Text
                    А.С. ЗОЛОТОВ
В.Н. ЗЕЛЕНИН
В.А. СОРОКОВИКОВ

фургическое лечение
повреждений сухожилий
сгибателей пальцев кисти
Иркутск - 2006

А.С. ЗОЛОТОВ В.Н. ЗЕЛЕНИН В.А. СОРОКОВИКОВ Хирургическое лечение ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ ИРКУТСК 2006
УДК 617.577:616.74-018.38-089 ББК 54.58 3 80 А С Хирургическоелечениеповрежденийсухожилийсгибателей Золотов •• Золотов, В.Н. Зеленин, В.А. Сороковиков. - Иркутск: SoHU^BXBCHU СО РАМН. 2006,- 1,0с. ISBN 5-98277-042-6 В книге изложены современные представления о лечении повреж- дений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Подробно описаны история данной проблемы, различные варианты петлевого сухожильного шва, способы ведения послеоперационного периода, методы оценки резуль- татов лечения. Приводятся данные лабораторных испытаний различных видов шовного материала и сухожильного шва. Проблема ранений сухожилий кисти многоплановая. Авторы решают ее с помощью применения модифицированного петлевого сухожильного шва и использования оригинального протокола послеоперационного лечения. Однако чтобы сделать конкретные выводы, необходима объективная оценка результатов лечения. Предложенная авторами контурография пальцев кисти существенно помогает в этом вопросе. Книга предназначена для травматологов-ортопедов и хирургов с травматологической практикой. Табл. 18. Ил. 38. Библиогр.: 190. Рецензент: доктор медицинских наук, профессор Б.А. Сотниченко Автор рисунка на обложке-______ доктор медицинских наук, профессору J4. Блискунов] Без объявления ISBN 5-98277-042-6 А.С. Золотов, В.Н. Зеленин, В.А. Сороковиков, 2006 © ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006
Введение Восстановительное лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти как в остром, так и в отдаленном пе- риоде остается одной из актуальных проблем хирургии кис- ти (ВилесовС.П. с соавт., 1973; Волкова А.М., 1991; Львов С.Е. Голубев И.О., 1994; Белоусов А.Е., 1998; СтасюкАМ, 2002; Stainberg D.R., 1997; Strickland J.W., 2000; DinopoulosH. ct al., 2001; Merrell G.A. et al., 2003). Это постоянная тема всех фору мов, посвященных хирургии кисти (Shaw Wilgis E.F., 2000). Актуальность и острота данной проблемы обусловлены следующими факторами: 1) высоким уровнем травм кисти в общей структуре трав- матизма - от 19,1 до 46,6% (Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2002); 2) частым повреждением сухожилий - от 1,9 до 2,8% сре- ди всех ран кисти (Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986), в специализированном центре хирургии кисти эта цифра значительно выше - 38 % (Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1998); 3) частыми неудовлетворительными результатами лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти - от 37,8 до 47 % (Микусев И.Е., Юдкевич Г.А., 1984); 4) высоким уровнем инвалидизации после травм кисти - 21-28 % от всех освидетельствованных во ВТЭК по по- воду последствий травматических повреждений (фи- шин И.Г. с соавт., 1985); 5) значительными сроками временной нетрудоспособнос- ти у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти - в среднем 104 дня после первичного шва, 129 дней - после отсроченного шва (Синицын В.М. с соавт., 1994); 6) высокой частотой ошибок и осложнений при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти - 82-86 % (Резякин А.Т., Закс Х.О., 1975; Воскресенский Е.В., 1987); 7) частым сочетанием повреждений сухожилии сгибателей пальцев кисти с повреждениями других важных анато-
Введение .......’"’"v пбоазований - от 16,35 до 70 % (Львов С.Е. с со- МИЧТ987 Кудряше» В.П. с соавт., 2000); 3 гтвием сухожильного шва, в наибольшей степени 8) о,гучс готребованиям «идеального», который позво- О,,КГ| 1 в ранние сроки после операции проводить фуп кпиональное лечение, был бы простым в техническом исполнении, сохранял скользящие свойства сухожилия (особенно в костно-фиброзном канале), не вызывал на- рушение кровоснабжения в области соединения концов I юврежденного сухожилия; 9) существованиемразнорсчивых,подчаспротивоположных рекомендаций по ведению послеоперационного периода (Белоусов Л.Г., 1998; PotenzaA.Il, 1986; Strickland J.W., 1995, 2000); 10) отсутствием общепринятой методики оценки ре- зультатов оперативного лечения (Холевич Я., 1962; Ло- мая М.П., Абелева Г.М., 1994; Kleinert Н.Е., Vcrdan С., 198.5; Dinopoulos Н. et al., 2001). Полное восстановление поврежденных сухожилий, по мнению И.П. Демичева (1970), прежде всего зависит от: 1) характера, локализации, уровня ранения сухожилия; 2) сопутствующих повреждений сосудов, нервов, суставов, костей; 3) техники операции, шовного материала, методики лече- ния в послеоперационном периоде. Первые две группы факторов - это поле деятельности для службы техники безопасности груда и профилактичес- кой работы в быту. Поэтому усилия хирургов сосредоточе- ны в основном на улучшении техники операции, заключаю- щейся, в частности, в оптимизации сухожильного шва, и на выработке оптимального протокола послеоперационного лечения. История хирургических операций на сухожилиях на- считывает почти два тысячелетия, однако до сих пор не пред- ложен «идеальный» сухожильный шов. Создание абсолютно идеального сухожильного шва вряд ли осуществимо, так как некоторые требования, предъявляемые к нему, противоречат Друг другу. Наряду с предлагаемыми сверхпрочными шва ми с 4-6-8 прядями нитей в толще сухожилия (Дрюк Н.П. < соавт., 1996; Авазашвили Д.Н., Копадзс Т.Ш., 1999; Авазашви лиД.Н., 2000; Strickland J.W., 1995, 2000) ведутся поиски до
Введение ............................................... 5 статочно прочных и в то же время малотравматичных шво« с минимальным количеством шовного материала (TsnZ etal., 1975, 1977; Ikuta Y„ Tsuge К., 1985;LabanaN et al 200n К последним относится и разработанный нами новый вариант петлевого сухожильного шва Tsuge (Золотов А С Известно, что вопросы послеоперационного восстано- вительно! о лечения тесно связаны с закономерностями био- логии сращения сухожилий. Однако в этой области биологи- ческих знаний остается много неясного. Различие взглядов на биологические основы сращения сухожилий объясняет существование прямо противоположных рекомендаций по ведению послеоперационного периода в клинике: это пол- ная иммобилизация, с одной стороны (Potenza A.D., 1970, 1986), и ранняя мобилизация - с другой (Kleinert Н.Е. et al.' 1973, 1981; Strickland J.W., 2000). Крометого, до сих пор сохраняются разные, а порой про- тиворечивые взгляды на частные детали функционально- восстановительного лечения, такие как: продолжительность иммобилизации; начало активных и пассивных движений; начало неограниченной нагрузки; сроки, когда можно вер- нуться к тяжелому физическому труду. При выборе программы восстановительного лечения необходимо учитывать сочетание повреждений сухожилий, нервов, кровеносных сосудов, костей, суставов кисти, что встречается довольно часто. Данное обстоятельство диктует необходимость дальнейшей научной разработки этой про- блемы, создания по возможности универсального протокола послеоперационного лечения, адаптированного как для изо- лированных, так и для сочетанных повреждений сухожилий. С учетом этих требований нами разработана ориги- нальная методика послеоперационного ведения больных, все этапы которой соответствуют фазам течения раневого процесса в восстановленных тканях. Применение модифицированного петлевого шва и оригинального протокола послеоперационного восстано- вительного лечения у 99 пациентов (181 палец) с поврежде нием сухожилий сгибателей пальцев кисти позволило нам улучшить результаты лечения на 30 %• Опытные хирурги, как правило, редко бываю! вовне ченными в процесс оказания экстренной помощи юльны
Введение ...........ИЛИЙ кисти. Поэтому книга в основном с травмой сухо*” МОЛОдых хирургов, к которым авторы предназначена дл^ ением за их мужественный выбор очень интереснозамечания будут приняты с благо- Jй книге саи.а <WWW. drzototov. narod. ru>.
Глава КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Сухожильный шов Впервые шов поврежденного сухожилия описал древ- неримский врач Клавдий Гален, живший в 130-200 годах на- шей эры (Холевич Я., 1962; Кош Р., 1966; Chick L.R., Walton R.L., 1989) (рис. 1.1). В своем труде «Ars Parva» («Малое искусство») Гален описывает «страшные» последствия сшивания сухо- жилия (цит. по Chick L.R., Walton R.L., 1989). Его наиболее важная работа «On the Usefulness of the Parts of the Body* («О пользе частей тела») была анатомическим руководством для многих поколений хирургов, несмотря на тот факт, что все описания были сделаны на животных, так как секция чело- веческого тела была запрещена римским правом. Правда, у Галена был богатый опыт работы хирургом при амфитеатре гладиаторов в Pergamon, что, без- условно, помогло ему в изучении анатомии и физиологии человека (Peltier L.F., 2003). Гален считал, что сухожилия и нервы построены из одной ткани и интимно связаны с мышцей. Поэто- му в хирургической практике нерв и сухожилие рассматривались как Рис. 1.1. Клавдий Гален (130-200) (по Millard R . 2001).
Глава 1 ...7*””и’ёсли ТО и другое сшивались, то пациент риско- подобное." ой синдром, судороги и гангрену. Гале,, вал пол^ ачом императора Marcus Aurelius, имел гр,,. ®ХЛыйавторитет,его труды,собранныев16канонов,пере. ™ средневековье, кто время как многие другие древ,1Ис медицинские источники были потеряны. По этой причине Аллее тысячелетия господствовала точка зрения Галена, не рекомендовавшего сшивать сухожилия. Арабский мир через ассимиляцию с медициной 1 реции и Рима узнал о работах Галена. Однако арабские врачи не стали строго придерживаться его теории. Великий врач Ави- ценна (980-1037) учил первичному сшиванию поврежден- ных сухожилий уже в X веке. Влияние арабской медицины на Европу было минимальным, и «темные времена стагна- ции Галена» продолжались в европейской медицине вплоть до XIV-XVI веков, когда некоторые хирурги эпохи Возрож- дения - Ланфранкус (1306), Гй де Шолиак (1368) - стали сшивать поврежденные сухожилия (Кош Р., 1966; Chick L.R., Walton R.L., 1989). В 1752 году швейцарский врач и естество- испытатель Albrecht von Haller доказал, что сухожилия отли- чаются от нервов, и его работа по сшиванию сухожилий по- лучила одобрение Французской академии наук. Спустя 100 лет благодаря исследованиям Syme тенорафия была приня- та и в Англии. Однако до открытия асептики и антисептики восста- новление сухожилий выполнялось нечасто. Отсутствие бактериостатических средств во многом способствовало большому количеству неудовлетворительных результа- тов сухожильного шва (Волкова А.М., 1991). Первичное заживление сухожилия в открытой ране «может случить- ся» только при первичном заживлении всей раны в целом ПДГ аП Е ’ ^72). С появлением эффективных способов Д>’~ния хиРУргической инфекции и борьбы с ми п!°К сухожилий стал широко использоваться хирурга- мепким *v успсшного сухожильного шва, наложенного не- ких услони«УР^°М Францем Кенигом (1874) в асептичес- широкую пра’кти^Не₽ В 1876 Г°ДУ пРеДложил ввести его в восстанови"1 Ю’ весьма сложной проблемой оказалось бен^о на™^ ЛХОЖИЛИЙ сгибателей пальцев кисти, осо- УР С сухожильных влагалищ. В первой половине
Глава 1........................... XX века результаты сухожильного шва на этом уповне Z”” очень скромными. Известный французский хируш и до 1933 года ни разу не видел хорошего результата i оХ? шва сухожилии сгибателей (Кош Р„ 1966). Советский хип™ Я.Г. Дубров в 1935 году при анализе результатов лечшшя к on пациентов с различными травмами кисти наблюдал «пол ный неуспех» первичного сухожильного шва при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев. Это заставило автора внедрить метод сухожильной пластики. Ю.Ю Джане лидзе (1930) приводит в своей статье результаты «сшивания сгибателей» в клиниках иностранных хирургов Solomon и Dubs - только 10-20 % положительных исходов. В 1936 году Ю.Ю. Джанелидзе, анализируя работу травматологического пункта Василеостровского района Ленинграда, приводит следующие цифры: 24 % хороших результатов, 76 % плохих результатов после восстановления сухожилий сгибателей пальцев; при ранениях на уровне пальцев на 5 хороших ис- ходов приходилось 56 плохих. Столкнувшись с этой проблемой, основатель учения о современной хирургии кисти американский хирург S. Bunnell (1944) назвал зону костно-фиброзных каналов «ничейной» (рис. 1.2). S. Bunnell считал, что результаты шва сухожилий в зоне 2 настолько плохи, что не следует приме- нять первичный сухожильный шов (Strickland J.W., 1983). Его взгляды, а также опыт Второй мировой войны утвердили до- ктрину, согласно которой при повреждении сухожилий сги- бателей пальцев кисти в критической зоне рекомендовалась пластика сухожилия без попытки первичного сухожильно- го шва (Entin М.А., 1973). S. Bunnell был общим хирургом, но особый интерес проявлял к хирургии кисти (Newmeyer W.L., 2003). В период Первой мировой войны он служил в армии военным хирургом и одновременно выучился летать на аэ- роплане. Он любил выполнять фигуры высшего пилотажа и не избежал нескольких аварий. В 1929 году посадке поме- шало поваленное дерево. В результате авиакатастрофы его пассажир погиб, а сам хирург получил перелом бедра. Пос ле двух лет постоянных болей Dr. Albee в Нью-Йорке выпол нил костнопластическую операцию, в результате которой 8. Bunnell избавился от болей, но хромота осталась на всю жизнь. Однако она не стала препятствием для его активной работы в качестве консультанта девяти центров хирурги!
Глава 1 .1.?................ Рис. 1.2. Sterling Bunnell (1882-1957); оисунок сделан J.W. Littler в 1976 году (no Newmeyer W L к 2003). кисти, рассредоточенных по все стране. S. Bunnell очень много путе- шествовал, консультировал, читал лекции, оперировал. Его ученики - ведущие хирурги вышеупомяну- тых центров - стали основателями Американского Общества Хирургии Кисти, а восемь из девяти в разное время возглавляли это общество. На- писанная S. Bunnell книга «Хирургия кисти» стала классической и 5 раз переиздавалась. S. Bunnell стал легендарным хирургом не только в своей стране, но и во всем мире. Во многом по этой причине вплоть до 60-х го- дов большинство хирургов отдавали предпочтение пласти- ке сухожилий при лечении повреждений сухожилий в «ни- чейной зоне». Благодаря пионерским работам С.Е. Verdan (I960, 1972) и Н.Е. Kleinert (1967, 1973), доказавшим эффективность су- хожильного шва сгибателей, термин «ничейная зона» был исключен из «словаря хирургов кисти», а первичный шов сухожилий сгибателей в пределах костно-фиброзных кана- лов при благоприятных условиях стал рутинной операцией (Strickland J.W., 1983). И хотя некоторые хирурги остаются сторонниками первичной сухожильной пластики (Охотс- кий В.П., Мигулева И.Ю., 1990; Мигулева И.Ю., 1997; Мигуле- ва И.Ю., Охотский В.П., 1997), в 90-х годах первичный шов сухожилия на уровне костно-фиброзных каналов считается «предпочтительной операцией» (Stainberg D.R., 1992). К со- жалению, хирурги, как и прежде, встречаются со многими оощехирургическими и специфическими осложнениями после восстановления сухожилий сгибателей пальцев: на- • поение раны, несостоятельность сухожильного шва, сра- щение сухожилий с окружающими тканями, контрактуры пальцев и т.д. Одним из способов решения этих проблем считается издание наиболее оптимального сухожильного шва. В 40-х
Глава 1.................................. 1 .g годах было известно до 25 способов соединения концов’^’ хожилии (Николаев 1.Ф., 1948), в 60-х уже более 60 (Хол<- вич Я., 1962), в 80-х - более 100 (Пеггов Г.Г., 1986). Существует несколько классификаций сухожильных швов. А.М.ДЫХИО (1936) сухожильные швы делил на две группы: сшивание «бок о бок» и «конец в конец». В И Ро- зов (1952) все сухожильные швы разделил на четыре груп- пы: а) швы с нитями и узлами на поверхности сухожилии б) внутриствольныс швы с узлами на поверхности сухожи лия; в) внутриствольные швы с узлами, погруженными меж ду концами сухожилия; г) прочие швы. Ю.А. Ярцев (1962) выделяет швы с нитями, параллельными сухожильным во- локнам (например, шов Тилло), и швы с нитями, перекрещи- вающимися с сухожильными волокнами. Последнюю груп- пу он делит еще на две: 1) швы, при которых нити располагаются частично на по- верхности сухожилия (например, шов Ланге); 2) швы, при которых нити находятся почти полностью внут- ри сухожилия (например, шов Кюнео). Р. Кош (1966), А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко (1988) выделя- ют два основных вида сухожильного шва: погружной и уда- ляемый. Удобна для практической работы классификация Г.М. Семенова, В.Л. Петришина, М.В. Ковшовой (2001), кото- рые выделяют пять групп швов сухожилий в зависимости от техники проведения нити: 1) узловые циркулярные; 2) лигатурные; 3) П-образные (Ланге); 4) крестообразные (Кюнео, Bunnell, Блох); 5) петлевидные (Розов, Kessler, Tsuge). Большое внимание хирурги уделяют выбору шовного материала. В настоящее время в хирургии используется о лес40 видов шовного материала (Бурых М.П., 1999),апомие ниюТ.Б. Гайдамака,Т.У. Горгиладзе( 1991) их более >6. Одним из самых древних является шелк. Его начали использовать несколько веков назад в Китае, Индии и других восточных странах при зашивании различных ран (Оберфельд • с соавт., 1961). Этот материал в течение многих деся - тий применялся хирургами для восстановления сухо (Джанелидзе Ю.Ю., 1930, 1936, 1938, 1953; Розов В.И., 1932.
Глава 1 ,O52. KoMpa'i'cua Л.Г., 1956; Книшепицкнй В.М 1962). <>д„:,. } ' лось что шелк обладает высокими фитильным,, ''° ,ми Это может стать причиной лигатур х с,, ‘ инфицирования, а также способствует зна- ’ , '.‘.„„н пролиферации соедините;.ой ткани, которая к образов;..о рубцов и сращений, снижающих фу„. кцию скользящего аппарата сухожилий (Оберфельд М.Ф. с соя вт., 1961). В ( ВЯЗИ с этим естественными были попытки хирургов использовать рассасывающийся материал кетгут для су хожильного шва в эксперименте (ДыхноА.М., 1936; Обер- фельд М.Ф. с соавт.. 1961). Однако в клинической практике кетгут оказался непригодным для этих целей (Холсвич Я., 1962). В тканях организма кетгут быстро набухает, что мо- жет привести к развязыванию узла. Его рассасывание мо- жет произойти раньше, чем образуется «крепкая мозоль, спаивающая концы сухожилий* (Николаев Г.Ф., 1948). Предложенные S. Bunnell (194 1) металлическая проволока, .1 C.II. Дегтяревой (1959) танталовая проволока имели ряд преимуществ: гладкая поверхность, отсутствие набухания, прочность. 11а основании многолетнего опыта и многочис- ленных наблюдений J.H. Boyes, 11.11. Stark (1971) пришли к выводу, что применение в хирургии сухожилий проволоч- ных швов вместо шелковых улучшает результаты лечения. Однако проволоку труднее завязывать, опа легче проре- зывается, вызывает раздражение мягких тканей, ее нужно удали i ь. Кроме того, она гнется, образует петли, травмирует сухожилие (Данин В.В., 1974). На ( мену проволочным швам пришли «нитки из плас- гмассы»: капрон, нейлон, перлон (Холевич Я., 1962: Водя- 11>и 10 3*). 11.А. Шугаров с соавт. (1976, 1986) в n?.IU 1,11 Ч’-нтпвалп реакцию тканей сухожилия и па । пт'и" * Н1 111як' ГС1вне в них проволоки и монофпльнои изменечи?1' 1111111 рыболовной лески. Пролиферативные пени в си * 1ЮСЛС;ик'й были выражены в меныпей сте примени)1НМ ИВН восс,'ановлен11п сухожилий авторы капрон мннихIIU11И 1ПОННЬ1И материал. Реакцию тканей на китнн ГЛ с г,/,?. iC4ulu,OT и другие исследователи (Ви мирону или лавсану. отдает предпочтение тонком*
Глава1........................................ лз ...J.P. Leddy (1993) считает наиболее прсдпочтительными для восстановления сухожилий этибонд, пролен найлон супрамид, мерсилен, стальную проволоку и шелк. 11роволп ка и шелк замыкают этот список не случайно. Известно что современный шовный материал должен быть «а реактив ным», гибким, прочным, легким в обращении, иметь мал! 1й диаметр, узел шва не должен развязываться. Капрой ока- зался в 2 раза прочнее шелка. В исследованиях Ю А Ярцева (1962) шелк № 1 выдерживал нагрузку в 1120 г, в то время как капрон № 1 выдерживал нагрузку в 2240 г. В силу сво- ей химической индифферентности капрон по сравнению с шелком легче «вживается » с образованием фиброзной кап- сулы. И популярная в прошлом стальная проволока уступила место современным синтетическим нитям, среди которых предпочтение отдается плетеным, как более гибким, «не- скользким», минимально растяжимым, надежно держащим узел (Strickland J.W., 1995; Bohler J. et al., 2001). Таковыми яв- ляются этибонд, фторэст, этилон, капрон. Последний также наиболее доступный и недорогой. Полиамидные нити, к ко- торым относится и капрон, обладают высокой прочностью и гибкостью, кроме того, они могут медленно (от 3 месяцев до 2 лет) рассасываться (Белоруссова Т.Г., 1967; Черетен- ко И.П., 1969; Буянов В.М. с соавт., 1993). Монофиламентные нити - пролен, найлон, супрамид - чаще применяются при наложении удаляемых швов. Современные шовные мате- риалы достаточно инертные, поэтому наиболее часто при восстановлении поврежденных сухожилий используются погружные швы. Техника удаляемых швов применяется в основном для фиксации сухожилия к кости (реинсерция) при дистальных повреждениях. Поиск оптимального шовного материала для сухожилий продолжается. Н.Г. Фомичев с соавт. (2002) сообщили о при- менении металлической нити на основе сверхэластичных шовных материалов с памятью формы, которая в отличие от < । альной проволоки легко завязывается. Однако небольшое количество наблюдений (16) и отдаленных результатов (12) пе позволяют сделать окончательный вывод о ее эффектив- ности. Требования, предъявляемые к сухожильному шву. с 4хФ ^Улированные Ю.Ю. Джанелидзе (рис. 1.3) еще в 1936 году.
