Text
                    
и®*
В.К.Николенко, ‘
П.Г.Брюсов, В. С. Дедуш
*-	- I

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КИСТИ
Николенко Владимир Кузьмич Полковник медицинской службы, д-р мед. наук, профес- сор. В настоящее время зам. главного травматолога Вооруженных Сил России, начальник Центра травмато- логии и артрологии ГВКГ им.Н.Н.Бурденко. Заслужен- ный врач Российской Федерации. Участвовал в боевых действиях в Афганистане и в других локальных войнах в качестве военного травматолога. Основное направление научной деятельности — совершенствование методов хирургической помощи при повреждениях конечностей, в том числе разрушениях кисти. Автор более 100 научных трудов, 4 авторских изобретений и 28 рационализатор- ских предложений. Педагогическую деятельность успешно сочетает с науч- но-исследовательской работой. Член редколлегий журна- лов "Медицина катастроф", "Вестниктравматологии и ор- топедии им.Н.Н.Приорова". Брюсов Павел Георгиевич Генерал-майор медицинской службы, д-р мед. наук, профессор, академик РАЕН и Нью-Йоркской АН, лауреат Государственных премий. С 1989 по 1998 г. — главный хирург МО РФ. В период во- енных локальных конфликтов принимал непосредствен- ное участие в развертывании госпиталей в районе боевых действий, в организации системы этапного лечения ране- ных. Автор 455 печатных работ по вопросам общей и ча- стной хирургии, в том числе 8 монографий и руководств. Дедушкин Виталий Сергеевич Полковник медицинской службы, д-р мед. наук, профес- сор, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств. В 1989 — 1995 гг. — главный травматолог МО РФ, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В 1980— 1986 гг. в период военного конфликта в Афганистане уча- ствовал в организации системы этапного лечения ране- ных. Автор более 300 научных печатных работ, в том чис- ле 10 монографий и руководств по актуальным пробле- мам клинической ортопедии и ургентной (боевой) трав- матологии.
В.К.Николенко, П.Г.Брюсов, В.С.Дедушкин ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ 1999
УДК 617.576-001.45 ББК 54.54 Н62 Рецензент: В.В.Азолов, лауреат Государственной премии СССР, доктор мед. наук, профессор, директор Нижегородского НИИ травматологии и орто- педии. Николенко В.К., Брюсов П.Г., Дедушкин В.С. Н62 Огнестрельные ранения кисти. — М.: Медицина, 1999. — 232 с.: ил. ISBN 5-225-04490-5 В монографии отражен личный опыт авторов, касающийся лечения огне- стрельных ранений конечностей, в том числе повреждений кисти. Выявлена зависимость степени повреждения тканей от вида ранящего снаряда, на- правления его воздействия и локализации ранения как основных факторов, определяющих особенности хирургического вмешательства и прогноз его исхода. Убедительно доказано, что первичное хирургическое вмешательст- во играет решающую роль в системе лечения раненных в кисть. Особое внимание уделено необходимости сберегательного первичного хирургического лечения ран кисти при сочетанных и множественных по- вреждениях, а также на фоне инфекционных заболеваний. Для травматологов-ортопедов и хирургов. Nikolenko V. К., Bryusov, P.G., Dedushkin V.S. Gunshot Wounds of the Hand. — Moscow: Meditsina Publisher, 1999. — 232 p. ISBN 5-222-04490-5 The monograph reflects the authors' experience in treating gunshot wounds of the limbs, including hand injuries. A relationship of the severity of tissue lesion to the type of a wounding shell, the direction of its exposure and the site of a wound is found as major determinants of a surgical intervention and its outcome. The monograph provides strong evidence for that primary surgery plays a deci- sive role in the management of patients with hand wounds. Primary salvage surgical treatment for wounds of the hand is necessary in mixed and multiple injuries, as well as in the presence of infectious diseases. The book is intended for orthopedists, traumatologists, and surgeons. ББК 54.54 ISBN 5-225-04490-5 © Издательство "Медицина", Москва, 1999 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память ком- пьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения из- дателя.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АГАР — армейский госпиталь для лечения легкораненых ВВК — военно-врачебная комиссия ГВСУ — Главное военно-санитарное управление ГЛР — госпиталь для легкораненых ДМП — дивизионный медицинский пункт ОМедБ — отдельный медицинский батальон ПХО — первичная хирургическая обработка УМС — Управление медицинской службы ФГЛР — фронтовой госпиталь для лечения легкораненых ХППГ — хирургический подвижно-полевой госпиталь
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие..................................................8 От авторов..................................................11 Глава 1. Современное состояние проблемы лечения огнест- рельных ранений кисти.......................................13 Глава 2. Общая статистика. Методы исследования...........40 Глава 3. Общая характеристика огнестрельных поврежде- ний кисти....................................................54 Глава 4. Организация и содержание восстановительного и реконструктивного лечения раненных в кисть...................93 Глава 5. Организация специализированной хирургической помощи раненым с сочетанными и множественны- ми повреждениями, в том числе раненным в кисть...............145 Глава 6. Особенности диагностики, хирургической такти- ки и лечения раненных в кисть при общих инфек- ционных заболеваниях.......................................173 Глава 7. Анализ результатов лечения и врачебная эксперти- за раненных в кисть........................................181 Заключение.................................................208 Список литературы..........................................217
CONTENTS Foreword ..............................................................8 Authors' Word.........................................................11 Chapter 1. Treatment of Gunshot Wounds of the Hand................13 Chapter 2. General Statistics. Studies............................40 Chapter 3. General Characteristics of Gunshot Injuries of the Hand............................................................54 Chapter 4. Management of Restorative and Reconstructive Treatment of Gunshot Wounds of the Hand................................93 Chapter 5. Specialized Surgical Care for the Wounded with Combined and Multiple Injuries, Including Hand Wounds................................................................145 Chapter 6. Diagnosis, Surgical Policy, and Management of Patients with Hand Wounds in the Presence of Common Infectious Diseases............................................173 Chapter 7. Outcomes of Treatment and Therapeutical Expert Evaluation of the wounded in the Hand.................................181 Conclusion...........................................................208 References............................................................217
ПРЕДИСЛОВИЕ Проблема лечения ранений кисти относится к числу давних и, к сожале- нию, недостаточно изученных разделов клинической медицины. Принимая во внимание высокую частоту травм кисти в производственной деятельности и повседневной жизни человека, а также малоутешительные показатели функ- циональных исходов не только тяжелых повреждений, но и ранений средней тяжести у большой части пострадавших, можно с полным правом утверждать, что уровень их лечения отражает общее состояние хирургии. Это мнение наиболее ярко подтверждается историей развития хирургии боевых ранений кисти. По мнению авторов, сложности, возникающие при лечении огнестрельных ранений кисти, обусловливаются не только исключительно тяжелыми много- компонентными повреждениями анатомических отделов данного сегмента, но и отсутствием четко сформулированных организационных установок, ка- сающихся лечения данной патологии. Авторы, проанализировав опыт лечения ранений кисти в период Великой Отечественной войны и локальных боевых конфликтов последнего времени, а также пересмотрев традиционные каноны лечения, пришли к выводу о не- обходимости новых организационных решений по оказанию хирургической помощи раненным в кисть на этапах эвакуации и современных подходов к вы- бору и проведению реконструктивно-восстановительного лечения. Авторы считают, что при тяжелых разрушениях анатомических образований кисти, неизбежно возникающих при огнестрельной боевой травме, хороший резуль- тат лечения может быть достигнут только при применении первичных восста- новительных и реконструктивных вмешательств. Это положение является об- щепринятым в хирургии кисти мирного времени, что подтверждается дея- тельностью всех ведущих отечественных и зарубежных клиник (центров). Ре- ализация данного направления в боевой обстановке, как известно, весьма проблематична. Авторы разрушают сложившийся стереотип об упрощении хирургической технологии в военное время, раскрывая возросшие возмож- ности специализированной хирургической помощи раненным в кисть в воен- но-полевых лечебных учреждениях в условиях боевых действий. В монографии обоснована и доказана многочисленными клиническими на- блюдениями целесообразность бережного отношения к тканям и необходи- мость максимального их сохранения при первичной хирургической обработ- ке огнестрельных ран любых, даже сильно пострадавших структур кисти в противовес укоренившейся тенденции к так называемым иссечениям в пре- делах "здоровых тканей". Диапазон восстановительных и реконструктивных операций при первичной хирургической обработке ран, по данным авторов, 8
должен включать восстановление поврежденных сосудов кисти, остеосинтез нестабильных отломков, фиксацию вправленных сегментов кисти металличе- скими спицами и аутоштифтами, шов общих ладонных и собственных пальце- вых нервов, поврежденных сухожилий разгибателей, различного рода транс- позиции пястных костей и тенодозы, закрытие раны кисти с помощью несво- бодной кожной пластики, рациональную иммобилизацию. Это позволило почти полностью отказаться от выполнения неоправданных калечащих операций: ампутаций, экзартикуляций и радикальных резекций. В перечне оперативных вмешательств заметная роль отводится декомпрессии кисти, благодаря которой создаются благоприятные условия для восстановления ми- кроциркуляции поврежденных тканей, что в свою очередь предопределяет возможность успешного осуществления последующих реконструктивных операций. Значительное место в монографии отведено разделу, посвященному вос- становительным хирургическим вмешательствам при лечении последствий огнестрельных ран кисти. В частности, речь идет о замещении посттравмати- ческих дефектов, деформаций и контрактур кисти путем многоэтапных оперативных вмешательств с использованием аппаратов Илизарова, тендоли- за, артролиза и эндопротезирования межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, открытого и закрытого вправления застарелых вывихов кистевого сустава и пальцев, различного вида тендо- и дермопластики, невролиза и сши- вания нервов, а также транспозиции сложных комплексов кисти. В условиях боевой обстановки авторы организовали и обеспечили в пол- ном объеме оказание специализированной хирургической помощи раненным в кисть, привнеся в практику военных госпиталей передовой линии богатый опыт хирургии кисти мирного времени. Если ранее в деятельности военно-по- левых лечебных учреждений после ранений кисти закономерными были ис- ходы в виде отдельных наиболее трудно корригируемых деформаций данного органа, то в настоящее время военными травматологами-ортопедами выявле- ны реальные возможности воссоздания поврежденных костно-суставных и кожных образований в области запястья, пясти и пальцев, позволяющие обес- печить основные функции кисти. Исключительно ценной представляется глава, посвященная сочетанной боевой травме, когда частные задачи по восстановлению функции кисти нередко подчинены общей проблеме спасения жизни раненого. В данном раз- деле клинические вопросы изложены в свете современных представлений о политравме, адаптационно-компенсаторных возможностях пострадавших, а также лечебной (хирургической) тактике в различные ее периоды. Уникальными, с нашей точки зрения, являются данные о лечении ранен- ных в кисть на фоне различных инфекционных заболеваний, имевших боль- шое распространение в период боевых действий в локальных войнах. Этим фактом определяются, во-первых, широта проблемы хирургии кисти при мас- совых поражениях и, во-вторых, особенности стрессовых состояний ране- ных, приводящих к резкому подавлению реактивности организма и возникно- вению инфекционных заболеваний. В основу монографии, написанной коллективом военных хирургов, поло- жены многолетний личный опыт авторов по организации и оказанию хирур- гической помощи раненным в кисть в период локальных боевых конфликтов, а также результаты научных и клинических исследований в этой области. 9
Сбор и систематизация клинических наблюдений проводились авторами на протяжении длительного времени. Использованные в работе иллюстрации удачно раскрывают содержание оригинальных предложений по технологии хирургического лечения огнестрельных ран кисти. Высказанные положения, подтвержденные относительно высокими (по сравнению с данными медицинской статистики больших войн) показателями положительных исходов лечения раненных в кисть в экстремальных услови- ях боевой обстановки локальных военных конфликтов, вполне обоснованно дают право перенести их на гражданское здравоохранение, которое за по- следние 8—10 лет в силу изменившейся социально-экономической основы нашего общества вплотную столкнулось с решением трудной проблемы меди- цинской реабилитации пострадавших с различными видами огнестрельных ранений (осколочные и пулевые ранения, тяжелые разрушения сегментов ко- нечностей при действии взрывных устройств и пр.). Несомненно, монография будет полезна хирургам различных специально- стей, в первую очередь военным хирургам и травматологам-ортопедам. В.В. Азолов, лауреат Государственной премии СССР, доктор мед. наук, профессор, директор Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии
ОТ АВТОРОВ Актуальность проблемы хирургического лечения огнестрельных ранений кисти в локальных войнах не может быть обоснована, как при других ранени- ях, только их значительной частотой, трудностями в организации и осуществ- лении медицинской помощи в боевых условиях, высоким уровнем неудовле- творительных исходов. Исключительное социальное значение кисти, играю- щей важнейшую роль в многогранной деятельности человека, требует особых организационных и практических усилий в поисках возможностей уменьше- ния анатомических, функциональных и косметических нарушений этого ор- гана в результате воздействия разнообразных поражающих факторов совре- менного оружия. В локальных боевых конфликтах, как и в больших войнах, раненые с огне- стрельными повреждениями кисти составляют значительную долю санитар- ных потерь — от 9 до 15 % всех пострадавших. Хотя среди раненных в кисть относительно редки летальные исходы или жизнеопасные осложнения (ис- ключая, естественно, одновременные повреждения других областей), военно- медицинская значимость этого раздела военно-полевой хирургии всегда огромна, так как высокие показатели неудовлетворительных исходов лечения данной категории раненых существенно влияют в целом на боеспособность воинских коллективов. Отрицательные последствия боевых травм кисти не- избежно рождают сложные социальные проблемы, связанные с трудоустрой- ством и материальным обеспечением пострадавших, о чем свидетельствуют уроки недавних локальных войн. Несмотря на всеобщее признание своеобразия и тяжести огнестрельных повреждений кисти и организационные трудности лечения раненых, в лите- ратуре последних лет практически отсутствуют работы, анализирующие со- стояние этого направления военно-полевой хирургии. Представления об осо- бенностях патологии огнестрельных ранений кисти, кистевых суставов и пальцев, принципах лечения и последующей реабилитации раненых основы- ваются главным образом на опыте второй мировой войны и лишь изредка до- полняются медико-статистическими данными послевоенных конфликтов. В них, к сожалению, не нашли должного отражения сведения об эволюции стрелкового и осколочно-взрывного оружия и особенностях поражающего действия новых ранящих снарядов на кисть, а описания лечебных мероприя- тий ограничиваются самыми общими рекомендациями. Остаются не востребованными военной травматологией достижения хирургии кисти мир- ного времени, в развитие которой как в России, так и за рубежом значитель- ный вклад внесли В.В.Азолов, И.Г.Гришин, С.И.Дегтярева, R.T.Tubiana, J.W.Littler и др. Их опыт следовало бы использовать в военно-полевой практи- 11
ке. Стала очевидной необходимость дальнейшего изучения возможностей их применения в условиях современных боевых действий. Как известно, локальные боевые конфликты принято сравнивать с полиго- нами, где проверяются новые идеи, касающиеся стратегии и тактики ведения боевых действий, вооружения и технического оснащения, в том числе воен- ные доктрины максимального сбережения людского потенциала войск. Судя по отчетам отечественных и зарубежных специалистов, такие исследования мало коснулись огнестрельных ранений кисти. В них не нашло отражения влияние места развития и вида боевого конфликта на стратегию, тактику, со- держание и профессиональные детали лечения этого контингента раненых. Остается неизученной и такая важнейшая проблема, как лечение огнестрель- ных ранений кисти при их сочетании с поражением других органов. В литера- туре совершенно не освещен вопрос о возможных комбинациях ранений ки- сти с общими тяжелыми инфекционными заболеваниями, резко отягощаю- щими состояние раненых и течение раневого процесса. Основанные на опы- те Великой Отечественной войны регламентирующие документы по эксперт- ной оценке исходов лечения у раненных в кисть, как отмечено в некоторых специальных источниках, недостаточно учитывают те изменения, которые возникли в послевоенные годы как в характере повреждений, так и в возрос- ших возможностях их лечения. Эти документы, безусловно, нуждаются в со- ответствующих корректировках. Рассмотренные положения послужили стимулом для проведения углублен- ного изучения и обобщения коллективного и личного опыта лечения раненых с огнестрельными повреждениями кисти во время ведения локальных боевых действий, что и легло в основу настоящей монографии.
Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ СОДЕРЖАНИЕ 1.1. Историческая справка................................................13 1.2. Частота, виды и характер огнестрельных ранений кисти. Раневая баллистика. Классификация............................................................18 1.3. Особенности организации хирургической помощи при огнестрельных ранениях кисти в мировых войнах и послевоенных конфликтах................21 1.4. Содержание и исходы лечения огнестрельных ранений кисти.............25 1.1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Лечение огнестрельных ранений кисти как часть общего учения об огнест- рельных ранах необходимо рассматривать в определенном историческом пла- не. Вехи, отмечающие его построение, должны отражать эволюцию методов, способов и средств ведения вооруженной борьбы, эволюцию огнестрельного оружия, уровень организации медицинского обеспечения боевых действий войск, а также этапы развития теории и военной практики в целом и хирур- гии кисти в частности. В трудах отечественных и зарубежных исследователей история хирургии кисти получила достаточно широкое освещение [44, 57, 68, 213]. Вместе с тем и классики хирургии кисти, и авторы многочисленных монографий, диссер- таций и обзоров по этой теме [159, 164, 195, 282] уделяли меньше внимания проблеме оказания помощи раненным в кисть на войне. Это можно объяс- нить тем, что ряд материалов, имеющих военную специфику, был недоступен широкой медицинской общественности, оставаясь предметом специальных закрытых исследований.Одна из первых работ по лечению огнестрельных по- вреждений кисти принадлежит Амбруазу Паре. Большой вклад в эту область медицины внес Н.И.Пирогов. Он пи- сал: "Нет ни одной части тела, в которой бы огнестрельные повреж- дения были так бесконечно различны по виду, степени и осложнени- ям, как рука и нижняя часть предплечья"*. По свидетельству Н.И.Пирогова, летальность от огнестрельных повреждений верхней конечности и кисти в межнациональных войнах составляла в рус- ской армии от 25 до 36 %. Уместно заметить, что среди пациентов ★Пирогов Н.И. Начала военно-полевой хирургии. — М., 1994. — Ч. II. — С. 174 — 175. 13
самого Н.И.Пирогова при "сберегательном лечении повреждений пальцев и руки" летальность не превышала 3—4 %. Зарубежные авторы в этот период и несколько позже выдвинули тезис о "выжидательном лечении", которое заключалось в полном отказе от оператив- ных вмешательств при огнестрельных ранениях кисти. Так, описывая состоя- ние лечебной помощи во время гражданской войны в Америке в 1861 — 1865 гг., Отайс привел данные об исходах лечения 1495 раненых. В I группе (716 наблюдений) при так называемой выжидательной терапии способность продолжать службу сохранили 36,8 % раненых, а летальность составила 7,5 %; во II группе после хирургического лечения (в основном это были ампутации) службу смогли продолжить менее 10 %, а погибли 17,6 %. Несмотря на очевид- ность, казалось бы, более эффективного "неоперирования", автор считал, что показания к операциям существуют, но их реализация затруднена, в частнос- ти, из-за опасности гнойных осложнений. "Сберегательное лечение" огнест- рельных ранений кисти, разработанное Н.И.Пироговым и успешно приме- ненное им еще во время Крымской войны в 1856 г., имело другой смысл — от- каз от ампутаций. Однако оно не было воспринято зарубежными хирургами, которые, опасаясь осложнений, излишне часто прибегали к усечению пальцев и кисти. В 1880 г. отечественный врач Ф.Б.Генденрейх [37] обобщил свои наблюде- ния и опыт других военных хирургов по лечению раненных в кисть во время сербо-турецкой и русско-турецкой кампаний. В монографии "Огнестрельные поражения руки и пальцев" автор указал на важное значение антисептичес- кой повязки, подробно изложив свои взгляды на время и объем оперативных и реабилитационных мероприятий. Значительное влияние на развитие военно-полевой хирургии ока- зал выдающийся русский военный хирург К.К.Рейер. Во время рус- ско-турецкой войны (1877,1881) он успешно применял принципы ан- тисептики в лечении ран. Книга К.К.Рейера "О первичной хирургиче- ской обработке военных ран" (1881) сыграла огромную роль в станов- лении мировоззрения многих поколений военно-полевых хирургов. Уместно напомнить, что основные виды стрелкового оружия того времени, т.е. периода межнациональных войн, составляли гладкоствольные и реже на- резные ружья и винтовки, поэтому свыше 90 % ранений кисти были пулевы- ми и одиночными. Век асептики и антисептики еще только начинался, а поня- тие "хирургическое лечение" сводилось к удалению инородных тел, отсече- нию разрушенных тканей, ампутациям пальцев и всей кисти, а также вскры- тию флегмон. Тем не менее рассмотренные выше положения явились предпо- сылками к будущим переменам в хирургии огнестрельных ранений кисти. Во время первой мировой войны, как и в предыдущих войнах, раненые с огнестрельными повреждениями кисти вначале оставались вне поля зрения хирургов [74, 124]. "Сиротское" положение пострадавших ярко обрисовал Н.С.Мокин [76]: "С самого начала войны наблюдалось особое отношение к этим раненым — им не только не оказывали должного внимания, но, наобо- рот, как из рога изобилия, сыпался приказ за приказом, один карательнее дру- гого, с запрещением эвакуировать раненных в пальцы, задерживать их и ле- 14
чить в околотках...”*. Естественно, это отрицательно отразилось на исходах лечения. Так, Н.В.Маркова [74] сообщала, что 2/3 из них подлежали "или вовсе увольнению с военной службы, или зачислению в нестроевые команды". В 1916 г. С.М.Рубашов, основываясь на 2476 наблюдениях, представил более благоприятные данные о возвращении в строй военнослужащих после ране- ния кисти, но указал на частые неудовлетворительные функциональные ре- зультаты лечения. В 1914 г. были случаи, когда в лазаретах раненных в пальцы выстраивали в шеренгу, и хирург, обходя эту шеренгу со своим помощником, ножницами состригал болтающиеся поврежденные пальцы [130]. Такое вар- варское отношение к раненым приводило к частым нагноениям, и раны после огнестрельных ранений пальцев заживали очень долго. Лечение кисти остава- лось уделом врачей с наиболее низкой квалификацией, а также фельдшеров и сестер милосердия [74, 258]. Прообразом создания специализированных учреждений послужил приют для легкораненых, организованный в 1914 г. Н.Н.Бурденко, через который прошло более 15 тыс. пострадавших, причем 90 % из них составили раненные в кисть [23]. К сожалению, этот прогрессивный шаг, намного опередивший предложения зарубежных хирургов, был правильно оценен только специали- стами, а командование и военно-санитарные руководители царской армии не приняли никаких мер к его широкому внедрению. Итоги первой мировой войны, особенно огромное число калек после ампу- таций, а также инвалидов с контрактурами и хроническими остеомиелитами, послужили поводом к отдельному научному рассмотрению проблемы по- вреждений кисти в качестве объекта хирургического лечения. В 1916 г. увиде- ли свет монографии S.Kanavell "Infections of the Hand", а затем S.Bunnell "Repair of tendons in the fingers" (1922), "Repair of nerves and tendons of the hand" (1928) и M.Iselin "Chirurgie de la main" [159, 160, 210]. Эти труды, а также про- граммный доклад Л.Беллера о лечении повреждений пальцев и кисти на VII Международном съезде хирургов в 1935 г. в Брюсселе не сразу стали достоя- нием отечественных хирургов, чему, по мнению С.С.Гирголава (1957), способ- ствовала блокада Советской России во время гражданской войны. Однако ак- тивно работавшие на фронтах первой мировой войны и в тылу виднейшие русские хирурги — будущие организаторы советской военно-полевой хирур- гии Н.Н.Бурденко, Н.А.Вельяминов, С.С.Гирголав, В.В.Гориневская, И.И.Гре- ков, В.А.Оппель, Н.Н.Петров, Г.И.Турнер и др. [24, 41, 45, 86, 92, 115] в своих трудах подчеркивали особую сложность лечения ранений кисти. В период между первой и второй мировой войной, как это следует из сооб- щений многих авторов, отечественные и зарубежные хирурги стали уделять больше внимания огнестрельным ранениям кисти, накопили опыт лечения повреждений кисти в мирное время и продолжали искать оптимальные пути восстановления ее функций [76, 159]. Военные конфликты 1938—1940 гг. обусловили возникновение и становление новой военно-полевой доктрины. Получила развитие и проверку идея о выделении ранений кисти в особую форму боевой патологии. Возникло новое направление медицинской помощи на войне — помощь легкораненым. ★Мокин Н.С. Об огнестрельных ранениях и переломах костей пальцев рук и их пла- номерном лечении//Военно-санитарные известия. — 1917. — №12. — С. 73—87. 15
Большой вклад в эту область внесли советские хирурги — участники бое- вых действий В.В.Гориневская, Ю.Ю.Джанелидзе, М.А.Ахутин, Н.Н.Бурден- ко, П.А.Куприянов, Е.В.Усольцева, которые разработали основные принципы лечения легкораненых [8, 17—24]. Уже во время советско-финской войны (1939—1940) специализированная помощь легкораненым стала более диффе- ренцированной и организованной. Высокая частота ранений кисти обуслови- ла острую необходимость возвращения в строй весьма значительного контин- гента раненых. В национальных войнах прошлых лет вследствие ограниченной численно- сти воюющих армий такая задача не стояла, поэтому не было особой нужды в интенсивном развитии одного из важнейших путей массового возвращения раненых в строй — хирургии кисти. Только в период первой мировой войны, когда в борьбу были вовлечены крупнейшие государства мира, хирургия огне- стрельных ранений кисти стала военно-медицинской проблемой первосте- пенной важности. Несомненно, именно этим объясняется тот факт, что до ми- ровых войн ни в организационном, ни в научно-практическом плане такой от- расли хирургии не существовало [162, 223, 258]. Как показали первые же месяцы боевых действий Великой Отечественной войны, организация медицинской помощи раненным в кисть не удовлетворя- ла потребностям армии. Лечение огнестрельных повреждений кисти, как и в прежних войнах, оставалось монополией наименее квалифицированных вра- чей. Еще отсутствовали специализированные учреждения [25], и поскольку хирургия кисти не была окончательно выделена в самостоятельную специаль- ность, то не было и соответствующих специалистов. В связи с активизацией и расширением военных действий появилась необ- ходимость в срочной разработке рациональных методов этапного лечения ра- ненных в кисть. В самое тяжелое время войны, в августе 1942 г., был созван VI Пленум УМС при начальнике ГВСУ, впервые посвященный лечению легкора- неных. Пленум, сыгравший решающую роль в организации комплексного ле- чения раненных в кисть квалифицированными специалистами, указал на не- обходимость создания специализированных отделений и госпиталей. Были введены в действие армейские и фронтовые госпитали для лечения легкора- неных (АГАР и ФГАР) со сроками лечения соответственно 30 и 60 сут. Реше- ния Пленума явились поворотным пунктом в деле улучшения лечения ранен- ных в кисть. По мнению многих хирургов и организаторов медицинской службы, АГАР и ФГАР позволили значительно улучшить и ускорить процесс лечения таких раненых [32]. Накопленный опыт и его обобщение дали воз- можность разработать методику лечения раненных в кисть, вошедшую в оте- чественную медицинскую литературу под названием ’’Комплексная терапия огнестрельных ранений кисти” [43, 65, 85, 104]. Важнейшим компонентом комплексной терапии, как подчерки- вали многие авторы [44, 189], явилась проверенная в боевой практи- ке концепция решающей роли первичной хирургической обработки (ПХО) ранений кисти, ее содержания и последовательности выпол- нения различных технических приемов. Таким образом, благодаря усилиям руководителей военно-медицинской службы и непосредственных участников лечения раненых в боевой обстанов- 16
ке в 1943—1944 гг. в Красной Армии была создана стройная система оказания помощи раненным в кисть с теоретическими разработками, четким разграни- чением контингента, указанием методов лечения на различных этапах меди- цинской эвакуации и соответствующей военно-врачебной экспертной оцен- кой результатов лечения. Многолетний коллективный труд военных хирургов по лечению ог- нестрельных ранений кисти нашел отражение в 18-м томе "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.", вышедшем в 1952 г. В союзных армиях в период второй мировой войны организатором лече- ния огнестрельных ранений кисти был американский хирург S.Bunnell [162]. При его непосредственном участии на территории США в 1944 г. было созда- но 9 военных госпиталей — "центров хирургии кисти", в которых получили лечение 22 тыс. раненных в кисть [32]. Результаты их лечения обсуждались на съездах, например I съезде американского общества хирургии кисти (1947), и были обобщены в книге "Surgery of the hand in the world war II" (1955) под ре- дакцией S.Bunnell [162]. Итак, уже в годы второй мировой войны в отечественной и зарубежной ли- тературе было признано, что ранения кисти являются одним из наиболее ак- туальных видов боевой патологии. От упрощенного и даже пренебрежительного отношения к раненным в кисть, присущего медицинским чиновникам прошлого, до обоснования спе- циального раздела хирургии, организации и внедрения системы специализи- рованной помощи — такова общая краткая формула рассмотренного истори- ческого периода [108]. Дальнейшее развитие таких научно-прикладных направлений, как совер- шенствование видов огнестрельного оружия и методов изучения раневой баллистики, а также уточнение стратегии и тактики медицинского обеспе- чения боевых действий войск, послужили обоснованием для испытания и внедрения новых предложений по организации, содержанию и технике хи- рургического лечения огнестрельных ранений кисти в военно-полевых ус- ловиях. Это получило многостороннее освещение в литературе послевоен- ных лет, особенно в период локальных боевых конфликтов. Изучение опуб- ликованных работ показывает, что основными задачами медицинской служ- бы являлись совершенствование ПХО при огнестрельных ранениях кисти и изыскание возможности применения первичного шва. Поиски в этом на- правлении привели к широкому внедрению двухэтапной ПХО в практичес- кую деятельность военных хирургов во Вьетнаме и Израиле в 1969, 1971 и 1973 гг. [141, 166, 182, 212, 214, 261]. В малых войнах, как и в больших, вновь встал вопрос об остром дефиците кадров — специалистов, работающих в области хирургии кисти, об исключи- тельной трудности обучения хирургов и поддержания высокого технического уровня их деятельности. Идея создания специализированных центров хирур- гии кисти, где, помимо лечения, должны функционировать курсы специаль- ной подготовки хирургов [12, 61, 91, 121, 131, 190], оказалась плодотворной и была внедрена в здравоохранение многих стран [97, 166, 168, 223]. В нашей стране она была воплощена в виде создания специализированных армейских и фронтовых госпиталей, которые работали еще в годы войны. Педагогичес- кую и научную работу в них вели Е.В.Усольцева, Г.Ф.Николаев и другие вид- 17
ные военные и гражданские специалисты. На протяжении многих лет роль та- кого центра играла кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-ме- дицинской академии, где проводится подготовка военных травматологов по хирургии кисти. В учебном процессе широко используются материалы науч- ных исследований — на кафедре защищен ряд диссертаций по хирургии кис- ти. С 1963 г. успешно функционирует Всесоюзный центр хирургии кисти в ЦИТО им. Н.Н.Приорова (первый руководитель — проф. В.Н.Блохин). В настоящее время активно работают национальные и международные об- щества хирургии кисти. В 1979 г. основано Международное общество лечения огнестрельных ранений кисти, которое возглавил профессор W.E.Burkhalter [164]. В 1973 г. на базе Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии было создано первое в нашей стране отделение микрохирургии. Это послужило основанием для разверты- вания в последующем во многих городах Российской Федерации микрохирургических центров, где успешно выполняются недоступные ранее операции — реплантация и реваскуляризация пальцев и кисти [112], пересад- ка кровоснабжаемых трансплантатов [14, 49, 110]. Совершенствуются техни- ка шва нервов [84, 91, 140, 141, 144, 150, 156, 158, 175, 176, 179, 182, 190, 193, 206, 219, 220, 234, 238, 246, 250, 254, 262, 265, 268, 272, 274, 290, 294] и сосудов [149, 182, 190, 214, 240, 267], реконструкции при дефектах, транспозиции пальцев и операций на кистевом суставе [3, 4, 89, 90, 100, 129, 165, 226, 233]. Краткое рассмотрение истории хирургии огнестрельных ранений кисти свидетельствует о том, что эта остроактуальная военно-медицинская пробле- ма постоянно развивается, способствуя внедрению в практику новейших до- стижений медицинской науки и техники. По ряду причин остаются еще не раскрытыми те исторические страницы, где описан опыт военных хирургов по оказанию медицинской помощи раненным в кисть во время локальных бо- евых действий. Несомненно, что эти материалы должны быть подробно рас- смотрены и оценены. 1.2. ЧАСТОТА, ВИДЫ И ХАРАКТЕР ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ По данным отечественной и зарубежной литературы, частота ранений ки- сти в прошлых войнах варьировала от 5,8 до 36 %: в годы первой мировой вой- ны — от 17 до 36 %, во время событий на озере Хасан и в районе Халхин- Гол — от 24,8 до 25 %, в боях с белофиннами — до 21 %, в годы Великой Оте- чественной войны — от 12,9 до 20 %, в Корее и Вьетнаме — от 22 до 25 %. В первые годы Великой Отечественной войны пулевые ранения у раненных в кисть составили 42—63 %, осколочные — 35—38 % [6, 27, 97]. К концу войны частота осколочно-взрывных ранений возросла до 60—70 % [183, 190, 212]. Широкое использование боеприпасов осколочно-взрывного действия обусловило увеличение множественных и сочетанных ранений, в том числе и кисти. На долю таких ранений приходилось примерно 9 % [117]. Позднее, в ло- кальных войнах, их количество достигло 30 %. Во всех войнах прослеживается тенденция к преобладанию повреждений левой кисти. В Великой Отечественной войне левая кисть была поражена у 65—74 %, правая — у 26—35 %, обе кисти — у 1,5—3 % раненных в кисть. С од- 18
ной стороны, это можно объяснить тем, что левая половина тела и рука воен- нослужащих при стрельбе и атаке чаще выступают вперед, а с другой — чле- новредительством. Число учтенных самоповреждений с 1943 по 1945 г. соста- вило 3,8 %. Доля ранений мягких тканей кисти составила 25—30 %. Распреде- ление зон ранений кисти — пальцы, пясть, кистевой сустав — было различ- ным и варьировало соответственно в пределах 28—60, 33—49 и 2—6 % [103]. Ранения I пальца наблюдались у 15 % раненых. Ограниченные повреждения кисти достигали 74,6 %, из них неосложнен- ные повреждения мягких тканей составили 34,5 %, обширные — 21,5 %, разру- шения кисти — 3,9 %. Из числа всех ранений 65 % были сквозными, 9 % — сле- пыми, 11,2 % — касательными, 14,8 % — множественными [6, 97]. В локальных конфликтах число тяжелых огнестрельных повреждений кисти возросло в связи с большей частотой использования современного оружия, но не превы- сило 30—45 %. Раневая баллистика. По мнению отечественных и зарубежных хирургов, оценка поражающих свойств оружия, применяемого в боевых действиях, ло- гически предопределяет в первую очередь вид и тяжесть повреждений, а уже затем — организацию и содержание помощи раненым. В связи с тем что в каждой войне используют различные виды оружия с разнообразными пора- жающими факторами, объяснить их воздействие на живые ткани можно только по результатам исследования раневой баллистики [40, 126, 213]. По современным данным, поражающее действие ранящего снаряда заклю- чается в образовании раневого дефекта, временной пульсирующей полости, а также в возникновении кровоизлияний и повреждений, тяжесть и распрост- ранение которых убывают по мере удаления от области ранения (зона "моле- кулярного сотрясения" по Н.П.Пирогову). С одной стороны, направление и трансформация кинетической энергии в тканях, которые для каждого снаря- да имеют свои параметры [5, 109, 195, 224, 241, 242, 259], влияют на эти показа- тели; с другой — тяжесть ранений зависит от локализации и характера пора- жаемой области, т.е. определяется составом, плотностью, эластичностью, вяз- костью тех или иных тканей и жидкостей. Трансформация кинетической энергии становится непредсказуемой при использовании "кувыркающихся" пуль, стрелок, осколков с заранее заданными параметрами [42, 56, 285]. К вы- сокоскоростным снарядам относятся те, у которых начальная скорость варьи- рует от 750 до 1100 м/с [185, 244]. Считается, что в будущем появится оружие с начальной скоростью более 1 км/с, способное значительно разрушать ткани уже на входе [142, 167, 203]. Ранящие элементы взрывных устройств, все виды которых состоят из кор- пуса, детонатора и взрывчатого вещества, также могут быть с высокой (грана- ты, бомбы и др.) и низкой (запалы, взрыватели и др.) начальной скоростью [52, 148, 264]. Основное воздействие на человека оказывают ударная волна, пер- вичные и вторичные снаряды, струи газа и полученная организмом энергия ускорения, а также ожоги и токсичные продукты [64, 113, 114, 145, 266, 278, 291]. Особое значение для взрывных ранений имеет механизм воздействия ударной волны [90, 145, 171, 216, 266]. Последняя проявляется резким возрас- танием объема газов; одна часть энергии идет на разрыв оболочки снаряда и образование осколков, другая — на формирование ударной волны. Ударная волна, возникшая от импульса повышенного давления, существующего от до- 19
лей до единиц миллисекунд, сопровождается резким увеличением объема га- за, который, вытесняя равное количество воздушных масс, образует плотный слой сжатого до нескольких тысяч атмосфер воздуха, распространяющийся вместе с осколками со скоростью до 3000 м/с. Однако его скорость быстро снижается соответственно увеличению объема пространства от центра взры- ва. Величина перепада давления, положительного во фронте ударной волны и отрицательного в фазе разрежения, выражается энергией, которая вызывает волны упругого напряжения. При этом в каждой структуре тканей эти волны могут распространяться по сосудам на значительное расстояние, вызывая по- вреждения отдаленных органов [148]. Изучение раневой баллистики имеет не столько академический, сколько прикладной характер. Так, при огнестрельных ранениях низкоскоростными снарядами предполагается более частое использование первичного шва, ос- теосинтеза, шва сосудов и нервов [134, 153, 178, 180, 199, 204, 231], а при ране- ниях высокоскоростными снарядами — значительного иссечения нежизне- способных тканей, фасциотомии, адекватного дренирования и иммобилиза- ции. При таких ранениях применение первичного шва, первичного остеосин- теза и т.п. дискутабельно [261, 295]. Итак, знание особенностей баллистических характеристик ранящих снаря- дов, понимание их разрешающего воздействия на ткани позволяет военно-по- левым хирургам определить объем предстоящего оперативного лечения [1, 125, 185, 243, 260]. К сожалению, в литературе проблемам баллистики и кинети- ческой энергии, виду и формам ранящего снаряда еще не уделяется должного внимания применительно к задачам хирургии огнестрельных ранений кисти. Являясь ключом к универсальному представлению об особенностях поврежде- ния тканей в различных анатомических зонах, эти проблемы не учитываются и в столь важной области, как классификация боевых поражений кисти. Классификация повреждений кисти вообще и огнестрельных ранений в частности в последнее время привлекает пристальное внимание исследовате- лей как с теоретической, так и с практической точки зрения. Значимость клас- сификации заключается не столько в упорядочении и систематизации теоре- тических знаний, сколько в практической ценности обоснования тактики ле- чения и прогнозирования исходов. Классификация необходима в первую оче- редь для войскового района, следовательно, она должна быть простой и понят- ной врачу любой специальности. По мнению большинства авторов, ни одна из имеющихся классификаций пока еще не отвечает современным требованиям. Для открытых повреждений кисти мирного времени предложено более 40 классификаций, основанных, как правило, на морфологических признаках тяжести повреждений кисти, а иногда и на оценке соответствующих функци- ональных расстройств [34, 35, 51, 55, 87, 105]. Классификация огнестрельных ранений кисти первого периода Великой Отечественной войны, предложенная Ф.Р.Богдановым [53], отражала лишь частные моменты, поэтому не нашла широкого распространения. Наибольшее признание получила классификация огнестрельных ранений кисти, разработанная в 1941 г. Е.В.Усольцевой [116], в основу которой было положено морфологическое значение кисти как органа. При этом учитывали 20
степень функциональных расстройств, обширность повреждения тканей и реакцию пострадавшего на травму. Огнестрельные ранения кисти разделены в ней на 3 группы: а ограниченные повреждения — неосложненные и осложненные. К нео- сложненным отнесены такие, при которых ни один из видов захвата не страдал. Остальные ранения данной группы составили осложненные повреждения, при которых была потеряна способность к одному из ви- дов захвата; ▲ обширные повреждения кисти — ранения, захватывающие целый отдел или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата. Кисть от нанесенного повреждения становилась неполноцен- ной, хотя продолжала существовать как орган; а разрушения кисти, которые объединяли группу наиболее тяжелых ране- ний. Кисть как орган утрачивала свое значение. За рубежом вопрос о классификации огнестрельных ранений кисти стоит не менее остро, но единого мнения также нет [104, 137, 230]. Некоторые спе- циалисты [236] считают, что каждая огнестрельная рана — явление индивиду- альное, и ее оценка требует творчества хирурга. В то же время, по их мнению, техника операции зависит от типа повреждения, травмирующего агента и конкретных условий, т.е. от тех же классификационных критериев [127]. Ряд авторов предлагают делить огнестрельные раны кисти на пулевые, ос- колочные, взрывные и "инъекционные", связанные с проникновением в тка- ни кисти струй топлива, масла, газа под высоким давлением [150, 172, 270, 275, 276, 288]. Классификация, предложенная С.Reid [1979], основана на анатоми- ческом принципе и обусловлена локализацией повреждения. И, наконец, R.Tubiana [293] разработал принципы распределения повреждений кисти, включающие природу поражающего агента и тип раны, которые следует учи- тывать при создании классификации. В итоге наиболее распространенным стало деление огнестрельных ранений кисти на пулевые, осколочные и взрыв- ные, из которых каждое в свою очередь может быть легким, средней тяжести, тяжелым и сложным [93]. Критическая оценка приведенных данных литературы свидетельствует о возрастании частоты сочетанных ранений кисти. Ни в одной из классифика- ций не учтена возможность возникновения у раненных в кисть до или после ранения тяжелых общих инфекционных заболеваний (брюшной тиф, гепа- тит, малярия). Для локальных боевых действий это становится актуальным в связи со спецификой местных медико-географических условий, особенно в тех конфликтах, которые происходят в восточных или южных регионах. 1.3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ КИСТИ В МИРОВЫХ ВОЙНАХ И ПОСЛЕВОЕННЫХ КОНФЛИКТАХ К концу второй мировой войны отечественными и зарубежными хирурга- ми были определены основные положения, касающиеся организации помощи раненным в кисть в условиях глобальных военных действий [62, 108]. Главное 21
заключалось в последовательном внедрении отдельных этапов системы оказа- ния помощи и лечении легкораненых, в том числе и с повреждениями кисти. Решением VI Пленума УМ С в 1942 г. предусматривалась окончательная сортировка на ДМП раненных в кисть и их направление в АГАР и ФГАР. Лег- коранеными было решено считать тех, восстановление и боеготовность кото- рых достигались комплексным функциональным лечением в течение не более 60 сут на ДМП, в госпитальных базах армии и фронта. Это позволило четко выделить контингент легкораненых, подлежащих лечению в армейских и фронтовых ГЛР. Для оказания первой медицинской помощи раненным в кисть предусмотрено выделение на ДМП и ХППГ первой линии самостоя- тельных функциональных подразделений по приему и сортировке пострадав- ших, а также по оказанию им квалифицированной помощи со сроком лечения до 10—12 сут. Далее раненых эвакуировали в зависимости от тяжести по- вреждения в АГАР или через эвакоприемник в ФГАР. По инициативе Н.Н.Бурденко, П.А.Куприянова и Ю.Ю.Джанелидзе в нача- ле Великой Отечественной войны были организованы специализированные госпитали для лечения раненных в кисть и отделения в эвакогоспиталях фрон- та и тыла в Орле, Туле, Ленинграде, Калинине, Иванове, Тбилиси и на Север- ном фронте [6, 23, 25, 32, 78]. В АГАР сосредоточивались раненные в мягкие ткани без значительных разрушений и с повреждениями отдельных костей пальцев и кисти, не сопровождающимися смещением, т.е. с неосложненными формами, а в ФГАР — раненые с повреждениями одной или нескольких кос- тей пальцев и кисти без больших разрушений и дефектов костей и суставов. В тыловые госпитали направляли тяжелораненых, у которых нельзя было рас- считывать на восстановление функции кисти в течение 2—3 мес. При отсутст- вии на фронте специализированных госпиталей 11,2—20 % пострадавших бы- ли направлены в эвакогоспитали [72], а оттуда при необходимости — в глубо- кий тыл [39, 78]. В специализированные госпитали получали направление ра- неные не только с тяжелыми, но и с ограниченными повреждениями кисти, которые по тем или иным причинам не закончили лечение в ГЛР. АГАР должны были дислоцироваться на расстоянии не более 40—50 км от переднего края, для того чтобы раненые смогли поступать в них в течение су- ток. Однако обстановка и значительное число раненых меняли планы. Так, в ГЛР лечились от 30 до 68 % легкораненых, а остальные были непрофильными [162]. Срок их поступления в госпиталь также изменялся: например, до 3 сут в АГАР и ФГЛР поступило 0,45 %, после 3—5 сут — 42,5—48 %, а на 10—20-е сут- ки — 29—39 % [25, 31, 125]. Естественно, что уволенных из армии среди посту- пивших в госпиталь на 4—21-й день после ранения было в 5 раз больше, чем среди поступивших в первые 3 дня. В основном длительность лече- ния в АГЛР составляла с момента ранения 24,8—30,1 сут, с момента госпи- тализации — 20,8 — 23,9 сут, а в ФГЛР — соответственно 53,2 и 54,7 сут [59, 103, 125]. В основу организации работы ГЛР легло "Указание по организации работы в госпиталях для лечения легкораненых и больных" (изд. ГВСУ КА, 1942). Из 4 отделений ГЛР наибольшее внимание уделяли второму отделению, где лечили раненных в кисть. В каждом медицинском отделении их распределяли по взводам в зависимости от периода реабилитации, что позволяло эффективно проводить лечение, правильно организовывать режим, трудовые процессы, 22
боевую и физическую подготовку [29, 30]. Учитывая значительное поступле- ние непрофильных раненых в ГЛР (в 1943 г. в АГАР их поступило 25 %, а в ФГЛР — 35 %), первое хирургическое отделение часто выполняло роль приемного. Основными задачами АГАР являлись: а предупреждение осложнений — разрезы и иссечения, вскрытие затеков, удаление инородных тел, ампутации и экзартикуляции пальцев [7, 25, 31, 60, 133]; а выполнение мероприятий, способствующих закрытию раны, — пер- вичные и отсроченные швы, стягивающие повязки, вторичные иссече- ния ран с окружающей рубцовой тканью, кожная пластика [27, 82]; а операции по поводу остеомиелита [120]. Вмешательства заканчивались иммобилизацией кисти и пальцев [31,72, 77]. Основным центром деятельности ГЛР был операционный блок. Работу пла- нировали таким образом, чтобы одна операционная сестра могла обслужи- вать одновременно 4—6 хирургов. В предоперационной сестра и санитарка мыли руки раненым, а врач (или обученная операционная сестра) уже в операционной готовили операционное поле и проводили анестезию. При та- кой организации хирург обрабатывал за 1 ч в среднем от 2 до 6 раненных в кисть. Казалось бы, такой конвейер должен был обеспечить эффективное хирургическое лечение большого числа пострадавших. Однако, как отмечают многие авторы, доля первичной хирургической обработки поступив- ших в АГАР раненных в кисть не превышала 2,2—14 %, а в ФГЛР — 3—4 % [25, 30, 43, 116]. Особую роль в организации этапного лечения раненых с эвакуацией по на- значению сыграл приказ Народного комиссара обороны № 226 от 24.10.42 г., утверждавший "Инструкцию по медицинскому освидетельствованию, описа- нию болезней", "Наставление по определению годности и таблицу распределе- ния свидетельствуемых воинских контингентов по родам и частям войск" [96] и определявший степень годности к военной службе. Это позволило, используя индивидуальный подход, вернуть в строй до 62,1— 89,8 % ранен- ных в кисть, причем из ГЛР — 30—70 %. По всеобщему приз- нанию, именно значительное улучшение и ускорение процесса излечения данного контингента в ГЛР впервые в истории войн позволили оказать им эффективную медицинскую помощь в условиях армейского и фронтового районов [30]. За рубежом организация лечения раненных в кисть, так же как и в России, прошла сложный путь: от безразличия командования и медицинской службы до высокой степени совершенства. Ряд авторов отмечают, что сдержанное от- ношение руководителей медицинской службы США к этой проблеме сохраня- лось как в военное, так и в послевоенное время. Оценке хирургической рабо- ты в период первой мировой войны, в том числе хирургии кисти, посвящено лишь 300 строк [258], что, по мнению S.Bunnell, незаслуженно мало. В период между первой и второй мировой войной бурно развивались мно- гие области хирургии — абдоминальная, торакальная, сосудистая и нейрохи- рургия. Исследования замечательных хирургов S.Bunnell [159], М.Iselin [216], 23
C.W.Cutler [172] послужили фундаментом для становления хирургии кисти как специальной области хирургии. Вполне естественно, что после открытия второго фронта в ноябре 1944 г. правительство США назначило S.Bunnell специальным граж- данским консультантом по хирургии кисти при Военном министре (Special civilian consultant un the hand Surgery to the Secretary of war). Под руководством S.Bunnell, как уже отмечалось, была создана система специальных госпиталей по военной хирургии (Special hospitals war Hand Surgery). Сочетание элементов нейрохирургической, пластической и ортопе- дической хирургии в каждом из этих центров явилось той базой, которая поз- волила, с одной стороны, совершенствовать систему лечения раненых, а с дру- гой — вести широкую подготовку научных кадров и выполнять научные ис- следования [162, 258]. Фундаментом для плодотворной работы явилась книга S.Bunnell ’’Surgery of the Hand”, изданная в 1944 г. [161]. В союзных армиях медицинскую помощь раненным в кисть оказывали сле- дующим образом: из 54 военных госпиталей, расположенных на Европейском континенте и передвигающихся вместе с воюющими войсками, пострадав- шие с тяжелыми ранениями кисти направлялись после первого этапа ПХО в один из центров хирургии кисти. Если учесть, что ранения кисти составляли 15 % всех ранений и 25 % ранений верхней конечности (всего 88 825 человек), то через центры хирургии кисти прошли около 22 000 пострадавших. Интен- сивность хирургического лечения достигала 2—3 операций у каждого ранено- го, при этом хирург выполнял в сутки 2—3 оперативных вмешательства. Срок лечения больных с тяжелыми ранениями кисти составил до 1 года, с наиболее тяжелыми — 2—3 года. В целом в США было возвращено в строй 75 % ранен- ных в кисть. Организационные мероприятия, так же как и в Красной Армии, потребовали создания в США соответствующего приказа о проведении воен- но-врачебной комиссии призывникам, который был утвержден 19.04.44 г. (”МР-1 -9, Standarte of Physical ation During Mobilisation”. Date 19 april 1944 r.). Данный приказ позволил сохранить для Вооруженных Сил 2148 человек с ог- раниченной годностью к несению службы на каждые 100 000 военнослужа- щих [162]. В 1944 г., после начала продвижения союзных войск в глубь Евро- пейского континента, подобные специализированные лечебные учреждения были организованы в Англии — 10, во Франции — 6, в Бельгии — 1 [168]. Таким образом, к концу второй мировой войны как в Красной Армии, так и в Вооруженных Силах союзников раненные в кисть были выделены в осо- бую категорию раненых, требовавших для успешного лечения определен- ных условий, т.е. организации специализированных медицинских учрежде- ний (госпиталей) [25, 32, 63, 67, 72, 97, ИЗ, 162, 225, 254], в которых одновре- менно велась подготовка высококвалифицированных специалистов в облас- ти хирургии кисти. При этом в научной литературе неоднократно подчерки- валось, что кадры хирургов целесообразнее готовить в мирное время, так как в противном случае никакие достижения медицины не смогут сами по себе улучшить оказание хирургической помощи на войне [30, 44, 74, 96, 104, 168, 173, 190]. Для медицинских служб Красной Армии и союзных войск было характер- но преодоление многоэтапности эвакуационной системы путем организации 24
сортировки и эвакуации раненных в кисть по укороченному пути [62, 102, 126]. Опыт второй мировой войны еще раз подтвердил, что основное влияние на развитие и совершенствование квалифицированной и специализирован- ной хирургической помощи оказывал характер ведения боевых действий. В Красной Армии хирургическая помощь легкораненым была организована в основном в армейском, в меньшей степени — в тыловом районах, а в армиях США и Великобритании — сначала в Европе, а затем в центрах хирургии ки- сти, расположенных в США и Великобритании. В первом случае получила развитие тенденция к выполнению одномоментной ПХО, в большинстве слу- чаев с отсроченным швом раны, во втором — основой явилось совершенство- вание двухэтапной ПХО. Однако в связи с продвижением союзных войск в глубь Европейского континента двухэтапная ПХО была вытеснена одномо- ментной ПХО ран с наложением первичного шва [166, 168]. Однако хирурги, имеющие выстраданный на ошибках и разочарованиях опыт лечения огнестрельных ран, в частности ранений кисти, со временем за- канчивают свою деятельность, и, к сожалению, в следующих боевых кон- фликтах их молодые преемники, как правило, совершают те же ошибки. Так, уже во время войны в Корее принципы ПХО с первичным закрытием ран ки- сти не были востребованы и в последующих локальных войнах во Вьетнаме (1963) и на Ближнем Востоке (1967, 1969—1971, 1973) хирурги предпочитали двухэтапную ПХО ран. Несмотря на большие различия в организации хирургической помощи в локальных конфликтах, постоянно сохранялись главные требования — быст- рая доставка раненных в кисть на этапы оказания хирургической помощи и ускорение сроков выполнения полноценного специализированного лечения [166, 212, 258, 259, 268, 273]. С этой целью во Вьетнаме были созданы 5 специ- ализированных центров для лечения раненных в кисть и верхнюю конеч- ность. Во время 6-дневной войны Израиля в 1967 г. 930 раненых были эвакуи- рованы в крупные гражданские лечебные учреждения, где им оказывали по- мощь специализированные группы [141, 142, 183, 184]. Эти же организацион- ные принципы были использованы и в последующих боевых действиях в 1969—1971 гг. ив 1973г. Как показывает военно-медицинская статистика последних десятилетий, появилось значительное различие в подходе к возвращению раненных в кисть в строй при глобальных войнах и в локальных конфликтах: в первом случае императивно и максимально сокращенное лечение раненых с восстановлени- ем боеготовности военнослужащих, в том числе даже частичной, было продиктовано необходимостью постоянного пополнения личного состава при огромных людских потерях, во втором случае на первый план выдвигается за- дача более широкого гуманистического содержания — максимальное восста- новление функции кисти раненому как члену общества с последующим увольнением военнослужащего в запас. 1.4. СОДЕРЖАНИЕ И ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ С середины XIX в. взгляд на тактику лечения огнестрельных повреждений кисти неоднократно менялся. Еще Н.И.Пирогов в начале Крымской вой- 25
ны (1855) сформулировал принципы "сберегательного лечения" огнестрель- ных ранений кисти, которое включало туалет раны и иммобилизацию, а при более обширных и тяжелых повреждениях — хирургическую обработку с обязательным использованием глухой гипсовой повязки [94]. Дальнейшее развитие идеи хирургического лечения огнестрельных ран на войне связано с именами многих крупных хирургов [130, 279, 289]. С.С.Юдин писал: "Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вмес- те с инородными телами удалить из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только все разбитые и погибшие ткани, но и те элементы, кото- рые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорва- ны, сдавлены или анемизированы и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тоталь- ным. После него всюду должны оставаться гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности"*. Применительно к ранениям кисти данное положение, по мнению многих авторов, неприемлемо, так как при обширных разрушениях анатомических структур данного сегмента оно равнозначно ампутации [30, 40, 99]. Поэто- му понятие ПХО ран кисти постепенно стало приобретать несколько иной смысл — более близкий к идеям Н.И.Пирогова о "сберегательном" хирурги- ческом лечении. По данным Е.В.Усольцевой, ПХО ран во время Великой Отечественной войны была выполнена только у V4 раненных в кисть (25,5 %). В течение пер- вого года войны она была проведена 18,3 % раненых, в течение последнего — 13,8 % [63, 221]. Вопросы качества ПХО ран кисти обсуждались на VI Плену- ме УМС (1942). Этому же были посвящены исследования многих отечествен- ных и зарубежных авторов [33, 125, 162, 190, 251]. В годы войны ПХО ран в 50 % наблюдений включала лишь рассечение раны, в 9,4 % — иссечение не- жизнеспособных тканей, в 9,1 % — удаление инородных тел, в 31,6 % — ам- путацию пальцев и всей кисти [79, 136, 168]. Неблагоприятные результаты лечения раненых были обусловлены недостаточным вниманием и к иммоби- лизации кисти, которая применялась не более чем у 50 % раненых, а продол- жительность ее в среднем не превышала 7—10 дней. Из-за высокой частоты осложнений отдельные хирурги пришли к выводу, что чем меньше постра- давших обрабатывалось на передовых этапах, тем лучше результаты лечения [8, 91, 125]. Однако это вовсе не означало, что на этих этапах не было хирур- гов, подготовленных для выполнения ПХО ран кисти. Массовое поступление пострадавших ограничивало возможность оказания специализированной помощи раненным в кисть. В конечном счете большинство авторов призна- ли, что раннее хирургическое лечение более эффективно, чем позднее [61, 232, 252]. Многие хирурги пришли к выводу о целесообразности первич- ного шва при определенных условиях после ПХО [32, 290]. Ряд отечественных и зарубежных хирургов еще во время второй мировой войны расширили показания к ПХО ран кисти, которая у 50 % пострадавших явилась окончательной операцией [221]. Однако до сих пор в дискуссиях, по- священных проблеме первичной хирургической обработки огнестрельных ^Юдин С.С. Вопросы военно-полевой хирургии и переливание посмертной кро- ви. — М.: Медгиз, 1960. — С. 75. 26
ран, ее задачах, объеме и содержании, одним из основных остается вопрос о закрытии раны кисти [156]. Консервативное лечение ран кисти в настоящее время считается тактиче- ской ошибкой [61], так как вторичное заживление приводит к стойкому оте- ку, фиброзным изменениям, контрактурам и деформациям данного сегмента. Указанных осложнений можно избежать при полноценном проведении ПХО как ответственнейшей операции, в значительной степени определяющей дальнейшую судьбу поврежденной кисти [163, 170]. По данным некоторых ис- следователей, наложение первичного шва при ПХО во многих случаях дало положительные результаты [32, 130]. Вместе с тем нельзя не отметить, что пер- вичное закрытие ран может вызвать тяжелые инфекционные осложнения, поэтому многие хирурги считают, что рану лучше первично не закрывать [156, 163, 181]. Прав был Р.Лериш, который утверждал, что хирургу, приступающе- му к первичной обработке раны, следует руководствоваться следующим опре- делением: "Термин "первичный шов" означает только то, что можно делать иногда, а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать... Первич- ный шов раны — это идеал, который требует безукоризненного знания хи- рургии и большой осторожности"*. Поучительно, что во время Корейской войны в армии США из-за отсутствия опытных специалистов в области хи- рургии кисти завершение ПХО глухим швом привело к нагноению ран у 90 % раненых [259]. Это еще раз свидетельствует о том, что в решении вопроса о первичном шве при лечении огнестрельных ранений кисти квалификация хи- рурга является ведущим фактором. Во время второй мировой войны от пер- вичного закрытия раны отказывались из-за сложных организационных про- блем, поэтому первичный шов выполняли только при благоприятных медико- тактических условиях. Первично-отсроченные и вторичные швы обеспечива- ли более благоприятные результаты [60, 77, 279, 292]. В конце второй мировой войны было сделано заключение о том, что ране- ным с ограниченными повреждениями кисти ПХО была показана в 45 % слу- чаев, имевшим обширные ранения — в 80 % и только при разрушениях кис- ти — в 100 % случаев [44, 103, 130]. Опыт большой войны также убедил в том, что благоприятный функциональный результат может быть достигнут лишь при раннем восстановлении всех поврежденных структур кисти. Прямыми показаниями к выполнению ранней (неотложной) ПХО ран яв- лялись травмы кисти, сопровождавшиеся сдавлением или повреждением ма- гистральных сосудов, когда необходимы срочные меры по восстановлению кровоснабжения тканей; множественные переломы или вывихи, требующие стабилизации кисти также с целью улучшения ее кровоснабжения, и, конеч- но, повреждения, сопровождавшиеся отчленением или отрывом кисти и паль- цев, когда возникает необходимость к реплантации ее сегментов [47, 56, 173]. Предпосылки к реализации этих положений появились при ведении ло- кальных боевых действий, когда поток раненых становился относительно не- большим, и при огнестрельных ранениях мирного времени. Ранняя доставка раненных в кисть, использование эффективных антибиотиков [141, 144, 184, 201], а также опыт, накопленный в боевой обстановке, подтвердили необходи- мость выполнения первичной хирургической обработки в виде комплексных *Leriche ^.//Preisse med. — 1940. — Vol. 3—6. — P. 1—3. 27
регламентированных рекомендаций по первичному восстановлению всех по- врежденных структур кисти. Однако при организации хирургической помо- щи в реальной боевой обстановке раннее лечение часто было затруднено вследствие загрузки госпиталей ранеными с множественными огнестрельны- ми повреждениями, из которых повреждения кисти были наименее серьез- ными, в связи с чем упускалось время для раннего хирургического лечения кисти. Поэтому тактически ПХО была разделена на 2 типа: двухэтапная и од- номоментная первичная. Сторонники двухэтапной ПХО в нашей стране и за рубежом [71, 80, 99, 123, 207, 211, 235, 273] считают, что данный метод в боль- шей степени отвечает принципам "сберегательного” лечения, и разделяют ее следующим образом: при поступлении в госпиталь проводится первый этап хирургической обработки — очищение раны, удаление явно нежизнеспособ- ных тканей и расположенных на поверхности инородных тел. Для улучшения микроциркуляции в оставшихся структурах кисти осуществляют фасциото- мию, восстановление поврежденных магистральных сосудов, а в некоторых случаях — первичный остеосинтез нестабильных отломков. Огнестрельную рану оставляют открытой и дальнейшее лечение проводят в гипсовой лонгете. При благоприятном течении раневого процесса через 2—7 сут выполняют второй этап хирургической обработки. В этот период происходит демаркация нежизнеспособных тканей, что позволяет более эффективно очистить рану, выполнить остеосинтез отломков костей и вправление вывихов, наложить шов на общие ладонные и собственные пальцевые нервы и сухожилия разги- бателей. Рану закрывают наглухо, чаще всего применяя комбинированную кожную пластику. Одновременно получила развитие одномоментная первичная обработка огнестрельных ран кисти [100, 259, 279], особенно целесообразная в тех случа- ях, когда жизнеспособность оставшихся частей кисти полностью зависела от максимально щадящего вмешательства, создающего благоприятные условия для восстановления кровоснабжения в них с закрытием ран кожными лоску- тами на питающей ножке. При этом виде ПХО широко используют элементы реконструктивной хирургии. Заманчивые достижения микрохирургии, позволившие в последние годы выполнять ранее не осуществимые восстановительные операции, по-видимо- му, возможны только в специализированных центрах. В условиях же травма- тологических отделений госпиталей неотложные микрохирургические вме- шательства затруднительны и непродуктивны. Установлено, что микрохирур- гическая техника абсолютно показана только при полных отрывах (ампутаци- ях) сегментов. Поэтому следует считать, что возможности классической хи- рургии кисти еще не исчерпаны, необходимо лишь серьезное понимание воз- никающих проблем и вдумчивое их решение. ПХО рекомендуется проводить после тщательного предварительного об- следования. По мнению ряда авторов, хирургический диагноз при ранениях кисти может быть исчерпывающим для лечения и прогноза только тогда, ког- да не нарушается методика обследования больного. Осмотр, пальпация, раз- личные виды исследования помогают хирургу собрать сведения о состоянии нервов, сосудов, сухожилий, костей кисти и часто указывают на путь распро- странения инфекции. Рентгенография кисти уточняет диагноз [118, 119, 163, 234, 255]. 28
