БИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕКШНСТкУРОЛОГИЯБолезнипредстательнойжелезыПод редакциейчл.-кор. РАМН Ю.Г. АляеваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
БИБЛИОТЕКА8^» ВРЖЧДСИЕЦИШСТД
УРОЛОГИЯБолезнипредстательнойжелезыПод редакциейчл.-кор. РАМН Ю.Г. АляеваМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2009
УДК 616.65(083.13)
ББК 56.9
Б79Б79 Болезни предстательной железы / иод ред. Ю.Г, Лляева. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. — (Серия «Библиотека врача-спсииа-
листа»).18БК 978-5-9704-0870-4В руководстве, согласно современным лечебно-диагностическим прин¬
ципам, раскрыты наиболее актуальные аспекты заболеваний предстательной
железы. Материал1>1 изложены с учётом социальной значимости проблемы,
современных требований к диагностике и лечению как в амбулаторно-
поликлинических, так и в стационарных условиях. В руководстве рассмо¬
трены наиболее часто встречающиеся заболевания: хронический просгатит,
гиперплазия, рак простаты. Подробно освещены вопросы диагност'ики,
стадирования, дифференциальной диагностики и лечения данных заболе¬
ваний. Основные акце!ггы сделаны на ранней диагностике, профилактике
и лечении предраковых состояний простаты.Предназначено врачам-урологам, студентам медицинских вузов.УДК 616.65(083.13)
ББК 56.9Права на данное издание принадлежат издательской группе ГЭОТАР-
Медиа», Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде
части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного раз¬
решения издательской группы.© Коллектив авторов, 2008
ISBN 978-5-9704-0870-4 © Издательская фуппа «ГЭОТЛР-Медиа», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕУчастники издания	4Список сокращений	5Глава 1. Диагностика заболеваний предстательной железы	7Лабораторные методы исследования			16Инструментальные методы исследования	23Лучевые методы исследования предстательной железы	29Ультразвуковая диагностика	29Методы томографической диагностики заболеванийпредстательной железы	61Компьютерная томография	62Магнитно-резонансная томохрафия	76Интраоперационное трансректальное ультразвуковое
исследование			93Глава 2. Просгатит	101Острый бактериальный простатит	102Хронический бактериальный простатит	107Воспалительный синдром хронической тазовой боли	114Невоспалительный синдром хронической тазовой боли	117Бессимптомный воспалительный простатит	122I	лава 3. Доброкачествеття гиперплазияпредстательной железы	126Глава 4. Рак предстательной железы	156
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРЛляев Юрий Геннадьевич — д-р мед. па.ук, проф., чл.-кор.
РАМН, зав. кафедрой урологии Московской медицинской акаде¬
мии (ММА) им. И.М. Сеченова, заслуженный врач РФАВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВАляев Юрий Геннадьевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор.
РАМН, зав. кафедрой урологии ММА им. И.М. Сеченова, заслу¬
женный врач РФАхвледиани Ника Джумберович — канд. мед. наук, научный
сотрудник научной группы при кафедре урологии ММА им,
И.М. СеченоваБезруков Евгений Алексеевич — канд. мед. наук, зав. отделением
клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
Локшин Константин Леонидович — д-р мед. наук, старший науч¬
ный сотрудник научной группы при кафедре урологии ММА им.
И.М. СеченоваМорозов Сергей Павлович — канд. мед. наук, доцент кафедры луче¬
вой диагностики и терапии ГОУВПО ММА им, И.М. Сеченова, зав.
отделением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансьюй
томографии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликли¬
никой» УД Президента РФХарчилава Реваз Ревазович — канд. мед. наук, врач-уролог кли¬
ники урологии ММА им. И.М. СеченоваШестиперов Павел Александрович — клинический ординатор
клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова
список СОКРАЩЕНИЙ*	— обозначение торгового наименования лекарственного средства
® — препарат, аннулированный из Государственного peecipa
лекарственных средств^ — препарат, не зарегистрированный в РоссииВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияГПЖ — гиперплазия предстательной железыЖКТ ~ желудочно-кишечный трактИ ВО — инфравезикальная обструкцияКОЕ — кол опиеобразующая единицаКТ — компьютерная томографияММА — Московская медицинская академияММ ЦУГ — микционная мультиспиральная цистоуретрографияМНР — мультипланарная реформацияMPI' — магни'гно-резонансная томографияНМП — нижние мочевые путиПВД — профиль внутриуретрального давленияПЖ — предстательная железаПИН — простатическая интраэпителиа;[Ы1ая неоплазияПРИ — пальцевое ректальное исследованиеПСА — простатоспецифичный антигенП1^Р — иолимеразная цепная реакцияПЭ1' — позитрон?го-эмиссионная томографияРИФ — реакция иммунофлуоресценцииРНК — рибонуклеиьювая кислотаРПЖ — рак предстательной железыРПЭ — радикальная простатэктомияСИ МП — симптомы нижних мочевых пугейСОД — суммарная очаговая дозаТЛУЗИ — трансабдоминальное ультразвуковое исследование
ТРУЗИ — трансрсктальное ультразвуковое исследование
ГУРП — трап сур етральная резекция простаты
УЗИ — ультразвуковое исследованиеУМЦУС ультразвуковая микционная цистоуретроскопияХП — хронический простатитЩФ — щелочная фосфатазаЭУДИ ~ эхоуродинамическос исследование
Глава 1Диашостика заболеваний
предстательной железыТермин «простата» (греч. pro — перед, впереди; hista-
nai — стоять) впервые бьш упомянут греческим врачом
Герофююм, жившим в VI в. до н.э. Герофил использовал
это слово для 0писа1£ия расположения органов по отно¬
шению к мочевому пузырю, а не в качестве определения
для предстательной железы (ПЖ), которую он описывал
как «губчатую ткань около шейки мочевого пузыря»
(рис. 1-1, см. цв. вклейку).Как часть мужской половой системы простата впервые
была описана и изображена Андреасом Визалием сначала
в его «Анатомических таблицах», а затем в фундаменталь¬
ном труде «О строении человеческого тела» (рис. 1-2).В середине XVI в. Ферри и Лакуна первыми, независи¬
мо друг от друга, связали острую задержку мочи с заболе¬
ванием предстательной железы, а первое утверждение о
гиперплазии простаты, как о причине инфравезикальной
обструкции было сделано французск>1М врачом Жаном
Роланом лишь в 1649 г.Рис. 1-2. Мочеполовая система в «Анатомических таблицах». Андреас Визалий
{1538).
8 ■ ГЛАВА 1	Обследование пациента с заболеваниями іфсдстательной железы
необходимо начинать с собеседования, тщательного сбора жалоб и
анамнеза, на основании чего можно установить предварительный диа¬
гноз. Для составления адекватаого анамнеза следует обратить особое
внимание на длительность заболевания, состояние мочевых ііуїсй,
предшествовавших операций и манипуляций на мочевых путях, выяс¬
нить, какое лечение проводилось или проводится в настоящее время.
Во время беседы оценивают характер боли, расстройства мочеиспуска¬
ния, макроскопические изменеьіия мочи, нарушения половой функ¬
ции и т.д. Уточняют сопутствующие заболевания. При этом особое
внимание уделяюг состояниям, которые могут привести к наруиіению
мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, наруитения
мозгового кровообращения, инсульт, заболевсшия спинного мозга,
заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм
и т.п.). Кроме того, оценивают общее состояние пациента и степень
его готовности к возможным оперативным вмешательствам.Заболевания предстательной железы, как правило, манифе¬
стируют симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Следует
отметить значительную вариабельность жалоб больных, связанную
с характером индивидуальной оценки дискомфорта, вьтзванноі'о
нарушениями мочеиспускания.АНКЕТИРОВАНИЕСложность объективной оценки выраженности симптомов при¬
вела к необходимости разработки различных систем для унифи¬
кации подсчёта и контроля симптомов нижних мочевых путей,
связанных с различными заболеваниями простаты, в динамике. За
последние десятилетия преддожено множество опросников, пер¬
вые из которых были разработаны Боярски в 1976 г. и Мэдсоном и
Иверсеном в 1983 г. В 1992 г. Американской урологической ассо¬
циацией {ЛиЛ) создан Комитет по измерениям с целью создания
оптимального опросника для количественной оценки симптомов
и качества жизни больных гиперплазией простаты. В результате
появились индекс симптомов Американской урологической ассо¬
циации — AUA-SI (или IPSS) и анкета Международного общества
континенции {ICS-BPH). Основная анкета, рекомендованная в
настоящее время к повсеместному применению Международным
консультативным советом по гиперплазии предстательной железы
под эгидой воз, — шкала суммарной оценки симптомов при забо¬
леваниях простаты (Jnternaiional Prostate Symptom Score — IPSS) с
показателем беспокойства {Bother Score — BS), обусловленного рас¬
стройствами мочеиспускания (ранее вопрос о качестве жизни —
ДИЛГНОСТИКЛ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 9Quality of Life — QoL). С момента официального представления
в 1992 г. данная анкета, переведённая на русский язык в клинике
урологии ММА им, И.М. Сеченова, предназначена для постановки
диагноза гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) и определе¬
ния влияния данного заболевания на качество жизни, а также для
выбора с'гратегии лечения и оценки его результатов. Анкету IPSS
также используют для оценки СНМП у больных раком простаты
и хроническим простатитом (табл. 1-1).Таблица 1-1. Международная шкала симптомов заболеваний предстательной железы IPSS/BS
(QoL)Шкала IPSSниког¬дареже,
чем
1 раа
из 5реже,
чем в
поло¬
вине
случа¬
евпри¬
мерно в
полови¬
не слу¬
чаевчаще,
чем в
полови¬
не слу¬
чаевпочтивсегдаD123451. Как часто в течение последнего
месяца у Вас было ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря после
мочеиспускания?2. Как часто в течение лослсд[)его месяца
у Вас была потребность мочиться чаще,чем через 2 часа после последнего
мочеиспусканий?3. Как часто в течение последнего
месяца у Вас имелось прерывистое
мочеиспускание?4. Как часто в течение последнего
месяца Вам было трудна временно
воздержаться от мочеиспускания?5. Как часто в течение последнего месяца
у Вас была слабая струя мочи?6. Как часто в течение последнего месяца
Вам приходилось натуживаться, чтобы
нача1Ь мочеиспускание?7, Как часто в течение последнего месяца
Вам приходилось вставать ночью
с постели, чтобы помочиться?Суммарный балл по IPSS =Как бы Вы отнеслись к тому, если быпрекрасно0неудовлетвори¬Вам пришлось жить с имеющимися у Васхорошо1тельно4проблемами с мочеиспусканием до концаудовлетворительно2плохо5жизни? {выберте один вариант ответа)смешанное чувство3очень плохо6Bs (Qo4):
10 • ГЛАВА 1До недавнего времени было трудно оценивать симптоматологию
пациентов с хроническим простатитом. Сложность заключалась
не только в сравнении выраженности симптомов у различных
пациентов, но также в оценке частоты их возникновения, тяже¬
сти проявлений, динамики во времени у конкретного больного.
Это наглядно продемонстрировано в большинстве исследований,
опубликованных в течение последних десятилетий и посвящённых
проблеме лечения простатита. Без стандар'гизированного подхода
к интерпретации симптомов результаты проведённого лечения
оценивали крайне субъективно и сравнить эффективность различ¬
ных методов не представлялось возможным.В результате многоцентрового исследования, проведенного
Национальным институтом здоровья США (1999), была разрабо¬
тана анкета для объективизации симптомов хронического проста¬
тита, которая также используется с целью оценки и последующего
контроля эффективности лечения, — индекс симптомов хрониче¬
ского простатита (N^H-CPS1) (табл. 1-2),Таблица 1-2. Шкала симптомов хронического простатита М1Н-СР$1Боль или дискомфорт1. Приходилось ли Вам в течение последней недели
испытывать боль в следующих областях:A.	В области промежности.Б. В области мошонки.B.	В области полового члена вне акта мочеиспускания.
Г. В нижних отделах живота.Да{1)
Да (1)
Да (1)
Да(1)Нет (0)
Нет (0)
Нет (0)
Нет (0)2. Ощущали ли Вы в течение последней недели;
А. Боль или жжение при мочеиспускании.Б. Боль или дискомфорт во время эякуляции.Да (1)
Да(1)Нет (0)
Нет (0)3, Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль
или дискомфорт в любой из вышеперечисленных ситуаций?Никогда (0)
Изредка (1)
Иногда (2)
Часто (3)
Обычно (4)
Всегда (5)4. Укажите степень боли дискомфорта на шкале1 1нет боли 01 2345678 9 10 непереносимая больМочеиспускание5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чув¬
ство неполного опорожнения мочевого пузыря?Никогда (0)Менее чем 1 из 5 раз (1)
Менее 1/2 случаев (2)
Около 1/2 случаев (3)
Более 1/2 случаев (4)
Почти всегда (5)
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 11Окончание табл. 1-26. Как часто Вам приходилось мочиться чаще, чем через 2 часа
после последнего мочеислускания?Никогда (0)Менее чем 1 из 5 раз (1)
Менее 1/2 случаев (2)
Около 1/2 случаев (3)
Более 1/2 случаев (4)
Почти всегда (5)Влияние на качество жизни7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы
обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболе¬
вания?Нет (0)
Изредка (1)
Иногда (2)
Часто (3)8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течение
последней недели?Нет (0)
Изредка (1)
Иногда (2)
Часто (3)9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам приш/юсь жить
с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?Отлично (0)Хорошо (1)Удовлетворительно (2)
Смешанное чувство (3)
Неудовлетворительно (4)
Плохо (5)
с ужасом <6)Боль (1 а-г, 2, 3, 4)Дизурия f5. 6^ Качвство жизни (7, 8, 9]Доказано, что состояние больного простатитом может быть адек¬
ватно оценено балльной регистрацией симптомов боли или диском¬
форта (с учётом локализации, частоты, выраженности), нарушения
мочеиспускания, а также влш11[ием этих симптомов на качество
жт-тзии пациентов. В девяти отдельных вопросах, сформулирован¬
ных в доступной для больного форме, отражена вся важная инфор¬
мация. Компактность анкеты позволяет большинству пациентов
заполнить её в течение 5 мин, а врачу — оперативно получить необ¬
ходимую информацию. Полная характеристика болевого сигщрома
отражена в ответах на четыре вопроса и выражена в интервале 0—21.
Симптомы нарушения мочеиспускания оценивают в игп'ервале0—10, в то время как влияние на качество жизни определено интер¬
валом 0—12. Каждый из этих разделов может быть исследован изо¬
лированно или все три значения суммирукуг для получения обшего
значения NIH-CPSI (интервал 0-43).Для определения состояния половой функции пациентов до,
в процессе, и/или после проводимой терапии применяют краткий
опросник для оценки половой функции — Brief Sexual Function
Inventory (В8Р1)(табл. 1-3).
Таблица 1-3. Краткий опросник для оценки мужской половой функции ВВП01в течение последнего месяца как часто
Вы испытывали половое влечение?Ни разу
0Один или два раза
1Несколькораз2Многораз3Почтиежедневно4В течение последнего месяца какОтсутствуетНизкаяСредняяВыше среднейВысокаяВы можете оденить силу полового
влечения?01234в течение последнего месяца как частоИи разуНесколько разДовольно частоПочти всегдаВсегда=ЕВы отмечали появление полной или
частичной эрекции при сексуальной
стимуляции?01234в течение последнего месяца какНи разуНесколько разДовольно частоПочти всегдаВсегда0.<г>часто Вы отмечали появление эрекции,
достаточной для полового сношения?01234В течение последнего месяца как частоЭрекции не былоБольшиеНекоторыеНебольшиеПроблем неу Вас были трудности при достижениисовсемтрудноститрудностизатруднениябылоэрекции?01234В течение последнего месяца как частоНе было эяку¬БольшиеНекоторыеНебольшиеПроблем неку Вас отмечались проблемы с эякуля¬ляцийпроблемыпроблемызатруднениябылокцией?01234Э;В течение последнего месяцаНе былоСильноВызывалоВызывалоНе беспокоилоскбеспокоило ли Вас то количествоэякуляцийбеспокоилоумеренноенебольшое4госпермы, которое выделялось при
эякуляции?01беспокойство2беспокойство3Окончание табл. 1-3JQгшНасколько большой проблемой для Вас
было снижение полового влечения
в течение последнего месяца?Большойпроблемой0Проблемойсреднейважности1Небольшойпроблемой2Оченьнезначительнойпроблемой3Не являлосьпроблемой4В!изОсис:<ЬбXшНасколько большой проблемой для Вас
было достижение и сохранение стойкой
эрекции (за последний месяц)?Большойпроблемой0Проблемой
средней важности
1Небольшойпроблемой2Оченьнезначительнойпроблемой3Неявлялосьпроблемой4эНасколько большой проблемой для
Вас было качество эякуляции в течение
последнего месяца?Было большой
проблемой
0проблемой
средней важности
1Небольшойпроблемой2Очень незначи¬
тельной
проблемой
3Не являлосьпроблемой4и11В целом, насколько Вы удовлетворены
качеством вашей половой жизни в тече¬
ние последнего месяца?Абсолютно не
удовлетворен
0’ Большей частью
не удовлетворен
1Смешанноечувство2Большей частьюудовлетворен3Полностьюудовлетворен4§1.Iо
14 • ГЛАВА 1Для определения суточного диуреза, соотношения дневно¬
го и ночного диуреза, а ^акже объема каждого мочеиспускания
успешно используют простой метод регистрации — «Дневники
мочеиспусканий». В них больные на протяжении 3-5 сут отмеча¬
ют время, количество и характер принимаемой жидкости, время
микции и объём вьщеленной мочи.Данные вышеперечисленных опросников упрощают выявле¬
ние и анализ жалоб больного, дают возможность количественно
оценить симптомы заболевания, получить суммарную объектив¬
ную характеристику всего многообразия клинических проявле¬
ний заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым
рядом. Они весьма эффективны для контроля состояния больных
в динамике и оценки результатов проводимой терапии.ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫПальцевое ректальное исследование (ПРИ) — субъективный
метод диагностики, эффективность которого зависит от опыта
врача. Его достоинства — простота выполнения, безопасность и
сравнительно невысокая стоимость. ПРИ предстательной желе¬
зы и семенных пузырьков осуществляют в положении больного
на боку, спине или стоя с наклоном туловища на 90° вперёд.
Исследование производят в перчатках через прямую кишку указа-
тельны.м пальцем правой руки, предварительно смазанным вазе¬
лином (рис, 1-3).БрюшинаМочеточникАнальный каналРис. 1-3. Пальпация предстательной железы.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 15Исследование семенных пузырьков проводят в положении боль¬
ного на корточках, на стуле или табуретке, когда пациеш как бы
садится на палец руки исследующего. У здоровых людей семенные
пузырьки не определяют, в случае поражения — прощупывают
выше предстательной железы в виде округлого и тяжистого уплот¬
нения (рис. 1-4).Рис. 1-4. Способы пальцевого ректального иссле¬
дования простаты: а — 8 положении больного на
правом боку, б — на спине, в — в полусогнутом
вертикальном положении; г — положение больно¬
го при исследовании семенных пузырьков.
16 * ГЛАВА 1	При введении пальца в прямую кишку оценивают топус аналь¬
ного сфинктера, наличие геморроидальных узлов, состояние
стенки прямой кишки, при ощупывании простаты определяют
размеры железы, её симметричность, консистенцию, болезнен¬
ность, состояние поверхности железы, окружающей ее югетчатки
и срединной бороздки.в норме предстательная железа при пальпации безболезненная,
эластической консистенции, с гладкой поверхностью, чёткими
контурами и срединной бороздкой.при раке предстательной железы в ней могут определяться:•	асимметрия предс'гательной железы;•	наличие участков каменистой или деревянистой плотности
(узлы или инфильтративные участки);•	сращение железы с окружающими тканями;•	пальпируемые семенные пузырьки;•	инфильтрация парапростатической югстчатки.При камнях простаты — крепитация.При гиперплазии ПЖ обычно происходит её равномерное уве¬
личение в размерах, срединная бороздка сглажена.Для острого воспаления, помимо увеличения простаты в раз¬
мерах, характерна резкая её бо;гезненность, при формировании
абсцесса можно определить флюктуацию.На основании результатов физикального обследова11ия в сочета¬
нии со сбором жалоб и анамнеза определяют показания к исполь¬
зованию других методов диагностики — лабораторных, лучевых,
И1 ICI рументальных.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯБольшое значение в диагностике заболеваний ПЖ принадлежит
лабораторным методам исследования, включающим обилий анализ
крови, серологические меюды и ПП,Р-диагностику для исюпоче-
ния атипичной внутриклеточной инфекции; общий анализ мочи,
посев средней порции мочи, микроскопическое исследование
секрета ПЖ, бактериологическое исследование (посев) трёх пор¬
ций мочи и секрета ПЖ (тест Meares—Stamey), а также бактерио¬
скопию мазков из уретры для обнаружения гонококков.Общий анализ мочиНаиболее важные показатели обтцего анализа мочи — белок,
лейкоциты, 6aiqrèpHK. .HQp\i^^>îi^^«мочасодержит белка. В моче
здорового челоре1^а-01б]у[аружцв^т....1“.2 .4Д0ё|5]^*лейкоцита в поле
ЛИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 17зрения микроскопа. Лейкоцитурия и пиурия (>60—100 лейкоцитов
в поле зрения) свидетельствуют о воспалительном процессе в орга¬
нах мочеполовой системы.Бакгериурия в общем анализе мочи не имеет существенного
диагностического значения. Более информативны подсчёт коли¬
чества микробных тел в единице объёма (степень бактериурии)
и бактериологическое исследование мочи.Бактериологическое исследование мочиВ норме моча человека, полученная неинвазивиым путём,
может быть контаминирована микрофлорой из дистальных отде¬
лов мочевыводящих путей и кожи промежности. Обнаружение
одной и более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа
свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 10^ микроорганизмов и
более. Определение одного и более лейкоцитов в поле зрения
микроскопа — итщикатор инфекции, В мазке мочи здорового
человека допускается наличие лишь ?гескольких бактериальных
клеток и лейкоцитов.Взятие мочи для бактериологического исследования производят
после тщательного туалета наружных половых орга1юв 0,5% рас¬
твором марганцовокислого калия или кипячёной водой с мылом.
Мочу собирают в количестве 10—15 мл в стерильный контейнер с
крышкой, пробы доставляют в лабораторию в течение 2 ч после
отбора или хранят в холодильнике при температуре +4 °С до
доставки в лабораторию (не более 18 ч).Ц|1я обнаружения скрьп’ой лейкоцитурии, эригроцитурии и ЦИЛИ1 щр-
урии (при единичных лейкоцитах, эритроцитах и цилиндрах в поле
зрения) производят исследование мочи по Нечипоренко, при
котором подсчитывают их содержание в 1 мл мочи (в норме 4000,
1000 и 500 соответственно).Анализ мочи в трёх порциях с исследованием секрета простаты
(рис. 1-5) (трсхстаканная проба, проба Меагез—81атеу, четырёх¬
стаканная проба) — юночевой лабораторный метод диагностики
и определения катешрии простатита.Перед исследованием больному рекомендуют в течение 2—3 дней
не иметь половых сношений и непосредственно перед взятием
проб на анализ в течение нескольких часов не мочиться (мочевой
пузырь больного должен быть хорошо наполнен).. После туа-'1ета
наружных половьризрошац^..ш^1шд£ими.жрдйнйй,^и1оти больной
начинает мочитьф (Ш-в лермги »есгнтсйнф (уретрш!ьная
проба), затем 100|-8§0 МД ^ тт	1ж>ерывая струи.
18 • ГЛАВА 11-й стакан -2-й стакан -первые 10-15средняя порциямл мочимочи3-й стакан - первые
10 -15 мл мочи после
массажа простатыЧерез
100-200 млСекрет прсстатыМассажпростатыМочеиспусканиенПрекраттьмочеиспусканиеРис. 1-5. Проба Меагез-Зіатеу (объяснение в тексте).20—30 мл мочи собирают во второй контейнер (пузырная проба);
после этого больной должен прекратить мочеиспускание. Для
получения секрета предстательгюй железы в течение одной мину¬
ты последовательно производят массаж правой, а затем левой доли
предстательной железы от периферии к центру. Вьщеляющуюся
из уретры белесовато-желтую жидкость собирают на предметное
стекло или в пробирку Липпендорфа для анализа. Если секрет
простаты пол>^тить не удаётся, то исследуют осадок мочи, полу¬
ченной сразу после массажа простаты (не позднее 5 мин). Затем в
третий контейнер (простатическая проба) собирают самую первую
мочу (10-15 мл), выделенную больным после массажа предста¬
тельной железы. Полученные три порции мочи и/шш секрет про¬
статы в чистом виде подвергают микроскопии и культуральному
исследованию.Лабораторные признаки простатита при микроскопии — уве¬
личение количества лейкоцитов (более 10—15 в поле зрения
микроскопа), уменьшение количества лецитиновых зёрен и нали-
чиє макрофагов, содержащих жир (овальные жировые тельца) в
секрете предстательной железы или Б третьей порции мочи, при
бактериальном простатите в секрете предстательной железы или
в третьей порции мочи при бактериологическом исследовании
выявляют уропатогенную флору: чаще всего кишечную палочку,
реже — ююбсиеллу, протей, энтеробактер, стафилококк и синег-
ДИАГН0С1ИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *19нойпую палочку. Следует учитывать, что отрицательные результа¬
ты однократного исследования секрета простаты еще не означают
отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе.
В то же время исследование только секрета простаты не позволяет
выявить воспаление почти у 50% ^ пациентов с воспалительным
синдромом хронической тазовой боли.Обнаружение более 15 лейкоцитов при исследовании осадка
первой порции мочи — подтверждение диапюза уретрита.Цитологическое исследование мочиПри исследовании осалка мочи при любой гистологической
форме опухоли обнаруживают два типа эпителиальных клеток; одни
темные, дегенеративно изменённые, 11ередко вытянутые, растюло-
женньге разрознешю, другие крупные, располагающиеся комплек¬
сами или в виде папиллярных структур. Ядра с грубым хроматином,
в некоторых встречаются ядрыщки. Оба вида клеток можно обнару¬
жить у одного и того же больного в различных тторциях мочи. Как
правило, фон препарата составляют детрит, элементы воспаления,
эритроциты. По таким цитограммам в большинстве случаев можно
судить только о наличии или отсутствии клеток злокачественного
новообразования.Исследование мазка из уретрыТампон с узким аппликатором вводят в уретру на глубину
3—4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Для исследова¬
ния используют материал, полученный как с наконечника, так и
со стержня аппликатора тампона. Для забора материала с целью
микробиологического исследования также возможно использова¬
ние стерш1Ьной бактериологической петли.Достоверный признак уретрита — четыре полиморфноядерных
лейкоцита (или более) в одном поле зрения микроскопа (масляно-
иммсрсио1пшя система). Помимо определения количества лейкоци¬
тов при микроскопии мазка из уретры определяют наличие микро¬
флоры (б том числе гонококков, трихомонад, грибов). Соскоб со
слизистой мочеиспускательного канала для определения инфекций,
передаваемых половым путём, производят с помощью зонда для
взятия материала из уретры. Клинически значимые возбудители —
Chlamydia trachomatis, Vreaplasma urealyîicum, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma geniialium, Herpes simptex, Cytomegaîovirus, Trichomonas
vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida spp.
20 • ГЛАВА 1Следует отметить, что наибо;гее широко используемые методы
детектхии возбудителей (РИФ, ПЦР) не обладают 100% чувстви-
тельнос'1ЪЮ и специфичностью. Поэтому для повышения досто¬
верности результатов исследования, а также для исключения лож¬
ноположительных и ложноотриущтельных результатов желательно
инфекции, передаваемые половым путём, определять с помощью
двух различных методов.Исследование мочи на опухолевые маркёры — относительно
новый метод диагностики, используется }цш раннего выявления
рака мочевого пузыря (тесты ВагН-ВТА з1а( и ММР22) и рака пред¬
стательной железы (тест РСА^ — исследуют мочу после массажа
простаты).Исследование эякулята (спермограмма)Основное показание к исследованию эякулята — несгюсобность
пациента, живущего в течение года активной 1Юловой жизнью
и не предохраняющегося, зачать ребёнка. Материал для иссле¬
дования обычно собирают посредством мастурбации. Накануне
сдачи эякулята пациенту рекомендуют воздержание от интимной
жизни, алкоголя и приёма горячих ванн в течение 3-4 дней.
Оптимальным считают проведение исследования в тече^ше часа с
момента 1ЮЛучения эякулята, поскольку при длительном стоянии
пробы её физико-химические свойства изменяются, что влияет
на активность сперматозоидов и, соответственно, на результаты
анализа.Объём лабораторных исследований включает изучение микро¬
скопических характеристик сперматозоидов (спермограмма),
а также ряд физико-биохимических показателей эякулята.Оценку эякулята проводят в соответствии со стандартами ВОЗ
(табл. 1-4).Таблица 1-4. Оценка эякулята в соответствии со стандартами ВОЗИсследуемые показателиЗначениеОбъём>2 млpH7-8Концентрация спермы5:20 млн В млОбщее количество сперматозоидов а эякуляте>40 млнПодвижность>50% с прогрессивным движением или ^25%
с быстрым прогрессивным движением
в течение 60 мин с момента эякуляции
ДИАГНОСтаКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАГЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 21Окончание табл. 1-4Морфология>14% сперматозоидов нормального строения
и формы (по строгим критериям Крюгера-
МенкфельдаЖивых сперматозоидов>50%Количество лейкоцитов<1 млн в млТост на ангиспермальные антитела<50% сперматозоидов с агпіюіинатамиМАР-тестТо жеИсследование эякулята позволяет в некоторых случаях провести
дифференциалы^ую диагностику с вocнaлитcяы^ым и невоспали-
тслъным синдромом хронической тазовой боли, выявить вовлечён-
ность органов репродуктивной системы в воспалительный процесс
и определить качество семенной жидкости.Наиболее часто определяемые при анализе спермы нарушения —
олигоспермия (<20 м;п1 сперматозоидов в мл), астенозооспермия
(<50% подвижных сперматозоидов) и тератоспермия (<14% нор¬
мальных форм). Нередко все три состояния регистрируют в одном
эякуляте. Для доказательства нарушений в эякуляте необходимо
выявление изменений как минимум в двух анализах.При лейкоцитоспермии (количество лейкоцитов в семепгюй
жидкости >1,0х10Умл) рекомендуют проведение микробиологиче¬
ского исследования эякулята. Концентрация патогенных бактерий
в эякуляте >10^ КОЕ/мл — клинически значимая бактериоспер-
мия.Определение опухолевых маркёров в сыворотке кровиС 90-х гг, прошлого века большое значение в диагностике рака
простаты приобрело определение в сыворотке крови опухолево¬
го маркёра ~ простатического специфического антигена (ПСА).
ПСА ~ это сериновая протеаза, вырабатываемая почти исклю¬
чительно эпителием предстательной железы. Данный маркёр
органоспецифичен, поскольку его повышение могут вызвать не
только рак, но и гиперплазия, простатит и другие причины (паль¬
цевое ректальное исследование, массаж простаты, катетеризация
мочевого пузыря, эякуляция). Тем не менее по диагностической
ценности ПСА превосходит пальцевое ректальное исследование и
трансректальное УЗИ. Исследование проводят при подозрении на
рак предстательной железы, а также всем мужчинам старше 45 лет
один раз в год для его раннего выявления. Уровень простатическо¬
го специфического антигена в норме составляет 0—4 нг/мл. Однако
22 • ГЛАВА 1 	15 настоящее время отмечена тенденция к снижению верхней гра¬
ницы нормы ПСА с 4 до 2,5 нг/мл, поскольку некоторыми иссле¬
дованиями было установлено, что в эшм промежутке величин
риск выявления рака простаты составляет более 20%, что ведёт к
диагностике клинически не значимых опухолей, которые могли
бы привести к летальному исходу. Так, по данным различных
авторов, вероятность развития рака предстательной железы в тече¬
ние 7 лет составляет: при ПСА 3—6 нг/мл — 34%; 6—10 нг/мл —
44%; >10 нг/мл — 71%.Ложное повышение ПСА продолжительностью около 10 дней
может встречаться после произведённого накану^ге пальцевого
ректального исследования или массажа простаты, гюсле семяиз¬
вержения, рек1'ального ультразвукового исследования и у больных,
страдающих запорами. Известно также, что уровень ПСА напря¬
мую коррелирует с объёмом предстательной железы и степенью
активности воспалительного процесса, в связи с чем ПСА может
быть повышен при больших размерах простаты и при активном
воспалительном процессе.Для оптимизации диагностической ценности ПСА разработаны
клинические алгоритмы, включающие ряд показателей:•	плотность ПСА (ПСА О);•	плотность ПСА в переходной зоне (ПСА ТХ);•	возрастные нормы ПСА;•	свободный ПСА (ПСА Р);•	скорость прироста ПСА (ПСА V);•	время удвоения ПСА.Для более специфичной диагностики, в особенности при пока¬
зателях ПСА в «серой зоне» (от 2,5 до 10 нг/мл), определяют
соотношение свободного (несвязанного) и общего ПСА (<20% —
свидетельствует в пользу рака простаты); плотность ПСА (ПСА
общий/объём простаты; <15% — чаще встречается при раке) и
скорость ежегодного повышения ПСА (>0,75 нг/мл в год — при
недоброкачественных изменениях в простате).Все вышеперечисленные показатели призваны отличить рак
от доброкачественных процессов, особенно при промежуточном
уровне ПСА (2,5-10 нг/мл). По поводу их комбинированного при¬
менения единого мнения пока нет.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 23ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УрофлоуметрияУрофлоуметрия — метод определения состояния сократительной
способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального
сегмента на основании прямой графической регистрации изме¬
нений объёмной скорости тока мочи во время мочеиспускания.
Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной
функции мочевого пузыря. Для измерения объёмной скорости
тока мочи применяют спепиа^тьные приборы — урофлоуметры
(рис. 1-6).Наиболее важные параметры, оцениваемые при урофлоумет¬
рии, — максимальная скорость потока мочи (О^,^^), средняя скорость
потока (Qп,eaJ,)’ вр^мя потока (1) и форма кривой. Максимальная
скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на
нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры
(90—95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предпо¬
лагает инфравезикальную обструкцию (90—95%). Для достоверного
отображения показателей мочеиспускания объем выделяемой мочи
должен быть от 200 до 400 мл. Нарушение функции детрузора илиРис. 1-6. Урофлоуметр.
24ГЛЛВА1Н Results of UflOFLOWMETRYVoiding TimeT10024sFlow TimeTQ24sTime to max FlowTQmax4sMax Flow RateQmax13.1ml/sAverage Flow Rate Qave5.7ml/sVoided VolumeVcomp136mlРис. 1'7, Урофлоуграмма (признаки инфравезикальной обструкции).слишком малый объём выделяемой мочи (<100—150 мл) могут
также привести к снижению скорости потока мочи (рис. 1-7).Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может
увеличить скорость потока, несмотря на инфрапузырную обструк¬
цию. Максимальная скорость потока мочи также зависит от
возраста пациента. В нормальном состоянии снижается с
возрастом. У молодых людей можно наблюдать обструкцию при
максимальной скорости оттока, превышаюшей 15 мл/с, — так
называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и
высокого давления. Уменьшение максимальной объемной скоро¬
сти тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повыше¬
нии внутриуретрсьтьного сопротивления, но может быть связано и
со снижением сократительной способности детрузора. Отличить
одно состояние от другого позволяет одновременное измерение
внухрипузырного давления во время мочеиспускания и объёмной
скорости тока мочи. Сочетание урофлоуметрии с цистоманоме-
трией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить
величину внутриуретрального сопротивления, что особенно В^1ЖНО
для диагностики ранних стадий инфравезикальной обструкции.
Среднюю объёмную скорость мочеиспускания можно оценить и
самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл)
за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят
по результатам определения профиля внутриуретрального дав-
легшя. Сущность метода заключается в следующем. По уретре с
постоянной линейной скоростью протягивают двухходовый кате¬
тер с торцевым и двумя отстоящими от него на 5 см боковыми
отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного
измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающе¬
муся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют
и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТЛТеЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 25ЖИДКОСТИ или газу замыкательныи аппарат мочевого пузыря
(внутренний и наруж! 1ый сфинктеры, предстательная железа).
Получаемую кривую изменения давления называют профилем
внутриуретрального давления (ПВД). Наиболее часто определяют
ПВД при обследовании больных с недержанием мочи, нейроген¬
ными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи
характерно снижение величины максимального внутриуретрально¬
го давления и укорочение ПВД.Урофлоуметрия ~ скрининговый метод обследования паци¬
ентов с нарушенным мочеиспусканием, не позволяющий точно
локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклоне¬
ния, выявленные по данным урофлоуметрии, служат показа1Гием
к дальнейшему уродинамическому обследованию.Показания к инвазивному уродинамическому обследованию:•	обструктивное мочеиспускание как основное проявление
заболевания;•	снижение максимальной скорости потока мочи менее 20 мл/с;•	повышенный объём остаточной мочи (более 50~100 мл);•	отсутствие ответа на терапию а-адреноблокаторами.ЦистоманометрияЦистомапометрия — определение внутрипузырного давления.
Его можно проводить как по мере заполнения мочевого пузыря,
так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного дав¬
ления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить
его резервуарную функцию. Цистомагюметрию при этом произ¬
водят после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями
по 50 мл вводят подогретую до температуры тела жидкость или
газ с постоянной объёмной скоростью. По мере заполнения моче¬
вого пузыря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают
давление при появлении первого, умеренно выраженного позы¬
ва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на
мочеиспускание отмечают при заполнении мочевого пузыря до
100“ 150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод.ст., резко
выраженный позыв ~ при заполнения до 250—350 мл и внутри¬
пузырном давлении 20—35 см вод.ст. Такой тип реагирования
мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.
При различных патологических состояниях эта реакция может
изменя'гься. Если значительное повышение внутрипузырного дав¬
ления и резко выраженный позыв на мочеиспускание возникают
уже при неболыпом заполнении мочевого пузыря (100—150 мл), то
26 • ГЛАВА 1	такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при
заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл внугрипузырное дав¬
ление повышается ^шзначптелыю (до 10—15 см вод.ст.), а позыва
на мочеиспускание при этом ещё нет, то такой пузырь называют
гипорефлекторным.Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судитьо	проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сокра¬
тительной способности детрузора. В норме максимальное внутри-
пузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет
45—50 см вод.ст,, у мальчиков — 74 см вод.ст.; у же1Ш1,ин —
40—45 см вод.ст., у девочек — 64 см вод.ст. Увеличение внутрипузыр¬
ного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений
свидетельствует о препятствии опорожнению мочевого пузыря,Профилометрия уретры — запись давления, вызываемого боко¬
выми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины.
Исследование позволяет оценить общую и функциональную длину
профиля, максимальное уретральное давление и давление закры¬
тия или разность между внутриурефальным и внугрипузырным
давлениями. Измерение профиля внутриуретрального давления
позволяет составить чёткое представление о замыкательном аппа¬
рате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфунк¬
ции, начиная от недержания мочи и заканчивая инфравезикаль-
ной обструкцией.Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих
путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии .можно
получить с помощью регистрации уретрального, мочепузырно¬
го, абдоминального, детрузорного давления и электромиографии
тазового дна.Уретроцистоскопияу ретроцистоскопия — осмотр мочеиспускательного канала
и мочевого пузыря с помощью эндоскопа (цистоскопа). Это
дополнительный, инвазивный метод исследования, поэтому для
выполнения уре'фоцистоскопии сутцествуют строгие показания:•	гематурия;•	указание в анамнезе на травму органов мочеполовой системы
и области промсшюсти;•	обструктивгюе мочеиспускание;•	при надлобковой боли как ведущем проявлении заболевания
и резистентной к стандартной терапии; для исюпочения интер-
стипиа.1ьного цистита;
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТСЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 27•	Д11Я дифференциальной диагностики с различными заболева¬
ниями, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов
диагностики;•	в некоторых случаях с лечебно-диагностической целью — после
диагностического этапа гидростатической дилатации мочевого
пузыря под общей анестезией.Цистоскоп (рис. 1“8, а) состоит из тубуса, через который пода¬
ют промывную жидкость, обтуратора с закруглённым концом для
удобства проведения инструмента, оптической части с волокон¬
ным освещением, и одного или двух рабочих кaиaJюв для про¬
ведения мочеточниковых катетеров и биопсийных щипцов, кроме
ригидных цистоскопов, есть также фиброскопы (рис. 1-8, в), изгибРис. 1-8. а — цистоскоп;
б — резектоскоп; в — фибро¬
скоп.
28 • ГЛАВА 1	которых можно изменять в ходе исследования. Ими особенно
удобно проводить осмотр передней стенки мочевого пузыря.Противопоказания к уретроцистоскопии — острые воспали¬
тельные заболевания нижних мочевых путей (острый простатит,
острый уретрит), которые могут привести к развитию уросепси-
са. Особая осторожность необходима у больных с врождёнными
и приобретёнными 1юроками сердца, а также с искусственными
клапанами сердца. У этой группы пациентов любые урологические
вмешательства необходимо сочетать с антибиотикопрофилакти-
кой. Американская кардиологическая ассоциация рекоме1щует
назначение за один час до исследования антибиотиков широкого
спектра действия вну тримышечно или внутривенно с повторением
через 8-12 ч.У взрослых исследование проводят под местной анестезией
(иногда под эпидуральной анестезией), у детей — желательно под
обпхим наркозом. В мочевой пузырь ригидные инструменты можно
провести вслепую как же}1щинам, так и мужчинам. В сложных
случаях используют визуальный обтуратор и 0-градусную оптику.
Получе1П1ую после введения инсарумента мочу направляют на
бактериологическое, а при необходимости — на цитологическое
исследование (новообразования мочевого пузыря). Лучшая визуа¬
лизация слизистой бульбозного, простатического отдела уретры,
семенного бугорка обеспечивается использованием 30-градусной
оптики (рис. 1-9, см. цв. вклейку).После введения инструмента в мочевой пузырь оптику CJ[CДyeT
сменить на 70-градусную, с помощью которой лучше осматривать
устья мочеточников. При осмотре мочевого пузыря обращают
внимание на образования, трабскулярность ст-енки, дивертикулы,
воспалительные изменения, физиологический объём мочевого
пузыря (если исследование проводят под местной анестезией).
В заключение нежелательно использовать гюнятие «нормальная
картина», следует описывать даже неизменённые парамеиры (цвет,
расположение, степень открытия устьев мочеточников), что ока¬
жет неоценимую помощь для последующего обследования. По
окончании исследования мочевой пузырь следует опорожнить
и удалить инструмент.Уретроцистоскопия (рис, 1-10, см. цв. вклейку) — обязательный
метод исследования при тотальной ге.матурии, так как она позво¬
ляет установить источник кровотечения и предпринять дальней¬
шие диагнос1’ические процедуры для устаьювления его причины.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 29При этом исследование должно быть выполнено немедленно в том
лечебном учреждении, куда обратился больной с тотальной макро-
гематурией. Экстренность обусловлена тем, что кровотечение, раз
возникнув, вскоре может прекратиться.Цистоскопия — основной метод диашостики опухолей моче¬
вого пузыря. Она позволяет не только установить диагноз опухо¬
ли, но и определить локализацию, распространёнгюсть и стадию
опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточни¬
ков. Цистоскопию у больных с опухолью мочевого пузыря часто
сочетают с взятием кусочка ткани для гистологического исследо¬
вания.Цистоскопия — один из ведущих методов диагностики тубер¬
кулёза мочевой системы. Характерный вид туберкулёзных бугор¬
ков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда
его буллёзный отёк свидетельствуют о специфическом процессе.
Распространение процесса по парауретральным лимфатическим
сосудам в диагностически трудных случаях — показание для взя¬
тия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника.
При этом нередко в биопсийном материале удаётся обнаружить
признаки специфического процесса, что позволяет своевременно
установить диагноз и проводить целенаправленную терапию.1'рудно перечислить все заболевания мочевых путей, при кото¬
рых цистоскопия может дать ценную информацию. Это инород¬
ные тела мочевого пузыря и его дивертикул, пузыр1ю-кишечные
фистулы и лейкоплакии, специфические поражения мочевого
пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие пато;ю-
гические процессы,ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ультразвуковая диагностикаВ 1942 г. Дьюссик впервые внедрил открытые физиками ультра¬
звуковые лучи в медицину. Это послужило началом новой эры
в диагностике заболеваний в различных дисциплинах. К одной
из ранних работ по применению диагностического ультразвука
в урологии относится работа французского исследователя Денье
(1946), который впервые в эксперименте получил изображение
мочевого пузыря, в урологии ультразвук с диагностической целью
стали применять в начале 1950-х гг. Именно в это время появи¬
лись первые работы по ультразвуковой диагностике заболеваний
почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Так, в 1956 г.
30 • ГЛАВА 1	Вайлд и Рейд сообщили о применении 'грансректального ультра¬
звукового исследования ПЖ в Л-режиме. В 1964 г. Такахаши и
Оучи предложили при ультразвуковом исследовании использовать
ректальный датчик с вращающейся головкой и получили попереч¬
ные скано1'раммы мочевого пузыря и предстательной железы.
В 198*6 г. Ватанабе впервые получил изображение ПЖ в биста¬
бильном В-режиме, а в 1974 г. применил в клинических иссле¬
дованиях транс ректальную радиальную эхографию В-методом и
разработал методику исследования больного в положении сидя.
В 1979 г. Харада сообщил о первом трансректальном ультразву¬
ковом исследовании (ТРУЗИ) простаты в режиме серой шкалы.
С 1981 г. начался промышленный выпуск ультразвуковой аппа¬
ратуры с продольными 'фансректальными датчиками, с 1981 г. —
высокочастотных датчиков (7,5 МГц), с 1986 г. — многоплоскост¬
ных датчиков. С этого времени ультразвуковой метод занял гла¬
венствующее место в лучевой диагностике заболеваний ПЖ.В настоящее время используют четыре методики УЗИ ПЖ:1)	трат1сабдоминальную;2)	трансперинеальную;3)	трансректальную;4)	трансуретральную.Недостатки трансабдоминального и трансперинеального иссле¬
дования — низкое разрешение, а трансуретрального — его инва-
зивность, что может привести к ряду осложнений.В настоящее время принято измерять длину (Д) — верхне¬
нижний размер, толщину (Т) — передне-задний размер и шири¬
ну (Ш) — поперечный размер предстательной железы. Различие
методик измерения размеров ПЖ, а также индивидуальные и
возраст11ые разлитоя привели к большому разбросу данных о
нормальных размерах простаты. Так, Ватанабе (1974) опреде¬
лил средний объём как 21±5,6 см1 Н.С. Ингашин (1989) привёл
следуютцие цифры нормальных размеров ПЖ: передне-задний1.6—2,3	см, поперечный — 2,7—4,3 см, верхне-нижний — 2,4—
4,1 см, объём — не более 30 см^ По данным Саенко (1993), длина
простаты составляет 2,5-4,0 см, толщина — 1,8—2,5 см, ширина —2.7—4,2	см. Для определения объёма простаты используют мно¬
жество различных формул. В 1983 г. Ю.А, Пытель, В.И. Демидов,
A.B. Амосов и В.И, Земсков предложили определять объём про¬
статы по формуле;4/Зт:х (г1/2 + г2/2)з,
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 31а учитывая вычисленный Хсннеберри удельный вес (D) предста¬
тельной железы, равный 1,05 г/см^, определять массу простаты по
формуле:4/Зтсх (ГІ/2 + г2/2)3х D.В настоящее время наибольшее распространение получила
методика вычисления объёма простаты по формуле эллипсоида:V = 4/Злх (Д X Тх Ш),
или V = 0,52 X (Д X Т X Ш).Кроме того, в ряде ультразвуковых аппаратов заложена функция
измерения объёма объекта по этой формуле. Однако, по данным
разных авторов, разброс вычислений при этой методике находится
в пределах 20—30%. Несмотря на это, больщинство авторов при¬
няли эту формулу за основную.Попытки разработать более точную методику были предприняты
неоднократно, причиїюй чего послужила необходимость контроля
динамики уменьшения простаты под влиянием лечения и увели¬
чения её при динамическом наблюдении. В результате многочис¬
ленных исследований некоторые авторы пришли к выводу, что
наиболее точная методика измерения объёма простаты — рекон¬
струкция объёма по серии поперечных сканов ПЖ при ТРУЗИ.
Методика называется пошаговой планиметрией и считается «золо¬
тым стандартом» для измерения объёма простаты. При пошаговой
планиметрии делают ряд поперечных срезов с шагом 5 мм. Объём
простаты рассчитывают как сумму объёмов этих срезов. Точность
данной методики показали Литтруп и соавт. (1991), проанализиро¬
вав результаты исследований 20 моделей in vitro и 100 пациентов.
Однако позже другие авторы доказали, что при пошаговой плани¬
метрии точность измерения объёма не столь высока. Кроме того,
данная методика требует специальных приспособлений и довольно
продолжительна по времени.Японские авторы предложили вычислять у больных ГПЖ
так называемый коэффициент площади предполагаемого круга
{Presumed Circle Area Ratio — PCAR). В их работе отмечено, что с
ростом гиперплазии максимальное горизонтальное (аксиальное)
сечение простаты постепенно из треугольной формы принимает
форму круга (рис. 1-11).Коэффициент PCAR позволяет оценить, насколько форма мак¬
симального горизонтального сечения простаты приближается к
форме круга и вычисляется как отношение площади максимально-
32 • ГЛАВА 1Чю горизонтального сечения простаты при
(	J	трансректальном ультразвуковом исследо¬вании к площади предполагаемого круга,4	имеющего одинаковую с максимальнымгоризонтаіпїньїм сечением простаты длину
окружности (рис. 1-12).Если выразить подсчет коэффициента
PCAR формулами, то:PCAR = S/S’,где РСЛЯ — коэффицисш- площади пред¬
полагаемого круга; S — плоп^адь макси¬
мального горизонтального сечения про¬
статы (по данным ТРУЗИ); S’ — площадь
предполагаемого круга:S’ = L2/4TC,
і'де L — /шина окружности предпола¬
гаемого круга, равная длине окружіюсти
максимального горизонтального сечения
простаты (по дащгым ТРУЗИ); п — число
пи, равное 3,14159.Чем больше коэффицисггг PCAR, тем более вь[ражена инфра¬
везикальная обструкция. Так, при коэффициенте PCAR более 0,8
диагностическая точіюсть выявления инфравезикалыюй обструкции
составила 16,5%. Также было установлено, что при PCAR менее 0,75
объём остатоадой мочи у больных практически ішкогда не превы¬
шал 30 мл. Коэффициент PCAR, получаемый на основе измерения
максимального горизон'галыюго сечения простаты при ТРУЗИ,
іюзволяет неинвазивно диагьтостировать инфравезикальную обструк¬
цию и, таким образом, проводи!ь диффереіщиальную диагьюстику
с другими причинами нарушенного мочеиспускания. Вычисление
коэффицис1гга PCAR особенно цешю при планировании оператив¬
ного лечения больных по поводу гиперплазии простаты.Рис. 1-11. Изменение формы
горизонтального сечения про¬
статы в результата роста
гиперплазии.Рис. 1-12. Максимальное горизонталь¬
ное сечение простаты с площадью 5 и
круг с площадью 8', имеющие одинако¬
вую длину окружности I.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ■ 33Ультразвуковая анатомия предстательной железы11а эхограммах лрсдстательной железы здорового мужчины можно
визуализировать анатомические зоны, описанные 1.Е. McNeaІ. Он
выделил четыре железис'гыс зоны (центральную, периферическую
и две транзиторные) и четыре фиброзно-мышечных слоя (перед¬
нюю фибромускуляр1гую строму, препростатический и постпро-
статический сфинктеры, продольные гладкомышечные волокна
уре'фы) (рис. 1-13). Деление органа на эти доли обусловлено
различием гистологического строе1ШЯ желёз в них и имеет кли¬
ническое значение. Центральная зона, прилежащая к семенным
пузырькам, практически не склонна к патологическим изменени¬
ям, периферическая зона часто поражается злокачественными и
воспалительными процессами, транзиторные зоны нередко явля¬
ются источниками развития аденоматозных узлов. Все эти зоны
можно различить при ТРУЗИ. Однако необходимо отметить, что
ультразвуковая картина меняется с возрастом и при различных
патологических процессах.Transition zoneРис. 1-13. Зональная анатомия предстательной
железы (МсІМеаІ и.Е., 1981). А — основание;
В — середина; С — верхушка; 1 — перифери¬
ческая зона; 2 — центральная зона; 3 — две
транзиторные зоны; 4 — фибромускулярная
строма; 5 — гладкомышечные волокна уретры;6	— препростатический сфинктер.2 Ьолсїли предста їг.іьной желе ш
34 ♦ ГЛАВА 1	Нормальная периферическая зона предстательной железы отно¬
сительно однородна и имеет мелкозернистую структуру, представ¬
ленную на томограмме отражениями средней интенсивности за
счёт равномерного распределения железистых и счромальных эле¬
ментов. Периферическую зону составляет передне-боковая, заднє-
боковая и задняя части предстателыюй железы от сё основания
до верхушки, в области основания органа периферическая зона
окружает центраігьную зону. На ультразвуковых томограммах при¬
легающая центральная зона не всегда чётко отличается от перифе¬
рической, иногда они выглядят как единое целое. Дело в том, что
их гистологические особенности могут не обусловливать способ¬
ность ткани в разной степени отражать ультразвуковые во;піьі.Переходная зона и периуретральные железы имеют более низ¬
кую способность к интенсивному отражению, чем нормальная
периферическая зона. Однако в случае доброкачественной гипер¬
плазии предстательной железы эти зоны не различаются при уль¬
тразвуковом исследовании.Переднюю часть предстательной железы образует фиброму¬
скулярная строма, не содержащая желёз. Наиболее выражен этот
отдел на уровне семенного бугорка, меньшие его части располо¬
жены на уровне основания и верхушки железы. Передняя часть
предстателыюй железы состоит преимущественно из гладких
мьтпш, которые хорошо проводят ультразвуковые волны, поэтому
интенсивность отражений в ней значительно ниже, чем в перифе¬
рической зоне.Предстательную железу окружают перипростатическая жировая
клетчатка и фасция, интенсивно отражающие у;[ыразвуковые
волны. Эти тканій формируют гиперэхогенный «пограничный
слой», описываемый многими исследователями как капсула пред¬
стательной же;[езы. Собственная капсула предстательной железь[
очень тонкая и не всегда визуализируется на yJJЬтpaзвyкoвыx томо¬
граммах. Используя высокочастотные датчики, в ряде случаев уда¬
ётся дифференцировать собственную капсулу, которая выглядит
как тонкая, прерывистая, гипоэхогенная линия по поверхности
железы.Между верхушкой прсдстательной железы и семенным бугорком
можно визуализировать фрагменты сосудисто-нервного пучка в
виде тонких-гиноэхогенных линейных структур, расположенных
по заднебоковой поверхности предстательной железы. Здесь про¬
ходят кавернозные нервы, ответственные за механизм эрекции.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ * 35Семенные пузырьки на томограммах, полученных в попереч¬
ной плоскости, описывают в виде парных структур с отражением
пониженной интенсивности. Независимо от формы и очертаний,
в норме семенные пузырьки всегда симметричны. Ампулярные
части семявыводяших протоков располагаются медиальнее семен¬
ных пузырьков, а на ультразвуковых томограммах их изображение
практически всегда сливается с изображением семенных пузырь¬
ков. Ампулярная часть ссмявьпюсящегхз протока лучше дифферен¬
цируется на продольных томограммах.Продольное изображение анатомических зон предстательной
железы зависит от плоскости сечения. На изображении, получен¬
ном в ггродольной плоскости, проходящей через среднюю линию
органа, периферическая зона определяется в задней части железы
вместе с центральной зоной, окружающей гипоэхогенные эякуля-
Т0р1!Ые протоки. Стенки протоков в спавшемся СОС'ГОЯГШИ видны
как гипоэхогенные линейные структуры. Простатический отдел
уретры между шейкой мочевого пузыря и семенны.м бугорком
окружён гипоэхогенпой переходной зоной и периуретральными
железами.Центральная (выше ypoв^[я семенного бугорка) и перифериче¬
ская (ниже уровня семенного бугорка) зоны составляют заднюю
часть предстательной же;[езы. В области верхушки железы уре¬
тра полностью окружена периферической 301ЮЙ. Ультразвуковая
структура различных зон железы на продольных томограммах
соответствует их структуре на поперечных изображениях.Семенные пузырьки при продольном сканировании имеют
форму узкого конуса, сливающегося с основанием предстатель¬
ной железы и располагающегося кзади от мочевого пузыря. При
косой или горизонтальной орие[гтации датчика они визуализиру¬
ются только частичтю. Семенные пузырьки полностью окружены
жировой клетчаткой, хорошо отражающей ультразвуковые вoJИiы.
Передняя поверхность семенного пузырька и основание пред¬
стательной железы в месте слияния образуют так называемые
простатическо-семенные углы, величина которых у каждого паци¬
ента индивидуальна, но симметричность их сохранена.Трансабдоминальное ультразвуковое исследование простатыТрансабдоминальное УЗИ (1'АУЗИ) мочевого пузыря и про¬
статы выполняют с помощью наружных датчиков с частотой
3-5 МГц. Для начала выполнения ТАУЗИ необходимо дождать¬
ся воз1-шкновения у пациентов позыва к мочеиспусканию д-1я2*
36 • ГЛАВА 1	определения ёмкости мочевого пузыря. Исследование начинают с
мочевого пузыря: оценивают его объём, форму, симметричность,
толщину и структуру стенок, характер их внутренней поверхности,
положение и состояние шейки, патологические образования. При
оценке состояния стенки мочевого пузыря определяют наличие и
выраженность её гипертрофии и трабекулярности. Затем визуали¬
зирую!' предстатель!іую железу ді!я определения трёх её размеров
во взаимно перпендикулярных плоскостях: ширина — поперечный
размер, толщина ~ передне-задний размер, и длина — верхнє-
нижний размер. Данные измерения осущесі'вляют по стандар'гной
методике: при поперечном сканировании измеряют ширину, а
при продольном -- толщину и длину простаты. Для вычисления
объёма простаты используют формулу расчёта объёма эллипсоида,
заложенную в ультразвуковые аппараты. Особое внимание необхо¬
димо уделять определению типа роста простаты, что обусловлено
выраженностью клинической симптоматики ГПЖ при внутрипу¬
зырном тине роста предсіательной железы. В последнюю очередь
оценивают эхоструктуру предстательной железы.Исследование ПЖ проводят при умеренной степени напол¬
нения мочевого пузыря (200-300 мл), так как при объёме МП
менее 80 мл возникают трудности визуализации контуров ПЖ.
При объёме МП более 300 мл изображение простаты становит¬
ся нечётким ввиду её удалённости от датчика и невозможности
визуализации верхушки ПЖ. Попытка улучпіения визуализации
путём компрессии может вызвать у пациентов дискомфорт, а
иногда и боль.Причины недостаточной визуализации простаты !три абдоми¬
нальном сканировании:•	ёмкость мочевого пузыря менее 80 мл;•	остаточіїая моча более 300 мл;•	высокое расположение лонной кости;•	развитый подкожно-жировой слой на передней брюшной стенке;•	подпузырный тип роста ГПЖ (затруднена визуализация вер¬
хушки ПЖ).Следует отметить, что в некоторых случаях у одного и того же
больного разные причины плохой визуализации предстателььюй
железы могут сочетаться.Таким образом, первым этапом при ТАУЗИ определяют общие
характеристики предстательной железы:•	тип роста простаты;•	симметричносчъ ПЖ;
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 37•	форму простаты;•	степень инвазии простаты в мочевой пузырь.В 1922 г. Тандатер и Цукеркандль предложили классификацию
типов роста ПЖ. Авторы выделили пять типов роста простаты по
отношению к мочевому пузырю: подпузырную, внутрипузырную
и смешанную, при этом два последних варианта мотуг быть со
средней долей и без таковой (рис. 1-14—1-16).Наиболее часто встречается смешанный тип роста простаты со
средней долей (31,2%), а наибольшая инвазия в мочевой пузырь
выявлена у больных с внутрипузырным типом роста со средней
долей (рис. 1-17).Установлено, что у больных с овальной железой преобладают
]и1утрипузырный и смешан[1ый типы роста со средней долей (рис.1-18, а), тогда как у большинства пациентов с шаровидной ПЖРис, 1-14. Подпузырный тип роста гиперпла¬
зии простаты.Рис. 1-15. Внутрипузырный тип роста гиперплазии простаты со средней долей (а) и без
такоаой (б).