...........J/’ава i ....р’с 1.3. ю.Ю. Джанелидзе (1883-1950) (по Джанелидзе Ю.Ю., 1959). стали классическими и остаются сов- ременными по сей день. 1. Шов должен быть простым и легко выполнимым. 2. Шов должен В НИЧТОЖНОЙ степени нарушать кровоснабжение сухожилия, для чего в узлы и петли шва необходимо захватывать мини- мальное число сухожильных пучков. 3. Шов должен обеспечить глад- кую поверхность, в связи с этим на поверхности сухожилия должен быть минимум ниток. 4. шов должен быть проч.. и не разволокнять сухо- жилие. В последующем эти требования были расширены. 5. Шов должен быть с минимальным количеством узлов. 6. Адаптация концов сухожилия должна быть анато- мичной (Дыхно А.М., 1936). 7. Шов должен удерживать сухожильные концы, плотно прилегающие один к другому, не оставляя открытой срезан- ную поверхность (Холевич Я., Матев И., 1968). Узсл 1,1 ва ие Должен располагаться на поверхности сухожилия (Strickland J.W., 1995). 1 ИЛР^!ХО/'Я И3 9,01 °’ СУХОЖИ^ЬНЫЙ шов нс может быть мне к'1||рМ’ 13К КаК некотоРые требования, предъявляе- чем ТОЛШе м ПрЯМО ПРО * ИВОПОЛОЖНЫ. С одной стороны, захвачено ЧСМ больше петель и узлов, чем больше некие концов СУХ°ЖИЛИЯ В петлю» тем прочнее соеди- ,,1ючности\-оедннс11,1Я,,Я’ Многие ХИРУРГИ для повышения чивают количее. 1Я 1,овРежДенн°го сухожилия увели- авт., 1996- Ава еи ' ° ,,,)ядсй в шве Д° 4-6 (Дрюк 11.11. с со- ли д.11., 2000 Strit’k|,;,H/J IL С соавт’ 1999> 1999*; Авазаппш шов «Ребуса бо . в J W-’ 1995У СДРУ,ОЙ стороны, такой что значитсл! ' ,°.1 ° количества вколов и выколов иглы, жилия, папуш iei Разволок,,яет и травмирует ткань cvxo- «apyinaci его кровоснабжение.
Глава.1........................ и течение многих Десятилетий цаиболеё’,'........ среди хирургов был классический шов Кю„,., ,ь'УЛ,|р.... зс 1О.Ю. 1936; Ярцев Ю.А., 1962). Некоторые ХИ^Э"М"’- нор используют в своей работе этот шов „ ,“ОЮсих уровне кисти и предплечья (ВолобуевЮм i<J'Г'.'.'.'"м ";| ковВ.Ф., 1984; Бойко Л.И. с соавт., 1998; |упий дм 7о‘>ю Шов Кюнео обладает высокой прочностью благоп ’ ,К)' перекрестам нити. Ю.Л. Ярцев (1962) для повышения шю чпостн шва располагал перекрест........ плоско,X' однако шов Кюнео нельзя назвать простым и малотоавм^ тнчным. В каждом конце сшиваемого сухожилия необходи- мо произвести по 1 1 вколов и выколов иглы. 11ричсм сделать 1-1,5 см (Долинин В.А., Бисенков Н.П., 1982), 2 см (Матю- шин И.Ф., 1976). Существенными недостатками шва Кюнео являются также сдавление сосудов и разволокнение ткани сухожилия (Семенов Г.М. с соавт., 2001). Модификацией шва Кюнео является шов Bunnell, но с меньшим количеством перекрестов. Еще в 19.36 году А.М. Дых- но предложил атравматичный сухожильный шов, при нало- жении которого каждый «новый» вкол иглы производился в место выкола. Этот трюк Е. Манниигер (1982) применял при использовании шва Bunnell. Позднее в эксперименте было доказано, что чем большая часть шовного материала погру- жена в ткань сухожилия, тем прочнее шов (Wang В., Tang J.В., 2002). Однако перекрещивающиеся стежки шва Bunnell де- лают кончик сухожилия аваскулярным (Milford L, 1987). По этой причине большинство хирургов в настоящее время применяет швы без перекреста стежков. Чаще других используются швы Розова (ХасиевЬ.1., 1990; Казарезов М.В. с соавт., 2001) и Кесслера (Ь°«Р1,,И' НОВ М.А., 2002; Dovan Г/Г. el al., 2003; Merrell G.A. et al., 2003), которые, кстати, очень похожи (рис. 1.4). Количество сращений окружающих тканей с с>хожи ем прямо пропорционально количеству повреждении' леднего (Potenza A.D., 1986). Оптимальным можно •по», при котором максимальная прочность дос чимальным количеством шовного материала и не 'Шелом вколов и выколов иглы. Такими с воне 1ва
...................Глава 1 Рис. 1.4 А - шов Розова (по Розову В.И. и Лимберг А.А., 1958); Б - оригинальный шов Kessler (1) и две его модификации (2, 3) (по Leddy J.P., 1993). шей степени обладают петлевые швы. Это еще одно обстоя- гс льс гво, объясняющее их популярность. етгя^Т1ЦСПРИНЯТЫМ СРСДИ современных хирургов явля- т'юшим10 ИИ1ИИ осн°вного сухожильного шва адапти- ло тонкой"11 1СНД11НО311ЫМ- Он выполняется, как прави- техники ru i"' *' *°и<’ пРименением микрохирургической S Дтг ^ 1979; Бе^Усов А Е. с соавт, 1983, Афанасьев Л м '1991; П°” РН - СаксЛ А" 1973; О’Бпчйен I’ шо/с?авт-> 2002; Kleinert Н.Е. et al., 1997). Считается чт ;^tncklandJ‘W-> 1995; Stainberg D R., чество алапта».! оЬвивной микрошов повышает ка- чность соединенияКна "о-5(Г%ОЖИЛИЯ’ Увеличивает пр°’ появления диаст г > и уменьшает вероятность (Strickland J w концами сшитого сухожилия АО бы выполнить кле₽^У»НКЦИЮ адаптирующего шва мог- хожилия, однако поло^м^. Соединение поврежденного су в эксперименте пп » ЫС ПО1,Ь1Тки делались пока только ’с (Шапиро М.С., 1973).
Глава1................................... Таким образом, историю восстановительных............ на поврежденных сухожилиях можно условно разделив* несколько этапов: период отрицательного отношениям Я жильному шву под влиянием взглядов Галена, сухожилкГ°’ шов в эпоху Возрождения, сухожильный шов после от™ тия асептики. Что касается хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти, то последний этап состоит из двух период™ время популярности первичной сухожильной пластики (в этом огромная заслуга блестящей техники, предложенной S. Bunnell) и время «второго рождения» жильного шва. первичного сухо- Восстановительное лечение Необходимым условием получения хорошего резуль- тата лечения после травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти является оптимальное ведение послеоперационного периода. Исход «сражения» за судьбу сухожилия сгибателя пальца довольно часто решается не на «поле битвы» в опе- рационной, а в послеоперационном периоде (Entin МА., 1973)- Ио мнению Е.П. Черенок, Я.И. Крыжановского (2002), результаты лечения больных с патологией кисти и пальцев только на 50 % зависят от качественного выполнения опера- ции, а на 50 % - от полноценной и трудоемкой реабилита- ции и участия. Существует несколько методов послеоперационного лечения. А.Е. Белоусов (1998) называет четыре: 1. Метод ранних активных неконтролируемых движе- ний оперированного пальца. Сразу после операции разре- шаются активные движения. Иммобилизация не применя- ется. Большая опасность разрыва сухожильного шва. 2. Метод полной 3-недельной иммобилизации. Опас ность развития контрактуры. 3. Метод контролируемых движений за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. С помощью специаль ной шины и резиновых тяг оперированный палец фиксиру ется в согнутом положении. Активное разгибание пальца на значается с первых дней, а сгибание осуществляется за с с Резиновой держалки. . ,ме. 4. Метод однократного (на протяжении суто Щения сухожилий с полной амплитудой. С этой ц
Глава 1 товятсядве шины для иммобилизации пальца в положении сыХния и разгибания, благодаря чему палец меняет поло- жение один раз в течение суток. Спели зарубежных хирургов принято деление протоко- лов послеоперационного лечения на метод иммобилизации и метод мобилизации. Последний объединяет мобилизацию как с помощью специальных шин, резиновых или пружин- ных тяг, так и без таковых. Метод ранних неконтролируемых движений без им- мобилизации современными хирургами практически нс применяется. Ни шовный материал, ни особая техника су- хожильного шва не могут обеспечить безопасность месту соединения концов поврежденного сухожилия во время неограниченной активности (Milford L., 1987). До сих пор нет единого мнения о продолжительности иммобилизации поврежденной кисти. Одни хирурги ре- комендуют прекращать иммобилизацию через 3 недели (Розов В.И., 1952; Соломенко А.В., Лернер Л.Л., 1982; Водя- нов Н.М., 1983;Диваков М.Г., 1994; Микусев И.Е, Микусев Г.И., 1998, 1998*), другие - через 3,5 недели (Potenza A.D., 1986), третьи - через 30 дней (Guinard D. et al., 1999), четвертые - через 6 недель (Stainberg D.R., 1992; Adolfsson L. et al., 1996). Рекомендации по ведению дальнейшего периода недоста- точно отражены в литературе, часто противоречивы, осо- бенно в следующих вопросах: 1) когда можно разрешить упражнения с отягощением; 2) когда можно разрешить не- ограниченную полную нагрузку на оперированный палец: 3) когда можно поднимать тяжести; 4) когда можно выпи- сать на работу пациента, занимающегося тяжелым физи- ческим трудом. А.М. Волкова (1991) считает, что при благоприятном течении послеоперационного периода трудоспособность после первичного сухожильного шва восстанавливается че- рез 1,5 месяца. С.Е. Львов с соавт. (1994) через 2 месяца после шва сги- азеля рс комен дуют трудоустройство лицам, выполняющим на производстве точные и силовые операции. группе* больных В.М. Синицына с соавт. (1994) сред- ний срок лечения после первичного шва сухожилии сгиба сле'и составил 104 дня, после отсроченных оперативных вмешательств-129 дней.
Глава 1 По мнению А.Ф. Краснова с соавт. (1995? со.... дееспособности после шва сухожилий сгибателей ”СТРУ‘ КИСТИ у представителей умственного труда должны с^’тТ ЛЯТЬ 6 недель, а у лиц, занимающихся тяжелым физичек трудом, - 8 недель. Подобного взгляда npHakZ М д Е. Лоскутов с соавт. (2002). В их большой серии больных (2117 человек) средний срок нетрудоспособности состЛ^ 6-7 недель. IO.IO. Колонтай с соавт. (1983) приводят успешные кли ничсские наблюдения, когда выписка на работу представи гелей физического труда после сухожильного шва сгибате- лей пальцев в неблагоприятной зоне осуществлялась через 30,34,42,43 дня. В то же время J.P. Leddy (1993) предупреяода- ет, что самые опасные в отношении разрыва сухожильного шва 10 день и 6-7 недели после операции. L. Milford (1987) считает, что ткань сухожилия становится особенно «мягкой» между 5 и 10 днями после сухожильного шва. В последую- щие 2 недели прочность сухожилия быстро увеличивается. К сожалению, разрывы сухожильного шва не всегда легко выявить. В последние годы для контроля за процессом регене- рации поврежденного сухожилия применяются исследова- ния с помощью ультразвука и магнитно-ядерного резонан- са (Кузьменко В.В. с соавт., 1998, Орлов А.Ю., 2000; Drape J.L. ct al., 1996). Так, например, J.L. Drape et al. (1996) с помощью магнитно-ядерного резонанса при исследовании 63 неудач- но восстановленных сухожилий выявили в 31 случае сра- щение сухожилий с окружающими тканями, в 14 - явный разрыв сухожильного шва, в 19 - «неявный» разрыв, так на- зываемый «удлиненный регенерат». Последний вид разрыва сухожильного шва составляет около 30% всех осложнений. В клинической практике он часто расценивается как сра щение сухожилий с окружающими тканями. Вероятно, при хорошей диагностике «удлиненного регенерата» хирурги были бы более осторожными в ведении послеоперационнс io периода. Различия в тактике послеоперационною ражают, по-видимому, различные взгляды на як сращения поврежденного сухожилия. В настояще<" са существует три точки зрения на течение этого i р (Strickland J.W., 1995):
20 ..................................1 "п с^ож^йё* "срастается за счет окружающих тёа^ (Potenza A.D., 1970, 1986), для оптимизации этого Про цесса необходим полный покой; 2) сухожилие срастается за счет пролиферации клетокСа “ мого сухожилия, так как обладает внутренними регене- раторными способностями (Furlow L.T., 1976; Mathew р Richards II., 1976; McDowell C.L., Snyder D.M., 1977), ДЛя оптимизации этого процесса необходимы ранние дви- жения; 3) сухожилие срастается за счет окружающих тканей ц клеток самого сухожилия (Lundborg G., Rank Е, 1980- Strickland J.W., 1986, 1995), для оптимизации этих про- цессов необходимы одновременно и покой и ранние движения. Лишь немногие современные хирурги, как A.D. Potenza (1970, 1986), признают при этом процессе только пролифе- рацию клеток из окружающих тканей и отрицают внутрен- ний тендобластический ответ. Большинство авторов счи- тает, что процесс сращения происходит благодаря клеткам самого сухожилия (эндотендон и перитендон) и окружа- ющим сухожилие тканям. Для стимуляции пластического процесса за счет собственно сухожильной ткани необходи- ма нагрузка на место сухожильного шва, т.е. ранние движе- ния. Для оптимизации пластических процессов из окружа- ющих тканей необходим покой. Этот процесс обеспечивает метод постоянной иммобилизации. Считается, что более гладкий и совершенный рубец образуется из сухожильной ткани. Поэтому больше сторонников у метода контролиру- емой пассивной мобилизации и ранних контролируемых активных и пассивных движений, чем у метода полной им- мобилизации. Сторонник метода полной 3,5-недельной иммобилизации A.D. Potenza (1970, 1986) считает, что об- разовавшиеся за этот период нежные сращения сухожилия с окружающими тканями легко растягиваются при актив- ных упражнениях, а спустя 6 недель возможно применение динамических шин. При таком протоколе лечения автор ни разу не наблюдал спонтанных разрывов сухожильного шва. Зато встретился с этим осложнением, когда в течение нс с кольких лет применял технику немедленной пассивной контролируемой мобилизации. Вторым осложнением м° билизации была сгибательная контрактура ПМФС. Улуч11,с
Глава |......................................... 21 /шя результатов лечения не было Достигнуто,”иавтоп... " лСя к методу постоянной иммобилизации Но м Р" $ Potenza (1986), пока еще отсутствуйГубед рандомизированные исследования, в которых одни ите же хирург» сравнивали бы разные методы реабилитации Однако некоторые современные хирурги в своих клини ческих наблюдениях отмечают явные преимущества ме тода ранней мобилизации (Белоусов А.Е., 1998; Percival N Г Sykes P.J., 1989). Несмотря на преимущества метода ранней мобилиза ции, данный способ не может быть показан абсолютно всем пациентам с повреждениями сухожилий. Шов нерва или поврежденной артерии ограничивает возможность при- менения немедленной послеоперационной мобилизации (Stainberg D.R., 1997). Возникает «противоречивая ситуация*, когда для регенерации сшитого тончайшими нитями пери- ферического нерва необходим покой, а для восстановлен- ного сухожилия требуется ранняя нагрузка (Пельзина З.Ф., 1980; Савченко В.И., 2002). Между тем повреждения сухо- жилий сгибателей довольно часто сочетаются с другими повреждениями, и таких больных не так уж и мало. С.И. Дег- тярева (1968) при оперативном лечении 177 больных с повреждениями сухожилий в поздние сроки после травмы в 107 случаях выполнила операции по поводу сопутствую- щих повреждений нервов. Среди различных травм кисти со- четанные повреждения сухожилий и нервов составляют от 16,3 до 70% (Кудрявцев Б.П., Сакс Л.А., 1995). Д.Н. Авазашви- ли (2000) при лечении 374 пациентов наблюдал сочетание повреждения сухожильного аппарата с травмой нервных стволов в 38,24 % случаев, с повреждением кровеносных со- судов - в 24,33 % случаев, с повреждением костей - в 10,69 /6 случаев. Кроме того, ранняя мобилизация неприменима 5 маленьких детей и пациентов с невысоким интеллектом (Розовская Т.П. с соавт., 1981, 1987; Губов Ю.П. с соавт., 1986; Strickland J.W., 1983). В.И. Розов (1952) в экспериментальных исследовани ях установил, что к концу 4 недели отмечается достато шля прочность «спайки» концов сухожилия, почти доходящая До нормы. Пассивные движения он рекомендовал на г 4 дня после операции, активные - через 12-13 дне и, ,CJ • } Дней снималась гипсовая шина. Б. Бойчев <. соавг. (
.............Глава 1 ...............ХДХ’Mason* AUcn, Ksaron, считают, что основываясь на раб • ости приближается ктакоВой к АО дню место шва по I соотечественники И. МатСВ) "ормальпого Т^мечаюг что » течение 5 6 недель .спай: с Банков (1981) плотность рубца недостаточная, ка. еще не совсем про Морфологические изменения „ и он может Р»стя,'У' плотьдО 5-6 месяца после опера. рубце не прекращав |1ЫС движения па разгибание ции. В связи с этим 35 дня акТивныс движения е они разрешают голь 2 месяца, более значительные сопротивлением к Своим пациентам J.W. Strickland нагрузки - “а 3 ивнОС разгибание только на 7 нсдс- (1993) разрешает ‘ _ на 8 неделс, неограниченную ле, УпРаЖнеН“олСько через 14 недель. активность - тольк 1995 20()0), касающих- в РаботаХ 1ИЯ понрсжДенного сухожилия, ста- ся биологии сраш конкретизированы по времени дии этого процесса стро!^ (табл. 1.1). Таблица 1,1 Хронологическая последовательность биологических процессов при сращении сухожилий Время с момента шва сухожилия Биология сращения сухожилия по J.W. Strickland (1986,1995,2000) 2-4 дня Фаза воспаления (фибрин и кровяной сгусток между концами сухожилия, фибробласты и внутренние клетки из элитендона и эндотендона пролиферируют, мигрируют в место разрыва и фагоцитируют фрагменты разрушенных коллагеновых волокон и клеток) 5-28-й день Фиброппастическая фаза (появляются коллагеновые волокна, сначала дезорганизованные, а к 28 дню продольно ориентированные) 5-я неделя Начало фазы ремоделирования 8 недель Коллагеновые волокна зрелые, линейной формы 112 дней Завершение фазы ремоделирования Ис все врачи согласны с этими выводами, поэтому РсК° мендации известных хирургов н от ношении послеонер41111 юной программы лечения заметно отличаются друг 01 4Р' ia (табл. 1.2).
Глава 1 23 • • • • « f 3 б л и на 1 о Этапы восстановительного лечения после сухожильно™ по рекомендациям разных авторов Шва Этап восстановительного лечения Автор, год иммобили- зация пассивное сгибание (начало) активное сгибание (начало) активное разгибание (начало) I пассивное разгибание (начало) полная нагрузка (начало) Ю.Ю Джанелидзе, 1936 7-9-й день 7-9-й день 7-9-й день 7-9-й день В.И Розов. 1952 20 дней 4-й день 12-13-й день 12-13-й день 4-й день Е Ф Древинг, 1954 10-12 дней шина, 10-12 дней пелот 3-4-й день 3-4-й день Е Ф Древинг, 2002 5-8 дней шина, 10-12 дней пелот 2-3-й день 2-3-й день А Г. Пугачев, 1960 20-21 день 20-21-й день 20-21-й день 20-21-й день 20-21-й день Р. Кош. 1966 3 недели 12-й день И Матев, С Банков, 1981 3 недели 5-я неделя 8-я неделя A D Potenza, 1986 3,5 недели 25-й день 25-й день 6-я неделя JW Strickland, 1983, 1993 6 недель 2-5-й день 4-я неделя 4-я неделя 7-8-я неделя 14-я неделя Несмотря на прогресс медицинской науки, современ- ным хирургам явно не хватает теоретических знаний. В свя- зи с этим J.P. Leddy в 1993 году писал, что фундаментальные исследования в области биологии сращения сухожилии нс дают пока ответов на все важные вопросы, поэтому в форми ровании плана лечения больных большое значение имеют ^'ииические результаты и опыт. Оценка результатов лечения 1 Проблема лечения повреждении сухожилии с i h6«hc.ici пальцев кисти, особенно в «ничейной зоне», остается вы
Глава i -Т...........п<ч> оешении большую роль играет объСк. вом для хирург ов._ в лечения (Leddy J.P., 1993). Во вссм тивная оценка Р^1 б принятой системы анализа рсзуЛь мире до сих пор нс г шдиЯХ в настоящее время су1цест. татов операции н*‘ > способов оценки сухожильного bvct большое кол! число их растет. Эти методы зца. шва сгибателей пали ’ друга На этом основании не- чительпо отличав * гов, если они пользуются разны- льзя сравнить ра ки (pinopoulos Н. et al., 2001). Вопрос ми способами ее \ состояния травмированной кисти об объективности(ьным в связи с необходимостью становится осо 1 качсства лечения в условиях страхе- разработки станда[ д r 1997). В°Й Исторически один из первых методов оценки резуль- Истори а сгибателей пальцев кисти иредло- юииз^тТый советский хирург В.И. Розов в 1936 году Ре- ;=. —v; об; ‘врачами-. Однако этот метод не является количественным, поэтому не используется за рубе- жом Отсюда весьма затруднительно сравнивать результаты лечения российского и кого-либо из иностранных хнрур гов. А.Е. Белоусовым. Н.Г. Губочкиным (1983) был •U’WI0*0" способ объективизации системы Розова (оценке в оаллах соответствовал определенный объем движений в градуса ), НО он не получил широкого распространения В 1958 г"еуМв°^3°Ва СВЯЗЯ"а е'ЧС °™ неопределенность. Аллой Лимберг поип^10” статье Ви- р°зов в соавторствсс пенном виде. Она ст .лч °Г1исание своей системы в изме- Ременных хирургов не строгой- Однако никто изеов- зова он пользуется - стЛ о°-?’ияст’ какой версией системы Ро- В !950 году I н п 936 ИЛИ ОТ 1958 г°Да- жил оценивать резгл^ (ЦИТ' По WhitcW-I., 1956) предло- Ца до дистальной л ’ П П° расстояиик> от кончика паль- 1 Дюйм - хорошо 11/,1до”иой складки.- /2 дюйма - отлично, на простоту, метол ^1<^има ~ Удовлетворительно. НесмоП^ ываются размеры LMCC/ с' ,всствснныс недостатки; не\*ш ния пальца Tpv„ ис 1И’ способность активного разгиба —и измерения. и‘Рия: общиц объем er « WBitc (1956) добавил еще два М’" 1 полним в 3-х суставах п.альца в гра.1'
•••• (200- ОТЛИЧНО, 1 НО - хорошо, | 50- ....... • ,,, меньше плохо) и дефицит разгиба, „ •' ' ((Г - отлично, 30 - хорошо, 40* ...........тел,.„У, П>ЛЫ,,е ,|Л<)Х<9- в 1968 году R.M. McFarlane предложил для оцснкирсзул! Т()|1О11С|)ЯЦЖ1 в пределах пал ьца измерять объем движений только в межфаланговых суставах, потому что в сю серии больных движения в НФС не страдали. Решение не включать в оценку движения в НФС поддерживают и некоторые сов- ременные хирурги (Лапин В.В., 1991; Strickland J.W., 1987) По справедливому замечанию В.В. Лапина ( 1991), включать и общую оценку объем движении в пястно-фаланговом сус- таве, значит приписывать хирургу то, -что он нс воссталав линал», гак как движения в 11ФС могут осуществляться черве- образными и межкостными мышцами без участия глубокого и поверхностного сгибателей. j.W. Strickland (1987) считает идеальным результатом вос- становление активных движений в межералапговых суставах в объеме 175". Восстановление общего объема активных дви- жений в межфала । н овых суставах на 75 100 % но сравнен ню с -идеалом* считается отличным результатом, на 50 74 % - хоро- шим, на 25-49 % - удовлетворительным, па 0 24 % плохим. Методики 11.Е. Klcincrt ct al. (1973) и K.Tsugcct al. (1977) являются более строгими модификациями метода W.l White (1956). Общим недостатком данных способов является то, что нет ясности, как поступать в случае, если но одному па- раметру, например -расстояние до ладонной складки-, ре- зультат можно отнести к хорошему, а но другому, например «объем активных движений ', - к удовлетворительному. Этт недостаток частично устраняет третья модификация сис к- мь1 W.I.. White способ I). Buck-Gramko ct al. (19"6). Час i ич- ч<> потому, что два из че тырех критериев объединены; рас 1 1ОЯННС от кончика пальца до дистальной ладонной с кладки 11 общий объем активного сгибания. Общин объем ам ивных Движений н дефицит разгибания учитываются ради паю ^••ждый критерии оценивается сначала в градусах и с ан 1|1М<‘грах, затем в баллах, которые* складывание я, и i<‘ ikk 11<нзе >того рассчитывается окончательный рс.цлы.и а 11,1,1 1 нс гема наиболее дифференцированная, но и нано, к I *' ’Мо.|дк;| л 11,| исследование только одною пальца \х <>,и»ло in минут (Ломая М.II., Абелева Г.М., 1994).