Повреждения кисти сами по себе редко могут быть причиной смерти или даже шока. Поэтому при первичном осмотре раненого в шоковом состоянии следует искать другие повреждения, вызвавшие шок [74, 182]. Это необходи- мо учитывать и в связи с тем, что о лечении сочетанных и множественных ра- нений, включающих поражения кисти, опубликованы лишь единичные сооб- щения [27, 67, 99, 190]. Их авторы отмечают, что раненые с сочетанными по- вреждениями, включающими кисть, проходят лечение, как правило, в непро- фильных отделениях, без участия соответствующих специалистов [162, 168, 212]. Такие ранения в Великой Отечественной войне составляли всего 9 %, но результаты их лечения были наиболее неблагоприятными: в 80 % случаев ле- чение длилось более 2 мес и функциональные результаты были гораздо хуже, а летальность в 20 раз выше, чем при изолированных ранениях кисти. В постановке диагноза важным моментом является четкое документирова- ние времени, обстоятельств и особенностей повреждений [44, 144, 163, 166]. Операцию проводят в удобной обстановке, с хорошим освещением, необхо- димым набором хирургических инструментов. Хирургическая бригада долж- на состоять не менее чем из двух хирургов [229]. До начала ПХО рану и окружающие ее ткани очищают от загрязнения обильным промыванием водой с мылом и щетками [211, 230]. Наиболее часто ПХО ранений кисти выполняют под проводниковой анес- тезией, обеспечивающей проведение многочасовых операций [69, 215], или под наркозом [141], который чаще всего применяют при множественных и со- четанных ранениях. Иногда эффективна внутрикостная анестезия [118, 119]. Местная инфильтрационная анестезия, для которой характерны короткий срок действия, смещение тканей и изменение анатомо-топографических вза- имоотношений, показана лишь при ограниченных ранениях [141]. Большинство авторов [149, 200, 234] для предотвращения дополнительной кровопотери и облегчения ориентирования в тканях при ПХО используют различные виды жгута. Наиболее удобным и малотравматичным является впервые внедренный в практику M.Chehing в 1904 г. пневматический жгут [141,208, 289]. В 1951 г. J.M.Brunner [157] обосновал ряд положений, требующих обяза- тельного выполнения при наложении жгута: • следить за давлением жгута по манометру; • обязательно применять прокладку; • уменьшать приток крови поднятием руки; • поддерживать давление на уровне 270—300 мм рт.ст. у взрослых и не более 250 мм рт.ст. у детей; • через час перекладывать жгут. Большинство авторов [9, 245] считают оптимальным давление жгута 270— 300 мм рт.ст. Сила сжатия тканей более 500 мм рт.ст. вызывает непроходящие параличи [154, 284]. Установлено, что невропатические расстройства у ране- ных, как правило, возникают при дефектах техники наложения жгута [157, 176, 245]. Многие авторы отметили полную безопасность использования пневмати- ческого жгута в течение 1—2 ч [166, 196], хотя экспериментальные исследова- ния выявили, что и в этот период в обескровленных тканях развиваются гипер- 29
калиемия, гипогликемии, аноксия, нарастает содержание молочной кислоты, снижаются парциальное давление углекислого газа, энергетический ресурс мышц, которые быстро исчезают после снятия жгута [157, 177, 186, 197]. Крити- ческий срок использования жгута равен 3 ч [249]. При длительном оперативном вмешательстве необходимо ослаблять жгут через каждый час [163, 187, 212]. Успешное проведение хирургической обработки огнестрельных ранений кисти возможно при использовании рационального доступа. Разрез выпол- няют таким образом, чтобы кожные лоскуты, образующиеся в результате ранения, можно было наиболее рационально использовать для последующе- го закрытия ран [118, 119, 231]. Обработка должна быть тщательной, но сбе- регательной, а иссечения — минимальными [144, 230]. Глубокие структуры кисти тщательно обследуют, мышцы кисти по возможности сохраняют [168, 189, 285]. Во время ревизии огнестрельных ран кисти необходимо принимать во вни- мание не только анатомические, но и патофизиологические изменения в по- врежденной кисти (крово- и лимфообращение, иннервация и т.д.). Важность этого положения можно продемонстрировать на примере обоснования необ- ходимости такого важного тактического и технического приема, как деком- прессия. В предвидении неминуемого развития отека, ведущего к "самоудушению" тканей из-за ишемии в сосудах, сдавливаемых разбухающими тканями, ос- новные "удавки" следует рассечь. Следовательно, при выполнении хирургиче- ской обработки тяжелых ранений кисти и запястья карпальный канал необхо- димо вскрыть; это позволяет увидеть глубокие структуры кисти и, кроме того, создать лучшие условия для проведения операции [78, 163, 164, 184, 248]. Дока- зано, что при тяжелых повреждениях кисти пересечение поперечной ладон- ной связки и фасциотомии на предплечье уменьшает давление на срединный нерв и улучшает функцию сухожилий [219]. При повреждениях, сопровожда- ющихся обширным сдавлением тканей кисти [98], может быть показана де- компрессия внутренних мышц с помощью удаления интерметакарпальной фасции [182]. Огнестрельные ранения сосудов составляют от 2 до 3,5 % всех поврежде- ний. До и во время второй мировой войны при ПХО раненым с огнестрельны- ми повреждениями сосудов кровотечение останавливали, перевязывая сосу- ды. Поданным авторов [200, 261], перевязка бедренной, плечевой и подколен- ной артерий при их огнестрельных ранениях приводит к ампутациям конеч- ностей у 49 % раненых. Изолированные повреждения лучевой или локтевой артерии сопровождались ампутациями у 11,6 % раненых [214], а огнестрель- ные повреждения обеих артерий вызывали гангрену кисти у 39 % [209]. Во время войны в Корее и во Вьетнаме широкое применение сосудистого шва позволило снизить количество ампутаций при ранениях сосудов до 6—13 % и летальность — до 7,5 % [215, 248, 267]. По данным ряда авторов [47, 140, 166, 208, 234, 236, 248, 282], первичное восстановление поврежденных со- судов имеет исключительное значение для сохранения тканевых структур ко- нечности и восстановления ее функций. Несмотря на поразительную способность кровеносной системы к функци- ональному приспособлению, при ранениях сосудов в 32,4 % случаев развивает- ся выраженный спазм, длящийся 2—3 сут [46]. Спазм при острой ишемии до определенного времени поддерживает кровообращение [75, 104, 121, 122], од- 30
нако степень расстройств кровообращения, давление костных отломков на сосуды и повреждение нервов усугубляют ишемию, вызывая некроз, а в даль- нейшем — значительные нарушения функции кисти [14, 88]. Клиническими, реовазографическими и ангиографическими исследованиями [106, 122, 206] было установлено, что при огнестрельных, особенно взрывных, ранениях [150, 230] в последующем значительно нарушается регионарный кровоток в кисти, что обусловлено множественными и обширными окклюзиями в арте- риальной и венозной сети пальцев, пясти, предплечья, а также замедлением кровотока, связанным с функционированием артериовенозных шунтов в зо- не рубцовых тканей и проксимально от нее [16]. Развивающиеся вследствие ишемии длительно незаживающие раны и грубые рубцы, как правило, приво- дят к инвалидности [98, 112, 170, 207]. Восстановление нормального кровооб- ращения — одна из задач при ПХО. Поврежденные лучевая и локтевая арте- рии должны обязательно восстанавливаться швом конец в конец или с помо- щью аутотрансплантата [173, 237]. Перевязка обеих средних артерий недопу- стима [135, 182, 267], можно перевязывать лишь мелкие сосуды [172, 212]. В по- слеоперационном периоде благодаря восстановлению кровотока создаются наиболее благоприятные условия для сохранения структур кисти и быстрей- шего заживления ран [16, 73, 106]. Важнейшим моментом, способствующим профилактике тромбозов в вос- становленных сосудах, является тщательное владение техникой наложения сосудистого шва. Сосуды должны быть восстановлены без натяжения; места анастомозов закрывают здоровыми тканями; в послеоперационном периоде обязательна надежная иммобилизация конечности [75, 205, 295]. Эффектив- ное восстановление поврежденных сосудов требует специальной подготовки хирурга [14, 248], хотя считается, что опытные хирурги и травматологи могут успешно выполнять сосудистый шов [200]. Развитие микрохирургии значительно расширило возможность лечения повреждений сосудов [14, 265, 282]. К сожалению, по известным причинам ор- ганизационного характера микрохирургическая техника не нашла широкого распространения в военно-полевых условиях. Ампутации и экзартикуляции являлись основным видом оперативных вме- шательств по поводу огнестрельных ранений кисти вплоть до второй мировой войны [37, 74, 94]. Их число достигало 16 %. Частота ампутаций и экзартикуля- ций кисти и пальцев в тот период зависела от особенностей не только огнест- рельной раны кисти и пальцев, но и боевой обстановки, в связи с чем были разработаны абсолютные и относительные показания к их проведению. Ам- путации выполнялись как по первичным показаниям (в течение 3 сут после ранения), так и по вторичным, связанным с осложнениями [103]. Для сохране- ния боеспособности была выработана даже схема относительной ценности пальцев, которая определяла абсолютную необходимость сохранения I паль- ца, так как его отсутствие снижало боеспособность на 25 % [26, 78]. Однако эта схема ценности пальцев являлась не императивным требованием, а лишь предпосылкой к решению хирурга [37, 162,228]. Такое отношение к ампутаци- ям, в большей степени организационное, чем медицинское, явно противоре- чило идее сберегательного лечения и не было принято многими специалиста- ми. Хирург при решении вопроса об ампутации всегда должен руководство- ваться следующими положениями: 31
• отчленять пальцы только по показаниям действительной необходимости; • отчленять пальцы по типу первичной обработки раны, т.е. экономно, с отступлением в сторону большей радикальности и только по соображе- ниям функциональной целесообразности; • при ампутациях нескольких пальцев обеспечить выполнение сохранив- шимися частями кисти основных функций — хватания, удержания и но- шения. При ампутациях и экзартикуляциях особое внимание уделяли свободному выкраиванию кожных лоскутов, удалению костных фрагментов, отсечению собственных пальцевых нервов — на расстоянии 1,5—2 мм проксимальнее ко- стного спила. В период Великой Отечественной войны частота ампутаций воз- росла с 10,8 % в 1941 г. до 24,1 % в 1945 г. В отдельных боевых операциях ампу- тации пальцев составляли 36,8 %, кисти — от 2,5 до 3 % [61, 78]. Ампутации и экзартикуляции пальцев были непростыми операциями, о чем свидетельству- ет значительное число реампутаций, достигающих после обработки на этапах эвакуации 30—37 %. В то же время после ПХО в специализированных госпи- талях частота реампутаций не превышала 5 % [57]. Следует отметить, что до- статочно высокий уровень ампутаций пальцев сохранялся и при ведении ло- кальных войн [271]. Инородные тела в огнестрельных ранах кисти выявлены у 5—14,5 % ране- ных [7, 19], причем у 2/3 раненых — на тыльной поверхности и верхней трети ладони [79]. Рентгенологически металлические осколки были выявлены в 100 %, стеклянные — в 96 %, деревянные — в 15 % случаев [172, 281]. Большин- ство авторов [116, 173] считают необходимым удалять инородные тела, однако рассечение тканей в поисках инородных тел при ПХО нецелесообразно, так как оно само по себе может вызвать больше осложнений, чем оставшиеся ос- колки [156, 168, 172]. Осколки, расположенные в глубоких образованиях кис- ти, удаляют при возникновении в последующем нагноений или появлении бо- ли [116, 201,230]. Проблема остеосинтеза при выполнении ПХО огнестрельных переломов костей кисти до настоящего времени остается недостаточно изученной. Опыт, полученный военными хирургами в локальных войнах, свидетельству- ет о необходимости первичного остеосинтеза нестабильных переломов кос- тей кисти [166, 178, 184]. Риск инфекционных осложнений в этих случаях не- велик, так как при двухэтапной ПХО рана вначале остается открытой, созда- вая условия для адекватного дренирования [166, 230], а при одномоментной ПХО предполагается качественное проведение операции. Установлено, что первичный остеосинтез позволяет начать ранние движения. Это спо- собствует восстановлению функции кисти [163, 171]. Сроки внешней им- мобилизации после металлоостеосинтеза сокращаются и не превышают Знед [144]. Для восстановления микроциркуляции крови и лимфы в поврежденных тканях кисти важное значение имеет раннее устранение возникающих после ранения нарушений анатомо-топографических взаимоотношений костно-су- ставных образований [6, 70, 184, 189, 191, 199, 237, 279, 280, 282]. В связи с осо- бой тяжестью огнестрельных переломов костей кисти некоторые авторы счи- тают целесообразным первичный остеосинтез, а также обязательное вправле- 32
ние вывихов фаланг пальцев, пястных костей и костей кистевого сустава. При этом обнаженные суставы следует обязательно закрывать кожным транс- плантатом, обычно ротационными лоскутами [137, 141, 168]. Чаще всего для остеосинтеза используют спицы Киршнера, вводя их интрамедуллярно [164, 173, 184, 212, 225], транс- или параоссально. Для временного протезирования дефектов костной ткани спице придают соответствующую форму и лишь за- тем вводят интрамедуллярно, что позволяет не только выполнять фиксацию перелома, но и замещать дефект кости. Если при выполнении ПХО ран кисти в мирное время отдается предпочтение стабильному интра- и трансоссально- му введению металлических конструкций [82, 110, 263], аутотрансплантатов, чаще взятых из ампутированных пальцев [185, 219], накостному или внеочаго- вому остеосинтезу [22, 70], то при огнестрельных переломах костей кисти на первое место выходит параоссальный металлоостеосинтез. В последние годы стало очевидным, что внеочаговый остеосинтез имеет ряд преимуществ перед остальными видами фиксации [17, 59, 107]. Тактика лечения огнестрельных ранений периферических нервов базиру- ется на фундаментальных хирургических приемах, модифицированных в со- ответствии с военной ситуацией [268]. Несмотря на обширную статистику ог- нестрельных повреждений периферических нервов на войне, составляющую сотни и тысячи наблюдений [175, 268, 274, 293], проблема первичного или от- сроченного восстановления периферических нервов остается дискутабель- ной. Сторонники первичного шва периферического нерва [70, 149, 158, 252] обосновывают свою тактику следующим теоретическим положением: чем раньше будет восстановлен поврежденный нерв, тем лучше должен быть ре- зультат. В то же время авторы, предпочитающие вторичное восстановление, ссылаются на тяжесть боевых повреждений, возрастание дефектов хирурги- ческой техники в боевой обстановке и необходимость ранней эвакуации, а также высокую вероятность развития инфекции в ране [121, 219, 220]. Неко- торые исследователи считают, что первичный шов в огнестрельной ране не- обязателен, и предлагают фиксировать концы нерва для предотвращения их ретракции одним-двумя швами [207]. По мнению отдельных авторов, для сши- вания нервов целесообразно использовать рентгеноконтрастные металличес- кие нити [207]. Сложность выбора лечения повреждений нервов кисти усугубляется и тем, что в 50—70 % случаев происходит спонтанное восстановление проводи- мости периферических нервов [178]. Поэтому при обсуждении метода лече- ния следует учитывать возраст раненого, период времени, прошедшего после травмы, уровень повреждения, а также опыт хирурга [222, 294]. Установлено, что первичное восстановление периферического нерва целесообразно в пер- вые 12 ч после ранения [156, 276]. Ранения общих ладонных, собственных пальцевых нервов, а в ряде случаев и нервов в области запястья, особенно в проксимальных отделах, требуют их первичного восстановления [141, 178, 182, 239, 293]. Тщательность выполнения шва нерва [125, 274], атравматич- ность операции и удобство ее выполнения гарантируют благоприятный исход первичного или вторичного шва [239, 272]. Концы нерва необходимо сшивать без натяжения с минимальным сдавлением тканей [46, 179]. При дефектах нерва в пределах 5—9 см возможна транспозиция поврежденных концов [237, 272] или свободная пластика дефектов, которую выполняют, как правило, вто- 33 3-1323
рично [139, 194, 206]. При вторичном вмешательстве на нервах кисти и паль- цев в 3 % наблюдений приходится резецировать болезненные невромы [162, 250]. Место шва нерва тщательно закрывают окружающими тканями [156, 178, 262]. Большинство авторов успешно используют узловой эпиневральный шов, а также его различные комбинации [155, 254, 293], в том числе непрерыв- ный эпиневральный шов [246]. Операции по восстановлению поврежденных периферических нервов це- лесообразно проводить с помощью микрохирургической техники [220]. Более эффективным считается интрафасцикулярный шов нерва [13, 282]. Однако некоторые авторы [140, 238] не находят различий между эпиневральным и ин- трафасцикулярным швом. Кроме того, организационные сложности боевой обстановки, различные мнения о целесообразности первичного шва нервов затрудняют распространение этого ценного метода при боевых повреждени- ях нервов [14, 93]. Возможности первичного или вторичного восстановления поврежденных периферических нервов, вид шва или пластики зависят также от опыта и мастерства хирурга. При этом показания к операции индивидуаль- ны [293]. Известно, что быстрее восстанавливается чувствительность, чем мо- торная функция [176, 207]. Большинство авторов приводят данные о положительных результатах опе- раций с выполнением первичных и вторичных швов периферических нервов как в мирное, так и в военное время [86, 128, 190, 244, 250, 293]. Однако полное восстановление нерва после огнестрельных повреждений наблюдается у 25— 30 % [246], а при повреждениях в мирное время — у 44—50 % пострадавших [128]. Немаловажную роль в исходе операции играет и интеллект пострадав- шего [172, 236]. Восстановление сухожилий при огнестрельных повреждениях кисти оста- ется спорной и далеко не решенной проблемой [227, 234, 251]. В минувших войнах повреждения сухожилий встречались при ограничен- ных ранениях в 2,7 %, при обширных — в 25—30 %, при разрушениях — в 75 % случаев [189, 227]. В годы второй мировой войны первичные вмешательства на сухожилиях проводили редко, что зависело от многих причин (дефекты сухо- жилий, огромный поток раненых, дефицит подготовленных специалистов, от- сутствие специального инструментария и т.п.). До настоящего времени оста- ется спорным вопрос: выполнять ли первичный сухожильный шов во время ПХО раны или восстанавливать сухожилия вторично [91, 139, 150]? Опыт ло- кальных войн подтвердил малые выгоды от наложения первичного шва сгиба- телей на пальцах, в то время как тендорафия в верхней части ладони или на предплечье оказалась целесообразной, особенно в тех случаях, когда одновре- менно восстанавливались поврежденные близлежащие нервы и сосуды [220, 221]. Следовательно, вопрос о первичном или вторичном восстановлении су- хожилий при огнестрельных ранениях кисти остается спорным и должен ре- шаться индивидуально [21, 227]. При взрывных ранениях целесообразно использовать концы поврежден- ных сухожилий для различного рода реконструктивных операций [150, 232]. В отличие от сухожилий сгибателей, восстановление которых в огнестрельной ране дискутабельно, первичное сшивание разгибателей приносит более бла- гоприятные результаты [183]. Трудности восстановления поврежденных сухожилий проявляются не только в частоте отрицательных исходов после первичного шва, но и в проб- 34
лематичности таких оперативных вмешательств, как тенолиз, транспозиция и тендопластика после заживления огнестрельной раны. Закрытие раны — один из наиболее ответственных элементов ПХО ран ки- сти. Выше рассматривались дискуссионные вопросы, касающиеся примене- ния первичного, отсроченного и вторичного швов. Своеобразие огнестрель- ных ранений кисти заключается, в частности, в необходимости закрытия ко- стного дефекта, как первичного, так и после удаления некротизированных тканей. Для различных видов кожной пластики существуют свои показания, обусловленные тяжестью ранений, сроком, состоянием и локализацией раны и др. [281]. Своевременное закрытие дефекта на кисти предупреждает вто- ричный некроз подлежащих сухожилий, развитие нагноений, остеомиелита, тромбоз сосудов, дегенерацию нервов [95, 141]. Пластика свободным расщеп- ленным кожным трансплантатом менее приемлема при огнестрельных ране- ниях кисти [82], так как образующиеся впоследствии рубцы ограничивают функции пальцев. Показанием к несвободной пластике кожными лоскутами с отдаленных участков служат глубокие дефекты тканей с обнажением суста- вов, костей, нервов, сухожилий и сосудов, ампутационные культи с дефекта- ми кожи, так называемые перчаточные обнажения кисти [218, 219]. Большинство авторов стараются максимально использовать местные кож- ные покровы для первичного закрытия дефектов тканей, что наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к лечению огнестрельных ранений ки- сти [111, 133, 151, 212, 259]. Поэтому при огнестрельных отрывах пальцев и разрушениях глубоких структур кисти стараются применять "потерянные ткани", т.е. кожные лоскуты, оставшиеся после отрыва тканей или ампутаций пальцев [2, 281]. Широко используют острый филатовский стебель, пластику встречными, а также сдвоенными лоскутами по Конверсу—Блохину. Все эти виды пластики могут быть проведены как в первичном, так и в отсроченном порядке при двухэтапной хирургической обработке [151]. Правильное сочетание в условиях специализированного отделения всех видов дермопластики при полноценной ПХО ран и других восстановительных операциях значительно снижает частоту гнойных осложнений и улучшает функциональные результаты лечения [281]. Считается, что исходы операции тем благоприятнее, чем раньше выполнена кожная пластика [66, 156, 253]. С целью закрытия глубоких дефектов тканей в мирное время в отличие от огне- стрельных ранений широко используют методы пересадки сложных транс- плантатов кожно-фасциальными лоскутами на сосудистой ножке с помощью микрохирургической техники [49, 261]. В отдаленные сроки при обширных ранениях наиболее часто выполняют пластику филатовским стеблем [99, 185]. Гипсовая иммобилизация как завершающий этап ПХО была признана не сразу. В период Великой Отечественной войны лишь у 50 % раненных в кисть осуществляли иммобилизацию различными шинами, в лучшем случае гипсо- выми лонгетами. Потребовались серьезные обобщения результатов лечения огнестрельных ранений кисти, которые выявили резкое снижение инфекци- онных осложнений и значительное улучшение функциональных показателей при использовании полноценной иммобилизации [27, 33, 125, 168]. Повреж- денную кисть фиксировали таким образом, чтобы кистевой сустав распола- гался под углом 35—40° тыльного сгибания, пястно-фаланговые суставы — под углом 70° тыльного сгибания, а большой палец — в слегка согнутом состоянии, 35
противопоставленном ладони. При разрушении кисти, ранениях кистевого, пястно-фалангового и межфалангового суставов, а также нервов, сосудов и обширных дефектах кожи необходима иммобилизация и локтевого сустава [103, 163]. Вопрос о виде гипсовых повязок, используемых при огнестрельных ране- ниях кисти, тем не менее решается неоднозначно. По мнению одних авторов [164], достаточно эффективна иммобилизация гипсовыми лонгетами, которые предлагалось заготавливать заранее [44]. Введенная Н.П.Пироговым в практи- ку военно-полевой хирургии глухая гипсовая повязка, выдержавшая испыта- ние временем, несмотря на отрицательное отношение к ней отдельных авто- ров [11,39, 68, 91, 162], продолжает играть важную роль при лечении раненых, в том числе и раненных в кисть [33, 40, 289]. Особые условия, создаваемые глу- хой гипсовой повязкой (защита раны от внешнего воздействия, равномерное давление на ткани конечности и предотвращение тем самым развития отека, надежность удержания костных отломков, всасывание раневого отделяемого в гипсовую повязку, создание под повязкой благоприятной гнотобиологичес- кой среды, а также возможность бесперевязочного ведения), позволяют сто- ронникам данного метода широко использовать ее при обширных огнестрель- ных повреждениях и разрушениях кисти [33, 97, 102, 125]. Гипсовая иммобилизация с различного рода вытяжениями по методу Бел- лера, применявшаяся в ряде случаев во время второй мировой войны [68, 162], не получила широкого распространения и в настоящее время используется крайне редко [31, 103, 141]. Однако принцип вытяжения получил многосто- роннее развитие в виде различных вариантов компрессионно-дистракцион- ных аппаратов по Г.А.Илизарову. Именно благодаря принципу дистракции ко- стей и мягких тканей достигнуты наиболее яркие результаты в реконструк- ции кисти после ее повреждений [141]. Как известно, важнейшим достижением хирургии мирного времени явля- ются реконструктивно-восстановительные операции при лечении последст- вий повреждений кисти [17, 90, 223, 228, 247, 256, 295]. Получены блестящие результаты восстановления повреждений сухожилий [91, 150], нервов [139, 207], сосудов [135, 174, 200, 205, 208, 209, 215, 248]. Разработаны операции, при- меняемые при лечении больных с дефектами пальцев [2, 28, 48], пястных кос- тей; накоплен опыт реконструкции I пальца [100, 141,217], транспозиции паль- цев [151]. Разработана методика закрытия дефектов кожных покровов кисти местными тканями [82, 170], а также лоскутами на сосудистой ножке [152, 168, 218, 235]. Высокий темп продолжающегося научно-практического развития хирур- гии кисти в условиях мирного и частично военного времени, связанный преж- де всего с совершенствованием хирургической техники, очевиден. Тем не ме- нее проблема лечения огнестрельных ранений кисти в силу особой тяжести этих повреждений еще не может считаться окончательно решенной. Учет результатов лечения огнестрельных ранений кисти остается сложной и нерешенной задачей [28, 131]. Обычные оценки "хорошо”, "удовлетвори- тельно”, ’’неудовлетворительно" здесь неприемлемы в силу специфических и чрезвычайно разнообразных функций кисти, степень которых различна у каждого человека. Разноречивость результатов лечения можно объяснить и тем, что восстановление функции кисти даже после очень тяжелых ее по- 36
вреждений зависит не только от искусства врачей, но и от воли и терпения са- мого пострадавшего. Именно выполняемая функция должна служить основным объектом оцен- ки результатов лечения, хотя имеют значение и другие показатели: деформа- ции костных структур, рубцы, расстройство чувствительности, косметичес- кие недостатки, хронические гнойные процессы и многое другое. К настояще- му времени разработаны комплексные подходы к оценке исходов лечения, учитывающие различные показатели, в том числе и официальные требования военно-врачебных или трудовых комиссий. Но и они в основном базируются на опыте минувших войн. Как показывает опыт Великой Отечественной войны, полностью восстано- вилась функция у 41,9 %, частично — у 47,9 % и не восстановилась — у 10,2— 13 % раненных в кисть [125]. Эти довольно высокие результаты являются сред- ними. При раздельном рассмотрении ограниченных и обширных поврежде- ний установлено, что в последнем случае результаты были значительно скромнее. Так, при ограниченных ранениях пальцев стойкие контрактуры возникли у 22,3 %, при обширных — у 56,3 % всех раненых. Развитие контрактур связывают с ранними и поздними осложнениями: при изолированных ранениях нагноения выявлены у 21,4 % и остеомиелит — у 17,6 % пострадавших, при обширных — у 88,3 и 60 % соответственно [61, 94, 120]. Нагноения и остеомиелиты, составлявшие в первые годы войны 40—60 %, снизились к ее концу до 21 и 17,6 % соответственно. Снижение чис- ла остеомиелитов в большей степени зависело от вида применявшегося лече- ния: при консервативном лечении данное осложнение наблюдалось у 38 % всех раненных в кисть, после ПХО — у 12,5 % [31, 43, 103]. Однако и при рав- ных, казалось бы, условиях лечения первостепенное значение имела тяжесть повреждений: контрактуры и анкилозы суставов при ограниченных ранениях вместе составили 10,7 %, а при обширных — только анкилозы возникли у 9,9 %, да еще присоединились контрактуры другого происхождения у 17,4 %; при разрушениях кисти они выявлены у 9,2 и 15,4 % соответственно. Совокуп- ность различных осложнений при ограниченных ранениях составила 27,6 %, при обширных — 58,4 %, при разрушениях кисти — 75,2 %. Длительность лечения при ограниченных ранениях была следующей: в среднем до 30 сут лечились 20,6 %, до 60 сут — 56 % раненых; при обширных ранениях: до 30 сут — только 3,9 %, до 60 сут — 28,3 %, остальные раненые бы- ли выписаны позднее; при разрушениях кисти: до 30 сут — 3,1 %, до 60 сут — 23,1 % раненых, остальные лечились многие месяцы [6, 7, 127]. Если в годы войны с белофиннами (1939—1940) было возвращено в строй лишь 3—6 % раненных в кисть, то во время Великой Отечественной войны (1941—1945), несмотря на значительный процент осложнений, в строй верну- лись 60—90 % пострадавших [60, 78, 125], из них 40—65 % — из тыловых госпи- талей. В локальных войнах отмечено значительное уменьшение числа гнойных осложнений — в среднем до 4—12 %, однако при тяжелых повреждениях они встречались значительно чаще. В строй возвратились 27,5—60 % раненых с по- вреждениями кисти. Но в глобальных войнах и локальных конфликтах эти по- казатели неравнозначны: если для первых решение такой задачи имеет целью пополнение огромных потерь и при этом допускается меньшая требователь- 37
ность к полноте восстановления функции кисти, то для вторых задача восста- новления ее функции значительно возрастает. Вместе с тем особый характер малых войн позволяет не допускать к дальнейшей службе пострадавших даже с относительно легкими последствиями ранений. Этот гуманистический под- ход, естественно, изменяет статистику исходов лечения, основанных на реше- нии военно-врачебных комиссий [6, 7, 60, 163, 201]. Имеет значение также психический фактор для раненных в кисть, так как многие из них находятся в состоянии депрессии, связанной с анатомически- ми, функциональными и косметическими последствиями ранений [2, 19], осо- бенно в случае тяжелых ранений и увечий [58, 119, 169, 251, 289]. Опыт пока- зал, что лечение таких раненых требует совместных усилий персонала хирур- гических отделений и специалистов-психоневрологов [15, 117, 118, 119, 140]. Анализ данных литературы по истории и современному состоянию про- блемы лечения огнестрельных ранений кисти в условиях глобальных войн и локальных конфликтов позволяет сделать ряд обобщений. Хирургия огнестрельных ранений кисти все более оформляется не только как одно из магистральных направлений военно-полевой хирургии, но и как самостоятельная научно-практическая проблема со своими стратегическими, тактическими и техническими особенностями. Стратегической военно-меди- цинской особенностью можно считать общепринятое мнение о выделении всех раненных в кисть в особую категорию пострадавших, доставка которых на этап специализированной помощи должна быть организована отдельным потоком. Это обусловлено двумя твердо доказанными взаимосвязанными по- ложениями: ▲ во-первых, особенностями преимущественно тяжелой патологии огнест- рельных ранений кисти — одного из сложнейших по анатомии и функ- ции органа человека; а во-вторых, строго специфичными, доступными только хирургам, имею- щим соответствующую подготовку, оперативными приемами восстанов- ления возникших нарушений. Благодаря исследованиям авторитетнейших военных хирургов прошлого задача по выделению указанного потока организационно решена в условиях глобальных войн. В меньшей степени она изучена при локальных боевых дей- ствиях, в которых высокая частота ранений кисти сохраняется, а их тяжесть, обусловленная совершенствованием оружия, возрастает. Вопросы хирургической тактики, т.е. разработанные к концу второй миро- вой войны положения о выборе одно- или двухэтапной хирургической обра- ботки ран в зависимости от тяжести ранений кисти и боевой обстановки, еще не изучены применительно к конкретным локальным конфликтам. Общепризнанным считается положение о прямой зависимости исходов лечения огнестрельных ранений кисти от своевременности, полноты и каче- ства прежде всего хирургических вмешательств, выполняемых хирургами, получившими специальную подготовку. Понятия "первичная хирургическая обработка" для огнестрельных ран любой локализации и огнестрельных ран кисти различны: если для первых — это преимущественно рассечение и раз- личные приемы, выполняемые для предотвращения осложнений — восстано- 38
вительного процесса, то для вторых — это сложная расширенная восстанови- тельная операция со многими специальными элементами (шов сосудов, нер- вов, сухожилий, вправление вывихов и репозиция переломов, остеосинтез и др.). Специфика огнестрельных ранений — частое возникновение дефектов анатомических структур и даже их полная утрата — предопределяет обяза- тельное включение в ПХО ран элементов реконструкции: воссоздание если не всех, то части таких структур, которые обеспечивали бы частичное или полное восстановление основных функций кисти. Последние поистине замечательные достижения в хирургии кисти мирно- го времени следует как можно шире применять при лечении огнестрельных ранений кисти. Вместе с тем использование этих достижений в многочислен- ных послевоенных конфликтах оставалось скорее желательной, чем достижи- мой проблемой. К сожалению, в современной отечественной и зарубежной литературе также отсутствуют сообщения о внедрении этого опыта в практи- ку военной хирургии. Подводя итог, следует сказать, что еще многие вопросы, связанные с вос- становительно-реконструктивными операциями на кисти, не получили доста- точного освещения или имеют частное решение. Эти вопросы должны быть в центре внимания военных хирургов, занимающихся лечением раненных в кисть.
Глава 2 ОБЩАЯ СТАТИСТИКА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖАНИЕ 2.1. Характеристика раненых с огнестрельными повреждениями кисти.40 2.2. Методы исследования.........................................50 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ В основу монографии положены данные сравнительного анализа исходов различных методов хирургического лечения 817 раненых с огнестрельными повреждениями кисти при ведении боевых действий в локальных военных конфликтах. Важно подчеркнуть, что представленные научные факты были получены в период совершенствования системы организации хирургического лечения раненных в кисть. В начальный период боевых действий (I период) специализированная ме- дицинская помощь всем категориям раненых была построена с учетом основ- ных положений военно-медицинской доктрины, построенной на опыте Вели- кой Отечественной войны. В дальнейшем, по мере изменения методов веде- ния боевых операций и материально-технического обеспечения войск, а так- же в связи с морально-этической неудовлетворенностью военных хирургов результатами лечения раненых возникла необходимость в определенных ор- ганизационных изменениях военно-медицинского обеспечения боевых дей- ствий войск, в том числе в реорганизации всей системы специализированной медицинской помощи в соответствии с достижениями современной хирургии (II период боевых действий). Это относилось и к раненным в кисть, в лечении которых специализиро- ванная помощь, оказываемая в травматологических отделениях центральных госпиталей и созданными к тому времени группами усиления, стала приобре- тать характер определенной системы. С целью объективной оценки эффективности проведенных организацион- но-тактических преобразований медицинской службы, касающихся ранен- ных в кисть, потребовалось разделение общего числа раненых на две группы (I группа — 342 и II группа — 475 раненых), существенно не различающееся по виду и характеру огнестрельных повреждений кисти. В то же время объем и содержание хирургической помощи раненым в этих группах были неодина- 40
ковыми, так как в связи с совершенствованием специализированной хирургической помощи во II группе преимущественно выполнялись первич- ные реконструктивно-восстановительные операции. В анализ были включены данные не обо всех раненых, получивших по- вреждение кисти во время боевых действий, а только о тех, которым хирур- гическая помощь была оказана в ведущих военных госпиталях и группах усиления. Следовательно, медико-статистическая оценка ранений в данной работе имеет частный характер. Тем не менее в ней достаточно отражены все необходимые сведения о содержании помощи на предыдущих этапах, количестве этапов, тактике и технике хирургического лечения огнестрель- ных ранений кисти на протяжении всего периода наблюдений за ранеными, общее число которых позволяло сделать достоверные обобщения. В порядке оказания специализированной хирургической помощи первично-реконст- руктивные и восстановительные операции выполнены у 328 раненых в ос- новном с обширными повреждениями, разрушениями и отрывами кисти, а восстановительно-реконструктивные вмешательства по поводу последствий огнестрельных ранений — у 147 раненых. В остальных случаях ПХО проводи- ли с учетом обычных требований военно-полевой хирургии. Ввиду существующей несогласованности в терминологии и классифика- циях, а также в подходе к оценке результатов лечения огнестрельных по- вреждений необходимо внести некоторые рабочие уточнения. Так, под тер- мином "огнестрельные ранения кисти" (синонимы: "огнестрельные повреж- дения", "огнестрельные травмы") следует понимать все повреждения огнест- рельными снарядами любого типа анатомических структур кисти как едино- го органа, включающего кистевой сустав, пясть и пальцы; в необходимых слу- чаях это понятие детализируется. Термин "множественные огнестрельные ранения" охватывает поврежде- ния кисти и одновременное ранение других сегментов той же конечности или других конечностей. Когда же речь идет о множественном ранении структур кисти, мы употребляем выражение "многокомпонентное огнест- рельное ранение кисти". "Сочетанное огнестрельное ранение", включающее повреждение кис- ти, — это огнестрельное ранение кисти и других органов, главным образом полостных (сочетание повреждений кисти с ранениями головного мозга, глаз, ЛОР-органов или органов грудной и брюшной полостей таза, позвоноч- ника и т.д.). "Комбинированные ранения кисти" — это одновременные механическое, термическое, радиационное, химическое и другие повреждения кисти. Анализ клинических наблюдений проведен в соответствии с действующи- ми классификациями, которые потребовали некоторых дополнений, а также с учетом данных о ранящих снарядах и терминальной баллистике, что по от- ношению к огнестрельным ранениям кисти выполнено впервые. В существующих классификациях, как правило, не учитываются характе- ристика повреждающего фактора и направление его воздействия, а ранения по отношению ко всем огнестрельным повреждениям подразделяются толь- ко на пулевые, осколочные и комбинированные. По данным медицинской статистики, в современных войнах и локальных конфликтах возникла необходимость различать ранения, наносимые высоко- 41
или низкоскоростными снарядами (пули, шарики, осколки и т.д.), однако вы- воды о влиянии скоростных характеристик снарядов на процесс лечения ра- нений кисти также не получили должного отражения в литературе; не учиты- ваются эти факты и во вновь созданных классификациях огнестрельных ранений. Однако опыт, полученный при лечении раненых в последующих локаль- ных конфликтах, показал, что ранящий снаряд не только имеет причинно- следственный характер, объясняющий вид и тяжесть ранения, но и может служить фактором, определяющим тактику и методы лечения. Поэтому при распределении раненых нами был использован методический прием, осно- ванный на классификации Е.В.Усольцевой (1941), с учетом особенностей дей- ствия ранящего снаряда. Выделены ограниченные и обширные по- вреждения, разрушения и отрывы кисти. Отрывы кисти в классификации Е.В.Усольцевой не учитывались, так как хирургия того времени не располагала возможностями выполнения репланта- ции; отрывы кисти были отнесены к ее разрушениям. Основываясь на личном опыте, мы классифицировали ранения кисти на пулевые, осколочные, осколочно-взрывные, взрывные. Кроме того, с учетом значительного числа раненых с сочетанными и множественными поврежде- ниями были выделены изолированные, сочетанные и множественные по- вреждения. Для дальнейшего обсуждения обоснованности предлагаемых классифика- ционных принципов целесообразно выделить в каждой подгруппе 4 степени тяжести анатомо-топографических нарушений структур кисти и 5 видов ра- нений в зависимости от их изолированности, множественности, сочетаннос- ти по отношению к другим анатомическим областям и комбинированности поражения. Кроме того, у части раненых имелись общие инфекционные забо- левания, обусловленные медико-географическими и эпидемиологическими особенностями театров военных действий, которые в значительной степени изменяли течение репаративных процессов при огнестрельных ранениях и требовали новых подходов к оказанию хирургической помощи раненным в кисть. Основные направления и методы исследований приведены в табл.2.1. Таблица 2. 1. Основные направления и методы исследования при огнестрель- ных ранениях кисти Задача Комплексное исследование Число наблюдений Методика I. Вид, характер и тяжесть огнестрельных ранений кисти при ведении локальных боевых действий 1. Анализ частоты, вида и Обследование раненых 817 Клинико-статис- характера огнестрель- ных ранений кисти (медицинская докумен- тация) тический анализ 2. Изучение особеннос- Углубленная разработка I группа — Та же с использо- тей механизма повреж- (анализ клинических 342, ванием данных уг- дений и течения изоли- данных, рентгеногра- II группа — лубленной разра- рованных, множест- фии, фотодокумента- 475, ботки венных и сочетанных- ции, лабораторных ис- множест- ранений кисти, в том следований и др.) венные и 42
Продолжение Задача Комплексное исследование Число наблюдений Методика числе при инфекцион- сочетан- ных заболеваниях ные — 344, раненые с инфек- ционными заболева- ниями- 30 II. Патология современных огнестрельных ранений кисти 1. Клинико-рентгеноло- гическое и лаборатор- ное исследование об- Общее обследование Оценка кровоснабже- ния 817 Клинико-лабора- торное обследова- ние, реовазогра- щего состояния ране- ного и характера мест- Неврологическое обсле- дование 64 фия, оценка не- врологического ных повреждений при огнестрельных ранени- ях кисти 2. Исследование жизне- способности тканей кисти при повреждени- Гистологическое и гис- тохимическое исследо- вание 460 70 статуса Гисто- и гистохи- мические иссле- дования ях различного вида и тяжести III. Оценка различных подходов к организации и содержанию хирургической помощи 1. Анализ особенностей Медицинская докумен- Клинико-статис- организации хирурги- тация тический анализ ческой помощи в раз- личные периоды бое- вых действий: — I период 342 — II период 475 2. Анализ исходов лече- Результаты динамичес- Та же ния в зависимости от кого, клинического и особенностей органи- рентгенологического на- зации хирургической блюдения помощи — I период 319 — II период 443 IV. Современные возможности первично-восстановительных и реконструктивных операции при лечении тяжелых 1. Анализ особенностей огнестрельных ранении Клинические наблюде- кисти 275 Углубленный ана- первично-восстанови- тельных и реконструк- тивных операций в за- висимости от вида, ха- рактера и тяжести ра- нений ния, рентгенография, фотодокументация лиз течения и ис- ходов лечения 43
Продолжение Задача Комплексное исследование Число наблюдений Методика 2. Оценка эффективное- То же 676 Та же ти отдельных элемен- тов первичной хирур- гической обработки V. Совершенствование организации помощи и новые подходы к выбору тактики и техники лечения 1. Оценка исходов лече- ния Медицинская докумен- тация 761 Клинико-статис- тический анализ 2. Анализ осложнений у различных групп ране- ных Повторное обследова- ние 136 Та же 3. Оценка обоснованнос- ти экспертных реше- ний Анкеты, свидетельства ВКК и ВТЭК 746 4. Обоснование предло- жений по совершенст- вованию организации Данные комплексных исследований Обобщение соб- ственных и лите- ратурных данных и содержания хирурги- ческой помощи при ог- нестрельных ранениях кисти Все раненые с огнестрельными повреждениями кисти являлись военнослу- жащими в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 21,4 года). Распределение их по виду ранений представлено в табл.2.2. Таблица 2. 2. Распределение раненых по видам огнестрельных ранений кисти* Ранения Количество наблюдений Примечание абс.число % Изолированные 473 57,9 Множественные 210 25,7 Отрывы дистальных отделов ко- нечностей (99), огнестрельные переломы костей и ранения крупных суставов и др. (189); всего 498 ранений (237,1 %) Сочетанные 134 16,4 Ранения головы и глаз (105), груди (16), живота (25), половых органов (4), другие огнестрель- ные ранения (66); всего 350 ране- ний (261,2 %) Итого... 817 100,0 Всего 1321 ранение (161,7 %) * У 30 (3,7 %) пострадавших (22 с изолированными и 8 с сочетанными) ранения кисти возникли на фоне инфекционных заболеваний. 44
Предварительное распределение раненых свидетельствует о необходимос- ти внесения поправок и в определение, и в классификацию огнестрельных ра- нений кисти. • Во-первых, отмеченное нами увеличение одновременных (сопутствую- щих, дополнительных и т.п.) ранений других областей в локальных кон- фликтах приобретает значение "перехода количества в качество": в 42,1 % случаев (т.е. почти у половины раненых) повреждение кисти вы- ступает лишь как один из элементов множественных ранений единого организма. Если учесть, что половина полученных повреждений часто включает ранение жизненно важных органов с последующими смер- тельными или опасными осложнениями (острая кровопотеря, шок, ток- сикоз, утрата функций важнейших систем), то общая тактика оказания помощи таким раненым должна быть в корне изменена. • Во-вторых, это же положение предопределяет результат медицинской помощи: даже при оптимальном исходе ранения кисти многие раненые могут стать инвалидами вследствие повреждения других анатомических областей. Среди них — полные отрывы конечностей или их сегментов, ранения головного мозга, глаз и других органов. • В-третьих, выражение "изолированные ранения кисти" носит только рег- ламентирующий характер, так как это те же множественные, сочетан- ные и комбинированные поражения одного очень сложного по строению и функции органа — кисти. Анализируя показатели, приведенные в табл. 2.2, следует критически отне- стись к тем сообщениям, в которых выделяются "основные" и "сопутствую- щие" ранения. Как показали результаты исследования, не все ранения других областей тела, в том числе головы, органов грудной клетки или живота, жиз- ненно опасны: "основными" их можно считать лишь условно. Точно так же и ранения кисти даже в данном исследовании нельзя определить как "основ- ные"; чаще всего, особенно при своевременно оказанной помощи, они не угрожают жизни пострадавших. Однако следует напомнить, что на этап спе- циализированной помощи практически не попадали пострадавшие с "легки- ми" ранениями кисти — почти все они во врачебном понимании были "тяже- лыми", представляли серьезную угрозу для здоровья и определяли степень со- циальной (общей и трудовой), а также психологической утраты, уменьшение последствий которой считается труднейшей задачей даже для специалистов высшей квалификации. К концу Великой Отечественной войны соотношение пулевых и осколоч- ных ранений составляло примерно 50:50, среди наблюдаемых нами раненых вследствие более широкого применения осколочно-взрывных устройств, на- носящих, как правило, и многокомпонентные, и множественные, и сочетан- ные повреждения, — 25:75, что, несомненно, обусловило более тяжелую сте- пень поражения кисти и состояния раненого. При разделении всех раненых на 2 группы (обосновано в начале главы) I группу составили 342 раненых (41,9 %), II группу — 475 (58,1 %). Распределе- ние раненых в зависимости от вида ранящих снарядов и тяжести поврежде- ний в группах представлено в табл.2.3 и 2.4. 45
Таблица 2. 3. Распределение раненных в кисть по виду ранящих снарядов Ранения I группа II группа Всего абс. число % абс. число % абс. число % Пулевые 89 26,0 120 25,3 209 25,6 Осколочные 60 17,6 69 14,5 129 15,8 Осколочно-взрывные 88 25,7 151 31,8 239 29,2 Взрывные 105 30,7 135 28,4 240 29,4 Всего... 342 100,0 475 100,0 817 100,0 Таблица 2.4. Распределение раненных в кисть по тяжести повреждений Тяжесть повреждений I группа II группа Всего абс. число % абс. число % абс. число % Ограниченные 198 57,9 251 52,8 449 54,9 Обширные 102 29,8 177 37,3 279 34,2 Разрушения 32 9,4 37 7,8 69 8,5 Отрывы 10 2,9 10 2,1 20 2,4 Всего... 342 100,0 475 100,0 817 100,0 По сравнению с данными литературы степень тяжести повреждений в ло- кальных конфликтах была значительно выше. Так, частота относительно лег- ких ограниченных ранений снизилась с 74,6 % в конце второй мировой войны (данные Е.В.Усольцевой) до 54,9 %, а доля обширных повреждений возросла с 23,7 до 34,2 %. В 2—3 раза увеличилась и частота разрушений кисти (с 2—3 до 8,5 %). Это позволяет утверждать, что в нашем исследовании представлены материалы, свидетельствующие о более тяжелых и сложных ранениях, чем во время вто- рой мировой войны. Следует также отметить, что распределение раненых в обеих группах в зависимости как от характера, так и от степени тяжести по- вреждений по основным статистическим показателям практически было оди- наковым. Это означает, что в указанных группах правомерно сравнивать только те различия, которые зависели от особенностей организации лечения. Вместе с тем при общей идентичности ранений офицеров и лиц рядового и сержантского состава обращает на себя внимание более высокая частота взрывных ранений у солдат. Так, среди офицеров взрывные поражения отме- чены у 12 %, среди солдат — у 31,2 %, т.е. почти в 3 раза чаще. Объяснением этому служит важное обстоятельство: все ранения возникли в период ведения боевых действий, однако часть ранений, непосредственно связанная с выпол- нением боевых задач, названа ’’боевыми”. Остальные ранения ("небоевые”) получены в результате личной недисциплинированности, неумелого обраще- ния с оружием и даже умышленного членовредительства. Такие ранения бы- ли только у лиц рядового состава. Боевые ранения при осколочно-взрывных повреждениях составили 75 %, при пулевых — 83,7 %, при осколочных — 57,1 %. В то же время при взрывных ранениях, возникающих в большинстве случаев вследствие взрывов запала, на долю небоевых ранений приходилось 80,4 %. 46
Нет необходимости отдельно для каждой группы анализировать объем и эффективность догоспитальной и первичной врачебной помощи: они были, как правило, равными в условиях единой системы этапной помощи раненым. Различия, как уже отмечалось, возникали лишь при оказании квалифициро- ванной и особенно специализированной хирургической помощи. Критерия- ми, используемыми для сравнения, принято считать сроки доставки раненых и количество этапов, через которые проходят раненые, пока не будут выпол- нены основные показанные им лечебные мероприятия (табл.2.5). Таблица 2. 5. Срок поступления раненых на этапы квалифицированной и специ- ализированной помощи Группа Срок поступления, ч Всего до 6 до 12 до 24 более 24 абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % I 235 68,7 56 16,4 19 5,6 32 9,3 342 100,0 II 291 61,3 107 22,5 53 11,1 24 5,0 475 100,0 Итого... 526 64,4 163 20,0 72 8,8 56 6,8 817 100,0 Сроки поступления в обеих группах были примерно одинаковыми. В пер- вые 6 ч поступило около 2/3 всех раненых (64,4 %), от 6 до 12 ч — V5 (20 %), от 13 до 24 ч — 8,8 %. Вместе это составило 93,2 %, что нельзя не признать как очень высокие показатели организации эвакуации раненых. Несомненно, это объясняется возросшими возможностями оказания специализированной по- мощи — ростом числа мест или баз ее осуществления. Например, в первый период наших наблюдений раненые с этапа квалифицированной помощи на- правлялись на специализированное лечение. Во второй период благодаря со- зданию групп усиления часть раненых получала специализированную по- мощь на базе отдельных медицинских батальонов и развернутых военных госпиталей (рис. 2.1, 2.2), т.е. эти раненые сразу попадали к врачам-специали- стам, в то время как другие проходили несколько этапов помощи. Анализ поступления раненых на этапы медицинской помощи свидетельст- вует о сохранении по ряду причин многоэтапное™ в ходе их лечения. Так, в I и II группах через 3 этапа и более прошли 58,5 % раненых. Это было связано в первую очередь с необходимостью скорейшей эвакуации раненых для осво- бождения коечного фонда в лечебных учреждениях армии или создания фор- мирований, продолжавших боевые действия. Поэтому 25,4 % раненых I груп- пы с изолированными ограниченными ранениями кисти, которые должны были закончить лечение на одном этапе, проходили два этапа и более. Совер- шенствование системы организационных мероприятий позволило сократить количество этапов у 12 % раненых во II группе. При анализе особенностей многоэтапное™ установлено, что 3 этапа и более, включая и этапы квалифи- цированной помощи, прошли 68,4 % всех пострадавших. Там, где проводилось специализированное первично-реконструктивное лечение, данный контин- гент составил меньшую долю — 51,4 %. Количество раненых с сочетанными и 47
Рис. 2.1. Распределение раненных в кисть на группы в зависимости от числа пройденных этапов медицинской помощи. 1 — квалифицированная помощь; 2 — квалифицированная 4- специализированная; 3 — квалифици- рованная 4- 2 этапа специализированной; 4 — квалифицированная 4- 3 этапа специализированной помощи и более; 5 — специализированная; 6 — два этапа специализированной; 7 —3 этапа специали- зированной помощи и более. Темные столбики — I группа, светлые — II группа. Рис. 2.2. Распределение раненных в кисть на группы с сочетанными и множественными повреждениями в зависимости от числа пройденных этапов медицинской помощи. Обозначения те же, что на рис. 2.1. множественными ранениями в обеих группах было примерно одинаковым — около 28 %. Важно подчеркнуть, что раненые, поступавшие с этапов квалифи- цированной помощи, чаще проходили 3 этапа и более, чем раненые, которые поступали сразу на этапы специализированной помощи. В I группе прошли 3 этапа и более, включая этап квалифицированной помощи, 40 % раненых, во II группе — 36 %. Раненые, поступившие в специализированное отделение, ми- нуя этап квалифицированной помощи и лечившиеся в последующем на 3 эта- пах и более, в I группе составили 28,4 %, во II группе — 15,2 % (рис. 2.3; 2.4). О преимуществах оказания современной специализированной помощи раненным в кисть свидетельствует тот факт, что на этапе специализирован- ной помощи во II группе закончили лечение поступившие непосредственно на этот этап 32 % раненых, из них 6,7 % — с сочетанными и множественными повреждениями. В то же время в I группе на данном этапе закончили лечение лишь 12 % раненых, из них 3,8 % с сочетанными и множественными повреж- дениями. При этом благодаря деятельности групп медицинского усиления во второй период боевых действий в других лечебных учреждениях (ОМедБ и гарнизонные госпитали) закончили лечение еще 8 % раненных в 48
40-| 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0- 1 2 Рис. 2.3. Рис. 2.3. Число раненных в кисть, прошедших 3 этапа медицинской помощи. 1 — 3 этапа квалифицированной помощи и более; 2 — 3 этапа специализированной помощи и более. Остальные обозначения те же, что на рис. 2.1. Рис. 2.4. Число раненных в кисть (%), закончивших лечение на I этапе специализированной помощи. Темный столбик — I группа, светлый — П группа. кисть, из которых у 2 % были множественные повреждения других анатоми- ческих областей. Как показал опыт медицинского обеспечения локальных конфликтов, со- вершенствование организации оказания специализированной помощи и стремление к эвакуации раненных в кисть по назначению позволили увели- чить процент поступления раненых II группы непосредственно в специализи- рованные отделения. Так, в I группе через этап квалифицированной помощи прошло 196 раненых, что составило 53,7 % пострадавших этой группы, а во II группе раненых данной категории было менее 43,8 %. Приведенные данные подтверждают несомненное влияние организационных мероприятий на каче- ство лечения и в окончательном итоге — на судьбу раненых II группы. Тем не менее мероприятия по усилению организации специализированной помощи радикально не изменили показатели многоэтапное™, а различия в группах не стали значимо существенными, т.е. обе группы можно считать сравнимыми. Кроме того, рассмотрение материала свидетельствует и о том, что совершен- ствование системы лечения раненых наряду с уменьшением этапов и четкой 4-1323 49
медицинской сортировкой включает главное — активное внедрение методов специализированного оперативного вмешательства с возможно более ранним участием специалистов по лечению кисти. Следует еще раз подчеркнуть, что в анализ включены данные о лечении ра- неных с более тяжелыми огнестрельными ранениями кисти современным оружием, а также с более частыми, чем в минувших войнах, одновременными огнестрельными ранениями других областей тела. Кроме того, анализ состава и распределения раненых в двух сравниваемых группах показал, что обе они достаточно представительны и практически аналогичны по видам ранений са- мой кисти и других огнестрельных поражений, а также по условиям оказания всех видов медицинской помощи. 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При общем клиническом обследовании у раненых изучали состояние сер- дечно-сосудистой системы, органов дыхания и живота, регистрировали тем- пературу тела; для оценки местного статуса проводили осмотр поврежде- ний кисти. Данные обследования заносили в историю болезни, а с 1983 по 1985 г. — ив специально разработанные карты, где отмечали характер ране- ния, направление раневого канала, данные о применении кровоостанавлива- ющего жгута, совокупность повреждений анатомических структур кисти, сте- пень ишемии и изменения чувствительности. Кроме того, оценивали общее состояние раненого, объем и качество хирургического вмешательства на пре- дыдущих этапах лечения, исходы ранения. Из общего числа раненых у 98,2 % при поступлении на этапы квалифици- рованной или специализированной помощи были выполнены рентгенологи- ческие исследования. Чаще применяли аппараты "Неа-Диагномика” и 8АЗ ти- па ’’Армон”. Время, затраченное на исследование одного раненного в кисть, составило 15—20 мин. В 70 % случаев рентгенографию кисти выполняли в од- ной проекции. При сочетанных и множественных поражениях рентгенологи- ческое исследование продолжалось не менее 40 мин и требовало выполнения до 12—16 рентгенограмм. Применение аппаратов ЭРГА-МТ 1, ЭРГА-01 для электрорентгенографии позволило ускорить процесс рентгенологического исследования *. Клинические лабораторные исследования, кроме обязательных анализов крови и мочи, включали определение ряда биохимических показателей (оста- точный азот, креатинин, белок и его фракции и др.). У тяжелораненых спектр исследований по показаниям расширялся в соответствии с рекомендациями в рач ей - кон сультантов. Исследовали степень мышечно-суставной, дискриминационной, болевой и температурной чувствительности, а также выделяли зоны гипостезии, ги- перпатии, анестезии. Несмотря на несовершенство методики, результаты сле- дует считать достаточно объективными. У некоторых раненых (около 15 %) проводили исследования периферичес- кого кровообращения кисти с помощью реовазографии через 6, 12 и 24 ч, че- *Авторы сочли возможным расположить рентгенографическое изображение кисти таким образом, чтобы I палец каждой кисти был обращен внутрь. 50
рез месяц и полгода после ранения. Использовали реограф 4 РГ-1М. Для реги- страции показаний применяли электрокардиограф 6 НЕК-4. Ленточные элек- троды накладывали на исследуемый участок после обработки кожного покро- ва кисти и пальцев спиртом по общепринятой методике; расстояние между электродами на пальцах было не менее 3—4 см. В связи со значительными отклонениями от нормы нервно-психического статуса, а также с учетом особенностей характера и степени тяжести огнест- рельных повреждений, сопровождавшихся соответствующими кровопотерей и шоком, оценивали реографический индекс (РИ), индекс периферической гемодинамики поврежденного сегмента (РИпс) по отношению к неповреж- денному или интактному (РИис), выраженный в процентах: РИпс/РИис. Гистологические и гистохимические исследования иссеченных во время 147 операций кусочков ткани были выполнены в следующие сроки после ра- нения: 7 и 24 ч, 2 и 7 сут и через 6 мес. Для морфологических исследований использовали удаляемые при ПХО ку- сочки кожи, подкожной клетчатки, нервов, сосудов и костной ткани. Матери- ал фиксировали в 10 % растворе формалина, растворах спирта повышенной концентрации и заливали в парафин. Для более глубокого представления о па- тологических процессах послойные срезы окрашивали гематоксилином и эо- зином, пикрофуксином, после чего определяли в них нейтральные и кислые мукополисахариды, выполняли импрегнацию серебром. Определенные сложности возникали при оценке результатов лечения тя- желых огнестрельных ранений кисти. Если при оценке изолированных ра- Таблица 2. 6. Оценка результатов лечения раненых с многокомпонентными по- вреждениями кисти Критерий Балл Функциональные показатели кисти 1. Степень восстановления активных движений поврежденных пальцев: • полное восстановление движений; 4 • умеренная степень ограничения 3 движений; • выраженная степень ограничения 2 движений; • отсутствие движений 0 2. Степень восстановления основных видов захвата: цилиндрический, сферический, щипковый, плоскостной, крючковый, ножничковый, пальмарный При активном сгибании оставшиеся пальцы не достигают 0,5 мм до дисталь- ной или проксимальной ладонной складки При максимальном сгибании во всех суставах кончик пальца отстоит на 1,5 см от ладони и может разогнуться до 30° флексии При максимальной флексии во всех су- ставах кончик пальца отстоит на 3 см от ладони и может разогнуться до 45° флексии 51 4*
Продолжение Критерий Балл Функциональные показатели кисти • полное восстановление всех видов 4 Цилиндрический, сферический, щип- захвата; • восстановление грубого захвата; 3 ковый, плоскостной, крючковый захват Цилиндрический, крючковый, сфери- • нарушение большинства видов за- 2 ческий, двусторонний захват Возможность основных грубых захва- хвата; • отсутствие всех видов захвата 0 тов уменьшена на 2/3 3. Восстановление чувствительности: • полное 4 Нормостезия, отрицательный дискри- • частичное 3 минационный тест Вебера* **, незначи- тельные термоасимметрии на повреж- денной и здоровой кисти. Гипостезия поверхностной и глубокой чувстви- тельности с гиперпатией или без нее* * Умеренная термоасимметрия до 0,8— • значительное нарушение 2 1,0 °C Положительные тесты Вебера и • потеря всех видов чувствительности 0 анестезия, парестезия 4. Восстановление анатомической целостности: • полное 4 Отсутствие части пальца или пястной • частичное 3 кости Отсутствие 2 пальцев, кроме I пальца, • выраженная анатомическая пато- 2 или дефекты 2 пястных костей Отсутствие I пальца, всех пальцев логия • отсутствие кисти 0 Отсутствие кисти 5. Трудоспособность: • полное восстановление 4 Хорошие функциональный • частичное ограничение 3 и косметический результаты Инвалидность III группы • значительное ограничение 2 Инвалидность II группы • полная утрата 0 Инвалидность I группы * Дискриминационную чувствительность определяли циркулем Вебера. Для выявле- ния дискриминационного порога двух точек принимали то расстояние, на котором ответы у обследуемого были безошибочными при 10 нанесенных раздражениях. ** Гиперпатия позволяет воспринимать одно раздражение как несколько, в связи с чем в этих случаях дискриминационную чувствительность не исследовали, а определяли боле- вую, тактильную, температурную чувствительность. 52
нений функция кисти в основном оставалась удовлетворительной или ино- гда хорошей, при сложных ранениях оценка состояния кисти требовала комплексного подхода (табл. 2.6). Поэтому мы использовали систему оценки результатов лечения в баллах, по которой определяли наличие анатомических дефектов (А), состояние чув- ствительности кожи (Ч) и двигательной функции (М), а также отношение ра- неного к косметическому и функциональному исходу. Сумма баллов, т.е. по- лученный числовой эквивалент, служила показателем окончательного резуль- тата лечения. Оценочная система результатов лечения огнестрельных ранений кисти должна быть простой, не требовать дополнительного оснащения, легко подда- ваться числовому кодированию. При оценке многокомпонентных повреждений кисти целесообразно при- менять видоизмененную комплексную оценку результатов лечения по С.Ф.Васильеву (1986) в баллах. Использованная схема, включающая 5 основ- ных признаков, характеризующих состояние кисти, обеспечивала достаточно точную оценку ее состояния. Каждый признак оценивали баллами — от 4 до 2. Сумма баллов (полученный числовой эквивалент, разделенный на 5) определяла окончательный результат. Хорошим считался результат от 4 до 3,2 балла, удовлетворительный — от 3,2 до 2,2 балла, плохой — менее 2,2 балла. Наряду с комплексной оценкой функциональной пригодности кисти для суждения о целесообразности того или иного метода хирургического лечения огнестрельных ранений кисти изучали ближайшие и отдаленные осложне- ния, сроки лечения, выводы экспертных военно-врачебных комиссий, реше- ние ВТЭК об установлении инвалидности. Ближайшими осложнениями счи- тали нагноения, некрозы тканей кисти, остеомиелиты костей и контрактуры межфаланговых, пястно-фаланговых суставов и кистевого сустава. Наиболее важными сроками, в которые оценивали результаты лечения, яв- ляются периоды от 30 до 60 сут после ранения, так как именно в это время ра- неные должны находиться на лечении в армейских и фронтовых ГАР. Ввиду значительной доли сочетанных и множественных ранений, включа- ющих повреждения кисти, особое внимание следует уделять заключениям ВВК и ВТЭК, в частности решению о возвращении раненых к военной служ- бе, а также об установлении группы инвалидности. Приведенные материалы свидетельствуют о том, что методология исследо- вания была в основном традиционной и включала как общепринятые, так и некоторые новые принципы и методики изучения организации и структуры специализированной хирургической помощи раненным в кисть, ее огнест- рельной патологии и эффективности лечения.