38 • ГЛАВА 1средней долей (а) и без таковой (6).Рис. 1-17. а — Зхограмма. Поперечное сканирование. Простата смешанного типа роста со
средней долей. Внутрипузырная часть ПЖ. б — Зхограмма. Сагипальное сканирование. Чётко
определяется средняя доля.Рис. 1-18. а— Зхограмма. Сагипальное сканирование. Овальная ПЖ смешанного типа роста
со средней долей, б — Зхограмма. Поперечное сканирование. Шаровидная ПЖ подпузырного
типа роста без средней доли.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 39выявлены подпузырный и внутрипузырный тины роста без сред¬
ней доли (рис. Ы8, б).Вторым этапом при УЗИ измеряют количественные характери¬
стики предстательной железы:•	пшрину (поперечный размер);•	толщину (передне-задний размер);•	длину (верхне-нижний размер);•	объём простаты, см^;•	объём средней доли (при её наличии), см^;•	объём гиперплазированной ткани.Трансректальное ультразвуковое исследование простатыТрансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) в настоя¬
щее время считают основным методом распознавания заболеваний
нрос'гаты. Трансректальные датчики работают на частотах от 6 МГц
и выще, что обеспечивает высокое качество изображения и позво-
ляс'г дечально визуализировать структуру предстательной железы
и окружающих её органов и тканей. Трансрекгальный даачик ком¬
пактен, имеет длину рабочей части 12—15 см и диаметр до 1,5 см
(рис. 1-19).По данным различных авторов, 'ГРУЗИ даёт более точную
и детальную информацию о состоянии ПЖ: визуализацию всего
объёма простаты и её капсулы при хорощем качестве изображе-Рис. 1-19. а — биплановый ректальный датчик часто¬
той 7,5 МГц; 6 — ультразвуковой сканер «Hawk» 2120
фирмы В&К Medical.
40 • ГЛАВА 1Рис. 1-20. Зхограмма простаты ректальным датчиком (норма).ния, наилучшие условия для точного измерения её размеров, воз¬
можность проведения ультразвуковой микционной цистоурегро-
сконии, что делает данный метод обязательным при исследовании
простаты (рис. 1-20).Единственный недостаток методики — ограничение её примене¬
ния при некоторых заболеваниях прямой кишки и после операций
на промежности.Трансректальные датчики делят на три вида: работающие в одтюй
плоскости; биплановые, имеющие два трансдьюсера (позволяю¬
щие получить изображение простаты в поперечной и продольной
плоскостях); многоплановые — с возможностью изменения пло¬
скости сканирования на 180°.Перед ТРУЗИ пациегггу необходимо объяснить технику про¬
цедуры, предупредить о возможных неприятных ощущениях.
Рекомендовано сделать пациенту очистительную клизму перед
исследованием, однако при диагностическом осмотре это не
обязательно. В случаях планируемой трансректальной биопсии
необходима тщательная подготовка прямой кишки. Обязательное
условие трансректального ультразвукового исследования — доста¬
точное наполнение мочевого пузыря (150—200 см^), обеспечива¬
ющее условия для осмотра его стенок.Во время исследования пациент лежит на левом боку с приве¬
дёнными к животу коленями. Глубина введения датчика не должна
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 41превышать 15—20 см, что делает минимальным риск травмы пря¬
мой китики. При необходимости возможен осмотр в положении
лёжа на правом боку или на спине с разведёнными коленями.
Последнее положение используют при проведении биопсии пред¬
стательной железы промежностным доступом.Показания к трансректа.'1ьному исследованию простаты:•	повышенный уровень простатического специфического анти¬
гена (ПСА), выявление рака предстательной железы;•	оценка объёма брахитерапии перед её началом;•	направление брахитерапии;•	опухоль, пальпируемое образование, увеличение размеров прсд¬
стательной железы при физикальном исследовании {per гесШт)\•	определение места биопсии предстательной железы;•	бесплодие, диагностика обсфукции или кисты семенного
канатика;•	гематоспермия, выявление камней;•	абсцесс, простатит, инфекционное поражение;•	затруднение при мочеисггускании (инфравезика;1ьная обструкция);•	оценка эффективности терапии.Начинать трансректальгюе ультразвуковое исследование реко¬
мендуют с изображения в поперечной плоскости. Это позволяет
быстро оценить обш,ее состояние прсдстательной железы. На
первом этапе датчик вводят в прямую кишку до уровня семенных
пузырьков и дна мочевого пузыря. Перемещая датчик назад при¬
мерно на 0,5 см, получают наиболее полное поперечное сечение
предстательной железы. Изменение рабочей частоты датчика в
диапазоне от 6 до 12 МГц позволяет регу;шровать глубину про¬
никновения ультразвуковых волн и получать не только изображе¬
ние мельчайших структур предстательной железы, но и оценивать
состояние окружающих органов и тканей.Так же как и нри ТАУЗИ, при ТРУЗИ оце11ивают следующие коли¬
чественные и качественные характеристики предсгательной железы:•	тип роста простаты;•	степень инвазии ПЖ в мочевой пузырь;•	форму простаты;•	симметричность простаты;•	размеры (ширину, толщину, длину) и объём простаты;•	объём средней доли (при наличии);•	объём гиперплазированной ткани простаты;•	эхоструктуру простаты.
42 ♦ ГЛАВА 1	Следует отметить, что для оценки типа роста, формы, степени
инвазии в мочевой пузырь и симметричности простаты ТАУЗИ
имеет преимущество над ТРУЗИ, обусловленное большим углом
зоны сканирования ПЖ и возможностью выводить всю простату
на монитор ультразвукового аппарата. Это особенно важно при
исследовании простаты больших размеров (более 80 см^). В отли¬
чие от ТАУЗИ, причин недостаточной визуализации при ТРУЗИ
простаты значительно меньше.•	Выраженная внутрипузырная и смешанная формы роста со
средней долей (не определяется внутрипузырная часть про¬
статы).•	Уменьшение ёмкости мочевого пузыря менее 60 мл у больных
с вну трипузырной и смешанной формами роста простаты со
средней долей.Гиперплазированная предстательная железа на эхограммах
определяется как однородное образование, различное по форме
и размерам, но всегда с чёткими, ровными контурами и хоропго
прослеживающейся капсулой. Гиперплазированная ткань пред¬
стательной железы может развиваться неравномерно и создавать
асимметрию при фронтальном эхосканировании.Оценивая эхоструктуру гиперплазированной предстательной
железы при ТРУЗИ, следует отметить высокую информатив¬
ность этого метода. Выявлены следующие изменения эхоплот-
ности ПЖ:•	гиперэхогенные участки с чёткой акустической дорожкой
(камни);•	гиперэхогенные участки без акустической дорожки (у^гастки
склеротически изменённой ткани);•	анэхошиные участки (кисты);•	снижение эхоплотности предстательной железы;•	повышение эхоплотности простаты;•	неоднородность эхоструктуры ПЖ за счёт сочетания участков
повышенной и пониженной эхоплотности;•	визуализация аденоматозных узлов и их чёткая дифференциа¬
ция с неизменённой тканью простаты.Разница при измерении величины и объёма простаты между
ТАУЗИ и ТРУЗИ небольшая и составляет в среднем 5,1%. Следует
отметить, что больше всего различается толщина простаты, что
объясняют не всегда правильным выбором угла поперечного
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 43сканирования предстательной железы абдоминальным датчиком
(получатся несколько косой срез, что приводит к увеличению его
диаметра). Однако видна тенденция к уменьшению объёма проста¬
ты, рассчитанного при ТРУЗИ по отношению к ТАУЗИ. Это свя¬
зано с лучшей визуализацией капсулы простаты и, соответственно,
более точным определением точек её измерения.Необходимо отметить, что при сравнении результатов измерения
простаты на разных ультразвуковых аппаратах не было получено
существенной разницы. Она составила в среднем 0,32 ± 0,04 см
для ширины, 0,39 ± 0,07 см для толщины и 0,45 ± 0,08 см для
длины ПЖ. Однако более значительно отличались размеры про¬
статы одного и того же больного, сделанные разными исследо¬
вателями. Они составили в среднем 0,68 ± 0,08 см для ширины,
0,74 ± 0,12 см для толщины и 0,69 ± 0,09 см для длины ПЖ. Такие
результаты могут быть обоснованы тем, что каждый специалист
по ультразвуковой диагностике имеет свои предпочтения в выборе
точек измерения и угла сканирования предстательной железы, что
особенно заметно при измерении толщины (передне-заднего раз¬
мера).Ультразвуковая микционная цистоуретроскопияВозможности ультразвукового метода в диагностике обструктив-
ных заболеваний нижних мочевых путей (НМП) сутцественно рас¬
ширились с внедрением в практику ультразвуковой микционной
цистоуретроскопии (УМЦУС). Исследование выполняют транс¬
ректальным методом во время акта мочеиспускания, что позволяет
визуализировать шейку мочевого пузыря (МП), предстательную и
перепончатую части уретры. В отличие от микционной рентгенов¬
ской цистоуретрографии, УМЦУС даёт возможность одновремен¬
но получить информацию как о состоянии просвета уре1ры, так
и о структуре парауретральных тканей, что существенно расши¬
ряет диагностические возможности метода. При этом исключено
введение контрастного вещества в уретру и облучение пациента.
УМЦУС позволяет визуализировать участки сужения и деформа¬
ции уретры, обусловленные ГПЖ. Проведение УМЦУС в режиме
реального времени с параллельной видеозаписью придаёт этому
исследованию функциональный характер.При этом исследовании оценивают просвет уретры в момент
мочеиспускания, определяют взаимосвязь И ВО с патологи¬
ческими изменениями в ПЖ, участки сужения и деформации
44 » ГЛАВА 1	уретры ОТ её внутреннего отверстия до луковичного отдела. При
стриктурах мочеиспускательного канала в мембранозном отделе
устанавливают сам факт сужения, а в ряде случаев производят
оценку эхогенности этой зоны. Изучают величину и характер
изменения диаметра уретры в различные фазы мочеиспускания
(рис. 1-21).Следует отметить, что в 24,7% случаев УМЦУС малоинформа¬
тивна. Причина неудовлетворительных результатов исследования —
невозможность визуализации уретры, что может быть связано со
следующими факторами:Рис. 1-21. Ультразвуковая микционная цистоуретроскопия до (а) и после (б) трансуретральной
резекции простаты.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ* 45•	невозможностью мочеиспуска!шя в момент исследования;•	мочеиспусканием слабой струей < 4-6 мл/с);•	подпузырной формой роста простаты — затруднена визуа¬
лизация шейки мочевого пузыря (пузырно-простатического
сегмента);•	смешенной формой роста простаты без средней доли, что
ухудшает визуализацию шейки мочевого пузыря (пузырно¬
простатического сегмента);•	девиацией уретры в гюперечном напраааении вследствие асим¬
метричного увеличения боковых долей простаты, что затрудня¬
ет визуализацию простатического отдела мочеиспускательного
канала при сагиттальном сканировании.В результате УМЦУС при ГПЖ мож1ю получить следующие
данные:•	сужение простатического отдела уретры от 0,1 до 0,4 см за счёт
вдающейся в её просвет гиперплазированной ткани;•	увеличение углов S-образного изгиба мочеиспускательного
канала;•	Ю1апанный эффект средней доли;•	клапанный эффект вдающихся в шейку мочевого пузыря
«рогов» увеличенных боковых долей;•	клапанный эффект вдающихся в простатический отдел уретры
увеличенных боковых долей простаты;•	расширение простатического отдела уретры, что характерно
для стриктуры, уровень которой находится дистальпее (пре-
стоютическое расширение).Наиболее частая причина инфравезикальной обструкции у боль¬
ных гиперплазией простаты, выявлeн^юй при УМЦУС, — сред¬
няя доля, которая в виде клапана закрывает просвет пузырно-
простатического сегмента в момент мочеиспускания. Учитьшая
тот факт, что данное исследование выполняют в момент мочеи¬
спускания, что даёт возможность в реальном времени оценить
просвет уретры, оно представляется чрезвычайно полезным для
определения причин и уровня инфравезикалыюй обструкции
и планирования объема ТУРП.Более полную картину происходящих в момент мочеиспуска¬
ния анатомических и функциональных процессов даёт сочетание
УМЦУС с урофлоуметрией. М.А. Газимиев, совместно с сотруд¬
никами клиники урологии ММА им. P.M. Фронштейна, разра¬
ботал и внедри.,1 в практику эхоуродинамическое исследование
46 • ГЛАВА 1	(ЭУДИ) — измерение минимального сечения уретры при сопо¬
ставлении его с объемной скоростью потока мочи и регистрацией
внутри брюшного давления. ЭУДИ даёт возможность оценить
расчётную величину внутрипузырного давления математическим
путём, нсинвазивно, что имеет юночевое значение в оценке уро-
динамики НМП (рис. 1-22).Однако неравномерность сужения просвета уретры при ИБО
создаёт объективные труд^юсти в достоверном установлении степе¬
ни и места найменыпего сечения уретры, что увеличивает ошибку
нри расчётах внутрипузырного давления. Тем не менее Ю.Г. Аляев
и соавт. считают, что сравнение данных ЭУДИ и комплексногоPress й to change progranРис. 1-22. Эхоуродинамическое исследование (а, б).
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 47уродинамического исследования не совсем правомочно в связи с
тем, что они основаны на разных, практически не пoдцaюп^иxcя
сравнению показателях процесса мочеиспускания. Несмотря на
это, полное отсутствие инвазии в НМП и связанных с ней ослож¬
нений, низкие затраты времени и средств, достаточно высокая
точность и чувствительность методики позволяют использовать
её в обследовании больных с расстройствами мочеиспускания.
Особенно актуальным это может быть в тех случаях, когда при¬
менение традиционных инвазивных методов уродинамического
обследования не представляется возможным по ряду причин.Значительный интерес при изучении расстройств мочеиспуска¬
ния представляет методика ультразвуковой микционной цистоу¬
ретроскопии с цветным допплеровским картированием потока
мочи. Использование этой методики позволило сопоставить дан¬
ные динамической активности уретры с показателями линейной
скорости потока мочи на разных участках уретры при различных
заболеваниях простаты и мочеиспускательного канала. Выявлена
зависимость между линейной скоростью потока мочи и степенью
сужения уретры, что, несомненно, цредставляет определённый
интерес. Однако судить о сократительной активности детрузора
и степени инфравезикальной обструкции на настоящем этапе раз¬
вития методика не позволяет.Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний простатыСуществующие классификации простатитов показывают разно¬
образие морфологических изменений, ко'горые можно наблюдать у
разных больных с хроническим простатитом (ХП). К остювным из
них относят: увеличение ПЖ, гиперемию, венозный застой, застой
секрета с расщиренисм ацинусов, наличие инфильтратов, в том
числе гранулематозных и эозинофильных, фиброзные изменения,
появление кист и камней. Поэтому ожидать от визуализирующих
методов диагностики, в том числе ультразвуковых, достаточно
характерных и патогномоничных признаков простатита не при¬
ходится. Кроме того, необходимо отметить, ч'1'о УЗ-диагностика
воспа;гительных забо;1еваний простаты осуществляется только при
трансректальном исследовании (ТРУЗИ),УЗИ при остром простатите позволяет определить увеличение
ПЖ, изменение формы (она становится щаровидной), измене¬
ние структуры (снижена эхогенность и теряется дифференциация
железистых и фибромышечных зон, пояачяются неоднородные
или гиперэхогенные участки) (рис. 1-23).
48 • ГЛАВА 1Рис. 1-23. Зхограмма. УЗ-картина острого про- Рис. 1-24. Зхограмма. УЗ-картина абсцесса
статита.	простаты.При абсцедировании возникакп' анэхогенные участки, соответству¬
ющие зонам некротических изменений (рис. 1-24).К эхографическим признакам ХП относят: прерывистость и
зазубренность контура ПЖ при нормальных размерах органа
(из-за фиброзных спаек), диффузное повышение эхогенности в
результате клеточной инфильтрации и склеротических изменений,
неоднородность структуры за счёт зон повышенной и пониженной
эхогенности (воспалительный отёк, инфильтрация), кистоз1!ые
включения, кальцинацию, расширение вен парапростатического
вегюзного сплетения и увеличение семенных пузырьков. Часто у
больных с ХП при ТРУЗИ находят мелкие (1—4 мм) жидкостные
структуры, которые рассматривают как недренируемые ацинусы и
микроабсцессы. Однако любой из этих симптомов может отс>т-
ствовать или картина ПЖ быть неизменённой.И.Ю. Пеганов (1995) исследовал с помощью ТРУЗИ 19 трупных
желёз и показал, что определяемые при ХП гиперэхогенные вюпо-
чения размером 1—2 мм без акустической тени — это амилоидные
тельца, появление которых обусловлено закутюркой выводных
протоков простатических желёзок (рис. 1-25).Камни простаты при ТРУЗИ — более компактные гиперэхо¬
генные структуры, дают акустическую тень, располагаются в цен¬
тральных отделах ПЖ (рис. 1-26; 1-27, см. цв, вклейку).Однако переоценивать значение камней как признака ХП
нельзя. J.J. Rosette и соавт. (1992) отметили, что калыдинаты оди¬
наково часго встречались в группе больных ХП и контрольной
группе.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 49Рис. 1-25. Зхограмма. УЗ-картина амилоидных телец (а, б).Рис. 1-26. Зхограмма. УЗ-картина камней простаты (а, б).Другой эхографический признак ХП — расширение вен пара-
простатического венозного сплетения. Между тем в работах
последних лет показана неспецифичность и этого признака.Ультразвуковая диагностика злокачественных новообразований
простатыОсновные опубликованные работы, касающиеся применения
ультразвука в исследовании ПЖ, посвящены диагностике РПЖ,
Многие годы в литературе идёт обсуждение характера эхографи-
ческой структуры опухолевых узлов, их локализации, изменения
эхографического отображения капсулы железы.Характеризуя участки опухолевого поражения ПЖ, можно пола¬
гать, что для ракового процесса типична гипоэхогенность. Однако
существует определённый процент опухолей изо-, гиперэхогенной
50 • ГЛАВА 1И смешанной структуры. В таблице 1 -5 представлены данные лите¬
ратуры последних лет, посвящённые изучению степени эхогенно¬
сти злокачественных опухолей.Таблица 1-5. Степень эхогенности фокусов злокачественного поражения предстательной
железыАвтор (числа наблюдений)Эхогенность, %низкаясредняясмешаннаявысокаяИ.Ю. Пеганов, 1995 (54)96,63.4M.D. Rifkin, 1989 (51)59112010P.G. Hammerer, 199475-80S. Egawa, 1992 (157)71,327,41.3К, Shinohara, 1989 (70)86Y. Hasegava, 1994 (25)5240R. Lencioni, 1992 (50)561628D.R. Jones. 1989 (29)65,513,820,7Таким образом, в больпшнстве случаев участки злокачествен¬
ного поражения (55—96%) отображены при ультразвуковом иссле¬
довании как гипоэхогенные фокусы (рис. 1-28). Эти данные в
основном согласуются с частотой встречаемости злокачественных
новообразований различной эхогенности, которые представлены в
руководстве B.D. Fomage (1990) но результатам публикаций пред¬
ыдущих лет, хотя их разброс гораздо шире (число гиперэхогенных
злокачественных новообразований составляет от 1 до 100%).Случаи изо-, гиперэхогенных и смешанных форм опухоли пред¬
ставляют трудности для диагностики рака. К, Shinohara (1989)
показал, что негипоэхогенные опухоли удалось визуализировать
при УЗИ только в И% случаев, а К. Coffîld (1992) не удалось диа¬
гностировать рак при УЗИ ни в одном из 7 случаев, когда он не
был гииоэхогснным. И.Ю. Пеганов (1995) выделил две формы
рака — очаговый (82%) и диффузный (18%), при котором отдель¬
ные очаги в железе не выявляются.В большинстве атучаев участки злокачествехшого поражения быва¬
ют одгюродными при сканировании простаты в В-режиме. Однако
при использовании доптигерографии в участках злокачественного
поражения определяетс^я пато;югический кровоток (рис. 1-29, см.
цв. вклейку).Редко в них встречаются кальцинаты, располагающиеся по
периферии или внутри узлов. Результаты морфологического иссле¬
дования показали их различную природу. Однй были кальцифи-
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 51Рис. 1-28. Зхограмма. УЗ-картина гипо- (а)
и гиперэхогенного (6) рака простаты.? 'П? ^ * К'*. ‘<01спй1	:ФйЛ'Рцированными амилоидными тельцами доброкачественного проис¬
хождения, другие — с отложением извести в области центрального
некроза опухоли. Редко РПЖ носит кистозный характер.С другой стороны, специфичность признака гиноэхогенности
поражения ПЖ при раке невысока. Не все гипоэхогенные участ¬
ки в ПЖ являются раковыми. Даже при установленном диагнозе
РПЖ нельзя все выявленные гипоэхогенные участки расценивать
как злокачественные.Наиболее частое место появления опухолевых узлов — перифери¬
ческая зона ПЖ. Однако определённый процент злокачественных
поражений приходится и на другие отделы простаты. Р. ОаЬоагс11
(1991) в 25% случаев обнаруживал опухоль не в периферическом
отделе. Т. А. 51ат^ (1	з^токачестве н но -
52 * ГЛАВА 1	го процесса, исходящего из переходной зоны. м.м. Stilmant (1993)
при ТРУЗИ 35 желез in \itro обнаружил расположение опухоли
в переднем и центральном отделах железы.У редких опухолей ПЖ своеобразная эхографическая карти¬
на. Oco6cfiHocTb аденокарциномы — гиперэхогенные включения
внугри гипоэхогснного фокуса опухоли. S. Egawa (1992) описал
два случая гиперэхогенного РПЖ, который при гистологическом
исследовании оказался протоковой аденокарциномой с централь¬
ным некрозом и дис1р0фическим KaЛЬЦИfI030M.Изменение с'фуктуры паренхимы ПЖ — не единственный при¬
знак РПЖ. Другими эхографическими признаками опухолевого
поражения считают увеличение переднее-заднего размера, наруж¬
ную асимметрию железы, нечёткость контура, что иногда отождест¬
вляют с нарущением простатической капсулы.И.Ю. Пеганов (1995) сообщил о новом ультразвуковом призна¬
ке РПЖ — гиноэхогенной по;юсе у задней 1Юверхности железы.
Увеличение обп;их размеров ПЖ не считают важным диагностиче¬
ским признаком, так как его определяют в поздних стадиях опухо¬
левого процесса, когда распознавание диагноза заболевания уже не
представляет проблемы.Ультразвуковая допплерография сосудов предстательной железыУльтразвуковая допплерография — эффективное средство неин-
вазивной оценки кровотока в организме человека. Для оценки
кровотока в предстательной железе используют, как правило, цве¬
товую скоростную и энергетическую допплерографию.Предстательная железа получает кровоснабжение от ветвей
правой внутренней подвздошной артерии, которые проходят вдоль
задней поверхности мочевого пузыря и делятся на две конеч¬
ные ветви: простатическую и внутреннюю пузырную артерии.
Простатическая артерия разветвляется на уретральную и капсу¬
лярную артерии. Ветви уретральной артерии окружают шейку
мочевого пузыря и при использовании цветового допплеровского
картирования визуализируются в пределах препростатического
сфинктера (рис. 1-30, см. цв. вклейку).Эти сосуды кровоснабжают иереходртую зону. По боковым
поверхностям железы капсулярные артерии образуют сечь, от
которой отходят перфорантные сосуды, питающие перифери¬
ческую зону. Капсулярные артерии — часть заднелатерального
сосудисто-нервного сплетения, включающего в себя капсулярные
вены и эректильные нервы (рис. 1-31, см. цв. вклейку), у осно¬
ДИ/УНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 53вания железы при трансректальном ультразвуковом исследовании
сосудистое сплетение может имитировать узловое образование
пониженной эхогенности. Эти струюуры легко дифференцировать
с помощью цветовой допплерографии.Периуретральные сосудистые сплетения определяются либо
в виде кольца вокруг мочеиспускательного канала при поперечном
сканировании (рис. 1-32, см. цв. вюгейку), либо в виде ориенти¬
рованных вдоль уретры сосудистых структур при сагиттальном
сканировании и с приближением к основанию простаты в ходе
поперечного сканирования (рис. 1-33, см. цв. вклейку).Периферическая зона предстательной железы в норме имеет
пониженную васкуляризацию. В переходной зоне васкуляризация
повьтщена за счёт большего количества сосудов в строме железы.
С возрастом, при развитии доброкачественной гиперплазии пред¬
стательной железы, контраст между васкуляризаттией перифери¬
ческой и переходной зон усиливается. Импульсно-волновая, или
спектральная, допплерография позволяе! провести оценку спек¬
тра скоростей кровотока в сосудах в процессе его изменения во
времени. При проведении импульсно-волновой допплерографии
органного кровотока для отдельных элементов сосудистого рисун¬
ка, как правило, приходится ограничиваться анализом показателей
общего периферического сопротивле^1Ия. Данные линейных ско¬
ростей кровотока в сосудах предстателыюй железы сложны для
оценки, так как их расчёт недостоверен из-за незначительной про¬
должительности визуализации сосуда, его мaJЮгo диаметра (около
0,1 см) и сложности пространственного расположения в пределах
предстательной железы. Эти причины не позволяют провести кор¬
рекцию угла допплеровского сканирования, что неизбежно приво¬
дит к значительным ошибкам в результатах измерений и низкой
воспроизводимости данных. Объективные показатели импульсно¬
волновой допплерографии могут искажаться из-за деформации
тканей предстательной железы, неизбеж110 возникающих в резуль¬
тате неравномерного давления на железу ультразвукового датчи¬
ка, введён1юго в прямую кишку. Невозможность использования
уголзависимых показателей значительно ограничивает применение
импульсного допплеровского картирования,В клинической практике при ультразвуковом исследовании
предстательной железы чаще используют энергетическое доппле¬
ровское картирование. При этом гюлучают двухмерную картину
расположения и формы сосудов, выделенных одним цветом на
54 • ГЛАВА 1	фоне обычного изображения в В-режиме (рис. 1-34, 1-35, см. цв.
вклейку).Метод энергетической допплерографии указывает на факт
кровотока в железе, но не даёт количественной информации о
средней скорости кровотока. В Э10М смысле он близок к методу
рентгеноконтрастной ангиографии и позволяет наблюдать сосуды
с малыми скоростями кровотока и малого диаметра. Оттенки цвета
дают представление об интенсивности сигналов, отражённых дви¬
жущимися элементами крови. Преимущества метода — практиче¬
ски полная независимость от угла допплеровского сканирования,
повьшгенная чувствительность (но сравнению с другими доппле¬
ровскими методами), большая частота кадров, отсутствие неодно¬
значности измерения спектра.Для трансректальной ультразвуковой допплерографии исполь-
з\тот высокочастотные (5~7,5 МГц и более) ректальные датчики,
позволяюище получать весьма информативные изображения пред¬
стательной железы с высоким разрешением.В ходе трансректального допплерографического исследования
простаты обычно предусмотрены:•	цветное допплеровское картирование предстательной железы
и/или исследование в режиме энергетического допплера;•	регистрация и анализ характеристик кровотока в режиме спек¬
трального допплера,В последние 5—7 лет появились и вошли в клиническую прак¬
тику такие модификации трансректального допплерографического
исследования, как:•	трёхмерная допплерографическая ангиография предстательной
железы (ЗО-допплерография как вариант трёхмерного ультра¬
звукового исследования предстательной железы);•	допплерография сосудов простаты с усилением (ультразву¬
ковые контрастные вещества, прочие варианты улучшения
визуализации сосудов).Цветное допплеровское картирование предстательной железы
и/или исследование в режиме энергетического допплера прово¬
дят вслед за трансрсктальной ультрасонографией в режиме серой
шкалы, а также в конце исследования — при выведении датчика из
прямой кишки. Трансректальная ультразвуковая допплерография в
цветной и энергетической модификациях позволяет увидеть сосуди¬
стый рисунок предстательной железы, оценить степень его выражен¬
ности и симметричность в различных частях органа, в связи с чем
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 55её иногда называют ультразвуковой ангиографией. Определённая
сложность заключена в том, что исследователь должен в реальном
масштабе времени интерпретировать изображегше на экране мони¬
тора, а эта оценка порой бывает весьма субъективной.Каждый раз проводят индивидуальную настройку аппарату¬
ры (фильтра, мощности, частоты повторе[1ия импульсов и т.д.).
Усиление {gain) цветового сигнала выставляют максимальным,
но всегда ниже уровня возникновения вспыхивающих цветных
артефактов. При цветном допплеровском картировании для
визуализации артерий, как правило, используют цветовую шкалу с
максимальными скоростями — 0,05—0,06 м/с, а для лучшей визуа¬
лизации вен — с максималыюй скоростью 0,023 м/с. Оценивают
наличие, степень выраженности и симметричность кровотока,
а также диаметр, направление хода, характер ветвления артерий
и вен в следующих областях простаты (рис, 1-36):1	— в периуретральных сосудистых сплетениях (переходная зона);2	— в периферической зоне простаты (справа и слева);3	— на границе периферической и переходной или центральной
зоны простаты (в междолевых или огибающих сосудах справа
и слева);4	— в сосудах передне-верхней части простаты, в паренхиме
цен^гральной или переходной зоны простаты (справа и слева);5	— в задне-латеральных околопростатических сосудистых спле¬
тениях (справа и слева);Рис. 1-36. Схема кровоснабжения простаты по Клэггу (1956). Объяснение в тексте.
56 • ГЛАВА 1	6	— В передних и персд11е-латеральных околопростатических
сосудистых сплетениях (справа и слева);7	— в геморроидальных сосудистых сплетениях (при выведении
датчика).Необходимо отметить, что при исследовании в режиме цветного
и энергетического допплера изображение сосудов как бы наклады¬
вается в реальном масштабе времени на картинку предстательной
железы серой шкалы — так называемое дуплексное сканирова¬
ние, что позволяет исследователю чётко определить локализацию
визуализируемых сосудистых структур,при цветном допплеровском картировании сдвиг частот после¬
довательных ультразвуковых импульсов преобразуется в цвета
различных 01тенков в соотвегствии со шкалой и в зависимости
от направления и степени сдвига. Мы, как правило, используем
стандартную сине-красную шкалу, при этом оттенками красного
картируется кровоток по направлению к датчику, а оттенками
синего — от датчика. Более выраженный сдвиг частот и, соответ¬
ственно, большие скорости показаны более светлыми оттенками
(рис. 1-37, см. цв. вклейку).Энергетический (силовой) допплер — метол, основанный на
регистрации изменения амплитуды (силы), а не частоты уль¬
тразвукового сигнала, отражё]пюго от движушсгося объекта.
Энергетический допплер, хотя и не позволяет определить направ¬
ление кровотока, более чувствителен в визуализации мелких
сосудов, в связи с чем многие исследователи для визуализации
сосудов предстательной железы предпочитают пользоваться имен-1Ю данной модификацией допплерографического исследования.
На экране монитора изменение силы отражённого сигнала визуа¬
лизируется в соответствии с одноцветной шкалой. Мы обычно
используем стандартную оранжево-жёлтую шкалу (рис. 1-38, см.
цв. вклейку).AнaJшз характеристик кровотока в режиме спектрально]'о доп-
плера выполняют после цветного допшгеровского картирования.
Кровоток последовательно регистрируют в артериях и венах ука¬
занных выше областей предстательной железы.При спектральном дотиюре сдвиг частот представлен в виде
кривой, отражающей направление и степень сдвига во времени.
Отклонение кривой выше изолинии свидетельствует о направле¬
нии кровотока к датчику, ниже изолинии — от датчика. Степень
отклонения кривой прямо пропорциональна степени допплеров¬
ДИЛГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 57ского сдвига и, соответственно, скорости кровотока (рис. 1-39, см.
ЦБ. вклейку).в ходе анализа кривой допплеровского спектра в артериях опре¬
деляют следующие гюказатели (рис. 1 -40, см. цв. вклейку):•	максимальную линейную скорость (V^^^ или А, м/с);•	минима-чьную линейную скорость или В, м/с);•	индекс пульсации (индекс Гослинга, PI) = А —•	индекс резистеьггности (индекс Пурсело, R/) = А — В/А;•	систолодиастолическое соотнощение (индекс Сгюарта, S/D)
= А/В.При исследовании интрапростатических вен обычно регистри¬
руют только линейную скорость кровотока (Vb), поскольку кро¬
воток в них практически всегда носит непульсативный характер
(рис. 1-41, см. цв. вклейку).Правильная регистрация скоростей кровотока в мелких парен¬
химатозных сосудах может быть сопряжена с определёнными труд¬
ностями, поскольку эти сосуды зачастую визуализируются в виде
пульсирующей точки и проследить их направление в этом случае
не представляется возможным. В то же время известно, что абсо¬
лютные показатели скорости напрямую зависят от угла между дат¬
чиком и исследуемым сосудом, и, таким образом, именно ошибки
в определении направления сосуда могут приводить к неправиль¬
ному вычислению скоростей кровотока. Следует оіметить, что
вычисляемые относительные показатели (индексы пульсации и
резистентности, систолодиастолическое соотнотпение) не утолза-
висимы и корректно характеризуют кровоток даже в случае, когда
невозможно точно определить направление хода сосуда.Результаты анализа допплеровского спектра сопоставляют с дан¬
ными цветного картирования и ультрасонографии в режиме серой
шкалы, на основании чего и проводят окончательную интерпрета¬
цию допплерографического исследования.ЗО-ультразвуковая ангиографияЗа последние десять лет отмечен существенный прогресс в кон-
сфукпии ультразвуковых диагностических аппаратов, что позволило
внедрить в клиническую практику ряд новых технологий получения
и обработки ультразвуковых изображений. Многие исследователи
возлагают большие надежды на методику 3D-ультразвуковой
ангиографии.Для создания 3D-образа используют обычный ультразвуковой
датчик, с помощью которого исследователь получает серию одно¬
58 * 1ПАВА1	плоскостных двухмерных изображений (производит планиметрию)
с последующей автоматической реконструкиисй их в трёхмерную
кар'гинку. При этом для корректного формирования трёхмерного
изображения ключевое значение имеют расстояние и/или угол
между плоскостями сканирования.Для того чтобы расстояние/угол между плоскостями сканирова¬
ния были правильно учтены, при ру'гном сканировании использу¬
ют системы контроля по;южения датчика (ультразвуковые, меха¬
нические, электромагнитные). При этом исследователь плавно
перемещает датчик относительно изучаемого органа, а информа¬
ция о положении датчика в данный момент времени поступает и
обсчитываегся компьютером ультразвуковой установки для после¬
дующей реконструкции ЗО-образа.Также существуют механические приспособления, к которым фик¬
сируется датчик, а затем аппарат с заданным шагом меняс'!’ положе¬
ние датчика в пространстве относительно исследуемого органа.У датчиков с двухплоскостной сканирующей матрицей большая
площадь либо квадратной, либо округлой формы, что позволяет
в реа.1ьном масштабе вре.мени получать истинно трёхмерное изо¬
бражение.Использование данного типа датчиков не требует изменения
положения сканера относительно исследуемого объекта, однако
при этом существенно повышены требования к быстродействию
компьютера ультразвуковой установки, обрабатывающего инфор¬
мацию уже не с плоскости, а с объёма сканирования.Полученные в результате ультразвукового сканирования дан¬
ные далее реконструируются в ЗО-изображение, которое затем
исследователь подвергает тому или И1юму виду компьютерной
обработки.Мы не будем останавливаться на различных способах ком¬
пьютерного моделирования 30-изображения, а в заключение
лишь перечислим те новые возможности, которые раскрывает
ЗО-ультрасопография по сравнению с обычным плоскостным уль¬
тразвуковым исследованием.•	При трехмерном ультразвуковом исследовании создаётся объём¬
ное пpeдcтaвJieниe о строении исследуемого органа и его синто-
пии с рас1 юложеиными рядом анатомическими структурами.•	Исследователь может изучать ЗО-изображение в любой желае¬
мой плоскости, самостоятельно устанавливая местоположение
анатомического среза.
ДИЛГНОШКЛ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТВ1ЬН0Й ЖЕЛЕЗЫ • 59*	Полученные в разное время данные ЗО-ультрасонографии
можно подвергнуть значительно более точной, чем при обыч¬
ном ультразвуковом исследовании, сравнительной оценке, что
особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом
и, в частности, при определении эффективности проводимой
терапии,•	Анализ ЗО-ультразвуковых изображений позволяет очень точно
определять объем изучаемого органа или структуры, что, к
примеру, особенно цетю при вычислении плотности ПСА
или при планировании брахитерапии у больных раком пред¬
стательной железы.Как было отмечено, трёхмерная допплерофафическая ангиогра¬
фия простаты — частный вариа1гг ЗО-ультрасонографии и поэто¬
му обладает всеми вышеназванными достоинствами. При данной
модификации исследования производят трехмерную визуализа¬
цию сосудистых структур предстательной железы, благодаря чему
можно весьма точно оценить ангиоархитсктонику органа; симме¬
тричность, направление хода сосудов, у^гастки их патологического
ветвления (рис. 1-42).В настоящее время именно с трёхмерной допплеро1'рафической
ангиографией связывают основные надежды на повышение диа¬
гностической ценности ультразвуковых исследований в распозна¬
вании и даже усгановлении стадии и степени дифференцировки
рака предстательной железы.Рис. 1-42. Пример ЗО-ультразвуковой ангиограммы простаты. Гиперваскулярная левая доля
предстательной железы.
60 * ГЛАВА 1	Сочетание энергетической допплерографии с трёхмерной рекон¬
струкцией сосудистого рисунка позволяет более точно оценить его
симметричность, выявить участки повьппенной васкуляризапии
и, в конечном итоге, получить ряд дополнительных призна¬
ков, позволяющих улучтпить стадирование рака предстательной
железы.РЕНТГЕНДИАГНОСТИКАВ настоящее время рентген диагностика стала уступать более
современным, высокоинформативным и менее инвазивным мето¬
дам исследования заболеваний предстательной железы. Однако
рентгенологические методы визуализации мочевыволящих путей
по-прежнему остаются в числе первых. Цистография в раз¬
личных её модификациях позволяет получить представление о
контурах пузыря, подвижности его стенки, наличии пузьірію-
мочеточникового рефлюкса, конкрементов, опухоли, дивертику¬
лов, остаточной мочи после акта мочеиспускания. С её помо¬
щью можно определить дефект наполнения в области дна МП,
образуемый внутрипузырным ростом ГПЖ и РПЖ, или сим¬
птом ретротригонсшьного роста ГПЖ «рыболовного крючка».
Уретрография позволяет получить изображение уретры и изучить
се длину, форму, ширину, контуры, степень раскрытия щейки
МП. Она имеет большое значение в диагностике заболеваний уре¬
тры, таких как аномалии развития, опухоли, травмы, стриктуры,
конкременты; даёт возможность выявить симптомы, характерные
для склероза шейки МП — «фигурной скобки» и «фонтанчи¬
ка», Уретрография позволяет установить проходимость пузырно¬
уретрального сегмента и может обеспечить важной информацией
относительно зоны обструкции, уровня, протяжённости и степени
сужения уретры. Наряду с диагностикой заболеваний мочеиспуска¬
тельного канала, уретрография в ряде случаев позволяет правиль¬
но распознать характер поражения предстательной железы. При
гиперплазии предстательной железы на уретрограмме задняя часть
уретры бывает удлинённой, с ровными контурами, в то время как
при раке предстательной железы задняя уретра имеет неровные,
изъеденные кошуры. Применяя восходящую уретрографию при
туберкулёзном поражении предстательной железы, можно иногда
наб.’подать проникновение коні^іастного вещества в ткань пред¬
стательной железы. Аналогичная картина может встречаться и при
гнойном воспалении предстательной железы после опорожнения
её абсцесса в мочеиспускательный канал. Эти рентгенологические
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 61признаки весьма важны в дифференциальной диагностике заболе¬
ваний предстательной железы.Проведение микционной цистоуретрографии с применением
видеозаписи придаёт этому исследованию фунюшональный харак¬
тер. Оно позволяет изучить динамическую активность МП, его
шейки и уретры, определить диаметр, форму, контуры и струк'гу-
ру тени уретры в различные моменты мочеиспускания, оценить
состояние уретры выше и ниже патологического объекта, опреде¬
лить влияние заболевания на акт мочеиспускания.Цисто- и уретрография, отражающие лишь контуры МП и уре¬
тры, не позволяют оценить характер самой стенки МП и уретры,
окружающих их тканей и образований, в том числе патологи¬
ческих. Это снижает их диагностические возможности, а в ряде
случаев приводит к диагностическим ошибкам. Применение
традиционных рентгеноконтрастных методов исследования НМП
ограничено возможными осложнениями, связат1ыми с инфици-
рование.м НМП, повреждением уретры, а также уретроветюзными
рефлюксами, которые, по данным А.Я. Пытеля, встречаются в
1,4—6,4% случаев. Это может послужить входными воротами для
инфекции с последующим проникновением в соседние органы и
привести к развитию воспалительного процесса в МП, простате,
окружающей клетчатке, а также к возникновению тромбофлебитов
и других осложнений.Для определения контуров простаты ранее использовали метод
сочетанного рентгенологического исследования, включающий
пневмоцистографию с пневмоперицистографией или пресакраль-
ным пневмоперитонеумом — простатографи]0. Однако эти методы
не нашли широкого при.менения ввиду их малой информативно¬
сти и риска возникновения ряда осложнений.МЕТОДЫ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫСовременная лучевая диагностика — одна из наиболее динамично
развивающихся областей клинической медицины. Авангардом раз¬
вития лучевой диагностики выступают методы компьютерной томо-
фафии (КТ) и машитно-резонансной томографии (М1П'), которые
позволяют неинвазивно оценить характер патологического процесса
в организме че;ювека. С середины 70-х - начала 80-х г. XX в. число
обследований этими методами постоянно увеличивалось, достигнув
в последнее время во всём мире около 1,5 млн ежедневных иссле-
62 ■ ГЛАВА 1	доианий. Во МТ10ГИХ европейских клиниках выполняют до 200 тыс.
томографических исследований в год (около 4—8 тыс. обследований
на 1 томограф), которые позволяют получить около 70% всей диа¬
гностической информации о больных.Значительную часть исследований в отделениях лучевой диа¬
гностики выпо;п£яют больным с урологическими заболеваниями,
в частности, раком предстательной железы (РПЖ). Благодаря раз¬
витию лучевой диагностики за последние 10 лет произошли суще¬
ственные изменения диагностических алгоритмов, например, КТ
стала рутинным методом поиска отдалённых метастазов (лёгкие и
брюшная полость), а МРТ — «золотым стандартом» определения
лока11ьной распространённости РПЖ. При этом основное внима¬
ние обращают на раннюю диагностику и планирование лечения
с максимальным сохранением качества жизни больного.В России за последние 10 лет значительно увеличилось число
томографов (около 1200 КТ- и 550 МРТ-систем по состоянию
на начало 2007 г.). Одщако сохраняется существенная неравно¬
мерность как в распределении нового оборудования, так и в
принципах его использования, что обусловливает значительные
расхождения во взглядах специалистов относительно показаний
к проведению томографии, методик исследования, недостаточное
использование контрастных препаратов и нерациональное исполь¬
зование дорогостоящего оборудования.Компьютерная томографияКомпьютерная томография (КТ) прошла догний путь с момента
её изобретения Г, Хаунсфилдом и А, Кормаком в 1978 г. до появ¬
ления многосрезовых (объёмных) и двухэнергетических томогра¬
фов. В основе КТ лежит компьютерная обработка информации
о взаимодействии рентгс1ювского излучения со структурами тела
человека. Для получения этих данных тонкий пучок излучения
пропускают через обследуемую зону с одновременным вращение.м
рентгетювской трубки, а блок детекторов регистрирует прошедшие
через гело фотоны.В настоящее время стаьщартом КТ является обследование с помо¬
щью мно1осрезового, или мультиспирального, томографа (МСКТ)
с получением от 2 до 256 срезов за один оборот рентгеновской
трубки, длительность которого составляет от 0,3 до 1,0 с. Таким
образом, время томографии всего тела человека с толщиной среза
менее 1 мм может составлять около 10—15 с, при этом получают от
нескольких сотен до нескольких тысяч изображений.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 63Фактически совреметитая МСКТ ~ методика объёмного исследо¬
вания тела человека, так как полученные аксиальные томограммы
составляют чрёхмсрньтй массив данных, позволяющий выполнить
любые реконструкции изображений (в том числе многотиюскостные
реформации» виртуальные эндоскопии, объёмный рендеринг).Одно из важнейших преимуществ КТ — опюсителыю низкая
оператор-зависимость метода: результаты обследования, выпол¬
ненного по стандартной методике, могут пересматривать и интер¬
претировать разные специалисты без необходимости повторного
исследования.Преимущества 1У1ультиспиральной компьютерной томографии:•	высокое пространственное разрешение;•	высокая скорость исследования;•	возможность трёхмерного и многоплоскостного воссоздания
изображений;•	низкая оператор-зависимость метода;•	возможность стандартизации исследования;•	относительно высокая достутптость оборудования (по количе¬
ству аппаратов и стоимости обследования).Перспективы компьютерной томографииПерспективы развития КТ-диагностики РПЖ связаны с приме¬
нением многосрезовой (64—256) томографии, позволяющей про¬
вести исследование с толщиной среза около 0,5 мм, изотропными
вокселами и реконструкцией изображения в любьгх плоскостях.
Благодаря увеличению скорости томографии статтет возможным
выполнять перфузионную МСКТ предстательной железы с выяв¬
лением очагов опухолевого неоангиогенеза. В настоящее время
оценку её перфузии выполняют с помощью МРТ с внутривенным
контрастированием или УЗИ.ЦЕЛЬОсновная цель выполнения КТ малого таза — определение стадии
регионарной распространённости РПЖ (в первую очередь это каса¬
ется выявления метастатического поражения лимфатических узлов).ПОКАЗАНИЯОсновные показания для вьпюлнения МСКТ органов малого таза:•	выявление регионарной лимфаденопатии у больных с верифи¬
цированным РПЖ;•	выявление распространения опухоли на органы малого таза
у больных группы высокош риска локального распростране-
64 ■ ГЛАВА 1	НИЯ онкогфоцесса (уровень ПСА >20 нг/мл, сумма баллов по
Глисону — 8—10);•	планирование лучевой терапии.Для выявления отдалённых метастазов выполняют КТ лёгких,
головного мозга, печени, надпочечников,ПРОТИВОПОКАЗАНИЯАбсолютньгх противопоказаний для проведения КТ не суще¬
ствует. Больным с тяжелыми аллергическими реакциями на йод¬
содержащие когттрастные препараты в анамнезе противопоказано
проведение КТ с внутривенным контрастированием.ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮПодготовка больных к МСКТ орга1[ов малого таза и брюш¬
ной ]юлости включает пероральное контрастирование Т0Т1К0Й и
толстой кишки позитивным или негативным всшеством, необхо¬
димым для точного дифференцирования лимфатических узлов и
петель кишечника. В качестве позитивного контрастного препара¬
та применяют 3—4% раствор натрия амидотризоата (урографин*)
или гипака (40 мл контрастного препарата на 1000 мл воды), его
разделяют на 2 части по 500 мл и принимают вечером накануне
исследования, а также утром в день исследования. В качестве
1[егативного контрастного препарата можно использовать воду
(1500 мл за 1 ч до исследования), что особенно важно при прове¬
дении МСКТ с внутривенным контрастированием и трёхмерным
воссозданием изображения.МСКТ малого таза выпoJИiяют при наполненном мочевом пузы¬
ре. Некоторые исследователи предлагают заполнять прямую кишку
контрастным препаратом или раздуваемым баллоном. МСКТ
орга1юв брюшной полости и забрюшинного пространства мож1ю
выполнять как минимум через 3—4 дня после рентгенологических
исследований пищеварительного тракта с бария сульфатом из-за
возможных артефактов при КТ.МСКТ с внугривепным конфастированием у больных с фак¬
торами риска развития контраст-индуцированной нефропатии
(диабетическая нефропатия, дсгидратап.ия, застойная сердечная
недостаточиость, возраст старше 70 лет) можно выполнять толь¬
ко после соответствующей подготовки в виде внутривенной или
пероральной гидратации (2,5 литра жидкости в течение 24 ч до
исследования). Приём нефротоксичных лекарственных средств
(нестероидные противовоспалительные гфепараты, дипиридамол,
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 65метформин) по возможности необходимо прекратить за 48 ч до
выполнения МСКТ с внутривенным контрастированием.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯПри проведении МСКТ больного укладывают на спину с под¬
нятыми руками. Исследование органов малого таза и забрюшин¬
ного пространства (диапазон сканирования —• от диафрагмы до
седалищных бугров) выполняют с ко;шимацией рентгеновского
пучка 0,5—1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5—3 мм в
трёх плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и кост¬
ном окнах.Внутривенное контрастирование необходимо для уточнения
границ опухоли и выявления инвазии окружающих структур.
Контрастный препарат (концентрация 300—370 мг йода на 1 мл)
вводят с помощью автоматического инъектора в объёме 100—120 мл
со скоростью 3—4 мл/с и последующим введением около 50 мл
физиологического раствора. Исследование малого таза начинают с
задержкой на 25—30 с от момента начала внутривенного введения
контрастного препарата, что позволяет получить изображения в
раннюю артериальную фазу контрастирования, Дополнителыю
.можно использовать интерстициальную фазу контрастирования
(задержка на 60—70 с), более информативную для оценки границ
опухоли.ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОДВнутривенную или пероральную гидратацию необходимо про¬
должать в течение 12—24 ч после исследования.ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВНормальная предстательная железаПри МСКТ она имеет одрюродную плотность (иногда с мелки¬
ми кальцинатами) без зональной диффере1щиации (рис. 1-43).Объём железы рассчитывают по формуле эллипса:V	(мм^ или мл) = X X у X ^ X л/6,
где X — поперечР1Ый размер; у — передне-задний размер; ъ — вер¬
тикальный размер; 71/6 = 0,5.В норме семенные пузырьки имеют тубулярную структуру,
симметричны, размером до 5 см, отделены от мочевого пузыря
прослойкой жировой югетчатки, отсутствие которой служит крите¬
рием опухолевой инвазии.
66 • ГЛАВА 1Рис. 1-43. Мультиспиральная компьютерная томография малого таза, демонстрирующая
предстательную железу без зональной дифференциации (1), ректопростатический угол (2),
прямую кишку (3) в аксиальной плоскости (а), семенные пузырьки (4) и мочевой пузырь (5)
в сагипальной реконструкции (б).Доброкачественная гиперплазия предстательной железыВыявляют увеличение объёма предстательной железы (более
20 за счёт разрастания узлов гтрауретральной зоны (рис. 1 -44),
которое у некоторых больных сопровождается виуфипузырным
ростом, кроме того, при проведении МСКТ с внутривенным
контрастированием в выделительную фазу (спустя 5—7 мин после
введения препарата) можно выявить приподнятость дистальных
отделов мочеточников (из-за увеличения объёма предстательной
железы), трабекулярность стенки и дивертикулы мочевого пузыря
вследствие гипертрофии мыпшьт, выталкивающей мочу, в ответ
на частичную обструкцию уретры. При выполнении микционной
мультиспиральной цистоуретрографии после заполнения моче¬
вого пузыря контрастным ]1реиаратом можно визуализировать
мочеиспускательный канал, выявить его стриктуры.Лденокарцинома предстателыюй железыОча!'И аденокарциномы внутри предстательной железы можно
выявить по активному накоплению контрастного препарата
в артериальную фазу (25~30 с от момента внутривенного введе¬
ния). Экстрапростическое распространение РПЖ можно выявить
при наличии локального выбухания, зачастую с асимметричным
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 67Рис, 1-44. МСКТ. Мультипланарная реформация. Стрелкой указана вдающаяся в мочевой
пузырь гиперплазия предстательной железы.увеличением семенного пузырька и исчезновением жидкост¬
ного содержимого. КТ-признак инвазии прилежащих органов
и структур (мочевого пузыря, прямой КИЩКИ, МЫПН1; и стенок
малого таза) — отсутствие дифференциации прослоек жировой
клетчатки.Оценка тазовых и забрюмгинных лимфатических узлов с номо-
п^ью МСКТ основана на определении их количесгвенных и каче¬
ственных изменений. Метод позволяет визуализировать наи¬
более типичные зоны их поражения при РПЖ (запирательные,
внутренние и наружные подвздошные группы). Запирательные
лимфатические узлы относят к медиальной цепочке наружной
ггодвздопшой группы; они располагаются по латеральной стенке
таза на уровне вертлужной впадины. Основной КТ-признак лим-
фадснопатии — размер лимфатических узлов. Верхняя граница
КТ-нормы — поперечный (наименьший) диаметр лимфатического
узла, равный 15 мм. Однако чувствительность и специфичность
КТ при выявлении лимфаденопатии варьирует от 20 до 90%, так
как метод не позволяет выявить метастазы в неувеличенные лим¬
фатические узлы и часто даёт ложно отри г дательные результаты.
68 • ГЛАВА 1Рис. 1-45, Остеоблзстический метастаз в боковую массу крестца.Анализ томограм,м малого таза и забрюшинного пространства
обязательно включает просмотр изображений в костіюм окне, чоо
позволяет выявить гииерденсные очаги остеосклероза, соответ¬
ствующие типичным остеобластическим метастазам РПЖ в кости
таза, поясничный и грудной отделы позвоночника, бедренные
кости, рёбра (рис. 1-45).ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИМСКТ не позволяет дифференцировать зональную анатомию
и визуализировать капсулу предстательной железы, что ограни¬
чивает возможности этого метода при выявлении РПЖ и опреде¬
лении локальной распространённости онкопроцссса. Высокая
частота ложноотрицатсльных результатов МСКТ при стадиро-
вании РПЖ связана с тем, что стадию Т3 устанавливают только
при наличии крупной опухоли с экстрапростатическим ростом
и вовлечением семенного пузырька. Выявление стадии Тз^, осо¬
бенно при ограниченном экстракапсулярном росте опухоли, или
начального вовлечения семенных пузырьков с помощью МСКТ
практически невозможно. МСКТ недостаточно информативна
при оценке эффективности лечения РПЖ и выявлении локаль¬
ного рецидива.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 69ОСЛОЖНЕНИЯСовременная МСКТ — практически безопасный метод диагно¬
стики, приемлемый для большинства больных. Развитие йодсодер¬
жащих контрастных препаратов, появление неионных препаратов
(йопромид, йогексол) сопровождалось уменьшением частоты
тяжёлых побочных реакций в 5—7 раз. За счёт этого МСКТ с
внутривенным контрастированием стала доступной амбулаторной
методикой обследования. Несмотря на более низкую стоимость
ионных контрастных препаратов по сравнению с неиоиными,
последние стали препаратами выбора для МСКТ уже к концу
90-х гг. XX в. При использовании неионных контрастных пре¬
паратов в случаях умеренно выраженных аллергических реакций в
анамнезе можно проводить премедикацию преднизолоном (30 мг
per 05 за 12 и 2 ч до исследования),Микционная мультиспиральная цистоуретрографияС использованием технологии мультиспиральной компьютер¬
ной томографии сотрудниками урологической клиники ММА
совместно с кафедрой лучевой диагностики ММА разработана
и внедрена в клиническую практику оригинальная методика —
микционная мультиспиральная цистоуретрография (ММ ЦУГ),
позволяющая без вмешательства в мочевые пути диагностировать
инфравезикальную обструкцию, её причину, локализацию, оце¬
нивать состояние стенки мочевого пузыря. Метод обеспечивает
визуализацию нижних мочевых путей практически на всём про¬
тяжении и возможности его ограничены главным образом только
той нечастой ситуацией, когда пациент не может помочиться или
мочится прерывисто в положении лёжа.Для выполнения микционной мультиспиральной цистоуретро¬
графии за два часа до исследования пациент опорожняет мочевой
пузырь, после чего ему внутривенно вводят рентгенконтрастный
препарат (омнипак*-300 в количестве 50 мл или урофафин* 76% —
40 мл). Непереносимость рентгенконтрастных препаратов — про¬
тивопоказание к проведению ММЦУГ. Затем пациент выпивает
400-500 мл негазированной питьевой воды для лучшей визуализа¬
ции НМП, При появлении достаточного позыва к мочеиспуска¬
нию больного укладывают на стол компьютерного томографа. Для
сбора мочи применяют наружный самофиксирующийся катетер,
который надевают на половой член. К его носику присоединяют
мочеприёмник. Учитывая тот факт, что мочеиспускание в поло¬
жении лёжа для некоторых пациентов представляет определённые
70 • ГЛАВА 1Рис. 1-46. Сканплан.сложности, за 1—2 дня до исследования больных «у^шт» мочиться,
лёжа на спине. Исследование включает в себя три фазы.Сканплан во фронтальной плоскости (рис. 1-46). При этом оце¬
нивают адекватность наполнения мочевого пузыря, залают зону
сканирования — от верхнего контура мочевого пузыря до наруж¬
ного отверстия мочеиспускательного канала.Нативное исследование нижних мочевых путей выполняют с тол¬
щиной среза 2—3 мм (рис. 1-47). Скорость вращения рентгенов¬
ской трубки составляет 0,5 с, напряжение — 120 кУ, сила тока —
300 тА. После нативного сканирования в заданном промежутке
получают от 100 до 160 аксиальных срезов в зависимости от кон¬
ституциональных особенностей больного. Оценивают исходные
размеры, форму и объём мочевого пузыря, ровность его контуров,
толщину стенки, дивертикулы и патологические образования,
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ » 71С: NONE
Se 3)5
!m: 1/116
Ах: 11339.MOSCOW MEDICAL ACADEMY ■ Aquilion■	Ел- ?D04
061Y Tvt 4274 ■Acc 4Q2SHC NONE
2003 Apr 25-Изе 3/5
Acqfnr 12:26:29.500■irr-7;iie■	/\x. .ІЗЄ'І.Б3SC0W MEDICAL ACADEP/^j Аізг 2l>i2:a.2s 90012Q.0 <v-~-
300 OnA ;■
3.0 ’игчіО 0 1
Tilt 0.0
0.5 sW:350 L40C: NONe
Se: 3/5
Im: 13/116
Ax: 11363 5120 0-J* ‘-	H 300 0 ГІІА..■	3.0 mm(6.0;'Итін 0 0" p ’ DFOV: 40.0 x 40.0crnH W.35D L.40MOS«OvV MEDICAL АСАСЕМУИ A.qjiiicn■	Ex: bOU4
061Y M 4274 ИAcc: 4925 Ис: NONE
2003 Apt 2sBse: 3/5
Acq Tm: 12:28:29 900И Im: 23/116p DFOV: 40.0 x 43 3cmMOSCOW MEDICAL ACADEMY061Y M 4274
Acc 4025
2003 Apr 25
AcqTm: 12:28:29.900512x512FC11120.0kV
30U 0 mA
3.0 rTirri/D.D:1
Tilt: 0.0
0 5 sW 350 L.-40512x512FC11120.0 кУ': '
3DO.omA
3 0 rrnn/O-Q;!
Tilt 0.0DFOv: 40 0 4^1 CcmС NONE
Se- 3/5
Im; йО/110
Ax: 11417 5M1Y M 4274AquilionM0.S5;0V-V MEDICAL ACADEMYtx ЬС04061Y 42’4С: ШГчІЕAce: 4925Sa. 3/52003 Apr 25inn. 45/1 16Acq Tm 12:29 29.Я00Ax ! 1427.5512x512120 01^^
300.0:fliA
3 0 mm/0.0;10.5 sVW:3&C L:4D14.Ш 3.D тШОШ■	Tilt'0.0p DrOV: 40.0 *■ 40.0cm ■ w:3£0 L 40Рис. 1-47. Нативные аксиальные сканы (норма).
