или специальных зажимов. Убедив-
шись в хорошем носовом дыхании, предлагают
больному для удаления из легких нейтрального
азота дышать чистым кислородом, подаваемым из
наркозного аппарата через носовую маску (по-
ток — 10 л/мин). Через 2—3 мин начинают подачу
закиси азота (7—8 л/мин) при потоке кислорода
2—3 л/мин. Подают 0,5 об. % фторотана. В даль-
нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
изменяют, а концентрацию фторотана увеличива-
ют на 0,5 об. % через каждые 3—4 вдоха, посте-
пенно доводя ее до 3—4 об. %.
В I стадии наркоза — от начала ингаляции га-
зонаркотической смеси до потери сознания —
болевая чувствительность не выключается. За-
сыпание происходит без неприятных ощуще-
ний, без удушья, без тошноты. Дыхание неско-
лько учащается, оставаясь ритмичным. Рогович-
ный рефлекс сохраняется. Зрачки около 2 мм,
реакция их на свет хорошая. Стадия 11 наступа-
ет с потерей сознания и длится до момента, ког-
да больного можно оперировать. Дыхание рит-
мичное, несколько учащенное. Роговичный
рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
реакция его на свет хорошая.
Стадия 111 (хирургическая) подразделяется на
поверхностную и глубокую. При поверхностном
наркозе наступает релаксация жевательных мышц;
тонус мышц брюшного пресса сохраняется. Дыха-
ние ровное, частое. Зрачок суживается, хорошо
реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутству-
ет. Кожа сухая, розовая. Артериальное давление
снижается на 10—30 мм рт.ст., пульс становится
реже. При глубоком наркозе наступают признаки
угнетения дыхания, наблюдаются значительное
урежение пульса, снижение артериального давле-
ния. Очень узкий зрачок может начать расширя-
ться, реакция его на свет отсутствует. Наступает
расслабление всей скелетной мускулатуры.
4 Т. Г. Роиустовн
49
Стадия IV — пробуждение — начинается через
несколько минут после прекращения ингаляции
газонаркотической смеси.
Для обеспечения проходимости дыхательных
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть
вперед, чтобы корень языка отвести от задней
стенки глотки. Введенная межзубная распорка
обеспечивает хорошие условия для проведения
хирургических манипуляций в полости рта. Для
предупреждения попадания инородных тел в тра-
хею в полость рта помещают марлевый тампон
или губку из поролона. Поддержание наркоза осу-
ществляется подачей через носовую маску 1 —
1,5 об.% фторотана при соотношении кислорода и
закиси азота 2:1 или 1:1.
За 1,5—2 мин до окончания вмешательства по-
дачу фторотана прекращают. Затем отключают за-
кись азота, и больной до пробуждения (4—5 мин)
дышит чистым кислородом. После восстановле-
ния словесного контакта с больным его переводят
в комнату отдыха, где он должен находиться в ле-
жачем положении в течение 30—60 мин. Через
1 — 1,5 ч после окончания наркоза при отсутствии
нистагма, при устойчивости в позе Ромберга и хо-
рошем самочувствии больному разрешают само-
стоятельно уйти из поликлиники. В день наркоза
нельзя водить машину.
Преимущества наркоза фторотаном с закисью
азота и кислородом у стоматологических больных:
быстрое наступление хирургической стадии нар-
коза и хорошая управляемость его, расслабление
жевательной мускулатуры и подавление секреции
слюнных и слизистых желез, возможность прове-
дения вмешательства любой степени травматич-
ности, отсутствие возбуждения или невыражен-
ность его, минимальные посленаркозные сопутст-
вующие явления (тошнота, рвота, головная боль).
Применение фторотана имеет и ряд недостат-
ков. Так, возможны быстрое наступление передо-
зировки, угнетение сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем (снижение артериального давле-
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за
больным после наркоза в течение 1 — 1,5 ч. Кроме
того, такой наркоз противопоказан при заболева-
ниях печени, сердечно-сосудистой недостаточно-
сти, значительной кровопотере.
Специальные показания к масочному наркозу
фторотаном с закисью азота в поликлинике и ста-
ционаре: удаление ряда зубов на одной или обеих
челюстях в одно оперативное вмешательство; опе-
ративное вмешательство по поводу острого пери-
остита или остеомиелита; оперативное вмешатель-
ство по поводу околочелюстного абсцесса или
разлитой флегмоны, нс сопровождающейся вос-
палительной контрактурой челюстей; репозиция и
скрепление отломков нижней челюсти с помощью
окружающего шва или специальных крючков при
ее переломе; вправление вывиха височно-нижне-
челюстного сустава; удаление небольших доброка-
50
чественных новообразований слизистой оболочки
рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса
и его осложнений; препарирование зубов под ис-
кусственные коронки; прочие вмешательства дли-
тельностью более 15 мин.
Относительные противопоказания к наркозу
фторотаном у стоматологических больных:
1) оперативное вмешательство по поводу около-
челюстных абсцесса или флегмоны, сопровожда-
ющейся воспалительной контрактурой нижней
челюсти;
2) оперативные вмешательства, сопровождаю-
щиеся кровотечением из верхнечелюстной пазухи,
носоглотки и других областей, создающие опас-
ность аспирации или ларингоспазма;
3) вмешательства при невосполненной крово-
потере (у женщин — в период менструации и не-
посредственно после нее).
5.1 .2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии
аналгезии
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) —
бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напо-
минающим запах хлороформа, подкрашен метиле-
новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
воздухом, кислородом и закисью азота не воспла-
меняются и не взрываются, что делает этот препа-
рат удобным в стоматологической практике. Не
раздражает слизистой оболочки дыхательных пу-
тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
С натронной известью трихлорэтилен образует
дихлорацетилен, который разлагается с образова-
нием фосгена и угарного газа, поэтому его можно
использовать только в системах по открытому и
полуоткрытому способам. Адсорбер использовать
нельзя. В концентрациях до 1,5 об.% препарат бе-
зопасен, в более высоких концентрациях угнетает
дыхательную и сердечно-сосудистую системы, вы-
зывает аритмии. Трихлорэтилен вызывает хоро-
ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
выражены значительно лучше, чем у закиси азота.
Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии ши-
роко применяется в стоматологии при кратковре-
менных болезненных вмешательствах.
Перед проведением наркоза трихлорэтиленом в
стадии аналгезии больному следует рассказать о
характере ощущений, которые он будет испыты-
вать; обязательно обращают внимание на сохране-
ние тактильной чувствительности, ибо больные
могут ассоциировать прикосновение инструмента
с возможностью появления боли. Премедикацию
атропином не проводят.
Для достижения стадии аналгезии можно
применять трихлорэтилен в смеси с воздухом
методом «самонаркоза». Для этого используют
испаритель Фридмана или аппарат «Трилан»,
имеющие запирающее устройство, не позволяю-
щее превысить заданную концентрацию анесте-
тика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с
воздухом происходит благодаря собственному
дыханию больного. После 20—30 вдохов насту-
пает потеря болевой чувствительности или рез-
кое снижение ее. В это время можно удалить
зуб, вскрыть абсцесс и т.д.
Более выраженный анальгетический эффект до-
стигается при использовании трихлорэтилена в
смеси с закисью азота и кислородом.
В течение 1—2 мин больному дают дышать чис-
тым кислородом через носовую маску из наркоз-
ного аппарата. Затем начинают подавать газонар-
котическую смесь, состоящую из 50 % закиси азо-
та и 50 % кислорода. Концентрацию трихлорэти-
лена, начиная с 0,3 об. %, постепенно, в течение
2—3 мин, доводят до 0,6—0,8 об.%.
Первый уровень 1 стадии (I,) наступает через
5—10 вдохов газонаркотической смеси. Это уро-
вень привыкания и адаптации. Изменений со
стороны дыхания и кровообращения, а также
выключения болевой чувствительности не про-
исходит.
Через 1,5—2 мин после начала вдыхания газо-
наркотической смеси, при концентрации три-
хлорэтилена 0,45 об.%, наступает второй уро-
вень I стадии (12). Сознание у больных сохране-
но, глазные рефлексы живые, дыхание, артери-
альное давление и пульс не изменены. Для этой
стадии характерны частичные аналгезия и амне-
зия. Могут быть проведены непродолжительные
вмешательства, не связанные с разрезом кожи
(смена дренажей, болезненные перевязки, уда-
ление зуба при пародонтите, диагностическая
пункция и т.д.).
Через 2,5—4 мин после начала ингаляции газо-
наркотической смеси, при концентрации трихлор-
этилена 0,6—0,8 об.%, наступают полная аналге-
зия и полная амнезия — стадия 13. Дыхание не-
сколько учащается, пульс становится реже, арте-
риальное давление незначительно повышается.
Сознание спутанно, больные заторможены, вы-
полняют то или иное указание врача при повтор-
ном обращении к ним, все защитные рефлексы
сохранены. В это время можно проводить непро-
должительные болезненные вмешательства (удале-
ние нескольких зубов, вскрытие околочелюстного
абсцесса или флегмоны, репозиция отломков че-
люсти, скуловой дуги или кости и т.д.).
После прекращения хирургического вмешатель-
ства отключают подачу закиси азота и трихлор-
этилена. В течение 1,5—2 мин больной получает
через носовую маску из наркозного аппарата кис-
лород и полностью пробуждается. Через 15—
20 мин ему можно разрешить самостоятельно
уйти из поликлиники.
Преимущества наркоза трихлорэтиленом в сме-
си с закисью азота и кислородом: простота мето-
дики, относительная безопасность, хороший обез-
4'
боливающий эффект, короткий посленаркозный
период, отсутствие сопутствующих посленаркоз-
ных осложнений (тошнота, рвота, коллапс). Кро-
ме того, хорошо выражена амнезия: после прове-
дения наркоза в условиях сохраненного сознания
больной обычно не помнит о проведенном вме-
шательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна
полости рта, языка и скелетной мускулатуры со-
хранен, т.е. проходимость верхних дыхательных
путей не нарушена. В стадии аналгезии сохраня-
ются все рефлексы, в том числе глоточный и каш-
левой, поэтому при наркозе трихлорэтиленом во
время стоматологических вмешательств в полости
рта опасность аспирации инородных тел минима-
льная. Недостатками такого наркоза являются не-
возможность проведения наркоза у психически
неполноценных больных и больных с неуравнове-
шенной нервной системой, а также трудность
поддержания наркоза на заданном уровне аналге-
зии.
Под наркозом трихлорэтиленом с закисью азота
и кислородом можно провести следующие вмеша-
тельства: удаление зубов (от одного до четырех),
болезненные перевязки, оперативные вмешатель-
ства по поводу острого периостита или остеомие-
лита, абсцессов и флегмон околочелюстных мяг-
ких тканях, особенно если они сопровождаются
воспалительной контрактурой челюстей, репози-
цию скуловой дуги или кости при их переломе,
удаление небольших доброкачественных новооб-
разований слизистой оболочки рта и челюстей,
диагностические пункции и другие непродолжи-
тельные вмешательства.
5.1 .2.4. Наркоз пентраном
Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрач-
ная жидкость со специфическим запахом. Смесь
4 об.% пентрана с воздухом может воспламеняться
при температуре 60 °C. При комнатной температу-
ре и в концентрациях до 1,5—2 об.% пентран не
взрывается и не воспламеняется. Пентран не раз-
дражает слизистую оболочку дыхательных путей,
не угнетает сердечно-сосудистую систему; рвоты,
как правило, не бывает. Это очень мощный нар-
котик. Для достижения хирургической стадии
концентрация его в крови должна быть значитель-
но меньше, чем эфира или фторотана. Хирургиче-
ская стадия наркоза наступает при концентрации
1,5—2 об.% в смеси с кислородом, но медленно.
Для поддержания наркоза достаточно 0,5 об.%
анестетика. Пробуждение после наркоза медлен-
ное. Посленаркозная депрессия исчезает только
через 2—3 ч. В стоматологической практике испо-
льзуют пентран для достижения аналгезии при
обезболивании кратковременных вмешательств и
как компонент комбинированной анестезии при
обширных операциях на лице и челюстях.
51
5.1.3. Неингаляционный наркоз
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
Гексенал — порошок белого или слегка желтова-
того цвета, хорошо растворимый в воде и спирте.
Растворы быстро гидролизуются, поэтому для
наркоза используют только свежеприготовленный
раствор. Вызывает сон, напоминающий физиоло-
гический. В практической работе применяют 1 —
2 % раствор гексенала, приготовленный на изото-
ническом растворе натрия хлорида непосредст-
венно перед наркозом. Гексенал в дозах, вызыва-
ющих хирургическую стадию наркоза, значитель-
но угнетает дыхательный и сосудодвигательный
центры. В организме препарат разрушается пече-
нью и выводится почками. Потеря сознания на-
ступает через 40—60 с после начала введения пре-
парата. Действие его прекращается через 15—
20 мин. Гексенал используют чаще всего для ввод-
ного наркоза и при кратковременных вмешатель-
ствах в условиях стационара. Больше 1 г препара-
та вводить не следует.
Гексенал повышает гортанный и глоточный
рефлексы, что нередко приводит к ларингоспазму;
вызывает расслабление мышц языка и дна поло-
сти рта. При введении даже незначительных доз
гексенала возможны угнетение дыхания и значи-
тельное снижение артериального давления (АД).
Поэтому при использовании гексенала надо иметь
все необходимое для проведения искусственной
вентиляции легких. После наркоза длительное
время наблюдается сонливость.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым
оттенком. Хорошо растворим в воде. Применяют
1, 2 или 5 % растворы препарата, приготовленные
непосредственно перед наркозом. Тиопентал
мощнее гексенала примерно на 30 %, более выра-
жение стимулирует парасимпатическую нервную
систему, поэтому имеется опасность возникнове-
ния повышенной саливации, кашля, ларингоспаз-
ма. По своему действию на организм близок к
гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается бы-
стрее. Показанием к его применению является
вводный наркоз. Высшая доза для внутривенного
введения — 1 г препарата. Следует помнить, что
барбитураты определяются в крови спустя 24 ч
после их введения.
Тиопентал-натрий и гексенал следует приме-
нять с осторожностью при поражении паренхима-
тозных органов, бронхиальной астме.
Эти общие анестетики противопоказаны при
абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня язы-
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за
возможности тяжелой асфиксии.
В силу ряда отрицательных свойств барбитура-
тов (угнетение дыхания и кровообращения, воз-
никновение ларингоспазма, как правило, продол-
жительный вторичный сон) гексенал и тиопен-
52
тал-натрий крайне редко используют у стоматоло-
гических больных в условиях поликлиники. Кро-
ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от наркоза в стоматологическом кресле чаще все-
го наступает при использовании в качестве анес-
тетиков именно барбитуратов.
5.1.3.2. Наркоз сомбревином
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат для
внутривенного наркоза ультракороткого действия.
Это маслянистая жидкость желтоватого цвета,
точка кипения 210—212 °C. Выпускается в виде
5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной
ампуле). Вызывает наркотический сон через
17—30 с после начала введения в вену, при этом
наблюдается кратковременное снижение АД с по-
следующим его повышением, а затем быстрой
нормализацией к концу наркоза. Действие на ды-
хание своеобразно и характеризуется выраженной
стадией гипервентиляции с последующим угнете-
нием дыхания вплоть до его остановки (апноэ).
К концу наркоза дыхание не отличается от исход-
ного. Вызывает невыраженную гипертензию и
умеренную тахикардию, не угнетает функцию пе-
чени. Очень резко раздражает венозную стенку.
Повышает концентрацию гистамина в крови, по-
этому возможны реакции типа аллергических по-
сле его введения. В организме сомбревин подвер-
гается быстрому расщеплению (в печени и крови)
и через 25 мин после введения не определяется в
сыворотке крови.
Сомбревин вызывает расслабление жевательной
мускулатуры и усиление слюноотделения. При
проведении наркоза этим препаратом необходимо
иметь слюноотсос.
Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для
женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость
введения рассчитанной дозы — 20—30 с. Продол-
жительность наркоза после введения такого коли-
чества препарата составляет 1,5—4,5 мин. В это
время можно производить стоматологические
вмешательства любой степени травматичности.
Наркоз можно продлить до 7—9 мин повторным
введением половинной дозы.
Пробуждение больного происходит быстро, не
сопровождается неприятными ощущениями. Че-
рез 25—30 мин после пробуждения больному мож-
но разрешить уйти из поликлиники.
Клинические признаки наркоза сомбревином
довольно характерны. На 12—20-й секунде от
начала введения препарата возникает фаза ги-
первентиляции, длительность которой от 20 до
50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиля-
ции больной теряет сознание, а к концу ее на-
ступает глубокий наркоз: глазные яблоки фик-
сированы, зрачок узкий или умеренно расши-
рен, реакция его на свет отсутствует; рогович-
ный рефлекс может быть сохранен. В этот пери-
од возможно проведение стоматологического
вмешательства любой степени травматичности,
длительность которого не превышает 1,5—
4 мин.
Достоинства наркоза сомбревином: простота
методики, быстрое наступление хирургической
стадии наркоза, расслабление жевательной муску-
латуры, короткий посленаркозный период. Недо-
статки: плохая управляемость наркоза, возмож-
ность проведения только кратковременных вме-
шательств, повышенная саливация, раздражение
стенки вены, возможность аллергических реакций
и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбреви-
ном, необходимо иметь аппарат для искусствен-
ной вентиляции легких.
Под наркозом сомбревином возможно проведе-
ние вмешательств у больных с затрудненным но-
совым дыханием, анатомическими изменениями
мягких тканей или костного скелета лица, когда
нельзя создать герметизм полости рта или носа с
маской наркозного аппарата; у больных, не пере-
носящих запахов, и с выраженной негативной ре-
акцией на наложение наркозной маски на лицо.
Возможны удаление от одного до 4 зубов, опера-
тивные вмешательства по поводу острого пери-
остита или остеомиелита, околочелюстного абс-
цесса или флегмоны, не сопровождающихся вос-
палительной контрактурой челюстей; репозиция
отломков скуловой дуги.
Относительные противопоказания: гиперто-
ническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов
головного мозга, воспалительные заболевания
околочелюстных мягких тканей, сопровождаю-
щиеся воспалительной контрактурой нижней
челюсти; вмешательства, связанные с опасно-
стью кровотечения из верхнечелюстной пазухи
(например, репозиция скуловой кости при ее
переломе).
5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
Натрия оксибутират — кристаллический порошок
белого цвета. Является естественным метаболитом
организма человека, одним из продуктов цикла
Кребса. Большая часть препарата утилизируется в
организме, и лишь десятая часть его выделяется с
мочой. Практически не оказывает токсического
влияния на организм. Оказывает седативное и
наркотическое действие, повышает устойчивость
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10—
20 % раствора. Можно использовать для вводного
наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар-
коза. Существует 2 способа введения натрия
оксибутирата: медленное (струйное или капель-
ное) и быстрое введение в смеси с внутривенны-
ми анестетиками короткого и ультракороткого
действия.
5.1.3.4. Наркоз кетамином
Кетамин (кеталар, калипсол) — белый кристал-
лический порошок, хорошо растворим в воде (до
20 %). В 1 мл содержится 10 или 50 мг препарата.
Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве-
дении — через 15 с, а при внутримышечном — от
2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут-
ривенно (1—2 мг/кг) или внутримышечно (4—
7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии до-
статочно 0,5 мг/кг при внутривенном и 3 мг/кг
при внутримышечном введении. Характерны воз-
буждение, гипертензия, тахикардия при вхожде-
нии больного в наркоз, так как кетамин является
галлюциногеном. Кетамин одновременно исполь-
зуют с анальгетиками, атарактиками, гипнотика-
ми, что позволяет достичь адекватной анестезии
при любых стоматологических вмешательствах.
Достаточно успешно используется в неотложной
стоматологии. Он не вызывает депрессии дыха-
ния, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что
делает возможным использование его у больных с
одонтогенными флегмонами различной локализа-
ции. Возможна следующая методика анестезии
кетамином. Премедикация атропином в обычной
дозировке. Для вводного наркоза используют 10 мг
седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания
анестезии — 1 мг/кг. Можно применять 10 мг се-
дуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина.
Дыхание при этой методике наркоза спонтанное.
Противопоказания к применению кетамина: ги-
пертоническая болезнь, заболевания сосудов го-
ловного мозга, алкоголизм, эпилепсия.
5.1.3.5. Наркоз пропофолом
Пропофол (диприван) выпускается в ампулах по
10 мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее содержится 10 мг препарата. Оказывает
кратковременное действие, не вызывает возбужде-
ния. Сон наступает быстро при внутривенном
введении препарата в дозе 2,5—3,0 мг/кг. Может
быть использован для вводного наркоза и поддер-
жания анестезии. Пропофол оказывает слабое
анальгетическое действие. Он не способен блоки-
ровать интерференцию с рефлексогенных зон, по-
этому его следует применять совместно с анальге-
тиками. Препарат внутривенно вводят медленно
(60—90 с) из-за возможности нарушения гемоди-
намики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза
наступает через 20—30 с после начала его введе-
ния без признаков возбуждения. Зрачки узкие,
роговичные и корнеальные рефлексы сохранены.
Как правило, развивается брадипноэ до 10—12
дыханий в минуту или непродолжительное апноэ;
брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное
введение 2 мг/кг пропофола вызывает анестезию
53
длительностью 6—9 мин. Могут быть выполнены
любые стоматологические вмешательства. Про-
буждение больного спокойное, без сопутствую-
щих реакций; через 1—2 мин он адекватно реаги-
рует на окружающую обстановку.
В стоматологической практике пропофол испо-
льзуют в сочетании с трамалом (2 мг/кг), кетами-
ном. Обязательно использование диазепама. Для
обезболивания хирургических стоматологических
вмешательств рационально применять пропофол с
закисью азота и наркотическими анальгетиками
на фоне предварительного введения диазепама
или других препаратов бензодиазепинового ряда.
Недостатки наркоза: развитие брадипноэ, бради-
кардии, снижение артериального давления. Воз-
можны повышение слюноотделения, спазм жева-
тельных мышц, аллергические реакции вплоть до
анафилактического шока, боль по ходу вены, ино-
гда флебит.
Противопоказания к наркозу пропофолом: ды-
хательная и сердечно-сосудистая недостаточность,
флебиты и тромбофлебиты.
5.1.4. Электронаркоз
Проводят с помощью генераторов импульсного,
синусоидального и интерференционного электри-
ческого тока.
Основное преимущество электроанестезии про-
является у пациентов с токсическими и аллерги-
ческими реакциями на лекарственные препараты,
применяемые для наркоза и местной анестезии.
Чаще электронаркоз используется как компо-
нент общей комбинированой анестезии. Электро-
наркоз имеет три стадии: 1 — поверхностная ана-
лгезия с частичной миорелаксацией, урежением
дыхания, седативным эффектом (эффективный
ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте
100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); И про-
является при силе тока 3—5 мА, повышается бо-
левой порог, выражены симптомы двигательного
и вегетативного возбуждения, возможны судоро-
ги; 111 — наркотическая, выявляется при токе си-
лой 50—10 мА, характеризуется болевой арефлск-
сией.
В стоматологической практике применяют
электрообезболивание твердых тканей зуба с по-
мощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Актив-
ный электрод присоединяют к наконечнику бор-
машины, экскаватору. Эффект обезболивания при
использовании только электроанестезии непосто-
янен.
Электростимуляционная анестезия относится к
методике воздействия на периферические нервы с
целью аналгезии и гипостезии на время операции.
Она может быть в виде чрескожной электроней-
ростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурпой
рефлекторной аналгезии. Для проведения ЧЭНС в
операционном поле располагают электроды аппа-
рата перпендикулярно к нервам, включают гене-
ратор тока до эффекта аналгезии.
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием
Обезболивание с помощью иглоукалывания (иг-
лоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиг-
лоаналгезия, электропунктура) позволяет добить-
ся аналгезии путем воздействия на определенные
точки механическим раздражением или электри-
ческим током. Такой метод обезболивания приме-
няется для снятия боли в послеоперационном пе-
риоде и в качестве анальгетического компонента
комбинированной анестезии. Известно, что 116
точек из 693 используются для лечения стомато-
логических заболеваний, большинство из них —
для снятия зубной боли.
Электроакупунктурная аналгезия (ЭАП) само-
стоятельно используется редко, чаще — как ком-
понент общей комбинированной анестезии. По-
сле премедикации пациенту вводят акупунктур-
ные иглы в точки акупунктуры вблизи области
операции, в ушную раковину, а также используя
ориентиры зон иннервации ветвей тройничного
нерва. Присоединяют к иглам электроды аппарата
ЭАП и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц,
увеличивая силу тока до болевого порога. Продол-
жительность стимуляции с частоты 1—4 Гц дол-
жна составлять 20—50 мин. Начинают вводный
наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают
силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц.
В конце оперативного вмешательства снижают ча-
стоту тока до начальной. Если анестезия во время
вмешательства оказывается недостаточной, то до-
полнительно вводят седуксен, небольшие дозы
фентанила. ЭАП должен проводить анестезиолог,
владеющий акупунктурой.
5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
Звуковая анестезия основана на создании в зоне
звукового анализатора в коре головного мозга
очага возбуждения, который вызывает разлитое
торможение в других отделах мозга. Достигается
это воздействием на слуховой анализатор звуко-
вым сигналом определенного частотного диапа-
зона.
Гипноз как форма психотерапевтического воз-
действия применяется при лечении заболеваний,
сопровождающихся болевым синдромом, — раз-
личными видами болей с локализацией в области
лица и челюстей (прозопалгии), а также при уда-
лении зуба. Для гипносуггестивной терапии сле-
дует выяснить степень восприимчивости к гипно-
зу. Перед операцией больному внушают отсутст-
вие боли во время вмешательства, имитируют
54
приемы наркоза. Во время операции сохраняются
тактильная чувствительность и сознание, но па-
циент не должен ощущать боли. Для усиления
действия гипноза вводят снотворные, применяют
электросон, малые дозы наркотических веществ.
Прибегают к гипнозу при операциях, когда про-
тивопоказан наркоз. Гипноз бывает успешным
при стоматологических вмешательствах у лиц с
хорошей гиппабельностыо. Кроме того, он пока-
зан для преднаркозной или предоперационной
подготовки, в послеоперационном периоде.
5.1.7. Центральная аналгезия
При этом методе защита от операционной травмы
обеспечена глубокой центральной аналгезией, до-
стигаемой введением больших доз наркотических
анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).
Эти препараты нарушают деятельность структур,
которые отвечают за проведение болевых импуль-
сов и формирование реакции на боль. Без наступ-
ления наркоза исчезает болевая чувствительность,
исключены соматические и вегетативные реакции
на боль. Этот метод применяется по строгим по-
казаниям.
5.1.8. Нейролептаналгезия (НЛА)
При этом методе адекватная зашита от наносимой
болевой травмы обеспечивается без использова-
ния наркотического вещества для наркоза. «Вы-
ключение» болевой чувствительности достигается
рациональным сочетанием глубокой аналгезии и
нейролепсии без выключения сознания, внутри-
венным введением сильного анальгетика фента-
нила и нейролептика дегидробензперидола (дро-
перидол). Характерными ее признаками являются
психическая индифферентность, двигательный
покой и нейровегетативное торможение. Различ-
ные методики нейролептаналгезии, в том числе в
сочетании с наркозом или местной анестезией,
широко применяются при различных хирургиче-
ских вмешательствах у стоматологических боль-
ных в стационаре.
Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролеп-
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Можно
вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает
выраженное успокаивающее действие, не вызыва-
ет аналгезии, но потенцирует эффект обезболива-
ния. Подавляет сосудодвигательныс рефлексы,
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль-
ное давление и учащает пульс, ослабляет сократи-
тельную способность сердца. Дегидробензперидол
оказывает противорвотное действие, блокирует
симпатико-адреналовую систему. Около 10 % пре-
парата выделяется с мочой в неизмененном виде,
остальная часть его подвергается гидролизу в пе-
чени. Обладает гипотензивным эффектом, вызы-
вает брадикардию, оказывает противошоковое
действие, не вызывает спазма бронхов.
Фентанил — морфиноподобный анальгетик, в
100 раз превосходящий по обезболивающему эф-
фекту морфин. Фентанил вызывает такую степень
аналгезии, которая позволяет проводить опера-
тивное вмешательство. В полной дозе фентанил
угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс,
вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов.
Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл
которой содержится 0,5 мг препарата. Все побоч-
ные эффекты фентанила могут быть сняты налор-
фином. Разрушается в печени, выводится с мочой.
Препарат получил широкое распространение при
оперативных вмешательствах, в том числе и у сто-
матологических больных.
5.1.9. Атаралгезия
Атаралгезия — разновидность нейролептаналге-
зии, в основе которой лежит достижение состоя-
нии атараксии и выраженной аналгезии с помо-
щью седативных препаратов и анальгетиков.
Основой всех методик атаралгезии является соче-
тание психотропного средства и анальгетика. Для
атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил,
дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал,
нубаин, морадол. Существует много способов
проведения атаралгезии, в том числе и в сочета-
нии с местной анестезией на фоне спонтанного
дыхания. Последний метод широко применяется у
стоматологических больных в условиях стациона-
ра и поликлиники. Выключение сознания может
быть достигнуто ингаляцией небольших доз заки-
си азота.
Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее
влияние на эмоциональные и вегетативные цент-
ры мозга — лимбическую систему. Проявлением
этого является снижение эмоционального напря-
жения, чувства тревоги, страха. Оказывает проти-
восудорожное действие. Имея точку приложения
в ретикулярной формации, усиливает действие
наркотиков и анальгетиков, снотворных. Обладает
слабым коронарорасширяющим и гипотензивным
эффектом. Выпускается в таблетках по 0,005 г и в
виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть
использован в дозе 10—20 мг как компонент ата-
ралгезии.
Феназепам оказывает более выраженное транк-
вилизирующее и анксиолитическое действие, а
также антидепрессивное действие. В дозе
0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциона-
льное напряжение.
Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин корот-
кого действия. Одна ампула содержит 5 мг препа-
рата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и корот-
кое действие. Обладает седативным, анксиолити-
55
ческим, противосудорожным, снотворным эффек-
том. Вызывает короткую антероградную амнезию.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве-
дение. Внутривенно следует вводить медленно —
1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после
введения. Суммарная доза не превышает 5 мг.
Противопоказания — миастения. Внутривенное
введение препарата может угнетать сократитель-
ную способность миокарда и вызвать остановку
дыхания. Из поликлиники больной может быть
отпущен с сопровождающим не ранее чем через
3 ч. Нельзя водить машину и работать с механиз-
мами в день применения препарата.
Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический
морфиноподобный анальгетик. Не вызывает при-
выкания и отрицательных побочных эффектов.
Хорошо переносится больными, не влияет на ды-
хание. Сочетается с местной анестезией. Можно
использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40—
60 мин до стоматологического вмешательства или
в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства.
Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из
группы опиантагонистов, оказывает опосредован-
ное седативное действие, малотоксичен, быстро
выводится из организма. Эффект проявляется че-
рез 15—30 мин после введения и продолжается
3—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор
для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит
0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампу-
лах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралге-
зии и премедикации.
Противопоказания: беременность, лактация,
возраст до 14 лет.
Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфо-
рал) — ненаркотический анальгетик, обладает
свойствами антагониста морфия. Не угнетает ды-
хания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры
желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата-
ралгезии может быть применен внутримышечно
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че-
рез 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содер-
жится 2 мг препарата.
Противопоказания: гипертоническая болезнь,
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару-
шение проводимости сердца.
Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподоб-
ный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина.
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы-
вать привыкание. Имеет короткий латентный пе-
риод. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 %
раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологи-
ческих больных хирургического профиля может
использоваться в сочетании с местной анестезией
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза
не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность
этого осложнения не исключена (при использова-
нии в более высоких дозах). При массовом стома-
56
тологическом приеме использование этого препа-
рата требует большой осторожности.
Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстро-
действующий сильный наркотический анальгетик.
Анальгетические свойства превышают таковые
морфия в 1,5—2 раза. Не вызывает привыкания,
не угнетает дыхания. Используют в дозе 10—15 мг.
При внутривенном введении эффект наступает
через 15 мин, при внутримышечном — через 30—
40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Вы-
пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
дипидолора).
Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический ана-
льгетик. По эффективности уступает морадолу,
морфину. При внутривенном введении эффект
наступает через 2—3 мин, при внутримышеч-
ном — через 15 мин. Продолжительность действия
4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат
может вызывать сонливость.
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Расстройства основных систем жизнеобеспечения
ведет к терминальному состоянию, в котором сле-
дует различать предагонию, агонию и клиниче-
скую смерть.
Предагональное состояние отличается затормо-
женностью больного, спутанностью сознания,
бледностью кожи и видимых слизистых оболочек,
АД не определяется, пульс пальпируется только
на магистральных сосудах. При агонии отсутствует
сознание, АД не определяется, пульс слабый и то-
лько на крупных сосудах. Аускультативно опреде-
ляются глухие тоны сердца, по данным ЭКГ опре-
деляются гипоксия и нарушение сердечного рит-
ма. Остановка сердца и дыхания приводит к кли-
нической смерти продолжительностью 3—5 мин.
Вслед за этим наступает биологическая смерть с
необратимыми изменениями в организме. После
остановки сердца адекватная функция головного
мозга при нормальной температуре тела сохраня-
ется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные
мероприятия должны быть начаты немедленно
после появления признаков остановки сердца и
дыхания, т.е. клинической смерти. Клиническая
смерть — первый период процесса умирания —
начинается с момента прекращения кровообраще-
ния и дыхания и продолжается до гибели клеток
коры головного мозга. Реанимационные меропри-
ятия способны восстановить функцию коры го-
ловного мозга.
Второй период процесса умирания — это соци-
альная, или теологическая, смерть (децеребра-
ция). Он продолжается с момента гибели клеток
коры головного мозга до тех пор, пока сохраняет-
ся возможность восстановления дыхания и крово-
обращения, однако функция головного мозга не
восстан авл и вается.
Биологическая смерть — третий период умира-
ния — знаменует наступление необратимых изме-
нений и в коре головного мозга, и в других орга-
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия
могут быть эффективны только в период клини-
ческой смерти, которая продолжается не более
5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: 1) отсутствие
сознания — кома; 2) отсутствие пульса на круп-
ных артериях (сонная, бедренная) — асистолия;
3) отсутствие дыхания — апноэ; 4) расширение
зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими
симптомами являются клонические и тонические
судороги, изменение цвета кожного покрова, ис-
чезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются
из базового комплекса сердечно-легочной реани-
мации (СДР) и специализированной реанимаци-
онной помощи.
Базовый комплекс сердечно-легочной реанима-
ции должен быть начат немедленно независимо от
условий любым медицинским работником, в том
числе и стоматологом. Он предусматривает вос-
становление проходимости дыхательных путей,
искусственную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообращения путем закрытого
массажа сердца. Специализированная реанимаци-
онная помощь предполагает введение лекарствен-
ных средств и электрокардиографический конт-
роль эффективности проводимых мероприятий,
дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в
постреанимационном периоде, направленную на
нормализацию функций организма. Ее проводят
врачи специализированной службы.
Сердечно-легочную реанимацию начинают с
так называемой механической дефибрилляции:
кулаком наносят удар в точку, расположенную по
средней линии грудины, на границе верхней и
средней ее третей. Восстановление проходимости
дыхательных путей должно быть осуществлено с
минимальной затратой времени. Обтурация дыха-
тельных путей (частичная или полная) может воз-
никнуть вследствие западения языка, наличия во
рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инород-
ных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного
надо уложить на спину (на твердую поверхность),
запрокинуть голову назад, вывести нижнюю че-
люсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи,
крови, рвотных масс, инородных тел. После этого
следует начать искусственную вентиляцию легких
методом активного вдувания воздуха (кислорода)
в легкие больного по типу изо рта в рот или изо
рта в нос, через S-образную трубку или с помо-
щью портативного дыхательного аппарата РПА-1
либо РДА-1 (типа «кузнечного меха», или мешок
Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусствен-
ных вдохов. Оказывающий помощь располагается
б
Рис. 5.1. Выполне-
ние искусственного
дыхания.
а — вентиляция легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
запрокинута, нос зажат
пальцами; б — изо рта
в нос: голова постра-
в давшего запрокинута,
губы плотно сжаты;
в — через S-образную трубку: голова пострадавшего запро-
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
у изголовья больного, одну руку подводит под
заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб
больного так, чтобы можно было указательным
(II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за-
прокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох,
врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по-
страдавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в
расправлении грудной клетки больного (рис. 5.1,
а, б). Выдох у больного осуществляется пассивно,
врач при этом продолжает удерживать голову бо-
льного в том же положении. Только наличие вы-
доха является признаком спонтанной вентиляции.
Искусственный вдох может быть осуществлен че-
рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
плотно закрыть рот больному (см. рис. 5.1, б). Из
гигиенических соображений рот (нос) больного
следует накрыть носовым платком или марлевой
салфеткой. Искусственную вентиляцию легких
лучше проводить через S-образную трубку или с
помощью специального аппарата (рис. 5.1, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффектив-
ным способом искусственного поддержания кро-
вообращения является наружный, или закрытый,
массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной
и позвоночником, можно искусственно поддер-
живать кровообращение, выталкивая кровь из по-
лостей сердца в крупные сосуды. Для эффектив-
ного проведения закрытого массажа сердца по-
страдавшего следует уложить на твердую основу.
Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ла-
донь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле-
ния ребра к грудине), а другую руку держит над
первой под прямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной клетки. Энергичным
толчком, позволяющим сместить грудину к позво-
57
Рис. 5.2. Наружный массаж сердца.
а — место на грудине, где располагаются руки врача при
проведении наружного массажа сердца (указано ci редкой);
б — положение рук врача при выполнении наружного мас-
сажа сердца.
Рис. 5.3. Выполнение искусственного дыхания, на-
ружного, закрытого, массажа сердца двумя врачами.
а — метод изо рта в рот: руки второго врача не касаются
грудины пострадавшего, полости сердца которого наполне-
ны кровью, сердце не сдавлено между грудиной и позво-
ночником; б — первый врач не проводит искусственного
дыхания, сердце больного сдавлено между грудиной и по-
звоночником (искусственная систола), грудина смещена к
позвоночнику на 3—4 см.
ночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную
систолу. Об эффективности ее можно судить по
определяемой искусственной пульсовой волне на
сонной или бедренной артерии. Затем врач рас-
58
слабляет руки, не отрывая их от грудины больно-
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взрослых людей количество искусственных сис-
тол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через
каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают
на несколько секунд для определения признаков
восстановления самостоятельного кровообраще-
ния. Появление пульса на сонной артерии свиде-
тельствует о восстановлении сердечной деятель-
ности. В этот момент массаж сердца прекращают,
а искусственную вентиляцию легких продолжают
до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетается с
искусственным дыханием. Если помощь оказы-
вает один человек, то через каждые два искусст-
венных вдоха он осуществляет 15 искусствен-
ных систол с интервалом в I с. При наличии
двух человек один из них проводит искусствен-
ное дыхание, другой — массаж сердца. Через
один искусственный вдох должно быть проведе-
но 5 искусственных систол (соотношение 1:5).
В момент вдувания воздуха не следует прово-
дить массаж сердца (рис. 5.3). В противном слу-
чае воздух не будет в достаточном объеме посту-
пать в легкие пострадавшего. Если через 5 —
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
сердечные сокращения отсутствуют, то показа-
но проведение дефибрилляции.
Методика дефибрилляции требует осторожно-
сти во избежание поражения током окружающих.
Один электрод располагают под правой лопаткой
больного, а другой с силой прижимают над вер-
хушкой сердца. На электроды предварительно на-
кладывают марлевые салфетки, смоченные изото-
ническим раствором хлорида натрия. При нанесе-
нии электрического разряда никто не должен
прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуще-
ствляют серией разрядов импульсного тока. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря-
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Если первый разряд оказался неэффективным,
необходимо интубировать больного, начать внут-
ривенную инфузию. Внутривенно, внутриграхеа-
льно или внутрисердечно вводят 1 мг адреналина
(при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в
стандартной дозе нужно каждые 3—5 мин. Если
серия разрядов после введения адреналина не
приводит к восстановлению сердечной деятельно-
сти, внутривенно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг
струйно с переходом на инфузию в дозе 2 мг/кг.
Затем проводят новую серию разрядов до восста-
новления деятельности сердца. После 10—15-ми-
нутной остановки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидрокарбопат в дозе 1 мэкв/кг. За-
тем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг)
и повторяют электрические разряды. При неэф-
фективности повторного введения лидокаина по-
казано использование других антифибрилляцион-
ных препаратов внутривенно:
к магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1—2 мин,
через 5—10 мин возможно повторное введение;
▲ орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно
вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг;
▲ p-адреноблокатора ананрилина (обзидан, про-
пранолол) 0,5—1,0 мг струйно в течение 5 мин.
Возможно введение метрополола, эсмолола;
▲ кордарона (амиодарон) по 150—500 мг за 5—
10 мин. Повторное введение возможно через
10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе
25-50 мг.
По показаниям вводят другие препараты: каль-
ция хлорид или кальция глюконат — при гипо-
кальциемии; калия хлорид — при исходной гипо-
калиемии; атропина сульфат — при брадикар-
дии, асистолии [Блинов А.В., Иванов Г.Г., Вост-
риков В.А., 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции
желудочков сердца, что облегчает дефибрилля-
цию. Натрия гидрокарбонат улучшает эффект ле-
карственной терапии. Кальция хлорид улучшает
сократительную способность миокарда. Агропипа
сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улуч-
шает предсердно-желудочковую проводимость.
Признаками эффективности реанимационных
мероприятий являются сужение зрачков, восста-
новление глазных рефлексов и рефлексов с верх-
них дыхательных путей, исчезновение мертвенной
бледности кожных покровов и слизистых оболо-
чек, возобновление самостоятельного кровообра-
щения, спонтанного дыхания, возвращение созна-
ния. После восстановления кровообращения сле-
дует продолжить искусственную вентиляцию лег-
ких и инфузию антиаритмических препаратов в
поддерживающих дозах, при введении которых
была устранена фибрилляция желудочков.
Продолжая интенсивную терапию, следует бо-
роться с гипоксией, ацидозом, провести коррек-
цию обменных процессов и электролитного ба-
ланса, поддерживать функцию эндокринной сис-
темы, печени, почек, проводить профилактику ги-
поксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истече-
нии 40 мин не дали эффекта, их следует прекра-
тить. Восстановление функции коры головного
мозга, как правило, не происходил после 20 мин
безуспешных реанимационных мероприятий.
5.3. Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает обезболивание
тканей операционного поля без выключения со-
знания больного, когда воздействие осуществля-
ется на периферические механизмы восприятия и
проведения болевого раздражения, т.е. на перифе-
рические отделы нервной системы. Различают не-
инъекционный (химический, физический, физи-
ко-химический) и инъекционный (инфильтраци-
онная, проводниковая) методы местной анесте-
зии.
Неинъекционная местная анестезия позволяет
получить только поверхностное обезболивание
тканей. Для этого используют лекарственные
средства (химический или аппликационный ме-
тод), воздействие низкой температурой (замора-
живание), лучами лазера, электромагнитными
волнами (физический метод), введение в ткани
анестетика с помощью электрофореза (физи-
ко-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят инфи-
льтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной ане-
стезии и обезболивании охлаждением выключают
периферические рецепторы, воспринимающие бо-
левые раздражения. При проводниковой анесте-
зии блокируют нервный ствол (главный или,
чаще, его периферические ветви), проводящий
болевые импульсы из зоны оперативного вмеша-
тельства.
Показания и противопоказания. Любое вмеша-
тельство в полости рта и на лине, сопровождаю-
щееся болью, является показанием к проведению
местного обезболивания. Это операции на мягких
тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и
зубах, органах полости рта. Местное обезболива-
ние показано ослабленным больным, старикам,
лицам с дыхательной и сердечно-сосудистой не-
достаточностью, т.е. в тех случаях, когда и «малые
наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выпол-
нении длительных и травматических операций, при
непереносимости местных анестетиков или повы-
шенной чувствительности к ним, при выраженной
лабильности или неполноценности психики больно-
го. Нежелательно применение местной анестезии
при некоторых пластических операциях, когда вве-
денный обезболивающий раствор значительно из-
меняет соотношение и объем тканей.
5.3.1. Анестетики, используемые
для местной анестезии
Кокаин — анестетик, открывший эру современно-
го местного обезболивания. Однако он токсичен и
в стоматологической практике в настоящее время
не применяется.
Дикаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы
его стерилизуют кипячением. Это сильное мест-
ноанестезирующее средство, применяется для по-
верхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—
2 % раствором). Для взрослых высшая разовая
доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной
анестезии, по эффективности не уступающий ди-
59
каину. Малотоксичен, хорошо всасывается через
слизистую оболочку рта. Препарат используют в
виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази,
5 % пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3 %
пиромекаиновой мази с метилурацилом и колла-
геном (пирометкол), нанося ее на поверхность
ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина
1 г. Возможна аллергическая реакция.
Пульпанест — анестезирующее лекарственное
средство с избирательным действием на пульпу
зуба. В состав препарата входит фенол, прокаин
основной, ментол, тилил и наполнитель. Исполь-
зуется в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.
Ксимнор — препарат анестезирующего действия
на основе лидокаина с добавлением бактерицид-
ного средства центромид. Применяется в виде
раствора, гели, аэрозоля.
Пирилен ультра — аппликационный анестези-
рующий препарат производства западных фирм.
Оказывает также антисептическое действие.
В состав пирилена ультра входит тетракаин
(3,5 части), этиловый парааминобензоат (8 час-
тей), мятное масло (3 части), наполнитель
(100 частей).
«Емла» представляет собой аутектичный рас-
твор из местных анестетиков лидокаина и прило-
каина в соотношении 1:1. Выпускается в виде
крема «Емла» (фирма «Астра»), Нанесенный на
тампоне на поверхность кожи или слизистую обо-
лочку крем дает обезболивание только через 1 ч, а
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Глу-
бина обезболиваемых тканей составляет от 3 до
5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте на-
несения вызывает выраженные сосудистые изме-
нения: бледность тканей, отек, жжение, которые
проходят без каких-либо последствий после окон-
чания обезболивающего эффекта.
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная само-
клеющаяся пленка, состоящая из гидрофильно-
го и гидрофобного слоев. В состав ее входит
хлоргексидин как антисептик и лидокаина гид-
рохлорид как анестетик. После наклеивания
пленки на ткани обезболивающий эффект на-
ступает через 1—2 мин. После вмешательства
пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных
явлений пленка не дает.
Новокаин — белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный
раствор его стерилизуют кипячением в течение
30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую
широту терапевтического действия. Его использу-
ют в инфильтрационной, проводниковой анесте-
зии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5 % рас-
твора для инфильтрационной и 1—2 % раствора
для проводниковой и инфильтрационной анесте-
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион-
ная анестезия в мягких тканях наступает очень
быстро. Высшая разовая доза при введении в
мышцу — 0,1 г.
Для инфильтрационной анестезии установлены
следующие высшие дозы: при использовании
0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл
(1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
протяжении каждого часа операции — не более
1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раство-
ра — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г).
В клинической практике при проводниковой ане-
стезии используют не более 100 мл 1 % раствора и
30 мл 2 % раствора.
С целью замедления всасываемости новокаина
в кровь (для профилактики возможного токсичес-
кого воздействия) и увеличения продолжительно-
сти его действия к раствору анестетика добавляют
0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в соотно-
шении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл ново-
каина). Продолжительность действия анестезии
новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа-
ления применение новокаина не дает выраженно-
го обезболивающего эффекта.
В случае интоксикации могут появиться голо-
вокружение, слабость, тошнота, побледнение
кожи, обильное потоотделение, возбуждение,
тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз-
виться отек легких. При развитии аллергичес-
кой реакции могут быть также высыпания на
коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления
бронхоспазма.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло-
рид) — белый кристаллический порошок, хорошо
растворимый в воде и спирте, относится к амидам
ароматических аминов. Растворы стерилизуют ки-
пячением при 100 “С в течение 30 мин. Тримека-
ин оказывает хороший обезболивающий эффект в
очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
при наличии грануляционной ткани. Превосходит
новокаин по быстроте наступления анестезии в
2 раза, по выраженности обезболивающего эф-
фекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности ане-
стезии — в 3 раза. Возможны увеличение частоты
дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в
месте введения. Токсичность его невелика. Хоро-
шо сочетается с адреналином. Тримекаин проти-
вопоказан при индивидуальной повышенной чув-
ствительности к нему. Реакция на тримекаин ха-
рактеризуется появлением обшей слабости, голов-
ной боли, побледнением кожных покровов и ви-
димых слизистых оболочек. Возможны тошнота,
рвота, появление отека тканей на месте введения
анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на
введение тримекаина может появляться в виде
коллапса с потерей сознания, судорогами, сниже-
нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче-
ский шок регистрируется при введении тримекаи-
на крайне редко, чаще это связывают с одновре-
менным введением других лекарственных препа-
ратов, в том числе антибиотиков. Для неапплика-
ционной анестезии малопригоден. Применяют
60
0,25—2 % растворы для инфильтрационной анес-
тезии и 1—2 % растворы — для проводниковой
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство-
ра тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и
до 20 мл 2 % раствора.
Противопоказания: атриовентрикулярная бло-
када сердца, сердечная недостаточность, выра-
женный атеросклероз. Аллергические реакции
возникают редко.
Мепивикаин (карбокаин, скандикаин) относит-
ся к анестетику амидной группы. Препарат по
своему действию близок к ксикаину, но токсичнее
его. Вместе с тем последний уступает мепивикаи-
ну по длительности действия. Мепивикаин мед-
ленно адсорбируется, но не вызывает расширения
сосудов. Возможно развитие токсической реакции
при передозировке анестетика. Препарат исполь-
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль-
трационной и проводниковой анестезии. При
кратковременных оперативных вмешательствах
применяют 3 % раствор мепивакаина без вазокон-
стриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином
в соотношении 1:100 000 обеспечивает адекватное
обезболивание при любых операциях, в том числе
при длительных вмешательствах.
Особое преимущество имеет 3 % раствор мепи-
викаина у пациентов группы риска.
Максимальная доза мепивикаипа составляет
4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдель-
ных больных возможны эйфория, депрессия, бра-
дикардия, артериальная гипотензия, а также нару-
шения речи, глотания, зрения.
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти
осложнения, как и аллергические реакции, быва-
ют редко. Особо осторожно препарат следует при-
менять у беременных. Выраженное преимущество
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной
чувствительностью к вазоконстрикторам.
Скандикаин — один из аналогов мепивикаина.
Отдельные фирмы выпускают его под названием
«карбокаин». Скандикаин — это хлоргидрат ди-
метиланилида N-метил-пипеколольной кислоты,
сильный анестетик с быстро наступающим ло-
кальным региональным эффектом. Имеет боль-
шое преимущество при использовании у пациен-
тов с неблагоприятным аллергическим анамне-
зом, так как не дает побочных токсических реак-
ций. Кроме того, скандикаин эффективен для
анестезии у больных диабетом, гипертонической
болезнью, пороками сердца ревматической приро-
ды. Препарат используется в виде 2—3 % раствора
без вазоконстриктора. В других случаях скапдика-
ин применяется в виде 2 % раствора с вазоконст-
риктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000.
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилока-
ин) — белый кристаллический порошок, хоро-
шо растворимый в воде и спирте. Для анестезии
применяют хлористоводородную соль лидокаи-
на. Является сильным анестетиком, вызывает
более глубокую и продолжительную анестезию,
чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по
обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспе-
чивает хорошую эффективность обезболивания
в воспаленных тканях. Аллергические реакции
бывают крайне редко.
Токсичность лидокаина зависит от концентра-
ции раствора: 0,5 % раствор по токсичности не
отличается от новокаина, 1—2 % раствор
токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза.
Противопоказан при сердечно-сосудистой не-
достаточности, атриовентрикулярной блокаде
11 — 111 степени, заболеваниях печени и почек, вы-
раженной брадикардии, тяжелой миастении. В пе-
риод беременности и лактации следует использо-
вать по строгим показаниям. Для инфильтрацион-
ной анестезии при оперативных вмешательствах
на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас-
творы, а для проводниковой и инфильтрационной
при операциях на альвеолярном отростке, других
участках верхней и нижней челюстей — 1—2 %
растворы. Для аппликационной анестезии приме-
няют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % лидокаино-
вую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 %
раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1—2 % — не
более 50 мл.
Из побочных эффектов возможны эйфория,
головокружение, мелькание «мушек» перед гла-
зами, светобоязнь, невротические реакции, го-
ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради-
кардия. При передозировке возможны судороги
скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия,
колапс. В этом случае больного следует перевес-
ти в горизонтальное положение, обеспечить ин-
галяцию кислорода, внутривенно (внутримы-
шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру-
гую симптоматическую терапию вплоть до внут-
ривенного введения 1 % раствора гексенала или
тиопентала (при появлении судорог скелетной
мускулатуры).
Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте-
зин) — анестетик амидного типа, превосходит но-
вокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз,
но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина
в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, до-
стигая максимума через 15—35 мин. Продолжи-
тельность действия 12—13 ч. В хирургической
практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы.
Максимальная доза — 175 мг. Выпускается в кар-
пулах по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.
Оказывает гипотензивное действие, замедляет ча-
стоту сердечных сокращений. Проникает через
плаценту.
Противопоказания: тиреотоксикоз, гипотензия,
сердечная недостаточность. Побочные эффекты:
головокружение, нарушение зрения, тремор, по-
теря сознания, снижение АД, брадикардия.
61
Артикаин (ультракаин D-С, ультракаин D-C
форте) — местный анестетик амидной группы,
выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме-
нее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза
токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект
артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анесте-
тик обладает высокой степенью связывания с бел-
ками и низкой жирорастворимостью, что является
основанием для его выбора у беременных (наиме-
нее токсичен для плода). Ультракаин D-С содер-
жит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультра-
каин D-С форте — 1:100 000. Низкая концентра-
ция адреналина в ультракаине D-С обусловливает
его безопасность у лиц с сопутствующими сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями, болезнями пече-
ни, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболива-
ние наступает через 1—3 мин после введения в
ткани. Продолжительность действия 45—75 мин.
Противопоказан при пароксизмальной тахикар-
дии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие
наблюдается крайне редко. Высокая диффузная
способность препаратов артрикаинового ряда по-
зволяет шире использовать инфильтрационную
анестезию и чаще отказываться от проводниковых
способов обезболивания, особенно на верхней че-
люсти.
Максимально допустимое количество вводимо-
го анестетика за одну процедуру — 7 мк/кг, т.е.
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая).
5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие
местных анестетиков
Сосудосуживающие средства, замедляя всасыва-
ние местного анестетика, уменьшают его токсиче-
ское действие. Кроме того, выраженность и про-
должительность обезболивания увеличиваются, а
количество вводимого анестетика может быть
уменьшено.
Вазоконстрикторы относятся к группе симпато-
миметических аминов.
Наиболее распространенные вазоконстрикто-
ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин,
фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто-
ры стимулируют p-рсценторы, которые ведут к
увеличению сердечного выброса, уменьшению пе-
риферического сопротивления и развитию ком-
пенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами-
ческие изменения способствуют увеличению вы-
хода медиатора воспаления гистамина. Эго может
вести к психоэмоциональным нарушениям.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочеч-
ников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адрена-
лина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Ад-
реналин влияет на а- и p-адренорецепторы, сужи-
вает сосуды органов брюшной полости, кожи и
62
слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адре-
налина на сердечную деятельность носит слож-
ный характер: усиливает и учащает сердечные со-
кращения, но, рефлекторно возбуждая блуждаю-
щий нерв, вследствие повышения АД может за-
медлять сердечную деятельность и способствовать
возникновению аритмий сердца. Адреналин рас-
ширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повы-
шает содержание сахара в крови. Его используют
как местное сосудосуживающее средство, добав-
ляя к местным анестетикам для удлинения дейст-
вия и уменьшения всасываемости их. Адреналин
следует добавлять к раствору анестетика туберку-
линовым шприцем, дозируя его в миллилитрах.
Рационально добавлять 1 мл адреналина на
200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении
1:200 000. Повышение концентрации адренали-
на до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ
по глубине и увеличению времени анестезии.
Вместе с тем повышение концентрации вазо-
констриктора всегда увеличивает риск развития
осложнений.
Кроме адреналина, для пролонгирования дейст-
вия местных анестетиков могут быть использова-
ны 0,02 % раствор норадреналина в соотношении
1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гор-
мона задней доли гипофиза).
Норадреналин оказывает более выраженное сосу-
досуживающее и прессорное действие. В современ-
ных ампулированных анестетиках норадреналин со-
держится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Уве-
личение концентрации (1:25 000) норадреналина
может вести к осложнениям: гипертензии, обморо-
ку, коллапсу.
Левонордефрин близок по своим свойствам к ад-
реналину и используется в импортных местноане-
стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000;
его действие еще мало изучено.
Неблагоприятные реакции при использовании
вазоконстрикторов развиваются как за счет инди-
видуальной реакции на сосудосуживающее дейст-
вие, так и за счет технических погрешностей и по-
вторного введения анестетика и таким образом
превышения концентрации препарата. Ампулиро-
ванные анестетики позволяют избежать осложне-
ний, связанных с действием вазоконстриктора.
Отдельным пациентам не рекомендуются анес-
тезирующие препараты с вазоконстрикторами,
при повышенной чувствительности, тяжелой сер-
дечно-сосудистой патологии (особенно при сину-
совой брадикардии, пароксизмальной тахикардии,
в пожилом и старческом возрасте, при заболева-
ниях эндокринной системы, беременным, при
глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные
явления могут наблюдаться у больных, применяю-
щих неселективпые (5-адреноблокаторы и анти-
депрессанты.
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестетиками, приготовленными в
аптеке, разрешается сохранять растворы новока-
ина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней.
Если растворы хранятся более 3 дней, их следу-
ет вновь простерилизовать. В случае применения
обезболивающего раствора из ампулы ее надо
тщательно обрабатывать спиртом и вскрывать,
удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через ко-
торую набирали анестетик из ампулы, перед про-
ведением анестезии надо заменить. Флаконы с
анестетиком для многоразового забора препарата
обрабатывают спиртом, а введенную иглу накры-
вают стерильной салфеткой. Конец резиновой
пробки цилиндрической ампулы (карпулы) с ане-
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят одноразовую двух-
концевую иглу. После использования иглу закры-
вают специальным колпачком.
Хранить местные анестетики следует отдельно
отдругих лекарственных средств. Несоблюдение
этого правила может привести к случайному
введению в ткани других растворов, что чревато
тяжелыми осложнениями.
В клиниках, где для обезболивания еще пользу-
ются растворами новокаина, проводят пробу на
этот препарат.
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде-
ния ошибок, связанных с введением вместо ново-
каина других жидкостей, И.Г.Лукомский в 1940 г.
предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки
соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл свет-
ло-розового раствора перманганата калия (1:
10 000). Затем в одну из пробирок наливают из
флакона или шприца 2 мл испытуемого раство-
ра. Через 1—2 мин раствор перманганата калия
от новокаина приобретает оранжевый или соло-
менно-желтый цвет. Если окраска раствора не
изменилась, то это указывает на наличие во
флаконе или шприце другого вещества, а не но-
вокаина.
5.3.4. Инструментарий
В практической работе для проведения местной
анестезии применяют шприцы различной конст-
рукции (из стекла, пластмассы, металла) и вмес-
тимости (1, 2, 5, 10 и 20 мл). Более удобный ком-
бинированный шприц емкостью 2 и 5 мл. В со-
временных условиях, применяя анестетик в кар-
пулах, используют шприцы различной конструк-
ции: пружинные, блоковидныс, баянетные. Они
чаще изготовлены из титана (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Держатель капсулы с анестетиком и иглы
Наиболее удобны пружинные и блоковидные
шприцы, так как они хорошо фиксируют карпулу
и позволяют осуществлять адекватное давление
для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд
устройств для фиксации карпул имеет в металли-
ческой части окно, через которое хорошо видны
деления и можно контролировать количество вво-
димого в ткани раствора. Шприцы для карпул,
как и комбинированный шприц, после инъекции
подвергаются стерилизации, причем для карпуль-
ного шприца можно использовать метод холодной
стерилизации. Применяется также автоматизиро-
ванный компьютерный шприц (США), в котором
подача анестетика управляется компьютерной си-
стемой. Большое преимущество системы в том,
что больной не видит привычного вида шприца,
так как устройство напоминает ручку. Нанесен-
ный на колпачок иглы анестезирующий гель обез-
боливает место вкола, а равномерная диффузия
анестетика в ткани также снимет болевые ощуще-
ния, позволяя уменьшить количество вводимого
раствора.
Для инфильтрационной анестезии используют
иглы длиной около 3 см и диаметром 0,5—0,7 мм,
для проводниковой — длиной 4—8 см и диамет-
ром 0,7—1 мм. Иглы имеют заостренный конец,
скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса
имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно
следить за проходимостью и состоянием ее конце-
вого отдела (см. рис. 5.4).
В последнее время стали чаще применять
шприцы и инъекционные иглы одноразового ис-
пользования. Преимущественно используют анес-
тетики, находящиеся в карпулах или картриджах.
Карпула состоит из стеклянного, реже пластмас-
сового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор
карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу
обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на
конец которого насаживают и завинчивают иглу.
Последнюю вынимают из стерильного пластмас-
сового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двух-
63
концевые иглы к карпульным анестетикам быва-
ют 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), корот-
кие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет
игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4
до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные —
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпулами маркирова-
ны и проставлен срок годности анестетика. Хра-
нят коробки с карпулами в холодильнике.
Выбор диаметра иглы зависит от характера
местного обезболивания. Для инфильтрационного
обезболивания рекомендуются иглы длиной
16—32 мм и диаметром 0,3—0,4 мм; для провод-
никовой анестезии на нижней челюсти — длиной
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4—0,5 мм; для про-
водниковой анестезии на верхней челюсти — дли-
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм | Раби-
нович С.А., 2000 г.].
Заводская упаковка обеспечивает стерильность
иглы, а надетый на нее пластмассовый стериль-
ный колпачок поддерживает ее на определенный
срок, указанный на упаковочной коробке. Колпа-
чок надо снимать непосредственно перед инъек-
цией. При инфильтрационной анестезии можно
делать одной иглой несколько инъекций.
После каждой инъекции необходимо на иглу на-
девать колпачок и класть шприц в стерильный ло-
ток. Если после проводниковой анестезии той же
иглой надо делать инфильтрационную анестезию, то
после инфильтрационной рекомендуется сменить
иглу для анестезии. Случайное прикосновение иглы
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует
смены иглы. Одноразовые двухконцевые иглы при
работе с инъектором и карпулой с анестетиком ма-
лотравматичны, и инъекция менее болезненна.
Применение инъектора и карпул позволяет
обеспечить целостность последних, быструю и
удобную замену их, невозможность возврата анес-
тетика из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы,
посуду для обезболивающих растворов тщательно
промывают, чтобы на них не осталось следов крови,
затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г «Био-
лота» на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси во-
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих
средств («Прогресс», «Астра», «Лотос», «Триас-А»),
вновь промывают в дистиллированной воде и стери-
лизуют паровым методом в автоклаве в разобранном
виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке
из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б.
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм,
температуре 132 °C в течение 20 мин. Возможна сте-
рилизация по старой методике: шприцы кипятят в
разобранном виде, предварительно обернув стек-
лянные детали марлей. Иглы кипятят с мандреном.
Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских
условиях, стерильная упаковка — колпачок. На ко-
робке с иглами и на футлярах игл обозначено время
стерилизации.
64
5.3.5. Неинъекционное обезболивание
Обезболивание охлаждением. При охлаждении
тканей возбудимость нервных рецепторов пони-
жается, а при замораживании прекращается пере-
дача нервного (болевого) импульса. Для обезболи-
вания охлаждением пользуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрываю-
щуюся резиновым колпачком. При испарении
хлорэтила происходит снижение температуры до
—35 °C. Это вызывает охлаждение тканей на не-
значительной глубине с потерей болевой чувстви-
тельности продолжительностью не более 3 мин.
При обезболивании ампулу с хлорэтилом следу-
ет удерживать на расстоянии около 30 см от опе-
рационного поля, чтобы жидкость успевала испа-
ряться. Показателем достаточности охлаждения
является появление на коже белого налета в виде
снега. При длительном охлаждении возможен не-
кроз тканей. Хлорэтил является мощным нарко-
тическим средством, поэтому необходимо преду-
преждать вдыхание больным испаряющихся паров
хлорэтила. Обезболивание охлаждением может
быть применено при вскрытии поверхностно рас-
положенных гнойников околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия может быть приме-
нена для обезболивания слизистой оболочки по-
лости рта. Для поверхностной аппликационной
анестезии используют следующие лекарственные
препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пироме-
каин, лидокаин, тетракаин и др.
Аппликационную анестезию используют при
вмешательствах на слизистой оболочке, для обез-
боливания места вкола иглы при выполнении
инъекционной анестезии во рту, при пункции
верхнечелюстной пазухи или оперативном вмеша-
тельстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %)
смачивают небольшой тампон и смазывают им
слизистую оболочку или в течение 3—5 с удержи-
вают его на тканях. Обезболивающий эффект ди-
каина проявляется через 1—3 мин, продолжитель-
ность его 20—40 мин. Дикаин токсичен и нередко
дает осложнения.
Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина,
4—10 % тримекаина, 1—2 % пиромекаина, 2—
10 % лидокаина — смачивают стерильную палочку
с накрученной на конце ватой и прикладывают на
1—2 мин к участку, где должно быть вмешательст-
во. Желательно хорошо отвести близлежащие мяг-
кие ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор
анестетика не растекался вне зоны действия. По-
сле этого приступают к вколу иглы для анестезии
с целью удаления подвижного зуба, вскрытию по-
верхностных абсцессов, гингивотомии и другим
манипуляциям.
Анестезирующие средства в виде мазей или ге-
лей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пуль-
понест, ксилонор) наносят локально на тампо-
не — марлевом или ватном, на турунде на 3—
5 мин. При поверхностном обезболивании удаля-
ют молочные и подвижные зубы, производят пун-
кцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают по-
верхностные абсцессы, проводят перевязки и дру-
гие вмешательства. Отдельные мази для консерва-
тивного лечения требуют нанесения на 5—10 мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом), 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла-
гене накладывают тонким слоем на очаги пораже-
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на
турундах на 10—15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэрозолей
распыляют из флакона на расстоянии 2 см от
зоны вмешательства. Раствор должен попадать
вертикально на поверхность участка, где будет
проводиться операция. Показания к обезболива-
нию те же, что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные аппликационные способы
обезболивания имеют недостатки, обусловленные
высокой концентрацией анестетика и токсично-
стью препаратов.
Более безопасен для поверхностного обезболи-
вания крем «Емла».
Его наносят на марлевой и ватной повязке, од-
нако недостатком этого крема является долгий
срок наступления обезболивающего эффекта — не
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх-
ностных вмешательствах на слизистой оболочке
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи-
рургии.
Хорошим обезболивающим и антибактерицид-
ным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х».
Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает
обезболивание, хлоргекседин — высокую актив-
ную реакцию против микрофлоры, а находящейся
в поверхностном слое бриллиантовый зеленый
определяет границы пленки на тканях нужного
размера: кусок пленки наклеивают на поверхность
слизистой оболочки и через 1—2 мин можно при-
ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела-
ют укол для введения в глубжележащие ткани ане-
стетика, проводят пункцию опухоли, а также дру-
гие вмешательства.
Аппликационную анестезию можно выполнить
1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 %, реже 5 %
раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолью.
Возможно использование других анестетиков (см.
ранее).
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей
Органы полости рта получают иннервацию от
двигательных, чувствительных, вегетативных
(симпатических и парасимпатических) нервов.
К чувствительным нервам, иннервирующим кожу
лица, мягкие ткани и органы полости рта, челю-
Рис. 5.5. Строение тройничного нерва.
I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнече-
люстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV же-
лудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жева-
тельным мышцам.
сти, относятся тройничный, языкоглоточный,
блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного
сплетения (большой ушной и малый затылочный
нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич-
ного нерва располагается пять вегетативных нер-
вных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare), 2) кры-
лонебный (gangl. pterigopalatinum), 3) ушной
(gangl. oticum), 4) поднижнечелюстной (gangl. sub-
mandibulare), 5) подъязычный (gangl. sublinguale).
С первой ветвью тройничного нерва связан рес-
ничный узел, со второй — крылонебный, с тре-
тьей — ушной, поднижнечелюстной и подъязыч-
ный нервные узлы. Симпатические нервы к тка-
ням и органам лица идут от верхнего шейного
симпатического узла.
Тройничный нерв (n. trigeminus) смешанный.
В нем содержатся двигательные, чувствительные и
парасимпатические нервные волокна. Чувстви-
тельную иннервацию органы полости рта в основ-
ном получают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
тройничного узла отходят три крупные ветви:
1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и
3) нижнечелюстной нерв.
Глазной нерв (n. ophtalmicus) чувствительный, в
иннервации челюстей и тканей полости рта учас-
тия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувстви-
тельный, выходит из полости черепа через круглое
отверстие (foramen rotundum) в крылонебную
ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей
(рис. 5.6).
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является
продолжением верхнечелюстного нерва и получа-
5 Т. Г. Робустова
65
1
Рис. 5.6. Верхнечелюстной нерв.
I — задние верхние луночковые ветви; 2 — скуловой нерв;
3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного кана-
ла; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижне-
челюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел;
10 -- соединительные ветви крыловидно-небного узла с
верхнечелюстным нервом; II — жевательный нерв; 12 —
нижний луночковый нерв; 13 — язычный нерв; 14 — кры-
ловидно-небный учел; 15 — подглазничный нерв; 16 — пе-
редние верхние луночковые ветви.
ст свое название после отхождения от последнего
скулового и крылонебных нервов. Из крылонеб-
ной ямки через нижнюю глазничную щель входит
в глазницу, где ложится в подглазничную борозду
(sulcus infraorbital is) и через подглазничное отвер-
стие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы,
разделяясь на конечные ветви. Верхние губные
ветви образуют «малую гусиную лапку» (pes anse-
rinus minor), иннервируют области кожи и слизи-
стой оболочки верхней губы, нижнего века, под-
глазничной области, крыла носа и кожной части
перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва
отходят задние верхние альвеолярные ветви (rami al-
veolares supcriores posteriores) в количестве от 4 до 8.
Меньшая часть из них не входит в толщу костной
ткани и распространяется вниз по наружной по-
верхности бугра верхней челюсти но направлению
к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в
надкостнице верхней челюсти, прилежащей к аль-
веолярному отростку, слизистой оболочке щеки и
десны с вестибулярной стороны на уровне боль-
ших и малых коренных зубов. Большая часть зад-
них верхних альвеолярных ветвей через foramina
alveolaria posteriores проникает на наружную по-
верхность верхней челюсти и входит в се костные
канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней
челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи, верхние большие коренные зубы, слизи-
стую оболочку и надкостницу альвеолярного от-
ростка в пределах этих зубов. Задние верхние аль-
66
веолярные ветви принимают участие в образова-
нии заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В заднем отделе подглазничной борозды от
подглазничного нерва отходит средняя верхняя аль-
веолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius).
Средняя верхняя альвеолярная ветвь формируется
у заднего края или в области задней трети под-
глазничного канала. Перед вступлением в перед-
нюю стенку верхней челюсти этот нерв часто де-
лится еще на две ветви. Средняя верхняя альвео-
лярная ветвь проходит в толще передней стенки
верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном
отростке. Эта ветвь принимает участие в образова-
нии среднего отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомозы с передними и задними верхни-
ми альвеолярными ветвями, иннервирует верхние
малые коренные зубы, слизистую оболочку альве-
олярного отростка и десны с вестибулярной сто-
роны в области этих зубов. Средняя верхняя аль-
веолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому пре-
моляры могут получать чувствительные нервные
волокна от верхних задних альвеолярных нервов.
В переднем отделе подглазничного канала от
подглазничного нерва отходят передние верхние
альвеолярные ветви (rami alveolares supcriores ante-
riores), всего 1—3. Эти ветви могут, однако, отхо-
дить от подглазничного нерва на всем протяже-
нии подглазничного канала или борозды, на уров-
не подглазничного отверстия. Передние альвео-
лярные нервы могут выходить в одном канале
(подглазничном) с подглазничным нервом или
располагаться в отдельном костном канале. Про-
ходя в толще передней стенки верхней челюсти,
медиальнее средней верхней альвеолярной ветви,
передние верхние альвеолярные ветви принимают
участие в образовании переднего отдела верхнего
зубного сплетения. Они иннервируют резцы и
клыки, слизистую оболочку и надкостницу альве-
олярного отростка и слизистую оболочку десны с
вестибулярной стороны в области этих зубов. От
передних верхних альвеолярных ветвей отходит
носовая ветвь к слизистой оболочке переднего от-
дела дна носа, которая анастомозирует с носонеб-
ным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвео-
лярные ветви, проходящие в толще стенок верх-
ней челюсти, анастомозируя между собой, обра-
зуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis su-
perior), которое анастомозирует с таким же
сплетением другой стороны. Сплетение распо-
лагается в толще альвеолярного отростка верх-
ней челюсти по всей длине его над верхушками
корней зубов, а также в верхних отделах его в
непосредственной близости от слизистой обо-
лочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд вет-
вей:
— зубные ветви (rami dentales) к пульпе зубов;
— периодонтальные и десневые ветви (rami perio-
dontales et rami gingivales), иннервирующие пе-
риодонт зубов и ткани десны;
— межальвеолярные ветви к межальвеолярным
перегородкам, откуда отходят ветви к перио-
донту зубов и надкостнице челюсти;
— к слизистой оболочке и костным стенкам верх-
нечелюстной пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения раз-
ветвляются в области больших коренных зубов, от
среднего отдела — в области малых коренных зу-
бов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглаз-
ничного отверстия отходят:
• нижние ветви век (rami palpebrales inferiores), ко-
торые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (rami nasales externi),
иннервирующие кожу крыла носа;
• внутренние носовые ветви (rami nasales interni),
иннервирующие слизистую оболочку преддве-
рия носа;
• верхние губные ветви (rami labiales superiores),
иннервирующие кожу и слизистую оболочку
верхней губы до угла рта. Последние 4 группы
ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нер-
ва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus), который
проникает в глазницу через нижнюю глазничную
щель и разделяется на две ветви — скулолицевую
(ramus zygomaticofacialis) и скуловисочную (ramus
zygomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу
скуловой кости через скулоглазничное отверстие,
а затем через соответствующие одноименные от-
верстия выходят из нее, разветвляясь в коже ску-
ловой области, верхнего отдела щеки и наружного
угла глазной щели, переднего отдела височной и
заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв
имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности
верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нер-
вы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному
узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувст-
вительные волокна. Значительная часть волокон
проходит по наружной поверхности узла, не пре-
рываясь в нем. Крылонебный узел (gangl. pterigo-
palatinurn) является образованием вегетативной
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические
волокна он получает от узла коленца (gangl. geni-
culi) лицевого нерва в виде большого каменистого
нерва (n. petrosus major), симпатические волок-
на — от симпатического сплетения внутренней
сонной артерии в виде глубокого каменистого
нерва (n. petrosus profundus). Проходя по крыло-
видному каналу, большой и глубокий каменистые
нервы соединяются и образуют нерв крыловидно-
го канала. От узла отходят ветви, включающие
секреторные (парасимпатические и симпатиче-
Рис. 5.7. Крылонебный узел и отходящие от него
ветви.
I — крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние
задние боковые носовые ветви; 4 — большой небный нерв;
5 — малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия;
7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый
нерв; 9 — нервы крыловидного канала.
ские) и чувствительные волокна: глазничные (rami
orbitales), задние верхние и нижние носовые ветви
(rami nasales posteriores superiores, rami nasales po-
steriores inferiores), небные нервы (nn. palatini).
Глазничные ветви разветвляются в слизистой
оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и
клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (rami nasales poste-
riores superiores) входят в полость носа из крыло-
видно-небной ямки через foramen sphenopalatinum
и разделяются на 2 группы: латеральную и медиа-
льную. Латеральные ветви (rami laterales) разветв-
ляются в слизистой оболочке задних отделов верх-
ней и средней носовых раковин и носовых ходов,
задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверх-
ности хоан и глоточного отверстия слуховой тру-
бы. Медиальные ветви (rami mediales) разветвля-
ются в слизистой оболочке верхнего отдела пере-
городки носа. Наиболее крупная из них — носо-
небный нерв (n. nasopalatinus) — идет между над-
костницей и слизистой оболочкой перегородки
носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана-
стомозирует с одноименным нервом другой сто-
роны и через резцовое отверстие выходит на твер-
дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов
к переднему отделу верхнего зубного сплетения.
Носонебный нерв иннервирует треугольный учас-
ток слизистой оболочки твердого неба в переднем
его отеле между клыками.
67
Рис. 5.8. Положение носонебного нерва (указано
стрелкой) в области перегородки носа и резцового
канала.
Рис. 5.9. Н ижнечелюстной нерв.
I — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние луночко-
вые ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв;
6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 —
жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный
нерв; II — латеральная крыловидная мышца; 12 — жева-
тельный нерв; 13 — лицевой нерв; 14 • ушно-височный
нерв; 15 — височная мышца.
68
Нижние задние боковые носовые ветви (rami па-
sales posteriores inferiores laterales) входят в canalis
palatinus major и выходят из него через мелкие от-
верстия. Они проникают в носовую полость, ин-
нервируя слизистые оболочки нижней носовой
раковины, нижнего и среднего носовых ходов и
верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонеб-
ного узла через canalis palatinus major и образуют
3 группы нервов.
Большой небный нерв (n. palatinus major) — са-
мая крупная ветвь, выходит на твердое небо через
foramen palatinus major, где иннервирует задний и
средний отделы слизистой оболочки твердого
неба (до клыка), малые слюнные железы, слизи-
стую оболочку десны с небной стороны, частично
слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) вы-
ходят через малые небные отверстия. Разветвля-
ются в слизистой оболочке мягкого неба, небной
миндалины. Они иннервируют мышцу, поднима-
ющую мягкое небо, (m. levator veli palatini). Двига-
тельные волокна идут от n. facialis через n. petrosus
major.
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) смешан-
ный (рис. 5.9). Содержит чувствительные и двига-
тельные волокна. Выходит из полости черепа че-
рез овальное отверстие и в подвисочной ямке раз-
деляется на ряд ветвей. С некоторыми из послед-
них связаны узлы вегетативной нервной системы;
с внутренним крыловидным и ушно-височным
нервами — ушной узел (gangl. oticum), е язычным
нервом — поднижнечелюстной узел (gangl. sub-
mandibulare). С подъязычным нервом (n. sublingu-
alis), ветвью язычного нерва, связан подъязычный
узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут пост-
ганглионарные парасимпатические секреторные
волокна к слюнным железам и вкусовые — к вку-
совым сосочкам языка. Чувствительные ветви со-
ставляют большую часть нижнечелюстного нерва.
Двигательные волокна от третьей ветви тройнич-
ного нерва идут к мышцам, поднимающим ниж-
нюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (n. massetericus) преимущест-
венно двигательный. Нередко он имеет общее на-
чало с другими нервами жевательных мышц. От-
делившись от основного ствола, жевательный
нерв идет кнаружи под верхней головкой лате-
ральной крыловидной мышцы, затем по ее наруж-
ной поверхности. Через вырезку нижней челюсти
входит в жевательную мышцу, направляясь к пе-
реднему углу ее. От основного ствола отходят вет-
ви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу
жевательный нерв отдает тонкую чувствительную
ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (n. temporalis
profundus anterior), отделившись вместе с щечным
нервом, проходит кнаружи над верхним краем ла-
теральной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
сочный гребень, он ложится на наружную поверх-
ность чешуи височной кости. Разветвляется в пе-
реднем отделе височной мышцы, входя в нее с
внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (n. temporalis
profundus medius) непостоянный. Отделившись
кзади от переднего глубокого височного нерва, он
проходит под crista infratemporalis на внутреннюю
поверхность височной мышцы и разветвляется в
ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (n. temporalis pro-
fundus posterior) начинается кзади от среднего или
переднего глубокого височного нерва. Огибая
подвисочный гребень, он проникает под латераль-
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер-
хность заднего отдела височной мышцы, иннерви-
руя его.
Все глубокие височные нервы отделяются (от-
ходят) от наружной поверхности нижнечелюстно-
го нерва.
Латеральный крыловидный нерв (n. pterigoideus
lateralis) обычно отходит одним стволом со щеч-
ным нервом. Иногда начинается самостоятельно
от наружной поверхности нижнечелюстного нерва
и входит в латеральную крыловидную мышцу
сверху и с внутренней поверхности ее.
Медиальный крыловидный нерв (n. pterigoidues me-
dialis) преимущественно двигательный. Начинается
от внутренней поверхности нижнечелюстного нер-
ва, направляется вперед и вниз к внутренней повер-
хности медиальной крыловидной мышцы, в кото-
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиального
крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напряга-
ющей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягаю-
щей барабанную перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (n. mylochyoideus)
отходит от нижнего альвеолярного нерва перед
вхождением последнего в foramen mandibulare,
идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной
мышцам (к переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие
чувствительные нервы.
1. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз,
вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального
отверстия от главного ствола, проходит между
двумя головками латеральной крыловидной мыш-
цы к внутренней поверхности височной мышцы.
Затем, пройдя у переднего края венечного отрост-
ка, на уровне его основания распространяется по
наружной поверхности щечной мышцы до угла
рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сли-
зистой оболочки десны нижней челюсти (между
вторым малым и вторым большим коренными зу-
бами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и
ушным узлом. Следует помнить, что встречается
два вида разветвления щечного нерва — рассып-
ной и магистральный. При первом типе зона ин-
нервации его распространяется от крыла носа до
середины нижней губы, т.е. щечный нерв распре-
деляется в зоне иннервации подбородочного и
подглазничного нервов. Этот нерв не всегда ин-
нервирует слизистую оболочку альвеолярного от-
ростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не
располагается вместе с язычным и нижним альве-
олярным нервами в области нижнечелюстного ва-
лика (torus mandibularis), а проходит кпереди от
височной мышцы в клетчатке щечной области на
расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижне-
го альвеолярного нервов. Этим можно объяснить
непостоянное выключение щечного нерва при то-
русальной анестезии, когда вводят оптимальное
количество анестетика (2—3 мл) (П.М.Егоров).
2. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) со-
держит чувствительные и парасимпатические во-
локна. Отделившись под овальным отверстием,
идет назад по внутренней поверхности латераль-
ной крыловидной мышцы, затем направляется
кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отро-
стка нижней челюсти. После этого он идет кверху,
проникая через околоушную слюнную железу,
подходит к коже височной области, разветвляясь
на конечные ветви.
3. Язычный нерв (n. lingualis) начинается вблизи
овального отверстия на одном уровне с нижним
альвеолярным нервом, располагается между кры-
ловидными мышцами впереди него. У верхнего
края медиальной крыловидной мышцы к язычно-
му нерву присоединяется барабанная струна
(chorda tympani), в составе которой имеются сек-
реторные волокна, идущие к подъязычному и
поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна,
идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв
располагается между внутренней поверхностью
ветви нижней челюсти и внутренней крыловид-
ной мышцей. Впереди от переднего края этой
мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст-
ной слюнной железой по наружной поверхности
подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и
снизу выводной проток поднижнечелюстной
слюнной железы и вплетается в боковую поверх-
ность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд вет-
вей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв,
язычные ветви), иннервирующих слизистые обо-
лочки зева, подъязычной области, слизистую обо-
лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
передних двух третей языка, подъязычную слюн-
ную железу, сосочки языка.
4. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferi-
or) смешанный. Это наиболее крупная ветвь ниж-
нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутрен-
ней поверхности наружной крыловидной мышцы
позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в
межкрыловидном клетчаточном промежутке, об-
разованном латеральной крыловидной мышцей
снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е.
в крыловидно-челюстном клетчаточном простран-
стве. Через отверстие нижней челюсти (foramen
69
1
mandibulae) входит в канал нижней челюсти (са-
nalis mandibulae). В нем нижний альвеолярный
нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между
собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus
dentalis inferior). От него отходят нижние зубные и
десневые ветви к зубам, слизистой оболочке аль-
веолярной части и десны нижней челюсти с вес-
тибулярной стороны. Иногда нижние зубные и
десневые ветви отходят непосредственно от этого
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж-
него альвеолярного нерва отходит крупная ветвь —
подбородочный нерв (n. mentalis), который выходит
через подбородочное отверстие и иннервирует
кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу
подбородка. Участок нижнего альвеолярного нер-
ва, располагающийся в толще кости в области
клыка и резцов, после отхождения подбородочно-
го нерва, называется резцовой ветвью нижнего
альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris
inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую
оболочку альвеолярной части и десны с вестибу-
лярной стороны в области этих зубов. Анастомо-
зирует с одноименной ветвью противоположной
стороны в области средней линии. От нижнего
альвеолярного нерва перед вхождением его в
канал нижней челюсти отходит двигательная
ветвь — челюстно-подъязычный нерв (n. mylochyoi-
deus).
5.3.7. Инфильтрационное обезболивание
Различают прямое инфильтрационное обезболи-
вание, когда анестетик вводят непосредственно в
ткани операционного поля, и непрямое, когда
обезболивающий раствор из созданного депо диф-
фундирует в глубже расположенные ткани, кото-
рые подвергаются операционной травме.
При оперативном вмешательстве на мягких тка-
нях лица и слизистой оболочке альвеолярного
отростка и альвеолярной части используют пря-
мое инфильтрационное обезболивание.
При операциях на мягких тканях после вкола
иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его
диффузии продвигают иглу и инфильтрируют по-
верхностные ткани до образования «лимонной ко-
рочки». Расположив иглу под необходимым углом
к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком
подлежащие ткани: подкожную жировую клетчат-
ку, межфасциальное пространство. В зависимости
от характера и объема операции вводят анестетик
как по протяжению тканей, так и в глубину их.
В зависимости от предполагаемого расхода анес-
тетика следует правильно выбрать его концентра-
цию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ори-
ентироваться на допустимые максимальные дозы
различных анестезирующих препаратов и вазо-
70
констриктора. При удалении зубов и проведении
операций на альвеолярном отростке и альвеоляр-
ной части — непрямую инфильтрационную анес-
тезию. Анестетик из создаваемого депо под слизи-
стой оболочкой проникает в толщу губчатого ве-
щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб-
ного сплетения к зубам и другим тканям. Некото-
рые авторы такой вид местной анестезии называ-
ют обезболиванием зубного сплетения.
Эффективность непрямой инфильтрационной
анестезии на альвеолярном отростке верхней че-
люсти и альвеолярной части нижней челюсти не-
одинакова. Это связано с особенностями их ана-
томического строения. Известно, что компактная
пластинка альвеолярного отростка верхней челю-
сти с вестибулярной и небной сторон достаточно
тонкая, имеет значительное количество мелких
отверстий, через которые проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия рас-
полагаются на протяжении всего альвеолярного
отростка, что создает хорошие условия для диф-
фузии раствора анестетика в губчатое вещество
кости. Поэтому эффект инфильтрационной анес-
тезии на верхней челюсти достаточно высок.
На нижней челюсти компактная пластинка аль-
веолярной части несколько толще и плотнее, ко-
личество отверстий в ней значительно меньше.
Они расположены преимушественно в области
резцов, клыков, реже — малых коренных зубов.
Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный от-
росток верхней челюсти, особенно в области ма-
лых и больших коренных зубов (рис. 5.10; 5.11).
Этим объясняется низкая эффективность инфиль-
трационной анестезии на нижней челюсти. Ее ис-
пользуют практически только при удалении ниж-
них резцов, имеющих патологическую подвиж-
ность, или при работе с анестетиками в карпулах.
Вместе с тем современные, более эффективные
анестетики, новые технологии шприцов и игл к
ним, адекватный выбор последних в зависимости
от задач инфильтрационной анестезии позволяют
добиться большего эффекта местного обезболива-
ния. Для безболезненности укола пользуются по-
верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
того, одноразовые иглы при правильном выборе
диаметра иглы вызывают незначительную и мало-
ощутимую боль. Если игла имеет силиконовое по-
крытие, то это также снижает болевые ощущения
при инфильтрационной анестезии. Выбор длины
иглы диктуется правилом: /, длины ее должна
оставаться не погруженной в ткани. Введение
иглы в ткани до канюли всегда создает риск пере-
гиба и поломки ее. В этих случаях требуется неот-
ложное вмешательство, нередко травматичное,
для извлечения иглы из глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости
от задач анестезии. Для инфильтрационной анес-
тезии следует применять короткие иглы (16—
32 мм) диаметром 0,3—0,5 мм. Реже используют
иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм
или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво-
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение иглы
практически безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмировать нервные окончания,
мышцы и сосуды. Следует иметь в виду, что чем
тоньше игла, тем больше риск попадания ее
внутрь просвета сосуда и введение в ток крови
анестетика.
Кроме того, тонкая игла не обеспечивает досто-
верной информации при аспирационной пробе и
склонна к перегибу в тканях. Имеются также
иглы, насаживаемые на шприц под углом, это
удобно в отдельных клинических ситуациях при
инфильтрационной анестезии.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка не
имеет выраженного подслизистого слоя и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5.11). Поэтому
введение анестетика непосредственно под слизи-
стую оболочку крайне затруднено и сопровожда-
ется выраженной болевой реакцией вследствие
отслаивания ее от надкостницы. Введение анесте-
тика под надкостницу еще более болезненно из-за
отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести до-
статочное количество анестетика не представляет-
ся возможным. При инфильтрационной анестезии
следует вводить обезболивающий раствор в пере-
ходную складку преддверия рта, где есть подсли-
зистый слой: на верхней челюсти — несколько
выше проекции верхушки зубов, на нижней — не-
сколько ниже ее. При инфильтрационной анесте-
зии депо анестетика можно создавать под слизи-
стой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной,
межфасциальной клетчатке, мышцах; по показа-
ниям — над надкостницей, под ней и внутрикост-
но. Введенный анестетик при инфильтрационной
анестезии, диффундируя в тканях, смешивается с
тканевой жидкостью, что снижает его концентра-
цию.
Для инфильтрационной анестезии при опера-
циях на мягких тканях лица и в полости рта при-
меняют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах
на альвеолярном отростке или в области тела че-
люсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой
анестезии используют 1—2 % растворы этих анес-
тетиков. Температура анестетика должна быть
близкой к температуре тела человека. Скорость
введения его небольшая. Инъекция не должна
быть неожиданной для больного. Проводя инфи-
льтрационную анестезию, иглу погружают под уг-
лом 30°, горизонтально в мягкие ткани на глубину
1—3 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего
раствора. Образуется депо анестетика (желвак).
Медленно продвигая иглу через уже инфильтри-
рованные ткани, вводят раствор анестетика на
участке, несколько превышающем размеры опера-
ционного поля. Можно инфильтрировать ткани,
Рис. 5.10. Вертикальные распилы через альвеоляр-
ный отросток верхней (а, б, в) и нижней (г, д) челю-
стей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка
лунок на уровне резца (а, г), первою (б) и третьего
(л) больших коренных зубов.
Рис. 5.11. Вертикальные распилы через верхнюю (а)
и нижнюю (б) челюсти и мягкие ткани в области пе-
редних зубов (1, 2).
извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желва-
ка. При необходимости обезболить не только по-
верхностные, но и глубоко расположенные ткани,
иглу постепенно погружают в них, все время вы-
пуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда
инфильтрируют после рассечения поверхностно
расположенных анатомических образований.
Работая пластмассовыми, стеклянными, комби-
нированными шприцами, следует убедиться в хо-
рошей фиксации инъекционной иглы на канюле
шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани
щеки или губы. Место предполагаемого вкола об-
рабатывают 1 % йодной настойкой или пропола-
скивают полость рта дезинфицирующим раство-
ром. Шприц держат в правой руке тремя пальца-
ми (1, 11, III) в виде писчего пера так, чтобы 1 па-
лец свободно доставал до дистального конца по-
ршня. Следовательно, пальцы на шприце должны
располагаться как можно дальше от канюли. Этот
подготовительный момент имеет существенное
значение для проведения анестезии. Иглу вводят
под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка
под слизистую оболочку переходной складки.
71
Рис. 5.12. Положение иглы по отношению к альвео-
лярному отростку и переходной складке при продви-
гании ее в горизонтальном направлении.
Скос иглы должен быть обращен к кости (рис.
5.12). Затем 1 палец перемещают на поршень.
Шприц при этом удерживают двумя пальцами (II
и 111) (рис. 5.13). Анестетик (2—3 мл) вводят мед-
ленно, так как при быстром введении его проис-
ходят расслаивание тканей и повреждение в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может вы-
звать болевые ощущения. Если возникает необхо-
димость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль
альвеолярного отростка, на пути продвижения
иглы следует создать депо анестетика под слизи-
стой оболочкой (рис. 5.14, а). Этим достигается
безболезненность продвижения иглы и предотвра-
щается возможность травмы кровеносных сосу-
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол,
образованный альвеолярным и небным отростками
верхней челюсти, где имеется небольшое количество
рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие
здесь нервные стволы. С небной стороны обычно
вводят не более 0,5 мл анестетика.
Рис. 5.13. Положение пальцев рук при проведении инфильтрационной анестезии.
1 — на шприце; II — на держателе карпулы.
а — во время введения иглы в ткани; б — при впрыскивании анестезирующего средства.
72
Рис. 5.14. Введение анестезирующего средства.
а — под слизистую оболочку; б - - под надкостницу; в — в кость; г — в пульпу зуба;
д — внутрисвязочно.
С язычной стороны альвеолярной части ниж-
ней челюсти раствор анестетика вводят в место
перехода слизистой оболочки альвеолярной час-
ти на подъязычную область. При этом достига-
ется выключение периферических ветвей языч-
ного нерва и происходит обезболивание слизи-
стой оболочки альвеолярной части с язычной
стороны.
Выполняя инфильтрационную анестезию в об-
ласти альвеолярного отростка и альвеолярной
части с целью проведения оперативного вмеша-
тельства на зубах или кости, раствор анестетика
не следует вводить под надкостницу. Отслаива-
ние ее приводит к возникновению боли не толь-
ко во время проведения анестезии, но и в после-
операционном периоде.
Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко-
стную ткань через надкостницу из депо под сли-
зистой оболочкой переходной складки. Обезболи-
вание наступает через 7—10 мин.
Поднадкостничное введение местного анесте-
тика может быть осуществлено при вмешательстве
на пульпе зуба, когда инфильтрационная анесте-
зия, проводимая указанным способом, недоста-
точно эффективна. Поднадкостничную анестезию
лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой.
Иглу вводят под слизистую оболочку переходной
складки в проекции верхушки корня соответству-
ющего зуба и инъецируют 0,5 мл анестетика. Че-
рез 1—2 мин прокалывают надкостницу, продви-
гают иглу под углом 45° к оси корня зуба по на-
правлению к его верхушке на небольшое расстоя-
ние и создают депо из 2 мл раствора анестетика.
Медленное введение анестетика делает анестезию
менее болезненной (рис. 5.14, б).
При неэффективности обычной инфильтраци-
онной анестезии, когда депо обезболивающего
раствора создается под слизистой оболочкой аль-
веолярного отростка или альвеолярной части либо
под надкостницей, можно провести внутрикост-
ную анестезию, введя анестетик непосредственно
в губчатую кость альвеолярного отростка между
73
корнями зубов. Для этого под аппликационной
или инфильтрационной анестезией специальным
трепаном или тонким шаровидным бором прока-
лывают мягкие ткани межзубного сосочка у его
основания до кости. Трепан располагают под уг-
лом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на
малых оборотах бормашины трепанируют наруж-
ную компактную пластинку. Через сформирован-
ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое
вещество альвеолярного отростка и инъецируют
1—2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5.14, в).
Сразу же в пределах двух зубов, между корнями
которых проведена анестезия, наступает глубокое
обезболивание вследствие выключения нервных
стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов.
Продолжительность анестезии — около I ч, что
позволяет безболезненно провести оперативное
вмешательство, обработать кариозную полость,
трепанировать или обточить под искусственную
коронку зуб, удалить пульпу. Учитывая относи-
тельную трудоемкость методики, внутрикостную
анестезию в поликлинике применяют достаточно
редко и по строгим показаниям.
При работе со шприцами с карпульной техно-
логией — блоковидными и баянетными — спосо-
бы держания шприца те же (см. рис. 5,14, а). Ука-
зательным и средним пальцами правой руки дер-
жат корпус шприца, а большой палец располагают
в кольце или на седле штока. Надавливая на
шток, поршень выдавливает анестетик из карпулы
и он через иглу попадает в ткани (см. рис. 5.14, б).
По делениям на карпуле врач контролирует ко-
личество вводимого анестетика. Иглу продвига-
ют в нужном направлении и анестетик медленно
вводят в ткань.
Следует хорошо закрепить иглу на шприце.
Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и
на адапторе шприца имеется резьба. Методом за-
винчивания игла плотно вворачивается по резьбе
на адаптер шприца.
При инфильтрационной анестезии обязательно
проведение аспирационной пробы для предот-
вращения введения анестетика в кровяное русло
при попадании иглы в кровеносный сосуд.
При манипуляциях в полости рта в терапевти-
ческой и ортопедической стоматологии применя-
ют пародонтальные способы местной анестезии.
Различают внутрисвязочную, или интралигамент-
ную, внутриперегородочную, или интрасснгаль-
ную, и внутрикостную анестезию. При эндодон-
тических манипуляциях используют также внут-
рипульпарную и внутриканальную анестезию (рис.
5.14, г).
Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия —
это разновидность инфильтрационной анестезии,
74
когда местный анестетик вводят непосредственно в
периодонт зуба под некоторым давлением для пре-
одоления сопротивления тканей. Раствор анестети-
ка, вводимый под большим давлением, распростра-
няется в губчатое вещество и костно-мозговые про-
странства кости, в пульпу зуба, а при незначитель-
ном давлении — в сторону десны и надкостни-
цы. Применяемые инъекторы позволяют развивать
сильное дозируемое давление при помощи редукто-
ра, контролировать количество вводимого анестети-
ка. Вполне возможно использование стандартных
шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл
диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии об-
рабатывают антисептиком десневую бороздку и ко-
ронку зуба.
Внутрисвязочную анестезию делают очень ко-
роткими иглами (8, 12 мм) с наружным диаметром
0,3 и реже — иглой длиной 12 мм, при этом внут-
ренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм.
Применяют обычные карпулы с анестетиком и ва-
зоконстриктором вместимостью 1,7—1,8 мл.
Шприцы используют или стандартные, или спе-
циальные только для этого вида обезболивания.
Инъекцию лучше проводить иглой под углом либо
специальным шприцем с угловой насадкой или
поворотной головкой, которая позволяет обеспе-
чить правильный наклон по отношению к оси j
зуба. Главным условием достижения эффективно- i
сти этой анестезии является создание максималь- j
ного давления, когда будут выключены нервные ’
рецепторы десны, периодонта, зубного нервного
сплетения и других тканей зубочелюстного сег-
мента.
Для стоматологической практики очень важно,
что интралигаментная анестезия не ведет к оне-
мению мягких тканей, исключает травмирова-
ние их после инъекции. Кроме того, она эко-
номна (0,12—0,18 мл), малый расход анестетика
предотвращает или делает маловероятной ток-
сическую реакцию препарата.
Перед внутрисвязочной анестезией должна
проводиться гигиена полости рта: у зуба удален
налет и сделана антисептическая обработка. Вкол
иглы делают в десневую борозду под углом 30" по
отношению к зубу, скос иглы должен быть обра-
щен к поверхности корня. Затем, выпуская анес-
тетик, продвигают иглу в периодонтальное про-
странство на 1—3 мм, при этом развивается мак-
симальное давление. Анестетик проникает через
отверстия в кости альвеолы в кость и далее до
околоверхушечной области (рис. 5.14, д).
Каждый корень зуба требует одной-двух инъек-
ций. Вкол делают с медиальной и дистальной по-
верхностей зуба. Раствор следует вводить медлен-
но: 0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с до
ощущения сопротивления тканей, затем вводят
следующие 0,6 мл; всего 0,18 мл. Для обезболива-
ния однокорневого зуба достаточно 0,2 мл анесте-
тика, двухкорневого зуба требуется 0,24—0,36 мл,
трехкорневого — 0,36—0,54 мл.
Анестезия наступает через 15—45 с, продолжи-
тельность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без
адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику до-
бавляют адреналин.
Таким образом «выключаются» ткани перио-
донта. Внутрисвязочная анестезия эффективна
при манипуляциях на краевой десне, пародонте,
пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффек-
тивны хирургические манипуляции в области пе-
редних зубов нижней челюсти. Малый расход ане-
стетика и вазоконстриктора делает эту анестезию
предпочтительной у лиц с сопутствующими забо-
леваниями.
Интралигаментная анестезия нс показана при
остром гнойном процессе в периодонте и пред-
ставляет определенную опасность развития
осложнений при наличии эндокардита или ука-
заний на это заболевание в анамнезе.
Внутриперегородочная (интерсептальная) анес-
тезия — метод введения анестетика в костную пе-
регородку между альвеолами соседних зубов. При
этом выключаются нервные волокна в костных и
мягких тканях за счет диффузии анестетика через
костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а
также через сосуды пародонта и кости. Перед ане-
стезией необходимо снять налет у краевой десны
и между зубами.
Для осуществления внутриперегородочной ане-
стезии необходимо правильно определить точку
вкола. Она всегда соответствует середине расстоя-
ния между зубами, однако сама костная перего-
родка бывает на разной высоте, особенно в облас-
ти зубов на нижней челюсти. Если обычно пере-
городка располагается на 2—4 мм ниже поверхно-
сти десны, то при патологических процессах в пе-
риодонте это расстояние увеличивается, изменя-
ется форма кости. При наличии таких предпосы-
лок необходимо уточнить расположение перего-
родки по прицельной рентгенограмме.
Внутрисептальную анестезию делают короткой
иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности
десны над межальвеолярной перегородкой, выпу-
скают небольшое количество анестетика и про-
двигают иглу в костную ткань перегородки на глу-
бину 1—2 мм. При этом должно ощущаться со-
противление тканей, указывающее, что игла в ко-
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво-
дят 0,2—0,4 мл анестетика в кость. Общий расход
раствора также не должен превышать 0,2—0,4 мл.
Обезболивающий эффект развивается сразу после
введения анестетика в ткани. Интрасептальная
анестезия позволяет проводить лоскутные опера-
ции при заболеваниях пародонта, пластику пред-
дверия рта, удаление небольших новообразова-
ний, а также манипуляции ио профилю терапев-
тической и ортопедической стоматологии. Особое
преимущество она имеет в стоматологии детского
возраста.
При неэффективности инфильтрационного
обезболивания вследствие анатомических особен-
ностей или характера патологического процесса в
области операционного поля необходимо делать
проводниковую анестезию.
5.3.8. Проводниковое обезболивание
При проводниковом обезболивании анестетик
вводят не в ткани операционного поля, а на не-
котором расстоянии от него — в область нерва,
проводящего болевые импульсы из зоны вмеша-
тел ьства.
Обезболивающий раствор можно ввести эндо-
неврально или периневрально. При эндоневраль-
ном способе (по особым показаниям) анестетик
вводят непосредственно в нервный ствол, при пе-
риневральном, применяемом чаще всего, — в не-
посредственной близости от него, при этом анес-
тетик постепенно пропитывает волокна нерва.
Проводниковое обезболивание позволяет вы-
ключить болевую чувствительность на значитель-
ном участке верхней или нижней челюсти и при-
лежащих мягких тканей. В связи с этим оно имеет
преимущество перед инфильтрационным обезбо-
ливанием в случае необходимости удаления не-
скольких зубов, новообразований, вскрытия под-
надкостничных гнойников и др. При проводнико-
вой анестезии раствор анестетика вводят около
нервного ствола, а не в толщу его, т.е. периневра-
льно. Достаточно выраженное обезболивание до-
стигается введением меньшего количества анесте-
тика, чем при инфильтрационной анестезии. Мес-
то вкола иглы на коже лица или слизистой обо-
лочке рта определяют по анатомическим ориенти-
рам, которые будут рассмотрены при описании
методики каждой анестезии. Нервные стволы при
проводниковом обезболивании блокируют или в
месте выхода их из костной ткани, или перед вхо-
дом в нее. Проводниковую анестезию делают у
бугра верхней челюсти, в области подглазничного,
большого небного, резцового, нижнечелюстного и
подбородочного отверстий. Выключают также
язычный, щечный и двигательные ветви нижнече-
люстного нерва. В крыловидно-небной ямке мож-
но блокировать всю П ветвь, а у овального отвер-
стия — всю 111 ветвь тройничного нерва.
Туберальная анестезия. При туберальной анес-
тезии блокируют верхние задние альвеолярные
ветви, которые располагаются в крыловидно-не-
бной ямке и на задненаружной поверхности бугра
верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвео-
лы верхнего третьего большого коренного зуба,
75
6
Рис. 5.15. Туберальная анестезия.
а — направление иглы при анестезии у бугра верхней че-
люсти: I — подглазничное отверстие; 2 — отверстия, через
которые в кость входят верхние задние альвеолярные вет-
ви; 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (I)
и неправильное (2) положение иглы при проведении тубе-
ральной анестезии. (Возможность повреждения крыловид-
ного венозного сплетения.)
соответственно середине коронки его в области
бугра верхней челюсти, имеется несколько отвер-
стий. Через них верхние задние альвеолярные вет-
ви входят в костную ткань. При туберальной анес-
76
тезии необходимо ввести раствор анестетика соот-
ветственно расположению этих отверстий или не-
сколько выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпа-
телем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу распола-
гают под углом 45° к гребню альвеолярного отро-
стка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы производят на уровне коронки второго боль-
шого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую обо-
лочку, отступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, на-
зад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц
кнаружи, чтобы игла все время располагалась как
можно ближе к кости. Это в известной мере пред-
отвращает повреждение артерий, вен крыловидно-
го венозного сплетения и кровоизлияние в окру-
жающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл
обезболивающего раствора анестезия наступает
через 7—10 мин. При отсутствии больших корен-
ных зубов ориентируются по скулоальвеолярному
гребню, идущему от скулового отростка верхней
челюсти к наружной поверхности альвеолярного
отростка, который расположен на уровне первого
большого коренного зуба. Вкол иглы делают поза-
ди скулоальвеолярного гребня, что соответствует
середине коронки отсутствующего второго боль-
шого коренного зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий бо-
льшие коренные зубы; надкостница альвеолярно-
го отростка и покрывающая ее слизистая оболоч-
ка в области этих зубов с вестибулярной стороны;
слизистая оболочка и костная ткань задненаруж-
ной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя гра-
ница зоны обезболивания постоянна. Передняя
граница может проходить по середине коронки
первого большого коренного зуба или доходить до
середины первого малого коренного зуба. Это
объясняется различной выраженностью анастомо-
зов со средней альвеолярной ветвью, а также не-
постоянством отхождения ее от подглазничного
нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задними верхними альвеолярными ветвями и,
следовательно, может быть выключена при тубе-
ральной анестезии. В подобных случаях наступает
обезболивание и верхних малых коренных зубов.
Это наблюдается и при отсутствии верхней сред-
ней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-
вируются верхними задними альвеолярными вет-
вями. При введении большого количества анесте-
тика он может проникнуть через нижнюю глаз-
ничную щель в нижнеглазничный желобок и так-
же блокировать среднюю верхнюю альвеолярную
ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии воз-
можны ранение кровеносных сосудов и крово-
излияние в окружающие ткани, в некоторых
случаях — образование гематомы. При введении
анестетика с адреналином в кровеносное русло
возможны расстройства сердечно-сосудистой и
дыхательной систем. Для профилактики ослож-
нений необходимы соблюдение техники анесте-
зии, постоянное впрыскивание анестетика при
введении иглы в глубь тканей, что способствует
отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ра-
нения сосудов и возникновения кровотечения
следует прижать кровоточащую точку, а для
профилактики образования гематомы — нало-
жить давящую повязку на щечную область (вер-
хнезадний отдел се) на несколько часов. Для
предупреждения введения анестетика в крове-
носное русло перед впрыскиванием раствора
надо потянуть поршень на себя и убедиться в
отсутствии крови в шприце; при поступлении ее
необходимо изменить положение иглы и только
после этого вводить анестетик.
Внеротовой метод туберальной анестезии по
Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне
передненижнего угла скуловой кости. Глубина по-
гружения иглы равна величине от передненижне-
го угла скуловой кости до нижненаружного угла
глазницы. Это расстояние можно измерить линей-
кой. Игла должна быть расположена под углом
45° к срединной сагиттальной плоскости и под уг-
лом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу
продвигают вверх и внутрь. Она проходит через
подкожно жировую клетчатку и жировое тело
щеки к подвисочной поверхности верхней челю-
сти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл ане-
стетика. Таким образом, жевательные мышцы,
крыловидное венозное сплетение не попадают в
зону прохождения иглы.
Внеротовой метод туберальной анестезии по
Вайсблату. Для проведения анестезии слева голо-
ву больного поворачивают вправо и наоборот. Бо-
льшим пальцем левой руки фиксируют переднюю
поверхность скулоальвеолярного гребня, а указа-
тельный палец располагают на его задней поверх-
ности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу
и прижимают их к верхней челюсти позади скуло-
альвеолярного гребня. Вкол иглы делают под
нижний край скуловой кости между пальцами.
Иглу продвигают до задней поверхности скуло-
альвеолярного гребня, затем проводят вверх,
внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для прове-
дения анестезии справа указательным пальцем ле-
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску-
лоальвеолярного гребня, а большой палец распо-
лагают в углу, образованным нижним краем
скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем.
Далее — по методике для левой стороны.
Инфраорбитальная анестезия. При инфраорби-
тальной анестезии блокируют периферические
ветви подглазничного нерва («малая гусиная лап-
ка»), передние верхние альвеолярные ветви и
среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестети-
ки вводят в подглазничный канал, чаще создают
депо из раствора анестетика в области подглаз-
ничного отверстия.
Для определения подглазничного отверстия, ве-
дущего в канал, используют анатомические ори-
ентиры:
1) при пальпации нижнего края глазницы на-
щупывают костный выступ или желобок, соответ-
ствующий месту соединения скулового отростка
верхней челюсти со скуловой костью. Как прави-
ло, он располагается на 0,5 см кнутри от середины
нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже
этого ориентира расположено подглазничное от-
верстие;
2) подглазничное отверстие находится на 0,5—
0,75 см ниже точки пересечения нижнего края
глазницы с вертикальной линией, проведенной
через середину второго верхнего малого коренно-
го зуба;
3) подглазничное отверстие определяется на
0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего
края глазницы с вертикальной линией, проведен-
ной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка ка-
нала направлена вперед, кнутри, вниз и пересека-
ет ось канала противоположной стороны несколь-
ко выше десневого сосочка между верхними цент-
ральными резцами. Направление иглы во время
анестезии будет противоположным оси канала
(кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.16, а).
Инфраорбитальная анестезия может быть про-
ведена внеротовым и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным ориентирам
определяют проекцию подглазничного отверстия
на кожу. Указательным пальцем левой руки фик-
сируют ткани в этой точке к кости с целью про-
филактики случайного ранения глазного яблока.
Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в
канал. Затем, отступя от проекции отверстия на
кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы.
Придав игле правильное положение, продвигают
ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под-
глазничному отверстию, при этом иглу погружают
до кости. В области подглазничного отверстия вы-
пускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно пе-
ремещая иглу, отыскивают вход в канал, опреде-
ляя это по характерному проваливанию ее или по
болевой реакции. Войдя в подглазничный канал,
продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыски-
вают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика (рис.
5.16, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
Часто войти в канал не удается. Это может за-
висеть от различных вариантов формы, размеров
и расположения подглазничного отверстия. Труд-
но отыскать канал при наличии глубокой клыко-
вой ямки. В литературе приведены случаи выхода
подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение
2 мл раствора анестетика в области только под-
глазничного отверстия существенно не отражается
на выраженности обезболивания в зоне иннерва-
77
Рис. 5.16. Инфраорбитальная анестезия.
а — положение иглы и шприца; б — внеротоной метод введения анестезирующего средства в подглазничное отверстие;
в — внутриротовой метод.
ции верхних передних и средней альвеолярных
ветвей, «малой гусиной лапки».
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию под-
глазничного отверстия на кожу, указательным па-
льцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой
точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу
отводят вверх и вперед, при этом подвижная сли-
зистая оболочка смешается кпереди. Вкол иглы
производят на 0,5 см кпереди от переходной
складки, на уровне промежутка между централь-
ным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади,
вверх и кнаружи по направлению к подглазнично-
му каналу, выпуская при этом небольшое количе-
ство анестетика для обезболивания тканей на пути
иглы (рис. 5.16, в). Последующие этапы проведе-
ния анестезии не отличаются от таковых при вне-
ротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и цен-
тральным резцами, то следует вколоть ее на уров-
не клыка, первого или второго малого коренного
зуба. Попасть иглой в канал этим методом не
представляется возможным. Анестезия наступает
вследствие диффузии анестетика из области под-
глазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбитальной анес-
тезии имеет существенные недостатки по сравне-
нию с внеротовым: он сложнее для выполнения;
при нем труднее подвести иглу к подглазничному
отверстию через значительную толщу тканей; его
нельзя выполнять при периостите переднего отде-
ла альвеолярного отростка. В связи с этим данный
метод редко применяют в условиях поликлиники.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые ко-
ренные зубы, костная ткань альвеолярного отро-
стка, слизистая оболочка альвеолярного отростка
с вестибулярной стороны в области этих зубов,
слизистая оболочка и костная ткань передней,
задненаружной (частично), нижней и верхней сте-
нок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной
области, нижнего века, крыла носа, перегородки
носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.
Следует помнить о наличии анастомозов с проти-
воположной стороны и с задними верхними аль-
веолярными ветвями. При необходимости их «вы-
ключают», вводя по переходной складке 1—2 мл
анестетика в области центральных резцов или вто-
рого малого — первого большого коренных зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от сере-
дины центрального резца до середины первого ма-
лого коренного зуба, реже увеличивается, включая
область первого большого коренного зуба.
Осложнения. При ранении иглой сосудов в под-
глазничном канале или вне его возникает крово-
излияние в окружающую ткань. Возможно обра-
зование гематомы. Иногда появляется ишемия
ограниченного участка кожи в подглазничной об-
ласти. При попадании анестетика в глазницу мож-
но блокировать нервы, иннервирующие мышцы
глазного яблока. Тогда у больного появляется
диплопия. При прободении нижней стенки под-
глазничного канала раствор анестетика может по-
пасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы
иглой нервного ствола может развиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложне-
ний — тщательное соблюдение техники анесте-
зии.
Для предотвращения образования гематомы по-
сле анестезии следует прижать пальцем на 2—
3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Анестезия в области большого небного отвер-
стия. При анестезии в области большого небного
отверстия блокируют большой небный нерв. Для
этого анестетик надо ввести в область большого
небного отверстия. Оно располагается на уровне
78
середины коронки третьего большого коренного
зуба, при отсутствии последнего — кзади и кнутри
от второго большого коренного зуба или на 0,5 см
кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис.
5.17). Чтобы определить проекцию большого не-
бного отверстия на слизистую оболочку твердого
неба, надо провести две взаимопересекающиеся
линии: одну параллельно границе твердого и мяг-
кого неба на уровне середины коронки третьего
большого коренного зуба от десневого края до
средней линии верхней челюсти соответствующей
стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и
перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка
пересечения этих двух линий будет соответство-
вать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя
к средней линии) от проекции небного отверстия
на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с
костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин
наступает анестезия.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердо-
го неба, альвеолярного отростка с небной стороны
от третьего большого коренного зуба до середины
коронки клыка. Иногда зона обезболивания уве-
личивается до середины бокового резца и перехо-
дит на вестибулярную поверхность у третьего бо-
льшого коренного зуба. Нередко граница обезбо-
ливания не распространяется кпереди дальше
уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количест-
ва анестетика или в случае попадания иглы в ка-
нал, а также при инъецировании обезболивающе-
го раствора позади большого небного отверстия
выключаются нервные стволы, иннервирующие
мягкое небо. Больным это воспринимается как
инородное тело, возникают тошнота, позывы на
рвоту. При ранении сосудов происходит кровоиз-
лияние. Иногда появляются участки ишемии на
коже лица вследствие рефлекторного спазма сосу-
дов. Может наступить некроз слизистой оболочки
твердого неба. Быстрое введение анестетика под
значительным давлением под малоподатливую
слизистую оболочку твердого неба сопровождается
сдавлением сосудов или их разрывом, что и при-
водит к омертвению тканей. Выраженный склероз
сосудов предрасполагает к этому. Для профилак-
тики данного осложнения анестетик не более
0,5 мл следует вводить медленно, без излишнего
давления, особенно у лиц пожилого возраста.
Обезболивание в области резцового отверстия.
При этой анестезии блокируют носонебный нерв.
Резцовое отверстие расположено между централь-
ными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого
края (позади резцового сосочка). Носонебный
нерв можно блокировать впутриротовым и внеро-
товым методами.
Рис. 5.17. Положение шприца и место вкола иглы
при обезболивании большого небного нерва.
Внутриротовой метод. При максимально за-
прокинутой голове больного и широко открытом
рте придают игле отвесное положение по отноше-
нию к переднему участку альвеолярного отростка
верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы
производят в слизистую оболочку резцового со-
сочка, предварительно смазав ее 1—2 % раствором
дикаина, несколько кпереди от устья резцового
отверстия (рис. 5.18, а). Если иглу ввести точно
над резцовым отверстием, то направление иглы не
совпадает с осью резцового канала, так как невоз-
можно соблюсти условия их параллельности (пре-
пятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до
контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора
анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый
канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эф-
фект анестезии более выражен, если продвигают
иглу в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают
обезболивающий раствор. При этом «выключает-
ся» анастомозная ветвь от носонебного нерва к
переднему отделу верхнего зубного сплетения.
Однако войти иглой в канал не всегда возможно,
особенно у больных с нижней макрогнатией или
верхней микрогнатией.
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у ос-
нования перегородки носа с обеих сторон от нее
(рис. 5.18, б). Можно выключить носонебный
нерв, смазав слизистую оболочку дна полости
носа у перегородки носа с двух сторон 1—2 % рас-
твором дикаина с адреналином. Внеротовой метод
анестезии носонебного нерва позволяет провести
хорошее обезболивание в области центральных
резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфра-
79
Рис. 5.18. Внутриротовой метод обезболивания но-
сонебного нерва.
а — в резцовом канале; б — у основания перегородки носа.
орбитальная анестезия и выключение носонебно-
го нерва внутриротовым методом полностью не
снимают болевую чувствительность. Это объясня-
ется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы
к переднему отделу зубного сплетения до входа в
резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод
применяют при невозможности выполнения анес-
тезии внутриротовым доступом.
Зона обезболивания', слизистая оболочка и над-
костница альвеолярного отростка с небной сторо-
ны и твердого неба в треугольнике, вершина кото-
рого обращена к срединному шву, основание — к
передним зубам, а стороны проходят через сере-
дину клыков. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до первого малого коренного зуба
включительно или суживается до области центра-
льных резцов.
Осложнения. При введении иглы в резцовый
канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение
из носа вследствие травмы слизистой оболочки
полости носа. Иногда появляются зоны ишемии
на коже переднебоковой поверхности лица. В слу-
чае введения в нижний носовой ход тампона с ди-
каином на длительный период возможно развитие
токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в
области отверстия нижней челюсти принято назы-
вать мандибулярной анестезией. Однако название
не соответствует ее сути, так как у отверстия ниж-
ней челюсти выключаю! не нижнечелюстной
нерв, а его периферические ветви (нижний альве-
олярный и язычный нервы).
Для выполнения анестезии следует хорошо
ориентироваться в некоторых анатомических об-
разованиях ветви нижней челюсти. Отверстие
нижней челюсти, через которое нижний альвео-
лярный нерв входит в костный канал (canalis man-
dibulae), расположено на внутренней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя-
нии 15 мм, от заднего — на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти — на 22 мм и от основания ниж-
ней челюсти — на 27 мм). Высота расположения
этого отверстия у взрослого человека соответству-
ет уровню жевательной поверхности нижних бо-
льших коренных зубов, у стариков и детей — не-
сколько ниже. Спереди и изнутри отверстие ниж-
ней челюсти прикрыто костным выступом —
язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), по-
этому обезболивающий раствор надо вводить на
0,75—1,0 см выше уровня отверстия — над верх-
ним полюсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо распростра-
няется анестетик. Следовательно, вкол иглы дол-
жен быть произведен на 0,75—1,0 см выше уровня
жевательной поверхности нижних больших корен-
ных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнять
внутриротовыми и внеротовыми способами.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят,
предварительно пальпируя костные анатомиче-
ские ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
пальпаторно определить расположение позадимо-
лярной ямки и височного гребешка, который яв-
ляется ориентиром для вкола иглы. От венечного
отростка к язычной стороне альвеолярной части
нижней челюсти спускается костный валик — ви-
сочный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок
разделяется на внутреннюю и наружную ножки,
которые ограничивают небольшой участок — по-
задимолярный треугольник. Между передним
краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу
в косую линию, и височным гребешком имеется
небольшое углубление треугольной формы — по-
задимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 5.19).
Костные ориентиры пальпируют указательным
пальцем левой руки, если анестезию проводят спра-
ва, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупыва-
ют передний край ветви нижней челюсти на уров-
не дистального края коронки третьего большого
коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за
вторым большим коренным зубом). Переместив
палец несколько кнутри, определяют височный
гребешок, проекцию которого мысленно перено-
сят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в
позадимолярной ямке (рис. 5.20). Расположив
шприц на уровне малых коренных зубов противо-
положной стороны, вкол иглы делают кнутри от
височного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жева-
тельной поверхности третьего большого коренно-
го зуба (рис. 5.21, а). Продвигают иглу кнаружи и
кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости.
80
Выпустив 0,5—1,0 мл раствора анестетика, «вы-
ключают» язычный нерв, который расположен
кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Про-
двинув иглу еще на 2 см, доходят до костного же-
лобка, в котором расположен нижний альвеоляр-
ный нерв перед вхождением его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для вы-
ключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в
сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к
ней, причем передний край ее лежит ближе, а зад-
ний — дальше от средней линии. Выраженность
наклона ветви различна. Поэтому, введя иглу на
глубину 0,75 см до кости и «выключив» язычный
нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному
отверстию, не меняя первоначального положения
шприца, не всегда представляется возможным.
Нередко возникает необходимость переместить
шприц на уровень центральных резцов и продви-
нуть иглу кзади параллельно внутренней поверх-
ности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по
направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный способ. При выполнении анесте-
зии аподактильным способом основным ориенти-
ром является крыловидно-нижнечелюстная складка
(plica pterigomandibularis). Она расположена кнут-
ри от височного гребешка и может быть широкой,
узкой или иметь обычный (средний) поперечный
размер.
При широко открытом рте больного шприц рас-
полагают на уровне малых коренных или первого
большого коренного зуба противоположной сторо-
ны. Вкол иглы производят в наружный скат крыло-
видно-нижнечелюстной складки, на середине рас-
стояния между жевательными поверхностями верх-
них и нижних больших коренных зубов (при отсут-
ствии их — на середине расстояния между гребнями
альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на глубину
1,5—2,0 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика
для «выключения» нижнего альвеолярного и языч-
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, продвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это мо-
жет быть связано с указанными анатомическими
особенностями ветви нижней челюсти, когда на-
клон ее к сагиттальной плоскости значительно вы-
ражен. В этом случае игла при ее погружении в тка-
ни продвигается как бы параллельно внутренней
поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней.
Тогда необходимо отвести шприц еще больше в
противоположную сторону, расположив его на уров-
не второго большого коренного зуба. Изменив угол
между внутренней поверхностью ветви и иглой, уда-
ется добиться ее контакта с костью. Если крыловид-
но-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы
производят в середину, если узкая — в медиальный
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев ниж-
ний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических
Рис. 5.19. Ветвь нижней челюсти.
а — в боковой проекции; б — в прямой проекции: I — мы-
щелковый отросток, 2 — венечный отросток, 3 — передний
край ветви, 4 — височный гребешок, 5 — позадимолярная
ямка, 6 — нижнечелюстное отверстие, 7 — язычок нижней
челюсти.
Рис. 5.20. Ощупывание переднего края ветви ниж-
ней челюсти. Палец скользит от наружного края вет-
ви через позадимолярную ямку к височному гребню.
6 Т. Г. Робтстон.»
81
Рис. 5.21. Мандибулярная
анестезия.
а — внутриротовой метод анес-
тезии у нижнечелюстного от-
верстия (метод ощупывания);
б — аподактильный способ
анестезии у нижнечелюстного
отверстия (но Верлопкому);
в — проекция нижнечелюстно-
го отверстия на коже и внеро-
товой метод анестезии у ниж-
нечелюстного отверсгия.
особенностей: его раздвоение и соответственно
бифуркация канала. Встречается отхождение зад-
ней луночковой ветви до входа в капал. Также на-
блюдаются различия в расположении нижнечелю-
стного отверстия и варианты или даже отсутствие
его прикрытия.
Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная
складка — менее достоверный ориентир, чем ви-
сочный гребешок, поэтому при аподактильном
способе анестезии не всегда удается точно подвес-
ти обезболивающий раствор к нижнему альвео-
лярному нерву.
Нижний альвеолярный нерв можно выключить
доступом из поднижнечелюстной области. Вкол
иглы производят в области основания нижней че-
люсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней
челюсти. Иглу продвигают па 3,5—4 см по внут-
ренней поверхности ветви параллельно заднему
краю ее и выпускают 2 мл обезболивающего рас-
твора (рис. 5.21, в).
Обезболивание в области нижнечелюстного ва-
лика по Вейсбрему (торусальная анестезия). При
такой анестезии обезболиваю-
щий раствор вводят в область
нижнечелюстного валика (torus
mandibularis). Он находится в
месте соединения костных гре-
бешков, идущих от венечного и
мыщелкового отростков, —
выше и кпереди от костного
язычка нижней челюсти. Ниже
и кнутри от валика располага-
ются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы,
окруженные рыхлой клетчаткой
(рис. 5.22, а). При введении ане-
стетика в данную зону эти нер-
вы могут быть «выключены» од-
новременно.
При анестезии рот больного
должен быть открыт максималь-
но широко. Вкол иглы произво-
дят перпендикулярно к слизи-
стой оболочке щеки, направляя
шприц с противоположной сто-
роны, где он располагается на
уровне больших коренных зу-
бов. Местом вкола является точ-
ка, образованная пересечением
горизонтальной линии, прове-
денной на 0,5 см ниже жева-
тельной поверхности верхнего
третьего большого коренного
зуба и бороздки, образованной
латеральным скатом крыловид-
но-нижнечелюстной складки и
щекой (рис. 5.22, б). Иглу про-
двигают до кости (на глубину от
0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2,0 мл
анестетика, блокируя нижний альвеолярный и
щечный нервы. Выведя иглу на несколько милли-
метров в обратном направлении, инъецируют
0,5—1,0 мл анестетика для «выключения» язычно-
го нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анес-
тезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани,
иннервируемые щечным нервом: слизистая обо-
лочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвео-
лярной части нижней челюсти от середины второ-
го малого коренного зуба до середины второго бо-
льшого коренного зуба. В связи с особенностями
взаимоотношений щечного нерва с нижним аль-
веолярным и язычным нервами обезболивание в
зоне иннервации щечного нерва наступает не все-
гда. В этом случае следует дополнительно провес-
ти инфильтрационную анестезию в области опе-
рационного поля для «выключения» перифериче-
ских окончаний щечного нерва.
Обезболивание по Гоу-Гейтсу (Goy-Gates). При
этом методе сопоставляют анатомию перифериче-
ских ветвей 111 ветви тройничного нерва с перед-
82
б
Рис, 5,22. Торусальная анестезия по Вейсбрему.
а — расположение нервов в области нижнечелюстного ва-
лика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный нерв, 3 — нижний
альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положе-
ние иглы и шприца при выполнении торусальной анесте-
зии.
ним краем ветви и мыщелковым отростком ниж-
ней челюсти (рис. 5.23, а). Больной в положении
лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межко-
зелковая вырезка ушной раковины обращена
кверху. Врач находится справа и кпереди от боль-
ного. Больного просят открыть рот как можно
шире, чтобы мыщелковый отросток сместился не-
сколько кпереди и приблизился к нижнему аль-
6*
Рис. 5.23. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.
а — анатомия периферических ветвей III ветви тройнично-
го нерва: 1 — место для депо анестетика; 2 — жевательный
нерв; 3 — нижний луночковый нерв; 4,5 — язычный нерв;
6 — щечный нерв; 7 — венечный отросток нижней челю-
сти; 7 — венечный отросток нижней челюсти; 8 — нижне-
челюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и
фиксация нижней челюсти при обезболивании.
веолярному нерву. Для создания ориентира на-
правления продвижения иглы больного просят
поместить палец в наружный слуховой проход.
Врач 1 пальцем левой руки пальпирует передний
край ветви нижней челюсти на стороне проводи-
мой анестезии. Цилиндр шприца располагают в
83
противоположном углу рта. Вкол иглы делают в
крыловидно-челюстное (крыловидно-височное)
углубление сразу медиальнее сухожилия височной
мышцы. Целесообразно предварительно пропаль-
пировать медиальную границу сухожилия этой
мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола
иглу совмещают с плоскостью, проходящей от
нижнего края межкозелковой вырезки через угол
рта параллельно ушной раковине (рис. 5.23, б).
Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту
сложность можно приемом, предложенным
С.А.Рабиновичем. Врач указательный (11) палец
левой руки помещает в наружный слуховой про-
ход больного или впереди нижней границы козел-
ка ушной раковины у межкозелковой вырезки.
При максимальном открывании рта под пальцем
определяется шейка мыщелкового отростка. Врач
продвигает иглу в направлении точки перед кон-
цом указательного пальца. Это соответствует на-
правлению на козелок ушной раковины. Иглу на-
правляют па задний край козелка ушной ракови-
ны и погружают в ткани па глубину 25 мм до со-
прикосновения с латеральным отделом шейки
нижней челюсти. Извлекают иглу на себя на I мм
и проводят аспирационную пробу. После этого
медленно вводят 2 мл анестетика. Больного остав-
ляют на 20—30 с с открытым ртом. Депо анестети-
ка создают у латерального отдела шейки нижней
челюсти. При этом удается блокировать нижний
альвеолярный, язычный и щечный нервы. Ослож-
нения возникают редко.
Зона обезболивания: те же ткани, что при манди-
булярной анестезии, слизистая оболочка и кожа
щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвео-
лярный отросток нижней челюсти от середины
второго моляра до середины второго премоляра, а
также «выключают» щечный нерв. В некоторых
случаях дополнительно требуется проведение ин-
фильтрационной анестезии по своду преддверия
рта для «выключения» периферических ветвей
щечного нерва.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва по
Егорову. Шприц располагают у противоположного
угла рта. Делают вкол в верхнем отделе крыловид-
но-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и
кнаружи от крючка крыловидного отростка кли-
новидной кости. Иглу продвигают но межмышеч-
ному пространству в направлении ветви нижней
челюсти. Достигнув внутренней поверхности вет-
ви нижней челюсти, проведя аспирационную про-
бу, выпускают 1—5 мл анестетика, который будет
концентрироваться в рыхлой соединительной тка-
ни крыловидно-нижнечелюстного пространства и
диффундировать к залегающему там нижнему аль-
веолярному нерву. При таком подходе нижний
альвеолярный нерв еще не объединен с артерией
и веной, что предохраняет от развития гематомы.
Кроме того, это снижает риск, который наблюда-
ется при анестезии у нижнечелюстного отверстия
другим методом. В качестве более точных ориен-
тиров П.М.Егоров (1985) рекомендует разделить
ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пере-
секающимися линиями: вертикальной, проведен-
ной через середину вырезки и углубление впереди
угла нижней челюсти по нижнему краю ее, и го-
ризонтальной, соединяющей самую вогнутую
часть переднего края нижней челюсти и вогнутую
часть ее заднего края, т.е. через центр ветви ниж-
ней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловид-
но-нижнечелюстное пространство, попадает в
средний отдел заднего верхнего квадранта ветви
нижней челюсти. П.М.Егоров рекомендует прово-
дить анестезию, определяя пальцами нужные ори-
ентиры. Большой палец левой руки вводят в пред-
дверие рта и фиксируют его в области переднего
края ветви у венечной вырезки или в этой же точ-
ке снаружи — со стороны кожных покровов. Ног-
тевую фалангу безымянного пальца левой руки
фиксируют по заднему краю ветви нижней челю-
сти соответственно основанию мыщелкового от-
ростка. Мизинец левой руки располагают it углуб-
ление кпереди от угла нижней челюсти, по ниж-
нему краю его. Указательный палец фиксируют
под нижним краем скуловой дуги. Третий палеи
помещают между 1 и IV пальцами несколько кза-
ди (до 1 см) от средней линии ветви нижней че-
люсти и на одной линии с мизинцем. Таким обра-
зом, 111 палец в этом положении находится в пе-
редненижнем углу задневерхнего квадранта ветви,
над отверстием нижней челюсти, т.е. в проек-
ции крыловидно-нижнечелюстного пространства.
Вкол иглы делают в межмышечный треугольник,
расположенный ниже нижнего края латеральной
крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной
крыловидной мышцы и медиальнее височной
мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней
челюсти, фиксированному П1 пальцем левой
руки. При мандибулярной анестезии по Егорову
«выключают» нижний альвеолярный и язычный
нервы, реже — щечный нерв.
Внеротовые способы. При невозможности бло-
кады нижнего альвеолярного нерва внутрирото-
вым доступом используют внеротовые способы.
Анестезия доступом из поднижнечелюстной об-
ласти. Для более четкого выполнения анестезии
рационально определить проекцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере-
дине линии, проведенной от верхнего края козел-
ка ушной раковины к месту пересечения передне-
го края жевательной мышцы с основанием ниж-
ней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному
отверстию, можно ориентироваться па эту точку
(см. рис. 5.21, в).
Вкол иглы производят в области основания
нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от ее
угла. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по
внутренней поверхности ветви параллельно задне-
му краю ее, при этом следует сохранять контакт
84
иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и
только перед инъекцией анестетика присоединить
его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раство-
ра. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключа-
ют» язычный нерв.
Подскуловый способ (Берте—Дубова). Вкол
иглы производят непосредственно под нижним
краем скуловой дуги, отступив па 2 см кпереди от
основания козелка ушной раковины. Иглу распо-
лагают перпендикулярно к кожным покровам и
продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строю
горизонтально, постепенно выпуская раствор ане-
стетика. Игла выходит между головками наружной
крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по-
верхность, где нижний альвеолярный и язычный
нервы расположены рядом. После введения 3—
5 мл анестетика обезболивание наступает через
10—20 мин.
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со сто-
роны переднего края ветви нижней челюсти (по
Егорову—Лапис). При значительном ограничении
открывания рта возможно проведение мандибу-
лярной анестезии со стороны переднего края
нижней челюсти внеротовым доступом. Точка
вкола иглы соответствует пересечению двух пер-
пендикулярных линий, проведенных через наруж-
ный край глазницы и нижний край носовой вы-
резки. Производят вкол и продвигают иглу в са-
гиттальной плоскости кзади через толщу мягких
тканей щеки до переднего края основания венеч-
ного отростка нижней челюсти под контролем па-
льца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл
анестетика для блокады щечного нерва. Затем
иглу продвигают по внутренней поверхности вет-
ви нижней челюсти еще на 15—25 мм до нижнече-
люстного отверстия и вводят в крыловидно-ниж-
нечелюстное пространство 2—3 мл раствора анес-
тетика для обезболивания нижнего альвеолярного
и язычного нервов. При этой анестезии наступает
обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего
альвеолярного, язычного и щечного нервов.
Зона обезболивания при «выключении» нижнего
альвеолярного и язычного нервов', все зубы нижней
челюсти соответствующей половины, костная
ткань альвеолярной части и частично тела нижней
челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части
с вестибулярной и язычной сторон, слизистая
оболочка подъязычной области и передних % язы-
ка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа
подбородка на стороне анестезии. Следует по-
мнить, что слизистая оболочка альвеолярной час-
ти нижней челюсти от середины второго малого
коренного зуба до середины второго большого ко-
ренного зуба иннервируется не только ветвями,
отходящими от нижнего зубного сплетения, но и
щечным нервом. Для полного обезболивания это-
го участка слизистой оболочки необходимо до-
полнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу ин-
фильтрационной анестезии. Обезболивание при
мандибулярной анестезии наступает чаще всего
через 15—20 мин, продолжительность его — 1 —
1,5 ч. Выраженность обезболивания в области рез-
цов и клыка меньше из-за анастомозов с противо-
положной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее
крыловидно-нижнечелюстной складки возможны
онемение тканей глотки и повреждение внутрен-
ней крыловидной мышцы с последующим появле-
нием контрактуры нижней челюсти. Для устране-
ния этого осложнения иногда требуется длитель-
ное лечение с применением физиотерапевтиче-
ских процедур, механотерапии и инъекций рас-
твора пирогенала.
Возможны повреждение сосудов и кровоизлия-
ния, иногда образование гематомы, попадание
анестетика в кровяное русло, появление зон ише-
мии на коже нижней губы и подбородка. При по-
вреждении язычного и нижнего альвеолярного
нервов иглой иногда развивается неврит, для ле-
чения которого используют гальванизацию и диа-
термию. Редко наблюдается парез мимических
мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва.
Вследствие нарушения техники проведения ман-
дибулярной анестезии возможен перелом инъек-
ционной иглы. Это осложнение может возникнуть
при изменении первоначального положения иглы
резким движением, когда центральный конец ее
достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или
располагается между мышцей и костью. Опас-
ность такого осложнения возрастает при внедре-
нии иглы в сухожилие мышцы (чаше височной).
Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для
профилактики этого осложнения следует исполь-
зовать качественные иглы, строго соблюдать тех-
нику анестезии, не погружать иглу в ткани до ка-
нюли, не производить грубых и резких перемеще-
ний иглы. Если отломанная часть иглы полностью
погружена в ткани, не следует предпринимать не-
медленной попытки удаления ее в поликлинике.
При показаниях (боли самопроизвольные и при
открывании рта, развитие контрактуры, воспали-
тельные явления) удаление иглы возможно только
в стационаре после тщательного рентгенологиче-
ского обследования. Это трудоемкое вмешательст-
во требует хорошей оперативной техники и хирур-
гического опыта. Иногда сломанная игла инкап-
сулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль-
ных. В этих случаях ее можно не удалять.
Мандибулярная анестезия по Лагарди при огра-
ниченном открывании рта (внутриротовой спо-
соб). Место вкола иглы определяют на переднем
крае ветви нижней челюсти. Указательным паль-
цем левой руки пальпируют верхний отдел ретро-
молярного треугольника. Затем палец перемеща-
ют максимально вверх по переднему краю ветви
нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней
челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают
по внутренней поверхности ветви нижней челю-
85
Рис. 5.24. Обезболивание по Вазирани—Акинози.
сти на глубину 2 см, постепенно выпуская не-
большое количество анестетика. Далее иглу на-
правляют вниз и латерально и вводят оставшийся
анестетик. Депо анестетика при этой анестезии
создается у борозды шейки нижней челюсти, где
близко друг к другу расположены нижний альвео-
лярный и язычный нервы. Блокируется также
щечный нерв. Этот метод анестезии можно при-
менять и при свободном открывании рта.
Выключение нижнего альвеолярного нерва при
ограниченном открывания рта по Вазирани—Аки-
нози. Иглу вводят со стороны переднего края вет-
ви нижней челюсти внутриротовым доступом.
По методу Вазирани—Акинози вкол иглы дела-
ют в промежуток между медиальной поверхно-
стью ветви нижней челюсти и латеральной повер-
хностью альвеолярного отростка верхней челюсти
под скуловой костью. Шприц с иглой располага-
ют параллельно окклюзионной плоскости и по
касательной к заднему отделу альвеолярного отро-
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую
оболочку около третьего моляра верхней челюсти
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно
медиальной поверхности ветви нижней челюсти.
При этом конец иглы достигает середины ветви
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че-
люсти. Именно здесь вводят 2—3 мл анестетика
(рис. 5.24). «Выключаются» нижний альвеолярный
и язычный нервы. Возможно повреждение височ-
ной, латеральной или медиальной крыловидной
мышцы. При соблюдении техники выполнения
анестезии опасность этого осложнения мини-
мальна.
Обезболивание в области щечного нерва. При
широко открытом рте больного вкол иглы делают
в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с
86
противоположной стороны. Местом вкола являет-
ся точка, образованная пересечением горизонта-
льной линии, проведенной на уровне жевательной
поверхности верхних больших коренных зубов, и
вертикальной линии, являющейся проекцией пе-
реднего края венечного отростка на слизистую
оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1,0—
1,5 см до переднего края вен-ечного отростка, где
щечный нерв пересекает его, выходя из крыло-
видно-височпого клетчаточного промежутка или
из толщи височной мышцы, и располагается по
наружной поверхности щечной мышцы. Вводят
1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание на-
ступает в зоне иннервации щечного нерва [см.
Обезболивание на нижнечелюстном валике (торуса -
льная анестезия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч-
ный нерв блокируют при проведении анестезии у
отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном
валике. Кроме того, на него можно воздейство-
вать в челюстно-язычном желобке. Для этого
шпателем отводят язык в противоположную сто-
рону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в
наиболее глубокой части челюстно-язычного же-
лобка на уровне середины коронки третьего ниж-
него большого коренного зуба. В этом месте
язычный нерв залегает очень поверхностно. Вво-
дят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответ-
ствует иннервации язычного нерва.
Обезболивание в области подбородочного нерва.
Для выполнения анестезии необходимо опреде-
лить расположение подбородочного отверстия.
Чаще оно располагается на уровне середины аль-
веолы нижнего второго малого коренного зуба
или межальвеолярной перегородки между вторым
и первым малыми коренными зубами и на 12—
13 мм выше основания тела нижней челюсти.
Проекция отверстия находится, таким образом, на
середине расстояния между передним краем жева-
тельной мышцы и серединой нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (устье канала нижней
челюсти) открывается кзади, кверху и наружу. Это
следует помнить, чтобы придать игле направле-
ние, позволяющее ввести ее в капал (рис. 5.25, а).
Внеротовой метод. Проводя анестезию на пра-
вой половине нижней челюсти, удобное положе-
ние для врача — справа и сзади больного. «Вы-
ключая» подбородочный нерв слева, врач распо-
лагается справа и кпереди от больного.
Определяют проекцию подбородочного отвер-
стия на кожу и указательным пальцем левой руки
в этой точке прижимают мягкие ткани к кости.
Придав игле направление с учетом хода канала,
делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от про-
екции подбородочного отверстия на кожу (рис.
5.25, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпе-
реди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
анестетика и осторожно перемещая иглу, находят
подбородочное отверстие и входят в канал. Ори-
ентиром может служить ощущение характерного
проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на
глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающе-
го раствора. Анестезия наступает через 5 мин.
Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то
зона обезболивания, как правило, ограничивается
только мягкими тканями подбородка и нижней
губы. Обезболивание в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом
случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или по-
лусомкнутых челюстях больного отводят мягкие
ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отсту-
пив несколько миллиметров кнаружи от переход-
ной складки, на уровне середины коронки перво-
го большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу
продвигают па глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди
и внутрь до подбородочного отверстия. Последу-
ющие моменты выполнения анестезии не отлича-
ются от таковых при внероговом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и
нижней губы, малые коренные зубы, клыки и рез-
цы, костная ткань альвеолярной части, слизистая
оболочка его с вестибулярной стороны в пределах
этих зубов. Иногда зона обезболивания распро-
страняется до уровня второго большого коренного
зуба. Выраженная анестезия наступает обычно то-
лько в пределах малых коренных зубов и клыка.
Эффективность обезболивания в области резцов
невелика из-за наличия анастомозов с противо-
положной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возмож-
ны кровоизлияние в ткани и образование гематомы,
появление участков ишемии на коже подбородка и
нижней губы. При травме нервного ствола может
развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и
профилактика этих осложнений не отличаются от
таковых при анестезии других нервов.
Блокада двигательных волокон нижнечелюстно-
го нерва. Блокада по способу Берше. Для выключе-
ния жевательного нерва вкол иглы производят
перпендикулярно к кожному покрову под нижний
край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка
ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают гори-
зонтально к средней линии на глубину 2,0—2,5 см
через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл
анестетика. Эффект анестезии определяется через
5—10 мин и выражается в расслаблении жеватель-
ных мышц. Эту анестезию используют при нали-
чии воспалительной контрактуры нижней челю-
сти (в сроки до 10 дней после ее развития). При
появлении органических изменений в мышцах до-
биться открывания рта блокадой нерва не удается.
Блокада по способу Егорова. Анестезия позволя-
ет блокировать не только жевательный нерв, но и
остальные двигательные ветви нижнечелюстного
нерва.
Рис. 5.25. В веление обезболивающею средства в
подбородочное отверстие.
а — положение ипы; б — ннеротовой способ; в — ннутри-
ротовой способ.
Депо из раствора анестетика создается на уров-
не основания переднего ската суставного бугорка,
у наружной поверхности подвисочного гребня,
что позволяет инфильтрировать клетчатку крыло-
видно-височного, крыловидно-нижнечелюстного
пространств и подвисочной ямки. Именно там за-
легают двигательные ветви.
Врач располагается справа от больного. Фикси-
рует дистальную фалангу 1 пальца левой руки на
наружной поверхности головки нижней челюсти и
суставною бугорка височной кости. Больного
просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
челюсть в сторону. Таким образом определяют
место вкола иглы, которое должно находиться на
0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под
нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу
спиртом или спиртовым раствором йода, произво-
дят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под
скуловой дугой несколько вверх (под углом
60—75° к коже) до наружной поверхности височ-
ной кости. Это расстояние фиксируют И пальцем
правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. За-
тем под прямым углом к поверхности кожи иглу
87
Рис. 5.26. Обезболивание II и III ветвей тройнично-
го нерва.
а — положение иглы: 1 — у наружной пластинки крыло-
видного отростка клиновидной кости, 2 — у входа в кры-
ловидно-небную ямку, 3 — у овального отверстия; б —
вкол иглы по середине трагоорбитальной линии.
погружают в мягкие ткани на отмеченную II паль-
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелю-
стного нервов (стволовая анестезия). При проведе-
нии травматических операций, требующих обез-
боливания в области тканей всей верхней или
нижней челюсти, можно блокировать верхнечелю-
стной нерв у круглого отверстия в крыловид-
но-небной ямке и нижнечелюстной — у овального
отверстия.
Исследования С.Н.Вайсблата показали, что
наиболее простым и доступным ориентиром при
блокаде второй и третьей ветвей тройничного
нерва является наружная пластинка крыловидного
отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх-
нечелюстная щель, которой крыловидно-небная
ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие
находятся в одной плоскости с наружной плас-
тинкой крыловидного отростка. Вход в крыловид-
но-небную ямку расположен кпереди, а овальное
отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для ство-
ловой анестезии необходимо использовать иглу
длиной 7—8 см.
Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подску-
локрыловидный путь обезболивания в крыловид-
но-небной ямке по Вайсблату. С.Н.Вайсблат дока-
зал, что проекция наружной пластинки крыловид-
ного отростка находится на середине описанной
им козелково-глазничной линии, проведенной от
козелка ушной раковины до середины отвесной
линии, которая соединяет наружный край глазни-
цы с передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козелко-
во-глазничной линии, у нижнего края скуловой
дуги (рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в го-
ризонтальной плоскости строго перпендикулярно
88
к кожным покровам до упора в наружную плас-
тинку крыловидного отростка. Отмечают глубину
погружения иглы (обычно 4—6 см) предваритель-
но насаженным на нее кусочком стерильной ре-
зинки. Иглу извлекают несколько больше чем на
половину, поворачивают ее кпереди под углом
15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную
глубину, при этом игла достигает крыловидно-
небной ямки. Учитывая небольшой объем крыло-
видно-небной ямки, заполненной сосудами, нер-
вами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анес-
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непо-
средственно к круглому отверстию нет надобно-
сти. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через
10—15 мин наступает анестезия.
Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место
пересечения нижнего края скуловой кости с вер-
тикальной линией, проведенной от наружного
края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кос-
ти. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до
соприкосновения с бугром верхней челюсти. За-
тем, скользя иглой по кости (шприц отводят кна-
ружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри,
после чего игла попадает в крыловидно-небную
ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл
анестетика.
Орбитальный путь. Вкол иглы делают в облас-
ти верхней границы нижненаружного угла глазни-
цы, что соответствует верхнему краю скуловой ко-
сти. Иглу продвигают по наружной стенке глазни-
цы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонта-
льной плоскости. При этом игла не должна терять
контакта с костью и отклоняться вверх. На этой
глубине игла достигает области круглого отвер-
стия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу прове-
сти по нижнеглазничной стенке до нижней глаз-
ничной щели, то анестетик через нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где блокирует верхне-
челюстной нерв.
Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в
крыловидно-небную ямку через большое небное
отверстие и большой небный канал. Войдя в боль-
шое небное отверстие, иглу продвигают вверх и
кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыло-
видно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестети-
ка. Способ введения иглы в большое небное от-
верстие приведен при описании анестезии боль-
шого небного нерва.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
ющие иннервацию от второй ветви тройничного
нерва.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у оваль-
ного отверстия по Вайсблату. Через середину ко-
зелково-глазничной линии иглу погружают до на-
ружной пластинки крыловидного отростка так же,
как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем
извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
развернув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани
на первоначальную глубину. Игла при этом дости-
гает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл
обезболивающего раствора. Анестезия наступает
через 10—15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, получа-
ющие иннервацию от третьей ветви тройничного
нерва.
Осложнения стволовой анестезии. При проведе-
нии стволовой анестезии игла может попасть в
полость носа или в слуховую трубу. Могут воз-
никнуть диплопия, механическое повреждение от-
водящего и глазодвигательного нервов. Пропиты-
вание анестетиком с адреналином зрительного
нерва может привести к временной потере зрения.
Возможно повреждение крупных артериальных и
венозных стволов у основания черепа. Профилак-
тика осложнений — тщательное соблюдение тех-
ники проведения анестезии.
5.4. Общие осложнения местной анестезии
При введении раствора анестетика не должно воз-
никать чувство жжения или болевой реакции. Рез-
кая боль в момент инъекции — грозный признак
ошибочного введения вместо анестетика других
растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид
кальция, этиловый спирт и др.). Если это прои-
зошло, то ткани, в которые введено одно из ука-
занных веществ, необходимо инфильтрировать
0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь их.
Это уменьшает концентрацию ошибочно введен-
ного раствора и создает условия для купирования
воспалительного процесса в тканях. Кроме того,
следует назначить антибиотики широкого спектра
действия, антигистаминные препараты и анальге-
тики.
Осложнения местного характера, возможные
при инфильтрационной или проводниковой анес-
тезии, приведены при описании отдельных мето-
дик их выполнения. Далее приводим осложнения
общего характера, которые могут возникнуть во
время или после обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незна-
чительна, однако при заболеваниях, когда сниже-
на холинэстеразная активность сыворотки крови
(гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алимен-
тарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени
токсичность новокаина и тримекаина возрастает.
Она значительно увеличивается при попадании
местного анестетика в кровяное русло. Кроме
того, токсичность местных анестетиков прямо
пропорциональна их концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина больные предъяв-
ляют жалобы на головокружение, головную боль,
недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство
страха. Отмечают бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, холодный пог, частое по-
верхностное дыхание, двигательное возбуждение.
Могут быть судороги. Артериальное давление зна-
чительно снижено, пульс частый и слабый. Воз-
можна брадикардия, обусловленная угнетением
бульбарных центров, заканчивающаяся останов-
кой сердца. Общее возбуждение может перейти в
угнетение центральной нервной системы и оста-
новку дыхания.
С появлением первых признаков передозиров-
ки препарата необходимо прекратить введение
анестетика. При легкой степени отравления боль-
ного следует перевести в горизонтальное положе-
ние, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вве-
сти внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы,
1—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой
кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 %
раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор
строфантина (0,5 мл).
При тяжелой степени отравления для снятия
возбуждения вводят внутривенно 1—2 мл 1 % рас-
твора тиопентал-натрия (при показаниях — боль-
ше), проводят искусственную вентиляцию легких
портативным песпиратором. Показано также вве-
дение дыхательных аналептиков, сердечно-сосу-
дистых препаратов и гликозидов в ранее приве-
денных дозировках, изотонического раствора хло-
рида натрия (500—1000 мл), кровезаменителей
(реополиглюкина 500—1000 мл). Кроме того, сле-
дует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внут-
римышечно или внутривенно).
Осложнения при использовании лидокаина
указаны в разделе «Местные анестетики. Лидока-
ин».
При использовании ультракаина с адреналином
возможны побочные эффекты: головная боль, на-
рушение сознания, нарушение дыхания (диспноэ,
апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до су-
дорог, снижение артериального давления, тахи-
кардия или брадикардия, потемнение в глазах,
диплопия, временная слепота. В месте введения
анестетика могут появиться покраснение, зуд, не-
кроз ткани. Очень редко развиваются ангионевро-
тический отек, анафилактический шок. При пере-
дозировке препарата возникает головокружение,
двигательное возбуждение, потеря сознания, сни-
жение артериального давления, тахикардия или
брадикардия. При появлении первых признаков
осложнения необходимо прекратить введение ане-
стетика, перевести больного в горизонтальное по-
ложение, обеспечить проходимость дыхательных
путей, начать ингаляцию кислорода; по показани-
ям проводят интубацию трахеи. Центральные ана-
лептики противопоказаны. При судорогах внутри-
венно медленно вводят барбитураты короткого
действия, проводят инфузионную терапию. При
коллапсе и нарастающей брадикардии показано
внутривенное введение 0,1 % раствора норадрена-
лина, при выраженной тахикардии и тахиарит-
мии — [З-адреноблокаторов. В случае повышения
артериального давления вводят периферические
89
вазодилататоры, по показаниям проводят сердеч-
но-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать инток-
сикацию. В этих случаях появляются беспокойст-
во, страх, тремор, похолодание кожных покровов,
одышка, головная боль, сердцебиение, отмечают-
ся повышение артериального давления, боли в об-
ласти сердца. Могут возникнуть нарушение сер-
дечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря
сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6—
1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина
на изотоническом растворе хлорида натрия. Необ-
ходимы вдыхание амилнитрита, проведение окси-
генотерапии. При значительном повышении арте-
риального давления внутривенно вводят 6—8 мл
0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора
эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора сульфата маг-
ния. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина
под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающее-
ся осложнение, которое может развиться на лю-
бом этапе проведения местной анестезии. Оно
обусловлено острой аноксией головного мозга.
Обморок характеризуется появлением головокру-
жения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кож-
ные покровы становятся бледными, влажными.
Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, ар-
териальное давление низкое. Дыхание поверхно-
стное, редкое. Наступает потеря сознания с вы-
ключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать го-
ризонтальное положение, обеспечить приток све-
жего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного
спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть поло-
тенцем, смоченным в холодной воде. Эти про-
стейшие мероприятия оказываются эффективны-
ми. Крайне редко возникает необходимость во
введении сердечно-сосудистых средств и аналеп-
тиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы-
шечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в созда-
нии спокойной обстановки в отделении, снятии
психоэмоционального напряжения перед вмеша-
тельством (премедикация седативными препарата-
ми). Нужно ослабить воротник одежды, исклю-
чить резкие движения головой. Вкол иглы произ-
водят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий
момент для больного).
Коллапс проявляется остро развивающейся со-
судистой недостаточностью. Сознание у больного
сохранено. Отмечаются вялость, апатия, голово-
кружение. Кожа бледная, холодная, влажная на
ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого на-
полнения. Артериальное давление низкое, дыха-
ние поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо переве-
сти в горизонтальное положение или положение
90
Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20—
60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % рас-
твора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиами-
на, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримы-
шечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раство-
ра стрихнина. Показано введение 10 % раствора
.хлорида кальция (10 мл). При неэффективности
проводимой терапии нужно ввести 0,3—0,5 мл 1 %
раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
По показаниям может быть применен 0,1 % рас-
твор норадреналина гидрохлорида в 400 мл поли-
глюкина (капельно), 30—60 мг преднизолона (2—
3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить,
что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо
ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию
следует проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Эго грозное осложне-
ние чаще развивается у лиц с заболеваниями ал-
лергической природы или перенесших аллергиче-
скую реакцию на какой-либо препарат, у боль-
ных, ближайшие родственники которых имеют
отягощенный аллергологический анамнез. Разли-
чают типичную форму, кардиальный, астмоид-
ный, церебральный и абдоминальный варианты
анафилактического шока. По течению выделяют
молниеносную, тяжелую, средней тяжести, лег-
кую формы.
При типичной форме через некоторое время по-
сле введения лекарственного препарата (анестети-
ка) появляются чувство страха, беспокойство, по-
калывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в
ушах, головная боль, потливошь. Покраснение
лица сменяется резкой бледностью. Могут быть
судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки рас-
ширяются и не реагируют на свет. Чувство тяже-
сти за грудиной сменяется резкой болью в области
сердца. Отмечаются тахикардия, значительное
снижение артериального давления. Неприятные
ощущения в эпигастральной области могут пере-
расти в коликообразные боли в животе, тошнота
может закончиться рвотой. У некоторых больных
отмечаются вздутие живота, непроизвольная де-
фекация и мочеиспускание. Появляются одышка
различной степени — от затрудненного дыхания
до асфиксии.
При других формах шока преобладают призна-
ки поражения соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная формы анафилакти-
ческого шока могут быстро закончиться леталь-
ным исходом. При шоке средней тяжести и его
легкой форме удается выявить указанные при-
знаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить про-
ходимость верхних дыхательных путей: повернуть
голову больного набок, вытянуть язык, очистить
рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть
вперед, начать искусственную вентиляцию легких
(в зависимости от клинической ситуации). Для
прекращения поступления антигена в кровь зону
введения последнего следует обколоть 0,5 мл
ОД % раствора адреналина, разведенного в 5 -
10 мл изотонического раствора хлорида натрия,
или, если это технически невозможно, по ходу
введения антигена ввести 1 мл адреналина. Следу-
ет ввести антигистаминные препараты (2—4 мл
1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раство-
ра супрастина, 2 мл 2,5 % раствора нипольфена),
3—5 мл 3 % раствора преднизолона, 0,5 мл 0,1 %
раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно
или внутримышечно). Хороший эффект дает вве-
дение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой
кислоты. Если имеются признаки прогрессирова-
ния бронхоспазма, показано введение 2,4 % рас-
твора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изад-
рина (2 мл). Для поддержания сердечной деятель-
ности вводят диуретики и сердечные гликозиды:
2—4 мл лазикса, 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора корг-
ликона. Эта терапия проводится на фоне ингаля-
ции кислорода. Лекарственные препараты следует
вводить внутривенно. Внутримышечные инъек-
ции малоэффективны.
При отсутствии улучшения в состоянии больно-
го следует повторить введение препаратов. При
показаниях проводят сердечно-легочную реани-
мацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок,
должны быть госпитализированы в специализиро-
ванное отделение из-за опасности поздних ослож-
нений — нарушений деятельности сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тща-
тельном анализе аллергологического анамнеза.
5.5. Потенцированная местная анестезия
(премедикация)
Местные анестетики позволяют устранить сенсор-
ный компонент боли, но не оказывают влияния
на ее эмоциональный и вегетативный компонен-
ты. Большинство больных на приеме у стоматоло-
га испытывают чувство тревоги, страха, беспокой-
ства, иногда находятся в состоянии апатии или
депрессии, что является проявлением нервно-
психического напряжения или эмоционального
стресса. При этом возникают психовегетатив-
ные осложнения, проявляющиеся тахикардией,
гипертензией, гипергликемией, астматическим
приступом, стенокардией, обмороком или коллап-
сом.
Под влиянием отрицательных эмоций происхо-
дят существенные изменения в системе регуляции
жизненно важных функций организма: повышает-
ся содержание в крови катехоламинов, гистамина,
возникает спазм сосудов, нарушаются процессы
метаболизма (возрастает энергопотребление). Час-
тота осложнений общего характера при амбула-
торных операциях зависит не столько от сложно-
сти вмешательства, сколько от степени выражен-
ности психоэмоционального напряжения (стрес-
са) у больного. Поэтому перед стоматологически-
ми операциями для сохранения адаптационных
механизмов и профилактики осложнений общего
характера необходима медикаментозная подготов-
ка с преимущественным воздействием на психо-
эмоциональную сферу больного. Применяемые
для этого препараты действуют на различные от-
делы центральной нервной системы и различные
уровни проведения болевой чувствительности. Не
усиливая местноанестезирующего действия анес-
тетика, они значительно улучшают эффект обез-
боливания. «Выключение» болевой чувствитель-
ности в операционной ране с помощью местного
обезболивания, проводимого на фоне лекарствен-
ной подготовки (премедикации), обеспечивающей
понижение реактивности организма и общую ана-
лгезию, называют потенцированной местной анес-
тезией.
При определении психоэмоционального состо-
яния больного по клиническим признакам выде-
ляют 5 типов реакций (по А.Ф.Бизяеву): астениче-
скую, депрессивную, тревожную, ипохондриче-
скую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегета-
тивной лабильностью, головными болями, повы-
шенной утомляемостью, раздражительностью,
слезливостью. При депрессивной реакции отмеча-
ются подавленное настроение, негромкий голос,
отсутствие уверенности в успехе лечения; больной
немногословен. Тревожная реакция проявляется
беспокойством, волнением, страхом, опасением за
неудачный исход, плохим сном, учащением пуль-
са. При ипохондрической реакции больной предъяв-
ляет много жалоб, детализирует их, подробно
описывает ощущения и события в хронологиче-
ском порядке, охотно обследуется; обнаруживает-
ся несоответствие между обилием жалоб и опреде-
ляемыми патологическими изменениями. Истери-
ческая реакция — это вегетативные реакции (ко-
мок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев
рук, красные пятна на коже лица и шеи). В пове-
дении больных отмечаются демонстративность,
театральность, стремление привлечь к себе внима-
ние, вызвать сочувствие.
Реакция может отсутствовать, быть легкой,
умеренной, выраженной. При легкой степени
симптомы непостоянны, выявление их возмож-
но лишь при целенаправленном опросе, сущест-
венных изменений в поведении нет. Для уме-
ренной характерны постоянные и выраженные
признаки психоэмоциональных реакций, в по-
ведении эти реакции преобладают. При выра-
женной реакции больной плохо контролирует
свои поступки, психоэмоциональное расстрой-
ство является главным фактором, определяю-
91
щим его поведение и состояние. Установлено,
что при плановых стоматологических операциях
у больных чаще определяется легкая, а при ур-
гентной — умеренная степень выраженности
психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степе-
ни выраженности психоэмоциональной реакции.
В условиях поликлиники эффективно применение
транквилизатора седуксена, наркотического ана-
льгетика лексира, ненаркотического анальгетика
анальгина. У больных с сопутствующими заболе-
ваниями, кроме указанных препаратов, оправдано
использование спазмолитика баралгина, р-адре-
ноблокатора обзидана (анаприлипа) и холиноли-
тика атропина.
У больных без сопутствующих заболеваний при
легкой и умеренной степени выраженности пси-
хоэмоционального состояния эффективно приме-
нение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30 - 40 мин
до проведения местной анестезии, при выражен-
ной степени (за исключением случаев истериче-
ской реакции) — введение 0,5 % раствора седуксе-
на в той же дозировке с 0,1 % раствором атропина
(0,6—0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При
выраженной тахикардии атропин лучше не вво-
дить.
Больным с истерической реакцией при выра-
женной степени психоэмоционального состоя-
ния показано внутривенное введение седуксена
(0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении
раствора атропина необходим контроль частоты
пульса. Премедикация в поликлинике у больных с
сопутствующими заболеваниями приведена в со-
ответствующем разделе учебника.
В стационаре подготовку проводят накануне
дня операции или (по показаниям) за несколько
дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан-
тигистаминные препараты, малые транквилизато-
ры в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч
до операции эти препараты дают повторно. До-
полнительно внутримышечно вводят анальгетики,
витамины (группы В, С). За 45 мин до операции
внутримышечно применяют «коктейль», состоя-
щий из растворов анальгетика, антигистаминных
препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препа-
ратов (иногда вместе с ними) можно вводить се-
дуксен или средства, используемые для нейро-
лептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависи-
мости от характера вмешательства, его травматич-
ности, общего состояния больного дозы препара-
тов подбирают индивидуально. Травматичные
оперативные вмешательства, выполняемые под
местным обезболиванием, предпочтительнее про-
водить в сочетании с нейролептаналгезией или
атаралгезией.
Следует подчеркнуть, что любая лекарственная
подготовка не исключает необходимости тщате-
льного проведения местной анестезии.
5.6. Выбор метода обезболивания
и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих
заболеваниях
Хирург-стоматолог в условиях поликлинического
приема лишен возможности проводить корриги-
рующую терапию сопутствующих заболеваний.
Однако недооценка общего состояния больного
может привести к тяжелым осложнениям как во
время вмешательства в полости рта, так и в после-
операционном периоде. Врач должен четко пред-
ставлять особенности подготовки таких больных,
чтобы стоматологическое вмешательство не спро-
воцировало обострения сопутствующего заболева-
ния. Основное в профилактике возможных
осложнений у таких больных — обеспечение бла-
гоприятного психоэмоционального фона и безбо-
лезненности оперативного вмешательства.
Для больных пожилого и старческого возраста ха-
рактерно особое состояние организма, отличающее-
ся снижением компенсаторных и адаптационных
возможностей при экстремальных воздействиях.
Связано это и с атеросклеротическими изменения-
ми коронарных, почечных и мозговых сосудов. У
больных пожилого возраста имеется функциональ-
ная недостаточность кровообращения, снижены ме-
таболизм, дыхательная функция и порог чувствите-
льности дыхательного центра к углекислоте. Все это
делает небезопасным использование у них некото-
рых препаратов, особенно при экстренных вмешате-
льствах. Седативные препараты таким больным сле-
дует назначать в небольших дозировках. Феназепам,
диазепам, атропин нередко вызывают у них беспо-
койство, возбуждение. Не показано применение для
премедикации морфиноподобных препаратов. При
легкой и умеренной степени выраженности психо-
эмоционального напряжения для премедикации
можно использовать аналог седуксена сибазон в
дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
При выраженной степени психоэмоционального
состояния, когда возможно нарушение сердечного
ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в пре-
медикацию следует включить анальгин — 20 мг/кг и
Р-адреноблокатор обзидан — 0,005 г (5 мг) однократ-
но. Обзидан не только способствует снижению тахи-
кардии и болевой чувствительности, но и несколько
усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Больным, у которых не выражена психоэмо-
циональная реакция, можно назначать антигиста-
минные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг
супрастина.
При проведении плановых оперативных вмеша-
тельств показана седативная подготовка за неско-
лько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день,
по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в
день). Накануне операции следует обеспечить хо-
роший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-патрия, фе-
нобарбитала).
92
Эффективная анестезия — залог благополучного
исхода вмешательства, так как адренокортика-
льные реакции на чрезвычайные раздражители,
каковыми являются оперативные стоматологи-
ческие вмешательства, в пожилом и старческом
возрасте хорошо сохранены. Для местной анес-
тезии можно использовать любой анестетик с
добавлением адреномиметиков в обычной или
уменьшенной дозировке.
Страдающие гипертонической болезнью часто ре-
агирую! подъемом артериального давления на об-
становку хирургического кабинета из-за боязни
оперативного вмешательства и беспокойства за
его исход. Эмоциональное напряжение может
спровоцировать гипертонический криз, на фоне
которого нередко развивается острая левожелу-
дочковая недостаточность. Болевое раздражение
также способно вызвать значительный подъем ар-
териального давления. Поэтому пациентам, стра-
дающим гипертонической болезнью, необходимы
хорошая подготовка с использованием седатив-
ных, а иногда и гипотензивных средств, проведе-
ние эффективного обезболивания.
При экстренном оперативном вмешательстве
больному с высоким артериальным давлением
показано внутривенное введение 0,5—1 % рас-
твора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора су-
льфата магния (10 мл). Допускается применение
других гипотензивных средств.
При легкой степени выраженности психоэмоцио-
нального напряжения у больных этой группы воз-
можна премедикация седуксеном в таблетках из рас-
чета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и
операции; при умеренной степени — седуксен в той
же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы;
при выраженной степени психоэмоционального
напряжения целесообразно внутривенное введение
0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и
раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновремен-
но. Спазмолитик баралгин, снимая общее перифе-
рическое сопротивление сосудов, способствует ста-
билизации артериального давления. При выражен-
ной истерической реакции премедикацию прово-
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен
(0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропи-
на сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической
болезнью на фоне премедикации седуксеном воз-
можно проведение местной анестезии с добавлени-
ем в раствор анестетика адреналина в соотношении
1:200 000. Это существенно повышает эффектив-
ность обезболивания, не оказывая отрицательного
влияния на показатели центральной и перифери-
ческой гемодинамики. Предпочтительно примене-
ние тримекаина или лидокаина, хотя противопо-
казаний к использованию новокаина нет. При про-
ведении вмешательства в плановом порядке пока-
зано лечение основного заболевания у врача-тера-
певта.
У больных с хронической коронарной недоста-
точностью и ишемической болезнью сердца (ИБО)
необходимо предупредить опасность возникнове-
ния острых расстройств коронарного кровообра-
щения. Этим больным перед вмешательством дол-
жна быть проведена хорошая седативная подго-
товка. Показаны антигистаминные препараты (су-
прастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + барал-
гин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным
вмешательством с профилактической целью при-
меняют коронаролитики (валидол, нитроглицерин
под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидро-
хлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внут-
римышечно). Крайне нежелательно снижение
диастолического давления у больных, так как пер-
фузия миокарда левого желудочка происходит в
фазу диастолы. Большое значение имеет эффек-
тивность анестезии. В связи с этим к раствору
анестетика может быть добавлен адреналин в
обычной дозировке, что делает анестезию более
надежной. Кроме того, адреналин расширяет со-
суды сердца и повышает возбудимость, сократи-
мость, ударный объем сердца. Весьма желательно
проводить вмешательство на фоне ингаляции кис-
лорода.
Больным с приобретенными пороками сердца це-
лесообразно перед оперативным стоматологиче-
ским вмешательством провести курс поддержива-
ющей терапии сердечными гликозидами (стро-
фантин или коргликон). Установлено, что у боль-
ных с ревматическими пороками сердца при на-
личии клинических признаков недостаточности
кровообращения имеется и недостаточность фун-
кции надпочечников.
Подготовка этих больных глюкокортикоидными
препаратами предупреждает опасность деком-
пенсации кровообращения, которое может воз-
никнуть также в связи с психоэмоциональным
напряжением. Стабилизации сердечно-сосуди-
стой деятельности способствует применение се-
дативных и антигистаминных препаратов.
Накануне вмешательства показан прием сно-
творного средства на ночь (плановым больным).
Обязательно тщательное проведение местной ане-
стезии, оксигенации перед и во время вмешатель-
ства.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьше-
ны жизненная емкость легких и дыхательно-пер-
фузионный коэффициент. Это обусловливает раз-
витие гипоксической гипоксии и гиперкапнии.
Перед оперативным стоматологическим вмешате-
льством (особенно плановым) больным с эмфизе-
мой следует назначить настойку термопсиса, тео-
федрин, эуфиллин, препараты йода для улучше-
ния бронхиальной проходимости и условий газо-
93
обмена. Для премедикации можно использовать
седативные (седуксен, феназепам) и антигиста-
минные препараты. Перед вмешательством целе-
сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % рас-
твора эуфиллина. Не показаны снотворные барби-
турового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиологи-
ческим моментом которого являются аллергиче-
ский и инфекционный компоненты. Риск ослож-
нений при анестезии у больных астмой возраста-
ет, гак как они относятся к числу лиц с отягощен-
ным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у
них изменена воздушная проходимость дыхатель-
ных путей вследствие сужения просвета бронхов и
бронхиол, мышечного спазма и накопления вяз-
кого секрета.
Плановым больным не следует проводить опе-
рацию без предварительной подготовки, которая
заключается в применении бронходилататоров
(аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом,
эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривен-
но — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим
показаниям — гормональная терапия). При экст-
ренных вмешательствах такая подготовка невоз-
можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и
не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина су-
льфата, супрастина и эуфиллина в терапевтиче-
ских дозировках. Иногда по индивидуальным по-
казаниям делают инъекцию преднизолона (1 —
2 мл), стимулятора p-адренергических рецепторов
(1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано
назначение веществ, угнетающих дыхательный
центр. Желательно проведение оксигенации. Учи-
тывая отягощенность аллергологического анамне-
за, следует назначать тримекаин и лидокаин с до-
бавлением адреналина в обычной дозировке.
Сахарным диабетом страдает 1—2 % населения.
При этом заболевании нарушен жировой и сахар-
ный обмен. Каждый больной сахарным диабетом,
если ему пе показано экстренное оперативное
вмешательство, должен получить корригирующую
терапию. Для этого используют простой инсулин,
а не депо-инсулин или гипогликемические суль-
фаниламидные препараты. Опасность гипоглике-
мии значительно больше умеренной гиперглике-
мии. Учитывая это, считается рациональным сни-
зить уровень глюкозы в крови до 6,66—
7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание
глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%),
показано введение 10 ЕД инсулина на каждые
лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через
каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина
по степени глюкозурии. При содержании глюкозы
в моче свыше 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина,
при 1—2 % — 15 ЕД, при 0,5—1 % — 10 ЕД каж-
дые 4—8 ч. За 1 — 1,5 ч до операции больному
внутривенно необходимо ввести концентрирован-
ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсу-
лина.
94
У больных сахарным диабетом отмечается повы-
шенная чувствительность к наркотическим
средствам, которые могут вызвать угнетение ды-
хания, а также к нейролептикам и ганглиобло-
каторам.
Для премедикации у этих больных лучше испо-
льзовать седуксен и антигистаминные препараты
(супрастин). В условиях стационара можно при-
менять промедол в половинной дозе и атропин.
Подготовку больных сахарным диабетом к опера-
тивному вмешательству желательно проводить с
участием врача-эндокринолога. В условиях поли-
клиники при легкой степени психоэмоционально-
го напряжения больным с высоким содержанием
глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-
медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—
40 мин до вмешательства. В зависимости от трав-
матичности вмешательства желательно введение
лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-
тивных механизмов обезболивания. При выра-
женной степени психоэмоционального напряже-
ния рационально внутривенное введение в одном
шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
(30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного
анестетика, существенно не влияет на содержание
глюкозы в крови.
При тиреотоксикозе наблюдается гиперфунк-
ция щитовидной железы. Гормон щитовидной же-
лезы тироксин оказывает влияние на белковый
обмен, может вызвать токсическое повреждение
сердечно-сосудистой и центральной нервной сис-
тем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются
бел ко вообразо вател ь н ая, гл и ко ге нобразовател ь-
ная, антитоксическая и пигментная функции пе-
чени. При этом заболевании увеличен основной
обмен до 150—200 %.
Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в
специальной подготовке не нуждаются, при сред-
ней тяжести и тяжелых формах показана подго-
товка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер-
казолилом. Обязательно назначение транквилиза-
торов, витаминов С, В1; В6, В)2, Р. Должна быть
предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоид-
ными препаратами, инсулинотерапия, так как у
этих больных снижены функции надпочечников и
инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Для улучшения функции печени назначают липо-
каин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза
в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для
снижения тонуса симпатической нервной систе-
мы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 ра-
за в день, иногда — более мощные ганглиоблока-
торы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана
подготовка сердечными гликозидами, если име-
ются признаки «тиреотоксического сердца», при
котором снижены сократительная функция и сер-
дечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь
при плановых операциях и с участием врача-тера-
певта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного
вмешательства следует применять седативные
препараты в повышенных дозах, в стационаре —
антигистаминные средства, анальгетики внутри-
мышечно за 45—60 мин до вмешательства (10—
20 мг седуксена, 10—15 мгдроперидола, 50 мг пи-
польфена, 40 мг промедола, 0,5—1,0 мг атропина).
В условиях поликлиники при выраженной степе-
ни психоэмоционального напряжения премедика-
ция может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг)
и обзидапом (5 мг в жидком виде из ампулы)
внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательст-
ва. Обезболивание должно быть достаточным, так
как при тиреотоксикозе снижается холинэстераз-
ная активность сыворотки крови. Гидролиз ново-
каина задерживается, что сопровождается повы-
шением его токсичности. Следовательно, приме-
нять его надо в минимальных количествах.
В практике хирурга-стоматолога могут встрети-
ться больные с нарушением функции печени', хрони-
ческим гепатитом, алкогольным циррозом пече-
ни, реже — механической желтухой. Небольшие
оперативные вмешательства могут быть проведе-
ны без корригирующей терапии. Для премедика-
ции лучше использовать седуксен, дроперидол —
препараты, которые не оказывают отрицательного
влияния на кровоток печени.
Следует помнить, что местные анестетики амид-
ной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизи-
руются печенью. Анестетики эфирной группы
(новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в
плазме крови и непосредственно в тканях, в ко-
торые они введены. В связи с этим при функци-
ональных нарушениях печени следует приме-
нять новокаин как наименее токсичный препа-
рат, однако количество введенного новокаина
должно быть минимальным, а поступление его в
кровь замедленным. Поэтому при проведении
местной анестезии предпочтительнее использо-
вать новокаин с адреналином.
При плановых хирургических вмешательствах
необходима корригирующая терапия с участием
врача-терапевта.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко
страдают циррозом печени, алкогольным гепати-
том, гипертрофией сердца, легочной гипертен-
зией. Таким больным для премедикации можно
использовать седуксен в сочетании с дроперидо-
лом, атропин в терапевтических дозировках. При
выборе местного анестетика следует руководство-
ваться положениями, изложенными для больных с
заболеваниями печени. Клинический опыт пока-
зывает, что эффективность местной анестезии у
больных алкоголизмом снижена. Связано это с
особенностями метаболизма веществ на фоне хро-
нической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может
сопровождаться нарушением водно-электролит-
ного баланса, анемией, артериальной гипертен-
зией. "Премедикация у больных с почечной пато-
логией направлена на достижение седативного,
гипнотического и вагодепрессорпого эффекта.
Для премедикации можно применять седуксен,
дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол
в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациен-
тов с сопутствующими заболеваниями к плановым
оперативным вмешательствам стоматолог может
(и должен) консультировать их у врачей соответ-
ствующих специальностей, которые квалифици-
рованно проведут необходимое лечение. При ур-
гентных вмешательствах стоматолог принимает
решение самостоятельно в соответствии с требо-
ваниями неотложной помощи, используя в за-
труднительных ситуациях справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощен-
ным аллергологическим анамнезом. Основой про-
филактики аллергических осложнений в условиях
стоматологической поликлиники являются тщате-
льно собранный анамнез (в том числе и аллерго-
логический) и анализ его.
Данные анамнеза позволяют разделить всех бо-
льных на две категории: с неотягощенным аллер-
гологическим анамнезом и с отягощенным аллер-
гологическим и фармакотерапевтическим анамне-
зом [Лопатина А.С., 1983|.
Первая категория больных не входит в группу
риска, вторая — требует особого внимания. Среди
второй категории больных можно выделить три
группы с соответствующей степенью риска воз-
никновения лекарственного анафилактического
шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых
лекарственной аллергии в анамнезе нет, но име-
ются инфекционно-аллергические заболевания
(экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллаге-
нозы, поллинозы). Для профилактики анафилак-
тического шока им нужно провести последовате-
льно диагностические пробы: скарификационную,
внутрикожную. При отрицательных результатах
следует ввести лекарственный препарат в терапев-
тической дозе.
Больные со II степенью риска — лица с легкими
аллергическими реакциями на некоторые лекарст-
ва в анамнезе и страдающие аллергией к отдель-
ным пищевым продуктам и бытовым химическим
веществам. Им необходимо провести последовате-
льно капельную, скарификационную, внутрикож-
ную пробы; при отрицательных результатах следу-
ет ввести терапевтическую дозу препарата.
Больные с /// степенью риска — лица, которые
не переносят многие лекарственные препараты
или имели тяжелые аллергические реакции. Об-
95
следование их следует начинать с проведения им-
мунологических лабораторных исследований (ре-
акция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, не-
прямой тест деструкции тучных клеток, базофиль-
ный тест и др.). Затем проводят диагностические
пробы в той же последовательности, что и у боль-
ных со 11 степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполне-
ны не в стоматологической поликлинике или ста-
ционаре, а в специализированном аллергологиче-
ском отделении. Врач-стоматолог руководствуется
развернутым заключением аллерголога. Больного,
у которого в анамнезе была аллергическая реак-
ция на местный анестетик, желательно проконсу-
льтировать у врача-аллерголога. Больным с отяго-
щенным аллергологическим анамнезом местные
анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не
вводить. Методом выбора при наличии аллергиче-
ских реакций на местные анестетики у стоматоло-
гических больных является наркоз или обезбо-
ливание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором
супрастина.
При необходимости использования лекарствен-
ного средства, при котором возможна аллергиче-
ская реакция, следует провести профилактическое
лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и
стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые
обладают противогистаминной активностью. Они
препятствуют выделению из клеток фармаколо-
гически активных медиаторов и блокируют
НН2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фен-
карол). Противоаллергическим эффектом обла-
дает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе
0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения
45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию
в анамнезе, характерна общая астенизация, кото-
рая сопровождается нейроциркуляторной дисто-
нией на фоне тревожной реакции. Использование
седуксена нежелательно, так как, оказывая цент-
ральное релаксирующее действие, он может усугу-
бить нейроциркуляторную дистонию. Более целе-
сообразно применение феназепама. При умерен-
ной степени выраженности психоэмоционального
напряжения показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2—
3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или об-
зидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до анестезии.
Степень выраженности астенической, депрессив-
ной, истерической реакций снижается в 3 раза.
При легкой степени психоэмоционального состо-
яния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама
внутрь за 30—40 мин до вмешательства.
Выбор метода обезболивания у беременных. Пе-
риод беременности делят на 3 триместра: 1 — до
12 нед, 11 — от 13 до 23 нед, 111 — от 24 до 40 нед.
К 16-й неделе беременности формируется новый
орган внутренней секреции — плацента. Психо-
эмоциональное напряжение, связанное со стома-
тологическим вмешательством, серьезно сказыва-
ется на состоянии беременной и плода. Первый
триместр характеризуется высокой степенью рис-
ка медикаментозного повреждения плода, поэто-
му использование лекарственных средств должно
быть сведено к минимуму, а проведение плановых
стоматологических вмешательств — максимально
безболезненно. Средняя треть беременности наи-
более благоприятна для санации полости рта.
В последнюю треть беременности женщина наи-
более чувствительна к эмоциональным нагрузкам,
что существенно усложняет проведение стомато-
логических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегетатив-
ная блокада у беременных достигается примене-
нием транквилизаторов (седуксен, реланиум), хо-
линолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков
(баралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не облада-
ет тератогенной и мутагенной активностью. Мста-
цин плохо проникает через гематоплацентарный
барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитиче-
ского и болеутоляющего, также и ганглиоблоки-
рующее действие. Из местных анестетиков у бере-
менных следует использовать препараты амидной
группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адренали-
ном. Количество вводимого анестетика необходи-
мо уменьшить, поэтому при показаниях интрали-
гаментарная анестезия является предпочтитель-
ной. При проведении инфильтрационного или
проводникового обезболивания не следует вво-
дить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более
10 мл 2 % раствор тримекаина.
При отсутствии акушерской и экстрагениталь-
ной патологии для премедикации назначают
внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета
0,1—0,2 мг/кг.
При компенсированной акушерской и экстра-
генитальной патологии с тенденцией к гипотен-
зии и обморочным состояниям, кроме седуксена,
применяют метацин (0,5—1,0 мг внутрь), а при
склонности к гипертензии — седуксен в сочета-
нии с баралгином (20—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной пато-
логии (токсикоз беременности, угроза выкидыша,
кровотечение) вмешательство следует проводить в
условиях акушерского или общесоматического
стационара с участитем гинеколога, терапевта,
анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать
риска осложнений во время беременности, родов
и в послеродовом периоде, связанных со стомато-
логическим вмешательством.
Глава 6
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является одной из самых распро-
страненных операций в поликлинической сто-
матологической практике.
Для ее проведения требуются знания последо-
вательности технических приемов исполнения,
навыки владения специальными инструментами.
Как правило, это вмешательство производят, при-
лагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют
как рычаг. При этом происходит нарушение цело-
стности слизистой оболочки, покрывающей зубо-
челюстной сегмент, травмируется надкостница,
пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а
также повреждается надкостница и костная ткань
альвеолы.
6.1. Показания и противопоказания
к удалению постоянных зубов
Показания и противопоказания к удалению зуба
могут быть общими и местными.
Общие показания обусловлены развитием хро-
нической эндогенной интоксикации за счет
одонтогенной инфекции, в том числе развитие
или обострение общих заболеваний. Это вмеша-
тельство особенно показано при хронической
интоксикации организма больного из одонто-
генных очагов инфекции (хронический сепсис,
миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит,
ревматизм и другие заболевания соединитель-
ной ткани).
Местные показания могут быть абсолютными и
относительными.
Операция может проводиться по неотложным
показаниям и в плановом порядке.
К срочному удалению зуба прибегают при
гнойном воспалительном процессе в периодон-
те, когда, несмотря на предшествующее консер-
вативное лечение, он не купируется, а, наобо-
рот, нарастает. По неотложным показаниям уда-
ляют зуб, являющийся источником инфекции
при остром остеомиелите, а также периостите,
околочелюстном абсцессе и флегмоне, синуси-
те, лимфадените, когда они не подлежат кон-
сервативному лечению или не представляют
функциональной ценности.
В порядке неотложной помощи удаляют зуб
при продольном его переломе, переломе коронко-
вой части с обнажением пульпы, если коронку его
невозможно восстановить путем пломбирования
или ортопедического лечения.
Показания к плановому удалению зуба следую-
щие:
• безуспешность эндодонтического лечения при
наличии хронического воспалительного очага в
периодонте и окружающей кости;
• невозможность консервативного лечения из-за
значительного разрушения коронки зуба или
технических трудностей, связанных с анатоми-
ческими особенностями (непроходимые или
искривленные каналы корней); погрешности
лечения, вызвавшие перфорацию корня или по-
лости зуба;
• полное разрушение коронковой части зуба, не-
возможность использовать оставшийся корень
для зубного протезирования;
• подвижность III степени и выдвижение зуба
вследствие резорбции кости вокруг альвеолы
при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;
• неправильно расположенные зубы, травмирую-
щие слизистую оболочку рта, языка и не подле-
жащие ортодонтическому лечению. Такие зубы
удаляют и по эстетическим показаниям;
• не прорезавшиеся в срок или частично проре-
завшиеся зубы, вызывающие воспалительный
процесс в окружающих тканях, который ликви-
дировать другим путем невозможно;
• расположенные в щели перелома зубы, мешаю-
щие репозиции отломков и не подлежащие кон-
сервативному лечению;
• сверхкомплектные зубы, создающие трудности
для протезирования, травмирующие мягкие тка-
ни, вызывающие болевые ощущения, нарушаю-
щие функцию жевания;
• выдвинувшиеся в результате потери антагониста
зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы,
мешающие изготовлению функционального
зубного протеза. Для устранения аномалии при-
куса при ортодонтическом лечении удаляют
даже устойчивые, не пораженные кариесом
зубы.
Установив показания к операции удаления
зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит
от общего состояния организма больного, имею-
щихся сопутствующих заболеваний различных ор-
ганов и систем.
Противопоказания. Некоторые общие и мест-
ные заболевания являются относительными про-
тивопоказаниями к этому вмешательству. Удале-
ние зуба в таких случаях можно выполнить после
соответствующего лечения и подготовки больно-
го. Относительным (временным) противопоказа-
нием к операции удаления зуба являются следую-
щие заболевания:
▲ сердечно-сосудистые (предынфарктное состоя-
ние и время в течение 3—6 мес после перенесен-
( Т. Г. РобУСТОВа
97
кого инфаркта миокарда, гипертоническая бо-
лезнь II и 111 степени, в том числе в период кри-
за. ишемическая болезнь сердца с частыми при-
ступами стенокардии, пароксизм мерцательной
аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый
септ ический эндокардит и др.);
▲ острые заболевания паренхиматозных органов —
печени, почек, поджелудочной железы (инфек-
ционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит
и др.);
▲ геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь
Верныофа, С-авитаминоз); заболевания, проте-
кающие с геморрагическими симптомами
(острый лейкоз, агранулоцитоз);
▲ острые инфекционные заболевания (грипп,
острые респираторные заболевания, рожистое
воспаление, пневмония);
▲ заболевания центральной нервной сисчемы
(острое нарушение мозгового кровообращения,
менингит, энцефалит-);
▲ психические заболевания в период обоеiрения
(ши зофрения, маниакально-депрессивный пси-
хо !, эпилепсия).
После лечения этих заболеваний и улучшения
состояния больных зуб удаляют. Целесообразно
это сделать после консультации с cooiветствую-
тим специалистом. Пациентам с тяжелыми со-
путствующими заболеваниями удалять зубы лучше
в условиях стационара.
Вместе с тем при остром одонтогенном перио-
донтите и опасности распространения инфекции
больной должен быть госпитализирован в отделе-
ние хирургической стоматологии, при системных
заболеваниях крови — is тематологический стаци-
онар; при острых инфекционных заболеваниях —
в инфекционную больницу; при болезнях серд-
ца — в специализированное кардиологическое от-
деление; при органических и функциональных
поражениях нервной системы — в неврологиче-
ское отделение; при психических заболеваниях —
в психиатрическую больницу. В настоящее время
ургеншая помощь при острых одонтогенных за-
болеваниях предусматривает наличие в штатном
расписании больниц разного профиля стоматоло-
ia, который оказывает квалифицированно стома-
।ологическую помощь при подготовке пациента к
операции узкими специалистами: гематологам,
инфекционистом, кардиологом, невропат олотом,
психиатром. В условиях многопрофильной боль-
ницы совместная работа специалистов, в том чис-
ле сюматолога, позволяет' провести удаление зуба
и провести профилактику осложнений общего за-
болевания.
Местными противопоказаниями к удалению
зуба являются:
• ошрая лучевая болезнь 1 —III стадии;
• заболевания слизистой оболочки полости рта (яз-
венно-некротические пни ивиты, стоматиты);
9Х
• поражения слизистой оболочки полости рта при
таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез,
сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы,
ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);
• аллергические и токсикоаллергические заболе-
вания (стоматит, гингивит, хейлит от химиче-
ских веществ), синдром Стивенса—Джонсона,
синдром Лайелла, системные васкулиты, вклю-
чая синдром Вегенера;
• предраковые заболевания (облигатные и факу-
льтативные) и опухоли (доброкачественные и
злокачественные). Особо следует быть осторож-
ным при расположении зуба в зоне злокачест-
венной или сосудистой опухоли.
6.2. Подготовка к удалению зуба
Обследование. При наличии показаний к удале-
нию зуба следует подготовить больного к хирурги-
ческому вмешательству, выбрать способ обезболи-
вания, методику операции и необходимый инст-
рументарий.
Перед операцией врач должен внимательно об-
следовать подлежащий удалению зуб. При осмот-
ре коронки нужно установить степень ее разруше-
ния, аномалию зуба и в зависимости от этого вы-
брать соответствующие щипцы или элеваторы;
определить наличие воспаления, степень патоло-
гической подвижности зуба. По рентгенограмме
надо установить состояние костной ткани в обла-
сти корней, характер и размер резорбции кости
или вид и размер гиперцементоза, количество,
форму, размер и степень расхождения или сраще-
ния корней зуба, а также взаимоотношение их с
дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, ка-
налом нижней челюсти. Важно выяснить, соеди-
нены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она
и целесообразно ли предварительное разъедине-
ние корней.
Полученные при обследовании данные позво-
ляют составить план оперативного вмешательства
и выбрать необходимые хирургические инстру-
менты.
Подготовка больного. Спокойное поведение бо-
льного во время удаления зуба создает благопри-
ятные условия для его выполнения. Удаление
зуба, особенно имеющего очаг воспаления в пери-
апикальных тканях, может потребовать назначе-
ния антибактериальных препаратов за день до
вмешательства или в дет, операции. Это является
важным профилактическим и лечебным меропри-
ятием при эндокардите, заболеваниях почек, сис-
темных болезнях соединительной ткани.
Больным с лабильной нервной системой следу-
ет провести седативную подготовку транквилиза-
торами.
Перед операцией больному предлагают снять
стесняющую его одежду, ослабить поясной ре-
мень, расстегнуть воротничок верхней рубашки
или платья.
Подготовка рук врача. В поликлинике врач дол-
жен выполнять операции в хирургической маске,
защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки явля-
ется обработка рук перед операцией. Врач моет
руки с щеткой в проточной воде, высушивает сте-
рильной салфеткой или полотенцем и обрабаты-
вает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо
спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спирто-
вым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем
врач надевает стерильные резиновые перчатки.
Операцию предпочтительнее выполнять инстру-
ментами (аподактильно), избегая прикосновения
к операционной ране. Это важно, так как при уда-
лении зуба операцию проводят в уже инфициро-
ванных тканях.
При сложном удалении зуба руки моют проточ-
ной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин,
вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором
рецептуры «С-4», получившим название «перво-
мур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 %
перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем
руки вытирают насухо стерильной салфеткой, на-
девают стерильные перчатки.
После окончания хирургического вмешательст-
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира-
ют полотенцем. Хирург постоянно должен сохра-
нять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти дол-
жны быть коротко острижены, без лака, заусенцы
удалены.
Подготовка операционного поля. Перед операцией
производят механическое удаление налета и пище-
вых остатков со слизистой оболочки и зубов. Сни-
мают зубные отложения с удаляемого зуба и распо-
ложенных рядом зубов. С этой целью их протирают
марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором
перманганата калия или каким-либо другим слабым
антисептическим раствором. Очень важно, чтобы
перед удалением зуба гигиеническое состояние было
адекватным. Больному дают полоскание 0,12 %
хлоргексидином или 0,04 % элюдрилом, которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости
рта. Если не проведены предоперационные гигие-
нические мероприятия, то во время вмешательства
зубной налет, камень могут попасть в лунку зуба и
инфицировать ее.
Когда предстоит сложное удаление зуба, в том
числе путем выпиливания, кожу лица больного
обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 %
спиртовым раствором хлоргексидина биглюкона-
та, накрывают стерильным полотенцем или спе-
циальной стерильной накидкой.
Если удаление зуба не имеет характера срочной
операции, подготовку полости рта к вмешательству
проводят заранее: снимают наддесневой и иоддесне-
7*
вой зубной камень, промывают десневой карман
дезинфицирующими растворами, контролируют ин-
декс гигиены. Это позволяет в большей степени из-
бежать осложнений после удаления зуба.
Обезболивание при удалении зубов. Удаление
должно быть безболезненным, для чего в зависи-
мости от удаляемого зуба, характера одонтогенно-
го процесса, предполагаемой длительности опера-
ции должны быть выбраны анестезия, анестезиру-
ющее лекарственное вещество, его количество, а
гакже процентное содержание вазоконстриктора
или ею отсутствие в анестезирующем рас: воре.
Также индивидуально решают премедикацию пе-
ред удалением зуба. Особое внимание следует об-
ращать на удаление зуба при остром воспалении и
предусматривать более эффективное местное
обезболивание и премедикацию. У больных с ла-
бильной психикой следует применить поверхност-
но-обезболивающие средства для смазывания
слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика
была безболезненной. Перед введением анестети-
ка больной полощет полость рта раствором хлор-
гексидина (0,12 %) или корсодила (0,2 %).
6.3. Методика удаления зуба
Удаление зуба заключается в насильственном раз-
рыве тканей, связывающих корень зуба со стенка-
ми лунки и десной, и выведении его из альвеолы.
При выведении расходящихся и искривленных
корней из лунки стенки ее во время вмешательст-
ва смещаются и вход в нее расширяется.
Зуб удаляют специальными щипцами и элева-
торами. В некоторых случаях удалить зуб ими не
удается. Тогда используют бормашину для удале-
ния кости, препятствующей извлечению корня
(операция выпиливания корня). При работе бор-
машиной обязательно охлаждение изотоническим
раствором хлорида натрия, раствором Рингера для
профилактики перегрева кости.
6.3.1. Щипцы для удаления зубов
При удалении зубов используют принцип дейст-
вия рычага. В щипцах для удаления зубов и кор-
ней различают щечки, ручки и замок (рис. 6.1).
В некоторых щипцах между течками и замком
имеется переходная часть. Щечки предназначены
для захватывания коронки или корня зуба. Ручки —•
часть щипцов, за которую их держат и к которым
прилагают усилие во время операции. Замок рас-
полагается между щечками и ручками, служит для
их подвижного соединения. Для лучшего удержа-
ния зуба или корня щечки с внутренней стороны
имеют желобок с мелкой продольной нарезкой.
Наружная поверхность ручек на значительном
протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.
99
6.2). У щипцов для
Рис. 6.1. Щипцы для уда-
ления зубов.
1 — щечки; 2 — замок; 3 —
ручки (бранши); 4 — переход-
ная часть.
Устройство и форма
щипцов неодинаковы.
Конструкция их зависит
от анатомического строе-
ния зуба и места его в
зубном ряду.
Различают следующие
виды щипцов:
• щипцы для удаления
зубов и корней верхней
(рис. 6.2; 6.3) и нижней
челюстей. У щипцов
для удаления зубов вер-
хней челюсти продоль-
ная ось щечек и ось ру-
чек совпадают, или па-
раллельны, или образу-
ют тупой угол, прибли-
жающийся к двум пря-
мым углам (см. рис.
удаления зубов нижней че-
люсти щечки и ручки расположены под прямым
углом или под углом, приближающимся к пря-
мому (рис. 6.4);
• щипцы для удаления зубов с сохранившейся ко-
ронкой (коронковые) и для удаления корней
(корневые). Щечки щипцов для удаления зубов
с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис.
6.2), для удаления корней — сходятся (см. рис.
6.3);
• щипцы для удаления отдельных групп зубов вер-
хней и нижней челюсти различаются шириной и
особенностями строения щечек, расположением
их по отношению к ручкам, формой ручек;
• щипцы для удаления первого и второго больших
коренных зубов верхней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. рис. 6.2, в, г);
• щипцы для удаления зубов нижней челюсти при
ограниченном открывании рта имеют изгиб ще-
чек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Для успешного выполнения операции следует
применять щипцы, конструкция которых соот-
ветствует анатомическим особенностям удаляе-
мого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производят щипцами,
имеющими прямую форму, — прямыми щипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек
находятся у них в одной плоскости и совпадают.
Обе щечки одинаковой формы, с внутренней сто-
роны имеют углубление (желобок), концы закруг-
лены. Щи пцы могут иметь щечки большей или
меньшей ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челю-
сти производят щипцами, имеющими S-образный
изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены
под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и при его
удалении избежать препятствия со стороны ниж-
ней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и
у прямых щипцов.
При этом следует различать:
▲ признак угла: щипцы могут иметь разный щеч-
но-замковый угол. Прямой или тупой угол обра-
зует ось щечек и замка щипцов, предназначен-
ных для удаления нижних зубов. Угол между
осью щечек и осью ручек приближается к двум
прямым углам или ось щечек и ось ручек состав-
ляют прямую линию. Такие щипцы применяют
для удаления верхних зубов. Щипцы для уда-те-
ния нижних зубов могут быть изогнуты по плос-
кости (рис. 6.5);
▲ признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки
щипцов имеют S-образный изгиб и предназна-
чены для удаления верхних боковых зубов —
премоляров и моляров, причем для последних
изгиб более значительный. Для удаления верх-
него третьего моляра штыковидные щипцы име-
ют удлиняющуюся промежуточную часть для
лучшего подхода к зубу и профилактики травмы
коронок первого и второго моляра. Также щип-
цы, изогнутые по плоскости для удаления ниж-
них моляров, чаше зуба мудрости, имеют проме-
жуточную удлиняющуюся часть и более длин-
ные ручки. Современные щипцы имеют изгиб
ручек и удлиненную длину для удобства их дер-
жания и лучшего подхода при фиксации щечек
(рис. 6.6);
▲ признак стороны: щипцы для удаления верхних
моляров имеют признак стороны — выступ или
шип расположен на одной из щечек коронковых
щипцов и предназначен для продвигания и фик-
сации в бифуркации щечных корней. Соответст-
венно коронковые щипцы имеют признак сто-
роны и предназначены для верхних моляров
справа и слева в зависимости от локализации
удаляемого зуба. У щипцов для удаления ниж-
них моляров шип расположен на каждой из ще-
чек. Шин продвигают и фиксируют между кор-
нями зуба;
▲ признак ширины щечек: ширина может быть раз-
личной — более узкие предназначены для рез-
цов, клыков и премоляров, широкие — для мо-
ляров; узкие — для корней зубов.
Удаление больших коренных зубов верхней че-
люсти выполняют щипцами, имеющими S-образ-
ный изгиб и по форме похожими на щипцы для
100
удаления малых коренных зубов (см. рис. 6.2, в,
г). Однако щечки их устроены по-иному. Они ко-
роче и шире, расстояние между ними в сомкнутом
состоянии больше. Обе щечки с внутренней сто-
роны имеют углубления. У одной щечки конец
полукруглый или плоский, другая заканчивается
выступом (шипом), от которого по середине внут-
ренней поверхности тянется небольшой гребень.
При удалении зуба шип входит в борозду между
щечными корнями, щечка с плоским концом ох-
ватывает шейку зуба с небной стороны. У одних
щипцов щечка с шипом находится с правой сто-
роны, у других — с левой. В зависимости от этого
различают щипцы для удаления зубов с правой
или левой стороны. Такое устройство щечек обес-
печивает плотный захват зуба и облегчает его вы-
вихивание.
Удаление третьего большого коренного зуба
верхней челюсти производят специальными щип-
цами (см. рис. 6.2, д). Между щечками и замком
они имеют переходную часть. Продольная ось ще-
чек и ось ручек у них параллельны. Обе шечки
одинаковые: широкие, с тонким и закругленным
по краям концом. На внутренней стороне они
имеют углубления, при смыкании щипцов щечки
не сходятся. Конструкция щипцов дает возмож-
ность ввести их глубоко в полость рта, при этом
нижняя челюсть не препятствует проведению опе-
рации.
Корни резцов, клыка и премоляров верхней че-
люсти удаляют такими же щипцами, как и зубы,
только с более тонкими и узкими щечками, сходя-
щимися при смыкании (см. рис. 6.3, а, б). Для
удаления корней больших коренных зубов испо-
льзуют штыковидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г).
Они имеют переходную часть, от которой отходят
длинные сходящиеся щечки с тонким полукруг-
лым концом и желобком вдоль всей внутренней
поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у
них параллельны (см. рис. 6.3, г). В зависимости
от ширины щечек различают штыковидные (байо-
нетные) щипцы с узкими, средними и широкими
щечками. Эти щипцы можно также использовать
для удаления корней резцов, клыков и малых ко-
ренных зубов, т.е. корней всех зубов верхней че-
люсти и зубов с полуразрушенными или разру-
шенными коронками.
Удаление зубов и корней нижней челюсти
производят щипцами, изогнутыми по ребру и
имеющими клювовидную форму (см. рис. 6.4).
Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой
или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д). Все
составные части щипцов расположены в верти-
кальной плоскости, ручки — одна над другой. В
зависимости от формы коронки удаляемого зуба
и количества его корней щечки щипцов имеют
различное строение.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки
щипцов узкие с желобками на внутренней сторо-
Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — боль-
ших коренных зубов справа; г — больших коренных зубов
слева; д — третьего большого коренного зуба.
Рис. 6.3. Ш ипцы для удаления корней зубов верхней
челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в - боль-
ших коренных зубов (штыковидные с шечками средней
ширины); г — больших коренных зубов (штыковидные с
узкими щечками).
Рис. 6.4. Щ ипцы для удаления зубов нижней челю-
сти.
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — боль-
ших коренных зубов (изогнутые по ребру); г — больших
коренных зубов (изогнутые по плоскости); д — корней всех
зубов нижней челюсти.
101
Рис. 6.5. Признак угла у щип-
цов для удаления зубов.
а—г — верхней челюсти; д —
нижней челюсти.
д
имеют углубления.
не, конец их закруглен, при
смыкании они не сходятся
(см. рис. 6.4, а). Клык и ма-
лые коренные зубы удаляют
такими же щипцами, но с
более широкими щечками
(см. рис. 6.4, б).
Щипцы для удаления бо-
льших коренных зубов име-
ют широкие не сходящиеся
при смыкании щечки (см.
рис. 6.4, в). Каждая из них
заканчивается треугольным
выступом (шипом). С внут-
ренней стороны обе щечки
При наложении на зуб высту-
пы входят в борозду между передним и задним
корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щип-
цов на зубе.
При ограниченном открывании рта большие
коренные зубы удаляют горизонтальными щипца-
ми, изогнутыми по плоскости (см. рис. 6.4, г).
Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и
замок у них расположены в горизонтальной плос-
кости, щечки изогнуты под углом, приближаю-
щимся к прямому, и находятся в вертикальной
плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у
клювовидных щипцов для удаления больших ко-
ренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие из-
гиба щечек и горизонтального расположения ру-
чек они имеют небольшую высоту. Удаление зу-
бов такими щипцами в отличие от клювовидных
производят движениями в горизонтальной плос-
кости, что вполне можно выполнить при плохом
открывании рта.
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют
щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и
малые коренные зубы, только со сходящимися
щечками (см. рис. 6.4, д). Современные щипцы,
особенно выпускаемые западными фирмами («Эс-
кулап», «Медикон»), по изгибу щечек, удлинению
ручек, увеличению передаточной части более раз-
нообразны. У них имеются изгибы ручек для луч-
шей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы
при фиксации и люксации. За счет увеличения
наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупо-
го угла эффективно удаление корней нижних мо-
ляров.
Способы держания щипцов. Во время удале-
ния зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом, чтобы можно было
этой же рукой свободно сближать и разводить
ручки и продвигать щечки щипцов в глубь под
десну.
Существует два наиболее удобных способа дер-
жания щипцов. По первому способу И и 111 пальцы
охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают
ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с
внутренней стороны ручек; 1 палец помещают
между ручками и замком с наружной стороны
(рис. 6.7, I, а).
Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V
пальцев, сближают — сгибанием II и III. Во время
фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят
с внутренней стороны ручек и охватывает ими
щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б).
Второй способ применяют только при удалении
зубов верхней челюсти. Кисть руки врач повора-
чивает тыльной поверхностью к себе. Между руч-
ками вводит И и III пальцы. Одну ручку охваты-
вает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис.
6.7, И, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая Ill
палец кнаружи, сближает — сгибая IV и V пальцы.
При продвигании щечек типцов под десну конец
ручек должен упираться в ладонь. После этого III
палец врач выводит из промежутка между ручками
Рис. 6.6. Щипцы с модифицированными ручками
(а,б,в).
102
и помещает снаружи рядом с IV и V
пальцами. Сжимает ручки щипцов
1 пальцем с одной стороны, III, IV и
V — с другой (рис. 6.7, II, б).
6.3.2. Элеваторы для удаления
зубов
При удалении зубов элеватором, так
же как и щипцами, используют
принцип рычага. Элеватор состоит
из рабочей части, соединительною
стержня и ручки. Существует много
различных конструкций элеваторов,
но наибольшее распространение по-
лучили прямой, угловой и штыко-
видный.
Прямой элеватор. Рабочая часть
(щечка) является продолжением сое-
динительного стержня и вместе с руч-
кой расположена на одной прямой ли-
нии (рис. 6.8, а). Щечка с одной сто-
роны выпуклая, полукруглая, с дру-
гой — вогнутая и имеет вид желобка,
конец ее истончен и закруглен. Ручка
грушевидной формы с продольными
гранями суживается по направлению к
соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для
удаления корней зубов верхней челю-
сти, имеющих один корень, а также
разъединенных корней многокорне-
вых зубов верхней челюсти. Кроме
того, его применяют для удаления зу-
бов верхней челюсти, расположенных
вне зубной дуги, изредка — нижнего
третьего большого коренного зуба.
Иногда его используют для удаления
разъединенных корней больших ко-
ренных зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изог-
нута по ребру и расположена к продольной оси
элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Щеч-
ка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, дру-
гая — слегка вогнутая с продольными насечками.
Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверх-
ность шечки у одних элеваторов обращена влево
(к себе), у других — вправо (от себя). Угловые
элеваторы бывают с щечками в виде треугольни-
ка, вершина которого заканчивается острым кон-
цом (рис. 6.8, в). Во время работы элеватором во-
гнутая поверхность щечки направлена к удаляемо-
му корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у прямо-
го элеватора. Угловой элеватор используют для
удаления корней зубов нижней челюсти.
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Со-
единительный стержень элеватора штыкообразно
изогнут (рис. 6.8, г). Рабочая часть (щечка) имеет
Рис. 6.7. Способы держания щипцов.
1 — первый способ: а — при иаложени щипцов па зуо. б - при фиксации
щипцов па тубе; II — второй способ: а — при наложении щцщщп на ьб
их продвижении, б — при фиксации щипцов на зубе.
коньевидную форму, сужается и истончается к
концевому отделу. Одна поверхность шечки глад-
кая, другая —- закругленная. Ручка круглая, более
толстая в средней части, расположена перпенли-
кулярно по отношению к соединительному стерж-
ню и рабочей части. За счет штыковилного изгиба
продольная ось щечки и ось соединительного
стержня расположены в параллельных плоскостях.
Элеватор предназначен для удаления третьего
нижнего большого коренного зуба.
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
Операцию начинают- с отделения круговой связки
от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше
всего это сделать гладилкой или узким плоским
распатором. Тщательное отделение круговой свят-
ки и десны облегчает продвижение щечек шиппов
103
a
Рис. 6.8. Элеваторы.
а — прямой; б — угловой; в — угловой с острым концом; г — штыковидный (элеватор Леклюза).
под десну и предупреждает разрыв слизистой обо-
лочки во время вмешательства.
Удаление зуба складывается из ряда приемов,
проводимых в определенной последовательности:
1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек
щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фикса-
ция); 4) вывихивание зуба (люксация или рота-
ция); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От
четкого и последовательного выполнения этих
приемов зависит успех хирургического вмешате-
льства.
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст-
венно удаляемому зубу, их держат в руке по одно-
му из способов (см. рис. 6.7, I, 11). Затем раскры-
вают щечки щипцов настолько, чтобы коронка
зуба могла поместиться между ними (рис. 6.9, а).
Одну щечку щипцов накладывают па зуб с на-
ружной (вестибулярной) стороны, другую — с
внутренней (оральной). Неправильное наложение
щипцов приводит к перелому корня во время вы-
вихивания зуба (рис. 6.10, а).Ось щечек щипцов
обязательно должна совпадать с осью зуба (рис.
6.10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и
прилежащие к нему ткани.
Продвигание щечек щипцов. Надавливая на
щипцы, продвигают щечки под десну. На верх-
104
ней челюсти это делают движением руки, удер-
живающей щипцы, на нижней — надавливани-
ем на область замка 1 пальцем левой руки. Сле-
дят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью
зуба.
Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, да-
льнейшему продвижению мешает край альвеолы
(рис. 6.9, б). При рассасывании кости вокруг кор-
ня зуба удается продвинуть щипцы глубже на
верхнюю часть корня. Для получения хорошей
фиксации щипцов при удалении зуба с полностью
разрушенной коронкой накладывают щечки щип-
цов на края альвеолы (2—3 мм). Во время удале-
ния зуба эти участки кости отламывают.
Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы
удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щип-
цах (рис. 6.9, в). При этом зуб и щипцы образуют
общее плечо рычага. При перемещении щипцов
одновременно должен смещаться и зуб. Если смы-
кание щипцов недостаточно прочное, то они пе-
ремещаются по зубу или соскальзывают с него.
При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя.
Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приво-
дит к раздавливанию коронки или корня, особен-
но когда их прочность снижена в результате ка-
риозного процесса.
Рис. 6.9. Этапы удаления
зубов щипцами.
а — наложение щипцов;
б — продвижение щечек
щипцов; в — смыкание
щипцов; г — вывихивание
зуба раскачиванием (люкса-
ция); д — вывихивание зуба
вращением (ротация); е —
извлечение зуба из лунки
(тракция).
а б
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба
разрывают волокна периодонта, связывающие его
корень со стенками лунки. Одновременно с этим
стенки лунки смещаются или надламываются.
Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачива-
нием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы
вместе с зубом поочередно в вестибулярную и
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) вращением (ро-
тация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну,
затем в другую сторону (рис. 6.9, д).
Люксацию и ротацию следует производить посте-
пенно, без грубых движений и рывков. Раскачива-
ние зуба надо начинать в сторону наименьшего со-
противления, где стенка лунки тоньше и, следовате-
льно, наиболее податлива. Первое раскачивающее
зуб движение делают слабым, в дальнейшем ампли-
туду движений постепенно увеличивают. Во время
вывихивания щипцы должны быть постоянно со-
мкнутыми и плотно удерживать зуб.
На верхней челюсти (вестибулярная) стенка
альвеолы тоньше, чем внутренняя (небная), по-
этому первое вывихивающее движение при удале-
нии зубов верхней челюсти следует производить
наружу. Исключение составляет первый большой
коренной зуб, в области которого наружная стен-
ка альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярно-
го гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя
альвеол в области резцов, клыка и малых корен-
ных зубов с наружной стороны меньше, чем с
внутренней (язычной). В области больших корен-
ных зубов толщина компактного слоя кости уве-
личивается за счет проходящего здесь костного
гребня (косая линия). Особенно толстая компакт-
ная кость с наружной стороны у второго и третье-
io больших коренных зубов, с внутренней — на-
оборот, тонкая. У первого большого коренного
зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внут-
ренней сторон одинакова. Первое вывихивающее
движение при удалении этих зубов производят во
внутреннюю (язычную) сторону, при удалении
остальных зубов нижней челюсти — в наружную
(вестибулярную).
Вращательные движения — ротацию — про-
изводят при удалении зубов, имеющих один ко-
рень, который по своей форме напоминает ко-
нус. Такими зубами являются резцы и клык
верхней челюсти и разъединенные корни перво-
го малого коренного и больших коренных зубов
верхней челюсти. Однако только вращательны-
ми движениями удалить эти зубы и корни уда-
ется не всегда. Тогда ротацию приходится соче-
тать с люксацией.
Извлечение зуба из лунки (тракция). После того
как корни зуба потеряли связь с альвеолой и дви-
жения щипцов вместе с зубом стали свободными,
приступают к выведению зуба из лунки и полости
рта (рис. 6.9, е). Делают это плавно, без рывков,
чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от
того, на какой челюсти удаляют зуб).
Если зуб из лунки начинают извлекать до поте-
ри связи с альвеолой и применять при этом уси-
лие, то в момент разрыва связочного аппарата
зуба щипцы с силой могут ударить по зубам про-
а б
Рис. 6.10. Наложение шечек щипцов на зуб. Ось ще-
чек совпадает с осью зуба.
а — неправильно; б — правильно.
105
I
Рис. 6.11. Положение больного во время удаления зубов.
I — положение сидя в кресле; удаление зубов: а — на верхней челюсти, б — на нижней челюсти справа, в — на нижней
челюсти слева; II — положение больного лежа в кресле; удаление зубов: г — на верхней челюсти, д — на нижней челюсти.
тивоположной челюсти и повредить их или ра-
нить слизистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от фи-
зической силы врача, а от правильного и последова-
тельного выполнения всех этапов операции.
Положение больного и врача при удалении зу-
бов. Операцию удаления зуба выполняют в стома-
тологическом кресле. От правильного положения
больного и врача во время этого вмешательства во
многом зависит исход операции.
Обычно зуб удаляют в сидячем или полулежа-
чем положении. У больных, испытывающих силь-
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст-
вом, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями во время операции нередко разви-
вается острая сосудистая недостаточность (обмо-
106
рок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений,
перед удалением зуба целесообразно откинуть до
горизонтального положения спинку кресла и при-
поднять подголовник.
Положение больного в кресле должно быть та-
ким, чтобы операционное поле было хорошо обо-
зримо и имелись благоприятные условия для вы-
полнения врачом всех приемов операции. Подго-
ловник должен быть прочно фиксирован, чтобы
голова больного не смещалась во время операции.
При удалении зуба верхней челюсти больной
сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и
подголовником. Кресло поднимают настолько,
чтобы удаляемый зуб находился на уровне плече-
вого сустава врача. Врач находится справа и спе-
реди от больного (рис. 6.11, а). Это положение
больного и врача способствует успешному выпол-
нению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло
опускают, спинку его и подголовник перемещают
так, чтобы туловище и голова больного находи-
лись в вертикальном положении или голова была
слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть рас-
полагалась на уровне локтевого сустава опущен-
ной руки врача. Во время удаления малых и боль-
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач стоит справа и несколько кзади от
больного (рис. 6.11, б). При удалении всех зубов
слева и передних зубов справа врач располагается
несколько впереди и справа от больного (рис.
6.11, в). Удаление зубов производят также в поло-
жении больного лежа в кресле (рис. 6.11, г, д).
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся
коронкой
6.З.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней
челюсти
Методика удаления каждого из зубов имеет свои
особенности. Она зависит от формы, количества и
расположения корней, толщины и плотности кос-
ти вокруг корня зуба, а также от вида инстру-
мента.
Удаление верхних резцов. Центральный и боко-
вой резцы имеют один конусовидной формы и
округлых очертаний корень, у бокового он тоньше
и короче, чем у центрального резца. Корень боко-
вого резца слегка сдавлен с боков, поэтому попе-
речный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наруж-
ная стенка лунки в области этих зубов тоньше,
чем внутренняя.
Для удаления резцов врач должен стоять справа
и впереди больного. При удалении бокового резца
елевой стороны больной должен слегка повернуть
голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операци-
онного поля и фиксации альвеолярного отростка
во время операции врач II пальцем левой руки
отодвигает верхнюю губу больного и помещает его
с наружной стороны в области альвеолы удаляе-
мого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с неб-
ной стороны (рис. 6.12, а). Центральный резец
удаляют прямыми щипцами с широкими щечка-
ми, боковой резец — такими же щипцами, по с
более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому
очертацию корней центрального и бокового рез-
цов их удаляют вращением (ротация). Иногда вра-
щательными движениями не удается вывихнуть
эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачива-
нию в губную и небную стороны, затем снова вра-
щают. После этого зуб становится подвижным и
Рис. 6.12. Положение пальцев левой руки врача при
удалении зубов.
а — верхнего правого центрального резца; б — верхнего ле-
вого малого коренного зуба; в — нижнего правого большо-
го коренного зуба; г — нижнего левого большого коренно-
го зуба.
легко извлекается вниз и наружу, где стенка лун-
ки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один
длинный, массивный и сдавленный с боков ко-
рень, его поперечное сечение напоминает очер-
тания треугольника. Верхняя часть корня в 30 %
случаев искривлена. С наружной стороны корня
кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стен-
ки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все
это создает определенные трудности при удалении
клыка.
Положение врача и расположение пальцев ле-
вой руки такие же, как при удалении резцов. Во
время удаления правого клыка больной должен
повернуть голову несколько влево, при удалении
левого — вправо. Такое положение головы более
удобно для проведения операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими
щечками. При удалении сочетают раскачивание в
губную и небную стороны с вращением вокруг
продольной оси зуба. Первое вывихивающее дви-
жение делают к наружной стенке альвеолы, так
107
как она тоньше небной, затем в противополож-
ную сторону. После этого осуществляют враще-
ние.
При удалении клыка нередко требуется значи-
тельное усилие в связи с анатомическими особен-
ностями. Последовательно проводя раскачивание
и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лун-
ки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Кории
этих зубов сдавлены в переднезаднем направле-
нии. Корень первого малого коренного зуба в
50 % случаев полностью расщеплен на два юнких
корня (щечный и небный), редко — на три (два
щечных и один небный). Корень второго малого
коренного зуба сплющен, на боковых поверхно-
стях имеет продольные желобки, верхушечный от-
дел его бывает расщеплен. Если корень первого
малого коренного зуба расщеплен, то небный ко-
рень располагается глубоко в кости. Наружная
стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутрен-
няя.
Во время удаления туловище больного наклоне-
но кзади, голова запрокинута. Правый малый ко-
ренной зуб удобнее удалять, когда голова больно-
го несколько повернута влево, а при удалении ле-
вого — вправо. При удалении этих зубов врач сто-
ит справа и спереди больного, 1 пальцем левой
руки (при удалении справа) или II пальцем той же
руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю
губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или 1
палец он помещает со стороны неба и фиксирует
альвеолярный отросток с вестибулярной и небной
сторон в области удаляемого зуба (рис. 6.12, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в
среднем отделе зубного ряда, поэтому их удаляют
специальными щипцами, имеющими S-образный
изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно
наложить их на зуб и проводить боковые вывихи-
вающие движения, не встречая препятствия со
стороны нижней челюсти.
Малые коренные зубы удаляют раскачиванием
в вестибулярную и небную стороны. Первое вы-
вихивающее движение делают наружу, в сторону
более тонкой и податливой стенки альвеолы. Дви-
жения должны быть плавными, особенно при уда-
лении первого малого коренного зуба, так как при
резких движениях может произойти перелом гон-
ких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов.
Первый и второй большие коренные зубы имеют
по два щечных и один небный корень. Щечные
корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовид-
ной формы. Иногда (особенно у второго большого
коренного зуба) происходит сращение щечных
корней между собой или щечного с небным, ре-
же — всех трех корней. У первого большого ко-
ренного зуба корни длиннее, чем у второго, и бо-
льше расходятся в стороны (особенно небный ко-
рень). Верхняя часть корней этих зубов может
быть слегка искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у пер-
вого большого коренного зуба утолщена за счет
скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше,
чем небная. За счет расхождения корней эти зубы
имеют мощные костные межкорневые перегород-
ки. Все это осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой
руки такое же, как при удалении малых коренных
зубов. Первый и второй большие коренные зубы
удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имею-
щими различное строение щечек для зубов левой
и правой сторон. Одна из шечек имеет на конце
шип, ее накладывают с наружной стороны зуба.
Шип входит в бороздку между щечными корнями.
Другая щечка с полукруглым или плоским концом
располагается с небной стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачивани-
ем в щечную и небную стороны. Вывихивание
первого большого коренного зуба начинают в не-
бную сторону, второго — в щечную. Зуб извлека-
ют из лунки вниз и кнаружи.
Удаление верхнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся
между собой корней, образующих конгломерат
конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а
корни короче и более искривлены, чем у первого
и второго больших коренных зубов. Для удаления
этого зуба применяют специальные шипны. кото-
рые имеют короткие и широкие щечки с закруг-
ленными концами и ямками (для охвата коронки
зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб раскачиванием вначале в щеч-
ную, затем в небную сторону. Удаление зуба со
слившимися корнями обычно не представляет
трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми
корнями.
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней
челюсти
Удаление нижних резцов. У этих зубов один пря-
мой, тонкий и значительно сдавленный с боков
корень, имеющий в поперечном сечении форму
вытянутого овала. У бокового резца корень может
быть слегка загнут. Кость у альвеол в области этих
зубов с наружной стороны тоньше, чем с внутрен-
ней.
При удалении нижних резцов больной сидит в
кресле в вертикальном положении, голова накло-
нена немного вперед, подбородок опушен. Врач
стоит справа и несколько впереди больного, I па-
льцем левой руки off отодвигает нижнюю губу и
упирается им с наружной стороны в альвеолы уда-
108
ляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с
внутренней стороны, III палец помешает на под-
бородок и придерживает им нижнюю челюсть.
Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми
по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими
щечками могут привести к повреждению соседне-
го зуба. Шипцы накладывают на зуб таким обра-
зом, чтобы одна из щечек располагалась с языч-
ной стороны, другая — с губной, а ручки находи-
лись с наружной стороны челюсти. Вывихивают
зуб из лунки раскачиванием. Вначале смещают
его в губную сторону, где кость тоньше и податли-
вее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки
вверх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба
шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с бо-
ков, имеет конусовидную форму. На боковых по-
верхностях проходят хорошо выраженные продо-
льные бороздки. Верхушка корня бывает искрив-
лена, очень редко раздваивается на язычную и
губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше,
чем внутренняя.
Положение больного при удалении нижнего
клыка такое же, как и при удалении нижних рез-
цов. Врач стоит справа и впереди больного. При
удалении левого клыка больной поворачивает го-
лову несколько вправо, а правого — влево. Разме-
щение пальцев левой руки врача аналогично по-
ложению при удалении нижних резцов.
Для удаления клыка используют шипцы, пред-
назначенные для удаления нижних малых корен-
ных зубов, имеющие более широкие щечки. Зуб
вывихивают, раскачивая его вначале в губную, за-
тем в язычную сторону. Для окончательного осво-
бождения корня зуба от удерживающих его тканей
можно произвести легкие вращательные движе-
ния. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти
зубы имеют один закругленный, несколько сдав-
ленный с боков (особенно в верхней части) ко-
рень. Иногда он искривлен. Корень второго мало-
го коренного зуба более массивный и длинный,
раздвоение его в области верхушки бывает очень
редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах не-
сколько тоньше, чем язычная, или обе стенки
почти одинаковой толщины.
При удалении правых малых коренных зубов врач
стоит справа и немного позади больного. Обхватив
левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и
II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвео-
лярный отросток. Одновременно II пальцем оттяги-
вает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык.