Глава 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ СОДЕРЖАН И Е 3.1. Виды огнестрельных ранений................................... 54 3.1.1 .Пулевые ранения....................................... 54 3.1.2. Осколочные ранения.................................... 63 3.1.3. Взрывные ранения...................................... 68 3.1.4. Осколочно-взрывные ранения............................ 74 3.2. Результаты исследования состояния регионарного и тканевого кровообращения при огнестрельных ранениях кисти................ 83 3.2.1.Особенности изменений регионарного кровообращения по данным реографических исследований.............................. 84 3.2.2.Особенности изменений тканевого кровообращения по данным морфологических и гистохимических исследований........... 85 3.3. Новые классификационные принципы распределения огнестрельных ранений кисти...................................................... 88 3.1. ВИДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ Ранее нами была отмечена возможность сравнения состава раненых в обеих группах, поэтому характеристика повреждений кисти обобщена с учетом вида ранящего снаряда, локализации повреждений и их тяжести. Большой фактический материал приведен в виде суммарных таблиц, данные которых отражают каждый вид ранений кисти с кратким комментарием. 3.1.1. ПУЛЕВЫЕ РАНЕНИЯ Пулевые ранения кисти наблюдались у 209 раненых (25,6 %), из них у 7,6 % были сочетанные ранения: у 7 — проникающие и непроникающие ранения черепа, у 4 — проникающие ранения грудной клетки, у 5 — проникающие ранения брюшной полости. У 42 пострадавших (20,1 %) выявлены огнестрельные переломы верхних и нижних конечностей, а у 6 из них (2,9 %) — ранения обеих кистей. В 50 % случаев сочетанность и множественность повреждений были обус- ловлены ранением несколькими пулями, в остальных — пуля поражала одну- две смежные области. Например, при вертикальных ранениях пуля могла по- разить не только кисть, но и предплечье и надплечье. 54
Общая характеристика пулевых ранений кисти • Всего ранений — 209 • Переломы и повреждения — изолированные — 151 I пальца кисти — 53 — множественные — 42 • Вывихи: — сочетанные — 16 • Боевые — 155 — фаланг — 36 — пястных костей — 17 Небоевые — 54 • Общее состояние при • Характер ранения: поступлении: — слепые — 17 — удовлетворительное — 86 — сквозные — 171 — средней тяжести — 81 — касательные — 21 — тяжелое — 42 • Тяжесть повреждения: • Сочетанные ранения: — ограниченные — 125 — голова, глаза — 7 — обширные — 76 — грудь — 4 — разрушения — 7 — живот — 5 — отрывы — 1 • Переломы: • Переломы костей: — 158 — длинных трубчатых — фаланг — 48 костей — 36 — пястных костей — 81 — костей обеих кистей — 6 — костные дефекты • Внутрисуставные повреждения: — фаланг — 29 — 264 — 60 — 162 • Повреждения: — сосудов — нервов — сухожилий — 23 — 74 — 92 — пястных костей — запястья — 42 • Отрывы: — 37 — фаланг — на уровне пястных — 30 костей — 6 — кисти — 1 В 74,2 % случаев пулевые ранения получены в боевой обстановке, в 25,8 % — из-за неосторожного обращения с оружием. У 81,8 % пострадавших ранения были сквозными, у 8,1 % — слепыми и у 10,1 % — касательными. Тя- жесть повреждения прямо зависела от направления ранящего снаряда. Осо- бенно тяжелыми были ранения с сагиттальным направлением действия сна- ряда в области кистевого сустава и пястных костей (рис. 3.1)*. Размеры входного отверстия при ранениях фаланг пальцев соответствова- ли диаметрам пуль. Сквозные ранения сопровождались, как правило, много- оскольчатыми переломами фаланг, которые у 30,4 % раненых характеризова- лись образованием множества мелких осколков и трещин, проникающих в смежные суставы. При ограниченных ранениях внесуставные переломы составили 32 %. У 10,4 % раненых образовались костные дефекты. Сухожилия разгибателей в ★Недостаточно высокое качество части иллюстративного материала объясняется тем, что съемки производились в боевых условиях. 55
а б в Рис. 3.1. Разрушение кисти в зависимости от направления пули. а — фронтальная плоскость; б — вертикальная; в — сагиттальная. основном повреждались в виде точечных дефектов, не превышавших 3 мм в диаметре. При краевых ранениях основных фаланг возникали дефекты кости с рас- ходящимися лучами — линиями переломов, достигающими межфаланговых или пястно-фаланговых суставов. Удержанию пальца в правильном положе- нии при огнестрельных переломах фаланг способствовало сохранение надко- стницы и сухожильного растяжения разгибателей пальца. Степень удержа- ния костных отломков за счет надкостницы и сухожильного растяжения зави- села от величины разрушения тканей. Поэтому при дефектах основных фа- ланг происходили значительная деформация пальцев, их смещение, смеще- ние оставшихся костных фрагментов на значительное расстояние и в связи с этим укорочение соответствующего пальца. Слепые пулевые ранения (3 наблюдения): у 1 раненого были повреждены основная фаланга, у 2 — пястные кости (рис. 3.2), что сопровождалось разру- шением сосудисто-нервных пучков, угловым смещением отломков основной фаланги и деформацией пальца. Как правило, появлялись ушибы сосудисто- нервных образований и в редких случаях — их разрыв. Сухожилия сгибате- лей макроскопически оставались неповрежденными, хотя часто возникало кровоизлияние по ходу сухожильных влагалищ. В 56 % случаев наблюдались внутрисуставные переломы. Сквозные раны пясти у большинства раненых локализовались в среднем отделе. Раневой ка- нал имел прямое направление: входное отверстие на тыле кисти и выходное на ладони располагались на одном уровне. Внутрисуставные переломы приводили к укорочению длины пястных кос- тей. Вывихи фаланг пальцев и пястных костей встречались соответственно у 9,6 и 4 % раненых, отрывы фаланг — у 8 % (10 случаев). Оставшиеся после от- 56
Рис. 3.2. Огнестрельное слепое пулевое ранение мягких тканей кисти, перелом IV пястной кости без смещения отломков. а — перелом пястной кости, пуля в мягких тканях; б — входное отверстие, отек тканей кисти. рывов костные фрагменты были расщеплены на множество мелких осколков. В 4,8 % случаев ограниченных пулевых ранений кисти был поврежден кисте- вой сустав, причем в 3 наблюдениях отмечены краевые переломы крючковид- ной кости и в 3 — изолированные звездчатые переломы головчатой и трех- гранной костей. Каких-либо неврологических или сосудистых расстройств при подобных ранениях не было. Обширные пулевые повреждения составили 36,4 %, внесуставные перело- мы фаланг пальцев — 26,3 %, внутрисуставные — 31,6 %. Внесуставные по- вреждения пястных костей отмечены в 67,1 %, внутрисуставные — в 161,8 %, переломы костей запястья — в 39,5 % случаев. Кроме того, в данной группе бы- ли зафиксированы дефекты костей у 15,8 % раненых. Вывихи фаланг пальцев выявлены у 31,6 % и пястных костей — у 10,5 % раненых (табл. 3.1). После рассечения кожи выявлены выраженные повреждения мышц, фас- циальных образований, частичные разрывы ладонной карпальной связки, а в 98,7 % случаев — и сухожилий сгибателей и разгибателей. Основные нервные стволы были повреждены у 84,2 %, разрывы локтевой, лучевой артерий и круп- ных вен — у 23,7 % раненых. Полные перерывы сухожилий и нервов не встре- чались, хотя наблюдались их разволокнение, ушибы и на значительном протя- жении имбибиция кровью. Данные повреждения были обусловлены измене- нием траектории полета пули в сагиттальной или вертикальной плоскости. Кроме того, подобные ранения возникали при воздействии разрывных и круп- нокалиберных пуль. В этой подгруппе в 7,7 % случаев ранения были сочетан- ными: проникающее ранение живота с повреждением селезенки, тонкой киш- ки и мочеполовых органов (5 раненых), проникающее ранение грудной клетки с развитием пневмоторакса (4), ранение черепа и глаз (7). У 37 раненых (17,7 %) выявлены множественные огнестрельные переломы костей конечностей; у 23 из них ранения были нанесены одной пулей и у 14 — несколькими. Состояние раненых было тяжелым в связи с кровопотерей и шоком. После снятия повязок, как правило, обнаруживали значительные повреж- дения тканей кисти. Входное отверстие соответствовало диаметру пули, а вы- ходное было обширным с множественными лоскутными разрывами. Из вы- ходной раны выступали участки поврежденных мышц, сухожилий, иногда ко- 57
00 Разрушения (n = 7) Обширные (n = 76) 2 4 4 3 3 16 228,5 1 3 3 3 1 6 17 242,9 1 2 1 4 57,1 00 о Gn О g x DO E w s * s О то E w E % о 3 ф S< £ e Ф % H E n w X Й g s E ф Ф 3 ts к E Ф w X Ф ф Ф > о 2 E co i—к to co 00 co CD 4^. co 1—* to co to CD Gn CD 4^ 4^ to CO о to •o to Gn co 4^ to 00 CD 4^. 1—b t—ь to h— Gn co о 00 co о to to to -o co co i— to co to co co O') CD 00 CO 4^
Ограниченные (п — 125) Тяжесть повреждения пястных костей to to средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость t—ь средняя и ногтевая фаланги tO 00 Gn основная фаланга to 4^ СП Gn пястная кость СО средняя и ногтевая фаланги со to со Gn основная фаланга □ 1—к 00 со 4^ пястная кость средняя и ногтевая фаланги 4^ со 00 основная фаланга 1—к 4^. — 00 СО пястная кость средняя и ногтевая фаланги 1—к to 00 to основная фаланга и- to Gn to пястная кость СП Запястье Gn to о со о о абс. число со О со о 00 о р Gn СП о 32,0 о/ /0 ф о Таблица 3. 1. Общая характеристика повреждений костей и суставов при пуле- вых ранениях кисти*
Продолжение Отрывы Вывихи: фаланг пястных костей 5 57,8 *Более 100 % означает, что были повреждены несколько пальцев, пястных костей и суставов. стные отломки. Раны умеренно кровоточили. В 25 % случаев наблюдались от- рывы фаланг и в 6,6 % — отрывы на уровне пястных костей. У 44 пострадав- ших (37,9 %) ранения сопровождались повреждением структур I пальца с су- щественным разрушением тканей (рис. 3.3). В отдельных случаях при направ- лении раневого канала с ладонной поверхности предплечья на тыл кисти вход- ное и особенно выходное отверстия были значительными. Внешний вид кис- ти, ее отечность, ограничение движений пальцев, деформация и хруст при легкой пальпации позволяли без ревизии раны предположить обширность по- вреждения. При краевых ранениях существенно повреждались мягкие ткани латеральной или медиальной поверхности кисти и на границе пясти с кисте- вым суставом: выходное отверстие зияло, ткани были повреждены на боль- шом расстоянии, в рану выстояли костные фрагменты, обрывки связок и су- хожилий. Только в 2 наблюдениях (2,6 %) мягкие ткани ладонной поверхности были разрушены с изолированным повреждением сухожилий сгибателей без пере- лома пястных костей, хотя и в этих случаях отмечались огнестрельные выви- хи основных фаланг. Все слои тканей на значительном протяжении были про- питаны полусвернувшейся кровью. При дефектах пястных костей на тыльной поверхности, как правило, образовывались раны с дефектом сухожилий раз- гибателей, достигающие 6—8 см. При обширных ранениях обычно отмечали внутрисуставные переломы пя- стных костей. Когда же раневой канал проходил строго по центру пястных ко- стей, возникал их дефект. При незначительном дефекте происходило расщеп- 59
Рис. 3.3. Сквозное пулевое ранение кисти с неполным отрывом I пальца и осколочным переломом основной фаланги I пальца. а — схема; б, в — поврежденная кисть. ление проксимального оставшегося костного фрагмента до суставного конца. Пястные кости и кости запястья при их ранениях подвергались значи- тельным разрушениям. При этом костные фрагменты нередко перемещались на большое расстояние, дистальные фрагменты пястных костей сдвига- лись обычно в тыльную сторону. Косые переломы и переломы со смеще- нием костных фрагментов вызывали укорочение кости. Одновременно находили множество костных фрагментов, которые в виде крошки располага- лись по краям раневого канала, образуя скопления костной ткани на значительном расстоянии от места перелома. Нередко пули распадались на множество металлических осколков, часть из которых обнаруживали в виде металлической пыли на некотором расстоянии от раневого кана- ла. В целом костные структуры выглядели деформированными. Перело- мы II пястной кости нередко сопровождались дефектами ее дистального отдела. При вертикальном направлении раневого пулевого канала обширное повреждение захватывало не только пястные, но и кости кистевого сустава, переломы которых были многооскольчатыми, краевыми или дырчатыми. Кро- ме того, возникали их дефекты, обусловленные, как правило, образованием мелких осколков на уровне пястных костей и кистевого сустава. Во всех случаях при вертикальном направлении полета пули происходили переломы костей предплечья. В зависимости от направления ранящего снаря- 60
да выявляли множественные линии переломов нередко с дефектами. При по- ражении одной кости, например лучевой или локтевой, происходили их уко- рочение и деформация. Разрушения кисти наблюдали у 3,3 % раненых. Крупнокалиберной пулей были ранены 2 человека, 1 — разрывной пулей, причем направление раневого канала было вертикальным, что вызывало так- же ранение предплечья и плечевого сустава. В 2 случаях была повреждена об- ласть пястно-запястного сустава: у одного раненого с латеральной стороны, у другого — с медиальной. Внесуставные переломы более чем 2 пястных костей установлены в 228,5 %, а внутрисуставные — в 242,9 % случаев. Дефекты пяст- ных костей кистевого сустава наблюдали у 57,8 % раненых (табл. 3.1). При сагиттальных ранениях выходное отверстие было представлено об- ширной раной, достигающей иногда 15 см в диаметре, с неровными кожными краями. Тяжесть состояния раненых усугублялась в 1 случае проникающим сквозным ранением органов брюшной полости, в частности тонкой кишки, в 2 — огнестрельными переломами костей предплечья и в 3 случаях — плечевой кости. В данных наблюдениях, несмотря на сохранение почти всех пальцев кисти, жизнеспособность сегмента вызывала сомнения, о чем свидетельство- вали резкий отек тканей, переходящий на предплечье, отсутствие болевой чувствительности и движений. При рассечении кожи подлежащие ткани раз- валивались. Сухожилия сгибателей или разгибателей были разрушены на зна- чительном протяжении. Карпальная ладонная связка и фасции кисти, также разрушенные, определялись лишь у мест их прикрепления. Нервные стволы были разорваны и ушиблены, концы их — смещены. Повреждение основных артерий сопровождалось их тромбозом. Характерные повреждения претерпе- вал капсульно-связочный аппарат кисти и кистевого сустава. Так, дистальный отдел кисти без усилий мог быть смещен в любую сторону. Разрушение костей кисти в сагиттальной плоскости выражалось в дефекте пястных костей и костей кистевого сустава. При этом обнаруживали множе- ство мелких костных отломков, которые формировали значительное скопле- ние костной крошки как на ладонной, так и на тыльной поверхности кисти и предплечья. Мелкие осколки внедрялись в мягкие ткани, сухожилия и нервы; на большом протяжении возникала выраженная деформация кисти или ее вы- вих из-за разрушения связочного аппарата. Отмечали вывих дистальных от- ломков оставшихся пястных костей к тылу и вывихи костей кистевого сустава с образованием стенок раневого канала. В отдельных случаях отсутствие час- ти костей сустава приводило к укорочению и резкой деформации кисти. При вертикальных ранениях основные разрушения располагались по ходу раневого канала, причем пястные кости не страдали, а кости кистевого суста- ва разрушались полностью. То же самое происходило и со структурами кисти, заключенными в карпальный или гийонов канал, где повреждались артерии, сухожилия сгибателей, срединный и локтевой нервы (рис. 3.4, а—е). Особен- ностью этих поражений являлась значительная длина раневого канала, пере- ходящего с пястной области на предплечье и затем на плечо. Отрыв кисти после пулевого ранения наблюдался лишь однажды. По-види- мому, это возможно только при ранении крупнокалиберной пулей. По сравне- нию с взрывными и осколочно-взрывными ранениями линия отрыва мягких тканей при этом почти полностью соответствовала линии костного отрыва, а сосудисто-нервные образования смещались на предплечье более чем на 3 см. Концы поврежденных структур были имбибированы кровью. 61
д Рис. 3.4. Сквозное вертикальное пулевое ранение надплечья, разрушение кисти. а — входное отверстие на ладони, выходное — на предплечье; б — сквозное пулевое ранение надплечья; в — разрушение оснований IV—V пястных костей, костей кистевого сустава и предплечья; г — разрушение тканей надплечья; д, е — разрушение кисти и предплечья. 62
Основными рентгенологическими характеристиками пулевых ранений явились внутрисуставные переломы с продольным расщеплением фаланг и пястных костей и проникновением на суставные концы, а также дефекты пя- стных костей и костей кистевого сус- тава. Таким образом, клинико-рентгено- логическая картина пулевых ранений кисти вполне определенна и зависит от направления снаряда, его калибра и локализации ранения. Небольшие ло- кальные разрушения мягких тканей сопровождаются чаще диафизарными переломами, проникающими в суста- вы, и дефектами костей; вывихи пяст- ных костей и отрывы пальцев наблю- даются относительно редко. 3.1.2. ОСКОЛОЧНЫЕ РАНЕНИЯ Осколочные ранения кисти составили 15,8 % всех огнестрельных ранений. Сочетанные повреждения в этой группе раненых наблюдались в 8,5 % случаев, огнестрельные переломы длинных трубчатых костей — в 15,5 %, множествен- ные ранения мягких тканей — в 19,4 %. Ранения кисти у 89 пострадавших (69 %) были слепыми, у 14 (10,9 %) — касательными и у 26 (20,2 %) — сквозны- ми. Ограниченные ранения кисти выявлены в 77,5 % и обширные — в 22,5 % случаев. Разрушений кисти и ее отрывов в данной подгруппе раненых не было. Общая характеристика осколочных ранений кисти • Всего ранений — 129 • Переломы и повреждения — изолированные — 96 I пальца кисти — 23 — множественные — сочетанные — 22 — И • Вывихи суставов: • Боевые — межфаланговых — 29 — 74 — пястно-фаланговых — 6 Небоевые — 55 — пястно-запястного — 1 • Характер ранения: • Общее состояние — слепые — 89 — сквозные — 26 при поступлении: — касательные — 14 — удовлетворительное — 76 • Тяжесть повреждения: — 100 — средней тяжести — тяжелое — 20 — 33 — ограниченные • Сочетанные ранения: — обширные — 29 — разрушения — нет — голова, глаза — 3 — отрывы — нет — грудь — 1 • Переломы костей: — живот — 7 — фаланг — 35 63
Продолжение Общая характеристика осколочных ранений кисти — пястных костей — костные дефекты • Внутрисуставные повреждения: — 38 — нет • Переломы: — длинных трубчатых костей — костей обеих кистей — 20 — 2 — фаланг — пястных костей — запястья • Отрывы: — 17 — 19 — 11 • Повреждения: — сосудов — нервов — сухожилий — 4 — 16 — 31 — фаланг — на уровне пястных костей — 41 — 5 — кисти — нет Тяжесть состояния раненых в рассматриваемой группе определяли соче- танностью и множественностью повреждений. Так, в группе ограниченных ра- нений в 2 случаях отмечено одновременное ранение глаз и проникающее ране- ние черепа; в 2 случаях — слепые ранения живота и в 2 — многокомпонентные переломы двух кистей. После снятия повязок было видно, что кисть и пальцы повреждены незначительно. Обычно раны были небольших размеров. В 6 слу- чаях обнаружены ранения крупными осколками, достигающими 3—5 см. У 24 % пострадавших уровень отрыва пальцев фаланг был различным (табл. 3.2). Таблица 3. 2. Общая характеристика повреждений костей и суставов при осколоч- ных ранениях кисти Тяжесть повреждения Вид повреж- дения Пальцы Запястье Всего средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость абс. число g Переломы: II g СПС суставные 6 3 3 3 1 5 1 4 2 6 5 39 39,0 ф S внутри- X X суставные 2 2 1 1 1 1 1 6 2 1 12 12,0 ф g Отрывы S X костей 1 3 4 3 3 2 2 6 24 24,0 Он С-ч Вывихи: о фаланг 3 1 2 1 7 4,0 64
Продолжение Тяжесть повреждения Вид повреж- дения Пальцы Запястье Всего средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость абс. число пястных костей Переломы: вне- о II суставные 4 2 2 1 2 5 16 55,2 g внутри- ф S суставные 5 2 2 3 5 2 1 5 10 35 120,7 ж сх Дефекты S а костей ю О Отрывы 8 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 22 75,9 Вывихи: фаланг 4 6 4 1 2 2 3 22 75,9 пястных костей 1 2 1 1 1 1 7 24,1 В 51 % случаев выявлены переломы костей кисти, из них внутрисуставные составили 12 %; в 7 % — вывихи фаланг пальцев; в 15 % — частичные или пол- ные разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей. Боковое повреждение срединного нерва обнаружено в 1 % наблюдений. У 1 раненого была повреж- дена поверхностная артериальная ладонная дуга. В этой группе нередко отме- чались краевые переломы пястных костей. Величина осколков была различ- ной, причем осколки размером до 3—4 см, проникая в межпальцевые прост- ранства кисти, не особенно сильно разрушали ткани (рис. 3.5—3.7). Переломы в дистальных отделах кисти были многооскольчатыми и в ряде случаев со смещением отломков. Изолированные переломы основных фаланг костей имели косую линию излома, иногда определялись только трещины диафиза кости. Вывихи пястных костей возникали при внутрисуставных пе- реломах фаланг пальцев. При обширных осколочных ранениях внесуставные переломы фаланг пальцев наблюдались в 24,1 % случаев, внутрисуставные — в 120,7 %, в том числе 34,5 % — фаланг, 51,7 % — пястных костей и 34,5 % — костей запястья. У 4 раненых (13,8 %) были повреждены лучевые артерии. При этом отрывы пальцев на различных уровнях отмечены в 75,8 % ранений, из них I палец был оторван в 34,5 % ранений, в 37,9 % имелись переломы костей кистевого суста- ва. В 9 наблюдениях отмечено ранение срединного нерва и в 7 — локтевого. 65 5-1323
Рис. 3.5. Осколочные ранения кисти, а — крупноосколочное; б — множественное. а Рис. 3.6. Огнестрельное слепое многоосколочное ранение мягких тканей кисти, а — рентгенограмма; б — вид кисти. Таким образом, магистральные периферические нервные стволы при об- ширных осколочных ранениях были повреждены у 55,2 % раненых (рис. 3.8). Наблюдались также ранения общих ладонных пальцевых нервов. При ревизии ран выявлено, что повреждения мягких тканей были ограни- ченными. Большинство металлических осколков не проникало в глубокие от- делы кисти, по ходу раневого канала отмечались кровоизлияния и имбибиция парабульбарных тканей кровью. Срединный и локтевой нервы в 48,2 % случа- ев были повреждены частично. Ранения нервов сопровождались ушибами, 66
б Рис. 3.7. Огнестрельное слепое осколочное ранение кисти, перелом I пястной кости, а — рентгенограмма; б — входное отверстие раны. a Рис. 3.8. Огнестрельное слепое осколочное ранение кисти с повреждением срединного нерва. а — схема; б — рентгенограмма; в — вид раны во время операции; г — осколок (0,8 см). 67 5*
эпиневральными кровоизлияниями на протяжении 3—4 см, а также веноз- ным стазом и тромбозом сосудов в зоне повреждения. Отрывы пальцев при обширных повреждениях кисти (в основном не более двух пальцев) имели достаточно четкую линию отчленения, причем кровоте- чение было сравнительно небольшое. Вывихи фаланг пальцев костей наблю- дались в 75,9 % случаев, вывих пястных костей — в 24,1 %. У 69 % пострадав- ших в мягких тканях обнаруживались металлические осколки. В некоторых случаях множественные мелкие осколки по ходу раневого канала создавали картину металлического облака. Следовательно, осколочные ранения кисти по сравнению с пулевыми характеризуются относительно меньшим разрушением тканей. Кроме того, они чаще были слепыми, что создавало предпосылки для возникновения по- следующих нагноений, поздних инфекционных осложнений. 3.1.3. ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ Взрывные ранения кисти зафиксированы у 240 раненых (29,4 %), из них у 8,3 % — двусторонние. По тяжести повреждений они распределялись следую- щим образом: ограниченные — 40,8 %, обширные — 44,6 %, разрушения — 12,5 % и отрывы — 2,2 %. 235 пострадавших получили повреждения при взры- ве в руках запала, 5 — толовой шашки. Общая характеристика взрывных ранений кисти • Всего ранений — 240 • Отрывы: — 303 — изолированные — 205 — фаланг — 203 — множественные — 10 — на уровне пястных — сочетанные — 25 костей — 95 • Боевые — 57 — кисти — 5 Небоевые — 183 • Переломы и повреждения I пальца кисти — 78 • Характер ранения: — 110 • Вывихи: — сквозные — фаланг — 181 — касательные — — пястных костей — 148 — разрушения тканей — 130 • Тяжесть повреждения: • Общее состояние — ограниченные — 98 при поступлении: — 137 — обширные — 107 — удовлетворительное — разрушения — 30 — средней тяжести — 69 — отрывы — 5 — тяжелое — 34 • Переломы костей: • Сочетанные ранения: — фаланг — 29 — голова, глаза — 25 — пястных костей — 63 • Переломы: — костные дефекты — 15 — длинных трубчатых • Внутрисуставные костей — 5 повреждения (переломы): — костей обеих кистей — 5 — фаланг — пястных костей — 57 — 110 • Повреждения: 1 'j — запястья — 21 — сосудов — нервов — 1 т — 40 — сухожилий — 114 68
Рис. 3.9. Разрушение кисти в зависимости от положения в ней запала. а, б, в — варианты захвата запала; г, д, е — разрушения кисти. Сочетанные ранения глаз наблю- дались в 10,4 % случаев. В 2,1 % случа- ев отмечены переломы длинных трубчатых костей, что было связано с падением или ударом верхних ко- нечностей о находящиеся рядом предметы во время взрыва. Тяжесть повреждения кисти и пальцев зависела от положения запа- ла в кисти во время взрыва. Ограни- ченные повреждения возникали в том случае, когда запал находился на расстоянии от пострадавшего или взрыв запала воздействовал через прокладку, фанеру, перчатку, рези- ну, что значительно амортизировало силу взрыва (рис. 3.9). При ограниченных ранениях у 10,2 % пострадавших наблюдались внесуставные и в 3,1 % — внутрисус- тавные переломы фаланг. Диафи- зарные переломы пястных костей за- фиксированы в 6,1 % случаев. Выви- хи фаланг составили 18,3 % и отрывы фаланг пальцев — 43, 9 %, а отрывы кисти на уровне пястных костей — 5,1 % (табл. 3.3). Наряду с этим имелись ранки на ладонной поверхности кисти и пальцев, которые были загрязненными, уме- ренно кровоточили. Более выраженные анатомические нарушения обнаружены при обшир- ных взрывных повреждениях кисти, которые сопровождались переломами, отрывами или дефектами дистальных отделов кисти и пальцев. Повреждения мягких тканей пальцев и ладонной поверхности кисти у всех раненых были множественными. Внесуставные переломы фаланг пальцев наблюдали в 13,1 % случаев, вну- трисуставные — в 28 %; переломы пястных костей — в 65,4 %, переломы кос- тей запястья — в 10,4 %, отрывы фаланг — в 133,7 %*, а отрывы пальцев на уровне пястных костей — в 24,3 % случаев. Вывихи в межфаланговых и пяст- но-фаланговых суставах составили 74,8 %, вывихи пястных костей — 50,5 % (см. табл. 3.3). При открытых переломах и вывихах пальцев наблюдалось вы- стояние в рану загрязненных костных фрагментов, сухожилий сгибателей или их концов. Поврежденный палец мог смещаться в любую сторону и ино- гда был перекрученным. При отрыве пальца на уровне фаланги в рану высто- яли сухожилия и костные фрагменты. Мягкотканные структуры ладони были ★Данный показатель (133,7 %) означает, что у 33,6 % раненых были оборваны фа- ланги двух пальцев. 69
Отрывы 10 13 2 22 2 14 6 2 8 4 83 276,6 Разрушения (п = 30) Обширные (п= 107) Переломы: вне- суставные 4 1 1 4 1 6 4 3 2 26 86г7 внутри- суставные 1 92 1 9 1 5 6 1 5 10 2 5 6 9 72 240,0 Дефекты костей 3 2 3 2 10 33,3 Переломы: вне- суставные 226 281313 1821 10 59 55,2 внутри- суставные 4 3 8 4 4 16 2 3 14 2 1 14 1 6 18 И 111 103,7 Дефекты костей 3 2 5 4,7 Отрывы 23 2 И 22 10 8 26 6 9 17 1 8 19 7 169 157,9 Вывихи: фаланг 8 6 12 8 10 6 8 6 4 12 80 74,8 пястных костей 6 12 16 12 8 54 50,5
Ограниченные (п = 98) Тяжесть повреждения Вывихи: фаланг 1 4 2 3 4 2 16 16,3 пястных костей 1 1 2 2,0 Я Q д< w П w й *3 Си м Д 7 Е ф jo S W д Е ф со W д ф ф ►о ф > о к £ со S со со со X о s “ * средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга £1 пястная кость £ средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость Запястье абс. число со °/ /о ф о Таблица 3.3. Общая характеристика повреждений костей и суставов при взрыв- ных ранениях кисти
Продолжение значительно повреждены. Всего повреждено 74 сухожилия сгибателей и раз- гибателей. Ранения срединного и локтевого нервов выявлены соответственно в 10 и 8 случаях. Однако общие ладонные и собственные пальцевые нервы по- вреждались почти во всех случаях, сопровождаясь кровоизлиянием в сохра- нившихся оболочках нервных стволов. Отчетливые повреждения крупных артерий кисти выявлены у 9 раненых. Значительные разрушения претерпева- ли мелкие мышцы кисти, а также связочный аппарат. Если раненый держал запал кончиками всех пальцев, отмечались значи- тельное разрушение тканей, отрыв пальцев, переломы дистальных отделов пястных костей с одновременными оскольчатыми переломами основных и средних фаланг соседних пальцев. При захвате запала I пальцем он обычно от- рывался, причем оставшаяся пястная кость у основания раскалывалась и воз- никал внутрисуставной перелом. Наблюдались множественные переломы фа- ланг и пястных костей соседних пальцев. Отломки смещались так же, как при переломах данного вида с вывихом одной или двух пястных костей (рис. 3.10). В ряде случаев происходил отрыв II пальца на уровне основания пястной кос- ти, что сопровождалось переломами III и IV пястных костей. Оставшиеся уча- стки основных фаланг имели неровные контуры. Одна или две основные фа- ланги сохранялись полностью либо отсутствовали только их дистальные отде- лы. Это давало основание относить данные повреждения пальца к разряду об- ширных повреждений, а не разрушений. Отрыв IV и V пальцев на уровне ос- нования пястных костей или в средней трети сопровождался осколочными переломами и дефектами II и III пястных костей (рис. 3.11). В отдельных случа- ях при запалах малой силы происходил вывих V пястной кости, как правило, к тылу, причем пястная кость располагалась перпендикулярно костям кисти. Наиболее выраженные поражения тканей кисти отнесены к подгруппе разру- шения. В таких случаях уже при первичном осмотре создавалось впечатление 71
Рис. 3.10. Огнестрельное взрывное обширное ранение кисти с отрывом ногтевых фаланг I, III и IV пальцев, перелом I—III пястных костей, разрушение II пальца. а — схема; б — рентгенограмма; в — вид раны. Рис. 3.11. Огнестрельное взрывное обширное ранение кисти, отрыв III—V пальцев, перелом II—V пястных костей, дефект мягких тканей. а — схема; б — рентгенограммы; в — вид раны. 72
о необходимости ампутации кисти. При ревизии ран было установлено, что внесуставные переломы фаланг пальцев и пястных костей составили 86,7 % случаев, а внутрисуставные — 240 %. Переломы костей запястья отмечены в 30 % случаев. Дефекты костей наблюдались у 33,3 % раненых, отрывы пальцев на уровне фаланг — у 100 %, а на уровне пястных костей — у 176,7 %. На вы- вихи в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах приходилось 283,3 %, пястных костей — 306,7 %. Практически всегда страдали структуры кистевого сустава. Повреждения сухожилий были зарегистрированы у всех раненых, срединного нерва — у 12, локтевого — у 10, лучевой и локтевой артерий — у 8 раненых. Выявлены раны, достигавшие 15 см и переходившие на предплечье. Как правило, происходил отрыв двух-четырех пальцев, лоскуты неровной формы сворачивались в трубку и скручивались. Тем не менее их всегда хватало, что- бы закрыть раны. Раны распространялись не только на ладонь, но и на тыл ки- сти. Отличительной чертой таких ран являлось то, что они имелись во всех от- делах кисти: в области мышц большого и малого возвышения, на оставшихся пальцах. Например, при отрыве IV—V пальцев и значительном разрушении мышц большого возвышения повреждались и I—II пальцы, т.е. кисть разруша- лась полностью, а не только одна ее сторона. Повреждения всех структур ки- сти были значительными. Возникали переломы всех пястных костей, костей кистевого сустава, тяжелые ранения мышц, кожи и сухожилий. Сухожилия, как правило, выходили из своих разрушенных и загрязненных влагалищ и вы- ступали в рану, легко при этом смещаясь. Сухожилия сгибателей, имбибиро- ванные кровью и частично разорванные, были длиннее разгибателей, высту- пающих в рану. Кистевые суставы оказывались вскрытыми, фрагменты пяст- ных костей, полностью отделенных от окружающих тканей, выстояли остры- ми концами в рану. Фрагменты основной фаланги пальцев свисали вместе с сухожилиями. Отсутствующие пальцы были отчленены вместе с пястными костями. Пястные кости, отстоящие дальше от линии взрыва, сохранялись и имели неровную линию переломов, осколки и трещины на протяжении диа- физа. Оставшиеся пальцы, как правило, были вывихнуты в пястно-фаланго- вых суставах в сторону под углом 90° к длиннику кисти. Переломы и дефекты костей кисти образовывали множество костных отломков, часть из которых смещалась в различные отделы кисти. У оставшихся пальцев отсутствовали дистальные отделы. Вывихи пястных костей происходили не только в сторону, но и к тылу (рис. 3.12). Рентгенологические данные "запальных” разрушений кисти характеризо- вались отрывами 1—4 пальцев, причем сохранившиеся пястные кости, кост- ные структуры были вывихнуты в пястно-кистевых суставах. Кроме того, на- блюдалось значительное разрушение костей и их смещение. На рентгено- граммах отчетливо выявлялись повреждения мягких тканей, что полностью соответствовало картине повреждения кистей; металлические включения в тканях не обнаруживались ни разу. Костные фрагменты проникали в различ- ные отделы кисти, не внедряясь, однако, в магистральные нервы. При разрывах в руках толовых шашек всегда происходили отрывы кистей. Раненые поступали с повязками, обильно пропитанными кровью. Всем ране- ным накладывали лестничные шины и кровоостанавливающий жгут. Обычно на предплечье имелись обширные раны, достигающие 15—20 см, в рану вы- стояли лучевая или локтевая кости в зависимости от уровня их отрыва. Кож- 73
Рис. 3.12. Огнестрельное взрывное разрушение кисти. Обширные дефекты тканей, повреждение кистевого сустава, отрыв II и III пальцев на уровне пястных костей, отрыв ногтевых фаланг I и V пальцев. Перелом III пястной кости, вывих всех пястных костей, переломы IV пястной кости и фаланг IV—V пальцев. а — рентгенограмма; б — вид раны. ные лоскуты вместе с сохранившимися сухожилиями и мышцами были уме- ренно загрязнены. При разведении краев раны определялась отслойка кожи, мышц и сухожилий до средней трети предплечья. В 2 наблюдениях на сухожи- лиях сгибателей сохранились фрагменты разрушенной ладьевидной кости. Ткани были интенсивно имбибированы кровью. Концы срединного и локте- вого нервов отечные, а концы лучевой и локтевой артерий — тромбированы. Ранения противоположных кистей в 4 случаях были обширными, а в 2 случа- ях произошло их разрушение. Таким образом, для взрывных ранений кисти характерны тяжелые по- вреждения со специфической картиной отрывов дистальных структур кисти, а также вывихов фаланг, особенно пястных костей. При взрывах запалов в ру- ках повреждение происходило в соответствии с положением снаряда в кисти, при этом в отличие от других видов ранений в тканях не обнаруживалось ино- родных тел. 3.1.4. ОСКОЛОЧНО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ Осколочно-взрывные ранения составили группу с наиболее тяжелыми со- четанными и множественными повреждениями (из 239 пострадавших* — у 18,8 %). У всех раненых было повреждено несколько областей; однако у 136 (57 %) ведущими являлись переломы длинных трубчатых костей, разрушения или отрывы конечностей, у 18 раненых тяжесть состояния обусловливалась ранениями головы, у 42 — были повреждения глаз, у 10 — проникающие ра- нения грудной клетки, у 12 — брюшной полости. У 218 (91,2 %) пострадавших *У 45 пострадавших ранение второй кисти сопровождалось переломами и вывихами костей. 74
Общая характеристика осколочно-взрывных ранений • Всего ранений — 239 • Отрывы: — изолированные — 21 — фаланг — 126 — множественные — 136 — на уровне пясти — 66 — сочетанные — 82 — кисти — 14 • Боевые — 181 • Переломы и повреждения Небоевые — 58 I пальца кисти — 66 • Характер ранения: • Вывихи: — слепые — 86 — фаланг — 131 — сквозные — 48 — пястных костей — 137 — касательные — дефекты тканей — 59 — 46 • Общее состояние при поступлении: • Тяжесть повреждения: — удовлетворительное — 42 — ограниченные — 126 — средней тяжести — 222 — обширные — 67 — тяжелое — 42 — разрушения — отрывы — 32 — 14 • Сочетанные ранения: • Переломы костей: — голова, глаза — 70 — 68 — грудь — И — фаланг — 24 — живот — 12 — пястных костей — костные дефекты — 42 — 46 • Переломы: • Внутрисуставные — длинных трубчатых костей — 140 повреждения: — костей обеих кистей — 45 — фаланг — пястных костей — 34 — 68 • Отрывы дистальных — запястья — 28 отделов конечностей: — 99 • Повреждения: — сосудов — 20 — нервов — 39 — сухожилий — 84 был зарегистрирован шок I—III степени, у 204 (85,4 %) раненых при поступле- нии — значительная кровопотеря. В 15 (6,3 %) случаях на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде наступил летальный исход. Ранения кисти этой группы распределялись таким образом: ограничен- ные — 126 (52,7 %), обширные — 67 (28 %), разрушения — 32 (13,4 %). Отрывы кисти наблюдались у 14 (5,9 %) раненых вследствие неосторожного обращения с гранатами, снарядами, минами и крупнокалиберными патронами. Тяжесть состояния пострадавших была обусловлена характером сочетан- ных и множественных ранений — повреждением органов грудной клетки, жи- вота, отрывами нижних конечностей или повреждениями магистральных со- судов (рис. 3.13). При разрушении и отрывах кисти состояние раненых отяго- щалось, у 21 из них повреждение кисти было ведущим. Раненые с минно-взрывными повреждениями поступали с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Иммобилизация конечностей проводилась лестничными шинами, в редких случаях пневматическими шинами, по снятии которых обнаруживались отрывы или деформации конечностей, выступаю- 75
Рис. 3.13. Сочетанные повреждения при осколочно-взрывных ранениях в зависимости от направления повреждающего фактора и локализации его воздействия. щие костные фрагменты или хрящевые суставные концы. Поврежденные мы- шечные ткани вследствие загрязнения и опаления имели вид высохшего мха. Как правило, отмечалось отслоение мягких тканей от костей. При ранениях половых органов возникал значительный отек мошонки. Отрывы полового члена сопровождались обширными гематомами, распространявшимися на промежность. Комбинации различных повреждений на нижних конечностях, туловище, голове, верхних конечностях и кисти зависели от вида ранящего снаряда и положения раненого по отношению к снаряду в момент его взрыва. Основными повреждающими факторами при осколочно-взрывных ране- ниях являлись взрывная волна, вторичные осколки или дополнительная трав- ма вследствие падения раненого. Термическое поражение имело меньшее значение, что связывают с защитными свойствами обмундирования, в частно- сти сапог, так как при минно-взрывных ранениях основная тяжесть повреж- дений приходится на нижние конечности, особенно на стопу и голень. При разрывах снарядов или гранат ранения тканей локализовались на том уровне, на котором происходил взрыв. Так, при разрыве гранаты или крупнокалибер- ных патронов в руках преобладали разрушения или отрывы кистей, верхних конечностей, повреждения глаз и черепа, внутриполостные кровотечения. Поражение кожных покровов происходило по зонам, причем дистальнее от места взрыва повреждения были в виде множественных точечных ран, в не- которых случаях сливающихся и достигающих 3—4 см в диаметре. Раны были заполнены грязью, сгустками крови и умеренно кровоточили. В некоторых из них находили кусочки резины, гвозди от сапог, камни и т.д. Верхние конечно- сти после осколочно-взрывного ранения имели такой же вид. В более легких случаях ранение кисти сопровождалось отрывами ногтевых фаланг или мно- жественными повреждениями мягких тканей. В тяжелых случаях раненые по- 76
Рис. 3.14. Осколочно-взрывное ранение. Множественные ранения мягких тканей обоих бедер, разрушение верхней трети голени, обширное ранение кисти, отрыв II пальца, разрушение пястно-фаланго- вых суставов II и IV пальцев. а — отрыв II пальца, дефект в области пястно- фалангового сустава III пальца, внутрисустав- ной перелом основной фаланги IV пальца, множественные осколки в мягких тканях кис- ти; б — множественные раны конечностей; в — вид кисти. верхности, сливаясь между собой, образовывали контуры неправильной фор- мы, над ними нависали кожные лоскуты или отслоенный эпидермис, созда- вая неряшливый вид раны. Наблюдались отрывы обширных областей кисти (рис. 3.14; 3.15). При значительной силе взрыва мины имели место отрывы стоп у 26 ране- ных, из них у 4 — обеих стоп; отчленение конечностей на уровне голени — у 52, бедра — у 7, а у 5 — обеих ног. У 28 пострадавших были оторваны верхние конечности. Взрывы меньшей силы приводили к частичным повреждениям стоп: про- исходил отрыв ее переднего отдела или плюсневой области. При поврежде- нии переднего отдела стопы обычно отсутствовал ряд плюсневых костей. В рану выступали таранная кость и участки поврежденного хряща больше- берцовой кости. Раны распространялись на голень с двух сторон на расстоя- ние 25—30 см. При отрыве заднего отдела отсутствовала пяточная кость, при 77
Рис. 3.15. Осколочно-взрывное ранение. Разрушение кисти, отрыв голени на уровне нижней трети, множественные ранения мягких тканей конечностей. а — разрушение кистевого сустава, вывих I—V пястных костей, дефект основания I пястной кости, переломы оснований II—V пястных костей и локтевой кости; б — вид кисти после ранения; обширная рана с отслойкой кожи и вывих костей кистевого сустава; в — повреждения нижних конечностей. в отрыве переднего — наблюдались вывихи кпереди. При разрушениях стопы имели место лишь глубокие надрывы кожи и деформация стопы, вызываю- щие значительный отек тканей, но создающие видимость незначительного повреждения. Однако при перемещении кожных лоскутов обнаруживались существенные разрушения: переломы костей, некроз и разрушение мышц, сухожилий и связочного аппарата, повреждения нервов, тромбоз сосудов, что требовало в большинстве случаев ампутации. Наряду с отрывами конечностей, как правило, возникали переломы длин- ных трубчатых костей. Их многооскольчатость или линия скоса определяли степень деформации конечности. Раны в области переломов и выше достига- ли 12—15 см, причем наблюдались отслоение кожи и подкожной клетчатки, некрозы мышц, разрывы фасций и обильное загрязнение поверхности ран. Рентгенологически полным отрывом стопы считался отрыв таранной кости вместе с дистальным отделом стопы, а остальные виды расценивали как раз- рушения переднего или же заднего отдела стопы. При вывихах плюсневых ко- стей, костей предплюсны, множественных переломах и смещениях, а также разрушениях или отрыве пяточных костей на рентгенограммах можно было увидеть разворот стопы на 90—120°. 78
Ограниченные ранения кисти (52,8 %) наблюдались в основном при минно- взрывных ранениях. При этом ранения кисти были множественными в виде нескольких десятков черных раневых точек на ладонной или тыльной поверх- ности пальцев. В основном раны были мелкими, но в 21 случае (16,7 %) дости- гали 5 см. При отрывах пальцев кожные покровы и кости отчленялись на одном уров- не, причем края кожных покровов и костной ткани были неровными, умерен- но кровоточили, из них выступали сухожилия сгибателей и разгибателей. У 14,3 % пострадавших имелись внесуставные переломы фаланг или пястных костей, а внутрисуставные составили лишь 5,6 %. Отрывы фаланг пальцев вы- явлены у 33,3 % раненых, вывихи фаланг — у 7,9 %, а пястных костей — у 0,8 %. Переломы пястных костей вызывали деформации кисти, и, как прави- ло, их обнаруживали только при рентгенологическом исследовании. В тканях кисти в ряде случаев обнаруживали гвозди из разрушенной обуви. Обширные ранения и разрушения кисти чаще встречались при разрыве малокалиберных снарядов и крупнокалиберных патронов в руках, а также при подрыве на мине в согнутом положении или лежа во время разминирова- ния. Основные зоны поражения — верхние конечности, грудь, живот, череп, глаза. По данным статистики, внесуставные переломы фаланг пальцев и пяст- ных костей наблюдались в 49,3 %, внутрисуставные — в 114,9 %, причем в 4,5 % случаев образовывались дефекты пястных костей (табл. 3.4). Отрывы пальцев составили 83,6 %. О тяжести поражений свидетельствуют частота вы- вихов межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, выявляемых у 76,1 % пострадавших, а также вывихи пястных костей (59,7 %). У 58,2 % раненых бы- ли разорваны сухожилия сгибателей и разгибателей, у 14 % — отмечены раз- рывы срединного, у 10 — локтевого нерва (35,8 %). У 20 пострадавших были повреждены магистральные сосуды. После снятия повязок, пропитанных кровью, и лестничных шин обнару- живались обширные раны нередко со значительным дефектом кожи, причем оставшиеся кожные лоскуты в виде различного рода свернутых в трубочку треугольников свисали и частично закрывали эти повреждения. Вид раны ти- пичный: мышцы кисти тусклого серовато-фиолетового цвета, сухожилия и их оболочки загрязнены и гиперемированы, нервные стволы отечны и натянуты с участками кровоизлияний, поверхность ран неровная, их края осадненные, большие зоны скарификации эпителия и обширная отслойка кожных лоску- тов. Достаточно часто встречались металлические осколки и другие инород- ные тела. Раны занимали всю ладонную поверхность и переходили на пальцы. Наряду с повреждением нервных стволов выявляли тромбозы и разрывы об- щих ладонных и собственных ладонных пальцевых артерий. В большинстве случаев, когда дистальные отделы пальца удерживались на сухожилиях сгиба- телей, пальцы были полностью или частично оторваны. Иногда происходил сагиттальный отрыв I—II или V пальцев с образованием обширной раневой поверхности. Костные фрагменты с неровной линией перелома и продольны- ми трещинами нередко имели связь с суставами. Наблюдались вывихи пяст- ных костей и оставшихся фаланг пальцев. При разрывах в руках гранат, снарядов и мин, как правило, происходило разрушение кисти: отрывы фаланг (109,4 %) и отрывы на уровне пястных кос- тей (137,5 %), вывихи фаланг пальцев (218,8 %), пястных костей (300 %), дефек- 79
Таблица 3.4. Общая характеристика повреждений костей и суставов при оско- лочно-взрывных ранениях кисти Тяжесть повреждения Вид повреж- дения Пальцы Запястье Всего средняя и ножевая фаланги £ ъ -а 2 6 о пястная кость средняя и нштевая фаланги основная фаланга пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга о к 2 к с средняя и ноггевая фаланги S < ГО а к 2 о о пястная кость средняя и ногтевая фаланги основная фаланга пястная кость абс. число Ограниченные (п= 126) Переломы: вне- суставные 2 12 1111111 2 112 18 14,3 внутри- суставные 1 1 1 2 1 1 7 5,6 Отрывы костей 2 4488 10 328 223 56 44,4 Вывихи: фаланг 2 3 1 1 3 10 7,9 пястных костей 1 1 0,8 Обширные (п = 67) Переломы: вне- суставные 241 3128 24 6 33 49,3 внутри- суставные 4 61 8 4 4 6 2 8 61414 77 114,9 Дефекты костей 2 1 3 4,5 Отрывы 1526646249 4241 56 83,6 Вывихи: фаланг 23 48 65 38 3 7 2 51 76,1 пястных костей 8 16 6 6 4 40 59,7 I Разрушения(п = 32) Переломы: вне- суставные 1 2 2 2 3 2 3 15 46,9 внутри- суставные 1 4 1 6 7 1 7 5 14 46 143,8 Дефекты костей 3 2 2 3 10 31,3 Отрывы 13 2 10 7 1 6 10 4 6 12 8 79 246,9 Вывихи: фаланг 12 6 87 39 48 3 Ю 70 218,8 пястных костей 15 26 15 17 23 96 300,0 80
ты костей (31,3 %). Сухожилия сгибателей и разгибателей повреждались во всех случаях, однако возможность их восстановления была небольшой. Кон- цы поврежденного срединного нерва обнаружены у 14 и локтевого у 16 ране- ных (93,8 %). Значительными были повреждения сосудов. Разрушения остав- шихся поверхностной и внутренней артериальных аркад, а также общих пальцевых и собственных ладонных артерий отмечены у 11 пострадавших (34,4 %), в остальных случаях наблюдался тромбоз артерий на уровне отрыва сегментов кисти. Создавалось впечатление, что кисть практически отсутст- вует: часть пальцев оторвана, а оставшиеся костные образования, отделен- ные на большом протяжении от окружающих тканей и вывихнутые из меж- фаланговых, пястно-фаланговых и пястно-запястных суставов, свисали на сухожилиях сгибателей и разгибателей. Выявлены множественные продоль- ные разрывы и ушибы нервов и сосудистых образований. Границы жизне- способных кожных покровов нечеткие, местами они имбибированы кровью, местами ушибленные или осадненные. Магистральные сосуды повреждены. Множественные раны на тыле ладони достигали 12—25 см, переходя на предплечье. Оставшиеся кожные лоскуты были значительно загрязнены и ушиблены. При отведении свисающих и частично закрывающих рану лоскутов от- крывались кости кистевого сустава, которые удерживались лишь на неболь- ших сохранившихся участках связочного аппарата и легко отделялись при хирургической обработке. Грязь и кровь проникали в расслоенные межпяст- ные промежутки. Большая часть межфаланговых, пястно-фаланговых и пя- стно-запястных суставов была разрушена, при этом суставные концы высту- пали в рану частично или полностью, а грязь и инородные тела скапливались в оставшихся полостях этих суставов. Однако ткани легко отмывались от гря- зи и пороховой копоти и приобретали свой обычный вид и блеск. Мышцы были частично некротизированы. Имбибированные кровью и загрязненные нервы приобретали тусклый пятнистый вид вследствие ушибов и частичного их повреждения. Фасции имели вид пропитанных грязью разорванных обра- зований. Ладонная карпальная связка, как правило, повреждалась частично. Отслойка тканей наблюдалась не только в пределах кисти, но и распростра- нялась на предплечье. Иногда пальцы сохраняли свой вид и были частично оторваны, однако обнаруживались выраженные кожные дефекты на тыле и ладони, повреждения сухожилий сгибателей, загрязнение и отслойка кож- ных лоскутов, разрушение сосудистых образований и нервов, вывихи остав- шихся пястных костей и костей кистевого сустава, что свидетельствовало об утрате кисти как органа. На рентгенограммах определялись отрыв нескольких пальцев, переломы, их смещения, дефекты костей и кистевого сустава, вывих оставшихся паль- цев или их частей, отрыв пястных костей и вывихи оставшихся пястных кос- тей, которые рассыпались в виде веера. В пястно-запястных суставах найде- ны значительные дефекты. Вследствие смещения костей запястья или их от- сутствия наблюдался дефект значительных зон кистевого сустава. В ряде случаев происходили переломы дистальных отделов костей предплечья. При этом, как правило, обнаруживали дефект нескольких костей кистевого сус- тава с латеральной или медиальной стороны. При отрыве I пальца на уровне основной фаланги всегда оставался костный фрагмент ее основания, а при 81
локализации на уровне I луча сохранялось основание I пястной кости. У по- ловины раненых в мягких тканях находили множественные или единичные металлические осколки. Отрывы кисти возникали как на уровне проксимального ряда пястных ко- стей, так и в нижней трети предплечья. При отрывах кисти на уровне кисте- вого сустава ряд костей этого сустава сохранялся. В некоторых случаях на- блюдались дефекты и переломы, однако всегда сохранялись мягкие ткани, которые закрывали оставшиеся костные структуры. Из рваной раны в зоне кистевого сустава выступали различной длины сухожилия сгибателей и раз- гибателей, причем сгибатели оказывались более длинными, иногда загиба- лись, создавая впечатление дубликатуры. На них сохранялись одна или не- сколько разрушенных костей кистевого сустава. Сосуды, как правило, были разорваны; концы их ввернуты внутрь и тромбированы. После удаления тромба из поврежденного сосуда возникало значительное кровотечение. Концы поврежденных нервов были отечными, имбибированы кровью. Сухо- жилия — частично имбибированы кровью, частично повреждены; ткани, особенно мышцы, разрушены и приобретали черную окраску. Кожные лос- куты свисали вместе с сухожилиями. Сопоставляя характер повреждений нижних и верхних конечностей при осколочно-взрывных ранениях, следует отметить, что на нижних конечнос- тях в полной мере проявился осколочно-взрывной механизм их поврежде- ния, т.е. раны были нанесены комбинированным действием поражающих факторов. Типичными были последствия действия ударной волны, первич- ных и вторичных осколков и струй газов. Об этом свидетельствовали опреде- ленные зоны поражения (уровень отрыва, контузии и молекулярного сотря- сения), характеризовавшиеся и внешним видом, и последующей динамикой клинического течения. Аналогичные, казалось бы, воздействия на кисти про- являлись несколько иначе. Меньший по мощности заряд и своеобразие контакта пальцев с ним в мо- мент взрыва с учетом анатомических особенностей кисти сглаживали выра- женность этих зон. Раны выглядели более сложными по конфигурации, без четкого проявления границ зон повреждения. Если же взрывное воздействие характеризовалось большей силой, то происходил отрыв верхней конечнос- ти или наступал летальный исход в связи с близостью взрыва к жизненно важным органам. Таким образом, представленная группа осколочно-взрывных ранений объединяла сочетанность и тяжесть ранений различных областей, включаю- щих и кисть. При этом на повреждение тканей самой кисти оказывали воз- действие разрушительные факторы как взрывных, так и осколочных снаря- дов, причем тяжесть поражения зависела от силы разрушающих факторов, их направления и локализации воздействия. Приведенный материал позволяет вновь критически отнестись к обще- принятому обобщающему определению "огнестрельные ранения кисти”. Как показали результаты исследования, это обобщение скрывает бесконечное разнообразие повреждений данного органа. Опуская множественные и со- четанные ранения, которые составили почти половину всех ранений, и имея в виду только изолированные ранения кисти, можно достоверно выявить ряд закономерностей: 82
▲ прежде всего — патогномоничность комплексов анатомических наруше- ний, присущих определенным ранящим снарядам: пулевым, осколоч- ным, осколочно-взрывным, взрывным. Они узнаваемы, различны и зави- сят только от вида снаряда; а четко определяемое направление действия снаряда. Характерны нару- шения и на входе, и на выходе, и на протяжении всего раневого канала (если он есть), а также в области воздействия поражающих факторов взрыва и их направленности; а деление на "ограниченные", "обширные", "разрушения" и "отрывы" кис- ти, отражающие, как принято считать, масштаб и тяжесть повреждения всего органа, является условным по отношению к конкретным структу- рам, так как подобное деление определяет совокупность повреждений различных структур и тканей кисти, которые тем не менее приводят к одинаковым функциональным и косметическим утратам, зависящим от многих факторов, ведущим из которых является вид ранящего снаряда; а внешний вид раны очень часто скрывает истинные масштабы поврежде- ний. Описание их характера более достоверно уже после ревизии раны, в ходе ее ПХО, иногда после повторных вмешательств, в том числе и при динамическом наблюдении; а выявление и регистрация вывихов, наиболее часто возникающих при взрывных и осколочно-взрывных ранениях (незаслуженно редко упоми- наемых в литературе), требуют особого внимания, так как косвенно сви- детельствуют о тяжести ранения. Кроме того, известно, что невправлен- ные вывихи фаланг и пястных костей обусловливают не меньший дефект лечения, чем нерепонированные переломы. Итак, семиотика огнестрельных повреждений кисти требует активной, це- ленаправленной деятельности хирурга, в которой взаимосвязанно должны учитываться не только "внешние" факторы — вид снаряда или поражающих средств, направление их действия, но и "внутренние" — патоморфология и патофизиология возникающих нарушений (их отклонения от воображаемой, известной и нормальной анатомии, картины). Соответственно этому должен обосновываться и диагноз, что в свою очередь определяет план дальнейшего лечения. 3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕГИОНАРНОГО И ТКАНЕВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ КИСТИ В данном исследовании впервые в боевой обстановке удалось дополнить известные клинико-рентгенологические характеристики огнестрельных по- вреждений анатомических структур кисти информацией о состоянии регио- нарного и тканевого кровообращения. О первом судили по показателям сим- метричной реографии, о втором — на основании морфологических и гистоло- гических исследований тканей, иссекаемых при первичных и повторных опе- рациях. 83
3.2.1. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ДАННЫМ РЕОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Реография по методике, описанной в главе 2, выполнена у 64 раненых с обширными повреждениями кисти. Для сравнения выделены группы наблю- дений, различающиеся главным образом сроком проведения исследований при примерно одинаковой тяжести ранений (табл. 3.5). Таблица 3.5. Распределение раненых с различными видами огнестрельных повреждений кисти по срокам проведения реографии Срок исследования Вид ранений Всего пулевые осколочные осколочно- взрывные взрывные До 48 ч 4 2 1 5 12 10 сут 4 2 2 4 12 3 мес 6 4 — 8 18 9 мес и более 4 6 5 7 22 Итого... 18 14 8 24 64 Анализ реовазограмм (РВГ) показал, что каждому периоду исследования соответствовала своя картина изменений, характеризующая состояние кро- вообращения на раненой конечности по сравнению со здоровой (контроль- ной). В раннем периоде (до 48 ч) у всех пострадавших отмечены типичные изме- нения реографических показателей: выраженное снижение высоты реогра- фического индекса, деформация кривой, удлинение времени максимального систолического наполнения сосудов, увеличение дикротического индекса. Снижение индекса составило в среднем на раненой руке 0,4, на здоровой — 1,2 при Р<0,05, что свидетельствовало о спазме артерий и значительном сни- жении пульсового кровенаполнения. Следует добавить, что ’нормальные” по- казатели на здоровой руке необходимо считать условными, так как величина РИ и форма кривой также отражали реакцию на ранение (общий спазм, фе- номен реперкуссии). Детальный анализ нарушений кровоснабжения на раненой кисти отчетли- во выявлял различия между показателями РВГ на поврежденных пальцах — по величине индекса 1:4, 1:5 (часто на поврежденных пальцах РВГ-колебания были неотчетливыми). Полученные данные позволяют критически осмыслить весьма распрост- раненное мнение о том, что при ранениях кисти благодаря обилию анастомо- зов между сосудами всегда сохраняется хорошее кровоснабжение. По рео- графическим показателям, как это установлено в настоящей работе, регио- нарный кровоток уменьшается не менее чем вдвое, а в поврежденных паль- цах — в 8—10 раз. В период от 3 до 10 сут после ранения величина реографического индекса была также значительно снижена — 0,43 (Р<0,05). Форма кривой свидетель- ствовала о гипертонусе артерий крупного и среднего калибра и вялой реак- 84
ции венозных сосудов с преобладанием венозного стаза. Клинически опреде- лялись отек не только на кисти, но и на предплечье, мраморная окраска кожи, подкожные кровоизлияния, петехии, имбибиции различной величины. Эти данные подтверждают затяжной характер функциональных сосудистых рас- стройств при огнестрельных ранениях кисти и, возможно, объясняют часть инфекционных осложнений длительным нарушением кровообращения. Только к 3 мес после ранения реографические исследования выявили тен- денцию к нормализации кровообращения в поврежденной кисти, которое становилось более интенсивным по сравнению с предшествующими сроками (Р<0,05), но не достигало нормальных величин (Р<0,05). Реовазографический индекс возрос до 0,85. Менее выраженным стало напряжение тонуса крупных и средних артерий, уменьшился венозный застой, хотя у 10 из 18 раненых за- труднения венозного оттока были отчетливыми. Вид реографической кривой, ее основные параметры приобретали нормальную картину как на поврежден- ной, так и на здоровой стороне. Реография была проведена 22 пострадавшим через 9 мес после ранения. Оказалось, что даже спустя столь значительное время на поврежденной ко- нечности сохранялась асимметрия показателей кровоснабжения. Показатели реовазографического индекса хотя и не отличались от предшествующего сро- ка (Р<0,05), но не достигали нормы (Р<0,05); они варьировали в пределах 0,74. В этот период нормализовался тонус крупных и средних артерий. Иногда со- хранялись неустойчивость мелких сосудов и нарушение венозного оттока. В приведенные общие закономерности уложились все индивидуальные из- менения реограмм и клинических показателей, состояния кровоснабжения кисти у раненых в указанные сроки. Эти данные, представляющие новую ин- формацию о состоянии кровообращения при огнестрельных ранениях кисти, позволяют сделать вывод: сразу после ранения возникает стойкий спазм арте- рий большого и среднего калибра, существенно (не менее чем вдвое) снижа- ющий реографические показатели кровоснабжения поврежденного отдела. Только в течение 3 мес становится заметной тенденция к нормализации кро- вообращения, но и через 9 мес полного его восстановления не происходит. Прикладное значение полученных сведений очевидно: они характеризуют "фон” сосудистого снабжения, на котором осуществлялись восстановитель- ные и реконструктивные операции после огнестрельных ранений кисти, ди- намику этого ’’фона” во времени и даже исходы, т.е. заведомую асимметрию кровообращения здоровой и раненой кисти в отдаленные сроки. Очень важ- но, что реографические исследования объективно подтвердили сохранение сниженного, но достаточно выраженного кровоснабжения в тканях повреж- денной кисти, что можно считать одной из основных предпосылок успешного выполнения реконструктивных операций. 3.2.2. ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ТКАНЕВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ДАННЫМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У 70 раненых при первичной хирургической обработке, а также во время повторных операций были взяты на исследование кусочки иссекаемых тка- ней, включающие мышцы, сосуды, нервы, сухожилия, кости (табл. 3.6). Срок наблюдений составлял от 6 ч до 9 мес после ранения. 85
Таблица 3.6. Распределение раненых с различными видами огнестрельных повреждений кисти в зависимости от срока выполнения морфологических исследований Срок исследования Вид ранений Всего пулевые осколочные осколочно- взрывные взрывные До 6 ч 3 2 6 10 21 ” 24 ч 4 3 2 8 17 3 сут 5 1 1 6 13 7 сут 2 2 1 4 9 9 мес 2 2 2 4 10 Итого... 16 10 12 32 70 При микроскопическом исследовании участков ткани кисти, иссеченных в срок до 6 ч после ранения, обнаруживали выраженный спазм крупных, сред- них и мелких артерий, тромбоз некоторых из них. В различных участках ко- жи, в подкожной клетчатке, мышечной ткани находили инородные тела (час- тицы пороха, одежды и др.), разрывы и деформацию различных тканевых структур. В подкожной клетчатке, скелетных мышцах и прослойках между ними — выраженный и нарастающий отек; в это время дистрофические изме- нения соединительной и мышечной ткани выявлялись неотчетливо, в основ- ном по границе повреждения. При окраске по Ван-Гизону, по Хейли, с помо- щью ШИК-реакции в соединительной ткани уже определялись дистрофичес- кие изменения в виде неравномерного ее прокрашивания, неравномерного распределения кислых и нейтральных мукополисахаридов. В периферичес- ких нервных стволах обнаруживались очаги повреждения периневрия, отек оболочек нерва. В период до 24 ч после травмы зона поврежденной ткани становилась бо- лее отчетливой, в ней сохранялся спазм артерий, отмечались плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок сосудов с кровоизлияниями вокруг них. В жировой клетчатке сухожилий, апоневрозе, а местами и в ске- летных мышцах сохранялся отек, дистрофические повреждения достигали степени некроза, теряли свою направленность и фрагментировались, при ок- раске по Ван-Гизону при исследовании коллагена чередовались участки крас- ного и желтого цвета. Неравномерное распределение кислых и нейтральных мукополисахаридов в поврежденной ткани (сухожилия, ладонный апоневроз, стенки сосудов, соединительная ткань) свидетельствовало о наличии некроти- ческих процессов. В период до 3 сут сохранялся спазм артерий и артериол, особенно при взрывных и осколочно-взрывных ранениях кисти. Наряду с этим находили паретическое расширение вен, тромбоз некоторых из них или стаз крови в венах. Периваскулярно обнаруживались очаговые или диффузные кровоиз- лияния, а также воспалительные инфильтраты, в которых встречались пре- имущественно сегментированные лейкоциты, макрофаги, немногочислен- ные лимфоциты и плазматические клетки. В зонах некроза выявлялись раз- 86
ной степени интенсивности и распространенности дистрофические и некро- биотические процессы в соединительной, костной и мышечной тканях. Со- хранялись отек межмышечных прослоек, фрагментация, набухание и распад коллагеновых волокон, неравномерное распределение кислых и нейтральных мукополисахаридов, отмечались дистрофические изменения в поврежден- ных периферических нервах. В срок от 48 ч до 7 сут обнаруживали отграничение очагов некроза, враста- ние в них новообразованных сосудов, а также нормализацию артериального и венозного кровотока, исчезновение спазма артерий. Тромбы в мелких сосу- дах и некротизированные мышцы подвергались организации, отек ткани уменьшался. В поврежденных сухожилиях отмечалась пролиферация элемен- тов фибробластического ряда, предшественников грануляций, в тканях за- метно возрастало количество кислых и нейтральных мукополисахаридов. В костной ткани выявлялись признаки перестройки и резорбции. Вокруг уча- стков некроза скапливались сегментированные лейкоциты, формирующие ограничительный от неповрежденной ткани вал, отчетливо были видны не- кротические изменения в периферических нервах и соединительной ткани. Фрагментированные коллагеновые волокна теряли ориентацию, окрашива- лись по Ван-Гизону в желтый цвет, в них содержалось повышенное количест- во кислых мукополисахаридов. К 7-м суткам в зоне пролиферации фибробластических элементов опреде- лялась молодая грануляционная ткань, представленная фибробластами, мак- рофагами, моноцитарными элементами, тонкостенными петлистыми сосуда- ми, которая отграничивала некроз от здоровой ткани или частично проникала в зону некроза. Вокруг и в толще кровоизлияний были найдены скопления си- дерофагов. Возле инородных тел сохранялись лейкоцитарные инфильтраты, формировались или уже были сформированы микроабсцессы. Даже при ми- нимальном удалении пораженной ткани кистей травматические и некротиче- ские изменения в них никогда не распространялись на всю площадь удален- ного участка, имели очаговый характер с четким разделением на некротизи- рованную и неповрежденную ткань. До 9 мес в иссеченной рубцовой ткани, преимущественно в дерме, еще об- наруживались инородные тела в виде бесформенных черных глыбок, окру- женные гигантскими многоядерными клетками рассасывания, единичными фибробластами, сегментированными лейкоцитами. При значительных ком- бинированных контрактурах кисти и пальцев в иссеченных тканях отмеча- лись обширные бессосудистые участки рубцовой ткани, организация тром- бов, облитерация сосудов соединительной тканью. В этот период коллагено- вые волокна приобретали правильную направленность, окрашивались по Ван- Гизону в красный цвет, в исследованных тканях нормализовалось содержа- ние кислых и нейтральных мукополисахаридов. Таким образом, наблюдаемые нами морфологические изменения в тканях при огнестрельных и других ранениях кисти не имели каких-либо особеннос- тей по сравнению с закономерностями процесса раневого заживления при ранениях или повреждениях другой локализации. Тем не менее нам удалось установить существующий очаговый характер повреждения ткани, удален- ной при первичной хирургической обработке, выраженные сосудистые реак- ции, спазм артерий, сохранявшийся до 6 сут после ранения; их тромбозы в зо- 87
нах повреждения и кровоизлияния зависели от тяжести ранения. Значитель- ные изменения претерпевала и венозная система: расширение просвета, за- медление кровотока, тромбоз, воспалительные инфильтраты, располагавшие- ся вокруг вен. В исследуемых участках поврежденной кисти, полученных в разное время, при первичной хирургической обработке не удалось увидеть тотального некроза ткани; более того, в поздние сроки исследования можно было наблюдать явления пролиферации, отграничения зон некроза, наличие неповрежденной ткани в отдаленных небольших по размеру участках кисти. Учитывая указанные морфологические закономерности, можно выполнить чрезвычайно экономичную первичную хирургическую обработку огнест- рельных и других ранений кисти. Длительный сосудистый спазм, а в последу- ющем образование крупных бессосудистых зон в ткани кисти указывают на необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику ишемии и инфекционных осложнений в ране. Итак, следует отметить, что и реовазографические, и морфологические ис- следования существенно дополнили ранее известное представление о состоя- нии и динамике как регионарного, так и тканевого кровоснабжения при огне- стрельных ранениях кисти. Они могут служить объективным доказательст- вом наличия достаточных предпосылок к успешному выполнению восстано- вительных и реконструктивных операций при столь сложных повреждениях, какими заслуженно считаются огнестрельные ранения кисти. 3.3. НОВЫЕ КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ Отдельного рассмотрения требует вопрос о распределении раненых по тем или иным классификационным принципам. Многообразие тканевых структур кисти и особенностей течения репара- тивных процессов при различных повреждениях не позволило выработать единую, стройную классификацию огнестрельных повреждений кисти, опре- деляющую успех выполнения необходимых методов хирургического лечения, прогнозирование возможных осложнений и сроков лечения, а также функци- ональных и косметических результатов. До сих пор наиболее распространенной остается классификация Е.В.Усольцевой, основанная на анатомофункциональных изменениях ране- ний кисти и уже рассмотренная в обзоре литературы. В этой и последующих классификациях или не учитывается характеристика повреждающего факто- ра, или ему не придается причинно-следственного значения. Данные литера- туры и настоящие наблюдения, основанные на опыте изучения вида, характе- ра и тяжести огнестрельных ранений кисти 817 пострадавших, свидетельству- ют о закономерных связях топографоанатомических разрушений структур кисти с видом ранящего снаряда, его направлением и локализацией воздейст- вия на кисть. Так, раны, нанесенные высокоскоростными пулями, чаще вызы- вали переломы и дефекты костной ткани кисти, ушибы и повреждения нер- вов, артерий и реже отрывы фаланг пальцев. Кроме того, тяжесть поврежде- ния зависела и от направления раневого канала, а также его локализации. Наиболее сложными были разрушения в области пясти и кистевого сустава при сагиттальном или вертикальном направлении траектории пули. В то же 88
время ранения, при которых разрушающим фактором являлась энергия взры- ва, наблюдаемые топографоанатомические повреждения были совершенно иными. Как правило, многокомпонентность повреждения распространялась на дистальные отделы кисти, вызывая отрыв пальцев в этих отделах. В таких случаях степень разрушения зависела от положения запала или толовой шаш- ки в кисти и от количества пальцев, участвовавших в захвате взрывного уст- ройства. Оставшиеся ткани кисти, как правило, оставались жизнеспособны- ми и сохраняли удовлетворительные репаративные возможности. Множественные и единичные осколочные ранения не вызывали серьезных повреждений тканей кисти, однако нередко приводили к нагноениям и срав- нительно часто сопровождались повреждением крупных нервных стволов. Отдельную группу составили ранения, наблюдаемые при разрывах гранат, мин и других осколочно-взрывных устройств на близком расстоянии, когда основными поражающими факторами являлись энергия взрыва и осколки. В большинстве случаев подобные поражения имели сочетанный или множе- ственный характер, когда ведущими оказывались повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, черепа, магистральных сосудов и т.д. Вы- раженность повреждения кисти в основном была обусловлена степенью кон- такта раненого с боеприпасами, силой взрыва и направлением осколков, при- чем в одних случаях основное воздействие имела взрывная волна, в других — осколки. Ранения, вызванные тонкой струей сжатого газа или топлива под большим давлением, также относятся к взрывным, но, как и другие повреждения, на- пример дробью, стрелками и т.д., характеризовались специфичностью и встречались очень редко, поэтому были отнесены к группе прочих ранений. Рассмотренные частные статистики всех видов наблюдавшихся ранений кисти, исследование некоторых особенностей их патологии, а также сопос- тавление полученных материалов с данными литературы позволяют объек- тивно оценить некоторые дополнения и уточнения в существующих класси- фикациях таких повреждений. Несомненно, что в классификации огнест- рельных ранений кисти должны быть внесены в качестве классификацион- ных критериев вид ранящего снаряда, направление механизма его воздейст- вия и локализация повреждений. Следовательно, классификационные при- знаки должны распределяться следующим образом. I. По виду ранящих снарядов: — пулевые; — осколочные; — взрывные; — прочие. II. По направлению действия ранящих снарядов: — фронтальные; — сагиттальные; — вертикальные. III. По локализации: — пальцы; — пясть; — кистевой сустав. 89
Определенная совокупность одинаковых повреждений структур кисти, несмотря на особенности ран в каждой группе (пулевых, осколочных, оско- лочно-взрывных, взрывных и др.), позволяет объединить их в конкретные подгруппы в соответствии с тяжестью повреждений тканей, т.е. в каждой подгруппе ранения данной градации тяжести, особенно без оказания хирур- гической помощи, с большой вероятностью вызовут определенные равно- значные анатомические дефекты и функциональные нарушения поврежден- ной кисти. Так, например, при разрушениях кисти во всех группах должен быть общий комплекс повреждений, при которых кисть без лечения переста- ет существовать как орган. Проведенный анализ дал возможность выделить такие совокупности в каждой группе огнестрельных ранений и объединить их по тяжести повреж- дения в подгруппы: ограниченные, обширные ранения, разрушения и отры- вы, т.е. статистически подтвердить целесообразность разделения огнест- рельных ранений кисти на указанные подгруппы. Вместе с тем возникла не- обходимость выделения новой классификационной (наиболее тяжелой) под- группы ранений — огнестрельных отрывов кисти, что имеет особую значи- мость в связи с возможностью реплантации кисти современными методами хирургического лечения. Если ограниченные и обширные ранения кисти имеют достаточно четкое разграничение по Е.В.Усольцевой, то лишь статистический анализ, проведен- ный нами, позволил конкретно отграничить группы обширных повреждений от разрушений кисти. Критерием необходимости их разграничения наряду с другими повреждениями является дефект трех пястных костей и более или вывих их в пястно-запястных суставах. Таблица 3.7. Виды огнестрельных ранений кисти, полученных в локальном бое- вом конфликте Ранящие снаряды Частота, % Виды* и механизм** Пулевые 25,6 Одиночные и множественные пулевые ранения: — высокоскоростные i крупного — низкоскоростные J и малого калибра Осколочные 15,8 Ранения осколками: — единичные — многоосколочные Осколочно- взрывные 29,2 Многокомпонентные и комбинированные поражения первичными, вторичными осколками, взрывной волной, струей газа Взрывные 29,4 Комплекс факторов взрывной волны Прочие (дробь, 0,1— Одиночные и множественные ранения шарики) и др. 0,2 соответствующим снарядом *Все ранения могут быть изолированными, множественными и сочетанными с повреждениями других органов. ★★Различные ранения у заболевших инфекционными заболеваниями, распространен- ными в данном регионе, составили 3,7 %. 90
По тяжести Схема 3.1. Рабочая классификация огнестрельных ранений кисти По виду ранящего снаряда По направлению По локализации В конкретных условиях распределение огнестрельных ранений представ- лено в табл. 3.7. Обобщение выявленных особенностей огнестрельных ран кисти позволи- ло объединить равнозначные повреждения в виде следующей рабочей клас- сификации (схема 3.1). По-видимому, приведенная классификация может быть удобной для лю- бых боевых действий с применением так называемого обычного огнестрель- ного оружия (при использовании ядерного, химического или других видов оружия массового уничтожения классификация, естественно, должна быть дополнена или изменена). Таким образом, приведенные фактические материалы подтвердили изве- стные ранее и выявили новые особенности боевой патологии при огнестрель- ных ранениях кисти. К последним следует отнести тяжесть ранений, возрос- шую по сравнению с прошлыми войнами. Это касается прежде всего общей тяжести состояния раненых вследствие высокой доли сочетанных и множест- венных ранений других органов, а также инфекционных заболеваний и сте- пени повреждений кисти. Обширный общий объем информации и частные ее разделы, отнесенные по избранной методике к определенным ранящим снарядам, позволили вы- явить специфичное, по существу патогномоничное их значение — зависи- 91
мость характера повреждений от вида ранящего снаряда, направления воз- действия и его локализации. С учетом этого были дополнены известные ранее классификации, что в конкретной обстановке позволило получить приклад- ные для исследовательской работы результаты. Очевидно, что материалы этой главы служат лишь исходными данными к решению главной задачи — оценке возможностей лечения выявленной бое- вой патологии у раненых с огнестрельными ранениями кисти.