•лава 1 26 ....... Американское Общество Хирургии Кисти (Kleinert Н.Е, , 1™ С 1983) рекомендует измерять общий объем аети„: V „„ижений во всех суставах пальца в градусах, сравни, его со здоровым пальцем и выражать это соот„ОШенИ(; Z ппо, ентах. считая отличным результатом - полный объем движений, хорошим - больше 75%, удовлетворительным больше 50 %, плохим - меньше 50 /«. I..W. Catalano et al. (2001) предложили линейный метод опенки результата без использования угломера. Объем дви- жений измеряется циркулем и линейкой. Полученные дан- ные анализируют с помощью персонального компьютера и программы Excel, которая строит кривую Гаусса и рассчиты- вает площадь фигуры, образованной под этой кривой. Извес- тно, что для повседневной жизни, работы, умения печатать на пишущей машинке или компьютере, играть на музыкаль- ных инструментах совсем не обязательно полное сгибание и разгибание пальца. Гораздо важнее иметь пусть небольшой, но полезный объем движений в среднем положении пальца. Компьютерная программа, по мнению авторов, позволяет оценить эту функциональную способность пальца. Способ довольно интересный, но чтобы им пользоваться, нужен персональный компьютер. Существует целая группа весьма сложных систем оцен- ки, которые учитывают не только объем движений, но и показатели динамометрии, чувствительность, данные элек- тромиографии, ограничение трудоспособности, смену про- фессии, наличие инвалидности, что еще более усложняет анализ результатов лечения (Атаев З.М., Сатиров Э.А., 1967; Книшевицкий В.М., 1973; Колесников Ю.П., Плетиков С.М., 1997, 1998). Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои плюс ы и минусы, однако для практического врача, который рано Iас 1 в обычной больнице или поликлинике, необходи- ма по лее простая и популярная система, чтобы можно было шм«1ИВ'11Ь свои результаты с результатами лечения дру>'иХ ра <еи, в том числе и иностранных. согтп«1'.1-3ааДаНИЯ «Комитета по травмам сухожилий», ся Bonno'tIOCH В июне 1980 года, на котором обсуждал- (Kleinerr н г сУхожильного шва, прошло более 20 лет принятого способа0 С” 1983)‘ °ДНако до сих пор иеТ °бЩС*
fff.-.....«зычных странах чаще используются системы В 3,1,1 чи-о Общества Хирургии Кисти и J.W. Strickland, дмсрик:11,( * 1ЧНых странах - система D. Buck-Gramko et al., в ’’'шГв'и’ Розова.
Глава петлевой шов Тсуге И ЕГО МОДИФИКАЦИИ Варианты петлевого шва В 1975 году японский хирург из Хиросимы KenyaTsuge подверг критике наиболее распространенны и шов Беннелля и предложил собственную ори 1ющим нику петлевого сухожильного шва, обо ^Известно, что кровоснабжение сухо— с™™ пальца кисти осуществляется из трех исто «пыжейки и мышечно-сухожильного соединения, сосуд к сосудов надкостницы в месте пРикрС11;1С” ис сухожилия ногтевой фаланге. Главные сосуды, достигающие . сгибателя через брыжейку, проходят продольобразом, ной поверхности и затем разветвляются. ^ессоСудистой ладонная поверхность сухожилия является (рис. 2.1,2.2). перекрещиваю- При использовании техники Бенне. - жилия. Кстати, Щаяся нить нарушает кровоснабжение су В мает- на этот факт обращали внимание и дру1 нС. р'ШОв Bunnell ности, L. Milford (1987) писал, что классИЧДС оНЧИк сухожи- с перекрещивающимися стежками дела •ия аваскулярным. _ jobs') простой ат- Предложенный K.Tsuge (1975, 197 » бессосудис- равматичный шов полностью располаг (рис. 2.3)- |()й зоне сухожилия и лишен этого недостачу
Глава 2 30..................... Ладонная сторона Рис. 2.1. Кровоснабжение сухожилия. Фаланги) кисти тРУ13 Рис. 2.2. Поперечный срез III пальца (на уровне средней тОел*а),‘ мужчины, 35 лет. гибателя (болыиаЯ^)1" 6 - л3' А ладонная, относительно бедная сосудами зона сухожилия с (^еличение-^ тыльная сосудистая зона сухожилия сгибателя (маленькая 1ЫЛЬная сосуДиС гемат0*сГ донная бессосудистая зона сухожилия (увеличение х 200). В 200). Окраска жилия. в которой нежелательно проведение лигатур (увеличен лин-эозином.
31 Рис. 2.3. Этапы наложения шва Tsuge - первый вариант (no Tsuge К., 1975). Специально для этого шва Хико иглы, двойной нитью. Оба конца одно следующем. Техника шва Tsuge (1975) за ключ < сухоЖИЛия пример- Отступя от конца поврежд «ноль сухожильной но 1,0-1,5 см по ладонной поверх! юс образовав- борозды делался небольшой разрез в каМИ< в этом месте шейся ранки разводились тонкими кр сухожилие и вы- петлевая игла с нейлоном 4/0 вводила сухозкилия. Затем калывалась в центре пересеченною кон ко1ща сухожи- игла вводилась в центр гФотивоПОЛ°*яольШом разрезе. С лия и выкалывалась в аналогичном (5/0) основная помощью иглы и нити меньшего диамС1льнЫХ раНОК», петлевая нить фиксировалась внутри "СУ __ иа противопо- сначала на стороне петлевой части, а заГ лся либо 8-об- ложной. JVih этой цели нитью 5/0 иа^адьтва ‘ юЮ очередь Разный шов, либо два узловых шва. Кп,очки-ретракторы навязывался узел петлевой нити 4/0. ‘ ранку*-Д4Я "'пускались, и узел погружался в «сухожт ’ ольКО адапти- ’1 Редут I режде и и я рота ции накл адыва л с>с ь РУ*ощих швов тонкой нитью 7/0.
^ава ? данного ДНЯ. L , if *- Выполнение насечек на сухожилии и по внутри «сухожильных ранок» оказались нсппВСДСНИс юго способа восстановления noBne^.1*1 этап? ----- В 1977 году К. Tsuge предлагает упро„1с„н"Г" ° цию своего же шва без дополнительной трав У °ДиФикэ а именно - без разрезов (рис. 2.4). Р MbI сУ'хожцд1Ь1 Рис. 2.4. Этапы наложения шва Tsuge второй вариант (п Однако самым простым и наиболее пр тлев0Г0 шва ся предложенный К. Tsuge третий парна! едИ хирУР' (рис. 2.5). Он и стал наиболее популярнь *бнее. ИглУ гов. Поэтому остановимся на его технике * вкалывяю1В с двойной нейлоновой нитью 4/0 в виде нс Л°с сухожилие на расстоянии 1 см от места noB*\jo 3атягива1€)Т ле выкола иглу проводят через петлю, кот ору ^еНТрцересе I Тосле следующего вкола иглу проводят ЧСРС в центр 1JP^ ценного конца сухожилия. Затем ее вкалыва । см -l!l в тивоположного конца сухожилия и выводя оСтавИ!е,1СЯо# тальнее. Одну из нитей пересекают, a н111Ь1°’11ОВре?кДенН114 игле, сухожилие прошивают еще раз. Концы ^°НКдгг го сухожилия сближают, концы нити завязь' ^цдх^* нейлоном 6/0-7/0 накладывают 2-3 дополи1 тирующих шва.
РИС. 2.5. Этапы наложения шва Tsuge - третий вариант (no Tsuge К.. 1977). Как видим, шов прочен, быстро выполним Р ° требуется в 2-3 раза ми видами сухожильного шв. преимуществом. Вви- меньше времени, что является ва ионном периоде не ду атравматичности шва в послеопер иедОСТатками дан- возникает грубых рубцовых сращен! менее прочная фик- ного варианта петлевого шва являет го сухожилия, сация нити в дистальном конце повРе дия расположение узла на поверхнос i и су несколько видо- Вероятно, ио этой причине х электронного изменил данную технику шва. На с J zwwweatonhand.com) учебника ио хирургии кисти С. Eaton \ / иС. 2.6). Вдие- приводится схема шва Tsuge в модиГешеодинвколивьшол, 1 альном конце сухожилия добавлс кроме того, ав Р ЧТО, безусловно, ПОВЫСИЛО прочное I B I шва с помощь считает возможным наложение петле * большего коли- Двойной иглы, однако такая техника Ч ична. чсства вколов и выколов, т.е. более гр
Рис. 2.6. Способ фиксации нити в дистальном конце сухожилия (по Eaton С., 2001). Общим недостатком перечисленных выше швов являет- ся расположение узла на поверхности сухожилия, ч го меша- ет его скольжению. По этой причине С. Eaton не рекоменду- ет использовать жесткие монофиламентные нити. Шовный материал должен быть полифиламентным и достаточно тонким, чтобы узел не был объемным. N. Labana et al. (2001) предложили модификацию шва Tsuge, которая отличается от оригинальной большим ко личеством прядей (рис. 2.7). По сути дела, на поврежд ное сухожилие накладывается сразу 2-3 шва Tsuge прядями соответственно. В качестве шовного матеР используются петлевые нити супрамид 4/0. Это У 'каП. пая полифиламентная нить, покрытая оболочкой ролактана. Авторы провели биомеханические ис<^цгпа с ния швов с 6 прядями, 4 прядями и шва Kessler НЬ1й 2 прядями. Самым прочным оказался модифицир0 шов Tsuge с 6 прядями. Он выдерживал нагР^ЗК?Лр1Менее Шов с 4 прядями был менее прочным - 48,4 N. 31,8N- прочным оказался шов Kessler-Tajima с 2 прядями пОз- Прочность модифицированных петлевых швов нКццо- воляет, по мнению авторов, проводить раннее Ф нальное лечение.
35 Рис. 2.7. Шов Labana (по Labana N. et al., 2001). Техникой Tsuge (3 вариант) при восстановлении пов- режденных сухожилий мы пользуемся с 1992 года, задолго до сообщений С. Eaton и N, Labana et al. Уже при выполнении первых операций выявлено «слабое место» способа - недо- жил° ,Ни пРОЧ11ая фиксация нити в дистальном конце сухо- 311ачительн°м натяжении на этом уровне нить шва сзалась‘ Н 1993 году нами предложена модификация статка Tv- °РОИ сделана попытка устранения данного недо- ние № 41^RCrOBCPCHHC На Рапионализаторское предложе- 19 октября 1993аНН°е БРИЗ Спасской городской больницы ном kojh МОДИФикации заключается в том, что в дисталь- Центрщц j ' хожилия накладывается такая же петля, как и в концами с\)М 5РИС* Узел ПРИ этом располагается между 0,,ерацнц j ХОЖ,1ЛИЯ- Это дало возможность разделить этапы ния после 1 ,,р°в°лить нити в концах сухожилия до сближе- иодя. КроМс,1Х’ 11 ° важн° в пределах малого операционного “а чолифцТ ,О,°’ моноФиламентный нейлон мы заменили и,,ро»щее ,аме,1ГНый капрон, который легче завязывается Нрц Си1и>Ж,,,СЯ В Ткани сухожилия. (l)a3rn6aiCJ|11Ви,|,,и сУхожилий, имеющих плоскую форму |г,,,алосьц() * |1а'п«цсв кисти, ахиллово сухожилие), исполь- ^(>*1ам cvxrvJ^BC ,1СТЛИ» которые накладывались но обеим сто- УХожилия (Золотов А.С., J996). р°Нам
36 В последующем было внесено еще од............... технику шва: второй вкол иглы мы стали дсл° ИЗМеНени’"’ ли, что также повысило прочность фиксации^*’ П°3ади ифцКЗииИ Рис. 2.8. Этапы наложения петлевого шва Tsuge в нашей мо (Золотов А.С., 1993, 1996)
Глава.?................................................37 U качестве шовного материала применяется капрон ч ] N-2 по метрической системе (в зависимости от диа- метра сухожилия и локализации повреждения). Чтобы по- учить петлю, в ушко тонкой иглы заправляется два конца одной нити. Игла с двойной капроновой нитью в виде лет- ай вкалывается в сухожилие на расстоянии 1 см от места повреждения (см. рис. 2.8). После выкола игла проводится через петлю, которая затягивается. После следующего вкола позади петли игла проводится через центр пересеченного конца сухожилия. В дистальном конце накладывается такая же петля, как и в центральном. После сближения концов сухожилия двойные нити завязываются, чем достигается одинаково прочная фиксация нити на уровне обоих концов сухожилия. Капро- новая нить завязывается на 4 узла, оставляется кончик нити в 3 мм (Буянов В.М. с соавт., 1993; Егиев В.Н. с соавт., 2001). Стараемся не «перетягивать* и не «недотягивать* основной шов, так как это может привести либо к гиперрегенератор- ному рубцу, либо к диастазу с замедленной регенерацией со- ответственно (Ефимов Л.П., 1980). Критическим считается диастаз в 2 мм (McLarncy Е. et al., 2000; Xie R.G. et al., 2002). Качество узла имеет особое значение. Практика по- казывает, что некоторые молодые хирурги не совсем ясно представляют разницу между « простым* и «хирургическим*, женским* и «морским* узлами. Отчасти это связано с раз- ным описанием узлов в руководствах и монографиях. Пам кажется наиболее понятным и логичным описание техники связывания узлов в руководствах А.П. Губарева (1910, 1928). Узел простой получается простым продеванием один раз • овца нитки. Узел хирургический получается, если этот ко ,,сц продеть два раза* (рис. 2.9). ** 9. Д простой узел; Б - хирургический узел (по Губареву А П., 191
..................................................Глава? Накладывая два простых узла один за другим МоГ' получить либо узел женский, либо узел матросский (он."° - морской, он же - мужской). Все зависит от второго узд, точнее, от направления его нитеи. При затягивании втопо го узла их концы располагаются перпендикулярно первой' узлу в случае женского узла и параллельно — в случае техни- ки морского узла (рис. 2.10). Рис 2 10 А, в - женский узел; Б, Г - морской узел (по Губареву А П.. 1910, 11ри наложении последовательно один за ДРУ1 1ичсских узлов также может получиться две ком ИрСкой ) узел, похожий на женский; 2) узел, похожий на 5,о^я }1дц 1 Принципиально то, что женский узел растя1 'ивае1 По вовсе развязывается даже при небольшом нат яжей ^ '*,ОИ причине А.П. Губарев не рекомендует использо т?РУРГИИ- МоРской узел выдерживает значитель У жу и может порваться только вместе с ниткой. ^дрИ' м , ° 1,аи1ему мнению, «тройные» женские узлы М° неТ бол Г/' °' ПРИ сшивании кожи, клетчатки, т.е. гаЛ^ еддоГ° ною натяжения. При восстановлении повре
Глава J?............ сухожилия должен применяться ТОЛ! ко м.......... ” пользование женского узла может при1чч. Орской Узсл! Ис- ду концами сухожилия либо К iiojiLh ,1И Кдиастазу меж- сухожильного шва. 1есостоятсльности После наложения основного шва приступаем НИЮ дополнительных адаптирующих швов / ,,аложс' щих швов используется пролен 6/0 (сист< м > мсп иптирУК)’ магической игле. ма usp) па атрав- При повреждении в пределах пальца для лучшей тации накладывался обвивной нспоспышп./У ад,ь ,ций шов „а 2/3 окружности „о ладо.Х^ХХ™^' этом использовались микрохирургические иис' Х rn Tv детей - оптическое устройство: бинокулярная лупа огёчТ? венного производства (рис. 2.11). у отсчест- Рис. 2.11. Использование бинокулярной лупы во время onepau с -С расстояние Данная луна имеет до°'а'^ционного поЛЯ? ~лом°во (дистанция от окуляров до суТуЛИться наЛ леСТВенно 30 см, что позволяет хируР’У "ставная яуна^Х/иком- время операции. Однако операИионНО , гколькоми- ус гунаст импортным в шири и уже через щу1цать Фор.„ости.О..адово; " начина^ нут после начала операции Рмь1 значится > ^ .вО. Наш головой и шеей.. Этот недостаток Mb^ibHoC устройсп ли тем, что сняли со шлема оси
..............................................Глава 2 — ............................................. в больши! ICTBC случаев onepai щонная ра‘н ‘ ОПЫТ показал, Ч* кая и не очень узкая, и если обычная на кисти не 'иная лампа работает исправно, то осо- бестеневая онер ц в налобном осветителе пет. бой необходимо основной шов накладываем с помо- В последнее 1^ петдевой Иглы отечественного про- шью атравмати эскизам московское предприятие <-Во- изводства. По на йный вЫПуск атравматических игл для лоть» наладило с г й по аналогии с иглой Tsuge. В ушко петлевого шва су одной нити (рис. 2.12). Предпри- иглы запаяны иГЛы и нити трех размеров (USP); ятие «Волоть» вы У. б телей и разгибателей пальцев кис- 4/0-ДЛяеухожил жилий сгибателей и разгибателей ти у детей, 3/0 Д > 2/0 _ ахиллова сухожилия, пальцев ‘Меняется нами также при восстановле- ПОСЛ™бственной связки надколенника и сшивании падко- ленника в случае его перелома. КАПРОН (крученая) 4/0 USP 1,5 метр«мсп 130 ум (2x15) нерассасывающаяс я 1 Игла атравматическая одноигольная В *4 *»'h4»I-2464*VW 15 мм 1 3/8 окр режушая РИЛЬНО Срок годности Август 2005 г. Партия № 574 щ Е В Рис. 2.12. А - игла Tsuge; Б - игла «Волоть»; В - игла «Волоть» в упаковк Поперечник о отличается от 11опе^ИНаЛЬНОЙ иглы Tsi,£e и иглы .Вплоть* шика традиционной режущей иглы-
Глава?.................. На традиционной игле острая грань’мспХ......... той стороне. Поэтому она называется <‘пк.? ’К‘"а ,,а "wiry- На иглах Tsuge и .Волоть. острая гран,. у, ”'"у,о <’с*УШей гнутой стороне. Такие иглы называются выгмТ’Жена ,,а или обратно-режущими. ^Режущими При использовании выгнуто-режущих иг„ хожилия после прокалывания образуете “ Ткани су- ка. Основание .раневого треугольника. оЛ?еуГОЛ,,ная Ран- чу затягиваемой нитке и препятствует. 1 11,01,0 чавстре- (рис. 2.13). Традиционно-режущая игла -raet, "роР°:,,-‘ианию сольную ранку. Но к нитке в этом случае образУ°> треу. .раневого треугольника», в которую Д'Ра",0,,а веРшина причине шов, наложенный традиционной Нигь- По эт°й в большей степени травмирует сухожилие ч™Т“СЙ ИГЛОЙ’ специальными иглами. ’чсм наложенный Традиционная режущая Рис. 2.13. А - поперечник вогнуто-режущей иглы; Б - поперечник выгнуто-режу Щей иглы; В - форма ран от прокола сухожилия выгнуто-режущей иглой. Лабораторные испытания > предложенная Для того чтобы сделать вь,воД’’’ Прочность ори’ , модификация позволила увсличи ’ сравнения <.»“ ного шваTsuge (3 вариант), а так* кнобами, ироы нических свойств с другими изве
дены лабораторные испытания прочности различных ц1в”“ сухожилия на разрыв. Испытания проводились на лабораторном Сгс (рис. 2.14) в лаборатории сопротивления материалов федры механики деформируемого твердого тела ДВГТУ руководством и при участии доктора технических наук npcf фессора А.П. Аносова. Рис. 2.14. Лабораторный стенд для исследования шовного материала и сухожиль- ных швов на прочность. Измерительное устройство для определения усилия было предварительно прокалибровано. Цена деления инди- катора 0,00947 кг/деление. Испытание сухожильных швов проводилось на сухо- жилиях трупов недавно умерших мужчин в возрасте от . до 50 лет. Швы накладывались хирургической режущей m лой капроном на катушке с метрическим размером 2Д 1 зультаты испытания отражены в таблице 2.1.