72 • ГЛАВА 1	затем — размеры семенных пузырьков, их симметричность, углы
между семенными пузырьками и мочевым пузырём; проводят
анализ срезов предстательной железы, где обращают внимание на
её плотность, форму, размеры, структуру, наличие кальцинатов.
Также исследуют состояние клетчаточных пространств малого
таза, лимфоузлов, костей (форма, контуры, структура, наличие
локальных гипо- или гиперденсных участков), мышц (форма,
наличие или отсутствие инфильтрации).Фаза мочеиспускания (микции) — получение аксиальных сре¬
зов при тех же технических характеристиках в момент мочеиспу¬
скания (рис, 1-48). Данная фаза исследования занимает от 30 с до2	мин, что соответствует времени мочеиспускания.После получения сканированной информации на рабочую стан¬
цию проводят поэтапный анализ аксиальных срезов, при котором
оценивают: ширину просвета уретры во всех отделах, зоны сё наи¬
большего сужения и их протяжённость, состояние окружаюишх
тканей в зоне сужения, раскрытие шейки мочевого пузыря во
время микции. Также на различных сканах определяют размеры
предстательной железы, что в итоге даёт возможность планиме¬
трически определять её объём. Мультипланарная реформация
(multiplanar reformation — MPR) позволяет получить досговерную
картину исследуемой анатомической области практически в любой
плоскости (рис. 1-49). На сагиттальных сканах конструируют пло¬
скостное (двухмерное) изображение мочевого пузыря и уретры на
всём протяжении, а также оценивают топографо-анатомические
взаимоотношения органов и тканей в исследуемой области.
Учитывая, что мочеиспускательный канал имеет изгибы, во избе¬
жание диагностических ошибок мультипланарные реформации
также проводят во фронтальной проекции.В ходе объёмной реконструкции нижних мочевых путей {3D
Shaded Volume) выполняют трёхмерные построения внутренних
контуров мочевого пузыря и просвета мочеиспускательного кана¬
ла, что позволяет уточнить наличие и локализацию дивертикулов
мочевого пузыря, участков компрессии стенки мочевого пузыря
соседними органами и/или патологическими образованиями, про¬
следить ход уретры на всём протяжении, наглядно визуализиро¬
вать её изгибы и деформации (рис, 1-50).Виртуальная эндоскопия {Virtual Endoscopy). Изображение,
построенное при виртуальной уретроцистоскопии, практически
полностью соответствует картине, получаемой при стандартном
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 73С: NONE
Se 3/5
Im л2Г \а
Лх 114Г1 5512 X 512
FC1iMOSCOW WEOICAl ACADEMY0i3;v n- 4:/4
Aca";?00r> Apr rs
Аса Tnv 1:^ 28 29 90GSni Л 3/116
;v im;j5MOSCOW medical academe-031 y M 4274
Acc 4325
20C3 Apf 25
Ac;j Tm 1'2 :"8 23-iOO3003 0 mm/0.0:1
TM 0 0p DFOV 4f. 0 :< 40 OcmMOStOVv MhDiCA:. ACADEMY061Y M 4:/4
Aci; 45;'^:
2003 Ap^ 2C:
AcaTm ^2 28:9aOCC. NONE
Se 3/5
ini 70/1 ’6
Ax 114/7.5p 01" OVMO&CCV-J fvirjDICAi ACADEMYOiMY M 4274
Acc 4«: ;)
2003 Apr 2i
AcqTm 12 28 2S 900120 0^ШЯ|3DC 0 mA
3 0 mm/D.0.1
Ti)! 0.0
0 5 sVV-350 L403 0 nitn/0.0.1
Tilt 0 0С NONE
S? 3/5
im 57П16
Af П451 5300 0 mA
3 0 mni/0.0:-l
Til? 0 00	5-.W360 L4Cp Of OV 4u 0 . 4u OcniMOS«Oi'V MEDICAL .AC AD EM''O^IY U 4274
A.cc 4 £25
2003 Apr j!!’
Acc Im 12 23 29 303C=OV 40 0 . 40 0;iDfOV 40.0 * 40 0cmАцц\ i::f*ГуMOSCOW yfD ;:al academy1 .» .. 1, *106tv Vi 4274с rJONE.Acc 4i;)25Se. 3/52003 Apr 25ir-i ye/ll«,
i. I1>095Acq 1П'1 12 28 2a SCO5t2 . 51?
FC11I*«.- ,m I-■20Р1Л^^ЩiviA3C 4i!!:/ca;1
T,|I 0 0
C 5 sW2&C L40p DFOV40 0 < 40 QcmРис. 1-48. Аксиальные сканы, микционная фаза (норма).
74 • ГЛАВА 1Рис. 1-49. Мультипланарная реформация; а — фронтальная (норма); б. в — сагиттальная
(норма).эндоскопическом исследовании (рис. 1-51, см. цв. вклейку). При
осмотре пузыря (виртуальная цистоскопия) обращают внимание
на строение его стенок, дивертикулы, патологические образова¬
ния, При технической возможности определяют местоположение
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 75Рис. 1-50. ЗО-реконструкция НМП (норма); а — вид справа-сбоку; 6 — спереди; в — спереди-
слева; г — сзади.
76 ■ ГЛАВА 1	межмочеточниковой складки, устьев мочеточников, шейки; уточ¬
няют наличие средней доли ГПЖ, вдающейся в мочевой пузырь и
вызывающей «клапанный эффект». При осмотре мочеиспускатель¬
ного канала изу^тают особенности его внутреннего строения, сим¬
метричность расправления стенок, протяжённость и локализацию
наиболее узких участков, изгибы, деформации и патологические
образования, оценивают строение шейки мочевого пузыря и сте¬
пень её раскрытия при микции.Магнитно-резонансная томографияУстаревшее название метода — ядерная магнитно-резонансная
(ЯМР) томография — в настоящее время не используют, чтобы
избежать неправильных ассоциаций с ионизирующим излучением.Основные принципы магнитно-резонансной томографииВ основе МРТ лежит феномен ядерно-магнитного резонан¬
са, открытый в 1946 г. физиками Ф, Блохом и Э. Перселлом
(Нобелевская премия по физике, 1952). Этот феномен заключа¬
ется в способности ядер некоторых элементов, находящихся под
воздействием статического магнитного поля, принимать энергию
радиочастотного импульса. Параллельные работы по изучению
электронного парамагнитного резонанса проводил в Казанском
государственном университете профессор Е.К, Завойский. В 1973 г.
американский учёный П. Лотербур предложил дополнить феномен
ядерно-магнитного резонанса воздействием переменного магнит¬
ного поля для определения пространственного расположения сиг¬
нала. С помощью методики реконструкции изображений, которую
в то время использовали при проведении КТ, ему удалось получить
первую МР-томограмму живого существа. В 2003 г. П. Лотербур и
П. Мэнсфилд (создатель сверхбыстрой МРТ с возможностью полу¬
чения одного изображения за 50 мс) были удостоены Нобелевской
премии по физиологии и медицине. Сегодня в мире существует
более 25 тыс. М Р-томографов, на которых суммарно выполняют
более полумиллиона исследований в день.Важнейшее преимущество МРТ по сравнению с другими диагно¬
стическими методами — отсутствие ионизирующего излучения и, как
следствие, полное исключение эффектов канцеро- и мутагенеза.Преимущества магнитно-резонансной томографии:•	высокое пространственное разрешение;•	отсутствие ионизирующего излучения, эффектов каицеро-
и мутагенеза;
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 77•	высокая мягкотканная контрастность;•	возможность точного выявления инфильтрации, отёчности
тканей;•	возможность томографии в любой шюскости.МРТ обладает высокой мягкотканной контрастностью и нозио-
ляет проводить исследование в любых плоскостях с учётом
анатомических особенностей тела больного, а при необходимо¬
сти — получать трёхмерные изображения для точной оценки рас¬
пространённости патологического процесса. Более того, МРТ —
единственный метод неинвазивной диагностики, обладающий
высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении
отёка и инфильтрации любых тканей, в том числе костной.Основной технический параметр МРТ — напряжённость маг¬
нитного поля, которую измеряют в Тесла (Т). Высокопольные
томографы (от 1,0 до 3,0 Т) позволяют проводить наиболее
широкий спектр исследований всех областей тела человека, вклю¬
чающий функциональные исследования, ангиографию, быструю
томографию. Низко- и среднепольная томография (менее 1,0 Т)
не позволяет получить клинически значимую информацию о
состоянии предстательной железы, в последние 2"3 года наи-
больщий интерес представляют МР-томографы с напряжённостью
магнитного поля 3,0 Т, которые стали доступны для полноценного
клинического применения. Их основные преимущества — воз¬
можность получения изображений с высоким пространственным
разрешением (менее 1 мм), высокой скоростью, а также чувстви¬
тельность к минимальным патологическим изменениям.Другой важный технический фактор, определяющий инфор¬
мативность МРТ при исследованиях малого таза, — тип исполь¬
зуемого РЧ-датчика, или катушки. Обычно используют фазиро¬
ванные РЧ-катушки для тела, которые размещают вокруг зоны
исследования (один элемент — на уровне поясницы, второй — на
передней брюш110й стенке). Эндоректальныс датчики существенно
расширили диагностические возможности МРТ за счёт существен¬
ного повышения пространственного разрешения и соотноц[ения
сигнал/шум в зоне исследования, чёткой визуализации капсулы
предстательной железы и нейрососудистых пучков. В настоящее
время ведутся работы по созданию эндоректальных датчиков для
МР-томографов с напряжённостью магнитного поля 3,0 Т.Точность МР-диагностики и характеристики гиперваскулярных
процессов (опухоли, воспаления) можно существенно повысить
при использовании искусственного контрастирования.
78 » ГЛАВА 1	МРТ для диагностики РПЖ стали использовать с середины
80-х 1Т- XX в., однако информативность и точность этого метода
долгое время были ограничены из-за технического несовершен¬
ства М Р-томографов и недостаточной разработанностью методики
обследования. С появлением специализированных эндоректаль¬
ных датчиков (радиочастотных катушек), динамического контра¬
стирования и спектроскопии МРТ быстро привлекла к себе вни¬
мание многих клиницистов и исследователей и постепенно вошла
в ряд диагностических обследований больных с РПЖ. Медленное
развитие этой области лучевой диагностики в пашей стране было
обусловлено недостаточной распространённостью радикальных
методов лечения рака предстателыюй железы (в том числе проста-
тэктомии и лучевой терапии), малой доступностью современных
томографов и отсутствием соответствующих обучающих прохрамм
для специалистов ]ю лучевой диагностике и урологов. В последние
годы ситуация стала меняться в лучшую сторону на фоне роста
государственных закупок медицинского оборудования и появления
специализированных центров по диагностике и лечению РПЖ.Перспективы магнитно-резонансной томографииБлагодаря постоянному совершенствованию, как технических
возможностей, так и диагностических методик, в настоящее время
МРТ — высокоэффективный метод диагностики злокачественных
новообразований прсдстательной железы. Однако высокой точно¬
сти стадирования РПЖ с помощью МРТ можно достигнуть только
при использовании мультидисциплинар1юго подхода в клиниче¬
ской работе, основанного на постоянном взаимодействии уроло¬
гов, специалистов по лучевой диагностике и патологоанатомов.Существенное диагностическое ограничение и КТ, и МРТ —
низкая точность в диагностике метастатического поражения
лимфатических узлов при отсутствии их количественного и
качественного увеличения. Основные надежды решения этой
проблемы связывают с развитием молекулярной диагностики и
создание.м лимфотропных контрастных препаратов (в настоящее
время проходят клинические испытания П—111 фазы). По мере
развития лучевой диагностики, начала использования в клиниче¬
ской практике спектроскопии, туморотропных и лимфотропных
контрастных препаратов МРТ может стать наиболее информатив¬
ным комплексным методом диагностики РПЖ, обязательным для
выполнения у больных групп среднего и высокого риска, перед
биопсией или началом лечения.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 79ЦЕЛЬОсновная цель МРТ малого таза — локальное и регионарное
стадирование онкологического Еіроцесса по системе ТЫ М.ПОКАЗАНИЯОсновные показания к проведению мапштно-резонансной томогра¬
фии у больньіх раком предстательной железы:•	дифференциация стадий и для определения показаний
к хирургическому или лучевому лечению у больных среднего
и высокого риска экстрапростатического распространения опу¬
холи;•	оценка состояния регионарных лимфатических узлов и выяв¬
ление метастазов в кости таза и поясничного отдела позвоноч¬
ника (более точная диагностика по сравнению с КТ);•	степень дифференцировки опухоли по Глисону более 6;•	стадия Т2^^ но данным пальцевого ректального исследования;•	оценка динамики состояния предстательной железы, лимфа¬
тических узлов и окружающих тканей у больных с продолжен¬
ным ростом РПЖ на фоне проводимого лечения;•	выявление локальных рецидивов рака предстателыюй железы
или метастазов в регионарные лимфатические узлы при биохи¬
мическом рецидиве рака после радикальной простатэктомии;•	уровень ПСА >10 нг/мл.При формулировке показаний для МРТ необходимо учитывать
зависимость точности этого метода от наличия локально рас¬
пространённого РПЖ, определяемой но уровню ПСА и степени
дифференцировки опухоли (табл. 1-6).Таблица 1-6. Диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии в зависимо¬
сти от наличия локально распространённого рака предстательной железыНиэкий риск
(ПСА <10 нг/мл,
Глисон 2-5)Средний риск
(ПСА = 10-20 нг/мл,
Глисон 5-7)Высокий риск
(ПСА >20 нг/мл,
Глисон 8-10)Выявление опухолиНизкаяВысокаяВысокаяОпределение локальной
распространённостиВысокаяВысокаяВысокаяВыявлениелимфаденопатииСредняяСредняяВысокаяКроме того, магнитно-резонансной томографию предстатель¬
ной железы выполняют для уточнения особенностей кистоз¬
ных простатических и перипростатических структур, выявления
80 ■ ГЛАВА 1	осложнений простатита и особенностей аденомы прсдстательной
железы.Больным с отрицательными результатами повторных биопсий
(более двух) в анамнезе, уровнем ПСА в пределах «серой шкалы»
(4—10 нг/мл), отсутствием патологии при ТРУЗИ и пальцевом
ректальном исследовании показано проведение МР-планирования
биопсии, в ходе которого определяют участки, подозрительные на
наличие неопластического процесса.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯПротивопоказания к МРТ связаны с воздействием мапштного
поля и радиочастотного (неионизирующего) излучения.Абсолютные противопоказания:•	искусственный водитель ритма;•	внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;•	внутриглазгшчные ферромагнитные инородные тела;•	имплантаты среднего или внутреннего уха;•	инсулиновые насосы;•	нейростимуляторы.Большинство совреме>п1ЫХ медицинских приспособлений, кото¬
рые устанавливают в тело больного, условно совместимы с МРТ.
Это означает, что обследование больных с установленными коро¬
нарными стента.ми, внутрисосудистыми катушками, фильтрами,
протезами сердечных клапанов можно выполнять при к;шниче~
ских показаниях по согласованию со специалистом по лучевой
диагностике на основе информации компании-производителя о
характеристиках мега,ъта, из которого изготовлено установленное
устройство. При наличии внутри тела больного хирургических
материалов и инструментов с минимальными магнитными свой*
ствами (некоторые стснты и фильтры) МРТ можно проводить
спустя как минимум 6—8 нед после операции, когда фиброзно¬
рубцовая ткань обеспечит надёжн>ао фиксацию устройства.Эпдоректальная МРТ также противопоказана в течение 2—3 нед
после мультифокальной трансректа1ьной биопсии предстательной
железы, в течение 1—2 мес после хирургических вмешательств на
а1юрекггальной области и больным с выраженными геморроидаль¬
ными узлами.ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮБольным с подозрением на рак предстательной железы МРТ
малого таза можно проводить как до трансректадьной биопсии
ЛМАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 81(при наличии результата определения сывороточного ПСА), так и
спустя 3“4 нед после неё (после исчезновеиия участков постбио-
псийных кровоизлияний в предстательной железе). Исследование
необходимо проводить на высокопольном томографе (как мини¬
мум 1 Т), по возможности — с эндоректальным датчиком, как
минимум в двух перпендикулярных плоскостях с использованием
динамического контрастирования.Подготовка к МРТ-исследованию предстательной железы (эндо-
ректальному и поверхностному) заключается в очищении прямой
кищки с помоп1:ью небольшой клизмы. Исследование проводя'1
при наполненном мочевом пузыре, по возможности — после
подавления перистальтики с помощыо внутривенного введения
глюкагона или гиосцина бутил бромида.МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯЭндоректальный датчик усчанавливают на уровне предстательной
железы и заполняют воздухом (80—100 мл), что обеспечивает чёткую
визуализацию капсулы прсдстателЬЕЮй железы, прямокиилечно-
простатических углов и прямокишечно-лростатической фасции.
Использование эндоректального датчика не ограничивает [зозмож-
ности визуализации регионарных лимфатических узлов (вплоть
до уровня бифуркации брюшной аорты), так как исследование
проводят с использованием комбинации тазовой (наружной)
и эндореюальной (внутренней) катушек.Больного располагают внутри томографа в положении лёжа на
спине. Исследование начинают с быстрой томографии (локалай-
зер) для контроля расгюложения датчика и планирования после¬
дующих программ (табл. 1-7), Затем получают Т,^-взвешенные изо¬
бражения в сагиттальной плоскости для оценки обшей анатомии
малого таза. Т|-взвсшенные изображения в аксиальвюй плоскости
используют для оценки зон лимфаденопатии, выявления крови
в простате и метастазов в костях таза. Прицельные аксиальные
Тз-взвешенные томограммы с толщиной среза около 3 мм —
наиболее информативны лля оценки прсдстательной железы.
Быструю томографию с получением Т,-взвешенных изображений
и подавлением сигнала от жировой ткани используюг для прове¬
дения динамического контрастировагшя предстательной железы и
оценки лимфатических узлов. Общая длительность исследования
составляет около 25—30 мин.
82 • ГЛАВА 1Таблица 1-7. Протокол эндоректальной магнитно-резонансной томографии при раке пред¬
стательной железыИмпульснаяпоследовательностьПлоскостьТолщина среза/
интервал, ммЗацачаТ,-8И (спиновое эхо)СП5/1Оценка общей анатомии
органов малого тазаТ^-ВИ (спиновое эхо)АП(через малый
таз)5/1Поиск лимфаденопатии,
оценка костей тазаТ;,~В1/1 (спиновое
эхо) прицельно на
(федстательную
железуАП3/0Оценка предстательной
железы и семенных пузырьковКП/СП3/0Оценка предстательной
железы и семенных пузырьковТ.-ВИ (градиентное
эхо)с подавлением
сигнала от жировой
ткани, внутривенным
контрастированием
и многофазным
сканированием 	АП(1-3)/0Оценка предстательной
железы и семенных пузырьковпримечания; СП — сагиттальная плоскость;
плоскость; ВИ — взвешенное изображение.АП ~ аксиальная плоскость; КП — корональнаяСканирование выполняют без задержки дыхания. При проведе¬
нии томографии в аксиальной плоскости необходимо использовать
поперечное направление фазового кодирования (слева направо) в
целях уменьшения выражен!{0С1 и артефактов от пульсации сосудов
и движения передней брюшной стенки. Также можно использо¬
вать пресатурацию области передней брюшной стенки. Обработка
полученных изображений должна включать программу коррекции
интенсивности сигнала поверхностной катушки (5С1С), что обе¬
спечивает однородньн1 сигнал от всей области малого таза, а не
только от предстательной железы.Из М Р-контрастных препаратов обычно при меняюг 0,5 М-контраст-
1Ш1е препараты (Сё-ПТРА) из расчёта 0,1 ммоль, или 0,2 мл, на1	кг массы тела бoJ^ьнoгo (объём контрастного препарата обычно
не превышает 15—20 мл на одно исследование). При проведении
М Р-исследований с динамическим многофазным контрастирова¬
нием предпочтительно использовать 1,0 М-препараты (гадобутрол),
так как ]фи меньшем объеме введения (7,5—10 мл) по сравнению с
0,5 М-препаратами можно достигг1уть более оптимальной геометрии
болюса, за счёт чего 1ювышается информативность артериальной
фазы котпрастирования.
ДИА1НОСТИКЛЗАБОЛВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЫЮЙ ЖЕЛЕЗЫ • 83ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВМРТ органов малого таза включает визуализацию зональной
анатомии предстательной железы, её капсулы, семенных пузырь¬
ков, окружаютцих тканей, мочевого пузыря, основания полового
члена, прямой кишки, костей чаза, регионарных лимфачических
узлов.Нормальная анатомия предстательной железы. Зональную анато¬
мию предстательной железы оценивают на Т^-взвешенных изобра¬
жениях; периферическая зона — гиперинтенси1зная, центральная
зона — изо- или гипоинтенсивная по сравнению с мышечной
'псанью (рис. 1-52, см. цв. вклейку).Псевдокансула предстательной железы визуализируется в виде
тонкой гипоинтесивной границы, которая по её передней поверх¬
ности сливается с фибромускулярной стромой. На Т,-взвешенных
изображениях зональная анатомия предстательной железы не диф-
фере1шируется (рис. 1-53, см. цв. вклейку).Размеры и объём предстатсльной железы оце1Гивают гю фор.муле:V	(мм^ или мл) - X X у X 7 X 0,5.Прямокишечно-предстательные углы должны быть свобод¬
ными, не облитерированными. Прямокишечно-предстательная
фасция между предстательной железой и прямой кишкой обычно
чётко прослеживается на аксиальных томограммах. По зад]1с-
латеральной поверхности предстательной железы с обеих сторон
должны определяться нейрососудистые пучки. По её передней
поверхности выявляют дорсальный венозный комплекс, обыч¬
но гиперинтенсивный на Т^-взвешенных изображениях за счет
медленного кровотока. Семенные пузырьки визу^ьтизируются как
жидкостные полости (1'иперинтснсивныс на Т2-взвешенных изо¬
бражениях) с тонкими стенками (рис, 1-54, см. цв. вклейку).При исследовании с динамическим контрастированием содер¬
жимое пузырьков не накапливает препарат. Мембранозный
отдел уретры визуализируется на сагиттальных или фронт'альных
Т^-взвешенных томограммах.Нормальные лимфатические узлы лучше всего видны на
Т|-взвеше1Шых изображениях на фоне жировой клетчатки. Как и
при МСКТ, размер узлов — основной признак метастатического
поражения (рис. 1-55, см. цв, вклейку).Нормальная костн^ш ткань па Т^- и Т^-взвешенных изобра¬
жениях гиперинтенсивна за счёт высокого содержания жировой
клетчатки в костном мозге. Наличие гипоинтенсивных очагов
84 • ГЛАВА 1	(в костях таза, позвоночнике, бедренїшх костях) чаще всего свиде¬
тельствует о метастатическом остеобластическом поражении.Доброкачествешіая гиперплазия предстательной железы. М Р-при¬
знаки заболевания зависят от преобладающего компоііента:
железистая гиперплазия гинеринтенсивна на Тз-взвешенных
изображениях (с формированием кистозных изменений), стро-
мальная — гипоинтенсивная. На фоне стромальной гиперплазии
предстателыюй железы выявить рак её центральных отделов наи¬
более затруднительно. Периферическая зона при крупной аденоме
компримирована, что также затрудняет выявление рака. При очень
большой аденоме периферическая зона может быть настолько
компримирована, что образует хирургическую капсулу простаты
(рис. 1-56, 1-57, см. цв. вклейку).Простатит. Основа диагностики простатита — клиническое
обследование в сочетании с микробиологическими исследова¬
ниями. При подозрении на развитие осложнений (формирование
абсцесса), а также больным с тазовой болью неясной этиоло¬
гии обычно выполняют ультразвуковое исследование или МРТ.
Гипоинтенсивные очаги в периферической зоне предстательной
железы на Тз-взвешенных изображениях могут соответство¬
вать как воспсшительным изменениям, так и очагам неоплазии.
МР-критерии очагов простатита — конусовидная форма гипо¬
интенсивных очагов, чёткие контуры, отсутствие масс-эффекта
(рис. 1-58, см. цв. вклейку).Кисты предстательной железы. КистозііЬіе изменения централь¬
ной зоны предстательной железы могут возникать при её добро¬
качественной гиперплазии (железистая форма); ретенционные или
поствоспалительные кисты обычно возникают в периферической
зоне. Врождённые простатические или перипростатические кисты
могут сочетаться с другими аномалиями развития и могут стать
причиной бесплодия, требующей диагностики и соответствующего
лечения. Врождённые кисты могут иметь различную локализацию,
наиболее информативным методом определения которой служит
МРТ (рис. 1-59, см. цв. вклейку).Наиболее часто интрапростатические кисты исходят из про¬
статической маточки или семявыносящего протока, экстрапро-
статические — из семенных пузырьков, ремнанта мюллерова
протока.Аденокарцинома предстательной железы. Для аденокарциномы
предстательной железы характерна низкая интенсивность сигнала
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 85на Т2-взвешенных изображениях на фоне сигнала высокой интен¬
сивности от нормальной периферической зоны предстательной
железы (рис. 1-60, см. цв. вклейку).Важнейшее преимушество эндоректальной МРТ — возмож¬
ность точной локализации очагов неопластического поражения,
определения характера и направления роста опухоли. В частно¬
сти, МРТ позволяет выявить очаги рака в передних отделах пери¬
ферической зоны предстательной железы, труднодоступных при
трансректальной биопсии. Неправильная форма, диффузное рас¬
пространение с масс-эффектом, нечёткие и неровные контуры —
морфологические признаки очагов низкой интенсивности сигна¬
ла в периферической зоне предстательной железы, позволяюшие
предположить злокачественный характер поражения (рис. 1-61,
см, цв. вклейку).При динамическом контрастировании очаги рака быстро нака¬
пливают контрастный препарат в артериальную фазу и быстро
его выводят, что отражает степень неоа11Гиогенеза и, соответ¬
ственно, степень злокачественности опухоли (рис. 1-62, см.
цв. вклейку).представители североамериканской школы лучевой диагностики
выступают за использование МР-спектроскопии вместо динамиче¬
ского контрастирования, которое предпочитают представите;ш
европейской П1К0ЛЫ лучевой диашостики, д;ш точной локализа¬
ции очагов рака. Это обус^ювлено, в частности, тем фактом, что
только МР-спектроскопия позволяет неинвазивно вьгявшъ очаги
опухоли не только в периферической, но и в центральной зоне
предстательной железы.Эпдоректальная МРТ позволяет непосредственно визуализиро¬
вать капсулу предстательной железы и опреде;шть локальную рас¬
пространённость опухоли.Основные критерии экстраорганного распространения рака пред¬
стательной железы (по данным МРТ):•	асимметрия нейрососудистых пучков;•	облитерация прямокишечно-предстательного угла;•	выбухание контура железы;•	экстракапсулярпая опухоль;•	широкий контакт опухоли с капсулой;•	асимметрично гигюинтенсивный сигнал ог содержимого семен¬
ного пузырька (рис. 1-63—1-65, см, цв. вклейку, табл. 1-8).
86ГЛАВА 1Таблица 1-8. Сравнительная характеристика МР-критериев экстрапростатического распростра¬
нения ракаМР-критерийТочность, %Чувствительность, %Специфичность, %Асимметриянейроваскулярных пучков703895Облитерация ректо-
простатического угла715088Выбухание капсулы724679Экстракапсулярная опухоль731590Общее впечатление716872Выраженная экстракапсулярпая инвазия по данным МРТ не
только опрслеляе!' нецелесообразность хирургического лечения —
сё считают неблагоприятным прогностическим фактором.Пути воилечения семенных п>’Зырьков при раке предстательной
железы:•	рост опухоли но ходу семявыносяших протоков;•	прямое вовлечение пузырьков периферической опухолью;•	опухоль пузырька, не связанная с первичным очагом пораже¬
ния предс']'ательной железы.Основные призпаЕШ инвазии семенных пузырьков:•	отсутствие гиперинтенсивного сигнала от содержимого на
Т2-взвешенных изображениях;•	асимметричное увеличение, кровоизлияние в пузырёк (рис. 1-66,
см. цв. Бк;гейку).Гипоинтенсивные очаги в семенных пузырьках могут быть свя¬
заны с постбиопсийным кровоизлиянием, амилорщозом (около
30% мужчин старше 75 лет), компрессией аденомой простаты.При переходе опухо;[и предстательной железы на мочевой
пузырь или прямую кишку между ними отсутствует жировая клет-
чагка (рис. 1-67, см. цв. вклейку).Исследование с внугривенным коггфастированием позволяет более
точно определить границы опухоли (рис. 1-68, см. цв. вклейку).Гормональная абляция при РПЖ приводит к снижению интен-
СИВ1ЮСТИ МР-сигнсша, уменыпетшю размеров железы, что несколь¬
ко затрудняет диагностику, Однако достоверного снижс{шя точ¬
ности МР-стал.ирования на фоне гормональной абляции не
происходит.в последнее время МРТ всё больше прив;1екает В1шмание спе¬
циалистов как метод планирования лечебных мероприятий (в част¬
ности, лучевой терапии и хирургических вмешательств), так как
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 87современные методы лечения во многих случаях позволяют из;[е-
чить больного от онкологического заболеваііия, и на первое место
выходит вопрос качества их жизни после лечения. По этой при¬
чине лучевую терапию при РПЖ проводят после разметки поля
воздействия излучения гю данным КТ или МРГ, что позволяет
обезопасить прилежащие непоражённые органы (например, шейку
мочевого пузыря).Проведение МРТ перед радикальной простатэктомией позволя¬
ет оценить мембранозный отдел уретры, діпіиа которого обратно
коррелирует с тяжестью нарушения мочеиспускания после опера¬
ции. Кроме того, оценивают выраженность дорз^ыьного комплек¬
са, потенциального источника массивного кровотечения при его
пересечении во время операции (рис. 1-69, см. цв. вклейку).Крайне важгю оценить сохраніюсть нейрососудистых пучков,
по ходу которых Б большинстве случаев и распространяется РПЖ.
Отсутствие инвазии нейрососудистых пучков даёт надежду ма
сохранение эректильной функции после хирургического вмеша¬
тельства (нервосберегающая операция). Также необходимо опре¬
делясь степень экстрапростатического распространения опухоли
(в мшишметрах по двум осям), так как локальную инфильтраіщю
капсулы и перипростатических тканей у больных с высокодиф-
ференцированной опухолью не считают противопоказанием /игя
ради кальтіой п рос гатэ ктом и и.Заболевания предстателыюй железы с низкой шітеїісивиостью
сигнала. Низкая интенсивность cиrнaJтa также характерна для
воспалительііьіх изменений, особенно хронического простатита,
фиброзно-рубцовых изменений, фибромускулярной или стро-
мальной гиперплазии, последствий гормональной или лучевой
терапии. МРТ без динамического контрастирования не позволяет
достоверно дифференцировать больпшнство перечисленных изме¬
нений и заболеваїшй.Постбиопсийные изменения предстателыюй железы. Характерны
неровность капсулы предстательной железы, кровоизлияния,
измене!шя МР-сигнала паренхимы (рис. 1-70, см. цв. вклейку).Полноценное МР-исследование становится возможным липгь
после исчезновения кровоизлияний, что в среднем занимает
4—6 нед (иногда 2—3 мес). Указа]піьіе очаги гипоигггепсивны на
Тз-взвешенных изображениях (анаіюгично очагам РПЖ), но гипе-
ринтенсивны на Т^-взвешенных изображениях (в опшчие от рака),
что позволяет их правильно дифференцировать.
88 ■ ГЛАВА 1	ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИСредняя чувствительность МРТ при выявлении РПЖ (в первую
очередь, микроскопических очагов) не позволяет использовать
этот метод для исключения неопластического процесса.при биохимическом рецидиве рака после радикальной проста¬
тэктомии МРТ позволяет с 97-100% точностью выявить локаль¬
ный рецидив опухоли или метастазы в регионарные лимфатиче¬
ские узлы.Точность МРТ при выявлении очагов неопластического пораже¬
ния предстательной железы составляет 50—90%. Чувствительность
МРТ в локализации РПЖ составляет около 70~80%, при этом
микроскопические оча!и рака нельзя выявить с помощью МРТ.
Гиперинтенсив1юсть на Т^-взвещенных изображениях муцинозной
ад но карциномы предстательной железы затрудняет диагностику
и приводит к лoжнooтpипaтeJ]ьнь[м результатам МРТ,Клиническая информация (уровень ПСА, ранее проведённое
лечение), знание анатомии прсдстательной железы, использова¬
ние эндоректального датчика, динамического контрастирования и
спектроскопии позволяют приблизить точность выявления очагов
рака с помощью МР7' к 90—95% (в большей степени повышается
специфичность).Чувствительность МРТ в отношении экстрапростатической
экстензии находится в пределах 43—87%, что, в первую очередь,
связано с невозможностью визуализации микроскопического
прорастания капсулы предстательной железы. Чувствительность
выявления экстензии глубиной менее 1 мм при эндоректальной
МРТ составляет всего 14%, тогда как при нрорастании опухоли
за пределы железы более чем на 1 мм показатель возрастает
до 71%. В группе низкого риска (ПСА <10 нг/мл, показатель
Глисона <5) частота выявления распространения опухоли за
пределы предстательной железы невысока, макроскопическую
экстензию наблюдают достаточно редко, что значительно повы¬
шает частоту ложноотрицательных результатов. Чувствительность
выявления инвазии семенных пузырьков составляет 70—76%.
Наиболее высокую специфичность (до 95~98%) и прогностиче¬
ское значение положительного результата МРТ достигают при
обследовании больных среднего или высокого риска экстракап-
сулярной инвазии (ПСА >10 нг/.мл, показатель Глисона 7 баллов
и более).
ДИАГНОСШКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 89ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ КА РЕЗУЛЬТАТОдна из основных проблем выявления очагов рака и экстракап-
сулярного распространения опухоли — высокая вариабельность
интерпретации томограмм разными сцециалистами, С помощью
МРТ можно получить достоверные результаты только при анализе
томограмм квалифицированными специалистами по лучевой диа¬
гностике, обладающими большим опытом работы в урогениталь¬
ной радиологии. Дополнение стандартной МРТ динамическим
контрастным усилением позволяет в больптей степени стандарти¬
зировать исследование и повысить точность выявления экс'гракап-
сулярной инвазии. Основная задача специалиста по лучевой диа¬
гностике — достижение высокой специфичности МР-диагностики
(даже в ущерб чувствительности), чтобы не липшть операбельных
больных пганса на проведение радик^итьного лечения.Ограничения магнитно-резонансной томографии предстательной
железы;•	низкая чувствительность при микроскопическом поражении;•	ложноотрицательные результаты из-за наличия после биопсии
крови в периферической зоне;•	переход ДГПЖ на периферическую зону;•	выявление рака в центральной зоне простаты;•	псевдоочаги в области основания железы;•	высокая зависимость точности диагностики от опыта врача-
рентгенолога.ОСЛОЖНЕНИЯВ подавляющем бoльш^mcтвe случаев эндоректальное МР-ис-
следование больные цере}юсят хорошо. Осложнения встречаются
крайне редко (небольшое выделение крови при наличии у больно¬
го дефектов слизистой оболочки прямой кишки).Побочные реакции при использовании МР-контрастных препа¬
ратов возникают крайне редко (менее 1% случаев) и обычно имеют
лёгкую степень выраженности (тошнота, головная боль, жжение
в месте инъекции, парестезии, головокружение, сыпь).ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотря на высокую стоимость оборудования для выцoJП^cния
МСКТ и МРТ, отимальное соотношение стоимость/эффектив¬
ность и высокая клиническая значимость определяют продолжа¬
ющееся развитие и распространение этих методов.Алгоритм диагностики РПЖ представлен в табл. 1-9.
90 • ГЛАВА 1		Таблица 1-9. Рекомендации по использованию методов лучевой диагностики при раке пред¬
стательной железыЗадачаМетод диагностикиТРУЗИМСКТМРТПЭТСкрининг---Выявление опухоли1* *-*Определение локальной
распространённости* *** • *-Выявление регионарных
мотасгазов* *Выявление отдалённых
метастазов■** «« *■А ж *Контроль эффективности
лечения* і: ***** »Выявление локального
рецидива*■* ***Можно использовать, но не рекомендуют.
* Можно использовать.** Метод выбора.В настояізіее время ТРУЗИ с ангиографией — наиболее чувстві^-
гельный метод визуализации очагов неопластического поражения
прсдстательной железы как на этапе первичной диагностики, так
и у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли.
МСКТ — основной метод поиска регионарных и отдалённых
метастазов. МРТ совмещает возможности ТРУЗИ и МСКТ, что
позволяет рекомендовать эту методику как для определения мест¬
ной и регионарной распространённости РПЖ, так и для выявле¬
ния реіщдивов. ПЭТ — наиболее чувствительный метод поиска
отдалённых метастазов, возможности которого оіраниченьї только
минимальным размером выявляемых очагов (около 10 мм).
Биопсия предстательной железыСходство эхотрафической картины рака предстательной железы
и воспали'гельных изменений в железе заставляет использовать
комплекс дифференциально-диагностических мероприятий, наибо¬
лее точная из которых — полифокальная биопсия предстательной
железы под ультразвуковым контролем с последующим морфоло¬
гическим изучением полу^іенньтх тканей. Кроме того, несмотря на
изобилие методов диагностики рака предстательной железы, необ¬
ходимо обязательное морфологическое подтверждение заболевания.
Существуют две методики проведения биопсии простаты — транс¬
ректальная или трансперинеальная. У трансперинеальной биопсии
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ * 91есть ряд нелостатков, существенно ограничивающих её применение:
травматичность манипуляции, необходщмость местного или общего
обезболивания, относительно высокая частота развития осложне¬
ний, отсутствие динамического ультразвукового контроля во время
проведения биопсийной иглы, в связи с этим методом выбора мор¬
фологической диагностики РПЖ в настояи1;ее время можно считать
трансректальную мультифока;гы1ую биопсию.Биопсию простаты выполняют в амбулаторных условиях.
Подготовка к биопсии состоит в очищении кишечника накануне
манипуляции и профилактическом приёме (за сутки) внутрь анти¬
биотиков (чаще фторхинолопов) и метронидазола. После биопсии
возможно продолжение профилактического приёма антибиотиков
в течение 5 сут. Процедуру вьптолняют как в положении паци¬
ента на боку, так и в положении для промежностных операций.
Биопсия предстательной железы требует анестезии. Наилучших
результатов достигают при введении местных анестетиков вокруг
предстательной железы: это достаточно надёжный, безопасггый и
удобный метод. 20 из 23 исследований показали его преимущество
перед плацебо или ректальным введением геля с местным анесте¬
тиком. Анестезию осуществляют введением 1% раствора лидокаи-
на в дозе 20 мл в парапростатическую клетчатку с обеих сторон.
Количество вколов определяет уролог (рис. 1-71). Общепринято
дополнять биопсию при целы 1ым взятием ткани из подозритель¬
ных гипоэхогенных очагов. Д^чя биопсии используют специальные
современные аппараты, позволяющие получить достаточное для
гистологического исследования количество ткани. При правиль¬
ном получении биоптатов длина каждого из них должна состав¬
лять не менее 15 мм, а диаметр — 1 мм.Рис. 1-71. Полифокальная биопсия простаты; а — сектантная {Hodge, 1989); б — 12-точечная
{Ravery, 2000).
92 » ГЛАВА 1	Среди осяожиеиий биопсии наиболее часто всгречают: боль
в области прямой кишки (до 35% случаев), гематурию (15—35%),
острый простатит (5—10%), острую задержку мочи (2%), крово¬
течение из прямой кишки (2%). Обычно осложнения не требуют
стационарной помоши, но в случае госпитализации рекомендова¬
на симптоматическая терапия.Показания к первичной биопсии:•	уровень обшего ПСА сыворотки крови >2,5 нг/мл (или выше
соответствуюпшх возрастных норм);•	подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании;•	подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом
исследовании.Показания к повторной биопсии (при отсутствии РПЖ при пер¬
вичной биопсии):•	рост ПСА после первичной биопсии;•	ПСА свободный/ПСА общий <15%;•	плотность ПСА >20% (отношение уровня общего ПСА
к объёму предстательной железы по дахшым ТРУЗИ);•	простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высо¬
кой степе1ш (через три месяца после первичной биопсии);•	подозрение на местный рецидив опухоли после радикальной
простатэктомии по данным ПРИ и ТРУЗИ.П ротивопоказапия:•	острый простатит;•	осложненный геморрой;•	острые воспалительные заболевания прямой кишки и аналь¬
ного канала;•	выраженная стриктура анального канала;•	состояние после брюшно-промежностной экстирпации пря¬
мой кишки;•	заболевания, приводящие к выраженным нарушениям сверты¬
вающей системы крови (гипокоагуляция).Кроме того, пункционная биопсия предстательной железы —
метод дифференциальной диагностики хронического простатита,
рака предстательной железы, её доброкачественной гиперплазии
и туберкулёза. Иногда под маской хронического воспаления про¬
текает рак предстательной железы. Именно по этой причине целе¬
сообразны определение уровня простатического специфического
антигена (ПСА) и биопсия предстательной железы (в случае повы¬
шения ПСА выше 2,5 нг/мл).
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 33ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕНа сегодняшний день хирург, планирующий трансуретральное
пособие по поводу инфравезикальной обструкции, обусловлен¬
ной предстательной железой, может получить исчерпывающую
информацию о состоянии простаты и уретры. Однако, несмотря
на широкий арсенал современных лучевых методов исследования,
частота интра- и послеоперационных осложнений остается значи¬
тельной, что связано с ограниченными возможностями визуаль¬
ного контроля границ оперируемого органа, а все методы иссле¬
дования ПЖ разобщены во времени с самой операцией. Исходя
из этого мы использовали наиболее информативный и доступный
метод исследования (ТРУЗИ) для интраоперационного контроля
трансуретральной резекции простаты.Методика интраолерационного трансректальиого ультразвукового
исследованияВ качестве ил;[ЮСтративного материала приводим итраопера-
ционное исследование при ТУРП больного А., и/б 25678, 65 лет,
диагноз «ДГПЖ П степени».Исследование обычно выполняется в три этапа и в двух nJЮ-
скостях — поперечной и сагиттальной. Первый этап проводится в
сагиттальной плоскости одновременно с уретроцистоскопией, что
позволяет визуализировать дистальный конец резектоскопа в уретре.
Сначала оперирующий хирург устанавливает петлю резектоскопа в
зоне семенного бугорка (схема 1-1, рис. 1-72, 1-73, см, цв. вклейку),
а затем медленно смепщет инструмент в мочевой пузырь.Мы производим измерение в режиме реального времени рас¬
стояния от дистального конца резектоскопа до капсулы простаты
на 5—4 и 11 — 13 часах условного циферблата на всём протяжении
простатического отдела уретры (схемы 1-2, 1-3, рис. 1-74—1-77, см.
цв. вклейку).Исследование в поперечной плоскости малоинформативно
из-за плотного прилегания к инструменту гиперплазированной
ткани простаты (боковые доли) (рис. 1-78).Второй этап выполняется через 30—40 мин после 11ачала опера¬
ции и после удаления средней (при её наличии) и части боковых
долей простаты. Уже частично формируется ложе удалённой гипер¬
плазии простаты. Кроме того, в области пузырно-про статического
сегмента при оптико-визуальном контроле определяется капсула
94 • ГЛАВА 1Рис 1-78. Первый этап интраоперационно¬
го ТРУЗИ. Зхограмма простаты (попереч¬
ная проекция): 1 - петля ()езектоскопа.
Дистальный конец резектоскопа находится
на 1 см выше семенного бугорка.простаты, что требует улкфазвукового контроля в других её зонах.
При исследовании в поперечной и сагиттальной плоскостях оце¬
нивается симметричность удалённой ткани боковых долей проста¬
ты, объём оставшейся гиперплазии, а также визуализируются вда¬
ющиеся в просвет уретры узлы неудалённой аденоматозной ткани.
Тщательно измеряется расстояние от петли до капсулы простаты в
наиболее опасных для её перфорации местах (рис. 1-79, 1-80).Рис. 1-79. Второй этап интраоперационного ТРУЗИ. Зхограмма простаты (поперечная проек¬
ция): 1 - ложе удалённой гиперплазии простаты, 2 - оставшаяся ткань простаты, 3 - дисталь¬
ный конец резектоскопа, 4 - зона, опасная для перфорации капсулы простаты.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 95Рис. 1-80. Второй этап интраоперационного ТРУЗИ, Зхограмма простаты {сагиттальная про¬
екция): 1 - мочевой пузырь, 2-ложе удалённой гиперплазии простаты.Третий этап исследования выполняется по завершении операции
для оценки радикальности её выполнения и для определения места
установления баллончика уретрального катетера (рис. 1-81, 1-82).На третьем этапе ин'фаоперационное трансректальное ультра¬
звуковое исследование позволяет оценить объем удалённой ткани,
сформированность ложа, а в случае необходимости — провести уда¬
ление или вапоризацию оставшихся участков гиперплазии, а также
отрегулировать мес’го стояния баллончика уретрального катетера.Таким образом, интраоперационное трансректальное ул1,тразву-
ковое исследование простаты позволяет:•	с высокой точностью определить в режиме рСсШЬНОГО времени
топографо-анатомические особенности простаты и внутриор-
ганное взаимоотношение аденоматозных узлов и хирургиче¬
ской капсулы ПЖ;•	улучшить ориентировку в холе операции и свести к минимуму
опасность перфорации капсулы простаты;•	избежать ложных рецидивов, минимизировать интраопераци-
онные осложнения и увеличить радикальность ТУРП.
96 • ГЛАВА 1Рис. 1-81. Третий этап интраоперационного ТРУЗИ. Зхограмма простаты (сагиттальная про¬
екция): 1 - мочевой пузырь, 2 - ложе удалённой гиперплазии простаты.Рис. 1-82. Третий этап интраоперационного ТРУЗИ. Зхограмма простаты (сагипальная проек¬
ция): 1 - мочевой пузырь. 2 - баллончик катетера Фоли. Установка уретрального катетера.
Ductus deterensDuctus ejaculatorius
Sinus prostaticus
Crista urethralisРис. 1-1. Анатомия предстательной железы.Vesicula semlnali$Ductus excretorius
Ductus ejaculatorius
Urethra, pars prostatica
ProstataUtriculus prostaticus
Colliculus seminalisUrethraМочевой пузырьЦитоскопРис. 1-9. Цистоскопия.
Простатический отдел уретрыСеменной бугорокМужская маточкаВнутренний сфинктер Наружный сфинктерРис. 1-10. Уретроцистоско¬пия.Рис. 1-27. Эндоскопическая картина
трансуретральной резекции простаты
(удаления камней простаты).
Рис. 1-29. Эхограг'*''^^’ ^*^^ртина изоэхогенного злокачественного новообразования: а -
В-режим; б -	Васкуляризация злокачественного новообразования при доппле¬рографии.
Рис. 1-30. Передне-латеральное сосудистое сплетение (указано стрелками) при поперечном (а)
и сагиттальном (6) сканировании.
Рис, 1-31. Правое задне-латеральное сосудистое сплетение (указано стрелкой) при поперечном
сканировании.Рис. 1-32. Периуретральные сосудистые сплетения (указаны стрелкой) при поперечном скани¬
ровании предстательной железы на уровне средней ее части. Режим цветного допплера.
Рис. 1-33. Периуретральные сосудистые сплетения (указаны стрелками) при поперечном скани¬
ровании предстательной железы в области основания. Режим цветного допплера.Рис. 1-34. Глубокая тыльная вена полового члена (указана стрелкой) при аксиальном сканиро¬
вании. Режим энергетического допплера.
Рис, 1-35. Периуретральные сосудистые сплетения (указаны стрелками) при сагишльном
сканировании. Режим энергетического допплера.
Рис. 1-37. Цветное допплеровское картирование простаты.Рис. 1-38, Исследование простаты в режиме энергетического допплера.
Рис. 1 -39. Исследование простаты в режиме спектрального допплера — регистрация кровото
в артерии.Рис. 1-40. Кривая отношения скорости кровотока ко времени; максимальная мини-
мальная(У„,„) и средняя
Рис. 1-41. Исследование простаты в режиме спектрального допплера — регистрация кровотока
в интрапростатической вене.
A(|U>lion
Є к 5004Se 5/5
Im 9/116
: -1 ОFLYTHROUGH
752 X 752MOSCOW MEDIC?^ ACADEMYOéfy M 4274
, / Acc. 49255^	Acq W 12 28 29 900Aquliion
Ex 5004Se 5/5
Im 9/116
;-1 0FLYTHROUGH
752 X 752MOSCOW MEOlbAt ACADEMY06 ÿv M 4274
: Aie 4975/''12 28 29 900«	ЛХ.	•\ ЧJ7\OOkV
0 0 mA
Titl 0 0
00sW255 L127и^и^іипНшГ: mOOkV
0 0 mA
Till 0 0
00sW 255 L127Карта-схема. Навигатор в
луковичной части уретры.uruv и и X и иілиЛЧІЛІІОПЬч- 5004MOSCOW MEDICAL ACADEMY
061Y M 4274Si? 6/Ь
im, 6.MI6Acc 4925-I 01 LY1HR0UCIIAcq Tm. 12 28 29 900752x 75^ .4/nOkV0 mA
Tilt 0 000 БВиртуальная эндоскопия. 1Губчатая часть уретры. 1W-255 L.127; uruv и U х ü uCftIAquilionMOSCOW MEDICAL ACADEMYEx: 60Q^!і061Y M 4274Se 5/5Im 7/116#,. ;Acc.4925:-t 0 . '-‘Ш
FLYTjROUGHAcqTm t2.28 29 900І752 /752■і•1 Ч ^■rîіOOkV0 0 rïiA
Tilt 0 0
00 fi■ Виртуальная эндоскопия. В1 Луковичная часть уретры. ■!W255 L 127urwv. и и X U UCfnРис. 1-51. Виртуальная эндоскопия {Virtual EnDoscopy). СБ — семенной бугорок.
AquitionEx 5004 >Se 5/5	’<Im 9/116
1 0FLYTHROUGH
752 X 752MOSCOW MEDICfl^ ACADEMY,	M 4274'	^ ’/V Acc 492528 29 900\лyf/.TS>r,_0 0 kV0 0 mA Tj
Tilt 0 0 "
00sW 255 LI 27Карта-схема. Навигатор в
мембранозной части уретры.'UJ-UV и и X u.ucmРис. 1-51. Окончание.
Рис. 1-52. Аксиальная Т^-взвешенная МР-томограмма позволяет дифференцировать гипер-
плазированную центральную зону простаты (1), нормальную периферическую зону (2), на
фоне которой справа определяется гипоинтенсивный очаг рака. Псевдокапсула простаты (3)
представлена тонкой гипоинтенсивной границей, а передних отделах переходящей в фиброму-
скулярную строму. Важнейшими критериями оценки локальной распространённости являются
ректопростатический угол (5) и нейроваскулярные пучки (6). В прямой кишке (7) установлен
эндоректальный датчик.Рис. 1-53. Т^-взвешенные МР-томограммы не позволяют дифференцировать центральную
и периферическую зоны простаты (1), однако высокоинформативны для выявления метаста¬
зов в кости (2).
Рис. 1-54. На фронтальных Т^-взвешенных МР-томограммах определяются основание и верхуш¬
ка предстательной железы, семенные пузырьки (1) и мембранозный отдел уретры (2) длиной
13 мм.
Рис. 1-55. На Т.-взвешенных МР-томограммах после внутривенного контрастирования опреде¬
ляется усиление сигнала от поражённых метастазами подвздошных лимфоузлов (показано
стрелками).Рис. 1-56. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с внутрипузырным ростом,
кистозной железистой структурой (показано стрелками).
Рис. 1-57, Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с элементами железистой
(1) и стромальной (2) гиперплазии, компрессией периферической зоны простаты (3).
Рис. 1-58. МР-томография демонстрирует линейные, конусовидные, слабогипоинтенсивные
участки (1) в периферической зоне простаты, соответствующие воспалительным явлениям
{острый простатит). У другого пациента с простатитом наряду с интерстициальным воспалени¬
ем в периферии простаты определяется сформировавшийся абсцесс (2).Рис. 1-59. Т^-взвешенная МР-томограмма в сагиттальной плоскости. Пациент с кистой (показа¬
но стрелкой) семявыбрасывающего протока, расположенной на уровне маточки предстатель¬
ной железы.
Рис. 1-60. Аксиальная Т^-взвешенная МР-томограмма демонстрирует нормальную перифери¬
ческую зону простаты (1) и очаг аденокарциномы (2) в области верхушки простаты кпереди от
интрапростатического отдела уретры (3).Рис. 1-61. Диффузно-инфильтративный рост аденокарциномы простаты (стрелки) с высокой
вероятностью экстраорганного распространения.
/.Image NumberРис. 1-62. При проведении динамического МР-исследования в первые 30-60 С после внутри¬
венного введения контрасткого препарата на основе гадолиния (гадобутрол) определяется
высокая степень васкуляризации опухоли (1) с быстрым поступлением и быстрым вымывани¬
ем контрастного препарата (кривая N»1, отмеченная желтыми стрелками на графике), которая
позволяет дифференцировать злокачественную опухоль от нормальных тканей (перифериче¬
ская зона простаты — 2, 3; слизистая уретры — 4).Рис. 1-63. Инфильтрация правого ректопростатического угла (1) свидетельствует об экстраор-
ганном распространении опухоли с высокой вероятностью вовлечения стенки прямой кишки
(даже при небольшом объёме опухоли), Нормальный левый ректопростатический угол (2).
Рис. 1-64. У пациента с верифицированной аденокарциномой предстательной железы опреде*
ляется отграниченный гипоинтенсивный очаг (1) е периферической зоне средних отделов
железы, прилежащий к капсуле и узлам гиперплазии центральной зоны. При проведении дина¬
мического контрастирования с построением карты объёмной скорости кровотока выявляется
высокая степень васкуляризации капсулы и прилежащей клетчатки (2. 3, 4), свидетельству¬
ющая о локальном экстраорганном распространении опухоли.
Рис. 1-65. На Т,^-взвешенной МР-томограмме в аксиальной плоскости (А) на фоне изменений,
связанных с проведённой гормональной терапией (уменьшением объёма железы, диффузным
снижением гидрофильности простаты), определяется фокальное экстракап суя я рное распро¬
странение опухоли (2) на 4-5 часах условного циферблата с выраженной васкуляризацией (3)
(обратите внимание на интактную капсулу — 1). Макро- (В) и микропрепараты (Г) резециро¬
ванной железы демонстрируют локализацию опухоли в периферической зоне (4) и широкий
контакт опухоли с капсулой железы (5).
Рис. 1-ББ. Компьютерная и магнитно-резонансная томограммы пациента с раком предстатель¬
ной железы демонстрируют соотношение органов малого таза (мочевой пузырь — 1, прямая
кишка — 2, семенные пузырьки — 3). При МРТ определяется инвазия семенных пузырьков
по ходу протоков (единственный фрагмент сохранной ткани левого семенного пузырька — 4),
не очевидная при КТ, выявляющей только незначительную асимметрию пузырьков.Рис. 1-67. У пациента с распространённым раком простаты (1) определяется вовлечение семен¬
ных пузырьков (2) и мочевого пузыря (3).
Рис. 1-68. Сагиттальная Т^-взвешенная МР-томограмма (А) демонстрирует анатомию мало¬
го таза после радикальной простатэктомии. Визуализируется зона пузырно-уретрального
анастомоза (1). На аксиальной Т^-взвешенной томограмме (Б) по заднему контуру пузырно¬
уретрального анастомоза определяется мягкотканный инфильтрат (2). При сопоставлении
томограмм, полученных в первую минуту после внутривенного введения 60-ОТРА и гадобутро-
ла (В и Г соответственно), отмечается более интенсивное контрастирование участка продол¬
женного роста опухоли с вовлечением прямой кишки (показано стрелками) при применении
1,0-ммолярного препарата.
Рис. 1-69. Дорзальный венозный комплекс визуализируется по передней поверхности предста¬
тельной железы на аксиальной (1) и сагипальной (2) Т -взвешенных томограммах.Рис. 1-70. В периферической зоне простаты на Т^-взвешенной МР-томограмме (А) на фоне
нормальной паренхимы (1) определяются подозрительные гипоинтенсивные очаги (2), кото¬
рые на Т^'взвешенной томограмме (Б) оказываются гиперинтенсивными (2), что отражает их
геморрагическую природу.
Схема 1-1. Первый этап интраоперационного ТРУЗИ.1	- ректапьный ультразвуковой датчик; 2 - простата;3	- мочевой пузырь; 4 - резектоскоп.Рис. 1-72. Первый этап интраоперационно¬
го ТРУЗИ. Эндоскопическая картина про¬
статического отдела уретры — семенной
бугорок (1).Рис. 1-73. Первый этап интраоперационного
ТРУЗИ. Зхограмма простаты (сагипальная
проекция); 1 - мочевой пузырь, 2 - средняя
доля простаты, 3 - дистальный конец резек¬
тоскопа в зоне семенного бугорка.
Схема 1-2. Первый этап интраоперационного ТРУЗИ.
Сагипальная проекция: 1 - ректальный ультра¬
звуковой датчик; 2 - простата; 3 - мочевой пузырь;
4 - резектоскоп.Рис. 1-74. Первый этап интраоперационного
ТРУЗИ. Эндоскопическая картина простатиче¬
ского отдела уретры — боковые доли гипер¬
плазии простаты (1) (симптом «занавесок»).Рис. 1-75. Первый этап интраоперационного
ТРУЗИ. Зхограмма простаты (сагиттальная
проекция); 1 - мочевой пузырь, 2 - средняя
доля простаты, 3 - дистальный конец резек¬
тоскопа (находится на 1 см выше семенного
бугорка).
Схема 1-3. Первый этап интраоперационного ТРУЗИ.
Сагиттальная проекция: 1 - ректальный ультразву¬
ковой датчик; 2 - простата; 3 - мочевой пузырь;
4 - резектоскоп.Рис. 1-76. Первый этап интраоперационного
ТРУЗИ. Эндоскопическая картина проста¬
тического отдела уретры - средняя доля
гиперплазии простаты (1), правая боковая
доля простаты (2).Рис. 1-77. Первый этап интраоперационного
ТРУЗИ. Зхограмма простаты (сагиттальная
проекция); 1 - мочевой пузырь; 2 - средняя
доля простаты. Дистальный конец резекто¬
скопа находится на средней доле гиперпла¬
зии простаты.
ДИАГНОСТИКА ЗАЬОЛРВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 97СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫА,чифанов Ю.В. Динамическая допплерэхоуретрография в диагностике
нарушений уродинамики нижних мочевых путей у мужчин: Дис. ... канд.