Глава 4 ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО И РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕННЫХ В КИСТЬ СОДЕРЖАН И Е 4.1. Элементы первичного реконструктивно-восстановительного хирургического лечения............................................................... 93 4.2. Первичная хирургическая обработка как реконструктивно-восстановительная операция - основа восстановительного лечения раненых с огнестрельными повреждениями кисти.................................................. 103 4.3. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий огнестрельных ранений кисти........................................................ 127 4.4. Послеоперационное лечение раненных в кисть...................... 142 Особенностью организации специализированной хирургической помощи раненым в локальных конфликтах явились оформление и внедрение в прак- тику госпитальной системы восстановительного хирургического лечения ра- ненных в кисть. 4.1. ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРВИЧНОГО РЕКОНСТРУКТИВНО- ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Естественно, что идея выделения потока раненных в кисть не нова. Она была реализована в конце второй мировой войны в нашей стране при лечении легкораненых, а в США — созданием центров только для раненных в кисть. Однако система первичного восстановительно-реконструктивного лечения огнестрельных ранений кисти в данной работе рассматривается как принци- пиальная альтернатива существовавшей ранее практике общехирургическо- го подхода — иссечению, рассечению, ампутации и др. Основной смысл создания такой системы состоит в использовании в воен- но-полевой обстановке достижений хирургии кисти мирного времени, их раз- витии и трансформировании применительно к условиям конкретного боево- го конфликта. Опыт лечения раненных в кисть обусловливает необходимость внесения изменений в организацию хирургического обеспечения. В частности, выясни- лось, что без увеличения количества хирургов в бригаде, их подготовки как хирургов кисти, широкое внедрение первичных реконструктивных операций без изменений тактики оперативных вмешательств и анестезии невозможно (рис. 4.1; 4.2). 93
Рис. 4.1. Оказание медицинской по- мощи различными хирургическими бригадами. а — I группа, б — II группа. Рис. 4.2. Виды анестезии. Темные столбики — I группа, светлые — II группа. Новым явилось внедрение принципа расширения специализированной по- мощи таким раненым созданием дополнительных бригад хирургов кисти, т.е. возрастание возможности оказания специализированной помощи большему числу раненных в кисть за счет внутренних ресурсов. Наиболее трудно решалась проблема совершенствования системы лече- ния раненых с множественной и сочетанной травмой, включавшей ранения кисти, особенно ее многокомпонентные повреждения. Как известно, при оперативном лечении нередко встречаются такие ошиб- ки, как несоответствие выбора операции характеру патологического процес- са, необоснованное сокращение или расширение объема вмешательства, пе- реоценка ожидаемого результата операции, недооценка общего состояния раненого и недостаточность технического оснащения, что обусловлено преж- де всего невысокой профессиональной подготовкой хирургов, несработанно- стью хирургических бригад и анестезиологов и другими причинами. Особый смысл организационных изменений, прямо влияющих на объем, содержание и качество хирургической обработки, виден на примере анесте- зии. Установлено, что при обширных оперативных вмешательствах на кисти следует шире применять проводниковую анестезию и наркоз. Местная ин- фильтрационная анестезия использовалась в основном в I группе раненых, у которых она обеспечивала обезболивание лишь на период простейших вме- шательств длительностью 30—40 мин. Недостаточная продолжительность ме- стного обезболивания, дополнительное при ее восполнении смещение по- 94
Таблица 4. 1. Распределение раненых по характеру лечения и видам оператив- ных вмешательств на кисти Вмешательство Всего Группа раненых абс. число % I II Всего проведено ПХО 676 82,7 285 83,3% 391 82,3% Не оперировано 141 17,3 53 16,7% 84 17,7% ПХО: одномоментная 562 83,1 259 90,9% 303 77,5% двухэтапная 114 16,7 26 9,1% 88 22,5% Повторные операции 53 7,8 38 13,3% 25 6,4% врежденных структур кисти и затруднения в ориентации тканей при опера- тивном вмешательстве являлись серьезными недостатками, препятствующи- ми широкому внедрению инфильтрационной анестезии в практику лечения огнестрельных ранений кисти. Всего ПХО была выполнена у 676 (82,7 %) раненых. При практически рав- ном показателе оперируемости в I и II группах (83,3 и 82,3 %) одномоментная ПХО в I группе была осуществлена у 90,9 % раненых, во II группе у 77,5 % (табл. 4.1, 4.2). Учитывая идентичность обеих групп по другим показателям, мы можем утверждать, что исходы лечения раненых во многом зависели от содержания и качества собственно хирургического лечения. Несомненно, этот факт свидетельствует о значительном влиянии тактического выбора на завершенность хирургических вмешательств, а в конечном итоге — и на их эффективность. Таблица 4. 2. Распределение раненных в кисть в зависимости от вида ПХО и тя- жести ранений кисти Повреждения кисти Группа раненых Одномоментная ПХО Двухэтапная ПХО абс. число % абс. число* % Ограниченные I 156/57 54,8 6/3 2,1 II 179/60 45,8 4/4 1,0 Обширные I 67/20 23,5 20/5 7,0 II 94/17 24,0 70/49 17,9 Разрушения I 26/9 9,1 — — II 24/12 6,1 10/9 2,6 Отрывы кисти I 10/10 3,5 — — II 6/6 4/4 1,0 Всего... I 259/96 90,8 26/8 9,1 II 303/95 77,5 88/66 22,5 В знаменателе — число ПХО ран кисти при сочетанных и множественных ранениях. 95
Различия в тактическом выборе диктуются не формальными организаци- онными соображениями, а прямо зависят от состояния раненых и тяжести ра- нений кисти. Так, частота двухэтапной обработки во II группе была более чем в 3 раза выше (28,5 и 9,1 %), чем в I группе, а при сочетанных и множественных поражениях — в 2 раза и более, чем при обширных повреждениях кисти соот- ветственно (17,9 и 7,0 %). Это подтверждает более строгую позицию специали- стов, оказывающих хирургическую помощь раненым II группы, и возросшую возможность одновременного или последовательного выполнения задач хи- рургического лечения кисти. Приведенные данные следует считать лишь предварительными общими ко- личественными показателями, свидетельствующими о влиянии организацион- ных принципов на выбор хирургической тактики. Последующий углубленный анализ содержания различных видов ПХО выявил роль как качественного, так и количественного показателя применительно к решению основных задач лечения раненных в кисть. ПХО рассматривалась как сложная операция, включавшая в большей или меньшей степени элементы первичного восстано- вительного и реконструктивного характера. Сознательно опустив такие общехирургические приемы, как рассечение и иссечение, мы включили в ана- лиз 15 наиболее сложных элементов ПХО, в том числе специфических только для кисти. Из опубликованных работ и анализа собственных наблюдений следует, что понятие "первичная хирургическая обработка кисти" нуждается в принципи- альном уточнении. Несмотря на признание строгой специфичности кисти как особого органа, объем и последовательность ее лечения определяются обще- известными для ранений других локализаций требованиями. Выделение спе- циализированного эвакуационно-лечебного направления для раненных в кисть вовсе не означает, что хирургическое лечение на специализированном этапе наполнено каким-то новым содержанием. Так, на этапе квалифициро- ванной помощи раненым I группы хирургическая обработка кисти выполня- лась по общим требованиям военно-полевой хирургии: рассечение ран, иссе- чение кажущихся нежизнеспособными тканей, ампутация, наложение пер- вичных или первично-отсроченных швов. Однако заслуживает критики тот факт, что на этапе, который считается специализированным, лечение было практически таким же, как и на предыдущем этапе: из 285 раненых I группы раны были рассечены и иссечены у 73 %; ампутированы пальцы у 31,2 %; ампу- тирована кисть при ее отрыве по типу ПХО у 3,5 % и при обширных ранениях и разрушениях кисти — у 6,7 %. Лишь в отдельных наблюдениях применялись элементы восстановительной хирургии: шов сухожилий (4,6 %), свободная (13 %) и несвободная кожная пластика (7,7 %), металлоостеосинтез (5,6 %). Ар- терии восстановлены всего у 0,7 % раненых. У 43 % пострадавших ПХО закан- чивали наложением первичного шва и иммобилизацией, 42 % раненых были наложены вторичные швы на 1-е и 4-е сутки после операции. Двухэтапная первичная хирургическая обработка выполнена лишь у 26 военнослужащих, при этом в отдельных операциях применены элементы специализированной помощи: металлоостеосинтез (2,8 %), шов сухожилий (1,1 %), шов нервов (0,35 %), удаление инородных тел (4,2 %), несвободная кож- ная пластика (3,9 %). Из приведенных данных следует, что при лечении раненых I группы так называемая первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений ки- 96
Таблица 4. 3. Элементы ПХО, выполненные при лечении раненных в кисть I и II группы (общие данные), в процентах Тяжесть ранения и число операций Элементы металлоостео- синтез восстановление сухожилий шов формирование культи пальцев кожная пластика филатовский стебель удаление инородных тел декомпрессия кисти ампута- ция вправление вывихов нервов артерий свободная на питающей ножке пальцев кисти кисти ПХО фаланг пястных костей Общее число ранений I группа (п = 285) 5,6 4,6 0,7 0,7 20 13 7,7 15,8 31,2 6,7 3,5 43,2 22,1 II группа (п = 391) 28,1 21,5 12,5 6,6 14,8 3,8 44,2 4,9 12,3 27,6 9,5 0,8 2,6 35,3 18,2 Изолированные ранения I группа (п=181) 7,2 6,1 1,1 1,1 23,2 11,6 6,1 8,8 30,9 5,5 40,3 15,5 II группа 33,5 13,9 (п = 230) 35,2 26,5 13 4,8 17,4 1,7 47,8 4,8 15,7 26,6 9,6 0,4 Множественные и сочетанные ранения I группа (п=104) 2,9 1,9 14,4 15,4 10,6 27,9 31,7 8,7 9,6 44,2 33,7 II группа (п=161) 18 14,3 11,8 9,3 11,8 6,8 39,1 3,7 8,1 31,7 9,3 1,2 6,2 37,9 24,2 сти почти не выходила за пределы содержания ПХО ран любой другой лока- лизации и практически не включала каких-либо первично-восстановитель- ных элементов. Заслуживают критики также вопросы обеспечения и содержания ПХО; например, большинство вмешательств — иссечение ран, ампутации и т.д. — продолжались всего 35—40 мин. Иные показатели выявлены при оперативных вмешательствах во II груп- пе, в которой элементов специализированной помощи при ПХО было намно- го больше (табл. 4.3). Так, металлоостеосинтез использован в 28,1 % всех оперативных вмеша- тельств, а в подгруппах с ограниченными обширными разрушениями в зави- симости от тяжести ранения кисти — от 5,7 до 58,4 %; первичный шов нервов выполнен соответственно в 12,5; 5,7 и 22,8 %; кожная пластика на питающей ножке — в 44,2; 20 и 70 %. Кроме того, во II группе при ПХО успешно исполь- зовали декомпрессию кисти: в 27,6 % всех реконструктивных операций, а в подгруппах — в 24 и 34,2 %; первичная кожная пластика острым филатовским стеблем выполнена соответственно в 4,9; 2,6 и 6,9 % случаев. 97
Во II группе значительно сократилось число ампутаций не только пальцев (с 31,2 до 9,5 %), но и кисти (с 6,7 до 0,9 %). Первичные реконструктивные опе- рации выполняли чаще при изолированных ранениях, чем при сочетанных и множественных. Кроме того, была выявлена тенденция к их специфичному применению в каждом виде огнестрельного ранения. Так, при пулевых ране- ниях больше использовали металлоостеосинтез, первичное восстановление сухожилий, чаще разгибателей, нервов и сосудов, закрытие раны с помощью несвободной кожной пластики и острого филатовского стебля, удаление ино- родных тел, формирование культей пальцев, ампутацию пальцев и кисти, вправление вывихов пястных костей (соответственно 5,9; 5,9; 4,0; 0,1 и 4,0 %), что для данной подгруппы характерно (рис. 4.3; 4.4). При ПХО взрывных ранений основными моментами являлись ампутации разрушенных пальцев, несвободная кожная пластика, использование острого филатовского стебля, вправление вывихов фаланг и пястных костей (соответ- ственно 13,8; 70,7; 5,7; 47,2 и 31,7 %). В этой группе инородные тела не удаля- лись и сосуды не восстанавливались (рис. 4.5; 4.6). Осколочно-взрывные ранения характеризовались особой тяжестью, так как были в основном сочетанными и множественными. В этих случаях какие- либо специфические оперативные элементы не выполняли. Тем не менее зна- чительный процент составляли ампутации пальцев и кисти (в том числе при ПХО), удаление инородных тел, несвободная кожная пластика и применение острого филатовского стебля (соответственно 10,3; 0,9; 6,8; 40,2 и 2,6 %). Доста- точно часто выполняли остеосинтез, шов сухожилий, шов нервов и артерий — соответственно 14,5; 14,5; 3,0; 10,3 % (рис. 4.7). Более чем у половины пострадавших с осколочными ранениями удаляли инородные тела (60 %), сравнительно реже использовали несвободную кож- ную пластику (20 %). Поскольку в этой подгруппе не наблюдали разрушений и отрывов кисти, ампутация пальцев произведена всего у 8 % раненых. Срав- нительно часто выполняли первичный шов разгибателей и нервов — соответ- ственно у 16 и 14 % пострадавших (рис. 4.8; 4.9). Широкое использование декомпрессии кисти раненым II группы (24—34 %) способствовало снижению степени ишемии поврежденных тканей кисти в условиях резчайшего посттравматического отека. Многократное уве- личение числа восстановительных вмешательств на костях, нервах, сосудах, сухожилиях, кожных покровах, т.е. практически на всех поврежденных тка- нях, а также одновременно резкое снижение частоты ампутации пальцев и ки- сти (с 37,9 до 10,4 %, т.е. в 3 раза) свидетельствуют о качественно новом содер- жании современного специализированного хирургического лечения кисти. Графики, построенные на результатах компьютерной статистической об- работки клинических материалов, подтверждают достоверное преобладание у раненых II группы всех элементов первичного восстановительного и рекон- структивного лечения, а также несомненную связь характера ранящего сна- ряда и произведенных им разрушений с преобладающим видом оперативных вмешательств (см. рис.4.3—4.9). Планирование объема оперативных вмеша- тельств производилось в каждом случае конкретно с учетом данных клинико- рентгенологического обследования раненого и кисти, а также оценки воз- можностей первичного оперативного вмешательства (общее состояние ране- ного, квалификация хирургов, состав бригад, оснащение и т.п.). 98
Рис. 4.3. Элементы первичной реконструкции при пулевых ранениях кисти (общие данные), выполненные при ПХО. 1 — металлоостеосинтез; 2 — шов сухожилия; 3 — шов нерва; 4 — шов сосуда; 5 — формирование культи пальцев; 6 — свободная кожная пластика; 7 — кожная пластика на питающей ножке; 8 — филатовский стебель; 9 — удаление инородных тел; 10 — декомпрессия кисти; И — ампутация пальцев; 12 — ампутация кисти; 13 — реампутация кисти; 14 — вправление вывихов межфаланговых и пястно-фаланговых суставов; 15 — вправление вывихов пястных костей. Темные столбики — I группа, светлые — II группа. Рис. 4.4. Элементы первичной реконструкции при пулевых изолированных ранениях кисти, выполненные при ПХО. Обозначения те же, что на рис. 4.3. 99
Рис. 4.5. Элементы первичной реконструкции при взрывных ранениях кисти (общие данные), выполненные при ПХО. Обозначения те же, что на рис. 4.3. Рис. 4.6. Элементы первичной реконструкции при взрывных изолированных ранениях кисти, выполненные при ПХО. Обозначения те же, что на рис. 4.3. 100
% 60- 50- Рис. 4.7. Элементы первичной реконструкции при осколочно-взрывных ранениях кисти (общие данные), выполненные при ПХО. Обозначения те же, что на рис. 4.3. Рис. 4.8. Элементы первичной реконструкции при осколочных ранениях кисти, выполненные при ПХО (общие данные). Обозначения те же, что на рис. 4.3. 101
Рис. 4.9. Элементы первичной реконструкции при осколочных изолированных ранениях кисти, выполненные при ПХО. Обозначения те же, что на рис. 4.3. Нет сомнения в том, что оценка показаний к оперативному лечению раз- личных по течению патологических состояний в некоторых случаях представ- ляется довольно сложной. Поэтому, кроме критериев, играющих ведущую роль в оценке общих показаний к оперативному лечению, в частности по- вреждений кисти, необходимо выделять и некоторые субъективные факторы. Определение степени риска и оценка успеха операции имеют важное значе- ние при прогнозировании результатов лечения. Считаем, что обсуждение в последующем этих понятий окажет положительное влияние на весьма слож- ный и ответственный процесс клинического мышления при оценке показа- ний к оперативному лечению огнестрельных повреждений кисти и создаст уверенность в успехе сложной операции. В связи с этим выявляемые законо- мерности использования различных элементов ПХО в зависимости от вида ранения могут в значительной степени предопределить как показание к тому или иному виду лечения, так и прогноз его применения. При пулевых ранениях чаще всего ставили показания к применению ме- таллоостеосинтеза костей кисти, шва сухожилий, нервов, сосудов, пластики филатовским стеблем и на питающей ножке. Реже эти мероприятия требова- лись при осколочных ранениях, но при этом возрастала необходимость поис- ка и удаления инородных тел. При осколочно-взрывных ранениях наиболее эффективными были кожная пластика на питающей ножке и вправление вы- вихов; другие элементы выполнялись значительно реже, чем при пулевых по- вреждениях. При взрывных ранениях наряду с прочими вмешательствами возникала необходимость формирования культей с применением сложных видов кожной пластики. 102
Такие же закономерности, но с небольшими количественными различия- ми выявлены и при раздельном анализе изолированных ранений кисти, соче- танных и множественных ранений, включающих повреждение кисти теми же снарядами. При разрушениях и отрывах кисти восстановительное лечение требовало строго индивидуального творческого подхода. При наиболее тяжелых многокомпонентных огнестрельных ранениях кис- ти, которые составили почти половину всех наблюдений, выполнен следую- щий объем специализированной хирургической помощи: металлоостеосинтез костей — 42,9 % раненых; вправление вывихов — 99 %; шов сосудов — 13,1 %, нервов — 23,7 %, сухожилий — 36,9 %; несвободная кожная пластика — 73,7 %.Критически оценивая состояние специализированной помощи ранен- ным в кисть в I и II группах, следует признать, что не могут и не должны отож- дествляться понятия "первичная хирургическая обработка огнестрельной ра- ны" и "первичная хирургическая обработка огнестрельной раны кисти". К сожалению, в I группе это допускалось по ряду причин, поэтому при вме- шательствах на кисти не учитывали такие важные факторы, как вид, направ- ление и терминальная баллистика ран; существо и динамика развития ог- нестрельной патологии кисти; строгая специфичность элементов ПХО ран каждого поврежденного компонента и их совокупность; современные техни- ческие возможности выполнения этих элементов. В результате проведенного анализа впервые получена новая качественная и количественная трактовка целей, задач и содержания первого и второго эта- пов двухэтапной обработки только для ПХО при огнестрельных ранениях ки- сти. Если для ран других локализаций первый этап хирургической помощи был направлен на борьбу с кровотечением, удаление инородных тел и участ- ков явного некроза, профилактику раневой инфекции, а второй — на оконча- тельную санацию и закрытие раны, то для огнестрельных ранений кисти, по- мимо этих задач, оба этапа стратегически связаны с проблемой обязательного воссоздания и анатомии, и функции этого сложнейшего органа. Первый этап ПХО на кисти — не иссечение, а сохранение пострадавших тканей, активная их защита от ишемии (специфическая декомпрессия!), шов сосудов; второй этап — тщательное восстановление всех многофункциональных структур и при необходимости их реконструкция. Итак, в ходе исследования установлено, что и организационные принципы, и содержание понятия "ПХО огнестрельных ранений кисти" при локальных боевых конфликтах должны подчиняться основному требованию — первич- ному восстановительному и реконструктивному лечению. 4.2. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА КАК РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ - ОСНОВА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ Изменившееся отношение к выполнению ПХО во II группе раненных в кисть — внедрение первичных реконструктивных вмешательств — потребо- вало разработки новых принципов первичных операций на кисти. Соответст- венно этому принципы ПХО огнестрельных ранений кисти как первично-вос- становительной операции могут быть сформулированы следующим образом: 103
▲ полное сохранение и восстановление всех поврежденных структур кис- ти, осуществляющих ее функции; ▲ профилактика ишемии ткани и гнойной инфекции; ▲ обеспечение первичного заживления ран и создание возможностей для эффективного выполнения последующих реконструктивных операций; ▲ подчинение и содержание ПХО огнестрельных ранений кисти задачам последующего реконструктивного оперативного вмешательства. Последовательность организации и проведения ПХО может быть пред- ставлена в следующем виде. оценка общего состояния раненого с проведением при необходимости противошоковых и реанимационных мероприятий; изучение и регистрация местных повреждений (осмотр, рентгеногра- фия, реовазография, исследование функции местного нервного статуса; углубленная оценка повреждений после анестезии при выполнении ре- визии раны); создание условий для выполнения хирургической обработки — достаточ- ная по глубине и продолжительности анестезия; тщательный туалет раны и подготовка операционного поля; достаточное освещение операционного поля; использование эластичного или пневма- тического жгута, кистедержателей, специального инструментария; осо- бая заточка режущих инструментов; строгое соблюдение асептики. Все антисептические требования являются общими для военно-полевой хирургии, но по отношению к ранениям кисти они должны выполняться осо- бенно строго. Еще до выполнения первичной хирургической обработки проводилась уг- лубленная диагностика местных повреждений, которая дополняла начатые ранее общие диагностические приемы — осмотр, пальпацию, изучение функ- ции и чувствительности. При осмотре следует обращать внимание на цвет кожных покровов, вид раны и жизнеспособность паравульнарных тканей, затем производят туалет раны и ее очистку от загрязнений. Осторожная пальпация поврежденной ки- сти и пальцев позволяет выявить изменения чувствительности той или иной анатомической зоны, кожной температуры, наличие видимых переломов, инородных тел. Необходимо изучить состояние сухожильного аппарата кисти и уровня повреждения сухожилий, учитывая при этом причинно-следствен- ные связи повреждение — утрата функции. Так, известно, что ранение сухо- жилия длинного сгибателя I пальца приводит к утрате функции сгибания это- го пальца; повреждения сухожилий глубокого сгибателя II—V пальцев вызы- вают прекращение сгибания ногтевых фаланг; при повреждении сухожилий поверхностных сгибателей отсутствует сгибание средних фаланг, а при по- вреждении сухожилий обоих сгибателей невозможно активное сгибание в межфаланговых суставах; в зависимости от уровня повреждения сухожилия разгибателя прекращается разгибание ногтевой, средней фаланг или всего пальца. Отсутствие всех видов чувствительности в автономной зоне иннервации свидетельствует о повреждении данного нерва кисти или пальца. О поврежде- 104
нии двигательных ветвей нервов можно судить по функции I пальца. Так, раз- гибание I пальца возможно при неповрежденном лучевом нерве, а приведе- ние его ко II пальцу — при нормальной функции локтевого нерва, сгибание в межфаланговом сустава возможно в случае сохранения срединного нерва. Необходимо изучение дискриминантной чувствительности по Веберу. В слу- чае затруднения исследования состояния нерва целесообразно провести эле- ктродиагностику. Важно определить возможность выполнения поврежденной кистью функ- ции захватов — крючкового, пальцевого, плоскостного, щипкового, цилинд- рического, сферического и др. В случае сомнения в жизнеспособности кисти при повреждениях магистральных сосудов следует использовать реовазогра- фию и допплерографию. Однако при значительных разрушениях анатомиче- ских структур кисти в случае тяжелых огнестрельных повреждений основны- ми диагностическими приемами остаются внимательный осмотр кисти и пальцев, определение локализации повреждения и сопоставление получен- ных данных с рентгенограммами. Последний метод исследования является обязательным при всех огнестрельных поражениях кисти. Наш опыт подтвердил целесообразность тщательного сопоставления ре- зультатов клинических, лабораторных и рентгенологических исследований, характеризующих общее состояние раненого и характер местных поврежде- ний, с последующим выбором вида и объема хирургического вмешательства. Первичная хирургическая обработка осуществлялась как одномомент- ным, так и двухэтапным способом; она заключалась в восстановлении анато- мических структур и закрытии раны с помощью первичного шва или соответ- ствующего вида кожной пластики (рис. 4.10). При одномоментной ПХО все поврежденные структуры кисти восстанав- ливали в процессе выполнения операции. При двухэтапном способе вначале удаляют поверхностно лежащие инородные тела и явно нежизнеспособные ткани, выполняют декомпрессию кисти путем рассечения ладонной карпаль- ной связки, а также остеосинтез костей и вправление вывихов, по показани- ям сшивают сосуды. Рану следует оставлять открытой, заполнять тампонами с асептическими растворами или присыпкой Житнюка (ксероформ — 35 г, сахар — 25 г, белый стрептоцид — 35 г, борная кислота — 5 г). Иммобилиза- цию кисти проводят гипсовой лонгетой. Второй этап хирургической обработ- ки выполняют через 2—7 сут. В этот период отчетливо формируется демарка- ционная линия и определяются степень повреждения анатомических струк- тур, возможность их первичного восстановления. Оставшиеся некротичес- кие ткани иссекают и по показаниям сшивают нервы и сухожилия, а при не- обходимости выполняют различные виды остеосинтеза, транспозицию кос- тей пясти и пальцев. Рану закрывают с помощью кожной пластики. В любом случае хирургическую обработку следует заканчивать гипсовой иммобилиза- цией кисти в физиологическом или функционально выгодном положении. Эта общая схема не должна создавать впечатления строго установленного перечня стандартных действий. ПХО огнестрельных ранений кисти — посто- янный творческий процесс. В целях усовершенствования процесса лечения нами были подготовлены и внедрены в практику работы госпиталей ряд изо- бретений и рационализаторских предложений, которые использовались так- же при обучении хирургов технике выполнения ПХО. 105
г Рис. 4.10. Первичная реконструктивно-восстановительная операция при огнестрельном ранении кисти. а — огнестрельное разрушение кисти, связки запястья; б — рассечение карпальной связки; в — кисть во время одномоментной первичной хирургической обработки; г — кисть после операции. В общем плане одномоментные первичные операции следует выполнять в определенном порядке. Учитывая значительное загрязнение ран вследствие взрывного характера повреждений, подготовку к операции проводили с особой тщательностью. Первоначально после предварительного обезболивания промывали рану про- точной водой температуры 37—39°С с мылом и щетками. В дальнейшем была сконструирована специальная приставка к операционному столу для стока жидкостей, на которой и очищали раны уже на операционном столе. Предва- рительную подготовку заканчивали перед подготовкой операционного поля. Кроме того, приставка позволяла использовать постоянное орошение раны во 106
Рис. 4.11. Оперативные доступы и использование лоскутов для закрытия ран. время операции, так как за одно вмешательство для орошения и промывания поврежденной кисти использовалось до 3—4 л изотонического раствора на- трия хлорида и антисептических жидкостей. Для уменьшения операционной кровопотери, а также для удобства ориентации в поврежденных тканях на верхнюю треть предплечья накладывали эластичный жгут. Кисть закрепляли свинцовым держателем. Важнейшим элементом ПХО следует назвать хирургические разрезы на кисти, что соответствует понятию 'доступ" к поврежденным структурам. При этом следует учитывать направление кожных складок и необходимость вос- становления в последующем дефекта кожных покровов. Возможность форми- рования лоскутов и разрезов представлены на рис. 4.11. Иссечение кожи и кожных лоскутов было минимальным. Ткани разрезали в соответствии с на- правлением кожных складок и кожных лоскутов, которые методом "встреч- ных лоскутов" или ротации создавали условия для закрытия раны без натяже- ния. Затем производили ревизию ран разрушенной кисти. Тщательно исследо- вали раны и дефекты тканей, повреждения сухожилий, сгибателей и разгиба- телей срединного и локтевого нервов, а также пальцевых и двигательных от- ветвлений, отрывы пальцев, переломы и дефекты пястных костей. Повреждения кожного покрова представляли собой обширные загрязнен- ные лоскуты. Часто создавалось впечатление о полной нежизнеспособности разрушенной кисти или основной ее части, что ранее в I группе раненых слу- жило поводом к неоправданным ампутациям или избыточно радикальному хи- рургическому вмешательству. После ревизии раны проводили щадящее иссечение и рассечение загряз- ненных и поврежденных тканей, в том числе кожных лоскутов. Выкраивали дополнительные кожно-фасциальные лоскуты на питающей ножке. Затем 107
рассекали ладонную карпальную связку, в результате чего отчетливо опреде- лялась картина изменений оставшихся анатомических структур кисти. Выпол- няли первичную транспозицию костей пясти, остеосинтез переломов костей фаланг. Последнее осуществляли, как правило, параоссально или интрамедул- лярно свободно лежащими костными фрагментами. Затем над культями фа- ланг или костей пясти накладывали шов между сгибателями и разгибателями пальцев, выполняющий своеобразную компрессирующую функцию по оси. Оставшиеся сухожилия использовали для различных видов тенодеза. При не- обходимости после рассечения ладонной карпальной связки выполняли транс- позиции пальцев с целью замещения дефектов и создания выгодных условий для восстановления функции и сформированной кисти. Накладывали швы на срединный и локтевой нервы или их ветви, а также на поврежденные сосуды. Рану закрывали кожно-фасциальными лоскутами на питающей ножке. Восстановленную или образованную кисть закрывали салфеткой с при- сыпкой Житнюка и накладывали лонгетно-циркулярную глухую гипсовую по- вязку с захватом локтевого сустава. Первую перевязку с целью снятия швов производили не ранее 10 сут после операции. Хирургическое вмешательство в среднем продолжалось от 1 ч 30 мин до 2 ч 45 мин, длительность иммобилиза- ции конечности — от 3 до 6 нед. Возможность бесперевязочного ведения раненых в течение 2—3 нед явля- ется крайне необходимой для оказания хирургической помощи раненным в кисть в районе боевых действий. Течение раневого процесса оценивали по общему состоянию пострадавше- го, температурной кривой и динамике изменений содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Описанный способ ПХО ран выполнен раненому А.Н., 24 лет, по поводу ог- нестрельного осколочно-взрывного разрушения кисти, множественных сле- пых осколочных ранений мягких тканей лица, туловища (рис. 4.12). Ранение произошло вследствие разрыва в руке малокалиберного снаряда. Под наркозом раны промыты большим объемом воды с мылом. Минимально иссечены поврежденные ткани, в том числе и кожные лоскуты. Раны рассечены с одновременным формированием кожных лоскутов. Учитывая отрывы I, II, III и IV пальцев с повреждением II, III, IV и частично V пястных костей, после рассечения карпальной связки произведена транспозиция оставшихся костных фрагментов (см. рис. 4.12), III пальца к пястной кости IV пальца. Произведены вправление вывихов I и V пястных костей и параоссальный остео- синтез их спицей. Обработаны и сшиты общепальцевые нервы. Сухожилия, сгибатели и разгибатели сшиты над костными культями. Рана первично закрыта с помощью перемеще- ния кожных лоскутов на сосудистой ножке. Наложена глухая гипсовая повязка с захватом локтевого сустава. Через 4 нед повязка снята. Рана зажила первичным натяжением. Вос- становилась чувствительность образованной кости, переломы срослись, спицы удалены. Получен удовлетворительный результат. Раненый признан годным к нестроевой службе. В другом случае ПХО проведена раненому С.И., 18 лет, по поводу сквозно- го пулевого обширного повреждения левой кисти (рис. 4.13). Под наркозом при ревизии раны выявлены отрыв дистальных фаланг V пальца и де- фект V пястной кости, отрыв IV пальца на уровне средней трети пястной кости, огнест- рельный перелом III пястной кости, обширный дефект мягких тканей, повреждения локте- вого нерва, сосудов и сухожилий сгибателей и разгибателей. Рана промыта, нежизнеспо- собные ткани иссечены. После рассечения ладонной карпальной связки выполнены 108
Рис. 4.12. Огнестрельное осколочно-взрывное разрушение кисти. Множественные слепые осколочные ранения мягких тканей лица, туловища; отрыв I—IV пальцев, дефекты и вывихи пястных костей и фаланг; повреждения сосудов, нервов; дефект мягких тканей кисти. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма; в, г, д— кисть перед операцией. 109
е ж Рис. 4.12. Продолжение. е — во время ПХО; ж — гипсовая повязка; з — кисть через месяц после операции (параоссальный остеосинтез); и — через 6 мес после операции; к, л, м — кисть и ее функция через 6 мес. 110 и м
Рис. 4.13. Сквозное пулевое обширное ранение кисти; дефекты V пястной кости, отрыв IV пальца, перелом III пястной кости; дефект сухожилий сгибателей и разгибателей внутреннего отдела кисти. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма: дефект V пястной кости, отсутствие IV пальца, перелом III пястной кости; в — до операции: отсутствие IV пальца и дефект дистального отдела IV пястной кости, отсутствие V пальца на уровне основной фаланги и проксимального отдела V пястной кости; г — кисть во время операции — значительные повреждения всех структур кисти; д — вид кисти после одномоментной ПХО — закрытие раны перемещенными кожно-фасциальными лоскутами. 111
е з Рис. 4.13. Продолжение. е — вид кисти после одномоментной ПХО — закрытие раны перемещенными кожно-фасциальными лоскутами; ж — через 40 дней после операции — перестройка аутотрансплантатов в местах переломов III и FV пястных костей; з — глухая гипсовая повязка. 112
л м Рис. 4.13. Продолжение. и, к, л, м — кисть через 2 года. транспозиция остатков V пальца на IV пястную кость, комбинированный остеосинтез с помощью спиц и аутокостных трансплантатов. Восстановлены сухожилия и нервы, де- фект кожи закрыт перемещением кожных трансплантатов на питающей ножке с предпле- чья и ладони. Наложена глухая гипсовая повязка, которая снята через 40 дней. Отмечены первичное заживление раны, сращение переломов пястных костей, восстановление чув- ствительности. Функциональные и косметические результаты удовлетворительные. Раненый Ш.В., 30 лет, получил огнестрельное сквозное пулевое обширное ранение предплечья, кистевого сустава и кисти с переломом лучевой и локтевой костей, поврежде- ниями костей кистевого сустава, переломом II—IV пястных костей, разрушением мягких тканей с дефектом разгибателей II—III пальцев (рис. 4.14). Под наркозом проведена пер- вичная хирургическая обработка: предварительное очищение раны и окружающих тка- ней, иссечение нежизнеспособных тканей, обработка костей, удаление шиловидного от- 113 8-1323
б Рис. 4.14. Сквозное пулевое обширное ра- нение предплечья, кистевого сустава и пястных костей; осколочные переломы костей предплечья в нижней трети, кос- тей кистевого сустава и II—IV пястных костей, дефект тканей на тыле кисти, по- вреждение разгибателей II—III пальцев. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма; в, г — дефект мягких тканей, сухожилий, разгибателей на тыле кисти; д, е — кисть на 28-е сутки после ПХО — первичное заживление ран; ж — через 1 год после ранения — сросшиеся переломы II—IV пястных костей; з — кисть через 1 год после операции. 114
г ж 115
л Рис. 4.14. Продолжение. и, к, л, м — кисть через 1 год после операции. ростка локтевой кости, восстановление сухожилий разгибателей наложением шва и транспозицией с последующим закрытием раны кожно-фасциальными лоскутами на пи- тающей ножке. Наложена глухая гипсовая повязка, которая была снята через 28 дней. Ра- на зажила первичным натяжением. Косметические и функциональные результаты через год после операции хорошие. Двухэтапные ПХО ран проводили также в объеме первичных реконструк- тивных вмешательств. На первом этапе 13,6 % раненых II группы выполняли остеосинтез и 3,4 % — шов сосудов, что соответствует частоте использования элементов специализированной помощи при одномоментной ПХО во II груп- пе и в несколько раз превышает данные показатели специализированного ле- чения в I группе. Второй этап ПХО в I и II группах был выполнен 21 пострадав- шему через 1—2 сут, 50 — через 3 сут, 30 — через 4 сут, 13 — через 5—7 сут после I этапа ПХО. Второй этап во II группе также включал элементы первич- ной реконструкции: комбинированную кожную пластику — 89,7 %, шов нер- вов и сухожилий — 5,6 %. Всем раненым была наложена гипсовая повязка, из них 84,2 % — глухая гипсовая повязка (табл. 4.4). ПХО ран как первичная реконструктивная операция требует разработки ряда практических предложений. Так, при ПХО ткани иссекали на расстоя- нии от краев не более чем 1—1,5 мм. Сберегательная тактика эффективна так- же при обработке глубоко лежащих тканевых структур. Как правило, ткани 116
Таблица 4. 4. Элементы ПХО, выполненные при лечении раненных в кисть во II группе при различных видах ПХО этапная ПХО Одномоментная ПХО (п = 303) 96 66 31 20 9 109 10 70 17 24 17 3 10 98 48 I этап 12 — — 3 — — — 42 19 3 12 — — 40 23 II этап 4 18 18 2 5 64 9 — 12 — 8 — — — — Всего (п = 391) 112 84 49 26 14 173 17 112 48 27 37 3 10 138 71 % от общего числа операций 28,1 21,5 12,5 6,6 3,6 44,2 4,9 28,6 12,5 6,9 9,5 0,8 2,6 35,3 18,2 после минимального иссечения, очистки и обильного промывания приобрета- ли нормальный вид и блеск. Для улучшения микроциркуляции в поврежденных тканях, с одной сторо- ны, восстанавливали поврежденные структуры, в первую очередь костный остов и сосудистые образования, а с другой — создавали возможность их функционирования декомпрессией кисти. Шов лучевой и локтевой артерий выполнен 20 раненым, шов общих арте- рий на уровне пястной области — 6. В последних случаях использовали лупу и атравматичные иглы № 7. У раненого Г.В., 26 лет, огнестрельное ранение с разрушением левого кистевого суста- ва, переломы костей дистального ряда запястья и ладьевидной кости, оснований II—V пя- стных костей и дефект IV пястной кости, повреждение лучевой артерии, сухожилий и раз- гибателей I и IV пальцев (рис. 4.15). На 3-и сутки после ранения проведена ПХО. Обрабо- таны мягкие ткани, кости, выполнены комбинированный остеосинтез, шов капсулы кис- тевого сустава, разгибателей I и IV пальцев, пластика дефекта лучевой артерии с помощью аутовенозного трансплантата. Рана закрыта с помощью встречных лоскутов, произведена иммобилизация глухой гипсовой повязкой. Заживление первичным натяжением. Функ- циональный результат хороший. Учитывая значительное нарушение крово- и лимфообращения в повреж- денных тканях, быстрое нарастание отека и дополнительного сдавления ткане- вых структур, были рассечены связки карпального и гийонова каналов, что со- здало благоприятные условия для восстановления микроциркуляции. Прово- димая таким образом декомпрессия структур кисти, с одной стороны, положи- 117
Рис. 4.15. Сквозное пулевое разрушение кисти с переломами и дефектами II—V пястных костей и кистевого сустава, дефекты лучевой артерии и разгибателей I и IV пальцев. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма; в — кисть после ранения; г — схема восстановления лучевой артерии аутовенозным трансплантатом; д — кисть во время операции; е — кисть после операции; ж, з — рентгенограммы через 21 день и через 6 мес после операции; и, к — кисть и ее функция через 6 мес. тельно влияла на восстановление местного артериального кровообращения, а с другой — облегчала ревизию раны и проведение ПХО, транспозицию сухожи- лий, пястных костей, вправление вывихов. В 12 наблюдениях после рассечения связки в карпальном канале были обнаружены инородные тела, а также гема- томы, распространяющиеся на предплечье. При ранениях в области кистевого сустава, которые характеризовались особой множественностью повреждений и их сложностью, наряду с рассечением карпальной связки проводили фасцио- томию поверхностного и глубокого фасциального ложа на предплечье. Инте- ресно, что при высвобождении сухожилий и нервов, проходящих в карпальном и гийоновом каналах, значительно улучшалось кровообращение: появлялась кровоточивость тканей, изменялся их цвет. Отчетливой становилась пульсация сохранившихся сосудистых образований на кисти, ткани расправлялись и при- обретали обычный жизнеспособный вид. Обработка костей заключалась в экономном выравнивании костных куль- тей или же в их промывании и очищении. При переломах были выполнены раз- личные виды металлоостеосинтеза: трансоссальный, параоссальный, интраме- дуллярный спицами и стержнями, реже аутокостью, введенной интрамедул- 118
Рис. 4.15. Продолжение. 119
Таблица 4. 5. Виды остеосинтеза при огнестрель- ных переломах костей кисти Метод фиксации Число раненых Процент Трансоссальный 20 15,9 Интрамедуллярный 21 16,7 Параоссальный 62 49,2 Аутокостная 23 18,2 пластика Итого... 126 100,0 лярно. В 8 случаях осуществляли транспозицию пястной кости или пальцев с целью обеспечения в последующем функции двустороннего схвата кисти. Ос- теосинтез был выполнен при переломах костей кисти 126 раненым (табл. 4.5). Наибольшее распространение получил легко выполняемый параоссаль- ный остеосинтез. Спицы, введенные через надкостнично-фасциальные обра- зования после репозиции перелома, достаточно прочно фиксировали отломки и с наружной фиксацией глухой гипсовой повязкой создавали оптимальные условия для успешного сращения перелома. Определенные трудности были выявлены при вправлении вывихов и удер- жании их в правильном положении из-за дефектов капсулы и связочного ап- парата сустава, разрушений мелких мышц кисти и повреждения сухожилий, что приводило к дисбалансу сил натяжений и способствовало рецидиву выви- ха. Если учесть, что при многокомпонентных ранениях кисти, особенно при взрывных ранениях и разрушениях, наблюдалось множество вывихов, то па- раоссальный остеосинтез в тех случаях был незаменим. Кроме того, при параоссальной фиксации снижалась вероятность развития остеомиелита. При оказании квалифицированной и специализированной хирургической по- мощи в боевой обстановке электрические дрели не всегда можно применить, а имеющиеся ручные дрели не приспособлены для проведения тонких спиц (0,5 мм), поэтому в некоторых случаях параоссальный остеосинтез был незаменим. Аутотрансплантаты для остеосинтеза при переломах костей кис- ти, несмотря на определенный риск развития инфекции, оказались эффек- тивными при первичных реконструкциях огнестрельных ранений кисти. Ма- териалом для аутоштифта служили удаляемые во время ПХО свободные кост- ные фрагменты или фаланги после ампутации нежизнеспособных пальцев. Последние очищали, обрабатывали антибиотиками и использовали в качестве материала для остеосинтеза. В наших наблюдениях нагноений при аутоплас- тике не было. Наибольшие сложности отмечены при обработке дефектов фаланг и пяст- ных костей. В дальнейшем в большинстве случаев дефекты костей были уст- ранены, причем в 14 наблюдениях выполнено первичное аутопластическое их замещение. Примером аутопластического замещения дефектов пястных костей с одно- моментным эндопротезированием пястно-фаланговых суставов может слу- жить история болезни раненого С.А. 120
б Рис. 4.16. Пулевое касательное ранение, разрушение кисти, дефект II—IV пястных костей, внутрисуставной перелом V пястной кости и основной фаланги III пальца, дефекты сухожилий разгибателей, повреждение сгибателей II—III пальцев и общих ладонных пальцевых нервов. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма; в — рана перед операцией; г — схема операции: 1 — эндопротезы; 2 — филатовский стебель; 3 — аутотрансплантат. 121
е Рис. 4.16. Продолжение. д — рана закрыта филатовским стеблем; е, ж — рентгенограммы через 6 мес; з, и, к, — вид и функция кисти через 6 мес. 122
Раненый получил касательное пулевое ранение с разрушением левой кисти и сквоз- ное ранение правой кисти (рис. 4.16). Выяв- лены дефекты 3 пястных костей, мягких тка- ней, сухожилий разгибателей II—IV пальцев, внутрисуставной перелом V пястной кости, повреждение сгибателей II—III пальца, об- щих нервов II—III пальцев, перелом IV—V пястных костей правой кисти. 12.02.84 г. про- изведен первый этап ПХО: в левой под- вздошной области сформирован филатов- ский стебель, выполнена иммобилизация ки- стей гипсовыми лонгетами. Затем после пол- ного очищения раны произведены кожно-ко- Рис. 4.16. Продолжение. стная пластика дефекта и эндопротезирова- л — вид и функция кисти через 6 мес. ние пястно-фаланговых суставов II—IV паль- цев. Костный трансплантат взят из крыла подвздошных костей. Наложена глухая гип- совая повязка типа Дезо. Через 5 нед филатовский стебель отсечен. Отмечено первичное заживление ран. В дальнейшем восстановлены разрушенные разгибатели. Функциональ- ный результат удовлетворительный. Трансоссальный и интрамедуллярный остеосинтез костей кисти выполня- ли по общеизвестным методикам: у 52 раненых — в виде комбинаций транс- оссального, параоссального и интрамедуллярного остеосинтеза, включающе- го и аутопластику. При ПХО удаляли только те инородные тела, которые встречались во вре- мя операции. Однако у 12 раненых при осколочных ранениях срединного и локтевого нервов поиск был целенаправленным. Ревизия потребовала рассе- чения тканей на значительных участках, причем приходилось открывать кар- пальный или гийонов канал, так как именно в них вследствие ранения оскол- ком полностью или частично повреждались нервы. Для создания возможности движений в оставшихся суставах после ампута- ции пальцев, а также для закрытия костей поврежденные сухожилия сгибате- лей и разгибателей соединяли над костными культями узловыми швами. При этом стремились выполнить первичный сухожильный шов при огнестрель- ных повреждениях, так как в последующем тендолиз был более простым и эф- фективным оперативным вмешательством, чем вторичное восстановление су- хожилий. Шов разгибателей практически всегда был эффективным. Шов сги- бателей из-за его сложности выполняли редко. Результаты проведенных нами первично-реконструктивных операций свидетельствуют о возможности первичного восстановления нервов на уров- не пальцев, пястной области и кистевого сустава, так как во время ПХО после декомпрессии рана становится хорошо обозримой, ткани легко раздвигаются, а нервы практически не сокращаются. Технически операция, как правило, не представляет особых сложностей в связи с тем, что после рассечения карпаль- ной связки срединный нерв легко перемещается и эпиневральный шов с по- мощью атравматичной нити и иглы № 6,0 выполняется без натяжения. Та- кая же ситуация наблюдается после рассечения связки гийонова канала при восстановлении локтевого нерва. Срединный и локтевой нервы на уровне карпального канала сшивают эпиневрально непрерывно, что, по нашему мне- 123
нию, создает наиболее благоприятные условия для репаративных процессов. На более дистальных отделах концы нерва соединяли узловым эпиневраль- ным швом. Особое внимание уделяли технике ампутации пальцев или их оставших- ся частей. Если в I группе нередко наблюдались случаи укорочения фаланг и пястных костей для закрытия ран первичным швом, то во II группе таких проблем не возникало, так как в подавляющем большинстве случа- ев культю пальца закрывали при помощи кожной пластики — лоскутом на ножке. Во II группе I палец ампутирован лишь у 3 раненых. В одном случае наблю- дали обширное ранение кисти и неполный отрыв I пальца. Попытка его вос- становления сшиванием общих ладонных пальцевых артерий оказалась не- эффективной, так как наступил некроз на 7-е сутки. Неудача в определенной степени была обусловлена значительными повреждениями тканевых струк- тур на других уровнях этой же конечности. Во втором случае причиной отрицательного исхода послужила поздняя (через 3 сут) госпитализация ране- ного с неполным отрывом I пальца и разрушением тканей кисти с признака- ми инфекционного процесса с одновременным повреждением других конеч- ностей. Тяжелое состояние раненого потребовало ампутации пальца. В треть- ем случае попытка сохранения I пальца при взрывном разрушении кисти так- же закончилась неудачей. У 19 пострадавших при разрушениях кисти в I группе и у 3 — во II группе была произведена ампутация кисти или ее экзартикуляция, а у 10 раненых ам- путация кисти при ее отрыве выполнялась в виде ПХО. Ампутацию и экзарти- куляцию проводили по общехирургическим правилам, однако первичный шов раны был осуществлен лишь у 24 раненых. Проблема закрытия раны после ПХО огнестрельных ранений кисти заслу- живает особого внимания. Если в I группе с этой целью свободная кожная пластика была произведена в 13 %, несвободная кожная пластика — в 7,7 %, а первичный шов раны — в 44 % случаев, то во II группе свободная кожная пла- стика была выполнена у 3,8 %, формирование культей пальцев — у 14,8 %, не- свободная кожная пластика — у 44,2 %, острый филатовский стебель — у 4,9 % раненых. При этом первичное закрытие ран во II группе зафиксирова- но в 83,4 % случаев. Закрытие кожной раны — наиболее значительный, важ- нейший этап реконструктивно-восстановительных операций. В операциях использованы швы и пластика кожи. Как правило, в большинстве случаев при закрытии кожного дефекта ладонной поверхности применяли несвободные кожные трансплантаты или лоскуты на сосудистой ножке, а также метод встречных кожных лоскутов или ротационные и тыльные лоскуты. Несвобод- ные кожные трансплантаты, сохраняющие единое с материнским ложем кро- воснабжение и иннервацию, во всех случаях приживались первичным натя- жением и по сравнению с кожными лоскутами после свободной пластики вы- глядели более благоприятно при функциональных нагрузках в последующем и при оценке косметического результата. Несвободные кожные транспланта- ты, особенно острые филатовские стебли, являясь надежной профилактикой раневой инфекции, улучшали кровообращение в области раны, а в ряде слу- чаев сохраняли кисть как орган. Один из наиболее тяжелых случаев огнест- рельного взрывного разрушения кисти — отрыв ее дистальных отделов — мо- жет быть проиллюстрирован следующей выпиской из истории болезни. 124
б в Д Рис. 4.17. Взрывное разрушение кисти. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма; в, г — кисть перед операцией; д — кисть после пластики по Конвер- су — Блохину. У раненого М.В. (рис. 4.17) в результате взрыва толовой шашки на близком расстоянии произошел отрыв II—IV пальцев на уровне плюснефаланговых суставов с дефектом тка- ней до уровня кистевого сустава и повреждением локтевой артерии, а также поверхност- ной и глубокой артериальной дуг кисти. Кроме того, выявлены разрушение I пальца, вы- вих I—V пястных костей, повреждения общих ладонных пальцевых артерий и I сухожилия сгибателей и разгибателей. В тот же день произведен первый этап ПХО: декомпрессия ки- сти, вправление вывихов пястных костей и параоссальный остеосинтез. Рана закрыта сал- фетками с присыпкой Житнюка. Выполнена иммобилизация. Через 3 сут — второй этап 125
Рис. 4.17. Продолжение. е — гипсовая повязка; ж — кисть через 2 нед по- сле отсечения лоскутов. ПХО: закрытие раны сдвоенными кожно-жировыми лоскутами по Конверсу—Блохину. К этому времени I палец уже имел отчетливые признаки некробиотического процесса дис- тальных отделов. Еще через 5 сут проведена его ампутация на уровне основной фаланги. Гипсовая иммобилизация по типу Дезо продолжалась в течение 5 нед. Первичное зажив- ление раны, полное приживление лоскутов, сохранение пястных костей. Раненый уволен из Вооруженных Сил. Повторную хирургическую обработку проводили в I и II группах соответ- ственно у 38 (13,3 %) и 25 (6,4 %) раненых, из них 36 (57,2 %) имели сочетанные и множественные ранения. В эту группу вошли и те раненые, которым при ПХО был наложен первичный шов, однако развившиеся осложнения — оте- ки, смещения костных фрагментов, нарушение кровообращения, тромбозы сосудов или кровотечения, некроз лоскутов или пальцев, наличие инородных тел в анатомически важных областях, а также развитие инфекции — при по- ступлении раненых на этапе специализированной помощи требовали прове- дения повторной ПХО. Распределение раненых в зависимости от срока повторной ПХО представ- лено в табл. 4.6. Наибольшее число операций — 28 (4,1 %) — было выполнено в этой группе по поводу гангрены оставленных пальцев, а также некроза кожных лоскутов. Это можно объяснить тем, что при ПХО на этапе квалифицированной помощи у тяжелораненых при отсутствии объективных методов опреде- ления жизнеспособности тканей и стремлении хирургов к максимальному сохранению тканей поврежденной кисти данные осложнения неизбежны (табл. 4.7). 126
Таблица 4. 6. Срок проведения повторной хирургической обработки огнестрельных ран кисти Срок, сут Группа Всего I II абс. % 2 10 6 16 25,4 3 12 13 25 39,6 4 12 4 16 25,4 5 3 — 3 4,8 7 1 2 3 4,8 Всего... 38 25 63 100,0 Таблица 4. 7. Частота ранних осложнений после ПХО огне- стрельных ран кисти, потребовавших повторной обработки Операция Осложнения в группах Всего % от всех операций I II Некроз пальцев (фаланг) И 4 15 2,2 Некроз кожных лоскутов 7 6 13 1,7 Нарушение кровообращения кисти 5 2 7 1,0 Вторичное смещение костных фрагментов 7 3 10 1,5 Раневая инфекция 8 10 18 2,7 Итого... 38 25 63 9,3 % от всех операций 5,6 3,7 9,3 9,5 4.3. РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ В литературе, посвященной лечению огнестрельных ранений кисти в про- шлых войнах, понятия "последствия ранений", "стойкие осложнения", "инва- лидность вследствие ранений" и т.п. употреблялись как синонимы, что под- черкивало бесперспективность улучшения анатомических и функциональ- ных нарушений кисти, возникших после ранения или его осложнений, а так- же ограниченные возможности лечения. Даже терминология, принятая для обозначения наиболее частых последствий, отражает законченный характер патологических изменений: "стойкие контрактуры", "дефекты костей", "за- старелые вывихи", "рубцовые деформации", "отсутствие I и других пальцев", "утрата части кисти" и др. 127
Поскольку одной из основных задач настоящей работы являлось исполь- зование современных достижений хирургии кисти мирного времени для улучшения исходов лечения огнестрельных ранений, представлялось необ- ходимым изучить возможность активного оперативного вмешательства в двух направлениях: во-первых, в целях профилактики перечисленных по- следствий огнестрельных ранений, а во-вторых — проведения реконструк- тивных операций по восстановлению функциональных нарушений при име- ющихся осложнениях. Операции, выполняемые с целью предупреждения значительных дефор- маций и потери функции кисти и пальцев при гнойных осложнениях. Об эффективности раннего расширенного хирургического лечения раненых с огнестрельными повреждениями кисти и возможными гнойными ослож- нениями свидетельствует сравнение частоты осложнений у раненых I и II групп. В I группе, в которой число выполняемых специализированных эле- ментов ПХО было меньше, частота гнойных осложнений составила 29,9 % и у 11,3 % раненых развился остеомиелит. При аналогичных ранениях во II группе, где во время операции особое внимание уделялось бережному отно- шению к тканям, было выполнено больше восстановительных элементов при ПХО и произведена надежная иммобилизация, частота нагноений снизилась более чем в 2 раза (до 12,7 %), остеомиелита — более чем в 3 раза (до 3,4 %). Раннее хирургическое лечение последствий огнестрельных повреждений кисти оказалось весьма эффективным и как средство профилактики раневой инфекции. Новый подход был реализован в виде своеобразных пластических операций — формирования на соседнем пальце или на ладони (в зависимос- ти от расположения поврежденного инфицированного участка) соответству- ющих размеров кожно-фасциального лоскута на ножке. После соединения пальцев и предварительной обработки пораженного участка, иссечения тка- ней, удаления костных фрагментов или секвестрэктомии рану закрывали ра- нее образованным лоскутом. Ложе на месте забора лоскута на здоровом пальце закрывали встречными кожными лоскутами. Такой метод лечения инфицированных ран, панарициев и огнестрельных остеомиелитов позволял улучшить кровообращение в очаге поражения благодаря подведению к нему сосудов в перемещенном кожно-фасциальном лоскуте на питающей ножке, а также создавал возможности для закрытия раны полнослойным кожным лоскутом без натяжения. Иммобилизация кисти глухой гипсовой повязкой создавала благоприятные гнотобиологические условия для первичного за- живления раны. Через 3 нед лоскут отсекали. Получен хороший результат. Во всех случаях отмечены первичное заживление ран, локализация и ликви- дация гнойного процесса и приживление пересаженных лоскутов. Операции, выполняемые с целью профилактики и лечения анатомо- функциональных нарушений. Опыт показал, что использование современ- ных достижений хирургии кисти при устранении последствий огнестрель- ных ранений позволяет в большинстве случаев добиться положительных ре- зультатов при данном виде патологии. Следует подчеркнуть, что даже подго- товленные специалисты должны планировать такие операции как комплекс последовательно связанных хирургических вмешательств. Это требует от хирурга новаторского подхода, внедрения новых тактических и технических решений, выдержки и терпения, а также доверия раненого. 128