Тэблиня Р 1 результаты испытания различных видов сухожильного шва Вид шва Показатель Примечание начало прорезывания, кг полное прорезывание, кг Шов Bunnell (л = Ю) Среднее 1,388 ± 0,4721 Среднее 3,366 ± 0,5512 В одном случае произошел разрыв нити Шов Ланге (л = Ю) Среднее 1,132 ± 0,4095 Среднее 2,268 ± 0,4617 Петлевой шов Tsuge (л = 10) Среднее 2,888 ± 0,3962 Среднее 3,583 ± 0,5234 Модифицированный петлевой шов (о=Ю) Среднее 4,039 ± 0,502 Среднее 4,504 ±0,5613 В двух случаях произошел разрыв нити Сравнение прочности различных швов отражено в таб- лице 2.2. Прочность модифицированного петлевого шва принята за 1. Таблица 2.2 Сравнение прочности швов Вид шва Показатель начало прорезывания полное прорезывание Модифицированный петлевой шов 1 1 Петлевой шов Tsuge 0,715 0,796 Шов Bunnell 0,344 0,747 Шов Ланге 0,28 0,504 было проведено С помощью вь1ШеупОМЯН^пиала- Испытана al исследование и шовного ма 1 ь фирМы «ВолоТЬ>> ( заЦИи ческая петлевая сухожильная n%sP)- Д'1* м,1,“ . фиксн- с метрическим размером 1,о rv чедусмая ни > влияния на ее прочность узлов. . ^Удр диаметром^ ровалась путем накручивания н (Hatanaka Н., Manske P.R-, 1999)-
............Глава о 1. Определение усилии отрыва сдвоенной нити ....'' (п=10у. °г иглы р} = 55,5 х 0,00947 = 0,526 кг; Р =0,517 ±0,015 кг. ср. 2. Испытание двойной нити на разрыв (п = Ю). Р1 = 160 х 0,00947 = 1,515 кг; Рср = 1,710 ±0,3376 кг. 3. Испытание капроновой нити на катушке с метричес размером 1,5. Двойная нить (п= 10): КИм Р' = 272 х 0,00947 = 2,576 кг; Рср = 2,328 ±0,3383 кг. Испытания показали: 1. Для швов Bunnell и Ланге характерно, что при оп- ределенном усилии начинается прорезывание нити, не- которое время шов выдерживает возрастающую нагрузку, после чего происходит окончательное прорезывание. На- грузка начала прорезывания отличается от максимальной на 15-50%. Для петлевых швов характерно, что прорезы- вание происходит почти одномоментно при достижении предельной нагрузки. 2. Наибольшей прочностью обладает модифицирован- ный петлевой шов (см. табл. 2.2). По началу прорезывания па втором месте находится шов Tsuge, на третьем - шов Bunnell, на четвертом - шов Ланге. По полному прорезыванию выяв- лена та же закономерность. 3. Для опытов на ползучесть необходимо использовать нагрузку па 20-30 % ниже начала прорезывания. 4. Капроновая нить на катушке (1,5) прочнее та кой^ нити, используемой при изготовлении атравматических фирмой «Волоть». Для наглядности и сравнительной оценки на тиковой трубке выполнены модели °РигинаЛ1’П<(ЭяО шва Tsuge (3 вариант) и модифицированного петлев (рис.2.15). н Мод|«- Свойства оригинального петлевого шва . фицированного петлевого шва отражены в моли
45 Глава 2...... Рис 2 15 А - оригинальный петлевой шое Tsuge; Б - модифицированный петле- ВОЙ шов. Таблица 2.3 Отличия оригинальногоi^петлевого шва от модифицированью Оригинальный петлевой шов Tsuge Монофиламентный шовный материал Более слабая фиксация нити в дистальном конце сухожилия Второй вкол расположен дистальнее петли _____ Одинаково прочна ч- Узел на поверхности сухожилия Для проведения нитей требуется -Сближение концов сухожилия КОНЦОВ
46 /лава ? Как видно из таблицы, между оригинальным***’” цированным пеглевыми швами имеется пять < И М отличий по шовному материалу и технике нало-Ц?СТВе,,н'мх Таким образом, модифицированный петлевог ,<ИЯ‘ жилия по прочности превосходит швы Tsuge Bun* WnBcy*°- и имеет качественные отличия от оригинально! ПС* ,Ла’<гс шва Tsuge. Нить, используемая при изготовлении - ИеТЛев°го ческих игл фирмой «Волоть», менее прочная че аГравма,и- ная капроновая нить на катушке, в связи с чем М/<"ало, ич- продолжитъ исследования по разработке качссгвС°6ХОДИМо чественной атравматической иглы для петлевого ?НН°Й °Тс’
Глава 3 ПРИМЕНЕНИЕ ПЕТЛЕВОГО ШВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Собственные клинические наблюдения В период с 1992 по 2002 год модифицированный пет- левой шов применен у 99 больных, находившихся на лече- нии в травматологическом отделении Спасской городской больницы с повреждениями сухожилий сгибателей паль- цев кисти. Не включались в это число пациенты с частичным пов- реждением сухожилий и изолированным повреждением поверхностных сгибателей пальцев, так как исход таких • равм, как правило, бывает хорошим даже без хирургичес- ки о вмешательства на сухожилиях, а также больные с за- С1ЫМИ повРеждениями сухожилий, по поводу которых шолналась сухожильная пластика. валот АХ1С1 тратившихся за помощью больных варьиро- женског<ЛеГ Д° 71 года (среди них лиц мужского пола - 70, 29,45 ± 14 01Ла ~ 2<^)- СРедний возраст пациентов составил Расте знаИЯ кРОвоснабжения сухожилий в молодом воз- ;,ечения 11И1ельно лучше, в связи с этим и результаты riPH4HHe°N>IB 1ЮТ выше (Носовицкий С.Я., 1964). По этой (табл. 3 1)1Ы РаспРеДелили больных на несколько групп
48 .............................................№“«3 Таблица з . Распределение больных по возрасту и полу Возраст, лет Количество В том числе мужского пола женского пола от Одо 15 14 11 3 от 16 до 20 13 7 6 от 21 до 30 32 27 5 от 31 до 40 20 13 _ 7 от 41 до 50 11 7 4 старше 50 9 5 4 Всего 99 70 29 Чаще всего ранения наносились острым предметом: но- жом, стеклом, разбитой посудой и т.д. (табл. 3.2). Таблица 3.2 Распределение больных по характеру раны Характер раны Резаная Рубленая Рваная Действие электропилы Количество больных 80 7 7 5 Всего были повреждены 181 палец и 402 сухожилия: в 54 случаях повреждена правая рука, в 45 - левая. Частота повреждения различных пальцев также была неодинаковой. Чаще других травмировался мизинец, реже других - боль- шой палец (табл. 3.3). Таблица 3.3 Частота повреждения различных пальцев кисти Палец I II III IV V Количество 25 38 39 36 43 Голькоу 27 больных повреждения сухожилий были и «’ лированными; 67 пациентов имели сопутствующие ионрх -** дсния нервов, 4 - переломы костей, 3 ~ повреждения неря‘>ь
Глава 3.........•• ........................... переломы костей, 16 — повреждения нервов и 2 - повреждения нервов и дефект кожи (табл. 3.4). ......49 артерий, Сопутствующие повреждения Таблица 3.4 =Соп^ствуюЩие повреждения^ Нерв Перелом Нерв + перелом Нерв + артерия Нерв + Количество больных 67 4 3 16 2 Все повреждения были распределены по уровню зон согласно общепринятой классификации с v Пять по Strickland J.W., 1983) (рис. 3.1). 1 С‘ Vcrdan (цит. Рис. 3.1. Деление кисти на зоны. 3°нам приСДСЛеНИе вольных и поврежденных пальцев по Всего ране И° В та®лиЦе 3.5. Как видно из таблицы, чаще П°стпалпп НИЯ пРоисхоДили в зоне 2, однако больше всего Радало сухожилий в зоне 5.
..............................Глава 3 Таблица 3 5 Распределение больных по уровню повреждения Зона повреждения Количество больных Количество^^^ 1 7 11 2 39 41 3 17 28 4 10 30 5 26 71 Всего 99 181 Чаще других выполнялись первичный и первично-от срочепный сухожильные швы (табл. 3.6). Таблица 3.6 Распределение больных по срокам выполнения операций (Волкова А.М., 1991) Вид шва Первичный (в первые 24 часа) Первично- отсроченный (до 5 дней) Ранний вторичный (до 1 месяца) Поздний вторичный (более 1 месяца) Количество больных 46 35 16 2 При оценке отдаленных результатов лечения проводи- лись измерения объема движений в суставах пальцев с по мощью кистевого угломера, динамометрия, коптурография, определение тактильной и болевой чувствительное in. про ба Вебера. Для определения кожной чувствительности исполь3^н_ лось оригинальное устройство, которое в отличие or 1Р*'^Х ционной инъекционной иглы нс пугает детей и Л*1 Я,Л.1’1|Ь111 пациентов. Устройство представляет собой тРСХЦВ1Т0ЧСц шариковый карандаш, один из стержней которого ‘нс1ру. в виде иглы (рис. 3.2). Одновременно это и РУЧК‘\’ И 1НИи. мент. Такая «ручка» нс испугает ребенка при <)<ч к'^.111)Их1цо Для выполнения контурографии пальцев иР1^ простое устройство - пластина из оР1*1,,,,чсчК<* 11См V1' размером 16x21 см и S-образным вырезом в ни (рис. 3.3).
.......51 Глава 3 Рис. 3.2. Оригинальное устройство для определения кожной чувствительности Рис. 3.3. Устройство для контурографии движений пальцев. Вырез упирается в межпалыI положении емый палец обводится водным 4 - ‘ бания) и сгиба- максимального разгибания (без ”еР Д’ ся дистальная ла- ния, когда пальцы сжаты в кулак. С тм одноименным донная складка. То же самое выполни переворачива- пальцем здоровой руки. Пластина ДР гопальца удобнее ется обратной стороной. Контуры зд р тем изображение наносить фломастером другого ю «статоскопа. На его.экран переносится на бумагу с помощью прикладывав т устанавливается пластина с рисунком. зобразкение. Роль ся лист бумаги, на который переносите ^цный рисунок негатоскопа может выполнять окно. ' • |1ИН сгибания и пальца в натуральную величину в по. мые измерения Разгибания позволяет выполнить исО ' ДеНЬ визита пани на бумаге в любое время (необязателы
52 .................................. ента*к врачу) и оценить’Результатлечения по различнымме- тодикам (Золотов А.С., 2002, 20иуу Техника операции Этапы наложения модифицированного пеглевого шва изложены в предыдущей главе. Поэтому в данном разделе мы хотим остановиться на дру! их важных деталях операции. Анестезия. Спокойные и уравновешенные пациенты с повреждением одного пальца оперировались под провод, никовой анестезией. Выполнялась блокада плечевого спле- тения в подмышечной области по методу, рекомендованно- му А.Ю. Пащуком (1977, 1987) и А.В. Скороглядовым (1979). Для анестезии применялся 1,5% раствор тримекаина или 1% раствор лидокаина в количестве 40-50 мл. В трех случаях для блокады плечевого сплетения приме- нен местный анестетик пролонгированного действия анекаин (производство АО «ПЛИВА», Загреб, Хорватия) 0,5% в количес- тве 30,0 мл. Этого объема хватило для полной анестезии, что соолъетствует мнению В.М. Кустова (2001) о том, что д ля блока- ды каждого смешанного периферического нерва в составе не- рвного ствола или сплетения достаточно 10 мл местного анес- тетика. При использовании анекаина анестезия продолжалась в среднем до 10 часов, анальгезия - до 16 часов. Большинство операций (72) выполнено под общим нар- козом, в 26 случаях применена проводниковая анестезия, в одном случае - местная инфильтрационная анестезия. Операционный стол. Большинство операций выполнено на ортопедическом столе со стандартной приставной плат- формой для верхней конечности. Часть оперативных вмеша- тельств проведена на обычном хирургическом столе. В качес- тве приставного столика использовались два подлокотника, которые устанавливались рядом друг с другом на уровне при ютовленной для операции руки. Этим грюком пользуются хирурги в госпиталях г. Сиэтла (США). Теперь и мы взяли его на вооружение. Такой импровизированный столик имеет ДО статочную ширину для выполнения операций па кисти. ме того, у него нет ножек, что очень удобно для хирурга- Кистедержатель. Важным атрибутом операционной. г выполняются операции на кисти, является кистедержате- ирменные устройства малодоступны для большинства
q .......................... 53 ГлаваJ......... ........................................ ... и очень дорого стоят. По этой причине мы восполь рЧ jjicb подручными среде тами. Для фиксации кисти во 3OBL операции применяли пластиковый кистедержатель и Hi держатель из деталей от аппарата Илизарова (рис. 3.4). Б 1 ис. 3 4. А - пластиковый кистедержатель; Б - кистедержатель из деталей от аппарата Илизарова. (^К'скровливание и гемостаз. Начальный этап опера- ции -доступ и идентификация важных анатомических об- разований - выполнялся на обескровленной конечности с (.3|"л'1,|чым на плечо турникетом. В последующем турни- кипмался, и гемостаз осуществлялся с помощью электро- к°а1уляции сосудов. чри^0 п°Дготовка к сухожильному шву. На пальцах Ме,1ялся либо боковой, либо ладонный зигзагообразный Bruner (1967). Стеш 01 ВЬ1^еления концов сухожилия частично рассекалась нить к с'ХОЖильн°го влагалища, при этом старались сохра- ЦДц р°;,Ь1^свиДные связки фиброзного канала, особенно А2 Л И| проксимальный конец сухожилия нс обнаружив.». ।
............................................Глава з ся в ране, для его выведения применяли сгибание кисти ’<’? давливание мышц предплечья к нс риферии, а при отсутствии эффекта делали дополнительный разрез на ладони и выводи ли сместившийся конец сухожилия к месту повреждения < помощью гибкого металлического проводника или петли из толстой лески (Делиникайтис С.В, Баранов НА., 1991). Перед непосредственным выполнением сухожильного шва цент- ральный конец сухожилия временно фиксировался к мягким гканям тонкой инъекционной иглой. Сшивались, как пра- вило, оба сухожилия - и глубокий, и поверхностный сгиба- тели. Глубокий сгибатель восстанавливался петлевым швом, плоские ножки поверхностного сгибателя - горизонтальным матрацным швом. Петлевой шов глубокого сгибателя выпол- нялся на всех уровнях: пальцах, кисти, лучезапястном суставе, предплечье. Однако при ранении сухожилия в зоне 1 и корот- кой дистальной культе (менее 0,5 см) последнюю иссекали и производили реинсерцию проксимального конца сухожилия к ногтевой фаланге. В кости предварительно делали лунку, к которой фиксировали сухожилие удаляемым чрескостным швом по AM. Волковой (1991). Сочетанные повреждения. Срединный, локтевой и паль- цевые нервы восстанавливались эпипериневральным швом с применением микрохирургической техники и операци- онного микроскопа МИКО-Н отечественного производства (ЛОМО, Санкт-Петербург) (рис. 3 5).
Глава 3............ Использовал ись 5 -1О-крап .................. 55 рургический набор инструментов ^‘ЛИЧС,,ие. Микт.’ ’" шовный материал „ролен 8/0. 9/0, !««"«рп ад (рис. 3.6). w/0 (фирма .Ethicon.) Рис. 3.6. Больной П., 46 лет. А - вид кисти до операции; Б - фотография после наложения сухожильного шва и шва на локтевой нерв. В 6 случаях восстановлены лучевая, локтевая и пальце- вые артерии также с применением микрохирургическом ТСХПУ 6 больных с сопутствующими переломами^выполнен остеосинтез спицами, винтами, пластинамИ;,ПР^1?еМ ог- радись добиться стабильной фиксации, олируемую рации можно было проводить Ранн12 сочетанных пов- пассивную и активную мобилизацию. р восста- реждениях сначала выполнялся осте п’ усТранялся навливались сухожилия, повреждении сочетанного дефект кожи. Приводим клиническим пр повреждения пальца кисти. „оипелил I палец Больной К., 28 лет, рабочий, топором иовред, левой кисти. Диагноз: открытый вну * .И'Л11Я длинного сги- осиовпой фаланги с повреждением сухож артерии с лок- бателя 1 пальца, пальцевых нервов, паль, раны, осте- тевой стороны. При поступлении ВЬ1П°;1Н ’жилця сгибателя, осинтез фаланги винтом и спицей, шов с. ц11ОНц()М пери знипериневральиый шов нервов. В 11ОСЛ ительного лечения. °Де применялся наш протокол вост ia» )С восстановление Осмотрен через 7 лет после травмы. Функции (рис. 3.7).
56 .’/’ава з кис™ пл^' А рентгенограмма кисти до операции; Б - рентгенограмма еле операции; В - функция I пальца кисти через 7 лет. Двум больным С дегЬетггоА, пластика после сшива г °М кожи произведена кожная них дефект кожи был закпкт^05*™^ И неРвов- Одному из тика кончика пальни ™ т 1 местными тканями (V-Y плас- мощью пахового лоскут-. РЗНКВИЛИ~Леали), другому - с по- ен с применением «' 13 ножке- Последний был выкро- (ChuangD.C.C 198Q шТо?11713 ДВУХ поперечных пальцев* КУТ закрыл место cvxn ’ Золотов А*С., 1999). Паховый л<х на уровне лучезапястно ЛЬН°Г° ШВЗ И шва сРединного неРва Больной Б., 18 л< ’ ° сустава. левую кисть. Диагноз, т"а элеетР<>ФуП1НКС поврсдв! ного сустава с лесЬгм-, рваная Рана в области левою луче мил ‘ ХНОСТНЬ1Х сгибателей ПМ|ПОЖИ’ ПОВ1Х*ЖДСНИСМ сухожилий IIOWP > .IV пальцев кисти, глубокого сп1блс ,!*
ГлаеаЗ • шиной ладонной мышцы, лучевого сгибателя запяс 11 ,,аЛЬ?аш11оП> нерва. При поступлении выполнена ПХО раны, пЛ сутки выполнены шов поврежденных сухожилии, шов пластика паховым лоскутом на ножке. Во время иерВа’ ’ок проводилась осторожная ЛФК. Через месяц питающая ПСреВЯотсечена. Через 3 месяца после операции определялось не- ножь^е ограничение сгибания II пальца. Через 8 месяцев выиол- бОЛЬоперация моделирования кожного лоскута. К этому времени ,К"б11Шс восстановилось полностью. Через 5 лет после травмы С1 мелено полное восстановление функции кисти (рис. 3.8). Рис. 3.8. Больной Б., 18 лет. Сгибание и разгибание пальцев через 3 месяца после операции (небольшое ограничение сгибания II пальца). Значительные трудности возникают при лечении соче- танных повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей. Сближение концов поврежденных сухожилий разгибателей для сшивания приводит к увеличению диастаза между кон- цами поврежденных сухожилий мышц-антагонистов - сги- бателей, что делает соединение последних невозможным. К фму же при повреждении различных групп сухожилий тре- мися различные реабилитационные программы. С данной ироблемон мы столкнулись при лечении больного Г. 1>()льнов Г., 24 лет, сварщик, получил удар топором в об- *1С1Ь правого предплечья. со ' *;”‘UHO3: обрытый перелом обеих костей правого предплечья Цсв i’1' н,,см’ повреэвдение сухожилий сгибателей II, HI, IV, V паль- цы iyK п,;.1октсвого сгибателя запястья, длинной ладонной мыт ' ”.ба^ей 11 U’ ш’1V’v пальцев, разгибателей запястья. лок- выпо ]|,Крна' поступлении выполнена ПХО раны. На 12 суть»» 1ПХ)рич’ *1Ь1 ,1акостнь1й остеосинтез костей предплечья, ранний Пястья 1"|1И петлев°й шов сухожилий разгибателей пальцев и > > ММи°ш>изацня кисти и пальцев ладонной гипсовой шм
noil 58 ной в течение 6 недель, затем ЛФК и массаж. Че[хт 3*5.3 да было достигнуто полное восстановление функции^< (К(”- разгибателей пальцев) выполнены поздний вторичщ 1 УХ,>ЖИ;|ий шов сухожилий сгибателей II, III, IV, V пальце», Локтев?' *'ЛС1 ля запястья, эпинерипевральный шов локтевого нерва* в U не- значительным диастазом между концами новрежденш ix' "Я$И С<) лий сгибателей при наложении петлевых швов неволь-? СуХ<)/Ки хожильный регенерат. В послеоперационном периоде imlT* ty' наш прслокол восстановительного лечения. СформировалМеНЯЛСЯ ренная нейрогенная деформация кисти, однако через 8 м* после гравмы достигнута удовлетворительная функция кис^н* циент вышел на рабслу. Занимается тяжелым физическим Tnv Результатом лечения удовлетворен (рис. 3.9). ^0^ * Рис. 3.9. Больной Г., 24 лет. А рентгенограмма предплечья до 0"е,,^,дИ^^сяцеи в енограмма предплечья после операции; В функция киеж черг-- после гравмы.
59 ГлаваЗ .... раннее восстановление поврежденного Бс3\сЛО'.рна имсе1 преимущество перед отсроченными локте»010 ()дпаКо даже спустя несколько месяцев после опера,0П,м11 ч|||>|й П1ОН нерва может быть достаточно :><|> Рис. 3.10. Больной Г. Через 1 год после восстановления локтевого нерва. Гиперэк- стензия основных фаланг IV, V пальцев устранена, улучшилась чувствительность в зоне локтевого нерва. Сохраняется нарушение приведения V пальца. Дренирование, иммобилизация. Во всех случаях рана ушивалась до резиновых выпускников, накладывались объ- емная повязка с марлевыми шариками между пальцами и валиком в ладони и тыльная гипсовая шипа. Иногда при менялось устройство для активного дренирования ран. В качестве дренажной трубки использовался подключичный к-°сгер, который герметично соединяется со стандартной чармошкой».