мед. наук. — М., 2001.Алифанов Ю.В., Громов А.И., Мартыненко Л.В., Муравьёв В.Б. Мето¬
дика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым доппле¬
ровским картированием потока мочи // Медицинская визуализация. —
1998, - № 1, - С. 34-40.Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А, Ультразвуковые методы функ¬
циональной диагностики в урологической практике. — М,: Р, Валент,
2001. - С, 191.Лляев Ю.Г, Газимиев М.Л., Терновой С.К, и др. Новый метод визуа-
ли:?ации мочеиспускательного каиаш // Медицинская визуализация. —
2001. - № 2. - С. 102-106.Аляев Ю,Г., Синицын В,E., Григорьев И.А. Магнитно-резонансная
гомография в урологии. — М.: Практическая медицина, 2005,Амосов А.В, Функциона-1ьная ультразвуковая диагностика мочеиспу¬
скательного канала: 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в .медицине. Тезисы докл. — 1991. — С. 120,Асламазов Э,Г. Трианол в терапии аденомы предстательной железы:II	Российский HauHOHajTbHHfl конгресс «Человек и лекарство», — 1995. —
С. 271.Борисов В.В., Амосов A.B., Га:жмиев М.А. О целесообразности комби¬
нации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметри¬
ей: Материалы пленума Всероссийского общества урологов. — Саратов,
1998. - С. 164-165.Босин В.Ю., Филипкин М.А. Рентгендиагностика заболеваний моче¬
ных путей // Рентгендиагностика в педиатрии. ?>тсоводство для врачей /
Под ред, В,Ф. Бакланова, М.А, Филипкина. - М., 1988. — Т. 2. —
С. 5-86.Буйлов В.М., Бахвалов А.Ю. Ретроградная уретрография с двойным кон¬
трастированием вязкими и газообразными контрастными веществами у муж¬
чин // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1989, — № 4. — С. 79—82.Газимиев М.А. Эхо-\тоодинамическая диагностика расстройств мочеи¬
спускания: Автореф. дис. .,. канд. мед. наук. — М,, 1999.Гудынский Я.В. Рентгенологическое исследование при заболеваниях
предстательной железы. — М., 1967.Клиническое руководство по ультра:}вуковой диа1НОстике, -- М.:
Видар, 1996 - Т. 1. - С. 335.Линденбратен Л.Д., Зубарев A.B., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные
клинические синдромы и тактика лучевого обследования / Под ред.
Л.Д. Линденбратена. — М.: Видар, 1997. — С, 135—137.Мазин В.В., Буйлов В.М. Рентгенологическое исследование урологиче¬
ских больных. — Ярославль, 1991. — С. 96,Портной А,С., Гродзовская Ф.Л. Рак и адепома прсдстательной желе¬
зы. — Л.: Медицина, 1984.Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная
томография; Пер. с англ, В 2 т. — М.; МЕДпресс-информ, 2007,4	Болезни предстателыюй желепы
98 • ГЛАВА 1	Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгендиагностика урологических заболе¬
ваний, - М., 1966. — С. 482.Савельев С.Н. Диагностика обструктивных заболеваний нижних моче¬
вых путей у мужчин с использованием мультиспиральной компьютерной
томографии; Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.Трудный диагноз в урологии: Пер. с англ. // Под ред. Д.Л, Мак-
Каллаха. — М.: Медицина, 1994. — С. 229 -262.Aarnik R.G., Huynen A.L., Gicsen S.J. et al. Automated prostate volume
determination with ultrasonographic imaging // J. Urol. — 1995, — Vol. 153. —
N 5. -P. 1549-1554.Akira Т., Yasuhisa F., Kaoru O. Evaluation of Transrcctal Voiding
Ultrasonography in Men with Micturition Difficulties without Apparent
Organic Obstruction of the Lower Urinary Tract // Eur. Urol. — 1997. —
Vol. 32. - P. 420-424.Alanen A., Nurmi M. Sonographic technique in diagnosis of urethral stric¬
tures in men // Biidgebung. — 1994. — V. 61. — P. 25-27.Andreas Vesalius. De Humani Corporis Fabrica — 1543.Andreas Vesalius. Tabulae Anatomicae -- 1538.Bangma C.P., Hengeveld E.J,, Niemer A.Q., Schroder F.H. Errors in
transrectal ultrasonic planimetry of the prostate; computer simulation of volu¬
metric errors applied to a screening population // Ultrasound in Medicine &
Biology. - 1995. - Vol. 21. - N 1. - P. 11-16.Barry M.J, et al. The American Urological Association Symptom Index for
benign prostatic Ьуреф1а$1а. // J. Urol. — 1992. — N 148. — P. 1549-1557.Barry M.J., Cockett A.Т., Holtgrewe H.L. et al, Relationship of symp¬
toms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures
of the severity of beningn prostayic Ьуреф1а81а // J. Urol. — 1993. — Vol. 150. —
P. 351-358.Bidair М., Tiechman J.M.H., Brodak P.P., Juma S. Transrectal ultrasound
urodynamics // J. Urol. — 1993. — Vol. 42. — P. 640-645.Boyarsky et al. A new look at bladder neck obstruction by the Food and
Drug Administration regulators: Guidelines for investigation of benign prostatic
hypertrophy //Trans Am Soc Genitourin Surg 68. — 1976. — P. 29-32.Clarke D.H., Banks S.J., Wiederhorn A.R. et al. The role of endorectal coil
MRI in patient selection and treatment planning for prostate seed implants //
Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys. — 2002. — Vol. 52, N 4. — P. 903-910.Coakley F.V., Qayyum A., Kurhanewicz J. Magnetic resonance imaging and
spectroscopic imaging of prostate cancer // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. —
P. 69-76.Cruz M,, Tsuda K., Naaimi Y. et al. Characterization of low-intensity lesions
in the peripheral zone of prostate on pre-biopsy endorectal coil MR imaging //
Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12, N 2. - P. 357-365.Edwards L, History of nonsurgical treatment. In Benign Prostatic Hypertrophy
(Hinman F Jr, ed.). Springer-Verlag, New York. — 1983, — P. 30-34.Fornage B.D. Ultrasound of the prostate. New York: Alan R. Liss. —
1988. - 344 p.Frentzel-Beyme B. Sonographi dcr Prostata // Radiologe. ~ 1994. — N 3.Huang Foen Chung J.W.N.C., de Vries S.H., Raaijmakers R. et al. Prostate
volume ultrasonography: the influence of transabdominal versus transrectal
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 99approach, device type and operator // J. Euro. Urol. — 2004. — Vol. 46. —
P. 352-356.Jager G.J., Ruijter E.T., van de Kaa C.A. et al. Local staging of prostate
cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology //
Am. J. Roentgenol. - 1996. - Vol. 166, N 4. ~ P. 845-852.Jager G.J., Severens J.L., Thornbury J.R. et al. Prostate cancer staging:
should MR imaging be used? A decision analytic approach // Radiology. —
2000. - Vol. 215, N 2. - P. 445-451.Kojima М., Ochiai A., Naya Y. et a I. Correlation of presumed circlc area
ratio with infravesical obstruction in men with lower urinary tract symptoms //
Urology. - 1997 - N 4. - P. 548-555.Littrup P.J., Wiliams C.R., Egglin Т.К., Kane R.A. Determination of prostate
volume with transrcctal US for cancer screening. Part IL Accuracy of in vitro
and in vivo techniques // Radiology. — 1991. — Vol. 179. — P. 49-53.Madsen P., Iversen P. A point system for selecting operative candidates. In
Benign Prostatic Hypertrophy (Hinman F., Boyarsky S., eds.). Springer-Verlag,
New York. - 1983. - P. 763-765.Martines J.M., Ruis J.L., Osca J.M. et al. Ecografia vesicoprostatica versus
planimetria transrectal cn la determinacion del volumen prostatico // Actas
Urologicas Espanolas. - 1993. - Vol. 17. - N 5. ^ P. 310-314.Mishima T. Prostatic weight estimation by the regression equation using
transrectal ultrasonotomography // Japanese. J. Urol. — 1993. — Vol. 84.N 2. - P. 291-296.Mueller-Lisse U.G., Vigneron D.B., Hricak И. et al. Localized prostate
cancer: effect of hormone deprivation therapy measured by using combined
three-dimensional IH MR spectroscopy and MR imaging: clinicopathologic
case-controlled study // Radiology. — 2001. — Vol. 221, N 2. — P. 380-390.Mullerad М., Hricak H., Wang L. et al. Prostate cancer: detection of
extracapsular extension by genitourinary and general body radiologists at MR
imaging // Radiology. ~ 2004. - Vol. 232, N 1. - P. 140-146.O’Leary M.P., Barry M.J., Fowler F.J. Hard measure of subjective out¬
comes: Validating symptom indexes in urology // J Urol. ~ 1992, — N 148. —
P. 1546-1548.Ojea C.A., Castro I.A.M., Rodrigues LB. et al. Estimacion preoperatoria
del peso de adenoma de prostate por ecografia abdominal // Actas Urologicas
Espanolas. - 1992. - Vol. 16, - N 7. - P. 540-543.Osca J,M., Boronat F., Domingues C. et al. La ecografia abdominal en la
determinacion del peso prostatico // Actas Urologicas Espanolas. — 1992. —
Vol. 16. - N 4. - P. 305-308.Outwater E., Petersen R.O., Sicgelman E.S. et al. Prostate carcinoma:
assessment of diagnostic criteria for capsular penetration on endorectal coil MR
images // Radiology. - 1994. - Vol. 193. - P. 333-339.Passas J., Rodrigues A.A., Leiva O. Correlaciones volumetricas del adenoma
prostatico mediante ecografia transrectal // Actas Urologicas Espanolas. —
1994. - Vol. 18., Suppl. - P. 365-368.Perkash I., Friedland G.W. Catheter induced hyperrcflexia in spinal
cord-innjured patients: diagnosis by sonographic voiding cystouretrografy //
Radiolodgy. - 1986. - Vol. 159. - P. 453-455.
IDO ■ ГЛАВА 1	Pctritsch P.H., Colombo T., Rauchenwald M. et al. Ultrasonography of urinary
tract and micturition as an alternative to radiologic investigations in the spinal-
cordinjurcd patient // Eur. url. — 1991, — Vol. 20. — P. 97“102.Prcstia S., Di Leo G., Marino G. et ai. Urethral ultrasonography: a new diag¬
nostic approach in the evaluation of stenosis of the male urethra // Ach. Jtal. Urol.
Androl. -- 1998. - Vol. 70. - P. 169-171.Rathaus V., Richter S., Nissenkorn I., Goldberg E. Transperineal ultrasound
examination of prostate size // Clinical Radiology. — 1991. — Vol. 44. —
N 6. ~ P. 383-385.Sala E., Eberhardt S.C., Akin О. et al. Endorectal MR imaging before
salvage prostatectomy: tumor localization and staging // Radiology. — 2006, —
Vol. 238, N 1. - P. 176-183.Shapeero L.G., Fridland G.W., Perkash I. Transrectal sonografic voiding
cystourethrography: studies in neuromuscular bladder dj'sftmction // Am. J. of
rentgenolodgy. - 1983. - Vol. 141. - P. 83-90.Steg A.A. Chroniclc of Achievements in the History of Benign Prostatic
Hyperplasia, Mcrck, 1992.Tandler J., Zuckerkandl O, Studien zur Anatomic und Ю1п1к der
Prostatahypertrophie. — Springer, Berlin, 1922.Terris M.К,, McNeal J.E,, Stamey T.A. Estimation of prostate cancer volume
by tranrectal ultrasound Imaging // J. Urol. — 1992. — V. 147. — N 3. —
P. 855-857.Terris M.K., Stamey T.A. Determination of prostate volume by transrectal
ultrasound // J. Urol. - 1991. - Vol. 145. - N 5. - P. 984-987.Timmermans L.G., Casselman J. Correlation entre Volumetrie
endosonographique et poids prostatique. Variation selon le type histosique //
Acta Urologica Belgica. — 1992. — Vol. 60. — N 2.Watanabe H. New concept of В PH: PCAR theory // Prostate, — 1998, —
N 2. - P. 116-125.Watanabe H., Igari D., Tanahashi Y. et al. Measurements of the size and
weight of prostate by means of transrectal ultrasonography // Tohoku J. Exp.
Med. - 1974. - Vol. 141. - P. 233-239.Yanaka S., Morikawa Y. Evaluation of weight of the prostate by transrectal
longitudinal ultrasonography // Japanese. J. Urol. — 1991. ~ Vol. 82. —
N 1. - P. 67-71.Zagoria R.J. Genitourinary radiology. ~ 2nd ed. ~ Mosby, 2004.
Глава 2ПростатитПростатит (от греч. prostata ~~ предстательная желе¬
за, окончание -itis — воспаление) — воспалительное
поражение простаты.КОД ПО МКБ-10N41,0. Острый простатит.N41.1. Хронический простатит.КЛАССИФИКАЦИЯНаиболее детальное подразделение заболевания при¬
ведено в общепризнанной классификации Националь¬
ного института здоровья США (NIH), разработанной в
1995 г. Выделяют четыре категории воспаления пред¬
стательной железы.•	Острый бактериальный простатит (категория 1).•	Хронический бактериальный простатит (катего¬
рия П).•	Хронический абактериальный простатит, или син¬
дром хронической тазовой боли (категория П1):❖	воспалительный синдром хронической тазовой
боли;❖	невоспалительный синдром хронической тазовой
боли.•	Бессимптомный воспалительный (гистологиче¬
ский) простатит (категория IV).Представленная классификация подразумевает суще¬
ствование нескольких манифестных (I—1П) и одной
(IV) бессимптомной формы заболевания.
102 • ГЛАВА 2Острый бактериальный простатитКатегория I по классификации NIH.Острый бактериальный простатит — вызванное бактериями
воспаление предстательной железы, возникающее внезапно и
характеризуемое болями в нижних отделах живота, в области про¬
межности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой
области, а также нарушениями мочеиспускания и повышением
температуры тела.ЭПИДЕМИОЛОГИЯДанная форма заболевания составляет 1—6% симптоматических
воспалительных поражений простаты.ПРОФИЛАКТИКАДля предотвращения острого простатита необходимо избегать
иммуноподавляющих воздействий (переохлаждения, инсоляции,
злоупотребления алкоголем). Важно проводить адекватную коррек¬
цию уровня гликемии у больных сахарным диабетом, обеспечивать
своевременную санацию очагов хронической инфекции, избегать
незащищённых половых контактов. Необходимо минимизировать
ятрогенные причины возникновения острого простатита путём
предотвращения ретроградных инсгрументальных вмешательств на
мочевых путях, биопсии предстательной железы и/или сокраще¬
ния сроков дренирования с использованием уретрального катете¬
ра. При невозможности избежать описанных инвазивных манипу¬
ляций необходима превентивная антибактериальная терапия.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЭтиологические факторы заболевания — бактерии, среди кото¬
рых вьіделяіот установленные и предполагаемые виды (табл. 2-1).
Их распространение возможно ретроградно или нисходящим путём
по уретре (при бессимптомной бактериурии), а также гематогенно
и реже ■— лимфогенно из близлежащих инфекционных очагов.
В 80% наблюдений острый простатит вызывают бактерии семей¬
ства Enterobacteriaceae, например, кищечная палочка {Eshenchia
coll). Роль атипичных микроорганизмов (хламидии, микоплазмы,
уреаплазмы) в возникновении заболевания убедительно не под¬
тверждена.При остром простатите наблюдают лимфогистиоцитарную
инфильтрацию ткани предстательной железы и её протоков.
ПРОСТАТИТ • 103Таблица 2-1. Бактерии, вызывающие простатитУстановленные возбудителиПредполагаемые возбудителиКишечная палочка {Eslienchia coli)
Клебсиеллы (Klebsiella)Протей {Proteus mirabilis)Энтерококк {Enterococcus faecaiis)
Синегнойная палочка {Pseudomonas aerugi-
noss)Стафилококки (Staphylococcus)
Стрептококки {Streptococcus)
Коринебактерии {Coryr]ebacterium)
Хламидия [Chlamydia trachomatis)
Уреаплазма {Ureaplasma urealyticum)
Микоппазма (Mycoplasma hominis)Тяжёлое осложнение заболевания, “ абсцесс простаты, который
формируется при гнойном расплавлении ткани железы. Возможны
и другие осложнения: острая задержка мочи (ос1рая ишурия)
вследствие динамической обструкции заднего отдела мочеиспу¬
скательного канала, острый эпидидимит или эпидидимоорхит (при
ретроградном распространении и}{фекции по семявыносяшим
протокам из предстательной железы в органы мошонки).ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследованиеПациенты жалуются на ит^енсивную боль в нижних отделах
живота, мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке
и в пояснично-крестцовой области. Болезненные 0П1у1цения часто
связаны с мочеиспусканием, которое обычно учащено (более 5 раз
в сутки) и затруднено. Возможно ослабление струи мочи вплоть
до полной её задержки, ощущение неполного опорожнения моче¬
вого пузыря, а также частые ложные позывы к мочеиспусканию.
У большинства больных наблюдают фебрильную температуру тела
(свыше 38—39 °С), нередко сопровождаемую ознобом, обильным
потоотделением и общей слабостью (особенно это характерно
д;1я абсцедирования предстательной железы). При возникновении
эпидидимита или эпидидимоорхита пациенты жалуются на болез¬
ненность и увеличение мошонки.В анамнезе возможны указания на предшествующие заболева¬
нию иммуносупрессивные воздействия (переохлаждение, инсоля¬
цию, злоупотребление алкоголем), наличие сахарного диабета или
хронических очагов бактериальной инфекции. Острый простатит
.может возникнуть вскоре после ретроградных инвазивных мани¬
пуляций на мочевых путях и длительного дренирования мочевого
пузыря уретральным катетером.Диагностика острого простатита незатруднительна ввиду нали¬
чия перечисленных выше ярких клинических симптомов (боль,
104 • ГЛАВА 2дизурия и повышение температуры тела). Подтвердить данное
заболевание физикально возможно при пальцевом ректальном
исследовании (ПРИ) предстательной железы. ПРИ позволяет
установить отёчность и значительную болезненность простаты.
В слу'тае формирования абсцесса предстателыюй железы над ним
определяют размягче£1ие ткани и флюктуацию. Важно осущест¬
влять именно осторожную пальпацию простаты, а не массаж,
который категорически противопоказан при острой форме заболе¬
вания, так как может спровоцировать формирование очага пюй-
ного расплавления.Лабораторная диагностикаЛабораторные данные ввиду малой точности и неспецифично-
сти получаемых сведений не имеют решающего значения в диа-
пюстике острого простатита. В общем анализе мочи при данном
заболевании выявляют лейкоцитурию. В ю1иническом анализе
крови обнаруживают изменение острофазовьгх показателей (лей¬
коцитоз, повышение СОЭ и др.), что может коррелировать с
выраженностью воспалительной реакции в простате. Посев мочи
с целью выявления вызвавших заболевание микробов целесообра¬
зен, но не обязателе!!. Да!тая информация не имеет сер1^сзного
практического значения, так как для получения результатов куль¬
турального исследования необходимо значительное время, а лик¬
видировать бактериальную инфекции этиотроиггыми препаратами
широкого спектра действия следует как можно раньше (тем более
что высеять возбудитель удаётся лишь в 40% случаев).Инструментальные методыТрансректалыюе ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) важ¬
ный метод, позволяющий дифференцировать недеструктивные от
деструктивных форм заболевания. При неосложнетюм остром
простатите предстательная железа имеет гидрофильную (относи¬
тельно попижеииую) эхогенность, связанную с отёком ткани (см,
рис. 1-23). Последний может обусловливать и увеличение объёма
простаты свыше допустимых 25 см^ В случае абсцедирования
органа метод позволяет установить локализацию и распространён¬
ность абсцесса, а также выполнить его трансперинеальную или
трансректальную пункцию под ультразвуковым наведением (см.
рис. 1-24).Магнитно-резонансную и компьютерную томографию редко
применяют в распознавании острого простатита ввиду отсутствия,
ПРОСТАТИТ *105по сравнению с ТРУЗИ, значимых преимуществ в визуализации
(при сущес'гвснной разнице в стоимости исследований) (см. рис.1-58).Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику необходимо проводить толь¬
ко между 1тедеструктивной и деструктивной формами острого
простатита. Объективные отличия неосложнённого заболевания
от абсцесса предстательной железы, выявляемые путём ПРИ
и ТРУЗИ, перечислены выше,Показания к консультации других специалистовПоказания к консультации проктолога возникают крайне редко
(менее 3% случаев) при абсцедировании предстательной желе¬
зы с последующим прорывом гнойного очага в прямую кишку.
Больному с абсцессом простаты, осложнённым сепсисом, может
по1рсбоваться перевод в отделение интенсивной терапии и наблю¬
дение реаниматолога в связи с возникновением выраженной
интоксикации и угрозы угнетения функции жизиешю важных
органов.Примеры формулировки диагноза•	Острый бактериальный простатит.•	Острый бактериальный простатит. Абсцесс предстательной
железы.•	Острый бактериальный простатит. Острый правосторонний эпи¬
дидимит.•	Острый бактериальный простатит. Острая задержка мочи.ЛЕЧЕНИЕ
Цель леченияЦель лечения — эрадикация возбудителя острого бактериально¬
го простатита.Показания к госпитализацииАмбулаторно лечение может получать только больной с неослож¬
нённой формой острого бактериального простатита, подтверждён¬
ной с помощью Бышеухюмянутых исследований. Осложнения
заболевания (абсцесс предстательной железы, острая задержка
мочи, воспалительные поражения органов мошонки) служат абсо¬
лютными показаниями к госпитализации.
106 • ГЛАВА 2		Немедикаментозное лечениеПоказан постельный режим и соблюдение полового покоя на
протяжении всего лечения. Необходимо избегать переохлаждения
и инсоляции.Диета направлена на исключение алкоголя, газированных
напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пищи.Медикаментозное лечениеПри неосложнённом остром простатите с умеренно выражен¬
ной симптоматикой возможно проведение пероральной терапии
фторхинолонами (офлоксадии, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин) в течение 10 дней.В случае выраженных симптомов заболевания (фебрильная тем¬
пература тела, интенсивное потоотделение, боль, слабость) необхо¬
димо лечение парентеральными формами антибактериальных пре¬
паратов широкого спектра действия: пенициллинами (ампициллин
или пиперациллин в сочетании с сульбактамом), цефалоспори-
нами П1 поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон),
фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин). В течение первых 5-7 дней лечения возможно
дополнение одной из указанных групп препаратов аминогликози-
дами (гентамицин, амикацин). После ликвидации основных про¬
явлений заболевания леченме можно продолжить пероральными
формами антибиотиков. Общая продолжительность лечения при
исходно выраженных симптомах острого бактериального проста¬
тита составляет 2—4 нед.Хирургическое лечениеОперативное лечение на фоне вышеописанной парентеральной
антибактериальной терапии показано при некоторых осложнён¬
ных формах острого простатита.Наличие абсцесса простаты показание для пункции и аспира¬
ции гнойного содержимого через прямую кишку или промежность
под контролем ТРУЗИ. Дренаж при необходимости может быть
оставлен лишь при трансперинеальном доступе. При прорыве гноя
в парапростатическую клетчатку необходимо открытое дренирова¬
ние малого таза по общепринятым методикам Буяльского—Мак¬
Уортера или Куприянова.При острой задержке мочи, осложнившей течение острого
бактериального простатита, необходимо скорейшее и адекватное
дренирование мочевого пузыря. Пункционная (или открытая)
ПРОСТАТИТ «107цистостомия — единственный приемлемый способ дренирования,
учитывая воспалительное поражение простаты.ПРОГНОЗпрогностически недеструктивный острый простатит каких-либо
значимых последствий не имеет. Вопреки распространённому
мнению, хронизации заболевания не наступает. При абсцедирова¬
нии возможен последующий склероз предстательной железы ввиду
выражешгых альтсративных изменений в органе.Хронический бактериальный простатитКатегория II по классификации NIH.Хронический бактериальный простатит — протекающее более3	мес воспаление предстательной железы, вызванное бактериями и
сопровождаемое периодической болью в нижних отделах живота,
в области промежности, нapyжiiыx половых органов, пояснично-
крестцовой области и/или нарушениями мочеиспускания.ЭПИДЕМИОЛОГИЯДанная форма заболевания составляет около 5—10% манифест¬
ных воспалительных поражений простаты. Хронический бактери¬
альный простатит — самая частая форма персистирующей инфек¬
ции нижних мочевых путей у мужчин.ПРОФИЛАКТИКАДля предотвращения заболевания необходима своевременная
санация очагов хронической инфекции, выявление бессимптомной
бактериурии, проведение адекватной коррекции уровня гликемии
у больных сахарным диабетом. Следует избегать иммуноподавля¬
ющих воздействий (переохлаждения, инсоляции, злоупотребления
алкоголем) и незащищённых половых связей.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗБактерии, вызывающие хронический простатит категории II,
сходны с возбудителями острой формы заболевания (см. табл. 2-1).
Кишечная палочка — основной патогенный агент у подавляющего
больи.1инства больных хроническим бактериальным простатитом.
Значимость атипичных микроорганизмов в последнее время актив¬
но дискутируется. Существуют единичные исследования, в которых
показана патогенная роль хламидий и разных видов микоплазм
в развитии хронического воспаления предстательной железы.
108 • ГЛАВА 2Так же как И при остром простатите, проникновение микроба
в предстательную железу возможно восходящим или нисходя¬
щим путём по уретре (ири бессимптомной бактериурии), гема¬
тогенно и лимфогенно феже) из близлежащих инфекционных
очагов.Характерна лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани про¬
статы и её протоков в сочетании с очагами склерозирования. При
длительном течении данной формы заболевания возможен склероз
железы.ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследованиеКлиническая симптоматика хронического бактериального про¬
статита складывается из жалоб на болезненность и дизурические
явления. Описанные симптомы носят негюстоянный характер,
возможны различные их сочетания и выраженность.Больные хроническим бактериальным простатитом предъяв¬
ляют жалобы на периодическую боль в нижних отделах живота,
мочеиспускательном канале, промежіюсти, прямой кишке или в
пояснично-крестцовой области, связанную или не связанную с
мочеиспусканием. Возможны затруднение при микции и вялость
струи мочи, сопровождаемые ощущением неполного опорожне¬
ния мочевого пузыря. Периодически возіїикаюг ложные позывы
к мочеиспусканию.В анамнезе могут быть указания на незащищённые половые кон¬
такты и иммуноподавляющие воздействия (переохлаждение, инсо¬
ляцию, злоупотребление алкоголем). Уточняют наличие сахарного
диабета или очагов хронической бактериальной инфекции.В целях оценки и последующего контроля эффективности лече¬
ния используют шкалу симптомов хронического простатита М1Н-
СР81 (см. табл. 1-2).Указанная анкета позволяет определить показатели боли, дизу¬
рии и качества жизни. Болевой синдром оценивают путём сумма-
ции баллов за ответы на вопросы 1 (максимум 4 балла), 2 (макси¬
мум 2 балла), 3 и 4. Наличие и выраженность дизурии определяют
по ответам на 5-й и 6-й пункты анкеты. При оценке качества
жизни суммируют баллы за ответы на 7, 8 и 9-й вопросы.Пальпация предстательной железы у больных хроническим бак¬
териальным простатитом позволяет установить увеличеіше, болез¬
ненность, асимметричность и неоднородность органа.
ПРОСГАТИТ *109Лабораторная диагностикаЛабораторная лиагностика имеет ключевое значение для
постановки диагноза хронического бактериального простатита.
Наиболее диагностически ценна классическая 4-стаканная проба
Meares-Stamey.В настоящее время предложен модифицированный способ про¬
ведения многопорционного анализа — 2-стаканная проба. При
данном исследовании производят сбор мочи до и после про¬
ведения массажа предстательной железы. Критерий постановки
диагноза простатита категории П нри проведении 2-стаканной
пробы — повышение содержания лейкоцитов и бактерий в порции
мочи, полученной после массажа предстательной железы.В качес1'ве альтернати131ЮГо метода диаг^юстики хроническо-
10 бактериального воспаления простаты может быть применено
исследование семенной жидкости на содержание лейкоцитов с
посевом. Критерий пиоспермии — содержание лейкоцитов в 1 мл
спермы более 1 млн. Бактериоспермию констатируют при высева¬
нии более 10^ КОЕ в 1 мл эякулята. Наличие пио- и бактериоспер-
мии — критерий постановки диагноза простатита категории П.Всем пациентам показано обследование, направленное на выяв¬
ление заболеваний, передаваемых гюловым путём (исследование
мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции),Инструментальные методыТРУЗИ не обязательно при хроническом бактериальном воспа¬
лении предстательной железы ввиду отсугствия типичных измене¬
ний для даньюй формы заболевания, В то же время нри проведении
указаН1ЮГ0 исследования можно визуализировать неоднородность
ткани простаты — наличие участков повышенной эхогенности,
вплоть до гиперэхогенных образований, с чёткой акустической
дорожкой в периуретральной или периферической (реже) зонах
(простатические конкременты) (см. рис. 1-25—1-27).Дифференциальная диагностикаДиффере1щиальную диагностику проводят с абактериальными
формами простатита (категории 111а и 1ИЬ) по результатам 4- или2-стака1ИЮй пробы (табл. 2-2, 2-3).Хроническое бактериальное воспаление простаты необходимо
дифференцировать от хронического уретрита. Дифференциальную
диагностику также производят на основании 4-стаканной пробы
(табл. 2-4).
110 • ГЛАВА 2Таблица 2-2. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериально-
го простатитаТип простатита по
классификации NIHРезультаты 4-стаканной пробы {повышение лейкоцитов/наличие
бактерий)ПМ1ПМ2СПЖпмзКатегория II+/++/+Категория Ilia+/-+/-Категория lllb1— пйц«ипал1>пы1?1 ипыи!/!	ишл, I цу| I — \\c\JDan нирции ми'1м,ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет предстательной железы, ПМ 3 — третья порция
мочи.Таблица 2-3. Дифференциальная диагностика хронического бактериального и абактериально-
го простатитаТил лростатита па
классификации NIKРезультаты г-стаканной пробы (пиурия/бактериурия)Предмассажная ПМПостмассажная ПМКатегория+/+Категория 111а+/-КатегорияПримечания: NIH — Национальный институт здоровья США, ПМ — порция мочи.Таблица 2-4. Дифференциальная диагностика хронического бактериального простатита
и уретритаЗаболеваниеРезультаты 4-стаканной пробы
(повышение лейкоцитов/наличие бактерий)ПМ1ПМ2СПЖпмзХронический простатит
категории IIW-+/++/+Хронический уретрит+/+Примечания; ПМ 1 — первая порция мочи. ПМ 2 — вторая порция мочи, СПЖ — секрет пред¬
стательной железы, ПМ 3 — третья порция мочи,У мужчин старше 45 лет необходимо дифференцировать проста¬
тит категории II с раком предстательной железы. При раке простаты
можно выявить повышение в крови уровня общего простатоспецифи¬
ческого антигена (ПСА) более 4 нг/мл с неблагоприятным сот ноше¬
нием ПСА^^^^д^У^/ПСА^^^^ < 15%. Во время ПРИ в простате можно
обнаружить очаги каменистой плотности, а в результате ТРУЗИ —
гипоэхогенные очаги в периферической зоне органа. Окончательный
диагноз рака простаты ставят на основании данных гистологического
исследования биоптатов, полученных при трансректальной или транс¬
перинеальной биопсии органа под ТРУЗИ-контролем.
ПРОСТАТИТ *111В возрастной группе старше 45 лет также следует проводить
дифференцишгьную диагностику хронического бактериального
простатита с гиперплазией предстательной железы. Данное забо¬
левание прояв;шется преимушественно стойкими расстройствами
мочеиспускания (затруднением, ослаблением струи мочи, ош;уще-
нием неполного опорожнения мочевого пузыря). При гаперплазии
простаты	не должен превышать 4 нг/мл, а при превы¬шении этого значения соотношение nCA^^^^^^ynCAgg^j^jj должно
быть <15%. Во время ПРИ пальпируют увеличенную предстатель¬
ную железу илотно-эластической консистенции со сглаженной
междолевой бороздкой. При ТРУЗИ регистрируют увеличение
объёма простаты более 25 см^Следует отметить, что исследование крови 1ш содержание ПСА
необходимо выполнять до ПРИ или через 3 дня после него ввиду
возможности артифициального повьпдения ПСА.Показания к консультации других специалистовКонсультация оториноларинголога показана при высевании
из секрета простаты стрептококков в целях исключения хрони¬
ческого тонзиллита и решения вопроса об удалении миндалин.
Осмотр дерматолога необходим при подтверждении стафилокок¬
ковой этиологии простатита, сочетающегося с гнойничковыми
поражениями кожи. При констатации одо итоге иного возбудителя
хронического воспаления предстательной железы целесообразна
консультация стоматолога.Пример формулировки диагнозаХронический бактериальный простатит, вызванный кишечной
палочкой {Eshenchia соЩ.ЛЕЧЕНИЕЦель ;гечения — эрадикация возбудителя хронического бактери¬
ального простатита.Показания к госпитализацииЛечение хронического бактериального простатита проводят
амбулаторно.Немедикаментозное лечениеНеобходимо вести активный образ жизни. Целесообразно
исключить переохлаждение и инсоляцию. Показано соблюдение
регулярности (не менее 3 раз в нед) и защищённости половых кон¬
112 • ГЛАВА 2тактов. После выявления возбудителя необходимо обследование и
лечение сексуальной партнерши.Диета направлена на исключение алкоголя, газированных
напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пищи.Медикаментозное лечениеВ лечении хронического бак'1’ериального простатита применяют
антибиотики, преимущества и нсдос'гатки которых приведены в
табл. 2-5. Препараты выбора при данном заболевании — фторхи-
нолоны, назначаемые один раз в день (левофлоксацин, моксиф¬
локсацин), что связано с лучшей кoмпJ]aeнтнocтью (привержен¬
ностью пациента к проводимой терапии). В качестве препаратов
резерва по специальным показаниям используют сульфаниламиды
(сульфаметоксазол/триме'гоприм), тетрациклины (доксициклин),
макролиды (джозамицин, азитромицин, спирамицин, кларитро-
мицин). Длительность антибактериального лечения варьирует оч'4	нед до 3 мес. Преимуи^ественно используют формы для приёма
внутрь. После исчезновения симптомов заболевания важно про¬
должать терапию не менее 14 дней. Лабораторные критерии из;[е-
чения: отсутствие через 1 мес после окончания терапии бактерий
и повыщенного количества лейкоцитов в СПЖ и ПМ 3 или в
ностмассажной порции мочи (при проведении 4- или 2-стаканной
пробы соответственно).Таблица 2-5. Преимущества и недостатки антибактериальных препаратов, применяемых при
лечении хронического простатита категории IIГруппаантибактериальныхпрепаратовпреимуществаНедостаткиФторхинолоныВыгодная фармакокинетика
(сходная у форм для
парентерального применения
и для приёма внутрь)Плохо сочетаются с другими
лекарственными средствамиХорошее накопление в ткани
простатыВызывают фотосенси6ил1^зациюВысокая биодоступкостьХорошая активность против
типичных, атипичных
микроорганизмов и синегнойной
палочки {Pseudomonas acwginosa]Обладают побочными
эффектами — действуют
на центральную нервную системуВ целом хороший профиль
безопасности
ПРОСТАТИТ *113Окончание табл. 2-5СульфаниламидыХорошее накопление в ткани
простатыНаличие форм для приёма внутрь
и парентерального примененияСравнительно невысокая
стоимостьАктивность в отношении
большинства типичных
возбудителейНе активны в отно1иении
синегнойной палочки
{Pseudomonas aeruginosa),
энтерококка {Enterococcus
faocaiis) и некоторых бактерий
семейства EnterobactoriacoaeТетрациклиныНевысокая стоимостьНе активны в отношении
синегнойной папочки
{Pseudomonas aeruginosa)Наличие форм для приёма внутрь
и парентерального примененияНедостаточная эффективность
против коагулазонегатианых
стафилококков, бактерий
семейства Enîerobacteriaceae и
энтерококка {Enterococcus fae-
calts)		Хорошая активность против
хламидии {Ctjiamydia tracf)omatis),
микоплазмы {Mycoplasma hominis)
и уреаплазмы (Ureaplasma иге-
ai^icum)Невозможность применения
при почечной и печёночной
недостаточностиВысокая вероятность
возникновения кожных
пораженийМакролидыВысокая активность в отношении
грамположительных бактерийМалая эффективность против
атипичных микробовВоздействие на хламидию
(Chlamydia trachomatis)Хорошее накопление в ткани
простатыНедостаточная активность против
грамотрицательных бактерийСравнительно малая токсичностьСовместно с антибактериальными препаратами возможно при¬
менение иетитруемых ai-адреноблокаторов (тамсулозин, альфу-
зозин) в целях уменьшения динамической обсфукции заднего
отдела М0чеиспускатсльн01’0 канала и уменьшения дизурических
явлений.в комплексной терапии возможно применение растительных
препаратов на основе экстракта американской вееролистной (кар¬
ликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской сливы (Pygeum
africanum), пыльцы различных растений {Phleum pratense, Seca le
cereale, Zea mays). Указанные лекарственные средства обладают
противовоспалительным, противоотёчным и антиандрогенным
эффектом, что способствует ликвидации симптомов заболевания.
114 ш ГЛАВА 2	ПРОГНОЗЩительно протекающий хронический бактериальный простатит
может привести к сюхерозу предстательной железы, а также бес¬
плодию. У яиц с упорным течением данной формы заболевания
возможно в последующем иовыщсние риска возникновения рака
простаты.Воспалительный синдром хронической тазовой болиКатегория П1а по классификации NIH.Воспалительный сивдром хронической тазовой боли (ВСХТБ) —
протекающее более 3 мес абактериальное воспаление предста¬
тельной железы, сопровождаемое периодической болью в нижних
отделах живота, в области промеж^юсти, наружных половых орга¬
нов, пояснично-крестцовой области и/или нарушениями мочеи¬
спускания.ЭПИДЕМИОЛОГИЯДанная форма заболевания составляет около 65% всех мани¬
фестных форм простатита.ПРОФИЛАКТИКАДля предотвращения ВСХТБ необходимо избегать немотави-
рованной терапии или самолечения антибактериальными препа¬
ратами, Важно предотвращать иммуноподавляющие воздействия
(переохлаждение, инсоляцию, злоупотребление алкоголем).ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗПредположительный этиологический фактор ВСХТБ — бак¬
териальные патогены, которые не могут быть выявлены с помо¬
щью современных методов диагностики. По данным единичных
современных исследований, у больных данной формой простатита
возможно обнаружение молекулярных маркёров инфекционных
агентов. Эффективность пробной антибактериальной терапии у
пациентов с ВСХТБ также подтверждает бактериальную природу
заболевания.Согласно другой точке зрения, причиной заболевания может
быть уретропростатический рефлюкс, обусловливающий асепти¬
ческое воспаление предстательной железы вследствие попадания
мочи в её протоки.Патоморфологически при хроническом воспалительном абак-
териальном простатите выявляют лимфогистиоцитарную инфиль¬
ПРОСТАТИТ *115трацию ткани предстательной железы и её протоков в сочетании
с очагами склероза.ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследованиеКлиническая картина ВСХТБ складывается из жалоб на боли
и дизурические явления непостоянного характера, возникающие
в различном сочетании и в разной степени выраженности.Больные ВСХТБ жалуются на периодически возникающие
боли в мочеиспускателыюм канале, промежности, прямой кип1ке,
нижних отделах живота или в пояснично-крестцовой области,
связанные или не связанные с мочеиспусканием. Пациенты отме¬
чают затруднение при микции и вялость струи мочи, сопрово¬
ждаемые ощущением нeпoJЦюгo опорожнения мочевого пузыря.
Периодически возникают ложные позывы к мочеиспусканию.в анамнезе можно выявить эпизоды самолечения антибак¬
териальными препаратами, частые иммуноподавляющие воз¬
действия (переохлаждение, инсоляцию, злоупотребление алко¬
голем).В целях оценки и последующего контроля эффективности лече¬
ния применяют шкалу симптомов НШ-СР51 (см. табл. 1-2).У больных хроническим воспалительным абактериальным про¬
статитом пальпация предстательной железы с помощью ПРИ
позволяет установить увеличение, бoлeзнeн^юcть, асимметрич¬
ность и неоднородность ткани органа.Лабораторная диагностикаЛабораторная диагностика ВСХТБ построена на основе резуль¬
татов многопорционных анализов мочи. Критерий постановки
диагноза простатита категории П1а при проведении 4-стаканной
пробы — повышенное содержание лейкоцитов и отсутствие значи¬
мого количества бактерий в СПЖ и ПМ 3. В случае применения
2“стаканной пробы аналогичные харак'геристики отмечают в пор¬
ции мочи, полученной после массажа предстательной железы.Всем пациентам показано обследование, направленное на
исключение заболеваний, передаваемых половым путём (исследо¬
вание мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).Возможно проведение анализа эякулята (обнаруживают пио-
спермию при отсутствии значимого количества бактерий в семен¬
ной жидкости).
116ГЛАВА 2Инструментальные методыТРУЗИ — не обязательный метод диагностики при ВСХТБ ввиду
отсутствия типичных изменений при данной форме заболевания.
Ультрасонографическая картина существенно не отличается от
таковой при хроническом бактериальном простатите,Дифференциальная диагностикаДиффсренциа;[ьиую диагностику проводят с хроническим бак¬
териальным простатитом (категория II) на основании результатов
4- или 2-стакаиной пробы (см. табл. 2-3 и 2-4).Хроническое абактериальное воспаление простаты следует диф¬
ференцировать от хронического уретрита. Дифференциальную
диагностику также проводят на основании результатов 4-стака1июй
пробы (табл. 2-6).Таблица 2-6. Дифференциальная диагностика воспалительного синдрома хронической тазо¬
вой боли и уретритаЗаболеваниеРезультаты 4-стаканной пробы (повышение лейкоцитов/наличие
бактерий)ПМ1ПМ2СПЖПМЗВСХТБ+/-+/-Хронический уретрит+/+ВСХТБ — воспалительный синдром хронической тазовой боли, ПМ 1 — первая порция мочи,
ПМ 2 — вторая порция мочи, ПМ 3 — третья порция мочи, СПЖ — секрет предстательной
железы.У мужчин старше 45 лет простатит категории П1а необходимо
дифференцировать с раком и гиперплазией предстательной желе¬
зы (см. разд. «Дифференциа^(ьная диагностика», гл. «Хронический
бактериа;1ьный простатит»).Примеры формулировки диагноза•	Воспалительный синдром хронической тазовой боли.•	Хронический абактериальный воспа;штельный простатит.ЛЕЧЕНИЕЦель лечения — ликвидация воспаления предстательной железы.Показания к госпитализацииЛечение хронического воспалительного абактериалыюго про¬
статита проводят амбулаторно.
ПРОСТАТИТ «11?Немедикаментозное лечениеЦелесообразно вести активный образ жизни, исключить имму-
ноподав;гяющие воздействия (переохлаждение, инсоляцию). Из
рациона рекомендовано исключить алкоголь, газированные напит¬
ки, острую, маринованную, солёную и горькую пишу.Медикаментозное лечениеУчитывая данные о возможной инфекционной природе ВСХТБ,
проводят пробную 14-дневную антибактериальную терапию фтор-
хинолонами (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),
тетрациклинами (доксициклин) или сульфаниламидами (сульфа-
метоксазол/'гримстоприм). При положительной динамике указан¬
ное лечение продолжают ещё 4-6 нед.Совместно с антибактериальными препаратами возможно назна¬
чение иетитруемых а^-адреноблокаторов (тамсулозин, альфузозин)
в целях уменьшения динамической обструкции заднего отдела
мочеиспускательного канала и предотвращения возможного уре¬
тропростатического peфJпoкca.В комплексной или монотерапии возможно применение рас-
тительнь[х препаратов на основе экстракта американской вее¬
ролистной (карликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской
сливы {Pygeum africanum) или пыльцы различных растений {Phleum
pratense, Secale cereale, Zea mays).ПРОГНОЗДлительно протекающий ВСХТБ может привести к склерозу
предстательной железы и бесплодию, у лиц с упорным течением
данной формы заболевания повышен риск возникновения рака
простаты.Невоспалительный синдром хронической тазовой болиКатегория 1ПЬ по классификации N1H.Иевоспалитслы1ый сиидром хронической тазовой боли (ИСХТБ) —
наблюдаемая бо;гсе 3 мес периодическая боль в нижних отделах
живота, в области промежности, наружных половых органов,
пояснично-крестцовой области, сопровождаемая или не сопрово¬
ждаемая нарушениями мочеиспускания,ЭПИДЕМИОЛОГИЯДанная форма заболевания составляет около 30% всех мани¬
фестных форм простатита.
118 > ГЛАВА 2	ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика не разработана.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗПричины возникновения НСХТБ не установлены. Возможно,
значение имеет аутоиммунное поражение предстательной железы
на фоне наличия неопознанного антигена.Существует мнение, что данное заболевание симулируют
обструктивные состояния, связанные со склерозом шейки моче¬
вого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергией, стриктурой
уретры и др.Есть гипотеза, что НСХТБ не связан с предстательной железой.
При этом в качестве причин возникновения симптомов указывают
на нейромышечную дисфункция тазового дна.Патоморфологически при хроническом невоспалительном абак-
териальном простатите каких-либо изменений в ткани простаты
не обнаруживают.ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследованиеКлинические проявления НСХТБ состоят из болей и дизуриче¬
ских явлений. Описанные симптомы носят непостоянный харак¬
тер, могут иметь разные сочетание и выраженность.Больные НСХТБ предъявляют жалобы на периодические боли в
мочеиспускательном канале, промежности, прямой кищке, нижних
отделах живота или в пояснично-крестцовой области, связанные
или не связанные с мочеиспусканием. Периодически возникают
ложные позывы к микции. Пациенты отмечают затруднение при
мочеиспускании, вялость струи мочи, сопровождаемую ощущением
неполного опорожнения мочевого пузыря.Для числовой оценки и последующего контроля эффективности
лечения применяют анкету NIH-CPSI, а также Международную
щкалу симптомов заболеваний предстательной железы IPSS с опре¬
делением индекса качества жизни QoL (см. табл. 1-1). Последняя
щкала помогает выявить обструктивные симптомы нарушения
мочеиспускания.Лабораторная диагностикаЛабораторная диагностика НСХТБ построена на основе много¬
порционных анализов мочи. Диагноз простатита категории П1Ь
ПРОСТАТИТ *119ири проведении 4-стакаіїной пробы устанавливают при отсутствии
повышения лейкоцитов и значимого количества бактерий в СПЖ
и ПМ 3, В случае примеііения 2-стаканной пробы аналогичные
характеристики отмечают в порции мочи, полученной после мас¬
сажа предстательной железы.Всем пациентам показано обследование, направленное на
исключение заболеваїшй, передаваемых половым путём (исследо¬
вание мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).Необходим анализ эякулята (выявляют нормальное содержание
лейкоцитов и бактерий в семенной жидкости).Инструментальные методыТРУЗИ — не обязательный диагностический тест при данном
заболевании, однако его выполнение может помочь выявить
изменения в предстательной железе в виде неоднородной эхоген¬
ности (участки повышенной эхоплотности вплоть до кальцинатов,
дающих чёткие акустические тени).Урофлоуметрия с определением остаточной мочи, микционная
ультразвуковая (или мультиспиральная компьютерная) цистоурс-
троскопия, комплексное уродинамическое исследование и опти¬
ческая уретроцистоскопия необходимы для проведения дифферен¬
циальной диагностики с обструктивными заболеваниями нижних
мочевыделительных путей, как показано в алгоритме диагностики
НСХТБ (схема 2-1).Дифференциальнай диагностикаДифференциальную диагностику проводят с хроническим бак¬
териальным простатитом (категория II) и ВСХТБ по результатам
4- или 2-стаканной пробы (см. табл. 2-3 и 2-4).НСХТБ следует дифференцировать от хронического уретрита.
Критерий диагноза — итоги 4-стаканной пробы (табл. 2-7).Таблица 2-7. Дифференциальная диагностика НСХТБ и уретритаЗаболеваниеРезультаты 4-стаканной пробы
(повышение лейкоцитов/наличие бактерий)ПМ1ПМ2СПЖпмзНСХТБV-Хронический уретрит+/+НСХТБ — невоспалительный синдром хронической тазовой боли, ПМ 1 — первая порция мочи,
ПМ 2 — вторая порция мочи, ПМ 3 — третья порция мочи, СПЖ — секрет предстательной
железы.
120 • ГЛАВА 2Базовые методы обследованияАнкетирование по шкале симптомов хронического простатита
NIH-CPSI4-стаканная (или 2-стаканная проба)
Исследование эякулята
ТРУЗИОтсутствиепатологическихизмененийСхема 2-1. Алгоритм диагностики НСХТБВажно проводить дифференциальную диагностику с обструк-
тнвными заболеваниями нижних мочевых пугей (склерозом шейки
мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссипергией, стрик-
1урой уретры). Для этого применяют соответствуюпше дополни¬
ПРОСТАТИТ «121тельные исследования, последовательность которых приведена
в диагностическом алгоритме (урофлоуметрия с определением
остаточной мочи микционная ультразвуковая или мультиспи¬
ральная компьютерная цистоуретроскопия комплексное уроди-
намичсское исследование -> оптическая уретроцистоскопия),У мужчин старше 45 лет простатит категории llib необходимо
дифферетшировать с раком и гиперплазией предсч'ательной железы
(см. разд. «Дифференциальная диагностикая», гл. «Хронический
бактериальный простатит»).Примеры формулировки диагноза•	Невоспа-тительный синдром хронической тазовой боли.•	Хронический абактериальный невоспалительный простатит.ЛЕЧЕНИЕЦель лечения — улуппение качес'ша жизни пациента.Показания к госпитализацииЛечение хронического абактериального простатита обычно
проводят в амбулаторных условиях. При наличии показаний к
оперативному лечению пациента госпитализируют в стационар
в плановом порядке.Немедикаментозное лечениеРекомендован активный образ жизни, регулярная (не менее
3 раз в нед) и защищённая половая активность. Пациенты должны
придерживаться диеты, направленной на исключение алкоголя,
газированных напитков, острой, маринован!юй, солёной и горь¬
кой пищи.Медикаментозное лечениеЛечебная тактика при данном заболевании до конца не опреде¬
лена. Несмотря на отсутствие инфекционного базиса НСХТБ,
правомочно проведет1ие 14-дневной пробной антибакгериальной
терапии фторхинолонами (офлоксацин, ципрофлоксацин, левоф¬
локсацин, моксифлоксацин) или сульфаниламидами (сульфаме-
токсазол/триметоприм). При положительной динамике симптомов
лечение продолжают ещё 4—6 нед.В единичных исследованиях при НСХТБ показана эффектив¬
ность а,-адрсноб;юкаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин,
теразозин), нестероидных противовоспалительных препаратов
(ибупрофен, дию’юфепак, индометацин, целекоксиб), мышечных
122 • ГЛАВА 2	релаксантов (баклофен, диазепам), ингибиторов 5а-редуктазы
(финастерид, дутостерид).В длительной (многомесячной) монотерапии заболевания воз¬
можно применение растительных препаратов на основе экстракта
американской вееролистной (карликовой) пальмы (Serefioa герет),
камерунской сливы {Pygeum africanum) или пыльцы различных рас¬
тений {Phleum pratense, Secale cereale, Zea mays).Существуют разрозненные данные низкой степени достовер¬
ности об эффективности различных физических методов воздей-
С'гвия: электростимуляции, термической, магнитной, вибрацион¬
ной, ультразвуковой и лазерной терапии, а также иглоукалывания
и массажа предстательной железы. Последний мож1Ю применять
до трёх раз в неделю на протяжении всего периода лечения.
Массаж предстательной железы противопоказан при сочетании
НСХТБ с симптоматической гиперплазией или раком простаты,
истинными кистами органа, а также при простатолитиазе (камнях
предстательной железы).В последнее время изучают эффективность терапии с исполь¬
зованием метода отрицательной обратной связи. Метод основан
на самостоятельной тренировке пациентом мышц тазового дна
под электромиографическим контролем. Достаточное сокращение
диафрагмы таза обозначают в виде понятных графиков на экране
монитора или с помощью звуковых сигналов.Хирургическое лечениев единичных публикациях сообщается об эффективности
•1рансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря, субтотсыьной
трансуретральной электрорезекции предстательной железы и ради¬
кальной простатэктомии. Указанные варианты лечения требуют
детализации показаний и не могут быть рекомендованы для широ¬
кого применения в клинической практике.ПРОГНОЗПри НСХТБ прогноз в отношении качества жизни пациентов
сомнительный ввиду малой эффек'гивности существующих мето¬
дов лечения.Бессимптомный воспалительный простатитКатегория IV по классификации NIH.Бессимптомный воспалительный простатит — гистологически
подтверждённое, клинически латенпюе бактериальное или абак-
ПРОСТАТИТ • 123термальное воспаление предстательной железы, которое выявляют
при обследовании гю поводу других заболеваний.ЭПИДЕМИОЛОГИЯРаспространённость данного варианта воспаления предстатель¬
ной железы среди мужчин старших возрастных групп составляет
32%.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика не разработана.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗПредположительные причины возникновения бессимптомхюго
воспаления предстательной железы — бактериальные патогены,
которые возможно или невозможно выявить с помощью современ¬
ных методов диагностики.Патоморфологически при данной форме заболевания обнаружи¬
вают лимфогистиопитарную инфильтрацию ткани предстательной
железы и её протоков в сочетании с очагами склероза.ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследованиеКлинически данная форма заболевания протекает полностью
латентно. Больные бессимптомным воспалительным простатитом
жалоб не предъявляют. Возможно анамнестическое указание на
повышение общего ПСА (повод для выполнения биопсии про¬
статы).Пальпация предстательной железы может помочь выявить
увеличение, болезненность, асимметричность и неоднородность
органа.Лабораторная диагностикаЛабораторные исследования при диагностике бессимптомного
воспалительного простатита не обязательны ввиду наличия пер-
вич1шго гистологического диагноза. При выполнении 4-стаканной
пробы МОЖ1Ю обнаружить или не обнаружить повышение количе¬
ства лейкоцитов и бактерий в СПЖ и ПМ 3.Инструментальные методыТРУЗИ допустимо не выполнять ввиду отсутствия типичных для
данной формы заболевания изменений. Ультрасонографическая
картина существенно не отличается от таковой при хроническом
124 * ГЛАВА 2	бактериальном простатите (см. рис. 1-25, б) (неоднородная эхо-
структура простаты с участками повышенной эхоплотности).Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику не проводят ввиду наличия
результатов гистологического исследования ткани простаты.Пример формулировки диагнозаБессимптомный воспалительный простатит.ЛЕЧЕНИЕЦель лечения — нормализация обшего ПСА при его повьппе-
нии. В остальных случаях лечение не требуется.Показания к госпитализацииЛечение бессимптомного восггалительного простатита проводят
амбулаторгю.Немедикаментозное лечениеВо время лечения целесообраз}го вести активный образ жизни,
исключить иммуноподавляюпще воздействия (переохлаждепие,
инсоляцию). Необходимо осуществлять регулярную (не менее
3 раз в нед) и защищённую половую активность, придерживать¬
ся диеты, наггравленной па исключение алкоголя, газированных
напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пипщ.Медикаментозное лечениеУчитывая данные о возможной инфекционной природе забо¬
левания, проводят антибактериальную терапию фторхинолонами
(офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), тетрациклинами
(доксициклин) или сульфаниламидами (сульфаметоксазол/три-
мстоприм). Длительность приёма антибактериальных препаратов
составляет 4—6 нед. Критерий эффективного лече1шя при повы¬
шении общего ПСА — его нормализация в течение 3 мес после
окончания терапии. При выявлении в 4-стакангюй пробе патоло¬
гических измснеьшй в СПЖ и ПМ 3 необходима нормализация
показателей.ПРОГНОЗУпорно протекающий бессимптомный воспалительный проста¬
тит достоверно повышает уровень общего ПСА, что увеличивает
потребность в выполнении повторных биопсий предстательной
железы.
ПРОСТАТИТ *125СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКузнецкий Ю.Я. Критический взгляд на проблему хронического
простатита j j Андрология и генитальная хирургии. -- 2005. — № 2. —
С. 6-11.Урология: Учебник / Пол общ. ред. Ю.Г Аляева. — М.: МИЛ, 20Q5. —
С. 481-493.Щеплеп П.А., Аполихин О.И. Андрология: клинические рекомендации.
М.; Медирактика-М, 2007. — С. 82-95.Bergman J., Zeitlin S.I. Prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndrome // Expert. Rev. Neurother. — 2007, March. — N 7. — Vol. 3. —
P. 301-307.McConnell J., Abrams P., Denis L., Khour>’ S., Roehrborn C. Male
Lower Urinary Tract Dysfunctions: Evaluation and Management // Health
Publications. — 2006. — P. 341—375.Naber K.G. et al. Guidelines on The Management of Urinary and Male
Genital Tract Infections // European Association of Urology Cjuidelines. —
2007. - P. H9-98.Nickel J.C. The Prostatitis Manual: A Practical Guide to Management of
Prostatitis / Chronic Pelvic Pain Syndrome // Bladon Medical Publishing;
1 edition. - June 2002. - P. 116.Pavaonc-Macaluso M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but
poorly understood condition: Part 1. ~ EAU-EBU, 2007. — N 5. — Vol. 1. —
P. 1-15.Pavaone-Macaluso M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but
poorly understood condition; Part 2. — EAU-EBU, 2007, — N 5. — Vol. 1. —
P. 16-25.Wagenlehner Г.М., Weidner W,, Naber K.G. Therapy for prostatitis, with
emphasis on bacterial prostatitis // Expert. Opin. Pharmacother. — 2007,
Aug. - N 8. - Vol. 11. - P. 1667-1674.
Глава 3Доброкачественная гиперплазия
предстательной железыОбщепринятое клиническое определение доброкаче-
ствешюй гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)
отсутствует, однако известно, что она возникает у
мужчин старше 40 лет и характеризуется наличием
симптомов нижних мочевых путей (СНМП), увеличе¬
нием предстательной железы или её части в размерах и
нарушением оттока мочи из мочевого пузыря (инфра¬
везикальная обструкция).Синонимы доброкачественной гиперплазии предста¬
тельной железы: гиперплазия предстательной железы,
аденома предс нагельной железы, доброкачественная
гиперплазия простаты, аденома простаты.Гистологически ДГПЖ — гиперплазия стромаль¬
ной и эпителиальной ткани, исходно развивающаяся
в переходной зоне предстательной железы.КОД по МКБ-10N 40. ДГПЖ.ЭПИДЕМИОЛОГИЯк 60 годам гистологически гиперплазию предстатель¬
ной железы выявляют у 50% мужчин, а к 85 годам — у
90%. Симптомы заболевания возникают в среднем у
половины таких больных. Около 30% мужчин в воз¬
расте старше 65 лет имеют умеренные или выраженные
СНМП, обусловленные ДГПЖ. Примерно треть муж¬
чин, доживающих до 80 лет, выполняют оперативное
лечение по поводу ДГПЖ.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »127ПРОФИЛАКТИКАМетоды профилактики заболевания в настоящее время отсут¬
ствуют, поскольку единственные установленные факторы риска
возникновения ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное
состояние яичек, в то же время крупномасштабные популяци¬
онные исследования последних лет убедительно доказали, что
ДГПЖ — заболевание с прогрессирующим характером течения.Для профилактики прогрессирования ДГПЖ целесообразно
использовать ингибиторы 5а-редуктазы (финастерид или дута-
стерид), которые снижают возможность возникновения острой
задержки мочи на 57~59% и риск оперативного вмешательства на
36—55%. В целом препараты этой группы умсныпают прогресси¬
рование ДГПЖ на 64%.СКРИНИНГОсновные факторы риска прогрессирования доброкачественной
ги[1ерплазии предстательной железы:•	суммарный балл симптомов по анкете IPSS >7;•	объём предстательной железы по данным трансректального
ультразвукового исследования >30 см^;•	уровень ПСА сыворотки крови >1,4 нг/мл;•	максимальная скорость мочеиспускания	по данным
урофлоуметрии, менее 12 мл/с.При наличии перечисленных признаков у мужчин риск опера-
ТИБ1ЮГ0 лечения по поводу ДГПЖ увеличивается приблизителы£о
в 4 раза.КЛАССИФИКАЦИЯДо недавнего времени ведущей юшнической классификацией
ДГПЖ бьыа классификация Гюйона, основанная на оценке функ¬
ционального состояния мочевого пузыря и количестве остаточной
мочи.Модифицирова1шая классификация клинического течения добро¬
качественной гиперплазии предстательной железы. Стадии ДГПЖ:
компенсация, субкомпенсация и декомпенсания.•	I стадия (компенсация). У больных возникают расстройства
мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
Остаточной мочи нет или её количество менее 50 мл.•	П стадия (субкомпенсация). Значительно нарушается функция
мочевого пузыря, объём остаточной мочи составляет более
50 мл.