Таблица 4. 8. Распределение раненых в зависимости от ведущего постогне- стрельного анатомического повреждения кисти и характера оперативных вмеша- тельств Последствия огнестрельных ранений Число раненых Реконструктивные оперативные вмешательства Всего % к общему числу операций остеосинтез костная ауто- и аллопластика и несвободная пластика невролиз шов нерва тенолиз тендопластика несвободная кожная пластика Филатове кий стебель Отсутствие I пальца 12 5 12 2 3 3 — 7 2 29 5,4 Застарелые вывихи суставов кисти 10 9 — 2 — 4 — 1 — 16 3,0 Несросшиеся переломы и дефекты костей кисти 12 12 8 6 3 12 8 1 50 9,3 Повреждения периферических нервов 23 2 1 23 46 20 2 12 1 107 20,0 Комбинированные контрактуры 90 2 3 70 12 123 36 74 3 333 62,3 Итого... 147 30 24 103 64 ' 167 38 102 7 535 100,0 Нелишне подчеркнуть то огромное моральное значение, какое имеет восстановление функции частично разрушенного важнейшего органа — кисти — как для пострадавшего, так и для окружающих его людей. У каждого раненого на заключительном этапе лечения восстанавливалось несколько (до 4) поврежденных анатомических структур кисти (кость, нерв, сухожилие, кожные покровы и т.д.). Часть из них удавалось восстановить во время одной операции, но у многих раненых требовалось 2—3 последующих хирургических вмешательства (табл. 4.8). Известно, что для поведения человека в условиях неопределенности при- рода предоставила специальные качества: смелость, осторожность, способ- ность чувствовать границы действий. Всеми этими качествами хирурги поль- зуются по-разному. Чем больше практический опыт, тем больше совершенст- вуются эти качества: появляются обоснованная смелость, осмысленная осто- рожность, развивается чувство меры активных действий и вырабатывается щадящий характер манипуляций. Теоретически для оправдания риска необ- 129
ходимо сопоставить степень успеха и неудачи, и если такое соотношение уст- раивает хирурга и больного, следует идти на риск. Оценка соотношения вклю- чает определение степени эффективности ожидаемого от операции результа- та: устранение болевого синдрома, восстановление двигательных функций, чувствительности и др. В категорию разумного риска входит и оценка степе- ни осторожности действий хирурга. Знание возможных осложнений, меха- низма их развития и путей профилактики определяет разумное отношение к появлению осторожности, а не боязни. Риск сложного оперативного лечения должен быть обоснован неизбежностью развития поздних посттравматичес- ких осложнений и оправдан степенью успеха. Риск без учета определенных факторов или в условиях их неблагоприятного взаимодействия при лечении компенсированных заболеваний посттравматического генеза недопустим. Таким образом, расчетливый риск — это нормальное поведение хирурга в создавшейся ситуации, когда необходимо исправление грубой деформации кисти путем проведения сложного оперативного вмешательства при относи- тельно компенсированном состоянии пострадавшего. К факторам, влияющим на степень риска проведения сложной восстано- вительной операции, в частности исправления деформации кисти, относятся: • степень дискомфортности жизни больного, связанная с наличием де- формации; • степень деформации; • наличие и выраженность неврологических и особенно сосудистых рас- стройств; • возраст больного; • техническая оснащенность (наличие специальных инструментов); • опыт хирурга; • рациональный выбор объема вмешательства. Указанные факторы не стабильны, а, наоборот, динамичны и изменчивы, но поддаются оценке, т.е. их влияние на успех операции может быть учтено. Так, степень риска повышается при большой давности повреждения, значи- тельных сосудистых расстройствах, наличии легочных или сердечных заболе- ваний и др. И наоборот, степень риска снижается при неосложненном по- вреждении с небольшими сроками его развития, молодом возрасте больного, специальном оснащении операционной и наличии опыта у хирурга. В данных ситуациях всегда возникает сложность в оценке оперативных вмешательств, так как пациенты, уже смирившись с увечьем при достаточно длительных компенсированных ремиссиях и удовлетворительном самочувст- вии, приспосабливаюся к новому качеству жизни, тем более что регламенти- рующие документы органов социальной защиты построены таким образом, что пострадавшие не стремятся активно улучшить функциональные возмож- ности кисти. Свыкаясь с неизбежностью своего состояния, они отказывают- ся от дальнейшего оперативного лечения. На этом фоне врачу порой трудно предвидеть неизбежное прогрессирование болезни, убедить пациента в пред- стоящем ухудшении состояния, а пациенту — поверить в необходимость и ус- пех операции. 130
В то же время известно, что многие врачи, даже весьма опытные, при пла- нировании оперативного лечения хронических заболеваний придерживают- ся не объективной оценки клинических данных, а старой примитивной фор- мулы, выражающейся трафаретным изречением: "От добра добра не ищут". Эта консервативная формула применялась тогда, когда еще не умели лечить деформации кисти. Она успокаивает больше врача, чем больного, и отража- ет беспомощность и пассивное отношение к совершенствованию методов ле- чения, обрекая больных на постоянные страдания, бесполезную трату сил и средств на многократное неэффективное медикаментозное и курортное ле- чение, а благоприятное время для исправления деформации кисти оказыва- ется упущенным. Степень риска сложного оперативного лечения застарелого повреждения кисти обусловлена тем, что больному предлагается операция в период отно- сительного благополучия, при относительно компенсированном состоянии. Основой для проведения реконструктивных операций является восста- новление костного скелета кисти. С этой целью применяют методы погруж- ного и внеочагового остеосинтеза, свободной и несвободной аутопластики костными трансплантатами. Остеосинтез переломов костей фаланг и пясти и удлинение последних произведены у 56 раненых, из них металлоостеосинтез стержнями и спица- ми — у 14. Наиболее эффективным методом лечения переломов и застарелых вывихов пястных костей, фаланг пальцев и костей кистевого сустава оказа- лись компрессионно-дистракционные аппараты. При их использовании во всех случаях был достигнут положительный результат. При ранениях с отрывами пальцев, особенно I пальца, нами было выпол- нено 12 операций: фалангизация — у 6 раненых, поллицизация I пальца — у 3 и удлинение пястных костей — у 3 пострадавших. Нами разработаны способы восстановления основной фаланги I пальца при отсутствии I и II пальцев кисти, а также способ формирования I пальца на различных уровнях I пястной кости. Операции фалангизации, поллицизации и удлинения I пястной кости общеизвестны и в наших наблюдениях оказались достаточно эффективны- ми. В то же время перемещение дистального участка II, III или IV пястной кости на уровень основной фаланги I пальца приобретает особую актуаль- ность, так как при взрывных ранениях при отрыве I и II пальцев почти всегда остается основание основной фаланги I пальца. Поэтому сохранение I пястно-фалангового сустава при отсутствии I пальца на уровне основания основной фаланги и восстановление полноценной функции двустороннего схвата кисти с использованием II пястной кости имеют чрезвычайную важность. Это удается реализовать операцией в 2 этапа: вначале производи- ли остеотомию II пястной кости с последующим перемещением ее с окружа- ющими тканями с помощью аппарата Илизарова в сторону I пястно- фалангового сустава. Далее выполняли отсечение образовавшегося кост- ного регенерата и остеосинтез оставшегося участка основной фаланги I пальца с дистальным отделом II пястной кости, используя резецирован- ный костный регенерат. Реконструкцию проводили в следующей после- довательности. 131
Первый этап: аппарат Илизарова под наркозом накладывали на дисталь- ную часть предплечья и на уровне основания пястных костей. На предплечье проводили две пары спиц и закрепляли на 2 кольцах. Спицы, проведенные через основание пястных костей, фиксировали на одном конце. Проксималь- ный фрагмент II пястной кости фиксировали двумя перекрещивающимися спицами с напайками, дистальный — обычными спицами. Кольца аппарата соединяли стержнями. Разрезом на тыле II пястной кости выполняли поднад- костничную остеотомию, затем — перемещение дистального отломка в режи- ме 1 мм/сут. Второй этап: через 45 дней выкраивали несколько полнослойных встреч- ных лоскутов на тыльной и ладонной сторонах в первом и втором межпальце- вых промежутках и рассекали образовавшийся регенерат сухожилия разги- бателя II пальца. Мобилизованный дистальный фрагмент II пястной кости с сохранившимися сосудами, сухожилиями, нервами и кожей подводили к под- готовленной костной пластине основной фаланги I пальца. Затем выполняли комбинированный остеосинтез спицами и отсеченным костным регенератом, который вводили интрамедуллярно. Рану закрывали встречными лоскутами и свободными кожными трансплантатами, взятыми с предплечья. Конечность иммобилизировали гипсовой повязкой, которую сохраняли в течение 5 нед. Швы были сняты через 2 нед. Примером проведения данной операции может служить выписка из следу- ющей истории болезни. Раненый И.В.М. получил осколочно-взрывное проникающее ранение левого глаза и разрушение правой кисти: отрыв I, II, III пальцев на уровне основных фаланг, IV, V — на уровне средней и ногтевой фаланг, переломы II и III фаланг и пястных костей. Лечился в четырех госпиталях. Образовалось стойкое увечье кисти. Под наркозом проведена транс- позиция II пальца и сформирован I пястно-фаланговый сустав. Послеоперационное тече- ние гладкое. В дальнейшем выполнены артролиз пястно-фаланговых суставов и несвобод- ная кожная пластика. Функциональный результат удовлетворительный (рис. 4.18). Восстановление I пальца с использованием III пястной кости может быть проиллюстрировано лечением раненого 42 лет, получившего взрывное ране- ние с отрывом I—III пальцев на уровне пястных костей. Схема операции, про- веденной в два этапа, представлена на рис. 4.19. Перемещение IV пальца с пястной костью проводили следующим образом. Первым этапом под наркозом накладывали аппарат Илизарова из трех колец. Спицы в проксимальных кольцах проводили через дистальную часть предплечья и через основания пястных костей, фиксируя их на кольцах. Дистально спицы проводили через дистальную часть IV пястной кости. Про- водили остеотомию IV пястной кости и косое рассечение сухожилия разгиба- теля. Затем через фигурный доступ длиной 4 см на ладонной стороне кисти пересекали собственную ладонную пальцевую артерию IV пальца, отходя- щую от III общей ладонной пальцевой артерии и нерва, а также сухожилие глубокого сгибателя IV пальца. Дозированную дистракцию в режиме 1—1,5 мм/сут проводили в течение 1,5 мес. За этот срок формировался кост- ный регенерат длиной до 6 см и соответственно удлинялись II общая ладонная пальцевая артерия, нервы и тыльная вена IV пальца, а также сухожилия, мел- кие мышцы кисти и увеличивалась площадь кожи. 132
Рис. 4.18. Осколочно-взрывное разрушение кисти. Этапы лечения. а — схема операции; б — рентгенограмма; в — рентгенограмма во время транспозиции II пястной кости; г — кисть через 6 мес после ранения; д — этап операции. д На втором этапе также под наркозом выполняли разрезы на ладонной по- верхности от нижней трети предплечья до середины дистального отдела удли- ненной IV пястной кости и на тыле кисти до кистевого сустава. Как правило, отмечено значительное увеличение диаметра и удлинение на 5,5 см II общей и ладонной пальцевой артерий, нерва и венозных сплетений. Выполняли пере- 133
е ж з к л Рис. 4.18. Продолжение. е — рентгенограммы, формирование I пальца; ж — рентгенограмма через 3 мес после операции; з, и, к, л — кисть после реконструкции. 134
б Рис. 4.19. Взрывное ранение кисти, отрыв I—III пальцев на уровне пястных костей. а — схема; б — рентгенограмма кисти через 1 мес после ранения; в, г — кисть перед восстановительной операцией; д — схема операции. 135
3 Рис. 4.19. Продолжение. е — рентгенограмма через 6 мес; ж, з, и, к — кисть и ее функция через 6 мес. сечение и отделение от пястной кости, основной фаланги и пястно-фалангово- го сустава IV пальца межкостных и червеобразных мышц. На тыле выделяли и отсекали от боковых ветвей хорошо развитую тыльную вену кисти. Затем ре- зецировали 5 см образовавшегося костного регенерата, пересекали поверхно- стный сгибатель IV пальца, выполняли мобилизацию второй общей ладонной пальцевой артерии и общего пальцевого ладонного нерва и тыльной вены. Та- ким образом, IV палец, окруженный кожными покровами, достигающими средней трети пястной кости, пересеченные сухожилия сгибателей и разгиба- 136
телей и IV пястная кость оставались связанными с кистью лишь хорошо раз- витыми второй общей ладонной пальцевой артерией, нервом и тыльной веной IV пальца. Тем не менее, по нашим наблюдениям, кровоснабжение этих тка- невых образований оставалось достаточным. После иссечения рубцов в области I пальца осуществляли перемещение IV пястной кости и IV пальца на место отсутствующего I пальца. Выполняли остеосинтез между IV пястной костью и оставшимся фрагментом I пястной кости, внедряя IV пястную кость в ложе I пястной кости, причем производили интрамедуллярный остеосинтез резецированным костным регенератом и фиксацию спицей. Часть костного регенерата укладывали между I пястной костью и внедренной IV пястной костью. Отсеченные ранее сухожилия глубо- кого разгибателя IV пальца проводили в ложе сухожилия длинного сгибателя I пальца и подшивали к нему на предплечье по Пульвертрафту. Разгибатель IV пальца проводили подкожно и подшивали к длинному разгибателю I паль- ца. Тыльную вену IV пальца проводили в третьем межпальцевом промежутке. Несмотря на перегиб, она обеспечивала адекватный отток крови. Дефект, об- разовавшийся после перемещения IV пальца и IV пястной кости, сокращался за счет приближения V пальца к III пальцу после сшивания межкостных и чер- веобразных мышц. Выполняли гемостаз и накладывали послойный шов. По завершении операции кисть иммобилизировали гипсовой повязкой с захва- том локтевого сустава в течение 5 нед. Длительность хирургического вмеша- тельства примерно 2,5 ч. Эффективность данного способа формирования I пальца подтверждают результаты лечения раненого Д.В., 33 лет, имевшего культи I пальца на уровне основания I пястной кости, IV пальца на уровне средней фаланги и V пальца на уровне основной фаланги, а также посттравматические контрактуры II и III пальцев. Транспозицию IV пальца для восполнения отсутствовавшего I пальца левой кисти проводили по описанной методике в два этапа (рис. 4.20). Через 3 мес после операции зафиксирована контрактура в I пястно-фаланговом сус- таве, однако за счет мобильности запястно-пястного сустава движения паль- цев были отчетливыми и появилась возможность его противопоставления II и III пальцам. Раненый признан годным к службе вне строя в мирное время, ограниченно годен в военное время. Таким образом, предлагаемый нами способ двухэтапного хирургического лечения позволил перемещать IV палец и пястную кость для формирования I пальца при его отсутствии на любом уровне I пястной кости. Благодаря пред- варительной дозированной дистракции можно получить необходимое удлине- ние сосудов и нервов IV пальца, а также недостающие кожные покровы, что в свою очередь создает благоприятные условия для транспозиции. Преимуще- ство данного способа состоит еще и в том, что перемещенный палец сохраня- ет все виды чувствительности, а использование образовавшегося при дистрак- ции костного регенерата стимулирует остеорепарацию и сокращает сроки иммобилизации. Таким образом, метод Илизарова расширяет перспективы реконструктив- но-восстановительной хирургии кисти и дает возможность более полноценно реализовать идею восполнения (реконструкции) различных функциональных единиц кисти вне зависимости от степени тяжести ее повреждения. Кроме того, у части пострадавших восстанавливали длину оставшихся после ранения пястных костей. Для несвободной аутопластики их дефектов 137
a га В Рис. 4.20. Осколочно-взрывное обширное ранение кисти: отрыв I пальца на уровне I пяст- ной кости, переломом V пальца основной фаланги, IV пальца — на уровне средней фалан- ги. Этапы лечения. а — рентгенограммы после ранения; б — кисть после ранения; в — рентгенограммы до реконструктивной операции; г — вид раны до реконструктивной операции; д, е — схема реконструктивной операции. с целью восстановления нормальных анатомических взаимоотношений был применен метод Илизарова с последующим внедрением в костные регене- раты аутотрансплантатов. При дефектах нескольких пястных костей подго- товка кожи и техника закрытия раны остаются достаточно сложной опера- цией. В этих случаях, по нашему мнению, наиболее оправдано замещение дефектов костным аутотрансплантатом на сосудистой ножке — несвобод- 138
ж и 3 Рис. 4.20. Продолжение. ж — кисть и I палец после операции; з — рентгенограмма через 6 мес после операции; и, к, л — вид и функция I пальца и кисти. к л ная пластика. Использовали костные трансплантаты из крыла подвздошной кости, для которых сосудистой ножкой являлись огибающие глубокие под- вздошные артерии и вены. Операцию заканчивали выделением костного аутотрансплантата на сосудистой ножке и перемещением его к месту огнестрельного дефекта пястных костей. Величина трансплантата, как правило, была достаточной для восполнения дефекта трех пястных костей, и перемещенную кость 139
фиксировали спицами. Сосудисто-нервный пучок трансплантата перемещали в образованном по типу острого филатовского стебля кожном лоскуте. Поврежденную конечность фиксировали к туловищу гипсовой повязкой типа Вайнштейна. Через 1,5—2 мес после первого этапа операции гипсовую повязку снимали и питающую ножку отсекали. В дальнейшем по показаниям производили артролиз мелких суставов кисти и пальцев, тенолиз или тендо- пластику. Не меньшие трудности представляет лечение последствий повреждений кистевого сустава. Застарелые чрезладьевидно-перилунарные вывихи и за- старелые переломовывихи оснований пястных костей, как правило, сопровождались обширными дегенеративно-дистрофическими изменениями анатомических структур кистевого сустава, что создавало особую сложность выполнения оперативных вмешательств. Застарелые огнестрельные вывихи костей пясти и переломовывихи вправляли открытым методом в такой после- довательности: Z-образным разрезом на тыле кисти длиной около 16 см обна- жали сухожилия разгибателей, после пересечения тыльной карпальной связ- ки их разводили в стороны и обнажали капсулу сустава, артротомия позволя- ла провести ревизию образований запястья. При чрезладьевидно-перилунар- ных вывихах определяли тыльное смещение головчатой кости, дистальной ча- сти ладьевидной кости и других костей дистального ряда запястья при частич- ном ладонном смещении полулунной кости. При большом сроке, прошедшем после осколочно-взрывных ранений, с учетом степени дислокации и остеопо- роза костей запястья наблюдали значительное рубцовое сращение между ни- ми, которое препятствовало ориентации и проведению операции. В этих слу- чаях кости запястья вправляли с помощью дистракционного аппарата, дис- тальную спицу которого проводили через головки пястных костей, а прокси- мальную спицу — через обе кости предплечья в средней трети. После вправ- ления костей кистевого сустава достигнутое положение удерживали спицами. Процесс выделения, мобилизации и остеосинтеза ладьевидной кости — тру- доемкая, длительная и травматичная операция, не всегда заканчивающаяся ее восстановлением. При некоторых застарелых огнестрельных повреждениях ладьевидной кости приходилось ограничиваться резекцией выступающего к тылу ее участка. С целью восстановления функции кисти нами выполнен 128 раненым тено- лиз сгибателей и разгибателей, показанием к которому являлось ограничение амплитуды активных движений пальцев как при комбинированных контрак- турах, так и при дефектах и ложных суставах костей. Выделение сухожилий сгибателей выполнено 90 раненым, разгибателей — 38. Наиболее сложные восстановительные операции проведены 38 раненым по поводу застарелых ранений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Вторич- ное восстановление сухожилий сгибателей выполняли с помощью ауто- и ал- лотрансплантации 14 раненым (18 пальцев) и транспозиции сухожилий по- верхностных сгибателей пальцев — 24 раненым. Для аллотендопластики в 8 случаях использовали длинные аллогенные консервированные заморажива- нием при — 28°С трансплантаты, дистальные концы которых фиксировали чрескостно к ногтевым фалангам, а проксимальные — сшивали с дистальны- ми концами поврежденных сгибателей на предплечье. В 6 случаях выполняли аутотендопластику. У 6 раненых на первом этапе формировали синовиальное 140
сухожильное влагалище с помощью силиконовой трубки, а затем выпол- няли аллотендопластику сгибателей пальцев. Для транспозиции сухожи- лий сгибателей использовали сухожилия поверхностных сгибателей сосед- них пальцев. Восстановительные операции при стойких комбинированных контракту- рах кисти и пальцев вызывали значительные трудности вследствие выражен- ного рубцового процесса, деформации образований кисти, изменения анато- мо-топографических взаимоотношений структур кисти и пальцев, дегенера- ции кожи и околосуставных тканей, протекающих нередко с анкилозирова- нием суставов пальцев. К наиболее сложным вмешательствам следует отно- сить операции, выполняемые после инфекционных осложнений, приводящих к развитию рубцового процесса всех анатомических структур кисти. Операцию начинали с иссечения кожных рубцов и выкраивания встреч- ных лоскутов для улучшения обзора изменений в ране и последующей кож- ной пластики. В некоторых случаях заранее формировали филатовские стеб- ли. Затем иссекали рубцовые ткани, выполняли тенолиз сгибателей или раз- гибателей и при необходимости — невролиз. В 43 наблюдениях одновременно удаляли сухожилия поверхностных сги- бателей пальцев, которые правильнее было бы оценивать как патологически измененные соединительнотканные тяжи, спаянные с окружающими тканя- ми на всем протяжении. Как правило, в тканях выявляли множественные вкрапления продуктов горения пороховых газов и другие инородные тела. Выполняли капсулотомию, артролиз пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, миолиз червеобразных и межостных мышц. В отдельных случаях при разрушениях пястно-фаланговых суставов осуществляли эндопротезиро- вание с помощью силиконовых протезов. При обнаружении застарелых повреждений нервов кисти проводили не- вролиз с последующим наложением эпиневрального шва. На уровне карпаль- ной связки и верхней трети ладони вторичный шов срединного нерва выпол- нили 15 раненым, локтевого — 8, причем 2 раненым с дефектами локтевого нерва сшивание было проведено после транспозиции концов нерва. Вторич- ный шов накладывали также на общие ладонные и собственные пальцевые нервы. При сшивании магистральных нервных стволов использовали цирку- лярный эпиневральный шов, а общих ладонных и собственных пальцевых нервов — узловой эпиневральный шов. В некоторых случаях выполняли не- вролиз. Как показали результаты наблюдений, вторичное восстановление нервов кисти играло важнейшую роль в восстановлении функции кисти при различного рода последствиях огнестрельной травмы кисти. Особое значение при лечении последствий огнестрельных ранений кисти следует придавать полноценному закрытию послеоперационной раны. Наи- более рациональным методом является использование местных тканей пу- тем их перемещения в виде встречных, ротационных и тыльных перекрещи- вающихся лоскутов с соседних пальцев. При значительных контрактурах вы- полняют пластику заранее приготовленными филатовскими стеблями или же ’'китайскими” лоскутами на сосудистой ножке. Вместе с тем исходы ортопедического лечения последствий многокомпо- нентных огнестрельных ранений кисти подтверждают мысль о важности проведения полноценной ПХО ран с обязательным включением реконструк- тивно-восстановительных элементов, так как она, несомненно, дает лучшие 141
результаты, чем самая совершенная пластическая операция, проводимая в стадии выраженных посттравматических изменений (анатомических и функ- циональных). Только создав благоприятные условия для репаративных про- цессов, улучшив микроциркуляцию и восстановив костно-суставной остов кисти, можно надеяться на первичное заживление с максимальным сохране- нием пострадавших тканей. К сказанному следует добавить, что в ряде случа- ев квалификация и профессиональная нравственность хирурга, выполняю- щего ПХО огнестрельных ран кисти, во многом предопределяют степень тя- жести функциональной неполноценности поврежденного органа. Можно ут- верждать, что любые упрощения в системе организации этапного лечения раненных в кисть влекут за собой повышение материальных затрат в период длительной медицинской реабилитации пострадавших. Поэтому одним из ус- ловий успешного решения данной проблемы является должное обеспечение хирургической службы войск специалистами, владеющими всем перечнем современных методов, методик и технических приемов пластической хирургии кисти. Опыт свидетельствует о том, что ПХО ранений кисти, как правило, являет- ся лишь первым, наиболее ответственным этапом реабилитационного лече- ния, включающего последовательные реконструктивные операции. Послед- ние, выполняемые по поводу последствий огнестрельных ранений кисти с ис- пользованием дистракционно-компрессионного аппарата, сухожильной и кожной пластики, восстановления сосудов и нервов, эндопротезирования су- ставов, также позволяют добиться значительных успехов при восстановлении столь сложной патологии. 4.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В КИСТЬ Послеоперационное лечение раненых с огнестрельными повреждениями кисти включает серию врачебных и сестринских мероприятий, проводимых индивидуально по конкретным показаниям. В интересах совершенствования системы лечения раненых основные назначения и манипуляции нами сведе- ны в определенную схему, в которой выделены два периода медицинской реа- билитации. Первый период связан с иммобилизацией поврежденного сегмента и про- должается в течение 3—4 нед. Лечебные мероприятия в этот срок направлены в первую очередь на заживление ран, создание благоприятных условий для сращения переломов и восстановления сухожилий и нервов. С этой целью в течение 7—10 сут проводили антибиотикотерапию — внутримышечное или внутривенное введение препаратов пенициллинового ряда либо цефалоспо- ринов, диоксидина и производных имидазола в зависимости от степени тяже- сти повреждения кисти и прогноза развития раневой инфекции. С целью обезболивания использовали промедол, спазмолитики и нестероидные проти- вовоспалительные средства. В условиях жаркого и сухого климата, а также при многокомпонентных повреждениях кисти назначали инфузионную тера- пию с целью дегидратации и восстановления микроциркуляции в поврежден- ных тканях (растворы кристаллоидов, трентал, курантил, папаверин). Для сти- муляции репаративных процессов большинству раненых назначали метил- урацил по 0,5 г 4 раза в день, мумие и т.п. 142
С нашей точки зрения, не менее важным лечебным мероприятием явля- лась полноценная иммобилизация поврежденной кисти, в том числе глухой гипсовой повязкой. Большое значение придавали возвышенному положению кисти; с учетом климатогеографических условий Афганистана (жаркий и су- хой климат) в большинстве случаев применяли охлаждение с помощью пу- зырей со льдом. При тяжелых повреждениях кисти проводили сеансы оксиге- нобаротерапии. Физиотерапевтическое лечение и АФК в условиях боевой обстановки по- лучали лишь V4 раненных в кисть. Во второй — постиммобилизационный — период основное внимание уде- ляли АФК, направленной на восстановление пассивных и активных движе- ний кисти и пальцев, а также проприоцептивного и тактильного ощущения, т.е. стремились к максимальному функциональному восстановлению кисти и пальцев. Из физиотерапевтических методов предпочтение отдавали электрофорезу йодида калия и лидазы, а также фонофорезу гидрокортизона, магнитотера- пии, электростимуляции и лазерной терапии. Мы убедились в том, что часто рекомендуемая разработка движений поврежденной кисти в теплой (еще ху- же в горячей!) воде отрицательно сказывалась на состоянии поврежденных тканей кисти, провоцируя образование стойких отеков. Одновременно проводили по общепринятым схемам медикаментозную терапию, включаю- щую витамины группы В, 0,6 % раствор прозерина и пирогенал. Большое зна- чение придавали трудотерапии. Учитывая, что у раненых с дефектами и уве- чьями кисти часто возникали преходящие психические расстройства (раздражительность, агрессивность, замкнутость, снижение волевых факто- ров и т.п.), создавали определенные условия для моральной поддержки со стороны медицинского персонала, товарищей по палате и сослуживцев. К сожалению, штатное расписание врачебного состава военно-медицин- ской службы не позволяло привлечь к лечению раненых психотерапевтов, в помощи которых, можно с уверенностью сказать, нуждался почти каждый второй раненный в кисть. Итак, отсутствие специализированного восстано- вительного лечения раненных в кисть в первый период боевых действий час- то приводило к повторным оперативным вмешательствам. Необоснованный радикализм, проявляющийся в большинстве случаев ампутациями пальцев и кисти, практически не оставлял надежд на улучшение или восстановление функции кисти в дальнейшем. Результаты критического анализа причин не- удовлетворительных исходов лечения раненых свидетельствовали о необхо- димости коренным образом пересмотреть систему, в том числе взгляды на по- нятие и содержание ПХО огнестрельных ран кисти, расценивая ее как расши- ренное оперативное вмешательство с творческим применением различных восстановительно-реконструктивных элементов, направленных на первич- ное восстановление практически всех поврежденных структур. Внедрение в практику военных хирургов первичных реконструктивных операций резко сократило число осложнений и, как следствие этого, число повторных вмеша- тельств. С помощью ранних оперативных пособий, в том числе и оригиналь- ных, удалось активно предотвратить, исправить или уменьшить считавшиеся ранее обязательными последствия тяжелых анатомо-функциональных разру- шений структур кисти, вызванных огнестрельным ранением. 143
Совокупность организационных решений, тактических подходов и техни- ческих приемов, а также деталей диагностики, исходов операций, медикамен- тозного лечения и послеоперационного ведения раненых позволила по-ново- му трактовать цели, задачи, содержание и технику одномоментной и двух- этапной ПХО ран и тем самым улучшить систему специализированной хирур- гической помощи раненым с огнестрельными повреждениями кисти в усло- виях ведения боевых действий ограниченного масштаба (регионарных воен- ных конфликтов). В заключение следует подчеркнуть, что практическое внед- рение рассматриваемой системы потребовало огромной коллективной рабо- ты как руководителей хирургической службы, так и непосредственных участ- ников оказания помощи раненным в кисть. Прежде чем оценить обсуждаемые организационные и лечебные новации, необходимо рассмотреть особенности патологии и лечения огнестрельных ранений кисти, возникающих одновременно с множественными и сочетан- ными повреждениями органов и конечностей, так как результаты медицин- ской реабилитации этой наиболее тяжелой категории раненых будут наибо- лее показательными и позволят с наибольшей объективностью судить о поло- жительных и отрицательных сторонах любых предложений.
Глава 5 ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С СОЧЕТАННЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ РАНЕННЫМ В КИСТЬ СОДЕРЖАН И Е 5.1. Общая характеристика раненных в кисть с сочетанными и множественными повреждениями другой локализации................................ 145 5.2. Организация и содержание лечения раненых с "ведущими" повреждениями. Вопросы хирургической тактики.................................... 153 5.3. Организация и содержание лечения огнестрельных повреждений кисти, сочетающихся с огнестрельными ранениями другой локализации....... 157 5.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕННЫХ В КИСТЬ С СОЧЕТАННЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Проблема лечения огнестрельных ранений кисти при сочетанных и мно- жественных поражениях до настоящего времени не получила достаточного развития. Между тем сочетанные и множественные огнестрельные пораже- ния данного контингента рассматриваются как множественная и взаимосвя- занная патология у одного раненого, характеризующаяся наряду с повреж- денной кистью обширными разрушениями тканей, переломами костей и от- рывами конечностей, ранением органов грудной и брюшной полостей, чере- па и головного мозга и, как правило, сопровождающаяся массивным кровоте- чением и шоком. Ранения кисти в этих случаях обычно не являются определяющи- ми для жизни пострадавшего, а потому не привлекают должного внимания при оказании медицинской помощи. Кроме того, хирурги- ческая бригада иногда не в состоянии оказать эффективную хирур- гическую помощь для восстановления повреждений кисти данной категории пострадавших, в связи с чем в дальнейшем удлиняются сроки заживления ран кисти, развиваются осложнения и посттрав- матические деформации кисти и пальцев, приводящие, как правило, к инвалидности. В большинстве случаев раненые с сочетанной травмой и повреждением кисти проходят лечение вне травматологических отделений, что не способст- 145 10-1323
вует полноценному лечению столь специфического органа. Поэтому выбор тактики и обсуждение программы квалифицированного и специализирован- ного хирургического лечения поврежденной кисти при сочетанных и множе- ственных ранениях представляют особые трудности. Под нашим наблюдением находилось 344 раненых с огнестрельными соче- танными (134) и множественными (210) ранениями, включающими поврежде- ния кисти. Пулевые ранения имели 58 раненых, осколочные — 33, взрыв- ные — 35 и осколочно-взрывные — 218 раненых. Для более полной характери- стики тяжести данных повреждений в зависимости от ведущего отягощающе- го поражения и вида ранений выделено 5 подгрупп раненых. По нашему мне- нию, такое распределение раненых облегчает восприятие сложных и взаимо- Таблица 5. 1. Сочетанные и множественные ранения, включающие повреждения кисти по "ведущему" повреждению (общие данные) Тяжесть ранений Локализация ранений Всего I группа II группа голова, глаз грудь живот и мочевыделительная система множественные нижних и верхних конечностей всего голова, глаз грудь живот и мочевыделительная система множественные нижних и верхних конечностей Пулевые ранения Ограниченные — — — 13 13 3 1 1 8 13 Обширные 1 — 3 6 10 1 3 — 12 16 Разрушения — — 1 — 1 2 — — 2 4 Отрывы — — — 1 1 — — — — — Осколочные ранения Ограниченные 1 — 2 14 17 1 — 2 2 5 Обширные 1 — 1 1 3 — 1 2 5 8 Разрушения — — — — — — — — — — Отрывы — — — — — — — — — — Осколочно-взрывные ранения Ограниченные 9 1 4 29 43 12 7 2 53 74 Обширные 6 — — 9 15 16 — 2 26 44 Разрушения 6 2 4 12 11 2 2 1 16 Отрывы — — — 6 6 — — — 8 8 Взрывные ранения Ограниченные 1 — — 1 2 3 — — 2 5 Обширные 8 — — — 8 8 — — 2 10 Разрушения 3 — — — 3 2 — — 2 2 Отрывы — — — 3 3 — — — — 2 Итого... 36 1 13 87 137 59 14 И 123 207 146
отягощающих повреждений, наблюдаемых при сочетанных и множествен- ных ранениях, включающих и поражения кисти (табл. 5.1). В подгруппу, где ведущим было повреждение глаз, включено 72 пострадав- ших, у которых выявлено 57 проникающих и 15 непроникающих ранений*. Среди раненых с ведущим повреждением органов зрения преобладали взрыв- ные (25) и осколочно-взрывные (42) ранения. У 2 поступивших ранения были пулевыми и у 3 — осколочными. При взрывных ранениях у 20 пострадавших были проникающие повреждения глаз и у 5 — непроникающие. Бинокуляр- ные повреждения выявлены у 4 раненых. Внутриглазные инородные тела ча- ще были нерентгеноконтрастными. Ограниченные повреждения кисти за- фиксированы у 3 , обширные — у 16 и разрушения кисти — у 6 раненых. Толь- ко 4 пострадавших получили ранения при выполнении боевой задачи. Из 16 пострадавших с осколочно-взрывными повреждениями, вызванными разры- вами патронов ДШК, проникающие ранения наблюдались в 14 случаях. У 6 по- страдавших внутриглазные осколки были контрастными и у 1 раненого оско- лок оказался магнитным. Ранение бедренной артерии отмечено у 1 пострадав- шего, ограниченные повреждения кисти — у 3, обширные —у 10, у 3 чело- век — разрушение кисти, у 3 — ранение обеих кистей. Наиболее тяжелые осколочно-взрывные поражения наблюдались при под- рывах на минах, разрывах кумулятивных снарядов и гранат; при этом прони- кающие ранения глаз наблюдали у 15 пострадавших, непроникающие — у 11, из них бинокулярные — у 5 раненых. Рентгеноконтрастные осколки выявле- ны в 9 случаях. В этой подгруппе ранения были ограниченными у 6, обширны- ми — у 8, разрушения кисти — у 12, из них в обе кисти были ранены 6 человек и у 1 раненого выявлено бинокулярное повреждение глаз. Кроме того, у 1 по- страдавшего была повреждена плечевая артерия, у 6 отмечен огнестрельный перелом длинных трубчатых костей, у 5 — отрывы стоп, у 4 — отрывы голени, у 2 — отрывы бедер, у 1 — непроникающее ранение грудной клетки. При пу- левых и осколочных ранениях глаз ограниченные повреждения кисти отмече- ны у 2 человек, обширные — у 1, разрушения — у 2. Ранения черепа явились ведущими при сочетанных осколочно-взрывных повреждениях кисти у 18 раненых и при пулевых — у 5. Как правило, повреж- дения в этих случаях были крайне тяжелыми, о чем свидетельствовали 3 ле- тальных исхода. Проникающие ранения черепа и головного мозга зафиксиро- ваны у 18 пострадавших, непроникающие — у 5. В этой подгруппе у 5 раненых были также повреждены органы зрения, из них у 2 ранения были бинокуляр- ными. Внутриглазные осколки обнаружены у 3 раненых. Кроме того, наблю- дались переломы плеча (4 случая), повреждение локтевого сустава (2) и отры- вы голеней (4). Повреждения кисти были ограниченными у 15 раненых, об- ширными — у 6, разрушения кисти — у 2, повреждения обеих кистей — у 2. В третьей подгруппе, состоявшей из 10 раненых с осколочно-взрывными ранениями (у 4 — пулевые и у 1 — осколочное), ведущим повреждением явля- лось проникающее ранение грудной клетки, в 14 случаях осложненное гемо- *Вид и характер ранений глаз, ЛОР-органов, черепа и головного мозга, органов груд- ной и брюшной полостей, урологической сферы устанавливались в совместной диагнос- тической и лечебной работе в процессе многопрофильной специализированной помощи. Количественные и качественные показатели верифицированы на консультациях специа- листов и по данным медицинской документации. 147
пневмотораксом. Ранения кисти в подгруппе были ограниченными у 9, об- ширными — у 4, разрушения — у 2, повреждения обеих кистей — у 2. Кроме того, имели место переломы длинных трубчатых костей (4), отрывы бедра (4) и голени (2). Во всех случаях были повреждены мягкие ткани других областей. В четвертой подгруппе повреждения кисти (24 случая) сочетались в 2 слу- чаях с непроникающими, а в 18 — с проникающими ранениями брюшной по- лости. В 4 наблюдениях выявлены ранения органов мочеполовой системы. При этом пулевые ранения выявлены у 5, осколочно-взрывные — у 12 и оско- лочные — у 7 пострадавших. Желудок был поврежден у 1 раненого, тонкая кишка — у 8, толстая кишка — у 4, уретра — у 2, половой член — у 2, печень — у 3, селезенка — у 4 раненых. Кроме того, у 5 из них наряду с повреждениями толстой и тонкой кишки имелся разрыв селезенки. У 3 пострадавших отмече- ны повреждения плечевого, локтевого или тазобедренного суставов, у 1 ране- ного — повреждения глаз. В 8 наблюдениях были переломы бедренной кости и костей голени и предплечья, а у 3 — переломы костей таза. Повреждения ки- сти у 11 были ограниченными, у 8 — обширными, у 5 — разрушения кисти, из них у 3 — ранения обеих кистей. В пятой подгруппе (210 пострадавших) наблюдались множественные по- вреждения конечностей: у 42 раненых при пулевых ранениях, у 22 — при оско- лочных, у 136 — при осколочно-взрывных и у 10 — при взрывных. У 82 ране- ных наблюдались отрывы дистальных отделов нижних конечностей: на уровне стоп — у 26, голени — у 52 и бедра — у 4. У 4 раненых отмечен огнестрельный отрыв двух стоп, у 4 — двух голеней, у 1 — двух бедер. У 28 пострадавших бы- ли оторваны верхние конечности: кисть — у 20, на уровне предплечья — у 6 и плеча — у 2. Наряду с отрывом конечностей в 85 случаях отмечены переломы костей и ранения крупных суставов. У 123 человек повреждения кисти были ограниченными, у 61 — обширными, у 6 — произошли разрушения и у 20 — от- рывы кисти. У 4 были выявлены ранения магистральных сосудов. Четверо с по- вреждениями глаз были также включены в эту подгруппу, так как ведущими повреждениями у них были отрывы кисти. В целом из пострадавших данной подгруппы у 100 раненых были множественные переломы костей, ранения су- ставов и многокомпонентные повреждения двух кистей. У 323 пострадавших состояние расценивали как средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Шок I стадии зарегистрирован у 47 (14,5 %) раненых, II ста- дии — у 222 (68,7 %), III стадии — у 46 (14,3 %) раненых; в терминальном состо- янии поступило 8 (2,5 %) человек; у 321 раненого (93,3 %) при поступлении в армейский госпиталь была выраженная постгеморрагическая анемия. Обширность повреждений во многом определялась как силой взрыва, так и положением пострадавшего по отношению к направлению ударной волны или траектории полета пули. В 12 % случаев множественность пулевых пора- жений была обусловлена ранением несколькими пулями, что связано с веде- нием противником снайперского огня. При множественных повреждениях конечностей состояние раненых было тяжелым и сопровождалось травматическим шоком и массивной кровопоте- рей, иногда достигавшей 2—3 л. Этому способствовали и другие факторы, в первую очередь дефект транспортировки. Медицинская помощь на догоспи- тальном этапе в полном объеме была оказана только 30 % раненых. Транс- портную иммобилизацию применяли лишь у 40 % пострадавших, причем у 60 % из них были наложены лестничные шины, не всегда обеспечивающие 148
желаемое обездвиживание поврежденных конечностей. Обезболивание из шприц-тюбиков было выполнено в 66 % случаев. При оказании неотложной медицинской помощи раненым с сочетанными и множественными повреждениями вопросы остановки наружного кровоте- чения остаются до сих пор дискутабельными. Так, 50 % раненых этой группы кровоостанавливающий жгут применяли не по назначению и с нарушением техники его наложения, обусловливая тем самым дополнительную кровопоте- рю за счет затруднения оттока венозной крови. В 4 случаях конечность была ампутирована на уровне бедра из-за высоко наложенного жгута, хотя по характеру ранения уровень ампутации мог бы быть гораздо дистальнее. По нашим наблюдениям, кровоостанавливающий жгут в 58,1 % повреждений вполне можно было заменить тугим бинтованием. Раны кисти на предыдущих этапах оказания медицинской помощи закрывали асептической повязкой во всех случаях, а на других поврежденных сегментах — лишь в 80 %. Первая медицинская помощь 85 % раненых была выполнена в течение пер- вых 30 мин после ранения. На ПМП 15 % раненым перед их транспортировкой на этапы квалифицированной и специализированной помощи проводили ин- фузионную терапию. В госпитали и ОМедБ поступило в сроки до 6 ч 222 ране- ных (64,5 %), до 12 ч — 74 (21,5 %), до 24 ч — 26 (7,6 %) и после суток — 22 (6,4 %). Из 197 раненых (57,3 %) этой подгруппы с этапа квалифицированной на этап специализированной помощи поступили в течение первых 24 ч после ранения 104 (52,8 %), в течение 48 ч — 42 (21,3 %), в течение 3 сут — 32 (16,2 %) и позже 3 сут — 19 (9,6 %). Естественно, влияние климатических факторов высокогорья, так же как и перегрузок, связанных с выполнением боевой задачи, сказывалось на функ- циональном состоянии раненых: на перестройке деятельности ЦНС, крове- творении, сосудисто-дыхательной, мочевыделительной системах и обменных процессах. При поступлении в приемное отделение армейского госпиталя по- страдавшие ориентировались в обстановке и могли отвечать на вопросы, но при этом быстро утомлялись. Нарастающая слабость, вялость, потеря созна- ния, ступор свидетельствовали об агональном состоянии или черепно-мозго- вой травме. Наряду с тахикардией снижалось АД (до 70/30—80/40 мм рт.ст.). Как правило, наблюдалась олигурия (количество суточной мочи не более 300—400 мл). Снижение диуреза в условиях жаркого и сухого климата явля- лось характерным признаком тяжести состояния. Диурез возобнов- лялся лишь после выведения раненого из состояния шока. В то же время лабораторные данные, в частности показатели красной крови, при повреждениях средней тяжести были вполне удовлетворительны- ми. Уровень гемоглобина варьировал в пределах 125—135 г/л, число эритро- цитов — 4,2—4,5 4012/л, гематокрит — в пределах 40 %. При отсутствии соот- ветствующего клинического опыта у военных врачей в первые месяцы бое- вых событий подобные показатели гемопоэза не вызывали особого беспокой- ства за судьбу раненых. И только с накоплением знаний об особенностях ак- климатизации человека в условиях высокогорья, а также с учетом степени обезвоженности организма в жарком климате стало понятно, что ла- бораторные сведения о состоянии красной крови следует понимать критиче- ски: за ними в большей степени скрываются данные о приспособительных 149
реакциях организма и в меньшей — о степени кровопотери. Поэтому одним из важнейших требований неотложной инфузионной терапии раненым явля- лось введение им адекватного количества кровезамещающих жидкостей. К введению кристаллоидов и коллоидов (до 1,5—2 л и более) приступали уже на ПМП. Резкое снижение содержания гемоглобина (до 80 г/л), эритроцитов (до 24012/л) и показателей гематокрита (до 20 %), обычно наблюдавшееся на 1—2-е сутки после ранения, как правило, и отражало степень тяжести состояния тяжелораненых. При исследовании биохимического состава крови отмечались гипопротеинемия, снижение общего белка (до 40—50 г/л), повы- шение содержания трансаминаз и азотемия. Наиболее выраженные изменения внутренних органов были выявлены при осколочно-взрывных сочетанных и множественных поражениях, вклю- чающих повреждения кисти. Так, ушибы сердца, проявлявшиеся снижением вольтажа зубца R, нарушением реполяризации, проводимости сердечного ритма, а также тахикардией, наблюдались у 15 % раненых. Кроме того, у 8 % из них были диагностированы перикардит, ушиб легких или острая почечная недостаточность. Характер сочетанных и множественных повреждений определял последо- вательность и объем лечебных мероприятий, в частности инфузионной тера- пии, как в предоперационном периоде, так и при проведении операции. В программе реанимационных мероприятий учитывали совокупность факто- ров, отягощающих состояние раненых, характер травмы, величину потерь циркулирующего объема крови и внеклеточной жидкости, степень выражен- ности защитной реакции организма на травму и кровопотерю, а также время начала инфузии, т.е. продолжительность периода от получения травмы до на- чала оказания медицинской помощи. Чем тяжелее травма, массивнее потеря крови и жидкостей организма, неадекватнее его защитная реакция и чем по- зднее приступили к введению кровезаменителей, тем сложнее и неэффектив- нее была инфузионная терапия. Инфузионную терапию начинали с введения кристаллоидных растворов (лактасол, дисоль, трисоль, 0,9 % раствор натрия хлорида — 400—600 мл, 5 % раствор глюкозы). Затем добавляли коллоидные растворы (полиглюкин, поли- фер, плазма, раствор альбумина, реополиглюкин, реоглюман, полиоксидин, желатиноль), дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, гемодез-Н), средства парентерального питания (полиамин, растворы глюкозы), кровь и ее компоненты (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, размороженные эри- троциты, плазма свежезамороженная и гипериммунная, тромбоцитная мас- са). Оптимальным было комплексное использование крови, эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами. Основные проблемы при переливании эритроцитов заключались в потере их качества с увеличением срока хранения, а также в развитии в кро- ви метаболического ацидоза вследствие анаэробного обмена веществ в про- цессе хранения. Учитывая, что эритроцитная масса не имеет факторов свер- тываемости крови, для лечения коагулопатии применяли свежезаморожен- ную плазму (на 5 доз эритроцитов — одна доза плазмы). В среднем до операции каждому раненому переливали 600—800 мл изото- нического раствора натрия хлорида, а также 5 % раствор глюкозы. Далее до- бавляли коллоидные растворы и полиглюкин (в среднем до 1000 мл). В после- дующем в реанимационном отделении или операционной переливали кровь. 150
Еще в приемном отделении наряду с инфузионной терапией контролировали давность наложения жгута. Если этот срок превышал 2—2,5 ч, возникал во- прос о жизнеспособности конечности. В этих случаях перед снятием жгута выше его расположения выполняли футлярные блокады поперечного сечения поврежденной конечности (до 150 мл 0,25 % раствора тримекаина). Интенсив- ную терапию продолжали и после поступления раненого в операционную, а при необходимости струйно вводили жидкость в периферические вены или через подключичный катетер. При тяжелых состояниях для инфузионной те- рапии использовали вены двух или трех конечностей. Сложность оценки степени кровопотери при отсутствии соответствующих рецептур рациональных инфузионно-трансфузионных составов создавала, особенно в первый период работы, определенные трудности при восполнении необходимого объема кровопотери и выведении раненых из состояния шока Тактика использования кровезамещающей терапии в количественном и каче- ственном отношении зависела от информации об общей величине кровопоте- ри в дооперационном и интраоперационном периодах. Опыт показал, что при разрушениях и отрывах конечностей кровопотеря в среднем достигала 2,5 л, а при ранениях магистральных сосудов — 2,5—3 л. Поэтому для нормализации гомеостаза при сочетанных и множественных по- вреждениях, сопровождающихся шоком II—III стадии, в период подготовки раненых к операции и при ее проведении переливали в среднем до 1,5 л кон- сервированной крови, в частности при переломах и отрывах конечностей — около 1 л, а при ранении магистральных сосудов и органов брюшной полос- ти — до 1700—1800 мл. В послеоперационном периоде суммарная доза гемо- трансфузии при лечении данного контингента достигала в среднем 3000 мл. Одновременно раненым вводили 10 % раствор альбумина, одногруппную плазму, а также растворы 5 % и 10 % глюкозы, изотонического раствора на- трия хлорида, реополиглюкина, 4 % раствор натрия гидрокарбоната. Объем циркулирующей крови во время операции восполняли чередованием введе- ния кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме, в 2—3 раза превыша- ющем кровопотерю, а трансфузию крови — в объеме 60—70 % от величины кровопотери. Особые трудности в осуществлении инфузионно-трансфузионной тера- пии возникали при сочетанных черепно-мозговых ранениях, что можно объ- яснить специфическими нарушениями гомеостаза у раненых данной группы. Так, у 8 % раненых наблюдалась ликворная гипотензия, в то время как для сня- тия отека мозга требовались дегидратационные мероприятия. Поэтому соот- ветствующую терапию выполняли под обязательным контролем ликворного давления, которое поддерживалось в пределах 200—250 мм вод.ст. При сочетанных и множественных осколочно-взрывных ранениях учиты- вали особенности инфузионно-трансфузионной терапии в связи с наблюдав- шимися ушибами сердца, легких и почек, а также ранними постгеморрагичес- кими расстройствами, связанными с острой массивной кровопотерей (тяже- лая гиповолемия с выраженным нарушением гомеостаза). В подобных случаях применяли другую тактику лечения, зависевшую не только от продолжитель- ности кровотечения и величины кровопотери, но и от эффективности компен- саторных механизмов защиты организма и тяжести геморрагического шока. При неотложных состояниях важен фактор времени, с учетом которого ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии является самым 151
срочным мероприятием. Поэтому инфузионно-трансфузионная терапия в та- ких ситуациях осуществляется в соответствии с положениями реанимации, включающими немедленное начало лечения, многокомпонентность, быстро- ту и массивность введения трансфузионных сред. В первые годы работы быстрое восстановление гемодинамики при инфу- зионно-трансфузионной терапии и сравнительно быстрая нормализация по- казателей красной крови вводили врачей в заблуждение о полноте выхода ра- неного из состояния шока, что способствовало сокращению срока пред- операционной подготовки и проведению оперативных вмешательств без до- статочного контроля за восстановлением нормального диуреза. Как выясни- лось впоследствии, на фоне дегидратации гемодинамика восстанавливалась быстрее, чем в обычных условиях, однако это не означало, что состояние больного становилось стабилизированным. Поэтому поспешность с началом проведения операции нередко приводила к тяжелым осложнениям вплоть до летальных исходов, наблюдавшихся как на операционном столе, так и в бли- жайшем послеоперационном периоде. В дальнейшем выведение раненого из состояния шока и стабили- зацию состояния оценивали с учетом показателей восстановления не только гемодинамики, лабораторных и функциональных данных, но и диуреза, величина которого без предварительной стимуляции должна быть не менее 50 мл/ч. После выведения пострадавшего из тяжелого состояния старались сохранить ряд условий: достижение некритического уровня объема эритроци- тов, достаточного периферического кровообращения и почасового диуреза. Чрезвычайно важна была информация об общем потреблении кисло- рода в организме. Восстановление его до исходных величин считалось про- гностически благоприятным признаком. Однако у лиц, перенесших геморра- гический или травматический шок, послеоперационный период неизбежно протекал на фоне тенденции циркуляторной гипотонии, снижения системно- го транспорта кислорода на 40—45 % и его общего потребления на 30—35 %, что при неосложненном его течении устранялось лишь спустя 3—7 сут после операции. Об адекватности насыщения тканей кислородом и достаточ- ности введения клеточных компонентов крови судили по показателю напряжения кислорода в смешанной венозной крови (PvO2). Этот пока- затель тесно коррелирует с величиной гематокрита и должен быть не ниже 35 мм рт.ст. Вспомогательными, но достаточно существенными критериями считали данные о коллоидно-осмотическом давлении и осмолярности плазмы (при снижении уровня коллоидно-осмотического давления ниже 17—15 мм рт.ст. возможно развитие отека легких). Поэтому уровень 17—18 мм рт.ст. призна- вали критическим, так как при его достижении наступают неконтролируемые изменения перфузионных процессов в легких. Осмолярность плазмы также являлась достаточно информативным пара- метром (организм способен довольно долго сохранять состояние нормоосмии 285—310 мосм/л). Но после массивной кровопотери возникали нарушения ги- перосмотического типа, обусловленные преимущественно тяжелой гиповоле- мией, а в посттрансфузионном периоде чаще выявлялась гипоосмолярность, зависящая в первую очередь от недостаточно сбалансированной жидкостной 152
терапии. Недовосполнение кровопотери по общему объему (при диурезе ме- нее 50 мл/ч) поддерживало и усугубляло признаки скрытой кровопотери. Детальный анализ с оценкой показателей центральной гемодинамики и кислородного режима выявил, что у пострадавших с глубоким шоком транс- фузионное лечение, несмотря на его адекватный объем, не позволяло добить- ся быстрой нормализации основных показателей гомеостаза. Причиной тому служило сохранение гиподинамического режима кровообращения, что усу- гублялось дыхательной недостаточностью, сопровождавшейся выраженными нарушениями кислородтранспортной функции крови. Тем не менее оценка инфузионно-транспортной терапии по показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода давала возможность вы- явить наиболее повреждаемое звено гомеостаза и проводить целенаправлен- ную терапию, в которую обязательно включали гормоны, кардиотонические и коронаролитические средства, дроперидол, гипербарическую оксигенацию. При сочетанных и множественных повреждениях отход от последователь- ных диагностических мероприятий, как правило, приводил к серьезным по- следствиям даже при легких ранениях. Примером может служить выписка из протокола патологоанатомического вскрытия № 34. К.В., 19 лет, 08.02.84 г. в результате взрыва патрона ДШК в руках получил ранение; через 5 мин доставлен в приемное отделение, где установлен диагноз: осколочно-взрывное разруше- ние левой кисти, множественные осколочные ранения мягких тканей лица, груди, живота и ле- вого бедра. Кровопотеря средней тяжести. Шок I стадии. Выполнена ПХО ран левой кисти, груди, лица и живота. Гемотрансфузия — 1 л. 10.02.84 г. переведен в Центральный госпиталь в крайне тяжелом состоянии с признаками невосполненной кровопотери (эр. 2 -107л, гемогло- бин 20 %), где диагностировано повреждение левой бедренной артерии. 10.02.84 г. операция: ревизия сосудисто-нервного пучка левого бедра, резекция и шов бедренной артерии. Фасцио- томия на бедре и голени. Дренирование лобных пазух. Проведенное лечение оказалось неэф- фективным. Летальный исход наступил вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Неполное диагностическое обследование и запоздалая диагностика крае- вого точечного ранения бедренной артерии привели к неэффективности спе- циализированной помощи и в конечном итоге к летальному исходу. Таким образом, при сочетанной и множественной травме, включающей ог- нестрельные ранения кисти, первоначальной лечебно-организационной сис- темой является комплекс мероприятий, направленный на выявление всех повреждений и их осложнений, а также восстановление гомеостаза раненого, которому в первую очередь необходимы восполнение ОЦК, кровопотери и ликвидация боли, т.е. создание наиболее благоприятных условий для полно- ценного проведения предстоящих оперативных вмешательств. 5.2. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ’’ВЕДУЩИМИ” ПОВРЕЖДЕНИЯМИ. ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Окончательная оценка состояния раненого, характера основного и сопут- ствующего поражений давала возможность для выработки тактики, объема и последовательности проведения оперативных вмешательств. Первоочеред- ными являлись операции, направленные на восстановление жизненно важ- ных функций, газообмена и гемодинамики, — остановка внутриполостных 153