Остальными пальцами левой руки поддерживает
нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны,
врач стоит справа и впереди больного, поворачи-
вает его голову к себе, II пальцем левой руки он
отодвигает щеку, III пальцем — язык, 1 пальцем
поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Щипцы для удаления малых коренных зубов по
форме и устройству такие же, как и для удаления
нижних резцов, только с более широкими щечка-
ми. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко про-
двинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает
определенные трудности при удалении, особенно
при недостаточной прочности коронки зуба.
Вывихивают малые коренные зубы раскачива-
нием, вначале в щечную, потом в язычную сторо-
ну. Форма корней зубов позволяет сочетать эти
движения с легкими вращательными. Вывихнутый
зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.
Удаление нижних больших коренных зубов.
Первый и второй нижний большие коренные
зубы имеют два корня: передний и задний. Корни
сдавлены в переднезаднем направлении, плоские.
Передний корень более длинный и толстый, не-
редко имеет небольшой дугообразный изгиб впе-
ред. Задний корень прямой, отклонен кзади. В не-
которых случаях возможно значительное расхож-
дение и искривление корней. Полное сращение
корней или только их верхушечных отделов про-
исходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и
прочные стенки. У первого большого коренного
зуба толщина щечной и язычной стенок лунки
одинаковая, у второго — щечная стенка за счет
проходящей здесь косой линии толще и мощнее
язычной.
Положение больного, врача и пальцев левой
руки такое же, как при удалении малых коренных
зубов (рис. 6.12, в, г). Удаляют клювовидными
или изогнутыми по плоскости щипцами, которые
имеют широкие щечки с треугольными выступами
(шипами) на концах. Щипцы накладывают и про-
двигают так, чтобы треугольные выступы (шипы)
щечек вошли в промежуток между корнями.
Вывихивают эти зубы раскачивающими движе-
ниями. Первый большой коренной зуб вывихива-
ют вначале в щечную, затем в язычную сторону,
второй — в язычную, потом в щечную сторону.
Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в
щечную сторону. Наличие двух расходящихся
корней и значительная толщина костных стенок
альвеолы иногда создают большие трудности при
удалении больших коренных зубов.
Удаление нижнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб также имеет передний и задний
корни, которые могут срастаться в один корень
конусовидной формы. Часто корни значительно
искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях
этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся
корня и более. С наружной стороны альвеола
имеет очень толстый компактный слой кости (за
счет косой линии), с внутренней — тонкий.
Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание),
особенности строения кости нередко создают бо-
льшие трудности при его удалении. Положение
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении малых и больших коренных
109
зубов. Удаление производят клювовидными щип-
цами или щипцами, изогнутыми по плоскости,
имеющими на конце щечек треугольные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, сме-
щая его вначале в язычную, затем в щечную сто-
рону. Иногда удалить зуб щипцами не удается,
тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из
лунки вверх и в сторону щеки.
6.4. Удаление корней зубов
Удаление корней зубов в одних случаях бывает
довольно простым, в других — представляет зна-
чительные трудности. Когда окружающая корень
зуба кость подверглась патологическим изменени-
ям и частично рассосалась, удаление корня не вы-
зывает особых затруднений. Сложнее выполнить
вмешательство при глубоко расположенных в аль-
веоле корнях и толстых неизмененных ее стенках,
а также когда во время удаления зуба или в резу-
льтате травмы происходит перелом корня в сред-
ней трети или верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально при-
способленными для этого щечками. Довольно ча-
сто для удаления корней используют элеваторы.
При безуспешных попытках удалить корень зуба
щипцами и элеватором корень выпиливают.
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
Перед наложением щипцов тщательно отделяют
круговую связку и десну со всех сторон от удаляе-
мого корня. После наложения щипцов их щечки
продвигают под десну так, чтобы .захватить часть
корня, выступающую над краем лунки с наруж-
ной и внутренней стороны. Иногда в результате
патологического
процесса происходит рассасыва-
ние кости вокруг корня, тогда
щечки щипцов удается продви-
нуть достаточно глубоко и
плотно охватить ими корень.
Если корень находится глубже
альвеолярного края, то про-
двинуть щечки щипцов между
ним и стенкой лунки не уда-
ется. В этом случае приходится
отслаивать слизистую оболоч-
ку и надкостницу от края лун-
ки и, продвинув щечки щип-
цов на 4—5 мм, захватить вме-
сте с корнем края лунки (рис.
6.13).
Рис. 6.13. Наложение щечек
щипцов на края альвеолы при
удалении корня зуба.
Удаление корней зубов верхней челюсти осуще-
ствляют специальными щипцами, различающи-
мися по форме и строению. При удалении резцов
и клыка применяют прямые щипцы, малых ко-
ренных зубов — S-образные, больших коренных
зубов — штыковидные. Штыковидными щипцами
можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.
Устройство щечек щипцов для удаления корней
позволяет продвинуть их глубоко под десну и на-
дежно захватить выступающую часть корня или
участок кости вместе с корнем.
Корни центрального и бокового резцов удаляют
обычно вращательными движениями. В редких
случаях, кроме вращения (ротация), приходится
делать одно — два раскачивающих движения в
губную и небную стороны. Корень клыка и второ-
го малого коренного зуба удаляют, сочетая раска-
чивающие движения с вращательными. Если кор-
ни первого малого коренного и больших корен-
ных зубов разъединены, то их удаляют каждый в
отдельности вращательными движениями. Удале-
ние соединенных корней первого малого корен-
ного зуба производят смещением их в щечную и
небную стороны.
При удалении корней больших коренных зубов,
соединенных перемычкой, пользуются штыковид-
ными щипцами с широкими щечками. Одну щеч-
ку накладывают на небный корень, другую — на
перемычку между щечными корнями или на пе-
редний щечный корень. Постепенного раскачивая
в щечную и небную стороны, часто удается уда-
лить все три корня или небный и передний щеч-
ный. Если во время удаления корни разъединяют-
ся, то их удаляют по одному вращательными дви-
жениями щтыковидными щипцами с более узки-
ми щечками.
В некоторых случаях из-за толстых стенок лун-
ки и значительного отклонения небного корня не
удается удалить щипцами соединенные перемыч-
кой корни первого и второго больших коренных
зубов. Во время вывихивания щечки щипцов не
удерживаются на корнях, соскальзывают, и тогда
прибегают к разъединению корней бором.
Обычно распиливают дно полости зуба на мес-
те соединения небного корня со щечными корня-
ми. Вначале шаровидным бором просверливают
сквозное отверстие в межкорневой спайке соот-
ветственно отхождению небного корня (рис. 6.14,
а), затем тонким фиссурным бором распиливают
дно полости зуба в продольном (переднезаднем)
направлении, отделяя таким образом небный ко-
рень от щечных корней (рис. 6.14, б). В образо-
вавшуюся щель вводят прямой элеватор и легки-
ми вращательными движениями продвигают его
вверх. После внедрения щечки элеватора между
корнями ручку элеватора смещают в щечную сто-
рону и вывихивают небный корень (рис. 6.14, в).
Извлекают корень из лунки штыковидными щип-
цами.
НО
Щечные корни обычно не разъединяют. Их
удаляют штыковидными щипцами, захватив од-
ной щечкой со стороны лунки удаленного небно-
го корня, другой — со щечной стороны. Переме-
щая щипцы в щечную, а затем в небную сторону,
вывихивают сразу два корня или один из них.
Оставшийся корень легко удаляют вращательны-
ми движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще
всего сросшиеся, поэтому их удаление штыковид-
ными щипцами с широкими щечками не пред-
ставляет больших трудностей.
Удаление корней зубов нижней челюсти осуще-
ствляют щипцами, изогнутыми по ребру, реже —
по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися
щечками. Ширина и толщина их бывают различ-
ными.
Удаление корней нижних резцов обычно не
трудно, так как они короткие, а стенки лунок тон-
кие. Техника вмешательства не отличается от та-
ковой при удалении зубов.
У клыка массивный и длинный корень и более
толстые стенки лунки, поэтому удалить корень
еще труднее, чем корень резцов. Удаление выпол-
няют щипцами с более широкими щечками. Вы-
вихивание производят раскачиванием в губную и
язычную стороны в сочетании с легкими вращате-
льными движениями.
У нижних малых коренных зубов корни короче,
чем у клыка, но более толстые стенки лунки.
Из-за значительной толщины стенок лунки удале-
ние их может оказаться сложным. Продвинуть
глубоко щечки щипцов под десну и захватить ко-
рень не всегда возможно. Щечки щипцов часто
упираются в толстый край лунки, продвинуть их
глубже не удается, поэтому корни малых корен-
ных зубов нередко приходится удалять, наложив
щипцы на края лунки. Вывихивают их раскачива-
нием в щечную и язычную стороны. Форма кор-
ней позволяет производить легкие вращательные
движения.
Удаление корней нижних больших коренных
зубов нередко сложнее, чем корней всех осталь-
ных нижних зубов. Продвинуть глубоко щечки
щипцов и наложить их на края лунки из-за значи-
тельной толщины альвеолярного отростка в этом
участке не удается. При сжатии щипцов щечки
соскакивают и не удерживают корень, в этих слу-
чаях удаляют элеватором. Только при рассосав-
шихся в результате хронического воспалительного
процесса краях лунки возможно глубоко продви-
нуть щечки щипцов вдоль корня и плотно его за-
хватить.
Разъединенные корни больших коренных зубов
удаляют вывихивающими движениями в язычную,
затем в щечную сторону. При сохранившейся
прочной межкорневой перемычке щипцы с широ-
кими щечками накладывают на перемычку между
корнями или на один из корней. В некоторых
Рис. 6.14. Разъединение корней верхнего большого
коренного зуба с помощью бормашины.
а — просверливание сквозного отверстия в межкорневой
перегородке; б — разъединение небного и щечных корней
зуба; в — вывихивание небного корня прямым элеватором.
случаях таким образом удается удалить сразу два
корня. Иногда во время вывихивания межкорне-
вая перемычка ломается и извлекается только
один корень, второй корень удаляют щипцами
или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то
их разъединяют фиссурным бором. Межкорневую
перемычку разрушают в поперечном (орально-ве-
стибулярном) направлении. После разъединения
корней их удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого
коренного зуба из-за их анатомической формы,
непостоянного числа и особенностей расположе-
ния в альвеолярном отростке может представлять
значительные сложности. Поэтому перед опера-
тивным вмешательством необходимо с помощью
рензгенографии получить сведения о топографии
корней, их числе, форме и состоянии окружаю-
щей их кости.
Рассасывание костной ткани вокруг разъеди-
ненных или сросшихся корней позволяет удалить
их без особых трудностей клювовидными (иногда
изогнутыми по плоскости) щипцами или элевато-
рами. Если по рентгенограмме определяют 2 не-
сросшихся корня, соединенных межкорневой пе-
ремычкой, то их удаляют так же, как и корни дру-
гих больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения
зуба прибегают к выпиливанию корней с помо-
щью бормашины.
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов
элеваторами
Элеваторы применяют в тех случаях, когда уда-
лить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях
и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при
расположении корня в глубине лунки. Использо-
вание в этих случаях щипцов нередко сопровож-
111
Рис. 6.15. Отдельные моменты удаления корня верх-
него чуба прямым элеватором.
Рис. 6.16. Удаление корней нижнего большого ко-
ренного зуба угловым элеватором.
а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание дис-
тального корня через лунку переднего.
Рис. 6.17. Удаление верхушки зуба.
а — кюретажной ложкой; б — специальным винтом; в -
металлической лигатурой.
дается значительным повреждением слизистой
оболочки и костной ткани альвеолярного отрост-
ка, однако захватить корень все же не удается.
Вмешательство элеватором менее травматично.
Иногда удаление нижнего третьего большого ко-
ренного зуба и зубов, расположенных вне зубного
ряда (особенно со стороны твердого неба), выпол-
нить элеватором легче, чем щипцами.
Положение больного в кресле и врача при ис-
пользовании элеваторов такое же, как при удале-
нии зубов щипцами. Перед удалением следует
тщательно отделить со всех сторон круговую связ-
ку от шейки зуба и десну от края альвеолы.
Удаление корней зубов прямым элеватором.
Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов
верхней челюсти, имеющие коническую форму, а
также разъединенные корни верхних больших ко-
ренных зубов.
Во время операции ручку элеватора держат пра-
вой рукой, концевую фалангу II пальца помешают
на соединительный стержень рядом со щечкой,
врач 1 и II пальцами левой руки захватывает аль-
веолярный отросток с наружной и внутренней
сторон соответственно удаляемому зубу. Это по-
зволяет контролировать введение элеватора, не
опасаясь повреждения окружающей слизистой
оболочки при случайном соскальзывании инстру-
мента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и
стенкой лунки или корнями верхних больших
коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна
быть обращена к корню, выпуклая — к стенке
лунки. Надавливая на ручку и одновременно
вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в
другую сторону, продвигают щечку элеватора в
глубь лунки (рис. 6.15). При этом волокна пери-
одонта, удерживающие корень, частично разры-
ваются и корень немного смещается к противо-
положной стенке лунки. Внедрив щечку элева-
тора на 4—5 мм и действуя им как рычагом с
опорой на край лунки, окончательно вывихива-
ют корень. Если корень зуба становится по-
движным, но не выходит из лунки, то его легко
извлекают щипцами.
Удаление корней зубов угловым элеватором.
Угловым элеватором удаляют разъединенные
корни нижних больших коренных зубов, редко
— корни других зубов нижней челюсти. Ручку
элеватора держат всеми пальцами и ладонью
правой кисти, иногда помещают I палец на сое-
динительный стержень. Расположение пальцев
левой руки такое же, как при удалении нижних
зубов щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную
щель вогнутой поверхностью к удаляемому кор-
ню или в промежуток между корнями большого
коренного зуба. Ручка и соединительный стер-
жень элеватора находятся со щечной стороны.
Щечку внедряют вглубь между корнем и стен-
кой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а
1 пальцем левой руки — на соединительный
стержень возле щечки. При этом щечка элевато-
ра действует как клин, смещая корень в проти-
воположную сторону и расширяя пространство
между корнем и стенкой лунки. Одновременно
с продвижением щечки поворачивают элеватор
вдоль его продольной оси. В это время вогнутая
часть щечки выталкивает корень из лунки (рис.
6.16, а).
После того как один из корней большого ко-
ренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пу-
стую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому
112
корню. Вращательным движением вдоль продоль-
ной оси инструмента в противоположную от кор-
ня сторону вначале отламывают значительную
часть межкорневой перегородки, затем аналогич-
ным движением удаляют оставшийся корень (рис.
6.16, б). Можно применить другую методику: вы-
вихнуть корень в сторону пустой лунки. Для этого
берут другой угловой элеватор и выпуклой повер-
хностью щечки упираются в соседний зуб, вогну-
той — в удаляемый корень. Вращательным движе-
нием ручки смещают корень (иногда с участком
межкорневой перегородки) в лунку ранее удален-
ного корня.
Удаление верхушки корня можно проводить
кюретажной ложкой, специальным винтом, ме-
таллической лигатурой (рис. 6.17).
Удаление зубов штыковидным элеватором
(Леклюза). Он предназначен для удаления тре-
тьего нижнего большого коренного зуба при
устойчивых первом и втором зубах. При отсут-
ствии третьего большого коренного зуба этим
элеватором можно удалить второй большой ко-
ренной зуб нижней челюсти, если соседние с
ним зубы достаточно устойчивы, но к этому
прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении нижних больших коренных
зубов шипцами.
Элеватор держат за ручку правой рукой, II
палец помещают на соединительный стержень
вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки
элеватора вводят в межзубной промежуток меж-
ду вторым и третьим большими коренными зу-
бами так, чтобы ее плоская часть была обраще-
на в сторону удаляемого зуба, а закругленная —
к опорному зубу (рис. 6.18). Вращая элеватор
вдоль продольной оси, постепенно продвигают
щечку в глубь межзубного промежутка. Во
время вращения верхний край щечки упирается
в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая
его вверх и кзади.
При работе этим элеватором можно развить
значительное усилие, поэтому не рекомендуется
пользоваться в качестве опоры вторым большим
коренным зубом при отсутствии первого. Кроме
того, следует помнить о возможности перелома
тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихну-
тый элеватором зуб придерживают пальцами ле-
вой руки, чтобы избежать случайного попадания
его в глотку или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором. Кроме кор-
ней зубов, можно удалить третий нижний боль-
шой коренной зуб или зубы, прорезавшиеся вне
зубного ряда.
При удалении третьего нижнего большого ко-
ренного зуба щечку элеватора вводят со щечной
стороны, так же как и штыковидный элева-
тор — в межзубной промежуток между вторым и
Рис. 6.18. Удаление нижнего третьего большого ко-
ренного зуба штыковидным элеватором (Леклюза).
третьим зубами. Желобок щечки элеватора дол-
жен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя
элеватор в глубь межзубного промежутка и де-
лая им небольшие вращательные движения, вы-
вихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов,
прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и
корней зубов.
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью
бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке,
удалить щипцами и элеваторами иногда невоз-
можно. Чаще это бывает, когда во время удаления
зуба или травмы происходит перелом верхушечно-
го отдела корня, и все попытки извлечь его из
глубины лунки описанными выше способами ока-
зываются безуспешными. Нередко корень не уда-
ется удалить из-за значительного искривления
его, гиперцементоза или аномалии формы и поло-
жения, а также когда он находится в глубине аль-
веолярного отростка и полностью покрыт костью
и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят
операцию выпиливания корня, которая заключа-
ется в удалении бором наружной стенки лунки.
После этого корень несложно удалить щипцами
или элеватором.
Выпиливание корня более трудоемко, чем
обычное удаление зуба, и его выполняют как опе-
рацию с помощью ассистента. На рукав бормаши-
ны надевают стерильный чехол, после чего врач
присоединяет обработанный спиртом или проки-
пяченный в масле прямой наконечник.
Операцию удобнее проводить в полулежачем
положении больного со слегка откинутой и по-
вернутой к хирургу головой.
8 Т. Г. Робустова
ИЗ
Рис. 6.19. Удаление корней нижнего большого коренного зуба с помощью борма-
шины и углового элеватора.
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкостничный лос-
кут отделен от кости, в стенке лунки бором просверлены отверстия; в — соединение отвер-
стий фиссурным бором; г — удаление одного из корней угловым элеватором; д — удаление
оставшегося корня; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана защита уз-
ловыми швами.
После успешно выполненного обезболивания
приступают к хирургическому вмешательству. Ас-
систент тупым крючком оттягивает губу и щеку,
создавая свободный доступ к операционному
полю. Операцию начинают с разреза слизистой
оболочки и надкостницы трапециевидной или ду-
гообразной формы с наружной стороны альвео-
лярного отростка (рис. 6.19, а). Разрез должен за-
хватывать область соседних зубов так, чтобы
сформированный лоскут своими краями перекры-
вал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время
операции стенку лунки. На нижней челюсти мож-
но сделать угловой разрез. При таком разрезе лег-
че ушить рану.
После рассечения тканей отслаивают неболь-
шим распатором или гладилкой слизисто-надко-
стничный лоскут от кости. Отделение лоскута
начинают от десневого края по всей его длине.
У края он плотно спаян с костью и отходит с тру-
дом, ближе к переходной складке отделяется лег-
ко. Ассистент тупым зубчатым или плоским
крючком оттягивает и удерживает отсепарован-
ный лоскут.
Обнажив наружную поверхность ;ип>веолярно-
го отростка, приступают к удалению стенки
лунки фиссурным бором с охлаждением. Если
корень находится в глубине лунки, то удалить
ее значительную часть можно костными кусач-
ками или щипцами с узкими сходящимися щеч-
114
ками. Оставшуюся часть кости сглаживают так-
же с охлаждением острым фиссурным или ша-
ровидным бором. Корень удаляют шипцами или
элеватором.
При глубоком переломе корней, а также их
искривлении, гиперцементозе и других аномалиях
наружную стенку альвеолы снимают до самой
верхушки корня. В таких случаях для профилак-
тики перегрева кости особенно важно использо-
вать охлаждение при сверлении кости. Обнажив
корень с наружной стороны, между ним и боко-
вой стенкой лунки бором пропиливают неболь-
шую щель. Введя в нее прямой элеватор и опира-
ясь на стенку лунки, рычагообразным движением
вывихивают корень. Небольшую отломанную
часть верхушки корня часто удается удалить со
дна лунки гладилкой, кюретажной ложкой, спе-
циальным винтом, металлической лигатурой (см.
рис. 6.17) или инструментом для снятия зубных
отложений.
При удалении толстого наружного компакт-
ного слоя кости у нижних больших коренных
зубов применяют другую методику. Небольшим
шаровидным или конусовидным бором просвер-
ливают ряд отверстий в наружной стенке альве-
олярной части челюсти по периферии удаляемо-
го участка кости (рис. 6.19, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 6.19, в);
выпиленный участок кости легко отделяют эле-
ватором или узким распатором. Окончательное
выделение корней от прикрывшей их кости
производят борами. При сохранившейся меж-
корневой перемычке ее распиливают фиссур-
ным бором. Угловым элеватором вывихивают
вначале один из корней, а затем второй корень
(рис. 6.19, г, д).
При удалении небного корня верхних больших
коренных зубов и первого малого коренного зуба
выкраивают и откидывают слизисто-надкостнич-
ный лоскут со стороны преддверия полости рта.
Вначале обнажают и удаляют щечные корни. За-
тем костными кусачками и борами снимают кост-
ную перегородку между щечными и небными кор-
нями. После этого не представляет больших труд-
ностей удалить небный корень прямым элевато-
ром или штыковидными щипцами с узкими щеч-
ками.
После извлечения корня из лунки острой хи-
рургической ложкой удаляют из нее грануляцион-
ную ткань, мелкие костные осколки и опилки.
Фрезой сглаживают острые края кости. В конце
оперативного вмешательства рану обрабатывают
3 % раствором перекиси водорода и высушивают
тампонами. При удалении зуба выпиливанием
следует очень бережно относиться к образующим-
ся костным опилкам. Их собирают в стерильную
фарфоровую ступку или стеклянную баночку, за-
ливают стерильным изотоническим раствором
хлорида натрия. Особенно эффективен сбор кост-
ных опилок при помощи «костной ловушки». Ко-
стные опилки смешивают с деминерализованной
костью в виде гранул или опилок, гидроксиапати-
том, а также другими видами синтетической кос-
ти, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу
зуба или дефект кости, образовавшийся после ра-
боты бором, утрамбовывают плотно биоматериал,
смешивая его с кровью. Отслоенный слизи-
сто-надкостничный лоскут укладывают на место и
закрепляют швами из кетгута (лучше хромирован-
ного), полиамидной нити (рис. 6.19, е). Пластика
кости после удаления зуба, особенно сложного,
предотвращает атрофию кости и создает лучшие
условия для последующего протезирования. Если
не хватает мягких тканей для глубокого закрытия
раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую
полоску марли, пропитанную йодоформной сме-
сью* или кровоостанавливающую губку, пропи-
танную гентамицином, блок колапола или колла-
пана, содержащих антибиотики, обезболиваю-
щий и противовоспалительный препарат «Alvo-
gyl». В первые сутки назначают анальгетики.
* [Rp.: lodoformii
Glycerini аа 10,0
Spiritus aethylici 5,0
Aetheris medicinalis 40,0
M.D.S. Для приготовления йодоформной марли]
6.5. Обработка раны после удаления зуба
и уход за ней
После извлечения зуба из лунки его следует
осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их ча-
сти удалены полностью. Затем небольшой острой
хирургической ложечкой обследуют вначале дно
лунки и удаляют разрастания патологической гра-
нуляционной ткани или оставшуюся гранулему, а
также попавшие туда во время удаления осколки
кости или зуба. Затем проверяют целостность сте-
нок лунки. Если какой-то участок стенки лунки
оказывается подвижным, то его отделяют от над-
костницы хирургической ложечкой или гладилкой
и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают.
Иногда приходится удалять отломанную межкор-
невую или межальвеолярную перегородку. После
этого проверяют состояние слизистой оболочки
альвеолярного отростка. Отслоенную во время
операции десну укладывают на место, ее участки,
значительно поврежденные, отсекают, разорван-
ные края слизистой оболочки сближают, накла-
дывают швы. Убеждаются в отсутствии выступаю-
щих, не покрытых слизистой оболочкой участков
кости и острых краев лунки. Выступающие над
слизистой оболочкой участки кости скусывают
щипцами или костными кусачками. Острые края
альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирур-
гической ложечкой, распатором или гладилкой, а
также фрезой с помощью бормашины с охлажде-
нием.
При вывихивании зуба наружная и внутрен-
няя стенки лунки немного смещаются в сторо-
ны и вход в нее широко зияет. Для сближения
краев десны и придания стенкам лунки перво-
начального положения их сдавливают с двух
сторон пальцами через марлевую салфетку или
марлевые тампоны. При удалении нескольких
рядом стоящих зубов десна в межзубных проме-
жутках часто разрывается и образуется большая
раневая поверхность. Для сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые
сосочки, а иногда и на края десны накладывают
швы.
После удаления зуба в результате разрыва сосу-
дов в тканях, окружающих его корень, из лунки
происходит небольшое кровотечение. Оно обычно
останавливается через 2—5 мин, кровь свертыва-
ется, лунка заполняется кровяным сгустком, за-
щищающим ее от попадания инфекции из поло-
сти рта. В некоторых случаях лунка не заполняет-
ся кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску
йодоформной марли, антисептический и обезбо-
ливающий препарат «Alvogyl», блок кровоостанав-
ливающей губки с гентамицином, колапол, колла-
пан, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на
5—7-й день, когда стенки лунки покрываются гра-
нуляционной тканью, блоки биоматериалов не
удаляют.
8*
115
После удаления зуба, особенно сложного, при-
кладывают пузырь со льдом в течение от 40 мин
до 2 ч.
Для того чтобы предохранить кровяной сгусток
от повреждения и не вызвать кровотечения, боль-
ному рекомендуют не принимать пищу и не поло-
скать рот в течение 3—4 ч. В день операции нель-
зя употреблять горячее питье и пищу, принимать
тепловые процедуры, заниматься тяжелым физи-
ческим трудом.
Удаление зуба сопряжено с травмой окружаю-
щих его тканей, поэтому через 2 ч после операции
возникает незначительная боль, которая чаще все-
го вскоре проходит без лечения. После травматич-
но выполненной операции боль более интенсив-
ная и продолжительная. В этих случаях назначают
анальгетики.
Больного предупреждают о необходимости со-
блюдения гигиены полости рта. В течение 2—
3 дней после удаления зуба он должен полоскать
рот слабым теплым раствором перманганата калия
(1:3000), 0,04 % раствором элюдрила, 0,12 % рас-
твором хлоргексидина, после каждого приема
пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не
касаясь послеоперационной раны.
6.6. Заживление раны после удаления зуба
После удаления зуба рана заживает вторичным
натяжением. Вследствие сокращения отслоенной
круговой связки зуба происходит сближение краев
десны. Одновременно образуется кровяной сгус-
ток в лунке, который замещается грануляцион-
ной, затем остеоидной тканью. Процесс нормаль-
ного заживления лунки протекает безболезненно.
На 3—4-й день начинается развитие грануляцион-
ной ткани, главным образом со стороны костно-
мозговых пространств дна и боковых поверхно-
стей лунки, в меньшей степени — из соединитель-
нотканной основы десны.
К 7—8-му дню грануляционная ткань замещает
значительную часть кровяного сгустка, который
сохраняется только в центральной части лунки.
Появляются первые признаки новообразования
кости в виде небольших остеоидных балочек. Там,
где во время операции кость была повреждена,
она подвергается лакунарному рассасыванию. На-
чинается рассасывание и внутренней компактной
поверхности лунки. Одновременно с образовани-
ем грануляционной ткани происходит разрастание
эпителия со стороны краев десны. Первые при-
знаки эпителизации раны выявляют уже на 3-й
день после удаления зуба. Полная эпителизация
поверхности раны (в зависимости от ее размеров)
завершается к 14—18-му дню.
К этому сроку вся лунка заполнена созреваю-
щей, богатой клетками грануляционной тканью.
Среди клеток имеются мезенхимальные камбиаль-
116
ные элементы: гистиоциты и фибробласты. Про-
исходит интенсивное развитие остеоидной ткани
со стороны дна и боковых поверхностей лунки.
В стоматологической практике к удалению зуба
прибегают чаще всего при воспалительных явле-
ниях в лунке, поэтому процесс заживления раны
после удаления такого зуба происходит в более
поздние сроки, чем при удалении интактных зу-
бов, а именно в 10—14 дней.
Более значительно выражена задержка обра-
зования кости и эпителизации раны при трав-
матичном удалении зуба с разрывом десны и
повреждением стенок лунки. В этих случаях
края десны долго не сближаются. Эпителизация
раны часто завершается только на 30—50-е сут-
ки. По мере очищения раны от некротических
масс со стороны стенок и дна лунки разрастает-
ся грануляционная ткань. Первые признаки об-
разования кости появляются на 15-е сутки. Об-
разующиеся остеоидные балки наслаиваются на
стенки лунки. Только через 1,5—2 мес большая
часть лунки бывает заполнена остеоидной тка-
нью, которая постепенно превращается в зре-
лую кость.
Спустя 30 дней большая часть лунки заполнена
остеоидной тканью в виде рационально располо-
женных костных балок, идущих от дна и боковых
поверхностей лунки к центру. Через 45 дней после
удаления зуба процесс образования костной ткани
в лунке еще не заканчивается. В промежутках
между мелкопетлистой костной тканью имеется
еще и соединительная ткань. Через 2—3 мес почти
вся лунка заполняется молодой костной тканью,
которая постепенно созревает: уменьшаются кост-
номозговые пространства, уплощаются и кальци-
фицируются костные балочки.
На 4-м месяце в верхней части лунки образует-
ся компактная кость, происходит интенсивная пе-
рестройка новообразованной и прилежащей к
лунке костной ткани. Постепенно она приобрета-
ет обычное губчатое строение и не отличается от
остальной кости.
Одновременно с образованием костной ткани
рассасываются края лунки, а края альвеолы —
приблизительно на '/} длины корня. Поэтому аль-
веолярный край в области удаленных зубов стано-
вится ниже и тоньше, чем до удаления. Над
устьем лунки он имеет вогнутую или волнистую
форму.
При отсутствии сгустка крови лунка заживает в
результате образования грануляционной ткани со
стороны костных стенок лунки. Постепенно края
десны над ней сближаются, лунка заполняется
грануляционной, затем остеоидной тканью. В да-
льнейшем процесс образования кости происходит
так же, как было описано выше. Установлено, что
регенеративные процессы после удаления зуба
протекают медленнее, если лунка инфицирована
или операция проведена травматично, с повреж-
дением кости и десны. В этих случаях в окружаю-
щих рану тканях развивается воспалительный
процесс. Начало регенерации кости и эпителиза-
ции раны задерживается [Кац А.Г., 1970].
6.7. Осложнения, возникающие во время
и после удаления зуба
Осложнения, развивающиеся как во время опера-
ции, так и спустя какой-то срок после нее, быва-
ют общими и местными.
К общим осложнениям относят обморок, кол-
лапс, изредка — шок. Причиной их чаще всего яв-
ляется психоэмоциональное напряжение больно-
го, вызванное обстановкой хирургического каби-
нета, страхом перед предстоящей операцией, ре-
же — боль при недостаточно хорошо выполнен-
ной местной анестезии. Это приводит к нейро-
рефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до
глубоких гемодинамических и циркуляторных
расстройств. Борьба с общими осложнениями со-
ответствует принципам неотложной терапии.
6.7.1. Местные осложнения, возникающие
во время удаления зуба
Перелом коронки или корня удаляемого зуба — са-
мое частое из всех местных осложнений. В неко-
торых случаях оно связано со значительным пора-
жением зуба кариозным процессом, иногда зави-
сит от анатомических особенностей строения кор-
ня и окружающей костной ткани (длинные, тон-
кие или сильно изогнутые корни при толстых
межкорневых перегородках и неподатливых стен-
ках лунки, неравномерное утолщение или значи-
тельное расхождение корней). Довольно часто это
осложнение возникает вследствие нарушения тех-
ники операции: неправильного наложения щип-
цов, недостаточно глубокого их продвигания, рез-
ких движений во время вывихивания зуба, грубого
и неправильного применения элеватора и т.д.
При переломе корня зуба необходимо продол-
жить вмешательство и удалить его. Оставление от-
ломанной части корня, как правило, приводит к
развитию воспалительного процесса в окружаю-
щих тканях. Повторную операцию в этом случае
проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспа-
лительные явления обычно стихают.
Перелом и вывих соседнего зуба могут произой-
ти, если этот зуб поражен кариозным процессом
или недостаточно устойчив и его используют в
качестве опоры во время работы элеватором.
При переломе соседнего зуба надо решить во-
прос о целесообразности его сохранения и воз-
можности дальнейшего консервативного лече-
ния. При неполном вывихе следует укрепить зуб
шиной, при полном вывихе произвести реплан-
тацию. Если при реплантации зуб подвижен,
можно попытаться укрепить его в кости эндо-
донтоэндооксальным имплантатом — стабили-
затором. Также при невозможности сохранить
зуб его удаляют с немедленной установкой имп-
лантата в альвеолу.
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани ино-
гда происходит во время удаления третьего ниж-
него большого коренного зуба. Этому способству-
ет рассасывание в результате патологического
процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или
отламывание ее во время операции. При грубой
работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют
пальцами левой руки, вывихнутый корень смеща-
ется под слизистую оболочку альвеолярной части
челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь
корень его часто проталкивают еще глубже в тка-
ни подъязычной, реже — поднижнечелюстной об-
ласти.
Если корень находится под слизистой оболоч-
кой альвеолярной части челюсти и прощупывает-
ся пальцем, то его удаляют после рассечения тка-
ней над ним. Когда удаленный корень обнаружить
не удается, делают рентгенограмму нижней челю-
сти в прямой и боковой проекциях, по которым
устанавливают расположение корня в мягких тка-
нях. Корень, сместившийся в ткани заднего отде-
ла подъязычной или поднижнечелюстной облас-
ти, удаляют в стационаре.
Повреждение десны и мягких тканей полости
рта происходит в результате нарушения техники
операции и грубой работы врача. Так, при непол-
ном отделении круговой связки от шейки зуба со-
единенная с ним десна может разорваться во
время выведения зуба из лунки. Чаше всего это
бывает при удалении зубов нижней челюсти. Про-
исходит разрыв слизистой оболочки с язычной
стороны лентообразной формы.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на
корень или зуб не под контролем зрения, а
вслепую (плохое открывание рта, недостаточное
освещение операционного поля). Бывает так,
что щечки щипцов захватывают десну, раздав-
ливая ее во время смыкания щипцов и вывихи-
вания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти,
когда щечки щипцов продвигают глубоко под дес-
ну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы.
Если десна отделена от кости недостаточно хоро-
шо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвра-
тить это осложнение удается рассечением десне-
вых сосочков и круговой связки с наружной и
внутренней сторон у двух соседних зубов и отде-
лением слизистой оболочки десны на более зна-
чительном протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого
неба, подъязычной области, языка может прои-
зойти при соскальзывании инструмента во время
продвигания щечек щипцов или элеватора. Для
117
профилактики этого осложнения врач должен об-
хватить пальцами левой руки альвеолярный отро-
сток в области удаляемого зуба и защитить окру-
жающие его ткани от случайного повреждения.
Ранение мягких тканей полости рта ведет к кро-
вотечению, которое можно остановить наложе-
нием швов на поврежденную слизистую оболоч-
ку. Размозженные участки десны отсекают, ра-
зорванные — сближают швами.
Отлом участка альвеолярного отростка. Нало-
жение щечек щипцов на края лунки нередко со-
провождается отломом небольшого участка кости.
Обычно это не отражается на последующем за-
живлении.
Иногда в результате патологического процесса
в периодонте корень зуба замещается его костной
тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы.
Во время удаления такого зуба происходит отлом
различных по величине участков альвеолярного
отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к
которому они припаяны. Если отломанный учас-
ток кости не извлекается из лунки вместе с зубом,
то его отделяют гладилкой или распатором от мяг-
ких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые
края кости сглаживают.
Удаление третьего нижнего большого коренно-
го зуба штыковидным или прямым элеватором
иногда приводит к отлому язычной стенки альвео-
лы. Грубое использование этих инструментов при
удалении верхнего третьего большого коренного
зуба сопровождается в некоторых случаях отры-
вом заднего отдела альвеолярного отростка, ино-
гда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать
на приживление отломанного участка кости не
приходится, его удаляют, рану зашивают или там-
понируют марлей, пропитанной йодоформной
жидкостью.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный от-
росток и применение большого усилия во время
удаления верхних первого и второго больших ко-
ренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного
отростка вместе с соседними зубами и участком
дна верхнечелюстной пазухи. Когда отломанная
часть альвеолярного отростка сохраняет связь с
мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют
проволочной или пластмассовой шиной. В оста-
льных случаях ее удаляют, а края раны сближают
и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при
широком открывании рта и надавливании на че-
люсть щипцами или элеватором во время удале-
ния нижних малых и больших коренных зубов,
что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.
Обычно возникает передний односторонний,
реже — двусторонний вывих. Клиническая карти-
на его довольно типична: больной не может за-
крыть рот. При одностороннем вывихе нижняя
118
челюсть смещена в неповрежденную сторону, при
двустороннем — вперед.
При фиксации нижней челюсти левой рукой во
время операции устраняется возможность этого
осложнения. Если произошел вывих нижней че-
люсти, то его вправляют (см. главу 12).
Перелом нижней челюсти — осложнение весьма
редкое и встречается, по данным литературы, в
0,3 % всех случаев переломов нижней челюсти.
Перелом нижней челюсти чаше всего бывает
вследствие чрезмерного усилия при удалении тре-
тьего, реже — второго больших коренных зубов
элеватором или долотом. Развитию этого ослож-
нения способствует истончение или рассасывание
кости в результате предшествовавшего патологи-
ческого процесса (радикулярная или фолликуляр-
ная киста, амелобластома, хронический остеомие-
лит и др.). У пожилых людей вследствие остеопо-
роза и атрофии костной ткани челюсти ее проч-
ность снижается.
Перелом челюсти, возникший во время удале-
ния зуба, не всегда распознается сразу. В послео-
перационном периоде у больного появляются
боль в челюсти, затрудненное и болезненное от-
крывание рта, невозможность разжевывания
пищи. Часто эти явления врач связывает с воз-
можным развитием воспалительного процесса в
лунке удаленного зуба. Только после тщательного
клинического обследования и рентгенографии
удается установить перелом.
Лечение больного с переломом нижней челю-
сти заключается в репозиции отломков и фикса-
ции их назубными шинами или путем внеочагово-
го или внутриочагового остеосинтеза.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной
пазухи может произойти во время удаления вер-
хних больших, реже — малых коренных зубов.
Этому способствуют анатомические особенно-
сти взаимоотношения между корнями этих зу-
бов и дном верхнечелюстной пазухи. При пнев-
матическом типе строения пазухи верхушки
корней больших и малых коренных зубов от-
делены от ее дна тонкой костной пластинкой.
В области первого и второго больших коренных
зубов толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда вер-
хушки корней этих зубов вдаются в пазуху и вы-
ступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость,
отделяющая корни зубов от верхнечелюстной па-
зухи, рассасывается, ткань патологического очага
спаивается с ее слизистой оболочкой. При удале-
нии такого зуба слизистая оболочка пазухи разры-
вается, образуется сообщение ее с полостью рта
через лунку удаленного зуба (рис. 6.20, а).
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи мо-
жет произойти и по вине врача, что бывает при
травматичном удалении зуба щипцами или элева-
тором (рис. 6.20, б), разъединении корней в обла-
сти бифуркации долотом, а также во время обсле-
Рис. 6.20. Прободение дна верхнечелюстной пазухи.
а — во время удаления большого коренного зуба с гранулемой, разрыв слизистой оболочки, спаянной со слизистой обо-
лочкой верхнечелюстной пазухи; б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.
дования лунки хирургической ложкой, когда ее
грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда-
лить грануляционную ткань со дна лунки (рис.
6.20, в).
При прободении верхнечелюстной пазухи из
лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузы-
рьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажа-
тый пальцами, воздух со свистом выходит из лун-
ки. Хирургическая ложка беспрепятственно по-
гружается на большую глубину. В отдельных слу-
чаях возможно кровотечение из соответствующей
половины носа. При гнойном процессе в пазухе
из лунки зуба выделяется гной.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и от-
сутствии в ней воспалительного процесса следу-
ет добиться образования в лунке кровяного сгу-
стка. Для предохранения его от механического
повреждения и инфицирования лунку прикры-
вают йодоформной турундой, губкой с гентами-
цином, турундой с обезболивающим и противо-
воспалительным препаратом «Alvogyl». Для
удержания их можно изготовить каппу из быст-
ротвердеющей пластмассы или наложить лига-
турную повязку в виде восьмерки на два сосед-
них зуба (рис. 6.21, а). Используют также съем-
ный протез больного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался, то
на ее устье накладывают небольшой йодоформ-
ный тампон и фиксируют его шелковыми шва-
ми к краям десны (рис. 6.21, б) или делают кап-
пу. Через несколько часов после операции лун-
ка заполняется кровью, образуется сгусток.
Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период
сгусток в лунке организуется, разорванная сли-
зистая оболочка пазухи спаивается и начинает
рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна вер-
хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой,
так как тампон препятствует образованию кро-
вяного сгустка, поэтому способствует формиро-
ванию постоянного хода в пазуху и развитию си-
нусита.
При значительном дефекте дна верхнечелюст-
ной пазухи добиться образования сгустка в ране
не удается. В этом случае стенки лунки частич-
но скусывают или спиливают фрезой, сглажива-
ют острые выступы кости, края десны над лун-
кой сближают и ушивают наглухо, без натяже-
ния шелковыми или капроновыми швами (рис.
6.21, в). Если таким путем ушить лунку не уда-
ется, производят закрытие перфорационного от-
верстия блоком биоматерила и пластическое за-
крытие дефекта местными тканями (рис. 6.21,
г). С наружной стороны альвеолярного отростка
выкраивают и отделяют от кости слизисто-над-
костничный лоскут трапециевидной формы
(рис. 6.22, а). После иссечения слизистой обо-
лочки вокруг лунки удаленного зуба (рис. 6.22,
б) и рассечения надкостницы у основания его
лоскут перемещают на область дефекта и под-
шивают к слизистой оболочке неба и краям
раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших усло-
вий заживления раны ее покрывают тонким
слоем йодоформной марли и надевают предва-
рительно изготовленную защитную пластинку
из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие ре-
зультаты дает закрытие устья альвеолы блоком
биоматериала или перекрытие просвета сообще-
ния пластиной деминерализованной кости,
укрепленной поднадкостнично с обеих сторон
альвеолярного отростка (см. рис. 6.21, г).
119
Рис. 6.21. Закрытие сообщения лунки зуба с
верхнечелюстной пазухой.
а — лигатурная повязка для удерживания йодоформ-
ного тампона в устье лунки зуба; б — фиксация
йодоформного тампона швами в устье лунки зуба;
в — ушивание лунки зуба; г — закрытие перфорации
биоматериалом: 1 — пазуха, 2 — блок биоматериала,
3 — слизисто-надкостничный лоскут.
Описанные мероприятия не устраняют перфо-
рации, если в верхнечелюстной пазухе имеется
воспалительный процесс.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную
пазуху происходит при неправильном продвига-
нии щипцов или прямого элеватора, когда корень
удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой ко-
стной пластинкой или она в результате патологи-
ческого процесса полностью рассосалась. Надав-
ливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо
введения щечки между корнем и стенкой лунки),
его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда
при этом отламывается небольшой участок кости
и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях
во время сведения ручек щипцов при недостаточ-
но глубоком наложении щечек корень выскальзы-
вает из охватывающих его щечек и попадает в па-
зуху.
Когда при удалении корня вскрывается верхне-
челюстная пазуха и корень не обнаруживается, де-
лают рентгенограммы придаточных полостей носа
и внутриротовые рентгенограммы в разных проек-
циях. Рентгенологическое исследование позволяет
определить наличие корня в верхнечелюстной па-
зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по-
следнее время для этой цели используют эндоско-
пию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в де-
фект дна верхнечелюстной пазухи через лунку
удаленного зуба и осматривают ее.
В связи с тем что проталкивание корня в верх-
нечелюстную пазуху сопровождается перфорацией
ее дна, появляются симптомы, характерные для
этого осложнения. Иногда корень зуба оказывает-
ся смещенным под слизистую оболочку пазухи без
нарушения ее целостности. Если корень попадает
в полость кисты верхней челюсти, то клинические
признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху,
необходимо удалить в ближайший срок, так как
он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в ре-
120
зультате чего развивается синуит. Нельзя удалять
корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лун-
ку. Костный дефект дна пазухи при этом вмеша-
тельстве увеличивается, условия закрытия его
ухудшаются, поэтому одним из описанных выше
способов следует добиваться устранения перфора-
ции дна пазухи. Затем больного направляют в ста-
ционар. Корень извлекают через трепанационное
отверстие в передненаружной стенке верхнечелю-
стной пазухи. При развившемся синуите выпол-
няют все этапы радикальной операции верхнече-
люстной пазухи. При необходимости одновремен-
но производят пластическое закрытие дефекта дна
пазухи. С помощью эндоскопа, введенного в через
образованное отверстие в нижнем носовом ходу,
фиксируют расположение корня и специальными
эндоскопическими инструментами удаляют его.
Такое удаление корня позволяет избежать более
травматичного вмешательства — радикальной гай-
моротомии.
Аспирация зуба или корня может привести к об-
турации дыхательных путей. Возникает нару-
шение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.
В этом случае срочно производят трахеотомию.
Инородные тела из дыхательных путей удаляют с
помощью бронхоскопа в специализированном уч-
реждении.
При проглатывании удаленного зуба с острыми
краями коронки травмируется слизистая оболочка
глотки, появляется боль при глотании, которая
вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудоч-
но-кишечного тракта выходит естественным путем.
6.7.2. Местные осложнения, возникающие
после удаления зуба
6.7.2.1. Кровотечение
Удаление зуба, как всякая другая операция, со-
провождается кровотечением. Через несколько
минут кровь в лунке свертывается, кровотечение
прекращается. Однако в некоторых случаях оно
самостоятельно не останавливается, продолжается
длительное время (первичное кровотечение).
Иногда кровотечение прекращается в обычные
сроки, но спустя некоторое время появляется
вновь (вторичное кровотечение). Продолжитель-
ные кровотечения чаще всего обусловлены мест-
ными причинами, реже — общими.
Местные причины. В большинстве случаев пер-
вичное кровотечение возникает из сосудов мягких
тканей и кости вследствие травматично проведен-
ной операции с разрывом или размозжением дес-
ны и слизистой оболочки полости рта, отломом
части альвеолы, межкорневой или межальвеоляр-
ной перегородки. Кровотечение из глубины лунки
обычно связано с повреждением сравнительно
крупной зубной веточки нижней альвеолярной
в
Рис. 6.22. Пластиче-
ское закрытие лунки
зуба, сообщающейся
с верхнечелюстной
пазухой.
а — образован трапеци-
евидный слизисто-над-
костничный лоскут и
отделен от кости; б —
иссечена слизистая
оболочка вокруг лунки
зуба, рассечена надкостница у основания лоскута; в — мо-
билизованный слизисто-иадкостничный лоскут уложен на
раневую поверхность и
укреплен узловатыми швами.
Рис. 6.23. Внутриротовая рентгенограмма бокового
отдела верхней челюсти. Корень зуба в верхнечелю-
стной пазухе.
артерии. Обильным кровотечением может сопро-
вождаться удаление зуба при развившемся в окру-
жающих тканях остром воспалительном процессе,
так как сосуды в них расширены и не спадаются.
У некоторых больных после удаления зуба под
влиянием действия адреналина, применяемого
вместе с анестетиком при обезболивании, насту-
пает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад-
реналин вызывает сокращение стенок артериол в
ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его
действия — расширение сосудов, вследствие чего
121
Рис. 6.24. Тампонада лунки йодоформной турундой
при кровотечении после удаления зуба.
и может возникнуть кровотечение. Позднее вто-
ричное кровотечение из лунки происходит через
несколько дней после удаления зуба. Оно обу-
словлено развитием воспалительного процесса в
ране и гнойным расплавлением организующихся
тромбов в сосудах, поврежденных во время опера-
ции.
Общие причины. Длительные кровотечения по-
сле удаления зуба бывают при заболеваниях, ха-
рактеризующихся нарушением процесса сверты-
вания крови или повреждениями сосудистой си-
стемы. К ним относятся геморрагические диате-
зы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура
(болезнь Верльгофа), геморрагический васку-
лит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-
дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Вилле-
бранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровож-
дающиеся геморрагическими симптомами
(острый лейкоз, инфекционный гепатит, септи-
ческий эндокардит, сыпной и брюшной тиф,
скарлатина и др.).
Процесс свертывания крови нарушается у боль-
ных, получающих антикоагулянты непрямого дей-
ствия, подавляющие функцию образования про-
тромбина печенью (неодикумарин, фенилин, син-
кумар), а также при передозировке антикоагулян-
та прямого действия — гепарина. Склонность к
кровотечению наблюдают у больных, страдающих
гипертонической болезнью.
В результате длительного кровотечения, вы-
званного местными или общими причинами, и
связанной с этим кровопотерей общее состояние
больного ухудшается, появляются слабость, голо-
вокружение, бледность кожных покровов, акроци-
аноз. Пульс учащается, может снизиться артериа-
льное давление. Лунка удаленного зуба, альвео-
лярный отросток и соседние зубы покрыты кровя-
ным сгустком, из-под которого вытекает кровь.
Местные способы остановки кровотечения. Пин-
цетом и хирургической ложкой удаляют кровяной
сгусток, марлевыми тампонами высушивают лун-
ку и окружающие участки альвеолярного отрост-
ка. Осмотрев рану, определяю! причину кровоте-
чения, его характер и локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой обо-
лочки чаще всего бывает артериальным, кровь вы-
текает пульсирующей струей. Такое кровотечение
останавливают наложением швов на рану и сбли-
жением ее краев, перевязкой сосуда или прошива-
нием тканей. При наложении швов на разорван-
ную десну иногда приходится произвести мобили-
зацию краев раны, отслоить от кости слизистую
оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из
мелких сосудов можно остановить электрокоагу-
ляцией кровоточащего участка тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой
или межальвеолярной перегородки останавлива-
ют, сдавливая кровоточащий участок кости шты-
ковидными или крампонными щипцами. Для вве-
дения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в
некоторых случаях десну нужно отслоить.
Для остановки кровотечения из глубины лунки
производят ее тампонаду различными средствами.
Простым и наиболее доступным методом является
тугая тампонада йодоформной турундой. После
удаления сгустка крови лупку орошают раствором
перекиси водорода и высушивают марлевыми
тампонами. Затем берут йодоформную турунду
шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать
лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая
турунду, постепенно заполняют лунку до краев
(рис. 6.24). Если кровотечение возникло после
удаления многокорневого зуба, лунку каждого
корня тампонируют отдельно.
Для сближения краев раны и удерживания ту-
рунды в лунке поверх нее, отступя от края десны
на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лун-
ку помещают сложенную марлевую салфетку или
несколько тампонов и просят больного сжать
зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или
тампоны убирают и при отсутствии кровотечения
отпускают больного. Если кровотечение продол-
жается, лунку вновь тщательно тампонируют.
Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й
день, когда начинают гранулировать ее стенки.
Преждевременное удаление турунды может приве-
сти к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно
тампонировать биологическим тампоном, крово-
останавливающей марлей «Оксицелодекс», а так-
же марлей, пропитанной раствором тромбина, ге-
мофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты
или препаратом капрофер. Хороший гемостатиче-
ский эффект дает введение в лунку рассасываю-
щихся биологических гемостатических препара-
тов, приготовленных из крови человека (гемоста-
тическая губка, фибринная пленка), крови и тка-
ни животных (гемостатическая коллагеновая губ-
ка, желатиновая губка «Кровостан», губка анти-
122
септическая с гентамицином или канамицином,
гемостатическая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаляют
распавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша-
ют ее антисептическим раствором, высушивают и
заполняют каким-нибудь гемостатическим препа-
ратом. В этих случаях предпочтительно использо-
вать антисептическую губку с канамицином или
гентамицином, обладающую гемостатическими и
противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения. Одно-
временно с остановкой кровотечения местными
способами применяют средства, повышающие
свертывание крови. Их назначают после опреде-
ления состояния свертывающей и противосверты-
вающей систем крови (развернутая коагулограм-
ма). В экстренных случаях, до получения коагу-
лограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раство-
ра кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глю-
коната кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена.
Одновременно с этими препаратами вводят внут-
ривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кис-
лоты. В дальнейшем общую гемостатическую те-
рапию проводят целенаправленно, исходя из по-
казателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содер-
жанием протромбина в результате нарушения его
синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают
аналог витамина К — викасол. Внутримышечно
вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 ра-
за в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При
повышенном уровне фибринолитической актив-
ности крови назначают эпсилон-аминокапроно-
вую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или
внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.
При повышенной проницаемости сосудистой
стенки и кровотечении, обусловленном с передо-
зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна-
чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02—
0,05 г 2—3 раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием
отличается дицинон. После внутривенного введе-
ния 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатиче-
ский эффект наступает через 5—15 мин. В после-
дующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримы-
шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.
Пациентам, страдающим гипертонической бо-
лезнью, одновременно с остановкой кровотечения
местными средствами проводят гипотензивную
терапию. После снижения артериального давле-
ния кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении,
не прекращающемся, несмотря на проведенные
общие и местные гемостатические лечебные
мероприятия, показана срочная госпитализация.
В стационаре тщательно осматривают послеопе-
рационную рану и в зависимости от источника
кровотечения проводят остановку его описан-
ными ранее местными средствами. В соответст-
вии с показателями коагулограммы осуществля-
ют общую гемостатическую терапию. Выражен-
ное гемостатическое действие оказывает прямое
переливание крови или переливание свежецит-
ратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением
зуба необходимо выяснить, не было ли у больного
длительных кровотечений после случайного по-
вреждения тканей и произведенных ранее опера-
ций. При склонности к кровотечению перед хи-
рургическим вмешательством делают общий ана-
лиз крови, определяют количество тромбоцитов,
время свертывания крови и продолжительность
кровотечения, составляют развернутую коагулог-
рамму. При отклонении показателей гемостаза от
физиологической нормы проводят мероприятия,
направленные на повышение функциональной
активности свертывающей системы крови (введе-
ние раствора кальция хлорида, аминокапроновой
и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и дру-
гих препаратов), консультируют больного у гема-
толога или терапевта.
Больным с геморрагическими диатезами удаля-
ют в условиях стационара. Подготовку их к опера-
ции осуществляют совместно с гематологом. Под
контролем коагулограммы назначают средства,
нормализующие показатели гемостаза. При гемо-
филии вливают антигемофильную плазму, криоп-
реципитат или антигемофильный глобулин, све-
жецитратную кровь; при тромбопении — тромбо-
цитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и
С. Изготавливают пластмассовую защитную плас-
тинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся вы-
полнить с наименьшей травмой кости и окружаю-
щих мягких тканей. После удаления зуба лунку
тампонируют гемостатической губкой, антисепти-
ческой гемостатической губкой или сухой плаз-
мой, накладывают защитную пластинку. Проши-
вать края десны для удержания в лунке гемостати-
ческих препаратов не рекомендуется, так как про-
колы слизистой оболочки являются дополнитель-
ным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают об-
щую терапию, направленную на повышение свер-
тываемости крови (трансфузии крови, антигемо-
фильной плазмы, криопреципитата, аминокапро-
новой и аскорбиновой кислот, назначение каль-
ция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Ге-
мостатические препараты в лунке оставляют до
полного ее заживления. Таким больным не следу-
ет удалять одновременно несколько зубов.
Неотложную хирургическую стоматологиче-
скую помощь больным с геморрагическими диате-
зами оказывают только в условиях стационара.
Предоперационная подготовка предусматривает
полный объем общих гемостатических мероприя-
тий. После операции кровотечение останавливают
общими и местными средствами.
123
6.7.2.2. Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения действия
анестетика в ране возникает незначительная боль,
выраженность которой зависит от характера трав-
мы. Болевые ощущения чаще всего быстро прохо-
дят. Однако иногда через 1—3 дня после операции
появляется резкая боль в области лунки удаленно-
го зуба. Больные не спят ночами, принимают ана-
льгетики, но боль не прекращается. Такая острая
боль чаще всего является следствием нарушения
нормального процесса заживления лунки зуба и
развития в ней воспаления — альвеолита, реже —
ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме
того, боль может быть обусловлена оставшимися
острыми краями лунки или обнаженным, не по-
крытым мягкими тканями участком кости аль-
веолы.
Альвеолит — воспаление стенок лунки — развива-
ется часто после травматично проведенной опера-
ции, снижающей защитные свойства тканей. Его
возникновению способствуют проталкивание в лун-
ку во время операции зубных отложений или содер-
жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей-
ся в ней патологической ткани, осколков кости и
зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в
лунке кровяного сгустка или механическое разруше-
ние его; нарушение больным послеоперационного
режима и плохой уход за полостью рта.
Причиной альвеолита может стать инфекция,
находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу
острого и обострившегося хронического перио-
донтита или осложненного пародонтита. Предрас-
полагающим фактором является снижение общей
иммунологической реактивности организма боль-
ного в пожилом возрасте и под влиянием перене-
сенных общих заболеваний.
При альвеолите в воспалительный процесс во-
влекается вначале внутренняя компактная плас-
тинка альвеолы, затем — более глубокие слои кос-
ти. Иногда воспалительный процесс альвеолы
приобретает гнойно-некротический характер, воз-
никает ограниченный остеомиелит лунки зуба.
Клиническая картина. В начальной стадии аль-
веолита появляется непостоянная ноющая боль в
лунке, которая усиливается во время еды. Общее
состояние больного не нарушается, температура
тела нормальная. Лунка зуба только частично вы-
полнена рыхлым, распадающимся сгустком крови.
В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсут-
ствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна,
стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края
десны красного цвета, прикосновение к ней в
этом месте болезненно.
При дальнейшем развитии воспалительного про-
цесса боль усиливается, становится постоянной, ир-
радиирует в ухо, висок, соответствующую половину
головы. Ухудшается общее состояние больного, по-
являются недомогание, субфебрильная температура
124
тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке
зуба содержатся остатки распавшегося сгустка кро-
ви, стенки ее покрыты серым налетом с неприят-
ным гнилостным запахом. Слизистая оболочка во-
круг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при
пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические
узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется
небольшая отечность мягких тканей лица. В свою
очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений:
периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмо-
ну, лимфаденит.
Лечение. После выполненного местного обезбо-
ливания или блокады анестетика с линкомицином
переходят к обработке раны. С помощью шприца с
затупленной иглой струей теплого раствора анти-
септика (перекись водорода, фурацилин, хлоргекси-
дин, этакридин лактат, перманганат калия) вымыва-
ют из лунки зуба частицы распавшегося сгустка кро-
ви, пищу, слюну. Затем острой хирургической ло-
жечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки
лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее
остатки разложившегося сгустка крови, грануляци-
онной ткани, осколки кости, зуба. После этого лун-
ку вновь обрабатывают раствором антисептика, вы-
сушивают марлевым тампоном, припудривают по-
рошком анестезина и закрывают повязкой из узкой
полоски марли, пропитанной йодоформной жидко-
стью, или вводят антисептическую и обезболиваю-
щую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на лунку
используют биологический антисептический там-
пон, гемостатическую губку с гентамицином или ка-
намицином, пасты с антибиотиками. Повязка защи-
щает лунку от механических, химических и биоло-
гических раздражителей, действуя одновременно
антимикробно, при выраженном отеке тканей про-
водят блокаду с гомеопатическим препаратом «Тра-
умель» и делают наружную повязку с гелем этого
препарата. Также эффективны повязки с бальзамом
Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение
этих препаратов на слизистую оболочку вокруг аль-
веолы — область неподвижной и подвижной десны.
В начальной стадии альвеолита после такого
лечения боль в лунке не возобновляется. Воспали-
тельный процесс спустя 2—3 дня купируется. При
развившемся альвеолите и сильной боли после
антисептической и механической обработки лун-
ки в нее вводят полоску марли, пропитанную пре-
паратами, обладающими (антибактериальным и
анестезирующим свойством: жидкость камфоро-
фенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «Al-
vogyl»). Эффективным средством воздействия на
микрофлору и воспалительную реакцию является
введение в лунку тетрациклин-преднизолонового
конуса. Повторяют блокады анестетика с линко-
мицином или введение раствора «Траумеля» по
типу инфильтрационной анестезии.
Для очищения лунки зуба от некротического
распада используют протеолитические ферменты.
Полоску марли, обильно смоченную раствором
кристаллического трипсина или химотрипсина,
помещают в лунку. Действуя на денатурирован-
ные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они
очищают раневую поверхность, ослабляют воспа-
лительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применя-
ют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаино-
вую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспа-
ленную лунку зуба, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора
анестетика. В некоторых случаях блокируют соот-
ветствующий нерв на всем его протяжении.
Если боль и воспалительные явления сохраня-
ются, через 48 ч блокаду повторяют.
Применяют один из видов физического лече-
ния: флюктуоризацию, микроволновую терапию,
локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге-
лий-неонового инфракрасного лазера. Рекоменду-
ют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с
теплым (40—42 °C) раствором перманганата калия
(1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната на-
трия. Внутрь назначают сульфаниламидные пре-
параты, анальгетики, витамины.
При дальнейшем развитии заболевания и при
существовании угрозы распространения воспали-
тельного процесса на окружающие ткани прово-
дят антибиотикотерапию.
Местное воздействие на воспалительный очаг
(обработка лунки антисептиками, блокады и сме-
на повязки) проводят ежедневно или через день
до полного прекращения боли. Через 5—7 дней
стенки лунки покрываются молодой грануляцион-
ной тканью, но воспалительные явления в сли-
зистой оболочке десны еще сохраняются. Через
2 нед десна приобретает нормальную окраску, ис-
чезает отек, лунка заполняется грануляционной
тканью, начинается ее эпителизация. В дальней-
шем процесс заживления лунки идет так же, как
при отсутствии осложнения. Когда в стенках лун-
ки развивается гнойно-некротический воспалите-
льный процесс, то, несмотря на активное лечение
альвеолита, боль и воспалительные явления не
прекращаются. Это свидетельствует о развитии
более тяжелого осложнения — ограниченного ос-
теомиелита лунки зуба.
Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке
удаленного зуба возникает острая пульсирующая
боль, в соседних зубах — боль. Появляются сла-
бость, сильная головная боль. Температура тела
37,6—37,8 °C и выше, иногда бывает озноб. Боль-
ной не спит, не может работать.
Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стен-
ки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным
запахом. Окружающая лунку зуба слизистая обо-
лочка краснеет, отекает, надкостница инфильтри-
руется, утолщается. Пальпация альвеолярного от-
ростка с вестибулярной и оральной сторон в обла-
сти лунки и на соседних участках резко болезнен-
на. При перкуссии рядом стоящих зубов возника-
ет боль.
Рис. 6.25. Альвеолэкто-
мия — удаление острых
краев кости челюсти
(а—в).
Околочелюстные мягкие ткани отечны, под-
нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены,
плотные, болезненные. При остеомиелите лунки
одного из нижних больших коренных зубов из-за
распространения воспалительного процесса на
область жевательной или медиальной крыловид-
ной мышцы открывание рта часто ограничено.
Явления острого воспаления держатся 6—8 дней,
иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс
переходит в подострую и далее в хроническую ста-
дию. Боль становится тупой, слабой. Общее состоя-
ние улучшается. Нормализуется температура тела.
Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся
менее выраженными; уменьшается, затем исчезают
болезненность при пальпации альвеолярного отро-
стка, а также отек тканей лица и проявления под-
нижнечелюстного лимфаденита.
Через 12—15 дней лунка зуба заполняется рых-
лой, иногда выбухающей из нее патологической гра-
нуляционной тканью, при надавливании на которую
выделяется гной. На рентгенограмме контуры внут-
ренней компактной пластинки альвеолы нечеткие,
размытые, выражены остеопороз кости и деструк-
ция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях,
спустя 20—25 дней от начала острого периода, уда-
ется выявить мелкие секвестры.
Лечение. В острой стадии заболевания терапию
начинают с ревизии лунки. После проводниково-
го и инфильтрационного обезболивания из лунки
удаляют разложившийся сгусток крови, патологи-
ческую ткань и инородные тела. Затем ее обраба-
тывают из шприца слабым раствором антисептика
или биологически активным препаратом: стафи-
лококковым и стрептококковым бактериофагом,
протеолитическими ферментами, лизоцимом. По-
сле этого рану закрывают антибактериальной по-
125
вязкой, препаратом «Alvogyl», а также проводят
весь комплекс местной терапии аналогично лече-
нию альвеолита.
Стиханию воспалительных явлений и уменьше-
нию боли способствует блокада анестетика с линко-
мицином, гомеопатическим препаратом «Траумель»
по типу инфильтрационной анестезии, а также рас-
сечение инфильтрированного участка слизистой
оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5—2 см
делают по переходной складке и с внутренней сто-
роны альвеолярного отростка, на уровне лупки зуба,
до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфа-
ниламидные и антигистаминные препараты, ана-
льгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают бло-
кады, физиотерапию. Для повышения специфиче-
ской иммунологической реактивности целесообраз-
но назначение стимуляторов фагоцитоза — пенток-
сида, метилурацила, милайфа, лимонника.
После прекращения острых воспалительных яв-
лений продолжают лечение поливитаминами и
стимуляторами неспецифической резистентности
организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксид
по 0,2 г 3—4 раза в день, нуклсинат натрия по
0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновремен-
но проводят ультразвуковую или лазерную тера-
пию очага воспаления.
Через 20—25 дней, иногда и позднее от начала
острого воспалительного процесса при незаживле-
нии раны и обнаружения на рентгенограмме сек-
вестров из лунки хирургической ложечкой удаля-
ют образовавшуюся патологическую грануляцион-
ную ткань и мелкие секвестры, тщательно вы-
скабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатыва-
ют антисептическим раствором, высушивают и
рыхло тампонируют полоской марли, пропитан-
ной йодоформной жидкостью. Перевязки (обра-
ботка лунки антисептическим раствором и смена
в ней йодоформной марли) выполняют каждые
2—3 дня до образования па стенках и дне лунки
молодой грануляционной ткани.
Невропатия нижнего луночкового нерва возника-
ет вследствие повреждения его в нижнечелюстном
канале при удалении больших коренных зубов.
Верхушечный отдел корней этих зубов находится
в непосредственной близости от нижнечелюстно-
го канала. В некоторых случаях в результате хро-
нического периодонтита кость между верхушеч-
ной частью корня и стенкой нижнечелюстного ка-
нала рассасывается. Во время вывихивания корня
элеватором из глубоких отделов лунки можно
травмировать нерв, в результате чего частично
или полностью нарушается его функция: появля-
ется боль в челюсти, онемение нижней губы и
подбородка, снижение или выпадение чувствите-
льности десны, снижение электровозбудимости
пульпы зубов на пораженной стороне.
Обычно все эти явления через несколько недель
постепенно проходят. При выраженном болевом
симптоме назначают анальгетики, физиотерапию
126
импульсными токами, ультрафиолетовое облучение.
Для ускорения восстановления функции нерва по-
казан курс инъекций витамина В| (по 1 мл 6 % рас-
твора через день, 10 инъекций). Проводят электро-
форез 2 % раствора лидокаина (5—6 процедур по
20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раство-
ром витамина Bt (5—10 процедур по 20 мин). Хоро-
шие результаты дает введение внутрь в течение 2—
3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и вита-
мина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъек-
ций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день),
галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день), экстрак-
та алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина Bt2 (по 1 мл
0,02 % раствора через день).
Острые края альвеолы. Луночковая боль может
быть вызвана выступающими острыми краями лун-
ки, травмирующими расположенную над ними сли-
зистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего
образуются после травматично проведенной опера-
ции, а также после удаления нескольких рядом сто-
ящих зубов или одиночно расположенного зуба
(вследствие атрофии кости на соседних участках).
Боль появляется через 1—2 дня после удаления
зуба, когда края десны над лункой начинают
сближаться. Костные выступы травмируют распо-
ложенную над ними слизистую оболочку десны,
раздражая находящиеся в ней нервные окончания.
Боль усиливается во время жевания и при прикос-
новении к десне. Отличить эту боль от боли при
альвеолите можно по отсутствию воспалительных
явлений в области лунки и наличию в ней органи-
зующегося сгустка крови. При ощупывании лунки
пальцем определяется выступающий острый край
кости, возникает резкая боль.
Для устранения боли производят альвеолэкто-
мию, во время которой удаляют острые края лун-
ки (рис. 6.25). Под проводниковой и инфильтра-
ционной анестезией делают дугообразный или
трапециевидный разрез десны и отслаивают рас-
патором от кости слизисто-надкостничный лос-
кут. Выступающие края лунки удаляют костными
кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой
с охлаждением. Рану обрабатывают раствором ан-
тисептика. При неровном крае кости возможна
пластика биоматериалами, которые плотно укла-
дывают на поверхности альвеолярного гребня и
между выступами кости. Отслоенную десну укла-
дывают на прежнее место и укрепляют узловаты-
ми кетгутовыми швами.
Обнажение участка альвеолы. В результате
травмы десны при удалении зуба может образова-
ться дефект слизистой оболочки альвеолярного
отростка. Появляется обнаженный, не покрытый
мягкими тканями участок кости, вызывающий
боль при тепловом и механическом раздражении.
Обнаженный участок кости надо убрать костными
кусачками или спилить бором. Рану следует за-
крыть слизисто-надкостничным лоскутом или
марлей, пропитанной йодоформной смесью.
Глава 7
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Одонтогенные воспалительные заболевания челю-
стно-лицевой области занимают значительное
место в хирургической стоматологии, составляя от
85 до 95 % всех воспалительных процессов. Среди
них наиболее часто встречаются острый и хрони-
ческий периодонтиты, обострение хронического
периодонтита, острый гнойный периостит челю-
сти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флег-
мона, лимфаденит.
В челюстно-лицевой области иногда развивают-
ся лимфадениты, флегмоны, источником которых
являются тонзиллогенные, риногенные, отоген-
ные и другие очаги инфекции.
Отсутствие в течение длительного времени об-
щепризнанной классификации воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области одонто-
генного происхождения и существенные разно-
гласия в трактовке их проявлений создавали опре-
деленные трудности для диагностики и лечения.
Существует 3 основных научных воззрения на
классификацию этих заболеваний, которые не
утратили своей значимости по сей день, так как и
в настоящее время по этому вопросу нет единой
точки зрения.
Представители одного научного воззрения
(Ф.А.Звержховский, А.Б.Изачик) все одонтоген-
ные воспалительные заболевания считали прояв-
лением остеомиелитического процесса. В даль-
нейшем их точки зрения поддержали П.П.Львов,
А.А.Лимберг, В.М.Уваров, В.И.Лукьяненко и др.
Они полагали, что острый периодонтит является
первой фазой остеомиелита. Острый периостит
челюсти они трактуют как ограниченную форму
остеомиелита челюсти. По мнению В.М.Уварова,
критерии дифференциальной диагностики между
острым периодонтитом, периоститом, остеомие-
литом весьма относительны. Многие годы эти по-
ложения создавали существенные трудности для
диагностики, лечения, определения сроков нетру-
доспособности пациентов с одонтогенными вос-
палительными заболеваниями.
Представители другого научного воззрения
(Б.Б.Брансбург, И.Г.Лукомский, Г.Эйлер, В.Май-
ер и др.) среди одонтогенных воспалительных
процессов выделяли периодонтиты и остеомиели-
ты. И.Г.Лукомским проведено патологоанатоми-
ческое и клиническое разграничение острого пе-
риодонтита и остеомиелита. По его мнению, пе-
риостит челюсти и флегмона околочелюстных
мягких тканей — различные проявления остеоми-
елитического процесса.
В западных учебниках, руководствах, моно-
графиях различают острые периодонтиты, пери-
оститы, абсцессы, целлюлиты, разлитые гной-
ные поражения пространств лица и шеи, остео-
миелит челюстей. Целлюлит рассматривается
как разлитое гнойное воспаление поверхност-
ных областей. Вместе с тем существует мнение
ряда авторов, которые периодонтит, периостит,
остеомиелит объединяют в группу остита [Moo-
re J., 1985].
Сторонники третьей точки зрения на класси-
фикацию острых одонтогенных воспалительных
процессов выделяют следующие заболевания: пе-
риодонтит, периостит, остеомиелит челюсти и
воспалительные процессы в околочелюстных мяг-
ких тканях (абсцесс, флегмона). Эта классифика-
ция детально разработана А.И.Евдокимовым и
Г.А.Васильевым и основана на характерных дан-
ных патологоанатомической картины и особенно-
стях клинических симптомов при этих заболева-
ниях.
Изучение различных проявлений острых одон-
тогенных воспалительных заболеваний позволило
Г.А.Васильеву установить некоторые особенности
их развития и обосновать выделение этих процес-
сов на периодонтит, периостит, остеомиелит, абс-
цессы и флегмоны. Своеобразие острых гнойных
воспалительных процессов связано с перемещени-
ем инфекционного фокуса из периодонтита в дру-
гие ткани, надкостницу альвеолярного отростка
или челюсти, костную ткань, околочелюстные
мягкие ткани. По мнению автора, «различные
проявления одонтогенных воспалительных про-
цессов следует рассматривать как непосредствен-
но связанные друг с другом, в которых при нарас-
тании количественных изменений возникают из-
менения качественные». Все это подтверждено
патологоанатомической картиной указанных про-
цессов и клинической картиной заболеваний.
Анализируя патологоанатомические данные
при одонтогенном воспалении, В.В.Паникаров-
ский и А.С.Григорьян выделяют транзиторную
форму острого остита (острый гнойный пери-
остит), который может иметь обратимый характер
воспаления или перейти в другую форму остита
(острый гнойный остеомиелит челюсти).
А.Г.Шаргородский (1985), поддерживая точку
зрения А.М.Евдокимова, Г.А.Васильева, их учени-
ков и последователей, в классификации воспали-
тельных заболеваний челюстно-лицевой области и
шеи выделяет периостит и остит челюсти, а также
хронический остеомиелит челюсти.
Классификации В.В.Паникаровского, А.С.Гри-
горьяна, А.Г.Шаргородского отражают современ-
ное течение воспалительных заболеваний, связан-
127
ных с постоянным изменением возбудителей
гнойной инфекции, характером защитных реак-
ций и особенностями формирования иммунной
реактивности, т.е. с многообразными постоянно
меняющимися факторами окружающей и внут-
ренней среды. Вместе с тем они подтверждают
клинико-морфологический принцип, разработан-
ный А.И.Евдокимовым и Г.А.Васильевым в отно-
шении одонтогенных воспалительных заболева-
ний. Это подтверждают современные исследова-
ния учеников и последователей А.И.Евдокимова и
Г. А. Васильева.
Несмотря на полярность мнений различных ав-
торов по классификации одонтогенных воспали-
тельных заболеваний, следует признать, что под-
ход Евдокимова—Васильева соответствует Между-
народной классификации стоматологических бо-
лезней на основе МКБ-10.
Согласно классификации А.И. Евдокимова,
Г.А.Васильева различают: 1) периодонтит (ост-
рый, хронический, в стадии обострения); 2) пе-
риостит (острый серозный, гнойный, хрониче-
ский); 3) остеомиелит (острая, подострая, хрони-
ческая стадии, первично-хронический; хрониче-
ская стадия может быть в деструктивной, деструк-
тивно-продуктивной или рерафицирующей и ги-
перпластической форме; последние две могут
быть проявлениями первично-хронического ос-
теомиелита челюсти); 4) абсцессы, флегмоны,
лимфадениты. Т.Г.Робустова считает, что остит —
это перифокальные реактивные изменения в кос-
ти, развивающиеся при различных одонтогенных
заболеваниях.
Ряд авторов не выявили в развитии гнойно-вос-
палительного процесса ведущей роли специфиче-
ских микробных агентов, а придают большее зна-
чение их количеству и повышению уровня их
концентрации (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков).
Для правильного клинического толкования
каждого из одонтогенных воспалительных заболе-
ваний необходимо выделять факторы, характери-
зующие микробного возбудителя или возбудите-
лей: вирулентность, токсикогенность и их инва-
зивность. Значительную роль играет качествен-
ный и количественный состав микрофлоры. Сре-
ди смешанной инфекции в последние годы воз-
росла роль патогенных стафилококков, часто ре-
зистентных к антибиотикам. Кроме того, опреде-
ленную роль в этиологии острых одонтогенных
воспалительных заболеваний отводят патогенным
анаэробам и среди них облигатным.
Микробный фактор как причинный вызывает
реакцию макроорганизма — многокомпонент-
ную и взаимосвязанную систему различных
приспособительных и защитных реакций орга-
низма. Развитие и течение одонтогенных воспа-
лительных процессов определяются сложным
процессом взаимодействия этих реакций и жиз-
недеятельностью гноеродных микроорганизмов.
128
Среди различных приспособительных и компен-
саторных реакций, определяемых как реактив-
ность, решающее значение имеет состояние не-
специфических и специфических защитных
факторов.
Неспецифические реакции, являясь первичны-
ми, обеспечивают защиту организма при встрече
его с возбудителями независимо от видовой при-
надлежности. Специфические реакции, или имму-
нитет, определяют возможность защиты от конк-
ретных антигенных раздражителей — микробов.
Неспецифические факторы играют определенную
роль при защите организма от условно-патоген-
ных микроорганизмов. При попадании же в него
облигатно-патогенных микробов включаются им-
мунные механизмы защиты. Неспецифические и
специфические защитные факторы организма ра-
ботают нс изолированно, а во взаимодействии в
различные периоды онтогенеза и на разных фазах
иммуногенеза. Действие микроба или микробов
взаимосвязано с состоянием противоинфекцион-
ной защиты организма. Оно определяет при раз-
ных микробных воздействиях компенсаторный ха-
рактер ответной реакции или невозможность
обеспечить противодействие антигенным раздра-
жителям, когда развиваются воспалительные про-
цессы различного характера. Это позволило выде-
лять три типа воспалительной реакции организма:
нормергическую, гиперергическую, гипергичес-
кую [Евдокимов А.И., 1964; Робустова Т.Г., 1979)
и три иммунологических варианта развития гной-
но-воспалительных заболеваний — нормореак-
тивный, гиперреактивный и гипореактивный
(В.Н.Царев).
При воспалительных процессах следует по-
мнить о возможности развития врожденных или
развитии приобретенных иммунодефицитных со-
стояний. Первичный, или врожденный, иммуно-
дефицит обусловлен заболеваниями крови, диабе-
том, тиреоидитом, тиреотоксикозом, болезнью
Аддисона, у-глобулинемией, рассеянным склеро-
зом, наследственной патологией и др. Приобре-
тенный дефицит иммунной системы может быть
вторичным, возникающим вследствие таких со-
путствующих патологических процессов, как хро-
нические инфекции, сифилис, ревматизм, хрони-
ческий гепатит, цирроз печени, синдром Сьегре-
на, неспецифический артрит, коллагеноз, систем-
ная красная волчанка, неспецифический язвен-
ный колит и др. Вторичная иммунологическая не-
достаточность развивается также непосредственно
в ходе течения одонтогенного воспалительного
процесса. Необходимо также иметь в виду возра-
стной иммунодефицит, который наблюдают у де-
тей и людей пожилого возраста.
Большое значение в развитии одонтогенного
воспаления имеют общие инфекции, стресс, тем-
пературные раздражители, а также система гипо-
таламуса, коры надпочечников и других органов
эндокринной системы, состояние паренхиматоз-
ных органов и центральной нервной системы.
При одонтогенных воспалительных процессах
возможны различные виды иммунопатологиче-
ских состояний: аллергия, аутоиммунные реак-
ции, толерантность.
Нормальная реактивность обеспечивает адек-
ватную реакцию организма на антигенное раздра-
жение. Воспаление как защитная реакция имеет
компенсаторный характер (нормергическая воспа-
лительная реакция). Иммунопатологические со-
стояния и заболевания способствуют нарушению
реактивности, когда воспаление из защитной ре-
акции превращается в патологическую. Заболева-
ние протекает в виде гиперергического и синерги-
ческого воспалений.
Типы воспалительной реакции отражаются в
клинических проявлениях различных одонтоген-
ных воспалительных заболеваний. Наиболее тяже-
ло протекает воспаление при гиперреактивном
типе, когда развиваются диффузные остеомиели-
ты челюстей, распространенные флегмоны. По-
следние могут иметь компенсированную, субком-
пенсированную и декомпенсированную фазы
(М.А.Губин). Для гипергического типа воспалите-
льной реакции характерно медленное, вялое тече-
ние заболевания.
Развитие и течение острых одонтогенных вос-
палительных процессов зависит также от местных
неспецифических и специфических защитных ре-
акций.
Местные защитные факторы создают барьер па
пути проникновения в организм микробов. Для раз-
вития острого одонтогенного воспалительного про-
цесса большое значение имеют очаги инфекции в
полости рта, вызывающие адгезивность (прилипае-
мость) бактерий. Это околоверхушечные зубные
гранулематозные и гранулирующие очаги и около-
зубная бактериальная бляшка. Адгезивная способ-
ность микробов регулируется специфическими ан-
тителами, которые составляют первое звено антиин-
фекционной защиты в полости рта.
Ротовая жидкость, слизистая оболочка полости
рта, система костного мозга челюстей, лимфати-
ческие узлы, соединительная ткань обладают
свойствами неспецифической и специфической
защиты. Большое значение в развитии одонтоген-
ных воспалительных процессов имеют анато-
мо-топографические особенности челюстей, око-
лочелюстных тканей, в том числе кровеносные и
лимфатические сосуды.
7.1. Периодонтит
Периодонтит (periodontitis) — воспаление тка-
ней, расположенных в периодонтальной щели
(периодонтит), — может быть инфекционным,
травматическим и медикаментозным.
Инфекционный периодонтит возникает при вне-
дрении аутоинфекции, находящейся в полости
рта. Чаще поражается корневая оболочка у вер-
хушки зуба, реже — краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в ре-
зультате как однократной (удар, ушиб), так и хро-
нической травмы (нарушение окклюзии при завы-
шении высоты зуба искусственной коронкой,
пломбой; при наличии вредных привычек — удер-
живание в зубах гвоздей, перекусывание ниток,
лузганье семечек, разгрызание орехов и др.). Ме-
дикаментозный периодонтит может возникать при
лечении пульпита, когда при обработке канала
применяют сильнодействующие лекарственные
вещества, а также вследствие аллергической реак-
ции периодонта на лекарства.
В клинической практике наиболее часто встре-
чаются инфекционные верхушечные периодон-
титы.
По данным клинической картины и патологоа-
натомическим изменениям воспалительные пора-
жения периодонта можно выделить следующие
группы (по И.Г.Лукомскому):
1. Острый периодонтит
1. Серозный (ограниченный и разлитой)
2. Гнойный (ограниченный и разлитой)
П. Хронический периодонтит
1. Гранулирующий
2. Гранулематозный
3. Фиброзный
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
7.1.1. Острый периодонтит
Острый периодонтит — острое воспаление перио-
донта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты раз-
виваются под действием смешанной флоры, где
преобладают стрептококки (преимущественно не-
гемолитический, а также зеленящий и гемолити-
ческий), иногда стафилококки и пневмококки.
Возможны палочковидные формы (грамположите-
льные и грамотрицательные), анаэробная инфек-
ция, которая представлена облигатно-анаэробной
инфекцией, неферментирующими грамотрицате-
льными бактериями, вейлонеллами, лактобакте-
риями, дрожжеподобными грибами. При нелече-
ных формах верхушечных периодонтитов микро-
бные ассоциации насчитывают 3—7 видов. Край-
не редко выделяют чистые культуры. При марги-
нальном периодонтите, помимо перечисленных
микробов, велико число спирохет, актиномице-
тов, в том числе пигментообразующих.
Патогенез. Острый воспалительный процесс в
периодонте первично возникает в результате про-
никновения инфекции через отверстие в верхуш-
9 Т. Г. Робустова
129
ке зуба, реже — через патологический зубодесне-
вой карман. Поражение апикальной части перио-
донта возможно при воспалительных изменениях
пульпы, ее омертвении, когда обильная микро-
флора канала зуба распространяется в периодонт
через верхушечное отверстие корня. Иногда гни-
лостное содержимое корневого канала проталки-
вается в периодонт во время жевания, под давле-
нием пищи.
Маргинальный, или краевой, периодонтит раз-
вивается вследствие проникновения инфекции
через десневой карман при травме, попадании на
десну лекарственных веществ, в том числе мышь-
яковистой пасты. Проникшие в периодонтальную
щель микробы размножаются, образуют эндоток-
сины и вызывают воспаление в тканях периодон-
та. Большое значение в развитии первичного ост-
рого процесса в периодонте имеют некоторые
местные особенности: отсутствие оттока из пуль-
повой камеры и канала (наличие невскрытой ка-
меры пульпы, пломбы), микротравма при актив-
ной жевательной нагрузке на зуб с пораженной
пульпой. Играют роль также общие причины: пе-
реохлаждение, перенесенные инфекции и др., но
чаще всего первичное воздействие микробов и их
токсинов компенсируется различными неспеци-
фическими и специфическими реакциями тканей
периодонта и организма в целом. Тогда острого
инфекционно-воспалительного процесса не воз-
никает. Повторное, иногда длительное воздейст-
вие микробов и их токсинов ведет к сенсибилиза-
ции, развиваются антителозависимые и клеточные
реакции. Антителозависимые реакции развивают-
ся вследствие иммунокомплексных и IgE обуслов-
ленных процессов. Клеточные реакции отражают
аллергическую реакцию гиперчувствительности
замедленного типа. Механизм иммунных реак-
ций, с одной стороны, обусловлен нарушением
фагоцитоза, системы комплемента и увеличением
полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой, —
размножением лимфоцитов и выделением из них
лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей пе-
риодонта и резорбцию близлежащей кости. В пе-
риодонте развиваются различные клеточные реак-
ции: хронический фиброзный, гранулирующий
или гранулематозный периодонтит. Нарушение
защитных реакций и повторные воздействия мик-
робов могут вызывать развитие острого воспали-
тельного процесса в периодонте, который по
своей сути является обострением хронического
периодонтита. Клинически они нередко бывают
первыми симптомами воспаления. Развитие выра-
женных сосудистых реакций в достаточно замкну-
том пространстве периодонта, адекватная ответ-
ная защитная реакция организма, как правило,
способствуют воспалению с нормергической вос-
палительной реакцией.
Компенсаторный характер ответной реакции
тканей периодонта при первично-остром процес-
130
се и обострении хронического ограничивается
развитием гнойника в периодонте. Он может опо-
рожняться через корневой канал, десневой кар-
ман при вскрытии околоверхушечного очага или
удалении зуба. В отдельных случаях при опреде-
ленных общих и местных патогенетических усло-
виях гнойный очаг является причиной осложне-
ний одонтогенной инфекции, когда развиваются
гнойные заболевания в надкостнице, кости, око-
лочелюстных мягких тканях.
Патологическая анатомия. При остром процес-
се в периодонте появляются основные феномены
воспаления — альтерация, экссудация и пролифе-
рация. Для острого периодонтита характерно раз-
витие двух фаз — интоксикации и выраженного
экссудативного процесса. В фазе интоксикации
происходит миграция различных клеток — макро-
фагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. — в
зону скопления микробов. В фазе экссудативного
процесса нарастают воспалительные явления, об-
разуются микроабсцессы, расплавляются ткани
периодонта и формируется ограниченный гной-
ник.
При микроскопическом исследовании в нача-
льной стадии острого периодонтита можно видеть
гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную
инфильтрацию участка периодонта в окружности
верхушки корня. В этот период обнаруживают пе-
риваскулярные лимфогистиоцитарные инфиль-
траты с содержанием единичных полинуклеаров.
По мере дальнейшего нарастания воспалительных
явлений усиливается лейкоцитарная инфильтра-
ция, захватывая более значительные участки пе-
риодонта. Образуются отдельные гнойные очаж-
ки — микроабсцессы, расплавляются ткани пери-
одонта. Микроабсцессы соединяются между со-
бой, образуя гнойник. При удалении зуба выявля-
ют лишь отдельные сохранившиеся участки резко
гиперемированного периодонта, а на остальном
протяжении корень бывает обнажен и покрыт
гноем.
Острый гнойный процесс в периодонте вызыва-
ет изменения тканей, его окружающих (костная
ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного от-
ростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани ре-
гионарных лимфатических узлов). Прежде всего
изменяется костная ткань альвеолы.
В костномозговых пространствах, прилегающих
к периодонту и расположенных на значительном
протяжении, отмечают отек костного мозга и в
различной степени выраженную, иногда диффуз-
ную, инфильтрацию его нейтрофильными лейко-
цитами.
В области кортикальной пластинки альвеолы
появляются лакуны, заполненные остеокластами,
с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а).
В стенках лунки и преимущественно в области ее
дна наблюдают перестройку костной ткани. Преи-
мущественное рассасывание кости ведет к расши-
рению отверстий в стенках лунки и вскрытию ко-
стномозговых полостей в сторону периодонта.
Омертвения костных балок нет (рис. 7.1, б). Та-
ким образом, нарушается ограничение периодон-
та от кости альвеолы. В надкостнице, покрываю-
щей альвеолярный отросток, а иногда и тело че-
люсти, в прилегающих мягких тканях — десне,
околочелюстных тканях — фиксируют признаки
реактивного воспаления в виде гиперемии, отека,
а воспалительные изменения — также в лимфати-
ческом узле или 2—3 узлах соответственно пора-
женному периодонту зуба. В них наблюдается
воспалительная инфильтрация.
При остром периодонтите фокус воспаления
в виде образования гнойника в основном лока-
лизуется в периодонтальной щели. Воспалитель-
ные изменения в кости альвеолы и других тка-
нях имеют реактивный, перифокальный харак-
тер. И трактовать реактивные воспалительные
изменения, особенно в прилежащей к поражен-
ному периодонту кости, как истинное ее воспа-
ление нельзя.
Клиническая картина. При остром периодонти-
те больной указывает на боль в причинном зубе,
усиливающуюся при надавливании на него, жева-
нии, а также при постукивании (перкуссии) по
жевательной или режущей его поверхности. Ха-
рактерно ощущение «вырастания», удлинения
зуба. При длительном давлении на зуб боль не-
сколько стихает. В дальнейшем болевые ощуще-
ния усиливаются, становятся непрерывными или
с короткими светлыми промежутками. Нередко
они пульсирующие. Тепловое воздействие, приня-
тие больным горизонтального положения, при-
косновение к зубу, а также накусывание усилива-
ют болевые ощущения. Боль распространяется по
ходу ветвей тройничного нерва.
Общее состояние больного удовлетворительное.
При внешнем осмотре изменений, как правило,
нет. Наблюдают увеличение и болезненность свя-
занных с пораженным зубом лимфатического узла
или узлов. У отдельных больных может быть не-
резко выраженный коллатеральный отек соседних
с этим зубом околочелюстных мягких тканей.
Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в
горизонтальном направлении. Слизистая оболоч-
ка десны, альвеолярного отростка, а иногда и пе-
реходной складки в проекции корня зуба гипере-
мирована и отечна. Пальпация альвеолярного от-
ростка по ходу корня, особенно соответственно
отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда
при надавливании инструментом на мягкие ткани
преддверия рта по ходу корня и переходной
складке остается вдавление, свидетельствующее
об их отеке.
Диагностика основывается на характерной кли-
нической картине и данных обследования. Темпе-
ратурные раздражители, данные электроодонто-
метрии указывают на отсутствие реакции пульпы
Рис. 7.1. Острый околоверхушечный периодонтит.
а — большое количество остеокластов в лакунах кортика-
льной пластинки кости; б — расширение отверстий в стен-
ках лунки в результате остеокластического рассасывания,
соединение периодонта с рядом костномозговых про-
странств, омертвления костных балок ист.
вследствие ее некроза. На рентгенограмме при
остром процессе патологических изменений в пе-
риодонте можно не выявить или обнаружить рас-
ширение периодонтальной щели, нечеткость кор-
тикальной пластики альвеолы. При обострении
хронического процесса возникают изменения, ха-
рактерные для гранулирующего, гранулематозно-
го, редко фиброзного периодонтитов.
9*
131
Изменений крови, как правило, нет, но у неко-
торых больных возможны лейкоцитоз (до
9—11-109/л), умеренный нейтрофилез за счет па-
лочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов;
СОЭ чаще в пределах нормы.
Дифференциальная диагностика. Острый перио-
донтит дифференцируют от острого пульпита, пе-
риостита, остеомиелита челюсти, нагноения кор-
невой кисты, острого одонтогенного гайморита.
В отличие от пульпита при остром периодонтите
боль бывает постоянной, при диффузном воспале-
нии пульпы — приступообразной. При остром пе-
риодонтите в отличие от острого пульпита наблю-
даются воспалительные изменения в прилежащей
к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме
того, диагностике помогают данные электроодон-
тометрии. Дифференциальная диагностика остро-
го периодонтита и острого гнойного периостита
челюсти основывается на более выраженных жа-
лобах, лихорадочной реакции, наличии коллатера-
льного воспалительного отека околочелюстных
мягких тканей и разлитой инфильтрации по пере-
ходной складке челюсти с образованием поднад-
костничного гнойника. Перкуссия зуба при пери-
остите челюсти малоболезненна в отличие от ост-
рого периодонтита. По таким же, более выражен-
ным общим и местным симптомам проводят диф-
ференциальную диагностику острого периодонти-
та и острого остеомиелита челюсти. Для острого
остеомиелита челюсти характерны воспалитель-
ные изменения прилежащих мягких тканей по обе
стороны альвеолярного отростка и тела челюсти.
При остром периодонтите перкуссия резко болез-
ненна в области одного зуба, при остеомиелите —
нескольких зубов. Причем зуб, явившийся ис-
точником заболевания, реагирует на перкуссию
меньше, чем соседние интактные зубы. Лабора-
торные данные — лейкоцитоз, СОЭ и др. — по-
зволяют различать эти заболевания.
Гнойный периодонтит следует дифференциро-
вать от нагноения околокорневой кисты. Наличие
ограниченного выбухания альвеолярного отрост-
ка, иногда отсутствие в центре костной ткани,
смешение зубов в отличие от острого периодонти-
та характеризуют нагноившуюся околокорневую
кисту. На рентгенограмме при кисте обнаружива-
ют участок резорбции кости округлой или оваль-
ной формы.
Острый гнойный периодонтит необходимо
дифференцировать от острого одонтогенного вос-
паления верхнечелюстной пазухи, при котором
боль может развиться в одном или нескольких
прилежащих к ней зубах. Однако заложенность
соответствующей половины носа, гнойные выде-
ления из носового хода, головная боль, общее не-
домогание характерны для острого воспаления
верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачно-
сти верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рент-
генограмме, позволяет уточнить диагноз.
132
Лечение. Терапия острого верхушечного перио-
донтита или обострения хронического периодон-
тита направлена на прекращение воспалительного
процесса в периодонте и предотвращение распро-
странения гнойного экссудата в окружающие тка-
ни — надкостницу, околочелюстные мягкие тка-
ни, кость. Лечение преимущественно консерва-
тивное и проводится по правилам, изложенным в
соответствующем разделе учебника «Терапевтиче-
ская стоматология» (2002). Консервативное лече-
ние более эффективно при инфильтрационном
или проводниковом обезболивании 1—2 % рас-
творами лидокаина, тримекаина, ультракаина.
Более быстрому стиханию воспалительных яв-
лений способствует блокада — введение по типу
инфильтрационной анестезии 5—10 мл 0,25—
0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаи-
на, ультракаина) с линкомицином в область пред-
дверия рта по ходу альвеолярного отростка соот-
ветственно пораженному и 2—3 соседним зубам.
Противоотечное действие оказывает введение по
переходной складке гомеопатического средства
«Траумель» в количестве 2 мл или наружных повя-
зок с мазью этого препарата.
Необходимо иметь в виду, что без оттока экссу-
дата из периодонта (через канал зуба) блокады ма-
лоэффективны, часто безрезультатны. Последнее
можно сочетать с разрезом по переходной складке
до кости, с перфорацией при помощи бора перед-
ней стенки кости соответственно околоверхушеч-
ному отделу корня. Это показано также при безу-
спешной консервативной терапии и нарастании
воспалительных явлений, когда не представляется
возможным удалить зуб в силу каких-то обстоя-
тельств.
При неэффективности лечебных мероприятий
и нарастании воспалительных явлений зуб следует
удалить. Удаление зуба показано при значитель-
ном его разрушении, непроходимости канала или
каналов, наличии инородных тел в канезле. Как
правило, удаление зуба приводит к быстрому сти-
ханию и последующему исчезновению воспалите-
льных явлений. Это можно сочетать с разрезом по
переходной складке до кости в области корня
зуба, пораженного острым периодонтитом.
После удаления зуба при первичном остром
процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а сле-
дует только ее промыть раствором диоксидина,
хлоргскссдина и его производных, грамицидином.
После удаления зуба может усилиться боль, по-
выситься температура тела, что часто обусловлено
травматичностью вмешательства. Однако через
1—2 дня эти явления, особенно при соответствую-
щей противовоспалительной лекарственной тера-
пии, исчезают.
Для профилактики осложнений после удаления
зуба в зубную альвеолу можно ввести антистафи-
лококковую плазму, промыть ее стрептококковым
или стафилококковым бактериофагом, фермента-
ми, хлоргексидином, грамицидином, оставить в
устье йодоформный тампон, губку с гентамици-
ном.
Общее лечение острого или обострения хрони-
ческого периодонтита заключается в назначении
внутрь пиразолоновых препаратов — анальгина,
амидопирина (по 0,25—0,5 г), фенацетина (по
0,25—0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по
0,25—0,5 г). Эти препараты обладают обезболива-
ющим, противовоспалительным и десенсибилизи-
рующим свойством.
Отдельным больным по показаниям назначают
сульфаниламидные препараты (стрептоцид, суль-
фадимезин — по 0,5—1 г каждые 4 ч или сульфа-
диметоксин, сульфапиридазин — по 1—2 г в сут-
ки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бы-
вает устойчива к сульфаниламидным препаратам.
В связи с этим целесообразнее назначать 2—3 пи-
розолоновых лекарственных препарата (ацетилса-
лициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по
% таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочета-
ние препаратов дает противовоспалительный, де-
сенсибилизирующий и обезболивающий эффект.
У ослабленных пациентов, отягощенных другими
заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой
системы, соединительной ткани, болезнями почек
проводят лечение антибиотиками — эритромици-
ном, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД
4—6 раз в сутки), линкомицином, индометаци-
ном, вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. За-
рубежные специалисты после удаления зуба по
поводу острого процесса обязательно рекоменду-
ют лечение антибиотиками, считая такую терапию
также профилактикой эндокардита, миокардита.
После удаления зуба при остром периодонтите,
чтобы приостановить развитие воспалительных
явлений, целесообразно применять холод (пузырь
со льдом на область мягких тканей соответствен-
но зубу в течение 1—2—3 ч). Далее назначают теп-
лые полоскания, соллюкс, а при стихании воспа-
лительных явлений — другие физические методы
лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез
димедрола, кальция хлорида, протеолитических
ферментов, воздействие гелий-неонового и ин-
фракрасного лазера.
Исход. При правильном и своевременном кон-
сервативном лечении в большинстве случаев ост-
рого и обострения хронического периодонтита на-
ступает выздоровление. (Недостаточное лечение
острого периодонтита ведет к развитию хрониче-
ского процесса в периодонте.)
Возможно распространение воспалительного
процесса из периодонта на надкостницу, костную
ткань, околочелюстные мягкие ткани, г.с. могут
развиться острый периостит, остеомиелит челю-
сти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление
верхнечелюстной пазухи.
Профилактика основывается на санации по-
лости рта, своевременном и правильном лече-
нии патологических одонтогенных очагов, фун-
кциональной разгрузке зубов при помощи орто-
педических методов лечения, а также на прове-
дении гигиенических и оздоровительных меро-
приятий.
7.1.2. Хронический периодонтит
Хронический периодонтит (верхушечный) — хро-
ническое воспаление периодонта, возникающее
как переход острого процесса в хронической
или формирующееся, минуя острую стадию.
Хронический периодонтит встречается чаще,
чем острый; значительное число заболеваний,
диагностируемых как острый периодонтит, при
углубленном обследовании оказывается обо-
стрившимся хроническим периодонтитом.
Морфологическая и клиническая картина хро-
нических периодонтитов разнообразна. Различают
гранулирующий, гранулематозный и фиброзный
периодонтиты. Установлено, что многие случаи
хронического гранулирующего и гранулематозно-
го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-
донтическим лечением.
Гранулирующий периодонтит. Патологическая
анатомия. Микроскопически при этой форме
хронического периодонтита в верхушечной части
корня зуба обнаруживают значительное утолще-
ние и гиперемию корневой оболочки. Поверх-
ность измененного участка периодонта неровная
и представляет собой разрастания вялых грануля-
ций.
Микроскопическое исследование тканей около-
верхушечной области свидетельствует о разраста-
нии грануляционной ткани в области верхушки
корня, постепенно увеличивающемся и распро-
страняющемся на прилежащие отделы периодонта
и стенку альвеолы. Увеличение такого очага со-
провождается рассасыванием костной ткани в
окружности воспалительного очага и замещением
костного мозга грануляционной тканью. Одновре-
менно наблюдают резорбцию участков цемента и
дентина корня. По периферии воспалительного
очага в некоторых участках происходит новообра-
зование костной ткани. Нередко в центральных
отделах околоверхушечного очага, особенно при
обострении, возникают отдельные очаги гнойного
расплавления грануляционной ткани. В результате
обострений воспалительного процесса гранулиру-
ющий очаг в периодонте постепенно распростра-
няется на новые участки альвеолы, в основном в
сторону преддверия рта, что приводит в некото-
рых случаях к образованию узур в компактной
пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и
прорастание грануляций способствуют возникно-
вению свищевого хода. Иногда гранулирующий
очаг распространяется в прилежащие мягкие тка-
133
Рис. 7.2. Кожные свищи на лице при гранулирую-
щих периодонтитах.
а — в подглазничной области; б — в нижнем отделе щеки.
ни, образуя поднадкостничную, подслизистую
или подкожную гранулему. После их вскрытия
остаются свищи, в том числе на коже лица.
Клиническая картина. Гранулирующий перио-
донтит является наиболее активной формой хро-
нического периодонтита и дает весьма многооб-
разную клиническую картину.
Жалобы при гранулирующем периодонтите раз-
личны. Чаще больные жалуются на болезненность
при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль
усиливается при давлении.
При гранулирующем периодонтите часто быва-
ют обострения различной интенсивности. Актив-
ность воспалительного процесса проявляется пе-
риодическими болями в зубе при надавливании на
него или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеоляр-
ный отросток в области верхушки корня зуба с
гранулирующим очагом в периодонте, обычно
слегка отечна и гиперемирована, при надавлива-
нии пинцетом или зондом на десну остается отпе-
чаток инструмента.
При вовлечении в патологический процесс
прилежащих мягких тканей на слизистой оболоч-
ке возникает свищевой ход, который располагает-
ся чаще на уровне верхушки пораженного зуба в
виде точечного отверстия или маленького участка
выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на
какое-то время закрывается. Однако при очеред-
ном обострении на месте бывшего свища появля-
ются припухание и гиперемия слизистой оболоч-
ки, образуется небольшое скопление гноя, изли-
вающегося затем в полость рта. После излечения
хронического гранулирующего периодонтита на
месте зажившего свища виден небольшой рубец.
При прорастании хронического гранулирующе-
го очага из периодонта под надкостницу и в мяг-
кие ткани, окружающие челюсти — подслизистую
и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная
гранулема.
I Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-
надкостничную, подслизистую и подкожную.
Клиническое течение процесса при гранули-
рующем периодонтите, осложненном одонто-
генной гранулемой, более спокойное. Жалоб на
боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не
бывает.
При поднадкостничной гранулеме наблюдают
выбухание кости альвеолярного отростка, округ-
лой формы, соответственно пораженному зубу.
Слизистая оболочка над этим участком чаще не
изменена, иногда могут быть небольшие воспали-
тельные явления, которые нарастают при обостре-
нии воспалительного процесса.
Подслизистая гранулема определяется как огра-
ниченный плотный очаг, расположенный в под-
слизистой ткани переходной складки или щеки в
непосредственной близости от зуба, явившегося
источником инфекции, и связанный с ним при
помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не
спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса
и нагноение подслизистой гранулемы. При этом
появляется боль в очаге поражения. Слизистая
оболочка спаивается с подлежащими тканями,
приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование
подслизистого очага и выход содержимого наружу
через образовавшийся свищ иногда ведут к обрат-
ному развитию обострившегося процесса. Чаще
всего свищевой ход рубцуется и клиническая кар-
тина подслизистой гранулемы снова принимает
спокойное течение.
134
Рис. 7.3. Рентгенологическая
картина хронических перио-
донтитов (схема).
а — гранулирующего; б — грану-
лематозного; в — фиброзного.
Для подкожной гранулемы характерен округлый
инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный,
безболезненный или малоболезненный. От зубной
альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедините-
льный тяж. Подкожная гранулема может нагнаи-
ваться, создавая картину обострения. В таких слу-
чаях кожа спаивается с подлежащими тканями,
приобретает интенсивно-розовый или красный
цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-
ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истон-
ченный участок кожи. Через образовавшийся сви-
щевой ход содержимое изливается наружу.
Локализация таких свищей довольно характер-
на для процессов, исходящих от определенных зу-
бов (рис. 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы
на подбородке возникают при хроническом грану-
лирующем периодонтите нижних резцов и клыка,
а в области щеки и у основания нижней челю-
сти — нижних больших коренных зубов, в скуло-
вой области — первого верхнего большого корен-
ного зуба, у внутреннего угла глаза — верхнего
клыка. Сравнительно редко свищи открываются
на коже нижних отделов шеи.
Выделения из таких свищевых ходов незначите-
льны. Они серозно-гнойные или кровянисто-
гнойные. У некоторых больных из устья свищево-
го хода выбухают грануляции. Иногда отверстие
свищевого хода закрыто кровянистой корочкой.
На некоторое время свищ может закрываться. По-
степенно в результате рубцовых изменений тканей
в окружности свищевого хода устье свища втяги-
вается и оказывается в воронкообразном углубле-
нии кожи.
Не всегда легко установить связь патологиче-
ского процесса в области определенного зуба со
свишевым ходом на коже. Затруднения встреча-
ются, например, при наличии хронических очагов
в периодонте у нескольких рядом расположенных
зубов. В некоторых случаях при пальпации наруж-
ной поверхности альвеолярного отростка или че-
люсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж
в области переходной складки на уровне того или
иного зуба. Это помогает установить «причин-
ный» зуб. Рентгенография с контрастной массой,
введенной через свищевой ход, может подтвер-
дить клиническое предположение.
Диагностика основывается на клинической
картине и рентгенологических данных. На рентге-
нограмме при гранулирующем периодонтите об-
наруживаются типичные изменения — очаг разре-
жения костной ткани в области верхушки корня.
Линия периодонта в этом отделе не видна из-за
инфильтрирующего роста грануляционной ткани,
приводящего к рассасыванию стенок лунки, а так-
же цемента и дентина корня. Поверхности их ста-
новятся неровными. Эту неровность выявляют бо-
лее отчетливо со стороны костной ткани, в кото-
рую из периодонта идут небольшие выросты.
Компактную пластинку стенки альвеолы обнару-
живают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При
наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях
деструктивный очаг у верхушки корня всегда име-
ет незначительный размер. У больных с марги-
нальным гранулирующим периодонтитом анало-
гичные изменения выявляют в краевом периодон-
те, где происходит резорбция кости как по гори-
зонтали, так и по вертикали.
Дифференциальная диагностика. Гранулирую-
щий периодонтит следует дифференцировать от
околокорневой кисты, хронического остеомиели-
та челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза.
При гранулирующем периодонтите с поднадкост-
ничной гранулемой и околокорневой кисте име-
ется выбухание альвеолярного отростка. Однако
при кисте наблюдают смещение зубов, иногда от-
сутствует кость в области выбухания и на рентге-
нограмме имеется очаг резорбции кости значите-
льных размеров с четкими ровными контурами.
Наличие свища на лице, слизистой оболочке
полости рта, гноетечение из него обусловливают
сходство гранулирующего периодонтита и ограни-
ченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для
одонтогенного остеомиелита челюсти характерна
острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-
135
томами интоксикации. В хронической стадии на
рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в
центре которых тени-секвестры. Соседние интак-
тные зубы становятся подвижными.
Свищи на лице и шее при гранулирующем пе-
риодонтите могут напоминать бранхиогенные об-
разования. Правильной диагностике способствую!
зондирование свища, рентгенография зуба, фис-
тулография бранхиогенного свища.
Имеют сходство свищи при хроническом грану-
лирующем периодонтите и актиномикозе лица и
шеи. Однако при хроническом периодонтите
свищ одиночный, при актиномикозе свищи рас-
полагаются в центре разлитых или отдельных мел-
ких инфильтратов. Исследование отделяемого и
нахождение друз актиномицетов при актиномико-
зе помогают дифференцировать воспалительные
заболевания. Туберкулезные очаги, как правило,
множественные, не связанные с участком челюсти
и зубами. Характерны выделения из них плотных
творожистых масс. На месте туберкулезных очагов
остаются характерные звездчатой формы рубцы.
Микроскопия, цитология и морфологические ис-
следования позволяют установить правильный
диагноз.
Гранулематозный периодонтит (гранулема) —
форма околоверхушечного хронического воспа-
лительного процесса часто развивается из грану-
лирующего периодонтита и протекает менее ак-
тивно.
Патологическая анатомия. Микроскопически
отмечают разрастание грануляционной ткани в
окружности верхушки корня. По периферии гра-
нуляционная ткань созревает, образуя фиброзную
капсулу, и возникает гранулема.
В верхушечной части корня, непосредственно
прилегающей к разрастаниям грануляционной
ткани, обнаруживают участки рассасывания це-
мента, иногда и дентина. На участках корня, со-
прикасающихся с ее капсулой, нередко отмечают
новообразование цемента, а иногда и отложение
избыточного цемента.
В зависимости от строения гранулемы разли-
чают: 1) простую гранулему, состоящую из эле-
ментов соединительной (грануляционной) ткани;
2) эпителиальную гранулему, в которой между
участками грануляционной ткани находятся тяжи
эпителия; 3) кистовидную гранулему, содержащую
полости, выстланные эпителием.
Клиническая картина. Течение гранулематозно-
го периодонтита бывает различным. Нередко гра-
нулема долго не увеличивается или растет крайне
медленно. При этом больные часто не предъявля-
ют жалоб. Лишь случайно при рентгенологиче-
ском исследовании обнаруживают гранулематоз-
ный очаг.
Гранулемы, так же как и очаги хронического
гранулирующего периодонтита, нередко распола-
гаются не у самой верхушки корня зуба, а неско-
136
лько сбоку. При этом на поверхности альвеоляр-
ного отростка соответственно проекции верхушки
корня в результате происходящей перестройки ко-
стной ткани и явлений оссифицирующего пери-
остита можно выявить небольшое безболезненное
выбухание без четких границ.
У некоторых больных гранулема постепенно
увеличивается. Обычно это связано с обострения-
ми воспалительного процесса и соответствующи-
ми изменениями в ткани гранулемы (гиперемия,
отек, увеличение количества нейтрофильных лей-
коцитов, абсцедирование). При обострении хро-
нического процесса нарушается целость капсулы
гранулемы, а в окружающих тканях возникают ре-
активные воспалительные и дистрофические про-
цессы с преобладанием резорбции прилежаших
участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти
обострения проявляются различно. В одних слу-
чаях появляется некоторая чувствительность, а
иногда и болезненность при перкуссии и надавли-
вании на зуб, а в других — явления острого пери-
одонтита. В дальнейшем по мере стихания воспа-
ления в окружности увеличившегося околоверху-
шечного воспалительного очага вновь образуется
капсула.
Диагностика основывается на клинической
картине, но чаще всего на рентгенологических
данных. На рентгенограмме при гранулематозном
периодонтите в околоверхушечной области виден
округлый очаг разрежения костной ткани с четки-
ми ровными границами. При правильно прове-
денном консервативном лечении на месте грану-
лематозного очага выявляют изменения, характер-
ные для фиброзного периодонтита, или образова-
ние участка склерозированной костной ткани (см.
рис. 7.3,6).
Дифференциальная диагностика. Хронический
гранулематозный периодонтит следует дифферен-
цировать от околокорневой кисты, особенно при
выбухании кортикальной пластинки альвеолярно-
го отростка. На рентгенограмме при гранулема-
тозном периодонтите обнаруживают участок ре-
зорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте
видна значительная резорбция кости с четкими
контурами.
Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечеб-
ных мероприятий, иногда и самопроизвольно мо-
жет произойти рубцевание гранулирующего или
гранулематозного очага в периодонте и восстанов-
ление на этом участке костной ткани. При этом в
окружности верхушки корня образуется ограни-
ченный воспалительный очаг вследствие разраста-
ния фиброзной ткани — фиброзный периодонтит.
Однако имеются данные, на основании которых
можно полагать, что он иногда развивается и са-
мостоятельно, т.е. без предшествующего гранули-
рующего или гранулематозного периодонтита. Не-
редко причиной фиброзного периодонтита явля-
ются окклюзионные перегрузки зуба.
Патологическая анатомия. Микроскопически
при фиброзном периодонтите участок периодонта
удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные
участки корневой оболочки в области локализа-
ции патологического процесса, как правило, блед-
но-розовой окраски. Эти изменения оболочки
корня захватывают в некоторых случаях лишь
окружность его верхушки, в других — процесс бы-
вает диффузным и распространяется на весь пери-
одонт. Очень часто фиброзный периодонтит со-
провождается избыточным образованием цемен-
та — гиперцементозом.
При микроскопическом исследовании обнару-
живаются бедные клетками пучки грубоволокни-
стой соединительной ткани, между которыми из-
редка располагаются очажки круглоклсточпой ин-
фильтрации. Нередко среди фиброзной ткани
можно выявить участки грануляционной ткани
различных размеров. На участках корня, ранее
подвергшихся резорбции, имеются отложения
вторичного цемента. Иногда массы такого избы-
точного цемента наслаиваются почти по всей по-
верхности корня. В отдельных случаях происходит
склерозирование костной ткани, прилегающей к
фиброзно-измененному периодонту.
Клиническая картина. При фиброзном перио-
донтите больные обычно жалоб не предъявляют.
При жевании или перкуссии не ощущают боли в
зубе. При обследовании полости рта можно обна-
ружить зуб с некротизированной пульпой.
Только при редко возникающем обострении
процесса появляется болезненность при жевании.
Исследование зуба и постукивание по его коронке
вдоль продольной оси могут быть слабоболезнен-
ными.
Диагностика основывается на данных рентге-
нографии. На рентгенограмме выявляют расшире-
ние линии периодонта, главным образом у вер-
хушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-
ментоза обнаруживают значительное утолщение
верхушечного участка корня. Костная пластинка,
ограничивающая расширенную линию периодон-
та, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в).
Дифференциальный диагноз проводят по рентге-
нологической картине.
7.1.3. Лечение хронического периодонтита
Хирургическое лечение хронического периодон-
тита заключается в удалении зуба, реплантации,
трансплантации, имплантации, резекции верхуш-
ки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации
корня зуба.
Удаление зуба проводят по правилам, изложен-
ным в главе 6. После удаления зуба при гранули-
рующем и гранулематозном периодонтите следует
тщательно выскоблить грануляционные разраста-
ния или гранулемы. Для профилактики атрофии
кости альвеолу заполняют биоматериалом, моби-
лизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашива-
ют наглухо. При наличии свищевого хода на десне
необходимы его ревизия и выскабливание грану-
ляции по всей его протяженности. В отдельных
случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и
рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгуто-
вых и 3—4 шва на слизистую оболочку. При хро-
ническом гранулирующем периодонтите, ослож-
ненном подслизистой, поднадкостничной, под-
кожной гранулемами, после удаления зуба грану-
лематозные разрастания выскабливают из-под
слизистой оболочки, надкостницы, подкожной
клетчатки, кожи. При удалении патологических
тканей в подкожной клетчатке и на коже лица
предварительно рассекают тяж по переходной
складке и образовавшуюся рану длительно в тече-
ние 3—4 нед тампонируют йодоформной марлей.
Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают
свищевой ход и рану ушивают. С эстетической це-
лью, особенно при значительной втянутости сви-
ща и рубцовых изменениях, после его иссечения
проводят пластику тканей перемещая два встреч-
ных треугольных лоскута. В послеоперационном
периоде назначают анальгин, амидопирин и дру-
гие анальгетики, на 3—4-й день — физические ме-
тоды лечения.
Более прогрессивными вмешательствами при
лечении хронического периодонтита являются
реплантация, резекция верхушки корня, геми-
секция, ампутация корня, немедленная имплан-
тация.
Реплантация зуба — возвращение в лунку уда-
ленного зуба. Операцию проводят при безуспеш-
ности или невозможности консервативной тера-
пии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов).
Различают витальную и девитальную репланта-
цию. При витальной реплантации сохраняют пу-
льпу. Дсвитальная имплантация заключается в
удалении зуба, выскабливании патологических
тканей из альвеолы и с поверхности корня. После
пломбирования каналов и резекции верхушек
корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Про-
изводят реплантацию преимущественно много-
корневых зубов. При витальной реплантации зубы
могут функционировать дольше, до 10—12 лет.
Большое значение для успеха реплантации имеет
сохранность круговой связки.
Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмиро-
вать тканей зубной альвеолы и прилегающих мяг-
ких тканей. Так же осторожно делают кюретаж
альвеолы, убирая грануляционные разрастания
или гранулему, стараются сохранить волокна пе-
риодонта по боковой поверхности альвеолы и
круговую связку. Промывают рану теплым изото-
ническим раствором натрия хлорида с добавлени-
ем антибиотиков (грамицидин, линкомицин и
137
др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей.
Удаленный зуб временно помещают в какую-либо
емкость, содержащую теплый (36,6 °C) изотониче-
ский раствор натрия хлорида с добавлением анти-
биотиков или раствора хлоргексидина. Пломбиру-
ют полость зуба и каналы цементом или быстрот-
вердсющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-
ным цементом химического отверждения, создаю-
щим лучшую адгезию и не влияющим токсически
на костную ткань. Отпиливают верхушки его кор-
ней. Иногда корни зубов не резецируют, а только
расширяют каналы и осуществляют медикамен-
тозную обработку и их пломбирование. При этих
манипуляциях осторожно держат зуб стерильной
салфеткой и обязательно помещают его в консер-
вирующий раствор (изотонический раствор на-
трия хлорида, консервант «Викон»). После туалета
кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его
при помощи проволочной шины, защитной плас-
тинки из быстротвердеющей пластмассы, прово-
лочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед.
В отдельных случаях после удаления зуба обнару-
живают значительные изменения в области одно-
го из корней. Производят его ампутацию, резек-
цию верхушки оставшегося корня и после этого
реплантируют зуб. В других случаях могут потре-
боваться гемисекция зуба и реплантация только
его части. В обоих случаях применяют биоматери-
ал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-
пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с
включением ферментов, дезинфекторов, антибио-
тиков для заполнения альвеолы и пространства у
резецированной верхушкой зуба. Улучшают реге-
нерацию кости смешиванием биоматериалов с
кровью из альвеолы и наиболее эффективно с
плазмой крови, обогащенной тромбоцитами
(Т.Г. Робустова).
Следует обратить внимание на то, что прижив-
ление зуба возможно при его покое, поэтому он
должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для
чего сошлифовывают бугры реплантированного
зуба или его антагониста.
В послеоперационном периоде назначают ана-
льгин, амидопирин, метиндол и другие препара-
ты, щадящую диету, дают рекомендации по гигие-
ническому содержанию полости рта, особенно
при наложении закрепляющих шин.
При острых и обострившихся хронических пе-
риодонтитах, реже при других острых одонтоген-
ных воспалительных процессах, также применяют
отсроченную реплантацию зуба. Операцию произ-
водят двухэтапно. Первый этап состоит в удале-
нии зуба и введении в зубную альвеолу тампона,
пропитанного смесью антибиотиков, назначении
противовоспалительного лечения. Удаленный зуб
помещают в емкость, содержащую изотонический
раствор натрия хлорида и антибиотики, или кон-
138
сервант «Викон», и хранят при 4—5 °C. Через 5—
6 дней после стихания острых воспалительных яв-
лений, удалив из зубной альвеолы тампон, выпол-
няют реплантацию. Иногда при острых одонто-
генных заболеваниях реплантацию выполняют од-
ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают
разрез по переходной складке, дренируют рану ре-
зиновой полоской. Костную рану тщательно обра-
батывают и удаляют волокна периодонта. Плом-
бированный зуб, не резецируя его верхушки, по-
мещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-
ной реплантации лечение дополняют назначением
сульфаниламидов, антибиотиков, антигистамин-
ных препаратов. Процесс приживления длится от
3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации мо-
жет наступить сращение периодонтального, пери-
одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во
всех случаях реплантации особое внимание уделя-
ют помещению удаленного зуба в консервирую-
щий раствор, а во время хирургических манипуля-
ций следует исключать высыхание реплантата.
Время функционирования реплантированных
зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно
происходит рассасывание корней, зуб становится
подвижным и подлежит удалению.
Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в дру-
гую альвеолу) производят редко. Она показана
при удалении разрушенного зуба и возможности
пересадки на его место сверхкомплектного зуба.
Методика операции идентична реплантации зуба,
однако ее исходы не всегда благоприятны. Зажив-
ление часто осложняется из-за травмы кости при
формировании зубной альвеолы для зуба.
Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от
одного человека другому — разработана мало,
хотя имеются сведения о единичных успехах.
Главными моментами этой операции являются
подбор зуба вместо удаленного, правильная пред-
варительная консервация его и преодоление реак-
ции отторжения после пересадки. Методика опе-
рации та же, что и при реплантации.
Делались попытки пересадки зубов от трупа.
При витальной трансплантации успех был достиг-
нут в 90 % случаев (В.В.Паникаровский, Р.А.Хаса-
нов). Авторы рекомендуют использовать зубы от
трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от
здоровых доноров с последующей консервацией в
смеси «Викон».
Очень важны подбор зуба и правильная его
консервация, а также предупреждение отторжения
после пересадки. Методика операции такая же,
как при реплантации и аутотрансплантации.
Имплантация зуба относится также к аллотран-
сплантации или эксплантации. При удалении зуба
ее называют немедленной имплантацией. Опера-
ция перспективна и в настоящее время ее часто
применяют, хотя общепризнанной является имп-
лантация через 4—6 мес после удаления зуба. Не-
медленная имплантация является эффективной
операцией, обеспечивая успех от 87 до 94 %
|Робустова Т.Г., 1996]. Известно большое число
внутрикостных зубных имплантатов как и фор-
ме корня зуба, так и плоских или пластиночных
(рис. 7.4).
Немедленная имплантация имеет определенные
преимущества, так как предотвращает сужение
альвеолы и резорбцию кости, возникающую после
удаления зубов.
Немедленная имплантация показана при трав-
ме зуба — вывихе и нецелесообразности его
вправления, переломах средней и верхней частей
корня, хроническом периодонтите в случае значи-
тельного разрушения коронки и размягчения кор-
ня, неэффективности консервативного лечения
зуба, пародонтите II —III степени с резорбцией
кости только по вертикали. Имплантацию следует
производить после завершения роста кости, т.е. у
пациентов 18—20 лет.
Перед операцией проводят традиционную для
зубной имплантации клиническую, рентгенологи-
ческую и ортопедическую диагностику. Для не-
медленной имплантации требуются достаточное
расстояние до соседних зубов, наличие после уг-
лубления имплантата 2—3 мм кости до нижнего
альвеолярного нерва, подбородочного отверстия,
верхнечелюстной пазухи и дна носа, а также до-
статочное количество мягкой ткани для закрытия
имплантата. Хирург-стоматолог и ортопед-стома-
толог обязаны уточнить окклюзионные взаимоот-
ношения для предстоящего протезирования и
условия для адекватной нагрузки на имплантат.
Необходимо изучить рентгенологические данные,
в том числе результаты рентгеновской компьютер-
ной томографии.
Чаще используют имплантаты в форме зуба —
винтовые или цилиндрические, реже — плоские,
но во всех случаях операцию производят двух-
этапно, применяя имплантаты разборной конст-
рукции.
Немедленную имплантацию чаще осуществля-
ют при удалении одиночных резцов, клыков и
первого премоляра на верхней челюсти, реже —
на нижней и единично в области моляров на обе-
их челюстях.
Первый этап заключается в рассечении мягких
тканей — слизистой оболочки и надкостницы, об-
нажении кости, осторожном удалении зуба, остео-
томии для создания костного ложа для верхушки
имплантата и в установлении в него имплантата.
Если рядом с удаляемым других зубов нет, то мяг-
кие ткани рассекают по центру альвеолярной
дуги. При наличии соседних зубов разрез продле-
вают в области по их гингивальному краю с обеих
сторон и делают разрезы по направлению к своду
преддверия рта.
При остеотомии кость надо сверлить преры-
висто с охлаждением; нагрев кости не должен
превышать 40 °C. Применяют направляющее и
Рис. 7.4. Имплантаты.
I — кость верхней челюсти; 2,7 — плоские имплантаты;
3 — кость нижпей челюсти; 4 — канал нижней челюсти;
5 — винтовой имплантат; 6 — эндодонтоэндоссальные им-
плантаты; 8 — поднадкостничный имплантат.
затем формирующее сверло. Желательно конт-
ролировать направление и глубину остеотомии
по рентгенограмме или на визиографе. Винто-
вые имплантаты устанавливают ручным ввора-
чиванием, цилиндрические — легким постуки-
ванием. Для плоского имплантата по краям аль-
веолы формируют в кости тоннель, в который
легким постукиванием вводят конструкцию и
фиксируют ее. Имплантат углубляют в кость
так, чтобы круговая связка была на 1—2 мм
выше шейки имплантата круглой формы или
плечо плоского было на 2 мм ниже края кости.
Убедившись в плотной фиксации имплантата в
кости, завинчивают запорный винт, заполняют
пустоты кости биоматериалом, подготавливают
мягкие ткани и рану зашивают наглухо (рис.
7.5). После оперативного вмешательства в тече-
ние 6—8 дней проводят антибиотикотерапию.
Через день делают перевязки и назначают поло-
скания раствором хлоргексидина.
Второй этан операции осуществляют через 3—
4 мсс на нижней и 6 мес на верхней челюсти. Им-
плантат вскрывают, убирают избыток кости над
запорным винтом, удаляют его, проводят туалет
внутренней части имплантата, иссекают избыток
слизистой оболочки. Ставят винт заживления, ко-
торый через 3 нсд меняют на опорную головку.
Иногда опорную головку устанавливают сразу.
В обоих случаях протезируют через 3 нед после
вскрытия имплантата.
При немедленной имплантации применяют
биоматериалы — остим-100, гидроксилапатит,
гидроксилапол, колапол, коллапан, которыми за-
полняют пустоты в альвеоле. Зафиксировано
улучшение интеграции кости и имплантата при
использовании биоматериалов на основе гидро-
ксилапатита и коллагена со стимуляторами роста
кости: остеобластными клетками, пептидами,
морфогенетическим протеином, а также включе-
139
Рис. 7.5. Этапы немедленной имплантации.
а — нижний первый моляр; б — альвеола после удаления
зуба; в - установлен импланта! в межкорневую перегород-
ку, альвеолы заполнены биоматериалом; г — установлена
на имплантате временная коронка без натру жи.
пие с этими материалами плазмы, обогащенной
тромбоцитами. Хорошие результаты, особенно
когда дефект кости расположен около поставлен-
ного имплантата, дают рассасывающиеся мембра-
ны — коллагеновые, костные, а также мембраны,
армированные тиганом, покрывающие биомате-
риал и конструкцию.
Отсроченная имплантация. При остром или
обострении хронического периодонтита, остром
воспалении пародонта, выраженных деструктив-
ных изменениях кости, а также в случаях, когда
полость рта не санирована, показана отсроченная
имплантация [Робустова Т.Г., 1998|. После удале-
ния зуба с гнойным очагом у верхушки корня
проводят санацию лунки растворами хлоргексиди-
на или его производных — корсодилом, элюдри-
ном, а также орошение раствором линкомицина.
Пластику альвеолы осуществляют биоматериалом
в сочетании со стимуляторами роста кости. Через
6—8 нед откидывают слизисто-надкостничный
лоскут, создают ложе для верхушки имплантата
направляющим и формирующим сверлом. Лучше
использовать самонарезные имплантаты или вин-
то-цилиндрические. Шейка имплантата должна
быть на уровне края кости. Слизисто-надкостнич-
ный лоскут укладывают на место и фиксируют
швами. Через 2,5—4 мес имплантат вскрывают и
протезируют.
Эндодонтоэндооссальная имплантация. Введение в
канал зуба и далее в кость небольшого диаметра им-
плантата в виде штифта создает стабилизацию и
увеличивает функционирование. Показанием к при-
менению эндодонто-эндооссальных имплантатов
или внутриканально-костных стабилизаторов явля-
ется пародонтит II —III степени, резекция верхушки
корня, цистэктомия с резекцией верхушек корней
нескольких зубов, укрепление одиночно стоящих зу-
бов (Ch. Weiss) (рис. 7.6). Перед вмешательством
осуществляют традиционные диагностические мето-
ды. Необходимы хорошая проходимость и достаточ-
ная ширина корневого канала, наличие кости у вер-
хушки корня для заглубления имплантата, окклюзи-
онное соответствие будущей нагрузке на зуб, стаби-
лизатор и кость. Определяют высотные и широтные
величины альвеолярного отростка и зуба или зубов,
сравнивают их с данными рентгенограмм, ортопан-
томограмм, визиографических исследований. Фик-
сируют внимание на расположении бухт верхнече-
люстной пазухи, дна носа, подбородочного отвер-
стия, канала нижней челюсти. Стабилизатор должен
фиксироваться в кости так, чтобы 2 мм кости оста-
валось до этих анатомических образований. Следует
также измерять толщину слизистой оболочки, чтобы
иметь точное представление о реальной ширине ко-
сти. В сложных случаях используют данные рентге-
новской компьютерной томографии. Также более
достоверную информацию как о зубе, так и о приле-
жащей кости дает цветная, объемная и цифровая
визиография (А.В.Митронин).
После инструментальной и медикаментозной
подготовки, в том числе расширения канала под
инфильтрационной и проводниковой анестезией
проводят наметочное сверление кости через канал
зуба, осуществляют гомеостаз. Аналогом стабили-
затора проверяют проходимость канала. На завер-
шающем этапе высушивают канал и вводят стаби-
лизатор в канал и далее в кость (см. рис. 7.6). На
корневую часть имплантата наносят фосфат-це-
мент, а на апикальную и костную — биоматери-
ал — остим-100, гидроксиапол, Bio-oss, Osteo-
graft, Pep-gen или их комбинации. При резекции
верхушки корня или корней костную полость по-
сле удаления грануляций, оболочки кисты также
заполняют вышеуказанными материалами. Эндо-
донто-эндооссальную имплантацию можно соче-
тать с гемисекцией, ампутацией корня, применять
при переломе корня зуба, если фрагменты его не
смещены и каналы совпадают.
Гемисекция корня зуба — это резекция и удале-
ние части коронки вместе с одним из корней,
имеющим патологический очаг у верхушки. Опе-
рацию производят у первых и вторых больших ко-
ренных зубов на верхней и нижней челюстях. Ге-
мисекция показана при резорбции кости межкор-
невой перегородки, перфорации одного из корней
или наличия у него глубокого внутрикостного
кармана.
140
Не следует проводить эту операцию при дест-
рукции кости у всех корней зуба, выраженном
гиперпементозе удаляемого корпя, предполагае-
мой неэффективности консервативно! о лечения
остающихся каналов корней.
После консервативного лечения и пломбирова-
ния остающихся каналов корней и полости ко-
ронки зуба отделяют и осторожно удаляют при
помощи бора па уровне бифуркации корней часть
коронки и корень с патологическим очагом (рис.
7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба
используют чаще щипцы, производя ими ротаци-
онные или легкие люксациопные движения. При
удалении корня элеватором надо правильно опре-
делить точку опоры и с большой осторожностью
работать на кости, не травмируя межкорневую пе-
регородку и костный сегмент в области оставше-
гося корня. При работе с помощью боров, дисков
при гемисекции обязательно охлаждение операци-
онного поля путем орошения изотоническим рас-
твором хлорида натрия из шприца или через спе-
циальную систему. Хорошие результаты дает за-
полнение альвеолы удаленного корпя биоматериа-
лом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидро-
ксилапатитом. После обработки костной раны на-
кладывают узловые кетгутовые швы на слизистую
оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда уда-
ление корня, подлежащего удалению, представля-
ет трудности, следует откинуть слизисто-надкост-
ничный лоскут, провести гингивотомию и только
тогда приступить к гемисекции. Если патологиче-
ский очаг расположен в области расхождения кор-
ней, особенно при перфорации в этом участке, то
сепарацию коронки и корня следует проводить за
пределами этого участка (чаще всего в области
между щечными корнями верхних моляров или
медиальным и дистальным корнями нижних мо-
ляров). В альвеолу удаленного зуба и па поверхно-
сти кости у шейки зуба укладывают биоматериал,
и рану зашивают наглухо.
Ампутацию корня зуба производят, предварите-
льно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б).
Показания и противопоказания к ампутации кор-
ня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще
всего один из щечных корней верхних больших
коренных зубов, реже — корень нижних моляров.
Выполняют трапециевидный или углообразный
разрез и отделяют слизисто-надкостничный лос-
куте вестибулярной или небной поверхности аль-
веолярной части нижней челюсти или альвеоляр-
ного отростка верхней челюсти. Лоскут должен
быть несколько больше зубочелюстного сегмента,
где расположен корень, чтобы потом перекрыть
образовавшийся дефект кости. Корень отсекают
фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов,
делая только ротационные движения. В отдельных
случаях удаляют переднюю костную стенку альве-
олы и отсеченного корня с помощью элеватора.
При этом обязательно так-
же охлаждение операцион-
ного поля. После обработ-
ки альвеолы лоскут укла-
дывают на место и фикси-
руют швами из кетгута или
полиамидной нити. Для
функционирования остав-
шегося корня или корней
эффективно заполнение
альвеолы биоматериалом.
После гемисекции и ам-
путации функция остав-
шегося корня или корней
невелика, и только при
небольшой нагрузке они
могут сохраняться в тече-
ние нескольких лет.
Коронарорадикулярную
сепарацию проводят в об-
ласти больших коренных
зубов при патологическом
очаге в области бифурка-
ции или трифуркации
корней. Зуб рассекают на
две части и осуществляют
а
Рис. 7.6. Эндодонто-эндооссальная имплантация,
а -- схема; б — рентгенограмма.
141
Рис. 7.7. Зубосохраняющие операции,
а — гемисекция; б — ампутация корня.
некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают
спаянными коронками, восстанавливая его функ-
цию (рис. 7.8, а, б).
Резекция верхушки корня зуба показана, когда
невозможно устранить хронический воспалитель-
ный процесс в периодонте консервативными ме-
тодами лечения, а также в тех случаях, когда ка-
нал зуба закрыт застрявшим в нем инородным те-
лом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и
др.), препятствующим дальнейшему лечению пе-
риодонтита. Кроме того, она эффективна при
перфорации стенки корня в верхушечном отделе,
недостаточном выполнении канала твердеющим
пломбировочным материалом, а также чрезмер-
ном выведении его за верхушку.
Показаниями к резекции верхушки корня явля-
ются также отсутствие регресса околокорневого
патологического очага, наличие свищевого хода
после правильно проведенного эндодонтического
лечения. В основном выполняют резекцию вер-
хушки корня резцов и клыка, а также малых ко-
ренных зубов на нижней челюсти, реже — на вер-
хней. В последние годы показания к этой опера-
ции расширены, и ее успешно осуществляют в об-
ласти малых и больших коренных зубов. Клини-
ческие и рентгенологические данные важны в
Рис. 7.8. Межперегородочная гранулэктомия.
а — до операции; б — после операции.
комбинированном — эндодонтическом лечении и
при резекции отдельных корней преимуществен-
но больших коренных зубов.
Эта операция не показана при остром или обо-
стрении хронического периодонтита, в случаях
значительной подвижности зуба при заболева-
ниях пародонта, а также при разрушении корон-
ки зуба.
Подготовка зуба к операции заключается в ме-
ханической и химической обработке корневого
канала и пломбировании его твердеющим плом-
бировочным материалом. Эффективно использо-
вание пасты из окиси цинка с эвгенолом непо-
средственно перед операцией (во избежание
вспышки воспалительного процесса). В связи с
тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани бу-
дут удалены во время оперативного вмешательст-
ва, можно не опасаться их повреждения сильно-
действующими растворами антисептических ве-
ществ и ими можно обрабатывать корневой канал
в день пломбирования. Хорошие результаты дает
использование металлических или гуттаперчевых
штифтов.
Методика операции. Операцию проводят под
проводниковой и инфильтрационной анестезией.
В области наружной поверхности альвеолярно-
го отростка делают дугообразный, линейный, уг-
лообразный или трапециевидный разрез с таким
расчетом, чтобы при зашивании раны линия раз-
реза не проходила на уровне трепанационного от-
верстия, а лоскут перекрывал его своими краями
(рис. 7.9, а, б).
Отделив от кости с помощью распатора слизи-
сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по на-
правлению к переходной складке тупым или
острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко
участок передней стенки зубной альвеолы в обла-
сти хронического околоверхушечного очага быва-
ет изменен. Часто наблюдают порозность наруж-
ной компактной пластинки, проявляющуюся в
увеличении количества и размеров имеющихся
здесь мелких отверстий.
Иногда наружная стенка лунки
бывает узурирована, а околоверху-
шечный очаг в области образовавше-
гося костного дефекта спаян с над-
костницей. На этом участке отделять
слизисто-надкостничный лоскут сле-
дует с помощью скальпеля, осторож-
но рассекая спаянные ткани.
Трепанацию наружной стенки
зубной альвеолы производят круп-
ными шаровидными, а также фис-
сурными борами (рис. 7.9, г). Ими
же расширяют до необходимых раз-
меров имеющуюся в некоторых слу-
чаях узуру стенки зубной альвеолы.
142
Переднюю стенку можно трепани-
ровать и удалять в необходимых пре-
делах плоским долотом, снимая тон-
кими слоями ткань до обнажения пе-
редней поверхности верхушечной ча-
сти корня, после чего расширяют от-
верстие в стенке альвеолярного отро-
стка с помощью желобоватого долота
(рис. 7.9, д).
Обнажив таким путем окруженную
грануляционной тканью верхушку
корня, приступают к его удалению.
Корневую верхушку следует спили-
вать фиссурным бором или торцовой
фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно
отсечение верхушки корня долотом,
так как нередко бывают косые отло-
мы участков корня зуба.
Отделенную верхушку корня вмес-
те с гранулемой удаляют ложкой или
пинцетом или после удаления вер-
хушки зуба выскабливают из полости
грануляции и участки размягченной
кости. Если при этом обнаруживают,
что культя немного выступает в про-
свет полости и препятствует тщатель-
ному выскабливанию расположенно-
го позади него участка кости, то ее
сглаживают фрезой или крупным ша-
ровидным бором, одновременно об-
рабатывая ими края костной раны.
Слизисто-надкостничный лоскут
укладывают па место и фиксируют
узловыми швами (рис. 7.9, ж).
Иногда во время операции при
осмотре поперечного среза культи
корня обнаруживают, что в канале
зуба нет пломбировочного материала,
или устанавливают невозможность
пломбирования канала из-за нахож-
дения в нем металлического штифта,
застрявшего кусочка бора и др. В та-
ких случаях после удаления верхушки
корня (рис. 7.10, а) канал зуба плом-
бируют ретроградно. Для этого, со-
шлифовав фрезой (рис. 7.10, б) не-
сколько наискось культю корня, не-
большим шаровидным бором расши-
ряют просвет канала, затем обратно-
конусовидным бором формируют в
культе полость, выполняют ее сереб-
ряной амальгамой, стеклоиномерным
цементом, вводя небольшими порци-
Рис. 7.9. Резекция верхушки кор-
ня центрального верхнею резца
(этапы операции),
а — дугообразный разрез; б — трапе-
циевидный разрез; в — отсепаровыва-
ние слизисто-надкостничного лоскута;
г — трепанация наружной стенки лун-
ки шаровидным бором; д — трепана-
ция стенки лунки, обнаружение вер-
хушки корня зуба и очага поражения;
е — резекция верхушки корня зуба,
удаление гранулемы; ж — слизисто-
надкостничный лоскут уложен на мес-
то и фиксирован узловыми швами.
ями и конденсируя инструментом,тут же удаляя
ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал
покрывают клеем БФ и фуропластом, а также
гуттаперчевым штифтом, биоматериалами —
остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содер-
жащей гидроксиапол, аналогичными гелями.
При кровоточивости стенок костной раны осто-
рожно промокают кровь марлевым шариком
или заполняют кровоостанавливающей губкой,
тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пласт-
масса, цемент не попали на поверхность кости,
так как это осложняет заживление раны.
143
Рис. 7.10. Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня,
а — спиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи корня фрезой; в — пломбирование расширен-
ного участка корневого капала; г — верхний отдел корневого капала запломбирован, полость заполнена биоматериалом,
смешанным с кровью, наложены швы.
В тех случаях, когда обильное выделение экссуда-
та из канала зуба препятствует его пломбированию,
рекомендуют трепанировать стенку зубной альвео-
лы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно
затампонировав костную рану, закончить обработку
канала и запломбировать его цементом, металличе-
ским или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для
наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-
додонто-эндооссальный имплантат или стабилиза-
тор. Один конец его плотно фиксируют в резециро-
ванном канале зуба, другой — в стенке кости, про-
тивостоящей резецированному корню.
После этого, осмотрев культю корня и убедив-
шись в хорошем выполнении просвета канала
пломбировочным материалом, кладут на место
слизисто-надкостничный лоскут и по линии раз-
реза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или
полиамидной нити (рис. 7.10, г).
Иногда костную рану перед наложением швов
промывают раствором перекиси водорода, хлор-
гексидином,диоксидином, стафилококковым или
стрептококковым бактериофагом или сочетают
последнее с введением антистафилококковой
плазмы. Хорошие результаты дает введение в ко-
стную полость остима-100, гидроксилапатита,
трикальцийфосфата и других биоматериалов, по-
вышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г).
Во избежание образования послеоперационной
гематомы больному накладывают на губу соответ-
ственно области операции пузырь со льдом на
2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.
Для устранения послеоперационной боли реко-
мендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чис-
том виде или в смеси с кофеином и фенобарбита-
лом, беналгин, раствор хлорида кальция.
Имеется ряд особенностей при операции резек-
ции верхушки корня у отдельных зубов. При ре-
зекции клыков на верхней и нижней челюсти раз-
рез делают ниже и соответственно выше свода
преддверия рта во избежание ранения развитой
сети сосудов, расположенных там. При резекции
верхнего первого малого коренного зуба надо до
операции знать количество каналов (визуально
при пломбировании их по рентгенограмме). Если
обнаружили только один, то следует резецировать
межкорневую перегородку и далее — второй ко-
рень. При резекции верхнего первого, особенно
второго малого коренного зуба, следует помнить о
возможности прободения верхнечелюстной пазухи
и проталкивания туда грануляционных разраста-
ний или верхушки зуба. Необходимо также иметь
в виду возможность перфорации костной стенки
твердого неба.
У верхнего первого моляра резецируют только
щечные корни, и, если консервативное лечение в
области небного корпя безуспешно, апексэкто-
мию производят со стороны неба.
Во избежание повреждения подбородочного
нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-
сспарировать настолько, чтобы стали видны под-
бородочное отверстие и выходящий из него сосу-
дисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, по-
сле чего наружную стенку лунки резецируемого
зуба трепанируют выше подбородочного отвер-
стия, осторожно обходя его, расширяют костную
рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку
корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и
размягченную кость, после чего зашивают рану.
Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из при-
куса. Если это невозможно, то необходимо выде-
лить подбородочный нерв и петлю его опустить
ниже и впереди участка остеотомии. Следует так-
же иметь в виду толстый слой кош и у верхнего
первого и нижнего второго коренного зуба и оце-
нивать соотношение корней с пазухой или кана-
лом нижней челюсти.
144
Осложнения. Во время резекции верхушки кор-
ня первого, а также второго верхних резцов воз-
можно случайное прободение дна носовой поло-
сти, а при вмешательстве в области верхних малых
коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелю-
стной пазухи. Чтобы предупредить эти осложне-
ния, на основании рентгеновского снимка надо
знать отношение корней зубов к дну носовой или
верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять гра-
нуляционную ткань в верхнем отделе костной
раны.
При случайном вскрытии полости перфораци-
онное отверстие не зондируют и не тампонируют
Операцию следует заканчивать по всем правилам,
удалив грануляции и ампутировав верхушку кор-
ня. Перфорационное отверстие закрывают блоком
деминерализованной кости, блоком колапола,
коллапана. Костную рану закрывают, как обычно,
слизисто-надкостничным лоскутом и накладыва-
ют швы. При резецировании верхних централь-
ных зубов может произойти также перфорация
дна носа. В участок перфорации помещают блок
деминерализованной кости, колапола, коллапана.
Необходимо помнить о возможности перфора-
ции костной стенки твердого неба.
Во время резекции верхушек корней нижних
малых коренных зубов возможно повреждение
подбородочного нерва. Отделив нерв, его изоли-
руют блоком биоматериала.
Исход резекции верхушки корня, как правило,
хороший; зубы с резецированными верхушками
корней сохраняются многие годы, участвуя в же-
вании и являясь опорой для несъемных протезов.
Неудовлетворительные результаты являются след-
ствием нарушения консервативных методов лече-
ния и техники операции.
Профилактика хронического периодонтита за-
ключается в эндодонтическом лечении и создании
для зубов оптимальной функциональной нагруз-
ки. Хронические одонтогенные очаги представля-
ют опасность для развития многих заболеваний
внутренних органов, особенно сердца. Для про-
филактики атрофии кости после удаления зубов
рекомендуется проводить пластику альвеол.
7.2. Периостит челюсти
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти
Острый гнойный периостит челюсти — острое
гнойное воспаление надкостницы альвеолярно-
го отростка или тела челюсти.
Чаще всего поражается надкостница альвеоляр-
ных отростков с вестибулярной стороны челюстей
(85,6 %), реже — с небной стороны (небный абс-
цесс) (5 %) или подъязычной (9,4 %) складки.
Преимущественно процесс развивается на нижней
челюсти и возникает у лиц молодого и среднего
возраста (от 16 до 40 лет).
На нижней челюсти причиной развития острого
гнойного периостита являются первые большие
коренные зубы, зуб мудрости, реже — вторые бо-
льшие коренные зубы и вторые малые коренные,
иногда первые малые коренные. Также процесс
может развиваться от первых резцов и клыков.
На верхней челюсти острый гнойный периостит
возникает при распространении инфекции от пер-
вых больших коренных зубов, первых малых ко-
ренных и затем вторых малых коренных зубов.
Реже причиной воспалительного процесса бывают
вторые большие коренные зубы и вторые резцы,
далее — первые резцы, клык, зуб мудрости.
Этиология. При исследовании гноя в случае
острых гнойных периоститов находят смешанную
микрофлору, состоящую из стрептококков и ста-
филококков различных видов, грамположитель-
ных и грамотрицательных палочек и нередко гни-
лостных бактерий. Среди них до 75 % приходится
на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэроб-
ная флора.
Патогенез. Острый гнойный периостит являет-
ся осложнением острого или хронического перио-
донтита, в том числе маргинального. Этот процесс
может возникать также при затрудненном проре-
зывании зубов, нагноении радикулярных кист,
воспалении полуретенированных, ретенирован-
ных зубов, одонтомах, заболеваниях пародонта, а
также осложнять консервативное лечение зубов.
Иногда заболевание развивается после травмати-
ческого удаления зуба или при активации инфек-
ции после этого вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы — охлажде-
ние, переутомление, стрессовые ситуации — слу-
жат фоном для формирования воспалительного
процесса.
При острых и обострившихся хронических пе-
риодонтитах гнойный очаг может не опорожнить-
ся через канал зуба или десневой карман или от-
ток через них бывает недостаточным. Экссудат
начинает распространяться из периодонта в сто-
рону надкостницы. Инфекция проникает через
мелкие отверстия в компактной пластинке альве-
олы по питательным каналам и каналам остеонов.
Определенное значение имеют изменения в стен-
ке альвеолы, а именно остеокластическая резорб-
ция. Микроорганизмы могут распространяться
также из периодонта в надкостницу по лимфати-
ческим сосудам.
Нарушение целости тканей периодонта при
остром и обострении хронического периодонтита
определяет функциональную недостаточность не-
специфических и специфических гуморальных и
клеточных реакций для подавления инфекцион-
ного воздействия. Антигенное раздражение усили-
вает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика.
В связи с этим воспаление в надкостнице челюсти
10 Т. Г. Робустова
145
Рис. 7.11. Острый гнойный периостит челюсти.
Утолщенная, отслоенная надкостница с гнойным со-
держимым под ней.
как защитная реакция проявляется ярко и харак-
теризуется нормергической, иногда гиперергиче-
ской воспалительной реакцией.
Вследствие индивидуальных особенностей ре-
акций организма (дисбаланс иммунитета) у отде-
льных больных отмечают вялое течение периости-
та челюсти, а также первично-хроническую фор-
му, отражающие общую гипергичсскую или мест-
ную гиперергическую воспалительную реакцию.
Патологическая анатомия. При развитии ост-
рого процесса в надкостнице макроскопически
наблюдают утолщение ее вследствие отека, разво-
локнение и частичное отслоение от подлежащей
кости. Микроскопически она и прилежащие мяг-
кие ткани инфильтрированы лейкоцитами, име-
ются сосудистые изменения (полнокровие сосу-
дов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных
местах).
Инфильтраты из кругло- и нлазмоклеточных
элементов располагаются вокруг сосудов надкост-
ницы. Наряду с этим возможно фибриноидное
набухание (гомогенизация) волокон соединитель-
ной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой
надкостницы быстро расплавляется под отслоен-
ной надкостницей, между ней и костью скаплива-
ется серозно-гнойный экссудат, содержащий мно-
го нейтрофильных лейкоцитов.
В серозном экссудате вокруг микроорганиз-
мов скапливаются лейкоциты — возникают
146
микроабсцессы. Эти очаги сливаются между со-
бой, образуя значительную массу гнойного экс-
судата, который еще больше отслаивает надко-
стницу (рис. 7.11).
В результате омертвения участка периоста и по-
следующего его расплавления нарушается целость
отслоений от кости воспаленной надкостницы и
гнойные массы прорываются под слизистую обо-
лочку, чаще преддверия рта. В окружности места
прободения периоста нередко сосуды заполнены
гнойными тромбами с частично разрушенными
стенками. На 5—6-й день обычно гнойник проры-
вается через слизистую оболочку в полость рта.
В некоторых случаях как отражение интенсив-
ности и остроты процесса возможно пазушное
рассасывание костной ткани.
Вследствие резорбции костной ткани, расшире-
ния мозговых полостей и питательных каналов
происходит истончение кортикального слоя челю-
сти и даже образование в ней дефектов. Это спо-
собствует распространению лейкоцитов в костную
ткань. Одновременно костный мозг выглядит
отечным, в отдельных участках костномозговых
полостей лейкоцитарная инфильтрация. Иногда
при значительной отслойке гнойным экссудатом
надкостницы может нарушаться кровоснабжение
кортикального слоя и некротизируются отдельные
участки поверхностных слоев кости. Развивается
вторичный кортикальный остеомиелит челюсти.
При таком процессе диагностируют массивную
инфильтрацию лейкоцитами волокнистых струк-
тур расширенных костномозговых полостей
(Г'.А.Васильев).
При развитии периостита челюсти на фоне
повторных обострений периодонтита в кости и
по периферии поднадкостничного гнойника мо-
жет наблюдаться периостальное новообразова-
ние кости, уплотнение костного рисунка, скле-
роза кости. Обычно эти морфологические изме-
нения бывают у детей, подростков, молодых
здоровых людей и трактуются как хроничес-
кий периостит (остит) челюсти (Я.М.Биберман,
А.Г.Шаргородский, В.В.Рогинский).
Клиническая картина острого гнойного пери-
остита челюсти разнообразна и зависит от этиоло-
гических, патогенетических факторов, локализа-
ции и протяженности воспалительного процесса.
Следует различать острый серозный, острый
гнойный ограниченный, гнойный диффузный,
хронический периостит. Чаще наблюдается пора-
жение надкостницы с вестибулярной поверхности
челюстей. При гнойном ограниченном периостите
отмечается поражение надкостницы альвеолярно-
го отростка челюстей, при диффузном процессе
захватывает и тело нижней челюсти до ее осно-
вания.
Острый серозный периостит с вестибулярной
стороны челюсти в первые 1—3 дня характеризу-
ется болями и выраженным отеком околочелюст-
ных мягких тканей. Под влиянием тепловых про-
цедур боль усиливается, холод на некоторое время
ее успокаивает. При возникновении припухлости
на лице и прорыве гноя под слизистую оболочку
боль значительно уменьшается. Свод преддверия
рта сглажен за счет плотного, малоболезненного
инфильтрата. Перкуссия зуба болезненна. Боль-
ной нередко отмечает, что вначале появилась боль
в области зуба, а через 1—2 дня «припухли» мяг-
кие ткани. Разрез по своду преддверия рта свиде-
тельствует о полнокровии тканей, но гноя визуа-
льно отметить не удается. Если при этом зуб уда-
ляют, то из альвеолы выделяется гной.
Ограниченный гнойный периостит с вестибу-
лярной поверхности челюсти характеризуется жа-
лобами на интенсивные боли, припухлостью мяг-
ких тканей лица, нарушением общего самочувст-
вия, повышением температуры тела. Вначале боли
и припухлость небольшие, затем быстро, на про-
тяжении 2—3 дней, усиливаются. Боли распро-
страняются иногда па всю челюсть, иррадиируют
по ходу ветвей тройничного нерва — в ухо, висок,
глаз.
Общее состояние при остром ограниченном
гнойном периостите удовлетворительное, темпе-
ратура тела повышена в пределах 37,5—38 °C; при
диффузном поражении надкостницы альвеоляр-
ного отростка и тела челюсти — состояние сред-
ней тяжести и температура тела до 38,5—39 °C.
В результате возникающей интоксикации появля-
ются общая слабость, головная боль, разбитость,
потеря аппетита, бессонница.
При остром гнойном периостите альвеолярного
отростка с вестибулярной стороны в области
окружающих челюсть мягких тканей возникает
воспалительный отек. Его локализация и распро-
странение зависят от зуба, явившегося источни-
ком инфекции. Так, при периостите, развившемся
вследствие гнойного процесса в верхних резцах,
наблюдается значительная отечность верхней
губы, переходящая на крылья и дно носа. Увели-
ченная губа резко выступает вперед. Если гной-
ный процесс распространяется от верхнего клыка
и верхних малых коренных зубов, то гнойный
очаг может локализовываться в надкостнице, по-
крывающей альвеолярный отросток и область
клыковой ямки; при этом коллатеральный отек
захватывает значительный участок средней и ниж-
ней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой
области, нижнего и нередко верхнего века.
Острый периостит, развившийся вследствие гной-
ного процесса верхних больших коренных зубов,
характеризуется припухлостью щечной, скуловой,
околоушной областей, доходящей почти до ушной
раковины. Иногда припухлость распространяется
на нижнее веко.
Третий верхний большой коренной зуб может
служить источником инфекции, и периостит воз-
никает в области бугра верхней челюсти. Отек на
Рис. 7.12. Острый гнойный периостит нижней челю-
сти в результате обострения хронического периодон-
тита.
лице появляется позже обычного и локализуется в
щечной и височной областях.
Для острого гнойного периостита, причиной
которого являются нижние резцы, характерна
отечность нижней губы, подбородочной области и
иногда переднего отдела подподбородочного треу-
гольника. При распространении инфекции от
клыка и малых коренных зубов развивается кол-
латеральный отек нижнего отдела щечной облас-
ти, угла рта, опускающийся в поднижнечелюст-
ной треугольник.
При гнойных периоститах в области больших
коренных зубов нижней челюсти развивается
коллатеральный отек нижнего отдела щечной,
поднижнечелюстной и околоушно-жевательной
областей (рис. 7.12). Наиболее выражены общие
симптомы и местная разлитая отечность тканей
при распространении процесса на надкостницу
основания нижней челюсти. Распространение
процесса на надкостницу ветви нижней челюсти
вызывает воспалительную инфильтрацию жева-
тельной и медиальной крыловидной мышц, что
приводит к их воспалительной контрактуре (1,
11 степени).
При остром гнойном периостите наблюдается
регионарный лимфаденит различной степени вы-
10*
147
раженности. В преддверии рта гиперемия и отек
слизистой оболочки альвеолярного отростка, пе-
реходной складки и щеки на протяжении 3—5 зу-
бов. Переходная складка вследствие воспалитель-
ной инфильтрации утолщается, сглаживается и
при ощупывании диагностируют диффузный бо-
лезненный валикообразный инфильтрат. Через
5—6 дней, а иногда и раньше участок периоста
прорывается в результате омертвения и расплавле-
ния его под действием гноя, который проникает
под слизистую оболочку. Боль значительно умень-
шается. По переходной складке — ограниченная
припухлость в виде валика, покрытая тонкой сли-
зистой оболочкой. Гной нередко просвечивает че-
рез нее, придавая желтоватый цвет слизистой обо-
лочке, при пальпации четко определяется флюк-
туация. Гнойник может самопроизвольно вскры-
ваться в полость рта, после чего боль стихает, и
воспалительные явления идут на убыль.
При периостите нижней челюсти с язычной по-
верхности альвеолярной части больной испытыва-
ет боль при глотании и разговоре.
Острый периостит с язычной поверхности аль-
веолярной части и тела нижней челюсти характе-
ризуется коллатеральным отеком и увеличением
лимфатических узлов в поднижнечелюстном треу-
гольнике. Иногда отек тканей щечной области не-
резко выражен. Открывание рта свободное, но
иногда в связи с инфильтрацией медиальной кры-
ловидной мышцы может быть болезненным и
ограниченным.
При осмотре собственно полости рта регистри-
руют отек и инфильтрацию надкостницы во внут-
ренней поверхности челюсти, при пальпации в
этом участке — болезненность. Отек и гиперемия
слизистой оболочки могут появляться в области
подъязычной складки. Возможен отек не-
бно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения
языка становятся затрудненными и болезненны-
ми, открывание рта ограничено и болезненно.
При остром гнойной периостите альвеолярного
отростка верхней челюсти со стороны собственно
полости рта (небный абсцесс) изменений на лице
нет, пальпируются увеличенные поднижнечелюст-
ные лимфатические узлы.
При небном абсцессе на твердом небе видна
припухлость, которая быстро приобретает полу-
шаровидную или овальную форму. В ее окружно-
сти нет значительного воспалительного отека
из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение
гнойника ведет к сглаживанию поперечных не-
бных складок. При пальпации в центральном от-
деле инфильтрата определяются размягчение и
флюктуация. Для небного абсцесса характерно
распространение воспалительной припухлости с
твердого неба на слизистую оболочку мягкого
неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки,
вследствие чего возникает болезненность при гло-
тании.
148
Скопление под надкостницей твердого неба
гнойного экссудата вызывает отслаивание мяг-
ких тканей от кости, что сопровождается боля-
ми, нередко пульсирующего характера, усилива-
ющимися при разговоре и приеме пищи. Через
неделю и более от начала заболевания гнойник
прорывается наружу, и гной изливается в по-
лость рта.
Диагностика основывается на данных клиниче-
ской картины и лабораторных исследованиях.
У больных с острым гнойным периоститом че-
люсти при исследовании крови увеличено число
лейкоцитов до 10,0—12,0! 09/д (у отдельных боль-
ных число лейкоцитов 8,0—9,0109/л), значитель-
ный нейтрофилез (до 70—78 %), СОЭ у значите-
льного числа больных остается в норме, иногда
увеличивается до 15—20 мм/ч, очень редко — до
50—60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболе-
вания может указывать на недостаточность опера-
тивного вмешательства или развитие вторичного
кортикального остеомиелита. Изменений в моче в
основном нет, лишь у отдельных больных обнару-
живают белок — от следов до 0,33 г/л и лейкоци-
ты — 10—20 в поле зрения. На рентгенограмме
изменений в кости челюсти нет.
Дифференциальная диагностика. Несмотря на
яркие клинические симптомы острого гнойного
периостита челюсти, при его диагностике иногда
допускаются ошибки. Этот процесс следует диф-
ференцировать от острого периодонтита, абсцес-
сов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов,
острых сиаладенитов и главное — от острого ос-
теомиелита челюсти. А.И.Евдокимов (1955) дает
четкие критерии для дифференцирования заболе-
вания: «Одонтогенный периостит как самостояте-
льную нозологическую единицу следует отличать
от диффузного острого периодонтита и остеомие-
лита. Различие периостита от периодонтита опре-
деляется локализацией очага воспаления, когда
последний протекает внутри лунки, а периостит
— на поверхности альвеолярного отростка. Колла-
теральный отек при периодонтите ограничивается
десной, не распространяясь на мягкие ткани. Раз-
граничение между периоститом и остеомиелитом
оправдывается характером клинического течения
и отсутствием костных поражений при периостите
в виде образования секвестров и микроскопиче-
ских изменений структуры кости».
Кроме того, в отличие от острого периодонтита
при остром периостите челюсти болевая чувстви-
тельность при перкуссии зуба, явившегося источ-
ником инфекции, отсутствует или незначитель-
ная. Воспалительные изменения слизистой обо-
лочки по переходной складке при остром перио-
донтите бывают в виде отека, а при остром пери-
остите челюсти — воспалительной инфильтрации.
При остром периодонтите в отличие от гнойного
периостита при рассечении надкостницы гноя не
обнаруживают.
Дифференциальный диагноз острого периости-
та челюсти от гнойных поражений слюнных желез
обосновывается тем, что при остром воспалении
околоушной и поднижнечелюстной слюнной же-
лез в глубине отечных тканей пальпируется плот-
ная болезненная железа, и выделяется гнойный
секрет из ее протоков.
Острый гнойный периостит необходимо диф-
ференцировать от острого остеомиелита челюсти.
Для острого остеомиелита челюсти характерна вы-
раженная интоксикация организма: лихорадочный
тип температурной реакции, головная боль, раз-
битость, слабость, озноб, пот и др. Реакция регио-
нарных лимфатических узлов более выражена.
Периостальное утолщение кости наблюдается с
обеих сторон челюсти: в полости рта воспалитель-
ные изменения слизистой оболочки бывают как
со стороны преддверия, так и собственно полости
рта. Перкуссия нескольких зубов соответственно
участку пораженной кости болезненная, и они по-
движны. На нижней челюсти при остеомиелите
диагностируют онемение нижней губы и кожи
подбородка — симптом Венсана.
Острый периостит челюсти дифференцируют от
гнойных заболеваний околочелюстных мягких
тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При
периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при
абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется
плотная ограниченная или разлитая инфильтра-
ция. При расположении абсцесса или флегмоны в
поверхностных областях лица и шеи, прилегаю-
щих к верхней и нижней челюсти, кожа над ин-
фильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована.
При поражении глубоких областей лица в види-
мых при внешнем осмотре тканях регистрирует-
ся перифокальный отек, но в отличие от периос-
тита нет характерных изменений по переходной
складке.
Особые трудности для дифференциального диа-
гноза представляют периостит нижней челюсти с
язычной стороны и абсцесс переднего отдела
подъязычной области или заднего отдела — челю-
стно-язычного желобка. При гнойных процессах в
передних и задних отделах подъязычного про-
странства виден увеличенный подъязычный валик
за счет плотного и болезненного инфильтрата.
При абсцессе челюстно-язычного желоба откры-
вание рта ограничено и глотание болезненно.
Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат
расположен по ходу альвеолярного отростка, от-
крывание рта чаще не ограничено.
Периостит нижней челюсти с язычной стороны
можно ошибочно принять за воспаление протока
поднижнечелюстной слюнной железы, но при
расположении слюнного камня в протоке инфи-
льтрат расположен по его ходу, из выводного от-
верстия выделяется густая вязкая слюна или гной-
но-слизистый секрет. При пальпации можно
определить инородное тело (камень) и далее это
подтвердить рентгенологически. При периостите
же локализация инфильтрата и наличие чистой
слюны позволяют опровергнуть диагноз сиаладе-
нита.
Лечение острого гнойного периостита челюсти
должно быть комплексным и включать оператив-
ное вскрытие гнойника, консервативную лекарст-
венную терапию и др. В начальной стадии острого
периостита челюсти (острый серозный периостит)
в одних случаях следует вскрыть полость зуба,
удалить распад из канала и создать условия для
оттока, а в других — удалить зуб, являющийся ис-
точником инфекции. Эти лечебные мероприятия,
проводимые под инфильтрационной или провод-
никовой анестезией, вместе с разрезами по пере-
ходной складке до кости, лекарственной терапией
(блокадой анестетиками, антибиотиками, протео-
литическими ферментами, гормонами) могут спо-
собствовать стиханию воспалительных явлений.
При остром гнойном периостите челюсти пока-
зано неотложное оперативное вмешательство —
вскрытие гнойного поднадкостничного очага и
создание оттока экссудата (первичная хирургиче-
ская обработка гнойной раны), которое обычно
осуществляют в амбулаторных условиях, иногда —
в стационаре.
Оперативное вмешательство по поводу острого
гнойного периостита выполняют под местным
обезболиванием — проводниковой или инфиль-
трационной анестезией, используя тонкую иглу,
через которую обезболивающий раствор вводят
медленно под слизистую оболочку и инфильтри-
руют ткани по намеченной линии разреза. Иглу
не следует вводить в полость гнойника. Иногда
операцию проводят под наркозом. Хороший эф-
фект дает лекарственная подготовка больных.
Если поднадкостничный гнойник расположен в
области преддверия рта, то разрез лучше прово-
дить клювовидным скальпелем параллельно пере-
ходной складке через весь инфильтрированный
участок; рассекают слизистую оболочку, подсли-
зистую ткань и надкостницу до кости соответст-
венно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слипание
краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло
вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) ре-
зины.
При локализации гнойника под надкостницей и
области бугра верхней челюсти разрез следует вы-
полнять ио переходной складке в области моляров
верхней челюсти, но для вскрытия воспалительно-
го очага распатором или желобоватым зондом
следует пройти из раны по кости в направлении
бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же
способом вскрывают гнойный очаг при периости-
те верхней челюсти, пройдя вверх зондом в сторо-
ну клыковой ямки.
Воспалительный очаг при периостите с языч-
ной поверхности нижней челюсти рекомендуется
вскрывать разрезом слизистой оболочки альвео-
149
лярной части до кости, в месте наибольшего вы-
бухания инфильтрата. Желобоватым зондом про-
ходят по поверхности кости вниз и, отодвигая
надкостницу, дают отток гною.
При небном абсцессе разрез проводят в области
наибольшего выбухания тканей, немного отступя
от основания альвеолярного отростка, или у сред-
ней линии неба, параллельно ей. Затем в операци-
онную рану вводят широкую полоску из тонкой
(перчаточной) резины, что позволяет избежать
слипания краев раны и создает условия для хоро-
шего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссече-
ние из стенки гнойника небольшого участка сли-
зистой оболочки треугольной формы, что обеспе-
чивает более свободный отток гноя.
При вскрытии воспалительного очага в области
надкостницы ветви нижней челюсти на ее наруж-
ной и внутренней поверхности применяют особые
приемы. При периостите на внутренней поверх-
ности ветви челюсти разрез производят серповид-
ным скальпелем с ограничителем или обычным
скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромо-
лярной области (у основания небно-язычной дуж-
ки), распатором проходят на внутреннюю поверх-
ность ветви челюсти, создавая отток экссудата из
очага воспаления.
Поднадкостничный гнойник по наружной по-
верхности ветви нижней челюсти следует вскры-
вать разрезом, проведенным вестибулярно на
уровне 2-го и 3-го больших коренных зубов по
косой линии до кости, далее распатором проходят
поднадкостнично в направлении угла нижней
челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу.
В рану после вскрытия очага обязательно глубоко
вводят резиновую полоску для дренирования. От-
сутствие на следующие сутки эффекта от такого
вмешательства является основанием для госпита-
лизации и проведения оперативного вмешательст-
ва наружным доступом.
После вскрытия гнойного очага целесообразно
дать больному прополоскать рот слабым раство-
ром перманганата калия или 1—2 % раствором
гидрокарбоната натрия, а также промыть рану
раствором этакридина лактата, грамицидина,
хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение
полости абсцесса раствором димексида с оксацил-
лином в 50 мл дистиллированной воды и апплика-
ции на рану 40 % линимента димексида в течение
15 мин.
Если зуб, явившийся источником инфекции,
разрушен и не представляет функциональной или
эстетической ценности, то его следует удалить од-
новременно с вскрытием поднадкостничного
гнойника. Это позволит улучшить опорожнение
гнойного очага и будет способствовать более бы-
строму стиханию воспалительных явлений. В од-
них случаях удаление зуба откладывают в связи с
предполагающимися техническими трудностями
этой операции или неудовлетворительным состоя-
150
нием больного; в других — зуб сохраняют: рас-
крывают его полость, освобождают канал корня
от продуктов распада и потом проводят консерва-
тивное лечение хронического периодонтита.
Лекарственное лечение острого гнойного пери-
остита заключается в назначении препаратов: су-
льфаниламидных (норсульфазол, сульфадиметок-
син, сульфадимезин и др.), нитрофурановых (фу-
разолидон, фурадонин), антигистаминных (димед-
рол, супрастин, диазолин и др), кальция, пиразо-
лоновых производных (анальгин, амидопирин,
фенацетин и др., а также их комбинации), вита-
минов (поливитамины, витамин С по 2—3 г в сут-
ки). Последние годы от назначения сульфанила-
мидных препаратов стали отказываться из-за ма-
лой чувствительности к ним микрофлоры, и если
состояние пациента требует более эффективного
противовоспалительного лечения, применяют ан-
тибиотики и препараты нитазола.
На 2-й лень после операции больного осматри-
вают, определяют степень стихания воспалитель-
ных явлений и в зависимости от этого назначают
дополнительное лечение. При перевязках осуще-
ствляют местное лечение раны.
При остром гнойном периостите челюсти для
более быстрого прекращения воспалительных яв-
лений на 2-й день после вскрытия гнойника сле-
дует назначить физические методы лечения: све-
тотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванноч-
ки из антисептических или дезодорирующих рас-
творов, мазевые повязки (повязки по Дубровину,
с вазелином, 20 % камфорным маслом, маслом
облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюкториза-
цию, лазерную терапию гелий-неоновыми, инф-
ракрасными лазерными лучами, ЛФК.
В большинстве случаев воспалительные явле-
ния быстро (через 2—3 дня) идут на убыль. Если
стихание воспаления задерживается, то проводят
2—3 блокады: инфильтрацию окружающих воспа-
лительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5 %
растворами, анестетиков — лидокаина или ультра-
каина 1,8—3,6 мл с изотоническим раствором на-
трия хлорида (40—50 мл) и антибиотиком—линко-
мицином.
Отдельным ослабленным больным, а также липам
с нарастанием воспалительных явлений назначают
антибиотики. Обязательным условием эффективно-
сти антибиотикотерапии является вскрытие гнойни-
ка (первичная хирургическая обработка). Рекомен-
дуется комбинированная антибактериальная тера-
пия, направленная на анаэробную и аэробную ин-
фекцию: линкомицин, макролиды (рулид, макро-
пен, сумамед, азитромицин), антибиотики широко-
го спектра действия (полусинтетические пеницил-
лины, тетрациклин, олететрин, оксациллин), произ-
водные метронидазола и др. В поликлинике лечение
осуществляют в течение 5—6 дней; в стационаре де-
лают инъекции этих препаратов 3—4 раза в день в
течение 6—7 дней.
Исход. Своевременно начатое и правильно про-
веденное лечение острого гнойного периостита
челюсти заканчивается выздоровлением. Через
3—5 дней больные становятся трудоспособными.
При небном абсцессе толщина и плотность отсло-
енных от неба мягких тканей не позволяют
вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко
это ведет к омертвению кортикальных отделов ко-
сти и развитию вторичного кортикального остео-
миелита.
Погрешности в лечении, прогрессирование вос-
палительного процесса у некоторых больных вызы-
вают хронизацию заболевания, возникновение хро-
нического периостита или распространение гнойно-
го экссудата в кость, развитие острого остеомиелита
челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с об-
разованием абсцесса или флегмоны.
Профилактика острого периостита челюсти за-
ключается в санации полости рта и лечении хро-
нических одонтогенных очагов.
7.2.2. Хронический периостит челюсти
Хронический периостит челюсти встречается ред-
ко. Воспалительный процесс чаще появляется в
надкостнице нижней челюсти и отличается мест-
ной гипергической воспалительной реакцией. Та-
кое течение наблюдают у больных с первичными
или вторичными иммунодефицитными заболева-
ниями или состояниями.
После стихания острых явлений при остром
гнойном периостите, особенно при самопроизво-
льном или недостаточном опорожнении гнойни-
ка, остается периостальное утолщение кости. Хро-
ническое поражение надкостницы при рецидиви-
рующих обострениях периодонтита бывает часто у
детей и подростков, возможно первично-хрониче-
ское течение.
Патологическая анатомия. Морфологически
при хроническом периостите развивается гиперт-
рофия надкостницы вследствие хронического вос-
паления с выраженным продуктивным компонен-
том вначале за счет разрастания соединительной
ткани, а затем ее оссификации. В зависимости от
возраста больного, состояния реактивности орга-
низма и длительности заболевания в участке по-
раженного периоста образуется костная ткань на
разных стадиях созревания. Вначале преобладают
остеоидные балки и грубоволокнистыс трабекулы,
отличающиеся беспорядочностью строения, в
поздних стадиях может образовываться зрелая
пластиночная кость.
Клиническая картина. Течение заболевания
длительное, может продолжаться от 3—4 до 8—10
мес и даже несколько лет. Возможны обострения.
Клинически при наружном осмотре изменение
конфигурации лица незначительное. Пальпаторно
отмечается плотное безболезненное утолщение
кости. В поднижнечелюстной области 2—3 лим-
фатических узла увеличены, плотные, безболез-
ненны или слабоболезненны. При пальпации в
области альвеолярного отростка периостальное
утолщение альвеолярной части, переходящее на
тело нижней челюсти. В полости рта видна отеч-
ная, гиперемированная слизистая оболочка, по-
крывающая альвеолярную часть и переходную
складку на уровне 4—5 зубов.
Диагностика. Диагностика заболевания доста-
точно сложна. Основанием для диагностики явля-
ются тщательно собранный анамнез, клиническая
картина острого и в последующем хронического
течения процесса, рентгенологические данные.
На рентгенограмме видна тень периостального
утолщения челюсти. При длительности заболевания
более 2—3 мес появляется оссификация утолщенно-
го периоста. При более длительном течении, осо-
бенно у детей, на рентгенограмме по краю нижней
челюсти обнаруживают участки новообразованной
кости. Хорошо видны слоистое строение, иногда
вертикальная исчерченность, а также беспорядочное
строение новообразованной кости.
Дифференциальная диагностика. При хрониче-
ских формах периостита челюсти требуется диф-
ференциальная диагностика с хроническим остео-
миелитом челюсти, со специфическими пораже-
ниями челюсти — актиномикозными, сифилисом,
а также с некоторыми опухолями и опухолеподоб-
ными образованиями.
Лечение. Терапию хронического периостита на-
чинают с удаления одонтогенного патологическо-
го очага. Назначают физические методы лечения:
ионофорез димедрола, димексида, кальция хлори-
да, калия йодида, а также лазерную терапию ге-
лий-неоновыми, инфракрасными лучами. При не-
эффективности этого лечения, особенно длитель-
ном, после детоксикации организма, оссификат
удаляют. Лечение этого заболевания у детей при-
ведено в соответствующем разделе учебника «Сто-
матология детского возраста».
Прогноз. При хроническом периостите челюсти
прогноз благоприятный. Процесс с надкостницы
может переходить на кость и тогда развивается
хронический гиперпластический остеомиелит.
Профилактика заключается в удалении хрони-
ческих очагов одонтогенной инфекции, коррек-
ции дисбаланса иммунитета.
7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
Одонтогенный остеомиелит челюсти*— инфек-
ционный гнойно-некротический процесс в ко-
стной ткани челюстей.
* Гематогенный остеомиелит — см. в книге «Стоматоло-
гия детского возраста» (1986); контактный — см. в разделе
«Абсцессы и флегмоны лица и шеи».
151
По классификации В.В.Паникаровского и
А.С.Григорьяна (1975), острый остеомиелит явля-
ется подвидом «остита». Ю.И.Вернадский (1985),
А.Г.Шаргородский (1985) считают более правиль-
ным называть это заболевание паноститом.
И.И.Ермолаев (1977) под остеомиелитом подразу-
мевает только такой гнойный воспалительный
процесс в кости, при котором выражен ее некроз.
Согласно классификации А.И.Евдокимова и
Г.А.Васильева, авторы учебника предпочитают
пользоваться общепризнанным термином «остео-
миелит».
Большинство авторов отмечают преимущест-
венное заболевание одонтогенным остеомиелитом
челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще муж-
чин. Поражение нижней челюсти встречается зна-
чительно чаще, чем верхней.
Этиология. Острый гнойный остеомиелит раз-
вивается в результате внедрения одонтогенной
инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитиче-
ских гнойных очагов чаше встречаются золоти-
стые и белые стафилококки, стрептококки и дру-
гие кокки, некоторые палочковидные формы —
нередко в сочетании с гнилостными бактериями.
При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто
обнаруживают анаэробные стрептококки и пато-
генные штаммы стфилококков. В 70-е годы веду-
щую роль играли стафилококки, особенно устой-
чивые к антибиотикам штаммы, которые выделя-
ли при наиболее тяжелых формах, а также длите-
льных и плохо поддающихся лечению остеомие-
литических процессах в челюстях. Большое значе-
ние в этиологии этого заболевания имеет ана-
эробная инфекция и среди них неспорогенные
анаэробы. Установлено, что при остеомиелите
среди микробных возбудителей присутствуют 5—6
патогенных видов анаэробной и аэробной флоры
и более.
Патогенез. Главным источником инфекции для
развития остеомиелита челюсти является микрофло-
ра околоверхушечных, реже — маргинальных зуб-
ных очагов. Иногда этот патологический процесс
развивается при нагноении околокорневой кисты,
других опухолеподобных поражений, а также при
стоматогенных входных воротах инфекции. Частота
остеомиелита челюсти в известной степени обуслов-
лена частотой воспалительного процесса в перио-
донте отдельных групп зубов: на нижней челюсти —
первого нижнего большого коренного зуба; нижнего
зуба мудрости, в окружности которого возникают не
только околоверхушечные, но и маргинальные вос-
палительные процессы; нижнего второго большого
коренного зуба и т.д.
Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти
чаще всего бывает связан с предшествующим вос-
палительным процессом, исходящим из первого
верхнего большого коренного зуба.
Теорий патогенеза остеомиелита челюсти мно-
го, но среди них следует выделить две. Первая —
152
это инфекционно-эмболическая теория происхож-
дения гематогенного остеомиелита [Бобров А.А.,
1889; Лексер, 1894]. В основе этой теории лежит
мнение, что воспаление в кости возникает в ре-
зультате эмболического переноса инфекции и осе-
дания в концевых капиллярах, их тромбирова-
ния. Нарушение кровообращения и питания кос-
ти ведет к ее некрозу, присоединение инфек-
ции — к гнойному воспалению. Результаты анато-
мических и морфологических исследований стро-
ения кости опровергли локалистические и анато-
мические положения авторов инфекционно-эмбо-
лической теории.
Сторонники другой теории основывались на
изменениях реактивности организма под влияни-
ем различных раздражителей и их отражении на
развитии местного воспалительного процесса в
кости (М.Артюс, Г.П.Сахаров, С.М.Дерижанов),
воспроизводя модель остеомиелита нижней челю-
сти (Г.А.Васильев, Я.М.Снежко). Среди факторов,
предопределяющих развитие воспалительного
процесса, авторы отметили сенсибилизацию, что
подтверждено в клинике. У большинства больных
остеомиелит челюсти формируется на фоне по-
вторных обострений хронического периодонтита.
Г.И.Семенченко (1958) ведущую роль в развитии
остеомиелита челюсти отводит нервно-рефлектор-
ным нарушениям (нейротрофическая теория).
Современные достижения микробиологии, био-
химии, иммунологии, патофизиологии позволяют
выделить основные механизмы патогенеза остео-
миелита челюсти.
Решающее значение в развитии гнойно-некро-
тического процесса в кости, его протяженности
имеет реактивность организма. При развитии ос-
теомиелита челюсти могут быть снижены неспе-
цифические защитные механизмы организма, что,
вероятно, связано с переохлаждением, переутом-
лением, стрессовыми ситуациями, перенесенны-
ми острыми респираторными, аденовирусными
или другими инфекциями, сопутствующими забо-
леваниями, а также проводимой лекарственной
терапией.
Важную роль в развитии гнойно-некротическо-
го процесса в костной ткани играет иммунитет.
Иммунологическая реактивность организма опре-
деляет возможность распознавания и специфиче-
ского реагирования (блокады, нейтрализации,
разрушения и др.) на антигенные раздражители —
микроорганизмы. Хронические одонтогенные
очаги, их обострения ведут к нарушению иммун-
ных реакций. Их дисбаланс лежит в основе разви-
тия остеомиелита челюсти. Неоднократное воз-
действие микроорганизмов и продуктов их распа-
да — эндотоксинов создает повышенную чувстви-
тельность к ним — сенсибилизацию, высокая сте-
пень которой создает большую вероятность гипе-
рергического течения воспаления при остром ос-
теомиелите челюсти. С повышением степени сен-
сибилизации увеличиваются дисбаланс иммуните-
та и невозможность организма обеспечить адек-
ватную защитную реакцию — развивается гнойно-
некротический процесс костной ткани.
Для развития остеомиелита челюсти определен-
ное значение имеют врожденные и приобретен-
ные нарушения иммунитета (первичные или вто-
ричные иммунопатологические заболевания и со-
стояния) при диабете, заболеваниях крови; неред-
ко остеомиелит челюсти возникает при ревматиз-
ме, полиартритах, болезнях печени, почек и др.
У отдельных больных это определяет вялое тече-
ние остеомиелита челюсти с гипергической воспа-
лительной реакцией.
Состояние местного иммунитета приобретает
особую значимость в развитии остеомиелита че-
люсти. Хронический одонтогенный очаг, его обо-
стрения иногда неоднократные, постепенно нару-
шают баланс местных клеточных гуморальных ре-
акций — неспецифических и специфических. По-
стоянное воздействие микроорганизмов и продук-
тов их распада на костный мозг нарушает его
структуру, клеточную потенцию и активность за-
щитных реакций. Ротовая жидкость ткани перио-
донта, а затем костный мозг как важный орган
местного иммунитета не могут обеспечить проти-
водействие инфекции, которая в таких случаях
беспрепятственно проникает в костную ткань.
Распространению гнойного процесса из перио-
донта в толщу кости альвеолярного отростка и
тела челюсти благоприятствуют анатомические
особенности: наличие в стенках альвеол значите-
льного количества мелких отверстий, через кото-
рые проходят кровеносные и лимфатические со-
суды, а также нервные стволики. При остром,
хроническом периодонтите и его обострениях воз-
никают значительная резорбция и перестройка
костной ткани в окружности верхушки корпя зу-
ба, расширение естественных отверстий в стенках
его альвеолы и образование на некоторых участ-
ках широкого сообщения между периодонтом и
прилежащими костномозговыми пространствами.
В результате этого создаются благоприятные усло-
вия для распространения гнойного экссудата из
воспаленного периодонта в толщу кости альвео-
лярного отростка и тела челюсти. Развивается
гнойно-некротический процесс костной ткани —
остеомиелит челюсти.
Важное значение в развитии остеомиелита име-
ет кровообращение. Проникновение в кость вос-
палительного экссудата ведет к нарушению мик-
роциркуляции костного мозга. В основе микро-
циркуляторных расстройств лежат феномены ал-
лергии: 1) сосудистые реакции, обусловленные
соединениями антигена с антителами, в которые
вовлекаются базофилы или тучные клетки; 2) ци-
тотоксические реакции как взаимодействие анти-
ген-антитело на мембранах клеток и тканей;
3) реакция антиген—антитело с участием компле-
мента; 4) реакция замедленной гиперчувствитель-
ности. Эти механизмы определяют проницаемость
сосудистой стенки микроциркуляторного русла
красного костного мозга, нарушение свертываю-
щей и фибринолитической систем.
Как конечный результат развиваются тромбоз
сосудов костного мозга и гнойное расплавление
тромбов, а также нарушение питания, ведущее к
некрозу кости.
Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной
гипертензии и вовлечению в процесс экстраосса-
льных сосудов. Местное нарушение гемодинами-
ки при остром остеомиелите челюсти влияет на
общие показатели свертывающей, фибринолити-
ческой и других систем крови.
Таким образом, острый остеомиелит челюсти
развивается при снижении и нарушении общей
противоинфекционной неспецифической и спе-
цифической защиты организма, нередко на фоне
первичной или вторичной иммунологической не-
достаточности как проявлений органной патоло-
гии. Общая иммунологическая реактивность, дли-
тельное воздействие на ткани очагов одонтоген-
ной инфекции влияют на местные защитные ре-
акции и непосредственно на различные компо-
ненты ротовой жидкости, тканевые и сосудистые
структуры костного мозга. Патогенетическим
фактором для развития остеомиелита является
высокая и иногда чрезмерная степень сенсибили-
зации. Различные феномены аллергии способст-
вуют нарушению гемодинамики и свертывающей
системы крови, что определяет течение гной-
но-некротического процесса в кости.
Патологическая анатомия. Патологоанатоми-
чески острый остеомиелит как гнойно-некротиче-
ский процесс характеризуется поражением всех
компонентов кости — костного мозга, основного
вещества кости и прилегающих к ним надкостни-
цы и околочелюстных мягких тканей. Гнойная
инфекция, распространившись из периодонта в
кость, вызывает отек и гиперемию отдельных уча-
стков костного мозга челюсти.
Микроскопически в начальных стадиях острого
гнойного остеомиелита отдельные участки костного
мозга отличаются темно-красной окраской. В даль-
нейшем при наступившем гнойном расплавлении
костного мозга среди этих темно-красных участков
появляются желтоватые очажки, постепенно слива-
ющиеся друг с другом и распространяющиеся иа
другие прилежащие отделы кости.
Микроскопически в костном мозге обнаружи-
ваются множественные, различных размеров оча-
ги гнойной инфильтрации и гнойного расплавле-
ния тканей, содержащие значительное число мик-
роорганизмов. Постепенно гнойные очаги слива-
ются между собой. В участках пораженной кости
обнаруживаются значительные изменения сосу-
153
Рис. 7.13. Острый остеомиелит челюсти. Омертвевшие участки ко-
сти, гнойная инфильтрация костного мозга, инъекционный тром-
боз сосудов.
возникает диффузный остеомиелит
челюсти. М.М.Соловьев (1985) выде-
ляет ограниченный, очаговый и диф-
фузный остеомиелиты.
При остеомиелите челюсти отме-
чаются также воспалительные изме-
нения в окружающих кость тканях:
надкостнице, околочелюстных мяг-
ких тканях, лимфатических узлах.
Развивается коллатеральный отек как
проявление реактивного воспаления.
При поражении надкостницы соот-
ветственно пораженному участку ко-
сти возникают ее отек, гиперемия,
она утолщается, разволокняется. Се-
розный экссудат, а затем гнойный,
выйдя из кости, расслаивает и отсла-
ивает надкостницу по обе стороны
кости. В результате этого образуются
поднадкостничные гнойники. При
выходе гнойного экссудата от осно-
вания верхней или нижней челюсти,
ветвей челюсти инфекция распро-
страняется на околочелюстные мяг-
кие ткани, в которых образуются аб-
сцессы и флегмоны. Иногда гной
дов — расширение, полнокровие, стаз, тромбоз и
гнойное расплавление тромбов. В окружности по-
раженного участка кости наблюдаются расшире-
ние сосудов, многочисленные кровоизлияния.
Костный мозг находится в стадии инфильтрации
серозным, а затем гнойным экссудатом.
Воспалительные изменения из костного мозга
переходят на содержимое питательных каналов
кости, где также наблюдаются полнокровие, рас-
ширение сосудов, их стаз и тромбоз с последую-
щим гнойным их расплавлением. В окружности
сосудов ткани пропитываются серозным, а затем
гнойным экссудатом. Содержимое питательных
каналов подвергается гнойному расплавлению и
затем гибнет вместе со стенками сосудов. Харак-
терно отсутствие демаркации пораженных участ-
ков кости.
Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами
костного мозга, костных балочек создает об-
ширные гнойные очаги. Находящаяся внутри их
костная ткань гибнет (рис. 7.13).
Как указывает Г.А.Васильев (1972), в зависимо-
сти от характера микрофлоры и иммунобиологи-
ческого состояния организма, а также местных
особенностей при развитии заболевания процесс
может распространяться на небольшой участок
кости. В этих случаях развивается ограниченный
остеомиелит челюсти. При прогрессирующем рас-
пространении воспалительных явлений в кости
наблюдается поражение все новых ее участков и
прорывается в мягкие ткани через
поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и
флегмон утяжеляет течение острого остеомиелита
челюсти; усугубляются сосудистые изменения.
Кроме интраоссальных и периоссальных наруше-
ний гемодинамики и свертывающей системы кро-
ви, происходят изменения сосудов надкостницы и
околочелюстных мягких тканей, что ведет к нару-
шению питания больших участков кости и увели-
чению объема омертвения костной ткани.
Нарушение кровоснабжения кости в центре
гнойно-некротического процесса и других уча-
стках влияет на характер секвестрации. Могут
образовываться центральные или поверхност-
ные секвестры, значительные полости или мел-
кие очаги в кости.
Нередко адекватная местная и общая терапия в
первые дни острой фазы остеомиелита челюсти
может ограничивать зоны некроза до небольших
точечных участков кости, часто подвергающихся
расплавлению в гнойном очаге. Это часто ведет к
постановке ошибочного диагноза периостита или
к предположению, что остеомиелит купировался в
острой фазе и не перешел в хроническую. Именно
такое течение может быть основой для развития
гнездной или рерифицирующей (деструктив-
но-продуктивной) или даже гиперпластической
(продуктивной) форм. В последние годы наблюда-
ется нетипичное для острого остеомиелита мед-
ленное, вялое течение, что нередко создает труд-
ности для диагностики. Такие проявления разви-
154
ваются, как правило, при дисбалансе иммунитета
или на фоне иммунологической недостаточности
при наличии общих заболеваний. Это может быть
также связано с проводимой нередко нерациона-
льной антибактериальной терапией.
После некроза кости, выхода гнойного экссуда-
та из нее острые воспалительные явления стиха-
ют, процесс переходит в подострую стадию. Она
характеризуется разрастанием богатой сосудами
грануляционной ткани в окружности омертвев-
ших участков кости. Последние подвергаются час-
тичному рассасыванию. В результате происходит
постепенное отделение омертвевших участков ко-
сти от неповрежденных ее отделов. Начинается
секвестрация. Одновременно со стороны надкост-
ницы и частично от кости образуется новая кост-
ная ткань.
При переходе процесса в хроническую стадию
наблюдаются дальнейшее отграничение воспали-
тельных очагов, отторжение секвестров. Продол-
жается новообразование костной ткани, посте-
пенно утолщающейся и по мере кальцификации
приобретающей значительную плотность. Одно-
временно уменьшаются и ограничиваются воспа-
лительные изменения окружающих тканей. Отде-
лившиеся секвестры становятся подвижными. Но-
вообразованная костная ткань в окружности ос-
теомиелитического очага представляет собой сек-
вестральную коробку. У молодых здоровых людей
происходит избыточное образование кости.
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный
оперативным путем секвестр грязно-серой окрас-
ки и неровными краями. На месте бывшего секве-
стра полость в кости постепенно заполняется
разрастающейся грануляционной и остеоидной
тканью, превращающейся в дальнейшем в кость.
В отдельных участках челюсти могут остаться вос-
палительные очаги, выполненные грануляцион-
ной тканью, а иногда содержащие небольшие или
точечные секвестры. Эти очаги нередко являются
причиной обострения воспалительного процесса и
могут длительно это поддерживать. Мелкие и осо-
бенно точечные секвестры в них иногда полно-
стью рассасываются. Полость, заполненная грану-
ляциями и содержащая микробы, создает хрони-
ческий очаг, который отрицательно влияет как на
общие защитные, так и на местные факторы. Кле-
точная реакция в очаге, будучи проявлением ал-
лергии и непосредственно отражая повышенную
чувствительность замедленного типа, одновремен-
но способствует возникновению аутоиммунного
процесса. Все это обусловливает длительное тече-
ние хронического остеомиелита, поражение но-
вых участков кости, бессеквестральное течение
процесса.
В других случаях наряду с воспалительно-не-
кротическими и дистрофическими процессами в
кости наблюдаются продуктивные гиперпластиче-
ские изменения. При этом образуется избыточная
молодая костная ткань как в эндосте, так и в пе-
риосте.
Многообразие морфологических изменений,
возникающих при остеомиелите, отражается в
клинической симптоматике, прежде всего в рент-
генологической картине.
Полагаем, что в основе понимания остеомиели-
та как гнойно-некротического процесса лежит
толкование этого заболевания Г. А. Васильевым
(1972). Вместе с тем временные факторы — изме-
нение микробных возбудителей как пускового ме-
ханизма, так и современные тенденции биомеха-
ники, в том числе иммунитета, определенное вли-
яние лекарственной терапии, что обусловило воз-
никновение новых морфологических и клиниче-
ских форм болезни. При диагностике следует вы-
делять острую, подострую и хроническую стадии
остеомиелита.
При хроническом течении остеомиелитический
процесс может развиваться с преобладанием дест-
руктивных изменений с образованием секвестров.
При определенной длительности заболевания
(3-4 мес и более) процессы деструкции сочетают-
ся с продуктивными изменениями (рерафицирую-
шая или гнездная форма). Последующая длитель-
ность заболевания, нарушение иммунитета, нера-
циональная терапия могут вести к преобладанию
в кости и надкостнице продуктивных изменений
(продуктивная, гиперостозная, гиперпластическая
форма); на фоне нарушения иммунной реактив-
ности обнаруживается первично-хроническое те-
чение остеомиелита.
Клиническая картина. Одонтогенный остеомие-
лит челюсти имеет три стадии: острую, подострую
и хроническую. Общепринято различать ограни-
ченное (альвеолярный отросток, тело челюсти в
пределах 3—4 зубов) и диффузное поражение че-
люсти (половины или всей челюсти). Клиниче-
ское течение остеомиелита челюсти может быть
разнообразным и зависит от особенностей микро-
флоры, неспецифических и специфических фак-
торов противоинфекционной защиты, других ин-
дивидуальных особенностей организма, а также от
локализации, протяженности и стадии заболева-
ния. Эти факторы отражаются в различных типах
воспалительной реакции — нор.мергической, ги-
перергической и гипергической. У людей пре-
клонного возраста, стариков в связи со значитель-
ным снижением иммунитета гипергическая реак-
ция может снижаться до анергии.
Для развития остеомиелита в тех или иных уча-
стках челюстных костей определенное значение
имеет их анатомическое строение. На верхней че-
люсти в се теле, альвеолярном отростке мало губ-
чатого вещества, много отверстий в компактной
пластинке, что облегчает выход экссудата из пе-
риодонта и кости. Поэтому поражение верхней
челюсти наблюдается редко, и остеомиелит чаше
бывает ограниченным.
155
Нижняя челюсть содержит значительное коли-
чество губчатого вещества. Компактный слой ее
плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход
экссудата из периодонта через кость затруднен, и
чаще он распространяется в губчатое вещество.
Остеомиелитические процессы в нижней челюсти
протекают тяжелее, чем в верхней, особенно в об-
ласти тела и ветви ее.
7.3.1. Острая стадия
остеомиелита челюсти
На клиническом течении болезни в острой стадии
отражаются преимущественно два типа воспали-
тельной реакции — гиперергическая, гипергиче-
ская. Нормергическая воспалительная реакция
наблюдается редко, главным образом при восста-
новлении иммунитета под влиянием адекватной
терапии. При гиперергической реакции развива-
ется диффузный остеомиелит челюсти. Гиперер-
гическая воспалительная реакция при остеомие-
лите преимущественно нижней челюсти отличает-
ся бурным течением, высокой степенью интокси-
кации и диффузным поражением кости с распро-
странением гнойного процесса на мягкие ткани.
При гиперергической воспалительной реакции
остеомиелит проявляется как ограниченный про-
цесс, захватывающий в основном альвеолярный
отросток и небольшой участок тела челюсти.
При ограниченном процессе в кости больного
беспокоят острые, часто интенсивные боли в об-
ласти одного зуба, затем ряда зубов и участка че-
люсти, общее недомогание. В случаях диффузного
остеомиелита больной жалуется на боли в зубах,
половине или всей челюсти, а также в половине
лица и головы. Кроме того, наблюдаются боли во
всем теле, значительная слабость, потеря аппети-
та, плохой сон, нередко бессонница.
При ограниченном остеоомиелите состояние
больного удовлетворительное, температура тела в
пределах субфебрильных цифр, симптомы инток-
сикации слабо выражены. Вместе с тем больной
бледен, вял, иногда заторможен или излишне раз-
дражителен. При скрупулезном опросе устанавли-
вают изменение общего состояния в виде повы-
шения температуры тела и озноба ночью, внезап-
ного потоотделения, головной боли, потери аппе-
тита.
В случаях диффузного процесса общее состоя-
ние чаще средней тяжести, иногда удовлетворите-
льное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял,
черты лица заострены. Сознание сохранено, но
при выраженной интоксикации возможен бред.
Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс уча-
щен, даже в покое, часто аритмичен. При движе-
нии больной бледнеет, покрывается липким по-
том, появляются головокружение, общая сла-
бость. Можно отметить нарушения деятельности
156
других органов и систем, в том числе кишечника
(обычно бывает запор, реже — понос).
Нормергическое течение острого остеомиелита
челюсти характеризуется яркой картиной только в
начале болезни. В течение 2—4 дней после удале-
ния зубов, разрезов, перфораций кости и других
местных и общих лечебных мероприятий воспали-
тельные явления купируются. Однако, несмотря
на видимое благополучие, признаки воспаления в
виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы
остаются. Другими словами, процесс принимает
форму гипергической воспалительной реакции.
При ограниченных остеомиелитах челюсти тем-
пература тела может быть субфебрильной, но час-
то в течение 1—3 дней повышается до 39—40 "С.
Возможны ознобы, профузные поты в течение не-
скольких дней или только ночью. Интоксикация
умеренная.
При диффузном остеомиелите челюсти иногда
бывает высокая температура тела — до 39,5—
40 °C, тип температурной кривой лихорадочный.
Колебания температуры 2—3 °C. Интоксикация
различной степени выраженности, озноб и пот —
ее характерные симптомы.
При исследовании тканей челюстно-лицевой
области в ранний период заболевания изменения
могут отсутствовать. Только при пальпации опре-
деляется болезненность по наружной поверхности
челюсти в области воспалительного очага. На
протяжении 2—3 дней появляется коллатеральный
отек околочелюстных мягких тканей, регионар-
ный лимфаденит проявляется образованием паке-
та лимфатических узлов. В последующие дни,
особенно при распространении воспалительного
процесса на основание нижней челюсти, увеличи-
вается болезненность при ощупывании соответст-
вующих отделов кости, наблюдается значительное
утолщение ее вследствие нарастающих воспали-
тельных изменений надкостницы.
Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда
передние шейные лимфатические узлы значитель-
но увеличены, болезненны при пальпации. У не-
которых больных развивается гнойный лимфаде-
нит.
У больных с острым остеомиелитом челюсти
при осмотре полости рта язык обложен, слюна гу-
стая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда
гнилостный запах. Прием пиши, глотание неред-
ко затруднены. Участок слизистой оболочки аль-
веолярного отростка обычно на протяжении не-
скольких зубов гиперемирован и отечен как со
стороны преддверия полости рта, так и с язычной
или небной стороны. Пальпация этих участков
десны болезненна, имеется некоторая сглажен-
ность контуров костной ткани.
Перкуссия зубов в очаге воспаления болезнен-
на, отмечается нарастающая их патологическая
подвижность. Зуб, являющийся источником ин-
фекции, иногда подвижен больше других, а болез-
ненность при перкуссии выражена меньше. Десна
в его окружности на 3—4-й день становится отеч-
ной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного
отростка и при надавливании из-под нее выделя-
ется гной.
На нижней челюсти иногда процесс быстро
распространяется по протяжению на губчатое ве-
щество кости, захватывая тело и ветвь ее; симпто-
мы со стороны зубов и прилежащей слизистой
оболочки могут быть не выражены.
При ограниченных остеомиелитах вовлекается
в воспалительный процесс надкостница альвео-
лярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих
сторон кости с вестибулярной и язычной поверх-
ностей образуются поднадкостничные гнойники.
При диффузных остеомиелитах эти изменения
выражены на значительном протяжении кости и
по обе стороны челюсти образуется несколько
поднадкостничных очагов.
При диффузном остеомиелите челюстей инфек-
ция из кости и прилегающей к ней надкостницы
распространяется в прилежащие мягкие ткани,
возникают гнойные воспалительные процессы —
абсцессы и флегмоны, утяжеляющие его течение
(рис. 7.14). В отдельных случаях диффузный ос-
теомиелит нижней челюсти с гиперергической
воспалительной реакцией может развиваться бы-
стро и бурно. Клинически на первый план высту-
пают симптомы распространенных флегмон мно-
гих областей лица и шеи. Только позднее выявля-
ется первичный очаг в кости.
В клинической картине острого остеомиелита
верхней и нижней челюстей имеется ряд особен-
ностей. Острый остеомиелит верхней челюсти
протекает легче по сравнению с острым остеомие-
литом нижней челюсти. От альвеолярного отрост-
ка гной нередко распространяется в верхнечелю-
стную пазуху. Это сопровождается усилением бо-
лей, появлением гнойного отделяемого из носа.
При остеомиелите верхней челюсти в области буг-
ра редко образуются поднадкостничные гнойни-
ки, а гнойный экссудат распространяется в подви-
сочную ямку и далее в височную область. Вовле-
чение в процесс латеральной и медиальной кры-
ловидных мышц ведет к развитию их воспалитель-
ной контрактуры.
Острый остеомиелит альвеолярной части в об-
ласти больших коренных зубов и второго малого
коренного зуба и основания нижней челюсти ха-
рактеризуется вовлечением в процесс сосуди-
сто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и
нарушением чувствительности тканей, иннерви-
руемых нижним альвеолярным и подбородочным
нервами (симптом Венсана).
При остром остеомиелите тела и ветви нижней
челюсти гнойный процесс распространяется на
жевательную и медиальную крыловидную мыш-
цы, возникает ограничение открывания рта —
воспалительная контрактура жевательных мышц.
Рис. 7.14. Острый ос-
теомиелит тела и ветви
нижней челюсти.
При быстром распространении гнойного про-
цесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и
развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к
верхней челюсти, — подвисочной и крыловид-
но-небной ямке, подглазничной, височной облас-
ти; от нижней челюсти — в околоушно-жеватель-
ной, поднижнечелюстной области, крыловид-
но-нижнечелюстном пространстве и др., на пер-
вый план выступают симптомы флегмон.
Острый остеомиелит челюсти сопровождается
изменениями крови и мочи, которые зависят от
индивидуальных особенностей организма, состоя-
ния неспецифических и специфических защитных
факторов и соответственно типа воспалительной
реакции.
Нормергическое течение ограниченных пора-
жений кости в остром периоде характеризуется
увеличением числа лейкоцитов от 10-101,/л до
12109/л с увеличением числа нейтрофилов
(до 70—80 %), в том числе палочкоядерных (до
15 — 20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенно-
му увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные
показатели неспецифических тестов, иммуните-
та изменены, но отражают защитный характер
реакций. В моче обнаруживают белок — от сле-
дов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле
зрения.
В острой стадии диффузного остеомиелита че-
люсти, характеризующейся гиперергической вос-
палительной реакцией, отмечаются снижение со-
держания гемоглобина (иногда значительное) и
уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоци-
тов повышается до 15,0—20,0-109/л со значитель-
ным сдвигом влево и появлением молодых ней-
трофильных форм, в том числе миелоцитов; одно-
временно наблюдается лимфопения. СОЭ повы-
шается до 50—60 мм/ч. Показатели различных за-
щитных реакций (лейкоцитарный индекс инток-
сикации, белки, ферменты, тесты розеткообразо-
вания иммунокомпетентных клеток и антителооб-
разование) отражают субкомпенсированный и
иногда декомпенсированный характер изменений.
В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), ге-
матурия, цилиндрурия.
157
При гипергическом течении острого остеомие-
лита челюсти в крови исходно снижены уровень
гемоглобина и число эритроцитов, число лейко-
цитов увеличено незначительно или может быть
нормальным, а также наблюдается тенденция к
его снижению. У отдельных больных лейкопения
иногда достигает 4,0-109/л. Одновременно СОЭ
может быть в пределах нормы. У некоторых боль-
ных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ
снижена. Изменения мочи могут быть различны-
ми и зависят от возраста больного, других его за-
болеваний. У больных с первичным или вторич-
ным иммунодефицитом, стариков наблюдаются
различные изменения — от незначительной альбу-
минурии до высокого содержания белка, гемату-
рия, цилиндрурия.
Компенсаторные реакции снижены, наблюда-
ются дисбаланс отдельных показателей иммуните-
та и ареактивность у стариков, ослабленных боль-
ных.
В начале острого остеомиелита челюсти на
рентгенограммах пораженных участков кости из-
менений не обнаруживается. Наблюдаются только
патологические изменения в периодонте отдель-
ных зубов или их корней, характерные для хрони-
ческого периодонтита.
Только на 10—14-й день от начала острого про-
цесса удается установить первые признаки дест-
руктивных изменений костной ткани, а также
утолщение надкостницы. У отдельных больных
обнаруживаются лишь периостальное утолщение
и некоторая нечеткость костного рисунка.
7.3.2. Подострая стадия остеомиелита
челюсти
Острый период одонтогенного остеомиелита че-
люсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при
диффузном — до 3 нед, переходя далее в подо-
струю стадию. При подострой стадии остеомиели-
та (ограниченном процессе) общее состояние бо-
льного полностью нормализуется; при диффуз-
ном — улучшается (восстанавливаются сон, функ-
ция кишечника, появляется аппетит). Снижается
температура тела и уменьшаются ее колебания в
течение суток. Утренняя температура у больных,
как правило, лишь немного выше 37 °C. У некото-
рых больных температура тела становится норма-
льной, иногда бывает субфебрильной в вечернее
время.
После вскрытия поднадкостничных очагов, око-
лочелюстных абсцессов и флегмон в тканях посте-
пенно уменьшаются воспалительные изменения. На
месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются
грануляции по краям, в центре их формируется сви-
щевой ход или несколько ходов. Отделяемого стано-
вится меньше, исчезает его гнилостный запах, экс-
судат становится густым. Регионарные лимфатиче-
158
ские узлы становятся плотными, более подвижны- :
ми, уменьшается их болезненность (рис. 7.15). i
Открывание рта свободное и ограничено только
при локализации остеомиелитических очагов в
области угла и ветви нижней челюсти, бугра верх-
ней челюсти.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток, нижний свод преддверия
рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия под-
надкостничных гнойников имеются свищевые ходы
со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба :
выбухают грануляции. Отмечается подвижность зу- |
бов в области пораженной кости, стоящие по пери-
ферии зубы становятся менее подвижными.
Нормализуются показатели красной крови, зна-
чительно уменьшается содержание лейкоцитов, в
том числе нейтрофилов, СОЭ. У больных с диф-
фузными формами остеомиелита челюсти число
лейкоцитов может снижаться лишь до 12—
15-109/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной форму-
лы влево, СОЭ увеличена. Моча умеренно изме-
нена (белок, лейкоциты).
При вялом течении остеомиелита челюсти, осо- •
бенно у ослабленных больных, лиц пожилого, >
старческого возраста, снижаются показатели ге-
моглобина и эритроцитов, сохраняется низкое со-
держание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или
снижена, остаются изменения в моче.
При рентгенографии пораженных участков кос-
ти видны патологические изменения костной тка-
ни — участки резорбции кости, не имеющие чет-
ких границ.
7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита
челюсти
Постепенно, обычно на 3—4—5-й неделе, наблю-
дается переход остеомиелита в хроническую ста-
дию, которая может быть самой длительной.
Общее состояние больного с хронической ста-
дией остеомиелита челюстей улучшается и не вну-
шает серьезных опасений. Температура тела чаще
всего снижается до нормы, а у некоторых больных
в течение длительного времени периодически по-
вышается до 37,3—37,5 °C. При исследовании бо-
льных хроническим остеомиелитом челюстей
определяется изменение конфигурации лица в ре-
зультате инфильтрации окружающих челюсть мяг-
ких тканей и периостального утолщения кости.
Кожа над утолщенной костью несколько истонче-
на и натянута. Поражение ветви нижней челюсти
обусловлено значительным уплотнением жевате-
льной мышцы на стороне поражения и утолщени-
ем кости.
В хронической стадии остеомиелита происхо-
дит дальнейшее заживление операционных ран.
На месте их остаются свищевые ходы, идущие до
кости, из которых выделялся гной, выбухают
пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей
рубцуется и втягивается внутрь (рис. 7.16). Лим-
фатические узлы уменьшаются, становятся плот-
ными, менее болезненными при пальпации. При
поражении угла и ветви нижней челюсти открыва-
ние рта ограничено.
В полости рта слизистая оболочка, покрыва-
ющая альвеолярный отросток и тело челюсти,
рыхлая, гиперемированная или синюшная, час-
то утолщенная. Из свищевых ходов на месте
вскрытия поднадкостничных очагов или само-
произвольно вскрывшихся гнойников, у шеек
зубов соответственно очагу поражения выделя-
ется густой гной и выбухают грануляции. По-
движность зубов в области пораженной кости
увеличивается.
В хронической стадии остеомиелита наблюда-
ются обострения. Они характеризуются ухудшени-
ем общего состояния и самочувствия, подъемом
температуры тела. В одних случаях задержка гноя
ведет к открытию свищевого хода, и через него
экссудат изливается наружу, в других — инфекция
может распространяться в области лица и шеи,
где образуется абсцесс или флегмона.
В последние десятилетия значительно увеличи-
лось число атипичных форм хронического ос-
теомиелита челюсти, когда в патологическом
процессе резорбтивные и продуктивные реак-
ции преобладают над некротическими.
При хроническом одонтогенном остеомиелите
возможны следующие клинические варианты: де-
структивный (секвестрирующий), деструктив-
но-продуктивный (рсрафицирующий) и продук-
тивный (гиперостозный или гиперпластический).
Наблюдается поражение преимущественно ниж-
ней челюсти, ее тела, угла и ветви.
Чаще всего встречается рерафицирующая или
гнездная форма остеомиелита челюсти, когда рас-
плавление костного вещества происходит диффуз-
но с образованием отдельных мелких очагов ре-
зорбции, в которых заключены небольшие участ-
ки некротизированной кости, нередко рассасыва-
ющиеся. Клиническое течение этой формы остео-
миелита длительное, сопровождающееся отдель-
ными обострениями.
Клинически можно отметить утолщение участ-
ка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью
не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших
свищевых ходов наблюдаются рубцовые измене-
ния и спаянность этих тканей с прилегающей ко-
стью, утолщение мышц, прикрепляющихся к
нижней челюсти.
У некоторых больных длительное течение ос-
теомиелита челюсти не сопровождается образова-
нием свищей. В полости рта пальпируется пери-
остальное утолщение альвеолярного отростка.
Зубы остаются интактными.
Рис. 7.15. Подострый остеомиелит нижней челюсти
справа.
Рис. 7.16. Хронический остеомиелит нижней челю-
сти слева.
При преобладании в хронической фазе продук-
тивных гипербластических процессов у больных
эндостальное и периостальное новообразование
кости бывает выражено весьма значительно. На-
блюдается и первично-хроническое течение бо-
лезни, когда острый период заболевания не выде-
ляется, а в анамнезе есть указание только на вос-
палительные явления в области зуба. Заболевание
наблюдается чаще у молодых людей.
В зависимости от общего состояния больных, их
возраста, иммунной реактивности, а также особен-
ностей омертвевших участков челюсти секвестрация
протекает в различные сроки. Так, у лиц молодого
возраста тонкие, пористые наружные стенки аль-
веол верхних зубов отделяются уже через 3—4 нед.
Секвестрация плотных кортикальных участков тела
нижней челюсти происходит через 6—7 нед, а ино-
159
Рис. 7.17. Рентгенограммы нижнего отдела лицевого черепа: хрони-
ческий остеомиелит тела и ветви нижней челюсти.
а — деструктивная форма; б — гнездная форма.
гда и дольше — до 12—14 нед и более. Нередко мел-
кие секвестры, омываясь гноем, разрушаясь грану-
ляциями, распадаются, могут подвергаться резорб-
ции или выделяться с гноем через свищевые ходы.
На их месте в кости остаются очаги деструкции, за-
полненные грануляциями.
Имеется ряд особенностей отторжения секве-
стров челюстей. В области верхней челюсти час-
то происходит отторжение огра-
ниченных участков кости и преи-
мущественно альвеолярного отро-
стка. Секвестры в области тела
верхней челюсти отделяются в
виде тонких пластинок. Иногда
диффузное поражение верхней
челюсти приводит к секвестрации
ее тела вместе с участком нижне-
го края глазницы.
На нижней челюсти ограничен-
ные формы остеомиелита ведут к
секвестрации стенок зубной альве-
олы, небольших участков альвео-
лярной части или тела челюсти.
Диффузный остеомиелит характе-
ризуется секвестрацией больших
участков тела и ветви нижней че-
люсти.
Образовавшаяся секвестральная
капсула через некоторое время ста-
новится устойчивой и выдерживает
значительную нагрузку. Однако у
больных ослабленных и старческо-
го возраста из-за снижения процес-
сов регенерации, особенно в случа-
ях омертвения обширных участков
нижней челюсти, достаточно мощ-
ная секвестральная капсула не об-
разуется. Наблюдаются хрониче-
ские формы остеомиелита, чаще
ограниченного деструктивного или
рерафицируюшего характера, когда
острая и тем более подострая ста-
дии были неярко выражены или
ошибочно диагностированы как
острый периостит челюсти.
В хронической стадии одонто-
генного остеомиелита челюсти при
отторжении омертвевших участков
кости происходит дальнейшая нор-
мализация картины крови: повы-
шается уровень гемоглобина, уве-
личивается число эритроцитов,
уменьшается содержание лейкоци-
тов. СОЭ нормализуется значите-
льно позднее.
Диагностика острой фазы остео-
миелита нередко затруднена из-за
изменения клинической картины
болезни, особенно в связи с нера-
циональной антибактериальной терапией. Подо-
страя фаза остеомиелита клинически достаточно
характерна и правильно диагностируется. В хро-
нической фазе важное значение приобретает
рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая картина хронического
остеомиелита разнообразна. На рентгенограмме
при секвестрирующем варианте видны один или
160
несколько очагов резорбции кос-
ти, чаще неправильной формы, в
центре которых — тени секвест-
ров, чаще небольших. Между от-
дельными участками некротизи-
рованной кости располагаются
зоны неомертвевшей ткани (рис.
7.17, а). На рентгенограмме наря-
ду с отделением секвестров видно
новообразование костной ткани,
из-за чего изменяются контуры
челюсти — утолщается и стано-
вится неровным ее край. При
длительном течении хронического
остеомиелита в различных отде-
лах челюсти образуются участки
уплотнения костной ткани — оча-
ги остеосклероза (на рентгеног-
рамме более интенсивная тень,
чем нормальной кости).
При отторжении омертвевших
участков переднего отдела верхней
челюсти иногда создается сообще-
ние между полостью рта и носовой
Рис. 7.17. Продолжение.
в - гиперостозная (гиперпластическая) форма.
полостью.
На рентгенограмме так называемой рерафици-
руюшей, или гнездной, формы хронического ос-
теомиелита нижней челюсти видны очаги деструк-
ции в кости в области тела и ветви нижней челю-
сти, внутри которых располагается множество
мелких секвестров. В дальнейшем большинство
этих секвестров резорбируется, иногда инкапсули-
руется. В течение нескольких лет в толще нижней
челюсти остаются округлые мелкие очаги с небо-
льшими секвестрами или без них, но заполненные
грануляциями. С годами процессы склерозирова-
ния становятся более выраженными и видно чере-
дование очагов деструкции кости с очагами остео-
склероза (рис. 7.17, б).
При хроническом гиперпластическом остеоми-
елите нижней челюсти на рентгенограмме выра-
женность продуктивных изменений характеризу-
ется эндо- и периостальной перестройкой кост-
ной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого
строения, значительная его плотность, склероз
кости. С трудом удается отметить небольшие оча-
ги разрежения костной ткани (рис. 7.17, в). По-
добная картина наблюдается и при первично-хро-
ническом течении остеомиелита челюсти.
При диагностике очень важно учитывать ука-
занные показатели крови, мочи, меняющиеся в
разные фазы заболевания и во многом зависящие
от типа воспалительной реакции организма. Кро-
ме того, лейкоцитарный индекс интоксикации,
иммунологические данные, свидетельствующие об
угнетении, дисбалансе иммунитета, являются не
только диагностическими, но и прогностическими
критериями. Известны также многокомпонентные
исследования свертывающей системы крови, мно-
гих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектри-
ческой активности головного мозга, при которых
зафиксированы более выраженные изменения
функциональных показателей в острой фазе ос-
теомиелита, особенно при диффузных поражени-
ях кости.
Дифференциальная диагностика. Острую, под-
острую и хроническую стадии остеомиелита челю-
сти, а также обострение хронического следует диф-
ференцировать от одонтогенных, специфических
воспалительных заболеваний, опухолей и опухоле-
подобных образований. Острую фазу одонтогенного
остеомиелита необходимо дифференцировать от
острого или обострения хронического периодонти-
та. Общая картина заболевания спокойная, фокус
воспалительных явлений только в области зуба, ин-
тактность периоста и околочелюстных мягких тка-
ней являются главными отличительными признака-
ми периодонтита от остеомиелита.
При остром гнойном периостите и остром ос-
теомиелите челюсти наблюдаются нарушения об-
щего состояния, температурная реакция, измене-
ния крови; процесс начинается с прогрессирую-
щих воспалительных явлений в области одонто-
генного очага. Вместе с тем при остром остеомие-
лите в отличие от периостита признаки интокси-
кации выражены более резко и при осмотре поло-
сти рта наблюдаются воспалительные явления в
надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечаются
признаки острого периодонтита нескольких зубов
соответственно участку пораженной кости. Кроме
того, при периостите после удаления зуба, опо-
рожнения поднадкостничного очага воспалитель-
ные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.
11 Т. Г. Робустова
161
Остеомиелит челюсти, осложненный флегмо-
ной, дифференцируют от абсцессов и флегмон.
Характерным отличительным признаком этих за-
болеваний является начало заболевания: при ос-
теофлегмоне фокус воспалительных признаков
находится в области ряда зубов, надкостницы,
альвеолярного отростка и тела челюсти, затем пе-
реходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмо-
нах воспалительные изменения расположены то-
лько в мягких тканях.
Хронический остеомиелит челюсти, особенно
рерафицирующее или гнездное гиперпластическое
поражение, дифференцируют от специфических
поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифили-
са. Острое начало заболевания, выраженные при-
знаки интоксикации для специфических пораже-
ний кости не характерны. Помогают в диагности-
ке нахождение и выделение путем посева специ-
фических возбудителей, а также специфические
кожные реакции — при туберкулезе, актиномико-
зе, серодиагностика — при сифилисе. Хрониче-
ский остеомиелит челюсти надо дифференциро-
вать от опухолей и опухолеподобных состояний —
фиброзной дисплазии, злокачественной опухоли
(саркома). Острое начало процесса, явления ин-
токсикации, изменения крови и мочи, наблюдаю-
щиеся при остеомиелите, для фиброзной диспла-
зии и саркомы не характерны. В диагностике при-
бегают к цитологическому и патоморфологиче-
скому исследованиям.
7.3.4. Лечение остеомиелита челюсти
Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти
должна быть комплексной, проводиться в стома-
тологическом стационаре. Она состоит из опера-
тивного вмешательства — первичной обработки
гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежа-
щих к ней мягких тканях и противовоспалитель-
ной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей,
стимулирующей, симптоматической терапии.
Характер и объем оперативных вмешательств,
комплексная лекарственная терапия, физические
методы и другие лечебные воздействия при лече-
нии острого остеомиелита челюсти определяются
общим состоянием организма, особенностями па-
тогенеза и местной клинической симптоматикой.
При местном лечении проводят срочную пер-
вичную хирургическую обработку гнойных очагов
(удаление зуба — источника инфекции), вскрытие
гнойных очагов под надкостницей, в кости и око-
лочелюстных мягких тканей, дренирование и са-
нацию очагов инфекции.
В начальном периоде острого остеомиелита при
удалении зуба создаются условия для оттока гноя.
Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают вос-
палительные явления, меньше опасность распро-
странения процесса. Подвижные зубы укрепляют
162
металлической шиной, каппой, брекетной систе-
мой. Удаление зуба следует сочетать с одновре-
менным вскрытием гнойных очагов в кости, под
надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в пред-
дверии рта целесообразно сочетать с перфорацией
кости для создания лучшего оттока гноя и улуч-
шения микроциркуляции. Оперативное вскрытие
околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми
или внеротовыми разрезами проводят под общим
или местным потенцированным обезболиванием с
блокадами растворами анестетиков в изотониче-
ском растворе натрия хлорида (1,8—3,6 мл на 30—
50 мл) с антибиотиком линкомицином. Послед-
ние повторяют через день, на курс лечения 3—6,
иногда более блокад. У некоторых ослабленных
пациентов с сопутствующими заболеваниями уда-
ление зуба может быть отсрочено до ликвидации
острых воспалительных явлений или проводится
как второстепенное вмешательство (при техничес-
ких трудностях операции — смещении, затруднен-
ном прорезывании зуба, гиперцементозе корней
и др.).
Большое значение необходимо придавать уходу
за гнойными ранами с использованием орошения,
инстилляции, промывания, местного диализа
(применяют различные антисептические раство-
ры, нитрофурановые, антибактериальные и им-
мунные препараты).
Комплекс назначаемого общего лечения строго
зависит от воспалительной реакции и протяжен-
ности поражения кости, а также от развития
осложнений.
При нормергическом течении острого остеоми-
елита челюсти проводят противовоспалительную
(антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны,
препараты метронидазола), десенсибилизирую-
щую, общеукрепляющую, стимулирующую и сим-
птоматическую терапию. Лекарственные вещества
вводят внутримышечно и внутривенно. Активная
иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффек-
тивны в общем комплексе терапии.
При гиперергическом течении острого остеоми-
елита челюсти, сопровождающегося значитель-
ным некрозом кости, а также развитием осложне-
ний, необходима интенсивная терапия. Следует
учитывать фазу воспалительного процесса — реак-
тивную, токсическую, терминальную. В соответ-
ствии с этим проводят предоперационную подго-
товку, оперативное вмешательство, послеопераци-
онную интенсивную терапию с коррекцией мета-
болических процессов, гемодинамики в сочетании
с внутриартериальным введением антибиотиков,
гемосорбцией, плазмаферезом, лимфосорбцией,
подключением донорской селезенки, а также при-
бегают к терапии, направленной на компенсацию
нарушений в системах жизнеобеспечения. Приме-
нение антигенных стимуляторов не показано. Им-
мунотерапия возможна только пассивная. При
особой тяжести течения заболевания, особенно у
больных с недостаточностью коры надпочечни-
ков, назначают глюкокортикоиды.
При гипергическом течении острого остеомие-
лита комплексная терапия должна начинаться с
проведения общеукрепляющих и стимулирующих
мероприятий. Антибиотики следует назначать то-
лько с учетом чувствительности к ним выделен-
ной микрофлоры. Применяют специфическую ак-
тивную иммунотерапию и антигенные стимулято-
ры. Иммунные препараты: стафилококковый ана-
токсин, Т-активин, декарис и др. — назначают
только с учетом чувствительности иммунокомпе-
тентных клеток и фагоцитоза. Если они подавля-
ют их функцию, то лечебные мероприятия дол-
жны быть направлены на детоксикацию организ-
ма и стимуляцию защитных реакций.
Лечение диффузных форм острого остеомиели-
та челюсти у лиц с первичным или вторичным
иммунодефицитом осуществляют путем индиви-
дуального планирования комплекса противовос-
палительной, десенсибилизирующей, общеукреп-
ляющей и стимулирующей терапии. Антибиоти-
котерапию целесообразно сочетать с применени-
ем анаболических гормонов. Особое внимание об-
ращают на коррекцию функций отдельных орга-
нов и систем. Иммунотерапия может быть только
пассивной, антигенные стимуляторы вводят толь-
ко под контролем их действия. Некоторым боль-
ным старческого возраста показаны кортикосте-
роиды.
Антибиотики следует назначать с учетом чувстви-
тельности к ним микробов, в достаточных терапев-
тических дозах (этиотропная терапия). Необходимо
учитывать особенности распределения препаратов
в органах и тканях (эффект наполнения), а также
совместимость между собой антибиотиков и других
лекарственных средств. При антибиотикотерапии
следует помнить о развитии осложнений — аллер-
гических, токсических реакций, дисбактериоза.
У больных с острым остеомиелитом челюсти очень
важна профилактика этих осложнений, так как бо-
лезнь всегда развивается в сенсибилизированном и
аллергизированном организме, когда вероятность
этих реакций наиболее велика. Подбирая антибакте-
риальные препараты, следует отдавать предпочтение
нетоксичным, обладающим иммуномодулирующим
эффектом.