128 • ГЛАВА 3	•	III стадия (декомпсЕ^сапия). Развивается полная декомпеь{-
сация функции мочевого пузыря, возникает паралоксальная
ишурия и нарутпается функция почек.Клиническое 3}1аченис классификации Гюйона заметно умень¬
шилось, так как в настояшее время установлено отсутствие прямой
взаимозависимости между основными клиническими признаками
ДГПЖ (выраженностью симптомов, объёмом прсдстательной желе¬
зы и с'гепенью инфравезикальной обструкции, а также между объё¬
мом остаточгюй мочи и степенью инфравезикальной обструкции).ЭТИОЛОГИЯДГПЖ — полиэтиологическое заболевание.Установленные факторы риска развития доброкачсствешшй гипер¬
плазии предстательной железы:•	возраст;•	норма-аьное функциональное состояние яичек, обеспечива-
юшее необходимый уровень тестостерона в крови.У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой
зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение
уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к
значительному уменьшению размеров предстательной железы при
ДГПЖ.В настоящее время отсугствуют убедительные доказательства,
что раса, национальность, генетические факторы, особенности
питания, сексуальная активность, курение, а также сахарный диа¬
бет, артериальная гипертензия и поражс1Шя печени выступают
этиологическими факторами ДГПЖ.ПАТОГЕНЕЗПредстательная же.теза — гормоно-зависимый орган, кото¬
рый находится под контролем гипота1гамо-гипофизарно-гонадной
системы, а её рост, развитие и фy]^кция прямо зависят от уровня
тестостерона плазмы крови. Морфологическая диффере1Щировка
стромы и эпитс.иия прсдстательной железы также находится в
строго определённой зависимости от обмена тестостерона. Основу
патогенеза ДГПЖ составляют гормональные изменения в организ¬
ме, Развитие заболевания связывают с нарушением механизмов
регуляции в фу11К!шональной системе «гипоталамус—гипофиз—
гонады—цредстательная железа».Од1ю из централгьных гюложений теории патогенеза ДГПЖ касает¬
ся роли 5а-редуктазы, которая участвует в превращении тестостерона
ДОБРОКАЧЕСТІЗЬИНЛЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «129В дигидротестостерои (ДО). При ДГПЖ повышается активность
фермента с последующим нарушением гормонального равновесия,
связанного с Д11\ При гиперплазии внутритканевая концентрация
ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нормалыюй ткани предстатель¬
ной железы, причём Б перехолгюй зоне содержание ДІТ в 2—3 раза
выше, чем в других областях органа, что объясняет преимуществен-
1юс возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.При возникновении ДГПЖ придают большое значение строме
и стромально-эпителиальным взаимоотношениям. В развитии,
пролиферации, дифферепцировке, поддержании жизнеспособ¬
ности просгаїических клеток взаимодействуют многочисленные
стимулирующие и ингибирующие факторы роста. При наруше¬
нии гормональной регуляции предстательной железы происходит
избыточное образование факторов роста на фоне снижения выра¬
ботки ингибирующих факторов или снижения чувствительности к
мим клеток предстательной железы. Это приводит к чрезмерному
увеличению предстательной железы, возникновению и прогресси-
ровагшю ДГПЖ.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОсновным проявлеїшем ДГПЖ являются так называемые
симптомы нижних мочевых путей, или расстройства мочеиспу¬
скания. К ним отіюсятся обструктивные симптомы (симгггомы
опорожнения): затрудненное, вялой струей и/или прерывистое
мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря и ирритативньге симптомы (симптомы накопления): уча¬
щенные мочеиспускания небольшими порциями (поллакиурия), в
том числе и ночью (ночная поллакиурия), императивные позывы
к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи. Ос.'южнённая
ДГПЖ характеризуется наличием одного или нескольких из
нижеперечисленных состояний: острой задержки мочи (ишурии),
гематурии, рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадок¬
сальной ишурии и почечной недостаточности.ДИАГНОСТИКАСої'ласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциа-
гщи урологов, методы диашостики при ДГПЖ подразделяю!' на
рекомеїщуемьіе (целесообразность использования исследований
доказана), опционные (врачи могуі^ их назначать по своему усмо¬
трению) и нерекомендуемые (отсутствуют доказательства пелесоо-
бразности рутинного выполнения этих исследований).5 Болезни предстательной жслсш
130 • ГЛАВА 3	Рекомендуемые методы диагностики доброкачественной гиперпла¬
зии предстательной железы:•	сбор жалоб и анамнеза, анхетирование с использованием опрос¬
ника IPSS-QoL;•	физикальиое обслсдоиание, включающее пальцевое ректаль¬
ное исследование;•	исследование уровня ПСА сыворотки крови;•	исследование уровня креатинина сыворотки крови;•	общий анализ мочи;•	заполнение 24-часового дневника мочеиспусканий;•	ультразвуковое исследование мочевого пузыря, определение
объёма остаточной мочи;•	ультразвуковое исследование почек (в частности, при наличии
в анамнезе инфекгщи мочевых путей, мочекаменной болезни,
оперативных вмешательств на органах мочевой системы, уро-
телиальных опухолей, гематурии и острой задержки мочи);•	трансрсктальная ультрасонографии предстателътюй железы
(при пла1шровании операгив1юго вмешательства или назначе¬
нии терапии инт'ибитором 5а-редуктазы);•	урофлоуметрия.Опционные методы диапюстики доброкачественной гиперплазии
предстательной железы•	Трансабдоминальная или трансректальная ультрасонография
предстательной железы (при первичном обследовании больно¬
го с СНМП).•	Исследование «давление—поток» можно выполнять при пла¬
нировании оперативного вмешательства у больных следующих
подгрупп:❖	молодых людей (моложе 50 лет);❖	пожилых (старше 80 лет);о при объёме остаточтюй мочи более 300 мл;❖	максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с;❖	подозрении !Ш нейрогенный мочевой пузырь;❖	после радикальных вмешательств на тазовых органах;❖	при неэффективности ранее проведённых оперативных вме¬
шательств по поводу ДГПЖ.•	Уретроцистоскопия.Иерекоменлуемые методы диагностики доброкачественной гипер¬
плазии предстателыюй железы:•	микционт1ая цис1оуретрография;•	ретроградная уретрография.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ■ 131Перед оперативными вмешательствами по поводу ДГПЖ целе¬
сообразно выпo^пшть ультразвуковую микциопную цистоуретро-
скопию и ірансректальную ультразвуковую ультрасонографию,
При неэффективности ранее проведённого оперативного лече¬
ния ценную диагностическую ипформагшю могут дачъ микцион-
пая мультиспиральная компьютерная томография и магнитпо-
резонансная томография.Дифференциальная диагностикаНаиболее часто дифференциальный диагноз ДГПЖ проводится
с простатитом, раком простаты, стриктурой уретры, гиперактив¬
ностью мочевого пузыря и расстройствами мочеиспускания ней¬
рогенной природы. Следует, однако, отметить, что нередко имеет
место сочетание ДГПЖ с вышеупомянутыми состояниями.Показания к консультации других специалистовПри выявлении расстройств иннервации нижних мочевых путей
тюказана консультация невропато;юга.При выявлении ночной полиурии как причины учащеіпіьіх ноч¬
ных мочеиспусканий - консультация кардиолога.При выявлении полиурии или полиурии в сочетании с гипер¬
гликемией и/или глюкозурией — консультация эндокринолога.
Осложнения ДГПЖ•	Острая задержка мочеиспускаїшя.•	Рецидивирующая инфекция мочевых путей.•	Камни мочевого пузыря.•	Гематурия (обычно из варикозно расширенішх веіі шейки
мочевого пузыря).•	Двусторонний уретерогидропефроз и почечная недостаточ¬
ность (нефропатия).•	Дивертикулы мочевого пузыря.Примеры формулировки диагнозаГиперплазия простаты (2-я стадия), Каміїи мочевого пузыря.
Хроничесьсий цистит.ЛЕЧЕНИЕОсновные цели лечения заболевания:•	улучшение качества жизни больных, страдающих расстрой¬
ствами мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ;•	предотвращение прогрессирования ДГПЖ.
132 • ГЛАВА 3	На современном этапе необходимость в продлении или спасе¬
нии жизни больных возникает только при осложнённых формах
заболевания.Показания к госпитализацииПоказания к экстреЕ1ной госпитализации при доброкачественной
гиперплазией upeflCTaTejibHoft железы:•	острая задержка мочеиспускания, не разреигившаяся после
однократной катетеризации;•	тампонада мочевого пузыря, возникшая вс;1едствие кровотече¬
ния из сосудов гиперплазированной предстательной железы;•	паралоксальная ишурия с почечной недостаточностью.Показания к плановой госпитализации:•	абсолютные или опюситсльные гюказания к оперативному
лечению (см. разд. «Оперативное лечение»).Немедикаментозное лечениеНсмедикаментоз]юе лечение заключается и дина.мическом
наблюдении (регулярное посешение врача без назначения какого-
либо дополнительного лечения). Рекомендуемый интервал между
посещениями уролога и повторными обследованиями составляет
6 мес после первой консультации, зате.м — 12 мес.Динамическое наблюдение считают допустимым при пезначи-
тельных/у.меренных (IPSS <19) расстройствах мочсиспускатшя,
не доставляющих существенного беспокойства, и при отсутствии
абсолютных показаний к оперативному лечению.В рамках динамического наблюдения важно изменять образ
жизни больных и повышать их образовательный уровень в вопро¬
сах, касающихся ДГ’ПЖ и других заболеваний предстательной
железы.Медикаментозное лечениеДля медикаментозного лечения ДГПЖ используют ин]ибиторы
5а-редуктазы, а|-адреноблокаторы, а также растительные экстракты.Ингибиторы 5а-редуктазыИз этой группы препаратов назначают финастерид (ингибитор
5а-редуктазы 11 типа) и дутастерид (ингибитор 5а-редуктазы как I,
так и И типа).Механизм действия заключается в блокировании 5а-рсдуктазы,
за счёт чего нарушается преобразование тестостерона в ДГТ,
что способствует активагщи апоптоза в предстательной железе.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ■ 133Максимальный клинический эффект от использования препара¬
тов этой группы у больных ДГПЖ развивается через 6—12 мес от
начала приёма.Основные клинические эффекты ингибиторов 5а-редуктазы:❖	уменьшение объёма предстательной железы в среднем на
20-30%;❖	уменьшение суммарного балла IPSS в среднем на 15%;❖	увеличении максимальной скорости мочеиспускания в сред¬
нем на 1,3—1,6 мл/с.Клинические особенности мснользования ингибиторов 5а-редуктазы:❖	они сохраняют свою эффективность при длителыю.м (7—10 лет)
назначении;❖	более эффективны при объёме предстателыюй железы
>40 см-^;❖	снижают риск прогрессирования ДГПЖ на 64%, риск возник¬
новения острой задержки мочи — на 57—59% и риск оператив-
1ЮГО вмешательства — на 36—55%;❖	уменьшают вероятность развития рака предстательной железы
на 25%;❖	эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной
гиперплазией предстательной железы.Приём препаратов данной группы в течение 12 мес приводит
к снижению уровня ПСА сыворотки крови на 50%, в связи с
чем для получения истинной величины этого показателя на фоне
приёма ингибиторов 5а-рсдуктазы рекомендуют умножать полу¬
ченную величину на 2.Ингибиторы 5а-редуктазы имеют хороший профиль безопас¬
ности.Наиболее частые побочные эффекты при приёме финастерида:❖	снижение либидо (6%);❖	импотенция (8%);❖	уменыпение объёма эякуляга (4%);❖	нагрубание/увеличсние молочных желёз (менее 1%),
Рекомендуемые дозировки при назначении ингибиторов 5а-ре-дуктазы:❖	финастерид (5 мг 1 раз в сут);❖	дутастерид (0,5 мг 1 раз в сут).Контрольное обследование (заполнение анкеты 1PSS, уроф;юу-
метрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют про¬
водить через 3 и 6 мес, а впоследствии ежегодно.
134 • ГЛАВА 3	а,-ЛдреноблокаторыК препаратам этой группы относят теразозин, альфузозин, док-
сазознн. Тамсулозин ~ антагонист а,д-адренорецептороБ.Механизм действия препаратов этой гр>тшы заключается в бло¬
кировании стромальных адренорецепторов предстательной желе¬
зы, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры органа
и уменьшению динамического компонента инфравезикальной
обструкции. Они обладают способностью подавлять ирритативную
симптоматику (симптомы наполнения).Симптоматическое улучпгение больные могут отмечать уже
через 48 ч от начала приёма а|-адреноблокаторов. Эффективность
терапии целесообразно оценивать через 1 мес от начала лечения.
Препараты этой группы не имеют между собой отличий в степени
выраженности клинического действия.Основные клинические эффекты а,-адреноблокаторов:❖	повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем
на 20-30%;❖	улучшают качество жизни больных за счёт уменьше]шя сте¬
пень выраженности СНМП на 20~50%;❖	эффективны при устранении уже возникшей острой задержки
мочи;❖	снижают риск развития послеоперационной острой задержки
мочи;❖	уменьшают степень выраженности и продолжительность
сохранения дизурии после трансуретральной резекции пред¬
стательной железы.Если в течение 2 мес прием а|-адреноблокаторов не привёл
к уменьшению степени выраженности СНМП, тхродолжать лече-
ьгие не следует. Препараты этой группы оказываются неэффектив¬
ными приблизительно у трети больных.Основные побочные эффекты при приёме а,-адреноблокаторов:•	головокружение;•	головная боль;•	ортостатическая гипотензия;•	астения, сонливость;*	заложенность носа;•	ретроградная эякуляция.У тамсулозина/тамсулозина ОКЛС, альфузозина (СР) и док-
сазозина (ХЬ) с модифицированным высвобожде! гием частота
нежелательных явлений в целом несколько ниже, чем у других
антагонистов а -адре!юрецепторов.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ■ 135Рекомендуемые дозировки при назначении aj-адреноблокаторов:•	Доксазозин. Начинают приём с 1 мг на ночь, постепенно
повышая дозировку до 2—8 мг в сутки; максимальная рекомен¬
дуемая доза 16 мг в сутки,•	Доксазозин (XL) с модифицированным высвобождением.
Прием начинают с 4 мг в сутки; максимальная рекомендуемая
доза — 8 MI' в cyiToi,•	Теразозин. Начальная доза ~ 1 мг на ночь, постепешю повы¬
шают дозировку до 5—10 мг в сутки; максимальная рекомен¬
дуемая доза — 20 мг в сутки.•	Альфузозин (ретард). Назначают по 5 мг утром и вечером,
начинают с вечернего приема.•	Альфузозин (СР) с модифицированным высвобождегшсм.
Назначают 10 мг в сутки.•	Тамсулозин. Назначают 0,4 мг в сутки после завтрака.•	Тамсулозин (ОКАС). Назначают 0,4 мг в сутки.Контрольное обследование (заполнение анкеты 1PSS, урофлоу-метрию, определение объёма остаточной мочи) рекомендуют про¬
водить через 1,5 и 6 мес, а впоследствии — ежегодно.Растительные экстрактыФитотерапия СНМП/ДГПЖ популярна в Европе на протяже¬
нии многих лет и в последние годы распространилась и в Америке.
Несколько краткосрочных рагаомизированных исследований и
метаанализов показали клиническую эффективность без значитель¬
ных побочных явлений таких растительных компоненгов, как Serenoa
Repens и Pygeum Africanum. В некоторых иccлeдoвa^^ияx растительные
экстракты Serenoa Repens и Pygeum Africanum продемонстрировали
эффективность, аналогичную финастериду и а,-адреноблокаторам.Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как
они состоят из различных растительных компонентов, поэтому
трудно определить, который из 1шх обладает наибольшей биоло¬
гической активностью.Фармакологические эффекты экстракта Serenoa Repens'.•	антиандроге1П1ЫЙ;•	антипролиферативный;•	противоотёчный;•	противовоспалительный.Фармакологические эффекты экстракта Pygeum Africanum:•	регуляция сократителыюй активности мочевого пузыря (умень¬
шение гиперактивности, уменьшение метаболических наруше-
1ШЙ в стснке и повышение его эластичности);
•	npoTJ^i^ooTC^^biü;•	ПрОТ0^ОВОСГШНТелЬИЫЙ'	~ ^ 		•	äнт^^lJPoлмф^Päт^ißflß^^Эффекг от терапии фитопреп..^
через 2-3 мсс от Начала приёмы. ^Р^тами целеспг.^Препараты Serenoa Repens	^^^Р^зио оцениг.и по 320 мг i раз в сут aocnJ	по //;пзяачают по 50 мг 2 раза в сут	^ ^ Р^^а и"	°бслелов...,ш«ют по 320 мг у f-'ej Ü Iназначают по 50 мг 2 раза в сут	"д " в пс^„Контрольное обследование (зйг	^Р^^Мом '^/псап,метрто, определение объёма п	'~ ^	-»УГ^^уроФ»,	'"«Уитпро,-	тт,гЯНГГ £ipfifill Ailiiiiiiii 			 - ‘Й„Ш.;;.-ГИЛЫ окащ^аЬт сдшифическое пршоеЩ:фй^Щш	железу.,ЬтЬн^^фшн меха|||Ш1®м::д«йстви^
гй1и^^«»'~^ностЬ' кд^окг'хгредстат^ж^
зторные пептиды усилива-
^ тисеротониновых антител J
кость воспалительного ppqSщщш ц
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЫЮЙ ЖЕЛЕЗЫ »137эффективна у 73% больных, ранее Р1е отмечавших улучшения при
монотерании антагонистами а,-адренорецепторов.Хирургическое лечение«Золотой стандарт» оперативного лечения по иоиоду ДГПЖ —
трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Также можно
выполнять трансуретральную инцизию простаты (ТУИП) или
открытую аденомэктомию (ОА).Основные цели оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ —
избавление больного от' инфравезикальной обструкции и улучше¬
ние мочеиспускания.Абсолютные »оказания к оперативному лечению:•	хроническая инфекция мочевых путей;•	острая задержка мочи после удаления катетера;•	устойчивая к терапии ингибитором 5а-редуктазы макрогема-
гурия;•	двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточгюсть;•	ка.мни мочевого пузыря;•	дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой
(>200 мл) объём остаточной мочи, обусловленные гиперплази¬
ей предстательной железы.Относительные показа1[ия к оперативному лечению:•	неэффективность шга непереносимость медикаментозной
терапии;•	наличие средней доли гиперплазии;•	неприемлемость или недоступность для больного консерва¬
тивных методов лечения (по нсихо.тогическим, экономиче¬
ским или другим причинам);•	относительно молодой возраст больного, имеющего СНМП.Выбор оперативного метода лечения•	Трансуретральная шпщзия простаты — метод выбора у больных
с объёмом предстательной железы 20—30 см^ при отсутствии
средней доли.•	Трансуретралы1ая резекция простаты и её модификации (транс¬
уретральная вапоризация простаты, биполярная ТУРП, рото-
резекция) — оптимальное оперативное вмешательство у 95%
больных. Она наиболее эффективна и безопасна при объёме
предстательной железы от 30 до 80 см^•	Открытая аденомэктомия (позадилонная, чреспузырная или
промежностная аденомэктомия) по поводу ДГПЖ целесообраз¬
на при объёме предстательной железы более 80—100 см^ и в
138 • ГЛАВА 3сочетании с большими камнями или дивертикулами мочевого
пузыря, в то же время в недавно проведённом рандомизирован¬
ном исследовании установлено, что у больных с предстательной
железой объёмом более 100 см^ трансуретральная энуклеация
аденомы гольмиевым лазером имеет эффеюнвность, не усту¬
пающую открытой аденомэктомии, при значительно меньшей
степени выраженности и частоте осложнений.Результаты ТУРП, ТУИП или открытой аденомэктомии срав¬
нимы. При использовании каждого из методов суммарный 6ajuj
IPSS в среднем снижался на 71%. Максимальная скорость мочеи¬
спускания 1юсле ТУРП увеличивалась в среднем на 115% (от 80
до 150%), или на 9,7 мл/с; после открытых аденомэктомий — на
175%, или на 8,2—22,6 мл/с. Объём остаточной мочи уменьшался
более чем на 50% (на 65% — после открытой аденомэктомии, на
60% — после ТУРП и на 55% — после ТУИП).Осложнения: интра- и нериоперационные, отдалённые.•	Интра- и нерионера1щонные осложнения. Смертность после
оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ в современных
клиниках не превышает 0,25%. Риск ТУР-синдрома (гемоди-
люция в сочетании со снижением уровня Na^ плазмы крови
менее 130 нмоль/л) не превышает 2%.Факторы риска развития ТУР-синдрома:•	выраженное кровотечение с повреждением вегюзных синусов;•	длительное оператив1юе вмешательство;•	большой размер предстательной железы;•	курение в анамнезе.Потребность в гемотрансфузии после ТУРП возникает у 2—5%
больных, после открытых операций частота обычно выше.
При ТУИП практически никогда не возникает необходимости
переливания крови.•	Отдалённые осложнения❖	Стрессовое недержание мочи. Усреднённая вероятность его
возникновения составляет 1,8% после ТУИП, 2,2% — после
ТУРП и до 10% — после открытых операций.❖	Стриктуры уретры. Риск их развития после ОА составляет
2,6%, 1юсле ТУРП - 3,4% и после ТУИП - 1,7%.❖	Контрактура шейки мочевого пузыря возникает у 1,8% больных
после ОА, у 4% — после ТУРП и у 0,4% — после ^УИП,❖	Ретрохрадная эякуляция возгшкает у 80% больных после
открытой аденомэктомии, у 65—70% — после ТУРП
и у 40% - после ТУИП.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТЛТСЛЬНОЙ ЖРЛЕЗЫ *139❖	Эректильная дисфункции (ЭД) после ТУРП возникает в 6,5%
случаев, что сопоставимо с частотой ЭД у больных ДГПЖ
аналогичного возраста при динамическом наблюдении.
Сроки котрольного обследования после вышеупомянутых
оперативных вмеигательств — в пределах 6 нед и через 3 мес.
Необходимо обязательно исследовать полученный в ходе операции
гистологический материал, К рекомендуемым методам исследова¬
ния относят анкетирование по шкагЕе IPSS, урофлоуметрию, опре¬
деление объёма остаточной мочи, По усмотрению врача можно
выполнить бактериологическое исследование мочи.Особенности трансуретральной рсзек1ши простаты нод контролем
трансректального ультразвукового исследованияС 2003 г, в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова внедрен
в практику интраоперационный трансректальный ульгразвуковой
контроль (ИТУИ) для улучшения результатов ТУРП. Методика
выполнения данного исследования описана в главе 1. Остановимся
на особешюстях выполнения 'ГУРП под трансректальным ультра¬
звуковым контролем.На нервом этапе интраоперационного трансректального ультра¬
звукового исследования планируется объем траЕ1суретралыюй опе¬
рации и намечаются зоны наибольшего и наименьшего расстояния
от петли резектоскопа до хирургической капсулы.Удаление внутрипузырной части гиперплазии простаты под
оптико-визуальным контролем не представляет затруднений, осо¬
бенно при наличии ярко выраженной средней доли. Однако при
смешанном и внутрипузырном типе роста простаты без средней
доли или при ее малых размерах определить необходимый объём
удаляемой ткани боковых долей под оптико-визуальным контро¬
лем затруднительно. Учитывая, что электрорезекцию просгаты
начинают с внутрипузырной её части по задней сте^Еке уретры
(средняя доля), после визуализации петли резектоскопа произ¬
водятся измерения расстояния от неё до капсулы предстательной
железы на 5, 7 часах условного циферблата. Особое внимание
уделяется зоне семенного бугорка и дистальнее него на 1 см, что
дик'гуется необходимостью выполнения операции с использова¬
нием техники предотвращения развития в послеоперационном
периоде ретроградной эякуляции. В зоне семенного бугорка и на
1 см дистальнее него расстояние от нетли резектоскопа до капсулы
простаты на 5, 7 часах условного циферблата в среднем составляет
0,9 ± 0,09 см при объеме простаты <80 см\ и 1,1 ± 0,1 см при
140 • ГЛАВА зобъёме просчаты >80 см^. Обладая данной информацией, хирург
вьпголііяет резекцию простаты в этой зоне наиболее деликатно.
Также авторы пришли к бьеводу, что при среднедолевом и внуїрипу-
зырном тип^іх роста предстательной железы в зоне семенного бугорка
и на 1 см дистальнее неіх) (на уровне 5, 7 часах условного цифер¬
блата) имеется наименьшее количество гиперплазированной ткани,
что соответствует основанию средней доли и такі' в себе опасность
перфорации капсулы простаты в дашюй зоне (рис. 3-1—3-3).При устаїювке резектоскопа в шейку мочевого пузыря наиболь¬
ший интерес представляют измерения, производимые на 11 — 13
часах условного циферблата, так как эндоскопическая картина, в
отличие от ультразвуковой, не дает полной информации по поводу
вдающихся в мочевой пузырь гиперплазированных боковых долей
предстательной железы при смешанном и внутрипузырном типах
роста простаты (рис. 3-4—3-6).Также следует отметить, что в зоне семенного бугорка от 7 до
5 часов условного циферблата визуализируется достаточно боль¬
шое количество гиперплазированной ткани ПЖ и намечаются
зоны необходимой резекции нри измерении расстояния от петлиРис. 3-1. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Сагипальная проекция. Резектоскоп установлен в зоне
семенного бугорка на 6 часах условного циферблата. Стрелкой указана зона наименьшего рас¬
стояния от резектоскопа до капсулы простаты.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 141Рис. 3-2. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Сагиттальная проекция. Резектоскоп установлен на
1 см дистальнее семенного бугорка на 6 часах условного циферблата. Стрелкой указано осно¬
вание средней доли.Рис. 3-3. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Поперечная проекция. Резектоскоп установлен в зоне
семенного бугорка на 6 часах условного циферблата. Стрелками указаны измеряемые при
ИТУИ расстояния от петли резектоскопа до капсулы простаты.
142 • ГЛАВА 3Рис. 3-4. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Сагиттальная проекция. Резектоскоп установлен
в пузырно-уретральном сегменте. Стрелкой указано измеряемое при ИТУИ расстояние от петли
резектоскопа до капсулы простаты на 12 часах условного циферблата (боковые доли).Рис. 3-5. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Сагиттальная проекция. Резектоскоп установлен
в пузырно-уретральном сегменте. Стрелкой указана гиперплазированная ткань боковых долей
кпереди от уретры (11-1 часов условного циферблата).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 143Рис. 3“Б. Первый этап ИТУИ. Зхограмма. Сагипальная проекция. Стрелкой указана вдающаяся
в мочевой .пузырь гиперплазированная ткань боковых долей клереди от уретры (11-1 часов
условного циферблата).до капсулы простаты на 8, 10, 12, 24 часах условного циферблата.
Наименьшее расстояние отмечено на 12, а наибольшее — на 9 и
3 часах условного циферблата, что соответствует гиперплазирован-
ным боковым долям предстательной железы.Таким образом, начинают операцию с удаления внутрипузыр¬
ной части гиперплазированной предстательной железы — сред¬
ней и частично боковых долей (сначала правую, затем левую).
Ориентируясь на данные, полученные с помощью интраопераци¬
онного тpaнcpeктaль^^oгo ультразвукового исследования, форми¬
руем пузырно-уретральный сегмент, удаляя гиперплазированную
ткань сначала на 5, 7, затем на 9 и 3 часах условного циферблата.Второй этап интраоперационного трансректальиого ультра¬
звукового исследования считают наиболее важным, так как уже
частично сформировано ложе удаленной гиперплазии простаты,
а в области пузырно-простатического сегмента при оптико-
визуальном контроле в некоторых местах определяется капсула
простаты. С помощью ИТУИ хирург оценивает симметричность
удаленной ткани боковых долей простаты и объём оставтиейся
аденоматозной ткани. При коагуляции кровоточащих сосудов
144 • ГЛАВА 3Рис. 3-7. Эндоскопическая картина после вапоризации —дифференцировка термически изме¬
нённых тканей затруднена.1Ш1ИК0ВЫМ электродом дифференциация хирургической капсулы
становится затруднителыюй (рис. 3-7).Это требует более тщательного измерения расстояния от петли
до капсулы простаты в опасных для ее перфорации местах.
Установлено, что наименьшее расстояние от петли резектоскопа
до капсулы простаты определяется в зоне пузырно-уретрального
сегмента на 5—7 и 10—2 часах условного циферблата, которое
составляет и среднем 0,6 ± 0,07 см. Наибольшее количество
оставпгейся гиперплазированной ткани простаты определяется на9	и 3 часах условного циферблата на 1—2 см дистальнее семен¬
ного бугорка и 4, 8 и 12 часах условного циферблата в проекции
семенного бугорка. Второй этап ИТУИ дает возможность хирургу
не только определить зоны дальнейшей резекции гиперплазиро¬
ванной простаты, но и навести инструмет’ на гиперэхогенные
участки простаты (камни) в целях их удаления.Третий этап интраоперационного ультразвукового исследования
проводится в конце операции и вносит небольшие коррективы в
ес ход. Большей частью хирург обращает внимание на небольшие
у^шстки вдающейся в просвет уретры ткани гиперплазии простаты,
которые удаляются под контролем ИТУИ (рис. 3-8-3-10).
Витапрост® ФортеНовое слово в лечении ДГПЖКлинические исследования показали,
что применение Витапрост® Форте снижает
уровень инфравезикальной обструкции
у больных с ДГПЖ^Витапрост^.Форте достоверно уменьшает вы¬
раженность обструктивной и ирритативной
симптомати^ при ДГ11Ж^Положител1^ые ^^ленеиия исследуемых
пapaмeтpo|^coxpЬн^иcb даже после отмены
Витапрост|1® Фс^е влечение всего периода
наблюдения^ IJ. Лопагкин H.A., Камалов A.A., До¬
рофеев С.Д., Ефремов Е.А., Мельник
Я.И., Охоботов Д.А. Сравнительное
рандомизированное плацебоконтро-
лируемое клиническое исследова¬
ние эффективности и безопасности
препарата Витапрост Форте у па¬
циентов с ДГПЖ / ФГУ НИИ Урологии
РФ //Журнал «Урология», № 3, 2007.Современный корректо|^^РОАИнаМйки,
не обладающий побрчр^ти эффе|^тами
и обладающий эффяй^м послер^ствия..|1нижФармРоссия, 603950, НчжшФ Ноагорл.г
уп. Сэлгзнская, д. ?, ГСП-459
Тел. +7 S.i 12 788088; фд^с +7 8312 3,07213;
iA,\vw.nizhoh^i m IV: mediSnUfiphtinri.ni
Урология.
Национальное руководство1000 с., 2009Прилагаетсякомпакт-лискПод редакцией
H.A. ЛопаткинаОишчительные особенности• Национальное р^тсоводстна по уро¬
логии создано снецигишстами веду¬
щих российских урологических центров, в подго¬
товке наспашцего издания в качестве главньгх ре¬
дакторов и аеторов-составигелей принимали уча
стие ведущие урологи — руководиттига и сотруд
ники ФГУ «НИИ ураіюі'ии Росздрава», Россий'
гага онкологичесшго центра, клиники уратог:
МОНИКИ, кафедры уратогии РМА, ММ.Л
И.М. Сеченова, РГМУ. МІ МСУ, Новосибирс
ГМ А и других кафедр ведущих медицині
ву'іов страны. Все рекомендащш прошли
независимою рецензирования. Руководство
назначено врачам-урологам, интернам, клиі
КИМ ординаторам, аспирантам по специа'
«Урология», студентам старших курсов м
ских вузов.	I
ДОБРОКАНЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 145Рис. З'В. Третий этап ИТУИ. Поперечная проекция. Стрелками указана оставшаяся гиперплази¬
рованная ткань.Рис. 3-9. Третий этап ИТУИ. Сагиттальная проекция. Стрелками указана аденоматозная ткань,
вдающаяся в просвет ложа удалённой гиперплазии простаты.6 Болечпн предсгатсльной желе^м
146 • ГЛАВА 3Рис. 3-10. Третий этап ИТУИ. Сагиттальная проекция. Ложе удалённой гиперплазии простаты
после резекции участков аденоматозной ткани, вдающейся в её просвет.Сразу после удаления резектоскопа проводится микционная
ультразвуковая цистоуретроскопия, при которой можно оценить
симметричность и размеры ложа удалённой гиперплазии простаты,
мембранозный, луковичный и частично висячий отделы уретры.При проведении уретрального катетера чётко визуализируется
прохождение его проксимального конца по уретре до мочевою
пузыря (рис. 3-11). Считают важным, что при проведении уре¬
трального катетера в мочевой пузырь под контролем ИТУИ в
96,2% случаев хирург не использует стилет. Кроме того, чётко
определяются уровень и место стояния баллончика уретрального
катетера (рис. 3-12).Необходимо отметить, что электровыпаривание гиперплазии
простаты несколько затрудняет ультразвуковой контроль, что обу¬
словлено появлением множества артефактов (акустические тени
по краям ложа удалённой гиперплазии простаты, которые даст
более плотная карбонизированная ткань).Минимально-инвазивные вмешательстваВ настоящее время существует ряд минимально-инвазивных
методик, позволяющих улучшать мочеиспускание даже у больных с
высокой степенью операционного риска из-за тяжёлых сопутству-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «147Рис. 3-11. Третий этап ИТУИ. Сагипальная проекция. Стрелкой указан проксимальный конец
уретрального катетера.Ряс. 3-12. Третий этап ИТУИ. Сагиттальная проекция. Стрелкой указан баллончик уретрального
катетера.
148 • ГЛАВА 3ющих заболеваний. В настоящее время только трансуретральная
энуклеация аденомы гольмиевым лазером не уступает по эффек¬
тивности/радикальности и превосходит в отнощении безопасности
основные оперативные вмешательства. Подавляющее больщинство
минимально-инвазивных пособий носят паллиативный характер и
зачастую выступают альтернативой пожизненному дренированию
мочевого пузыря цистостомой.Приемлемый показатель эффективности/безопасности имеет
следующие виды минимально-инвазивных вмешательств: интер¬
стициальную лазерную абляцию, абляцию с использованием боко¬
вого Nd~YAG-лазера, фотодинамическую абляцию с использова¬
нием КТР-лазера, высокоинтенсивную ультразвуковую абляцию,
трансуретральную игольчатую аб;гяцию (TUNA) и высокоэиерге-
тическую трансуретральную микроволновую термотерапию.Сроки контрольного обследования после минимально-инвазивных
вмешательств: в пределах 6 нед, через 3 и 6 мес, затем — ежегодно.
Необходимо обязателыю исследовать полученный в холе операции
гистологический материал. К рекомендуемым методам исследования
относяпг анкетирование по шкале IPSS, урофлоуметрию, определение
о&ьёма остаточной мочи. По усмотрению врача можно выполнтъ
бактериологическое исследование мочи.Примерные сроки нетрудоспособностиПримерные сроки нетрудоспособности после трансуретральных
и минимально-инвазивных пособий — 1—2 нед; после открытых
оперативных вмешательств — 2 нед и более.Дальнейшее ведениеПосле оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ целесоо-
браз1Ю регулярное наблюдение у уролога. Контрольное обследова¬
ние включает упомянутые ранее рекомендованные методы иссле¬
дования (см. выше). Как правило, рекомендуемый интервал между
обследованиями составляет 1 шд.ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)Рекомендации по изменению образа жизни:•	уменьшить объём потребляемой жидкости (например, на ночь
при ночной поллакиурии или перед продолжительным пре¬
быванием вне дома);•	уменьши'гь потребление напитков, содержащих кофеин или
алкоголь;
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 149•	при учащённом мочеиспускании можно «переобучить» моче¬
вой пузырь посредством сдерживания позыва в целях увеличе¬
ния его ёмкости и периодов между микдиями;•	заменить препараты сопутствующей терапии, негативно влия¬
ющие на мочеиспускание;•	проводить профилактику запоров.Повышение образовательного уровня больных:•	ДГПЖ не рассматривают как предраковое состояние;•	заболевание прогрессирует далеко не у всех больных, и только
приблизительно в 30% случаев возникает необходимость опе¬
ративного лечения.ПРОГНОЗПрогноз у больных ДГПЖ зависит от наличия и степени выра¬
женности факторов риска прогрессирования заболевания (см.
разд. «Скрининг»).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшип К.Л., Спивак Л.Г. Выбор метода
лечения больных гиперплазией предстательной желеЗЕгг: Монофафия. —
Кострома; ОАО «Кострома», 2005. — 175 с.Аляев Ю.Г., Винаров А.З.,. Газимиев М.А., Мельников А.В. Адрено-
блокаторы в профилактике ос'фой задержки мочеиспускания после опе¬
ративных вмешательств // Хирургия. — 1999. — № 12. — С. 27-29.Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ощепков В.И., Ергаков Д.В. Применение
а|-блокаторов для лечения мочеиспускания у больных после трансуре¬
тральной резекции предстательной железы // Урология. — 2002 — № 5
(прил.). - Р. 13-22.Andersen J.T., Nickel J.C., Marshall V.R. et al. Finasteride significantly
reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic
bc?iign prostatic hyperplasia // Urology. — 1997. — Vol. 49. — P. 839-845.AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Нуреф1а81а. Diagnosis and
treatment recommendations // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 530-547.Barry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C., Ewing L.L. The development of human
benign prostatic Ьуреф1а81а with age // J. Urol. — 1984. — Vol. 132. —
P. 474-479.Boyle P,, Gould A.L., Roehrborn C.G. Prostate volume predicts the outcome
of treatment of benign prostatic hypeфlasia with finasteride: meta-analysis of
randomized clinical trials // Urology. — 1996. — Vol. 48. — P. 398-405,Chan P.S.F., Wong W.S., Chan L.W., Cheng C.W. Can terazosin (alpha
blocker) relieve acute urinary retention and obviate the need for an indwelling
urethral catheter? // Br. J, Urol. — 1996. — Vol. 77. — P. 132-138.Chappie C.R. BPH disease management // Eur. Urol. — 1999. — Vol. 36. —
P. 1-6.Cowles R.S., Kabalin J.N., Childs S. et al. A prospective randomized com¬
parison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the
150 • ГЛАВА э	treatment of benign prostatic Ьуреф1а$1а // Urology. — 1995. — Vol. 46. —
P. 155-160.De la Rosette J.J., d’Ancona F.C., Francisca E.A. et al. Clinical results of
strategies to reduce morbidity in high energy transurethral microwave thermo¬
therapy (HE-TUMT). (Congress report). AFU, 1997.De la Rossette J.J., Laguna M.P., Pace G. et al. Efficacy and safety of the
new high-energy 30-minute transurethral microwave thermotherapy; results of
1-year follow-up in a multicenter study // Tech. Urol. — 2000. — Vol. 6. —
P. 271-275.Delos S., lehle C., Martin P.M. et al. Inhibition of the activity of «basic»
5a-reductase (type 1) detected in DU 145 cells and expressed in insect cells //
J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 1994. — Vol. 48. — P. 347-352.Djavan B., Marberger M. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of
alphal-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic obstruction // Eur. Urol. — 1999. — Vol. 36. —
P. 1-13.Foley S.J., Soloman L.Z., Wedderbum A.W. et al. A prospective study of the
natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the
cffect of finasteride // J. Urol. - 2000. - Vol. 163, - P. 496-498.Freedman S., Brosman S., Emberton M. et al. Eartier initiation of treatment
with the dual 5alpba-reductase inhibitor dutasteride reduces the risk of acute uri¬
nary retention and surgical intervention in men with benign prostatic hyperplasia /
Program and abstracts of the American Urological Association 99"’ Annual
Meeting. May 7—13, 2004; San Francisco, California. Abstract 1361.Gormley G.J., Stoner E., Bruskewitz R.C. et al. The effect of finasteride
in men with benign prostatic Ьуреф1аз1а. The Finasteride Study Group //
N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 1185-1191.Hahn R.G. Smoking increases the risk of large scale fluid аЬзоф^оп during
transurethral prostatic resection // J. Urol. — 2001. — Vol. 166. — P. 162-165.Isaacs J.T., Coffey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic
hyperplasia // Prostate. — 1989. — Suppl. 2. — P. 33-50.Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J. et al. Treatment for benign
prostatic hyperplasia among community dwelling men: The Olmsted County
study of urinary symptoms and health status // J. Urol. — 1999. — Vol. 162. —
P. 1301-1306.Kaplan S.A., Holtgrewe H.L, Bruskewitz R. et al. Comparison of the effi¬
cacy and safety of finasteride in older versus younger men with benign prostatic
hypcф!asia // Urology. - 2001. - Vol. 57. ~ P. 1073-1077.Kearney M.C., Bingham J.B., Bergland R. et al. Clinical predictors in the
use of finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyper¬
plasia // J. Urol. ~ 2002. - Vol. 167. - P. 2489-2491.Kuntz R.M., Lehrich K, Transurethral holmium laser enucleation versus
transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than lOOgrm: a
randomised prospective trial of 120 patients // J. Urol. — 2002. ~ Vol. 168. —
P. 1465-1469.Lam J.S., Romas N.A., Lowe F.C. Long-term treatment with finasteride
in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia; 10-year follow-up //
Urology. - 2003. - Vol. 61. - P. 354-358.
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 151Lee J.Y., Kim H.W., Lee S.J. et al. Comparison of doxazosin with or without
tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overac¬
tive bladder // BJU Int. - 2004. - Vol. 94. - N 6. - P. 817-820.Levin R.M., Riffaud J.P., Bellamy F. et al. Effects of tadenan pretreatment
on bladder physiology and biochemistry following partial outlet obstruction //
J. Urol. - 1996. - Vol. 156. - N 6. - P. 2084-2088.Levin R.M., Riffaud J.P., Bellamy F. et al. Protective effect of Tadenan on
bladder function secondary to partial outlet obstruction // J. Urol. — 1996. —
Vol. 155. - N 4. - P. 466-470.Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU guidelines on assess¬
ment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms sugges¬
tive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines) // Eur. Urol. — 2004. —
Vol. 46. - N 5. ~ P. 547-554.Madcrsbacher S., Klhigler C.H., Schatzl G. The urodynamic impact of tran-
srectal high intensity focused ultrasound on bladder outflow obstruction // Ear.
Urol. - 1996. - Vol. 30. - P. 437-445.Madersbacher S., Kratzik C., Susani М., Marberger M. Tissue ablation in
benign prostatic hyperplasia with high intensity focuscd ultrasound // J. Urol, —1994.	- Vol. 152. ~ P. 1956-1960.Madersbacher S., Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still
justified? // Br. J. Urol. - 1999. - Vol. 83. - P. 227-237.Marberger M.J. Long-term effects of finasteride in patients with benign
prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study.
PROWESS Study Group // Urology. - 1998. - Vol. 51. - P. 677-686.McConnell J.D., Roehrborn C.G., Bautista O.M. et al. Medical Therapy
of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of
doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression
of benign prostatic hyperplasia // N. Engl J. Med. — 2003. — Vol. 349. —
N 25. - P. 2387-2398.McNeil S.A., Daruwala P.D., Mitchel l.D. el al. Sustained*release alfuzosin
and trial without catheter after acure urinarv retention: a prospective placebo-
controlled // BJU Int. 1999. - Vol. 84. - P. 622-627.Muschter R-, Whitfield H. Interstitial laser therapy of benign prostatic hyper¬
plasia // Eur. Urol. - 1999. - Vol. 35. - P. 147-154.Nickel J.C., Fradet Y., Boake R.C. et al. Efficacy and safety of finas¬
teride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised
controlled trial (the PROSPECT Study) // Can. Med. Assoc. J. ~ 1996. —
Vol. 155. - P. 1251-1259.Paubert-Braquet М., Janssen D.H., Servent N. et al, Permixon [lipidosterolic
extract of Serenoa repens (LSESr)] inhibits p-FGF'- and EGF-induced proHfera-
tion of human prostate organotypic cell lines [abstract] // Pharmacol.Res. —1995.	- Vol. 31. - Suppl. 69.Ragab A., Ragab-Thomas J.M.F., Delhon Л. et al. Effects of Permixon
(Sereprostat in Spain) on phospholipase A, activity and on arachidonic acid
metabolism in cultured prostatic cells // New trends in BPH etiopathogen-
esis. - 1987. - P. 293-296.Roehrborn C.G., Boyle P.J., Nickel C. et al. Efficacy and safety of a dual
inhibitor or 5-alpha-reductasc types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign
prostatic Ьуреф1а81а // Urology. — 2002. ~ Vol. 60. — P. 434-441.
152 • rriABA3Roehrborn C.G., Boyle P.J., Nickel C. et al. Efficacy and safety of a dual
inhibitor or 5-alphareductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign
prostatic hyperplasia // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 434-441.Schulman C.C., Zlotta A.R. Transurethral needle ablation (TUNA'^“) of the
prostate: clinical experience with three years follow-up in patients with benign
prostatic hyperplasia (BPH) // Eur. Urol. ~ 1998. — Vol. 33. — P. 84-89.Serretta V., Morgia G., Fondacaro L, et al. Open prostatectomy for benign
prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary
series of 1800 interventions // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 623—627,Strauch G., Perlcs P., Vergult G. et al. Comparison of finasteride (Proscar)
and Serenoa repens (Permixon) in the inhibition of 5-alpha rcductase in healthy
male volunteers // Eur. Urol. — 1994. — Vol. 26. — P. 247-252.Te A.E., Sandhu J.S., Gonzalez R, et al. High-power KTP photoselective
laser vaporization prostatectomy (PVP) versus transurethral electro vaporization
of the prostate (TVP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH): a
prospective comparative trial. Program and abstracts of the American Urological
Association 99^' Annual Meeting; May 7-13, 2004; San Francisco, California.
Abstract 1527.Thompson I.M., Goodman P.J., Tangen C.M. et al. The influence of finas¬
teride on the development of prostate cancer // N. Engl J. Med, — 2003. —
Vol. 349. - N 3, - P. 215-224.Vaughan D., Imperato-McGinleyJ., McConnell J. et al. Long-term (7 to
8-year) experience with finasteride in men with benign prostatic hjperplasia //
Urology. - 2002. - Vol. 60. - P. 1040-1104.Wagrell L,, Schelin S., Nordling J. et al. Feedback microwave thermotherapy
versus TURP for clinical BPH: a randomized controlled multicenter study //
Urology. - 2002. - Vol. 60, - P. 292-299.Witjes W.P., Rosier P.F., Caris C.T. et al. Urodynamic and chnical effccts of
terazosin in symptomatic patients with and without bladder outlet obstruction.
A stratified analysis // Urology. — 1997. — Vol. 49. — P, 197-205.Yablonsky F., Nicolas V,, Riffaud J.P., Bellamy F. Antiproliferative effect
of Pygeum africanum extract on rat prostatic fibroblasts // J. Urol. 1997, —
Vol. 157. - N 6. - P. 2381-2387.Yang Q., Peters T.J., Donovan J.L. et al. Transurethral incision compared
with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a sys¬
tematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // J, Urol. ~
2001. ~ Vol. 165. - P. 1526-1532.Zlotta A.R., Giannakopoulos X., Maehlum O. Long-term evaluation of
transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symp¬
tomatic benign prostatic hyperplasia; clinical outcome up to five years from
three centers // Eur.Urol. ~ 2003. - Vol. 44. - P. 89-93,
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *153ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА «ВИТАПРОСТ ФОРТЕ» У БОЛЬНЫХ
С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ^В.Н.Ткачук, И.Н.Ткачук
Урологическая клиника {заведующий — проф. С.Х. Аль-Шукри)
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. ПавловаВ 2007 г, в НИИ урологии М3 РФ было проведено исследование
по изучению эффективности препарата «Витапрост Форте», который
производит ОАО «Нижфарм». Было доказано, что «Витапрост Форте»
(доза по экстрак17 простаты 100 мг) эффективен у больных ДГПЖ, в
том числе и в сочетании ДГПЖ с хроническим простатитом.Целью выполненного нами изучения явилось определение эффек¬
тивности и безопасности лекарственного препарата «Витапрост
Форте» у больных ДГПЖ при длительности лечения не 30 дней, как
это было проведено в НИИ урологии М3 РФ, а 60 дIieй.Материалы и методыПод нашим наблюдением находилось 30 больных ДГПЖ, кото¬
рые получали «Витапрост Форте» в виде рект^шышх суппозиториев
в дозе 100 мг 1 раз в сутки непрерывно в течение 60 дней. Все
больные ДГПЖ находились на амбулаторном наблюдении и имели
перед лечением умеренно выраженную симптоматику болезни.Опыт применения препарата включал 4 визита пациентов
с ДГПЖ к врачу. При первом посещении после установления
диагноза больной получал «Витапрост Форте», суппозитории рек¬
тальные 100 мг на 30 дней. Второй визит был проведен через 30
дней от начала изучения препарата, и пациент получал препарат
еще на 30 дней. Третий визит проводился через 60 дней от начала
опыта применения препарата, в ходе которого проводилась оценка
эффективности проведенного лечения. Четвертый визит пациента
проводился через 120 дней от начала лечения, т.е. спустя 60 дней
после его завершения, в ходе которого были оценены отдаленные
результаты проведенного лечения больных ДГПЖ препаратом
«Витапрост Форте».РезультатыВ результате проведенного лечения оказалось, что все 30 паци¬
ентов с ДГПЖ, получающих «Витапрост Форте» в течение 60 дней,
к моменту завершения лечения отметили положительный эффект.Печатается на правах рекламы.
154 • ГЛАВА 3	При этом выраженный положительный эффект отметили 8 (26,7%)
пациентов, хороший эффект — 12 (40%) больных, а удовлетвори¬
тельный — 10 (33,3%) больных,К моменту окончания приёма препарата все показатели клини¬
ческого течения заболевания улучшились.Так, средний балл симптоматики заболевания по Международной
шкале IPSS через 30 дней лечения снизился с 13,9 ± 2,1 до 11,8 ±
2,3 балла, а к 60 дню лечения - до 9,7 ±1,9 балла, Через 60 дней
после завершения лечения отмечен такой же (9,8 ± 1,7) уровень
балла симптоматики, как и к м0ме1ггу окончания лечения.У больных ДГПЖ, получающих «Витапрост Форте», суппозито¬
рии ректальные, выявлено статистически достоверное улучшение
качества жизни. Среднее значение показателя качества жизни к
30-му дню лечения снизилось с 3,8 ± 0,4 до 3,0 ± 0,7 баллов, а
к 60-му дню лечения — до 2,6 ± 0,5 бал;юв. Показатель качества
жизни оставался на этом же уровне (2,6 ± 0,4 балла) и через
60 дней после завершения лечения.Максимальная скорость потока мочи через 30 дней лечения пре¬
паратом «Витапрост Форте» возросла с 9,3 ± 0,9 до 10,5 ± 0,6 мл/с,
а через 60 дней терапии ~ до 12,9 ± 0,4 мл/с (т.е, на 3,6 мл/с).
Этот показатель клинического течения заболевания еще более
существенно улучшился спустя 60 дней после лечения «Витапрост
Форте», составив 14,0 ± 0,7 мл/с.У больных ДГПЖ, получающих «Витапрост Форте», отмечено
снижение ко;[ичества остаточной мочи. Если до лечения среднее
значение объема остаточной мочи составило 65,5 ± 12,9 мл, то
через 30 дней лечения — 42,4 ± 10,5 мл, через 60 дней лечения -
33,8 ± 9,1 мл, а через 2 месяца после прекращения приема пре¬
парата — 25,6 ± 7,5 мл.На фоне приёма «Витапрост Форте» статистически достовер}ю
объем предстательной железы у больных ДГПЖ снизился лишь
через 60 дней лечения — с 48,5 ± 5,5 до 44,2 ±3,7 см^ и оставался на
этом же уровне и в течение 60 дней после прекращения лечения.Ни у одного из 30 наблюдаемых нами больных ДГПЖ в про¬
цессе лечения «Витапрост Форте» не было отмечено нежелательных
явлений, что свидетельствует о хорошей переносимости и безопас¬
ности препарата.Обсуждениепри анализе результатов исследования оказалось, что препарат
«Витапрост Форте», назначаемый в течение 60 дней, положитель-
	ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »155НО влияет как на субъективные, так и на объективные симптомы
ДГПЖ. Выявленную в процессе лечения препаратом «Витапрост
Форте» положитслы1ую динамику в клиническом течении ДГПЖ
следует объяснить специфическим ггрямым и непрямым органо-
тропным действием этого препарата, этиопатогенетическим меха¬
низмом его действия и снижением пролиферативной активности
клеток предстательной железы, усилением синтеза антигистами-
новых и антисеротониновых антител, уменьшением отека и сни¬
жением активности воспалительного процесса в предстательной
железе за счет улучшения в ней микроциркуляции.При этом важ1Ю отметить, что у 75—95% больных ДГПЖ имеет
место и сопутствующий хронический простатит, который усугу¬
бляет клиническое течение основного заболевания. «Витапрост
Форте*> способствует снижению активности сопутствующего вос¬
палительного процесса в предстательной железе и тем самым
повышает эффективность проводимого лечения.Положительные изменения в клиническом течении заболевания
сохраняются в течение 2 месяцев после приема препарата, что
подтверждает высокую оценку эффективности «Витапрост Форте»
у больных ДГПЖ.ЗаключениеПолученные в ходе настоящего исследования результаты позво¬
ляют рекомендовать препарат «Витапрост Форте», суппозитории
ректальные, к применению у больных ДГПЖ с умеренно выра¬
женными проявлениями заболевания.Препарат более эффективен у больных ДГПЖ с сопутствующим
хроническим простатитом.При лечении больных ДГПЖ «Витапрост Форте» целесообраз¬
но назначать не менее 2 месяцев непрерывно. Именно этот срок
лечения позволяет существенно повысить эффективность лечения,
улучшить качество жизни и уменьшить объем предстательной
железы.
Глава 4Рак предстательной железыРак предстательной железы — одно из наиболее
частых и тяжёлых заболеваний у мужчин в развитых
странах мира, особенно в Европе и США, основная
причина заболеваемости и смертности. Особенность
течения рака предстательной железы (РПЖ) в отличие
от других солидных опухолей заключается в длитель¬
ном латентном течении заболевания. Число мужчин,
страдающих раком простаты, значительно превышает
число диагностированных случаев. По данным аутоп¬
сии, в 30—40% случаев раковые клетки в предстатель¬
ной железе обнаруживают у больных в возрасте 60 лет,
а к 80-летнему возрасту их обнаруживают в 60-70%
слу^таев.ЭПИДЕМИОЛОГИЯРПЖ — мировая социальная проблема. В 2002 г.
в мире диагностировано 679 тыс. новых случаев РПЖ,
что составило 11,7% всех онкологических заболеваний
у мужчин, а в 5,8% случаев стало причиной смерти.
В последние годы отмечена тенденция к росту заболе¬
ваемости РПЖ. Только в США в 2006 г. обнаружено
234 тыс, новых случаев РПЖ. Следует отметить, что
в разных странах эти показатели различны: например
в Швеции, где велика средняя продолжительность
жизни и сравнительно низка смертность от болезней,
вызванных курением, РПЖ — самая частая опухоль
у мужчин, составляющая 31,5% случаев всех онколо¬
гических заболеваний (по данным за 1999 г.). Самую
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ * 157высокую заболеваемость наблюдают среди афроамериканцев, наи¬
меньшую — у китайцев. Однако даже в Китае зарегистрирован
рост заболеваемости РПЖ. Многие исследователи связывают его с
изменениями окружающей среды и стиля жизни (например, упо¬
требление высококалорийной жирной пиши). В странах с широко
распространённым скринингом и ранней диагностикой в послед¬
ние годы отмечены высокие показатели пятилетней выживаемости
(около 100%), 'ITO связано с диагностикой и лечением локализо¬
ванных и местнораспространённых форм. Аналогичный показа¬
тель при диссеминированном процессе составляет не более 30%.
В последние годы в крупных городах России отмечена тенденция
к увеличению доли локализованных форм в обшей структуре обна¬
руженного РПЖ. В 1999 г. доля ранних стадий РПЖ составляла
всего 20%, к 2004 г. — 40%. Заболевае.мость и смертность во всех
странах возрастает с увеличением возраста пациентов. По данным
National Cancer Institute (США, 2004), в возрасте 40—49 лет забо¬
леваемость и смертность от РПЖ составляет 25 и 0,6 случаев на
100 тыс. населения, а в возрасте 50—59 лет — 237 и 6,1 случаев
соответственно.Факторы рискаЗаболеваемость РПЖ зависит от возраста, расы и наследствен¬
ности пациентов. При РПЖ у ближайших родственников риск
возникновения заболевания возрастает по крайней мере вдвое,
если больны два родственника и более — в 5—11 раз. Около 9%
случаев РПЖ составляет истинный наследственный РПЖ. Он
вероятеЕ!, если РПЖ был у трёх родственников и более или у двух
родственников в возрасте до 55 лет. По данным аутопсий, рас¬
пространённость заболевания во всём мире примерно одинакова.
В то же время заболеваемость в разных странах различна: в США и
Северной Европе она намного выше, чем в Юго-Восточной Азии.
Впрочем у японцев, проживающих на Гавайях, заболеваемость
возрастает, а у населяющих Калифорнию — приближена к таковой
у американцев. Судя по этим данным, в переходе от скрытого к
клинически манифестирующему раку играют роль определённые
факторы окружающей среды. Вместе с тем у японцев гораздо
реже, чем у европейцев и американцев, обнаруживают мутации
гена р53. Кроме того, мутации андрогенных рецепторов при
латентном РПЖ встречают реже, чем при клинически выражен¬
ном заболевании. Учитывая высокую распространённость РПЖ,
необходимы изучение факторов, инициирующих трансформацию
158 • ГЛАВА 4латентного рака в клинически значимые формы, и разработка
мероприятий, предотвращающих этот процесс. Возможно, имеют
значение избыток животных жиров в пище, дефицит витамина Е,
селена, лигнанов и изофлавонов, защитное действие солнечного
света (усиленное образование витамина D). Наиболее вероя1ный
и лучше всего изученный фактор, повъппающий риск РПЖ, —
употребление жирной пищи и, в меньщей степени, «красного»
мяса. Влияние курения чётко не установлено, но у длительно и
много курящих мужчин РПЖ протекает более агрессивно. По
данным исследования Giovannucci Е. и соавт. (1999), риск разви¬
тия онкологического заболевания у мужчин, выкуривающих более
одной пачки сигарет ежедневно на протяжении десяти лет, на 85%
выше, а риск смерти от РПЖ — на 200% болыие по сравнению с
некурящими, Однако значительной разницы б показателях забо¬
леваемости и смертности между этими двумя группами не обна¬
ружено. Hickey и соавт. (2001) изучили возможные биологические
механизмы, объясняющие связь курения и РПЖ: повреждающее
действие кадмия, содержащегося в табаке; изменения гормональ¬
ного фона; иммунная супрессия; мутации генов (например, р53).
Таким образом, курение мож1го считать фактором риска РПЖ
и его агрессивного течения.В настоящее время отсутствуккг данные о влиянии алкоголя па
развитие РПЖ. Известгю, что красное вино в связи с содержанием
в нём ресвератрола оказывает протективное действие на клс1ки
предстательной железы.В последнее время были проведены исследования микро-
и макроэлементов, входящих в обычный рацион питания, в целях
поиска факторов, способных изменить или уменьшить риск разви¬
тия РПЖ. По данным двух рандомизированных исследований, при
ежедневном приёме селена в дозе 200 мг и витамина Е по 50 мг
отмечено уменьшение риска возникновения РПЖ на 52 и 36%
соответственно, к 2013 г. будет закончено исследование SELECT
{Selenium and Vitamin £ Prostate Cancer Prevention Trial)., изу’таюи^ее
эффективность селена и витамина Е в качестве химиопрофилак-
тических средств.Множество исследований посвящено изучению эффектив¬
ности лекарственных средств, влияющих на андрогенный статус
(ингибиторы 5ос-редуктазы), жировой обмен (статины) и воспале¬
ние (нестероидные противовоспалительные средства). Поскольку
андрогены участвуют в патогенезе РПЖ, ингибиторы 5а-редуктазы
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 159способны снизить риск возникновения заболевания на 25%, одна¬
ко при этом возрастает доля низкодифференцированного рака.