кровотечений при проникающих ранениях органов груди, живота и таза, трахеи, бронхов и т.д. Перечисленные оперативные вмешательства у таких раненых предшествовали хирургическому лечению других повреждений, в том числе конечностей и кисти. Значительное число ранений глаз и черепно- мозговых травм в ряде случаев затрудняло диагностику повреждений органов брюшной полости и грудной клетки, поэтому при подозрении на поврежде- ние этих органов применяли лапароцентез или торакоцентез. Вопрос о воз- можности и очередности операций решался коллегиально хирургами и анес- тезиологами после вывода раненого из состояния шока, но у 12 раненых для выявления источника кровотечения лапаротомия была выполнена экстренно, до выхода из состояния шока, на фоне продолжающейся интенсивной проти- вошоковой терапии. Операции на органах брюшной полости включали ПХО ран на передней брюшной стенке, ревизию, ушивание ран желудка и тонкой кишки, резекцию тонкой и толстой кишки, ушивание ран печени, при необходимости удаление селезенки и требовали обязательного оставления двухпросветных трубок для проведения перитонеальной перфузии или перитонеального диализа. В прос- вет кишечника вводили полифункциональные зонды. При ранениях органов грудной клетки, осложненных пневмо- и гемоторак- сом в сочетании с повреждением кисти, всем 16 раненым выполняли торако- центез во втором межреберье полиэтиленовой трубкой и двухпросветной трубкой в восьмом межреберье с последующим подключением к отсосу с по- стоянным разрежением. У 1 раненого проведены торакотомия и перевязка межреберных артерий. При сочетанных черепно-мозговых травмах выполняли ПХО ран мягких тканей головы с максимальным сохранением кожного покрова, а в ряде случа- ев соответствующие операции по поводу повреждения структур мозга: у 19 пострадавших при проникающих осколочно-взрывных ранениях черепа и го- ловного мозга — костно-пластическую операцию, у 4 — резекционную трепа- нацию. Твердая мозговая оболочка была ушита у 12 раненых. С множественными ранениями конечностей и мягких тканей, сочетавши- мися с повреждениями кисти, поступило 210 раненых. Оперативные вмеша- тельства на конечностях выполняли под жгутом. Стерильный эластический жгут накладывали на полотенце выше зоны повреждений. При длительных оперативных вмешательствах жгут через каждый час расслабляли. Если же раненый поступал на операционный стол со жгутом, наложенным более 2,5 ч назад, требовалось особое внимание при оценке состояния жизнеспособнос- ти конечности. При ПХО ран конечностей руководствовались следующими положениями: во-первых, продвижение по ходу раневого канала осуществляли из широкого доступа, позволяющего без дополнительной травматизации тканей провести ревизию зоны повреждения и необходимые хирургические манипуляции (ис- сечение тканей, удаление инородных тел, установка дренажей, репозиция от- ломков и т.д.); во-вторых, кожу разрезали таким образом, чтобы образующи- еся кожно-фасциальные лоскуты позволили закрыть рану без натяжения; в-третьих, обязательно выполняли фасциотомию для декомпрессии всех кост- но-фасциальных футляров поврежденной конечности; в-четвертых, иссекали только явно нежизнеспособные ткани; обязательно сшивали поврежденные 154
крупные сосуды и нервы и, в-пятых, при показаниях и по возможности обес- печивали полноценное дренирование ран. Первичный шов раны и кожная пластика на конечностях в большинстве случаев противопоказаны и выполня- лись только после восстановления поврежденных магистральных сосудов, а также ПХО ран лица, половых органов и кисти. В I группе пострадавших раны закрывали салфетками с антисептическими растворами, перевязки проводили ежедневно. Во II группе использовали там- поны с присыпкой Житнюка или углеродные сорбенты, что существенно со- кращало число перевязок. У 20 % раненых провели дренирование с помощью двухпросветных трубок. Проточное промывание без активной аспирации оказалось неэффективным, так как приводило к скоплению в раневых полос- тях застойной жидкости. Поэтому активную аспирацию применяли обяза- тельно. Во II группе проточное промывание сочетали с активной аспирацией через двухпросветные трубки. У 5 раненых для закрытия обширных ран была выполнена свободная кожная пластика трансплантатами, взятыми с ампути- рованной конечности. Повреждения магистральных артерий наблюдали у 6 раненых (подключич- ная артерия — у 1, бедренная — у 2, подколенная — у 1, плечевая артерия — у 2). В период подготовки к наложению швов кровотечение из подключичной и подмышечной артерий останавливали тампонадой зоны ранения стериль- ными салфетками. После подготовки операционного поля выделяли повреж- денные сосуды и их концы пережимали сосудистыми клеммами. ПХО ран при повреждении крупных сосудов имела свои особенности и выполнялась в строгой последовательности, начиная с туалета раны и кожных покровов во- круг нее. Большое значение имел доступ к поврежденному сосуду. При не- больших размерах огнестрельной раны разрез проводили в соответствии с проекцией сосудисто-нервного пучка, а при обширных разрушениях доступ к сосуду осуществлялся через рану. В 2 случаях при повреждении бедренной и плечевой артерий был выпол- нен первичный шов, в 4 случаях при дефектах сосуда более 3 см во время опе- рации — временное протезирование артериального венозного сосуда поли- хлорвиниловой трубкой. После временного восстановления кровообращения сначала проводили фасциотомию, а затем — подготовку венозного трансплан- тата и адекватное дренирование послеоперационной раны. Во всех случаях стремились к максимальному сохранению поврежденных тканей, иссекая только участки некроза с учетом возможности последующего перемещения сохранившихся мышц для закрытия ими восстановленного сосудисто-нерв- ного пучка. Фасциотомия — один из наиболее ответственных моментов опе- рации, поэтому ее проводили у всех раненых. В заключение выполняли ауто- пластику сосудов, закрывали раны либо первичным швом без натяжения, ли- бо с помощью пластики местными тканями. Кроме того, у 21 пострадавшего первично-восстановлены поврежденные магистральные периферические нервы (у 2 — седалищный, у 10 — средин- ный, у 3 — локтевой — на плече и предплечье, у 4 — малоберцовый и у 2 — зад- ний большеберцовый). Нервы восстанавливали при сравнительно удовлетво- рительном состоянии окружающих тканей через 6—8 ч после ранения, но не позже. Эпиневральный непрерывный шов накладывали с помощью атравма- тичной иглы № 6,0. 155
Огнестрельные повреждения крупных суставов обнаружены у 38 раненых. У 16 из них ПХО выполнена при обширных повреждениях тканей. Сустав обязательно закрывали местными тканями наглухо с последующим его актив- ным дренированием. При отсутствии обширных повреждений лечение состо- яло в ежедневных пункциях и введении в полость суставов растворов антиби- отиков, а также в строгой иммобилизации конечности. У 2 раненых со значи- тельными разрушениями мыщелков бедренной кости проведены первичные резекции коленных суставов с последующим проточным дренированием и иммобилизацией. Хирургическая обработка огнестрельных переломов конечностей заклю- чалась в туалете раны и промывании ее значительным количеством жидкости, экономном иссечении поврежденных тканей, удалении свободно лежащих костных фрагментов. Удаленные свободно лежащие костные фрагменты подвергали кипячению и затем вшивали в подкожную клетчатку; в последую- щем их использовали для пластики дефектов костей. В I группе у 6 раненых применены различные виды накостного остеосинте- за, во II группе у 8 — репозиция переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей с последующей фиксацией отломков с помощью аппарата Илиза- рова. В остальных случаях использовали гипсовую повязку, чаще глухую. При этом иммобилизацию переломов бедренной кости и костей голени выполняли следующим образом: после ПХО огнестрельного перелома бедренной кости проводили скелетное вытяжение, обеспечивающее с помощью грузов до 10 кг растяжение отломков и их сопоставление, и затем накладывали глухую гипсо- вую повязку (кокситную). Спицу и натягивающую ее скобу не удаляли, поэто- му они удерживали костные отломки до высыхания гипсовой повязки. Для профилактики возможного вторичного кровотечения в паховой области в гип- совой повязке вырезали окно, достаточное для пережатия при необходимости бедренного сосудисто-нервного пучка. После высыхания повязки через 1—3 сут раненые становились транспортабельными, уход за ними становился легче; появлялась возможность перемещения их в барокамеру и т.д. При огнестрельных отрывах конечностей и при их разрушении возникали трудности в выборе уровня ампутации. Если при одиночных пулевых или ос- колочных ранениях с повреждениями магистральных сосудов уровень ампу- тации был очевиден, то при осколочно-взрывных ранениях из-за дистантных поражений ударной волной на значительном протяжении поврежденного сег- мента определение уровня ампутации требовало особого внимания. Как пока- зали результаты макро- и микроскопических исследований, а также интра- операционных находок, при взрывных ранениях ткани повреждаются на де- сятки сантиметров выше места отрыва. При оценке жизнеспособности ткане- вых структур перед ампутацией учитывали характер ранения и время, про- шедшее после него, длительность пребывания жгута на конечности, общее со- стояние раненого и тяжесть сочетанных (множественных) повреждений. Ви- зуальная оценка состояния поврежденных тканей позволяла установить опти- мальный уровень разрушения мягких тканей и повреждения костей только при наличии определенного опыта и таких важных показателей, как харак- теристика пульсации магистральных сосудов, вид и кровоточивость мышц, наличие тромбов в венах, чувствительность кожных покровов и прочее. 156
Во время ампутации обязательно проводили фасциотомию всех костно- фасциальных влагалищ культи. Магистральные сосуды перевязывали изоли- рованно после предварительного их прошивания. Периферические нервы пересекали высоко, предварительно вводя в них до 15 мл 1 % раствора тримекаина. После ампутации раны закрывали одним слоем марли и засыпали толстым слоем присыпки Житнюка. Края марли сверху заворачивали. Образованный тампон укрывали кожно-фасциальными лоскутами, скрепленными 2—3 наво- дящими швами. Культю конечности обездвиживали гипсовой повязкой в функционально выгодном положении. Первую перевязку делали на 3—4-е сутки после операции. Сближение кожных лоскутов над тампоном с присып- кой Житнюка, оставленным в ране культи, давало гемостатический эффект и обеспечивало благоприятные биологические условия для заживления раны. Кроме того, сшитые над тампоном кожно-фасциальные лоскуты не подверга- лись сокращению, что позволяло в последующем беспрепятственно выпол- нить вторичный шов на культе. 5.3. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ДРУГОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Организация хирургической помощи раненым с множественными и сочетанными огнестрельными повреждениями считается одной из наиболее сложных проблем военно-полевой хирургии, как и проблема лечения одновременных огнестрельных ранений кисти. Тяжесть состояния поступающих раненых и риск оперативных вмешательств — вот основные факторы, требующие постоянного внимания организаторов медицинской службы. При этом нужно иметь в виду, что учет задач лечения, должный уровень технического оснащения операции, выбор рационального объема вмешательства, щадящие манипуляции на опасных этапах операции сводят операционный риск к минимуму. Без оценки указанных факторов риск становится нерасчетливым и, естественно, шансы на успех снижаются. В то же время боязнь риска, потеря вследствие перестраховки благоприятного для лечения сочетанных повреждений времени приносят больше вреда, чем пользы. Наши клинические наблюдения, на долю которых приходится значительное число опубликованных сообщений, свидетельствуют об особом значении выбора общего плана лечения, в котором определена очередность оперативных вмешательств, — сначала ведущие поражения, а затем остальные: разумное сочетание одновременных вмешательств бригадами различных специалистов, внедрение современных методов и способов лечения раненых и, конечно, последовательность и комплексность хирургических и консервативных мероприятий. Многообразие ранений, часть которых жизненно опасна, их взаимное отягощающее влияние на общее состояние раненых — задача медицинская; дефицит времени, сил и средств при 157
Таблица 5. 2. Распределение раненных в кисть, лечившихся консервативно (общие данные) Вид ранения Группа раненых Тяжесть повреждений Всего ограничен- ные обширные разрушения отрывы кисти Пулевое I 12/4 — — — 12/4 II 17/1 2/2 — — 19/3 Осколочное I 10/2 — — — 10/2 II 19/5 — — — 19/5 Взрывное I 4/1 7/2 — — 11/3 II 12/4 — — — 12/4 Осколочно- I 10/10 8/8 6/6 — 24/24 взрывное II 21/21 11/11 2/2 — 34/34 Всего... I 36/17 15/10 6/6 — 57/33 II 69/31 14/13 2/2 — 84/46 Примечание. В числителе — общее число ранений кисти, в знаменателе — число сочетанных и множественных повреждений. I — п = 342/137; II — п = 475/206. продолжающемся поступлении новых раненых и трудностей военно-полевых условий боевой обстановки — организационные задачи. Такова формула проблемы, в которой лечение ранений собственно кисти часто отходит на второй план. Именно этими обстоятельствами объясняется тот факт, что из 344 раненых с множественными и сочетанными повреждениями у 79 (22,7 %) огнестрельные ранения кисти лечили консервативно. Казалось бы, после описанных выше оперативных вмешательств по поводу ведущих, наиболее опасных для жизни и здоровья ранений головы, груди, живота, конечностей должна, наконец, "дойти очередь" и до операций на кисти. Однако эта логичная посылка в военно-полевых условиях не всегда может быть реализована. Консервативное лечение получили 48 раненых с ограниченными огнестрельными повреждениями кисти, 23 — с обширными ранениями и 8 — с разрушениями кисти. Конечно, в отдельных случаях при ограниченных ранениях кисти консервативное лечение было оправданным, однако при обширных повреждениях и разрушениях кисти подобная тактика ошибочна (табл. 5.2). Анализ ситуации показал, что среди лечившихся консервативно 30 раненых поступили в общехирургическое, нейрохирургическое и офтальмологическое отделения, где по понятным причинам не всегда уделялось должное внимание повреждению кисти. Остальным раненым на предыдущих этапах хирургического лечения по поводу ранений кисти из-за срочной эвакуации не проводили. 158
Отказ от оперативного лечения повреждений кисти мотивировался в первую очередь тяжестью состояния раненых, отягощенного сочетанной (множественной) травмой; действительно, у 5 пострадавших впоследствии наступил летальный исход от "ведущих" ранений. Однако остальным 26 раненым, которым ПХО была просто необходима, по перечисленным выше причинам ее не проводили. Следовательно, консервативное лечение у от- дельных раненных в кисть на этапах специализированной помощи было обусловлено не особенностями хирургической тактики, а сложившейся во- енно-медицинской обстановкой или тяжестью сочетанных и множествен- ных повреждений. Консервативное лечение огнестрельных ран кисти заключалось в туалете раны, очищении кожных покровов и обработке их антисептическими раство- рами. У 5 пострадавших были удалены поверхностно расположенные инород- ные тела и отсечены явно нежизнеспособные ткани. Кроме того, паравуль- нарно вводили антибиотики, раны закрывали салфетками с антисептически- ми растворами или же присыпкой Житнюка, проводили иммобилизацию ки- сти и пальцев гипсовыми лонгетами. Эти мероприятия снижали опасность об- щих и местных инфекционных осложнений, способствовали уменьшению бо- левого синдрома. Раны заживали, как правило, вторичным натяжением. Од- нако чем бы ни объяснялся отказ от операции, это нужно считать пассивным путем, ведущим не только к утрате части функции кисти, но и в большинстве случаев к инвалидности. Нельзя признать полностью оправданной также установку на оперативное лечение ран кисти ’’во вторую’’ или ”в последнюю’’ оче- редь у раненых с другими, даже опасными ранениями, что как бы предопределяет ’’второсортность’’ этих вмешательств, а отсюда и меньшую квалификацию хирургов и сестер, принимающих участие в данных операциях. Это особенно четко подтверждается ретроспек- тивным анализом результатов оказания помощи раненным в кисть при множественных и сочетанных ранениях в первый период рабо- ты, т.е. в I группе. Оперативное лечение кисти при сочетанных и множественных поврежде- ниях в этот период у всех 104 раненых было единообразным и заключалось в проведении туалета операционного поля, рассечении и иссечении повреж- денных тканей и иммобилизации конечности. Прослеживалось стремление к избыточному радикализму, даже на фоне общего тяжелого состояния ране- ных. Так, ампутации кисти при ее обширных повреждениях и разрушениях были выполнены 19 раненым (6,7 %). Избыточное иссечение тканей повреж- денной кисти и ампутации пальцев составили 33 %. Стремление к одномо- ментному исчерпывающему выполнению оперативного вмешательства пу- тем ампутации кисти или пальцев можно объяснить недостаточным знаком- ством хирургов с данной патологией и теми последствиями, которые возни- кают из-за избыточного радикализма. 9 Как показали результаты исследования, ампутация кисти серь- езно отягощает состояние раненого и это вмешательство, как прави- ло, можно отложить на несколько суток без особого ущерба для ра- неного при одновременном проведении консервативного лечения. 159
Следует также учитывать, что увечье, наносимое раненому в этих случаях, оказывается невосполнимым не только в физическом, но и в психологическом отношении. Целенаправленное стремление к совершенствованию проблем лечения ра- неных с повреждениями кисти позволило придерживаться принципиально иных позиций по отношению к раненым II группы, которым по поводу обшир- ных повреждений и разрушений кисти выполнено лишь 3 ампутации. Об особенностях сберегательного лечения раненных в кисть с множест- венными повреждениями свидетельствует следующая история болезни. У раненого К.А., 20 лет, в 1985 г. во время взрыва в руках толовой шашки зафиксирова- ны огнестрельный отрыв правой кисти и разрушение левой с отрывом I и II пальцев с пя- стными костями и III пальца на уровне основной фаланги и дефектом мягких тканей кис- ти. Через 5 ч после ранения были выполнены ампутация правой кисти по типу ПХО и хи- рургическая обработка левой кисти. Впоследствии развился остеомиелит культи основной фаланги III пальца. Через год раненому проведена остеотомия — удлинена и отведена в сторону III пястная кость. Вторым этапом осуществлены артролиз пястно-запястного сус- тава, кожная пластика острым филатовским стеблем, остеотомия IV и V пястных костей с их ротацией для обеспечения функции двустороннего схвата (рис. 5.1). Получен удовлетво- рительный результат, восстановлена функция двустороннего схвата левой кисти. Правая кисть протезирована косметическим и функциональным биоэлектрическим протезами. Результатами активной деятельности специализированных хирургических групп усиления в полной мере была подтверждена целесообразность двух- этапной ПХО ран кисти именно у тяжелораненых, когда даже во вторую оче- редь после жизнеспасающих операций квалифицированно выполнялся первый этап, защищающий ткани от ишемии и подготавливающий кисть к последую- щим восстановительным операциям. Специалисты группы усиления 58 раненым (67,4 %) первый этап хирургического лечения ранений кисти выпол- нили в ОМедБ и гарнизонных госпиталях вслед за полостными и иными вмеша- тельствами, остальным раненым осуществили одномоментную ПХО. Второй, завершающий, этап ПХО проводили в центральных госпиталях через 3—4 сут уже при стабильном состоянии раненых и в более благоприятной обстановке. Тяжесть общего состояния раненых, необходимость сложных многочасо- вых операций по поводу ведущих повреждений значительно снизили объем вмешательств на кисти. Это видно при сравнении частоты выполнения отдельных элементов ПХО при изолированных и сочетанных ранениях (табл. 5.3; см. также табл. 4.3). Если при изолированных повреждениях в I группе по отношению ко всем операциям остеосинтез был осуществлен в 7,2 % случаев, шов нервов — в 1,1 %, шов сухожилий — в 6,1 %, удаление инородных тел — в 8,8 %, несво- бодная кожная пластика — в 6,1 %, то при сочетанных и множественных ране- ниях, включающих повреждения кисти, остеосинтез проводили только в 2,9 %, шов сухожилий — в 1,9 %, нервы не сшивали. Во II группе раненых остеосинтез при изолированных повреждениях был выполнен 35,2 %, шов нервов — 13 %, шов сухожилий — 26,5 %, несвободная кожная пластика — 47,8 %, а при сочетанных и множественных повреждени- ях те же элементы ПХО использовали реже: металлоостеосинтез — 18 %, шов сухожилий — 14,3 %, несвободная кожная пластика — 39,1 %. Итак, как в I, так и во II группах раненых с сочетанными и множественны- ми повреждениями наблюдалась отчетливая тенденция к снижению объема 160
a в Рис. 5.1. Огнестрельный взрывной отрыв правой кисти, разрушение левой кисти, отрыв I и II пальцев с пястными костями и отрыв III пальца на уровне основной фаланги. Этапы лечения. а — схема; б — рентгенограмма перед реконструкцией; в — кисть после ранения; г — кисть перед реконструкцией. 161
е д и Рис. 5.1. Продолжение. д — этап реконструктивной операции; е — рентгенограммы; ж, з, и — вид и функции кисти через 6 мес после реконструкции. 162
Таблица 5. 3. Объем оперативного лечения раненных в кисть при сочетанных и множественных повреждениях Ранения и группа раненых СО ф X О Ф О о 5 ановление сухожилий Шов X Кожная пластика говский стебель ние инородных тел шрессия кисти гация пальцев [угация кисти Вправле- ние выви- хов са >х X х X >х ф S’ 2 ф ф ых костей ирование куль са ф Мета; о CQ о са о. ф X Q. ф EL ф о е х- ф с о ю о са S X ф X * * о X ф X е ф Де ко к Ампу; с S Ф (X фалаь X к X Пулевые I группа 9,5 23,8 4,8 28,6 23,8 (п = 21) II группа 33,3 20 16,7 6,7 6,7 40,0 10,0 40,0 6,7 33,3 10,0 (п = 30) Осколочные I группа 5,6 16,7 5,5 83,3 11,1 44,4 11,1 (п= 18) II группа 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 50,0 25,0 37,5 12,5 (п = 8) Осколочно- взрывные I группа 5,8 1,9 19,2 23,1 17,3 26,9 26,9 15,4 11,5 46,2 42,3 (п = 52) II группа 14,8 12,0 11,1 10,2 7,4 39,8 2,8 29,6 8,3 0,9 7,4 35,2 25,0 (п= 108) Взрывные I группа 23,1 15,4 92,3 7,7 23,1 61,5 46,2 (п=13) II группа 20,0 33,3 6,7 6,7 53,3 66,7 53,3 26,7 13,3 6,7 13,3 66,7 53,3 (п=15) ПХО. Тем не менее содержание ПХО у раненых II группы по сравнению с I было иным: металлоостеосинтез проводили чаще — в 6 раз и более, шов сухо- жилий — в 7 раз, шов нервов — в 11 раз, несвободную кожную пластику — почти в 4 раза и т.д. Тенденция к снижению объема ПХО отмечается и при рассмотрении сово- купности используемых элементов специализированной помощи при лече- нии кисти по видам ранения (см. табл. 5.3). В то же время декомпрессию обра- зований кисти во II группе при сочетанных ранениях проводили чаще, чем при изолированных. Приведенные показатели снижения хирургической активности даже при наличии специалистов хирургии кисти при различных ранениях объективно свидетельствовали о поиске новых путей организации лечения раненых, а также содержания ПХО ран. Первый из них заключался в попытке изме- нить очередность вмешательств — по возможности оперировать в первую очередь кисть. Так, в 12 наблюдениях при отрывах конечностей (бе- 163
дро — 3, голень — 4, стопа — 5), сочетавшихся с переломами длинных трубча- тых костей других сегментов ПХО раненным в кисть проводили в первую оче- редь. Ранения у 2 пострадавших были ограниченными, у 10 — обширными. Идея возможности выполнения ПХО ран кисти в первую очередь была осно- вана на том, что выведение раненого из состояния шока II—III стадии требует длительного времени — более 2 ч. Однако в постшоковом периоде состояние раненых длительное время остается неустойчивым. В связи с этим ампутация, особенно бедра, а также длительная и травматичная ПХО ран других конеч- ностей в данной ситуации являлись дополнительными факторами, способны- ми ухудшить общий статус раненых и повторно вызвать декомпенсацию орга- низма. ПХО при ограниченных и обширных повреждениях кисти — менее травматичная операция, и ее отягощающее влияние должно быть минималь- ным. Инфузионно проводимая терапия во время ПХО кисти способствует большей стабилизации состояния раненого. Благоприятные исходы после этих операций подтверждали возможность такого подхода в очередности оперативных вмешательств при ургентном ле- чении сочетанных и множественных ранений, включающих повреждения кисти. Кроме того, наметился еще один путь: опыт совместной одно- временной работы хирургов различного профиля (т.е. сразу нескольких хирургических бригад) при сложных многокомпонентных операциях. Естественно, такие операции нельзя заранее планировать — они были вынужденными и весьма драматичными из-за множественности и тяже- сти различных комбинаций. Каждая из 55 таких операций уникальна и поучи- тельна. При проникающих ранениях черепа, сочетанных и множественных повреждениях конечностей и глаз, а также кисти 5 раненым ПХО выполняли многобригадным способом. В одном случае использовали 3 бригады, в трех — две. Оперативные вмешательства в среднем длились до 3,5 ч. По поводу огра- ниченного ранения кисти операции проведены у 1, обширного поврежде- ния — у 3, разрушения кисти — у 1. Течение послеоперационного периода в данной группе было связано с особенностями повреждения головного мозга: недостаточная адекватность восприятия, судороги и т.д., что в данной ситуа- ции подчеркивало особую значимость глухой гипсовой повязки для надежной иммобилизации, в частности кисти. У 6 пострадавших с проникающими ранениями органов брюшной полости и повреждением печени, селезенки, тонкой и толстой кишки, а также с мно- жественными ранениями конечностей оперативные вмешательства на живо- те выполняла первая, а на кисти — вторая хирургическая бригада (у 3 при раз- рушениях кисти и еще у 3 — при обширных ее повреждениях). Первый этап ПХО был выполнен 2 раненым, 1 — ампутация кисти, 2 — одномоментная ПХО по методике, разработанной нами, и 1 — туалет и рассечение тканей. Те- чение послеоперационного периода в этой группе было наиболее тяжелым. Длительность оперативных вмешательств 3—3,5 ч. В послеоперационном периоде 1 раненый погиб на 2-е сутки. По-видимому, справедливо предположение, что многобригадные опера- тивные вмешательства в основном должны выполняться только по жизнен- ным показаниям, когда отказ от них грозит смертельными осложнениями или 164
же невосполнимой утратой функции поврежденных органов или конеч- ностей. Эффективность вмешательства зависит не только от профессио- нального уровня каждой хирургической бригады и анестезиологиче- ского обеспечения, роль которых при этом значительно возрастает, но и от взаимопонимания и сработанности членов этих бригад. Вме- сте с тем возможны такие сочетания повреждений, хирургическое лечение которых несколькими бригадами врачей менее опасно и, следовательно, оправдано. Одномоментная ПХО ран кисти была проведена совместно с бригадой оф- тальмологов у 17 пострадавших с сочетанными ранениями глаз. В этих случа- ях состояние раненых было стабильным как при ПХО длительностью до 3 ч, так и в послеоперационном периоде. Летальный исход у 1 раненого был свя- зан с диагностической ошибкой. У 24 пострадавших с множественными переломами костей конечностей и отрывами их дистальных отделов были осуществлены также совместные опе- рации двумя хирургическими бригадами. При этом ПХО выполнили по пово- ду ограниченных повреждений кисти 9 больным, обширных повреждений — 12 и разрушений — 3 раненым. Длительность оперативных вмешательств не превышала 2,5—3 ч. Общее состояние всех пострадавших в послеоперацион- ном периоде было стабильным. При проникающих ранениях грудной клетки с наличием гемопневмото- ракса и сопутствующих ранений конечностей операции на кисти практичес- ки проводили одновременно с торакоцентезом, расправлением легких, дрени- рованием плевральной полости и выведением раненого из состояния шока. Восстановительные первичные реконструктивные операции были выполне- ны 3 раненым. Примером последовательности и объема оперативного вмешательства мо- жет служить следующее клиническое наблюдение. Раненый Д.И. поступил в армейский госпиталь 22.04.83 г. через 6 ч после ранения с ди- агнозом: сочетанное осколочно-взрывное проникающее слепое ранение правой половины грудной клетки, осложненное гемопневмотораксом; неполный отрыв правой кисти с де- фектом кистевого сустава; повреждение локтевой и лучевой артерий, срединного и локте- вого нервов, вен, сухожилий длинного сгибателя I пальца, сгибателей II—III пальцев и по- верхностных сгибателей IV—V пальцев и разгибателей, разрушение правого ключично- акромиального сочленения, огнестрельный перелом акромиального конца кости и слепое осколочное ранение мягких тканей левого бедра, лица и туловища. Шок II—III стадии, мас- сивная кровопотеря. Пострадавший был в сознании, однако вял, заторможен, беспокоили сильная боль в об- ласти правого предплечья и затрудненное дыхание. Кожные покровы бледные, пульс рит- мичный, слабый, 130 ударов в 1 мин, АД 90 и 40 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Частота ды- хания до 30 в 1 мин. Над правым легким дыхание ослаблено. Перкуторно определяется притупление легочного звука до уровня третьего межреберья. При осмотре опорно-двига- тельного аппарата: множество ран мягких тканей лица, туловища, на левом бедре и правом предплечье, плече и надплечье. Правая верхняя конечность иммобилизирована транс- портной шиной. Повязки были обильно пропитаны кровью. На правое предплечье нало- жен кровоостанавливающий жгут. Лабораторные исследования периферической крови свидетельствовали о массивной кровопотере: гематокрит 19 г%, гемоглобин 70 г/л, эр. 2,640’7л. 165
В б Рис. 5.2. Осколочно-взрывное сочетанное ранение: слепое осколочное ранение грудной клетки с правосторонним гемопневмотораксом; неполный отрыв правой кисти, слепое ранение мягких тканей правого надплечья и левого бедра, шок II—III степени, массивная кровопотеря. Этапы лечения. а — схема, сочетанные повреждения: правое легкое, надплечье, левое бедро и неполный отрыв кисти; б — правосторонний большой пневмоторакс; в — рентгенограмма. 166
Рис. 5.2.Продолжение. г — металлический осколок в мягких тканях бедра; д — неполный отрыв кисти перед операцией; е — аспирационное дренирование правой плевральной полости, дренажная трубка наполнена кровью; ж — органы грудной клетки после повторного аспирационного дренирования — легкое расправлено, металлический осколок в области корня легкого; з — кисть после реплантации. 167
н Рис. 5.2.Продолжение. и, к — рентгенограммы кисти через 4 года — формирование неоартроза на месте кистевого сустава; л, м, н, о — кисть через 4 года после ранения. 168
На рентгенограммах органов грудной клетки выявлены коллабирование правого лег- кого, оскольчатый перелом акромиального отростка правой лопатки. В проекции шестого межреберья — металлический осколок размером 0,6 — 0,9 см. На рентгенограммах право- го предплечья и кисти обнаружен дефект костей нижней трети предплечья, кости запя- стья отсутствовали (рис. 5.2). На рентгенограммах левого бедра в мягких тканях метал- лический осколок размером 1,0 — 0,4 см. На ЭКГ — синусовая тахикардия, признаки пе- регрузки правого отдела сердца. При поступлении выполнена катетеризация подключичной вены, начата инфузионно- трансфузионная терапия, проведены реанимационные мероприятия и обезболивание зон повреждений. Под местной инфильтрационной анестезией (30 мл 0,5 % раствора новокаи- на) дренирована правая плевральная полость двумя дренажами: во втором межреберье по среднеключичной линии трубкой диаметром 0,6 см с последующим подключением для ак- тивной аспирации к электроотсосу и в восьмом межреберье — трубкой диаметром 1,5 см по Билоу. Легкое расправилось. Под эндотрахеальным наркозом сняты жгут и повязка с правой кисти и предплечья. Установлено, что в результате обширного дефекта мягких тка- ней кисть соединяется с предплечьем лишь полоской кожи шириной 3 см и длиной 11 см, а также сухожилиями глубоких сгибателей IV—V пальцев. Рана загрязнена и умеренно кровоточит. Проведена ПХО. Рана расширена фигурным разрезом по тыльной поверхности вверх на предплечье и вниз на 8 см по направлению к первому и пятому межпальцевым проме- жуткам. Во время хирургической обработки отмечено, что кости запястья отсутствуют и имеется дефект лучевой и локтевой артерий, а также всех вен. Концы артерий тромбиро- ваны. Сухожилия разгибателей отсутствуют. Дефекты локтевого нерва на протяжении 6 см и срединного нерва на % диаметра с диастазом до 1,5 см. Сухожилия длинного сги- бателя I пальца, сгибателей И и III пальцев, а также поверхностных сгибателей IV и V паль- цев повреждены с расхождением до 6 см. Гематомы распространились по ходу сосудисто- нервных пучков на предплечье и ладонное пространство кисти. Иссечены нежизнеспособные ткани, выделены и подготовлены к восстановлению концы сухожилий, лучевой и локтевой артерий и вен, а также срединного и локтевого нер- вов. После обработки костных фрагментов осуществлен остеосинтез пястных костей с ко- стями предплечья спицами. Сосудистое русло кисти промыто 200 мл изотонического рас- твора хлорида натрия и 15 000 ЕД гепарина, затем выполнен шов локтевой и лучевой арте- рий по Каррелю, восстановлена проходимость трех вен на тыле кисти. Срединный и лок- тевой нервы сшиты атравматично непрерывным эпиневральным швом шелковой нитью № 6. Сухожилия сгибателей и разгибателей сшиты по Кюнео. Определенные трудности возникли при закрытии раны. С этой целью были смещены кожно-фасциальные лоскуты с предплечья на кисть. Оставшийся после реплантации кис- ти кожный лоскут, соединяющий ладонную поверхность кисти и предплечья, оказался из- быточным, поэтому он был соединен в виде дубликатуры. После завершения операции кисть и пальцы стали теплыми, обычной окраски, из мест уколов выделялась кровь. Кро- воток на кисти был восстановлен через 8 ч после ранения. Затем выполнены ПХО и дре- нирование ран в области правого ключично-акромиального сочленения и на бедре. Пра- вая верхняя конечность иммобилизирована глухой гипсовой повязкой с прокладкой. Проводимая в послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионная терапия с использованием гепарина и реополиглюкина, по-видимому, спровоцировала развитие че- рез 2 сут повторного правостороннего гематоракса, в связи с чем был выполнен ряд экс- тренных гемостатических мероприятий, включавших переливание 3 л крови, введение ди- ценона, 10 % раствора хлорида кальция. Внутриплевральное кровотечение было останов- лено, однако произошел тромбоз локтевой артерии, что привело к расстройству кровооб- ращения в реплантированной кисти и ишемии тканей. В связи с этим 02.05.83 г. была про- ведена ампутация IV—V пальцев правой кисти с вычленением пястных костей, образовав- шаяся рана закрыта двумя филатовскими стеблями. Это позволило восстановить кровооб- ращение в кисти. Интенсивное в послеоперационном периоде консервативное лечение включало переливание 4 л одногруппной крови, белковых препаратов, растворов реопо- лиглюкина, гемодеза, глюкозы, а также антибиотикотерапию цепорином, гентамицином и 169
линкомицином. Выполнена гипербарическая оксигенация. Раны зажили первичным натя- жением, 29.05.83 г. отсечены ножки филатовских стеблей. В последующем в течение 3 лет с целью восстановления функции кисти и устранения косметических дефектов выполне- но 9 операций. При осмотре через 4 года после ранения состояние пациента удовлетвори- тельное. Патологии со стороны органов грудной клетки не определено. Правую кисть со- ставляют I и II пальцы, а также основная фаланга III пальца. Расстройств чувствительнос- ти и кровообращения на кисти не выявлено. Амплитуда движений в образовавшемся кис- тевом суставе: тыльное сгибание — 150°, ладонное сгибание — 160°. Движение I и II паль- цами достаточное, основной фаланги III пальца — качательное. Двусторонний схват вос- становлен. Пациент может писать и удерживать с достаточной силой мелкие предметы. Достигнут вполне удовлетворительный косметический результат. Данное наблюдение свидетельствует не только о возможности первичного реконструктивного лечения, но и о тех сложностях, которые возникают во время лечения кисти при сочетанных и множественных ранениях, требую- щих проведения разнообразных, порой взаимоисключающих консерватив- ных и оперативных мероприятий. Анализ 55 оперативных вмешательств при одновременном участии не- скольких хирургических бригад позволяет предложить некоторые рекомен- дации, касающиеся тактики лечения в этих случаях. Имеется реальная возможность проведения одномоментных двухбригад- ных операций при сочетанном ранении глаз и кисти. При стабильном состоянии раненого можно проводить одномоментные операции на кисти и в зонах огнестрельных переломов на других конечностях или первоначально выполнить операцию на кисти, а затем множественные ампутации и ПХО ран других конечностей. При проникающих ранениях грудной клетки торакоцентез, аспирация крови и расправление легкого — на столь длительные операции, поэтому при их выполнении имеется возможность начать ПХО ран кисти. Однако в случа- ях, требующих торакотомии, когда данная операция необходима по жизнен- ным показаниям, оперативные вмешательства на кисти могут быть проведены после стабилизации состояния раненого лишь во вторую очередь, причем только первый этап. Отношение к одновременным операциям при сочетанных ранениях чере- па и головного мозга должно быть дифференцированным: при непроникаю- щем ранении черепа и ранении кисти оперативное лечение можно выполнять одновременно; при тяжелых ранениях черепа, головного мозга и кисти в пер- вую очередь проводят ПХО черепно-мозговой раны, так как гемостаз в хоро- шо васкуляризованных мягких тканях головы стабилизирует состояние ране- ного и выводит его из шока; при средней тяжести черепно-мозговой раны и тяжелых повреждениях кисти показано последовательное этапное хирурги- ческое лечение, которое следует начинать с обработки ран черепа; при соче- танном ранении черепа, глаз и кисти одновременная операция тремя хирур- гическими бригадами допустима лишь при легкой черепно-мозговой ране, когда ранения глаз и кисти, например ее отрыв, требуют экстренной опера- ции. По-видимому, реплантация кисти должна проводиться в первую очередь при непроникающих ранениях черепа, а при проникающей черепно-мозго- вой травме — одновременно с обработкой ран черепа и головного мозга, так как функциональные потери для раненого в противном случае становятся значительными. 170
Тяжелые проникающие ранения черепа и головного мозга должны быть обработаны в первую очередь. Однако наряду с ранениями черепа, как прави- ло, повреждаются кисти и глаза, а также наблюдаются множественные пере- ломы длинных трубчатых костей, повреждения органов брюшной полости и другие значительные нарушения. В этих случаях в первую очередь должны были выполнены операции по поводу ранений органов брюшной полости и лишь после остановки внутриполостного кровотечения и выведения ранено- го из шока показано оперативное вмешательство на черепе и головном мозге. Объем операций при переломах конечностней в таких ситуациях ограничива- ется обычно только остановкой кровотечения или шунтированием повреж- денного магистрального сосуда. Ранения кисти требуют выполнения первого этапа ПХО или же проведения только консервативного лечения. При проникающих ранениях брюшной полости и повреждениях кисти во- прос об оперативных вмешательствах не может решаться однозначно. После лапаротомии и остановки внутрибрюшного кровотечения выясняют тяжесть разрушения органов брюшной полости и продолжают выводить раненого из состояния шока. При легкой и средней тяжести повреждений органов брюш- ной полости, в случае стабилизации состояния раненого, ПХО кисти следует начинать, не дожидаясь окончания операции на животе. При тяжелых по- вреждениях живота ПХО кисти следует проводить во вторую очередь. При непроникающих ранениях ПХО ран на передней брюшной стенке и кисти можно выполнять одновременно. При тяжелых сочетанных и множественных поражениях наиболее прием- лема ПХО ран кисти в 2 этапа: первый этап, проводимый двухбригадным ме- тодом, малотравматичен, достаточно быстро выполним и эффективен. Дан- ное вмешательство позволяет продлить срок окончательного закрытия раны кисти на 3—7-е сутки, надежно предотвращая развитие раневой инфекции. Поскольку проблема лечения огнестрельных ранений кисти при сочетан- ных и множественных поражениях, так же как и на фоне инфекционных за- болеваний, не получила должного осмысления ни среди хирургов — специа- листов по лечению кисти, ни среди хирургов других специальностей, уместно еще раз напомнить, что среди всех огнестрельных повреждений кисти соче- танные поражения составили почти половину (42,1 %). Многофакторность по- вреждений, их тяжесть и взаимное отягощение, массивная кровопотеря у 93,3 % пострадавших, высокие показатели травматического шока и интокси- кации, трудности в диагностике и лечении определили особое отношение к данной проблеме вообще и к лечению кисти в частности. Главным в данных ситуациях явилось выявление основного и сопутствую- щего повреждений, а также выбор основной тактики лечения. В этом процес- се участвовали многие специалисты. Правильность решений, как показали результаты исследования, зависела не только от квалификации и понимания основной задачи специалистами различного профиля, но и от четкости взаи- модействия между ними. Особое значение имело анестезиологическое посо- бие. Решение о начале операции принимал хирург совместно с анестезиоло- гом после выведения раненого из шока. Выяснилось, что одним из первосте- пенных показателей выведения раненых из шока в условиях жаркого и сухо- го климата являлось состояние диуреза. Хирургическое вмешательство мож- но было предпринимать только при уровне диуреза не менее 50 мл/ч без ис- пользования диуретиков. 171
Организационные сложности возникали и в связи с тем, что V3 раненых в соответствии с ’'ведущим” повреждением поступали в непрофильные для ранений кисти отделения. Это существенно снижало объем и качество хирур- гических вмешательств на кисти и как следствие ухудшало исходы. Объем, последовательность и техника вмешательств на кисти не должны существенно отличаться от операций при ее изолированных ранениях. В лю- бом случае надо придерживаться правила — не отягощать состояния раненых несвоевременными, длительными и травматичными операциями. При- менение двухэтапной ПХО ранений кисти в этой группе пострадавших приобретает особое значение, позволяя наиболее эффективно решать ука- занную проблему.
Глава 6 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕННЫХ В КИСТЬ ПРИ ОБЩИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ На фоне общей высокой инфекционной заболеваемости личного состава войск, естественно, возникли сочетания огнестрельных ранений и общих ин- фекционных заболеваний. В связи с тем, что проблема лечения огнестрель- ных ранений кисти на фоне инфекционных заболеваний не получила доста- точного освещения в специальной литературе, нами целенаправленно про- анализировано 30 наблюдений, в которых раневой процесс после огнестрель- ных ранений кисти протекал на фоне инфекционных заболеваний, в частнос- ти инфекционного гепатита (13), брюшного тифа (6), малярии (8) и желудоч- но-кишечных инфекций (3). При поступлении этих раненых в госпиталь и в процессе предоперацион- ного обследования признаки инфекционных заболеваний отсутствовали, всем пострадавшим были проведены оперативные вмешательства. У 8 из них были осколочно-взрывные ранения, сопровождавшиеся переломами бедрен- ных костей и костей голени, повреждениями глаз, кисти и множественными ранениями мягких тканей. У 22 ранения кисти были изолированными (у 8 — пулевые, у 10 — взрывные и у 4 — осколочные). Ограниченные огнестрель- ные повреждения кисти наблюдались у 8 пострадавших, обширные — у 15 и разрушения — у 7 (табл. 6.1). Инфекционные заболевания возникали в послеоперационном периоде, когда общее состояние раненых было ослаблено травмой, кровопотерей, перенесенным операционным вмешательством, ранними раневыми осложне- ниями. Все это затрудняло диагностику инфекционных заболеваний, которые проявлялись не ранее чем через 5 — 10 сут после ранения соответствующими симптомами: лихорадкой, отсутствием аппетита, изменениями при исследо- Таблица 6. 1. Распределение раненных в кисть в зависимости от вида ранения и инфекционного заболевания Ранения Малярия Гепатит Брюшной тиф Желудочно- кишечная инфекция Всего Осколочно- 2 1 4 1 8 взрывные Пулевые 2 4 1 1 8 Взрывные 2 6 1 1 10 Осколочные 2 2 — — 4 Итого... 8 13 6 3 30 173
вании крови и т.д. Диагностические затруднения возникали также в связи с проводимой массовой инфузионной и антибактериальной терапией, приме- няемой при лечении огнестрельных поражений, а лабораторные исследова- ния (реакция Видаля, анализ крови на малярийный плазмодий) в большинст- ве случаев оказывались положительными лишь при повторных заборах. Ин- фекционный гепатит диагностировался легче, так как биохимические иссле- дования крови на билирубин, трансаминазы позволяли с большей вероятнос- тью заподозрить диагноз инфекционного гепатита еще до развития клиниче- ской картины. Общее состояние раненых по окончании инкубационного периода в ос- новном определялось синдромом взаимного отягощения, раневой и специфи- ческой микробной интоксикацией. В связи с этим возникала весьма поли- морфная клиническая картина, в которой искажались, переплетались и лож- но манифестировали общие симптомы специфической инфекции и раневых осложнений. Появление существенных симптомов (резкое ухудшение обще- го состояния, лихорадка, озноб) при отсутствии каких бы то ни было проявле- ний воспаления в ране свидетельствовало о сопутствующих инфекционных заболеваниях и необходимости консультации инфекциониста. Огнестрельные ранения кисти, протекающие на фоне брюшного тифа, со- провождались особой тяжестью состояния, отличаясь значительными суточ- ными перепадами температуры тела и выраженной анемией. Чаще всего по- добное течение раневого процесса связывали с развитием токсико-резорб- тивной лихорадки. Раненые необоснованно подвергались дополнительным перевязкам и даже оперативным вмешательствам — ревизии раны с целью поиска гнойных затеков или иных осложнений. Такие операции были выпол- нены 2 пострадавшим. Кроме того, как правило, возрастал объем инфузион- ной терапии. И только сопоставление общего состояния организма и состоя- ния раны, выявление синдрома общей инфекционной интоксикации и дан- ных эпидемиологического анамнеза позволили у 5 раненных в кисть заподо- зрить, а затем и подтвердить лабораторными методами диагноз брюшного ти- фа. У 3 из них возбудитель был выделен из крови, а у 2 диагноз подтвержден серологическими исследованиями. Дальнейшее лечение осуществляли с уче- том сопутствующего заболевания. Не менее тяжело протекала травматическая болезнь у раненых при забо- левании малярией. В течение короткого времени их состояние резко ухудши- лось (озноб, спутанность сознания, сопровождавшаяся непроизвольным мо- чеиспусканием, коллапс, тахикардия). Попытки стабилизировать состояние раненого в период атаки заболевания дезинтоксикационными средствами, преднизолоном, сердечными гликозидами, массивными дозами антибиотиков не давали желаемого результата. Периодически возникающие приступы ли- хорадки значительно изнуряли раненых. Лабораторные анализы свидетельст- вовали о повышении лейкоцитоза, СОЭ и анемии. В крови было отмечено не- значительное повышение билирубина, протеинемия, протеинурия. Во время перевязки состояние тканей в области операционной раны, так же как и в случаях заболевания брюшным тифом, оценивали как удовлетворительное: отек был незначительным, признаков воспаления не выявлено. Поэтому в аналогичных ситуациях при сопоставлении общих и местных изменений, а также лабораторных и рентгенологических данных возникала мысль о нали- чии у раненого инфекционного заболевания. Тем не менее забор крови даже 174
на высоте лихорадки для исследования толстой капли на наличие малярийно- го плазмодия в этих случаях не всегда давал положительный результат; возбу- дитель при первом анализе был обнаружен лишь у 2 пострадавших. Иденти- фикация возбудителя у остальных раненых, находящихся на лечении в отде- лении, оказывалась положительной лишь после многократных исследований. Поэтому после оценки клинических данных, приступов лихорадки, состояния ран, имеющихся лабораторных данных раненым во II группе стали назначать специфическое противомалярийное лечение без лабораторного подтвержде- ния, что позволило у больных малярией в ближайшие 2 сут получить положи- тельный лечебный результат. Таким образом, в отдельных случаях проведение специфического лечения, с одной стороны, косвенно подтверждало диагноз, а с другой — облегчало по- слеоперационный период. Примером сложности оценки состояния раненого и лечения в данной ситуации является следующая история болезни. Раненый С.С. поступил в травматологическое отделение госпиталя 26.09.84 г. с диагно- зом: огнестрельное пулевое разрушение левой кисти, дефект II—V пястных костей и мяг- ких тканей левой кисти, огнестрельное ранение локтевой артерии и локтевого нерва, мас- сивная кровопотеря, шок I стадии и ранение мягких тканей правой голени (рис. 6.1). I этап ПХО: в день поступления выполнен туалет раны, параоссальный остеосинтез II — V пястных костей, шов локтевого нерва и локтевой артерии, закрытие ран тампоном с присыпкой Житнюка и иммобилизация верхней конечности гипсовой повязкой до сред- ней трети левого плеча. Вторым этапом 28.09.84 г. под эндотрахеальным наркозом иссече- ны некротические ткани. Раны тыльной ладонной поверхности кисти по возможности ук- рыты встречными полнослойными кожно-фасциальными лоскутами. Конечность иммоби- лизирована глухой гипсовой повязкой. В целях восполнения кровопотери перелита одно- группная свежеконсервированная кровь (1л). 02.10.84 г. состояние раненого резко ухудшилось. Появился озноб, температура тела повысилась до 40,5°С. Периодически раненый терял сознание, отмечались слабость, ади- намия. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50 мм/ч, снижение гемоглобина до 101 г/л, гематокрита до 29 г% и эритроцитов до 2,8- 10,2/л. Уро- вень билирубина повысился до 28 ммоль/л. Тяжесть огнестрельного ранения и неблаго- приятные условия для сохранения кисти ввиду частичного некроза тканей на тыле кисти позволили предположить развитие токсико-резорбтивной лихорадки. Снята часть швов, объем инфузионной терапии возрос до 3,5 л в сутки, перелито 300 мл крови, усилена анти- биотикотерапия, добавлены цепорин по 6 г/сут и увеличена доза гентамицина до 240 мг/сут. Проведены 3 сеанса оксибаротерапии. Несмотря на это, состояние раненого прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации, увеличилась печень, повы- сился уровень билирубина и трансаминаз. Был поднят вопрос об ампутации левой кисти. Двукратные исследования крови на малярийный плазмодий, проводимые на высоте лихорадки 02.10 и 03.10.84 г., оказались отрицательными. Тем не менее начато специфиче- ское лечение по схеме делагилом и примахином. В течение 3 сут состояние раненого нор- мализовалось, что позволило сократить инфузионную и антибиотикотерапию. 06.10.84 г. выявлен малярийный плазмодий и 10.11.84 г. проведена кожная пластика обширных ран и ладонной поверхности левой кисти двумя острыми филатовскими стеблями, выкроенны- ми на левой половине передней брюшной стенки; возник рецидив малярии. Проведен по- вторный курс специфического лечения. 12.12.84 г. филатовские стебли отсечены. Через 10 дней после окончания курса лечения раненый был переведен с сохраненной кистью и за- жившими ранами в тыловой госпиталь, где в 1985 г. при попытке заменить дефект пястных костей аутотрансплантатом возникла флегмона кисти, потребовавшая удаления остатков II—V пястных костей. В 1986 г. выполнены несвободная костная пластика дефекта пяст- ных костей костным аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости на сосуди- 175
б Рис. 6.1. Огнестрельное сквозное пулевое разрушение кистевого сустава. Этапы лечения, а — схема; б — рентгенограммы ранений кисти; в — кисть после ранения. стой ножке, и аллотендопластика разгибателей с эндопротезированием пястно-фаланго- вых суставов силиконовыми эндопротезами. Получен удовлетворительный функциональ- ный и косметический результат. Диагностика вирусного гепатита облегчалась в тех случаях, когда в после- операционном периоде исследовали кровь на билирубин и трансаминазы, вы- полняли тимоловую пробу. Характерное высокое содержание АлАТ еще до 176
12-1323 г Д е Рис. 6.1. Продолжение. г — этап оперативного лечения после остеосинтеза; д — рентгенограммы: остеосинтез пястных костей; е — схема операции и рана после ее закрытия филатовским стеблем с одномоментной несвободной костной пластикой. 177
Рис. 6.1. Продолжение. ж, з — схема операции и рана после ее закрытия филатовским стеблем с одномоментной несвободной костной пластикой; и, к — кисть и ее функция после операции. появления желтухи позволяло заподозрить вирусный гепатит в раннем пери- оде. У раненых, как правило, в послеоперационном периоде отмечались об- щая слабость, вялость, адинамия, отсутствие аппетита. Температура тела обычно не повышалась, гемодинамические показатели оставались в пределах нормы. Наблюдаемое почти во всех случаях несоответствие между общим со- стоянием, степенью тяжести ранения, характером местных изменений и ла- бораторными данными настораживало врача. Однако окончательный диагноз вирусного гепатита был установлен лишь с появлением иктеричности слизис- тых оболочек и кожных покровов, гипербилирубинемии. Появление кишечных инфекций на фоне антибиотикотерапии у 3 раненых было расценено как дисбактериоз. Однако течение заболевания, результаты бактериологических исследований, а также заключение инфекциониста дали возможность установить правильный диагноз — дизентерия — и назначить соответствующее лечение. 178
Таким образом, оперативные вмешательства на кисти при ранениях, про- текающих на фоне инфекционных заболеваний, требовали учета особых об- стоятельств: эпидемической обстановки, тяжести ранения и т.п. Взаимное отягощение ранений и инфекционных заболеваний обусловливало и тяжесть процесса. Обычно хирургам свойственно в первую очередь искать причину ухудшения состояния и возникновения лихорадки в возможном развитии гнойных осложнений. Поэтому случаи поздней диагностики инфекционных заболеваний и соответственно запоздалого лечения были связаны, с одной стороны, с угрозой возникновения послеоперационных осложнений в ране из-за массивных огнестрельных повреждений тканей, а с другой — с недоста- точной настороженностью в отношении развития общего инфекционного за- болевания. Несвоевременную диагностику, кроме того, можно было объяс- нить отсутствием надежных диагностических экспресс-методов. Используе- мые микробиологические методики давали ответы не ранее чем через 7—10 дней при получении гемокультуры брюшного тифа, а серологическая диагно- стика (РИГА, РИГА) не всегда выявляла малярийные плазмодии и т.д. Все это в ряде случаев создавало определенные трудности и влекло за собой ошибки. Наиболее серьезными последствиями врачебных ошибок явились дополни- тельные хирургические вмешательства и гемотрансфузии раненым, поражен- ным брюшным тифом, гепатитом или малярией, а также необоснованное на- значение и усиление антибиотикотерапии. Поздняя диагностика инфекцион- ных заболеваний способствовала также распространению инфекции среди других раненых и медперсонала. При изучении характера течения хирургиче- ской патологии кисти в сочетании с инфекционными заболеваниями было ус- тановлено, что последние ухудшали общее состояние раненых и замедляли репаративные процессы в ране. Специфическое лечение, особенно при маля- рии, в ближайшие сроки значительно улучшало состояние. Основным клиническим дифференциальным признаком, позво- ляющим хирургу заподозрить инфекционное заболевание, следует считать несоответствие между характером местных изменений в ра- не, в том числе и после оперативного вмешательства, и^бщими про- явлениями интоксикации. Как правило, возможность развития инфекционного заболевания после огнестрельного ранения кисти можно было заподозрить при расхождении клинических и лабораторных данных: выраженная интоксикация, затормо- женность и отсутствие лейкоцитоза при брюшном тифе; перемежающаяся лихорадка с ознобом и потом, умеренный лейкоцитоз и высокая СОЭ при ма- лярии; болезненность края печени, иктеричность слизистых оболочек, повы- шение содержания АлАТ в 2—3 раза и более в начальном периоде вирусного гепатита; понос при кишечных инфекциях. Указанные факторы при соответ- ствующей санитарно-эпидемической обстановке в районах боевых действий позволяли своевременно заподозрить, а затем и диагностировать инфекцион- ное заболевание. По-видимому, огнестрельные ранения являлись в отдельных случаях пус- ковым механизмом, обусловливающим переход стертого и латентного тече- ния инфекционного заболевания и даже бактерионосительства в острый ин- фекционный процесс. Течение общего инфекционного заболевания в сочета- нии с огнестрельными ранениями нередко протекало в тяжелой форме, усу- 179
губляясь развитием инфекционно-токсического шока и токсической энцефа- лопатии, что требовало особого внимания и проведения соответствующих ре- анимационных мероприятий. Кроме того, заживление ран происходило более длительно. Так, у 19 раненных в кисть, несмотря на интенсивную инфузион- ную и антибактериальную терапию, в послеоперационном периоде были вы- явлены некроз тканей и местные гнойные осложнения. Функциональные результаты у раненных в кисть, перенесших инфекционное заболевание, были хуже, чем при изолированных ра- нениях. Так, у большинства пострадавших впоследствии развились выраженные рубцовые контрактуры. Таким образом, сочетание огнестрельных ранений кисти с инфекционны- ми заболеваниями создавало наиболее сложные ситуации при диагностике и построении тактики лечения, что было обусловлено развитием исключитель- ной тяжести состояния пострадавших и требовало проведения четких и реши- тельных мероприятий по их выявлению и своевременного специфического лечения. У раненых с признаками инфекционных заболеваний оперативные вмеша- тельства целесообразно производить только по неотложным показаниям — при продолжающемся наружном или внутреннем кровотечении, нарастаю- щем сдавлении головного мозга, открытом пневмотораксе, клапанном пнев- мотораксе, проникающих ранениях живота и таза, закрытых травмах живота и таза с повреждением внутренних органов и магистральных сосудов, обшир- ных повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах длинных труб- чатых костей, хирургических осложнениях инфекционных заболеваний. От- сроченные и плановые операции — металлоостеосинтез, внеочаговый ком- прессионно-дистракционный остеосинтез, аутодермопластика, наложение вторичных швов — следует выполнять после купирования острых проявлений инфекционных заболеваний и в период реконвалесценции. Итак, можно констатировать, что система специализированного хирурги- ческого лечения раненных в кисть, разработанная для конкретных условий ведения локальных боевых действий, в полной мере оказалась приемлемой при тяжелых сочетанных и множественных ранениях, в том числе протекаю- щих на фоне инфекционных заболеваний. Теоретически и практически новым оказалось несомненное влияние об- щих инфекционных заболеваний на патогенез и течение посттравматических нарушений в тканях поврежденной кисти, что следует учитывать при лечении раненых. Отмечена также особая роль местных климатических условий в отя- гощении состояния раненых и течении шока, что должно приниматься во вни- мание и хирургами, и анестезиологами.
Глава 7 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ И ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА РАНЕННЫХ В КИСТЬ СОДЕРЖАН И Е 7.1. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, анализ осложнений и сроков лечения, врачебная экспертиза...................... 181 7.2. Анализ ошибок, допущенных при оказании специализированной помощи раненым с огнестрельными повреждениями кисти, и связанных с ними осложнений........................................... 197 7.1. ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ, АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И СРОКОВ ЛЕЧЕНИЯ, ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА Объективные трудности в оценке результатов лечения огнестрельных ра- нений кисти обусловлены не только видом и тяжестью повреждений, но и чрезвычайно сложной и многообразной функцией кисти, которую в процес- се лечения в той или иной степени удается частично или подлостью восстано- вить. Как уже отмечалось, упрощенные подходы к оценке лечения оказались несовершенными, а разработанные в хирургии мирного времени комплекс- ные системы оценки практически не использовались при учете результатов лечения огнестрельных ранений. Учет же экспертных решений об исходах ле- чения раненных в кисть военно-врачебными комиссиями, определявшими степень годности военнослужащих к дальнейшему продолжению службы, яв- ляется также лишь вариантом комплексного подхода. В прошлых войнах в связи с массовыми потерями и острой необходимостью возвращения в строй значительного контингента раненных в кисть многие из них с частичной ут- ратой функции оставались в рядах армии, в то время как в локальных войнах многие раненые даже с относительно небольшими функциональными недо- статками при экспертной оценке получали заключение об ограничении даль- нейшего прохождения службы или их увольняли. Поэтому сравнение полу- ченных результатов лечения с данными литературы, не касающимися оценки исходов лечения в прошлых войнах, не всегда показательно. По-видимому, даже в одинаковых условиях одного и того же кон- фликта при сравнении должны выделяться группы, однородные по составу и тяжести ранения и различающиеся лишь особенностями организации, объемом и содержанием лечения. 181
В настоящем исследовании результаты лечения огнестрельных ранений ки- сти были оценены по комплексной системе, позволяющей обобщить данные для двух таких групп. Эффективность лечения огнестрельных ранений в обеих группах сопоставляли по обычным показателям суммарной оценки ”4", "3” и ”2”. Отдельно были учтены данные о частоте осложнений, сроках лечения и экс- пертных решениях. Очевидно, что все они свидетельствовали о достоинствах и недостатках организации и содержания первичной хирургической обработки, а также об особенностях лечебных мероприятий и реабилитации раненых. Общие исходы лечения по группам представлены на графиках, получен- ных при компьютерной обработке данных. Очевидно, что результаты лечения во II группе были значительно лучше, чем в I группе, как по обобщенным, так и по данным результатов лечения отдельно изолированных и сочетанных ра- нений, включающих повреждение кисти (табл. 7.1). Таблица 7. 1. Отдаленные результаты лечения раненныхв кисть I и II группы Общее число раненых Вид ранения в зависимости от поражения Результаты Нет данных Всего раненных в кисть хорошие удовлетво- рительные плохие 336 Ограниченные 31 115 38 14 198 Обширные 9 46 41 6 102 Разрушения — 9 14 3 26 Отрывы — — 10 — 10 Всего в I группе: 40 170 103 23 336 % от числа раненых 11,9 50,6 30,7 6,8 100 446 Ограниченные 84 134 16 17 251 Обширные 59 79 26 13 177 Разрушения 2 17 7 2 28 Отрывы — — 10 — 10 Всего в II группе: 145 230 59 32 466 % от числа раненых 31,1 49,4 12,6 6,9 100 Хорошие результаты во II группе в 2,5 — 3 раза превышали аналогичные показатели в I группе (Р>0,05), что, несомненно, обусловлено в первую оче- редь эффективностью лечения наиболее тяжелых повреждений кисти. Часто- та же удовлетворительных результатов при одинаковом соотношении ограни- ченных ранений кисти в обеих группах не различалась (Р>0,05; рис. 7.1). Чис- ло плохих результатов в I группе, особенно при изолированных ранениях ки- сти, более чем в 4 раза превышало этот показатель во II группе. При сочетанных и множественных ранениях это различие было менее выраженным (32,8 % в I группе и 20,8 % во II группе), что объясняется уменьшением объема хирургических вмешательств на кисти из-за тяжести общего состояния данной категории раненых. При анализе исходов лечения в зависимости от вида ранящих снарядов выявлены также определенные различия: при пулевых ранениях (рис. 7.2) хороших результатов во II группе было в 2 раза больше, чем в I; при осколоч- 182
Рис. 7.1. Отдаленные результаты лечения раненных в кисть. а — у всех раненных в кисть; б — при изолированных ранениях кисти; в — при сочетанных и множественных ранениях, включающих повреждения кисти. Результат лечения: 1 — хороший; 2 — удовлетворительный; 3 — плохой; 4 — нет данных. Черные столбики — I группа, светлые — II группа. ных — также в 2 раза больше (рис. 7.3), а при взрывных — их число более чем в 3 раза превышало этот показатель в I группе, составляя 31,1 % (рис. 7.4). Плохие результаты при пулевых осколочных и взрывных ранениях во II группе наблюдались в 2,5—3,5 раза реже, чем в I группе, и составили соответственно 18,0 и 8,3; 20,0 и 5,7; 44,8 и 16,3 %. Эти результаты были не столь разительны при лечении осколочно-взрывных ранений (рис. 7.5), так как хорошие исходы в I и II группах были сравни- тельно скромнее (8,5 и 24,8 %), а плохие составили в I группе 34,2 % и во II группе— 16,1 %. 183
в Рис. 7.2. Отдаленные результаты лечения при пулевых ранениях кисти. а — у всех раненых с пулевыми ранениями; б — при изолированных пулевых ранениях кисти; в — при сочетанных и множественных пулевых ранениях, включающих повреждения кисти. Остальные обозначения те же, что на рис. 7.1. При изолированных ранениях кисти результаты лечения были лучше, чем при сочетанных и множественных: хорошие исходы в I и II группах при пулевых ранениях составили соответственно 20 и 24,2 %; при осколочных — 0 и 7,7 %; при взрывных — 6,2 и 15,8 %; при осколочно-взрывных — 8,5 и 24,5 %. Плохие результаты при сочетанных и множественных ранениях в зависимости от вида ранения в I группе отмечены у 20—56,3 % раненых и в общем наблюдались в 1,5 раза чаще, чем во II группе. Наиболее благоприятными были исходы при лечении ограниченных ранений кисти в обеих группах. Однако при многокомпонентных повреждениях кисти хорошие результаты в I группе получены лишь у 184
% Рис. 7.3. Отдаленные результаты лечения при осколочных ранениях кисти. а — у всех раненых с осколочными ранениями; б — при изолированных осколочных ранениях кисти; в — при сочетанных и множественных осколочных ранениях, включающих повреждения кисти. Остальные обозначения те же, что на рис. 7.1. 60- 50- 40- 30- 20- 10- 0- 12 3 4 б 9 раненых, а во II группе — у 61, что говорит об эффективности лечебных мероприятий во втором периоде наших наблюдений. Различия показателей в I и II группах при их однородности со всей очевидностью свидетельствуют о более благоприятном влиянии на исходы лечения предложенной системы комплексного лечения раненых, в котором первостепенную роль играла ПХО, выполняемая преимущественно как реконструктивно-восстановительная операция. Тяжелое общее состояние при множественных и сочетанных повреждениях обусловило снижение общих положительных исходов, но и здесь результаты были лучше во II группе, хотя общая хирургическая активность по отношению 185
Рис. 7.4. Отдаленные результаты лечения при взрывных ранениях кисти. а — у всех раненых со взрывными ранениями кисти; б — при изолированных взрывных ранениях кисти; в — при сочетанных и множественных взрывных ранениях, включающих повреждения кисти. Остальные обозначения те же, что на рис. 7.1. к данному контингенту была меньшей из-за других ("ведущих") ранений и организационных сложностей при лечении. В то же время при изолированных повреждениях кисти получены наиболее благоприятные результаты, особенно во II группе. Анализ исходов вновь подтвердил их зависимость от вида ранящего снаряда — наибольший процент хороших результатов наблюдался при пулевых, затем при осколочных, взрывных и осколочно-взрывных как изолированных, так и сочетанных повреждениях. По нашему мнению, присоединение к механизму ранения поражающих факторов взрыва качественно меняет не только характер повреждения, но и результаты его лечения. Справедливость этого положения прослеживается и при анализе осложнений, которые зависели 186
Рис. 7.5. Отдаленные результаты лечения при осколочно-взрывных ранениях кисти. Условные обозначения те же, что на рис. 7.1. от вида ранящего снаряда, тяжести повреждения, а также от объема, содержания и техники хирургического лечения. Местные гнойные осложнения в виде флегмон и нагноений мягких тканей в I группе наблюдались у 29,8 % раненных в кисть, во II группе — лишь у 12,6 % (рис.7.6,а). В обеих группах гнойные осложнения при изолированных ранениях кисти отмечались реже, чем при сочетанных и множественных, включая ранения кисти, и составили соответственно 28,3 и 35,1 % в I группе; 11,6 и 14,3 % — во II группе. При этом нагноения ран при ограниченных повреждениях кисти в I и II группах выявлены у 38 раненых (19,2 %) и 24 (9,6 %); при обширных — у 43 (42,2 %) и 23 (13,0 %); при разрушениях — у 15 (57,7 %) и 9 (32,1 %); при отрывах кисти — у 4 (40,0 %) и 3 (30,0 %), что также достоверно подтверждает значительное снижение нагноений у раненых II группы. Местные гнойные осложнения в I группе при пулевых ранениях наблюдались у 31,5 % раненых (рис. 7.6,6) и при осколочно-взрывных — у 28 % (рис. 7.6,г,д), а во II группе они отмечены при пулевых ранениях у 9,2 %, при осколочных — у 7,2 %, при взрывных — у 15,6 %, при осколочно-взрывных — у 15,4 % раненых (рис. 7.6,6 — д). В 79,2 % случаев одновременно с нагноением возникали некрозы кожных лоскутов и тканей вокруг краев ран, а также пальцев. Частота этих осложнений составила 15,5 % в I группе и 12,6 % — во II, а при сочетанных и множественных ранениях — 26,7 и 14,6 % соответственно. При изолированных ранениях кисти во II группе некрозы ни в одном случае не сопровождались нагноениями, однако число некрозов превышало данный показатель I группы (7,3 %), составив 11,2 %. Это можно объяснить широким использованием во II группе различных видов кожной пластики и стремлением максимально сохранить ткань кисти при минимальном количестве ампутаций и экзартикуляций. Естественно, что возможность частичного некроза переживающих структур в таких ситуациях увеличивалась. Наибольшее же количество некрозов отмечалось при самых тяжелых повреждениях кисти — осколочно-взрывных и взрывных ранениях: 187
% 32. % 35. Рис. 7.6. Ранние осложнения при лечении раненных в кисть. а — у всех раненных в кисть; б — при пулевых ранениях; в — при осколочных ранениях; 1 — нагноения; 2 — некрозы; 3 — остеомиелиты; 4 — нет данных. 188
Рис. 7.6. Продолжение. г — при взрывных ранениях; д — при осколочно-взрывных ранениях; 1 — нагноения; 2 — остеомие- литы; 3 — некрозы; 4 — нет данных. Темные столбики — I группа, светлые — II группа. 29,3 и 16,2 % в I группе, 14,0 и 16,3 % во II группе, а при осколочных ранениях — 10,0 и 4,3 % соответственно (рис. 7.6,в). Остеомиелиты костей кисти, которые являлись следствием местных гнойных осложнений, несмотря на применяемые методы лечения, в I группе развивались в 3 раза чаще, чем во II: 11,3 и 3,4 %. Наиболее часто эта патология возникала при обширных повреждениях и разрушениях кисти у раненых с осколочно-взрывными и пулевыми повреждениями: у 14,6 и 13,5 % в I группе и лишь у 5,6 и 2,5 % — во II группе. Одной из причин развития остеомиелита явился отказ от оперативного лечения в 35 % случаев. Кроме того, на частоту развития остеомиелита влиял и характер повреждений мягких тканей и костей, в частности взрывной эффект: остеомиелит в I группе развился у 9,5 и 14,6 % раненых, но реконструктивные операции позволили сократить число осложнений до 3,0 и 5,6 %. ’ Чаще всего гнойные осложнения и остеомиелиты возникали при сочетан- ной множественной травме. Так, при сочетанной взрывной травме в I группе они составили соответственно 35,1 и 16,8 %, а во II — 14,3 и 5,5 %. Гнойная ин- фекция развивалась не только при тяжелых повреждениях кисти, но и при ог- раниченных ранениях кисти и пальцев, причем у 62 (13,8 %) пострадавших I и II группы отмечено нагноение, а у 16 (3,6 %) — остеомиелит. Такое положение можно объяснить более частым отказом от операций при простых ранениях кисти или же проведением их менее квалифицированным хирургом. 189
Таблица 7. 2. Контрактуры при лечении огнестрельных ранений кисти Группа и число раненых Тяжесть ранений Всего Контрактуры, степень Всего I II III абс.число % I Ограниченные 184 15 13 2 30 16,3 (п = 303) Обширные 96 13 14 17 44 45,8 Разрушения 23 3 7 7 17 74,0 % от числа раненых в I группе 100 10,2 11,2 8,6 30 II Ограниченные 234 20 8 2 30 12,8 (п = 426) Обширные 164 13 14 13 40 24,4 Разрушения 26 2 2 5 9 34,6 % от числа раненых во II группе 100 8,3 5,7 4,7 18,7 Анализ выявил отчетливую связь развития остеомиелита у раненных в кисть со следующими факторами: тяжестью многокомпонентных, сочетан- ных и множественных поражений кисти и раненого, значительными местны- ми изменениями в мягких тканях и костях кисти, расстройствами микроцир- куляции, а также недостатками оперативного лечения или же отказом от него. Естественно, что значительное снижение частоты возникновения остео- миелита во II группе у раненых с наиболее тяжелой патологией кисти свиде- тельствует о целесообразности и эффективности сберегательного реконст- руктивного хирургического лечения. Следует иметь в виду, что гнойные осложнения, в том числе остеомиелиты и некрозы тканей, способствовали образованию сложных комбинированных контрактур кисти и пальцев, которые были выявлены в I группе у 30 %, а во II — у 18,7 % раненых (табл. 7.2). При ограниченных повреждениях контракту- ры возникли лишь у 9,9 % в I группе и у 7,1 % — во II группе. Комбинированные дермато-тендо-артрогенные контрактуры кисти и паль- цев вследствие многокомпонентных повреждений приводили к значительным расстройствам функции оставшихся пальцев и кисти. Грубые рубцы вовлека- ли в единый конгломерат подлежащие сухожилия, общие ладонные и собст- венные пальцевые нервы, пястно-фаланговые суставы. В ряде случаев это усу- гублялось деформацией или дефектами костной ткани, неправильно сросши- мися переломами костей, анкилозами межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. По нашим данным, средние сроки сращения огнестрельных переломов фа- ланг пальцев при ограниченных изолированных ранениях составили 24,3 дня, пястных костей — 33,6 дня, костей кистевого сустава — примерно 68 дней. При обширных повреждениях, когда имели место переломы нескольких фа- ланг, пястных костей и костей кистевого сустава, а также множественные вы- вихи межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, дефекты мягких тканей, повреждение нервов и сосудов, срок сращения возрастал в 1,5—2 раза и зави- сел от точности сопоставления отломков и вида остеосинтеза. Наиболее эф- 190
фективным оказался комбинированный остеосинтез, включающий и костную аутопластику. После первичного и вторичного шва общих и собственных латеральных пальцевых нервов в 82 % случаев чувствительность была восстановлена. При более высоком уровне повреждений после шва нерва функция нервов восста- новилась у 68 % раненых. Наиболее тяжелое и частое осложнение — контрактуры, развившиеся при обширных повреждениях и разрушениях кисти, отмечены у 14,5 и 5,6 % всех раненных в кисть I группы и у 9,4 и 2,1 % — II группы. Однако по отношению к раненым, лечившимся по поводу обширных повреждений кисти и ее разруше- ний, в I группе процент контрактур составил соответственно 45,8 и 74,0, при- чем более v3 из них были контрактурами II и III степени, а во II группе — лишь 24,4 и 34,6 % (см. табл. 7.2). Таким образом, снижение почти в 2 раза числа кон- трактур при обширных повреждениях и разрушениях кисти во II группе ране- ных, достигнутое проведением первичных сберегательных реконструктивно- восстановительных оперативных вмешательств, наглядно свидетельствует об эффективности этого направления хирургии кисти военного времени. Различия в частоте осложнений, впервые выявленные на столь представи- тельном материале, демонстрируют правомерность оценки результатов лече- ния с учетом следующих подходов, которые правомочно было бы рассматри- вать в качестве критериев: • направление действия и вид ранящего снаряда; • локализация повреждения и тяжесть нанесенных ран или повреждений кисти и других органов; • организация помощи раненым; • содержание и техника оперативного вмешательства. Проведенный в соответствии с этим анализ позволяет объяснить меньшую частоту осложнений и лучшие отдаленные результаты у раненых II группы главным образом эффективностью реконструктивно-восстановительных опе- раций. Сроки лечения раненных в кисть в обеих группах в зависимости от тяжес- ти повреждений, представленные в табл. 7.3 и на графике компьютерной обра- ботки (рис. 7.7), подтверждают выявленную ранее зависимость от преиму- ществ комплексного лечения, включающего первичные реконструктивные операции. Установлено, что в I группе в срок до 2 мес лечились 96 пострадав- ших (28 %), из них с изолированными повреждениями кисти 75 (36,6 %), с соче- танными и множественными ранениями, в том числе с повреждениями кис- ти, — 21 (15,2 %). Во II группе в течение 2 мес закончили лечение 195 раненых (41,1 %), из них 169 (63,1 %) с изолированными и 26 (12,6 %) с сочетанными и множественными ранениями, включающими повреждения кисти. С ограни- ченными повреждениями кисти в I группе закончили лечение за 2 мес 70 (20,5 %) раненых, с обширными — 20 (5,8 %), а во II группе — с ограниченными ранениями 142 (30 %) и с обширными — на 20 (2,6 %) раненых больше, чем в I группе. Во II группе число раненых со сроком лечения до 1—2 мес было значитель- но больше, чем в I группе, как по суммарным данным, так и отдельно по изоли- рованным ранениям кисти. 191
% 281 24- 20- 16- 12- 8- 4- 0- б 1 2 3 a Рис. 7.7. Сроки лечения раненных в кисть. а — у всех раненных в кисть; б — при изолированных ранениях; в — при сочетанных и множественных повреждениях; 1 — до 1 мес; 2 — до 2 мес; 3 — до 3 мес. Темные столбики — I группа, светлые — II группа. 192
Таблица 7. 3. Срок лечения раненых I и II групп в зависимости от тяжести по- вреждения кисти Вид ранения Срок лечения Всего до 1 мес ДО 2 мес ДО 3 мес ДО 4 мес ДО 6 мес до 1 года свыше 1 года нет данных Ограниченные 20 50 49 31 19 12 3 14 198 Обширные 5 15 32 23 15 4 2 6 102 Разрушения 2 3 И 8 4 — 1 3 32 Отрывы 1 — — 1 7 1 — — 10 % от числа раненых 8,2 19,8 26,9 18,4 13,2 5,0 1,8 6,7 100 Ограниченные 57 85 43 25 14 10 — 17 251 Обширные 13 37 63 31 14 6 — 13 177 Разрушения 2 — 14 9 4 5 1 2 37 Отрывы 1 — — 5 4 — — — 10 % от числа раненых 15,4 25,7 25,3 14,8 7,6 4,4 0,2 6,6 100 Важно, что во II группе число раненых, закончивших лечение в течение 1 мес и раньше, было почти в 2 раза больше, чем в I группе. При сравнении продолжительности лечения в зависимости от вида ранения установлено, что наименьшим этот срок был при осколочных ранениях. До 60 сут в I группе та- ких раненых выписано 51,6 %, а во II группе — 73,9 %. О более благоприятном течении репаративных процессов при огнестрельных ранениях во II группе свидетельствует тот факт, что при пулевых и взрывных ранениях в течение 2 мес было выписано соответственно 52,5 и 42,2 %, а в I группе — только 38,2 и 17,2 % (рис. 7.8). В то же время при осколочно-взрывных повреждениях в сро- ки до 2 мес закончили лечение в I группе лишь 14,8 %, а во II — 15,9 %, что мож- но объяснить длительностью реабилитации сочетанных и множественных по- вреждений. В I группе в срок до 3 мес закончили лечение 170 раненых (54,9 %), а во II группе — 295 (65,4 %). В этот срок была выявлена тенденция к увеличению числа раненных в кисть, выписанных с сочетанными и множественными по- вреждениями. Во II группе их было на 9,8 % больше, чем в I группе. В период от 3 до 6 мес было выписано больше всего раненых с сочетанными поврежде- ниями. Окончание лечения раненых с отрывами и ампутациями кистей в этот срок зависело не столько от заживления ран и подготовки культей, сколько от длительности протезирования. Пребывание раненых на стационарном лече- нии более 6 мес в основном обусловлено необходимостью лечения сочетан- ных и множественных повреждений и в первую очередь переломов длинных трубчатых костей. Длительный срок при ограниченных изолированных ране- ниях кисти у пострадавших обеих групп зависел, с одной стороны, от возник- ших осложнений, а с другой — от задержки некоторых раненых в лечебных учреждениях для использования их в качестве санитаров. Консервативное лечение обширных повреждений и разрушений кисти, а также отсрочка операции как в I группе (21 раненый), так и во II (16 раненых), особенно при сочетанных и множественных ранениях, потребовали увеличе- 193
Рис. 7.8. Число раненных в кисть, лечившихся не более 2 мес, в зависимости от вида ранения (в процентах). 1 — раненые с пулевыми ранениями; 2 — с осколочными; 3 — со взрывными; 4 — с осколочно- взрывными; 5 — всего раненых. Темные столбики — I группа; светлые — II группа. ния сроков стационарного лечения до 4—6 мес в связи с возникнове- нием в этих случаях гнойных осложнений и комбинированных контрак- тур кисти. Данные настоящего исследования подтверждают положение о том, что по- давляющее большинство раненных в кисть с ограниченными и изолирован- ными ранениями кисти могли закончить лечение в течение 2 мес и менее. При сочетанных и множественных ранениях срок лечения более продол- жителен. При комплексном лечении, особенно при поступлении раненых сразу на этап специализированной помощи, продолжительность стационарного лече- ния была меньше. Следует добавить, что при сравнении с опытом минув- ших войн средняя продолжительность лечения раненных в кисти была при- мерно на 1—1,5 мес меньше. Этот показатель имеет важное значение как интегральная оценка прогресса в системе лечения раненных в кисть во II группе. Исходы лечения раненных в кисть проанализированы с учетом постанов- лений военно-врачебных комиссий на основании статей Расписания болез- ней приказов МО. При анализе лечения на основании экспертных постановлений ВВК в зави- симости от вида ранящего снаряда как у офицеров, так и у лиц рядового и сер- жантского состава выявлена определенная закономерность, наблюдаемая при анализе отдаленных результатов, сроков лечения и осложнений. Так, наибо- 194
лее "благоприятными” для исходов были осколочные ранения кисти, при ко- торых по статьям 42-а и 42-6 в I группе было уволено 11,6% пострадавших, а во II группе — 5,8 %. В то же время возвращено в часть соответственно 23,3 и 55,1 % раненых. При пулевых ранениях по указанным статьям было уволено в I группе 15,7 %, а во II — 9,2 %; выписано в часть — 19,2 и 34,2 % соответствен- но. Наиболее "неблагоприятны” взрывные ранения кисти: по этим же статьям в I и II группах было уволено соответственно 32,4 и 33,4 % пострадавших, что, естественно, связано с анатомическими дефектами кисти при взрыве, поэто- му даже полное восстановление функции оставшихся структур кисти не пре- дотвращало увольнения из армии. Поэтому при взрывных ранениях в часть возвратилось из I группы лишь 14,3 % раненых, из II группы — 19,3 %, а при ос- колочно-взрывных ранениях — еще меньше — 2,3 и 3,3 %. Основной причи- ной увольнения в этой группе явилось освидетельствование, связанное с от- рывами конечностей. В то же время из-за увечья кисти были уволены лишь 22,7 % раненых I группы и 7,9 % — II группы. Следует иметь в виду, что ранен- ные в кисть срочной службы уволнялись из рядов ВС чаще, чем это было пред- писано соответствующими приказами МО. Так, на основании директив ко- мандования рекомендовалось максимально увольнять военнослужащих, по- лучивших огнестрельное ранение на территории Афганистана, что, с одной стороны, свидетельствует о более гуманном отношении к ним, а с другой — не позволяет объективно сравнить показатели возвращения в строй с такими же показателями в прежних войнах, когда стремление к восполнению людских резервов побуждало возвращать в строй раненных в кисть с неполным вос- становлением функции. Следует отметить также значительные трудности в освидетельствовании военнослужащих по поводу последствий огнестрельных ранений кисти, что, несомненно, связано с объективной сложностью обобщенных оценок при бесконечном разнообразии повреждений, а также с известной условностью критериев восстановления отдельных анатомических образований и всей ки- сти в целом. Все это требует дальнейшего совершенствования методов оцен- ки данных ранений. Свидетельством этому являются новые предложения для внесения в регламентирующие документы, в которых, в частности, реализо- ваны и материалы данного исследования. Соотношение инвалидов I и II групп среди раненых с множественными и сочетанными повреждениями, включающими последствия ранений кисти, и инвалидов с последствиями изолированных ранений было равно 1,67. В настоящем исследовании после этапа специализированной помощи в I группе было первично зарегистрировано 223 (66,37 %) инвалида, во II груп- пе — 251 (53,9 %). При детальном анализе установлено, что в I группе вследст- вие изолированных повреждений кисти инвалидов I группы было 2, что соста- вило 0,59 % раненых данной группы, инвалидов II группы — 51 (15,18 %), III группы — 67 (25,89 %). При множественных и сочетанных ранениях, вклю- чающих повреждения кисти, инвалиды этого периода боевых действий рас- пределялись следующим образом: инвалиды I группы — 11 (3,27 %), II груп- пы — 46 (13,69 %) и III группы — 27 (8,03 %). Среди раненых с изолированными повреждениями кисти во втором пери- оде боевых действий инвалидность I группы была присвоена 1 раненому (0,2 %), II группы — 38 (8,15 %) и III группы — 73 (15,66 %). В то же время после 195 13*
множественных и сочетанных повреждений, включающих ранения кисти, ин- валидами I группы стали 14 раненых (3,0 %), II группы — 51 (10,94 %) и III груп- пы — 65 (13,95 %) человек. Незначительное увеличение числа инвалидов II группы среди раненных в кисть, лечившихся в ведущем госпитале, по сравне- нию со средними армейскими данными еще раз подтверждает большую тя- жесть полученных ими ранений. При этом следует отметить, что при множе- ственных и сочетанных ранениях, включающих повреждения кисти, в I груп- пе инвалидность была обусловлена повреждениями кисти лишь у 26 человек, а во II группе — у 37. Первичная инвалидность, связанная непосредственно с последствиями ра- нений кисти, в I группе имела место у 49,1 % пострадавших, во II группе — у 33,9 %. При сопоставлении инвалидности с тяжестью ранений, функциональными результатами лечения в обеих группах раненых и показателями экспертных выводов ВВК было выявлено определенное соответствие между ними. При этом необходимо учитывать те сложности, которые возникают при выне- сении заключений ВТЭК и обусловлены особенностями оценки результа- тов лечения огнестрельных ранений кисти при прохождении ВТЭК, а также сроками после окончания лечения. Дело в том, что существующие ин- струкции по проведению ВТЭК по поводу последствий огнестрельных ране- ний кисти, особенно полученных на территории Афганистана, позволяют вы- носить заключения о группе инвалидности, не учитывая специальность пост- радавших. Такое положение не стимулировало стремление инвалидов к про- должению реабилитационного лечения, в том числе и оперативного, так как в ряде случаев их удовлетворяло свое положение и финансовое обеспече- ние, соответствующее группе инвалидности. Тем не менее по истече- нии нескольких лет при учете функциональных возможностей кисти, интересов пострадавшего, а также целесообразности проведения реабили- тационного лечения более чем у половины раненных в кисть инвалид- ность была снята или же они были переведены на более низкую группу инва- лидности. С учетом грубых анатомических дефектов статистика данного исследова- ния и заключений ВТЭК практически совпадает. Однако при менее тяжких повреждениях присваиваемая группа инвалидности может различаться даже при одинаковых разрушениях кисти, что связано с качеством оперативного и последующего лечения. Первичная оценка трудоспособности зависит от тя- жести ранения, качества первичного оперативного вмешательства и преемст- венности лечения (многоэтапность лечения дает, как правило, худший резуль- тат), комплекса реабилитационных мероприятий, последующих реконструк- тивных вмешательств, заинтересованности и активности пострадавшего. Таким образом, на основании представленных данных можно сделать сле- дующий вывод: использование современных оперативно-реконструктивных методов, несмотря на перечисленные особенности и трудности оценки трудо- способности на ВТЭК, что относится к обеим группам раненых, позволило снизить число инвалидов во II группе по сравнению с I группой на 15,2 %, т.е. улучшить на 15,2 % социальную реабилитацию раненых. 196
7.2. АНАЛИЗ ОШИБОК, ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КИСТИ, И СВЯЗАННЫХ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЙ Организация и осуществление специализированной хирургической помо- щи раненным в кисть считаются сложной проблемой и объективно иногда предопределяют недостаточно обоснованные, непродуманные или ошибоч- ные действия. Авторами не ставилась задача оценить работу всех этапов оказания помо- щи раненным в кисть. Несомненно (это широко отмечалось в печати), спасе- ние раненых и оказание им первой медицинской, первой врачебной и квали- фицированной помощи достигнуто поистине героическим трудом и в целом заслуживает самой высокой оценки. Нелишне напомнить, что почти все ране- ные поступили в ОМедБ и армейские госпитали в ближайшие часы после ра- нений. С этих позиций отмеченные на анализируемом этапе специализиро- ванной помощи общие недостатки догоспитальных мероприятий — наложен- ные без показаний жгуты, недостаточная иммобилизация, неполнота выпол- нения отдельных мероприятий и т.п. — не могут быть приняты во внимание, так как все это объяснимо. Однако на этапах, на которых раненным в кисть начинали проводить хирургическое лечение, дефекты зависели от стратеги- ческих и тактических установок, от неправильных действий по организации и осуществлению оперативных вмешательств, а также от ошибок в последую- щем лечении. Во всех предыдущих главах показано, что отсутствие четкой системы орга- низации и лечения раненных в кисть в первый период боевых действий яви- лось тем самым стратегическим дефектом, который существенно, по всем ка- чественным и количественным показателям, повлиял на организацию и со- держание помощи и в конечном итоге — на исходы ранений. Как известно, методическим приемом по выявлению дефектов любой ра- боты принято считать состояние медицинской документации — одного из обязательных условий преемственной деятельности лечебных учреждений. Ее несовершенство свидетельствует о недостатках в организации помощи, в подготовленности ее участников, их недисциплинированности. Заполнение медицинской документации, обследование и сортировку раненых в большин- стве случаев проводили в палатках при плохом освещении, причем квалифи- кация младшего медицинского персонала была явно недостаточной. Целенаправленный анализ документации этого периода выявил практиче- ски 100 % недостатки в выполнении формальных требований к записям, не- смотря на то что некоторые из них были очень важны в установлении четких анамнестических данных (обстоятельство ранений, вид ранящего снаряда, пе- речень ранее проведенных мероприятий и т.д.). Позднее этому важному эле- менту организации помощи врачи стали уделять особое внимание, и тем не менее такие недостатки не удалось устранить полностью. По своей значимости дефекты на этапах квалифицированной и специали- зированной помощи можно рассматривать в определенной последовательно- сти: недостаточно полное обследование раненых и связанные с ним ошибки во время операций и в период послеоперационного лечения. Условность тако- 197
го деления, а также их распределения по частоте встречаемости состоит, как показал опыт, в следующем: одни ошибки влекут за собой последующие, дру- гие — могут происходить независимо друг от друга на нескольких этапах. На- пример, диагностические неточности вызывают неправильные лечебные на- значения; технические ошибки во время операции — осложнения и соответ- ствующие экспертные выводы и т.д. Не только по документации, но и при непосредственном обследовании ра- неных было установлено, что в первый период боевых действий многие ком- поненты ранений не выявлялись, не фиксировались, не служили поводом для соответствующих действий. Только после усиления лечебных учреждений специалистами в области хирургии кисти при первичном обследовании ране- ных стали лучше диагностироваться и документироваться такие важные ком- поненты повреждения, как ранения сосудов, нервов и сухожилий, а также вы- вихи в суставах кисти, повреждения, которые в I группе перед ПХО не были выявлены в 70,6; 68,6; 76,9 и 66 % случаев соответственно. При ограниченных и обширных повреждениях кисти ошибки в выборе тактики лечения, связанные или не связанные с диагностикой, заключались в отказе от операции там, где она безусловно была показанной, или же в огра- ничении ее объема при необходимости проведения расширенной реконст- руктивной операции. Если необоснованный отказ от ПХО в I группе составил 6 %, то ограничение ее выполнения минимальным числом элементов ПХО от- мечалось почти во всех случаях. В качестве примера отказа от выполнения ПХО, что вызвало осложнение, повлиявшее на исход и экспертные выводы, приводится выписка из истории болезни. Раненый Э.А., 19 лет, получил взрывное запальное обширное ранение кисти с отрывом дистальных фаланг I, II, III пальцев правой кисти, переломом II—III пястных костей, ладье- видной кости и обширным ранением мягких тканей. Хирургическое лечение было ограни- чено туалетом ран, обкалыванием мягких тканей раствором антибиотиков, а в последую- щем иммобилизацией, что привело к нагноению мягких тканей, а также остеомиелиту пя- стных костей с последующим развитием стойкой комбинированной контрактуры пальцев кисти. Срок лечения 120 сут. Уволен из Вооруженных Сил. В то же время отмечен излишний радикализм, когда с целью закрытия ра- ны культи пальца производили укорочение вплоть до экзартикуляции фалан- ги, а при обширном повреждении или разрушении кисти осуществляли ее ам- путацию или экзартикуляцию. Культю пальца подобным образом формирова- ли в I группе у каждого второго раненого с ампутированной фалангой. Приме- ром могут служить выписки из историй болезни раненых, которым по поводу огнестрельных пулевых переломов основных фаланг II — III пальцев с целью первичного закрытия раны проведена ампутация пальцев на уровне пястных костей. Следует особо подчеркнуть, что во многих случаях необоснованный ради- кализм требовал последующих сложных реконструктивных операций, на- правленных на восстановление искусственно созданных дефектов кисти. В качестве примера показательно лечение раненого З.А., у которого в результате взры- ва в руках взрывного устройства произошло разрушение обеих кистей с сохранением че- тырех пястных костей и V пальца на правой кисти, а также I пальца и II пястной кости на левой (рис. 7.9). Первичная хирургическая обработка заключалась в отсечении остатков 198
I—IV пальцев и пястных костей с целью закрытия раны на правой кисти и удалении пяст- ных костей и дистального ряда костей запястья — на левой. В дальнейшем раненому вы- полнен ряд сложных конструктивных вмешательств с использованием филатовских стеб- лей и аппаратов Илизарова для удлинения и отведения в сторону IV пястной кости справа и удлинения левой локтевой кости. В результате ряда реконструктивных вмешательств удалось получить функцию двустороннего схвата на обеих кистях, что позволило ранено- му восстановить самообслуживание. Ранее отмечалось, что при обширных повреждениях и разрушениях кис- тей в 19 случаях в I группе и в 3 случаях — во II были осуществлены ампутации или экзартикуляции кисти. При детальном разборе обстоятельств этих ране- ний и оказания помощи, а главное — при изучении рентгенограммы с сохра- нившимися костными образованиями пястных костей, фаланг пальцев и т.д., которые можно было бы использовать для реконструкции, как это выполня- лось в последующем при лечении раненых с аналогичными повреждениями во II группе, можно предположить, что в 10 случаях ампутации кисти в I груп- пе были проведены без достаточных оснований. ПХО при многокомпонентных огнестрельных ранениях кисти в I группе без использования современных элементов хирургического вмешательства вследствие отсутствия соответствующих специалистов явилась наиболее се- рьезным недостатком в выполнении операций в этот период, а единичные по- пытки их внедрения, как правило, приводили к осложнениям. Анализ лечения раненого К.У. раскрывает нередко наблюдавшуюся цепь ошибочных действий и заключений. Раненый К.У. 18.09.81 г. получил, якобы, сквозное осколочное ранение левой кисти, многооскольчатый перелом II—V пястных костей с повреждением сосудов и нервов. Опи- сание входной и выходной ран при этом, а также особенности повреждений при ПХО со- ответствовали пулевому ранению. Выполнены ПХО ран кисти и интрамедуллярный остео- синтез пястных костей спицами, дренирование резиновыми выпускниками и иммобилиза- ция гипсовой повязкой. ПХО длилась 30 мин. Затем раненый был эвакуирован в другой госпиталь, где 12.10.81 г. вскрыта обширная флегмона кисти и лишь 20.10.81 г. удалены спи- цы. Раны зажили вторичным натяжением. Развился остеомиелит. На рентгенограммах от 09.11.81 г. костная мозоль в области перелома IV—V пястных костей не дифференцирует- ся и едва заметна параоссальная костная мозоль в области перелома II—III пястных костей. Объективно: раны зажили с образованием ригидных втянутых рубцов, движения в меж- фаланговых суставах в полном объеме, движения в пястно-фаланговых суставах 160—180°. Динамометрия — 5 кг. Тем не менее это расценено как сращение переломов II—IV пяст- ных костей и несращение у пястной кости с незначительным нарушением функции. За- ключение ГВВК — годен к нестроевой службе. 27.11.81 г. раненый выписан в отпуск по бо- лезни по месту жительства, где и был уволен из Вооруженных Сил. Срок лечения 69 сут. Таким образом, в данном случае допущен ряд ошибок: в постановке диа- гноза, выполнении первичной операции, лечении осложнения, оценке ре- зультатов, экспертном выводе и выписке раненого после лечения по месту жительства и увольнении. Для данного исследования очень важно, что более чем у Ц ране- ных, как показал специальный анализ, местная инфильтрационная анестезия, особенно с добавлением раствора адреналина, во время операции на кисти сопровождалась гнойными осложнениями, что свидетельствует о необходимости ограничения этого вида обезболи- вания. 199
Рис. 7.9. Исходы лечения раненого З.А. Взрывное обширное ранение правой кисти — отрыв дистальных отделов I—IV пальцев, переломы I и III пястных костей, обширное повреждение мягких тканей кисти. Разрушение левой кисти — отрыв III — V пальцев с пястными костями и II пальца на уровне пястной кости. а, б — схемы повреждения; в, г — рентгенограммы. г 200
Рис. 7.9. Продолжение. д, е — рентгенограммы после ПХО; ж — кисти перед реконструкцией; з — схема оперативного вмешательства на правой кисти — остеотомия, дистракция и отведение IV пястной кости. 201
л м н о п Рис. 7.9. Продолжение. и — рентгенограмма в ходе дистракции; к — после дистракции и отведения; л, м, н, о, п — функция правой кисти после реконструктивной операции. 202
р с Рис. 7.9. Продолжение. р — схема операции; с — рентгенограммы кисти после окончания лечения. 203 14*
Рис. 7.9. Продолжение. т, у, ф — функция левой кисти; х, ц, ч — кисти после операции, функция двустороннего схвата. 204
Ошибки при принятии экспертных выводов были обусловлены отсутстви- ем комплексной оценки последствий многокомпонентных ранений кисти и несовершенством положений соответствующих приказов, определяющих экспертные решения по кисти. К сожалению, ошибочно и то, что экспертные выводы по статьям, касающиеся кисти и предназначенные для мирного вре- мени, были использованы в период ведения боевых действий. Важным явля- ется тот факт, что при последствиях множественных ранений экспертное ре- шение относительно ранения кисти в 20 — 30 % случаев не вносилось в "Сви- детельство болезни", так как эти повреждения кисти не были "ведущими". Все это позволяло, с одной стороны, задерживать раненых с ограниченными по- вреждениями кисти в лечебных учреждениях для использования их в качест- ве санитаров, а с другой — увольнять в более короткие сроки из рядов Вооруженных Сил лиц с обширными повреждениями и разрушениями кисти. Следует указать и на недостатки послеоперационного ведения раненых. Так, не уделялось должного внимания физиотерапевтическому лечению и ЛФК: их применяли в обеих группах в 22 и 24; 20 и 28 % случаев соответствен- но. Эти недостатки были весьма ощутимы при анализе причин развития кон- трактур пальцев и кисти. Если учесть опыт прошлых войн, когда физиотера- пия и ЛФК являлись по сути дела ведущими методами восстановления функ- ции кисти после огнестрельных ранений, этот пробел в организации оказания квалифицированной и специализированной помощи раненным в кисть пред- ставляется чрезвычайно важным. Таким образом, организационные ошибки и недостаточная подготовка ме- дицинского персонала, как и другие дефекты медицинского обеспечения, осо- бенно заметные при лечении раненных в кисть I группы, затрудняли диагнос- тику и лечение, а также отрицательно влияли на обоснованность экспертных выводов. Естественно, что часть ошибок являлась следствием условий веде- ния боевых действий, но определенная их часть зависела и от качества хирур- гического лечения. Все это снижало возможность получения благоприятных анатомических и функциональных результатов лечения огнестрельных ране- ний кисти. Поэтому их устранение можно считать резервом в деле совершен- ствования оказания помощи раненным в кисть. Клинические исследования традиционно включают анализ летальных ис- ходов, связанных или не связанных с проведенным лечением. В данной рабо- те среди общих исходов их было 15 (1,8 % общего числа раненых). Погибли 2 офицера и 13 военнослужащих срочной службы. 13 раненых были доставлены в первые 3—6 ч после ранений в тяжелом, крайне тяжелом и терминальном состоянии с множественными и сочетанными ранениями. У 12 из них уста- новлен шок III стадии и у 2 — I—II стадии. У 10 раненых из 15 выявлена острая анемия вследствие массивной кровопотери. Механизм повреждений — взры- вы мин (11), кумулятивных снарядов (2), патронов ДШК (2). В I группе у 6 пострадавших было 27 ранений различных областей: черепа и головного мозга, глаз, челюсти — у 3, органов грудной клетки — у 2, брюш- ной полости — у 3, отрывы конечностей — у 3, множественные переломы длинных трубчатых костей — у 12, ушиб и сдавление головного мозга — у 2, ушиб сердца и легких — у 2, что составляло в среднем на каждого раненого по- ражение почти 4 областей. Во II группе у 9 пострадавших было 42 таких же ра- нения в среднем с поражением более 4 областей. Повреждениями кисти яви- лись: полный отрыв (1), разрушение (3), обширные повреждения (7), ограни- 205
ченные ранения (4). По-видимому, можно считать, что по меньшей мере 4 ра- нения кисти могли усугубить тяжесть общего состояния раненых, но верно и то, что все они не были ведущими среди ранений, включающих жизнеопас- ные повреждения. У 8 раненых были предприняты реанимационные и противошоковые меро- приятия: обезболивание, струйное восполнение кровопотери, искусственная вентиляция легких, экстренное введение сердечных и дыхательных аналепти- ков в основном через кавакатетеры и после выведения из шокового состоя- ния, а у 5 пострадавших, несмотря на шок, по показаниям были проведены хи- рургические вмешательства. Каждому из них удалось выполнить несколько операций (в среднем по 2 сложные) по жизненным показаниям: трепанацию черепа — 3 раненым, торакотомию — 2, лапаротомию — 9 раненым (из них 3 — с удалением селезенки, 2 — с ушиванием ран печени, 3 — с резекцией ки- шечника, 1 — с удалением почки), ампутации конечности в связи с обширны- ми разрушениями — 8, шов поврежденной бедренной артерии — 1 раненому. Кроме того, осуществлены операции по поводу ранений глаз, хирургическая обработка ран, наложение надлобкового дренажа и др. ПХО ран кисти выполнена 8 пострадавшим, из них 6 раненым — в составе нескольких хирургических бригад. Несмотря на выполненные операции и интенсивную терапию до, во время и после операций, все 15 раненых погибли: 5 — на операционном столе, 3 — в первые 2 сут, 5 — на 3-и сутки, 2 — в первые 2 нед. Проведенный анализ дает основание считать, что ни в одном случае ни ра- нение собственно кисти, ни вмешательства на ней не явились непосредствен- ной причиной летального исхода. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что на исходы ле- чения, а именно они в конечном итоге определяют эффективность всей систе- мы оказания помощи раненым, существенно влияют организационные и ле- чебные решения, основанные на знании особенностей патологии кисти при ее изолированных повреждениях и их сочетании с другими ранениями или за- болеваниями и зависящие от достигнутого уровня специализированной хи- рургической помощи раненым. Исходя из фактических данных об общем состоянии раненых и патологи- ческих изменениях кисти, вызываемых различными снарядами, мы пытались показать необходимость применения у большинства раненых сложных, ре- конструктивных вмешательств. При сравнении исходов лечения двух групп раненых (в I группе такие операции проводились крайне редко, а во II — поч- ти во всех случаях) было установлено, что такое направление следует считать магистральным и перспективным в достижении лучших результатов. Об этом свидетельствуют большее число положительных исходов, часто многократно превышающее показатели контрольной группы, и соответственно меньшая частота неудовлетворительных; значительно меньшие сроки лечения; мень- шее (также во много раз) число осложнений; большой процент лиц, возвра- щенных в строй на основании экспертных решений, и раненых, сохранивших трудоспособность, по данным ВТЭК. Для столь тяжелой категории раненых, какой заслуженно считаются ране- ные с огнестрельными повреждениями кисти, все эти показатели подтверж- дают перспективность более широкого, чем это было в прошлых войнах, вне- 206
дрения достижений хирургии кисти мирного времени в военно-полевую хи- рургию. В обстановке глобальных войн такой вывод был бы только желатель- ным. Что же касается локальных боевых действий, то в данной работе, как и в некоторых других, показаны и необходимость, и возможность эффективного использования первичных реконструктивных операций. Анализ полученных результатов позволил выявить резервы дальнейшего повышения эффективности лечения. К их числу следует отнести более четкое выполнение уже известных организационных принципов, касающихся выде- ления раненных в кисть в особую категорию, для которой следует добиваться уменьшения числа этапов эвакуации и направления сразу на этап специали- зированной помощи. Нуждаются в дальнейшем совершенствовании диагнос- тика и выбор оптимальной лечебной тактики, первичное обезболивание и ме- дицинская сортировка. В работе сознательно обращено внимание на влияние вида ранящего сна- ряда, направления и локализации его действия, так как при их учете врач бо- лее полно сможет представить не только особенности ранения, но и предсто- ящее оперативное лечение. Установлено, что взрывные ранения — самые тя- желые поражения кисти, создающие наибольшие сложности как при выборе оперативного вмешательства, так и при его проведении. Возрастание в локальных войнах доли огнестрельных ранений кисти в со- четании с ранениями других областей и инфекционными заболеваниями поз- волило еще раз подтвердить тот факт, что принятие тактических решений при лечении таких пострадавших зависит от характера ведущего повреждения. Это дополнило ранее известное положение о хирургической тактике — выбо- ре одно- или двухэтапной хирургической обработки кисти. Новые направле- ния определились и при решении таких важных вопросов, как соблюдение последовательности операций, необходимость и возможность их осуществле- ния двумя хирургическими бригадами или более, сочетание хирургического лечения с терапевтическими и противоинфекционными мероприятиями. Перечень специализированных элементов ПХО, от успешного примене- ния которых прямо зависят ближайшие и отдаленные исходы лечения, свиде- тельтствует о том, что они выполнялись хирургами, имеющими специальную подготовку по хирургии кисти. Из этого следует, что кадровое обеспечение специализированной помощи раненным в кисть не может быть оценено ина- че, как базовая предпосылка для достижения высоких результатов лечения кисти. Разумеется, это следует отнести и к специализированному техническо- му и медицинскому обеспечению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Итоги работы по состоянию и перспективе развития лечения раненых с ог- нестрельными повреждениями кисти при локальных боевых конфликтах поз- волили обосновать новые пути повышения эффективности специализирован- ной хирургической помощи при таких ранениях. В исследовании подтверждается актуальность проблемы, состоящей не только в сохранении в больших и малых войнах высокой частоты ранений ки- сти, но и в возрастающей тяжести таких ранений и общего состояния ране- ных. Это, естественно, можно объяснить прежде всего мощным местным пора- жающим действием непрерывно совершенствующегося огнестрельного ору- жия, а также специальным его конструированием для нанесения противнику преимущественно множественных, сочетанных и комбинированных пораже- ний. В этом все в большей степени проявляются характерные черты боевых действий в малых войнах и особенности структуры, характера и тяжести ог- нестрельных ранений. В локальном конфликте частота тяжелых многокомпонентных огнестрель- ных повреждений по сравнению с данными Великой Отечественной войны и результатами настоящей работы возросла более чем в 2 раза. Огнестрельные повреждения других областей тела с одновременными ранениями кисти, со- ставлявшие ранее примерно 9 %, наблюдались в 5 раз чаще. Эти показатели качественно изменили представление о сущности не только патологии при ранениях кисти, но и оказания помощи. Из 817 пострадавших у 344, кроме ра- нений кисти, имели место еще и огнестрельные повреждения головы и глаз (105), груди (16), живота (25), отрывы конечностей (99), множественные пере- ломы костей крупных суставов, сосудов и др. (189), а в среднем на каждого ра- неного приходилось несколько тяжелых ранений, в том числе и смертельно опасных. Учитывая все это, возникла настоятельная необходимость детально обсудить спорные вопросы и в первую очередь установить, не является ли проблема огнестрельных ранений кисти только частью более обширного на- правления "множественности и сочетанности травмы" и не следует ли всех раненых с такими сочетаниями направлять в многопрофильные госпитали, предназначенные при глобальных войнах для раненных в конечности. Проведенные исследования позволяют отрицательно ответить на оба во- проса: патология кисти и ее лечение строго специфичны и поэтому их нельзя обобщать с другими проблемами; при локальных конфликтах специализиро- ванная помощь по существу является многопрофильной, а возможностей для создания новых специализированных госпиталей меньше, чем во время боль- ших войн. Вместе с тем следует вновь признать справедливость высказанных 208
ранее Н.Н.Бурденко, В.В.Гориневской и Н.А.Куприяновым суждений о не- правомерности отождествления раненных в кисть с легкоранеными. К сожа- лению, до сих пор многие организаторы и хирурги по привычке включают ра- ненных в кисть в потоки легкораненых. Анализ вида и характера огнестрель- ных повреждений кисти еще раз подтверждает необходимость критического осмысления данного положения. При углубленном обследовании у всех раненых были выявлены огнест- рельные переломы костей кисти, в основном множественные, со смещением отломков и дефектами, а также открытые вывихи суставов кисти и пальцев. Кроме того, обнаруживались повреждения сухожилий сгибателей и разгиба- телей. Поскольку при большинстве этих повреждений требовалось соответст- вующее хирургическое пособие, то их можно представить как общую задачу специализированной травматологической помощи — хирургии кисти. При обширных ранениях у 158 пострадавших были повреждены срединный, лок- тевой нервы и их основные ветви. Их восстановление — задача нейрохирур- гического профиля, а восстановление магистральных и крупных сосудов у 64 раненых (18,4 %) явилось "сосудистым" аспектом первичной хирургической обработки. Из этого следует, что при современной первичной хирургической обработке ран кисти хирург должен быть хорошо подготовлен в различных областях хирургии. К сожалению, и этого часто недостаточно, так как в боль- шинстве случаев нужно знать специфические реконструктивные приемы воссоздания деформированных, разрушенных и даже утраченных структур кисти. Именно на этом аспекте необходимо остановиться особо. Теория и практи- ка хирургии кисти мирного времени свидетельствуют о том, что при ее тяже- лых повреждениях приемы соединения, скрепления, удержания в нужном по- ложении оставшихся после иссечения тканей, принятые при ранениях других областей в общей хирургии, здесь несостоятельны. Речь идет о тщательном восстановлении каждой структуры (его недостатки неминуемо приведут к ут- рате важнейших функций), и, что еще более важно, о воссоздании, реконст- руировании сохранившихся или об искусственном создании новых анатоми- ческих структур. Аналитическое изучение литературы позволило логически обосновать главную идею работы: поскольку суть огнестрельной патологии кисти у мно- гих раненых заключается в частичном или даже в полном разрушении ее ана- томических образований, лечебный эффект может быть достигнут только с помощью первично-восстановительного лечения. Мощным стимулом прогресса реконструктивных операций на костях явился принцип дистракционного компрессионного остеосинтеза. Вслед за С.Беннелем, внесшим весомый вклад в сухожильную пластику, Каррелем и Де Бекки, разработавшими операции восстановления сосудов при их ранени- ях, а также многими другими корифеями отечественной и зарубежной хирур- гии в число пионеров, надолго определивших прогресс костной хирургии, в том числе и хирургии кисти, следует поставить имя российского травматоло- га Г.А.Илизарова. Основной смысл предлагаемых методов лечения может быть сформу- лирован таким образом: внедрить в общепринятую систему специализиро- ванной помощи раненым на войне достижения хирургии кисти мирного вре- мени. 209
Как показали результаты работы в конкретном локальном боевом кон- фликте (а они в общем смысле более благоприятны, чем при тотальной миро- вой войне), эта формула при определенных условиях может быть реализова- на почти полностью, за исключением операций с применением микрохирур- гической техники. Более того, внедряя прогрессивные способы лечения тяже- лых повреждений кисти, представляется возможность по-новому осуществ- лять реконструктивные операции. Следует указать еще раз на то, что исходным к началу исследования оста- вался тот уровень организации хирургической помощи, в том числе и специ- ализированной для кисти, который сложился к концу Великой Отечествен- ной войны. Лишь немногие авторы, в основном зарубежные, сообщили об удачных попытках ее совершенствования в малых войнах, но в целом этот уровень фактически оставался прежним. Таким образом, общие задачи лечения раненных в кисть и частные специ- фические их детали свидетельствовали о необходимости особого организаци- онного лечения, новой стратегии, тактики и обеспечения помощи таким ране- ным. Возможно выделить, и это имеет перспективное значение, отдельный самостоятельный поток только для раненных в кисть. Но данное исследова- ние указало и другой путь решения этой проблемы. Углубленный анализ недостатков фактически нефункционирующей сис- темы организации помощи раненным в кисть первого периода боевых дейст- вий, не учитывающий новые организационные представления о медицин- ском пособии раненым, позволил обосновать и внедрить ряд предложений, целесообразность которых была доказана в настоящем исследовании сравне- нием показателей эффективности лечения в I и II группах раненых. Оказание первичного хирургического лечения раненным в кисть начина- ется с быстрой доставки пострадавших с поля боя на этапы оказания меди- цинской помощи. Наш опыт показал, что 64,6 % раненых поступали на соот- ветствующие этапы в первые 6 ч. Затем совершенствование системы оказа- ния помощи данному контингенту заключалось в организации специализиро- ванных бригад по лечению раненных в кисть, которые в составе групп меди- цинского усиления проводили специализированное лечение на базе ОМедБ и военных госпиталей. Учитывая, что 20 — 30 % пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями поступали в общехирургические отделе- ния, целесообразность создания бригад для лечения раненных в кисть, спо- собных вместе с общехирургическими бригадами оказывать помощь на базе других отделений, возрастала и в головном лечебном учреждении. Совершен- ствованию хирургической помощи раненным в кисть способствуют также си- стема обучения военных хирургов и травматологов основам хирургического лечения кисти, разработка методических указаний и контроль за их выполне- нием, проведение научных конференций по вопросам лечения ранений кис- ти. Такие мероприятия позволили сократить многоэтапность и закончить ле- чение на этапе специализированной помощи 32,6 % раненных в кисть II груп- пы и лишь 12 % I группы. Хорошее оснащение, достаточная укомплектованность высококвалифи- цированным медицинским персоналом при сравнительно небольших поступ- лениях раненых обусловили дальнейшее развитие специализированной хи- рургической помощи, включающей первично-реконструктивные операции в 210
различных областях хирургии. По сути дела возникла новая, ранее недоста- точно разработанная организационная система. Наиболее ответственной являлась всесторонняя оценка характера и тяже- сти поражений с целью обоснования оптимальной хирургической тактики. Первоочередными признавались и выполнялись операции, направленные на восстановление гемодинамики при продолжающихся кровотечениях, в том числе в плевральной и брюшной полостях, газообмена при ранениях органов грудной полости, борьбу с шоком и кровопотерей при отрывах и множествен- ных огнестрельных переломах. Эти угрожающие жизни состояния требовали экстренного выполнения первичного реанимационного вмешательства. Были еще раз подтверждены необходимость обязательного выведения раненого из состояния шока перед началом любой операции и особая ответственность анестезиологической службы при проведении оперативных вмешательств. Вопрос о возможности и сроках оперативного вмешательства решали сов- местно хирург и анестезиолог или же консилиум врачей. Поспешность с нача- лом выполнения операции нередко приводила к тяжелым осложнениям вплоть до летальных исходов, наблюдаемых как на операционном столе, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В условиях жаркого и сухого климата при выведении раненого из состоя- ния шока и для стабилизации состояния оценивали показатели гемодинамики, функциональные и лабораторные данные и обязательно возобновляли диурез без предварительной стимуляции. Установлено, что первичные реконструктивные вмешательства на кисти в отдельных случаях могли выполняться одновременно с операциями при ране- ниях брюшной полости, черепа и головного мозга. Все зависело от тяжести со- путствующих сочетанных и множественных поражений, когда первоочеред- ность определялась наиболее тяжелыми повреждениями, влекущими за собой опасные осложнения. В ряде случаев при тяжелых ранениях конечностей, связанных с их отрывами или множественными переломами, более целесооб- разно прежде всего провести оперативное вмешательство на кисти, что дает дополнительное время для продолжения противошоковых мероприятий и ста- билизации общего состояния, создает более благоприятные условия для по- следующих травматических операций, таких, как ампутация голени, бедра или ПХО множественных огнестрельных ранений. Несомненно, что с учетом взаимного отягощения сочетанных и множест- венных повреждений решение об одно-, двух- или трехбригадных оператив- ных вмешательствах должно приниматься крайне осторожно. Установлено, что для эффективного одновременного выполнения оперативного вмешатель- ства многими бригадами наряду с высоким профессионализмом необходим опыт совместной работы. Только целесообразная последовательность и изве- стное хирургическое мастерство позволят добиться максимального лечебного эффекта. Особенности ведения боевых действий в эпидемических очагах инфекци- онных заболеваний в южных регионах потребовали обратить должное внима- ние на проблему сочетания инфекционных заболеваний и ранений. В данном исследовании, по-видимому, впервые выявлены особенности диагностики и лечения инфекционных заболеваний у раненных в кисть и установлена необ- ходимость совместной с инфекционистами работы по выбору целесообразной 211