Глава МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ Известно, что вопросы послеоперационного восстано- вительного лечения тесно связаны с закономерностями био- логии сращения сухожилий. Однако в данной области биоло- гических знаний остается много неясного. В настоящее время существует три точки зрения на течение этого процесса: 1) сухожилие срастается за счет окружающих тканей (для оптимизации этого процесса необходим полный покой) (Potenza A.D., 1970, 1986); 2) сухожилие срастается за счет пролиферации клеток само- го сухожилия (для оптимизации этого процесса необхо- димы ранние движения) (Furlow LT., 1976; McDowell C.L, Snyder D.M., 1977); 3) сухожилие срастается за счет окружающих тканей и кле- ток самого сухожилия (для оптимизации этих процессов необходимы одновременно и покой и ранние движения) (LunborgG., Rank F., 1980; Strickland J.W., 1986, 1995). азличие взглядов на биологические основы сращения ° 1 И ПП1 объясняет существование прямо противополож- 0 *Х Рекомендаций по ведению послеоперационного пери- 198М К’,инике: полная иммобилизация (Potenza A.D., 19 0, Пси-’ С одной стороны, и ранняя мобилизация - с другой (We'"er'H.E.etal„ 1973,1981). пРоти>°Ме Тог°’ до сих пор сохраняются разные, а порой но-в()сЮРеЧИВЬ1С взгляды на частные делали функциональ 1) про"' 1 ановитсльного лечения, такие как: 2) НачДОЛЖительн°сть иммобилизации; ал° активных и пассивных движений;
62 ....................... ............ ~ .......................................................... 3) начало неограниченной нагрузки;...............?. 4) сроки, когда можно вернуться к тяжелому фи31 труду. ,ескому В последние годы некоторые хирурги получают ш функциональные результаты, применяя раннюю моб"<>КИс цию. Однако данный метод требует дорогостоящего "г"33' дования. Он неприменим для маленьких детей и ддя i?< РУ' лых пациентов с невысоким интеллектом (Strickland^ 1993). Кроме того, данный мегод малопригоден присочст ’ ном повреждении сухожилий, нервов, кровеносных сосуд" (Stainberg D.R., 1997). При его использовании возникает < нп()В тиворечивая ситуация», когда для регенерации сшитого тон чайшими нитями периферического нерва необходим покой а для восстановленного сухожилия требуется ранняя нагрузка (Нельзина З.Ф., 1980; Савченко В.И., 2002). Между тем только сочетание повреждений сухожилий и нервов составляет, по данным разных авторов, от 16,3 до 70% случаев (Львов СЕ. с соавт., 1987; Кудрявцев В.П., СаксЛ.А., 1995; АвазашвилиДН, 2000). Поданным В.С. Басова с соавт. (2002), при углубленном обследовании 40 больных в 98% случаев повреждения сухо- жилий сгибателей сочетались с ранениями нервов и артерий. Если учесть возможность соггутствуюгцей травмы костей и суставов пальцев кисти, то становится очевидным, что изолиро- ванное повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти яв- ляется скорее исключением, чем правилом. Вышеизложенное диктует’ необходимость дальнейшей научной разработки этой проблемы, создаггия по возможности универсального протоко- ла послеоперагцюнного лечения, адаптированного как для изо- лированных, так и для сочетанных повреждений сухожилий. Программу функционального восстановительного ле чения мы составили в соответствии с результатами исследо ваний J.W. Strickland (1986, 1995, 2000) в области биологии сращения сухожилий: поврежденное сухожилие сРаста за счет окружающих тканей и регенерации клеток сам°е_ сухожилия. В клинической практике эти два процесса возможгго изолировать, они происходят параллельно- Сразу после шва сухожилия начинается фаза BtK. ‘ м ния, которая продолжается в течение 48-72 часоВ’,к)1Ндя, наступает фибропластическая, или коллагенобра фаза, которая продолжается от 5 дней до 4 недель - моделирования длится в течение последующих I 1-Д
63 ...7 * “ носпал 11тел ы ioii фазы проч ность с<>сд и нения Во врсМ> полностью зависит от прочности самого сухожилия итсльной степени от фибрина и кровяного шва и в конЦами поврежденного сухожилии. сгустка СуХожилия довольно быстро увеличиваете я И| °фибропластической стадии, когда грануляционная в°вРеМЯа^таст в дефект. Если в этом процессе преобладает ткань 1Ц|1Я клеток тканей, окружающих сухожилие, то прОЛ‘с’кны грубые рубцовые сращения. Если преобладает ”еИЗ ’ ,тя активность» самого сухожилия, то образуется го лКПСТОЧН***1 44 паздо меньше грубых сращении. и Связь этапов процесса сращения сухожилия с нашими рекомендациями по послеоперационному ведению пациен- тов отражает таблица 4.1 • Таблица 4.1 Биология сращения сухожилия и послеоперационная программа функционального восстановительного лечения Время с момента шва сухожилия Биология сращения сухожилия по J.W. Strickland (1986, 1995, 2000) Протокол послеоперационного лечения после шва сгибателя пальца 2-4 дня Фаза воспаления (фибрин и кровяной сгусток между концами сухожилия, фибробласты и внутренние клетки из эпитендона и эндотендона пролиферируют, мигрируют в место разрыва и фагоцитируют фрагменты разрушенных коллагеновых волокон и клеток) Полный покой оперированной кисти 5-28-й день —— Фибропластическая фаза (появляются коллагеновые волокна, сначала дезорганизованные, а к 28 .Дню продольно ориентированные) Проводятся иммобилизация и осторожные редкие активные сгибания пальцев 5’я неделя 6 недель I !ачало фазы ремоделирования: Прекращается иммобилизация, проводятся активные движения только на сгибание Разрешается активное разгибание 8 недель Коллагеновые волокна зрелые, линейной формы Разрешаются пассивные движения пальцев на разгибание с отягощением 10 недель 1дней ЛФК, массаж, физиопроцедуры в специализированных кабинета» (можно передать больного в «чужие руки») ^вершение фазы ремоделирования Полная нагрузка
Глаиа 4 протокол послеоперационного ’ _____поПРМИЯ г „ , 4V посте операции накладываются объемная марле повязка с большим валиком в ладони и тыльная гипсовая ‘.ж Пальцы и кисть устанавливаются в функциональном Сложении по S. Bunnell (1944): ....... сустав слегка "_ „а 20-, кисть отведена в локтевую сторону на |(у, сгабание в ПФС - па 45", в ПМФС - на 7<Г, в ДМФС на W. Назначаются анальгетики, в течение 5-7 дней вводятся ан- тибиотики широкого спектра действия (ампициллин по 1 г 4 раза вдень внутримышечно или цефазолин по I г 3-4 раза в сутки внутримышечно), травмированной руке придается возвышенное положение. Вторые сутки - выполняется перевязка, меняются ок- ровавленные салфетки, подтягиваются резиновые выпуск ники. Назначаются физиопроцедуры: УВЧ, лазер на область плечевого сплетения. Третьи сутки - удаляются выпускники. Пятые сутки - при отсутствии признаков воспаления во время перевязки выполняется ЛФК. Больной усаживается на табурет, гипсовая шина временно снимается полностью, оперированная рука укладывается на стол тыльной поверх- ностью, под кисть помещается невысокий валик для прида- ния лучезапястному суставу небольшого сгибания в 20-30*. Сначала врач своей рукой очень осторожно 5 раз пассивно ciибает оперированный палец в межфаланговых суставах с очень небольшой амплитудой - 20—30*. Затем больной 5 раз острожно активно сгибает оперированный палец в меж- фалашовых суставах с такой же амплитудой. При этом врач < вое й рукой через стерильную салфетку может слегка при- дсрживап, основную или среднюю фала! ну поврежденного •альца паци< hi а. Это одновременно и небольшая гимнасти , и проверка состоятельности сухожильного шва. ки ‘ 11,сясду,о,цсм’Д° 3 недель со дня операции, персвяз впач * ;\*НИ,ОГСЯ чеРсз 1-2 дня. Во время смены повязки опепипоня1иУК°Й очень °еторожно 10 раз пассивно сгибает небольшой " Ж иалсц в межфаланговых суставах с очень zr -2,1 ,,г за™ 111 г манговых cvt i-ii. ае‘ о,,сРировапный палец в межфа ииях суставах с такой же амплитудой.
Глава 4...................... ...Седьмые сутки - отменяются антбиА^ёй'.......... приятном течении больной может быть к.... ’ ри Мо- торное лечение. ’ ’ 1сан на амбула- Две недели после операции - во время пт. маются кожные швы. Если снятие швов j ПеГ‘ ! Язки с,‘«- ного разгибания пальцев, то эту манипуляции. Д ЗНачитсль- до 3 недель. Также поступали с маленькими де^^Т'ИЮГ маленьким пациентам кожные .....снимали по Ино1аа В некоторых случаях кожу зашивали кетгутом к Наркозом- сасывался сам (Микусев И.Е., Микусев Ги 1998W°PWA РЯС' лом в 1-2 дня продолжаются перевязки во впгм« ”"ТСрва' проводится гигиеническая обработка кожи антисХХГ ми (профилактика мацерации) и выполняется ост™X™ гимнастика под контролем врача. пирожная Три недели после операции - удаляется марлевый ва лик из ладони, гипсовая шина остает ся. Сгибаниетепепь полняется каждый час по 10 раз в гипсовой и.,,не. Больной обучается приему Розова, сгибает каждую фалангу пальца в отдельности, помогая при этом здоровой рукой (рис. 4.1 /)Т° гюзволяе1’ выключить действие межкостных и чер- веобразных мышц (Водянов Н.М., 1973; Смрчка В., Копрши- вова М., 1985). 1 F И(; 4.1 Больной Л., 34 лет. Обучение приему Розова после восстановления сухо жилий сгибателей II пальца петлевым швом.
Рис. 4.2, Больной Л. Функция кисти через 5 лет после операции Четыре недели после операции - гипсовая шина снима- ется полностью. Продолжается активное и пассивное сгиба нис пальцев. В сторону сгибания амплитуда пассивных дви- жений не ограничена. Шесть недель после операции - допускается активное разгибание пальцев. Добавляется новое упражнение - про- тивопоставление 1 пальца кисти остальным, в том числе и поврежденному пальцу, с тон же частотой - 10 движении каждый час и без усилий. Добавляются упражнения со спич ками: 3-4 раза в день содержимое спичечного коробка вы сыпается на стол, пациент собирает все спички по одной обратно в коробок, используя при этом {цинковый захват между оперированным пальцем и большим. Восемь недельпосле операции - добавляется пассивное разгибание пальцев с усилием с участием лучезапястного сустава. При сгибании лучезапястного сустава разгибание в межфаланговых суставах увеличивается, так как умень- шается натяжение сшитого сухожилия. В разогнутом 110.10- Ж(.нии оперированные пальцы фиксируются здоровой р' кой. а затем сю пассивно разгибается лучезапястный с\ста»‘- Краник 1ь упражнений в этот период не ограничена. Если в Э1О1 период сохраняется значительная сгибательная коШ рактура в проксимальном межфаланговом суставе оперн|х' ванною пальца, целесообразно применить динамические
Глаи*.......................................... e7 ,, по)са мал.дах туш.ь,. В нескольких случаях мы ц. " „„ шины. полученные но гуманитарной помощи Десять недель после операции пациент посещает ка йи1)ст ЛФК, назначается массаж. Опасно.-, ,, разрыв сухо жильного шва уже незначительная, и можно передать п ши сита в‘чужие руки». Шеспидцл п, //едель после операции разрешается пол пая нагрузка на палец без ограничений. Итак, в первые дни после операции (фаза воспаления) мы рекомендуем полный покой оперированному пальцу как и ряд других авторов (Белоусов А.Е., 1998; Фоминых ДА. с соавт, 2002; BohlerJ. et al., 2001). В первые недели после операции объем рекомендуемых движений в межфаланговых суставах небольшой (20 30). ' >i'o не нарушает целостности восстанов- ленных сухожилий, сосудов, нервов, костей и суставов. С дру- гой стороны, исследования D.A. McGrouthcr, MR. Ahmed (1981) показали, что при сгибании дистальной фаланги на 10“ глубо- кий сгибатель смещается в костно-фиброзном канале на I мм, при сгибании средней фаланги на К) глубокий сгибатель сме- щается на 1,3 мм. Следовательно, во время проводимой нами гимнастики с шитое сухожилие смещается в костно-фиброз- ном канале- на 2 3,9 мм, что является профилактикой сраще- ния вое становленного сухожилия с окружающими тканями. Наиболее опасными для разрыва сухожильного шва яв- ляются разгибательные движения. Но этой причине мы на- значаем активное разгибание через 6 недель, а пассивное с отягощением через 8 недель, когда коллагеновые волокна па месте сухожильного шва становятся зрелыми и линейной формы. 11еограниченная нагрузка разрешается после окон- чания процесса ремоделирования сухожильного рсгспсра- 1:1 (через 16 недель). Тогда же выписываются на рабозу па- циенты, занимающиеся тяжелым физическим трудом. Если •федприятие имеет возможность предоставить работнику Ле,'кнй труд, больные- выписываются на раоогу раньше (че 1” ’ 12 | । недель). Раньше выписываются на раоогу и пред ‘•авители умственного труда. Больные продолжают алии ";"ься лечебной физкультурой, получают физиолечение, м,11<’аж несколько раз в течение года. Конiрольный ос.в ||(,сле выписки на работу осуществляется чсрез каждьн ”1 ица в течение года.
68 Таким образом, предлагаемая нами метод .... нального восстановительного лечения предус ** 3 чало ранних активных и пассивных движений* говых суставах оперированного пальца в прел в первые недели после операции, с последую», ЛЯХ 2°'3() нисм амплитуды, что позволяет поддержан т УВеличс. денной мышцы, избежать повреждения восст”70 П°8Реж- структур, образования грубых рубцов и контп1^°ВЛен,,ь* тавах пальцев. 1^актуры п сус
Глава ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ШВА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Выбор методики оценки Существенным недостатком методологии хирургии кисти вообще и травм сухожилий сгибателей в частности является отсутствие общепринятой оценки функции пов- режденного сегмента после лечения. В разные годы разра- ботано и предложено более 30 методов оценки Результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти (Розов В. ., . , 1958; Дубров Я.Г, 1962; Атаев З.М., Сатиров Э.А., 1967; Кни- шевицкий В.М., 1973; Колесников Ю.П., Плетиков С.М, Л , White W.L, 1956; Kleinert Н.Е. et al., 1973; Buck-Gramko D. et a 1976; Tsuge K. et al., 1977; Catalano L.W. et al., 2001 и др.). hi.i\ K 1авить ЭТУ Цифру с количеством известных сухожиль- • рстий < В ^олее то можно предположить, что каждый а (хиРУрг сначала предлагает метод сухожильного шва, виз.м ' 1 МС l o/iero °Ценки. Такая ситуации ведет к субъекти- исп(г В tBoe^'> оценке «своего» метода. Способы, в которых !936 'н?-10101 Не совсем уточненные критерии (Розов В.И., телю 8’ Дубров Я.Г., 1962), дают возможность исследова- исчаянно или сознательно завышать или занижать ре- ‘WbWTu лечения. св (р.1<К<>ОЬ1’ в которых используется несколько критери- а!., 197^ВВ,И ’ 1958; White W.L., 1956; Kleinert Н.Е. et ' 3; Buck-Gramko D. et al., 1976; Tsuge K. et al., 1977), нс
Глава 5 Тают однозначный ответ. По одному из критериев "езстьтат может быть отнесен к отличному, по другому _ к таовлетворительному или даже к плохому. Это также ме. St объективности исследования. При наличии такого “ „ичества спорных вопросов только абсолютно точный оезультатов сухожильного шва позволит сделать ка- тегорические выводы. В 1962 году Я. Холевич писал, что 'имеющиеся в настоящее время статистические данные ,тактически нельзя использовать вследствие отсутствия уточненных единых критериев... Необходимо выработать единые международные критерии учета результатов сши- вания и пластики сухожилий». Эти слова известного бол- гарского хирурга не потеряли своей актуальности и спус- тя 40 лет. В условиях отсутствия общепринятой методики оценки лечения данную проблему может решить документирова- ние результатов хирургических операций на сухожилиях. Довольно простым и достоверным методом документиро- вания является предлагаемая нами контурография паль- цев, которую мы использовали в оценке исходов лечения у больных. Для выбора оптимальной методики оценки результа- тов сухожильного шва нами проведено предварительное исследование 16 пациентов по 9 наиболее известным спо- собам (табл. 5.1). Этим пациентам выполнялось оператив- ное лечение по поводу повреждений сухожилий сгибате- лей трехфаланговых пальцев кисти в зоне 2. Для анализа использовались контурограммы пальцев. Как видно из таблицы, способы, в которых использует- ся несколько критериев оценки (Розов В.И., 1936; White W.L., 1956; Kleinert Н.Е. et al, 1973; Tsuge К. et al, 1977), в боль- шинстве случаев не дали однозначного ответа. По одному из критериев результат мог быть отнесен к °’ личному, по другому - к удовлетворительному или даже г 1О7ГХОМУ' В ЭТОМ слУчае только метод D. Buck-Gramko et al. ) оказался более определенным - получена конкретная оценка в 13 из 16 случаев. iGcn. vCle^-bI’ использУк>Щие один критерий (BoyesJ.H., гии к tnt'k апсИ-W, 1987; Американское Общество Хирур 4vni'r >I1CrH’ 1980), дали вполне определенную оценку Рс та лечения. Однако сами оценки оказались весьма
Глава 5.................................................... Таблица 5. I Оценка результатов сухожильного шва по различным методикам Пациент, возраст Метод оценки (автор, год) Розов В.И., 1938 Boyes J.H., 1950 White W.L, 1956 Tsuge К. et al., 1977 Kleinert Н.Е. et al., 1973 Buck-Gramko D. et al., 1976 Strickland J.W., 1987 Американское Общество Хирургии Кисти,1980 Catalano LW. et al., 2001 С., 22 года 3-4 балла хор. отл- отл.-пл. хор. хор.-уд. хор. хор. УД- 0,96* отл С., 28 лет балла УД- УД- отл.-пл. УД.—пл. уд.-пл. УД- УД- УД- 0,93 отл. Б., 52 года З-Ч балла хор. хор- уд.-хор. хор.-уд. хор.-отл. отл.-хор. хор УД- 0,85 отл. В., 46 лет 3-4 балла хор. хор. хор.-пл. хор.-уд. хор. УД- УД- 0,66 хор С., 42 года 3 балла хор. хор.- отл.-пл. уд.-пл. уд.-пл. УД- пл. пл. 0,62 хор. Е., 38 лет 2-3 балла хор. хор- отл.-пл. уд.-пл. уд.-пл. УД- пл. УД- 0,62 хор. 0., 6 лет 5 баллов отл. отл. отл. отл. отл. отл. отл. 0,99 отл К., 32 года 4 балла отл. отл.- хор.- хор. отл. отл.-хор. отл. отл. хор. 0,91 отл К., 34 года 3 балла пл. пл.—уд.— пл. уд.-пл. УД.-ПЛ. пл. пл. пл. 0,70 хор М., 56 лет 3-4 балла хор. хор- уд.-отл. УД.-ПЛ. уд.-пл. хор.-отл. УД- УД 0,93 отл. В., 21 год 4 балла отл. отл. отл. отл. отл. отл. хор. 0,94 отл А., 32 года 3-4 балла хор. хор. хор. уд .-отл. отл.-хор. хор. хор. 0,97 отл. К., 28 лет 4 балла отл. отл,- отл.- хор. отл. отл. отл. отл. хор. 0,99 отл. Н., 42 года 3 балла хор. хор.- отл-пл. УД.-ПЛ. уд.-пл. хор. УД- УД 0,92 отл. В.. 40 лет 3-4 балла хор. хор,- отл.- хор. отл.-хор. отл.-хор. отл. хор. хор. 0,97 отл К-, 42 года 3-4 балла отл. отл- отл.-уд. отл. отл-уд. отл. хор. хор. 0.98 отл Примечание: отл. - «отлично», хор. - пл. - «плохо»; * - площадь г «хорошо», уд. - «удовлетвори 1елън<>- ригуры, образованной под линией Г .*у , .,
Глмм 5 72 ........................................ ............у ОДНОГО И ТОГО ЛО боЛЬНОЮ <Л *'П,1ИЧИО> 'Д72Хи.>Л<и4>ит-1К<о.. ,л«м* 'ЧХК,ММ ” "РИМ.-,«>.ии у я м*лод I И Воуео Л 950), самым сложным м< со;; <„„,./-•'•1 Н^О^имм-тр-иими',,,. и, . р. ' ,. ииябмлоЮ'-ЛЛмерикаш Х010 0..1Ш-, .„а Хирур </.' ,и (наиболс* лояльными оказали* ьси< з* мы Calalanoec аМ2001), J fl Воус» (1950) и b Вис к Gramko гса1Л97б), л Приведенное tw клииическо* наблюдение ярко де мош фиру*"/ ( ЛОЖНОСТИ оир* д* Л' ния результатои лечения ПО /ЫЗЛИЧНЫМ методикам Рольная С 24 лез сод назад он* рирована но поводу р< за нои раны V няльнл нраиой ки<ли < ноир' ждгни<-м сухожилий оибасгл' й и нлт.1к ч<ло н'-рва на уровне ос новной фалаиси Г{/леа /.) V.hitioJUf ны н^л> ноИ шов Isug' и нашей модифика пни на / лубовом с I ибАО'Лг И образный шов на ножках нов* р хносзною* еибам ля знип' ринсвральныи шов палый boiо н> рва / лрим'-н< ни* м микрохирурсиче* кой техники./Vim опенки р< зулелазо»', < ух*/жильною шва нров* дена к*лсзур*л ра*рия им сых пальцев об* их ки* з* й в иол*лжении сзибания и разгиба иия (ри* 5. J) Ila ii'biyi* нп*>й ионзypoi рамм<- измерены следуюши* парим* |ры общий обь* м ак'гивных движений 160* (на «Д‘> рон*>и < |*,рон» 240"), рас < юяние оз кончив а пальца до ди» r.i/n,n<>h na;i<HiH*Hi < кладки I < м, дссрициз ра и ибания ’и'
ц ............................................... Глава .......... ..... ^,(см сгибания — 230 . Длина пальца в разогнутом общий оо 6О на 3дОрОВОй стороне - 74 мм. Результат положен»1 й оценен по 9 наиболее известным системам лечениябол ^табл. 5-2)- Таблица 5.2 Оценка результата лечения больной С. 24 лет по различным методикам ’ ’ =====^тод оценки {автор, год) Критерий Оценка Розов В.И.. 1936 Удовлетворительное активное сгибание в ПМФС, неподвижный ДМФС (в нашем случае небольшой объем движений имеется). При сгибании палец несколько не доходит до ладони Между 3 и 4 баллами Boyes J.H., 1950 Расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки меньше % дюйма Отлично White W.L., 1956 Расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки меньше 'А дюйма - отлично, общий объем сгибания больше 200° - отлично, дефицит разгибания больше 40° - плохо Между отлично и плохо Tsuge К. et al., 1977 Расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки меньше 1 см - отлично, общий объем активных движений больше 150°- удовлетворительно Между отлично и удовлетворительно Kleinert H.E. et al., 1973 Расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки меньше 1 см - отлично, дефицит разгибания больше 50° - плохо Между отлично и плохо Buck-Gramko D. et al., 1976 Расстояние от кончика пальца до дистальной ладонной складки меньше 2,5 см / общий объем сгибания больше 200° - 6 баллов, дефицит разгибания - 70° - 1 балл, объем активных движении больше 160°-6 баллов. Всего-13 баллов —.— —' Хорошо Strickland J.W., 1987 Объем активных движений в Хорошо Американское Общество Хирургии Кисти, 1980 Объем активных движении во всех трех суставах пальца в сравнении с здоровой рукой больше 50 о, меньше 75 % удовлетворительно Catalano L.W et al.. 2001 площадь Фи^рь* ™д линиеи Гау 0,96; это больше 0,75 Отлично
Глава 5 способы, в которых используется несколько критериев оценки не дали однозначного ответа. По одному из крите- риев результат мог быть отнесен к отличному, по другому к удовлетворительному или даже к плохому. Методом D. Buck- Gramko et al. (1976) получена конкретная оценка, хотя ис- пользуется несколько критериев. Системы, использующие один критерий, дали вполне определенную оценку результа- та лечения. Однако сами оценки варьировали от ♦отлично» до «удовлетворительно». На основании анализа оценок, полученных при об- следовании данных 16 пациентов, мы остановили свой выбор на методике, предложенной J.W. Strickland в 1987 году. Данная методика несложная и доступная. В отличие от методик D. Buck-Gramko et al. (1976), Американско- го Общества Хирургии Кисти (1983), L.W. Catalano et al. (2001) результаты измерений сразу же дают конкретную оценку без дополнительных сложных вычислений. Нали- чие одного критерия (общий объем активных движений) дает строго определенную оценку, что делает невозмож- ной ситуацию, когда по одному из критериев результат может быть оценен как хороший, а по другому - как пло- хой. Такое противоречие нередко возникает при исполь- зовании методик Н.Е. Kleinert et al. (1973) и К. Tsuge et al. (1977). Исключение из измерений величины объема дви- жений в пястно-фаланговом суставе повышает объектив- ность исследования. Кроме того, методика J.W. Strickland (1987) достаточно объективна и популярна (Guinard D. et al., 1999; Dinopoulos II. et al., 2001). Алгоритм диагностических мероприятий модифици- рованной нами методики J.W. Strickland (1987) для оценки результатов лечения больных был следующим: 1) измерение объема активного сгибания пальцев в межфа- ланговых суставах в градусах; 2) измерение дефицита разгибания пальцев в межфаланго- вых суставах в градусах; 3) вычисление общего объема активных движений в меж- фаланговых суставах в градусах (разность между двумя первыми величинами); I) сравнение полученной величины с «идеалом» в 175’ окончательная оценка.
Глава.5.................................................... -75 чтобы ускорит!, обработку результатов цП()1' иое выражение оценок от «идеала» перевели в ’|)а 'Т. г 1 \ t м у < ы (табл. Э.ЭЛ Iаблица5 3 Оценка результатов сухожильного шва на длинных пальцах Оценка Об’»ом активных движении, н граду. ах Отлично 131 и больше Хорошо 88-130 Удовлетворительно 44-87 Плохо 43 и меньше Для оценки результатов лечения повреждений длинного сгибателя 1 пальцами модифицировалисистему].9У. Strickland (1987), приняв за норму 80° - общий объем активных движе- ний и межфаланговом суставе (без персразгибания) на здо- ровых пальцах у большинства наших пациентов (табл. 5.4). Это совпадает с измерениями Л. ВантХофа (Кош В, 1966). Таблица 5.4 Оценка результатов сухожильного шва на большом пальце Оценка Объем активных движении, в градусах Отлично 60 и больше Хорошо 40-59 Удовлетворительно 20-39 Плохо 20 и меньше Клиническая оценка результатов Результаты лечения в сроки от I года до 10 лс i <),,срации прослежены нами у 81 больного (14 > ,,ая ’ 1*и больные составили основную клиническую Ь1 Осложнения встретились в 3 случаях (Hau,of“ лист- 1- разрыв шва - 1, рефлекторная симнашчес * » Рофия-1). Нагноение раны — 1 случай (2 пальца).
...........................................Глава 5 Больному Л., 38 лет, с резаной раной III—IV пальцев ш вой кисти с повреждением сухожилий глубоких сгибателе^ в зоне 1 выполнен первичный шов (петлевой) сухожилий глубоких сгибателей. На 4 сутки после операции выявлено нагноение раны. Произведена ВХО раны, последняя оставле- на открытой. Вторичное заживление. Осмотрен через 10 лет Полный объем движений в проксимальных межфаланговых суставах, качательные движения в дистальных. Разрыв шва - 1 случай. Больному Н., 44 года, по поводу резаной раны IV-V паль- цев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей и пальцевых нервов в зоне 2 выполнены ранний вторичный су- хожильный шов (петлевой), эпипериневральный шов нерва Заживление первичное. Проводилось раннее функциональное восстановительное лечение. На 7 неделе после операции во время физиопроцедуры (электрофорез с лидазой) для лучше- го контакта электрода с кожей медицинская сестра положила сверху на палец пациента мешочек с песком. В тот же момент больной почувствовал хруст в V пальце, перестала активно сгибаться дистальная фаланга. Сшитый поверхностный сгиба- тель свою функцию сохранил. От повторной операции боль- ной отказался. Осмотрен спустя 5 лет. Общий объем активных движений в межфаланговых суставах V пальца - 45°, IV пальца - 130°. Сила кисти - 40 кг (42 кг на здоровой стороне), диск- риминационная чувствительность - 4 мм (2 мм на здоровой стороне). Рефлекторная симпатическая дистрофия, дистальная форма - 1 случай (2 пальца). Больной Д., 52 лет, повредил циркулярной пилой правую кисть. При постутшении выполнена ПХО раны, сформирова- ны культи IV-V пальцев на уровне пястных костей. На 7 сутки выполнены ранний вторичный шов сгибателей П-Ш пальцев, эпипериневральный шов нервов на уровне зоны 3- Заживление первичное. Однако после операции длительное время сохра нялись болевой синдром и отек кисти, что мешало проводить функциональное восстановительное лечение. Развилась выра жеиная рефлекторная симпатическая дистрофия кисти. лексное консервативное лечение эффекта нс дало. Через после травмы - сильные боли в кисти, резкое ограничение д
Глава 5 < пальцев (качательные), значительное спиже- гнети - 2 кг, хотя дискриминационная чувствитель- ннс силы ь овилась хорошо - до 5 мм (на здоровой стороне ностьвосс - 2 мм). ПУ клинического сравнения составил 51 пациент ,Р' пев) проходивший лечение в травматологическом (8°Па-\ии Спасской городской больницы в период с 1987 °ТДС005 год. Этой группе больных шов сухожилий выпол- 110 1 способом Розова или Кюнео, а в послеоперационном НЯ ' ючс применялся метод полной 3-недельной иммобили- ПСрНи По возрасту, локализации и характеру повреждений, Ьоновым заболеваниям, количеству сочетанных поврежде- ний основная группа и группа сравнения были идентичны по своему составу. Осложнения встретились в 7 случаях (нагноение раны - 3, разрыв сухожильного шва - 4). В 2 случаях разрыв сухожильного шва возник во время занятий лечебной физкультурой при пассивном разгибании пальца, в одном случае - во время физиопроцедуры - так- же при пассивном разгибании пальца, еще в одном случае пациент не отметил момент, когда палец перестал активно сгибаться. Разрыв сухожильного шва в 2 случаях произошел на 4 неделе после операции, в одном - на 5 неделе и в одном - на 6 неделе (рис. 5.2). Рис. 5.2. Больная А., 28 лет. От- сутствует активное сгибание дистальной фаланги III пальца на 6 неделе после первичного шва сухожилия глубокого сгибателя по Розову в зоне 1 и полной 3- недельной иммобилизации. Не- смотря на разрыв шва. функция пальца удовлетворительная. От повторной операции отказалась. Двум больным с разрывом су ^ателя с поло на пластика сухожилия глубоко! < ным результатом (рис. 5-3)-
Рис. 5.3. Больной К., 34 лет. А - разрыв сухожильного шва глубокого сгибателя III пальца через 2 месяца после операции, отсутствует активное сгибание пальца; Б - через 3 месяца после пластики сухожилия глубокого сгибателя на 55’ восста- новлено активное сгибание в межфаланговых суставах. ®тДаленные результаты лечения в основной группе и в руппе сравнения были проанализированы с учетом различ- 'Х ФактоРОВ: возраста пациентов, характера раны, сроков яыо^>аТИВНО1° вмешательства, сочетанных повреждений, 1 омических особенностей строения разных пальцев кисти, уровня повреждений, локализации раны. Возраст пациентов. Лучшие результаты лечения получс ны у детей, худшие - у пациентов старше 50 лет. В основной группе больных у пациентов до 15 лет хорошие и отличны результаты получены на 14 пальцах (100%), в группе нения - на 10 пальцах (71 %). У больных старше 50 кие результаты отмечены на 5 пальцах (41,46%) воснов группе и на одном пальце (12,5 %) - в группе сравнения
глава .......................................... ...Коастер Р-"'ы Лучшие результаты получены у „а|,„. с резаными ранами, худшие при ранении электро СНТ,пй В основной группе у пациентов с резаными ранами 11 пшие и отличные результаты получены на 108 пальцах Ж5%), « гРУНпе сРав,,ения ~ на 34 (53,97%). у больных мнением электропилой такие результаты отмечены на 6 Эльцах (54,54 %) в основной группе, в группе сравнения по- ены только удовлетворительные результаты. Сроки оперативного вмешательства (по классификации а М. Волковой, 1991). Лучшие результаты получены после первичного сухожильного (в первые 24 часа) и первично- отсроченного (ДО 5 суток) швов, худшие - после позднего вторичного шва (больше месяца). В основной группе боль- ных после первичного шва хорошие и отличные результаты получены на 47 пальцах (94 %), в группе сравнения - на 67 (55,22 %), после первично-отсроченного шва - на 60 (92,3 %) и 6 (100%) пальцах соответственно. У больных после позд- него вторичного шва такие результаты отмечены на 6 паль- цах (54,54 %) в основной группе. В группе сравнения позд- ний вторичный шов не применялся. Сочетанные повреждения. Лучшие результаты достиг- нуты при лечении изолированных повреждений сухожилий сгибателей пальцев, худшие - при сочетанных. В основной группе у пациентов с изолированными повреждениями хорошие и отличные результаты получены на 23 пальцах (95,83 %), в группе сравнения - на 13 (61,90 %). У больных с сочетанными травмами такие результаты отмечены на 101 пальце (83,47 %) в основной группе и на 31 (52,54 %) - в груп- пе сравнения. Анатомические особенности строения разных паль- ^ев кисти. Лучшие результаты получены при лечении ра- нении I пальца, худшие - при травмах IV и V пальцев. Вос- •овной группе у пациентов с ранением I пальца хорошие личные результаты получены на 14 пальцах (100 %), в т2Ппе сравнения - на 8 (80 %). На IV пальце такие резуль- ив7 °ТэМечены в 18 случаях (73,08%) в основной группе спят %) ~ в группе сравнения. На V пальце в i рупне (42 1ие<НИЯ этот показатель было еще меньше - 8 случаев го си а4’ ^спешное лечение ранения сухожилия длинно Ческийс]еЛЯ - пальйа демонстрирует следующий клин»
80 ............................................Глава 5 Больной Л., 17 лет, учащийся, ножом травмировал I палец левой кисти. Выявлено повреждение сухожилия длинного сги- бателя. Выполнен петлевой первично-отсроченный шов сухо жилия, проведено функциональное восстановительное лече- ние. Спустя 4 месяца после операции отмечено почти полное восстановление функции пальца (рис. 5.4). Рис. 5.4. Больной Л., 17 лет. А - после травмы; Б - во время операции; В - через 4 месяца после операции. Уровень повреждения. Лучшие результаты лечения по- лучены при повреждениях сухожилий в зоне 1, худшие - в зонах 2 и 4. В основной группе у пациентов с ранением су- хожилий в зоне 1 хорошие и отличные результаты получе- ны на 9 пальцах (100%), в группе сравнения - на 8 (100%). У больных с травмой сухожилий в зоне 2 такие результаты отмечены на 30 пальцах (83,83 %) в основной группе и на 6 (24 %) - в группе сравнения. В зоне 4 такие показатели были получены на 22 (75,86 %) и на 7 (63,64 %) пальцах соответс- твенно.
С- ......................... 81 Глава ......... .................................... ...... )1с1ли:мция повреждения. Результаты лечения повреж- '‘ . 'ожилий длинного сгибателя I пальца мало зависели ДснИ ” .повреждения. Хорошие и отличные результаты полу- оТз°нь f пальцах (100%) в основной группе и па 8 (80%) чС“Ь1 "пне"сравнения. На 2 пальцах (20%) в зоне 5 получены - В .зрительные результаты в группе сравнения. уДОК'г против, на трехфаланговых пальцах этот фактор иг- 111 ьшук> роль. В зоне 2 в основной группе отличные р;1Л оо । > ^ получсны на 6 пальцах (21,42%), хорошие - на рсзудь'* ’ довлегворительные - на 6 (21,42%). В группе 16 Р • ИЯ результаты были следующими: отлично - 0, хо- сравнен , 1 /909%), удовлетворительно - 10 пальцев Г.ч'15 %)’ плохо - 16 пальцев (45,45 %). 4 1ССТВСППЫХ отличий в результатах лечения повреж- ( ’ V ri'ibUCB правой и левой кисти не выявлено. ДСН,п пем больным из группы сравнения было выполнено ус- ик НИС выраженной сгибательной контрактуры пальцев с Хо’цыо (мини)аппарата Илизарова (рис. 5.5). А сухожил ^ольная Ч28 лет. Сгибательная контрактура IV—V пальцев кисти после Rax Me» " НО.' ° шва сгибателей, объем активных движений в межфалаговых суста- А пер ЬЦ е 44 Устранение контрактуры с помощью дистракционного аппарата лен * началом Дистракции; Б - через 3 недели (V палец разогнут полностью. и Ни° контРактуры IV пальца прервано по семейным обстоятельствам). К °<н°ьноЙ группе даже при ране! no iv ,1^Ии , ,,ь,х зонах (зоны 2 и 4) у бол пи. Че,‘ы иоложительные результаты L клинические наблюдения. пациентов м следуй"
Глава 5 ...........''‘"/J" дёг служащая- ножом повредила III палец Больная ^овне;с11ОВНОЙ фаланги. За помощью обрати- лсвой кисти па у! диагноз: застарелое повреждение су- лась только 1'С|Н ’1сй 1П ||альца и собственного ладонного наль- хожилий сгибатсу рянний нториЧный петлевой шов цсвого нерва. чпипериневральный шов нерва. В после- ^6<>К<,Г,;"ом Триоде йримен^с» на....ретокод «ххтаж,- операциош Через 3,5 месяца после операции общий । 30” (рис. 5.6). Рис. 5.6. Больная К., 42 лет А до операции; Б - через неделю после операции во время перевязки и ЛФК (кисть лежит на валике для создания небольшого сг ибания в лучезапястном суставе); В - функция кисти через 3,5 месяца после операции. Больной Б., 24 лет лучезапястный сустав. пожарный, стеклом повредил правый
Глава 5........... ^,,аГНОЗ: резаная рана ............ Оз сустава с повреждением сухожи^* пР‘‘«ого Луч<._ ........... длинного сгибателя I пальца, длин/’ ?'ибателей iulu "Ясгн°го „ого сгибателя запястья, срединного" Лад<,,,,|°й мып . 1"аль,<е«. т.„тшсн:, IIXO на 5 сутки 1 '!>» шк^нГ левой шов сухожилий, эпиист,..,/ 'Равмыпыио,.,, и,,1,и нерва с применением микрохипсп “ра71Ь11ь»й щов а,ыиет- ..еР..(,де 11Р! “sхг*’"в""::''’- ^ьиого лечения. Осмотрен через ! ГОд"^°КОЛ “««аХи. 5.7). Равмы Полное Ис- 5-7. Больной К А - До операции; Б - во время операции, В - функция кисти через год после операции.
............................Глава 5 Оценка результатов лечения больных приведена в таб- лицах 5.5 и 5.6. Таблица 5.5 оо-эильтаты лечения больных с повреждениями пальцев в зонах 1 -5 незуль _ количество пальцев) Оценка результатов лечения по J.W. Strickland (1987) (абс./7.) Группа больных отлично хорошо удовлетворительно плохо Основная клиническая (п= 146) 95/65,07 30/20,55 19/13,01 2/1,37 Клинического сравнения (л = 80) 24/30 20/25 25/31,25 11/13,75 Таблица 5.6 Результаты лечения больных с повреждениями трехфаланговых пальцев в зоне 2 (п - количество пальцев) Группа больных Оценка результатов лечения по J.W. Strickland (1987) (абс./%) отлично хорошо удовлетворительно плохо Основная клиническая (л = 28) 6/21,42 16/57,14 6/21,42 - Клинического сравнения (л = 22) — 2/9,09 10/45,45 10/45.45 При сравнении результатов лечения больных обеих клинических групп выявлены следующие различия: - в основной группе на 146 пальцев зарегистрировано 2 нагноения раны (1,37 %), в группе клинического сравнения на 80 пальцев зарегистрировано 3 нагноения раны (3,75 %); - в основной группе на 146 пальцев наблюдался 1 раз- рыв сухожильного шва (0,68 %), в группе клинического срав- нения на 80 пальцев наблюдалось 4 разрыва сухожильного шва (5 %); — отмечено различное количество отличных, хороши4 удовлетворительных и плохих результатов. Таким образом, применение петлевого сухожильного шва и раннего функционального восстановительного чения позволило уменьшить частогу гнойных осложнений
Глава 5............. с 3,75 до 1,37 %, частоту разрывов’......... es 0,68 %, увеличить количество хороших „ ьио'° Шва с ' тв лечения с 55 до 85,62%. х и отличных рсз„ 5 до Проведенный нами анализ резин- УЛ',Та‘ лечения повреждений сухожилий сгиб?™® ’“'РУРгическо, „ показал, что ближайшие и отдаленные по? ”аль1«* кис и группах пациентов зависят от многих пн УЛЬТаты » обеих от характера и уровня повреждения спо Н' в Юности вмешательства, сочетанных поврсждеадТ? опеРативного четких образовании кисти, анатомически РУ'ИХ анатом„ строения разных пальцев кисти, возраеЛ «°СОбен«остей прочих равных условиях определяю,™^боль"ого. При жаиших и отдаленных результатов леХ, *актоР™и бли- ника самого оперативного вмешательД ’ваяются тех- послеоперационного периода. И МстоД ведения
Заключение И . ше повреждений сухожилий сгибателей пальцев ^еЧе()бенно в зоне костно-фиброзных каналов, оста- кисти, °Сной задачей не только для молодых начинающих ется труд J*° для весьма опытных специалистов. Лечение хирургу после сухожильного шва занимает в среднем 3-4 пацне” в тоже время частота неудовлетворительных резуль- метС07достигает 37,8-47 %. Это побуждает хирургов искать 12 вые способы сухожильного шва, новые методы послеопе- рационного восстановительного лечения. Данная проблема одинаково волнует как отечествен- ных, так и зарубежных хирургов, в чем один из авторов многократно убеждался, проходя стажировки в российских клиниках и в госпиталях США и Австрии. Не случайно она обсуждается практически на всех международных форумах, посвященных хирургии кисти. До сих пор дебатируются вопросы создания оптимального сухожильного шва, выбора шовного материала, эффективного протокола послеопера- ционного лечения, хирургической тактики при сочетанных повреждениях сухожилий, восстановлении одного или обо- их сгибателей, резекции или восстановления стенки сухо- жильного влагалища и т.д. Для получения ответов на эти вопросы необходима об- щепринятая система оценки результатов сухожильного шва, однако и этот важный вопрос находится в состоянии обсуж- * сния уже в течение многих десятилетий. тва 111оследние годы техника оперативного вмешательс- нения^3111101^ патологин претерпела значительные изме- место I ляР,1ая в прошлом пластика сухожилий уступила шву. в Рв,1Ч11°му и первично-отсроченному сухожильному кая техн11КСДНеВН^Ю пРактикУ внедрена микрохирургичес- способы1КЭ Нредложень1 новые виды шовного материала и количеств^""6"™ поврежденных сухожилий. Между тем Всвь неу ц) оольиых с травмой кисти нс уменьшается, уро ВЬ1соким влетвоРительных результатов лечения остается
88 .................................^.кр.^.чение Нас, как и других хирургов, нс удовлетворяют высокая частота разрывов сухожильного шва среди наших боль- ных (5 %) И высокий уровень плохих результатов, особенно при ранении сухожилий в зоне костно-фиброзных каналов (45,45 %). При изучении отечественных и иностранных литера- турных источников по этой проблеме мы столкнулись со следующими вопросами: 1) несмотря на почти двухтысячелетнюю историю тено- рафии, до сих пор отсутствует сухожильный шов, в на- ибольшей степени отвечающий требованиям «идеально- го», который позволял бы в ранние сроки после операции проводить функциональное лечение, был бы простым в техническом исполнении, сохранял скользящие свойс- тва сухожилия (особенно в костно-фиброзном канале) и не вызывал нарушение кровоснабжения в области соеди- нения концов поврежденного сухожилия; 2) до сих пор существуют противоположные рекомендации по ведению послеоперационного периода (Белоусов А.Е., 1998; Potenza A.D., 1986; Strickland J.W., 1995,2000); 3) до настоящего времени отсутствует общепринятая ме- тодика оценки результатов сухожильного шва, что ме- шает сравнивать различные методы лечения и опыт хи- рургов (Холевич Я., 1962; Ломая М.II., Абелева Г.М., 1994; Kleinert Н.Е., Verdan С., 1983; Dinopoulos Н. cl al., 2001). При изучении большого количества способов соеди- нения поврежденных сухожилий нас заинтересовал петле- вой шов, предложенный японским хирургом К. Tsuge (1975, 1977,1985). Этот шов с минимальным количеством шовного материала оказался достаточно прочным, простым и в то же время малотравматичным. Недостатками данного петлевого шва являются менее прочная фиксация нити в дистальном конце поврежденного сухожилия и расположение узла на поверхности сухожилия. В разработанном нами варианте петлевого шва эти не достатки были устранены. Кроме того, монофиламентный нейлон был заменен на плетеный капрон, как более опти- мальный шовный материал для сухожилия. Он лучше де ржится в ткани сухожилия, легче завязывается и в меньшей степени растягивается. Для прочной фиксации узла нсоб ходимо меньшее количество петель. Данная модификация
Закл*°7. • • • • ................................ в 9 позволила повысить прочность сухожильного шва и упп/х ’иЛа операции) (проведение нити и сближение концов < v хожилия можно выполнять раздельно). По нашим рскомси лациям И предложенным эскизам московское предприятие /Волоть> наладило серийный выпуск атравматических игл 1Я петлевого шва сухожилий. IO.IO. Джанелидзе утверждал, что операции нужно но возможности упрощать, чтобы ОНИ могли быть выполнены молодыми начинающими хирургами (Цит.поТихонович А В 1950)- Петлевой шов достаточно прочный и в то же время простой. Им может легко овладеть начинающий хирург. Адаптирующий обвивной микрошов мы накладываем только на 2/3 окружности сухожилия, чтобы нс поворачи вать его с большой амплитудой и нс травмировать брыжейку, а следовательно, нс нарушать кровоснабжение сухожилия. Особое достоинство петлевого шва быстрота его наложе- ния. Для выполнения этой манипуляции (без адаптирующих швов) требуется в 2 3 раза меньше времени но сравнению с традиционными швами. Этосвойство очень важно при лече нии множественных повреждений сухожилии, а также при сопунтвующпх ранениях костей, суставов, сосудов, нервов кисти, выполнении реплантации кисти и пальцев. W.К. Lindsay, I LG. Thompson (цит. но Матс в И., банков С., 19ВI) установили, что даже однократное прокалывание су- хожилия иглой вызывает сращения, которые могут нару- шить его скольжение. При выполнении петлевого шва в кон цс сшиваемого сухожилия делается только 4 вкола и выколи, при выполнении шва Розова 6, Ьеннсля 10, Кюнео вколов и выколов! Как правило, петли нити распол«11.н<)ия но боковым поверхностям сухожилия, ЧТО нс МОЖ1 I бьнь безразличным для сосудов последнего. Единспи иная ш iля в нашем варианте шва располагается в бсссосудн< юй зоне 11 гораздо меньшей степени нарушает перфузию < У хожили Программу функционального восстановивлыкно н 11,111 мы разработали в соответствии с резулы.иамн Даваний J.W. Strickland (1986, 1995,2000) в области оно ’ранцпия сухожилии, в которой каждому »|<«и\ |” "‘Photo процесса соответствуют конкретные 1НЬ” ,1И 1111,1 но функциональной нагрузке. Паш npot”l4‘ - ЦС1 "Iй”/гой, доступный, легко запоминающий’в 11 ((1Н111\ о*'ого оборудования, применим для 1,1 ‘
9 О........................................9.°ЛЛЮч®н„. повреждений сухожилий и нервов. Дело в том, что д ,н 11(111 того нерва необходим покой на 5-4 недели, для сухожи 1М | необходимы ранние движения. Это противоречие не мо4, быть решено методом контролируемой пассивной мобцЛ|| нации, так как разгибание пальца может привести к p.npl(lhx шва нерва. Шов нерва или поврежденной артерии ограни чивает возможность применения немедленной Послсопср , ционной мобилизации (Stainberg D.R., 1997). Наш проток,);| лечения в этом отношении безопасен, поскольку амплитуд । движений в первые недели невысокая (20-30’). В 1993 годуJ.P. Leddy писал, что фундаментальные иссле- дования в области биологии сращения сухожилии не даюi пока ответов на все важные вопросы, поэтому в формирона нии плана лечения больных большое значение имеют кд и нические результаты и опыт. Наш протокол реабилитации менялся под влиянием литературных сообщений опытных хирургов, собственных наблюдении и их анализа. Самыми серьезными осложнениями операции но нос становлению сухожилия являются нагноение раны и песо стоятельность сухожильного шва. Глубокое нагноение рапы может оставить такие тяжелые последствия, что традицией ное восстановление сухожилия станет вообще невыполни- мым. Состояние кисти при этом может стать даже хуже, чем оно было до выполнения сухожильного шва. Получается, что лечение не помогло, а навредило. Несостоятельность шва требует повторной операции, желательно в более ран нис сроки, которая будет проводиться в худших условиях по сравнению с первичной операцией (правда, в более -луч- ших» условиях, чем после нагноения раны ). Весь путь ле- чения приходится начинать сначала, что морально тяжело и для врача, и для пациента. Разрыв сухожильного шва мы наблюдали на 3, 6 и даже на 7 неделе после восстановления сухожилия. Контрактура поврежденного пальца является меньшим злом. В связи с этим наша реабилитационная про грамма в первую очередь направлена на предупреждение инфекционных осложнений и разрыва сухожильного шю /1дя гладкого заживления раны необходим абсолютный но кой поврежденного пальца в первые дни после операции Поэтому^ мы не назначаем немедленные движения в нервьк несколько дней после шва сухожилия. До 10 недели, пока 11 исчезнет реальная опасность разрыва сухожильного 1111,1
Заключение....................••..................?. ..... -должен находиться под наблюдением оперировав наццсн! £ рга разрыв сухожильного шва может произой- ШСГ° только во время занятий лечебной физкультурой, но и ™ НС поведении физиотерапевтической процедуры. К сожа- прИ о мы неоднократно встречались с такими осложнсни- ЛеИИПо этой причине проведение физиопроцедур должно быть очень осторожным в разные годы разработано и предложено более 30 мсто- « опенки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев Дисти (Розов В.И., 1936, 1958; Дубров Я.Г., 1962; Атаев З.М., Са- ги по в Э. А, 1963; Книшевицкий В.М., 1973; Колесников Ю.П, Плетиков С.М., 1998; White W.L, 1956; Kleinert Н.Е. et al, 1973; Buck-Gramko D. et al, 1976; Tsuge K, 1977; Catalano L.W. et al, 2001 и др.), однако до сих пор отсутствует общепринятый. Мы считаем, что данную проблему может решить докумен- тирование изображений движений поврежденных пальцев. С помощью таких документов можно в любое время провес- ти анализ работы с использованием любой системы. В иде- але это могла бы быть видеозапись движений здорового и поврежденного пальца после лечения или их фотографии. Профильную фотографию поврежденного пальца применили, в частности, G.A. Georgeu et al. (2002). Однако это требует много времени и больших материальных за- трат. Кроме того, с помощью фотоснимка можно измерить объем движений в межфаланговых суставах в градусах, в то время как линейные величины можно определить только зная масштаб изображения на фотографии. Решением этой задачи может стать предлагаемая нами контурография дви- жений пальцев в натуральную величину, для которой нуж- “ы лишь бумага, фломастер и прозрачная пластина. С по- мощью упомянутой контурографии нам удалось провести °Ценку результатов сухожильного шва по 9 наиболее извес- мстоДикам. Наиболее простой, удобной и достаточ- ° °° Активной методикой оказалась, по нашему мнению, Strickland (1987). енто СС 11ОМО1ДЬЮ мы и оценивали исходы лечения у паци- Го (2В' применение петлевого сухожильного шва и ранне- клиш*?к,'Иональи°го восстановительного лечения в группе. Шеню 1еского наблюдения позволило уменьшить по очно- ослож° К грУппс клинического сравнения частоту гнойных нений с 3,75 до 1,37 %, частоту разрывов сухожильно-
3n*n«ru4W 92................................... гошва*с5до 0,68 %, увеличить количество отличных и х< .Р. ших результатов лечения с 55 до 85,62 %. Проблема лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти многоплановая. Мы попытались прибли пт, ся к ее решению, исследуя только три наиболее актуальных на наш взгляд, вопроса: создание оптимального шва сухожи лня, выработка биологически обоснованного протокола к<н становителыюго лечения и оценка результатов сухожилык, го шва в условиях отсутствия общепринятой методики Насколько это удалось - судить читателю.
Список литературы Авазашвили Д.Н. Механические свойства «двойного сухо- жильного* шва / Д.Н. Авазашвили, Т.Ш. Копадзе // Грузинс- кие мед. новости. - 1999- - № 10. - С. 73-75. 2 Авазашвили Д.Н. Тактика первичного хирургического лече- ния огнестрельных ранений сухожильного аппарата кисти и пальцев / Д.Н. Авазашвили, М.Г. Тваладзе, Т.Ш. Копадзе // Грузинские мед. новости. - 1999*. - № 11. - С. 32-33. 3 Авазашвили Д.Н. Опыт лечения травм сухожильного аппа- рата кисти с использованием методики «двойного сухо- жильного» шва / Д.Н. Авазашвили // Грузинские мед. ново- сти. - 2000. - № 1. - С. 39-40. 4. Аллотендопластика при лечении повреждений мышц, су- хожилий и связок / Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов, С.А. Лин- ник, В.Н. Ефимов. - СПб.: ППМИ, 1994. - 256 с. 5. Анализ пятнадцатилетнего опыта работы межобластно- го центра хирургии кисти г. Днепропетровска / Ю.Ю. Ко- лонтай, Л.Ю. Найменко, А.М. Гулай, Н.Д. Головаха // Совре- менные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Матер, докл. науч.-практ. конф. - Днепропетровск, 1998. -С. 25-29. 6. Атаев З.М. Об оценке функции при лечении травм сухо- жилий сгибателей пальцев кисти / З.М. Атаев, Э.А. Сагиров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1967. - №8. - С. 77-79. Басов В.З. Профилактика рубцово-спаечного процесса у больных с тяжелыми повреждениями сухожилий / В.З. Ба- сов, А.М. Сигарев, З.С. Овчинникова // VII съезд травмато- •ф’°в-ортопедов России. Новосибирск, 18-20 сеит. 2002 г.: 8 сз. докл. - Новосибирск, 2002. - Т. I. - С. 390-391- елоруссова Т.Г. Применение капроновых муфт при иер- 14141 Юм шве сухожилий сгибателей пальцев и кисти/Т.Г. Бе- СОва // Ортопедия, травматология и протезирование. 9. к 1%7’ ~ № 8- ~ С. 52-58. елоус°вА.Е. Микрохирургическая техника и методики а.фабогки движений при первичном шве сухожилии । ких сгибателей в «ничейной* зоне кисти / А.Е. Белон
94..................................... Н.Г. Губочкин // Ортопедия, травматология и ние. - 1983. - № 9. - С. 34-37. ••••fePajXPa пР°тезирова’ Бело- Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / A f усов, С.С. Ткаченко. - Л.: Медицина, 1988. - 224 с. 10. 11. БелоусовА.Е. Пластическая реконструктивная и эс.. ческая хирургия / А.Е. Белоусов. - СПб.: Гйппократ, 199^ 12. Бояршинов М.А. Первично-отсроченный шов сухожили' сгибателей пальцев кисти с применением микрохирурги ческой техники / М.А. Бояршинов // VII съезд травматоло- гов-ортопедов России. Новосибирск, 18-20 сент. 2002 г Тез. докл. - Новосибирск, 2002. - Т. II. - С. 34-35. 13. Бурых М.П. Общие основы хирургических операций / М.П. Бурых. - Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 544 с. 14. Буянов В.М. Хирургический шов / В.М. Буянов, В.Н.Егиев, О.А. Удотов. - М.: ТОО «Рапид-Принт», 1993. - 106 с. 15. Ванцян Н.Э. Первичная хирургическая обработка соче- танных повреждений кисти и пальцев с использованием микрохирургической техники: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1979. - 23 с. 16. ВилесовС.П. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев / С.П. Вилесов, З.Е. Дмит- риева, Е.И. Круглова. - М.: Медицина, 1973. - 144 с. 17. ВишекВ. Возможности диагностического использования ультразвука при застарелых ранениях сухожилий / В. Ви- шек, М. Стоилов // Acta Chirurgiae Plasticae. - 1985. - Т. 27, № 4. - С. 223-233. 18. Водянов Н.М. Лечение больных с изолированными пов- реждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кис- ти / Н.М. Водянов // Ортопедия, травматология и протези- рование. - 1973. -№ 6. -С. 8-12. 19. Водянов Н.М. Первичный шов сухожилий кисти: Метод, рекомендации / Н.М. Водянов. - Прокопьевск, 1973’- - 23 с. 20. Водянов Н.М. Отдаленные результаты первичного шва су хожилий сгибателей пальцев кисти у детей / Н.М. Водянов // Профилактика и лечение травм у детей: Межинститутс кий сб. науч. тр. - Л., 1983.-С. 114-115. 21. Волкова А.М. Хирургия кисти. Т. 1 / А.М. Волкова. - Екат ринбург: Средне-Уральское кн. изд-во, 1991- 304 с. 22. Волобуев Ю.М. Восстановление сухожилий конечн тей в условиях нейрохирургического стационар'
Литератур?........................................W ...ф’м. Волобуев // Здравоохр. Туркменистана. - 1984. - мо’б.-С.9-Ю. Воскресенский Е.В. Ошибки и осложнения при лечении повреждений сухожилий и нервов на уровне предпле- чья / Е.В. Воскресенский // Реабилитация больных с не- которыми заболеваниями и повреждениями кисти: Сб. науч, тр.; Под ред. В.В. Азолова. - Горький: НИИТО, 1987. -С. 57-63. ?4 Восстановительное лечение больных с повреждениями кисти в условиях межрайонного поликлинического ре- абилитационного центра / В.М. Синицын, В.Н. Немуш- кин, Е.В. Гребенник и др. // Патология кисти (диагности- ка лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб., 1994 - С. 67-69- 25. Гайдамака Т.Б. Отечественная капроновая мононить в микрохирургии глаза / 1.Б. 1айдамака, Т.У. Горгиладзе // Офтальмологический журн. - 1991. - № 2. - С. 102-105. 26. Гришин И.Г. Лечение повреждений кисти на этапах меди- цинской эвакуации / И.Г. Гришин, В.В. Азолов, Н.М. Водя- нов. - М.: Медицина, 1985. - 192 с. 27. Губарев А.П. Оперативная гинекология. Практический курс для студентов и врачей / А.П. Губарев. - СПб.: Изд. Журн. «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910. - 844 с. 28. Губарев A.II. Оперативная гинекология и основы абдоми- нальной хирургии / А.П. Губарев. - 3-е изд., перераб. и доп. - Л.: Гос. изд-во, 1928. - 960 с. 29. Губочкин Н.Г. Восстановительные операции на сухожи- лиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при травмах в «критической зоне» кисти: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л, 1990. - 23 с. 30. Гулай А.М. Восстановительное лечение больных со свежи- ми повреждениями сухожилий сгибателей / А.М. 1\лай // Современные аспекты лечения травм кисти и их последс- твий: Матер, докл. науч.-практ. конф. - Днепропетровск, 1998.-е. 14-17. ЗЕ Дараган Р.П. Тактика вторичного сухожильного шва сги- ба гелей пальцев кисти при повреждениях в «критичес- кой зоне» / Р.П. Дараган // Современные аспекты лечения 1равм кисти и их последствий: Матер, докл. науч.-практ а ? конф. - Днепропетровск, 1998. - С. 79-81. Да 1 иашвили P.O. Реплантация конечностей / Р.О.Датиаш- вили. - м.: Медицина, 1991. - 240 с.
96........................................РУЛеРатура 33 Дегтярева С.И. Опыт применения удаляемого провод”” ного шва при восстановлении целости сухожилий а иг? телей пальцев кисти / С.И.Дс! тярева // Хирургия — нкп -№7.-С. 99-102. 34. Дегтярева С.И. Наш опыт восстановления сухожилий кис ти и пальцев в поздние сроки после травмы / С.И. Дсггярс ва //Ортопедия,травматология и протезирование, - 1%я - № 8. - С. 83. 35. Дслиникайтис С.В. Способ выведения сухожилий при опе- рациях по поводу повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.В. Делиникайтис, Н.А. Баранов // Орто- педия, травматология и протезирование. - 1991. _ n„ 8 -С. 52-53. 36. Демичев Н.П. Сухожильная гомопластика в реконструк- тивной хирургии /Н.П. Демичев. - Ростов-н/Д: Изд-во Рос- товского ун-та, 1970. - 205 с. 37. Демичев Н.П. Функциональный результат первичного шва сухожилий сгибателей предплечья, локтевого и сре- динного нервов / Н.П. Демичев, М.М. Князев // Ортопе- дия, травматология и протезирование. - 1971. - № 12. -С. 56-57. 38. Джанелидзе Ю.Ю. Восстановление сгибателей пальцев руки по способу Sterling ВнппеП’я / Ю.Ю. Джанелидзе // Вест, хирургии и пограничных состояний. - 1930. - Т. 19, Кн. 56-57.-С. 39-53. 39. Джанелидзе Ю.Ю. Ранение сухожилий кисти и их лечение / Ю.Ю. Джанелидзе // Новый хир. арх. - 1936. - Т. 36, Кн. 143-144.-С.497-507. 40. Джанелидзе Ю.Ю. Одномоментное восстановление трех сухожилий сгибателей но способу Sterling Bunnell я / Ю.Ю. Джанелидзе // Сб. тр., поев. 55-летию науч, и учеб, де- ятельности Г.И. Турнера. - Л., 1938. - С. 19-28. 41. Джанелидзе Ю.Ю. Собрание сочинений. Хирургия коНС'У ностей. Т. 5 / Ю.Ю. Джанелидзе; Ред. Н.Н. Приоров. Изд-во A.Ml 1 СССР, 1953. - 364 с. 42. Диваков М.Г. Повреждения кисти и их лечение: Учеб, гюсо бие / М.Г. Диваков. - Витебск: ВОДНМИ, 1994. - 84 с. 43. Долинин В.А. Операции при ранениях и травмах / В. J ( линии, Н.П. Бисенков. - Л.: Медицина, 1982. - 192 с. / 44. Древинг Е.Ф. Лечебная физкультура в травматоло! и» К Ф. Древинг. - М.: Медицина, 1954. - 204 с.
Литература.......................................... .... пи ЕФ- Травматология. Методика занятии лечебной 45 лРзкультурой / ЕФ.Древинг. - М.: Познавательная книга плюс, 2002. - 224 с. и юк Н Н. Лечение и реабилитация больных е застарелым 46 воеждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в "оптической зоне / Н.Н. Дрюк, В.И. Гайнович, С.С. Страфун //Вест, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. _199б.-№2.-С. 31-36. 7 Дубров Я.Г. Пластика сухожилий сгибателей / Я.Г. Дубров 4/ // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1935 _№ 5.-С. 109-120. 48 Дубров Я.Г. Повреждения сухожилий кисти и их лечение Я Г Дубров // Ортопедия, травматология и протезирова- ние. - 1962. -№ 12. - С. 3-9. 49. Дыхно А.М. О шве сухожилий в связи с лечением ран их и два новых способа швов сухожилий / Л.М. Дыхно // Новый хир. арх. - 1936. - Т. 37, Кн. 147. - С. 403-416. 50. Егиев В.Н. Хирургический шов / В.И. Егисв, В.М. Буянов, О.А. Удотов. - М.: Медпрактика, 2001. - 112с. 51. Ефимов А.П. Морфологическая характеристика регенера- та сухожилий, развивающегося в различных биомехани- ческих условиях / А.П. Ефимов // Арх. патологии. - 1980. -Т. 42, Вып. 6.-С. 9-13. 52. Золотов А.С. Универсальный сухожильный шов / А.С. Золо- тов//Вест, травматологии и ортопедии им. Н.П. Приорова. - 1996.-№2.-С. 66-67. 53. Золотов А.С. Планирование пахового лоскута / А.С. Золо- тов // Вест, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1999.-№3.-С. 61-62. 54. Золотов А.С. Оценка результатов сухожильного шва / А.С. Золотов // VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 18-20 сснт. 2002 г.: Тез. докл. - Новосибирск, 2002.-Т. 2.-С. 218-219. Золотов А.С. Способ документирования результатов су- хожильного шва и проблема оценки исходов лечения /А.с.Золотов // Вест, травматологии и ортопедии им. 56 ю ПриоР°ва- ~ 2003. - № 2. - С. 67-70. азарезов М.В. Травматология, ортопедия и восстанови- ’’ельная хирургия / М.В. Казарезов, И.В. Бауэр, А.М. Короле- 57. Км 11овосибирск, 2001,- 288 с. ИШсвицкий В.М. Модификация операции пластики су- 'Килий глубоких сгибателей пальцев кисти по Лскссру
.............................................. В М Книшевицкий // Ортопедия, травматология и ппг?” зирование. - 1962. - № 12.-С. 10-15. РОТс- 58 Книшевицкий В.М. Оценка результатов лечения застало ‘ дых повреждений сухожилии сгибателей пальцев кисти / В М Книшевицкий // Ортопедия, травматология и ппт». зирование. - 1973. - № 6. - С. 53-55. РО1С’ 59 Колесников Ю.П. Хирургическое лечение и реабилитация больных с повреждением сухожилий сгибателей палт цсв кисти / Ю.П. Колесников, С.М. Плетиков, В.Ф.дьячен, ко // VI съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл - II. Новгород, 1997. - С. 203. 60. Колесников Ю.П. Новый вариант сухожильного шва и восстановительное лечение больных с повреждением сгибателей пальцев кисти / Ю.П. Колесников, С.М. Плети- ков // Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 1. -С. 33-35. 61. КолонтайЮ.Ю. О механических свойствах сухожильных швов / Ю.Ю. Колонтай, Л.М. Алмаз // Ортопедия, травмато- логия и протезирование. - 1973- - № 6. - С. 63-65. 62. Комплексная оценка поврежденной кисти с позиций вра- ча-реабилитолога / А.В. Новиков, А.Н. Белова, И.А. Щед- рина, Ю.В. Радау // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - № 3-4. - С. 36-42. 63- Комрачева А.Г. Отдаленные исходы первичного сухо- жильного шва на кисти и пальцах / А.Г. Комрачева //Ор- топедия, травматология и протезирование. — 195 -С. 37-40. п/а ац Вен- 64. Кош Р. Хирургия кисти / Р. Кош. - Будапешт: Изд-в . грии, 1966. - 512 с. основ 65. Краснов А.Ф. Травматология: Учебник / А. . Р^ х В.Ф. Мирошниченко, Г.П. Котельников. - М.: еД 66. Кудрявцев Б.П. О лечении застарелых сочетанных И^Р ов дсний сухожилий глубоких сгибателей пальцев и _ кисти / Б.П. Кудрявцев, Л.А. Сакс / Воен.-мед. журн- -№9.-С. 32-34. Корнилов. 67. Кустов В.М. Проводниковые блокады / н. • ...о11сдия: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько // РаТ 2001- Краткое руководство для врачей. — СПб.: 1иппо - 386 с. нити 68. Лапин В.В. Применение монофильной капро,,сл д.|11|П| для съемного блокирующего шва сухожилия /
Литература........................................ QQ // Ортопедия, травматология и протезирование - i n? / _ № 4. - С. 63-64. ' 69 Лапин В.В. Новый способ восстановительной операции при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей Автореф. дне.... канд. мед. наук. - М„ 1978. - 20 с 70. Лапин В.В. Сравнения некоторых способов оценки вое становления повреждений сухожилий сгибателей пальнет кисти / В.В. Лапин // Ортопедия, травматология и прот к ’ рование. - 1991.-№ 6. - С. 68-71. * И’ 71. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кис- ти у детей / Ю.П. Губов, В.Ф. Бландинский, В.Д. Комаревцев М.Н. Морсова // Ортопедия, травматология и протезной’ вание. - 1986. - № 5. — С. 9-12. 72. Ломая М.Н. О некоторых подходах к оценке результатов шва сухожилий сгибателей кисти и пальцев / М.Н. Ломая, Г.М. Абелева // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб., 1994. - С. 57-62. 73. Лоскутов А.Е. Двадцатилетний опыт лечения больных со свежими повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / А.Е. Лоскутов, А.М. Гулай, Н.Д. Головаха // Травма. - 2002. - Т. 3, № 2. - С. 172-176. 74. Львов С.Е. Влияние повреждений сосудисто-нервного пуч- ка пальца на отдаленные результаты шва сухожилий сги- бателей в пределах синовиальных влагалищ / С.Е. Львов, Э.П. Рослова, А.Ю. Философов // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти: Сб. науч, тр.; Под ред. В.В. Азолова. - Горький, НИИТО. - 1987. -С. 114-116. 75. Львов С.Е. Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти - плановая или экстренная операция? / С.Е. Львов, И.О. Голубев // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб., 1994. - С. 48-52. 76. Маннингср Е. Хирургия кисти / Е. Маннингер // Оператив- ная хирургия; Под ред. И. Литтманна. - Будапешт: Изд во АН Венгрии, 1982.-С. 1011-1051. / и Ма- 7. Матев И. Реабилитация при повреждениях руки / тев, С. Банков. — София: Медицина и физкультура, 78. Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах, сухожил их и мышцах / И.Ф. Матюшин. - Горький, 19 >. - . • 79- Мигулева И.Ю. О сроках выполнения пластики <. |jf| сгибателей пальцев кисти / И.Ю. Мтулсва,
83. 84. 85. 86. 1ОО.................................. л //Анналы травматологии и ортопедии - 1997... -С. 50-53. ‘ ~ N" 3-4' 80. Мигулева И.Ю. Функциональные результаты цл хожилий сгибателей пальцев кисти / И.Ю Миг *С'ИкИсУ- съездтравматологов-ортопедов России Тез ш».*УЛС,1а И VI город, 1997*. - С. 223. ’А ’ ~ ><• Нов- 81. Микусев И.Е. Реконструктивно-восстановител1, ние последствий повреждений сухожилий налы ’ ЛСЧс* тической » зоне / И.Е. Микусев, Г.А. Юдкевич // в*о. “ *кри’ тельно-реконструктивное лечение больных с .СС?’ан°ви- повреждениями кисти: Сб. науч. тр. Ленингп цци?СЛЬ1Ми 1984.-С. 14-23. НПИИ1О.-.Д 82. Микусев И.Е. Лечение свежих и застарелых изол ных повреждений сухожилий глубоких сгибателеГР°ВаН' цев кисти / И.Е. Микусев, Г.И. Микусев // Травматолог^,"” ортопедия России. - 1998. - № 1. - С. 13-15 Ия и Микусев И.Е. Повреждение сухожилий сгибателей пал. кисти у детей / И.Е. Микусев, Г.И. Микусев // Казанский мел жури. - 1998*. - Т. 79, № 4. - С. 272-273. Д' Минасов Б.Ш. Хирургическое лечение застарелых повреж дении сухожилий сгибателей пальцев кисти: Пособие для врачей / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев. - Уфа: Здравоохране- ние Башкортостана, 2002. - 72 с. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия,- Руководство для врачей / И.А. Мовшович. - 2-е изд. - М.: Медицина 1994 - 448 с. Науменко Л.Ю. Математическое моделирование биоме- ханических характеристик функциональных структур кисти / Л.Ю. Науменко, Р.И. Дараган, И.И. Павленко // Ор- 1опедия, травматология и протезирование. — 2000. - N? 2. — С. 85—88. НИЙ кисти и падьцев7зНфЯн ИРУР1 ИЯ ОТКРЫТЫХ поврежде- - 184 с. ' Пельзина. - М..- Медицина, 1980. II (3 занский медП»тон СШ"®Я"ИЯ Ч^ожилий / Г Г. I Icttob // Ка- 89. Николаев ГФ ~ Тб7’№ 3' ’ 219-220. Разгибателей , 1 пластика сухожилий сгибателей и 1948,- 154 с ^^Лплечья и кисти / Г.Ф. Николаев. - Л., 90. Новиков А В о Реабилитации ”Рсдслсние потребности в медицинской //Здравоохр РоТф ,ЫХ С Патологией кисти / А.В. Новиков Р- ос. Федерации. - 1998. - № 6. - С. 28-30
1O1 ....... анд М.Ф- Сшивание сухожилий спирт-хиноновым 91. ОберФе' ЭксперИМснтальное исследование) / М.Ф.Обср- кетгуто> Федоров, Б.Г. Гольдина // Хирургия. - 1961. С .04-109. '. ъ-н Б Микрососудистая восстановительная хирур- 92. ° Ьра’ с англ. / Б. О’Брайен. - М.: Медицина, 1981. - 422 с. Г,,Я: 1 ,С ивная пластика шовным материалом с памятью 93. Опера» ОЖИЛЬНОго аппарата / И.Г. Фомичев, В.И.Илю* форм • у ПоНТср д в Илюшенов // VII съезд травмато- ШСНОВ^г»топедов России. Новосибирск, 18-20 сент. 2002 г. догов-ор элп7 Т I - С 491-492 _ Новосибирск, 2002. - 1. 1. С. 471 47 • АЮ Микрохирургическое лечение последствии 94. °Р'12“ ,,,ых повреждений нервов и сухожилий: Автореф. лис канд. мед. наук. - СПб.. 2000. - 24 с. Хкпытыс повреждения кисти / 10.10. Колонтай, М.К. Пан- п' Лко МН лндрусон. С.Ф. Васильев. Е.А. Айзенберг.-Киев: Здоро’в’я, 1983.-С. 88-105. Охотский В П. Первичная гигастика сухожилии сгибате- ? лей при сочетанных повреждениях кисти / В.П. Охотский, И к > Мигулева // Ортопедия, травматология и протезиро- вание. - 1990. - № 12. - С. 11 -16. 97. 11ащук AJO. Ист гользование проводникового обезболивания При ранениях конечностей на этапах медицинской эвакуа- ции: Метод, рекомендации / А.Ю. 11ащук. — М., 1977. - 35 с. 98. ПащукА.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. - М.: Медицина, 1987. - С. 78-82. 99. Повреждения сухожилий кисти у детей / Л.И. Бойко, С.В. Скляр, Л.Н. Харитонюк, В.А. Дегтярь, А.И. Мехов //Сов- ременные аспекты лечения травм кисти и их последств!ни. Матер, докл. науч.-практ. конф. - Днепропетровск, 100. Полозов Р.П. Микрохирургическое лечение сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей, i дис,... канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 19 с. ^ппжне- 101. Профилактика послеоперационных шоинь' сния_ ний у больных с открытыми сочетанными ми верхних конечностей и их последствия. , езд пасьсв, А.В. Козлов. ОЯ. Якушин, Е.В. ",7-20 травматологов-ортопедов России. I °®о<; ^yf}_307. сент. 2002 г. - Новосибирск, 2002. - Г. 1. • „ * „ их 102. 11угачев А.Г. 11овреждсние сухожилии кис _ лечение у детей / А.Г. Пугачев. - М.; Медгиз, 1 )60.
i 02 ...................................... 7()Г РезякинА.Т. Ошибки при оказании первичной помощи больным с повреждением сухожшши сгибателей и нерв* предплечья / А.Т. Резякин, X. ) Закс //С)Р*опедии, травма- тология и протезирование. - 1975.-№ 11.-е. 13-15. 104 Розов В.И. Повреждения сухожилии, их последствия и те палия / В.И. Розов // Новый хир. арх. - 1932. - т. 25 Кн WO.- С. 516-527. 1 os Розов В.и. Повреждения сухожилии кисти и пальцев и их лечение / В.И. Розов. - М.: Медгиз, 1952. - 192 с. 106 Розов В.И. Актуальные вопросы первичного шва сухожи- лий сгибателей пальцев кисти / В.И. Розов, А.А. Лимберг // Вест, хирургии им. И.И. 1рекова. — 1958. — № 6. - С. 3-10 107. Розовская Т.П. Исходы лечения изолированных и соче- танных повреждений сухожилий сгибателей и нервов пальцев и кисти у детей / Т.П. Розовская, И.Е. Микусев // Клинические аспекты травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - Ижевск: Удмуртия, 1981.- Вып. 2. - С. 138-14. 108. Розовская Т.П. Восстановительное лечение поврежде- ний сухожилий сгибателей в пределах синовиально-апо- невротического канала / Т.П. Розовская, И.Е. Микусев, Г.Г. Неттов // Реабилитация больных с некоторыми забо- леваниями и повреждениями кисти: Сб. науч, тр.; Под ред. В.В. Азолова. - Горький, НИИТО. - 1987. - С. 157-160. 109. Савченко В.И. Методологические основы реабилитаци- онного лечения пострадавших с открытыми травмами кисти / В.И. Савченко // Здоровье. Медицинская Эколо- гия. Наука. - 2002. - № 1-2. - С. 29-33- 1 10. Сакс Л.А. Микрохирургия в оперативном лечении повреж- дений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1999- - 29с. 111. Семенов Г.М. Хирургический шов / Г.М. Семенов, В.Л. Пет- ришин, М.В. Ковшова. - СПб.: Питер, 2001. - 256 с. 112. Скороглядов А.В. Проводниковое обезболивание при операциях на конечностях / А.В. Скороглядов // Сов. мед. - 1979. -№3. - С. 111-114. 1 13. Смрчка В. Реабилитация в пластической хирургии су- хожилий сгибателей / В. Смрчка, М. Копршивова // Acta Chirurgiae Plasticae. - 1985. - Т. 27, № 4. - С. 234-241- 1 14. Соломенко А.В. Результаты ранней аутопластики при пов- реждении сухожилий сгибателей пальцев в «критической зоне» / А.В. Соломенко, А.А. Лернер // Ортопедия, травма тология и протезирование. - 1982. - № 4. - С. 38-39-
Литература.........................................*> *> 7i5 СтасюкЛ.М. Восстановление сгибательного аппарата 11 кисти после повреждения сухожилий в критической зоне / А.М. Стасюк // VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 18 20 cent. 2002 г. — Новосибирск 2002. - Т. II. - С. 295. 16 Тихонович Л.В. Мышечная пластика при параличах лучс- вого нерва огнестрельного происхождения / А.В. Тихоно- вич. - М.: Медгиз, 1950. - 252 с. 117 Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-дви- гательного аппарата / В.Ф. Трубников. - Киев: Здоров’я, 1984.-328 с. 118. Ультрасонографическое исследование при повреждени- ях сухожилий пальцев кисти / В.В. Кузьменко, В.Ф. Кор- шунов, Н.А. Еськин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская // Совре- менные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Матер, докл. науч.-практ. конф. - Днепропетровск, 1998. -С. 31-32. 119. Условия проведения реконструктивных операций при острой ишемии верхней конечности и ее сегментов / А.А. Фоминых, А.Н. Горячев, И.В. Репин, В.В. Быков // Ге- ний ортопедии. - 2002. - № 3. - С. 33-41. 120. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. - 3-е изд. - Л.: Меди- цина, 1986. - 352 с. 121. Функциональное обоснование кинезотерапии после шва сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.Е. Львов, М.В. Ни- конова, И.С. Насонова, Е.Г. Карпова, А.В. Воробьев // Пато- логия кисти (диагностика, лечение и реабилитация): Сб. науч. тр. - СПб., 1994. - С. 52-57. 122. Хасиев Б.Г. Лечение больных с застарелыми повреждения- ми сухожилий сгибателей в пределах ладони и пальцев: Ав- тореф. дис.... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1990. - 32 с. 123. Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев, В. Божков, И. Ма- тев, Е. Панева-Холевич, Д. Ранев, Я. Холевич. - София: Ме- дицина и физкультура, 1971. - С. 49-80. 124. Холевич Я. Шов и пластика сухожилий в области киш и и пальцев / Я. Холевич // Ортопедия, травматология и про- тезирование. - 1962. - № 12. - С. 67-75. 125. Холевич Я. Повреждение сухожилий кисти и пальцев Я. Холевич, И. Матев // Многотомное руководство по ор- топедии и травматологии; Под ред. Н.П. Новаченко. Медицина, 1968. - Т. 3- - С. 537-574.
ЛиЛ®Р.а^ра 126. Черенок E.II. Реабилитация больных после восст- . тельных операций при повреждении сухожилии телей пальцев кисти / Е.П. Черенок, Я.И. Крыжа. С‘иба* // Травма. - 2002. - Т. 3, № 2.-С. 168-172. аНо»ский 127. Черетенко И.П. Капроновая нить - как шовный риал при восстановлении сухожилий /Иц ц(. МаТе' ко // Ежегодник науч, работ Алма-Атинского РСТеН* усовершенствования врачей. - Алма-Ата i960 ”Н'1а - С. 393-395. ’ Л ' Т- 4. 128. Шапиро М.С. Динамика прочности клеевого соеД| костей и сухожилий / М.С. Шапиро // Ортопедия ИИСНИя тология и протезирование. - 1973. - № 12.-е 42-1"ВМа 129. Шугаров Н.А. Сравнительная характеристика о- ткани сухожилия и паратенона в эксперименте и.‘,КЦИИ ный материал /Н.А. Шугаров, В.В. Лапин, В.А. Васин //о* топедия, травматология и протезирование - 1976 м -С. 44-46. ' у/о--№6. 130. Шугаров Н.А. Лечение свежих изолированных повреж- дений сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти / Н.А. Шугаров, В.В. Лапин // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № 5. - С. 6-9. 131. Ярцев Ю.А. К вопросу о технике сухожильного шва / Ю.А. Ярцев // Ортопедия, травматология и протезирова- ние. - 1962.-№ 12.-С. 15-17. 132. Biomechanical Analysis of the Suture Technique for Repair of Flexor Tendon Lacerations / N. Labana, T. Messer, E. Lautenschager, S. Nagda, D.A. Nagle / J. Hand Surg. - 2001. - Vol. 24B, № 4. - P. 297-300. 133. Biomechanical studies of 3 different 6-strand flexor tendon repair techniques / R.G. Xie, S. Zhang, J.B. Tang, F. Chen // J. Hand Surg. - 2002. - Vol. 27A, № 4. - P. 621 -627. 154. Boyes J.H. Flexor tendon grafts in the fingers and thumb. A study of factors influencing results in 1000 cases / J.H. Boyes, H.H. Stark // J. Bone and Joint Surg. - 1971. - Vol. 5ЗА. - P. 1332-1342. 135. Bruner J.M. The zig-zag volar-digital incision for flexor tendon surgery / J.M. Bruner / Plast. Reconstr. Surg. - 1967. - Vol. 4 • -P. 571-574. 136. Buck-Gramko D. Bewertungskriterien bci Nchuntersuchun gen von Beugesehnenwiederherstellungcn / Gramko, F.E. Dietrich, S. Goggc // Handchirurgic. - !9 1 - №8. -S. 65-69.
Литература...............................................1 о 5 *.*27 BunnellS. Surgery of the Hand / S. Bunnell. - Philadelphia ’ Lippincott, 1944. - P. 449-502. 158 Chick L.R. A history of tendon operation / LR, Chick RL Walton // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1989 Vol. 168, № 2.-P. 183-188. 139. Complication of flexor tendon repair in the hand: MRI imaging assessment /J.L. Drape, O. Silbermann-Hoffman, P. llouvct et al. // Radiology. - 1996. - Vol. 198, № 1. - p. 219-224. 140. Design and Versatility / C.C. Chuang David, L IL Colony H.C. Chen et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1989. - Vol. 84, № 1 ’ - P. 100-107. 141. DovanT.T. Eight-Strand Core Suture Technique for Repair of Intrasynovial Flexor Tendon Lacerations / T.T. Dovan, K.T. Ditsios, M.I. Boyer // Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. - 2003. - Vol. 7, № 2. - P. 70-74. 142. Eaton C. Electronic Hand Surgery Textbook. - www. eatonhand.com 143. Entin M.A. Philosophy of Tendon Repair / M.A. Entin // Orthop. Clin. N. Am. - 1973. - Vol. 4, № 4. - P. 859-864. 144. Evaluation of Different Systems of Measurement of Active Range of Motion of the Finger, after Flexor Tendon Repair in Zone II of the Hand / D. Haralambos, V. Psychoyios, G. Koutsoudis et al. // 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Istanbul, Turkey, June 10-14, 2001. - Istanbul, 2001. - P. 135-137. 145. Furlow LT. The role of tendon tissue in tendon healing / L.T. Furlow I Plast. Reconstr. Surg. - 1976. - Vol. 57. - P. 39-49. 146. Georgeu G.A. Lateral Digital Photography with Computer- Aid-Goniometry Versus Standard Goniometry for Recording Finger Joint Angles / G.A. Georgeu, S. Mayfield, A.M. Logan // J. Hand Surg. - 2002. - Vol. 27B, № 2. - P. 184-186. 147. Groin Flap Design and Versatility / C.C. Chuang David, LH. Colony, H.C. Chen et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 1989- -Vol. 84, № l.-P. 110-117. 148. Hatanaka H. Effect of the cross-sectional area of locking loops in flexor tendon repair / II. Hatanaka, P.R. Manske //J. Hand Surg. - 1999. - Vol. 24A, № 4. - P. 751-760. 149. Ikuta Y. Postoperative Results of Looped Nylon Suture User in Injuries of the Digital Flexor Tendons / Y. Ikuta, K. Isuge //J • Hand Surg. - 1985.- Vol. 10B,№ l.-P. 67-72. 150. Kleinert H.E. Flexor tendon injuries / H.E. Klcinert, S. Sc t p< T. Gill//Surg. Clin. N. Am. - 1981. - Vol. 61, № 2. -R -6/ 2
Литература 106 ........ Kie’inerl Н Е. Report of the Committee on Tendon Injuries 5I' / H.E. Kleincrt. C. Verdun //J. Hund Surg. - 1983. - № 8. _ P 794-798. i Kurs fur die Chirurgia der Hand, Praparierskriptum /J. Bohler 1 W Hintringer, V. Leixnering, A. Bohler. - Wien, 2001. - P. 61 ’ 15S LeddyJ.P. Flexor Tendon - Acute Injuries / J.P. Leddy // Operative I land Surgery; Ed. D.P. Green. — 3rd ed. — Churchhill— Livingstone, 1993- -B 1823-1851. 154 Lovett W.L. Nerve Injuries: Management and Rehabilitation / W.L. Lovett, M. McCalla // Orthop. Clin. N. Am. - 1933 _ Vol. 14, № 4. - В 767-778. 155. LundborgG. Experimental studies on cellular mechanisms involved in healing of animal and human flexor tendon in synovial environment / G. Lundborg, F. Rank // Hand. - 1980. - № 12. - P. 3. 156. Mathew P. Factors in adherence of flexor tendon after repair / P. Mathew, H. Richards //J. Bone and Joint Surg. - i960 - Vol. 58B, № 2. - P. 230-236. 157. McDowell C.L. Tendon healing: An experimental model in the dog / C.L. McDowell, D.M. Snyder //J. Hand Surg. - 1977 -№ 2.- P. 122-126. 158. McFarlane R.M. Flexor Tendon Injuries Within the Fingers I R.M. McFarlane, R. Lamon, G. Jarvis // J. Trauma. - 1968. - Vol. 8, № 6.-P. 986-1003. 159- McGrouther D.A. Flexor tendon excursion in «по-man’s land» / D.A. McGrouther, M.R. Ahmed // Hand. - 1981 -№13- P. 129-141. McLarney E. Biomechanical Analysis of the Cruciate Four- F1/exor Tend°n Repair / E. McLarney, H. Hoffman, 1 (1 м и 1 Hand Surg’ ~ 200°- ~ Vo1- 24Л’№ 2- ~ В 295-301. 1 ’Jcndon Injuries/L. Milford//Campbell’s Operative 1iCfIEd’ A,H'Crenshaw. - St. Louis: Mosby Company, 1987. - P. 149-182. kino?.*1? K J Long-term follow-up of primary flexor pollicis 1901 rrhaphies / KJ. Noonan, W.F. Blair //J. Hand Surg. 163 Pe cЯ ~.VoL 16л -р-653-662. the P in F ^.ryLicc to Galen the Classic: On the Usefulness of N > 41f - P 4 B°dy ' LR PeUier " Clin- Orth°P- - 2OO3‘ ' bctwZ^!»^ * lcxorP°llicislongus tendon repair: A comparison // Han.dynamiC andSUticsPHntage/ N.J. Percival, PJ. Sykes //J. Hand Surg.- 1989. -Vol. 14, № 4. -P 412-415.
Литература...............................................,'.Т. Potenza A.D. Flexor Tendon Injuries / A.D. Potenza // Orthop. Clin. N. Am. - 1970. - Vol. 1, № 2. - P. 355-373- 166 Potenza A.D. Philosophy of Flexor Tendon Surgery / A.D. Potenza // Orthop. Clin. N. Am. - 1986. - Vol. 17, № 3. - P. 349-352. 167 Primary Epineural Repair of the Ulnar Nerve in Children / DG Bolitho, M. Boustred, D.A. Hudson, K. Hodson // J. Hand Surg. - 1999- - Vol. 24A, № 1. - P. 16-20. 168 Primary repair of flexor tendons / H.E. Kleinert, J.E. Kutz, F. Atasoy, F.Stormo // Orthop. Clin. N. Am. - 1973. - Vol. 4* - P. 865-867. 169. Primary repair of lacerated flexor tendons in no-man’s land (abstract) / H.E. Kleinert, J.E. Kurz, T.S. Ashbell, E. Marinez / J. Bone and Joint Surg. - 1967. - Vol. 49A. - P. 577. 170. Shaw Wilgis E.F. Classic Papers in Hand Surgery / Wilgis E.F. Shaw/J. Hand Surg. - 2000. - Vol. 25A, № l.-P. 14-18. 171. Stainberg D.R. Acute Flexor Tendon Injuries/D.R. Stainberg // Orthop. Clin. N. Am. - 1992. - Vol. 23, № 1. - P. 125- 140. 172. Stainberg D.R. Flexor Tendon Laceration in the Hand / D.R. Stainberg // Univ, of Pennsylvania Orthop. J. - 1997. - № l.-P. 1-11. 173. Strickland J.W. Digital function following flexor tendon repair in Zone II: A comparison of immobilization and controlled passive motion technique / J.W. Strickland, S.V. Glogovac //J. Hand Surg. - 1980. - № 6. - P. 537-543. 174. StricklandJ.W. Management of Acute Flexor Tendon / J.W. Strickland // Orthop. Clin. N. Am. - 1983. - Vol. 14, № 4. - P. 827-849. 175. Strickland J.W. Flexor Tendon Injuries. Part 1. Anatomy, Physiology, Biomechanics, Healing, and Adhesion Formation Around a Repair Tendon / J.W. Strickland // Orthop. Rev. - 1986. - Vol. 15, № 10. - P. 21-34. 176. Strickland J.W. Flexor tendon injuries. Part 5. Flexor tenolysis, rehabilitation and results / J.W. Strickland // Orthop. Rev. - 1987. - Vol. 16, № 3- - P. 33-49. 177. Strickland J.W. Flexor Tendon Repair — Indiana Method / J.W. Strickland // The Indiana Hand Center Newsletter. 1993.-Vol. 1,1s. 1, Spring. -P. 1-19. 178. StricklandJ.W. Flexor Tendon Injuries: I. Foundation of Treatment / J.W. Strickland // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1995. - Vol. 3, № 1. - P. 44-54.
-| 08 .............................. • • 179 Strickland J.W. Development of Flexor Tendon Surgery Twenty-Five Years of Progress /J.W. Strickland //J. 1 land Surg. — 2000. - Vol. 25A, № 2. — P. 214—235. 180 The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendon repair in zone 2 / L. Adolfsson, G Soderberg, M. Larsson, K.E. Karlander // J. Hand Surg. _ 1996.-Vol. 2 IB, № l.-P. 67-71. 181 The effect of increased peripheral suture purchase on the strength of flexor tendon repairs / G.A. Merrell, S.W. Wolfe, W.J. Kacena, Y. Gao, M.A. Kacena // J. Hand Surg. - 2003. - Vol. 28A, № 3. - P. 464-468. 182 The Littler Line Method and the Area Under a Gaussian Curve: A New Method of Assessing Digital Range of Motion / L.W. Catalano, R.H. Browne, P.R. Carter et al. //J. Hand Surg. - 2001. - Vol. 2бА, № l.-P. 23-30. 183. The Mantero Flexor Tendon Repair in Zone 1 / D.Guinard, F. Montanier, D. Thomas ct al. // J. Hand Surg. - 1999. _ Vol. 24B, № 2. - P. 148-151. 184. Tsuge K. Intra-Tedinous Tendon Suture in the Hand / K. Tsuge, Y. Ikuta, Y. Matsuishi // Hand. - 1975. - Vol. 7, № 3. - P. 250- 255. 185. Tsuge K. Repair of flexor tendons by intratendinous tendon suture / K. Tsuge, Y. Ikuta, Y. Matsuishi // J. Hand. - 1977. - Vol. 2, № 6. - P. 436-440. 186. Verdan C.E. Primary repair of flexor tendons / C.E. Verdan //J. Bone and Joint Surg. - I960. - Vol. 42A. - P. 647-657. 187. Verdan C.E. Half a century of flexor-tendon surgery. Current status and changing philosophies / C.E. Verdan //J. Bone and Joint Surg. - 1972. - Vol. 54A, № 3. - P 472-491. 188. Wang B. Increased Suture Embedment in Tendons: An Effective Method to Improve Repair Strength / B. Wang, J.B. Tang 11 J- Hand Surg. - 2002. - Vol. 27B, № 4. - P. 333-336. 189. White William L. Secondary Restoration of Finger Flexion by Digital Tendon Grafts / William L. White // Am. J. Surg. - 1956. - Vol. 91.- P. 662-668. 190. Zolotov A.S. Assessment of the flexor tendon suture results I A.S. Zolotov // International Congress «The Tactic Aspects in Reconstructive Microsurgery». - Bishkek, 2002. - P. 44-45-
Оглавление Введение Глава 1 Краткие исторические сведения Сухожильный шов 7 Восстановительное лечение 17 Оценка результатов лечения 23 Глава 2 Петлевой шов Тсуге и его модификации 29 Варианты петлевого шва 29 Лабораторные испытания 41 Глава 3 Применение петлевого шва при лечении повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти 47 Собственные клинические наблюдения 47 Техника операции 52 Глава 4 Методика проведения послеоперационного лечения 61 Протокол послеоперационного восстановительного лечения 64 Глава 5 Оценка результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти 69 Выбор методики оценки 69 Клиническая оценка результатов 75 Заключение 87 Список литературы 93
Научное издание Золотов Александр Сергеевич Зеленин Вадим Николаевич Сороковиков Владимир Алексеевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Редактор С.Н. Бараховская Корректор О.Л. Черных Художник К.А. Фалеев Оригинал-макет Л.И. Арсентьев Сдано в набор 19.05.06 . Подписано в печать 02.03.07. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Гарнитура Garamond _____Уел, печ. л. 6,4, Уч.-изд, л. 5,8. Тираж 500 экз. Заказ Ne 045-07_ Отпечатано в РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и ЦОП БИБММ ИГУ.