В настоящее время нельзя рекомендовать эти препараты для
химиопрофилактики РПЖ. Влияние нестероидных противовос¬
палительных средств (НПВС) и статинов на риск развития РПЖ
чётко не доказано, поэтому их широкое использование с химио-
профилактической целью также не рекомендовано.Таким образом, наиболее важную роль в патогенезе рака пред¬
стателыюй железы играют наследственные факторы, а на его раз¬
витие влияют факторы окружающей среды.ПРОФИЛАКТИКАПоскольку для течения РПЖ характерен достаточно длительный
латентный период, идеальным средством профилактики считают
назначение превентивных средств. Кроме того, на важность про¬
филактических мероприятий указывает высокая стоимость скри¬
нинга и лечения. Несмотря на успехи в изучении факторов риска
РПЖ, до сих пор не существует мультифакторной модели, прогно¬
зирующей риск заболевания (как, например, для рака молочной
железы у женщин).Многочисленные исследования продемонстрировали хорощие
результаты использования ингибиторов 5а-редуктазы в качестве
химиопрофилактических средств. Однако полученные данные
предварительные и не могут служить руководством к действию.До сих пор не ясна целесообразность рекомендаций гю изме¬
нению рациона в качестве профилактических мер (ограничение
животных жиров и увеличение потребления фруктов, овощей и
злаков). Тем не менее об этом следует сообщать мужчинам, чьи
родственники страдают раком предстательной железы.За последние 20 лет заболеваемость и смертность от РПЖ
в большей мере снижена в странах Азии, чем в Европе и США, что
можно объяснить влиянием генетических факторов, стиля жизни,
рациона питания и окружаюгцей среды.СКРИНИНГЦель скрининга РПЖ — снижение смертности от рака путём
раннего обнаружения опухолей. Раннюю диагностику прово¬
дят с помощью массовых или индивидуальных обследований.
Показателем эффективности скринирп'а служит сокращение смерт¬
ности от рака предстательной железы и обеспечение высокого
качества жизни. Обнаружение опухолей и увеличение выживаемо-
160 ♦ ГЛАВА 4сти не могут служить таким показателем, поскольку сама ранняя
диагностика способствует повышению выживаемости (эффект
опережения). Во всех странах внедрение скрининга РПЖ остаётся
актуальным. Данные об уменьшении смертности в связи с приме¬
нением скрининга противоречивы. Поскольку организация скри¬
нинговых исследований требует значительных финансовых затрат,
необходимо предварительное решение вопросов о возрасте начала
и прекраш.ения скрининговых обследований и сроках повторных
обследований.Динамика смертности от рака предстательной железы в развитых
странах различна. В США, Великобритании, Франции и Австрии
её снижение происходит примерно равными темпами. Снижение
смертности, наблюдаемое в последние годы в США, часто объ¬
ясняют массовыми обследованиями (на основе определеїшя про¬
статоспецифичного антигена), но окончательного подтверждения
этому пока нет.Значение скрининга подтверждают данные исследования, прове¬
дённого в Тироле (Австрия), После внедрения программы раннего
обнаружения и бесплатного лечения рака предсіательной железы
смертность от него снижалась на 33% быстрее, чем в остальной
Авс'фии, Рандомизированное испытание в Квебеке (Канада) также
показало снижение смертности в результате ранней диагностики.
Сравнение смертности от рака предстательной железы в Сиэтле,
где были проведены массовые обследования, и Коннектикуте,
где их не было, не показало существенных различий, хотя жите¬
лям Сиэтла регулярно определяли уровень простатоспецифично¬
го антигена (ПСА) и они намного чаще получали радикальное
лечение. Определять эффективнос1Ъ скрининга должны крупные
рандомизированные исследования. Два таких испытания проходят
в США и Европе; первые результаты ожидают в 2008 г.Таким образом, для того чтобы рекомендовать массовые обсле¬
дования для скрининга РПЖ, данных недостаточно. Американская
и Европейская ассоциации урологов рекомендуют все.м .мужчинам
старше 50 лет проводить определение уровня ПСА и пальцевое
ректальное исследование. Только у 8% афроамериканцев в воз¬
расте 40—50 лет, имеющих наследственную предрасположенность,
при обследовании обнаружили патологию, однако у 55% из них
диагноз РПЖ был подтверждён. Именно поэтому всем больным,
входящим в группу риска, после 40 лет следует ежегодно прохо¬
дить урологическое обследование.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «161В экономически развитых сфанах информированность населения
о РПЖ поставлена на высокий уровень и большинство мужчин само¬
стоятельно обрашаются к врачу любой специальности для определения
уровня ПСА. В России онконастороженнос1ъ крайне низка, поэтому
существует объективная необходимость в создании системы информи¬
рования потенциальных больных и популяризации ранней диагности¬
ки рака предстательной железы (местная пресса, телевидение).КЛАССИФИКАЦИЯВ основу современной клинической классификации Междуна¬
родного агентства злокачественных опухолевых процессов (ТНМ)
положенп>1 три критерия:1)	величина первичной опухоли (Т);2)	метастазы в региональных лимфатических узлах (Ы);3)	отдалёш1ые метастазы (М).Классификация рака предстательной железы по системе ТНМ (2007)Т — первичная опухоль.~ недостаточно данных для оценки первичгюй опухоли.Ту — первичную опухоль не определяют.Т, — опухоль клинически не обнаруживают, не пальгп'1руют и не
визуализируют специальными методами.Т,^ — опухоль, случайно обнаруже1пшя при гистологическом
исследовании, составляет менее 5% резецированной ткани.T,^^ — опухоль, случайно обнаруженная при гистологическом
исследовании, составляет более 5% резегщрованной ткани.Т,^ — опухоль диагностируют с помощью и10льной биопсии
(выполняют в связи с высоким уровнем ПСА).Т^ — опухоль ограничена предстагельной железой или распро¬
странена в капсулу.^2а ~ опухоль поражает половину одной доли или мепыне.T2J^ — опухоль поражает более половины одной доли, но не обе
доли.Тзс — опухоль поражает обе доли.Примечание. Опухоль, диагностированнуто с помощью игольной
биопсии в одной или обеих долях, но непальпируем^то и невизуа-
лизируемую, классифицируют как Т1^.Тз — опухоль распространена за пределы капсулы прсдстатель¬
ной железы.Тз^ — опухоль распространена за пределы капсулы (с одной или
двух сторон).—	опухоль распространена на семенной пузырёк.
162 ■ ГЛАВА 4Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстатель¬
ной железы или в капсулу (но не за её пределы) предстательной
железы классифицируют как Т2, а не Т^.—	несмещаемая опухоль или опухоль, распространённая на
соседние структуры (не на семенные пузырьки): шейку мочевого
пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднима¬
ющую задний проход, и/или тазовую стенку.N ~ регионарные лимфати«1еские узлы—	недостаточно данных для оце11ки регионарных лимфати¬
ческих узлов.—	метасгазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.—	метастазы в регионарных лимфатических узлах.М — отдалённые метастазы—	определить наличие отдалённых метастазов невозможно.-- признаки отдалённых метастазов отсутствуют.М, — отдалённые метастазы.М,.^ ~ поражение нерегионарных лимфатических узлов.М1ь — поражение костей.М,с — другая локсшизация отдалённых метастазов.ПАТОГЕНЕЗПатогенез заболевания обусловлен изменением функции поло¬
вых желёз и ко^щентрации мужских половых гормонов (андроге¬
нов) в сыворотке крови. Однако половая ак1'ивность не влияет на
риск развития РПЖ. В норме андрогены — стимуляторы роста,
развития и функциональной активиости предстательной железы.
С возрастом в предстательной железе происходит усиление обра¬
зования 5а-редуктазы, отвечающей за трансформацию тестосте¬
рона в дигидротестостерон, что приводит к увеличению уровня
последнего в тканях железы. Дигидротестостерон, в свою очередь,
индуцирует в клетках простаты синтез инсулиноподобного факто¬
ра роста. Дигидро']'естостерон и инсулиноподобный фактор роста
действуют на стромальную клетку аутокринным и паракринным
путем и достигают эпителиальных клеток железы, усиливая в них
синтез РНК. Таким образом, повышеьше содержания дигидроте¬
стостерона в предстательной железе — один из пусковых меха¬
низмов доброкачественных и з/(окачественных гиперпласт№1еских
процессов. Открытие гена НРС-1 (наследственный рак предста¬
тельной железы) в I хромосоме подтвердило предрасположенность
человека, носящего этот ген, к РПЖ.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ * 163Патологическая анатомияВ зависимости от формы, характера расположения железистых
структур в опухоли и соотнопгения эпителиаль^юго и соединитель¬
нотканного компонентов гистологически различают;•	аденокарциному, происходящую из железистого эпителия;•	плоскоклеточный рак, происходящий из плоского эпителия;•	тубулярный рак, происходящий из узких каналов, выстлан¬
ных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете
которых возможно обнаружение секрета;•	альвеолярный рак, происходящий из концевых отделов ветвя¬
щихся желез.Вытпеперечисленные формы рака называют дифференцирован¬
ными.Для диагностики наиболее распространённых очаговых пораже¬
ний предстательной железы (гиперплазия, рак) необходимо зна¬
ние зональной анатомии предстателыюй железы, предложенной
McNeal (см. рис. 1-13). Рак обычно происходит из перифериче¬
ских отделов предстательной железы (в 90% случаев), в то время
как гиперплазия — из центральной и транзиторной зон. В 5—25%
случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии прсдстательной
железы. При пато;югоанатомическом исследовании поражённая
раком предстательная железа имеет серо-белый цвет, плотную
консистенцию, неровную (асимметричную) узловатую или бугри¬
стую поверхность.Распространение метастазов при раке предстательной железы
происходит гематогенным и лимфогенным путями в паховые и
подвздошные лимфатические узлы, печень, лёгкие, костную ткань
(в 0СП0В1ЮМ кости таза). Регионарными считают тазовые лимфа¬
тические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий.
К ним относят подчревные, запирательные, подвздошные (вну¬
тренние и наружные), перипростатические и сакральные лимфа¬
тические узлы. Отдаленные лимфатические узлы расположены вне
границ таза и их поражение рассматривают в качестве отдалённых
метастазов. К ним относят аортальные (парааортальные, периаор-
тальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные,
надключичные и шейные лимфатические узлы.В юшнических и прогностических целях важлю определить гисто¬
логические особенности роста и степень дифференцировки опухо¬
левых клеток. Чем менее дифференцированы опухо.тевые юютки,
тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддаётся лечению,
164 » ГЛАВА 4	Т.е. имеет более злокачественный характер. Для оценки степени
злокачественности РПЖ используют систему П[исона, согласно
которой (на основании гистологических признаков) выделены пять
степеней аюкачественности (табл. 4-1). В клинической практи¬
ке применяют сумму баллов по шкале Глисона из двух наиболее
типичных участков (например, 3 + 4 = 7).Таблица 4-1. Характеристика степеней злокачественности рака простаты по ГлисонуСтепеньГистологическая характеристикаОкруглые, единообразные, изолированные железистые клетки; чёткие края
опухолиОкруглые, изолированные, менее единообразные железистые клетки; менее чёткий
опухолевый крайОкруглые, изолированные, неодинаковые железистые клетки различной величины;
папиллярные или крибриформные признаки; плохо отграниченный край опухолиIVПапиллярные, крибриформные или солидные признаки; маленькие клетки,
светлые или темные; инфильтрирующие тяжи8 опухолевом образовании мало (или отсутствуют) железистых клеток
с угревидными признаками; тяжиПростатическая интраэпителиальпая неоплазия (ПИН) — кле¬
точная пролиферация выстилающего эпителия простатических про¬
токов и ацинусов, ограниченная эпителиальным CJюeм, в сочетании
с прогрессирующей утратой маркёров секреторной дифференци¬
ровки и патологическими изменениями ядер, ядрышек, плотности
микрососудов, содержания ДНК, а также генетической нестабиль¬
ностью. Выделяют ПИН низкой степени дисплазии и ПИН высо¬
кой степени дисплазии. Различия основаны на цитологических
критериях.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническая картина РПЖ зависит от стадии процесса.
Выделяют локализованный, местнораспространённый и генерали¬
зованный РПЖ. К локализованному РПЖ относят	ста¬
дии опухолевого процесса, т.е. опухоли, ограниченные капсулой
прсдстательной железы без инвазии, регионарных и отдалённых
метастазов, К местнораспространённому РПЖ относят
стадии опухолевого процесса. При генерализованном процессе
обнаруживают региотїарньїе или отдалённые метастазы (Мі). Такое
разделение определяет выбор оптимального способа лечения из
существующих методов терапии. Задача диагностики — определе¬
ние больного в одну из этих трёх групп.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «165На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб,
поскольку обычно опухолевые узлы расположены в перифериче¬
ской зоне и не сдавливают простатический отдел уретры. На более
поздних стадиях РПЖ возникают признаки обструкции мочевых
путей и симптомы, связанные с распространением опухоли (гема¬
турия, боль). Системные признаки заболевания (боли в костях,
почечная недостаточность, анемия) обусловлены распространени¬
ем опухоли за преде;[Ы простаты и отдалённым метастазированием.
Симптомы обструкции мочевых путей при местнораспространён¬
ном РПЖ встречают довольно часто. Обычно они связаны с про¬
растанием опухоли в мочеиспускательный канал и шейку мочевого
пузыря (слабая струя мочи, «закладывание» струи мочи, прерыви¬
стое мочеиспускание). Возможны ирритативные симптомы (частые
болезненные позывы к мочеиспусканию, ночная поллакиурия).
Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это
может быть связано с сопутствующей РПЖ гиперплазией пред¬
стательной железы (у болыпинства больных в возрасге 60 лет и
старше). Именно поэтому при обследовании больных с доброка¬
чественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) следует
исключить рак предстательной железы. Местнораснространённый
РПЖ может прорастать в устья мочеточников, что приводит к
одно- или двустороннему уретерогидронефрозу, пиелонефриту и
хронической почечной недостаточности, в таких случаях показано
выполнение больно.му чрескожной нефростомии. Иногда местное
распространение опухоли приводит к обструкции семявыносящих
протоков (гематоспермии, уменьшению объёма эякулята). При
прорастании опухоли в сосудисто-нервные пучки может возник¬
нуть эректильная дисфункция. Гематурию отмечают на четвёртой
стадии заболевания (Т^), что связано с прорастанием опухоли в
мочевой пузырь. В некоторых случаях опухоль может прорастать
в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать её просвет, что
приводит к запорам, тенезмам, кровотечениям, толстокишечной
непроходимости. При прорастании опухоли предстательной желе¬
зы в окружающую ткань возможен лимфостаз. Возникновение
отдалённых метастазов ведёт к изменениям в клинической кар¬
тине болезни. Основной симптом, который заставляет больного
обратиться к врачу, — боли, возникающие при метастазах в кости.
Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за
исключением конеч^юстей, где боли могут быть проводниковыми
(из-за сдавления нервных корешков при метастатическом пора¬
166 * ГЛАВА 4	жении позвоночника). Боли имеют тенденцию к постепенному
усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических
переломах.ДИАГНОСТИКАОсновные методы диагностики РПЖ — пальцевое ректаль-
11ое исследование, трансрсктальное УЗИ и определение уровня
ПСА. Диагноз подтверждают морфологически (ири биопсии,
пункции, гистологическом исследовании операционного мате¬
риала). Гистологическое исследование, кроме того, позволя¬
ет определить индекс Глисона. Полифокальная биопсия пол
контролем УЗИ чаще обнаруживает рак, чем биопсия участков
железы, вызывающих подозрение. Дальнейшее обследование
производят только после верификации диагноза.Пальцевое ректальное исследованиеБолее чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследова¬
нии не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем
не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны
железы и при объёме 0,2 см^ уже доступны пальпации.Стадию невозможно определить пш1ьцевым исследовани¬
ем. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т^,,, и Т3.
Занижение сталии мож1ю наблюдать в 40% случаев, а завыше¬
ние — в 20%. Тем не менее ПРИ — важный метод диагностики
и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных.
Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании
с определением уровня ПСА,При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует диффе¬
ренцировать с другими патологическими состояниями:•	доброкачественной гиперплазией предстателыюй железы;•	камнями предстательной железы;•	хроническим простатитом;•	образованием стенок прямой кишки;•	аномалиями семенных пузырьков.При любом подозрении на РПЖ рекомендована морфологиче¬
ская диагностика (биопсия предстателыюй железы).Простатоспецифичный антигенОпределение уровня ПСА существенно изменило диагности¬
ку рака предстательной железы. В настоящее время диагностика
не пальпируемых опухолей основана на определении уровня ПСА.
РАК ПРЕДСТАТКЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «167К сожалению, в настоящий момент не установ.1ен «безонасмый»
уровень ПСА. За верхнее значение нормального уровня ПСА
принимают 4 нг/мл. Однако при снижении порогового уровня
ПСА также высока вероятность РПЖ (особенно у молодых муж¬
чин), причем больщинство этих опухолей юшнически значимо.
РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение
верхней границы нормы ПСА ведёт к об11аружению клинически
незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии
лечения. Для установления верхней храницы нормы ПСА, позво¬
ляющей обнаружить непальпируемые, но клинически значимые
опухоли, данных пока недостаточно.Одна из основных характеристик, требующих особого внима¬
ния, —- ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при
приросте уровня ПСА выше 0,75 ш’/мл в год высока вероятность
развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин
моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.Определение уровня ПСА наиболее специфично у молодых
мужчин, поскольку у них риск получегшя ложноположительных
результатов вследствие гиперплазии меньпте, чем у пожилых.
Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА
считают показанием к биопсии предстательной железы.Молекулярная диагностика рака простатыИстория биомаркёрной диагностики РПЖ насчитывает три
четверти века. В своих исследованиях А.Б. Гутман и соавт. (1938)
отметили значительное повышение активности кислой фосфатазы
сыворотки крови у мужчин с метастазами РПЖ. В дальнейшем был
разработан более точный метод определения простатспсцифичной
субфракции кислой фосфатазы (РАР). Несмотря на невысокую
чувствительность и специфичность (повышение РАР в 70”80%
случаев сопутствовало метастатическому раку простаты и лишь
в 10—30% — локализованному), этот биологический маркёр на
протяжении почти полувека бььт основным в «арсенале» уролога.
М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для пред-
cтaтeлы^oй железы и названный впоследствии простатоспецифич¬
ным антигеном (PlS"/!). Ими было доказа1Ю, что PSA свойственна
исключительно простатическая локализация, причём его уровень
был повышен и при доброкачественной гипершшзии, и при РПЖ.
Введение скринищ'овых npoipaMM с использованием PSA принес¬
ло положительные результаты: частота обнаружения заболевания
168 • ГЛАВА 4возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до
4,9%, а возникновение отдалённых метастазов — с 27,3 до 13,4%.Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его
низкой специфичностью, большим количеством ложноотрица¬
тельных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл).
В настоящее время открыто множество других маркёров.£-кадгерины. Кадгерины — мембранные гликопротеиды, игра¬
ющие важную роль в Са^-зависимой межклеточной адгезии.
Известно, «гго утрата межклеточных «мостиков» и связи с соседни¬
ми эпителиальными клетками — один из первых этапов развития
опухоли. Снижение экспрессии Е-кадгерина, нередко наблюдае¬
мое при раке простаты, коррелирует с выживаемостью, клиниче¬
ской и морфологической стадией заболевания.Коллагеназа IV типа (ММР-2 и ММР-9). Как показали много¬
численные исследования, основные ферменты, продуцируемые
опухолью и разрушающие компоненты межклеточного матрик¬
са, — коллагеназы IV типа (металлопротеиназа-2, -9; ММР-2 и
ММР-9). В связи с этим считают, что степень повышения продук¬
ции коллагеназы отражает агрессивность опухоли и её способность
к дальнейшему местному распространению.Гены р53 и рбЗ. Ген р53, локализованный в ядре клетки, счита¬
ют супрессором опухолевого роста. Он предотвращает вступление
клетки с повреждённой ДНК в синтетическую фазу цикла деления
и индуцирует апоптоз. Утрата нормально фуикционирую1цего р53
ведёт к неконтролируемому делению клетки. Ген рбЗ — функцио¬
нальный гомолог р53. Его продукция свойственна исключительно
базальному слою эпителия прсдстательной железы, в формирова¬
нии которого он играет важную роль. При раке предстательной
железы экспрессия рбЗ значительно снижена, что обнаруживают
при иммуногистохимическом исследовании.p21Cipl и р27Шр1. Белки p21Cip! и p27Kipl — опухолевые
супрессоры, ингибирующие все типы цик'шнзависимой киназы
(сусИп dependent kinase — CDK) и препятствугошие вступлению
клетки в очередную фазу цикла деления. Мут’ации генов, кодиру¬
ющих р21 (CDKN1A) и р27 (CDKN1B), обнаруживают при РПЖ
достаточно часто, что указывает на плохой прогноз заболевания.Теломераза. Подавляющее большинство клеток человека имеют
запрограммирован^юе количество делений, после совершения
которых они подвержены апоптозу либо переходят в С(,-фазу
клеточного цикла. «Счётчиком» клеточных делений считают тело-
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *169меры — концевые участки хромосом, содержаище повторяющиеся
короткие цуклсотилные участки (TTAGGG). С каждым делени¬
ем клетки происходит укорочение тедомеров. Однако тсломеры
могут и достраиваться с помощью рибонуклеоиротеина теломе-
разы. Существует зависимость между активностью теломеразы,
степенью дифференцировки аденокарциномы по шкале Глисона
и местной агрессивностью опухоли. В настоящее время активно
изучают возможность создания ингибиторов теломеразы для лече¬
ния рака простаты.DD3/PCA3. Предполагают, что этот ген влияет на развитие
и дифференцировку тканей, однако достоверЕЮ его функция к
настоящему времени не установлена. Экспрессия гена в ткани
аденокарциномы предстательной железы — высокоспецифичный
ггоказатель. При различных видах патологии железы отмечают пре¬
вышение его нормального содержания до 34 раз. Незначительная
экспрессия DD3/PCA3 отмечена только в почечной ткани. На
сегодняшний день разработан метод оценки экспрессии DD3/
РСАЗ, определяемой в моче. Его чувствительность составляет 82%,
специфичность — 76%, прогностическая значимость отрицатель¬
ного и положительного результатов — 67 и 87% соотве гственно
(соответствующие показатели для ПСА — 98, 5, 40 и 83%).КІ-67 (МТВ-1) и PCNA (ядерный антиген пролиферируюншх кле¬
ток). КІ-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом
исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного
цикла (G,, S, Gj, М), но они отсутствуют в фазу Gg, что позво¬
ляет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточ¬
ной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной
популяции. Исследования показали, что КІ-67 и PCNA позво¬
ляют с высокой точностью дифференцировать простатическую
иіггразпителиальную неоплазию И—ИЇ степени и аденокарцино¬
му. Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы
Глисона, стадией РПЖ и уровнем ПСА, однако в отношении его
прогностической значимости данные противоречивы. В настоящее
время нет убедительных доказательств эффективности обнаруже¬
ния КІ-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии,
метастазирования или биохимического рецидива после радикаль¬
ной простатэктомии.CD^^. Механизмы, лежащие в основе формирования костных
метастазов рака предстательной железы, до сих пор мало изуче¬
ны. Предполагают, что клетки аденокарциномы для проникно-
170 • ГЛАВА 4вения через эндотелий сосудов костного мозга используют те же
механизмы, 'ITO лимфоциты и циркулирующие прогениторные
клетки. Одно из необходимых условий адгезии к эндотелию и
экстравазации ~ наличие на поверхности клетки рецептора CD^^.
Экспрессию обнаруживают в 77,8% случаев аденокарциномы
предстательной железы, что коррелирует с частотой метастазиро¬
вания.а-Метилацил-КоА-рацемаза (AMACR). Рацсмазу относяп к фер¬
ментам, катализирующим переход ветвящихся жирных кислот
из R- в S-стереоизомеры, При действии на них пероксисомных
оксидаз происходит усиление свободнорадикальных процессов и
повреждение ДНК клетки. Определение активности а-метилацил-
КоА-рацемазы при иммуногистохимическом исследовании позво¬
ляет дифференцировать рак от других процессов и более точно
определить стадию заболевания (в том числе при исследовании
биоптатов).Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железыВнедрение ультразвукового CKaiпарования в повседневную кли¬
ническую практику ycoBepnjcHCTBOBajio тех1-1ику биопсии пред¬
стательной железы и значительно повысило её диагностическую
ценность. Ультразвуковая картина нри РПЖ разнообразна (см.
главу 1). Многие опухоли при УЗИ трудно визуализировать, и их
обнаруживают лишь при биопсии (в 37% случаев). Трансрсктальное
ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) в разные периоды
обследования больного выпо;п1яет различные задачи. При обсле¬
довании пациента с повышенным уровнем ПСА перед выполне¬
нием биопсии необходимо обнаружить патологически изменён¬
ный участок для получения гистологического материала. Таким
образом, стандартную цолифокальную биопсию можно дополнить
исследованием еще нескольких биоптатов из подозрительных зон
(особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после
уточнения диагноза решает другую задачу — установление распро¬
странённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за
пределами капсулы (определение стадии).УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предста¬
тельной железы, ПРИ, Впрочем при невозможности пальпации
опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения
опухоли очень низка. Следует учитывать, что диагностическая точ¬
ность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультра¬
звука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *171ОТ опыта врача (диагностическая точность — от 8 до 66%). Таким
образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы,
основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда
позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повы¬
сить точность биопсии.При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения
уровня ПСА возможно полу^гение точного результата в 20—80%
случаев. Гхли положительный результат принёс лишь один из этих
методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составля¬
ет 6—25%, если два •— 18-60%, если все три — 56—72%.Биопсия предстательной железыДо возникновения метода определения ПСА биопсию предста¬
тельной железы выполняли лишь для уточ11ения диагноза и назна¬
чения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения
изменений железы или при мс'гастазах РПЖ. В настоящее время
ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы
РПЖ и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожи¬
дают дополните;п>ной информации, влияющей на выбор метода
лечения. В гистологическом закшочении обязательно должны быть
отражет1ы следующие позиции:•	локализация биоптатов; особенно важна при планирова1ши
радикалыюй простатэктомии; распространённость опухоли на
одну или обе доли учитывают при выполнении нервосбере-
гающсй операции; при поражении верху(пки железы этап её
мобилизации более сложен; высока вероятность положитель¬
ного хирургического края при выделении сфинктера уретры;•	ориентация бионтата гю отношению к капсуле железы; для
уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают спе¬
циальным раствором;•	наличие ПИН;•	объём поражения биоитата и количество положительных вко¬
лов;•	дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;•	экстракапсулярпая экстензия — обнаружение в биоптатах кап¬
сулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки
и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора
метола лечения;•	11сримевра,тьная инвазия, указывающая на распространение опу¬
холи за пределы прсдстательной железы с вероятностью 96%;•	сосудистая инвазия;
172 • ГЛАВА 4	•	Другие гистологические из1менения (воспаление, гиперплазия
предстательной железы).Если вышеперечисленные показатели не отражены в гистологи¬
ческом заключении, то в нём обязательно следует указать располо-
жение и количество положительных биоптатов, а также степень
дифференцировки опухоли по Глисону.Основной способ выполнения биопсии — множественная пунк-
цио1П1ая биопсия под контролем трансректального УЗИ иглой
18 С. При проведении сопутствующей антибактериальной терапии
риск осложнений невелик. Выполнение биопсии иглой 14 с чрева¬
то высоким риском инфекционных осложнений и кровотечения.Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпи¬
руемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА
составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе реко¬
мендовано проведение прицельной биопсии. Чувствительность
биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с кон¬
трастированием, не уступает чувствительности множественной
биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил
общего признания.По данным исследований, при содержании ПСА около 4—10 нг/мл
рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном
проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до
20—30. Относительное показание для проведения биопсии — сни¬
жение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. Во время проведения
секстантной биопсии при уровне ПСА 2,5—4 нг/мл обнаружение
РПЖ составляет 2~4%, но при расширетгой методике биопсии
(12-14 вколов) оно увеличивается до 22~27%. Следует отметить,
что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объём опухоли
менее 0,2 см^). Таким образом, снижение верхней границы нормы
ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей,
которые и без лечения не угрожали бы жизни. Для того чтобы
установить верхтою границу ьюрмы ПСА, позволяющую обнару¬
жить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных
пока недостаточно. При определении относительных показаний
необходимо учитывать и друх'ие гюказатели ПСА (прирост, вре.мя
удвоения и др.). Повышение верхней границы ПСА, при кото¬
рой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется
высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше
75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до
6,5 нг/мл.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ * 173Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь
при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл, В целях
уточнения диагноза при метастатическом или местнораспростра¬
нённом процессе достаточно получения 4—6 биоптатов. В осталь¬
ных случаях рекомендована множественная биопсия.В последние 15 лет широкое распространение получила мето¬
дика биопсии, предложенная К.К, Ходжем и соавт. (1989). Суть
ее — во взятии биоптатов на середине расстояния между средин¬
ной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из
основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем
методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии.
Метод 6-точечной биопсии в дальнейшем был усовершенствован
таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы
периферической зоны железы, которые недоступны при стандарт¬
ной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной
железы частота обнаружения рака при использовании секгантной
методики уменьшается. Необходимое число образцов ткани тре¬
бует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа
биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с
6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем
большее число биоптатов исследовано. В испытаниях на моделях
железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или
20% объёма железы, то при сектантной биопсии опухоль диагно¬
стируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует
учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической
зоне. По данным одного из исследований, взятие 13—18 биоптатов
увеличивалю чувствительность метода на 35%. В нор.мограм.мах
Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов,
возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность про¬
гноза составляет 90% (табл. 4-2).Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты
с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%Возраст, годыОбъём простаты, мл<5050-6070>7020-29688830-396810124(М9810121450-591012141669121416->70141618-
174 • ГЛАВА 4	Доказано, что при первичной биопсии захватывать переходную
зону железы нецелесообразно, поскольку рак в пей встречакуг
очень редко (менее чем в 1% случаев). В настоящее время наи¬
более распространена 12-точечная биопсия. Огромное значение
придают не только количеству вколов, но и наклону иглы.Интерпретация данных биопсии требует индивидуального 1юд-
хода. При отрицательном результате первой биопсии необходи¬
ма повторная биопсия, вероятность обнаружения рака при эюм
составляет 10~35%. При тяжёлой дисплазии вероятность обнару¬
жения рака достигает 50—100%. В этом случае обязательно про¬
ведение повторной биопсии в ближайшие 3—6 мес. Доказано,
что две биопсии позволяют обнаружить большинство клинически
значимых опухолей. Даже после взятия большог^о количества био¬
птатов и отрицательном результате первой биопсии повторная
биопсия достаточно часто обнаруживает рак. При подозрении на
РПЖ ни один из методов диагностики не обеспечивает достаючгюй
чувствительности, позволяющей отказаться от гювторной биопсии.
Случаи обнаружения единичного очага требуют особого внимания.
Клинически незначимый рак (объём опухоли менее 0,5 см^) после
радикальной простатэктомии наблюдают в 6—41 % наблюдений.
В дагшой ситуации следует комплексно оценить клиническую
ситуацию и определить тактику лечения. Наиболее важную роль
играют возраст пациента, уровень ПСА, степень дифференцировки
опухоли, объём поражения биоптата, кли1шческая стадия. Наличие
в биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН)
вьюокой степени {high grade) может свидетельствовать о з;юкаче-
ственном процессе в предстательной железе. Таким больным показа¬
на повторная биопс!^ через 3—12 мес, особенно если первоначально
было получено 6 биоптатов. Показания к повторной биопсии —
пальпируемое образование в предстательной железе, повьшгение
уровня ПСА и тяжёлая дисплазия при первой биопсии.Диагностика стадий течения рака предстательной железыКлинически различают локализованный (T,_jNqM(^), местнора¬
спространённый (T3_^Nj,_|Mq) и генерализованный рак (T|_4Nq_,M,).Больных с клинически локализованными и местнораспростра¬
нёнными стадиями распределяют по степени риска (Д’Амико A.B.
и др., 2003):•	низкая: стадия Т,^^; уровень ПСА менее 10 нг/мл; градация
но Глисону — 2—5; при биопсии — одностороннее поражение
менее 50%:
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 175•	умеренная: стадия уровень ПСА менее 10 нг/мл; градация
по Глисону — 3 + 4 = 7; при биопсии — двусторотгее пора¬
жение менее 50%;•	высокая: стадия	уровень ПСА — 10-20 нг/мл; града¬
ция по Глисону — более 4 + 3 = 7; при биопсии — поражение
более 50%, периневральная инвазия;•	очень высокая: стадия Т^; уровень ПСА более 20 нг/мл; града¬
ция по Глисону — более 8; при биопсии — лимфоваскулярная
инвазия.После уточнения диагноза и установления распространённости
процесса (локализованный, местнораспространснный или генера¬
лизованный) врач и пагщент стоят перед выбором метода лечения.
В современном обществе огромное значение уделяют качеству
жизни больных после начала лечения. Качество жизни без лече¬
ния соответствует течению основного заболевания и зависит от
прогрессирования онкологического процесса. Изменение качества
жизни возникает в основном после начала лечения и применения
одного из терапевтических или хирургических методов. Чёткое
установление стадии процесса позволяет не только выбрать опти¬
мальный метод лечения, но и прогнозировать дальнейшее течение
заболевания.Определение уровня ПСА в сочетании с клинической картиной
РПЖ и градацией опухоли по шкале Глисона значительно повы¬
шает информативьюс! ь каждого из перечисленных показателей в
установлении патологической стадии рака. A.B. Партин и соавт.
(1997) предложили прогностические таблицы, позволяющие про¬
гнозировать дальнейшее распространение опухоли, выбор метода
лечения, степень радикальности и прогноз эффективности лече¬
ния.Для оценки распространённости опухоли наиболее часто исполь¬
зуют ПРИ, ТРУЗИ, определение уровня ПСА и остеос^^интигра-
фию. При необходимости назначают компьютерную томографию
(КТ) или .магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгено¬
графию грудной клерки.Любой из методов визуализации предназначен для определения
стадии и оценки эффективности лечения. После верификации
диагноза ypojEor должен уточнить объём первичной опухоли, ее
границы, инвазивный или метастатический потенциал опухоли.
Все эти показатели имеют большое значение для прогноза заболе¬
вания и выбора метода лечения.
176 * ГЛАВА 4	Первичная опухоль (Т)Прежде всего, следует определить, ограничена опухоль пред¬
стательной железой (Т,_2) или выходит за пределы капсулы (Тз_д).
Пальцевое исследование часто не позволяет оценить распростра¬
нённость опухоли. По некоторым данным, результаты ПРИ соот¬
ветствуют таковым при гистологическом исследовании менее чем
у 50% больных. Тем не менее более подробное обследование пока¬
зано лишь при решении вопроса о радиксшьном лечении.Уровень ПСА может отражать распространённость опухоли,
однако не позволяет точно определить морфологическую стадию.
Сочетание уровня ПСА, индекса Глисона и данных пальпации
позволяет лучше предсказать морфологическую стадию, чем
каждый из этих параметров в отдельности. Значегше свободного
ПСА спорно; в одном из исследований определение содержаЕшя
свободного ПСА пoмoгaJЮ уточнить стадию при локализованных
опухолях, однако другие работы этого не подтвердили. Разрешить
этот вопрос помогут лишь углублённые исследования.Для изучения состояния предстательной железы чаще всего при¬
меняют трансректальное УЗИ. Этот метод позволяет обнаружить
липгь 60% опухолей и не всегда показывает прорастание капсулы.
Почти у 60% больных со стадией Т3 УЗИ указывает на менее рас¬
пространённый процесс. Ультразвуковые признаки прорастания
капсулы — выпуклость, неровность и разрыв контура железы.
Инвазия опухолевых клеток в семенные пузырьки — плохой про¬
гностический признак, но информация о ней крайне важна для
выбора метода лечения. При ТРУЗИ следует обращать внима¬
ние на эхострукауру пузырьков (гиггерэхогенность), их асимме¬
трию, деформацию и расширение. Также о поражегши семенных
пузырьков свидетельствует утрата закруглённости и уплотнение у
основания железы. Эти признагси довольно субъективны, поэтому
целиком полагаться на данные УЗИ нецелесообразно. Инвазия
семенных пузырьков указывает на высокий риск местного реци¬
дива и метастазов и для уточнения (перед операций) показана их
биопсия. Начинать обследование с этой процедуры не следует, но
если риск инвазии велик и от результата биопсии зависит выбор
лечеггия, то её выполнение оправданно. Отрицательный результат
не исключает микроскопической инвазии. Как правило, биопсию
семенных пузырьков проводят при клинической стадии T2^, и выше
и содержании ПСА более 10 нг/м;г. Результат считают положи¬
тельным, если хотя бы один бионтат из основания предстательной
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 177железы содержит опухолевые клетки. Повысить точность клини¬
ческого определения стадии позволяют не только дополнительные
исследования, но и тщательный анализ результатов первич1юй
биопсии (играют роль количество и протяжённость опухолевых
очагов, инвазия капсулы). Имеет значение и степень дифферен¬
цировки: при индексе Глисона менее 6 опухоль в 70% случаев
локализована.KpoBoi'OK в прсдстательной железе при раке вьпие, чем в нормаль¬
ной железе или при её гиперплазии. После кастрации интенсив¬
ность кровотока в железе снижена. Перспективна разработка эхо-
до пп л ерографиче ских карт 11ля диагностики и мониторинга РПЖ,
однако в настоящее время нет достоверных данных об использова¬
нии эходопплерографии в определении стадии местного процесса.
Возможно пример{ение этого метода для полу^тения дополнитель¬
ного материала при притхельной биопсии из очагов патологиче¬
ской васкуляризации.Результаты визуализации РПЖ прямо зависят от техгшческой
оснащённости клиники и опыта специалиста. Именно поэтому
все современные методы визуализации носят не определяющую, а
уточняютцую роль, и выбор метола лечения основан на совокуп¬
ности данных ЮЕинического обследования и инструментальных
исследований.Наилучщими возможностями для визуа>тизации структуры пред¬
стательной железы обладает МРТ. Современный стандарт обсле¬
дования органов малого таза методом MPI' — примене1ше
эндоректального датчика, позволяю1цего получить изображение
с максимально возможным пространственным разрешением,
составляющим 0,5-1 мм. Нагнетание воздуха в эндорекгальный
датчик обеспечивает чёткую визуализацию капсулы предстатель¬
ной железы, ректопроста1'ических углов и ректопростатической
фаощи Денонвилье. Применение эадоректального датчика ири
MPI' не ограничивает визyaJшзaцию регионарных лимфатиче¬
ских узлов (вплоть до уровня бифуркации брюшной аорты). Раку
предста'гельной железы свойственна низкая интенсивность сиг¬
нала на Tj-взвешенных изображениях на фоне сигна^'га высокой
интенсивности от неизменённой периферической зоны желе¬
зы. Неправильная форма, диффузное распространение с масс-
эффектом, нечёткие и неровные контуры — морфологические
характеристики очагов низкой интенсивности сигнала в пери¬
ферической зоне предстательной железы, позволяющие предпо-
178 • ГЛАВА 4	ДОЖИТЬ неопластический характер поражения. При проведении
динамическою контрастирования очаги рака быстро накатгливают
контрастный препарат в артериальную фазу и быстро выводят пре¬
парат, что отражает степень ангиогенеза и, соответственно, степетть
злокачественности опухоли. Низкая интенсивность сигнала также
свойственна очагам постбиопсийных кровоизлияний, простатита,
стромальной доброкачественной гиперплазии центральной зоны
железы, фиброзно-рубцовым изменениям, фибромускулярной
гиперплазии, последствиям гормональной или лучевой терапии.
МРТ без динамического контрастирования не позволяет досто¬
верно дифференцировать большинство перечисленных изменений
и заболеваний.Как отмечено выше, одна из основных задач любого метода
визуализации при РПЖ — определение объёма поражения желе¬
зы и распространения опухоли за пределы капсулы. Определе1ше
объёма опухоли важно в прогностическом отношении. Объём
опухо;ш менее 4 см^ свидетельствует об отдалённых метастазах, а
12 см^ — о крайне высокой вероятности метастазов. По данным
исследований, точность МРТ в обнаружении очагов неопласти¬
ческого поражения предстательной железы составляет от 50 до
90%. Чувствительность МРТ при определении ;[0кализации РПЖ
составляет около 70-80%, при этом микроскопические очаги рака
(фокусы) с помощью МРТ обнаружить невозможно.Важнейшее преимущество эндоректальной МРТ — возмож¬
ность определения локализации очагов неопластического пора¬
жения в зонах, недоступных другим методам диагностики, и
уточнения характера и направления роста опухоли. Так, напри¬
мер, МРТ позволяет обнаружить очаги неопластического пора¬
жения в передних отделах периферической зоны предстательной
железы, недоступных при трансректальной биопсии. В целом
МРТ сущес'1'венно дополняет данные ПРИ и ТРУЗИ о локализа¬
ции опухоли.Эпдоректальная МРТ позволяет визуа/гизировать капсулу же;ге-
зы, сосудисто-нервные пучки, семенные пузырьки, верхушку
железы, перипростатическое венозное сплетение и определить
локальную распространённость опухоли железы. Следует под-
черюгуть, что пенетрацию капсулы считают микроскопическим
признаком, и даже современные аппараты МРТ (эндоректальная
катушка) не способны дать такую информацию. Возможно лишь
получение данных о прорастании за пределы капсулы железы.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ -179Критерии диагностики экстракаисулярной экстензии при МРТ:•	наличие собственно экстракапсулярной опухоли;•	неровность контура железы (деформация, ангулярность);•	асимметрия нейроваскулярных пучков;•	облитерация ректопрос'гатических углов;•	широкий контакт опухоли с капсулой.Самой высокой специфичности (до 95—98%) и точности резуль¬
тата МРТ достигают при обследовании 1тациентов среднего или
высокого риска экстракапсулярной инвазии. Считают, что экс¬
тракапсул ярная инвазия (по данным МРТ) указывает на нецеле¬
сообразность хирургического лечения и неблагоприятный прогноз
заболевания. Гормональная или лучевая терапия не влияет на точ¬
ность обнаружения экстракапсулярного распространения опухоли
предстательной железы. Основная трудность в обнаружении очагов
рака и экстракапсулярного распространения опухоли — высокая
вариабельность интерпретации томограмм разными специалиста¬
ми. Первостепенная задача специалиста по лучевой диагностике —
достижение высокой специфичности диагностики (даже в ущерб
чувствительности) для того, чтобы не лишить операбельных паци¬
ентов шанса на проведение радикального лечения.Сходство плотгюсти раковой, гиперплазированной и нормаль¬
ной ткани предстательной железы при КТ делает этот метод мало¬
пригодным для оценки местной распространённости опухоли.
Прорастание в семенные пузырьки более важно, чем прорастание
в капсулы, но и в этом случае КТ даёт информацию лишь при
запущенном процессе. Однако этот .метод активно применяют для
разметки области воздейсгвия перед лучевой терапией.Медленное развитие лучевой диагностики в нашей стране при¬
вело к поздней диагностике РПЖ и, следовательно, к недоста¬
точной распространённости радикальных методов лечения РПЖ
(например, простатэктомии), малой доступности совремегшых
томографов и отсутствию соответствующих обучаюпхих программ
для специалистов по лучевой диагностике и урологов. Несмотря на
то что КТ и МРТ сейчас широко распространены, уровень осна¬
щения кабинетов и образования специалистов по лучевой диагно¬
стике недостаточен для того, чтобы полученная информация стала
определяющей при выборе метода лечения больных РПЖ.Регионарные лимфатические узлы (N)Оценивать регионарные лимфатические узлы следует лишь в тех
случаях, когда это напрямую влияет на лечебную тактику (обыч-7*
180 • ГЛАВА 4	НО при планировании раликального лечения). Высокий уровень
ПСА, опухоли	низкая дифференцировка и периневральнаяи1шазия сопряжены с высоким риском метастазирования в лимфа¬
тические узлы. Оценку состояния лимфатических узлов по уровню
ПСА считают недостаточной.Необходимую информацию предоставляет лишь лимфаденэкто-
мия (открытая или лапароскопическая). Недавние исследования
расширенной лимфаденэктомии показали, что РПЖ не всегда
поражает запирательные лимфатические узлы. При бессимптом¬
ных опухолях и уровне ПСА менее 20 нг/мл КТ подтверждает
увеличение лимфатических узлов лишь в 1 % случаев. Применение
МРТ или КТ оправдано при высоком риске метастазирования,
так как специфичность этих методов достигает 93-96%. Однако
даже положительный результат при их применении может быть
ложным, и только пункция подозрительного лимфатического узла
позволяет отказаться от лимфаденэкгомии. По данным ретро¬
спективного анализа, размеры лимфатического узла не всегда
свидетельствуют о наличии в нём метастазов, более информатив¬
ным признаком считают асимметрию пораженных лимфатических
узлов. В настоящее время только у 2—3% больных, перенёсших
радикальную простатэктомию по поводу локального РПЖ, диа¬
гностируют метастазирование в лимфатические узлы на основании
послеопсрационгюго гистологического исследования.В качестве методов обнаружения метастазирования в лимфати¬
ческие узлы рекомендуют использовать 1юзитронно-эмиссионную
томографию (ПЭТ) и сцингиграфию с мечеными антителами, 1ю
их применение пока ограничено в связи с недостаточной чувстви¬
тельностью.Для оценки риска поражения регионарных лимфатических уз;юв
можно использовать номограммы Партина (2001). Номограммы —
математические алгоритмы, которые используют для конкретного
пациента или для группы больных. Эти таблицы позволяют опре¬
делить вероятность местного распространения опухоли (на кап¬
сулу, семенные пузырьки) и поражения лимфатических узлов на
основа}1ии клинической стадии, уровня ПСА и индекса Глисона.
В частности, они дают возможность выделить гругту больных с
низкой (менее 10%) вероятностью метастазирования в лимфа¬
тические узлы (нри уровне ПСА более 20 нг/мл, стадии Т,,^^ и
индексе Глисона 2-6); в этой группе перед радикальным лечением
состояние лимфатических узлов можно не уточнять. Оценить риск
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »181мстастазиро1за11ия в лимфатические узлы позволяет и обнаружение
участков опухоли с выраженной анаплазией (4—5 баллов): если
такие участки обнаруживают в четырёх биоптатах и более или они
преобладают хотя бы в одном биоптате, риск достигает 20—45%.
У остальных больных он не превьппает 2,5%. Дополнительное
обследование в таких случаях не требуется.Отдалённые метастазы (М)У 85% больных, умирающих от РПЖ, обнаруживают поражения
осевого скелета. Костные метастазы возникают вследствие попада¬
ния раковых клеток с током крови в костный мозг, что приводит
к росту опухоли и лизису костных структур. Распространённость
костных метастазов влияет на прогьгоз, а их раннее обнаружение
предупреждает врача о возможных осложнениях. В 70% случаев
метастазирование сочетается с повышением активности костного
изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ). Определение актив¬
ности ЩФ и уровня ПСА в подав;шющем больпгинстве случаев
позволяет обнаружить костное метастазирование. По данным мно¬
гофакторного анализа, на эти показатели влияет лишь количество
метастазов в кости. Важно, что активность костного изофермента
ЩФ отражает степень поражения костей более точно, чем уровень
ПСА.Наиболее чувствительным методом обнаружения метастазов
в кости считают сцинтиграфию (превосходит рентгенографию
и определение активности щелочной и кислой фосфатазы).
В качестве радиофармацевтического препарата лу^1ше использовать
дифосфонаты технеция, накопление которых в костях происходит
намного активнее, чем в мягких тканях. Показана корреляция
между полу количественной оценкой поражения костей и выжива¬
емостью. Обнаружение огдалённьЕх метастазов возможно в любом
органе. Чаще они возникают в нерегионарных лимфатаческих
узлах, лёгких, печени, головном мозге и коже. При соответству¬
ющих жалобах и симптомах для их обнаружения используют рент-
1х;1юграфию фудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ. Тактика при подо¬
зрении на костное метастазирование представлена на схеме 4-1.Самым надёжным лабораторным показателем, помогающим
в опредслегши степени метастазирования, служит уровень ПСА.
Показано, что его увеличение свыше 100 нг/мл — единственный
параметр, достоверно указывающий па отдалённые метастазы.
Определение уровня ПСА уменьшает число больных, нуждающих¬
ся в сцинтиграфии костей. Вероятность обнаружения метастазов
182 • ГЛАВА 4Схема 4-1. Диагностическая тактика при подозрении на костные метастазы.в кости при уменьшении уровня ПСА очень низка. При отсутствии
жалоб и исходном содержании ПСА менее 20 нг/мл, обнаружении
высоко- и умереннодифференцированных опухолей от сцинтигра¬
фии можно отказаться. В то же время при низкодифференциро¬
ванных опухолях и прорастании капсулы показана сцинтиграфии
(независимо от уровня ПСА).Клинические рекомендащш но диапюстике рака простаты
Возможными признаками рака предстательной железы считают
пальпируемое образование и повышение уровня ПСА. Пороговый
уровень ПСА не установлен, для мужчин моложе 65 лет нормаль¬
ным считают содержание ПСА около 2—3 нг/мл. Диагноз требует
гистологического подтверждения. Проведеггие биопсии и опреде¬
ление стадии необходимо в тех случаях, когда они влияют на даль¬
нейшую тактику. При подозрении на РПЖ показана биопсия под
контролем УЗИ и получение 10—12 биоптатов (при увеличенной
железе их может быть больше) при латеральном наклоне иглы.В первую биопсию не рекомендуют включать переходную зону,
гак как в ней редко обнаруживают опухолевые клетки. Показания
к повторной биопсии: пальпируемое образование в предстательной
железе, увеличение содержания ПСА и тяжёлая дисплазия, обна¬
руженная при первой биопсии. Решение о последующих биопсиях
принимают индивидуально.Перед проведением биопсии рекомендовано введение местного
анестетика вокруг предстательной железы.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *183Оценку цервичной опухоли проводят пальпаторно и, по показа¬
ниям, с помощью МРТ (при уровне ПСА более 10 нг/мл, индексе
Глисона более 6). Учитывают также место отбора и количество
биоптатов, содержащих опухоль, индекс Глисона и уровень ПСА.Исключение метастазирования в лимфатические узлы необхо¬
димо для планирования радикального лечения. При опухолях Т,_2,
содержании ПСА менее 20 нг/мл и индексе Глисона 2-6 риск
метастазирования составляет менее 10%, что позволяет отказаться
от дальнейщего обследования. Точный результат возможен лишь
при удалении лимфатических узлов (лимфаденэктомии).Для исключения костного метастазирования применяют сцин-
тиграфию. Она не показана при отсутствии жалоб, уровне ПСА
менее 20 нг/мл и высокой или умеренной степени дифференци¬
ровки опухоли.ЛЕЧЕНИЕРПЖ — уникальная опухоль, при которой биологическая
агрессивность опухолевых клеток часто не зависит от степени
дифференцировки. Обычно низко- и умереннодифференцирован¬
ные опухоли созревают медленно, а высокодифференцированные
сюгонны к быстрому мегастазированию, однако в большинстве
случаев наблюдают прямую зависимость развития РПЖ от града¬
ции по Глисону.Обычно для лечения локализоваїїньїх стадий РПЖ применяют
радикальную просіатзктомию и дистанционную лучевую терапию.
Гораздо реже используют диііамическое наблюдение (отсроченное
лечение). Малоинвазивные методики (брахитерапии, применение
высокоинтенсивного сфокусированного уігьтразвука и криоде¬
струкции) в клинической практике используют значительно реже.
Их медленное внедрение связано с тем, что отсутствуют отдалён¬
ные 10- и 15-ЛЄТ1ГИЄ результаты эффективности этих методов по
сравнению с радикальЕГой простатэктомией.Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)Под динамическим наблюдением понимают регулярное обсле¬
дование бо;(ьного с отсрочиванием лечения до тех пор, пока не
возниюіет явных показаний к нему. Иногда показанием к лечению
служит тревожность, связанная со знанием диагноза. В таких слу¬
чаях прибегают к консервативному лечению (гормонотерапии или
симптоматической терапии при возникновении жалоб, вызванных
.местным ростом опухоли или метастазами). Однако такой подход
184 • ГЛАВА 4	допустим у пожилых болыгых с ожидаемой низкой (менее пяти
лет) продолжительностью жизни и не подходит для молодых муж¬
чин.Опухоли	(локализованный РПЖ)при выборе метода динамического наблюдения (отсроченного
лечения) основное значение придают степени дифференцировки
опухоли и ожидаемой продолжительности жизни. Прогноз при
низкодифференцированных опухолях очень неблагоприятный:
10-летняя выживаемость составляет 30-34%. Влияние степени
дифференцировки опухоли на прогноз подтверждено анализом
базы данных SEER Националыюго института рака (США). При
высокой, умеренной и низкой степени дифференцировки риск
смерти от опухоли в течение 10 лет составил соответственно 8, 24
и 57%. Чтобы не пропустить рост опухоли и снижение степени
дифференцировки, некоторые специалисты рекомендуют прово¬
дить обследование каждые 3-6 мес (УЗИ, определение уровня
ПСА и биопсию), особенно при высокой ожидаемой продо;[жи-
тельности жизни.Альбертсен и соавт. (1998) изучали влияние степени диффе¬
ренцировки на прогноз, используя индекс Глисона. Риск смерти
был очень высоким при индексе 7—Ш, промежугочным — при
индексе 6 и низким — при индексе 2—5 (табл. 4-3). Кроме того,
это исследование гюказало, что при индексе Глисона около 6-10
риск смерти от опухоли 1ЮСТ0ЯНН0 возрастает в течение 15 лет от
начала наблюдения.Таблица 4-3. Риск смерти при локализованном раке предстательной железы в течение 15 летИндекс ГлисонаРиск смерти, %Летальность, %2^4-7856-1114618-3044742-70768-1060-8793Публикаций об изменении уровня ПСА при отсутствии лечения
сравнительно мaJЮ. Показано, что ири содержании ПСА менее
3 нг/мл опухоль не угрожает жизни в течение 10 лет, однако дина¬
мика изменения уровня ПСА слабо отражает риск прогрессирова¬
ния болезни.Таким образом, динамическое наблюдение при локализованном
процессе в ряде случаев увеличивает риск прогрессирования. Если
ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, то риск
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »185смерти от опухоли при отсутствии радикального лечения возрас¬
тает. Длительное наблюдение при высоко- и умереннодифферен-
цированных опухолях подтвердило более высокий риск смерти у
больных, проживших более 15 лет. Рандомизированное исследова¬
ние показало достоверное снижение риска смерти при проведении
простатэктомии по сравнению с динамическим наблюдением.Риск смерти зависит от возраста, в котором был поставлен
диагноз, поскольку нужно учитывать возможную смерть от сопут-
ствуюпшх заболеваний; летальность же показывает, каким бы был
этот риск при отсутствии других причин смерти-По данным ра1Шомизированного исследования, проводимого
в течение 15 лет, выживаемость у больных с локализованными
опухолями (без учета уровня ПСА) увеличивалась при проведении
немедленной гормонотерапии.Tз_4N^_дM„ (местпориспространёнпый РПЖ)Целесообразность динамического наблюдения при местнора-
спространс1пюм РПЖ изу^тена недостаточно. Большинству боль¬
ных при прогрессировании процесса показана гормонотерапия.
Некоторые ранние исследования показали, что орхиэктомию
М0Ж1Ю отложить до возникновс1ШЯ метастазов. Однако круп¬
ное рандомизированное исследование обнаружило увеличение
выживаемости при немехьтсшюй гормогютерапии по сравнению
с отсроченной. Увеличение времени до начала прогрессирования
при местнораспространённых опухолях показало назначение бика-
лутамида (по 150 мг/сут).Метастазирующие опухолиЕсли больной не соглашается на ттроведение гормонотерапии,
го динамическое наблюдение допустимо лишь при бессимптомном
течении заболеваьЕия. С учетом медианы выживаемости около двух
лет бессимптомный период (при отсутствии лечения) очень коро¬
ток. Возможны тяжёлые осложнения (патологические переломы,
сдавление спинного мозга), лет<шьный исход.Клинические рекомендации по динамическому наблюдению
Показания: высоко- и умереннодифференцированные опухо¬
ли Т; —Динамическое наблюдение возможно при согласии
больного, регулярном обследовании (ПСА, УЗИ, биопсия) и ожи¬
даемой продолжительности жизни более 5—10 лет. Обязательна
полная информированность пациента и его родственников отно-
сителыю прогноза этого лечебного гюдхода и других терапевтиче¬
ских методов.
186 • ГЛАВАРадикальная простатэктомияРадикальная простатэктомия (РПЭ) — удаление предстательной
железы и семенных пузырьков позадилобковым или промеж¬
ностным доступом. Всё большее распространение приобретает
лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая
простатэктомия. Использование малоинвазивных методик проста¬
тэктомии позволяет раньше активизировать больного и сократить
срок госпитализации.РПЭ впервые была выполнена в 1866 г., а в начале XX в. при
её выполнении был применён промежностный доступ. Позже был
предложен позадилобковый доступ. В 1982 г. была описана ана¬
томия венозного сплетения и сосудисто-нервных пучков предста¬
тельной железы, что позволило значительно снизить кровопотерю,
риск импотенции и недержания мочи.Простатэктомия — единственный метод лечения, показавший
в рандомизированном испытании снижение риска смерти от опу¬
холи по сравнению с динамическим наблюдением. Основное её
преимуп;ество — возможность полного излечения от основного
заболевания. При выполнении опытным врачом операция сопря¬
жена с минимальным риском осложнений и даёт высокие шансы
на выздоровление. Однако следует учитывать, что РПЭ — сложная
операция с очень длительной <<кривой обучения».Позадилобковый доступ используют чаш:е, так как он позволяет
удалить тазовые лимфатические уз/гы. Учитывая анатомические
особенности фасциального покрова железы (истончение в перед¬
них отделах), при промежностном доступе велика возможность
сохранения опухолевых клеток в зоне резекции. Вероятно, при
промежностной простатэктомии и лапароскопической лимфаде¬
нэктомии осложнения возникают реже, чем при операции с поза¬
дилобковым доступом. В последние годы некоторые европейские
центры освоили лапароскопическую простатэктомию. Несмотря
на то что данные об отдалённых результатах ещё не получены,
этот метод приобретает популярность. Преимущества и недостатки
позадилонной РПЭ отражены в табл. 4-4.Таблица 4-4. Преимущества и недостатки позадилонной радикальной простатэктомииПреимуществаНедостаткиОтличные отдалённые результаты выживаемостиРиск послеоперационной смертности
и осложненийРаннее обнаружение рецидива по уровню ПСА и
возможность проведения других методов лечения
(облучение, Н1Ри, гормональная терапия)Госпитализация, временная
н етрудоспособность
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «187Окончание табл. 4-4Точность определения стадии и прогнозаРиск неполного удаления органа
{положительный хирургический край)Возможность одновременного выполнения
лимфаденэктомииРиск постоянного недержания мочи или
эректильной дисфункцииКупирование осложненийВидимый кожный рубец, возможность
развития послеоперационной грыжипри локализованной опухоли и ожидаемой продолжительно¬
сти жизни около 10 лет и более, целью операции (независимо от
доступа) должно быть излечение. В случае отказа от лечения риск
смерти от основного заболевания в течение 10 лет составляет 85%.
Возраст больного не может быть абсолютным противопоказанием
к операции, однако с увеличением возраста растёт число сопут¬
ствующих заболеваний, поэтому после 70 лет риск смерти непо¬
средственно от локализованного РПЖ заметно снижен.Важная проблема — сохранение потенции после операции.
Задача уролога — оценка степени риска и необходимости сохра¬
нения сосудисто-нервных пучков, ответственных за эректильную
функцию. Нервосберегающая операция показана ограниченному
числу пациентов, удовлетворяющих следующим требованиям до
операции: изначально сохранённая потенция и либидо, низкий
онкологический риск (уровень ПСА менее 10 нг/мл, индекс
Глисона — более 6). В противном случае высок риск местного
рецидива. При высоком онкологическом риске таким больным
показана послеоперационная дистанционная лучевая терапия,
поэтому сохранение сосудисто-нервных пучков нецелесообразно.