врачебной тактики и рационального комплексного лечения, включающего специфическую медикаментозную терапию и оперативные вмешательства. В локальных боевых действиях подтвердились и получили новое развитие известные ранее тактические приемы: одномоментная исчерпывающая пер- вичная и двухэтапная первичная хирургическая обработка. Принцип береж- ного отношения к тканям оставался ведущим. Несмотря на определенные различия, обусловленные особенностями повреждения тканевых структур, общими принципами обоих видов первичной хирургической обработки ране- ния кисти и пальцев явилось максимальное очищение раны с сохранением всех жизнеспособных тканей, а также создание благоприятных условий ми- кроциркуляции в поврежденных структурах. В ходе исследования установлено, что сосудистые и тканевые нарушения кисти зависят от ишемии в условиях травматического отека и во многих слу- чаях обратимы; доказана необходимость сохранения любых, даже внешне ушибленных структур кисти и резкого сокращения "иссечений в пределах здоровых тканей". Это обосновало широкое применение превентивной де- компрессии, ликвидирующей отек и улучшающей кровоснабжение. Практи- ка подтвердила теоретические предпосылки. Декомпрессия была широко внедрена в работу хирургов — во втором периоде ее частота достигла 40 %. Ре- конструктивные элементы ПХО — восстановление поврежденных сосудов кисти, остеосинтез нестабильных переломов, дефектов и фиксация вправлен- ных вывихов суставов кисти спицами Киршнера (в том числе и проведенны- ми параоссально) и аутоштифтами, шов поврежденных сухожилий разгиба- телей, общих ладонных и собственно пальцевых нервов, различного рода транспозиции пястных костей и тенодезы, закрытие раны кисти свободной кожной пластикой и кожной пластикой лоскутами на ножке, рациональная иммобилизация конечности — позволили добиться высоких благоприятных функциональных результатов. Их применение требовало для каждого ране- ного индивидуального подхода при неукоснительном выполнении основных принципов раннего хирургического вмешательства. Щадящий, сберегающий подход при ПХО, отвергающий как недопустимые или неоправданные кале- чащие радикальные ампутации, экзартикуляции и резекции, — обязательное требование, ставшее правилом. Исключение составили только редкие случаи — явная нежизнеспособность или сомнительность тканей при высоком рис- ке развития инфекционного процесса. Авторское предложение по примене- нию несвободной кожной пластики при начинающихся нагноениях резко снизило число таких вмешательств. Как показали результаты исследования, выбор тактики первичного хирур- гического лечения определяется не только медицинскими показаниями, но и рядом других причин: наличием на данном этапе благоприятной тактической обстановки, подготовленных специалистов, необходимого оснащения. Уда- лось установить, что одномоментная первичная реконструктивная операция наиболее эффективна при обширных повреждениях и разрушениях кисти, ранении сосудов и угрозе жизнеспособности кисти. К выбору же двухэтап- ной ПХО вынуждают массовые поступления раненых, тяжесть их состояния, выявление общих инфекционных заболеваний. И в организационном, и в ле- чебном плане следует констатировать, что первый этап ПХО, являясь сравни- тельно малотравматичным, может выполнить в ранние сроки общий хирург, хорошо знающий анатомические особенности кисти, но второй этап при ста- 212
билизации состояния раненого должен обязательно выполняться специалис- том в области хирургии кисти. Проведенное исследование позволило выявить закономерности, дающие основание подразделять огнестрельные ранения на группы по виду ранящего снаряда, так как тяжесть повреждений кисти явно зависит от направления и локализации его воздействия. Близкие по расположению ранения имели об- щие диагностические и прогностические признаки; данные о числе и особен- ностях анатомических изменений при них четко коррелировали с видом и числом реконструктивных элементов предстоящей операции, что дало воз- можность отнести вид ранящего снаряда к квалификационным признакам. При рассмотрении отдельных реконструктивных элементов ПХО выявле- на их связь и с патологией, и с особенностями их применения для конкретных целей. Так, необходимость остеосинтеза для фиксации переломов и вправлен- ных вывихов определялась высокой частотой их возникновения, а использо- вание способов параоссального и комбинированного остеосинтеза оказалось технически более легким и эффективным. Шов нервов почти во всех случаях выполнялся сравнительно легко, так как после рассечения с целью декомпрес- сии кисти ладонной карпальной связки и связки гийонова канала поврежден- ные концы свободно смещались и шов получался без натяжения. При закры- тии ран выгоднее всего производить несвободную кожную пластику с исполь- зованием кожных лоскутов, образовавшихся после ранения и, как правило, сохранявших жизнеспособность. Опыт показал, что должна быть высоко оце- нена и декомпрессия кисти, которая создает благоприятные условия для со- хранения и восстановления микроциркуляции, обеспечивает последующий успех реконструктивных операций, одновременно позволяя проводить пол- ноценную ревизию ран, репозицию переломов, транспозицию костей, паль- цев, а также вправлять вывихи. Следовательно, первичные реконструктивно-восстановительные опера- ции представляют сложные взаимосвязанные вмешательства, направленные на создание оптимальных условий для сохранения и восстановления повреж- денных структур кисти. Весь этот комплекс следует рассматривать как содер- жание первично-реконструктивного лечения, как первый этап комплексной реабилитации ранений кисти. На втором этапе в необходимых случаях прово- дились дополнительные восстановительные хирургические вмешательства уже по поводу последствий огнестрельных ран кисти. Основной их целью бы- ло замещение анатомических дефектов. Лечение постогнестрельных деформаций и контрактур оказалось чрезвы- чайно сложной задачей, требующей мноэтапных последовательных вмеша- тельств, включающих использование аппаратов Илизарова, а также таких эле- ментов, как тендолиз, артролиз межфаланговых и пястно-фаланговых суста- вов, вправление застарелых вывихов кистевого сустава и пальцев, различные виды тендопластики, кожной пластики, невролиза и восстановления средин- ного, локтевого, общих ладонных, а также пальцевых нервов. Были примене- ны различные методы комбинированной кожной пластики, в основном несво- бодная кожная пластика. Обсуждая итоги работы по разделу, касающемуся техники оперативных вмешательств, можно констатировать, что как при первичных восстанови- тельных операциях, так и при вмешательствах по поводу последствий огнест- 213
рельных ранений кисти был использован практически весь опыт хирургии кисти мирного времени, исключая только микрохирургические методики, ко- торые могут быть проведены лишь в специализированных центрах. Удалось впервые обосновать, испытать и внедрить несколько авторских вмеша- тельств: транспозиции пальцев и пястно-пальцевых сегментов для формиро- вания новых функционирующих структур кисти. Разумеется, их основой бы- ли известные приемы классиков хирургии кисти и революционный принцип Илизарова, но элементы новизны, зафиксированные официальными свиде- тельствами, позволили развить их до характера оригинальных предложений. Если ранее после тяжелых дефектов кисти закономерным был исход в виде отдельных деформированных частей этого органа, названный ранее manus parva ("малые кисти", "остатки кисти"), то в данном исследовании была прак- тически доказана возможность искусственного создания костно-суставных и кожных образований в области запястья, пясти и пальцев, обеспечивающих основные функции при их, казалось бы, полной первичной утрате. Если кратко оценить последовательность и содержание хирургического раздела исследования, то можно обосновать еще одно общее определение всей проблемы — "военно-полевая хирургия кисти". Новым его содержанием должна стать реализация максимально большего числа достижений хирургии кисти мирного времени в военных условиях. По-видимому, такое определе- ние правомерно пока только для локальных конфликтов при относительно меньших, чем в мировых войнах, потоках раненых и возможности собрать или подготовить необходимое число специалистов по хирургии кисти. В дан- ном случае соответствующий уровень организации и содержания проблемы удалось достичь только к концу второго периода работы, но актуальность и перспективность именно такой постановки вопроса очевидны. Военно-полевые условия не позволили в полной мере применить такие важные элементы реабилитации, как длительная лечебная физкультура и фи- зиотерапевтические мероприятия. Они настойчиво внедрялись в работу, но в силу ряда причин, главным образом из-за необходимости быстрой эвакуации раненых, их действенность была ограничена. Однако прогрессивное органи- зационное решение этой проблемы помогло исправить указанные недостат- ки: значительная часть раненых после эвакуации на родину была направлена для долечивания в Сакский военный санаторий, где широко использовались знаменитые грязи, ванны, специализированная система реабилитации. Такая преемственность в системе лечения раненых позволила повысить эффектив- ность хирургических вмешательств, что подтверждали положительные исхо- ды ранений. При оценке отдаленных результатов лечения у 93,1 % раненых хорошие исходы в I группе отмечены у 11,9 % пострадавших, во II группе — у 31,1 %, удовлетворительные — у 50,6 и 49,4 %, плохие — у 30,7 и 12,6 % соответствен- но, т.е. хороших результатов было в 3 раза больше, а плохих почти в 3 раза меньше. Такой разительный контраст потребовал дополнительного изучения. Выяснено, что в I и II группах частота первичных некрозов была соответствен- но 15,5 и 12,6 %, нагноений — 29,8 и 12,6 % и остеомиелитов — 11,3 и 3,4 %. Ес- ли близкие соотношения частоты некрозов можно объяснить одинаковой тя- жестью ранений, а также стремлением к максимальному сохранению тканей (количество ампутаций пальцев во II группе уменьшилось в 3, а кисти — в 7 раз), то снижение числа нагноений более чем вдвое и остеомиелитов втрое 214
несомненно свидетельствовало о более благоприятном влиянии на течение репаративных процессов при многокомпонентных ранениях кисти активной хирургической тактики с расширенным использованием всего арсенала пер- вично-реконструктивных вмешательств. Это же подтвердилось и при оценке продолжительности стационарного ле- чения: в I группе при ограниченных ранениях до 2 мес закончили лечение 28,0 %, во II — 41,1 %, при сочетанных и множественных до 3 — 4 мес — соот- ветственно 40,3 и 54,5 %, т.е. в среднем во II группе длительность лечения в ста- ционаре была почти в 1,5 раза короче. Этот показатель — сокращение сроков лечения на 1 или даже на 2 мес — для боевой обстановки очень важен. У военнослужащих, как известно, одним из важнейших критериев оценки результатов лечения являются экспертные решения военно-врачебных ко- миссий о годности к военной службе. Годными к дальнейшей службе среди лиц рядового и сержантского состава без ограничения признаны в I группе — 13,5 %, во II группе — 21,4 % раненых, а среди уволенных из Вооруженных Сил по различным статьям военнослужащих I группы при аналогичных ранениях было больше — соответственно 19,4 и 14,6; 3,2 и 2,3; 23,9 и 15,6 %. Однако все эти показатели недостаточно корректны в связи с тем, что причиной увольне- ния были преимущественно не исходы ранений кисти, а признаки инвалидно- сти вследствие других ранений — отрыва конечностей, ранения глаз и т.п. Из числа раненых с сочетанными ранениями по поводу последствий ранения ки- сти в I группе было уволено 14,3 %, а во II группе — в 2 раза меньше; при де- фектах кисти — в 3 раза меньше: соответственно 7,9 и 22,7 %. Анализ решений ЦВВК по поводу оценки исходов лечения огнестрельных ранений кисти в локальных боевых конфликтах выявил несовершенство ряда регламентированных ранее статей и послужил основанием еще для одного прикладного аспекта исследования — уточнения старых требований к освиде- тельствованию раненых и обоснования новых статей "Расписания болезней..." к приказам МО. Итоги этой части работы реализованы в виде предложений, принятых при подготовке новой редакции соответствующих документов. Определенное соответствие заключения ВВК установлено при анализе ре- шений ВТЭК. Согласно заключениям ВТЭК, показатели первичной инвалид- ности во II группе раненых были на 15,2 % ниже, чем в I группе, что при про- чих равных условиях также свидетельствует об эффективности первичных реконструктивных вмешательств при решении проблемы социальной реаби- литации раненных в кисть. Таким образом, имеются все основания считать выполненной основную задачу данного исследования: достоверно доказать перспективность разра- ботки и внедрения комплекса новых организационных и лечебных мероприя- тий по совершенствованию специализированной хирургической помощи ра- неным с огнестрельными повреждениями кисти в условиях конкретного ло- кального боевого конфликта. Основой системы организации хирургической помощи при огнестрельных ранениях кисти, несомненно, должно быть при- знано более широкое, чем это было прежде, применение в боевой обстановке современных достижений хирургии, в частности принципов первично-вос- становительного и первично-реконструктивного оперативного лечения всех, особенно сложных, многокомпонентных повреждений кисти, включая разру- шения, а также их последствий. Наиболее высокие из известных в литературе показатели результатов лечения у раненых с более тяжелыми, чем это было в 215
минувших войнах, характеристиками тяжести общего состояния из-за час- тых сочетанных и множественных ранений других областей, а также с боль- шей выраженностью боевой патологии и самой кисти убедительно подтверж- дают избранные в данной работе научные предпосылки. Анализ всей работы позволяет наметить пути дальнейших исследований, способствующих совершенствованию проблемы повышения эффективности специализированного хирургического лечения огнестрельных ранений кис- ти. Во-первых, необходима разработка теоретических основ, объясняющих особенности развития и течения репаративных процессов при различных ог- нестрельных поражениях кисти. Во-вторых, требуют изучения особенности патогенеза и течения сочетанных и множественных взаимоотягощающих по- ражений кисти, в том числе пути возможного влияния на них инфекционных заболеваний. Необходимо совершенствование различных видов первичной хирургичес- кой обработки, повторных и реконструктивных операций по поводу послед- ствий огнестрельных ранений кисти с включением в их структуру большего числа реконструктивных элементов. Несмотря на сложность организацион- ных мероприятий, а также на длительность оперативных вмешательств, опре- деленное место в структуре первичных и последующих хирургических вме- шательств должна занять микрохирургия. Наряду с этим требуется постоянное совершенствование методов класси- ческой хирургии кисти, имеющей основное значение при лечении огнест- рельных ранений кисти в любых боевых конфликтах. Целесообразна разра- ботка организационных вопросов медицинской помощи раненным в кисть, обосновывающая необходимость новых организационных структур и подго- товки высококвалифицированных специалистов в области хирургии кисти из числа военных травматологов и военных хирургов. Следует еще раз подчеркнуть, что без заведомой, еще в мирное время, под- готовки соответствующих специалистов лечение столь многочисленного и от- ветственного контингента раненых будет неэффективным, в связи с чем по- полнение воюющих войск не сможет осуществляться за счет наиболее при- емлемого для данной цели источника — раненных в кисть.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеев А.К. Раны и раневой процесс//Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений. — А., 1965. — С. 25—46. 2. Азолов В.В. Реконструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты этой проблемы: Дис. ... докт. мед. наук. — Горький, 1977. 3. Азолов В.В., Гришин И.Г. Современные принципы лечения тяжелой травмы кисти//Тр. IV Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1982. — С. 195—200. 4. Азолов В.В., Петров С.В., Александров Н.М., Короткова Н.Л. Рекон- структивные операции при последствиях огнестрельных ранений кисти//ХХП пленум правления травматологов-ортопедов: Тез. докл. — Иркутск, 1991. — С. 74—76. 5. Александров Л.Н., Озерецковский Л.Б., Волынский-Басманов Ю.М. О количественных и качественных критериях убойного действия поражающих элементов боеприпасов//Вопросы оборонной техники. — 1972. — Сер. 4. — Вып. 13. —С. 18—23. 6. Антипова А.И. Огнестрельные повреждения суставов кисти//Тр. ЭГ ФЭП-50. — Л.: Медгиз, 1944. — № 10. — С. 56—62. 7. Аролович С.М. Активные методы лечения огнестрельных ранений паль- цев и кисти//Военная медицина в ВОВ. — Вып. III. — М.: Медгиз, 1946. — С. 99 — 101. 8. Ажутин М.Н. В кн.: Вирин И.И., Винокуров Д.А. Лечение огнестрельных ранений кисти во фронтовом районе. — М.: Медгиз, 1944. — С. 3. 9. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. — М.: Медицина, 1990. — С. 352. 10. Базилевская Э.В. Лечение огнестрельных повреждений кисти и паль- цев//Хирургия. — 1943. — № 2. — С. 63—70. И. Банайтис С.И. Огнестрельные ранения кисти и пальцев. — В кн.: Куприянов Н.А., Банайтис С.И. Краткий курс военно-полевой хирургии. — М.: Медгиз, 1942. — С. 371—384. 12. Бекшеев Ю.А. Огнестрельные ранения мирного времени у детей//Во- просы педиатрии и хирургии детского возраста. — Сб. 9. — Хабаровск, 1971. —С. 171 — 173. 13. Белоусов А.Е. Микрохирургия периферических нервов//Вестн. хир. — 1983. —Т. 130, № 1. —С. 147—151. 14. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Основные принципы микрохирургических пересадок комплексов тканей в реконструктивной хирургии конечностей//Вестн. хир. — 1984. —№ 1. —С. 108—111. 15. Беляева А.А. Ангиография при последствиях тяжелых повреждений кис- ти//Открытые повреждения кисти: Сб. науч. тр. ЦИТО. — М., 1986. — С. 16—19. 217
16. Беляева А.А. Состояние сосудистой системы при последствиях тяжелых повреждений, пороках развития и доброкачественных опухолях опорно-двига- тельного аппарата (по результатам ангиографии): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — 1986. 17. Блохин В.Н. Дистракционно-компрессионный метод в восстановитель- ной хирургии кисти//Хирургия. — 1973. — № 12. — С. 10—14. 18. Блохин В.Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев. Ос- новные проблемы и перспективы//Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Матер, конф. — М., 1975. — С. 5—13. 19. Богданов Е.А., Малкис А.И. Психические расстройства у пострадавших с тяжелыми повреждениями кисти//Вестн. хир. — 1974. — Т. ИЗ, № 10. — С. 137— 138. 20. Боляев Ю.В., Варенцов Ю.А. Восстановительное лечение детей с заболе- ваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата//Огнестрельные и взрывные повреждения кисти у детей/Под ред. В.Л.Андрианова. — СПб., 1991. — С. 130—131. 21. Брянцева Л.Н. Восстановительное лечение последствий механических повреждений кисти//Лечение сочетанных травм и проведение реабилитации при травме кисти: Матер. Всерос. респ. конф. — Прокопьевск, 1973. — С. 48—50. 22. Буачидзе О.П., Закс Х.О., Зубиков В.С. и др. Лечение ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов трубчатых костей кисти мето- дом накостного остеосинтеза//Актуальные вопросы лечения повреждений и забо- леваний кисти: Тез. докл. науч.-практ. конф. — М., 1990. — С. 15—17. 23. Бурденко Н.Н. Об организации госпитализации и эвакуации раненых в Лодзинской операции//Воен.-сан. дело. — 1938. — № 6. — С. 68—74. 24. Бурденко Н.Н. Письма о первичном шве и первичной обработке ран//Хирургия. — 1938. — № 9. — С. 3—12. 25. Бурназян А.И. Организация и лечение легкораненых в армейском и фронтовом тылу Калининского фронта//Лечение легкораненых. — М.: Медгиз, 1946. —С. 33—53. 26. Вайсман Л.Э. Ампутация пальцев при огнестрельных ранениях кис- ти//Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л.: Медгиз, 1944. — С. 45—50. 27. Васильев Г.А., Брауде Р.Л. Огнестрельные повреждения кисти и паль- цев//Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л.: Медгиз, 1944. — С. 85—87. 28. Васильев С.Ф., Дорогань С.Д., Нор Э.В., Косенко Л.П. Оценка исходов ле- чения кисти//Открытые повреждения кисти: Сб. науч. тр. ЦИТО. — М., 1986. — С. 21—24. 29. Винокуров Д.А. Методика лечебной физкультуры при лечении легкора- неных//Лечение легкораненых. — М., 1946. — С. 119—128. 30. Винокуров Д.А. Общие принципы лечения повреждений кисти и паль- цев//Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг. — Т. 18. — М.: Медгиз, 1952. — С. 69—80. 31. Вирин И.Я. Хирургическое лечение легкораненых в зависимости от ло- кализации и характера повреждений//Лечение легкораненых. — М.: Медгиз, 1946. —С. 89—96. 32. Вишневский А.А., Шапошников Ю.Г. ВПХ в ВОВ и некоторые перспек- тивы ее дальнейшего развития//Воен.-мед. журн. — 1975. — № 4. — С. 32—37. 33. Вишняков С.Л. К вопросу о лечении огнестрельных повреждений паль- цев и кисти//Хирургия. — 1944. — № 5. — С. 76—78. 34. Водянов Н.М. К вопросу о классификации повреждений кисти//Откры- тые тяжелые повреждения конечностей. — Л., 1979. — С. 39—42. 218
35. Водянов Н.М., Афанасьев Л.М. Классификация и лечение сдавлений ки- сти//Ортопед. травматол. — 1985. — № 11. — С. 22—25. 36. Волкова А.М., Чащина Л.С., Леонтьева О.А. Реография — метод объек- тивной оценки кровообращения при сочетанных повреждениях сухожилий, нер- вов и артерий предплечья//Сб. науч. тр. Свердловского НИИ травматол. и ортопе- дии. — 1974. — Т. 13. — С. 119—123. 37. Генденрейх Ф.Б. Огнестрельные поражения руки и пальцев. — СПб., 1880.— С. 131. 38. Германов В.Б. Лечение огнестрельных ранений кисти мирного време- ни//Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей. — М., 1993.— С. 53—54. 39. Гешиле Ф.П., Ризваш С.И. Функциональная терапия ранений кисти и пальцев//Сб. науч. тр. врачей ЭГ М3 ДАССР. — 1948. — Т. 3. — С. 67—70. 40. Гирголав С.С. Лечение огнестрельных ран//Опыт сов. мед. в ВОВ 1941 — 1945 гг.—Т. 1. —М., 1951. —С. 78—81. 41. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. — Л., 1956. — 331 с. 42. Гориневская В.В. Современные методы лечения ран. — М.: Медгиз, 1942. — С. 83. 43. Гориневская В.В. Комплексное лечение в госпиталях для легкоране- ных. — М.: Медгиз, 1944. — С. 128. 44. Гориневская В.В. Повреждения кисти и их лечение. — М., 1948. — 96 с. 45. Греков И.И., Ден О.О. Первые впечатления от современных огнестрель- ных ранений: Проток, совещ. Обуховской больницы 19.09.14 г.//Русский врач. — 1914. — № 41. — С. 1939. 46. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. — Л.: Ме- дицина, 1981. — 302 с. 47. Гришин И.Г., Дегтярева С.И., Шинкаренко М.Н. и др. Основные принци- пы лечения тяжелых повреждений кисти и пальцев//Ортопед. травматол. — 1980. — № 4. — С. 1—6. 48. Гришин И.Г., Азолов В.В., Саркисян А.Г. Методы реконструкции беспа- лой кисти//Ортопед. травматол. — 1983. — № 90. — С. 54—56. 49. Гришин И.Г., Гончаренко И.В., Кафаров Ф.И. и др. Пересадка свободных васкуляризованных трансплантатов при лечении последствий огнестрельных ра- нений конечностей//ХХП пленум правления Всесоюз. науч, об-ва травматол.-ор- топедов: Тез. докл. — Иркутск, 1991. — С. 54—56. 50. Громов М.В., Лазарев А.А., Коршунов В.Ф., Шувалова М.И. Хирургическая такти- ка при лечении тяжелых сочетанных открытых повреждений кисти//Со- временные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: Матер, конф. — М., 1975.— С. 15—19. 51. Громов М.В., Лазарев А.А., Коршунов В.Ф., Пандамов В.М. К вопросу о классификации открытых повреждений кисти//Ортопед, травматол. — 1977. — №6. —С. 84—85. 52. Губко А.А., Беспальчук П.И., Волков В.Ф. Взрывные ранения кисти и пальцев мирного времени//ХХП пленум правления Всесоюз. науч, об-ва травма- тол.-ортопедов. — Иркутск, 1991. — С. 72—73. 53. Гусынин В.А. Хирургическое лечение огнестрельных ранений кисти и пальцев. — Казань: Татгосиздат, 1944. — 32 с. 54. Дегтярева С.И., Гришин И.Г., Гончаренко И.В. О хирургической тактике при травмах нервов кости. — Л., 1976. — С. 68—70. 55. Демичев Н.П. К итогам дискуссии о клинической классификации откры- тых повреждений кисти//Ортопед. травматол. — 1979. — № 11. — С. 68—71. 219
56. Дерябин И.И., Лыткин М.И. Основные принципы лечения современ- ных огнестрельных ран//Вестн. АМН СССР. — 1979. — № 3. — С. 52—56. 57. Зайцев Г.Н. Хирургическое лечение легкораненых в ГЛР//Лечение лег- кораненых. — М.: Медгиз, 1946. — С. 97—106. 58. Зырянова Т.Д., Вельм И.А., Китайский А.И. Лечение последствий огне- стрельных ранений//ХХП пленум правления Всесоюз. науч, об-ва травматол.-ор- топед. — Иркутск, 1991. — С. 34—36. 59. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного остеосинтеза компрес- сионного и дистракционного//Ортопед. травматол. — 1971. — № 1. — С. 7—И. 60. Ильченко П.Я. Применение в армейском районе отсроченных первич- ных и вторичных швов на огнестрельные раны//Военная медицина в ВОВ. — Вып. 3. — М.: Медицина, 1946. — С. 110—117. 61. Каганович-Дворкин А.Л., Рыскина З.Б. Ранения кисти пальцев//Хирур- гия. — 1945. — № 3. — С. 45—48. 62. Казанский А.А. Организация хирургической работы в наступательных операциях фронта: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — Л., 1957. — 42 с. 63. Капилевич Я.Б. Организация лечения и эвакуации легкораненых в вой- сковом и армейском районах по опыту ВОВ 1941 —1945 гг.: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Л., 1949. 64. Касьянов М.И. К микроскопической характеристике осколочных ране- ний при взрывах запалов//Тр. ВМА им. С.М.Кирова. — Л., 1952. — Т. 53. —С. 152—156. 65. Кацнельсон О.Л. Физиотерапия при лечении огнестрельных ранений ки- сти//Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л.: Медгиз, 1944. — С. 70—76. 66. Кижаев Е.Р., Соколов И.К., Иванов Н.К. Лечение открытых поврежде- ний кисти//Хирургия. — 1977. — № 6. — С. 20—25. 67. Колонтай Ю.Ю., Васильев С.Ф. Пути улучшения результатов лечения от- крытых сочетанных повреждений кисти//Сов. мед. — 1973. — № 9. — С. 87—91. 68. Кустов П.С. Гипсовая повязка при лечении огнестрельных повреждений кисти//Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л.: Медгиз, 1944. — С. 30—39. 69. Лазарев А.А., Скороглядов А.В., Коршунов В.Ф. и др. Применение дли- тельной проводниковой анестезии в подмышечной области при операциях на кис- ти и предплечье//Ортопед. травматол. — 1981. — № 4. — С. 69—71. 70. Лазарев А.А. Лечение обширных повреждений и разрушений кисти//Тр. IV Всесоюз. съезда травматол.-ортопедов. — М., 1982. — С. 236—240. 71. Лазарев А.А., Козлов И.А., Коршунов В.Ф. Основные принципы и этапы лечения открытых вывихов и переломовывихов//Открытые повреждения кисти: Сб. науч. тр. ЦИТО. — М., 1986. — С. 72—74. 72. Ланда Е.М. Материалы совещания хирургической секции Учен. мед. со- вета при нач-ке ГВСУ КА 2—5 мая 1943 г.//Лечение легкораненых/Под ред. В.Го- риневской. — М.: Медгиз, 1946. — С. 60—63. 73. Малова М.Н., Ескин Н.А., Микаев А.Ф. Реовазографические исследова- ния у больных с последствиями травм кисти//Сб. науч. тр. ЦИТО. — 1983. — Вып. 27. —С. 81—85. 74. Маркова Н.В. Об огнестрельных ранениях пальцев//Русский врач. — 1915. —№9. —С. 200—201. 75. Миначенко В.К., Ключевский В.В. Реконструктивно-восстанови тельные операции при огнестрельных ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов//ХХП пленум правления Всесоюз. об-ва травматол.-ортопедов: Тезисы докладов. — Иркутск, 1991.— С. 106—108. 220
76. Мокин Н.С. Об огнестрельных ранениях и переломах костей пальцев рук и их планомерном лечении//Воен.-санит. известия. — 1917. — № 12. — С. 73—87. 77. Морозова Н.П. Огнестрельные остеомиелиты кисти и пальцев//Сб., по- свящ. 50-летию науч, деят-ти А.П.Крылова. — Киев, 1950. — С. 185—198. 78. Некрасов С.М. Ранения кисти и пальцев//Сб. науч. тр. врачей ЭГ М3 ДАССР. — 1948. — Т. 3. — С. 55—63. 79. Некрасова В.Н. Инородные тела при огнестрельных ранениях кисти// Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л., 1944. — С. 65—67. 80. Нельзина З.Ф., Шихов А.А., Козюков В.Г. Лечение открытых поврежде- ний кисти и пальцев//Открытые повреждения кисти: Сб. науч. тр. ЦИТО. — М., 1986. —С. 91—93. 81. Николаев Г.Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей на предплечье и кисти. — Л., 1948. 82. Николаева В.П. Пересадка кожи по методу Дэвиса при огнестрельных ранениях кисти//Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л., 1944. — С. 63—64. 83. Николенко В.К. К лечению огнестрельных ранений кисти//Воен.-мед. журн. — 1991. — № 5. — С. 31—33. 84. Новоселов Р.Д. Ранения нервов при огнестрельных повреждениях кисти//Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л., 1944. — С. 68—69. 85. Окунева М.Н. К вопросу о лечении огнестрельных повреждений пальцев и кисти//Хирургия. — 1943. — №4. — С. 63—66. 86. Оппель В А. Очерки хирургии войны. — Л., 1940. — 400 с. 87. Осепян И.А., Айвазян В.П. К вопросу о классификации открытых по- вреждений кисти//Ортопед. травматол. — 1979. — № 11. — С. 66—68. 88. Панченко Д.И. О некоторых особенностях лечения травматических по- вреждений дистальных отделов конечностей (кистей и стоп)//Военная медицина в Великой Отечественной войне. — Вып. III. — М.: Медгиз, 1946. — С. 104—109. 89. Парин Б.В. Реконструкция пальцев руки. — М.: Медгиз, 1944. — 135 с. 90. Парин Б.В. Реконструктивные операции при дефектах пальцев кис- ти//Ортопед. травматол. — 1964. — № 11. — С. 1—12. 91. Петров Б.А., Смирнов Е.В. Глухая гипсовая повязка при огнестрельных повреждениях//Изд. мед.-сан. отд. Черноморск. флота. — 1942. — С. 49—51. 92. Петров Н.Н. Общие принципы лечения местной раневой инфек- ции//Лечение ранений. — 1935. — С. 72—77; 1938. — С. 77—84. 93. Петровский Б.П., Крылов В.С., Степанов Г.А., Акчурин В.С. К вопросу о классификации травматических ампутаций пальцев и кисти//Экстренная хирур- гия сосудов. — Краснодар, 1980. — С. 78—80. 94. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии//Собр. соч.: В 8 т. — М., 1944. — Т. 6, ч. 2. — С. 174—177. 95. Попов В.И. В кн.: Опыт советской медицины в ВОВ 1941 —1945 гг. — М., 1952. — Т. 18. — С. 227—237. 96. Приказ народного комиссара обороны № 336 от 25 октября 1942 г. 97. Розов В.И. Из опыта лечения огнестрельных повреждений кисти и паль- цев//Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — № 10. — Л.: Мед- гиз, 1944. —С. 18—29. 98. Розов В.И. К классификации и терапии отеков кисти и тугоподвижности пальцев вследствие огнестрельных ранений кисти и пальцев//Вестн. хир. — 1945. — Т. 65, кн. 4. — С. 42—51. 221
99. Рослова Э.В. Две тактики в лечении открытых сочетанных повреждений кисти и пальцев//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — Иваново, 1974.— С. 41—44. 100. Рослова Э.П. Первичная поллицизация//Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — М., 1975. — С. 47. 101. Рыбченок В.В., Бурков И.В., Елизаров Н.С. Первичная реконструктивная хирургия кисти при огнестрельных ранениях//Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз. — М., 1991. — С. 113—114. 102. Рыжих А.М. Лечение огнестрельных ранений пальцев и кисти с помо- щью бесподкладочного гипса//Хирургия. — 1944. — № 4. — С. 65—69. 103. Рыжих А.М. Огнестрельные ранения кисти и нагноительные их ослож- нения. — М.: Медгиз, 1946. — 199 с. 104. Сартан ВА, Эрлих М.И. Кожная температура и кровоток у больных с открытыми сочетанными повреждениями пальцев и кисти в процессе восстановительного ле- чения по данным электротермометрии и реовазографии//Матер. науч. конф. ЦИТО. — М., 1975. — С. 61—63. 105. Сартан В.А. О рациональной клинической классификации открытых по- вреждений кисти//Ортопед. травматол. — 1976. — № 5. — С. 81—83. 106. Сидоров А.И., Жестовский В.К. Состояние артериальных дуг и кровото- ка в кисти при тяжелых комбинированных повреждениях//Сб. матер, пленума правления Всероссийск. науч. мед. об-ва травматол.-ортопедов. — Л., 1975. — С. 44—45. 107. Симаков В.М. Биомеханические обоснования выбора методов остеосин- теза фаланг пальцев кисти и оценка эффективности лечения//Актуальные вопро- сы лечения повреждений и заболеваний кисти: Тез. докл. — М., 1990. — С. 11—13. 108. Смирнов Е.И. Война и военная медицина 1939—1945 гг. —2-е изд. — М.: Медицина, 1979. — 526 с. 109. Смольянников А.В. Патологическая анатомия боевой травмы. — М., 1980. — 622 с. 110. Степанов Г.А., Вишнякова Н.П., Сулейманов А.А. Методы остеосинтеза при реплантации пальцев и сегментов кисти//Ортопед. травматол. — 1987. — № 12.— С. 29—31. 111. Суворова В.П., Алексеев Н.М. Ранения кисти и канальце в//Тр. воен.- мед. музея МО СССР. — Л., 1956. — Т. 5. — С. 373—379. 112. Ткаченко С.С., Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии//Орто- пед. травматол. — 1982. — № 11. — С. 7—12. ИЗ. Туманов А.К. Повреждения тканей и военного обмундирования при взры- вах запалов гранат//Тр. ВМА им. С.М.Кирова. — Л., 1952. — Т. 53. — С. 157—164. 114. Туманов А.К. Особенности повреждений кистей рук при взрывах запа- лов ручных гранат//Тр. ВМА им. С.М.Кирова. — Л., 1952. — Т. 53. — С. 99—102. 115. Турнер Г.И. Учение об отеке и лечении ран//Тез. докл. 8-й конф/врачей Моск. обл. — М., 1937. — С. 70. 116. Усольцева Е.В. Классификация и принципы лечения огнестрельных ра- нений кисти//Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — Л., 1944.— С. 5—17. 117. Усольцева Е.В. Огнестрельные ранения и повреждения кисти и паль- цев//Опыт сов. мед. в ВОВ 1941—1945 гг. — 1952. — Т. 18. — С. 13—226. 118. Усольцева Е.В. Принципы хирургии кисти, выдержавшие испытания временем//Лечение сочетанных травм и проведение реабилитации при травме кисти: Матер. Всерос. респ. конф. — Прокопьевск, 1973. — С. 39—41. 119. Усольцева Е.В., Машкара К.П. Хирургия заболеваний и повреждений ки- сти. — Л.: Медицина, 1986. — С. 352. 222
120. Уханова Н.В., Филатова И.Н. Остеомиелиты при огнестрельных ранени- ях кисти//Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГ ФЭП-50. — Л., 1944. — С. 51—55. 121. Фесенко А.Д. Регионарное кровообращение при травмах кисти: Авто- реф. дис.... канд. мед. наук. — 1983. 122. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцов В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей. — М.: Медицина, 1981. — 184 с. 123. Чернавский В.А., Лазарев А.А., Шувалова Н.И. Хирургическая тактика при лечении тяжелых повреждений кисти//Лечение сочетанных травм и проведе- ние реабилитации при травме кисти: Матер. Всерос. респ. конф. — Прокопьевск, 1973. — С. 51—53. 124. Цеге фон Мантейфель В.Г. Об эвакуации раненых в русско-японскую войну и об эвакуации по эшелонам//Хир. арх. Н.А.Вельяминова. — 1910.— С. 10—12. 125. Цура З.М. Особенности лечения огнестрельных внутрисуставных пере- ломов пястно-фаланговых, межфаланговых, фаланго-ногтевых суставов пальцев кисти//Военная медицина в ВОВ. — Вып. III. — М., 1946. — С. 91—99. 126. Шапошников Ю.Г., Рудаков Б.Я. Актуальные вопросы хирургической обработки огнестрельных ран//Воен.-мед. журн. — 1983. — № 3. — С. 12—16. 127. Шейнис В.Н. Лечение повреждений пальцев и кисти на войне. — М.: Медгиз, 1944. — С. 32. 128. Шипунов Г.П., Баранок А.П., Лесков В.Г., Савка И.С. Хирургическая тактика при лечении огнестрельных ранений кисти мирного времени//Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных: Тез. докл. респ. науч.-практ. конф. — Днепропе- тровск, 1992. 129. Шушков Г.Д. Реконструктивные операции на культях верхних конечно- стей. — Л.: Медгиз, 1956. — 294 с. 130. Щипачев В.Г. О первичной обработке огнестрельных ран пальцев руки в условиях военного времени//Воен.-сан. дело. — 1939. — № 9. — С. 7—13. 131. Щипачев В.Г. Пересадка пястных костей при реконструкции пальцев ки- сти//Ортопед. травматол. — 1958. — № 5. — С. 52—56. 132. Юдин С.С. Предисловие//3аметки по военно-полевой хирургии. — М.: Медгиз, 1943. 133. Яшина Т.Н. Кожная пластика при тяжелых повреждениях кисти//От- крытые повреждения кисти: Сб. науч. тр. ЦИТО. — М., 1986. — С. 123—125. 134. Adams R.W. Small caliber missile blast wounds of hand: mechanism and early management//Ann. J. Surg. — 1951. — Vol. 82. — P. 219—226. 135. Adar R.r Schramek A.r Khodadali J.r Romanoff H. Combat injuries to Blood vessels of upper extremity//Prog. in Surg. — 1979. — Vol. 16. — P. 150—167. 136. Anderson M.A., Newmeyer W.L., Kilgore E.S.Jr. Diagnosis and Treatment of Retained Foreign Bodies in the Hand//Amer. J. Surg. — 1982. — Vol. 144, N 1. —P. 63—67. 137. Arcari F.A., Larsen R.D., Fosch J.L. Injuries to the hand from homemade rockets//Amer. J. Surg. — 1959. — Vol. 97. — P. 471—476. 138. Axmann H.D., Brenner P.r Berger A. Genese und Behandlung handgelenr- shacher, Schmera/after Sehnen — und sehnenscheidenver anderungen//Langenbecks. Arch. Chir. — 1993. — Bd 378 (4). — S. 206—210. 223
139. Beasley R.W. Hand injuries. — Philadelphia, 1981. — P. 30—31, 210, 292. 140. Beasley R.W. Principles of monoginy Acute Hand injuries. — In: Reconstructive Plastic Surgery. — Philadelphia etc., 1977. — Vol. 6 (The Hand and upper extremity). — P. 3000—3102. 141. Beheri C.E. Hand injuries in war//Iordan Med. J. — 1968. — Vol. 3, N 1. — P. 85—90. 142. Belkin M. Wound Ballistica//Prog. in Surg. — 1979. — Vol. 16. — P. 7—24. 143. Bell M.J. The management of shorgun wounds//J. Trauma. — 1971. — Vol. 11. —P. 522—527. 144. Ben-Hur H.r Neuman Z.r Snyderman R.K. Plastic surgery in six-days war in Jerusalem//Plast. reconstr. Surg. — 1968. — Vol. 41. — P. 333—337. 145. Ben-Hur H. Brulures de guerre au cours de la guerre israelo-arabe de 1973//Med. Armies. — 1975. — Vol. 38, N 139. — P. 375—377. 146. Betz P.r Peschel O.r Stiefel D.r Eisenmenger W. Frequency of blood spatters on the shooting hand and of conjunctival petechiae following suicidal gunshots wounds to the head//Forensic Sci Int. — 1995. — Vol. 30. — P. 47—53. 147. Betz P. Fractures at the base of the skull in gunshots to the head//Forensic Sci Int. — 1997. —May 5. 148. Black A.N., Bums B.D., Zickerman S. An experimental study of the wounding mechanism of high velocity nisailes//Brit. med. J. — 1941. — Vol. 2. — P. 872—874. 149. Boswick J. Injuries of the radial and ulnar arteries: Proceedings of the Amer. Soc. for Surgery of the Hand//JBJS (Am.). — 1967. — Vol. 49, N 3. — P. 582. 150. Bourrel P.r Robert N.r Domas R. et al. Sauvetage fonctionnel des mutilations dela main par explosion d’armes//Ann. Chir. Plast. — 1971. — Vol. 16. — P. 215—219. 151. Boyes J.U. Bunnell's surgery of the Hand. — 1964. — P. 437; 547; 607—608. 152. Braun J.B., Cannon B.r Graham W.C. et al. Direct flap repair of defects of arm and hand preparation of gunshot wound to repair of nerves, bones and tendons//Ann. Surg. — 1945. — Vol. 122. — P. 706—715. 153. Brettler D.r Sedlin E.D., Mendes D.C. Conservative Treatment of Law Velocity Wounds//Clin. Orthop. Related Research. — 1979. — N 140. — P. 26—31. 154. Broun D.r Brenner C. Paralysis of nerve induced by direct pressure and hy tourniquet//Arch. Neurol. Psichiatry. — 1944. —Vol. 51. — P. 1—26. 155. Brown P.W. War wounds of the hand revisited//J. Hand. Surg. — 1995. — Vol. 52. —P. 1137—1155. 156. Broun P.W. Open wounds of the Hand/Ed. Tubiana Philadelphia, 1985. — Vol. 11. —P. 176—182. 157. Brunner J.M. Safety factors in the use of pneumatic tourniquet for hemostasis in surgery of the hand//J. Bone Jt Surg. — 1951. —Vol. 33-A. — P. 221—224. 158. Buncke H.J. Digital Nerve Repairs Jt Surg. Clin. N. Amer. — 1972. — Vol. 52. —P. 1267—1285. 159. Bunnell S. Repair of tendons in the fingors//Surg. Gynec. Obstet. — 1922. — Vol. 35. — P. 88—97. 160. Bunnell S. Repair of nerves and tendons of the hand//J. Bone Jt Surg. — 1928.—Vol. 10. —P. 1—26. 161. Bunnell S. Surg. of the Hand, 1944. 162. Bunnell S. Hand Surgery in II World War. — Washington, D.C.: Office of the Surgeon General Department of the Army, 1955. 163. Burkhalter W.E., Butler B.r Metz W.r Omer J. Experience with deloyed prima- ry of War Wound of the Hand in Vietnam//J. Bone Jt Surg. — 1968. — Vol. 50-A, N 5. — P. 945—954. 164. Burkhalter W.E. Care of war injuries of the hand and upper extremity: report of the war Injury Committee//J. Hand Surg. — 1983. —Vol. 8, N 5 (pt 2). — P. 810—813. 224
165. Butler В. Ring-Finger Pollicization with Transplantation of Bail Bed and Matrix on a Volar Flap//J. Bone Jt Surg. — 1964. — Vol. 46A, N 5. — P. 1069—1076. 166. Butler B. Initial management of Hand wounds// Milit. med. — 1969. — Vol. 134, N 1. —P. 1—7. 167. Charters A.C., Charters A.C. Wounding mechanism of very high velocity pro- jectiles//! Trauma. — 1976. — Vol. 16, N 6. — P. 464—470. 168. Cleveland M. Hand Injuries in the European Theater of Operations. — Ch. IV. —P. 155—184. 169. Cohney B.C. Some Psychological Aspecte of Hand Injuries//Prog. in Surg. — Basel etc., 1979. — Vol. 16. — P. 4—6. 170. Converse J.M. Early skin grafting in War wounds of the extremities//Ann. Surg. — 1942. — Vol. 115, N 3. — P. 321—334. 171. Corey E.L. Medical aspects of blast//U.S.Naval Med. Bull. — 1946. — Vol. 46, N 5. — P. 623—652. 172. Cutler C.W. The Hand. Fractures of carpal bones. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1942. — P. 271—279. 173. Cutler C.W. Jr. Early management of Wounds of the Hand//Bull. U.S. Army Medical Depat. — 1945. — Vol. 85. — P. 92—98. 174. Davis P. Managing brachial plexus injuries//Nurs Stand. — 1994. — Feb. 16 —22. —S. 31—40. 175. Debokey M.E., Simeone FA. Battle injuries of the Arteries in World War II. An Analysis of 2471 Cases//Ann. Surg. — 1946. — Vol. 123. — P. 534—579. 176. Dellon A.L., Curtis R.M., Ecgerton M.T. Reeducation of Sensation in the hand after nerve injury and repair//J. Plast. Reconst. Surg. — 1974. — Vol. 53, N 3. — P. 297—305. 177. Dellon A.L., Jabaley M.E. Reeducation of Sensation in the hand Following Nerve Suture//Clin. Orthop. and Related Research. — 1982. — Vol. 163. — P. 75—79. 178. Dery R.r Pelletier J.r Jacques A. et al. Metabolic changes induced in the limb during tourniquet ischemia//Can. Anaesth. Soc. J. — 1965. — Vol. 12, N 4. — P. 367— 378. 179. Duncan J.r Kettelkamp D.B. Low-velocity gunshot wounds of the hand//Arch. Surg. — 1974. — P. 395—397. 180. Eads R.B. Operations for injuries to the median and ulnar nerves//J.A.M.A. — 1901. — Vol. 36, N 12. — P. 862—867. 181. Klstrom J.A., Pankovich A.M., Egwells R. Extra-articular low-velocity gun- shot fractures of the radius and ulna//J.B.J.Surg. — 1978. — Vol. 60A (3). — P. 335—341. 182. Elton R.C., Bouzard W.C. Management of gunshot and fragment wounds of the metacarpus (Abetract)//J.B.J.Surg. — 1973. —Vol. 55A. — P. 887. 183. Emergency war surgery НАТО: Handbook. — Washington, 1975. — P. 450; 352—357; 153—246. 184. Engel J.r Farin I.r Baruch A. Soft Tissue Damadge in War injuries of upper Extremity with special Reference to tendons and Nerves//Prog. in Surg. — 1972. — Vol. 16. —P. 53—67. 185. Engel J.r Farin J. Some Specific Aspects of Osteosynthesis in War Surgery//Prog. in Surg. — 1979. — Vol. 16. — P. 124—129. 186. Finck P.A. Ballaistics and forensic pathologic aspects of missile wounds//Milit. Med. — 1965. — Vol. 130, N 6. — P. 545—569. 225
187. Flatt A.E. Tourniquet tune in hand Surgery//Arch. Surg. — 1972. — Vol. 104.— P. 190—192. 188. Flynn J.E. Open wounds//Flynn J.E. Hand Surgery. — Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1966. — P. 75—84. 189. Ford D.J., El-Hadidi S.r Lunn P.G., Burke F.D. Fractures of the phalanges: results of internal fixation using 1,5 mm and 2 mm A.O. screws//J. Hand Surg. — 1987.—Vol. 128, N 1. —P. 28—33. 190. Fowler S. Benjamin. Hand Surgery at Newton D. Baker Jeneral Hospital in Hand Sugery in World War II S Bunnell ch. VI. — Washington, D.C.: Office of the Surgeon General Department of the Army, 1955. — P. 197—210. 191. Freeark R.J., Graivier L.r Briney W.r Ott R. Gunshort fractures//Ouarterly Bull. H.W.M.S. — 1961. — Vol. 35, N 4. — P. 305. 192. Galumbeck M.A., Freeman B.G. Arterialized venous flaps for reconstructing soft-tissue defects of the extremities//Plast. Reconstr. Surg. — 1994. — Dec. — P. 997—1002. 193. Gonzalez M.H., Hall R.F. Intramedullary fixation of metacarpal and proximal phalangeal fractures of the hand//Clin. Orthop. — 1996. —Jun. — P. 47—54. 194. Gousheh J. The treatment of war injuries of the brachial plexus//J. Hand Surg. Am. — 1995. — May. — S. 68—76. 195. Grabb William C. Median and ulnar nerve suture: An experimental study comparing primary and secondary repair in monkeys//J.B.J.Surg. — 1968. — Vol. 50A. — P. 964—972. 196. Graham W.C. Hand Surgery at Valley Forge General Hospital in Hand Surgery S. Bunnell in World War II. — Ch. XIII. — Washington, D.C.: Office the Surgeon General Department of the Army, 1955. — P. 357—396. 197. Granberry W.M. Gunshot wounds of the hand//The Hand. — 1973. — Vol. 5. — P. 220—228. 198. Green D.P. General principles. Operative Hand Surgery. — New York: Churchill Livingstone, 1982. — P. 1 —17. 199. Green David P.r ed. Operative hand surgery. — New York, 1982. — Vol. 11. — P. 1136—1137, 1151 — 1155. 200. Gonzalez M.H. Low-velocity gunshot wounds of the metacarpal: treatment by early stable fixation and bone grafting//J. Hand. Surg. Am. — 1993. — P. 267—270. 201. Gruss J.S. Advances in craniofacial fracture repair//Scand J. plast. reconstr. Surg. Hand. Surg. Suppl. — 1995. — P. 67—81. 202. Guelinck P.J., Siusel N.K. The Eve procedure: the transfer of vascularized seventh rib. faschia, cartilage, and serratus muscle to reconstruct difficult defects//Plast. reconstr. Surg. — 1996. — Mar. — P. 527—535. 203. Hallock G.G. Evaluation of fasciocutaneous perforators using color duplex imaging//Plast. reconstr. Surg. — 1994. — Oct. — P. 644—651. 204. Hampton O.P. The indications for Debridement of gunshot (Bullet) Wounds of the Extremities in Civilion Ructicke//J. Trauma. — 1961. — Vol. 1. — P. 368—372. 205. Hanania D.r Hijazi A. Vascular injuries//Jord. Med. Journ. — 1968. — Vol. 3, Nl. —P. 77—79. 206. Hardaway R.M. Vietnam wound analysis//J. Trauma. — 1978. — Vol. 18, N 9. — P. 635—643. 207. Hartshorne N.J. Accidental firearm fatality involving a hand-crafted pen gun. Case report//Amer. J. Forensic Med. Pathol. — 1997. — Mar. — P. 92—95. 208. Harvey E.H., Buttler E.C., Me Millen J.H., Puckett W.O. Mechanism of wounding//War Med. — 1945. — N 8. — P. 91 —104. 226
209. Hennesy M.J., Bando H.H., Leach R.U., Quigley T.B. Extremity gunshot wound and gunshot fracture in civilian practice//Clin. Orthop. — 1976. — Vol. 114. —P. 296—303. 210. Hewitt R.L. Technical considerations in acute military — vascular injuries of the extremities//Milit. Med. — 1969. — Vol. 134, N 8. — P. 617—621. 211. Holmes N. Histological observation of the repair of nerves//Brit. J. Surg. — 1947. — Vol. 35. — P. 167—173. 212. Howard L.D.Jr. Hand Surgery at Wakeman General Hospital//Hand Surgery S.Bunnell in World War II. — Washington, D.C.: Office the Surgeon General Department of the Army, 1955. — Ch. XIV. — P. 397—419. 213. Hughes C.W. Acute vascular trauma in Korean war casualties: an analysis of 180 cases//Surg. Cynec. Obstet. — 1954. — Vol. 99, N 1. — P. 91—100. 214. Hughes C.W. Arterial repair during Korean war//Ann. Surg. — 1958. — Vol. 147, N 4. —P. 555—561. 215. Iselin M. Restrauration dune pouce detruite par pollicisation de l'index//Presse Med. — 1937. — Vol. 57. — P. 1058—1059. 216. Iselin M. Emergency with delayed operation for wounde of the limbe//J. Sut. Coll. Surg. — 1961. — Vol. 36. — P. 374—376. 217. Jabaley M.E., Peterson H.D. Early treatment of war wounds of the hand and forearm in Vietman//Ann. Surg. — 1973. — N 2. — P. 167—173. 218. Jackson F.C. Wounding agents in Vietman//Milit. Med. — 1968. — Vol. 133, N 11. —P. 904—907. 219. Jahnke E.J., Seeley P. Acute vascular injuries in the Korean war: An analysis of 77 consecutive cases//Ann. Surg. — 1953. — Vol. 138, N 2. — P. 158—177. 220. Jahnke E.J., Howard J.M. Primary repair of major arterial injuries: Report of fifty eight battle casualities//Arch. Surg. — 1953. — Vol. 66, N 4. — P. 646—649. 221. Johnson D.E., Grum J.W. Medical consef of the various weapons system used in combot in Thailand//Milit. Med. — 1981. — Vol 146, N 8. — P. 632—634. 222. Karger B.r Nusse R.r Triger H.D. Backspatter from experimental close-range shots head. II. Microbackspatter and the morphology of bloodstains//Int J. Legal. Med. — 1997. —P. 27—30. 223. Karger B.r Teige K.r Brinkmann B. 2 suicides with self-fabricated gunshot devices: technical forensic and morphologic ballistic characteristics//Arch. Kriminol. — 1995. — May—Jun. — P. 147—152. 224. Karger B. Differentiation of hunting accident and suicide with rifles//Versicherungsmedizin. — 1996. — Feb. 1. — P. 11—15. 225. Kellehen John C.r Dean Robert K. Distant pedicle flaps. — In: Symposium on reconstructive hand surgery. — Saint-Louis, 1974. — P. 104—113. 226. Kessler I. War injuries of the hand with special emphasis on reconstruction of the thumb//Prog. in Surg. — Basel: Karger. Publ., 1979. — Vol. 16. — P. 89—110. 227. Khodadad G. Microsurgical Techniques in Repair of Peripheral Nerves//Surg. Clin. N. Amer. — 1972. — Vol. 52. — P. 1157—1166. 228. Kleinert H.E., Williams D.J. Blast injuries of the hand//J. Trauma. — 1962. — Vol. 2. — P. 10—35. 229. Klenerman L. Systemic and local effects of the epplication of a tourniquet// J. Bone Surg. (Br.). — 1980. — Vol. 62. — P. 385—388. 230. Koops E. Fatal genshot injuries in Hamburg 1966—1991//Arch. Kriminol. — 1994.— P. 14—22. 231. Krause M. Studies in wound ballistics: temporary cavity effects in soft tis- sues//Milit. Med. — 1957. — Vol. 121, N 4. — P. 221 —231. 227
232. Lampe H. A three-year aid program for plastic surgery in Peshawar (Pakistan). Ongoing management of severely injured patients of the Afghanistan war: 1,528 large operations, 5,171 smaller interventions, 15,932 patients examined//Langenbecks Arch. Chir. — 1993. — P. 353—357. 233. Langlais F.r Gosaet J. Results of Thumb Reconstruction in Mutilating Injuries of the Hand. G.E.M. Monograph/Eds.: D.A.C.Reid, J.Gosset. — Edinburgh, 1979. — P. 78—80. 234. Littler J.W. Hand Surgery at Cushing General Hospital//Hand Surgery S.Bunnell in World War II. — Ch. IX. — P. 261—286. 235. Littler J.W. Reconstruction of the thumb in traumatic loss//Reconstructive plastic Surgery. — Philadelphia etc., 1977. —Vol. 6. — P. 3350—3367. 236. Littler J.W. Surgery of the Hand introduction in Reconstructive plastic Surgery. — Philadelphia etc., 1977. — Vol. 6. — P. 2953—2956. 237. Logan S.K., Bunkis J.r Mothes S.J., Walton R.L. Optimum management of blast injuries to the Hand. — American Association for hand Surgery 13th annuel meet- ing oct. 27—30, 1983. — Dallas, Texas//J. Hand Surg. — 1984. — Vol. 9A, N 2. — P. 288—296. 238. Marcus N.A., Blair W.F., Shuck S.M., Omer S.E. Low-velocity gunshot wounds to extremities//J. Trauma. — 1980. —Vol. 20, N 12. — P. 1061—1064. 239. Masquelet A.C. Dorsocommissural flaps. Apropos of a clinical case//Ann Chir. Plast. Esthet. — 1994. — Jun. — P. 287—289. 240. Mason M.L. Treatment of open Wounds//Bull. Amer. Coll. Surg. — 1957. — Vol. 42. — P. 33—38. 241. Me Gregor LA. Fundamental Techniques of Plastic Surgery and their Surgical Application. — 7th ed. — Edinburgh — London — Melbourne — New York: Churchill Livingstone, 1980. — P. 3—100. 242. Meagher S.W. Special Wounds//Flynn J.E. Hand Surgeon. — 1966. — P. 106—118. 243. Mets C.W., Barclay W.A. Management of war wounds in the continental United States//Arch. Surg. — 1968. — Vol. 97. — P. 707—715. 244. Nichon J. Complex hand injuries Surgical planning in Tubiana R. editor: the Hand. — Philadelphia: W.B.Saunders Co., 1985. — Vol. 11. — P. 196—213. 245. Midley R.D. Management of Mutilating injuries of the Hand//Clin. Plast. Surg. — 1976. — Vol. 3, N 1. — P. 99—109. 246. Millesi H.r Meissl C.r Berger A. Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar, and radial nerves//J. Bone Jt Surg. (Am.). — 1976. — Vol. 58. — P. 209—218. 247. Millesi H. Reappraisal of nerve repair//Surg. Clin. N. Amer. — 1981. — Vol. 61, N 2. —P. 321—340. 248. Moore H.G., Nyhus L.M., Kanar E.A. et al. Gunshot wounds of major arteries: an experimental study with clinical implications//Surg. Gynec. Obstet. — 1954. —Vol. 99. —P. 129—147. 249. Movikoua A. Open fractures caused by gunshot in civilian practice. Apropos of 31 cases//Ann. Chir. — 1994. — P. 1020—1024. 250. Mutaf M. et al. Nonmicrosurgical use of an osteocutaneous parascapular flap for reconstruction of a complex hand defect//Ann. Plast. Surg. — 1997. — May. — P. 531—535. 251. De Muth W.E. Ballet Velocity as Applied to Military Rifle Wounding Capacity//J. Trauma. — 1969. — Vol. 9. — P. 27—38. 252. De Muth W. Bullet Velocity makes the difference//J. Trauma. — 1969. — Vol. 9, N 7. — P. 642—643. 228
253. Ochoa J.r Fowler T.J., Gilliatt R.W. Anatomical changes in peripheral nerves compressed by a pneumatic tourniquet//J. Anat. — 1972. — Vol. 113. — P. 433—455. 254. Omer G.E. Injuries to nerves of the upper extremity//J. Bone Jt Surg. — 1974. — Vol. 56, N 8. — P. 1615—1624. 255. Operative Surgery. Fundamental international technique//The Hand/Ed. R.C.Pulvertaft. — London — Boston, 1979. — Vol. 9. 256. Ouellette E.A. Use of the minicondylar plate in metacarpal and phalangeal fractures//Clin. Orthop. — 1996. —Jun. — P. 38—46. 257. Owens J.C. The management of arterial trauma//Surg. Clin. N. Amer. — 1963.—Vol. 43, N2. —P. 371. 258. Pearn J. War zone paediatrics in Rwanda//J. Paediatr. Child. Health. — 1996. — Aug. — P. 290—295. 259. Pietrobon C. Hand therapy trends in a changing South Africa//J. Hand. Ther. — 1996. — Oct.—Dec. — P. 299—302. 260. Phalen C. Hand Surgery at O'Reilly General Hospital in Hand Surgery S. Bunnell in World War II. — Washington, D.C.: Office the Surgeon General Department of the Army, 1955. — Ch. XII. — P. 345—355. 261. Plant M.r Hueston J.T. Hands before Faces: The Evolution of Centure in Fourteenth — Century Frescoes//Ann. Plast. Surg. — 1982. — Vol. 9, N 5. — P. 436—444. 262. Platt H.r Bristow W.R. Remote resultes of operations for injuries of the peri- pheral nerves//Brit. J. Surg. — 1924. — Vol. 43. — P. 535. 263. Pollock W.J., Pardes J.C. Open skin grafting of war wounds//J. Bone Jt Surg. — 1966. — Vol. 51, N 5. — P. 926—934. 264. Pollack Z.J. The repair of peripheral nerve Lesions: Advances in Military Medicine. — Boston: Little Brown, 1948. —Vol. 1, XIII. — P. 159—160. 265. Rabi W. Wound ballistics of extremely short-range shotguns//Arch. Kriminol. — 1993. —Jul.—Aug. — P. 43—48. 266. Rawles B.W. Repair of soft tissue war wounds//Ann. Surg. — 1946. — P. 123—209. 267. Reid D.A.C. Thumb reconstruction in the mutilated hand with special refer- ence to pollicisation//Reid C., Gosset J., eds. Mutilating injuries of the Hand. — Edinburgh, 1979. — P. 81—94. 268. Reid R.L. Hand Surgery and the Military: A Historical Review//Milit. Med. — 1979. — June. — P. 385—387. 269. Rich N.M., Johnson E.G., Dimond F.C. Wounding power of missiles used in Vietman//J.A.M.A. — 1967. — Vol. 199. — P. 157—168 (Jan. 2). 270. Rich N.M. Vietman missile wounds evaluated in 750 patients// Milit. Med. — 1968. —Vol. 133, N 1. —P. 9—22. 271. Rich N.M. Vascular trauma in Vietman//J. cardiovasc. Surg. — 1970. — Vol. 11. —P. 368—377. 272. " Seddon H.J. War injuries of Peripheral Nerves//Brit. J. Surg. (Suppl.). — 1949. — Vol. 2. — P. 325—354. 273. Segmuller G. Surgical Stabilisation Operative: Stabilisierung of the Skeleton of the Hand. — Huber, Bern, 1973. 274. Silliphant W.M.r Beyer J.C. Wound ballistics//Milit. Med. — 1955. — P. 117—238. 275. Smith I.W., Jacobson J.H. Microsurgical repair of blood vessels and peri- pheral nerves//Flynn J.E. Hand Surgery. — Baltimore: Williams and Wilkins Co., 1966. —P. 729—738. 276. Spalding T.J. Replical hand guns: not so safe’//Injury. — 1993. — Mar. — P. 195—196. 229
277. Spencer F.C., Grewe R.V. The Management of Arterial injuries in battle Casualties//Ann. Surg. — 1955. —Vol. 141. — P. 304. 278. Spurling R.G. Peripheral Nerve Injuries in European Theater of Operations: Management, With Special Reference to Early Nerve Surgery//J.A.M.A.. — 1945. — Vol. 129, N 15. —P. 1011 — 1014. 279. Stahl S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device//! Hand. Surg. Brit. — 1996. — Aug. — P. 534—537. 280. Stark H.H., Ashworth C.R., Boyes J.H. Crease gun injuries of the Hand// J. Bone Jt Surg. — 1961. — Vol. 43, N 4. — P. 485—491. 281. Steinbach T.V. Upper Limb Amputation//Prog. in Surg. — 1979. — Vol. 16. — P. 224—248. 282. Sunderland Sydney. Nerves and Nerve Injuries. — Churchill Livingstone, 1972. —P. 665—667. 283. Swanson A.B. The treatment of war wounde of the hand//Clin. Plast. Surg. — 1975. — Vol. 2. — P. 615—626. 284. Sydney S. Sunderland. Observations of the Treatment of Traumatic injuries of peripheral nerves//Brit. J. Surg. — 1947. — Vol. 35. — P. 36—42. 285. Symonds F.C., Games A.L. Tear gas gun injury of hand//Plast. reconstr. Surg. — 1967. — Vol. 39, N 2. — P. 175—177. 286. Thakore H.K.D. Hand injury with Paint gun//J. Hand Surg. — 1985. — Vol. 10B. — P. 124—126. 287. Tordrup P.J., Kjekdscu S.R. Accidental injuries from captive-bolt guns (slaughterer's gun)//Injury. — 1994. — Oct. — P. 497—499. 288. Emphasis on land mine injuries and levels of amputation//Milit. Med. — 1981. — Vol. 148, N 8. — P. 682—685. 289. Trueta J. The Principles and Practice of War Surgery: With Special Reference to the Biological Method of the Treatment of War Wounds and Practures. — St. Louis: C.V.Mosby, 1946. — P. 24—35, 227—266. 290. Trueta J. Reflections on the Past and Present treatment of War Wounds and Fractures//Milit. Med. — 1976. — Vol. 141. — P. 225—228. 291. Tubiana R.T. Repair of bilateral hand mutilations//Plast. reconstr. Surg. — 1969. — Vol. 44. — P. 323—330. 292. Tubiana R.T. Introduction in: Tubiana R. The Hand. — Philadelphia: W.B.Sounders Co, 1985.—Vol. 11. —P. 170—172. 293. Tubiana R. Healing of Hand Wounds: classification in Tubiana R.//The Hand. — Philadelphia: W.B.Saunders Co, 1985. — Vol. 11. — P.173—175. 294. Vates S.K., Hurst L.N., Brown W.F. The pathogenesis of pneumatic tourni- quet paralysis in man//J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1981. — Vol. 44. — P. 759—767. 295. Verdan C. The Reconstruction of the Thumb//Surg. Clin. N. Amer. — 1968. — Vol. 48, N5. — P. 1033—1061. 296. Vrettos B.C. Low velocity gun shot wounds of the brachial plexus//J. Hand. Surg. Brit. — 1995. — Apr. — P. 212—214. 297. Washington E.R., Lee W.r Ross W.A. Gunshot wounds to the extremities in children and adolescents//Orthop. Clin. N. Amer. — 1995. — Jan. — P. 19—28. 298. Waters W.R., Penn I.r Roes H.M. Airless paint gun injuries of the Hand (a cli- nical and experimental study)//Plast. reconstr. Surg. — 1967. — Vol. 39, N 6. — P. 613—616. 299. Watson-Jons R. Переломы костей и повреждения суставов. — М., 1972. — С. 93—94; 173—174; 183—185. 230
300. White J.C. Timing of nerve suture after a gunshot wound//Surgery. — 1960. — Vol. 48, N 5. — P. 946—961. 301. Williams E.R.P. Blast effects in the wargare//Brit. J. Surg. — 1941. — Vol. 30, N 1. —P. 38—49. 302. Wilson H. Secondary suture of War Wounds, a Clinical Study of 305 Secondary Cloures//Ann. Surg. — 1945. —Vol. 121. — P. 152. 303. Woodhall C.B., Lyons W.R. Peripheral nerve Injuries: The Results of "Early" nerve suture: A Preliminary Report//Surgery. — 1946. — Vol. 19. — P. 757—789. 304. Zachary B.B. Results of Nerve Suture at five Nerve injury Centers in Great Britain//Arch. Neurol. Psychiat. — 1950. — Vol. 63. — P. 173—174. 305. Zeichner A.r Levin N. Casework experience of GSR detection in Israel, on sam- ples//Forensic. Sci. Int. — 1995. — Nov. 30. — P. 1082—1085.
Монография Владимир Кузьмич Николенко, Павел Георгиевич Брюсов, Виталий Сергеевич Дедушкин ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КИСТИ Зав. редакцией Т.П. Осокина Редактор издательства Л.В.Левушкина Художественный редактор Т. С. Тихомирова Технические редакторы Н.В. Сорокина, С.П. Танцева Корректор И.И.Жданюк ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 24.12.98. Подписано к печати 02.08.99. Формат бумаги 70x1 ОО1/^. Бумага мело- ванная. Гарнитура Балтика. Печать офсет- ная. Усл.печ.л. 18,85. Усл. кр.-отт. 50,37. Уч.-изд.л. 17,00. Тираж 1500 экз. Заказ № 1323 Ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина". 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8. Отпечатано с оригинал-макета в ОАО "Можайский полиграфический комбинат". 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.