В первые сутки поступления больного с острым
остеомиелитом челюсти лечение антибиотиками
начинают до получения результатов бактериоло-
гического исследования (эмпирическая терапия).
Анамнез, аллергологический статус и сведения об
особенностях ранее проводимого лечения анти-
биотиками являются основанием для выбора ан-
тибактериального препарата.
Руководствуясь данными о наиболее встречае-
мых видах микробов и учитывая, что при остео-
миелите микрофлора выделяется в ассоциациях и
преобладают анаэробы, чаще назначают антибио-
тики широкого спектра действия. При острых ос-
теомиелитах челюсти наиболее эффективны тер-
рамицин, линкомицин, морфоциклин, клиндоми-
цин, фузидин натрия и другие антибактериальные
препараты, обладающие тропизмом в костной
ткани, а также антибиотики резерва — цефало-
спорины, ристомицин, фосфомицин, цефуроксим
и др., полусинтетические пенициллины (ампи-
циллин, карбенициллин, ампиокс, оксациллин,
гентамицин). Эффективны антибиотики группы
макролидов — роамицин, клацид, рулид; цефало-
спорины третьего поколения — цефтриаксон, це-
фодизим (моделид), оказывающие иммунокорри-
гирующее действие. При массивных курсах анти-
бактериальной терапии назначают противогриб-
ковые препараты. После получения данных иден-
тификации возбудителей антибиотикотерапию из-
меняют с учетом их чувствительности к антибак-
териальным препаратам (этиотропная терапия).
При тяжелом течении проводят замену антибио-
тиков и вид их введения (ступенчатая антибиоти-
котерапия). При этом учитывают совместимость
препаратов между собой и отдают предпочте-
ние тем, которые суммарно усиливают антибакте-
риальный эффект (В.Н.Царев).
Антибиотики вводят внутримышечно, внутри-
венно, а в отдельных — наиболее тяжелых случаях
течения — внутриартериально, эндолимфально.
Учитывая преобладание анаэробной инфекции,
рекомендуется использование производных ни-
тромидазола — нитазола, метронидазола внутрь
или в виде внутривенных инъекций. Назначают
сульфаниламиды, нитрофураны и ферменты, учи-
тывая их взаимодействие с антибактериальными
препаратами. Комбинированное применение ан-
тибиотиков и сульфаниламидов, их чередование
дают наибольший эффект, снижают опасность
осложнений и развития резистентности к ним
микробов. В комплексное лечение включают су-
льфаниламидные препараты — стрептоцид, норсу-
льфазол, сульфадимезин, этазол по 1 г 4—6 раз в
сутки и сульфапиридазин, ортосульфин, сульфа-
диметоксин по 1 г 2 раза в сутки; ферменты — ли-
зоцим, трипсин, химопсин и др. в виде внутримы-
шечных инъекций; нитрофураны — фуразолидол,
фурадонин.
Лечение антибиотиками, сульфаниламидами,
нитрофуранами, ферментами проводят при огра-
ниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при
диффузных — 2—3 нед и более до стихания
острых воспалительных явлений.
Для профилактики осложнений, особенно при
применении антибиотиков широкого спектра дей-
ствия, назначают противогрибковые (леворин,
нистатин) и антигистаминные средства, бактериа-
льные полисахариды, адаптогены и биологически
активные препараты.
В общем комплексе лечения больных с острым
остеомиелитом челюсти имеют значение антигис-
11
163
таминные препараты, снижающие интоксикацию
и оказывающие противовоспалительное действие,
а также улучшающие проникновение лекарствен-
ных веществ в очаг воспаления. Целесообразно
назначать димедрол, супрастин, диазолин, дипра-
зин, тавегил, фенкарол, перитол по 0,025—0,03 г
2—3 раза в день, а также препараты кальция, ока-
зывающие десенсибилизирующее влияние на ор-
ганизм и уменьшающие проницаемость сосудов.
Вместе с десенсибилизирующими средствами вво-
дят 5 % и 40 % растворы глюкозы, 10 % раствор
кальция хлорида внутривенно, иногда в составе
капельных вливаний.
В комплексное лечение входят витамины, осо-
бенно витамины С, группы В, антигенные стиму-
ляторы — метилурацил, милайф, пентоксид, на-
трия оротат, продигиозан; адаптогены — дибазол,
женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим
общестимулируюшим действием отличается об-
щее кварцевое облучение — 6—10 раз каждые 2—
3 дня. При интенсивной терапии для коррекции
гемодинамики целесообразно применение гемоде-
за, реополиглюкина, раствора Рингера—Локка
и др., а для стабилизации гемокоагуляции в 1 —
4-е сутки лечения — инъекций гепарина.
При диффузных поражениях кости, осложненных
остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндоген-
ной интоксикации в состав интенсивной терапии
включают методы экстракорпоральной детоксика-
ции — гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез.
В целях стимуляции защитных сил организма
применяют аутогемотерапию, начиная с 5—7 мл,
через день и постепенно до 15—20 мл. Перели-
вают совместимую кровь, постепенно увеличивая
ее дозу, — 50, 75, 100, 125, 150 мл — с перерывами
4—5 дней. Хороший эффект дает переливание
плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови.
Проводят коррекцию нарушений белкового, во-
дно-солевого обмена и баланса всех систем орга-
низма. Особое внимание уделяют функции сер-
дечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования
назначают кофеин, кордиамин, кокарбоксилазу и
другие препараты внутрь или в составе капельных
введений. Целесообразно применение лекарствен-
ных средств, характеризующихся аналгезирующим
и противовоспалительным действием: амидопири-
на, анальгина по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день и их
сочетания.
Физическое лечение в острой фазе одонтоген-
ного остеомиелита челюсти проводят на 3—4-й
или 4—6-й день: УФО в аритмической дозе по 7—
10 мин при выходной мощности 5—20 Вт, УФО
очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежеднев-
но, повышая дозу до 10—12. Хороший эффект
дает электрофорез антибиотиков. Физические ме-
тоды целесообразно сочетать с ГБО при давлении
в 2 ата, времени насыщения 45 мин, с периодами
компрессии и декомпрессии по 10 мин, всего 5—
10 сеансов.
В комплексном лечении применяют обильное
питье, лучше минеральной и витаминсодержащей
воды. Больной должен получать полноценное пи-
тание с высоким содержанием белков и витами-
нов. При затрудненном открывании рта пища
должна быть жидкой и кашицеобразной конси-
стенции. После еды следует проводить туалет по-
лости рта.
В подострой стадии остеомиелита челюсти ле-
чение зависит от достигнутого эффекта предыду-
щей терапии. В зависимости от этого проводят
иммуномодулирующую, общеукрепляющую тера-
пию, физиотерапевтические процедуры. В этой
стадии обязательно назначение ЛФК. Осуществ-
ляют местное лечение ран лекарственными сред-
ствами различного действия, физическими мето-
дами. Следует иметь в виду, что при хроническом
остеомиелите всегда развивается вторичная имму-
нологическая недостаточность или усугубляется
имеющаяся иммунная патология. Чаще развивает-
ся хроническая эндогенная интоксикация II и III
степени (Т.Г.Робустова, Е.В.Фомичев). Наруша-
ются функции многих органов и систем (А.С.За-
белин).
Лечение хронического остеомиелита челюсти
также зависит от общих и местных симптомов за-
болевания и проведенного ранее лечения. Удаля-
ют зуб, если по каким-либо причинам он не был
удален ранее. При задержке оттока гнойного отде-
ляемого рекомендуются расширение ран, свищей
или первичная хирургическая обработка поднад-
костничных, околочелюстных гнойных очагов, а
также активное их лечение (дренирование, про-
мывание, орошение, местный диализ, наложение
повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы
зубов, расположенных в очаге воспаления, по по-
казаниям трепанируют и проводят их лечение.
Если это не проведено ранее, подвижные зубы
укрепляют шинами.
К курсу общеукрепляющего-стимулирующего,
десенсибилизирующего лечения иногда прибегают
перед секвестрэктомией. У некоторых больных
при обширных поражениях кости, обострениях
хронического течения ее сочетают с назначением
антибиотиков и других противовоспалительных
препаратов. Показаны антибиотики из группы
макролидов и цефалоспоринов третьего поколе-
ния, обладающие иммуномодулирующим эффек-
том. Обязательно в комплекс лечения входят пре-
параты группы нитазола и противогрибковые ле-
карственные средства. Среди последних эффекти-
вен дефлюкан по 150 мг I раз в неделю. При
гнездной форме остеомиелита челюсти индиви-
дуально под контролем иммунологических тестов
назначают иммунные препараты (стафилококко-
вый анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин и
др.), антигенные стимуляторы.
Оперативное вмешательство — удаление сек-
вестрировавшегося участка кости (секвестрэкто-
164
мня) — осуществляют на основании клинической
и рентгенологической картин. При образовании
секвестров альвеолярного отростка верхней и
нижней челюсти секвестрэктомию проводят со
стороны полости рта. Под местным потенциро-
ванным обезболиванием отслаивают слизисто-
надкостничный лоскут, чаще трапециевидной
формы, иссекая одновременно свищи. Из секве-
стральной полости острой ложкой удаляют секве-
стры, выскабливают только вялые грануляции,
промывают раствором хлоргексидина, диоксиди-
на, грамицидина. Костную полость заполняют
биоматериалом, содержащим антибиотик или ан-
тисептик (остим-100, полиакридный гель). Если
этих препаратов нет, вводят порошок антибиотика
тетрациклинового ряда или сульфаниламидного
препарата, ферменты, антистафилококковую
плазму. Рану зашивают наглухо, оставляя на 1 —
2 сут выпускник. В отдельных случаях костную
полость выполняют йодоформной марлей или
тампоном, пропитанным маслом облепихи, ши-
повника, 5—10 % синтомициновой эмульсией, ле-
вомиколем. Тампон впервые меняют на 5—6-й
день после операции, а затем каждые 3—4 дня.
Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют
со стороны полости рта, одновременно проводят
вмешательство по типу радикальной операции на
верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней че-
люсти в области нижнеглазничного края и корти-
кальные секвестры скуловой кости удаляют на-
ружным доступом.
Секвестрэктомию в области тела и ветви ниж-
ней челюсти осуществляют внеротовым путем.
Обычно разрез проводят параллельно нижнему
краю нижней челюсти и ниже его на 1,5—2 см; в
некоторых случаях можно руководствоваться рас-
положением открывающихся на коже свищевых
ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвест-
ров иногда необходимо при помощи костных ку-
сачек несколько расширить вход в секвестральную
полость, кусачками и ножницами разделить сек-
вестр на несколько фрагментов и удалить его по
частям. Грануляции, покрывающие стенки кост-
ной полости, обычно не удаляют или осторожно
ложкой убирают поверхностно расположенные
некровоточащие. Полость заполняют биоматериа-
лом: гидроксилапатитом, гидроксиаполом, деми-
нерализованной костью, морфогенетическим про-
теином, стимуляторами роста кости, в том числе
плазмой крови, обогащенной тромбоцитами со
смесью искусственной кости (Т.Г. Робустова).
Если биоматериалов нет, то вводят порошки ан-
тибиотика или сульфаниламидного препарата
(если в ткани не введен новокаин), а также фер-
менты, антистафилококковую плазму. Рану заши-
вают послойно, на кожу накладывают швы поли-
амидной нитью. Между швами оставляют резино-
вый выпускник, который удаляют на следующий
день после операции. Обычно в первые дни после
оперативного вмешательства между наложенными
на рану швами по резиновому выпускнику выте-
кает немного кровяной жидкости. Швы снимают
на 7-й день.
В послеоперационном периоде назначают ана-
льгетики, десенсибилизирующие препараты, сред-
ства, стимулирующие костеобразование и кальци-
фикацию, и при определенных клинических, мик-
робиологических и иммунологических показате-
лях — антибактериальные и сульфаниламидные
препараты.
При рерафицирующей или гнездной форме
хронического остеомиелита под влиянием лече-
ния точечные секвестры могут резорбироваться,
оставшаяся в полостях грануляционная ткань мед-
ленно замешается остеоидной, а затем костной. У
некоторых больных такие внутрикостные очаги
заполнены грануляционной тканью и содержат
микрофлору, что ведет к обострениям. Таким бо-
льным показано оперативное вмешательство —
вскрытие костных очагов и выскабливание грану-
ляций (некротомия) с пломбированием полостей
биоматериалами, содержащими антибиотики, ан-
тисептики.
При длительности заболевания и обширности
поражения рекомендуются тщательное клини-
ко-рентгенологическое исследование, определе-
ние многих показателей иммунитета и в соответ-
ствии с этим проведение каждые 3—4 мес курсов
детоксикации организма. При гнездной (рерафи-
цирующей) форме остеомиелита нижней челюсти,
когда в кости и прилежащей к ней надкостнице
преобладают продуктивно-деструктивные измене-
ния, детоксикацию сочетают со стимулирующей и
общеукрепляющей терапией. Детоксикацию про-
водят с помощью внутривенных капельных инфу-
зий растворов гемодеза, реополиглюкина, кокар-
боксилазы, кальция хлорида с витаминами, на
курс 6—10 процедур. Одновременно назначают
поливитамины с микроэлементами, энтеросор-
бенты (активированный уголь), обильное питье с
настоем лекарственных трав, рыбий жир, адапто-
гены. Эти препараты применяют в течение 7—
10 дней, курсы повторяют 2—4 раза с промежут-
ком 10 дней. Такое лечение сочетают с гемотера-
пией: переливанием совместимой цельной крови,
плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови.
После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимо-
сти от иммунологических показателей назначают
индивидуально подобранные иммуномодулято-
ры — стафилококковый анатоксин, левомизол,
Т-активин, тималин, актинолизат (Т.Г.Робустова).
При гипербластической форме хронического
остеомиелита, когда в кости, надкостнице преоб-
ладают продуктивные изменения, курсы детокси-
кации сочетают с десенсибилизирующей тера-
пией. Иммуномодуляторы, особенно специфиче-
ского действия (стафилококковый анатоксин, ак-
тинолизат) назначают осторожно — только на
165
основании определения индивидуальной чувстви-
тельности к ним иммунокомпетентных клеток.
Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в
виде гемотерапии не показано.
В зависимости от эффективности курсов лече-
ния, нередко продолжительностью 1—2 года, ди-
намики рентгенологических изменений и локали-
зации очагов деструкции в кости, а также распо-
ложения избыточных ее участков производят не-
кротомию, удаление новообразованной кости. Хо-
роший эффект дает замещение полостей в кости
биоматериалом. В послеоперационном периоде
назначают антибактериальную терапию.
При хроническом остеомиелите применяют те
же физические методы лечения, что и при острой
фазе, дополняя их ультразвуковой, лазерной тера-
пией, в том числе инфракрасными лучами, элект-
рофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО.
Прогноз при своевременном и правильном лече-
нии острого остеомиелита челюсти преимущест-
венно благоприятный.
В остром периоде гиперергическое течение за-
болевания, значительная интоксикация могут вес-
ти к развитию септического шока, острой дыхате-
льной недостаточности. Распространение гнойно-
го процесса из кости на многие области лица и
шеи нередко вызывает флебиты вен лица и сину-
сов твердой мозговой оболочки, восходящее рас-
пространение гнойной инфекции и развитие абс-
цесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, ни-
сходящее продвижение инфекции в средостение и
образование медиастинита, а также сепсис. Такие
осложнения нередко являются причиной леталь-
ных исходов. Кроме того, при обширных пораже-
ниях кости и недостаточной тканевой реакции для
образования секвестральной капсулы может воз-
никать патологический перелом или ложный сус-
тав. С такими формами диффузного остеомиелита
связано возникновение деформации челюсти, ан-
килоза височно-нижнечелюстного сустава и руб-
цовой контрактуры жевательных мышц. Гнездные
бессеквестральные проявления остеомиелита, ги-
перпластические формы, особенно на фоне пер-
вичных и вторичных иммунодефицитных заболе-
ваний и состояний, могут длиться многие годы,
осложняясь хронической септикопиемией, амило-
идозом внутренних органов.
При острой и подострой стадии остеомиелита че-
люсти больные нетрудоспособны и после выписки
из стационара их наблюдают в кабинетах реабилита-
ции до полного выздоровления. Для секвестрэкто-
мии их чаше всего повторно госпитализируют.
Больные диффузным остеомиелитом челюсти с
длительно текущими гнездными, гиперпласти-
ческими поражениями кости должны находить-
ся под диспансерным наблюдением. Нередко
эти поражения являются причиной перевода бо-
льного на инвалидность.
Профилактика остеомиелита челюсти заключа-
ется в своевременном и правильном лечении па-
тологических одонтогенных очагов, общем оздо-
ровлении организма, особенно у больных с нару-
шением иммунитета, иммунодефицитными забо-
леваниями и состояниями.
7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
Среди острых одонтогенных воспалительных за-
болеваний большую группу представляют гной-
ные процессы в околочелюстных мягких тканях:
ограниченное гнойное воспаление клетчатки с об-
разованием полости — абсцесс, разлитое гнойное
воспаление подкожной, межмышечной и межфас-
циальной клетчатки — флегмона.
Этиология. У 80—95 % больных абсцессы и
флегмоны развиваются вследствие одонтогенной
инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах
и флегмонах выделяют резидентную смешанную
микрофлору одонтогенных очагов, в которой пре-
обладают различные виды стафилококков или
стрептококков в симбиозе с другими видами кок-
ков, а также кишечной и другими палочками.
Наиболее часто в качестве возбудителя выделяют
белый или золотистый стафилококк. В последние
годы установлена значительная роль анаэробной
инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди
анаэробов при флегмонах доминируют облигат-
ные и факультативные анаэробы. Существует пря-
мая зависимость увеличения числа микробов, ви-
рулентных их свойств и соответственно увеличе-
ния концентрации антигенного воздействия с
усилением тяжести и распространенности инфек-
ционно-воспалительного процесса. Отмечено так-
же ассоциативное участие аэробных и анаэробных
бактерий в соотношении 25—30 % к 75—70 %.
Патогенез. Абсцессы и флегмоны возникают
в результате распространения инфекции из апи-
кальных очагов при обострении хронического
периодонтита, реже — при остром периодонти-
те, а также при затрудненном прорезывании
нижнего зуба мудрости, нагноившейся радику-
лярной кисте, при инфицировании лунки уда-
ленного зуба (альвеолит), обострении болезней
пародонта. Абсцессы и флегмоны областей го-
ловы и шеи иногда сопутствуют острому и хро-
ническому одонтогенному остеомиелиту и раз-
виваются как осложнение острого периостита
челюсти. Среди других источников инфекции
можно отметить слизистую оболочку полости
рта, носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица
и шеи, редко — конъюнктиву глаза.
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны
наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что свя-
зано с наибольшей интенсивностью поражения
кариесом зубов и затрудненным прорезыванием
нижнего зуба мудрости. Отмечается сезонность в
166
развитии абсцессов и флегмон, а именно наиболь-
шее число заболеваний в летне-осенний период.
Развитие и течение острых гнойных воспалите-
льных заболеваний различных областей головы и
шеи зависят от концентрации микрофлоры, об-
щих, местных неспецифических и специфических
защитных факторов, состояния различных орга-
нов и систем организма, а также анатомо-топо-
графических особенностей тканей. Они определя-
ют характер воспалительной реакции — нормер-
гический, гиперергический и гипергический.
При небольшом токсическом воздействии мик-
робов, а главное — умеренной их концентрации и
адекватной ответной реакции организма развива-
ется абсцесс или флегмона в одном или двух клет-
чаточных пространствах. При этом определенное
значение имеют анатомо-топографические осо-
бенности областей свода черепа, лица и шеи и со-
седство патологических одонтогенных и других
очагов инфекции с клетчаточными образования-
ми, прилежащими к верхней или нижней челю-
сти. Общие и местные симптомы абсцесса и флег-
моны отражают нормергическую воспалительную
реакцию.
Усугубление повреждающих факторов (увеличе-
ние их числа, вирулентности, токсигенности и со-
ответственно повышение уровня концентрации
микробов), длительность заболевания и снижение
общих и местных противоинфекционных меха-
низмов зашиты, в том числе иммунитета (дисба-
ланс), определяют развитие распространенных
флегмон, отражающих чаще гиперергическое вос-
паление. От многих факторов реактивности орга-
низма и высокой степени сенсибилизации, лока-
лизации гнойных очагов в области свода черепа,
лица и шеи и проводимого лечения зависит харак-
тер защитно-приспособительных реакций орга-
низма: компенсированный, субкомпенсирован-
ный или декомпенсированный.
У некоторых больных в связи с различными
причинами течение абсцессов и флегмон может
сопровождаться гипергической воспалительной
реакцией. С одной стороны, возбудителями забо-
левания могут быть условно-патогенные формы
микробов. Слабое воздействие антигенных суб-
станций на фоне сформировавшихся к ним спе-
цифических реакций обусловливает медленное и
вялое течение болезни. С другой стороны, нема-
ловажное значение имеют снижение, извращение
защитных реакций — неспецифических и специ-
фических, в том числе развитие повышенной чув-
ствительности замедленного типа, аутоиммунных
реакций, толерантности, нарушение иммунитета
при первичных или вторичных иммунологических
заболеваниях или состояниях. Так же характери-
зуется течение абсцессов и флегмон с гипергиче-
ской воспалительной реакцией у людей пожилого
возраста. Нерациональное применение антибио-
тиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмо-
нах может привести к снижению воспалительной
реакции до гипергии.
Патологическая анатомия. При развитии гной-
ного воспалительного заболевания — абсцесса
или флегмоны областей головы и шеи процесс
развивается преимущественно в рыхлой соедини-
тельной ткани — подкожной, межмышечной,
межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникно-
вение в ткани и скопление микроорганизмов
вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалите-
льную реакцию тканей. Различают следующие
стадии: I — отека, II — инфильтрации, III —
гнойного расплавления тканей, IV — некроза,
V — ограничения очага с образованием грануля-
ционного вала.
Различают серозное воспаление клетчатки —
инфильтрат, ограниченный гнойный процесс —
абсцесс, разлитой — флегмону. В западной ли-
тературе различают ограниченный гнойный
процесс — абсцесс, разлитой целлюлит или
флегмона поверхностно расположенной области
и разлитой, прогрессирующий гнойный процесс
в глубоких пространствах лица и шеи.
При развитии абсцесса патологоанатомически
четко выражены серозная, серозно-гнойная экс-
судация в клетчатке и далее отграничение гнойно-
го воспаления в виде полости, стенки которой об-
разованы грануляционной тканью. Некротические
процессы в гнойном очаге выражены незначите-
льно. Грануляционная ткань, созревая, образует
вокруг участка гнойного расплавления клетчатки
соединительнотканную капсулу.
При флегмонах стадии отека, серозного и гной-
ного воспаления сменяются в разной степени вы-
раженности некротическими процессами. В одних
случаях преобладают экссудативные изменения и
наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное
воспаление, при котором в околочелюстных тка-
нях отмечаются значительный отек клетчатки,
диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четко-
го отграничения воспалительного очага нет. В по-
раженных тканях встречаются отдельные участки
некроза, окруженные лейкоцитами. При гнилост-
но-некротических флегмонах преобладают про-
цессы альтерации, характеризующиеся значитель-
ным нарушением гемодинамики тканей, некрозом
клетчатки, мышц, фасций; на фоне разлитого оте-
ка тканей развиваются участки плотной инфиль-
трации с очагами кровоизлияний, в центре кото-
рых образуются сливные участки некроза клетчат-
ки, фасциальных прослоек мышц и самих мышеч-
ных пучков.
После самопроизвольного или оперативного
опорожнения гнойных или гнойно-некротических
очагов острые воспалительные явления убывают.
Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем
за счет развившейся грануляционной ткани про-
исходит ограничение воспалительного очага. По-
167
степенно подвергаются отторжению и частичному
рассасыванию некротизированные ткани. Восста-
навливается нормальное кровоснабжение. Разви-
вается соединительная ткань, замещающая погиб-
шие участки. Отсутствие или затруднение оттока
из гнойного очага, недостаточность местной тка-
невой реакции, а также снижение иммунитета мо-
гут быть причиной распространения инфекции, ее
прогрессирования.
7.4.1. Клиническая картина абсцессов
и флегмон
Клиническая картина. Клиническая картина абс-
цесса или флегмоны отличается развитием воспа-
лительных явлений в области одонтогенного очага
и перемещением их за пределы челюсти — в око-
лочелюстные мягкие ткани. Клиника абсцессов
достаточно разнообразна. При клинической кар-
тине, характеризующейся нормергичсской воспа-
лительной реакцией, пациенты жалуются на боли
в участке пораженных тканей, при локализации
гнойного очага вблизи жевательных мышц — на
ограничение открывания рта и нарушение жева-
ния, при локализации в подъязычной области,
крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном
пространствах, языке — на болезненное глотание.
Некоторые больные отмечают и общее недомога-
ние, головную боль, слабость. Заболевание проте-
кает при удовлетворительном состоянии больного.
Температура тела может быть субфебрильной.
В последние годы наблюдается изменение кли-
нической картины абсцессов, которые отличаются
более медленным и вялым течением, что соответ-
ствует гипергичсской воспалительной реакции.
Жалобы незначительны. Болевые ощущения в
основном появляются при пальпации гнойного
очага. Общее состояние удовлетворительное, тем-
пература тела может быть нормальной. В крови
наблюдается нормальное количество лейкоцитов
или лейкопения, СОЭ может быть в пределах нор-
мы и лишь иногда незначительно повышена до
11 —20 мм/ч.
Клиническое течение флегмон областей головы
и шеи отличается значительным разнообразием.
Следует различать флегмоны, локализующиеся
в одной, реже в двух смежных областях, распро-
страненные в 2—3 участках и более, распростра-
ненные флегмоны — во многих областях лица и
шеи, нередко с развитием грозных для жизни
осложнений.
Флегмоны в 1—2 областях чаще характеризуют-
ся нормергической воспалительной реакцией ор-
ганизма: состояние больных удовлетворительное,
редко средней тяжести; температура тела — от
субфебрильной до 38,5 °C, интоксикация выраже-
на умеренно. В крови отмечается возрастание ко-
168
личества лейкоцитов (10—12 109/л). СОЭ увели-
чена от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны двух областей и более с тенденцией
к распространению имеют признаки гиперергиче-
ского воспаления. Их принято обозначать как
распространенные флегмоны. В зависимости от
длительности заболевания, общей и местной кар-
тины гнойного воспалительного процесса, показа-
телей лабораторных исследований необходимо
различать следующие фазы распространенных
флегмон и их осложнений: реактивную, токсичес-
кую и терминальную, создающие компенсирован-
ное, субкомпенсированное и декомпенсированное
состояния систем жизнеобеспечения (М.И.Гу-
бин). При переходе реактивной фазы в токсичес-
кую и далее в терминальную флегмоны обознача-
ют как прогрессирующие.
Реактивная фаза распространенных флегмон от-
личается небольшой продолжительностью бо-
лезни, поражением 2—3 клетчаточных про-
странств, умеренно выраженными изменениями
гомеостаза, обменных процессов, иммунитета.
Локализация гнойного воспалительного про-
цесса в нескольких областях лица и шеи характе-
ризуется состояниями средней тяжести.
При реактивной фазе распространенных флег-
мон лица и шеи, помимо локализованных болей,
отмечают нарушения функций открывания рта,
глотания, дыхания.
Колебания температуры тела имеют интермит-
тирующий характер, появляются ознобы, переме-
жающиеся с профузными потами. Нарастающая
интоксикация усугубляет общее недомогание, на-
рушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюда-
ются вялость, заторможенность; у других — возбу-
димость, раздражительность. Как правило, нару-
шаются физиологические отправления: снижается
диурез, возникают запоры.
Распространенные флегмоны характеризуются
наличием разлитого отека многих областей лица,
шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновремен-
но поражаются глубокие и поверхностные области,
прилегающие и к коже, и к слизистым оболочкам.
Наблюдаются гиперемия и отек этих тканей, повы-
шение местной температуры. Ярко выражены нару-
шения функций — открывания рта и жевания, гло-
тания, речеобразования и даже дыхания. Различные
симптомы распространенного гнойного воспали-
тельного процесса в мягких тканях зависят от лока-
лизаций патологических очагов.
В реактивной фазе распространенных флегмон
отмечаются выраженные изменения крови: лейко-
цитоз в пределах 12—15 • 109/л и более, увеличение
количества нейтрофилов (70—80 %), в том числе
палочкоядерных (15—20 %); наблюдается прогрес-
сирующее увеличение СОЭ от 15—20 до 30—
40 мм/ч и более. В моче обнаруживается белок.
Происходят изменения многих показателей реак-
тивности организма — ЛИИ, белков (диспротеи-
немия), ферментов, показателей гуморального и
клеточного иммунитета — иммуноглобулинов,
В-клеток, Т-клеток и их популяций, свертываю-
щей системы крови (гиперкоагуляция с одновре-
менным угнетением фибринолитической активно-
сти крови, нарушения электролитного состава и
кислотно-основного состояния крови).
При дальнейшем распространении гнойного
процесса на многие области и пространства лица
и шеи болезнь характеризуется гиперергическим
течением с субкомпенсированным или декомпен-
сированным характером защитных реакций и сис-
тем жизнеобеспечения организма. Заболевание
отличается большей длительностью (до 7 сут)
гнойного процесса с выраженной интоксикацией
и симптомами гнойного воспаления во многих
пространствах челюстно-лицевой области, нару-
шенным режимом кровообращения и значитель-
ными повреждениями обменных процессов.
В этой фазе могут развиваться различные ослож-
нения гнойно-септического заболевания: восходя-
щее проникновение инфекции в глазницу, обо-
лочки мозга, мозг; нисходящее — в средостение
(медиастинит); септический шок, острая дыха-
тельная недостаточность, сепсис.
Состояние средней тяжести или тяжелое выра-
жается повышением температуры тела до 39 ”С и
более с резкими колебаниями. В таких случаях в
околочелюстных тканях наблюдаются значитель-
ный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их
лейкоцитами. Четкого отграничения воспалитель-
ного очага нет. В пораженных тканях встречаются
отдельные участки некроза, окруженные лейкоци-
тами. В крови отмечается увеличение лейкоцитов
до 15—20 109/л, СОЭ до 60 мм/ч, усугубляются
изменения реактивности организма, ЛИИ, пока-
затели иммунитета.
При гнилостно-некротических флегмонах на
фоне разлитого отека тканей развиваются участки
плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний,
в центре которых образуются сливные участки не-
кроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и
мышечных пучков.
В дальнейшем при распространенных флегмо-
нах с гиперергической субкомпенсированной ре-
акцией организма заболевание может прогресси-
ровать и переходить в терминальную фазу (про-
грессирующая флегмона). Она обычно наступает
после 7 сут, прогрессирующий гнойный процесс
сопровождается общими и местными осложнени-
ями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым
состоянием, температурой тела до 39 °C и выше
ремиттирующего или интермиттирующего типа,
значительно выраженной и нарастающей инток-
сикацией, развитием тяжелых осложнений. При
нарастании общих и местных воспалительных яв-
лений гиперергическая воспалительная реакция
распространенных флегмон может стать деком-
пенсированной. Микробная агрессия, тяжелая ин-
токсикация, несостоятельность защитных реак-
ций, в том числе иммунных, и значительная сен-
сибилизация, достигающая опасного уровня, мо-
гут вести к развитию сепсиса, при котором возни-
кают острая дыхательная недостаточность, септи-
ческий шок.
У этих больных наблюдают лейкоцитоз (20-109/л и
выше), увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч. Происхо-
дят глубокие изменения гомеостаза, свидетельству-
ющие о гипоциркуляции, серьезные нарушения
белкового и других обменов, свидетельствующие о
декомпенсации защитных реакций организма.
В последние годы клиническое течение около-
челюстных флегмон претерпело изменения. На-
блюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспа-
лительной реакцией по гипергическому (компен-
сированному) типу. Они развиваются медленно и
вяло, протекают при удовлетворительном общем
состоянии больных. Температура тела субфебри-
льная или в пределах нормы, интоксикация не
выражена. Отмечается несоответствие между об-
щими невыраженными и местными выраженными
симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической
воспалительной реакцией развиваются вследствие
небольшой инвазии микробов, в том числе услов-
но-патогенных и при невысокой их концентра-
ции; при воздействии авирулентной флоры созда-
ется гипореактивный тип защитных реакций орга-
низма. Кроме того, такое клиническое течение
может зависеть от ряда факторов: нередко гипоре-
активное течение бывает связано с нерациональ-
ным применением антибактериальных препаратов
в догоспитальном периоде, а также с использова-
нием при первых симптомах одонтогенного забо-
левания жаропонижающих лекарственных препа-
ратов.
Флегмоны с гипергической воспалительной ре-
акцией обычно локализуются в 1—2 областях, не
сопровождаются изменением количества лейко-
цитов (не более 6—8 • 109/л); СОЭ также не превы-
шает 11 — 15 мм/ч. У некоторых больных количе-
ство лейкоцитов снижено до 4,5-109/л, отмечается
лимфопения; СОЭ увеличивается до 30—40 мм/ч.
Определенные особенности развития клиниче-
ского течения и исхода флегмон наблюдаются у
больных с первичным или вторичным иммуноде-
фицитом, у лиц старшей возрастной группы. Сре-
ди возрастных групп людей выделяют пожилых
(60—74 года), старых (75—89 лет), долгожителей
(90 лет и более). Вместе с тем индивидуальные
возможности людей, в том числе их защитные ре-
акции, состояние систем жизнеобеспечения могут
быть весьма различны в каждой из групп. Отраже-
нием состояния реактивности организма, обмен-
ных процессов, иммунитета и систем жизнеобес-
печения при одонтогенных абсцессах и флегмо-
нах также служат типы воспалительной реакции:
169
нормергическая, гиперергическая, гипергическая.
В первой и второй возрастных группах гнойные
воспалительные заболевания в околочелюстных
мягких тканях чаще протекают с гипергической,
редко — с нормергической и единично — с гипер-
ергической воспалительной реакцией; в третьей
возрастной группе — преимущественно с гиперги-
ческой и реже — гиперергической реакцией. Од-
новременно прогрессирующие флегмоны в пожи-
лом, старческом возрасте и у долгожителей встре-
чаются значительно чаще (45 %), чем в других
возрастных группах. У больных флегмоны с ги-
пергической воспалительной реакцией отличают-
ся медленным, вялым течением, усугублением об-
щих нарушений в системе жизнеобеспечения, ко-
торые могут иметь компенсированный, субком-
пенсированный, декомпенсированный характер.
Флегмоны, протекающие с гипергической воспа-
лительной реакцией и локализующиеся в 1 —
2 клетчаточных пространствах, не коррелируют с
общим тяжелым состоянием организма. Нередко
как осложнение развивается септикопиемия. Ко-
личество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме
или даже снижены и лишь у отдельных больных
увеличены, что является хорошим прогностиче-
ским признаком.
У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной системы, сахарным диабетом флег-
моны протекают с гиперергической или гиперги-
ческой субкомпенсированной и чаще декомпен-
сированной реакцией. Общее тяжелое состояние,
лихорадочная реакция, выраженность симптомов
интоксикации, резкие нарушения многих систем
организма сочетаются с гнойным процессом в
4—5 и более клетчаточных пространствах и рас-
пространением его по областям головы и шеи, а
также развитием серьезных для жизни осложне-
ний. Картина крови часто не соответствует тяже-
лому септическому процессу. Количество лейко-
цитов несколько увеличено, но может быть нор-
мальным или сниженным. Наблюдаются лимфо-
пения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение
2—3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч
и более. Местная клиническая картина абсцессов
и флегмон зависит от анатомо-топографических
особенностей областей головы и шеи (рис. 7.18)*
‘Однако в литературе, как анатомической, так и посвя-
щенной клинической патологии лицевой части головы и
шеи, имеются разные толкования топографии этих облас-
тей. По Международной анатомической номенклатуре при-
нято выделять области головы: свод черепа (височная об-
ласть и др.) и лицевую часть головы, в которой различают
передний и боковой отдел; в каждой из них — поверхност-
ные и глубокие. Шея включает передний, боковой и задний
отделы. Исходя из анатомической и анатомо-топографиче-
ской классификации, мы рассматриваем воспалительные
заболевания лицевой части головы и шеи с точки зрения
распространения одонтогенной инфекции в области, приле-
гающие к нижней и верхней челюсти.
170
В зависимости от анатомо-топографической ло-
кализации одонтогенные абсцессы и флегмоны
можно условно разделить на 4 группы (см. рис.
7.18).
I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
1) тканей, прилегающих к нижней челюсти;
2) тканей, прилегающих к верхней челюсти.
Каждая из этих подгрупп делится на поверх-
ностные:
а) поднижнечелюстной, подподбородочный
треугольники, околоушно-жевательная
области;
б) подглазничная, щечная области;
и глубокие:
а) крыловидно-нижнечелюстное и около-
глоточное пространства, подъязычная
область;
б) подвисочная, крыловидно-небная ямки.
II. Вторичные абсцессы и флегмоны в соседних с
околочелюстными тканями областей, в кото-
рые гнойный процесс распространяется по
протяжению (позадичелюстная, скуловая, ви-
сочная области, глазница, груди ноключич-
но-сосцевидная область шеи и др.).
III. Абсцессы и флегмоны языка.
IV. Распространенные флегмоны лица и шеи.
7.4.2. Клиническая картина абсцессов
и флегмон отдельных областей лица и шеи
При поверхностно расположенном флегмонозном
процессе в щечной, подглазничной, поднижнече-
люстной, подподбородочной и других областях от-
мечаются припухлость и инфильтрация мягких тка-
ней, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее
краснота, повышение местной температуры. При
пальпации можно определить участок флюктуации
или наибольшей болезненности. При вовлечении в
процесс собственно жевательной мышцы наблюда-
ется ограничение открывания рта. При поражении
глубоких областей, прилегающих к верхней или
нижней челюсти, при внешнем осмотре видно при-
пухание тканей вследствие перифокального отека
поверхностно расположенных областей. Границы
флегмонозного очага расплывчаты и при пальпации
флюктуация, как правило, не определяется. Фокус
флегмонозного процесса при осмотре полости рта
определяется по нарушению функции открывания
рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным из-
менениям — отеку и гиперемии, болезненной ин-
фильтрации слизистой оболочки и подлежащих
тканей. При поражении крыловидно-нижнечелюст-
ного, окологлоточного пространства осмотр поло-
сти рта может быть затруднен из-за ограничения
открывания рта. Пальпаторное исследование пора-
женных тканей в полости рта, а иногда метод би-
мануальной пальпации позволяют установить учас-
ток наибольшей болезненности.
Рис. 7.18. Области лица и шеи.
а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглаз-
ничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 —
щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная,
10 — поднижнечелюстная, I 1 — область грудиноключично-сосце-
видной мышцы, 12 — латеральная область шеи, 13 — сонный тре-
угольник. 14 — передний отдел шеи; б — глубокие (вид про-
странств лица сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 —
подвисочная ямка, 3 — III ветвь тройничного нерва, 4 — крыло-
видно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловид-
ная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств
лица спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное
пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловидно-небная
ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыло-
видная мышца, 7 — крыловидно-нижнечелюстное пространство,
8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 -
глубокое жевательное пространство, И — скуловая дуга, 12 — по-
верхностный листок височной фасции.
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей,
прилегающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треуголь-
ника (поднижнечелюстное клетчаточное пространст-
во). Одонтогенные воспалительные процессы в об-
ласти поднижнечелюстного треугольника возника-
ют чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой
области. Они развиваются в результате воспали-
тельных процессов, распространяющихся от ниж-
них малых и больших коренных зубов, реже — из
крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъ-
язычной области, в том числе челюстно-язычного
желобка, подподбородочного треугольника. Воз-
можны лимфогенный путь распространения инфек-
ции и поражение лимфатических узлов поднижне-
челюстного треугольника с последующим вовлече-
нием в воспалительный процесс клетчатки.
171
Рис. 7.19. Флегмона поднижнечелюстной области
слева.
Границы поднижнечелюстного треугольника:
верхневнутренняя — челюстно-подъязычная
мышца, листок собственной фасции шеи; задне-
нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы
и поверхностный листок собственной фасции
шеи; наружная — внутренняя поверхность тела
нижней челюсти; передненижняя — переднее
брюшко двубрюшной мышцы, передний листок
собственной фасции шеи.
В поднижнечелюстном треугольнике располо-
жены поднижнечелюстная слюнная железа, лим-
фатические узлы, проходят лицевая артерия и
вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва,
язычная вена и нерв, подъязычный нерв. В под-
нижнечелюстной области находится значительное
количество рыхлой клетчатки. В переднем отделе
ее больше, чем в заднем. Клетчатка располагается
тремя последовательными слоями: между кожей и
подкожной мышцей шеи; между этой мышцей и
листком поверхностной фасции шеи и над по-
верхностным листком собственной фасции шеи и
самым глубоким является собственно поднижне-
челюстное пространство, в котором расположена
слюнная железа. Размер поднижнечелюстной об-
ласти имеет разную форму. При высокой и широ-
кой нижней челюсти клетчатка имеет наиболь-
шую ширину и незначительный размер по высоте.
При узкой и длинной нижней челюсти клетчатка
располагается в основном по длине и ее величина
по ширине небольшая. На дне области располага-
ются три сагиттальные щели: срединная, медиаль-
ная и латеральная, что позволяет сообщению с
подъязычным, окологлоточным пространствами и
клетчаткой лица.
Для распространения инфекции от зубов в мяг-
кие ткани, прилегающие к нижней челюсти, име-
ют значение сообщения между поднижнечелюст-
ным треугольником и другими клетчаточными
пространствами. Так, позади заднего края челюст-
но-подъязычной мышцы находится поднижнече-
люстный проток. По клетчатке, окружающей его,
инфекция проникает в подъязычную область. По
этому пути воспалительные процессы из подъ-
язычной области проникают в поднижнечелюст-
ной треугольник. Задние отделы области сообща-
ются с крыловидно-нижнечелюстным и передним
отделами окологлоточного пространства. Подкож-
ная клетчатка поднижнечелюстной области ин-
тимно связана с клетчаткой подподбородочного
треугольника.
Различают абсцессы переднего и заднего отде-
лов поднижнечелюстной области, флегмону этой
области.
При абсцессе пациенты жалуются на самопро-
извольные, ноющие боли в пораженной области.
При внешнем осмотре отмечают ограниченный
инфильтрат в переднем или заднем отделе под-
нижнечелюстного треугольника, кпереди или кза-
ди от поднижнечелюстной слюнной железы. При
пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним
спаяна, цвет ее изменен от ярко-розового до крас-
ного, кожа истончена. В центре можно отметить
участок флюктуации, особенно при поражении
тканей в переднем отделе поднижнечелюстного
треугольника. Открывание рта свободное. В поло-
сти рта изменений нет.
Флегмоны поднижнечелюстного треугольника
сопровождаются более интенсивными болями.
Характерна разлитая припухлость, которая дово-
льно быстро, в течение 2—3 сут от начала заболе-
вания, распространяется на весь поднижнечелю-
стной треугольник и прилегающие подподборо-
дочную и позадичелюстную области. Кожа в этой
области инфильтрирована, не собирается в склад-
ку, иногда краснеет. В центре пальпируется плот-
ный болезненный инфильтрат (рис. 7.19). В щеч-
ной, околоушно-жевательной областях отмечается
отек. Открывание рта чаще не ограничено. При
распространении процесса в поднижнечелюстной
треугольник из челюстно-язычного желобка от-
крывание рта может быть ограничено вследствие
инфильтрации внутренней крыловидной мышцы
в месте ее прикрепления у внутреннего угла ниж-
ней челюсти (воспалительная контрактура I степе-
ни). В случаях распространения заболевания, воз-
никновения воспалительного инфильтрата в при-
лежащих областях — подъязычной области и кры-
ловидно-нижнечелюстном пространстве — значи-
тельно ограничивается опускание нижней челю-
сти и появляется болезненность при глотании.
В собственно полости рта при флегмоне под-
нижнечелюстного треугольника можно обнару-
жить на стороне поражения небольшую отечность
и гиперемию слизистой оболочки подъязычной
складки с соответствующей стороны.
Оперативное лечение заключается в проведе-
нии разреза со стороны кожи в поднижнечелюст-
ном треугольнике, ниже края нижней челюсти
и параллельно ему, длиной при абсцессе 1,5—
2 см, при флегмоне — 5—7 см. При флегмоне,
рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку,
172
подкожную мышцу шеи, поверхностную и собст-
венную фасции шеи, обязательно вводят палец в
глубь операционной раны и, осторожно отодвигая
поднижнечелюстную слюнную железу, проникают
во все отделы пораженной области, особенно по-
зади и выше железы. В случае расслаивания тка-
ней при обнаружении лицевой артерии лигируют
ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и ан-
тисептическую и антибактериальную обработку
раны.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника
может осложняться распространением инфекции
в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное
пространства, подъязычную область и подподбо-
родочный треугольник и другие области шеи, в
том числе в сосудисто-нервное влагалище. Осо-
бенно опасны вовлечение в процесс глубоких от-
делов шеи и нисходящее распространение инфек-
ции в переднее средостение, что может представ-
лять угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона подподбородочного треуго-
льника (подподбородочное клетчаточное простран-
ство). Воспаление в подподбородочном треуголь-
нике развивается от одонтогенных очагов нижних
резцов и клыка, а также при распространении
гнойного процесса из поднижнечелюстной облас-
ти, корня языка, реже — подъязычной области.
Первично могут поражаться лимфатические узлы
и далее в гнойный процесс вовлекается клетчатка
подподбородочного треугольника.
Границы подподбородочного треугольника:
верхняя — челюстно-подъязычная мышца, по-
крытая снизу глубоким листком собственной
фасции шеи; нижняя — поверхностная фасция
шеи; боковые — переднее брюшко правой и ле-
вой двубрюшных мышц.
В подподборочной области находятся клетчатка
(подкожные ее слои переходят в правый и левые
поднижнечелюстные треугольники), две группы
лимфатических узлов (2—4 узла позади нижнего
края нижней челюсти и 1—2 — у подъязычной ко-
сти).
В подподбородочном треугольнике может раз-
виваться абсцесс или флегмона.
Больные с абсцессом и флегмоной подподбо-
родочного треугольника жалуются на самопро-
извольные боли в пораженном участке: при абс-
цессе — умеренные, при флегмоне — нарастаю-
щие и усиливающиеся при пальпации.
Абсцесс подподбородочной области характери-
зуется появлением разлитой припухлости, кожа
в этом участке слегка инфильтрирована, по-
движна. В течение 3—4 дней возникает плотный
инфильтрат, слабоболезненный при пальпации.
Кожа над ним спаивается, приобретает красный
цвет и нередко истончается, отмечается флюк-
туация.
При флегмоне уже в начале заболевания опреде-
ляется разлитой инфильтрат в подподбородочном
треугольнике, выражен отек обеих поднижнече-
люстных областей. Открывание рта свободное и
только при распространении гнойного процесса
на окружающие ткани появляется ограничение
опускания нижней челюсти, становятся болезнен-
ными жевание и глотание. Возникает размягчение
инфильтрата, кожа над ним спаивается, в складки
не собирается, краснеет, при пальпации — флюк-
туация.
При абсцессе и флегмоне подподбородочной
области слизистая оболочка полости рта и непо-
средственно подъязычная складка не изменены.
Хирургическое вмешательство при абсцессе или
флегмоне заключается во вскрытии гнойного оча-
га разрезом через кожу от края нижней челюсти к
подъязычной кости или дугообразным разрезом
параллельно подбородочной части основания
нижней челюсти. После рассечения кожи и под-
кожной клетчатки, оттянув в стороны края раны,
тупым путем или, рассекая глубже расположенные
ткани по средней линии, проходят до челюст-
но-подъязычной мышцы. Последний оператив-
ный доступ более целесообразен по косметиче-
ским соображениям.
Флегмона подподбородочной области может
осложняться распространением инфекции в сто-
роны — в поднижнечелюстной треугольник, на
другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной об-
ласти (околоушно-жевательные клетчаточные про-
странства). Воспаление возникает в результате
распространения процесса от нижних больших
коренных зубов, реже от премоляров и верхних
моляров. Вторично в эту область инфекция может
распространяться из щечной области, околоуш-
ной слюнной железы, подвисочной ямки.
Границы околоушно-жевательной области: вер-
хняя — нижний край скуловой дуги и скуловой
кости; нижняя — нижний край основания ниж-
ней челюсти; передняя — передний край жева-
тельной мышцы; задняя — задний край ветви
нижней челюсти.
В околоушно-жевательной области находится
рыхлая подкожная клетчатка с ветвями лицевого
нерва и околоушная слюнная железа, заключен-
ная листками фасции. В области проходит уш-
но-височный нерв и ствол лицевого нерва, наруж-
ная сонная артерия и отходящие от нее ветви, зад-
нечелюстная вена, поверхностные и глубокие
лимфатические узлы, собственно жевательная
мышца. В околоушно-жевательной области распо-
ложены четыре клетчаточных пространства: под-
кожное, подапоневротическое, подмышечное
(субмассетериальное) и пространство позадичелю-
стной ямки.
173
В околоушно-жевательной области расположе-
на жевательная мышца, которая имеет поверхно-
стную и глубокую часть. Ее фасция образует фут-
ляр этой мышцы, вверху жевательная мышца с
фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой ко-
сти, внизу прикрепляется к жевательной бугри-
стости угла нижней челюсти. В области ветви
нижней челюсти околоушно-жевательная фасция
прочно срастается с надкостницей. По наружной
и передней поверхности ветви нижней челюсти
надкостница плотно соединена с костью только в
области прикрепления к ней волокон жевательной
мышцы. В околоушно-жевательной области меж-
ду поверхностной и глубокой частью жевательной
мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней че-
люсти и в середине ее расположена рыхлая клет-
чатка. Клетчатка распространяется по ходу сосу-
дов кпереди и книзу на жевательную мышцу, со-
общаясь с отдельными прослойками соединитель-
ной ткани между сухожильными и мышечными ее
пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с
клетчаткой позадичелюстной области и крыловид-
но-нижнечелюстного пространства. По венозной
системе от задневерхнего отдела ветви нижней че-
люсти она проникает в подвисочную ямку и ви-
сочную область. Кроме того, кпереди эта клетчат-
ка сообщается с клетчаткой, расположенной по
наружной поверхности тела нижней челюсти и
позадимолярного треугольника. Кпереди имеется
связь между жевательной мышцей и щечной обла-
стью посредством клетчатки, прилегающей к краю
жевательной мышцы и расположенной кнаружи и
кнутри от щечной мышцы. Эти анатомические
особенности определяют различную клиническую
картину абсцессов и флегмон околоушно-жева-
тельной области и распространение воспалитель-
ного процесса в другие области.
В зависимости от локализации воспалительного
очага в околоушно-жевательной области целе-
сообразно различать абсцесс нижнего отдела
жевательной мышцы (поражаются подапонев-
ротическое пространство и нижний отдел жева-
тельной мышцы), флегмону области жеватель-
ной мышцы (поражается подмышечное про-
странство), флегмону околоушно-жевательной
области (поражаются все четыре пространства).
При абсцессе нижнего отдела жевательной мыш-
цы отмечаются жалобы на самопроизвольные боли,
появление припухлости и ограничение открывания
рта. Пальпаторно определяется плотный болезнен-
ный инфильтрат в нижних отделах околоушно-же-
вательной области. Кожа над ним плохо собирается
в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта
ограничено, воспалительная контрактура жеватель-
ной мышцы I—II степени. Имеется отечность сли-
зистой оболочки задненижнего отдела преддверия
рта и определяются инфильтрация и болезненность
нижней половины переднего края жевательной
мышцы. В первые дни за счет расположения гной-
ного очага под плотной фасцией и жевательной
мышцей флюктуация не определяется. После рас-
плавления участков тканей и распространения гноя
к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы от-
мечается размягчение.
Флегмона области жевательной мышцы характе-
ризуется значительными самопроизвольными бо-
лями, усиливающимися при открывании рта. На-
рушена конфигурация лица вследствие разлитой
припухлости в соответствующей половине лица,
прощупываются плотная, болезненная инфиль-
трация тканей околоушно-жевательной области и
отек соседних с ней тканей. Границы инфильтра-
та в пределах жевательной мышцы. Воспалитель-
ный отек распространяется до уровня скуловой
дуги, захватывает щечную область, поднимается
иногда в нижний отдел височной области и на
нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной
треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нор-
мальную окраску, напряжена и плохо собирается
в складку. Открывание рта резко ограничено из-за
воспалительной контрактуры жевательной мыш-
цы III степени. Слизистая оболочка щеки отечна,
и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зу-
бов. При ощупывании переднего края жеватель-
ной мышцы определяются уплотнение и болез-
ненность. Выход гнойного процесса за пределы
жевательной мышцы и распространение воспали-
тельных явлений на все ткани в околоушно-жева-
тельной области надлежит диагностировать как
флегмону этой области. В процесс вовлекаются
также клетчаточное пространство по наружной
поверхности задневерхнего отдела ветви нижней
челюсти и клетчатка, расположенная в проме-
жутке между поверхностной и глубокой частью
мышцы.
Флегмона околоушно-жевательной области раз-
вивается иногда при проникновении инфекции из
прилежащих областей — щечной, поднижнечелюст-
ной, крыловидно-нижнечелюстного, реже околог-
лоточного пространства или подвисочной ямки.
Клиническая картина этого заболевания характери-
зуется значительной тяжестью. Разлитая воспалите-
льная припухлость распространяется от нижнего от-
дела височной области до поднижнечелюстного тре-
угольника и от ушной раковины до носогубной бо-
розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней
челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко
болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не
собирается, лоснится, багрового цвета (рис. 7.20).
Нередко инфильтрация тканей распространяется на
позадичелюстную, щечную области, а воспалитель-
ный отек отмечается в подглазничной, височной,
поднижнечелюстной, скуловой областях. Наиболь-
шая болезненность чаще определяются в верхнем
отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограни-
чено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна,
174
определяется болезненность, инфильтрация перед-
него края жевательной мышцы.
Хирургическое вмешательство проводят со сто-
роны поднижнечелюстной или позадичелюстной
области (окаймляющий разрез кожи размером
5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти).
Рассекая послойно ткани в области угла нижней
челюсти, отделяют от кости нижний отдел жева-
тельной мышцы. Тупым путем проникают вверх
по наружной поверхности ветви нижней челюсти,
при необходимости — между пучками мышц, фас-
цией околоушной железы и мышцей. При флег-
моне околоушно-жевательной области эффекти-
вен комбинированный оперативный доступ —
поднижнечелюстной и подскуловой.
Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных
или глубоких околоушных лимфатических узлов, от-
личаются локализацией воспалительного экссудата
поверхностно над мышцей. В таких случаях из раны
под углом нижней челюсти тупым путем проходят
по поверхности жевательной мышцы или между
слюнной железой и кожей. Во избежание поврежде-
ния слюнной железы целесообразно проводить ра-
дикальные разрезы в месте наибольшей флюктуации
параллельно ходу ветвей лицевого нерва.
Флегмона околоушно-жевательной области мо-
жет осложняться дальнейшим распространением
воспалительных явлений на щечную, скуловую,
височную, поднижнечелюстную, позадичелюст-
ную области, крыловидно-нижнечелюстное про-
странство, подвисочную ямку. Длительное тече-
ние воспалительного процесса в области жевате-
льной мышцы, несвоевременное оперативное
вмешательство могут привести к некрозу кортика-
льных отделов ветви нижней челюсти — развитию
вторичного кортикального остеомиелита.
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюст-
ного пространства. Причиной гнойного пораже-
ния крыловидно-нижнечелюстного пространства
являются воспалительные процессы в области
нижних больших коренных зубов, в том числе за-
трудненное прорезывание нижнего зуба мудрости.
Реже воспалительные заболевания крыловид-
но-нижнечелюстного пространства возникают в
результате распространения гноя от области верх-
них моляров. Иногда гнойный процесс распро-
страняется из подъязычной области, в том числе
из челюстно-язычного желобка, из поднижнече-
люстного треугольника, дна полости рта, около-
ушно-жевательной области.
Границы крыловидно-нижнечелюстного про-
странства: наружная — ветвь нижней челюсти;
внутренняя — медиальная крыловидная мышца;
верхняя — латеральная крыловидная мышца.
Спереди пространство граничит с щечной мыш-
цей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнече-
люстному шву, сзади оно частично прикрыто
околоушной слюнной железой.
Рис. 7.20. Флегмона око-
лоушно-жевательной об-
ласти справа.
Крыловидно-нижнече-
люстное пространство
выполнено рыхлой клет-
чаткой, которая в различ-
ных местах сообщается с
прилежащими клетчаточ-
ными промежутками: че-
рез щель вдоль заднего
края медиальной крыло-
видной мышцы — с поза-
динижнечелюстной обла-
стью и передним отделом окологлоточного про-
странства; вверху — с височной, подвисочной и
крыловидно-небной ямками, внизу — с поднижне-
челюстным треугольником; в верхнепередне.м отделе
в него проникает жировой комок щеки. Различают
абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного
пространства.
При абсцессе воспалительные явления могут
нарастать медленно и постепенно, пациенты
жалуются на боли, усиливающиеся при глота-
нии, прогрессирующе ограничивается открыва-
ние рта.
Воспалительные явления при абсцессе чаще за-
хватывают только клетчатку в пределах крыловид-
но-нижнечелюстного пространства и иногда толь-
ко средний ее отдел. При внешнем осмотре при
абсцессе воспалительных изменений может не
быть, отмечается болезненность лимфатических
узлов в поднижнечелюстном треугольнике. От-
крывание рта резко ограничено из-за воспалите-
льной контрактуры III степени. В полости рта от-
мечается резко болезненный по крыловидно-ниж-
нечелюстной складке инфильтрат. Слизистая обо-
лочка в этом участке резко гиперемирована и
отечна, нередко отек переходит на небно-языч-
ную дужку.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про-
странства характеризуется быстрым нарастани-
ем воспалительных симптомов. Нередко гной-
ный процесс в течение 2—3 дней распространя-
ется по всей клетчатке этого пространства. От-
мечаются отечность и болезненный инфильтрат
под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь
лимфатические узлы спаиваются друг с другом,
иногда появляется припухлость в нижнем отде-
ле височной области. В полости рта после мед-
ленного отведения нижней челюсти инструмен-
том (поворачивание широкого шпателя, винто-
вым роторасширителем и др.) удается увидеть
гиперемию и отечность слизистой оболочки в
области крыловидно-нижнечелюстной складки,
небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтра-
ция распространяется на слизистую оболочку
175
боковой стенки глотки и дистальный отдел
подъязычной области.
Хирургическое вмешательство при гнойных
воспалительных заболеваниях крыловидно-ниж-
нечелюстного пространства проводят со сторо-
ны рта или наружным доступом. Абсцессы кры-
ловидно-нижнечелюстного пространства вскры-
вают разрезом длиной около 2 см через слизи-
стую оболочку параллельно крыловидно-нижне-
челюстной складке, несколько кнаружи от нее,
проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см.
Если гной не появляется, то в рану вводят пеан
и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстное
пространство (придерживаясь правил проводни-
кового обезболивания у нижнечелюстного от-
верстия нижней челюсти), раздвигают ткани,
опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволя-
ет широко вскрывать крыловидно-нижнечелю-
стное пространство, и им пользуются чаще при
абсцессах.
Флегмону крыловидно-нижнечелюстного про-
странства вскрывают разрезом со стороны кож-
ных покровов, окаймляющим угол нижней челю-
сти. Достигнув скальпелем кости в области угла и
основания нижней челюсти, отделяют или отсека-
ют нижний отдел медиальной крыловидной мыш-
цы, проникают тупым путем кверху на внутрен-
нюю поверхность ветви нижней челюсти к участ-
ку скопления гноя.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного про-
странства может осложняться распространением
гнойного процесса на окологлоточное простран-
ство, поднижнечелюстной треугольник, позадиче-
люстную, подъязычную области, а также на око-
лоушно-жевательную, височную области, подви-
сочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого
пространства могут вести к некрозу надкостницы
по внутренней поверхности ветви нижней челю-
сти с распространением процесса на кость, в резу-
льтате чего развивается вторичный кортикальный
остеомиелит.
Абсцесс и флегмона окологлоточного про-
странства. Гнойный процесс в окологлоточном
пространстве может возникать как осложнение
острого, реже хронического тонзиллита. Одон-
тогенными источниками инфекции этого про-
странства бывают большие коренные зубы ниж-
ней, иногда верхней челюсти. Часто окологло-
точное пространство поражается при распро-
странении инфекции из поднижнечелюстного
треугольника, подъязычной, позадичелюстной
областей, а также крыловидно-нижнечелюстно-
го пространства.
Окологлоточное пространство расположено
кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из около-
глоточного и позадиглоточных пространств, кото-
рые разделены соединительнотканным листком,
идущим от предпозвоночной фасции и собствен-
ной фасции глотки.
176
Границы окологлоточного пространства: внут-
ренняя — мышечная оболочка глотки; наруж-
ная — медиальная крыловидная мышца и глубо-
кая глоточная часть околоушной слюнной желе-
зы; передняя — межкрыловидная фасция и
внутренняя поверхность медиальной крыловид-
ной мышцы; задняя — боковые фасциальные
отростки, идущие от предпозвоночной фасции к
мышечной оболочке глотки.
Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязыч-
ная мышцы и окружающие фасции разделяют ।
окологлоточное пространство на передний и зад-
ний отделы. В переднем отделе окологлоточного
пространства находится рыхлая и жировая клет-
чатка, в верхнем его отделе прилегает крыловид-
ное венозное сплетение. В заднем отделе про-
странства находятся внутренняя сонная артерия,
внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные
нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у неко-
торых больных здесь располагается верхний шей-
ный симпатический узел. В заднем отделе около-
глоточного пространства предпозвоночная фасция
отделяет заглоточное пространство, которое рас-
положено вдоль и позади глотки и длинных мышц
головы. Вверху оно достигает VI шейного позвон-
ка и основания черепа, переходя в позадиорган-
ное пространство шеи. По средней линии поза-
диглоточное пространство делится перегородкой
на правый и левый отделы. Клетчатка, располо-
женная в окологлоточном пространстве, сообща-
ется с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви-
сочной, подъязычной областей, поднижнечелюст-
ного треугольника.
Различают абсцессы и флегмоны окологлоточ-
ного пространства. Воспалительные процессы
оклоглоточного пространства характеризуются на-
растающими болями при глотании вплоть до не-
возможности приема пищи и жидкости.
При абсцессе отмечают небольшую отечность
тканей под углом нижней челюсти, увеличение
лимфатических узлов. Открывание рта резко огра-
ничено и болезненно. Осмотр полости рта затруд-
нен из-за сведения челюстей. При помощи шпа-
теля, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного
рефлектора удается осмотреть полость рта и зев,
где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого
неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек,
небного язычка, выбухание боковой стенки
глотки.
Флегмона окологлоточного пространства от-
личается болями при глотании, нередко затруд-
ненным дыханием, ухудшением общего само-
чувствия, появлением озноба и других явлений
интоксикации. Под углом нижней челюсти име-
ется глубокий, болезненный при пальпации ин-
фильтрат. У отдельных больных возникает при-
пухлость в височной области. Открывание рта
ограничено вследствие воспалительной конт-
рактуры медиальной крыловидной мышцы III
степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят
широкий шпатель между зубами верхней и ниж-
ней челюстей и, поворачивая его, осматривают
глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижне-
челюстной складки, мягкого неба гиперемиро-
вана и отечна, небный язычок резко смещен в
здоровую сторону. Инфильтрат распространяет-
ся на боковую стенку глотки, которая значите-
льно выбухает, отек — на слизистую оболочку
подъязычной складки, язык, заднюю стенку
глотки.
Диагностируя флегмону окологлоточного про-
странства, следует учитывать, что процесс часто
развивается при распространении инфекции из
поднижнечелюстного треугольника. При появле-
нии ограничения открывания рта, нарастании бо-
ли при глотании следует тщательно исследовать
полость рта и глотку.
Абсцесс окологлоточного пространства вскры-
вают внутриротовым разрезом слизистой оболоч-
ки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной
складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на
глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают
к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для
создания хорошего оттока гноя следует считать
внеротовой доступ. При флегмоне окологлоточно-
го пространства пользуются только внеротовым
доступом. Проводят разрез кожи и подкожной
клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие
ткани в области угла нижней челюсти, доходят до
края кости, проходят по медиальной крыловидной
мышце в окологлоточное пространство до средних
констрикторов глотки, создавая отток экссудату.
При вскрытии флегмоны окологлоточного про-
странства следует пройти в крыловидно-нижнече-
люстное пространство и подъязычную область. В
случае обнаружения гноя или некроза тканей в
одной из этих областей пересекают дистальную
часть челюстно-подъязычной мышцы и полно-
стью отсекают медиальную крыловидную мышцу,
а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную
слюнную железу. Проводят некротомию и уста-
навливают дренажи во все вовлеченные в процесс
пространства.
Воспалительный процесс в окологлоточном
пространстве может распространяться вдоль глот-
ки в переднее средостение. Вовлечение в процесс
передних и латеральных областей шеи, в том чис-
ле сосудисто-нервного влагалища, также может
вести к нисходящему продвижению инфекции в
грудную клетку.
Прилежание крыловидного венозного сплете-
ния к окологлоточному пространству может обу-
словить ретроградное распространение гнойного
процесса на мозговые оболочки и головной мозг.
Прогноз при флегмоне окологлоточного про-
странства, особенно в случае развития таких
осложнений, весьма серьезный.
Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъ-
язычное клетчаточное пространство). Одонтоген-
ные гнойные процессы в подъязычной области
развиваются в результате распространения инфек-
ции из одонтогенных очагов на нижней челюсти,
а также при распространении инфекции из приле-
гающих к нему областей: поднижнечелюстной,
окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного
пространств.
Границы подъязычной области: нижняя — че-
люстно-подъязычная мышца или диафрагма
рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта;
наружная — внутренняя поверхность тела ниж-
ней челюсти; внутренняя — подбородоч-
но-язычная и подбородочно-подъязычная мыш-
цы.
В подъязычном пространстве находятся подъ-
язычная слюнная железа, проток поднижнечелю-
стной слюнной железы, язычные вена, артерия,
нерв, подъязычный нерв. Топография подъязыч-
ной области во многом зависит от формы нижней
челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти
пространство имеет небольшую ширину, но наи-
большую длину. При широкой и короткой ниж-
ней челюсти оно минимально по длине и макси-
мально по ширине.
Позади заднего края челюстно-подъязычной
мышцы, в окружности участка поднижнечелюст-
ной слюнной железы и ее протока, подъязычное
клетчаточное пространство широко сообщается с
клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а
также окологлоточного и крыловидно-нижнече-
люстного пространства.
В состав подъязычной области входят три про-
странства: среднее, расположенное между подбо-
родочно-язычными мышцами и два боковых —
между подбородочно-язычными мышцами и
подъязычно-язычными мышцами.
Дистальный отдел подъязычной области, распо-
ложенный между боковой поверхностью языка и
телом нижней челюсти на уровне больших корен-
ных зубов, называется челюстно-язычным желоб-
ком.
Различают абсцессы подъязычной области: пе-
реднего и заднего отделов (челюстно-язычный
желобок), а также флегмону подъязычной облас-
ти. Чаще наблюдается воспалительный процесс в
области челюстно-язычного желобка. Он может
возникать при остром периодонтите или обостре-
нии хронического периодонтита нижних больших
коренных зубов, а также перикоронита.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области
характеризуется жалобами на самопроизвольные
боли, усиливающиеся при глотании и движении
языка; при вовлечении в процесс клетчаточных
пространств появляется припухлость в поднижне-
челюстной или подподбородочной области. От-
12 Т. Г. Робустова
177
крывание рта свободное. В переднем отделе подъ-
язычной области на уровне резца, клыка и малых
коренных зубов отмечается выбухание подъязыч-
ного валика, плотного и резко болезненного. Сли-
зистая оболочка над ним гиперемирована и отеч-
на. Явления воспалительного отека распространя-
ются на слизистую оболочку, покрывающую аль-
веолярный отросток, подъязычную складку и
нижнюю поверхность языка.
При абсцессе челюстно-язычного желобка па-
циенты жалуются на резкие боли при глотании и
движении языка, ограничение открывания рта.
В заднем отделе поднижнечелюстного треугольни-
ка имеется припухлость. Кожа в этом участке не
изменена. Поднижнечелюстные лимфатические
узлы увеличены и болезненны. Распространение
воспалительного процесса к нижнему отделу ме-
диальной крыловидной мышцы, как правило, со-
здает значительно выраженную воспалительную
контрактуру нижней челюсти, и открывание рта
ограничивается.
В преддверии рта изменений не обнаружива-
ют. После медленного отведения нижней челю-
сти, что удобно делать небольшими поворотами
металлического шпателя, удается осмотреть
подъязычную область, а затем, отодвигая язык с
помощью шпателя или стоматологического зер-
кала в противоположную сторону, — челюстно-
язычный желобок. Слизистая оболочка подъ-
язычной складки резко гиперемирована, отечна
и сглажена. Ткани на этом участке резко бо-
лезненны, инфильтрированы, обнаруживается
флюктуация.
Флегмона подъязычной области чаще бывает
односторонней, у отдельных больных — двусто-
ронней. При односторонней флегмоне пациен-
ты жалуются на самопроизвольные боли, боли
при глотании, невозможность движения язы-
ком, ограничение открывания рта. При наруж-
ном исследовании обнаруживается незначитель-
ная разлитая припухлость в подподбородочном
и переднем отделах поднижнечелюстных треуго-
льников вследствие коллатерального отека, а
также из-за смещения книзу под давлением вос-
палительного экссудата диафрагмы рта. Двусто-
ронняя флегмона подъязычных областей отли-
чается припухлостью в подподбородочном и
обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа
над припухлостью имеет обычную окраску, со-
бирается в складку. Лимфатические узлы увели-
чены и болезненны. Вследствие глубокого рас-
положения гнойного очага ощупыванием под-
нижнечелюстных и подподбородочных треуголь-
ников флюктуация не определяется.
Открывание рта может быть слегка ограничен-
ным при локализации воспалительных явлений в
передних отделах подъязычных областей. При
распространенной флегмоне более выражена кон-
трактура внутренних крыловидных мышц.
178
В полости рта в результате отека приподни-
мается подъязычная складка, появляется увели-
чивающаяся припухлость в области одной сто-
роны языка, язык отодвинут в непораженную
сторону.
При поражении обеих подъязычных областей
в полости рта подъязычные складки инфильтри-
рованы, сглажены или приподняты нередко до
уровня режущих поверхностей передних зубов.
Слизистая оболочка на поверхности подъязыч-
ных складок покрыта фибринозным налетом.
Язык значительно увеличен, приподнят к небу,
иногда не помещается в полости рта, и больной
держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор,
движения языком резко болезненны, а иногда и
невозможны.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области
вскрывают со стороны собственно полости рта
разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую обо-
лочку подъязычной складки соответственно тем
зубам, к которым прилегает выбухание. Далее ту-
пым путем проходят к выбуханию, давая отток
скопившемуся там экссудату. Обращают внима-
ние на проходящий здесь проток поднижнечелю-
стной слюнной железы и ее выводное отверстие.
При абсцессе челюстно-язычного желобка разрез
производят на участке наибольшего выбухания
тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а
также расположенной около него язычной арте-
рии и вены острие скальпеля направляют в сторо-
ну альвеолярного отростка. Если после рассече-
ния слизистой оболочки гной не выделяется, то
тупым путем проходят более глубокие ткани и та-
ким образом вскрывают гнойник.
Флегмону вскрывают со стороны собственно
полости рта разрезом через слизистую оболочку
альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым
путем проходят в ткани, где возможно скопление
гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя
аналогичными разрезами, в отдельных случаях де-
лают разрез со стороны кожных покровов в под-
нижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челю-
стно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хоро-
ший эффект дает сочетание проведения внутриро-
тового и внеротового доступов для вскрытия вос-
палительных очагов.
Распространение воспалительных явлений из
подъязычной области, челюстно-язычного же-
лобка в поднижнечелюстной треугольник, а
также на все ткани дна полости рта может при-
вести к опасным для жизни больных осложне-
ниям.
Абсцесс и флегмона позадичелюстной области
(позадичелюстная ямка). Гнойные процессы в по-
задичелюстной области развиваются вторично при
распространении инфекции из крыловидно-ниж-
нечелюстного и окологлоточного пространств,
реже — из околоушно-жевательной области и
поднижнечелюстного треугольника.
Границы позадичелюстной области: верхняя —
нижняя стенка наружного слухового прохода и
капсула височно-нижнечелюстного сустава;
нижняя — нижний край нижней челюсти, пе-
редняя — задний край ветви нижней челюсти и
внутренней крыловидной мышцы; задняя — со-
сцевидный отросток пирамиды височной кости
и грудиноключично-сосцевидная мышца; внут-
ренняя — шиловидный отросток пирамиды ви-
сочной кости с прикрепляющимися к нему
мышцами; наружная — жевательная фасция.
В позадичелюстной области находится дисталь-
но-нижний отдел околоушной слюнной железы
вместе с участком фасциальной капсулы. Позади-
челюстпая область сообщается с окологлоточным
и крыловидно-нижнечелюстным пространством.
Различают абсцесс и флегмону позадичелюст-
ной области.
Воспалительные заболевания позадичелюстной
области характеризуются усилением самопроизволь-
ных болей, особенно при повороте головы, нараста-
нием ограничения открывания рта. При внешнем
осмотре и пальпации наблюдается плотная болез-
ненная припухлость позади ветви нижней челюсти,
которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спая-
на, в складки не собирается, ярко-красного цвета.
Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные
ощущения в слуховом проходе, нередко понижение
слуха на пораженной стороне. Ограничение откры-
вания рта нарастает, воспалительная контрактура
обычно бывает III степени. В сочетании с воспали-
тельными явлениями в других областях заболевание
носит характер распространенной флегмоны.
Абсцесс и флегмону позадичелюстной области
вскрывают разрезом длиной 5—7 см параллельно
переднему краю грудиноключично-сосцевидной
мышцы и отступив от заднего края ветви нижней
челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раз-
двигают ткани и тупым путем проходят к основанию
позадичелюстной ямки. Следует учитывать располо-
женный здесь участок околоушной слюнной железы
и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.
Воспалительный процесс из позадичелюстной
области может распространяться на близлежащие
области, а также спускаться вниз на области шеи.
7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей,
прилегающих к верхней челюсти
Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглаз-
ничное клетчаточное пространство). Воспаление воз-
никает в результате распространения инфекции от
верхнего клыка и первого малого коренного зуба,
реже — от верхнего бокового резца или второго ма-
лого коренного зуба. Процесс в подглазничной об-
ласти может развиваться вторично вследствие рас-
пространения инфекции из щечной области.
Границы подглазничной области: верхняя —
нижний край глазницы; нижняя — альвеоляр-
ный отросток верхней челюсти; внутренняя —
край грушевидного отверстия; наружная — ску-
ловерхнечелюстной шов. Между находящимися
здесь мимическими мышцами расположены три
клетчаточных пространства.
Поверхностная подглазничная клетчатка нахо-
дится между круговой мышцей глаза и квадратной
мышцей верхней губы. В ней располагаются лице-
вая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нер-
ва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой
ямки, которая спереди ограничена мышцами
верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей
угол рта. Третий глубокий слой клетчатки нахо-
дится на уровне подглазничного края, идя вниз и
окутывая ветви нервов, выходящий из подглаз-
ничного канала сосудисто-нервный пучок и нерв-
ное сплетение — малую гусиную лапку. Клетча-
точные слои подглазничной области тесно связа-
ны между собой и с клетчаткой щечной области и
боковой поверхности носа.
Различают абсцесс подглазничной области, или
абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазнич-
ной области.
При абсцессе клыковой ямки пациенты жалу-
ются на боли в пораженной области. Вначале абс-
цесс клыковой ямки может напоминать острый
гнойный периостит в области передней поверхно-
сти верхней челюсти. Появляется припухлость
подглазничной и щечной области, верхней губы.
Крыло носа несколько приподнимается, сглажи-
вается носогубная борозда. Припухлость мягкая,
слабоболезненная, цвет кожи не изменен, кожа
собирается в складку.
Верхний слой преддверия рта сглажен, слизи-
стая оболочка над ним гиперемирована и отечна.
При пальпации в глубине определяется участок
болезненности. Он более отчетливо выявляется
при бимануальной пальпации.
При флегмоне подглазничной области наблюда-
ются резкие самопроизвольные боли, отдающие в
глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в
подглазничной, щечной областях, распространяю-
щаяся на скуловую область, верхнюю губу, ниж-
нее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней
поверхности тела верхней челюсти инфильтриро-
ваны, болезненны при пальпации. Кожа над ин-
фильтратом ярко-красная, спаяна, в складку со-
бирается с трудом.
В преддверии рта по верхнему своду воспалите-
льные изменения имеют более разлитой характер,
чем при абсцессе.
Абсцесс подглазничной области вскрывают раз-
резом по верхнему своду преддверия рта соответ-
ственно передней поверхности тела верхней челю-
сти. Далее тупым путем по кости проникают в
клыковую ямку, давая отток гною.
12*
179
Хирургическое вмешательство при флегмоне
подглазничной области проводят так же, как при
абсцессе, — разрезом от второго резца до второго
малого коренного или первого большого коренно-
го зуба, тупым путем проходят по передней по-
верхности верхней челюсти, достигая под контро-
лем пальца подглазничного края тела верхней че-
люсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в
полости рта или при расположении экссудата
ближе к кожным покровам проводят разрез парал-
лельно подглазничному краю тела верхней челю-
сти. Возможно также вскрытие флегмоны разре-
зом через кожу по носогубной борозде.
Из подглазничной области гнойный процесс
нередко распространяется на щечную, скуловую
области, иногда в процесс вовлекается клетчатка
глазницы. Возможны распространение инфекции
по ходу лицевой вены и возникновение тромбоф-
лебита с последующим переходом на синусы твер-
дой мозговой оболочки, создающее угрозу для
жизни больного.
Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточ-
ное пространство щеки). Причиной гнойных забо-
леваний щечной области является распростране-
ние инфекции от верхних или нижних больших
или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс
или флегмона щечной области развивается как
осложнение острого гнойного периостита верхней
или нижней челюсти в результате прорыва «пери-
остального барьера». В некоторых случаях щечная
область поражается в результате распространения
инфекции из подглазничной, околоушно-жевате-
льной областей и подвисочной ямки.
Границами щечной области являются: верх-
няя — нижний край скуловой кости; нижняя —
нижний край тела нижней челюсти; передняя —
подглазничная область, область рта и подборо-
дочный треугольник; задняя — передний край
жевательной мышцы.
В щечной области располагается поверхностное
и глубокое клетчаточные пространства. Клетчатка
расположена между мышцей смеха, подкожной
мышцей шеи, образуя поверхностное пространст-
во; между щечной мышцей, покрытой фасцией, и
подслизистой основой находится глубокое клетча-
точное пространство.
В состав щечной области входит жировой ко-
мок щеки, который заключен в фасциальный фут-
ляр, но имеет отростки, проникающие в околоуш-
но-жевательную область, подвисочное, височное,
крыловидно-нижнечелюстное пространства. Эти
отростки являются путями, по которым инфекция
попадает из щечной области в соседние и в обрат-
ном направлении. Также в щечной области нахо-
дятся большая скуловая мышца, мышечное спле-
тение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и
нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, ли-
цевая вена, артерия, проток околоушной слюнной
железы, а также подкожная жировая клетчатка и
подслизистая ткань.
При абсцессе щечной области больные жалуют-
ся на незначительные локальные боли, усиливаю-
щиеся при пальпации. Гнойный очаг может фор-
мироваться в клетчатке между кожей и щечной
мышцей. В таких случаях характерно наличие
ограниченного, чаще округлой формы инфильтра-
та, расположенного в зависимости от зуба — ис-
точника инфекции — в верхнем или нижнем отде-
ле щечной области. Незначительно выражен отек
в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро
инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает
интенсивно-розовый или красный цвет. При па-
льпации четко отмечается флюктуация. Располо-
жение подкожного абсцесса соответственно верх-
ней челюсти характеризуется более выраженным
отеком тканей в его окружности, флюктуация не
всегда определяется, а пальпируется лишь участок
наибольшей болезненности. Нередко течение
процесса бывает медленным и вялым. Формиро-
вание гнойника может продолжаться 1—2 нед и
более. После вскрытия гнойника отделяемое скуд-
ное, полость абсцесса заполнена вялыми грануля-
циями. Гнойник, расположенный в клетчатке
между щечной мышцей и слизистой оболочкой
щеки, отличается значительной припухлостью в
щечной области вследствие отека. Кожа несколь-
ко изменена в цвете — розовой окраски, в складку
собирается с трудом. При ощупывании в толще
щеки определяется плотный инфильтрат, часто
спаянный с альвеолярным отростком верхней че-
люсти. Слизистая оболочка щеки резко гипереми-
рована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, от-
мечается участок болезненности. Через 2—3 дня
от начала заболевания намечается размягчение в
центральных отделах инфильтрата и появляется
флюктуация. Иногда образуется несколько сооб-
щающихся между собой очагов размягчения.
При флегмоне щечной области пациенты жалу-
ются на резкие, самопроизвольные боли, усилива-
ющиеся при открывании рта и жевании. Возника-
ют значительной протяженности инфильтрат в
щечной области, выраженный отек окружающих
тканей, распространяющийся на нижнее и верх-
нее веки, вследствие чего глазная щель сужается
или полностью закрывается, на верхнюю, иногда
нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник.
Кожа в щечной области красного цвета, инфиль-
трирована, в складку не собирается. Наблюдаются
отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верх-
него и нижнего свода преддверия рта. Нередко
слизистая оболочка выбухает, и видны отпечатки
наружных поверхностей верхних и нижних зубов.
Поверхностно расположенный абсцесс щечной
области вскрывают в месте наибольшей флюктуа-
ции со стороны кожных покровов. При локализа-
ции абсцесса ближе к слизистой оболочке или в
180
толще щеки разрез проводят в полости рта со сто-
роны верхнего, реже нижнего свода преддверия
рта и тупым путем проходят в полость гнойника.
Из эстетических соображений при флегмоне так-
же стараются создать отток экссудата со стороны
полости рта, проводя разрез в преддверии рта.
При недостаточности оттока из такой раны пока-
зан оперативный подход со стороны кожи с уче-
том направления ветвей лицевого нерва и протока
околоушной железы. Иногда прибегают к двусто-
роннему опорожнению гнойных очагов внутриро-
товым и внеротовым разрезами.
Гнойный процесс из щечной области может
распространяться в околоушно-жевательную об-
ласть, подвисочную ямку, височную область, а
также переходить на крыловидно-нижнечелюст-
ное пространство.
Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисоч-
ной и крыловидно-небной ямок. Воспалительные
процессы в подвисочной и крыловидно-небной
ямках отличаются своеобразием. Причиной их
чаще являются верхний зуб мудрости, реже — вто-
рой или первый верхний большой коренной зуб.
Инфекция распространяется в ткани, прилежащие
к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти
в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Вос-
паление в подвисочной ямке возможно при инфи-
цировании во время проведения туберальной ане-
стезии, в частности при неправильной ее технике
и ранениях крыловидного венозного сплетения,
вследствие чего возникают гематома и ее нагное-
ние. Кроме того, гнойные заболевания подвисоч-
ной и крыловидно-небной ямок развиваются в ре-
зультате распространения процесса из крыловид-
но-нижнечелюстного и окологлоточного про-
странства. Тесная анатомическая связь между
клетчаточными образованиями в подвисочной
и крыловидно-небной ямках часто не дает воз-
можности установить точную локализацию раз-
вивающихся здесь гнойных воспалительных про-
цессов.
Подвисочная ямка располагается у основания
черепа и отграничивается от находящейся выше
и кнаружи от нее височной области подвисоч-
ным гребнем. Ее границы: верхняя — височная
поверхность большого крыла клиновидной кос-
ти, внутренняя — латеральная пластинка крыло-
видного отростка клиновидной кости и задняя
часть щечной мышцы; передняя — бугор верх-
ней челюсти; наружная —• ветвь нижней челюсти
и нижняя часть височной мышцы.
Подвисочная ямка прилежит к височно-крыло-
видному пространству, которое снаружи ограни-
чено нижним отделом височной мышцы и изнут-
ри — латеральной крыловидной мышцей. В этих
пространствах находятся крыловидное венозное
сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие
от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз
от подвисочной ямки располагается межкрыло-
видное пространство, которое ограничено отходя-
щими на этом участке латеральной и медиальной
крыловидными мышцами. Кверху подвисочная
ямка сообщается с височной областью, сзади и
снаружи граничит с позадичелюстной областью,
книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-ниж-
нечелюстным и с окологлоточным пространства-
ми. Кнугри от подвисочной ямки находится сооб-
щающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Гра-
ницами крыловидно-небной ямки являются: пе-
редняя — подвисочная поверхность тела верхней
челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная
поверхность большого крыла клиновидной кости;
нижняя — устье крыловидного канала; внутрен-
няя — верхнечелюстная поверхность перпендику-
лярной пластинки небной кости. Крыловидно-неб-
ная ямка заполнена клетчаткой, в которой нахо-
дится верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной
нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва.
Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазнич-
ную щель сообщается с глазницей, круглое отвер-
стие — с полостью черепа. Эти пути определяют
распространение инфекции по венозной системе,
в том числе и в костномозговую полость.
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмо-
ну подвисочной ямки и флегмону подвисочной
и крыловидно-небной ямок*.
При абсцессе подвисочной ямки гнойник рас-
полагается в большинстве случаев в клетчатке у
подвисочной поверхности тела верхней челюсти и
между латеральной и медиальной крыловидными
мышцами. Характерны самопроизвольные боли,
ограничение открывания рта. Клинически при
этой локализации внешних изменений конфигу-
рации лица нет. Иногда заметен небольшой вос-
палительный отек щечной и скуловой областей,
распространяющийся на нижний отдел височной
области. В результате близости крыловидных
мышц ограничивается, иногда значительно, от-
крывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку
несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются
отечность и гиперемия слизистой оболочки верх-
него свода переходной складки на уровне боль-
ших коренных зубов. При ощупывании удается
установить инфильтрат в области верхнего свода,
а нередко и на участке между верхней челюстью и
средним отделом края ветви нижней челюсти. Од-
нако при пальпации здесь часто определяется
лишь болезненность на ограниченном участке.
*По Международной анатомической номенклатуре в со-
став подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка.
Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, сле-
дует выделять абсцесс и флегмону подвисочной ямки и
флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.
181
При флегмоне подвисочной ямки отмечаются
усиление болей, иррадиация их в висок и глаз.
Нередко боли усиливаются при глотании.
При внешнем осмотре наблюдаются припух-
лость воспалительного характера в нижнем отделе
височной и верхнем отделе околоушно-жеватель-
ной области в виде песочных часов, а также кол-
латеральный отек в подглазничной, щечной обла-
стях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку
собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значите-
льно выражена воспалительная контрактура жева-
тельных мышц. В полости рта отмечаются такие
же изменения, как при абсцессе, но иногда —
лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и бо-
лезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и
крыловидно-небной ямках, характеризуется зна-
чительными головными болями, болями в области
верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и ви-
сок. Появляется припухлость в щечной, нижнем
отделе височной, верхнем отделе околоушно-же-
вательной областей, распространяющаяся на веки.
При флегмоне подвисочной и крыловидно-неб-
ной ямок состояние больных тяжелое или средней
тяжести, температура тела до 40 °C, озноб. При
пальпации припухших тканей отмечаются инфи-
льтрация и болезненность в нижнем отделе височ-
ной области, иногда болезненность при надавли-
вании на глазное яблоко на стороне локализации
воспалительного процесса. Открывание рта огра-
ничено. Слизистая оболочка верхнего свода пред-
дверия рта гиперемирована и отечна, при пальпа-
ции в глубине тканей определяется болезненный
инфильтрат, распространяющийся до переднего
края венечного отростка. У отдельных больных
начальные проявления флегмоны подвисочной и
крыловидно-небной ямок могут остаться незаме-
ченными. Заподозрить поражение подвисочной и
крыловидно-небной ямок можно лишь при нарас-
тающем ухудшении общего состояния больного, а
также при увеличении отека и появлении инфиль-
трата в нижнем отделе височной области.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса
подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего
свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см,
отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеоляр-
ного гребня. После рассечения слизистой оболочки
тупым путем при помощи желобоватого зонда или
изогнутого кровоостанавливающего зажима прохо-
дят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор
верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают
таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым
путем до латеральной пластинки крыловидного
отростка клиновидной кости. В других случаях
флегмону подвисочной ямки или подвисочной и
крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом че-
рез кожу соответственно переднему краю височ-
ной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкож-
ную клетчатку, височную фасцию, раздвигают во-
локна височной мышцы, проникают до чешуйча-
той части височной кости и, огибая подвисочный
гребень изогнутым инструментом, входят в подви-
сочную ямку. При проведении разреза по ходу
скуловой дуги резецируют ее участок и пересека-
ют венечный отросток нижней челюсти, далее ту-
пым путем проходят в подвисочную ямку. Наруж-
ный доступ можно сочетать с внутриротовым раз-
резом по верхнему своду преддверия полости рта.
Флегмону подвисочной и крыловидно-небной
ямок можно вскрывать наружным разрезом, про-
веденным в поднижнечелюстной области. Отде-
лив прикрепление медиальной крыловидной
мышцы от крыловидной бугристости ветви ниж-
ней челюсти, тупым путем проникают вверх, впе-
ред и, развитая ткани между бугром верхней че-
люсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают
гнойник.
Нередко результаты оперативного вмешательст-
ва — получение воспалительного экссудата, участ-
ков некротизированных тканей из подвисочной и
крыловидно-небной ямок — являются основани-
ем для окончательного диагноза флегмоны.
Гнойный воспалительный процесс из подви-
сочной и крыловидно-небной ямок может распро-
страняться на височную, околоушно-жевательную
области, крыловидно-нижнечелюстное и около-
глоточное пространства.
Флегмона подвисочной и крыловидно-небной
ямок может также осложняться распространением
инфекции на клетчатку глазницы, вены липа, по-
следующим развитием тромбоза синусов твердой
мозговой оболочки.
Абсцесс и флегмона височной области (височное
клетчаточное пространство) возникают вторично
при распространении одонтогенной инфекции из
щечной и околоушно-жевательной областей, кры-
ловидно-нижнечелюстного и окологлоточного
пространств, а также из подвисочной ямки.
Границами височной области являются: наруж-
ная — височная фасция, расщепляющаяся в
нижнем отделе на поверхностную и глубокую
пластинки, которые прикрепляются к верхнему
краю скуловой дуги. В образовавшейся межфас-
циальной щели находится жировая клетчатка;
внутренняя — чешуйчатая часть височной кос-
ти; нижняя — подвисочный гребень большого
крыла клиновидной кости; верхняя и задняя —
край чешуйчатой части височной кости; перед-
няя — скуловая и лобная кости.
В височной области, в переднем и нижнем ее
отделах, а также кнутри от височной мышцы на-
ходится значительное количество жировой клет-
чатки. Последняя сообщается с клетчаткой подви-
сочной и крыловидно-небной ямок. В переднем
отделе к височной области прилежит жировое
182
тело щеки. Клетчатка, расположенная между по-
верхностной пластинкой височной фасции и ви-
сочной мышцей, спускается вниз и переходит на
переднюю поверхность скуловой кости.
Абсцессы височной области встречаются редко,
флегмоны — чаще.
В связи с тем что воспалительный процесс в
височной области возникает вторично, жалобы
пациентов на обычные для флегмоны боли, боли
общего характера, связанные с интоксикацией,
возрастают. Появляется припухлость над скуловой
дугой, захватывающая височную ямку; коллатера-
льный отек распространяется на теменную и лоб-
ную области. Нередко можно наблюдать отеч-
ность скуловой области, верхнего и реже нижнего
века. Нарастает ограничение открывания рта. При
пальпации отмечается плотный, болезненный ин-
фильтрат, распространяющийся обычно из ниж-
них или передних отделов височной области
вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собира-
ется, но ее цвет изменен не всегда. Поверхностное
расплавление тканей характеризуется появлением
флюктуации; при гнойных процессах, развиваю-
щихся под височной мышцей или между пучками,
наблюдается участок значительной болезненно-
сти, флюктуация возникает позднее.
При абсцессах и флегмонах височной области в
первую очередь проводят хирургические вмешатель-
ства, обеспечивающие свободный отгок гноя из
основного гнойного очага в клетчаточных простран-
ствах головы и шеи. Флегмону височной области
вскрывают со стороны кожных покровов височной
области разрезом параллельно ходу ветвей поверх-
ностной височной артерии, иногда делают несколь-
ко веерообразных разрезов, располагая их паралле-
льно ходу артериальных стволов. При глубоком
скоплении экссудата проводят широкий дугообраз-
ный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым
путем под височную мышцу. Его сочетают также с
разрезом над скуловой дугой.
Флегмона височной области, особенно при пора-
жении глубоко расположенной под мышцей клет-
чатки, может осложняться вторичным кортикаль-
ным остеомиелитом чешуйчатой части височной ко-
сти, а также проникновением инфекции в мозговые
оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, аб-
сцесс мозга), что делает прогноз при таких осложне-
ниях серьезным для жизни больных.
Абсцесс и флегмона скуловой области развива-
ются вторично при распространении гнойного
экссудата из соседних областей лица — подглаз-
ничной и щечной.
Границы скуловой области соответствуют рас-
положению скуловой кости: верхняя — передне-
нижний отдел височной области и подглазнич-
ный край глазницы; нижняя — передневерхний
отдел щечной области; передняя — скуловерхне-
челюстной шов; задняя — скуловисочный шов.
Клетчатка скуловой области сообщается с клет-
чаткой височной области, расположенной в те-
редненижнем отделе под поверхностной пластин-
кой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются
флегмоны, редко — абсцессы.
Пациенты с абсцессом скуловой области жалу-
ются на умеренные боли в пораженной области. В
скуловой области имеется ограниченный воспали-
тельный инфильтрат, который довольно быстро
размягчается. Кожа над ним спаивается с подле-
жащими тканями, приобретает ярко-красный
цвет.
Пациентов с флегмоной беспокоят самопроиз-
вольные боли в скуловой области, иррадиирую-
щие в подглазничную и височную области. Они
усугубляют болевые ощущения, связанные с пер-
вичными гнойными очагами в соседних областях.
Воспалительная отечность выражена значительно,
распространяется на подглазничную, височную,
щечную и околоушно-жевательную области. При
пальпации соответственно расположению скуло-
вой кости определяется различной протяженности
плотный инфильтрат. Открывание рта несколько
ограничено в результате вовлечения в воспали-
тельный процесс верхнего отдела жевательной
мышцы. Нередко отмечается усиление болезнен-
ности при открывании рта. В преддверии рта, по
верхнему своду на уровне больших коренных зу-
бов обнаруживается отечная и гиперемированная
слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат раз-
мягчается, наступает истончение мягких тканей,
гнойный экссудат выходит под кожу или может
распространяться к наружному углу глазной ще-
ли, где происходит самопроизвольное вскрытие
гнойного очага.
Оперативное вмешательство при абсцессах и
флегмонах скуловой области производят в месте
наиболее выраженной флюктуации, делая разрез
кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва.
Гнойный процесс из скуловой области может рас-
пространиться на околоушно-жевательную об-
ласть. При длительном течении абсцессов и флег-
мон развивается вторичный кортикальный остео-
миелит.
7.4.2.3. Абсцессы и флегмоны языка
(клетчаточные пространства языка)
Гнойные воспалительные заболевания языка мо-
гут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзилло-
генной природы.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмы-
шечных промежутках корня языка возникает при
переходе гнойного процесса из области нижних
передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка
развиваются в результате однократных или по-
вторных повреждений слизистой оболочки при
прикусывании, травме рыбьей костью, стоматоло-
183
гическими инструментами, острыми краями зу-
бов, зубными протезами и др., а также при стома-
тите. В некоторых случаях воспалительный про-
цесс в языке возникает на фоне острого тонзилли-
та. Распространение инфекции из подъязычной,
реже из подподбородочной области, также ведет к
развитию гнойного процесса.
Язык представляет собой мышечный орган. В
области спинки и тела языка мышечные пучки
имеют продольное, поперечное и вертикальное
переплетенные направления. Между ними нет
значительных соединительнотканных прослоек.
У корня языка в промежутках между правой и
левой подподбородочно-язычными, подъязыч-
но-язычными и шилоязычными мышцами нахо-
дится рыхлая клетчатка. В области корня языка
имеются и другие шелевидные промежутки, рас-
положенные симметрично несколько кнаружи
от предыдущих, где также есть прослойки клет-
чатки. Изнутри они ограничены подбородоч-
но-язычными, а снаружи — подъязычно-языч-
ными мышцами. В этих межмышечных щелях
среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят
язычные артерии, располагаются небольшие
лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, корня языка
и флегмону языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в пра-
вой или левой его половине, в центре языка, в
среднем отделе спинки языка. Больные жалуются
на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка
ограничены и болезненны, речь затруднена, гло-
тание болезненно. Внешне изменений нет, паль-
пируются увеличенные болезненные лимфатиче-
ские узлы в подподбородочном или в переднем
отделе одного из поднижнечелюстных треуголь-
ников. Открывание рта свободное. Отмечается
утолщение половины языка вследствие инфиль-
трации бокового его отдела, плотного, резко бо-
лезненного, покрытого слизистой оболочкой яр-
ко-красного цвета. У отдельных больных воспали-
тельный отек распространяется на нижнюю по-
верхность языка и подъязычную складку. Среди
разлитого инфильтрата в толще языка можно от-
метить участок болезненности, на более поздних
стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Ино-
гда происходит самопроизвольный прорыв гной-
ника, после чего воспалительные явления стиха-
ют. У некоторых больных процесс может распро-
страниться на другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединитель-
нотканных прослойках между парными мышцами
языка, над челюстно-подъязычной мышцей.
Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышеч-
ном промежутке, расположенном несколько сбоку
от средней линии, в окружности проходящей
здесь язычной артерии.
184
Пациенты с абсцессом основания языка отме-
чают резкие боли в языке, невозможность глота-
ния.
Абсцесс корня языка обычно характеризуется
нерезко выраженной припухлостью в средних от-
делах подподбородочной области. Кожа на этом
участке не изменена, хорошо собирается в склад-
ку, определяется болезненность в области средней
линии. Открывание рта свободное, но болезнен-
ное. Язык увеличен, подвижность его ограничена,
в связи с чем речь невнятная. Он равномерно
отечный и плотный, по средней линии болезнен-
ный.
Флегмона тела языка характеризуется распро-
странением воспалительных явлений на клетча-
точные прослойки между мышцами корня языка,
вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и
вверх — до переплетения мышц языка. У пациен-
тов наблюдаются более интенсивные боли в язы-
ке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно,
речь невнятная, нередко затруднено дыхание.
Воспалительная припухлость из подподборо-
дочного треугольника распространяется на перед-
ние отделы поднижнечелюстных треугольников.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, бо-
лезненны, спаяны друг с другом. В глубине под-
подбородочной области пальпируется разлитой
болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспа-
лительная контрактура жевательных мышц. Язык
значительно увеличен, движения его ограничены
и резко болезненны. Нередко увеличенный язык
не помещается в полости рта, а выдается вперед,
за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что за-
ставляет больных держать рот полуоткрытым,
Язык обложен белесоватым налетом, из полости
рта исходит неприятный гнилостный запах. Гло-
тание обильной вязкой слюны резко затруднено,
иногда невозможно. В некоторых случаях в связи
с распространением отечности на подгортанник и
черпаловидно-надгортанные складки появляются
затруднение дыхания, осиплость голоса.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса
спинки и тела языка проводят продольным разре-
зом по краю или спинке языка через участок раз-
мягчения или болезненности. После рассечения
слизистой оболочки тупым путем проходят между
пучками мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают
разрезом длиной до 4 см в подподбородочном тре-
угольнике по средней линии. Раздвинув края
раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную
мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым пу-
тем проникают кверху между подбородочно-подъ-
язычными и подбородочно-язычными мышцами
или несколько латеральнее и кзади — между под-
бородочно-язычной и подъязычно-язычной мыш-
цами, где обнаруживают скопление экссудата. Из
эстетических соображений проводят дугообраз-
ный разрез кпереди от подъязычной кости и па-
раллельно краю нижней челюсти. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко
обеих двубрюшных мышц и по шву челюст-
но-подъязычную мышцу, а затем тупым путем
проникают в межмышечные промежутки корня
языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке мо-
гут распространяться от спинки и тела языка в
другие его отделы, в подъязычную область, на
ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелю-
стное и окологлоточное пространства, спускаться
в область шеи. Одновременное поражение корня
языка, окологлоточных пространств и дна поло-
сти рта может вести к стенозу дыхательных путей
и асфиксии, что делает прогноз серьезным для
жизни пациентов.
7.4.2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи
Из области, прилегающей к нижней челюсти или
к верхней челюсти, гнойный воспалительный
процесс может распространяться в соседние ткани
на пространства лица и шеи, в глазницу, мозг,
средостение (рис. 7.21; 7.22). Характерны прогрес-
сирование инфекционно-воспалительного про-
цесса и развитие гнойного воспаления в несколь-
ких областях. Одновременное поражение 2—3,
3—4 и более областей и пространств определяют
как распространенную флегмону. Как уже указы-
валось, заболевание протекает с гиперергической
воспалительной реакцией и характеризуется нара-
стающей интоксикацией.
Из областей, прилегающих к нижней челю-
сти, — поднижнечелюстного и подподбородоч-
ного треугольника, околоушно-жевательной об-
ласти, нередко происходит распространение
гнойного процесса в глубокие ткани и поража-
ются крыловидно-нижнечелюстное, подъязыч-
ное, окологлоточное пространства.
В таких случаях имеющиеся симптомы флегмо-
ны поднижнечелюстной области дополнятся по-
явлением болей при глотании, увеличивается сте-
пень сведения челюстей. Воспалительный отек и
разлитая глубокая инфильтрация распространяют-
ся в позадичелюстную область и под угол нижней
челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточ-
ного пространства появляется участок глубокой
болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Не-
смотря на трудности осмотра полости рта из-за
воспалительной контрактуры II —III степени, от-
мечают воспалительные изменения слизистой
оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки,
переходящие на боковую стенку глотки. При
флегмоне крыловидно-нижнечелюстного про-
странства наблюдаются выбухание боковой стен-
ки глотки, смещение язычка мягкого неба (при
поражении окологлоточного пространства).
Поражение поднижнечелюстной области, кры-
ловидно-нижнечелюстного, окологлоточного про-
странств может сочетаться с поражением поза-
динижнечелюстной области. Распространенная
флегмона этих локализаций опасна для жизни бо-
льного, когда процесс может спускаться вглубь и
вниз в заднее средостение. При распространении
процесса из поднижнечелюстной области в кры-
ловидно-нижнечелюстное, окологлоточное про-
странства следует ранее проведенный разрез рас-
ширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти,
затем, пройдя позадичелюстную область, рас-
крыть окологлоточное пространство и, отсекая
прикрепление внутренней крыловидной мышцы,
пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнече-
люстное пространство.
Из поднижнечелюстного треугольника воспа-
лительные явления могут распространяться за
пределы челюстно-подъязычной мышцы и пора-
жать подъязычную область. В таких случаях, по-
мимо болей при глотании, появляются затруд-
нения движения языком, характерные симпто-
мы флегмоны подъязычной области, определяе-
мые при осмотре полости рта. Обычно опера-
тивное вмешательство в поднижнечелюстном
треугольнике дополняют пересечением челюст-
но-подъязычной мышцы в поперечном направ-
лении протяженностью 1,5—2 см, раскрывая
подъязычное пространство, или проводят рас-
крытие его внутриротовым доступом.
Из поднижнечелюстного треугольника гнойная
инфекция может распространяться на верхнебо-
ковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-
нервного пучка. Нередко такой распространенный
гнойный процесс сочетается с поражением поза-
дичелюстной области и окологлоточного про-
странства. Клинически, кроме перечисленных
симптомов, появляется воспалительная инфиль-
трация на шее по ходу грудиноключично-сосце-
видной мышцы. При пальпации отмечается болез-
ненность по переднему краю мышцы. Оператив-
ный доступ раскрытия поднижнечелюстного треу-
гольника дополняют разрезом кожи по переднему
краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, по-
слойно рассекая ткани, — подкожную жировую
клетчатку, подкожную мышцу, собственную фас-
цию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-со-
сцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружно-
сти сосудисто-нервного пучка шеи на всем протя-
жении в зависимости от протяженности гнойного
процесса. Распространение процесса на глубокие
области бокового отдела шеи может вести к даль-
нейшему прогрессированию воспалительных яв-
лений и развитию переднего медиастинита.
При флегмоне поднижнечелюстного треуголь-
ника инфекция часто распространяется в подпод-
бородочную область. Оперативный доступ для не-
185
кротомии проводят, рассекая рану кпереди, рас-
крывая подподбородочную область.
Флегмона дна полости рта представляет собой
распространенное гнойное заболевание многих
пространств, когда в разных сочетаниях поража-
ются подъязычные, поднижнечелюстные области,
подподбородочный треугольник. Флегмона дна
полости рта может развиваться вследствие распро-
странения инфекции в одних случаях из подъя-
зычной или обеих этих областей, в других — из
поднижнечелюстного, подподбородочного треуго-
льников, корня языка.
186
Рис. 7.21. Восходящее и нисходящее распростране-
ние гнойной инфекции от зубов в глазницу, мозг,
средостение.
а — распространение инфекции от зуба; б — пути распро-
странения инфекции по системе вен лица в <лазницу, ка-
вернозный синус мозга, мозг, средостение; в — топография
шеи и средостения: I — поверхностная пластинка шейной
фасции, 2 — позвоночная артерия и вена, 3 — общая сон-
ная артерия, 4 — подъязычный нерв, 5 —- пищевод. 6 —
трахея, 7 — предтрахеальнос пространство, 8 — сонный
треугольник, 9 — предпозвоночнос пространство. 10 —
шейное пространство.
Дно полости рта — понятие собирательное и
включает в себя пространства над и под челюст-
но-подъязычными мышцами. Границы дна по-
лости рта: верхняя — слизистая оболочка поло-
сти рта; нижняя — кожа правой и левой под-
нижнечелюстных и подподбородочного треуго-
льников; задняя — корень языка и мышцы, при-
крепляющиеся к шиловидному отростку; пе-
реднепаружная — внутренняя поверхность тела
нижней челюсти. Дно полости рта имеет два эта-
жа: верхний, расположенный над челюстно-
подъязычной мышцей, и нижний, находящийся
под ней.
При флегмоне дна полости рта пациенты жалу-
ются на интенсивные боли, невозможность глота-
ния, ограничение открывания рта, затруднения
дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется
плотный, разлитой инфильтрат в обоих подниж-
нечелюстных и подподбородочном треугольниках
(рис. 7.23). В зависимости от вовлечения в про-
цесс крыловидно-нижнечелюстных пространств
ограничивается открывание рта, вместе с тем рот
полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие
инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и по-
крыт грязно-коричневым налетом. Глотание бо-
лезненно, больные не могут проглотить слюну, и
она вытекает из полуоткрытого рта. Движения
языка вызывают резкую боль. Подъязычные
складки инфильтрированы, выбухают, иногда
выше коронок зубов. Бахромчатые складки отеч-
ны и часто покрыты фибринозным налетом, вид-
ны отпечатки коронок зубов.
В зависимости от различных сочетаний пораже-
ний областей над и под челюстно-подъязычной
мышцей наружные разрезы проводят со стороны
кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном
треугольниках. При выборе оперативного доступа
следует учитывать тип строения лица и непосред-
ственно нижней челюсти. Больным с узким лицом
показан доступ из подподбородочной области, а
при распространенном процессе целесообразно
проводить три линейных нисходящих разреза. Пе-
редние брюшки двубрюшной мышцы можно не
пересекать, но доступ в глубжележащие ткани
должны быть длиннее. У пациентов с широким
лицом рекомендуется делать воротникообразный
разрез с пересечением передних брюшков дву-
брюшной мышцы. При необходимости проника-
ют в верхний этаж полости рта, рассекая челюст-
но-подъязычную мышцу по центру. Эффективно
также рассечение кожи указанных областей ворот-
никовым разрезом с последующим пересечением
волокон челюстно-подъязычной мышцы. Иногда
наружные разрезы сочетают с разрезами в собст-
венно полости рта — через слизистую оболочку
альвеолярной части нижней челюсти, по подъ-
язычным складкам.
При флегмоне дна полости рта может наблюда-
ться распространение процесса на крыловид-
но-нижнечелюстное и окологлоточное простран-
ства, на другие передние и латеральные области
шеи с вовлечением в процесс сосудисто-нервного
влагалища, сосудисто-нервного пучка средосте-
ния.
Следует отметить своеобразное течение флег-
мон дна полости рта, в развитии которых участву-
ют анаэробные микробы, в том числе Clostr.perf-
ringens, Act.hystolyticus, Act.aedematicus, Clostr.sep-
ticum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирую-
щее течение с возникновением гангренозного или
гнилостно-гангренозного воспаления тканей и
последующим их некрозом принято обозначать
как ангину Людвига (angina Ludwigi). При ангине
Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко
дну полости рта, а также крыловидно-нижнечелю-
стное и окологлоточное пространства. Отмечается
тенденция к дальнейшему распространению про-
цесса на другие прилежащие области, в том числе
на передние и боковые отделы шеи (см. рис. 7.23).
Кроме жалоб, характерных при флегмонах дна
полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы
Рис. 7.22. Распространение гнойной инфекции в
глубокие пространства шеи.
1,4 — предпозвоночное пространство, 2 — позалитрахеаль-
ное пространство, 3 — шейно-трахеальная фасция.
Рис. 7.23. Флегмона дна полости рта.
интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбужде-
ние, нередко бред. Характерно вынужденное по-
ложение больного сидя, полулежа с наклоненной
вперед головой, которой он избегает двигать.
Лицо больного бледное, с землистым оттенком и
нередко желтушного цвета.
187
Рис. 7.24. Гнилостно-некротическая флегмона дна
полости рта и шеи.
При вскрытии отмечают характерные изменения в
тканях: расположенная здесь клетчатка имеет се-
ро-зеленый цвет или от темно-бурого до черного;
гноя нет, из тканей выделяется мутная кровяни-
стая или коричневато-серая зловонная жидкость,
иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы не-
кротизированы, представляют собой сероватую
зловонную массу (рис. 7.24).
После операции благоприятное течение заболе-
вания характеризуется снижением температуры
тела, улучшением общего состояния. Из операци-
онных ран начинает выделяться гной, отторгают-
ся омертвевшие ткани, если они не были удалены
при операции, и постепенно появляются грануля-
ции. Дальнейшее заживление ран протекает обыч-
но без осложнений. В других случаях — при гни-
лостно-некротической флегмоне — воспалитель-
ные явления склонны к прогрессированию. Чаще
развиваются медиастиниты, но может быть восхо-
дящее распространение инфекции. Воспалитель-
ное заболевание может осложняться сепсисом,
при котором опасны для жизни больных септиче-
ский шок и острая дыхательная недостаточность.
Прогноз при флегмоне дна полости рта, особен-
но гнилостно-некротической, с осложнениями,
серьезен.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат,
расположенный в обеих поднижнечелюстных,
подподбородочной областях, распространяется
вверх на околоушные и щечные области, вниз на
шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые
дни заболевания ее цвет не изменен. В дальней-
шем она приобретает красный оттенок, иногда па
ней видны синевато-багровые пятна или пузыри.
При пальпации инфильтрат плотный, участков
флюктуации не определяется, но часто отмечается
крепитация.
Рот больного полуоткрыт, из него вытекает гус-
тая вязкая слюна. Открывание рта ограничено и
резко болезненно. Прием пищи и разговор затруд-
нены, речь невнятная.
Слизистая оболочка подъязычных складок резко
приподнята, выбухает в виде валика, который выше
коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки
виден фибринозный налет. Язык приподнят к небу,
обложен, изо рта гнилостный запах.
При хирургическом вмешательстве широко
вскрывают наружными разрезами пораженные
клетчаточные пространства: поднижнечелюстные,
подподбородочный треугольники, подъязычные
области, промежуток между подбородочно-языч-
ными мышцами языка, а также вовлеченные в
процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече-
люстные пространства.
Целесообразны проведение воротникового или
дугообразного разреза ниже края нижней челюсти
и широкое вскрытие всех пораженных областей
путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы.
188
Распространенные флегмоны областей, прилега-
ющих к верхней челюсти, развиваются при про-
грессировании гнойной инфекции. Из областей,
прилегающих к верхней челюсти — щечной, под-
глазничной или подвисочной, крыловидно-неб-
ной ямки — инфекция может распространяться в
соседние ткани. В таких случаях распространен-
ные флегмоны характеризуются симптомами
гнойного процесса этих анатомических локализа-
ций в разных сочетаниях. Чаще процесс распро-
страняется в височную область, клетчатку глазни-
цы, а также поверхностные или глубокие области,
I прилегающие к нижней челюсти.
При распространении процесса из подглазнич-
ной области в щечную, из щечной в околоуш-
но-жевательную требуется вскрытие гнойных оча-
гов как внутриротовым, так и наружным досту-
пом. Одновременное поражение подвисочной и
крыловидно-небной ямок нередко ведет к распро-
странению инфекции в височную область. При
этом воспалительная припухлость распространя-
ется на всю височную область, увеличивается сте-
пень контрактуры челюстей. В таких случаях не-
обходимо внутриротовое раскрытие очагов воспа-
ления дополнить наружным доступом в височной
области — радиальными разрезами или окаймля-
ющим височную мышцу разрезом. Следует пройти
ткани между фасциальными прослойками и мы-
шечными пучками и вскрыть этим доступом под-
височную ямку. Контрапертуры позволяют со-
здать достаточно широкий отток из воспалитель-
ных очагов и удалить некротизированные ткани.
Распространенная флегмона подвисочной, крыло-
видно-небной ямок, височной области может
осложняться вследствие прогрессирования воспа-
лительных явлений абсцессом мозга, гнойным ме-
нингоэнцефалитом. При длительном заболевании
развивается вторичный кортикальный остеомие-
лит чешуи височной кости.
Достаточно редко процесс из подвисочной,
крыловидно-небной ямки, височной области спу-
скается вниз в крыловидно-нижнечелюстное, око-
логлоточное пространства, околоушно-жеватель-
ную область. В таких случаях описанные методи-
ки вскрытия дополняют поднижнечелюстным
подходом для опорожнения областей по наружной
и внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
окологлоточного пространства.
Наиболее грозным осложнением флегмоны как
подвисочной и крыловидно-небной ямок, так и
подглазничной области является распространение
инфекционно-воспалительного процесса в глаз-
ницу.
Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспали-
тельный процесс развивается в клетчатке глазницы
при распространении одонтогенных гнойных забо-
леваний из областей, прилегающих к верхней или
реже — нижней челюсти. При флегмонах подглаз-
ничной области и подвисочной и крыловидно-неб-
ной ямок, реже при остром остеомиелите верхней
челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазу-
хи, наблюдается переход гнойного процесса в глаз-
ницу. Воспалительный процесс в глазнице может
возникать также в результате гнойного тромбофле-
бита, распространяющегося из подглазничной обла-
сти по угловой вене, из областей, прилегающих к
нижней челюсти, через крыловидное венозное спле-
тение и глазные вены.
Границы глазницы соответствуют ее стенкам.
Клетчатка располагается достаточно равномер-
но в окружности глазного яблока. В дистальном
отделе глазницы имеется скопление клетчатки,
сообщающейся через нижнюю глазничную щель
с клетчаткой крыловидно-небной ямки.
Абсцесс в глазнице сопровождается усилением
болей пульсирующего характера в области глазно-
го яблока, головными болями и жалобыми, свя-
занными с нарушением зрения. При абсцессе
глазницы появляется воспалительная припухлость
в области век. Цвет кожи может быть не изменен,
иногда кожа век синюшного цвета вследствие за-
стойных явлений. При пальпации веки не инфи-
льтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая
оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна,
нередко синюшного цвета. Давление на глазное
яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, на-
рушение зрения (появление мушек перед глазами,
двоение в глазах).
Рис. 7.25. Флегмона глазницы справа.
Жалобы при флегмоне глазницы носят интен-
сивный характер: пульсирующие боли в области
глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглаз-
ничную область, резкие головые боли. Подвиж-
ность глазного яблока ограничивается, чаще в
одну сторону. Воспалительные явления нараста-
ют, увеличивается инфильтрация век, конъюнкти-
ва отекает и выбухает между полусомкнутыми ве-
ками (хемоз), появляется диплопия с последую-
щим прогрессирующим снижением зрения (рис.
7.25). При исследовании глазного дна наблюдает-
ся расширение венул сетчатки, отмечаются выра-
женные нарушения зрения.
Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой
мозговой оболочки характеризуется увеличением
коллатерального отека век, развитием этих явлений
в области век другой глазницы, ухудшением общего
состояния и нарастанием признаков интоксикации.
При воспалительных заболеваниях в области
глазницы проводят безотлагательное оперативное
вмешательство. Гнойный очаг в зависимости от
локализации вскрывают разрезом в области ниж-
него или верхнего века на уровне входа в глазни-
цу, проходят тупым путем по костной стенке и
проникают до жирового тела. Возможен оператив-
ный подход в глазницу через верхнечелюстную
пазуху путем трепанации нижней стенки глазни-
цы. Этот доступ дает возможность пройти в ниж-
ние, боковые и дистальные отделы глазницы и це-
лесообразен при первичном поражении верхнече-
люстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют
в случаях, осложнившихся панофтальмитом, про-
изводить экзентерацию глазницы ('удаление ее со-
держимого). Это позволяет обеспечить хороший
опок гнойного экссудата и предупредить разви-
тие гнойного менингита. Иногда проводят оба
разреза — наружным и через верхнечелюстную
пазуху доступами в глазницу, создавая лучший от-
ток экссудата.
Прогноз при флегмоне глазницы весьма серье-
зен. Флегмона глазницы может осложняться даль-
189
Рис. 7.26. Флегмона шеи слева у больной с диабетом.
Рис. 7.27. Флегмона шеи (наблюдение М.А.Губина).
нейшим распространением инфекции в мозговые
оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, го-
ловной мозг. Частыми осложнениями являются
атрофия зрительного нерва и слепота.
Флегмоны передних пространств шеи. Из облас-
тей, прилегающих к нижней челюсти (поднижне-
челюстной и подподбородочный треугольники,
190
околоушно-жевательная область, крыловид-
но-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточ-
ное пространства), гнойный процесс нередко рас-
пространяется на передние пространства шеи. До-
статочно быстро происходит распространение
гнойного процесса у людей с короткой шеей. Не-
благоприятным фоном для прогрессирования вос-
паления по тканям и пространствам шеи являют-
ся иммунная недостаточность первичного или
вторичного характера. Наиболее тяжело процесс
течет у больных диабетом (рис. 7.26).
Из поднижнечелюстных и подподбородочных
пространств, входящих в передний отдел шеи,
гнойная инфекция может проникать в другие об-
ласти — надгрудинное межапоневротическое вла-
галище сосудисто-нервных пучков, а также глуб-
же — в срединное, предпозвоночное, заглоточное
и окологлоточное пространства (см. рис. 7.21;
7.22). Нередко распространенный гнойный про-
цесс сочетается с поражением позадичелюстной
области и окологлоточного пространства. Клини-
чески, кроме перечисленных симптомов флегмон
пространств лица, в том числе глубоких, подниж-
нечелюстных и подподбородочной областей, по-
является воспалительная инфильтрация тканей
шеи по ходу грудиноключично-сосцевидной
мышцы. При пальпации отмечается разлитой ин-
фильтрат с четкой болезненностью по переднему
краю мышцы. Для раскрытия пораженных про-
странств лица и шеи поднижнечелюстной доступ
дополняют рассечением переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, послойно разде-
ляя ткани — подкожную жировую клетчатку, под-
кожную мышцу, собственную фасцию шеи. Ото-
двинув кзади грудиноключично-сосцевидную
мышцу, раскрывают ткани в окружности сосуди-
сто-нервного пучка шеи на всем протяжении в за-
висимости от протяженности гнойного процесса
(рис. 7.27). Распространение процесса на глубокие
пространства шеи может привести к дальнейшему
прогрессированию воспалительных явлений и
развитию переднего медиастинита.
7.4.3. Осложнения абсцессов
и флегмон лица и шеи *
Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложня-
ться вторичным кортикальным остеомиелитом. В
случае распространения процесса возможны такие
серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки,
менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сеп-
сис.
’Аналогичные осложнения наблюдаются при одонто-
генном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актино-
микозе, роже, сибирской язве, гнойном паротите — см.
гл. 10, 11.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей
лица развивается при локализации гнойного про-
цесса в поднижнечелюстной, околоушно-жевате-
льной, подглазничной, скуловой, височной облас-
тях. При гнойном расплавлении околочелюстных
тканей гибнет омываемый гноем поверхностный
участок кости.
Клиническая картина характеризуется отсутст-
вием регресса воспалительных явлений, гноетече-
нием из раны, повторными обострениями процес-
са. На рентгенограмме видны тонкие пластиноч-
ные секвестры по нижнему краю тела, наружной
поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглаз-
ничному краю верхней челюсти, наружной повер-
хности тела скуловой и чешуе височной костей.
При лабораторном исследовании крови обнару-
живают умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопе-
нию, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Диагностика осуществляется на основании
клинической картины, рентгенологических и ла-
бораторных данных.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей
лица дифференцируют от одонтогенного остеоми-
елита, актиномикоза, туберкулеза этой же локали-
зации.
Лечение такое же, как при хроническом остео-
миелите челюсти.
Осложнения вторичного кортикального остео-
миелита челюсти бывают редко. Возможны по-
вторные обострения, вовлечение в процесс новых
участков кости, распространение гнойного про-
цесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абс-
цессов, реже — флегмон.
Прогноз благоприятный.
Медиастинит. Различают первичные и вторич-
ные медиастиниты. Медиастинит при одонтоген-
ном процессе развивается на фоне распространен-
ных флегмон: дна полости рта; окологлоточного,
поднижнечелюстного и других областей, когда,
несмотря на проводимое лечение, воспалитель-
ный процесс прогрессирует, поражает боковые и
передние отделы шеи. В других случаях наблюда-
ется бурное и быстрое распространение гнойного
процесса в глубокие отделы шеи и далее в средо-
стение (см. рис. 7.27). Различают передние, зад-
ние и диффузные медиастиниты. При распростра-
нении одонтогенных флегмон чаще развиваются
передние медиастиниты. Задний, или тотальный,
медиастинит чаще наблюдается при гнилостно-
некротических флегмонах дна полости рта, корня
языка.
Этиология. В качестве возбудителей при меди-
астините выделяются стафилококки, стрептокок-
ки, их ассоциации, нередко — протей и кишечная
палочка, а также сочетание грамотрицатсльной и
грамположительной микрофлоры.
Медиастинит возникает вследствие распростра-
нения гнойной инфекции по межмышечной и
межфасциальной клетчатке из окологлоточного
Рис. 7.28. Одонтогенный медиастинит,
а, б — оперативные доступы.
пространства по влагалищу сосудисто-нервного
пучка шеи в переднее средостение или от дна по-
лости рта, корня языка через естественный барьер
в области подъязычной кости в клетчаточное про-
странство между париетальными и висцсральны-
191
ми листками эндоцервикальной фасции шеи и
вдоль трахеи в переднее средостение (рис. 7.28).
Гнойный процесс вследствие распространения
вдоль предпозвоночной фасции поражает заднее
средостение. Диффузное распространение воспа-
лительного процесса по межфасциальным щелям
приводит к развитию тотального гнойного, неред-
ко гнилостно-некротического медиастинита (см.
рис. 7.28, а).
В настоящее время существует несколько клас-
сификаций медиастинита, но рекомендуется по-
льзоваться классификацией, предложенной
А.А.Вишневским и А.А.Адамяном (1977). Соот-
ветственно этой классификации выделяют
острый серозный, острый гнойный и хрониче-
ский медиастиниты.
Клиническая картина медиастинита характери-
зуется ухудшением общего состояния, повышени-
ем температуры тела до 39—40 °C и более, появле-
нием и прогрессированием нарушений гемодина-
мики и дыхания. Пациента беспокоят самопроиз-
вольные боли за грудиной, слабость, недомогание,
головокружение, кашель, затрудненное дыхание.
Первыми симптомами воспалительного процесса
являются покашливание, одышка. Затем возника-
ют боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне
или повороте шеи, затруднения при проглатыва-
нии пищи. Общее состояние бывает от средней
тяжести до тяжелого и агонирующего. При обсле-
довании отмечают вынужденное положение боль-
ного — полулежа на боку или сидя с опущенной
головой, приведенной к грудине, тахикардию, по-
вышенное или неустойчивое АД. Обращает на
себя внимание учащенное поверхностное дыха-
ние. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с
желтушным оттенком, покрыта липким потом; на
конечностях — «мраморные пятна», петехиальная
сыпь, в области инъекций — обширные гематомы.
Нередко наблюдаются бред, кома. При исследова-
нии легких определяется жесткое дыхание и толь-
ко у отдельных больных наблюдаются признаки
очагового или диффузного воспаления легких, а
также абсцедирования и гангрены легких. Наряду
с симптомами распространенной флегмоны на-
блюдаются разлитая воспалительная инфильтра-
ция передней или боковой поверхности шеи с
развитием отека, гиперемия кожи передней по-
верхности грудной клетки. При медиастините по-
является симптом Герке (запрокидывание головы
вызывает усиление загрудинной боли), иногда —
симптом Иванова (усиление боли за грудиной при
смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе
шеи вверх), симптом Равич-Щербо (втяжение
тканей при вдохе в области яремной впадины) и
боли в области средостения при постукивании по
пяткам вытянутых ног. Однако симптом Равич-
Щербо выявляется не всегда.
192
Диагностика медиастинита достаточно сложна.
По длительности заболевания, наличию обших и
местных симптомов целесообразно выделять реак-
тивную, токсическую и терминальную фазы кон-
тактного медиастинита (М.А.Губин).
При рентгенологическом исследовании (в трех
проекциях — переднезадней, боковой и косой),
компьютерной томографии отмечается увеличе-
ние границ среднего средостения; на 5—8-й день
заболевания — выпот в плевральной полости.
Рентгенологические данные следует повторять и
исследовать в динамике заболевания. Также сле-
дует в целях диагностики проводить ультразвуко-
вую биолокацию, тепловизиографию. Показатели
гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям
гнойно-септического заболевания — реактивной,
токсической, терминальной. На первых двух ста-
диях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий
сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличе-
ние СОЭ.
Лечение комплексное, включает предопераци-
онную подготовку, хирургическую санацию гной-
ных очагов, вскрытие и дренирование средосте-
ния, послеоперационную терапию.
Хирургическое лечение должно быть срочным.
Операции производят после кратковременной
предоперационной подготовки, направленной на
достижение устойчивого состояния систем жизне-
обеспечения путем инфузионной терапии. Боль-
шое значение имеют повышение пропульсивной
деятельности сердца, компенсация гиповолемии,
коррекция водно-солевого обмена, нарушений
КЩС крови и детоксикация организма. При ме-
диастините верхних и средних отделов прово-
дят шейную медиастинотомию по Разумовскому
(в челюстно-лицевых отделениях многопрофиль-
ных больниц). При поражении нижнего отдела
заднего средостения показана шейная медиасти-
нотомия по Насилову. Шейную медиастинотомию
с резекцией мечевидного отростка и сквозным
дренированием средостения проводят при тоталь-
ном процессе (в торакальных или общехирургиче-
ских гнойных отделениях с последующим лечени-
ем в реанимационных отделениях). По показани-
ям обязательна ревизия пораженных тканей лица
и шеи.
Дренирование, промывание, диализ, отсасыва-
ние экссудата, лекарственные вещества применя-
ют постоянно. Общее лечение: антибактериаль-
ную, дезинтоксикационную, метаболизирующую,
иммуностимулирующую терапию, ГБО — прово-
дят дифференцированно в зависимости от фазы
гнойного процесса. Хорошие результаты дают
применение гемосорбции, плазмафереза, экстра-
корпоральной детоксикации — экстракорпораль-
ного подключения донорской селезенки.
Прогноз при осложнении распространенных
флегмон медиастинитом всегда серьезен для жиз-
ни больного. Развитие медиастинита может соче-
таться с сепсисом, что еще более усугубляет исход
болезни.
Тромбофлебит лицевых вен. Распространенные
флегмоны подвисочной и крыловидно-небной
ямок, подглазничной области, глазницы, а также
дна полости рта могут осложняться тромбозом ли-
цевых вен с последующим проникновением гной-
ной инфекции в пещеристый синус твердой моз-
говой оболочки. Это осложнение часто развивает-
ся при фурункулах, карбункулах лица, гнойных
пансинуситах.
Предпосылкой для развития данного осложне-
ния является анатомическая связь глубоких вен
лица, петель крыловидного венозного сплетения с
венами глазницы, в том числе глубокими, и твер-
дой мозговой оболочки. Отток крови из глазницы
происходит через угловую и лицевую вены, ответ-
вления которых связаны с мелкими венами ли-
ца — носа, щек, верхней и нижней губ, подбород-
ка и др.
Тромбофлебит лицевых вен характеризуется
ухудшением общего состояния, высокой темпера-
гурой тела, ознобом и увеличением степени ин-
токсикации. На лице по ходу угловой или лице-
вой вены появляется болезненный инфильтрат,
покрытый гиперемированной, иногда цианотич-
ной и спаянной с подлежащими тканями кожей.
Выражен отек окружающих тканей, видны расши-
ренные подкожные вены. У некоторых больных
наблюдается быстрое и подчас молниеносное те-
чение процесса с развитием тромбоза пещеристой
пазухи твердой мозговой оболочки, менингита,
менингоэнцефалита, сепсиса.
Вторичные внутричерепные осложнения гнойных
заболеваний лица и шеи. Среди вторичных внут-
ричерепных осложнений гнойных заболеваний
лица и шеи различают токсикоинфекционный
отек оболочек головного мозга, менингит и ме-
нингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса,
абсцесс головного мозга.
Патогенез внутричерепных осложнений. По
данным анатомических исследований А.М.Стрес-
сели, существует три венозных пути распростра-
нения инфекции в полость черепа. Основной
путь — распространение по стенке лицевой вены,
анастомозирующей с угловой веной носа, и далее
по венам глазницы в кавернозный синус твердой
мозговой оболочки. Инфекция также может рас-
пространяться от крылонебного венозного сплете-
ния, которое связано с кавернозным синусом
твердой мозговой оболочки. Реже инфекция рас-
пространяется контактно через глазничные вены,
сосцевидный отросток, диплоические вены в об-
ласть мозговых оболочек.
Чаше всего внутричерепные осложнения разви-
ваются на фоне снижения, дисбаланса иммуните-
та. Клиническая картина внутричерепных ослож-
нений разнообразна, а такие проявления, как
тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой
оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс
мозга, имеют ряд сходных симптомов. Среди них
такие:
— жалобы больного на головную боль и ее усиле-
ние, головокружение, тошноту, рвоту;
— нарушение сознания и психики (возбуждение,
заторможенность, бред);
— наличие менингеальных симптомов: ригидность
мышц затылка, положительные симптомы Кер-
нита, Брудзинского;
— поражение черепных нервов: глазодвигатель-
ных, тройничного, лицевого, подъязычного;
— поражение вещества головного мозга — геми-
парезы, нарушения чувствительности, патоло-
гических знаков Бабинского, Оппенгейма.
Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой
оболочки характеризуется увеличением локальных
жалоб и усилением головной боли, болей в лобной
области, ухудшением общего состояния, повышени-
ем степени интоксикации. Состояние больного тя-
желое, температура тела интермиттирующего типа,
достигает 40 °C, отмечаются резкие ознобы. При
распространенной флегмоне, карбункуле, синусите
усиливаются боли в области глаз, хемоз конъюнкти-
вы, коллатеральный отек тканей глазницы. Послед-
ний переходит на противоположную сторону лица.
На фоне экзофтальма появляются офтальмоплегия,
гиперемия, застойные явления (обнаруживаются
при исследовании глазного дна). В дальнейшем мо-
жет снижаться острота зрения вплоть до частичной
или полной потери его, возможна ригидность мышц
затылка. При развитии тромбоза пещеристого сину-
са твердой мозговой оболочки на фоне фурункула,
карбункула лица заболевание отличается более бы-
стрым и бурным течением, нередко осложняющим-
ся менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом
мозга, сепсисом. Ранними симптомами тромбоза
пещеристого синуса твердой мозговой оболочки яв-
ляются отек и цианоз лица, слизистой оболочки губ,
конъюнктивы.
Менингит. Менингоэнцефалит. Дальнейшее
распространение инфекции при тромбозе пеще-
ристого синуса твердой мозговой оболочки и раз-
витие менингита, менингоэнцефалита характери-
зуются усилением головной боли, появлением
тошноты, рвоты, нарушением сознания.
При обследовании больного обнаруживают по-
ложительные симптомы Кернига, иногда — Ба-
бинского или Оппенгейма. Заболевание имеет
нередко агрессивное течение и может осложня-
ться потерей сознания, очаговыми симптомами,
гемодинамическими изменениями. При распро-
страненных флегмонах лица, поражении клет-
чатки глазницы, остеомиелите чешуи височной
кости гнойная инфекция может распространя-
ться в мозг, что ведет к образованию абсцесса.
13 Т. Г. Робустова
193
Абсцесс мозга. Первые симптомы абсцесса мозга
могут не иметь яркой клинической картины. К. про-
явлениям одонтогенного заболевания присоеди-
няется головная боль (энпефалитическая стадия).
В дальнейшем отмечается отсутствие регресса вос-
палительных явлений распространенной флегмоны
или остеомиелита, наблюдается общее недомогание,
усиливается головная боль, появляются тошнота и
рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут на-
блюдаться довольно длительное время. Прорыв гноя
из участка мозга под оболочки мозга или в мозговые
желудочки проявляется резким ухудшением состоя-
ния больного, неадекватным поведением и развити-
ем токсико-инфекционного синдрома (терминаль-
ная стадия). Симптомы декомпенсации систем жиз-
необеспечения, усугубляющие тяжелое состояние
больного, паралич дыхательного центра могут яви-
ться причиной смертельного исхода.
Диагностика достаточно сложная и основыва-
ется на клинических проявлениях и данных таких
методов, как электро-, рео- и эхоэнцефалография,
исследовании цереброспинальной жидкости, а
также на результатах электрофизиологического,
нейроофтальмологического и отоневрологическо-
го обследования больного. Клинические данные,
лабораторные показатели септического гнойного
заболевания (лейкоцитоз до 20109/л, СОЭ до
40—60 мм/г) дополняются комплексными иссле-
дованиями основных показателей гомеостаза, от-
ражающих функциональное состояние жизненно
важных органов и систем организма.
Лечение комплексное и зависит от стадии забо-
левания. Интенсивную инфузионную терапию с
включением антибактериальных, десенсибилизи-
рующих, дезинтоксикационных, дегидратацион-
ных, антикоагуляционных лекарственных препа-
ратов сочетают с реанимационными мероприяти-
ями. Применяют гемосорбцию, плазмаферез,
лимфосорбцию, подключение донорской селезен-
ки. В динамике контролируют лабораторные по-
казатели крови, мочи, иммунитета, свертывающей
системы, метаболического обмена, показатели си-
стем жизнеобеспечения и соответственно корри-
гируют лечение (см. Общие принципы лечения абс-
цессов, флегмон и их осложнений).
В хирургическом лечении обращают внимание на
достаточность ранее проведенных оперативных вме-
шательств, дополняют его диализом, отсасыванием
экссудата, целенаправленно подбирают лекарствен-
ные вещества для местной терапии. Нейрохирург
решает вопрос о вмешательстве по поводу вскрытия
гнойных очагов в мозге и его оболочках.
Прогноз при распространенных флегмонах
лица, фурункулах, карбункулах, осложненных
тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой
оболочки, менингитом, менингоэнцефалитом, аб-
сцессом мозга, крайне серьезен.
Сепсис. Прогрессирование гнойно-некротическо-
го воспалительного процесса лица и шеи, появление
осложнений: медиастинита, тромбоза пещеристого
синуса твердой мозговой оболочки, менингита, ме-
нингоэнцефалита — могут вести к генерализации
инфекции и развитию сепсиса. Сепсис как ослож-
нение одонтогенной инфекции развивается в терми-
нальной фазе распространенных флегмон, при диф-
фузных остеомиелитах челюстей.
Выделяют следующие стадии сепсиса: гной-
но-резорбтивную лихорадку, начальную стадию
сепсиса, септицемию, септикопиемию и хрониче-
ский сепсис (А.Г.Шаргородский). Одновременно
острый сепсис может протекать в разных фазах.
В зависимости от изменений систем жизнеобеспе-
чения может быть в компенсированной, суб- и де-
компенсированной фазах заболевания. Компенси-
рованное состояние отличается устойчивым режи-
мом кровообращения; изменения обменных про-
цессов, гемокоагуляции и иммунитета — в преде-
лах физиологических показателей. При субком-
пенсированном состоянии отмечается нарушение
какой-либо одной системы жизнеобеспечения,
чаще гиповолемии на фоне напряженной тахикар-
дии, показатели обменных процессов и иммуни-
тета нарушены в умеренной степени.
Декомпенсированное состояние характеризует-
ся нарушением всех систем жизнеобеспечения
(кровообращение, метаболизм, иммунитет)
(М.А.Губин).
Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризует-
ся многообразием жалоб, нарастанием общей
слабости, появлением бессонницы, головной
боли, озноба, потерей аппетита. Местная карти-
на соответствует основному прогрессирующему
гнойному заболеванию, не имеющему положи-
тельной динамики при адекватной местной и
общей терапии.
Ухудшение общего состояния, обнаружение в
крови микробной флоры, несмотря на проводи-
мое лечение, свидетельствуют о начальной фазе
сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне
тяжелое, он возбужден, эйфоричен, или сознание
его затемнено. Температура высокая — 39—40 °C.
Кожные покровы бледные, холодные, с землис-
тым оттенком, покрыты липким потом, иногда
имеют желтушный цвет, появляются петехии,
эритемы, подкожные кровоизлияния на месте
бывших инъекций.
В ранних стадиях сепсис может осложняться сеп-
тическим (эндотоксическим, токсико-инфекцион-
ным) шоком, при котором нарушаются многие си-
стемы жизнеобеспечения. Септический шок явля-
ется опасным проявлением сепсиса. Гипертер-
мия, гипотония, тахикардия, нарушения сознания
представляют основные симптомы септического
шока. Усиление головной боли может сочетаться
с нехваткой воздуха и одышкой.
194
Токсико-инфекционный шок развивается на
пике токсической фазы распространенного гной-
ного процесса.
Неврологические симптомы — головная боль,
тошнота и рвота, не связанные с приемом пиши,
нарушение сознания в виде заторможенности и
сонливости, появление разнообразных симптомов
двоения за счет пареза отводящего нерва. На фоне
тяжелого состояния больного с распространенной
флегмоной лица, шеи появляются сухожильные
рефлексы, односторонний симптом Бабинскою,
нарушения координационных проб. Быстрое про-
грессирование местного гнойного процесса и вос-
палительных изменений с вовлечением оболочек,
синусов и вещества головного мозга может вести
к летальному исходу.
Дыхательная недостаточность. Острая дыхатель-
ная недостаточность проявляется такими симпто-
мами, как затруднение дыхания, увеличение числа
дыхательных движений, стремление больных при-
нять вынужденное положение, нарушение психи-
ки, появление цианоза видимых слизистых оболо-
чек, акроцианоз. Изменения показателей крово-
обращения выражаются в повышении артериаль-
ного давления, нарастании тахикардии. Острая
дыхательная недостаточность при сепсисе обу-
словлена как гипоксической гипоксией в связи с
нарушением проходимости верхних дыхательных
путей, так и септической пневмонией, гипоксией
на фоне анемии, гиповолемии и нарушений мик-
роциркуляции. У пациентов с одонтогенным сеп-
сисом следует фиксировать внимание па появле-
нии одышки, цианоза, симптомов пневмонии.
Дыхательная недостаточность может быть в ком-
пенсированной и декомпенсированной формах.
Может развиться острая дыхательная недоста-
точность, которая характеризуется резким ухудше-
нием общего состояния, нарастанием слабости,
ознобом; чувство беспокойства сменяется стра-
хом, затемнением сознания.
Декомпенсированная форма дыхательной недо-
статочности отличается усугублением течения
септического гнойного процесса: состояние край-
не тяжелое, сознание спутанное или отсутствует,
выраженная бледность кожных покровов, цианоз
слизистых оболочек, АД неустойчивое с тенден-
цией к снижению, тахикардия до 120 ударов в ми-
нуту.
Если, несмотря на проводимое лечение, симп-
томы интоксикации не снижаются, гнойные очаги
в челюстно-лицевой области и внутренних орга-
нах не обнаруживаются, а из крови высеивают па-
тогенные микробы, то можно говорить о септице-
мии (токсическая фаза). Характерны прогрессиро-
вание общих признаков болезни, появление сим-
птомов поражения внутренних органов -- легких,
печени, почек, сердца (миокарда) и др., которые
преобладают над местными проявлениями рас-
пространенного гнойного процесса.
13*
У отдельных больных наступает ослабление об-
щих и местных симптомов болезни. Это харак-
терно для следующей стадии сепсиса — септи-
копиемии.
В таких случаях при обследовании внутренних
органов больного обнаруживаются расширение
границ сердца, глухие тоны, в легких — жесткое
дыхание, хрипы; увеличение печени и болезнен-
ность в области ее нижнего края. Наблюдаются
изменения крови и мочи соответственно показа-
телям терминальной фазы: диспротеинемия, ги-
перкоагуляция, расстройства электролитного ба-
ланса, КОС.
Хронический сепсис наблюдается в более позд-
них стадиях болезни и характеризуется нараста-
нием признаков токсемии, резким изменением
компенсаторных функций органов и систем
жизнеобеспечения.
В этот период снижается температура тела, по-
является резкая тахикардия, падает АД, возника-
ют гиповентиляционная гипоксия, анурия. Обыч-
ные изменения свертывающей системы крови,
метаболического обмена сменяются лейкопенией,
анемией.
Диагностика основывается на клинической
картине, лабораторных данных (нередко повтор-
ных).
Лечение. Большое значение имеют правильное
хирургическое лечение и патогенетически обу-
словленная терапия. Общее лечение определяется
стадией заболевания — реактивной, токсической,
терминальной. Проводят интенсивную терапию,
реанимационные мероприятия, по показаниям —
гемо- и лимфосорбцию, плазмаферез,' подключе-
ние донорской селезенки (см. Общие принципы ле-
чения абсцессов, флегмон и их осложнений).
Прогноз серьезен. В 50 % случаев наступает
смерть. Новые прогрессивные методы позволяют
уменьшить процент неблагоприятных исходов
(М.А.Губин).
7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица,
шеи и их осложнений
Диагностика абсцесса и флегмоны проводится
на основании общих симптомов заболевания,
оценки типа воспалительной реакции (нор-
мергический, гиперергический, гипергиче-
ский) и местных проявлений в зависимости от
локализации и распространенности процесса.
Учитывают возраст больного, наличие общих
заболеваний, создающих иммунную недоста-
точность и отражающихся в своеобразии об-
щей картины болезни, местной симптоматики,
распространенности гнойного процесса.
195
Микробиологическая диагностика важна для
определения видов микробных возбудителей, их
свойств, уровня концентрации, а также чувствите-
льности инфекционных агентов к антибактериа-
льным лекарственным препаратам. Однако тради-
ционные методы дают возможность получить ре-
зультат на 2—7-е сутки. Более перспективны, осо-
бенно в специализированных клиниках, ускорен-
ные методы — кассетный микрометод и в полу-
жидкой среде, которые позволяют подтвердить
микробиологический диагноз и получить анти-
биотикограмму через 6—12 ч для аэробов и фа-
культативных анаэробов и через 1—3 сут для дру-
гих анаэробов (В.Н.Царев). Преимущественное
выделение облигатных и факультативных анаэро-
бов при флегмонах, в меньшем проценте при абс-
цессах характеризует современную картину мик-
робиоценоза этих гнойных заболеваний. Харак-
терно увеличение облигатных анаэробов, микро-
аэрофильных стрептококков при разлитом гной-
ном процессе — флегмоне, особенно распростра-
ненной. Тенденция к распространению гнойного
процесса характеризуется увеличением числа та-
ких бактерий, как Sarcina, Aerococcus, Neisseria
bacillus. Отмечается также повышение вирулент-
ных свойств микроорганизмов, среди последних
наблюдается образование эндотоксина токсичес-
кого шока у белого стафилококка.
Большое значение для установления диагноза и
прогноза заболевания имеют исследования крови
и мочи. Их показатели отличаются большим мно-
гообразием, но из них наиболее значимы в гемо-
грамме — количественный и качественный состав
белой крови и скорость оседания эритроцитов; в
анализе мочи — наличие белка, клеток крови, де-
генеративных клеток почечного эпителия. Указан-
ные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в
соответствии с общей и местной картиной болез-
ни помогают диагностике воспалительного про-
цесса. Особенно важны эти данные при атипич-
ном подостром течении абсцессов, несоответст-
вии общей невыраженной и местной выраженной
клинической картине флегмоны, а также в случа-
ях распространения флегмон и развития их
осложнений.
В диагностике гнойных воспалительных заболе-
ваний околочелюстных мягких тканей большое
значение имеют показатели реактивности орга-
низма. Среди них наиболее информативны дан-
ные лейкоцитарного индекса интоксикации, им-
мунологические показатели, данные биохимиче-
ского исследования крови — белков, ферментов,
электролитного обмена и др. Сопоставление этих
данных с клинической картиной болезни позволя-
ет правильно их толковать для оценки защитных
реакций организма, степени интоксикации.
Результаты исследования крови и мочи необхо-
димо сопоставлять с общей и местной картиной
заболевания — для определения типа воспалите-
196
льной реакции (нормергический, гиперергиче-
ский, гипергический). Дополнить эти данные мо-
гут иммунологические показатели. При распро-
страненных флегмонах и их осложнениях важно
выделять фазы заболевания — реактивную, токси-
ческую и терминальную, а также дополнять ру-
тинные методы контроля гемодинамики опреде-
лением показателей кровообращения — объема
циркулирующей крови, минутного и ударного
объемов сердца, времени кровотока, общего пери-
ферического сосудистого сопротивления и обмен-
ных процессов, содержания общего циркулирую-
щего белка, альбуминов, органоспецифических
ферментов, системы гемокоагуляции, электролит-
ного баланса и КОС крови.
В комплексном обследовании следует прово-
дить рентгенологическое исследование, позволя-
ющее уточнить одонтогенный источник инфек-
ции, дифференцировать гнойный процесс мягких
тканей от остеофлегмон, а при длительности забо-
левания выявить развитие вторичного кортикаль-
ного остеомиелита. Для более точной диагностики
применяют рентгеновскую компьютерную томог-
рафию. При распространенных гнойных заболева-
ниях лица и шеи используют ультразвуковую био-
локацию, тепловизиографию в целях диагностики
медиастинита — РКТ и МРТ; электро-, рео- и
эхоэнцефалографию, электрофизиологическое,
нейроофтальмологическое, отоневрологическое —
для распознавания внутричерепных осложнений,
посевы крови — при сепсисе.
7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах,
флегмонах лица, шеи и их осложнениях
Хирургический метод лечения при абсцессах и
флегмонах является основным. Необходимо
провести первичную хирургическую обработку
гнойного очага. Лечение больных с абсцессами,
как правило, проводят амбулаторно.
При локализации абсцесса в жевательной мыш-
це, крыловидно-нижнечелюстном пространстве,
подвисочной ямке, височной области у лиц с со-
путствующими заболеваниями, старшей возраст-
ной группы лечение проводят в условиях стацио-
нара. Больных с флегмонами также лечат в ста-
ционаре.
При хирургическом лечении следует учитывать
стадию клинического развития воспалительного
процесса, протяженность патологических измене-
ний и их характер, индивидуальные особенности
организма, а также особенности микробной фло-
ры и ее чувствительность к антибактериальным
препаратам.
В стадии отека и серозной инфильтрации хи-
рургическое лечение должно быть направлено на
ограничение зоны воспалительных изменений
тканей. Оно заключается во вскрытии воспалите-
льного инфильтрата, снятии напряжения тканей и
создании оттока из них, проведении блокад анес-
тетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл
изотонического раствора хлорида натрия в окруж-
ности пораженных тканей. Целесообразно в со-
став блокад добавлять антибиотики, в том числе
линкомицин, ферменты и другие средства. Одно-
временно создают отток экссудата от зуба консер-
вативными методами или по показаниям удаляют
зуб.
В стадии некроза и гнойного расплавления тка-
ней проводят первичную хирургическую обработ-
ку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, не-
кротомию, создают широкий отток для экссудата;
осуществляют лекарственное воздействие на рану.
При создании оттока из гнойных очагов использу-
ют различные методы дренирования, разные спо-
собы местного диализа, прерывистое или посто-
янное отсасывание экссудата, промывание, оро-
шение, повязки, озонотерапию и др.
Особое внимание требуется при хирургическом
лечении распространенных флегмон, особенно
гнилостно-некротических, когда первичная обра-
ботка гнойных очагов дополняется активной, не-
редко неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от харак-
тера воспалительного процесса (абсцесс, флегмо-
на, распространенная флегмона), функциональ-
ного состояния организма и условий проведения
операции. Оперативное вмешательство при абс-
цессах, флегмоне в пределах одной анатомической
области проводят под местным обезболиванием
после соответствующей медикаментозной подго-
товки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 областях
и более вскрывают чаще под наркозом или под
комбинированной общей анестезией с использо-
ванием седуксена, кетамина, сомбревина. Обяза-
тельна кратковременная предоперационная под-
готовка, направленная на дезинтоксикацию.
При общем обезболивании большое значение
имеет локализация гнойного очага. Воспалитель-
ный процесс в области дна полости рта, корня
языка, окологлоточного пространства, а также во-
влечение в воспалительный процесс жевательных
мышц ограничивают применение наркоза.
У пациентов с сопутствующими заболеваниями
целесообразно провести коррекцию функции ор-
ганов, систем организма и использовать сочетание
местной анестезии с общей (закисью азота или
пентраном). Общие анестетики применяют в суб-
наркотических концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомиче-
скими особенностями той области, где произво-
дится вмешательство, и эстетическими правила-
ми: разрезы на лице через кожу делают соответст-
венно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно
проводить разрезы по ходу естественных кожных
складок, под краем нижней челюсти. Необходимо
знать расположение каждого слоя тканей, подле-
жащих рассечению, особенно при оперативном
вскрытии глубоко расположенных гнойных оча-
гов.
Для достаточного оттока экссудата и преду-
преждения слипания краев рану дренируют рези-
новыми, полихлорвиниловыми трубками различ-
ного диаметра с перфорационными отверстиями и
заостренными концами или полосками перчаточ-
ной резины. Целесообразно применение влажных
повязок с гипертоническим (10 %) раствором хло-
рида натрия, а также растворов слабых антисепти-
ков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 %
растворы хлорамина, хлорфилипта, 0,1 % раствор
фурагина, хлоргекседина, корсодила, элюдрина и
др.). Можно рекомендовать введение таких анти-
септиков и антибактериальных препаратов, как
0,1 — 1 % раствор диоксиди на, 2 % спиртовой рас-
твор грамицидина С, нитацида в виде мази, гипо-
золя-н в составе аэрозоля, неомицина в комплек-
сном препарате «Лизосорб»; вводят марлевые вы-
пускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тет-
рациклина гидрохлорида в растительном масле
или 10 % эмульсией синтомицина, мазью «Лево-
миколь», во вскрытую гнойную полость. Также
производят промывания раны стафилококковым
или стрептококковым бактериофагом либо их со-
четанием, стафилококковой плазмой, фермента-
ми, особенно протеолитическими препаратами
пролонгированного действия, сорбентами, в том
числе дренирующим сорбентом «Регенкур».
При гнилостно-некротическом процессе хоро-
шие результаты дает повторное орошение всех
участков раны 3 % раствором перманганата калия,
а затем раствором перекиси водорода. После этого
накладывают влажную повязку с гипертониче-
ским раствором хлорида натрия. Однако действие
этих препаратов кратковременное; более эффек-
тивны растворы хлоргекседина, грамицидина С.
Классическую схему оперативного лечения —
первичной обработки гнойной раны — дополняют
методами активного дренирования, местного диа-
лиза, отсасывания экссудата. При диализе исполь-
зуют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор би-
карбоната натрия, антисептики, антибиотики, де-
тергенты, ферменты, раствор Рингера—Локка, ко-
карбоксилазу, витамины С и группы В, аминокис-
лоты. Эффективны проведение вакуум-гидроок-
сигенации, аэрозольное, ультразвуковое, лазерное
воздействия, низкочастотный вибромассаж.
Активный местный диализ (непрерывный или
фракционный) гнойной раны проводят с учетом
фаз воспаления и при соответственном лекарст-
венном воздействии на раневой процесс, что по-
зволяет регулировать его течение.
В 1 фазе — воспаления — проводятся механиче-
скую, физико-химическую и химико-биологиче-
скую антисептику; во II фазе — пролиферации и
регенерации — химико-биологическую и биохи-
197
мическую санацию раны; в III фазе — реоргани-
зации и формирования рубца — лечебные меро-
приятия направлены на стимуляцию репаратив-
ной регенерации в ране.
Программу комплексной терапии рекомендует-
ся составлять в зависимости от типа воспалите-
льной реакции, распространенности гнойного
процесса, состояния защитных реакций орга-
низма.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых слу-
чаях (при флегмоне) с трудностями, легко выпол-
нить спустя несколько дней после вскрытия око-
лочелюстного гнойного очага. При значительных
изменениях в околоверхушечных тканях удаляе-
мого зуба, устанавливаемых по рентгенограмме,
вскрытие и выскабливание околоверхушечных
очагов показаны после предварительного отслаи-
вания мягких тканей и трепанации стенки альвео-
лярного отростка.
При общей патогенетической терапии флегмон
и абсцессов нужно предусматривать: 1) борьбу с
инфекцией; 2) повышение иммунобиологических
свойств организма, общеукрепляющее воздейст-
вие на организм; 3) коррекцию функций органов
и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон
должно основываться на функциональном состоя-
нии организма и на характере воспалительной ре-
акции — нормергической, гиперергической, ги-
пергической, местных особенностях и локализа-
ции воспалительного очага или очагов. Особое
внимание уделяется коррекции противоинфекци-
онных защитных реакций у пациентов с первич-
ными или вторичными иммунодефицитными за-
болеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалитель-
ной реакцией применяют антибиотики, сульфани-
ламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие и
общеукрепляющие средства. У отдельных больных
с абсцессами щечной области, челюстно-язычного
желобка индивидуально решают вопрос о приме-
нении только сульфаниламидов и комплекса про-
тивовоспалительных и десенсибилизирующих
препаратов.
Лечение абсцессов с гипергической воспалите-
льной реакцией начинают со стимулирующей, об-
щеукрепляющей, активной иммунотерапии.
Общие принципы лечения флегмон такие же,
как при остром диффузном остеомиелите челюсти
(см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При нормергическом течении околочелюст-
ных флегмон в пределах одного-двух клетчаточ-
ных пространств требуются антибактериальная,
десенсибилизирующая, общеукрепляющая и
симптоматическая терапия, индивидуальное за-
крепление эффекта лечения иммунными препа-
ратами.
При гипергическом течении флегмон в преде-
лах одного-двух клетчаточных пространств лече-
ние начинают с общеукрепляющей, десенсибили-
зирующей терапии, назначения индивидуально
подобранных иммунокорректоров и на завершаю-
щем этапе проводят антибиоз икогерапию (с уче-
том выделенных микробных возбудителей и их
чувствительности).
При распространенных флегмонах, характери-
зующихся гиперергической воспалительной реак-
ций, комплексная терапия строится в зависимо-
сти от длительности заболевания, стадии прогрес-
сирующего гнойного процесса — реактивной,
токсической или терминальной. В зависимости от
этого проводят предоперационную подготовку.
В реактивной фазе в ходе предоперационной под-
готовки предусматривается коррекция избыточных
защитных реакций и гиповолемии. С этой целью
применяют наркотические (1—2 % раствор проме-
дола или омнопона — 1—3 мл) и ненаркотические
средства (25—50 % раствор анальгина, баралгина —
1—3 мл), анальгетики, гипосенсибилизирующие,
нейролептические и транквилизирующие препараты
(1 % раствор димедрола — 1—2 мл), дроперидол
(0,25 % раствор — 1—2 мл), глюкокортикоидные
гормоны (суспензия гидрокортизона — 25—75 мг).
Препараты вводят внутримышечно. Для внутривен-
ного введения используют плазмозаменители соле-
вых и глюкозированных растворов (из расчета 15—
25 мл на 1 кг массы тела).
В токсической фазе предоперационная подготов-
ка заключается в увеличении объема циркулирую-
щей крови и снижении интоксикации. С этой целью
вводят 400—500 мл одного из плазмозаменителей
(полиглюкин, реогюлиглюкин, гемодез), 100—
200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10 %
раствора глюкозы с адекватным количеством инсу-
лина, 500—1000 мл раствора электролитов (25—
35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсиби-
лизирующие средства, анальгетики, нейролептиче-
ские средства (внутримышечно).
Одновременно с указанными препаратами вво-
дят 0,06 % раствор коргликона — 1 мл, кокарбок-
силазу — 10—20 мг внутривенно, АТФ — 1—2 мл
и 20 % раствор камфоры — 2—3 мл внутримышеч-
но. При капельном введении 400—500 мл поли-
глюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксика-
ционное и реологическое действие. Вводят 10—
20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсули-
ном и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5—
10 мл витамина С, 5—10 мл панангина, 25—75 мг
гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При поступлении больного (до получения анти-
биотикограммы) назначают антибиотики широко-
го спектра действия или их сочетания с учетом
синергизма действия препаратов (полусинтетиче-
ские пенициллины, производные метронидазола,
линкомицин, тетрациклин).
198
После проведения антибиотикограммы препа-
раты назначают с учетом чувствительности к ним
микробных возбудителей, синергизма, антагониз-
ма химиопрепаратов (полусинтетические пени-
циллины — ампициллин, карбенициллин, окса-
циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин,
олеандомицин, сульфаниламиды, фурановые пре-
параты). Для профилактики побочного действия
антибиотиков целесообразно назначение противо-
грибковых препаратов — нистатина, леворина.
Исследование микробной флоры проводят каж-
дые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальны-
ми препаратами не менее 6—8 дней.
При лечении распространенных флегмон со-
гласно антибиотикограмме проводят смену анти-
биотика, используя азлоциллин, левомицетин,
гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкоми-
цин или препараты резерва — фосфомицин, це-
фалоспорины, рифампицин, ристомицин, флори-
мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты
вводят внутримышечно, внутривенно или внутри-
артериально. Применяют также препарат метро-
нидазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимо-
сти от дальнейшего течения гнойного воспалите-
льного заболевания и эффекта антибактериальной
терапии проводят ее коррекцию, учитывая: а) ди-
намику общей и местной симптоматики процесса;
б) данные повторных микробиологических иссле-
дований, в том числе изменения резистентности и
лекарственной устойчивости микробных возбуди-
телей; в) появление новых видов возбудителя или
«больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалите-
льного заболевания вводят внутриартериально ан-
тибиотики — ежедневно или через день, всего
6—8—10 введений (катетеризация поверхностной
височной или лицевой артерии, а также общей
сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика
фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора ли-
докаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала,
12,5—25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепа-
рина.
Одновременно, как указывалось, назначают об-
щеукрепляющую, ферментную терапию, биологи-
чески активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флег-
моны, сопровождающейся выделением анаэроб-
ных микробов, введение препаратов метронидазо-
ла дополняют внутримышечными или подкожны-
ми инъекциями смеси сывороток против основ-
ных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по
инструкции). Для выведения из организма про-
дуктов распада токсинов необходим строгий конт-
роль за достаточным поступлением в организм
жидкости. При болезненном или затрудненном
глотании показано введение жидкости до 1 — 1,5 л
через прямую кишку в виде капельных клизм
(60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор
хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8—
8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор
хлорида кальция.
При распространенных флегмонах у больных с
сенсибилизацией к стафилококку, у лиц с аллер-
гическими заболеваниями следует следить за по-
бочными реакциями при назначении лекарствен-
ных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков,
анальгетиков и др. Число перекрестных аллерги-
ческих реакций у таких больных увеличивается во
много раз. Им назначают антигистаминные пре-
параты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позво-
ляет повышать иммуногенез и неспецифическую
реактивность организма. Коррекция иммуногене-
за возможна только при учете функциональных
резервов организма и данных действия иммунных
препаратов на иммунокомпетентные клетки и фа-
гоцитоз. При компенсированных состояниях сис-
тем жизнеобеспечения организма и повышении
реакций иммунитета выбирают иммунный препа-
рат — стафилококковый анатоксин, левамизол,
Т-активин и др. Лицам с распространенными
флегмонами, для которых характерна гиперерги-
ческая реакция организма, при особо повышен-
ной сенсибилизации к микробным возбудителям,
или с флегмонами, сопровождающимися гиперги-
ческой (до энергической) реакцией организма,
особенно при некоторых тяжелых общих заболе-
ваниях, антигенные стимуляторы не показаны.
Для коррекции иммунитета при особо тяжелом
течении флегмон эффективны гормоны надпочеч-
ника — преднизон, преднизолон. Введение этих
гормонов необходимо сочетать с применением ан-
тибиотиков. При гиперергическом течении гной-
ного процесса назначают общеукрепляющие и
стимулирующие препараты, корректоры и стиму-
ляторы фагоцитоза (дибазол, метилурацил, пен-
токсид, милайф, лимонник, комплексы витами-
нов, пищевые добавки).
Программа комплексной терапии перед опе-
рацией и после нее обеспечивает активную про-
филактику срыва процессов компенсации в ре-
активной и токсической фазе распространенных
флегмон и устранение симптомов декомпенса-
ции в терминальной фазе. В таких случаях лече-
ние должно осуществляться в отделениях реани-
мации при совместных консультациях и наблю-
дении хирургом-стоматологом, невропатологом,
офтальмологом, оториноларингологом и общим
хирургом.
Особые трудности представляет лечение боль-
ных с распространенными флегмонами в терми-
нальной фазе, в том числе осложненными меди-
астинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосу-
дов лица и мозга, синусов твердой мозговой
оболочки, сепсисом.
199
Следует уделять особое внимание пациентам с
общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосуди-
стая недостаточность, геморрагические диатезы,
тяжелые аллергические заболевания или реакции).
Этим больным с момента поступления в клинику
необходимо проводить интенсивную терапию, на-
правленную на регуляцию функции дыхания, кро-
вообращения, обмена, нервной и эндокринной
систем.
Эффективно применение по показаниям гемо-
сорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подклю-
чение донорской селезенки. Комплексность лече-
ния и проведение реанимационных мероприятий
позволяют добиться выздоровления у тяжелоболь-
ных, подчас безнадежных. В комплексном лече-
нии используют физические методы. В начальных
стадиях развития воспалительных явлений назна-
чают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин-
фракрасно! о лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после
прекращения гноетечения из рапы, применяют
УФО, УВЧ, ультразвук, флюктуоризацию, элект-
рофорез ангибио! икон, ферментов, излучение ге-
лий-псонового, инфракрасною лазера. Физиче-
ские мсюды воздействия в послеоперационном
периоде сочетают с общим кварцевым облучением
и Iипербарогерапией от 5 до 10 сеансов.
При обратом развитии воспалительного про-
цесс;!, особенно при локализации гнойных очагов
в области мышц, назначают лечебную физкульту-
ру, коюрая улучшает кровоснабжение тканей,
способе 1 вуст' восстановлению функций и, таким
образом. ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное пита-
ние. При затрудненном открывании рта и бо-
тсзнснном 1ЛО1ании пищу следует измельчать
до кашицеобразного состояния; для введения
пищи через поильник ее разбавляют бульоном
или молоком. Больной должен получать доста-
точное количество витаминов, особенно С и
। руины В.
Досгаточное хирургическое вмешательство, хо-
роший о, юк экссудат из инфекционно-воспали-
ic н.пi>iк она!ов, целенаправленное местное лекар-
С1 венное воздействие создают условия для очище-
ния раны или ран. В случае прекращения гноете-
чения и очищения раны от некрошческих тканей
на 3 -5-е суши при абсцессах или на 5—6-е сутки
при флегмонах одной-двух областей лица накла-
н,пз;но1 нервично-огсрочегпгые швы; в сроки ог
' bio до lO—14-io дня - вторичные швы при
распространенных флегмонах лица и шеи. В более
по з.шие сроки вторичные швы накладывают у па-
1ШСНЮВ с сопутствующими заболеваниями, у
сшршеи возрасшои ipyniibi •- при развитии
осложнении околочелюстпых флегмон (прогрес-
сирование инфекции, восходящее или нисходя-
щее распространение ее, вторичный кортикаль-
ный । ч. и'омиели 1)
Л К)
Первично-отсроченные или вторичные швы на-
кладывают иод местной инфильтрационной анес-
тезией, у отдельных больных с премедикацией.
После обычной обработки тканей, удаления избы-
точных грануляций сближают края раны швами с
большими промежутками (0,6—1 см). При нало-
жении первично-отсроченных швов оставляют в
ране диализационные отсасывающие трубки или
вводят дренажи из перчаточной резины. В зависи-
мости от регресса воспалительных явлений дрена-
жи удаляют на 2—3-й день, диализ и отсасывание
экссудата прекращают на 3—4-й день, швы сни-
мают на 7—8-й день. В послеоперационном пери-
оде продолжают по показаниям общеукрепляю-
щее, стимулирующее лечение, иммуномодулирую-
щую терапию, применяют физические методы и
ЛФК.
Прогноз. При своевременном и правильном ле-
чении флегмон челюстно-лицевой области и шеи
прогноз is основном благоприятный. Развитие
осложнений — медиастинита, внутричерепных
гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной
нетрудоспособности, инвалидности и нередко — к
легальному исходу.
Профилактика околочелюстпых абсцессов и
флегмон основывается на санации очагов инфек-
ции в полости рта и повышении реактивности ор-
ганизма и его противоинфекционных защитных
реакций.
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона
лица и шеи
Среди воспали 1ельных заболеваний лимфатиче-
ской системы лица и шеи различаю! лимфан-
ги 1 — воспаление лимфатических сосудов; лимфа-
денит — воспаление лимфатического узла; аде-
нофлегмону — разлитое гнойное воспаление лим-
фатическою узла и прилежащей к нему клетчатки,
7.5.1. Лимфангит
Лимфангит - воспаление лимфатических сосу-
дов, лимфаденит — воспаление ли.мфэатического
узла, аденофлегмона — гнойное восшпение лим-
фатического узла и прилежащей к нему клег-
I Ч31КИ.
Анатомия. Лимфатический узел снаружи по-
крыт соедини I ельнот канной капсулой. От капсу-
лы внутрь узла 13 ею паренхиму О1ХОДЯ1 гонкие
соединительнотканные перегородки — трабекулы.
В облает вогнутой стороны узла капсула имеет
плавление - гилус. Паренхима лимфатическою
узла образована ретикулярной тканью. Ее клеточ-
ные элемегиы подразделяют на корковое вещест-
во, расположенное по периферии, и меновое, на-
холящееся в центре узла. В корковом веществе
располагаются лимфоидные фолликулы. Мозговое
вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между
капсулой, трабекулами и паренхимой имеются уз-
кие щели — синусы (краевой воротный и межу-
точные, или интермедиарные). В краевом синусе
открываются приносящие лимфатические сосуды,
из воротного исходят выносящие сосуды. Среди
регионарных лимфатических узлов головы и шеи
различают несколько групп: области свода черепа
(затылочные, сосцевидные, поверхностные и глу-
бокие околоушные), лицевые (щечный, носогуб-
ный, молярный, нижнечелюстной), подбородоч-
ные, поднижнечелюстные, передние и латераль-
ные шейные (поверхностные и глубокие).
Лимфатические узлы головы, свода черепа
представлены группами затылочных, сосцевид-
ных, поверхностных и глубоких околоушных лим-
фатических узлов (рис. 7.29). Чаще поражаются
околоушные лимфатические узлы.
Околоушные лимфатические узлы (обычно
3—5) расположены кпереди от ушной раковины и
над капсулой околоушной слюнной железы (по-
верхностные), между дольками железы, под ее
капсулой, кпереди от наружного слухового прохо-
да (глубокие — внутрижелезистые, нижнеушные и
предушные). По ним оттекает лимфа от кожи лба,
ушной раковины, наружного слухового прохода,
щеки и верхней губы.
Подбородочные лимфатические узлы локализу-
ются в клетчатке подподбородочного треугольни-
ка. Их число обычно колеблется от 1 до 4. Перед-
ний подбородочный лимфатический узел распо-
ложен у вершины подподбородочной области, ча-
сто позади края нижней челюсти. Задний узел ле-
жит несколько кпереди от тела подъязычной кос-
ти, смещаясь иногда кзади.
Подбородочные лимфатические узлы получают
лимфу из кожи верхней и нижней губ, периодонта
нижних резцов и клыков, кости, надкостницы
подбородочного отдела нижней челюсти и частич-
но из тканей дна полости рта.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (пе-
редние, средние и задние — до 10 узлов) находят-
ся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат в
виде цепочки вдоль края нижней челюсти.
Первый узел (иногда группа узлов) расположен
в переднем отделе поднижнечелюстного треуголь-
ника. Вторая группа узлов — средние, лежат с ме-
диальной стороны наружной лицевой артерии,
прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди
от жевательной мышцы. Несколько позади, между
лицевой артерией и лицевой веной, находятся
третий узел или 2—3 узла. Имеется также непо-
стоянный четвертый узел, лежащий у нижнезад-
него полюса поднижнечелюстной слюнной желе-
зы. К группе поднижнечелюстных лимфатических
узлов относятся узелки, расположенные внутри
капсулы поднижнечелюстной слюнной железы.
Рис. 7.29. Лимфатические узлы лица и шеи (по Кир-
шнеру).
1 — подподбородочные; 2 — подчелюстные; 3 — щечные;
4 — околоушные; 5 — передние ушные; 6 — поверхност-
ные шейные; 7 — угловая вена; 8 — поверхностная височ-
ная вена; 9 — поверхностная височная артерия; 10 — лице-
вая вена.
В поднижнечелюстные узлы впадают лимфати-
ческие сосуды от тканей, окружающих ряд зубов
нижней челюсти — от уровня клыка до третьего
моляра, от соответствующих этим зубам отделов
альвеолярного отростка и тела нижней челюсти и
частично бокового отдела нижней губы, а также
от кожи наружного носа, передних отделов слизи-
стой оболочки полости носа. Кроме того, малые и
большие коренные зубы, альвеолярный отросток
верхней челюсти также связаны лимфатическими
сосудами с поднижнечелюстными лимфатически-
ми узлами.
К лицевым лимфатическим узлам относятся
щечный узел, расположенный в этой области кпе-
реди, чаще у переднего края жевательной мышцы;
молярный, находящийся ниже или у нижних мо-
ляров; нижнечелюстные (1—3), лежащие в середи-
не основания нижней челюсти, у края ее или над
ним. В лицевые лимфатические узлы впадает лим-
фа от малых коренных зубов, альвеолярного отро-
стка верхней челюсти, первого и второго моляров
нижней челюсти.
Заглоточные лимфатические узлы располагают-
ся в глубоких отделах поднижнечелюстного треу-
гольника и мышц шеи, прилежащих в глотке. Они
собирают лимфу от задних отделов носовой поло-
сти, частично от твердого и мягкого неба.
Передние и латеральные лимфатические узлы
шеи находятся в медиальном треугольнике груди-
201
ноключично-сосцевидной области и латеральном
треугольнике шеи. Передние и латеральные шей-
ные лимфатические узлы состоят из поверхност-
ных и глубоких. К глубоким относятся латераль-
ные и передние яремные лимфатические узлы,
яремно-двубрюшный узел, яремно-лопаточ-
но-подъязычный, надключичные и заглоточные
лимфатические узлы. Сетью лимфатических сосу-
дов они связаны с верхней челюстью, слизистой
оболочкой полости рта, тканями дна полости рта,
языка.
Следует иметь в виду сложную сосудистую
сеть лимфатических сосудов зубов, периодонта,
челюстей и лимфатических узлов. В пульпе, пе-
риодонте зубов верхней и нижней челюстей
имеется значительное число лимфатических ка-
пилляров, соединяющихся между собой в сеть,
из которой лимфа оттекает в несколько (3—5)
лимфатических сосудов. Последние входят в со-
став сосудисто-нервного пучка в канале зуба и
выходят через верхушечное отверстие в перио-
донт и далее в магистральный сосудистый ствол:
на нижней челюсти — в ее канале, на верх-
ней — в подглазничном и альвеолярных кана-
лах. Через питательные отверстия в альвеоляр-
ном отростке подбородочные, подглазничные и
другие отверстия челюстей, отводящие лимфа-
тические сосуды, выходят и разветвляются в
надкостнице и околочелюстных мягких тканях и
далее впадают в регионарные лимфатические
узлы. Зубы нижней челюсти связаны с подниж-
нечелюстными, подбородочными, околоушны-
ми, заглоточными лимфатическими узлами; зу-
бы верхней челюсти — с поднижнечелюстными.
Густая сеть лимфатических капилляров и сосу-
дов надкостницы, покрывающей альвеолярный
отросток и тело челюстей, анастомозирует с
аналогичными сосудами десны, околочелюст-
ных мягких тканей, а также с аналогичными со-
судами по внутренней поверхности кости и с
противоположной стороны лица и шеи. Тесная
связь лимфатической системы зубов, периодон-
та, надкостницы, околочелюстных мягких тка-
ней способствует распространению инфекции и
развитию воспалительного процесса в лимфати-
ческих сосудах и узлах.
Этиология. Микробными агентами лимфанги-
та, острого лимфаденита являются патогенные
стафилококки, реже — стрептококки и их ассоци-
ации. Наряду с этими в качестве возбудителей об-
наруживают анаэробные микробы.
Патогенез. Источником инфекции при лим-
фангите и лимфадените челюстно-лицевой облас-
ти может быть одонтогенная инфекция: острый
периодонтит или обострение хронического перио-
донтита, нагноение корневой кисты, затруднен-
ное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвео-
лит. Кроме того, острый лимфаденит осложняет
течение острого гнойного периостита челюсти;
одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелю-
стных абсцессов и флегмон, одонтогенного гай-
морита.
Лимфадениты челюстно-лицевой области могут
также развиваться вследствие распространения
инфекции при воспалительных заболеваниях и
повреждениях слизистой оболочки рта, из минда-
лин, тканей наружного, среднего и внутреннего
уха. Реже поражение лимфатических узлов челю-
стно-лицевой области может быть связано с забо-
леваниями и повреждениями кожных покровов
лица и головы.
Лимфатические узлы являются своеобразными
биологическими фильтрами. Они задерживают
микробы, токсины, другие антигенные раздражи-
тели, которые с лимфой оттекают от зубов, надко-
стницы, кости, мягких тканей, пораженных вос-
палительным процессом. Лимфатические узлы,
являясь частью иммунных органов, при постоян-
ном оседании в них микробов утрачивают воз-
можность их нейтрализации. Из полезного филь-
тра они превращаются в резервуар для размноже-
ния микроорганизмов и продуктов их распада.
При воспалительном заболевании в лимфатиче-
ском узле развиваются сложные процессы. Под
влиянием антигенного раздражения происходит
пролиферация плазматических клеток. Последние
участвуют в синтезе антител, и из этих клеток об-
разуются сенсибилизированные лимфоциты —
преимущественно Т-клетки, формирующие раз-
личные реакции клеточного иммунитета. Кроме
того, в лимфатическом узле вырабатываются сы-
вороточные белки. Количественная, качественная
характеристики этих реакций определяют возмож-
ность подавлять инфекцию или невозможность
противодействовать ей, когда возникает воспали-
тельный процесс. Развитие и особенности клини-
ческого течения процесса зависят от иммунопато-
логических реакций, чаще аллергических и ауто-
иммунных. Большое значение для активации
инфекции и снижения противоинфекционных
гуморальных и клеточных реакций в лимфатиче-
ском узле имеют такие факторы, как переохлаж-
дение, перегрев, стрессовые ситуации, вирусное
воздействие и др. Чаще воспаление в лимфатиче-
ских узлах возникает у детей (вследствие несфор-
мировавшегося иммунитета), у людей с первич-
ными или вторичными иммунодефицитными за-
болеваниями и состояниями, при местной «блока-
де» лимфатического узла вследствие антигенных
раздражений.
Патологическая анатомия. Острый лимфангит
характеризуется инфильтрацией стенок лимфати-
ческого сосуда, увеличением их проницаемости и
экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах
происходит свертывание фибрина, тромбирование
их, в результате чего развивается стаз. В лимфати-
ческих узлах при лимфангите наблюдаются явле-
ния серозного лимфаденита.
202
В начальной стадии острого лимфаденита отме-
чаются расширение сосудов, отек и мелкоочаговая
клеточная инфильтрация тканей лимфатического
узла. Расширены синусы, главным образом про-
межуточные, в меньшей степени — краевые. В
них обнаруживаются сегментоядерныс лейкоци-
ты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем
гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатиче-
ские фолликулы увеличены за счет отека и гипер-
плазии. В светлых центрах отмечается обилие
макрофагов, лимфобластов и ретикулярных кле-
ток. Кровеносные сосуды расширены и перепол-
нены кровью (острый серозный лимфаденит).
В дальнейшем возможны усиление лейкоцитар-
ной инфильтрации, развитие участков некроза в
лимфоидно-ретикулярной ткани, которые слива-
ются между собой, образуя гнойник в виде поло-
сти (острый гнойный лимфаденит). В некоторых
случаях гнойный процесс распространяется на
капсулу, а затем в прилегающие ткани. Развивает-
ся разлитой гнойный процесс в лимфатическом
узле и прилегающей к нему клетчатке (аденофлег-
мона).
При хроническом процессе морфологически
выделяют гиперпластические, десквамативные,
гиперпластически-десквамативные и продуктив-
ные поражения лимфатических узлов. При хрони-
ческом лимфадените происходит гиперплазия
лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличи-
вается. Постепенно происходит замещение лим-
фоидной ткани соединительной. Между ее участ-
ками могут формироваться мелкие абсцессы. Уве-
личение гнойников ведет к обострению хрониче-
ского лимфаденита, которое может протекать как
абсцедирующий лимфаденит или как аденофлег-
мона.
Клиническая картина. Исходя из особенностей
клинической и патологоанатомической картины
заболеваний лимфатической системы, выделяют
острый и хронический лимфангит, острый серо-
зный, острый гнойный лимфаденит, аденофлег-
мону и хронический лимфаденит [Васильев Г.А.,
1973; Кац А.Г., 1981].
Лимфангит может быть острым и хроническим.
Поражаются поверхностные (сетчатый, или ре-
тикулярный, лимфангит) и стволовые (трунку-
лярный, или стволовый, лимфангит) лимфати-
ческие сосуды.
Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфан-
гит характеризуется воспалением мелких по-
верхностных лимфатических сосудов, развивает-
ся на лице в виде полос. Нередко ретикулярный
лимфангит возникает в окружности раны, фу-
рункула или карбункула и т.д. Появляются ги-
перемия, отек, поверхностная инфильтрация в
виде полос, идущих к регионарным лимфатиче-
ским узлам. Последние увеличены, слабоболез-
ненны, при пальпации мягкие. В зависимости
от заболевания, послужившего источником ин-
фекции, могут появляться различные симптомы
интоксикации: повышение температуры тела,
озноб, головная боль, нарушение сна и аппети-
та и т.д.
Острый трункулярный, или стволовой, лимфан-
гит отличается появлением на коже, шее, чаще
поднижнечелюстного треугольника, одной-двух
красных полос, которые идут от очага инфекции к
соответствующим регионарным лимфатическим
узлам. Пальпаторно определяется болезненная
инфильтрация по ходу сосуда, переходящая на со-
седние ткани — подкожную клетчатку, кожу.
Лимфатический узел увеличен, болезнен, нередко
отмечаются явления перилимфаденита.
Острый лимфангит может перейти в хрониче-
ский лимфангит. Он чаще возникает у ослаблен-
ных больных, особенно старшей возрастной груп-
пы, а также при нерациональном лечении. Кли-
нически заболевание проявляется в виде плотной
безболезненной поверхностной инфильтрации.
Кожа над ней спаяна, но в центре может быть не
изменена или имеет буро-синий цвет. При глубо-
кой пальпации определяется тяжистость инфиль-
трата.
Диагностика. Клинический диагноз подтверж-
дают цитологическим исследованием пунктата.
Лимфангит следует дифференцировать от ро-
жистого воспаления, флебита, тромбофлебита вен
лица. При рожистом воспалении на многих участ-
ках лица кожа красная, инфильтрированная. Фле-
бит и тромбофлебит проявляется в виде тяжа по
ходу вены, кожа над ним долго не изменяется.
При этих заболеваниях более выражены общие
симптомы интоксикации.
7.5.2. Острый серозный, острый гнойный
лимфаденит
Лимфаденит может протекать в острой и хрониче-
ской форме.
Острый серозный лимфаденит характеризуется
появлением болезненности и припухания лим-
фатического узла или нескольких узлов, иногда
значительного.
Общее состояние удовлетворительное. У отде-
льных больных отмечаются субфебрильная темпе-
ратура тела, ухудшение общего состояния. Про-
щупывается увеличенный, болезненный узел,
обычно округлой или овальной формы. Кожа над
ним не спаяна, цвет ее не изменен.
При ликвидации или стихании патологического
процесса, послужившего источником инфекции в
лимфатическом узле, последний уменьшается,
становится мягче, исчезает его болезненность. Из-
203
менений в крови, моче не наблюдается, у отдель-
ных больных может быть повышено количество
лейкоцитов в крови (9— 10-109/л).
Острый гнойный лимфаденит возникает в резу-
льтате перехода серозного процесса в гнойный
или обострения хронического. Заболевание харак-
теризуется появлением боли в пораженном лим-
фатическом узле, иногда значительной. Общее са-
мочувствие ухудшается, температура тела повыша-
ется до 37,5—38 °C. При исследовании определя-
ется припухлость тканей соответственно поражен-
ному лимфатическому узлу. Пальпаторно отмеча-
ется болезненный, ограниченный, округлой фор-
мы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована,
отечна, постепенно спаивается с лимфатическим
узлом. Вследствие локализации воспалительного
процесса в заглоточных, околоушных лимфатиче-
ских узлах глотание болезненно, открывание рта
ограничено. У некоторых больных абсцедирова-
ние происходит медленно и постепенно, иногда в
течение 1—2 нед, не сопровождаясь отчетливыми
общими и местными изменениями. Нарастание
воспалительных явлений приводит к выраженно-
му периадениту. Инфильтрат увеличивается в раз-
мере, кожа спаивается на большем протяжении с
подлежащими тканями, становится багровой, в
центре отмечается очаг размягчения (гнойный
ограниченный лимфаденит) (рис. 7.30).
Диагностика. Анамнез и клиническая картина
заболевания являются основанием для диагности-
ки. Может быть проведено цитологическое иссле-
дование пунктата (возможно получение при пунк-
ции серозного или гнойного экссудата, а также
клеток лимфатического узла).
Острый гнойный лимфаденит и гнойный огра-
ниченный периаденит дифференцируют от специ-
фических заболеваний лимфатических узлов,
главным образом от актиномикоза. Для актино-
микоза лимфатических узлов характерно более
медленное и вялое течение заболевания. Установ-
лению диагноза помогает исследование гноя.
Лечение. При остром лимфадените прежде всего
необходимо соответствующее вмешательство в об-
ласти одонтогенного источника инфекции (удале-
ние зуба или вскрытие верхушечного отверстия
при периодонтите, обработка зубной альвеолы,
удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы
предотвратить дальнейшее поступление микроор-
ганизмов в лимфатические узлы.
Только при серозном лимфангите и лимфаде-
ните лечение может быть консервативным. Пока-
заны физиотерапевтические процедуры. Хороший
лечебный эффект дают согревающие повязки с
мазью и йодидом калия, а также повязка по Дуб-
ровину. Хорошие результаты отмечают при пунк-
ции узла под инфильтрационной анестезией, с
тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, ког-
да ткани, окружающие воспалительный очаг, ин-
фильтрируют раствором анестетика, иногда с до-
бавлением антибиотика, ферментов.
При остром гнойном лимфангите, гнойном или
хроническом с обострением лимфадените прово-
дят хирургическое лечение — первичную хирурги-
ческую обработку гнойной раны: разрез соответ-
ственно локализации процесса (вскрытие гнойни-
ка), выскабливание некротизированных тканей,
медикаментозное воздействие на очаг воспаления.
Комплексное лечение зависит от состояния ре-
активности организма и местных симптомов ост-
рого или обострения хронического лимфаденита.
Назначают общеукрепляющее, стимулирующее
лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным,
лицам старшей возрастной группы проводят курс
лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Де-
лают перевязки, дренируют рану, проводят мест-
ное ее лечение с применением препаратов хлор-
гекседина и его производных, ферментов, анти-
стафилококковой плазмы и др., накладывают по-
вязки с лекарственными веществами.
7.5.3. Хронический лимфаденит
Хронический лимфаденит является исходом ост-
рого процесса в лимфатическом узле. Бывают
случаи хронического лимфаденита с невыра-
женной острой стадией.
204
Многие авторы связывают это с особенностями
микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клини-
чески различают хронический гиперпластический
и хронический обострившийся (гнойный) лимфа-
денит. Заболевание развивается медленно, иногда
в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются
болезненный «шарик» или «горошина», которые
постепенно увеличиваются и уплотняются. Паль-
паторно определяется лимфатический узел округ-
лой или овальной формы, с четкими контурами,
подвижный и не спаянный с прилежащими тка-
нями (рис. 7.31).
Больные жалуются на наличие какого-то обра-
зования, иногда слабость, недомогание. При хро-
ническом гиперпластическом лимфадените общее
состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых
больных наблюдаются повышение температуры
тела до 37—37,5 °C, особенно к вечеру, нарушение
общего самочувствия.
Иногда при хроническом воспалении лимфатиче-
ского узла происходит значительное разрастание в
нем грануляционной ткани, которая замещает лим-
фоидную ткань, распространяется за пределы узла и
прорастает к коже, истончая ее. При прорыве ис-
тонченного участка образуется свищевой ход с вы-
буханием грануляций. Хронический гиперпластиче-
ский лимфаденит может обостряться. В таких случа-
ях клинические симптомы соответствуют острому
гнойному лимфадениту.
При большей длительности заболевания наблю-
дают уменьшение количества лейкоцитов
(4—5109/л), незначительное увеличение количест-
ва лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до
25—30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.
Диагностика. Основанием для постановки диа-
гноза являются клиническая картина, лаборатор-
ные данные и показатели цитологического иссле-
дования пунктата.
Дифференциальная диагностика хронического
гиперпластического лимфаденита, некоторых опу-
холей, гемобластозов, метастатического пораже-
ния основывается на цитологическом исследова-
нии пунктата, данных патоморфологического ис-
следования биопсийного материала.
Хронический гиперпластический лимфаденит
следует дифференцировать от врожденных кист и
свищей лица и шеи, опухолей.
Врожденные кисты лица и шеи локализуются
соответственно первой и второй жаберным щелям
и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они уве-
личиваются медленно, в течение нескольких лет.
При пальпации образование имеет эластическую
консистенцию, безболезненно. Пункция и цито-
логическое исследование помогают диагностике.
Достаточно сложен дифференциальный диагноз
хронического лимфаденита и хронического грану-
лирующего периодонтита с мигрирующей под-
кожной гранулемой. При обоих заболеваниях на
коже лица может остаться свищевой ход. При
Рис. 7.31. Хронический гиперпластический лимф-
аденит.
лимфадените он ведет к остаткам полураспавше-
гося узла, при периодонтите — к участку кости
соответственно периапикальному очагу. Диффе-
ренциальной диагностике помогают рентгеногра-
фия зубов, морфологические исследования.
При дифференциальной диагностике острого и
хронического лимфаденита следует обращать вни-
мание на увеличение других лимфатических уз-
лов. Увеличение многих лицевых и шейных лим-
фатических узлов (лимфаденопатия) должно на-
сторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции.
В этих случаях необходимо специальное обследо-
вание пациента с проведением серодиагностики.
Лечение. Терапию хронического лимфаденита
начинают с ликвидации одонтогенного источника
инфекции. Для ускорения рассасывания увели-
ченного лимфатического узла целесообразно чере-
довать блокады тримекаином или лидокаином с
наложением мазевых повязок. Физиотерапевтиче-
ские процедуры (электрофорез йодида калия,
ферментов, димексида) назначают после пунк-
ции и цитологического подтверждения диагноза
лимфаденита. В случаях длительного течения хро-
нического лимфаденита, значительного развития
грануляций в очаге, прорастания их к коже с об-
разованием свищевого хода проводят иссечение
лимфатического узла вместе со свищевым ходом
(некротомия) и ткани ушивают послойно.
205
Рис. 7.32. Аденофлегмона шеи справа.
7.5.4. Аденофлегмона
Иногда происходит расплавление капсулы лим-
фатического узла и гной проникает в окружаю-
щую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное
воспаление лимфатического узла и окружающей
его клетчатки — аденофлегмона.
Пациенты предъявляют жалобы на самопро-
извольные, иногда интенсивные боли в пора-
женной области, ухудшение общего самочувст-
вия. Из анамнеза можно выявить наличие ха-
рактерных для серозного, гнойного или хрони-
ческого лимфаденита симптомов — появление
болезненного «шарика» или «горошины», посте-
пенно увеличивающихся. Аденофлегмона отли-
чается резким нарастанием воспалительных
признаков: нарушается общее самочувствие,
температура тела повышается до 38—38,5 °C и
более, появляются озноб и другие симптомы
интоксикации. У отдельных больных аденофлег-
мона развивается медленно, температура тела не
превышает 37,5—38 °C.
Клиническая картина аденофлегмоны часто ха-
рактеризуется нормергической или гипергической
воспалительной реакцией, у некоторых пациентов
наблюдается бурное течение гнойного заболева-
ния с распространением процесса на соседние об-
ласти (гиперергическая воспалительная реакция).
Последнее отмечается чаще при локализации про-
цесса в боковых отделах шеи.
Местная картина аденофлегмоны зависит от
локализации и соответствует местным клиниче-
ским симптомам флегмон поднижнечелюстного,
подподбородочного треугольников, латеральных
областей шеи и др. (рис. 7.32).
При аденофлегмоне наблюдают увеличение ко-
личества лейкоцитов (до 12—15109/л), нейтрофи-
льных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В за-
висимости от типа воспалительной реакции при
аденофлегмонах возможны и другие изменения
крови, аналогичные описанным при флегмонах.
Диагностика основывается на клинической
картине и лабораторных показателях. Пункция и
цитологическое исследование пунктата помогают
подтвердить диагноз.
Аденофлегмону следует дифференцировать от
актиномикоза и туберкулеза. Последние развива-
ются медленнее, более вяло, общие и местные
симптомы выражены не так ярко, как при аде-
нофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при
актиномикозе отделяемое крошковатой конси-
стенции, при туберкулезе — в виде творожистого
распада.
Лечение проводят по той же схеме, что и лече-
ние флегмон.
Осложнения наблюдают при аденофлегмонах,
главным образом шеи, когда развивается распро-
страненный воспалительный процесс.
Прогноз при воспалении лимфатических узлов
благоприятный. Только при локализации аденоф-
легмоны на шее существует опасность распро-
странения инфекции на клетчатку в окружности
сосудисто-нервного пучка с последующим перехо-
дом воспалительного процесса на средостение.
Профилактика заключается в санации полости
рта, ЛОР-органов, а также в повышении противо-
инфекционной резистентности организма и им-
мунитета.
Глава 8
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
К числу нарушений (аномалии) прорезывания зу-
бов относятся:
• затрудненное прорезывание зуба;
• неправильное положение зуба за счет смещения,
возникшего в процессе прорезывания (дистопи-
рованный зуб);
• неполное прорезывание зуба через костную
ткань челюсти или слизистую оболочку (полуре-
тенированный зуб);
• задержка прорезывания полностью сформиро-
ванного зуба через компактную пластинку че-
люсти (ретенированный зуб) (рис. 8.1).
Как правило, молочные и постоянные зубы
прорезываются без осложнений. Вместе с тем
вследствие различных условий, в том числе при
нарушениях фило- и онтогенеза, прорезывание
может сопровождаться воспалительными явле-
ниями. Наиболее часто это наблюдается в обла-
сти нижнего третьего моляра, реже — верхнего
третьего моляра, клыков и премоляров обеих
челюстей.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд-
рости — перикоронит. Существует несколько
предположений, касающихся причин затруднен-
ного прорезывания нижнего зуба мудрости.
Считают, что в процессе фило- и онтогенеза
происходят редукция нижней челюсти и умень-
шение дистального отдела альвеолярной части.
В связи с этим нижнему зубу мудрости, кото-
рый прорезывается последним, не хватает места
для полного прорезывания. Другие причины —
неправильное расположение зачатка зуба мудро-
сти в челюсти, патология роста и развития са-
мой челюсти. В результате этого зуб оказывает-
18—25 лет, иногда позже. Нижний зуб мудрости
чаше бывает двухкорневым с большой и хорошо
выраженной коронкой, часто с изогнутыми кор-
нями. Определенное значение при затрудненном
прорезывании нижнего третьего моляра имеют:
• отсутствие предшественника в виде молочного
зуба, отчего структура кости над зубом стано-
вится более плотной;
• толстый и плотный компактный слой кости по
наружной и внутренней поверхности челюсти
вместе с наружной и косой линиями;
• недостаток места в альвеолярной части челюсти,
из-за чего зуб может частично располагаться в
ветви;
• толстая слизистая оболочка, содержащая волок-
на щечной мышцы и верхнего констриктора
глотки, что создает мягкотканевый барьер для
прорезывания зуба.
Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда
задерживается на несколько месяцев и даже лет.
Вследствие постоянной травмы во время жевания
в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке
происходят рубцевание, склерозирование. Зуб не
может преодолеть находящуюся над ним рубцо-
во-измененную слизистую оболочку (капюшон), и
выдвигание его прекращается. Коронка зуба ока-
зывается расположенной ниже уровня второго мо-
ляра, часто прорезывается только один или два
медиальных бугра.
Этиология. Перикоронит возникает в результа-
те активации обычной микрофлоры полости рта.
В ней преобладают анаэробные и факультативно-
анаэробные виды бактерий, отмечена большая об-
ся наклоненным кпереди, ко второ-
му моляру, реже — кнаружи, во-
внутрь или кзади (дистопия).
Затрудненное прорезывание ниж-
него зуба мудрости является причи-
ной перикоронита — воспаления
мягких тканей, окружающих корон-
ку прорезывающегося зуба, а также
позадимолярного периостита —
воспаления надкостницы позади-
молярной ямки.
Нижние зубы мудрости прорезыва-
ются преимущественно в возрасте
Рис. 8.1. Ретенция и полуретенция зу-
бов (а—е).
207
семененность микроорганизмами дистального от-
дела нижней челюсти.
Патогенез. Во время прорезывания нижнего
зуба мудрости слизистая оболочка над медиаль-
ными буграми атрофируется, остальная часть ко-
ронки остается покрытой слизистой оболочкой —
капюшоном. В перикоронарное пространство
(пространство между коронкой зуба и внутренней
поверхностью капюшона) попадают пищевые
остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оп-
тимальная температура, влажная среда, отсутствие
света создают благоприятные условия для разви-
тия микрофлоры, находящейся в перикоронарном
пространстве. Травма слизистой оболочки капю-
шона во время жевания приводит к образованию
на ее поверхности эрозий и язв, к снижению
местного иммунитета. В результате этого развива-
ются воспалительные явления в тканях, окружаю-
щих коронку не полностью прорезавшегося зуба
мудрости.
Частое травмирование капюшона и рецидивы
воспаления вызывают хронический воспалитель-
ный процесс, который протекает по типу хрони-
ческого маргинального периодонтита и краевого
гингивита. Наблюдают рост грануляционной тка-
ни в области шейки зуба, рассасывание прилежа-
щих участков кости. Вследствие этого у зуба муд-
рости образуется патологический костно-десневой
карман.
При перикороните наблюдается как бы пороч-
ный круг. Отечный и набухший капюшон во вре-
мя еды подвергается постоянному травмирова-
нию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще
более выраженный отек и утолщение капюшона.
Ухудшается отток экссудата из перикоронарного
пространства. В дальнейшем воспалительный
процесс распространяется на клетчатку и надкост-
ницу позадимолярной ямки, образуется гнойник.
Возникает позадимолярный периостит.
Клиническая картина. Острый перикоронит
протекает как маргинальный периодонтит и крае-
вой гингивит (Г.А.Васильев), он может быть ката-
ральным и гнойным. Катаральная форма развива-
ется в начале заболевания. Больные жалуются на
боль при жевании в области прорезывающегося
зуба мудрости. Общее состояние удовлетворитель-
ное, температура тела нормальная. Отека околоче-
люстных тканей нет. Определяется увеличенный и
болезненный лимфатический узел в поднижнече-
люстной области. Открывание рта свободное. Зуб
мудрости покрыт гиперемированным и отечным
капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны
только один или оба медиальных бугра зуба. В не-
которых случаях вся коронка зуба находится под
капюшоном, и только приподняв его, можно уви-
деть зуб. Выделений из-под капюшона нет, паль-
пация его болезненна.
Эта форма перикоронита протекает благоприятно
и при своевременном лечении быстро купируется.
208
Гнойный перикоронит характеризуется сильной
постоянной болью позади второго моляра, уси-
ливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, ви-
сочную область. Появляется боль при глотании
(зубная ангина).
Общее состояние больного нарушается, тем-
пература тела повышается до 37,2—37,5 °C. От-
крывание рта становится ограниченным и бо-
лезненным (воспалительная контрактура I сте-
пени). При прогрессировании воспалительных
явлений ограничение открывания рта нарастает
(контрактура 11 степени). Поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличены, болезненны
при пальпации.
Задержка гноя и развитие грануляций приводят
к резорбции кости. Характер и локализация ре-
зорбции кости обусловливаются как анатомо-то-
пографическим расположением зуба и соседних с
ним мягких и костных тканей, так и общими про-
тивоинфекционными защитными факторами. При
слабом антигенном микробном воздействии ха-
рактер тканевой реакции зависит от иммунитета и
чаще представляет феномен повышенной чувстви-
тельности замедленного типа. В одних случаях
происходит разрастание рыхлой грануляционной
ткани, без резких границ заполняющей участок
резорбированной кости. Некробиотические про-
цессы в грануляционной ткани ведут к скоплению
гноя, что способствует увеличению зоны резорб-
ции и дальнейшему разрастанию грануляций.
Процесс носит характер хронического маргиналь-
ного гранулирующего периодонтита. В других слу-
чаях разрастание грануляционной ткани ограни-
чено. Она более плотная, и при ее прорастании в
резорбированную кость последняя на границе
склерозируется. Возникает ограниченный грану-
лематозный маргинальный периодонтит в области
нижнего третьего моляра.
Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости гипе-
ремирована, отечна как в области инфильтриро-
ванного и приподнятого кверху капюшона, так и
в области крыловидно-нижнечелюстной складки
и нижнего свода преддверия рта на уровне ниж-
них моляров. Воспалительные явления распро-
страняются на слизистую оболочку небно-языч-
ной дужки, щеки, мягкого неба. При надавлива-
нии на капюшон из-под него выделяется гнойное
содержимое, возникает резкая боль.
Острый перикоронит может перейти в хрониче-
скую форму. При хроническом течении процес-
са воспалительные явления полностью не стиха-
ют, нередко возникают обострения.
Клиническая картина хронического перикоро-
нита разнообразна. В одних случаях больные
предъявляют жалобы на затрудненное жевание на
стороне поражения, болезненность капюшона над
г
зубом мудрости, в других — лишь на дискомфорт
в полости рта, дурной запах от участка зуба муд-
рости.
Слизистая оболочка, покрывающая зуб мудро-
сти, гиперемирована, безболезненна или незначи-
тельно болезненна при пальпации. Иногда из-под
капюшона выделяется небольшое количество се-
розной или гнойной жидкости.
На поверхности слизистого капюшона можно
видеть изъязвления, край его бывает часто рубцо-
во изменен. При зондировании кармана отмечает-
ся кровотечение. Пальпация тканей по наружной
и внутренней поверхностям альвеолярной части
нижней челюсти болезненна.
Определяется увеличенный, слегка болезнен-
ный поднижнечелюстной лимфатический узел.
Открывание рта свободное, безболезненное.
В зависимости от положения зуба, покрываю-
щей его полностью или частично слизистой обо-
лочки и длительности заболевания хронический
перикоронит может сопровождаться деструкцией
альвеолярной части кости по вертикали и гори-
зонтали; развитием маргинального гранулирую-
щего или гранулематозного периодонтита.
При хроническом перикороните, протекающем
по типу гранулирующего процесса, на рентгено-
грамме видна деструкция кости у коронки зуба,
распространяющаяся вдоль корня. Очаг разреже-
ния имеет четкие границы, часто полулунную
форму.
Хронический перикоронит часто обостряется,
создавая картину острого процесса, вызывает бур-
но развивающиеся воспалительные явления рет-
ромолярного периостита или абсцессов и флегмон
прилежащих мягких тканей.
Позадимолярный периостит, возникающий как
осложнение гнойного перикоронита, развивает-
ся вследствие нарушения оттока экссудата при
перикороните и распространения гнойной ин-
фекции из маргинального периодонта и из-под
капюшона на надкостницу позадимолярной
ямки и клетчатку позадимолярного пространст-
ва, где формируется абсцесс.
Заболевание характеризуется клиническими
симптомами гнойного перикоронита, но более
выраженными. Усиливается боль, нарушается об-
щее состояние, появляются слабость, разбитость,
температура тела повышается до 38—38,5 °C. Рез-
ко выражена воспалительная контрактура (11—111
степени), разжевывание пищи становится невоз-
можным, нарушается сон.
Больной бледен, отмечается выраженный отек
тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и
нижнем отделе щечной области. Увеличены и бо-
лезненны поднижнечелюстные лимфатические
узлы. Осмотреть полость рта удается только после
насильственного разведения челюстей. Воспали-
14 Т. Г. Робустова
тельные изменения слизистой оболочки вокруг
прорезывающегося зуба мудрости выражены более
значительно, чем при гнойном перикороните, и
распространяются на соседние участки слизистой
оболочки полости рта. Пальпация капюшона и
окружающих тканей резко болезненна. В позади-
молярной области определяется инфильтрат, пе-
реходящий на наружную, реже внутреннюю по-
верхность альвеолярной части челюсти.
Диагностика. Перикоронит и позадимолярный
периостит диагностируют на основании характер-
ной клинической картины и рентгенологических
данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо-
ковой проекции видны положение нижнего зуба
мудрости, состояние его периодонта и окружаю-
щей кости, отношение к ветви и каналу нижней
челюсти. Позадимолярный периостит в отличие
от перикоронита сопровождается образованием
воспалительного инфильтрата в позадимолярной
области и более выраженным ограничением от-
крывания рта.
Дифференциальная диагностика. Распознавание
острого воспаления при затрудненном прорезыва-
нии нижнего зуба мудрости не представляет труд-
ностей; хронический перикоронит следует диффе-
ренцировать от хронического пульпита и перио-
донтита, в отдельных случаях — от невралгии III
ветви тройничного нерва.
Лечение. Перикоронит и позадимолярный пе-
риостит лечат преимущественно в условиях поли-
клиники. Комплекс терапевтических мероприятий
зависит от выраженности воспалительных явле-
ний, общей и местной картины заболевания, а
также от рентгенологических данных.
Прежде всего необходимо ликвидировать
острые воспалительные явления. При катаральной
форме перикоронита может оказаться эффектив-
ной только обработка пространства под капюшо-
ном антисептическими растворами из шприца с
затупленной иглой. При гнойном перикороните
проводят перикоронаротомию — рассечение ка-
пюшона, прикрывающего коронку зуба или его
дистальную часть. Под рассеченный капюшон
вводят небольшую тонкую полоску йодоформной
марли.
Разрез при позадимолярном периостите произ-
водят через слизистую оболочку от основания
крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к
нижнему своду преддверия рта. При воспалитель-
ной инфильтрации тканей нижнего свода пред-
дверия рта разрез продолжают по альвеолярной
части челюсти на уровне моляров. Рану дрениру-
ют резиновой полоской. Необходимы системати-
ческие ежедневные перевязки и лечение гнойной
раны.
При перикороните и позадимолярном пери-
остите эффективна однократная или двукратная
блокада анестетиков по типу проводниковой и
инфильтрационной анестезии (целесообразна ин-
209
Рис. 8.2. Удаление нижнего зуба мудрости и ушивание раны.
фильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с
добавлением антибиотиков, протеолитических
ферментов). Показан прием внутрь сульфанила-
мидных препаратов, противовоспалительных и
антигистаминных средств. При позадимолярном
периостите после вскрытия гнойного очага прово-
дят курс антбиотикотерапии. Назначают тепло-
вые процедуры в виде ванночек для рта, полоска-
нии. ингаляций; физические методы лечения —
УВЧ. микроволновую терапию по 5-7 процедур,
и отучение гелий-неоновою или инфракрасного
лазера При воспалительной припухлости около-
челюе।пых мягких тканей, лимфадените показаны
наружные мазевые повязки, светолечение лампой
соллюкс
После стихания воспалшельных явлений необ-
ходимо с учетом клинических и реппенологиче-
: ских данных реши гь вопрос о судьбе зуба мулро-
С ! И
[дли туб расположен правильно и для него в
альвеолярной част челюсти достаточно места,
io причиной та । рулненнот о прорезывания явля-
21(|
егся плотная слизистая оболочка, покрывающая
его коронку. В этих случаях капюшон иссекают
до полного обнажения зуба от лоскута слизи-
стой оболочки, покрывающего коронку зуба
мудрости. Эту операцию осуществляют под про-
водниковым и инфильтрационным обезболива-
нием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем
или изогнутыми ножницами, можно использо-
вать конхотом, лазерный скальпель, применил,
криодеструкцию.
При неправильном положении зуба, недостатке
места в альвеолярной части челюсти, деструкции
костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, ре-
цидивах воспалительного процесса зуб мудрости
удаляки. Когда коронка зуба мудрости прореза-
лась достаточно хорошо, удаление зуба выполня-
ют изогнутыми по плоскости типцами или шты-
ковидным элеватором. В случае полуретенпии и
дистонии нижнего зуба мудрости прибечают к
операции выпиливания его бормашиной с охлаж-
дением.
Такая операция представляет знашпельные
трудности, так как приходится освобождаю зуб от
костной ткани, в которой он находится С иреме-
дикацией под проводниковой и инфильтрацион-
ной анестезией выполняют углообразный разрез
через слизистую оболочку и надкостницу (рис.
8.2). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут,
фиссурным и шаровидным борами спиливают
кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной
части коронки. Щипцами и элеваторами вывихи-
вают зуб. Рану обрабатывают антисептическими
растворами, удаляют свободно лежащие костные
опилки и патологическую грануляционную ткань.
Отсепарированный слизисто-надкостничный лос-
кут укладывают на прежнее место и фиксируют
швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрыва-
ют йодоформной марлей, тампоном кровооста-
навливающей губки с гентомицином, антисепти-
ческой болеутоляющей пастой «Alvogyl».
При хроническом перикороните после удале-
ния зуба тщательно выскабливают патологиче-
ские грануляционные разрастания и зашивают
рану наглухо. Хорошее действие оказывает вве-
дение в лунку губки, пропитанной гентамици-
ном. При большом дефекте кости в костную по-
лость вводят гранулы гидроксилапатита, гидро-
ксилапола, блок коллапана, колапола, смесь
биоматериалов и, смешав их с кровью, зашива-
ют рану наглухо. Для профилактики осложне-
ний рекомендуется полоскание 0,12 % раство-
ром хлоргексидина. Назначают также лазерную
терапию (до 10 сеансов), после чего рекоменду-
ется лечебная физкультура.
Заживление раны после этой операции нередко
осложняется альвеолитом, в некоторых случаях —
остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих
осложнений важно ушивание лунки наглухо. Для
мобилизации мягких тканей делают два разреза:
первый — кнаружи от основания крыловид-
но-нижнечелюстной складки по гребню альвео-
лярной части челюсти, второй — перпендикуляр-
но первому от дистальной части коронки второго
моляра к переходной складке. После отслаивания
слизисто-надкостничного лоскута, спиливания
кости и удаления зуба иссекают край десны, при-
лежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мо-
билизуют рассечением надкостницы у его основа-
ния и смещают до соприкосновения с краем раны
со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.
В послеоперационном периоде возможны боль
при глотании, ограничение открывания рта, отек
околочелюстных тканей. Больным назначают ана-
льгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физиче-
ские методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го
дня проводят Л ФК.
Осложнения. Гнойный процесс из позадимо-
лярного пространства по примыкающей к нему
клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной
ткани может распространиться на соседние клет-
чаточные пространства.
При проникновении кнаружи инфекция попа-
дает к нижнему своду преддверия рта, щечную об-
ласть, при распространении внутрь и кзади — в
сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологло-
точного и перитонзиллярного пространств; при
распространении кнаружи и кзади — в околоуш-
но-жевательную область; при проникновении
внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-
челюстную области. В результате распространения
инфекции в клетчаточных пространствах возника-
ют абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный про-
цесс вовлекается костная ткань. В этих случаях
развивается остеомиелит нижней челюсти.
Перикоронит и позадимолярный периостит мо-
гут служить причиной гнойного лимфаденита
поднижнечелюстной области, актиномикоза, яз-
венного стоматита. Повторное обострение про-
цесса при позадимолярном периостите нередко
приводит к гибели компактного слоя ветви ниж-
ней челюсти и развитию вторичного кортикально-
го остеомиелита.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба муд-
рости осложняется образованием парадентальной
кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом
зуба мудрости и второго нижнего моляра.
Неправильное положение зуба (дистопирован-
ный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или рас-
положение его вне зубного ряда преимущественно
происходит в результате нарушения последовате-
льности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего
смещаются нижний зуб мудрости, реже — верх-
ний зуб мудрости, верхний клык, верхние и ниж-
ние премоляры, нижние резцы.
Зуб может смещаться в сторону преддверия или
собственно полости рта, медиально или дистально
от средней линии. Может быть перевернут вокруг
продольной оси, расположен ниже или выше дру-
гих зубов. Смещение зуба нередко происходит од-
новременно в двух-трех направлениях по отноше-
нию к зубному ряду. Иногда дистопированными
оказываются 2—3 зуба и более.
Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать
изменение положения других зубов, что влечет за
собой нарушение прикуса и как следствие — фун-
кциональные и эстетические нарушения. Смеше-
ние зуба в сторону преддверия или собственно по-
лости рта вызывает травму слизистой оболочки
губы, щеки, языка, образованию эрозий и декуби-
тальных язв.
Диагностика основывается на клиническом ис-
следовании. При осмотре выявляют зуб, выступа-
ющий из зубного ряда или расположенный непра-
вильно по отношению к другим зубам.
Лечение. Обычно в период смены зубов все
виды смещения легко устраняются. Как правило,
лечение смещения проводят до 14—15 лет различ-
ными ортодонтическими методами. Эти методы
применяют и в возрасте старше 15 лет, однако в
таких случаях успех ортодонтического лечения не-
постоянен. Когда ортодонтическое лечение не
дает результата или не показано, зуб удаляют.
14*
211
Устранение травмы слизистой оболочки иногда
возможно сошлифовыванием бугров или режущей
поверхности зуба.
Неполное прорезывание зуба (полуретенирован-
ный зуб). Неполное прорезывание зуба через ко-
стную ткань челюсти или слизистую оболочку на-
блюдается в области клыков, вторых резцов на
верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов муд-
рости.
Клиническая картина полуретенированного
зуба характеризуется появлением прорезываю-
щейся части коронки в каком-либо отделе альвео-
лярного отростка. В результате постоянной трав-
мы слизистой оболочки, прилегающей к прорезы-
вающейся части коронки зуба, возникает воспале-
ние вокруг нее. Иногда полуретенированный зуб
обнаруживают при воспалительном процессе в
участке альвеолярного отростка верхней или ниж-
ней челюсти. При исследовании определяют утол-
щение альвеолярного отростка, покрытое покрас-
невшей отечной слизистой оболочкой. В некото-
рых случаях полуретенированный зуб ничем себя
не проявляет и обнаруживается случайно при
рентгенографии.
Диагностика основывается на данных клини-
ческой картины болезни и рентгенологического
исследования. На рентгенограмме виден зуб,
расположенный в альвеолярном отростке тела
челюстей. Коронка или только часть ее прикры-
та костной тканью. Полуретенированный зуб
часто смещен, особенно нижний зуб мудрости.
Прорезывание полуретенированных клыков и
вторых резцов на верхней челюсти чаще проис-
ходит в сторону твердого неба; клыков, премо-
ляров на нижней челюсти — в сторону преддве-
рия рта.
Лечение по поводу полуретенированного зуба
оперативное — удаление. У подростков и лиц
юношеского возраста иногда возможно орто-
донтическое лечение (кроме верхних и нижних
третьих больших коренных зубов). Полуретени-
рованные нижние и верхние зубы мудрости под-
лежат удалению (методика операции описана
при лечении ретенированных зубов). После уда-
ления полуретенированного зуба также показа-
на пластика альвеолы с использованием биома-
териалов.
Задержка прорезывания зуба (резецированный
зуб). Нередко полностью сформированный зуб
остается в челюсти. Это относится к нарушениям
прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может
быть связана с заболеваниями и повреждениями
зубочелюстной системы.
Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезы-
вании постоянных зубов: верхних клыков, вторых
нижних малых коренных зубов и нижнего зуба
мудрости.
Клиническая картина ретенированного зуба ча-
сто характеризуется бессимптомным течением.
212
Такой зуб может обнаруживаться случайно при
рентгенографии челюсти.
На ретенцию зуба указывает отсутствие одного
из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его
месте может быть молочный зуб. В отдельных слу-
чаях ретенированный зуб создает выпячивание
наружной стенки альвеолярного отростка или тела
челюсти. При этом иногда можно пальпировать
контуры зуба или его части. Ретенированные зубы
могут вести к нарушению нормального положе-
ния соседних зубов, т.е. их смещению. В таких
случаях больные обращаются с жалобами на боль
в области ретенированного зуба. Ретенированные
зубы могут давить на нервные волокна и оконча-
ния, при этом жалобы на боль являются симпто-
мом поражения нервов — невралгии или неврита.
С этим связано нарушение чувствительности —
анестезия, парестезия. Ретенированный зуб не-
редко является источником воспалительного про-
цесса.
Диагностика основывается на клинических и
рентгенологических данных. На рентгенограмме
виден зуб, расположенный полностью в кости.
Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба
без выраженных симптомов воспаления может быть
различной. Целесообразность хирургического вме-
шательства определяется общим состоянием боль-
ного, его возрастом, расположением ретенирован-
ного зуба, травматичностью предстоящей операции,
а также опасностью осложнений. При отсутствии
жалоб у больного и осложнений, связанных с ретен-
цией зуба, удаление зуба не показано. Возможно ди-
намическое наблюдение.
Удаля ть ретенированный зуб нужно при возник-
новении боли, воспалительных явлений, атакже
при фолликулярной (зубосолержащей) кисте.
Удаление ретенированных и полуретенирован-
ных зубов представляет определенные трудности.
Перед операцией следует определить расположе-
ние зуба в толще костной ткани, его отношение к
различным образованиям: основанию и каналу
нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носо-
вой полости, соседним зубам. Для определения
особенностей расположения ретенированного или
полуретенированного зуба следует провести рент-
генографию, иногда в нескольких проекциях.
Методика операции удаления ретенированных
и полуретенированных зубов может быть различ-
ной. Условно разделяют удаление зубов на верх-
ней и нижней челюсти.
Особенности удаления отдельных групп зубов.
При удалении резцов и клыков на верхней челю-
сти проводят два сходящихся под углом разреза от
верхнего свода преддверия рта к альвеолярному
отростку соответственно расположению коронки
ретенированного или полуретенированного зуба.
Образованный лоскут должен перекрывать грани-
цу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, рас-
положенную над зубом, удаляют при помощи бор-
машины.
Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если
при удалении зуба обнажилась верхушка корня
одного из рядом расположенных зубов, то показа-
на резекция верхушки корня с ретроградным
пломбированием апикальной части канала. Кост-
ную полость после удаления зуба следует обраба-
тывать осторожно, чтобы не перфорировать сли-
зистую оболочку носа.
Удаление полуретенированных и ретенирован-
ных резцов и клыков представляет особые трудно-
сти, когда зуб расположен ближе к слизистой обо-
лочке верхнего свода преддверия рта, а коронка
прилежит к твердому небу. При таком расположе-
нии зуб распиливают на две части, удаляют каж-
дую из них отдельно. После удаления зуба на сли-
зистую оболочку накладывают швы кетгутом.
Резцы и клык, расположенные ближе к небно-
му отростку верхней челюсти, удаляют через сли-
зистую оболочку твердого неба с образованием
трапециевидного, полуовального или углообраз-
ного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от
кости при помощи бора и удаляют элеваторами
или щипцами.
При удалении верхних премоляров следует
уточнить расположение полуретенированного или
ретенированного зуба по отношению к верхнече-
люстной пазухе. Разрез производят со стороны
верхнего свода преддверия рта аналогично мето-
дике удаления верхних резцов и клыков. Борма-
шиной удаляют костную ткань, окружающую зуб,
а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором
или щипцами.
Во время удаления возможно вскрытие дна вер-
хнечелюстной пазухи. При нарушении целости
верхнечелюстной пазухи не следует промывать
послеоперационную рану, а перфорационное от-
верстие наглухо зашивают. Перфорацию закрыва-
ют блоком биоматериала. Стараются не проталки-
вать биоматериал в глубь пазухи, его закрывают
мягкими тканями, которые фиксируют узловыми
и матрацными швами. Их снимают на 10—14-й
день.
Полуретенированные и ретенированные зубы
на нижней челюсти удаляют после уточнения их
локализации, прилежания к каналу нижней челю-
сти, подбородочному отверстию, корням соседних
зубов и основанию нижней челюсти. Следует так-
же учитывать особенности дистально и медиально
прилежащих мягких тканей, анатомическое рас-
положение лицевой артерии, вены, язычного нер-
ва и одноименных сосудов.
При расположении зуба в области альвеоляр-
ной части нижней челюсти выполняют разрез со
стороны преддверия полости рта обычно трапе-
циевидной, полуовальной или углообразной
формы. Откидывая слизисто-надкостничный
Рис. 8.3. Распространение гноя при перикороните.
I — ветвь нижней челюсти; 2 — жевательная мышца; 3 —
медиальная крыловидная мышца; 4 — миндалина; 5 —
язык; 6 — околоушная слюнная железа.
лоскут, надо помнить о выходе подбородочного
нерва, одноименных артерии и вены из подбо-
родочного отверстия. Бором удаляют кость,
освобождая от нее полуретенированный или ре-
тенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или
щипцами.
При расположении ретенированного зуба муд-
рости в области угла и ветви нижней челюсти опе-
рацию проводят также внутриротовым доступом.
Один разрез слизистой оболочки выполняют по
альвеолярной дуге над ретенированным зубом и
второй — от шейки второго большого коренного
зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизи-
сто-надкостничный лоскут. Снимают костную
ткань наружной стенки альвеолярной части ниж-
ней челюсти и нависающую над зубом кость ветви
при помощи бормашины с охлаждением. Зуб уда-
ляют элеватором. В отдельных случаях может по-
требоваться распиливание зуба мудрости и удале-
ние его по частям. Рану слизистой оболочки и
надкостницы зашивают наглухо. Если костная
рана заполняется кровяным сгустком и не хватает
мягких тканей для глухого зашивания, поверхно-
стно оставляют гемостатическую губку, пропитан-
213
ную гентамицином, турунду, пропитанную йодо-
формной жидкостью, или тампон с «Elvogyl».
Ретенированный зуб, расположенный ближе к
нижнему краю основания нижней челюсти, удаля-
ют внеротовым путем. Делают разрез параллельно
краю нижней челюсти, отступя от него на 2—
2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажа-
ют костную ткань челюсти. С помощью бора
кость трепанируют в месте расположения ретени-
рованного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыко-
видными щипцами или элеватором.
Удаление полуретенированного или ретениро-
ванного нижнего третьего большого коренного
зуба, расположенного латерально в ветви нижней
челюсти, проводят наружным доступом. Делают
разрез в поднижнечелюстном треугольнике и по-
сле отсечения жевательной мышцы распатором
отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней
челюсти над ретенированным зубом удаляют с по-
мощью бормашины с охлаждением. Зуб удаляют
элеватором. Рану после удаления зуба послойно
зашивают (см. рис. 8.2). Во всех случаях удаления
ретенированных зубов проводят пластику костной
раны биоматериалами: аутокостью, деминерализо-
ванной костью, гидроксилапатитом, трикальций-
фосфатом, коллагеновыми тканями человеческого
или животного происхождения, а также их комби-
нациями. Аутокость можно получить во время ос-
теотомии специальным аппаратом — костной ло-
вушкой. Полученную аутокость смешивают с дру-
гими биоматериалами и смачивают кровью из
раны. Не следует брать кость из участков деструк-
ции у зуба мудрости.
В послеоперационном периоде назначают ана-
льгин, амидопирин, сульфаниламидные препара-
ты, физические методы лечения, наружные мазе-
вые повязки. Зарубежные специалисты рекомен-
дуют в день операции делать инъекцию антибио-
тика в высокой терапевтической дозе для профи-
лактики миокардита, развития пороков клапанов
сердца, эндокардита. В случаях предшествовавше-
го операции воспалительного процесса в области
ретенированного зуба для профилактики развития
инфекции назначают курс антибиотикотерапии в
течение 6—8 дней. Через неделю начинают комп-
лекс ЛФК. В послеоперационном периоде воз-
можны осложнения, аналогичные описанным при
удалении зуба. Методы лечения их также не отли-
чаются от приведенных выше.
Осложнения. При болезнях прорезывания зубов
возникают следующие осложнения: воспалитель-
ные заболевания — острый гнойный периостит
челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остео-
миелит ветви нижней челюсти, одонтогенный си-
нусит верхнечелюстной пазухи (рис. 8.3).
Прогноз при болезнях прорезывания зубов бла-
гоприятный.
Профилактика заболеваний прорезывания зу-
бов заключается в контроле за правильным разви-
тием челюстей, прорезыванием зубов, санации
полости рта и своевременном ортодонтическом
лечении.
Глава 9
ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)
Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазу-
хи (гайморит) — это заболевание выстилающей
ее слизистой оболочки. Источниками инфекции
могут быть одонтогенные воспалительные оча-
ги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи
называется одонтогенным.
Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазу-
хи вызывается обычной микрофлорой полости
рта, участвующей в развитии острого, обострении
хронического периодонтита и находящейся в дру-
гих одонтогенных очагах.
Патогенез. Источником инфекции чаще явля-
ются острый или обострившийся хронический пе-
риодонтит верхних первого, второго больших ко-
ренных, второго малого коренного зубов, а также
нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит
верхней челюсти, воспаление в области ретениро-
ванных зубов: клыка, первого, второго малых ко-
ренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюст-
ной пазухи может быть связано с удалением зу-
бов, особенно травматичным. В таких случаях по-
вреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюст-
ной пазухи, в нее проталкиваются корень или гра-
нуляционные околоверхушечные разрастания при
Рис. 9.1. Взаимоотношение дна верхнечелюстной
пазухи и зубов верхней челюсти.
кюретаже. При близком расположении верхнече-
люстной пазухи к корням малых и больших ко-
ренных зубов при лечении возможны проталкива-
ние через верхушку корня зуба гангренозного рас-
пада, попадание пломбировочного материала, что
также становится причиной ее воспаления.
Анатомически различают три типа верхнечелюст-
ных пазух — пневматический, склеротический и
комбинированный. При пневматическом типе раз-
меры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно
вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты.
Корни больших и малых коренных зубов отделены
от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосред-
ственный контакт с выстилающей ее слизистой обо-
лочкой (рис. 9.1). Наибольший объем верхнечелюст-
ной пазухи — 18,6 см3. Пазуха склеротического типа
имеет малый объем (до 2,8 см3). Средний объем па-
зухи комбинированного типа — 12,1 см3. Стенки и
дно представляют собой кортикальное вещество ко-
сти и имеют толщину 1 см и более. Значительное
различие объема верхнечелюстных пазух зависит от
строения лицевого черепа (долихоцефалы, мезоце-
фалы, брахицефалы).
Одонтогенный гайморит развивается в хорошо
пневматизированной пазухе с широким дном и
альвеолярными бухтами, приближающимися не-
посредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40
лет появляются признаки инволюции пазухи и ос-
теопороза, которые с годами нарастают. При на-
личии одонтогенных деструктивных очагов (клык,
премоляры и моляры верхней челюсти) нижняя
стенка верхнечелюстной пазухи полностью разру-
шается, в остальных случаях — резко истончена.
Эти особенности, как и близкое расположение
корней зубов ко дну пазухи, предопределяют
одонтогенное инфицирование ее и перфорацию
дна при удалении зуба. Большое значение в пато-
генезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет
также инфекционная сенсибилизация организма,
связанная с одонтогенными патологическими
процессами и инфекционными заболеваниями
ЛОР-органов.
Патологическая анатомия. Одонтогенное вос-
паление верхнечелюстной пазухи может иметь
острое, подострое и хроническое течение. Хрони-
ческая форма воспаления иногда сопровождается
обострением. Микроскопические изменения сли-
зистой оболочки при воспалении верхнечелюст-
ной пазухи разнообразны.