Для возобновления половой жизни после операции возможно
применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силде¬
нафил, тадалафил), применение интракавернозных инъекций
(алпростадил), вакуумэректоров. При полной утрате функции воз¬
можно протезирование полового члена. Если больной настаивает
на сохранении сосудисто-нервных пучков, необходимо информи¬
ровать его о сроках восстановления потенции (6~36 мес), риске
развития болезни Пейрони при неполной ригидности полового
члена и возможности полной утраты эректильной функции.
Предоперационная подготовка. Накануне операции ограничивают
приём жидкос'ги, утром перед операцией выполняют очиститель¬
ную каизму. За 1 ч до операции показано однократное введение
антибиотиков (фторхинолоны или цефалоспорины 1П-1У поколе¬
ния). Операцию можно проводить под эпидуральной анестезией
188 • ГЛАВА 4	ИЛИ энлотрахеальным наркозо\т. Обязательное условие — ком¬
прессионное бинтование нижних конечностей для профилактики
тромбоэмболических осложнений.Основные этапы позадилонной РПЭ:•	Тазовая лимфаденэктомия.•	Рассечение внутритазовой фасции.•	Пересечение лопо-простатических связок (можно после про¬
шивания дорсального венозного комплекса — ДВК),•	Прошивание, лигирование и пересечение ДВК.•	Пересечение уретры.•	Выделение предстательной железы, семенных пузырьков
и семявыносяцщх протоков.•	Отсечение предстательной железы от мочевого пузыря.•	Реконструкция шейки мочевого пузыря.•	Наложение анастомоза между мочевым пузырем и уретрой.•	Дренирование околопузырного пространства.Длительность операции составляет 2—3 ч. Больных активизиру¬
ют на следующий день после операции. Дренажи удаляют по мере
уменьшения раневого отделяемого (менее 10 мл). Уретральный
катетер удаляют на 8—12-е сутки. Для восстановления по;пю-
го удержания мочи рекомегщуют гимнастику Кегеля. В раннем
послеоперационном периоде в случае подкапывания мочи исполь¬
зуют' впитывающие прокладки. Контроль уровня ПСА осущест¬
вляют каждые 3 мес после операции.Морфологическое исследование макронрепаратаПолноценное исследование удалёшюго при РПЭ органа требует
большого количества блоков, что приводит к значительным эконо¬
мическим затратам. Однако несоблюдение протокола исследования
значительно затрудняет уточнение стадии заболевания и решение
вопроса о тактике дальнейшего лечения. Описание макропрепа¬
рата должно содержать следующие сведения: описание удалённо¬
го органа или ткани, массу (г), размеры (см) и число образцов,
описание опухолевого узла (локализация, размер, вид, край),
В гистологическом заключении обязателыю нужно указывать:
гистологический тип, степень дифференцировки по Глисону, сте¬
пень распространения опухоли, лимфатическую и венозную инва¬
зию, поражение семенных пузырьков и лимфатических узлов.Экстрапростатическое распространение — прорастание опухоли
в прилежащие нежелезистые ткани. Критерии распространения
РПЖ за капсулу железы основаны на обнаружении компонен¬
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 189тов, образующих вт^еорганиый очаг опухоли: опухолевые клетки
в жировой ткани, передтюй группе мышц, карцинома в перинев-
ральных пространствах сосудисто-тгервных пучков. Обтьём пораже¬
ния (имеет важное прогностическое значение) может бы1ъ фокальным
(несколько очагов опухоли вне предстательной железы) и диффузным
(все осталышю случаи). Удаление семенных пузьфьков, несмотря
на данные предоперационного обследования, проводят в полном
объёме, что связано с механизмом распространения onyxojm. Оно
может происходить путём непосредственного прорастания вверх,
в комтыекс семенных пузырьков, путём распространения из осно¬
вания железы или окружающей жировой клетчатки, изолированно
в виде одиночного метастаза без связи с первичным очагом.Опухоли Т,^ 2^ (локализованный РПЖ)При опухоли с индексом Глисона 2—4 риск прогрессирова¬
ния без лечения сосгавляеч’ 5% при наблюдении в течение 5 лет,
но через 10—13 лет он достигает 50%. Таким образом, у больных
с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более этот
риск достаточно велик. В то же время большинство опухолей Т,^
прогрессируют в течение 5 лет и требуют радикального лечения.
Именно поэтому для диагностики опухолей Т,^ и Т,^ рекомендова¬
на биог(сия предстательной железы через 3 мес. При опухолях Т,^ и
ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет показана про-
статэктомия. После обширной трансуретральной резекции выпол¬
нение радикальной простатэктомии технически более трудно.Наиболее часто диагностируют опухоль Tj^. В каждом случае
предсказать клиническую значимость опухоли сложно. По дан¬
ным большинства работ, опухоли Т,^ обычно требуют лечения, так
как около трети из них имеют местнораспространённый характер.
Долл клинически не значимых опухолей составляет 11—16%. При
увеличении числа биоптатов этот показатель может возрастать,
хотя взятие 12 биоптатов обычно его Tie гювышает.Дисплазию предстательной железы не считают показанием
к лечению, однако через 5 лет рак обнаруживают у 30% больных
с тяжёлой дисплазией, а через 10 лет — у 80%. Лёгкая степень
дисплазии также опасна: риск рака при последующих биопсиях
сопоставим с таковым при тяжёлой дисплазии. Тем не менее при
отсутствии рака выполнение радикальной простатэктомии не
рекомендовано, так как дисплазия может быть обратимой.Важно определить, при каких опухолях Tj^ можно избежать про¬
статэктомии. Предсказать значимость опухоли позволяют данные
190 • ГЛАВА 4биопсии и уровень свободного ПСА, большую помощь могут ока¬
зать номограммы Партина. Некоторые врачи предпочитают ори¬
ентироваться на результаты биопсии: если рак обнаружен лишь в
одном или единичных биоптатах и занимает небольшую часть био¬
птата, опухоль, скорее всего, клинически не значима (особенно
при низком индексе Глисона). В некоторых таких случаях оправ¬
дано динамическое наблюдение. Однако обычно при опухолях
следует рекомендовать простатэктомию, так как большинство этих
опухолей клинически значимо.Радикальная простатэктомия — один из стандартных методов
лечения опухолей Т, при ожидаемой продолжительности жизни
более 10 лет. Если при морфологическом исследовании опухоль
ограничена предстательной железой, то прогноз благоприятен
даже при низкой степее1и дифференцировки (хотя обычно такие
опухоли выходят за пределы железы). При высокой степени диф¬
ференцировки возможно и динамическое наблюдение, но нужно
помнить, что биопсия часто занижает индекс Глисона.Опухоли как правило, прогрессируют. Без лечения медиа¬
на времени до прогрессирования составляет 6—10 лет. Даже при
опухолях риск прогрессирования в течение 5 лет составляет
35-55%, поэтому при ожидаемой продолжительности жизни около10	лет и более показана простатэктомия. При опухолях риск
прогрессирования превышает 70%. Необходимость операции под¬
тверждает сравнение простатэктомии с динамическим наблюдени¬
ем (больщинство больных в этом исследовании имели опухоли Т^).
У относительно молодых больных простатэктомия оптимальный
метод лечения, однако у пожилых пациентов с тяжёлыми сопут¬
ствующими заболеваниями лу^ште применять лучевую терапию.Опыт хирурга и соблюдение техники операции способны улуч¬
шить результаты хирургического лечения рака предстательной
железы.Опухоли Тз (местнораспространённый РПЖ)Доля местаораспространённых опухолей в настоящее время
гюстепенно снижается (раньше их было не менее 50%), но опти¬
мальная тактика при их обнаружении по-прежнему вызывает дис¬
куссию. Простатэктомия часто не позволяет полностью удалить
опухоль, что резко повышает риск местного рецидива. Кроме
того, операционные осложнения при простатэктомии возникают
чаще, чем при локализованных опухолях. У большинства боль¬
ных возникают метастазы в лимфатические узлы и отдалённые
РАК ПРЕДСТАТЕЛЫЮЙ ЖСЛЕЗЫ «191метастазы. Таким образом, операцию при опухолях Т3 обычно не
рекомендуют.Всё чаще используют сочетание гормонотерапии и облучения,
хотя не доказано, что такая тактика лучше, чем выполнение про¬
статэктомии. Рандомизированное исследование показало преиму¬
щество комбинированного лечения перед изолированным приме¬
нением лучевой терапии, но хирургической контрольной группы в
этом исследовании не было. Оценку результатов простатэктомии
затрудняет также частое назначение сопутствующей адъювантной
лучевой терапии и немедленной или отсроченной гормонотера¬
пии.Около 15% опухолей, клинически расцененных как Т,, на опе¬
рации оказывались локализованными (рТ^), и лишь 8% — распро¬
странёнными (рТ^). В первом случае прогноз благоприятный, но
у большинства больных с опухолями рТз^ были отмечены ранние
рецидивы.Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет (нулевой уровень
ПСА) при опухолях Г3 составляет около 20%. Прогноз зависит от
индекса Глисона. При гистологическом исследовании удалённой
простаты чаще обнаруж^шают умеренно- и низкодифференциро¬
ванные клетки. Помимо степени дифференцировки клеток к дру¬
гим независимым неблагоприятным факторам прогноза относят
инвазию семенных пузырьков, метастазирование в лимфатические
узлы, обнаружение опухолевых клеток в крае резекции и высокий
уровень ПСА (более 25 нг/мл).При опухолях Т3У и содержании ПСА менее 10 нг/мл 5-летн5ш
безрецидивная выживаемость обычно превышает 60%. Таким
образом, операция может помочь не только тем больным, у кото¬
рых клиническая стадия была завышена, но и при истинной Т33.
Неэффективно выполнение операции больным с метастазами в
лимфатические узлы и инвазией семенных пузырьков. Для обнару¬
жения этих данных используют номограммы Партина. Кроме того,
оценить состояние лимфатических узлов и семенных пузырьков
помогает МРТ.Операции по поводу опухолей Т3 требуют высокой квалифика¬
ции хирурга, что позволяет снизить риск осложнений и улучшить
функциональные результаты.Метастазирование в лимфатические узлыЛимфаденэктомию можно не выполнять при низком онколо¬
гическом риске, одгшко её выполнение позволяет более точно
182 • ГЛАВА 4установить стадию заболевания и обнаружить микромстаста-
зирование. Метастазы в лимфатических узлах — предвестники
огдалёгп1ых метастазов. После операции у таких больных обыч1го
возникает рецидив. Значение исследования свежезамороженных
срезов лимфатических узлов (/гогеп-зесиоп) во время операции
чётко не определено, но большинство урологов стремятся к
вьшолне11ию расширегпюй лимфодиссекпии, отказываются от
простатэктомии при выраженном увеличении лимфатических
узлов (обычно это диссемипир0ва1п1ыс опухоли, подлежащие
лишь гормонотерапии) и прекращают операцию, если срочное
гистологическое исследование обнаружило метастазирование.
Замечено, что плановое исследование удалённых лимфатических
узлов может помочь обнаружить микрометасгазы. При единич¬
ных метастазах в лимфатические узлы или микрометастазах риск
рецидива ниже, В случае метастазов в удалённые лимфатические
узлы возможна адъювантная гормонотерапия, но, поскольку о}1а
сопряжена с побочными дейсгвпями, иногда можно ограничить¬
ся наблюдением, отложив гормонотерапию до момента повыше¬
ние уровня ПСА.Некоторые хирурги всегда проводят расширенную тазовую
лимфаденэктомию (включая, кроме запирателышгх, наружные и
внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы),
однако такой подход требует рандомизироваггных исследований.
В последние годы лимфаденэктомии всё чаще придают не только
диагностическое, но и лечебное значение.Отдалённые результатыВ дальнейшем наблюдении за онкологическими больными
большое значение имеют патологическая стадия (рТ) с указанием
чистоты хирургического края, послеоперационный уровень ПСА
(биохимический рецидив), местный рецидив, метастазирова-
ние, раково-специфическая выживаемость, общая выживаемость.
Безрецидивпое течение заболевания зависит от клинических и
патоморфологических данных. К независимым прогностическим
факторам относят клиническую сталию, градацию гю Глисону
и уровень ПСА. Дополнительные факторы: прорастание кап¬
сулы (экстракапсулярпая экстензия), периневральная и/или
лимфоваскулярная инвазия, поражение лимфатических узлов и
семенных пузырьков. Отдалённые результаты РПЭ представлены
в табл. 4-5.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *193Таблица 4-5. Отдалённые результаты радикальной простатэктомииАвторыЧислобальныхГодСреднийвозрастВремянаблюдений(мес)Клини¬ческаястадияБезрецидивное течение, %5 лет 10 лет 15 петWalsti'24041982-199958 ±676т,-т.7466Calalona"*347819S3-200361 ±765ТгТз8068* Пациенты с адъювантной лучевой терапией исключены из исследования (Walsh).” Пациенты с адъювантной лучевой терапией включены в исследование (Catalona).ОсложненияОбщий уровень осложнений после позадилонной радикальной
простатэктомии (при достаточном опыте хирурга) составляет менее
10%. Среди ранних осложнений возможны кровотечение, повреж¬
дение прямой КИП1КИ, мочеточников, запирательных нервов,
несостоятельность анастомоза, пузырно-иря.мокишечный свищ,
тромбоэмболические осложнения, патология сердечно-сосудистой
системы, восходящая мочевая инфекция, лимфоцеле, несостоя¬
тельность послеоперационной раны. Среди поздних осложнений
отмечают эрекгильную дисфункцию, недержание мочи, стриктуры
уретры или анастомоза, паховые грыжи (табл. 4-6).Таблица 4-6. Осложнения радикальной простатэктомииОсложненияРиск, %Летальность0-2,1Тяжёлое кровотечение1-11Повреждение прямой кишки0-5,4Тромбоз глубоких вен таза0-8,3Тромбоэмболия легочной артерии0,8-7.7Лимфоцеле1-3Пузырно-прямокишечный свищ0,3-15,4Стрессовое [1едержание мочи4-50Тональное недержание мочи0-15,4Эректильная дисфункция29-100Стриктура анастомоза0,5-14.6Стриктура уретры0-0,7Паховая грыжа0-2,5Тщательное соблюдение показаний к оперативгюму вмеша¬
тельству снижает риск послеоперационной летальности до 0,5%.
194 ■ ГЛАВА 4	Обычно объём кровопотери не превышает 1 л. Нечастым, но
Т51жёлым ослож11ением считают повреждение мочеточника. При
незначительном дефекте возможно ушивание раны и дренирова¬
ние катетером (стентом). При более протяжённых повреждениях
или пересечении мочеточника показана уретероцистонеостомия.
Незначительный дефект прямой кишки также можно ушить двух¬
рядным швом после девульсии ануса. Anus preater naturalis накла¬
дывают при выраженном дефекте тт ранее проводимой лучевой
терапир!.Функция удержания мочи восстанашшвастся быстрее, чем эрек¬
тильная. Около половины больных сразу после операции удержи¬
вают мочу, у остальных восстановление происходит в течение года.
Продолжительность и выраженность недержания мочи напрямую
зависит от возраста пациента. 95% больных моложе 50 лет почти
сразу способны удерживать мочу, а 85% больных в возрасте старше
75 лет страдают недержанием разной степени выражеьпюсти. При
тотальном недержании мочи показано установление искусственного
сфинктера. Эректильная дисфункция (импотенция) ранее возника¬
ла почти у всех больных. На pafniMX стадиях возможно выполнение
операции по сохранению кавернозных нервов, однако она способ¬
ствует повышению риска местного рецидива и не рекомендова¬
на при низкодиффере1Щированных опухолях, инвазии верхушки
предстательной железы и при пальпируемых опухолях. Хорошие
результаты даёт также одностороннее сохранение кавернозного
нерва. Снизить риск импотенции помогают инъекции алпростадила
в пещеристые тела в раннем послеоперационном периоде.Клинические рекомендации по вьшолнению радикальной проста¬
тэктомииПоказания:•	стадия T,^2N^_gMy при ожидаемой продолжительности жизни
свыше 10 лет;•	опухоли Т,у при очень большой (более 15 лет) ожидаемой про¬
должительности жизни;•	опухоли Tj.^ при индексе Глисона более 8 и уровне ПСА более
20 нг/мл.В стадии Т,_2 не рекомендовано назначение 3-месячного курса
неоадъювантной терапии.Сохранение кавернозных нервов возможно только при низком
онкологическом риске (Т,^, индекс Глисона менее 7, уровень ПСА
менее 10 нг/мл).
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «195В стадии возможно выполнение простатэктомии с односто¬
ронним сохранением кавернозного нерва.Целесообразность простатэктомии при высоком риске отдалён¬
ного метастазирования, при метастазировании в лимфатические
узлы, а также в сочетании с длительной гормонотерапией и адъю¬
вантной лучевой терапией изучена недостаточно.Неоадъювантная гормонотерапияРак предстательной железы — андрогензависимая опухоль,
гюэтому неоадъювантная гормонотерапия представляет большой
интерес. Попытка уменьшить размеры опухоли с помощью орхи-
эктомии перед простатэктомией впервые бьша описана еще в
1944 г. При опухолях Т^-Тз гормонотерапия позволяет уменьшить
размеры опухоли и снизить уровень ПСА,При неоадъювантной гормонотерапии отмечено достоверное
уменьшение частоты обнаружения опухолевых клеток в крае
резекции по сравнению с таковой после операций с предше¬
ствующим коротким (1,5—4 мес) курсом гормонотерапии; без¬
рецидивная выживаемость в обоих случаях одинакова. Однако
крупных исследований, оценивающих общую выживаемость, не
проводили-По некоторым данным» гормонотерапия несколько усложняет
оперативное пособие, хотя и не увеличивает время операции,
кровопотерю и потребность в переливании крови. Надежды на
высокую эффективность более длителыюй гормонотерапии также
не оправданы: 8-месячный курс не показал преимуществ перед
3-месячным курсом лечения.Для разработки схем неоадъювантной гормонотерапии (и, воз¬
можно, химиотерапии) при локализованных и местнораспростра¬
нённых опухолях необходимы дальнейшие исследования. В насто¬
ящее время рекомендовать её в качестве стандартной подготовки
к простатэктомии нельзя.Лучевая терапияДанных сравнительных исследований эффективности лучевой
терапии (дистанционной или контактной) и простатэктомии
при локализованном РПЖ до настоящего времени не получено.
Считают, что отдалённые результаты лучевой терапии такие же,
как при оперативном лечении, и качество жизни при этом не
страдает. С 1990 г. возможности лучевой терапии расширены бла¬
годаря внедрению методики контактного облучения и объёмного
196 • ГЛАВА 4планирования. В последние годы в специа1гизироваппых центрах
всё чаще применяют модуляцию интенсивности облу^тения.В выборе тактики лечения принимают участие хирург и радио¬
лог. Следует учитывать стадию заболевания, индекс Глисона,
уровень ПСА, ожидаемую продолжительность жиз^щ, а также
побочные эффекты ;1ечения. Больному следует сообщить всю
информацию о диагнозе и возмож110стях лечения. Окончательное
решение принимает боль1Юй. Как и при вьшо;п1ении радикальной
простатэктомии индекс Глисона считают наиважнейшим прогно¬
стическим фактором.Методика облученияОбъёмное планирование полей облучения проводят на основе
КТ, ВЬШ0ЛНе]ПЮЙ в том положении, в котором больного будут
облучать. Выделяют клинический объём (объём опухоли), который
вместе с окружающими здоровыми тканями составляет терапев¬
тический объём. Многолепестковые коллиматоры автоматически
придают полю облучения нужную форму. Визуализация полей
облучения позволяет в режиме реального времени сопоставлять
фактические поля с симуляционными и исправлять отклонения,
превышающие 5 мм. Объёмное планирование помогает ]ювысить
дозу и, соответственно, эффективность облучения, не увеличи¬
вая риск возникновения осложнений. Модуляция интенсивности
обл^^ения возможна на линейном ускорителе, оснащённом совре¬
менным м1Юголепестковым коллиматором и специальной про-
1раммой: движение створок коллиматора равномерно распределяет
дозу в поле облучения, создавая вогнутые изодозные кривые.
Лучевую терапию (независимо от методики) планируют и прово¬
дят врач-радиолог, дозиметрист, инженер-физик и программист.Лучевая терапия при опухолях T,_2^.N^JMзДля больных низкого онкологического риска (Т|.,_2,,, индекс
Глисона менее 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл) при дистанцион¬
ном облучении доза составляет 70—72 Гр, её повышение уже не
улучшает результаты.При умеренном риске (Тз^, уровень ПСА — 10—20 т/мл или
индекс Глисона — 7) повышение дозы до 76—81 Гр заметно улуч¬
шает 5-лет1пою безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых
поздних лучевых реакций. Рандомизированные испытания показа¬
ли, что в группе умеренного риска оправдано повышение дозы
облучения. В одном из исследований сравнивали действие дозы 70
и 78 Гр (соответственно при обычном и объемном планировании)
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 197У 305 больных с опухолями Т,_з и уровне ПСА более 10 нг/мл.
При медиане времени наблюдения 40 мес 5-летняя безрецидив¬
ная выживаемость составила соответственно 48 и 75%. В другое
испьпание были включены 393 больных с опухолями (в 75%
наблюдений индекс Глисона был мепее 6, уровень ПСА — менее
15 нг/мл). В первой группе больным проводили облучение пред¬
стательной железы протонным пучком в дозе 19,8 изоГр с после¬
дующим облучением болыие го объёма железы в дозе 50,4 Гр. Во
второй группе доза облучения протонным пучком была увеличена
до 28,8 изоГр. При медиане времени наблюдения 4 года 5-летняя
безрецидивная выживаемость в первой группе была достоверно
выше, чем во второй. Оптимальная доза пока не определена, но
для повседневной практики можно рекомендовать дозу 78 Гр.В группе высокого риска (Т,^, индекс Глисона более 7 или уро¬
вень ПСА более 20 нг/мл) повышение дозы облу^гения увеличивает
безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за
пределами мaJЮГ0 таза. По данным раЕщомизированного испыта¬
ния, вюгючившего 206 больных (содержание ПСА 10—40 нг/мл,
индекс Глисона — не менее 7 или выход опухоли за капсулу;
медиана времени наблюдения — 4,5 года), присоединение в тече¬
ние 6 мес гормонотерапии к лучевой терапии с объёмным планиро¬
ванием достоверно повышает выживаемость, снижает риск смерти
от опухоли и продлевает время до начала гормонотерапии.Адъювантная лучевая терапия при опухоляхПрименение адъювантной лучевой терапии более успепшо
у пациентов с признаками экстракапсулярного прорастания или с
положительным хирургическим краем, чем у больных с инвазией
в семенные пузырьки или лимфогенным метастазированием. Если
опухоль выходит за капсулу предстателыюй железы (рТ^), риск
местного рецидива достигает 10—50%. Как упоминалось выше,
риск зависит от уровня ПСА, индекса Глисона, а также наличия
опухолевых клеток в крае резекции. Больные хорошо переносят
адъювантную лучев^по терапию; вознию4овение тяжёлых осложне¬
ний со стороны мочевых путей возможно в 3,5% случаев; недержа¬
ние мочи и стриктуры в зоне анастомоза возникают не чаще, чем
без облучения. Пятилетняя безрецидивная выживае.мость состав¬
ляет 72,2% (в контрольной группе — 51,8%),Если через 1 мес после операции уровень ПСА ниже 0,1 нг/мл
и обнаружено прорастание капсулы или семенных пузырьков
(рТ^Ыу), опухолевые клетки в крае резекции, показана адъювант-
198 • ГЛАВА 4	пая лучевая терапия. Её начинают сразу после нормализации
мочеиспускания и заживления раны (через 3—4 нед). Друх'ой вари¬
ант — динамическое наблюдение в сочетании с облучением (при
уровне ПСА более 0,5 нг/мл), поскольку при содержании ПСА
более [ нг/мл эффективность лучевой терапии достоверно падает.
Доза облучения на ложе удалённой простаты должна составлять не
менее 64 Гр. Обычно лучевую терапию проводят непосредственно
после оггерации.Лучевая терапия при опухолях	иК сожалению, несмотря на успехи ранней диагностики, такие
опухоли в России наблюдают чаще, чем в развитых странах. Ввиду
высокого риска микрометастазования в поле облучения нужно
включать не только увеличенные (N,), но и внешне неизменённые
тазовые лимфатические узлы (N„). Изолированное применение
лучевой терапии в таких случаях малоэффективно, поэтому, учи-
тъшая гормонозависимый характер РПЖ, её сочетают с гормоно¬
терапией.Множество исследований подтверждает преимущество комби¬
нированного лечения: снижение риска отдалённого метастазиро¬
вания (за счёт уничтожения микрометастазов), усиление действия
на первичную опухоль — потенциальный источник новых метаста¬
зов (путём усиления апоптоза на фоне облучения).Профилактическое облучение тазовых лимфатических узловМетастазирование в тазовые лимфатические узлы ухудшает
прогноз, однако рандомизированные испытания, проведённые в
1970—80-е гг., не подтвердили эффективность их профилактиче¬
ского облучения. Лучевое воздействие па лимфатические узлы не
влияет lia риск возникновения местного рецидива и выживаемость.
Оценить риск метастазирования в лимфатические узлы позволяют
номограммы Партина и специальная формула:риск метастазов (%) = 2/3 ПСА + (индекс Глисона 6) х 10.Возможна также биопсия лимфатических узлов во время лапа¬
роскопии или лапаротомии.Модуляция интенсивности облученияМодуляция интенсивности облучения позволяет повышать
дозу до 80 Гр при равномерном распределении в опухоли и без
дополнительного повреждения здоровых тканей. Наибольший
опыт использования модуляции имеет Онкологический центр
Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке: в 1996-2001 гг. 772 больных
получили здесь лучевую терапию в дозе 81-86,4 Гр. При медиане
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *199времени наблюдения 2 года (6—60 мес) риск развития среднетяжё¬
лого лучевого проктита составил 4%, цистита — 15%; трёхлетняя
безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высо¬
кого риска — соответствещю 92, 86 и 81%. Метод позволяет уве¬
личивать фракции облучения, тем самым сокращая сроки лечения
(например, 70 Гр подводят 28 фракциями по 2,5 Гр за 5,5 нед).Осложнения лучевой терапииВероятнос'гь развития постлучевых осложнений зависит от
выбранной дозы, техники облучения, объёма облучаемых тка¬
ней и толерантности (радиочувствительности) подвергаемых
облучению здоровых тканей. Обычно отмечают острые побочные
реакции (во время 3-месячного облучения) и поздние лучевые
осложнения (возникают в сроки от 1 мес до года после облуче¬
ния). Острые реакции (проктит, диарея, кровотечение, дизуриче¬
ские расстройства) проходят в течение 2—6 нед после окончания
облучения.Перед началом облучения больным обязательно сообщаюто	риске возникновения поздних лучевых осложнений со стороны
мочевых путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также об
эректильной дисфункции, в испытании Европейской организации
по исследованию и лечению опухолей (ЕОКТС), проведённом в
1987—1995 гг., 415 больных (из них 90% — с опухолями Тз_^) полу¬
чали лучевую терапию в дозе 70 Гр; поздние осложнения были
отмечены у 377 больных (91%). Осложнения средней тяжести
(изменения со стороны мочевых путей и ЖКТ; лимфостаз в ниж¬
них конечностях) были отмечены у 86 больных (23%); у 72 больных
они были умеренными, у 10 — тяжёлыми и у 4 больных (1%) —
смертельными, в целом, несмотря на указанные летальные исхо¬
ды, тяжёлые поздние осложнения возникали редко — менее чем
у 5% больных.По данным опроса больных, лучевая терапия с объёмным
планированием и модуляцией интенсивности реже вызывает
импотенцию, чем оперативное лечение. Недавно проведённый
метаанализ показал, что вероятность сохранения эрекции через
один год после дистанционной лучевой терапии, простатэктомии с
сохранением кавернозных нервов и стандартной онератщи состав¬
ляет соответственно 55, 34 и 25%. При анализе исследований с
периодом наблюдения более двух лет эти показатели снизились до
52, 25 и 25% соответственно, т.е. разрыв между лучевой терапией
и операцией увеличился.
200 • ГЛАВА 4Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)Брахитерапия (контактное облучение) — безопасный и надёж¬
ный метод лечения, требующий госпитализации больного менее
чем на 2 суг. Обычно его применяют при опухолях	индексеГлисона менее 6, уровне ПСА менее 10 нг/мл, объеме предста¬
тельной железы менее 50 см-'^ и минимальных нарущениях мочеи¬
спускания.Методика проведенияПоложение больного — на спине с приподнятыми и разведён¬
ными ногами. Обезболивание — общая или спитюмозговая ане¬
стезия. Введение ультразвукового датчика ~ через прямую кишку.
Процедура требует высокой квалификации всей бригады (хирург
устанавливает иглы в предстательной железе, инженер-физик
проводит дозиметрию в режиме реального времени, радиолог вво¬
дит гранулы с изотопом). Для постоянной имплантации обычно
используют йод-125, при менее дифференцированных опухолях
применяют па^'1ладий-103. С их помощью к опухоли подводят дозу
около 160 и 120 Гр соответственно. Данных об использовании
брахитерапии при индексе Глисона 7 недостаточно, но по дан¬
ным лигературы, выживаемость при индексе Глисона 4 + 3 была
не хуже, чем нри индексе 3+4. В груштах умеренного и высокого
риска возможно сочетание брахитерапии с дистанционным облу¬
чением или неоадъювантной гормонотерапией. Кроме того, воз¬
можно проведение нескольких сеансов внутритканевого введения
изотопов иридия-192, который позволяет быстро подвести нужную
лозу (12—20 Гр за 2—4 фракции) в сочетании с дистанционным
облучением в дозе 45 Гр.По данным исследования, проведённого в 1990—1998 гг.
Юшвлендской клиникой и Онкологическим центром им. Слоуна-
Кеттеринга (США), при опухолях риск рецидива через 5 лет
после выполнения простатэктомии, дистанционной, брахитерапии
(более 72 Гр) и сочетанной лучевой терапии примерно одинаков.Неоадъювантная гормоио1'ерапия при лучевой терапииИспытание КТОС 86-10, посвящённое изучению этого вопро¬
са, включало 471 больного с опухолями T2_4N^..дMц (Т, — 30%
больных, Тз_^ — 70%, — 91%). Гормонотерапию (флутамид по
250 мг внутрь 3 раза в суг; гозерелин по 3,6 мг подкожно каждые
4 нед) назначали в течение 2 мес до облучения и во время него.
Суммарная очаговая доза облучения (СОД) на малый таз состав¬
ляла 45 Гр, на предстательную железу — 20—25 Гр. Через 8 лет
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 201на фоне комбинированного лечения было отмечено увеличение
выживаемости без местного рецидива до 42 и 30% соотвегстве!!-
но, без повышения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) — до 24 и
10% и безрецидивная выживаемость — до 33 и 21%. При индексе
Глисона от 2 до 6 общая выживаемость возросла до 70 и 52% соот¬
ветственно.Одновременная и адъювантная гормонотерапияВ исследовании ЕОИТС-22863, куда вошли 415 больных с низ¬
кодифференцированными опухолями Т,_2 и опухолями Tз_^Ny^4Q,
этот метод лечения сравнивавши с изолированной лучевой терапи¬
ей (допускали гормонотерапию при рецидиве). Гормонотерапия
включала ципротерон® (за неделю до начала облучения по 50 мг
внутрь 3 раза в сут в течение 1 мес) и гозерелин (с первого дня
облучения по 3,6 мг подкожно каждые 4 нед в течение 3 лет).
СОД на ма.'[ый таз составляла 50 Гр и дополнительно на пред¬
стательную железу — 20 Гр. При медиане времени ^тaблюдeиия
66 мес 5-летняя обЩс1я (78 и 62% соответственно) и безрецидивная
(74 и 40%) вьокиваемость была выше на фоне комбинированного
лечения. Риск возникновения местного рецидива в течение 5 лет
составил соогветственно 1,7 и 16,4%, доля больных без рецидива
и с повышением уровня ПСА более 1,5 нг/мл — 81 и 43% соот¬
ветственно.Адъювантная гормонотерапияИспытание КТОС 85-31 охватывсшо 977 больных с опухолями4^0-1 ^0 ^ Р^з (после простатэктомии). В первой группе гор¬
монотерапию (гозерелин но 3,6 мг каждые 4 нед) проводили с
последней недели облучения до возникновения рецидива, во вто¬
рой ее начинали при рецидиве. В первой группе было 15% боль¬
ных после РПЭ, во второй — 29%, доля больных с морфологиче¬
ски подтвсрждсгшыми метастазами в лимфатические узлы (pN,)
составила соотаетсчъенно 14 и 26%. СОД на малый таз составляла
45 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20—25 Гр
(при опухолях р1'з СОД составляла 60—65 Гр), При медиане вре¬
мени наблюдення 7,3 года выживаемость была достоверно выше в
первой группе (5-летняя — 76 и 71%, 10-летняя — 53 и 38%). Из
173 больных с опухолями рН^ ко.мбинированное лечение получали
95 человек; 5-летняя выживаемость без увеличения уровня ПСА
(менее 1,5 нг/мл) у них была достоверно выше, чем при проведе¬
нии отсроченной гормонотерапии.
202 • ГЛАВА 4	Неоадъювантная, одновременная и адъювантная гормонотерапияИсследование КТОС 92-02, проведённое на 1554 больных,
сравнивало длительную гормонотерапию (2 мес до, во время
облучения и 2 года после него) с более коротким курсом (до и
во время облучения), при медиане времени наблюдения 5,8 года
в первой группе безрецидивная выживаемость была достоверно
выше. Пятилетняя выживаемость была одинаковой (80 и 78,5%),
но допо;шительный анализ показал её увеличение при индексе
Глисона 8-10 до 81 и 70,7% соответственно.Клинические рекомендации по лучевой терапии•	При опухолях низкого онкологического риска лучевая терапия
с объёмным планированием (с модуляцией интенсивности или
без) рекомевдована даже у молодых больных, отказывающихся
от операции.•	При опухолях умеренного онкологического риска оправдано
повышение сод.•	При опухолях высокого онкологического риска показан также
короткий курс гормонотерапии до и во время облучения.•	Брахитерапия показана нри низком онкологическом риске,
объёме предстательной железы менее 50 см^ без предшеству¬
ющей трансуре'фальной резекции, при минимальных наруше¬
ниях мочеиспускания.Адъювантная лучевая терапия при опухолях рТз^_^ЫцМ^, увеличи¬
вает безрецидивный период. Альтернативный подход — облучение
при рецидиве, по достижении уровня ПСА ]—1,5 нг/мл.При местнораспространённых опухолях выживаемость растёт
при сочеаании облучения с гормонотерапией в течение 2~-3 лет.
При опухолях Тзс~^з^х-о ^ И1щексе I лисона 2-6 достаточно корот¬
кого курса гормонотерапии (перед облучением и во время него).Малоинвазивные методы леченияЕщё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога ири
РПЖ была только билатсральная орхидэктомия. В начале 1990-х
гг. прошлого века в США и странах Европы значительно выросла
доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди
лиц пожилого и старческого возраста. Всё чаще на окончатель¬
ный выбор метода лечения влияло мнение больного. Пациенты
должны получать полную достоверную информацию о возможных
вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто
больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 203щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Это послу¬
жило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных
методик.В качестве а;(ьтернативы простатэктомии и лучевой терапии при
локализованном РПЖ были предложены крио- и ультразвуковая
деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации
Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция — в рекомен¬
дации Американской ассоциации урологов. Оба метода относят к
малоинвазивным вмешательствам и, теоретически не уступая опе¬
рации и облучению, сопряжены с меньшим риском осложнений.КриодеструкцияИзвестны следующие механизмы гибели клеток при заморажи¬
вании;•	дегидратация, связанная с денатурацией белка;•	разрыв ююточных мембран кристаллами льда;•	замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарущением
микроциркуляции и ишемией;•	апоптоз.Под контролем трансректального УЗИ в предстательную желе¬
зу вводят 12“ 15 игл Щ1Я охлаждения диаметром 17 О. На уровне
шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки
устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал
вводят нагреватель. Проводят два цикла заморозки и оттаивания
(температура в толще железы и в области сосудисто-нервных пуч¬
ков падает до -40 *С).Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онко¬
логическим риском. Объём железы 1ге должен превышать 40 см^
(в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки нод
лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень ПСА —
не более 20 нг/мл и индекс Глисона — не более 6. Поскольку дан¬
ных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет,
больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет
необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены
недостаточно.Говоря об эффективности различных новых методов лечения,
нужно помнить, что риск смерти от локализованного РПЖ в тече¬
ние 10 лет после простатэктомии составляет лишь 2,4%.Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содер¬
жания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использова¬
нии различной аппаратуры неодинаковы. Например, при исполь¬
204 • ГЛАВА 4	зовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных
5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкохх), средне¬
го и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если
рецидивом считать подъём уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76,
71 и 61% (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл).
Применение критериев Американскою общества лечебной радио¬
логии и онколоши (ASTRO), где рецидивом считают три последо¬
вательных повышения содержания ПСА, демонстрирует 7-летнюю
безрецидивную выживаемость у 92% больных.Криодеструкция с сохранением кавернозных нервов возможна
при замораживании той половины железы, которая поражена опу¬
холью.Нарушение эреюгии возникает примерно у 80% больных (неза¬
висимо от использованной методики). При использовании аппа¬
ратуры третьего поколения отторжение тканей возникает у 3%
больных, недержание мочи — у 4,4, задержка мочи — у 2, боль в
низу живота — у 1,4% больных. Риск развития мочевого свища не
превышает 0,2%. Примерно в 5% случаев возникает обструкция
мочеиспускательного канала, требующая трансуретральной резек¬
ции предстательной железы.По данным анкетирования, большинство функциональных
нарушений, вызванных криодеструкцией, проходит в течение года,
В следующие два года достоверных изменений уже не происходит.
Через три года после криодеструкции половую жизнь могут вести
37% больных.Криодеструкция возможна в группах низкого (Т,_з.^, и>1декс
Глисона менее 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл) и среднего риска
(Tjh, уровень ПСА 10—20 нг/мл или индекс Глисона 7). Объём
предстательной железы не должен превышать 40 см\Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе низкого
риска ниже, чем после выполнения простатэктомии, но данных об
отдаленных результатах нет и об этом следует сообщать больным.Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация
предстательной железы (HIFU-терапия)Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опу¬
холь с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль
нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз.
Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в
положении на боку. Разрушение каждых 10 г ткани железы зани¬
мает около 1 ч.
РЛК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 205Как и в слу^1ае криодеструкции, интерпретацию результатов
улыразвуковой деструкции осложняет отсутствие общеприня¬
тых критериев эффективности, кроме того, литературные дан¬
ные позволяют судить об исследованиях, проведённых лишь на
10 тыс. больных.Практически у всех больных возникает задержка мочи, что тре¬
бует катетеризации мочевого пузыря в тече£1ие 7—10 дней либо
наложения эпицистостомы на 12—35 дней. Недержание мочи лёг¬
кой или умеренной степени при нагрузке отмечают 12% больных.
Для устранения обструкции мочеиспускательного канала часто
необходима трансуретральная резею1ия предстательной железы
или рассечение шейки мочевого пузыря. Оптимальны.м считают
одно.моментное выполнение обеих процедур. Риск импотенции
составляет 55—70%.Н1Ри-тёрапия и криодеструкция мо1у1' быть альтернативой опе¬
рации у больных с ожидаемой [1родолжительностью жизни менее
10 лет или при выполнении ее по желанию пациента.ГормонотерапияЕщё в 1941 г. установлена гормональная природа РПЖ, посколь¬
ку кастрация и введение эстрогенов зaмeдляJЮ течение метастази-
рующих опухолей. С этого времени антиандрогенную терапию
считают основой лечения поздних стадий РПЖ. Однако режимы
и схемы терапии чётко не определены. Гормональгсую терапию
назначают на ранних стадиях заболевания, при рецидивах, а также
молодым болы1ым как в составе комбинированного лечения, так
и в виде самостоятелыюго метода.Хотя гормонотерапия приноси']’ хороший симптоматический эффею',
не доказано, что она в;шяет па продолжительность жизни.Рост и функционирование предстательной железы требует
стимуляции андрогенами. 1'естостерон, не будучи канцерогеном,
усиливает пролиферацию опухолевых клеток. Большую часть
андрогенов продуцируют яички и лишь 5—10% андрогенов (андро-
сгендион, дегидроэпиандростерон, дегидроэпи-аггдростерона суль¬
фат) вырабатывают надпочечники. Секрецию тестостерона регули¬
рует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Гонадолиберин,
выделяемый гипоталамусом, стимулирует выброс лютеинизиру-
ющего и фоллику;юстимулирующего гормона передней долей
гипофиза. Под действием лютеинизирующего гормона клетки
Лейдига яичек синтезируют тестостерон. В клетках предстатель¬
ной железы под действием 5а-редуктазы он трансформируется
206 • ГЛАВА 4В дигидротестостерон, превосходящий тестостерон по андроген¬
ной активности в 10 раз. В периферических тканях ароматаза
катализирует превращение тестостерона в эстрадиол и оба они
обеспечивают отрицательную обратную связь, угнетая секрецию
лютеинизирующего гормона. При отсутствии андрогенов клетки
предстательной железы подвержены апоптозу (программирован¬
ной смерти). Под антиандрогенной терапией понимают любое
лечение, нарушающее действие андрогенов.Нарушить действие андрогенов можно путём подавления их
секреции в яичках (с помощью хирургической или медикамен¬
тозной кастрации) или блокадой aндpoгef^oвыx рецепторов в
прсдстательной железе (с помощью антиандрогенов). Возможно
сочетанное применение этих методов.ОрхиэктомияХирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стан¬
дартом», с которым сравнивают другие виды гормонотерапии.
Двусторонняя орхиэктомия снижает уровень тестостерона на
95%, но не до нуля. Орхиэктомия — обычная или подкапсульная
(с сохранением белочной оболочки и придатка яичка) — простая
операция, практически лишённая осложнений и легко вьшо;ши-
мая под местной анестезией. Основной недостаток орхиэктомии —
психологическая травма, в связи с которой некоторые мужчины
не готовы согласиться на такую операцию. В последние годы к
орхиэктомии прибегают реже, что связано с ранней диагностикой
и разработкой не менее эффективной медикаментозной кастра¬
ции.ЭстрогеныЭстрогены подавляют секрецию гонадолиберина, ускоряют
инактивацию андрогенов и, по экспериментальным данным, ока¬
зывают прямое цитотоксическое действие на эпителий предста¬
тельной железы. Обычно применяют диэтилстильбэстрол. Ранее
рекомендовали назначать его по 5 мг/сут внутрь, гю из-за образо¬
вания при первом прохождении через печень метаболитов, вызы¬
вающих тромбоз, часто возникали сердечно-сосудистые ослож¬
нения (основная причина высокой летальности). Были попытки
назначения диэтилстильбэстрола по 3 и 1 мг/сут. По эффектив¬
ности оно было сопоставимо с орхиэктомией, но риск осложнений
всё равно был значительно выше. В связи с этим, после открытия
антиандрогенов и аналогов гонадолиберина, диэтилстильбэстрол
утратил популярность.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 207В возобновлении интереса к эстрогенам сыграли роль три фактора:•	эстроге^1ы не вызывают остеопороз и когнитивные нарушения
(в отличие от аналогов гонадолиберина);•	частота ремиссий (снижение уровня ПСА) на фоне примене¬
ния диэтилстильбэстрола и дифосфата диэтилстильбэстрола
достигает 86%;•	открыты эстрогеновые рецепторы, участвующие в патогенезе
опухолей.Для уменьшения побочного действия эстрогенов на сердечно¬
сосудистую систему рекомендовано вводить их парентерально
(минуя печень) и сочетать с приёмом кардиопротекторов. В скан¬
динавском испытании, которое включало 917 больных и сравни¬
вало эффективность внутримышечного введения полиэстрадиола
фосфата и флугамида с орхиэктомией или терапией трипторели-
ном, выживаемость и риск смерти от сердечно-сосудистых заболе¬
ваний были одинаковыми, хотя полиэстрадиола фосфат намного
чаше вызывал сердечно-сосудистые осложнения. При добавлении
к диэтилстильбэстролу (по 1—3 мг/сут) низких доз варфарина (по1	мг/сут) или ацетилсалициловой кислоты (по 75—100 мг/сут) риск
сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии лёгочной
артерии оставался высоким.Метаанализ подтвердил одинаковую эффективность диэтил¬
стильбэстрола и орхиэктомии, однако побочные эффекты, воз¬
никающие даже при назначении низких доз препарата, мешают
его широкому применению. В заключение можно сказать, что для
дальнейшего применения эстрогенов в качестве гормонотерапии
первой линии необходимы дополнительные исследования.Аналоги гонадолиберинаАналоги гонадолиберина длительного действия (бусерелин,
гозерелин, лейпрорелин и трипторелин) применяю!' уже около
25 лет, в настоягцее время это основной вид гормонотерапии.Эти препараты вводят один раз в 1, 2 или 3 мес. Они стимули¬
руют рецепторы гoнaдoJшбepинa гигюфиза и вызывают короткий
всплеск секреции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего
гормонов и тестостерона (через 2—3 сут после первой инъек¬
ции; продолжительность дейстеия — до конца первой недели).
Длительное лечение уменьшает количество рецепторов гонадоли-
берина и в итоге подавляет выработку вышеперечисленных гор¬
монов. Уровень тестостерона падает до посткастрационного через
2—4 нед, но у 10% больных этот эффект отсутствует.
208 • ГЛАВА 4По данным метаанализа, аналоги гонадолиберина по эффек¬
тивности соответствуют орхиэктомии и диэтилстильбэстролу.
Косвенные сравнения показывают, что все препараты этой группь{
равноценны.В настоящее время аналоги гонадолиберина служат стандарт¬
ным видом гормонотерапии, поскольку они лишены недостатков
орхиэктомии (операция, психологическая травма) и диэтилстиль-
бэстрола (кардиотоксичность). Их важный недостаток — риск
обострения из-за короткого выброса тестостерона: усиление боли
в костях, сдавление спинного мозга, обструкция мочеиспуска¬
тельного канала (вплоть до почечггой недостаточности), инфарк!',
тромбоэмболия лёгочной артерии (вследствие гювьшюния сверты¬
ваемости крови). Однако подавляющее большинство обострений
происходит у небольшой группы больных (4—10%) с опухолями
Мр имеющих массивные, клинически выраженные мегастазы
в костях. Намного чаще отмечают лишь бессимптомное повы¬
шение уровня ПСА или патологию при сцинтиграфии костей.
Одновременное назначение антиандрогенов заметно снижает
риск обострения, но не исключает его полностью. Антиандрогены
назначают со дня введения аналога гонадолиберина и отменяют
через 2 нел. При угрозе сдавления спинного мозга прибегают к
немедленному снижению уровня тестостерона с помощью орхиэк¬
томии или антагонистов гонадолиберина.Антагоиисты гонадолиберинаЭти препараты конкурируют с гонадолиберином за его рецеп¬
торы в гипофизе и сразу снижают уровень лютеинизирующего,
фо;ьтикулостимулирующего гормонов и тестостерона. Наряду с
этим важным преимуществом антагонисты не лишены и недо¬
статков: многие из них вызывают угрожающие жизни аллергиче¬
ские реакции, кроме того, не разработаны препараты длительного
действия.Сравнение антагониста гонадолиберина абареликса^ с лейпро-
релином и сочетанием лейпрорелина и бикалутамида показа;го
одинаковое снижение уровня тестостерона и ПСА (без его пре¬
ходящего повышения). Побочные эффекты (включая аллерги¬
ческие реакции) сопоставимы при использовании всех препара¬
тов. Отдалённые результаты их применения пока не получены,
Абареликс^ недавно был разрешен к применению в США, но
лишь в тех случаях, когда нарушения, связанные с метастазами,
делают невозможным использование других методов лечения.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ♦ 209ЛнтиаидрогеныАнтиандрогены ко11курируют с тестостеро1ЮМ и дигидротесто¬
стероном за связывание с андрогеновыми рецепторами, что ведёт
к апоптозу опухолевых клеток. Выделяют нестероидпые, или
чистые (нилутамид^’, флутамид, бикалутамид), и стероидные анти¬
андрогены (ципротерон®, мегестрол, медроксипрогестерон). Если
первые только блокируют андрогеновые рецепторы и не снижают
уровень тестостерона (иногда он даже несколько возрастает), то
последние оказывают еще и прогестагенное действие, подавляя
секреторную активность гипофиза.Стероидные антиандрогеныСтероидные ангиандрогены — синтетические аналоги гидро-
ксипрогестерона, бJюкaтopы андрогеновых рецепторов. Кроме того,
оказывая прогестагенное действие, они подавляют выброс лютей-
низируюшего и фолликулостимулирующего гормонов и угнетают
функцию надпочечников. Мегестрол в высоких дозах оказывает
цитотоксическое действие.Снижение уровня тестостерона, возникающее при приёме сте¬
роидных антиандрогенов, приводит к импотенции, ослаблению
либидо и иногда — к ги£1екомастии. Кроме того, возможны нару¬
шения функций печени и сердечно-сосудистой системы (на фоне
терапии ципротероном® их риск достигает 40%).Ципротерон'® — первый широко используе.мый препарат из этой
группы. В единственном испытании, сравнивавшем его с медика¬
ментозной кастрацией, выживаемость на фоне ципротерона® была
достоверно ниже, чем при использовании гозерелина.Исследование, в котором сравнивали монотерапию разными
антиатщрогенами (ЕОЯТС-30892), охватывало 310 больных. Оно
показало одинаковую выживаемость на фоне применения ципро¬
терона® и флугамида при медиане времени наблюдения 8,6 года.Нестероидные антиандрогеныВозможна терапия антиандрогенами в режиме монотерапии, так
как больные переносят её лучпте, чем кастрацию. Антиандрогены
не снижают уровень тестостерона, что предотвращает слабость,
остеопороз и утрату полового влечения у больных.Гинекомастия, боль в сосках и приливы на фоне приёма бикалута-
мида и флугамида возникают с одинаковой частотой, однако другие
гюбочные эффекты бикалугамид вызывает реже, чем флутамид.Монотерапию флутамидом изучают уже более двадцати лет, но
исследования по определению наиболее эффективной дозы пре-8	Болезни предстптельиой железы
210 * ГЛАВА 4	парата не проведены. Активные метаболиты флугамида имеют
период полувыведения 5"6 ч и для поддержания терапевтической
концентрации препарат назначают 3 раза в сутки (суточная доза —
750 мг).Основное достоинство флу1^амида — сохранение эрекции у 80%
больных. Впрочем, через 7 лет от начала лечения половую жизнь
могут вести не более 20% больных.Выживаемость при монотерапии флутамидом такая же, как при
орхиэктомии или К0мбинир0ваш10й гормонотерапии. Особые
побочные действия флугамида — диарея и повышение активности
печеночных ферментов; описаны случаи смерти от печёночной
недостаточности.Первоначально бикалутамид наз11ачали в виде монотерапии
по 50 мг/сут (часто в сочетании с aнaJЮгaми гонадолиберина),
что снизило выживаемость на 3 мес по сравнению с кастрацией.
В дозе 150 мг/сут бикалутамид ведёт к снижетшю уровня ПСА в
той же мере, что и кастрация, причём без ухудшегшя переноси¬
мости. Монотерапию бикалутамидом (по 150 мг/сут) сравнивали
с хирургической и медикаментозной кастрацией в двух крупных
исследованиях, охватывавших 1435 больных.При метастазирующих опухолях бикалутамид уступал кастра¬
ции, но медиана выживаемости отличалась всего на 6 нед.
Дополнительный анализ показал, что кастрация была эффективнее
только у больных с очень высоким исходным уровнем ПСА (более
400 нг/мл). При местнораспространённых опухолях выживаемость
достоверно не менялась.Поданным крупного испытания {Early Prostate Cancer Programme),
включавшего 8113 больных без отдалённых метастазов, добавление
бикалугамида в дозе 150 мг/сут к стандартному лечению (проста¬
тэктомия, лучевая терапия или динамическое наблюдение) снижа¬
ет риск прогрессирования или рецидива на 42% (медиана времени
наблюдения — 3 года). Когда медиана достигла 5,4 года, эффект'
бикалугамида при местнораспространённых опухолях стал еп1ё
более выраженным, но у больных с локализованными опухолями
выживаемость на фоне бикалутамида оказалась ниже, чем на фоне
плацебо.Таким образом, бикалутамид в высоких дозах служит альтерна¬
тивой кастрации при местнораспространённых опухолях и в ряде
случаев при метастазирующих опухолях, но при локализованном
процессе его не назначают.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ «211Комбинированная гормонотерапияКастрация снижает уровень тестостерона на 95%, но суіцествуют
надпочечниковые андрогены, которые превращаются в дигидро-
тесгостерон в предстательной железе. Добавление антиандрогенов
(комбинированная гормонотерапия или максимальная андроген¬
ная блокада) позволяет устранить этот эффект.По сравнению с кастрацией комбинированіїая гормонотерапия
повышает 5-летнюю выживаемость менее чем на 5%.Сочетание антиандрогенов с финастеридомФинастерид (ингибитор 5а-редуктазы) снижает уровень диги¬
дротестостерона в предстательной железе, а антиандрогены блоки¬
руют связывание последнего с рецепторами. Уровень тестостерона
в крови при этом остаётся нормальным, что улучшает переноси¬
мость лечения (сохраняется потєііция). Сочетание финастерида и
андрогенов особенно подходит тем больным, которые основное
значение придают качеству жизни. Однако пока нет отдалённых
результатов и данных рандомизированных испытаний, поэтому
такое лечение носит экспериментальный характер.Интермиттирующая гормонотерапияАнтиандрогенная терапия не способна ликвидировать все опу¬
холевые клетки, и рано или позд?ю (примерно через два года)
опухоль вырабатывает устойчивость к гормонотерапии. По экспе¬
риментальным данным, устойчивость может возникать очень рано
в связи с адаптацией стволовых югеток опухоли. Теоретически, в
случае прекращения гормонотерапии до возникновения устойчи¬
вых клеток, дальнейший рост опухоли будут поддерживать только
гормонозависимые стволовые клетки, и возобновление гормо¬
нотерапии вновь вызовет ремиссию; таким образом, перерывы в
гормонотерапии способны замедлить возникновение устойчиво¬
сти. Кроме того, такое лечение больные будут переносить лучше,
в предварительных испытаниях интермиттирующая гормоноте¬
рапия оказывала симптоматическое действие и снижала уровень
ПСА в той же мере, что и постоянная комбинированная гормо¬
нотерапия, однако рандомизированные исследования пока не
завершены. Таким образо.м, хотя этот метод широко применяют
в разных группах больных, еі о пока следует считать эксперимен¬
тальным.Отсроченная гормонотерапияДо настоящего момента не установлено оптимальное время
начала гормонотерапии, а также влияние откладывания (до воз¬
212 • ГЛАВА 4никновения симптомов ]1рогрсссировакия) её на качество жизни
и выживаемость при неоперабельных опухолях.По данным отчёта Управления по улучшению качества медицин¬
ской помощи (США), ранняя гормонотерапия повышает выж1^вае-
мость лишь в отдельных случаях, где она была основным методом
лечения, но в целом достоверных различий нет. Немедленная
гормонотерапия достовергю снижала риск прогрессирования и
связанных с ним осложнений, но мало влияла на выживаемость;
5-летняя выживаемость и риск смерти от опухоли достоверно не
отличались, а 10-летняя выживаемость была выше лишь на 5,5%.
Учитывая эти данные, Американское общество по юЕИНической
онкологии не даёт рекомендаций по времени начала гормонотера¬
пии. По данным ряда испытаний, одновременная и адъювантная
гормонотерапия на фоне облучения достоверно продлевает время
до прогрессирования и выживаемость по сравнению с облучением
и отсроченной гормонотерапией при прогрессировании заболева¬
ния (табл. 4-7).Таблица 4-7. Показания для гормонотерапииПоказаниеОбоснованиеКастрацияОтдалённые метастазы; есть симптомыУменьшение симптомов и снижение риска тяжёлых
осложнений (сдавление спинного мозга, патологические
переломы, обструкция мочевых путей, внекостные
метастазы)Отдалённые метастазы; симптомов нетЗамедление прогрессирования и профилактика
связанных с этим симптомов и осложненийМетастазы в лимфатические узлыПродление выживаемости и безрецидивного периодаМестнораспространённые опухолиЗамедление прогрессированияАнтиандрогеныКороткий курсСнижение риска обострения в начале лечения аналогами
гонадолиберинаМонотерапия (для нестероидных
антиандрогенов)Альтернатива кастрации при местнораспрострамённых
опухоляхПри отдалённых метастазах медиана выживаемости составляет
28—53 мес, лишь 7% больных выживают в течение 10 лет. Прогноз
зависит от исход 1ЮГ0 уровня ПСА, индекса Глисона, количесгеа
метастазов и наличия боли в костях. При опухолях Tз_^N^)MQ
медиана выживаемости часто превышает 10 лет.При длительной гормонотерапии, особенно у отаосительно
молодых больных, ведущих noJЮвyю жизнь, решающее значение
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ *213приобретает переносимость лечения, в связи с этим всё большее
внимание уделяют монотерапии нестероидными андрогенами
(бикалутамидом), позволяющей сохранять нормальный уровень
тестостерона и обладающей умеренными побочными эффектами.Побочные эффекты длительной антиандрогенной терапии
известны уже давно (табл. 4-8). Некоторые из них снижают каче¬
ство жизни (особенно у молодых пациентов), усугубляют течение
сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте.Таблица 4-8. Побочные эффекты антиандрогенной терапииОписаниеПрофилактика и лечениеКастрацияУтрата полового влечения, нарушение зрекцииИнгибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
(силденафил), интракавернозные инъекции,
вакуумные приспособленияПриливы (у 55-80% больных)Диэтилстильбэстроп, ципротерон*,
венлафаксин, клон ИДИН®Гинекомастия и боль в сосках
(диэтилст/льбэстрол -49-80% больных;
кастрация —10-20% больных; кастрация +
антиандрогены — 50% бопьныхПрофилактическое облучение, мастэктомия.
тамоксифен, ингибиторы ароматазыОжирениеФизическая нагрузкаАтрофия мыщцФизическая нагрузкаАнемия (1яжёлая — у 13% больных при
комбинированной гормонотерапии)Эпоэтин-рОстеопороз (кроме диэтилстильбэстрола)Физическая нагрузка, кальций, витамин 0,
дифосфонатыСнижение интеллекта (кроме
диэтилстильбэстрола)Физическая нагрузка, кальций, витамин 0,
дифосфонатыЭстрогеныСердечно-сосудистые нарушения (инфаркт
миокарда, сердечная недостаточность, инсульт,
тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной
артерии)Парентеральное введение антикоагулянтовАитиандрогеиь)Стероидные: снижение полового влечения,
нарушение эрекции, гинекомастия (редко)Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа
(силденафил), интракавернозные инъекции,
вакуумные прислособления. Профилактическое
облучение, мастэктомия, тамоксифен,
ингибиторы ароматазыНестероидные: гинекомастия (49-^6%
больных), боль в сосках (40-72%), приливы
(9-13%)Профилактическое облучение, мастэктомия,
тамоксифен, ингибиторы ароматазы,
Диэтилстильбзстрол, ципротерон®,
венлафаксин, клонидин®
214 • ГЛАВА 4	Качество жизни на фоне проведения гормонотерапии изу¬
чено недостаточно. Первая попытка получить субъективную
оценку физического состояния больного была предпринята
Д.А. Карновским (1947), который предложил индекс для оценки
качества жизііи у больных РПЖ. Это суммарный показатель функ¬
ции органов и систем пациента, который позволяет объективно
оценить эффективность и безопасность лечения, а также служит
прогностическим критерием течения РПЖ. Диапазон градаций ~
от 100% (нормальное состояние, отсутствие признаков и симпто¬
мов болезни) до о (смерть).Сочетание орхиэктомии и флутамида ухудшает качество жизни
по сравнению с орхиэктомией и плацебо, что связано с возниюю-
вением эмоциональньтх нарушений и диареи.Немедленная гормонотерапия (орхиэктомия, аналоги гонадоли¬
берина или комбинированное лечение) ухудшает качество жизни
по сравнению с отсроченной вследствие возникновения слабости,
эмоциональньтх нарушений и снижения работоспособности.При терапии аналогами гонадолиберина (независимо от стадии)
больные чаще отмечают плохое самочувствие, тревожность и реже
испытывают ощущение положительного эффекта от лечения, чем
после орхиэктомии.при сравнении гормонотерапии (лейпрорелин, гозерелин или
ципротерон®) и динамического наблюдения на поздних ста;іиях
заболевания лечение чаще вызывало импотенцию и снижение
интеллекта, однако эмоциональные нарушения обычно отмечали
на фоне приёма ципротерона®.В рандомизированном испытании, сравнивавшем эффектив¬
ность бикалутамида и кастрации, оценивалось качество жизни.