Морфологические изменения в верхнечелюст-
ной пазухе во многом зависят от патогенеза вос-
паления. При прободении дна пазухи, проникно-
вении инфекции от периапикальных очагов, по-
215
падании инородных тел наблюдаются изменения в
ограниченном участке слизистой оболочки. При
развитии заболевания вследствие острого остео-
миелита, нагноения радикулярной кисты в про-
цесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.
При остром гайморите отмечают отек, гипере-
мию слизистой оболочки пазухи, которая утолща-
ется, уменьшая объем полости и нередко закрывая
или сужая отверстие в полость носа. Вначале в
слизистой оболочке выражено катаральное воспа-
ление, а далее эпителиальный покров местами
пронизывается лимфоцитами и полинуклеарами,
местами он слущен. Подслизистый слой набухает,
сосуды его расширены, вокруг них образуются
инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отде-
льных участках подслизистого слоя образуются
щели разной величины (псевдокисты). Слизистые
железы увеличены, из них выделяется секрет, за-
полняющий полость. Катаральное воспаление че-
рез 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалите-
льные изменения в слизистой оболочке более вы-
ражены (увеличиваются ее гиперемия, отек). Ин-
фильтрация слизистой оболочки интенсивная —
за счет круглоклеточных элементов с преоблада-
нием полиморфно-ядерных лейкоцитов, образу-
ются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются
воспалительные изменения в надкостнице и кост-
ной ткани.
Хроническое воспаление верхнечелюстной па-
зухи морфологически может быть ограниченным
и диффузным, полипозным и неполипозным. При
ограниченной неполипозной форме хронического
воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются
незначительная гиперплазия и истончение эпите-
лиального слоя. Стенки сосудов в одних участках
разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая
основа увеличена за счет развития рыхлой фукси-
нофильной волокнистой ткани, где изредка отме-
чаются коллагеновые фибриллы. При диффузном
неполипозном хроническом воспалении наблюда-
ется значительное утолщение слизистой оболоч-
ки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпите-
лиальный слой утолщен, на его поверхности вид-
но значительное число глубоких крипт с выделе-
нием слизи. Отмечаются отдельные участки деск-
вамации эпителия, образование эрозий, язв и не-
кроз. При полипозном хроническом воспалении
на поверхности стенок пазухи видны различной
величины выбухания, представляющие собой по-
липозно-грануляционные разрастания, в одних
случаях на ограниченном участке верхнечелюст-
ной пазухи (ограниченная полипозная форма), в
других — на всех ее стенках (диффузная полипоз-
ная форма). Просвет полости заполнен слизи-
сто-гнойным или гнойным содержимым, а при
определенной давности заболевания — холестоа-
томными массами.
Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи
инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами,
216
лимфоидными, плазматическими и круглыми
клетками. Сосуды расширены, во многих участках
стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается
склероз сосудистых мембран.
В кости стенок пазухи при хроническом про-
цессе отмечаются новообразование кости и пере-
стройка ее. При одонтогенном синусите верхнече-
люстной пазухи происходит превращение мерца-
тельного эпителия в области полипозных разрас-
таний в многоядерный плоский эпителий.
Клиническая картина. При остром воспалении
верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли
в подглазничной, щечной областях или во всей
половине лица, чувство тяжести, заложенность
соответствующей половины носа. Боли усилива-
ются, иррадиируют в лобную, височную, затылоч-
ную области, зубы верхней челюсти. Нередко на-
блюдаются боли в области больших и малых ко-
ренных зубов, чувствительность их при накусыва-
нии. Болевые ощущения могут меняться в зависи-
мости от количества накапливающегося экссудата
в пазухе и его оттока. После появления из поло-
сти носа серозных или серозно-гнойных выделе-
ний боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на
общее недомогание, головные боли, слабость,
потерю аппетита. Характерно нарушение обоня-
ния — от понижения до полной его потери.
Общее состояние может быть не нарушено, но
чаще наблюдаются повышение температуры до
37,5—38 °C, симптомы интоксикации разной степе-
ни выраженности: слабость, озноб, плохой сон и др.
При внешнем осмотре обнаруживают припух-
лость (отек) в щечной и подглазничной областях,
у некоторых больных изменений может не быть.
Пальпация и перкуссия передней стенки тела вер-
хней челюсти, скуловой кости болезненны. Регио-
нарные лимфатические узлы на стороне пораже-
ния увеличены, болезненны. В преддверии поло-
сти рта отмечаются покраснение, отечность сли-
зистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и
больших коренных) болезненна. В полости носа с
соответствующей стороны — отек и гиперемия
слизистой оболочки, увеличение средней или
нижней раковины и выделение гноя из носового
хода, особенно при наклоне головы вниз и впе-
ред. При значительной отечности слизистой обо-
лочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может
быть затруднен и даже при риноскопии отделяе-
мого может не быть. Смазывание среднего носо-
вого хода и средней носовой раковины 1 % рас-
твором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора ад-
реналина позволяет получить отделяемое из пазу-
хи, а при имеющемся оттоке усилить его.
Хронический гайморит часто развивается в резуль-
тате предшествующего острого процесса в верхнече-
люстной пазухе. Больные отмечают головную боль,
выделения из соответствующей половины носа,
иногда жалуются на боль и чувство тяжести в заты-
лочной области. У некоторых больных хроническое
воспаление протекает бессимп-
томно и жалобы на болевые
ощущения отсутствуют.
Вследствие накопления в
пазухе воспалительного экссу-
дата появляются боль, чувство
распирания, выделения с гни-
лостным запахом из одной по-
ловины носа. Общее состоя-
ние удовлетворительное. По-
вышения температуры тела не
наблюдается, но оно может
возникать при обострении
процесса. У отдельных боль-
ных хроническое воспаление
иногда сопровождается вечер-
ним подъемом температуры
тела до 37,2—37,5 °C. Больные
отмечают снижение трудоспо-
собности, быструю утомляе-
мость, слабость, вялость.
При осмотре конфигурация
лица не изменена. Пальпация
передней поверхности тела
верхней челюсти болезненна.
Слизистая оболочка верхнего
свода преддверия рта отечна,
цианотична. Риноскопия показывает, что цвет
слизистой оболочки полости носа не изменен, но
она гипертрофирована в пределах нижней и сред-
ней носовых раковин. У некоторых больных в
среднем носовом ходу видны густое слизи-
сто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а
также иногда определяются выбухающие полипоз-
ные разрастания.
Перфорация верхнечелюстной пазухи при уда-
лении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При
интактной пазухе, правильном закрытии перфора-
ции и адекватной послеоперационной терапии со-
общение может закрыться в течение 7—14 дней за
счет формирования кровяного сгустка. Неправи-
льная тактика врача при обнаружении перфора-
ции во время удаления зуба или неустановление
перфорации может привести к развитию острого
перфоративного гайморита. Нередко спустя не-
сколько дней после удаления зуба пациенты обра-
щаются с жалобами на кровянистые выделения из
лунки, попадание жидкости из полости рта в по-
лость носа и воздуха из полости носа в рот. При
перфорации верхнечелюстной пазухи во время
удаления зуба больные иногда жалуются на изме-
нение тембра голоса.
У многих больных с перфорацией верхнечелю-
стной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выяв-
ляются хронический деструктивный процесс у
корней удаленного зуба, разрушение его коронки
или корней.
Острый одонтогенный перфоративный гаймо-
рит отличается своеобразием клинического те-
Рис. 9.2. Рентгенограмма околоносовых пазух. Диффузное затемнение
правой верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.
чения вследствие оттока экссудата из пазухи.
Среди поражений преобладают первично-хро-
нические, протекающие латентно. В одних слу-
чаях отмечаются ощущение тяжести в области
верхней челюсти, прохождение воздуха и выде-
ления из альвеолы зуба, в других случаях одон-
тогенный перфоративный гайморит развивается
бессимптомно. После перфоративного гаймори-
та, связанного с удалением зуба, нередко трав-
матичного, остается дефект альвеолярного отро-
стка.
Диагностика. Основой диагностики острого си-
нусита являются клиническая картина заболева-
ния, данные обследования и результаты осмотра.
На рентгенограмме обнаруживается снижение
прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентге-
новские снимки зубов позволяют уточнить источ-
ник одонтогенной инфекции.
Хроническое воспаление верхнечелюстной па-
зухи диагностируют на основании жалоб, данных
анамнеза, клинических симптомов. Однако в свя-
зи с бедностью клинической симптоматики веду-
щими часто являются рентгенологические дан-
ные. На обзорных рентгенограммах околоносовых
пазух видно затемнение верхнечелюстной пазухи
(рис. 9.2). После диагностической пункции и ис-
следования пунктата большое значение имеет вве-
дение рентгеноконтрастной массы, позволяющее
установить характер заболевания, его локализа-
цию и протяженность. Производят также внутри-
ротовые снимки, позволяющие уточнить наличие
периапикальных очагов.
217
Хронический одонтогенный перфоративный
гайморит может не сопровождаться гомогенным
затемнением пазухи, а изменения отмечаются
только в окружности ороантрального отверстия.
Диагностику хронических форм гайморита об-
легчают эндохирургические методы исследования
через естественные отверстия в среднем носовом
ходу.
Дифференциальная диагностика. Острый гаймо-
рит следует дифференцировать от острого пульпи-
та, периодонтита, невралгии тройничного нерва.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с
невралгией. При невралгии ветвей тройничного
нерва боль приступообразная, ограничена зоной
иннервации одной из ветвей тройничного нерва,
отмечаются точки или участки болезненности, на-
рушения чувствительности кожи лица или слизи-
стой оболочки полости рта соответственно «кур-
ковым зонам».
Хронический синусит верхнечелюстной пазухи
следует дифференцировать также от околокорневой
кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.
При околокорневой кисте верхней челюсти
происходят деформация стенок пазухи, их истон-
чение и нередко резорбция. При пальпации опре-
деляются пергаментный хруст или дефект кости и
флюктуация. Помогают дифференциальному диа-
гнозу рентгенография и пункция.
Злокачественная опухоль верхней челюсти мо-
жет исходить из слизистой оболочки верхнечелю-
стной пазухи. Сходными симптомами злокачест-
венной опухоли и синусита верхнечелюстной па-
зухи являются боль, заложенность носа, гнойные
выделения из него. В отличие от воспаления при
злокачественной опухоли боль постоянная, выде-
ления из носа кровянистые, зловонные. При ис-
следовании устанавливают деформацию стенок
пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения про-
зрачности пазухи, отмечается резорбция ее сте-
нок. Установлению правильного диагноза позво-
ляет цитологическое или натогистологическое ис-
следование.
В последние годы увеличилось число случаев
аллергических поражений верхнечелюстной пазу-
хи, от которых надо дифференцировать одонто-
генный синусит. Для этого необходимо более де-
тально уточнить анамнестические данные и выяс-
нить наличие аллергических реакций (отек Квин-
ке, крапивница, экзема и др.).
Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной
пазухи заключается в ликвидации периапикального
воспалительного очага, явившегося причиной забо-
левания верхнечелюстной пазухи. Производят пунк-
цию с промыванием и введением в пазуху антибио-
тиков, ферментов, производных хлоргексидина.
Промывают ее также через зубную альвеолу. В по-
лость носа следует закапывать сосудосуживающие
218
средства для анемизации слизистой оболочки и со-
здания оттока из пазухи через естественное отвер-
стие в носу. Назначают физиотерапевтические про-
цедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излуче-
ние гелий-неонового, инфракрасного лазера.
Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин,
ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2—
3 раза в день, десенсибилизирующие средства —
димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г,
диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимо-
сти от функционального состояния организма и
особенностей клинического течения заболевания
показаны курс лечения антибиотиками, сульфа-
ниламидами, общеукрепляющая и стимулирую-
щая терапия. Рано начатое и правильно проведен-
ное лечение, как правило, дает хорошие результа-
ты — наступает полное выздоровление.
При хроническом синусите небольшой давно-
сти и ограниченности патологических изменений
в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, про-
водят пункции пазухи с промыванием ее и введе-
нием лекарственных веществ, а также комплекс
лечебных мероприятий, рекомендованных при
остром процессе. После такого консервативного
лечения может наступить выздоровление.
При хроническом перфоративном гайморите,
при котором полипы располагаются на ограни-
ченном участке дна пазухи, показана щадящая
гайморотомия: иссекают свищ, откидывают сли-
зисто-надкостничный лоскут, расширяют перфо-
рацию дна, удаляют полипы и рану зашивают на-
глухо. Желательно закрыть костный дефект дна
пазухи биоматериалом, восстановив также дефект
альвеолярного отростка.
Хроническое воспаление верхнечелюстной па-
зухи может потребовать радикальной операции -
по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют
патологические ткани из верхнечелюстной пазухи
и формируют широкое соустье ее с нижним носо-
вым ходом. Операцию проводят под проводнико-
вым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая,
небная анестезия), инфильтрационным обезболи-
ванием 1—2 % растворами лидокаина или других
анестетиков и аппликационной анестезией в об-
ласти нижнего носового хода и нижней носовой
раковины 3 % раствором дикаина с адреналином,
местной потенцированной анестезией или эндот-
рахеальным наркозом. Выполняют разрез по верх-
нему своду преддверия рта от бокового резца до
второго большого коренного зуба. Отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут и при помощи
распатора обнажают переднюю поверхность тела
верхней челюсти. При помощи бормашины, тре-
панов, костных кусачек формируют костное окно
в пазуху и удаляют из нее патологические ткани:
утолщенную и измененную слизистую оболочку,
полипы, грануляции, инородные тела. Если при
визуальном осмотре определяется неизмененная
слизистая оболочка, ее не удаляют.
Рис. 9.3. Пластическое закрытие отверстия дна верх-
нечелюстной пазухи.
а - лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка; б — лоскутом с неба; в — путем перемещения
слизистой оболочки и надкостницы гребня альвеолярного
отростка; г — лоскутом со слизистой оболочки щеки; д —
пластинкой деминерализированной кости: 1 — верхнече-
люстная пазуха; 2 — пластинка деминерализированной ко-
сти; 3 — линия узловых швов.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в об-
ласти нижнего носового хода делают отверстие
размером 1,5x1,5 см, формируя широкое соустье с
полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполня-
ют тампоном, смоченным йодоформной жидко-
стью, конец которого через соустье выводят в по-
лость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо,
накладывая кетгутовые швы. В случае прободения
дна верхнечелюстной пазухи и при наличии пер-
форационного отверстия разрез проводят через
слизистую оболочку наружной стенки зубной аль-
веолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и
особенно тщательно — патологические ткани у
перфорационного отверстия со дна верхнечелюст-
ной пазухи.
При ушивании раны в полости рта производят
пластическое закрытие перфорационного отвер-
стия, учитывая при этом ширину альвеолярного
отростка на месте перфорации, ее протяженность
(в области одного — двух зубов), наличие рубцо-
вых изменений слизистой оболочки. Пластиче-
ское закрытие перфорационного отверстия произ-
водят путем выкраивания трапециевидного лоску-
та со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут
на место дефекта, обращают внимание на возмож-
ность его натяжения. В таких случаях его удлиня-
ют горизонтальным рассечением надкостницы у
основания лоскута. При перфорационном отвер-
стии на участке альвеолярного отростка, не имею-
щего ряда зубов, следует широко выкраивать и от-
сепаровывать слизисто-надкостничный лоскут со
стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в
области твердого неба (рис. 9.3, а).
Перфорационное отверстие в пределах одного
зуба целесообразно закрывать языкообразным ло-
скутом, выкроенным из слизистой оболочки твер-
219
дого неба. Ширина лоскута должна соответство-
вать расстоянию между зубами, длина — трем ве-
личинам ширины. Лоскут укладывают в область
дефекта альвеолярного отростка и фиксируют уз-
ловыми кетгутовыми швами (рис. 9.3, б). Рану за-
крывают йодоформной марлей и надевают заранее
изготовленную защитную пластинку.
При значительных размерах перфорационно-
го отверстия, рубцовых изменениях слизистой
оболочки в его окружности дефект закрывают
выкраиванием языкообразного слизисто-надко-
стничного лоскута со стороны преддверия рта —
от альвеолярного отростка к своду; лоскут пере-
мещают на область дефекта и фиксируют кетгу-
товыми швами (рис. 9.3, в). Закрывать дефект
можно также перемещением слизистой оболоч-
ки и надкостницы с соседнего участка альвео-
лярного гребня (рис. 9.3, г). Закрытие дефекта
можно проводить костеобразующими материа-
лами, в том числе пластинками деминерализо-
ванной кости (рис. 9.4, д).
На следующий день после радикальной опера-
ции на верхнечелюстной пазухе из нее удаляют
йодоформный тампон через носовой ход. Прово-
дят ежедневный туалет защитной пластинки и
раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через
один), а остальные — при последующей перевязке
на 9—10-й день. Защитную пластинку следует но-
сить 14—16 дней, а иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюст-
ную пазуху промывают (от 1 до 3—4 раз), начиная
с 5—6-го дня, а при ушивании и пластике перфо-
рационного отверстия — не ранее чем через 9—
10 дней после операции.
При правильно проведенном хирургическом
лечении осложнений не бывает. В послеопера-
ционном периоде может наблюдаться паресте-
зия или гиперестезия ветвей подглазничного
нерва на стороне операции (от нескольких не-
дель до 1—2 мес). У отдельных больных эти яв-
ления не ликвидируются и развивается неврит
подглазничного нерва, главным образом верх-
них альвеолярных нервов. Иногда воспалитель-
ный процесс рецидивирует, что связано с недо-
статочным сообщением верхнечелюстной пазухи
с полостью носа, сужением или рубцовым за-
крытием его. Это требует повторной операции
на верхнечелюстной пазухе.
Осложнения. Острое воспаление верхнечелюст-
ной пазухи может осложняться развитием пери-
остита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны
клетчатки глазницы, а также переходом процесса
на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт.
Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы
твердой мозговой оболочки.
Прогноз острого синусита верхнечелюстной па-
зухи в основном благоприятный. Указанные
осложнения, особенно флегмона глазницы, фле-
бит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой
мозговой оболочки, могут стать причиной смерте-
льных исходов. Острый, хронический гайморит
может обусловить переход воспалительных явле-
ний в другие придаточные пазухи носа. Хрониче-
ский синусит вызывает нарушения иммунологи-
ческой реактивности и ведет к развитию инфек-
ционного синдрома и иммунной недостаточности.
При хирургическом лечении хронического си-
нусита прогноз благоприятный.
Профилактика одонтогенного воспаления верх-
нечелюстной пазухи состоит в санации полости
рта — лечении кариеса зубов и его осложнений,
своевременных хирургических вмешательствах
(удаление зубов и корней, вскрытие поднадкост-
ничных очагов). Следует удалять на верхней челю-
сти ретенированные зубы, являющиеся источни-
ком воспаления. При удалении малых и больших
коренных зубов верхней челюсти следует обра-
щать внимание на соотношение корней зубов и
дна верхнечелюстной пазухи, исключить травма-
тичность вмешательства при удалении зубов.
Глава 10
ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В челюстно-лицевой области особую группу со-
ставляют воспалительные болезни, вызнанные
специфическими возбудителями: лучистым гри-
бом, бледной трепонемой, микобактериями тубер-
кулеза. Заболевания, вызванные этими возбудите-
лями (актиномикоз, сифилис, туберкулез), приня-
то выделять в группу специфических воспалитель-
ных процессов. В области лица, шеи и полости
рта локализуются так называемые неодонтоген-
ные воспалительные процессы: фурункул, карбун-
кул, рожа, сибирская язва, нома. Все названные
заболевания — актиномикоз, туберкулез, сифи-
лис, фурункулы и карбункулы, рожа, сибирская
язва, пома — по Международной классификации
болезней (МКБ) относятся к инфекционным.
Весьма серьезным заболеванием является синд-
ром инфекционного иммунодефицита, вызывае-
мый особым вирусом (ВИЧ-инфекцией). Этот
синдром проявляется в полости рта и челюст-
но-лицевой области в виде симптомокомплекса.
10.1. Актиномикоз
Актиномикоз, или лучисто-грибковая болезнь, —
инфекционное заболевание, возникающее в ре-
зультате внедрения в организм актиномицетов
(лучистых грибов). Заболевание может поражать
все органы и ткани, но чаще (80—85 % случаев)
челюстно-лицевую область.
Этиология. Возбудители актиномикоза — лучи-
стые грибы, широко распространенные в полости
рта. Культура актиномицетов может быть аэроб-
ной и анаэробной. При актиномикозе у человека
в качестве возбудителя в 90 % случаев выделяется
анаэробная форма лучистых грибов (проактино-
мицеты), реже — отдельные виды аэробных акти-
номицетов (термофилов) и микромоноспоры.
В развитии актиномикоза значительную роль иг-
рают смешанная инфекция — стрептококки, ста-
филококки, диплококки и другие кокки, а также
анаэробные микробы — бактероиды, анаэробные
стрептококки, стафилококки и др. Анаэробная
инфекция помогает проникновению актиномице-
тов в ткани челюстно-лицевой области и дальней-
шему распространению их по клеточным про-
странствам.
Патогенез. Актиномикоз возникает в результате
аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают
в ткани челюстно-лицевой области и формируется
специфическая актиномикозная гранулема или
несколько гранулем. В полости рта актиномицеты
находятся в зубном налете, кариозных полостях
зубов, патологических зубодесневых карманах, на
миндалинах; актиномицеты составляют основную
строму зубного камня.
Развитие актиномикозного процесса отражает
сложные изменения иммунобиологической реак-
тивности организма, факторов неспецифической
защиты в ответ на внедрение инфекционного
агента — лучистых грибов. В норме постоянное
присутствие актиномицетов в полости рта не вы-
зывает инфекционного процесса, поскольку меж-
ду иммунологическими механизмами организма и
антигенами лучистых грибов существует естест-
венное равновесие.
Ведущим механизмом развития актиномикоза
является нарушение иммунной системы. Иначе
говоря, актиномикоз развивается всегда при нару-
шениях иммунитета на фоне первичной или вто-
ричной иммунной недостаточности. Для развития
актиномикоза в организме человека нужны осо-
бые условия: снижение или нарушение иммуно-
биологической реактивности организма, фактора
неспецифической защиты в ответ на внедрение
инфекционного агента — лучистых грибов. Среди
общих факторов, нарушающих иммунитет, можно
выделить первичные или вторичные иммунодефи-
цитные заболевания и состояния. Большое значе-
ние имеют местные патогенетические причины —
одонтогенные или стоматогенные, реже — тон-
зиллогенные и риногенные воспалительные забо-
левания, а также повреждения тканей, нарушаю-
щие нормальный симбиоз актиномицетов и дру-
гой микрофлоры. При актиномикозе развиваются
нарушения специфического иммунитета и фено-
мены иммунопатологии, из которых ведущими
являются аллергия, аутоиммунные реакции.
Входными воротами внедрения актиномикоз-
ной инфекции при поражении тканей и органов
челюстно-лицевой области могут быть кариоз-
ные зубы, патологические десневые карманы,
поврежденная и воспаленная слизистая оболоч-
ка полости рта, зева, носа, протоки слюнных
желез и др.
Актиномицеты от места внедрения распростра-
няются контактным, лимфогенным и гематоген-
ным путями. Обычно специфический очаг разви-
вается в хорошо васкуляризованных тканях: рых-
лой клетчатке, соединительнотканных прослойках
мышц и органов кости, где актиномицеты образу-
ют колонии — друзы.
Инкубационный период колеблется от несколь-
ких дней до 2—3 нед, но может быть и более дли-
тельным — до нескольких месяцев.
221
Рис. 10.1. Друзы лучистых грибов, расположенные в центральных
участках актиномикозной гранулемы. В окружающей грануляцион-
ной ткани большое количество тонкостенных сосудов.
Патологическая анатомия. В ответ на внедре-
ние в ткани лучистых грибов образуется специфи-
ческая гранулема. Непосредственно вокруг коло-
ний лучистого гриба — друз актиномицетов —
скапливаются полинуклеары и лимфоциты (рис.
10.1). По периферии этой зоны образуется богатая
тонкостенными сосудами малого калибра грану-
ляционная ткань, состоящая из круглых, плазма-
тических, эпителиоидных клеток и фибробластов.
Здесь же изредка обнаруживаются гигантские
многоядерные клетки. Характерно наличие ксан-
томных клеток. В дальнейшем в центральных от-
делах актиномикозной гранулемы происходят не-
кробиоз клеток и их распад. При этом макрофаги
устремляются к колониям друз лучистого гриба,
захватывают кусочки мицелия и с ними мигриру-
ют в соседние со специфической гранулемой тка-
ни, где образуется вторичная гранулема. Далее по-
добные изменения наблюдаются во вторичной
гранулеме, образуется третичная гранулема и т.д.
Дочерние гранулемы дают начало диффузным и
очаговым хроническим инфильтратам. По пери-
ферии специфической гранулемы грануляционная
ткань созревает и превращается в фиброзную.
При этом уменьшается количество сосудов и кле-
точных элементов, появляются волокнистые
структуры, образуется плотная рубцовая соедини-
тельная ткань.
Морфологические изменения при актиномико-
зе находятся в прямой зависимости от реактивно-
сти организма —- факторов специфической и не-
специфической его защиты. Это обусловливает
характер тканевой реакции — преобладание и со-
четание экссудативных и пролифе-
ративных изменений. Немаловаж-
ное значение имеет присоединение
вторичной гноеродной инфекции.
Усиление некротических процессов,
местное распространение процесса
нередко связаны с присоединением
гнойной микрофлоры.
Клиническая картина болезни за-
висит от индивидуальных особен-
ностей организма, определяющих
степень общей и местной реакции,
а также от локализации специфиче-
ской гранулемы в тканях челюст-
но-лицевой области.
Актиномикоз наиболее часто про-
текает как острый или хронический с
обострениями воспалительный про-
цесс, характеризующийся нормерги-
ческой воспалительной реакцией.
При длительности заболевания 2—
3 мес и более у лиц, отягощенных со-
путствующей патологией (первичные
и вторичные иммунодефицитные за-
болевания и состояния), актиноми-
коз приобретает хроническое течение
и характеризуется гипергической воспалительной
реакцией. Сравнительно редко актиномикоз проте-
кает как острый прогрессирующий и хронический
гипербластический процесс с гиперергической вос-
палительной реакцией.
Нередко общее гипергическое хроническое те-
чение сочетается с местным гипербластическим
повреждением тканей, выражающимся в рубцо-
вых изменениях тканей, прилежащих к лимфати-
ческим узлам, аналогичных гипертрофии мышц,
гиперостозному утолщению челюстей.
В зависимости от клинических проявлений бо-
лезни и особенностей ее течения, связанных с
локализацией специфической гранулемы, нуж-
но различать следующие клинические формы
актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости
рта: 1) кожную, 2) подкожную, 3) подслизистую,
4) слизистую, 5) одонтогенную актиномикозную
гранулему, 6) подкожно-межмышечную (глу-
бокую), 7) актиномикоз лимфатических узлов,
8) актиномикоз периоста челюсти, 9) актиноми-
коз челюстей, 10) актиномикоз органов полости
рта — языка, миндалин, слюнных желез, верхне-
челюстной пазухи (классификация Т.Г.Робусто-
вой).
Кожная форма актиномикоза встречается срав-
нительно редко. Заболевание возникает в резуль-
тате как распространения одонтогенной инфек-
ции, так и повреждения кожного покрова. Боль-
ные жалуются на незначительную боль и уплотне-
ние на небольшом протяжении кожи щеки, под-
222
нижнечелюстной области и других областей шеи и
при опросе указывают на постепенное увеличение
и уплотнение очага или очагов.
Актиномикоз кожи протекает без повышения
температуры тела. При осмотре определяется вос-
палительная инфильтрация кожи, выявляется
один или несколько очагов, прорастающих нару-
жу. Это сопровождается истончением кожи, изме-
нением ее цвета от ярко-красного до буро-синего.
В одних случаях на коже лица и шеи преобладают
пустулы, заполненные серозной или гнойной
жидкостью, в других — бугорки, содержащие гра-
нуляционные разрастания; встречается и сочета-
ние пустул и бугорков. При прорастании очагов
наружу кожа истончается, изменяется ее цвет от
ярко-красного до буро-синего.
Кожная форма актиномикоза лица часто рас-
пространяется по протяжению ткани.
Подкожная форма актиномикоза характеризует-
ся развитием патологического процесса в подкож-
ной клетчатке, как правило, вблизи одонтогенно-
го очага, являющегося источником специфиче-
ской инфекции. Больные жалуются на боль и
припухлость в щечной или других областях: под-
нижнечелюстной, околоушной, позадичелюстной.
В отдельных случаях из анамнеза можно выяс-
нить, что подкожная форма актиномикоза воз-
никла в результате предшествующего одонтоген-
ного гнойного заболевания (абсцесса или флегмо-
ны). Подкожная форма развивается также на
фоне поражения патологическим процессом над-
челюстных или щечных лимфатических узлов, их
распада, расплавления и вовлечения в процесс
подкожной клетчатки. Патологический процесс
при этой форме актиномикоза отличается длите-
льным, но спокойным течением. В период распа-
да специфической гранулемы болезнь может со-
провождаться незначительной болью в очаге по-
ражения и повышением температуры тела в пре-
делах субфебрильной.
При осмотре в подкожной клетчатке определя-
ется округлый инфильтрат, вначале плотный и
безболезненный. В период распада специфиче-
ской гранулемы кожа спаивается подлежащими
тканями, становится ярко-розовой до красной, в
центре очага появляется участок размягчения
(рис. 10.2).
В актиномикозном очаге в одних случаях могут
быть более выражены экссудативные процессы
(очаг дает периодические обострения в виде на-
гноения), в других — пролиферативные измене-
ния (в очаге отмечается разрастание вялых грану-
ляций). Могут сохраняться также относительное
равновесие экссудативных и пролиферативных
процессов и их смена. Эти соотношения иногда
изменяются в течение заболевания.
Подслизистая форма актиномикоза встречается
сравнительно редко. Это поражение возникает
чаще при повреждении целости слизистой обо-
Рис. 10.2. Подкожная форма актиномикоза щечной
области' слева.
лочки полости рта — попадании инородных тел,
травме острыми краями зубов или прикусывании.
Подслизистая форма актиномикоза развивается
без подъема температуры тела. Болевые ощуще-
ния в очаге поражения умеренные. В зависимости
от локализации боль усиливается при движении —
открывании рта, глотании, разговоре. Далее появ-
ляется ощущение неловкости, инородного тела.
При пальпации наблюдается округлой формы
плотный инфильтрат, который в дальнейшем от-
граничивается. Слизистая оболочка под ним спаи-
вается.
Процесс локализуется в подслизистой основе
верхней и нижней губ, щек, в позадимолярной об-
ласти, крыловидно-нижнечелюстной, подъязыч-
ной складке, надминдаликовой ямке.
Актиномикоз слизистой оболочки рта встречает-
ся редко. При поражении слизистой оболочки рта
лучистые грибы проникают через поврежденную и
воспаленную слизистую оболочку полости рта.
Травмирующими факторами могут быть ино-
родные тела: ости злаков, травинки, рыбные кос-
ти. Иногда больной травмирует слизистую обо-
лочку острыми краями зубов. Чаще поражается
слизистая оболочка нижней губы и щеки, подъя-
зычной области, нижней и боковой поверхностей
языка.
Актиномикоз слизистой оболочки рта характе-
ризуется медленным, спокойным течением, обыч-
223
но не сопровождается повышением температуры
тела. Боль в очаге поражения незначительная.
При осмотре отмечается поверхностно располо-
женный воспалительный инфильтрат с ярко-крас-
ной слизистой оболочкой над ним. Часто наблюда-
ются распространение очага наружу, истончение
слизистой оболочки и при ее прорыве — образова-
ние отдельных мелких свищевых ходов, из которых
выбухают грануляции. Они возвышаются над по-
верхностью окружающей слизистой оболочки.
Одонтогенная актиномикозная гранулема. В тка-
нях периодонта первичная актиномикозная грану-
лема встречается нередко, но распознается с тру-
дом. Этот очаг всегда имеет тенденцию к распро-
странению в другие ткани. Следует выделять
одонтогенную актиномикозную гранулему в коже,
подкожной клетчатке, подслизистой ткани, над-
костнице челюсти. При локализации актиноми-
козной одонтогенной гранулемы в коже и под-
кожной клетчатке наблюдается тяж по переходной
складке, идущий от зуба к очагу в мягких тканях.
Одонтогенная актиномикозная гранулема в под-
слизистой основе полости рта мало отличается от
описанной ранее картины подслизистого пораже-
ния, но тяж по переходной складке при этом бы-
вает не всегда. Одонтогенная гранулема в пери-
осте (надкостнице) челюстей характеризуется мед-
ленным бессимптомным течением, отличаясь от
подобных проявлений банальной этиологии тем,
что очаг под надкостницей интимно связан с по-
раженным периодонтом. Процесс часто распро-
страняется к слизистой оболочке, при очередном
обострении она истончается, образуя свищевой
ход.
Распространение процесса нередко создает кар-
тину одновременного поражения кожи, подкожной
клетчатки, подслизистой ткани. Наблюдаются выра-
женный фибросклероз тканей в окружности очага и
«замуровывание» отдельных актиномикозных грану-
лем в пластах плотных тканей, что обусловливает
длительное и упорное течение болезни.
Подкожно-межмышечная форма актиномикоза
встречается часто. При этой форме процесс разви-
вается в подкожной, межмышечной, межфаспиа-
льной клетчатке, распространяется на кожу, мыш-
цы, челюстные и другие кости лица. Она локали-
зуется в поднижнечелюстной, щечной и околоуш-
но-жевательной областях, а также поражает ткани
височной, подглазничной, скуловой областей,
подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыло-
видно-нижнечелюстного и окологлоточного про-
странств и других областей шеи.
При подкожно-межмышечной, или глубокой,
форме актиномикоза больные указывают на появле-
ние припухлости вследствие воспалительного отека
и последующей инфильтрации мягких тканей.
Нередко первые проявления подкожно-межмы-
шечной формы актиномикоза нельзя отличить от
картины абсцессов или флегмон. Часто первым
симптомом актиномикоза является прогрессирую-
щее ограничение открывания рта. Это объясняет-
ся тем, что большие коренные зубы, чаще других
зубов поражаемые кариозным процессом, а также
слизистая оболочка в окружности полупрорезав-
шегося нижнего зуба мудрости могут быть местом
внедрения лучистых грибов. Прорастая в окружа-
ющие ткани, лучистые грибы поражают жеватель-
ную и внутреннюю крыловидную мышцы, вслед-
ствие чего и возникает беспокоящее больного
ограничение открывания рта.
При осмотре отмечается синюшность кожного
покрова над инфильтратом; возникающие в отде-
льных участках инфильтрата очаги размягчения
напоминают формирующиеся небольшие абсцес-
сы (рис. 10.3).
Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее
перфорации с выделением тягучей гноевидной
жидкости, нередко содержащей мелкие белова-
тые, иногда пигментированные зерна — друзы ак-
тиномицетов.
Острое начало заболевания или его обострения
сопровождаются повышением температуры тела
до 38—39 °C, болью. После вскрытия актиноми-
козного очага и опорожнения его острые воспали-
тельные явления стихают. Отмечаются доскооб-
разная плотность периферических отделов инфи-
льтрата, участки размягчения в центре со свище-
выми ходами. Кожа над пораженными тканями
спаяна, синюшна.
В последующем актиномикозный процесс раз-
вивается по двум направлениям: происходят по-
стоянная резорбция и ограничение инфильтрата
или распространение на соседние ткани (см. рис.
10.3). Последнее иногда приводит к вторичному
поражению костей лица актиномикозом и ред-
ко — к метастазированию во внутренние органы.
Генерализации актиномикозного процесса в по-
следние годы не наблюдается.
Распространение актиномикозного процесса на
кости лицевого скелета проявляется в виде дест-
руктивного поражения, локализующегося преиму-
щественно в нижней челюсти.
224
На рентгенограмме при вторичном деструктив-
ном поражении костей лицевого скелета актино-
микозом обнаруживаются внутрикостные абсцес-
сы, гуммы, кортикальные узуры, чередования
мелких очагов остеопороза и остеосклероза — мо-
заичная структура кости.
Актиномикоз лимфатических узлов возникает
при одонтогенном, тонзиллогенном, отогенном
путях распространения инфекции.
Клиническая картина актиномикоза лимфати-
ческих узлов весьма разнообразна. Процесс про-
является в виде актиномикозного лимфангита, аб-
сцедирующего лимфаденита, аденофлегмоны или
хронического гиперпластического лимфаденита.
При актиномикозе лимфатических узлов про-
цесс локализуется в лицевых, шейных — подборо-
дочных, поднижнечелюстных, боковых шейных
лимфатических узлах; в них преобладает пораже-
ние в виде абсцедирующего или гиперпластиче-
ского лимфаденита. Поражение актиномикозом
нескольких лимфатических узлов поднижнечелю-
стного или подбородочного треугольника и перед-
них шейных, как правило, протекает в виде аде-
нофлегмоны. В таких случаях наблюдается одно-
временно поражение ряда лимфатических узлов и
соседней с ними клетчатки (рис. 10.4).
Актиномикозный лимфангит развивается как
хронический транкулярный процесс лимфатиче-
ских сосудов. Заболевание может быть как изоли-
рованным, так и развиваться при актиномикоз-
ном поражении лимфатических узлов. Чаще пора-
жаются лимфатические сосуды на боковой повер-
хности шеи (рис. 10.5).
Клиническая картина отличается поверхност-
но-расположенным плоским инфильтратом,
вначале плотным, а затем размягчающимся и
спаивающимся с кожей. Иногда инфильтрат бы-
вает в виде плотного тяжа, идущего от поражен-
ного лимфатического узла вверх или вниз по
шее.
Клиническая картина абсцедирующего актино-
микозного лимфаденита характеризуется жалоба-
ми на ограниченный, слегка болезненный, плот-
ный узел или инфильтрат в соответствующей об-
ласти. Заболевание развивается медленно и вяло,
не сопровождается повышением температуры
тела. Лимфатический узел увеличен, постепенно
спаивается с прилежащими тканями, вокруг него
нарастает инфильтрация тканей. При абсцедиро-
вании лимфатического узла (или узлов) усилива-
ется боль, повышается температура тела до суб-
фебрильных цифр, появляется недомогание. По-
сле вскрытия абсцедирующего очага процесс мед-
ленно подвергается обратному развитию, но пол-
ностью инфильтрат не рассасывается, а остается
плотный ограниченный, чаще рубцово-изменен-
ный конгломерат. Характерно развитие склероза
тканей по периферии актиномикозной гранулемы
и соседней с ней клетчатки. Нередко экссудат
Рис. 10.4. Абсце-
дирующий акти-
номикозный лим-
фаденит около-
ушной области
слева.
распространяется из лимфатического узла в окру-
жающие ткани, где развиваются актиномикозные
очаги. При повторном абсцедировании затруднен
отток гноя, уплотнение тканей увеличивается.
Аденофлегмона, вызванная актиномицетами,
характеризуется жалобами на резкую боль в пора-
женной области; клиническая картина напомина-
ет аденофлегмону, вызванную гноеродной инфек-
цией. Повышается температура тела. Отмечаются
разлитой, плотный, болезненный инфильтрат;
значительно выражен отек в соседних тканях,
кожа спаивается с ним и приобретает краснова-
то-синюшную окраску.
При гиперпластическом актиномикозном лимф-
адените увеличенный, плотный лимфатический узел
напоминает опухоль или опухолеподобное заболева-
ние. Характерно медленное, часто бессимптомное
течение. Диагноз актиномикоза иногда устанавлива-
ют при патологоанатомическом исследовании после
удаления «образования». Процесс может обострять-
ся и абсцедировать, давая картину абсцедирующего
лимфаденита, реже — аденофлегмоны. Иногда мед-
ленный распад актиномикозной гранулемы ведет к
выходу очага наружу с образованием свища (или
свищей) и выбуханием из них обильных грануля-
ций.
Рис. 10.5. Абсце-
дирующий акти-
номикозный лим-
фаденит лица и
шеи с транкуляр-
ным лимфанги-
том.
15 Т. Г. Робустова
225
б1|
Рис. 10.6. Первичный актиномикоз кости.
а — деструктивный актиномикоз нижней челюсти слева: в области угла и тела
нижней челюсти слева располагается патологический очаг округлой формы;
б — первичный продуктивно-деструктивный актиномикоз нижней челюсти:
значительное утолщение ветви, угла и участка тела челюсти, отдельные очаги
резорбции костной ткани.
Актиномикоз периоста челюсти по сравнению
с другими формами актиномикоза встречается
сравнительно редко. Процесс может протекать
в виде экссудативного или продуктивного вос-
паления. Поражается преимущественно надко-
стница с вестибулярной стороны нижней че-
люсти.
При экссудативном актиноми-
козном периостите челюсти вос-
палительные явления развивают-
ся в области зуба и переходят на
вестибулярную поверхность аль-
веолярной части и тело челюсти.
Болевые ощущения выражены
слабо, самочувствие больного не
нарушено. Может быть первич-
но-хроническое начало воспали-
тельного процесса. В других слу-
чаях процесс развивается остро с
более выраженными общими и
местными симптомами воспале-
ния.
Клинически наблюдают плот-
ный инфильтрат в преддверии по-
лости рта, сглаженность нижнего
свода. Слизистая оболочка над
ним красная, иногда с синеватым
оттенком. Затем инфильтрат мед-
ленно размягчается, отграничива-
ется, при пальпации ткани болез-
ненны. Перкуссия зуба безболез-
ненна, он как бы «пружинит». При
вскрытии очага не всегда выделя-
ется гной, часто отмечается разрас-
тание грануляций в области утол-
щенной и частично расплавившей-
ся надкостницы.
Продуктивный актиномикоз-
ный периостит наблюдается чаше
у детей, подростков и молодых
людей. При продуктивном акти-
номикозном периостите утолща-
ется основание нижней челюсти
за счет надкостницы. Процесс с
надкостницы альвеолярной части
переходит на тело и основание
челюсти, иногда значительно де-
формируя ее и утолщая ее край.
Процесс развивается длительно, у
отдельных больных сопровожда-
ется обострениями.
Рентгенологически снаружи
альвеолярной части, основания
тела челюсти и особенно по ниж-
нему краю определяются рыхлые
периостальные утолщения неод-
нородной структуры.
Актиномикоз челюстей — пато-
логический процесс, при первич-
ном поражении челюстей чаще локализуется на
нижней челюсти и весьма редко — на верхней.
По данным клинической, патологоанатомиче-
ской и рентгенологической картины первичный
актиномикоз челюсти может быть в виде дест-
руктивного и продуктивно-деструктивного про-
цесса.
226
Первичный деструктивный актиномикоз челю-
стей может проявляться в виде внутрикостного
абсцесса или внутрикостной гуммы.
В ранние периоды болезни при внутрикостном
абсцессе больные жалуются на боль в области по-
раженного отдела кости. При непосредственном
соседстве внутрикостного очага с каналом нижней
челюсти нарушается чувствительность в области
разветвления подбородочного нерва. В дальней-
шем боль становится интенсивной, может прини-
мать характер невралгической. Появляются отек и
инфильтрация прилегающих к кости мягких тка-
ней или периостальное ее утолщение, развивается
воспалительная контрактура жевательных мышц.
Клиническая картина внутрикостной гуммы ха-
рактеризуется медленным, спокойным течением с
незначительными болевыми ощущениями в обла-
сти пораженной кости; возможны обострения,
при которых возникает воспалительная контрак-
тура жевательных мышц. Воспалительные измене-
ния в прилегающих мягких тканях, надкостнице
выражены незначительно и появляются только
при обострении процесса.
Рентгенологически первичный деструктивный
актиномикоз челюстей характеризуется наличием
в кости одной или нескольких слившихся поло-
стей округлой формы, не всегда четко контуриро-
ванных (рис. 10.6, а). При внутрикостной актино-
микозной гумме очаг резорбции может быть окру-
жен зоной склероза. Кроме того, отмечается
уплотнение губчатого вещества в соседних с внут-
рикостным очагом участках.
Первичное продуктивно-деструктивное пораже-
ние челюстей актиномикозом наблюдается преи-
мущественно у детей, подростков и молодых лю-
дей. Заболевание обычно начинается после одон-
тогенного или тонзиллогенного воспалительного
процесса. Отмечается утолщение кости за счет пе-
риостальных наложений, которое прогрессивно
увеличивается и уплотняется, симулируя новооб-
разование (рис. 10.6, б).
Течение болезни длительное — от 1 — 3 лет до
нескольких десятилетий. На фоне хронического
течения заболевания бывают отдельные обостре-
ния, когда появляется боль, повышается темпера-
тура тела, возникают воспалительная реакция
мягких тканей, ограничение открывания рта, а
также переход процесса с кости на околочелюст-
ные ткани и развитие там актиномикозных очагов
(рис. 10.7).
На рентгенограмме при продуктивно-деструк-
тивном актиномикозе видны новообразование ко-
сти, идущее от надкостницы, уплотнение строе-
ния компактного и губчатого вещества в области
тела, ветви нижней челюсти. В этих участках, как
и во вновь образованной кости, обнаруживаются
отдельные очаги резорбции. Одни полости мел-
кие, почти точечные, другие — крупные. В зави-
симости от давности заболевания более или менее
15*
Рис. 10.7. Пер-
вичный продук-
тивно - дестру кти в-
ный актиномикоз
нижней челюсти с
поражением мяг-
ких тканей пра-
вой половины
лица.
выражен склероз кости в окружности этих очагов.
При многолетнем течении болезни оссифицирую-
щий периостит, склероз кости сопровождаются
уплотнением костной структуры, увеличиваются
продуктивные изменения. В увеличенных участ-
ках кости обнаруживаются мелкие очаги деструк-
ции.
Актиномикоз органов полости рта. языка, мин-
далин, слюнных желез, верхнечелюстной пазу-
хи — встречается сравнительно редко и представ-
ляет значительные трудности для диагностики.
Актиномикоз языка возникает после его травмы,
особенно хронической, острыми краями зубов,
неправильно изготовленными протезами, а также
вследствие попадания инородных тел, в том числе
заноз растительного происхождения.
Клиническая картина актиномикоза языка за-
висит от локализации специфического очага и мо-
жет протекать в виде диффузного воспалительно-
го процесса, напоминающего флегмону или абс-
цесс. В таких случаях процесс локализуется в об-
ласти корня, а также боковых отделов языка.
Поражение языка в области спинки или кончи-
ка характеризуется наличием безболезненного или
малоболезненного узла, который долгое время —
от нескольких недель до 1—2 мес — может остава-
ться без изменений, почти не беспокоя больного.
В дальнейшем в одних случаях возникает абсцеди-
рование узла, в других — его спаивание со слизи-
стой оболочкой языка и вскрытие наружу с обра-
зованием свищей и выбуханием обильных грану-
ляций.
Актиномикоз миндалин встречается крайне ред-
ко. Вначале больные жалуются на чувство нелов-
кости или ощущение инородного тела в глотке.
В анамнезе — отдельные обострения воспалитель-
ного процесса. Наблюдается увеличение поражен-
ной миндалины — ее уплотнение до хрящеватой
консистенции. Покрывающая миндалину слизи-
стая оболочка мутна и спаяна с подлежащими
тканями. Характерно спаивание увеличенной
миндалины с дужками, особенно передними.
Очередное обострение ведет к распростране-
нию процесса на соседние ткани: крыловидно-
227
нижнечелюстное пространство, подъязычную об-
ласть, окологлоточное пространство.
Актиномикоз слюнных желез может быть пер-
вичным и вторичным. Причиной развития акти-
номикозного процесса в слюнных железах являет-
ся проникновение инфекции через проток железы
при его ранении и попадании в него инородных
тел, но основную роль играет оседание инфекции
при респираторных, аденовирусных заболеваниях.
Нередко первичным очагом развития актиноми-
коза являются лимфатические узлы, заключенные
внутри околоушной слюнной железы, между ее
дольками.
Клиническая картина актиномикоза слюнных
желез разнообразна. В зависимости от протяжен-
ности актиномикозного процесса в железе и ха-
рактера воспалительной реакции можно выделить
следующие формы поражения актиномикозом
слюнных желез:
• экссудативный ограниченный и диффузный ак-
тиномикоз;
• продуктивный ограниченный и диффузный ак-
тиномикоз;
• актиномикоз глубоких лимфатических узлов в
околоушной железе.
Актиномикоз верхнечелюстной пазухи встречает-
ся крайне редко. Инфекция проникает одонтоген-
ным, реже риногенным путем.. Первые проявле-
ния болезни чаще неотличимы от острого или
обострения хронического гайморита, но заболева-
ние может развиваться исподволь и медленно.
Клинически наблюдают затрудненное носовое
дыхание и иногда гнойные выделения из носа.
Передняя стенка верхней челюсти утолщена, сли-
зистая оболочка верхнего свода преддверия рта
мутная, инфильтрирована и несколько спаяна с
утолщенной надкостницей. При очередном обо-
стрении появляются воспалительная припухлость
в подглазничной области, отек щечной и скуло-
вой областей.
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха го-
могенно затемнена, хорошо выражены стенки по-
лости. При одонтогенной природе актиномикоз-
ного поражения можно видеть связь апикального
очага с актиномикозным очагом в верхнечелюст-
ной пазухе. Длительное течение заболевания ино-
гда ведет к неполной облитерации верхнечелюст-
ной пазухи костной тканью.
Диагностика актиномикоза в связи со значите-
льным разнообразием клинической картины забо-
левания, а также сходством его с воспалительны-
ми и опухолевыми процессами представляет неко-
торые затруднения. Вялое и длительное течение
одонтогенных воспалительных процессов, безу-
спешность проводимой противовоспалительной
терапии всегда настораживают в отношении акти-
номикоза. Необходимо обследование для выявле-
ния или исключения этого заболевания.
228
Клинический диагноз актиномикоза должен
подкрепляться микробиологическим исследовани-
ем отделяемого, проведением диагностической
кожно-аллергической пробы с актинолизатом и
другими методами иммунодиагностики, рентгено-
логическим и в ряде случаев патоморфологиче-
ским исследованиями. Следует сопоставлять кли-
нические симптомы болезни с результатами этих
исследований и правильно их истолковывать.
В отдельных случаях требуются повторные, часто
многократные диагностические исследования.
Микробиологическое изучение отделяемого за-
ключается в исследовании нативного препарата,
цитологическом исследовании окрашенных маз-
ков и в ряде случаев — в выделении патогенной
культуры путем посева.
Исследование отделяемого в нативном препара-
те является наиболее простым методом определе-
ния друз и элементов лучистых грибов. Цитологи-
ческое исследование окрашенных мазков (по Гра-
му, Цельцу и Нохту и др.) позволяет обнаружить
мицелий актиномицетов, вторичную инфекцию, а
также судить по клеточному составу о реактивных
способностях организма (фагоцитоз и др.).
Если исследования отделяемого в нативном
препарате и цитологические исследования не
дают исчерпывающего ответа, то необходимо вы-
делить культуры лучистых грибов с помощью по-
сева. Наиболее убедительным для диагноза акти-
номикоза является выделение анаэробной культу-
ры или аэробных термофильных актиномицетов.
При диагностике и планировании лечения ак-
тиномикоза важно установить наличие сопутству-
ющей гнойной инфекции.
Патогистологическое исследование имеет огра-
ниченное значение для диагностики актиномико-
за и лишь при клиническом течении процесса, си-
мулирующем опухолевый рост, является основ-
ным для подтверждения диагноза. При первичном
и вторичном поражении костей лица актиномико-
зом важное диагностическое значение имеют
рентгенологические исследования, в том числе
РКТ, а при заболеваниях слюнных желез — сиа-
лография.
В комплексе диагностических методов и
средств обязательно выполняют клиническое ис-
следование крови и мочи. При остром течении
актиномикоза количество лейкоцитов увеличено
до 11,1 —15109/л, отмечаются нейтрофилез, лим-
фоцитопения, моноцитопения; СОЭ увеличена до
15—35 мм/ч и выше. Хроническое течение харак-
теризуется лейкопенией, вторичной анемией,
сдвигом лейкоцитарной формы вправо за счет
лимфоцитов; СОЭ увеличена от 30 до 60 мм/ч.
С целью оценки иммунитета анализируют имму-
нограмму и выявляют уровень его нарушения.
Снижение Т-клеток, Т-супрессоров индекса на-
грузки и повышение нулевых клеток — наиболее
типичные изменения иммунологических показа-
телей при актиномикозе. С длительностью болез-
ни наступают более выраженные проявления хро-
нической интоксикации. При этом наблюдаются
токсигенная зернистость нейтрофилов, большие
лимфоциты и дегенеративные ядра в них. В диа-
гностике используют реакцию торможения мигра-
ции лейкоцитов с различными аллергенами — ак-
тинолизатом, стафилококковым, стрептококко-
вым аллергеном и др.
Обязательно исследование реакции иммуно-
компетентных клеток на иммуномодуляторы —
актинолизат, стафилококковый анатоксин, Т-ак-
тивин, тималин, декарис. Согласно этим данным
может решаться вопрос о включении в комплекс-
ное лечение того или иного иммунного препарата.
Дифференциальная диагностика. Актиномикоз
дифференцируют от ряда воспалительных заболе-
ваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остео-
миелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухо-
лей и опухолеподобных процессов. Клинической
диагностике помогают микробиологические ис-
следования, специфические реакции, серодиагно-
стика. Важную роль в дифференциальной диагно-
стике актиномикоза и опухолей играют морфоло-
гические данные.
Кожная форма актиномикоза и различные про-
явления пиодермии имеют общие признаки: обра-
зование воспалительных инфильтратов, истонче-
ние кожи, красная и синюшная ее окраска. При
пиодермии участки пораженной кожи локализу-
ются в определенных областях лица: щечных,
подбородочной, лобной, возможно поражение и
других областей кожи. При посеве отделяемого
определяется стрептококковая, стафилококковая
инфекция.
Подкожную, подкожно-мышечную форму акти-
номикоза следует дифференцировать от абсцес-
сов, флегмон. Для абсцессов, особенно флегмоны,
характерны острое начало заболевания, выражен-
ность общих симптомов: слабость, недомогание,
головная боль, потеря аппетита и сна. Более ярко
выражена самопроизвольная боль и боль при па-
льпаторном исследовании в очаге поражения. При
абсцессе, главным образом при флегмоне, наблю-
дается значительный отек в окружающих околоче-
люстных мягких тканях. При исследовании гноя
обнаруживается смешанная флора.
Особенно трудна дифференциальная диагнос-
тика актиномикозного и неспецифического ин-
фекционного лимфаденита. Клиническая картина
этих заболеваний может быть неотличима, и толь-
ко исследование гноя и обнаружение друз актино-
мицетов или смешанной инфекции помогают
установлению диагноза.
Трудно дифференцировать деструктивно-про-
дуктивную форму актиномикоза и бессеквестраль-
ные проявления хронического остеомиелита ниж-
ней челюсти. Клинические и рентгенологические
признаки могут быть одинаковыми. Установле-
нию правильного диагноза помогают иммуноло-
гические реакции: кожно-аллергическая реакция
с актинолизатом в качестве антигена и реакции
торможения миграции лейкоцитов с различными
аллергенами: стандартным стрептококковым, ста-
филококковым антигеном, грибами рода Candida
и актинолизатом.
Актиномикоз следует дифференцировать от ту-
беркулеза, сифилиса. Поражение лимфатических
узлов лица и шеи туберкулезной этиологии отли-
чается медленным их распадом и выделением тво-
рожистого секрета, при исследовании которого
обнаруживают микобактерии туберкулеза.
При сифилитическом поражении лимфатиче-
ских узлов отмечается их уплотнение. При рас-
паде образуется безболезненная язва. Сифили-
тическое поражение надкостницы, кости челю-
стей в отличие от актиномикоза характеризуется
спаиванием утолщенного, с валикообразными
возвышениями периоста со слизистой оболоч-
кой полости рта. Распад сифилитических очагов
в надкостнице челюстей ведет к образованию
характерных язв. Сифилис кости отличается ха-
рактерной локализацией — в области носовых
костей, перегородки носа. В костной ткани воз-
никают гуммы, которые распадаются, оставляя
после себя грубые, плотные, часто стягивающие
рубцы. При сифилисе часто образуются гиперо-
стозы, экзостозы. Микробиологические, морфо-
логические исследования, реакция Вассермана
позволяют окончательно решить вопрос о диа-
гнозе заболевания.
Актиномикоз, особенно распространенные оча-
ги при подкожно-мышечной форме, надо диффе-
ренцировать от рака полости рта, особенно в слу-
чаях распада и выделения в качестве инфекции
лучистого гриба. Решающим в диагносттике явля-
ется морфологическое исследование.
Лечение. Терапия актиномикоза челюстно-ли-
цевой области и шеи должна быть комплексной и
включать:
• хирургические методы лечения с местным воз-
действием на раневой процесс;
• воздействие на специфический иммунитет;
• повышение общей реактивности организма;
• воздействие на сопутствующую гнойную инфек-
цию;
• противовоспалительную, десенсибилизирую-
щую, симптоматическую терапию, лечение об-
щих сопутствующих заболеваний;
• физические методы лечения и ЛФК.
Хирургическое лечение актиномикоза заключа-
ется, во-первых, в удалении зубов, явившихся
входными воротами актиномикозной инфекции,
и, во-вторых, в хирургической обработке актино-
микозных очагов в мягких и костных тканях, уда-
лении участков избыточно новообразованной кос-
ти и в ряде случаев лимфатических узлов, пора-
229
женных актиномикозным процессом. Объем и ха-
рактер хирургических вмешательств зависят от
формы актиномикоза и локализации его очагов.
Большое значение имеет уход за раной после
вскрытия актиномикозного очага. Показаны ее
длительное дренирование, последующее выскаб-
ливание грануляций, обработка пораженных тка-
ней 5 % настойкой йода, введения порошка йодо-
форма. При присоединении вторичной гноерод-
ной инфекции показано депонированное введе-
ние антибиотиков, препаратов группы нитазола,
ферментов, бактериофагов, иммунных препара-
тов.
При актиномикозе, характеризующемся нор-
мергической воспалительной реакцией, проводят
актинолизатотерапию или назначают специально
подобранные иммуномодуляторы, а также обще-
укрепляющие, стимулирующие средства и в отде-
льных случаях биологически активные лекарст-
венные препараты.
Терапию актиномикоза с гипергичсской воспа-
лительной реакцией начинают с детоксикацион-
ного, общеукрепляющего и стимулирующего ле-
чения. Актинолизат и другие иммуномодуляторы
назначают строго индивидуально в зависимости
от чувствительности тестов РОН и РОЛ. Для того
чтобы снять интоксикацию, внутривенно капель-
но вводят раствор гемодеза, реополиглюкин с до-
бавлением витаминов, кокарбоксилазу. На курс
лечения в зависимости от формы актиномикоза —
4—10 вливаний. В комплекс лечения хронической
интоксикации при актиномикозе включают поли-
витамины с микроэлементами, энтеросорбенты
(активированный уголь), обильное питье с насто-
ем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение
проводят в течение 7—10 дней с промежутками от
1 нед до 10 дней и повторно — 2—3 курса. После
1—2-го курса назначают по показаниям иммуно-
модуляторы: Т-активин, тимазин, актинолизат,
стафилококковый анатоксин, левамизол.
При актиномикозном процессе, протекающем
по гиперергическому типу с выраженной сенсиби-
лизацией к лучистому грибу, лечение начинают с
общей антибактериальной, ферментативной и
комплексной инфузионной терапии, направлен-
ной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию
метаболических нарушений, дезинтоксикацию.
Назначают препараты, обладающие десенсибили-
зирующим, общеукрепляющим и тонизирующим
свойствами. В комплексе лечения применяют ви-
тамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ.
Проводят симптоматическую терапию и лечение
сопутствующих заболеваний. В этот период хи-
рургическое вмешательство должно быть щадя-
щим с минимальной травмой тканей. После курса
такого лечения (от 2—3 нед до 1—2 мес) на осно-
вании соответствующих данных иммунологиче-
ского исследования назначают курс иммунотера-
пии актинолизатом или левамизолом. При отсут-
ствии актинолизата подбирают другие иммуномо-
дуляторы (тималин, Т-активин, декарис и др.).
Важное место в комплексном лечении занимает
стимулирующая терапия: гемотерапия, назначе-
ние антигенных стимуляторов и общеукрепляю-
щих средств — поливитаминов, витаминов Вн В12,
С, экстракта алоэ, продигиозана, пентоксида, ме-
тилурацила, милайфа, Т-активина, тималина. При
длительном течении процесса в зависимости от
иммунологических данных проводят курсы деток-
сикационной терапии, приведенной ранее. В слу-
чаях присоединения вторичной гноеродной ин-
фекции, обострений процесса и его распростране-
ния показано применение антибиотиков.
Лечение больных актиномикозом, особенно хи-
миотерапевтическими препаратами, должно соче-
таться с назначением антигистаминных средств,
пиразолоновых препаратов, а также симптомати-
ческой терапии.
В общем комплексе лечения больных актино-
микозом рекомендуют применять физические ме-
тоды лечения (УВЧ, ионофорез, фонофорез ле-
карственных веществ, излучение гелий-неоново-
го, инфракрасного лазера, в отдельных случаях
парафинотерапию) и ЛФК.
После комплексного лечения актиномикоза че-
люстно-лицевой области и шеи выздоровление
обычно насзупает после одного — двух курсов.
При распространенных поражениях тканей лица и
челюстей проводят 3—4 и более курсов специфи-
ческого лечения.
Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой
области в большинстве случаев благоприятный.
Редко процесс может осложняться метастазирова-
нием в легкие, мозг. При длительно текущем ак-
тиномикозе развивается хроническая эндогенная
интоксикация 11 и Ill степени.
Профилактика. Санируют полость рта и удаля-
ют одонтогенные, стоматогенные патологические
очаги. Главным в профилактике актиномикоза яв-
ляется повышение общей противоинфекционной
защиты организма.
10.2. Туберкулез
Туберкулез — инфекционное или трансмиссив-
ное заболевание. Если в предыдущие годы забо-
левание челюстей, тканей лица и полости рта
было редким, то в настоящее время число таких
больных увеличивается.
Этиология. Возбудитель — микобактерия тубер-
кулеза — встречается сравнительно часто. Разные
виды микобактерий туберкулеза имеют различную
патогенность.
Патогенез. Источником распространения ин-
фекции чаще является больной туберкулезом че-
ловек, реже заболевание развивается алиментар-
230
ным путем через молоко от больных коров. В раз-
витии туберкулеза большое значение имеют им-
мунитет и устойчивость организма человека к
этой инфекции. Туберкулез всегда развивается на
фоне иммунных нарушений в организме.
Принято различать первичное и вторичное ту-
беркулезное поражение. Первичное поражение
лимфатических узлов челюстно-лицевой области
возникает при попадании туберкулезной инфек-
ции через зубы, миндалины, слизистую оболочку
полости рта и носа, кожу лица при их воспалении
или повреждении. Вторичное туберкулезное пора-
жение челюстно-лицевой области возможно при
активном туберкулезном процессе, когда первич-
ный аффект находится в легком, кишечнике, кос-
тях, а также при генерализованных формах этого
патологического процесса.
Патологическая анатомия. Морфологическая
картина туберкулеза заключается в развитии кле-
точной реакции вокруг скопления микобактерий
туберкулеза в виде инфекционной гранулемы —
туберкулезного бугорка. Вокруг чего отмечается
воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок
распадается с образованием очага казеозного рас-
пада.
Клиническая картина. В челюстно-лицевой об-
ласти следует выделять поражение кожи, слизи-
стых оболочек, надслизистой основы, подкожной
клетчатки, слюнных желез, челюстей.
Первичное туберкулезное поражение обычно
формируется в области кожи, слизистой оболочки
полости рта, лимфатических узлов.
Первичное поражение лимфатических узлов ту-
беркулезом характеризуется появлением единич-
ных или спаянных в пакет лимфатических узлов.
Лимфатические узлы плотные, в динамике забо-
левания еще более уплотняются, доходя до хряще-
вой или костной консистенции. У отдельных бо-
льных наблюдается распад лимфатического узла
или узлов с выходом наружу характерного творо-
жистого секрета. Такая картина отмечается чаще у
детей, подростков, юношей, хотя в последние
годы встречается и у лиц старшего возраста, ста-
риков, а также беременных женщин.
Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма,
или коллеквативный туберкулез, наблюдается пре-
имущественно у детей и локализуется в коже,
подкожной жировой клетчатке. Туберкулезный
процесс формируется в непосредственной близо-
сти от туберкулезного очага в челюстях или око-
лочелюстных лимфатических узлах, реже — при
распространении инфекции от более отдаленных
туберкулезных очагов, например при костно-сус-
тавном специфическом процессе.
Для скрофулодермы характерно развитие инфи-
льтрата в подкожной клетчатке в виде отдельных
узлов или их цепочки, а также слившихся гуммоз-
ных очагов. Очаги расположены поверхностно,
покрыты атрофичной, нередко истонченной ко-
жей. Постепенно процесс распространяется в сто-
рону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и оча-
ги вскрываются наружу с образованием единич-
ных свищей или язв, а также их сочетаний. После
вскрытия очагов характерен ярко-красный или
красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. По-
сле отделения гноя образуется корка, закрываю-
щая свищи или поверхность язвы. Процесс скло-
нен к распространению на новые участки тканей.
После заживления туберкулезных очагов на коже
и в подкожной клетчатке остаются характерные
атрофичные рубцы звездчатой формы. Обидев со-
стояние при легком течении скрофулодермы удов-
летворительное. Заболевание может длиться мно-
гие месяцы и годы.
Вторичный туберкулезный лимфаденит — одна
из наиболее распространенных форм этого пато-
логического процесса. Он развивается при тубер-
кулезном процессе в других органах: легких, ки-
шечнике, костях и др. Заболевание чаще протека-
ет хронически и сопровождается субфебрильной
температурой, обшей слабостью, потерей аппети-
та. У некоторых больных процесс может иметь
острое начало, с резким повышением температу-
ры тела, отдельными симптомами интоксикации.
Клинически отмечается увеличение лимфатиче-
ских узлов. Они имеют плотно-эластическую кон-
систенцию, иногда бугристую поверхность, четко
контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а
иногда безболезненна. В одних случаях наблюда-
ется быстрый распад очага, в других — медленное
нагнаивание лимфатического узла с образованием
творожистого распада тканей. По выходе содер-
жимого наружу остается свищ или несколько сви-
щей. В последние годы увеличилось число случаев
античных проявлений туберкулезного лимфаде-
нита — медленного и вялого течения, особенно у
лиц пожилого возраста.
Поражение туберкулезом слюнных желез встре-
чается относительно редко. Заболевание бывает
при генерализованной туберкулезной инфекции.
Распространяется в слюнную железу гематогенно,
лимфогенно или реже контактным путем. Про-
цесс чаще локализуется в околоушной слюнной
железе, реже — в поднижнечелюстной. При тубер-
кулезе околоушной слюнной железы может быть
очаговое или диффузное поражение, при туберку-
лезе поднижнечелюстной железы — диффузное.
Клинически заболевание характеризуется образо-
ванием в одной из долей или во всей железе плот-
ных, безболезненных или слабоболезненных уз-
лов. Вначале кожа над ними не спаяна, в цвете не
изменена. Со временем кожа спаивается. На месте
прорыва истонченного участка кожи образуются
свиши или язвенные поверхности. Выделение
слюны из протока железы скудное или отсутству-
ет. При распаде очага и опорожнении его содер-
жимого в основной проток в слюне появляются
хлопьевидные включения. Иногда может насту-
231
Рис. 10.8. Туберкулезное поражение нижней челю-
сти, лимфатических узлов, подкожной жировой
клетчатки лица и шеи.
пать паралич мимических мышц с пораженной
стороны.
При рентгенографии в проекции слюнной же-
лезы в цепочке лимфатических узлов обнаружива-
ются очаги обызвествления. При сиалографии от-
мечаются смазанность рисунка протоков железы и
отдельные полости, соответствующие образовав-
шимся кавернам.
Туберкулез челюстей возникает вторично в резу-
льтате распространения туберкулезных микобак-
терий гематогенно или лимфогенно из других ор-
ганов, главным образом из органов дыхания и пи-
щеварения (интраканикулярный путь), а также
вследствие контактного перехода со слизистой
оболочки полости рта. Соответственно этому раз-
личают:
• поражение кости при первичном туберкулезном
комплексе;
• поражение кости при активном туберкулезе лег-
ких.
Туберкулез челюстей чаще встречается при по-
ражении легких. Он характеризуется образовани-
ем одиночного очага резорбции кости нередко с
выраженной периостальной реакцией. На верхней
232
челюсти локализуется в области подглазничного
края или скулового отростка, на нижней челю-
сти — в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулезный очаг в кости не сопро-
вождается болевыми ощущениями, но по мере
распространения на другие участки кости, надко-
стницу, мягкие ткани появляются боль, воспали-
тельная контрактура жевательных мышц. При пе-
реходе процесса из глубины кости на прилежащие
ткани наблюдаются инфильтрация в околочелю-
стных мягких тканях, спаивание с ними кожи, из-
менения ее цвета от красного до синеватого. Об-
разуются один или несколько холодных абсцес-
сов. Они склонны к самопроизвольному вскры-
тию с отделением водянистого экссудата и комоч-
ков творожистого распада. Очаги в мягких тканях
спаяны с пораженной костью, имеются множест-
венные свищи со скудным отделяемым и выбуха-
ющими вялыми грануляциями (рис. 10.8). Их зон-
дирование позволяет обнаружить очаг в кости, за-
полненный грануляциями, а иногда небольшие
плотные секвестры. Постепенно, медленно такие
очаги в кости и мягких тканях полностью или ча-
стично рубцуются, оставляя втянутые, атрофич-
ные рубцы; ткань убывает, особенно подкожная
клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько
лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом обра-
зуются новые и т.д.
На рентгенограмме определяются резорбция
кости и одиночные внутрикостные очаги. Они
имеют четкие границы и иногда содержат мел-
кие секвестры. При значительной давности за-
болевания внутрикостный туберкулезный очаг
отделен участком склероза от непораженных
участков кости.
Специфический процесс в кости при активном
туберкулезе легких всегда формируется путем
контактного перехода туберкулеза со слизистой
оболочки полости рта, а также дентальным путем.
Первоначально поражается альвеолярный отрос-
ток, а затем — тело челюсти.
На рентгенограмме поражения челюстей при
активном специфическом процессе в организме
характеризуются резорбцией кости с постепен-
ным рассасыванием компактного и губчатого
вещества и замещением их ткани туберкулезной
гранулемой. В образовавшихся полостях, осо-
бенно в губчатом веществе, видны мелкие сек-
вестры.
Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-
ласти слагается из ряда методов и прежде всего из
туберкулинодиагностики, которая позволяет уста-
новить присутствие туберкулезной инфекции в
организме. Растворы туберкулина используются
при различных методиках (пробы Манту, Пирке,
Коха). Проводят общее обследование больных с
применением рентгенологических методов иссле-
дования легких. Кроме того, исследуют мазки
гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют
культуры для обнаружения микобактерий тубер-
кулеза.
Достоверными считаются патологоанатомиче-
ское исследование тканей, а также (в отдельных
случаях) прививки морским свинкам патогистоло-
гического материала от больных.
Дифференциальная диагностика. Диагноз тубер-
кулезного поражения тканей лица, челюстей и по-
лости рта представляет определенные трудности.
Первичное и вторичное поражение туберкулезом
регионарных лимфатических узлов следует диф-
ференцировать от абсцесса, лимфаденита, хрони-
ческого остеомиелита челюсти, актиномикоза, си-
филиса, а также от злокачественных новообразо-
ваний.
Скрофулодерму дифференцируют от кожной и
подкожной форм актиномикоза. Кожные и под-
кожные актиномикозные очаги отличаются от ту-
беркулеза своей плотностью. При абсцедировании
актиномикозных очагов гнойное отделяемое со-
держит отдельные зернышки — друзы актиноми-
цетов.
Скрофулодерма имеет сходство с распадающей-
ся раковой опухолью. Плотность опухоли, прорас-
тание в глубь тканей, а также данные гистологи-
ческого исследования (бластоматозный рост) по-
зволяют с большей достоверностью установить
диагноз.
Поражение туберкулезом кости челюстей, лим-
фатических узлов нужно дифференцировать от
этих же процессов, вызванных гноеродными мик-
роорганизмами, а также злокачественных новооб-
разований. Учитывая данные анамнеза болезни,
наличие специфического процесса в легком, ха-
рактерность изъязвлений в челюстно-лицевой об-
ласти и выделение микобактерий туберкулеза из
очагов в полости рта и мокроты, можно исклю-
чить другие заболевания.
Лечение. Больные туберкулезом челюстно-ли-
цевой области проходят лечение в специализи-
рованном фтизиатрическом лечебном учрежде-
нии. Общее лечение должно дополняться мест-
ными мероприятиями: гигиеническим содержа-
нием и санацией полости рта, туалетом язв.
Оперативные вмешательства проводят строго по
показаниям, а именно при клиническом эффек-
те противотуберкулезного лечения и отграниче-
нии местного процесса в полости рта, в костной
ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы-
скабливают из них грануляции, удаляют секве-
стры, иссекают свищи и ушивают язвы или
освежают их края для заживления тканей вто-
ричным натяжением под тампоном из йодофор-
мной марли. Зубы с пораженным туберкулезом
периодонтом обязательно удаляют. После кли-
нического выздоровления при полной эффек-
тивности основного курса лечения и местных
лечебных мероприятий больной должен остава-
ться под наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз при своевременно и правильно прове-
денном общем противотуберкулезном лечении
благоприятный. В настоящее время в связи с утя-
желением клиники болезни, увеличением дис-
семинированных форм туберкулеза процент смер-
тельных исходов увеличился.
Профилактика. Применение современных ме-
тодов лечения туберкулеза является основным в
профилактике туберкулезных поражений челюст-
но-лицевой области. Следует проводить лечение
кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой
оболочки и пародонта, соблюдать гигиену поло-
сти рта.
10.3. Сифилис
Сифилис — хроническое инфекционное венери-
ческое заболевание, которое может поражать все
органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую
область.
Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная
трепонема (спирохета), в организме человека раз-
вивается как факультативный анаэроб и чаще все-
го локализуется в лимфатической системе. Блед-
ная трепонема может быть спиралевидной инци-
стированной и иметь L-форму.
Патогенез. Заражение сифилисом происходит
половым путем. Бледная трепонема попадает на
слизистую оболочку или кожу чаще при наруше-
нии их целости. Заражение может также возник-
нуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и
внутриутробно от больной сифилисом матери
(врожденный сифилис). В настоящее время выде-
ляют заразные и незаразные формы сифилиса.
Первичный сифилис может быть серонегативным,
серопозитивным и скрытым.
Клиническая картина. Болезнь имеет несколько
периодов: инкубационный, первичный, вторич-
ный и третичный.
Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей
и полости рта наблюдаются в первичном, вто-
ричном и третичном периодах болезни, а также
отдельные изменения отмечаются при врожден-
ном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется
появлением на слизистой оболочке, в том числе в
полости рта, первичных сифилом или твердого
шанкра. Во вторичном периоде сифилиса чаше
всего поражается слизистая оболочка полости рта
и образуются пустулезные или розеолезные эле-
менты. Эти проявления сифилиса рассматривают-
ся в курсе терапевтической стоматологии.
Редкое проявление сифилиса во вторичном пе-
риоде — поражение надкостницы. Оно захватыва-
ет значительный участок надкостницы челюсти,
233
Рис. 10.9. Перфорация твердого неба в гуммозном
периоде сифилиса.
чаще нижней. Это специфическое поражение от-
личается медленным и вялым течением. Утолщен-
ная надкостница приобретает тестоватую конси-
стенцию, но поднадкостничный гнойник не обра-
зуется. Постепенно пораженные участки надкост-
ницы уплотняются, возникают плоские возвыше-
ния.
Третичный период сифилиса развивается через
3—6 лет и более после начала болезни и характе-
ризуется образованием гак называемых гумм.
Гуммы могут локализоваться в слизистой оболоч-
ке, надкостнице и костной ткани челюстей. Сле-
дует иметь в виду, что проявления сифилиса в
третичном периоде возникают не всегда. В связи с
этим выделяют активный или манифестный си-
филис и скрытый третичный сифилис.
При образовании сифилитических гумм внача-
ле появляется плотный безболезненный узел, ко-
торый постепенно вскрывается с отторжением
гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва
имеет кратерообразную форму, при пальпации
безболезненна. Края ее ровные, плотные, дно по-
крыто грануляциями.
Сифилитическое поражение языка проявляется в
виде гуммозного глоссита, диффузного интерстици-
ального глоссита и комбинации этих поражений.
Поражение надкостницы в третичном периоде
сифилиса характеризуется диффузной, плотной
инфильтрацией периоста тела нижней, реже верх-
ней челюсти.
Далее утолщенный периост постепенно спаива-
ется со слизистой оболочкой, а в области тела че-
люстей — с кожей; гумма размягчается и вскрыва-
ется наружу с образованием свища или язвы в
центре. Язва на надкостнице челюсти постепенно
рубцуется, оставляя на поверхности утолщения,
часто валикообразной формы.
При поражении надкостницы альвеолярного
отростка в процесс могут вовлекаться зубы, пер-
куссия становится болезненной и появляется по-
движность. Процесс с надкостницы может пере-
ходить на кость.
На рентгенограмме обнаруживают очаги остео-
пороза в участках кости, соответствующих распо-
ложению гуммы в надкостнице, а также убыль ко-
сти по поверхности кортикального слоя в виде
узуры. При вовлечении в процесс зубов происхо-
дит разрушение компактной пластинки их альве-
ол. Разрастание надкостницы дает на рентгено-
грамме волнообразную тень по краю челюсти, а
также иногда явления оссифицирующего пери-
остита.
Изменения костной ткани в третичном периоде
сифилиса локализуются в области челюстей, но-
совых костей, перегородки носа. Процесс начина-
ется с утолщения кости, увеличивающегося по
мере развития гуммы. Больного беспокоят силь-
ная боль, иногда нарушение чувствительности в
области разветвления подбородочного, под- и
надглазничных, носонебного нервов.
В дальнейшем гумма прорастает в одном или
нескольких местах к надкостнице, слизистой обо-
лочке или коже. Слизистая оболочка или кожа
краснеет, истончается, появляются один или не-
сколько очагов размягчения, гуммозные очаги
вскрываются наружу, образуя свищевые ходы.
Секвестры образуются не всегда, у отдельных бо-
льных они бывают небольшими. Только присое-
динение вторичной гноеродной инфекции ведет к
омертвению более значительных участков кости и
их отторжению.
При поражении гуммозным процессом верхней
челюсти в случае присоединения вторичной ин-
фекции образуется сообщение полости рта с по-
лостью носа или с верхнечелюстной пазухой.
После распада гуммы в кости происходит по-
степенное заживление тканей с образованием гру-
бых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости
развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по
краям костных дефектов.
Гуммозное поражение твердого неба, альвео-
лярного отростка верхней челюсти связано с ана-
логичным процессом в полости носа и непосред-
ственно с разрушением носовой перегородки и
носовых костей. Такая локализация специфиче-
ского очага ведет к образованию дырчатых дефек-
тов твердого неба, западению спинки носа (рис.
10.9).
Рентгенологическая картина гуммозных пора-
жений кости характеризуется очагами деструкции
различных размеров, окруженными склерозиро-
ванной костной тканью. При поражении тела,
угла нижней челюсти может наблюдаться одиноч-
ный, иногда значительный очаг резорбции кости с
четкими, ровными краями и выраженным склеро-
зом окружающих его костных тканей.
Врожденный сифилис также сопровождается
поражением тканей полости рта, челюстей и зу-
бов.
Диагностика. Клинический диагноз сифилиса
подкрепляется реакцией Вассермана и другими
серологическими реакциями. Важное значение
имеют микробиологическое исследование (обна-
234
ружение бледной трепонемы), а также патомор-
фологическое исследование пораженных тканей.
Дифференциальная диагностика сифилитиче-
ских поражений полости рта, зубов и челюстей
представляет известные трудности. Язвенная фор-
ма первичной сифиломы на губе может напоми-
нать распадающуюся раковую опухоль, однако
основание раковой язвы более глубокое и плот-
ное, дно изрытое, легко кровоточит. Определяет
диагностику опухоли морфологическое исследова-
ние.
При гуммозном поражении в третичном перио-
де сифилиса гуммы слизистой оболочки полости
рта имеют общие симптомы с язвами, образовав-
шимися в результате травмы. Последние характе-
ризуются мягким основанием, болезненностью.
Гуммозный глоссит необходимо дифференци-
ровать от язвы на языке при туберкулезе, особен-
но милиарном. Туберкулезная язва имеет подры-
тые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно лег-
ко кровоточит, пальпация резко болезненна.
Гуммозный процесс в языке иногда также на-
поминает раковое поражение. О раке свидетельст-
вуют плотность основания язвы, ее неправильная
форма, часто изъеденные, вывернутые края и лег-
кая кровоточивость.
Сифилитические поражения надкостницы и ко-
стной ткани челюстей следует отличать от неспе-
цифических и специфических поражений этих
тканей. Неспенифическис процессы в надкостни-
це или кости челюстей отличаются от сифилиса
тем, что всегда имеют одонтогенную причину и
ярко выраженную острую стадию болезни.
Дифференциальный диагноз сифилитических
гумм и актиномикозных очагов основывается на
таких клинических признаках актиномикоза, как
плотность и расплывчатость инфильтрата, абсце-
дирование в нескольких участках с последующим
образованием свищевых ходов со скудным гной-
ным отделяемым. Исследование гноя позволяет
обнаружить друзы актиномицетов.
Гуммозный процесс в кости может симулиро-
вать раковые или саркоматозные новообразова-
ния. Об опухоли свидетельствуют быстрый рост,
характерная рентгенологическая картина и резу-
льтаты биопсии.
Лечение сифилиса проводят в специализирован-
ном венерологическом стационаре или диспан-
сере.
Одновременно с общим лечением сифилиса по-
лости рта и челюстей назначают местную тера-
пию — промывание сифилитических элементов,
изъязвлений, свищевых ходов различными антисеп-
тическими растворами, чаще всего 2 % раствором
хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции
прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.
При поражении сифилисом костной ткани че-
люстей целесообразны периодическое исследова-
ние электровозбудимости пульпы зубов, по пока-
заниям — трепанация зубов с погибшей пульпой
и лечение по принципам терапии хронических пе-
риодонтитов.
При развитии специфического периодонтита,
несмотря на значительную подвижность зубов, их
не следует удалять. По показаниям проводят лече-
ние зубов с пломбированием каналов; после про-
веденного специфического лечения зубы доста-
точно хорошо укрепляются.
При присоединении вторичной гноеродной ин-
фекции показано общее и местное применение
лекарственных препаратов, воздействующих на
микробную флору.
Активное хирургическое лечение при пораже-
нии надкостницы, челюстей при сифилисе не по-
казано даже в случае образования секвестров. Их
удаляют после специфического лечения на фоне
затихания и отграничения процесса.
Важное значение имеет гигиеническое содержа-
ние полости рта. Удаляют зубной камень, сошли-
фовывают острые края зубов, проводят туалет по-
лости рта.
Прогноз при своевременной диагностике, пра-
вильном лечении и дальнейшем диспансерном на-
блюдении в основном благоприятный. После из-
лечения и снятия больных с учета дефекты на
лице, в полости рта, твердом небе и другой лока-
лизации могут быть устранены оперативным пу-
тем.
Профилактика. В профилактике сифилиса,
кроме ее социального аспекта, важное значение
имеют гигиеническое содержание полости рта,
предупреждение трещин и эрозий в ней.
10.4. Фурункул, карбункул
Фурункулы и карбункулы — инфекционные бо-
лезни подкожной клетчатки. Они часто локали-
зуются на лице.
Этиология и патогенез. Источником инфекции
при фурункуле и карбункуле являются стрепто-
кокки и стафилококки, среди них золотистый и
белый стафилококки. Инфицирование происхо-
дит через проток сальной железы или по волося-
ному стержню. Большое значение в развитии вос-
палительною процесса имеют состояние кожного
покрова, защитные противоинфекционные меха-
низмы организма.
Патологическая анатомия. При фурункуле воз-
никает гнойное воспаление в волосяном фоллику-
ле, сальной железе, распространяющееся на при-
легающую соединительную ткань — подкожную
основу кожи. Вначале образуется пустула в устье
фолликула, состоящая из нейтрофильных лейко-
цитов, окружающих скопления микробов и фиб-
рина. Воспалительные явления распространяются
по волосяному фолликулу до сосочковых тел и да-
235
Рис. 10.10. Фу-
рункул.
а — верхней губы;
б — спинки носа.
лее на прилежащие участки соединительной тка-
ни. В центральной части — в волосяном фоллику-
ле, сальной железе — возникает некроз, окружен-
ный зоной гнойного воспаления. Образующийся
гнойный очаг с некротическим стержнем в центре
располагается под истонченным эпидермисом.
В дальнейшем перфорируется кожный покров, и
некротический стержень с погибшим волоском и
гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся
полость заполняют грануляции, которые, созре-
вая, формируют рубец.
При карбункуле гнойное воспаление с некро-
зом локализуется в нескольких волосяных фолли-
кулах и сальных железах. Возникший разлитой
воспалительный инфильтрат с участками некроза
образует обширную зону омертвения. Вокруг фор-
мируется разлитое гнойное воспаление прилежа-
щей клетчатки, переходящее на мимические, реже
жевательные мышцы. Нередко в воспалительный
процесс вовлекаются соединительная ткань по
ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию
флебита и тромбофлебита.
Клиническая картина. Общее состояние боль-
ных с фурункулом на лице чаще всего удовлетво-
рительное. При средней тяжести заболевания в
ряде случаев отмечается выраженная интоксика-
ция, повышается температура тела до 37,5—38 °C.
Вначале появляется папула или участок покрасне-
ния на коже, где возникают боль, покалывание.
В течение 1—2 сут образуется плотный болезнен-
ный, обычно округлой формы инфильтрат, в цен-
тре которого приподнятая над кожей папула за-
полнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа
над инфильтратом красного или багрово-синего
цвета, спаяна с подлежащими тканями. В даль-
нейшем пустула прорывается, подсыхает стержень
(участок некроза) и выделяются гнойные массы.
После опорожнения очага воспалительные явле-
ния идут на убыль: отек и инфильтрация умень-
шаются, остаточный инфильтрат медленно расса-
сывается.
Фурункулы на лице чаще локализуются в обла-
сти верхней или нижней губы (рис. 10.10, а), реже
носа, в щечной, подбородочной, лобной областях
(рис. 10.10, б).
Общее состояние больных с карбункулом на
лице чаще средней тяжести или тяжелое, темпе-
ратура тела повышается до 39—39,5 °C, отмеча-
ются озноб и другие признаки интоксикации
(головная боль, потеря аппетита, тошнота и
рвота, бессонница, иногда бред). Для карбунку-
ла характерна резкая рвущая боль на месте по-
ражения, иррадиирующая по ходу ветвей трой-
ничного нерва.
Клиническая картина характеризуется образо-
ванием в коже и подкожной клетчатке болезнен-
ного инфильтрата, который распространяется на
соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемиро-
вана, спаяна. Значительно выражен отек в окру-
жающих тканях. При локализации карбункула на
верхней губе вокруг инфильтрата также выражен
отек, распространяющийся на щечную, подглаз-
ничную области, крыло и основание носа. При
карбункуле в области подбородка отек переходит
на область щеки, поднижнечелюстной и подпод-
бородочный треугольники. Отмечается увеличе-
ние регионарных лимфатических узлов на стороне
поражения. Они болезненны, часто спаяны в па-
кеты. В центре инфильтрата эпидермис прорыва-
ется в нескольких местах, из которых выделяется
густой гной, и постепенно происходит отторже-
ние некротизированных тканей (рис. 10.11). Это
ведет к стиханию воспалительных явлений. Мест-
но инфильтрация ограничивается, отечность
окружающих тканей уменьшается, рана очищает-
ся и заполняется грануляциями. Остаточные вос-
палительные явления медленно и постепенно
ликвидируются.
236
Диагностика основывается на характерной
клинической картине, результатах микробиоло-
гических и иногда морфологических исследова-
ний. Фурункул и карбункул следует дифферен-
цировать от сибирской язвы (злокачественный
карбункул), для чего используют бактериологи-
ческие исследования содержимого очага. Диа-
гноз устанавливается при нахождении сибиреяз-
венной бациллы.
Лечение. Терапию фурункула и карбункула про-
водят в условиях стационара. Показано общее и
местное лечение. Общее лечение больных с фу-
рункулом заключается в проведении им курса ан-
тимикробной (антибиотики в сочетании с сульфа-
ниламидами), десенсибилизирующей, дезинток-
сикационной и общеукрепляющей терапии, кор-
рекции гомеостаза и обменных процессов. Боль-
ным с карбункулом показано внутривенное капе-
льное введение лекарственных препаратов, а при
развитии осложнений (флебит, тромбофлебит,
сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные
мероприятия в сочетании с коррекцией деятель-
ности органов и систем (см. главу 7).
Местное лечение при фурункуле заключается в
проведении 2—3 блокад анестетиков с физиологи-
ческим раствором в окружности очага (с антибио-
тиками, ферментами), ультрафиолетового облуче-
ния области фурункула, а также наложении повя-
зок с гипертоническим раствором натрия хлорида,
мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссу-
дата можно проводить фонофорез антибиотиков,
димексида, кальция хлорида.
При карбункуле проводят разрез через всю тол-
щу пораженных тканей, осуществляют некрото-
мию, вскрывают гнойные затеки, делают местный
диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают
рану антисептическими растворами, ферментами,
хлоргекседином и другими средствами и заклады-
вают в рану турунды с гипертоническим раство-
ром натрия хлорида, мазью Вишневского, синто-
мициновой и стрептомициновой эмульсиями,
солкосериловой мазью.
При распространении инфекции по чипу фле-
бита или тромбофлебита производят хирургиче-
ское вмешательство — разрезы в центральной час-
ти карбункула и по ходу инфильтрированной
вены.
При развитии фурункулов и карбункулов следу-
ет обращать внимание на сопутствующие заболе-
вания (диабет, сикоз, гемобластоз и др.).
Прогноз при фурункуле и карбункуле благопри-
ятный, при распространении инфекции и разви-
тии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазу-
хах твердой мозговой оболочки и при других
осложнениях — серьезный (см. главу 7).
Профилактика фурункула, карбункула заключа-
ется в правильном соблюдении гигиены кожи
лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов,
повышении резистентности организма.
Рис. 10.11. Карбункул подглазничной области.
10.5. Сибирская язва
Сибирская язва — редко встречающееся острое
инфекционное заболевание из группы бакте-
риальных зоонозов.
Этиология. Сибирская язва вызывается сибире-
язвенной грамположительной спороносной па-
лочкой, которая отличается значительной стойко-
стью.
Патогенез. Возбудитель сибирской язвы прони-
кает через кожу лица, слизистую оболочку поло-
сти рта, носа от зараженных животных, их шер-
сти, шкур, мяса и др. Переносчиками сибиреяз-
венной палочки могут быть мухи и другие насеко-
мые. Болезнь чаще наблюдается в летне-осеннее
время. Инкубационный период при сибирской
язве длится 2—14 дней.
При внедрении в ткань возбудитель сибирской
язвы выделяет экзотоксин, состоящий из эдема-
тозного (воспалительного), протективного (за-
щитного) и летального факторов. Различные соче-
тания активности трех факторов создают различ-
ную общую и местную симптоматику заболева-
ния. Поражение кожи лица развивается при ма-
лой дозе заражающего материала и поверхност-
ном его внедрении.
Патологическая анатомия. При локализован-
ной форме сибирской язвы (карбункуле) на месте
внедрения возбудителя наблюдается очаг серо-
237
зно-геморрагического воспаления с некрозом,
отеком прилежащих тканей и регионарным лим-
фаденитом. Подвижные макрофаги способствуют
заносу возбудителя сибирской язвы по лимфати-
ческим сосудам в лимфатические узлы, где разви-
вается серозное, серозно-геморрагическое или не-
кротически-геморрагическое воспаление. Чаще
процесс ограничивается развитием сибиреязвен-
ного карбункула на лице и регионарным лимфа-
денитом, но в отдельных случаях наблюдается ге-
нерализация инфекции.
Клиническая картина. В челюстно-лицевой об-
ласти, как правило, отмечается локализованная
(кожная) форма сибирской язвы. Заболевание мо-
жет развиваться медленно и спокойно, не вызы-
вая выраженных общих симптомов, но может со-
провождаться повышением температуры тела до
38 °C. Вначале образуется узелок на коже лица,
отличающийся характерным зудом. В центре узел-
ка располагается геморрагическая пустула, а во-
круг — значительный инфильтрат и отек прилега-
ющих тканей. Пустула самопроизвольно вскрыва-
ется и на поверхности инфильтрата образуется
твердая корка — струп черного цвета. В окружно-
сти струпа в виде розетки располагается инфиль-
трат, пронизанный множеством пузырьков, из ко-
торых выделяется серозная жидкость. Образуется
язвенная поверхность с черным дном, края ее
припухают в виде валика. В окружности ткани
отекают, инфильтрируются. По периферии язвы
пузырьки также вскрываются наружу и через 5—
6 дней образуется карбункул. Лимфатические уз-
лы — поднижнечелюстные, подподбородочные и
другие шейные узлы — увеличиваются, уплотня-
ются. Сибиреязвенный фурункул или карбункул
может осложняться распространением и генерали-
зацией инфекции. Это сопровождается утяжеле-
нием состояния, подъемом температуры тела до
40 °C, ознобом и другими выраженными симпто-
мами интоксикации.
Сибиреязвенный очаг может формироваться на
поверхности слизистой оболочки полости рта.
Здесь также возникает пустула на поверхности
инфильтрата, значительно выражен отек прилежа-
щих тканей. Отек зева, глотки вызывает болезнен-
ное глотание, осиплость голоса, затрудненное ды-
хание.
Диагностика сибирской язвы основывается на
характерной клинической картине и особенно от-
сутствии выделения гноя из очагов, а также на об-
наружении бацилл при исследовании содержимо-
го пузырьков, участков некроза, язв. Кроме того,
для бактериологического исследования можно
брать кровь, кал. Используют для диагностики
кожную аллергическую пробу с антраксином.
Важным диагностическим критерием является
контакт с больными животными.
Сибирскую язву дифференцируют от фурунку-
ла, карбункула и рожи.
Лечение. Сибиреязвенный фурункул или кар-
бункул на лице или слизистой оболочке полости
рта лечат консервативно, назначают покой, мазе-
вые повязки. Проводят общую дезинтоксикацион-
ную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую
терапию, назначают антибиотики и сульфанил-
амидные препараты. При тяжелом течении сиби-
реязвенных поражений, а также при генерализа-
ции инфекции терапия должна быть более интен-
сивной, как при распространенных флегмонах
(см. главу 7). Разовую дозу пенициллина увеличи-
вают до 1 500 000—2 000 000 ЕД 6—8 раз в сутки,
сочетая со стрептомицином. При смене антибио-
тиков рекомендуется использовать препараты тет-
рациклинового ряда, левомицетин, цефалоспори-
ны, макролиды и др.
Прогноз при кожных формах сибирской язвы
благоприятный, при генерализации инфекции, а
также у ослабленных больных — серьезный.
Профилактика сибирской язвы лица, полости
рта должна быть направлена на соблюдение сани-
тарных правил при соприкосновении с больными
животными, общегигиенических и санитарных
мероприятий при контакте со шкурами, шерстью,
мясом. Требуется правильная гигиена кожи и по-
лости рта. При бактериологических диверсиях в
качестве бактериологического оружия часто испо-
льзуют сибирскую язву. Для профилактики следу-
ет соблюдать правила работы с почтой, на кухне,
в офисе, где человек может подвергнуться зараже-
нию сибирской язвой. Для профилактики сибир-
ской язвы применяют вакцину СТИ, которую
вводят строго по эпидемиологическим показани-
ям. Лица, имевшие контакт с больными сибир-
ской язвой животными или зараженным материа-
лом, подлежат активному обследованию, наблю-
дению и при показаниях — лечению.
10.6. Рожа
Рожа представляет собой инфекционное заболе-
вание, характеризующееся острым серозным
или серозно-геморрагическим воспалением
кожи и слизистых оболочек, явлениями общей
интоксикации.
Этиология. Возбудителем рожи является бе-
та-гемолитический стрептококк группы А. Забо-
левание может возникать также от других серова-
ров стрептококка. При осложненном течении
рожи в патологическом процессе могут участво-
вать другие микробы, в том числе стафилококк.
Патогенез. Рожа развивается на фоне сенсиби-
лизации организма, а также при снижении общих
и местных факторов антиинфекционной защиты.
Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации
следует отметить переохлаждение, переутомление,
стрессовые состояния, обострения хирургических
238
заболеваний и в том числе кожи. Большое значе-
ние имеют резистентность кожи и снижение ее
бактерицидной активности. Наиболее вероятно
развитие заболевания при обсемененности кожи
стрептококком. Входными воротами является
кожа, особенно при ее повреждениях, эррозиях,
воспалительных заболеваниях. Отмечают также
предрасположенность к роже врожденного харак-
тера. Нарушение иммунной реактивности и состо-
яние сенсибилизации, сопровождающиеся гипер-
гистаминемией и снижением функции инактива-
ции гистамина, являются благоприятной почвой
для развития рожи.
Патологическая анатомия. Патологоанатоми-
ческая картина рожи характеризуется развитием
серозного или серозно-геморрагического воспале-
ния в сосочковом слое кожи, сопровождающегося
отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лим-
фатические сосуды расширяются и заполняются
экссудатом со значительным количеством микро-
бов. Периваскулярно выражена клеточная инфи-
льтрация, состоящая преимущественно из лимфо-
идных и ретикулогистиоцитарных клеток. Образо-
вавшийся экссудат распространяется к эпидерми-
су, отслаивают его, образуя пузырьки со значите-
льным содержанием фибрина. При выраженности
геморрагических и буллезных изменений отмеча-
ются дезорганизация и лизис эластических воло-
кон, набухание эндотелия и фибриноидные изме-
нения сосудистых стенок. Экссудат иногда рас-
пространяется в сторону прилежащей клетчатки,
где может развиваться флегмонозное воспаление,
иногда сочетающееся с некрозом тканей.
Клиническая картина. На лице чаще развивает-
ся первичное рожистое воспаление. Инкубацион-
ный период длится от нескольких часов до 4—
5 дней. Болезнь начинается остро и сопровожда-
ется выраженными общими симптомами. В отде-
льных случаях вначале отмечаются недомогание,
слабость, головная боль, субфебрильная темпера-
тура тела. На 2—3-й день заболевания общие сим-
птомы нарастают, температура тела превышает
38 °C, наблюдаются озноб, тошнота, рвота, нару-
шение гемодинамики и дыхания. Сознание может
затемняться, появляется бред.
Местные клинические симптомы возникают
одновременно с общими или на 2—3-й день оз-
начала заболевания. На лице рожистое воспале-
ние чаще локализуется в области носа, щек в виде
бабочки. Далее воспаление распространяется на
веки, волосистую часть головы, шею, уши. Иногда
процесс может перейти на слизистую оболочку
полости рта. Течение болезни становится тяже-
лым, особенно при поражении дна полости рта,
глотки, гортани. Наблюдаются увеличение, болез-
ненная инфильтрация регионарных лимфатиче-
ских узлов.
В основу клинической классификации рожи
положены местные изменения. Различают эрите-
матозную, эритематозно-буллезную, эритематоз-
но-геморрагическую и буллезно-геморрагическую
формы, а также осложнения в виде некротической
и флегмонозной форм. В зависимости от протя-
женности местного рожистого процесса различа-
ют локализованную, блуждающую или распро-
страненную и метастатическую формы. По выра-
женности обшей воспалительной реакции выделя-
ют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а
также первичную, рецидивирующую (от несколь-
ких месяцев до 1—2 лет) и повторную (от 2 лет и
более от первичной рожи).
Диагностика рожи достаточно проста и осно-
вывается на ярких клинических симптомах болез-
ни. При наличии пузырей диагноз легко подтвер-
ждается выделением возбудителя — патогенного
стрептококка.
Рожу дифференцируют от околочелюстного абс-
цесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой
вены, актиномикоза, сибирской язвы.
Лечение. Терапия эритематозной формы рожи
заключается в назначении сульфаниламидов,
десенсибилизирующих средств, витаминов. По-
казаны покой, ультрафиолетовое облучение.
При других формах рожи назначат также анти-
биотики и комплексное противовоспалительное
лечение. Развитие флегмонозной или некроти-
ческой формы требует в дополнение к указан-
ному лечению назначения интенсивной терапии
с учетом возраста, сопутствующих заболеваний
(см. главу 7). При вялом течении болезни пока-
зана общеукрепляющая и стимулирующая тера-
пия. Местное лечение заключается во вскрытии
пузырей, гнойных очагов и затеков, а также в
пекрэктомии при поражении волосистой части
головы.
Заболевание может осложниться распростране-
нием инфекции, менингитом, сепсисом. При ро-
жистом воспалении возможно развитие глюкокор-
тикоидной недостаточности. При рецидивирую-
щем рожистом воспалении на лице наблюдаются
утолщение кожи и ее слоновость.
Больных с рожистым воспалением следует гос-
питализировать в инфекционное отделение или
изолировать от других пациентов.
Прогноз при роже благоприятный. Однако у бо-
льных пожилого и старческого возраста осложне-
ния рожистого воспаления могут представлять уг-
розу для жизни.
Профилактика рожи должна заключаться в
ликвидации входных ворот инфекции — эрозий,
трещин, механических повреждений и др., а также
в повышении резистентности кожи. К профилак-
тическим мероприятиям относятся тщательная
гигиена лица, полости рта, санация одонтогенных
очагов, предупреждение переохлаждений и др.
У страдающих рецидивирующей рожей при дис-
пансерном наблюдении проводят круглогодичную
бипиллинопрофилактику.
239
10.7. Нома (водяной рак) и другие
гнойно-некротические заболевания
Нома — инфекционное заболевание, представ-
ляющее собой быстро распространяющуюся
влажную гангрену тканей лица, челюстей и по-
лости рта.
В настоящее время в классической форме нома
встречается редко. Некротические процессы в поло-
сти рта наблюдаются чаще как осложнение стомати-
та, многоформной экссудативной эритемы, глубоко-
го микоза, сердечно-сосудистой недостаточности.
Этиология и патогенез. Этиология номы до на-
стоящего времени остается неясной. При развив-
шемся процессе в содержимом некротизирован-
ных участков выделяют анаэробные микробы, фу-
зоспириллярные формы, а также различные виды
обычной анаэробной флоры полости рта.
В патогенезе номы и других некротических процес-
сов в полости рта большое значение имеет снижение
антиинфекционной защиты организма. Заболевание
чаще развивается у детей. У взрослых некротические
процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, на фоне глубоких нару-
шений иммунной системы, в том числе при СПИДе.
Рис. 10.12. Нома уг-
лов губ и щек.
Рис. 10.13. Некроз
нижней губы и
подбородка справа
на фоне сердечно-
сосудистой недо-
статочности.
Для развития некротического процесса имеет значе-
ние несоблюдение гигиены полости рта, наличие ганг-
ренозных зубов, разрушенных коронок, травмирую-
щих слизистую оболочку рта.
Патологическая анатомия. Морфологически при
номе и других некротических процессах происходит
влажный некроз губ, щеки, слизистой оболочки рта.
Очаги некроза обширные, быстро распространяются
как по протяжению, так и в глубь тканей. Демарка-
ция не выражена. Участки некроза без резких гра-
ниц переходят в поверхностные воспалительные ин-
фильтраты слизистой оболочки полости рта. Мик-
роскопически в этих участках кровеносные и лим-
фатические сосуды тромбированы. Процесс имеет
тенденцию к распространению и поражает новые
участки тканей. При благоприятном течении и свое-
временно начатом лечении происходит отторжение
некротизированных участков, на месте которых
остаются обширные дефекты. Последние замещают-
ся плотными, грубыми рубцами, обезображивающи-
ми лицо, создающими контрактуру жевательных и
мимических мышц.
Клиническая картина. Заболевание начинается
исподволь с недомогания, субфебрильной темпе-
ратуры тела, иногда остро. Температура тела по-
вышается до 38—40 “С, наблюдаются в различной
степени выраженные симптомы интоксикации.
На слизистой оболочке рта, коже лица, в области
губ появляется воспалительный очаг. На слизистой
оболочке рта он имеет вид пузырька или геморраги-
ческого пятна, переходящего в язву, на коже лица —
в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета.
Нередко процесс начинается с гнилостно-некроти-
ческого гингивита. От первичного участка номатоз-
ного поражения идет распространение процесса на
соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образу-
ется обширный участок плотной болезненной ин-
фильтрации тканей, без гиперемии, окруженный
отеком прилегающих тканей. В центре его кожа
перфорируется и происходит расплавление тканей,
образуя дефект. Часто процесс начинается с углов
рта (рис. 10.12). В полости рта этот процесс распро-
страняется на десны и зубы (становятся подвижны-
ми). Затем переходит на дно полости рта и язык,
верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс
переходит с области рта на подбородочную, щеч-
ную, подглазничную области, а затем — в подниж-
нечелюстной и подподбородочный треугольники.
С кожи он идет в глубь тканей, распространяясь на
верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные
ткани расплавляются, от них исходит гнилостный,
зловонный запах, и из глубины выделяется мутная
жидкость. При пальпации пораженные ткани резко
болезненны.
Номотозные некротические поражения полости
рта и лица могут сопутствовать тяжелым формам
сердечно-сосудистой недостаточности при рез-
ком снижении иммунитета (рис. 10.13).
240
Локализация и обширность номатозных пора-
жений определяют последующую рубцовую де-
формацию и соответственно характер дефекта, эс-
тетические и функциональные нарушения, возни-
кающие после перенесенного заболевания.
Нома лица может осложняться развитием пнев-
монии, а при аспирации некротических масс —
гангреной легкого. Прогрессирующее течение
номы может вести к развитию сепсиса.
Диагностика. Заболевание устанавливают на
основании яркой клинической картины, микро-
биологических данных, морфологических иссле-
дований, показателей иммунитета.
Ному и другие некротические процессы диф-
ференцируют от гнилостно-некротических флег-
мон, гнойного, гнилостно-некротического паро-
тита, некротических поражений при острых
лейкозах, распада злокачественной опухоли.
Флегмона развивается от апикальных зубных
очагов и локализуется в центре клетчаточных
пространств; паротит — из тканей железы, не-
кроз тканей при этом ограниченный. В диффе-
ренциальной диагностике номы и лейкоза, опу-
холи решающую роль играют морфологические
исследования.
Лечение должно быть направлено на активиза-
цию защитных реакций организма, дезинтоксика-
цию и поддержание нормальной функции органов
и систем. Назначают интенсивные лечебные ме-
роприятия. Капельно внутривенно вводят лекар-
ственные препараты (антибиотики, десенсибили-
зирующие, дезинтоксикационные, сердечно-сосу-
дистые, общеукрепляющие средства). Переливают
кровь или ее заменители (см. главу 7).
Местно показаны орошение, промывание уча-
стков язв и некроза, обкалывание тканей в окруж-
ности поражения 3,6—5,4 мл раствора анестети-
ков с изотоническим раствором хлорида натрия в
количестве от 25 до 100 мл с антибиотиками, фер-
ментами, повязки с антибиотиками, фурановыми,
антисептическими препаратами, финлепсином,
хлоргекседином, сорбентами и др.
Прогноз при прогрессирующем течении номы,
других некротических поражениях для жизни
больного серьезный.
При гнойно-некротических процессах челюст-
но-лицевой области на фоне сердечно-легочной
недостаточности прогноз зависит от компенсиро-
ванности основного заболевания. При образова-
нии ограниченных очагов некроза прогноз благо-
приятный, но остаются дефекты и деформации
(эстетические и функциональные нарушения).
При образовании рубцов необходимо их устране-
ние.
Профилактика. Ослабленным пациентам следу-
ет проводить общеукрепляющие лечебные меро-
приятия. Пациентам с расстройствами кровообра-
щения, острыми инфекционными заболеваниями,
у которых чаще возникают нома, некротические
процессы, необходима адекватная кардиологиче-
ская терапия. Необходимо соблюдать гигиену по-
лости рта, проводить его санацию, предупреждать
травму слизистой оболочки полости рта.
10.8. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция представляет собой инфекцион-
ную болезнь человека, характеризующуюся раз-
витием иммунодефицита и последующих оппор-
тунистических инфекций. При нем поражаются
все защитные реакции и нервная регуляция ор-
ганизма человека. ВИЧ-инфекция не является
самостоятельным заболеванием, а представляет
собой симптомокомплекс.
Некоторые признаки ВИЧ-инфекции проявля-
ются в челюстно-лицевой области. Впервые
ВИЧ-инфекция описана под названием «синдром
приобретенного иммунодефицита» (СПИД). Пер-
вые сведения о СПИДе появились в 1981 г., когда
Американский Федеральный Центр по контролю
за заболеваниями опубликовал данные об отдель-
ных случаях болезни в основном у гомосексуали-
стов. В настоящее время число лиц с ВИЧ-инфек-
цией и носителей этой инфекции постоянно рас-
тет. В нашей стране это заболевание наблюдается
значительно реже, чем в странах Карибского бас-
сейна, Африке, США и др., однако является тоже
очень серьезной проблемой медицины, и число
инфицированных в России растет.
Этиология. ВИЧ-инфекция вызывается виру-
сом иммунодефицита человека, который относит-
ся к ретровирусам. Вирус поражает в основном
белые кровяные клетки (Тх-клетки), моноциты-
макрофаги, нервные клетки, играющие важную
роль в защите организма от инфекционных аген-
тов. Уничтожая главные защитные клетки орга-
низма человека, он способствует развитию имму-
нодефицита и различных патологических процес-
сов: инфекций, злокачественных новообразова-
ний и т.д.
Патогенез. ВИЧ-инфекция распространяется
главным образом половым путем. Большое значе-
ние при этом имеют гомосексуальные и гетеро-
сексуальные контакты. Известна также передача
ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной ма-
тери (например, при грудном вскармливании).
Передача вируса возможна при внутривенном вве-
дении инфицированной крови. Этим объясняется
также распространение ВИЧ-инфекции среди
наркоманов из-за нарушений стерилизации
шприцев. Продолжительность периода от инфи-
цирования до появления клинических симптомов
может варьировать от нескольких недель до 6 мес
(Н.Д.Ющук) и даже 4—5 лет. После ВИЧ-инфек-
ции в организме человека образуются антитела.
В одних случаях они могут нейтрализовать вирус,
16 Т. I'. Робуотовп
241
Рис. 10.14. Кандидомикоз полости рта.
Рис. 10.15. Саркома Капоши.
в других — нет. Вирус находится в крови, моче,
сперме, слюне. Попав в организм, вирус не всегда
вызывает ВИЧ-инфекцию. У вирусоносителей мо-
гут развиваться симптомы болезни или появляют-
ся малые симптомы (заболевания, связанные с
ВИЧ-инфекцией).
В патогенезе ВИЧ-инфекции играют большую
роль дополнительные факторы, к которым отно-
сят вредные привычки (наркомания), вирусы гер-
песа, цитомегаловирус, гепатит В и ряд заболева-
ний, передающихся при сексуальных контактах.
Клиническая картина. В классификации, пред-
ложенной В.И.Покровским, выделены 4 стадии
ВИЧ-инфекции: 1 — стадия инкубации, от момен-
та заражения до клинических проявлений и выра-
ботки антител; II — стадия первичных проявле-
ний — в виде острой инфекции, бессимптомной
инфекции, генерализованной лимфаденопатии;
111 — стадия вторичных проявлений; IV — терми-
нальная фаза.
В стоматологической практике следует обращать
внимание на характерные симптомы ВИЧ-инфек-
ции в ротовой полости. Наряду с общими признака-
ми болезни следует фиксировать оральные манифе-
стации: лимфаденопатию, кандидозы, неопластиче-
ские заболевания, лейкоплакию, гингиво-пародон-
тальные изменения, стоматиты и ксеростомию. По
классификации J.Pinborg при ВИЧ-инфекции раз-
личают следующие оральные поражения: волоси-
стую лейкоплакию, микотические инфекции, раз-
личные виды стоматитов, генерализованный паро-
донтоз, неопластические процессы, вирусные ин-
фекции.
Лимфаденопатия проявляется увеличением всех
лимфатических узлов, в том числе лицевых и
шейных. Не удастся обнаружить источник их уве-
личения на лице и в полости рта. Дифференциро-
вать следует от сифилиса, туберкулеза, инфекци-
онного мононуклеоза.
Оральный кандидоз — нередкое проявление
иммунодефицита полости рта. Чаще обнаружива-
ется вместе с аналогичным проявлением в желу-
дочно-кишечном тракте. Кандидамикоз полости
рта может проявляться в виде язвенно-пленчатого
кандидамикоза, эритематоза, гистоплазмоза. Сле-
дует дифференцировать характерные грибковые
поражения в полости рта от аналогичных, возни-
кающих при антибиотикотерапии. Клиническая
картина кандидомикоза может напоминать распа-
дающуюся раковую опухоль в полости рта (рис.
10.14).
Признаки бактериальных инфекций в полости
рта могут быть как при ВИЧ-инфекции, так и со-
путствующим комплексом и проявляться в виде
некротического гингивита, генерализованного па-
родонтоза, изъязвлений Mycobacterium asium info-
cellulare и др.
Вирусные инфекции в полости рта как оппор-
тунистическая инфекция проявляются в виде гер-
петического стоматита, волосяной лейкоплакии,
орального «лишая», оральной кондиломы, цито-
мегаловирусных высыпаний и ксеростомии.
Следует также обращать внимание на такие
проявления в полости рта, как рецидивирующая
афтозная язва, идиопатическая тромбоцитопени-
ческая пурпура, оральный экхимоз, а также увели-
чение всех слюнных желез.
Среди неопластических заболеваний в стомато-
логии выделяют прогрессивную многоочаговую
лейкоэнцефалопатию, саркому Капоши и плоско-
клеточный рак полости рта. Среди них наиболее
часто встречается как симптомокомплекс ВИЧ-
инфекции саркома Капоши (рис. 10.15).
Диагностика. Выявление стоматологом симпто-
мов ВИЧ-инфекции и симптомокомплексов по-
зволяет ему раньше других специалистов поста-
вить предварительный диагноз, принять меры
предосторожности и направить пациента для об-
следования, а также поставить на диспансерный
учет в стоматологической клинике. Серодиагно-
стика и выявление ВИЧ-инфекции производятся
в специализированном учреждении.
242
Лечение зависит от результатов обследования и
направлено на стимулирование иммунной систе-
мы, терапию системных заболеваний и опухолей.
Поддерживающее лечение больных ВИЧ-инфек-
цией позволяет продлить им жизнь; при манифе-
стальных проявлениях у ВИЧ-инфицированных —
добиться их излечения.
Профилактика. Профилактическая направлен-
ность диспансерного наблюдения пациентов с
симптомокомплексом ВИЧ-инфекции, пропаган-
да здорового образа жизни, меры защиты пациен-
тов и медицинского персонала (обработка рук хи-
рурга, работа в перчатках, защитных очках и мас-
ке, стерилизация инструментов, применение од-
норазовых шприцев и игл) должны быть обяза-
тельными в стоматологических клиниках.
В клинике хирургической стоматологии во
время проведения инвазивных манипуляций дол-
жны соблюдаться эпидемиологические требова-
ния, учитываться пути распространения ВИЧ-ин-
фекции.
При работе с ВИЧ-инфицированными пациен-
тами необходимо использовать двойные перчатки.
Следует предотвращать возможность травмы рук
медицинского персонала использованным инстру-
ментом. Все материалы и инструменты после опе-
рации должны быть помещены в металлический
бикс и уничтожены.
Медицинский персонал должен проходить дис-
пансеризацию. К инвазивным манипуляциям и
операциям допускаются лица, не имеющие забо-
леваний кожи, вирусных или бактериальных ин-
фекций. При работе с ВИЧ-инфицированными
пациентами медицинский персонал должен быть
информирован об этом и выполнять все профи-
лактические меры.
10.9. Дифтерия
Дифтерия представляет собой острое респира-
торное инфекционное заболевание.
В последние годы отмечено увеличение заболева-
емости дифтерией. В связи с тем что входными во-
ротами инфекции является слизистая оболочка по-
лости рта и ротоглотки, стоматологам нередко пер-
выми приходится наблюдать клинические проявле-
ния этого заболевания и устанавливать диагноз. По-
этому знание современных методов его диагностики
необходимо каждому практикующему врачу.
Этиология. Дифтерия вызывается только токси-
когенными видами дифтерийной палочки — па-
лочкой Леффлера, относящейся к факультатив-
ным анаэробам рода Corinebacterium diphtheriae.
Дифтерийная палочка обладает большой изменчи-
востью и наблюдается в трех биологических фор-
мах: гравис, митис, иптермитис. При размноже-
нии микроб выделяет экзотоксин. В зависимости
от этого свойства различают токсикогенные и не-
токсикогенные штаммы.
Патогенез. Заболевание передается воздуш-
но-капельным путем при контакте с больным
дифтерией или от здоровых лиц — носителей ин-
фекции, реже — через третьих лип, пишу и др.
Развитие болезни во многом обусловлено степе-
нью специфического иммунитета человека к этой
инфекции, поэтому наиболее часто регистрирует-
ся у лиц, не прошедших вакцинацию.
Клиническая картина характеризуется появле-
нием участков воспаления, покрытых фибриноз-
ным налетом на слизистой оболочке полости рта
и ротоглотки (в виде «ангины»), сочетающихся с
выраженными признаками общей интоксикации
организма. При токсической форме заболевания
характерен отек лица и губ. После отторжения
фибринозных пленок нередко остается язвенная
поверхность с участками некроза.
Диагностика. Клиническая картина должна до-
полняться бактериологической диагностикой —
высевом палочки дифтерии и определением ее
токсикогенных свойств. Дифтерию дифференциру-
ют от первичных проявлений сифилиса, симгпо-
мокомплекса ВИЧ-инфекции, первичных и вто-
ричных элементов вирусных, грибковых, аллерги-
ческих поражений слизистой оболочки полости
рта, лейкоплакии.
Лечение проводят в отделении инфекционной
больницы. При развитии симптомокомплекса в
полости рта необходимы обезболивание, антисеп-
тическая и антибактериальная обработка слизи-
стой оболочки в виде ванночек, аппликаций, сма-
зываний.
Профилактику осуществляет инфекционная
служба. В комплексе мер эпидемиологического
надзора главной является вакцинация.
16*
Глава 11
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Слюнные железы представляют собой особую
группу секреторных органов. Они выполняют
многообразные функции: секреторную, рекретор-
ную, экскреторную, инкреторную и оказывают
большое влияние на состояние организма, в част-
ности на пищеварительную систему, органы поло-
сти рта.
В клинической практике нередко наблюдают
дистрофические процессы слюнных желез, так на-
зываемые сиалозы, или сиаладенозы, и воспали-
тельные заболевания — острый и хронический
сиаладениты. Среди последних выделяют кальку-
лезный сиаладенит — сиалолитиазис. Опухоли
слюнных желез занимают особое место среди всех
онкологических заболеваний. Несколько реже
встречаются больные с врожденными пороками
развития и травмой слюнных желез.
11.1. Реактивно-дистрофические изменения
слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
Известно, что слюнные железы тонко реагируют
на многие изменения в организме физиологиче-
ского характера (беременность, роды, кормление
ребенка, климакс) и на различные патологические
состояния (болезни нервной, пищеварительной,
эндокринной систем, крови, соединительной тка-
ни — коллагеноз, авитаминоз и др.). Предполага-
ют, что патологические процессы в слюнных же-
лезах и сочетающиеся с ними заболевания орга-
низма имеют одни и те же генетически обуслов-
ленные причины.
Реактивно-дистрофические изменения в слюн-
ных железах проявляются их увеличением и нару-
шением выделительной и секреторной функций.
Не всегда можно установить, какой общий па-
тологический процесс является причиной сиалоза.
В таких случаях изменение в слюнных железах
должно быть поводом для обследования больного
с целью выявления общего заболевания. Иногда
такое заболевание, явившееся причиной сиалоза,
не могут обнаружить и при специальном обследо-
вании. Это состояние больного следует рассмат-
ривать как состояние предболезни. Симптомы об-
щего заболевания могут проявляться при динами-
ческом наблюдении за больным.
Имеется группа дистрофических заболеваний
слюнных желез, симптомы которых всегда сочета-
ются с поражением других органов. К ним отно-
сят нарушения функции слюнных желез (гипер- и
гипосаливация), болезнь и синдром Микулича
[Miculiz J., 1882], болезнь и синдром Шегрена
244
[Sjogren Н., 1933], синдром Хеерфордта [Неег-
fordt С., 1909].
Гиперсаливация (сиалорея, птиализм) — повы-
шенное выделение слюны. Увеличение секреции
слюнных желез связано с различными заболева-
ниями. Оно бывает при стоматите, одонтогенных
воспалительных заболеваниях, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной
инвазии, отравлении свинцом, ртутью, токсикозе
беременных. Заболевание парасимпатической
нервной системы — как периферической, так и
центральной — приводит к гиперсаливации, кото-
рая проявляется как рефлекторный процесс. Это
встречается чаще у мужчин, чем у женщин. При
опухоли головного мозга гиперсаливация является
диагностическим и прогностическим симптомом.
Гиперсаливацию наблюдают при болезни Пар-
кинсона, после эпидемического энцефалита.
В этих случаях проводят лечение основного забо-
левания.
Жалобы больных на обильное слюноотделение
не всегда соответствуют действительности и ино-
гда отмечаются при нормальной секреторной
функции слюнных желез. У таких больных, как
показывает обследование, нарушен акт глотания
вследствие ранения языка, дна полости рта, буль-
барного паралича, им мешает скапливающаяся во
рту слюна, и ее нормальное количество они при-
нимают за обильное.
Гипосаливация (гипосиалия, олигоптиализм,
олигосиалия) — пониженная секреция слюны, ре-
гистрируется довольно часто, иногда приводит к
сухости в полости рта — ксеростомии. Гипосали-
вация как временное явление возникает при
острых инфекционных заболеваниях: дизентерии,
брюшном тифе, эпидемическом гепатите, а также
при некоторых заболеваниях пищеварительной
системы, хроническом гастрите, гепатохолецисти-
те. Секреция слюны снижается при эндокринных
расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипо-
гонадизме, физиологическом климаксе, авитами-
нозе, анемии, заболевании нервной системы (пе-
реброс клероз).
При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия
является ведущим симптомом. У отдельных боль-
ных, обращающихся за помощью в поликлинику,
нс удается выявить причину гипосаливации и ксе-
ростомии, но она может быть установлена при ди-
намическом наблюдении за больным.
Клинически различают 3 стадии ксеростомии:
начальную, клинически выраженную и позднюю,
что соответствует трем стадиям нарушения функ-
ции слюнных желез: первой, второй и третьей.
При начальной стадии ксеростомии одни боль-
ные жалуются на боль или неприятные ощущения
в языке, слизистой оболочке рта, не предъявляя
жалоб на сухость; другие — на периодически про-
являющееся ощущение сухости слизистой оболоч-
ки полости рта, особенно при разговоре. Объек-
тивно при этом во рту обнаруживают небольшое
количество слюны, слизистая оболочка умеренно
увлажнена, имеет нормальную розовую окраску;
из протоков слюнных желез при массировании
выделяется прозрачный секрет в обычном или
умеренном количестве.
Обследование слюнных желез при стимулиро-
вании функции слюноотделения пилокарпином
позволяет установить у большинства больных по-
казатели саливации в пределах нижней границы
нормы. При цитологическом исследовании секре-
та слюнных желез количество клеток плоского и
цилиндрического эпителия больше, чем в норме.
При клинически выраженной стадии ксеросто-
мии больных постоянно беспокоит сухость поло-
сти рта, особенно во время еды, длительного раз-
говора, усиливающаяся при эмоциональном на-
пряжении. При осмотре полости рта слизистая
оболочка нормальной розовой окраски, увлажне-
на или суховата, свободной слюны мало (она пе-
нится) или ее нет. При массировании слюнной
железы можно получить из протока несколько ка-
пель прозрачной слюны. При цитологическом ис-
следовании секрета слюнных желез фиксируют
появление бокаловидных клеток, сецернирующих
слизь; количество этих клеток возрастает по мере
снижения секреторной функции железы.
У больных ксеростомией в поздней стадии, по-
мимо постоянной сухости в полости рта, отмеча-
ют боль во время еды, чувство жжения во рту,
особенно при приеме острой и соленой пищи.
Получить слюну из протоков не удается даже при
интенсивном массировании железы. У этой груп-
пы больных нередко можно обнаружить признаки
катарального гингивита, глоссита, хронического
паренхиматозного паротита и симптомы болезни
или синдрома Шегрена. При сиалометрии со сти-
муляцией функции желез пилокарпином слюну
обычно получить не удается. Цитологические пре-
параты слюны содержат множество клеточных
элементов, в том числе клетки мерцательного ку-
бического эпителия.
Лечение больных с гиперсаливацией и ксеро-
стомией представляет затруднение, так как этио-
логия заболевания у большинства из них неизве-
стна. Терапевтические мероприятия должны быть
направлены на стимулирование слюноотделения
при обязательном лечении основного заболева-
ния, явившегося причиной ксеростомии. В на-
чальной стадии заболевания с целью стимуляции
функции желез следует проводить гальванизацию
или электрофорез йодида калия в области слюн-
ных желез (ежедневно, всего 30 процедур). В кли-
нически выраженной и поздней стадиях лечение
следует начинать с новокаиновой блокады в обла-
сти слюнных желез (2 раза в неделю, всего 10 про-
цедур), а заканчивать гальванизацией. Для лече-
ния больных ксеростомией может быть применен
галантамин (кроме больных с синдромом и бо-
лезнью Шегрена). Галантамин (0,5 % раствор)
следует вводить ежедневно подкожно по 1 мл
(всего на курс 30 инъекций, при показаниях курс
повторяют через 2—3 мес), можно назначить для
приема внутрь — по I мл натощак ежедневно в те-
чение 30 дней или для введения путем электрофо-
реза.
Результаты лечения обычно оценивают на
основании самочувствия больных, состояния сли-
зистой оболочки полости рта, а также повышения
функции больших и малых слюнных желез.
В комплексном лечении ксеростомии следует ис-
пользовать также заместительную терапию: увлаж-
нение слизистой оболочки полости рта раствором
лизоцима, смазывание растительным маслом и др.
Болезнь и синдром Микулича. Болезнь Микули-
ча — это сочетанное увеличение слезных и всех
слюнных желез. Если ее наблюдают при лейкозе,
лимфогранулематозе, туберкулезе, сифилисе, эн-
докринных нарушениях, то это синдром Мику-
лича.
Этиология и патогенез неизвестны. В настоя-
щее время наиболее вероятной причиной заболе-
вания считают нейротрофические, эндокринные и
аутоиммунные расстройства. Увеличение желез
обусловлено массивной мелкоклеточной инфиль-
трацией разрастающейся интерстициальной сое-
динительной ткани.
Клиническая картина. Заболевание характери-
зуется припуханием желез. Они плотные, безбо-
лезненные, цвет кожи, покрывающей их, не изме-
нен. Локализация припухлости специфична для
каждой слюнной железы: околоушной, поднижне-
челюстной, подъязычной и малых слюнных желез
слизистой оболочки рта (рис. 11.1).
Уменьшение количества слюны в полости рта
иногда фиксируют лишь в поздней стадии заболе-
вания. При этом течение его может осложниться
воспалительным процессом: сиалоз переходит в
сиаладенит, который по клиническому течению
имеет много общего с поздней стадией хрониче-
ского интерстициального сиаладенита.
На сиалограмме можно лишь увидеть увеличе-
ние железы, в структуре протоков и тени паренхи-
мы каких-либо отклонений от нормального строе-
ния нет. По мере нарастания процесса возможна
нечеткость тени паренхимы; протоки очень узкие,
имеют ровные контуры. Эти признаки прогресси-
руют, и может наступить период, когда тень па-
ренхимы железы по периферии не будет опреде-
ляться.
При генерализованном поражении лимфоидно-
го аппарата синдром Микулича является опухоле-
245
Рис. 11.1. Болезнь Микулича. Увеличение слезных,
околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез.
вым перерождением лимфоретикулярной сис-
темы.
Лечение представляет большие трудности. Хо-
рошие результаты дает рентгенотерапия, однако
эффект от лечения нестойкий. При назначении
галантамина и проведении новокаиновой блокады
улучшается трофика тканей и стимулируется сек-
реторная функция желез. При возникновении
хронического воспаления в железах следует про-
водить противовоспалительное лечение: введение
в протоки железы бактериофага, антибиотиков,
наложение компресса с димексидом и др. В комп-
лекс лечебных мероприятий необходимо включать
препараты, повышающие неспсцифическую рези-
стентность организма, — витамины, нуклеинат
натрия и др. Лечение больных с синдромом Ми-
кулича нужно проводить совместно с ревматоло-
гом и гематологом.
Болезнь и синдром Гужеро—Шегрена характери-
зуются сочетанием признаков недостаточности
желез внешней секреции: слезных, слюнных, по-
товых, сальных и др.
Этиология и патогенез болезни и синдрома
Шегрена изучены мало. Считают, что в развитии
патологического процесса играют роль инфекция,
эндокринные расстройства, нарушения функций
вегетативной нервной системы, иммунного стату-
са. Следует выделять синдром Шегрена, когда на-
рушения функции всех желез внешней секреции
возникают при системной красной волчанке, сис-
темной склеродермии, ревматоидном полиартрите
и других аутоиммунных заболеваниях, и болезнь
Шегрена, при которой та же клиническая картина
развивается на фоне аутоиммунных нарушений.
Морфологические изменения в слюнных желе-
зах зависят от глубины поражения тканей железы.
В начальной стадии заболевания ацинусы пе-
реполнены гранулами секрета; лимфоидный
инфильтрат интерстициальной ткани представлен
небольшими скоплениями клеток или очаговой
перидуктальной инфильтрацией. В клинически
выраженной стадии определяют очагово-диффуз-
ную лимфоплазмоклеточную инфильтрацию; кон-
цевые отделы желез дистрофичны; ацинусы вбли-
зи инфильтрата кистозно расширены, пролифера-
ция эпителия и миоэпителия нередко закрывает
просвет протоков. На фоне лимфоидной инфиль-
трации зачастую наблюдают нарушение целости
базальной мембраны. Клетки инфильтрата прони-
кают в стенку протока с ее деструкцией. В позд-
ней стадии заболевания определяется очагово-
диффузная и диффузная лимфоплазмоклеточная
инфильтрация, выражены процессы склероза, ар-
хитектоника долек сохраняется; на месте инфиль-
трата, заместившего паренхиму, образуются мио-
эпителиальные островки. Нередко микроскопиче-
скую картину в этой стадии характеризуют как
лимфоэпителиальное поражение железы.
Клиническая картина. Патологические прояв-
ления при болезни и синдроме Шегрена многооб-
разны, что определяется сочетанием изменений
слюнных желез с поражением других органов и
тканей (пищеварение, глаза, эндокринные желе-
зы, суставы, соединительные ткани и пр.). Это
многообразие также зависит от стадии процесса
(начальной, клинически выраженной, поздней) и
активности течения.
Больные жалуются на сухость полости рта, пе-
риодически появляющееся воспаление околоуш-
ных желез, общую слабость, быструю утомляе-
мость. Иногда вначале отмечают сухость слизи-
стой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в
глазах, затем увеличение околоушных желез и
редко — поднижнечелюстных. При этом больной ;
иногда говорит о том, что находится на учете у
ревматолога по поводу заболевания суставов,
красной волчанки или склеродермии.
При обследовании околоушные железы в пери-
од ремиссии часто бывают увеличены, плотны,
бугристы, безболезненны (рис. 11.2, а). Обычно
поражаются обе парные железы. Иногда увеличе-
ны лимфатические узлы. Припухлость желез пе-
риодически уменьшается или увеличивается. Уве-
личение околоушных желез сопровождается ухуд- 1
шением общего самочувствия. Обострение проте-
кает тяжело, с высокой температурой тела, силь-
246
ной болью, слизисто-гнойными вы-
делениями из протока. Изменения
слизистой оболочки полости рта ха-
рактерны для ксеростомии. После
стихания обострения, которое чаше
бывает с одной стороны, железы
остаются плотными, бугристыми.
При сиалографии в железе опреде-
ляют полости различных размеров с
нечеткими контурами, изображение
паренхимы не обнаруживают. Мел-
кие протоки железы прерывисты,
определяются не везде. Околоуш-
ные и поднижнечелюстные протоки
имеют неровные контуры. Харак-
терным признаком является нечет-
кость контуров протоков, обуслов-
ленная проникновением контраст-
ного вещества в интерстициальную
ткань (рис. 11.2, б).
По результатам обследования
можно сделать вывод, что хрониче-
ский сиаладенит при болезни и
синдроме Шегрена чаще протекает
как паренхиматозный.
Диагностика. Поражение слюн-
ных желез при болезни и синдроме
Шегрена подтверждают данные об-
следования больного (выявление
признаков поражения глаз, наруше-
ния пищеварения и др.).
У некоторых больных при «су-
хом» синдроме нарушаются функ-
ции потовых и сальных желез, кожа
становится сухой, шелушится. Ино-
гда возможна гипосекреция маточ-
ных желез и желез влагалища, при-
водящая к сухости слизистой оболочки, кольпиту.
У всех больных выявлены увеличение СОЭ, ино-
гда лейкоцитоз. При исследовании белковых
фракций крови обнаруживают гипергаммаглобу-
линемию.
Хронический сиаладенит при болезни и синд-
роме Шегрена следует дифференцировать от опу-
холи, хронического паренхиматозного и интер-
стициального паротитов, хронического сиалодо-
хита.
Лечение болезни и синдрома Шегрена должно
проводиться в ревматологической клинике. Рев-
матолог назначает базисную терапию, показанную
при аутоиммунном процессе, в зависимости от его
активности — цитостатические, стероидные и
противовоспалительные средства (преднизолон,
плаквенил, бруфен, салицилаты, метиндол и др.).
Общеукрепляющая терапия (поливитамины, ре-
таболил, пуклеинат натрия и т.д.) показана всем
больным.
При лечении хронического паротита и ксеро-
стомии при болезни и синдроме Шегрена приме-
Рис. Н.2. Болезнь Гужеро— Шегрена.
а — внешний вид больной; б — сиалограмма левой околоушной железы в
боковой проекции при клинически выраженной стадии заболевания: конту-
ры протоков неровные и нечеткие, контрастная масса проникла через стен-
ки протоков и определяется в виде нечетких теней неправильной формы за
пределами протоков.
няют местное воздействие на слюнную железу и
слизистую оболочку полости рта: димексид, ново-
каиновая блокада, физические методы и др.
Профилактика и прогноз. Профилактические
мероприятия заключаются в соблюдении общей и
личной гигиены. Диспансерное наблюдение и пе-
риодическое проведение комплекса лекарствен-
ной терапии обеспечивают благоприятное течение
процесса, можно достичь длительной ремиссии
заболевания, больные остаются трудоспособными.
11.2. Воспаление слюнных желез
(сиаладенит)
11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
Больных острым сиаладенитом наблюдают в ле-
чебных учреждениях различного профиля. В сто-
матологические клиники наиболее часто поступа-
ют больные острым сиаладенитом, развившимся
вследствие лимфогенного паротита Гсрпенберга
247
(инфицирование происходит из хронических вос-
палительных очагов), и сиаладенитом, возникшим
при контактном распространении воспаления из
флегмонозных очагов. Сиаладенит редко регист-
рируют при попадании инородного тела в протоки
слюнных желез.
Эпидемический паротит (свинка, заушница) —
острое инфекционное вирусное заболевание, харак-
теризующееся воспалением больших слюнных же-
лез. Обычно поражаются околоушные железы, ред-
ко — поднижнечелюстные (2,1 %) и подъязычные
(4,9 %) слюнные железы. Нередко воспалительные
изменения возникают в области других желез. Воз-
можно также поражение нервной системы.
Эпидемический паротит чаще встречается в
странах с умеренным и холодным климатом.
В основном болеют дети. В настоящее время эпи-
демический паротит может быть как в виде спора-
дических заболеваний, так и редких эпидемиче-
ских вспышек в закрытых и детских коллективах.
По различным данным, наибольший процент за-
болеваний приходится на возраст 7—10 лет. Среди
взрослых чаще болеют женщины. Характерной
особенностью паротита является распространение
заболевания во время эпидемических вспышек в
крайне ограниченных районах.
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни —
фильтрующийся вирус. Заражение происходит не-
посредственной его передачей от больного здоро-
вому капельно-воздушным путем, но возможна
также передача вируса при пользовании предмета-
ми, к которым соприкасались больные. Вирус
чаще всего обнаруживают в течение первых 3
дней заболевания в околоушной железе, в других
тканях и органах — реже. На 6—7-й день болезни
вирус вызывает образование антител. Выделяется
вирус из организма со слюной больного человека.
Патологическая анатомия. Макроскопически
при вирусном воспалении слюнная железа не
имеет нормального дольчатого строения. При
микроскопическом исследовании воспаленной
железы выявляются значительная гиперемия и
воспалительный отек ее стромы и окружающей
клетчатки, в отдельных случаях — лейкоцитарная
инфильтрация стромы, главным образом вокруг
слюнных протоков и кровеносных сосудов. В про-
токах железы большое количество слущивающих-
ся эпителиальных клеток. Эпителий железы обыч-
но незначительно изменен: происходит набухание
и зернистое помутнение, реже — некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период
составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от
тяжести заболевания могут быть выделены 3 фор-
мы клинического течения: легкая, средняя и тя-
желая. Иногда выделяют еще неосложненное и
осложненное течение процесса.
При легкой форме паротита клинические при-
знаки выражены слабо, температура тела не повы-
шается. Припухание околоушных желез почти
248
безболезненно, из их протоков в умеренном коли-
честве выделяется прозрачная слюна. Нередко по-
ражается лишь одна околоушная железа. Припух-
лость и боль исчезают на протяжении недели.
При средней степени тяжести заболевания по-
сле короткого (в течение 2—3 дней) продромаль-
ного периода, проявляющегося недомоганием,
плохим аппетитом, ознобом, головной болью, бо-
лезненностью в области шеи, суставов и мышц
конечностей, иногда небольшим повышением
температуры тела и сухостью в полости рта, воз-
никает болезненное припухание околоушной же-
лезы. В большинстве случаев через 1—2 дня при-
пухает также другая околоушная железа. Темпе-
ратура тела повышается обычно в пределах 37,5—
38 °C. Припухлость быстро увеличивается. При
этом почти всегда одна сторона бывает изменена
больше другой. У некоторых больных появляется
гиперемия слизистой оболочки рта и устья около-
ушного протока. Саливация обычно понижена.
Через 3—4 дня воспалительные явления начинают
стихать.
При тяжелой форме вначале после выраженных
продромальных явлений припухает околоушная
железа, часто обе. Очень скоро наступает коллате-
ральное воспаление в окружности. При этом при-
пухлость, локализовавшаяся вначале по наружной
поверхности ветви нижней челюсти, распростра-
няется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до
сосцевидных отростков и спускается ниже углов
челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухло-
стью имеет нормальную окраску, но напряжена.
При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и
подъязычных желез припухлость распространяет-
ся на шею. Увеличившаяся в размерах, болезнен-
ная при пальпации околоушная железа оттесняет
кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значи-
тельно суживает наружный слуховой проход. Ино-
гда отмечают затрудненное открывание рта. Часто
развивается катаральный стоматит, возможно по-
краснение слизистой оболочки зева, области устья
околоушного протока. Проток пальпируется в
виде тяжа. Резко уменьшается или даже прекра-
щается слюноотделение из припухшей железы.
В редких случаях, особенно в начальном периоде
заболевания, повышена саливация. При гнойно-
некротическом процессе из протока выделяется
гной. Температура тела может достигать 39—40 °C.
На 5—6-й день температура тела постепенно пада-
ет, после чего коллатеральный отек и воспали-
тельный процесс в области железы подвергаются
обратному развитию. Может наступить абсцеди-
рование.
При осложненной форме эпидемического паро-
тита нередко поражается нервная система — ме-
нингит, энцефалит, иногда с параличом черепных
и спинномозговых нервов, изменениями зритель-
ного, глазодвигательного, отводящего лицевого и
преддверно-улиткового нервов, а также психиче-
ским расстройством. Нередким осложнением яв-
ляется орхит. При эпидемическом паротите воз-
можны мастит, панкреатит, нефрит.
Эпидемический паротит у большинства боль-
ных заканчивается выздоровлением. Однако на-
блюдали летальные исходы при развитии гной-
но-некротического процесса в железе, поражении
нервной системы.
Диагностика. Характерным для эпидемического
паротита является первичность поражения слюн-
ной железы. Общие симптомы в отличие от ост-
рого сиаладенита появляются одновременно при
осложнении какого-либо другого инфекционного
заболевания. При эпидемическом паротите в кро-
ви обычно нормальное количество лейкоцитов
или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфо-
цитоз, СОЭ в пределах нормы. Содержание сахара
в крови и количество диастазы в моче изменяется.
Диагноз подтверждают выделением вируса эпиде-
мического паротита, реакциями связывания ком-
племента, торможения гемагглютинации, кожной
аллергической и др. Помогает установлению диа-
гноза эпидемиологический анамнез.
Обязательна изоляция больных с эпидемиче-
ским паротитом на протяжении 9 дней от начала
заболевания.
Для предупреждения распространения эпиде-
мического паротита применяют активную имму-
низацию детей, посещающих детские дошкольные
учреждения, живой противопаротитной вакциной.
Лечение в основном симптоматическое и за-
ключается в уходе за больным и предупреждении
осложнений. Необходим постельный режим на
период повышенной температуры, т.е. на протя-
жении 7—10 дней, особенно для взрослых. На об-
ласть околоушных (при показаниях и поднижне-
челюстных) желез назначают согревающие комп-
рессы, различные мазевые повязки, физиотера-
певтические процедуры: соллюкс, УВЧ-терапию,
ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспе-
чить регулярный уход за полостью рта (полоска-
ния, ирригация). Установлено, что орошение ин-
терфероном полости рта 5—6 раз в день значите-
льно улучшает состояние больного, особенно при
его раннем применении и на 1—2-й день. При
значительном снижении функции слюнных желез
в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибио-
тиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и
стрептомицина в I мл 0,5 % раствора новокаина),
а также проводят новокаиновую блокаду с пени-
циллином или стрептомицином. При прогресси-
ровании гнойного воспалительного процесса и
обнаружении очагов размягчения требуется опе-
ративное вмешательство в условиях стационара.
При возникновении осложнений общего характе-
ра лечение следует проводить совместно с други-
ми специалистами.
Профилактика включает проведение влажной
дезинфекции помещения и вещей больного, ки-
пячение Столовой посуды, проветривание поме-
щения.
Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии
гриппа в стоматологические учреждения нередко
обращаются больные с признаками острого сиала-
денита какой-либо одной слюнной железы или
нескольких больших и малых слюнных желез.
Острый сиаладенит чаще начинается в одной
железе, но очень быстро в процесс вовлекается
парная железа. Воспалительные явления нараста-
ют быстро, на протяжении 1—2 дней наступает
гнойное расплавление железы; затем последова-
тельно могут некротизироваться одна за другой
большие и малые слюнные железы.
У большинства больных сиаладенит при грип-
позной инфекции возникает в околоушной желе-
зе, реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и
малых слюнных железах. Часто поражаются обе
парные слюнные железы, иногда — одновременно
околоушные и поднижнечелюстные железы.
При поражении околоушных желез характер-
ным субъективным признаком является болезнен-
ность при открывании рта и повороте головы в
сторону. Отек появляется на щечной, поднижне-
челюстной, позадичелюстной областях и верхнем
отделе шеи. При пальпации болезненный плот-
ный инфильтрат определяется в пределах анато-
мических границ околоушной железы, поверх-
ность инфильтрата гладкая. При гнойном рас-
плавлении околоушной железы инфильтрат рас-
пространяется на окружающие железу ткани и со-
седние области.
При локализации процесса в поднижнечелюст-
ной железе больных беспокоит боль при глота-
нии; припухлость занимает поднижнечелюстную,
подъязычную, подбородочную области и верхний
отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация про-
цесса в поднижнечелюстной железе определяется
при бимануальной пальпации в дистальном отделе
челюстно-язычного желобка и поднижнечелюст-
ного треугольника. В этой области поднижнече-
люстная железа плотная, подвижная, болезнен-
ная, с гладкой поверхностью.
Больные с острым сиаладенитом подъязычных
желез жалуются на боль при движении языком,
увеличение подъязычных складок. При осмотре
слизистая оболочка над железой становится серо-
ватого цвета, быстро разрушается, отторгаются
гной и некротизированная ткань железы.
Малые слюнные железы вовлекаются в воспа-
лительный процесс чаще при множественном по-
ражении больших слюнных желез.
Лечение. В ранний период заболевания назна-
чают интерферон в виде орошения полости рта
4—5 раз в день. При симптомах вторичного инфи-
цирования в протоки слюнных желез вводят анти-
биотики. При воспалительном инфильтрате хоро-
шие результаты дает новокаиновая блокада, при
гнойно-некротическом процессе — ранний разрез
249
Рис. 11.3. Двусторонний послеоперационный паро-
тит и правосторонний сиаладенит поднижнечелюст-
ной слюнной железы. Припухлость соответственно
расположению указанных желез.
капсулы железы, что ограничивает размеры ее не-
кроза. Следует проводить комплекс мероприятий
по уходу, питанию, режиму, симптоматическую
терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход,
как правило, благоприятный. Осложнения насту-
пают в связи с рубцовой деформацией протоков,
их заращением. Возможно уменьшение секреции
при некрозе части железы или прекращение сали-
вации при некрозе всей железы.
Постинфекционный и послеоперационный сиал-
адениты (острый бактериальный сиаладенит).
Острый сиаладенит у этой группы больных на-
блюдают чаще в области околоушных слюнных
желез. Значительно реже в воспалительный про-
цесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязыч-
ные и малые слюнные железы.
Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще
паротит) может развиться при любом тяжелом забо-
левании; наиболее часто он возникает при тифах.
Существуют стоматогенный, гематогенный и лим-
фогенпый пути распространения инфекции. В про-
токах железы обычно обнаруживают смешанную
микрофлору: стафилококки, пневмококки, стрепто-
кокки, кишечную палочку и др.
Инфекция чаще проникает через устье вывод-
ного протока железы. Гипосаливация рефлектор-
ного характера, наблюдающаяся при этих заболе-
ваниях и в послеоперационном периоде при опе-
ративных вмешательствах па брюшной полости,
способствует инфекционному воспалению.
Патологическая анатомия. При серозном вос-
палении наблюдают гиперемию, отек и умерен-
ную лейкоцитарную инфильтрацию тканей желе-
зы. При этом набухает эпителий выводных прото-
ков железы; в них скапливаются вязкий секрет,
слущившийся эпителий, большое количество
микробов (чаще кокков). При легких формах за-
болевания может наступить обратное развитие
процесса. При этом уменьшается отек, рассасыва-
ется инфильтрат, постепенно стихают воспали-
тельные явления. При переходе же острого сероз-
ного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная ин-
фильтрация нарастает. В резко отечных и полно-
кровных тканях располагаются очаги кровоизлия-
ния. В мелких и среднего диаметра выводных
протоках обнаруживают скопление большого ко-
личества лейкоцитов и слущившегося дегенериро-
вавшего эпителия. Отдельные участки железы
подвергаются гнойному расплавлению: возникают
микроабсцессы, слияние которых ведет к образо-
ванию более крупных, заполненных гноем поло-
стей, видимых па разрезе железы невооруженным
глазом [Паникаровский В.В., 1972]. Иногда не-
кротический процесс распространяется на значи-
тельные участки и всю железу.
Клиническая картина. Острый сиаладенит от-
личается быстрым нарастанием воспалительных
явлений, особенно при гангренозном паротите.
На протяжении 1—2 дней может произойти не-
кроз железы. Некротизированные участки железы
постепенно отторгаются и длительно выходят че-
рез расплавленные кожные покровы. Иногда на-
ступает омертвение почти всей железы. В тех слу-
чаях, когда этот процесс возникает на фоне общих
дистрофических явлений, воспалительные изме-
нения могут нарастать медленно и вяло, высокой
температурной реакции может не быть.
При серозном и гнойном паротите при благо-
приятном течении процесса воспалительные явле-
ния через 10—15 дней постепенно стихают.
Иногда постинфекционный и послеоперацион-
ный паротиты бывают двусторонними. В этих слу-
чаях процесс раньше начинается в одной железе,
а затем (через 2—3 дня) поражает и вторую. Сте-
пень и характер воспалительных изменений спра-
ва и слева могут быть различными, иногда в про-
цесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы
(рис. 11.3).
Острый паротит, развивающийся на фоне об-
щих заболеваний, иногда осложняется распро-
странением гнойного процесса в окологлоточное
пространство, на боковую поверхность шеи и
клетчатку, окружающую общую сонную артерию
и внутреннюю яремную вену, средостение; гной
может прорваться в наружный слуховой проход.
В отдельных случаях под влиянием гнойного про-
250
цесса происходит расплавление стенок крупных
сосудов и возникает кровотечение, заканчиваю-
щееся летально. Наблюдают тромбоз яремных вен
и синусов мозговой оболочки.
К поздним осложнениям гнойного паротита от-
носят образование слюнных свищей и явления
околоушного гипергидроза.
Диагностика основывается на цитологическом
исследовании отделяемого из протока, при кото-
ром определяют значительные скопления нейтро-
филов с располагающимися среди них немного-
численными лимфоцитами, ретикулярными клет-
ками, макрофагами. Из элементов эпителиальной
выстилки протоков в небольшом количестве об-
наруживают клетки цилиндрического и плоского
эпителия, единичные клетки кубического эпите-
лия. Сиалографию для диагностики не проводят.
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном
распространении инфекции нередко поражается
лимфоидный аппарат околоушной железы. Источ-
ником инфекции могут быть воспалительные про-
цессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных
тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках.
В среднем в толще околоушной железы и по ее
периферии располагается от 6 до 13 лимфатиче-
ских узлов. Было установлено, что в отдельные
лимфатические узлы пенетрирует (проникает)
ацинарная ткань, которая сообщается со всей
протоковой системой слюнной железы. Эти осо-
бенности строения железы создают условия для
поражения железистой ткани при инфицировании
лимфатических узлов околоушной железы. В од-
ном случае, вероятно, развивается лимфаденит
(при инфицировании непенетрированного лимфа-
тического узла), а в другом (при воспалении пе-
нетрированного лимфатического узла) — лимфо-
генный паротит.
Наиболее часто причиной лимфогенного паро-
тита являются различные воспалительные заболе-
вания в области головы (фурункул, конъюнкти-
вит, гнойная рана и др., 42 %) или простудные за-
болевания (грипп, ангина, ОРВИ, 33 %), при ко-
торых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо.
Острые или обострившиеся периодонтиты боль-
ших (реже малых) коренных зубов также вызыва-
ют развитие лимфаденита околоушной железы
(25 %). Развитие болезни наблюдают у пациентов
со сниженным иммунитетом.
Клинически процесс начинается с болезненно-
го уплотнения какого-либо участка околоушной
железы. Затем при легкой форме процесса уплот-
нение увеличивается постепенно на протяжении
2—3 нед, появляется ограниченная припухлость в
области околоушной железы соответственно
уплотнению вследствие отека тканей. В этот пери-
од заболевания можно отметить небольшое сни-
жение слюноотделения, при этом секрет мутный,
повышенной вязкости. Общее состояние у боль-
шинства больных не нарушается.
При цитологическом исследовании секрета желе-
зы определяются клетки воспалительного ряда (ней-
трофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги,
плазматические клетки), слушиваемость клеток
плоского и цилиндрического эпителия повышенная,
появляются клетки кубического эпителия.
При средней тяжести острого лимфогенного
паротита температура тела у больного повышает-
ся. В области возникшего уплотнения железы зна-
чительный отек, боль усиливается, становится
пульсирующей. Покрывающая железу кожа крас-
неет, постепенно спаивается с инфильтратом, и
может наступить самопроизвольное вскрытие
гнойника. После выделения гноя воспаление на-
чинает стихать.
Рассасывание воспалительного инфильтрата
идет очень медленно, плотный узел в области же-
лезы может оставаться на протяжении нескольких
недель. При этом из протока выделяется макро-
скопически неизмененная слюна. Цитологически
можно обнаружить признаки острого воспаления.
При тяжелом течении лимфогенного паротита
после первых проявлений болезни в виде ограни-
ченного уплотнения в околоушной слюнной же-
лезе воспалительные явления начинают быстро
нарастать. Часто наступает абсцедирование в же-
лезе или развивается флегмона.
Контактный сиаладенит возникает в случаях
распространения воспалительного процесса при
флегмонах околоушно-жевательной, поднижнече-
люстной, подъязычной областей. После стихания
воспалительного процесса в клетчаточном про-
странстве и вскрытия флегмоны развивается вос-
паление в слюнных железах, чаще одностороннее.
У большинства больных контактный сиаладенит
протекает в легкой форме, реже — в среднетяже-
лой; выражается припуханием железы, снижением
ее функции. В области околоушной, поднижнече-
люстной или подъязычной желез припухлость ста-
новится плотной, болезненной. Наличие сиаладе-
нита подтверждается цитологическим исследова-
нием секрета слюнной железы. В секрете можно
определить примесь гноя.
Следует обращать внимание на функцию слюн-
ной железы, расположенной в соседстве с флегмо-
нозным процессом, что позволит своевременно
расширить комплекс лечебных мероприятий и
предупредить осложнение в виде контактного
сиаладенита.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородных
тел в выводные протоки желез. После попадания
инородного тела в проток железы больные обра-
щаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы
нс бывают одинаковыми. В одних случаях их бес-
покоит периодически возникающее увеличение
железы; иногда может развиться абсцесс или (ред-
ко) флегмона в окружности железы или ее прото-
ка. Почти во всех случаях больные хорошо запо-
минают ощущения, возникшие у них при попада-
251
нии инородного тела в проток железы и предше-
ствовавшие началу воспалительного процесса.
В течение некоторого времени инородное тело,
попавшее в проток железы, может вызывать лишь
задержку выделения (ретенцию) слюны и времен-
ное припухание околоушной или поднижнечелю-
стной желез. Такая железа не болезненна, имеет
обычную консистенцию, может быть лишь не-
много увеличенной. Далее возникает воспалитель-
ная реакция, соответствующая картине острого
сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в
железе часто сопровождается расплавлением кап-
сулы железы и переходом процесса на прилежа-
щие ткани околоушной и поднижнечелюстной об-
ластей. При самопроизвольном вскрытии гнойни-
ка нередко выделяется инородное тело. В тех слу-
чаях, когда инородное тело находится в протоке
железы длительное время и воспалительный про-
цесс периодически обостряется, клиническая кар-
тина заболевания сходна со слюннокаменной бо-
лезнью. Иногда инородное тело может стать цент-
ром образования слюнного камня.
Диагностика подтверждается обнаружением
инородного тела при сиалографии.
Лечение заключается в выполнении оператив-
ного вмешательства — удалении инородного тела
из протока или, при расположении инородного
тела в одном из мелких протоков поднижнечелю-
стной железы, экстирпации слюнной железы.
11.2.2. Общие принципы лечения
и профилактика острого сиаладенита
Лечение больных острым сиаладснитом в зависи-
мости от тяжести процесса включает комплекс
мероприятий, общий для различных по происхож-
дению острых сиаладенитов. При серозном воспа-
лении лечебные мероприятия направлены на пре-
кращение воспалительных явлений и восстанов-
ление слюноотделения. Применяют внутрь 3—
4 раза в день по 5—6 капель 1 % раствора пило-
карпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную
железу через ее проток следует ежедневно вводить
по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрепто-
мицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина. В по-
следние годы при лечении воспалительных забо-
леваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид,
димексид) в виде компресса на область воспали-
тельного очага. ДМСО улучшает микроциркуля-
цию в тканях, оказывает аналгезирующее, проти-
вовоспалительное, противоотечное, бактериоста-
тическое и бактерицидное действие. Компресс с
30 % раствором димексида следует положить на
область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в
день и повторять ежедневно в течение 5—10 дней
до наступления эффекта. Кроме того, назначают
физиотерапевтические процедуры: грелки, флюк-
туоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.
252
В тех случаях, когда воспалительные явления
продолжают нарастать, при течении процесса
средней тяжести следует дополнить лечение 3—4
новокаиновыми блокадами с антибиотиками в об-
ласть железы, подкожным введением 50—60 мл
0,5 % раствора новокаина, назначением внутри-
мышечных инъекций пенициллина, стрептомици-
на или других антибиотиков в соответствии с дан-
ными антибиотикограммы, а также сульфанил-
амидных, десенсибилизирующих препаратов.
В условиях стационара хорошие результаты дает
внутривенное введение трасилола или контри-
кала.
При гангренозном сиаладените и тяжелой фор-
ме течения показано срочное оперативное вмеша-
тельство — вскрытие капсулы железы; при опера-
ции на околоушной железе лучше пользоваться
разрезом по Ковтуновичу.
При лечении больных острым сиаладенитом
должны быть учтены все принципы терапии
острых воспалительных заболеваний.
Профилактика острого сиаладенита заключает-
ся в уходе за полостью рта: ирригации 0,5—1 %
раствором натрия гидрокарбоната и протирании
ватными или марлевыми шариками слизистой
оболочки рта. Для усиления саливации полость
рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной
кислоты. В диету включают продукты, повышаю-
щие слюноотделение.
11.3. Хроническое воспаление слюнных
желез
Хронический сиаладенит — воспалительное за-
болевание слюнных желез с недостаточно изу-
ченными этиологией и патогенезом.
Установлено, что у больных хроническим сиал-
аденитом генетически обусловленный гомеостаз
определяется ослаблением защитных сил организ-
ма. Снижение иммунитета создает предпосылки
для возникновения заболеваний определенных
систем, в том числе слюнных желез. Немаловаж-
ную роль при этом отводят врожденным измене-
ниям ацинарной и протоковой ткани слюнной
железы, которые приводят к развитию той или
иной формы хронического сиаладенита.
В настоящее время выделяют 3 формы сиаладе-
нита по преимущественному поражению различ-
ных анатомических отделов слюнной железы: па-
ренхимы — паренхиматозный сиаладенит, интер-
стиция — интерстициальный сиаладенит и систе-
мы выводных протоков — сиалодохит (протоко-
вый сиаладенит) (рис. 11.4). В зависимости от сте-
пени выраженности патологических симптомов
различают начальную, клинически выраженную и
позднюю стадии заболевания. На основании по-
казателей клинического течения и лабораторных
Рис. 11.4. Сиалограммы околоушной железы.
а — при хроническом паренхиматозном паротите; б — при хроническом интерстициальном
паротите; в — при хроническом сиалодохите в начальной (I), клинически выраженной (II) и
поздней (III) стадиях.
данных выделяют активное и неактивное течение
хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит возникает в околоуш-
ных железах, реже — в поднижнечелюстных,
подъязычных и малых слюнных железах слизи-
стой оболочки рта. Частота поражения различных
слюнных желез зависит от формы сиаладенита.
Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хро-
нический рецидивирующий паротит, хронический
возвратный паротит, хронический сиалэктатиче-
ский паротит, интермиттирующий возвратный
гнойный паротит, кистозный паротит, кистозная
дисплазия, вторично-инфицированный сиалоз,
дуктулярный паротит, возвратный бактериальный
паротит.
Этиология и патогенез. Этиология паренхима-
тозного сиаладенита изучена недостаточно. Мик-
рофлора, находящаяся в протоках околоушных
желез, в этиологии паротита играет второстепен-
ную роль, но определяет активность течения про-
цесса.
Предполагают, что паренхиматозный паротит
является следствием врожденных изменений кон-
цевых отделов железы и дисплазии ее ткани с по-
следующим образованием «кистозных» полостей,
которые способствуют ретенции слюны и наруше-
нию ее оттока. Это приводит к проникновению
инфекции полости рта через околоушный проток
и развитию сиаладенита.
Из перенесенных и сопутствующих заболева-
ний наиболее часто выявляют болезни органов
дыхания, пищеварительной и сердечно-сосуди-
стой систем. Процесс бывает одно- или двусто-
ронним (70 % больных). При двустороннем про-
цессе заболевание может протекать в виде клини-
чески скрытой формы, при которой паротит
выявляется только с помощью дополнительных
методов исследования (цитология, сиалография
и др.).
Патологическая анатомия. Патоморфологиче-
ские изменения слюнных желез характеризуются
отеком и выраженным ангиоматозом в междо-
льковых прослойках, наличием отдельных расши-
ренных выводных протоков. Местами вокруг них
формируются довольно плотные лимфогистиоци-
тарные инфильтраты, преимущественно диффуз-
ные. Отмечается развитие фиброзной ткани в
виде узких прослоек. Междольковые и внутридо-
льковые выводные протоки выстланы двухрядным
кубическим эпителием. В просвете отдельных
протоков находятся розоватые бесструктурные
массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют
преимущественно цилиндрическую форму, цито-
плазма их вакуолизирована вследствие накопле-
253
ния белкового секрета; ядра округлые, гиперхром-
ные, расположены в базальной части клеток.
Клиническая картина. В начальной стадии забо-
левание характеризуется бессимптомным течени-
ем. Паротит диагностируют случайно при обсле-
довании больного или обострении процесса. При
осмотре изменений в области околоушных желез
не обнаруживают. Из протоков околоушных желез
выделяется обычное количество прозрачного сек-
рета .
При сиаломстрии не определяется нарушение
секреции слюнной железы. Цитологическое ис-
следование секрета позволяет определить участки
слизи, наличие немногочисленных, частично де-
генерированных нейтрофилов, лимфоцитов, ино-
гда небольшое количество ретикулярных клеток,
гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клет-
ки встречаются в небольшом количестве и пред-
ставлены клетками плоского и цилиндрического
эпителия, умеренным количеством воспалительно
измененных клеток; встречаются немногочислен-
ные бокаловидные клетки.
На сиалограмме (см. рис. 11.4, а, I) в железе
определяются единичные мелкие полости (диамет-
ром 1—2 мм), паренхима железы выявляется не-
четко, протоки в отдельных участках прерывисты,
контуры их четкие, ровные, околоушный проток
не изменен. При пантомосиалографии можно об-
наружить скрыто протекающий процесс в другой
парной железе.
В клинически выраженной стадии при массиро-
вании железы больных беспокоят солоноватое вы-
деление из протоков, чувство тяжести в области
железы. Иногда железы увеличены, при этом при-
пухлость имеет упруго-эластическую консистен-
цию; в отдельных участках прощупываются безбо-
лезненные уплотнения. Из протоков выделяется
секрет с примесью слизистых комочков, иногда
гнойных включений; секрет бывает также про-
зрачный, умеренно вязкий.
При сиалометрии нс определяется грубых нару-
шений функции. Цитологическое исследование
секрета в период ремиссии процесса позволяет
обнаружить участки слизи, умеренное количество
нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бока-
ловидные клетки, эпителиальные клетки с изме-
ненной морфологической картиной. В случае обо-
стрения отмечается значительное увеличение чис-
ла элементов воспалительного экссудата. На сиа-
ло- и пантомосиалограммах в области паренхимы
определяется большое количество полостей диамет-
ром 2—3 мм (см. рис. 11.4, а, II). Паренхима и
протоки железы III, IV и V порядков нс определя-
ются или прерывисты. Протоки I порядка преры-
висты, околоушный проток не изменен; иногда
отмечаются суженные и расширенные участки с
четкими контурами.
В поздней стадии заболевания больных беспо-
коят припухлость в области пораженной железы,
254
чувство тяжести или небольшая болезненность в
околоушных областях, выделение неприятной
гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости
рта. Припухлость бывает бугристой, безболезнен-
ной и может располагаться в пределах анатомиче-
ских границ околоушной железы. Кожа, покрыва-
ющая припухлость, иногда истончена и может
иметь рубцы от ранее произведенных разрезов по
поводу абсцедирования при обострении паротита.
У некоторых больных, несмотря на позднюю ста-
дию, железа в период ремиссии процесса остается
неувеличенной.
При сиаломстрии диагностируют снижение
функции железы. Цитологически в мазках секрета
выявляется много слизи; определяются преобла-
дающее количество нейтрофилов, причем в боль-
шей степени дегенерации, чем в предшествующих
стадиях, а также скопления лимфоидных элемен-
тов и бокаловидных клеток.
Сиалографически устанавливают, что полости
в железе достигают значительных размеров (5—
10 мм в диаметре); паренхима железы и ее прото-
ки не определяются или видны фрагменты дефор-
мированных протоков в отдельных участках. Око-
лоушный проток может быть равномерно расши-
рен или иметь суженные и расширенные участки
с деформированными контурами (см. рис. 11.4, а,
III; рис. 11.5, а).
Обострение хронического паренхиматозного па-
ротита протекает бурно во всех стадиях процес-
са, но степень клинического проявления его
симптомов и частота обострения определяются
снижением неспецифической резистентности:
чем ниже ее показатели, тем активнее клиниче-
ское течение обострения.
В период обострения при неактивном течении
процесса больных беспокоят боль и припухлость в
области околоушных желез, повышение темпера-
туры тела. При осмотре обнаруживается разлитая
припухлость, выходящая за пределы границ желе-
зы, при пальпации плотная и болезненная. Сли-
зистая оболочка рта бледно-розового цвета, в об-
ласти устья протока воспаленной железы гипере-
мирована. Легкое массирование железы позволяет
получить из протока мутную слюну с примесью
фибрина или гноя. При лечении воспаление быст-
ро проходит. У больных с активным течением за-
болевания температура тела достигает 38—39 °C,
повышена СОЭ, лейкоцитоз. При нарастании
этих явлений возможно абсцедирование в железе,
затрудняется открывание рта, появляются участки
покраснения кожи над железой и флюктуация.
Часто обострение определяется не только степе-
нью снижения неспецифической резистентности,
но и стадией процесса.
Диагностика. Наличие хронического паренхи-
матозного паротита подтверждается данными ни-
тологического и сиалографического ис-
следований. Применение других мето-
дов исследования позволяет установить
стадию и активность процесса. Парен-
химатозный паротит следует диффе-
ренцировать от интерстициального си-
аладенита, сиалодохита, эпидемическо-
го паротита, опухоли.
Прогноз. При паренхиматозном па-
ротите у 50 % больных заболевание
имеет тенденцию к положительной ди-
намике и заканчивается клиническим
выздоровлением. Однако врожденная
патология железы способствует скры-
тому латентному течению воспалитель-
ного процесса, поэтому, несмотря на
благоприятное клиническое течение,
необходимо диспансерное наблюдение
за больными. У большинства больных
течение заболевания длительное, имеет
волнообразное течение. У отдельных
больных процесс прогрессирует, разви-
ваются все признаки синдрома или бо-
лезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит. Си-
нонимы: хронический продуктивный
сиаладенит, хронический склерозирую-
щий паротит, воспалительная опухоль
Кюттнера, безболезненное припуханис
околоушных желез, хронический атро-
фический сиаладенит, фибропродук-
тивный сиаладенит, симпатическая си-
алопатия, эндокринная гипертрофия,
гормональный сиалоз, вторично-инфи-
цированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология
интерстициального сиаладенита изуче-
на мало. Предполагают, что нарушение
в слюнных железах возникает на фоне
общих заболеваний организма — нару-
шении обменных процессов. Из пере-
несенных и сопутствующих заболева-
ний отмечают сахарный диабет, гипер-
тоническую болезнь, хронический про-
статит, заболевания пищеварительной
системы и др.
Патологическая анатомия. При па-
тологоанатомическом исследовании
Рис. 11.5. Сиалограммы.
а — сиалограмма правой околоушной железы больного паренхиматоз-
ным паротитом в поздней стадии: в железе — полости значительных
размеров, ее паренхима и протоки не определяются; б — пантомосиа-
лограмма больного хроническим интерстициальным паротитом в кли-
нически выраженной стадии; в — пантомосиалограмма больного хрони-
ческим сиалодохитом в клинически выраженной стадии: четко видно
расширение околоушного протока слева.
больших и малых слюнных желез опре-
деляется рыхлая соединительная ткань
в междольковых прослойках с отеком и
ангиоматозом; кровеносные сосуды
расширены и переполнены кровью. В
других отделах железы ее дольки разде-
лены прослойками плотной фиброзной
ткани, в которой имеются плотные
лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима
железы замещена диффузными скоплениями лим-
фоидных элементов, сохраняются лишь единич-
ные ацинусы и внутридольковые выводные прото-
ки. В отдельных протоках резко сужены щелевил-
ыые просветы, вокруг них — плотная фиброзная
255
ткань в виде муфт. В просвете протоков обнару-
живают бесструктурные эозинофильные массы.
В некоторых дольках наряду с плотными скопле-
ниями и обширными полями лимфоидных эле-
ментов довольно интенсивно развита фиброзная,
а также жировая ткань — липоматозная атрофия.
Клиническая картина. Интерстициальным па-
ротитом чаще страдают женщины, особенно по-
жилого возраста. Характерным признаком заболе-
вания является равномерное припухание слюнных
желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ров-
ную поверхность, с подлежащими тканями не
спаяны, консистенция их тестовидная. Кожа, по-
крывающая слюнные железы, не изменена, от-
крывание рта свободно, слизистая оболочка рта
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По
степени выраженности изменений слюнных желез
при интерстициальном сиаладените различают на-
чальную, клинически выраженную и позднюю
стадии процесса.
В начальной стадии больные отмечают неприят-
ные ощущения в области одной или обеих около-
ушных желез, иногда боль в затылке, периодиче-
ски появляющиеся припухлость околоушных же-
лез и чувство неловкости в ушах. Как правило, за-
болевание обнаруживают случайно, по наличию
мягкой безболезненной припухлости в пределах
анатомических границ железы. Секреторная дея-
тельность слюнных желез не изменена. При цито-
логическом исследовании секрета в мазках обна-
руживается мало клеточных элементов; единич-
ные нейтрофилы и клетки цилиндрического эпи-
телия, бокаловидные клетки и «голые» ядра. На
сиалограммах отмечают некоторую неравномер-
ность изображения паренхимы железы и сужение
протоков 111, IV и V порядка (см. рис. 10.4, б, I).
При клинически выраженной стадии припух-
лость в области пораженных желез постоянная,
безболезненная.
При сиалометрии секреция слюнных желез не
изменяется или снижается до нижних границ нор-
мы; в период обострения секреция уменьшается.
Цитологическое исследование секрета позволяет
установить увеличение клеточных элементов в
мазках. На сиалограммах (см. рис. 11.4, б, 11) раз-
меры железы увеличены, плотность паренхимы
железы уменьшена, резко сужены протоки 111 —IV
порядка, контуры протоков остаются ровными и
четкими.
В поздней стадии больные жалуются на сла-
бость, снижение работоспособности, иногда —
снижение слуха, сухость в полости рта. У всех бо-
льных наблюдается постоянное безболезненное
или малоболезненное припухание в области пора-
женных желез. Слюнные железы увеличены зна-
чительно. Характерно очаговое уплотнение; сво-
бодной слюны немного; из выводных протоков
слюнных желез при массировании слюна выделя-
ется в скудном количестве.
При сиалометрии обнаруживают снижение
функции слюнных желез. Цитологически в маз-
ках секрета можно обнаружить нейтрофилы в
состоянии дегенерации, гистиоидные элементы,
«голые» ядра, пласты клеток плоского и цилин-
дрического эпителия на фоне участков белково-
го субстрата. На сиало- и пантомосиалограммах
паренхима железы не определяется, все протоки
железы и околоушный проток сужены, в отдель-
ных участках прерывисты, имеют неровные
контуры (рис. 11.5, б).
Интерстициальный сиаладенит характеризуется
обострениями, чаще при охлаждении в осенне-ве-
сенний период или при обострении сопутствую-
щего сахарного диабета. Заболевание начинается с
недомогания, припухания желез. У отдельных бо-
льных обострения возникают часто, несколько раз
в год, сопровождаются болью в железе, ее значи-
тельным уплотнением, повышением температуры
тела.
Диагностика. Характерная клиническая карти-
на должна подтверждаться данными сиалогра-
фии — нарастающим сужением выводных прото-
ков, длительное время сохраняющих четкие и
ровные контуры; цитологически — бедностью
мазков секрета железы клеточными элементами,
отсутствием клеток интерстициальной ткани.
Интерстициальный сиаладенит дифференциру-
ют от хронического паренхиматозного сиаладени-
та, сиалодохита, опухоли, эпидемического паро-
тита на основании характерных эпидемиологиче-
ских, клинических, цитологических и сиалогра-
фических признаков этих заболеваний.
Прогноз при интерстициальном сиаладените
благоприятный. Больных необходимо наблюдать в
течение многих лет, в том числе совместно с эн-
докринологами и другими специалистами.
Хронический сиалодохит. Синонимы: фибри-
нозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит,
хронический неэпидемический паротит, хрониче-
ский сиалодохит Куссмауля, идиопатическая ди-
латация протоков.
Этиология и патогенез. В этиологии хрониче-
ского сиалодохита большую роль играет врожден-
ная эктазия протоков слюнной железы. Существу-
ет мнение, что заболевание является одним из ва-
риантов течения паренхиматозного паротита. Ряд
авторов причину расширения выводных протоков,
в том числе околоушного или поднижнечелюстно-
го, усматривают в сдавливании его в области устья
или на протяжении опухолью, лимфатическим уз-
лом при лимфадените, стриктурой протока при
его травме, воспалением устья протока при афтоз-
ном стоматите и др. Другие авторы относят забо-
левание к возрастной патологии.
Среди перенесенных и сопутствующих заболе-
ваний у больных сиалодохитом наиболее часто
выявляют кистозные поражения органов, заболе-
вания сердечно-сосудистой и пищеварительной
256
систем, органов дыхания. Чаще (75 %) слюнные
железы поражаются с двух сторон, однако клини-
ческие проявления бывают, как правило, односто-
ронними.
Патологическая анатомия. Между протоками и
дольками железы обнаруживают диффузные лим-
фогистиоцитарные и лимфогранулоцитарные ин-
фильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные
протоки железы расширены, местами сужены, вы-
стланы многорядным кубическим эпителием; в
просвете их — спущенные эпителиальные клетки
и скопления полинуклеаров. В области стенки
околоушного протока эпителиальный пласт, вы-
стилающий проток, на разных участках имеет не-
одинаковую толщину за счет слущивания дегене-
ративно-измененных эпителиальных клеток. Про-
ток выстлан частью многорядным цилиндриче-
ским, частью многослойным плоским эпителием;
редко встречаются бокаловидные клетки, бухтооб-
разные выпячивания эпителия.
Клиническая картина. Хроническим сиалодо-
хитом страдают чаще лица пожилого возраста
(77,4 %); у женщин он встречается реже (56,8 %).
В начальной стадии больные жалуются на пери-
одическое припухание при приеме острой пищи в
околоушно-жевательной области, связанное с ре-
тенцией слюны в расширенных мелких протоках
железы, сопровождающееся неприятным, распи-
рающего характера ощущением или нерезкой бо-
лью. Иногда отмечается выделение большого ко-
личества слюны, что характерно для расширения
околоушного протока. Процесс может протекать
бессимптомно и обнаруживается при обследова-
нии больных после обострения. При осмотре из-
менений в области околоушных желез не отмеча-
ется. Из протоков выделяется прозрачный секрет,
иногда в нем обнаруживают комочки слизи.
Функция слюнных желез в пределах нормы.
При цитологическом исследовании секрета в маз-
ках встречаются единичные нейтрофилы и клетки
эпителиальной выстилки протоков. На сиало- и
пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в, 1) опреде-
ляется неравномерное расширение главного вы-
водного протока и ветвей 1,11 порядков, либо рас-
ширение ветвей II, III, IV порядков (при этом
главный выводной проток в ряде случаев остается
неизмененным), либо расширение всех протоков
железы и главного выводного протока. Характер-
но чередование расширенных и неизмененных
участков протоков железы. Они имеют четкие
контуры, что обнаруживается и на повторных сиа-
лограммах. Паренхима определяется хорошо, чет-
ко выявляются дольки.
В клинически выраженной стадии больные жалу-
ются на постоянное самопроизвольное выделение
из протоков в полость рта солоноватого секрета с
примесью комочков слизи. Во время еды появля-
ются припухлость и покалывание в области слюн-
ной железы, которые после приема пищи прохо-
дят. Иногда появляется распирающая боль (при
сиалодохите мелких протоков). При осмотре об-
наруживают по ходу околоушного протока или в
области какого-либо участка железы безболезнен-
ное мягкое припухание в виде валика. При надав-
ливании на него в полость рта выделяется солоно-
ватый застойный секрет железы, при этом при-
пухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влаж-
ная, цвет ее не изменен. Устья протоков зияют, из
них обильно выделяется слизистый секрет с фиб-
ринозными, нитевидной формы включениями —
слепками протоков.
При сиалометрии количество слюны остается в
пределах нормы. Цитологически в слюне обнару-
живают клетки цилиндрического эпителия, среди
которых находят более крупные, иногда двуядер-
ные экземпляры, а также немногочисленные пла-
сты эпителиальных клеток с явлениями воспали-
тельной метаплазии. Постоянно в небольшом ко-
личестве обнаруживают бокаловидные клетки. На
сиало- и пантомосиалограммах (см. рис. 11.4, в,
II; рис. 11.5, в) видно значительное расширение
протоков; контуры их неровные, но четкие, появ-
ляются суженные участки.
В поздней стадии хронического сиалодохита
больные жалуются на частое обострение про-
цесса, гнойное или слизисто-гнойное выделе-
ние из протоков, припухлость в области слюн-
ной железы. Припухлость бывает незначитель-
ной, воспаленная железа умеренно и неравно-
мерно уплотнена; иногда припухлости нет. Из
околоушных протоков обильно выделяется вяз-
кий слизистый секрет с гнойными и фибриноз-
ными включениями.
В этой стадии хронического сиалодохита неско-
лько снижается секреция слюны. При цитологи-
ческом исследовании секрета отмечается его сгу-
щение; в нем находят большое количество гной-
ных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах
встречаются скопления эозинофилов. Ретикуло-
эндотелиальных клеток немного, их производные
(гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характер-
но наличие крупных и двуядерных цилиндриче-
ских клеток, а также пластов воспалительно-ме-
таплазированного эпителия; имеются эпителиаль-
ные комплексы, морфологически напоминающие
концевые отделы слюнной железы. На сиалограм-
ме (см. рис. 11.4, в, III) можно обнаружить, кроме
расширенных участков, значительные сужения;
околоушный проток приобретает четкообразную
форму, а иногда ход протоков проследить трудно.
Обострение хронического сиалодохита бывает
до 6 раз в год, протекает бурно, сопровождается
сильной болью, повышением температуры тела;
наиболее тяжело протекает у больных с активным
течением процесса. В этом случае клиническая
картина сходна с обострением воспалительного
процесса при паренхиматозном сиаладените.
Иногда наступает обтурация протока слизистыми
1 7 Т. Г. Робустова
257
и фибринозными пробками; отделяемого из про-
тока нет. Возможно абсцедирование в железе, по-
являются участки флюктуации.
Хронический сиалодохит следует дифференци-
ровать от паренхиматозного, интерстициального и
эпидемического паротитов, слюнно-каменной бо-
лезни, кисты слюнной железы, опухоли слюнной
железы па основании клинической картины, дан-
ных сиалометрии и цитологии секрета, рентгено-
и сиалографии, диагностической пункции, пунк-
ционной и эксцизионной биопсии.
Прогноз. В результате лечения у 50 % больных
наступает длительная ремиссия. При наличии
врожденных изменений протоков, несмотря на
длительную стабилизацию патологического про-
цесса, возможно его обострение, что определяет
необходимость диспансеризации больных. У отде-
льных пациентов отмечалось образование слюн-
ного камня в одном из протоков железы.
11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
Лечение больных хроническим сиаладенитом не-
зависимо от формы (интерстициальная, паренхи-
матозная, сиалодохит) в период обострения про-
цесса не представляет больших трудностей. При-
менение комплекса лечебных процедур, использу-
емого при лечении больных с острым сиаладени-
том, приводит к быстрому купированию процесса.
Лечение больных с хронической формой про-
цесса должно быть комплексным и включает кор-
рекцию нарушенного иммунитета (повышение не-
специфической резистентности организма); тера-
пию системных заболеваний; улучшение функции
слюнной железы; диспансеризацию в специализи-
рованных учреждениях (лечебно-диагностические
центры).
В весенне-осенний период усиливается риск
обострения хронического сиаладенита, поэтому в
эти периоды проводят коррекцию иммунитета.
Больных хроническим сиаладенитом ставят на
диспансерный учет. Лечение целесообразно начи-
нать с санации всех хронических очагов в полости
рта, носоглотки; рекомендуют соблюдение режи-
ма дня, рациональное сочетание труда и отдыха,
занятия ЛФК.
В комплексное лечение необходимо включить
нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день в тече-
ние 14 дней (этот курс нужно повторять 1-3 ра-
за в год). Хорошие результаты получены при ис-
пользовании поливитаминов и микроэлементов
курсовыми дозами. Рекомендуется курс внутри-
протоковой ультрафиолетовой терапии, при ко-
торой УФ-лучи с помощью волоконного свето-
вода подводят к слюнной железе через ее вы-
водной проток. Сеанс длится 1—4 мин; на курс
лечения необходимо 4—6 процедур с интервала-
ми 2—3 дня.
При системных заболеваниях больных лечат со-
вместно со специалистами соответствующего
профиля.
Лечение направлено на улучшение трофики тка-
ней слюнной железы, активации ее функции, преду-
преждение обострения заболевания, приостановле-
ние нарастания склерозирования стромы и дегене-
ративных изменений в паренхиме. С этой целью на-
значают 2—10 % раствор йодида калия по 1 столо-
вой ложке 3 раза в день в течение 2—2,5 мес с уче-
том чувствительности организма к йоду. Проводят
новокаиновые блокады через 2— 3 дня, всего 10—
12 раз. Назначают пирогенал внутримышечно через
каждые 2—3 дня (25 инъекций на курс), 0,5 % во-
дный раствор галантамина — по 1 мл подкожно
(30 инъекций на курс).
Иногда целесообразно лечение аутовакциной в
виде подкожного введения по 0,1—0,3 мл через
2 дня на 3-й (на курс 20 инъекций). В поздней
стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита
лечение следует начинать с введения антибиоти-
ков. После массажа железы и освобождения всех
протоков от их содержимого следует специальной
канюлей или инъекционной иглой ввести 2 мл
раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и
100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5 % раствора
новокаина) и, снова массируя железу, освободить
протоки от содержимого. Введение раствора анти-
биотиков в протоки повторяют несколько раз до
тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гной-
ные массы; затем вводят более концентрирован-
ный раствор антибиотиков (1 000 000 ЕД пени-
циллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 %
раствора новокаина) и оставляют его в железе. Та-
кое лечение повторяют ежедневно, до полного
прекращения гнойных выделений из протоков.
У больных, имеющих суженные участки прото-
ков, следует назначать протеолитические фермен-
ты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения
включают инъекции рибонуклеазы — 7—10 мг
внутримышечно и электрофорез дезоксирибонук-
леазы (7—10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект
дает применение компрессов с 30 % раствором
димексида на область слюнной железы 2 раза в
сутки в течение 8—10 дней.
Эффективно также введение в протоки железы
йодолипола. Его следует вводить через 3—4 мес,
при наступлении лечебного эффекта — 1—2 раза в
год. Методика введения такая же, как и при сиа-
лографии.
Гальванизацию области слюнных желез при ле-
чении хронического сиаладенита проводят еже-
дневно в течение 30 дней, а также осуществляют
рентгенотерапию суммарно от 5 до 10 Гр.
Хирургические методы лечения применяют ред-
ко и проводят при неэффективности консерватив-
ной терапии, частых обострениях воспалительно-
го процесса (6—10 раз в год), сопровождающихся
258
нагноением железы, значительном нарушении ее
функции, наличии стриктуры и атрезии околоуш-
ного или поднижнечелюстного протока. В зависи-
мости от патологического процесса применяют
различные хирургические методы: бужирование
околоушного или поднижнечелюстного протока,
при неэффективности бужирования — пластику в
области устья, субтотальную или тотальную резек-
цию околоушной железы с сохранением ветвей
лицевого нерва, перевязку околоушного протока.
Больные хроническим сиаладенитом практиче-
ски не выздоравливают. Это обусловлено этио-
логическими и патогенетическими факторами.
К ним относятся генетически обусловленное сни-
жение иммунитета и наличие врожденных изме-
нений в слюнной железе. Поэтому особенно важ-
на профилактика, которая может быть обеспечена
в специализированных лечебно-диагностических
центрах, осуществляющих диспансерное наблюде-
ние за больными. В центре больным после обсле-
дования определяют комплекс лечения и место
его проведения — в условиях стационара или по-
ликлиники.
Регулярное проведение комплекса лечебно-про-
филактических мероприятий позволяет снизить
число обострений процесса и перевести активную
форму течения заболевания в неактивную.
11.4. Слюнно-каменная болезнь
Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиаз, кальку-
лезный сиаладенит) характеризуется образова-
нием камней в протоках слюнных желез. Забо-
левание встречается одинаково часто у мужчин
и женщин любого возраста.
Этиология и патогенез. Причины образования
камней до конца не установлены. Известны отде-
льные звенья этого сложного процесса. Основной
причиной образования камня является врожден-
ное нарушение нормального анатомического
строения протоков слюнных желез. Эти наруше-
ния состоят в том, что диаметр выводных прото-
ков слюнной железы любого калибра, чаще I—II
порядка, изменяется, при этом появляются участ-
ки значительного их расширения (эктазия) или
сужения (стриктура). Возникающее по той или
иной причине снижение функции слюнной желе-
зы приводит к застою слюны в расширенных от-
делах протоков и затруднению ее оттока из-за на-
личия стриктур. Причиной гипофункции слюн-
ной железы являются различные заболевания от-
дельных органов и систем, а также длительный
прием некоторых лекарственных средств: сердеч-
но-сосудистых, психотропных, гомеопатических
и др.
Предрасполагающими факторами, способству-
ющими образованию конкремента при наличии
17*
врожденных нарушений железы, являются: нару-
шение минерального, главным образом кальцие-
вого, обмена; гипо- или авитаминоз А; хрониче-
ский сиаладенит; попадание инородных тел в про-
ток железы; травма околоушного или поднижне-
челюстного протока и др.
Наиболее часто слюнные камни располагаются
в поднижнечелюстном протоке или поднижнече-
люстной железе. На их долю приходится 92—95 %.
Редко конкременты образуются в околоушном
протоке или в околоушной слюнной железе (5—
8 %). Размер и форма камней могут быть разнооб-
разными. Конкременты в области железы обычно
округлые; нередко на их поверхности видны же-
лобки, через которые происходит отток секрета.
Если камень располагается в околоушном или
поднижнечелюстном протоке, то он имеет про-
долговатую форму, гладкую или шероховатую по-
верхность без наличия желобков.
Клиническая картина. Различают клинические
стадии заболевания: начальную (протекает без
клинических признаков воспаления), клинически
выраженного воспаления (протекает с периодиче-
ским обострением сиаладенита) и позднюю (вы-
раженные симптомы хронического воспаления).
В начальной стадии слюнно-каменной болезни
на протяжении какого-то периода времени забо-
левание развивается бессимптомно, камень при
этом обнаруживают случайно, при рентгеногра-
фическом обследовании пациента по поводу како-
го-либо одонтогенного заболевания. Первым кли-
ническим признаком является задержка выделе-
ния секрета. Ретенция секрета наблюдается при
локализации камня в поднижнечелюстном, око-
лоушном протоке или в железе. Обычно во время
еды слюнная железа увеличивается, появляется
ощущение ее распирания, а затем боль («слюнная
колика»). Эти явления продолжаются иногда не-
сколько минут или часов и постепенно проходят,
но повторяются во время следующего приема
пищи, иногда даже при мысли о еде.
Увеличенная железа при пальпации безболез-
ненная, мягкая; при наличии камня в железе име-
ется участок уплотнения. При бимануальной па-
льпации по ходу поднижнечелюстного протока
можно обнаружить небольшое ограниченное
уплотнение (камень). Слизистая оболочка рта и в
области устья протока без воспалительных изме-
нений. При зондировании протока в случае рас-
положения камня в переднем и среднем отделах
поднижнечелюстного протока определяется шеро-
ховатая поверхность конкремента. На сиалограм-
мах обнаруживают равномерное расширение про-
токов кзади от места расположения камня. Прото-
ки имеют ровные и четкие контуры; изображение
паренхимы железы, как правило, не изменено
(рис. 11.6, а).
Если в начальной стадии заболевания длитель-
ное время не обращаться к врачу, воспалительные
259
Рис. И.6. Изменения поднижнечелюстной железы
на сиалограммах в различных стадиях слюнно-ка-
менной болезни.
а — расширение всех протоков, расположенных за конкре-
ментом (изменения, характерные для заболевания в стадии
ретенции слюны); б — при наличии камня и периодиче-
ском возникновении воспалительных явлений протоки
имеют неровные контуры, расширены, прерывисты (карти-
на, характерная для хронического сиаладенита); в — при
наличии камня повторные обострения воспалительного
процесса приводят к рубцовым изменениям железы, при
этом протоки железы имеют неровные контуры, определя-
ется дефект заполнения части железы контрастной массой.
явления нарастают и заболевание переходит во
вторую стадию — клинически выраженного воспале-
ния. В этой стадии, кроме симптомов ретенции
слюны, возникают признаки обострения хрониче-
ского сиаладенита. Обострение сиаладенита при
наличии камня в протоке или железе у некоторых
больных может быть первым проявлением заболе-
вания, так как камень не всегда является препят-
ствием для оттока слюны и симптома «слюнной
колики» не бывает. Пациенты жалуются на появ-
ление болезненной припухлости в подъязычной
или щечной области, затруднение приема пищи,
повышение температуры тела, общее недомога-
ние. При внешнем осмотре больного обнаружива-
ют припухание в области соответствующей желе-
зы. Пальпаторно определяется резкая болезнен-
ность в области железы. Иногда наблюдают при-
знаки периаденита, при этом в окружности желе-
зы появляется разлитая припухлость. При осмотре
полости рта определяется гиперемия слизистой
оболочки подъязычной или щечной области с со-
ответствующей стороны. Методом пальпации
можно обнаружить плотный болезненный инфи-
льтрат по ходу протока. При бимануальной паль-
пации проток прощупывается в виде тяжа. В резу-
льтате значительной инфильтрации стенок прото-
ка не всегда можно путем пальпации установить в
нем наличие камня. Лишь по ходу протока на ме-
сте расположения конкремента обнаруживают бо-
лее уплотненный болезненный участок. При на-
давливании на железу или пальпации протока,
особенно после зондирования его, из устья выде-
ляется (часто в значительном количестве) слизи-
сто-гнойная жидкость или густой гной.
Сиалография позволяет выявить расширение и
деформацию протоков слюнной железы за кам-
нем; чем большее число обострений перенесено
больным, тем значительнее деформированы
протоки (рис. 11.6, б).
С каждым обострением процесса изменения в
железе нарастают, и заболевание может перейти в
позднюю стадию с выраженными клиническими
признаками хронического воспаления. Больные
жалуются на постоянную припухлость в области .
слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из s
протока, редко отмечаются признаки «слюнной i
колики». Иногда в анамнезе имеется указание на i
неоднократные обострения. У некоторых больных ;
уплотнение железы возникает постепенно, без по- '
вторного обострения и ретенции слюны. При
осмотре видно припухание, ограниченное преде-
лами железы, плотное, безболезненное при паль-
пации. Из выводного протока при массаже желе-
зы выделяется слизеподобный секрет с гнойными
включениями, устье протока расширено. При (
пальпации по ходу околоушного или поднижнече- j
люстного протока обнаруживают уплотнение про- i
260
тока — признак сиалодохита; иногда определяется
камень по наличию значительного уплотнения в
протоке или железе и одновременному появлению
боли колющего характера.
При исследовании выявляется снижение сек-
реторной функции пораженной железы. Цито-
логическая картина характеризуется скопления-
ми частично дегенерированных нейтрофилов,
умеренным количеством клеток ретикулоэндо-
телия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток
цилиндрического эпителия в состоянии воспа-
лительной метаплазии, наличием клеток плос-
кого эпителия. Иногда обнаруживают бокало-
видные клетки.
При значительном снижении функции слюн-
ной железы в слизистом содержимом можно об-
наружить реснитчатые клетки. Если камень рас-
положен в железе, то, кроме указанных клеток,
находят и кубические эпителиоциты.
Сиалография при расположении камня в перед-
нем или среднем отделе протока слюнной железы
позволяет выявить расширение заднего участка
выводного протока и протоков I, II порядка, ко-
торые имеют неровные контуры (см. рис. 10.6).
Иногда контрастное вещество заполняет протоки
неравномерно. Паренхима железы определяется
нечетко. При расположении камня в заднем отде-
ле протока железы изменения происходят глав-
ным образом в протоках внутри железы, а вывод-
ной проток остается неизмененным. Протоки же-
лезы I, II и III порядка расширены, деформирова-
ны и прерывисты. Паренхима железы часто не
определяется или определяется нечетко. При рас-
положении камня в слюнной железе может выяв-
ляться дефект наполнения, чаще небольших раз-
меров (рис. 11.6, в); камень окружен контрастным
веществом. Протоки железы расширены и дефор-
мированы, паренхима определяется нечетко.
Диагностика слюнно-каменной болезни под-
тверждается данными рентгенологического иссле-
дования. На рентгенограмме дна полости рта
обычно хорошо выявляются камни переднего и
среднего отделов поднижнечелюстного протока
(рис. 11.7, а). В некоторых случаях трудно опреде-
лить конкремент около устья протока вследствие
наложения тени камня на изображение тела ниж-
ней челюсти. Камни дистального отдела подниж-
нечелюстного протока и поднижнечелюстной же-
лезы хорошо видны на рентгеновском снимке,
выполненном по Коваленко или по методу Абду-
саламова (рис. 11.7, б). Камень железы может
быть обнаружен также при рентгенографии ниж-
ней челюсти в боковой проекции (рис. 11.7, в).
При этом тень камня иногда определяется выше
основания нижней челюсти или накладывается на
ее угол. Камень околоушной железы можно обна-
ружить при рентгенографии проекции черепа в
передней прямой, камень околоушного протока —
в боковой проекции или при внутриротовой рент-
генографии через мягкие ткани щеки. Последняя
проекция может быть использована при подозре-
нии на наличие камня близко к устью протока.
Сиалографию проводят только после стихания
обострения, когда без искусственного контрасти-
рования камень не определяется (рис. 11.7, г).
Лечение слюнно-каменной болезни зависит от
стадии воспалительного процесса, наличия обо-
стрения сиаладенита. При обострении калькулез-
ного сиаладенита показано то же лечение, что и
при любом остром сиаладените. Если из устья
протока слюнной железы нет отделяемого, а кон-
сервативная терапия не приводит к улучшению
состояния больного, то следует вскрыть проток
над камнем. При вскрытии протока камень может
выделиться самопроизвольно. Наличие клиниче-
ских признаков абсцесса в области расположения
камня служит показанием к вскрытию протока и
удалению камня. При хронической фазе кальку-
лезного сиаладенита камень удаляют из протока
или железы; если удаление невозможно, проводят
экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удале-
ние камней из поднижнечелюстного и околоуш-
ного протоков производят в амбулаторных усло-
виях, а удаление камней из околоушной железы и
экстирпацию поднижнечелюстной железы — в
условиях стационара.
Лечение больных слюнно-каменной болезнью с
помощью литотрипсии. В последние годы для ле-
чения пациентов со слюнно-каменной болезнью
стали применять метод сиалолитотрипсии (дроб-
ление камней слюнных желез). Первым экстра-
корпоральную литотрипсию провел H.Iro с сотр. в
1989 г., используя литотрипторы, предназначен-
ные для дробления почечных камней, с фокусным
объемом (30x6 мм). В настоящее время созданы
минилиты — литотрипторы с малым фокусным
объемом (25x2,4 мм), которые специально приме-
няют для дробления слюнных камней.
Показания к литотрипсии:
• локализация конкремента в железе, когда необ-
ходима ее экстирпация;
• тяжелое общесоматическое состояние пациента,
при котором удалить слюнную железу вместе с
камнем временно невозможно;
• отказ больного от удаления слюнной железы.
Сущность литотрипсии заключается в том, что
ударные волны, создаваемые электромагнитной
катушкой генератора в жидкой среде, распростра-
няясь во все стороны, отражаются от эллипсовид-
ного металлического отражателя и собираются в
виде фокального пятна на его противоположной
стороне. Наибольшее давление создается в центре
фокального пятна, по мере удаления от которого
давление в области воздействия ударных волн
снижается. Ударно-волновой фокус на конкре-
мент наводят рентгеновским аппаратом и(или)
ультразвуковым датчиком 3,5 или 5 МГц. Для
261
Рис. 11.7. Рентгенологическая картина слюнно-каменной болезни.
а — рентгенограмма дна полости рта. Слева на уровне нижних моляров определяется округлая тень конкремента; б -
рентгенограмма дна полости рта, слева, на уровне заднего отдела челюстно-язычного желобка определяется слюнной ка-
мень; в — рентгенограмма нижней челюсти слева; определяется конкремент в верхнем отделе поднижнечелюстной желе-
зы; г — сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы; определяется дефект наполнения протока в верхнем от-
деле железы, протоки за камнем незначительно расширены.
полного дробления камня в среднем необходимо
4—6 процедур литотрипсии. Образующиеся
осколки камня выходят в полость рта через устье
протока, но могут частично скапливаться в перед-
нем отделе главного протока из-за малого диамет-
ра устья, через который осколки конкремента не
могут выйти. В этом случае их удаляют хирургиче-
ским путем из внутриротового доступа.
262
Как показали клинические наблюдения, метод
эффективен у 30—40 % пациентов при расположе-
нии камня в поднижнечелюстной и у 60—80 % бо-
льных при его локализации в околоушных желе-
зах.
Проведенные многочисленные исследования in
vitro и in vivo, а также клинические обследования
с помощью нейрографии лицевого нерва и элект-
ромиографии мимических и жевательных мышц
свидетельствуют о том, что ударные волны при
литотрипсии безопасны как для мягких, так и для
твердых тканей и не вызывают значительных и
необратимых структурных нарушений в тканях и
органах, в частности в слюнных железах.
Таким образом, экстракорпоральная литотрип-
сия с помощью ударных волн является альтерна-
тивным хирургическому методом лечения слюн-
нокаменной болезни.
Кроме того, дробление и последующее умень-
шение объема камня без полного выброса фраг-
ментов могут восстановить слюноотток, предот-
вращая развитие «слюнной колики» во время
приема пиши. Литотрипсия, являясь паллиатив-
ным методом лечения, особенно показана боль-
ным с тяжелой общесоматической патологией,
при которой оперативное вмешательство проти-
вопоказано.
Реабилитация больных слюнно-каменной бо-
лезнью после хирургического лечения. Лечение мо-
жет считаться успешным и законченным при пол-
ном или частичном восстановлении функции же-
лезы. Больные со слюннокаменной болезнью че-
рез 6 мес и через год нуждаются в контрольном
осмотре для определения состояния слюнной же-
лезы, которое оценивают на основании исследо-
вания секреторной функции и цитологии секрета.
11.4.1. Повреждение слюнных желез
Повреждение слюнных желез наблюдается отно-
сительно редко. Оно бывает при хирургических
вмешательствах в челюстно-лицевой области и в
полости рта: при вскрытии флегмоны околоуш-
но-жевательной, поднижнечелюстной областей,
при операции на ветви челюсти, мыщелковом от-
ростке, на слюнной железе по поводу новообразо-
вания, камня железы или протока, при операции
в щечной и подъязычной областях.
В практике стоматологов повреждение глав-
ным образом периферического отдела выводно-
го протока больших слюнных желез и ткани
подъязычной железы наблюдается при препари-
ровании бором и сепарационным диском тканей
зуба.
Клинические проявления травмы слюнных
желез разнообразны и зависят от характера ра-
нящего оружия, протяженности (проток, парен-
хима) и локализации повреждения (околоуш-
ная, поднижнечелюстная, подъязычная облас-
ти).
Слюнной свищ (свищи слюнных желез). Разли-
чают наружный свищ, при котором слюна вытека-
ет через отверстие, расположенное в области кож-
ных покровов, и внутренний, когда устье его от-
крывается на поверхности слизистой оболочки
рта. Внутренний слюнной свищ, открывающийся в
рот, никаких расстройств не вызывает и не требу-
ет лечения. Наружный слюнной свищ обусловлива-
ет тягостное страдание вследствие постоянного
смачивания вытекающей из него слюной кожных
покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации
кожи, возникновения дерматита. При закупорке
свищевого хода возможно болезненное увеличе-
ние слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной
железы, как правило, располагаются по ходу ее
протока в полости рта. Кожные свищи этой желе-
зы и ее протока локализуются в поднижнечелюст-
ной области и представляют значительную ред-
кость. Обычно на коже открываются свищи око-
лоушной железы (ее паренхимы) и ее протока.
Под свищами протока понимают свищи внежеле-
зистой части околоушного протока, а под свища-
ми паренхимы — свищи протоков отдельных до-
лек железы.
Все свищи разделяют на полные и неполные
(рис. 11.8, I, II). Полные свищи образуются в резу-
льтате разрыва протока, при этом вся слюна выде-
ляется через свищ, связь железы с перифериче-
ским отделом выводного протока полностью от-
сутствует. Неполные свищи возникают при ранении
стенки протока. В этом случае сохраняется посто-
янный частичный отток слюны естественным пу-
тем через устье протока. Обычно при свищах па-
ренхимы околоушной железы на коже кпереди от
ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в
других участках в пределах анатомических границ
железы определяется точечное отверстие, из кото-
рого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ
имеет короткий ход и идет в направлении ткани
железы.
Особенностью слюнных свищей является отсут-
ствие в области их расположения выбухающих
грануляций и воспалительной инфильтрации
кожи. Расположение отверстия на коже шеи в об-
ласти жевательной мышцы или впереди нее, выте-
кание значительного количества слюны характер-
ны для свища околоушного протока. Если при
этом из устья протока слюна не выделяется, то
имеются основания говорить о полном свище
протока.
Диагностика слюнного свища и его характер
могут быть установлены на основании зондирова-
ния свища и введения окрашенной жидкости в
проток железы через его устье. Наиболее полное
представление о характере и расположении свища
можно получить с помощью сиалографии (см.
рис. 11.8).
263
Рис. 11.8. Слюнные свищи.
I — полные: а — свищи околоушного протока, б — свищи протока первого порядка, в —
свищи протока второго порядка; II — неполные (а—в).
При неполных свищах контрастная масса, вве-
денная в свищ, вытекает через устье протока в по-
лость рта и, наоборот, при введении в устье про-
тока выделяется через свищ. Контрастная масса
заполняет всю функционирующую (сохранившу-
юся) часть железы и проток как в случаях введе-
ния йодолипола в главный проток, так и через
слюнной свищ.
При полных слюнных свищах введение йодоли-
пола в устье околоушного протока не сопровожда-
ется выделением его из свищевого хода; при вве-
дении контрастного вещества в свищевой ход вы-
текания его из устья протока также не наблюдает-
ся. Йодолипол, введенный через свищевой ход,
заполняет связанную с ним железу или ее часть.
При введении йодолипола через устье околоушно-
го протока заполняется либо периферический от-
резок его, либо также и связанные с протоком до-
льки железы. С помощью сиалографии можно
тоже выявить некоторые изменения долек желе-
зы, связанных со свищевым ходом.
Сужение слюнного протока. При рубцовом су-
жении околоушного или поднижнечелюстного
264
протока больные жалуются на припухание, распи-
рающую боль в области слюнной железы во время
еды, которые медленно (через 1—2 ч) или быстро
(через несколько минут) проходят. Этот симптом
обусловлен задержкой выделения слюны, обильно
образующейся во время еды, через суженный уча-
сток протока. Чем больше сужение протока, тем
дольше держится припухлость железы. При
осмотре в области соответствующей слюнной же-
лезы можно определить безболезненное припуха-
ние мягкой консистенции, которое через некото-
рое время после еды исчезает. Если заболевание
длится несколько лет, то железа уплотняется и по-
стоянно пальпаторно определяется. С течением
времени проток за суженным участком расширя-
ется и пальпируется в виде уплотненного тяжа.
При сужении устья протока его можно обнару-
жить лишь после массажа железы по выбуханию
слизистой оболочки и капле выделяющегося сек-
рета. Сужение протока на некотором расстоянии
от устья обнаруживают и при зондировании. Наи-
более полную картину состояния протоков желе-
зы, степени сужения и локализации суженного
участка позволяет определить сиалография. На
сиалограмме выводной проток в периферическом
отделе от суженного участка определяется неизме-
ненным, за ним — равномерно расширенным; не-
редко расширение выявляется и в протоках I и II
порядка.
Заращение слюнного протока. При заращении
слюнного протока вследствие травмы больной
вначале испытывает распирающую боль в облас-
ти слюнной железы во время еды, при этом же-
леза припухает, становится напряженной, плот-
ной. Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль по-
степенно стихает. По-видимому, скопившаяся в
протоках слюна постепенно всасывается окру-
жающими тканями, но припухание слюнной же-
лезы уменьшается незначительно, железа оста-
ется уплотненной и увеличенной. Спустя 1 —
3 мес боль постепенно становится менее интен-
гивной, припухание железы во время еды менее
выражено. При пальпации железа немного уве-
1ичена, уплотнена. Во время осмотра устья про-
ока выделения слюны не наблюдается даже по-
ле массажа железы. Дальнейшее наблюдение за
ольным позволяет установить прекращение
екреторной функции слюнной железы. Боль,
аспирание и припухание железы обычно пере-
гают беспокоить больного. Заращение около-
шного или поднижнечелюстного протока мо-
ет быть подтверждено при зондировании, ко-
)рое позволяет установить и локализацию за-
гщения протока. При сиалографии можно за-
элнить лишь периферический отрезок прото-
I, подтвердить его полную непроходимость и
>чнее установить место заращения.
Травматическая киста слюнной железы. Боль-
ше предъявляют жалобы на припухлость в облас-
слюнной железы (околоушная, поднижнечелю-
ная, подъязычная), которая появляется на 1-й
и 2-й неделе после травмы. Заживление травмы
вает длительным. В процессе лечения больному
однократно проводят пункцию образовавшейся
тонной опухоли», но успех лечения временный,
устя несколько месяцев припухлость определя-
я постоянно.
Этот или подобный анамнез позволяет прави-
ю определить происхождение кисты слюнной
гезы. При осмотре, пальпации и дополнитель-
л обследовании выявляются клинические при-
ки кисты, сходные с таковыми при кистах
)нных желез любого происхождения. Припух-
ть мягкая, безболезненная. Границы ее отно-
ельно четкие. На коже или слизистой оболочке
можно обнаружить рубцы — след перенесен-
травмы или результат проведенной в области
езы операции. При пункции кисты получают
зрачную, тягучую жидкость (слюна). По дан-
I сиалографии можно установить дефект на-
нения, деформацию протоков и смещение их
гозным образованием.
11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
Лечение зависит от характера и локализации ра-
нения. При резаных ранах периферических отде-
лов железы успешным оказывается послойное их
зашивание: наложение швов на железу, фасцию,
подкожную клетчатку и кожу. Между швами на
3—4 дня следует оставить дренаж. В период за-
живления раны необходимо применять лекарст-
венные средства, подавляющие секрецию слюны
(0,1 % раствор атропина сульфата, настойка бел-
ладонны), рентгенотерапию.
Для сближения краев раны может быть показа-
но наложение пластиночных швов. Возможно
пластическое закрытие раны и позже — в период
ее гранулирования. Для предупреждения возник-
новения слюнного свища целесообразно сформи-
ровать длинный раневой канал для вытекания из
раны слюны, что можно сделать с помощью
встречных треугольных лоскутов, или создать
условия для оттока слюны в полость рта.
При первичной хирургической обработке огне-
стрельных ран лица во избежание повреждения
протоков железы, а в околоушной области — и
ветвей лицевого нерва следует производить лишь
экономное иссечение тканей. В случае ранения
околоушного протока необходимо тщательно
сшить его концы, при этом швы накладывают та-
ким образом, чтобы не нарушить его просвет. Ис-
пользуют предварительное введение в проток по-
лиэтиленового катетера, который оставляют в
протоке на 12 дней после операции, или проводят
бужирование.
Лечение слюнных свищей консервативное и хи-
рургическое. К консервативному относится при-
жигание свищевого хода различными кислотами:
хромовой, хлористоводородной, молочной — рас-
твором йодоформа. Больным со значительными
рубцовыми изменениями вокруг свища рекомен-
дуется рентгенотерапия в сочетании с электрокоа-
гуляцией свищевого хода. Эти мероприятия соче-
тают с назначением 6—8 капель 0,1 % раствора
атропина сульфата или настойки белладонны за
30 мин до еды, что вызывает уменьшение секре-
ции слюны. Лечение бывает успешным при не-
полных свищах.
Неполные свищевые ходы в области околоуш-
ного протока и в области мелких протоков железы
можно устранить путем создания механического
препятствия для оттока слюны через свищ. При
этом создаются условия для оттока слюны естест-
венным путем — через околоушный проток. Наи-
более распространена методика К.П.Сапожкова,
заключающаяся в иссечении свищевого хода и на-
ложения на подкожную клетчатку кисетного шва.
Хорошим методом, признанным большинством
хирургов, является метод А.А.Лимберга (1943), за-
ключающийся в иссечении свищевого хода с
последующим закрытием раны, перемещением
265
II
Рис. 11.9. Пластическое восстановление околоушного протока.
I — этапы (а—ж) сшивания концов околоушного протока при полном слюнном свише; II —
операция по Васильеву, а — периферическая часть околоушного протока выделена из рубцовой
ткани, б — на внутренней поверности шеки сформирован языкообразный лоскут, в — лоскут со
слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г — наложены швы на
рану в области слизистой оболочки шеки.
266
встречных треугольных лоскутов и оставлением
временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу
раны. Это же вмешательство может оказаться эф-
фективным и при полных свищах долевых и доль-
ковых протоков железы, когда слюна выделяется в
свищевой ход в незначительном количестве лишь
из небольшой дольки железы. Создание механи-
ческого препятствия для оттока слюны, особенно
в сочетании с рентгенотерапией для временного
погашения секреторной функции железы, приво-
дит к заживлению слюнного свища и угасанию
секреторной функции небольшой части железы.
Кроме перечисленных методик, возможно иссече-
ние свища вместе с долькой железы, с которой он
связан.
При полных свищах наиболее эффективной яв-
ляется операция, позволяющая восстановить не-
прерывность околоушного протока, — сшивание
концов протока над введенной в проток тефлоно-
вой или полиэтиленовой трубочкой (рис. 11.9, I).
Для пластического восстановления околоушного
протока используют методику, предложенную
Г.А.Васильевым. При операции после выделения из
рубцовых тканей оставшейся части протока ее под-
шивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на
слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут
выкраивают основанием кпереди и проводят через
вертикальный разрез, сделанный у переднего края
жевательной мышцы (рис. 11.9, II).
При заращении и сужении протоков показано
бужирование специальными коническими зонда-
ми разных размеров. Если бужирование не дает
эффекта, прибегают к хирургическому устране-
нию стриктуры.
Глава 12
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Повреждения челюстно-лицевой области делят на
механические, комбинированные, ожоги, отморо-
жения. Механические повреждения подразделяют
по:
— локализации: травмы мягких тканей лица с по-
вреждением языка, слюнных желез, крупных
нервов, крупных сосудов; травмы костей: ниж-
ней челюсти, верхней челюсти, скуловых кос-
тей, костей носа, двух костей и более;
— характеру ранения: сквозные, слепые, касатель-
ные, проникающие в полость рта, не проника-
ющие в полость рта, проникающие в верхнече-
люстные пазухи и полость носа;
— механизму повреждения: огнестрельные (пуле-
вые, осколочные, шариковые, стреловидными
элементами), неогнестрельные (открытые и за-
крытые).
Повреждения лица могут быть изолированными
одиночными, изолированными множественными,
сочетанными изолированными (сопутствующие и
ведущие), сочетанными множественными (сопут-
ствующие и ведущие) [Лурье Т.М., Александ-
ров Н.М., 1986].
Сочетанная травма — повреждение не менее
двух анатомических областей одним и более пора-
жающими факторами. Комбинированная трав-
ма — повреждение, возникшее вследствие воздей-
ствия различных травмирующих факторов (напри-
мер, механическая травма и термический ожог).
12.1. Повреждения мягких тканей лица
Повреждения околочелюстных мягких тканей воз-
никают в результате механической травмы, воз-
действия термических факторов (ожоги, отморо-
жения), лучевых агентов и химических веществ.
Травматические повреждения мягких тканей
лица неогнестрельного происхождения наблюда-
ют у больных с механическими травмами челюст-
но-лицевой области. Причинами могут быть бы-
товая, транспортная, уличная, реже производст-
венная и спортивная травмы. Выделяют две
основные группы травматических повреждений
мягких тканей [Агроскина А.П., 1986]:
• изолированные повреждения мягких тканей
лица (без нарушения целости кожных покровов
или слизистой оболочки полости рта) — ушибы,
с нарушением целости кожных покровов или
слизистой оболочки полости рта — ссадины,
раны;
268
• «сочетанные» повреждения мягких тканей лица
и костей лицевого черепа (без нарушения цело-
сти кожных покровов или слизистой оболочки
полости рта, с нарушением целости кожных по-
кровов или слизистой оболочки полости рта).
Повреждения мягких тканей различны в зависи-
мости от вида ранящего предмета и силы его
воздействия, локализации ранения.
Ушиб тканей лица возникает при разрыве тка-
невых структур — подкожной жировой клетчатки,
мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетча-
точных пространств, сосудов без разрыва кожи.
При разрыве кровеносных сосудов происходят се-
розное пропитывание мягких тканей и скопление
крови — гематома (рис. 12.1, а).
Клиническая картина ушиба лица характеризу-
ется болью в поврежденной области. Отмечаются
отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни
ткани имеют красный или синюшный, а после 4—
6-го дня — зеленоватый, на 10—14-й день — жел-
тый цвет.
Пальпаторно ткани мягкие, слегка болезнен-
ные. Повреждение сосудов выражается в кровоиз-
лиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и
вены), дальнейшее изменение цвета кожи перехо-
дит на шею. Травма глубоких сосудов характери-
зуется более поздним проявлением кровоизлия-
ний в подглазничной области, передних и боко-
вых отделах шеи. Повреждение нервных стволов
при ушибах лица проявляется симптомами невро-
патии главным образом подглазничного нерва и
его периферической ветви — малой «гусиной лап-
ки» и подбородочного нерва.
Диагностику проводят на основании данных
клинического обследования. Кроме того, учиты-
вают, что при неврологическом и рентгенологиче-
ском (в том числе компьютерной и магнитно-ре-
зонансной томографии) исследовании изменения
лицевого и мозгового черепа не выявляются.
Ушиб следует дифференцировать с повреждения-
ми костей лицевого скелета, черепа, а также учи-
тывать возможные изменения мозга и его оболо-
чек, в том числе гематомы — суб- и эпидураль-
ные, синусов твердой мозговой оболочки.
Лечение. В первые 2 — 3 дня на область ушиба
рекомендуется прикладывать пузырь со льдом, а в
дальнейшем применять ультрафиолетовое облуче-
ние и лампу соллюкс, проводить УВЧ-терапию.
При симптомах повреждения нервов рекомендует-
ся электрофорез димексида, анестетиков, калий
йодида. Лицам пожилого возраста назначают де-
сенсибилизирующие средства, рутин с аскорбино-
вой кислотой, обезболивающие
средства, в том числе ацетилса-
лициловую кислоту.
Ссадины лица чаще всего на-
блюдают на выступающих ана-
томических образованиях ли-
ца — лбе, подбородке, носу, в
скуловой области. Для них ха-
рактерно нарушение целости
поверхностных слоев кожи, не
требующее наложения швов.
Отмечаются мокнущая поверх-
ность кожи и скудное выделе-
ние геморрагической жидкости
за счет выхода плазмы крови и
лимфы. При благоприятном те-
чении на участке поверхностно-
го повреждения кожи образует-
ся корочка, под которой проис-
ходит эпителизация. Инфици-
рованные ссадины отличаются
увеличением отека, появлением гнойных масс на
поверхности тканей.
Диагностика и дифференциальная диагностика
идентичны таковым при ушибах.
Лечение, антисептическая обработка ссадины с
использованием 0,12 % раствора хлоргексидина,
смазывание кожи раствором бриллиантового зеле-
ного и 2 % спиртовом раствором йода, наложение
повязки с йодистой смесью, маслом шиповника,
облепихи. Со 2 — 4-го дня ссадину ведут откры-
тым способом под корочкой. При инфицирован-
ных ссадинах с воспалением в дополнение к ука-
занному лечению пораженные участки ежедневно
по нескольку раз обрабатывают концентрирован-
ным (1:10, 1:15, 1:20) раствором калия перманга-
ната до образования корочки или применяют впи-
тывающие гидрогелевые повязки, двухслойные
полиуретановые губки.
Раны лица. Клиническая картина зависит от ха-
рактера ранящего агента и морфологических осо-
бенностей раны. В зависимости от глубины ране-
вого канала они могут быть поверхностными (в
пределах кожи и подкожной жировой клетчатки)
или глубокими, когда повреждаются мышцы с со-
судами и нервами. Раны лица иногда проникают в
полость рта, носа, придаточные пазухи, сочетают-
ся с повреждением других ЛОР-органов, глаз,
мозгового черепа. Различают раны резаные, коло-
тые, рубленые, рваные, ушибленные, рвано-ушиб-
ленные и др. в зависимости от вида и формы ра-
нящего предмета и характера поврежденной тка-
ни. В области носа, уха, губ бывают укушенные
раны, наносимые животными или человеком.
Ткани по краям ушибленных и рваных ран раз-
мозжены, возможен их дефект. Форма раны — са-
мая разнообразная.
Резаные, колотые, рубленые раны, как правило,
зияют, имеют ровные, кровоточащие края без де-
а б
Рис. 12.1. Травмы мягких тканей лица.
а — гематомы; б — рваные раны после хирургической обработки.
фекта тканей, хорошо определяемый раневой ка-
нал. Рубленые раны нередко сочетаются с по-
вреждением костей. Клиническая картина во мно-
гом зависит от локализации раны. Для поврежде-
ния лица характерны гематомы, ссадины на коже,
повреждение слюнных желез ведет к зиянию кра-
ев раны, истечению слюны изо рта. Как правило,
разрывается слизистая оболочка губ, щек вследст-
вие повреждения их о зубы. Раны часто загрязня-
ются содержимым рта. Прием пищи затруднен,
речь нарушена.
Согласно классификации Ю.Г.Шапошникова
(1997), в зависимости от характера ранящего агента
различают раны, появившиеся случайно (производ-
ственные, транспортные, бытовые), при укусах, ра-
нении холодным оружием, пулевые, осколочные,
минно-взрывные, при воздействии вторичного
осколка, взрывной волны. В зависимости от морфо-
логических особенностей рана от случайных причин
(производственная, транспортная, бытовая) может
быть рваной, размозженной, ушибленной. По коли-
честву повреждений у одного пострадавшего раны
могут быть одиночными, множественными, комби-
нированными. Повреждения мягких тканей могут
сопровождаться повреждениями кровеносных сосу-
дов и нервных стволов.
Раны, связанные с укусами, ранением холод-
ным оружием, по морфологическим особенностям
также делятся на рубленые, колотые, точечные.
Они могут быть непроникающими, проникаю-
щими, слепыми, сквозными, касательными, а по
количеству повреждений — одиночными, множе-
ственными, комбинированными, а также сопро-
вождаться повреждением только мягких тканей
или кровеносных сосудов и нервных стволов
(Н.М. Александров).
Раны могут характеризоваться размозжением,
раздавливанием тканей. В последние годы в связи
269
с землетрясениями, завалами, авариями и други-
ми стихийными бедствиями наблюдаются повреж-
дения, связанные с синдромом длительного сдав-
ления, при которых наступают расстройства мик-
ро- и макроциркуляции.
Синдром длительного сдавления — это нахож-
дение инородного тела в ране или пребывание по-
страдавшего с раной лица под компрессией раз-
ной силы. Синдром «позиционной компрессии»
развивается через 2 ч и более после травмы. Все
варианты сдавления мягких тканей объединяют
под названием «компрессионная травма». Сдавле-
ния лица и шеи и развивающиеся ишемические
расстройства могут привести к тяжелой форме по-
вреждения. Синдром длительного давления лица
изучен мало, так как ранее больные быстро поги-
бали именно в результате компрессии тканей лица
и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Од-
нако чаще наблюдается не компрессия тканей
лица, а сдавление конечностей.
При диагностике основываются на клинической
картине и данных рентгенологического исследова-
ния, указывающих на отсутствие повреждений моз-
гового и лицевого черепа, а также мозга.
Особую группу ран лица, шеи составляют уку-
шенные — при укусах животных, насекомых,
змей, а в отдельных случаях и человека.
Резаные, точечные, колотые, рубленые, ушиб-
ленные и рваные раны характеризуются обильным
кровотечением и быстрым развитием отека в
окружности (рис. 12.1, б).
При локализации раны в области верхней и
нижней губ ее края зияют и вследствие сокраще-
ния мышц дефект тканей увеличивается. Из-за
повреждения круговой мышцы нарушается герме-
тизм полости рта, поэтому наблюдается истечение
слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана бы-
стро инфицируется содержимым полости рта.
Раны подглазничной и щечной областей характе-
ризуется зиянием вследствие сокращения мими-
ческих мышц, отека прилежащих тканей. Наибо-
лее выражен отек в подглазничной области и на
нижнем веке; иногда он распространяется на вер-
хнее веко. При инъецировании конъюнктивы за
счет отека нарушается отделение слезы. Если же
рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то,
наоборот, отмечаются чрезмерное выделение сле-
зы, отек и инфильтрация конъюнктивы.
Кровотечение из ран подглазничной и щечной
областей бывает особенно обильным в связи с
тем, что в этом отделе расположена густая сеть со-
судов. Отек и инфильтрация могут захватывать
верхнюю губу. Локализация раны в этих областях,
особенно если рана размозженная, сопровождает-
ся сдавлением чувствительных волокон подглаз-
ничного нерва, что сопровождается нарушением
чувствительности верхней губы, крыла носа, кожи
подглазничной области, слизистой оболочки пе-
реднего и среднего отделов преддверия рта.
270
Раны тканей околоушно-жевательной области
отличаются кровотечением из глубины тканей,
отеком и инфильтрацией краев. Клинические осо-
бенности ран обусловлены повреждением слюн-
ной железы и лицевого нерва. В первом случае из
раны обильно вытекает слюна, во втором — на-
ступает парез мимических мышц на стороне пора-
жения. На этапе заживления ран этой локализа-
ции могут иметь место рубцовые изменения соб-
ственно жевательной мышцы и грубое рубцевание
ее — контрактура.
При ранении тканей поднижнечелюстной облас-
ти возможно повреждение лицевой артерии и
вены, поднижнечелюстной слюнной железы, ре-
же — гортани или трахеи, тканей дна полости рта
и языка.
Ранение носа сопровождается значительным
отеком прилежащих тканей, кровотечением. На-
блюдается кровотечение из носовых ходов. Отек
располагается у основания носа и в соседних об-
ластях лица — подглазничной, щечной, верхней
губы. При возникновении дефекта носа обезобра-
живается лицо, устранить его можно проведением
сложных реконструктивных операций.
В стоматологической практике нередки случаи
ранения тканей преддверия и собственно полости
рта вращающимся бором или сепарационным
диском. Если при ранении бором или фрезой об-
разуется глубокая рваная рана с узким каналом,
то при ранении сепарационным диском рана реза-
ная. Наиболее опасны такие ранения в подъязыч-
ной области, где могут быть повреждены проток
поднижнечелюстной слюнной железы, язычные
нерв и вена, а главное — одноименная артерия.
Обильное кровотечение, значительный отек пере-
ходят на дно полости рта, корень языка, что пред-
ставляет угрозу асфиксии. В таких случаях требу-
ются неотложные меры по остановке кровотече-
ния и госпитализация. В стационаре производят
перевязку наружной сонной артерии. Зубоврачеб-
ный бор образует достаточно глубокую рваную
рану с узким каналом, которая всегда инфициро-
вана. Кровотечение из нее можно остановить при-
жатием тканей. Затем следует применять анти-
микробные препараты для профилактики разви-
тия абсцесса. Сепарационный диск создает реза-
ную рану различной глубины. Опасны раны подъ-
язычной области, когда диском или камнем мож-
но рассечь не только язычную вену, но и артерию,
что сопровождается сильным кровотечением,
остановить которое в условиях поликлиники труд-
но. Язык быстро увеличивается в объеме, что мо-
жет привести к асфиксии. Иногда прибегают к пе-
ревязке сосуда на протяжении (наружной сонной
артерии или язычной в треугольнике Пирогова),
наложению трахеостомы. Кроме сосудов, могут
быть повреждены выводной проток поднижнече-
люстной слюнной железы, язычный нерв, что тре-
бует лечения в условиях стационара. Ранения
языка сопровождаются выраженным кровотечени-
ем, которое можно остановить наложением швов
на рану (если не повреждена язычная артерия).
Повреждение сосудов шеи возникает при ране-
нии колющими, острыми предметами — ножом,
стеклом, куском металла или дерева.
Ранения представляют большую опасность, так
как при них могут повреждаться магистральные
сосуды — лицевые артерия и вена, другие ветви
наружной сонной артерии, яремная вена. В одних
случаях ранение крупных сосудов ведет к обиль-
ному кровотечению, в других — к развитию гема-
том, которые и спасаю! травмированного от кро-
вотечения. Вместе с тем глубокие гематомы могут
сдавливать дыхательные пути и вызывать стеноти-
ческую асфиксию.
Наиболее опасно повреждение общей и внут-
ренней сонных артерий. Именно их наиболее
трудно диагностировать, особенно если они про-
воцируют гнойный процесс.
При травме шеи чаще повреждается наружная
сонная артерия. Наиболее ранним признаком яв-
ляется кровотечение, которое нс поддается оста-
новке наложением местных давящих повязок.
Следует иметь в виду, что повреждение наружной
сонной артерии всегда сопровождается нарушени-
ем пульсации в периферических сосудах — лице-
вой и височной артериях.
В случаях травмы шеи может повреждаться
внутренняя яремная вена. Ранение ее характери-
зуется обильным, но не пульсирующим кровоте-
чением. Кровь имеет более темный цвет. Повреж-
дение внутренней яремной вены опасно в связи
как с кровотечением, так и с возможным развити-
; ем воздушной эмболии. Раны шеи отличаются
значительным отеком, особенно глубоких про-
странств, вследствие чего могут развиться осип-
лость голоса и болезненное глотание из-за отека
трахеи, гортани, глотки.
Раны шеи с повреждением поднижнечелюстной
слюнной железы характеризуются выделением
слюны. Ранение протока или тела поднижнечелю-
стной слюнной железы наблюдается также при
проникающих в полость рта ранах.
Повреждение дна полости рта отличается зна-
’ чительным отеком, из-за чего нарушается дыха-
ние и может потребоваться трахеотомия.
Ранения языка характеризуются зиянием их
краев, значительным отеком, в связи с чем болез-
ненны глотание и движения языка. Паренхима-
тозное кровотечение из раны не так опасно, как
струйное излияние крови при повреждении языч-
ной артерии.
t Раны при укусах животных, змей, насекомых
j опасны, так как всегда инфицированы. При укусе
• змей, насекомых в рану попадают токсины. Уку-
- шенная рана, нанесенная собакой, медведем, ло-
* шадью, характеризуется размозжением тканей.
’ При укусах мышей, крыс, лисиц рана чаше быва-
1
I
2
I
2
ет рваной или точечной. Укус мышей, крыс, ли-
сиц может быть причиной развития сибирской
язвы, туляремии и других опасных инфекций. Бо-
льшие раневые поверхности при укусах крупных
животных могут быть сквозными и проникающи-
ми, часто с дефектом мягких тканей — кожи, под-
кожной жировой клетчатки, мышц. При укусах
собак всегда есть опасность заражения вирусом
бешенства.
Раны, связанные с укусами насекомых, опасны
для аллергизированных лиц.
Очищение раны происходит при опсонизации
бактерий комплементом, генерировании хемотак-
сических факторов, адгезии нейтрофильных лей-
коцитов к эндотелиальным клеткам, миграции
нейтрофильных лейкоцитов через стенку крове-
носных сосудов; прикреплении опсонизирован-
ных бактерий к нейтрофильным лейкоцитам, фа-
гоцитозе бактерий, разрушении и переваривании
их. Важная роль в заживлении раны принадлежит
фибронектину, так как он формирует матрикс для
адгезии и миграции клеток. Он является ранним
внутриклеточным матриксом, связывает коллаген,
является гематорактантом для многих клеток,
способствует опсонизации, фагоцитозу и форми-
рует матрицу для коллагена и компонента фибро-
нексуса.
На 3—5-й день после ранения начинается
фаза образования грануляционной ткани. Она
характеризуется взаимосвязанными процессами:
пролиферацией фибробластов, образованием
соединительного матрикса, прорастанием и уве-
личением количества сосудов, а также эпители-
зацией со стороны кожи лица или слизистых
оболочек полости рта. При первичном заживле-
нии раны эти процессы продолжаются в тече-
ние 5—15 дней с момента ранения. Заживление
раны вторичным натяжением и контракция от-
личаются более длительной реорганизацией тка-
невых структур.
Эпителизация раны начинается уже через 12 ч
после ранения. Число эпителиальных клеток, уча-
ствующих в этом процессе, максимально увеличи-
вается. Процесс реэпителизации в глубине ран
(особенно открытых) идет значительно активнее,
чем на их поверхности. На 2—3-й неделе происхо-
дят формирование и ремоделирование рубца.
Дифференциальную диагностику проводят с со-
четанными повреждениями мягких и костных тка-
ней лица.
Лечение ран лица начинают с первичной хирур-
гической обработки мягких тканей. Кожу обраба-
тывают теплой стерильной водой с мылом гак,
чтобы жидкость не попала в глубь раны, а затем
бензином и этиловым спиртом. Обязательно вы-
бривают волосы в окружности, а рану обрабатыва-
ют антисептическими растворами, что позволяет
механически удалить сгустки крови, грязь, ино-
родные тела.
271
Антисептическую обработку лучше выполнять
под инфильтрационной анестезией, используя
0,25—0,5 % раствор анестетика (тримекаин, лидо-
каин и др.) в количестве 50—100 мл, а также с
премедикацией или под наркозом. Первичную хи-
рургическую обработку проводят в течение 48 ч
после травмы. При ровных краях непроникаю-
щей, резаной, колотой, точечной, иногда рубле-
ной раны ее ушивают послойно наглухо, лигируя
сосуды, накладывая погружные швы на мышцы и
фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу.
Если рана губ проникает в полость рта, то вначале
накладывают швы на мышцу, составляющую
красную кайму, на границе ее с кожей губы, затем
на подкожную жировую клетчатку, кожу и слизи-
стую оболочку.
В случае размозжения краев раны производят
экономное отсечение нежизнеспособных участков
тканей. При наличии резаной раны края ее не ис-
секают. Если обработку заканчивают наложением
глухого шва, то рану ушивают послойно, тщатель-
но изолируя от полости рта. Обязательно наложе-
ние шва на мышцы.
При проникающих в рот ранах сначала ушивают
слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а
потом подкожную жировую клетчатку и кожу.
При ранении губ порядок наложения швов
иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем
сопоставляют красную кайму и накладывают
шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с
подкожной жировой клетчаткой и лишь потом
слизистую оболочку губы. Если хирургическая
обработка проведена до истечения 48 ч с момен-
та неогнестрельной травмы, то возможно нало-
жение глухого шва на ткани лица любой области
с введением резинового дренажа. Если обработ-
ка проведена позднее 48 ч, когда в тканях име-
ются признаки воспалительной инфильтрации,
иногда глухой шов может быть наложен в облас-
ти губ, век, крыльев носа, ушной раковины,
надбровной области и на слизистую оболочку
полости рта.
Этот вопрос решают индивидуально в зависи-
мости от выраженности воспалительной реакции.
В остальных отделах лица следует наложить ред-
кие узловые швы, добиваясь лишь соприкоснове-
ния краев раны, или пластиночные швы. При де-
фекте тканей и одновременно с первичной хирур-
гической обработкой может быть выполнена пер-
вичная пластика местными тканями с целью
устранения возможной деформации.
Ранения нижнего века и конъюнктивы требуют
наложения швов на круговую мышцу орбиты,
конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слез-
ной железы фиксируют, чтобы оно не оказалось
стянутым швами; обязательно сопоставляют рес-
ничный край.
272
При проникающих ранениях носа обрабатыва-
ют его слизистую оболочку, сопоставляют хрящи
и ушивают наглухо мягкие ткани. Если на слизи-
стую оболочку носа наложить швы невозможно,
то дефекты тканей прикрывают марлей, пропи-
танной йодоформной смесью.
Проникающие в околоушную или поднижнече-
люстную слюнную железу раны обрабатывают в
зависимости от повреждения паренхимы или про-
тока железы (полные, неполные свищи). Перед
обработкой раны через проток проводят контраст-
ную рентгенографию. В зависимости от ее резуль-
татов ушивают паренхиму железы, тщательно
укрывают ее капсулой. Послойно накладывают
швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку,
кожу. В случае повреждения выводного протока
околоушной слюнной железы выделяют ее по-
врежденной проток и на дренаже (тефлоновая
трубка) пытаются сшить концы. В других случаях
на дренаже выводят проток в полость рта. Это
дает возможность сформировать полный слюнной
свищ в полость рта. Рану послойно зашивают, а
дренаж из протока удаляют после адекватного от-
тока слюны в полость рта, но не ранее 2—3 нед.
Ранение поднижнечелюстной железы встречается
реже; преимущественно повреждается паренхима
железы. В таких случаях железу ушивают и по-
слойно зашивают рапу.
Хирургическая обработка ран областей шеи, со-
провождающихся значительным отеком и угрозой
асфиксии, заключается в срочной трахеотомии и
послойном зашивании раны. При этом может по-
требоваться лигирование сосудов не только в
ране, но и на протяжении, если повреждены ма-
гистральные сосуды. Чаще прибегают к перевязке
лицевой, височной или наружной сонной арте-
рии, а также яремной вены. При лечении повреж-
дений шеи остановка кровотечения относится к
основным срочным хирургическим манипуляци-
ям. Повреждения наружной сонной артерии и
вены требуют немедленной их перевязки. При пе-
ревязке наружной сонной артерии во избежание
вторичного кровотечения рекомендуется пересе-
кать ее, а также перевязывать одноименный сосуд
с другой стороны.
При повреждении внутренней и общей сонных
артерий производят перевязку общей сонной
артерии. Однако риск смертельного исхода и ге-
миплегии при таких операциях очень высок. Бо-
лее перспективны сосудистый шов и эндопроте-
зирование.
Раны на шее послойно зашивают наглухо. Раны
с размозженными, рваными краями (размозжен-
ная, рваная), а также отдельные рубленые раны
обрабатывают, экономно иссекая нежизнеспособ-
ные ткани. В случае дефекта тканей для его устра-
нения обработку раны завершают пластикой мест-
ними тканями. Зашивают рану послойно, накла-
дывая швы на мышцы, фасции, подкожную жиро-
вую клетчатку, кожу.
Значительное выделение слюны наблюдается
при повреждении протока, при небольшом же ее
количестве чаше можно предположить ранение
дольки железы. После сиалографии методика опе-
ративного вмешательства такая же, как при выве-
дении протока в полость рта. Остаточный свищ па
наружных покровах лица и шеи с выделением не-
большого количества слюны можно попытаться
закрыть путем введения 2—4 % спиртового рас-
твора йода. Если свищ не закроется сам, то после
такого лечения прибегают к операции; овальным
разрезом иссекают кожу вокруг свища и выделяют
его на протяжении 1 — 1,5 см. Затем его перевязы-
вают и ушивают дольку железы, капсулу, фасцию,
подкожную жировую клетчатку. По линии раны
формируют два треугольных лоскута, их взаимно
перемещают и накладывают швы на кожу.
При ранении тканей во время стоматологиче-
ских манипуляций необходимы срочные меры —
первичная хирургическая обработка раны. Начи-
нают с антисептической обработки и ревизии ее.
В подъязычной области всегда имеется опасность
повреждения язычных нерва, вены, артерии и
протока поднижнечелюстной слюнной железы.
Если сразу удается наложить лигатуру на сосуд, то
язычную вену перевязывают в ране. В одних слу-
чаях артерии лигируют в ране, в других — перевя-
зывают наружную сонную или язычную артерию.
Последнее выполняют оперативным доступом из
поднижнечелюстной области и перевязкой языч-
ной артерии в треугольнике Пирогова. Если после
рассечения подъязычной области прошло более
12—24 ч, то возникают значительный отек дна по-
лости рта и корня языка, а также опасность ас-
фиксии. В такой ситуации накладывают трахео-
стому и производят перевязку сосудов на протя-
жении. При повреждении протока фиксируют его
на тефлоновой трубке, соединив оба его фрагмен-
та, слизистую оболочку над ней слегка сближают
кетгутовыми швами и только через 2—3 нед уби-
рают трубку.
Повреждения языка могут обнаруживаться в
более поздние сроки, после обработки раны лица,
когда выявляется постоянное истечение слюны.
Язык зашивают наглухо послойно погружным
швом кетгутом и шелком или полиамидной нитью
на слизистую оболочку. В случае дефекта кончика
или бокового отдела языка для профилактики
прорезывания швов на этом участке лучше нало-
жить матрацные швы.
Ранения языка, связанные с травмой стомато-
логическими инструментами, характеризуются
обильным кровотечением. Зашивают язык также
послойно с наложением на слизистую оболочку
шелковых швов. Следует иметь в виду возмож-
ность ранения язычной артерии. В таком случае
ее сначала лигируют в ране или на протяжении, а
затем ушивают ткани языка.
Ранение слизистой оболочки щеки может быть
сопряжено с повреждением не только мягких тка-
ней, но и протока околоушной железы. В таких
случаях проток фиксируют на тефлоновой трубке,
слизистую оболочку вокруг зашивают. Через 2—
3 нед трубку убирают и следят, чтобы не было
стяжений. С этой целью проток периодически бу-
жируют. Мягкие ткани щеки послойно ушивают
кетгутом. На слизистую оболочку лучше наклады-
вать швы хромированным кетгутом. Между швами
оставляют резиновые выпускники на 1—2—3 дня.
При больших сквозных дефектах мягких тканей
лица хирургическую обработку заканчивают сши-
ванием кожи со слизистой оболочкой полости
рта. Эта создает более благоприятные условия для
последующего пластического закрытия дефекта и
предотвращает формирование грубых рубцов и де-
формацию прилежащих к дефекту областей. При
повреждении околоушной слюнной железы следу-
ет тщательно ушить паренхиму железы, затем ее
капсулу, фасцию, подкожную жировую клетчатку
и кожу. При повреждении ее выводного протока к
центральному отрезку его необходимо подвести
дренаж и вывести его в полость рта. Это создает
возможность формирования полного слюнного
свища в полость рта. Дренаж удаляют не ранее
чем на 15—20-й день. Однако следует помнить,
что иногда можно сшить концы поврежденного
протока на тефлоновой трубке.
Несколько иная тактика при хирургической об-
работке мягких тканей лица через 48 ч после трав-
мы. В этот период в ране развиваются воспали-
тельные явления и обработку ее производят в за-
висимости от их выраженности, поэтому наглухо
ткани зашивают только вокруг естественных от-
верстий: в области губ, век, носовых ходов и кры-
льев носа, ушной раковины, надбровной области.
Зашивают также слизистую оболочку, если рана
проникает в полость рта. В остальных отделах
лица края раны сближают и удерживают редкими
швами, в том числе пластиночными. При ранении
крупных сосудов и после лигирования их в ране
требуется перевязка на протяжении. При выра-
женном воспалении в случае дефекта тканей плас-
тику не производят. Если дефект значительных
размеров и проникающий в полость рта, то целе-
сообразно сшивать кожу со слизистой оболочкой
полости рта.
При обращении больного за помощью позднее
72 ч, когда в ране развилось гнойное воспаление,
проводят первичную хирургическую обработку
(позднюю) и соответствующее лечение для купи-
рования гнойного процесса, вскрывают гнойники
и дренируют их, промывают рану антибактериаль-
ными препаратами и др. После снятия воспалите-
льных явлений накладывают отсроченный пер-
вичный (реже) или ранний вторичный шов
18 Т Г. Pouvciohh
273
(чаще). Рану обязательно дренируют. Во всех слу-
чаях показано введение противостолбнячной сы-
воротки по схеме.
В более поздние сроки обработку ран проводят
с иссечением гранулирующих раневых поверхно-
стей (не более 3—5 мм) и накладывают вторичные
швы. Обрабатывая непроникающие раны, следует
избегать повреждения слизистой оболочки поло-
сти рта. Кроме того, иссекая края раны в около-
ушной области, надо остерегаться перерезки ли-
цевого нерва и протока околоушной слюнной же-
лезы. Вместе с тем в области носа сохраняют все
ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают
их. В случае дефекта носа, если не удается сопо-
ставить ткани, кожу сшивают со слизистой обо-
лочкой носовой полости. Во избежание сужения
носовых ходов в них вводят резиновые трубки до
полного заживления раны. Так же бережно отно-
сятся к оставшимся фрагментам красной каймы
губ; ее края не иссекают.
При укушенных ранах лица, нанесенных соба-
кой или другими животными, после первичной
хирургической обработки показан курс антираби-
ческих прививок. При укусах змей вводят проти-
возмеиную сыворотку. При укусах грызунов, ли-
сиц пострадавшего необходимо поместить в ин-
фекционное отделение и проводить профилактику
сибирской язвы, туляремии. В случаях укуса насе-
комых следует принять меры профилактики лей-
шманиоза.
При инфицированных ранах (особенно землей)
необходимо вводить столбнячный анатоксин.
Общее лечение ран мягких тканей лица за-
ключается в антибиотикотерапии, которую про-
водят в течение 8—20 дней со сменой препара-
тов в зависимости от антибиотикограммы, а
также в назначении сульфаниламидов, десенси-
билизирующих средств, витаминов. При пере-
вязке сосудов, особенно наружной сонной арте-
рии, вводят заменители крови. Местное лечение
ран заключается в применении лекарствен-
ных препаратов, способствующих заживлению и
эпителизации, — мазей, эмульсий, повязок, гу-
бок, а также УФ-облучение.
У лиц пожилого и старческого возраста раны
лица имеют особенности, поскольку протекают на
фоне заболеваний других органов и систем. Осо-
бенно это относится к заболеваниям сердечно-со-
судистой, дыхательной и эндокринной систем.
Необходимо оценивать функциональное состо-
яние организма. Следует иметь в виду, что при
травме у таких пациентов сложно получить дан-
ные о сопутствующих заболеваниях. Кроме того, у
лиц пожилого и старческого возраста может быть
снижена болевая чувствительность.
Раны мягких тканей лица у пациентов пожило-
го и старческого возраста с сопутствующими забо-
леваниями характеризуются развитием кровоизли-
яний и гематом. Вместе с тем потеря тургора кожи
274
и повышенная растяжимость ее позволяют закры-
вать местными тканями значительные дефекты
тканей лица.
12.2. Неогнестрельные повреждения костей
лицевого черепа и зубов
Перелом — это частичное или полное наруше-
ние непрерывности (целости) кости. Перелом
происходит под влиянием механического воз-
действия. При этом вместе с костью травмиру-
ются и окружающие ее мягкие ткани. Различают
травматические и патологические переломы.
Травматический перелом возникает тогда, когда
сила механического воздействия на кость превос-
ходит ее пластические возможности (сопротивляе-
мость). Прочность костной ткани может быть зна-
чительно снижена в связи с различными патоло-
гическими процессами в ней (хронический остео-
миелит, кистозные новообразования, доброкаче-
ственные и злокачественные опухоли, дисплазия
и др.). В этом случае кость может сломаться
вследствие незначительного механического воз-
действия (пережевывание жесткой пищи, широ-
кое открывание рта) или без видимой причины,
Такой перелом называют патологическим.
Перелом может произойти в месте механиче-
ского воздействия (прямой перелом) или на неко-
тором удалении от него в наиболее слабом участке
кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба
типа перелома одной кости (смешанный перелом).
Различают открытые и закрытые переломы.
Среди травматических (механических) повреж-
дений скелета человека переломы костей лица со-
ставляют от 3,2 до 8 %. Средняя частота их — 0,6
на 1000 человек населения. По происхождению
различают производственную (промышленная,
сельскохозяйственная) и непроизводственную
(бытовая, уличная, транспортная, спортивная и
др.) травмы.
12.2.1. Вывихи и переломы зубов
Вывихи и переломы зубов составляют 3 % трав-
матических повреждений челюстно-лицевой об-
ласти.
Повреждения зубов верхней челюсти встреча-
ются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти.
Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является
сила, приложенная к коронке его: удар, откусыва-
ние жесткой пищи, инородное тело в пережевыва-
емом пищевом комке, вредные привычки (откры-
вание зубами пивной бутылки). Кроме того, при
неправильном или неаккуратном использовании
элеваторов для удаления зубов (штыковидного)
или корней (прямого, углового) может произойти
б
Рис. 12.2. Вывих зуба.
а—г — неполные и полные вывихи зубов (схема); д — не-
полный вывих центрального и боковых резцов слева: видна
расширенная периодонтальная щель с одной стороны в об-
ласти корней указанных зубов; е — вколоченный вывих
вентрального резца; периодонтальная щель не определяет-
ся; ж — фиксация вывихнутых зубов с помощью гладкой
шины-скобы и проволочной лигатуры (по Ядровой).
вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой
для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во
время откусывания или пережевывания жесткой
пищи также может привести к вывиху его.
Вывих сопровождается изменением положения
зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или
полный разрыв волокон периодонта и поврежде-
ние сосудисто-нервного пучка различной степени.
Вывих зуба может быть изолированным, сочетать-
ся с переломом корня или коронки зуба, альвео-
лярного отростка или тела челюсти. Зависит это
от направления и выраженности действующей
силы, места ее приложения, возрастных особен-
ностей строения костной ткани.
Различают неполный, полный и вколоченный
вывихи (рис. 12.2, а—е).
При неполном вывихе часть волокон периодонта
разрывается, сохранившиеся растянуты на большем
или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пу-
чок иногда не разрывается, особенно при повороте
зуба вокруг оси. Однако и в этом случае возможен
некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
При неполном вывихе чаще всего изменяется
положение коронки зуба в зубном ряду и корня
18*
275
по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может
сместиться в губную или оральную сторону, в на-
правлении окклюзионной плоскости, повернуться
вокруг оси. Зависит это от силы удара, направле-
ния и места приложения силы. Нарушается форма
зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда сме-
щаются в противоположном направлении.
При неполном вывихе больной жалуется на
боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении
к нему, невозможность откусывания или переже-
вывания пищи, на неправильное положение зуба,
подвижность его. При внешнем осмотре опреде-
ляются последствия приложения силы к мягким
тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ
или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может зани-
мать неправильное положение по отношению к
рядом стоящему вследствие смещения коронки,
быть подвижным, перкуссия его резко болез-
ненна.
Если зафиксировать П палец левой руки в про-
екции травмированного зуба, а правой рукой
осторожно сместить коронку его в переднезад-
нем (орально-вестибулярном) направлении, то
можно пальпаторно определить подвижность
корня на всем его протяжении. Этот клиниче-
ский прием позволяет отличить вывих зуба от
перелома корня его. В последнем случае будет
определяться подвижность только части корня,
связанной с коронкой зуба (до места перелома).
При смещении зуба в сторону определяется
промежуток между коронками вывихнутого и ря-
дом стоящего со стороны, противоположной на-
клону зуба. Корень смещается в противополож-
ную от коронки сторону. В этом случае на рентге-
нограмме можно определить сужение или полное
отсутствие периодонтальной щели на стороне на-
клона зуба, а на противоположной — ее расшире-
ние (см. рис. 12.1, д).
При смещении зуба в оральном или вестибу-
лярном направлении режущий край его распола-
гается не на одном уровне с краем соседнего зуба.
Межзубной промежуток слева и справа от смес-
тившегося зуба увеличен в размере. Если коронка
зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель
будет более глубокой с язычной стороны. При на-
клоне коронки зуба орально зубодесневая щель
глубже с вестибулярной стороны. На рентгено-
грамме корень зуба укорочен из-за его наклонно-
го положения. Видна свободная от верхушки кор-
ня верхушечная часть альвеолы (при значитель-
ном смещении) или имеется расширение перио-
донтальной щели (при умеренном смещении).
Если зуб верхней челюсти смещен вниз или
нижней — вверх, т.е. в сторону окклюзионной
плоскости, то его режущий край располагается со-
ответственно ниже или выше соседних зубов. Во
время смыкания зубов контактирует только вы-
276
ступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнаже-
на. Коронка его как бы удлинена. Зуб всегда по-
движен. Степень подвижности зависит от выра-
женности смещения зуба. При зондировании
можно определить глубокую зубодесневую щель,
что связано с разрывом круговой связки зуба. На
рентгенограмме определяется равномерное рас-
ширение периодонтальной щели слева и справа и
свободное от верхушки корня дно альвеолы.
При повороте зуба вокруг оси режущий край
коронки зуба расположен под определенным уг-
лом к продольной оси зубной дуги. Между корон-
кой вывихнутого зуба и рядом стоящим определя-
ется промежуток. При повороте зуба, корень ко-
торого сплющен с боков (нижние резцы, верхние
клыки), более широкая часть корня перемещается
в сторону узкой части альвеолы. Вследствие этого
на рентгенограмме определяется сужение перио-
донтальной щели или она вообще не видна. При
неполном вывихе с различной степенью выражен-
ности повреждаются пульпа зуба, периодонт и ко-
стная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может
сохранить свою жизнеспособность при незначите-
льном смещении зуба в вестибулярном или ораль-
ном направлении, в сторону окклюзионной по-
верхности или при повороте зуба вокруг своей
оси. Выраженность и протяженность повреждения
волокон периодонта может быть различной: растя-
жение, надрыв, разрыв отдельных волокон или
пучков их. При неполном вывихе иногда возника-
ет на незначительном участке перелом края альве-
олы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отме-
тить это не удается из-за наложения поврежден-
ного участка костной ткани на корень зуба.
Полный вывих сопровождается разрывом пери-
одонта на протяжении всего корня, гибелью сосу-
дисто-нервного пучка, иногда переломом вестибу-
лярной части альвеолы, выпадением зуба из лун-
ки. Вывихнутый зуб, не имея анатомической свя-
зи с компактной пластинкой лунки зуба, иногда
удерживается в ней за счет адгезивных свойств
двух влажных поверхностей (смочены кровью)
или сохранения одиночных волокон круговой
связки зуба. Полному вывиху чаще подвержены
фронтальные зубы верхней челюсти, реже — ниж-
ней. Центральные резцы вывихиваются чаще, чем
боковые, крайне редко — клыки. При полном вы-
вихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект
зубного ряда, возникший вследствие травмы. При
внешнем осмотре изменения характерны для та-
ковых при неполном вывихе. Больной приносит
врачу свой вывихнутый зуб. Лунка вывихнутого
зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка дес-
ны может быть разорвана, одна из стенок лунки
сломана или вообще отсутствует. Обследование
стенок лунки обязательно, так как реплантация
зуба возможна лишь при сохранении целости ана-
томических структур ее и, если больной обратился
не позже 3 сут с момента травмы.
На рентгенограмме определяется альвеола
зуба с четкими контурами, свободная от корня
зуба. Возможно нарушение целости внутреннего
компактного слоя, иногда — губчатого вещества
на определенном участке стенки лунки или ее
края.
Вколоченный вывих — разновидность полного
вывиха, когда корень зуба, перфорируя компак-
тную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое
вещество альвеолярного отростка. Сосуди-
сто-нервный пучок всегда при этом разрывает-
ся. Удерживание зуба в альвеоле происходит за
счет механического заклинивания его в кости,
хотя периодонт разрывается чаще всего полно-
стью (рис. 12.2, е).
Вследствие перемещения широкой части зуба в
более узкую часть альвеолы костные балочки ее
стенки сдавливаются и ломаются. Костномозго-
вые пространства сплющиваются, а стенки альве-
олы как бы раздвигаются. Для вколоченного вы-
виха характерны признаки, которые не встречают-
ся при неполном и полном вывихах: исчезновение
щели периодонта, перелом стенок альвеолы, раз-
рушение дна (верхушечной части) альвеолы.
При вколоченном вывихе больные жалуются на
самопроизвольную боль в области травмирован-
ного зуба, укорочение его высоты, кровотечение
из десны, боль при пережевывании пищи вследст-
вие травмы тканей вокруг зуба.
Данные внешнего осмотра не отличаются от
приведенных выше. Во время осмотра рта опреде-
ляется более низкое (на нижней челюсти) или вы-
сокое (на верхней челюсти) расположение корон-
ки зуба, которая может быть повернута вокруг оси
или наклонена в какую-либо сторону. Коронка
зуба иногда полностью погружена в лунку или не-
значительно выступает над гребнем альвеолярного
отростка. Зуб неподвижен вследствие механиче-
ского внедрения в кость. Перкуссия его малобо-
лезненна. Слизистая оболочка десны в проекции
вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколь-
ко болезненна. На рентгенограмме определяется
или значительное сужение периодонтальной
щели, или ее полное отсутствие вследствие пере-
мещения более широкой части корня в менее уз-
кую часть лунки зуба. Коронка травмированного
зуба всегда проецируется в лунке, а верхушка кор-
ня его — за пределами ее. На верхней челюсти она
располагается выше, а на нижней — ниже верхуш-
ки корня одноименного зуба, занимающего пра-
вильное положение в зубном ряду.
|При значительном смещении зуба рентгеноло-
гически он может определяться в теле челюсти.
Лечение. При неполном вывихе под местным
обезболиванием следует аккуратно произвести ре-
позицию вывихнутого зуба пальцами, располагая
их не только на коронке зуба, но и на альвеоляр-
ном отростке. Это исключает разрыв сосуди-
сто-нервного пучка при чрезмерном усилии врача.
Иммобилизацию зуба лучше произвести ши-
ной-каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как
лигатура при ее закручивании способствует вы-
талкиванию зуба из лунки. Закручивание лигату-
ры должно быть достаточным, но не чрезмерным.
Режущий край фиксированного каппой зуба сле-
дует освободить от пластмассы, чтобы он не ис-
пытывал чрезмерного давления при смыкании зу-
бов. Кроме того, это позволяет контролировать в
динамике жизнеспособность пульпы методом
электроодонтометрии. Если иммобилизацию осу-
ществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура
должна располагаться не только в области шейки
зуба, но и проходить через режущий край, охваты-
вая коронку зуба с оральной и вестибулярной сто-
рон (рис. 12.2, ж). Иммобилизацию осуществляют
не менее чем на 5 — 6 нед.
В первые дни после репозиции и иммобилиза-
ции зуба следует проверить электровозбуди-
мость пульпы. Понижение или даже отсутствие
электровозбудимости не только в первые дни,
но и недели после травмы еще не говорит о не-
обратимых изменениях в пульпе зуба. Восста-
новление нормальной жизнедеятельности пуль-
пы возможно в течение нескольких месяцев.
В случае появления клинических признаков ги-
бели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по
общепринятой в терапевтической стоматологии
методике.
При полном вывихе зуба не позже 2 сут после
травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует
проводить в случае перелома стенок лунки и на-
чавшемся воспалительном процессе; при перио-
донтите; выраженном разрушении вывихнутого
зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем бо-
льше надежды на положительный результат. Наи-
лучшие результаты получены при проведении
реплантации через 20 — 30 мин после травмы.
Реплантацию проводят по общепринятой мето-
дике.
По данным В.А.Козлова (1964), возможны три
типа сращения стенок альвеолы с корнем реплан-
тированного зуба: периодонтальный, периодонта-
льно-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный
тип может быть в случае достаточного количества
функционально полноценных волокон периодон-
та на корне зуба и стенок альвеолы. На рентгено-
грамме определяется (после приживления зуба)
периодонтальная щель и четко видна граница
кортикальной пластинки альвеолы. Периодонта-
льно-фиброзный тип сращения возникает, если пе-
риодонт сохранен лишь на корне или стенке аль-
веолы. На рентгенограмме периодонтальная щель
имеет неравномерную ширину с участками полно-
го ее отсутствия. Остеоидный тип сращения возни-
277
кает тогда, когда периодонтальные волокна отсут-
ствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На
рентгенограмме периодонтальная щель не опреде-
ляется. Наиболее оптимальным является перио-
донтальный тип сращения реплантированного
зуба.
При вколоченном вывихе иногда целесообразна
выжидательная тактика, рассчитанная на само-
произвольное выдвижение вколоченного зуба.
Оправдывает она себя чаще при вколачивании
молочных резцов: выдвижению зуба способствует
продолжающееся формирование корня зуба, если
ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечает-
ся самопроизвольное выдвижение неглубоко вко-
лоченного постоянного зуба у лиц молодого воз-
раста, когда еще не закончилось формирование
корня и имеется ростковая зона. Первые призна-
ки самопроизвольного выдвижения зуба отмеча-
ются через 1 — 1,5 нед после травмы, реже — через
4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его
глубоком вколачивании, выраженном воспалите-
льном процессе, развившемся после травмы; при
хроническом воспалении в периапикальных тка-
нях до травмы. В ряде случаев оказывается эф-
фективным сразу после травмы произвести репо-
зицию вколоченного зуба и его иммобилиза-
цию на 4—6 нед. Результаты такого лечения пред-
почтительнее, если репозиция проведена в день
травмы или нс позже 3 сут после нее. Иногда
рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с по-
мощью ортодонтического аппарата сразу после
травмы, так как это предупреждает развитие анки-
лоза, проявления которого возможны уже на 5—
6-е сутки.
Удаление вколоченного зуба показано при раз-
витии острого воспалительного процесса, смеще-
нии его в мягкие ткани, полном погружении в
тело челюсти, при развившемся анкилозе, в слу-
чае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб мо-
жет быть реплантирован при определенных усло-
виях (сохранение периодонта на корне и целости
стенок лунки зуба). В случае позднего обращения
больного по поводу вывиха неправильное положе-
ние зуба исправляют ортодонтическими мето-
дами.
Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутст-
вует вывих, так как нарушение целости твердых
тканей его не может не сопровождаться травмой
периодонта. В зависимости от выраженности
повреждения периодонта определяется различ-
ная степень подвижности зуба. Причины пере-
лома зуба во многом аналогичны таковым при
его вывихе. Коронку зуба верхней челюсти мож-
но сломать также при удалении нижних зубов.
Это осложнение возможно при неаккуратном
завершении операции удаления зуба: резкое
движение вверх (рывок) в момент извлечения
зуба из лунки может привести к удару щипцами
по зубам верхней челюсти.
Зубы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы
нижней челюсти, фронтальные — более часто,
чем малые или большие коренные.
Перелом зуба может быть продольным или по-
перечным. В первом случае линия перелома про-
ходит через коронку и корень зуба вдоль вертика-
льной оси, во втором — или через коронку, или
через корень поперек вертикальной оси. Перелом
может быть косым. Линия перелома может прохо-
дить по эмали и дентину, цементу и дентину (рис.
12.3, а—ж). Возможны другие взаимоотношения.
Согласно «Классификации острой травмы зуба»
[Чупрынина Н.М., 1985], различают следующие
варианты перелома зуба.
Перелом (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали (рис. 12.3, а);
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскры-
тия полости зуба (рис. 12.3, б);
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрыти-
ем полости зуба (рис. 12.3, в, г);
г) зуба в области эмали, дентина и цемента
(рис. 12.3, д);
д) корня в пришеечной, средней и верхушечной
трети (рис. 12.3, е).
Перелом коронки зуба может быть в пределах
эмали, когда отламывается чаще угол коронки;
эмали и дентина с обнажением или без обнаже-
ния коронковой пульпы зуба; эмали, дентина и
цемента вследствие отлома всей коронки в при-
шеечной области вдоль эмалево-дентильной гра-
ницы. При этом наиболее часто с небной стороны
ткани зуба скалываются под острым углом, а с ве-
стибулярной — под прямым.
Величина отломавшейся части коронки и веро-
ятность вскрытия пульповой камеры определя-
ется уровнем прохождения линии перелома.
При отломе части коронки без вскрытия пульпо-
вой камеры больные могут жаловаться на боль от
термического и механического раздражения, нали-
чие эстетического недостатка. Через сутки (иногда
позже) могут появляться признаки острого пульпи-
та. При внешнем осмотре выражен отек мягких тка-
ней приротовой области, могут быть ссадины, раны,
кровоподтек в месте приложенной силы. На слизи-
стой оболочке верхней губы и языка возможно по-
явление эрозии вследствие травмы об острые края
излома коронки. На коронке зуба иногда определя-
ются мелкие трещины эмали. В случае обнажения
пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от
температурного, химического, механического раз-
дражения. На поверхности излома коронки видна
пульпа ярко-красного цвета.
Перелом зуба на уровне шейки — плоскость пе-
релома имеет чаще всего косое направление и
располагается под слизистой оболочкой альвео-
278
Рис. 12.3. Перелом корня зуба.
а—е — виды переломов зуба (схема); ж — перелом корня центрального резца: линия перелома проходит в поперечном на-
правлении; з — фиксация отломков корня штифтом.
лярного отростка (альвеолярной части) в области
коронковой трети корня зуба. При отломе корон-
ки всегда разрывается пульпа с последующим по-
явлением признаков травматического пульпита.
Над поверхностью корня может выступать пульпа
розового или синюшно-красного цвета. Слизистая
оболочка десны иногда разрывается.
Коронково-корневой перелом — это продольный
перелом вдоль оси зуба, когда ломается коронка и
корень одновременно. Причина — удар по зубу
вдоль вертикальной оси его; введение в канал зуба
штифта с большим усилием; некоторые эндодон-
тические манипуляции. При этом типе перелома
повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа.
279
У больного возникает боль во время пережевыва-
ния пищи, самопроизвольная боль, усиливающая-
ся от различных раздражителей. Зуб приобретает
подвижность.
Перелом корня зуба может быть около шейки
зуба, в средней его части, на границе средней и
верхушечной трети, вблизи верхушки. Иногда пе-
релом в средней или верхушечной части корня не
сопровождается разрывом сосудисто-нервного
пучка зуба. Линия перелома имеет чаще попереч-
ное, реже — косое направление и проходит через
цемент, дентин, пульпу зуба (см. рис. 12.3, е, ж).
Корни резцов чаще ломаются между средней и
верхушечной третью, одинаково часто — в облас-
ти шейки и середины, реже — вблизи верхушки
корня [Чупрынина Н.М. и др., 1993|. Перелом
корня зуба всегда сопровождается вывихом его
коронковой части с появлением соответствующих
клинических признаков. При переломе корня зуба
больные могут жаловаться на самопроизвольную
ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусы-
вании пищи, подвижность зуба, боль при смыка-
нии зубов.
При переломе корня коронка иногда приобре-
тает окраску от розовой до фиолетовой вследствие
кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвиж-
ным. Чем ближе к верхушечной части корня рас-
полагается линия перелома, тем менее подвижен
зуб. Если указательный палец левой руки помес-
тить в проекции корня, то при осторожном сме-
щении коронки в переднезаднем направлении по
характерному тактильному ощущению можно
определить уровень перелома корня зуба. Этот
клинический прием позволяет дифференцировать
перелом корня зуба от неполного вывиха зуба,
когда удается пальпаторно установить подвиж-
ность корня на всем его протяжении. Перкуссия
зуба будет болезненной.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо
видны линия перелома корня зуба в виде темной
полоски, ее направление и локализация.
Лечение. Когда сломана коронка зуба без
вскрытия полости его, лечение сводится к со-
шлифовыванию острых краев и устранению де-
фекта с помощью пломбы или вкладки. При об-
нажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют
и восстанавливают отломленную часть коронки
с помощью пломбы или вкладки. При обраще-
нии больного не позже чем через 6—12 ч после
травмы и вскрытия пульпы только в одной точ-
ке возможно лечение биологическим методом
(больного следует направить к терапевту-стома-
тологу).
При полном отломе коронки не всегда пока-
зано удаление корня, так как его можно исполь-
зовать для штифтового зуба или культевой
вкладки. При переломе корня в участке, приле-
жащем к верхушке корня зуба, следует удалить
пульпу, если она погибла, запломбировать ка-
нал и произвести операцию по типу резекции
верхушки корня зуба с целью удаления отлом-
ленной части. Если же пульпа не погибла, а зуб
подвижен, показана иммобилизация его ши-
ной-каппой без экстирпации пульпы. При от-
сутствии подвижности специального лечения не
требуется. Однако периодически необходимо
контролировать жизнеспособность пульпы зуба.
Если перелом корня зуба произошел в средней
части его и целость сосудисто-нервного пучка
не нарушена, возможно сращение корня и обра-
зование мозоли в области цемента и дентина за
счет пластической функции цементо- и одонто-
бластов. После установления жизнеспособности
пульпы (методом электроодонтометрии) следует
произвести эффективную иммобилизацию зуба
шиной-каппой не менее чем на 4—5 нед. Ши-
на-скоба не всегда позволяет обеспечить надеж-
ную иммобилизацию отломков корня зуба. Если
произошел разрыв сосудисто-нервного пучка, то
пульпу удаляют, а отломки скрепляют стальным
штифтом из кламмерной или ортодонтической
проволоки, а также эндодонтальными стабили-
заторами (рис. 12.3, з). Корневые иглы и сереб-
ряные штифты, предназначенные для пломби-
рования каналов, не обладают необходимой
прочностью. Штифт должен быть достаточным
по длине и толщине, чтобы исключить возмож-
ность его деформации под жевательной нагруз-
кой. Отломки корня необходимо плотно сопо-
ставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в
канале, не проник между отломками. Это воз-
можно лишь при свежих переломах. Зуб целесо-
образно дополнительно фиксировать шиной-
каппой. При недостаточно плотном сопоставле-
нии отломков корень по линии перелома резор-
бируется вследствие развития хронического вос-
палительного процесса. Возможно образование
свищей, и зуб приходится удалять.
При продольном переломе зуб подлежит удале-
нию.
Отломки корня зуба соединяются цементоидной
тканью, если они не смещены или степень смеще-
ния менее 2 мм, пульпа жизнеспособна и сохране-
на компактная пластинка лунки зуба. Если отлом-
ки корня зуба смещены более чем на 2 мм, а стен-
ки альвеолы сломаны, то отломки корня соединя-
ются фиброзной (рубцовой) и цементоидный или
только фиброзной тканью. Пульпа при этом также
срастается с образованием рубца. При значитель-
ном смещении отломков и переломе компактной
пластинки лунки зуба определяется гиперостоз
компактной пластинки. У депульпированных зу-
бов в зоне щели перелома происходит замещение
периодонта компактной грубоволокнистой кост-
ной тканью, оппозиционный рост которой начи-
нается со стороны стенок альвеолы. Отломки кор-
ня соединяет образующаяся вокруг щели перело-
ма костная муфта, на образование которой уходит
280
около 5 мес. Итак, соединение отломков корней
зубов может произойти с помощью костной муф-
ты, цементоидной, собственно соединительной
(фиброзной) ткани или их сочетания. Это зависит
от состояния тканей пародонта и пульпы зуба
[Константинов А.М., Седых В.А., 1989].
12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
Изолированные переломы альвеолярного отростка
возникают при действии травмирующей силы на
достаточно узкий его участок, вследствие переги-
ба или сдвига. По классификации К.С.Ядровой
(1968) выделяют следующие виды переломов аль-
веолярного отростка:
— частичные — линия перелома проходит через
наружную часть альвеолярного отростка; воз-
никает перелом наружной компактной плас-
тинки в пределах лунок нескольких зубов и ча-
сти межзубных перегородок;
— неполные — линия перелома в виде трещины
проходит через всю толщу альвеолярного отро-
стка, захватывая наружную и внутреннюю ком-
пактные пластинки и губчатое вещество; сме-
щения отломков не происходит;
— полные — две вертикальные линии перелома
объединены горизонтальной и проходят через
всю толщу альвеолярного отростка;
— оскольчатые — линии переломов пересекаются
в нескольких направлениях;
— с дефектом кости — отрыв сломанной части
альвеолярного отростка (рис. 12.4, а).
Альвеолярный отросток верхней челюсти
чаще подвержен перелому по сравнению с аль-
веолярной частью нижней челюсти. Преимуще-
ственно ломается передний отдел альвеолярного
отростка верхней челюсти, что связано с анато-
мическими особенностями (рис. 12.4, б). Верх-
няя челюсть, как правило, несколько перекры-
вает нижнюю, альвеолярный отросток ее длин-
нее и тоньше. Передний отдел альвеолярного
отростка верхней челюсти ничем не защищен,
кроме эластичного хрящевого отдела носа. Бо-
ковые отделы его прикрыты скуловой дугой.
Фронтальный участок альвеолярной части ниж-
ней челюсти достаточно надежно защищен вы-
ступающим кпереди верхним альвеолярным от-
ростком и зубами, подбородком, боковые отде-
лы его — соответствующим участком тела ниж-
ней челюсти и скуловой дугой.
Отломок альвеолярного отростка смещается в
полость рта под влиянием продолжающегося дей-
ствия приложенной силы: кзади — во фронталь-
ном участке и вовнутрь — в боковом. Смещение
иногда столь значительно, что сломанный фраг-
мент может лежать на твердом небе. На верхней
челюсти он может сместиться кнаружи, когда воз-
Рис. 12.4. Перелом альвеолярного отростка.
а — схема; б — верхней челюсти; в — нижней челюсти с
вывихом зубов в области малых коренных зубов.
действие на альвеолярный отросток опосредован-
но через зубы нижней челюсти. Это сочетается,
как правило, с ее переломом.
Линия перелома чаще проходит через всю
толщу альвеолярного отростка, крайне редко —
только через наружную компактную пластинку
281
и губчатое вещество без повреждения внутрен-
ней пластинки. Отломанный участок чаще со-
храняет связь с надкостницей и слизистой обо-
лочкой полости рта, реже происходит отрыв его.
Перелом альвеолярной части нижней челюсти
нередко сопровождается переломом или выви-
хом зубов (рис. 12.4, в).
Линия излома чаще имеет аркообразную форму,
особенно на верхней челюсти, что связано с нео-
динаковым уровнем стояния верхушек корней зу-
бов. Она может располагаться вне корней зубов,
что создает благоприятные предпосылки для при-
живления отломка, или проходить через корни зу-
бов, что сопровождается их переломом. В этом
случае условия для приживления отломка плохие
и благоприятный исход лечения сомнителен. При
переломе бокового отдела альвеолярного отростка
верхней челюсти нередко отламывается дно верх-
нечелюстной пазухи.
Больные предъявляют жалобы на самопроизво-
льные боли в области верхней или нижней челю-
сти, усиливающиеся при смыкании зубов или по-
пытке пережевывания пищи, неправильное смы-
кание зубов или невозможность закрыть рот.
При внешнем осмотре отмечаются выраженный
отек мягких тканей приротовой области или щек,
наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является
признаком предшествовавшей травмы. Рот полу-
открыт.
При осмотре полости рта на слизистой обо-
лочке губ или щек могут быть кровоизлияния,
рваные раны вследствие повреждения ее о зубы.
При смещении отломка происходит разрыв сли-
зистой оболочки альвеолярного отростка с об-
нажением костной ткани по линии излома.
Конфигурация зубной дуги нарушена, прикус
неправильный. Если клинически смещения от-
ломка нет, линию перелома можно определить,
аккуратно смещая предполагаемый отломок и
пальпаторно определяя подвижность его под
пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль
границы подвижного фрагмента кости, удается
точно определить размеры отломленного участ-
ка альвеолярного отростка.
Перкуссия зубов, между которыми проходит
линия перелома, как правило, болезненна. Зубы,
находящиеся на отломке, также могут реагировать
на перкуссию, быть подвижными.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо
видны линия перелома и взаимоотношение ее с
корнями зубов.
Лечение. Под проводниковым (реже инфильтра-
ционным) обезболиванием необходимо устано-
вить отломок в правильное положение под конт-
ролем прикуса. Иммобилизацию его можно осу-
ществить с помощью гладкой шины-скобы, если
на отломанном и неповрежденном участке альвео-
лярного отростка имеется достаточное количество
устойчивых зубов.
282
В случае центрального расположения отломка ,
на неповрежденном участке шина должна вклю-
чать не менее 2 — 3 устойчивых зубов. При сме-
щении отломка верхней челюсти книзу целесо-
образно закрепить зубы к проволочной шине
специальной петлей, проходящей через режу-
щий край или их жевательную поверхность. Ме-
тодом выбора в таких случаях является ши-
на-каппа из быстротвердеющей пластмассы.
Обязателен контроль жизнеспособности пульпы
зубов, находящихся на отломке. При некрозе
пульпы, что устанавливается путем неоднократ-
ного контроля (электрометрии), зубы следует
трепанировать, а каналы их после соответствую-
щей обработки запломбировать. Если анатоми-
ческие условия не позволяют использовать глад-
кую шину-скобу, на отломленный участок мож-
но изготовить зубонадесневую (надесневую)
шину и зафиксировать ее с помощью шва или
полиамидной нити к неповрежденному участку
альвеолярного отростка.
Если не удается установить отломок в правиль-
ное положение руками, то шину необходимо изог-
нуть так, чтобы можно было произвести вытяже-
ние его с помощью резиновых колец. На непо-
врежденном альвеолярном отростке ее изгибают в
соответствии с изложенными требованиями. От-
резок шины, расположенный в проекции смес-
тившегося фрагмента, должен быть представлен
дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные
крючки) для фиксации резиновых колец, при-
крепленных лигатурой к зубам на отломленном
участке. После репозиции отломка его фиксируют
в правильном положении гладкой шиной-скобой
или шиной-каппой.
Шину можно снять через 5—7 нед. При отрыве
участка альвеолярного отростка острые костные
выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку
после ее мобилизации над костной раной ушива-
ют наглухо кетгутом. Если ушить рану не пред-
ставляется возможным, ее закрывают тампоном из
йодоформной марли, смену которого производят
не раньше чем на 7—8-й день.
Если линия перелома проходит через корни зу-
бов, приживления отломка чаще не наступает. Это
связано с плохим кровоснабжением отломанного
фрагмента в силу того, что линия перелома прохо-
дит очень близко от десневого края. Отломок ока-
зывается скелетированным на значительном про-
тяжении. Кроме того, удалить сломанные корни
из фрагментов альвеолярного отростка без допол-
нительных разрезов и отслаивания слизисто-над-
костничного лоскута практически невозможно.
Это еще больше ухудшает микроциркуляцию в от-
ломанном участке альвеолярного отростка. Вели-
ка вероятность секвестрации его. Поэтому рацио-
нальнее сразу же провести радикальную хирурги-
ческую обработку, аналогичную таковой при пол-
ном отрыве сломанного фрагмента.
12.2.3. Переломы нижней челюсти
Удобной для клинического применения является
классификация неогнестрельных переломов ниж-
ней челюсти, предложенная Б.Д.Кабаковым и
В.А.Малышевым. В соответствии с этой класси-
фикацией неогнестрельные переломы нижней че-
люсти подразделяют следующим образом.
А. По локализации.
1. Переломы тела челюсти:
а) с наличием зуба в щели перелома;
б) при отсутствии зуба в щели перелома.
2. Переломы ветви челюсти:
а) собственно ветви;
б) венечного отростка;
в) мыщелкового отростка: основания, шейки,
головки.
Б. По характеру перелома.
1. Без смещения отломков, со смещением отломков.
2. Линейные, оскольчатые.
В зависимости от количества линий перелома
выделяют одиночные, двойные (два перелома на
одной стороне челюсти), двусторонние (переломы
на разных сторонах челюсти), множественные пе-
реломы. Одиночные переломы встречаются чаще,
чем двойные; множественные — реже, чем оди-
ночные и двойные.
В зависимости от направления щели перелома
последние могут быть поперечными, продольны-
ми, косыми, аркообразными и зигзагообразными,
крупно- и мелкооскольчатыми.
Перелом нижней челюсти может быть полным,
проходящим через всю толщу костной ткани, и
неполным (трещина), когда целость компактной
пластинки какого-то отдела кости не нарушена.
Перелом нижней челюсти возникает вследствие
воздействия силы, превышающей пластические воз-
можности костной ткани. Такой перелом принято
определять, как травматический. В случае снижения
прочности костной ткани вследствие ее истончения
при некоторых заболеваниях (злокачественная опу-
холь, кистозное новообразование, дисплазия, хро-
нический остеомиелит и др.) может возникнуть пе-
релом нижней челюсти под воздействием усилия, не
превышающего физиологическое (пережевывание
пищи). Такой перелом называют патологическим.
Перелом может быть в месте приложения силы
(прямой) или на некотором удалении от этого места
и даже на противоположной стороне (непрямой или
отраженный). Довольно часто прямые и непрямые
переломы возникают одновременно, особенно при
расположении линии перелома с двух сторон от
средней линии.
Переломы тела нижней челюсти клинически
подразделяют на переломы подбородочного отде-
ла (в пределах от клыка до клыка); бокового отде-
ла (в пределах от клыка до второго моляра); обла-
сти угла (участок между вторым и третьим моля-
ром и лунка третьего моляра). В области угла пе-
релом чаще проходит через лунку восьмого зуба.
Переломы нижней челюсти в пределах зубного
ряда, как правило, открытые, так как при смещении
отломков происходит разрыв не только надкостни-
цы, но и связанной с ней слизистой оболочки альве-
олярной части. Кроме того, в щели перелома часто
расположен корень зуба, т.е. она сообщается через
травмированную периодонтальную щель с полостью
рта. Переломы за зубным рядом чаше всего закры-
тые, но могут быть открытыми в случае разрыва
окружающих мягких тканей.
Механизм перелома нижней челюсти. Перелом
нижней челюсти возникает вследствие перегиба,
реже — сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва.
Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Дейст-
вующая на нее сила вызывает выраженное напряже-
ние костной ткани в наиболее изогнутых ее участках
(подбородочный отдел, угол челюсти, область под-
бородочного отверстия и лунки клыка) и в тонких
местах, т.е. наиболее вероятного изгиба ее (шейка
нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых»
участках ломается нижняя челюсть вследствие пере-
гиба. Могут быть различные клинические варианты
переломов нижней челюсти как следствие перегиба:
1) прямой перелом бокового отдела тела нижней
челюсти, если сила приложена на небольшой площади
этого участка. Иногда этот прямой перелом может со-
четаться с непрямым в области мыщелкового отростка
с противоположной стороны (рис. 12.5, а);
2) непрямой перелом с противоположной сто-
роны в области шейки нижней челюсти или угла
ее, если сила приложена на большой площади бо-
кового отдела тела нижней челюсти (рис. 12.5, б);
3) непрямой перелом по средней линии, если
сила приложена симметрично на широкой площа-
ди бокового отдела тела нижней челюсти с обеих
сторон (рис. 12.5, в);
4) непрямой перелом в боковом отделе подбо-
родочной части тела нижней челюсти и в области
шейки ее (с другой стороны), если сила приложе-
на с двух сторон несимметрично на широкой пло-
щади бокового отдела тела нижней челюсти (рис.
12.5, г). При смещении места приложения силы с
одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади
произойдет прямой перелом в области угла и не-
прямой в боковом участке подбородочного отдела
тела нижней челюсти (рис. 12.5, д);
5) непрямой перелом в области шеек нижней
челюсти с двух сторон, если сила приложена на
широкой площади в области подбородочного от-
дела тела нижней челюсти.
Таким образом, в результате перегиба прямой пе-
релом нижней челюсти возникает в случае прило-
жения силы на небольшой площади определенно-
го участка челюсти. Перелом будет непрямым (с
противоположной стороны), если сила приложена
на значительной площади костной ткани.
283
Рис. 12.5. Возможные переломы нижней челюсти вследствие переги-
ба (по Вассмунду).
а — прямой перелом тела нижней челюсти; б — непрямой перелом нижней
челюсти в области мыщелкового отростка или угла; в — непрямой перелом
нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой перелом нижней че-
люсти в области ее шейки и бокового отдела тела; д — прямой перелом ниж-
ней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной об-
ласти.
челюсти подвергается сжатию. При
этом происходят перелом костных
баночек и нарушение структуры ко-
сти. Вследствие этого разъединяется
кость по обеим сторонам от сжатого
участка.
Щель перелома чаще происходит
в среднем отделе ветви в попереч-
ном ее направлении (рис. 12.6,6).
Механизм отрыва. Им можно
объяснить перелом венечного отро-
стка нижней челюсти, когда сила
приложена к подбородку сверху
вниз или сбоку, а зубы плотно сжа-
ты и височная мышца напряжена.
Изолированное его повреждение
наблюдается крайне редко.
Смещение отломков происходит
вследствие продолжающегося
действия приложенной силы,
под влиянием собственной их
тяжести и в силу сокращения
(тяги) прикрепленных к отломку
мышц. Последний фактор явля-
ется основным при переломе ’
нижней челюсти, так как мыш-
цы действуют постоянно и раз-
нонаправленно.
Механизм сдвига. Этот механизм может быть про-
слежен тогда, когда участок кости, подвергшийся воз-
действию силы, смещается по отношению к соседне-
му, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие
сдвига возникает продольный перелом ветви нижней
челюсти, когда сила приложена к области нижнего
края угла челюсти в проекции венечного отростка на
узкой площади и направлена вверх. Участок ветви
нижней челюсти, не имеющий опоры для противодей-
ствия приложенной силе (передний отдел ветви с ве-
нечным отростком), смещается вверх по отношению к
заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.
Такой перелом более вероятен при отсутствии
больших и малых коренных зубов на нижней че-
люсти или их антагонистов на стороне повреж-
дения, при полном отсутствии зубов на нижней
и верхней челюстях или если в момент нанесе-
ния травмы у пострадавшего был полуоткрыт
рот (рис. 12.6, а).
Механизм сжатия. Если две силы действуют на-
встречу друг другу и приложены на широкой площа-
ди, костная ткань подвергается компрессии. При
воздействии силы снизу вверх на широком основа-
нии в области нижнего края угла нижней челюсти
фиксированная в суставной впадине ветвь нижней
284
Нижняя челюсть перемещается под воздействи-
ем двух групп мышц: поднимающих (задняя груп-
па) и опускающих (передняя группа) нижнюю че-
люсть. Все мышцы парные и прикрепляются в
симметричных точках. Они действуют на всю
нижнюю челюсть и усиливают действие друг
друга.
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее
жевательных мышц, поднимающих ее. Это связа-
но не только с их меньшим поперечным сечени-
ем, но и с воздействием этих мышц на подборо-
док под достаточно острым углом. Когда целость
нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома ’
проходит не по средней линии, образуется как j
минимум два неодинаковых по размеру отломка. >
Жевательные мышцы каждой стороны воздей- :
ствуют на неравные по величине отломки само- ;
стоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю че- j
люсть, не разъединены и прикреплены в основ- *
ном на большом отломке в области внутренней
поверхности подбородка. Они преодолевают со-
противление жевательных мышц, прикрепленных
к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Та-
ким образом, сила жевательных мышц одной сто- |
роны, поднимающих челюсть, меньше силы всех 1
мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение
отломков тем значительнее, чем больше площадь ;
прикрепления оставшихся мышц к отдельным от-
ломкам.
Жевательные мышцы (задняя группа) — мыш-
цы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная
мышца (m.masseter) начинается от нижнего края и
внутренней поверхности скуловой дуги, переднего
ската суставного бугорка височной кости, височ-
ной фасции. Прикрепляется к жевательной бугри-
; стости наружной поверхности ветви нижней че-
I люсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одно-
I стороннем сокращении она смещает челюсть в
сторону сокращения.
Височная мышца (m.temporalis) имеет веерооб-
разную форму и состоит из 3 слоев: поверхност-
ного, среднего и глубокого. Начинается от внут-
реннего листка височной фасции в области височ-
ной линии, височной кости, височной поверхно-
сти большого крыла и подвисочного гребня кли-
новидной кости, теменной кости, чешуи лобной,
’ височной поверхности скуловой кости. Прикреп-
। ляется к верхушке и наружной поверхности ве-
нечного отростка, ветви нижней челюсти в облас-
I ти ее вырезки, косой линии и внутренней поверх-
ности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки
направлены кверху, кнаружи и несколько назад.
Передние и средние пучки поднимают нижнюю
челюсть, задние — выдвинутую вперед челюсть
тянут назад.
Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus
medialis) имеет четырехугольную форму. Начина-
ется от стенок крыловидной ямки крыловидных
отростков клиновидной кости, наружной поверх-
ности пирамидального отростка небной кости.
Прикрепляется к крыловидной бугристости на
внутренней поверхности угла нижней челюсти
I (симметрично с жевательной мышцей). От ниж-
ней челюсти мышечные пучки направлены вверх,
| внутрь и кпереди под углом 37—48°.
При двустороннем сокращении поднимает
нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при од-
ностороннем — смещает нижнюю челюсть в про-
тивоположную сторону и вверх.
Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus
lateralis) имеет треугольную форму и лежит в под-
височной ямке. Начинается двумя головками
(верхней и нижней). Верхняя головка берет нача-
ло от подвисочной поверхности, подвисочного
гребня большого крыла клиновидной кости и от
сухожилия глубокого слоя височной мышцы.
Нижняя головка отходит от наружной поверхно-
сти крыловидного отростка клиновидной кости.
Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке
и суставному диску височно-нижнечелюстного су-
става; нижняя головка — к крыловидной ямке
мыщелкового отростка нижней челюсти. От ниж-
ней челюсти мышечные волокна направлены впе-
ред и внутрь.
При двустороннем сокращении выдвигает ниж-
нюю челюсть вперед, при одностороннем — сме-
Рис. 12.6. Перелом ветви нижней челюсти вследст-
вие сдвига (а) и сжатия (б).
щает в противоположную сторону [Михайлов С.С.,
1973].
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (перед-
няя группа). 1. Двубрюшная мышца (m.digastricus):
переднее брюшко (venter anterior) начинается от
двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (venter
posterior) — от сосцевидной вырезки височной ко-
сти. Промежуточное сухожилие, общее для перед-
него и заднего брюшка, прикрепляется к большо-
му рогу подъязычной кости. От нижней челюсти
мышечные пучки переднего брюшка направлены
вниз и кзади. При фиксированной подъязычной
кости переднее брюшко опускает нижнюю че-
люсть и смещает ее кзади.
2. Челюстно-подъязычная мышца (m.mylohyoide-
us) начинается на внутренней поверхности ниж-
ней челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мыш-
цы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к сре-
динной линии, где образуют сухожильный шов.
Последний идет от внутренней поверхности под-
бородка к телу подъязычной кости. При укреп-
ленной подъязычной кости смещает нижнюю че-
люсть вниз и кзади.
3. Подбородочно-подъязычная мышца (m.genio-
hyoides) начинается от внутренней подбородочной
ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости.
От нижней челюсти мышечные пучки направлены
вниз и кзади. При фиксированной подъязычной
кости опускает нижнюю челюсть и несколько
смещает ее кзади.
4. Подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus)
начинается от подбородочной ости и, веерообраз-
но расходясь, прикрепляется к язычной фасции
на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпе-
реди.
5. Подъязычно-язычная мышца (m.hyoglossus)
начинается от больших рогов и верхнебоковых
отделов тела подъязычной кости. Направляется
вперед и кверху и вплетается в толщу языка,
прикрепляясь к язычной фасции по краям
языка и спинки его. Мышца тянет язык вниз и
кзади.
285
Рис. 12.7. Направление мышечной тяги.
I — височная мышца; 2 — наружная крыловидная; 3 — же-
вательная; 4 — внутренняя крыловидная; 5 — челюст-
но-подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — подбо-
родочно-подъязычная.
Две последние мышцы при одновременном со-
кращении и укрепленной подъязычной кости сме-
щает нижнюю челюсть кзади [Михайлов С.С.,
1973].
Движения нижней челюсти обусловлены мышца-
ми, поднимающими и опускающими ее. Зная функ-
цию мышц и направление тяги их волокон на от-
ломках, можно определить характер их смещения,
что дает возможность не только установить, но и
уточнить расположение перелома (рис. 12.7).
Сгруппировав мышцы в зависимости от их
функции, можно получить достаточно четкое
представление об их роли в смещении отломков
нижней челюсти:
— смещение нижней челюсти вверх (смыкание
челюстей): височная, жевательная, медиальная
крыловидная мышцы;
— опускание нижней челюсти: двубрюшная, че-
люстно-подъязычная, подбородочно-подъязыч-
ная мышцы;
— смещение нижней челюсти вперед: латеральная
крыловидная, медиальная крыловидная (при
двустороннем сокращении), жевательная (по-
верхностный слой);
— смещение нижней челюсти назад, ранее выдви-
нутой кпереди: височная (задние пучки), дву-
брюшная и подбородочно-подъязычная мыш-
цы;
— смешение нижней челюсти влево: правые лате-
ральная и медиальная крыловидные; левые ви-
сочная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и
подбородочно-подъязычная мышцы;
286
— смещение нижней челюсти вправо: левые лате-
ральная и медиальная крыловидные, правые
височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная
и подбородочно-подъязычная мышцы.
Таким образом, передняя группа мышц смеща-
ет концы длинного отломка вниз. Челюстно-
подъязычная мышца поворачивает его вдоль про-
дольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону.
Латеральная и в меньшей степени медиальная
крыловидные мышцы смещают больший отломок
в сторону перелома. Жевательная и височная
мышцы поднимают меньший отломок кверху.
Кроме того, жевательная мышца смещает основа-
ние малого отломка кнаружи, альвеолярную часть
с зубами наклоняя орально. Латеральная крыло-
видная мышца на стороне малого отломка смеща-
ет его несколько кнутри. При этом смещение от-
ломков нижней челюсти происходит вверх, вниз,
кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в гори-
зонтальной плоскости (по штине), когда концы
фрагментов соприкасаются своими боковыми по-
верхностями. Это чаще встречается при косых пе-
реломах или в ситуациях, когда боковое смещение
превышает поперечное сечение сломанного участ-
ка кости. При переломах мыщелкового отростка
сместившиеся отломки чаще располагаются под
углом друг к другу. В клинической практике ука-
занные варианты смещения отломков сочетаются
между собой.
Клиническая картина и диагностика переломов
нижней челюсти. При переломах нижней челюсти
жалобы больных могут быть разнообразными в за-
висимости от локализации перелома и его харак-
тера. Больных всегда беспокоят боли в определен-
ном участке челюсти, которые усиливаются при ее
движении. Откусывание и пережевывание пищи,
особенно жесткой, резко болезненно, иногда не-
возможно. Некоторые больные отмечают онеме-
ние кожи подбородка и нижней губы (чаще при
разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное
смыкание зубов. Могут быть головокружение, го-
ловная боль, тошнота.
Собирая анамнез, следует выяснить, где, ког-
да, при каких обстоятельствах получена травма,
ее характер (производственная, непроизводст-
венная и др.). Необходимо установить время и
место травмы, сведения, характерные для трав-
матических повреждений головного мозга или
основания черепа (потеря сознания, ретроград-
ная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из
ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории
болезни, так как они не только имеют сущест-
венное значение для диагностики повреждения
и тактики ведения больного, но и определяют
характер выдаваемого документа о нетрудоспо-
собности, могут представлять интерес для пра-
воохранительных органов и учреждений социа-
льного страхования.
При объективном исследовании оценивают об-
щее состояние больного по клиническим призна-
кам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень
артериального давления, мышечная защита или
боль при пальпации живота, внутренних органов).
Необходимо исключить травматические повреж-
дения других областей. При наружном осмотре
челюстно-лицевой области можно определить на-
рушение конфигурации лица за счет посттравма-
тического отека околочелюстных мягких тканей,
гематомы, смещения подбородка в сторону. На
коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки,
раны.
Пальпацию нижней челюсти следует проводить
в симметричных точках ее. Пальцы рук исследую-
щий постепенно перемешает по основанию и зад-
нему краю ветви челюсти в направлении от сред-
ней линии к мыщелковому отростку ее или на-
оборот. При этом можно определить или костный
выступ, или дефект кости, или болезненную точ-
ку, чаще в области наиболее выраженной припух-
лости или гематомы мягких тканей.
Вслед за этим врач должен проверить симптом
нагрузки, с помощью которого можно выявить бо-
лезненную точку, соответствующую месту предпо-
лагаемого перелома. Определяют этот симптом
следующим образом: 1) указательный и большой
пальцы правой руки врач фиксирует на подборо-
дочном отделе тела нижней челюсти больного и
производит умеренное давление спереди назад;
2) пальцы рук врач располагает в области наруж-
ной поверхности угла нижней челюсти слева и
справа и производит давление по направлению к
средней линии (навстречу друг другу); 3) большие
пальцы врач помещает в области нижнего края
угла нижней челюсти слева и справа и слегка на-
давливает по направлению снизу вверх (к головке
мыщелкового отростка).
При переломе нижней челюсти умеренное сме-
щение отломков под воздействием прилагаемого
врачом усилия сопровождается появлением боли в
месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу
больной показывает одним пальцем. Она, как
правило, совпадает с объективно определенным
ранее костным выступом и припухлостью (гемато-
мой) мягких тканей. Подбородок часто бывает
смещен в сторону перелома. С помощью острой
иглы можно определить болевую чувствитель-
ность кожи нижней губы и подбородка слева и
справа. Если произошел разрыв нижнего альвео-
лярного нерва, то на стороне перелома она полно-
стью отсутствует. Можно установить также нару-
шение болевой, тактильной и температурной чув-
ствительности слизистой оболочки рта, десны, зу-
бов на участке челюсти, расположенном медиаль-
но, кпереди от щели перелома.
Следует определить амплитуду движения голов-
ки мыщелкового отростка в суставной впадине.
Для этого врач вводит кончик пальца в наружный
слуховой проход больного. При смещении челю-
сти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о
достаточности смещения головки мыщелкового
отростка. Полученные данные можно подтвер-
дить, пальпируя головку впереди козелка уха.
Затем осматривают полость рта. Больному
предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение
амплитуды движения нижней челюсти может быть
признаком ее перелома. При открывании рта под-
бородок иногда смещается в сторону от средней
линии (в сторону перелома). В области тканей
преддверия рта определяется гематома (слизистая
оболочка пропитана излившейся кровью). При
возникновении вследствие перелома тела нижней
челюсти она будет располагаться с вестибулярной
и язычной сторон альвеолярного отростка. Лока-
лизация гематомы соответствует месту перелома и
совпадает с таковой в околочелюстных мягких
тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизи-
стой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия
зубов, между которыми расположена щель пере-
лома, болезненна. Более выраженной она будет в
зубе кзади от щели перелома. Прикус чаще всего
нарушен. При одностороннем переломе уровень
смыкания зубов на малом отломке выше, а на
большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть
от характера смешения отломков, что в свою оче-
редь связано с локализацией перелома. На боль-
шом отломке прикрепляется большинство мы-
шечных волокон, опускающих нижнюю челюсть.
По силе своей они преобладают над мышцами,
поднимающими нижнюю челюсть. Кроме того,
определенную роль играет тяжесть большого от-
ломка и тяга мышц дна полости рта, прикрепляю-
щихся к нему. Поэтому большой отломок всегда
смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по
этой причине зубы малого отломка контактируют
с антагонистами, а на большем отломке контакт
зубов с антагонистами отсутствует почти на всем
протяжении, кроме моляров.
Достоверным клиническим признаком, позво-
ляющим не только установить перелом, но и
определить его локализацию, является симптом
подвижности отломков челюсти.
Определяют его следующим образом: указатель-
ный палец правой руки располагают на зубах одного
из предполагаемых отломков, указательный палец
левой руки — на зубах второго отломка. Большими
пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу.
Производя незначительные движения в разных на-
правлениях (вверх — вниз, вперед — назад, «на из-
лом»), можно установить изменение высоты распо-
ложения рядом стоящих зубов, увеличение межзуб-
ного промежутка, увеличение ширины разрыва сли-
зистой оболочки альвеолярного отростка. Это про-
исходит вследствие смещения отломков под воздей-
ствием усилий врача (рис. 12.8).
287
Рис. 12.8. Положение рук врача при определении
подвижности отломков нижней челюсти.
Клинические предположения должны быть
подтверждены рентгеновским исследованием.
Рентгенограммы позволяют уточнить характер пе-
релома, степень смещения отломков и наличие
осколков, расположение щели перелома, отноше-
ние корней зубов к ней.
Следует сделать два рентгеновских снимка (в
прямой и боковой проекции), если есть возмож-
ность — ортопантомограмму, на которой можно
проследить изменения на всем протяжении ниж-
ней челюсти, возникшие вследствие травматиче-
ского воздействия. При переломах мыщелкового
отростка ценную дополнительную информацию
дает томограмма височно-нижнечелюстного сус-
тава. На основании клинико-рентгеновских дан-
ных врач ставит топический диагноз и составляет
план лечения больного.
Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти
чаще возникает в месте приложения силы, т.е. яв-
ляется прямым. Образуются два неодинаковых по
размеру отломка (рис. 12.9, а). Клиническое про-
явление одностороннего перелома нижней челю-
сти в данной локализации во многом предопреде-
лено направлением плоскости перелома и распо-
ложением ее по отношению к срединной линии:
чем дальше от нее расположена плоскость перело-
ма, тем значительнее смещение отломков.
Плоскость перелома (щель) может проходить
вертикально по отношению к телу нижней челю-
сти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее
под прямым углом. Тогда щель перелома на аль-
веолярной части и основания тела челюсти будут
расположены на одной вертикальной линии. При
этом линии наружного и внутреннего кортикаль-
ного слоя челюсти на каждом из отломков нахо-
дятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не
развернута вокруг вертикальной оси. Смещение
отломков в этом случае — значительное.
Меньший отломок сместится вверх (под дейст-
вием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до
контакта с зубами-антагонистами и несколько
внутрь под действием латеральной крыловидной
мышцы. Альвеолярная часть его наклонится
внутрь, а основание нижней челюсти сместится
кнаружи (преобладание действия собственной же-
вательной мышцы над действием медиальной
крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъ-
язычной мышцы. Контакт зубов будет бугорко-
вый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут
контактировать с небными буграми зубов-антаго-
нистов. Большой отломок сместится вниз (под
действием мышц, опускающих нижнюю челюсть,
и собственной массы) и в сторону перелома под
действием одностороннего сокращения латераль-
ной крыловидной и частично медиальной мыш-
цы, а также мышц дна полости рта. Таким обра-
зом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя
линия сместится в сторону перелома. Зубы боль-
шого отломка, расположенные вблизи щели пере-
лома, не контактируют с зубами верхней челюсти.
Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь
в области больших коренных и иногда малых ко-
ренных зубов. Отломки могут еще сместиться по
длине (в горизонтальной плоскости), если в мо-
мент травмы смещение во фронтальной плоскости
превысило толщину тела челюсти.
Возможен разрыв слизистой оболочки альвео-
лярной части, а также нижнего луночкового нер-
ва, что сопровождается онемением кожи нижней
губы и подбородка на стороне перелома. Если
щель перелома имеет зигзагообразную форму,
смещение отломков может быть менее выражен-
ным.
Плоскость перелома может быть развернута
вокруг вертикальной оси в вестибулярную сто-
рону (вестибулярно). Тогда линия перелома на-
ружного компактного слоя челюсти будет рас-
положена ближе к средней линии, а внутренне-
го (язычного) — дальше. В этом случае щель пе-
релома приобретает косое направление спере-
ди-назад и снаружи-внутрь. Отломки будут сме-
щаться так же, как было изложены выше. Одна-
ко дополнительно возможно смещение их в
продольном направлении (передне-заднем), т.е.
наползание друг на друга. Это сопровождается
сужением зубной дуги, выталкиванием меньше-
го отломка кнаружи. Нарушение прикуса будет
более выраженным.
Плоскость перелома может быть развернута в
язычную сторону (орально). Тогда будет обратное
расположение линий перелома кортикальных сло-
ев: с язычной стороны она расположена ближе к
средней линии, а с вестибулярной — дальше от
нее. Щель перелома при этом имеет косое на-
правление от заднего участка тела челюсти кпере-
ди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков
чаще всего бывает значительным. Они дополните-
льно смещаются в продольном направлении на-
встречу друг другу. Меньший отломок альвеоляр-
288
ной частью значительно разворачивается в языч-
ную сторону, а угол и основание тела челюсти как
бы выворачивается кнаружи. Механического пре-
пятствия для смещения его в язычную сторону со-
кращающейся челюстно-подъязычной мышцей в
этой ситуации практически нет.
Зубная дуга также суживается, прикус сущест-
венно нарушается на всем протяжении.
Рентгенологическая картина при таких перело-
мах может иметь некоторую особенность. Если
плоскость перелома совпадает с ходом рентге-
новских лучей, то на рентгенограмме в боковой
проекции определяется одна четкая линия про-
светления (линия перелома). Если плоскость пе-
релома и ход лучей не совпадают, то образуются
две линии от наружного и внутреннего компакт-
ного слоя челюсти. Это создает впечатление на-
личия осколка (оскольчатого перелома).
Такой «псевдоосколок» заключен между двумя
полуовальными линиями, сходящимися у основа-
ния нижней челюсти и на гребне альвеолярной
части. Истинный осколок на рентгенограмме
чаще представлен тенью треугольной формы,
нижней стороной которого является основание
тела челюсти.
Для смещения отломков в вертикальном на-
правлении существенное значение будет иметь
угол наклона плоскости перелома (кпереди или
кзади) по отношению к горизонтальной плоско-
сти. Если линия перелома на альвеолярной части
расположена ближе к средней линии, а у основа-
ния тела челюсти — дальше от нее, то смещение
меньшего отломка вверх будет значительным.
Если же линия перелома на альвеолярной части
расположена кзади от линии перелома на основа-
нии тела челюсти, то смещение отломков в верти-
кальном направлении может не быть, так как ме-
ньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет
препятствовать смещению большого отломка
вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки
излома челюсти взаимно удерживаются и не по-
зволяют мышцам сместить отломки в вертикаль-
ном направлении.
Если перелом проходит через нижнечелюстной
канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пуч-
ка, что приводит к потере болевой чувствительно-
сти в области подбородка и нижней губы, а также
сопровождается выраженным кровотечением.
При переломах бокового отдела тела нижней
челюсти линия его чаще проходит в непосредст-
венной близости от подбородочного отверстия,
крайне редко — через него. В последнем случае
также возможно выраженное кровотечение и сни-
жение (отсутствие) болевой чувствительности в
области кожи и слизистой оболочки нижней губы.
При переломе данной локализации больные
всегда предъявляют жалобы на боль в нижней че-
люсти на стороне перелома, усиливающуюся при
открывании рта и пережевывании пищи; на не-
правильное смыкание зубов, иногда — на онеме-
ние кожи нижней губы и подбородка на стороне
перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок не-
сколько смещен от средней линии в сторону пере-
лома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелю-
стной области на стороне перелома определяется
припухлость или за счет посттравматического оте-
ка, кровоизлияния или воспалительного инфиль-
трата. На коже в этой области может быть синяк.
При пальпации основания тела нижней челюсти
определяется костный выступ в проекции премо-
ляров или клыка, реже — первого или второго мо-
ляра. Симптом нагрузки положительный соответ-
ственно пальпируемого костного выступа.
Открывание рта не в полном объеме вследствие
усиливающейся болезненности. Со стороны пред-
дверия и в подъязычной области соответственно
малым и большим коренным зубам имеется кро-
воизлияние в мягкие ткани. В межзубном проме-
жутке между премолярами или вторым премоля-
ром и первым моляром может быть рваная рана
слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, рас-
положенного кзади от щели перелома, как прави-
ло, болезненна. При сохранении целости нижнего
альвеолярного нерва перкуссия зуба, находящего-
ся кпереди от линии перелома, тоже будет болез-
ненна. Соотношение зубных рядов приведено
выше. Симптом подвижности отломков положи-
тельный.
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой
проекции определяется зона просветления (линия
перелома) соответственно боковому отделу тела
ее; смещение отломков в вертикальной плоско-
сти, отношение корней зубов к щели перелома.
На рентгенограммах, выполненных в прямой про-
екции, также можно видеть смещение отломков,
но уже во фронтальной плоскости.
Перелом в области угла нижней челюсти может
быть как прямым, так и отраженным. Линия пе-
релома в области угла проходит или между вто-
рым и третьими молярами, или через лунку вось-
мого зуба (последний оказывается расположен-
ным на малом обломке), или позади третьего мо-
ляра. Если щель перелома проходит в пределах
передней трети или четверти плоскости прикреп-
ления сухожилий жевательной и медиальной кры-
ловидной мышц, то это существенно не отражает-
ся на характере смешения отломков. Если щель
перелома расположена внутри сухожильного фут-
ляра указанных мышц и он не разорван вследст-
вие травмы, то смещение отломков будет менее
выраженным или его вообще не будет. Однако та-
кие переломы встречаются реже. В зависимости
от того, перелом наружной или внутренней корти-
кальной пластинки расположен кпереди от щели
перелома и сколь значительно расстояние между
ними в переднезаднем направлении, будет зави-
19 Т. Г. PoovcroHd
289
Рис. 12.9. Смещение отломков при переломе.
а — тела нижней челюсти; б — в области угла; и — в области углов; г — в подбородочной области.
сеть выраженность скоса плоскости перелома
(рис. 12.9, б).
Двусторонний перелом в области углов характе-
ризуется разнообразной клиникой, наличием трех
отломов и разнонаправленными их смещениями
(рис. 12.9, в).
В том случае, если линия перелома наружной
компактной пластинки расположена кпереди по
отношению к таковой с внутренней (язычной)
290
стороны, малый отломок смещается кверху под
воздействием жевательной и височной мышц, а
также несколько кпереди (по направлению к бо-
льшому) под воздействием поверхностных воло-
кон жевательной мышцы и частично латеральной
крыловидной мышцы при одновременном сокра-
щении ее на стороне малого и большого отломка.
Это обусловливает захождение отломков друг за
друга. Кроме того, нижний край угла смещается
кнаружи, передний край ветви несколько развора-
чивается орально (силовое превалирование жева-
тельной мышцы над медиальной крыловидной).
Если на малом фрагменте имеется третий моляр и
есть его антагонист, то отломок будет смешаться
кверху до контакта зубов. Если на нем зуба нет,
слизистая оболочка альвеолярного отростка или
ретромолярной области будет контактировать с
третьим верхним моляром, что создает опасность
возникновения декубитальной язвы. Появление ее
возможно и на слизистой альвеолярного отростка
верхней челюсти, если нет антагониста имеюще-
муся на малом отломке восьмому зубу. В случае
отсутствия верхних третьих моляров малый отло-
мок нижней челюсти своей альвеолярной частью
может контактировать с альвеолярным отростком
верхней челюсти.
Большой отломок смещается вниз и в сторону
перелома, наползая на малый по линии скоса
щели перелома. На большом отломке будет бугор-
ково-бугорковый контакт моляров и премоляров
на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не
контактировать (косой открытый прикус).
Если перелом наружной компактной пластинки
расположен кзади, а внутренней — кпереди,
смещение отломков будет более значительным.
Малый отломок смещается вверх, внутрь и не-
сколько кпереди. Соотношение поверхности из-
лома кости не препятствует латеральной крыло-
видной мышце на стороне малого отломка суще-
ственно сместить его внутрь. Передний край вет-
ви несколько разворачивается кнутри, а нижний
край угла — кнаружи. Большой отломок сместит-
ся вниз и в сторону перелома. Однако захождения
фрагментов друг за друга не будет.
Если линия перелома у основания тела нижней
челюсти (в области угла) проходит кпереди по от-
ношению к таковой у лунки восьмого зуба (гре-
бень альвеолярной части), а наружная и внутрен-
няя компактные пластинки располагаются на од-
ном уровне в переднезаднем направлении и по-
верхности излома имеют широкую площадь со-
прикосновения, смещения отломков может не
быть. Связано это с возможным взаимным их
удерживанием в правильном положении.
Жалобы больных существенно не отличаются
от таковых при локализации перелома в боковом
отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в
нижнем отделе околоушно-жевательной области и
обусловлена факторами, изложенными выше.
Пропальпировать костный выступ в области угла
сложно, так как он маскируется мышечно-сухо-
жильным футляром жевательной мышцы. Поэто-
му в случае отсутствия его следует обратить осо-
бое внимание на определение самой болезненной
точки по основанию тела челюсти в области угла.
Она будет соответствовать месту перелома. Симп-
том нагрузки положительный. Ограничение от-
крывания рта выражено более значительно, чем
при переломе в боковом отделе тела. Это связано
с травмой жевательной и медиальной крыловид-
ной мыши. Кровоизлияние в нижнем своде пред-
дверия рта локализуется в зоне второго-третьего
моляров и может распространяться на ткани рет-
ромолярной области и крыловидно-нижнечелюст-
ную складку. Рваная рана слизистой оболочки
располагается, как правило, в пределах десны
между вторым и третьим молярами или за вось-
мым зубом.
Иногда рану на десне бывает трудно обнару-
жить. Удается же это сделать лишь при проверке
симптома подвижности отломков по появлению
транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в
указанном межзубном промежутке или за зубным
рядом. При пальпации переднего края ветви че-
люсти со стороны полости рта можно четко уста-
новить перемещение его кнутри и кверху.
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой
проекции видна линия просветления в области
угла (линия перелома), степень смещения отлом-
ков в вертикальном направлении; на рентгено-
грамме в прямой проекции — характер смещения
отломков внутрь или кнаружи.
Перелом нижней челюсти в подбородочном отде-
ле. Если линия перелома начинается между цент-
ральными резцами и проходит вертикально вниз
до нижнего края подбородочного отдела, форми-
руются практически одинаковые по размерам от-
ломки, на которых прикрепляется одинаковое ко-
личество мышц. Эти фрагменты оказываются в
состоянии динамического равновесия и грубого
смещения их может не быть. Однако строго по
средней линии щель перелома проходит крайне
редко. Она, как правило, отклоняется в сторону
от подбородочного бугра и заканчивается в проек-
ции верхушки корня второго резца, клыка или ма-
лого коренного зуба. При этом образуются неоди-
наковые по размерам отломки, к большему из ко-
торых прикрепляются все мышцы, опускающие
нижнюю челюсть. Если линии перелома на на-
ружной и внутренней компактной пластинке рас-
положены на одном уровне (что бывает крайне
редко), то смещение отломков может произойти
лишь в вертикальной плоскости без существенно-
го нарушения прикуса (неплотный контакт зубов
на стороне большого отломка). Чаще же щель пе-
релома располагается косо (на наружной пластин-
ке линия перелома расположена ближе к средин-
ной линии, а на язычной — дальше). Это создает
хорошие условия для смещения отломков не толь-
ко по вертикали, но и в горизонтальной плоско-
сти. Отломки смешаются по направлению к сред-
ней линии, заходя друг за друга. Средняя линия
смещается в сторону перелома, зубная дуга сужи-
вается, контакт зубов нарушается (плотное бугор-
ково-бугорковое смыкание на малом отломке, ме-
19*
291
нее плотное бугорково-бугорковое смыкание мо-
ляров и премоляров и отсутствие контакта в обла-
сти резцов и клыка — на большом отломке) (рис.
12.9, г). Жалобы больных не отличаются особен-
ностями. Имеются выраженный отек, нередко ге-
матома нижней губы, щечной, подбородочной и
переднего отдела поднижнечелюстной области.
Костный выступ пальпируется на уровне клыка
или первого премоляра. Определяется гематома в
тканях нижнего свода преддверия рта и подъязыч-
ной области в пределах резцов, клыков и премо-
ляров. Иногда — рваная рана слизистой оболочки
десны на уровне резцов. Симптом нагрузки про-
веряют, производя давление на область углов
нижней челюсти по направлению к срединной
плоскости. Он будет положительным, как и симп-
том подвижности отломков. Рентгенограммы
нижней челюсти в прямой и боковой проекциях
малоинформативны из-за наложения тени шейно-
го отдела позвоночника. Необходимо выполнить
рентгенограмму подбородочного отдела, на кото-
рой четко видна линия перелома.
Переломы ветви нижней челюсти и венечного
отростка. Перелом ветви нижней челюсти в гори-
зонтальном направлении возникает чаще в среднем
отделе ее вследствие механизма сжатия. Малый
отломок под воздействием височной и латераль-
ной крыловидной мышц, поворачиваясь в суставе,
смещается кверху, внутрь и несколько кпереди.
Если перелом наружной компактной пластинки
ветви расположен существенно ниже, чем на
внутренней, смещения малого отломка кнутри
может не произойти: упираясь во внутреннюю
компактную пластинку большого отломка, он
удерживается на нем. Большой отломок смещает-
ся в сторону перелома, т.е. кзади, под воздействи-
ем латеральной и в меньшей степени медиальной
крыловидной мышц на стороне, противополож-
ной перелому, и вверх — под воздействием жева-
тельной и медиальной крыловидной мышц на
стороне перелома. Средняя линия сместится в
сторону перелома. На стороне перелома вследст-
вие укорочения ветви челюсти контакт зубов бу-
дет достаточно плотным (бугорковым). На здоро-
вой стороне зубы могут не контактировать или
контакт их будет неполным (неплотным) и непра-
вильным (бугорковым). Перелом ветви нижней
челюсти в вертикальном направлении возникает
вследствие механизма сдвига. Смещение отломков
во многом будет определяться величиной прило-
женной силы и степенью повреждения жеватель-
ной и медиальной крыловидной мышц в месте
прикрепления и к ветви челюсти, наличием или
отсутствием моляров на верхней и нижней челю-
стях. Большой отломок сместится в сторону пере-
лома (кзади) под воздействием латеральной и ме-
диальной крыловидной мышц на здоровой сторо-
не. Малый отломок или не сместится, или неско-
лько отклонится кнутри под воздействием латера-
льной крыловидной мышцы на стороне перелома.
Прикус будет аналогичным при поперечном пере-
ломе.
Перелом венечного отростка возможен в резу-
льтате отрыва при ударе по подбородку сверху
вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевате-
льных мышц. Иногда венечный отломок лопается
вместе со скуловой дугой при ее переломе. Возмо-
жен перелом венечного отростка при ударе узким
предметом по лицу сбоку при открытом рте боль-
ного.
При переломе венечного отростка отмечаются
боль при открывании рта, ограничение опуска-
ния нижней челюсти до 1,5 см. При ощупыва-
нии переднего края ветви челюсти со стороны
полости рта у основания венечного отростка
определяется резкая болезненность. Сломанный
венечный отросток под воздействием височной
мышцы смещается кверху. Если же перелом
проходит в пределах прикрепления сухожилий
височной мышцы и последняя не разорвана, то
отломок может вообще не сместиться или сме-
щение его будет незначительным вследствие
удерживания фрагмента мышечно-сухожильным
футляром. В связи с тем что непрерывность че-
люстной дуги не нарушается, соотношение зуб-
ных рядов не изменяется, а симптом нагрузки
будет отрицательным.
Подобный перелом встречается крайне редко.
Функция нижней челюсти при этом существенно
не изменяется.
При пальпации ветви нижней челюсти со сто-
роны полости рта определяется резкая болезнен-
ность у основания венечного отростка.
Перелом мыщелкового отростка может произой-
ти у основания его, в области шейки и суставной
головки вследствие перегиба (рис. 12.10, а, б).
Смещение мыщелкового отростка может быть в
различных плоскостях: кнаружи и назад, внутрь и
кпереди, на уровне ветви, кверху, кнаружи и лате-
рально, кнаружи и дистально (рис. 12.10, в—з).
Если травмирующая сила приложена к боково-
му отделу тела, ветви нижней челюсти или подбо-
родка, то возникает перелом основания мыщелко-
вого отростка вследствие перегиба. Толщина кос-
ти здесь в медиально-латеральном направлении
значительно меньше, чем в переднезаднем. Щель
перелома проходит косо вниз и кзади у основания
вырезки нижней челюсти. Смещение меньшего
отломка может быть различным и зависит от
уровня повреждения наружной и внутренней ком-
пактных пластинок.
Это зависит от выгибания кости во время воз-
действия силы (рис. 12.10, и—к).
1. Если кость при ударе выгибается наружу, то
линия перелома на наружной компактной плас-
тинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель
перелома при этом имеет скос, идущий снаружи
кнутри и вверх.
292
Рис. 12.10. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти.
а, б — линии переломов; в—з — виды смещения мыщелкового отростка; и — вид спереди; к - вид сбоку.
293
Малый отломок смещается кнаружи и несколь-
ко назад. В этом направлении его выталкивает бо-
льшой фрагмент, смещаясь под воздействием же-
вательных мышц вверх и кзади. Головка отростка,
оставаясь в суставной впадине, разворачивается
так, что контактирует с сочленовой поверхностью
ее латеральным мыщелком. Происходит укороче-
ние ветви челюсти. Большой отломок препятству-
ет возвращению малого на место под влиянием
наружной крыловидной мышцы.
В этой клинической ситуации можно попытать-
ся улучшить состояние малого фрагмента консер-
вативными методами лечения (межзубная про-
кладка на стороне повреждения и межчелюстное
эластическое вытяжение).
2. При изгибании кости внутрь под воздействи-
ем силы линия перелома на наружной компакт-
ной пластинке расположена выше, чем на внут-
ренней, и щель перелома имеет скос, идущий сна-
ружи вниз и кнутри. В данной ситуации конец
малого отломка сместится внутрь и кпереди
вследствие сокращения латеральной крыловидной
мышцы на стороне перелома. Этому способствует
и большой отломок, который, смещаясь вверх и
кзади, отдавливает малый отломок внутрь, сколь-
зя по его излому.
Перелом в области шейки нижней челюсти воз-
никает, если силовое воздействие распространяет-
ся от подбородка кзади. Именно в переднезаднем
направлении кость в области шейки наиболее
гонкая. Перелом этой локализации может быть
поперечным и косым.
При поперечном и косом переломе малый от-
ломок чаще смещается внутрь, несколько кпере-
ди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти.
Это обусловлено сокращением латеральной кры-
ловидной мышцы на стороне перелома. При ко-
сых переломах с расположением скоса щели их
снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней
челюсти способствует также большой отломок,
который подтягивается кверху, скользит по ране-
вой поверхности малого отломка, отдавливая его
кнутри. При этом конец большого отломка может
вытолкнуть меньший из суставной впадины кпе-
реди от суставного бугорка. Чем выше расположе-
на линия перелома, тем больше вероятность вы-
виха головки. При смещении малого отломка
кнутри от ветви как при переломе у основания
мыщелкового отростка, так и у шейки нижней че-
люсти репонировать его в правильное положение
консервативными методами не представляется
возможным.
В случае перелома головки нижней челюсти
чаще происходит отлом медиального мыщелка,
который при разрыве капсулы височно-нижнече-
люстного сустава смещается внутрь и кпереди.
При переломе мыщелкового отростка опреде-
ляются небольшой отек мягких тканей, боль при
пальпации впереди козелка ушной раковины, а в
случае смещения малого отломка латерально воз-
можно незначительное выбухание мягких тканей
в этой области. Иногда при этом удается пропаль-
пировать конец малого отломка в виде острого
шипа. При пальпации передней стенки наружного
слухового прохода в момент открывания-закрыва-
ния рта движения суставной головки или отсутст-
вуют (при переломе с вывихом головки), или зна-
чительно меньше по амплитуде (чаше) по сравне-
нию с таковыми на здоровой стороне. При откры-
вании рта подбородок отклоняется в сторону пе-
релома. Средняя линия смещена в направлении
перелома. В случае смещения отломков имеется
контакт зубов на стороне перелома почти до сред-
ней линии. На здоровой стороне контакт зубов
отсутствует. При попытке насильственного смы-
кания зубов руками в контакт вступают сначала
большие и малые коренные зубы на стороне пере-
лома, а затем — на здоровой. Боковые движения в
здоровую сторону существенно ограничены или
отсутствуют. Внутрисуставные переломы сопро-
вождаются выраженной болезненностью в облас-
ти сустава, усиливающейся во время движения че-
люсти. Нарушение прикуса — незначительное и
возможно лишь в случае вывиха малого отломка.
При этом зубы на здоровой стороне и во фронта-
льном отделе не контактируют, а средняя линия
несколько отклонена в сторону перелома.
При двустороннем переломе мыщелковых отро-
стков обе ветви нижней челюсти смещаются
вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади.
Больные не могут откусить пищу передними зуба-
ми. Контактируют лишь большие коренные зубы,
т.е. прикус будет открытым (см. рис. 12.10).
В диагностике перелома мыщелкового отростка
большое значение имеет рентгенологическое ис-
следование, позволяющее определить характер
смещения малого отломка, локализацию линии
перелома, взаимоотношение суставной головки и
суставной впадины, что имеет исключительно
важное значение и при планировании лечения бо-
льного.
Переломы других локализаций. При двусторон-
нем переломе тела нижней челюсти в боковом ее
отделе формируются 3 отломка (см. рис. 12.9, в).
К среднему чаще всего прикрепляются лишь
мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и
определяет характер его смешения. Он смещается
вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются
вперед. Иногда это приводит к западению языка,
что вызывает затруднение дыхания, выраженность
которого зависит от степени смещения среднего
отломка кзади. Боковые отломки смещаются
кверху (действие собственно жевательных мышц,
височной, медиальной крыловидной) и внутрь
(действие латеральной крыловидной мышцы).
В случае ущемления среднего отломка между дву-
мя боковыми западения языка не происходит и
дыхание остается свободным. Изредка средний
294
отломок смещается кпереди. Это возможно, если
травмирующая сила воздействует с двух сторон на
боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда сме-
щающиеся по направлению друг к другу боковые
фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть
средний отломок кпереди.
Характер смещения отломков во многом опре-
деляется расположением плоскости перелома и
направлением скоса ее. Клинически — отломки
подвижны, могут быть разрывы слизистой обо-
лочки альвеолярной части.
Двусторонний перелом нижней челюсти в облас-
ти углов. В этой клинической ситуации средний
отломок смещается вниз, так как на нем практи-
чески нет мышц, поднимающих нижнюю че-
люсть. Поэтому возможно западение языка, осо-
бенно в горизонтальном положении больного.
Смещение ветвей нижней челюсти происходит в
соответствии с закономерностями, изложенными
выше. Больные не могут сомкнуть зубы, кожа
подбородка и нижней губы — немая. Глотание бо-
лезненно. Отек мягких тканей выражен преиму-
щественно в области углов. Губы смыкаются с
трудом. Симптом нагрузки резко положительный
в области углов. Прикус открытый, фронтальные
зубы наклонены кпереди (см. рис. 12.9, в). Ткани
ретромолярной области и передних небных дужек
пропитаны кровью, отечны. Возможен разрыв
слизистой оболочки в области восьмых зубов или
за ними.
Перелом мыщелкового отростка с одной и тела
челюсти с противоположной стороны. Такое соче-
тание встречается довольно часто. Клинически
превалируют признаки перелома тела челюсти.
Нарушение прикуса, столь характерное для пере-
лома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жа-
лобы не отличаются от обычных при переломе
нижней челюсти. Может быть припухлость мягких
тканей и гематома соответственно телу нижней
челюсти, а также небольшой отек впереди козелка
ушной раковины со стороны перелома. В проек-
ции гематомы можно определить костный выступ
при пальпации основания тела челюсти, болез-
ненную точку (реже костный выступ) — впереди
козелка ушной раковины с противоположной сто-
роны. Симптом нагрузки в указанных местах по-
ложительный. При пальпации передней стенки
наружного слухового прохода выявляется умень-
шение амплитуды смещения головки нижней че-
люсти на стороне ее перелома. При открывании
рта средняя линия смещается в сторону сломан-
ного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка
на стороне перелома тела нижней челюсти смыка-
ются бугорками с зубами-антагонисгами. На бо-
льшом отломке (среднем) контактируют только
моляры. При закрывании рта плотный контакт
моляров и премоляров с антагонистами возникает
раньше на стороне сломанного мыщелкового от-
ростка вследствие укорочения ветви челюсти.
При двойном переломе тела нижней челюсти,
располагающемся с одной стороны, средний отло-
мок смещается вниз и внутрь преимущественно
прикрепленной к нему челюстно-подъязычной
мышцей. Задний (меньший) отломок перемещает-
ся вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в
сторону среднего отломка. Зубная дуга значитель-
но деформируется, прикус нарушается.
При множественных переломах нижней челю-
сти отломки смещаются в разных направлениях
под действием тех мышечных пучков, которые к
ним прикрепляются. При этом они нередко захо-
дят своими концами друг за друга, смещаясь в на-
правлении сокращающихся мышц. Смешение тем
больше, чем больше площадь прикрепления
оставшихся мышц и мышечных волокон к отдель-
ным фрагментам и чем меньше это движение тор-
мозится соседними отломками, что зависит от вы-
раженности скоса плоскости перелома.
12.2.4. Переломы верхней челюсти
Верхняя челюсть включает в себя верхнечелюст-
ную пазуху, принимает участие в образовании
глазниц и полости носа. Она соединена с другими
костями лицевого скелета и основания черепа:
скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой,
клиновидной, небной. В силу особенностей свое-
го строения, наличия четырех контрфорсов верх-
няя челюсть достаточно прочна и хорошо проти-
востоит механическим воздействиям. Прочные
места соответствуют точкам окостенения, сла-
бые — промежуточным линиям.
Участки пониженной прочности располагаются
вдоль швов, соединяющих ее с другими костями
лицевого скелета, а также с костями, образующи-
ми основание черепа.
При чрезмерном механическом воздействии
она может ломаться по определенным линиям,
проходящим по узким и тонким участкам кости,
залегающим между полостями носа, глазницы,
верхнечелюстной пазухи.
Этим можно объяснить, почему чаще всего ли-
ния перелома проходит не строго в пределах
анатомических границ верхней челюсти, а рас-
пространяется на соседние, связанные с ней ко-
сти. Поэтому в клинике приходится сталкивать-
ся не столько с переломом самой верхней челю-
сти, сколько с «выламыванием» ее с участками
других костей лица и основания черепа. Именно
это и обусловливает разнообразие клинических
проявлений, тяжесть течения и различные исхо-
ды повреждений верхней челюсти.
Французский исследователь Le Fort (1901) в эк-
сперименте выявил и описал различные типы пе-
реломов верхней челюсти, известные в литературе
под именем автора.
295
Рис. 12.11. Перелом верхней челюсти по нижнему
типу (Ле Фор III).
а — схема; б — в сочетании с переломом в сагиттальной
плоскости.
Согласно классификации по Le Fort, переломы
верхней челюсти являются двусторонними, а ли-
нии их проходят симметрично. Однако клиниче-
ский опыт и данные литературы свидетельствуют,
что это не всегда соответствует действительности.
Причиной перелома верхней челюсти является тя-
желая механическая травма: дорожно-транспорт-
ное происшествие, падение с высоты, удар ногой
по лицу и др.
Переломы верхней челюсти всегда открытые,
так как проходят в области носа, его придаточных
пазух. Слизистая оболочка этих анатомических
образований тонкая и легко разрывается даже при
незначительном смещении отломков. При перело-
ме верхней челюсти чаще встречается механизм
сдвига, когда участок ее под воздействием удара
смещается кзади по отношению к верхнему отделу
челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по от-
ношению к другим лицевым костям или основа-
нию черепа.
Отломки верхней челюсти смещаются кзади
продолжающимся действием приложенной силы;
вниз — вследствие собственной тяжести отломка
и тяги медиальной крыловидной мышцы и собст-
венно жевательной мышцы (при переломе по I и
II типу). Задний участок смещается вниз более
значительно, чем передний, за счет тяги медиаль-
ных крыловидных мышц.
Нижний тип перелома (Ле Фор III). Линия пе-
релома проходит в горизонтальной плоскости над
альвеолярным отростком и сводом твердого неба.
Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух
сторон, она идет кзади выше дна верхнечелюст-
ной пазухи, проходит через бугор верхней челю-
сти и нижнюю треть крыловидного отростка кли-
новидной кости. Иногда сзади линия перелома за-
канчивается в области лунок второго или третьего
большого коренного зуба (рис. 12.11, а). При этом
типе перелома отламывается дно носа, дно верх-
нечелюстной пазухи, происходит горизонтальный
перелом перегородки носа. Он может быть одно-
сторонним. Тогда обязательно ломается небный
отросток верхней челюсти в сагиттальной плоско-
сти, т.е. верхняя челюсть разъединяется на две по-
ловины. При этом линия перелома располагается
параллельно срединному шву и никогда не прохо-
дит по нему. В этой ситуации можно обнаружить
кровоизлияние на твердом небе вдоль средней ли-
нии и костную ступеньку. Чаще видна рваная
рана слизистой оболочки твердого неба и неболь-
шая щель между отломками сбоку от средней ли-
нии, ведущая в нос. Иногда эта рана достаточно
широкая, через которую видна полость носа (рис.
12.11, б).
При переломе верхней челюсти по нижнему
типу больные жалуются на боль в области верхней
челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов
или пережевывании пищи, на невозможность от-
кусить пищу передними зубами, на онемение зу-
бов и слизистой оболочки десны, нередко — сли-
зистой оболочки твердого и мягкого неба (если
травмируются нервы, проходящие в крылонебном
канале), на неправильное смыкание зубов, ощу-
щение инородного тела в глотке, тошноту, затруд-
ненное носовое дыхание.
При внешнем осмотре конфигурация лица из-
менена за счет припухлости мягких тканей верх-
ней губы, щек, сглаженности носогубных складок.
Припухлость обусловлена посттравматическим
отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть
ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны
на коже лица, подкожная эмфизема. В случае вы-
раженного смещения отломка челюсти вниз удли-
няется нижняя треть лица. Иногда кожная часть
перегородки носа из горизонтального положения
перемещается в косое вследствие смещения книзу
передней носовой ости вместе с отломанной че-
296
люстью. Однако установить это клинически до-
статочно сложно из-за выраженного отека тканей
верхней губы и прилежащих областей. При смы-
кании зубов у основания перегородки носа обра-
зуется едва заметная кожная складка, а кожная
часть ее перемещается кверху.
При осмотре полости рта может определяться
кровоизлияние по переходной складке верхней
челюсти в пределах всех зубов, распространяюще-
еся на слизистую оболочку верхней губы и щек.
Возможно кровоизлияние в верхнем отделе кры-
ловидно-нижнечелюстных складок, а при одно-
стороннем переломе — и по средней линии твер-
дого неба. В этом случае могут быть разрывы сли-
зистой оболочки альвеолярного отростка в перед-
нем отделе его. Язычок мягкого неба иногда каса-
ется задней стенки глотки или корня языка, по-
этому мягкое небо кажется удлиненным. Послед-
нее наблюдается при значительном смещении от-
ломка челюсти кзади и книзу. Этим объясняются
жалоба больного в первые дни на ощущение ино-
родного тела в глотке и позывы на рвоту. Анало-
гичные субъективные ощущения могут быть и
вследствие парестезии слизистой оболочки твер-
дого и мягкого неба, наступающей при разрыве
нервных стволов, проходящих в крылонебном ка-
нале.
При пальпации верхней челюсти со стороны
преддверия рта несколько выше переходной
складки определяются костные выступы (ступень-
ки), неровности или западения.
Эти признаки более четко выявляются в области
скулоальвеолярного гребня, который имеет вы-
пуклый профиль, что позволяет достоверно убе-
диться в нарушении его целости.
Симптом нагрузки проверяют, надавливая ука-
зательным пальцем на крыловидный отросток
клиновидной кости или его крючок (несколько
кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнече-
люстной складки).
При наличии перелома верхней челюсти возни-
кает боль в месте прохождения его щели. Иногда
при этом передний отдел отломка опускается
вниз. Симптом нагрузки будет также положитель-
ным и при отсутствии признаков смещения и по-
движности отломка, что придает ему большое
диагностическое значение. Иногда крыловидные
отростки не повреждаются, и этот диагностиче-
ский прием может дать неверную информацию.
Следует дополнительно надавить на область тре-
тьего большого коренного зуба. Однако появление
болевого ощущения в этом случае возможно не
только при переломе верхней челюсти, но и при
переломе бокового отдела альвеолярного отростка
ее.
Для определения подвижности отломка следует
правой рукой осторожно произвести движения
(вперед — назад) верхней челюсти, захватив ее па-
льцами правой руки за альвеолярный отросток во
фронтальном отделе. В это время указательным
пальцем левой руки, расположенным в области
верхней переходной складки, можно уловить по-
движность отломка. Перемещая палец от груше-
видного отверстия к бугру челюсти, представляет-
ся возможным клинически определить линию пе-
релома. Смещение отломка сопровождается по-
движностью кожной части перегородки носа.
В области десны всех зубов определяется сниже-
ние или полное отсутствие болевой чувствитель-
ности, что можно проверить с помощью тонкой
стерильной инъекционной иглы. При перкуссии
зубов перкуторный звук будет низким (тупым).
Прикус нарушен. Чаще он бывает открытым, ког-
да преимущественно контактируют последние бо-
льшие коренные зубы (вследствие смещения в
основном заднего отдела сломанной челюсти
вниз). Прикус может быть прямым, прогениче-
ским, если до травмы был ортогнатическим, а
смещение отломка было незначительным и только
кзади. Когда смещения отломка не происходит,
прикус не изменяется.
Перелом верхней челюсти по нижнему типу не-
обходимо дифференцировать от перелома альвео-
лярного отростка. Симптом нагрузки, метод опре-
деления которого приведен ранее, при переломе
альвеолярного отростка будет отрицательным. На-
давливание же на большие коренные зубы будет
сопровождаться болевыми ощущениями в области
альвеолярного отростка.
Рентгенодиагностика малоинформативна из-за
наслоения изображения костей лицевого и мозго-
вого скелета. На рентгенограмме костей лицевого
скелета в аксиальной проекции можно обнару-
жить нарушение целости стенок грушевидного от-
верстия и в области скулоальвеолярного гребня
слева и справа, а также снижение прозрачности
верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния
в них.
Средний тип перелома (Ле Фор П). Линия пере-
лома начинается от места соединения лобного от-
ростка верхней челюсти с носовой частью лобной
кости в области ее решетчатой вырезки. Передний
край последней соединяется с носовыми костями,
а задний — с передним краем продырявленной
пластинки решетчатой кости, которая принимает
участие в образовании основания черепа в облас-
ти передней ямки его. Задние отделы носовой ча-
сти лобной кости содержат ячейки, которые со-
прикасаются с решетчатой костью и образуют
крышу ячеек ее. Далее линия перелома проходит
по медиальной стенке глазницы, образованной
слезной костью, глазничной пластинкой решетча-
той кости и латеральной поверхностью тела кли-
новидной кости, вниз до нижней глазничной
щели. Затем по нижней стенке глазницы, которая
образована глазничной поверхностью верхней че-
297
Рис. 12.12. Перелом верхней челюсти по среднему
типу (Ле Фор II; схема).
люсти и скуловой кости, глазничным отростком
небной кости, линия перелома идет кпереди до
подглазничного края, пересекает его по скулоче-
люстному шву или вблизи от него. Линия перело-
ма может пройти через подглазничное отверстие.
По передней стенке верхней челюсти вдоль скуло-
челюстного шва она переходит кзади на бугор
верхней челюсти и крыловидный отросток клино-
видной кости (рис. 12.12). При двустороннем пе-
реломе может ломаться перегородка носа. При
этом типе перелома вся верхняя челюсть с костя-
ми носа отламывается от лицевых костей. В выло-
манный костный конгломерат могут входить и ко-
сти, принимающие участие в образовании основа-
ния черепа (лобная, решетчатая, тело клиновид-
ной). Кроме того, ломается слезная, глазничная
поверхность скуловой и небной костей. Поэтому
и в данном случае можно говорить не только о пе-
реломе верхней челюсти, но и о переломе других
рядом с ней расположенных костей. В литературе
этот тип перелома известен как «челюстно-лице-
вое разъединение» и «суборбитальный перелом».
Помимо приведенного варианта расположения
линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом
в сагиттальной плоскости, т.е. щель перелома
проходит через твердое небо. При переломе по Ле
Фор И всегда существует вероятность перелома
основания черепа и сопутствующих повреждений
головного мозга, что во многом зависит от на-
правления линии перелома и ее расположения в
зоне костей, образующих основание черепа. Ниже
рассмотрим клинические признаки перелома по
Le Fort И без сопутствующих повреждений.
Жалобы во многом аналогичны таковым при
переломе по нижнему типу. Дополнительно боль-
ные могут указывать на онемение кожи подглаз-
298
ничной области, верхней губы, крыла носа, кож-
ной кости перегородки носа, иногда — двоение в
глазах. При повреждении носослезного канала
иногда возможно слезотечение. Чувствительность
больших коренных зубов и десны в области этих
зубов сохранена. Также не изменяется болевая
чувствительность слизистой оболочки твердого и
мягкого неба. Может отмечаться снижение или
потеря обоняния при разрыве или ущемлении
обонятельных нитей (fild olfactoria), которые про-
ходят через отверстия решетчатой пластинки.
Конфигурация лица изменена из-за посттрав-
матического отека и кровоизлияния в мягкие тка-
ни подглазничной области и корня носа. Крово-
подтек локализуется в области нижнего века, ме-
диального угла глаза (с распространением на кожу
корня носа) и медиального отдела верхнего века.
Цвет кожи верхненаружного квадранта орбиталь-
ной области чаще не изменен, если нет кровопод-
тека вследствие ушиба мягких тканей этой зоны.
Нередко имеется кровоизлияние под конъюнкти-
ву одного или обоих глаз. Конъюнктива иногда
выступает между сомкнутыми веками при выра-
женном пропитывании ее кровью. Может быть
подкожная эмфизема тканей лица.
При горизонтальном положении больного лицо
уплощается за счет смещения отломка кзади,
при вертикальном — удлиняется вследствие
смещения челюсти вниз.
Нередко нарушена болевая чувствительность
кожи подглазничной области, нижнего века, кры-
ла носа. При пальпации подглазничного края час-
то определяется костный выступ (ступенька).
Пропальпировать костный выступ в области носо-
лобного шва сложно из-за значительного отека
мягких тканей в этой области.
Однако здесь иногда можно определить крепи-
тацию тканей. Если поместить указательный
палец левой руки на подглазничный край, боль-
шой — на область корня носа, а правой рукой ак-
куратно произвести движения верхней челюсти в
переднезаднем направлении, можно определить
синхронное (одновременное) смещение костного
фрагмента в том и другом месте. При смещении
предполагаемого отломка вверх — вниз можно ви-
деть, как над корнем носа кожа собирается в
складку или изменяется цвет кожи вследствие не-
одинаковой степени ее натяжения при смещении
отломка. Возможно кровотечение из носа, рта,
носоглотки, а при повреждении носослезного ка-
нала и попадании в него крови — из слезных то-
чек.
При осмотре полости рта отмечается кровоиз-
лияние по переходной складке верхней челюсти в
области больших и частично малых коренных зу-
бов, распространяющееся на слизистую оболочку
щек. При пальпации определяется костный вы-
ступ в области скулоальвеолярного гребня и кзади
от него. Болевая чувствительность слизистой обо-
лочки десны снижена в пределах резцов, клыков и
малых коренных зубов с обеих сторон. В области
больших коренных зубов она не нарушена. Ино-
гда выбухает боковая стенка глотки, что может
свидетельствовать о наличии гематомы в около-
глоточном пространстве. Симптом нагрузки поло-
жительный по ходу линии перелома. При его
определении можно отметить одновременное сме-
щение костного фрагмента в области нижнего
края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного
гребня (пальпаторно), появляется также складка
кожи в области корня носа. Остальные объектив-
ные признаки аналогичны таковым при переломе
по нижнему типу.
На рентгенограмме лицевых костей, произве-
денной в аксиальной проекции, имеются наруше-
ние непрерывности кости в области переносья,
нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярно-
го гребня, снижение прозрачности верхнечелюст-
ных пазух. На боковых рентгенограммах также
бывает видна линия перелома, косо идущая от ре-
шетчатой кости к телу клиновидной кости. При
обнаружении «костной ступеньки» в области ту-
рецкого седла можно с уверенностью говорить о
переломе основания черепа в средней черепной
ямке.
Верхний тип перелома (Ле Фор I). Линия пере-
лома проходит в месте соединения лобного отро-
стка верхней челюсти с носовой частью лобной
кости и костями носа, затем — по внутренней
стенке глазницы к месту соединения верхнеглаз-
ничной и нижнеглазничной щелей. Таким обра-
зом, в этой анатомической области линия перело-
ма проходит так же, как и при переломе по Ле
Фор 11. Далее линия перелома распространяется
на наружную стенку глазницы, которая образова-
на глазничными поверхностями большого крыла
клиновидной и скуловой кости. Проходит по ней
вверх и кпереди до верхненаружного угла ее.
Здесь линия перелома располагается по лобноску-
ловому шву или вблизи от него, затем направляет-
ся кзади и вниз по большому крылу клиновидной
кости до нижней поверхности тела и верхнего от-
дела крыловидного отростка ее. Ломается также
скуловая дуга и перегородка носа. При этом типе
перелома отделяются верхняя челюсть и другие
лицевые кости от костей мозгового черепа (рис.
12.13, а).
Следует помнить, что глазничная поверхность
лобной кости, решетчатая кость, тело клиновид-
ной кости образуют переднюю черепную ямку, а
тело и большое крыло клиновидной кости прини-
мает участие в образовании средней черепной
ямки. Становится очевидным, что перелом верх-
ней челюсти по Ле Фор 1 практически неизбежно
сопровождается переломом основания черепа.
Рис. 12.13. Перелом верхней челюсти по верхнему
типу слева (Ле Фор 1) и среднему типу (Ле Фор II)
справа.
а — схема; б — рентгенограмма в прямой проекции вилна
линия перелома, проходящая в области верхненаружного
угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по
верхнему типу), через нижний край глазницы и переднюю
стенку верхнечелюстной пазухи справа (перелом по сред-
нему типу).
Существующие в литературе термины «череп-
но-лицевое разъединение», «суббазальный пере-
лом» более точно отражают его суть, как пере-
лом костей средней зоны лица. Таким образом,
перелом по Ле Фор I является наиболее тяже-
лым. В его клиническом проявлении превалиру-
ют признаки перелома основания черепа и трав-
матического повреждения головного мозга раз-
личной степени тяжести: потеря сознания, рет-
роградная амнезия, рвота, головная боль, шум в
ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, суже-
ние зрачков, кома, психические нарушения,
ликворея из носа или уха и др. Следует, однако,
знать признаки, характерные для данного типа
перелома, когда они не замаскированы симпто-
299
мами повреждения головного мозга, перелома
основания черепа или образования интракрани-
альной гематомы.
При сохранении сознания больной жалуется на
кровотечение, на двоение в глазах при вертикаль-
ном положении тела, снижение остроты зрения,
болезненное и затрудненное глотание, недоста-
точное открывание рта, неправильное смыкание
зубов, ощущение инородного тела в горле, позы-
вы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не все-
гда связано с травмой головного мозга, а вызыва-
ется раздражением слизистой оболочки задней
стенки глотки или корня языка маленьким языч-
ком, сместившимся кзади и вниз вместе с твер-
дым и мягким небом. При осмотре отмечается вы-
раженный отек околочелюстпых мягких тканей,
вследствие чего лицо больного приобретает луно-
образную форму. Отек преимущественно выражен
в области век, корня носа, подглазничной и в ви-
сочной областях. В области скуловых дуг может
определяться западение тканей. Имеется «симп-
том очков», характеризующийся кровоизлиянием
в верхнее и нижнее веко, конъюнктиву. Иногда
отек конъюктивы (хемоз) значителен. Может быть
экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретро-
бульбарную клетчатку.
При горизонтальном положении больного лицо
его уплощено, может отмечаться энофтальм.
После перемещения больного в вертикальное
положение лицо удлиняется.
Субъективно это сопровождается усилением
диплопии, а объективно — смещением глазных
яблок вниз и расширением глазной щели. Боль-
ной, пытаясь устранить диплопию, закрывает
один глаз ладонью или подводит палец под глаз-
ное яблоко, приподнимая его. При смыкании зу-
бов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная
щель суживается, а двоение в глазах уменьшается.
Возвращение больного в горизонтальное положе-
ние сопровождается уплощением лица и измене-
нием прикуса, уменьшением диплопии. Пальпа-
торно можно определить костный выступ или
«провал тканей» между носовой частью лобной
кости и лобным отростком верхней челюсти и но-
совыми костями, а также в зоне скуло-лобного
шва (верхненаружного угла глазницы). Ощущает-
ся костная ступенька в области скуловой дуги.
Изредка в области корня носа может определяться
крепитация, вызванная воздушной эмфиземой.
Иногда снижается или исчезает болевая чувстви-
тельность кожи в области лба, верхнего века,
внутреннего и наружного углов глазной щели в
случае повреждения 1 ветви (n.ophthalmicus) трой-
ничного нерва. Открывание рта ограничено.
Определяется открытый прикус. Однако возмож-
ны и другие варианты взаимоотношения зубных
рядов, что зависит от степени смещения отломив-
шегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис-
ходного прикуса больного (ортогнатический, пря-
мой, прогенический и др.). При максимальном
открывании рта расстояние между верхними и
нижними резцами меньше, чем в норме, вследст-
вие смещения верхней челюсти вниз. Открывание
рта может сопровождаться болезненностью в об-
ласти верхней челюсти из-за ее опускания вниз.
Кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия
рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не
изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, и
его язычок касается корня языка и задней стенки
глотки.
При надавливании на крючок крыловидного
отростка клиновидной кости отмечается болез-
ненность по ходу предполагаемой щели перелома
(положительный симптом нагрузки). Несильное и
длительное (около минуты) надавливание на твер-
дое небо вверх приводит к укорочению средней
зоны лица, сужению глазных щелей и сморщива-
нию кожи у корня носа. При максимально осто-
рожном смещении костного фрагмента в перед-
не-заднем направлении удается определить син-
хронную подвижность в лобно-носовой и лоб-
но-скуловой областях и по протяжению скуловой
дуги. Обнаружение патологической подвижности
верхней челюсти является прямым доказательст-
вом ее перелома.
Иногда дополнительно происходит перелом в
сагиттальной плоскости, т.е. разъединение верх-
ней челюсти на две половины.
Линия перелома никогда не проходит по сре-
динному шву, а располагается параллельно ему.
При перкуссии зубов верхней челюсти слышен
тупой звук.
На рентгенограмме лицевых костей можно
установить нарушение целостности костной ткани
в области корня носа, скуловой дуги, большого
крыла клиновидной кости и лобно-скулового со-
членения, а также снижения прозрачности верх-
нечелюстных и клиновидных пазух (рис. 12.13, б).
На боковой рентгенограмме могут быть признаки
перелома тела клиновидной кости. У некоторых
больных отмечается пневмоцефалия — скопление
воздуха в передней черепной ямке.
В клинической практике нередко наблюдается
сочетание типов переломов: на одной стороне челю-
сти по нижнему типу, на другой — по среднему или
комбинация среднего и верхнего типов переломов.
При переломе верхней челюсти по верхнему
типу довольно часто повреждается глазное ябло-
ко, зрительный нерв, который проходит в зрите-
льном канале, расположенному между телом и ма-
лыми крыльями клиновидной кости. Проявляется
это снижением остроты зрения, иногда выпадени-
ем полей зрения при поражении части волокон
зрительного нерва. Через верхнюю глазничную
щель проходят глазодвигательный (III), блоковый
(IV), отводящий нерв (VI), глазной (ветвь трой-
300
ничного нерва). В связи с этим нередко выявля-
ются клинические признаки повреждения этих
нервов. Перелом основания черепа с разрывом
мозговых оболочек, возникающий при переломе
верхней челюсти по Ле Фор I и Ле Фор 11, сопро-
вождается ликвореей из носа, ушей или по своду
носоглотки. Это чревато опасностью развития ме-
нингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом
каменистой части височной кости сопровождается
снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясе-
нием, ушибом, сдавлением головного мозга могут
быть интракраниальные кровоизлияния.
Приведенные в разделе клинические признаки
различных типов переломов верхней челюсти
определяются не всегда достаточно четко и в пол-
ном объеме. Интерпретация их иногда затрудни-
тельна. В силу этого диагностика перелома верх-
ней челюсти достаточно сложна и требует опреде-
ленного клинического опыта, умения тщательно
анализировать жалобы больного и подмечать ма-
лозначащие на первый взгляд объективные при-
знаки.
Все больные с переломом верхней челюсти дол-
жны быть осмотрены невропатологом. Лечение их
нередко проводят совместно с нейрохирургом,
анестезиологом, реаниматологом, окулистом, ото-
ларингологом, иногда психиатром. При переломе
основания черепа ликвор в небольших количест-
вах может поступать в нос, стекать по задней
стенке глотки. В этом случае больной незаметно
проглатывает его вместе со слюной (скрытая лик-
ворея). Хирург-стоматолог должен знать ее при-
знаки, позволяющие в сочетании с другими симп-
томами заподозрить перелом основания черепа:
• усиление истечения жидкости из носа при на-
клоне головы вперед, при натуживании или
сдавливании крупных вен шеи пальцами;
• симптом носового платка: чистый носовой пла-
ток, смоченный ликвором, при высыхании оста-
ется мягким, смоченный носовым отделяе-
мым — жестким («накрахмаленным»);
• симптом медицинской салфетки: при наличии
примеси крови на чистую медицинскую салфет-
ку наносят небольшое количество отделяемого
из носа. Если в крови есть ликвор, то на салфет-
ке образуется красное пятно от крови со свет-
лым ореолом по периферии (от ликвора);
• спинномозговая пункция, которая является не
только достоверным диагностическим приемом
(кровь в ликворе), но и лечебным мероприяти-
ем. Выполнение спинномозговой пункции, как
и эндолюмбальное введение 1 % раствора ура-
нина (краситель) или радиоактивного фосфора,
с целью выявления скрытой ликвореи входит в
компетенцию нейрохирурга или невропатолога.
У больных с ликвореей иногда выявляется трав-
матическая пневмоэнцефалия — скопление возду-
ха в полости черепа, ликворсодержащих про-
странствах. Она является достоверным признаком
проникающего повреждения черепа, хотя наблю-
дается редко при переломе основной, лобной па-
зух, решетчатого лабиринта.
Дифференциальная диагностика неогнестрель-
ных переломов верхней челюсти со смещением
представлена в табл. 12.1.
12.2.5. Методы иммобилизации
при переломах челюстей
Больным с переломами челюстей должна быть
оказана скорая и неотложная помощь (при пока-
заниях), а также проведено специализированное
лечение. Иммобилизация отломков челюстей мо-
жет быть временной (включающей транспортную)
и лечебной (постоянной).
Временная (транспортная) иммобилизация. Вы-
деляют внеротовые методы (бинтовая, пращевид-
ная повязка) и внутриротовые (межчелюстное ли-
гатурное скрепление, шины-ложки и др.). Иммо-
билизацию проводят или на месте происшествия
(средними медицинскими работниками, редко —
в порядке взаимопомощи), или в условиях лечеб-
ного учреждения (врачами других специально-
стей). При массовом поступлении пострадавших
она может проводиться и в специализированном
отделении на несколько часов (суток) до оказания
специализированной помощи в полном объеме
хирургом-стоматологом.
Для транспортной иммобилизации при перело-
мах верхней или нижней челюстей можно исполь-
зовать стандартные и импровизированные повяз-
ки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть
к верхней и удерживать ее в этом положении
определенное время. При переломе нижней челю-
сти опорой для ее отломков являются зубы верх-
ней челюсти. При переломе верхней челюсти, на-
оборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует от-
ломанную верхнюю в оптимальном положении.
Используют следующие повязки.
Круговая бинтовая теменно-подбородочная повяз-
ка по Гиппократу. Круговые туры бинта сначала
проходят вокруг головы, охватывая лоб и затылок.
Затем бинт проводят через подбородок нижней
челюсти и теменные кости. Далее по затылочной
области очередной тур бинта переводят на область
лба и накладывают еще два горизонтальных тура в
лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким
образом повязка не позволяет отломкам смещать-
ся во время транспортировки пострадавшего. Не-
обходимо убедиться, что после наложения повяз-
ки не ухудшилась проходимость верхних дыхате-
льных путей: чрезмерное давление на отломки
нижней челюсти способствует их более грубому
смещению, что может быть причиной западения
языка и даже асфиксии.
301
Таблица 12.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти
(М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев)
Клинический признак
Тип перелома
. по Ле Фор
I II ; III
области подглазничного края, лобно-верхнечелюстного шва, скулоальвеолярного
выступ
в
выступ
выступ
в
в
области лобно-верхнечелюстного и скуло-лобного шва, скуловой дуги
области скулоальвеолярного гребня
Жалобы
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов ;
Ощущение неправильного смыкания зубов
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
Кровотечение из носа, полости рта
Затрудненное носовое дыхание
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах I
Онемение верхних резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов '
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части
перегородки носа
Двоение в глазах
Снижение остроты зрения
Слезотечение
Затрудненное глотание
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга |
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей лица
Отек мягких тканей только нижней трети лица
Отек конъюктивы, пропитывание ее кровью (
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение его в вертикальном 1
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку)
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне-внутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века,
подглазничной области, конъюнктиву
Костный
гребня
Костный
Костный
Уменьшение расстояния между фронтальным зубами при максимально открытом рте
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
Кровоизлияние в верхние отделы крыло-нижнечелюстной складки, мягкое небо
Смещение мягкого неба кзади
Тупой звук при перкуссии верхних зубов
Открытый прикус
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
лобно-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность в лобно-носовой,
скуло-верхнечелюстной областях и в зоне скуло-альвеолярных гребней
При проверке симптома подвижности отломков — синхронная подвижность выше верхнего свода
преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скуло-альвеолярных гребней
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки
Возможна ликворея из носа (ринорея)
Возможно сходящееся косоглазие
Возможно расходящееся косоглазие
Возможны рентгенологические признаки перелома турецкого седла
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового
шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
На рентгенограмме — линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края
и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
На рентгенограмме — линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных
гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
Примечание. (+) — признак определяется всегда; (±) — признак может быть иногда; (-) — признак никогда не
определяется.
302
При переломе нижней челюсти в пределах
зубного ряда повязка должна быть поддержи-
вающей, при переломе верхней челюсти и
нижней за зубным рядом ее можно наложить в
режиме давящей повязки.
Стандартная повязка для транспортной иммо-
билизации обеспечивает более надежную фикса-
цию отломков. Она состоит из жесткой подбо-
родочной пращи и опорной шапочки (безраз-
мерной). Последняя имеет 3 пары петель для
фиксации резиновых колец, которые плотно
прижимают пращу к подбородочной области.
Под петлями расположены матерчатые карманы
для ватных вкладышей, позволяющие отвести
резиновые кольца от отечных мягких тканей
лица и предупредить их травму. Шапочку на-
кладывают таким образом, чтобы она плотно
охватывала затылочный бугор, а лямки ее были
завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пра-
щу выполняют ватно-марлевым вкладышем так,
чтобы он перекрывал края пращи по всему ее
периметру. Это предотвращает непосредствен-
ное соприкосновение жесткой конструкции с
отечными мягкими тканями, а также может слу-
жить защитной повязкой при повреждении
кожных покровов подбородочной области. В за-
висимости от количества пар резиновых колец,
используемых в повязке, праща может удержи-
вать отломки без давления или оказывать давле-
ние на них. При переломах нижней челюсти за
зубным рядом или при переломе верхней челю-
сти стандартную повязку можно наложить с ис-
пользованием 3 пар резиновых колец (как давя-
щую). При переломах нижней челюсти в преде-
лах зубного ряда ее следует накладывать лишь
для поддержания отломков. Чрезмерное давле-
ние на сместившиеся отломки приведет к еще
большему их смещению с опасностью развития
асфиксии. Однако такой дифференциальный
подход возможен лишь в специализированном
отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспе-
циалистам следует рекомендовать накладывать
стандартную транспортную повязку как поддер-
живающую (рис. 12.14, а).
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Ур-
банской. Подбородочная часть ее изготовлена из
нескольких слоев холста или бязи. Промежуточ-
ная представлена двумя широкими резинками (га-
лантерейными), которые переходят в перифериче-
ский отдел повязки, выполненный из того же ма-
териала, что и ее подбородочная часть. Последний
имеет шнуровку, позволяющую регулировать сте-
пень натяжения резиновых полосок пращи. Эта
повязка удобна для больных, проста в примене-
нии и обеспечивает хорошую фиксацию отломков
(рис. 12.14, б).
Металлические шины-ложки с внеротовыми
стержнями могут быть использованы при пере-
Рис. 12.14. Транспортные повязки при переломе челю-
стей.
а — стандартная транспортная повязка; б — пращевидная по-
вязка Померанцевой-Урбанской (мягкая подбородочная пра-
ща).
ломе верхней челюсти, когда на нижней нет зубов
или их недостаточно. Ложку, выполненную вклады-
шем из марли, вводят в рот и прижимают к зубам
верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят
к голове больного с помощью бинта или стандарт-
ной шапочки. Внеротовые стержни причиняют мно-
го неудобств больным, ложка недостаточно плотно
прилежит к зубам.
В настоящее время этот способ иммобилизации
применяют крайне редко.
Межчелюстное лигатурное скрепление надежно
предотвращает смещение отломков нижней челю-
303
Рис. 12.15. Межчелюстное лигатурное связывание,
а — простое; б — в виде цифры 8; в — по Айви.
сти. Для реализации его необходимо, чтобы на
каждом отломке было не менее двух рядом стоя-
щих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов.
В повязку не следует включать зубы, стоящие в
щели перелома, имеющие признаки травматиче-
ского периодонтита или пульпита, патологиче-
скую подвижность.
Противопоказаниями к наложению межчелюст-
ного лигатурного скрепления являются сотрясе-
ние головного мозга, возможность кровотечения
из тканей собственно полости рта, опасность воз-
никновения рвоты с аспирацией рвотных масс.
Нельзя накладывать эту повязку на время транс-
портировки пострадавшего, особенно водным и
воздушным транспортом.
Для повязки используют бронзо-алюминиевую
проволоку сечением 0,5—0,6 мм. Необходимые
инструменты: кровоостанавливающий зажим, ана-
томический пинцет, крампонные щипцы, ножни-
304
цы по металлу. Концы проволоки закручивают по
часовой стрелке.
Среди многих разновидностей межчелюстного
лигатурного скрепления чаще других применяют
простое, восьмеркой, по Айви.
При простом межчелюстном лигатурном скреп-
лении по Сильвермену конец лигатурной проволоки
длиной 5—6 см проводят в межзубный промежу-
ток, охватывают с язычной стороны один из
включаемых в повязку зубов и возвращают его че-
рез другой межзубный промежуток в преддверие
рта. На вестибулярной стороне оба конца прово-
локи скручивают между собой. Скрученная про-
волока плотно охватывает шейку зуба. Вторую ли-
гатуру точно так же фиксируют на соседнем зубе.
Затем эти две лигатуры скручивают между собой,
объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную
повязку накладывают на зубы второго отломка,
затем на зубы-антагонисты. Репонировав отлом-
ки, доводят их до соприкосновения с зубами верх-
ней челюсти и закрепляют в этом положении,
скручивая проволоку, фиксированную на зубах
нижней и верхней челюстей, между собой на каж-
дой стороне поочередно. Концы проволоки среза-
ют ножницами для резания металла, подгибают
так, чтобы они не травмировали слизистую обо-
лочку щеки и десны (рис. 12.15, а).
При скреплении в виде восьмерки по Казанья-
ну оба конца лигатурной проволоки длиной 6—
8 см проводят в межзубные промежутки с вести-
булярной стороны на оральную так, чтобы прово-
лока охватывала сразу два включаемых в повязку
зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на
вестибулярную сторону, проводя их через проме-
жуток между зубами, включаемыми в повязку.
При этом один конец пропускают над проволо-
кой, охватывающей зубы с вестибулярной сторо-
ны, а второй — под ней. На вестибулярной повер-
хности концы проволоки скручивают между со-
бой. Затем такую же повязку накладывают на зубы
второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в
предыдущем случае, проволоку, фиксированную
на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают
между собой. Излишки ее обрезают ножницами
(рис. 12.15, б).
При скреплении по Айви проволоку длиной
10 см предварительно изгибают в виде шпильки,
оставляя один конец длиннее другого на 1 —
1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю
диаметром около 0,2 мм. Для этого можно испо-
льзовать небольшой кусок алюминиевой проволо-
ки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца про-
волоки проводят с вестибулярной стороны на ора-
льную сторону между зубами, включаемыми в по-
вязку. Длинный конец проволоки возвращают на
вестибулярную поверхность через межзубный
промежуток, расположенный кзади от петли, и
пропускают через нее. Короткий конец выводят
на вестибулярную сторону через межзубный про-
межуток, расположенный кпереди от петли, и
скручивают с длинным концом. Избыток прово-
локи срезают, загибая оставшийся конец длиной
около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизи-
стую оболочку щеки. Такую же повязку наклады-
вают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты.
Отломки репонируют и фиксируют к зубам верх-
ней челюсти проволокой, пропущенной в петли
лигатурной повязки на каждой стороне. Этот ме-
тод имеет некоторые преимущества перед про-
стым: он менее травматичен, позволяет осмотреть
полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь
срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 12.15, в).
При наложении межчелюстного лигатурного
скрепления при переломе верхней челюсти необ-
ходима дополнительная фиксация нижней челю-
сти подбородочной пращой или круговой темен-
но-подбородочной бинтовой повязкой. Иммоби-
лизация с помощью межчелюстного лигатурного
скрепления может быть осуществлена не более
чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к от-
ломкам, противостоит периодонт зубов, включен-
ных в повязку. Со временем эти зубы приобрета-
ют подвижность вследствие чрезмерной нагрузки
на их связочный аппарат.
Для временной иммобилизации сломанной верх-
ней челюсти, кроме шины-ложки с внеротовыми
стержнями, можно применить подбородочно-те-
менную повязку из бинта, стандартную транспор-
тную повязку из жесткой подбородочной пращи и
шапочки, мягкую подбородочную пращу Поме-
ранцевой-Урбанской. При этом нижняя челюсть
выполняет роль «биологической шины», которая
предотвращает смещение отломка верхней челю-
сти на период транспортировки пострадавшего.
Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для ле-
ченой иммобилизации отломков челюстей приме-
няют консервативные и оперативные (хирургиче-
ские) методы. Консервативные подразделяют на
внелабораторные и ортопедические (лаборатор-
ные). К внелабораторным относят назубные ин-
дивидуальные гнутые проволочные шины Тигер-
штедта, назубные стандартные шины Васильева,
шину-каппу (если ее изготавливают во рту из бы-
стротвердеющей пластмассы, что делают крайне
редко). К ортопедическим относят назубную ши-
ну-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Банке-
вич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину
Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно
разделить на открытые и закрытые, очаговые и
внеочаговые.
Постоянная иммобилизация выполняется вра-
чом-специалистом (хирургом-стоматологом), по-
этому ее относят к разряду специализированной
помощи. Последняя включает в себя несколько
положений.
1. Репозиция отломков — сопоставление смес-
тившихся отломков в правильное положение (под
обезболиванием).
2. Иммобилизация — закрепление отломков на
срок образования прочной костной мозоли одним
из показанных в данной клинической ситуации
методов.
3. Медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение с целью профилактики осложнений и оп-
тимизации репаративного остеогенеза.
4. Решение вопроса о тактике по отношению к
зубу, находящемуся в линии перелома.
5. Реабилитация больного.
Консервативные методы иммобилизации. Иммо-
билизация с помощью шин. Различают 3 группы
шин: назубные, зубонадесневые и надесневые.
Это деление проводится в зависимости от того,
какие ткани являются опорой для шины (только
зубы; зубы и десна; только десна).
Назубные шины. Среди назубных шин наиболь-
шее распространение получили гнутые проволоч-
ные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная
20 Т. Г. 1'ОПЧ1..В>|
305
шина Васильева. Назубные шины прикрепляются
только к зубам, поэтому они могут быть примене-
ны лишь при наличии достаточного количества
зубов на отломках.
Назубные гнутые шины из алюминиевой проволо-
ки предложил зубной врач русской армии С.С.Ти-
герштедт (1915). Для изготовления их необходимо
иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8—
2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатур-
ную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к
зубам, набор инструментов (крампонные щипцы,
анатомический пинцет, кровоостанавливающий
зажим, ножницы для резания металла, напиль-
ник). Правильно изготовленная шина должна рас-
полагаться между десневым краем и экватором
зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зуб-
ного ряда. Она не должна пружинить, ложиться
на десневые сосочки и травмировать их. Ее следу-
ет фиксировать лигатурной проволокой к каждому
зубу, что позволяет равномерно распределить на-
грузку на все включенные в шину зубы и в после-
дующем облегчает уход за ней.
При изгибании шины следует соблюдать ряд
правил. Изготовляемую шину фиксируют крам-
понными щипцами, изгибают пальцами. Нару-
шение этого требования приводит к деформа-
ции уже подогнанного к зубам участка шины.
Примеряя шину во рту, следует фиксировать из-
готовленный участок ее пальцами левой руки в
области зацепного крючка или 1—2 крайних зу-
бов. Это позволяет выявить и своевременно
устранить допущенные неточности при изгиба-
нии ее (особенно смещение вверх или вниз от
уровня шеек зубов). Не следует удерживать
шину за выступающий изо рта конец проволоки,
так как врач при этом придает шине самопроиз-
вольное, чаще всего неправильное положение
на зубах.
В настоящее время из шин Тигерштедта испо-
льзуют гладкую шину-скобу, шину с распорочным
изгибом, двухчелюстную шину с зацепными пет-
лями для межчелюстного вытяжения и скрепле-
ния отломков, редко — шину с наклонной плос-
костью. Перед наложением шины отломки репо-
нируют под местной анестезией. На время шини-
рования их связывают проволокой за зубы, стоя-
щие рядом с щелью перелома.
Гладкая шина-скоба может быть наложена, если
на большом отломке имеется не менее 4, а на ма-
лом — не менее 2 устойчивых зубов.
Показания к наложению гладкой шины-скобы:
линейные переломы нижней челюсти без сме-
щения или легко вправимые в пределах фронта-
льной группы зубов; переломы среднего и боко-
вого отделов альвеолярного отростка верхней и
альвеолярной части нижней челюстей, когда на
306
отломленном участке имеется не менее 2—3 и на
неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых
зубов; переломы и вывихи зубов.
Однако если позволяют условия, при переломе
нижней челюсти указанной локализации следует
отдать предпочтение двухчелюстной шине с за-
цепленными петлями. Гладкая шина не позволяет
устранить расхождение отломков у нижнего края
подбородочного отдела челюсти. При переломе и
вывихе зубов целесообразнее использовать ши-
ну-каппу, которая обеспечивает более надежную
иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирую-
щая зуб к шине, при закручивании ее «выталкива-
ет» зуб из лунки. Однако изготовление ее во рту
более трудоемко и требует определенных навыков
работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаше
ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях
зуботехнической лаборатории.
Вначале изгибают зацепной крючок (клам-
мер) так, чтобы он плотно прилежал к дисталь-
ной и щечной поверхностям последнего зуба и
охватывал язычную поверхность коронки до се-
редины ее.
Конец крючка срезают ножницами под углом
45° в вертикальной плоскости, а заусеницы сни-
мают напильником, чтобы крючок не травмиро-
вал боковую поверхность языка. Вместо клам-
мера можно изогнуть тонкий короткий шип
трехгранной формы, который вводят в межзуб-
ный промежуток. На уровне середины коронки
зуба, на который изготовлен зацепной крючок,
или между ним и впередистоящим зубом прово-
локу отгибают кверху (на верхней челюсти кни-
зу) настолько, чтобы она расположилась выше
края десны, т.е. несколько выше (на нижней че-
люсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по
зубному ряду с таким расчетом, чтобы она при-
легала к каждому зубу. Для этого щечки крам-
понных щипцов последовательно фиксируют на
проволоке в месте прилегания ее к зубу, распо-
лагая их строго перпендикулярно к его оси. Из-
влекают изо рта и, не меняя положения шины
по отношению к горизонтальной плоскости,
опускают ручки крампонных щипцов вниз так,
чтобы между их щечками и проволокой был
угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают
проволоку по направлению к зубному ряду, до-
биваясь контакта ее с последующим зубом. По-
вторяя эти манипуляции, продолжают изгибать
шину до завершения ее шипом на втором от-
ломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу
лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба
одним концом над шиной, другим — под ней и
закручивая по часовой стрелке на вестибуляр-
ной стороне. Лигатурную проволоку срезают,
оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают
к средней линии (вперед), располагая между
шиной и твердыми тканями зуба (рис. 12.16, а).
-<"'- ^PSxVj^^-1" ^^\Ww~ ~)
Д
Рис. 12.16. Назубные шины.
a — гладкая шина-скоба; б — шина-скоба с распорочным изгибом; в — шипы с зацепными петлями и резиновыми коль-
цами для межчелюстного вытяжения; г — ленточная шина Васильева; д — колпачковая шина (шина-каппа).
Шину с распорочным изгибом делают по правилам,
изложенным выше. Распорочный изгиб располагают
только в месте перелома (при наличии дефекта ко-
стной ткани или в области прохождения линии пе-
релома через беззубый участок челюсти). Каждое
плечо распорочного изгиба должно плотно приле-
гать к боковой поверхности зуба, обращенного в
сторону беззубого участка альвеолярного отростка
или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна
соответствовать ширине боковой поверхности зуба,
к которому он прилежит, или быть не менее % его.
Распорочный изгиб должен быть на уровне альвео-
лярного отростка или может выступать за пределы
его не более чем на 5 мм (рис. 12.16, б).
20*
Показания к наложению шины: переломы нижней
челюсти в пределах зубного ряда без смещения или
легковправимые, когда линия перелома проходит
через участок альвеолярного отростка, на кото-
ром нет зубов; переломы нижней челюсти в преде-
лах зубного ряда с дефектом костной ткани. Рас-
порочный изгиб при показаниях может быть изго-
товлен и на двухчелюстной шине с зацепными
петлями.
Шины с зацепными петлями изготавливают на
обе челюсти. На каждой шине изгибают 5—6 за-
цепных крюков (петель): на большом отломке 3—
4 петли и на малом 2—3. Длина зацепных петель
307
3—5 мм. На верхней челюсти они обращены
вверх, на нижней — вниз и составляют с осью
зуба угол 35—45 °C. Вершина петли должна отсто-
ять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что
предотвращает возможность образования пролеж-
ней от резиновых колец. Если позволяют анато-
мические условия, петли предпочтительно изги-
бать в области вторых резцов, первых премоляров
и моляров. Однако это требование не является аб-
солютным. Петля должна располагаться на твер-
дых тканях, а не в межзубном промежутке. Изги-
бая зацепные петли, можно руководствоваться
следующими приемами. Добившись контакта про-
волоки с зубом, на уровне которого предполагает-
ся изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов
захватывают проволоку так, чтобы угол между
ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом поло-
жении крампонных щипцов выводят шину изо рта
и располагают ручки щипцов в вертикальном по-
ложении (кламмер будет составлять с горизонта-
льной плоскостью угол 45°). Большим пальцем ле-
вой руки, располагая его как можно ближе к щеч-
кам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90° (в
случае изготовления шины на нижнюю челюсть).
Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) ле-
вой руки за длинный ее конец, щечки щипцов
фиксируют на нем, располагая их строго в углу,
который образовался в результате предыдущей
манипуляции. После этого, не меняя положения
крампонных щипцов, указательным пальцем ле-
вой руки изгибают проволоку к себе на 180°, фор-
мируя металлический выступ (часть зацепной пет-
ли). Далее фиксируют щечками щипцов этот ме-
таллический выступ, отступя от угла его на тол-
щину металла, и большим пальцем левой руки из-
гибают проволоку от себя на 90°, заканчивая фор-
мирование зацепной петли. Следует помнить, что
шина при ее изготовлении должна быть располо-
жена строго в горизонтальной плоскости, а щип-
цы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы
изгиб слева и справа от петли был строго на од-
ном уровне, что обеспечивает равномерное приле-
гание ее к зубу. В остальном методика изгибания
шины не отличается от таковой для гладкой ши-
ны-скобы (рис. 12.16, в).
При изготовлении шины с зацепными петля-
ми на верхнюю челюсть первый изгиб проволо-
ки под углом 90° делают к себе, второй — от
себя и третий — к себе, т.е. в обратном порядке
по сравнению с шиной на нижнюю челюсть.
Обе шины обязательно фиксируют лигатурной
проволокой к максимальному количеству зубов,
так как надетые на зацепные петли резиновые
кольца создают дополнительную нагрузку на
них. На следующий день следует еще раз убеди-
ться в правильности стояния отломков и доста-
точном их скреплении, прочности фиксации
шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить рас-
тянувшиеся резиновые колечки.
Показания к наложению двухчелюстной шины
с зацепными петлями: переломы нижней челюсти
в пределах зубного ряда со смещением отломков
или при тугоподвижности их; двойные, тройные
переломы нижней челюсти; переломы нижней че-
люсти за зубным рядом; переломы верхней челю-
сти, переломы верхней и нижней челюсти одно-
временно (дополнительно обязательно наложить
теменно-подбородочную повязку или стандарт-
ную подбородочную пращу). Если не представля-
ется возможным произвести ручную репозицию
отломков, то на каждый из фрагментов изготавли-
вают шину с зацепными петлями и шину на верх-
нюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с по-
мощью которых отломки вытягивают. Сопоставив
отломки в правильное положение, дополнительно
объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой
проволоки или скрепляют имеющиеся шины бы-
стротвердеюшей пластмассой. Если один из от-
ломков при вытяжении смешается кверху больше,
чем надо, то между зубами-антагонистами на этом
отломке помещают прокладку из резиновой труб-
ки или пробки. Прокладку обязательно фиксиру-
ют лигатурой к шине или зубам для профилакти-
ки случайной ее аспирации. В конце лечения сни-
мают резиновые кольца и в течение 2—3 дней бо-
льного наблюдают без межчелюстной фиксации.
Если за это время не происходит нарушения при-
куса и не появляется патологической подвижнос-
ти отломков, шины снимают. Для этого ножница-
ми рассекают лигатуру в двух местах с вестибуляр-
ной стороны и оставшуюся часть извлекают в
язычную сторону. В зависимости от характера пе-
релома иммобилизацию проводят в течение 4—
5 нед.
Ленточная шина В.С.Васильева (стандартная).
Ширина ее 2,3 мм, длина 134 мм. Шина имеет
стандартные зацепные крючки. Она проста в при-
менении, так как нет необходимости изгибать за-
цепные крючки. Процесс шинирования занимает
меньше времени. Показания такие же, как и для
шин с зацепными петлями (рис. 12.16, г). Однако
не всегда удается расположить шину строго в со-
ответствии с кривой Шпейс в области малых и
больных коренных зубов. При глубоком прикусе и
наличии коротких зубов использование шины за-
труднительно, а порой невозможно. В таких слу-
чаях применяют колпачковую шину (шину-каппу,
рис. 12.16, д).
Шина-каппа состоит из металлических колпач-
ков (иногда пластмассовых), припасованных к зу-
бам нижней челюсти каждого отломка. Может
быть похожей на мостовидный протез или быть
элементом сложного аппарата, который снабжен
замками, рычагами, штифтами и др. для скрепле-
ния отломков. Зубы под капповый аппарат (шину)
не препарируют. Применяют чаше всего для им-
мобилизации отломков нижней челюсти при на-
личии дефекта костной ткани в пределах зубного
308
Рис. 12.17. Зубонадесневые шины.
а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; в — надесневая шина Порта.
ряда при наличии достаточного количества устой-
чивых зубов.
Зубодесневые шины опираются на зубы и слизи-
стую оболочку альвеолярного отростка (десну).
Шина Вебера (простая) может быть использо-
вана для иммобилизации отломков нижней че-
люсти, если линия перелома проходит в преде-
лах зубного ряда и на каждом отломке имеется
по несколько устойчивых зубов. Шина плотно
охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч-
ке десны и опирается на альвеолярный отросток
в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх-
ности и режущие края зубов шиной не перекры-
ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-
антагонистов. Эту шину можно наложить в ран-
ние сроки после возникновения перелома без
смещения отломков и использовать ее до конца
лечения, т.е. до образования прочной костной
мозоли (рис. 12.17, а).
Шина Вебера с наклонной плоскостью — в бо-
ковом участке на уровне больших коренных зу-
бов имеется наклонная плоскость по высоте, не
превышающая вертикальный размер коронок
моляров-антагонистов. Наклонная плоскость
предупреждает боковое смещение отломков
нижней челюсти за счет опоры ее на вестибу-
лярную поверхность зубов верхней челюсти со
стороны, противоположной предполагаемому
смещению.
Шину Ванкевич и Ванкевич-Степанова можно
использовать при переломе нижней челюсти в
пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том
числе и с дефектом костной ткани. Она может
быть применена при одновременном переломе
нижней и верхней челюстей (в сочетании со стан-
дартной наружной повязкой). Основой шины яв-
ляются небный базис (по Ванкевич) (рис. 12.17, б)
или стальная дуга (по Ванкевич-Степанову) и на-
клонные плоскости, направленные вниз.
Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она
может быть использована независимо от количе-
ства имеющихся во рту зубов. В раннем периоде
целесообразно использовать дополнительно стан-
дартную повязку с подбородочной пращой.
Надесневые шины. Эти шины опираются на сли-
зистую оболочку альвеолярного отростка (десну).
В настоящее время применяют шину Порта при
переломе нижней челюсти у больных с полным
отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных
пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со-
единенных по бокам в единый блок в централь-
ном соотношении челюстей. В переднем отделе
шины сформировано отверстие для приема пищи
(рис. 12.17, в). После введения ее в рот отломки
нижней челюсти прижимают к нижнему базису и
фиксируют в таком положении с помощью подбо-
родочной пращи и шапочки. Шина может быть
использована у ослабленных больных, которым не
показаны даже малотравматичные оперативные
вмешательства.
Методика изготовления шины-каппы, зубона-
десневых и надесневых шин приведена в учебнике
по ортопедической стоматологии.
При переломе верхней челюсти лечебная (посто-
янная) иммобилизация должна быть проведена в
максимально короткие сроки от момента получе-
ния травмы. Это не только обеспечивает оптима-
льные условия для консолидации перелома, но и
эффективно предупреждает развитие осложнений
воспалительного характера (в том числе и внутри-
черепных).
При переломах верхней челюсти также исполь-
зуют консервативные методы лечебной иммоби-
лизации.
Двухчелюстные назубные шины с зацепными
петлями можно применять при переломе по ниж-
нему, среднему, реже верхнему типу с незначите-
льным смещением отломков, когда они подвижны
и легковправимы, а состояние больного позволяет
проводить манипуляции во рту. Перед наложени-
ем резиновой тяги на зацепные петли в области
больших коренных зубов целесообразно проло-
309
Рис. 12.18. Шов кости проволокой.
а — на концах костных фрагментов бором просверлены 4
отверстия; в одно из них проведена проволока; б — кресто-
образный костный шов проволокой.
жить прокладку из резиновой трубки. При этом
способе иммобилизации необходима дополните-
льная фиксация нижней челюсти пращевидной
повязкой.
Аппарат Збаржа — состоит из стальной внутри-
ротовой проволочной шины в виде двойной не-
замкнутой дуги, которую припасовывают к зубам
верхней челюсти с вестибулярной и небной сто-
рон и привязывают к ним лигатурами. От дуги от-
ходят внеротовые стержни, которые фиксируют к
стандартной шапочке с помощью 4 соединитель-
ных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком
же принципе иммобилизации основано приме-
нение других аппаратов — Аржанцева, Орлова,
Гельмана и др. Этот способ иммобилизации чаще
применяют при переломах по среднему и верхне-
му типу. Предварительно необходимо правильно
сопоставить фрагменты, в противном случае воз-
можно укорочение средней трети лица. Эти аппа-
раты не всегда могут обеспечить надежную иммо-
билизацию отломков. С их помощью не удается
переместить кверху задние отделы сместившейся
вниз верхней челюсти. Применение их невозмож-
но или затруднено в случае перелома костей свода
черепа или повреждения мягких тканей лобной,
теменной или затылочной областей, а также при
необходимости оперативного вмешательства ней-
рохирурга.
Оперативные способы иммобилизации. Опера-
тивные методы (остеосинтез) можно разделить,
как было сказано выше, на открытые и закрытые,
очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают
щель перелома и окружающие ее ткани.
Открытый остеосинтез предполагает рассече-
ние мягких тканей в области перелома с обнаже-
нием концов костных фрагментов для сопоставле-
ния и скрепления отломков (костный шов, рамки
Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами,
скобы и др.).
Закрытый остеосинтез предполагает закрепле-
ние отломков без рассечения мягких тканей и об-
310
нажения костных фрагментов (внеротовой аппа-
рат, спица Киршнера, окружающий шов).
Очаговый остеосинтез — приспособление для
скрепления отломков пересекает шель перелома
(костный шов, накостные пластинки с шурупами,
спицы Киршнера).
Внеочаговый остеосинтез — приспособление
для скрепления отломков — находится либо вне
щели перелома, либо пересекает ее над покровны-
ми тканями — кожей или слизистой оболочкой
(окружающий шов с надесневой шиной, внерото-
вые аппараты). Метод Дингмана—Адамса.
Открытый остеосинтез может быть очаговым
(костный шов, минипластины с шурупами) и вне-
очаговым (внеротовые аппараты, окружающий
шов). Закрытый остеосинтез также может быть
очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (вне-
ротовые аппараты, метод Долматова, Адамса, Вит-
нел—Билс).
Остеосинтез нижней челюсти. Костный шов.
Остеосинтез швом из проволоки — простой и час-
то применяемый способ иммобилизации линей-
ных переломов нижней челюсти как в пределах
зубного ряда, так и вне его. При локализации пе-
релома в подбородочном отделе этот шов не при-
меняют. Шовным материалом может быть прово-
лока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов
нержавеющей стали, нихрома, виталиума, танта-
ла, титана. Кроме того, иногда применяют поли-
амидную и бактерицидную летиланлавсановую
нить толщиной 0,7—1 мм. При наложении шва
каналы для проведения шовного материала следу-
ет формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели
перелома так, чтобы лигатура располагалась стро-
го перпендикулярно к ней. Необходимо помнить
об опасности повреждения корней зубов и сосу-
дисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.
В зависимости от характера перелома и его
локализации шов может быть наложен в виде
петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть
крестообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Воз-
можно их сочетание. Исходя из характера шва
на отломках, формируют 2—3—4 отверстия.
Шов целесообразно применять как можно рань-
ше после перелома (в первые 3 сут). Однако ис-
пользовать его можно и в более поздние сроки,
когда консервативные методы лечения не дали
желаемого результата, а в ране нет признаков
гнойного воспаления. Он противопоказан при
многооскольчатом переломе, переломе с дефек-
том костной ткани и в случаях, когда во время
операции отломки удается установить в прави-
льное положение с большим трудом, а костный
шов не может удержать их в правильном поло-
жении. Необходимость скелетирования отлом-
ков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает
питание кости и не способствует процессу опти-
мизации репаративного остеогенеза на данном
этапе лечения больного.
। Спицы Киршнера, металлические штифты вво-
дят в оба отломка, обнажая их, или чрескожно с
помощью бормашины, дрели или специального
аппарата АОЧ-3 (М.А.Макиенко). Спица хорошо
удерживает отломки от смещения в вертикальной
I плоскости, но не исключает их ротацию. Для
предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что
усложняет метод. При быстром вращении спицы
возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно
часто применяют для иммобилизации отломков
' мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в
подбородочном отделе, где наложение шва прово-
локой технически сложно. Их можно использо-
1 вать в случае начавшейся воспалительной инфи-
льтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а
также при оскольчатом переломе, когда скелети-
рование отломков чревато опасностью развития
травматического остеомиелита. Метод малотрав-
матичен. Аналогично производят фиксацию от-
ломков металлическими штифтами (рис. 12.19).
Комбинация костного шва со спицей, располо-
женной на основании челюсти. В некоторых клини-
ческих ситуациях только костного шва или только
спицы оказывается недостаточно для эффектив-
ной иммобилизации отломков. В этом случае
! можно применить костный шов со спицей Кирш-
нера. После обнажения и репозиции отломков на
каждом из них, отступя от щели перелома и осно-
вания челюсти на 1,5 см, просверливают по одно-
му сквозному каналу для металлических лигатур.
На основании челюсти пропиливают желоб глуби-
ной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель пе-
релома. В концах желоба формируют слепые ка-
налы в вертикальном направлении с глубиной
3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в со-
ответствии с размерами желоба и вертикальных
каналов. Вводят эту скобу в желоб и закрепляют
2 вертикальными костными швами.
Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-плас-
тины на шурупах (рис. 12.20) обеспечивают прочную
фиксацию отломков при крупнооскольчатых и ко-
сых переломах, в случае замедленной консолидации
и при переломах с дефектом костной ткани.
Скелетирование фрагментов проводят только с
вестибулярной стороны, что в меньшей степени
нарушает кровоснабжение кости и, следователь-
но, не столь значительно ухудшает условия для
репаративного остеогенеза. Однако пластинки
иногда трудно припасовать по профилю челю-
сти, вводимые в кость шурупы создают опас-
ность повреждения корней зубов и содержимого
нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда
необходима повторная операция с целью удале-
ния пластинок (рамки) и шурупов.
Мини-пластины и шурупы могут быть исполь-
зованы для интраоралыюго остеосинтеза, преиму-
ществом которого является меньшая травматич-
Рис. 12.19. Фиксация отломков металлическим
штифтом.
а — сопоставление отломков; б — фиксация отломков.
Рис. 12.20. Скрепление кости.
а — рамкой и шурупами; б — мини-пластинами и мини-
шурупами.
ность и хороший эстетический эффект (отсутст-
вие рубцов на коже лица). При переломе нижней
челюсти в пределах от второго до второго премо-
ляра отломки необходимо скреплять двумя парал-
лельно расположенными мини-пластинами (на
расстоянии нс менее 5 мм). Разрез длиной 4 см
производят на 0,5 см ниже переходной складки,
после чего обнажают щель перелома. При перело-
мах тела нижней челюсти в области моляров про-
изводят такой же разрез, но используют одну ми-
ни-пластину.
Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с ис-
пользованием зубонадесневой шины Вебера, зуб-
ных протезов применяют для иммобилизации от-
ломков нижней челюсти, когда на них мало
устойчивых зубов или они полностью отсутству-
ют, а линия перелома проходит в области подбо-
родка или бокового отдела ее тела. При наличии
полного съемного зубного протеза его можно ис-
пользовать в качестве шины, предварительно уко-
ротив границы базиса и проведя перебазировку
его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболивани-
ем доступом из поднижнечелюстной области иглу
Куликовского (или от системы для переливания
крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу
нижней челюсти, вышла через переходную склад-
ку в преддверие рта. Через просвет иглы пропус-
кают полиамидную нить длиной около 15 см, по-
311
Рис. 12.21. Фиксация отломков нижней челюсти.
а — окружающим швом с использованием шины Вебера;
б — с помощью зубных протезов; в — с помощью S-образ-
ных крючков.
312
еле чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без
канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и
выводят с язычной стороны тела нижней челюсти
в полость рта на уровне нити, которая находится в
преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй
конец полиамидной нити и вместе с иглой выво-
дят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на
большом отломке — больше, на малом — мень-
ше). После этого концы лигатур завязывают узлом
над шиной, располагая его на вестибулярной по-
верхности, а не в проекции гребня альвеолярного
отростка. В зубном протезе на уровне лигатур
просверливают каналы между искусственными зу-
бами. Конец лигатуры выводят через сформи-
рованный канал с язычной на вестибулярную по-
верхность, где оба конца прочно завязывают уз-
лом. Таким образом, отломки оказываются подтя-
нутыми и фиксированными к жесткому основа-
нию шины (зубного протеза). Иммобилизация
с помощью окружающего шва дает возможность
больному принимать пищу в раннем послеопера-
ционном периоде. Снимают фиксирующие при-
способления в обычные сроки, рассекая лигатуры
со стороны преддверия рта и извлекая их.
Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-
вать отломки можно с помощью S-образных крюч-
ков. Окружающий шов из тонкой проволоки или
полиамидной нити (без надесневых шин) может
быть использован при косых переломах нижней че-
люсти в пределах зубного ряда, когда линия перело-
ма проходит через беззубый участок альвеолярного
отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Ку-
ликовского, игла для переливания крови) доступом
из поднижнечелюстной области проводят 2 лигату-
ры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой обо-
лочке альвеолярного отростка делают два неболь-
ших разреза, через которые выводят концы лигатур
в полость рта. После сопоставления отломков лига-
туры скручивают или завязывают узлом, а рану во
рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в).
Окружающий шов может быть использован для
межчелюстного вытяжения и скрепления ниж-
ней челюсти, когда на ней небольшое количест-
во устойчивых зубов или она вообще беззубая.
На зубы верхней челюсти (при наличии доста-
точного количества зубов) накладывают шину с
зацепными петлями. Концы каждого из окружаю-
щих швов скручивают и изгибают в виде крючка.
На эти крючки и зацепные петли шины надевают
резиновые колечки, с помощью которых произво-
дят скрепления отломков. При беззубой верхней
челюсти и необходимости межчелюстного вытя-
жения можно использовать верхний съемный зуб-
ной протез, который костными швами пришива-
ют к альвеолярному отростку верхней челюсти.
Предварительно в зубной протез на верхнюю че-
люсть фиксируют с помощью быстротвердеющей
пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отлом-
ков нижней челюсти резиновые колечки надевают
на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют
к окружающим швам на нижней челюсти. С це-
лью межчелюстного вытяжения и скрепления от-
ломков в нижней челюсти в сочетании с окружа-
ющим швом можно использовать проволочные
лигатуры, укрепленные:
а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер-
хней переходной складке от клыка до клыка. В
передней носовой кости формируют канал, че-
рез который проводят один конец металличе-
ской лигатуры, а затем выводят его в преддве-
рие рта. Оба конца проволоки скручивают в
виде крючка, на который надевают резиновые
кольца, прикрепленные к окружающему шву.
Рану ушивают кетгутом;
б) к наружной стенке носовой вырезки доступом
через разрез по переходной складке от резца до
второго малого коренного зуба. Отслаивают
слизистую оболочку носа. Бором формируют
отверстие в боковой стенке грушевидного от-
верстия, через него пропускают лигатуру и вы-
водят ее в преддверие рта;
в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ-
водят разрез от второго малого коренного до
третьего большого коренного зуба. Обнажив
скулоальвеолярный гребень, с помощью борма-
шины делают в нем отверстие в переднезаднем
направлении. Подвешивание осуществляют
2—3 окружающими швами.
Отломки нижней челюсти могут быть сопо-
ставлены и закреплены с помощью S-образных
и унифицированных крючков. Большой изгиб
S-образного крючка через слизистую оболочку
преддверия рта подводят под основание нижней
челюсти, а малый — располагают в преддверии
рта. На нижнюю челюсть накладывают 3—
4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с
зацепными петлями. С помощью резиновых ко-
лец S-образные крючки фиксируют за малый
изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис.
12.21, в).
Унифицированные крючки вводят в альвеоляр-
ный отросток нижней и верхней челюстей и
скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков,
В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.).
Показания к использованию крючков: перело-
мы нижней челюсти в области тела и ветви ее,
когда не могут быть использованы назубные
шины с зацепными петлями.
Иммобилизация отломков нижней челюсти с по-
мощью внеротовых аппаратов. Все внеротовые
приспособления делят на аппараты:
• с накостными зажимами (клеммами);
• с внутрикостными спицами — в зависимости от
способа их фиксации на отломках челюсти.
Рис. 12.22. Аппарат Рудько в разобранном виде.
С учетом способа воздействия на отломки эти
аппараты разделяют на:
• статические — лишь удерживают отломки в за-
данном положении;
• компрессионные — создают сжатие концов от-
ломков;
• компрессионно-дистракционные — создают как
сжатие отломков, так и растяжение (дистрак-
цию) костной мозоли в зависимости от постав-
ленной задачи.
Статические аппараты с накостными зажимами
(клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-
хи (рис. 12.22.).
Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые
фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя
на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны
основания тела нижней челюсти. Их соединяют
стержнями с помощью набора муфт и других дета-
лей. Для наложения большинства этих аппаратов
(Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают,
рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану
ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов
мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты
Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать
отломки в заданном положении.
Аппарат Вернадского накладывают на костные
фрагменты, прокалывая зажимом окружающие
мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С по-
мощью этого аппарата можно произвести при по-
казаниях репозицию, компрессию отломков и ди-
стракцию костной мозоли.
Клеммовые аппараты могут быть применены
при переломах и нижней челюсти с дефектом ко-
стной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-
го отростка. Их также можно использовать в слу-
чае перелома нижней челюсти при полном отсут-
ствии зубов на пей. Винт накостного зажима пе-
риодически (через 10—12 дней) подкручивают, так
как в месте внедрения его в кость возникает ос-
313
теопороз и аппарат не обеспечивает прочной им-
мобилизации отломков. При гладком течении по-
слеоперационного периода аппарат снимают через
5—6 нед.
Статические штифтовые внеротовые аппараты.
Среди них наиболее распространен аппарат Ермо-
лаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из
спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно
при помощи бормашины, каркаса различной фор-
мы и приспособлений для крепления этих дета-
лей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 —
дугообразную. Он позволяет фиксировать отлом-
ки нижней челюсти при любой локализации пере-
лома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть
использован и для дистракции костной мозоли.
Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппара-
ты позволяют добиться плотного соприкосновения
отломков за счет их сжатия. Эго обеспечивает более
благоприятные условия для консолидации отлом-
ков. Экспериментальными работами доказано, что
компрессия не стимулирует остеогенез, однако, иск-
лючая всякую подвижность фрагментов, способст-
вует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль
которых формируется новая костная ткань. Комп-
рессия является существенным условием реализа-
ции генетически заложенных потенциальных воз-
можностей репаративного остеогенеза.
Компрессионный остеосинтез показан при пере-
ломах нижней челюсти без дефекта костной тка-
ни, осложненных остеомиелитом, при несрос-
шихся переломах, при замедленном образовании
костной мозоли.
Впервые в нашей стране применил компресси-
онный аппарат в клинике С.И.Каганович (1964).
М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) модифи-
цировали аппарат Рудько, предложив специальное
компрессирующее устройство. Известны компрес-
сионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили.
Установлено, что постоянное значительное давле-
ние на кость усиливает резорбцию ее. Длительная
компрессия концов отломков вызывает убыль ко-
стной ткани и укорочение кости.
В настоящее время компрессию используют
лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов
репаративной регенерации костной ткани.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Из-
вестно, что без деструкции нет регенерации. Между
деструкцией и регенерацией осуществляется взаи-
модействие через особые белки-регуляторы (некол-
лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические
белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК
являются низкодифференцированные периваску-
лярные клетки (перициты). Они через ряд переход-
ных форм превращаются в остеобласты, которые
строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как пра-
вило, заблокированы в кости специфическим инги-
битором, который препятствует их взаимодействию
с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и
др., 1988J. Компрессия способствует устранению
ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию
(деструкцию) кости, что является условием выделе-
ния МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней
компрессии, вызывает микроскопическое разруше-
ние новообразований костной мозоли и тем самым
способствует выделению новых порций МБК. Но-
вая порция перицитов трансформируется в остео-
бласты, которые продолжат построение нового уча-
стка кости. Дистракция не только не способствует
прекращению регенерации, но и стимулирует ее,
позволяет вследствие растяжения неминерализован-
ного регенерата получить прирост костной ткани.
Наиболее известны компрессионные дистракцион-
ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., КулаговС.И.,
1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-
пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова,
аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть
применены не только при свежих переломах нижней
челюсти, но и замедленной консолидации отломков,
травматическом остеомиелите, при наличии дефекта
костной ткани и ложном суставе.
Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза
верхней челюсти используют костный шов и ми-
ни-пластины с шурупами, спицы Киршнера, ме-
тод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус,
гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-
ный). Остеосинтез верхней челюсти является бо-
лее оптимальным, чем использование двучелюст-
ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняет-
ся функция нижней челюсти. Это позволяет пере-
жевывать пищу, не нарушается речь, меньше
страдает дыхание, более удобен уход за полостью
рта.
Метод Дингмана — отломанная верхняя че-
люсть фиксируется с помощью назубной гладкой
шины-скобы, проволочных или пластмассовых
лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в
гипсовую шапочку.
Этот способ можно применить при трудносопо-
ставимых переломах верхней челюсти любого
типа, в том числе застарелых, поскольку имеется
возможность постепенного перемещения от-
ломка в правильное положение за счет тяги ре-
зиновых колец.
На зубы верхней челюсти накладывают шину.
К ней фиксируют тонкую стальную проволоку,
конец которой через мягкие ткани щеки, верхней
губы выводят изо рта наружу (используя иглу-
проводник или толстую хирургическую иглу). Вы-
веденные изо рта концы лигатур закрепляют к ме-
таллической дуге, фиксированной в гипсовой ша-
почке через резиновую тягу (кольца), что позволя-
ет производить вытяжение челюсти. Прочное и
надежное прикрепление ее к костям черепа позво-
ляет фиксировать отломки нижней челюсти к зу-
бам поврежденной верхней при одновременном
переломе обеих челюстей. Метод прост, но он
требует наложения гипсовой шапочки, что иногда
противопоказано (при переломе свода черепа, не-
обходимости трепанации черепа). Идея этого ме-
тода принадлежит Фидершпилю (1934), который
использовал не металлическую дугу-козырек, а
крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку.
Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызы-
вали пролежни на коже.
При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (вер-
хний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломан-
ную челюсть можно зафиксировать к металлической
дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помо-
щью стальной спицы, которую вводят в поперечном
направлении через скуловые кости и верхнюю че-
люсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тка-
ней (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко
фиксируют к металлической дуге через систему ме-
таллических лигатур, резиновых колец и зацепных
металлических крючков. Перед проведением спицы
верхнюю челюсть необходимо поставить в правиль-
ное положение.
Метод Адамса, предложенный автором в 1942 г.,
является наиболее популярным до сих пор. Показан
при всех свежих переломах при легко вправимых от-
ломках. Автор предложил крепить с помощью лига-
тур отломанную верхнюю челюсть к неповрежден-
ным костям черепа и для этого лигатуры фиксиро-
вать к нижнему краю глазницы или краю грушевид-
ного отверстия (перелом по нижнему типу), скуло-
вой дуге (перелом по нижнему и среднему типу),
скуловому отростку лобной кости (перелом по верх-
нему типу). Первые два варианта не получили ши-
рокого распространения в силу присущих им суще-
ственных недостатков.
На зубы верхней челюсти накладывают назуб-
ную шину с двумя зацепными петлями, обращен-
ными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами
к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазни-
цы, где формируют бором отверстие в кости выше
линии перелома. Через него проводят тонкую
проволоку или полиамидную нить. Затем, исполь-
зуя в качестве проводника длинную иглу для пе-
реливания крови (без канюли), проводят в рот ли-
гатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они
вышли на уровне второго малого и первого боль-
шого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные
в преддверие рта с двух сторон, после установле-
ния отломка в правильное положение прочно
фиксируют за крючок назубной шины. Рану на
коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за
скуловую дугу для свободного проведения иглы
достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, об-
разованном лобным и височным отростками ску-
ловой кости (в месте перехода скуловой кости в
скуловую дугу). В остальном вмешательство не от-
личается от приведенного выше. Фиксацию про-
волоки в полости рта можно провести не к назуб-
Рис. 12.23. Фиксация отломка верхней челюсти по
Адамсу.
ной шине, а к скулоальвеолярному гребню верх-
ней челюсти. Для этого в нем просверливают ка-
нал в передне-заднем направлении или вводят в
него Г-образный металлический крючок [Черня-
тина Т.В. и соавт., 1981].
Черепно-верхнечелюстная фиксация по Billet—
Vigneul может быть применена у больных с пере-
ломом верхней челюсти и лобных костей единым
блоком. Эта травма довольно часто сопровождает-
ся образованием внутричерепной гематомы. На-
кладываемые нейрохирургом диагностические
фрезевые отверстия в области теменных костей
можно использовать для иммобилизации верхней
челюсти. Лигатурную проволоку проводят через
фрезевые отверстия, пропускают с помощью иг-
лы-проводника под височную мышцу, скуловую
дугу, выводят в полость рта по переходной склад-
ке и крепят к назубной проволочной шине. Фре-
зевые отверстия могут быть наложены специально
только для фиксации отломка верхней челюсти.
После консолидации отломков необходимо по-
вторное вмешательство с целью удаления метал-
лических лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы
избежать этого, а также исключить технически до-
статочно сложную процедуру проведения лигату-
ры через фрезевое отверстие, М.Б.Швырков
(1976) предложил накладывать лишь одно фрезе-
вое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый
из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крюч-
ку более проста, чем проведение ее через отвер-
стие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не
удалять.
315
Рис. 12.24. Остеосинтез спицами по Макиенко при переломе верх-
ней челюсти (схема).
а и б — две спицы введены соответственно параллельно и крестообразно
при переломе по верхнему типу (Ле Фор I); в — две спицы введены парал-
лельно при переломе по среднему типу (Ле Фор II); г — две спицы введены
под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле Фор III).
Черепно-верхнечелюстная фиксация по Pybus мо-
жет быть использована, когда нет показаний к на-
ложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку
(полиамидную нить) проводят под сухожильным
шлемом над костями крыши черепа с помощью
толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под
височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную
ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают
к назубной проволочной шине.
Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко ап-
паратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе
по нижнему типу спицы проводят с двух сторон
через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз
по направлению к переднему носо-
вому выступу (см. рис. 12.24, г).
При переломе по среднему типу
они идут в горизонтальном направ-
лении от одной скуловой кости к
другой (см. рис. 12.24, в). При пере-
ломе по верхнему типу иммобили-
зацию осуществляют двумя парал-
лельно расположенными спицами.
Одну спицу проводят через скуло-
вую дугу кзади от линии перелома,
пропускают через толшу всей челю-
сти, выводят через скуловую дугу
противоположной стороны (см. рис.
12.24, а). Вторую спицу вводят с
противоположной стороны паралле-
льно первой. Спицы могут быть
введены в косом направлении (под
углом друг к другу) от переднего от-
дела скуловой дуги одной стороны к
скуловой кости противоположной
стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы
проходят через верхнечелюстные
пазухи и полость носа. Осущест-
вить иммобилизацию <к- -
ломленную верхнюю челюсть m
Ле Фор I технически крайне сложно.
Остеосинтез проволочным швом.
При переломе по нижнему типу
сшивающие лигатуры накладывают
в области скулоальвеолярного греб-
ня и грушевидного отверстия, при
переломе по среднему типу — в об-
ласти нижнего края глазницы и
скулоальвеолярного гребня; при пе-
реломе по верхнему типу — в облас-
ти скуловой душ и верхненаружно-
го края орбиты. Для надежной фик-
сации отломка шов проволокой не-
обходимо накладывать не менее чем
в двух местах.
Остеосинтез с помощью накост-
ных мини-пластин н шурупов при пе-
реломах верхней челюсти в настоя-
щее время используют чаще, чем ко-
стный шов. Они могут быть приме-
нены при переломах любого типа при легко впра-
вимых отломках. В случае перелома по Ле Фор I
рассекают мягкие ткани в области надперено-
сья, верхнего наружного угла глазницы, скуловой
дуги. Скелетируют кость в области линии перело-
ма. Подгоняют соответствующую по размерам и
форме мини-пластину и фиксируют последнюю
шурупами по обе стороны от линии перелома.
При переломе по Ле Фор II рассекают ткани в об-
ласти надпереносья, подглазничного края, скуло-
альвеолярного гребня, скелетируют кость в облас-
ти перелома, накладывают мини-пластины. При
переломе по Ле Фор III пластины располагают на
316
переднебоковой поверхности челюстно-альвео-
лярном отростке в области резцов и первого мо-
ляра. Мини-пластины позволяют надежно фикси-
ровать отломки.
Приведенные методы консервативного и опера-
тивного лечения (закрепление отломков) сломан-
ной верхней челюсти эффективны лишь при све-
жих переломах и относительно подвижных отлом-
ках. При застарелых переломах проводят скелет-
ное вытяжение поврежденной верхней челюсти.
Для этого изготавливают стальную шину-каппу,
которую с помощью фосфат-цемента фиксируют
на зубах. На голову больного накладывают гипсо-
вую повязку, в которую вгипсовывают проволоч-
ную дугу или 3 стальных крючка из проволоки:
один по средней линии и два других — отступя на
2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с по-
мощью стальных пружин или толстых резиновых
полос, которые крепят к шине и крючками на
гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по
В.Я.Кавракирову).
При вколоченных переломах применяют вытя-
жение через прикроватный блок. В этих случаях
между большими коренными зубами помещают
прокладки из резиновых пробок. При вытяжении
следует применять стальные пружины, блоки на
подшипниках, полиамидную леску и гири.
Для ускорения вытяжения отломка верхней че-
люсти можно предварительно по линии перелома
произвести его расшатывание с помощью острого
распатора или щипцов. После того как достигнута
выраженная подвижность фрагмента, следует на-
чать вытяжение. Сочетание хирургического и ор-
топедического методов лечения позволяет устано-
вить отломки в правильное положение в течение
5—7 сут.
12.2.6. Общие методы лечения больных
с переломами челюстей и уход за ними
Оказывая помощь больным с переломами нижней
и верхней челюстей, необходимо создать хорошие
условия для консолидации отломков и предупре-
дить развитие осложнений воспалительного ха-
рактера. Этому способствуют своевременное и эф-
фективное закрепление отломков, антимикробная
и общеукрепляющая терапия, лечение, направ-
ленное на оптимизацию репаративного остеогене-
за, физические методы лечения, ЛФК и гигиена
полости рта.
Надежная иммобилизация и своевременная
изоляция щели перелома от внешней среды пре-
дупреждают развитие воспалительного процесса в
костной ране, поэтому зуб, находящийся в щели
перелома, необходимо удалить, а рану слизистой
оболочки полости рта тщательно ушить и допол-
нительно наложить лечебную повязку. Единствен-
ный зуб, находящийся на малом отломке нижней
челюсти и предотвращающий смещение его квер-
ху, можно сохранить до образования первичной
костной мозоли, после чего он подлежит удале-
нию. Зубы с хроническими одонтогенными очага-
ми, находящимися вблизи от щели перелома, так-
же следует удалить. Перед ушиванием раны во рту
щель перелома промывают раствором антисептика
(0,02 % раствор хлоргексидина и др.).
Больным с переломами челюстей назначают ан-
тибиотики, обладающие способностью накапли-
ваться в костной ткани (линкомипин, фузидин
натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандоми-
цин, тетраи). В первые 3—4 дня после травмы це-
лесообразно местное введение антибиотиков в зо-
ну повреждения. При свежих переломах из щели
перелома высевается, как правило, стафилококк,
поэтому показано определение чувствительности
микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибио-
тиками назначают сульфаниламиды и препараты
нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая тера-
пия включает применение витаминов В, и В6, ас-
корбиновой кислоты, проведение аутогемотера-
пии, дыхательной и гигиенической гимнастики,
рациональное питание. Показано применение на
очаг поражения УВЧ-терапии, общего УФО сразу
после иммобилизации отломков, микроволновой
терапии.
В период образования первичной мозоли боль-
шое значение имеет хорошее кровоснабжение
фрагментов. Применение ЛФК способствует бо-
лее быстрому восстановлению функции нижней
челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавше-
гося молодого костного регенерата (костной мозо-
ли) после снятия шин (4—5-я неделя после пере-
лома). Необходимо помнить, что скорость регене-
рации костной ткани генетически предопределе-
на. Влиять на генотип для ускорения регенерации
невозможно. Однако можно реально воздейство-
вать на эпигенетический компонент регенерации:
обеспеченность клеток энергетическим материа-
лом, витаминами, кислородом; интенсивность ре-
зорбции кости, гормональный фон, скорость ре-
васкуляризации зоны перелома, своевременность
и прочность иммобилизации отломков. При на-
значении препаратов для оптимизации остеогене-
за необходимо учитывать стадийность регенера-
ции. При этом следует иметь в виду не только
очередность, но и продолжительность стадий ре-
паративной регенерации кости. Эксперименталь-
но достоверно установлено, что при стимуляции
первой (резорбтивной) фазы репаративной реге-
нерации (длится 3—5 дней) применением пара-
тропного гормона создаются оптимальные усло-
вия для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные
свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаме-
тазон, тестостерон, поэтому применение их в пер-
вые дни после травмы противопоказано. Экспери-
ментально доказано, что в период образования
коллагенового костного матрикса (до 14 сут после
317
перелома) рационально применять следующие ле-
карственные вещества и препараты:
1) стимулирующие остеокластическую резорб-
цию и вызывающую деминерализацию концов ко-
стных отломков (паратропный гормон);
2) активизирующие иммунные процессы (тима-
лин);
3) стимулирующие синтез морфогенетического
белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничива-
ющие воспаление (индометацин, витамин А, то-
коферол);
4) стимулирующие синтез коллагена (витамин
С, препараты двухвалентного железа, глутамино-
вая кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е сут-
ки с момента перелома.
В период минерализации коллагенового мат-
рикса (спустя 15 сут после перелома) рационально
введение кальцитрина, кальциферола, витамина
D2, а также препаратов, участвующих в синтезе
регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая
кислота, кальция пантотенат, витамин D3 — холе-
кальциферол).
Эта обоснованная в эксперименте модель ре-
комендована к применению в клинике (Швыр-
ков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С.,
1999]. Приводим таблицу поэтапного введения
препаратов, влияющих на остеогенез (табл. 12.2).
Таблица 12.2. Поэтапное введение препаратов,
влияющих на остеогенез
Препарат
птг
Витамин А
Тимозин
Индометацин
Витамин Е
Витамин С
КТ
Ретаболил
Феррум-лек
Глутаминовая
кислота
Препараты Са
Кальцитриол
Витамин D3
Больные с переломами челюстей не могут при-
нимать обычную пищу из-за нарушения функции
жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед по-
сле травмы больные теряют в массе тела, так как
они частично голодают в условиях иммобилиза-
ции отломков двухчелюстными шинами. Кроме
того, при травме челюстей нарушено питание
вследствие расстройства функции многих отделов
пищеварительной системы: полости рта, желудка,
печени, кишечника. Нарушается обмен веществ.
Больному с переломом челюсти следует назна-
чить физиологически полноценный рацион. Пи-
ща должна быть механически и химически щадя-
щей. Свежие продукты тщательно измельчают,
разбавляют бульоном. Исключают специи, огра-
ничивают поваренную соль. Температура пищи
должна быть 45—50 °C. Она может быть приготов-
лена из специальных консервированных продук-
тов (пищевые концентраты, порошкообразные
смеси, гомогенизированные консервы, энпиты).
Для больных с челюстно-лицевой травмой имеют-
ся 3 диеты (стола), которые по химическому со-
ставу одинаковы и отличаются лишь консистен-
цией.
Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета
представлена пищей консистенции сливок. На-
значают ее на весь период лечения, когда наложе-
ны шины с зацепными петлями и осуществляется
межчелюстное скрепление резиновыми кольцами.
У этих больных утрачена функция жевания и не-
полноценна функция глотания.
Вторая челюстная диета характеризуется пищей
консистенции густой сметаны. Показана боль-
ным, у которых нарушена функция жевания, но
сохранена функция глотания. Назначают ее на
определенном этапе лечения, когда можно сни-
мать межчелюстную фиксацию, или после остео-
синтеза отломков.
Общий стол (№ 15) назначают больным после
консолидации отломков.
При нарушении функции жевания для приема
пищи удобно пользоваться поильником, на кон-
чик которого надета резиновая трубка длиной
20 см. Больной может самостоятельно подвести
конец трубки к дефекту в зубном ряду или поза-
димолярной щели и ввести в преддверие рта око-
ло 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохра-
ненную присасывающую способность, он может
перевести пищу в рот и проглотить ее.
В настоящее время сконструированы специаль-
ные ложки с удлиненным концом, переходящим в
изогнутую трубку (по типу носика поильника,
чайника), что упрощает процедуру приема пиши
этими больными. Если больной не может само-
стоятельно принимать пищу, его кормит меди-
цинская сестра. Конец резиновой трубки желате-
льно подвести к корню языка (если больному
можно открыть рот), предварительно пережав
трубку пальцами. Затем располагают поильник
несколько выше ротовой щели и разжимают паль-
цы на трубке на 3 с. За это время в рот больного
поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он
проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кор-
мят больного.
318
Зондовое кормление проводят с помощью тонко-
го желудочного или дуоденального зонда или хлор-
виниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной око-
ло 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анес-
тезии слизистой оболочки нижнего носового хода
раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружае-
мого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд
случайно попадает в трахею, то это сопровождается
сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме
500—600 мл с помощью большого шприца порция-
ми по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. По-
сле кормления конец зонда пережимают зажимом в
закрепляют на голове больного бинтом или пласты-
рем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в
носовом ходу на 14— 16 дней, а хлорвиниловая
трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к
действию желудочного сока.
Парентеральное питание назначают больным,
длительный период времени находящимся в бессоз-
нательном состоянии, а также как дополнение к эн-
теральному. Питательные вещества могут быть вве-
дены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Ча-
ще используют внутривенный путь, техника которо-
го мало чем отличается от внутривенного капельно-
го введения лекарственных веществ. Белки вводят в
организм в виде готовых смесей полипептидов и
аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина
ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жи-
ры — в виде готовых жировых эмульсий (интрали-
пид и др.), углеводы — в виде гипертонических рас-
творов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита.
Вводят витамины (А, группа В, С, D, К), минераль-
ные вещества — соли натрия, калия, кальция. Бел-
ковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вво-
дить внутривенно со скоростью 30 — 40 капель
в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до
60 капель в минуту).
Больных с челюстно-лицевой травмой следует
кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя днев-
ной рацион по калорийности неодинаково: зав-
трак 30 %, обед 40 %, ужин 20 — 25 %, второй
ужин — 5 — 8 % (А.П.Руденко).
Немаловажное значение имеет уход за больны-
ми. Различают общий и специальный уход. Об-
щий уход предполагает общегигиенические меро-
приятия, контроль за деятельностью сердечно-со-
судистой и дыхательной системы, желудочно-ки-
шечного тракта и мочевыводящей системы.
Специальный уход — это уход за полостью рта.
Если больной в бессознательном состоянии, ему
необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы
и слизистую оболочку полости рта раствором фу-
рацилина, этакридина, калия перманганата. Ходя-
чие больные сами осуществляют уход за полостью
рта. В связи с тем что после шинирования про-
цесс самоочищения рта нарушен, следует тщате-
льно не реже 8—10 раз в сутки проводить ирри-
гацию полости рта. Для этого в стоматологиче-
ских стационарах оборудовано специальное место
с емкостью для антисептического раствора и на-
бором стерильных наконечников индивидуально-
го пользования.
Более эффективно промывание полости рта под
небольшим давлением, что можно делать, исполь-
зуя бытовой сифон. Для очистки рта больные дол-
жны применять зубные щетки, у которых пучки
щетины срезаны через ряд. Продолжительность
процедуры по 5 мин 3 раза в день.
12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
Причинами их являются бытовая, спортивная,
транспортная и производственная травмы.
Выделяют 3 группы переломов скуловой кости
и дуги: 1) переломы скуловой кости без смеще-
ния, со смещением, с повреждением стенок верх-
нечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги
без смещения и со смешением; 3) одновременные
переломы скуловой кости и дуги без смещения, со
смещением, с повреждением стенок верхнечелю-
стной пазухи (Р.Ф.Низова). Линия перелома мо-
жет проходить в типичных местах: от подглазнич-
ного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль
лобно-скулового (наружный край глазницы) и
скуловисочного швов. Однако она чаще распола-
гается не строго по костным швам, а по соседним
костям, распространяясь на верхнюю челюсть и
большое крыло клиновидной кости, т.е. на ниж-
нюю и наружную стенки глазницы. При этом поч-
ти всегда происходит нарушение целости костных
стенок глазницы, что не может не отражаться на
состоянии органов и тканей, находящихся в ней.
Все это важно не только в эстетическом, но и в
функциональном отношении. Перелом скуловой
дуги — это повреждение в зоне височного отрост-
ка скуловой кости и скулового отростка височной
кости. Крайне редко встречаются переломы толь-
ко is пределах тела скуловой кости без распростра-
нения на соседние кости.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть за-
крытыми и открытыми, линейными и оскольча-
тыми. Образовавшийся костный отломок может
сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и
назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен
поворот фрагмента только но оси. При линейных
и оскольчатых переломах смещение его вниз про-
исходит лишь при условии нарушения (утраты)
связи скуловой кости с рядом расположенными
костями, в том числе и с лобной в зоне лоб-
но-скулового шва. Клинические признаки пере-
лома зависят от его локализации, характера и сте-
пени смещения отломка.
При переломе скуловой кости больные обычно
предъявляют жалобы на ограничение открывания
рта, онемение кожи подглазничной области, верх-
ней губы, крыла носа, кровотечение из носа, ино-
гда диплопию. Могут определяться деформация
319
Рис. 12.25. Перелом скуловой кости.
а — рентгенограмма: стрелками укачаны линии перелома в области нижнего края глазницы, лобною отростка скуловой
кости, скуловисочного шва, скулоальвеолярного гребня; б — вправление отломков скуловой кости однозубным крючком
(схема): 1 — место прокола кожи, 2 — поворот ручки крючка на 90° вверх, 3 — перемещение ручки крючка на 90° вниз;
в — элеватор Карапетяна и однозубный крючок для репозиции отломков скуловой дуги и кости.
лица вследствие смещения отломка, кровоизлия-
ние в ткани подглазничной области и верхнена-
ружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнк-
тиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ
(ступенька) в области нижнеглазпичпого края и
верхненаружного угла глазницы, в зоне височного
отростка скуловой кости. Нередко ограничено от-
крывание рта. Может быть кровоизлияние в сли-
зистую оболочку верхней переходной складки со-
ответственно второму малому, первому — второму
большим коренным зубам. Пальпируется костная
ступенька в области скулоальвеолярного гребня.
320
При перкуссии малых коренных зубов на стороне
повреждения определяется более тупой звук. Не-
которые из приведенных ранее признаков харак-
терны для перелома верхней челюсти, что обу-
словлено прохождением линии перелома за преде-
лами анатомических границ скуловой кости. На
рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной
проекции (носоподбородочная укладка) определя-
ются снижение прозрачности верхнечелюстной
пазухи на стороне перелома, нарушение непре-
рывности нижнего и наружного края глазницы,
целости височного отростка скуловой кости, ску-
лоальвеолярного гребня (рис. 12.25, а).
При переломах скуловой дуги, которые могут
быть двойными, тройными, пострадавшие в
основном жалуются на ограниченное и болезнен-
ное открывание рта, невозможность пережевыва-
ния пищи, деформацию бокового отдела лица.
Это связано не столько со смещением отломка
скуловой дуги внутрь и давлением его на венеч-
ный отросток, сколько с травмой височной и соб-
I ственной жевательной мышц. На месте западения
мягких тканей лица, которое иногда маскируется
быстро развивающимся отеком, можно пропаль-
пировать костные выступы в области скуловой
дуги. Открывание рта ограничено, болезненно.
Боковые движения нижней челюсти затруднены.
Не удается свободно провести палец между на-
ружной поверхностью ветви нижней челюсти и
скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной
проекции определяется деформация скуловой
дуги, возможно нарушение ее непрерывности.
Переломы давностью до 10 сут принято считать
свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут —
неправильно сросшимися или несросшимися.
Лечение. При свежих переломах без смещения
отломков возможно консервативное лечение: по-
кой, холод на область перелома в первые 2 дня
после травмы (прикладывание пузыря со льдом на
10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют прием
жидкой пищи и исключение давления на скуло-
вую область, ограничение открывания рта в тече-
ние 10—12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются
ограничение открывания рта и нарушение боко-
вых движений нижней челюсти, косметический
недостаток (деформация лица), потеря болевой
чувствительности в зоне иннервации конечных
ветвей подглазничного и скулового нервов, дип-
лопия.
Вправление отломков может быть проведено
неоперативным (без разреза ткани) и оператив-
ным (путем рассечения, прокола тканей, скелети-
рования отломков) методами. Репозицию их пред-
почтительно проводить в более ранние сроки по-
сле травмы. После вправления крупные отломки
обычно удерживаются без дополнительной фикса-
ции. При многооскольчатых переломах их следует
дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение возможно при легко-
вправимых закрытых переломах скуловой кости
не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач
вводит указательный (большой) палец руки в зад-
ний отдел верхнего свода преддверия рта и движе-
нием в сторону, противоположную смешению, ре-
понирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой
руки он контролирует правильность стояния
фрагмента. Можно использовать металлический
шпатель, обернутый марлей. Если с помощью это-
го приема не удается вправить отломки, следует
применить оперативные методы.
Среди оперативных методов наиболее распро-
страненным является метод с применением одно-
зубного крючка, который позволяет внеротовым до-
ступом репонировать отломки скуловой кости и
дуги (рис. 12.25, б, в). Этот метод показан при пере-
ломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреж-
дена незначительно. Крючок вводят в проекции гео-
метрического центра сместившейся скуловой кости.
Чаще всего он соответствует месту пересечения го-
ризонтальной линии, проведенной по нижнему
краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной
вдоль наружного края глазницы. В этой точке остро-
конечным скальпелем прокалывают кожу. Располо-
жив тело крючка параллельно нижнему краю скуло-
вой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани
глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачи-
вают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90°
вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие
крючка перемещается на внутреннюю поверхность
скуловой кости. Отломок вправляют движени-
ем, противоположным направлению его смещения.
В момент сопоставления отломков врач ощущает
под пальцами левой руки характерный щелчок.
Иногда он хорошо определяется на слух. О правиль-
ности стояния фрагментов свидетельствует исчезно-
вение костного выступа по нижнему или наружному
краю глазницы, открывание рта в полном объеме,
устранение западения тканей в скуловой области.
При переломе скуловой дуги крючок вводят
строго по нижнему краю ее в месте западения ко-
стных отломков. В остальном техника вправления
не отличается от таковой при переломе скуловой
кости (см. рис. 12.25, б).
Существует несколько внутриротовых методов
оперативного вправления отломков скуловой кос-
ти и дуги.
Метод Keen показан при отрыве скуловой кости
от верхней челюсти, лобной и височной костей.
Производят разрез слизистой оболочки по переход-
ной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным
гребнем. Через рану вводят специальный элеватор
под сместившуюся кость и движением вверх и нару-
жу перемещают ее в правильное положение.
Для репозиции скуловой кости и дуги внутри-
ротовым доступом И.С.Карапетян предложил спе-
21 Т. Г. Робустова
321
Рис. 12.26. Переломы костей носа.
1 — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны
и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела
с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу;
4 — перелом перегородки носа (множественный) с дефор-
мацией его спинки; 5 — искривление перегородки носа;
6 — поперечный перелом перегородки носа.
циальный инструмент (элеватор Карапетяна) (см.
рис. 12.25, в).
При свежих переломах (до 10 дней после трав-
мы) лечение может быть неоперативным и опера-
тивным, при застарелых (после 11-го дня) — толь-
ко оперативным.
При своевременно оказанной помощи ослож-
нений не бывает. В случае позднего обращения
больного за помощью могут возникнуть стойкая
деформация лица, контрактура нижней челюсти,
хронический верхнечелюстной синусит или остео-
миелит верхней челюсти, скуловой кости.
При отсутствии функциональных нарушений и
давности перелома свыше 1 года для устранения
косметического дефекта целесообразно проведе-
ние контурной пластики. При нарушении функ-
ции нижней челюсти и давности травмы свыше
1 года показана или резекция венечного отростка,
или остеотомия скуловой дуги.
При оперативных методах лечения перелома
скуловой кости сроки временной нетрудоспособ-
ности составляют 15—20 дней, при повреждении
стенок верхнечелюстной пазухи — 18—22 дня.
Лица, занятые тяжелым физическим трудом, не-
трудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполага-
ет физические методы лечения и устранение остаточ-
ных деформаций методами пластической хирургии.
322
12.2.8. Переломы костей носа
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе,
когда отломки смещаются внутрь (к средней ли-
нии) на стороне приложения силы и наружу — на
противоположной. При нанесении удара спереди
назад может быть нарушена целость носовых кос-
тей по костному шву, их связь с лобными отрост-
ками верхней челюсти, возможен перелом перего-
родки носа. Перелом костей носа может сопро-
вождаться повреждением носовых раковин и со-
шника, стенок придаточных пазух, костей глазни-
цы, основания черепа в передней черепной ямке.
Отломки костей носа смещаются не только во-
внутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется
вследствие искривления или уплощения его спин-
ки (рис. 12.26).
Наиболее удобной для клинических целей явля-
ется классификация переломов костей носа
Ю.Н.Волкова (1958).
• Переломы костей носа без смещения костных
отломков и без деформации наружного носа (от-
крытые и закрытые).
• Переломы костей носа со смещением костных
отломков и с деформацией наружного носа (от-
крытые и закрытые).
• Повреждение носовой перегородки.
Больные с переломом костей носа жалуются на
боль, косметический дефект, нарушение носового
дыхания, иногда головокружение, тошноту. Пере- j
ломы костей носа могут сопровождаться сотрясе- '
нием головного мозга. Поэтому следует тщательно
выяснить обстоятельства травмы и ее последст-
вия. Одним из ведущих признаков является носо-
вое кровотечение. При осмотре определяются вы-
раженный отек тканей носа, распространяющийся ,
на нижние веки, иногда кровоизлияние не только [
в подкожную клетчатку наружного носа, но и в 5
область конъюнктивы нижнего и верхнего века.
При открытых переломах нарушена целость кож- '
ных покровов носа. Пальпация дает возможность j
установить подвижность костных фрагментов, на- ;
личие неровностей, острых краев сместившихся
костей, крепитацию, при разрыве слизистой обо-
лочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный
отек мягких тканей иногда затрудняет пальпатор-
ное исследование костей носа. Следует пропаль-
пировать переднюю стенку верхнечелюстных па-
зух, края грушевидного отверстия, нижние края
глазниц. Передняя риноскопия позволяет опреде-
лить место кровотечения, причину затрудненного
носового дыхания, состояние слизистой оболочки
носа, деформацию перегородки и повреждение
раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локализа-
цию, смещение костных отломков можно под-
твердить рентгенограммами костей носа, сделан-
ными в двух проекциях (прямой и боковой).
Рис. 12.27. Остановка кровотечения из полости носа,
а — передняя тампонада; б, в, г — задняя тампонада.
Оказание помощи заключается в остановке
кровотечения (передняя и задняя тампонада носа)
и репозиции отломков (рис. 12.27). Если перелом
сопровождается повреждением (разрывом) мягких
тканей, то проводят первичную хирургическую
обработку раны.
Залогом успешного вправления отломков кос-
тей носа является эффективное обезболивание,
которое достигается смазыванием слизистой
оболочки носа 1—2 % раствором дикаина или
5 % раствором кокаина и инфильтрацией мяг-
ких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и
интраназально) 2 % раствором лидокаина, три-
мекаина. Репозиция отломков может быть про-
ведена давлением большим пальцем на выступа-
21*
ющий участок кости в направлении, противопо-
ложном смещению отломка. При западении
спинки носа или смещении боковых его отделов
внутрь репозицию проводят с помощью специа-
льного металлического элеватора, зажима Кохе-
ра с надетой на бранши его резиновой трубкой.
Инструмент аккуратно вводят в общий носовой
ход и концом его приподнимают сместившиеся
внутрь фрагменты, контролируя пальцами пра-
вильность сопоставления их. Иногда это сопро-
вождается характерным хрустом. Если имеются
боковое смещение и западение, необходимо
сначала эндоназальным доступом приподнять
сместившиеся внутрь отломки, а затем перемес-
тить спинку носа к средней линии.
323
Рис. 12.28. Комбинированные переломы костей
лица и фиксация отломков мини-пластинами и ми-
ни-шурупами.
После репозиции отломков следует осмотреть
носовые ходы, оценить состояние носовых рако-
вин и сошника. В нижней носовой ход вводят
хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодо-
формной марли, для обеспечения вентиляции но-
соглотки, общий носовой ход тампонируют на
7—8 дней турундами, пропитанными йодоформ-
ной смесью. Можно пропитывать их расплавлен-
ным стерильным парафином. Снаружи в области
боковых скатов носа укладывают тугие марлевые
валики и фиксируют их полосками липкого плас-
тыря. По показаниям могут быть применены спе-
циальные пелоты для фиксации отломков в пра-
вильном положении.
Своевременно проведенное лечение дает хоро-
шие функциональные и эстетические результаты.
При множественных переломах костей лица эф-
фективно сопоставление отломков и фиксация их с
помощью мини-пластин и шурупов (рис. 12.28).
12.3. Огнестрельные повреждения
челюстно-лицевой области
Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные,
шариковые, стреловидные — могут быть изолиро-
ванными одиночными и изолированными множест-
венными, сочетанными одиночными и сочетанны-
ми множественными. Сочетанные повреждения мо-
гул быть сопутствующими и ведущими.
324
Сочетанное ранение — повреждение двух и бо-
лее анатомических областей одним и тем же пора-
жающим фактором. К ним относят ранения, при
которых повреждаются область головы — голов-
ной мозг, орган зрения, ЛОР-органы. При их ле-
чении необходимо участие нейрохирурга, окули-
ста, отоларинголога.
Комбинированное ранение — это повреждение,
возникающее в результате воздействия несколь-
ких повреждающих факторов одной и более ана-
томических областей (огнестрельное ранение +
+ ожог, огнестрельное ранение + радиационное
поражение и др.).
По опыту Великой Отечественной войны огне-
стрельные ранения челюстно-лицевой области
(97,1 %) преобладали над неогнестрельными
(0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %);
изолированные ранения составляли 4 % всех ра-
нений. Однако в случае использования зажигате-
льных средств может увеличиваться доля ожогов;
при применении ядерного оружия — число луче-
вых поражений и неогнестрельных повреждений
за счет ударной волны, ранений вторичными сна-
рядами и в завалах. Может увеличиться доля соче-
танных повреждений. Огнестрельные ранения сле-
дует рассматривать как тяжелое нарушение жиз-
ненно важных функций организма.
Они нередко сопровождаются повреждением
крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи,
гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом
головного мозга. Характер и механизм поврежде-
ния (вид ранящего снаряда) во многом определя-
ют течение раневого процесса.
Огнестрельное оружие можно условно разделить
на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля)
и взрывного действия (поражающие элементы —
осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная
волна). Начальная скорость полета снаряда опреде-
ляет кинетическую энергию и ударную силу его.
Различают низкоскоростные снаряды (начальная ско-
рость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с),
сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения
тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соот-
ветствует начальной скорости полета пули в 400—
600 м/с. Формирование раны происходит вследствие
воздействия двух факторов: прямого удара, когда об-
разуется раневой канал, и бокового удара, или образо-
вания «пульсирующей полости», когда наступают глу-
бокие функциональные расстройства, приводящие к
морфологическим изменениям в тканях, располо-
женных кнаружи от зоны прямого удара.
Для огнестрельной раны характерны повреждение
кожи, наличие раневого канала, зоны посттравмати-
ческого первичного некроза, зоны молекулярного
сотрясения и вторичного некроза; микробное за-
грязнение, присутствие в ней инородных тел (час-
то). Раневой канал имеет, как правило, неравномер-
ную структуру на всем протяжении, что особенно
характерно для травм лица. Огнестрельные раны,
возникающие вследствие воздействия высокоскоро-
стных снарядов, чаще характеризуются дефектом
мягких тканей и костей, чем наличием раневого ка-
нала. Степень разрушения тканей зависит от их эла-
стичности, прочности и структуры, от количества
поглощенной кинетической энергии. Так, мышца
может оказаться разрушенной, а покрывающая ее
фасция — неповрежденной. Зубы и кости разруша-
ются со взрывным эффектом, так как оказывают бо-
льшое сопротивление пуле или осколку и поглоща-
ют много энергии, формируя при этом вторично ра-
нящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеива-
ет энергию по закону гидродинамики, что может не
только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но
и быть причиной повреждения головного мозга.
Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступа-
ют нарушения проводимости, что приводит к паре-
зам и параличам мышц.
По опыту Великой Отечественной войны, огне-
стрельные ранения лица отмечались чаще в пери-
од оборонительных и реже — наступательных
боев. Ранения лица сочетались с ранениями дру-
гих областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из
них (почти у /з) ранения были множественными.
Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-
органов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верх-
них (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди
(3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти
было одновременно ранение век и глаз (4,6 %),
носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %).
Более тяжелыми являются сквозные ранения
(36,5 %), наносимые пулями или осколками снаря-
дов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем
более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее
тканям, с которыми соприкасается. Входное отвер-
стие может быть небольших размеров, а выходное —
в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого
взрыва возникают обширные разрушения тканей
вдоль раневого канала и на определенном удалении
от его просвета. Образуется большое количество не-
жизнеспособных тканей, формируется значитель-
ный дефект мягких тканей и костей лицевого скеле-
та. При этих ранениях возникают тяжелые функци-
ональные расстройства, зависящие от характера по-
врежденных тканей и органов, нередко — угроза ас-
фиксии. При сквозных ранениях встречалось наибо-
льшее количество осложнений, была более высокая
летальность и меньшее количество выписавшихся с
полным выздоровлением.
Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились
осколками снарядов, реже — пулями. Они могут
быть одиночными или множественными. При
множественных мелкооскольчатых слепых ране-
ниях возможно стойкое обезображивание лица.
Определенное число слепых ранений относят к
категории легких, однако эти ранения чреваты
опасностью тяжелых осложнений в связи с распо-
ложением инородного тела вблизи основания че-
репа, крупных сосудов, гортани, трахеи.
Осколки могут быть причиной поздних кровоте-
чений, развития медиастинита, менингита, абс-
цесса мозга. В связи с этим до определения мес-
та залегания инородного тела слепые ранения
следует относить к потенциально тяжелым.
При диагностике слепых ранений используют
данные анамнеза (или медицинских документов),
обследуют раневой канал, пальпируют область
предполагаемого залегания осколка, применяют
зондирование раны, пункцию, фистулографию,
вульнерографию. Показания к обязательному уда-
лению осколков — локализация осколков вблизи
крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в
окологлоточном или позадиглоточном простран-
стве; наличие острого воспалительного очага, обу-
словленного инородным телом. Осколки, вызыва-
ющие функциональные расстройства (речи, дыха-
ния, глотания и др.), также подлежат удалению.
Касательные ранения (14,4 %) лица наносятся
пулями, осколками и являются более легкими,
чем сквозные или слепые. Исключение составля-
ют ранения, сопровождающиеся отрывом носа,
подбородка или формированием значительных
изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассе-
кает ткани лица на протяжении всей раны. Глуби-
на и протяженность ее могут быть различными.
Края раны бывают фестончатыми, размозженны-
ми или ушибленными. Рана нередко загрязнена
частичками взрывчатого вещества. Иногда касате-
льные ранения напоминают рубленые, резаные
раны. Эти ранения давали меньше осложнений по
сравнению со сквозными и слепыми.
В современных локальных войнах по сравнению с
периодом Великой Отечественной войны уменьши-
лось количество слепых и увеличилось количество
сквозных и касательных ранений. При ранах, про-
никающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, при-
даточные пазухи, осложнения наблюдались в
3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих.
Около половины раненных в лицо относились к
категории легкораненых, среди которых преоб-
ладали раненые с изолированными повреждени-
ями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не
нуждались в проведении первичной хирургиче-
ской обработки. Остальные раненые (преиму-
щественно с повреждением костей) составляли
группу с тяжелыми ранениями.
В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъ-
яном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом кос-
тей, в 87,8 % — с многооскольчатыми перелома-
ми. У каждого шестого раненого были ранения
шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка
(9,2 %). Именно они давали высокий процент
осложнений и неблагоприятных исходов.
Особенности огнестрельных ранений лица
определяются расположением в челюстно-лице-
325
вой области органов чувств, речи, верхних дыхате-
льных путей, начальных отделов органов пищева-
рения. Одинаковые по характеру и виду ранящего
оружия ранения нижней и верхней челюсти про-
текают далеко не равнозначно и имеют неодина-
ковый исход. Это зависит от структуры костной
ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощ-
ная (толстая) кость поглощает больше кинетиче-
ской энергии, чем верхняя челюсть, и разрушает-
ся чаще всего с формированием мелких и круп-
ных осколков, которые могут быть вторично ра-
нящими снарядами. Кроме того, большое значе-
ние имеют расположение входного отверстия и
направление раневого канала (во фронтальной
плоскости, косом направлении). Слепые осколоч-
ные ранения нижней челюсти со смертельным ис-
ходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же
ранения верхней челюсти. Внешняя картина раз-
рушения лица нередко не соответствует тяжести
ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ра-
нения дна полости рта с небольшими по размерам
ранами в области кожных покровов являлись
смертельными.
Тяжесть огнестрельного повреждения лица и на-
рушения речи серьезно сказываются на эмоцио-
нально-психической сфере раненого, иногда яв-
ляясь причиной самоубийств.
Нарушение функции жевания и глотания иск-
лючает полноценное оральное питание раненого,
что становится предпосылкой нарушения обмена
веществ.
Высока угроза асфиксии вследствие поврежде-
ния гортани, трахеи, языка, тканей дна полости,
перелома нижней или верхней челюсти.
Внешний вид раны часто не соответствует сте-
пени тяжести ранения. Это способно имитировать
безнадежность ранения, тем более что 20 % ра-
ненных в лицо теряли сознание. Выраженное кро-
вотечение обусловлено обильным кровоснабжени-
ем и ведет к значительной кровопотере. Реальна
опасность развития флебита, тромбофлебита с
распространением воспалительного процесса в
полость черепа или средостение.
Отсутствие герметизма полости рта, нарушение
глотания и истечение слюны через рану, невоз-
можность утоления жажды обычным путем бы-
стро приводят к обезвоживанию организма, осо-
бенно в условиях жаркого климата.
Это существенно осложняет течение раневого
процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не мо-
гут говорить и нуждаются в специальном уходе и
питании. Более половины из них не в состоянии
пользоваться общевойсковым противогазом, около
10 % могут им пользоваться лишь несколько часов и
лишь 17 % не будут нуждаться в специальном про-
тивогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет
сознание. Причинами потери сознания являются
сотрясение или ушиб головного мозга, интракрани-
альные гематомы или перелом основания черепа.
Отстреленные зубы часто являются вторичными ра-
нящими снарядами, причиной развития флегмон
глубоких локализаций, при их аспирации — абсцес-
са легкого. В то же время они существенно упроща-
ют иммобилизацию отломков челюстей.
Клиническое течение ранений лица и челюстей
отличается от такового при ранениях других лока-
лизаций. В первые часы после ранения в зоне ра-
невого канала отмечается некроз тканей и начи-
нает развиваться воспалительный процесс, что в
1-е сутки клинически не проявляется. Морфоло-
гические признаки некроза определяются в мыш-
цах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после
ранения, в коже и подкожной клетчатке — неско-
лько позже. Раны, сообщающиеся с полостью рта,
инфицированы, загрязнены. Заживление инфици-
рованных ран лица протекает в более короткие
сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких
тканей лица проявляется в ближайшие часы после
ранения. Инфильтрация тканей с последующим
гнойным воспалением развивается на 2—3-и сут-
ки и продолжается около 12 сут, завершаясь очи-
щением раны. Грануляционная ткань в ране опре-
деляется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню мож-
но установить границу между живой и погибшей
тканью. На 8—9-й день в небольших ранах можно
отметить активное гранулирование, что создает
предпосылки для наложения ранних вторичных
швов. Гранулирование и рубцевание ран длятся до
4 нед, что зависит от ее размера. Для челюст-
но-лицевых ранений в случае сообщения раны с
полостью рта характерен запах гниющего мяса,
который обусловлен фузоспириллезом. Появляет-
ся он довольно рано: при переломах челюстей на
1—2-й день и сохраняется до выраженного грану-
лирования и очищения раны (8—12 дней). Этот
запах обусловлен не только гнилостными процес-
сами в ране, но и гниением пищевых остатков,
попадающих из полости рта. Общие проявления
раневого процесса бывают выражены только в
первые дни после ранения. Относительно быстро
(на 10—12-й день) состояние раненого улучшает-
ся. Продолжительность выздоровления зависит от
обширности ранения, его тяжести, полноценно-
сти и своевременности специализированного ле-
чения. При наличии в ране инородных тел, кост-
ных осколков раневой процесс может затягивать-
ся. В первые 5—7 дней после ранения, как прави-
ло, определяется благоприятный или неблагопри-
ятный характер течения раневого процесса. Зави-
сит это от общего состояния раненого (возраст,
выраженность кровопотери и обезвоживания,
алиментарного истощения и др.), тщательности
326
ухода за раной и полостью рта, отсутствия или на-
личия травмы мягких тканей отломками челюсти
(т.е. от своевременности и эффективности иммо-
билизации отломков челюсти).
12.3.1. Огнестрельные повреждения
мягких тканей лица *
По опыту Великой Отечественной войны, изолиро-
ванные ранения мягких тканей лица составляли
40,2 %. Наиболее часто они наносились осколками
гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, ре-
же — пулями, частицами кирпича, грунта, дерева и
др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица
наблюдались в 1,4 %, ожоги — в 3,7 %, отмороже-
ния — в 0,4 % случаев. Усовершенствование воору-
жения определяет разнообразие ранений мягких
тканей лица — от незначительных повреждений до
обширных разрушений их. Клиническое многооб-
разие таких ранений во многом предопределяется
их характером (слепое, сквозное, касательное), на-
личием сообщения раны с полостью рта, носа.
Проникающие ранения протекали более тяжело,
чем непроникающие, не только вследствие по-
стоянного загрязнения тканей содержимым по-
лости рта, носа, но и в силу развития тяжелых
функциональных нарушений в результате по-
вреждения языка, глотки, мягкого неба. Наибо-
лее часто отмечались слепые ранения (57,1 %),
касательные (22,6 %), реже — сквозные (15,6 %).
Слепые ранения (57,1 %) могут быть как оди-
ночными, так и множественными. Одиночные
возникают вследствие попадания крупных оскол-
ков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боко-
вых отделах лица (щека, околоушно-жевательная,
поднижнечелюстная область), т.е. там, где толще
слой тканей. Реже эти ранения локализуются в
области носа, губ, век. Степень разрушения тка-
ней зависит от направления раневого канала, его
протяженности, формы и размера осколка, устой-
чивости ранящего снаряда в полете, скорости его
полета. При глубине раневого канала более 3 см
отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка,
крупных сосудов (рис. 12.29, а).
Множественные ранения могут располагаться по
всему лицу или в его одной половине, реже — на
ограниченном участке. Формировались они
мелкими осколками гранат, ракет, мин или вто-
ричными снарядами (камни, грунт, дерево),
реже — осколками разрывных пуль.
*Рис. 12.29; 12.31 и 12.32 — учебные слайды, взяты из из-
дания «Огнестрельные ранения лица»: автор М.Б. Швыр-
ков, научный редактор Т.Г. Робустова.]
Нередки минно-взрывные повреждения лица в
виде импрегнации кожи мелкими частицами ме-
талла, взрывного вещества, землей. При большом
потоке мелких осколков возможно нанесение тя-
желых множественных ран, в том числе и соче-
танных (с повреждением глаз). Они могут сопро-
вождаться контузией, шоком.
Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились
осколками, реже — пулями. Локализация их
была различной, чаще — в области губ, подбо-
родка. При поверхностном расположении ране-
вого канала эти ранения были легкими, хорошо
доступными для осмотра и хирургической обра-
ботки.
Однако нередко они сопровождались формиро-
ванием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало
большую степень их тяжести. На боковых поверх-
ностях лица их длина достигала 5 см. При ранени-
ях в сагиттальной плоскости разрывы тканей
были значительными. Касательные ранения могли
быть проникающими в рот, что также отягощало
их течение и исход (рис. 12.29, б). Чаще зона по-
вреждения мягких тканей при этих ранениях не
столь велика.
Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевы-
ми, реже — осколочными, преимущественно оди-
ночными.
По сравнению со слепыми ранениями они бо-
лее легкие (при ранении губ, щек).
Однако они могут быть и тяжелыми, когда ра-
нящий снаряд повреждает мышцы, нервы, круп-
ные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоуш-
ную и поднижнечелюстную слюнную железу. Воз-
можно развитие рубцовой контрактуры при по-
вреждении собственно жевательной мышцы, обе-
зображивание лица в случае ранения лицевого
нерва. Клиническая картина этих ранений была
разнообразной. Входное отверстие размером око-
ло 1 см чаще локализовалось в средней части ли-
ца, реже — на шее, спине, груди. Выходное отвер-
стие располагалось на боковой поверхности лица,
реже — в подглазничной области, области плече-
вого сустава и на груди. Они были представлены,
как правило, рваными ранами с обширными раз-
рывами мягких тканей лица (рис. 12.29, в).
Оценивая раны челюстно-лицевой области, в
том числе и мягких тканей лица, следует отли-
чать истинные дефекты тканей от ложных, воз-
никающих вследствие сокращения мимических
мышц, свисания лоскутом.
При изолированных ранениях мягких тканей
лица повреждения с истинным дефектом составляли
12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось
наличием сообщения их с полостью рта и носа или
их характером (непроникающая). Непроникающие
327
Рис. 12.29. Виды огнестрельных
ранений мягких тканей лица.
а — слепое; б — касательное; в —
сквозное.
б в
ранения протекали более благоприятно и с мини-
мальными осложнениями. Проникающие в полость
рта ранения составляли 3,5 % общего количества
изолированных ран мягких тканей лица, причем
большинство из них (22 %) приходилось на область
щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций.
У этих раненых возникали серьезные функциональ-
ные расстройства вследствие ранения языка, мягко-
го неба, глотки. При повреждении языка сохраня-
лось нарушение речи у 2,5 % раненых этой катего-
рии после окончательного их излечения. Сущест-
венно осложнялось течение раневого процесса
вследствие загрязнения таких ран содержимым по-
лости рта. Течение раневого процесса и исход ране-
ния во многом зависят от локализации огнестрель-
ного повреждения.
Боковые зоны лица. Ранения щек составляли
41,2 %. Размеры и характер ран были разнообраз-
ными — от точечных до занимающих значитель-
ную часть области с образованием дефекта тка-
ней. В случае формирования обширных дефектов
щек у пострадавших возникали выраженные фун-
кциональные расстройства: затруднялся прием
пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение
слюны и обезображивание лица являлись причи-
нами многих страданий. Ранения щек нередко со-
провождались повреждениями ветвей лицевого и
тройничного нервов, паренхимы и протока около-
ушной слюнной железы. Изолированные повреж-
дения щечной области протека-
ли без выраженных осложне-
ний, если они не сопровожда-
лись повреждениями околоуш-
ной слюнной железы.
Раны нижних отделов щек
очень часто нагнаиваются и по
своему течению похожи на та-
ковые поднижнечелюстной об-
ласти.
Ранения в область угла и
ветви нижней челюсти состав-
ляли 9,6 %. Для них было ха-
рактерно повреждение собст-
венно жевательной мышцы, па-
ренхимы и протока околоуш-
ной слюнной железы и ветвей
лицевого нерва. Это приводило
к развитию внесуставной конт-
рактуры, формированию слюн-
ных свищей и стойкому обезоб-
раживанию лица. Раны данной
локализации менее устойчивы к
инфекции. Способность к реге-
нерации тканей этой области
хуже, чем в других участках
лица. Обычно на месте глубо-
ких щелевидных расслоений
тканей образуются глубокие за-
теки и карманы.
Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ состав-
ляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие
широко зияющей раны, нарушение герметичности
ротовой полости, истечение слюны, мацерация
кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро раз-
вивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ра-
нение протекает легко, раны хороню заживают, с
хорошим функциональным и эстетическим эффек-
том. Осложнения бывают редко. Именно ранения
губ и подбородка заканчиваются наиболее благо-
приятно среди ранений тканей других локализаций.
Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть
до отрыва чаще встречались при повреждении челю-
стей, чем при изолированных ранениях только мяг-
ких тканей лица.
Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %)
почти всегда сопровождались развитием гнойного
воспалительного процесса с распространением на
соседние анатомические области. Нередко отме-
чались осложнения, связанные с повреждением
лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосу-
дов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.
Одновременные ранения мягких тканей разных
отделов лица (29 %) чаще были осколочными. Не-
редко при этом повреждались глаза (6 %). Осо-
бенно тяжело протекали минно-взрывные ране-
ния, когда множественные осколочные ранения
щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами
лица, повреждением век, глаз.
328
При ранении языка нарушается прием пищи,
затрудняется речь. Реальна угроза развития ас-
фиксии вследствие увеличения размеров языка
из-за выраженного отека и образования в нем ге-
матомы. Удалять инородные тела из языка всегда
сложно. Изолированные ранения языка — явле-
ние очень редкое. Почти всегда повреждения его
сопровождаются ранением тканей соседних ана-
томических областей.
Раневой процесс в мягких тканях в своем раз-
витии проходит несколько стадий, сменяющих
друг друга. В настоящее время его разделяют на 3
периода (М.Н. Кузин): 1) фазу воспаления (пери-
од сосудистых изменений и период очищения
раны); 2) фазу регенерации (образование и созре-
вание грануляционой ткани); 3) фазу эпителиза-
ции и реорганизации рубца.
Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит
четкая демаркация очага поражения с последующим
отторжением погибших тканей вследствие их рас-
плавления. Продолжительность ее зависит от объема
повреждения, степени инфицированности раны, ре-
активности организма. В первые 5 сут после по-
вреждения нарастает проницаемость сосудистой
стенки, что обусловливает быстрое прогрессирова-
ние «травматического» отека. Сначала отделяемое из
раны имеет серозный или серозно-геморрагический
характер, позже становится серозно-гнойным. С 3—
4-го дня воспалительный процесс становится более
интенсивным. Нарастают деструктивные изменения
в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат
бывает более обильным. Уже в этот период (на
2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки вто-
рой фазы — фазы регенерации: в дерме жировой
ткани и в мышцах происходит пролиферация эндо-
телия, появляются сосудистые «почки», обусловли-
вающие в последующем гранулирование краев и дна
раны. На фоне постепенного отторжения погибших
тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появля-
ются уже клинически определяемые островки гра-
нуляций. Завершается очищение раны и стихает
воспалительный процесс на 7—9-е сутки (Ю.Д.Ша-
пошников).
Фаза регенерации. Морфологически начало ее
может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а кли-
нически — с 5—6-го дня после ранения, когда отме-
чается обильный рост богатой сосудами грануля-
ционной ткани, заполняющей раневой дефект.
К 7—9-м суткам заканчивается формирование гра-
нуляционной ткани, а начинающийся по перифе-
рии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее
контракции. К концу 2-й недели регенеративные
процессы в ране близки к завершению. Края ее еще
больше сближаются. Раневая поверхность выполня-
ется рубцующейся грануляционной тканью.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца на-
ступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения
количества коллагеновых волокон грануляцион-
ная ткань становится более плотной. Уменьшает-
ся количество сосудов, они запустевают. Паралле-
льно с созреванием грануляционной ткани и орга-
низацией рубца идет и эпителизация раны с ее
краев. Эпителий нарастает на поверхность грану-
ляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7—
10 дней по периметру раны. Это значит, что рана
больших размеров не может закрыться только пу-
тем эпителизации или заживление ее будет проте-
кать многие месяцы.
В заживлении раны имеет большое значение фе-
номен раневой контракции (констрикции).
Считают, что заживление инфицированной
раны на 90 % происходит за счет контракции и
только на 10 % — за счет заполнения дефекта
грануляционной тканью.
Контракция раны начинается с 4—5-х суток по-
сле ранения и клинически наиболее ярко прояв-
ляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживле-
ния. Отмечается выраженное уменьшение разме-
ров раны вследствие равномерного ее сужения
миофибробластами. К 19—22-му дню раневой де-
фект закрывается и полностью эпителизируется.
Различия в заживлении огнестрельной раны по
сравнению с неогнестрельной предопределены
высокой кинетической энергией ранящего снаря-
да, сложностью формы раневого канала, высокой
степенью микробного загрязнения, обширностью
зоны поражения, включающей и зону молекуляр-
ного сотрясения.
Поэтому заживление ее протекает по одному из
самых неблагоприятных вариантов типовой схе-
мы раневого процесса. Выражены травматиче-
ский отек и воспалительная реакция вследствие
наличия большого количества мертвых тканей и
инородных тел, значительного микробного за-
грязнения раны. Задерживаются процессы фор-
мирования грануляций и очищения раны. Воз-
можны формирование абсцесса и флегмоны,
развитие гнилостной инфекции, раневого исто-
щения и сепсиса [Давыдовский И.В., 1951]. Не
исключено нарушение эпителизации раны
вследствие раннего склероза грануляций.
Таким образом, для огнестрельной раны при
естественном ее течении типичным является за-
живление вторичным натяжением, которое затя-
гивается на более длительный срок, чем при меха-
нической травме в силу приведенных обстоя-
тельств. При своевременной и радикальной пер-
вичной хирургической обработке (ПХО) неболь-
шой по размерам раны заживление ее протекает
вторичным натяжением без существенных откло-
нений от обычной схемы.
Течение процесса в ранах лица своеобразно и
отличается от такового ран других локализаций,
что обусловлено анатомо-физиологическими осо-
329
Рис. 12.30. Виды швов.
1 — первичные глухие; 2 — пластиночные; 3 — обшивание
краев сквозной раны.
бенностями тканей этой области. В некоторых от-
делах лица они обладают более высокими регене-
ративными свойствами (верхняя и нижняя губа,
крылья носа, веки) и заживают более благополуч-
но. Граница между живыми и мертвыми тканями
четко определяется к 5—6-му дню вследствие об-
разования грануляционного вала. Уже в первые
часы после травмы в ране резко выражены мест-
ные реактивные явления. Особенно проявляется
отек в области век, губ, спинки носа, языка. Де-
формация травмированных тканей усиливается
также в результате внутритканевого кровоизлия-
ния. При эффективном лечении указанные явле-
ния исчезают. В период гранулирования ран в до-
статочно ранние сроки (8—12-й день после ране-
ния) уже возможно проведение хирургического
вмешательства с целью закрытия раны или умень-
шения ее поверхности.
При оказании первой помощи на имеющуюся
рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую
давящую повязку, используя индивидуальный пе-
ревязочный пакет. Специализированная помощь
предполагает проведение ПХО. В зависимости от
сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч
с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позд-
нюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмеша-
тельство позволяет создать оптимальные условия
для заживления раны. Перед операцией кожу во-
круг раны следует обработать раствором, способ-
ным удалить грязь, засохшую кровь (для этого
чаще всего применяют бензин с йодом), затем
протереть спиртом. Вокруг раны сбривают воло-
сяной покров, промывают ее струей раствора ан-
тисептика, что позволяет частично удалить грязь,
мелкие инородные тела и лишь после этого при-
ступают к хирургической обработке.
330
Под общим или местным обезболиванием про-
водят ревизию имеющихся раневых каналов, при
необходимости частично рассекают их, удаляют
инородные тела. Не следует удалять их через по-
врежденные ткани глубоких анатомических облас-
тей без должного обследования и точного уста-
новления области их залегания.
Экономно отсекают нежизнеспособные ткани
(ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспо-
собных тканей).
При необходимости допустима пластика мест-
ными тканями для закрытия небольших дефектов.
В случае проникающего в полость рта ранения
следует тщательно ушить слизистую оболочку,
изолировав раны ото рта. Проводят тщательную
остановку кровотечения.
Глухие швы (ранние первичные), накладывают в
области верхнего и нижнего века, крыльев носа,
ушной раковины, верхней и нижней губы. Это
возможно после ранней и отсроченной ПХО.
После поздней ПХО их накладывают редко и
строго индивидуально. Иногда можно наклады-
вать первичные отсроченные швы.
На других участках лица на рапу накладывают
тампон или сближающие (в том числе пластиноч-
ные) швы.
При ушивании раны на лице сначала наглухо
сшивают слизистую оболочку, затем мышцы,
кожу. В случае ранения губ порядок иной: сна-
чала сшивают мышцы, затем накладывают шов
на границе кожи и красной каймы, зашивают
кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы.
В случае обширного дефекта мягких тканей, ког-
да рана проникает в рот, сшивают кожу со слизи-
стой оболочкой полости рта, что создает более бла-
гоприятные условия для последующего пластиче-
ского закрытия этого дефекта (рис. 12.30).
Первичный шов может быть ранним, если он
наложен сразу же после хирургической обработ-
ки, и отсроченным, если он наложен на 4—
5-е сутки после оперативного вмешательства в
ране (до появления в ней клинически опреде-
ляемых грануляций).
При ранении языка обследуют раневые карма-
ны, удаляют инородные тела, иссекают погибшие
ткани, останавливают кровотечение, накладывают
редкие швы на рану в продольном направлении
языка. Рану дренируют резиновым выпускником.
При обработке раны на шее необходимо пред-
варительно наложить шелковую лигатуру (прови-
зорную) на крупные артерии и вены с целью их
быстрой перевязки при возникновении кровоте-
чения из них во время операции, а также для про-
филактики воздушной эмболии. При сквозном
ранении шеи без повреждения крупных сосудов и
гортани возможна рыхлая тампонада раневого ка-
। нала марлевой турундой с антисептиком, а за-
тем — с мазью Вишневского со сменой их через
2—3 дня.
Иногда рану подвергают повторной обработке
по поводу возникших в ней осложнений, в основ-
ном воспалительного характера вследствие небла-
гоприятного течения раневого процесса, несмотря
на проведенную ПХО.
Вторичная хирургическая обработка — это по-
вторная хирургическая обработка раны, ранее
подвергшейся ПХО.
После этого вмешательства глухие швы на рану
никогда не накладывают. Края раны можно сбли-
зить пластиночными швами, а на рану наложить
мазевую повязку. В дальнейшем после купирова-
ния острых воспалительных явлений в ране воз-
можно наложение вторичного раннего (7—14-е
сутки после вмешательства) или вторичного позд-
. него швов (15—30-е сутки).
Пластиночные швы выполняют несколько фун-
кций: сближают края раны, удерживают мягко-
тканные лоскуты в нужном направлении, раз-
гружают ранее наложенныый глухой шов с натя-
жением тканей, могут выполнять роль глухого
шва на гранулирующую рану.
Техника его наложения: длинной кривой иглой
проводят тонкую проволоку под дном раны, от-
ступая от краев ее на 2 см. На каждый конец про-
волоки надевают марлевую и резиновую проклад-
ки, металлическую пластинку и по 2—3 дробинки.
Для пластиночного шва можно использовать ре-
зиновые пробки от флаконов с антибиотиками
(см. рис. 12.30).
По опыту Великой Отечественной войны при
изолированных ранениях мягких тканей лица пол-
ное выздоровление наступало у 95,5 %, частичная
утрата работоспособности — у 4 %, прочие исходы,
в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых.
12.3.2. Огнестрельные повреждения
костей лица
Огнестрельные повреждения костей челюстно-ли-
цевой области во время Великой Отечественной
войны отмечались у 59,8 % раненых, т.е. в 1,5 раза
чаше, чем изолированные ранения мягких тканей
лица. В период афганской войны огнестрельные
повреждения костей лица отмечены в 62,2 % слу-
чаев.
Огнестрельные переломы по сравнению с неог-
нестрельпыми имеют ряд особенностей. Они
всегда открытые, так как сопровождаются по-
вреждением окружающих мягких тканей. Воз-
никают в месте соприкосновения ранящего сна-
ряда с костью, но одновременно могут быть и
отраженные переломы. Эти переломы бывают
чаще оскольчатыми, нередко — с дефектом ко-
стной ткани и, как исключение, могут быть ли-
нейными (рис. 12.31).
При большинстве огнестрельных переломов от-
мечается более тяжелое течение процесса, чем
при неогнестрельных. Клиническая картина их
определяется многими факторами и быстро изме-
няется в зависимости от сроков, прошедших с мо-
мента ранения. Смещение отломков обусловлено
тягой прикрепленных к ним мышц, массой от-
ломка, направлением полета ранящего снаряда,
качеством и характером наложенной повязки.
Определенное влияние на это оказывает способ
транспортировки пострадавшего. Современные
виды огнестрельного оружия усложняют клинику
повреждений лица, особенно если огнестрельные
повреждения мягких и костных тканей сочетаются
с ожогом лица (рис. 12.32).
Огнестрельные переломы нижней челюсти всегда
сопровождаются повреждением нижнего луночко-
вого нерва, проходящего в толще кости, а также и
других нервов, прилежащих к ней. Осколки нижней
челюсти, возникшие при одностороннем переломе,
могут повреждать противоположную сторону ее, вы-
полняя роль вторично ранящих снарядов. При огне-
стрельном ранении нижней челюсти может одно-
временно возникнуть линейный, оскольчатый и
дырчатый переломы. Подобные сочетания не встре-
чаются при переломах других костей. Огнестрель-
ные переломы нижней челюсти в период афганской
войны составляли 37,8 % повреждений костей лице-
вого скелета. Эти переломы представляют опасность
для жизни пострадавшего, особенно в случае потери
сознания, так как нередко сопровождаются наруше-
нием функции дыхания вплоть до асфиксии. В пе-
риод Великой Отечественной войны при огнестре-
льных ранениях в нижнюю челюсть около 30 % ра-
неных теряют сознание, шок отмечен у 0,7 % ране-
ных. В период боевых действий в Афганистане эти
показатели отличались от вышеприведенных и со-
ставляли 33,7 и 6,3 % соответственно. Сотрясение
головного мозга отмечено у 19,6 %, его ушиб — у
5,2 % раненых в нижнюю челюсть. Тяжесть огне-
стрельного перелома нижней челюсти зависит от
вида ранящего оружия, локализации и характера пе-
релома, степени разрушений прилежащих к кости
мягких тканей и рядом расположенных органов, от
наличия или отсутствия сообщения костной раны с
полостью рта; от времени, прошедшего с момента
ранения, своевременности и эффективности ока-
занной помощи, общего состояния раненого и др.
331
Рис. 12.31. Огнестрельные ране-
ния костей лица.
а — нижней челюсти; б — верхней;
в — нижней и верхней челюстей.
ней челюсти являются многоос-
кольчатые с различными по
протяженности дефектами кос-
ти; крайне редко бывают ли-
нейные, краевые, дырчатые и
др. Указанные разновидности
переломов могут сочетаться
между собой. При огнестрель-
ном переломе нижней челюсти
нарушаются функции дыхания,
жевание, глотание, речь.
Чаще наблюдались сквозные
(44,7 %), слепые (38,9 %), ре-
же — касательные ранения
нижней челюсти. В период бое-
вых действий в Афганистане
соотношение иное: сквозные
ранения — 50,6 %, касатель-
ные — 20,7 %, слепые — 17,7 %
(М.Б.Швырков). Сквозные ра-
нения формировались преиму-
щественно пулями, реже —
осколками. Входное отверстие
может располагаться в области
носогубной складки, щеки, под
скуловой костью, в околоуш-
но-жевательной, поднижнече-
люстной области, реже — на
шее, выходное — позади сосце-
видного отростка, в поднижне-
челюстной области или на зад-
ней поверхности шеи. Если
входное отверстие огнестрель-
ной раны локализуется в поза-
дичелюстной или поднижнече-
В период Великой Отечественной войны наибо-
лее часто повреждались несколько отделов ниж-
ней челюсти одновременно (52,3 %), угол и
ветвь ее (26,4 %); реже — зубы (7,3 %), альвео-
лярный отросток (3,5 %), боковой отдел тела
(1,7 %), подбородочный отдел (1,3 %) (см. рис.
120, а).
Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у
0,3 % раненых (см. рис. 12.31, а). В период войны
в Афганистане одновременное повреждение не-
скольких участков нижней челюсти отмечено у
38,5 % раненых; одиночные переломы чаще лока-
лизовались в области тела (30,3 %), угла (10,7 %),
ветви (11,8 %); у 54,6 % раненых огнестрельные
переломы нижней челюсти сопровождались зна-
чительным дефектом или полным отсрелом ее.
Большая часть огнестрельных переломов ниж-
ней челюсти сообщались с полостью рта. Лишь
некоторые огнестрельные ранения области ветви
и основания тела нижней челюсти не проникают
в полость рта. Менее благоприятно протекают пе-
реломы, расположенные дальше от средней линии.
Основным видом огнестрельных переломов ниж-
люстной области, то выходное — в передних отде-
лах нижней челюсти. Оно может быть в виде об-
ширной рваной раны нижней и верхней губы,
шек с дефектом мягких тканей и тела челюсти.
Размер выходного отверстия раны во многом
определяется степенью разгружения кости коли-
чеством образовавшихся вторично ранящих сна-
рядов (осколки кости, зубов). При высокой кане-
тической энергии ранящего снаряда оно может
превышать входное во много раз. Протяженность
раневых каналов была различной — от 4 до 17 см
и более. При этом может возникнуть одновремен-
но повреждение дна полости рта, языка, мягкого
неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных
сосудов. Язык может оказаться рассеченным на
несколько фрагментов, что сопровождается выра-
женным его отеком. В этом состоянии он может
обтурировать ротоглотку и вызвать асфиксию.
Наиболее опасны сквозные ранения ветви ниж-
ней челюсти, что сопровождается повреждением
жевательных мышц, околоушной слюнной железы
и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосу-
дов, в том числе и сонной артерии. При этом су-
ществует опасность возникновения выраженного
332
артериального кровотечения
через несколько суток после ра-
нения вследствие каррозии
стенки сонной артерии (ушиб
сосуда ранящим снарядом, дав-
ление костных осколков на
стенку сосуда).
Слепые ранения нижней че-
люсти формировались осколка-
ми, реже — пулями. Ранящий
снаряд никогда не застревает в
толще кости, а располагается
снаружи или кнутри от тела
челюсти. Одиночные ранения
встречались чаще, чем множе-
ственные. При одиночных ра-
нениях раны были небольших
размеров, а дефект тканей диа-
метром до 57 см. Однако при
небольшом размере входного
отверстия может быть многоос-
кольчатый перелом нижней че-
люсти. При множественных ра-
нениях наблюдались более об-
ширные разрывы тканей. Сле-
пые ранения иногда сопровож-
дались ампутацией мягких тка-
ней, формированием лоскутных ран. Нередко на-
блюдались ранения дна полости рта и языка.
Одиночные ранения встречались чаще, чем
множественные. При незначительном размере
входного отверстия может возникнуть многооско-
льчатый перелом нижней челюсти. Изредка воз-
можен отраженный перелом при слепом огнестре-
льном ранении нижней челюсти, т.е. на некото-
ром удалении от места соприкосновения снаряда
с челюстью. Половину слепых ранений нижней
челюсти составляют минно-взрывные ранения.
Они являются тяжелыми. При этих ранениях на
фоне ожогов 1—И степени могут быть множест-
венные мелкие, относительно значительные и глу-
бокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим
вследствие минно-взрывного ранения возможно
образование обширных ран вплоть до формирова-
ния больших дефектов мягких тканей и кости,
особенно в области носа, губ, подбородка. Воз-
можны ранения ткани дна полости рта и языка,
тканей околоушно-жевательной области с по-
вреждением ветви лицевого нерва. Это сопровож-
дается парезом мимической мускулатуры.
При обследовании раненого большое значение
имеет зондирование раневого канала с целью об-
наружения инородного тела. При этом следует
учитывать возможность девиации раневого канала
вследствие «рыскания» снаряда в тканях и в силу
изменения положения головы раненого в про-
странстве на момент обследования.
Имеет диагностическую ценность симптом на-
грузки. Прикус может быть изменен, иногда зна-
Рис. 12.32. Огнестрельные ранения и ожог лица.
а — огнестрельное ранение средней и нижней третей лица и ожог головы; б —
огнестрельное ранение средней трети лица и ожог.
чительно. Чаще отмечается выраженная деформа-
ция зубной дуги. В ткани преддверия рта подъ-
язычной области, мягкого неба, боковой стенки
глотки возможно кровоизлияние, в том числе и в
случае непроникающего в полость рта ранения.
Язык может быть отечным, содержать вторично
ранящие снаряды. Увеличенный в объеме язык
вследствие его отека также может быть причиной
асфиксии.
Спустя 2—3 сут отек увеличивается с появлени-
ем невыраженной инфильтрации тканей вокруг
раны. В случае благоприятного течения раневого
процесса к концу 4 сут воспалительные явления в
ране уменьшаются, что является предпосылкой
для их исчезновения. В этих условиях возможен
неосложненный репаративный процесс в ране.
При неблагоприятном течении раневого процесса
на 2—3-и сутки ткани раневого канала некротизи-
руются. Вокруг раны формируется выраженный
воспалительный инфильтрат. Появляются призна-
ки гнойного воспаления. Самочувствие раненого
ухудшается, усиливается боль в ране. Просвет ра-
невого канала уменьшается, что ухудшает условия
для оттока воспалительного экссудата. Если ранее
были наложены швы на слизистую оболочку по-
лости рта, то возможно их прорезывание. Края
раны некротичны с серым оттенком. Появляется
неприятный запах из раны. В ране нередко видны
торцы отломков нижней челюсти серого цвета.
Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очища-
ется от погибших тканей и покрывается грануля-
циями. Отсутствие грануляций на торцах отлом-
333
ков является признаком их некроза. Формируются
свищи с гнойным отделяемым. Если была прове-
дена радикальная первичная хирургическая обра-
ботка с наложением глухих швов (по показаниям),
то возможно неосложненное течение раневого
процесса с заживлением раны первичным натяже-
нием. Однако при неблагоприятном течении по-
слеоперационного периода ткани раны инфиль-
труются, швы прорезаются, края раны расходятся.
В дальнейшем течение раневого процесса будет
мало отличаться от приведенного выше.
Касательные ранения нижней челюсти возникают
при скользящем ударе пули или осколка по кости
или вследствие воздействия «бокового удара» без со-
прикосновения ранящего снаряда с костью. При
этом возможно возникновение в кости многочис-
ленных трещин, большого количества мелких и
крупных осколков, заключенных в мягкотканном
футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляю-
щих мышц. Могут возникать и дефекты костной
ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает ре-
заную, по размерам бывает значительной. Эти ране-
ния чаще наносились осколками, реже — пулями,
были преимущественно одиночными.
Иногда переломы нижней челюсти, возникшие
вследствие касательного ранения ее, сопровожда-
ются образованием небольших костных дефектов
не во всю толщину и высоту тела челюсти, а толь-
ко с ее наружной стороны. Таким образом, отла-
мывается компактный слой челюсти вместе с губ-
чатым веществом. Это чаще наблюдается при пу-
левых ранениях. В случае прохождения раняще-
го снаряда в переднезаднем направлении (в сагит-
тальной плоскости) раневые отверстия располага-
ются на боковой поверхности лица. Возможно по-
вреждение ветви нижней челюсти или бокового
отдела тела, угла ее. При ранении в боковом на-
правлении (фронтальная плоскость) не исключе-
но сквозное ранение дна полости рта, шеи с обра-
зованием лакутных ран с дефектом губ и подбо-
родка. Одиночные переломы при касательных ра-
нениях нижней челюсти чаще локализуются в об-
ласти бокового отдела тела челюсти и угла, ино-
гда — в области тела и ветви ее. Величина наруж-
ной раны не всегда коррелирует с выявляемыми
костными разрушениями. При касательных ране-
ниях возможны отрывы значительных участков
нижней челюсти.
В диагностике огнестрельных переломов нижней
челюсти используют общепринятые клинические
приемы, учитывают жалобы, анамнез, производят
осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала,
оценивают прикус, а также применяют дополните-
льные методы исследования. Среди последних веду-
щими является рентгенологические. Рентгенограм-
мы делают только в нескольких проекциях для уточ-
нения характера перелома, его локализации, нали-
чия инородных тел и костных осколков, величину
костного дефекта. Нередко проводят вульнерогра-
фию, т.е. предварительно в раневой канал вводят
рентгеноконтрастное вещество.
Клиническая картина огнестрельного перелома
нижней челюсти меняется в зависимости от сро-
ков, прошедших с момента ранения. Непосредст-
венно после ранения вид раненого характерный:
рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и
кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тка-
ней (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Мо-
гут быть признаки нарушения проходимости ды-
хательных путей. Через несколько часов после ра-
нения мягкие ткани оказываются пропитанными
излившейся кровью, нарастает их отек.
Первая помощь раненым с огнестрельными пе-
реломами нижней челюсти оказывается на поле
боя. Проводят иммобилизацию отломков с помо-
щью круговой бинтовой повязки. При этом ее
следует наложить так, чтобы она дополнительно
не смещала отломки и не способствовала ухудше-
нию проходимости верхних дыхательных путей.
В МПБ и МПП, ОмедБ проводится лишь транс-
портная иммобилизация отломков. ПХО раненых
с огнестрельными переломами нижней челюсти
осуществляют в специализированных госпиталях
госпитальной базы фронта, ВПХГ (голова, шея,
позвоночник), где раненые получают специализи-
рованную помощь в полном объеме, в том числе
им обеспечивают постоянную иммобилизацию от-
ломков. При этом следует соблюдать определен-
ную последовательность проводимых мероприя-
тий. Суть санитарно-гигиенической обработки
кожных покровов и раны изложена в разделе «Ог-
нестрельные ранения мягких тканей лица». На
операционном столе после проведения обезболи-
вания удаляют из раны свободно лежащие оскол-
ки костной ткани, инородные тела. Крупные ко-
стные осколки, имеющие хорошую связь с мягки-
ми тканями, сохраняют. Острые костные выступы
экономно сглаживают (скусывают). Удаляют кор-
ни зубов, находящихся на торцах отломков. Затем
проводят ПХО мягких тканей, окружающих кост-
ные отломки. После этого отломки репонируют и
осуществляют эффективную лечебную иммобили-
зацию одним из показанных в данной клиниче-
ской ситуации методов. Обрабатывают слизистую
оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя ко-
стную рану от полости рта. Это имеет важное зна-
чение для профилактики в ране осложнений вос-
палительного характера. Накладывают сближаю-
щие швы, реже — глухие. Рану обязательно дре-
нируют.
С учетом особенностей современного огнестре-
льного оружия некоторые положения изложенной
концепции, по данным литературы, должны быть
пересмотрены. Известно, что крупные осколки,
связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Свя-
зано это, видимо, с разрушением внутрикостной
канальцевой системы в костном отломке: проис-
ходят истечение плазмоподобной жидкости, обес-
334
печивающей питание остеоцитов, развитие гипок-
сии и гибель костных клеток. Кроме того, нару-
шается микроциркуляция в питающих мягкоткан-
ных мостиках и самих костных осколках. Превра-
щаясь в секвестры, они поддерживают острое
гнойное воспаление в ране, причиной которого
может быть также некроз костной ткани на кон-
цах отломков нижней челюсти.
Исходя из этого представляется более рациона-
льным не скусывать костные выступы, а отпи-
ливать концы фрагментов в зоне предполагае-
мого вторичного некроза. Это позволяет обна-
жить жизнеспособные ткани, содержащие гра-
нулы белков — регуляторов остеогенеза и дее-
способные остеокласты, перициты. Все это со-
здает предпосылки для полноценного репара-
тивного остеогенеза.
Итак, следует соблюдать определенную после-
довательность при проведении радикальной хи-
рургической обработки огнестрельной раны (по
М.Б.Швыркову).
Первый этап: 1) удаление из раны всех костных
осколков и осколков зубов; 2) удаление корней
зубов; 3) рассечение слепых мягкотканных карма-
нов с их ревизией; 4) отпиливание концов отлом-
ков до возникновения активного капиллярного
кровотечения.
Второй этап — иссечение мягких тканей.
Третий этап — иммобилизация отломков челю-
сти наиболее показанным в данной клинической
ситуации способом.
Четвертый этап — зашивание раны: 1) наложе-
ние редких швов на рану языка; 2) глухих швов на
ткани подъязычной области; 3) глухих швов на
ткани преддверия рта; 4) на красную кайму губы,
мышцы, подкожную жировую клетчатку, кожу (по
показаниям). Рану обязательно дренируют.
По опыту Великой Отечественной войны при
огнестрельных переломах нижней челюсти выздо-
ровление отмечено у 98,7 % раненых, восстанов-
ление функции — у 73,1 %. Летальный исход на-
ступил у 1,3 % раненых.
Огнестрельные переломы верхней челюсти. По
опыту Великой Отечественной войны огнестрель-
ные переломы верхней челюсти составляли 23,9 %
повреждений костей челюстно-лицевой области, в
локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще
повреждались альвеолярный отросток и зубы
(35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная
пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный
отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное раз-
рушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % ране-
ных, множественные повреждения верхней челю-
сти — у 31,3 % раненных в эту область. Преобла-
дали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми
(39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом
костной ткани в период Великой Отечественной
войны составляли 13,7 %, в локальных военных
конфликтах — 32,7 %.
При огнестрельном переломе верхней челюсти
наступает ряд функциональных расстройств, вы-
раженность которых зависит от характера костных
разрушений, локализации раны, направления ра-
невого канала. Чаще всего нарушаются дыхание,
речь, прием пищи (невозможность пережевыва-
ния, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис.
12.31, б). Выраженность этих расстройств зависит
от степени анатомических разрушений челюсти и
прилежащих тканей, от вида и размера ранящего
снаряда, направления раневого канала и локали-
зации раны. При повреждении черепных нервов
возможны дополнительные расстройства, обу-
словленные повреждением соответствующего нер-
вного ствола [нарушение слуха, зрения, координа-
ции движений, паралич (парез) мимических
мышц и др.].
На характер тяжести ранения и проявления ра-
невого процесса оказывают влияние сообщение
костной раны с полостью рта или придаточными
пазухами носа, направление раневого канала.
Проникающие ранения составляли 12,1 %, непро-
никающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ране-
ния верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и
касательными.
М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие осо-
бенности огнестрельных ранений верхней челю-
сти:
1) ранение тонкостенного тела верхней челюсти
сопровождается минимальными разрушениями.
Возникающие костные дефекты по размерам
обычно равны ранящему снаряду или незначите-
льно превосходят его;
2) ранение альвеолярного отростка сопровожда-
ется значительными разрушениями не только вер-
хней челюсти, но и рядом расположенных других
костей и мягких тканей. Осколки альвеолярного
отростка и зубы выполняют роль вторично раня-
щих снарядов;
3) если временная пульсирующая полость воз-
никает в верхнечелюстной пазухе, происходит
внутритканевый взрыв с полным разрушением
верхней челюсти. Эти ранения чаше всего несо-
вместимы с жизнью.
Сквозные ранения чаще наносились пулями,
реже — осколками. Сквозные поперечные ранения
(во фронтальной плоскости), проходящие через
центр верхнечелюстных пазух (дырчатые перело-
мы верхней челюсти), относят к числу поврежде-
ний, которые редко сопровождаются тяжелым со-
стоянием раненых. Общее удовлетворительное со-
стояние раненых не исключает серьезных измене-
ний в кости и окружающих мягких тканях. В слу-
чае отклонения раневого канала от центральной
оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвео-
лярной части), кзади (к бугру верхней челюсти)
тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с
335
повреждением соответствующих анатомических
образований, лежащих на пути пули (глазное яб-
локо, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.).
При прохождении раневого канала больше кпереди
от геометрического центра верхней челюсти по-
вреждаются глубокие части носа, а также его на-
ружные отделы вместе с мягкими тканями лица и
верхней губы. Возможен отрыв наружной части
носа. При низком расположении раневого канала
(ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение
сопровождается разрушением тканей твердого
неба, формированием дефекта в области небного
отростка, значительным смещением образовав-
шихся отломков. Нередко возникает угроза ас-
фиксии вследствие смещения отломков или сви-
сания лоскутов мягких тканей, возможно ограни-
чение подвижности нижней челюсти. Ранение
альвеолярного отростка приводит к формирова-
нию большого количества вторично ранящих сна-
рядов. Последние могут разрушать небные отрост-
ки и альвеолярный отросток с противоположной
стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие
ткани щечной области. Если раневой канал лока-
лизуется ниже подглазничного края, существует
вероятность повреждения гайморовой пазухи и
носа, жевательных и мимических мышц, глотки,
контузия глазных яблок, нарушение слуха. Сквоз-
ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым
каналом строго по средней линии, как правило,
смертельны. При отклонении его от средней ли-
нии тяжесть ранения зависит от того, какие ана-
томические образования повреждаются по пути
прохождения ранящего снаряда. Возможны ране-
ния задней стенки глотки, миндалин, позвонков,
внутренней челюстной и позвоночной артерий.
Эти повреждения могут оказаться смертельными
вследствие возможных осложнений (вторичное
кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмо-
на глубоких локализаций, сепсис). При сквозном
ранении верхней челюсти в области грушевидного
отверстия всегда значительно разрушается кость с
формированием большого количества мелких
осколков, выбрасываемых из раны. При этом
формируется обширный дефект тканей, приводя-
щий к стойкому обезображиванию лица. Величи-
на выходного отверстия зависит от скорости поле-
та ранящего снаряда и толщины участка верхней
челюсти, с которым не соприкоснулся. Эго обу-
словливает мощность потока вторично ранящих
снарядов. Размеры выходного отверстия могут
превышать таковые входного в несколько десят-
ков раз. В случае ранения области сосцевидного
отростка или околоушной области может быть
разрушен ствол лицевого нерва или его перифери-
ческие ветви.
При сквозных ранениях (косых) входное и выход-
ное отверстия располагаются на разном уровне, по-
этому с одной стороны верхняя челюсть поврежда-
ется меньше, с другой — значительно больше. На
одной стороне возможны незначительные разруше-
ния в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольча-
тый перелом со смещением отломков или обшир-
ный изъян тканей. Раневые каналы .могут распола-
гаться на различных уровнях верхней челюсти и
иметь различный угол наклона к горизонтальной
плоскости. От этого во многом зависят возникаю-
щие повреждения в тканях с неодинаковым анато-
мическим строением. Так, на одной стороне может
быть ранение тела верхней челюсти, то на другой —
твердого неба с альвеолярным отростком, языка,
дна полости рта даже нижней челюсти. В случае
смещения раневого канала кзади тяжесть поврежде-
ния возрастает. Одно- и двусторонние переломы
верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разру-
шением стенок гайморовой пазухи, ранением глаз-
ных яблок. Для односторонних сквозных ранений
верхней челюсти характерны большое разрушение
мягких тканей и кости и смещение разрушенной
половины челюсти.
Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооско-
льчатые переломы с разрушением подглазничной
области. При этом нос или разрушен, или резко за-
падает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно
подвижна во всех направлениях. Эти ранения со-
провождаются сотрясением или ушибом головного
мозга, осложняются менингитом или абсцессом
мозга. Возникает стойкое обезображивание лица.
При сквозных ранениях верхней челюсти входное
отверстие раны может быть округлой формы, диа-
метром около 1 см, выходное представлено изъяном
площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых
каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это
определяло тяжесть поверждения, проникающего в
полость рта или придаточные пазухи носа; ранение
языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение
основания черепа.
Слепые ранения чаще всего формировались
осколками и значительно реже — пулями. Тя-
жесть ранения определялась пробивной силой
снаряда, его размером, локализацией входного от-
верстия, местом залегания осколка или пули.
Раны чаще локализовались в области верхнего от-
дела лица, реже — в области носа, век, нижней
губы, крайне редко — в подчелюстной области
или на шее. Величина входного отверстия зависит
от размеров и формы ранящего снаряда. Оно мо-
жет быть округлым с ровными краями или иметь
вытянутую форму и неровные края. Раневые ка-
налы могут располагаться как во фронтальной,
так и сагиттальной плоскости. Строго по центру,
как правило, не располагались. Размер ран был
или незначительным, а иногда (14,8 %) — обшир-
ным (более 100 см2). Длина раневого канала коле-
балась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно
повреждались твердое небо, язык, глотка, верхне-
челюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела
могут залегать в подвисочной и крыловидно-неб-
ной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в облас-
336
ти вырезки нижней челюсти, в тканях глотки,
языка. Слепые минно-взрывные осколочные ра-
нения верхней челюсти являются достаточно тя-
желыми. Они сопровождаются образованием
большого количества ран разного размера на коже
лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто по-
вреждаются глазные яблоки. При слепых ранени-
ях в ране всегда определяется ранящий снаряд.
Касательные ранения преимущественно наноси-
лись осколками, реже — пулями и локализовались
чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела
от размеров участка челюсти, подвергшегося воз-
действию, степени убыли тканей и их анатомиче-
ской и функциональной значимости. При по-
вреждении боковых отделов, особенно области
скуловых отростков, альвеолярного отростка, раз-
рушения кости были более выражены, чем при
ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина
раневого канала может колебаться от 1 до 7 см,
что также предопределяет повреждение не только
придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, язы-
ка, крупных кровеносных сосудов.
Существенное место в клиническом течении
огнестрельных переломов верхней челюсти зани-
мает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 %
ранений этой локализации). Пазуха при этом за-
полняется не только сгустками крови, но и оскол-
ками кости, инородными телами.
Своеобразие симптоматики огнестрельного пе-
релома верхней челюсти связано с тем, что она
неподвижно соединена с костями мозгового чере-
па, близко расположена к веществу мозга, органу
слуха, зрения, черепным нервом. Верхняя челюсть
ломается в месте удара снаряда, а также по пути
его продвижения через толщу кости. Иногда
встречаются отраженные переломы в местах со-
единения ее с другими костями. Нередко повреж-
дается блуждающий, языкоглоточный, преддвер-
но-улитковый, лицевой нервы. При этом наблю-
даются соответствующие признаки: тахикардия
или брадикардия, парез мягкого неба, снижение
или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений,
уменьшение слюноотделения, паралич мимиче-
ских мышц. Отмечаются деформация лица, кро-
вотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей
и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При зна-
чительном разрушении верхней челюсти место
повреждения может быть представлено обширной
раной, с рвано-ушибленными краями и свисаю-
щими лоскутами разорванной слизистой оболоч-
ки. При разрушении альвеолярного отростка,
твердого неба определяется сообщение с носом
или верхнечелюстной пазухой.
Характер смещения отломков можно опреде-
лить по деформированной зубной дуге, непра-
вильному смыканию зубов, подвижности их в
вертикальном, переднезаднем и боковом на-
правлениях.
Из дополнительных методов диагностики огне-
стрельных переломов верхней челюсти наиболее
информативным и часто применяемым является
рентгенологический. Рентгенограмма в носолоб-
ной проекции выявляет характер разрушений аль-
веолярного отростка и гайморовой пазухи. По-
вреждения в области верхней стенки и дна глаз-
ницы лучше видны на рентгенограмме в носопод-
бородочной проекции.
Потеря сознания при ранениях верхней челюсти,
по статистическим данным Великой Отечественной
войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжитель-
ность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда —
до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти
возникал у 0,6 % раненных в эту область.
Поданным М.Б.Швыркова, в локальном конф-
ликте потеря сознания наступала у 23,3 %, сотря-
сение головного мозга — у 10 %, ушиб его — у
13,2 %, шок — у 10,4 %.
При огнестрельных ранениях верхней челюсти
инфицирование раны происходит из полости
носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из
полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие
раненого ухудшается вследствие нагноения ран.
Температура тела повышается. Возможен озноб,
головная боль. Усиливается боль в ране. В ране
появляется гнойное отделяемое, отмечается отек
век, тканей лба, подглазничной области, верхней
губы. Стенки раны приобретают грязно-серый
цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны
в области верхней челюсти очищаются и покрыва-
ются грануляциями лишь через 2—3 нед. Возмож-
но развитие травматического гайморита, огне-
стрельного остеомиелита верхней челюсти.
На поле боя, в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии)
раненым при огнестрельном переломе верхней че-
люсти оказывают помощь по жизненным показани-
ям и проводят транспортную иммобилизацию от-
ломков. В специализированном госпитале раненого
с повреждением верхней челюсти осматривают не
только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог,
окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохи-
рург. После клинического и рентгенологического
обследования проводят ПХО и лечебную иммоби-
лизацию отломков верхней челюсти.
Проводя первичную хирургическую обработку
огнестрельной раны верхней челюсти рациональ-
но соблюдать определенную последовательность.
Сначала необходимо произвести обработку кост-
ной раны: удалить из раны все костные осколки,
вторично ранящие снаряды, удалить корни зубов,
если они обращены в костную рану, удалить ино-
родные тела из гайморовой пазухи, обследовать
мягкотканные раневые карманы. Край костной
раны отпиливают до появления капиллярного
кровотечения. После проведения ревизии гаймо-
ровой пазухи накладывают искусственное соустье
с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают
нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны
22 Т. Г. РобусТонн
337
до появления кровотечения. После этого проводят
иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают
редкие швы на рану языка (по показаниям), на-
глухо ушивают рану в полости рта, преддверии
рта, накладывают швы на ткани околочелюстной
раны. При закрытии мягкотканных ран возможно
использование пластики местными тканями.
При повреждении верхнечелюстной пазухи осуще-
ствляют ревизию ее доступом через раневой канал
или через полость рта: убирают из пазухи инород-
ные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую
оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок
участки ее укладывают на место и фиксируют вве-
денным в пазуху йодоформным тампоном. Обяза-
тельно формируют искусственное соустье с нижним
носовым ходом, через которое выводят в нос конец
тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в
стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.
При повреждении твердого неба во время ПХО
следует попытаться разобщить полость рта с поло-
стью носа (верхнечелюстной пазухи), используя
пластику местными тканями. При невозможности
закрытия дефекта хирургическим методом показа-
но изготовление защитной (разобщающей) плас-
тинки из пластмассы.
При ранении верхней челюсти, сочетающемся с
ранением носа, необходимо провести ПХО не то-
лько поврежденной верхней челюсти, но и тканей
носа. Костные отломки носа репонируют, слизи-
стую оболочку носа укладывают на костный или
хрящевой остов и удерживают в правильном по-
ложении с помощью резиновой трубки, обернутой
2—3 слоями йодоформной марли и введенной в
нижний носовой ход. В общий носовой ход мож-
но ввести йодоформную турунду, которая будет
удерживать слизистую оболочку до момента сра-
щения ее с костным остовом. В противном случае
возможно рубцовое заращение носовых ходов.
Костные отломки носа фиксируют в правильном
положении с помощью тугих марлевых валиков и
полосок липкого пластыря.
Если огнестрельный перелом верхней челюсти
сочетается с ранением скуловой кости, то необхо-
димо фиксировать костные фрагменты скуловой
кости (дуги) с помощью костного шва или другим
способом, позволяющим предотвратить западение
костных фрагментов. При вскрытии верхнечелю-
стной пазухи нужно произвести ее ревизию.
В случае травмы глазного яблока, когда раненый
по характеру превалирующего повреждения по-
ступает в челюстно-лицевое отделение, следует
помнить об опасности потери зрения в неповреж-
денном глазу вследствие распространения воспа-
лительного процесса через перекрест зрительного
нерва на противоположную сторону. Профилак-
тика этого грозного осложнения — своевременная
энуклеация разрушенного глазного яблока.
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка
и зубов. Изолированные огнестрельные поврежде-
ния альвеолярных отростков и зубов наблюдались в
7,8 % случаев по отношению ко всем переломам че-
люстей. Эти ранения в области верхней челюсти
встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что
можно объяснить соотношением поверхностей аль-
веолярных отростков челюстей. Эта поверхность на
верхней челюсти значительно больше, чем на ниж-
ней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней
челюсти более высок и четко отграничен от тела,
чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая
его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть
нижней челюсти довольно низкая, незаметно пе-
реходит в тело, особенно в боковом отделе. Огне-
стрельные ранения переднего отдела альвеолярного
отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза
чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали
осколочные ранения, преимущественно от мин и
гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), сле-
пые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения.
Односторонние переломы превалировали (в 2 раза)
над двусторонними. Переломы были полными и не-
полными. При полных линия перелома проходила
через всю толщу кости за верхушками корней зубов,
при неполных — или через всю толщу кости на
уровне корней зубов, или только через наружную
стенку отростка. Чаще линия перелома имела полу-
овальную форму или была представлена ломаной
кривой, состоящей из вертикальных и горизонталь-
ных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в
2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровожда-
лись формированием дефектов кости. Раздробление
боковых отделов альвеолярных отростков верхней
челюсти всегда сопровождалось повреждением дна
верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы
зубов принято делить на неполные (без вскрытия
пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). По-
следние делят на открытые (перелом коронки зуба)
и закрытые (перелом корня). По характеру линии
перелома они могут быть поперечными, продольны-
ми, косыми. Переломы зубов нередко сопровожда-
ются их вывихом.
При переломах альвеолярного отростка и зубов
наблюдаются нарушения пережевывания пищи,
речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения
определяется обязательными одновременными ра-
нениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего
снаряда и его кинетической энергией, направлени-
ем раневого канала и положением пострадавшего в
момент ранения. Тяжесть ранения во многом зави-
сит от степени поражения соседних органов и тка-
ней, в том числе и вторичными ранящими снаряда-
ми — осколками зубов и костей.
Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тка-
ней дна полости рта, в первые дни существенно
не изменяют клинической картины. Через не-
сколько суток они могут явиться причиной тя-
желой гнилостной флегмоны языка, дна поло-
сти рта и других анатомических областей.
338
В первые часы после ранения характерно кро-
вотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может
вытекать окровавленная слюна, раненые испыты-
вают резкую боль из-за повреждения пульпы зу-
бов. Боль при переломе зубов может быть более
мучительной, чем при повреждении альвеолярно-
го отростка. Через 2—3 дня появляется гнилост-
ный запах изо рта, на раневых поверхностях —
некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в
нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи.
Раненые не могут пережевывать пищу, попытка
сомкнуть зубы сопровождается болью. Объектив-
но можно отметить нарушение формы альвеоляр-
ного отростка и положения зубов, их подвиж-
ность, нарушение прикуса. Сломанный альвео-
лярный отросток может быть подвижным в раз-
личных направлениях. При полном отстреле опре-
деляются обнаженная костная рана, неровные
разрывы слизистой оболочки. Поврежденные
зубы могут быть подвижными, болезненными при
перкуссии, иногда видны обнаженные участки пу-
льпы. Рентгенологическое исследование позволя-
ет уточнить диагноз.
На поле боя, в МПБ оказывают помощь по
жизненным показаниям. В условиях оборонитель-
ных боев на МПП, если позволяет боевая и меди-
цинская обстановка, стоматолог может удалить
корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу
из канала зуба.
При переломе альвеолярного отростка, если он
сохранился, можно провести транспортную иммо-
билизацию с помощью стандартной транспортной
повязки. В ОМедБ дивизии (ОМО) оказывают
аналогичную помощь, если она не была выполне-
на в МПП. При переломе альвеолярного отростка
в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО
с дальнейшим переводом раненого в команду вы-
здоравливающих со сроком пребывания до 10 дней.
Основному контингенту раненых с переломом
альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют
в специализированном госпитале — в госпиталь-
ной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное
протезирование. Хирургическая обработка заклю-
чается в удалении отломанного участка альвеоляр-
ного отростка, если он сохранил связь с мягкими
тканями. Образовавшиеся костные выступы эко-
номно скусывают костными кусачками и сглажи-
вают фрезой. Костную рану закрывают слизистой
оболочкой, перемещая ее из соседних областей.
Если же сделать это не представляется возмож-
ным, ее закрывают тампоном из йодоформной
марли. При огнестрельном переломе альвеолярно-
го отростка и зубов полное выздоровление насту-
пило у 93,2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена ча-
стичная утрата трудоспособности (в связи с ране-
нием других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых
(причины смерти — возникшие осложнения).
Огнестрельные ранения с повреждением скуло-
вой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению
22"
к огнестрельным повреждениям костей лицевого
скелета. С учетом течения и последствий эти ра-
нения считают относительно тяжелыми. В 16 %
случаев они сочетались с повреждением верхней
челюсти. Повреждения скуловой кости составляли
83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги (од-
новременно) — 5,4 %. Осколочные ранения пре-
обладали над пулевыми. Чаще были слепые
(52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные
ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в
полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ра-
нений этой области определяется характером по-
вреждения не только скуловой кости или дуги, но
и степенью разрушения расположенных рядом
тканей.
Характерно повреждение жевательных мышц,
глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного,
преддверно-улиткового, отводящего нервов.
Эти ранения сопровождались контузией глазно-
го яблока (37,7 %), повреждением уха и баро-
травмой (22 %), довольно часто — стенок верх-
нечелюстной пазухи.
Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 %
раненых с переломом скуловой кости отмечена
потеря сознания предположительно от нескольких
минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия
головного мозга. Высокий процент баротравм и
контузий можно объяснить передачей сотрясения
на кости мозгового черепа, непосредственно сое-
диняющиеся со скуловой костью. У раненных в
скуловую область наблюдались затрудненное и
болезненное открывание рта, носовое кровотече-
ние или кровотечение из уха, боль при пережевы-
вании пищи, головная боль, головокружение, шум
в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зре-
ния на стороне ранения. Всегда определялись раз-
личная величина ран, кровоизлияние в конъюнк-
тиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кро-
вянистое отделяемое из носа, ограниченное от-
крывание рта.
Наиболее частыми осложнениями были конт-
рактуры (61 %), огнестрельный травматический
остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало
ограничение открывания рта, когда при лечении
не применяли механотерапию. При осколочных
ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз),
чем при пулевых. Течение его было упорным и
длительным, заканчивалось всегда отторжением
погибшего участка кости. Именно это осложнение
было причиной лечения значительной группы бо-
льных (29,3 %) до 4—6 мес и свыше (13,7 %). Бо-
лее редким осложнением была рубцовая деформа-
ция нижнего века (2,3 %).
В специализированном госпитале — ГБФ — про-
водят ПХО раны с обязательной репозицией и фик-
сацией костных отломков в правильном положении.
При повреждении верхнечелюстной пазухи прово-
339
дят ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные перело-
мы верхней челюсти»). Этим раненым показано
проведение лечебной гимнастики, механотерапии
для профилактики развития контрактуры.
Полное выздоровление при ранениях скуловой
кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частич-
ная утрата трудоспособности — у 16,5 %. Смерте-
льные исходы были редки. Преимущественно
причиной их был менингит.
Исход ранений лица и челюстей относительно
благоприятный. Полностью выздоровевших было
85,1 %, а среди имевших ранения только мягких
тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи состави-
ли десятые доли процента. Причины смерти ране-
ных — осложнения со стороны органов дыхания
(в том числе и пневмония), сепсис, менингит,
кровотечение. Причинами смерти раненных в
лицо на поле боя были шок, кровотечение и ас-
фиксия.
12.4. Сочетанные повреждения
челюстно-лицевой области
Сочетанные повреждения — это одновременное
повреждение тканей или органов нескольких ана-
томических областей тела одним поражающим
фактором. К сочетанным повреждениям челюст-
но-лицевой области относится травма мягких тка-
ней или костей лица, сочетающаяся с череп-
но-мозговой травмой или повреждением мягких
тканей и скелета других областей тела.
Эта травма является наиболее тяжелой. При
ней увеличивается частота переломов верхней че-
люсти. У пострадавших с сочетанными поврежде-
ниями трудно (или невозможно) выяснить жало-
бы, собрать анамнез. Несмотря на это, объектив-
ное обследование челюстно-лицевой области дол-
жно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая
травма при сочетанных повреждениях не является
доминирующей, она оказывает значительное вли-
яние на их течение и исход. Повреждения челюст-
но-лицевой области чаще других обусловливают
нарушение проходимости верхних дыхательных
путей, развитие аспирационной пневмонии вслед-
ствие попадания в трахею и бронхи крови, оскол-
ков кости и зубов. Эта опасность увеличивается
при потере сознания, угнетении защитных реф-
лексов. Поэтому в обследовании и лечении этих
больных должен участвовать не только хи-
рург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинго-
лог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.
У больных с переломами челюстей резко сни-
жается содержание белка и витаминов в организ-
ме, нарушено питание, что также сказывается на
клиническом проявлении сочетанных поврежде-
ний. У них часто встречаются септические ослож-
нения, причина которых — одонтогенные очаги
инфекции. При сочетанных переломах челюстей
340
нередко развивается травматический остеомиелит, .
неправильно консолидируются отломки, форми- ;
руются ложные суставы, возникают стойкие де-
формации лицевого скелета при несвоевременном
оказании специализированной помощи хирур-
гом-стоматологом.
При сочетанной черепно-мозговой травме
(СЧМТ) наряду с повреждением костей лица от-
мечаются перелом костей мозгового черепа и
травма головного мозга различной степени тяже-
сти. Возможна также закрытая черепно-мозговая .
травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей 1
лицевого скелета. Частота черепно-лицевых по-
вреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не
только с их анатомической близостью, но и с тем,
что некоторые кости лицевого скелета принимают
участие в образовании основания черепа. СЧМТ
более чем в 30 % наблюдений сопровождается шо-
ком. Эректильная фаза его удлинена во времени
и может протекать на фоне нарушения созна-
ния, сопровождаться брадикардией, нарушением
внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной
симптоматикой, очаговыми неврологическими
нарушениями. Отломленный фрагмент костей ли-
ца (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выхо-
дит за пределы своих анатомических границ и не-
редко включает в себя кости основания черепа.
Известно, что переднюю черепную ямку образуют
глазничная поверхность лобной кости, решетча-
тая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела)
кости. В границах этих костей проходит линия пе-
релома верхней челюсти по Лефор 1, Лефор 11.
Перелом основания черепа в передней черепной
ямке возможен при переломе костей носа. Сред-
няя черепная ямка образована передней поверх-
ностью пирамиды и чешуей височной кости, те-
лом и большим крылом клиновидной кости. При
переломе верхней челюсти (чаще по Лефор 1) ли-
ния перелома проходит по этим костям. Перело-
мы верхней челюсти могут сопровождаться сотря-
сением, ушибом головного мозга, образованием
интракраниальных гематом. Сочетанную травму
нельзя рассматривать как простую сумму травма-
тических повреждений двух и более анатомиче-
ских областей. Сочетанная травма даже при отно-
сительно нетяжелых повреждениях каждого из за-
интересованных органов является тяжелой по об-
щей реакции организма. Повреждение мозга обу-
словливает нарушение всех видов обмена, а трав-
ма грудной клетки, живота, костей конечностей
или лица усиливает такие изменения и создает
предпосылки для угнетения деятельности мозга.
Известно, что саморегуляция кровообращения го-
ловного мозга с функциональными и морфологи-
ческими изменениями в нем отмечается при сни-
жении систолического артериального давления
ниже 70—60 мм рт.ст.
Лечение больных с сочетанной травмой являет-
ся сложной задачей и должно проводиться в мно-
гопрофильной клинической больнице, где прини-
маются больные по скорой помощи, с привлече-
нием необходимых специалистов.
На догоспитальном этапе врачебная помощь
включает противошоковые мероприятия, борьбу с
асфиксией и кровотечением, временную иммоби-
лизацию отломков костей опорно-двигательного
аппарата и челюстей. Во время транспортировки
пострадавшего необходимо предупредить возмож-
ность нарушения проходимости дыхательных пу-
тей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс
для профилактики аспирационной пневмонии
(уложить больного на живот или на бок, ввести
воздуховод). Больному, находящемуся в бессозна-
тельном состоянии, необходимо провести интуба-
цию или, если нет такой возможности, ввести
воздуховод для предупреждения западения языка.
Повязку на раны лица следует накладывать так,
чтобы она не вызывала дополнительного смеще-
ния отломков челюстей и не способствовала ухуд-
шению проходимости дыхательных путей.
При поступлении пострадавшего в приемный
покой стационара наряду с обследованием его хи-
рургом-травматологом, нейрохирургом, невропа-
тологом, хирургом-стоматологом по показаниям
проводят реанимационные мероприятия или ин-
тенсивную терапию. Заключение о характере по-
вреждений костей лица делают на основании кли-
нических данных и результатов обзорных рентге-
нограмм мозгового и лицевого черепа.
Специализированное лечение травматических по-
вреждений челюстно-лицевой области при соче-
танной травме следует проводить сразу после гос-
питализации больного. Оно может быть экстрен-
ным, срочным и отсроченным. Экстренное специ-
ализированное лечение предполагает остановку
кровотечения и обеспечение проходимости дыха-
тельных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же
после поступления больного, срочное — проведе-
ние ПХО ран, временную или постоянную иммо-
билизацию отломков костей лица наряду со спе-
циализированным лечением повреждений других
анатомических областей. Осуществляют его в те-
чение 2 сут после поступления пострадавшего.
Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже
после поступления больного.
Современный уровень развития анестезиологии
позволяет осуществить специализированную по-
мощь в ближайшие часы (сутки) после госпитали-
зации пострадавшего, что зависит от эффективно-
сти противошоковых мероприятий. Если гемоди-
намика у больного может быть стабилизирована в
первые 12 ч от начала противошоковой терапии,
то срочное специализированное лечение в полном
объеме можно провести уже в период выведения
его из шока (через 4—7 ч после травмы).
Если ожидаемая продолжительность шока до-
стигает 24 ч, специализированное лечение в пол-
ном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч
после травмы лишь на фоне признаков стабилиза-
ции показателей гемодинамики. У больных с про-
должительностью шока свыше 24 ч допустимы хи-
рургические вмешательства лишь по жизненным
показаниям (остановка кровотечения, борьба с
нарушением внешнего дыхания и др.). Если боль-
ной выходит из тяжелого состояния, специализи-
рованное лечение (отсроченное) возможно спустя
48 ч после травмы. Нередко оно направлено не
только на иммобилизацию отломков лицевого
скелета, но и на борьбу с осложнениями воспали-
тельного характера.
Ранняя и эффективная иммобилизация отлом-
ков челюстей у больных с тяжелой сочетанной
травмой при соответствующем анестезиологиче-
ском пособии не только возможна, но и желате-
льна, так как предупреждает возможность разви-
тия мозговых осложнений воспалительного ха-
рактера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга),
устраняет ликворею и является одним из средств
борьбы с шоком.
Лечение больных с СЧМТ преследует выполне-
ние трех задач:
1) борьба с угрожающими нарушениями жиз-
ненно важных функций организма, кровотечени-
ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;
2) лечение локальных внечерепных и черепных
повреждений, ранняя профилактика возможных
осложнений. При черепно-лицевой травме наибо-
лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация
отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза-
цию мозгового черепа, способствует устранению
причины сдавления мозга;
3) медицинская и социально-трудовая реаби-
литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер-
ман А.Б., 1994|.
Лечение больных с переломами челюстей, соче-
тающихся с травмой головного мозга, в кабинете
реабилитации (после выписки из стационара)
врач-стоматолог проводит вместе с невропатоло-
гом. Эти больные находятся под диспансерным
наблюдением. Трудовой прогноз зависит от харак-
тера и тяжести сочетанной травмы.
12.5. Осложнения травматических
повреждений челюстно-лицевой области
Травматические повреждения челюстно-лицевой
области могут сопровождаться различными
осложнениями в момент травмы (непосредствен-
ные осложнения), в период транспортировки и
оказания первой или специализированной помо-
щи (ранние осложнения) или в процессе лечения
больного (поздние осложнения).
К ранним осложнениям, развивающимся в мо-
мент травмы и ближайшем посттравматическом
341
периоде, относят острую дыхательную недостаточ-
ность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс.
Об оказании помощи пострадавшему с травмой
при развитии острой дыхательной недостаточно-
сти, шока и коллапса подробно излагается в руко-
водстве по обшей хирургии.
Хирург-стоматолог должен знать также способы
борьбы с осложнениями, обусловленными осо-
бенностями челюстно-лицевых повреждений.
Асфиксия — осложнение, непосредственно уг-
рожающее жизни пострадавшего. Это осложнение
более характерно для огнестрельных переломов.
Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при
неогнестрельной травме, полученной в дорож-
но-транспортном происшествии, когда переломы
костей лица сопровождаются значительным сме-
щением отломков и разрывом окружающих мяг-
ких тканей, выраженным кровотечением, травмой
головного мозга. При челюстно-лицевых повреж-
дениях принято различать 5 видов асфиксии в за-
висимости от причины ее развития.
Дислокационная асфиксия развивается вследст-
вие западения языка при смещении отломков
нижней челюсти, особенно подбородочного отде-
ла. Переместившийся кзади корень языка оказы-
вает давление на надгортанник и закрывает вход в
гортань. Неотложная помощь: пострадавшего сле-
дует уложить на бок (на сторону повреждения)
или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не каса-
лись жесткой основы (земли, носилок и др.). При
возможности следует прошить язык шелковой ли-
гатурой в горизонтальной плоскости его и зафик-
сировать концы нитей вокруг шеи. Язык не дол-
жен перекрывать режущие края зубов во избежа-
ние травмы его во время транспортировки боль-
ного. Фиксация языка может быть осуществлена
булавкой и кусочком прикрепленного бинта, ко-
торый закрепляют вокруг шеи. Иногда стандарт-
ная транспортная повязка, фиксируя отломки
нижней челюсти в оптимальном положении,
предотвращает смешение корня языка и устраняет
угрозу дислокационной асфиксии.
Перелом нижней челюсти огнестрельного про-
исхождения может сопровождаться ранением язы-
ка. При наличии двух, а тем более трех фрагмен-
тов (при поперечных ранах) прошивание языка в
области его кончика неэффективно. Такого ране-
ного следует уложить лицом вниз. В дальнейшем
показано наложение трахеостомы, так как в поло-
жении лежа на спине обеспечить проходимость
дыхательных путей крайне сложно, а иногда не-
возможно.
Обтурационная асфиксия возникает вследствие
закрытия верхних дыхательных путей инородным
телом, рвотными массами, кровяным сгустком.
Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном
обеспечивает свободное прохождение воздуха и
устраняет асфиксию. Прошивание языка не толь-
ко не предотвращает асфиксию, но и способствует
проскальзыванию инородного тела ниже, в гор-
тань и трахею.
Стенотическая асфиксия развивается вследст-
вие отека голосовых связок и тканей подсвязоч-
ного пространства или сдавления задних отделов
гортани гематомой. Установление и устранение ее
возможны лишь в клинических условиях после
соответствующего обследования. Лигирование
кровоточащего сосуда на шее с удалением излив-
шейся крови и проведение противоотечной тера-
пии предотвращают прогрессирование дыхатель-
ной недостаточности. При нарастании ее можно
сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать
трахею через щитоперстневидную связку или ко-
льца ее, при показаниях — наложить трахеостому.
Прошивание языка не показано.
Клапанная асфиксия возникает при разрыве мяг-
кого неба или задней стенки глотки, когда во вре-
мя вдоха присасывается свисающий лоскут мяг-
ких тканей и в виде клапана перекрывает доступ
воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи.
Этот вид асфиксии может быть принят за обтура-
ционную. Однако при попытке удалить пальцем
инородное тело из ротоглотки удается обнаружить
лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с
клапанной асфиксией следует транспортировать в
положении на боку (на стороне повреждения) или
в положении сидя с опущенным вниз лицом. В
экстремальной ситуации, когда не представляется
возможным наложить трахеостому, жизнь постра-
давшего может быть спасена, если сделать крико-
томию или пунктировать трахею толстой иглой
через щитоперстневидную связку или между коль-
цами трахеи. Радикальная помощь заключается в
подшивании лоскута мягких тканей в правильном
положении или отсечении его при невозможности
сохранения. Производит ее хирург-стоматолог.
Аспирационная асфиксия развивается вследствие
попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгу-
стков крови, содержимого полости рта. Оказание
помощи заключается в наложении трахеостомы и
санации трахеобронхиального дерева с профилак-
тической целью. Иногда может быть полезным от-
сасывание содержимого полости рта шприцем,
резиновой грушей, что, однако, неэффективно в
случае развития асфиксии.
Для борьбы с асфиксией может быть использо-
вана интубация трахеи, если для этого имеются
соответствующие условия.
Острая дыхательная недостаточность — не-
редкое осложнение у пострадавших с челюст-
но-лицевой травмой. Она может развиться вслед-
ствие расстройства дыхания по центральному
типу, что чаще наблюдается при черепно-мозго-
вой травме. При этом поражаются дыхательные
центры на разном уровне, проходимость же дыха-
тельных путей не нарушена. Выражается в виде
резкой одышки, цианоза, нарушения ритма, час-
тоты и амплитуды дыхания, иногда — спонтанной
342
его остановки. Помощь заключается в интубации
больного и проведении ему вспомогательного ды-
хания (при невозможности интубации — через
маску наркозного аппарата). При отсутствии спе-
циального оборудования следует проводить искус-
ственное дыхание по методу изо рта в рот или изо
рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по
центральному типу проводят реаниматологи в
специализированном отделении.
Кровотечение может быть первичным (непо-
средственно после травмы) и вторичным (ранним
и поздним), возникающим через некоторое время
после травмы. Раннее вторичное кровотечение воз-
никает при отрыве тромба во время транспорти-
ровки пострадавшего или вследствие разрыва со-
судов при отсутствии надежной транспортной им-
мобилизации отломков челюсти, может произойти
в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторич-
ные кровотечения могут возникнуть вследствие
гнойного расплавления тромба или стенки час-
тично поврежденного сосуда через 7—14 сут или
вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже.
Вторичные кровотечения возникают внезапно,
могут быть достаточно выраженными и привести
к летальному исходу.
Первая помощь при первичном кровотечении
заключается в наложении давящей повязки на
кровоточащую рану. В случае профузного крово-
течения показано пальцевое прижатие сосуда, ко-
торый снабжает кровью ткани данной анатомиче-
ской области.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к
поперечному отростку VI шейного позвонка.
Ориентиром на коже шеи является точка пере-
сечения переднего края грудиноключично-со-
сцевидной мышцы и горизонтальной линии,
проведенной на уровне верхнего края щитовид-
ного хряща. В этой точке большим пальцем руки
прижимают артерию к позвоночнику. При этом
остальные пальцы руки располагаются на зад-
ней поверхности шеи.
Лицевую артерию прижимают несколько кпере-
ди от места пересечения переднего края собствен-
но жевательной мышцы с нижним краем нижней
челюсти, поверхностную височную — 1 см отсту-
пя кпереди и вверх от козелка уха.
На общую сонную артерию можно наложить да-
вящую повязку. Руку больного с неповрежденной
стороны укладывают на голову так, чтобы пред-
плечье находилось на ней, а плечевая кость распо-
лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На
шею в проекции общей сонной артерии на сторо-
не повреждения накладывают плотный валик из
марли или ваты и туго прибинтовывают круговы-
ми турами бинта, проходящими через руку, защи-
щающую гортань, трахею и общую сонную арте-
рию на неповрежденной стороне от сдавления.
При оказании первой врачебной
помощи кровотечение может быть останов-
лено перевязкой сосуда в ране, если на него мож-
но наложить зажим. При оказании квалифици-
рованной врачебной и специализированной по-
мощи следует перевязать сосуд соответственно
не только в ране, но и на протяжении (при пока-
заниях). Репозиция отломков и их иммобилиза-
ция нередко являются эффективными способа-
ми остановки кровотечения из внутрикостных
сосудов, а также из нижней луночной артерии
(при переломе нижней челюсти).
Больные с реальной опасностью вторичного
кровотечения должны находиться вблизи от
операционной, за ними устанавливают особен-
I но тщательное наблюдение.
Раннее вторичное кровотечение может быть
остановлено перевязкой сосуда в ране после раз-
ведения краев ее или перевязкой магистрального
сосуда на протяжении, если невозможно отыскать
сосуд в ране.
При кровотечении из раны на шее перед реви-
зией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом
вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы. Под общую сонную артерию и внут-
реннюю яремную вену подводят провизорную ли-
гатуру и только после этого осуществляют реви-
зию раны и перевязку сосудов в ней.
При ранениях крупных артериальных стволов
системы наружной сонной артерии производят их
перевязку на протяжении.
Перевязка наружной сонной артерии. Больной
лежит на спине с подложенным под лопатки ва-
ликом. Голова запрокинута назад и повернута в
противоположную сторону. Делают разрез длиной
5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль перед-
него края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную фасцию, подкожную мышцу, соб-
ственно фасцию шеи. Обнажают медиальный
край грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы,
после чего ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю
стенку влагалища. Тупым путем смешают в сторо-
ну венозные стволы и подъязычный нерв, кото-
рые располагаются над сонной артерией. Если не
удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее
перевязывают и пересекают. Затем вскрывают
фасциальное ложе общей сонной артерии, ориен-
тируются относительно ее и внутренней яремной
вены. Между этими сосудами на задней поверхно-
сти их располагается блуждающий нерв, который
следует выделить. Затем по общей сонной артерии
доходят до бифуркации ее на уровне верхнего
края щитовидного хряща. Наружная сонная арте-
рия располагается кнутри и кпереди и отдает
крупные ветви, внутреняя сонная артерия ветвей
343
не имеет. После выделения наружной сонной ар-
терии от внутренней яремной вены и блуждающе-
го нерва под нее подводят со стороны внутренней
яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на
расстоянии 1 см друг от друга между верхней щи-
товидной и язычной артериями. Артерию пересе-
кают между лигатурами. На центральный конец
артерии целесообразно наложить вторую лигатуру.
Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пере-
жать перевязываемую артерию и убедиться в ис-
чезновении пульсации поверхностной височной
артерии с этой же стороны.
Перевязка общей и внутренней сонной артерии
крайне нежелательна, так как у 50 % больных на-
ступают грубые патологические изменения в цен-
тральной нервной системе, 25 % больных умирают
на операционном столе и лишь у 25 % это вмеша-
тельство проходит без тяжелых осложнений.
Перевязка язычной артерии. Делают разрез дли-
ной 6 см в поднижнечелюстной области паралле-
льно нижнему краю нижней челюсти и отступя от
него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жи-
ровую клетчатку, поверхностную фасцию шеи,
подкожную мышцу, наружный листок собствен-
ной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под-
нижнечелюстную слюнную железу, которую затем
отводят вверх и кнутри. Ориентируются относите-
льно пироговского треугольника, располагающе-
гося между задним краем челюстно-подъязычной
мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка
двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нер-
вом (сверху). В пределах треугольника располага-
ется подъязычно-язычная мышца, кнутри от кото-
рой проходит язычная артерия. Волокна этой
мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажа-
ют язычную артерию, которую лигируют и пере-
вязывают. При грубых манипуляциях существует
опасность вскрыть стенку глотки.
Перевязка лицевой артерии. Производят разрез
длиной 5 см в поднижнечелюстной области па-
раллельно основанию нижней челюсти и отступя
2 см вниз от него. Начало разреза должно распо-
лагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу.
У переднего края собственно жевательной мышцы
выделяют и перевязывают пересекающую здесь
основание нижней челюсти лицевую артерию. Ли-
цевую артерию сопровождает лицевая вена, рас-
полагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и пе-
редним краем жевательной мышцы.
К поздним осложнениям относятся вторичные
кровотечения, бронхопульмональные осложне-
ния, контрактура, консолидация отломков в не-
правильном положении, замедленная консолида-
ция, формирование ложного сустава, травматиче-
ский остеомиелит и верхнечелюстной синусит.
Вторичные кровотечения возникают вследствие
гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней)
344
или стенки сосуда, а также при разрушении стен-
ки сосуда инородным телом, осколком кости, ко-
торые могут быть причиной пролежня (аррозии).
Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—
4 нед и позже после травмы. Осложнение возни-
кает внезапно, чаще ночью.
У некоторых больных можно установить предве-
стники этого осложнения: появление или усиле-
ние боли в ране, интенсивное пропитывание по-
вязки кровью, примесь крови в слюне, признаки
воспаления в области шеи и дна полости рта.
Всех больных, у которых существует опасность
вторичного кровотечения (позднего), сосредото-
чивают вблизи операционной. За ними устанавли-
вают особенно тщательное наблюдение.
При оказании первой помощи кровоточащую
рану следует туго затампонировать или пережать
пальцами общую сонную артерию.
Позднее вторичное кровотечение можно оста-
новить надежно лишь перевязкой магистрально-
го сосуда на протяжении, крайне редко — пере-
вязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лига-
турами и фиксацией его к мягким тканям. После
остановки кровотечения больным назначают
строгий постельный режим на 7—10 дней, уста-
навливают индивидуальный пост.
Бронхопульмональные осложнения развиваются
вследствие переохлаждения пострадавшего, аспи-
рации содержимого полости рта в трахею и брон-
хи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения воз-
никают у больных с нарушением акта глотания и
в условиях развития дыхательной недостаточно-
сти, особенно часто при повреждениях зева, глот-
ки, корня языка, мягкого и твердого неба, области
угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная
пневмония может развиться через 4—6 дней после
травмы. Предупреждение этих осложнений заклю-
чается в своевременном оказании специализиро-
ванной помощи при повреждении мягких тканей
и костей челюстно-лицевой области, своевремен-
ном назначении антибактериальной терапии.
Имеют значение тщательный уход за полостью
рта и предупреждение аспирации пищи во время
кормления, механическая защита тканей грудной
клетки от смачивания их вытекающей изо рта
слюной, ранняя дыхательная гимнастика и обще-
укрепляющие физические упражнения. Иногда
целесообразно снижение функции слюнных желез
назначением атропина сульфата внутрь.
Контрактура (сведение челюстей) вследствие
травмы может быть нестойкой (симптоматиче-
ская, рефлекторная) из-за повреждения мышц и
стойкой. Последняя может быть обусловлена об-
разованием грубых рубцов в мягких тканях, а так-
же сращением нижней челюсти с другими костя-
ми. Иногда причиной осложнения могут быть оба
указанных фактора. Лечение контрактур хирурги-
ческое. Оно подробно изложено в соответствую-
щем разделе учебника (см. главу 14).
Нагноение костной раны возникает в результате
гнойного процесса в щели перелома. Воспалите-
льный процесс, начавшись между фрагментами
отломков челюсти, проявляется выделением серо-
зного или серозно-гнойного секрета из альвеолы
зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепен-
но местные маловыраженные воспалительные яв-
ления стихают. Может активно происходить кон-
солидация перелома. Нередко остаются увеличен-
ными и болезненными лимфатический узел или
несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается
преимущественно при переломе нижней челюсти,
в области угла или тела ее.
Дальнейшее распространение инфекции из
щели перелома на кость и затем на околочелюст-
ные мягкие ткани ведет к развитию травматиче-
ского остеомиелита. Гнойные воспалительные
процессы в околочелюстных мягких тканях (гной-
ный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут воз-
никать как осложнение травматического остеоми-
елита и как самостоятельные заболевания при
консолидирующемся переломе челюсти.
Оценка клинических проявлений гнойных вос-
палительных заболеваний при переломах челю-
стей неоднозначна. М.Б.Швырков на основании
экспериментальных исследований считает все по-
сттравматические воспалительные процессы про-
явлениями остеомиелита. Т.Г.Робустова выделяет
нагноение костной раны и травматический остео-
миелит. Оба патологических процесса могут
осложняться лимфаденитом, абсцессом, флегмо-
ной. Кроме того, перелому нижней челюсти все-
гда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей,
кровоизлияния, образование гематом, что являет-
ся благоприятным моментом для нагноения.
На фоне снижения иммунобиологического со-
стояния организма при малой вирулентности ин-
фекции может развиться актиномикоз в виде лим-
фаденита в подкожной или подкожно-межмышеч-
ной форме. Поражения лимфатических узлов от-
личаются распространением по протяжению с по-
ражением как лимфатических узлов, так и лимфа-
тических сосудов (лимфангит).
Диагноз ставят на основании выраженной кли-
нической картины, рентгенологических данных,
где отмечается нормальная консолидация отлом-
ков и микробиологических исследований гноя как
в нативном препарате с обнаружением друз акти-
номицетов, так и при высеве микрофлоры в
аэробных и анаэробных условиях.
Дифференциальную диагностику проводят с
травматическим остеомиелитом, туберкулезом,
сифилисом.
Лечение осуществляют по принципам терапии
абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза.
Травматический остеомиелит. При травматиче-
ских переломах нижней челюсти течение раневого
процесса иногда осложняется развитием травма-
тического остеомиелита. При переломах верхней
челюсти подобное осложнение встречается крайне
редко.
Не всякий инфекционно-воспалительный про-
цесс при переломе челюсти следует рассматривать
как остеомиелитический.
Воспалительный процесс, развивающийся лишь
в месте первичного повреждения кости без рас-
пространения его на отдаленные от концов фраг-
ментов участки неповрежденной костной ткани,
принято рассматривать как нагноение костной
раны. Этот процесс при своевременном и актив-
ном лечении быстро претерпевает обратное разви-
тие, не сопровождающееся некрозом костных ба-
лок, существенно не отражается на консолидации
отломков.
Важным предопределяющим фактором возник-
новения травматического остеомиелита являются
особенности репаративной регенерации. Послед-
няя зависит от эффективности функционирова-
ния микрососудистого русла, что будет иницииро-
вать неосложненный или осложненный остеоге-
нез. Определенную роль играет генетическая
предрасположенность (Т.Г.Робустова, И.А.Твау-
ри). Возбудителями острого травматического ос-
теомиелита чаще являются патогенные стафило-
кокки и стрептококки, реже — кишечная и сине-
гнойная палочка в ассоциации со стафилококком.
Инфицирование раны вызывает воспаление кост-
ного мозга и окружающих кость мягких тканей.
Перелому нижней челюсти всегда сопутствуют
ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, об-
разования гематом, что является благоприятным
моментом для развития абсцесса или флегмоны.
Своевременное вскрытие гнойника и проведение
антимикробной дезинтоксикационной, общеук-
репляющей терапии приводят к купированию вос-
палительного процесса без появления клиниче-
ских признаков некроза костной ткани у одних
больных. Однако у других больных неадекватная и
несвоевременная терапия гнойного процесса в ко-
стной ране и в околочелюстных мягких тканях
может привести к развитию травматического ос-
теомиелита.
Принято считать, что для травматического ос-
теомиелита характерно развитие гнойно-некроти-
ческого процесса в первично неповрежденной ко-
стной ткани, расположенной на определенном
удалении от щели перелома. Развитию травмати-
ческого остеомиелита способствуют позднее обра-
щение больного в лечебное учреждение; инфици-
рование костной ткани через щель перелома со-
держимым рта вследствие разрыва слизистой обо-
лочки альвеолярного отростка; наличие зубов
(корней) в щели перелома или неподалеку распо-
ложенных от нее зубов с хроническими одонто-
345
генными очагами; отслойка мягких тканей от
концов костных фрагментов; образование гной-
ников в околочелюстных мягких тканях, что зна-
чительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию
кости; нарушение регионарного кровообращения
и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевре-
менная и недостаточно эффективная иммобилиза-
ция отломков челюстей; снижение иммунологиче-
ской реактивности организма и неспецифических
факторов защиты его. При неблагоприятных усло-
виях нагноение костной раны может закончиться
травматическим остеомиелитом, т.е. некрозом
первично неповрежденных участков костной тка-
ни. Зависит это от адекватности ответной защит-
ной реакции организма, эффективности и свое-
временности проводимого лечения. Защитная ре-
акция организма во многом предопределена со-
стоянием микроциркуляторного русла поврежден-
ных тканей. При переломе нижней челюсти отме-
чаются грубые нарушения в нем. У больных с
травматическим остеомиелитом уже в ранние сро-
ки после перелома задний отломок гиповаскуля-
рен или аваскулярен. Не происходит роста капил-
ляров в щель перелома. Начинается субпериоста-
льный остеогенез с образованием хрящевой тка-
ни. Через 2 нед положительной динамики в состо-
янии микрососудистой сети нет. Формируется ко-
стно-хрящевая костная мозоль, которая не соеди-
няет отломки. Костный мозг инфильтрирован
лейкоцитами. Через 3 нед между отломками со-
храняется аваскулярная зона. Задний отломок
остается аваскулярным, в переднем — формирует-
ся капиллярная сеть. Увеличиваются объем пери-
остальной мозоли, которая по-прежнему не сое-
диняет отломки. Через месяц периостальные реге-
нераты отломков объединяются, спаивая послед-
ние преимущественно по язычной поверхности
челюсти. Кровоснабжение заднего отломка улуч-
шается. Отмечается пазушное рассасывание обра-
зовавшихся секвестров. Лишь спустя 1,5 мес еди-
ная микроциркуляторная сеть нижней челюсти
частично восстанавливается. Отломки срастаются.
Пазушная резорбция части секвестров способст-
вует очищению раны, а также подготавливает ее к
замещению утраченной кости.
Таким образом, причинами травматического
остеомиелита являются грубые нарушения микро-
циркуляции в отломках челюсти, связанные с на-
рушением иннервации сосудов, и изменения в об-
мене веществ. Вследствие замедления регенера-
ции сосудов и нарушения васкуляризации зоны
перелома замедляется остеокластическая резорб-
ция костной ткани, погибшей при травме или в
результате воспаления. Это является одним из су-
щественных звеньев в патогенезе травматического
остеомиелита. Для травматического остеомиелита
нижней челюсти характерно превалирование пе-
риостального типа остеогенеза по энхондральному
типу вследствие гипоксии тканей.
346
Травматический остеомиелит чаще развивается
у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру
преобладающего повреждения больной находится
в травматологическом (нейрохирургическом и др.)
отделении и специализированная помощь по по-
воду перелома челюсти оказывается несвоевре-
менно; при наличии тяжелых сопутствующих за-
болеваний; несоблюдении лечебного режима и j
неудовлетворительном гигиеническом состоянии j
полости рта. ।
В клинической картине травматического остео- :
миелита выделяют острую, подострую и хрониче- )
скую стадии. :
Острая стадия травматического остеомиелита в '
отличие от таковой при одонтогенном остеомие- :
лите протекает менее бурно и без признаков вы- ,
раженной интоксикации. Связано это с постелен- 1
ным проникновением патогенных микроорганиз-
мов из щели перелома в глубь костного вещества.
При открытой ране создаются условия для оттока ;
воспалительного экссудата, снижается всасывае-
мость продуктов жизнедеятельности микроорга-
низмов и распада ткани, что уменьшает выражен-
ность интоксикации.
Сроки развития острой стадии от момента трав-
мы могут быть различными (через 2—3, 5—7 и бо- ,
лее дней). Состояние больного значительно ухуд-
шается, повышается температура тела, появляется
потливость, усиливаются боли в области перело-
ма, появляется неприятный запах изо рта. В око-
лочелюстных мягких тканях возникает сначала
отек, затем воспалительный инфильтрат, в кото-
ром в дальнейшем отмечаются очаги размягчения
тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в
области перелома также отекает, надкостница ин-
фильтрируется, затем формируется поднадкост-
ничный гнойник. У некоторых больных появляет-
ся симптом Венсана. Из зубодесневых карманов
зубов, расположенных рядом со щелью перелома,
или из лунки удаленного зуба выделяется сукро-
вичный экссудат или гной с неприятным запахом.
Лечение в этой стадии заболевания заключается
во вскрытии гнойников, проведении лекарствен-
ной терапии, направленной на ликвидацию
острых воспалительных явлений в околочелюст-
ных мягких тканях.
Обязательно следует удалить зуб из щели пере-
лома, обеспечить хорошую иммобилизацию от-
ломков, если этого не было сделано до развития
острого воспалительного процесса. При вскры-
тии гнойного очага необходимо бережно отно-
ситься к надкостнице (не отслаивать ее).
Эффективен лаваж костных отломков растворами
антисептиков. Для восстановления микроциркуля-
ции в костных отломках целесообразно примене-
ние спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов,
антигипоксантов в терапевтических дозировках.
В случае травматическо-
го остеомиелита, несмотря
на проведенное лечение,
окончательного выздоров-
ления не наступает. По-
слеоперационная рана
полностью не эпителизи-
руется, формируются сви-
щи со скудным гнойным
отделяемым. Иногда из
них выбухают грануляции.
Свищи могут быть на
коже, в области удаленно-
го зуба или других участ-
ках слизистой оболочки.
Они могут функциониро-
вать в течение длительного
времени, самопроизволь-
но, как правило, не закры-
ваются. При зондировании
тканей через свищевой ход
определяется шероховатая
поверхность погибшей ко-
сти в подостром периоде и
секвестр — в хронической
стадии. Общее самочувст-
вие больного улучшается.
Нормализуются лаборатор-
ные показатели крови. Процесс приобретает под-
острое, а затем хроническое течение. Начинается
процесс отграничения погибшей ткани от здоро-
вой — формирование секвестров. В хронической
стадии заболевания заканчивается формирование
секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко не-
сколько позже). Наряду с деструкцией костной
ткани отмечаются репаративные процессы в ней,
направленные на образование костной мозоли,
что приводит к деформации лица.
На четко выполненных рентгенограммах на
3—5-й неделе от момента перелома можно обна-
ружить очаги деструкции костной ткани. По кра-
ям костных фрагментов видна зона резорбции ко-
сти, могут определяться мелкие секвестры (чаще
краевые) в виде плотной тени неправильной фор-
мы (рис. 12.33). Располагаются они снаружи от
зоны просветления, которая к этому времени хо-
рошо определяется. Между костными фрагмента-
ми прослеживается легкая, менее плотная тень —
формирующаяся костная мозоль.
Лечение в подострой стадии, длящейся 7—10
дней, направлено на предупреждение обострения
процесса и стимуляцию защитных сил организма
с целью ускорения формирования секвестров и
образования костной мозоли. Для этого назнача-
ют метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в тече-
ние 10—14 дней, витамин С по 1—2 г в сутки в те-
чение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний по-
чек); витамин В| — в виде 5 % раствора, В6 — 5 %
по 2 мл через день (10—15 инъекций); аутогемоте-
Рис. 12.33. Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти
(рентгенограмма).
рапию, дробное переливание плазмы крови; об-
щее УФО; УВЧ-терапию; рациональное питание.
Пища должна содержать достаточное количество
белков, жиров и углеводов.
В хронической стадии, кроме указанного лече-
ния, необходимо удалить секвестр. Оптимальные
сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента
травмы. Однако при вялотекущем процессе и зна-
чительной протяженности демаркационной линии
эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гной-
но-некротический процесс в кости угнетает репа-
ративный остеогенез, является причиной образо-
вания ложного сустава. Поэтому удаление секве-
стра желательно в оптимальные сроки после его
формирования, иногда — не дожидаясь образова-
ния прочной костной мозоли.
Операцию чаще всего проводят внеротовым до-
ступом, рассекая ткани до кости по старому руб-
цу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить об-
разовавшуюся костно-хрящевую спайку между
фрагментами с внутренней (язычной) стороны и
по нижнему краю челюсти. Концы костных фраг-
ментов освежают до появления кровоточащих то-
чек из губчатого вещества. При недостаточной
иммобилизации показано проведение остеосинте-
за (желательно внеочагового) с помощью аппара-
тов. Возможно применение накостных пластинок
на шурупах. При наличии костного дефекта вос-
полняют его костным трансплантатом. Костную
рану следует тщательно изолировать от полости
рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку.
347
Наружную рану ушивают, оставляя в ней резино-
вый выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщатель-
ный уход за полостью рта. Внутриротовым досту-
пом удаляют небольшие секвестры, расположен-
ные в верхних отделах щели перелома, т.е. в пре-
делах альвеолярной части. В этих случаях отломки
к моменту операции срастаются и дополнитель-
ной иммобилизации в процессе операции не тре-
буется.
Профилактика травматического остеомиелита
заключается в следующем.
1. Ранняя и эффективная иммобилизация кост-
ных отломков (после первичной хирургической
обработки раны, если она показана).
2. Своевременное удаление зубов из щели пере-
лома и зубов с хроническими воспалительными
очагами, расположенными около нее.
3. Тщательная изоляция щели перелома от по-
лости рта после промывания ее антисептическими
растворами.
4. Проведение терапии, направленной на вос-
становление микроциркуляции в отломках (назна-
чение антикоагулянтов; введение растворов, улуч-
шающих реологические свойства крови и др.).
5. Раннее применение антибиотиков, чувстви-
тельных к костной ткани.
6. Проведение общеукрепляющей терапии, на-
правленной на создание оптимальных условий
для репаративного остеогенеза.
7. Тщательный уход за полостью рта.
Переломы нижней челюсти огнестрельного про-
исхождения бывают чаще всего многооскольчаты-
ми и сопровождаются существенными поврежде-
ниями мягких тканей. Вокруг костных осколков,
которые не имеют связи с мягкими тканями, мо-
жет развиться гнойный воспалительный процесс.
Они выделяются из раны в процессе ее очищения,
следующего за нагноением. Однако это не сопро-
вождается образованием секвестров и не является
признаком огнестрельного травматического ос-
теомиелита. Для него характерно возникновение
некроза и в зоне кости, подвергшейся воздейст-
вию бокового удара и молекулярного сотрясения с
развитием воспалительной реакции, формирова-
нием секвестра, регенерацией костной ткани. При
осмотре этот участок кости не изменен. Однако
при пробном удалении (скусывании) кости с кон-
цов фрагментов добиться кровотечения уже в кон-
це первых суток после ранения не удается, что
свидетельствует о глубоких трофических наруше-
ниях, приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу
костной ткани способствуют повреждение костно-
го мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз,
кровоизлияния в поврежденной и прилегающей
кости, отслойка мягких тканей, проникновение в
кость микрофлоры.
В развитии огнестрельного травматического ос-
теомиелита различают острую, подострую и хро-
ническую стадии. Для острой стадии характерно
348
медленное стихание острых воспалительных явле-
ний, развившихся после огнестрельного ранения,
если обработанная рана не была ушита наглухо.
Если же были наложены глухие швы, то возможно
развитие абсцесса или флегмоны. Лечение будет
заключаться в снятии швов, проведении дополни-
тельных разрезов (при показаниях), назначении
лекарственной терапии, направленной на купиро-
вание острых воспалительных явлений.
На 8—12-й день после ранения наступает подо-
страя стадия. В это время вместе с гноем могут от-
ходить мелкие костные осколки, не удаленные
при ПХО. Формируются свищи, из которых выбу-
хают грануляции. Начинается процесс отграниче-
ния некротизированной кости от здоровой. Лече-
ние в этой стадии должно быть направлено на
стимуляцию защитных сил организма и профи-
лактику обострения воспалительного процесса.
В зоне формирующегося секвестра образуется
новая остеоидная ткань. Она формирует секвест-
ральную полость. Оптимальным сроком для уда-
ления секвестра при огнестрельном травматиче-
ском остеомиелите считают 6—8 нед после ране-
ния. Проводя секвестрэктомию, иссекают фиб-
розную капсулу в области концов отломков,
оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют
не только секвестры, но и зубы, корни которых не
закрыты костной тканью. С конца фрагментов
снимают фрезой склерозированную костную
ткань до появления кровоточащих точек, тщатель-
но изолируют от полости рта. Проводят внеочаго-
вую иммобилизацию отломков. Рану со стороны
кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на
24—48 ч. При дефекте кости более 2 см показано
проведение костной пластики. Может быть при-
менен компрессионно-дистракционный остеосин-
тез. Особое значение имеет уход за полостью рта.
Профилактика огнестрельного травматического
остеомиелита — своевременная и радикальная хи-
рургическая обработка с тщательной ревизией
раны, изоляция костной раны от полости рта, эф-
фективная иммобилизация отломков челюсти, ан-
тимикробная и общеукрепляющая терапия, уход
за полостью рта.
Травматический гайморит. Осложнением пере-
лома верхней челюсти, чаще огнестрельного, мо-
жет быть травматический гайморит. Однако он
может развиться после неогнестрельного перело-
ма верхней челюсти или скуловерхнечелюстного
комплекса, если осколки передней, реже наруж-
ной стенки верхнечелюстной пазухи внедряются в
нее. Это осложнение возникает, если не была
проведена ПХО раны или она была недостаточно
радикальной. При повреждении стенок пазухи
слизистая оболочка ее разрывается и отслаивается
от костного остова. При заживлении раны форми-
руются замкнутые полости с эпителиальной вы-
стилкой внутри. Со временем в пазухе развивают-
ся полипы. Обнаженные участки костной ткани
покрываются грануляциями. Затем они превраща-
ются в рубцовую ткань, внутри которой могут
быть замурованы инородные тела. Все это создает
условия для поддержания хронического воспали-
тельного процесса в верхнечелюстной пазухе, что
сопровождается формированием свищей с гной-
ным отделяемым в рубцово-измененных мягких
тканях подглазничной области.
Острый период травматического гайморита ха-
рактеризуется формированием гнойников в тка-
нях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс,
флегмона). Поэтому диагностировать его, как
правило, не удается. В хронической стадии боль-
ные отмечают ухудшение носового дыхания, на-
личие гнойного отделяемого из носа, головную
боль, чувство тяжести в области верхней челюсти,
быструю утомляемость, иногда появление припух-
лости в мягких тканях подглазничной области.
При осмотре определяются рубцы в подглазнич-
ной или скуловой области, среди которых могут
быть свищи с гнойным отделяемым. При перед-
ней риноскопии отмечаются гипертрофия носо-
вых раковин, гнойное отделяемое под средней но-
совой раковиной.
На рентгенограмме определяется неравномер-
ное снижение прозрачности верхнечелюстной па-
зухи, на дне которой могут быть видны контраст-
ные тени различной величины и формы. Конфи-
гурация пазухи может быть изменена за счет вдав-
ления ее стенок, могут отсутствовать отдельные
участки костных стенок.
Лечение хронического травматического гаймо-
рита оперативное. Проводят радикальную опера-
цию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают рубцо-
вую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все
образовавшиеся замкнутые полости и формируют
единую полость в пределах анатомических границ
верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают ис-
кусственное соустье с нижним носовым ходом.
Профилактика хронического травматического
гайморита — своевременная и радикальная ПХО ог-
нестрельной раны в области верхней челюсти,
включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, ис-
сечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее,
фиксацию неизмененной слизистой оболочки к ко-
стному остову с помощью тампона, формирование
искусственного соустья с нижним носовым ходом.
При неогнестрельном переломе верхней челю-
сти или скуловой кости, если он сопровождается
ранением околочелюстных мягких тканей, профи-
лактика травматического гайморита не отличается
от таковой при огнестрельном переломе. Если же
ПХО костной раны не показана, а рентгеноло-
гически определяется понижение прозрачности
верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо
пунктировать ее, промыть антисептическим рас-
твором и вести антибиотик широкого спектра
действия. Через пункционную иглу в верхнечелю-
стную пазуху можно провести тонкий хлорвини-
ловый катетер, что позволяет регулярно промы-
вать пазуху в течение 5—7 дней без дополнитель-
ного прокола ее стенки. Целесообразно назначать
сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз
в сутки) для анемизации слизистой оболочки
среднего носового хода.
Замедленная консолидация и формирование
ложного сустава. Отломки челюстей при травма-
тических переломах неогнестрельного происхож-
дения в случае своевременной и эффективной им-
мобилизации их срастаются обычно в течение
4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органиче-
ский костный матрикс, который соединяет отлом-
ки между собой. Костные балочки расположены в
нем хаотично. Клинически это проявляется уме-
ньшением подвижности отломков. К концу 4—5-й
недели происходит минерализация первичных
коллагеновых структур за счет солей, доставляе-
мых током крови. Однако архитектоника костных
балочек остается характерной для незрелой кост-
ной ткани. Исчезает подвижность костных фраг-
ментов. В процессе перестройки образовавшейся
костной мозоли (ремоделирования) под воздейст-
вием физиологической нагрузки костные балочки
приобретают расположение, характерное для зре-
лой костной ткани.
Консолидация отломков, однако, может запаз-
дывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитами-
ноз, инфекционные заболевания, нарушения об-
мена веществ, некоторые заболевания желез внут-
ренней секреции (диабет). Среди местных причин
существенное значение имеют смещение отлом-
ков и их подвижность, интерпозиция между кост-
ными фрагментами мягких тканей, дефект кост-
ной ткани, трофические расстройства, связанные
с повреждением нижнего луночкова нерва, гной-
ный воспалительный процесс в костной ране, на-
личие корня зуба в щели перелома. Большое зна-
чение в развитии этого осложнения имеют остео-
индуктивная активность (ОИА) и ингибитор ак-
тивности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная
активность кости (ПОИА) — это отношение ИОА
к ИА. При замедленной консолидации остеоклас-
тическая резорбция растянута во времени. Низкое
значение ПОИА способствует развитию замедлен-
ной консолидации. Причиной этого у экспери-
ментальных животных (Д.Д.Сумароков) является
недостаточная выраженность резорбции в первой
фазе репаративного остеогенеза, в результате чего
остеоиндуктор не достигает пороговой дозы, не-
обходимой для неосложненного остеогенеза. Ком-
пенсаторно резорбция усиливается, увеличивается
ее продолжительность, и индуктор со временем
достигает пороговой дозы. Следствием всего этого
являются замедление остеогенеза и нарушение его
стадийности. Кроме того, в условиях затянувшей-
ся гипоксии метаболизм тканей смещается в сто-
рону анаэробного гликолиза. Тормозится диффе-
ренцировка остеобластов, перициты трансформи-
349
руются в хондро- и фибробласты, синтезируется
коллаген, бедный гидроксипролином и гидрокси-
лизином. Оссификация замедляется. При замед-
ленной консолидации в регенерате из фиброзной
и грануляционной ткани через 2—3 нед обнару-
живаются островки хрящевой ткани. Формируется
хрящевая мозоль, которая по мере прорастания в
нее сосудов в условиях обездвиживания отломков
трансформируется в костную. Через 6—8 нед по-
сле травмы регенерат может быть представлен ко-
стной тканью, находящейся на ранних стадиях
развития. И лишь в более поздние сроки по мере
восстановления кровоснабжения и повышения
напряжения кислорода разрушается атипичный
коллаген, а синтезируемая в новых условиях кост-
ная ткань соединяет отломки нижней челюсти.
Происходит это в более поздние сроки, чем при
нормальной консолидации.
Клинически можно отметить небольшую припух-
лость мягких тканей в области перелома уже к кон-
цу 3-й недели за счет образования периостальной
костной мозоли (энхондральный остеогенез). Этого
не бывает при неосложненном остеогенезе. К мо-
менту срока снятия шин (конец 4-й недели) сохра-
няется подвижность отломков, поэтому фиксация
с помощью шин увеличивается еще как минимум на
2 нед. Уменьшение деформации лица и отсутствие
подвижности костных отломков свидетельствуют об
образовавшемся костном сращении фрагментов
и резорбции хрящевой мозоли. Если в течение 2 мес
сохраняется подвижность отломков, то необходимо
прибегнуть к остеосинтезу для предотвращения
формирования ложного сустава.
Профилактика и лечение этого осложнения —
устранение его возможной причины, стимуляция
защитных сил организма, проведение медикамен-
тозной терапии с учетом этапности репаративного
остеогенеза.
Ложный сустав (псевдоартроз) является небла-
гоприятным исходом замедленной консолидации
или травматического остеомиелита. Проявляется
нарушением целости кости и сохранением по-
движности ее отломков. Это сопровождается рас-
стройством функции органа (нижней челюсти).
Ложный сустав образуется при потере участка ко-
стной ткани размером до 5 мм. Утрата участка ко-
сти более 5 мм трактуется уже как дефект костной
ткани. При наличии ложного сустава концы кост-
ных отломков истончены, иногда утолщены и по-
крыты корковой замыкающей пластинкой; отлом-
ки соединены между собой фиброзной прослой-
кой или тяжем. Снаружи концы костных отлом-
ков покрыты фиброзной капсулой, которая пере-
ходит в фиброзную прослойку. Причины форми-
рования ложного сустава следующие: поздняя и
недостаточно эффективная иммобилизация от-
ломков нижней челюсти, неправильное стояние
костных фрагментов, внедрение мышцы между
концами отломков, патологический перелом че-
350
люсти, развитие воспалительного процесса в об-
ласти концов костных отломков, неадекватная об-
щая терапия.
При замедленной консолидации к концу 3-й
недели образуется фиброзная ткань, которая по-
крывает концы отломков и проникает в щель пе-
релома. Через 4 нед начинается остеогенез вдоль
капилляров, врастающих в образовавшуюся хонд-
роидную мозоль. Ветвление капилляров в непо-
средственной близости от концов фрагментов у
некоторых больных происходит быстрее, чем вра-
стание их внутрь. Остеогенез на концах отломков
происходит энергичнее, что и обусловливает фор-
мирование у этих больных сначала губчатой кос-
ти, а затем замыкающей компактной пластинки.
В основе формирования ложного сустава как ис-
хода травматического остеомиелита лежат тка-
невая гипоксия и преобладание фиброгенеза над
остеогенезом. Коллагеновые волокна фиброзной
перемычки, соединяющей надкостницу костных
отломков, расположены перпендикулярно про-
дольной оси челюсти. Фиброзная ткань с такой
ориентацией коллагеновых волокон никогда не
замещается костной тканью. Эта фиброзная пере-
мычка не позволяет костным балочкам разно-
именных отломков срастись между собой, так как
они в этих условиях отгибаются назад, встретив
механическое препятствие со стороны указанной
выше перемычки. Создается условие для образо-
вания замыкательной пластинки на концах отлом-
ков. Одновременно созревает грануляционная
ткань, окружающая костные отломки. Она фор-
мирует фиброзную капсулу.
Клинически отмечаются подвижность отлом-
ков, значительные затруднения при пережевыва-
нии пищи, деформация лица, нарушение прикуса.
При открывании рта можно отметить автономное
смещение отломков — симптом патологической
подвижности отломков. На рентгенограмме со
стороны каждого отломка отчетливо видна замы-
кательная пластинка на концах фрагментов.
Лечение больных с ложным суставом только
оперативное. Удаляют рубцы и фиброзную спайку
между отломками, отсекают склерозированную
костную ткань на концах отломков до обнажения
кровоточащей зоны. Сопоставляют отломки под
контролем прикуса, скрепляют их накостными
пластинками с шурупами. В зависимости от вели-
чины костного дефекта проводят дополнительно
свободную остеопластику нижней челюсти. Устра-
нить ложный сустав можно с помощью компрес-
сионно-дистракционного аппарата (КДА), причем
это выполняют или без обнажения костных от-
ломков (при наличии утолщенных концов фраг-
ментов), или с их обнажением (в случае истонче-
ния концов костных отломков). При дефектах
тела нижней челюсти до 4 см возможна остеопла-
стика местными тканями с помощью компресси-
онно-дистракционного аппарата (М.Б.Швырков).
Консолидация отломков в неправильном поло-
жении чаще наблюдается при несвоевременно
оказанной специализированной помощи или
ошибках, допущенных при ее оказании, вслед-
ствие неправильного ухода за фиксирующими
отломки приспособлениями и других погрешно-
стей в ведении больных.
Отломки нижней челюсти могут срастись, смес-
тившись по длине или по вертикали (возможно со-
четание этих вариантов). В первом случае отломки
накладываются друг на друга боковыми поверхно-
стями. Во втором — один отломок находится выше
другого, т.е. они соприкасаются концами не на всем
протяжении. При переломе верхней челюсти харак-
тер ее смещения зависит от направления и величи-
ны действующей силы, выраженности тяги мышц,
прикрепленных к отломленному фрагменту.
Во всех случаях при неправильном сращении от-
ломков больные жалуются на несмыкание зубов,
невозможность эффективного пережевывания
пищи, деформацию лица.
При объективном обследовании можно выявить
признаки, обусловленные определенным типом
смещения отломков, что сопровождается дефор-
мацией лица. Характер нарушения прикуса зави-
сит от направления смещения отломков и его вы-
раженности. Большое значение имеет рентгеноло-
гическое исследование (особенно компьютерная
томография), позволяющее уточнить характер
смещения отломков и выраженность костных из-
менений. Эта информация имеет существенное
значение для выбора консервативного или (чаше)
хирургического лечения больного. Консерватив-
ные методы лечения возможны при давности пе-
релома не более 2 мес. Если с момента перелома
прошло 2—3 мес, производят кровавую репози-
цию отломков с фиксацией их в правильном по-
ложении накостными пластинами с шурупами
(чаще). В эти сроки удается еще получить контакт
концов фрагментов на достаточном протяжении.
Через 4—8 мес после травмы точно определить
границы концов сросшихся отломков и разъеди-
нить их с помощью боров и остеотома крайне
сложно. После сопоставления разъединенных от-
ломков, как правило, образуется дефект костной
ткани, который нередко необходимо восполнять
костным трансплантатом. Фрагменты фиксируют
накостными пластинами с шурупами. До 1 года с
момента перелома для репозиции отломков воз-
можно использовать аппарат для компрессион-
но-дистракционного остеосинтеза. Спустя год и
более границы бывших фрагментов определить не
удается. Коррекция прикуса возможна лишь спо-
собом остеотомии. Лечение больных с застарелы-
ми переломами верхней челюсти возможно лишь
методом кровавой репозиции либо с использова-
нием компактостеотомии и последующей дист-
ракции с помощью КДА.
Возможны и другие осложнения при травматиче-
ских повреждениях лица: формирование слюнных
свищей, повреждение ветвей лицевого нерва, эсте-
тические изъяны, расстройства психики вследствие
обезображивания лица, осложнения воспалительно-
го характера (менингит, сепсис и др.).
12.6. Вывих нижней челюсти
В норме при максимальном открывании рта го-
ловка нижней челюсти вместе с внутрисуставным
диском устанавливается на заднем скате суставно-
го бугорка. Чрезмерному выдвижению головки
вперед за вершину бугорка препятствуют его вы-
сота, связочный аппарат, прекращение сокраще-
ния мышц. Однако при чрезмерном опускании
нижней челюсти суставная головка иногда соска-
льзывает на передний скат суставного бугорка.
Возникает одно- или двусторонний передний вы-
вих нижней челюсти (рис. 12.34, а). Чаще всего
вывих происходит при зевании, смехе, кашле,
рвоте, попытке откусить большой кусок, а также
при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю
челюсть производят слишком большое давление
щипцами. Он может произойти при открывании
рта роторасширителем, при неожиданно возник-
ших болевых ощущениях во время лечения зубов,
в период зондирования пищевода или желудка,
при нанесении удара по нижней челюсти.
При двустороннем вывихе больные не могут чле-
нораздельно изложить жалобы из-за невозможно-
сти закрыть рот. Мимикой и жестами они дают
понять врачу о наличии сильной боли в верхнем
отделе околоушных областей, желании закрыть
рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация
лица изменена вследствие удлинения его нижней
трети и смещения подбородка кпереди. Изо рта
обильно выделяется слюна, но язык сухой. Собст-
венно жевательные мышцы напряжены и отчетли-
во контурируют в виде валиков. Ткани впереди
козелка уха слева и справа западают, а под скуло-
вой дугой (с двух сторон симметрично) пальпиру-
ются сместившиеся головки мыщелковых отрост-
ков. Пальпировать их через наружный слуховой
проход не удается.
При попытке закрыть больному рот надавлива-
нием на подбородочный отдел снизу вверх ниж-
няя челюсть оказывает пружинящее сопротив-
ление. Это сопровождается болевыми ощущени-
ями.
При пальпации переднего края ветви нижней
челюсти со стороны полости рта четко определя-
ется сместившийся кпереди венечный отросток.
Прикус открытый, так как контактируют лишь
351
Рис. 12.34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.
а — передний: суставная головка располагается на перед-
нем скате суставного бугорка, прикус открытый; б — зад-
ний: суставная головка смещена кзади от суставной впади-
ны; в — вправление переднего вывиха височно-нижнече-
люстного сустава (по Гиппократу). Стрелками показано
перемещение нижней челюсти в подбородочной области
вниз, кзади, вверх.
последние большие коренные зубы. На рентгено-
грамме, выполненной в боковой проекции, четко
определяется головка нижней челюсти, располо-
женная на переднем скате суставного бугорка. Су-
ставная впадина свободная. Более информативна
вся эта картина на томограмме нижней челюсти,
выполненной в боковой проекции.
Двусторонний вывих следует дифференциро-
вать от двустороннего перелома мыщелковых от-
ростков. При переломе подбородок смещен кзади,
амплитуда движения нижней челюсти значитель-
ная, западение мягких тканей впереди козелка уха
наблюдается редко. Надавливание на подбородок
кверху приводит к смыканию фронтальных зубов
и сопровождается выраженными болевыми ощу-
щениями в области козелка уха. На рентгенограм-
ме видна щель перелома.
При одностороннем вывихе жалобы больных по
существу мало отличаются от уже приведенных.
Конфигурация лица изменена вследствие смеще- .
ния подбородка кпереди и в неповрежденную сто-
рону. Остальные признаки аналогичны приведен-
ным, но будут определяться с одной стороны.
Зубы не смыкаются, средняя линия смешена в :
противоположную от повреждения сторону. Од-
носторонний вывих следует дифференцировать
от одностороннего перелома мыщелкового от-
ростка. Для него характерно смещение средней
линии в сторону перелома.
Головку нижней челюсти можно пальпаторно
определить через наружный слуховой проход в су-
ставной впадине. Амплитуда движения нижней
челюсти достаточная, зубы на стороне перелома
плотно контактируют.
Задний вывих встречается редко, происходит при
ударе в область подбородка. Головка челюсти сме-
щается кзади (рис. 12.34, б). Это иногда сопровож-
дается разрывом капсулы сустава и переломом кост-
ной стенки слухового прохода, вследствие чего из
наружного уха возможно кровотечение.
Привычный вывих возникает у лиц с плоской го-
ловкой нижней челюсти или плоским суставным
бугорком при слабом связочном аппарате сустава
и растянутой суставной сумке. В этих случаях вы-
вих может возникнуть при зевании, умеренном
давлении на челюсть, в момент кашля или чиха-
нья. Характерны самопроизвольное его вправле-
ние и перемещение головки челюсти в правиль-
ное положение без врачебного вмешательства.
Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления
двустороннего вывиха больного следует усадить
так, чтобы нижняя челюсть его находилась на
уровне локтевого сустава опущенной руки врача
или немного ниже. Большие пальцы рук врач по-
мещает на жевательные поверхности нижних бо-
льших коренных зубов, а остальными захватывает
нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка
нижней челюсти должна проделать путь, обрат-
ный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и
кверху.
Для этого врач большими пальцами производит
умеренное давление вниз, постепенно увеличи-
вая усилие. Это позволяет безболезненно растя-
нуть волокна жевательных мышц. Резкое же на-
жатие на зубы сопровождается рефлекторным
сокращением их и появлением боли. Недооцен-
ка этого положения нередко является причиной
неудачи при вправлении вывиха.
Через некоторое время следует подтянуть под-
бородок вверх, одновременно отдавливая задний
отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противопо-
ложно направленных усилия, удается низвести го-
ловку челюсти вниз. После этого нижнюю че-
люсть следует сместить назад и подтянуть области
352
углов ее вверх. Соскальзывание головки во впади-
ну по заднему скату бугорка сопровождается энер-
гичным смыканием зубов (см. рис. 12.34, в). Поэ-
тому врач должен обернуть несколькими слоями
марли большие пальцы или своевременно переме-
стить их на вестибулярную поверхность альвео-
лярного отростка. После вправления вывиха боль-
ному следует наложить подбородочную пращу на
3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и
запретить открывать широко рот в течение 7—
10 дней. При одностороннем вывихе указанные
приемы проводят на стороне вывиха.
Предварительное введение 3—5 мл 2 % раствора
лидокаина в латеральную крыловидную мышцу
(именно преимущественно она удерживает голов-
ку челюсти в неправильном положении) позволя-
ет устранить ее контрактуру и создает благоприят-
ные условия для вправления вывиха. При анесте-
зии по Дубову, пальпаторно определяют вывихну-
тую головку челюсти. Вкол иглы выполняют впе-
реди головки строго под скуловой дугой, продви-
гают иглу через вырезку нижней челюсти несколь-
ко кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см. На
этой глубине вводят раствор анестетика.
Иногда умеренным надавливанием на передний
край ветви челюсти вниз и кзади удается поста-
вить головку челюсти в правильное положение.
Метод Блехмана. В преддверии полости рта
врач определяет положение венечных отростков.
Указательными пальцами надавливает на них кза-
ди и вниз. Это приводит к расслаблению жевате-
льных мышц и перемещению головки нижней че-
люсти в правильное положение.
Указанную манипуляцию можно проводить
внеротовым способом, пальпаторно определив
под скуловой костью венечные отростки
(Ю.Д.Гершуни). Для вправления вывиха по мето-
ду этого автора следует через ткани щеки произве-
сти давление большими пальцами на венечные от-
ростки кзади и вниз.
Застарелый передний вывих сроком более 4—
5 нед не всегда удается устранить приведенными
методами. В этом случае более эффективным яв-
ляется метод Попеску. Положение больного — ле-
жа на спине. При максимально открытом рте ему
вводят между большими коренными зубами тугие
марлевые валики диаметром 1,5—2 см. Надавлива-
ют на подбородок снизу вверх, что приводит к пе-
ремещению головки нижней челюсти вниз. Затем
надавливают на подбородок в направлении кзади,
перемещая головку в суставную впадину. После
вправления вывиха необходима иммобилизация
нижней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмеша-
тельство осуществляют под обезболиванием
(местным или общим). Если установлению голов-
ки в правильное положение мешает деформиро-
ванный суставной диск, его удаляют.
При вправлении заднего вывиха большие паль-
цы рук врач располагает между вестибулярной по-
верхностью альвеолярного отростка нижней челю-
сти и косой линией у последнего большого корен-
ного зуба. Остальными пальцами, как и при
вправлении переднего вывиха, захватывают тело
нижней челюсти. Большими пальцами смещают
нижнюю челюсть вниз, а остальными — переме-
шают ее кпереди. Это позволяет установить го-
ловку в правильное положение. Накладывают
подбородочную пращу на 2—3,5 нед.
Лечение привычных вывихов может быть кон-
сервативным и оперативным. Консервативное ле-
чение предполагает терапию основного заболева-
ния, на фоне которого развилась патология ви-
сочно-нижнечелюстного сустава (подагра, поли-
артрит), а также укрепление капсулы сустава и его
связок. Большое значение имеет ограничение
движения в суставе, что достигается различными
ортопедическими аппаратами или шинами.
Аппарат Петросова ограничивает открывание
рта до уровня, при котором не происходит смеще-
ния суставной головки за пределы суставного бу-
горка. Он состоит из двух коронок на верхние
зубы и двух — на нижние и шарнира-ограничите-
ля, фиксированного на них и установленного для
каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской—Ходоровича состоит из
двух коронок, фиксированных на малых или боль-
ших коренных зубах верхней и нижней челюстей.
К коронкам припаяны под углом 45° к жеватель-
ной поверхности по одной втулке. Через них про-
пущена и закреплена полиамидная нить строго
определенной для каждого больного длины. Она
ограничивает амплитуду движения суставной го-
ловки. Для этих же целей можно использовать
шину на верхнюю челюсть с пелотом, который,
упираясь в слизистую оболочку переднего края
ветви нижней челюсти, ограничивает открывание
рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов
создает условия, способствующие уменьшению
размеров суставной капсулы, укрепляет связоч-
ный аппарат сустава.
Оперативные методы лечения направлены на
увеличение высоты суставного бугорка, углубле-
ние суставной впадины, создание дополнительно-
го упора для головки нижней челюсти спереди от
бугорка, укрепление суставной капсулы.
12.7. Термические ожоги
По данным ВОЗ, термические поражения тела че-
ловека занимают третье место среди других трав-
матических повреждений. Из пострадавших 70 %
получают ожоги в быту от горящей одежды или
открытого пламени, горячих предметов, горячих
жидкостей, поражения электрическим током или
химическими веществами. Ожог может быть вы-
зван тепловым излучением. В мирное время ожо-
ги лица и головы составляют около 24,5 % всех
23 'Г. Г. Робус говн
353
ожоговых поражений человека. Во время Великой
Отечественной войны в армейском районе ожоги
лица и головы составляли 3,5 % всех повреждений
челюстно-лицевой области. В случае применения
ядерного оружия ожоги могут составить более
75 % всех поражений (в комбинации с механиче-
ской травмой и проникающей радиацией). В пе-
риод военных действий в качестве зажигательного
средства могут быть применены напалмы, пироге-
ли, термит, белый фосфор. Напалмы при горении
дают температуру 800—1100 °C, фосфор —
800—1200 °C, пирогели — 1400—1800 °C, тер-
мит — 2810—3010 °C. Высокая температура разру-
шает клетки в месте ее воздействия на ткани.
Клетки быстро повреждаются при температуре
51 °C и выше. При этом возникают
необратимые изменения белков, ли-
пидов и углеводов. Хорошо проводят
тепло нервные стволы и кровеносные
сосуды, плохо — костная ткань.
Кожа препятствует прогреванию
подлежащих тканей, поэтому толщина
ее в различных анатомических облас-
тях имеет значение для исхода терми-
ческого воздействия. Толщина кожи
колеблется от 2 до 4 мм. Толщина
дермы кожи лба (в мм) — 1,92—2,07,
кончика носа — 1,67—2,09, верхней
губы на границе с красной каймой —
1,57—1,85 мл, красной каймы —
1,03—1,29. Слой эпидермиса на лице
составляет 0,1 — 1,17 мм.
Различают 4 степени ожогов (рис.
12.35).
I степень. Поврежден эпидермис,
появляются покраснение и отек кожи,
умеренная болезненность. На 2—3-й
день эти признаки исчезают, пора-
женный эпидермис слущивается,
ожоговая поверхность эпител изирует-
ся. На месте очага некоторое время
может сохраняться пигментация, ко-
торая в последующем исчезает бес-
следно.
II степень. Поврежден не только
эпидермис, но и поверхностный (со-
сочковый) слой дермы. На фоне гипе-
ремированной кожи образуются пузы-
ри с прозрачной желтоватой жидко-
стью. Под крышкой пузыря определя-
ется влажная ткань ярко-красного
или розового цвета с выраженной бо-
левой чувствительностью. Рана эпите-
лизируется в течение 1—2 нед без об-
разования рубцов.
Ша степень. Эпидермис, сосочко-
вый и сетчатый слой дермы разруше-
ны. Не повреждены лишь волосяные
фолликулы и потовые железы. Ожого-
вая поверхность может быть представлена пузыря-
ми, струпом или одновременно тем и другим. Пу-
зыри имеют значительные размеры, напряжены,
заполнены жидким или желеобразным содержи-
мым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под
пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая
чувствительность сохранена полностью или сни-
жена. Струп может быть воскового, светло-желто-
го и коричневого цвета. Поверхность его эластич-
на, болевая чувствительность снижена, тактиль-
ная — сохранена. Возможна самостоятельная эпи-
телизация ожоговой поверхности в течение 4—
6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда
возникают келоидные рубцы, приводящие к фун-
кциональным расстройствам.
354
Шб степень. Эпидермис и дерма с волосяными
фолликулами и потовыми железами полностью
разрушены. Возможно повреждение подлежащих
тканей. Ожоговая поверхность может быть пред-
ставлена струпом желтого, серого или коричнево-
го цвета, но более темного, чем при ожоге 111а
степени. Образующиеся пузыри заполнены гемор-
рагическим содержимым. Дно раны сухое, туск-
лое, с белыми пятнами или полностью белесова-
тое. Оно может иметь мраморный рисунок. Боле-
вая чувствительность резко снижена или отсутст-
вует. Образовавшаяся после отторжения струпа
гранулирующая рана заживает с образованием
грубых рубцов. Сроки заживления зависят от раз-
меров и локализации ожога. Ожоги 111а и Шб сте-
пени трудно дифференцировать между собой по
клиническим признакам.
IV степень. Вместе с эпидермисом и дермой по-
ражены подкожная жировая клетчатка, фасции,
мышцы, иногда и кости. Ожоговая поверхность
представлена плотным некротическим струпом
различной толщины, коричневого или черного
цвета. Болевая чувствительность отсутствует. В
первые часы после травмы ожог IV степени может
быть достоверно определен лишь при обуглива-
нии. Заживление ожогов IV степени происходит
крайне медленно и может сопровождаться форми-
рованием значительных дефектов тканей.
Ожоги I, II и 111а степени относят к поверхност-
ным, когда частично сохраняются клетки эпи-
дермиса или элементы дермы, что является ис-
точником для самопроизвольной эпителизации
ожоговой раны. Ожоги II16 и IV степени явля-
ются глубокими, при них кожный покров само-
стоятельно не восстанавливается.
Диагностировать глубину ожога в первые часы
после его получения трудно. В клинике может
быть использован следующий прием. Поражен-
ные ткани осматривают с некоторого расстояния
и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная
ткань отечна и приподнята над неповрежденной
кожей. Дно раны увлажнено и блестит. При глу-
боком ожоге пораженные ткани сухие, плотные
или сморщенные и расположены ниже поверхно-
сти неповрежденной кожи. Глубина ожога может
быть установлена с помощью определения боле-
вой чувствительности. При поверхностных ожогах
(1—111а степени) она сохранена, при глубоких
(Шб—IV степени) — отсутствует. Более точно глу-
бина ожога может быть определена к концу 1—2-й
недели.
Для оценки тяжести повреждения большое зна-
чение имеет определение не только глубины, но и
площади ожога. Ее выражают в процентах к об-
щей поверхности тела. Для этого используют пра-
вило «девяток», согласно которому площадь голо-
вы, шеи, верхней конечности равна 9 % общей
поверхности тела; площадь передней, задней по-
верхности туловища и нижней конечности состав-
ляет 18 % (2 раза по 9 %) общей поверхности тела.
Площадь ладони взрослого человека — 1 %. Для
определения площади ожога можно использовать
бумажный шаблон кисти больного. В клиниче-
ской практике для измерения площади ожога ис-
пользуют правило «девяток» и правило «ладони».
Тяжесть состояния больных во многом определя-
ется возрастом пострадавшего и выраженностью
ожога дыхательных путей. В практической работе
у одного и того же больного могут быть поверхно-
стные и глубокие ожоги в сочетании с поражени-
ем дыхательных путей и без него. Тяжесть ожого-
вой травмы помогает оценить индекс тяжести по-
ражения (ИТП): 1 % ожога 11—Ша степени соот-
ветствует 1 единице, 1 % глубоких ожогов (Шб—
VI степень) — 3 единицам. Ожоги 1 степени не
учитываются. При наличии ожогов дыхательных
путей к ИТП прибавляют 30 единиц.
Ожоговая болезнь развивается при относитель-
но обширной термической травме: при глубоких
ожогах, занимающих более 15 % поверхности тела
у взрослых и 10 % — у детей и стариков. Поверх-
ностные и ограниченные по площади глубокие
ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью.
При изолированных ожогах головы, лица и шеи
ожоговая болезнь развивается крайне редко. Раз-
личают 4 периода ожоговой болезни: 1 — ожого-
вый шок; II — острая ожоговая токсемия; Ш —
ожоговая септикотоксемия; IV — реконвалесцен-
ция.
Название каждого периода предопределяет ее
патогенетическую направленность.
Ожоговый шок. Клинические признаки его не-
патогномоничны и складываются из признаков
нарушения функции нервной, эндокринной, сер-
дечно-сосудистой систем и нарушения обмена ве-
ществ. Ожоги дыхательных путей, что часто на-
блюдается при ожогах лица, отягощают состояние
больного. Продолжительность этой стадии до
3 сут.
В первые 2 ч после ожога больной возбужден,
жалуется на боль. Затем появляется заторможен-
ность, однако сознание сохранено, больной пра-
вильно ориентируется, контактен. Возникают ги-
потермия, озноб, мышечная дрожь, жажда. Здоро-
вая кожа сухая и бледная с землистым оттенком.
Прием жидкости сопровождается рвотой. Систо-
лическое артериальное давление — в пределах
105—110 мм рт.ст., тахикардия. Дыхание неров-
ное. Развивается парез кишечника. Диурез сни-
жен до 300—800 мл (при норме — 1—2 л). Цвет
мочи — от темно-желтого до коричневого и даже
черного с запахом гари.
Острая ожоговая токсемия развивается после
шока при тяжелых ожогах. При менее тяжелых
ожогах этой стадии может не предшествовать
шок. Острая ожоговая токсемия длится от 2—4 до
23*
355
10—15 дней. Она характеризуется развитием ин-
токсикации вследствие всасывания продуктов
распада белков, токсичных веществ из обожжен-
ных тканей и продуктов жизнедеятельности мик-
роорганизмов, которые развиваются на ожоговой
поверхности, а также специфического «ожогового
токсина». Конец этого периода совпадает с при-
знаками нагноения в ожоговых ранах. При нали-
чии сухого струпа период токсемии протекает лег-
че, чем при влажном некрозе. Ранним признаком
этого периода является лихорадка без озноба с
выраженной тахикардией. У больных с поверхно-
стными ожогами лихорадка держится около 2—
3 нед, при глубоких — от нескольких недель до
нескольких месяцев. При ожогах лица — гипер-
термия, как правило, стойкая. У больных наруша-
ется сон, могут быть возбуждение, бред как след-
ствие выраженной интоксикации. Определяются
симптомы орального автоматизма (носогубный,
хоботковый, ладонно-подбородочный). Нередки
подкорково-стволовые нарушения, что проявляет-
ся глазодвигательными расстройствами, асиммет-
рией мимической мускулатуры. При ожогах лица
и головы сухожильные и кожные рефлексы ожив-
лены и асимметричны, появляются патологиче-
ские знаки на стопе, имеются нарушения перифе-
рической и церебральной гемодинамики. Могут
быть зрительные и слуховые галлюцинации. По-
являются признаки токсического миокардита,
снижается артериальное давление. Больные отме-
чают отсутствие аппетита, тошноту. Возможны
неоднократная рвота, парез кишечника или по-
нос. Может появиться желтуха как проявление
дистрофических изменений в печени и развития
гепатита. Нередки застойные явления в легких,
пневмонии. Диурез восстанавливается, наступает
полиурия; функция почек и надпочечников нару-
шена.
Ожоговая септикотоксемия наблюдается чаще у
больных с ожогами 1116 — IV степени и при об-
ширных ожогах 111а степени. Начинается этот пе-
риод с 10—12-го дня, когда появляются признаки
отторжения ожогового струпа и нагноения раны и
других инфекционных осложнений (отиты, стома-
титы, флегмоны, абсцессы). Наиболее частым
осложнением является пневмония, у части боль-
ных — сепсис. Продолжительность периода — 4—
5 нед. В крови появляются ожоговые антитела и
повышается фагоцитоз.
Клинически отмечается гнойно-резорбтивная
лихорадка, продолжительностью от 2—3 нед до
2—3 мес, обусловленная раневой инфекцией. Бо-
льные вялы, апатичны, значительно снижается
масса тела. Нарастает анемия вследствие угнете-
ния эритропоэза. Появляется эозино- и лимфопе-
ния, сдвиг формулы белой крови влево до миело-
цитов и промиелоцитов. Потеря тканевого и сы-
вороточного белка достигает 200 г/сут. Это сопро-
вождается угнетением иммунологической актив-
356
ности организма, замедлением или полным пре-
кращением репаративных процессов и регенера-
ции в ране. Нарушена функция пищеварения. Не-
редко развиваются язвы желудочно-кишечного
тракта, которые могут осложниться кровотечени-
ем. Нарушена функция печени, о чем свидетель-
ствуют повышение билирубина в крови и высокий
уровень аминотрансфераз. Сохраняется полиурия,
в моче содержится белок, могут быть лейкоциты и
эритроциты. У тяжелобольных может развиться
ожоговое истощение организма. Раны не эпители-
зируются, покрыты бледными грануляциями со
значительным количеством гноя, из которого вы-
севаются синегнойная палочка, протей и гнилост-
ные анаэробы. Продолжаются похудание, атрофия
мышц. Появляются пролежни. Возможен леталь-
ный исход. Полное восстановление кожного по-
крова свидетельствует об окончании периода сеп-
тикотоксемии и начале периода реконвалесиен-
ции, который не имеет четких сроков.
Реконвалесценция. В этом периоде функция ор-
ганов и систем организма постепенно нормализу-
ется, но нарушения деятельности сердца, печени,
почек могут сохраняться длительное время (до 2—
4 лет) после травмы. Все лица, перенесшие ожого-
вую болезнь, подлежат диспансерному наблюде-
нию. В этот период заканчиваются эпителизация
ран, рубцевание гранулирующих поверхностей.
Могут образовываться грубые рубцы, которые вы-
зывают не только косметический недостаток, но и
стойкие функциональные расстройства. Это осо-
бенно часто бывает при ожогах лица и шеи.
Общие задачи лечения ожогового шока включа-
ют необходимость обеспечения психоэмоциональ-
ного покоя, оксигенотерапию, коррекцию нару-
шенного кровообращения, профилактику и лече-
ние нарушений кислотно-основного состояния,
водно-солевого обмена и выделительной функции
почек; борьбу с расстройствами энергетического
обмена.
При лечении ожоговой болезни в стадии острой
токсемии и септикотоксемии необходимо активно
проводить дезинтоксикационную терапию (крове-
заменители, коллоидные и кристаллоидные рас-
творы); профилактику и лечение нарушений об-
мена, борьбу с белковой недостаточностью и ане-
мией; проводить антимикробную терапию, воз-
действовать на иммунные механизмы защиты ор-
ганизма; вводить стероидные и анаболические
гормоны, антигистаминные препараты, активно
проводить иммунопрофилактику и иммунотера-
пию стафилококковой инфекции.
Смертность при ожогах зависит от их обширно-
сти, глубины и возраста пострадавшего. Для про-
гноза исхода ожога пользуются правилом сотни.
К возрасту больного следует прибавить общую
площадь ожога в процентах. Прогноз неблагопри-
ятный, если сумма равна 101 и выше; сомнитель-
ный — 81 — 100; относительно благоприятный —
61—80; благоприятный — 60. Это правило приме-
нимо лишь у взрослых.
Особенности ожогов головы, лица и шеи. По-
верхность лица составляет 3,12 % общей площади
тела. Хорошая иннервация и васкуляризация ли-
ца, неблагоприятное психическое состояние по-
страдавшего при обезображивании лица обуслов-
ливают тяжесть его состояния даже при изолиро-
ванных ожогах лица 11—IV степени. Рельеф лица
неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины
в различных областях его.
На лице даже на близких друг к другу участках
при воздействии одного и того же термического
агента могут возникнуть различные по глубине
ожоги — от самых поверхностных до глубоких.
Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих
участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, ску-
ловой области, губах, подбородке, нередко пора-
жаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто соче-
таются с ожогом дыхательных путей, кистей рук (см.
рис. 12.35). Они сопровождаются выраженной бо-
лезненностью и значительным отеком тканей, кото-
рый появляется в первые часы после травмы и быст-
ро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги.
При глубоких ожогах на месте бровей образуется
тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего
века. Рост волос отсутствует.
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубоки-
ми, вплоть до обугливания с повреждением хря-
ща. Развивающийся хондрит сопровождается зна-
чительным отеком, гиперемией тканей ушной ра-
ковины, резкой болезненностью. Над участками
нагноения появляется флюктуация вследствие
скопления экссудата. После отторжения погиб-
ших участков хряща возникают дефекты и дефор-
мации ушных раковин. При тотальном поражении
ушных раковин они тверды на ощупь, безболез-
ненны, имеют белый или темный цвет.
Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа
спинки носа тонкая. Под ней располагается незна-
чительный слой рыхлой соединительной ткани и
нет подкожной жировой клетчатки. В области кры-
льев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при
ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда вся
его поверхность. Нередко повреждаются крыльные
и треугольные хрящи, что приводит к развитию хон-
дрита с последующим их некрозом. Возникают де-
фекты тканей носа, стойкая деформация его.
При ожогах тканей скуловой области и щек мо-
гут погибнуть ткани до околоушной фасции с об-
нажением околоушной слюнной железы. Рубцева-
ние тканей этих областей приводит к вывороту
нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Воз-
можен некроз скуловой кости.
Губы — подвижный отдел лица. Они играют бо-
льшую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не
содержит потовых и слизистых желез, волосяных
луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозра-
чен. При ожогах губ красная кайма нередко не-
кротизируется и не восстанавливается. Образую-
щиеся корки травмируются, кровоточат, форми-
рующиеся трещины вызывают боль и создают
значительные трудности при приеме пищи.
Вследствие отека красная кайма выворачивается,
образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привес-
ти не только к нарушению формы приротовой об-
ласти, но и к образованию микростомы и затруд-
нению приема пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани под-
бородка. У мужчин корочки ожоговой раны проч-
но соединяются с волосами, что причиняет значи-
тельные неудобства пострадавшему и способству-
ет формированию на этом участке рубца с неров-
ной поверхностью.
Глубокие ожоги лба могут привести к поврежде-
нию лобной кости с последующим некрозом на-
ружной компактной пластинки ее, развитием
фронтита. Не исключена возможность распро-
странения воспалительного процесса на твердую
мозговую оболочку.
Веки меньше страдают, так как при ожоге лица
рефлекторное сокращение мышц уменьшает пло-
щадь кожи век, подвергающихся термическому
воздействию. При действии сильного термическо-
го агента возможно тотальное поражение век с об-
нажением склеры и роговицы глаза и даже ожо-
гом их. Отек век всегда значителен и уменьшается
лишь к 5—6-му дню. Ресничные края часто не-
кротизируются и покрываются гнойными короч-
ками. Неправильное положение сохранившихся
ресниц приводит к травме роговицы и развитию
кератита. Рубцовый выворот век сопровождается
деформацией хрящевой пластинки, даже если она
не подвергалась термическому воздействию. При
ожогах век необходимо оценить состояние глаз.
При повреждении тканей глаза в лечении больно-
го необходимо участие окулиста.
Ожоги волосистой части головы бывают ограни-
ченными и глубокими, реже — распространенны-
ми. Нередко глубокие и поверхностные очаги по-
ражения чередуются. Волосистый покров головы
может сохраняться длительно даже при ожогах Ill
степени. При глубоких ожогах возможен некроз
костей черепа. Отторжение погибших участков
кости происходит крайне медленно, поэтому по-
казано оперативное удаление их с последующей
кожной пластикой образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами ниж-
ней трети лица и грудной клетки. Чаще наблюда-
ются ожоги передней поверхности шеи, реже —
боковых, относительно редко — задней поверхно-
сти и циркулярные. Глубина их может быть не-
одинаковой на различных участках шеи. Ожоги
шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов,
приводящих к значительной деформации ее даже
при ожогах 111а степени. Это обусловлено пораже-
357
нием расположенной под тонкой кожей подкож-
ной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно
сращение подбородка с грудной клеткой, что иск-
лючает движения головы. Нижняя губа оттягива-
ется книзу, выворачивается, рот не закрывается,
отмечается постоянное слюнотечение.
Таким образом, к особенностям ожогов лица
следует отнести выраженный отек тканей и рез-
кую болезненность в зоне поражения, формиро-
вание ожогов различной степени на близлежа-
щих участках. Степень (глубина) ожога при воз-
действии одного и того же термического факто-
ра на лице будет большая, чем на других участ-
ках тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожога-
ми верхних дыхательных путей.
Ожоги слизистой оболочки полости рта, носо-
глотки, реже гортани вызываются раскаленными га-
зами. Они всегда поверхностные. Клинически опре-
деляются обгоревшие волоски носовых отверстий,
гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом
фоне могут быть участки с серовато-белым налетом.
Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие
ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и
бронхов возможны лишь в случае длительного воз-
действия высокой температуры при нахождении по-
страдавшего в закрытом помещении, в очагах лес-
ных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов,
реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании
продуктов горения. У таких больных развивается ка-
шель с мокротой, в которой содержится сажа, име-
ются признаки нарушения внешнего дыхания. Наи-
более тяжело проявляются комбинированные пора-
жения органов дыхания раскаленным газом (возду-
хом), продуктами горения и отравляющим их воз-
действием.
Лечение больных с ожогами, в том числе лица,
включает комплекс общих и местных воздействий
на организм пострадавшего и пораженную область.
Первую медицинскую помощь оказывают на месте
происшествия. Необходимо прекратить действие
термического агента на ткани любым возможным в
данной ситуации способом: облить водой, забросать
снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом
до момента исчезновения пламени (на короткий
срок — опасность асфиксии!), сбить пламя и др.
Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном по-
ложении, так как оно способствует распростране-
нию пламени на лицо. Его следует уложить на бок.
При загорании одежды нельзя бежать, так как дви-
жение воздуха раздувает пламя.
Для уменьшения прогрева подлежащих тканей
в первые 15—20 мин после термической травмы
эффективен холод на обожженную поверхность
(холодная вода, пузырь со льдом, смоченное во-
дой полотенце и др.). При немедленном охлажде-
нии обожженной поверхности подкожная темпе-
ратура на глубине 1 см достигает исходной через
20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме
того, после прекращения воздействия термоагента
на кожу температура подлежащих тканей продол-
жает повышаться. Если нет возможности приме-
нить холод, обожженную поверхность следует
оставить открытой для охлаждения воздухом. Пе-
ред транспортировкой пострадавшего рану жела-
тельно закрыть асептической повязкой. При пока-
заниях проводят сердечно-легочную реанимацию.
Доврачебная помощь. Средний медицинский ра-
ботник может ввести ненаркотические или нарко-
тические анальгетики, сердечно-сосудистые пре-
параты, противостолбнячную сыворотку или ана-
токсин. Необходимо напоить больного, давая от
0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная
ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки пить-
евой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г по-
варенной соли и 4 г питьевой соды. Прием более
0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасно-
сти развития водной интоксикации. При показа-
ниях продолжают сердечно-легочную реанима-
цию. При необходимости транспортировки на
обожженное лицо накладывают асептическую по-
вязку с отверстиями для глаз. При поверхностных
ожогах кожу смазывают вазелином.
При оказании первой и доврачебной помощи не
следует применять мазей на жировой основе, а
также дубящих веществ, метиленового синего
или бриллиантового зеленого. Все это затрудня-
ет обработку ожоговой раны и определение глу-
бины ожога.
Госпитализации подлежат больные с ожогами
1—11 степени более 10 % поверхности тела, с глу-
бокими ожогами, ожогами лица, шеи, органовды-
хания, кисти, стопы, крупных суставов, про-
межности, с комбинированными повреждениями.
В госпитальных условиях в мероприятиях по жиз-
ненным показаниям могут нуждаться больные с
ожогами лица, у которых поражены органы дыха-
ния. Не следует накладывать трахеостому боль-
ным, если нет признаков асфиксии, в случае по-
ражения трахеи и бронхов продуктами горения,
так как это значительно утяжеляет состояние обож-
женного. Эти поражения лечат консервативно
(применение сердечных средств и бронхолитиков,
кортикостероидных гормонов, ингаляции кисло-
рода и др.). Полость рта орошают 3—5 % раство-
ром гидрокарбоната натрия, антисептическими
растворами. Если ранее не была введена противо-
столбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают
антибиотикотерапию. Аккуратно и щадяще обра-
батывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг
пораженных участков протирают бензином, 96 %
этиловым спиртом или 0,5 % раствором нашатыр-
ного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом.
Имеющиеся пузыри орошают раствором фураци-
лина или другого антисептика. Обрывки эпидер-
358
миса удаляют. Пузырь подсекают для удаления
жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (по-
крышка пузыря), прилипая к раневой поверхно-
сти, выполняет роль биологической повязки,
ускоряющей эпителизацию раны. Поэтому иссе-
кать пузырь нельзя. Это делают лишь тогда, когда
содержимое его становится «густым» или нагнаи-
вается. Ожоги лица лечат открытым, реже закры-
тым способом. Препарат для местного лечения
ожогов должен создавать условия для роста эпите-
лия и обладать бактериостатическими свойствами,
не раздражать ткани. Главное требование к нему —
он не должен тормозить эпителизацию раны. При
ожогах I степени применяют увлажняющий крем
из ланолина, персикового масла и дистиллирован-
ной воды в равных количествах; 2 % борный вазе-
лин; преднизолоновую или другую мазь, содержа-
щую кортикостероидные гормоны. Можно испо-
льзовать смесь окиси цинка, талька, глицерина
поровну и дистиллированной воды. Допускается
обработка обожженной кожи спиртом или спирт-
содержащими жидкостями (одеколоном), детским
кремом. Раны на лице, если их лечат открытым
способом, смазывают мазью или эмульсией 3—
4 раза в сутки. Для этого можно использовать
10 % синтомициновую эмульсию, 1 % гентамици-
новую, 0,5 % фурацилиновую, 10 % анестезино-
вую или 10 % сульфамилоновую мази. Хорошим
действием обладает 1 % раствор сульфадиазина
серебра (крем на водорастворимой основе).
В лечении ожогов Illa—IV степени, сопровож-
дающихся омертвением дермы, основной задачей
является сначала формирование сухого струпа, а
затем ускорение его отторжения. Это создает оп-
тимальные условия для эпителизации раны при
ожоге П1а степени или развития здоровых грану-
ляций на раневой поверхности, дающих возмож-
ность провести аутодермопластику (при ожогах
1116—IV степени). Эта задача лучше и быстрее до-
стигается, если рану лечить закрытым способом
(под влажно-высыхающей повязкой с антисепти-
ками или антибиотиками). После отторжения
струпа при ожоге 111а степени для ускорения эпи-
телизации можно накладывать маслянобальзами-
ческие повязки, производить УФО раны. При глу-
боких ожогах лица первичную и раннюю некрэк-
томию не применяют, так как приживление сво-
бодного трансплантата возможно лишь при усло-
вии иссечения некротической ткани в пределах
абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти
это условие не представляется возможным. Кроме
того, реальна опасность повреждения лицевого и
других нервов, а также выраженного кровотече-
ния. Поэтому раневую поверхность при глубоких
ожогах подготавливают к пластическому закры-
тию постепенно в процессе консервативного лече-
ния. Отторгающиеся в процессе лечения участки
струпа аккуратно срезают ножницами, не травми-
руя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана
на лице готова к аутодермопластике, если некро-
тические ткани полностью отторглись, нет при-
знаков гнойного воспаления в ней, грануляции
мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой
молодого эпителия по краям. Толщина кожного
трансплантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожо-
гах лица используют только сплошные кожные
лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного
участка тела. Перфорации на лоскуте не делают,
так как они ухудшают косметический эффект.
При ожогах век и роговицы 1—11 степени пора-
женные участки следует промыть 1 % раствором
новокаина, закапывать в глаза 30 % раствор аль-
буцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в
конъюнктивальные мешки необходимо заклады-
вать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрацик-
линовую, левомицетиновую глазные мази. При
болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На ро-
говицу накладывают специальные глазные плен-
ки, обладающие обезболивающими и антибакте-
риальными свойствами.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между
надхрящницей и хрящом еще не нагноился и
хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспи-
рировать выпот с помощью шприца и иглы и тем
самым предупредить развитие острого хондрита.
Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо
вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего при-
водит к выраженной деформации ушной ракови-
ны, иногда к полной ее утрате. Возможно зараще-
ние наружного слухового прохода, что сопряжено
со снижением слуха.
При наличии ожогов волосистой части головы во-
лосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиу-
се 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу
черепа иссекают. Если же она не погибла, ее закры-
вают влажными повязками для предупреждения от
высыхания. Как можно быстрее следует восстано-
вить кожный покров над обнаженной и жизнеспо-
собной надкостницей. При глубоких ожогах может
поражаться наружная компактная пластинка костей
черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоя-
тельного отторжения погибшего участка. Губчатое
вещество кости покрывается со временем грануля-
ционной тканью, на которую пересаживают кожный
аутотрансплантат.
При глубоких ожогах губ, подбородочной обла-
сти, щек, когда предполагается образование де-
фекта тканей, следует заранее заготавливать и пе-
ремещать пластический материал для более быст-
рого (в последующем) устранения его. Для преду-
преждения рубцовых контрактур большое значе-
ние имеют функциональные методы лечения, пра-
вильное положение больного в постели. Наиболее
тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени,
особенно при поражении лицевых костей. Устра-
нение их требует проведения многоэтапных ре-
конструктивных оперативных вмешательств. Бес-
следно заживают лишь ожоги 1 и II степени.
359
12.8. Электроожоги
Электроожоги возникают в месте контакта тканей
с источником электрического тока, где электриче-
ская энергия превращается в тепловую, создавая
температуру до 3000—4000 °C. Наряду с местными
изменениями нарушаются функции различных
органов и в первую очередь сердечно-сосудистой
системы и дыхания. Даже при кратковременном
воздействии электрического тока могут наступить
остановка дыхания и фибрилляция сердечной
мышцы. Электротравма сопровождается судорож-
ным сокращением мышц без потери или с поте-
рей сознания (I и II степень тяжести соответст-
венно), потерей сознания и нарушением деятель-
ности сердца (Ill степень) и приводит к клиниче-
ской смерти (IV степень).
Если при поражении электротоком возникает
ожог, то тяжесть электротравмы может быть не
столь выраженной, так как обуглившиеся ткани
становятся изолятором.
Атмосферное электричество (молния) обладает
большей силой и напряжением и вызывает более
тяжелое поражение, чем обычное «электричест-
во».
Электроожоги лица составляют 1,3 % ожоговых
ран. Они отличаются от обычных термических и в
зависимости от площади контакта кожи с источ-
ником электроэнергии могут быть точечными (в
виде «меток и знаков тока») или иметь значитель-
ные размеры. «Знаки тока» представлены сухими
блестящими, безболезненными участками кожи
беловато-серого или коричневого цвета. Они хо-
рошо контурируют, приподнимаясь над поверхно-
стью непораженной кожи. В последующем эти
участки превращаются в плотный струп. При по-
ражениях молнией «знаки тока» имеют вид крас-
ных линий ветвистой формы. Электроожоги чаще
бывают глубокими с поражением не только под-
кожной жировой клетчатки, но и мышц и даже
костей лицевого скелета. Особенностью их явля-
ется также то, что поражение кожи может быть
локальным, а подлежащих тканей — более рас-
пространенным по площади. Это связано с неоди-
наковой электропроводимостью различных тканей
и развивающимися нарушениями кровообраще-
ния. Известно, что кожа лица обладает наиболь-
шим электрическим сопротивлением. Раневой
процесс протекает так же, как и при термических
ожогах. Однако из-за значительного разрушения
подлежащих тканей имеются признаки выражен-
ной интоксикации. В случае присоединения гной-
ной инфекции могут развиться глубокие гнойни-
ки (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кро-
вотечение из крупных сосудов через 2—4 нед по-
сле электротравмы. Ожоговая поверхность лица,
образовавшаяся вследствие контактного воздейст-
вия электрического тока, безболезненна или ма-
лоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и
Рис. 12.36. Электроожог правой половины лица IV
степени.
гиперемии кожи. Рана устойчива к действию
гнойной микрофлоры. Выражены трофические
нарушения, что предопределяет замедление реге-
нерации тканей (рис. 12.36).
Оказание первой помощи заключается прежде
всего в прекращении действия электрического
тока на пострадавшего любым доступным спосо-
бом, исключающим поражение того, кто оказыва-
ет помощь. При отсутствии самостоятельного ды-
хания и сердечных сокращений следует проводить
сердечно-легочную реанимацию (закрытый мас-
саж сердца, искусственное дыхание по методу изо
рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать
пострадавшего в стационар следует в горизонталь-
ном положении и независимо от тяжести электро-
травмы госпитализировать в реанимационное от-
деление. Местное лечение электроожогов и глубо-
ких термических ожогов не имеет существенных
различий с уже изложенными.
12.9. Химические ожоги
Химические ожоги как следствие несчастных слу-
чаев в быту или на производстве возникают при
попадании на кожу кислот (азотная, серная, соля-
ная, фтористоводородная), щелочей (едкий натр,
едкое кали, негашеная известь), солей тяжелых
металлов (нитрат серебра, хлорид цинка). Глубина
360
ожога зависит от концентрации химического ве-
щества, его температуры, продолжительности его
контакта с кожей.
Химические ожоги отличаются от термических.
Особенности их зависят от характера химического
агента. Кислоты являются свертывающими, а ще-
лочи — разжижающими веществами. Кислоты и
щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в
здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэто-
му при химических ожогах заживление ран проте-
кает значительно медленнее, чем при термиче-
ских. Ожоги кислотами и солями тяжелых метал-
лов протекают по типу коагуляционного (сухого)
некроза. Они обусловливают распад белков и рез-
кое обезвоживание тканей, что приводит к обра-
зованию участков коагулированных тканей. При
ожогах серной кислотой пораженная кожа стано-
вится коричневой или черной, соляной — желтой,
фтористоводородной — грязно-серой или белой.
При ожогах щелочами развивается колликвацион-
ный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют бел-
ки, образуя щелочные протеины, и омыляют
жиры. При попадании на кожу они разрушают
сначала эпидермис, что обусловливает появление
ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи про-
никают в глубжележащие ткани, повреждая их.
Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение несколь-
ких дней содержат щелочь, образуя хорошо вса-
сывающиеся ядовитые альбуминаты.
Щелочи действуют более медленно, продолжи-
тельно и проникают в ткани глубже, чем кисло-
ты. Поэтому глубина ожогов щелочами может
быть установлена в более поздние сроки, чем
при термических ожогах или ожогах кислотами.
При оказании помощи необходимо по возмож-
ности быстро удалить с кожи химическое вещест-
во, уменьшить его концентрацию, охладить по-
врежденный участок тканей. Наиболее простым,
доступным и достаточно эффективным является
промывание зоны повреждения проточной водой
в течение не менее 20—30 мин.
Исключение составляют ожоги негашеной изве-
стью, концентрированной серной кислотой. Эти
вещества при контакте с водой дают химиче-
скую реакцию с выделением тепла, что может
быть причиной дополнительного термического
повреждения тканей. Нельзя пользоваться во-
дой при ожогах диэтилалюминия гидридом и
триэтилалюминием, которые при соединении с
ней воспламеняются.
При оказании первой помощи не всегда пред-
ставляется возможным промывать ожоговую по-
верхность нейтрализующими растворами (слабые
растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор
соляной кислоты, 1—2 % раствор уксусной кисло-
ты), так как их приготовление ведет к потере вре-
мени. В данной ситуации временной фактор име-
ет решающее значение для исхода: чем раньше
удалено химическое вещество, тем меньше под-
вергнутся ткани деструкции. Кроме того, оказыва-
ющий первую помощь и сам пострадавший часто
не знают химическую природу вещества, которое
попало на кожу. Это также затрудняет использо-
вание нейтрализующих растворов вне лечебного
учреждения.
В стационаре, когда природа химического аген-
та известна, нужно провести его нейтрализацию.
Это связано с частичным проникновением кисло-
ты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкож-
ную жировую клетчатку даже при струйном про-
мывании водой при оказании первой помощи.
Для нейтрализации кислот используют 2—5 %
раствор гидрокарбоната натрия в виде примочки,
для нейтрализации щелочей — слабые растворы
кислот (1—2 % раствор уксусной, лимонной и
др.). Если пострадавший доставлен поздно, на
ожоговую поверхность накладывают пасты из со-
ответствующих веществ.
При наличии признаков интоксикации химиче-
скими веществами вследствие их резорбтивного
действия проводят дезинтоксикационную тера-
пию, назначают соответствующие антидоты.
Местное лечение химических ожогов не отли-
чается от терапии термических ожогов.
12.10. Отморожения
Отморожения возникают вследствие действия
низкой температуры. На лице отморожениям
чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуло-
вой области, щеки. От действия низкой темпера-
туры страдают хрящи даже при небольших по-
вреждениях кожи. Могут развиваться перихондри-
ты, которые протекают длительно и приводят к
деформации ушных раковых или носа. Кости ли-
цевого скелета при отморожениях поражаются
крайне редко. Встречаются отморожения языка и
губ (чаще у детей) как следствие контакта этих
тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть
металлический предмет). В случае нарушения ес-
тественной и искусственной терморегуляции воз-
можны отморожения тканей в условиях высокой
влажности при умеренно низкой температуре.
При действии низкой температуры поражение
распространяется в глубь тканей, а не по поверх-
ности. Отморожения тканей лица редко являются
показанием к госпитализации. В поликлиниче-
ской практике они отмечаются у половины боль-
ных с отморожениями. Во время Великой Отече-
ственной войны одиночные отморожения лица
были у 0,69 % лечившихся по поводу отмороже-
ний в госпиталях. Тяжелые отморожения лица
встречаются крайне редко как следствие длитель-
361
ного контактного воздействия низкой температу-
ры на ткани.
Различают два периода в развитии патологиче-
ских изменений в тканях при отморожении: а) до-
реактивный, или период тканевой гипотермии; б)
реактивный, наступающий после согревания тка-
ней. Именно второй период определяет характер
клинических проявлений возникших нарушений,
обусловленных вначале спазмом, а затем тромбо-
зом кровеносных сосудов.
В дореактивном периоде больные отмечают по-
калывание, жжение, болевые ощущения в области
участка лица, который подвергся воздействию
низкой температуры, затем анестезию в этих уча-
стках. Пострадавшие чаще всего не замечают на-
ступления отморожения. Объективно в этом пери-
оде можно отметить резкую бледность кожи, сни-
жение локальной температуры на участке пораже-
ния, исчезновение болевой чувствительности.
После согревания отмороженных тканей появ-
ляются выраженная болезненность и другие объ-
ективные признаки, выраженность которых зави-
сит от тяжести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют
4 степени отморожений.
I степень. Омертвения тканей не наступает, все
изменения обратимы. Больные жалуются на зуд,
колющую, выраженной интенсивности боль, жже-
ние, ощущение онемения и ползания мурашек
(парестезия). Кожа гиперемирована с синюшным
оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Бо-
левая чувствительность снижена. Указанные изме-
нения ликвидируются в течение 3—7 дней, после
чего некоторое время отмечается шелушение эпи-
дермиса.
II степень. Наблюдается некроз эпидермиса.
Жалобы такие же, как при отморожении I степе-
ни, однако боль усиливается по ночам и сохраня-
ется в течение 2—3 дней. Погибший эпидермис
отслаивается, образуются одиночные или множе-
ственные пузыри, наполненные желтой или
геморрагической жидкостью. Если покрышку пу-
зыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко
болезненная дерма. Раны при отморожении II
степени заживают через 10—15 дней путем эпите-
лизации из эпителиальных придатков кожи.
III степень. Отмечается некроз всех слоев кожи
и подлежащих мягких тканей. Больные отмечают
сильную и продолжительную боль, парестезии.
Образуются пузыри, заполненные геморрагиче-
ской жидкостью. Дерма под пузырями темного
цвета, из-за кровоизлияний может иметь серова-
тый оттенок. На месте пузырей возникает некро-
тический струп черного цвета, границы которого
четко обозначаются через 6—7 дней. Струп оттор-
гается к концу 3—4-й недели, образуя гранулиру-
ющую раневую поверхность. Она заживает с обра-
зованием рубцов с частичной краевой эпителиза-
цией.
362
IV степень. Погибают мягкие ткани с обнаже-
нием костей, иногда их повреждением. Жалобы
такие же, как и при отморожениях 111 степени.
Отмечается выраженный отек, распространяю-
щийся за пределы погибших тканей. Образуется
струп, который медленно отторгается. Имеются
признаки интоксикации и тяжелого общего со-
стояния больного. Отличить отморожения 111 и
IV степени можно не раньше чем через 5—7
дней, когда обозначаются границы некроза. Ис-
ходом отморожения IV степени является утрата
части или всего органа, на лице — чаще участ-
ков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой
области.
Лицам, перенесшим пластические восстанови-
тельные операции, особенно с использованием
филатовского стебля, следует остерегаться холо-
да. Ткани филатовского стебля навсегда сохра-
няют повышенную чувствительность к холоду.
Они могут подвергнуться тяжелому отмороже-
нию при температуре воздуха —5 °C в течение
2-3 ч.
Правильно и своевременно оказанная по-
мощь (в дореактивном периоде) может умень-
шить распространенность изменений (в том
числе и необратимых) при отморожениях. Это
зависит от быстроты восстановления кровоснаб-
жения в тканях и уменьшения периода их гипо-
термии. Эффективным может быть легкий мас-
саж теплой рукой, мягкой шерстяной тканью
или фланелью до тех пор, пока побелевшая
кожа пораженного участка не порозовеет и не
потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или
слабой настойкой йода, смазывают вазелином
или другим жиром; если пострадавший находит-
ся не в теплом помещении, следует наложить
утепляющую повязку.
Нельзя растирать отмороженные участки сне-
гом, так как происходит дальнейшее охлаждение
тканей, а не согревание их, вследствие чего уве-
личивается тяжесть поражения. Кроме того,
кристаллики снега царапают кожу и создают
условия для инфицирования пораженных тка-
ней.
В специальном лечении больные с отмороже-
ниями I степени после оказания первой помощи
не нуждаются.
При отморожениях II степени необходимо пы-
таться сохранить целость пузыря, под которым бу-
дет происходить эпителизация раны. Пузыри уда-
ляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани
лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав
которых входят антибиотики или антисептики. Не
следует применять дубящие вещества. При отмо-
рожениях III степени пораженную поверхность
смазывают 5 % настойкой йода и добиваются от-
торжения струпа. Для профилактики нагноения
раны ее периодически обрабатывают антисептиче-
скими растворами. После отторжения струпа и
формирования гранулирующей поверхности рану
следует вести под влажно-высыхающей повязкой,
т.е. закрытым способом, до заживления. Для сма-
чивания повязки используют растворы антисепти-
ков. До этого момента лечение отморожений лица
проводят открытым способом. При утрате органов
и тканей лица вследствие отморожений IV степе-
ни требуется восстановление их с помощью ре-
конструктивных оперативных вмешательств. Всем
больным с отморожениями необходимо вводить
противостолбнячную сыворотку.
Ткани, подвергшиеся отморожению, приобре-
тают повышенную чувствительность к действию
низкой температуры. Возможно повторное их от-
морожение при непродолжительном воздействии
холода.
12.11. Комбинированные радиационные
поражения лица и тканей полости рта
Поражения, вызываемые двумя и более поврежда-
ющими факторами, являются комбинированны-
ми. Комбинированное радиационное пораже-
ние — это огнестрельное или неогнестрельное ра-
нение челюстно-лицевой области на фоне пора-
жения радиоактивными веществами, вызывающи-
ми лучевую болезнь. Последняя может развиться
вследствие внешнего облучения у-частицами и
жесткими рентгеновскими лучами или при по-
ступлении а- и р-частиц в организм через рану,
дыхательные пути, пищеварительный тракт. Ра-
диоактивные ожоги вызываются р-частицами и
мягкими рентгеновскими лучами.
В патогенезе острой лучевой болезни ведущее
значение имеют нарушение кроветворения, угне-
тение иммунитета, развитие инфекционных
осложнений. Проявления лучевой болезни зави-
сят от поглощенной дозы ионизирующей радиа-
ции*.
При лучевой болезни резко угнетаются имму-
нобиологические свойства организма, что значи-
тельно снижает репаративные возможности тка-
ней: переломы срастаются медленно, заживление
ран мягких тканей происходит вяло и долго. Луче-
вая болезнь осложняет заживление ран, а механи-
ческая травма утяжеляет течение лучевой болезни
(синдром взаимного отягощения).
В зависимости от поглощенной дозы радиации
выделяют несколько степеней тяжести лучевой
болезни.
*Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр = 100
рад; рентген — единица экспозиционной дозы излучения.
При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лу-
чевая болезнь не возникает и принято говорить
о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степе-
ни у человека развивается при дозе поглощен-
ной радиации 1—2 Гр, средней тяжести — 2—
4 Гр, тяжелая — 4—6 Гр, крайне тяжелая — свы-
ше 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза
10 Гр и выше. Тяжесть проявления лучевой бо-
лезни во многом зависит от наличия сопутству-
ющих заболеваний.
В течении лучевой болезни, развившейся вслед-
ствие облучения, клинически выделяют 4 периода
(стадии).
I период — первичных реакций (начальный).
Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и
может продолжаться от нескольких часов до не-
скольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие от-
мечают недомогание, головокружение, головную
боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса.
Определяются гиперемия кожных покровов,
подъем температуры тела, одышка, тахикардия,
падение артериального давления. Возможны дви-
гательное беспокойство, возбуждение, реже — вя-
лость и сонливость. Нерезко выражены менингеа-
льные симптомы, повышение мышечного тонуса.
Могут быть схваткообразные боли в животе, взду-
тие его, признаки динамической кишечной не-
проходимости. В крови отмечается временный
лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени
лучевой болезни первичные реакции клинически
не выявляются. При высоких поглощенных дозах
состояние больных коматозное. В этот период
проводить первичную хирургическую обработку
раны нельзя, так как, подвергая организм больно-
го дополнительной травме, можно подорвать его
компенсаторные возможности. Допускаются хи-
рургические вмешательства лишь по жизненным
показаниям.
II период — скрытый (латентный, или мнимого
благополучия). Продолжительность его — 12—
14 дней (при легкой и средней тяжести пораже-
ния). Эта стадия болезни характеризуется времен-
ным клиническим благополучием, исчезновением
вышеотмеченных признаков, нормализацией по-
казателей крови. Она является оптимальной для
проведения первичной хирургической обработки,
а при показаниях — и вторичной (в случае нагно-
ения раны).
Таким образом, при комбинированном радиа-
ционном поражении тканей лица проводят не
раннюю, а отсроченную первичную хирургиче-
скую обработку (от 24 до 48 ч с момента ране-
ния). Она должна быть одномоментной, радика-
льной и окончательной и завершаться обязате-
льным наложением глухих швов. Только неукос-
нительное соблюдение этих требований позво-
ляет обеспечить условия для заживления раны
первичным натяжением до разгара лучевой бо-
363
лезни, когда даже небольшая неэпителизиро-
ванная поверхность может превратиться в долго
не заживающую язву.
Особо показана новокаиновая блокада механи-
чески поврежденных тканей. Обязательно приме-
нение антибиотиков. Поздняя первичная хирурги-
ческая обработка (после 48 ч с момента ранения),
не предотвращая нагноения в ране, все-таки со-
здает более благоприятные условия для ее течения
и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.
При проведении первичной хирургической обра-
ботки ткани следует иссекать менее экономно,
чем в обычной ране. Необходимо тщательно уда-
лить все (даже мельчайшие) инородные тела, ко-
торые могут быть в последующем причиной про-
лежней. Кровоточащие сосуды не просто перевя-
зывают, а обязательно прошивают (даже мелкие).
При кровотечении из крупного сосуда его перевя-
зывают и в ране, и на протяжении (чаще наруж-
ную сонную артерию). Если в разгар лучевой бо-
лезни возникает кровотечение, то его очень труд-
но, а иногда просто невозможно остановить
вследствие проявления геморрагического синдро-
ма. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязате-
льно удаляют, а острые края отломков сглажива-
ют. При обработке костной раны удаляют все ко-
стные осколки и зубы, находящиеся в щели пере-
лома. Костные отломки репонируют и закрепляют
(проводят постоянную иммобилизацию) способа-
ми хирургического остеосинтеза, позволяющими
ушить рану наглухо (костный шов проволокой,
спица, скоба, накостные пластинки или рамки и
др.). Аппараты с накостными зажимами использу-
ют при отсутствии возможности применить ука-
занные способы иммобилизации отломков.
Назубные шины использовать нельзя, так как
они не исключают травму слизистой оболочки
десны.
После надежной фиксации отломков челюсти
костную рану тщательно изолируют от полости
рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо
ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.
Допустимо использование приемов пластики
местными тканями для закрытия дефектов. Рану
дренируют резиновыми выпускниками в течение
24—48 ч и обязательно вводят местно антибио-
тики.
Если рану в силу каких-то причин не удалось
ушить наглухо, она заживает вторичным натяже-
нием медленно, со значительными осложнения-
ми.
Считают, что длительность латентного периода
обратно пропорциональна дозе облучения. При
значительной поглощенной дозе радиации скры-
тый период может отсутствовать вообще, и после
первого периода сразу могут определяться призна-
ки третьего периода.
III период — период выраженных клинических
проявлений, или разгара лучевой болезни. Про-
должительность его около 1 мес или дольше. Если
не наступает летальный исход, то Ill период пере-
ходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется
стойкая гипотония, выражен геморрагический
синдром, угнетена функция костного мозга, отме-
чаются агранулоцитоз, неврологические наруше-
ния, изменения трофики кожи, рвота, понос. В
этот период прежде всего изменяется процесс вос-
паления. Вследствие выраженной лейкопении и
тромбоцитопении уменьшается клеточный компо-
нент воспаления, снижается функциональная ак-
тивность фагоцитов, нарушается антителогенез,
отмечается повышенная кровоточивость. Латент-
ная инфекция нередко переходит в острую, отчет-
лива тенденция к генерализации очаговой инфек-
ции. Условно-патогенная флора приобретает па-
тогенные свойства. Возможно развитие глубоких
и обширных некротических процессов. Подавле-
ние воспалительной лейкоцитарной реакции при-
водит к замедлению очищения раны от некроти-
ческих тканей и способствует развитию инфекци-
онных осложнений. На слизистой оболочке желу-
дочно-кишечного тракта образуются эрозии и
язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Рез-
ко снижена сопротивляемость организма. Харак-
терны изменения слизистой оболочки рта. Появ-
ляются гиперемия и отек слизистой оболочки, а
также миндалин и глотки, болезненные трещины
на губах и языке. Они могут кровоточить. Затем
возникают афты и язвы, покрытые густой слизью
со зловонным запахом. Язвы могут распространя-
ться на всю толщу тканей, может обнажаться ко-
стная ткань (рис. 12.37). При незначительной
травме слизистой оболочки рта неизбежно разви-
тие язвенно-некротического стоматита. Поэтому
любые назубные шины и аппараты, плохо припа-
сованные съемные протезы, некачественно изго-
товленные искусственные коронки и неправильно
наложенные пломбы могут быть причиной разви-
тия некротических язв во рту. Для профилактики
этого осложнения следует санировать полость рта,
тщательно откорригировать зубные протезы в
скрытом периоде лучевой болезни. Удалять метал-
лические пломбы и несъемные зубные протезы из
металла нет надобности, так как они могут быть
источником наведенной радиации лишь при об-
щем облучении, несовместимом с жизнью. Ника-
ких хирургических вмешательств, кроме как по
жизненным показаниям, не проводят. В этот пе-
риод чаще всего наступает летальный исход, свя-
занный с кровотечением, генерализацией инфек-
ции, интоксикацией.
IV период — восстановительный, или период
выздоровления (при нетяжелых поражениях), пе-
реход в хроническую стадию. В период выздоров-
ления по мере восстановления гепатологических
показателей раневой процесс принимает обычный
364
характер. Клинические проявления и характер те-
чения лучевой болезни в сочетании с травмой от-
личаются от таковых «чистых» форм. Травма из-
меняет течение лучевой болезни, ухудшает про-
гноз. Особенности клинического проявления за-
болевания при этом определяет синдром взаимно-
го отягощения. При комбинированном радиа-
ционном поражении он проявляется:
— укорочением латентного периода острой луче-
вой болезни;
— снижением неспецифической сопротивляемо-
сти организма инфекционным процессам;
— более выраженной лейкопенией;
— нарушением процесса заживления ран (растя-
нутость во времени первой фазы течения ране-
вого процесса);
— более выраженным нарушением в свертываю-
щей системе крови и возникновением вторич-
ных кровотечений;
— появлением в более ранние сроки выраженной
гипохромной анемии.
Степень выраженности синдрома взаимного
отягощения зависит от дозы облучения, вида и
тяжести сопутствующей травмы, от индивидуа-
льной резистентности организма и от фактора
времени. При получении раны после облучения
синдром взаимного отягощения более выражен.
Рана, полученная до облучения, иногда не утя-
желяет течение лучевой болезни. Эта законо-
мерность характерна только для относительно
легкой механической травмы, которая сущест-
венно не угнетает компенсаторные возможности
организма.
Оказание помощи. Немедленная эвакуация из
зоны радиоактивного поражения. Удаление ра-
диоактивных изотопов с кожных покровов, из
ран, со слизистых оболочек с обязательным дози-
метрическим контролем. При попадании радио-
активных веществ в организм показано введение
5 % раствора унитиола — 5—10 мл внутримышеч-
но (при попадании внутрь полония); 10 % раство-
ра тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль
ЭДТА) — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы
внутривенно в течение 3—4 ч (при попадании тя-
желых редкоземельных металлов и их солей); 10 %
раствора динатриевой соли ЭДТА — 20 мл в 500
мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (при попа-
дании стронция). Показано введение гипертони-
ческого раствора глюкозы (40—60 мл 40 % раство-
ра), 10 % раствора хлорида кальция (10 мл), 5 %
раствора аскорбиновой кислоты, антигистамин-
ных препаратов, проведение активной дезинток-
сикационной терапии.
Принцип лечения комбинированных радиаци-
онных поражений (КРП) является комплексным.
Он включает методы и средства лечения лучевых
и нелучевых травм. В / периоде показано купиро-
вание признаков первичной лучевой реакции да-
Рис. 12.37. Лучевой остеонекроз правой половины
лица III степени.
чей противорвотных препаратов (этаперазил,
аэрон, аминазин, атропина сульфат) и примене-
нием сердечно-сосудистых, антигистаминных
препаратов, транквилизаторов (кордиамин, ди-
медрол, диазепам и др.). Обязательно применение
антибиотиков для профилактики развития ране-
вой инфекции. Во II периоде должна быть прове-
дена первичная хирургическая обработка ран,
продолжена терапия, способствующая улучшению
состояния пораженных: инфузионная терапия,
использование дыхательных аналептиков и сер-
дечно-сосудистых препаратов (кордиамин, меза-
тон, норадреналин, строфантин, коргликол), ви-
таминов, гормонов. Переносимость лекарствен-
ных средств в первом и втором периодах не изме-
няется, поэтому препараты применяют в обще-
принятых дозировках. В 111 периоде основное вни-
мание уделяют лечению лучевого компонента по-
ражения: борьбе с геморрагическим синдромом
(аминокапроновая кислота, сухая плазма, аскору-
тин, децинон, переливание тромбоцитной, эрит-
роцитной массы), профилактике и лечению об-
щих инфекционных осложнений, другой симпто-
матической терапии по поддержанию витальных
функций организма. В этот период отмечаются
парадоксальная реакция организма на некоторые
лекарственные средства и усиление их побочного
действия (наркотики, сердечные препараты и ды-
хательные аналептики, анальгетики и др.), поэто-
365
му их следует применять в уменьшенных дозах.
Противопоказано введение барбитуратов, произ-
водных опия и пиразолона, сульфаниламидных и
других препаратов, угнетающих кроветворение.
В /Ипериоде проводят патогенетическую и сим-
птоматическую терапию остаточных явлений лу-
чевого поражения. Продолжают общеукрепляю-
щую терапию. Начинают проводить комплекс ре-
абилитационных мероприятий (лечебная физкуль-
тура, физиотерапия и др.).
Раненым с комбинированными радиационны-
ми поражениями проводят комплексную терапию
стоматологи, хирурги и терапевты, имеющие опыт
лечения лучевой болезни. Соответствующая тера-
пия должна быть начата как можно раньше, что
улучшает исход травматического повреждения и
лучевой болезни.
Своевременно и правильно проведенная пер-
вичная хирургическая обработка комбинирован-
ных радиационных поражений тканей лица и че-
люстей, правильная иммобилизация костных от-
ломков, применение антибиотиков, специализи-
рованный уход и рациональное питание в сочета-
нии с лечением лучевой болезни способствуют
выздоровлению пострадавшего и снижают воз-
можность неблагоприятного исхода.
Глава 13
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
Стоматологам часто приходится наблюдать те или
иные проявления поражений нервной системы в
области лица и челюстей.
При диагностике заболеваний, связанных с бо-
левыми синдромами, большое значение имеют
психологическое обследование и изучение лично-
сти пациента. Исследование преморбидных фак-
торов, личностных восприятий болезни, социаль-
ной адаптации пациента, а также особенностей
вегетативной иннервации лица способствует рас-
познаванию неврологических заболеваний лица и
дифференциальной диагностике сходных с ними
болезней. Неврологические синдромы лица чаще
проявляются в виде лицевых болей, которые мо-
гут быть соматогенными и неврогенными (типич-
ные и атипичные прозопалгии), неврологических
синдромов (невралгический, невропатический,
полиневритический) и других синдромов стволо-
вого, надстволового уровней.
Наиболее часто стоматологу приходится лечить
типичные невропатии — пароксизмальные не-
вралгии тройничного, языкоглоточного и других
нервов, невриты и повреждения нервов (потеря
проводимости), приводящие к парезам и парали-
чам мимической мускулатуры. Эти поражения ле-
чат различными способами, в том числе и хирур-
гическими.
13.1. Невралгия тройничного нерва
(тригеминальная невралгия,
болезнь Фотергилла)
Невралгия (пеугоп — нерв + algos — боль) — за-
болевание, в основе которого лежит нарушение
чувствительности, выражающееся в приступо-
образных (острых, режущих, стреляющих, жгу-
чих) болях в зоне иннервации соответствующего
нерва.
Несмотря на обилие литературных данных, до
настоящего времени нет единого мнения о сущ-
ности заболевания, его этиологии и патогенезе.
Согласно международной классификации лице-
вой, головной боли и черепных невралгий, приня-
той в 1997 г., тригеминальная невралгия подразде-
ляется на идиопатическую (эссенциальную, пер-
вичную) и симптоматическую (вторичную неврал-
гию), обусловленную центральным поражением
или компрессией тригеминального корешка.
Тройничный нерв (п. trigeminus). Из полости че-
репа, от гассерова (тройничного) узла, отходят три
нервных ствола:
• глазной нерв выходит из полости черепа через
верхнюю глазничную щель и надглазничную вы-
резку;
• верхнечелюстной нерв — через круглое отвер-
стие, далее через нижнеглазничную щель, под-
глазничный канал и образует малую «гусиную
лапку»;
• нижнечелюстной нерв — из полости черепа че-
рез овальное отверстие, далее в нижнечелюст-
ной канал и выходит через подбородочное от-
верстие нижней челюсти.
Тройничный нерв смешанный, его двигатель-
ная порция иннервирует жевательную мускулату-
ру, а чувствительная порция обеспечивает такти-
льную, болевую и другие виды чувствительности
лица и полости рта. Первая и вторая ветви обес-
печивают только чувствительную иннервацию. В
составе третьей ветви имеются вкусовые волокна,
идущие к слизистой оболочке передней трети
языка, а также двигательные.
Этиология и патогенез. Тригеминальную не-
вралгию следует считать полиэтиологическим за-
болеванием, в основе которого лежит компрессия
нерва на интра- и экстракраниальном уровне.
Причинами могут быть различные патологические
процессы, вызывающие функциональные и мор-
фологические изменения в нервном волокне, на-
рушение васкуляризации полулунного узла, ство-
ловых или корково-подкорковых образований
тригеминальной системы, нарушение циркуляции
желудочковой жидкости головного мозга в резуль-
тате перенесенных заболеваний (арахноидит). По-
явлению невралгии способствуют различные хро-
нические риногенные и одонтогенные воспалите-
льные процессы, пороки развития зубочелюстной
системы, опухоли и опухолевидные образования,
расположенные в зоне иннервации тройничного
нерва.
Одним из ведущих факторов в патогенезе не-
вралгии тройничного нерва является врожденное
или приобретенное сужение каналов — выходы
периферических ветвей тройничного нерва (под-
глазничного, подбородочного).
Неправильно сросшиеся переломы челюст-
ных костей и скуло-орбитального комплекса
также могут быть причиной возникновения не-
вралгии.
Многие авторы значительную роль отводят из-
менениям жевательного аппарата, патологии ви-
сочно-челюстного сустава, синдромам патологи-
ческого прикуса, болевой дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава.
367
Рис. 13.1. Приступ невралгии подглазничного нерва.
Причинами данной патологии могут быть стар-
ческие (склеротические) изменения формы и
функции сосудов на экстра- и интракраниальном
уровне, приводящие к трофическим нарушениям.
Клиническая картина. Невралгия тройничного
нерва — хроническое заболевание, характеризую-
щееся острыми (режущими, рвущими, жгучими)
приступообразными болями в течение нескольких
секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из
ветвей тройничного нерва.
Продолжительность болевого приступа, а также
«светлые промежутки» между ними, как правило,
зависят от давности заболевания. В начальных
стадиях приступы относительно редки, менее про-
должительны. При длительном течении заболева-
ния возрастает интенсивность болей, время при-
ступа, их частота, сокращается период ремиссии.
В некоторых случаях больные жалуются на посто-
янные, непрекращающиеся боли, что является не-
характерным для тригеминальных невралгий.
Приступы болей могут возникнуть спонтанно,
без видимых причин или в результате каких-либо
раздражителей: движений мышц лица при разго-
воре, бритье, изменений температуры окружаю-
щей среды и т.д. Нередко появляются приступы
при раздражении триггерных, аллогенных («кур-
ковых») зон, которые располагаются в области
иннервации соответствующей пораженной ветви ;
или вне ее и провоцируют приступы болей: при |
поражении I ветви V пары — у надбровной облас- ,
ти, корня и спинки носа; П ветви — крыла носа, \
губощечной складки, слизистой оболочки, приле- {
жащей к верхней челюсти, в некоторых случаях j
триггерными точками являются интактные зубы;
при поражении 1П ветви — на слизистой оболоч-
ке преддверия полости рта в области ментального
отверстия и подбородка.
Следует подчеркнуть, что наличие «курковых»
зон не является патогномоничным признаком и
примерно в 50 % случаев отсутствует.
Иногда отмечается болезненность точек Валле
(место выхода ветвей тройничного нерва из кост- ,
пых каналов в мягкие ткани лица).
Больные нередко отмечают предшествующие
приступу признаки (вегетативная аура) в виде по-
калывания, жжения — характерный симптом для
идиопатической невралгии (нарушение чувствите-
льности).
Приступы болей могут сопровождаться вегета-
тивными расстройствами в виде гиперемии и оте-
ка кожных покровов на стороне поражения, рас-
ширением зрачка, увеличением саливации и носо-
вого секрета. Возможны гиперкинезы мимической ,
мускулатуры. !
При появлении приступа больные застывают в
определенных позах с гримасой страха, боятся по-
шевелиться, задерживают дыхание, сдавливают ;
или растирают болезненный участок пальцем и >
совершают хаотические движения нижней челю- j
стью (рис. 13.1). Обычно имеются точки локали- i
зации боли, но нередко она становится разлитой, J
иррадиирующей в различные участки головы, вы- '
ходя за пределы топографии нерва. Часто боли
иррадиируют в интактные зубы, что является нео- [
боснованным решением удаления зубов, как пра-
вило, по настоянию больного и может дать крат-
ковременный эффект.
Диагностика. При диагностике тригеминальных
невралгий предусматривают:
• топическую диагностику;
• определение возможной причины;
• наличие предрасполагающих факторов, связан- ।
ных с патологическим процессом зубочелюст-
ной системы. :
Поражения ветвей тройничного нерва могут
быть как односторонними, так и двусторонними
(редко), одной или нескольких ветвей.
Наиболее часто встречаются односторонние по-
ражения II и III ветвей тройничного нерва. Топи-
ческая диагностика затруднена при разлитом ха-
рактере болей в нескольких анатомических облас-
тях и выходящих за пределы зоны иннервации.
Для установления диагноза необходимы данные
анамнеза, выявление ремиссий и обострений за-
болевания, нарушений чувствительности кожи,
368
наличие «курковых» зон, а также рентгенологиче-
ских признаков сужения костных каналов. Важ-
ное диагностическое значение имеет контрольное
выключение болевой чувствительности нерва пу-
тем периневрального введения анестетика (I %
раствор тримекаина, лидокаина и др.), при этом
боли прекращаются на период действия препара-
та. В некоторых случаях проводят поэтапное вы-
ключение периферических ветвей тройничного
нерва.
Лечение. Консервативное лечение проводят
препаратами карбамазепина (тегретол, финлеп-
син, мазепин и т.д.), назначаемого по схеме от 100
мг по возрастающей до 600—800 мг в течение не-
дели с последующим снижением до суточной
дозы. При длительном применении противоэпи-
лептических препаратов проявляется интолерант-
ность, что значительно снижает эффект лечения.
Применяют витаминотерапию (В,, В12, никотино-
вая кислота), седативные средства (седуксен, три-
оксазин, реланиум), внутривенное введение рас-
твора бромида натрия (ежедневно по 10 мл —
20—25 инъекций), раствора новокаина, тримекаи-
на (0,5 % — 10—15 инъекций).
Предложен метод эндолимфатического введе-
ния оксибутирата натрия в комплексном патоге-
нетическом лечении тригеминальных невралгий.
Применяют неспецифическое лечение: аутоге-
мотерапию, иногруппную кровь, инсулин, ткане-
вую терапию, пчелиный и змеиный яд и т.д.
Хороший лечебный эффект, особенно в ранних
стадиях заболевания, дают блокады анестетиками
низкой концентрации — 0,25—0,5 % (тримекаин,
лидокаин и др.), которые проводят у выходов со-
ответствующих ветвей тройничного нерва, курс
15—20 инъекций. Эффект может наступить спустя
1—2 нед.
Для местной блокады триггерных зон применя-
ют анестезирующие мази (лидокаиновая, анесте-
зиновая).
Физиотерапевтические методы — дарсонвализа-
ция, флюктуоризация, электрофорез с различны-
ми лекарственными препаратами, СВЧ-терапия,
метод чрескожной электростимуляции и т.д. В не-
которых случаях дает эффект иглорефлексотера-
пия.
Хирургические методы. Хирургическое лечение
при невралгиях тройничного нерва подразделяют
на три вида:
1 ) оперативные вмешательства на перифериче-
ских ветвях тройничного нерва: невротомия,
нервэктомия, нервэкзерез, различные методы де-
кортикации каналов (декомпрессионные опера-
ции) у выхода соответствующих ветвей тройнич-
ного нерва (с их резекцией или без);
2 ) операции на тройничном гассеровом узле и
чувствительном корешке тройничного нерва
(электрокоагуляция, криодеструкция, радиочас-
тотная термокоагуляция);
3 ) нарушение проводимости путей тройничного
нерва в продолговатом и среднем мозге на уровне
таламуса и болепроводящих путей от таламуса к
коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вме-
шательства на ядрах таламуса и др.
К хирургическим методам следует отнести ме-
тод алкоголизации («химической перерезки») нер-
ва: 4 г сухого анестетика разводят в 20 мл изото-
нического раствора и смешивают до 100 мл 96 %
спирта, вводят эндоневрально или внутриканаль-
но примерно 0,5 мл. В этом случае нарушается
проводимость нерва за счет его дегенерации.
Периневральное введение спирта не вызывает
дегенерации нерва, введение же большого количе-
ства дает значительный отек, возможно развитие
абсцесса и флегмоны, а также некроза прилежа-
щих тканей с последующим рубцовым изменени-
ем, что затрудняет последующие вмешательства и
еще более сокращает эффект алкоголизации и пе-
риод ремиссии, а медикаментозные препараты
оказываются неэффективными.
Необходимо иметь в виду, что при частом испо-
льзовании метода может развиться ганглиолит.
Применение спиртоновокаиновых блокад
низкой концентрации возможно при значитель-
ных рубцовых изменениях, когда введение рас-
твора эндоневрально не представляется возмож-
ным. Следует подчеркнуть, что техническое вы-
полнение манипуляций в значительной степени
определяет продолжительность эффекта воздей-
ствия.
Несмотря на имеющиеся недостатки, при от-
сутствии эффекта консервативного лечения, осо-
бенно в старческом возрасте, метод может быть
использован.
Поскольку тригеминальные невралгии характе-
ризуются полиэтиологичностыо, лечение больных
должно быть комплексным, с учетом индивидуа-
льных особенностей организма, психического ста-
туса, давности заболевания, перенесенной и со-
путствующей патологии, возрастных изменений.
13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
Невралгия языкоглоточного нерва относится к
пароксизмальным невралгиям. Причинами воз-
никновения невралгии языкоглоточного нерва
могут быть компрессия корешка нерва, расши-
рение и удлинение задней и нижней мозжечко-
вой и позвоночной артерий, опухолях ротоглот-
ки, оссификации шилоподъязычной связки.
Клиническая картина характеризуется кратко-
временными приступообразными болями. Как
правило, боли начинаются в областях корня язы-
ка, миндалин с иррадиацией в глотку, угол и ветвь
нижней челюсти, ухо, глаз, боковую поверхность
шеи.
24 Т. Г. Робустова
369
Во время приступа больные отмечают сухость в
горле, затем усиленную саливацию. Отмечают ги-
пергизию горькой, кислой, соленой пищи. Харак-
терным признаком данной невралгии является на-
личие курковых зон в области корня языка и мин-
далин, реже — в переднем отделе языка, нижней
губе или ухе. Отличительной особенностью явля-
ется то, что при смазывании курковых зон анесте-
тиками болевой приступ купируется.
Невралгия языкоглоточного нерва встречается
самостоятельно, а также в сочетании с невралгией
тройничного нерва и прозолгией.
Диагностика. При осмотре на пораженной сто-
роне наблюдаются отек и гиперемия слизистой
оболочки корня языка, небной дужки, миндали-
ны. Выявляется нарушение чувствительности в
зоне болей (гипер- и гипостезия), пальпаторно
определяется болезненность позадичелюстной об-
ласти.
Важным диагностическим признаком является
выключение курковых зон при внутриротовой
блокаде анестетиком области шиловидного отро-
стка.
Дифференциальную диагностику проводят с не-
вралгией язычного, верхнегортанного, ушно-ви-
сочного, затылочного нервов, поражением гангли-
ев коленчатого и верхнего шейного симпатиче-
ских узлов, болевой дисфункцией височно-ниж-
нечелюстного сустава, синдромом Eagle.
Лечение аналогично лечению тригеминальных
невралгий. При отсутствии эффекта консерватив-
ного лечения проводят ангиографию, в случае об-
наружения изменений задней нижней мозжечко-
вой и позвоночной артерий — нейрохирургиче-
скую операцию на указанных сосудах.
Синдром Eagle (увеличение размеров шиловид-
ного отростка височной кости).
В основе заболевания — увеличение в размерах
шиловидного отростка височной кости (в норме
размеры колеблются в пределах 25 мм).
Клинические проявления весьма сходны с сим-
птомами невралгии языкоглоточного нерва. При
данной патологии наряду с указанными признака-
ми появляются головная боль, головокружение,
тошнота, особенно при движении головы, что,
по-видимому, связано с давлением шиловидного
отростка на сонную артерию. Рентгенологически
определяется удлинение шиловидного отростка.
Лечение хирургическое — уменьшение длины
(резекция) шиловидного отростка.
Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхер-
та). Барабанный нерв является веточкой языко-
глоточного нерва.
Клинически невралгии характеризуются остры-
ми приступообразными болями в области наруж-
ного слухового прохода с иррадиацией в область
сосцевидного отростка.
Невралгия язычного нерва характеризуется при-
ступообразными болями в области передней трети
370
языка, нередко сопровождается нарушением чув-
ствительности (гиперестезия или потеря болевой
и вкусовой чувствительности).
Невралгия верхнегортанного нерва (верхнегор-
танный нерв является ветвью блуждающего нер-
ва). Характеризуется приступообразными болями,
которые начинаются с гортани, появляются, как
правило, во время еды или глотательных движе-
ний и сопровождаются кашлем.
Дифференциальную диагностику проводят с не-
вралгией языкоглоточного нерва. Лечение консер-
вативное, патогенетическое.
Аурикотемпоральный синдром (невралгия уш-
но-височного нерва, околоушный гипергидроз,
синдром Фрей).
Клинически характеризуется появлением болей
в околоушно-жевательной области, сопровождает-
ся вегетативными расстройствами: гиперемией,
гиперестезией, гипергидрозом. Приступы могут
возникнуть при виде или приеме слюногонной
(кислой, острой) пищи, курении, физических на-
грузках, нервных стрессах.
Этиология и патогенез. Развитие заболевания,
как правило, связано с болезнями слюнных желез,
травматическими повреждениями мягких тканей
околоушной области — переломы мыщелковых
отростков, оперативными вмешательствами на
слюнных железах в области ветви нижней челю-
сти, что ведет к деструкции ушно-височного нер-
ва. Гуморальные расстройства и вегетативные на-
рушения обусловлены врастанием части регенери-
рующих потовых и сосудорасширяющих волокон
в слюноотделительные волокна.
Диагностика. Заболевание обосновывается
установлением взаимосвязи с травмой или пере-
несенным заболеванием, на основании характер-
ных клинических признаков (боль, гиперемия, ги-
пергидроз). При диагностике затруднений, как
правило, не возникает.
Дифференциальную диагностику проводят с не-
вралгией тройничного, языкоглоточного нервов,
синдромом болевой дисфункции височно-нижне-
челюстного сустава.
Лечение этиологическое, направлено на устра-
нение основных причин: заболевания околоуш-
ной слюнной железы, посттравматических (вклю-
чая послеоперационные) рубцовых деформаций
прилежащих мягких тканей.
Консервативное лечение включает прием холи-
нолитиков (атропин, платифиллин) перед прие-
мом пищи, проведение местноанестезирующих
блокад (новокаин, тримекаин, лидокаин 0,5—1 %)
ушно-височного нерва и ушного узла.
Физиотерапия — электрофорез анестетиками,
лидазой, димексидом, йодистого калия, парафи-
нотерапия.
Хирургическое лечение заключается в пересече-
нии ушно-височного и большого ушного нервов,
резекции тимпанического сплетения.
13.3. Одонтогенные невропатии
тройничного нерва
Невропатия (пеугоп — нерв + pathos — страда-
ние, болезнь) — состояние повышенной возбу-
димости нервной системы в сочетании с ее по-
вышенной истощаемостью. Причинами заболе-
вания могут быть наследственные факторы, па-
тология беременности, осложненные роды и ас-
фиксия плода, инфекционные заболевания, че-
репно-мозговые травмы.
Встречающиеся в стоматологической практике
невропатии могут быть вызваны воспалительными
процессами в мягких тканях (чаще одонтогенны-
ми), различными инфекционными заболевания-
ми, токсикозом, острой или хронической микро-
травмами зубов и челюстей, а также повреждения-
ми тканей пломбировочным материалом при эн-
додентическом лечении.
Невропатия ветвей тройничного нерва может
быть обусловлена ношением зубных протезов, а
также повреждением ветвей тройничного нерва
при операциях в челюстно-лицевой области. Раз-
витие невропатии при зубном протезировании
чаще происходит вследствие токсического и ал-
лергического воздействия материалов — пласт-
масс, металлов и др. Постгерпетическая невропа-
тия тройничного нерва наблюдается при опоясы-
вающем лишае, реже — при простом герпесе. Бо-
левой синдром обычно сочетается с герпетически-
ми высыпаниями в зоне разветвлений первой и
второй ветвей тройничного нерва, с гипересте-
зией.
Клиническая картина. Чаще поражаются мел-
кие ветви тройничного нерва (альвеолярные),
реже — основные.
Одонтогенная невропатия тройничного нерва
проявляется постоянными болями в зоне иннер-
вации пораженной ветви, чувством онемения в зу-
бах, деснах, коже верхней и нижней губ и подбо-
родка, иногда парестезией в виде «ползания мура-
шек», покалывания и другими неприятными ощу-
щениями.
При обследовании больного обнаруживаются
симптомы расстройства всех видов чувствительно-
сти в виде стойкого повышения (гиперестезии),
стойкого снижения (гипестезии), выпадения (ане-
стезии) или извращения (парестезии) чувствите-
льности кожи лица, слизистой оболочки рта, зу-
бов.
Ведущим симптомом при невропатии тройнич-
ного нерва является боль, самопроизвольная, по-
стоянная, ноющая, усиливающаяся при надавли-
вании на пораженный нерв. Она может периоди-
чески усиливаться и ослабевать, но остается дли-
тельно. Характерно отсутствие пароксизмов и ал-
логенных (триггерных) зон. В зависимости от по-
ражения нервов отмечаются такие симптомы, как
24*
онемение % или половины языка — при невропа-
тии язычного нерва; боли, онемение слизистой
оболочки щеки — при локализации процесса в
щечном нерве; жжение, боли в половине неба —
при поражении переднего небного нерва.
Выраженность клинических проявлений может
зависеть также от степени и формы поражения.
Так, при легкой форме и хроническом течении
невропатия тройничного нерва не вызывает у бо-
льных серьезных нарушений. При тяжелой форме
от нестерпимых болей у больного может развиться
шок. При длительном течении процесса наблюда-
ются трофические изменения — отечность, крас-
нота слизистой оболочки, десквамация эпителия.
При поражении третьей ветви тройничного нерва
вследствие вовлечения двигательных нервов не-
редко возникает спазм или даже парез жеватель-
ных мышц.
Диагностика основывается на топических при-
знаках диагностики пораженного нерва, степени
нарушений чувствительности, снижения электро-
возбудимости пульпы зубов. Регистрация корко-
вых соматосенсорных потенциалов может свиде-
тельствовать о нарушениях чувствительности, свя-
занных с изменениями коры головного мозга.
Невропатию тройничного нерва дифференциру-
ют от невралгии, миофасциальной боли, дисфун-
кции височно-нижнечелюстного сустава. Мышеч-
ные спазмы, наблюдаемые при миофасциальной
боли, нехарактерны для невропатии. При неврал-
гии и невропатии возможны идентичные болевые
синдромы, но при первой сохраняются выражен-
ные приступы и «курковые» зоны.
Лечение невропатии зависит от этиологических
факторов и устранения их. Оно заключается в
проведении противовоспалительной терапии (ана-
льгетики, витамины группы В, общеукрепляющие
и стимулирующие препараты).
При травматических невропатиях (при перело-
мах костей) следует определить, не ущемлен ли
нерв. В случае необходимости производят невро-
лиз, т.е. освобождение поврежденного нерва от
сдавливающих его костных отломков и инород-
ных тел. При разрыве нерва целесообразен эпи-
невральный шов.
При невропатии аллергического или токсиче-
ского происхождения сначала устраняют факто-
ры, вызвавшие заболевание. При невропатии,
развившейся вследствие потери зубов и нераци-
онального протезирования (как правило, при
сниженном прикусе), проводят ортопедическое
лечение.
При невропатиях тройничного нерва эффек-
тивны физические методы лечения: флюктуори-
зация, фонофорез гидрокортизона, ультразвук,
динамические токи, продольная гальванизация
нерва с использованием лидазы, витамина В[2,
новокаина, тиамина, а также иглорефлексотера-
пия.
371
Рис. 13.2. Строение лицевого нерва.
В комплексном лечении применяют салицила-
ты, уротропин, дибазол, прозерин, галантамин.
При постгерпетической невропатии используют
антидепрессанты в комбинации с анальгетиками,
витамины группы В.
13.4. Паралич мимических мышц
Лицевой нерв (п. facialis) является смешанным,
содержит в себе двигательные, чувствительные,
вегетативные волокна. В связи с этим поражение
лицевого нерва характеризуется разнохарактерной
симптоматикой (рис. 13.2).
Двигательные порции иннервируют мимиче-
скую мускулатуру, за исключением мышцы, под-
нимающей верхнее веко, затылочную, шилоподъ-
язычную, заднее брюшко двубрюшной мышцы,
подкожную мышцу шеи.
Из пирамиды височной кости лицевой нерв вы-
ходит через шилососцевидное отверстие, прони-
зывает околоушную слюнную железу и распадает-
ся на конечные ветви: верхнюю, среднюю и ниж-
нюю, иннервирующие соответствующие зоны
лица и шеи. Следует отметить значительную вари-
абельность количества и расположения ветвей ли-
цевого нерва, что необходимо учитывать при опе-
ративных вмешательствах.
Паралич мимической мускулатуры — полиэтио-
логическое заболевание и может быть как следст-
вием врожденной патологии (дефекты ушных ра-
ковин с нарушением слуха, врожденных сужений
канала и др.), так и проявлением различных со-
путствующих или перенесенных заболеваний. Не-
редко процесс развивается в результате рассеян-
ного склероза, диабета, арахноидита, среднего
острого отита, после перенесенных инфекцион-
ных и вирусных заболеваний (ангина, грипп).
По данным различных авторов, в подавляющем
большинстве случаев паралич является результа-
том различных травм.
Лицевой нерв может быть поврежден при опе-
ративных вмешательствах на околоушной слюн-
ной железе, удалении опухолей и опухолеподоб-
ных образований в зоне иннервации нерва, при
реконструктивно-восстановительных операциях
по поводу деформации челюстей, реже при косме-
тических операциях.
Встречаются также и идиопатические параличи,
отличающиеся сезонностью развития (осенью, зи-
мой), этиологию которых установить не удается.
Несмотря на полиэтиологичность поражений,
признано, что в основе заболевания лежат сосуди-
стые изменения, приводящие к нарушению тро-
фики.
Клиническая картина. Симптомы параличей
мимической мускулатуры зависят от топографии
поражения лицевого нерва, характеризуются паре-
зом или параличом мимической мускулатуры,
чувствительными расстройствами и вегетативны-
ми нарушениями.
На стороне поражения половина лица непо-
движна, кожа лба не собирается в складки, глаз
открыт, носогубная складка сглажена, угол рта
372
опущен, нередко отмечается слюнотечение, нару-
шение речи. Больные не в состоянии нахмурить
лоб, закрыть глаз, сложить губы трубочкой и т.д.
Указанные симптомы могут сопровождаться на-
рушением чувствительности на лице и в заушной
области. Иногда парезу предшествует болевой
синдром, возможно расстройство вкуса, наруше-
ние слезоотделения и саливации.
Диагностика паралича мимической мускулату-
ры затруднений не вызывает и базируется на то-
пографии поражения и определении перифериче-
ского и центрального генеза заболевания.
Лечение должно быть комплексным, направлен-
ным на ликвидацию основного заболевания, вы-
звавшего поражение лицевого нерва, ускорение
регенерации поврежденных нервных волокон и
предупреждение атрофии денервированных мими-
ческих мышц.
Комплекс консервативных мероприятий должен
включать противовоспалительную, гипосенсебили-
зируюшую общеукрепляющую и стимулирующую
терапию. В начале заболевания показаны обезболи-
вающие, жаропонижающие (анальгин, амидопирин,
ацетилсалициловая кислота), противовоспалитель-
ные препараты, витамины группы В.
Для ускорения процессов регенерации назнача-
ют антихолинэстеразные препараты: прозерин,
нивалин 0,05—1,0 % ежедневно, подкожно на
курс 20—25 инъекций, АТФ — 1 % раствор внут-
римышечно 25—30 дней, церебролизин 1 мл внут-
римышечно ежедневно, всего 25 инъекций, глю-
кокортикоидную терапию по схеме (В.А. Карлов).
В первые дни заболевания хорошее действие
оказывают блокады с применением анестетика в
окружности шилососцевидного отверстия, элект-
рофорез гидрокортизона или подкожные блокады
этим препаратом. Местно применяют сухое тепло,
парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а
также их комбинации с 2 % раствором новокаина
или никотиновой кислоты. Спустя 5—6 дней по-
казаны гальванизация с хлоридом кальция и сали-
цилатами, коротковолновая диатермия, магнито-
терапия, лазерная терапия. Рекомендуют иглореф-
лексотерапию, а также электростимуляцию пора-
женной мимической мускулатуры, ЛФК — массаж
и тренировки мимической мускулатуры комплек-
сом специальных упражнений для предупрежде-
ния атрофии мимических мышц.
Хирургические методы лечения, направленные
на восстановление или коррекцию функциональ-
ных и косметических нарушений, показаны в слу-
чаях стойкого необратимого паралича мимиче-
ской мускулатуры.
Выбор метода оперативного вмешательства за-
висит от характера повреждения нерва, уровня его
поражения, а также давности заболевания.
В сроки до одного года (по данным В.И. Гребе-
нюк до 3 лет), когда мимические мышцы сохране-
ны, применяют хирургические методы, направ-
ленные на реиннервацию пораженных тканей, для
восстановления целостности системы лицевого
нерва. В более поздние сроки мимические мышцы
атрофируются, замещаются фиброзной и жировой
тканью. При этом реиннервационные методы ле-
чения оказываются неэффективными, даже если
электрические тесты выявляют некоторую со-
хранность мышечной ткани (А.И. Неробеев,
Ц.М. Шургая).
Реиннервационные методы проводятся микрохи-
рургическими методами со специальным оборудо-
ванием и инструментарием. Они включают сши-
вание нерва (нейрорафия), замещение дефектов
нервными вставками, транспозиция и трансплан-
тация нервов.
При отсутствии эффекта нейропластики приме-
няют паллиативные методы — корригирующие
операции, миопластику.
13.5. Корригирующие операции
и миопластика
Резекцию мимических мышц на здоровой стороне
производят со стороны преддверия полости рта,
резецируя фрагменты m. zygomaticus major et mi-
nor, rizorius depressor angularisoris. Некоторые ав-
торы рекомендуют иссечение мягких тканей в
области носогубной складки в виде лимонной
дольки.
При расширении глазной щели (лагофтальм),
сопровождающемся слезотечением, сухостью гла-
за, явлениями конъюнктивита, производят сшива-
ние верхнего и нижнего века (канторорафия, бле-
форафия) в области латерального или медиально-
го углов глаз.
Статическое подвешивание парализованных ча-
стей лица производят с использования фасциаль-
ных или сухожильных пластин, полосок и нитей
хлорвинила, лавсана, протезов кровеносных сосу-
дов и т.д., перемещая пораженный участок мягких
тканей и фиксируя их к неподвижным участкам
(скуловая кость, скуловая дуга, лобная кость).
Статические методы применяют, когда мимиче-
ские мышцы не полностью парализованы или по-
сле неудачных исходов других операций.
М.В. Мухин, Р.Ф. Низова рекомендуют исполь-
зование данного метода, сочетая его с предварите-
льной миорезекцией на здоровой стороне.
Миопластика (транспозиция, динамическое
подвешивание). В основе метода лежит частич-
ное или полное использование мышц в виде ло-
скутов на ножке для подшивания к пораженно-
му участку (опущенный угол рта, наружный
угол глаза и т.д.).
Пластика лоскутом из височной мышцы исполь-
зуется для устранения эстетического дефекта при
лагофтальме, опущении угла рта. Лоскуты из ви-
сочной мышцы могут быть взяты на каудальной
373
или краниальной ножках или целиком с включе-
нием фрагмента мыщелкового отростка.
Миопластика жевательной мышцей осуществля-
ется с использованием всей мышцы или передней
ее части. При атрофии жевательной мускулату-
ры используют грудино-ключично-сосцевидную
мышцу.
Транспозицию лобной мышцы осуществляют
для подъема верхнего века, используя часть лоб-
ной мышцы со здоровой стороны.
А.И. Неробеев, Ц.М. Шургая предложили двух-
этапную операцию — трансплантацию жевательной
мышцы к углу рта, а затем икроножного нерва.
13.6. Гемиатрофия лица
Заболевание характеризуется уменьшением разме-
ров правой или левой половины лица, сочетаю-
щимся с нарушениями трофики и обменных про-
цессов в коже, подкожной клетчатке, соедините-
льной ткани, мышцах и костях лицевого скелета.
Этиология и патогенез. До настоящего времени
причины заболевания неизвестны. Предполагает-
ся влияние генетических факторов: нарушения
эмбрионального развития и дифференцировки
плода — травмы лица или черепа, патологические
процессы в гипоталамической области.
Клиническая картина характеризуется выражен-
ной асимметрией половины лица. Кожные покро-
вы истончены, депигментированы, подкожно-жи-
ровой слой отсутствует, мышцы и кости атрофи-
рованы. Отмечается нарушение функции сальных
и потовых желез, изменяется температура кожи.
Выраженная атрофия ведет к деформации ушной
раковины, глазной и ротовой щели. В некоторых
случаях отмечают западение скуловой кости, уме-
ньшение в размерах челюсти.
Дифференциальную диагностику проводят с
врожденным недоразвитием лица, гемигипертро-
зией, склеродермией.
Клинический диагноз подтверждают результаты
рентгенологического, неврологического, энцефа-
лографического и других исследований.
Лечение. Хирургическое лечение осуществляет-
ся после стабилизации атрофического процесса и
заключается в восстановлении формы поражен-
ной стороны (контурная пластика). Для этих це-
лей применяется пластика «филатовским» стеб-
лем, пластика жировой клетчаткой, консервиро-
ванной фасцией, измельченным хрящом, а также
эндопротезирование силиконовыми транспланта-
тами.
Наиболее эффективна свободная пересадка
блока тканей — кожа, подкожная жировая клет-
чатка, мышцы на микрососудистом анастамозе.
Глава 14
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС).
СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
14.1. Анатомия ВНЧС, классификация
заболеваний
ВНЧС является комбинированным, в нем сочета-
ются практически два сустава (справа и слева),
симметричных по отношению друг к другу, тесно
взаимосвязанных и представляющих собой еди-
ную кинематическую систему: костно-хрящевые
структуры, мышцы и связки.
ВНЧС включает головку нижней челюсти, ниж-
нечелюстную ямку, суставный бугорок височной
кости и суставный диск. Все эти элементы нахо-
дятся в суставной капсуле.
Мыщелковый отросток нижней челюсти закан-
чивается суставной головкой эллипсовидной фор-
мы. Суставная поверхность головки мыщелкового
отростка имеет хрящевое покрытие, представлен-
ное коллагеновыми волокнами.
Нижнечелюстная ямка представляет собой
эллипсовидную вогнутую поверхность на височ-
ной кости, покрытую коллагеновыми волокнами.
Размеры нижнечелюстной ямки и суставной го-
ловки мыщелкового отростка неодинаковы. Их
конгруэнтность и положение суставной головки в
нижнечелюстной ямке зависят от состояния мы-
шечного и связочного аппарата.
Суставный бугорок представляет собой выпук-
лость, расположенную в нижнем отделе скулового
отростка височной кости, высота которого может
колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона состав-
ляет в среднем 40—45 °C.
Суставный диск имеет двояковогнутую форму и
расположен между головкой мыщелкового отрост-
ка и нижнечелюстной ямкой, состоит из плотной
фиброзной соединительной ткани с хрящевыми
клетками и разделяет полость сустава на верхний
и нижний отделы, объем которых составляет:
нижний — 0,5—0,8 мм, верхний — 1 — 1,2 мм. Эти
данные необходимо учытывать при введении в по-
лость сустава лекарственных и рентгеноконтраст-
ных веществ. Поверхности суставного диска по-
вторяют соответственно форму мыщелкового от-
ростка и суставной ямки.
Суставная капсула состоит из плотной фиброз-
ной соединительной ткани и коллагеновых воло-
кон. Вверху капсула прикрепляется к височной
кости, а внизу к шейке мыщелкового отростка.
Суставная капсула имеет два слоя: наружный —
фиброзный и внутренний — синовиальный. По-
следний продуцирует синовиальную жидкость,
которая обусловливает уменьшения трения при
скольжении суставных поверхностей. Элементы
сустава соединены между собой внутрикапсуляр-
ными и внекапсулярными связками.
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями
наружной сонной артерии: поверхностной височ-
ной, глубокой ушной, задней ушной переднебара-
банной, крыловидной. Отток венозной крови осу-
ществляется в бассейн лицевой вены.
Иннервируется ВНЧС в основном ветвями уш-
но-височного нерва, большого ушного, малого за-
тылочного, блуждающего нерва и др.
Движения нижней челюсти осуществляются пу-
тем сокращения мышц, прикрепляющихся к ниж-
ней челюсти, которые условно подразделяются на
две группы. Передняя группа — подподбородоч-
но-подъязычная, челюстно-подъязычная, дву-
брюшная мышцы, функцией которых является
опускание нижней челюсти и поднимание подъя-
зычной кости. Задняя группа (жевательная группа
мышц) собственно жевательная, височная, медиа-
льная и латеральная крыловидные мышцы. По-
добное разделение весьма условно, так как функ-
ции каждой из них усиливаются другими мышца-
ми. Следует учитывать функцию мышц языка и
мимической мускулатуры, а также регуляторную
функцию ЦНС. В физиологически нормальном
суставе возможна комбинация двух видов движе-
ния — шарнирных (в нижнем отделе) и возврат-
но-поступательных (в верхнем отделе).
Комбинация видов движения позволяет при от-
носительно небольших смещениях внутри сустава
достигать значительной амплитуды смешения
нижней челюсти между режущими краями цент-
ральных резцов верхней и нижней челюстей.
Существуют большие индивидуальные разли-
чия в функциональных возможностях височ-
но-нижнечелюстного сустава, зависящие от ана-
томического строения отдельных элементов суста-
ва. В норме различают три типа височно-нижне-
челюстного сустава:
1) уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая,
но широкая. Головка нижней челюсти не выпук-
лая, уплощена. Суставной бугорок невысокий.
Этому типу сустава соответствует прямой при-
кус, в нем преобладают возвратно-поступательные
движения;
2) умеренно выпукло-вогнутый сустав. Сустав-
ная ямка хорошо выражена. Головка нижней че-
люсти выпуклая. Суставной бугорок также хоро-
шо выражен. Этому типу сустава соответствует
ортогнатический прикус. В таком суставе одина-
375
ково хорошо выражены как возвратно-поступа-
тельные, так и шарнирные движения;
3) подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Сус-
тавная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней
челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий,
задний скат его крутой. Этому типу сустава соот-
ветствует глубокое резцовое перекрытие. В нем
преобладают шарнирные движения.
Индивидуальные различия в функциональных
возможностях височно-нижнечелюстного сустава
обусловлены не только анатомическим строением
отдельных его элементов, но и состоянием зубо-
челюстного аппарата, тонуса жевательной муску-
латуры, высотой прикуса. При изменении функ-
ции сустава возможно изменение формы лица, и,
наоборот, изменение анатомической формы лица
приводит к нарушению функции сустава. Все это
обусловливает сложность патогенеза при разнооб-
разных по происхождению и характеру поражени-
ях височно-нижнечелюстного сустава.
Существует большое количество классифика-
ций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее
удачной является отечественная классификация,
предложенная П.Г. Сысолятиным, В.М. Безруко-
вым и А.А. Ильиным (1997), подразделяющая по-
ражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и
неартикулярные заболевания.
По Международной классификации болезней
ВОЗ (1978) (Application of the International Classifi-
cation of Diseases to Dentistry and Stomatology.
JCD—DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), заболевания
суставов относятся к группе болезней скелет-
но-мышечной системы и соединительной ткани, в
которую включают артропатии и другие наруше-
ния суставов. Среди них рассматривают:
1) (711) Артропатии, связанные с инфекцией
711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного
сустава
711.48 Артропатия, связанная с другими бактери-
альными болезнями (специфические)
2) (714) Ревматоидный артрит и другие полиартро-
патии воспалительного характера
714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюст-
ного сустава
714.18 Синдром Felty
714.38 Юношеский хронический полиартрит —
синоним: болезнь Still
3) (715) Остеоартроз и другие нарушения, включая
остеоартрит височно-нижнечелюстного
сустава
4) (716) Другие и неуточненные артропатии
716.18 Травматическая артропатия височно-нижне-
челюстного сустава
5) (718) Другие расстройства сустава
718.08 Нарушения суставного хряща
718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава,
включая смещение и вывих, неповторяющий-
ся и не при свежем повреждении
718.38 Привычный (повторяющийся) вывих
височно-нижнечелюстного сустава
376
718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного
сустава
718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
6) (719) Другие и неуточненные расстройства сус-
тава
719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного
сустава
719.18 Гемартроз височно-нижнечелюстного суста-
ва (искл.)
а) свежие повреждения 848
б) при гемофилии 286.0
719.48 Боли в суставе
(искл. синдром болевой дисфункции
височно-нижнечелюстного сустава 524.60)
719.68 Другие симптомы, включая щелкание,
ограничение движений в височно-нижне-
челюстном суставе
Диагностика заболеваний височно-нижнечелю-
стного сустава, определение характера анатомиче-
ских и функциональных отклонений основывают-
ся на общеклинических данных — жалобах боль-
ного, анамнезе, объективном исследовании —
осмотре, пальпации, оценке зубочелюстной систе-
мы в целом (состояние зубов, зубных протезов,
прикуса и т.д.). При обследовании больного с жа-
лобами на нарушения или боль в нижнечелюст-
ном суставе следует изучить состояние суставных
щелей, форму и размеры суставных головок, их
соотношение с суставной впадиной и суставным
бугорком. При открывании рта определяются тра-
ектория, синхронность, амплитуда и равномер-
ность движения суставных головок, а также харак-
тер смещения нижней челюсти. Проводят специа-
льные исследования (рентгенография, мастикоци-
ография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически
исследуют два сустава (для сравнения), желатель-
но при открытом и закрытом рте. Этот метод
включает обзорную рентгенографию, томографию
на глубине 2—2,5 см при профильных снимках,
а при фронтальных проекциях — на глубине 11-
13 см, контрастную рентгенографию, рентгеноте-
лекинематографию, компьютерную томографию,
магнитно-резонансную томографию.
Обычный рентгенологический метод позволяет
определить лишь грубые деструктивные изменения
в суставе. Томография обладает большей разрешаю-
щей способностью, так как она дает изолированное
изображение сочленения без теневых наслоений.
При инфекционных заболеваниях (специфиче-
ских и неспецифических) требуются лаборатор-
ные исследования периферической крови, белко-
вых фракций, консультации ревматолога, дерма-
товенеролога и др.
14.2. Артриты
Артрит височно-нижнечелюстного сустава возни-
кает в результате проникновения в сустав ин-
фекции. Артриты могут быть следствием общих
инфекционных заболеваний, распространения
инфекции гематогенно-метастатическим и кон-
тактным путями.
Гематогенно-метастатические артриты височ-
но-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в
раннем детском возрасте при заболеваниях сред-
него уха и наружного слухового прохода, когда
воспалительный процесс сопровождается костны-
ми разрушениями. Вначале воспалительный про-
цесс распространяется на периартикулярные тка-
ни по каменисто-барабанной (глазеровой) щели,
через которую проходит барабанная струна, а за-
тем на сустав. Несколько реже артриты возникают
в результате распространенного остеомиелитиче-
ского процесса ветви нижней челюсти, а также
при абсцессах и флегмонах окружающих мягких
тканей.
Клиническая картина. В стадии серозного вос-
паления клинические симптомы слабо выражены,
появляется боль в области височно-нижнечелюст-
ного сустава, особенно при движении челюсти.
Отек и инфильтрация мягких тканей в области
пораженного сустава могут отсутствовать. При не-
адекватном лечении процесс прогрессирует и пе-
реходит в стадию гнойного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, го-
ловная боль, потеря аппетита, плохой сон, темпе-
ратура тела может повышаться до 38 °C, иногда
остается субфебрильной. Наблюдаются ограниче-
ние подвижности нижней челюсти, гиперемия,
отек и болезненный инфильтрат тканей впереди
козелка уха, чувство распирания и пульсирующая
боль в этой области, усиливающаяся при движе-
нии нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок.
При осмотре наружного слухового прохода выяв-
ляется сужение его переднего отдела, нередко
прощупываются увеличенные болезненные регио-
нарные лимфатические узлы. Рентгенологически
определяется расширение суставной щели без
других органических изменений.
Для контактных артритов характерно односто-
роннее поражение с частым абсцедированием в
суставе в отличие от других артритов. Острые арт-
риты могут переходить в хроническую стадию, а
иногда сразу принимают затяжное течение.
Хроническое течение характеризуется разнооб-
разной симптоматикой, обычно сопровождается
незначительными болями, усиливающимися в пе-
риод обострения. Интенсивность боли различная.
Боль бывает ноющей, стреляющей, часто ирради-
ирует в ухо, висок, затылок.
При исследовании височно-нижнечелюстного су-
става выявляются вынужденное положение нижней
челюсти и наличие хруста при ее движении.
Лечение. При лечении артритов любой этиоло-
гии важно прежде всего создать покой в суставе,
ограничив функцию нижней челюсти. С этой це-
лью для разобщения суставных поверхностей при-
меняют межзубную прокладку между молярами в
сочетании с пращевидной повязкой на подборо-
дочный отдел. Назначают внутримышечно анти-
биотики, внутрь салицилаты, антигистаминные
препараты; местно проводят блокады мягких тка-
ней по типу ползучего инфильтрата в области сус-
тава 0,5 % раствором новокаина, тримекаина, ли-
докаина 2 раза в неделю (4—5 раз).
При контактных и гематогенно-метастатиче-
ских гнойных артритах в целях профилактики
распространения процесса и деструктивных изме-
нений необходимо произвести вскрытие и дрени-
рование гнойных очагов в суставе.
Кроме противовоспалительных лекарственных
средств, назначают физические методы лечения
(сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электро-
форез йодида калия, консервированной медицин-
ской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазе-
ротерапия и т.д.).
Специфические артриты височно-нижнечелюст-
ного сустава. К этой группе относятся туберкулез-
ный, гонорейный, сифилитический, лепрозный,
бруцеллезный и актиномикотический артриты.
Они встречаются весьма редко и могут развивать-
ся на фоне специфического поражения других ор-
ганов при распространении процесса на сустав
контактным или гематогенным путями. Процесс
обычно протекает вяло, длительно, с периодиче-
скими обострениями. Диагноз устанавливают на
основании обследования специфических заболе-
ваний.
Лечение должно быть направлено на ликвида-
цию основного специфического процесса. Приме-
няют специфические средства, проводят местное
лечение.
Ревматоидный артрит — инфекционно-аллерги-
ческое заболевание, относящееся к группе колла-
геновых процессов, при которых поражается сое-
динительная ткань суставов в виде полиартрита.
Последнее является одним из дифференциально-
диагностических признаков заболевания. В осно-
ве патогенеза ревматоидного артрита лежат имму-
нопатологические, аутоиммунные реакции.
При ревматоидном артрите наиболее ранние и
глубокие изменения в виде пролиферативного
воспаления наблюдаются в синовиальном слое су-
ставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экс-
судат в полости сустава плохо рассасывается и за-
мещается соединительной тканью. Хрящевые и
костные элементы изменяются в более поздние
сроки. С течением времени обнаруживаются сме-
щение суставной головки и деформация сустава.
Заболевание начинается, как правило, с мелких
суставов конечностей и, постепенно распростра-
няясь на более крупные суставы, приобретает
длительное хроническое течение.
При вовлечении в процесс височно-нижнече-
люстного сустава больной может обратиться к
стоматологу. Однако после обследования и выяв-
377
ления заболевания требуется консультация ревма-
толога.
Клиническая картина. При поражении височ-
но-нижнечелюстного сустава наблюдаются не-
резкие боли в области сустава, чувство скован-
ности движения челюсти, особенно при приеме
пищи, разговоре, открывании и закрывании рта.
При осмотре видимых изменений в области сус-
тава не выявляется. Пальпаторно определяются
боль в суставной головке, некоторое ограниче-
ние экскурсий последней по сравнению с ви-
сочно-нижнечелюстным суставом противопо-
ложной стороны.
Периодически возникают обострения процесса
с картиной острого воспаления. В последующем
развиваются органические изменения в суставе:
деформация, фиброзные спайки.
При рентгенологическом исследовании измене-
ния суставов устанавливаются лишь в поздние
сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии
кости, сужения суставной щели.
Лечение и диспансерное наблюдение за больны-
ми осуществляет ревматолог. Рекомендуются
ограничение открывания рта, прием размельчен-
ной пищи. В период обострения процесса лечеб-
ная тактика идентична лечению гнойного артрита.
В стоматологической практике проводят местное
лечение, используя физические методы (электро-
форез новокаина, йодида калия, гидрокортизона,
лидазы и др.), при скованности движений в суста-
ве — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъ-
екции гидрокортизона и других препаратов не по-
казаны, так как нередко при этом наблюдаются
рассасывание суставной головки.
К полиартритам воспалительного характера от-
носят синдром Фелти и юношеский хронический
полиартрит — болезнь Штилля.
Травматические артриты развиваются при ост-
рой или хронической микротравме, в результате
чего возникает кровоизлияние в сустав, трещины
и переломы костных структур, размозжение тка-
ней сустава с последующим развитием воспалите-
льных и деструктивных процессов.
14.3. Остеоартроз
Остеоартроз — хроническое заболевание сустава
дистрофического характера, причинами которо-
го могут быть обменные, нейродистрофические
нарушения, хронические артриты, синдром бо-
левой дисфункции, хроническая травма сустава,
неправильное зубопротезирование, изменение
состояния жевательной мускулатуры и др. При
этом в результате вяло протекающих деструк-
тивных и воспалительных изменений в хряще-
вой и костной ткани возникают явления остео-
склероза костных суставных элементов, часто
сопровождающиеся их деформацией.
Одной из основных причин остеоартроза счита-
ется длительное несоответствие между нагрузкой
и выносливостью хрящевой ткани сустава.
В норме сустав освобожден от перегрузки, так
как сила мышечных сокращений, развиваемая
при жевании, распространяется в основном на все
зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно мо-
ляров, способствует продвижению мыщелковых
отростков в суставную ямку несколько глубже,
чем в норме. Возникает излишнее давление на су-
ставные поверхности. Вследствие этого происхо-
дят углубление суставной ямки, атрофия ее кост-
ной пластинки, снижение прикуса. Потеря боко-
вых зубов может привести к «разбалтыванию» сус-
тава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых
суставных поверхностей и мениска вызывают их
дегенеративно-воспалительные изменения. Сни-
жение эластичности хрящевых поверхностей по-
вышает нагрузки на суставные отделы костей.
Следовательно, деструктивные процессы в височ-
но-нижнечелюстном суставе развиваются тогда,
когда нарушается равновесие между нагрузкой на
сустав и физиологической выносливостью его
тканей. Костная ткань приспосабливается к воз-
растанию нагрузки: либо происходит увеличение
суставных поверхностей за счет краевых разраста-
ний, либо склерозируется субхондральный отдел
кости.
Остеоартроз чаще встречается у людей пожило-
го и старческого возраста и является следствием
возрастных и инволюционных изменений.
Различают склерозирующие и деформирующие
остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе
иногда выявляют склероз в поверхностных и глуб-
жележащих слоях губчатой кости элементов суста-
ва. При деформирующем остеоартрозе происходит
деформация кости, которая часто сопровождается
образованием на головке нижней челюсти кост-
ных разрастаний в виде шипов (экзостозы и ос-
теофиты).
Клиническая картина склерозирующего остео-
артрита характеризуется весьма скудной симпто-
матикой, что нередко является причиной поздне-
го обращения больных к врачу.
Клинические проявления деформирующего ос-
теоартроза зависят от степени деформации сустава.
Больные жалуются на постоянную боль, усиливаю-
щуюся при движении нижней челюсти, ограничение
открывания рта, скованность движений нижней че-
люсти, смещение нижней челюсти в пораженную
сторону при открывании рта может сопровождаться
щелканием и хрустом в области сустава.
При рентгенологическом обследовании боль-
ных склерозирующим остеоартритом определяют-
ся уплотнение костных краев суставных поверхно-
стей головки сустава, суставной ямки, нередко су-
ставного бугорка, а также уменьшение головки
отростка нижней челюсти. При деформирующем
остеоартрозе наблюдаются деформация либо уве-
378
личение головки мыщелкового отростка, измене-
ние ее формы с рассасыванием кортикальной пла-
стинки головки или остеофитами.
Лечение остеоартроза остается сложной пробле-
мой. Применение различных методов терапии
дает временное улучшение. Показаны физиотера-
пия — электрофорез йодида калия, лидазы, гидро-
кортизона, медицинской консервированной жел-
чи; ультразвук; гидрокортизонотерапия путем
внутрисуставной инъекции. При нарушении при-
куса необходимо рациональное протезирование.
В случае скованности движений челюсти — лечеб-
ная гимнастика, а при болевых ощущениях —
ограничение открывания рта, прием измельчен-
ной пищи. Некоторым больным указанное лече-
ние проводят не менее 2 раз в год. При выражен-
ной деформации головки и нарушении функции
сустава применяют хирургическое лечение: ниве-
лировку и моделирование суставной головки, уда-
ление мениска, резекцию мыщелкового отростка
нижней челюсти.
При одномоментной артропластике используют
различные аллогенные (консервированные) и
синтетические (металл, пластмасса) имплантаты.
14.4. Анкилоз
Анкилоз — сведение челюстей, характеризую-
щееся значительным ограничением или полным
отсутствием движений в ВНЧС, связанное со
стойкими фиброзными или костными сращени-
ями внутри сустава с суставной впадиной височ-
ной кости, а нередко и окружающих сочленение
тканей.
Заболевание развивается в основном в детском
и юношеском возрасте. Причинами его могут
быть травма, послеродовые травматические по-
вреждения, воспалительные процессы вблизи мы-
щелкового отростка (отит, мастоидит, остеомие-
лит ветви нижней челюсти).
В результате патологического процесса (артрит,
травма) происходит повреждение мягких тканей
суставных поверхностей сочленения, мутнеют
хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на
волокна. Суставная капсула сморщивается. Сино-
виальная оболочка перерождается. Хрящ посте-
пенно исчезает. Обе суставные поверхности пре-
вращаются в плотную рубцовую соединительную
ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окос-
теневает, т.е. возникает костный анкилоз (рис.
14.1, а).
Фиброзный анкилоз развивается в период закон-
ченного формирования лицевого скелета. Деформа-
ция нижней челюсти при этом отсутствует. В нача-
льной стадии заболевания ограничено открывание
рта. Амплитуда движений нижней челюсти посте-
пенно сокращается. В поздней стадии могут сохра-
Рис. 14.1. Анкилоз височно-нижнечелюстною суста-
ва.
а — изменения на черепе; б — внешний вид больной.
ниться эти движения лишь в горизонтальном на-
правлении. При пальпации суставные головки в бо-
льшей или меньшей степени подвижны.
Фиброзный анкилоз рентгенологически харак-
теризуется неравномерностью ширины суставной
щели, последняя местами трудно прослеживается
вследствие образования фиброзных спаек.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава мо-
жет быть односторонним и двусторонним, а также
полным или частичным. При частичном костном
анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и
участки поверхности суставной головки, при пол-
ном — развивается неподвижность нижней челю-
сти. Деформация нижнего отдела лица обусловле-
на внутрисуставными костными сращениями и
нередко сращениями мыщелкового отростка ниж-
379
Рис. 14.2. Этапы операции подвисной артропласти-
ки по методу Йовчева (схема).
а — линия остеотомии; б — удаление ветви нижней челю-
сти за счет перемещения фрагментов.
ней челюсти со скуловой дугой, заполняющими
пространство от верхнего отдела ветви, полулун-
ную вырезку, включая в себя венечный отросток,
вызывая значительную деформацию. Выражен-
ность деформации челюсти зависит от времени
возникновения анкилоза. При одностороннем ан-
килозе наблюдается смещение средней линии
лица в сторону поражения, определяются уплоще-
ние тканей по ходу тела нижней челюсти на непо-
врежденной стороне и выбухание на стороне по-
ражения за счет укорочения ветви и тела нижней
челюсти (рис. 14.1, б). При пальпации суставных
головок движения в пораженном суставе не опре-
деляются, а в суставе противоположной стороны
ограничены. Отмечаются множественное разру-
шение зубов, обильные зубные отложения с явле-
ниями гингивита; прикус перекрестный. При дву-
стороннем анкилозе резко выражено западение
подбородочного отдела нижней челюсти вследст-
вие укорочения с обеих сторон основания тела и
ветвей ее. Передний отдел верхней челюсти как
бы нависает над нижним. Нарушается прикус. Ча-
сто передние нижние зубы контактируют со сли-
зистой оболочкой неба. Наблюдается их дистопия
(веерообразность расположения фронтальных зу-
бов). Премоляры и моляры смещены в язычную
сторону, корень языка смещен кзади, речь не-
внятная, имеется нарушение ритма и глубины ды-
хания, сон сопровождается сильным храпом. При-
ем пищи затруднен. Санация полости рта невоз-
можна.
Рентгенологически при полном костном анки-
лозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового
отростка нижней челюсти, последний расширен, в
виде костного разрастания соединяется с сустав-
ной впадиной височной кости. Суставная щель не
определяется. Угол челюсти деформирован, на
нем образуется шпора. Если в процесс вовлекает-
ся венечный отросток, то он с суставным состав-
ляет единый костный массив. При неполном ко-
стном анкилозе выявляется на большем или мень-
шем протяжении сустава щель с частично сохра-
ненной формой суставной головки.
Лечение следует начинать с консервативных ме-
роприятий. В начальной стадии заболевания сле-
дует использовать физиотерапевтические методы
(фонофорез, ультразвук), рассасывающие медика-
ментозные средства (раствор йодида калия, лида-
за, гиалуронидаза, гидрокортизон и т.д.). Иногда
больному внутрь сустава путем инъекции вводят
по 25 мг гидрокортизона 2 раза в неделю, всего
5—6 инъекций. Под влиянием гидрокортизона
рассасываются (особенно молодые) фиброзные
спайки внутри сустава.
При недостаточном эффекте терапии возможно
проведение насильственного открывания рта (ред-
рессации) в сочетании с указанными методами ле-
чения и механотерапией.
Лечение костного и стойких форм фиброзного
анкилоза хирургическое. Оно направлено на вос-
становление функции нижней челюсти и устране-
ние деформации путем создания ложного сустава,
восстановления размеров, анатомической формы
нижней челюсти и прикуса (рис. 14.2). Наиболее
рациональным местом остеотомии является гра-
ница между верхней и средней третью ветви ниж-
ней челюсти, т.е. над нижнечелюстным отверсти-
ем. При осуществлении только линейной остеото-
мии часто возникают рецидивы. В результате за-
медленного образования замыкательной костной
пластинки на остеотомированных поверхностях
происходит срастание этих поверхностей.
Для избежания срастания костных фрагментов
применяют интерпозицию различными тканями и
материалами, создают широкий диапазон между
костными фрагментами путем их скелетирования;
используют метод ранней и эффективной механо-
терапии челюстей, лучше специальными аппара-
тами. Указанные методы применяются очень ред-
ко, так как создание только ложного сустава не
устраняет деформацию челюстей.
Наиболее эффективно использование в качестве
трансплантата аутокости (ребро, гребешок под-
вздошной кости и т.д.), формализированных, замо-
роженных, лиофилизированных, (гамма) облучен-
ных костей. Однако использование аутотрансплан-
татов сопряжено с дополнительной травмой, а при-
менение аллогенных трансплантатов предполагает
наличие специальных лабораторий и банков тканей.
В последние годы разработаны и с успехом приме-
няются имплантаты из углеродистых композитов
(углеродная синтетическая пена, материал «Остек»)
и металлов, индифферентных для тканей организма
(титан, тантал и другие биоматериалы).
Весьма перспективным является применение
эндопротезов из биостабильных материалов (по-
лиметилметокрилата — ПММА), позволяющие
индувидуализировать подбор и изготовление имп-
лантатов [Чергештов Ю.И. и др., 1998—2000].
380
Рис. 14.3. Хирургическое лечение контрактуры височно-нижнечелюстного сустава.
а — открывание рта до операции; б — после операции.
14.5. Контрактура
Контрактура ВНЧС — это ограничение движе-
ний нижней челюсти или сведения челюстей до
полной неподвижности. Заболевание может
быть различной этиологии.
Воспалительная контрактура (тризм) возникает
при непосредственном и рефлекторном раздраже-
нии аппаратов, связанных с иннервацией жевате-
льных мышц (болевое раздражение). Постинфек-
ционные контрактуры сопровождаются поврежде-
нием нервов или мышц. Они возникают при на-
рушении техники проведения проводниковой ане-
стезии после воспалительных процессов тканей,
прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флег-
моны, перекоронит и т.д.).
Различают три степени воспалительной конт-
рактуры. При первой степени открывание рта сла-
бо ограничено и возможно в пределах 3—4 см
между режущими поверхностями верхних и ниж-
них центральных зубов; при второй — отмечается
ограничение открывания рта в пределах 1 — 1,5 см;
при третьей — рот открывается менее чем на 1 см.
Лечение воспалительной контрактуры сводится
к ликвидации воспалительного процесса. В случае
невозможности доступа к вскрытию гнойного
очага в полости рта необходимо снять спазм жева-
тельных мышц проведением блокады двигатель-
ных ветвей третьей ветви тройничного нерва по
Берше—Дубову. При длительности воспалитель-
ного процесса со сведением челюстей более 2 нед
показаны физиотерапия и лечебная гимнастика.
Рубцовая контрактура возникает вследствие
рубцовых изменений тканей, окружающих ниж-
нюю челюсть. Это происходит при язвенно-не-
кротических процессах в полости рта (нома,
осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-
сосудистой декомпенсации), хронических специ-
фических процессах (сифилис, туберкулез, акти-
номикоз), термических и химических ожогах,
травме (в том числе после операции удаления доб-
рокачественных и злокачественных опухолей).
Рубцовые контрактуры возникают у больных по-
сле ошибочного введения вместо анестетика раз-
дражающих растворов (перекись водорода, фор-
малин, хлористый кальций, нашатырный спирт и
т.д.). Заживление ран вторичным натяжением ве-
дет к образованию рубцовой ткани, представлен-
ной коллагеновыми волокнами, которая практи-
чески не растягивается. Это приводит к деформа-
ции тканей и органов.
Различают дерматогенную, десмогенную (сое-
динительнотканную), миогенную, мукозогенную
и костную контрактуры.
Клиническая картина характеризуется сведени-
ем челюстей различной степени. Дерматогенные и
мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещаю-
щие сквозной дефект, определяются визуально,
глубокие — пальпаторно. Движения суставных го-
ловок сохраняются (небольшие качательные и бо-
ковые движения нижней челюсти).
Лечение рубцовых контрактур зависит от лока-
лизации деформированных тканей, объема пора-
жения, давности заболевания и может быть кон-
сервативным с применением парафина, пирогена-
381
Рис. 14.4. Аппарат для механотерапии.
ла, тканевой терапии по Филатову, лидазы, репи-
дазы, гидрокортизона, вакуум-терапии, ультразву-
ка, гелий-неонового лазера и т.д. Главная цель
консервативного лечения — предотвращение раз-
вития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти ме-
тоды лечения эффективны при свежих, «молодых»
рубцах давностью не более 12 мес. В других случа-
ях показано хирургическое лечение. Оперативное
вмешательство заключается в рассечении рубцов,
иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой
тканью (рис. 14.3).
Используют различные методы пластики: встреч-
ными треугольными лоскутами, лоскутом па ножке,
свободную пересадку тканей (кожа, подкожная
клетчатка, фасция и т.д.), при помощи филатовско-
го стебля, лоскутом с применением микрососуди-
стых анастомозов (при глубоких рубцах).
Для предотвращения рецидива рубцовых конт-
рактур после оперативных вмешательств необхо-
димо проводить лечебную гимнастику, в том чис-
ле механотерапию (рис. 14.4).
14.6. Синдром болевой дисфункции
Это наиболее часто встречающийся вид патоло-
гии. Наблюдается у 95 % пациентов, обращаю-
щихся с заболеваниями суставов. Нарушения
функции височно-нижнечелюстного сустава обу-
словлены изменениями сложного нервно-мышеч-
ного механизма, контролирующего и регулирую-
щего все движения сустава. Причинами могут
быть нарушения прикуса при заболеваниях зубов
и слизистой оболочки дссен (пародонтит, паро-
донтоз, патологическая стираемость зубов и др.),
после пломбирования, удаления или протезирова-
ния зубов. Нарушения прикуса вызывают диско-
ординацию, асинхронность сокращений жеватель-
ных мышц. Возникающие асинхронные мышеч-
ные сокращения приводят к тому, что суставный
диск и головка мыщелкового отростка разбалан-
сированы.
К развитию синдрома болевой дисфункции ви-
сочно-нижнечелюстного сустава может привести
бруксизм (скрежет зубами), при котором вследст-
вие повышенной активности жевательных мышц
происходят сжатие и стискивание зубов. Иногда
этот синдром наблюдается при гипертонусе жева-
тельных мышц, связанном с психическими, не-
врогенными факторами — стрессом. В этих случа-
ях прикус может быть нормальным.
Клиническая картина синдрома болевой дис-
функции височно-нижнечелюстного сустава
включает ряд симптомов. Это прежде всего жало-
бы на боли различной интенсивности в одной из
половин лица и головы с иррадиацией в шею. От-
мечаются болезненность и ограничение при от-
крывании рта, S-образное смещение нижней че-
люсти в сторону при открывании или закрывании
рта. При движении нижней челюсти боль усили-
вается, увеличивается спазм отдельных участков
жевательных мышц, нередко возникает шум в сус-
таве в виде шороха или трения (хруста), крепита-
ции или щелканья. Крепитация и трение возника-
ют в нижнем этаже сустава, а щелканье — в верх-
нем скользящем отделе сустава. Реже больные от-
мечают сухость или, наоборот, гиперсаливацию,
чувство жжения в полости рта, иногда — пониже-
ние слуха.
При рентгенологическом исследовании височ-
но-нижнечелюстного сустава органических изме-
нений костных элементов сустава не обнаружива-
ется. Иногда определяется неодинаковое положе-
ние суставных головок в суставной впадине в со-
стоянии центральной окклюзии и при максималь-
ном открывании рта.
Синдром болевой дисфункции следует диффе-
ренцировать от различных видов артрита этого су-
става, окклюзионно-артикуляционного синдрома,
связанного с нарушением прикуса, шейного ос-
теохондроза, невралгии тройничного нерва, болей
психогенного характера.
Важным дифференциально-диагностическим
критерием служит блокада двигательных путей
тройничного нерва по способу П.М. Егорова.
Она снимает мышечный спазм, вследствие чего
прекращается боль и улучшается подвижность
нижней челюсти. При наличии артрита или ос-
теоартрита болевые ощущения в области сустава
не ликвидируются, так как анестезия жеватель-
ных мышц не оказывает влияния непосредст-
венно на измененный височно-нижнечелюстной
сустав.
Наиболее целесообразными методами лече-
ния дисфункций ВНЧС следует считать консер-
вативные, так как предложенные хирургические
методы (на мыщелковом отростке, менискэкто-
мии, хондропластики с использованием ауто-
хряща и синтетических материалов, ушиванием
капсул и т.п.) не дают должного эффекта, а не-
редко влекут за собой различные деструктивные
и функциональные нарушения в послеопераци-
онном периоде.
382
Лечение больных с синдромом болевой дис-
функции височно-нижнечелюстного сустава
должно сводиться к устранению причин заболе-
вания и прежде всего к исключению стрессовых
ситуаций, парафункций (таких, как бруксизм),
приема твердой пищи и других моментов, уве-
лыичивающих нагрузку и напряжение или вы-
зывающих проявление чувства усталости, ско-
ванности и спазма. Необходимы аутогенная тре-
нировка, ЛФК, массаж спазмированных мышц,
различные тепловые процедуры, иглотерапия,
чрескожная электроаналгезия, блокады 1 % рас-
твора тримекаина и других анестетиков в об-
ласть спазмированных участков.
Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь
и с помощью специальных нижнечелюстных ап-
паратов. Ограничение подвижности нижней че-
люсти создает покой для жевательных мышц, свя-
зок, капсулы и других элементов сустава.
При наличии показаний следует обязательно
устранить причины, приведшие к нарушению ар-
тикуляции зубов (нормализовать прикус).
Глава 15
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
Онкологические процессы области лица, полости
рта, челюстей и шеи имеют тенденцию к увеличе-
нию числа заболеваний. В связи с этим более
20 лет назад были открыты отделения опухолей
«головы—шеи» в онкологических институтах и
диспансерах. Если злокачественные новообразо-
вания являются прерогативой изучения и лечения
в специализированных онкологических учрежде-
ниях, то вопросы доброкачественных новообразо-
ваний должны находиться полностью в компе-
тенции врачей-стоматологов, которые владеют не
только оперативной техникой иссечения опухолей
в области лица, органов полости рта, челюстей и
шеи, но и пластическими операциями, направ-
ленными на замещение дефекта с восстановлени-
ем утраченной функции (шинирование, различ-
ные методы пластических операций и др.). Начало
широкому изучению онкологических стоматоло-
гических заболеваний было положено одним из
основателей стоматологии в Москве заведующим
кафедрой хирургической стоматологии ММСИ,
чл.-корр. АМН СССР, профессором А.И.Евдоки-
мовым в 50-х годах XX столетия.
Постепенно были выработаны оптимальные
принципы решения вопросов диагностики и лече-
ния новообразований, таких как одонтогенные
опухоли, гигантоклеточная опухоль, опухоли и
кисты слюнных желез, сосудистые образования,
врожденные кисты и свищи лица и шеи, некото-
рые костные опухолеподобные поражения, пер-
вичные одонтогенные кисты челюстей и др. При
обширных злокачественных новообразованиях
предложенные и осуществленные А.И.Евдокимо-
вым операции продлили жизнь больным.
Проведение указанных операций оказалось воз-
можным лишь при применении общего обезболи-
вания, которое также было разработано и внедре-
но в клинику в указанный выше период.
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по
нашим данным, более 13 % всех хирургических
стоматологических заболеваний. Они имеют свое-
образное течение, обусловленное близким распо-
ложением жизненно важных органов, наличием
зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функци-
ональные и косметические нарушения, а также
могут привести к смертельному исходу (злокаче-
ственная опухоль).
Новообразования органов лица и полости рта
весьма многообразны, что связано с их форми-
рованием из различных тканевых структур.
С целью стандартизации номенклатуры онколо-
гических заболеваний Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ) за последние десятиле-
тия создала Международную гистологическую
классификацию опухолей (МГКО), которая
каждые 10 лет пересматривается, частично ме-
няется и дополняется. Так, в последнем выпуске
МКБ-С (1995) в Приложении 1 и Приложении 2
имеются дополнения, касающиеся опухолей
одонтогенной группы и слюнных желез, кото-
рые приведены ниже в соответствующих разде-
лах.
МГКО отражает современный уровень научных
и практических достижений в области онкологии
и с наибольшей полнотой представляет разнооб-
разие опухолевых заболеваний. Следует подчерк-
нуть, что определение клинических форм пораже-
ния должно основываться на знании морфологии,
так как понимание сущности заболевания необхо-
димо в диагностике и лечении больного.
В основу МГКО положено три принципа: ана-
томическая локализация, гистологический тип и
деление на доброкачественные и злокачественные
новообразования. В соответствии с локализацией
опухолевого процесса созданы отдельные серии
классификаций, три из них посвящены опухолям
лица и челюстей, которые называют органоспеци-
фическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных
желез и слизистой оболочки рта. Новообразова-
ния лица, органов полости рта и челюстей, не яв-
ляющиеся органоспецифическими, идентичны
опухолям других локализаций, приведенных в се-
риях, посвященных опухолям кожи, мягких и ко-
стных тканей. Гистологический признак основан
на гистогенезе опухолей.
Все новообразования подразделяют на истин-
ные опухоли, опухолеподобные поражения и
кисты. В сериях, освещающих новообразования
кожи, а также слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки, отражены и предраковые состоя-
ния.
По данным МГКО, понятие предракового со-
стояния основывается на связи предшествующих
доброкачественных поражений с развивающейся
карциномой. Термины «опухоль» и «новообразо-
вание» используются для обозначения аномаль-
ной массы ткани с избыточным разрастанием, что
не координируется с ростом нормальной ткани и
384
продолжается столь же чрезмерно после прекра-
щения действия причин, его вызвавших. Клеточ-
ная пролиферация, неопластическая природа ко-
торой сомнительна, обозначается как опухолепо-
добное разрастание, процесс или поражение.
15.1. Обследование, организация лечения
и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми
поражениями лица, органов полости рта,
челюстей и шеи
Очень важно своевременное выявление онкологи-
ческого заболевания, так как это влияет на про-
гноз жизни больного. Необходимо знание ранних
симптомов опухолей и методов исследования в
диагностике стоматологических заболеваний.
Известно, что диагноз любого заболевания ста-
вится на основании жалоб, анамнеза и клиниче-
ской картины. Специальные и лабораторные ме-
тоды исследования являются дополнительными,
подтверждающими правильность диагноза. Мор-
фологическая верификация — один из основных
критериев, влияющих на лечение и прогноз.
( В случае подозрения на опухолевый процесс
I необходимо при опросе обращать внимание на
появление определенных жалоб, включающих на-
личие:
• опухоли, язвы, инфильтрата;
• боли, парестезии, онемения;
• пареза, паралича мимических мышц;
• экзофтальма, диплопии;
• затруднения носового дыхания, выделения из
носа с примесью крови;
• ограничение открывания рта, движения языка,
затруднение глотания;
• подвижности зубов;
• понижение слуха;
• изменение общего состояния организма (сла-
бость, потеря аппетита, уменьшение массы тела,
повышение температуры и др.).
Совокупность отдельных из указанных жалоб
может быть характерной для наличия опухоли.
Жалобы являются основанием для целенаправле-
ного сбора анамнеза заболевания. При сборе ана-
мнеза необходимо определить момент обнаруже-
ния указанных жалоб и связь их с предшествую-
щими факторами, длительностью существования
и скоростью нарастания симптомов, их динами-
кой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое?
В анамнезе жизни определить наследственность
(наличие онкологических заболеваний в семье),
перенесенные и сопутствующие заболевания, про-
фессиональные вредности — контакт с канцеро-
J генными веществами, источниками ионизирую-
щего излучения, работа в неблагоприятных метео-
рологических условиях — ветер, солнце, игра на
духовых инструментах и т.д., вредные привычки
(курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя,
употребление чрезмерно горячей пищи и др.).
Правильный сбор анамнеза заболевания имеет
большое значение в выявлении ранних форм опу-
холевого процесса. Особенности сбора анамнеза
жизни в ряде случаев позволяют определить взаи-
мосвязь возникновения опухоли с предрасполага-
ющими факторами.
При объективном обследовании необходимо
определить общее состояние больного, измерить
температуру тела, артериальное давление, выявить
патологию органов по общепринятой схеме. На-
личие соматических нарушений (заболеваний сер-
дечно-сосудистой, дыхательной и других систем)
и возможные проявления опухолевых заболеваний
в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) по-
зволяет оценить клиническую стадию заболева-
ния, определить объем и характер последующего
лечения.
Обследование лица и органов полости рта мо-
жет быть вне- и внутриротовым. При внеротовом
осмотре и пальпации необходимо обратить внима-
ние на характер видимых изменений, их локали-
зацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых
костей, шеи, определить характер поражения —
единичное или множественное; вид поражения —
припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат,
форму — грибовидная, на широком или узком
основании, кратерообразная, округлая, овальная,
щелевидная и др.; отметить тип поверхности —
гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, по-
крытая фибринозным налетом, корками (гнойны-
ми, кровяными), роговыми массами (легко или
трудно снимающимися), с неизмененными по-
кровными тканями (кожей, слизистой оболоч-
кой), а также состояние краев язвы, наличие эро-
зий (приподнятые, фестончатые, ровные), изме-
нение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-
или гипопигментация), наличие, форма и плот-
ность рубцов, нарушения функций мимических и
жевательных мышц, смещение средней линии
подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм.
Необходимо пальпаторно определить состояние
пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки,
мышц, кости, слизистой оболочки), определить
контуры и форму челюстных и лицевых костей,
наличие и локализацию вздутия, западения, де-
фекта кости, изменение контуров, наличие пато-
логических переломов, подвижности фрагментов,
а также установить характер поверхности пора-
женных тканей (гладкая, бугристая), консистен-
цию (мягкая, костная, эластичная, с участками
зыбления, крепитации), выявить нарушения чув-
ствительности (боль, онемение, парестезии), сим-
птомы наполнения, пульсации, исчезновения
окраски или уменьшения объема при надавлива-
нии; спаянность очагов поражения с окружающи-
ми тканями, четкость их границ, размер (в санти-
25 Т. Г- Робустова
385
метрах). При локализации патологического про-
цесса в области верхней челюсти нужно провести
риноскопию с помощью носового зеркала, отме-
тить состояние слизистой оболочки носовых хо-
дов, раковин и перегородки, сужение носовых хо-
дов. Осмотр наружного слухового прохода с помо-
щью ушного зеркала проводят при патологии в
околоушно-жевательной, позадичелюстпой и со-
сцевидной областях. Пальпаторно следует опреде-
лить состояние окружающих кожных покровов,
видимых слизистых оболочек, красной каймы губ,
состояние регионарных лимфатических узлов —
увеличение и уплотнение узлов, их количество,
локализацию, размер (в сантиметрах), характер
поверхности, консистенции, подвижность, болез-
ненность. Необходимо отметить состояние слюн-
ных желез — наличие опухоли и ее взаимоотно-
шение с железой и окружающими тканями, харак-
тер поверхности железы и опухоли (гладкая, буг-
ристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с
участками зыбления), размер, границы и подвиж-
ность опухоли, болезненность. При обследовании
нужно применить метод обычной и бимануальной
пальпации и сравнить пораженную сторону со
здоровой. Массированием железы определить
функцию слюноотделения, пальпаторно — состо-
яние височно-нижнечелюстных суставов, ампли-
туду их движения при боковых и вертикальных
движениях нижней челюсти, неравномерность
движений (хруст, «щелканье», наличие боли, фор-
му суставных головок, смещение нижней челюсти
в сторону при открывании рта). В случае выявле-
ния опухоли определить взаимоотношение ее с
суставной головкой и окружающими тканями, ха-
рактер поверхности (гладкая, бугристая), конси-
стенцию (костная, мягкотканная), форму, размер
(в сантиметрах).
При внутриротовом осмотре и пальпации тре-
буется соблюдение порядка обследования органов
полости рта с использованием смотрового набора
(шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое
состояние рта, прикус, зубная формула, преддве-
рие полости рта — губы, щеки, переходные склад-
ки, альвеолярные отростки челюстей, собственно
полость рта — дно, язык, боковая стенка и минда-
лины, подъязычные слюнные железы и устья вы-
водных протоков больших и малых слюнных же-
лез, твердое и мягкое небо. Затем определяют по-
движность и смещение зубов, наличие острых
краев, при перкуссии зуба — болезненность, оне-
мение, притупление звука, незаживление лунок и
разрастание тканей в них, наличие боли, кровото-
чивости при зондировании лунок и патологиче-
ских зубодесневых карманов. При обследовании
слизистой оболочки рта следует обратить вни-
мание на ее окраску (гиперемия, синюшность,
гиперпигментация, лейкоплакические пятна),
увлажненность, подвижность (рубцы, их форма),
наличие очагов поражения — единичные, множе-
386
ственные; в виде опухоли, эрозии, язвы, инфиль-
трата, форма (грибовидная, кратерообразная,
округлая, овальная, щелевидная, на широком или
узком основании и др.), размер (в сантиметрах),
поверхность (гладкая, бугристая, зернистая, шеро-
ховатая), консистенцию (мягкая, эластичная, с
участками зыбления, крепитации, костная), нару-
шение чувствительности (боль, онемение, паре-
стезии), симптом наполнения, пульсации, исчез-
новения окраски при надавливании, спаянность с
окружающими тканями, четкость границ. Допол-
нительно при исследовании альвеолярных отрост-
ков челюстей и переходной складки выявляют
сглаженность, выбухание, вздутие, западение, де-
фект кости (с вестибулярной и оральной сторо-
ны), взаимоотношение с зубами. Затем очень важ-
но установить, имеются ли патологический пере-
лом, подвижность костных фрагментов. При ис-
следовании дна полости рта и языка используют
прием отведения языка в стороны и вперед с
удерживанием его пальцами и марлевым тампо-
ном, а также проводят обычную и бимануальную
пальпацию, применяемую при осмотре щек. При
исследовании слюнных желез возможно проведе-
ние зондирования выводных протоков.
Для осмотра боковой поверхности стенки глот-
ки, небных дужек и миндалин надавливают на ко-
рень языка, что позволяет выявить их смещение.
На твердом небе необходимо определить выра-
женность небных складок, отметить линию «А» и
подвижность мягкого неба.
На основании жалоб, анамнеза и объективного
обследования по указанной схеме устанавливают
клинический диагноз. При выявлении опухоли
определяют ее локализацию и нозологическую
форму. При необходимости проводят дополните-
льные исследования.
Специальные методы исследования
А. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Исполь-
зуется при локализации патологического процесса
в челюстных костях и помогает в определении
распространенности процесса, в частности, в слу-
чае одонтогенной кисты позволяет выявить «при-
чинный» зуб.
Б. Рентгенодиагностика:
а) рентгенография лицевого скелета — прово-
дится при локализации патологического процесса
в области челюстных и лицевых костей. Показаны
следующие методы рентгенографии: обзорная (в
прямой, боковой, аксиальной проекциях), пано-
рамная, ортопантомограмма, внутриротовая (при-
цельная, в прикус). Определяются изменения
формы и контура костного органа и характер де-
струкции костной ткани: очаговый, диффузный,
остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ;
наличие спикул, структура «матового стекла»,
«ватный рисунок», наличие периостальной реак-
ции; форма очага деструкции (округлая, овальная,
дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, еди-
ничные или множественные очаги деструкции,
взаимоотношения с корнями и коронками зубов,
несформированными и ретенированными зубами,
изменение корней зубов (рассасывание, гиперце-
ментоз и др.), наличие ангиолитов, слюнных кон-
крементов;
б) томография применяется для определения
глубины и послойной структуры поражения кост-
ной ткани, что позволяет прогнозировать резуль-
таты лечения;
в) контрастная рентгенография — с введением
контрастных веществ (йодолипол, барий, карди-
отраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазу-
ху (гайморография), кистозные полости (цисто-
графия), слюнные железы (сиалография), сосуды
и сосудистые новообразования (ангиография) —
используется для уточнения распространенности
процесса и выявления границ в зависимости от
вида заполнения контрастной массой полостей,
протоков, сосудов. Кроме того, возможно приме-
нение ультразвукового исследования (УЗИ), рент-
геновской компьютерной томографии (РКТ), маг-
нитно-резонансной томографии (МРТ);
г) рентгеноскопия(графия) органов грудной
клетки применяется с целью выявления соматиче-
ских и онкологических (гематогенные метастазы)
заболеваний.
В. Морфологические исследования проводят
для подтверждения и уточнения клинического
диагноза и установления диагноза в клинически
неясных случаях.
1. Цитологическое исследование — изучение
клеточного состава материала, полученного путем
соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач,
специализировавшийся по цитологии. Исследова-
ние цитологического материала должно выполня-
ться в следующие сроки: срочное субоперацион-
ное — в течение 20—30 мин, плановое — в преде-
лах 48 ч.
2. Патогистологическое исследование. Путем
открытой хирургической биопсии производят ис-
сечение участка опухоли в виде лимонной дольки,
включающей границу со здоровой тканью и часть
последней, или иссечение всего новообразования
(расширенная или тотальная биопсия). Возможно
применение трепанобиопсии. Изучение тканей
проводит патологоанатом.
Результаты морфологического исследования
должны быть получены в следующие сроки:
а) экстренных биопсий — в течение 20—25 мин;
б) диагностических биопсий и операционного
материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки
костной ткани и биопсийного материала, требу-
ющих дополнительных методов окраски и кон-
сультаций специалистов, может быть продлен.
Возможности взятия материала для морфологи-
ческого исследования зависят от характера пато-
логического процесса, локализации, распростра-
ненности и т.д. Удаленные в амбулаторных усло-
виях небольшие доброкачественные новообразо-
вания [папиллома, фиброма, атерома, слизистая
(ретенционная) киста, оболочки одонтогенных
кист и др.] должны обязательно подвергаться мор-
фологическому исследованию.
В случаях новообразований, локализующихся в
больших слюнных железах, придаточных пазухах
носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при
распространенных опухолях, требующих стацио-
нарного лечения, морфологическая верификация
должна проводиться в тех медицинских учрежде-
ниях, где будет осуществляться лечение в полном
объеме.
Эндоскопический метод применяется при ло-
кализации опухоли в полостных органах (верх-
нечелюстная, носовая пазухи) с использованием
аппаратуры с волоконной оптикой в специали-
зированных учреждениях. К изотопным методам
исследования прибегают в специализированных
учреждениях с помощью радиоактивных изото-
пов.
Лабораторные исследования, знание морфоло-
гии и соотношения форменных элементов крови,
мочи и др., а также их биохимических показате-
лей имеют диагностическое и прогностическое
значение. Определение этих данных является так-
же этапом предоперационного обследования бо-
льных.
Исследование крови включает:
• общий клинический анализ;
• определение группы крови;
• определение Йй(резус)-принадлежности;
• геморрагический синдром (свертываемость,
время и длительность кровотечения, количество
тромбоцитов, коагулограмма);
• реакцию Вассермана, исследования на гепатит В
и С;
• биохимические анализы: белки, остаточный
азот, мочевина, сахар, кальций, фосфор, щелоч-
ная фосфатаза, электролиты (калий, натрий),
билирубин, холестерин.
При исследовании мочи изучают клинический
анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают
суточную мочу (анализ на содержание кальция,
фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика после-
довательного целенаправленного обследования
больного способствует раннему выявлению и диа-
гностике онкологического заболевания.
Необходимо отметить, что полное обследование
больного, включая морфологическую верифика-
цию опухоли, нужно проводить в том лечебном
учреждении, в котором имеются условия, специа-
листы и оборудование для осуществления совре-
менных методов терапии.
25»
387
Первым специалистом, к которому обращается
больной с соответствующими жалобами и подо-
зрениями на опухоль лица и органов полости рта,
является врач-стоматолог районной поликлиники.
При достаточной квалификации врача и знании
принципов онкологической настороженности воз-
можны раннее распознавание патологического
процесса и правильная организация его лечения.
По данным ВОНЦ, злокачественные опухоли
органов полости рта и ротоглотки, несмотря на
доступность обследования, диагностируются в
70 % случаев в Ill и IV клинических стадиях. Это
объясняется не только поздней обращаемостью
больных в лечебное учреждение, но и недостаточ-
ным знанием врачами принципов онкологической
настороженности.
Понятие «онкологическая настороженность»
включает: 1) знание симптомов злокачественных
опухолей ранних стадий; 2) знание предраковых
заболеваний и их лечение; 3) знание принципов
организации онкологической службы, что позво-
ляет сразу направить больного с подозрением на
опухоль по назначению; 4) тщательное обследова-
ние каждого больного, обратившегося к врачу лю-
бой специальности, с целью исключения возмож-
ного онкологического заболевания; 5) предполо-
жение возможности атипичного или осложненно-
го течения онкологического заболевания в труд-
ных случаях диагностики; 6) проведение санитар-
но-просветительной работы среди населения.
Больные с факультативным предраком или фо-
новым заболеванием наблюдаются у терапевта-
стоматолога, который проводит консервативное
лечение с обязательным устранением причины,
вызвавшей их (удаление корней, снятие острых
краев зубов, пломб, протеза, рекомендация пре-
кращения курения, приема горячей и острой
пищи, алкоголя и др.). При продолжительности
процесса 7—10 дней, а также в случае облигатной
формы предрака показано лечение у хирурга-сто-
матолога. При длительном течении простой лей-
коплакии, плоского лишая больного осматривают
не реже 2 раз в полугодие.
Хирургическое лечение предраковых пораже-
ний проводит хирург-стоматолог медицинского
учреждения, в котором имеется патологоанатоми-
ческое отделение (районная или областная боль-
ницы, клиники институтов). После выздоровле-
ния за больными устанавливают диспансерное на-
блюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес).
Лечение больных с доброкачественными опухо-
лями, опухолеподобными поражениями и кистами
лица и челюстей проводят в специализированном
стоматологическом учреждении (в поликлинике
или стационаре). Оно зависит от локализации,
размера и распространенности процесса. После
операции больные должны находиться под наблю-
дением этих учреждений не менее 2—3 лет с дина-
мическим осмотром 2 раза в год.
388
При подозрении на злокачественное образова-
ние стоматолог срочно направляет больного либо
в медицинские учреждения, занимающиеся во-
просами онкологии, либо к специалисту-онколо-
гу, который госпитализирует больного в онколо-
гическое учреждение (онкологический районный,
городской или областной диспансеры, онкологи- !
ческий институт). Лечение больных необходимо ;
осуществлять не позднее 10 дней с момента уста- '
новления диагноза.
Больные со злокачественными опухолями после j
лечения должны находиться под диспансерным ;
наблюдением в онкологическом кабинете район- ;
ной поликлиники не менее 5 лет.
15.2. Предраковые состояния кожи лица,
красной каймы губ и слизистой оболочки
рта
Предрак — дистрофический, упорный, но не
стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью.
На определенной стадии развития процесс может
быть обратимым, а своевременное и рациональ-
ное лечение необратимого предрака приводит к
выздоровлению. Понятие «предрак» связано с
именем ученого-дерматолога В.Дюбрея (1896).
Клиническая картина предраковых состояний ве-
сьма разнообразна. Диагностика и лечение пред-
раковых состояний являются одновременно сред-
ством профилактики развития рака и выявления
его ранних стадий.
Различают предрак в широком понимании сло-
ва, под которым подразумевают все доброкаче-
ственные новообразования, хронические воспа-
лительные процессы, гормональные и другие
нарушения, являющиеся предпосылкой для раз-
вития злокачественной опухоли. Предрак в уз-
ком смысле слова характеризуется специфиче-
скими изменениями в покровном эпителии, ко-
торые выявляют при изучении микроструктуры
патологического очага.
Развитию предрака лица и органов полости рта
способствуют различные неблагоприятные факто-
ры, в том числе метеорологические (холод, солн-
це, ветер), хроническая механическая травма зуба-
ми, пищей, протезом и др., прием раздражающей
горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные
привычки (кусание губ и др.), профессиональные
вредности. Длительное воздействие указанных
факторов ведет к нарушению процесса кератини-
зации эпителия и проявляется в виде гиперкера-
тоза и дискератоза, что характерно для предрако-
вого состояния.
Предрак кожи и слизистой оболочки к настоя-
щему времени не имеет полного отражения в виде
отдельной серии МГКО ВОЗ, некоторые нозоло-
гические формы его освещены в сериях, посвя-
щенных опухолям кожи и полости рта. Поэтому
при описании мы используем также частично
классификацию Машкиллейсона (1970).
Выделение двух форм предрака — облигатной и
факультативной — является условным и в совре-
менной литературе не применяется. Считалось,
что облигатный предрак рано или поздно перехо-
дит в рак, а факультативный трансформируется в
рак значительно реже. Однако, как показали пато-
морфологические исследования последних лез с
применением современных методов в виде элект-
ронной микроскопии, что при факультативном
процессе с малой вероятностью озлокачествления
(простая лейкоплакия) в ранних стадиях возмож-
но повреждение базальной мембраны.
Предрак развивается преимущественно у лиц
зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило,
процесс имеет очаговый характер. После консер-
вативного лечения предрак в большинстве случаев
рецидивирует.
Гистологически предрак представляет собой на-
рушение процесса созревания эпителиальных кле-
ток, включает потерю полярности базальных кле-
ток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер,
атипическое ороговение, беспорядочность разме-
ра и формы клеток и ядер, наличие митозов, раз-
личающихся по числу, виду и локализации. Ти-
пичным является отсутствие в предраковых обра-
зованиях инвазии подэпителиальных тканей.
Предраки, когда имеется большинство или все
указанные гистологические изменения, рассмат-
ривают как интраэпителиальную карциному (car-
cinoma in situ).
Различают предраковые поражения отдельно
кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки
рта. Предраковыми поражениями кожи считают
болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актини-
ческий кератоз, радиационный дерматоз, предра-
ковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсо-
на и др.
К предраковым поражениям красной каймы губ
относят бородавчатый (узелковый) предрак, огра-
ниченный предраковый гиперкератоз, абразивный
(преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозив-
но-язвенную и гиперкератотическую формы лей-
коплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератотиче-
скую формы красной волчанки и плоского лишая,
постлучевой, метеорологический (актинический)
хейлит.
Предраком слизистой оболочки рта являются
эритроплакия, эрозивная и веррукозная формы
лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкерато-
тическая формы красной волчанки и плоского ли-
шая, постлучсвой стоматит.
Кроме перечисленных предраковых поражений,
существуют некоторые патологические состояния,
являющиеся «фоновым» заболеванием, на основе
которого иногда развивается рак. К ним можно
отнести простую лейкоплакию, хронический
свищ, трещину, трофическую язву, дерматоз, руб-
цы после перенесенной туберкулезной волчанки,
термического и химического ожога и др.
Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у
лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин.
Локализуется не только на коже лица, но и в дру-
гих органах. Течение заболевания довольно длите-
льное, иногда на протяжении нескольких лет. Бо-
лезнь Боуэна считают разновидностью carcinoma
in situ.
Клиническая картина. Часто заболевание про-
является в виде бляшки с возвышающимся краем,
поверхность которой уплощена вследствие атро-
фии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бля-
шек от желтоватого до темного. Снятие корки
приводит к обнажению раневой кровоточащей по-
верхности. Процесс захватывает всю толщу эпи-
дермиса и отличается от рака отсутствием инфи-
льтрации подлежащих тканей.
Лечение хирургическое, заключается в иссече-
нии бляшки в пределах здоровых тканей. При не-
возможности проведения операции применяют
лучевую терапию.
Пигментная ксеродерма. Это заболевание на-
блюдается в основном у детей и молодых лиц.
Провоцирующим фактором является солнечный
ожог, после которого возникают пятна красного
цвета на лице, а также на руках (рис. 15.1). Затем
эти пятна пигментируются, сливаются друг с дру-
гом, на них образуются бородавчатые разраста-
ния, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. За-
болевание наследственное, передается как рецес-
сивный признак. Процесс, как правило, перехо-
дит в плоскоклеточный или базально-клеточный
рак.
Лечение — иссечение пораженных участков
кожи или криодеструкция. При множественных
разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду
высокой чувствительности кожи к солнечным лу-
чам рекомендуют защиту от солнца — ношение
очков и пребывание в помещениях, укрытиях.
Актинический кератоз (солнечный, старческий
кератоз). Это заболевание отмечается чаше все-
го у лиц пожилого возраста, локализуется на
лице в виде множественных чешуйчатых атро-
фических образований желтоватого цвета диа-
метром до 1 см. В центре этих образований мо-
гут быть плотные выросты в виде рога. Возник-
новению кератоза способствуют инсоляция и
ветер.
Гистологическая картина иногда сходна с тако-
вой при болезни Боуэна. При озлокачествлении
развивается плоскоклеточный или базально-кле-
точный рак.
Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые
авторы рекомендуют короткофокусную лучевую
терапию. Необходимо исключить неблагоприят-
ные метеорологические факторы.
389
Рис. 15.1. Пигментная ксеродсрма.
а — на лице; б — на руках.
Рис. 15.2. Бородавчатый предрак нижней губы.
Радиационный дерматоз. Возникает радиацион-
ный дерматоз в результате действия ионизирую-
щего излучения. Проявляется на коже в виде уча-
стков гипо- и гиперпигментации, шелушения,
трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с че-
шуйчатой поверхностью или бородавчатыми раз-
растаниями. В поздних стадиях в связи с повреж-
дением волосяных фолликулов выпадают волосы;
потовые железы сохраняются.
Лечение консервативное и заключается в при-
менении аппликаций масляных растворов вита-
минов A, D или рыбьего жира, мазей, содержа-
щих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь на-
значают комплекс витаминов А, Р, Е и группы
В. Противопоказаны прижигающие средства,
инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы
иссекаюз с последующим гистологическим ис-
следованием.
Предраковый меланоз, меланотическое пятно
(веснушка) Гетчинсона. Эти заболевания проявля-
ются в виде пигментированных образований, ко-
торые медленно и неравномерно увеличиваются,
возникают у лиц различного возраста и локализу-
ются на коже лица и других областей. Предрако-
вый меланоз, развивающийся на коже скуловой
области, называют меланотическим пятном Гет-
чинсона. При злокачественном перерождении
пятна развивается меланома.
Лечение хирургическое и лучевое.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной кай-
мы. Узелковый предрак чаще развивается на ниж-
ней губе у лиц среднего и пожилого возраста, пре-
имущественно у мужчин. Как правило, локализу-
ется сбоку от центра губы и захватывает только
красную кайму, не переходя на кожу и слизистую
оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 —
2 мес может увеличиться до 1 см (рис. 15.2). Зло-
качественное перерождение наблюдается более
чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес
после появления.
Клинически проявляется в виде ограниченного
полушаровидного узла, выступающего над уров-
нем красной каймы, поверхность которого покры-
та плотно сидящими роговыми чешуйками. Отли-
чается от окружающей ткани более темной окрас-
кой. При пальпации основание не уплотнено, без-
болезненное. Иногда узелковый предрак сочетает-
ся с воспалением красной каймы. В таких случаях
наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и
болезненность.
Диагностика основывается на данных клиниче-
ской картины и цитологического исследования
соскоба с образования, при котором отсутствуют
злокачественные эпителиальные клетки. Диффе-
ренцировать бородавчатый предрак необходимо
от кератоакантомы. Последняя блюдцеобразной
формы с центром, выполненным роговыми масса-
ми. Важное значение имеет раннее определение
озлокачествления. В таких случаях появляются
390
инфильтрация основания узелка, болезненность и
ускоряется рост.
Лечение хирургическое, проводится безотлагате-
льно при обнаружении заболевания и заключается
в иссечении очага поражения в пределах здоровых
тканей с последующим гистологическим исследо-
ванием материала. При злокачественном течении
процесса лечение идентично таковому при раке.
Прогноз благоприятный при своевременном иссе-
чении очага поражения.
Ограниченный предраковый гиперкератоз крас-
ной каймы. Болезнь наблюдается чаще у лиц мо-
лодого и среднего возраста, в основном у мужчин.
Преимущественно бывает поражение красной
каймы нижней губы. В отличие от узелкового
предрака рост его значительно медленнее, в тече-
ние нескольких лет, очаг поражения диаметром до
1 см (рис. 15.3). Озлокачествление наступает поч-
ти у уъ больных.
Клинически представляет собой ограниченный
очаг неправильной формы, поверхность которого
располагается как бы ниже уровня красной каймы
губ, серовато-белого цвета, иногда поверхность
покрыта чешуйками. Основание не инфильтриро-
вано, безболезненно.
Дифференцируют ограниченный предраковый
гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверх-
ности последней отсутствую! чешуйки). В случае
озлокачествления наблюдаются инфильтрация,
изъязвление или усиление ороговения очага пора-
жения.
Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и
при бородавчатом предраке.
Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга-
нотти. Болезнь встречается главным образом у
мужчин старше 50 лет. Отмечается поражение
преимущественно красной каймы нижней губы.
Течение заболевания медленное, годами. Перио-
дически наблюдаются спонтанное заживление и
рецидивы заболевания. В половине случаев пере-
рождается в рак.
Клиническая картина довольно характерна. На
красной кайме губы появляются одиночные или
множественные очаги — эрозии неправильной
формы с гладкой поверхностью красного цвета.
Со временем на поверхности эрозии образуются
корки, снятие которых приводит к кровотечению.
Эрозии могут самопроизвольно эпителизировать-
ся, и тогда поверхность приобретает серовато-ро-
зовый цвет. Через 1—3 нед вновь возникает эро-
зия, иногда на другом участке красной каймы.
Она обычно безболезненна, основание ее не
уплотнено. Постепенно увеличиваясь, эрозия мо-
жет распространиться на большую часть красной
каймы (рис. 15.4).
Диагностика основана на характерных клини-
ческих данных и цитологическом исследовании
отпечатка, мазка или соскоба, в которых отсутст-
вуют атипические раковые клетки.
Рис. 15.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз
нижней губы.
Лечение начинают с консервативных методов.
Местно применяют аппликации с масляным
раствором витаминов A, D2, облепиховым мас-
лом. Внутрь назначают комплекс витаминов —
А, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту,
пиридоксин. Проведенное лечение нередко при-
водит к заживлению эрозии, однако через неко-
торое время возможен рецидив. При частых ре-
цидивах показано хирургическое иссечение в
пределах здоровых тканей с обязательным гис-
тологическим исследованием материала. Неко-
торые авторы используют криодеструкцию очага
поражения.
Эритроплакия слизистой оболочки рта. Морфо-
логическая картина эритроплакии слизистой обо-
лочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна.
Заболевание встречается редко, в основном у
мужчин различного возраста. Течение длительное,
перерождение в рак иногда наступает через неско-
лько лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта,
как и болезнь Боуэна, служит разновидностью
cancer in situ. Проявляется в виде довольно четко
ограниченного очага ярко-красного цвета с барха-
тистой поверхностью, на которой встречаются
участки помутнения в виде серо-белого налета.
Рис. 15.4. Абра-
зивный (пре-
канцерозный)
хейлит Манга-
нотги.
391
При длительном процессе отмечается атрофия
слизистой оболочки в области поражения и очаг
как бы западает. Пораженный участок неправиль-
ной формы, при пальпации безболезнен, подле-
жащие ткани его без уплотнения. Регионарные
лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтан-
ной регрессии не отмечается.
Процесс может стабилизироваться на опреде-
ленное время, затем на поверхности очага пора-
жения появляются эрозии, язвы, инфильтрируют-
ся подлежащие ткани, и наблюдается озлокачеств-
ление. Обычно очаги эритроплакии при устране-
нии раздражающих местных факторов излечению
не поддаются.
Для диагностики заболевания большое значе-
ние имеет морфологическая верификация в виде
цитологического или чаще патогистологического
исследования.
Дифференцируют эритроплакию от красной
волчанки и рака слизистой оболочки. При крас-
ной волчанке наблюдаются болезненность и яркая
гиперемия пораженного участка. В отличие от
эритроплакии при раке отмечается опухолевый
инфильтрат с изъязвлением.
Лечение хирургическое, заключается в иссече-
нии пораженного участка в пределах здоровых
тканей. Некоторые авторы рекомендуют электро-
хирургическое удаление. Операцию необходимо
проводить в ближайшие сроки после диагности-
рования эритроплакии. При невозможности осу-
ществления хирургического лечения показана лу-
чевая терапия.
15.3. Опухоли и опухолеподобные
поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного
плоского эпителия
Среди новообразований органов полости рта, ис-
ходящих из многослойного плоского эпителия,
различают доброкачественную и злокачественную
опухоли, а также опухолеподобное поражение.
Доброкачественное течение имеют плоскоклеточ-
ная папиллома и сосочковая гиперплазия, кото-
рые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее
распространенная злокачественная опухоль —
плоскоклеточный рак.
Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкаче-
ственная опухоль локализуется на слизистой
оболочке рта в виде одиночного образования на
ножке с белесоватой ворсинчатой поверхно-
стью; иногда напоминает цветную капусту. Па-
пиллома растет медленно, боли не причиняет.
Часто подвергается травме, воспаляется (увели-
чивается, становится болезненной), может озло-
качествляться, при этом наблюдаются быстрый
рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих
тканей.
392
Диагностика обычно не представляет затрудне-
ний. Дифференцировать следует от фибромы, при
последней покрывающая слизистая оболочка
гладкая, обычной окраски.
При микроскопическом исследовании папилло-
ма состоит из пролиферирующего эпителия, кото-
рый располагается на соединительнотканной нож-
ке. Поверхностный слой эпителия характеризует-
ся гиперкератозом.
Лечение заключается в иссечении в пределах
здоровых тканей.
Сосочковая гиперплазия. Это опухолеподобное
поражение, возможно, вирусной или грибковой
(Candida) природы, локализуется преимуществен-
но на твердом небе, состоит из нескольких небо-
льших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных,
мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета
на широком основании (рис. 15.5). Часто наблю-
дается у лиц, пользующихся съемным зубным
пластинчатым протезом из пластмассы на верхней
челюсти.
При микроскопическом изучении определяется
утолщение эпителиальных складок, обычно без
ороговения, с хроническим воспалением.
Лечение. У некоторых пациентов прекращение
ношения протеза приводит к снятию воспаления
и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации
патологического процесса на небе. Рекомендуют
изготовление протеза из другого материала или
другой конструкции с освобождением неба. Пока-
зано наблюдение за больным, при отсутствии по-
ложительного результата образование следует ис-
сечь с последующим гистологическим исследова-
нием.
Плоскоклеточный рак, как правило, развивается
на основе предракового поражения. Встречается
преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще
у мужчин. Поражает органы полости рта и челю-
стные кости. По локализации на первом месте
стоит нижняя губа, на втором — язык, на тре-
тьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка
щек, неба, челюстей и др.
Гистологически различают следующие формы
рака полости рта: интраэпителиальную карциному
(carcinoma in situ), плоскоклеточный рак и разно-
видности его — веррукозную, веретеноклеточную
карциномы и лимфоэпителиому.
Клиническая картина интраэпителиальной кар-
циномы нехарактерна. Ее вариантами являются
болезнь Боуэна и эритроплакия.
Диагностику проводят с учетом данных пато-
морфологического исследования, при котором в
эпителиальных клетках обнаруживают черты ма-
лигнизации. Обычно базальная мембрана не по-
вреждена.
Плоскоклеточный рак микроскопически пред-
ставляет скопление злокачественных эпителиаль-
ных клеток, инфильтрирующих подлежащую сое-
динительную ткань. Лучший прогноз имеет верру-
козная форма. Лимфоэпителиома богата лимфо-
идной стромой, поражает преимущественно зад-
ний отдел языка и миндалины, протекает неблаго-
приятно.
Течение рака слизистой оболочки рта характе-
ризуется клинико-патологическими особенностя-
ми, влияющими на прогноз заболевания. Так,
опухоли переднего отдела рта имеют более благо-
приятное течение по сравнению с поражениями
задних областей рта, несмотря на идентичность
гистологического типа. Имеет значение также об-
ширность поражения: новообразование диамет-
ром до 1 см менее опасно, чем таковое больших
размеров, имеющее сходство с первым по другим
показателям.
Клинически рак органов рта проявляется в виде
эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и
экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опу-
холь обладает более выраженными признаками
злокачественности.
Немалую роль играет гистологическая степень
злокачественности (I, II, III) опухоли, в определе-
нии которой главными являются пролиферация и
дифференциация опухолевых клеток. При резко
выраженной пролиферации наблюдаются гипер-
хроматоз, обильные митозы, клеточный и ядер-
ный полиморфизм. Дифференциация проявляется
наличием межэпителиальных мостиков и проду-
цированием кератина. Невыраженная пролифе-
рация и высокая дифференциация характеризуют
I степень злокачественности и служат благоприят-
ными признаками, в то время как наличие боль-
шого количества клеток в состоянии митоза, ги-
перхроматоз с явлениями клеточно-ядерного по-
лиморфизма, а также низкая дифференциация в
виде потери клеточных мостиков и отсутствие ке-
ратинизации — раковых жемчужин соответствуют
III степени злокачественности и свидетельствуют
о крайне плохом прогнозе.
Рак слизистой оболочки рта распространяется
путем прорастания в окружающие ткани и мета-
стазирует по лимфатическим и кровеносным со-
судам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приво-
дит к поражению жизненно важных органов (пи-
щеварительных и дыхательных путей, головного
мозга, крупных сосудов). Метастазирование по
регионарным лимфатическим путям ведет к обра-
зованию вторичных опухолевых очагов в лимфа-
тических узлах шеи, обычно ниже уровня ключи-
цы опухоль не распространяется. Гематогенные
метастазы в отдаленных органах встречаются
крайне редко.
Клиническое течение рака в зависимости от рас-
пространенности процесса подразделяют по си-
стеме TNM на 4 стадии: Т (tumor) обозначает
первичный очаг, N (nodus) — метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы, М (metastasis) —
отдаленные гематогенные метастазы.
Рис. 15.5. Сосочковая гиперплазия.
Поражение первичного очага
T1S — интраэпителиальная карцинома
(carcinoma in situ);
Tl — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — от 2 до 4 см;
ТЗ — более 4 см;
Т4 - опухоль распространяется на соседние органы.
Поражение регионарных лимфатических узлов
NO — регионарные узлы не пальпируются;
N1 — определяются смещаемые узлы на стороне
поражения;
N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне
или двусторонние;
N3 — несмешаемые узлы.
Отдаленные метастазы
МО — нет
Ml — определяются.
Сочетание различных степеней поражения. TNM
дает представление о клинической стадии:
I стадия — Tl, NO, МО
11 стадия — Т2, NO, МО
III стадия — ТЗ, NO, МО
Tl, Т2, ТЗ, NI, МО
IV стадия — Т4, NO, N1, МО
любая Т, N2, N3, МО
любая Т, любая N, Ml
TxNxMx — при недостаточности клинических
данных.
Выставляя диагноз в истории болезни, врач
должен указать состояние TNM и определить ста-
дию опухолевого поражения: например, рак ниж-
ней губы Tl NO МО (I стадия).
Лечение больных раком органов полости рта,
как и раком другой локализации, может быть
радикальным, паллиативным и симптоматиче-
ским.
Радикальное лечение предусматривает ликвида-
цию всех очагов опухоли. После проведения пал-
лиативного лечения опухоль полностью не исче-
зает. Симптоматическая терапия направлена лишь
на снятие болевых или других тягостных симпто-
мов.
393
Методы лечения: хирургический, лучевой, кри-
овоздействие, лазеротерапия и применение ле-
карственных противоопухолевых препаратов.
Наиболее рациональным считаю,' комбиниро-
ванный метод, состоящий из предоперационной
лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последую-
щего оперативного вмешательства в виде широ-
кого иссечения опухоли в пределах здоровых
тканей с соблюдением принципов абластики.
Используют электрорезекцию и электрокоагу-
ляцию опухоли.
Комбинированное лечение применяют на пер-
вичном очаге и на путях регионарного метастази-
рования. К чисто хирургическому методу прибега-
ют редко, в основном при радиорезистентной
опухоли, иногда при рецидиве. Лучевая терапия
может быть использована как самостоятельный
метод лечения. Перед лучевой терапией необходи-
мо осуществить санацию полости рта, так как уда-
ление корней и зубов в послелучевом периоде мо-
жет привести к длительному незаживлению лунок
и являться предпосылкой развития остеорадио-
некроза челюсти. Криовоздействие показано при
поверхностно расположенной опухоли или при
опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а
также в случае рецидива. Лекарственное лечение
(химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в
настоящее время не применяется. Попытки реги-
онарной химиотерапии через систему a. carotis
тоже не дают эффекта.
Использование различных методов лечения за-
висит от возраста, общего состояния больною, а
также от локализации опухолевого поражения.
Больной может быть неоперабельным, когда опе-
рация несовместима с жизнью его вследствие бо-
льшой распространенности опухоли, ее локализа-
ции в области жизненно важных органов, а также
при тяжелом соматическом состоянии. В этих
случаях могут быть применены другие методы ле-
чения. Инкурабельным считается больной с запу-
щенным процессом, при котором ни один из име-
ющихся методов лечения не показан ввиду неэф-
фективности. Таким больным проводят лишь
симптоматическое лечение. Поэтому подход к ле-
чению должен быть индивидуальным.
Прогноз зависит от своевременности выявления
заболевания и локализации поражения.
Рак губы. Это наиболее распространенная опу-
холь среди эпителиальных злокачественных ново-
образований органов полости рта. Чаще всего на-
блюдается поражение нижней тубы, поражение
верхней бывает лишь в 5 % случаев. Преимущест-
венно заболевают мужчины, из них чаще куря-
щие.
Предрасполагающим моментом для возникно-
вения рака служит длительно существующий па-
тологический процесс в виде абразивного хейлита
Манганотти, гиперкератоза, хронической трещи-
ны и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак
распространяется на слизистую оболочку, кожу,
прорастает мышцы и кость. Опухоль располагает-
ся, как правило, в стороне от средней линии, ино-
гда в углу рта.
Лечение заболевания сравнительно благоприят-
но. Это обусловлено не только локализацией опу-
холи в переднем отделе рта, но и развитием ее на
красной кайме. Гистогенез ее связывают не со
слизистой оболочкой, а с кожей, где течение зло-
качественного процесса имеет лучший прогноз.
Кроме того, микроскопически это преимущест-
венно плоскоклеточный ороговевающий рак с вы-
сокой степенью дифференциации клеток. Редко
наблюдается рак без ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях
заболевания, в основном лимфогенным путем в
регионарные лимфатические узлы подподборо-
дочной и поднижнечелюстной областей, иногда
появляются перекрестные метастазы, лишь в за-
пущенных случаях отмечается поражение глубо-
ких шейных узлов.
Рак губы отличается медленным ростом. Кли-
нически наблюдают язвенную, язвенно-инфиль-
тративную и экзофитную по типу бородавчатого
или папиллярного разрастания формы рака.
Начало заболевания характеризуется изменени-
ями ранее существующего поражения: основание
уплотняется, появляются трудно снимаемые кор-
ки, затем наступает распад и образуется язва с не-
ровными подрытыми краями. Часто присоединя-
ются воспаление, боль. Язва, увеличиваясь в раз-
мере, переходит за среднюю линию и может за-
хватить всю губу. Экзофитная форма рака прояв-
ляется в виде плотного возвышающегося разрас-
тания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфиль-
трацией подлежащих тканей. Пальпаторно опу-
холь безболезненная, плотная, границы нечеткие
(рис. 15.6). В поздних стадиях она изъязвляется и
приобретает общие с язвенной формой черты
(рис. 15.7).
Диагностика начальной стадии рака губы часто
затруднительна, в то время как в запушенных слу-
чаях установление диагноза обычно несложно.
Для подтверждения клинических данных требует-
ся морфологическая верификация опухоли путем
цитологического изучения соскоба или отпечатка
с опухоли.
Рак губы необходимо дифференцировать от
специфических заболеваний, имеющих сходную
клиническую картину. Сифилитическая язва
обычно округлой формы с валикообразными,
подрытыми краями, на дне язвы воскообразный
налет. Язва малоболезненна, не кровоточит.
Диагноз подтверждается серодиагностикой. Ту-
беркулезная язва имеет овально-удлиненную
форму с неровными краями. В отличие от рака
она резко болезненна, иногда кровоточит. Как
правило, поражение бывает вторичным. Заболе-
394
вание подтверждают обнаружением первичного
очага (обычно в легких).
Лечение больных раком губы I и II стадии, при
которых отсутствуют регионарные метастазы, на-
правлено на устранение первичной опухоли. Ис-
пользуют с хорошим прогнозом лучевую терапию,
криодеструкцию и хирургическое лечение в виде
квадратного или трапециевидного иссечения по-
раженного участка. Операцию проводят под нар-
козом, реже прибегают к местной анестезии. От-
ступив до 2 см от края опухолевой инфильтрации,
иссекают квадратный или трапециевидной формы
участок губы путем рассечения насквозь скальпе-
лем (электроножом) всей толщины губы. В ране
по краю дефекта с обеих сторон перевязывают
a. labialis. Для устранения образовавшегося изъяна
губы используют пластику местными тканями.
При II стадии рака губы через 2—3 нед рекомен-
дуют превентивную операцию на регионарном
лимфатическом аппарате шеи в виде верхнего
фасциально-футлярного иссечения шейной клет-
чатки [А.И.Пачес], при III стадии требуется ком-
бинированное лечение первичной опухоли и ре-
гионарных метастазов, которое включает предопе-
рационную лучевую терапию с последующим опе-
ративным вмешательством, иногда в сочетании с
резекцией подбородочного отдела нижней челю-
сти. Операция на лимфатических узлах шеи мо-
жет .заключаться в фасциально-футлярном иссече-
нии шейной клетчатки или проводят операцию
Крайня.
Лечение больных с IV стадией рака губы слож-
ное и с худшим отдаленным результатом. По по-
казаниям применяют комбинированное лечение:
предоперационную лучевую терапию с последую-
щим иссечением губы и резекцией нижней че-
люсти, паллиативное или симптоматическое ле-
чение.
Прогноз. В настоящее время больных с I и II ста-
дией рака губы почти полностью излечивают, при
III стадии выздоровление наступает у 30—40 % бо-
льных (А.И.Пачес).
Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает
второе место после рака губы. Чаще заболевают
мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых
отделах языка встречается в 60—70 % случаев, в
корне — более 20 %, на спинке и верхушке языка
наблюдается редко. Возникновению рака способ-
ствуют хроническая травма, особенно боковых от-
делов языка, острыми краями зубов, пломбы, ко-
ронки, плохо пригнанным кламмером протеза и
др. Здесь часто развиваются предраковые процес-
сы, которые в последующем ведут к развитию
опухоли.
Клиническое течение рака языка неблагоприят-
ное, для прогноза имеет значение локализация
опухоли в различных отделах языка: в корне,
среднем отделе или верхушке его. Опухоли вер-
хушки языка достигают обычно меньших разме-
Рис. 15.6. Рак нижней губы — экзофитная форма.
Рис. 15.7. Рак нижней губы — язвенно-инфильтра-
тивная форма.
ров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак
корня языка обладает быстрым ростом, даст ран-
ние и частые метастазы в регионарные глубокие
шейные лимфатические узлы; нередки перекрест-
ные и двусторонние метастазы. По микрострукту-
ре опухоль представляет собой плоскоклеточный
рак без ороговения (III степень злокачественно-
сти) и его разновидность — лимфоэпителиому.
Развиваясь в среднем и переднем отделах языка,
рак метастазирует в подподбородочные, подниж-
нечелюстные и глубокие шейные лимфатические
узлы. Гистологически является в основном плос-
коклеточным раком с ороговением (1 и II степени
злокачественности).
Экзофитная форма рака языка встречаегся
реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная.
Начальная стадия рака языка часто не имеет
ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь
неприятные ощущения. По мере увеличения язва
395
a — язвенно-инфильтративная форма; б — экзофитная
форма.
может кровоточить, края ее становятся приподня-
тыми (рис. 15.8). При пальпации языка определя-
ется уплотнение без четких границ, часто безбо-
лезненное. При дальнейшем росте опухоль рас-
пространяется в подлежащую мышечную ткань и
переходит на дно полости рта, альвеолярные отро-
стки, небные дужки и глотку, возникает ограниче-
ние подвижности языка. Если присоединяется
воспаление, появляются боли, становится болез-
ненным глотание, затрудняется прием пищи. При
наличии регионарных метастазов прощупываются
увеличенные, плотные, подвижные, безболезнен-
ные, округлой формы лимфатические узлы, кото-
рые впоследствии спаиваются друг с другом, окру-
жающими тканями и кожей, становятся не-
подвижными; конгломерат узлов может изъяз-
вляться.
Диагноз рака языка подтверждают цитологиче-
ским исследованием. Материал в основном полу-
чают методом соскоба с язвенной поверхности
опухоли, при болезненности манипуляцию осуще-
ствляют под инфильтрационным обезболиванием.
В некоторых случаях производят пункцию опухо-
левого инфильтрата, так как изучение материала,
полученного с поверхности опухоли, не всегда
396
дает достоверный результат. Пунктируют также
увеличенные лимфатические узлы для подтверж-
дения регионарных метастазов.
Клинически течение рака языка напоминает
некоторые патологические процессы, такие как
сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также деку-
битальную язву и язвенно-некротическое пораже-
ние при заболеваниях крови.
Декубитальная (пролежневая) язва возникает в
результате травмирования тканей зубами или про-
тезом и характеризуется отсутствием опухолевых
разрастаний. Язва покрыта фибринозным нале-
том, часто болезненна, окружающие ткани гипе-
ремированы. В отличие от опухоли она через
7—10 дней после устранения причины, ее вызвав-
шей, полностью эпителизируется.
Некротическое поражение слизистой оболочки
рта при лейкозах характеризуется быстрым увели-
чением участков некроза, медленным их отторже-
нием. Воспалительная реакция в окружающих
участках отсутствует. Диагноз подтверждают изме-
нения состава крови (резко выраженные лейкопе-
ния или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).
Лечение. Больных раком языка лечат комби-
нированным методом. При I и II стадиях назна-
чают сочетанную предоперационную лучевую
терапию первичного очага, затем через 3—4 нед
проводят половинную резекцию (преимущест-
венно электрорезекцию) языка. Операцию осу-
ществляют под наркозом. Язык берут на лигату-
ру и прошивают шелковой нитью его корень с
пораженной стороны за пределами опухоли.
Электроножом (скальпелем) рассекают язык по
средней линии, по ходу рассечения ушивают
рану оставшейся половины. Поперечным разре-
зом отсекают отделенную часть языка от корня
впереди ранее наложенного шелкового шва.
Обязательным является превентивное удаление
регионарных лимфатических узлов по типу фас-
циально-футлярного иссечения шейной клет-
чатки одномоментно с резекцией языка. При III
стадии рака языка используют комбинирован-
ное лечение первичного очага и путей регионар-
ного метастазирования, при этом объем опера-
ции на языке расширяют за счет удаления части
тканей дна полости рта и другой половины его,
а на шее проводят операцию Крайня или фасци-
ально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
Прогноз при раке языка хуже, чем при локали-
зации опухоли на губе. При лечении рака экзо-
фитной формы передних отделов I и II стадий на-
блюдается выздоровление в 50—70 % случаев. При
опухолях заднего отдела языка прогноз неблаго-
приятный. При выздоровлении после половинной
резекции языка постепенно восстанавливается
речь и нормализуется прием пищи.
Рак слизистой оболочки дна полости рта состав-
ляет около 15 % опухолей органов рта других ло-
кализаций. Часто процесс располагается в перед-
нем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта пора-
жается в результате распространения опухоли с
языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преи-
мущественно мужчины старше 50 лет.
Рак заднего отдела дна полости рта имеет более
неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз
ухудшает распространение опухоли в смежные об-
ласти — язык, челюсть, на другую сторону дна
рта. Обычно рак слизистой оболочки дна полости
рта проявляется в виде язвенно-инфильтративно-
го поражения. Иногда, особенно в задних отделах,
наблюдается щелевидная форма рака, которую об-
наруживают при тщательном осмотре и отведении
языка в противоположную сторону.
Рак дна полости рта метастазирует в регионар-
ные лимфатические узлы довольно рано. Иногда
лимфогенный метастаз обнаруживают до выявле-
ния первичного очага.
Клинически рак дна полости рта в начальных
стадиях может протекать незаметно, впоследствии
язва становится болезненной, появляются ирра-
диирующие боли в ухо, висок, затрудняются при-
ем пищи, речь. Отмечается неприятный гнилост-
ный запах изо рта. Часто у больных имеется мно-
жество разрушенных зубов и корней. На зубах
обильный налет. При пальпации дна полости рта
определяют уплотнение разлитого характера, не-
редко болезненное. Бимануальное ощупывание
дает возможность выявить связь опухоли с подле-
жащими мягкими тканями и нижней челюстью.
Патогистологически рак слизистой оболочки дна
полости рта является в основном плоскоклеточ-
ным ороговевающим, редко развивается без оро-
говения.
Диагноз окончательно устанавливают после ци-
тологического исследования соскоба с язвенной
поверхности или пункции опухоли.
Дифференциальную диагностику осуществляют
с теми же процессами, которые описаны при раке
языка, а также с трофической язвой, возникаю-
щей в случаях декомпенсации сердечно-сосуди-
стых заболеваний. Она характеризуется арсактив-
ными краями без инфильтрации и явлений воспа-
ления, дно сероватого цвета с отторгающимися
некротическими массами. Язва безболезненная, с
неприятным запахом. При общем обследовании
определяются выраженные сердечно-сосудистые
нарушения.
Лечение больных раком дна полости рта в
основном комбинированное. Проводят предопе-
рационную лучевую терапию первичного очага и
регионарных метастазов. Операция заключается в
иссечении тканей дна полости рта, нередко в со-
четании с резекцией прилегающих отделов ниж-
ней челюсти и языка. При локализации опухоли в
заднем отделе дна полости рта рекомендуют соче-
танную лучевую терапию по радикальной про-
грамме; в ряде случаев отмечается хороший резу-
льтат после криодеструкции. Операции на лимфа-
тическом аппарате шеи лучше проводить одномо-
ментно и удалять их в едином блоке с первичным
очагом.
Прогноз для жизни при локализации опухоли в
переднем отделе дна полости рта лучше, чем в
задней части. Однако образующийся сквозной по-
слеоперационный дефект дна рта приводит к на-
рушению питания и постоянному истечению слю-
ны. Становится тягостным пребывание больных в
обществе. В последние годы рекомендуют прово-
дить первичную пластику дефекта, используя ме-
тоды восстановительной хирургии.
Рак слизистой оболочки щеки. Наблюдается
сравнительно редко; развивается преимуществен-
но на фоне лейкоплакии у курящих мужчин стар-
ше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает
более благоприятно, чем заднего отдела, включая
ретромолярную область. Наиболее часто локали-
зуется на слизистой оболочке по линии смыкания
зубов.
Клинически рак слизистой оболочки щеки про-
является в виде язвенно-инфильтративного или
бородавчатого поражения. По мере увеличения
опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань
и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку,
область миндалины, а также может распространя-
ться на челюстные кости. Метастазирует в основ-
ном в подподбородочные и поднижнечелюстные
лимфатические узлы.
Микроскопически, как правило, это плоско-
клеточный рак с ороговением, редко без орого-
вения.
Лечение комбинированное. Прогноз такой же,
как при раке дна полости рта.
Рак нижней челюсти. Возникает чаще вторично
в результате прорастания рака слизистой оболоч-
ки альвеолярного отростка и органов полости рта
в кость. Гистологически имеет такое же строение,
как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме
того, хотя и редко, в челюсти развивается первич-
ный одонтогенный рак, который исходит из эпи-
телия островков Малассе. Наблюдается также ме-
тастатический рак, возникающий в результате ге-
матогенного метастаза опухоли других органов
(желудка, молочной железы и др.) в челюсть. Наи-
более часто наблюдается поражение челюсти
вследствие распространения рака слизистой обо-
лочки рта. Это встречается преимущественно у
лиц старше 40 лет, локализация в большинстве
случаев соответствует области расположения ма-
лых и больших коренных зубов, нередко бывает у
края съемного протеза.
Рак слизистой оболочки альвеолярного отрост-
ка, как и других областей полости рта, проявляет-
ся в виде экзофитного и чаще язвенно-инфиль-
тративного поражения. Располагаясь по переход-
ной складке, язва имеет щелевидную форму, края
ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при
травмировании.
397
Рис. 15.9. Рак нижней челюсти.
Начальная стадия поражения челюсти протека-
ет незаметно. Затем после разрушения кортикаль-
ной пластинки рак приобретает быстрое течение,
появляются боли, зубы в пределах опухоли стано-
вятся подвижными. Дном язвы служит шерохова-
тая узурированная кость серого цвета. При даль-
нейшем росте опухоли в процесс вовлекается со-
судисто-нервный пучок челюсти и появляется па-
рестезия соответствующей половины нижней
губы. При прорастании окружающих мягких тка-
ней возникают ограничение открывания рта, боли
при глотании. Нередко присоединяется воспале-
ние, что утяжеляет течение процесса и в значите-
льной степени усложняет диагностику.
Для рака нижней челюсти характерно раннее
метастазирование в регионарные лимфатические
узлы.
В диагностике рака нижней челюсти большую
роль играет рентгенографическое исследование,
которое позволяет определить характер и распро-
странение опухоли. На рентгенограмме отмечает-
ся деструкция костной ткани в виде разрежения
без четких границ, по типу «тающего сахара». Пе-
риостальная реакция отсутствует (рис. 15.9).
Диагноз рака нижней челюсти устанавливают
на основании клинико-рентгенологических дан-
ных и подтверждают цитологическим исследова-
нием соскоба с опухоли. В случае затруднений в
диагностике, обусловленных присоединением
воспаления, проводят открытую биопсию. При
наличии увеличенных регионарных лимфатиче-
ских узлов исследуют их пунктат с целью выявле-
ния метастаза опухоли. Необходимо помнить, что
в некоторых случаях увеличение лимфатических
узлов (в виде гиперплазии) является реакцией на
сопутствующее воспаление.
Рак нижней челюсти дифференцируют от хро-
нического остеомиелита. При последнем отмеча-
ются предшествующее острое начало, наличие
одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рент-
генограмме видны выраженая периостальная ре-
акция и, как правило, формирующиеся секвестры.
Наличие трофической язвы на альвеолярном
отростке, когда дном ее является кость, симулиру-
ет течение рака челюсти. Однако эта язва в отли-
чие от рака не кровоточит, края и дно ее не ин-
фильтрированы, обнаженная кость беловатого
цвета. При дифференцировании рака и трофиче-
ской язвы полости рта главным признаком явля-
ется декомпенсация сердечно-сосудистой системы
больного.
Рецидив рака челюсти необходимо дифферен-
цировать от остеонекроза, развивающегося после
лучевой терапии. При остеорадионекрозе отмеча-
ются резкие боли, выраженное воспаление окру-
жающих тканей с отсутствием демаркации в кос-
ти. Процесс длится многие месяцы и даже годы.
В диагностике его важное значение имеет морфо-
логическое исследование.
Лечение рака нижней челюсти комбинирован-
ное. Применяют предоперационное лучевое воз-
действие на первичный очаг и регионарные мета-
стазы. Оперативное лечение проводят через 3—4
нед после стихания лучевой реакции. Оно вклю-
чает различные виды резекции челюсти в зависи-
мости от локализации и распространенности про-
цесса и операцию на путях регионарного лимфо-
оттока.
Прогноз при распространенном процессе небла-
гоприятный. При операбельности больного воз-
никает обширный дефект нижней трети лица, ко-
торый вызывает тяжелые функциональные и кос-
метические нарушения, требующие восстановите-
льного лечения.
Рак верхней челюсти возникаез в результате
распространения по протяжению рака слизистой
оболочки смежных областей. Прорастая в верхне-
челюстную кость из слизистой оболочки неба,
альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в
виде плоскоклеточного рака с ороговением или
без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюст-
ной пазухи, решетчатого лабиринта и полости
носа также распространяется на верхнечелюстную
кость. Гистологически он соответствует строению
оболочки пазух с наличием в них железистых об-
разований. Кроме того, злокачественная опухоль
верхней челюсти железистого характера может
возникать из малых слизисто-слюнных желез неба
(аденокарцинома, аденокистозная и мукоэпидер-
моидная карцинома). Вследствие особенностей
развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза
чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается по-
ражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней че-
люсти метастазирует в регионарные заглоточные и
глубокие шейные лимфатические узлы в поздних
стадиях заболевания.
Клиническая картина рака верхней челюсти за-
висит от локализации исходного очага опухоли.
398
Рис. 15.10. Рак верхней челюсти слева.
а — внешний вид больного; б — рентгенограмма; в — схема Онгрсна.
При развитии из слизистой оболочки неба, щеки
или альвеолярного отростка верхней челюсти
определяется вначале характерная клиническая
картина рака слизистой оболочки рта, а затем по
мере разрушения кости процесс становится более
распространенным, появляются подвижность зу-
бов, затрудненное носовое дыхание, ограничива-
ется открывание рта (рис. 15.10, а).
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной
пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее
без изменения костных границ, как при хрониче-
ском воспалении. При вовлечении костных сте-
нок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до
полного исчезновения (рис. 15.10, б).
При прорастании верхнечелюстной пазухи кли-
ническая картина рака идентична поражению, ис-
ходящему из слизистой оболочки пазухи.
Клиническая картина рака верхнечелюстной
пазухи в начальной стадии заболевания не очень
характерна и сходна с хроническим воспалитель-
ным процессом: боли, как правило, в этот период
отсутствуют, отмечаются серозное отделяемое из
399
носового хода и заложенность носа. Такая карти-
на может наблюдаться в течение 2 мес, особенно
не беспокоя больных. При прогрессировании про-
цесса присоединяется чувство тяжести в верхней
челюсти соответствующей стороны, появляются
гнойно-сукровичные выделения из носа и многие
другие симптомы, возникновение которых обу-
словлено исходной локализацией опухоли в том
или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для
определения места поражения и направления рос-
та опухоли используют схему деления верхнече-
люстной пазухи на секторы по Л.Онгрену. Первая
наклонная плоскость, идущая от внутреннего от-
дела орбитального края к углу нижней челюсти,
образует два отдела пазухи — нижнепередний
и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плос-
кость, перпендикулярная к зрачковой линии, де-
лит каждый отдел на внутренний и наружный
(рис. 15.10, в).
Таким образом, образуются 4 сектора: 2 нижне-
передних — внутренний и наружный, 2 верхнезад-
них — внутрений и наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнеперед-
нем внутреннем секторе верхнечелюстной пазухи,
характерна подвижность зубов с ощущением оне-
мения. После удаления их из лунки начинает вы-
бухать опухолевая ткань. Отмечается также зало-
женность соответствующего носового хода вслед-
ствие распространения опухоли в полость носа.
При прорастании передней стенки и мягких тка-
ней появляется деформация лица (см. рис. 15.10,
а). Поражение нижнепереднего наружного секто-
ра ведет к разрушению бугра челюсти — расшаты-
ваются и располагаются как бы в вате большие
коренные зубы. В процесс могут вовлекаться
ветвь нижней челюсти, область миндалины, и при
прорастании жевательных мышц возникает огра-
ничение открывания рта.
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распро-
страняется в сторону решетчатого лабиринта и
глазницы — возникают смещение глазного яблока
и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и
парестезия кожи соответственно иннервации вто-
рой ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в
верхнезаднем наружном секторе приводит к экзо-
фтальму с явлениями диплопии, сужению глазной
щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннерва-
ции нижнеглазничного нерва. Опухоль распро-
страняется в крыло-небную ямку.
Наиболее благоприятной локализацией опухоли
является нижнепередний внутренний сектор.
В случае распространенного поражения, при во-
влечении в процесс всей верхнечелюстной кости,
клиническая картина весьма многообразна и ха-
рактеризуется симптоматикой, наблюдаемой при
поражении всех секторов пазухи.
Рентгенологическая картина рака альвеолярно-
го отростка верхней челюсти такая же, как при
поражении нижней челюсти: отмечается остеоли-
400
зис по типу «тающего сахара». Вначале выявляют-
ся литические изменения в межкорневых и меж-
зубных перегородках, а в последующем и за пре-
делами альвеолярного отростка.
Диагностика начальной стадии рака верхнече-
люстной пазухи, когда нет разрушения костных
стенок, трудна, так как клинико-рентгенологиче-
ская картина сходна с таковой при хроническом
воспалительном процессе. В этой стадии заболе-
вания больные, как правило, к врачу обращаются
редко, и рак выявляется случайно. Одним из пер-
вых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в
некоторых случаях может быть возникновение по-
движности интактных верхних боковых зубов, а
также появление затрудненного носового дыхания
с одной стороны без видимой причины. Кроме
того, наличие патологических разрастаний в лун-
ке после удаления зуба должно насторожить врача
в отношении возможного опухолевого поражения
челюсти.
Морфологическую верификацию осуществляют
преимущественно цитологическим исследованием
соскоба с язвенной поверхности или пунктата
опухоли. При сохранении костных стенок верхне-
челюстной пазухи получают смывы через прокол
медиальной ее стенки. В случае недостоверности
цитологических данных проводят патогистологи-
чсское исследование материала, полученного пу-
тем открытой биопсии или диагностической верх-
нечелюстной синусотомии.
Рак верхней челюсти следует дифференцировать
от хронического гайморита, при котором в отде-
ляемом из носа не бывает примеси крови, а рент-
генологически сохранены костные границы верх-
нечелюстной пазухи. Дифференциальную диагно-
стику проводят также с хроническим остеомиели-
том. Длительно существующая одонтогенная кис-
та с нагноением и явлениями рассасывания одной
из костных стенок верхнечелюстной пазухи или
бугра иногда рентгенологически симулирует зло-
качественную опухоль верхней челюсти. Однако
пальпаторно над ней определяются податливость
кости, пергаментный хруст либо флюктуация, не-
характерные для рака.
Лечение рака верхней челюсти комбинирован-
ное. Проводят предоперационную дистанционную
гамма-терапию, через 3—4 нед осуществляют ре-
зекцию челюсти. Послеоперационный дефект
верхней челюсти закрывают различными протеза-
ми, изготовленными ортопедическим путем. При
сохранении мягких тканей применяют внутриро-
товой съемный протез с зубами, который имеет и
функциональное значение. В случае дефекта не
только костных, но и мягких тканей используют
эктопротез с включением глаза, носа и других ор-
ганов.
При наличии метастазов в регионарные лимфа-
тические узлы показано также комбинированное
лечение — предоперационная лучевая терапия и
операция фасциально-футлярного иссечения
клетчатки шеи или Крайля.
Прогноз для жизни неблагоприятный вследст-
вие поздней обращаемости больных в лечебное
учреждение.
Операции на путях регионарного метастазирова-
ния. Целью операций является устранение регио-
нарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть
также применена превентивная операция, когда
клинически метастазы не определяются.
Удаление лимфатического аппарата шеи прово-
дят путем фасциально-футлярного иссечения
шейной клетчатки, операции Крайля и в редких
случаях операции Банаха.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки
шеи показано при наличии смещаемого одиноч-
ного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а
также в случае клинически отсутствующих мета-
стазов рака языка, дна полости рта и нижней че-
люсти. Она заключается в удалении клетчатки с
лимфатическими узлами боковой поверхности
шеи и поднижнечелюстной области. Проводят
Т-образный разрез кожи на шее, предложенный
Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов,
рассечения фасций шеи и m. platysma обнажают и
отводят кивательную мышцу. Перевязывают на-
ружную яремную вену. В надключичной области
I рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю
яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лим-
фатическими узлами. Затем освобождают от клет-
чатки сосудисто-нервный пучок шеи. По передне-
му краю трапециевидной мышцы обнажают доба-
вочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой
области. Резецируют нижний полюс околоушной
слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфати-
ческими узлами и поднижнечелюстной слюнной
железой в поднижнечелюстном треугольнике. Ко-
нечным этапом операции является удаление од-
ним блоком всех отпрепарованных тканей с по-
следующим ушиванием раны. Операцию можно
проводить одновременно с двух сторон. Вариан-
том ее является верхнее фасциально-футлярное
иссечение шейной клетчатки, при котором вме-
шательство осуществляют в подподбородочной и
обеих поднижнечелюстных областях до уровня
бифуркации сонных артерий и верхнего края щи-
товидного хряща. Операция показана как превен-
тивная при раке губы II стадии, а также при подо-
зреваемых метастазах подподбородочной и под-
нижнечелюстной областей.
Операцию Крайля проводят при множествен-
ных смещаемых лимфогенных метастазах или при
одиночном, спаянном с окружающими тканями.
В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и
поднижнечелюстной области с фасциями, под-
кожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также
кивательная мышца, шейный отдел внутренней
яремной вены, m. omohyoideus. По ходу операции
перевязывают наружную сонную артерию.
Операцию Крайля больные переносят тяжелее,
чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки
шеи в связи с нарушением венозного кровотока.
Поэтому при необходимости двустороннего вме-
шательства операцию на другой стороне проводят
не ранее чем через 2—4 нед. После операции
Крайля возникают выраженная деформация шеи
и нарушение ее движений.
15.4. Одонтогенные опухоли,
опухолеподобные поражения
и кисты челюстей
Одонтогенные образования являются органоспе-
цифическими. Происхождение их связано с зубо-
образующими тканями, локализуются они только
в челюстных костях.
Среди них различают доброкачественные и зло-
качественные опухоли, опухолеподобныс пораже-
ния и одонтогенные кисты. К доброкачественным
опухолям относятся амелобластома, обызвеств-
ленная эпителиальная одонтогенная опухоль, аме-
лобластическая фиброма, аденоматоидная одонто-
генная опухоль (аденоамелобластома), обызвеств-
ленная одонтогенная киста, дентинома, амелобла-
стическая фиброодонтома, одонтоамелобластома,
составная и сложная одонтома, фиброма (одонто-
генная фиброма), миксома (миксофиброма), це-
ментомы; к злокачественным — одонтогенная
карцинома, одонтогенная саркома. Кроме того,
выделяют одонтогенные кисты челюстей.
Амелобластома. Доброкачественная одонтоген-
ная эпителиальная опухоль, способная к инвазив-
ному росту. Развивается внутри кости и по микро-
структуре напоминает стадию развития эмалевого
органа. Наблюдается преимущественно у лиц
среднего возраста, в 80 % случаев поражает ниж-
нюю челюсть в области больших коренных зубов,
угла и ветви.
Клинические проявления малохарактерны. Заболе-
вание протекает медленно, в течение нескольких
лет, длительное время бессимптомно, иногда выяв-
ляется случайно на рентгенограмме или при присое-
динении воспаления. Постепенно нарастает безбо-
лезненная деформация челюсти в виде вздугия.
Кожные покровы не изменяются (рис. 15.11, а). Со
стороны преддверия полости рта определяется сгла-
женность или выбухание переходной складки, пе-
редний край ветви челюсти значительно расширен.
Слизистая оболочка в области поражения не отли-
чается по цвету от окружающей. При пальпации вы-
бухающего участка кортикальная пластинка челю-
сти прогибается, иногда отмечаются симптом «пер-
гаментного» хруста, а также флюктуация вследствие
отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль вы-
ходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие
ткани. Возможно .злокачественное перерождение ее,
имеется злокачественный аналог.
26 Т. Г- Робустипо
401
Рис. 15.11. Амелобластома нижней челюсти,
а — внешний вид больного; б — рентгенограмма.
Рентгенологическая картина характеризуется
деструкцией кости в виде множественных оча-
гов разрежения с четкими границами (поликис-
тозный характер разрежения). Полости различ-
ных размеров разделены между собой костными
перегородками. Иногда наблюдается монокис-
тозное разрежение. При значительном пораже-
нии кортикальная пластинка истончена и в не-
которых участках отсутствует (рис. 15.11, б). Пе-
риостальная реакция не выражена. Иногда в по-
лости находится непрорезавшийся зуб или ко-
402
ронка. Корни зубов в границах опухоли нередко
резорбированы.
Диагностика амелобластомы клинико-рентге-
нологически затруднена вследствие сходства с зу-
босодержащей и первичной одонтогенными кис-
тами, гигантоклеточной опухолью и амелобласти-
ческой фибромой.
Для постановки окончательного диагноза тре-
буется морфологическая верификация опухоли.
При амелобластоме пунктат, полученный для ци-
тологического исследования, часто, как и при
одонтогенной кисте, представляет собой прозрач-
ную желтоватого цвета опалесцирующую жид-
кость с кристаллами холестерина, свободно посту-
пающую в шприц, но отличающуюся от пунктата
гигантоклеточной опухоли, в котором обнаружи-
вают кровянистое содержимое (в игле).
Для дифференциальной диагностики амелобла-
стомы от кисты требуется морфологическое ис-
следование биопсийного материала. Проводят,
как правило, открытую биопсию с ушиванием
раны. При этом материал должен включать не то-
лько оболочку опухоли, но и прилегающую кост-
ную ткань.
Макроскопически различают кистозную и ред-
ко встречающуюся солидную форму амелобласто-
мы. Солидная форма характеризуется разрастани-
ем соединительнотканной стромы опухоли, в ко-
торой располагаются мелкие кисты. При кистоз-
ной форме в полости амелобластомы обнаружива-
ется жидкость с кристаллами холестерина; обо-
лочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщи-
ной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем
при кисте.
Микроскопически опухолевая ткань представ-
лена островками, состоящими из массы звездча-
тых клеток, окруженных слоем кубических и ци-
линдрических клеток, и напоминает строение
эмалевого органа. В островках довольно часто
формируются кисты. Опухолевые клетки вегети-
руют в подлежащую костную ткань. Различают
более 5 вариантов микроструктуры опухоли.
Лечение. Производят резекцию челюсти и, если
возможно, осуществляют одномоментную кост-
ную пластику. При выскабливании опухоли часто
наблюдаются рецидивы.
Прогноз благоприятный. Удаление опухоли ве-
дет к выздоровлению, однако возможна послеопе-
рационная деформация лица.
Амелобластическая фиброма — это доброкачест-
венная опухоль, состоящая из пролиферирующего
одонтогенного эпителия, окруженного мезодерма-
льной тканью, и по строению напоминающая зуб-
ной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается
редко, склонна к рецидиву и озлокачествлению с
развитием амелобластической фибросаркомы.
Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Лока-
лизуется в основном в нижней челюсти соответст-
венно малым коренным зубам.
Клиническое течение сходно с таковым амело-
бластомы. Рентгенологически проявляется в виде
хорошо ограниченного деструктивного очага, на-
поминающего кистозное образование, в котором
содержатся элементы зубных тканей и даже фор-
мирующегося зуба.
Дифференцируют амелобластическую фиброму
от амелобластомы, гигантоклеточной опухоли и
миксомы.
Для установления диагноза решающее значение
имеет морфологическое (цитологическое) иссле-
дование пунктата. При затруднениях в диагности-
ке проводят биопсию.
Микроскопически соединительнотканный ком-
понент более клеточный, чем при амелобластоме,
эпителиальный компонент сходен с таковым аме-
лобластомы, кисты в нем не образуются.
Лечение заключается в резекции челюсти.
Одонтомы. Это пороки развития зубных тканей.
Деление одонтом на сложную и составную услов-
ное. В сложной одонтоме обызвествленные зуб-
ные ткани расположены хаотично и образуют
плотный конгломерат. Составная одонтома содер-
жит отдельные зубоподобные структуры, в кото-
рых правильно представлены, как в нормальном
зубе, все ткани.
Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого
возраста и проявляются в период прорезывания
зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются
случайно или при присоединении воспаления.
Рост одонтом самоограничен, связан с окончани-
ем формирования и прорезывания зубов.
Клиническая картина. Обычно одонтома прояв-
ляется при достижении большого размера. Проис-
ходит деформация челюсти вследствие истонче-
ния кости. При дальнейшем ее росте перфориру-
ются надкостница и слизистая оболочка над пей,
одонтома как бы «прорезается». Нередко такая
картина развивается у лиц, пользующихся съем-
ным протезом. При зондировании через дефект
слизистой оболочки инструмент упирается в плот-
ную зубоподобную ткань. В месте локализации
одонтомы, как правило, отмечается задержка про-
резывания зуба. В случае присоединения инфек-
ции заболевание иногда неправильно диагности-
руют как хронический остеомиелит.
Рентгенограмма одонтомы характерна (рис.
15.12): определяется ограниченная гомогенная
тень, по плотности напоминающая тень коронки
зуба с неровными краями и полоской просветле-
ния вокруг нее (капсула). При составной одонто-
ме тень неоднородна из-за наличия участков раз-
режения, соответствующего фиброзным прослой-
кам между отдельными зубоподобными включе-
ниями.
Диагностика одонтомы, как правило, не пред-
ставляет затруднений.
Лечение заключается в удалении образования с
капсулой. Операция показана при клинических
Рис. 15.12. Сложная одонтома верхней челюсти слева.
проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.).
При небольшой одонтоме, бессимптомно проте-
кающей и являющейся случайной рентгенологи-
ческой находкой, лечения не требуется.
Цементомы. Развиваются цементомы из одон-
тогенной соединительной ткани, дифференциру-
ющейся в цементную, и интимно связаны с кор-
нем одного или нескольких зубов.
Среди цементом различают доброкачественную
цементобластому (истинную цементому), цемен-
тирующуюся фиброму, периапикальную цемент-
ную дисплазию (периапикальную фиброзную дис-
плазию) и гигантоформную цементому (семейные
множественные цементомы).
Доброкачественная цементобластома (истинах
цементома). Эта доброкачественная опухоль ха-
рактеризуется образованием цементоподобной
ткани, в которой определяются различные стадии
минерализации. Новообразование чаще локализу-
ется на нижней челюсти в области больших или
малых коренных зубов и интимно спаяно с их
корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому
корня, и только при рентгенологическом исследо-
вании выявляется цементома.
Течение опухоли, как правило, бессимптом-
ное. В случае разрушения кортикальной плас-
тинки отмечаются нерезкая болезненность при
пальпации и деформация челюсти. Рентгеноло-
гически выявляется деструкция костной ткани
округлой формы с четкими границами за счет
чередования участков разрежения и уплотнения
26*
403
Рис. 15.13. Доброкачественная цементобластома
нижней челюсти справа.
Рис. 15.14. Периапикальная цементная дисплазия
нижней челюсти.
вследствие неравномерной минерализации,
окруженная капсулой в виде зоны просветле-
ния. Образование как бы исходит из корня зуба,
который полностью не сформирован, периодон-
тальная щель его в области опухоли не опреде-
ляется (рис. 15.13).
Макроскопически опухоль представляет собой
ткань желто-белого цвета, которая в зависимости
от степени минерализации может быть плотной
или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически
опухоль состоит из разной степени минерализо-
ванной цементоподобной ткани. Мягкотканный
компонент представлен сосудистой плотной фиб-
розной тканью с наличием остеокластов и боль-
ших сильно окрашивающихся клеток с одним яд-
ром.
Лечение хирургическое, заключается в удалении
опухоли с капсулой.
Периапикальная цементная дисплазия — опухо-
леподобное поражение, при котором нарушается
образование цементной ткани, по сущности своей
сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо-
левание встречается редко, поражает диффузно
челюсти, вовлекая в процесс не только костную
ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессим-
птомно. Часто выявляется случайно при рентге-
нографическом исследовании либо удалении зуба,
осложнившемся переломом корня. На рентгено-
грамме обнаруживают диффузные деструктивные
изменения в виде чередования крупных плотных
теней, связанных непосредственно с корнями зу-
бов и по интенсивности соответствующих им, с
участками разрежения различной формы и разме-
ров. Корни зубов, расположенные в зоне пораже-
ния, не имеют периодонтальной щели. Часть
плотных участков, сливаясь между собой, образу-
ет конгломераты, некоторые из них располагают-
ся изолированно. Границы плотных очагов не все-
гда четкие, наблюдается постепенный переход па-
тологической ткани в нормальную костную (рис.
15.14).
Микроструктура сходна с цементирующейся
фибромой. Хирургическое лечение не проводится,
рекомендуют наблюдение.
Миксома (миксофиброма). Одонтогенная
миксома — доброкачественная опухоль с харак-
терным местным инвазивным ростом. Она не
имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в
мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быст-
рый рост опухоли за счет накопления слизисто-
го вещества. Часто рецидивирует, не метастази-
рует. Наблюдается преимущественно у лиц мо-
лодого и среднего возраста.
Клинические проявления: безболезненное вы-
бухание челюсти в месте локализации опухоли,
зубы в границах новообразования могут быть по-
движными и смещаться, корни — рассасываться,
кожные покровы и слизистая оболочка не изме-
няются. На рентгенограмме определяется деструк-
ция кости в виде мелких ячеистых образований,
разделенных костными перегородками (вид «мы-
льных пузырей»).
Дифференциальная диагностика осуществляет-
ся с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью.
Диагноз подтверждается морфологическим иссле-
дованием.
Макроскопически опухолевая ткань сероватого
цвета, мягкой консистенции со слизеподобным
компонентом. Микроскопически она состоит из
округлых и угловатых клеток, лежащих в миксо-
идной строме. Часто в миксоме присутствуют дру-
гие соединительнотканные компоненты — в таких
случаях опухоль называется миксофибромой,
миксохондромой и др.
Лечение. Показана резекция челюсти.
Одонтогенные раки. Это злокачественные эпи-
телиальные одонтогенные опухоли. Встречаются
очень редко.
Злокачественная амелобластома характеризуется
всеми признаками злокачественного роста пер-
вичной опухоли и метастазированием.
404
Первичный внутрикостный рак возникает из
остатков одонтогенного эпителия. Отличается по
клиническому течению от рака слизистой оболоч-
ки полости рта и придаточных пазух носа, прорас-
тающего по протяжению в челюстные кости. На-
блюдаются иррадиирующие боли и симптом Вен-
сана при отсутствии видимых костных изменений.
Только при рентгенографическом исследовании
выявляется разрушение кости злокачественного
характера: остеолизис без четких границ в виде
«тающего сахара».
Другие виды рака, возникающие из одонтоген-
ного эпителия, могут развиваться из эпителия
одонтогенных кист, в том числе из первичной ки-
сты (кератокисты) и зубосодержащей (фоллику-
лярной) кисты. Встречаются редко.
Первичный одонтогенный рак необходимо
дифференцировать от гематогенных метастазов
злокачественной опухоли в челюсть. Для подтвер-
ждения метастаза имеют значение выявление пер-
вичного очага и морфологическая верификация
(доказательства связи его с первичной опухолью
другого органа). Выявление метастаза определяет
тактику врача в лечении больного и дает пред-
ставление о прогнозе.
Одонтогенные саркомы — злокачественные сое-
динительнотканные одонтогенные опухоли.
Встречаются очень редко. Выделяют амелобласти-
ческую фибросаркому, амелобластическую одон-
тосаркому, которые различаются микроскопиче-
ски между собой наличием в последней диспла-
стического дентина и эмали.
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей.
Киста представляет собой полость, оболочка ко-
торой состоит из наружного соединительноткан-
ного слоя и внутреннего, выстланного преимуще-
ственно многослойным плоским эпителием. По-
лость кисты обычно выполнена жидкостью желто-
го цвета, опалесцирующей вследствие присутст-
вия в ней кристаллов холестерина, иногда творо-
жистой массой серо-грязно-белого цвета (при ке-
ратокисте). Рост ее осуществляется вследствие
внутрикистозного давления, которое приводит к
атрофии окружающей костной ткани и пролифе-
рации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных
кист различный. Кисту, в основе развития кото-
рой лежит воспалительный процесс в периапика-
льной ткани, называют корневой (радикулярной).
Она может быть верхушечной (апикальной) и бо-
ковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой
группе также относят «парадентальные» и «рези-
дуальные» («остаточные») кисты.
Другие кисты являются пороком развития
одонтогенного эпителия. Среди них выделяют
первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую
(фолликулярную), кисту прорезывания и десне-
вую.
Кисты челюстей по частоте занимают первое
место среди других одонтогенных образований.
Они встречаются у лиц разного возраста, образу-
ются на верхней челюсти в 3 раза чаше, чем на
нижней. Клинико-рентгенологические проявле-
ния различных одонтогенных кист и методы их
лечения имеют много общего. Однако каждому
виду кисты присущи характерные особенности,
позволяющие дифференцировать их друг от друга.
Корневая (радикулярная) киста возникает при
наличии хронического воспалительного процесса
в периапикальной ткани зуба. Последнее способ-
ствует формированию гранулемы. Внутрь этой
гранулемы пролиферируют активизированные
воспалением эпителиальные остатки (островки
Малассе) периодонтальной связки, что вначале
приводит к образованию кистогранулемы, а затем
кисты.
Клинически корневую кисту, как правило, об-
наруживают в области разрушенного или леченого
зуба, а иногда как бы здорового, но ранее под-
вергавшегося травме, реже в области удаленного
зуба.
Растет киста медленно в течение многих меся-
цев и даже лет, незаметно для больного, не вызы-
вая неприятных ощущений. Распространяется
главным образом в сторону преддверия полости
рта, при этом истончает кортикальную пластинку
и приводит к выбуханию участка челюсти.
При возникновении кисты от зуба, корень ко-
торого обращен в сторону неба, наблюдается ис-
тончение и даже рассасывание небной пластинки.
Киста, развивающаяся в границах верхнечелюст-
ной и носовой полостей, распространяется в их
сторону.
При осмотре выявляют сглаженность или выбу-
хание переходной складки свода преддверия поло-
сти рта округлой формы с довольно четкими гра-
ницами. При локализации на небе отмечают огра-
ниченную припухлость. Пальпаторно костная
ткань над кистой прогибается, при резком истон-
чении определяют так называемый пергаментный
хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии ко-
сти — флюктуацию. Зубы, расположенные в гра-
ницах кисты, могут быть смещенными, тогда ко-
ронки их конвергируют, при перкуссии «причин-
ного» зуба возникает тупой звук. Электроодонто-
диагностика (ЭОД) интактных зубов, расположен-
ных в зоне кисты, выявляет снижение электровоз-
будимости.
Нередко кисту диагностируют при нагноении
ее содержимого, когда развивается воспаление
окружающих тканей по типу периостита; может
наблюдаться симптом Венсана — онемение ниж-
ней губы вследствие вовлечения в острый воспа-
лительный процесс нижнего луночкового нерва.
При формировании кисты на верхней челюсти
возможно хроническое воспаление верхнечелюст-
ной пазухи.
Рентгенологическая картина корневой кисты
характеризуется разрежением костной ткани
405
Рис. 15.15. Корневая (радикулярная) киста нижней челюсти справа.
округлой формы с четкими границами. В полость
кисты обращен корень «причинного» зуба (рис.
15.15). Взаимоотношение корней соседних зубов с
кистозной полостью может варьировать. Если
корни вдаются в полость кисты, на рентгенограм-
ме периодонтальная щель отсутствует вследствие
рассасывания замыкательной пластинки лунок
этих зубов. Если же периодонтальная щель опре-
деляется, то такие зубы только проецируются на
область кисты, а на самом деле корни их распола-
гаются в одной из стенок челюсти. В некоторых
случаях корни зубов раздвигаются растущей кис-
той. Рассасывания корней, как правило, не про-
исходит.
Большая киста нижней челюсти истончает
основание последней и может привести к патоло-
гическому перелому ее. Растущая в сторону дна
носа киста вызывает разрушение костной стенки.
Расположенная в границах верхнечелюстной пазу-
хи киста имеет разное соотношение с ее дном.
Сохранение неизмененного костного дна харак-
терно для кисты, прилегающей к верхнечелюст-
ной пазухе (рис. 15.16, а). Истончение костной
перегородки и ее куполообразное смещение ха-
рактерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис.
15.16, б).
Киста, проникающая в пазуху, характеризуется
отсутствием костной стенки; при этом определя-
ется куполообразная мягкотканная тень на фоне
верхнечелюстной пазухи (рис. 15.16, в).
Диагностика корневой кисты на основании
клинико-рентгенологической картины обычно не
вызывает затруднений. В сомнительном случае
проводят пункцию кисты и цитологическое иссле-
дование содержимого.
Микроскопически оболочка корневой кисты
состоит из фиброзной ткани, нередко с воспа-
лительной круглоклеточной ин-
фильтрацией, и выстлана неоро-
говевающим многослойным эпи-
телием.
Лечение оперативное. Проводят
цистэктомию, цистотомию, двух-
этапную операцию и пластиче-
скую цистэктомию.
Первичная киста (кератокиста)
развивается в основном в нижней
челюсти, наблюдается сравните-
льно редко, начинается незаметно
и длительное время не проявляет-
ся. При осмотре обнаруживается
незначительное безболезненное
выбухание участка челюсти в об-
ласти одного из больших корен-
ных зубов. У части больных кисту
выявляют вследствие присоедине-
ния воспалительного процесса,
иногда находят случайно при
рентгенологическом исследова-
нии по поводу других заболеваний.
Кератокиста распространяется по ддиннику че-
люсти и не приводит к выраженной деформации
кости, поэтому определяют ее при достижении
больших размеров. Киста распространяется на
тело, угол и ветвь челюсти.
Рентгенологическая картина характеризуется
наличием обширного разрежения костной ткани с
четкими полициклическими контурами, при этом
неравномерное рассасывание кости создает впе-
чатление многокамерности.
Нередко в процесс вовлекаются венечный и
мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка
истончается и иногда на некоторых участках от-
сутствует. На рентгенограмме обычно определяет-
ся периодонтальная щель корней зубов, проеци-
рующихся на область кисты (рис. 15.17).
Первичную одонтогенную кисту диагностиру-
ют на основе характерных клинико-рентгеноло-
гических проявлений. Ее следует дифференциро-
вать от амелобластомы. При последней наблю-
дается выраженное вздутие челюсти. Окончате-
льный диагноз устанавливают после морфологи-
ческого исследования биопсийного материала.
Проводится открытая биопсия с обязательным
иссечением костной ткани и оболочки кисты по
типу цистотомии. Биопсия одновременно явля-
ется первым этапом хирургического лечения ки-
сты.
Макроскопически первичная одонтогенная ки-
ста представляет единую полость с бухтообразны-
ми вдавлениями в окружающую кость, покрытую
оболочкой и выполненную аморфной массой
грязно-белого цвета. Микроскопически она ха-
рактеризуется тонкой фиброзной капсулой, вы-
стланной ороговевающим многослойным плоским
эпителием.
406
Лечение хирургическое. Так как киста способна
к рецидивированию и озлокачествлению, показа-
но при сохранении костных стенок полное удале-
ние се оболочки. В других случаях применяют
двухэтапный метод операции.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста развива-
ется из эмалевого органа непрорезавшегося зуба,
преимущественно третьего большого коренного
на нижней челюсти, клыка и третьего большого
коренного зуба на верхней челюсти. Клинические
симптомы зубосодержащей кисты сходны с про-
явлениями других кист челюстей, однако при
осмотре зубов характерно отсутствие одного из
них в области локализации кисты, за исключени-
ем случая образования ее от сверхкомплектного
зуба. Отмечена возможность развития амелобла-
стомы из зубосодержащей кисты.
Рентгенологически определяют разрежение ко-
стной ткани с четкими ровными границами по
типу монокистозного очага и наличие ретениро-
407
Рис. 15.17. Первичная одонтогенная киста нижней
челюсти.
ванного сформированного зуба, коронка которого
либо обращена в полость кисты, либо прилегает к
ее стенке (рис. 15.18).
Зубосодержащую кисту необходимо дифферен-
цировать от амелобластомы и первичной одонто-
генной кисты.
Макроскопически определяется однокамерная
полость, выстланная оболочкой и содержащая
желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами
холестерина.
Микроскопически оболочка кисты представле-
на тонким слоем соединительной ткани, покры-
тым многослойным плоским эпителием, толщи-
ной в 2—3 клетки.
Лечение заключается в цистэктомии с удалени-
ем ретенированного зуба или в двухэтапной опе-
рации.
Киста прорезывания и десневая киста. Обе кис-
ты встречаются редко. Киста прорезывания про-
является в виде ограниченной небольшой голубо-
ватой припухлости в области, где должен прореза-
ться зуб, и располагается над его коронкой. Мик-
роскопически оболочка кисты выстлана неорого-
вевающим многослойным плоским эпителием.
Хирургическое лечение требуется только при за-
держке прорезывания зуба.
Рис. 15.18. Ортопантомограмма. Зубосодержашая киста тела и вет-
ви нижней челюсти.
Десневая киста развивается из остатков эпите-
лиальных клеток десны и имеет вид небольшого
узелка, расположенного в мягких тканях, покры-
вающих зубосодержащие зоны челюсти.
Лечения обычно не требуется.
Лечение одонтогенных кист челюстей. Сущест-
вует два основных оперативных метода — цистэк-
томия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с
верхнечелюстной пазухой, применяют ороназаль-
ные цистэктомию или цистотомию одномоментно
с гайморотомией. Кроме того, имеются разновид-
ности — пластическая цистэктомия и двухэтапная
операция кисты. Показания к их проведению за-
висят от этиопатогенеза кисты, размера ее и коли-
чества зубов, вовлеченных в зону кисты.
Цистэктомия — это радикальная операция, при
которой проводят полное удаление оболочки кис-
ты с ушиванием раны. Показаниями к цистэкто-
мии служат: 1) киста, являющаяся пороком разви-
тия одонтогенного эпителия; 2) небольших разме-
ров киста, расположенная в зубосодержащих об-
ластях челюсти в пределах 1—2 интактных зубов;
3) обширная киста нижней челюсти, при которой
отсутствуют зубы в се зоне и сохранено достаточ-
ной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти,
что предохраняет от патологического перелома;
4) киста больших размеров на верхней челюсти,
не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной
костной стенкой дна полости носа, а также приле-
гающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняю-
щая ее без явлений воспаления пазухи.
Следует подчеркнуть, что в задачу операции
входит не только удаление, но и сохранение зу-
бов, явившихся причиной развития кисты и при-
легающих к ней (А.И.Евдокимов). Однокорневые
зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, плом-
бируют с выведением цемента за верхушку корня.
Однако, если киста располагается близко к шейке
зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как
после резекции верхушки и части корня культя не
выдерживает нагрузки и быстро расшатывается.
Многокорневой зуб, как правило,
сохранить не удается (вследствие
непроходимости каналов) — его
удаляют. Ретенированные зубы, яв-
ляющиеся причиной развития зубо-
содержащей кисты, удаляют во вре-
мя операции во всех случаях.
Интактные зубы, проецирующие-
ся в зоне кисты и имеющие на
рентгенограмме периодонтальную
щель, обязательно должны подвер-
гаться ЭОД. При отсутствии реак-
ции на электроток проводят соот-
ветствующее лечение. Пониженная
реакция зуба на электроток после
операции может нормализоваться.
Если на рентгенограмме периодон-
тальная щель не видна и отсутствует
408
реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы
должны быть депульпированы и вылечены.
Операцию проводят под проводниковым и ин-
фильтрационным обезболиванием. На вестибу-
лярной поверхности альвеолярного отростка че-
люсти разрезом слизистой оболочки до кости по-
луовальной или трапециевидной формы выкраи-
вают слизисто-надкостничный лоскут с основани-
ем, обращенным в сторону переходной складки
(рис. 15.19, а). Конец лоскута при наличии зубов
не должен доходить до десневого края на 0,5—
0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез
проходит через его лунку. Если киста расположе-
на близко к шейке зуба, в лоскут включают десне-
вой край с зубодесневыми сосочками. По величи-
не лоскут должен быть больше кисты: выкраивают
его с таким расчетом, чтобы он свободно пере-
крывал будущий костный дефект и линия швов не
совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут
отслаивают от кости распатором, используя при
этом марлевый тампон. Его подводят под распа-
тор и затем обнажают кость над кистой. При от-
сутствии кости требуется осторожность при отсла-
ивании надкостницы от оболочки кисты. Отде-
ленный лоскут удерживают крючками или на ли-
гатурах (см. рис. 15.19, б).
Над кистой в проекции верхушки «причинно-
го» зуба с помощью трепана высверливают отвер-
стия по периметру будущего дефекта и соединяют
их между собой фиссурным бором. Полученную
костную пластинку округлой формы удаляют, об-
нажают переднюю стенку кисты (см. рис. 15.19,
в). При наличии костной узуры последнюю рас-
ширяют кусачками или фрезой. Размеры костного
дефекта должны сделать возможным обзор кисты
и произвести резекцию верхушки корня. С помо-
щью распатора, углового элеватора и хирургиче-
ской ложки отслаивают оболочку кисты (рис.
15.19, г, д), которая легко отходит от подлежащей
кости, но сохраняется связь с корнем «причинно-
го» зуба. Для выделения оболочки отпиливают
верхушку корня до уровня окружающей кости и
кисту вместе с корнем извлекают (рис. 15.19, е).
После резекции верхушечного отдела корня на
уровне кости удается выскоблить остатки оболоч-
ки в этом участке, что предупреждает рецидив ки-
сты.
При осмотре культи корня необходимо опреде-
лить наличие цемента в корневом канале, при от-
сутствии его требуется ретроградное пломбирова-
ние амальгамой. Такое действие предупреждает
воспаление костной раны вследствие проникнове-
ния инфекции из корневого канала.
После удаления оболочки кисты обнажаются
корни ранее подготовленных соседних зубов, вер-
хушки которых также резецируют. Затем проводят
ревизию костной полости, удаляют оставшиеся
кусочки пломбировочного материала. Полость за-
полняется кровяным сгустком, что является на-
Рис. 15.19. Цистэктомия
верхней челюсти (схема),
а — полуовальный разрез тканей до
кости; б — отслаивание слизисто-
надкостничного лоскута; в — снятие
костной стенки над кистой с помо-
щью трепана и бора; г, д — отслаива-
ние оболочки кисты (вид спереди и сбоку); е — резекция
верхушки корня; ж,з — рана ушита (вид спереди и сбоку).
дежным биологическим фактором в заживлении
раны. Промывание антисептиками такой полости,
а также введение в нее антибиотиков не показано.
Для активизации остеогенеза большой костной
полости целесообразно во время операции запол-
нить ее костным трансплантатом в виде щебенки,
муки и др.
В случае сокращения лоскута требуется его мо-
билизация путем линейного рассечения надкост-
ницы у основания. Лоскут укладывают на место,
края раны ушивают узловыми швами из кетгута,
иногда из шелка (рис. 15.19, ж, з). Наружно на-
кладывают повязку — «мышку» для ограничения
движения щеки и губы и создания покоя послео-
перационной области не менее чем на 4—5 дней.
Назначают обезболивающие, антигистаминные
средства, по показаниям проводят противовоспа-
409
Рис. 15.20. Цистотомия на верхней челюсти (схема).
а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — отки-
нут слизисто-надкостничный лоскут; в — снята костная
стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты;
д — удален причинный зуб; е — в полость кисты ввернут
слизисто-надкостничный лоскут и фиксирован йодоформ-
ной марлей.
лительную терапию. Больной нетрудоспособен в
течение 6—7 дней.
Заживление костной полости происходит путем
организации кровяного сгустка, как после удале-
ния зуба. При наличии большой полости рентге-
нографическое исследование в течение длитель-
ного времени (до 1—2 лет) выявляет участок про-
светления, имеющий тенденцию к уменьшению и
в последующем к полному восстановлению кости.
В случае инфицирования кровяного сгустка раз-
вивается воспалительный процесс. При этом не-
обходимо создать отток экссудата между швами
или пунктировать полость вне линии швов и про-
мывать ее растворами антисептиков. Ежедневные
промывания в течение 3—4 дней нередко купиру-
ют воспаление. При продолжающемся гнойном
процессе разводят края раны, промывают ее, в по-
лость вводят рыхло йодоформный тампон, ввора-
чивая лоскут внутрь. По мере гранулирования
раны (2—3 нед) тампон вытесняется, его посте-
пенно подрезают и удаляют.
Часто киста, развивающаяся от верхнего второ-
го резца, распространяется на небо, что приводит
к рассасыванию небной пластинки. Выделение
кистозной оболочки на небе при больших его де-
фектах (более 2 см) затруднено, так как стенка
кисты спаивается непосредственно с надкостни-
цей неба. При отслаивании кистозной оболочки
распатором часто возникают разрывы ее, поэтому
удаление производят отдельными частями. Инст-
рументальное исследование полости рта не позво-
ляет отличить оболочку кисты от тканей слизи-
сто-надкостничного лоскута. Оставление участков
стенки кисты всегда ведет к рецидиву. Поэтому в
случае дефекта небной пластинки на протяжении
более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со
стороны неба.
Цистотомия — метод, при котором удаляют пе-
реднюю стенку кисты и последнюю сообщают с
преддверием или собственно полостью рта. Опе-
рация приводит к устранению внутри кистозного
давления и как следствие — к аппозиционному
росту кости, в результате чего происходят посте-
пенное уплощение и уменьшение полости вплоть
до ее почти полного исчезновения. Операция ме-
нее сложна, нетравматична, легче переносится бо-
льными, однако длительно сохраняется послеопе-
рационный дефект, за которым необходим гигие-
нический уход (рис. 15.20).
Показания'. 1) киста, в полость которой проеци-
руются 3 интактных зуба и более; на рентгеног-
рамме у корней последних не определяется перио-
донтальная щель; 2) большие кисты верхней че-
люсти с разрушением костного дна полости носа
и небной пластинки; 3) обширные кисты нижней
челюсти с резким истончением (толщиной кости
менее 0,5 см) основания челюсти, при этом час-
тичное сохранение кистозной оболочки является
одной из мер профилактики патологического пе-
релома.
Предоперационная подготовка зубов для цисто-
томии в отличие от цистэктомии касается только
«причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в
зону кисты, после операции остаются прикрыты-
ми ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анесте-
зией. Как при цистэктомии, выкраивают полуова-
льной формы слизисто-надкостничный лоскут ве-
личиной не более будущего костного дефекта.
При сохранении «причинного» зуба основание ло-
410
скута может быть обращено в сторону десневого
края для последующего закрытия культи резеци-
рованного корня (рис. 15.21). После обнажения
костной стенки над кистой создают трепанацион-
ное отверстие, размеры которого не должны быть
менее наибольшего диаметра кисты, так как в
процессе заживления происходит сужение костно-
го дефекта. При обширных кистах, особенно за-
нимающих ветвь челюсти, размеры костного де-
фекта должны быть достаточными для поддержа-
ния сообщения с полостью рта.
Кистозную полость промывают, слизисто-над-
костничный лоскут ввертывают внутрь и непо-
средственно у входа в полость удерживают йодо-
формной марлей. Некоторые авторы фиксируют
швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, при-
меняют и подшивание кистозной стенки к краю
раны слизистой оболочки преддверия полости
рта.
Цистотомия со стороны неба в случаях костно-
го дефекта его заключается в иссечении слизи-
сто-надкостничного лоскута и оболочки по диа-
метру кисты; иногда в полости оставляют тампон.
Через 6—8 дней после операции производят
смену йодоформного тампона, к этому времени
он ослизняется и начинает отторгаться. Такую
смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й
недели обычно края раны эпителизируются, и об-
разуется добавочная полость, сообщающаяся с
преддверием или полостью рта. Больной самосто-
ятельно промывает ее антисептическими раство-
рами. Постепенно в течение 1,5—2 лет, в зависи-
мости от размера послеоперационной полости,
последняя уменьшается и уплощается за счет ап-
позиционного роста кости.
Трудоспособность больных после операции на-
рушается в среднем в течение 5—6 дней.
Ороназальная цистэктомия и ороназальная цис-
тотомия применяются при кисте, проникающей в
верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в
случае хронического гайморита. Сущность вмеша-
тельства заключается в соединении верхнечелюст-
ной пазухи с полостью кисты и сообщении обра-
зовавшейся единой полости с нижним носовым
ходом (рис. 15.22). Показанием к ороназальной
цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах
кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Оро-
назальную цистотомию применяют при наличии
большого количества интактных зубов, обращен-
ных в полость кисты, и у больных с сопутствую-
щими заболеваниями.
Операцию проводят под местным обезболива-
нием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже
переходной складки от второго резца до второ-
го-третьего большого коренного зуба. При одно-
моментном удалении «причинного» зуба трапеци-
евидный разрез проходит через лунку зуба. Как и
при операции по поводу гайморита, вскрывают
переднюю стенку верхней челюсти и обнажают
Рис. 15.21. Выкраивание лоскута при цистотомии с
сохранением причинного зуба.
а — разрез тканей, обращенный основанием к десневому
краю; б,в — вид после операции (спереди и сбоку): лоскут
ввернут в полость кисты и прикрывает культю резециро-
ванного корня.
Рис. 15.22. Ороназальная цистотомия (схема).
а — киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; б — вид
после операции.
кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют
всю оболочку кисты, резецируют обнаженные
верхушки корней, предварительно запломбиро-
ванных.
Полость соединяют с верхнечелюстной пазухой,
снимая костные перемычки между ними. Из пазу-
хи удаляют только полипозно измененные участ-
ки слизистой оболочки, создают соустье с ниж-
ним носовым ходом. Операцию заканчивают уши-
ванием раны преддверия полости рта. В результа-
те операции нижний отдел образованной полости
оказывается с оголенными костными стенками,
которые впоследствии гранулируются, рубцуются
и частично эпителизируются.
При ороназальной цистотомии удаляют только
передний и верхний отделы оболочки кисты и не
проводят резекцию верхушек корней интактных
зубов. В результате ороназальной цистотомии
нижний отдел объединенной полости, выстлан-
ный в основном кистозной оболочкой, быстро
эпителизируется.
411
Ороназальная цистэктомия, как и обычная цис-
тэктомия, является операцией радикальной и бо-
лее травматичной по сравнению с ороназалыюй
цистотомией.
Пластическая цистэктомия — операция, при
которой удаляют полностью оболочку кисты,
однако рану не ушивают, а образовавшуюся по-
лость после ввертывания слизисто-надкостнич-
ного лоскута тампонируют йодоформной мар-
лей. Применяют се редко, в основном в случае
нагноившейся зубосодержащей кисты или кера-
токисты при отсутствии гарантии первичного
заживления раны. Операция также может быть
исходом цистэктомии, осложнившейся нагное-
нием.
Двухэтапная операция сочетает цистотомию и
цистэктомию. Производится при обширных кис-
тах, являющихся пороком развития зубообразова-
тельного эпителия (зубосодержащей и кератоки-
сте), способных к рецидивированию и перерожде-
нию, а также при радикулярной кисте верхней че-
люсти, сопровождающейся разрушением костного
дна полости носа, и нижней челюсти, занимаю-
щей ее тело и ветвь. На 1 этапе производят деком-
прессионную операцию — создают сообщение с
полостью рта по типу цистотомии, но меньшего
диаметра, однако достаточное для осуществления
оттока содержимого из кистозной полости на про-
должительный период. На II этапе производят ци-
стэктомию через определенный промежуток вре-
мени (в среднем через 1 — 1,5 года). За этот период
происходит значительное уменьшение кистозной
полости за счет восстановления кости и устраня-
ются угроза патологического перелома нижней
челюсти и опасность перфорации околоносовых
пазух.
Двухэтапная операция является сберегающей,
нетравматичной, ее проведение возможно в амбу-
латорных условиях. Она позволяет сохранить кон-
туры и размеры челюсти, несмотря на обширность
поражения, и приводит к полному излечению бо-
льного.
15.5. Опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты слюнных желез
Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты
слюнных желез составляют около 20 % всех ново-
образований лица и челюстей.
Опухоли слюнных желез. По гистогенезу разли-
чают эпителиальные и неэпителиальные опухоли
слюнных желез. Эпителиальные опухоли являют-
ся органоспецифическими и встречаются более
чем в 98 % случаев всех новообразований слюн-
ных желез.
Среди эпителиальных опухолей выделяют 2 груп-
пы: доброкачественные — аденомы и злокачествен-
ные — карциномы.
412
В приложении МКБ-С (1995) нозологические
формы детализированы в зависимости от морфо-
логического строения, что связано с их клиниче-
ской картиной, приведено 15 доброкачественных
опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них
наиболее часто встречаются из доброкачествен-
ных опухолей: плеоморфная аденома, миоэпите-
лиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфо-
ма — опухоль Уортина, онкоцитома, цистаденома,
папиллярная цистаденома; из злокачественных —
аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак,
ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аде-
номе, аденокарцинома. Эти новообразования ло-
кализуются как в больших, так и в малых слизи-
сто-слюнных железах.
Неэпителиальные опухоли составляют не более
1,5 % всех опухолей слюнных желез, развиваются
из соединительнотканных элементов стромы же-
лезы, сосудов, нервов. По клини ко-морфологиче-
ской картине они идентичны опухолям мягких
тканей других локализаций.
К опухолеподобным поражениям слюнных же-
лез относят доброкачественное лимфоэпителиаль-
ное поражение, сиалоаденоз, онкоцитоз и др.
Диагностика опухолей слюнных желез основы-
вается главным образом на клинических и (редко)
рентгенологических данных. Морфологическую
верификацию осуществляют путем цитологиче-
ского исследования пунктата опухоли, при сомни-
тельном диагнозе рекомендуют тотальную био-
псию. Открытую биопсию больших слюнных же-
лез не применяют.
В дифференциальной диагностике используют
контрастную сиалографию с йодолиполом или
другими рентгеноконтрастными веществами. На
сиалограмме при доброкачественной опухоли
определяется заполнение контрастной массой
всех протоков железы различного порядка. Одна-
ко в месте локализации опухоли они оттеснены в
отличие от злокачественного новообразования,
при котором отмечается дефект заполнения про-
токов, и последние выглядят как бы оборванны-
ми, срезанными. Кроме того, применяют метод
двойного контрастирования — сиалографию с
введением кислорода в окружающую клетчатку.
Плеоморфная аденома (смешанная опухоль).
Это доброкачественная опухоль наиболее распро-
страненная, встречается в 72 % случаев всех эпи-
телиальных опухолей слюнных желез. По частоте
поражения на первом месте стоит околоушная
слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные
железы неба, затем соответственно поднижнече-
люстная, подъязычная и малые слюные железы,
железы губ, щеки, языка.
Плеоморфная аденома растет безболезненно,
медленно (в течение нескольких лет) и может до-
стигать большого размера (рис. 15.23). При лока-
лизации аденомы в околоушной слюнной железе
парез мимической мускулатуры лица не наблюда-
ется. При исследовании определяется опухоль в
области слюнной железы, подвижная, часто с буг-
ристой поверхностью. Консистенция ее плотно-
эластическая, иногда с участками размягчения за
счет слизеподобного компонента. Кожа над ней
не изменяется, свободно собирается в складку.
Слюноотделительная функция пораженной желе-
зы обычно не страдает. Плеоморфная аденома
имеет капсулу, но может быть не полностью ин-
капсулирована, тогда опухолевые клетки проника-
ют в прилегающую железистую ткань. Этим объ-
ясняются рецидивы опухоли после экстракапсу-
лярного удаления. Иногда рост опухоли значите-
льно ускоряется (в течение 1 мес), может появить-
ся боль. Такие симптомы характерны для озлока-
чествления опухоли; в подобных случаях ее трак-
туют как карциному в плеоморфной аденоме.
Диагноз опухоли уточняют цитологическим ис-
следованием пунктата, который получают в игле в
виде крошкообразной беловатой массы.
Макроскопически плеоморфная аденома пред-
ставляет собой опухоль в тонкой просвечиваю-
щейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной
массы бело-серого цвета с участками ослизнения
и уплотнения.
Микроскопически опухоль, кроме выраженной
эпителиальной ткани, имеет в своем составе ме-
зенхимоподобные участки, состоящие из миксо-
идных или хрящеподобных структур, наличие ко-
торых объясняют накоплением мукоидного или
гиалинового вещества между миоэпителиальными
клетками.
Лечение хирургическое. При локализации опу-
холи в поднижнечелюстной и подъязычной слюн-
ных железах опухоль удаляют вместе с железой.
Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах,
языке, иссекают в пределах непораженных тка-
ней. Особенность операции на околоушной слюн-
ной железе связана с разветвлением лицевого нер-
ва в толще железы. Характер и объем оперативно-
го вмешательства зависят от размера и расположе-
ния опухоли. Во всех случаях необходимо иссе-
кать опухоль с прилегающей железистой тканью.
Некоторые авторы предлагают проводить экстра-
капсулярное удаление опухоли. При локализации
опухоли в нижнем полюсе железы применяют ре-
зекцию этого отдела. Если опухоль занимает сред-
ний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого
нерва, показана субтотальная резекция железы в
плоскости расположения ветвей лицевого нерва.
Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого
нерва проводят при поражении большей части же-
лезы и рецидиве опухоли, а также при опухоли
глоточного отдела железы. Доступ к железе осу-
ществляют двумя методами — Ковтуновича и Ре-
дона. Операцию в первом случае начинают с об-
нажения периферического отдела лицевого нерва
(средней ветви), во втором — с обнажения цент-
рального ствола.
Рис. 15.23. Плеоморфная аденома околоушной
слюнной железы.
Паротидэктомия с сохранением ветвей лицево-
го нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной
раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой
части виска, окаймляют мочку уха и продолжа-
ют в позадичелюстной и поднижнечелюстной
областях. Отпрепаровывают кожно-жировой ло-
скут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-
жевательную фасцию и передний край железы.
При подходе к периферическим ветвям лицево-
го нерва определяют расположение средней вет-
ви: она находится рядом с протоком околоуш-
ной железы по линии, соединяющей козелок с
углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до
места деления ствола, затем выделяют из желе-
зы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитя-
ми-держалками для меньшей травмы. Удаляют
поверхностный слой железы, перевязывают и
пересекают слюнной проток. Приподнимая вет-
ви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточ-
ный отделы железы и удаляют их вместе с опу-
холью, по ходу перевязывают наружную сонную
артерию (рис. 15.24).
При операции по методу Редона после отведе-
ния кожно-жирового лоскута освобождают задний
край железы, перевязывают наружную сонную ар-
терию. Затем находят ствол лицевого нерва в глу-
бине раны между сосцевидным отростком и зад-
ним краем ветви нижней челюсти. Определяют
413
Рис. 15.24. Паротидэктомия.
а, б, в этапы операции.
место разветвления нерва и отпренаровывают все
три основные ветви. Дальнейший ход операции
идентичен описанному.
Операция, включающая удаление только повер-
хностного слоя железы вместе с опухолью, распо-
ложенной над ветвями лицевого нерва, носит на-
звание субтотальной резекции железы
в плоскости расположения ветвей
нерва.
В случае резекции нижнего полюса
околоушной слюнной железы прово-
дят разрез кожи, окаймляющий угол
и тело челюсти, отступив вниз на
1,5—2 см, чтобы не повредить крае-
вую ветвь лицевого нерва. Об этом
надо помнить и во время иссечения
железы в связи с расположением ее в
этом участке. Рассекают подкожную
клетчатку, m. platysma и фасцию. Об-
нажают нижний отдел железы, где
располагается опухоль, и удаляют
его. Рану ушивают послойно.
Миоэпителиома по сравнению с
предыдущей более агрессивна и может
перейти в злокачественную форму.
Аденолимфома встречается в 4,5 %
случаях, другие виды: онкоцитома,
цистаденома и пр. составляют 3,3 %.
По клинико-рентгенологической кар-
тине сходны с плеоморфной адено-
мой, однако рост их более медлен-
ный. При пальпации поверхность
гладкая, опухоль имеет выраженную
капсулу.
При аденолимфоме больные не-
редко отмечают периодическое уве-
личение или уменьшение опухоли,
что связано, по-видимому, с реак-
цией лимфоидного компонента стро-
мы опухоли.
Гистологически структура опухоли
однородна, в ее составе в отличие от
плеоморфной аденомы отсутствует
мезенхимоподобная ткань.
Лечение аденом хирургическое.
Используют такие же оперативные
методы, как при плеоморфной аде-
номе. При локализации в околоуш-
ной слюнной железе, кроме резек-
ции, иногда применяют экстракапсу-
лярное удаление опухоли.
Мукоэпидермоидный рак. Для му-
коэпидермоидного рака характерен
местный инфильтративный рост. Ча-
сто поражаются околоушная слюн-
ная железа и малые слизисто-слюн-
ные железы ретромолярной области
и неба. Составляет около 8 % всех
опухолей слюнных желез.
Различают высокодифференцированный и низ-
кодифференцированный варианты опухоли. Вы-
сокодифференцированная мукоэпидермоидная
опухоль клинически протекает как плеоморфная
аденома, отличаясь от нее ограничением подвиж-
ности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-
414
тастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Низкодифференцированная опухоль имеет злока-
чественное течение, но отличается от рака срав-
нительно медленным ростом (до 2—3 лет), мета-
стазирует лимфогенным путем.
Макроскопически опухоль серо-белого цвета с
мелкими полостями, заполненными слизью. Мик-
роскопически она характеризуется наличием кле-
ток многослойного плоского эпителия и клеток,
секретирующих слизь.
Лечение зависит от варианта опухоли. При вы-
сокодифференцированной опухоли применяют
оперативные методы по типу резекции железы,
используемые для удаления плеоморфной адено-
мы. Низкодифференцированная опухоль является
радиочувствительной, лечение ее комбинирован-
ное — предоперационная лучевая терапия с по-
следующим хирургическим иссечением. По пока-
заниям применяют операции на лимфатическом
аппарате шеи.
Аденокистозная карцинома. Эта злокачествен-
ная опухоль развивается наиболее часто в малых
слизисто-слюнных железах неба, реже — в около-
ушной и др. Наблюдается примерно в 7 % случаев
среди других or.yxuj.v3 слюнных желез.
Вначале опухоль медленно увеличивается, од-
нако отмечаются нерезкие боли даже при ее небо-
льшом размере, что объясняется ростом по пери-
невральным щелям. Боли бывают самостоятель-
ные или возникают при пальпации. Локализуясь
на небе, опухоль разрушает небную пластинку и
распространяется в верхнечелюстную пазуху. Сли-
зистая оболочка, покрывающая опухоль, приобре-
тает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль
плотноэластической консистенции. В поздних
стадиях возможно изъязвление ее поверхности
(рис. 15.25). При расположении в околоушной
слюнной железе отмечается спаянность опухоли с
окружающей железистой тканью, однако паралич
мимической мускулатуры наблюдается крайне
редко. Характерной особенностью аденокистоз-
ной карциномы является раннее метастазирова-
ние гематогенным путем, в основном в легкие.
Иногда отмечаются метастазы в регионарные
лимфатические узлы.
Макроскопически опухоль на разрезе представ-
ляет собой плотную беловатого цвета ткань, как
бы заключенную в капсулу. Однако последняя яв-
ляется ложной и представляет собой инфильтри-
рованную опухолевыми элементами окружающую
ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэ-
пителиального типа, а также из клеток, сходных с
выстилающими нормальные протоки.
Лечение комбинированное — предоперацион-
ная лучевая терапия с последующим иссечением
опухоли в пределах непораженных тканей.
Аденокарцинома и другие виды карцином. Аде-
нокарцинома — злокачественная опухоль, состав-
ляет около 3 % от всех опухолей слюнных желез.
Рис. 15.25. Аде-
нокистозная кар-
цинома неба.
Рис. 15.26. Аденокарцинома поднижнечелюстной
слюнной железы.
Чаще поражает околоушную, реже поднижнече-
люстную железы и небо. Опухоль с самого начала
приобретает злокачественное течение и отличает-
ся быстрым ростом, отсутствием четких границ,
спаянностью с окружающими тканями, кожей,
которая становится гиперемированной и циано-
тичной (рис. 15.26). Возникает ранний паралич
мимической мускулатуры. Постепенно присоеди-
няются боли, происходит распад опухоли. В поло-
вине случаев развиваются метастазы в регионар-
ные лимфатические узлы. Нередки двусторонние
метастазы, в поздней стадии возможны и гемато-
генные метастазы.
Подобная клиническая картина наблюдается
при эпидермоидной и недифференцированной
карциномах. Для озлокачествляюшейся поли.мор-
415
фной аденомы характерны ускорение роста ранее
существующей опухоли и присоединение указан-
ных симптомов.
Макроскопически аденокарцинома представля-
ет собой плотную беловато-серого цвета ткань с
кистозными включениями и участками распада.
Микроскопически это злокачественная эпителиа-
льная опухоль железистого строения.
Ацииоклеточный рак рассматривается как вид
высокодифференцированной аденокарциномы.
Прогноз зависит от распространенности опухоли.
Лечение карцином комбинированное, включает
предоперационную лучевую терапию и оператив-
ное вмешательство в виде широкого иссечения
пораженных тканей. Операцию на первичном
очаге сочетают с удалением регионарных метаста-
зов.
Опухолеподобные поражения слюнных желез.
Такие поражения проявляются в виде увеличения
желез и характеризуются клинической картиной,
сходной с таковой опухолей. Различают доброка-
чественное лимфоэпителиальное поражение, сиа-
лоаденоз и онкоцитоз. При доброкачественном
лимфоэпителиальном поражении отмечаются
припухлость желез и сухость в полости рта. Гисто-
логически определяется атрофия железистой па-
ренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое
поражение слюнных желез рассматривают как ре-
активное — проявление аутоиммунного или рев-
матоидного заболевания слюнных желез.
Сиалоаденоз характеризуется двусторонним по-
ражением околоушных, реже поднижнечелюстных
слюнных желез. При длительном существовании
сиалоаденоз переходит в липоматоз желез. Гисто-
логически отмечаются гипертрофия серозных
ацинарных клеток, отек стромы, атрофия прото-
ков, отсутствие воспалительной инфильтрации.
При онкоцитозе наблюдается диффузное увели-
чение желез. Гистологически определяют так на-
зываемые онкоциты — клетки, являющиеся резу-
льтатом возрастного изменения железистого эпи-
телия и протоков. По МК.Б-С, приложение 2, сре-
ди опухолеподобных поражений перечислены та-
кие как некротизирующаяся сиалометаплазия
(инфаркт слюнной железы), хронический склеро-
зирующий сиалоаденит поднижнечелюстной же-
лезы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная
гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматиче-
ское.
Кисты слюнных желез. Кисты могут развивать-
ся в больших и малых слюнных железах. Часто
причиной возникновения кисты большой слюн-
ной железы является травма одного из мелких вы-
водных протоков, а малой железы — травма
основного протока, ведущая к рубцеванию его и
задержке секрета. Скапливающееся содержимое
сдавливает железистую паренхиму, в результате
чего она атрофируется и образуется полость, вы-
полненная жидкостью. Киста наблюдается преи-
416
мущественно у лиц молодого и среднего возраста.
Кисты малых желез составляют 95 % поражений
данной локализации, а больших — 11 %. По час-
тоте поражения на первом месте стоит малая
слюнная железа губы, на втором — подъязычная
железа, затем поднижнечелюстная и околоушная
железы.
Слизистая ретенционная киста. Чаще такая кис-
та образуется в малой слизисто-слюнной железе
нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна
полости рта, нижней поверхности верхушки языка
и неба. Преимущественная локализация кисты на
нижней губе связана с прикусыванием ее.
Киста располагается под слизистой оболочкой,
имеет вид полушаровидного возвышения с четки-
ми границами, диаметром от 0,5 до 2 см, с голубо-
ватым оггенком. Иногда слизистая оболочка над
ней белесоватого цвета, что обусловлено наличи-
ем рубцовых изменений вследствие травмы. Паль-
паторно киста эластической консистенции с зыб-
лением, безболезненная. Прокусывание слизистой
оболочки над кистой может привести к опорожне-
нию ее с выделением прозрачной тягучей жидко-
сти. При инфицировании содержимого возникает
воспаление.
Патогистологически стенка кисты представляет
собой соединительную ткань с грануляциями, пе-
реходящую в фиброзную, иногда с внутренней |
стороны стенка частично выстлана многослойным I
плоским эпителием.
Слизистую ретенционную кисту необходимо
дифференцировать от опухолей малых слюнных
желез, которые встречаются реже, имеют эласти-
ческую консистенцию, иногда с бугристой повер-
хностью, без флюктуации. В некоторых случаях
приходится дифференцировать ее от кавернозной
гемангиомы, для которой характерны багрово-си-
нюшная окраска, симптом наполнения.
Лечение заключается в удалении кисты. Прово-
дят два сходящихся полуовальных разреза слизи-
стой оболочки над кистой. Полутупым путем с
помощью кровоостанавливающего зажима «мос-
кита» отделяют оболочку от окружающих тканей,
соединительнотканные перемычки рассекают
ножницами и кисту выделяют. Травмированные,
выступающие из-под краев раны, мешающие
ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом
или «москитом», причем каждую в отдельности и
целиком. Использование для этих целей скальпе-
ля может привести к их рассечению, неполному
удалению и повторному возникновению кисты.
Заканчивают операцию наложением кетгутовых
швов на слизистую оболочку.
Киста подъязычной слюнной железы (ранула).
Такая киста располагается, как правило, в перед-
небоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки
языка. Клинически определяется в виде овальной |
формы выбухания, покрытого неизмененной сли-
зистой оболочкой либо просвечивающего голубо-
ватым оттенком (рис. 15.27).
Киста всегда связана интимно с
одним из участков или всей
подъязычной слюнной железой.
Прежнее ее название, ранула,
(«лягушачья опухоль») опреде-
ляется видом кисты, ее сходст-
вом с гортанным пузырем ля-
гушки. Растет медленно, меся-
цами, не причиняет боли. При
достижении значительного раз-
мера нарушается речь, затрудня-
ется прием пищи. Иногда киста
может распространяться за
среднюю линию дна полости
рта, смещая язык кзади или в
поднижнечелюстную область. В
последнем случае ее трудно дифференцировать от
кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Па-
льпаторно киста часто представляет собой образо-
вание с флюктуацией, иногда бывает более элас-
тична. При прорыве оболочки из кисты обильно
выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не
контурируется. По истечении времени киста сно-
ва наполняется жидкостью и становится видимой.
Микроскопически кистозная жидкость содер-
жит белковые субстанции (свертки) и иногда так
называемые кистозные клетки, по-видимому,
эпителиального происхождения.
Макроскопически оболочка кисты тонкая, го-
лубовато-белого цвета. По своей микроструктуре
она представляет собой фиброзную и грануляци-
онную ткань, связанную с междолевыми соедини-
тельнотканными прослойками железы. Внутрен-
няя выстилка оболочки редко имеет кубический
или цилиндрический эпителий.
Диагностика кисты подъязычной слюнной же-
лезы обычно сложностей не представляет. Диффе-
ренцировать ее следует от кисты поднижнечелю-
стной слюнной железы, дермоидной кисты и со-
судистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы),
локализующихся на дне полости рта.
Лечение. Учитывая тесную связь кисты с парен-
химой железы, проводят полное удаление ее.
Рекомендованная ранее цистотомия имеет огра-
ниченное применение вследствие частого развития
рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы,
распространяющуюся в нижний отдел дна полости
рта в виде песочных часов, оперируют двумя подхо-
дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь-
нике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со
стороны полости рта иссекают подъязычную железу
с оставшейся частью кисты.
Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта
киста встречается значительно реже, чем ранула.
Располагается она в поднижнечелюстном треуго-
льнике и представляет собой безболезненное об-
разование мягкой консистенции. Растет медлен-
но, выявляется случайно при обнаружении при-
Рис. 15.27. Киста подъязычной слюнной железы (а,б).
пухлости в поднижнечелюстной области. Большая
киста прободает челюстно-подъязычную мышцу
(m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распро-
страняется в верхний отдел дна рта. В этих случа-
ях определяется также выбухание ее в подъязыч-
ную область. Слюноотделительная функция желе-
зы не страдает.
Диагностика кисты поднижнечелюстной слюн-
ной железы иногда затруднительна. Для уточне-
ния диагноза используют пункцию: получение
слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет
предположить наличие кисты.
Кисту поднижнечелюстной слюнной железы
дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко-
вой кисты шеи, дермоидной кисты.
Для определения топографии кисты применяют
метод двойного контрастирования: цистографию
и сиалографию. Различные проекции рентгено-
граммы позволяют определить соотношение кис-
ты с железой.
Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной
железы удаляют вместе с железой.
Киста околоушной слюнной железы. Встречается
редко, локализуется в поверхностном и глубоком
слоях железы, преимущественно в нижнем полю-
се; увеличивается медленно. Обнаруживают ее ча-
сто случайно.
Киста представляет собой ограниченную безбо-
лезненную припухлость в околоушной области
мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой
обычного цвета, собирается свободно в складку.
Из протока железы выделяется неизмененная
слюна. Содержимым кисты является жидкость
желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью
слизи. Гистологически стенка кисты околоушной
слюнной железы не отличается от стенки кист
других слюнных желез.
Кисту околоушной слюнной железы дифферен-
цируют от органоспецифических опухолей, липо-
мы, сосудистых опухолей железы, а также от
бранхиальной кисты, обусловленной патологией
первой жаберной щели.
27 Т. Г. Робустова
417
Лечение заключается в удалении кисты. Вследст-
вие тесной связи оболочки кисты с паренхимой
околоушной железы иссекают прилегающий отдел
последней. Сложность операции обусловлена распо-
ложением ветвей лицевого нерва. Оперативный до-
ступ к железе такой же, как при удалении доброка-
чественных опухолей околоушной слюнной железы.
15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения
кожи и кисты лица
Новообразования кожи весьма разнообразны и
многочисленны, что обусловлено ее строением.
Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи входят
дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых
и сальных желез. В основу систематизации ново-
образований положены все ее структурные эле-
менты. Из них могут развиваться истинные ново-
образования, а также опухолеподобиые пораже-
ния и кисты. Наиболее часто встречается пораже-
ние кожи лица, что, возможно, связано с воздей-
ствием на нее метеорологических факторов (инсо-
ляция, ветер, холод и др.).
Новообразования кожи могут происходить из
эпидермиса и эпителия дериватов (потовой, саль-
ной желез и волосяного фолликула). Их относят к
эпителиальным новообразованиям. Кроме того,
они образуются из мягких тканей (фиброма, ли-
пома, ангиома и др.) и возникают из меланоген-
ной системы (невус, меланома). Среди кист раз-
личают врожденные, являющиеся пороком разви-
тия кожи, и приобретенные — кератиновые кис-
ты. К врожденным относят дермоидную кисту, а
также прочие — бранхиальные и тиреоглоссаль-
ные кисты и свищи. Приводим наиболее часто
встречающиеся новообразования кожи лица.
Базально-клеточный рак. Местно инвазивная
эпителиальная опухоль развивается в эпидермисе
или волосяных фолликулах, гистологически опу-
холевые клетки имитируют базальные клетки эпи-
дермиса. Располагается опухоль главным образом
у пожилых людей на лице, причем у мужчин
встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.
Преимущественно опухоль занимает боковую
поверхность и спинку носа, внутренний и на-
ружный края глазницы, носогубную складку,
ушную раковину.
Клиническая картина базально-клеточного рака
(базалиомы) характеризуется появлением на коже
вначале маленького узелка, иногда сопровождаю-
щегося зудом. Вскоре к нему присоединяются по-
добные поражения и, сливаясь друг с другом,
дают шероховатость, центральный отдел которой
начинает мокнуть, покрывается корками. При
снятии корок образуется кровоточащая эрозия,
переходящая в язву (рис. 15.28). Процесс длится
418
медленно, иногда годами, распространяется преи-
мущественно по периферии. Подлежащие ткани
не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях
возможно прорастание опухоли вглубь с разруше-
нием хряща, кости. Поверхность эрозии иногда
рубцуется, но по краям опухоль постепенно уве-
личивается. Базалиома метастазирует крайне ред-
ко, но часто рецидивирует. Общее состояние бо-
льного, даже при распространенной опухоли, бы-
вает, как правило, без перемен.
Диагностировать базально-клеточный рак
обычно несложно. Диагноз уточняют морфологи-
ческими данными. Проводят цитологическое изу-
чение соскоба с язвенной поверхности опухоли.
Патоморфологическая картина при базалио.ме
разнообразна. Различают поверхностный мульти-
центрический, морфеа- и фиброэпителиальный
рак. Характерным для опухоли является наличие
гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидер-
миса, разделенных островками стромы.
Базально-клеточный рак дифференцируют от
плоскоклеточного.
Лечение. Могут быть использованы хирургиче-
ский, лучевой, комбинированный методы, а также
криодеструкция. Метод лечения зависит от рас-
пространенности и локализации опухоли. При ре-
цидиве опухоли применяют оперативное иссече-
ние или криовоздействие.
Прогноз для жизни благоприятный, однако воз-
можно образование обширных дефектов лица по-
сле лечения запущенных стадий заболевания.
Плоскоклеточный рак кожи лица. Встречается
реже, чем базально-клеточный. Может возникать
на измененном участке кожи в виде различных
форм кератоза, иногда на рубце после ожога,
травмы, туберкулезной волчанки, редко на интак-
тной поверхности.
Заболевание агрессивное, вначале развивается
сравнительно медленно, затем рост опухоли уско-
ряется, инфильтрируются и разрушаются подле-
жащие ткани, в 1—2 % случаев наблюдаются мета-
стазы в региональные лимфатические узлы. Воз-
можны гематогенные метастазы в отдаленные ор-
ганы, которые приводят к кахексии и смерти бо-
льного. Стадию поражения определяют по систе-
ме TNM.
Клинически опухоль проявляется в виде язвен-
ной и папиллярной форм. Язва при плоскокле-
точном раке кожи имеет плотные валикообраз-
ные, приподнятые края, основание и дно ее ин-
фильтрированы, на дне имеется кровоточащая
ткань с некротическими массами. При папилляр-
ной форме рака определяются разрастания в виде
цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто ло-
кализуется на коже щеки, ушной раковины. Для
уточнения клинического диагноза проводят цито-
логическое исследование соскоба с опухоли.
Гистологически опухоль характеризуется значи-
тельным разнообразием. Опухолевые клетки раз-
личны по величине, окраске. При исследовании
определяются дискератоз и паракератоз. Наблю-
дается инфильтрация дермы и подкожного слоя в
виде эпителиальных выростов.
Плоскоклеточный рак, особенно в ранних ста-
диях, дифференцируют от базально-клеточного,
кератоакантомы и старческого кератоза.
Лечение плоскоклеточного рака кожи может
быть лучевым, хирургическим или комбинирован-
ным, используют также криодеструкцию.
Прогноз хуже, чем при базалиоме. Однако лече-
ние больных в начальных стадиях заболевания
приводит к выздоровлению в 85—90 % случаев
(А.И.Пачес).
Кератоакантома. Это опухолеподобное пораже-
ние эпителиальной природы, встречается сравни-
тельно редко. В основном наблюдается у мужчин
пожилого возраста, локализуется на коже лица,
губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и
возможность озлокачествления.
Клинически вначале появляется округлой
формы узел, затем в центральной его части об-
разуется углубление, которое выполняется рого-
выми массами. Рост кератоакантомы довольно
быстрый: за месяц она иногда становится диа-
метром 2 см. Образование выступает над уров-
нем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную
форму с четкими границами, плотноэластиче-
ской консистенции, безболезненное, по цвету
отличается от окружающей кожи более темной
окраской.
Диагностика кератоакантомы представляет
определенную сложность, так как клиническая и
патоморфологическая картина ее сходна с плоско-
клеточным раком.
Микроскопически образование состоит из мно-
гослойного плоского эпителия с избыточным
формированием кератина, выполняющего центра-
льный кратер.
Лечение. Иссечение образования в пределах не-
пораженных тканей. По некоторым данным, удов-
летворительные результаты дают местное приме-
нение цитотоксических средств (метатрексат и
др.) и рентгенотерапия (15—30 Гр).
Доброкачественный плоскоклеточный кератоз
(кератотическая папиллома). Это эпителиальное
опухолеподобное поражение наблюдается у пожи-
лых людей, преимущественно у мужчин. На коже
лица чаще встречается в виде одиночного образо-
вания, возвышающегося над кожей на 1—4 см в
виде рога, с резко выраженным кератозным ком-
понентом («кожный рог»). Цвет его сероватый,
основание четко ограничено, пальпаторно плот-
ноэластической консистенции, безболезненное.
Кератотическая папиллома может развиться на
фоне старческого кератоза.
Диагностика не представляет затруднений.
Диагноз подтверждается морфологическим иссле-
дованием удаленного образования.
Рис. 15.28. Базально-клеточный рак кожи носа.
Гистологически определяется новообразова-
ние с толстым кератотическим слоем, покрыва-
ющим эпидермис, обычно с воспалительной ре-
акцией дермы.
Лечение хирургическое — иссечение в пределах
непораженных тканей, а также криодеструкция и
электрокоагуляция.
Себорейный кератоз. Это опухолеподобное по-
ражение развивается у лиц среднего и пожилого
возраста. На лице часто располагается в области
кожи лба, виска — на границе с волосистой ча-
стью, а также в области щеки.
Клинически заболевание проявляется в виде
четко отграниченье, безболезненных, темных до
черного цвета образований на широком основа-
нии, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой
поверхностью.
Эти образования могут быть одиночными или
множественными, нередко диаметром 2—3 см, и вы-
глядят как бы приклеенными к коже. Увеличение их
происходит медленно, в течение многих лет, не при-
чиняя беспокойства, однако при локализации его на
лице возникают эстетические нарушения. Механи-
ческая травма может привести к развитию воспале-
ния, что проявляется болями, инфильтрацией и ги-
перемией окружающих тканей.
Гистологически при себорейном кератозе отме-
чают акантотический эпидермис с папилломато-
зом, гиперкератозом и образованием ипвагинаци-
27'-
419
онных роговых кист. Различают базально-клеточ-
ный, гиперкератотический и акантотический ке-
ратозы.
Показаниями к лечению являются травмирова-
ние образования расческой, очками, при бритье и
пр., а также косметические нарушения.
Лечение заключается в иссечении образований в
пределах непораженных тканей с ушиванием
раны.
Рннофима. Это опухолеподобное поражение са-
льной железы. Локализуется на коже хрящевого
отдела носа, бывает в основном у мужчин средне-
го и пожилого возраста. Клиническая картина ха-
рактеризуется появлением на коже носа безболез-
неного бугристого разрастания багрово-синюшно-
го цвета, плотноэластичной консистенции. Рино-
фима увеличивается медленно, в течение несколь-
ких и даже десятков лет, приводит к выраженной
деформации носа и обезображиванию лица (рис.
15.29).
Патоморфологическая картина характеризуется
гиперплазией сальных желез с выраженной васку-
ляризацией и хроническим воспалением.
Лечение хирургическое, заключается в иссече-
нии патологических разрастаний с одномомент-
ной кожной пластикой. При небольших размерах
ринофимы возможно удаление разрастаний с по-
мощью фрезы с наложением на раневую поверх-
ность мазевой повязки, под которой происходит
самостоятельная эпителизация раны.
Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная
эпителиома Малерба). Это доброкачественная
опухоль волосяного фолликула. Она чаще встре-
чается у детей и лиц молодого возраста. Локализу-
ется преимущественно на лице, в околоушной об-
ласти. Рост опухоли медленный (в течение неско-
льких месяцев). Вначале обнаруживают неболь-
шое уплотнение в виде узелка, расположенного
внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увели-
чивается и достигает 2—3 см. Пальпаторно опре-
деляется плотное обызвествленное образование,
подвижное, с четкими границами, неправильной
формы. Кожа над ним истончается, иногда про-
рывается с образованием свища, при зондирова-
нии которого определяется наличие костеподоб-
ного вещества.
Микроскопически опухоль содержит два вида
клеток: базофильные, сходные с элементами база-
льно-клеточной карциномы, и эозинофильные
клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и
оссификации стромы.
Лечение заключается в иссечении опухоли.
Невус. Это доброкачественное образование раз-
вивается из меланоцитов эпидермиса или дермы,
бывает врожденным и приобретенным, часто мно-
жественным.
Клинически невус проявляется в виде плоского,
приподнятого, гладкого или бородавчатого безбо-
лезненного образования. Он локализуется чаше на
коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать,
а также озлокачествляться.
Гистологически различают следующие разно-
видности невусов: пограничный, сложный, внут-
ридермальный, эпителиоидный, внутриклеточ-
ный, из баллонообразных клеток, галоневус, ги-
гантский пигментированный, инволюционный,
голубой и клеточный голубой.
Пограничный невус встречается редко (до 3,9 %)
и может переходить в сложный. Сложный невус
имеет бородавчатый вид и иногда содержит воло-
сы. Чаще (до 85 %) наблюдается внутридермаль-
ный невус.
Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус
(юношеская меланома) — куполообразное но-
вообразование на коже лица, встречается редко
(1 %), в основном у детей. Гистологическая кар-
тина такого невуса иногда напоминает меланому,
хотя является разновидностью сложного невуса.
Невус из баллонообразных клеток клинически
проявляется в виде небольшого темно-коричнево-
го узелка с ободком эритемы вокруг него.
Галоневус имеет такое название из-за депигменти-
рованного кольца вокруг узелка красно-коричневого
цвета. Обычно это образование не превышает
0,5 см, возможна его спонтанная инволюция.
Гигантский пигментированный невус — врожден-
ное образование, часто поражает лицо, волоси-
420
стую часть головы (рис. 15.30). Иногда наблюда-
ются невусы-сателлиты. Такие невусы представ-
ляют собой темнопигментированные волосатые
образования, иногда узловатые; они наиболее час-
то озлокачествляются в меланому.
Инволюционный невус (фиброзная папула носа)
является результатом фиброзного перерождения
невуса и представляет собой возвышающееся сла-
бопигментированное образование вблизи крыльев
носа.
Голубой невус — это образование в виде ограни-
ченного узла диаметром до 1,5 см, цвет его соответ-
ствует названию. Клеточный голубой невус несколько
сходен с голубым, однако его диаметр может дости-
гать нескольких сантиметров. Ввиду более тесного
расположения многочисленных меланоцитов, что
определяется микроскопически, он имеет интенсив-
ную окраску, вплоть до черного цвета.
Невусы в виде плоских пигментированных пя-
тен необходимо дифференцировать от капилляр-
ной гемангиомы. При надавливании на невус из-
менения ее окраски не происходит, гемангиома
кратковременно бледнеет.
Основные признаки озлокачествления невуса:
увеличение размера его и степени пигментации,
появление воспалительной реакции с гиперемией
вокруг «языка пламени», кровоточивость, изъязв-
ление, а также возникновение дочерних образова-
ний-сателлитов вокруг пигментированного пятна.
Малигнизации часто способствуют травмирова-
ние, инсоляция невуса.
Лечение невуса хирургическое, зависит от его
размера, локализации и клинических проявлений.
Большой невус лица, ведущий к эстетическим на-
рушениям, иссекают с одномоментной пластикой
местными тканями или пересадкой свободного
кожного аутотрансплантата либо применяют поэ-
тапное иссечение.
Невус, даже небольших размеров, подвергаю-
щийся постоянной травме (воротником, очками,
расческой и др.), удаляют. При появлении при-
знаков активизации роста невуса требуется допол-
нительная радиоизотопная диагностика, которая
позволяет определить доброкачественность или
злокачественность процесса. При сохранении
доброкачественного характера невуса необходимо
провести его иссечение, при этом границы опера-
ции должны быть расширены. В последние годы
для лечения невусов стали широко использовать
криодеструкцию.
Злокачественная меланома. Это высокозлокаче-
ственная опухоль, состоящая из аномальных ме-
ланоцитов, пигментированных в различной степе-
ни. Встречается редко, преимущественно у лиц
молодого и среднего возраста. Меланома может
возникать первично на коже или же развивается
из предшествующих изменений в виде невуса,
предракового меланоза, меланотического пятна
Гетчинсона.
Рис. 15.30. Гигантский пигментированный невус
лица.
Клиническая картина меланомы разнообразна.
Она проявляется в виде пигментированного плос-
кого пятна, грибовидного или папилломатозного
разрастания, располагается на узком или широ-
ком основании, имеет разные форму и размеры.
Поверхность ее гладкая или шероховатая, нередко
изъязвляется, консистенция от мягкой до плотно-
эластичной, отмечается различная степень пиг-
ментации, включая беспигментные образования.
Меланома обычно не достигает большого разме-
ра, так как в ранние сроки метастазирует по лимфа-
тическим и кровеносным путям в кожу, сердце, лег-
кие, приводя к генерализации процесса.
Она обладает цикличностью течения. При по-
явлении метастаза процесс как бы затихает, затем
через определенный промежуток времени насту-
пает следующая волна метастазирования. Травми-
рование меланомы способствует быстрому рас-
пространению процесса, что обусловлено особен-
ностями гистологической структуры опухоли: ме-
ланоциты характеризуются слабым сцеплением
между собой (сепарация или сегрегация мелано-
цитов), и даже при незначительной травме проис-
ходит отрыв клеток (А.И.Пачес).
Меланому диагностируют на основании ана-
мнеза и клинических данных. Однако установить
окончательный диагноз не всегда возможно.
В диагностике широко используют радиоизо-
топное исследование с помощью радиоактивного
32Р, а также реакцию лучевой меланурии. Для
определения последней проводят исследование
мочи после 2—3-кратного облучения опухоли.
Возможно также применение термовизиографии.
421
Рис. 15.31. Дермоидная киста дна полости рта.
Для морфологической верификации использу-
ют цитологическое изучение мазка или отпечат-
ков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не ре-
комендуется производить соскоб с язвенной по-
верхности, пункцию и биопсию опухоли, гак как
незначительная травма ведет к генерализации
процесса.
Лечение. В настоящее время применяют комби-
нированное лечение, заключающееся в предопе-
рационной лучевой терапии с последующим ши-
роким иссечением пораженных тканей, отступя
не менее чем 3 см от границ опухоли. Удаление
регионарных метастазов осуществляют в виде опе-
рации Крайля или фасциально-футлярного иссе-
чения клетчатки шеи в едином блоке с первичным
очагом. В последние годы используют метод кри-
одеструкции, а также имеются попытки примене-
ния химио- и иммунотерапии.
Прогноз неблагоприятный. Результат лечения
зависит от степени инвазивности меланомы. Если
опухоль не распространяется за пределы эпидер-
миса кожи, эффект лучше, чем при инвазии опу-
холью дермы. Наихудший прогноз отмечается при
распространении меланомы в подкожную жиро-
вую клетчатку.
Кератиновая кнста. Среди этих образований
выделяют клинически сходные между собой эпи-
дермальную и волосяную кисты, различающиеся
лишь микроструктурой содержимого. В первом
случае киста содержит слой кератина, во вто-
ром — аморфную массу серо-белого цвета. Кера-
тиновая киста часто локализуется на коже лица,
шеи, волосистой части головы. Появляется в пе-
риод полового созревания, преимущественно у
юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого воз-
раста. Бывает одиночной и множественной, не-
редко ее возникновению предшествуют acne vul-
garis. Образование кисты связано с закупоркой
выводных отверстий фолликулов сальной железы.
Она медленно увеличивается вследствие накопле-
ния содержимого.
422
Клинически киста проявляется в виде ограни-
ченного округло-овального образования. Распола-
гается под эпидермисом кожи и тесно с ним спая-
на в области выводного протока сальной железы.
Кожа над ней иногда становится синюшного от-
тенка и растягивается при больших ее размерах.
Пальпаторно киста эластической консистенции,
безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом
появляются боль, припухлость и гиперемия окру-
жающих тканей.
Микроскопически эпидермальная киста вы-
стлана многослойным плоским эпителием и за-
полнена слоями кератина.
Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом
необходимо иссекать участок кожи, спаянный с
кистой.
Дермоидная киста. Образуется в результате
порока развития и формирования лица в местах
сращения у эмбриона лобного, верхнечелюст-
ных и нижнечелюстных бугров. Обычно распо-
лагается в подподбородочной области, на дне
полости рта, у корня и крыльев носа, внутрен-
него и наружного краев глазницы, чаще встре-
чается у молодых лиц.
Дермоидная киста представляет собой полост-
ное образование с толстой кожистой оболочкой,
заполненное кашицеобразной массой грязно-бе-
лого цвета с неприятным запахом. Содержимое
кисты состоит из слущившегося эпидермиса, про-
дуктов выделения сальных, потовых желез и воло-
сяных фолликулов, иногда с наличием волос.
При осмотре отмечается опухолевидное образо-
вание округлой формы с четкими границами, без-
болезненное, не спаянное с покрывающей ее ко-
жей или слизистой оболочкой. Располагаясь на
дне полости рта, оно определяется строго по сред-
ней линии над челюстно-подъязычной мышцей и
просвечивает желтоватым цветом. Киста большо-
го размера оттесняет кверху язык, становятся за-
трудненными речь и прием пищи (рис. 15.31).
Гистологически оболочка кисты содержит эле-
менты кожи, включая эпидермальную выстилку,
волосяные фолликулы и сальные железы.
Лечение заключается в иссечении кисты с кап-
сулой. При расположении кисты над челюст-
но-подъязычной мышцей проводят операцию
внутриротовым подходом. Кисту подподбородоч-
ной области удаляют через наружный разрез.
Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Среди
них различают бранхиальные (от греч. branhia —
жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Воз-
никновение бранхиальных кисты и свища связано
с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей
и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются
вследствие неполной редукции у эмбриона щито-
видно-язычного протока. Врожденные кисты и
свищи встречаются сравнительно редко и состав-
ляют около 5 % всех новообразований лица и че-
люстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается
чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 %
случаев).
Врожденные кисты наблюдаются в основном
у детей и лиц молодого возраста. Клиническое
течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист
и свищей сходно, однако они имеют свои ха-
рактерные особенности, обусловленные локали-
зацией.
Киста увеличивается медленно, в течение не-
скольких лет. Определяется в виде безболезненно-
го ограниченного образования округлой или ова-
льной формы, эластической консистенции, не
спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случай-
но либо при возникновении воспаления. В случае
присоединения специфической микрофлоры (ми-
кобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагнос-
тика затрудняется.
Врожденные свищи могут быть полными, при
этом имеется два выводных отверстия: наруж-
ное — на коже, внутреннее — на слизистой обо-
лочке полости рта, и неполными — с одним
устьем, наружным или внутренним. В диагности-
ке свищей имеет значение контрастная фистулог-
рафия с помощью йодолипола. Она позволяет
определить направление, протяженность и нали-
чие ответвлений свища, знание которых необхо-
димо при хирургическом лечении.
Бранхиальные кисты и свищи. При патологии
1-й жаберной щели возникает киста или свищ
околоушной области, наружного слухового прохо-
да и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жа-
берной щели ведет к формированию боковой кис-
ты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи
околоушной области встречаются значительно
реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %)
(рис. 15.32).
Киста и свищ околоушной области. Киста распо-
лагается под основной массой околоушной слюн-
ной железы или в позадичелюстной области над
стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хря-
щевым отделом наружного слухового прохода.
Клинические проявления такие же, как при доб-
рокачественной опухоли или кисте околоушной
слюнной железы.
Бранхиальный свищ с выводным отверстием на
коже, расположенным впереди основания завитка
ушной раковины, называют предушным (см. рис.
15.32, а). Часто он бывает двусторонним. Отмеча-
ется роль наследственного фактора в его образо-
вании.
Свищ позадичелюстной области образуется в ре-
зультате самостоятельного или оперативного
вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, на-
ружное отверстие его располагается между углом
нижней челюсти и передним краем кивательной
мышцы. При полных предушном и позадичелюст-
ном свищах второе отверстие открывается на
коже хрящевого отдела наружного слухового про-
хода, при неполном свище стенки последнего
Рис. 15.32. Бранхиальные свищи и кисты лица и
шеи.
а — предушный свищ; б — боковая киста шеи.
423
Рис. 15.33. Тиреоглоссальный свищ.
вплетаются в него. Отмечается салоподобное от-
деляемое из свища, окружающая кожа нередко
мацерируется. Микроскопически внутренняя вы-
стилка свища и кисты околоушной области пред-
ставлена многослойным плоским ороговевающим
эпителием.
Боковая киста и свищ, шеи. Киста наблюдается
чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную лока-
лизацию, располагается в верхней трети шеи, впе-
реди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном
пучке, непосредственно примыкает к внутреней
яремной вене, представляет собой ограниченное
округло-овальной формы образование. При паль-
пации — эластической консистенции с признака-
ми флюктуации, безболезненная, несколько по-
движная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо
контурируется при повороте головы больного в
противоположную сторону (см. рис. 15.32, б).Со-
держимое кисты представляет собой мутную жид-
кость грязно-белого цвета, при цитологическом
исследовании которой определяется оксифильная
мелкозернистая масса с элементами многослойно-
го плоского эпителия и значительным количест-
вом лимфоцитов. При инфицировании киста ста-
новится болезненной и быстро увеличивается. Не-
редко воспалительный процесс распространяется
на окружающие ткани. В таких случаях кисту
трудно дифференцировать от лимфаденита, аде-
нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту
дифференцируют от внеорганных опухолей шеи
(невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др.
Микроскопически стенка кисты выстлана много-
слойным плоским эпителием.
Диагностика боковой кисты основывается на
анамнестических и клинических данных. Получе-
ние при пункции большого количества характер-
ного содержимого (5—30 мл) и данные цитологи-
ческого исследования позволяют подтвердить диа-
гноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи бывает односторонним и ред-
ко двусторонним. В одних случаях он обнаружи-
вается при рождении ребенка, в других является
исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты
шеи. Наружное устье свища располагается на
коже боковой поверхности шеи соответственно
переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее
устье полного бокового свища имеет постоянную
локализацию в верхнем полюсе небной миндали-
ны. В глубине свищ проходит между наружной и
внутренней сонными артериями.
Клинически наружное устье свища может быть
точечным или расширенным с выбухающими грану-
ляциями, иногда покрытыми мокнущими корками.
Определяются гиперпигментация и мацерация кожи
вокруг свища вследствие постоянного выделения из
него желтоватой тягучей жидкости. При внутреннем
неполном боковом свище больные часто указывают
в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю
ангину, при осмотре определяется увеличение мин-
далины соответствующей стороны.
Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от
срединного свища, наружное устье которого ино-
гда бывает смещенным в сторону от средней ли-
нии, и специфического воспалительного про-
цесса.
Микроскопическая картина выстилки свиша
соответствует строению стенки боковой кисты
шеи.
Тиреоглоссальные киста и свищ имеют типичную
локализацию по средней линии шеи, в связи с
чем их также называют срединными.
Тиреоглоссальная киста располагается по сред-
ней линии шеи в под- или надподъязычной обла-
сти и в корне языка. При локализации на шее
определяется плотное образование, диаметром не
более 2 см, округлой формы, с четкими граница-
ми, эластической консистенции, спаянное с те-
лом подъязычной кости, что четко обнаруживает-
ся при глотании. При кисте корня языка послед-
ний приподнят, отмечаются нарушение речи и за-
труднение глотания.
Инфицирование содержимого кисты приводит
к болезненности, отеку, инфильтрации окружаю-
щих тканей. В этих случаях клиническая картина
напоминает таковую при лимфадените или абс-
цессе. При частых рецидивах абсцесса языка сле-
дует подозревать наличие кисты в его корне.
Содержимое тиреоглоссальной кисты представ-
ляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость.
Цитологическим исследованием установлено на-
424
личие клеток многослойного плоского эпителия и
лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кис-
ты, как и выстилка срединного свища, имеет эн-
додермальное происхождение.
Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило,
после самопроизвольного или оперативного
вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье
свища располагается на коже по средней линии
шеи, преимущественно между подъязычной ко-
стью и щитовидным хрящом (рис. 15.33). Кожа
часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются
грануляции. Отделяемое скудное, слизеподобное.
При полном свище внутреннее устье располагает-
ся в области foramen coecum.
Тиреоглоссальный свищ проходит по средней
линии шеи, прободает тело подъязычной кости и
под углом 40—45° направляется к слепому отвер-
стию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же
как и срединная киста шеи, всегда связан с телом
подъязычной кости. Определяется это следующим
образом. Удерживая пальцем свищ или кисту,
просят больного проглотить слюну, при этом сме-
щение вместе с подъязычной костью фиксирован-
ных образований свидетельствует о наличии тире-
оглоссального свища или кисты.
Дифференциальную диагностику срединных кис-
ты и свища проводят со специфическим воспали-
тельным процессом, лимфаденитом, дермоидной
кистой, струмой языка или аденомой дистопиро-
ванной щитовидной железы.
Лечение. При кисте проводят полное иссечение
ее с капсулой. При наличии воспаления операцию
осуществляют после его ликвидации. Кисту поза-
дичелюстной области удаляют через разрез, окай-
мляющий угол нижней челюсти, и отступя от него
1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь ли-
цевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи
делают разрез кожи над кистой по переднему
краю кивательной мышцы либо по верхней шей-
ной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи
рассекают кожу по верхней или средней складке
шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела
подъязычной кости. Кисту корня языка в зависи-
мости от размеров оперируют либо внутрирото-
вым, либо наружным подходом.
Иссечению свища предшествует заполнение его
перед операцией 1 % водным раствором метиле-
нового синего. При этом стенка свища окрашива-
ется и хорошо прослеживается во время удаления.
Операция заключается в иссечении свища с его
ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий
наружное устье свища, которое отпрепаровывают
и выделяют свищ. Удаление предушного и поза-
дичелюстного свищей завершается иссечением
хрящевого отдела наружного слухового прохода.
Операция при полном боковом свище шеи сопря-
жена с определенными трудностями, что обуслов-
лено топографическим взаимоотношением свища
и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход
проходит в ложе его между наружной и внутреней
сонными артериями. Иссечение тиреоглоссально-
го свища, как и кисты, сопровождается резекцией
тела подъязычной кости.
15.7. Опухоли мягких тканей
По данным МГКО ВОЗ, «мягкими тканями обо-
значаются все неэпителиальные внескелетные
ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной
системы, глии и тканей, поддерживающих специ-
фические органы и внутренности. К ним также
относятся нейроэктодермальные ткани перифери-
ческой и автономной нервной системы». Новооб-
разования мягких тканей — это мезенхимальные
органонеспецифические опухоли. Развиваются из
мягких тканей лица и органов полости рта, иден-
тичны опухолям других областей и имеют свои
особенности, обусловленные только локализа-
цией. Среди них большинство являются доброка-
чественными опухолями, злокачественные встре-
чаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистоге-
незу различают поражения фиброзной, жировой,
мышечной тканей, кровеносных сосудов и пери-
ферических нервов. Кроме того, среди новообра-
зований мягких тканей рассматривают другие
опухоли: параганглионарных структур (хемодекто-
ма), опухоли спорного и неясного гистогенеза
(зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и
др ), которые не встречаются или редко бывают в
челюстно-лицевой области и здесь не приводятся.
15.7.1. Опухоли и опухолеподобные
поражения фиброзной ткани
Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доб-
рокачественные — различные виды фибром и зло-
качественные — фибросаркому. К опухолеподоб-
ным поражениям относят фиброматозы и эпулис.
Фиброма (fibroma). Это опухоль из зрелой фиб-
розной соединительной ткани. На лице возникает
редко, в основном наблюдается в полости рта. Ло-
кализуясь на слизистой оболочке в местах, под-
вергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы),
она представляет собой ответную реакцию на
травму, не является истинной опухолью и тракту-
ется как фиброзное разрастание. К фиброзному
разрастанию также относят дольчатое бугристое
образование, развивающееся по переходной
складке преддверия полости рта вследствие трав-
мы краем съемного зубного протеза.
Клинически фиброма представлена в виде округ-
лой формы опухоли на широком основании, покры-
той неизмененной слизистой оболочкой. Она безбо-
лезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 15.34),
нередко обнаруживается случайно при осмотре.
Прикусывание ее ведет к воспалению.
425
Рис. 15.34. Фиброма слизистой оболочки теки.
Фибромы бывают твердые и мягкие. Твердая
фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой кол-
лагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет
жировую ткань, и ее называют фибролипомой. На
лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома),
состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластопо-
добных клеток, различного количества коллагена и
кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулиро-
ванной. Клинически представляет собой ограничен-
ную безболезненную опухоль плотноэластической
консистенции, покрытую неизмененной кожей.
Растет медленно, в течение нескольких лет. Локали-
зуясь на носу, опухоль большого размера вызывает
обезображивание лица.
Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение
начинают с запрета пользоваться старым зубным
съемным протезом. Показаны аппликации йоди-
стой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрас-
тания иссекают. Фибромы удаляют в пределах не-
пораженных тканей. Необходимо выявить нару-
шение прикуса и другие травмирующие факторы
и своевременно их устранять.
Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиб-
роматоз десен в виде диффузного разрастания их и
десневых сосочков. Встречается сравнительно ред-
ко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.
Клинически определяется валикообразное уве-
личение десны, покрывающей частично или пол-
ностью коронки зубов. Преимущественно наблю-
дается поражение вестибулярной поверхности
десны, однако возможны изменения и с оральной
стороны. Поверхность разрастаний иногда дольча-
тая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизи-
стой оболочки бледный или она гиперемирована
(рис. 15.35). Пальпаторно участок фиброматоза
плотноэластической консистенции, безболезнен-
ный. Между коронками зубов и патологическими
разрастаниями десны обычно образуются карма-
ны, где скапливается пища, откладывается зубной
камень и развивается воспаление, ведущее к глу-
бокому отслаиванию тканей и их травмированию.
На рентгенограмме при длительно существующем
фиброматозе десен нередко определяется расса-
сывание межзубных перегородок и гребня альвео-
лярного отростка. Локализованное поражение со-
ответственно бугру верхней челюсти с обеих сто-
рон, выраженное больше с небной стороны, носит
название фиброматоза бугров верхней челюсти
(ранее описывалось под термином «симметричные
фибромы». Такой же фиброматоз, но реже, иногда
наблюдается в области задних отделов альвеоляр-
ного отростка нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представ-
ляет собой разрастание плотной волокнистой сое-
динительной ткани, бедной сосудами.
Лечение. Производят поэтапное иссечение па-
тологической ткани до кости, включая надкостни-
цу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обна-
женную поверхность прикрывают йодоформной
марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно
выпадает вследствие разрастания грануляций, и
рана постепенно эпителизируется. Иногда после
иссечения возникает рецидив, и в этих случаях
требуется повторная операция.
Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного,
ангиоматозного и гигантоклеточного) в течение
последних 25 лет привело к изменению отноше-
ния к ним. Объединение их только по анато-
мо-топографической локализации в области аль-
веолярного отростка челюстей не отвечает совре-
менным взглядам онкологии. Среди этих образо-
ваний встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и
опухолеподобные поражения (фиброматозный и
ангиоматозный эпулис). Последние отражают раз-
личные стадии хронического воспаления десны,
вызванного травмой коронками, пломбой и дру-
гими факторами с выраженной продуктивной тка-
невой реакцией. В значительной степени морфо-
логическая структура их также характеризует им-
мунологическую перестройку в очаге воспаления
(фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Ги-
гантоклеточным эпулисом ранее обозначали огра-
ниченные образования на десне синюшно-багро-
вого цвета, часть которых развивается только из
мягких тканей десны, другие исходят из кости
альвеолярного отростка.
По данным Международной гистологической
классификации опухолей ВОЗ, выявлена различ-
ная сущность обоих поражений, что привело к их
разделению.
Образование, развивающееся из тканей десны,
получило название периферической гигантокле-
точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным
поражениям мягких тканей. Образование, исход-
ной зоной роста которого является кость, имену-
ют центральной гигантоклеточной гранулемой
(гигантоклеточной репаративной гранулемой) и
рассматривают в группе костных опухолеподоб-
ных поражений.
Эпулис часто встречается в практике стомато-
лога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого
426
возраста, чаще у женщин. Преимущественного
поражения верхней или нижней челюсти не отме-
чается. Клинические проявления фибро- и ангио-
матозного эпулисов довольно характерны.
Фиброматозный эпулис представляет собой
плотное безболезненное разрастание розового
цвета, часто с гиперемированным краем, неправи-
льной формы, с четкими границами на довольно
широком основании (рис. 15.36). Локализуется,
как правило, на десне с вестибулярной стороны,
может распространяться через межзубный проме-
жуток в виде седла на внутриротовую поверх-
ность. Нередко расположенный в области эпулиса
зуб имеет либо плохо припасованную металличе-
скую коронку или пломбу, либо кариозную по-
лость, либо кламмер протеза и др. Они являются
травмирующим фактором и этиологическим мо-
ментом в возникновении хронического продук-
тивного воспалительного процесса с образовани-
ем грануляций, которые по мере созревания пре-
вращаются в зрелую соединительную фиброзную
ткань. Эти изменения отражают сущность морфо-
логической картины фиброматозного эпулиса.
Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного об-
разования на десне отличается от фиброматозного
более ярким цветом, сравнительно мягкой конси-
стенцией и главным образом кровоточивостью,
которая возникает не только при травмировании,
но и самостоятельно (рис. 15.37). Микроскопиче-
ски при ангиоматозном эпулисе на фоне созрева-
ющей фиброзной ткани определяется большое ко-
личество кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по
клинической картине сходна с описанными выше
эпулисами, однако имеет характерные особенно-
сти: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность
с участками изъязвления и отпечатками зубов-
антагонистов, плотноэластическую консистен-
цию, отмечается ее кровоточивость. Гистологиче-
ски поражение характеризуется большим количе-
ством многоядерных гигантских клеток. Строма
обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи
фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемо-
сидерина. После иссечения нередко возникает ре-
цидив.
Гранулема беременных (эпулис беременных) на-
блюдается у некоторых женщин в период бере-
менности, отличается быстрым ростом и кровото-
чивостью. При больших гранулемах возможны за-
труднение жевания, некроз. После родов грануле-
ма уменьшается, иногда исчезает.
Рентгенологическое исследование при эпули-
сах, исходящих из тканей десны, не выявляет ко-
стных изменений.
Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпу-
лисов не всегда требует оперативного вмешатель-
ства.
Первым и основным является ликвидация трав-
мирующих факторов в виде снятия мостовидного
Рис. 15.35. Фиброматоз.
а •- десен; б — бугров верхней челюсти.
протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных
зубов, удаления корней, нормализации прикуса.
После проведенных мероприятий обычно через
2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера
образования на десне, а в некоторых случаях его
исчезновение. Если нс наблюдается полной рег-
рессии эпулиса (это встречается чаще при боль-
ших гранулемах, локализующихся в области не-
скольких зубов), то он уплотняется, сокращается,
по цвету становится неотличимым от окружаю-
щей слизистой оболочки, и торопиться удалять
его не следует, так как процесс обратного раз-
вития может продолжаться несколько месяцев.
427
Рис. 15.36. Фибро-
матозный эпулис в
области 432 I,
Рис. 15.37. Ангиоматозный эпулис в области 43 I.
В случае необходимости протезирования возмож-
но удаление эпулиса.
При периферической гигантоклеточной грануле-
ме оперативное лечение заключается в иссечении
образования в пределах непораженных тканей. Ска-
льпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2—
3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патоло-
гическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточа-
щие участки мягких тканей коагулируют электро-
или термокоагулятором. Ушить рану, как правило,
не удается, ее закрывают йодоформным тампоном.
Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и
рана эпителизируется. Операция может привести к
обнажению шеек зубов, расположенных в границах
поражения. При всех видах эпулисов и перифериче-
ской гигантоклеточной гранулеме интактные зубы,
находящиеся в пределах образования, стараются со-
хранить, однако при обнажении корня зуба более
чем на у - У и подвижности III степени приходится
удалять. Гранулема в период беременности, как пра-
вило, лечению не подлежит. При возникновении
функциональных нарушений показано ее иссече-
ние.
Рис. 15.38. Липома щеки.
428
15.7.2. Опухоли и опухолеподобные
поражения жировой ткани
Липома — доброкачественное образование из зре-
лой жировой ткани. Локализуется часто в щечной,
подподбородочной, поднижнечелюстной и около-
ушной областях. Опухоль инкапсулирована, мед-
ленно растет, не причиняет боли, приводит к вы-
буханию пораженного участка (рис. 15.38). При
пальпации тестоватой консистенции, не всегда
четко определяются ее границы. Внутримышечная
липома имеет инфильтративный рост и прораста-
ет поперечнополосатые мышцы.
Лечение хирургическое, удаляют опухоль с кап-
сулой.
Диффузный липоматоз — опухолеподобное по-
ражение, сущность которого заключается в проли-
ферации зрелой жировой ткани. Встречается в
виде множественных липоматозных узлов, разбро-
санных в различных участках тела, в том числе и
лица, а также как проявление болезни Маделунга,
при которой наблюдается разрастание жировой
ткани на шее в виде воротника.
Лечение хирургическое, показано при выражен-
ной деформации лица, шеи.
Среди злокачественных новообразований жиро-
вой ткани крайне редко встречается липосаркома.
15.7.3. Опухоли мышечной ткани
Опухоли мышечной ткани могут быть доброкаче-
ственными и злокачественными. Развиваясь из
гладких мышц, они носят название лейомиомы —
доброкачественной опухоли и лейомиосаркомы —
злокачественной опухоли, из поперечнополоса-
тых — соответственно рабдомиомы и рабдомио-
саркомы. В челюстно-лицевой области и в облас-
ти шеи обнаруживаются крайне редко.
Лечение хирургическое.
15.7.4. Опухоли и опухолеподобные
поражения кровеносных сосудов
Сосудистые образования встречаются наиболее
часто и составляют до 25 % всех опухолей лица,
органов полости рта и шеи и 65 % опухолей мяг-
ких тканей. Локализуются они преимущественно
на лице, вызывают косметические и функциона-
льные нарушения органов лица и полости рта,
иногда приводят к кровотечению. Среди образо-
ваний из кровеносных сосудов выделяют доброка-
чественные опухоли: различные виды гемангиом,
гломусную опухоль (гломангиому); опухолеподоб-
ные поражения — системный гемангиоматоз, «ге-
мангиому» грануляционно-тканного типа (пио-
генная гранулема); злокачественную опухоль —
ангиосаркому.
Гемангиома. Это доброкачественное неотграни-
ченное поражение, состоящее из кровеносных со-
судов. Происхождение гемангиом до настоящего
времени окончательно не выяснено.
Большинство гемангиом относят к аномалиям
развития кровеносных сосудов, небольшая часть
представляет истинную опухоль, однако строго
разграничить их между собой трудно.
Гемангиома чаще является врожденной, и по
мере развития организма происходит ее увеличе-
ние. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она
остается незамеченной и выявляется в поздние
сроки жизни.
Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой
области может сочетаться с поражением костей
лицевого скелета. Она может приобретать инфи-
льтративный характер с разрушением окружаю-
щих тканей и редко озлокачествляется. У детей в
течение первого года жизни врожденная геманги-
ома иногда подвергается обратному развитию.
Среди гемангиом различают капиллярную, кавер-
нозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доб-
рокачественную гемангиоэндотелиому.
Капиллярная гемангиома располагается чаще в
щечной и подглазничной областях, реже — в дру-
гих участках лица. Клинически проявляется в
виде багрового плоского пятна с четкими грани-
цами. При надавливании на нее окраска резко
бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает
кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать
подлежащие ткани (рис. 15.39).
Микроскопически гемангиома состоит из небо-
льших сосудистых каналов капиллярного типа,
выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.
Рис. 15.39. Капиллярная гемангиома лица (а,б).
Сосудистую гемангиому дифференцируют от
пигментного невуса, цвет которого при надавли-
вании не меняется.
Кавернозная гемангиома лица встречается чаще
других и составляет около 70 % всех гемангиом.
Иногда она имеет вид ограниченного небольшого
образования синюшного цвета, мягкой конси-
стенции. Распространенная форма кавернозной
гемангиомы вызывает обезображивание лица и
деформацию органов полости рта (рис. 15.40).
Определяется бугристая, сине-багрового цвета
опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в
глубине которой могут прощупываться небольшие
плотные включения — ангиолиты, проецирую-
щиеся на рентгенограмме. Характерен симптом
429
Рис. 15.40. Кавернозная гемангиома лица.
наполнения: надавливание на опухоль ведет к
уменьшению ее за счет запустевания полостей,
при наклоне головы отмечаются наполнение и
увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе,
опухоль вызывает не только их деформацию, но и
функциональные расстройства в виде затруднения
жевания, смыкания губ, челюстей и т.д. При трав-
мировании гемангиомы возможны воспаление и
кровотечение. С целью определения распростра-
нения гемангиомы применяют ангиографию, ко-
торую проводят в специализированном учрежде-
нии. При пункции гемангиомы получают кровь,
свободно поступающую в шприц. При цитологи-
ческом исследовании обнаруживают элементы пе-
риферической крови. Микроскопически кавер-
нозная гемангиома состоит преимущественно из
кавернозных сосудистых структур, выстланных
одним слоем эндотелиальных клеток.
Венозная гемангиома сходна с кавернозной.
Морфологическая картина характеризуется нали-
чием преимущественно средних и крупных веноз-
ных сосудов. Возможно обнаружение элементов
гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.
Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличает-
ся от кавернозной наличием пульсации опухоли.
Микроскопически она представлена в виде изви-
листых толстостенных кровеносных сосудов ве-
нозного и артериального типов. Дифференциро-
вать ее нужно от артериовенозной аневризмы.
430
Лечение. В клинике хирургической стоматоло- (
гии применяют различные методы лечения в зави-
симости от вида, размера и локализации геманги-
омы. Хирургический метод заключается в иссече-
нии опухоли, прошивании ее, перевязке приводя- |
щих и отводящих сосудов. Склерозирующая тера-
пия основана на развитии асептического воспале-
ния в опухоли, ведущего к рубцеванию и запусте-
ванию сосудистых полостей. Для лечения исполь-
зуют 2 % раствор салицилового спирта или (чаще)
70 % этиловый спирт. Спирт вводят путем инъек-
ции в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в
зависимости от размера гемангиомы, он попадает
в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После
введения спирта накладывают давящую повязку.
В течение последующих 6—8 дней наблюдаются
отек и болезненный инфильтрат. Повторное вве-
дение спирта показано не ранее чем через 2 нед
после первой инъекции. В результате лечения ,
опухоль уменьшается или полностью рубцуется.
Существует способ введения спирта и промыва-
ния им кавернозной полости при условии зажима
опухоли специальным инструментом. В настоящее
время проводят эмболизацию сосудов геман-
гиомы.
Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с
помощью электрокоагулятора, лучшие результаты
наблюдаются при внутритканевой коагуляции би-
активными электродами. Электроды в виде двух !
игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома ока-
залась между ними. При большой опухоли вкол
электродов осуществляется по ее периметру. При
проведении коагуляции поверхностных гемангиом
образуется струп и происходит эпителизация, при
коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асеп-
тическим воспалением, заканчивающийся рубце-
ванием. В последнее время широкое распростра-
нение получило криовоздействие жидким азотом.
Криодеструкция может быть осуществлена аппли-
кационным методом и способом «открытой
струи». При капиллярной гемангиоме криовоздей-
ствием достигают поверхностного некроза И сте-
пени отморожения с появлением пузырей. Впо-
следствии образуется струп, отпадающий к
10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы не-
обходимо получить полный крионекроз, который
отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным
рубцом.
Для лечения гемангиом используют указанные
методы изолированно и в комбинации.
При капиллярной, кавернозной и других видах
гемангиом небольшого размера (диаметром 1 —
2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны,
проведение криодеструкции или электрокоагуля-
ции. При обширной капиллярной гемангиоме,
обезображивающей лицо, наиболее эффективно
хирургическое иссечение с замещением дефекта *
свободным кожным аутотрансплантатом. Иссече- |
ние распространенной кавернозной, гроздьевид- I
1
ной и других гемангиом может привести к обиль-
ному кровотечению. В этих случаях более пред-
почтительна склерозирующая терапия как само-
стоятельный метод либо в комбинации с последу-
ющим оперативным вмешательством. Иногда пе-
ред введением спирта в гемангиому проводят пе-
ревязку приводящих и отводящих сосудов.
Кроме описанных методов, для лечения геман-
гиом используют лучевую терапию.
Системный гемангиоматоз. Это опухолеподобное
заболевание, при котором наблюдается поражение
одного или более органов и тканей. Сюда относят
болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в
виде множественных кровоточащих телеангиэктазий
на слизистой оболочке полости рта, коже лица и
других участков, приводящих к гипохромной ане-
мии. Болезнь Стерджа—Вебера характеризуется три-
адой: кожными ангиомами лица, невралгическими
признаками по типу эпилепсии и умственной отста-
лости, а также глазными изменениями в виде повы-
шения внутриглазного давления, понижения остро-
ты зрения, конъюнктивальных поражений.
Лечение симптоматическое. Кровоточащие те-
леангиэктазии коагулируют, иногда иссекают.
Гемангиома грануляционно-тканного типа (пио-
генная гранулема). Это опухолеподобное пораже-
ние, сравнительно часто встречается на слизистой
оболочке рта, щек, языка, губ, подвергающейся
травме. Обладает быстрым ростом: в течение 1 —
2 нед достигает высоты 2—3 см. Это образование
на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, неред-
ко с эрозированной поверхностью, покрытой
фибринозным налетом (рис. 15.41). Основание не
инфильтрировано. Микроскопически представля-
ет собой дольчатую капиллярную гемангиому или
грануляционную ткань, богатую сосудами, с эле-
ментами хронического воспаления и фиброза.
Лечение. Иссечение в пределах непораженных
тканей.
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные
поражения лимфатических сосудов
Новообразования лимфатических сосудов наблю-
даются значительно реже, чем кровеносных. Сре-
ди них в мягких тканях челюстно-лицевой облас-
ти развивается преимущественно доброкачествен-
ное образование — лимфангиома. Системный
лимфангиоматоз и лимфангиосаркома отмечаются
крайне редко. Заболевание обычно врожденного
характера, иногда сочетается с гемангиомой.
Лимфангиома. Ее подразделяют на капилляр-
ную, кавернозную и кистозную (гигрома). Наибо-
лее распространенной формой является каверноз-
ная лимфангиома. Она локализуется часто в обла-
сти щеки, губы, языка, иногда захватывает неско-
лько областей и вызывает функциональные нару-
шения. Клинически похожа на гемангиому, одна-
Рис. 15.41. Гемангиома грануляционно-тканного типа,
а — языка; б — слизистой оболочки щеки (пиогенная гра-
нулема).
ко цвет кожных покровов и слизистой оболочки
остается неизмененным.
Лимфангиома часто воспаляется в результате
травмы покрывающей ее слизистой оболочки и
последующего инфицирования.
Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 15.42),
языка — макроглоссии, при этом выражена складча-
тость языка, слизистая оболочка его становится зер-
нистой и с пузырьковидными выростами. Пальпа-
торно измененные ткани плотные, болезненные — в
случае присоединения воспаления.
При пункции лимфангиомы в игле получают
светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с
примесью крови.
431
Рис. 15.42. Лимфангиома нижней губы.
Лечение хирургическое. Небольшие лимфангио-
мы удаляют целиком, при обширном поражении
проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ
оперируют, как при двойной губе. При лимфанги-
оме языка отпрепаровывают пораженную слизи-
стую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангио-
матозный подслизистый слой и избыток слизи-
стой оболочки, рану ушивают.
Рис. 15.43. Нейрофиброматоз.
15.7.6. Опухоли и опухолеподобные
поражения периферических нервов
Эти опухоли и опухолеподобные поражения
встречаются редко и составляют менее 1,5 %
всех опухолей лица и челюстей. К доброкачест-
венным опухолям относят нейрофиброму и ней-
рилеммому (шваннома), к опухолеподобным по-
ражениям — травматическую неврому и нейро-
фиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злока-
чественным — злокачественную шванному (ней-
рогенная саркома).
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена).
Это врожденное системное образование, характе-
ризующееся симптомокомплексом в виде дефор-
мации скелета, наличия на теле пятен кофейного
цвета и обезображивания лица. Последнее обу-
словлено разрастанием периферических нервных
волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку
кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и
отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее
поражение головы, лица и шеи, при этом увели-
чивается и смещается вниз вместе со всеми тканя-
ми ушная раковина. При пальпации пораженной
ткани отмечаются болезненность и наличие в глу-
бине плотных тяжей, напоминающих вермишель
(рис. 15.43).
Лечение заключается в поэтапном иссечении
пораженных тканей. Проводят его с целью устра-
нения обезображивания лица.
Травматическая неврома. Локализация невро-
мы — переходная складка преддверия рта, соот-
ветственно месту выхода подбородочного нерва.
Встречается преимущественно у пожилых лиц с
полной адентией и атрофией альвеолярного отро-
стка нижней челюсти, пользующихся съемным
зубным протезом.
Возникновение невромы связано с постоянной
травмой краем протеза подбородочного нерва у
выхода из подбородочного отверстия.
Клинически определяется округло-овальное об-
разование диаметром до 0,5 см, болезненное,
плотноэластической консистенции, располагаю-
щееся под слизистой оболочкой переходной
складки с вестибулярной стороны соответственно
малым коренным зубам. Диагностируется на
основании анамнеза и клинических данных.
Лечение травматической невромы направлено
на устранение постоянного раздражения ее
краем протеза путем коррекции последнего или
прекращения пользования им. Хирургическое
лечение обычно не проводят, так как иссечение
невромы ведет к потере чувствительности тка-
ней, иннервируемых подбородочным нервом,
которая воспринимается больным не менее тя-
гостно, чем болезненность самой травматиче-
ской невромы.
432
15.8. Костные опухоли, опухолеподобные
поражения и эпителиальные
(неодонтогенные) кисты челюстей
Костные опухоли возникают первично в кости,
развиваются из соединительнотканных элементов,
входящих в се состав. Новообразования челюстей
по клинико-рентгенологической и морфологиче-
ской структуре сходны с опухолями других кос-
тей, однако имеют свои особенности, обусловлен-
ные эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди
них выделяют доброкачественные и злокачествен-
ные опухоли, опухолеподобные поражения и эпи-
телиальные (неодонтогенные) кисты.
Обращает на себя внимание сравнительно боль-
шой процент (до 20) злокачественных новообра-
зований — сарком.
Первичные костные новообразования по гисто-
генезу разделяют на костеобразующие, хрящеоб-
разующие, гигантоклеточную опухоль, костномоз-
говые, сосудистые, другие соединительнотканные
и прочие опухоли, а также опухолеподобные по-
ражения.
15.8.1. Костеобразующие опухоли
К ним относят новообразования, которые при
своем развитии образуют опухолевую костную
ткань. Различают доброкачественные образова-
ния — остеому, остеоид-остеому, остеобластому,
оссифицирующуюся фиброму, злокачественные —
остеосаркому.
Остеома. Это доброкачественное образование
из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не
считают остеому истинной опухолью, полагая, что
она возникает в результате нарушений эмбриона-
льного развития и формирования костей.
По нашим данным, остеома встречается у 8 %
больных с костными новообразованиями челю-
стей, чаще у женщин молодого и среднего воз-
раста. Различают периферическую и централь-
ную остеомы. Периферическая остеома в виде
костного образования округлой, реже неправи-
льной формы соединяется с челюстью узким
или довольно широким основанием, приводит к
деформации лица.
Центральная остеома, исходящая из эндоста,
располагается в глубине челюстной кости, неболь-
шого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптом-
но. Возможно, что ее появление в виде очага ос-
теосклероза является реакцией на раздражение
при хроническом периодонтальном процессе. По
структуре опухолевой ткани различают компакт-
ную и губчатуЕо остеомы. К остеоме тесно примы-
кают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на
альвеолярном отростке челюсти в виде небольших
костных выступов. Природа их спорна, большин-
ство авторов не относят их к опухолям. Растут они
чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию
альвеолярного отростка, препятствуют изготовле-
нию зубного протеза.
Клиническая картина остеомы зависит от ее
размера и локализации. Увеличивается она мед-
ленно, безболезненно, развивается в различных
участках лицевого скелета, выявляется случайно
или при обнаружении деформации лица. Функци-
ональные расстройства могут возникнуть при ло-
кализации остеомы на верхней челюсти (дипло-
пия, затруднение носового дыхания), на скуловой
дуге (ограничение открывания рта). Остеома ши-
ловидного отростка (в виде так называемого мега-
стилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли
в позадичелюстной области и соответствующей
половине горла. Озлокачествление остеомы не на-
блюдалось.
Характерна рентгенологическая картина остео-
мы, особенно компактной. На рентгенограмме
опа выявляется в виде более плотного, чем кость,
с четкими границами образования, выходящего за
пределы челюсти при периферической форме
(рис. 15.44, а). Губчатая остеома на рентгенограм-
ме неоднородна, отмечается чередование участков
уплотнения и разрежения (рис. 15.44, б). Диффе-
ренциальную диагностику, особенно губчатой ос-
теомы, проводят с оссифицирующейся фибромой,
хондромой, остеосаркомой. Макроскопически
ткань остеомы представляет губчатую или плот-
ную кость.
Микроскопически ткань компактной остеомы
напоминает структуру кортикального слоя зрелой
кости, но отличается от нее нарушением общего
плана строения: каналы остеона (гаверсовы кана-
лы) располагаются беспорядочно, остеоны отли-
чаются причудливой формой. Губчатая остеома
представлена переплетом извитых костных бано-
чек различной степени зрелости, заключенных в
клеточно-волокнистую ткань.
Лечение остеомы заключается в иссечении ее в
пределах непораженной кости. Операцию приме-
няют по косметическим и функциональным пока-
заниям, а также в случае затруднений при зубном
протезировании. При невозможности провести
оперативное лечение (нарушение общего состоя-
ния больного, труднодоступная локализация ос-
теомы и др.) устанавливают динамическое наблю-
дение.
Прогноз для жизни благоприятный.
Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли
доброкачественные остеобластические, тесно свя-
заны между собой, хотя имеют некоторые разли-
чия в клинических проявлениях. Они встречаются
редко, в основном у лиц среднего возраста.
Остеоид-остеома развивается в кортикальном
слое челюсти. Располагаясь поверхностно, она
вызывает вначале чувство неловкости, затем не-
28 Т. Г. Робустонн
433
Рис. 15.44. Остеома нижней челюсти,
а — компактная; б — губчатая.
интенсивные боли, больше по ночам, во время
приема пищи. Слизистая оболочка над ней стано-
вится гинеремированной, при пальпации опреде-
ляется болезненное выбухание кости небольших
размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома
некоторые авторы связывают со склерозировани-
ем окружающей кости.
Остеобластома располагается в губчатом веще-
стве, характеризуется большим размером (диамет-
ром более 1 — 1,5 см). Болезненные ощущения и
гиперемия слизистой оболочки, как правило, от-
сутствуют.
При рентгенологическом исследовании остеоид-
остеомы выявляется очаг разрежения кости диамет-
ром до 1 см с четкими контурами и окружающей
склерозированной костью. Иногда в центре очага
определяется уплотнение костного характера. При
остеобластоме зона реактивного костеобразования в
окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения
большего размера, чем при остеоид-остеоме.
Опухоли дифференцируют от неврита, неврал-
гии тройничного нерва, хронического остеомие-
лита, кистовидных поражений челюстей.
Макроскопически обе опухоли представляют
собой мягкотканное образование красного цвета,
нередко с участком окостенения в центре, при ос-
теоид-остеоме окружающая костная ткань белова-
того цвета за счет склероза.
При гистологическом исследовании обнаружи-
вают клеточную высоковаскуляризированную
ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В
некоторых случаях остеобластому трудно отличить
от остеосаркомы.
Лечение — удаление опухоли вместе со склеро-
зированными участками окружающей кости. При
неполном удалении возможен рецидив.
Прогноз хороший.
Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома).
Эта доброкачественная опухоль встречается толь-
ко в челюстных костях. Клинически и рентгено-
логически она протекает идентично с фиброзной
дисплазией, отличаясь от последней четкими гра-
ницами и наличием капсулы. Ранее рассматрива-
лась как очаговая форма фиброзной дисплазии.
Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют
от десмопластической фибромы, амелобластической
фибромы, доброкачественной цементобластомы.
Лечение — удаление опухоли с капсулой.
Прогноз благоприятный, после операции насту-
пает излечение.
Остеосаркома. Это высокозлокачественная опу-
холь, характеризующаяся непосредственным об-
разованием кости или остеоида опухолевыми
клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %)
среди других первичных костных злокачественных
новообразований челюстей.
Остеосаркома дает даже в начальной стадии ге-
матогенные метастазы в легкие, что иногда об-
наруживают раньше, чем первичную опухоль.
Часто поражает мужчин молодого и среднего
возраста. Отмечают более частую локализацию в
нижней челюсти.
Клиническая картина. Нередко появлению опу-
холи предшествует травма. Возникает болезненная
434
ограниченная опухоль на наружной
поверхности тела челюсти или аль-
веолярного отростка. Зубы в преде-
лах опухоли выдвигаются, становят-
ся подвижными. Новообразование
увеличивается быстро, в течение
1—2 мес, появляется выбухание и
со стороны полости рта. Пальпатор-
но опухоль неподвижна, плотной
консистенции, слизистая оболочка
над ней растягивается, становится
бледной, видна расширенная сосу-
дистая сеть. Интенсивные боли бес-
покоят по ночам, возникает па-
рестезия соответствующих областей.
В поздней стадии заболевания опу-
холь достигает большого размера
(рис. 15.45, а). Возможен патологи-
ческий перелом челюсти. Регионар-
ные лимфатические узлы не увели-
чиваются. Отмечаются слабость,
потеря аппетита.
Рентгенологическая картина ос-
теосаркомы представляет два основ-
ных варианта изменений: остеопла-
стический (склеротический) и ос-
теолитический (остеокластический). При остео-
пластической форме отмечается резко выражен-
ный остеосклероз без видимого разрушения кост-
ного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотне-
ния кости с нечеткими границами и наличием
расходящихся спикул — костных игл, располо-
женных перпендикулярно к поверхности челюсти
(«игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеоли-
тический вариант характеризуется дефектом кост-
ной ткани неправильной формы со смазанными
неровными контурами. Корковый слой на грани-
це дефекта расщепляется и приподнимается под
острым углом в виде шпоры или козырька. Нали-
чие последнего позволяет дорисовать наружные
контуры опухоли. Иногда встречается смешанный
вариант.
Диагностика остеосаркомы, особенно в началь-
ной стадии и при остеолитическом варианте опу-
холи, представляет затруднения. Дифференциру-
ют ее от воспалительного процесса, гигантокле-
точной опухоли (литическая форма), саркомы
Юинга. Диагноз должен быть подтвержден мор-
фологически. При невозможности получить пунк-
тат для цитологического исследования проводят
открытую биопсию.
Макроскопически опухоль при остеопластиче-
ской ее форме представляет плотную костеподоб-
ную ткань беловатого цвета с очагами распада,
при остеолитическом варианте — крошащуюся
кровоточащую массу. При морфологическом изу-
чении определяется полиморфизм опухолевой
ткани, может присутствовать недифференциро-
ванная веретеноклеточная ткань.
Рис. 15.45. Остеогенная саркома нижней челюсти.
а — внешний вид больного; б — внутриротовая рентгенограмма: видны ко-
стные спикулы.
Лечение остеосаркомы заключается в резекции
челюсти с окружающими мягкими тканями. Ком-
бинированное лечение с предоперационным облу-
чением применяют при радиочувствительной опу-
холи, но часто опухоль резистентна к ионизирую-
щей радиации. Лучевую терапию используют то-
лько с паллиативной целью.
Прогноз неблагоприятный, однако лечение бо-
льных с ранней стадией опухоли в единичных слу-
чаях приводит к выздоровлению.
15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
Новообразования этой группы продуцируют пато-
логическую хрящевую ткань, встречаются реже,
чем костеобразующие опухоли. Среди них наблю-
даются доброкачественные опухоли — хондрома и
остеохондрома и злокачественные — хондросар-
кома.
Хондрома. Это доброкачественная опухоль, ха-
рактеризующаяся образованием зрелого хряща.
Опа локализуется преимущественно в переднем
отделе верхней челюсти в виде изолированного
солитарного узла. Описаны единичные случаи ло-
кализации опухоли на нижней челюсти.
Различают энхондрому, расположенную цент-
рально в глубине челюсти, и экзондрому — пери-
ферическую, периостальную, или юкстакорти-
кальную, растущую за пределы челюсти.
Клиническая картина хондромы характеризует-
ся медленным ростом. Периферическая форма
проявляется в виде бугристого, плотного на
28*
435
Рис. 15.46. Внутриротовая рентгенограмма. Хондро-
ма верхней челюсти.
ощупь, безболезненного образования, связанного
с подлежащей костью. Границы обычно четкие.
Постепенно увеличиваясь, опухоль не только де-
формирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа
с переюродкой и основанием крыльев носа при-
поднимается. Энхондрома развивается незаметно
в глубине кости, приводит к подвижности и сме-
щению зубов в стороны. Диагностируют ее значи-
тельно позже, когда опухоль, разрушив кость, рас-
пространяется кнаружи. Слизистая оболочка
обычно не изменяется. При длительном существо-
вании отмечена возможность злокачественного
превращения хондромы в хондросаркому.
Рентгенологически хондрома не всегда имеет
четкую характерную картину, что связано с ее не-
однородной структурой и наложением на другие
костные образования в проекции верхней челю-
сти. Она определяется в виде очага деструкции со
сравнительно четкими границами, в котором со-
четаются плотные очаги обызвествления и разре-
жения (рис. 15.46). При экхондроме границы де-
струкции распространяются за пределы челюсти,
что бывает видно лишь на боковой рентгено-
грамме.
Диагностика не всегда бывает легкой. Локали-
зация хондромы в переднем отделе верхней челю-
сти типична для данного поражения.
Дифференцируют хондрому от остеофибромы,
амелобластической фибромы.
436
Макроскопически хондрома имеет вид дольча-
того хрящевого образования плотной консистен-
ции, серо-белого цвета, иногда с участками мик-
соматоза, некроза и обызвествления. Микроско-
пически она состоит из гиалинового хряща, в ко-
тором неравномерно располагаются хрящевые
клетки. Сравнительная бедность клеточными эле-
ментами, однородность строения, отсутствие по-
лиморфизма и митозов отличают ее от хондросар-
комы.
Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо
проводить более радикальную операцию — резек-
цию челюсти в пределах здоровых тканей.
Прогноз благоприятный. Своевременное удале-
ние опухоли ведет к выздоровлению, но возможно
возникновение функциональных или косметиче-
ских нарушений.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это
доброкачественное образование, покрытое хря-
щом, локализуется на суставной головке нижней
челюсти. Описывают его под различными назва-
ниями: гипертрофия, гиперплазия, остеома сус-
тавной головки. Встречается редко, по нашим
данным, в 3,4 % случаев костных новообразова-
ний.
В начальном периоде заболевания возникают
хруст или неприятные ощущения в области одно-
го височно-нижнечелюстного сустава. Постепен-
но (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает
деформация лица за счет смещения нижней челю-
сти в непораженную сторону, отмечается выбуха-
ние костного характера в области пораженного
сустава, не связанное с кожей, безболезненное,
ограниченное. Нарушается прикус, становятся за-
трудненными откусывание и пережевывание
пищи. При открывании рта смещение челюсти
усугубляется.
На рентгенограмме в прямой и боковой проек-
циях определяют деформацию и увеличение го-
ловки нижней челюсти за счет опухоли костного
характера. Опухоль неправильной формы, имеет
четкие границы, иногда формируется неоартроз с
окружающими костными образованиями (сустав-
ным бугорком, основанием черепа и др.) (рис.
15.47).
Дифференциальную диагностику проводят с ос-
теоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими
опухолями мыщелкового отростка.
Макроскопически остеохондрома представляет
собой костное разрастание с хрящевым покрыти-
ем, интимно спаянное с одной из поверхностей
суставной головки нижней челюсти. На распиле
имеет губчатое строение.
Микроскопически определяются перестройка
незрелой костной ткани, широкий слой гиалино-
вого хряща, покрывающего новообразование, ак-
тивно погружается в кость с формированием ко-
стно-хрящевых структур. В глубине поражения
удельный вес хряща уменьшается, а кость приоб-
ретает упорядоченный зрелый характер. Созрева-
ние костной ткани свидетельствует о костно-хря-
щевом экзостозе, а не об опухоли.
Лечение заключается в резекции головки ниж-
ней челюсти вместе с новообразованием. Пред-
почтительно проведение одномоментной артро-
пластики.
Прогноз хороший. Однако при операции без ар-
тропластики смещается нижняя челюсть и нару-
шается прикус.
Хондросаркома. Это злокачественная опухоль,
развивающаяся в глубине кости. Некоторые опу-
холи возникают первично, другие, называемые
вторичными хондросаркомами, являются резуль-
татом озлокачествления предшествующих добро-
качественных поражений хрящевой природы —
хондромы, множественного костно-хрящевого эк-
зостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, со-
ставляет 7 % первичных злокачественных костных
новообразований. Опухоль обычно обнаруживает-
ся у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний
отдел верхней челюсти. Редко локализуется в
нижней челюсти.
Первым проявлением опухоли служит боль в
зубах, а затем наблюдаются их подвижность и
смещение. При обследовании в этот период мож-
но выявить сглаженность или выбухание переход-
ной складки за счет бугристости кости, плотной
консистенции, нередко болезненное. В течение
2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве над-
костницы рост хондросаркомы ускоряется, вовле-
каются другие зубы, становясь подвижными. Уси-
ливается боль в челюсти. При распространенной
опухоли выбухает передний отдел твердого неба,
возникает деформация лица. Слизистая оболочка
и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление
наступает при большом размере опухоли. Гемато-
генное метастазирование в легкие наблюдается
реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних
стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне
предшествующей хондромы возникают боли и от-
мечается быстрое увеличение опухоли.
Рентгенологически определяют деструкцию ко-
стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими
границами, на фоне которого обнаруживаются
мелкие плотные вкрапления.
Хондросаркому дифференцируют от остеосар-
комы, гигантоклеточной опухоли (литической
формы), оссифицирующейся фибромы, фиброз-
ной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией
опухоли.
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань
хрящеподобной консистенции бело-голубою цве-
та с петрификатами и участками ослизнения.
Гистологическая картина хондросаркомы отли-
чается от таковой хондромы наличием более вы-
раженной клеточной и полиморфной структуры и
значительного количества пухлых клеток с круп-
ными или двойными ядрами. Митотические клет-
Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной го-
ловки нижней челюсти.
ки встречаются редко. Наличие недифференциро-
ванной веретеноклеточной ткани свидетельствует
о трансформации хондросаркомы в фибросар-
кому.
Лечение заключается в резекции челюсти. Опу-
холь радиорезистентна.
Прогноз более благоприятный, чем при остео-
саркоме.
15.8.3. Гигантоклеточная опухоль
(остеокластома)
Остеокластома — доброкачественная опухоль, по-
ражающая различные кости скелета. По мере изу-
чения сущности ее ранее относили к группе фиб-
розных оститов, затем, ввиду сходства морфологи-
ческой картины, к местной фиброзной остеодист-
рофии. В настоящее время ее считают истинной
опухолью. Опухолевый характер подтверждается
клиническими и патологоанатомическими прояв-
лениями (поражение солитарное, постоянно уве-
личивается, дает рецидив, может озлокачествлять-
ся и метастазировать, имеет свой злокачествен-
ный аналог).
Опухоль развивается внутрикостно (в глубине
челюсти), и объединение ее некоторыми авторами
с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, гак
437
a
Рис. 15.48. Рентгенограммы нижней челюсти (а,б). Гигантокле-
точная опухоль.
сти, появляется подвижность зубов в
пределах опухоли. Иногда опухоль об-
наруживается случайно при рентгено-
логическом исследовании по поводу
других заболеваний. Рост медленный,
безболезненный. Увеличиваясь, опу-
холь вызывает сглаженность переход-
ной складки, ее выбухание, нередко об-
наруживается утолщение челюсти в
язычную или небную сторону. Посте-
пенно возникает деформация лица.
Слизистая оболочка и кожа над опухо-
лью не изменяются, регионарные лим-
фатические узлы не реагируют. Пальпа-
торно определяют плотное образова-
ние, гладкое или бугристое, безболез-
ненное, при отсутствии кости — элас-
тичное и даже с участками зыбления.
Зубы в границах опухоли становятся
подвижными, смещаются.
Рентгенологически различают три
разновидности. При кистозной форме
наблюдается очаговое разрежение в
виде кисты с четкими границами (рис.
15.48, а). Ячеистая форма представлена
мелкими полостями, ячейками, разде-
ленными между собой костными пере-
городками, что напоминает амелобла-
стому (рис. 15.48, б). Иногда обнаружи-
вают промежуточную картину между
ячеистой и кистозной разновидностя-
ми. Для литической формы, которая
чаще встречается у детей и лиц молодо-
го возраста, характерен бесструктурный
очаг разрежения с разрушением корти-
кального слоя челюсти. На рентгено-
грамме она сходна с саркомой. Иногда
отмечается рассасывание верхушек
корней зубов в зоне опухоли.
Для морфологической верификации проводят
пункцию новообразования через истонченную или
отсутствующую кортикальную пластинку челюсти.
Пунктат в игле представляет собой каплю кровяни-
сто-бурой жидкости, не содержащей холестерина.
При цитологическом изучении обнаруживается ти-
пичный для опухоли клеточный состав. В сомните-
льном случае проводят открытую биопсию.
Макроскопически гигантоклеточная опухоль
представлена мягкотканным образованием крас-
но-бурого цвета, обильно кровоточит.
Микроскопически характеризуется богато вас-
куляризированной тканью, состоящей из верете-
нообразных или овоидных клеток и многочислен-
ных гигантских клеток типа остеокластов, кото-
рые равномерно распределены по опухолевой тка-
ни. Отмечается небольшое количество коллагена.
Гигантские клетки имеют столько общего с нор-
мальными остеокластами, что их можно считать
опухолевым аналогом этих клеток.
как эпулис не является истинным новообразова-
нием, а имеет другую клиническую картину, что
по микроскопической структуре напоминает не
только гигантоклеточную опухоль, но и «коричне-
вую опухоль» гиперпаратиреоидизма.
В гигантоклеточной опухоли отмечается свое-
образный кровоток: в центре ее образуются кро-
вяные «озера», где замедляется движение крови,
эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин
превращается в гемосидерин, придавая опухоли
бурую окраску. Это обусловило ее прежнее назва-
ние «бурая опухоль».
В челюстных костях встречается довольно час-
то, составляет около 30 % от всех костных ново-
образований. Отмечается преимущественная ло-
кализация в области малых коренных зубов ниж-
ней челюсти. Лица женского пола заболевают в
2 раза чаще.
Начальные симптомы опухоли протекают неза-
метно. Затем происходит выбухание участка челю-
438
Лечение заключается в удалении опухоли в пре-
делах непораженных тканей. При показаниях ре-
зекцию сочетают с одномоментной костной плас-
тикой.
Прогноз хороший. После полного удаления опу-
холи наступает выздоровление, но возможны фун-
кционально-косметические нарушения.
15.8.4. Костномозговые опухоли
Все костномозговые опухоли злокачественные,
развиваются из элементов костного мозга. К ним
относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосар-
кома, а также саркома Юинга, которая встречает-
ся только у детей.
Ретикулосаркома — злокачественная солитар-
ная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга.
Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40
лет), составляет примерно 3 % всех костных ново-
образований челюстей.
Клиническая картина характеризуется вполне
удовлетворительным общим состоянием больного
при наличии довольно большой опухоли. Развива-
ясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерез-
кую боль, которая имеет перемежающийся харак-
тер, и деформацию липа вследствие разрушения
кости и прорастания опухоли в мягкие ткани.
Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изз,яз-
вление опухоли наступает при ее большом разме-
ре. Зубы в границах опухоли становятся подвиж-
ными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут на-
блюдаться местные изменения в виде гиперемии,
гипертермии, а также повышение температуры
тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосар-
комы является метастазирование в регионарные
лимфатические узлы, а также гематогенно в кости
(позвоночник) и легкие.
Рентгенологически определяется деструкция
костной ткани в виде множественных очагов раз-
режения без четких границ, создающих впечатле-
ние пятнистости или ноздреватости кости. В на-
чальной стадии деструкция кости располагается
под кортикальным слоем, при дальнейшем росте
опухоли он разрушается. Часто определяют несо-
ответствие между клиническими и рентгенологи-
ческими данными, последние могут быть при на-
личии выраженной опухоли незначительными.
Нередко этот симптом служит диагностическим
признаком ретикулосаркомы.
Ретикулосаркому дифференцируют от остео-
миелита, костной формы актиномикоза, остео-
саркомы, саркомы Юинга, гигантоклеточной
опухоли.
Диагноз должен быть подтвержден морфологи-
ческим исследованием пунктата или в неясных
случаях биопсией опухоли.
Макроскопически ткань опухоли серо-розового
цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в
костномозговом пространстве челюсти. При мик-
роскопическом исследовании определяется злока-
чественная лимфоидная опухоль.
Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лу-
чевой и химиотерапии (сарколизину). Применяю',
комбинацию этих методов терапии с оперативным
вмешательством в виде резекции челюсти с окру-
жающими мягкими тканями.
Прогноз более благоприятный по сравнению с
другими первичными злокачественными костны-
ми опухолями.
15.8.5. Сосудистые опухоли
Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых
костей различают доброкачественные — геманги-
ому, лимфангиому и гломусную опухоль, проме-
жуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиопе-
рицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они
встречаются крайне редко, за исключением ге-
мангиомы, которая может сочетаться с поражени-
ем мягких тканей, кожи лица и слизистой оболоч-
ки органов полости рта.
Изолированная форма костной гемангиомы
встречается редко и не всегда ее удается диагнос-
тировать. Клиническим симптомом при этом мо-
жет служить спонтанное периодическое кровоте-
чение из гипертрофированных десен или наличие
кровоточащего образования типа эпулиса на дес-
не. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов,
чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при
наклоне головы.
У больных с выраженными клиническими сим-
птомами наблюдаются деформация и увеличение
челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшно-
го цвета на слизистой оболочке. Гемангиома че-
люсти, клинически не проявляющаяся, представ-
ляет опасность при удалении зуба и других опера-
тивных вмешательствах, которые могут привести
к обильному кровотечению. В амбулаторных усло-
виях возникшее кровотечение бывает трудно, а
иногда и невозможно остановить. Поэтому при
подозрении на костную гемангиому перед удале-
нием зуба необходимо производить рентгеногра-
фическое исследование. На рентгенограмме при
капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличе-
ние кости за счет вздутия, крупнопетлистая струк-
тура; при кавернозной гемангиоме определяются
дырчатые дефекты или полости (рис. 15.49).
Лечение хирургическое, применяется при огра-
ниченном процессе и заключается в экономной
резекции челюсти с последующим протезировани-
ем. При обширном костном поражении операция
может привести к смертельному кровотечению,
поэтому предпочтительно комбинированное лече-
ние в виде предварительной склерозирующей те-
рапии с последующим удалением деформирован-
ных участков челюсти.
439
Рис. 15.49. Панорамная рентгенограмма. Костная
верхней челюсти.
15.8.6. Другие соединительнотканные
и прочие опухоли
Эта группа включает редко встречающиеся в че-
люстях новообразования (нейрилеммома, десмо-
пластическая фиброма и др.). Последняя наблю-
дается главным образом у детей. Более часто об-
наруживают злокачественную опухоль — фибро-
саркому.
Фибросаркома встречается приблизительно у
1,3 % больных с костными новообразованиями,
преимущественно у лиц среднего возраста. В че-
люстных костях различают центральную и пери-
ферическую (периостальную) формы, но в запу-
щенных случаях разграничить их бывает невоз-
можно.
Клинические проявления зависят от локализации
и распространенности опухоли. При развитии пе-
риферической фибросаркомы на первый план вы-
ступает наличие плотноэластической опухоли,
растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаян-
ной. Опухоль довольно быстро (в течение неско-
льких месяцев) растет, возникает деформация
лица. При поражении верхней челюсти (более ча-
стая локализация) сужается глазная щель, при-
поднимается основание крыла носа, сглаживается
носогубная складка. Поражение нижней челюсти
ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной
области соответствующей стороны. Центральная
фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, вы-
является в более поздних стадиях, когда опухоль
выходит за пределы челюсти. Зубы в границах
опухоли становятся подвижными, смещаются рас-
тущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка
над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в
поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при
фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метаста-
зирует гематогенным путем в основном в легкие.
Центральная фибросаркома протекает более зло-
качественно, чем периферическая, рано дает ме-
тастазы.
Рентгенологическая картина периферической
фибросаркомы не соответствует клиническим
проявлениям: при наличии большой опухоли от-
мечаются незначительные костные
изменения в виде остеолитического
краевого очага, но может проециро-
ваться мягкотканный компонент
опухоли с плотными включениями.
Наоборот, при центральной локали-
зации отмечается большая деструк-
ция кости по типу остеолизиса без
четких границ. Окончательный диа-
гноз фибросаркомы основывается на
клинико-рентгенологических и мор-
фологических данных. Для этого
проводят открытую биопсию, так как
не всегда удается получить пунктат
для цитологического исследования.
Фибросаркому дифференцируют от фибромы,
гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркомы.
Макроскопически опухолевая ткань плотная,
серо-белого цвета. Микроскопически определяют
злокачественную опухоль, которая характеризует-
ся образованием опухолевыми клетками межуточ-
ных пучков коллагеновых волокон. Различают вы-
сокодифференцированную фибросаркому, в кото-
рой обнаруживаются лишь некоторое повышение
митотической активности и клеточный полимор-
физм, и недифференцированную, прогноз кото-
рой хуже.
Лечение заключается в резекции челюсти с
окружающими тканями. Лучевая терапия малоэф-
фективна. При радиочувствительной опухоли про-
водят предоперационную лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный.
15.8.7. Опухолеподобные поражения
Костные опухолеподобные поражения челюстей
наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наи-
более часто встречаются фиброзная дисплазия и
центральная гигантоклеточная (репаративная)
гранулема. Некоторые поражения являются сис-
темными: эозинофильная гранулема (гистиоцитоз
X), «коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма,
болезнь Педжета. Аневризмальную и простую ко-
стную кисту в челюстях стали диагностировать
лишь в последнее время.
Фиброзная дисплазия. История развития учения
о фиброзной дисплазии только к настоящему вре-
мени привела к довольно полному представлению
об ее сущности.
Фиброзная дисплазия — опухолеподобное по-
ражение кости, заключающееся в очаговом нару-
шении костеобразования. В норме остеобластиче-
ская мезенхима продуцирует костную и хрящевую
ткань, при фиброзной дисплазии она почти утра-
чивает эту функцию и дифференцируется преиму-
щественно в волокнистую фиброзную ткань, а
клеточные остеобластические элементы создают
лишь отдельные примитивные костные включе-
440
Рис. 15.50. Фиброзная дисплазия челюстей.
а — верхней челюсти (рентгенограмма костей лицевого скелета);
б — нижней челюсти (панорамная рентгенограмма).
ния, не имеющие функционального значения.
Эндокринные нарушения, а также изменения
фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. За-
болевание чаще встречается у детей, однако, про-
текая иногда у них незаметно, медленно прогрес-
сирует (в течение многих лет) и обнаруживается
уже у взрослых людей. Возможно возникновение
процесса в постнатальном периоде развития орга-
низма.
Фиброзная дисплазия встречается, по нашим
данным, у 13 % больных с костными опухолями и
опухолеподобными поражениями. Лица женского
пола заболевают чаще, чем мужчины. Различают
монооссальную (однокостную) и полиоссальную
(многокостную) формы, последняя встречается
реже.
Клинические проявления фиброзной дисплазии
малохарактерны, обусловлены распространенно-
стью и локализацией процесса. Отмечается более
частое поражение верхней челюсти, при этом воз-
никает деформация за счет безболезненного, мед-
ленно увеличивающегося, иногда бугристого вы-
бухания костной плотности в вестибулярную и
небную стороны. При изменении нижнеглазнич-
ного края отмечается сужение глазной щели. Если
процесс локализуется на нижней челюсти, отме-
чается выбухание в вестибулярную и язычную
стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах
поражения не изменяются, регионарные лимфа-
тические узлы не увеличиваются. При распростра-
нении процесса на альвеолярные отростки по-
следние деформируются, увеличиваются, зубы по-
степенно становятся подвижными. Так как про-
цесс прогрессирует медленно (годами, десятиле-
тиями), безболезненно, а иногда как бы приоста-
навливается (стабилизируется), заболевание долго
остается незамеченным и при обнаружении вызы-
вает резкую обеспокоенность у больных. В таких
случаях можно подтвердить давность заболевания
фотографиями больных разных периодов жизни
больного, на которых, если у больного фиброзная
дисплазия, видна в той или иной степени дефор-
мация лица.
Очень редко встречается так называемая проли-
ферирующая фиброзная дисплазия, течение кото-
рой более сходно с картиной развития саркомы.
Полиоссальное поражение костей мозгового, ли-
цевого черепа и челюстей дает картину костной
львиности лица (leonthiasis ossea faciei).
Рентгенологическая картина довольно типична.
Определяется диффузное увеличение пораженно-
го отдела кости с деструкцией костной ткани в
виде чередования мелких участков уплотнения и
разрежения, наблюдается картина «матового стек-
ла» (рис. 15.50). В ранних стадиях заболевания
участки разрежения более крупные. Границы по-
ражения нечеткие, патологическая ткань посте-
пенно переходит в нормальную костную. Корти-
кальная пластинка челюсти истончена, но, как
правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха
может быть уменьшена, при распространенном
процессе не проецируется. Рассасывание корней
зубов не отмечается.
Диагностика основывается на типичной клини-
ко-рентгенологической картине. В сомнительном
случае рекомендуют проводить открытую био-
псию. Дифференцировать ее необходимо от ос-
теосаркомы, остеомы, хондромы, оссифицирую-
щейся фибромы, периапикальной цементной дис-
плазии.
Макроскопически патологическая ткань распо-
лагается под кортикальной пластинкой кости,
441
имеет сероватый цвет, слегка кровоточит, с хрус-
том режется скальпелем. В некоторых случаях
определяется довольно плотная, не поддающаяся
ножу ткань.
Микроскопическая картина характеризуется
разрастанием клеточно-волокнистой остеогенной
ткани с наличием незрелых костных балочек от
единичных до густого их переплетения. При про-
лиферирующей форме фиброзной дисплазии око-
ло примитивных костных структур наблюдаются
скопления вытянутых отростчатых клеток с круп-
ными гиперхромными ядрами и многочисленны-
ми фигурками деления, что может симулировать
строение саркомы.
Лечение хирургическое. Полностью удаляют по-
раженную ткань путем выскабливания очага или
резекции челюсти, по показаниям — с одномо-
ментной костной пластикой. Частичное удаление
по типу корригирующей операции нецелесообраз-
но, так как в ближайшие месяцы после вмешате-
льства патологический процесс приобретает преж-
ний размер.
При стабилизации процесса, когда не отмечает-
ся рост поражения, а радикальное удаление очага
приводит к обширному дефекту тканей и инва-
лидности больного, ограничиваются динамиче-
ским наблюдением. Такой же тактики придержи-
ваются в случае распространенного процесса (по-
лиоссальная форма).
Для предупреждения возможного озлокачеств-
ления фиброзной дисплазии рекомендуют избе-
гать избыточной инсоляции, травмы, облучения.
Лучевая терапия противопоказана.
Прогноз для жизни хороший. В функциональ-
но-косметическом отношении возможны наруше-
ния.
Эозинофильная гранулема. Это одна из форм
гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему отно-
сят острый ретикулогистоцитоз (болезнь Леттере-
ра—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь
Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности кли-
нического течения процесса зависят от возраста
больного. Болезнь Леттерера—Зиве наблюдается у
детей грудного возраста, хронический ксантома-
тоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. От-
мечается множественное поражение костей скеле-
та, легких, кожи, слизистых оболочек, развивается
несахарный диабет. В раннем возрасте заболева-
ние протекает более агрессивно, в процесс вовле-
каются многие органы и ткани.
Термин «эозинофильная гранулема» в настоя-
щее время используют при изолированном пора-
жении лишь одного органа, в случае вовлечения в
процесс нескольких областей заболевание носит
название гистиоцитоз X. Эозинофильная грануле-
ма челюстей чаще проявляется у мужчин (6:1) по-
сле 25—30 лет.
В челюстных костях в зависимости от локализа-
ции процесса выделяют две клинические формы:
442
очаговую и диффузную. Очаговая форма характе-
ризуется наличием одного или нескольких огра-
ниченных очагов без изменений слизистой обо-
лочки полости рта, встречается крайне редко. Раз-
виваясь в области угла, ветви или основания че-
люсти, она проявляется малоболезненной припух-
лостью. На рентгенограмме — деструктивные
дырчатые дефекты с четкой границей. Постепен-
но она переходит в диффузную форму.
При диффузной форме поражаются межзубные
перегородки альвеолярного отростка, вовлекаются
в процесс зубы. В дальнейшем изменения распро-
страняются на основание и ветвь челюсти, возни-
кают симптомы поражения полости рта. В началь-
ном периоде диффузного процесса появляются
зуд и кровоточивость десен, становятся подвиж-
ными интактные зубы, преимущественно малые и
большие коренные, часто симметрично с обеих
сторон и одновременно на обеих челюстях. Разви-
вается атрофия зубодесневых сосочков, обнажа-
ются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются
остеолитические деструктивные изменения в меж-
зубных перегородках по типу горизонтального
рассасывания.
В течение 1—3 лет процесс постепенно про-
грессирует: нарастают обнажение и подвижность
зубов, корни оказываются погруженными в пато-
логическую ткань эозинофильной гранулемы. От-
мечается боль ноющего характера, усиливающая-
ся во время еды. Возможно появление эрозий и
язв на слизистой оболочке альвеолярного отрост-
ка. После удаления зубов лунки не заживают, вы-
полняются патологической тканью, покрытой
фиброзным налетом, прикосновение к ним резко
болезненно.
Рентгенологически выявляется диффузное по-
ражение альвеолярного отростка, тела и основа-
ния челюсти, характеризующееся наличием мно-
жественных сливающихся друг с другом очагов
разрежения. Контуры их крупнофестончатые,
местами расплывчатые. Иногда отмечаются де-
структивные очаги округло-овальной формы с
четкими границами. При поражении верхней че-
люсти расплавляется костная стенка дна пазухи
(рис. 15.51).
Эозинофильную гранулему дифференцируют в
начальном периоде от пародонтита, в периоде вы-
раженных явлений — от одонтогенной кисты, ос-
теолитической опухоли.
Клинический диагноз подтверждают исследова-
нием патологического материала, взятого из очага
поражения путем выскабливания.
Макроскопически патологическая ткань се-
ро-грязного цвета, мягкой консистенции, легко
распадающаяся. Микроскопически определяются
поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых
имеются скопления эозинофильных лейкоцитов,
круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и
единичные гигантские клетки.
Лечение комбинированное, за-
ключается в выскабливании пато-
логического очага и удалении зу-
бов в зоне поражения с последую-
щей лучевой терапией. Оптималь-
ная доза облучения 10—15 Гр.
Иногда наблюдается хороший ре-
зультат при использовании только
лучевой терапии. При поражении
легких, слизистых оболочек и
кожи применяют противоопухоле-
вые препараты (проспидин, лей-
керан).
Прогноз. Заболевание может про-
грессировать, вовлекая в процесс
другие кости скелета и органы. Не-
обходимо динамическое наблюде-
ние. Возможны летальный исход и
озлокачествление процесса.
Центральная гигантоклеточная гранулема (ги-
гантоклеточная репаративная гранулема). Грануле-
ма локализуется на альвеолярном отростке челю-
сти в виде опухолевидной припухлости десны.
Идентичное поражение, развивающееся только в
десне без вовлечения кости, называют перифери-
ческой гигантоклеточной гранулемой.
По клиническим проявлениям центральная ги-
гантоклеточная гранулема сходна с перифериче-
ской. Однако на рентгенограмме в области меж-
зубной перегородки отмечаются деструкция кости
в виде разрежения с четкими границами, иногда с
наличием тонких костных перегородок, либо
ограниченный костный дефект.
Гистологически такая гранулема представляет
собой клеточную фиброзную ткань, содержащую
множественные очаги геморрагии, скопления
многоядерных гигантских клеток, иногда гемоси-
дерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое
происхождение гигантских клеток, не имеющих
отношения к костным структурам. По микро-
структуре центральную гигантоклеточную грану-
лему в некоторых случаях трудно дифференциро-
вать от гигантоклеточной опухоли, херувизма и
«коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма.
Лечение заключается не только в иссечении об-
разования в пределах непораженной ткани, но и в
выскабливании и высверливании измененной ко-
сти. Если возникает рецидив, повторная операция
должна проводиться более радикально — путем
удаления подвижных зубов в зоне поражения.
Озлокачествление не наблюдается.
«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидизма.
Это системное поражение, развивающееся в резу-
льтате опухоли паращитовидной железы, выделя-
ющей избыточное содержание гормона. Процесс
характеризуется резкой перестройкой костной
ткани в виде значительного рассасывания ее и но-
вообразования примитивных костных балочек.
Разрастается фиброретикулярная ткань, которая
Рис. 15.51. Ортопантомограмма. Гистиоцитоз X.
замещает жировой и кроветворный костный мозг.
Рассасывание кости преобладает над образовани-
ем плотных структур, пролиферация остеогенной
ткани ведет к возникновению гигантоклеточных
разрастаний, в которых формируются серозные и
кровяные кисты. Костные изменения приводят к
деформации, искривлению, иногда к патологиче-
скому перелому. Вследствие усиленного выделе-
ния солей кальция возникают изменения во внут-
ренних органах — почках, легких, пищеваритель-
ном тракте. Заболевают обычно лица среднего
возраста, чаще женщины.
Течение заболевания хроническое. Постепенно
развиваются мышечная слабость, утомляемость,
тахикардия, полиурия, явления почечнокаменной
болезни, боль в костях. Затем обнаруживается
искривление трубчатых костей. Поражение челю-
стей напоминает гигантоклеточную опухоль. Ло-
кализация костных изменений может быть разно-
образной.
Важным в диагностике является повышение со-
держания кальция и понижение содержания фос-
фора в сыворотке крови, увеличение уровня обоих
элементов в моче. Следует иметь в виду, что одно-
кратное исследование не всегда информативно.
Рентгенологическая картина костных измене-
ний проявляется в виде истончения кортикально-
го слоя и выбухания его кнаружи, а также в виде
множества кистовидных просветлений.
По микроструктуре «коричневая опухоль» име-
ет выраженное фиброзное строение, большое ко-
личество гигантских клеток типа остеокластов.
Окружающая кость характеризуется признаками
повышенной остеокластической резорбции и ос-
теобластического костеобразования.
Лечение осуществляет специалист-эндокрино-
лог. Оно заключается в оперативном удалении
аденомы паращитовидных желез, после чего по-
степенно происходит обратное развитие процесса.
Прогноз удовлетворительный.
443
Деформирующий остеит (болезнь Педжета).
Включение нами этого заболевания в группу кост-
ных опухолеподобных поражений вызвано сходст-
вом его симптомов с другими фиброзно-костны-
ми процессами челюстей.
Поражение характеризуется непрерывной пере-
стройкой костной ткани — рассасыванием старой
и образованием новой кости с обызвествлением,
при этом преобладает костеобразование за счет
активного участия надкостницы. Возникают де-
формация костей, их искривление, утолщение.
Поражаются длинные трубчатые, тазовые, череп-
ные и лицевые кости, челюсти.
Этиология неизвестна. Эндок-
ринная патология, в частности из-
менения функции паращитовид-
ных желез, не отмечается, нет на-
рушений фосфорно-кальциевого
обмена. При поражении черепных
костей увеличивается объем голо-
вы, мозговой череп как бы нависа-
ет над лицевым, отмечаются рас-
ширение скуловых областей, утол-
щение носовых костей. Постепен-
но развивается глухота. В челюстях
процесс иногда проявляется ранее
других скелетных нарушений, они
деформированы, бугристы, зубы
выдвигаются вместе с альвеоляр-
ным отростком (рис. 15.52, а).
Слизистая оболочка растянута,
бледная. Пальпаторно определяют-
ся деформированные участки кост-
ной плотности, безболезненные.
Заболевание прогрессирует, съем-
ные зубные протезы, если ими по-
льзуется больной, постепенно ока-
зываются непригодными и прихо-
дится изготавливать новые. Воз-
можно саркоматозное перерожде-
ние.
Рентгенологическая картина ха-
рактеризуется разволокнением
коркового слоя трубчатых костей,
склерозом губчатого вещества. Ко-
стномозговые каналы не диффе-
ренцируются. Компактная и губча-
тая кость приобретает пятнисто-
очаговый «ватный» рисунок. В ко-
стях черепа швы почти не опреде-
ляются. На фоне хлопьевидного
рисунка отмечается утолщение
внутренней и наружной пластинок
с неровными, «лохматыми» краями
поверхности. В челюстных костях,
кроме типичного «ватного» рисун-
ка, наблюдается гиперостотиче-
ский характер рентгенологических
изменений с преобладанием явле-
ний костеобразования над процессом резорбции
(рис. 15.52, б). При этом отмечается деструкция ко-
стной ткани за счет теней интенсивной плотности
различной формы и величины, иногда с неровными
разволокненными контурами. Отмечается ретенция
не полностью сформированных постоянных зубов, а
у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не
всегда четко определяется.
Деформирующий остеит дифференцируют от
«коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма,
фиброзной дисплазии, периапикальной цемент-
ной дисплазии. При этом важное диагностическое
значение имеет рентгенологическое исследование
444
всего скелета. Характерные костные изменения на
рентгенограмме в совокупности с клинической и
микроскопической картиной позволяют устано-
вить точный диагноз.
Лечение. Радикальных способов лечения в на-
стоящее время нет. При резком обезображивании
лица и нарушении жевания иссекают выступаю-
щие участки кости. За больными устанавливают
динамическое наблюдение ввиду возможности
озлокачествления.
Прогноз удовлетворительный. В функциональ-
но-косметическом отношении возникают резкие
нарушения, прогрессирование процесса приводит
к инвалидности больного.
Аневризмальная и солитарная костные кисты.
Аневризмальная костная киста — опухолеподобное
поражение, редко встречающееся. Оно наблюдается
в основном у лиц молодого возраста. При этом об-
наруживают сравнительно быстро увеличивающееся
(в течение нескольких месяцев) выбухание участка
кости, которое может быть болезненным.
Рентгенологически определяется ограниченный
очаг разрежения, который располагается эксцент-
рически и расширяется в виде вздутия в сторону
периоста. При пункции образования шприц сво-
бодно наполняется кровью, что наводит на мысль
о наличии гемангиомы.
Микроскопически аневризмальная костная ки-
ста представляет собой остеокластическос пора-
жение, состоящее из выполненных кровью поло-
стей различного размера, разделенных соедините-
льнотканными перегородками, содержащими тра-
бекулы кости или остеоидную ткань и остеоклас-
тические гигантские клетки. В некоторых случаях
такую кисту трудно дифференцировать от гиган-
токлеточной опухоли.
Лечение заключается в выскабливании очага по-
ражения в пределах непораженных тканей.
В нижней челюсти встречается также редко соли-
тарная костная киста (простая или однокамерная
костная киста, травматическая киста). Развивается
она бессимптомно, выявляется случайно на рентге-
нограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко
отграниченной полости со склерозированными ко-
стными краями. При рентгенологическом наблюде-
нии 2 больных в течение 5—8 лет увеличено кисты
не выявлено. Патогенез неизвестен.
Гистологически киста не имеет эпителиальной
выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиб-
розной тканью, которая содержит многоядерные
гигантские клетки и зерна гемосидерина.
15.8.8. Эпителиальные
(неодонтогенные) кисты
Возникновение неодонтогенных кист в челюстях
обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти
щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на
Рис. 15.53. Киста носонебного канала.
верхней челюсти, встречаются редко (рис. 15.53).
В отличие от опухолеподобных кистозных пора-
жений они имеют эпителиальную выстилку.
Киста носонебного (резцового) канала развива-
ется из остатков эпителия в носонебном канале.
Среди щелевых кист является наиболее распро-
страненной. Располагается между центральными
верхними зубами, приводил к рассасыванию не-
бной пластинки.
Клинически в переднем отделе неба при нали-
чии интактных центральных резцов определяются
безболезненное выбухание с четкими границами,
пальпаторно — зыбление. Для диагностики важ-
ное значение имеет рентгенографическое исследо-
вание, при котором обнаруживают кистовидное
разрежение костной ткани неба соответственно
центральным резцам с сохранением в последних
периодонтальной щели (см. рис. 15.53). Затрудне-
ния в диагнозе возникают при наличии разрушен-
ных верхних передних зубов, которые могут яви-
ться причиной развития околокорневой кисты.
В последнем случае на рентгенограмме периодон-
тальная щель «причинного» зуба не прослежива-
ется. Содержимое кисты представляет собой жел-
товатую жидкость с кристаллами холестерина.
Микроскопически оболочка кисты выстлана
эпителием — на границе с полостью рта много-
445
слойным плоским, а ближе к полости носа — мер-
цательным.
Лечение хирургическое (цистэктомия).
Шаровидно-верхнечелюстная киста располага-
ется в кости верхней челюсти между вторым рез-
цом и клыком. Встречается редко, иногда ее обна-
руживают случайно. Клинически она проявляется
в виде безболезненной небольшой ограниченной
припухлости на вестибулярной поверхности аль-
веолярного отростка при наличии интактных со-
седних зубов.
Рентгенологически определяется разрежение с
четкими границами в форме перевернутой груши
между верхним вторым резцом и клыком. Зубы
нередко раздвинуты, периодонтальная щель со-
хранена. Дифференцировать следует от корневой
кисты, развившейся от второго резца.
Лечение — цистэктомия.
Носогубная (носоальвеолярная) киста распола-
гается на передней стенке верхней челюсти соот-
ветственно корням второго резца и клыка и вызы-
вает лишь вдавление наружной кортикальной пла-
стинки. Клинически определяется образование
под основанием крыла носа округлой формы, с
четкими границами, эластической консистенции,
подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой
оболочкой и костью не спаянное.
Рентгенологически носогубная киста не опре-
деляется, может быть выявлена только после вве-
дения в нее контрастного вещества. Содержимое
кисты представляет собой желтоватую опалесци-
рующую жидкость.
Лечение — цистэктомия.
15.9. Методы операций на челюстях
при опухолях и опухолеподобных поражениях
При новообразованиях в области челюстей произ-
водят различные операции, объем которых зави-
сит от клинического течения (доброкачественное,
злокачественное), распространенности и локали-
зации процесса.
Оперативное лечение доброкачественной опу-
холи обычно сводится к ее удалению. Однако на-
личие местного инвазивного роста расширяет гра-
ницы операции, включая прилегающую неизме-
ненную костную ткань.
При злокачественных опухолях требуется об-
ширное вмешательство, при котором производят
иссечение опухоли в пределах непораженных тка-
ней, отступя от нее не менее чем 2 см. Хирургиче-
ское лечение опухолеподобных поражений заклю-
чается чаще всего в выскабливании патологиче-
ского очага.
На объем оперативного вмешательства влияет
также локализация опухоли. Если она располага-
ется вблизи жизненно важных органов (глаз, го-
ловной мозг, верхние дыхательные пути, пищева-
446
ритсльные органы), то расширяют либо сужают
границы операции. Различают следующие виды
операций на челюстях.
Выскабливание (экскохлеация) предусматривает
полное удаление патологической ткани до непо-
раженной кости. Такую операцию производят хи-
рургической ложкой, прибегая в некоторых случа-
ях к высверливанию измененной кости фрезой,
бором, приводимыми в движение бормашиной.
Вылущивание заключается в удалении образова-
ния вместе с оболочкой. Осуществляют его распа-
тором, боковым элеватором, а также небольшими
марлевыми тампонами, продвигая их инструмен-
том между оболочкой опухоли (кисты) и костью.
Оба метода используют одинаково на нижней и
верхней челюстях.
Резекция нижней челюсти. Применяют следую-
щие виды резекции: экономную — с сохранением
основания челюсти, сегментарную — без сохране-
ния непрерывности челюсти, половинную — с эк-
зартикуляцией, резекцию с удалением окружаю-
щих мягких тканей, а также полное удаление
нижней челюсти с двусторонней экзартикуляпией.
Первые два вида резекции могут быть осуществле-
ны поднадкостнично, т.е. с оставлением надкост-
ницы в ране (рис. 15.54, А).
Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией
(рис. 15.54, Б). Операцию проводят под общим
обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной
клетчаткой в поднижнечелюстной области, отсту-
пя вниз от основания челюсти 1,5—2 см, чтобы не
пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис.
15.54, Б, а). Обнажают основание нижней челю-
сти. Расположенные впереди жевательной мышцы
лицевые артерию и вену перевязывают двумя ли-
гатурами и пересекают. В области угла челюсти
рассекают сухожилие собственно жевательной
мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обна-
жают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддве-
рия полости рта разрезают слизистую оболочку
вдоль десневого края, отступя от него вниз 0,5—
1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаро-
вывают мягкие ткани с внутренней стороны тела
челюсти соответственно лунке, в этот тоннель
вводят пилу Джигли, конец ее выводят в наруж-
ную рану. Челюсть перепиливают (см. рис. 15.54,
Б, б, в, г). Кусачками удерживают резецируемый
фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами
мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней
крыловидной мышцы в месте ее прикрепления.
Обнажают венечный отросток и отсекают от него
височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент
челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом
обнажается связочный аппарат височно-нижнече-
люстного сустава, который рассекают ножницами.
Затем от мыщелкового отростка отделяют наруж-
ную крыловидную мышцу и пересекают непосред-
ственно у отростка, чтобы не поранить внутрен-
нюю челюстную артерию. Освобожденный фраг-
мент осторожно вывихивают и выводят
из раны. Острый край культи оставшего-
ся фрагмента челюсти сглаживают фре-
зой и прикрывают надкостницей. Ушива-
ние раны начинают со стороны слизи-
стой оболочки. Наружную рану также
ушивают послойно. Между швами остав-
ляют резиновый выпускник на 2—4 дня.
Для предотвращения смещения остав-
шийся отдел челюсти фиксируют с помо-
щью шины Ванкевич или Вебера, иногда
путем бимаксиллярного проволочного
шинирования.
В случае сегментарной резекции ниж-
ней челюсти подход и сама операция
идентичны описанной, но требуется про-
ведение дополнительного распила. При
сегментарной резекции подбородочного
отдела в послеоперационном периоде не-
обходимо предотвратить западение язы-
ка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекции верхней челюсти включают
резекцию альвеолярного отростка, поло-
винную резекцию верхней челюсти с со-
хранением нижнеглазничного края, по-
ловинную резекцию верхней челюсти,
которая может быть в сочетании с энук-
леацией глаза или с экзентерацией глаз-
ницы, полное удаление верхней челюсти
(рис. 15.55, I).
Резекцию верхней челюсти осуществ-
ляют под общим обезболиванием (рис.
15.55, II). Разрезом по Веберу—Кохеру
рассекают насквозь по средней линии
ткани верхней губы и подглазничной об-
ласти, окаймляя крыло и боковую повер-
хность носа с продолжением к скуловой
кости (см. рис. 15.55, II, а). Существуют
модификации указанного метода, при ко-
торых вместо разреза, направленного к
скуловой кости, проводят рассечение
тканей но ресничному краю, по нижнему
своду коньюнктивального мешка или
верхнему орбитальному краю. Отводят
верхнюю губу и производят разрез по
верхнему своду преддверия полости рта
до бугра челюсти. Мягкие ткани острым
путем освобождают от передней стенки
верхней челюсти до скуловой кости, со-
храняя на ней надкостницу, по ходу пе-
ревязывают нижнеглазничную артерию
(см. рис. 15.55, 11, б). Отсекают волокна
жевательной мышцы. По нижнему краю
глазницы рассекают fascia tarsoorbitalis и
отводят ее распатором от дна глазницы.
С помощью трепанов, остеотома отделя-
ют верхнюю челюсть от скуловой и лоб-
ной костей, костного отдела носа (см.
рис. 15.55, II, в). Затем удаляют верхний
Рис. 15.54. Резекция нижней челюсти.
А — виды резекции нижней челюсти; Б — резекция нижней челюсти с
экзартикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тка-
ней, распил нетви и тела челюсти проволочной пилой; в — отсечение
мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г - рассечение свя-
зочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.
447
Рис. 15.55. Резекция верхней челюсти.
I — виды резекции верхней челюсти: а — резекция
альвеолярного отростка, б — половинная резекция
верхней челюсти с сохранением нижнеглазнично-
го края, в — половинная резекция верхней челю-
сти с энуклеацией глаза или экзентерацией глаз-
ницы, г — полное удаление верхней челюсти;
II — этапы половинной резекции верхней челю-
сти: а — линия разреза, б — отпрепарованы мяг-
кие ткани, видна граница остеотомии, в — верх-
няя челюсть отделена от скуловой кости, г — про-
изведен распил но средней линии, д — удалена
правая верхнечелюстная кость: 1 — клетки решет-
чатой кости, 2 — средняя носовая раковина. 3 —
место пересечения лобного отростка, 4 — смес-
тившаяся клетчатка глазницы, 5 — место пересе-
чения скуловой кости, 6 — перевязанная культя
верхнечелюстной артерии.
448
центральный резец на стороне поражения и пере-
секают слизистую оболочку твердого неба по
средней линии (см. рис. 15.55, II, г). Производят
поперечный разрез между твердым и мягким не-
бом. Остеотомом разделяют небные пластинки,
бугор верхней челюсти отводят от крыловидного
отростка основной кости.
Таким образом, верхнечелюстную кость осво-
бождают от мест соединения и вывихивают, удер-
живая рукой или инструментом (см. рис. 15.55, 11,
д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон.
После удаления верхнечелюстной кости образует-
ся обширный дефект, глазное яблоко смещается
вниз, так как отсутствует костная опора. В таких
случаях для удержания глаза используют височ-
ную или жевательную мышцу. С целью профилак-
тики рубпевой деформации щеки раневую поверх-
ность закрывают свободно пересаженным кож-
ным аутотрансплантатом. Лоскут щеки укладыва-
ют на место и ушивают послойно. Дефект верхней
челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее
фиксируют защитной пластинкой, изготовленной
предварительно до операции.
В последующем после эпителизации раны боль-
ной пользуется обтурирующим протезом.
Половинная резекция верхней челюсти с сохра-
нением нижнеглазничного края отличается от
описанной выше операции проведением дополни-
тельного распила кости под нижнеглазничным
краем.
Резекция альвеолярного отростка верхней че-
люсти, как правило, сопровождается вскрытием
верхнечелюстной пазухи. При этом требуются ее
ревизия, создание соустья с нижним носовым хо-
дом и надежное разобщение с полостью рта, ис-
пользуя окружающую слизистую оболочку. Для
лучшего заживления в послеоперационном перио-
де желательно предварительно изготовить защит-
ную пластинку. По показаниям применяют тота-
льное удаление верхней челюсти.
Некоторые авторы операцию при злокачествен-
ных новообразованиях челюстей предпочитают
проводить электрохирургическим способом
(А.И.Пачес). Проводят также электрокоагуляцию
опухоли и окружающих тканей, по мере «провари-
вания» их постепенно удаляют до кровоточащих
участков.
15.10. Особенности послеоперационного
течения и ухода за онкологическими
больными
Течение послеоперационного периода у больных,
перенесших операцию по поводу опухолей челю-
стно-лицевой области, зависит от объема опера-
тивного вмешательства и общего состояния, не-
редко отягощенного сопутствующими соматиче-
скими заболеваниями.
Кроме того, на течение послеоперационного
периода влияет предварительно проведенная луче-
вая терапия, снижающая регенераторные способ-
ности организма.
Обширные операции, выполненные по поводу
распространенных доброкачественных, а также
злокачественных новообразований челюстно-ли-
цевой области, приводят из-за большой кровопо-
тери к уменьшению объема циркулирующей кро-
ви. Нарушение гемодинамики сочетается с гипер-
коагуляцией и способствует развитию тромбоза и
эмболии.
После лучевой терапии у части больных снижа-
ется функция коры надпочечников, что является
одной из причин сердечно-сосудистой недоста-
точности. Возможные нарушения мозгового кро-
вообращения обусловлены перевязкой крупных
сосудов шеи. В послеоперационном периоде воз-
можно угнетение внешнего дыхания. Нередким
осложнением является пневмония. Иногда опре-
деляются изменения кислотно-щелочного состоя-
ния, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Измене-
ния основных функциональных показателей сви-
детельствуют о нарушении гомеостаза. Таким бо-
льным в послеоперационном периоде показана
интенсивная терапия.
Дисбаланс в общем статусе отражается на тече-
нии раневого процесса. Для предупреждения ин-
фицирования раны и очищения полости рта в по-
слеоперационном периоде проводят частые ирри-
гации рта слабым раствором перманганата калия,
5 % раствором бикарбоната натрия и др.
У больных, получивших предварительно луче-
вую терапию, сроки первичного заживления ра-
ны, как правило, удлиняются, поэтому швы сни-
мают обычно на 12—15-й день. Раннее снятие
швов может привести к расхождению краев и об-
нажению обширной раневой поверхности и кост-
ных участков с последующим инфицированием.
Скопление продуктов распада, токсинов отрица-
тельно сказывается на общем состоянии больно-
го, ухудшает прогноз.
Нередко после предварительной лучевой тера-
пии развивается некроз тканей послеоперацион-
ной области. Тактика врача в этих случаях заклю-
чается в иссечении некротизированных тканей по
мере их отграничения. На раневую поверхность
накладывают мазевые повязки (мазь Вишневского
и др.), синтомициновую и другие эмульсии, масло
шиповника или облепихи.
Угрожающим для жизни осложнением являет-
ся кровотечение, связанное с аррозией (разъеда-
нием) стенки сосуда, особенно магистрального
(сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте
кровотечения обычно безрезультатны. Необхо-
димо проводить перевязку сосуда на протяже-
нии.
При наличии сообщения наружной раны с по-
лостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет
29 Т. Г. Робустова
449
общее состояние больного и затягивает выздоров-
ление. При воспалении необходимо определить
очаг нагноения и опорожнить его либо путем раз-
ведения краев раны, либо дополнительным разре-
зом. Проводят местную и общую антибактериаль-
ную терапию, используют протеолитические фер-
менты и другие препараты.
При обширном послеоперационном дефекте
челюстно-лицевой области становится невозмож-
ным нормальный прием пищи. Питание таких бо-
льных осуществляют через зонд, введенный в пи-
щевод или желудок. Иногда в первые дни после
операции проводят парентеральное питание, впо-
следствии используют поильник с трубкой, фик-
сированной на носике его и введенной за корень
языка. Со временем больной приобретает навыки
самостоятельного питания.
При затруднении интубации во время наркоза
через рот или нос больному накладывают трахе-
остому. Правильный и тщательный уход за трахе-
остомой служит профилактикой нарушения дыха-
ния и развития воспаления легких. По мере на-
копления в трахеотомической трубке слизи ее уда-
ляют слюноотсосом, при густом секрете извлека-
ют и прочищают внутреннюю трубку.
Дефект нижней трети лица сопровождается
обильным истечением слюны, что ведет к наруше-
нию водно-солевого обмена. Мацерация окружа-
ющих тканей и их постоянное охлаждение могут
способствовать развитию простудных явлений.
Намокшие повязки часто меняют. Чтобы слюна
не попадала на грудь, используют полиэтилено-
вый фартук. Изготавливают из пластмассы защит-
ную повязку-пращу для фиксации марлевых сал-
феток в области дефекта или применяют специа-
льный слюноприемник.
В последнее время разрабатывают методы одно-
моментного замещения дефекта челюстно-лице-
вой области, возникающего после удаления злока-
чественной опухоли, местными тканями или за-
имствованными из отдаленных участков. При не-
возможности закрытия дефекта во время опера-
ции впоследствии изготавливают внутриротовой
или эктопротез.
15.11. Реабилитация больных с опухолями
лица, органов полости рта, челюстей и шеи
Медицинская реабилитация — эго комплекс ме-
роприятий, направленных на быстрейшее выздо-
ровление больного и возвращение его к трудовой
деятельности. Реабилитационные мероприятия
начинают непосредственно при обращении боль-
ного в поликлинику, здравпункт, амбулаторию,
продолжают не только во время лечения в стацио-
наре, но и после выписки из него до полного вы-
здоровления. Своевременное проведение реабили-
тации способствует предупреждению тяжелых
450
функциональных, косметических и психических
нарушений, которые нередко становятся причи-
нами инвалидности.
Хирургическое лечение больных с опухолями
лица, органов полости рта и челюстей, как пра-
вило, приводит к дефекту или деформации, ко-
торые вызывают не только обезображивание
лица, но и функциональные нарушения в виде
постоянного истечения слюны, затруднения при
приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто стра-
дает психика больного — он становится замкну-
тым, раздражительным. При проведении реаби-
литационных мероприятий необходим индиви-
дуальный подход к каждому больному. Во время
исследований и осуществления диагностических
манипуляций реабилитационные мероприятия
должны быть направлены на установление кон-
такта больного с врачом, снятие страха перед
неизвестным заболеванием и вселение веры в
выздоровление. Для нормализации психоэмоци-
онального состояния перед операцией больному
корректно сообщают об объеме вмешательства и
его последствиях, при необходимости проводят
седативную терапию.
Больным, оперированным в амбулаторных
условиях по поводу небольших доброкачествен-
ных образований, в послеоперационном периоде
по показаниям назначают ортопедическое лече-
ние.
При планировании операции стационарным
больным с распространенными доброкачествен-
ными новообразованиями осуществляют предопе-
рационные мероприятия, включающие изготовле-
ние шины, защитной пластинки и других ортопе-
дических приспособлений для фиксации челюсти
и трансплантата. Применение их способствует
быстрейшему заживлению и профилактике
осложнений. Послеоперационный дефект лица и
челюстей, возникший после удаления доброкаче-
ственных новообразований, стремятся полноцен-
но заместить во время операции (восстановить
функции и устранить косметические нарушения).
Для этого используют преимущественно различ-
ные методы пластики мягких и костных тканей, а
также ортопедические аппараты, зубные протезы.
Особое внимание обращают на безболезненное
проведение операции и ликвидацию послеопера-
ционной боли, что быстрее приводит к нормали-
зации общего состояния.
В целях ранней реабилитации больных с подо-
зрением на злокачественное новообразование
лица и челюстей следует направлять к специали-
сту. Это ускорит диагностику и проведение целе-
направленного лечения. Таким больным требуется
санация полости рта для профилактики остеора-
дионекроза.
Лечение эпителиита и эпидермита, возникаю-
щих после предоперационной лучевой терапии,
позволяет своевременно, не затягивая сроки, про-
водить 2-й этап комбинированного лечения -
операцию, что улучшает прогноз жизни.
Для одномоментного закрытия обширного де-
фекта, возникающего после удаления злокачест-
венной опухоли, в последнее время разрабатыва-
ют методы замещения его местными тканями или
тканями из отдаленных участков, что способству-
ет скорейшему выздоровлению. При невозможно-
сти закрытия дефекта изготавливают внутрирото-
вой или эктопротез.
В постгоспитальном периоде реабилитацион-
ные мероприятия направлены на раннее выяв-
ление рецидива или метастаза опухоли. Прово-
дят санацию полости рта, при этом лунка уда-
ленного зуба должна быть ушита. При пользова-
нии протезом требуется своевременная его кор-
рекция.
Для успешного осуществления реабилитацион-
ных мероприятий большое значение имеет дис-
пансерное наблюдение за больными.
29-
Глава 16
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА
И ЧЕЛЮСТЕЙ
В настоящее время, помимо термина «восстанови-
тельная хирургия», довольно широко используют
термины «пластическая» и «эстетическая хирургия
лица». С нашей точки зрения, правильным, адек-
ватным содержанию специальности является тер-
мин «восстановительная хирургия». Пластическая
хирургия — это восстановление формы мягких
тканей, нередко сочетающееся с восстановлением
анатомической формы костно-хрящевых структур.
Эстетическая хирургия подразумевает устране-
ние у практически здоровых людей незначитель-
ных изъянов с целью улучшения внешности. Не-
смотря на то что этим разделом хирургии занима-
ются разные специалисты (стоматологи, оторино-
ларингологи, травматологи, дерматологи и др.),
эстетическую хирургию следует рассматривать как
составную часть (раздел) восстановительной хи-
рургии, а проведением «эстетических» операций
должны заниматься специалисты, обладающие
знанием анатомо-физиологических особенностей
челюстно-лицевой области (ЧЛО) и достаточным
опытом работы.
Целью восстановительной хирургии лица и че-
люстей является устранение различных дефектов
и деформаций, направленное на восстановление
анатомической формы, утраченной функции и эс-
тетических нарушений.
Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две
группы: врожденные и приобретенные. К врожден-
ным дефектам относятся: врожденные расщелины
губ, твердого и мягкого неба, различные несраще-
ния частей лица (поперечные, косые расщелины
лица, носа), деформации костей лицевого скелета,
микро- и макростомия, деформация ушных раковин
и т.д.
Приобретенные дефекты классифицируются по
этиологическому признаку, т.е. в зависимости от
вызвавших их причин:
а) посттравматические дефекты и деформации
(бытовые, производственные, транспортные,
спортивные и др.);
б) термические поражения (ожоги и отмороже-
ния);
в) химические поражения (концентрированными
растворами кислот и щелочей);
г) дефекты и деформации, возникшие после луче-
вого воздействия;
д) после перенесенных заболеваний (воспалительные
заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);
е) постоперационные дефекты и деформации.
Следует подчеркнуть, что у этой категории бо-
льных наряду с нарушением анатомической фор-
452
мы лица, функциональных расстройств (затруд-
ненное открывание рта, нарушение функции же-
вания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются
нарушения психоэмоционального статуса.
16.1 . Планирование восстановительных
операций
Восстановительные операции должны выполнять-
ся строго по медицинским показаниям и заранее
составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михель-
сон).
Показаниями к проведению восстановительных
операций являются различные анатомические,
функциональные, эстетические нарушения, устра-
нение которых невозможно консервативными
(дерматологические, физиотерапевтические) ме-
тодами лечения.
Общими противопоказаниями к проведению
восстановительного лечения могут быть инфекци-
онные, специфические заболевания (туберкулез,
сифилис, нома), заболевания крови, психические
нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосу-
дистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли,
ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть
отнесены гнойничковые заболевания кожи, вос-
палительные процессы в полости рта, носа, носо-
глотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа
и др.
К. восстановительному лечению можно присту-
пить после излечения больного от заболеваний,
являющихся причинами различных дефектов и
деформаций ЧЛО.
Клиническое обследование больных проводят по
общепринятым канонам с учетом размеров дефек-
тов и деформаций, объема, продолжительности,
этапности оперативного вмешательства, выбора
метода обезболивания (местное обезболивание,
наркоз), индивидуальных особенностей организма
больного, возраста и сохранности систем жизне-
обеспечения.
Поскольку у больных не только со значительны-
ми дефектами и деформациями, но и с небольшими
косметическими изъянами имеются психоэмоцио-
нальные изменения, оценка психического статуса
больного нередко требует консультации психонев-
ролога с учетом оценки самим больным дефекта или
деформации лица и результатов лечения.
В зависимости от оценки собственного статуса
пациенты могут быть отнесены к следующим
группам: с нормальным, пониженным, повышен-
ным или с извращенным эстетическим чувством.
Анализ дефектов или деформаций (местный ста-
тус) включает подробное изучение характера де-
фекта или деформаций:
• этиологию дефекта, так как при некоторых за-
болеваниях (лучевое воздействие, послеопера-
ционные дефекты по поводу злокачественных
опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби-
льность, трофика прилегающих к дефектам тка-
ней;
• локализацию, форму и размер дефекта (длина,
ширина, глубина). Величину дефекта следует
определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи-
чески, объемно представлять себе восстанавли-
ваемый орган или анатомическую область. Для
этого нужно знать и учитывать соотношение
между различными органами лица и челюсти.
Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо-
жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор-
мации прилежащих тканей, поэтому дефект из-
меряют с учетом функциональной нагрузки: от-
крывание рта, величину ротовой щели, напря-
жение мимической мускулатуры, акт глотания,
речеобразования и т.д. Истинные размеры де-
фекта оценивают после рассечения или иссече-
ния деформированных рубцов. Принцип эконо-
мичности иссечения тканей не должен отразить-
ся на функции восстанавливаемого органа или
тканей — их анатомической форме и эстетиче-
ских пропорциях, а также не являться возмож-
ной причиной рецидива или продолжения роста
после иссечения тканей при онкологических по-
ражениях кожи (базально-клеточный рак);
• определение характера прилежащих к дефекту
тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью
использования их при различных методах плас-
тики.
Планирование пластических операций включа-
ет ряд мероприятий, направленных на выбор наи-
более целесообразных методов хирургического ле-
чения, достижение анатомического, функциона-
льного и эстетического эффекта. Для этого преду-
сматривают: 1) меньшее количество операций
(этапов); 2) меньшую затрату пластического ма-
териала; 3) меньшие неудобства для больного;
4) быстрейший срок полной реабилитации.
При составлении плана лечения следует прежде
всего решить, какой требуется пластический мате-
риал и в каком количестве; какой вид пластики
или сочетание видов наиболее целесообразны; ка-
ковы конкретная оперативная методика и порядок
операций при многоэтапном лечении.
Для правильного планирования лечения врач
должен знать основные особенности строения
лица и уметь на схеме дорисовать недостающие
части. Необходимо знание антропометрии, осо-
бенно при конструировании целых органов лица;
следует учитывать особенности строения лица и
тропометрические ори-
ентиры лица (схема).
1 — на лбу у корня волос;
2 — в середине ламбдовид-
ного шва; 3 — на глабелле;
4 — у корня носа; 5 — с се-
редины носовых костей;
6 — у конца носовых кос-
тей; 7 — под передней но-
совой остью; 8 — у нижнего
края глазницы; 9 — у края
нижней губы; 10 — в глуби-
не подбородочной борозды;
1 I — в точке максимально-
го выступания подбородка.
общую гармонию (рис. 16.1). При планировании
операции изготавливают фотографии лица, маски,
модели, делают зарисовки.
Проводя восстановительные операции, следует
строго соблюдать основные правила разрезов на
лице и других частях тела, использовать математи-
ческое моделирование лоскутов, учитывать осо-
бенности разных слоев тканей. Необходимо обра-
щать внимание на качество гемостаза и соблюде-
ние техники наложения швов. Очень важны также
отсутствие натяжения тканей, послойное ушива-
ние раны при операции и правильное послеопера-
ционное ведение больного. Для повышения эф-
фективности пластики следует использовать метод
электрокоагуляции, атравматичные иглы, септи-
ческие шовные материалы, повязки с фермента-
ми, антибиотиками, биопрепаратами и др.
В послеоперационном периоде применяют па-
тогенетически обоснованную терапию (антибакте-
риальные и биологически активные препараты,
десенсибилизирующие средства, антикоагулянты
и др.), а также физиотерапевтические методы ле-
чения.
План оперативного вмешательства, период реа-
билитации и ожидаемые результаты должны быть
согласованы с больным.
Таким образом, правильное планирование вос-
становительных операций и рациональное после-
операционное лечение определяют успешное про-
ведение пластики. Ее эффективность оценивают
453
Рис. 16.2. Схема закрытия дефекта в виде простей-
ших геометрических фигур.
по анатомической форме, функции и эстетиче-
ской гармонии воссозданных тканей и органов.
В восстановительной хирургии лица и челюстей
применяют методы, основанные на пластике
местными тканями, лоскутом на ножке, филатов-
ским стеблем и свободной пересадкой тканей.
16.2 . Пластика местными тканями
Пластика местными тканями — заем тканей во-
круг дефекта. Это один из самых древних и эф-
фективных методов восстановительной хирургии.
Преимущества пластики местными тканями:
• используемые ткани однородны с прилежащими
по цвету и фактуре;
• ткани сохраняют иннервацию и, следовательно,
тонус;
• в зависимости от глубины поражения возможны
включение в трансплантат мышц и слизистой
оболочки без риска отторжения комбинирован-
ных тканей и объемное восполнение утрачен-
ных тканей;
• быстрота лечения (возможен один этап опера-
ции).
Следует отметить, что, несмотря на существова-
ние разнообразных оперативных методов, на про-
тяжении длительного исторического периода об-
щих правил пластической хирургии не существо-
вало и применение каждого из этих методов зави-
село от конкретных условий.
454
Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хи-
рургов-предшественников, установил основные
подходы в пластической хирургии, систематизиро-
вал все ее методы, представив их в виде схем, состо-
ящих из простых геометрических фигур. Схемы
Шимановского помогают хирургам решать трудней-
шие задачи, учитывая особенности каждого случая.
Значительным вкладом в развитие учения о
планировании местно-пластических операций
явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод
математического анализа в изучении процессов,
происходящих в тканях при местной пластике, и
проводил объективный научный расчет планиро-
вания операций (рис. 16.2).
Показанием к проведению местно пластических
операций является устранение небольших дефектов
на поверхности лица, при которых необходимо до-
стижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разде-
лить на три вида:
▲ иссечение и сближение тканей (иссечение рубца);
▲ рассечение и раздвигание тканей (вшивание
стебля или свободная пересадка кожи);
▲ встречный обмен тканей (в том числе пластика
лоскутами различной формы и на питающей
ножке или ножках).
При местной пластике в тканях происходят сле-
дующие процессы: растяжение, сокращение и пере-
мещение. Они наблюдаются при любом виде плас-
тики одновременно, однако при первом процессе
больше выражено растяжение, при втором — сокра-
щение, а при встречном обмене — перемещение
тканей. Наиболее часто пользуются встречным об-
меном тканей, так как этот метод включает все эле-
менты местно-пластической операции.
Основным видом встречного обмена тканей явля-
ется обмен лоскутами равнобедренной треугольной
формы. При их перемещении длина краев раны сов-
падает. Применение встречного обмена тканей дру-
гой формы подчас приводит к образованию раневых
поверхностей, которые приходится закрывать, уши-
вая кожу с большим натяжением. Иногда такую
рану зашить «па себя» невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей —
это главный ведущий процесс, и учитывать нужно
только его, а сокращение и растяжение должны
использоваться только как поправки. Пределы со-
кращения и растяжения тканей весьма невелики и
зависят, например, в коже от наличия эластиче-
ских волокон. Поэтому перед операцией необхо-
димо определить и затем учесть запасы тканей в
окружности дефекта и их эластичность, т.е. так
называемую боковую подвижность тканей.
А.А.Лимберг выдвинул положение, что планиро-
вать пластические операции необходимо на осно-
ве перемещения как бы условно жестких поверх-
ностей, не поддающихся сокращению и растяже-
нию, и математически это обосновал.
Для пластики встречными треугольными лоску-
тами необходимо провести 3 разреза: один сре-
динный и два боковых в виде геометрической фи-
гуры. При этом для правильного физиологическо-
го натяжения тканей необходимо, чтобы все раз-
резы были одинаковой длины. Если соединить
линиями между собой все концы этой фигуры,
получится фигура ромба, у которого имеются две
диагонали: короткая — наш срединный разрез и
длинная — диагональ, соединяющая отдель-
ные точки фигуры в перпендикулярном положе-
нии относительно направления срединной линии
(рис. 16.3).
При встречном перемещении треугольных лос-
кутов происходят смена диагоналей, закрывание и
раскрывание углов, смена краев раны.
В оперируемых тканях возникают следующие
изменения:
▲ в связи с тем что меняется расположение диаго-
налей (на место короткой диагонали перемеща-
ется длинная), а срединный разрез всегда соот-
ветствует короткой диагонали, то в направлении
срединного разреза происходит прирост длины,
притом на величину, составляющую разницу
между длиной диагоналей. В связи с этим для
достижения удлинения срединный разрез нужно
производить всегда только в направлении наи-
большего укорочения тканей, так как при разре-
зе в направлении бывшей длинной диагонали
происходит убыль ширины фигуры;
▲ при закрывании и раскрывании углов образуют-
ся «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом
отмечаются следующие закономерности: боль-
шая величина угла определяет наибольшую вы-
раженность конусовидного образования («стоя-
щие» и «лежащие» конусы); чем больше разница
между диагоналями, тем больше прирост тка-
ней.
Существуют симметричные и несимметричные
фигуры. При равных углах фигур (симметричные
фигуры) прирост в обе стороны по концам сре-
динного разреза равномерный и одинаковый. При
неравных углах фигур (несимметричные фигуры)
происходит больший прирост у вершины больше-
го угла, а убыль ширины значительнее у основа-
ния меньшего угла.
А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициен-
тов продольного удлинения фигуры, т.е. отноше-
ния длинной диагонали к короткой при опреде-
ленной величине углов фигуры, таблицу прироста
продольного удлинения раздельно на концах не-
симметричных фигур, а также процент прироста в
зависимости от величины срединного разреза.
Углы: 30x30° дают прирост длины 25 %; 45x45° —
50 %; 60x60° - 75 %; 75x75° - 100 %; 30x90° - 50 %
(при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины
угла 90° — 41 %); 45x90° — 73 % (у вершины угла
45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).
Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лос-
кутов (схема).
а — проведение разрезов; б — образование симметричных
фигур; в — образование несимметричных фигур.
При пластике встречными треугольными лоску-
тами необходимо учитывать следующее:
• существование трех групп фигур: а) малоэффек-
тивных (углы 30°) с точки зрения продольного
удлинения; б) наиболее эффективных (углы
45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав-
ным образом конусовидные изменения (углы
свыше 90°);
• небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по-
глощаются круговым сокращением и круговым
растяжением, а конусы более 75—90° не погло-
щаются;
• необходимы запас боковой подвижности тканей
и в связи с этим правильное расположение фи-
гур. Без наличия достаточного запаса боковой
подвижности тканей пластика местными тканя-
ми невозможна;
• предельное сокращение и растяжение боковых
участков ткани взаимосвязаны с длиной средин-
ного разреза и находятся в соотношении 3:1;
• если у симметричных фигур продольное устра-
нение будет одинаковым, то у несимметричных
основное удлинение происходит у вершины бо-
льшего угла, а убыль ширины — у основания ме-
ньшего угла. В связи с этим необходимо прави-
льное расположение фигур;
• величина прироста продольного удлинения за-
висит от абсолютной величины фигуры (длины
срединного разреза) и от величины ее углов.
Для пластики могут быть использованы также
сочетанные фигуры. При этом обычно применяют
методику усиления единичных фигур встречных
треугольных лоскутов, для чего используют сим-
метричные и несимметричные фигуры, взаимно
усиливающие друг друга.
Показаниями к применению сочетанных фигур
являются обстоятельства:
455
▲ когда нужен большой прирост, а нет возможно-
сти сделать длинный срединный разрез из-за не-
большой боковой подвижности тканей. Поэто-
му образуют две фигуры, у которых два средин-
ных разреза в сумме равны длине срединного
разреза для необходимого удлинения. В этих
случаях, следовательно, суммируются продоль-
ные удлинения и не суммируются натяжения
убыли ширины (оно дробится);
▲ если нельзя взять большую длину срединного
разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочета-
ют так, что у них создается общий срединный
разрез. Таким образом, несмотря на небольшой
разрез, получается большой прирост длины по
концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы.
В результате местно-пластических операций
может быть достигнуто следующее:
• удлинение поверхности кожи в определенном
направлении;
• укорочение в определенном направлении;
• конусовидное выпячивание или углубление в
нужном месте;
• устранение конусовидных выпячиваний;
• замена одних тканей другими.
Пластику местными тканями применяют при
укороченной уздечке губы. В этих случаях произ-
водят обмен встречными треугольными лоскутами
по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы
рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих
концов раны выкраивают два встречных треуголь-
ных симметричных лоскута под углом 45—60° на
уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-
стым слоем до надкостницы альвеолярного отро-
стка. После мобилизации лоскутов их взаимно пе-
ремещают и фиксируют швами.
При значительном укорочении уздечки языка
эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая
подвижность слизистой оболочки, проводят уши-
вание раны в продольной проекции. Устранение
рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки
преддверия рта также достигается путем вертика-
льного рассечения их с помощью пластики
встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-
бергу. Для устранения микростомы используют
элементы местной пластики по методам А.И.Ев-
докимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики мест-
ными тканями применяют и при других операци-
ях: гингивопластике, устранении дефектов губ и
приротовой области (двойная губа, утолщенные
губы, отвисшая нижняя губа).
При двойной губе избыток слизистой оболоч-
ки на верхней губе иссекают. Чаще применяют
иссечение складки слизистой оболочки. В таких
случаях под проводниковой анестезией делают
два полулунных сходящихся разреза по обозна-
ченному красителем краю избытка слизистой
456
оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми
железами и подслизистой клетчаткой. После не-
которой мобилизации слизистой оболочки по
краям проводят сближение краев раны и нало-
жение швов (кетгутовых или из синтетической
нити), прошивая при этом мышечный слой. Та-
кую же операцию (но с частичным иссечением
мышечного слоя) проводят при утолщенных гу-
бах.
Оперативная коррекция отвисшей нижней губы
достигается поперечным клиновидным иссечени-
ем ее центрального участка через все слои тканей,
слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань
и мышцу (с предварительным математическим
расчетом). В этих случаях необходимы перевязка
губной артерии с обеих сторон, сопоставление
краев возникшего дефекта и послойное зашива-
ние раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани
и подкожной клетчатки погружными швами, сши-
вание слизистой оболочки и кожи швами из син-
тетических материалов). Формирование грубого
(нередко втянутого) рубца в центре нижней губы
может быть устранено образованием двух встреч-
ных треугольных лоскутов на слизистой оболочке
и подслизистой ткани и их перемещением с по-
следующей фиксацией швами.
16.3. Пластика лоскутами на ножке
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный
участок кожи с подкожной жировой клетчаткой,
отслоенной от подлежащих и окружающих тканей
и связанной с ними ножкой или ножками, через
которые осуществляется его питание.
Показаниями к применению данного метода
пластики являются: недостаток тканей вокруг де-
фекта для проведения местно-пластических опе-
раций; значительные рубцовые изменения приле-
жащих к дефекту тканей; создание контуров по-
врежденных областей, а в некоторых случаях и
внутренней выстилки (пластика дефекта крыла
носа с дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть вы-
кроены из тканей, непосредственно прилежащих
к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло,
Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Василье-
ву, Рауэру, Михельсону и Франкенбсргу), а также
с отдаленных участков поверхности тела (по Таль-
якоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дель-
топекторальные, плечегрудные и др.).
В хирургической практике используют преиму-
щественно первые два метода, так как близлежа-
щие ткани по своему цвету, фактуре, толщине
наиболее сходны с отсутствующим участком кожи
и сохраняют достаточную васкуляризацию, ин-
нервацию, в них функционируют потовые и саль-
ные железы. Эти операции непродолжительны и
дают лучший функциональный и эстетический
эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотно-
шения его длины и ширины (это соотношение
должно быть 1:3), а также от качества выполнения
операции, соблюдения правил препаровки (отсло-
ения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном
слое подкожной клетчатки от кончика до основа-
ния, чтобы не пересекать кровеносные сосуды,
идущие, как правило, в одной плоскости; он не
должен быть тонким.
Величина лоскута должна соответствовать вели-
чине дефекта, что способствует лучшей адаптации
лоскута и воспринимающего ложа, созданию нор-
мального (физиологического) натяжения тканей.
Последнее не должно быть чрезмерным или, нао-
борот, недостаточным, ведущим к перегибу. Ука-
занные погрешности могут явиться причиной тро-
фических нарушений в лоскуте вплоть до его не-
кроза.
При благоприятном приживлении лоскута отсе-
чение питающей ножки производят на 16—21-й
день.
Различают несколько видов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяют
при индийском методе ринопластики (используют
лоскут на ножке со лба), при пластике губ по
Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби,
Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта
концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной
складки, подбородка) и др. (рис. 16.4, а).
Формируя лоскут, следует помнить о ровных
его краях, утолщении его основания и исключе-
нии травмированных тканей при перемещении.
Кроме того, необходимо соблюдать эстетические
требования, думать о том, какими будут рубцы на
месте забора лоскута. Кожно-жи-
ровые лоскуты на одной ножке
часто формируют в области носо-
губной борозды — для устранения
дефекта верхней или нижней
губы, нижнего века. Лоскуты из
поднижнечелюстной и подподбо-
родочной областей, шеи исполь-
зуют для замещения дефектов губ,
щек, в том числе при двухэтапной
пластике в случае сквозных де-
фектов. С помощью лоскутов,
взятых в височной, височно-лоб-
ной областей, устраняют дефекты
век.
Лоскут на двух питающих нож-
ках. Эти лоскуты чаще называют
мостовидными. Наиболее распро-
странено применение лоскута по
Лапчинскому (из тканей подпод-
бородочной области) — для устра-
нения дефекта нижней губы. Для
создания верхней и нижней губ
Рис. 16.4. Методика выкраивания кожного лоскута
на ножке.
Рис. 16.5. Формирование артериализованных лоскутов,
а, б, в — этапы операции по Абби.
457
используют забральный лоскут по Лекссру: его
выкраивают из тканей теменной области, делая
параллельные разрезы, и перекидывают в виде за-
брала на дефект губы.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, что-
бы основание его располагалось по краю дефекта,
затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опро-
кидывают). Этот лоскут применяют для создания
внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте
и образования внутренней выстилки носа, неба, а
также при формировании воспринимающего ложа
на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Артериаризированный лоскут — это однослой-
ный лоскут на одной ножке, в которой находится
крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щеч-
ной складки должен иметь угловую артерию, лос-
кут из височной области — поверхностную височ-
ную артерию, лоскут из затылочной области — за-
тылочную артерию. Часто используют артериари-
зированный лоскут с круговой артерией и веной
рта, включенными в его основание, — при плас-
тике по Абби (рис. 16.5).
Артериаризированный лоскут может не иметь
кожи у основания, а включать только подкожную
клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосуди-
стой ножке). Такой лоскут применяют для устра-
нения дефекта верхнего века (лоскут из тканей
лобной области по методу Монкса), при пластике
бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Каза-
ньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волоси-
стой части головы лоскут, основанием которого
является поверхностная височная артерия, подво-
дят к освеженной поверхности дефекта брови че-
рез тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из
двух однослойных лоскутов, соприкасающихся
своими раневыми поверхностями. По Клаппу на
плече лоскут формируют в поперечном направле-
нии, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру
формируют на плече в продольном направлении,
на груди — в поперечном. Этот лоскут называют
также плечегрудным и используют для закрытия
обширных сквозных дефектов с одномоментным
созданием внутренней и наружной выстилки.
16.4. Пластика стебельчатым лоскутом
Филатова
В 1916 г. академик В.П.Филатов для устранения
дефекта тканей лица (первоначально для восста-
новления нижнего века) предложил оригиналь-
ный метод пластической хирургии — перенос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с
подкожной жировой клетчаткой (круглый стебе-
льчатый лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при
ринопластике, пластике век, губ, подбородка,
щек, при замещении дефектов твердого и мягкого
неба, восстановлении ушных раковин, для фор-
мирования языка и т.д., в основном при обшир-
ных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно
правильно планировать отдельные моменты опе-
рации. Поставив четкий анатомический диагноз,
следует учитывать данные анамнеза, общее состо-
яние больного (необходимо общеклиническое об-
следование), конкретный план оперативной мето-
дики, различные вспомогательные мероприятия
(изготовление зубных протезов) и т.д. Перед опе-
ративным вмешательством следует предусмотреть
необходимый размер стебля, дальнейшие этапы
переноса стебля, сроки вынужденного положения
больного, условия фиксации стебля, выбор вос-
принимающего ложа при пересадках, выбор до-
норского участка, расположение рубца.
Формируя филатовский стебель, нужно учиты-
вать качество кожи в тех или иных участках по-
верхности тела, величину запаса тканей в них.
Наиболее оптимальные места формирования
стебля — внутренняя поверхность плеча, передне-
боковая поверхность грудной клетки и живота.
Здесь имеется большой запас подвижной кожи с
хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих
случаях рубцовые изменения донорского участка
не вызывают значительных функциональных и эс-
тетических нарушений.
Выкраивать стебель надо так, чтобы он распола-
гался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в
косом направлении). Ориентиром может служить
линия, соединяющая подмышечную впадину с лоб-
ком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным
или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает
возникновение последующих осложнений.
Операцию формирования стебля проводят, как
правило, с премедикацией, под местным обезбо-
ливанием. Линии разрезов намечают бриллианто-
вым зеленым или метиленовым синим. Рассекают
вначале только кожу, затем в зависимости от за-
пасов подкожной клетчатки либо ближе к будуще-
му стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся
на донорском участке. Для обеспечения нормаль-
ного кровообращения натяжение кожи стебля
должно быть нормальным, физиологическим.
Если в стебле содержится много клетчатки и кожа
чрезмерно напряжена, при увеличивающемся оте-
ке могут наступить трофические расстройства (в
результате «удушения» стебля) с последующим не-
крозом. При включении в стебель недостаточного
количества подкожной жировой клетчатки воз-
можно «сморщивание» кровеносных сосудов, осо-
бенно венозных. Кроме того, в середине стебля в
свободных полостях могут образовываться гемато-
мы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель
формируют при помощи двух параллельных раз-
резов кожи с подкожной жировой клетчаткой,
внутренние края которых подворачивают и сши-
458
вают между собой в трубку, а наружные после
широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают
на материнской почве между собой. Получается
«чемоданная ручка». Простыми и достаточно эф-
фективными являются методы пластики с непол-
ным использованием длины кожно-жировой лен-
ты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-
скому, Нимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 16.6).
Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках
(в виде чемоданной ручки) (рис. 16.7);
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одну
из ножек сразу переносят на предплечье или дру-
гое место для переноса стебля к дефекту;
3) «острый» стебель — одну из ножек сразу рас-
пластывают и подшивают к раневой поверхности
в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от не-
скольких до 35—40 см. Различают макростебли,
средние стебли и микростебли (0,5—1 см). По-
следние используют для фиксации эндопротезов.
При обычном формировании стебля соотноше-
ние длины и ширины кожно-жировой ленты не
должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирую-
щих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые фи-
латовские стебли бывают двухлопастные, т.е. на
двух ножках, прерывистые, трехлопастпые —
Т-образные (рис. 16.8), четырехлопастные (фигур-
ные).
При формировании филатовского стебля может
возникать чрезмерное натяжение донорского уча-
стка. Иногда при формировании стебля в виде
«чемоданной ручки» линии швов стебля и мате-
ринской почвы совпадают, что может стать при-
чиной трофических нарушений в стебле и донор-
ском участке, приводящих к различным осложне-
ниям: расхождению швов, нагноению, частичному
или полному некрозу. Причинами таких осложне-
ний могут быть ошибки планирования операции,
неправильные пропорции тканей, технические
погрешности, грубо наложенные, резко сдавлива-
ющие ткани швы, а также интоксикация, состоя-
ние после лучевой или химиотерапии. Иногда
возникает рожистое воспаление, связанное с вне-
дрением стрептококковой флоры и снижением
бактерицидной активности кожи.
Для совершенствования филатовского стебля в
настоящее время предложены разные методики
его формирования с многочисленными модифи-
кациями. Некоторые из них предусматривают
устранение чрезмерного натяжения донорского
участка, другие — устранение большого натяже-
ния основания питающих ножек стебля, совпаде-
ния линии швов стебля и материнской почвы
и др.
В послеоперационном периоде в филатовском
стебле возможны нарушения крово- и лимфооб-
ращения, притока кислорода, изменение обмена
веществ, в том числе ферментов. Это ведет к на-
Рис. 16.6. Формирование ножек филатовского стеб-
ля.
а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю.
Рис. 16.8. Фигурный трехлопастный филатовский
стебель.
коплению в тканях стебля недоокисленных про-
дуктов обмена. Лечение направлено на устранение
этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в
несколько этапов. Перед переносом ножки стебля
проводят тренировку его сосудистой системы, ис-
пользуя различные методы воздействия: механи-
ческие, физиотерапевтические, медикаментозные
и др. В результате улучшается трофика тканей ло-
459
скута, ускоряются процессы адаптации тканей
стебля, иго ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатов-
ского стебля применяют:
• механические способы, в основе которых лежит
временное прекращение кровотока через одну
из питающих ножек с помощью резиновых кате-
теров, жгутов, мягких кишечных жомов, специа-
льно сконструированных зажимов и аппаратов;
• хирургические методы, основанные на полном
или частичном прекращении кровотока посред-
ством оперативных вмешательств (надсечение,
частичное или полное отсечение стебля, обши-
вание или прокол его и т.д.);
• биологические методы, в основе которых раз-
личные способы воздействия на кровеносную
систему стебля без его механического поврежде-
ния и нарушения целости: гипотермия, тепло-
вые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолето-
вое облучение, солюкс, ионофорез, гипербари-
ческая оксигенация (ГБО), применение фарма-
кологических препаратов и т.д.
«Созревание» стебля, его готовность к последу-
ющим этапам пластики определяют различными
лабораторными и функциональными методами
исследований. Наиболее простым и часто приме-
няемым является метод длительного механическо-
го пережатия ножки филатовского стебля с после-
дующей клинической оценкой его состояния
(основные показатели — цвет и температура). На-
пример, теплый стебель, не отличающийся по
цвету от окружающей кожи, обладает нормальной
трофикой. Теплый, но бледный стебель бывает
при расширении артерий и некотором сужении
вен. Бледная и холодная кожи стебля свидетельст-
вует о сужении артерий, вен и капилляров. Холод-
ная и синюшная кожа означает сужение артерий и
расширение вен и капилляров. При отсутствии
этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возмож-
но проведение последующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля за-
висят от его величины, соотношения длины и
ширины, метода миграции и составляют в сред-
нем 3—4 нед.
Пересадку ножек филатовского стебля осущест-
вляют «гусеничным шагом» (шагающий метод),
ускоренным шагающим методом с предваритель-
ным приживлением к предплечью (В.В.Парин)
или через кисть, вшивая его в область «анатоми-
ческой табакерки», т.е. между большим и указате-
льным пальцами. При этих методах этап форми-
рования стебля сочетается с одномоментным под-
шиванием его к дефекту.
Отсечение ножки филатовского стебля следует
производить с избытком подкожной жировой
клетчатки (методика «заточенного карандаша»)
либо деэпидермизировать окаймляющую полоску
кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные прие-
мы способствуют лучшей адаптации ножки лоску-
та и воспринимающего ложа. Наиболее эффек-
тивным методом формирования воспринимающе-
го ложа следует считать использование языкооб-
разных полуовальных опрокидывающихся лоску-
тов, которые целесообразно подшивать к той сто-
роне стебля, где расположен средний шов.
Этап распластывания стебля включает не толь-
ко распластывание стебля (нельзя понимать это в
буквальном смысле), но и формирование различ-
ных органов (пос, ушная раковина) и анатомиче-
ских областей.
Ф.М.Хитров предложил оригинальную методи-
ку ринопластики сдвоенной лентой из круглого
филатовского стебля с почти полным удалением
подкожной жировой клетчатки. Этапы этой мето-
дики (рис. 16.9):
• формируют круглый стебель в области нижних
отделов наружной поверхности грудной клетки
с переходом на переднюю поверхность живота
из кожной ленты размером 10x24 см;
• через 3—4 нед после первого этапа мигрируют
стебель. Миграцию дистального конца стебля
осуществляют в область первого межпястного
промежутка кисти или в область нижнего мета-
физа предплечья по такому же способу, т.е. под
отслаиваемый языкообразный лоскут;
• спустя 3 нед после выполнения второго этапа
при условии гладкого приживления и проведен-
ной тренировки стебля под отслоенный языко-
образный лоскут в области корня носа подшива-
ют конец филатовского стебля, с площадки ко-
торого удаляют участок кожи, равный по форме
и величине отслоенному лоскуту у корня носа;
• одномоментно формируют все отделы носа. Пи-
тающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й
день после предыдущего этапа и стебель при-
поднимают кверху. Иссекают рубцы на задней
поверхности стебля и по линии приживления
его к краям кожи в области корня носа. Стебель
распластывают в полосу кожи. Раневая поверх-
ность его приобретает бороздчатый вид. На
гребне каждого возвышения между бороздами
имеется плотный бессосудистый рубец, под ко-
торым находится слой неизмененной подкож-
ной жировой клетчатки. После иссечения этой
клетчатки раневая поверхность распластанного
стебля покрыта тонким слоем клетчатки с мно-
жественными кровоточащими точками и ясно
видимыми извитыми сосудами. Эту полосу кожи
перегибают поперек на уровне расположения
крыльев и кончика носа. По краям кожи дефек-
та носа и на верхней губе производят разрезы по
линиям расположения оснований боковых сте-
нок, крыльев и перегородки носа. Для перего-
родки носа на верхней губе делают углообраз-
ный разрез вершиной угла книзу; очерченный
участок кожи приподнимают кверху.
460
Рис. 16.9. Этапы формирования носа по Хитрову.
461
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии
перегиба дублированной площадки, сгибают ее
продольно, придавая ей аркообразную форму.
При этом на задней поверхности дублированной
площадки появляется продольная складка кожи и
отчетливо вырисовываются контуры крыльев кон-
чика и перегородки носа. Из кожной складки на
задней поверхности площадки формируют перего-
родку носа. Дублированную площадку кожи спус-
кают к краям разрезов для оснований боковых
стенок, крыльев и кожной перегородки носа. За-
тем края кожи дублированной площадки сшивают
с краями разрезов кожи, произведенных для осно-
ваний крыльев и боковых стенок носа, после чего
формируют кожную перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того,
что кожную складку, образующуюся на внутрен-
ней поверхности дублированной площадки, захва-
тывают хирургическим пинцетом на том уровне,
где кожная перегородка переходит в кончик носа
(и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают
ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны
кончик и крылья носа с тонким и симметричным
переходом кончика в перегородку носа. Удержи-
вая пинцетом складку кожи, накладывают матрац-
ные, петлеобразные швы-держалки у самых кон-
чиков пинцета, направляя выкол сквозь наруж-
ную кожную поверхность площадки к средней ли-
нии на том же уровне. Таким образом накладыва-
ют по одному шву с правой и левой стороны от
захваченной пинцетом складки кожи. Затем ниж-
ний свободно свисающий конец складки вытяги-
вают пинцетом кпереди к краям раневой поверх-
ности намеченного основания для кожной перего-
родки на верхней губе. Ассистент натягивает фор-
мируемый нос за наложенные швы-держалки во
время всех последующих манипуляций создания
перегородки носа. Если эта складка не вытягива-
ется, то следует сделать поперечный разрез всей
толщи складки, начиная снизу и до точек нало-
женных петлеобразных швов-держалок.
Конец кожной перегородки подшивают к краям
намеченного для нее основания на верхней губе в
следующем порядке. По средней линии выведенной
кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня
необходимой высоты кожной перегородки. Первый
шов накладывают на края кожи перегородки от кон-
ца произведенного разреза к краям кожи углообраз-
ной раневой поверхности на верхней губе. Избытки
длины кожной перегородки поочередно иссекают и
накладывают швы у концов этих разрезов с краями
кожи на губе у концов углообразного лоскута, вы-
кроенного на верхней губе, и края кожи перегород-
ки сшивают с краями этого углообразного лоскута.
Избыток кожной складки на верхней поверхности
площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем
разницу в окраске пересаженного филатовского
стебля устраняют диэпидермизацией (Л.М.Обухова,
В.И.Заусаев).
462
16.5. Свободная пересадка тканей
Для устранения различных дефектов лицевого
скелета и мягких тканей лица в хирургической
стоматологии широко применяют свободную пе-
ресадку тканей. Различают пересадку собственных
тканей человека — аутотрансплантация; пересадку
тканей от другого индивидуума — аллотрансплан-
тация; пересадку тканей от генетически идентич-
ного человека — изотрансплантация; пересадку
тканей животного человеку — ксенотранспланта-
ция; вживление искусственных материалов — ме-
таллических, биоматериалов и др. — экспланта-
ция; пересадку нежизнеспособного транспланта-
та, который выполняет роль каркаса и стимулиру-
ет образование новой ткани, — аллостатическая
трансплантация. В общей хирургии существуют
другие виды пересадки, не применяемые в восста-
новительной хирургии лица.
Лучшим по способности приживления считает-
ся аутопластический метод. Успех его основан на
том, что ткань, отделенная от организма, никогда
сразу не гибнет, а известное время сохраняет жиз-
неспособность. Перенесенная на новую почву,
она не только остается живой, но и приживается.
Однако применение метода в известной степени
ограничено, так как запасы пластического мате-
риала при аутопластике невелики. Кроме того, бо-
льному наносится дополнительная травма при
взятии ткани с донорского участка.
Весьма успешны пересадки тканей, взятых от
людей, идентичных в генетическом отношении,
например от однояйцового близнеца.
Аллогенная пластика — это пластика тканей и
органов от одного организма к другому того же
вида. К сожалению, несмотря на многие способы
снижения антигенной активности чужеродных
тканей, нередко попытки пересадки органов
оканчиваются неудачей из-за белковой несовмес-
тимости тканей. Лучшим материалом является
ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов,
так как антигенные свойства трупных тканей ме-
нее выражены.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тка-
нями, взятыми у животного для человека, в насто-
ящее время широкого применения не имеет. Она
используется в основном для стимуляции регене-
раторных способностей тканей, окружающих де-
фект.
В настоящее время большое распространение
получила эксплантация — вживление неживых
материалов — пластмассы, металла, углеродистых
композитов, биоматериалов и т.д. Эксплантаты
(имплантаты с биологической точки зрения) мо-
гут приживаться и вживаться.
В качестве тканей для пересадки используют
кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки,
слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв,
сосуд, комбинированную ткань.
Свободная пересадка кожи является одним из
перспективных методов пластической хирургии.
В настоящее время известны три вида пересадки
кожи в зависимости от толщины лоскута.
Первый вид — тонкий кожный лоскут
(К.Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет
эпидермальный слой и верхний слой собственно
кожи — ростковый. Здесь мало эластических во-
локон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию
вследствие рубцевания подлежащей ткани.
Второй вид — расщепленный лоскут кожи тол-
щиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 16.10). В расщеплен-
ный лоскут включается еще и часть эластических
волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали
широко применять, когда появились специальные
дерматомы различной конструкции (Педжета, Ко-
локольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приво-
дом и т.д.) (рис. 16.11).
Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше
0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление
(эпителизация) донорского участка при взятии
тонкого и расщепленного кожного лоскута проис-
ходит за счет разрастания эпителия дериватов
кожи (сальные и потовые железы, волосяные фол-
ликулы). После заимствования полнослойного
кожного лоскута донорский участок требует плас-
тического замещения.
Применение различного вида лоскута имеет
свои показания. При пересадке кожи жизнеспо-
собность лоскутов и зависимость от их толщины
различны. Лучше всего приживает тонкий лоскут
и хуже — толстый.
В каждом случае хирурги должны учитывать,
какой способ выгоднее применить. Для закрытия
ран лица чаще всего используют расщепленный
кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной
и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает
свободную пересадку кожи на свежую рану после
острой травмы или на послеоперационную рану,
сопровождающуюся большой потерей кожи. Пер-
вичная свободная кожная пластика нередко явля-
ется составной частью комбинированных восста-
новительных операций. Она может сочетаться со
всеми видами кожной пластики.
При вторичной свободной кожной пластике
кожу пересаживают на раневую поверхность, об-
разовавшуюся после иссечения различных грану-
лирующих ран. Грануляции должны быть удалены
полностью. Свободную пересадку кожи чаще при-
меняют при лечении ожогов. На лицо и шею, как
правило, пересаживают кожу в виде единого лос-
кута по форме и размеру дефекта.
Пересадка хряща. В целях контурной или опор-
ной пластики в практике восстановительной хи-
рургии широко применяют хрящ. Хрящ является
хорошим пластическим материалом, так как легко
обрабатывается ножом и имеет особые биологиче-
Рис. 16.10. Пластика лица расщепленным кожным
лоскутом.
Рис. 16.11. Забор кожного лоскута электродермато-
мом.
ские свойства (бессосудистая ткань, питающаяся
путем диффузии тканевых соков). Обменные про-
цессы в хряще малоактивны, и он достаточно
устойчив к инфекции.
Пластику хрящом применяют для устранения
седловидной деформации спинки носа (рис. 16.12),
дефекта нижнего края глазницы, для контурной
пластики лица и т.д. Как правило, используют ре-
берный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более
доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см.
Хороший эффект дает пересадка трупного хряща.
Он обладает маловыраженным антигенным свойст-
463
Рис. 16.12. Восстановле-
ние крыла носа по Сус-
лову.
а — методика операции
(схема); б — больная до
операции; в, г — этапы опе-
рации.
вом и поэтому редко рассасывается. Замороженные
и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хря-
щи рассасываются несколько чаще.
Костная пластика челюстей, особенно нижней,
представляет определенные трудности. Эго связа-
но со следующими особенностями:
▲ нижняя челюсть — это самая подвижная кость,
имеет тонкодифференцированные функции:
она участвует в разговоре, дыхании, жевании,
мимике;
464
▲ ее движения наиболее сложные — шарнирные и
возвратно-поступательные;
▲ челюсти являются носителями зубов, которые
связаны с ними и с внешней средой. Поэтому
развитие патологических процессов в их области
усугубляет послеоперационное течение.
Чаще производят костную пластику нижней
челюсти. В зависимости от сроков проведения
различают первичную и вторичную костную
пластику.
С помощью первичной костной пластики заме-
щают дефект сразу после травмы или удаления
доброкачественной опухоли нижней челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют че-
рез определенный срок после образования дефек-
та, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
При костной пластике необходимы анализ де-
фекта и четкое планирование его устранения. По-
сле выполнения анализа следует решить, откуда
будет взят трансплантат и какой величины, какой
способ фиксации будет использован.
Важнейшим моментом в успехе костной плас-
тики является надежность фиксации трансплан-
тата к концам фрагментов собственной челю-
сти. Для этого в концах фрагментов и в транс-
плантате выпиливают различные «замки».
Трансплантат может быть также уложен внак-
ладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты,
как правило, накостным швом, титановыми ми-
нипластинами; применяют внеочаговый остео-
синтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадско-
го, Панчохи и т.д.
Для приживления трансплантата необходим
покой нижней челюсти — иммобилизация. Она
достигается различными способами — как внут-
ри- (алюминиевые проволочные шины, каппы,
шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовыми аппа-
ратами.
Аутопластика нижней челюсти применяется
наиболее широко. При операции важное значе-
ние имеют формирование воспринимающего
ложа, удаление рубцовых тканей, некротизиро-
ванных и склерозированных участков кости по
концам дефекта, а также изоляция его от поло-
сти рта. Аутотрансплантат должен быть взят в
соответствии с формой и размером дефекта.
Принято считать наиболее целесообразными два
места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и
гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо
во всю толщу, либо расщепленный (облегчен-
ный) саженец. Если нужен изгиб в области под-
бородка, лучше брать гребешок подвздошной
кости.
Имеется несколько методов аутопластики ниж-
ней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандро-
ву, Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем про-
исходят биологическая перестройка и регенера-
тивные процессы. Степень последних зависит от
функции трансплантата. Через 15 дней после пе-
ресадки начинается деструкция кости, достигаю-
щая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают
преобладать регенеративные процессы. Коечный
трансплантат уплотняется и утолщается.
При аутопересадке кости имеются следующие
недостатки: не всегда удается получить массивный
трансплантат; трудно смоделировать трансплантат
нужной формы; наносится дополнительная трав-
ма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь-
но разработана Н.Л.Плотниковым, который пред-
ложил два варианта аллопластики: одномомент-
ную резекцию и остеопластику и вторичную кост-
ную пластику. В качестве материала применяют
лиофилизированные трансплантаты — нижнюю
челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, за-
мороженную до —70 "С и высушенную в вакууме
при температуре —20 "С. Холод значительно сни-
мает антигенные свойства трансплантата. Кость в
ампулах может храниться при комнатной темпера-
туре длительное время.
С успехом также применяют консервированную
0,5 % раствором формалина трупную кость. Раз-
личные способы консервации трупной кости дают
возможность применять ортотопические транс-
плантаты, т.е. части кости, идентичные по анато-
мическому строению отсутствующим. Используют
также ортотопические трансплантаты, взятые с
височно-нижнечелюстным суставом, которые по-
зволяют' одновременно восстановить не только
нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается
добиться эстетического и функционального эф-
фекта при концевых дефектах нижней челюсти
(Н.А.Плотников и А.А.Никитин).
В последние годы многие хирурги стали отка-
зываться от аллопластики нижней челюсти лио-
филизированной костью в связи с развитием при
этом осложнений (рассасывание трансплантата
без замещения новообразованной кости, воспали-
тельный процесс, образование ложного сустава).
Это послужило причиной более частых обраще-
ний к аутопластике или эксплантации.
Свободную пересадку фасции используют как со-
ставную часть операции при параличах мимиче-
ской мускулатуры (миопластика, комбинирован-
ная мио- и фасциопластика, при методах динами-
ческого и статического подвешивания). В этих
случаях чаще применяют аутофрагмент передней
фасции бедра. Консервированная фасция может
быть использована для контурной пластики при
гсмиатрофиях лица.
Свободную пересадку слизистой оболочки приме-
няют для замещения дефектов и деформаций век,
полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со
щеки или нижней губы.
Свободную пересадку жировой ткани выполняют
очень редко, так как после пересадки эта ткань
значительно уменьшается в размерах, при этом
нередко развиваются рубцовые процессы.
Свободную пересадку нервов с успехом использу-
ют при параличах мимической мускулатуры
(Л.И.Неробсев).
Свободная пересадка комбинированных транс-
плантатов. Комбинированными называются
трансплантаты, состоящие из разнородных тка-
ней, пересаживаемых единым блоком. Пример та-
кой пересадки — пластика дефекта носа частью
ушной раковины (см. рис. 16.12).
В последние годы в восстановительную хи-
рургию внедрены методы пересадки комбиниро-
ванных трансплантатов (включающих кожу,
подкожную клетчатку, мышцы, а при необходи-
мости и костную ткань) с применением микро-
сосудистых анастомозов (А.И.Неробеев, Мак-
Кесп). Для контурной пластики используют
фасциально-жировые и кожно-жировые лоску-
ты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро-
вые трансплантаты с использованием микросо-
судистой хирургии находят применение даже
при пластике челюстей.
В различных отделах лица и челюстей дефекты
и деформации, весьма разные по своему проис-
хождению, но сходные по форме, устраняют спо-
собами, включающими основные принципы плас-
тики: местными тканями, лоскутами на ножке,
филатовским стеблем и свободной пересадкой
а каней.
16.6. Хирургическое лечение
деформаций челюстей
Дефекты и деформации челюстей составляют в
среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявле-
ний разнообразных изменений лицевого и мозго-
вого черепа, которые могут иметь как врожден-
ный характер (в результате воздействия различных
патологических факторов в период развития пло-
да), так и приобретенный — после травмы, воспа-
лительных заболеваний и т.п.
Анатомические, функциональные и эстетиче-
ские изменения при деформациях лицевого чере-
па иногда резко влияют на поведение пострадав-
шего в обществе. Такие люди становятся замкну-
тыми, малообщительными, подозрительными, с
постоянным чувством ущербности вследствие на-
рушений функций жевания, речи, дыхания, ми-
мики. Эстетический недостаток может явиться
причиной развития вторичной невротической ре-
акции, поэтому проблемы медицинской реабили-
тации, включающей оперативное вмешательство,
медикаментозную терапию, физиотерапию, при-
менение методов психотерапевтической коррек-
ции, и социальной реабилитации людей с зубоче-
люстпыми деформациями должны решаться ком-
плексно.
30 'Г Г. Рибу.тоня
465
Рис. 16.13. Чрезмерное развитие нижней челюсти,
а — до операции; б — после операции.
Рис. 16.14. Нарушение прикуса при чрезмерном раз-
витии нижней челюсти.
а — до операции; б — после операции.
Различают следующие основные виды наруше-
ний, которые могут наблюдаться в различных со-
четаниях:
• верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие
верхней челюсти (макро- или прогнатия);
• нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие
нижней челюсти (макро- или прогнатия);
• увеличение обеих челюстей;
• верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней че-
люсти (микро- или ретрогнатия);
• нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней че-
люсти (микро- или ретрогнатия);
• уменьшение обеих челюстей;
• открытый и глубокий прикусы.
Частицы «макро» или «микро» в приведенных
терминах обозначают увеличение или уменьшение
всех размеров челюсти, а приставки «про» и «рет-
ро» — изменение соотношения зубных рядов в са-
гиттальном направлении только во фронтальном
отделе при нормальных размерах других отделов
челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматрива-
ют как аномалии, связанные с нарушением поло-
жения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при
сочетанных несимметричных деформациях лице-
вого скелета, вызванных врожденной гипер- или
гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в
результате синдрома I и II жаберных дуг (отокра-
ниостеноз или гемифасциальная микросомия).
Зубочелюстные деформации и аномалии ле-
чат ортодонтическими и хирургическими спосо-
бами.
Возможности ортодонтических мероприятий у
взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярно-
го отростка (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персии). Гене-
тические отклонения устраняют в основном хи-
рургическим путем.
Для определения показаний к ортодонтическо-
му или хирургическому лечению, а также к воз-
можному их сочетанию необходимы тщательное
обследование пациентов и совместная работа ор-
тодонтов и хирургов. Следует четко диагностиро-
вать форму деформации (сочетанная, изолирован-
ная), определить характер нарушения прикуса,
степень смещения зубных рядов в различных
плоскостях, произвести расчеты на телерентгено-
граммах и моделях прикуса. Необходимо изучить
форму и контуры лица, состояние мышечного ап-
парата, височно-нижнечелюстных суставов.
После комплексного обследования пациента
определяют методы оперативного вмешательства
(остеотомия или межкортикальное расщепление),
фиксации костных фрагментов, иммобилизации
челюсти в послеоперационном периоде и другие
технические детали операции, а также ортодонти-
ческие, ортопедические лечебные мероприятия.
Необходимо составлять индивидуальный план ле-
чения больного.
Хирургическое лечение целесообразно осущест-
влять у людей не моложе 17—18 лет, так как к
этому периоду жизни формирование костей лице-
вого скелета и мягких тканей в основном уже за-
канчивается. К тому же большее число зубочелю-
стных деформаций в детстве обусловлено диспро-
порциями роста и развития зубочелюстной систе-
466
мы. К возрасту 17—-18 лет часто происходит само-
регуляция прикуса.
В тех случаях, когда у пациентов имеется хоро-
шо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко-
вым контактом многих зубов-антагонистов, про-
изводят операции без изменения основы (базиса)
челюстей. Применяют подсадку материалов в виде
контурной и опорной пластики. Для этого испо-
льзуют хрящ, кость, свободно пересаженные мяг-
кие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой,
фасцию и т.д.), а также различные инородные эк-
сплантаты (имплантаты).
В хирургическом лечении деформаций и анома-
лий развития лицевого скелета особое значение
имеют костно-пластические операции, при кото-
рых должен осуществляться комплексный подход
к исправлению зубочелюстных деформаций.
Оперативные вмешательства при дефектах и де-
формациях нижней челюсти. При дефектах и де-
формациях нижней челюсти следует выделять
операции па альвеолярном отростке, на теле ниж-
ней челюсти в пределах зубного ряда, в области
углов и ветвей нижней челюсти, а также операции
на мыщелковых отростках нижней челюсти.
Операции на альвеолярном отростке проводят
при наличии адаптации прикуса в области жевате-
льной группы зубов и отсутствии смыкания в пе-
реднем отделе зубного ряда.
При операциях на геле нижней челюсти испо-
льзуют различные методы остеотомии (вертикаль-
ная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео-
эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти
методы имеют некоторые недостатки: необходи-
мость удаления зубов; часто избыточное образова-
ние мягких тканей в щечных областях и, следова-
тельно, одутловатости лица; возможно поврежде-
ние сосудисто-нервного пучка нижней челюсти;
неизменность нижнечелюстного угла и недоста-
точные условия для регенерации фрагментов. Это
место не всегда выдерживает физиологическую
нагрузку при функции нижней челюсти, что явля-
ется причиной возникновения осложнений в виде
открытого прикуса.
Наибольшее распространение получили опера-
ции в области угла и ветви нижней челюсти в
виде вертикальной или горизонтальной остео-
томии (А.Э.Рауэр, А.А.Лимберг, В.Ф.Рудько,
Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, Obwegesser, Dal
Pont). В настоящее время большинство специали-
стов отдают предпочтение проведению плоско-
стных (межкортикальных) остеотомий в области
угла и ветви, при которых создаются значитель-
ные площади соприкасающихся (раневых) повер-
хностей костных фрагментов, сохраняется соотно-
шение височно-нижнечелюстного сустава, сокра-
щаются сроки лечения, наблюдается хороший ре-
зультат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то
мере универсальны, так как применяются при
различной патологии — недоразвитии или чрез-
мерном развитии нижней челюсти, открытом или
глубоком прикусе и сочетании этих форм наруше-
ния прикуса (рис. 16.14).
Оперативные вмешательства при дефектах и
деформациях верхней челюсти. Деформации вер-
хней челюсти могут проявляться нарушением ее
нормальных размеров и неправильным положе-
нием. При прогнатии или чрезмерном развитии
верхней челюсти применяют хирургические опе-
рации, заключающиеся в частичной резекции
челюсти (В.И. Гунько).
В тех случаях, когда фронтальные зубы не пред-
ставляют функциональной и эстетической ценно-
сти, возможно их удаление с корригированием
выступающего участка альвеолярного отростка
или проведение операции фрагментарной остео-
томии переднего отдела верхней челюсти. После
удаления первых премоляров с клиновидной или
прямоугольной резекцией костной ткани выпили-
вают и перемещают кзади альвеолярный отросток
с находящимися в нем фронтальными зубами. Хо-
роший эффект дает комплексное хирургическое и
ортодонтическое лечение при деформациях верх-
ней челюсти, в том числе метод ослабления кост-
ной структуры путем множественных перфораций
с вестибулярной и небной сторон — компактосте-
отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ор-
тодонтическое перемещение зубов верхней челю-
сти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет
переместить нижнюю челюсть и создать более
острый угол нижней челюсти путем иссечения
кортикального слоя кости внутри и снаружи — де-
кортикации.
Для устранения верхней ретро- и микрогнатии
в настоящее время разработаны операции по пе-
ремещению кпереди всей средней зоны лица од-
номоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это
позволяет в большей степени устранить деформа-
цию средней зоны лица и вместе с перемещением
костного фрагмента синхронно смещать кпереди
хрящевой отдел носа, избежав его вторичной де-
формации. Для предотвращения смещения верх-
ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти
и крыловидными отростками основной кости вво-
дят костный трансплантат.
Кроме того, с успехом применяют одномомент-
ные оперативные вмешательства на костном ске-
лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков,
В.П. Ипполитов), а также контурную пластику
при деформациях челюстей, которая в основном
показана для устранения остаточных деформаций
и повышения эстетического эффекта лечения.
Оперативные вмешательства по поводу анкилоза
височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры
нижней челюсти рассмотрены в главах 11 и 12.
зо*
Глава 17
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация по ранее принятой международ-
ной классификации относится к аллотрансплан-
тации, по новой — к эксплантации. Вместе с чем
в зарубежной литературе пользую-iся термином
«имплантация» — особенно в отношении зуб-
ных конструкций. В хирургической стоматоло-
гии можно условно выделить зубную и челюст-
но-лицевую имплантацию.
Имплантация имеет долгую историю, и ее раз-
витие в разные периоды было связано с примене-
нием различных материалов. Физические, хими-
ческие и биологические свойства аллотрансплан-
тируемых материалов — металлов, пластмасс и
других часто определяли неадекватную остеоин-
теграцию и неприживление в тканях, были причи-
ной недостатков операций и неудач. Это не по-
зволяло долгие годы внедрять метод имплантации
в практику хирургической стоматологии. В 40-е
годы XX в. появились фундаментальные исследо-
вания по имплантации: в нашей стране — по че-
люстно-лицевой (создание имплантационных сис-
тем при пластике, травме), а за рубежом — по зуб-
ным конструкциям.
Различают зубные эндодонто-эндооссальные,
внутрикостные (эндооссальные), поднадкостнич-
ные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизи-
стые, чрескостные и комбинированные импланта-
ты. По функции в зубочелюстной системе, лице-
вом и мозговом черепе имплантаты могут быть за-
мещающими, опорными, опорно-замещающими,
с амортизационной системой или без нее.
По биосовместимости имплантаты могут быть
из биотолерантных (нержавеющая сталь, К^ХС),
биоинертных (алюминийоксидная керамика, угле-
род, титан и его сплавы, цирконий) и биоактив-
ных материалов (трикальций-фосфат, гидроксила-
патит, стеклокерамика). Внутрикостные зубные
имплантаты изготавливают из титана и сплавов на
его основе — ВТ-00, ВТ1-0 (медицинский титан).
Отдельные отечественные и зарубежные имплан-
таты производят из сплава титана, содержащего
алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава
«Grode 4 и 5»), а также используют цирконий. По-
вышают степень очистки поверхности титановою
имплантата мощные ионные пучки источников
высокой энергии (С.Ю.Иванов).
Зубная имплантация. Такая имплантация наибо-
лее широко распространена в стоматологии. В на-
шей стране первые исследования по зубной имп-
лантации были проведены Н.Н.Знаменским
(1989—1991). В 40—50-е годы XX столетия появи-
лись интересные работы Э.Я.Вареса, С.Н.Мудрого
и др., однако они не получили развития. Вместе с
468
тем за рубежом зубная имплантация широко при-
меняется уже более 40 лет: в 60-е годы были попу-
лярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х —
плоские цилиндрические; с 80-х годов — в фор-
ме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей
стране зубная имплантация стала развиваться
только в 80-е годы благодаря исследованиям
С.П.Калвелиса, В.М. Безрукова, А.С.Черникиса,
О.Н.Сурова, М.З.Миргазизова. Опыт зубной имп-
лантации составляет около 20 лет.
В настоящее время для повышения жеватель-
ной эффективности при частичной и полной
утрате зубов используют поднадкостничные и чре-
скостные, чресслизистые и другие имплантаты.
Из них наибольшее применение находят внутри-
костные имплантаты.
Внутрикостная имплантация. Среди внутрикост-
ных имплантатов выделились две основные прин-
ципиально различные системы: винтовые имплан-
таты П.У.Бронемарка и плоские — Л.Пинкова.
С годами на их основе шло усовершенствование
материалов, видов и конструкций имплантатов,
как круглой [Бранемарк, «Бонефит», «Коре-
Вент», «Стери-ОСС», «Астра-Tex», «Контраст».
«Лико» и др.], так и плоской формы (системы
Пинкова, «Оратроникс», «ВНИИМТ», АСИ-1
«Парк-денталь» и др.) (рис. 17.1). Сегодня извест-
но более 100 видов и систем зубных имплантатов.
Среди них прочное место заняли отечественные
имплантаты круглой формы — «Конмет», «Плазма
Поволжья», «Лико», «Дива», белорусский «Radix»
и плоской формы — «ВНИИМТ», в том числе с
полимерным покрытием, «Конмет», АСИ-1М,
«Плазма Поволжья». Из имплантатов круглой
формы или в форме корня зуба наибольшее рас-
пространение получили сплошной формы винто-
вые, цилиндрические, винто-цилиндрические и
отличающиеся особенностями строения тела —
полые, конусовидные. Плоские или пластиночные
имплантаты имеют разную форму тела и на его
поверхности желобки, нарезки, отверстия. По-
крытие имплантатов круглой и плоской формы
может быть титановым, гидроксилапатитным, в
том числе плазменным, а также двойным — тита-
новым и гидроксилапатитным.
В случаях выраженной атрофии челюстей,
близком расположении дна верхнечелюстной па-
зухи канала нижней челюсти, подбородочного от-
верстия проводят рентгеновскую компьютерную
томографию.
При обследовании челюстно-лицевой области и
полости рта уточняют возможность и необходи-
мость протезирования на имплантатах — в качест-
ве опор зубных протезов. Обследуя пациента, все-
гда необходимо находить пути и предлагать аль-
тернативные методы лечения частичной или пол-
ной аде । пи и.
Среди имплантатов как плоской формы, так и
круглой (в форме корня зуба) различают погруж-
ные имплантаты, требующие двухэтапного опера-
тивного вмешательства, и непогружные, которые
устанавливают в один хирургический этап.
Показания и противопоказания. Главным пока-
занием для имплантации является невозможность
получения функционального и эстетического эф-
фекта традиционными методами ортопедического
лечения. Выбор имплантата той или другой кон-
струкции зависит от условий в полости рта. опре-
деляется будущей функцией его в качестве опор
зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург вы-
бирают имплантат или импланты, их диаметр,
длину и составляют план хирургического и орто-
педического лечения.
Показания определяются оценкой функциона-
льного состояния организма, характером и ком-
пенсировапностью сопутствующих болезней. Пе-
ред имплантацией исследуют состояние полости
рта — зубов и слизистой оболочки. Имплантация
может проводиться при ортогнатическом прикусе
и его разновидностях, после санации полости рта,
высоком уровне гигиены. Противопоказанием для
внутрикостной зубной имплантации и протезиро-
вания с опорой на имплантаты является скрежета-
ние зубами — бруксизм. Иммунодефицитные за-
болевания и состояния, а именно аллергический,
аутоиммунный и иммунопролиферативный синд-
ромы, наследственная отягощенность являются
противопоказаниями к имплантации. При обсле-
довании пациента на предмет проведения имп-
лантации и оценке общего состояния организма
обращают внимание на возраст, сохранность сис-
тем жизнеобеспечения. При наличии инфекцион-
ного синдрома необходимо более детальное об-
следование пациента. Перед имплантацией прово-
дят лечение больного — санацию очагов инфек-
ции, противовоспалительную терапию. Необходи-
мы стабилизация иммунобиологического состоя-
ния организма и по показаниям — коррекция за-
щитных реакций его. Особое внимание требуется
при санации одонтогенных очагов и очагов в
ЛОР-органах. Оценивают также состояние сердеч-
но-сосудистой системы пациента. При гипертони-
ческой болезни, стенокардии, пороках сердца, на-
рушениях ритма сердечных сокращений, миокар-
дите, кардиомиодистрофии имплантация может
быть проведена по разрешению кардиолога или
терапевта и только после кардиогенной подготов-
ки. В стадии II и III степени заболеваний сердца и
сосудов имплантация не показана. Пациентам с
эндокринными болезнями чаще имплантация бы-
вает противопоказана, хотя в настоящее время
разработаны методы ее проведения при диабете.
Особенно тщательно должны быть обследованы
больные с аллергическими заболеваниями., в том.
числе бронхиальной астмой и болезнями почек.
Больным с бронхиальной астмой, инфекцион-
ными, аутоиммунными болезнями почек и почеч-
ной недостаточностью, болезнями соединитель-
ной ткани имплантацию не проводят. Требуется
специальное обследование перед проведением
зубной имплантации у лиц с болезнями органов
пищеварения и витаминной недостаточностью.
Абсолютным противопоказанием для зубной имп-
лантации являются болезни системы крови. Сле-
дует с особым вниманием отнестись к больным с
системными и возрастными забояеваниями кос-
тей, к женщинам в предклимактерическом и по-
стменструальном периодах, когда наблюдается ос-
теопороз костей, в том числе челюстей. Не реко-
мендуется проводить имплантацию у пациентов,
употребляющих наркотики, «злостных» куриль-
щиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно
при поражении печени, поджелудочной железы.
Важны исследование психического состояния бо-
льного, знание его мотивации по поводу проведе-
ния имплантации, а также возможность адапта-
ции к хирургическому и ортопедическому лече-
нию. Пациент должен знать о проценте риска и
сделать выбор способа лечения с имплантацией и
без нее с учетом функциональных и эстетических
нарушений и перспективы их коррекции. Имп-
лантация проводится после завершения роста кос-
ти (18—20 лег).
Диагностика. В период обследования на пред-
мет имплантации проводят диагностику, состоя-
щую из клинической оценки зубочелюстной сис-
темы, рентгенологических исследований и орто-
педических моделей. Необходимо провести кли-
ническое исследование: установить нарушения в
пропорциях лица в связи с утратой зубов, изме-
рить высоту и ширину альвеолярных отростков
челюстей, фиксировать положение нижнечелюст-
ного канала и подбородочного отверстия, распо-
ложение верхнечелюстной пазухи. Особое внима-
ние должно быть обращено на состояние зубов
(качество пломбирования их каналов и полостей)
и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.
Клинические данные дополняются рентгеноло-
гическим исследованием. Необходимы ортопанто-
мограмма, прицельные снимки, оценка показате-
лей рентгеновской компьютерной томографии.
Объемные цветовые математические и структур-
ные характеристики кости дает визиография.
Клиническая и рентгенологическая диагностика
дополняется оценкой моделей челюстей, в том
числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям
врача-ортопеда о включении имплантатов в орто-
педическую конструкцию зубных протезов, про-
водят рентгенологическое исследование с шабло-
нами — металлическими шариками. Это позволя-
ет получить точное представление о будущей ок-
клюзии и положении имплантата или импланта-
469
тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более
точное представление о состоянии кости и помо-
гает воссоздать модель челюсти, на которой смо-
делировано расположение имплантатов и ортопе-
дическая конструкция с опорой на них. В отдель-
ных случаях прибегают к моделированию зубоче-
люстной системы и лицевого черепа по РКТ и
МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ
определяют качественную характеристику мине-
рализации кости. Клинические замеры костей ли-
цевого скелета, характеристика количества и каче-
ства костей и покрывающей их слизистой оболоч-
ки, околочелюстных тканей, рентгенологические
исследования, в том числе с математическими ве-
личинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноси-
ться в классификацию Misch—Judi. В данной
классификации кость челюстей оценивается по
трем параметрам: высоте, ширине и медиодиста-
льной длине ее тела. Выделяются частично беззу-
бая и полностью беззубая челюсти. Частично без-
зубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых
делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть
имеет 4 группы в зависимости от наличия кости.
Для стабильности имплантата очень важно каче-
ство кости. По этому признаку данные о качестве
кости каждого пациента вводят в классификацию
Misch, который выделяет 4 типа ее строения. Ис-
пользование классификационных признаков кос-
ти как по количеству, так и по качеству определяет
правильный выбор конструкции, размеры длины
и диаметра, а также числа имплантатов, особен-
ностей хирургии и ортопедической реабилитации.
Основные проблемы имплантации. Главным явля-
ется взаимодействие имплантатов и кости. «Судь-
ба» всех имплантатов зависит от адаптапции и
стабильности их в опорной кости. Существует два
основных типа взаимодействия имплантата и кос-
ти, которые определяют его функцию и долговеч-
ность. В одних случаях возникает прямое плотное
сращение имплантата с костью — остеоинтегра-
ция, в других — имплантат и кость соединяются
при помощи фиброзной ткани (фиброинтегра-
ция). Существует также тип соединения имплан-
тата и кости промежуточный — фиброкостный
(фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит
от характеристики имплантата, особенностей ос-
теотомии, нагрузки, качества кости и ее минера-
лизации. В связи с индивидуальными особенно-
стями организма, функций имплантатов, как опор
зубных протезов, сращение кости и конструкции
возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция
и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений
придают имплантату оптимальную функцию. Од-
нако наиболее устойчивой считается остеоинтег-
рация (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке
на такой имплантат его подвижность минималь-
ная, и он может достаточно долго и хорошо функ-
ционировать. Вместе с тем в окружности имплан-
тата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой
470
гигиены и других общеорганных факторов может
увеличиваться пространство, заполненное соеди-
нительной тканью, что создает подвижность кон-
струкции, ведет к образованию десневого карма-
на, развитию периимплантита и последующему
отторжению имплантата.
Биосовместимость является важным условием
приживления имплантата и надежного его функ-
ционирования. Она зависит от химических и фи-
зических свойств имплантата. Химическая чисто-
та применяемого материала определяет реакцию
тканей на имплантационную конструкцию и
время ее функционирования.
В последние годы лучшие показатели биосов-
местимости наблюдаются при использовании ти-
тана и его сплавов, в том числе с титановым и
биокерамическим покрытием.
Стерильность (соблюдение техники операции,
стерилизация инструментов и материалов, рабо-
та в перчатках и др.) имеет большое значение
для успеха имплантации. Обязательным услови-
ем эффективности операции является хорошая
гигиена полости рта.
Образование эпителиального кармана у имплан-
тата. При имплантации следует обращать особое
внимание на состояние слизистой оболочки у гра-
ницы надальвеолярной и внутриальвеолярной ча-
стей имплантата. При стабильной функции у имп-
лантатов в отличие от непораженных зубов вместо
десневого кармана образуется плотная фиброзная
ткань — имплантато-десневое соединение, пре-
пятствующее образованию карманов. Перегрузки
при функционировании имплантатов в ортопеди-
ческих конструкциях, плохая гигиена и прочие
причины могут вести к воспалению десны, обра-
зованию кармана и потере кости. Десневые кар-
маны чаще возникают у плоских имплантатов,
реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци-
линдрических. При этом отмечается прямо про-
порциональная зависимость: такой риск при фиб-
роинтеграции выше, чем при остеоинтеграции.
Наиболее часто карманы образуются у поднадко-
стничных имплантатов.
Окклюзия оказывает непосредственное влияние
на функцию имплантата, его стабильность и
долговечность. Конструкция имплантатов дол-
жна воспринимать адекватную окклюзионную
силу и ее направление, поэтому врач-ортопед
должен это предусмотреть при планировании на
ортопедическом этапе лечения. Только при этом
условии будет обеспечено правильное функцио-
нальное взаимоотношение кости, имплантата и
ортопедической конструкции.
Выбор конструкции имплантата основывается
на соответствии общих и местных клинических
данных, дополнительных методов ис-
следования, удостоверяющих необхо-
димость имплантации.
Одной из клинических ситуаций при
имплантации является потеря одного
зуба. Возможность не включать сосед-
ние зубы в зубной протез, недостатки
съемных мини-протезов делают имп-
лантацию актуальной. Однако в таких
случаях должна быть выверена доста-
точность кости в альвеолярном отрост-
ке верхней челюсти или альвеолярной
части нижней челюсти, а также рассто-
яние между зубами. Кроме того, при
установлении имплантата для возме-
щения утраченного одиночного зуба
важны антиротационные свойства им-
плантата. Расстояние между одиноч-
ным имплантатом и соседним естест-
венным зубом должно быть 3 мм.
При установлении имплантатов еле- Рис. 17.1. Внутрикостная зубная имплантация — имплантаты
дует помнить о необходимой длине плоской формы и в форме корня зуба.
кости до отдельных анатомических
образований: 1—2 мм до дна верхне-
челюстной пазухи и носа, 2 мм — до канала
нижней челюсти и нижнего альвеолярного нер-
ва, 5 мм — до подбородочного отверстия.
Наличие больших беззубых промежутков, когда
нельзя использовать обычные съемные протезы,
за неимением адекватной опоры, является также
показанием к имплантации.
Отсутствие зубов в дистальных отделах челю-
стей и некоторые клинические ситуации при пло-
хой фиксации зубных протезов, в том числе у лю-
дей определенных профессий (певцы, артисты,
педагоги и др.), являются показаниями к имплан-
тации. В таких случаях в зависимости от условий
имплантаты могут быть опорой несъемных зубных
протезов или позволяют улучшить фиксацию и
стабильность съемных зубных протезов. Учитывая
имеющееся большое количество имплантатов и их
конструкций, следует ориентироваться не на рек-
ламные рекомендации изготовителей, а на конк-
ретные условия в полости рта у пациента. Необхо-
димо учитывать клиническую картину и такие па-
раметры, как степень атрофии кости, окклюзион-
ные соотношения челюстей, положение нижнече-
люстного нерва, верхнечелюстной пазухи и поло-
сти носа, состояние имеющихся зубов и слизи-
стой оболочки, в том числе ее толщину. В зависи-
мости от этих условий выбирают вид имплантата.
Кроме того, с учетом будущей функции зубного
протеза решается вопрос о числе имплантатов,
виде его конструкции (число головок, опорных
балок, плеча и др.).
До операции назначают стимуляторы фагоцито-
за — пентоксид, метилурацил, милайф, лимон-
ник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты
пациент принимает в течение 10 дней — 3 нед. За
5 дней до вмешательства рекомендуется прием го-
меопатического препарата «Траумель» в таблетках
per os.
Плоские имплантаты представляют собой чаще
единую конструкцию, иногда сборную, состоя-
щую из внутрикостной части — тела, шейки, и
надальвеолярной — головки или головок. Тело
может быть разнообразной конструкции. В попе-
речном разрезе имплантат имеет прямоугольную
форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм
(рис. 17.1).
Преимуществом плоских имплантатов является
возможность использования при имплантации в
качестве второй опоры собственные зубы. Кро-
ме того, узкая конструкция имплантата может
быть применена при атрофии альвеолярного от-
ростка и небольшой его ширине.
Ch.Weiss предложил для лучшей интеграции об-
работку внутрикостной поверхности тела имплан-
тата в виде призм и установил плотное сращение
его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» име-
ют на поверхности плазменное титановое напыле-
ние и увеличивающие остеоинтеграцию конструк-
ции.
Наиболее распространены имплантаты плоской
формы зарубежные (ранние имплантаты «Lin-
kow», «Orationics», «Park-Dental», «Bio-loc»:
отечественные конструкции — «ВНИИМТ»,
«АСИ-IM». Тело имплантата может быть изогнуто
для адаптации к форме альвеолярного гребня, его
471
можно корректировать так, чтобы избежать со-
прикосновения и травмы подбородочного отвер-
стия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной
пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надаль-
всолярные штифты или головки для создания
адекватного параллелизма в зависимости от ок-
клюзии опорных зубов. Головке (или головкам)
может быть придана определенная форма — чаще
уменьшают ее высоту для создания нужного меж-
челюстного промежутка.
Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья»)
из-за покрытия не могут корригироваться во вре-
мя операции и все процедуры осуществляют с
аналогом на модели.
Подготовка к операции. Пациент должен быть
санирован. Предоперационная подготовка зависит
от имеющихся сопутствующих заболеваний. В
день операции за 40 мин назначают антибиотики
внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитро-
мицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД).
Для антисептической обработки полость рта перед
операцией рот орошают в течение 2—3 мин рас-
твором хлоргекседина или его производным (кор-
содил или элюдрил) или делают ротовые ванноч-
ки. В качестве противоотечного и противовоспа-
лительного препарата за 30—40 мин до операции
назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг
дексаметазона.
Обезболивание, премедикация. Операцию
установления имплантата или имплантатов про-
водят под местным потенцированным обезболи-
ванием анестетиками амидного ряда с добавле-
нием сосудосуживающих средств (адреналин,
норадреналин, филипрессин) в концентрации
1:100 000; 1:200 000, согласно данным функцио-
нального состояния, в том числе сердечно-сосу-
дистой и других систем с учетом сопутствующих
боле шей. Обязательна премедикация, которая
определяется степенью сложности имплантаци-
онной хирургии, характером сопутствующих бо-
лезней и особенностями психоэмоционального
состояния пациента.
Операция установления плоских имплантатов за-
ключается в следующем. Делают разрез по альвео-
лярной дуге через слизистую оболочку и надкост-
ницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лос-
кут по обе стороны альвеолярной части нижней
челюсти и альвеолярного отростка верхней челю-
сти по гребню альвеолярной дуги перфорируют
круглым бором кортикальную пластинку (рис.
17,2, а). При помощи боров и сверл создают тон-
нель нужной длины и глубины — костное ложе
для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости
с помощью бормашины обязательно охлаждение
кости стерильным изотоническим раствором хло-
рида натрия, раствором Рингера, раствором хлор-
гексидина и его производных с изотоническим
раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. По-
сле необходимых подгонок в костное ложе вводят
472
имплантат и легким постукиванием по плеченаса-
дочному инструменту молотком плотно фиксиру-
ют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в).
Для последующей интеграции важна плотная ста-
бильная фиксация имплантата. Иногда с этой це-
лью кортикальную пластинку снимают только у
шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в
губчатом веществе на всю длину имплантата. Вво-
дя последний в тоннель, второе плечо тела легким
постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-
надкостничный лоскут укладывают на место, ис-
секают или «выщипывают» специальным инстру-
ментом слизистую оболочку для нормального сто-
яния падальвеолярпой части. На слизистую обо-
лочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2,
г). В зависимости от выраженности реактивных
воспалительных явлений заготовленную каппу на-
девают на головку имплантата через 10 — 14 дней
после оперативного вмешательства. Окончатель-
ную фиксацию протеза производят через 3—6 нед
после операции (рис. 17.2, д). При этом следует
обратить внимание на необходимость твердой
фиксации протеза. Это очень важное условие для
репаративных процессов в кости. Реже устанавли-
вают плоские разборные имплантаты, предназна-
ченные для двухэтапного хирургического лечения.
На первом этапе производят остеотомию и уста-
новление имплантата с зашиванием над ним мяг-
ких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают им-
плантат, удаляют запорный винт, ставят опорную
головку и через 7—14 дней проводят ортопедиче-
ское лечение.
Многие авторы считают недостатками плоских
имплантатов необходимость создания костною
ложа в кости, вследствие которого образуется ее
дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосно-
вение с костью, что ведет к фиброинтеграции.
Последняя при жевательной нагрузке нарушает
стабильность плоского имплантата, а возникаю-
щая подвижность его еще больше, чем цилиндри-
ческого. Эта причина обусловливает меньшую
долговечность плоского имплантата и ортопедиче-
ской конструкции в целом. Вместе с тем L.Linkow
и Ch.Weiss, имеющие 30—35-летпий опыт работы
с плоскими имплантатами, отмечают высокую эф-
фективность и стабильность их в течение многих
лет.
Плоские имплантаты преимущественно ста-
вят одиночно на все участки нижней челюсти
и при дистальном отсутствии зубов — па ниж-
ней и верхней челюстях. Плоские или пласти-
ночные имплантаты используют в качестве опо-
ры вместе с естественными зубами. Двадцати-
летний опыт установления имплантатов плос-
кой формы в нашей стране показывает эффек-
тивность и долговечность отечественных кон-
струкций «ВНИИМТ», «АСИ-IM» («МЕТ-
ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и эконо-
мичность их.
Рис. 17.2. Имплантация конструкции
плоской формы.
а — перфорация кортикальной пластинки;
б — образование тоннеля соответственно
длине, ширине и высоте тела имплантата;
в — установление имплантата плечепосадоч-
ным инструментом; г — зашивание раны;
д — рентгенограмма дистального отдела ниж-
ней челюсти после протезирования с опорой
на имплантат.
Имплантаты круглой формы. Основой для всех
имплантатов в форме корня зуба или круглой
формы является система «Бранемарк». На ее
принципе разработаны многочисленные другие
виды имплантатов. Каждая система отечествен-
ных и зарубежных имплантатов имеет набор
оригинальных инструментов для остеотомии и
введения имплантата в кость и его фиксации.
Круглые или в форме корня зуба имплантаты
бывают разной формы — винтовые, цилиндриче-
ские, винто-цилиндрические. Тело их может быть
сплошным, полым, конусовидным, имеющим на
поверхности желобки, нарезки, отверстия, покры-
тия (см. рис. 17.1). Винтовые имплантаты делятся
на стандартные и самонарезные. Тело имплантата
состоит из шейки и корневой части. У винтовых
имплантатов большое значение имеет форма резь-
бы. Наиболее оптимальной для стабильности и
остеоинтеграции имплантата является выражен-
ность резьбы в прикоронковой части. Для увели-
чения площади соприкосновения тела цилиндри-
ческого или винто-цилиндрического имплантата с
костью и макроблокировки используют такие эле-
менты, как отверстия, канавки, прорези и другие
виды геометрии конструкций. Загрубление тела
имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-
апатитом создает микроблокировку, что также
увеличивает площадь контакта имплантата с ко-
стью. Разрабатываются новые технологии покры-
тия тела имплантата —лазерное, обработка сверх-
мощными ионными пучками. Диаметр круглых
имплантатов 3—6 мм, длина 7—20 мм. К имплан-
татам круглой формы прилагаются запорный
винт, которым закрывают тело имплантата,
винт-заживления, используемый после второго
хирургического этапа для заживления мягких тка-
ней у шейки, опорные головки и другие элементы
супраструктуры, необходимые на этапе протези-
рования. Наиболее распространенными из них яв-
ляются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Be-
nefit», «Steri-OSS», «Соге-Vent», «Calcifec», «Fria-
dent», «Astra» и др. На основе отечественных круг-
лых имплантатов разработана пористая конструк-
31 Т. Г. Робустова
473
ция с амортизатором и без него, разборный (для
двухфазной процедуры) и неразборный (для одно-
фазной процедуры) варианты, а также формы с
эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер,
В.И.Итин). Разработаны и широко применяются
отечественные имплантаты круглой формы: «Кон-
траст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский -
«Радикс».
Имплантаты в форме корня зуба могут быть од-
ноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными
(«Соге-Vcnt», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Ди-
ва», «Радикс»), В первом случае они устанавлива-
ются после остеотомии и их надальвеолярная
часть находится над костью или шейка — вровень
с костью. Протезирование проводят через 3—
6 мес. Во втором случае остеотомия и установле-
ние имплантата завершаются глухим зашиванием
мягких тканей над ним; на втором этапе через 3—
6 мес имплантат вскрывают, устанавливают су-
праструктуру и проводят протезирование. Воз-
можность использования биоматериалов позволя-
ет шире применять стандартные двухэтапные им-
плантаты для одноэтапного лечения. Имплантат
ставят вровень или несколько выше края кости, а
мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта
или чресслизистого удлинителя. В отдельных слу-
чаях при установлении имплантатов мягкие ткани
удаляют мукотомом и на участке обнаженной кос-
ти производят остеотомию.
Преимущественно используют винтовые и вин-
то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндри-
ческие. Имплантаты ставят одиночно при дефекте
одного зуба, группой — при потере нескольких зу-
бов, используя их в качестве опор для съемных и
несъемных конструкций зубных протезов (рис.
17.3). Одни авторы предлагают использовать их
только в виде опоры для изолированного протеза,
другие считают возможным их применение вместе
с естественными зубами. Специально предназна-
ченные для включения естественных зубов в орто-
педическую конструкцию протеза имплантаты
круглой формы — JMZ имеют амортизационную
систему между внутриальвеолярной и надальвео-
лярной частями.
Операцию установления имплантатов в форме
корня зуба осуществляют после подготовки, обез-
боливания и премедикации аналогично описанию
при остеотомии и введении плоских конструкций.
Обязательны санация полости рта и высокий уро-
вень гигиены. Проводят разрез и отслаивание
слизисто-надкостничного лоскута или иссечение
небольшого участка слизистой оболочки над аль-
веолярным гребнем в нужном месте для установ-
ления имплантата, а также мукотомом можно
«выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой
ткани. Обычно для остеотомии используют 4 по-
следовательно вводящихся инструмента для созда-
ния костного ложа: перфорация кортикальной
пластинки; сверление направляющим, а затем
формирующим сверлом; зенковка; нарезка резь-
бы. На главных этапах остеотомии проверяют глу-
бину и правильное положение ложа для имплан-
тата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплан-
тат. Цилиндрические имплантаты не требуют на-
резки резьбы, и их вводят легким поколачивани-
ем. При остеотомии требуется охлаждение изото-
ническим раствором хлорида натрия, раствором
Рингера, раствором хлоргекседина в разведении
с изотоническим раствором в соотношении 1:3.
В отдельных случаях после остеотомии направля-
ющим и формирующим сверлом вручную вводят
самонарезающиеся имплантаты. Можно прово-
дить формирование ложа в кости при помощи до-
лот разных размеров и молотка. Имплантат за-
крывают запорным винтом. В одних случаях сли-
зисто-надкостничный лоскут укладывают на мес-
то и фиксируют швами над имплантатом, в дру-
гих — мягкие ткани зашивают вокруг запорного
винта.
Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—
6 мес на верхней проводят второй этап импланта-
ции. В одних случаях вскрывают имплантат, уда-
ляют запорный винт и ввинчивают опорную го-
ловку, подготавливают ортопедическую конструк-
цию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют
постоянный протез. В других случаях запорный
винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед
ставят опорную головку, на которой фиксируют
зубной протез (рис. 17.4).
В день операции установления имплантатов
плоской формы и в форме корня зуба начинают
антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней.
После вмешательства показаны холод в течение
2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая
пища в течение 7—14 сут. После еды проводят по-
лоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или
его производными. Перевязки и наблюдение у
врача осуществляют в течение 3 нед, а затем конт-
роль — 1 раз в месяц. После второго этапа и орто-
педического лечения осмотры врачом показаны
каждые 3—4 мес. Оценку результатов импланта-
ции определяют по следующим критериям: непо-
движность имплантата, отсутствие кровоточиво-
сти имплантато-десневого соединения; погруже-
ние зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспале-
ния в области имплантата; отсутствие деструкции
кости у шейки и тела; потеря кости в первый год
функционирования — 1,49—1,5 мм и последую-
щая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последую-
щий год; функциональный и эстетический успех
зубных протезов, опирающихся на имплантат;
высокий уровень гигиены. Мировой опыт показы-
вает, что при 5-летнем функционировании остео-
интегрированных конструкций, успех был достиг-
нут в 95 % случаев, при функционировании в
тот же срок других видов имплантатов — 85 %,
при 10-летнем сроке их функционирования —
80 %.
474
Рис. 17.3. Имплантация конструкции в
форме зуба.
а — винтового имплантата; б — цилиндриче-
ского имплантата; в — одноэтапного винто-
цилиндрического; г — рентгенограмма ниж-
ней челюсти после установления балки на
имплантатах для фиксации зубного протеза.
31
475
Рис. 17.4. Второй этап имплантации.
а — этапы вскрытия имплантата, фиксации опорных голо-
вок и коронок на них; б — использование цилиндрических
имплантатов в разных конструкциях зубных протезов.
Эффективность зубной имплантации достигается
не только адекватной, щадящей хирургией установ-
ления конструкции и правильной нагрузкой на зуб-
ные протезы, а также высоким уровнем гигиены,
осуществляемой врачом и самим пациентом.
Осложнения после имплантации определяются
характером взаимодействия конструкции импланта-
476
та с окружающими тканями. Необходима биосовме-
стимость их, в противном случае не происходит ос-
теоинтеграции имплантата и окружающей кости.
При неправильной и травматичной технике
введения имплантата, неправильном ортопедиче-
ском лечении, развитии воспалительных явлений
возможно отторжение имплантата. Большое зна-
чение в развитии таких осложнений имеют пере-
грев тканей при остеотомии, в том числе костной,
плохая гигиена полости рта и надальвеолярной
части имплантата, недогрузка или перегрузка им-
плантата. Различают ранние и поздние осложне-
ния. Ранние осложнения развиваются в первые
дни до 2—3 нед после операции — нагноение мяг-
ких тканей, расхождение швов, прорезывание им-
плантата через слизистую оболочку; поздние воз-
никают в различные сроки функционирования
имплантата. Возможно поражение прилегающей к
конструкции слизистой оболочки — мукозит или
развивается воспаление у имплантата с вертикаль-
ной или горизонтальной резорбцией кости — пе-
риимплантит. Прогрессирование воспалительных
явлений может вести к подвижности имплантата и
его отторжению. Лечение при развитии мукозита,
периимплантита заключается в антисептической
обработке пораженных тканей, проведении бло-
кад анестетиками с линкомицином, блокад ампу-
лированным «Траумелем». Лекарственные препа-
раты вводят по типу инфильтрационной анесте-
зии ежедневно или через день (всего 4—6 проце-
дур). При периимплантите и выраженной резорб-
ции кости по периметру имплантата показана не-
кротомия с замещением возникшего дефекта кос-
ти биоматериалами — аутокостью, аллокостью,
синтетической костью, ксенотканями и их комби-
нациями. Прогрессивным является использование
стимуляторов роста кости, в том числе пептидов,
плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профи-
лактики воспалительных осложнений импланта-
ции пациента обучают гигиене и уходу за имплан-
татами.
Неточности клинической и рентгенологической
диагностики, технические ошибки при имплан-
тации могут вести к прободению верхнечелюст-
ной пазухи, носовой полости, повреждению
нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной
или оральной стенки альвеолярного отростка,
альвеолы соседнего зуба.
Исход. При правильной оценке общего статуса
организма, клинико-рентгенологической и орто-
педической диагностике, правильном выборе кон-
струкции имплантата, оптимальной технике опе-
ративного вмешательства и зубного протезирова-
ния исход операции бывает благоприятным, и
срок функционирования имплантата достигает
10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10—
20 лет) и более.
Методы пластики при зубной имплантации. При
операции зубной имплантации возможны непредви-
денные ситуации: отлом передней или задней стен-
ки кости, нехватка или дефект ее. В таких случаях
используют аутокость, аллокость, гидроксилапа-
тит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериа-
лы устраняют нехватку кости у участка имплантата.
Эффективно закрытие их различными мембранами,
подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».
Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой
аутотканей, аллокожи, аллокардии.
Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембра-
ной или пленкой, не только способствуют остео-
интеграции, но и предотвращают воспалительные
явления в области имплантата.
Поднадкостничные имплантаты представляют
собой конструкцию, которая опирается на альвео-
лярный отросток или альвеолярную часть и тело
челюстей (рис. 17.5). Поднадкостничные имплан-
таты применяют при значительной атрофии кос-
ти, когда нельзя создать полноценное жевание
съемными конструкциями протезов. Различают
частичные и полные поднадкостничные имплан-
таты. Имплантат состоит из головки, шейки и
опорной части, представляющей вестибулярную и
оральную ветви опорных плечей, а также стабили-
зирующих и фиксирующих элементов. Имплан-
тат, опираясь на значительный участок поверхно-
сти кости, постепенно соединяется с ней плотной
фиброзной тканью, исходящей из периоста (Си
Weiss). Трансдесневые штифты проходят от альве-
олярной конструкции имплантата через десну и
являются опорой съемного протеза, фиксируемого
винтами, кнопочными элементами, крючками.
Операция при установлении поднадкостничных
имплантатов. Хирургическая техника для уста-
новления поднадкостничного имплантата доволь-
но проста и состоит из скелетирования альвеоляр-
ного отростка и тела челюсти. Следует иметь в
виду анатомические особенности челюсти и при-
крепление к ней мышц. Они могут создавать пре-
пятствия для фиксации имплантата. Поэтому под-
бородочно-язычные мышцы должны быть отслое-
ны, а такие анатомические образования, как под-
бородочный бугорок и другие, сглажены для адек-
ватной фиксации конструкции имплантата. Сня-
тый после этого слепок и изготовленная модель
позволяют определить форму имплантата. Модели
в артикуляторе оценивает врач-ортопед: определя-
ет конструкцию имплантата, число и расположе-
ние опорных головок, а также все особенности
будущего зубного протеза. В одних случаях рану
временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажа-
ют, закрепляют конструкцию имплантата, слизи-
сто-надкостничный лоскут укладывают на место и
фиксируют швами. Обращают внимание на поло-
жение слизистой оболочки по отношению к
штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Наде-
вается временный протез или каппа, которые за-
Рис. 17.5. Поднадкостничные имплантаты.
а — на верхней и нижней челюстях; б — конструкция с
гидроксилапатитным покрытием.
меняются через 6—8 нед на постоянный зубной
протез. В других случаях рану после снятия слепка
зашивают и через 1 — 1,5 мес после изготовления
поднадкостничного имплантата вновь рассекают
слизистую оболочку и надкостницу, обнажают ко-
стную ткань, фиксируют металлическую конст-
рукцию и по тем же правилам ушивают рану, а на
штифтах закрепляют временный протез, затем
(через 2 мес) постоянный. Последний не должен
соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех
послеоперационных периодах больному рекомен-
дуют принимать в течение 10—14 дней жидкую
пищу — стол № 2 «челюстной».
В нашей стране наибольшую трудность пред-
ставляют изготовление металлической конструк-
ции при помощи высокого литья (на огнеупорных
моделях из КХС или титанового сплава) и после-
дующее ортопедическое лечение. В настоящее
время за рубежом продолжают совершенствовать
поднадкостничные имплантаты: во-первых, испо-
льзуют конструкции, покрытые биоактивными
материалами; во-вторых, с помощью компьютер-
ной томографии (КТ) создают модели для изго-
товления слепка с кости до оперативного обнаже-
477
Рис. 17.6. Ра
мусный ими
лантат.
ния челюсти и по нему — конструкции. Поднад-
костничные имплантаты преимущественно при-
меняют на нижней челюсти.
Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты
представляют комбинацию внутрикостного плос-
кого и поднадкостничного имплантата. Методика
операции состоит в создании ложа для внутри-
костной части и скелетирования сегмента челю-
сти для фиксации накостной части конструк-
ции. Применение внутрикостно-поднадкостнич-
ных имплантатов показано для устранения дефек-
та зубов на ограниченных участках челюстей.
Рамусный имплантат используют при значите-
льной атрофии нижней челюсти [Tatum Н., 1990].
Конструкция состоит из центральной внутрикост-
ной части, вводимой в подбородочный отдел ниж-
ней челюсти. Концы внекостной части, отходя от
центрального отдела, идут над альвеолярной ча-
стью челюсти и крепятся внутрикостно в области
ветвей (рис. 17.6). На поставленной конструкции
фиксируют съемный зубной протез.
Чрескостные имплантаты устанавливаю! при
отсутствии зубов и значительной атрофии нижней
челюсти, когда сохранен симфиз. После рассече-
ния мягких тканей откидывают слизисто-надкост-
ничный лоскут, обнажают кость, проводят сквоз-
ную остеотомию и в образованные отверстия вво-
дят чрескостные штифты. Соответственно им рас-
секают снаружи околочелюстные мягкие ткани у
подбородочного симфиза и вводят сквозь кости
штифты, соединяют их пластиной по краю подбо-
родочного отдела нижней челюсти и рану снаружи
зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, вы-
ступающих в полость рта, зашивают мягкие тка-
ни — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая
участки соответственно установленной супра-
структурс. Временный протез одевают через 10—
14 дней, постоянный — через 3—4 мес.
Внутрислизистые имплантаты. При значитель-
ной атрофии кости и плохой фиксации протеза в
слизистой оболочке неба по гребню альвеолярно-
го отростка проводят иссечения тканей округлой
формы. Соответственно им на протезе верхней че-
люсти делают углубления, в которые вставляют
имплантаты. Головки имплантата должны входить
в перфорационные отверстия слизистой оболоч-
ки. При ношении протеза с внутрислизистыми
имплантатами первые 3—4 нед могут быть боле-
вые ощущения, которые ликвидируются при пол-
ной эпителизации ран (рис. 17.7). Рекомендуется
соблюдение гигиены полости рта и протеза.
Рис. 17.7. Внутрислизистые имплантаты для фикса-
ции съемного зубного протеза.
а — зубной протез с отверстиями для фиксации внутрисли-
зистых имплантатов; б — соотношение имплантатов на
зубном протезе с дефектами слизистой оболочки твердого
неба: 1 — зубной протез, 2 — подслизистая ткань, 3 — уча-
сток образованного дефекта слизистой оболочки, 4 — тита-
новый имплантат, вмонтированный в зубной протез (схе-
ма).
478
Подслизистые имплантаты. Фикса-
ция протеза посредством помещенного
под слизистую оболочку имплантатов-
магнитов позволяет улучшать пользова-
ние ими как на верхней, так и на ниж-
ней челюсти. Магнитные имплантаты
помещают в нижнем отделе свода пред-
дверия рта у верхней или нижней челю-
сти. Проведя рассечение тканей, у сво-
да фиксируют имплантат на кости, а
рану зашивают наглухо. На протезе
точно в соответствии с локализацией
магнитного имплантата на кости распо-
лагают аналогичный имплантат проти-
воположной полярности, при этом про-
тез хорошо фиксируется.
Дополнительные операции при внут-
рикостной зубной имплантации. При
зубной имплантации часто требуются
дополнительные операции на мягких
тканях: вестибулопластика, создание и
углубление сводов преддверия рта, пе-
ресадка свободных, на питающей нож-
ке слизистых лоскутов, свободных тон-
ких, расцепленных кожных лоскутов
для замещения недостающей слизистой
оболочки. Для восполнения недостаю-
щих мягких тканей применяют также
консервированный аллодерм, перикард.
Установление имплантатов, особенно
в форме корня зуба, может потребо-
вать увеличения кости.
В качестве материала для наращивания кости
используют аутокость, аллокость, керамику, ксе-
ноткани человеческого и животного происхож-
дения, а также их комбинации. Большую перспек-
тиву имеет использование при пластике кости
стимуляторов ее роста — полипептидов, плазмы,
обогащенной тромбоцитами, остеобластных кле-
ток, морфогенетического протеина. Комбинация
биоматериалов и стимуляторов роста кости увели-
чивает остеогенез на 30—40 %.
При зубной имплантации могут потребовать-
ся поднятие дна носа или верхнечелюстной па-
зухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и
репозиция подбородочного отверстия и одно-
именного нерва. Увеличение высоты и ширины
альвеолярного отростка верхней челюсти и аль-
веолярной части нижней челюсти может обусло-
вить необходимость в костной пластике внак-
ладку, внутрь кости — остеотомию кости и за-
полнение образовавшегося пространства био-
материалом; остеотомию, надлом чаще вестибу-
лярной стенки и укладывание биоматериала.
Костную пластику осуществляют как предым-
плантационную операцию, так и одновременно
с установлением имплантатов.
При значительной атрофии челюстей для зуб-
ной имплантации требуется тотальная реконст-
рукция кости, которую проводят по правилам че-
люстно-лицевой хирургии.
Костно-реконструктивные операции планиру-
ют после анализа антропометрических, рентге-
нологических исследований лицевого черепа,
данных РКТ и МРТ, а в отдельных случаях по-
сле компьютерного моделирования объекта для
костной пластики. На верхней челюсти для им-
плантации проводят реконструкцию с подняти-
ем дна верхнечелюстной пазухи и транспланта-
цией под пазуху или остеотомию по нижнему
типу с укладыванием биоматериала между ос-
теотомированными участками. На нижней че-
люсти чаше пластику делают костным транс-
плантатом, увеличивающим ширину и высоту
альвеолярной части. Имплантаты можно ставить
одновременно с костной пластикой в материн-
скую кость и трансплантат. Но более надежно
поэтапное лечение — сперва пластика, через 6—
12 мес — имплантация.
Для пластики и устранения небольших дефек-
тов кости используют аутокость с симфиза, ветви
нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода
479
Рис. 17.8. Продолжение.
в — отсутствие ушной раковины; г — протез ушной раковины, фиксированный на имплантате; д — дефект нижнего отде-
ла лица, ротовой полости и шеи после онкологической операции; е — эстетический протез лица и шеи, фиксированный
на имплантатах.
черепа. Применяют аллокость и ее комбинации с
аутокостью, гидроксилапатитом, трикальций-фос-
фатом, ксенотканями. Улучшают остеогенез сти-
муляторы роста кости — остеобластные клетки,
морфогенетический протеин, плазма, обогащен-
ная тромбоцитами, полипептиды.
Устранение значительных дефектов челюстей
проводят костными трансплантатами гребня под-
480
вздошной кости, ребра цельного или расщеп-
ленного, малой или большой берцовой, лучевой
кости.
Другие виды имплантации в челюстно-лицевой
хирургии. В челюстно-лицевой хирургии при трав-
ме используются имплантационные конструкции.
По сути дела все аллотрансплантационные метал-
лические, биокомпозиционные и другие конст-
рукции, применяемые при остеосинтезе, являются
имплантатами.
Виды имплантатов, применяемых для остеосин-
теза: металлические рамки, мини-пластины,
укрепляемые винтами; титановые конструкции,
вводимые пакостно, а также спицы, стержни,
проволока, шрифты из металла, нити из синтети-
ческих и других материалов, металлические скобы
с формой памяти. В применяемых внутрикостно
для скрепления отломков различных имплантатах
нередко сочетаются элементы для внутрикостной
и накостной фиксации.
В последние годы при остеосинтезе наибольшее
распространение получили имплантаты в виде
мини-пластин, укрепляемых винтами (рис. 17.8,
а). Конструкции сделаны из титанового сплава.
Кроме этого, для скрепления отломков использу-
ются пластины на основе углерода.
Имплантационные конструкции применяются
при восстановительных операциях в челюстно-ли-
цевой области — пластике нижней челюсти с ис-
пользованием отдельных силовых и титановых
имплантатов соответственно удаленным фраг-
ментам нижней челюсти, в том числе суставного
отростка (А.М. Безруков, В.П. Ипполитов,
В.А.Семкин). Они позволяют устранить деформа-
цию и сохраняют форму нижней зоны лица. Мак-
симальный срок их использования 1,5—2 года
(А.Х.Шамсутдинов). Титановые мыщелковые им-
плантаты с успехом используются при хирургиче-
ском лечении анкилоза височно-нижнечелюстно-
го сустава (рис. 17.8, б).
Для восстановления утраченных отделов, осо-
бенно тотальных дефектов нижней челюсти, при-
меняется сетка из титанового сплава (А.И.Неро-
беев). Последней придают размер и форму дефек-
та нижней челюсти и заполняют как измельчен-
ной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод
находит применение при удалении новообразова-
ний нижней челюсти с одномоментной пласти-
кой.
При помощи имплантатов-винтов прикрепляют
искусственные протезы отдельных частей лица:
верхней и нижней челюстей (рис. 17.8, в, г), носа,
уха (рис. 17.8, д,е), глаза, век и др. В нашей стране
имеется некоторое отставание в применении этих
методов из-за отсутствия искусствоведческой ма-
териальной базы и соответствующих специали-
стов-художников, а также технологий эстетически
удовлетворяющих материалов. Вместе с тем про-
тезирование лица на имплантатах перспективно,
особенно при лечении онкологических больных.
Глава 18
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Операции на костных тканях челюстей. Предопе-
рационные вмешательства в полости рта направ-
лены на устранение изменений: 1) костных тканей
челюстей; 2) мягких тканей — слизистой оболоч-
ки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих
или прикрепляющихся к челюстям; 3) перифери-
ческих ветвей тройничного нерва.
Врач-ортопед должен оценить условия для проте-
зирования и направить для хирургического лечения
тех пациентов, у которых имеются патологические
изменения, не позволяющие полноценно обеспе-
чить изготовление зубных протезов. Важны психо-
логические факторы, а именно: понимание больным
необходимости оперативных вмешательств; адекват-
ности жалоб его; что он ожидает от хирургического
и ортопедического лечения в функциональном и эс-
тетическом плане. Особое внимание надо обращать
на психологическую мотивацию больного к зубным
протезам. Хирург-стоматолог должен при планиро-
вании хирургического лечения учитывать степень
риска, в том числе при наличии у пациента общих
системных заболеваний. Клинические исследования
должны быть дополнены рентгенологическими, в
том числе панорамными снимками и оценкой моде-
лей челюстей.
Первым мероприятием для подготовки полости
рта к последующему протезированию является
соблюдение всех правил работы на альвеоляр-
ном отростке верхней челюсти, альвеолярной
части нижней челюсти при удалении зубов и
операциях. Следует обращать внимание на кон-
туры альвеолярных дуг и при удалении зубов
максимально сохранять и не травмировать кост-
ную и мягкую ткани.
При костно-пластических операциях для зубно-
го протезирования должны быть соблюдены сле-
дующие правила:
• достаточность мягких тканей для закрытия ко-
стной раны;
• перед пластикой кость должна быть подготовле-
на — проводят щадящую декортикацию се по-
верхности, чтобы она обильно омывалась кро-
вью;
• проведение расчетов уложенных биоматериалов
в соответствии с окклюзией, результатов буду-
щей реконструкции и реального размера ремо-
делированной кости;
• соблюдение гармонии лица и эстетики зубных
рядов при будущем протезировании с опорой на
реконструированную кость.
482
Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профи-
лактики атрофии кости после удаления зуба эффек-
тивна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя
туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глу-
хого закрытия раны. В альвеолу укладывают биома-
териал: отечественные — гидроксиапол, колапол,
коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные
клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубеж-
ные — гидроксилапатит, трикальций-фосфат, био-
имплант HTR-24, Био-осс, остеограф, цитопласт,
пепген, опилки деминерализованной кости, морфо-
генетический протеин. Материал смачивают кровью
или плазмой, обогащенной тромбоцитами, получен-
ной из крови пациента и прошедшей двойное цент-
рифугирование. Материал — порцию за порцией
плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки
биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной
мембраной. Мобилизованные мягкие ткани уклады-
вают и фиксируют над устьем альвеолы или над изо-
лирующей мембраной глухими швами.
При пластике альвеолы можно не только запол-
нять лунки, но и выравнивать альвеолярный
гребень биоматериалом.
Реорганизация кости происходит в течение 2—
3 мес до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на
40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоид-
ную ткань можно ставить имплантат (отсроченная
имплантация). В этот период проводят протезиро-
вание без нагрузки на временный зубной протез, а
к окончательному ортопедическому лечению при-
ступают через 2,5—4 мес.
Простейшая пластика альвеолы. При удалении
зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая по-
слеоперационную рану при обнаружении деформа-
ций альвеолярного отростка, надо проводить про-
стейшую пластику альвеол. Для этого откидывают
слизисто-надкостничный лоскут только для обнаже-
ния пораженного участка кости. При помощи кост-
ных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора
или фрезы устраняют деформацию кости по наруж-
ной, внутренней поверхности альвеолярной дуги
(см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно
охлаждение операционного поля путем ирригации
изотонического раствора хлорида натрия, раствора
Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с
изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.
После удаления острых краев кости и сглажива-
ния их в зависимости от задач протезирования
можно увеличить какой-либо обнаженный сег-
мент кости наложением биоматериала.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают
на место. Обращают внимание на сопоставление
краев раны и при необходимости выравнивают ее
края и иссекают излишек тканей. Если кость на-
ращивают, то необходима мобилизация мягких
тканей для закрытия биоматериала и глухого за-
шивания раны.
Внутриперегородочная альвеолопластика. Во
время удаления зуба или зубов необходимо произ-
вести удаление выступающей или неадекватной
межальвеолярной перегородки и репозицию лате-
ральной пластинки альвеолярного отростка верх-
ней челюсти или альвеолярной части нижней че-
люсти кнутри. Вначале сильным давлением паль-
ца сдавливают костную стенку. Это позволяет
устранить выступы с вестибулярной поверхности
кости без уменьшения его высоты, обеспечить со-
хранность прикрепленного слизисто-надкостнич-
ного покрова. Кроме того, при такой методике
альвеолопластики наблюдается наименьшая атро-
фия кости. Если это не удается сделать ручным
способом, выступ перегородки убирают бором,
костными кусачками (рис. 18.1).
Уменьшение и коррекция неровной поверхности
кости альвеолярного отростка верхней челюсти,
альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость
альвеолярного отростка верхней или альвеоляр-
ной части нижней челюсти, препятствующая
адекватному протезированию, может быть обу-
словлена выступами кости, а также излишком (ги-
пертрофией) покрывающих его мягких тканей.
Для создания нормальной альвеолярной дуги по
такой же методике, как при внутрииерегородоч-
ной альвеолопластике, откидывают слизисто-над-
костничный лоскут, обнажают с обеих сторон аль-
веолярный отросток челюсти. Участки выступов,
неровностей и других деформаций кости удаляют
костными кусачками, борами, фрезами. При из-
лишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают
узловыми кетгутовыми швами или швами из по-
лиамидной нити. При операции на верхней челю-
сти надо учитывать границы верхнечелюстной па-
зухи во избежание повреждения ее дна; на ниж-
ней челюсти — следует обратить внимание на рас-
положение подбородочного отверстия и выходя-
щий из него сосудисто-нервный пучок.
Удаление экзостозов на верхней и нижней челю-
стях. При больших и выраженных экзостозах про-
водят линейный разрез по альвеолярной дуге или
дополняют его вертикальными разрезами, отки-
дывая лоскут углообразной, трапециевидной фор-
мы. Обнажают каждый участок деформированной
кости. Экзостозы удаляют костными кусачками
или иногда сбивают долотом при помощи молот-
ка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой,
с охлаждением (рис. 18.2). Коррекцию неровной
поверхности кости можно провести наложением
биоматериала. Обязательна подготовка кости для
наложения остеопластических материалов, чтобы
Рис. 18.1. Внутриперегородочная да ьвеол о пластика
(а—в).
поверхность ее обильно омывалась кровью. Нало-
женный биоматериал плотно конденсируют по
поверхности кости и закрывают мягкими тканя-
ми. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают
на место и фиксируют узловатыми, матрацными
или непрерывным швом. При удалении экзостоза
альвеолярного отростка с небной стороны обна-
жают кость через линейный разрез по альвеоляр-
ной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части
нижней челюсти с язычной поверхности также
проводят через линейный разрез по альвеолярной
дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостнич-
ный лоскут по поверхности кости. Экзостозы уда-
ляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпи-
лем. Следует отводить тупым крючком мягкие
ткани для хорошего обзора кости и помнить о
расположении вблизи язычного нерва, артерии,
вены, а также протока поднижнечелюстной слюн-
ной железы. При небольших экзостозах и недо-
статочной ширине альвеолярного отростка экзо-
стозы не удаляют. По соответствующей поверхно-
сти кости делают поперечный разрез или разрезы
слизистой оболочки и надкостницы и образуют
поднадкостнично тоннель, в который вводят гид-
роксилаппатит или другой биоматериал, форми-
руют ровный и нужной толщины альвеолярный
отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают.
Желательно наложение на нее формирующей пла-
стинки или пародонтологической повязки.
Удаление экзостозов в области небного валика
твердого неба. Нередко проблемой конструирова-
ния и оптимального пользования сьемным зуб-
ным протезом являются экзостозы торуса — не-
бного валика. Они бывают разнообразной формы
Рис. 18.2. Удаление
экзостозов на ниж-
ней челюсти.
483
Рис. 18.3. Удаление экзостозов
твердого неба (а—в).
такую повязку дополнительно фик-
сировать шелковыми швами. Изго-
товленная защитная пластинка дол-
жна хорошо фиксироваться, но не
оказывать большого давления во из-
бежание некроза мягких тканей. В
послеоперационном периоде прово-
дят перевязки, гигиенические проце-
дуры в полости рта для профилакти-
ки воспалительных явлений.
Уменьшение и удаление челюст-
но-подъязычной линии. В зоне челю-
стно-подъязычной линии нередко
возникают трудности при фиксации
протеза. Во-первых, линия может
быть острой, что становится причи-
ной боли при пользовании зубным
протезом; во-вторых, нередко изъяз-
вляется тонкая слизистая оболочка,
покрывающая ее; в-третьих, при-
крепляющиеся в этой области мы-
шечные волокна нередко являются
препятствием при фиксации ортопе-
дической конструкции.
Уменьшение челюстно-подъязыч-
ной линии проводят линейным разре-
зом по вершине альвеолярного гребня
с обеих сторон на уровне премоляров,
отслаивают слизистую оболочку и
надкостницу. Разрез и отодвигание
мягких тканей осуществляют так, что-
бы не повредить язычный нерв и од-
ноименные сосуды. Отсекают при-
крепляющуюся мышцу в месте выпя-
чивания или острой поверхности ли-
и конфигурации, иногда значительной величины
и, как правило, деформируют небный свод. Уда-
ление экзостозов проводят разрезом по средней
линии неба с послабляющими разрезами под уг-
лом 30—45° в переднем и дистальных концах.
В стороны отслаивают слизисто-надкостничный
лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая
основание костного выступа. Его удаляют при по-
мощи долота и молотка, бором или фрезой. Не-
редко приходится распиливать его на несколько
фрагментов и кусачками, долотом удалять по час-
тям. Следует работать осторожно, так как при
этом возможна перфорация дна носовой полости.
Сглаживают поверхность кости, и слизисто-над-
костничный лоскут укладывают на место, прижи-
мая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
Иссекают избыток последних и на рану без натя-
жения ее краев накладывают узловые швы (рис.
18.3, а, б, в). Для профилактики образования ге-
матомы на область неба (с небольшим давлением)
накладываю! марлевую повязку, пропитанную
йодоформной жидкостью или йодистой смесью,
маслом шиповника, облепихи и др. Желательно
нии, оставляя в среднем отделе часть
мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зуб-
ным рашпилем снимают выступающую часть ли-
нии, сглаживают кость. Желательно протез или
шину надеть сразу после зашивания раны узловыми
швами и в соответствии с необходимым снижением
дна полости рта увеличить его оральный край.
Уменьшение подбородочного бугорка и подборо-
дочного выступа. При атрофии нижней челюсти
препятствием для адекватной фиксации зубного
протеза может быть выступающий подбородоч-
ный бугорок или выступ. Если другого решения
нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят
разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов.
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с
язычной стороны, отсекают часть подбородоч-
но-язычной мышцы, и обнаженный участок под-
бородочного бугорка или выступа осторожно уда-
ляют долотом или костными кусачками, а бором
сглаживают поверхность кости. Мышцу подшива-
ют или оставляют без фиксации так, чтобы дно
полости рта было снижено. Слизисто-надкостнич-
ный лоскут укладывают на место и фиксируют
швами.
484
Удаление нижнечелюстного валика (торуса). То-
русы на нижней челюсти обычно располагаются
на внутренней поверхности кости соответственно
малым коренным зубам. При наличии зубов они
не создают проблем; при их отсутствии и особен-
но атрофии кости возможны затруднения при
конструировании протеза, нарушения речи, функ-
ции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обе-
их сторон. При необходимости их удаления дела-
ют разрез по гребню альвеолярной части длиной
1 — 1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне пре-
моляров, осторожно отслаивают слизистую обо-
лочку с надкостницей, так как они часто очень
тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик
в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым
крючком. Бором делают желобок у верхней части
торуса, который потом удаляют при помощи до-
лота и молотка или спиливая бором, фрезой.
Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку
и надкостницу, проводят по их поверхности паль-
цем, оценивая результат. Рану зашивают узловы-
ми или непрерывными швами. На язычную по-
верхность на месте операции и подъязычную об-
ласть накладывают марлевый тампон, пропитан-
ный йодоформной жидкостью, маслом облепихи,
шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет
от гематомы и действует как противовоспалитель-
ное и противоотечное средство.
Сохранение альвеолярного отростка после уда-
ления зубов. В случаях удаления нескольких или
многих зубов возникает значительная атрофия
альвеолярного отростка верхней челюсти или аль-
веолярной части нижней челюсти. Потеря кост-
ной ткани захватывает не только альвеолы удален-
ных зубов, но и атрофируется альвеолярный гре-
бень как по горизонтали, так и по вертикали, а
также в поперечном направлении. Обрабатывая
рану после удаления зубов, целесообразно только
нивелировать, сглаживать выступы кости и бором
обработать всю кость, подлежащую пластику до
появления кровоточащих точек. Получаемые
опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют.
Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и
задачам будущего протезирования, в альвеолы на
поверхность кости накладывают биоматериалы
порциями, постепенно конденсируя его. В качест-
ве биоматериалов используют аутокость, алло-
кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксе-
ноткани, комбинированные материалы — кола-
пол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф.
Хорошие результаты дает комбинация этих мате-
риалов с аутокостью, полученной после обработки
костной раны. Эффективно смачивание биомате-
риалов кровью из раны. Если в реконструкции
нуждается значительный участок альвеолярного
гребня, то лучше смешивать биоматериал с плаз-
мой, обогащенной тромбоцитами (PRP), получен-
ной из крови данного пациента и прошедшую
двойное центрифугирование. Вместе с тем следует
Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в
альвеоле (а, б).
учитывать характер поражения периодонта уда-
ленных зубов. При остром процессе близлежащую
кость не следует использовать, как и участки кос-
ти у верхушки или шейки зуба. Уложенный био-
материал должен восполнить альвеолы, сгладить
выступы кости, при необходимости увеличить
ширину и высоту альвеолярного гребня. Если
мягких тканей достаточно или это достигается их
мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для луч-
шего формирования альвеолярного гребня жела-
тельно наложение пародонтологической повязки
или временного протеза. Если мягких тканей не-
достаточно, их мобилизуют или на биоматериал
накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку
и их укрывают слизисто-надкостничным лоску-
том. Участки непокрытой мягкими тканями био-
материалов закрывают йодоформной марлей или
антисептической пастой «Alvogyl». Швы лучше
накладывать шелком и снимать их на 8—14-й
день. Ежедневно на сегмент вмешательства накла-
дывают повязки с солкосериловой мазью, трауме-
лем, бальзамом Караваева до полного заживления
раны.
Хирургические вмешательства при оставлении
корней зубов в альвеолах. Для профилактики атро-
фии челюстей и сохранения оптимальных условий
для протезирования целесообразно оставление
корней зубов в альвеолах.
После тщательного клинико-рентгенологическо-
го исследования хорошо запломбированные зубы и
корни спиливают до поверхности кости так, чтобы
глубина кармана у десневого края была не более 3
мм. При наличии более глубокого кармана и гипер-
трофии десны производят гингивэктомию. Мобили-
зуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой
оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис.
18.4). При нехватке тканей и необходимости рекон-
струировать альвеолярную дугу возможна пересадка
свободного лоскута слизистой оболочки.
Резекция участка альвеолярного отростка верх-
ней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти
485
Рис. 18.5. Остеотомия альвеолярных сегментов.
а — линия распила кости и направления перемещения ко-
стного сегмента; б — положение костного сегмента.
Рис. 18.6. Увеличение ширины альвеолярной части
нижней челюсти.
а — вид до операции; б — после введения биоматериала.
показана в случае избытка тканей, деформации
кости, когда нет места в протезе для зубов, в том
числе для зубов-антагонистов. В зависимости от
задач протезирования на моделях определяют не-
обходимый объем резекции кости. На верхней че-
люсти оценивают рентгенологически расположе-
ние носовой и гайморовой полостей во избежание
их повреждений при операции. Проводят линей-
ный разрез по альвеолярной дуге, отсспаровывают
слизисто-надкостничный лоскут. Иногда допол-
нительно делают вертикальный разрез или разре-
зы к своду преддверия рта, отсепаровывая углооб-
разной, трапециевидной формы лоскуты. Избыток
альвеолярной части удаляют костными кусачками,
долотом, а также борами, фрезами с охлаждением,
позволяющими сгладить поверхность кости и тер-
мически не травмировать ее. В соответствии с не-
обходимыми для протезирования окклюзионными
плоскостями альвеолярных дуг оперируемому уча-
стку придают нужную форму. Избыток мягких
тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края
486
раны сближались без натяжения. На мягкие ткани
лучше накладывать непрерывный шов из синтети-
ческой нити.
Пластика альвеолярных сегментов. При отсут-
ствии ряда зубов нередко отмечают нехватку ко-
сти. В таких случаях показана остеотомия сег-
мента с перемещением его в нужном направле-
нии. План операции составляют на основании
анализа клинических и рентгенологических дан-
ных, а также моделей челюстей. На последних
отмечаются анатомические и математические
параметры операции. Врач-ортопед на моделях
в артикуляторе определяет задачу вмешательст-
ва. После рассечения слизистой оболочки и
надкостницы, отступя в стороны от места остео-
томии, специальными пилками остеотомируют
зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное по-
ложение и фиксируют костным швом, пласти-
нами и винтами. Пространство, образовавшееся
между зубочелюстным сегментом и телом челю-
сти, заполняют гидроксилаппатитом или другим
биоматериалом. Слизисто-надкостничный лос-
кут мобилизуют, укладывают на место и фикси-
руют узловыми швами (рис. 18.5).
Создание высокой и широкой альвеолярной дуги.
В отдельных трудных случаях зубного протезиро-
вания, например при атрофии кости и нередко
при полной атрофии альвеолярной дуги и приле-
жащей базальной кости вследствие потери зубов,
ношения зубных протезов, общих заболеваний и
др., прибегают к более прогрессивным оператив-
ным вмешательствам — наращиванию кости. Не-
обходимость в этом бывает на нижней челюсти.
Для увеличения ширины альвеолярной части
нижней челюсти и альвеолярного отростка верх-
ней челюсти поднадкостнично вводят биомате-
риал с вестибулярной стороны (рис. 18.6, а, б).
Для увеличения высоты и ширины кости также
поднадкостнично заполняют пространство мате-
риалом, поэтому выполняют симметричные раз-
резы слизистой оболочки по дуге соответствен-
но клыку или первому премоляру до кости. Со-
здают поднадкостничный тоннель до ветви ниж-
ней челюсти или до бугра верхней челюсти, ко-
торый заполняют биоматериалом в таком коли-
честве, чтобы были желаемые высота, ширина и
конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашива-
ют узловыми швами (рис. 18.7). Можно по та-
кой методике увеличивать только ширину аль-
веолярной дуги, наложив биоматериал на его
вестибулярную поверхность. Для сохранения
формы альвеолярной дуги или альвеолярного
отростка и формировании преддверия полости
рта рекомендуют в послеоперационном периоде
ношение шины (8—10 дней).
При достаточной высоте и недостаточной ши-
рине альвеолярной дуги, а также при более глубо-
ких нарушениях ее — наличии острого края, пол-
ном отсутствии альвеолярного отростка верхней
челюсти или альвеолярной части нижней челюсти
вследствие значительной атрофии кости проводят
сложные костно-пластические операции. Чаще
используют костную пластику аутокостью. Наибо-
лее анатомично наращивание нижней челюсти
трансплантатом из ауторебра, гребешком под-
вздошной кости, фрагментом большой, малой
берцовой кости, а также биоматериалами — три-
кальций-фосфатом, гидроксилапатитом, коллаге-
новыми материалами, аутокостью с челюстей и
черепа и их комбинациями.
Наиболее простым методом наращивания кости
является использование аутогенных, аллогенных,
ксеногенных или синтетических биоматериалов.
Эффективно смачивание биоматериалов кро-
вью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцита-
ми, использование других стимуляторов роста ко-
сти — остеобластных клеток, морфогенетического
протеина и др.
Пластика нижней челюсти. Объем кости ниж-
ней челюсти можно увеличить поднадкостничным
введением биоматериала. В таких случаях можно
расширить альвеолярную часть нижней челюсти
или увеличить ширину ее (рис. 18.7, а), а также
увеличить альвеолярный отросток верхней челю-
сти (рис. 18.7, б). При значительной атрофии кос-
ти проводят пластику цельным или расщеплен-
ным ребром, гребнем подвздошной кости, фикси-
руют биоматериал или по изгибу альвеолярной
дуги, или со стороны основания нижней челюсти
(рис. 18.8, а, б). Большие трудности могут возник-
нуть при дефиците мягких тканей.
Наиболее анатомична пластика нижней челю-
сти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра дли-
ной по 15 см и укладывают на поверхность кос-
ти с придачей ему формы зубной дуги (см. рис.
18.8, а). Можно брать два фрагмента ребра:
один укладывают на кость, другой измельчают и
обкладывают его частицами первый. В обоих
случаях трансплантат фиксируют к основанию
челюсти окружающими швами проволокой, ти-
тановыми мини-пластинами и винтами (см. рис.
18.8, а). Этот метод достаточно сложен, не все-
гда адекватен возрасту пациента, рассчитан на
длительное время — от 3—5 мес до функциона-
льного протезирования.
Опасность перелома нижней челюсти при боль-
шой ее резорбции обусловливает иногда необхо-
димость костной пластики со стороны ее основа-
ния. Методика операции такая же — оперативный
доступ проводится со стороны преддверия рта.
Аутотрансплантат фиксируют к основанию челю-
сти костным швом проволокой или пластинами
(см. рис. 18.8, б). Вместе с тем эта методика спо-
собствует предупреждению перелома нижней че-
люсти, но не улучшению условий для протезиро-
вания.
Описаны различные методики пластики ниж-
ней челюсти на питающей ножке. При одной из
Рис. 18.7. Увеличение ширины и высоты кости под-
надкостничным введением биоматериала.
а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.
Рис. 18.8. Пластика нижней челюсти ауторебром.
а — со стороны альвеолярной части; б — со стороны осно-
вания.
487
Рис. 18.9. Остеотомия нижней челюсти, транспози-
ция и пластика биоматериалом (а, б).
Рис. 18.10. Пластика верхней челюсти ауторебром.
а — линия остеотомии по нижнему типу; б — фиксация
костного трансплантата металлическими швами; в — вве-
дение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи.
них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы
оральная часть ее осталась с прилежащими тканя-
ми подъязычной области, а вестибулярная опусти-
лась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостнич-
ное пространство заполняют биоматериалами —
измельченной аутокостью, аллокостью, гидро-
ксилаппатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить
нижнюю челюсть можно путем горизонтального
распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее
вверх, заполнив среднее пространство блоком
ауто- или аллокости, измельченной ауто- или ал-
локостью, гидроксилапатитом (рис. 18.9).
Коррекцию костных деформаций беззубых
челюстей проводят по правилам остеотомии.
Методика последней зависит от характера де-
формации и планирования адекватного протези-
рования.
Наращивание верхней челюсти требуется не
так часто, как нижней. Однако при большой ат-
рофии кости и отсутствии адекватной формы
небного свода производят увеличение альвео-
лярного отростка верхней челюсти. Эта опера-
ция аналогична операции, проводимой при на-
ращивании нижней челюсти: производят отсече-
ние (остеотомию) альвеолярного отростка верх-
ней челюсти по ФОР III и интерпозицию этого
участка вниз, образовавшееся пространство за-
полняют блоком или измельченной аутогенной
костью (гребешок подвздошной кости или реб-
ро) или искусственной костью (см. рис. 18.10, а,
б). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и
скуловой кости металлической проволокой,
винтами, мини-пластинами с винтами. Однако
при этих операциях наблюдаются случаи после-
операционной резорбции кости и возникает не-
обходимость в повторной операции. В этих слу-
чаях больной не может долгое время пользова-
ться зубным протезом. Увеличение альвеоляр-
ного отростка тела челюсти, поднятие верхнече-
люстной пазухи проводят биоматериалом, еще
через переднезаднюю стенку верхней челюсти —
трансплантацией под пазуху (рис. 18.10, в).
Более проста и эффективна операция наращи-
вания верхней челюсти при помощи биоматериа-
лов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости
и их комбинаций. Методика проведения ее такая
же, как при пластике на нижней челюсти. Делают
только один поперечный разрез по средней линии
альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель
создают по гребню по передней поверхности верх-
ней челюсти (см. рис. 18.7, б). После введения в
него достаточного количества биоматериала, фор-
мирования высоты и ширины альвеолярного от-
ростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее
проволочным подвешиванием или при помощи
небного шурупа. Для этого можно использовать
старый протез, приспособив его к новой форме
альвеолярного отростка. Таким методом можно
уложить биоматериал только по вестибулярной
стенке альвеолярного отростка, расширив ширину
его (см. рис. 18.6).
При атрофии альвеолярного отростка верхней че-
люсти, особенно при недостаточности площади
опоры зубного протеза в дистальном отделе, прово-
дят пластику бугра верхней челюсти. Откинув сли-
зисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге
488
до верхней точки крылонебной складки, обнажают
бугор верхней челюсти и остеотомом отделяют часть
латеральной пластинки крыловидного отростка и
смещают ее кзади вместе с крыловидным крючком.
В образовавшееся углубление погружают конец лос-
кута. Оставшуюся раневую поверхность покрывают
йодоформной повязкой, и рана заживает вторичным
натяжением. Создаются условия для лучшей фикса-
ции зубного протеза.
Перемещение подбородочного нерва. При значи-
тельной атрофии альвеолярной части нижней че-
люсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из
подбородочного отверстия, может находиться в
области альвеолярной дуги. Ношение зубного
протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если
консервативные меры, коррекция протеза не дают
улучшения, то показано перемещение подборо-
дочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по аль-
веолярной дуге, а иногда в переднем отделе —
вертикальный. Откидывают углообразной формы
слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают
сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в
вертикальном направлении нерв смещают вниз и
укладывают в созданную борозду, прикрывая его
удаленной кортикальной пластинкой кости. Мож-
но для прикрытия нерва пользоваться биоматери-
алами.
Операции на мягких тканях полости рта. После
удаления зубов нередко происходит изменение
мягких тканей. Бывают и врожденные нарушения
отдельных анатомических образований. Все это
создает трудности при протезировании и требует
хирургического лечения. До операции должно
быть проведено тщательное клиническое и рент-
генологическое исследование, составлен план ор-
топедического лечения и определена адекватность
его задачам оперативного вмешательства. Наличие
избытка мягких тканей всегда должно оценивать-
ся с точки зрения возможности использования ее
для закрытия костного материала с целью увели-
чения кости.
При вмешательствах на мягких тканях полости
рта должны быть соблюдены следующие правила:
• вмешательства проводят только при хорошей
гигиене полости рта;
• учитывают анатомию сосудистой сети и рассече-
ния делают параллельно ходу артериальных и
венозных сосудов;
• на альвеолярных отростках челюстей слизистую
оболочку рассекают вместе с надкостницей;
• при мобилизации мягких тканей учитывают от-
хождение и прикрепление мимических мышц,
при необходимости часть их отсекают и отодви-
гают;
• в области нижнего второго премоляра и первого
моляра рассечения проводят, отступя от этого
отдела, во избежание травмы подбородочного
нерва.
При значительной атрофии альвеолярной части
нижней челюсти, когда преддверие рта, альвео-
лярная дуга и ткани с язычной стороны находят-
ся в одной плоскости и нет условий для фикса-
ции протеза, прибегают к методике Обвегезера в
различных модификациях. Она предусматривает
увеличение преддверия и полости рта. При этом
необходима оценка клинических и рентгеноло-
гических данных; альвеолярная часть должна
быть высотой не менее 15 мм.
Вначале заготавливают кожный расщепленный
лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участ-
ка, не имеющего волос. Делают разрез по альвео-
лярной дуге, выкраивают слизисто-надкостнич-
ный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами
(обычно отделяют всю челюстно-подъязычную и
верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы).
Отсепаровывают мягкие ткани по вестибулярной
и язычной поверхностей челюсти и подшивают их
у ее основания. На обнаженный участок челюсти
укладывают кожный трансплантат. Последний
укрепляют окружающими челюсть швами и удер-
живают шиной. Следует обращать внимание на
то, чтобы края шины достигали глубины всех уча-
стков преддверия нижней челюсти. Через 7 дней
снимают окружающие швы. Перевязки делают че-
рез день, проводят ежедневно гигиенические про-
цедуры. Протезирование начинают через 3—4 нед.
Пластику преддверия рта проводят также тонким,
кожным лоскутом, который укрепляют на марле-
вом вкладыше и помещают в образованную ране-
вую поверхность преддверия рта.
Углубление преддверия полости рта проводят
также путем пластики лоскутом слизистой обо-
лочки, взятым с нижней поверхности языка. Опе-
рация показана при достаточной высоте централь-
ного отдела альвеолярной части нижней челюсти
(не менее 15 мм), достаточной глубине язычной
стороны и недостаточной глубине преддверия рта,
в том числе за счет присоединения мышц и тяжей
слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизи-
стой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см па-
раллельно альвеолярной дуге: один в области
нижней губы, другой по наружной поверхности
альвеолярного отростка. Хорошо отсепарирован-
ный лоскут с альвеолярного отростка (на ножке)
перемещают на участок дефекта губы, лоскут с
губы подшивают под десневой бороздой, углубляя
ее, а на открытую переднюю поверхность альвео-
лярного отростка перекидывают лоскут, выкроен-
ный на нижней поверхности языка, и накладыва-
ют швы. Ткани фиксируют специально изготов-
ленной шиной или используют при этом старый
протез, который корригируется для формирова-
ния максимально глубокого преддверия рта. Про-
тез должен иметь мягкую подкладку. Через 3—
4 нед можно приступать к ортопедическому лече-
нию.
32 Т, Г Робггтоиа
489
Рис. 18.11. Удаление избытка мягких тканей по аль-
веолярной дуге.
а — линия иссечения тканей; б — уровень альвеолярной
дуги.
Уменьшение бугристости слизистой оболочки и
надкостницы, покрывающей альвеолярный отрос-
ток верхней челюсти и альвеолярную часть ниж-
ней челюсти, проводят путем эллипсообразных
сходящихся разрезов, окаймляющих патологиче-
ский участок. Мобилизуют слизисто-надкостнич-
ные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон
до соприкосновения без натяжения, после чего
рану зашивают узловыми или непрерывным шва-
ми. Если при сближении краев раны остается уча-
сток обнаженной кости, последний прикрывают
йодоформным тампоном, и рана заживает вторич-
ным натяжением.
Уменьшение объема тканей ретромолярной обла-
сти. В ретромолярной области нередко наблюда-
ется избыток тканей, чаще вследствие гипертро-
фии ее. Избыток тканей удаляют эллипсообраз-
ным разрезом, истончают ткани по краям дефек-
та, и рану ушивают узловыми или непрерывным
швами.
Удаление избытка мягкой ткани в дистальном
отделе неба. В дистальной части небного свода
нередко наблюдается избыток мягких тканей, что
обусловливает сужение его и создает трудности
при протезировании. При операции возможно по-
вреждение передней небной артерии, петель кры-
ловидного венозного сплетения, поэтому реко-
мендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток
мягких тканей иссекают острым тонким скальпе-
лем по касательной поверхности на глубину сли-
зистой и подслизистой ткани. Края раны сближа-
ют, накладывают швы и надевают на раневую по-
верхность защитную пластинку или приспосабли-
вают старый зубной протез.
Удаление избытка мягких тканей альвеолярной
дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно
фиксирующихся зубных протезов создается избы-
ток мягких тканей, не имеющих костной опоры.
Если эта ткань не может быть использована для
490
увеличения высоты и ширины альвеолярного от-
ростка или альвеолярной части, то ее удаляют.
Удаление ткани производят двумя параллельными
сходящимися на концах разрезами до надкостни-
цы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают
обычным методом (рис. 18.11). Нередко избыток
мягких тканей имеет форму «шнура», который из-
лишне подвижен. В таких случаях иссечение из-
бытка мягких тканей проводят вместе с надкост-
ницей. Следует отметить, что такое иссечение мо-
жет приводить к более выраженному изъяну пред-
дверия рта.
Удаление избытка воспалительно-измененной
ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных
протезов, их неадекватности нередко происходит
изменение слизистой оболочки на альвеолярной
дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрас-
таний. При коррекции зубного протеза возможно
устранение этих изменений. В других же случаях
необходима операция иссечения патологической
ткани. Наиболее простым методом является элек-
трокоагуляция или лазерное иссечение с последу-
ющим заживлением раны вторичным натяжением
под тампоном. При значительных размерах участ-
ка избыточной воспаленной ткани проводят
обычное иссечение до надкостницы с ушиванием
раны узловатым или непрерывным швом. При не-
хватке тканей для ушивания раны без натяжения
ее края пришивают к надкостнице, а образовав-
шийся дефект заживает вторичным натяжением
под тампоном. При всех хирургических манипуля-
циях нужно предусматривать условия для будуще-
го протезирования, в том числе образование до-
статочного свода преддверия рта. Этому может
способствовать ношение на ране шины или про-
теза на мягкой подкладке, снимающихся при пе-
ревязках или гигиенических процедурах.
Более сложным представляется удаление па-
пилломатозных разрастаний слизистой оболочки
твердого неба: обычно такие изменения возника-
ют при травме зубными протезами, недостаточной
гигиене полости рта, грибковой инфекции. В слу-
чаях неэффективности консервативного лечения
и коррекции протеза необходимо оперативное
вмешательство. Оно может заключаться в коагуля-
ции, лазерном иссечении, обработке жидким азо-
том, при помощи бора, а также иссечении патоло-
гических тканей до надкостницы скальпелем.
Обязательным при этом является патологоанато-
мическое исследование тканей. При закрывании
раневой поверхности повязкой и защитной плас-
тинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются
благоприятные условия для заживления раны вто-
ричным натяжением, которое происходит около 4
нед.
Операции при укороченной уздечке языка. При
протезировании иногда необходимо удлинить уз-
дечку языка. Для этого делают срединный разрез
через уздечку, образуют два треугольных лоскута,
которые взаимно перемещают и фиксируют тон-
ким кетгутом или синтетической нитью (М.В.Му-
хин). При операции необходимо помнить о распо-
ложении подъязычных сосочков во избежание их
травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка
более целесообразно проведение операции путем
горизонтального рассечения уздечки. При полном
освобождении языка рана приобретает вид ромба,
что позволяет, используя эластичность тканей,
наложить швы, сблизив края раны по вертикали
(М.В.Мухин).
При атрофии альвеолярной части нижней че-
люсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге.
В таких случаях ее иссекают углообразным разре-
зом, вершиной обращенным к альвеолярной части
нижней челюсти, а лоскут на нижней поверхности
языка отслаивают до полного освобождения. Об-
разовавшуюся рану ушивают наглухо.
Иссечение уздечки губы (френэктомия губы),
устранение рубцовых, мышечных тяжей преддверия
рта. При укороченной уздечке верхней и нижней
губ создаются трудности фиксации зубных проте-
зов. Хирургическая тактика в этих случаях может
быть различной. При прикреплении уздечки губы
к альвеолярной дуге широким основанием пока-
зано иссечение ее в этом участке по эллипсу к пе-
риосту. Слизистую оболочку подшивают к пери-
осту, желательно на всю глубину десневой бороз-
ды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине
вместе с надкостницей.
Для удлинения уздечки губы проводят пластику
встречными треугольными лоскутами так же, как
при аналогичной операции на уздечке языка (рис.
18.12, а). Удлинение уздечки губы, особенно при
ее широком прикреплении к альвеолярной дуге,
воспалительных изменениях вследствие травмы
краем протеза, целесообразно путем углообразно
сходящихся разрезов от свода преддверия рта к
альвеолярной дуге соответственно центру при-
крепления уздечки. Отслаивают треугольный лос-
кут по поверхности альвеолярного отростка и
подшивают концы его к надкостнице на уровне
верхней точки свода (рис. 18.12, б). Образовавша-
яся раневая поверхность заживает вторичным на-
тяжением под тампоном.
Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой
оболочки преддверия рта удаляют по уже описан-
ной методике: рассекают тяжи и складки, образу-
ют симметричные встречные треугольные лоску-
ты, мобилизуют их и в последующем перемещают.
При обширной зоне рубцовых стяжений преддве-
рия рта оперативное вмешательство для создания
достаточного свода — преддверия рта достигается
рассечением или иссечением их с некоторым уве-
личением свода. На образовавшуюся раневую по-
верхность укладывают тонкий или расщепленный
лоскут кожи размером 1,5—2 см, взятый в области
живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкла-
Рис. 18.12. Удлинение уздечки верхней губы посред-
ством перемещения треугольных слизистых лоску-
тов.
а — линия рассечения или иссечения уздечки и формиро-
вание треугольных лоскутов; б — перемещение треуголь-
ных лоскутов и фиксация их швами.
Рис. 18.13. Иссечение уздечки верхней губы.
а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоску-
та у свода преддверия рта.
дыше. Последний фиксируют шелком к краям
раны слизистой оболочки. Можно дополнительно
накладывать несколько матрацных швов из синте-
тической нити поверх вкладыша и вокруг тела
нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й
день, а формирующий протез надевают в одних
случаях сразу, в других — через 4—5 дней. Приме-
няют пересадку свободного лоскута слизистой
оболочки, взятого с неба.
Пластика подслизистой тканью преддверия рта.
Чтобы создать необходимые условия для фикса-
ции протеза при значительной атрофии альвео-
лярного отростка и наличии тела верхней челю-
сти, проводят пластику преддверия полости рта
подслизистой тканью (Обвегезер). Обязательным
условием проведения такой операции является
достаточное количество слизистой оболочки на
верхней губе и в преддверии полости рта. Делают
вертикальный разрез слизистой оболочки в центре
преддверия полости рта и отделяют ее от подсли-
зистой ткани. Далее рассекают надкостницу в
центре и по наружной поверхности верхней челю-
сти делают поднадкостничный тоннель (соответ-
ственно тоннелям по обе стороны преддверия по-
лости рта). Иссекают подслизистую ткань или пе-
ремещают ее вверх на ножке. Надевают на че-
люсть шину или старый корригированный протез,
укрепляя ее (его) небным шурупом или путем
32*
491
подвешивания проволочными швами. Необходи-
мо следить, чтобы была хорошо зафиксирована
глубина преддверия полости рта. После заживле-
ния раны (через 3 нед) приступают к протезирова-
нию.
Пластика преддверия верхней челюсти слизи-
стым или кожными трансплантатами. В тех слу-
чаях, когда преддверия полости рта недостаточ-
но для адекватной фиксации зубного протеза, а
также мало слизистой оболочки на верхней
губе, а проведение пластики подслизистой тка-
нью может привести к укорочению губы, пока-
зана пластика свободным тонким или расщеп-
ленным кожным трансплантатом, который по-
мещают в сформированную рану по своду пред-
дверия полости рта. Для увеличения преддверия
полости рта в сформированное ложе может быть
помещен свободный лоскут слизистой оболоч-
ки, взятый с неба, в виде подковы. Можно так-
же использовать лоскут на ножке — верхней
губы. В таких случаях остается непокрытым уча-
сток периоста, который заживает вторичным
натяжением. При таком способе пластики по-
слеоперационный период более длительный
(6—8 нед), поэтому протезирование проводят в
более поздние сроки. Во всех случаях надклады-
вают шину или протез, которые фиксируют пу-
тем подвешивания или с помощью небного вин-
та. Через 4 нед приступают к протезированию.
В послеоперационном периоде при вмешатель-
ствах на костных тканях челюстей и обширных
операциях на мягких тканях полости рта проводят
антибиотикотерапию в течение 6—8 дней. Раны
ведут под повязками с солкосериловой мазью, с
«траумелем», бальзамом Караваева, мазью «Спаса-
тель». Чистку зубов осуществляют в участках вне
зоны операции. Показана жидкая пища в течение
8—14 дней, иногда до 21-го дня. После каждого
приема пищи проводят полоскания или ротовые
ванночки растворами хлоргексидина и его произ-
водных. На 5—6-й день после вмешательства по
показаниям назначают физиотерапевтические
процедуры: УФО раны, облучение гелий-неоно-
вым, инфракрасным лазером.
Глава 19
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
Пародонт представляет комплекс тканей — дес-
ну с надкостницей, периодонт, кость и надкост-
ницу альвеолы, а также ткани зуба (рис. 19.1).
Различают следующие нозологические формы
болезней пародонта: гингивит, пародонтит, паро-
донтоз, идиопатические заболевания пародонта с
прогрессирующим лизисом тканей пародонта, па-
родонтомы — опухоли и опухолеподобные про-
цессы в пародонте (рис. 19.2).
При поражении пародонта определенное место
занимает зубодесневое соединение, так как пер-
вые воспалительные изменения возникают в нем
и непосредственно в базальной мембране и гемо-
десмосоме. Важное значение в развитии патологи-
ческих процессов в пародонте придается также
системе его кровоснабжения. Оно осуществляется
из ветвей челюстной артерии. На верхней челю-
сти — от крыловидной и крылонебной ветвей, на
нижней челюсти — из нижней луночковой арте-
рии. В зависимости от проницаемости капилляров
этих сосудистых ветвей зависит характер пораже-
ния пародонта. Также взаимосвязаны с патоло-
гией пародонта иннервация, лимфообразование,
возрастные и общеорганные изменения. Все это
нарушает функции пародонта и непосредственно
барьерную, трофическую, рефлекторную регуля-
цию жевательного давления, пластическую и
амортизирующую.
На развитие заболеваний пародонта влияют та-
кие факторы как микробная флора полости рта, в
том числе входящая в состав бактериальной бляш-
ки; местные причины — перегрузка тканей паро-
донта, гипо- и гиперфункция его, а также общие
причины — дефицит витаминов, атеросклеротиче-
ское поражение сосудов, снижение защитных спе-
цифических и неспецифических реакций организ-
ма, эндокринные нарушения, а также общие забо-
левания.
Лечение заболеваний пародонта комплексное,
включающее снятие зубного камня, местную ан-
тимикробную обработку, устранение факторов
механической перегрузки. В комплексном лече-
нии заболеваний пародонта большое значение
имеют хирургические вмешательства.
При лечении заболеваний пародонта, помимо
традиционных лекарственных средств, применя-
ют растворы хлоргексидина и его производных,
диоксидина, метацида, листериа, циданола, ми-
рамистина. Из них наиболее активными в отно-
шении основных микроорганизмов полости рта
считаются хлоргексидин и его производные —
корсодил и элюдрил, а также диоксидин и лис-
терин.
Материалы для пластики при заболеваниях па-
родонта. Операции на пародонте почти всегда тре-
буют восполнения костных тканей. В качестве
трансплантатов наиболее эффективной является
аутокость. Однако взятие костного аутотрансп-
лантата создает дополнительную травму и исполь-
зуется крайне редко. Аллокость при современных
технологиях их заготовки обладает хорошими ос-
теоиндуктивными и остеокондуктивными свойст-
вами, а последние образцы уже лишены иммуно-
генного воздействия. Зарубежные виды аллоген-
ной кости широко распространены при кост-
но-восстановительных операциях на пародонте:
деминерализированная кортикальная и губчатая
кость (Bone graft), деминерализованная кортика-
льная кость (Allograft DMIN), аллокость в виде
пластин, геля, порошка, блоков, мембран, облу-
ченная деминерализованная кость с костным моз-
гом. Российские банки выпускают костный деми-
нерализованный матрикс (ДКМ), аллокость спе-
циальной обработки (аллоплант), костный деми-
нерализованный трансплантат (перфоост), депро-
теинизированную губчатую кость (ДГТ), кортика-
льный фрагмент кости (ДКТ). При заболеваниях
пародонта показано также применение брефоко-
сти — костной ткани эмбрионов человека, чаще
5—7-месячных плодов, но брефокость имеет ма-
лую механическую прочность и склонна к расса-
сыванию. При использовании аллокости сущест-
вует проблема инфицирования больных вирусами
ВИЧ-инфекции, гепатита В и С. Современные
технологии заготовки аллокости снимают этот во-
прос, но имеется опасность заражения другими
малоизвестными вирусами (Крейцфельда—Якоба
и др.). Кроме того, в России еще нет четких зако-
нодательных актов и стандартов для изготовления
аллокостных материалов, что служит причиной
малого их использования при хирургическом ле-
чении заболеваний пародонта.
Определенную перспективу имеют ксеноткани.
Они представляют материал, взятый от генетиче-
ски различающихся организмов (человека, живот-
ных); это коллагенсодержащие материалы. Основ-
ным составляющим их является коллаген. Извест-
но более 12 типов коллагена, из них для коопера-
ции с костью чаще используют коллаген типа 1 и
V. Коллагеновые материалы обладают способно-
стью резорбироваться в тканях, стимулируя реге-
нерацию кости. Развитие кости идет от ложа ксе-
нотрансплантата с депонированием костных кле-
493
Рис. 19.1. Зоны десны.
I — краевая десна и меж-
зубные сосочки; 2 — альве-
олярная, или прикреплен-
ная, десна; 3 - нижняя
граница зоны прикрепле-
ния десны с переходной
складкой [Грудинов А.И.,
2000|.
ток на его поверхности. Большим достоинством
ксеноматериалов является возможность включать
в их состав антисептики — антибактериальные
препараты. Хороший эффект дает комбинирован-
ное применение ксенотканей с аутокостью, алло-
костью. трикальций-фосфатом, гидроксилапати-
том. Повышает остеогенез смешивание ксенотка-
Рис. 19.2. Клинические формы состояния пародонта
(схема).
а — хронический катаральный гингивит, обусловленный
скоплением микробных бляшек: краевая десна воспалена,
отечна; б, в, г — пародонтит разных степеней тяжести.
ней с кровью из раны и плазмой, обогащенной
тромбоцитами.
Для стимуляции остеогенеза при хирургическом
лечении поражений пародонта применяют синте-
тические кальцийфосфатные керамики, преиму-
щественно на основе гидроксилапагита, трикаль-
ций-фосфата, карбоната кальция. Керамики, со-
стоящие из кальция и фосфата, относятся к био-
активным материалом. Не имея остеогенных
свойств, они являются матрицей для отложения
кости. При хирургии пародонта чаще используют
резорбируемый мелкодисперстный порошок
ГА-остим-100 и нерезорбируемый ГА-гидроксиа-
пол, гранулы, блоки, а также последняя западная
форма Интерпоре-200. Особое преимущество обо-
их видов ГА является включение в их состав анти-
септиков и антибиотиков. При лоскутных опера-
циях ГА-керамика дает хорошую химическую
связь с костью и замещает ее дефекты, снижает
воспалительную реакцию. Однако 100 % костеза-
мещения не происходит и улучшение остеогенеза
наступает при комбинированном применении ГА,
ксенотканей, аутокости и других материалов, в
том числе с плазмой, обогащенной тромбоцитами.
Новыми препаратами для пластики кости явля-
ются биоситалы. Они содержат микро- и макро-
элементы, гели природных элементов — протеи-
на, хондроитин сульфата, хитина и др. Биоситалы
хорошо адаптируются благодаря подавлению ло-
кальной буферной реакции тканей выделением
ионов натрия в обмен на ионы фосфата и водоро-
да. При этом образуется поверхностный слой фос-
фата кальция, который способен соединяться с
костью, ее остеобластами и коллагеновыми волок-
нами. Однако в хирургии заболеваний пародонта
биоситалы еще мало изучены.
Новым направлением в хирургическом лечении
заболеваний пародонта является подсаживание
остеобластных клеток на твердой мозговой обо-
лочке. Установлены их остеоиндуктивное дейст-
вие и образование кости в течение 3—4 мес после
операции.
Наиболее перспективным для восполнения кос-
ти при операциях на пародонте признаны комби-
нированные материалы, основанные на аллоко-
сти, гидроксилапатите или трикальций-фосфате и
ксенотканях.
Среди отечественных комбинированных ма-
териалов применяют гапкол. колапол, коллапан.
В эти материалы активно прорастает кость, и про-
исходит ее депонирование на поверхности мате-
риала, а сам препарат подвергается резорбции.
Разработан биоактивный апатитовый композит —
БАК., состоящий из стекловидной химически ней-
тральной матрицы Na-Al-Si и гидроксилапатита.
Матрица материала выполняет роль каркаса, меж-
ду перегородками которого равномерно распреде-
лен гидроксилапатит до 60 % по массе. Создан
комбинированный материал в виде геля, состоя-
494
щий из полиакриламидного препарата, гидрокси-
апола с включением лизоцима или диоксидипа.
Применяют отечественный материал тутопласт,
основанный на переработке консервации и стери-
лизации тканей человеческого и животного про-
исхождения. Западные фирмы для хирургического
лечения заболеваний пародонта выпускают ком-
бинированные материалы: кальций-фосфатный
костный препарат Haspet, Bill-Pore, Bill-Fill, Bo-
ne-Apatite, Perir-oss, Bio-oss, Osteogen, Bio-plast,
Bone-matrics, Osteomin, Emdogein, Osteograf.
Специально для лечения пародонтита и заме-
щения костных дефектов были разработаны мемб-
раны — нерезорбируемые и резорбируемые. Сре-
ди них высокую оценку в клинике получила мем-
брана e-PTFE (Core-Tex). Мембраны хорошо мо-
делируются к дефекту кости около зуба. В зависи-
мости от задач восстановления кости мембрана
может быть толстой (0,250 мм), средней толщины
(0,200 мм) и тонкой (0,125 мм). Чаще используют
средние и толстые мембраны. Мембраны требуют
хорошей фиксации над костным дефектом, для
чего ее прикрепляют специальными шпильками
или винтами. Обязательным условием является
подготовка дефекта кости и заполнение его кро-
вью. К новому поколению нерастворимой мемб-
раны Core-Тех относится Citoplast, не требующая
специальных лоскутных операций. Однако нерас-
творимые мембраны требуют повторного вмеша-
тельства — удаления через 6 нед. При лечении за-
болеваний пародонта применяют рассасывающие-
ся мембраны. Методика их установки аналогична
таковой нерассасывающейся мембраны, она мо-
жет закрепляться не металлическими шпильками
и винтами, а биовинтами, которые не требуют
удаления. Наиболее распространены Core Resolut
XT, Epi Guide, Bio-Mend, Antidox, Antisorb, Ethi-
con Vicril Membanen, Bio-Tide. Среди отечествен-
ных мембран хорошие результаты при лечении
пародонтита дают коллагеновые мембраны «Тахо-
Комб», «Пародонкол». Последняя двухслойная, и
ее внутренний слой отработан фактором роста, ге-
парином, фибрином.
Отрицательными моментами мембран являются
их воспаление, прорезывание и отторжение.
Следует отметить, что под мембранами кость
образуется не во всех случаях; всегда лучший ос-
теогенез отмечается при комбинации биоматериа-
ла и закрытии его мембраной.
Одна из проблем хирургических вмешательств
при заболеваниях пародонта — нехватка мягких
тканей для глухого зашивания раны, закрытия
биоматериала. Новыми материалами являются ис-
кусственная кожа и искусственный перикард. Не
утратили себя и методы пластики аутотканями,
слизистыми, кожными лоскутами, а также лоску-
тами на питающей ножке.
Важным условием успеха костно-восстановите-
льных операций является применение новых тех-
нологий, стимулирующих рост кости. Следует вы-
делить суперсемью факторов роста, среди которых
при заболеваниях пародонта применяют бычий
морфогенетический протеин, плазму, отягощен-
ную тромбоцитами в виде раствора или геля, ма-
териал на основе пептида из 15 аминокислот
Pep-Gen.
В послеоперационном периоде при вмешатель-
ствах на пародонте накладывают десневую повяз-
ку. Повязки могут быть самотвердеющими и све-
тоотверждающими (Periodontal-Pack, Boko, Barri-
keider). Они хорошо удерживают мягкие ткани,
формируют биоматериал под ними и обладают ан-
тисептическим действием. Повязки меняют через
1—2 дня до полного заживления раны. Хорошее
действие оказывают отечественные самоклеющие-
ся пленки («Диплен») с лидокаином и хлоргекси-
дином дексаметазоном, в том числе с подслизи-
стой фиксацией.
Операции на пародонтите костных карманов,
межбалочных пространств, подготовке ложа для
пластики костнозамещаюшими материалами.
При гингивите хирургические вмешательства
показаны при гипертрофическом процессе в дес-
нах или фиброматозе десен.
К хирургическим методам относят кюретаж и
вакуум-кюретаж [пародонтальных карманов (ме-
тод Юнгера—Закса—Знаменского)] пластику дес-
ны при рецессии; гингивотомию; гингивэктомию,
удаление десневых сосочков (частичную и тоталь-
ную), лоскутную операцию по Видману—Нейма-
ну; пластику преддверия полости рта френулото-
мию и перемещение уздечки верхней, нижней губ,
френулэктомию; микроостеопластику. Пластика
преддверия полости рта направлена на устранение
натяжения низко- и высокоприкрепленных сухо-
жилий мышц, слизистых и мышечных тяжей к ко-
сти челюстей, которые ведут к отслаиванию десны
от шейки зуба, развитию и усугублению пораже-
ний пародонта. Традиционные хирургические ме-
тоды дополняются диатермокоагуляцией, криоде-
струкцией, лазерным рассечением или иссечени-
ем тканей. Обязательным условием проведения
хирургических методов на пародонте является вы-
сокая гигиена полости рта.
Традиционные методы — механические, хими-
ческие, электрические, биологические при хирур-
гическом лечении заболеваний пародонта могут
заменяться эффективной радиохирургической об-
работкой.
Кюретаж представляет собой выскабливание
десневых карманов и их деэпителизацию. Он
является одним из основных видов лечения,
наиболее доступен и прост в исполнении. Раз-
личают простой и поддесневой кюретаж. Прово-
дят при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс
обрабатывают обычно не более 3—4 зубов; при
вмешательстве на всех зубах требуется около 8
посещений (2—3 раза в неделю). Для кюретажа
495
Рис. 19.3. Открытый кюретаж (схема).
а - до лечения: деструкция кости, пародонтальный кар-
ман, отложения зубного камня; б — после рассечения меж-
зубных сосочков стенки кармана откидывают и проводят
его обработку; в — стенки кармана укладывают на место и
фиксируют межзубными швами |Грудяпов А.И., 2000|.
Рис. 19.4. Радикальная гингивэктомия.
а — иссечен десневой край, удалены грануляции; б — про-
изведена обработка костного края.
используют специальный набор инструментов, в
который входят различного размера экскавато-
ры, крючки для снятия камня, костные ложки,
расшпили и др.
Кюретаж осуществляют под местной инфиль-
трационной, в том числе интралигаментарной,
анестезией. Начинают с удаления видимых над-
десневых отложений, затем постепенно переходят
к шейке и под десну, погружаясь в пародонталь-
ный карман. Обрабатывают вестибулярную, ора-
льную и аппроксимальную поверхности зуба. При
этом инструмент всегда должен двигаться из глу-
бины кармана по корню зуба к шейке и коронке.
Если на корне цемент размягчен, его также удаля-
ют. По образному выражению А.И.Евдокимова,
корень зуба после снятия отложений «должен
быть, как полированный».
Корень обрабатывают также скалером, промы-
вают карман антисептическим раствором и
острым инструментом выскабливают грануляции,
а также размягченные участки кости. Наиболее
важный этап хирургии кюретажа — диэпителиза-
ция кармана. Ее проводят острым инструментом,
идя от дна кармана к коронке зуба.
Открытый кюретаж. Применяют так называе-
мый открытый кюретаж, при котором всегда име-
ется лучший подход и обозрение пародонтального
кармана. Открытый кюретаж и нивелировку кости
производят острой ложкой, экскаваторами. Обра-
батывают мягкие и костные ткани растворами
496
хлоргексидина, гемостаз раствором перекиси во-
дорода, гемостатической губкой (рис. 19.3).
Прижав десну к зубу, накладывают десневую
повязку, которую меняют через день, всего 5—
7 дней. В послеоперационном периоде показаны
полоскания (растворы соды, соли, настои трав).
При карманах размером более 4 мм производят
вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом,
а также используют диатермокоагуляцию, которая
позволяет свертывать кровь и створаживать ткани.
Гемостатический эффект дает криодеструкция
жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислоро-
дом, лазерным скальпелем.
Гингивотомия — рассечение пародонтального
кармана и его кюретаж. Тотальная гингивотомия
является радикальным вмешательством и преду-
сматривает санацию десневых карманов с иссече-
нием края десны. Вмешательство показано при
глубоком, узком или двустороннем кармане, а
также при развитии пародонтального абсцесса.
Вмешательство состоит в вертикальном разрезе,
несколько отступя от пародонтального кармана,
на уровне здоровых тканей, образуют лоскут тре-
угольной формы. При этом оказывается откры-
тым костный карман; выполняют его кюретаж и
медикаментозную обработку раны, на поверх-
ность кости вводят биоматериалы. Лоскут уклады-
вают на место, на рану накладывают швы и за-
крывают участок вмешательства пародонтологиче-
ской повязкой. После операции остается патоло-
гический карман, который закрывают лечебной
повязкой, вводя биологически активные вещест-
ва, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие
кармана обнаженной шейки, корня зуба биомате-
риалами и мембраной.
Гингивэктомия может быть частичной и тоталь-
ной. Частичная гингивэктомия заключается в ис-
сечении края десны на уровне пародонтального
кармана на глубину до 3 мм и кюретажа остав-
шейся части его. Операцию проводят под инфиль-
трационной анестезией, иссекают десневой кар-
ман не более 3 мм, осуществляют кюретаж и ме-
дикаментозную обработку глубоких отделов. Так
же как при удалении десневых сосочков наклады-
вают десневую повязку, чтобы она плотно приле-
гала к тканевой поверхности и прижимала к кости
нижний отдел кармана. Образовавшуюся рану за-
крывают йодоформным тампоном (рис. 19.4). От-
рицательными моментами являются обнажение
шеек зубов, увеличение их подвижности. Наибо-
лее целесообразна эта операция в области премо-
ляров и моляров. Вместе с тем возможности за-
полнения раны биоматериалами открывают боль-
шие перспективы для исхода операции или десне-
вой защитной повязкой с бальзамом Караваева,
траумелем, маслом облепихи.
Операция по Цещинскому, Видману—Нейману.
Лоскутная операция наиболее распространена,
показана при подвижности зубов 11 степени и на-
личии пародонтальных карманов, не превышаю-
щих '/2 длины корня (средняя и тяжелая степень
поражения) (рис. 19.5). Операция позволяет лик-
видировать пародонтальный карман, сформиро-
вать новое соединительнотканное прикрепление и
создать условия для роста кости. Перед вмешате-
льством обязательно проводят санацию полости
рта, противовоспалительную терапию и избирате-
льную пришлифовку зубов. При назначении анти-
биотиков используют данные антибиотикограм-
мы. Хорошие результаты получены при использо-
вании рулида, сумамеда, макропена. Изготавлива-
ют шинирующие протезы. После обезболивания
проводят два вертикальных разреза до кости от
края межзубного сосочка к переходной складке с
вестибулярной стороны в пределах 4—6 зубов. Оба
разреза соединяют путем рассечения вершин со-
сочков между зубами. Откидывают слизисто-над-
костничный лоскут вместе с десневым краем с ве-
стибулярной стороны и на 0,5 см — с внутрирото-
вой. Выполняют кюретаж патологических карма-
нов, иссекают десневой край до уровня их дна.
Более щадящими являются хирургические мани-
пуляции лазерным скальпелем, радиоскальпелем.
Лоскут мобилизуют и подшивают узловыми шва-
ми через межзубные промежутки к краю раны со
стороны полости рта. На область операции накла-
дывают различные лечебные повязки, содержащие
аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид,
препараты нитазола и др.
Если до операции не был изготовлен шинирую-
щий протез, производят временное шинировние
пластическими массами. Недостатками операции
являются ретракция десны и прорастание эпите-
лия. Для повышения эффективности операции
применяют остеопластические биоматериалы, в
том числе мембраны.
Удаление десневых сосочков. Если развивается
гипертрофический гингивит, фиброматоз десен,
показано удаление десневых сосочков. Вмешате-
льство проводят под инфильтрационной, чаще
внутрисосочковой анестезией с помощью скаль-
пеля, диатермокоагулятора, криодеструктора. Во
всех случаях инструмент вводят в десневой жело-
бок до дна и иссекают, коагулируют, некротизи-
руют избыточную ткань. Послеоперационное ве-
дение бывает различным: при иссечении, диатер-
мокоагуляции на рану накладывают десневую по-
вязку, которую периодически меняют до полного
заживления тканей. В случаях криодеструкции
повязки накладывают после отторжения некроти-
зированных тканей на 3—4-й день после опера-
ции. В состав десневых повязок следует включать
бальзам Караваева, солкосерил, мундизал — гель,
масляные растворы витаминов А и Е, масло ши-
повника, облепихи. Несмотря на более тяжелый
послеоперационный период, криодеструкция дает
лучшие результаты и после нее крайне редко воз-
никают рецидивы.
Рис. 19.5. Лоскутная операция (по Цещинскому,
Видману—Нейману).
а — вертикальные разрезы десны; б — отделение слизи-
сто-надкостничного лоскута; в — иссечение десневого края
на уровне пародонтальных карманов; г — укладывание ло-
скута на место; д — наложение швов; е — вид после опера-
ции.
Микроостеопластика, применяемая для стиму-
ляции остеогенеза, заключается в заполнении глу-
боких костных карманов биоматериалом (ауто- и
аллотрансплантатом, гидроксилапатитом, трика-
льций-фосфатом, ксенотканями и их комбинаци-
ями). В отличие от операций по Цещинскому,
Видману—Нейману при костной пластике слизи-
сто-надкостничный лоскут отсепаровывают толь-
ко до уровня дна патологических карманов и не
иссекают десневой край. После тщательного кю-
ретажа, удаления грануляций и снятия эпителиа-
льного покрова стенки кармана в последний вво-
дят биоматериал. Смешивая его с кровью, плаз-
мой, обогащенной тромбоцитами, порциями кон-
денсируют биоматериал на поверхности кости.
Материал закрывают мягкими тканями. Лучшие
результаты дают закрытие биоматериала мембра-
ной, которую адаптируют под контур альвеоляр-
ного гребня и зубов. Мембрану плотно фикси-
руют к здоровым участкам кости и закрывают
слизисто-надкостничным лоскутом. Заканчивают
операцию наложением швов в каждом межзубном
497
Рис. 19.6. Остеопластика с биоматериалом и мемб-
раной.
а — откинут слизисто-надкостничный лоскут, видны зуб-
ные отложения; б — удалены зубные отложения, грануля-
ционная ткань; в — на подготовленную кость уложен био-
материал и мембрана. 1 — остеоиндуктивный материал за-
крыт мембраной, 2 — кость закрыта мембраной; г — лос-
кут уложен на место, закрыв мембрану.
промежутке (рис. 19.6). Участок, где проведено
вмешательство, закрывают десневой повязкой,
которую меняют каждые 2—3 дня.
Оперативные способы пластики кости, приме-
няемые в комплексном лечении пародонтита,
зависят от типа резорбции кости, величины ко-
стных карманов, степени атрофии альвеолярно-
го отростка.
Френулотомию производят при укороченной уз-
дечке языка путем ее рассечения. Целесообразно
эту операцию выполнять максимально рано — ее
детском возрасте.
Френулэктомию осуществляют при короткой уз-
дечке языка или губы, вследствие чего в последу-
ющем развивается диастема. Делают два полуова-
льных вертикально расположенных разреза, иссе-
кая уздечку.
Одновременно выполняют компактостеотомию.
Мягкие ткани над костью сближают и фиксируют
глубокими швами. Если для сближения краев
раны тканей недостаточно, на каждой стороне об-
разуют треугольные лоскуты и взаимно перемеща-
ют их (пластика встречными треугольными лоску-
тами по Лимбергу) (см. рис. 19.6).
Френулэктомию производят также рассечением
короткой уздечки у ее основании, остеопарацией
тканей до дна преддверия и иссекают излишнюю
ткань. На рану в области дна преддверия накла-
дывают 1—2 шва, остальную часть раны на повер-
хности альвеолярного отростка частично зашива-
ют, оставшаяся раневая поверхность заживает
вторичным натяжением под йодоформным тампо-
ном или поддесневой повязкой. Перевязки делают
через день в течение 2 нед.
В отдельных случаях при мелком своде пред-
дверия рта выполняют два сходящихся разреза
отвода к основанию уздечки, формируют угло-
образный лоскут. Край лоскута укладывают к
верхней точке преддверия рта и фиксируют
швами (см. рис. 18.13). Оставшаяся раневая по-
верхность заживает вторичным натяжением под
йодоформным тампоном или пародонтологиче-
ской повязкой.
Вестибулопластика показана при наличии тя-
жей в преддверии полости рта, обусловленных
аномалией прикрепления мышц. Рассекают сли-
зистую оболочку по гребню тяжа длиной до 1 см,
отделяют место прикрепления сухожилий мышцы
от кости и смещают ткани к дну свода преддве-
рия. Рану ушивают. Подобную операцию прово-
дят в области каждого тяжа.
При вестибулопластике для углубления пред-
дверия рта можно использовать тонкий, расщеп-
ленный кожный лоскут и другие методы свобод-
ной пересадки тканей (см. главу 18).
После вестибулопластики требуется формиро-
вание углубленного преддверия полости рта орто-
498
педическими или ортодонтическими аппаратами
на срок до 10—14 дней.
Предложены различные модификации вестибу-
лопластики: по Эдлану—Мейхару, Гликману, Кру-
чиискому и Артюшевичу и др. Их проводят также
в сочетании с лоскутной операцией. Выбор каж-
дой из них зависит от тяжести поражения паро-
донта, степени и вида атрофии альвеолярного от-
ростка и др.
При поражении пародонта после лечения мо-
жет происходить рецессия десны, когда обнажает-
ся часть корня. После операций на пародонте ре-
цессия десны наступает при чрезмерно тонкой
слизистой оболочке. В таких случаях показана
пластика слизистыми лоскутами из соседних об-
ластей: нижерасположенной неподвижной или
подвижной слизистой оболочки (рис. 19.7, а, б)
или перемещение неподвижной десны спереди
или сзади дефекта (рис. 19.7, в, г).
В послеоперационном периоде проводят анти-
септическую обработку операционной раны, сме-
ну лечебных повязок вначале через день, а с
4—5-го дня — каждые 3—4 дня. Через 1 нед после
операции накладывают повязки па масленой
основе. Хороший эффект дают клеящиеся пленки
«Диплен», содержащие хлоргексидин, дексамета-
зон, трихопол и их комбинации. При отслаивании
лоскутов слизистой оболочки на обработанную
кость накладывают рассасывающуюся пленку
«Диплен-Дента», содержащую хлоргексидин и
дексаметазол, которая в течение 4 дней послеопе-
рационного периода приводит к уменьшению вы-
раженности воспалительной реакции и в дальней-
шем обеспечивает регенеративные процессы. Для
благоприятного заживления тканей большое зна-
чение имеет индивидуальная склонность к обра-
зованию келоидных рубцов. С целью предотвра-
щения образования грубых рубцов показаны мас-
саж и механогимнастика, физические методы —
Рис. 19.7. Пластика мягких тканей при рецессии
десны.
а, б — горизонтально-перемешенным лоскутом; в, г — вер-
тикально-перемещенным лоскутом.
ультрафиолетовое облучение, лазерное воздейст-
вие гелий-неонового и инфракрасного лазеров, а
также лекарственные препараты, способствующие
рассасыванию.
Успех хирургического лечения может быть
обеспечен систематической и тщательной гигие-
ной. Большинство осложнений хирургического
лечения заболеваний пародонта связано с недо-
статочной гигиеной. После операции необходим
правильный подбор зубных щеток, нитей, зубочи-
сток, жидкостей для полоскания и паст.
Успех хирургического лечения пародонтита за-
висит от комплекса мероприятий, включающих
консервативную терапию и рациональное зубное
протезирование.
предметный указатель
Абсцессы лица 166, 190
— шеи 166, 190
— языка 183
Агония 56
Адамса метод 315
Аденокарцинома слюнных желез 415
— слюнных желез 412
Аденофлегмона 225
Актиномикоз 221
— верхнечелюстной пазухи 228
— миндалин 1Т1
— органов полости рта 227
— слюнных желез 228
— узлов лимфатических 225
— формы клинические 222
— челюстей 226
— языка 227
Аллотрансплантация зуба 138
Альвеола, обнажение участка 126
— острые края 126
Альвеолит 124
Альвеолярная дуга высокая, создание
486
---широкая, создание 486
Альвеолярный отросток, переломы
281
---сохранение после удаления зубов
485
Альвеопластика внутриперегородоч-
ная 483
Амелобластома челюстей 401
Ампутация корня зуба 141
Аналгезия центральная 55
Анализ дефектов 453
Анестезия аппликационная 64
— внутриперегородочная 75
— внутрисвязочная 74
— в области большого небного отвер-
стия 78
— доступом из поднижнечелюстной
области 84
— интерсептальная см. Анестезия
внутриперегородочная
— интралигаментная см. Анестезия
внутрисвязочная
— инфраорбитальная 77
--- метод внеротовой 77
----- внутриротовой 78
— мандибулярная по Лагарди 85
— местная, осложнения 89
----- интоксикация 89
-----коллапс 90
-----обморок 90
-----шок анафилактический 90
-----—— форма молниеносная 90
----------тяжелая 90
---потенцированная 91
— по Берше—Дубову 85
— стволовая 88
— туберальная 75
по Вайсблату 77
Егорову 77
— электростимуляционная 54
Анестетики для местной анестезии 59
500
------ артикаин 62
------бупивакаина гидрохлорид 61
------ дикаин 59
------ карбокаин 61
------ карбостезин 61
------ кокаин 59
------ ксикаин 61
------ксилокаин 61
------ксимнор 60
------лидокаина гидрохлорид 61
------ маркаин 61
------ мепивикаин 61
------новокаин 60
------пирилен ультра 60
------пиромекаин 59
------пленка «Диплен ЛХ» 60
------ пульпанест 60
------раствор «Емла» 60
------ скандикаин 61
------ тримекаин 60
------ультракаин D-C
Анкилоз сустава височно-нижнечелю-
стного 379
Антисептика 21
Аппарат(ы) внеротовой(ые) 313
--- Вернадского 313
---Бургонской—Ходоровича 353
— Збаржа 310, 313
---Пачохи 313
---Петросева 353
--- Рудько 313
Артрит сустава височно-нижнечелю-
стного 376
Асептика 19
Асфиксия 342
Атаралгезия 55
Аудиоанестезия 54
Аутотрансплантация зуба 138
Блокада ветвей нерва нижнечелюст-
ного по Егорову—Лапис 85
— двигательных волокон нижнечелю-
стного нерва по Берше 87
---------- Егорову 87
Болезнь Боуэна 389
— лучисто-грибковая см. Актиномикоз
— Педжета 444
— прорезывания зубов 207
— Реклингхаузена лица 432
— слюнно-каменная 259
— Фотергилла 367
Боль луночковая послеоперационная
124
Больной, обследование 33
---анамнез болезни 34
------жизни 35
---жалобы 33
--- исследование лабораторное 42
------пальпаторные 37
------рентгенологическое 43
---обследование челюстно-лицевой
области 37
---осмотр 37
--- расспрос 33
---сопутствующие заболевания 35
---электроодонтодиагностика 42
— прием пищи с помощью поильника
29
Бугристость слизистой оболочки, уме-
ньшение 490
Валик нижнечелюстной, удаление 485
Вестибулопластика 498
ВИЧ-инфекция 241
Вмешательства оперативные при де-
фектах челюсти верхней 467
---------- нижней 467
Выключение нерва альвеолярного
нижнего по Вазирани—Акинози 86
Вылущивание 446
Выскабливание 446
Гайморит перфоративный одонтоген-
ный острый 217
--- хронический 218
— травматический 348
Гемангиома грануляционно-тканного
типа 431
Гемангиома капиллярная кровенос-
ных сосудов 429
Гемангиома лица венозная 430
---гроздьевидная 430
Гемангиома лица кавернозная 429
--- капиллярная 429
Гемангиоматоз системный 431
Гемиатрофия лица 374
Гемисекция корня зуба 140
Гингивотомия 496
Гингивэктомия 496
Гиперкератоз красной каймы губ
предраковый ограниченный 391
Гиперсаливация 244
Гипноз с целью обезболивания 54
Гипосаливация 244
Гипосиалия см. Гипосазииация
Гранулема актиномикозная одонто-
генная 224
— беременных 427
— гигантоклеточная периферическая
427
--- центральная 443
— пиогенная 431
— эозинофильная 442
Губа, рак 394
Гужеро—Шегрена болезнь 246
Дерматоз радиационный 390
Десна, зоны 494
Диагностика абсцессов лица 195
---шеи 195
— флегмон лица 195
---шеи 195
Дингмана метод 314
Дисплазия фиброзная 440
Дифтерия 243
Дыхание искусственное 57
Eagle синдром 370
Железа(ы) слюнные, аденокарцинома
415
---аденома 412
--- воспаление 247
—- заболевания и повреждения 244
---изменения реактивно-дистрофи-
ческие 244
---карцинома аденокистозная 415
---киста(ы) 412, 416
---слизистая ретенционная 416
--- травматическая 265
---околоушная, киста 417
--- опухоли 412
---повреждение 263
---поднижнечелюстная, киста 417
---подъязычная, киста 416
---поражения опухолеподобные 416
---рак мукоэпидермоидный 414
Заболевания гнойно-некротические
240
— челюстно-лицевой области одонто-
генные воспалительные 127
Заживление раны после удаления зуба
116
Заушница см. Паротит эпидемиче-
ский
Зуб(ы), вывих вколоченный 278
---неполный 275
---полный 276, 277
— дистопированный 211
— задержка прорезывания 212
— иннервация 65
— перелом 278
--- корня 280
---коронки 277
---коронково-корневой 279
---на уровне шейки 278
— положение неправильное 211
— полуретенированный 212
— прорезывание неполное 212
— ретенированный 212
Иглоукалывание с целью обезболива-
ния 54
Иммобилизация временная 301
— консервативные методы 305
— лечебная 305
— оперативные способы 310
— постоянная 305
— транспортная 301
Имплантат(ы) внутрикостно-поднад-
костничные 478
— внутрислизистые 478
— образование эпителиального карма-
на 470
— поднадкостничные 477
— подслизистые 479
— рамусный 478
— установление, подготовка больного
472
---обезболивание 472
--- премедикация 472
— форма корня зуба 474
---круглая 471, 473
---плоская 472
— чрескостные 478
Имплантация внутрикостная 468
- зуба 138
--- отсроченная 140
---эндодонто-эндооссальная 140
— челюстно-лицевая 468
Инструменты для местной анестезии
63
— механизированные для челюст-
но-лицевой хирургии 23
— стоматологические для удаления зу-
бов 23
------- корней 23
---зажимные 23
— зондирующие 23
---колющие 22
---оттесняющие 23
---пилящие 22
---режущие 22
---сверлящие 22
---скоблящие 22
Кабинет хирургический, организация
лечебной работы 17
—- оснащение 17
--- планирование 16
Кандидамикоз 242
Карбункул 235
Карцинома аденокистозная слюнных
желез 415
Кератоакантома кожи лица 419
Кератоз актинический 389
— плоскоклеточный доброкачествен-
ный кожи лица 419
— себорейный кожи лица 419
— солнечный 389
— старческий 389
Киста(ы) бранхиальные 423
— желез(ы) слюнной(ых) 412
-------околоушной 417
-------поднижнечелюстной 417
-------подъязычной 416
— канала носонебного 445
---резцового 445
— костная аневризмальная 445
---солитарная 445
— лица 418
---врожденные 422
---дермоидная 423
---кератиновая 422
— носогубная 446
— области околоушной 423
— челюстей эпителиальные одонто-
генные 405
— шаровидно-верхнечелюстная 446
— шеи боковая 424
---тиреоглоссальная 424
— эпителиальные 445
Кожа лица, состояние предраковое
388
Коллапс 90
Контрактура сустава височно-нижне-
челюстного 381
------- воспалительная 381
-------РУбцовая 381
Корни зубов, оставление в альвеолах
485
Коронарорадикулярная сепарация 141
Кости лицевого черепа и зубов, неог-
нестрельные повреждения 274
Красная кайма губ, состояние предра-
ковое 388
Кровотечение 121, 343
— первая помощь 343
— вторичное 343, 344
Ксеродермия пигментная 389
Кюретаж 495
— открытый 496
Лимфаденит абсцедирующий 225
— актиномикозный гиперпластиче-
ский 225
— острый гнойный 203
--серозный 203
— хронический
Лимфангиома 431
Лимфангит 200
— абсцедирующий 225
— актиномикозный 225
— транкулярный 225
Липома лица 428
Лоскут артериализированный 458
— дублированный 458
— на питающих ножках 458
Манганотти хейлит 391
Массаж сердца наружный 57
Материал шовный рассасывающийся
23
нерассасывающийся 23
Меланоз предраковый 390
Меланома злокачественная лица 421
Микроостеопластика 497
Миксома челюстей 404
Микулича болезнь 245
— синдром 245
Мышца(ы) двубрюшная 285
— височная 285
— жевательная 285
— крыловидная латеральная 285
-- медиальная 285
— мимические, миопластика 373
--операции корригирующие 373
-- паралич 372
— подбородочно-подъязычная 285
— подбородочно-язычная 285
— поднимающие нижнюю челюсть
285
— подъязычно-язычная 285
— челюстно-подъязычная 285
Наркоз 45
— барбитуратами 52
— закисью азота 48
— ингаляционный 45
— кетамином 53
— натрия оксибутиратом 53
— неингаляционный 45, 52
— пентраном 51
— период введения 46
выведения 46
поддержания 46
— подготовка больного 45
— показания 47
— проведение в поликлинике 47
--подготовка больного 47
-показания общие 47
специальные 48
противопоказания 48
— пропофолом 53
— противопоказания 47
— сомбревином 52
— трихлорэтиленом в стадии аналге-
зии 50
— фторотаном с закисью азота и кис-
лородом 49
— эндотрахеальный 46
Невралгия нерва барабанного 370
-- верхнегортанного 370
--тройничного 367
--языкоглоточного 369
— тригеминальная 367
Неврома лица травматическая 432
Невус 420
— галоневус 420
— гигантский пигментированный 420
501
— голубой 421
— инволюционный 421
— пограничный 420
— эпителиоидный 420
Недостаточность дыхательная острая
342
Нейрофиброматоз лица 432
Нерв(ы) альвеолярный нижний 69
— верхнечелюстной 65
— височный глубокий задний 69
------передний 68
------средний 69
— глазной 65
— жевательный 69
— крыловидный латеральный 69
---медиальный 69
— крылонебные 67
— небные 68
— нижнечелюстной 68
- периферические, опухоли 432
— подбородочный, перемещение 489
— подглазничный 66
— скуловой 67
— тройничный 65, 367
---невропатии одонтогенные 371
— ушно-височный 69
— челюстно-подъязычный 69, 70
— щечный 69
— язычный 69
Ножи хирургические 23
Ножницы хирургические гильотин-
ные 24
---Купера 24
---Рихтера 24
---шарнирные 24
Нома 240
Обезболивание в возрасте старческом
93
--- области нерва подбородочного
86
------язычного 87
------ резцового отверстия 79
— иглоукалыванием 54
— инфильтрационное 70
— местное 59
— нерва альвеолярного нижнего 80
------по Егорову 84
---верхнечелюстного 88
------путь небный 88
------орбитальный 88
------подскуловидный 88
------ подскуловой 88
---нижнечелюстного 88
— общее 45
— охлаждением 64
— по Вайсблату 88
---Всйсбрему 82
---Гоу—Гейтсу 82
— при аллергологическом анамнезе
отягощенном 95
— беременности 96
---диабете сахарном 94
---злоупотреблении алкоголем 95
---нарушении функции сердца 95
---пневмосклерозе 93
---пороках сердца приобретенных 93
---тиреотоксикозе 94
---эмфиземе легких 93
— проводниковое 75
Область челюстно-лицевая, заболева-
ния воспалительные инфекцион-
ные 221
Обморок 90
Оболочка слизистая, разрыв 287
Одонтомы челюстей 403
Ожоги головы 357
---термические 353
---химические 360
— шеи 357
Олигоптиализм см. Гипосаливация
Олигосиалия см. Гипосаливация
Онкологические больные, послеопе-
рационное течение 449
Оперативное вмешательство двухмо-
ментное 22
---многоэтапное 22
--- одномоментное 22
---паллиативное 22
--- плановое 22
---радикальное 22
--- срочное 22
---экстренное 22
Операция(и) на мягких тканях поло-
сти рта 489
— по Цсщинскому, Видману—Нейма-
ну 496
Опухоль(и) желез слюнных 412
— коричневая гиперпаратиреоидизма
443
— костномозговые 439
— костные 433
---остеобластомы 433
— - остеоид-остеомы 433
---остеомы 433
— кровеносных сосудов 429
-------гемангиома 429
— лица 418
— сосудистые 439
— хрящеобразующие 435
Осложнения бронхопульмональные
344
— поздние 344
— ранние 344
— травматических повреждений 341
Остеит деформирующий 444
Остеоартроз сустава височно-нижне-
челюстного 378
Остеобластомы 433
Остеоид-остеомы 433
Остеокластома 437
Остеома 433
Остеомиелит лунки зуба ограничен-
ный 125
— травматический 345
— челюсти одонтогенный 151
------- стадия острая 156
------- подострая 158
-------хроническая 158
Остеосаркома 434
Остеосинтез внеочаговый 310
— закрытый 310
— компрессионно-дистракционный
314
— непрямой 311
— нижней челюсти 310
— открытый 310
— очаговый 310
— с помощью накостных мини-плас-
тин и шурупов 316
— челюсти верхней 314
Остеохондрома 435
Отморожения 361
Отросток мыщелковый, перелом 292,
293
Пазуха верхнечелюстная, воспаление
одонтогенное 215
Пародонт, заболевания 493
-- пластика 493
Паротит эпидемический 248
Переломы огнестрельные альвеоляр-
ного отростка 338
--- зубов 338
— кости(сй) носа 322
---скуловой и дуги 319
— Ле Фор 1 299
--- II 297
---Ill 296
— огнестрельные челюсти верхней 335
-------нижней 331
— тин верхний 299
---нижний 296
---средний 297
Пересадка тканей свободная 462
— хряща 463
Перикоронит гнойный 208
Периодонтит 129
— инфекционный 129
— острый 129
— травматический 129
— хронический 129, 133
---гранулирующий 133
---гранулематозный 136
Периостит позадимолярный 209
— челюсти 145
---острый гнойный 145
— хронический 151
Пластика альвеолы простейшая 482
---удаленного зуба 482
— альвеолярных сегментов 486
— лоскутами на ножке 456
— местными тканями 454
— стебельчатым лоскутом Филатова
458
— челюсти(ей) костная 464
---нижней 487
Повреждения огнестрельные костей
лица 331
---мягких тканей лица 327
---челюстно-лицевой области 324
---сочетанные 340
Повязка(и) крестообразная 28
— круговая 28
— пращевидная 28
— стандартная для иммобилизации
транспортной 303
— тотальные 28
— функциональные 28
— «чепец» 28
— циркулярная 28
— «шапка Гиппократа» 28
Подбородочный бугорок, уменьшение
484
— выступ, уменьшение 484
Полость рта, органы, поражения опу-
холевые 385
------- предопухолевые 385
---слизистая оболочка, наложение
швов 28
— — тяжелого больного, ирригация 29
-------орошение 29
— фиброма 425
— фиброматоз 426
Поражения лица комбинированные
радиационные 363
--- опухолевые 385
--- предопухолевые 385
— полости рта радиационные комби-
нированные 363
Преддверие рта, пластика подслизи-
стой тканью 491
502
----тяжи мышечные, устранение 491
Препараты для анестезии и наркоза
--------бутарфанол 56
--------буфорал 56
--------гексенал 52
-------- дегидробензперидол 55
--------декстроморамид 56
--------диазепам 55
-------- дипидолор 56
--------диприван 53
-------- дормикум 55
-------- дроперидол 55
--------закись азота 48
-------- калинсол 53
-------- ксталар 53
--------кетамин 53
-------- лексир 56
--------метоксифлурап 51
--------мидазолам 55
-------- морадол 56
--------нальбуфин 56
--------наркоген 50
--------натрия оксибутират 53
-------- нейролептаналгезия 55
-------- нубаип 56
--------пальфиум 56
--------пентазоцин 56
-------- пентран 51
-------- пиридолан 56
--------пиритрамид 56
-------- пропанидид 52
--------пропофол 53
-------- ротилан 50
-------- седуксен 55
-------- сомбревин 52
-------- стадол 56
-------- тартарат 56
--------теопентал-натрий 52
-------- трамадол 56
--------трамал 56
-------- трилен 50
--------фепазепам 55
-------- фентанил 55
--------фортрал 56
--------фторотан 49
-------- эпоптол 52
Препараты, пролонгирующие дейст-
вие местных анестетиков 62
--------адреналин 62
--------левонордефрин 62
--------норадреналин 63
Проба на новокаин 63
Протезирование, подготовка полости
рта 482
Проток околоушный, пластическое
восстановление 266
— слюнной, заращение 265
----сужение 264
Псевдоартроз 350
Птиализм см. Гиперсаливация
Пятно Гетчинсона 390
Разрез в полости рта, выполнение 27
Рак(и) базалыю-клеточный лица 418
— водяной см. Нома
— губы 394
— мукоэпидермоидный слюнных же-
лез 414
— одонтогенные челюстей 404
— плоскоклеточный кожи лица 418
— слизистой оболочки дна полости
рта 396
---- рта 392
----теки 397
- челюсти верхней 398
--нижней 397
— языка 395
Рана после удаления зуба 115
------обработ ка 1 15
------ уход 115
Ранение(я)
- губ 328
— касательные 325, 327, 334, 337
— комбинированные 324
— огнестрельные 324
— поднижнечелюстной области 328
— проникающие 327
- - сквозные 325, 327, 332, 335
- слепые 325, 327, 333, 336
— сочетанное 324
- - щек 328
— языка 329, 330
Растворы обезболивающие, хранение
63
Реанимация сердечно-легочная 56
Резекция верхушки корня зуба 142
— челюсти нижней 446
------с экзартикуляцией 446
-- верхней 447
Рейхерта синдром 370
Реплантация зуба 137
Рстикулосаркома 439
Рецессия десны, пластика мягких тка-
ней 499
Ринофима 420
Рожа 238
Саркома Капоши 242
Свинка см. Паротит эпидемический
Свищ(и) бранхиальный 423
--предушный 423
— лица 422
— области позадичелюстной 423
— слюнной 263
— шеи боковой 424
--тиреоглоссальный 424
Ссптикотоксемия ожоговая 356
Сиаладенит 247
— бактериальный острый 250
— вызванный внедрением инородных
тел в выводные протоки желез 251
— гриппозный 249
— интерстициальный 255
- контактный 251
- лимфогенный 251
— острый 247
— паренхиматозный 253
— постинфскпионный и послеопера-
ционный 250
— хронический 252
Сиалодохит хронический 256
Сиаладенозы 244
Сиалозы 244
Сиалорея см. Гиперсаливация
Синдром аурикотемпоральный 370
— болевой дисфункции 382
- Eagle 370
- Рейхерта 370
— Фрей 370
Синусит острый 217
Сифилис 233
Скальпель, виды 23
Скелетное вытяжение 317
Скобы 306
Скрофулодерма ем. Туберкулез кожи
вторичный
Слизистая оболочка рта, гиперплазия
сосочковая 392
---папиллома плоскоклеточная
392
---рак плоскоклеточный 392
---состояние предраковое 388
--- эритроплакии 394
Смерть биологическая 56
— клиническая 56
Смещение отломков 284
Сосочки десневые, удаление 497
Состояние предагональное 56
Сосуды лимфатические, опухолепо-
добные образования 431
---опухоли 431
СПИД 241
Стационар стоматологический хирур-
гический 18
Сустав височно-нижнечелюстной,
анатомия 375
---анкилоз 379
---артрит(ы) 376
---ревматоидный 377
---специфические 377
--- контрактура 381
--- остеоартроз 378
— ложный 350
---деформирование 349
---консолидация замедленная 349
Ткань(и) альвеолярной дуги, избыток,
удаление 490
— воспалительно-измененная, избы-
ток, удаление 490
— мягкая в дистальном отделе неба,
избыток, удаление 490
---лица, повреждение 269
-------ранение носа 269
-------языка 269
-------раны 269
-------ссадины 269
-------ушиб 268
Ткань рубцовая 280
- фиброзная 280
— цементоидная 280
Токсемия ожоговая острая 355
Трахеотомия, доступы 30
— инструменты 29
---зажим Пеана 29
---игла режущая 29
---иглодержатель 29
---крючок однозубный 29
---скальпель 29
---трахеорасширитсль 29
— осложнения 32
— плановая 30
— подготовка предоперационная 30
— положение больного 30
— рассечение тканей, ориентиры 30
— экстренная 30
— этапы 31
Туберкулез 230
- кожи вторичный 231
— коллеквативный 231
— поражение лимфатических узлов
первичное 231
---слюнных желез 231
Удаление зуба(ов) 137
---методика 99
---обезболивание 99
---осложнения местные 117, 121
--- подготовка больного 98
--- РУК врача 99
---постоянных 97
---показания 97
503
----противопоказания 97
----с сохранившейся коронкой 107
----челюсти верхней 107
----нижней 108
----элеваторами 103
— корней зубов 110
----с помощью бормашины 113
----щипцами 110
------- элеваторами 111
— экзостозов в области небного вали-
ка твердого неба 483
----на челюсти верхней 483
------нижней 483
Уздечка губы, иссечение 491
— языка укороченная, оперативное
вмешательство 490
Фиброма амелобластическая челюстей
402
— оссифицирующаяся 434
— полости рта 425
Фиброматоз полости рта 426
Фиброостеома 434
Фибросаркома 440
Флегмона лица 185, 166
— шеи 185, 166
Фотергилла болезнь 367
Фрей синдром 370
Френулотомия 498
Френулэктомия 498
Фурункул 235
Хейлит Манганотти 391
Хирургия лица и челюстей восстано-
вительная 452
Хондрома 435
Хондросаркома 437
Цементомы челюстей 403
Челюсть(и), актиномикоз 226
— амелобластома 401
— верхняя, наращивание 488
--переломы 295
— деформация, лечение хирургиче-
ское 465
— иннервация 65
— кисты одонтогенные эпителиаль-
ные 405
— миксома 404
— нижняя, вывих 351
------задний 352
------односторонний 352
------привычный 352
--переломы 283
------механизм отрыва 284
------перелома 283
------сдвига 284
------сжатия 284
--пластика 488
— одонтомы 403
— опухоли, методы оперативные 446
--методы иммобилизации 301
— поражения опухолевые 385
-- предопухолевые 385
— раки одонтогенные 404
— фиброма амелобластическая 402
— цементомы 403
Челюстно-лицевая область, травмати-
ческие повреждения 208
— линия, удаление 484
--уменьшение 484
Шея, абсцесс 190
— повреждения сосудов 271
— поражения опухолевые 385
-- предопухолевые 385
— флегмона 190
Шина(ы) Ванкевич и Ванкевич-Сте-
панова 309
— Вебера 309
— зубодесневые 306
— Каппа 308
— ленточная В С.Васильева 308
— надесневые 309
— назубные 305
Шов (швы) матрацный 26
— непрерывный 26
— погружные 26
— узловые 26
Шовный материал, металлические ни-
ти 23
синтетический 23
Шок анафилактический 90
— ожоговый 355
Щипцы для удаления зубов 99
-------признак изгиба ручек 100
--------стороны 100
--------угла 100
---------------ширины щечек 100
---------------способы держания щипцов
102
Экзостоз костно-хрящевой 437
Электронаркоз 54
Электроожоги 360
Эпулис 426
— ангиоматозный 427
— фиброматозный 427
Эритроплакия слизистой оболочки
рта 391
Язва сибирская 237
Язык, рак 395
Учебник
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Зав. редакцией Т.П. Осокина. Редакторы Л.В. Левушкина, М.Г. Фомина, Н.В. Кирсанова. Художественные
редакторы С.Л. Андреев, Т.С. Тихомирова. Технический редактор НА. Биркина. Корректор А.Ф. Матвейчук
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 30.08.2002. Подписано к печати 25.10.2002. Формат 84Х Ю8'/|6. Бумага офс. № 1.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 51,24. Усл. кр.-отт. 108,36. Уч.-изд. л. 59,90. Тираж 12 000 экз. Заказ № 5108 <л-л>.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 101990, Москва, Петрове-
ригский пер., 6/8.
Отпечатано с оригинал-макета на Федеральном Государственном унитарном предприятии
Смоленский полиграфический комбинат Министерства Российской Федерации по делам пе-
чати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 214020, Смоленск, ул. Смолья-
нинова, 1.