Оценивали десять параметров: половое влечение, эрекцию, рабо¬
тоспособность, настроение, энергичность, общение, ограничение
активности, боль, длительность постельного режима и общее
самочувствие. Период наблюдения — один год. Как при отда¬
лённых метастазах, так и при местнораспространённых опухолях
бикалутамид меньше снижал работоспособіюсть и половое влече¬
ние, чем кастрация. Дополните;гьный анализ показал, что у боль¬
ных, которые до исследования вели половую жизнь, на фоне бика¬
лутамида чаше сохранялось половое влечение и ощущение своей
привлекательности. Известно, что монотерапия бикалутамидом
(в отличие от медикаментозной кастрации) позволяет избежать
развитие остеопороза. Самые частые побочные эффекты антиан-
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ •215огеиов — гинекомастия и боль в сосках (у 66 и 1Ъ% больных на
^ -йс приёма бикалутамида). Их возникновение связано с нару-
икем баланса между андрогенами и эстрогенами в молочных
^ пезах. Эти симптомы больные переносят довольно легко и редко
^^^^у|ОТ отмены лечения. Их обычно купируют лучевой терапией
зоНУ молочных желёз, иногда её проводят непосредственно
еД назначением антиандрогенов.соотношению стоимости и эффективности орхиэктомия
РОСХОДИТ другие методы (особенно если её проводить при воз-
^^^^^^орении симптомов, связанных с метастазированием). Она
^^беспеч^вает самый длительный период сравнительно полно-
^	жизни. Наименее выгодный метод — ко.мбинированнаяионотерапия, увеличение выживаемости при её назначении
^(^^^ически очень затратно.позД11ИХ стадиях болезни гормонотерапия замедляет про-
ссирование РПЖ, предотвращает осложнения и оказывает сим-
)^^ти^^ecкoe действие; увеличение выживаемости не доказано,
^^^чиэктомия и различные варианты медикаментозной кастрации
алоги гонадолиберина, диэтилстильбэстрол) в этом случае оди-каково эффективны.местнораспространённых опухолях нестероидные анти-
^^ро1'ены в виде монотерапии по эффективности не уступают^зстрании.^^^четание кастрации и приема нестероидных антиандрогенов
^бинированная гормо^ютерапия) несколько увеличивает выжи-
^^^МОСТЬ, но тяжело переносится больными.®^^ффективность периодической гормонотерапии и сочетан1Юго
14)^1енения аитиандрогенов с финастеридом не доказана.поздних стадиях немедленное начало гормонотерапии сни-
риск прогрессирования и связанных с 1шм осложнений (по
^^авнению с отсроченьюй гормонотерапией)..^^дение после радикального лечения рака предстательной железыДля онкологического больного существенное значение имеет
^^J^^^^чecкий контроль, в понятие динамического наблюдения
пит не только контроль онкологических показателей (уровень
ТРУЗИ, пальцевое исследование, инструментальное обсле-
ание), но и коррекция изменений качества жизни, возникших
проведения лечебных мероприятий (например, проте-
ование полового члена при эректильной дисфункции или уста-
216 • ГЛАВА 4	новка искусственного сфинктера уретры при недержании мочи
после РПЭ). Основное показание для динамического наблюдения —
онкологичесЮ'Гй контроль.О необходимости динамического наблюдения свидетельствует
высокий риск развития рецидива после радикального лечения. По
некоторым данным, риск увеличения уровня ПСА (биохимиче¬
ский рецидив) через 5, 10 и 15 лет после простатэктомии состав¬
ляет соответственно 16, 26 и 34%. Риск рецидива при назначении
лучевой терапии соответствует таковому после простатэктомии,
причём рецидив может возникнуть даже по прошествии 15 лет.Показашш к наблюдению зависят от метода первоначального
лечения, возраста больного, сопутствующих заболеваний и жела¬
ния больного. При обнаружении рецидива назначают радикалыюе
лечение или гормонотерапию.Методы наблюденияОбъём обследований для обнаружения рецидива зависит от кли¬
нической ситуации. Стандартные методы определение уровня
ПСА и ПРИ. Реже назначают ТРУЗИ, МРТ, остеосцинтиграфию.
Оценивают степень выраженности осложнений, связанных с лече¬
нием (иногда это требует специальных исследований), обрапгают
внимание на возможные симптомы рецидива, а также на психоло¬
гическое состояние больного.Определение содержания ПСА ихрает ключевую роль в наблю¬
дении. Динамика уровня ПСА после простатэкто.мии и лучевой
терапии различна, но в обоих случаях явному рецидиву практиче¬
ски всегда предществует рост уровня ПСА (иногда за несколько
лет до возникновения симптомов). Гормонотерапия, проведённая
до, одновременно или после радикального лечения, делает оценку
по уровню ПСА менее надёжной. Показано, что 3-месячный курс
лечения ана;югами шнадолиберина перед простатэктомией увели¬
чивает время до повышения уровня Г1СА приморью на один год,
мало влияя на безрецидивный период. Трёхлетний курс гормоно¬
терапии, рекомендуемый при крупных опухолях вместе с лучевой
терапией, может ещё сильнее влиять на диагностическую цен^юсть
определения уровня ПСА.Динамика ПСА после простатэктомииОсновное значение в послеоперационном наблюдении придают
контролю уровня ПСА. Однако следует учитывать, что при низко¬
дифференцированных опухолях (с низкой продукцией ПСА) этот
показатель неинформативен. Большее значение придают пальпа¬
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 217ции зоны операции и диагностике отдалённого метастазирования.
Сохранение уровня ПСА более 0,1 иг/мл в течение 3 нед после
операции свидетельствует о персистирующем течении онкологи¬
ческого процесса (скрытое микрометастазирование; опухолевые
клетки в крас резекции). Иногда это обусловлено неполным уда¬
лением нормальной ткани предстательной железы при РПЭ. Если
удвоение содержания ПСА наступило в течение первых 6 мес после
операции, то причина — в развитии отдалённых метастазов, если
по прошествии 6 мес —- в возникновении местного рецидива.Таким образом, в группах низкого и умеренного риска (pT,_2N„,
индекс Глисона менее 8) достаточно беседы с больным и опреде¬
ления уровня ПСА. Подъём уровня ПСА менее чем на 0,2 нг/мл не
следует расценивать как рецидив; показано, что при его сохране¬
нии в пределах 0,1—0,2 нг/мл лишь иногда наблюдают дальнейшее
прогрессирование процесса.При росте содержания ПСА (биохимический рецидив) врач
и пациент должны сделать втэтбор между наблюдением и лечением.
Быстрый рост уровня ПСА — показание к назначению адъювант¬
ной гормоналыюй лучевой терапии. Целесообразность лечения
при первых признаках подъёма ПСА пока не доказана, поэтому
использование высокочувствительных методов для его определе¬
ния не оправдано.Динамика ПСА после лучевой тера1шиУровень ПСА после облучения падает медленнее, чем после
простатэктомии. Неясно, снижение до какого уровня ПСА считать
достаточным. Очевидно, паление содержания ПСА ниже 1 нг/мл
позволяет рассчитывать на безрецидивный период по крайней
мере в течение 3—5 лет. Однако другое исследование показало
необходимость достижершя уровня ПСА менее 0,5 нг/мл: при
этом риск рецидива через 40 мес составил 4% по сравнению с 26%
при содержании ПСА 0,6—1,0 нг/мл. Период достижения мини-
малы[ого уровня ПСА бывает очень долгим (до 3 лет и более).
По времени удвоения уровня ПСА после лучевой терапии можно
предсказать характер рецидива. По данным литературы, при мест¬
ном рецидиве время удвоения уровня ПСА составляет 13 мес, при
систем110м — 3 мес.По общему мнению, увеличение содержания ПСА — ранний
признак рецидива. Согласно критериям ASTRO, рецидивом после
облучения считают три последовательных повышения уровня ПСА
(независимо от минимального значения). Такие критерии подчас
218 • ГЛАВА 4затрудняют оценку результатов: редкое определение концентрации
ПСА задерживает обнаружение рецидива на несколько лет. Кроме
того, критерии ASTRO не подходят для оценки сочетанного при¬
менения лучевой и гормональной терапии.Динамика уровня ПСА после H1FUПосле HIFU (в течение ближайших 1,5 мес после операции)
происходит постоянное снижение уровня ПСА. Минимальное
содержание ПСА отмечают через 4 мес. В течение наблюдения
возможно повышение уровня ПСА, но три последовательных
подъёма свидетельствуют о возможном рецидиве и служат показа¬
нием к контрольной биопсии предстательной железы.Пальцевое ректальное исследованиеПРИ используют для обнаружения местного рецидива. При
выявлении нового узла во время ПРИ следует заподозрить рецидив.
Как указано выше, при недифференцированных опухолях местный
рецидив возможен и без повышения уровня ПСА. Таким обра¬
зом, определение содержания ПСА и пальцевое исследование —
наиболее удачное сочетание методов ранней диагностики рециди¬
ва, хотя при диагностике выcoкoдиффepeнциpoвaflныx опухолей
большее значение придают определению уровня ПСА.Трансректальное УЗИ и биопсияДаже при повышении уровня ПСА УЗИ и биопсию назначают
редко. Изолированно УЗИ не применяют, так как окончательно
рецидив подтверждают только с помощью биопсии.Сцинтиграфия костей, КТ, МРТЭти исследования направлены на обнаружение метастазов, при
отсутствии жалоб на боли в костях их не назначают. Сцинтиграфию
назначают при повышении уровня ПСА, когда её результаты спо¬
собны влиять на лечебную тактику. Кроме того, сцинтиграфию
обязательно проводят при болях в костях (даже при отсутствии
подъёма уровня ПСА). КТ и МРТ назначают лишь при повыше¬
нии уровня ПСА для определения лечебной тактики.Периодичность обследованияБольшинство рецидивов возникает в ранние сроки, даже если их
признаки обнаруживают спустя годы. Таким образом, более частое
обследование показано в первые годы после лечения, когда риск
рецидива выше: через 3, 6 и 12 мес после операции; в течение 3 лет
после лечения — каждые 6 мес; по истечении 3 лет — ежегодно.Задача первого обследования — обнаружить осложнения после
проведённого лечения и помочь адаптации больного, В дальней-
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »219шем указанную схему можно изменить: при низкой степени диф-
фсренцировки, выходе за капсулу и при обнаружении опухолевых
клеток в крас резекции необходимо более частое обследование.
У пожилых людей с выраженными сопутствующими заболевания¬
ми дальнейшее наблюдение не всегда оправдано.Клинические рекомендации по наблюдению после радикальной
простатэктомии, лучевой терапии и HIFUПри отсутствии симптомов обследование включает: сбор анам¬
неза, определение уровня ПСА и ПРИ. Его проводят через 3, 6 и
12 мес после операции, в течение 3 лет после лечения — каждые
6 мес и по истечении 3 лет ежегодно.После простатэктомии уровень ПСА более 0,2 нг/мл указывает
на остаточную опухоль или рецидив.После лучевой терапии наиболее надёжным признаком остаточ¬
ной опухоли или рецидива служит увеличение уровня ПСА (уро¬
вень повышения значения не имеет).Диагностика местного рецидива основана на определении уров¬
ня ПСА, данных ПРИ и контрольной биопсии (проводят через
6 мес после операции).Трансректальное УЗИ и биопсия целесообразны лишь в том
случае, если их результат может изменить план лечения. В боль¬
шинстве случаев лечение начинают без этих исследований.Для обнаружения метастазов выполняют сцинтиграфию костей,
КТ или МРТ, но при отсутствии симптомов и уровне ПСА менее
30 нг/мл эти исследования можно не проводить.При болях в костях необходимо проведение сцинтиграфии
(независимо от уровня ПСА).Наблюдение при гормонотерапииОсновные показания к гормонотерапии — местнораспростра-
нённыс и метастазирующие опухоли.Наблюдение проводят для оценки эффективности лечения,
правильности выполнения предписаний, обнаружения побочных
эффектов и назначения симптоматического лечения при про¬
грессировании процесса. Следует чётко определять показания к
дополнительным исследованиям, так как во многих случаях их
проведение не оправдано. Регулярное обследование необходимо в
случае продолжения лечения при прогрессировании заболевания.
Схема наблюдения при гормонотерапии не регламентирована.Уровень ПСА — удобный маркёр для оценки течения мета-
стазирующих опухолей, более надёжный, чем активность кислой
220 • ГЛАВА 4фосфатазы. Множество работ посвящено прогностической цен¬
ности исходного уровня и темпу снижения содержания ПСА.
Исходный уровень отражает распространённость процесса, но при
низкой дифферепцировке опухоль иногда не продуцирует ПСА.
Оценивать продолжительность ремиссии на основании эгого
показателя не следует.Наблюдение за динамикой изменений уровня ПСА (абсолютные
значения через 3 и 6 мес, темп снижения и минимальный уровень)
позволяет оценить эффективность гормонотерапии. Уровень ПСА
через 3 и 6 мес отражает прогноз, хотя его не считают абсолютным
критерием. Больные с нулевым уровнем ПСА имеют наибольший
шанс на стойкую ремиссию на фоне гормонотерапии.После достижения ремиссии показа!ю регулярное наблюдение
в целях обнаружения симптомов прогрессирования; при отда¬
лённых метастазах они возникают в среднем через 12—18 мес.
Систематическое определение концентрации ПСА позволяет выя¬
вить ранние признаки прогрессирования процесса: рост уровня
ПСА обычно происходит за несколько месяцев до возникновения
симптомов. Однако содержание ПСА не в полной мере отража¬
ет состояние опухоли. У 15—34% больных наблюдают очевидное
прогрессирование при нормальном уровне ПСА. Это можно объ¬
яснить тем, что падение уровня ПСА на фоне лечения не всегда
пропорционально уменьшению опухолевой массы. Кроме того,
гормонотерапия повышает долю низкодифференцирован11ых кле¬
ток, которые продуцируют меньшее количество ПСА.Определение уровня креатинина позволяет обнаружить обструк¬
цию мочевых путей, при которой необходимо вьшолнение нефро¬
стомии или установки стента. Снижение концентрации гемоглоби¬
на и усиление активности печёночных ферментов может указывать
на прогрессирование процесса или возникновение побочных
эффектов, что потребует перерыва в лечении (поражение печени
вызывают нестероидные антиандрогенные препараты),Следует учитывать, что гормонотерапия ведёт к снижению уров¬
ня гемоглобина в среднем на 20%.Изучение активности ШФ и её костного изофермента можно
использовать для обнаружения метастазов в кости, так как гор¬
монотерапия не влияет на эти показатели. Нужно учитывать, что
повышение активности ЩФ может быть связано с остеопорозом
на фоне дефицита андрогенов. В таких случаях необходимо опре¬
деление активности костной ЩФ.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 221Сцинтиграфии костей не показана, если уровень ПСА не изме¬
нён и отсутствуют симптомы поражения костей, так как увели¬
чение содержания ПСА — более надёжный признак прогресси¬
рования. Кроме того, интерпретация результатов сцинтиграфии
бывает затруднена, а возникновение новых очагов или увеличение
старых при отсутствии симптомов не может быть ос11ованием для
изменения лечения.Если клинические или лабораторные да1П1ые указывают на про-
фессирование заболевания, рекомендовано проведение рентгено¬
графии грудной клетки, УЗИ печени, почек и ТРУЗИ. При отсут¬
ствии симптомов эти исследования не проводят. При устойчивости
к гормо1Ютерапии схему обследования подбираю^г ищхивидуально.Обследование проводят через 3 и 6 мес после начала гормогю-
тераиии:•	при отсутствии или наличии отдалённых метастазов;•	устойчивости к гормонотерапии.При хорошем эффекте от лечения (уменьшение симптомов,
удовлетворительное эмоциональное состояние, хорошая перено¬
симость лечения и падение уровня ПСА менее 4 нг/мл) обследо¬
вание проводят каждые 3—6 мес.В случае монотерапии антиандрогенными препаратами оправда¬
но более частое обследование, так как при прогрессировании про¬
цесса их отмена способна улучшить состояние болыюго.При прогрессировании заболевания и отсутствии эффекта от
проводимой терапии необходимо составление индивидуальной
схемы обследования.Клинические рекомендации по нмблюдению ири гормонотерапииКонтрольное обследование проводят через 3 и 6 мес после нача¬
ла гормонотерапии. Оно включает измерение уровня ПСА, ПРИ
и тщательный анализ симптомов для определения эффективности
и побочрюго действия лечения. Обследование можно дополнить
определением уровня гемоглобина, креатинина и активности ЩФ.Схему обследования уточняют индивидуально (с учётом симпто¬
мов, прогноза и вида лечения).При отсутствии метастазов и хорошем эффекте от лечения
обследование проводят каждые 6 мес.Прогрессирование заболевания и отсутствие эффекта требуют
индивидуальной схемы обследования.Рентгенологическое исследование при отсутствии симптомов
прогрессирования процесса не показа1Ю.
222 • ГЛАВА 4Рецидив после радикального леченияРиск рецидива (местного или системного) в течение 10 лет
после простатэктомии или лучевой терапии составляет 27—53%.
В течение 5 лет после первоначального лечения от 16 до 35% боль¬
ных получают противорецидивное лечение.Ранее под рецидивом понимали опухоль, пальпируемую через
прямую кишку, а также отдалённые метастазы. Сейчас рецидивом
считают рост уровня ПСА. Критерием рецидива после простатэк¬
томии обычно считают уровень ПСА 0,2 нг/мл и более при двух
последовательных измерениях. О рецидиве после лучевой терапии,
согласно критериям ASTRO, можно говорить при трёх последова¬
тельных повышениях уровня ПСА.Местные и системные рецидивыЕсли обнаружено гювышение уровня ПСА, важно установить
характер рецидива — местный или системный. После простатэкто¬
мии может идти речь о местном рецидиве, в остальных случаях —
только о системном рецидиве или их сочетании.Отличить местный рецидив от системного помогает время до
повышения уровня ПСА, скорость прироста и время удюения содер¬
жания ПСА, исходный уровень его и индекс Глисона (табл. 4-9).Таблица 4-9. Клинические и патогистологические характеристики местного и системного реци¬
дива после радикальной простатэктомииПоказательМестный рецидив,
% больныхСистемный рецидив,
% больныхДо повышения уровня ПСАМенее одного года7931-2 года1090Более 2 лет6139Более 3 лет7426Время удвоения уровня ПСА, мес11,74.3Индекс Глисона2^-_3-^5545739618-101189Стадия<РТ2,406054464852рт.1684p\N,793
РАК ПРВДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 223Увеличеиие уровня ПСА в первые полгода после операции
обычно указывает на системный рецидив. Медиана времени удвое¬
ния уровня ПСА при системных рецидивах может составлять 4,3,
при местных — 11,7 мес. Скорость прироста уровня ПСА менее
0,75 нг/мл в год наблюдают у больных с местными рецидивами,
более 0,7 нг/мл в год — у больных с отдалёнными метастазами.На местный рецидив после лучевой терапии указывает медлен¬
ный отсроченный рост уровня ПСА- Подтверждением местного
рецидива служит положительный результат биопсии, выполненной
через 18 мес после облучения и позже (при отсутствии отдалённых
метастазов по данным КТ, МРТ и сцинтиграфии).Вероятность местного рецидива после простатэктомии составля¬
ет 80% при позднем подъёме уровня ПСА (более 3 лет), времени
удвоения уровня ПСА более 11 мес, индексе Глисона менее 6
и стадии процесса ниже pTj^N,, и pT^Rj. Вероятность системно¬
го рецидива после простатэктомии превышает 80% при раннем
подъёме уровня ПСА (менее одного года), времени удвоения
уровня ПСА 4—6 мес, индексе Глисона 8—10, стадии pTj^ и pT^N,.
Местный рецидив после лучевой терапии и HIFU диагностируют
ири положительном результате биопсии при отсутствии отдалён¬
ных метастазов. Биопсия предстательной железы показана лишь
отдельным больным при планировании повторного местного лече¬
ния (например, простатэктомии или повторного сеанса HIFU).Обследование при подозрении на рецидивДля подтверждения рецидива при повышении уровня ПСА
обычно проводят физикадьное обследование, УЗИ, КТ или МРТ
малого таза, биопсию ложа опухоли и области анастомоза. При
о'гсутствии симптомов эти исследования редко обнаруживают опу¬
холь, так как рост уровня ПСА обычно происходит за 6—48 мес до
явного рсцидива.Пальцевое ректалыюе исследование при нулевом или очень
низком уровне ПСА o6bi4iio не приносит результатов. При повы¬
шении уровня ПСА назначают МРТ малого таза, КТ брюшной
полости и сцинтиграфию костей, но из-за низкой чувствитель¬
ности и специфичности при раннем рецидиве эти исследования
малоинформативны. При подъёме уровня ПСА после простатэк¬
томии результат сцинтиграфии положителен лишь у 4,1 % больных.
Вероятность положительного результата сцинтиграфии не превы¬
шает 5%, пока уровень ПСА не достигнет 40 нг/мл. Средашй уро¬
вень ПСА, при котором сцинтиграфия обнаруживает метастазы.
224 • ГЛАВА 4	должен превышать 60 нг/мл, а скорость прироста уровня ПСА —
22 нг/мл в год. Уровень и скорость прироста содержания ПСА
позволяют предсказать результат сцигпиграфии, а скорос1ъ приро¬
ста уровня ПСА — результат КТ. Таким обра^зом, при уровне ПСА
менее 20 нг/мл или скорости прироста содержания ПСА менее
20 нг/мл в год снинти1рафия и КТ не приносят дополнительной
информации. Эндоректальная МРТ обнаруживает местный реци¬
див у 81% больных со средним уровнем ПСА 2 нг/мл.ПЭТ рекомендуют для ранней диагностики рецидивов различ¬
ных опухолей.Сцинтиграфия с антителами к простатическому мембранному
антигену (простасцинт) — один из новых методов обнаруже-
1ШЯ рецидивов. Его диагностическая точность достигает 81%.
Независимо от уровня ПСА метод обнаруживает возникновение
рецидива у 60—80% больных, что может помочь при выборе такти¬
ки лечения. Сцинтиграфия с этими антителами положительна у 72
из 255 больных с уровнем ПСА 0,1-4 нг/мл после простатэктомии,
причём накопление изотопа наблюдают при любом уровне ПСА.Биопсия зоны анастомоза позволяет обнаружить рецидив 1Х)лько
у 54% больных. Лишь при наличии пальпируемого или гииоэхоген-
ного образования верояпюсть положительного результага приближе¬
на к 80%. Существует чёткая зависимость между этим показателем
и уровнем ПСА: при содержании ПСА менее 0,5 ш/мл результат
положителен у 28% больных, мри уровне ПСА более 2 нг/мл — у 70%
больных. Учитывая эти данные, биопсию из зоны анас1ч>моза обычно
не берут^ и ориентируются на уровень ПСА и скорость его удвоения.
Кроме того, выж:иваемость при доказанных рецидивах примерно
такая же, как при регистрации изолированного повышении ПСА.Согласно рекомендациям ASTRO, при повышении уровня ПСА
после лучевой терапии биопсия предстательной железы не пока¬
зана. Впроче.м биопсия имеет ключевое значение для решения
вопроса о простатэктомии или НIFU у таких больных. После луче¬
вой терапии (дистанционной или брахитерапии) биопсию обычно
проводят не ранее чем через 18 мес после криодеструкции или
через 6 мес после ультразвуковой деструкции.Клинические рекомендации по обследованию при подозрении на
рецидивПосле простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и
скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости
и малого таза малоинформативна.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 225Эндоректальная МРТ помогает обнаружи1ъ местный рецидив
при низком уровне ПСА (1"2 нг/мл). ПЭТ пока не получила
широкого распространения.Сиинтиграфия с мечеными антителами к: простатическому
мембранному антигену позволяет обнаружить рецидив у 60—80%
больных независимо от уровня ПСА.Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через
18 мес и более после облучения.Лечение рецидивов после радикальной простатэктомииСроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после про¬
статэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае
рецидива после операции возмож11Ы наблюдение, облучение ложа
опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия (в том числе
комбинированная, периодическая или сочетанное применение
финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормо1Ю- и
химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после
лучевой терапии.Г ормонотералияПри высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м,
индексе Глисона более 7, нерадикальпой операции и местнора-
спрос'гранённых опухолях pT^j,, pT^^N,) целесообразна ранняя гор¬
монотерапия. Однако её влияние на выживаемость до сих пор не
установлегю. При ранней гормонотерапии метастазы возникают
реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях при¬
мерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает
испытание MRC, в котором рецидив был отмечен у всех больных,
получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после
простатэктомии при опухолях рТз^, pT^N, и индексе Глисона 8.Монотерапию антиандрогенными препаратами больные пере¬
носят лучиге, чем комбинированную (реже возникают приливы,
снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиан-
дрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без
отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно
снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом,
антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повыше¬
нии уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относи¬
тельно молодых больных без сопутствующих заболеваний).НаблюдениеДинамическое наблюдение обычно проводят при индексе
Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повы¬
226 * ГЛАВА 4	шении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев,
в таких случаях медиана времени до возникновения метастазов
составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов
до наступления летального исхода — ещё 5 лет.HIFU-терапияВ последнее время появляется всё больше данных о результатах
НХРи-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего реци¬
див обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически
(биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лишь отодвигает сроки
назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости
отсутствуют.Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэк¬
томииПри местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана
лучевая терапия до СОД 64—66 Гр,Если больной ослаблен или возражает против облучения, при
местном рецидиве возможно динамическое наблюдение.При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив,
показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазиро¬
вания.В качестве гормонотерапии мож!ю использовать аналога гона¬
долиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).Лечение рецидива после пучевой терапииНаиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии
1юлучают гормонотерапию (до 92%). Без лечения время от повы¬
шения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около
3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения
возможно и местное лечение — простатэктомия, HIFU-терапия,
криотерапия, брахитерапия. Простатэктомия не нашла широкого
применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреж¬
дение прямой кишки), а также из-за высокого риска местного
рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция
может обеспечить длительный безрецидивный период.По последним данным, 5-летняя безрецидивная выживаемость
после лучевой терапии соответствует таковой после первичной
простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания,
10-летняя выживаемость составляет 60-66%. В течение 10 лет от
прогрессирования опухоли умирают 25—30% больных. При лока¬
лизованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резек¬
ции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфа-
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 227тические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70—80% по
сравнению с 40—60% при местнорасиространённых опухолях,Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсут¬
ствии тяжёлых сопутствуютих заболеваний, ожидаемой про¬
должительности жизни не менее 10 лет, опухолях индексе
Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл. В остальных
случаях до операции сложно определить распространённость опу¬
холи, что повышает риск передней или тотальной экзентерации,
осложнений, а также повторного рецидива.Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с веро¬
ятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним
рецидивом и медленным ростом уров1Ш ПСА), настроен} 1ЫМИ про¬
тив повторного paдикaJ^ьнoгo лечения. Ретроспективный aнaJШз не
обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с дина¬
мическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более
12 мес: 5-летняя выживаемость без метастазирования составила
88% при гормонотерапии и 92% — на фоне наблюдения.Клинические рекомендации но лечению рещщива после лучевой
терапииУ отдельных больных с местным рецидивом возможно выпол¬
нение простатэктомии.При противопоказаниях к операции возможно проведе!ше бра-
хитерапии, Н1Ри-терапии или криодеструкции.При вероятном системном рецидиве возможна гормонотерапия
(табл. 4-10).Таблица 4-10, Клинические рекомендации по лечению рецидивов после радикального леченияВероятный местный рецидив
после простатэктомииВозможна лучевая терапия в дозе не менее 64 Гр, желательно
начать её при уровне ПСА менее 1,5 нг/мл. В остальных
случаях предпочтительно наблюдение с последующей
гормонотерапиейВероятный местный рецидив
после лучевой терапииВ отдельных случаях возможна простатэктомия, но больному
нужно сообщить 0 сравнительно высоком риске осложнений.
В остальных случаях предпочтительно наблюдение
с последующей гормонотерапиейВероятный системный рецидивРанняя гормонотерапия замедляет прогрессирование
и может увеличить выживаемость по сравнению с отсроченной.
Местное лечение проводят только в паллиативных целяхКачество жизни при лечении больных локализованным
раком предстательной железыВ современной литературе большое внимание уделяют проблеме
качества жизни у пациентов с РПЖ после заиерпшиим лечения.
228 • ГЛАВА 4	Все современные методы лечения РПЖ влекут за собой серьезные
и продолжительные осложнения, в то время как выделить наибо¬
лее эффектив11ый метод среди прочих в настоящее время невоз¬
можно. Для большинства онкологических заболеваний 5-летняя
выживаемость нередко служит показателем излечения, в то время
как смертное 1ъ от локализованного РПЖ в первые 5 лет, наобо¬
рот, явление нечастое.Таким образом, значительная ожидаемая продолжительность
жизни диктует необходимость учёта мнения пациента ири выборе
лечебной тактики, а последствия лечения не должны быть тяже¬
лее самого заболевания, В связи с этим всё большее внимание в
последние годы уделяют не только эффективности метода лече¬
ния, но и его влиянию на качество жизни пациента.Качество жизни, связанное со здоровьемПонятие «качество жизни» тесно связано с определением здо¬
ровья, принятым Всемирной организацией здравоохранения,
В его рамках рассматривают не только физические, но и психиче¬
ские и социальные аспекты жизнедеятельности человека. В более
узких медицинских рамках используют понятие «качество жизни,
связанное со здоровьем» {health-related quality of life), не рассма¬
тривающее культурные, социальные или политические факторы и
позволяющее акцентировать внимание на влиянии заболевания и
его лечения на качество жизни пациента. Качество жизни зависит
от личностных качеств пациента, внутреннего восприятия забо¬
левания, психо;югического благополучия, степени выраженности
симптомов заболевания и/или последствий его лечения. Все эти
компоненты формируют персональное представление пациента о
его болезни, порой отличное от видения врача. Практика пока¬
зывает, что отсутствие инструментально регистрируемых отклоне¬
ний не умаляет значимости субъективного восприятия пациента
и далеко не всегда соответствует последнему.Сравнительная характеристика влияния современных методов лече¬
ния локализованного рака предстательной железы на качество жизниСложность выбора способа лечения локализованного РПЖ объ¬
ясняют недостатком рандомизированных сравнительных исследо¬
ваний трёх основных методов: РПЭ, дистанционной лучевой тера¬
пии и брахитерапии. Помимо изу^гения эффективности каждого
из методов, важна оценка их влияния на качество жизни пациен¬
тов, поскольку именно оно нередко служит ключевым фактором
в выборе определённой лечебной стратегии.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЁЛеЗЫ • 229Использование опросника 8Р-36 показало преимуп1;ества РПЭ
перед дистанпионпой лучевой терапией и брахитерапией. В тече¬
ние первого месяца наблюдают существенный спад показателя
ОоЬ, характеризующего более тяжёлый послеоперационный пери¬
од, однако уже через 4 мес отмеча]от его повышение до исходного
уровня. Необходимо отметить, что исходный показатель QoL у
пациентов, которым выполнена РПЭ, на 7—10 пунктов выше,
чем в других группах. Это объясняют тем, что возраст пациентов,
выбравших оперативное лечение, в среднем на 6 лет меньше.Несмотря на невысокую частоту послеоперацион^гых осложне¬
ний, наименее предпочтите;гьным методом с точки зрения влия¬
ния на качество жизни считают брахитерапию (диаграмма 4-1).
В сравне1ши с контрольной группой (пациенты без лечения) после
брахитерапии наблюдали расстройства мочеиспускания (иррита-
тивные симптомы и умет>шение объёмной скорости мочеиспу¬
скания), сексуальной функции, нарушения со стороны желудочно-
кишечного тракта. При применении дистанционной лучевой
терапии на первый план выходят признаки лучевого поражения
кишечника: диарея, кровотечения, обструкция. Часто происходит
поражение прямой кишки: нередко наблюдают недержание кала
вследствие лучевого поражения нервов, иннервирующих анальный
сфинктер. Тот же механизм лежит в ос1Юве развития эректильной
дисфункции.у пациентов, которым выполнена радикальная простатэктомия,
обнаруживают недержание мочи и сексуальные расстройства,Исходныйуровень2	4Месяцы после лечения12Диаграмма 4-1. Динамика показателя общего качества жизни после различных методов лече¬
ния локализованного рака предстательной железы.
230 • ГЛАВА 4Пункт НВООиНасколько были
выражены нарушения
мочеиспускания
в течение последнего
месяца?Насколько были
выражены нарушения
со стороны ЖКТ
в течение последнего
месяца?Насколько были
выражены нарушения
сексуальной функции
0 течение последнего
месяца?БрахитерапияДистанционная
лучевая терапияРадикальнаяпростатэктомияКонтрольНарушений рч Нарушения рч Умеренные
нет !—1 незначительны 1—^ нарушенияНарушения сред¬
ней выраженностиТяжелыенарушенияДиаграмма 4-2. Сравнительная характеристика влияния различных методов лечения РПЖ на
качество жизни пациентов.однако в целом качество жизни считают самым высоким именно
после оперативного лечения. Это можно объяснить тем, что опе¬
рация — единственный гарантированный способ удаления лока¬
лизованной опухоли, что даёт дополнительный психологический
стимул для преодоления трудностей, связанных с послеопераци¬
онными осложнениями (диаграмма 4-2).Расстройства мочеиспускания у пациентов после радикальной про¬
статэктомииСреди расстройсте мочеиспускания гюсле радикальной проста¬
тэктомии доминирует недержание мочи. Согласно исследованию
Каракевич и соавт. (2000), именно это осложнение — основной
фактор снижения качества жизни после радикальной простатэк¬
томии. Его встречают в 15—60% случаев. Такой большой диапазон
величин объясняют тем, что во многих случаях недержание мочи —
временное явление, проходящее самостоятельно по прошествии
нескольких недель или месяцев.в отличие от нервосохраняющего варианта, применение тра¬
диционной методики РПЭ вдвое увеличивает продолжитель¬
ность периода восстановления функции сфинктерного аппарата
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 231мочевого пузыря. Другой важный фактор, влияющий на частоту
недержания мочи, — возраст пациента. Частота продолжительного
недержания мочи (более двух лет) у больных в возрасте 60—69 лет
составляет 5—10%, у пациентов старше 70 лет — 15%. Только 61%
пациентов через год после лечения способны удерживать мочу на
дооперационном уровне, однако уже через 6 мес 90% пациентов не
исгюльзуют прокладок (диаграмма 4-3). Таким образом, несмотря
на сохранение функциональных нарущений со стороны сфин-
ктер1юго аппарата через 6 мес после операции, это не доставляет
пациентам существенного беспокойства.В случае сохранения недержания мочи в течение продолжи¬
тельного периода возможно выполнение щгьекдий коллагенаА100%75%50%25%0%% Частота недержания мочиИсходныйуровень6М 12М 18М 24М (Месяцы)
I 1 Отсутствует И1 Реже 1 раза в неделю |В1 раз в неделю Каждый деньВ100%75%50%25%0%% Количество используемых прокладок в деньИсходный ЗІУІ
уровеньI	I Прокладки не используютсяем 12М 18М 24М (Месяцы)11	-2 Прокладки в день 3 и более прокладок в деньДиаграмма 4-3. Динамика отмечаемых пациентами симптомов нарушения мочеиспускания
8 течение 2 лет после радикальной простатэктомии.
232 » ГЛАВА 4	или имплантация искусственного сфинктера, однако к подобным
мерам прибегают лишь 3% пациентов. Важно отметить, что наи¬
более продолжителыюе недержание мочи наблюдают у пациентов,
отмечавших подобную симптоматику до операции.Сексуальные расстройства после радикальной простатэктомии
Импотенция {эректильная дисфункция) — частое осложнение
РПЭ, существенно влияющее на качество жизни пациентов. Это
подтверждает тот факт, что многие мужчины при выборе метода
лечения РПЖ ориентированы не на ббльшую ожидаемую про¬
должительность жизни, а на сохранение потенции. Подавляющее
большинство пациентов сталкиваются с этой проблемой в первые
месяцы после операции. Последующее восстановление нормаль¬
ной половой функции вариабельно и зависит от наличия сексу¬
альных расстройств до операции, гормонального ста1уса, приме¬
нения нервосберегающей методики радикальной простатэктомии.
Однако даже при сохранении сосудисто-нервных пучков вос-
становле1ше эректильной функции может занять месяцы и даже
годы. Считают оправданным усиление эрекции с помощью при¬
менения медикаментозных средств: таблетированных ингибиторов
фосфодиэстеразы-5, уретральных суппозиториев, интракаверноз¬
ных инъекций препаратов простагландина, а также использования
вакуумных устройств. Высокоэффективным методом коррекции
эректильной диcф>т^кции считают эндопротезирование полового
члена. К сожалению, у большинства мужчин в возрасте 65 лет и
старше не происходит полное самостоятельное восстановление
эректильной функции по сравнению с дооперационным уровнем,
однако значительное количество пациентов адаптируются или
применяют вышеуказанные средства для достижения удовлетво¬
рительного уровня половой активиости. Более молодые пациенты
(40—60 лет) после выполнения нервосберегающей РПЭ значитель¬
но чаще способны к осуществлению полноценного полового акта
без применения какой-либо дополнительной терапии, Талькотт и
соавт. (1997) показали, что, несмотря на меньшую частоту эрек¬
тильной дисфункции после выполнения нервосберегающей РПЭ
по сравнению с традиционной методикой, уровень неудовлетво¬
рённости сексуальной активностью у таких пациентов одинаков.
Практика показывает, что сексуальные нарушения доставляют
пациентам значительно меньше неудобств, нежели расстройства
мочеиспускания (диаграмма 4-4), Это можгю объяснить пожи¬
лым возрастом пациентов, многие из которых не жили половой
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 233Половое влечение100%75%50%25%0%1М11Исходный
уровень
I I Хорошее6М 12М 18М 24М (Месяцы)
Удовлетворительное ■} Слабое ■ Очень слабоеЧастота половых актовI I Более 1 раза И| 1 раза18М 24М (Месяцы)
I ОтсутствуютКачество эрекцииИсходный 01;|
уровень6М 12М 18М 24М (Месяцы)
I Отлично Нехорошо ШЯУдовлетворительно Н1 Плохо Очень плохоДиаграмма 4-4. Динамика отмечаемых пациентами сексуальных нарушений в течение 2 лет
после радикальной простатэктомии.жизнью до операции, а отсутствие эрекции в послеоперационном
периоде не влияет негативно на качество их жизни. По данным
исследований, 75% пациентов удовлетворены или адаптировались
к послеоперационным изменениям сексуальной функции, полно¬
ценную эрекцию отмечают только 12% больных. Этот факт необ¬
ходимо учитывать при выборе метода лечения.
234 • ГЛАВА 4	Неоадъювантная гормональная терапия и качество жизниВ настоящее время вопрос о необходимости проведения неоадъ-
ювантной гормональной терапии перед РПЭ пациентам с локали¬
зованным РПЖ остаётся открытым. Многочисленные исследова¬
ния показали, что применение неоадъговантной гормонотерапии
не увеличивает продолжительность жизни и существенно не сни¬
жает риск рецидива после операции. В то же время /игительное её
применение (более 6 мес) приводит к снижению качества жизни;
ухудшению общего самочувствия, возниюювению приливов, сни¬
жению либидо и сексуальной функции.с другой стороны, применение а1'онистов гонадолиберина
(трипторелин) коротким курсом до 3 мес позволяет су1цествснмо
уменыиить объём предстательной железы, поскольку сё значитель¬
ные размеры усложняют проведение оперативного вмешательства.
Кроме того, лечение грииторелииом способствует уменьшению
интраоперационной кровопотери. Важно отметить, что назначе¬
ние трипюрелина коротким курсом ме вызывает существенного
снижения либидо и половой функции, больные легко его пере¬
носят. кроме того, применение тригггорелина позволяет отсрочить
операцию (без риска прогрессирования заболеватшя) и выбрать
максимально удобное время для её проведения. Решение о назна-
чении длительного курса принимают в индивидуальном порядке.
Оно показано при высоком риске местного распространения опу¬
холи.ГормонорезистентностьАитиандрогенная терапия создаёт хорошие условия для разви¬
тия устойчивых к ней клеток, которые в итоге занимают большую
часть опухоли. Очевидно, в развитии устойчивости ключевую роль
играет нарушение передачи сигнала через андрогегювые рецеп¬
торы. Возможны мутации апдрогеновых рецепторов, влияющие
на экспрессию кодирующих их генов и чувствительность рецеп¬
торов к лигандам. Впрочем такие мутации находят лишь в части
опухолевых клеток, и едва ли с ними можно связать все случаи
устойчивости к гормонотерапии. Важную роль в прогрессирова¬
нии опухоли играют белковые факторы роста, Эпидермальный
фактор роста резко усиливает пролиферацию эпителия и стромы
предстательной железы. Он активно вырабатывается опухолью и
действует как паракринный стимулятор роста. При устойчивости
к гормонотерапии возрастает значение аутокрин ной стимуляции,
а этот белок поддерживает неконтролируемый рост опухоли.
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 235Опухоли, устойчивые к гормонотерапии (гормонорсзистентньш,
гормонально-независимый или андрогеннезависимый РПЖ), состав¬
ляют весьма неоднородную группу и прогноз при них разный.CyniecTBVioT два уровня устойчивости к гормонотерапии. Следует
различать устойчивость к одной лишь антиандрогенгюй терапии,
когда может помочь гормонотерапия второй линии (эстрогены,
глюкокортикоиды, а также отмена антиандрогенов), и устойчи¬
вость ко всем видам гормонотерапии.Критерии устойчивости к гормонотерапии:•	посткастрационный уровень тестостерона;•	три последовательных подъёма уровня ПСА с интервалами2	нед, ведушие к удвоению минимального значения;•	рост уровня ПСА при проведении гормонотерапии второй
линии и сопутствующей отмене анти андрогенных препаратов
не менее чем на 4 нед;•	увеличение опухолевых очагов;•	уменьшение противоопухолевого эффск'га.Противоопухолевый эффект следует оценивать 1Ю стандарт¬
ным критериям (RECIST). 80—90% больных не имеют измеримых
опухолевых очагов, подходящих для применения этих критериев,
а количество костных метастазов у них cJЮжнo оценить коли¬
чественно. у больных с преобладанием вне костных метастазов
прогноз обычно хуже, чем у больных с костными метастазами.
Следовательно, од1юзначного мнения по поводу оценки эффектив¬
ности гормонотерапии не существует. Наконец, у больных РПЖ
бывает сложно установить причину смерти, поэтому желательно
учитывать общую выживаемость, а не риск смерти от опухоли.Иногда эффек'!' лечения оценивают по динамике уровня ПСА,
хотя единых критериев ремиссии (величина и длительность сни¬
жения уровня ПСА) не существует. Динамика содержания ПСА
позволяет быстро оценить эффективность новых препаратов.
Данные об адекватности оценки ремиссии по уров]по ПСА про¬
тиворечивы, иногда лечение вызывает резкие колебания уровня
ПСА, что говорит о преходящем влиянии препаратов на продук¬
цию ПСА. Таким образом, чтобы сделать вывод об эффективности
препарата ]ю динамике содержания ПСА, необходимо знать, как
он влияет на выработку ПСА, а также учитывать другие кли¬
нические данные. Несмотря на эти ограниче1шя, показано, что
снижение ИСХОД1ЮГО уровня ПСА в два раза и более достоверно
увеличивает выживаемость. Известны молекулярные факторы про¬
236 • ГЛАВА 4	гноза (например, уровень мРНК ПСА), определяемые с помощью
полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. По
уменьшению болей, связанных с метастазаліи в кости, можно оце¬
нить паллиативный эффект от лечения.Всё чаще для оценки лечебного эффекта предлагают использо¬
вать субъективные критерии. В клинические испытания необхо¬
димо включать достаточное число больных, использовагь четкие
критерии эффективности и учитывать каждый из них отделыю
(например, не объединять частичные и полные ремиссии), оценку
по динамике уровня ПСА использовать лишь в сочетании с други¬
ми параметрами, а у больных с сохранением симптомов заболева¬
ния определять качество жизни.Клинические рекомендаїши по оценке эффективностипри снижении уровня ПСА на 50% и более в течение 8 нед
выживаемость достоверно выше, чем у остальных больных.При наличии внекостных метастазов эффект от лечения следует
оценивать по критериям КЕСЇЗТ.При выраженных симптомах эффективность лечения можно
оценивать по их из.менению.Продолжение антиандрогенной терапииУстойчивость к гормонотерапии означает рост опухоли на фоне
кастрации. В таких случаях необходимо, прежде всего, удостове¬
риться, действительно ли определяют гюсткастрационный уровень
тестостерона (не выше 20"50 нг%). Обычно эффект от продолжения
антиандрогенной терапии невелик. Чётких данных об увеличении
выживаемости при длительном лечении нет, однако при отсутствии
рандомизированных исследований следует рекомендовать пожиз¬
ненную антиаіщрогеиную терапию, поскольку её возможная польза
больше, чем частота и выраженность побочных эффектов.Гормонотерапия второй линииГормонотерапия при пpoгpeccиpoвafIии процесса на фоне про¬
водимой антиандрогенной терапии включает отмену или добавле¬
ние антиандрогенов, эстрогенов, ингибиторов синтеза стероидных
гормонов и экспериментальных препаратов.Отмена антиандрогеновВ 1993 г. был описан феномен снижения уровня ПСА посіге
отмены флутамида. Это открытие имеет большое теоретическое
и практическое значение. Примерно у 301 больного с прогрес¬
сированием на фоне применения антиаіщрогенньїх препаратов
их отмена вызывает ремиссию (снижение уровня ПСА на 50%
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 237И более), продолжающуюся около 4 месяцев. Ремиссия описана
также при отмене бикалутамида и мегестрол а.Лечение после гормонотерапии первой линииКроме тех случаев, когда уровень тестостерона выше постка¬
страционного, предсказать эффективгюсть гормонотерапии вто¬
рой линии невозможно. Для бикалутамида доказа11а зависимость
эффекта от дозы: при опухолях, чувствительных к гормонотера¬
пии, в дозе 200 мг/сут он снижает уровень ПСА в больптей сте¬
пени, чем в дозе 50 мг/сут. Однако при росте содержания ПСА
на фоне кастрации назначение антиандрогенов, флугамида или
бикалутамида эффективно лишь у небольшой части больных.Надпочечники продуцируют около 10% андрогенов. Несмотря
на прогрессирование гюсле кастрации, некоторые опухоли сохра¬
няют зависимосчъ от уровня андрогегюв и дополнительное сниже¬
ние их концентрации с помощью адреналэктомии или препара¬
тов, подав;гяющих синтез стероидных гормонов, иногда вызывает
ремиссию. Так действуют аминоглутетимид®, кетоконазол и глю¬
кокортикоиды: у четверти больных они вызывают двукратное сни¬
жение уровня ПСА длительностью около 4 мес.Опухолевые клетки содержат эстрогеновые рецепторы, в опытах
на животных показано, что касфация усиливает их экспрессию.
В экспериментах in vitro установлено, что эстрогены способны сти¬
мулировать мутантные андрогеновые рецепторы, выделенные из
опухолей, устойчивых к анти андроген ной терагши. Антиэстрогены
вызывают ремиссию у 10% боль11ЫХ. Описаны случаи ремиссии на
фоне применения высоких доз эстрогенов. Их действие связыва¬
ют с нарушением митоза и прямым цитотоксическим эффектом,
вероятно, за счёт индукции апоптоза. Однако даже в низких дозах
диэтилстильбэстрол может вызывать тромбоз глубоких вен у 31%
больных и инфаркт миокарда — у 7% пациентов.ХимиотерапияНекоторые схемы химиотерапии показали эффективность при
РПЖ, устойчивом к гормонотерапии. В двух недавних испытаниях
при терапии с применением доцетаксела медиана выживаемости
увеличивалась примерно на 2 мес по сравнению со схемой миток-
сантрон -I- пpeднизoJЮH, Испытание ТАХ-327 включило 1006 боль¬
ных, которые получали митоксашрон (по 12 мг/м^ каждые 3 нед —
первая группа) или доцетаксел (по 75 мг/м^ каждые 3 нед —
вторая груш [а; по 30 мг/м^ еженедельно 5 нед подряд с переры¬
вом на I нед — третья грушта). Медиана выживаемости составила
23В • ГЛАВА 4	соответственно 16,5; 18,9 и 17,4 мес; частота ремиссий (снижение
уровня ПСА в 2 раза и более) — 32, 45 и 48%; доля больных с
выраженным уменьшением боли — 22, 35 и 31%. Побочные дей¬
ствия во всех трёх группах были схожими, но качество жиз1ш на
фоне доцетаксела было достоверно выиге,В испытании 5\У0С 99-16 674 больных получсши митоксантрон
(по 12 мг/м^ каждые 3 нед) или доцетаксел (по 60 м1’/м^ каждые3	нед) с эстрамустином. Медиана выживаемости составила соответ¬
ственно 15,6 и 17,5 мес; медиана времени до прогрессирования —
3,2 и 6,3 мес; частота ремиссий (снижение уровня ПСА) — 27 и 50%.
Уменьшение боли в обеих группах было одинаковым, но побочные
действия на фоне доцетаксела возникали достоверно чап^е.Оптимальное время для начала химиотерапии неизвестно,
так как её эффективность при одном лишь повышении уровня
ПСА на фоне гормонотерапии не изучена. Решение о переходе к
химиотерапии принимают индивидуально, иногда рекомендуют
начинать её после двух последовательных подъёмов уровня ПСА и
достижения его уровня более 5 нг/мл.В испытаниях по сочетанному применению таксанов с анти-
смысловыми олигонуклеотидами, кальцитриолом, эксизулиндом*^’
и талидомидом^% частота ремиссий достигает 60%. В небольшом
рандомизированном исследовании при сочетании доцетаксе;!а
(по 30 мг/м^ eжe^^eдeлънo 3 нед подряд с перерывом на 1 нед) и
талидомида^^ (по 200 мг/сут внутрь) частота ремиссий была выше
(53%), чем при монотерапии додетакселом (37%); медиана време¬
ни до прогрессирования составила соответственно 5,9 и 3,7 мес;
полуторагодичная выживаемость — 68 и 43%. Однако дополнение
терапии талидомидом*^ повышшео риск 0с;[0жнений (в том числе
тромбоэмболических) с о до 28%.Большое внимание уделяют сочетанию митоксантрона с глюко-
кортикоидами при болях в костях, связанных с метастазированием,
В испытании «САЬОВ 9182» 244 больных получали гидрокортизон
или гидрокортизон с митоксантроном (по 12 мг/м^ каждые 3 нед).
Частота ремиссий, время до прогрессирования и качество жизни
при добавлении митоксантрона были достоверно выше. В другом
исследовании, включавшем 161 больного, добавление митоксан-
трона к преднизолону достоверно повышало обезболивающий
эффект (29 и 12%) и длительность симптоматического эффекта
(43 и 18 нед). Частота ремиссий и медиана выживаемости совпа¬
дали с таковыми без применения митоксантрона. Хотя ни од^ю из
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 239этих испытаний не показало увеличение выживаемости, в связи с
уменьшением брли качество жизни на фоне митоксантрона было
достоверно улучшено.В предварительных испытаниях хорошие результаты показали
конъюгированный доксорубицин, схемы наклитаксел + карбо-
платин + эстрамустин, винбластин + доксорубицин в сочетании
с изотопами, доцетаксел + митоксантрон. Рандомизированные
ислледования не были проведены.Клинические рекомендации по симптоматической терапииДля профилактики осложнений при метастазах в кости реко¬
мендованы бисфосфонаты (золедроновая кислота).Симптоматическую терапию (введение изотопов, дистанцион¬
ное облучение, анальгетики) следует назначать при первом воз¬
никновении боли в костях.ПРОГНОЗНесмотря на многочисленные попытки применения тканевых
и сывороточных маркёров, наиболее важными факторами про¬
гноза заболевания опухоли считают степень дифференцировки
опухолевых клеток и стадию заболевания. У больных с высоко¬
дифференцированной опухолью отмечают высокую опухольспеци-
фическую выживаемость. У больных с низкодифференцированной
опухолью либо при локализованном РПЖ с прорастанием капсулы
предстательной железы (Т^) прогноз крайне неблагоприятный.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫAlbertsen Р.С., Hanley J.A., Gleason D.F., Barry M..I. Competing risk analy¬
sis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically
localized prostate cancer // JAMA. — 1998. — 975 p.Catalona W.J., Antenor J.A., Roehl K.A., Moui J.W. Screening for prostate
cancer in high risk populations // J Urol. — 2002. — N 168. —1980 p.Clark L.C, Combs G.R, Turnbull B.W., Slate E.H., Chalker D.K. Effects of
Selenium Supplementation for Cancer Prevention in Patients With Carcinoma
of the Skin. A Randomized Controlled Trial. Nutritional Prevention of Cancer
Study Group // JAMA. - 1996. - N 276(24). - P. 1957-1963.Djavan B., Remzi М., Marberger M. When to biopsy and when to stop biop-
sying // Urol Clin North Am. - 2003. - N 30. - P. 252-262.Duffield-Lillico A.J., Reid M.E., Turnbull B.W., Combs G.F., Slate E.H.,
Fischbach L.A., Marshall J.R., Clark L.C. Baseline Characteristics and the ElTect
of Selenium Supplementation on Cancer Incidence in a Randomized Clinical
Trial: a Summary Report of the Nutritional Prevention of Cancer Trial. Cancer
Epidemiology, Biomarkers & Prevention. — 2002. ~ N 11(7). — P. 630-639.Heinonen O.P., Albanes D,, Virtamo J., Taylor P.R., Huttunen J.K.,
Hartman A.M., Haapakoski J,, Malila N., Rautalahti М., Ripatti S., Maenpaa
240 • ГЛАВА 4	И., Teerenhovi L., Koss L., Virolainen М., Edwards B.K. Prostate cancer
and supplementation with aipha-tocopherol and beta-carotene; incidence and
mortality in a controlled trial // J Natl Cancer Inst. — 1998. — N 90(6). —
P. 440-446.Hickey K., Do KA., Green A. Smoking and prostate cancer // Epidemiol
Rev. - 2001. - N 23(1). - P. 115-125.Hinman Jr. Atlas of UroSurgical Anatomy. — W.B,Saunders Company,
1993.Kaisary A., МифНу G., Denis L., Griffiths K. Textbook of Prostate
Cancer. — 2000.KJein E.A., Thompson l.M., Lippman S.М., Goodman P.J., Albanes D.,
Taylor P.R., Coltman C. SELECl': the Next Prostate Cancer Prevention Trial.
Selenum and Vitamin E Cancer Prevention // Trial. Journal of Urology. —
2001. - N 166(4). - P. 1311-1315,Loeb S.> Roehl K., Catalona W., Nadler R, Prostate specific antigen velocity
threshold for predicting prostate cancer in young men // J.Urol. — 2007. —
N 177(.3). - P. 899-902.Makarov D.V., Carter H.B. The discovery of prostatic specific antigen
as a biomarker for the early detection of adenocarcinoma of the prostate //
J.Urol. - 2006. - N 176(6). - P. 2.383-2385.Thompson l.M,, Goodman P.J., Tangen C.M., Lucia M.S., Miller G.J.,
Ford L.G., Licber M.M., Cespedes R.D., Atkins J.N., Lippman S.M.,
Carlitt S.M., Ryan A., Szczepanek C.M., Crowley J.J., Coltman C.A. The
Influence of Finasteride on the Development of Prostate Cancer // New
England Journal of Medicine. - 2003. - N .349(3). - P. 215-224.Научно-практическое издание
Болезни [федсгатслыюй железыПод редакцией Ю.Г. АяяеваПодписано с печать 08.09.2008. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Объем 15 п. л. Тираж 2000 экз. Заказ № 2880.Издательская групш «ГЭОТАР-Медиа».119828, Москва, ул. Малая Пироговская, л. 1а,
тел.: (495) 921-39 07, факс: (499) 246-39-47.
с-та11; info@geotar.ru, 1тр://\у\т.вео1аг.шОтпечатано в ОАО «Рыбинский Дом печати#.152901, Ярсклавская обл., г. Рыбинск, ул. Чкалова, 815В.Ч 978-5 ■97П4 0870-'19	765970408704
о t-'\ ЙнфорМация для прку1штад0й^<„По вопросам оптовых закупок просим обращаться
по тел./факс; (495) 921-39-07, (499) 246-39-47.Директор коммерческого отдела
Горячева Ирина Емельяновна
тел.: (495) 972-69-46, 921-39-07. E-mail: iragor@geotar.ru.Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4.Директор филиала в Санкт-Петербурге -
Супонина Людмила Николаевна
тел. 8-916-993-79-84, 8-951-650-13-24, факс: (812) 335-88-53.
E-rmail: suponinaln@geotar.ru.-:ф_ '‘^фирменные «ш-азинь! в К	"fr’М. «Коньково», м. «Юго-Западная>
ул. Островитянова, д.1 (РГМУ).
Тел.; (495) 434-55-29.E-mail: sales@geotar.ru,
http://www.geotar.ru.М. «Фрун.зенская», ул. Трубецкая, д. 8
(ММА им. И.М. Сеченова, корпус НИЦ).
Тел.: (495) 622-96-21.E-mail: sales@geotar.ru,
http://w WW. geotar .ru.О- Комсомольский проспектX119146, Москва, м. «Фрунзенская»,
Комсомольский пр-т, д. 25.
Тел.: +7 (495) 245-39-27.Дом медицинской книги'ff-■ф.Тел./факс: (495) 921-39-07,228-09-74.Начальник отдела «Книга-почтой» - Кузнецова Юлия Валерьевна.
Интернет-магазин; www.geotar.ru;
www.medknigaservis.ru; e-mail; bookpost@geotar.ru.
Болезни
предстательной железыПод редакцией
чл.-кор. РАМН Ю.Г. АляеваСОДЕРЖАНИЕ:Глава 1.ДиагностиказаболеванийпредстательнойжелезыГлава 2.ПростатитГлава 3.ДоброкачественнаягиперплазияпредстательнойжелезыГлава 4.РакпредстательнойжелезыВ руководстве, согласно современ¬
ным лечебно-диагностическим принципам,
раскрыты наиболее актуальные аспек¬
ты заболеваний предстательной железы.
Материалы изложены с учётом социальной зна¬
чимости проблемы, современных требований
к диагностике и лечению как в амбулаторно¬
поликлинических, так и в стационарных усло¬
виях. В руководстве рассмотрены наиболее
часто встречающиеся заболевания; хрони¬
ческий простатит, гиперплазия, рак простаты.
Подробно освещены вопросы диагностики,
стадирования, дифференциальной диагности¬
ки и лечения данных заболеваний. Основные
акценты сделаны на ранней диагностике, про¬
филактике и лечении предраковых состояний
простаты.Предназначено врачам-урологам, студентам
медицинских вузов.БИБЛИОТЕКАВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА