Под редакцией П.В. Глыбочко, Ю.Г. АляеваПРАКТИЧЕСКАЯРУКОВОДСТВО для врачейРак предстательной железы
Рак почкиДоброкачественная гиперплазия
предстательной железыМочекаменная болезньРасстройства мочеиспусканияИнфекции мочевых путейПростатитСексуальная дисфункция у мужчинРасстройства репродуктивной
функции
Практическая
урологияРуководство для врачейПОД редакцией
члена-корреспондента РАМН П.В. Глыб очко,
члена-корреспондента РАМН Ю.Г. АляеваМоскваИздательский дом «Медфорум»
2012
УДК 616.6
ЬБК 56.9
П69] 1 69 Практичесісая урология. Руюводсіво для врачей / под ред. 11.ІІ Глі,ібочко,
Ю.І . Аляева. —М.: Медфорум, 2012. - -352 с.1SBN 978-5-91891-152-5Авторами данного издания стали ведущие специалисты клиники урологии и
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Пер¬
вый МГМУ им. И.М. Сеченова», а также других лечебных учреждетіий, В изда¬
нии наиболее полно с учетом рекомендаций Европейской ассоциации урологов
нредставлены основополагающие аспекты эпидемиологии, этиологии, патоге¬
неза, клинических проявлений и основных методов лечения наиболее еоциаль-
тто значимых заболеваний в урологии — доброкачественной гиперплазии и рака
прєдсіательпой железы, рака почки, мочекаменной болезни, инфекций моче¬
выводящей системы, эректильной дисфункции и преждевременного семяизвер¬
жения, различных нарушений мочеиспускания. Руководство предназначено для
урологов, а также врачей смежных специальностей — хирургов, нефролоіов,
акуіиеров-гинекологов, неврологов, эндокринологов, онкологов, дерматовене¬
рологов.УДК 616.6
ББК 56.9
П691ННМ 978-5-91Х91 -152-5	*■) ООО «Медфорум-Альфа»
ОглавлениеПредисловие	4Авторский коллектив	5Список сокраще1шй	7Глава 1. Рак предстательной железы.A.A. Грицкевич, С.В. Мишугип, И.Г. Русаков	9Глава 2. Рак почки.Ю.Г. Аляев, А.З. Вииаров	79Глава 3. Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы.Ю.Г. А.чнев, К.Л. Локшин	107Глава 4. Мочекаменная болезнь.Н.К. Дзеранов	127Глава 5. Расстройства мочеиспускания.з.	К. Гаджиева	147Симптомы нижних мочевых путей	149Регуляция функций пижних мочевых путей	153Диагностика нарушений мочеиспускания	160Недержание мочи	172Нарушения фазы наполнения мочевою пузыря.Гиперакшвный мочевой пузырь	182Нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря	188Урогенитальные расстройства в к-тимадаерическом периоде	199Нейрогенная лиефункция нижних мочевых путей.З.К. Гаджиева, ГГ. Кривобородов	205Лечение нарушений мочеиспускания	216Глава 6. Инфекции мочевых путей.К.Л Локшин	241Глава 7. Простатит.К.Л. Локшин	254Глава 8. Сексуальная дисфункция у мужчин	265Эректильная дисфункция.Е.А. Ефремов, Я.И. Ме.чъиик, С.С. Красняк	265Преждевременное семяизвержение.и.д.	Ахвледиани, Ю.Г. Аляев	285Глава 9. Расстройства репродуктивной функции.М.Е. Чалый, A.A. Кама/юв, ДА. Охоботов	296Предметный указатель	342
ПредисловиеДанное руководство включает основные направления в урологии, которые
можно отнести к наиболее социально значимым. Авторы этого издания —
ведущие специалисты как клиники урологии, НИИ уронефрологии и репродук¬
тивного здоровья человека Первого Московского государственного медицин¬
ского университета им. И.М. Сеченова, так и других лечебных учреждений.
В издании наиболее полно с учетом рекомендаций Европейской ассоциации
урологов представлены основополагающие аспекты эпидемиологии, этиологии,
патогенеза, клинических проявлений и основных методов лечения различных
нарутпений мочеиспускания, доброкачественной гиперплазии и рака предста¬
тельной железы, рака почки, мочекаменной болезни, инфекций мочевыводящей
системы, эректильной дисфункции и преждевременного семяизвержения.
Особое внимание уделено медикаментозной терапии. Главы руководства пред¬
ставлены преимушественно в авторской редакции.Надеемся, что представленное руководство станет полезным в ежедневной
практике как наших коллег урологов, так и врачей смежных специальностей
(хирургов, нефрологов, акушеров-гинекологов, неврологов, эндокринологов,
онкологов, дерматовенерологов), совместная работа е которыми поможет
нам следовать основному постулшу в медицине: «Лечить надо не болезнь,
а больною».Главные редакторычл.-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко,
чл.-корр. РАМН^ проф. Ю.Г. Аляев
Авторский коллективГлыбочко
Петр ВитальевичАляевЮрий Геннадьевиччлен-корреспондент РАМН, доктор медипинских
наук, профессор, ректор ГБОУ ВПО «Первый
Московский шсударствснный медитщнский
университет им. И.М. Сеченова»член-корреспондент РАМН, доктор медицинских
наук, профессор, директор НИИ уронефроло1-ии
и репродуктивного здоровья человека, директор
клиники урологии и заведующий кафедрой
уро.'югии ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова», заслуженныйдетгельнариРФАхвледиани
Ника ДжумберовичВинаровАндрей ЗиновьевичГаджиеваЗаида КамалулнновнаГрицкевичАлександр Анагольевич
ДзерановНш^ай КонстантиновичЕфремовЕвгений Александровичкандидат медицинских наук, доцент
кафедры урологии, заведующий отделением
репродуктивного мужского здоровья
УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова»докгюр медицинских наук, профессор кафедры
ypOJЮl ИИ, заместитель директора НИИ
уронефрологии и репродуктивного здоровья
человека ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова»доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник НИИ уронефрологии и
репродуктивної о здоровья человека, сотрудник
клиники урологии УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый
Московский шсударствентн.тй медицинский
университет им. И.М. Сеченова»кандидат медицинских наук, врач-онколог
Краевого онкологического диспансера №1,
г. Краснодардокгюр медицинских наук, профессор,
заведующий отделом мочекаменной болезни,
заместитель директора НИИ уронефрологии и
репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова»доктор медицинских наук, заведуюіций отделом
андрологии и репродукции человека ФГБУ
«НИИ урологии» Минздравсоїфазвития РФ
КамаловАрмаис АльбертовичКраснякСтепан СергеевичКривобородов
Григорий ГеоргиевичЛокшинКонстантин ЛеонидовичМельниЕСЯрослав Игоревич
МишугинСергей Владимирович
РусаковИгорь ГеоргиевичОхоботовДми фий АлександровичЧалыйМихаил Евгеньевиччлен-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой урологии и андрологии фак>шьтета
фундаментальной медицины ФГЬОУ ВПО
«Московский государственный университет
им. М.в. Ломоносова», заместитель директора
НИИ уронефрологии и репродукп ивного
здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова», президент
общества «Мужское здоровье»научный сотрудник отдела андрологии и
репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии»
Минздравсоцразвития РФдоктор медицинских наук, профессор
кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский медиг^инекий
университет им. Н.И. Пирогова»доктор медицинских наук, заведующий отделом
изучения инфекционных процессов НИИ
уронефрологии и репродуктивного здоровья
человека ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский упиверситсг
им. И.М. Сеченова»научный сотрудник отдела андрологии и
репродукции человека ФГ БУ «НИИ урологии»
Минздравсоцразвития РФкандидат медицинских наук, заведующий
отделением онкоурологии Городской
клинической больницы № 57, г. Москвадоктор медицинских наук, профессор,
заместитель главного врача по онкологии
Городской клинической больницы № 57,
г. Москвакандидат медицинских наук, старший
преподаватель кафедры урологии и андрологии
факультета фундаментальной медицины
ФГБОУ ВПО «Московский государствентіьтй
университет им. М.В. Ломоносова»докгор медицинских наук, профессор,
заведующий отделом андрологии НИИ
уронефрологии и репродуктивного здоровья
человека ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова»
Список сокращений(R) — Topi'oßoe на.:^ваг[ис лекарственного средства3D — трехмерныйААТ — антиандрогсиная терапияЛР -- андрогенный рецепторАСАХ — специфические антиснсрмальныс антителаАТФ — аденозинтрифосфорная кислотаБТ-А — ботулинический нейроюксин тина АВИЧ — вирус иммунодефицита человекаВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияГМП — гиперактивный мочевой пузырьГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормонГРПЖ — гормонорезистентный рак предстательной железыГТ — гормональная терапиядБ — децибелДГПЖ доброкачестветшая гиперплазия предстательной железыДГТ — 5-а-дигидротестостеронДДТ — инсектицид (дихлордифепилтрихлорэтат!)ДИ — доверительный интервалДЛТ — дистанционная лучевая терапияДНК — дезоксирибонуклеиновая кислотаДЭС — диэтилстилбэстролИ ДБ интермиттирующая андрогенная блокадаИКСИ — интрацитоплазматическое введение сперматозоидов (русскоязычное
сокращение образовано по созвучию с латинской аббревиа!урой ICSI Intra-
Cytoplasmaüc Sperm)
кДНК — комплементарная ДНККриПС — опросник «Критерии преждевременного семяизвержения»КОН — кoJЮниeoбpaзyющиe единицыКТ компьютерная томографияЛ1' — лютеинизирующий гормонЛТ — лучевая терапияМАБ — максимальная андрогенная блокадаМИ")Ф — международный индекс эректильной функцииМКБ — мочекаменная болезньМКФ — шкала ко:шчественной оценки мужской копулятивной функцииМПКТ — минеральная плотность костной тканимРНК — матричная (информационная) рибонуклеи>ювая кислотаМРТ магнитно-резонансная томографияI И неоадъювантная гормональная терапия()Л'Г синдром олигоспермии, астенозооспермии и тератозооспермии
ОИ <)б1цая выживаемость
ОР {У1ПОСИ ГСЛЫ1ЫЙ риск
ИКР почечно-клеточный рак
11РИ пальцевое ректальное исследование'11C'А простато специфический антигенПЭТ — по:штронная эмиссионная томографияРПЖ - рак предсгательной железыРПЭ — радикальная простатэктомияСАГ — спермальные антигеныСНМП — симптомы нижних мочевых путейСОЭ — скорость оседания эритроцитовТРУЗИ — трансрсктальное ультра:шуковое исследованиеТУР — чрансуретральная резекцияУЗИ - ультразвуковое исследованиеФДЭ — фосфодиэстераза (цифра после аббревиатуры обозначает тип)ФСГ — фолликулостимулирующий гормонцЛМФ — циклический аденозинмонофосфатцГМФ — циклический гуанозинмснофосфатЭД - эректильная дисфункцияЭКО — экстракорпоральное оплодотворениеэ-МРТ — эндорсктальная магнитно-резонансная томографияAMS (Aging Male Symptoms) — опросник симптомов старения мужчиныEAU — Европейская ассоциация урологовEORTC {European Organization for Research and Treatment of Cancer) —
Европейская организация по исследованию и лечению рака
ЕРСР — программа по изучению раннего рака предстательной железы
FDA {Food and Drug Administration) — Федеральная служба США,
контролирующая производство, храпение и реализацию пищевых продуктов,
лекарственных препаратов и косметических средствF1SH {Fluorescence !п Situ Hybridization) — метод локализации генов в геноме
человекаULA {Histocompatibility locus antigens) — антигены г'лавргого комплекса гисто-
совместимостиHZA {HemiZona Assay) — тест связывания сперматозоидов с блестящей
оболочкой ооцитаIBT {Immunohead-Binding Test) — тест на антиспермальныс а1гтитела
1CS {International Continence Society) - Международное общество по
удержанию мочи
Ig — иммуноглобулинKHQ {Kings Health Questionnaire) — анкета но оценке качества жизни
MAR (MixedAntiglohulin Reaction) — тест на антиспермальные антитела
NIH (National Institutes of Health) — Национальный институт здоровья США
TNM [о1 Tumor — опухоль. Node — узел (лимфатический). Metastasis —
метастазы] — юшссификация опухолейVEGF (or англ. Vascular Endothelial Growth Factor) — фактор роста эндотелия
сосудов
Глава 1Рак предстательной железы
ЭпидемиологияРак предстательной железы (РПЖ) — одно из самых распространенных и
социалыю значимых заболеваний в структуре злокачественных новообразова¬
ний, Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в разви¬
тых странах Океании, Европы и Северной Америки. В Российской Федерации
в последние годы отмечен беспрецедентный рост числа выявляемых ежегодно
больных, и их количество в 2009 г. составило 25 215 человек. Темпы прироста
за последние 10 лет составили 130,57%, а смертности — 40,72%. Социальную
значимость проблемы подчеркивает высокий показатель затрат на лечение: в
европейских странах уже в первый год лечения он составляет от 100 до 385 млн
евро. Среди наиболее распространенных злокачественных новообразований
РПЖ с медианой затрат на одного больного 34 500 долларов в США за»тимает
второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого,
колоректальный рак и другие нозологические формы.Классификация рака предстательной
железыВ настоящее время общепринятой классификацией служит TNM
[от Tumor — опухоль, Node — узел (лимфатический), Metastasis — метаста¬
зы] РПЖ в редакции 2009 г., которая представлена в табл. 1-1.Таблица 1-1. Классификация TNM рака предстательной железыТ Недостаточно данных для оценки первичной опухолиТр Первичная опухоль не определяетсяКлинически не определяемая опухоль, непальпируемая и невидимая при визуализации
(невизуализируемая)! Опухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании не более
чем в 5% удаленной тканиОпухоль, случайно выявленная при патоморфологическом исследовании в более
5% удаленной тканиОпухоль выявлена при пункционной биопсии РПЖ
I ||М1МИ'111 К.1Ч у|11>Л1МИНТаблица 1-1 (окончание)ГОпухоль локализована в предстательной железе^' Опухоль занимает не более половины одной доли предстаттельной железыТ„Опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы, но не
распространяется на вторую долюОпухоль занимает обе доли предстательной железыОпухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железьрЭкстракапсулярное распросфанение (одностороннее или двустороннее), включая
микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыряОпухоль прорастает в один или оба семенных пузырькаТ, Опухоль прикрепляется к окружающим тканям (распространяется на окружающиеткани), помимо семенных пузырьков (к наружному сфинктеру, прямой кишке, мышцам,
поднимающим задний проход, и/или передней брюшной стенке), или прорастает в нихN — регионарные лимфагтические узлы^Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узловМетастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуютМетастазы в регионарных лимфатических узлахМ — отдаленные метастазы^Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазовОтдаленные метастазы отсутствуютОтдаленные метастазыМетастазы в одном или более нерегионарных лимфатических узловМетастазы в костиМетастазы в друг ие ткани и органы' Опухоль, выявленная в одной или обеих долях предстательной железы при помощи пункционной биопсии,
но непальпируемая и невидимая при визуализации, классифицируется кaкTJ^.^ Инвазию опухоли в верхушку или капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируют
как рТ^, а не как рТд (буква «р» обозначает послеоперационную морфологическую оценку стадии опухоли).^ Метастазы до 0,2 см можно обозначить как рМ,,^.“ При наличии более одной локализации метастазов определяют более тяжелую стадию (стадироаание сле¬
дует проводить с учетом наиболее распространенного процесса).10
Гик iI|^t^Д(:'I'L\тoльмoи жуле:ллВ 11р01110с'гичсск0й классификации (табл. 1-2) учитывают сгадию по TNM, уро¬
вень просгагаспсцифического антигена (ПСА) и сумму баллов но Глисону (см. ниже).
Таблица 1-2. Прогностическая классификацияГруппа 1Т..NoМц, ПСА < 10 нг/млСумма баллов по Глисону < 6ТьМр, ПСА < 10 нг/млСумма баллов по Г лисону ^ бГруппа ПАNoМц, ПСА < 20 нг/млСумма баллов по Глисону 7NaМ(,, 10 <ПСА < 20 нг/млСумма баллов по Глисону < 6NoМ(), ПСА <20 нг/млСумма баллов по Г лисону < 7Группа libъ.NoМ^. любой уровень ПСАЛюбая сумма баллов по ГлисонуNoМ^, ПСА > 20 нг/млЛюбая сумма баллов по ГлисонуNoМд, любой уровень ПСАСумма баллов по Г лисону а 8Группа III"'"за.ЬNflлюбой уровень ПСАЛюбая сумма баллов по ГлисонуГ руппа IVТ4Noлюбой уровень ПСАЛюбая сумма баллов по ГлисонуЛюбая
стадияТN,Мд, любой уровень ПСАЛюбая сумма баллов по Г лисону1Любая
стадия ТЛюбая
стадия NМц, любой уровень ПСАЛюбая сумма баллов по Глисонупримечание; если нет данных об уровне ПСА либо сумме баллов по Глисону, прогностическую группу
определяют на основании стадии сТ (буква «с» обозначает дооперационную оиенку стадии опухоли) и имею¬
щихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глисону). Если отсутстауют оба показателя, то прогностиче¬
скую группу определить невозможно: в таком случае следует использовать классификацию по стадиям.Сумма баллов по ГлисонуСтепень дифференцировки РПЖ обычно оценивают по системе, предложен¬
ной д. Глисоном. Сумма баллов по Глисону служит наиболее распространенной
системой стадирования аденокарциномы предстательной железы. В ее основу
положено строение желез при микроскопии под малым увеличением. Степень
дифференцировки определяют по двум основным гистологическим структурам:
преобладающей, то есть занимающей наибольшую площадь, и второй по вели¬
чине. Сумму баллов по Глисону можно определить только при исследовании
морфологического материала (материала толстоигольной биопсии или после¬
операционного материала). Цитологические препараты для данного исследова¬
ния не подходят. Сумму баллов по Глисону определяют сложением баллов (по5-балльной шкале) двух самых характерных участков биоптата опухоли. Сумма
баллов по Глисону может варьировать от 2 до 10, где 2 обозначает наименее
агрессивную опухоль, а 10 — наиболее агрессивную. При пункционной биоп¬
сии рекомендуют всегда выбирать худший балл, даже если он присутствует в
объеме .морфологического материала <5%.11
I 1|Ч|1\ I H4VV l\iUI ур<>/Н)ГИЯСтадирование( icMcm. рас[[ространенности РПЖ проводят при помощи пальцевого рек-
I п.'11,11010 исследования (ПРИ), определения уровня ПСА, трансректального уль-
|р:1ч»у|амюго исследования (ТРУЗИ), остеосцинтиографии и, дополнительно в
DcoHi.ix случаях, компьютерной томографии (КТ) органов малого таза, магнит-110	рс'й>панс1юй томографии (МРТ) и рентгенографии i рудной Еслетки.Определение стадии ТЭю определение местного распространения опухоли, при котором наи-
оольшее влияние на выбор лечения имеет дифференциация интракапсулярной
(Т,-Т^) и экстракапсулярнсй (Т^-Т^) опухолей. Зачастую во время ПРИ недо¬
оценивают размер опухоли, с помощью ПРИ стадию рака правильно диагности¬
руют менее чем в 50% случаев. Тем не менее более сложные исследования для
корректного определения стадии Т рекомендованы только в особых случаях,
когда более точное стадирование непосредственно влияет на выбор лечения, то
есть когда рассматривают радикальное лечение. Для этого применяются ТРУЗИ,
МРТ и КТБолее высокий уровень ПСА в сыворотке крови указывает на более тяже¬
лую стадию. Однако, как показывает практика, при измерении количества ПСА
у отдельных пациентов этот показатель не позволяет достоверно предсказать
окончательную патоморфологическую стадию. Поскольку ПСА синтезируется
и в тканях предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии, и
в тканях РПЖ, нет прямой корреляции между концентрацией ПСА в сыворот¬
ке крови и клинической и патоморфологической стадиями опухоли. При этом
комбинированное использование содержания ПСА в сыворотке крови, сук1мы
баллов по Глисону при биопсии предстательной железы и клинической стадии
Т показывает лучшие результаты при прогнозировании окончательной патомор-
фoJюгичecкoй стадии, чем каждый из параметров в отдельности.Прогнозирование стадии Т на основе молекулярных форм ПСА пока не до¬
казано. Процент свободного ПСА не позволяет диагностировать неметастази-
рующую опухоль в общей популяции, хотя в группе пациентов с нормальными
результатами ПРИ и содержанием общего ПСА 4,1-10 нг/мл этот показатель по¬
зволял достаточно достоверно диагностировать опухоль с благоприятным про¬
гнозом, Общий ПСА и ПСА, связанный с антихимотрипсином, возможно, более
эффективно определяют послеоперационную naтoмopфoJЮгичecкyю стадию,
чем их производные, однако это не оправдывает замену общего ПСА на ПСА,
связанный с антихимотрипсином, в номограммах Партина.Самым распространенным методом визуализации предстательной железы
служит ТРУЗИ. Однако при ТРУЗИ видно только 60% опухолей, а остальное
не распознается из-за эхогенности. С помощью сочетания ПРИ и ТРУЗИ можно
определить РПЖ стадии Tj^ более точно, чем отдельно каждым из этих методов.
ТРУЗИ не позволяет определить размер опухоли с достаточной точностью и не
рекомендовано как метод стадирования в клинической практике. При ТРУЗИ
не диагностируют приблизительно 60% опухолей стадии рТ,. Трехмерное (3D)
ультразвуковое исследование (УЗИ) служит неинвазивным методом получения
объемного изображения солидных новообразований с диагностической точно¬
стью 91%, Проводилось исследование нескольких модификаций черно-белого
ЗО-ТРУЗИ. Большая чувствительность обнаружения РПЖ достигалась при ис¬12
Рак предстательной железыпользовании :>иергстической цветной допплерографии и контрастных веществ:
наличие или отсутствие сосудов, пронизывающих капсулу как способ опреде¬
ления экстракапсулярного распространения служит важным диагностическим
фактором. К сожалению, получение этих данных в большой степени зависит от
квалификации специалиста, проводящего ТРУЗИ. Таким образом, определение
стадий Т^ и Т^ не должно основываться исключительно на результатах ТРУЗИ.Вовлечение семенных пузырьков в опухолевый процесс — прогностический
фактор местного рецидива и отдаленного неблагоприятного исхода. Для более
точной диагностики можно использовать биопсию семенных пузьфьков. Она не
рекомендована в качестве рутинного метода обследования, однако ее целесоо-
бразтю проводить больным с существенным риском инвазии семенных пузырь¬
ков, у которых положительный результат их биопсии поможет скорректировать
тактику лечения. Биопсию семенных пузырьков можно назначать больным с
более тяжелой клинической стадией, чем Т^^, и содержанием ПСА в сыворотке
крови >10 нг/мл. Положительный результат биопсии основания предстательной
железы определяет большую вероятность положительной биопсии семенных
пузырьков. Сумма баллов по Глисону при биопсии, концентрация ПСА в сыво¬
ротке крови и клиническая стадия признаны независимыми факторами неблаго¬
приятного прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ).Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор
положительного хирургичесшго края, инвазии семенных пузьфьков. Повышенное
количество пораженных биопсийных столбиБЮв служит независимым прогности¬
ческим факгором экстракапсулярного распространения, положительного края,При многовариантном анализе лучшими прогностическими факторами риска
экстракапсулярного распространения в одной доле были, во-первых, общий
средний процент положительных биоптатов 15% и выше, во-вторых, средний
процент трех биоптатов из одной доли 15% и выше. Сочетание этих двух факто¬
ров позволило получить модель с положительной прогностической ценностью
37% и отрицательной прогностической ценностью 95%. Учитывая высокую
прогностическую ценность односторонней модели, с ее помощью можно опре¬
делить больных, которым показана перво сберегающая операция. Также ре¬
комендуют учитывать соотношение суммы баллов по Глисону при биопсии с
патоморфологической стадией: при сумме баллов по Глисону <6 локализован¬
ная опухоль была выявлена приблизительно у 70% пациентов.КТ и МРТ используют современные технологии, однако их точность не¬
достаточна, чтобы включить их в перечень обязательных исследований для
диагностики РПЖ. Эндоректальная МРТ (э-МРТ) позволяет более точно опре¬
делять локализованные опухоли благодаря тому, что дополняет существующую
клиническую картину более качественной пространственной визуализацией зо¬
нальной анатомии предстательной железы. По сравнению с наружной МРТ при
э-МРТ значительно повышается качество изображения. Относительно результа¬
тов ПРИ и биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ применение
э-МРТ значительно повысило точность определения стадии локализованного
РПЖ, в частности при дооперационной диагностике экстракапсулярного рас¬
пространения и инвазии семенных пузырьков, при условии проведения ис¬
следования опытным врачом-диагностом. Результаты э-МРТ могут повлиять
на решение о сохранении или резекции нервно-сосудистого пучка при ради¬
кальной операции. Также э-МРТ дает точные результаты при обследовании на
наличие инвазии семенных пузырьков. К ним относятся низкая интенсивность
сигнала внутри семенного пузырька и нарушение нормальной структуры се¬
менных пузырьков. Сочетание этих факторов с наличием опухоли в основании13
мсюдсиисльной желслы и экстракапсулярного распространения с высокой точ-
п<,)С1ью свидетельствует об инвазии семенных пузырьков. Результаты иссле-
Д1)ваиия диагностики локализованного РПЖ подтвердили значительную роль
э-МРТ в стадировании с помощью номограмм во всех категориях риска, причем
наибольшая эффективность проявилась в средней и высокой группах риска.Оненхсу метаболизма опухоли можно провести с помощью магнитно-резо¬
нансной спектроскопии на основании отгюсительной концентрации цитрата,
холина, креатинина и полиаминаз. Различия содержатшя этих химических ме¬
таболитов в здоровой и опухолевой ткани предстательной железы позволяют
более достоверно определить расположение опухоли в периферической зоне,
увеличивая точность обнаружения экстракапсулярного распространения мало¬
опытными специалистами. Кроме того, была доказана корреляция между ха¬
рактером метаболических сигналов и суммой баллов по Глисону открывающая
возможность использования неинвазивных методов опенки агрессивности РПЖ.При определении характеристик и локализации РПЖ высокую точность и
эффективность имеют Э-МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия. э-МРТ
имеет некоторые ограничения, из-за которых этот метод нельзя широко исполь¬
зовать при стадировании РПЖ, например трудности при интерпретации измене¬
ний сигналов, связанных с геморрагическими и воспалительными изменениями
предстательной железы после биопсии, или неисчисляемое, но значимое несо¬
впадение резулкгатов у одного и того же или у разных специалистов, которое от¬
мечают как у неквалифицированных, так и у квалифицированных диагностов,
вследствие чего возможна необъективная оценка наличия и распространения
опухоли. По результатам исследований, общая точность позитронной эмисси¬
онной томографии (ПЭТ) с применением 11С-холина при определении стадии
локализованной опухоли (рТ^ и рТ^^ ^ составила приблизительно 70%. ПЭТ, как
правило, занижает стадию Р11Ж и не представляет большой ценности при вы¬
боре лечения у больных клинически локализованным РПЖ, особенно если рас¬
сматривается вопрос о нервосберегающей операции.Определение стадии NУточнение стадии N необходимо только в том случае, если результаты об¬
следования будут влиять на стратегию лечения. В первую очередь эго касает¬
ся больных, которым планируется радикальное лечение. Высокое содержание
ПСА, опухоли стадий Т^^ низкая дифференцировка опухоли и периневральная
инвазия свидетельствуют о более высокой вероятности лимфогенного мета-
стазирования. Номограммы позволяют определить группу пациентов с низким
риском лимфогенного метастазирования (<10%). В таких случаях больным с
концентрацией ПСА в сыворотке крови мспее 20 нг/мл, стадией Т^^ или меньше
и суммой баллов по Глисону <6 можно не проводить определение стадии N
перед началом радикального лечения.По данным мировой литературы, при КТ и МРТ определяют метастазы в
лимфатических узлах с одинаковой степенью точности, хотя некоторые данные
свидетельствуют о несколько большей эффективности КТ. Всегда утверждениео	поражении лимфатических узлов звучит только при их увеличенном разме¬
ре. Минимальный размер, по которому определяют патологическое поражение
лимфатического узла, варьируе-г от 0,05 до 2 см. Рекомендуемый порог для диа¬
гностики метастазов в лимфатических узлах — поперечный размер 1 см при
овальной форме узла и 0,8 см при круглой форме. Метод морфоло1ического14
Рак иредсгазельной железыподгвсрждспим лимфатической инвазии на дооперационном этапе проблемати¬
чен и 5-5а ч'руднодосгуниости анатомического расположения.Для определения вероятности стадии N1 можно определять степень рас-
llp^)clpaнcния участков с баллом 4 по шкале Глисона при сскстантной биопсии.
Когда в одном столбике доминировал участок с баллом 4 по шкале Глисона или
пол ее чем в трех столбиках присутствовал любой по объему участок с баллом
4, исроятность NI- сос1аш]яла 20 45%. У остальных паттиентов эта вероятность
сос1'авляла 2,5%, что подтверждает отсутствие необходимости определять ста¬
дию 1Юражения лимфатических узлов у таких больных.Недавно для выявления метастазов малых размеров в лимфатических узлах
нре;уюжили использовать МРТ высокого разрешения с лимфотропными микро¬
скопическими суперпарамагнитными частицами оксида железа. Эти наночасти-
щ>[ железа связываются с подвижными макрофагами, которые переносят их в
здоровую ткань лимфатических узлов. Из-за присутствия наночастиц здороваяI	кань окрашивается в черный цвет; поскольку злокачестванная ткань гте может
накапливать эти части1цл, интенсивность сигнала метастазов будет выше, чем
у здоровой лимфатической тка1[и, даже у тех больных, у которых метастазы не
определяются по пороговому размеру.При к.1инически незначимом течении заболевания с впервые выявленным
РПЖ и содержанием ПСА в сыворотке <20 нг/мл вероятность положительного
результата при КТ или МРТ составляет приблизительно 1%, По этой причине
использование КТ может быть оправдано у пациентов с очень высоким риском
лимфатической инвазии, поскольку в этой группе отмечена высокая специфич¬
ность положительного результата сканирования (93-96%).С целью совершенствования методов диагностики лимфогенного метаста-
чирования проводили исследования радиоиммуноецинтиграфии и ПЭТ. Окон-
чагсльпые результаты исследования еще не получстл, и в настоящее время
недоетаточтю данных, чтобы рекомендовать рутинное использование этих диа¬
гностических методов. Результаты иccJюдoвaIIИЯ не оправдали использование
11ЭТ/КТ-сканирования с 18Р-холином для первичного определения стадии N5
особенно из-за их неспособности обнаружить микрометастазы (<5 мм). Кро¬
ме того, ПЭТ/КТ с 11Р-холииом показали достаточно низкую чувствительность
при выявлении лимфогенных метаетаюв, хотя и оказались эффективнее клини¬
ческих номо1рамм, так как имели с ними одинаковую чувствительность и более
высокую специфичность,«Золотым стандартом» определения стадии N служит тазовая лимфадснэк-
юмия с открытым или лапароскопическим доступом. Недавние исследования
расширенной лимфаденэктомии показали, что запирательная ямка не всегда бы¬
вает первичной локализацией лимфа1ичеекой инвазии, следовательно, тазовая
лимфодиссекция, ограниченная запирательной ямкой, не выявляе'т около 50%
лимфогенных метастазов. При планировании тазовой лимфодиссекпии, воз¬
можно, следует выбрать расширетшую лимфаденэкюмию, несмотря на ее не¬
достатки; ттеобходимость хирургического опыта, большую продолжительностьи,	как правило, большее количество осложнений, чем при ограниченных опера¬
циях. Кроме того, расширенная диссекция не позволит обнаружить метастазы,
расположенные за пределами оперируемой области. Первичное удаление «сиг-
налыюго» лимфатическо!« у;и1а, то есть лимфатического узла, который первым
получает лимфу из первичной опухоли, проводят с целью уменьшения частоты
осложнений, связанных с расширенной тазовой лимфодиссскцией, и это служит
наиболее чувствительным меюдом диагностирования лим(|)огепных метастазов.15
Определение стадии ММетастатическое поражение костной системы было обнаружено у 85%
больных, умерших от РПЖ. Наличие и распространенность метастазов в кости
позволяют точно определить прогноз для отдельных пациентов. Повышенная
активгюсть костной щелочной фосфатазы может указывать на наличие метаста¬
зов в кости в 70% случаев РПЖ. Кроме того, одновременное определение пока¬
зателей костной щелочной (})осфатазы и ПСА позволяет повысить клиническую
эффективность почти до 98%, В ходе проспективного исследования анализ мно¬
жественной регрессии показал, что степень поражения костей — единствен1тый
фактор, влияющий на активность костной щелочной фосфатазы и содержание
ПСА в сыворагке крови. Однако, в отличие от концентрации ПСА, уровень
костной шелочпой фосфатазы продемонстрировал статистически значимую
корреляцию со степенью поражения костной ткани,Остеосцинтиграфия остается наиболее чувствительным методом диагно¬
стики метастазов в костной ткани, превосходя по эффективности клитгаческие
проявления, рентгенофафию скелета, показатели костной щелочной фосфааазы
и простатической кислой фосфатазы в сыворотке крови. В настоящее время оп¬
тимальными радиофармпрепаратами служат дисфосфонаты технеция благодаря
высокому коэффициенту соотношения их адсорбции костной и мягкой тканью.
Было доказано, что полуколичественная оценка степени поражения, основанная
на видимом на остеосцинтиграмме поражении, коррелирует с выживаемостью.
Повышенное накопление 18Р-фторида в злокачественной опухоли кости отра¬
жает повышение регионарного кровотока и изменение структуры костной тка¬
ни, что является характерным признаком такой опухоли.Проведенные исследования показали, что ПЭТ/КТ с 18Р-фторидом служит
высокочувствительным и специфическим методом визуализации при диагно¬
стике метастазов в кости. Однако эти данные недостаточно доказаны. Други¬
ми органами-мишенями, кроме костей, для РПЖ являются юкстарегионарные
лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг и кожа. Стандартными
методами обследования служат физикальный осмотр, рентгенография органов
грудной клетки, УЗИ, КТ и МРТ при условии, что симптомы указывают на воз¬
можное мегастазирование в мягкие ткани.В настоя1цее время предпочтительным сывороточным онколо1’ическим мар¬
кером для выявления РПЖ считают ПСА. Известно, что содержание ПСА в
сыворотке крови >100 нг/мл — единственный и важнейший диагностический
критерий метастазирования с прогностической ценностью 100%. При помо¬
щи онкомаркера ПСА стало возможным сокращение количества исследований
с помощью остеосцинхиграфии, У пациентов с низкой концентрацией ПСА в
сыворотке можно было обнаружить метастазы в костной ткани только в редких
случаях. Проводили дополнительные исследования корреляции между количе¬
ством ПСА в сыворотке крови и результатами остеосцинтифафии. По их ре¬
зультатам применение остеостщнтифафии для определения стадии поражения
является излишним для бессимптомных пациентов с высокой или умеренной
дифференцировкой опухоли при концентрации ПСА в сыворотке <20 нг/мл. Од¬
нако больным с низкой дифференциацией опухоли и местно-распространенной
опухолью необходимо пройти остеосцинтиграфию независимо от концентра¬
ции ПСА в сыворотке крови.16
Рак предстательной железыРекомендации по определению стадииСтепень достоверноеги показателей д-тя определения стадии РПЖ предсгав-
лсна в табл. 1 -3.Таблица 1-3. Рекомендации по определению стадии рака предстательной железы.РекомендацияСтепеньдостоверностиВыявление паталогии при ПРИ или повышенная концентрация ПСА в сыворотке
крови может указывать на РПЖ. Точное пороговое значение нормального
уровня ПСА не установлено, однако для молодых мужчин зачастую используют
содержание <2-3 нг/млОкончательный диагноз РПЖ ставят после положительного результата
патоморфологического (или цитблогического) исследования.Биопсию и другие методы стадирования назначают только в тех случаях,
когда они могут повлиять на тактику леченияПри подозрении на РПЖ, как правило, проводят биопсию под контролем
ТРУЗИ. Рекомендуют выполнять систематическую биопсию не менее чем в
10 точках в латеральных отделах (при увеличенной предстательной железе
возможно большее количество точек):-	при первичной биопсии не рекомендован забор ткани из переходной зоны
из-за низкой частоты обнаружения опухоли;-	проведение такой повторной биопсии целесообразно в случаях с серьезными
показаниями (выявление патологии при ПРИ, повышенное содержание ПСА
или патоморфологические результаты с подозрением на злокачественную
опухоль при первичной биопсии);-	общих рекомендаций для проведения последуюш.их (третьей и более)
биопсий не существует; решение необходимо принимать индивидуально в
каждом случаеДля эффективного обезболивания при биопсии предстательной железы
пациентам можно предлагать трансректальное перипростатическое введение
местного анестетикаОпределение стадии локализованного РПЖ (стадии Т) проводят на основании
результатов ПРИ и по возможности МРГ. Дополнительную информацию
получают по количеству и локализации положительных биоптатов, степени
агрессивности опухоли и содержанию ПСА в сыворотке кровиНесмотря на высокую специфичность в определении экстракапсулярного
распространения и инвазии семенных пузырьков, использование ТРУЗИ
ограничено его низкой разрешающей способностью и связанной с этим
низкой чувствительностью, приводящими к занижению стадии РПЖ,
Хотя применение цветной и энергетической допплерографии позволило
011ределять васкуляризацию опухоли, точность ТРУЗИ в определении стадии
локализованного РПЖ остается недостаточной. По сравнению с ПРИ, ТРУЗИ
и КТ применение МРТ демонстрирует более высокую точность диагностики
поражения в одной или двух долях (Т^), экстракапсулярного распространения
и инвазии семенных пузырьков (Т^), а также инвазии в окружающие ткани (Т^),
Однако публикуемые данные о точности определения стадии Т с помощью МРТ
очень неоднородны: от 50 до 92%. В неоднозначных случаях целесообразно
дополнительно провести динамическую контрастную МРТ. Сочетание МРТ и
магнитно-резонансной спектроскопии также повышает точность и уменьшает
несовпадение результатов у различных исследователей при диагностике
экстракапсулярного распространения17
практическая урологияТаблица 1-3 (окончание)РекомендацияСтепеньдостоверностиСостояние лимфатических узлов {стадия Ы) имеет значение только при
планировании радикального лечения. У больных со стадией или меньше,
содержанием ПСА <20 нг/мл и суммой баллов по Глисону <6 вероятность
наличия лимфогенных метастазов не превышает 10%, поэтому они могут не
подвергаться оценке состояния лимфатических узлов. С учетом ограниченных
возможностей дооперационных методов визуализации при диагностике
микрометастазов (<5 мм) единственным надежным методом стадирования
при клинически локализованном РПЖ остается тазовая лимфаденэктоми?^По существующим в настоящее время данным, определение состояния
лимфатических узлов при РПЖ возможно только с помощью
высокочувствительных методов патоморфологического исследования
лимфогенного метастазирования, например при удалении сигнальных
лимфатических узлов или тазовой лимфаденэктомииКостные метастазы (стадия М) наиболее эффективно диагностируют при
остеосциктиграфии. Это исследование можно не проводить бессимптомным
больным с уровнем ПСА в сыворотке крови <20 нг/мл при высокой или
умеренной дифференцировке опухолив неоднозначных случаях целесообразно использовать ПЭТ/КГ с
11С-ХОЛИНОМ, особенно для дифференцирования активных метастазов и
посттравматического восстановления костной тканиДиагностикаК основным диагностическим приемам относятся ПРИ, определение кон¬
центрации пел в сыворотке крови и ТРУЗИ.Необходимым заверптетшем диагностического процесса является многоточ-
ковая толстоигольная пупкция с верификацией аденокарциномы в биопсий[[ом
материале. Патоморфологическое исследование позволяет в определенной сте¬
пени осуществить стадирование и определить распространенность процесса.Помимо основного маркера ПСЛ при РПЖ, в настоящее время изучают зна¬
чимость определения ПСАЗ [простатоспецифичсская некодируюшая матричная
рибонуклеиновая кислота (мРНК) гибридных ге[юв, специфичных для РПЖ,
в осадкс мочи], однако эти приемы в настоящее время широко в клинической
практике ПС используЮ!.С целью оценки местного распространения и наличия метастазов применя¬
ют КТ, МРТ (возможно с эндоректальной катущкой), сцинтиграфию костей.Лечение рака предстательной железыХирургическое лечение локализованного рака
предстательной железыРПЭ заю1ючаегся в удалении предстательной железы с семенными пузырь¬
ками и окружающей клетчаткой. Больным, входятцим в фугщу умеренного или
высокого риска, необходимо выIЮJшять лимфаденэктомию в статтдартЕ1ом или
расширенном вариаргге.18
Рак предстательной железыОперация можег быть осуществлена с использованием промежностного до-
L iyna, который впервые использовал Н. Young (1905), или позадилонного до-
о'уна - Т. Millin (1945).В 1979 г. W.ü. Reiner и P.C. Walsh описали анатомин) дорсального венозного
К1>м11лекса и технику етс предварительного лигирования, а в 1982 i. P.C. Walsh и
I’.J. Donker описали анатомию сосудисто-нервных пучков, Ч1х> позволило прово¬
ди I ь вмешательство в радикальном объеме, но с минимальной по'1'срей крови и
сохранением потенции и нормального мочеиспускания у больного.С начала 90-х годов прош;ю10 века усилиями W.W. Schucsslcr (1990),
li. (iuiliomieau, G. Vallancien и соавт. определенную популярность получила ла-
ипросконическая РПЭ, Это вмешательство может быть проведено как транс- такII	жстраперитонеальным доступом.Несмотря на то что отдельные автор1>1 сообщали о предпочтительности од-
иого из этих вариантов, большинство исследователей не выявили существен-
iii.ix различий по продолжительности оперативного вмешательства, характеру
ocJюжнeний и отдаленным результатам. Одни авторы отмечаюп', что по двум
нажнейшим критериям, влияющим на качество жизни [недержание мочи и эрек-
тльная дисфункция (ЭД)], лапароскопический доступ имеет преимущества.
Другие отмечают лучшие показатели по восстановлению удержания мочи при
ис1Юльзовании открытого доступа.В последнем десятилетии получает все большее признание робот-ассисти-
рованная РПЭ. В одном из больших обзоров показано, что онкологические и
функциональные результаты операций в большей степени определяются опы¬
том и способностями хирурга, а не доступом.Вполне возможно, что решающим фактором в г^той ситуации может быть
с тоимость или предпочтение больного при его достаточной информированности.Неоадъювантная гормональная терапия и радикальная
простатэктомияНеоадъювантная гормональная терапия (ПГТ) — лечение, проводимое пе¬
ред радикальным местным лечением [например, перед операпией или лучевой
терапией (ЛТ)]. Впервые попытки уменьшить размер предстательной железы
перед РПЭ описал Уа11е« еще в 1944 г. В недавнем обзоре и метаанализс была
изучена эффективность ПГТ и простатэктомии [2]. Проведение НГТ перед нро-
статэкто.мией не привело к повышению безрецидивной выживаемости, но все
же значительно снизило частоту выявлеттия положительного края [относитсль-
И1.1Й риск (ОР) 0,49; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42-0,56; р <0,00001],
местную распространенность (ОР 1,63; 95% ДП 1,37-1,95; р <0,0001) и пора¬
жение лимфатических узлов (ОР 0,49; 95% ДИ 0,42-0,56; р <0,02), Таким об¬
разом, было продемонстрировано отсутствие улучше{шя клинически значимых
результатов (общей и специфической выживаемости, выживаемости без био¬
химического репидива), несмотря на предполагаемый индикатор — патомор-
<|)ологические результаты, такие как отрицательный хирургический край. Это
с тавит под сомнение использование данных патоморфологических маркеров в
качестве достоверного индикатора юшнически значимых результатов лечения.
Необходимы дальнейптие исследования применения гормональной тера¬
пии (ГТ) в качестве неоадьюнаптного лечения и на ранних стадиях в сочета-19
11рак1ичс<.кан уролог ияНИИ с химиотераиией. Также недостаточно данных для оценки этих методов
относительно побочных эффекгов и качества жизни, которые не отражены в
большинстве исследований, представленных в этом обзоре. Следует провести
дополнительный анализ стоимости, чтобы обновить существующие данные. В
недавнем КокрарЕовском обзоре и метаанализе была исследована эффективность
адъювантной ГТ после РПЭ; обобщенные данные по 5-лстпей общей выжива¬
емости (ОВ) н{)казали отношение шансов на уровне 1,50 и 95% ДИ ÜJ9 -2,84.
Эти резулыаты не были статистически значимыми, хотя отмечалась тенденция
к лучшим результатам ири адъювантной ГТ. Также не было преимущества в
10-летней выживаемости. По обобщенным данным о бе.зрецидивной выжива¬
емости огношение шансов составило 3,73 с 95% ДИ 2,3-6,03. Об1цая оценка
эффек1ив1гости пока;^ала высокую статистическую значимость (р < 0,00001)
преимущества Г Г.Следует отметить, что исследование группы Early Prostate Cancer Triaiists’
Group было включено в Кокрановский обзор. Третий отчет по этому крупному
рандомизированному исследованию бикалутамида (150 мг 1 раз/сут) в сочета¬
нии со стандартым лечением локализованного и местно-распространенного
неметастазирующего РПЖ был опубликован в ноябре 2005 г. Медиана наблю¬
дения составила 7,2 года. В группе РПЭ отмечено значительное улучшение
обт.ективной выживаемости без прогрессирования. Это улучшение было стати¬
стически значимым только в группе с местно-распространенным РПЖ (ОР 0,75;
95% ДИ 0,61-0,91 ). Значительного улучшсЕшя ОВ в группе РПЭ (с локальным и
местно-распространенным РПЖ) не зарегистрировано. Лучшие показатели ОВ
при использовании только выжидательхгой тактики отмечены в ipynne пациен¬
тов с локализованным РПЖ (ОР 1,16; 95% ДИ 0,99-1,37).Краткие рекомендации по НГТ и а^^ъювантной ГТ и РПЭ•	НГТ перед РПЭ не приводит к значительному увеличению ОВ по сравнению
с РПЭ в качестве .моиотерапии.•	НГТ перед РПЭ не приносит значительного увеличения безрецидивной вы¬
живаемости по сравнению с РПЭ в качестве моиотерапии.•	НГТ перед РПЭ приводит к существенному улучшению патоморфологиче¬
ских показателей, таких как частота локализованного РПЖ, снижение па¬
томорфологи ческой стадии, положительный хирургический край и частота
поражения лимфатических узлов.•	НГТ после РПЭ не даег преимущества в 10-летней выживаемости.•	НГТ после РПЭ: общая оценка эффективности для безрецидивной выжива¬
емости показала высокую статистическую значимость {р <0,00001) преиму¬
щества ГТ.БрахитерапияВековая история брахитерапии началась в 1910 г, когда О. Pasteau и Р. Degrais
поместили капсулу с радием-226 в простатический отдел уретры, а в 1915 г. В.S.
Barringer ввел радий непосредственно в ткань предстательной железы,В настоящее время брахитерапия реализуется под контролем ультразвука
или рентгеновской КТ.Чаще используют так называемую низкодозную брахитерапию — введение
на постоянной основе радиоактивных источников с низкой дозой облучения
(40-200 сГр/ч) и относительно длинным периодом полураспада. Чаще исполъ-20
Рак ііредсіательной железыlynvr и юю[[ы йода-125 или палладия-103.Меньшую популярность имеет высокодозная терапия, когда источники с вы-
1ЧЖОЙ радиоактивное!ью и коротким периодом полураспада временно помеща-
к)г в і кань предстательной железы. Используют преимуществепно иридий-192.К настоящему времени показано, что в группе больных низкого и промежу-
іочіюіх) риска результаты выживаемости сопоставимы с результатами хирур-
I имсского лечения.•^Іто касается больных высокого риска, то данные 01дсльных авторов, полу¬
чи нпшх высокие показатели выживаемости, нельзя считать достоверными, по-
і колі.ку сроки наблюдения за больными и объем исследований недостаточны, а
хорошие результаты на протяжении 26-30 мес могуг быть получены в результа-
1С дополнительной ГТ.Экспериментальные методы местного лечения
рака предстательной железык этим вариантам лечения локализованных форм РПЖ и локальных рециди-
нон относятся криохирургическая деструкция, использование высокоингенсив-
мого сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия.В настоящее время сохраняется идея не подвергать воздействию непоражен¬
ные ткани ПЖ в надежде сохранить M04enojjOBi.Te функции и излечить болыюго
(VI онкологического заболевания.Фокальная терапия еще не является стандартным методом лечения РПЖ, но
представляется достаточно перспективным подходом.Атіализ 150 работ, посвященных изучению онкологических и функциональ¬
ных результатов лечения с помощью высокоинтенсивпого сфокусированного
ультразвука, не предоставил достаточных данных контролируемых исследо¬
ваний результатов выживаемости и не определил достоверные биохимические
индикаторы эффективности лечения.Криохирургическую деструкцию рассматривают как альтернативный метод
[срапии локализованного РПЖ с низким и умеренным риском для больных, ко-
юрым не показано хирургическое лечение, и пациентов, ожидаемая продолжи-
іельность жизни которых не превьштает 10 лег.Дистанционная лучевая терапия в лечении рака
предстательной железыЛТ показана пациентам с локальными формами РПЖ (Ті-Т^), желающим
тбсжать хирургического лечения или имеющим высокий операциоппо-ане-
с I езиологический риск, а также больным с клинической стадией	Донастоящего времени не проводились рандомизированные исследования, посвя¬
щенные сравнению РПЭ и дистанционной ЛТ (ДЛТ) при лечении локализован¬
ного РПЖ. Тем не менее можно основываться на согласованном заключении
Национальных инстиіутов здравоохранения США (1988); наружное облучение
обеспечивает такую же продолжительность выживаемости, как и хирургиче¬
ская операция; более того, качество жизни после ДЛТ, по мепьтией мере, не
хуже, чем после РПЭ.21
i JpaKTM'KVKiHi уро/1о|'И>1«Золотым стандартом» служит конформная 3D-J1T, а в начале третьего тыся¬
челетия в высокотехнологичных медицинских центрах все больше применякп
ЛТ с модуляцией интенсивности—усовершенствованный вид конформной 3D-
ЛТ. Такой вид ДЛТ позволяет в трех проекциях выбрать наиболее рациональ¬
ные условия лучевого воздействия с минимальным влиянием на окружающие
ткани, что дает возможность увеличи гь суммарную очаговую дозу с традицион¬
ных 60-70 до 81 Гр при разовой очаговой дозе 1,8 -2 Гр.В любом случае при выборе метода лечения — после тщательной оценки
распространения опухоли - необходимо использовать междисциплинарный
подход с учетом следу to ПЦ1Х факторов:	,•	классификация (2009);■	сумма баллов по Глисону при биопсии из достаточного количества точек (не
менее 12);•	исходное содержание ПСА;•	возраст больного;•	сопутствующие заболевания, прогноз продолжительности и качества жизни;•	классификация прогностических факторов Д’Амико (d’Amico).
Обязательное условие — согласие пациента, основанное на полной инфор¬
мации о диагнозе, методах лечения и осложнениях.Дистанционная лучевая терапия при локализованном
раке предстательной железыКак показали регроспекшвные нерандомизированные исследования, вы¬
живаемость больных со стадиями Т^^ ^Д^М,, без биохимического рецидива
значительно выше ири дозе облучения >72 Гр, чем при дозе <72 Гр (р-0,04).
Обоснованием для эскалации дозы облучения стали результаты двух рандоми¬
зированных исследований, посвященных клиническим стадиям T,_3N^,M^.1.	Исследование MD Anderson, проводимое Онкологическим центром Андер¬
сона (США), в котором сравнивали эффективность традиционной ЛТ в до¬
зах 78 и 70 Гр. В этом исследовании принимали участие 305 пациентов с
РПЖ стадии Т|_^ с содержанием ПСА до ЛТ >10 нг/мл. При медиане наблю¬
дения 8,7 года отмечено значительное снижение уровня биохимического и/
или Ю1ИНИ чес кого рсцидивировапия в группе низкого риска (р=0,04).2.	Исследование PROG 95-09 Онколохической 1руппы протонной терапии
(Proton Radiation Oncology Group) включало 393 пациентов с РПЖ стадиииз которых 75% имели сумму баллов по Глисону <6 и уровень ПСА
<15 нг/мл. Больных рандомизированно распределили на группы для кон¬
формного протонного облучения предстательной железы в дозах 19,8 либо
28,8 Гр с последующим облучением полости малого таза 50,4 Гр в обеих
группах. При медиане наблюдения 5,5 года 5-летняя выживаемость без био¬
химического рецидива была значительно выше в группе пациентов с РПЖ
низкого риска, получавших высокую дозу облучения (79,2 Гр), чем в фуппе
с традиционной дозой (70,2 Гр).В клинической прак'гикс рекомендуют использовать дозу >74 Гр,У больных со стадией Т,^, по результатам mhoi их нерандо.м из иро ванных ис¬
следований, увеличение дозы до 76-81 Гр приводит к значительному улучше¬
нию показателей 5-легней выживаемости без биохимического рецидива.22
I 'И к 11 рсдс гш ел 1> Н (>и жел ез ыl’e syjtbiaibi 1 оллаидскою рандомизированно!х) исследования Ili фазы, в ко-
шром сраниинали эффективность доз 68 и 78 Гр, показали значительно более
чмсокую 5-лсч'нюю выживаемость без клинического или биохимического ретщ-
чи«а у пациентов с РПЖ умеренного риска. В ходе исследования 111 фазы Фран¬
цузской федерации онкологических центров сравнивали результаты ЛТ в дозах
70 и 80 Гр у 306 больных с риском поражения регионарных лимфатических
учлов <10% (по таблицам Партина) или со стадией pN„ без применения ГТ до,
I«) время или после ЛТ. При медиане наблюдения 59 мес более высокая доза
i»6cciieMHJ!a большую 5-летнюю выживаемость у пациентов с РПЖ группы уме-
[кпнюю риска, особенно при начальном уровне ПСА >15 нг/мл. Бели больной
011<ач1лвается от короткого курса ГТ, мож!го ограничиться радикальной ЛТ при
условии увеличения дозы до 78-80 Гр.У больных с KaTeropiieij Т^^ по результатам нескольких рандомизированных
исследований III фазы наружное облучение с эскалацией дозы повышает 5-лет-
мюю выживаемость без биохимического рецидива, !Юэгому его назначение счи¬
тают обязательным.1ш!ландское исследование, в котором сравнивали эффективность доз 68 и 78
I р, продемонстрировало повышение 5-летней выживаемости без клинического
или биохимического рецидива на 10% (;?=0,02).В ходе исследования MRC RT01, посвященного сравнению эффективности
доз 64 и 74 Гр с применением НГТ в обеих группах, различие показателей 5-лет¬
ней выживаемости без биохимического рецидива составило 11%.Кандидаты для ЛТ должны иметь достаточно дoJüyю ожидаемую пpoдoJ!-
>1си гельность жизни, у больных с высоким риском поражения лимфатических
узлов (содержание ПСА >10 нг/мл, сумма баллов по шкале Глисона >7) жела-
юльно выполнение тазовой лимфаденэктомии, так как при наличии метаста¬
зов результаты ЛТ неудовлетворительные. К сожалению, лимфаденэктомию не
В1>11юлняют большинству больных, !юлучающих ЛТ, что приводит к ошибкам
и стадировании. Соответственно результаты ЛТ трудно адекватно сравнить с
результатами хирургического лечения, когда патологоанатом точно определяет
с 1Ч1дию Т, дифференцировку опухоли (G), объем опухолевогчз узла и состояние
лимфатических узлов.Об!цая 10- и 15-летняя выживаемость после проведения ЛТ, по данным раз¬
личных авторов, составляет 54-63 и 41-46% соответственно.Осложнения дистанционной лучевой терапииНепосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности
рс! истрируюг у значительной части больных со стороны нижних мочевых пу¬
тей и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Большинство из них купируется
н течение ближайших 4 мес. ЭД развивается более чем у половины (55-63%)
пациентов в отдален!1Ь!е сроки после окончания ЛТ. Другие возможные ближай¬
шие и отдаленные осложнения ЛТ включают диарею (1,4-7,7%), pcктaJ!ьнoc
кровогечение (2,6-14,9%), гематурию (2,6-10,8%), стриктуры уретры (4,1-11%)
и недержание мочи (0,4-1,4%).Данные последних лет свидетельствуют о преиму!цестве комбинации ГТ и23
І И	ури;іІ)['И>[ЛТ у больных локальным РПЖ с неблагоприятным прогнозом, а также у паци¬
ентов с клинической стадией Т,. Вопрос о целесообразности применения ЛТ у
больных с метастазами в лимфатических узлах (N1-) остается спорным. Ряд ра¬
бот показат достоверное увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение
местного контроля, но отсутствие увеличения ОВ по сравнению с применением
а! сроченной ГТ.Наблюдение за больными, перенесшими ЛТ, не отличается от такового по¬
сле хирургического лечения. Основа наблюдения — регулярное определение
содержания ПСА и выполнение ПРИ. РПЭ в случае рецидива после ЛТ сопря¬
жена с большим количес]вом осложнений (стриктура п5^зырно-урстрального
анастомоза, недержание мочи), поэтому ее выполняют редко.Паллиативная лучевая терапияу большинства больных гормонорезистентным РПЖ (ГРПЖ) с костными
мегастазами развивается болевой синдром. ДЛТ в таких случаях очень эффек¬
тивна, даже без вспомогательного лечения. Два радиоизотопа, стронций-89 и
самарий-153, могут уменьшить или полностью снять костные боли у 70% боль¬
ных, но их не рекомендуют применять в запушенных случаях болевого син¬
дрома. Несмотря на то чі« последнее исследование Т фазы показаію наличие
управляемой гeмaтoлí)гичecкoй токсичгїости при повторной гсрапии с приме-
нение.м доцетаксела и самария-153, раннее применение радиоизотопов может
вызвать развитие миелосупрессии и этим затруднить последующее проведе¬
ние химиагерапии. Использование самария-153 в качестве консолидационной
терапии после подтвержденного ответа на доцетаксел также может помочь
уменьшить болевой синдром при косгных метастазах. Паллиативное лсчетше
больных с метасіатическими болями в костях с применением другої о радиоизо¬
топа, радия-233, по данным исследования II фазы очень перспективно с точки
зрения уменьпіения болевого синдрома и улучпіения показателей ОВ. При этом
отмечают лишь у\іеренньіе гематологические эффекты.Обшис осложнения при метастазах в костях включают костные боли, верте¬
бральный коллапс или деформацию позвоночника, патологические переломы и
сдавливание спинного мозга. Остеопороз также может вызвать переііомш, по¬
этому следует предотвращать его развитие. Применение костною цемента для
эффеКТИВ1ЮГ0 лечения болезненных переломов очевидно уменьшает болевой
синдром и улучшает качество жизни. Однако не стоит пренебрегать стандарт¬
ной паллиативной хирургией, которая может быть очень эффективной при на¬
личии остеобластических метастазов.Угроза сдавления спинного мозга представляет первостепенную опасность.
Возможность такой ситуации необходимо определять на рангтей стадии, а боль-
нош следует научить распознавать ранние симптомы. При подозрении на сдав¬
ливание спинного мозга больному нужно как можно скорее принять большую
дозу глюкокортикондов и провести МРТ. Необходимы рсгулярньге консульта¬
ции с нейрохирургом по поводу декомпрессии, при невозможности проведения
операции предпочтительным методом лечения служит ДЛТ.24
Рак предстательной железыГормонотерапия и дистанционная лучевая терапия при
раке предстательной железыЗаболеваемость местно-распространенным РПЖ прогрессивно снижается в
спя ж с проведением индивидуального и массового скрининга. ЛТ тазовых лим-
<1):г1'ичсских узлов служит возможным вариантом лечения больных РПЖ стадии
однако применение изолированной ЛТ неэффективно. В связи с гормональ¬
ной чувствительностью РПЖ наружное облучение исиользуют в сочетании с
;im иа!4Дрогенной терапией (ААТ^ преследуя такие цели:*	снижение риска отдаленного метастазирования пу гсм воздействия на потен¬
циально существующие микром стастазы;•	снижение риска неполного уничтожения метастазов и/или развития мест¬
ного рецидива как источника вторичного метастазирования с помощью вы-
званнош облучением апо1ггоза,1У1но1Х)численные рандомизированные исследования подтвердили необходи¬
мое 1ь длительного курса терапии.Неоадъювантная и сопутствующая гормональная терапияИсследование ЯТОС 86-10 включало 471 пациента с обширной (5x5 см) опу¬
холью стадии хНг проводили за 2 мес до начала ДЛТ и продолжали
но время облучения, а в котролыюй группе — в случае выявления рецидива.
1М1Ж с гадии Т^ был диагностирован у 32% больных, Т^ ^ - у 70%, NQ — у 91%>.В качестве ГТ назначали внутрь эулексин* в дозе 250 мг 3 раза в сутки и под¬
кожные инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облучения области мало¬
го газа составляла 45 1р, области предстательной железы — 20-25 Гр. 10-летняя
()В составила 43% в 1рупис комбинированного лечения ААТ и наружного о6-
иучсния, тогда как в группе только ДЛТ — 34%, однако эти различия не были
с гагистически значимыми (р=0,12). Применение ААТ пoкaзaJЮ снижение пока-
{агсля 10-летней опухолево-специфической смертности (23 против 36%>,/)=0,01),
улучшение безрецидивной выживаемости (11 против Ъ%,р <0,0001) и уменьшение
показателя биохимического рецидива (65 против 80%, р <0,0001), хотя не пpивeJЮ
|с статистически значимому снижению риска смерти от сердечных заболеваний.Сопутствующая и длительная адъювантная гормональная
терапияв ходе исследования Европейской организации по исследованию и лечению
рака (EORTC) 22863, включавшего 415 пациентов с РПЖ стадий Т^	иГ.	любой степени, сравнивали эффекгив1юсть ДЛТ в комбинации с ГТ ии юлированной ДЛТ. Во второй группе ГТ назначали в случае регщдива. РПЖ
ссадии Tj был диагностирован у 82%> больных, Т^ — у 10%, — у 89%.в качестве ГТ назначали внутрь ципротерон 50 ш 3 раза в сутки на про-
I яжспии 1 мес с началом курса за 1 нед до ДЛТ, а также подкожные инъекции
гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед на протяжении 3 лет, начиная с первого дня ДЛТ.
Доза облучения области малого таза составляла 50 Гр, области предсгатслыюй*	Препарат не зарегистрирован в РФ.25
Практическая урологияжелезы — 20 Гр. При медиане наблюдения 66 мес выживаемость в группе ком¬
бинированного лечения была значительно выше, чем в фуппе изолировартной
ДЛТ (78 против 62%; /7=0,001). При медиане наблюдения 9,1 года Ю-лстняя ОВ
оставалась значительно выше (58,1 против 39,8%; р <0,0001), так же как и вы¬
живаемость без клинического прогрессирования (47,7 против 22,7%>;р <0,000 Г).
10-летняя кумулятивная смертность от РПЖ сосгавила 11,1 и 31,0% {р <0,0001),
а кумулятивная смертность от сердечно-сосудистых забо.|]сваиий — 11,1 и 8,2%
(/7^0,75) соответственно,Длительная адъювантная гормональная терапияИсследование ЯТОО 85-31 включало 977 больных РПЖ стадии	истадии рТ^ после РПЭ. АА1’ назначали на последней педеле курса ДЛТ и про¬
должали до профессирования заболевания (первая группа) или начинали при
возникновении рецидрша (вторая фуппа). 15% пациентов в первой группе и
29% во второй была выполнена РПЭ, при згом стадия рК+ бьи1а диагностирова¬
на у 14% больных в первой группе и у 26% во второй ФУ пне.Больным проводили инъекции гозерелина 3,6 мг 1 раз в 4 нед. Доза облуче¬
ния области малого 1аза составляла 45 Гр, области предстательной железы
20-25 Гр. Пациентам с РПЖ стадии рТ^ облучение проводили в дозе 60-65 Гр.
При медиане наблюдсЕгия 7,6 года 10-летняя ОВ была значительно вьшю в фуп-
пс комбинированного лечения, чем в группе отсрочсп1ЮЙ терапии (49 против
39%, р=0,002). В настоящее время ожидаются результаты долгосрочрюго иссле¬
дования РКЗ/РК07, проводивше1Х)ся совместно Канадским националып.ш ин¬
ститутом онкологии и Советом медицинских исследований, когорое включало
больных РПЖ стадии cTз_^NQMg. В этом исследовании сравнивается эффектив¬
ность ГТ в режиме максимальной андр01Снной блокады (МАБ) (гозерелин 3,6
мг подкожно каждые 4 нед + флутамид 750 мг/сут) в качестве самостоятельной
терапии и в комбинации с ДЛТ в дозах 65-69 Гр.Неоадъювантная сопутствующая и длительная
гормональная терапияИсследование ЯТОО 92-02, когорое завершилось в 1995 г, и включило 1554
пациента, посвящено сравнению эффективности лечения в фуппе длительной
ААТ (до, во время ДЛТ и на протяжении 2 лет после нее) и в фуппе кратко¬
временной ААТ (2 мес до и во время ДЛТ). Первая группа продемонстрировала
статистически значимое улучшение показателей безрецидивной биохимиче¬
ской выживаемости, отдал се гно го метасга:шрования, местного лечения и без-
репидиврюй выживаемости по сравнению со второй фуппой. При медиане
наблюдения всех выживших пациентов 11,27 года в фуппе длительной ААТ
по сравггению с фуппой кратковременной ААТ были существенно более высо¬
кие показатели по веем критериям Э(|»фективности, за исключением 10-лстией
ОВ, которая составила 51,6 и 53,9% соответственно (р=0,36). В под1руппе па¬
циентов, которая не планировалась в начале исследования, с суммой баллов по
Глисону 8-10, ири д,тительной ААТ 10-летняя ОВ была значительно выпге, чем
при кратковремс1гной ААТ (45 против 32%,/7=0,006).26
Рак предстательной железыКратковременная и длительная адъювантная
гормональная терапияв дополнение к исследованию EORTC 22863 было проведено равноценное
исследование EORTC 22961, основной целью которого было установить, влияет
1И длительность ГТ тта выживаемость пациентов после проведения ДЛТ. Боль¬
ших рандомизировали на две группы: в первой проводили ДЛТ (до 70 Гр) в
сочсгании с 6-месячным курсом ААТ (краткосрочная ААТ), а во второй груп¬
пе дополнительно проводили курс аналогом гонадотропин-рилизинг гормона
(1йРГ) на протяжении 2,5 года. В исследование включали пациентов с РПЖ
с гадии Т^^, pN,_2 или	^ классификации U1CC, 1992) с содержа¬нием ПСА <150 ш’/мл.Сопоставимая выживаемость определялась как ОР смертности 1,35 при кра¬
тковременной ААТ но сравнению с длительной ААТ. В исследовании прини¬
мали участие 970 пациентов. При медиане наблюдения 5,2 года 5-лстняя ОВ
составила 85,3% в группе длительной ААТ и 80,6% — в группе краткосрочной
ЛАТ (ОР 1,43; 96,4% ДИ 1,04-1,98). Таким образом, сопоставимая выживае¬
мость при кратковременной ААТ не хюдтвердилась.Гормональная терапия рака предстательной
железы40-е годы проииюго столетия — начало эры ГТ РПЖ. Впервые в 1941 г.
Muggins и Hodges продемонстрировали высокую эффективность хирургической
кастрации и эстрогенной терапии при генерализованном РПЖ. Они установили
I ормональную зависимость клеток РПЖ к дефициту андрогенов. После их ос¬
новополагающих исследований ААТ стала основным методом лечения больных1	снсрализованным РПЖ. Тем не менее в последнее время возникла тенденция
к использованию ГТ у мужчин с иеметастатическим РПЖ и рецидивами забо¬
левания после радикального лечения либо в качестве первичной монотерапии,
либо в составе ко.мбинированного лечения. Несмотря на то что ГТ эффективно
устраняет симптомы заболевания у больных метастатическим РПЖ, до сих пор
HCl убедительных данных, подтверждающих способность ГТ увеличивать про¬
должительность жизни.Рост, пролиферация и развитие клеток предстательной железы в значитель-
Fюй мерс зависят от андрогенов. Тестостерон не является туморогенным, но
играет существенную роль в регулировании механизма роста и развития опу¬
холевых клеток. Основным органом, синтезирующим андрогены у мужчин,
служат яички, и только 5-10% андрогенов (андростендион, дегидроэпиандро-
стерон и дегидроэпиандростерона сульфат) синтезируется в надпочечниках.
Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарной системой.
Синтезируемый в клетках гипоталамуса ГнРГ воздействует на клетки перед¬
него отдела гипофиза, приводя к высвобождению лютеинизирующего (ЛГ) и
фолликулости\гулирующего (ФСГ ) гормонов, ЛГ стимулирует клетки Лейдига,
расположенные в яичках, к секреции тестостерона. В клетках предстательной
железы тестостерон под воздействием фермента 5-а-редуктазы метаболизи-
руется в 5-а-дигидротестостерон (ДГТ), который по химическим свойствам в27
ІІрпкіичсская урология10	раз сильнее его предшественника тестостерона. Циркулирующий в крови
гсстостерон конвертируется под воздействием ароматаз в эстрогены, которые
совместно с циркулирующими андрогенами способствуют обратной регулятщи
секреции ГнРГ гипоталамусом и секреции Л Г гипофизом. Отсутствие андро¬
генного стимула клеток железы приводит к их апоптозу. Любую терапию, при¬
водящую к аітдрогенной депривации, называют ААТ.Различные виды гормональной терапииАндрогенной депривации достш'ают:•	снижением секреции андрогенов методом хирургической или медикамен¬
тозной кастрации либо*	блокированием воздействия андрогенов на андрогенные рецепторы (АР)
прсдстательной железы с помощью конкурентных антагонистов — антиан-
дрогенов.Кроме того, данные механизмы могут быть использованы в сочетании для
достижения МАБ.Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом» при
проведении ААТ и эталоном для оценки эффективности всех остальных мето¬
дов. Оперативное удаление гормоносинтезирующей ткани яичек, являющейся
основным источником андрогенов, приводит к значительному уменьшению со¬
держания тестостерона и вызывает гипогонадное состояние, хотя незначитель¬
ный уровень тестостерона (так называемый кастрационный уровень) остается.
Кастрационным уровнем считают концентрацию <50 нг/дл. Его установили
более 40 лет назад, когда возможности лабораторных тест-систем были ограни¬
чены. Однако современные методы, использующие технологию хемилюминес-
цещии, показали, что средняя концетрация тестостерона после хирургической
кастрации составляет 15 нг/дл. Это побудило ряд авторов пересмотреть кри¬
терии определения кастрации и использовать более точный пороговый уро¬
вень <20 нг/дл.Двусторонняя орхиэктомияДвусторонняя орхиэктомия, тотальная или субкапсулярная (с сохранением
белочрїой оболочки и придатка яичка), — легко выполнимая хирургическая опе¬
рация, которая может проводиться под местной анестезией и практически не
имеет осложнений. Это наиболее быстрый (менее 12 ч) способ достичь кастра-
ционного уровня тестостерона.Андрогенная депривация хирургическим способом необратима. Еще один
важный недостаток метода — негативный психологический эффект; некоторые
мужчины считают ее оскорбительной и недопустимой, В последнее время по¬
пулярность двусторонней орхиэктомии уменьшается, вероятно, в связи с уве¬
личением доли РПЖ более ранней стадии и появлением сопоставимых методов
медикаментозной кастрации.28
Рак предс гательной железыЭстрогенотерапия1^лияние эстрогенов выражается в нескольких функциях:•	прямое подавление функций клеток Лейдига;прямое цитотоксическое действие на эпителий предстательной железы
(только в экспериментах in vitro)',•	понижающая регуляция секреции ГнРГ;•	инактивация андрогенов.Диэтилстилбэстрол (ДЭС) — наиболее часто используемый эстроген. В
||,1мпих и е следован ИЯХ, проведенных хруппой VACURG, изучали прием внутрь
ДЭС в дозе 5 мг/сут (поскольку эту дозу применяли при МАБ). Однако такая до-
чировка была сопряжена с высоким уровнем осложнений со стороны сердечно¬
сосудистой системы и смертности, что связано с метаболизмом ДЭС в печениII	образованием тромбогенных метаболитов. По этой причине были проведены
исследования приема ДЭС внутрь в более низких дозах — 3 и 1 мг Оба режима
ноказати терапевтическую эффективность, сопоставимую с эффективностью
орхиэктомии, тем не менее при терапии ДЭС в дозе 3 мг оставался высоким
риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на то что частота
развития осложнений при терапии ДЭС в дозе 1 мг/сут была значительно ниже,
чем при назначении 5 мг/сут, риск осложнений был намного выше по сравне¬
нию с хирургической кастрацией, По этим причинам и в связи с появлением
агонистов ГнРГ и антиандрогенов эстрогенотерапию в последнее время назна¬
чают крайне ограниченно. Однако интерес использования эстрогенов как вто¬
рой линии гормонотерапии существует. Возврап1;ение интереса к эстрогенной
I орании РПЖ обусловлено тремя основными причинами:•	недавно открыт эстрогеновый рецептор (3, который, как считают, играет важ¬
ную роль в онкогенезе РПЖ;•	использование агонистов ГнРГ сопряжено с риском развития серьезных
побочных эффектов, и их длительное массовое применение является доро¬
гостоящим, тогда как эстрогены эффективно снижают количество тестосте¬
рона и не приводят к уменьшению минеральной плотности костной ткани
(МПКТ) и когнитивной функции;•	в исследованиях И фа:1ы показано, что у больных ГРПЖ производные эстро¬
гена (ДЭС, ДЭС-дифосфат) могут способствовать снижению концентрации
ПСА в 86% случаев.Для предотвращения развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой
системы — основного побочного эффекта эстрогенной терапии — используют
две основные стратегии:•	парентеральное применение, чтобы снизить количество образующихся в пе¬
чени токсичных метаболитов;•	использование кардиопротекторов.В ходе проспективного рандомизированного исследования Scandinavian
Prostatic Cancer Group Study 5, включавшего более 900 больных метастатиче¬
ским РПЖ, проведено сравнение парентерального эстрогена (полиэстрадиола
фосфата) и МАБ (орхиэктомия или применение антагонистов ГнРГ в комбина¬
ции с флутамидом). Исследование не показало существенных отличий опухоле¬
во-специфической выживаемости и ОВ в двух группах, кроме того, у больных,
получавших эстрогенное лечение, не отмечено повышенного риска смертно¬
сти от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее частота нелетальных29
I 1р<1КГИЧССКИЯ урологияосложнений сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и
сердсчио-сосудистая недостаточность) была значительно выше в группе эстро¬
генной терапии.Кроме того, в недавно проведенных некрупных исследованиях II фазы,
включавших больных распространенным РПЖ и ГРПЖ, также регистрирова¬
ли развт-ие тромбоэмболических осложнений. Эти исследования оценили эф¬
фективность ДЭС (1 или 3 мг/сут) в комбинации с низкими дозами варфарина
(1 мг/сут) или ацетилсалициловой киcJJOты в низких дозах (75-100 мг/сут) для
профилактики развития осложнений сердечно-сосудистой системы.Применение ДЭС — один из классических методов ГТ.. Эффективность дан¬
ной терапии бьша продемонстрирована много лет назад, а результаты недав¬
них крупных метаанализов подтвердили ее эффективность, соответствующую
двусторонней орхиэктомии. Однако риск сердечно-сосудистых осложнений при
назначении ДЭС даже в низких дозах остается высоким, Необходимо проведе¬
ние дополнительных исследований, прежде чем эстрогены можно будет вновь
использовать в юшнической практике в качестве терапии первой линии.Агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормонаАгонисты ГнРГ (буссрелин, гозерелин, лейпрорелин, трипторелин) исполь¬
зуют в лекарственной терапии распространенного РПЖ уже более 15 лет как
основной вид ААТ. Эти препараты — синтетические аналоги естественного
ГнРГ, обычно их применяют в качестве депо-инъекций I раз в 1, 2, 3 или 6 мес.
Они изначально стимулируют ГнРГ-рецепторы гипофиза, что приводит к вре¬
менному повышению концентрации ЛГ и ФСГ. Это, в свою очередь, повышает
синтез тестостерона (выброс тестостерона, или феномен «вспышки»), который
начинается на 2-3-й день после первой инъекции и продолжается на протяже¬
нии 1 нед от начала терапии. Длительная стимуляция гипофиза аналогами ГнРГ
в конечном счете приводит к снижению регуляции ГнРГ-рецепторов. Это со¬
провождается снижением секреции ЛГ, ФСГ гипофизом и, как следствие, тесто¬
стерона, так что концентрация тестостеротта достигает кастрационного уровня
в течение 2-Л нед от начача терапии. Однако, как показали исследования, при¬
близительно у 10% больных, получаюших терапию агонистами ГнРГ, концен¬
трация тестостерона не понижается до кастрационного уровня.Проведенный недавно крупный метаанализ показал, что изолированная
ААТ с использованием агонистов ГнРГ не уступает по эффективности орхиэк¬
томии и терапии ДЭС. Данные результаты ставят под сомнение клиническую
важность использования порогового кастрационного уровня тестостерона
20 нг/дл вместо 50 нг/дл. Кроме того, был сделан вывод, хотя и основанный
только на данных непрямого сравнения, что все используемые агонисты ГнРГ
имеют одинаковую эффективность.В настоящее время терапия агонистами ГнРГ служит стандартным методом
ГТ, поскольку применение данных препаратов не сопровождается физическим
и психологическим дискомфортом, как при орхиэктомии, и не приводит к сер¬
дечно-сосудистым осложнениям, как терапия ДЭС. Однако основная проблема
терапии агопистакш ГнРГ заключается в потенциально пагубном воздействии,
связанном с феноменом «вспышки» у больных распространенным РПЖ, что
проявляется в виде усиления костных болей, задержки мочеиспускания, по-30
Рак предстательной железы'P(.-iiioii нсдос іа 104пости, комирессии спинного мозга, а также летальными сср-
■и ч1К)-сосудисгыми осложнениями вследствие механи:шов гиперкоагуляции.I (рпнсдсиный недавно анализ иока;зал, что клинический феномен «вспьешки»
i исдусг рассматривать отдельно от более распространенной биохимической
•<1к 11ЫП1КИ», ю ссть повышения содержания ПСА, а также от видимою на рент-
ігипіраммс прогрессирования при отсутствии клиішческих симптомов. Обзор
мкжс установил, что клинический феномен «вспышки» может быТ1> отмечен
immi> у пациентов с обширным поражением костной ткани и выраженными■	пми гомами, что составляет лишь 4-10% больных РПЖ стадии М,.I Іропсдение А АГ перед введением аналогов ГнРГ позволяет свести к мини¬
муму клиническое прогрессирование заболевания, однако не дает возможности
itciijпочить его полностью. ААТ следует начинать в ют же день, когда выпол-
ік’иа инъекция агониста ГнРГ, и продолжать на протяжении 2 нед. Однако для
1>олм1ых с угрозой развития компрессии спинного мозга следует рассмотреть
чруї ие возможные методы бьісірого снижения количества тестостерона, такие
к;|к двусторонняя орхиэктомия или назначение антагонистов ГнРГ. Также мн-
ии-испышки отмечали при длительном применении агонистов ГнРГ, однако их
кіиніический эффект не изучен.Антагонисты рилизингчормона лютеинизирующего гормонаИ противоположность агонистам Г’нРГ атггагонисты ГнРГ конкурентно свя-
п.ишются с рецепторами ГнРГ в гипофизе. Такое связывание приводит к бы-
і'ірому снижению секреции ЛГ, ФСГ и тестостерона без развития феномена
«ІІСІП.ІШКИ». С учетом этих предположительных преимуществ использование
;И11 агонистов ГнРГ считали очень перспективным. Одпако по практическим
причинам клинические исследования этих препаратов не проводились. Зача-
L іуіо применение антагонистов ГнРГ сопровождалось развитием серьезных ал-
исргических реакций, и до недавнего времени не суні;ествовало депо-форм
них препаратов,Абареликс*I Іедавно проведено два исследования III фазы по сравнению эффективности
ГиР Г-антагониста абареликса, ГнРГ-агониста лейпрорелина и МЛБ у больных
метастатическим или рецидивным РПЖ.Оба исследования не показали существенных различий в достижении и под¬
держивании кастрационного уровня тестостерона и снижения конценчрации
мел в сыворотке крови. Биохи.мичсский феномен «вспышки» не отмечен у
Gt)jM,Hbix, получавших абареликс, а частота серьезных нежелательных явлений
(ик;иочая аллергические реакции) во всех группах существенно не отличалась.
Динные но выживаемости и отдаленным результатам безопасности терапии
nt)KLi не получены. Абареликс недавно одобрен Федеральной службой США,
кон'іролируюп^ей производство, хранение и реализацию пищевых продуктов,
лекаре твснпьгх препаратов и косметических средств (FDA), к применению у
бо;и»ных РПЖ, но только при метастатической стадии и выраженных симпто¬
мах, при которых нет альтернативных методов лечения.*	Препарат не зарегистрирован в РФ.31
Практическая урологияДега рели КСДегареликс — еще один ГнРГ-антагонист, продемонстрировавший предва¬
рительные положительные результаты при использовании в виде подкожных
инъекций 1 раз в месяц. После исследования 11 фазы было проведено крупное
рандомизированное исследование, включавшее 610 пациентов, чтобы подтвер¬
дить сопоставимую эффекгивность и определить оптимальную дозу. В ходе
исследования сравнивали применение инъекций дегарсликса в 2 дозах и 7,5-ме¬
сячного курса инъекций лейпрорелина. Результаты исследования показали, что
оптимальная дозировка дегарсликса — инъекция 240 мг в‘ первый месяц, за¬
тем по 80 мг 1 раз в месяц. Более чем у 95% больных отмечен кастрацион¬
ный уровень через 3 дня после инъекции, при "»том зарегистрировано снижение
концентрации ПСА уже через 14 дней. Аллергических реакций не было. Через
1 год показатели по основному критерию (концентрация тестостерона <0,5 Н1/
мл при каждом ежемесячном измерении) были сравнимыми в обеих группах.
Основным специфическим побочным эффектом дегарсликса была болезнен¬
ность инъекций (умеренная и слабая), отмеченная у 40% пациентов, в основном
после первой инъекции.в целом применение данной фуппьі препаратов представляется перспектив¬
ным, однако их преимущества ио сравнению с антагонистами ГнРГ не доказа¬
ны. Необходимо проведение дополнительных исследований для подтверждения
предварительных выводов об их большей эффективности по сравнению с
лейпрорелином, ГнРГ-антагонисты доступны только в виде 1-месячпьтх депо-
форм, тогда как рафабаганы 3- и 6-месячные депо-формы лейпрорелина. По¬
давление первичной вспышки при помощи моиотерапии имеет клиническое
значение только у ограниченного контингента больных метастатическим РПЖ с
выраженными симптомами. Необходимо подтвердить долгосрочную эффектив¬
ность этих препаратов, так как до настоящего исследования проводили только
исследования с однолетним периодом наблюдения.АнтиандрогеныАнтиандрогены блокируют АР, с которыми связывается ДГТ, что приводи! к
ингибированию роста и апоптозу клеток РПЖ.Антиандрох-ены подразделяют в зависимости от химической структуры на
стероидные (ципротерон, мегэстрол и медроксипрогестерон) и нестероидные
(флутамид и бикалутамид). Оба класса препаратов конкурентно связываются с
АР. Действие нестсроидных антиандрогенов этим ограничивается.Стероидные антиандрогены обладают также гсстагснными свойствами в
связи с центральным ингибированием функций гипофиза. Вследствие этого пе-
стероидные антиандрогетгът не приводят к снижению концентрации тестостеро¬
на, которая при их назначении сохраняется на нормальном или даже несколько
повышенном уровне.32
Pi\K предстательной железыСтероидные антиандрогены’>] и препараты являются синтетическими производными гидроксипрогесте-
(iniia. 1 locKOJibKy стероидные антиандрогены снижают концентрацию тестостерона,
I ктюнпыс фapмaкoJюr^^чecкиe побочные эффекты их использования — снижение ли¬
шило и ЭД, тогда как гинекомастия развивается значительно реже. Они облада-
(í)i I ссгаюнными свойствами, снижая секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ),
,1 | ;жжс подавляют функции коры над1Ючечников. В высоких дозах медрокси-
ирогсстсрон обладает цитотоксичееким действием. Из нефармакологических
iioóo'iiii.ix э<})фектов отмсчаюг [е1[атогокси4ность и осложнения со стороны
гсрдечно-сосудистой системы.I [ипротерон — один из первых синтезироваппых аптиапдрогеиов, разрешен-
III.IX к применению и наиболее широко используемых. Тем НС менее ципротерон
<и.1астся наименее изученным, не решены такие вопросы, как оптимальная доза
и )(|)([)ективность при сравнении с традиционными методами кастрации хи-
РУ[1| ическими или использованием агонистов.Проведено лишь одно рандомизированное исследование по сравнению эф-
(|)ек1ивности ципротерона и традиционной ГТ (медикаментозной кастрации).
hojH.Hbie в ipyniie А (с отсутствием противопоказаний к терапии ДЭС) были
|1аидомизированы в подфуины ГТ цинротероном, гозерелином или ДЭС, тогда
кик больные в Ipynne Ь (с противопоказаниями к терапии ДЭС) были рандоми-
шронапы в фуппы тераиии цинротероном или гозерелином. В фуппе А у боль-
иых, получавших ГТ цинротероном, отмечены 3Ha4HTeju>HO худшие показатели
< )Н но сравнению е пациентами, получавшими только гозерелин.1>ыло проведено еще два исследования эффективности монотерапии ципро-
lepoHOM. Однако одно из них не представило данных о выживаемости иациен-
II)и, а в другом использовали нестандартную комбинацию препаратов — ДЭС
и медроксипрогестерон. Таким образом, па остювании данных исследований
чрезвычайно сложно провести сравнение эффективности лечения ципротеро-
MtiM и кастрации. Поскольку не проведено ни одного исследования по подбору
|(|>(|)СК1ивной дозы препарата, оптимальный режим его дозирования остается
неясным. Несмотря на относительно длительный период полувыведения(31 41 ч),
циирогерон обычно назначают в режиме 2- или 3-кратного приема по 100 мг.Резулыаты единсгвенного сравнительного исследования эффективности
пшиандрогенов в качестве монотерахши были недавно опубликованы EORTC.
Чпключительный анализ протокола 30892 (рандомизированного исследования,
IIKJпочавшего 310 больных метастатическим РПЖ, распределенных в фунпы
ivpniiHH ципротеротюм и флутамидом) не показал различий в ОВ и опухолево-
специфической выживаемости при медиане наблюдения 8,6 года, однако иссле-
Д01ЯП1ИЮ не хватило потенциала для статистического анализа.Менее распространены антиандрогены — мегэсфол и медрокс и прогесте¬
рон. О данных препаратах доступен очень офаниченньтй объем информации.
Риииие исследования в отношении мегэстрола продемонстрировали еимптома-
гичсский и частично положительный клинический ответ на лечетше у первич¬
ных больных распространенным РПЖ, а в меньшей мере — у больных ГРПЖ.
И недавнем исследовании не отмечено значимой дозозависимости эффекта пре-
Hupaia. Общая низкая эффективность мегэстрола и медроксипрогестерона не
позволила рекомендовать их в качестве терапии первой и второй линий боль¬
ным РПЖ. Единственным проспективным рандомизированным исследованием33
11ракт'ическая урологияэффективное ги мелроксиирот есгерона у больных распрост раненным РПЖ яв¬
ляется исследование EORTC 30761, в котором 236 больных рандомизировали
на 1руппы терапии цинротероном, ДЭС и медроксипрогестероном. Хотя пока¬
затели ОВ и опухолево-специфической выживаемости на фоне терапии ципро-
героном и ДЭС существенно не отличались, терапия медрокси прогестероном
дала худишс результаты с меныпими продолжительностью жизни и временем
до рецидива, нежели при назначении ципротерона и ДЭС.Нестероидные антиандрогень|Эти препараты не снижают концентрацию тестостерона, поэтому терапия
данными лекарственными средствами не сопряжена со снижением либидо, об¬
щей физической активности и МПКТ. Нестероидные антиандрогены в качестве
моиотерапии начали внедрять в связи с улучшением качества жизни и лучшей
переносимостью при их применении по сравнению с двусторонней орхиэкто-
мией. Хотя пе было проведено ни одного исследования, непосредственно срав¬
нивающего преимущества моиотерапии этими препаратами, признано, что все
три нестероидных аптиандрогепа обладают схожими фармакологическими по¬
бочными эффектами, такими как гинекомастия, болезненность молочных желез
и приливы. Однако относительно нефармакологических побочных эффектов
применение бикалутамида продемонстрировало меньшую частоту развития не¬
желательных явлений, чем назначение нилутамида и флутамида. Все три пре¬
парата обладают гепатотоксичностью, поэтому при их назначении необходимо
контролировать активность печеночных ферментов.До настоящего времени не проводили исследования, непосредственно срав¬
нивающие эффективность монотерапии нилутамидом, кастрации или исполь¬
зования других антиандрогенов. Было проведено т'олько одно не сравнительное
исследование, включавшее 26 больных метастатргческим РПЖ, получавших ни-
лутамид в дозе 100 мл’ 3 раза в сутки. Объективный ответ на лечение отмечен
лишь у 38,5% больных. Медиана беспрогрсссивной выживаемости составила
9 мес, а медиана ОВ — 23 мес.По результатам крупного рандомизированного исследования, включавшего
457 больных РПЖ стадии М^, показатели ОВ и опухолево-специфической вы¬
живаемости были значительно выше в группе комбинированной терапии (орхи¬
эктомия и нилутамид в дозе 300 мг/сут), чем в группе орхиэктомии и плацебо.
Ряд недавних исследований продемонстрировал эффективность нилутамида в
качестве ГТ второй линии у больных ГРПЖ.Пефармакологические побочные эффекты препарата — расстройство зрения
(понижение адаптации к темноте), непереносимость алкоголя, тошнота, гепа-
тотоксичность'и интерстициальный пневмонит. Последнее осложнение, хотя
развивается крайне редко, может представлять угрозу для жизни и является
специфическим для нилутамида. Эго лекарственное средство не может служить
препаратом выбора для использования в качестве монотерании.Флутамид был первым нестероидным ашиандрогеном, доступным для кли¬
нического использования. Хотя еп.) применение в качестве монотерапии изуча¬
ли более 20 лет, не проводили исследований по подбору оптимальной дозы с
учетом принятого объективрюго ответа на лечение (например, снижение кон¬
центрации ПСЛ). Флутамид пропрепарат-предптествешшк активтЕого мета¬
болита, и поскольку период полувыведения данного метаболита составляет34
Рак предстательной железы^ 6 ч, флутамид необходимо принимать 3 раза в сутки для поддержания гера-
ипи имсских концентраций ме-габолита в сыворотке крови. Рекомендуе.мая су-
104 пая доза препарата составляет 750 мг.Ранние исследования II фазы продемонстрировали эффективность флута-
^нlдa при лечении больных распространенным РПЖ, несмотря на то что от¬
меченную частоту результатов лечения нельзя сопоставить с рекомендуемыми
нмдикаюрами эффективности терапии. Основным преимуществом препарата,
-юка чанным в этих исследованиях, служргг сохранение половой функции, кото¬
рою досз игали у 80% больных при отсутствии половой дисфункции до начала
к-рапии. Однако эти результаты не были подтверждены выптеуказанным иссле-
дованием EORTC 30892, по данным которого за период наблюдения до 7 лет
штопая функция сохранялась лишь у 20% больных.[ 1ссмотря на то что проведен ряд исследований III фазы, их результаты труд¬
но интерпретировать в связи с возникаюнщми несоответствиями, таки.ми как
нестандартные комбинации препаратов, короткий период наблюдения и недо¬
статочная статистическая монцюсть анализа.Оба исследования не показали сугцественных различий в ОВ между при¬
менением флутамида и кастрации у больных с содержанием ПСА < 100 нг/мл. У
(юльных с более высоким уровнем ПСА эффективность флутамида была ниже.
Гсм не менее в рамках обоих исследований не проводили полноценного стати¬
стического анализа. С итггересом ожидаются результаты проводимого в данный
MtfMCHT швсдского исследования, включившего 700 больных РПЖ стадии М^,
которых рандомизировали в группу терапии флутамидом в дозе 250 мг 3 раза в
1 у [ ки и в группу МАБ. Из нефармакологических побочных эффектов флутами¬
да отмечены диарея и гепатотоксичность.ВикалутамидВ режиме МАБ оптимальная доза составляет 50 мг/сут. Несмотря на клини¬
ческую эффективность применения бикалутамида в дозе 50 г/сут, при лечении
и м ой дозе показатели ОВ были ниже, чем при кастрации (с медианой различия
*J7 дней). Дальнейшие исследования по подбору дозы препарата показали, что
применение бикалутамида в дозе 150 мг 1 раз в сутки снижает уровень ПСА
|1пиноэффективно кастрации и при этом характеризуется хорошей нерсносимо-
С Т1.Ю. Таким образом, доза 150 мг/сут была использована в дальнейших иссле¬
дованиях как первичной, так и адъювантной монотерапии бикалутамидом.Сравнение эффективности монотерапии бикалутамидом в дозе 150 мг/сут
и медикаментозной или хирургической кастрации проведено в двух крупных
проспективных исследованиях с идентичным планом, включившим в общей
С..ЮЖНОСТИ 1435 больных местно-распространенным РПЖ стадии М^, или М,,
()бобщенный анализ показал следующее.•	У больных метастатическим РПЖ ОВ была значительно выше в группе ка-
сфации, тем не менее различие показателей медианы ОВ в группах состави-
лю всего 6 нед. Вторичный ана)шз покачал, что монотерапия бикалутамидом
имеет преимущества у больных с относительно невысоким (<400 нг/мл) со¬
держанием ПСА до начала терапии.•	В подгруппе больных РПЖ стадии М^ (п=480) не отмечено существенных
различий в ОВ, рассчитанной по методу Каплана-Майера. Так, медиана ОВ
в группе больных, получавших бикалутамид, составила 63,5 мес, а в фуппс
кастрации — 69,5 .мес.13 двух ДРУ1ИХ менее масштабных рандомизированных исследованиях про¬35
Практическая урологияведено сравнение эффективности бикалутамида и ГТ в режиме МАБ. По
результатам одного исследования, включавшего 251 больного с РПЖ преиму¬
щественно стадии М|, пе отмечено различий в ОВ. Во втором исследовании,
включавшем 220 больных со стадиями М^ и М,, не выявлено различий ОВ в
подгруппах с высоко- и умереннодифференцированными опухолями. Тем не
менее данным исследованиям пе хватило статистической мощности для анали¬
за, а результаты первого еще не полностью опубликованы.Адъювантная монотсрапия бикалутамидомЧто касается адъювантного лечения, в настоящее время проходит программа
ЕРСР (Пр01рамма по изучению раннего РПЖ), в рамках которой проводится
три различных клинических исследования с однотипным планом (исследова¬
ния 23, 24 и 25). Цель этой программы, включающей 8113 пациентов в разных
странах мира, — оценка эффективности и переносимости ГТ высокими дозами
бикалутамида (150 мг/сут) в сравнении с плацебо (контрольная группа) в соче¬
тании со стандартной первичной терапией (РПЭ, ЛТ или динамическое наблю¬
дение) у больных локализованным РПЖ (Т,_2К|^^^^) и местно-раснространенным
РПЖ (Тз ^ и любая стадия N или любая стадия Т и Ы+). Первый обобщенный
анализ результатов исследования гюказал, что при медиане наблюдения 3 года
адъювантная ГТ бикалутамидом снижает риск объективного прогрессирования
заболевания на 42% по сравнению е контрольной фупной.При медиане периода наблюдения 5,4 года преимущества терапии бикалута¬
мидом отмечены только в подгруппе больных мес'гно-распространенным РПЖ
(стадия Мд). Применение бикалутамида значительно повышает безрецидивную
выживаемость независимо от использованного .метода стандартной терапии. У
больных локализованным РПЖ, напротив, отмечена тенденция к ухудшению
показателей ОВ при лечении бикалутамидом по сравнению с группой плацебо,
Результать[ при медиане наблюдения 7,4 года показали, что у больных лока¬
лизованным РПЖ адъювантная ГТ бикалутамидом не приводит к улучшению
безрецидивной выживаемости, а в подгруппе патщеитов, где се применяли в
комбинации е выжидательной тактикой, отмечено ухудтетше показателей вы¬
живаемости (ОР 1,16; 95% ДИ 0,99-1,37;/>-0,07).Анализ исследования ЕРСР 24 ГТ бикалутамидом показал похожие резуль¬
таты. Применение бикалутамида значительно улучшило ОВ у пациентов, про¬
ходивших ЛТ (ОР 0,65; 95% ДИ 0,44-0,95; /?=^0,03), главным образом в связи с
уменьшением риска смерти от РПЖ. Также отмечена тенденция к улучшению
показателей ОВ у больных местно-распространенным РПЖ в подгруппе с вы¬
жидательной тактикой (ОР 0,81; 95% ДИ 0,66-1,01; />=0,06). В подгруппе боль¬
ных, перенесших РПЭ, не отмечено значимых различий выживаемости.Несмотря на то что программа ЕРСР вюхючас! фи исследованм и являет¬
ся одной из наиболее крупных проведенных профамм по исследованию РПЖ,
сделать четкие выводы в отношении ее результатов затруднительно по причине
следующих несоответствий в протоколах.при непосредственном анализе протоколов были получены результаты,
противоречащие общим результатам профаммы, например в исследовании 23
(80% РПЭ и 19% ДЛТ). При медиане наблюдения 7,7 года не обнаружено пре¬
имуществ бикалутамида в отношении безрецидивной выживаемости (ОР 1,00;
95% ДИ 0,84-1,19; />=0,991). Показатели ОВ в фугшах также существенно не
различались. Преимущество в отношении безрецидивной выживаемости не вы¬
явлено даже после стратификации по стадиям РПЖ,36
Рак предстательной железы1>мл [фонедеп обобщенный анализ трех исследований, несопоставимых по
tос гану пациентов: в исследовании 23 РПЭ была выполнена у 80% больных, а в
исследовании 25 — только у 13%. Кроме тою, курс терапии в исследовании 23
продолжался 2 года, а в исследованиях 24 и 25 был продлен до прогрессирова-
MIOI шболевания,[ Іреимушество ОВ, которое продемонстрировано в иодірупііе ЛТ, во многом
чіі|іак [ Єризовалось снижением респираторных и сердсчно-сосудистых осложне-
іиііі, а не увеличением опухолево-специфической выживаемости, что не согла-
rvc i cH с результатами других исследований агонистов ГнРГ.Для достижения сопоставимых показателей ОВ необходимо очень длитель¬
ное (зачастую непрерывное) применение бикалутамида в сочетании с ЛТ, в от¬
ії и «те от более короткого курса аюнистами (в большинстве исследоватшй — от
<• мсс до 3 лет).Кроме того, датпюму исследованию не хватило статистической мотцпости
;ц|я оценки результатов терапии у больных местно-распространенным РПЖ по
сравнению с другими исследованиями, проведенными Bolla или Pilepich.I Іесмотря на то что бьшо отмечено улучшение качества жизни, эти резуль-
ипы не являются достоверными, так как ни в одном из исследований ЕРСР не
использовали систематические валидизироваиные опросники о качестве жизни.
( иедения о качестве жизни были получены только на основании нетрадици-
оинош опросника при ограниченном количестве опрошенных. Значительные
преимущества качества жизни отмечены лишь при оценке уровня физической
;м<; ивности и полового влечения (но не половой функции!). При сравнении дру¬
гих критериев (эмоциональное состояние, активность, социальные функции,
оіии,, ограничение видов деятельности и необходимость постельного режима)
ОГ ІИЧИЙ от кастрации не шмечено. Осложнения со стороны молочных желез
также представляют важную проблему, поскольку они были причиной приоста¬
новки И.ЇЇИ отмены терапии у 16,4%) больных.1 Іоскольку данных о применении бикалутамида недостаточно, мпогие во¬
просы в отношении этого препарата остаются спорными, например вопрос о
практических рекомендациях после профессирования заболевания на фоне
терапии бикалутамидом. Кроме того, четкая ченденция (даже статистически
незначимая) к снижению показателей ОВ в подчруппе отсроченного лечения у
больных локализованным РПЖ — веский аргумент против использования би¬
калутамида в таких случаях. Причины данного явления остаются неясными.Выводы о применении бикалутамида при первичной и адъювантной тера¬
пии следующие.•	Терапия б и кал у там идом не рекомендована больным локализованным РПЖ.•	Ожидаемые преимущества в качестве жизни при сравнении с кастрацией
остаются недоказанными.« Терапия бикалутамидом в высоких дозах была предложена как альтернатива
кастрации у больных мсстно-раснросфаненным (М^^) РПЖ, если целью ле¬
чения является бе:фсцидивная выживаемость, а также у больных метастати¬
ческим РПЖ с низким содержанием ПСА, отобранных строго по показаниям
и подробно проинформироваїніьіх.•	К преимуществу в выживаемости, от.мечаемому при адъювантной тера¬
пии после ДЛТ при местно-распространенном РПЖ, следует относиться
с осторожностью, так как результаты исследований ЕРСР не являются на¬
столько достоверными, как исслеловатшя эффективности агонистов ГнРГ.37
11рак1ическая урологияПоскольку не проводили прямош сравнения бикалутамида и агонистов Г’нРГ
приис пользовании обоихвидов препаратов всочетапии с ДЛТ, не возможно дать
обоснованные рекомендации. Любые рекомендации должны быть основаны
на достоверных результатах исследований, которые в данном случае доступны
только в отношении агонистов.Основными нефармакологическими побочными эффектами бывают гинеко¬
мастия (70%) и болезненность молочных жeJЮз (68%), которые можно устранить
ири помощи ан гиэстрогенов, профилактической ДЛТ, выполнением мастэкто-
мии. Бикалутамид не приводит к остеопорозу, в отличие от агонистов ГнРГ.Максимальная андрогенная блокадаМАБ подразумевает применение антиандрогспа с анагююм ГнРГ или
хирургической кас грап;ией. Несмотря на то что кастрация приводит к сниже¬
нию количества тестостерона на 95%, андро1Сны, синтезируемые надпочечни¬
ками, продолжают метаболизироваться в ДГТ в ткани предстагсльной железы.Результатыисслсдований,сравнивающихМАБимонотерапию, продемонстри¬
ровали противоречивые результаты. Согласно результатам большинства недав¬
них систематических обзоров и метаанализов, за 5 лет последующего наблюдения
ири проведении МАБ отмечены показатели выживаемости несколько вьнпе
(5%), чем при мотютерапии. Однако в нескольких из наиболее крупных иссле¬
дований, включенных в анализ, были методологические погрешности. Остается
неясным, важно ли это незначительное преимущество для клинической прак¬
тики, поскольку повышение показателей выживаемости было отмечено только
у больных, принимающих нестероидные антиандрогены, и проявлялось лишь
после 5 лет последующей.) наблюдения.Важно, что желудочно-кишечные, офтальмологические и гематологиче¬
ские побочные эффекты более выражены в группе МАБ. Несмотря на то что
ГТ аюнистами ГнРГ или пестероидными антиандрогенами характеризуется оп-
тималып,тм соотношением выживаемости и сохранения качества жизни, стои-
мос1ь I года жизни с гюправкой на качество при МАБ выше на 1 млн долларов
США, чем при орхиэктомии.Минимальная андрогенная блокадаЛечение определенных категорий больных РПЖ воз.можтю при помощи ком-
бинирова1июго применения финастерида и не стероидно го антиандрогспа.Финастсрид приводит к снижению концентраций ДГТ, синтезируемого в
предстательной железе, путем ингибирования фермента 5-а-редукта:и.1, в то
время как антиандрогеитл конкурентно блокируют связывание остаточгюго ДГТ
с рецепторами. Таким образом, проводимая терапия пе приводит к снижению
концентрации тесшстерона, что 1Юзволяет оптимально сохранить половую
функцию и качество жизни.В ряде исследований П фазы изучали комбинацию финастерида и флута¬
мида при их одновременном И.1И последовательном применении, используя
изменения содержания ПСА как критерий эффективности терапии у больных
распространенным РПЖ или при биохимическом рецидиве РПЖ. Несмотря на38
Рак предстательной железы||сГ)ольп1ое количество пациентов и короткий период наблюдения, практически
V всех больных зарегистрировано значительное снижение концентрации ПСА
(и;| 96% по сравнению с уровнем при включении в исследование). При длитель¬
ном периоде наблюдения в одном из исследований были отмечены более значи-
М1.1С результаты лечения, такие как вpe^ш до кастрации (медиана 37 мес), время
ч<> развития ГРПЖ (медиана 48,6 мес) и ОВ (65% через 5 лет). Эти результатыI	нидстельствуют о том, что комбинированная терапия может увеличить время
40 развития ГРПЖ до 4 лет. Во всех перечисленных исследованиях половая
(||умкция сохранялась у 55-86% пациентов.Уже сейчас очевидно, чю минимальная андрогенная блокада представля-
1ЧСЯ наиболее ПСрС1ЮКГИВНЫМ методом лечения, особенно для тех больных, у
которых качество жизни — тЕаиболее значимый фактор. Тем не менее, пока не
получены результаты наблюдений и более крупных контролируемых исследова-
111111, данный метод следует считать экспериментальным.Интермиттирующая и постоянная юрмонсугерапияпродолжительная ГТ, счимулирующая апоптоз клеток ПЖ, не приводит к
по.июй элиминации опухолевых клеток, По истечении определенного периода
времени (в среднем 24 мес) опухоль прогрессирует, так как рост oпyxoJЮвыx
клсюк становигся не зависимым от апдрогетптой стимуляции. Эксперимен-
1альиые исследования показывают, что развитие андрогеннезависимого РПЖ
может начаться вскоре после проведения ГТ, совпадая с прекраптением индуци¬
рованной андрогенами дифференциации стволовых клеток. Предполагают, что
ири прекращении андрогенной депривации до развития андрогеннезависимых
клеток любой нocJЮдyющий рост опухоли будет определяться пролифераци-
(.‘¡1 только андрогензависимых стволовых клеток. По этой причине стволовые
к летки снова должны быть чувствительными к андрохенной блокаде. Слсдо-
иагсльно, ингсрмип'ирующая андрогенная блокада (ИАБ) позволит отсрочить
появление андрогеннезависимой мутации. Также предположигельные преиму¬
щества ИАБ — сохранение качесгва жизни в периоды без лечения и снижение
(а грат на лечение.Недавно был опубликован подробный систематический обзор, пос1Ю ко-
юрого еще не проводили новые исследопапия. Согласно результатам обзора,
несколько исследований И фазы продемонстрировали эффективность прерыви-
сгой андрогенной блокады при метастатическом РПЖ и биохимическом реци-
диис. Снижение концентрации ПСЛ и улучшение симптомов были сопоставимы
с результатами непрерывной андрогенной блокады. Тем не менее данные ис¬
следования включали несо1юставимыс группы пациентов и использовали раз¬
личный пороговый уровень ПСЛ при определении показаний к кастрации. Это
следует учитывать при оценке основных результатов обзора.•	Интервалы между периодами лечения бы-чи достаточно стабильными.•	Большинство пациентов проходили терапию агонистами ГнРГ в комбинации
с антиандрогеном или без таковой.•	Раннее развитие 1ТПЖ 01мсчали довольно редко.•	Частота восстановления концентрации тестостерона была высокой во время
первого цикла, по уметлпапась во время последующих циклов.•	Общая переносимость была удовлетворительной, а в некоторых случаях за¬
регистрировано улучшение показателей качества жизни, особенно половой
функции.39
Практическая урологияРезультаты свидетельствуют о потенциальной эффективности ИАБ. Тем
не менее необходимо проведение рандомизированных исследований ,тдя под-
тверл<дения потенциальной эффективности этого метода и отношении выжива¬
емости, которая была отмечена в исследованиях с участием животных.В настоящее время проводится восемь рандомизированных исследований,
и только по некоторым из них опубликованы промежуточFibre результаты. Боль¬
шинство из этих исследований включает пациентов е рагзличныт стадиями за¬
болевания, 10 есть с местно-распространенным и метастатическим РПЖ. Только
три исследования включали лишь случаи метастатического РПЖ, а два иссле¬
дования — исключительно случаи рецидивов РПЖ. В двух наиболее крупных
исследованиях принимают участие но 1300 пациентов, в одном из них — только
больные метастатическим РПЖ (SWOCí 9346), в другом — лишь пациенты с
рецидивом РПЖ после ЛТ (SWOG JPR7).•	В исследовании Юго-Западной онкологической группы (SWO(J 9346) 1134
больттых РПЖ были рандомизированы в группы постоянной и прерывистой
ГТ после 7-месячно1 о индукционного курса ГТ со снижением концентрации
ПСЛ <4 нг/мл, По данным предварительного анализа, существенных раз¬
личий показателей выживаемости между группами не отмечетю. Было уста¬
новлено, что снижение концентрации ПСА до уровня <0,2 нг/мл, <4 нг/мл и
>4 нг/мл — важный прогностический фактор выживаемости (13,44 и 75 мес
соответственно).•	в другом исследовании ИАБ была назначена 75 больным после 9-месячного
курса ГТ при условии снижения количества ПСА <4 нг/мл или не менее чем
на 90% по сравнению с исходным уровнем. 9-мссячпый курс ГТ повторяли,
только если уровет> ПСА достигал >20 ш /мл. При медиане наблюдения 134
мес были живы 86% больных, при этом медиана выживаемости от момента
начала терапии составила 95 мес. 5-летняя выживаемость составила 100 и
70% для больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ соот¬
ветствен fio.•	Еще в одтюм исследовании со средним периодом наблюдения 47 мес, в ко¬
торое вошла аналог№шая ipynna пациентов и в котором испол1130вали по¬
хожий протокол, не выявлены различия ОВ и безрецидивной выживаемости
при применении ИАБ и непрерывной андрогенной бJЮкaдbl у 173 рандоми¬
зированных пациентов. Показатели качества в обеих группах были равно¬
значными.•	Единственному исследованию, по которому опубликованы данные о реци¬
диве после местною лечения, не хватило статис'1 ической мощности в связи
с коротким периодом наблюдения, Тем не менее огю тоже продемонстриро¬
вало сравнимые показатели безрецидивной выживаемости.•	При использовании ципротерона в рандомизированном исследовании,
включавшем 366 пациентов, при среднем периоде наблюдения 66 мес также
не было отмечено различий в ОВ.Схожие результаты были получены в исследованиях ео смешантн.тми груп¬
пами пациентов. Недавно были опубликованы результаты проспективного ран¬
домизированного многоцентрового исследования (и=68) со средним периодом
наблюдения 31 мес. В группе ИАБ медиана продолжительности курса состави¬
ла 9,5 мес, а средний процент времени без ГТ — 59,5%. Сред1тяя частота про¬
грессирования через 3 года наблюдения была значительно ниже в группе ИАБ
(7%), чем в группе непрерывной андрогенной блокады (38,9%), что свидетель-40
Рак предстательной железыI	I нуо'1 о 1 ом, что при ИАБ ГРПЖ развивается не раньше, чем при непрерывной
аидро1енной блокаде.1^ другом исслсд1)вании, включавшем 478 случаев РПЖ стадии (40%)II	N^- (1^,..,), 335 пациентов были рандомизированы в группу ИАБ через 6 мес
МЛ В, если количество ПСА снижалось <4 нг/мл или на 90%. Средний пачаль-
111.1Й уровень ПСА составил 158 нг/мл в группе ИАБ и 139 нг/мл в группе не¬
прерывной андрогенной блокады. В группе ИЛБ лечение возобновляли, если
с одержание ПСА было >10 н1/мл, и прерывали при уровне ПСА <4 нг/мл. Одна¬
ко после медианы наблюдения 50,5 мес пе было отмечено значительных разли-
'11111 показателей безрецидивной выживаемости (16,6 мес п группе ИАБ) и И,5
мее в группе непрерывной андрогенной б1юкады; /?=0Д7) как между общими
I руппами, так и между подгруппами с РПЖ ста^т;ии К+ иВ группе ИАБ 88% больных не получали терапию более 50% времени на-
чшюдения, а концентрация тестостерона у данной 1 руины больных достигала
нормальных значений в среднем через 70 дней после прекращения лечения.Результаты исследования SEUGСамое крупное на настоящий момент исследование, результаты которого
опубликованы, было проведено Южно-Европейской онкоурологической груп¬
пой (SEÜG). Через 3 мес индукционного курса (2 нед ципротерон и далее ГнРГ
I ципротерон 1 раз в месяц) больные с содержанием ПСА <4 нг/мл бьши ран¬
домизированы в группы ИАБ и непрерывной андрогенной блокады. В груп¬
пе ИАБ лечение возобновляли на основании симптомов и если уровень ПСА
составлял >10 или 20 нг/мл (в зависимости от исходного уровня) либо повы¬
шался >20% относительно надира (надир ПСА составлял <4 нг/мл или выше).
()с[ювным регистрируемым показателе.м было время до прогрессирования. При
мслиане наблюдения 51 мес между двумя группами различий во времени до
прогрессирования (ОР 0,81; jy=0,il) и в ОВ (ОР 0,99) пе отмечено. Бьша уста¬
новлена взаимосвязь смертности от РПЖ с распространенностью метастатиче¬
ского процесса и концентрацией ПСА, Также не было различий в отношении
<>бщего качества жизни, за исключением более высокой частоты осложнений в
группе непрерывной андрогенной блокады. Однако зарегистрированы лучшие
показатели половой жизни в группе ИАБ по сравнению с грутюй непрерывной
андрогенной блокады (28 и 10% соответственно через 15 мес после рандомизации).Другие преимущества интермиттирующей андрогенной
блокадыв настоящее время считают, что ИАБ пе способствует удлинению времени
до развития ГРПЖ и повышению ОВ. Этот метод популярен среди пациентов
урологов и онкологов. Хотя по результатам всех исследований, кроме одного,
преимущества в качестве жизни были менее ожидаемых или отсутствовали,
ИАБ характеризуется лучшей переносимостью и в некоторых случаях сохране¬
нием 1Юлювой функции. Другие предположительные отдаленные преимущества
этого метода, такие как предотвращение разрушения костной ткани, сохранение
когнитивной функции и эмоционального состояния, предотвращение метабо¬
лического синдрома, не доказаны. Восстановление концентрации тестостерона41
Практическая урологияотмечено в оольшинстве исследований, вследствие чего можно ска-^ать, что этот
метод заключается в прерьгоистой кастрации (а тте только в прерывистом введе¬
нии лекарственных препаратов).Показания для прерывания и возобновления
интермиттирующей андрогенной блокадыПоказания для проведения ИАБ еще четко не определены, однако эта те¬
рапия, вероятно, показана больным местно-распространенным РПЖ или с ре¬
цидивом :за6олевания при отсутствии клинического прогрессирования. Таким
образом, следующие данные считаются достоверньгми.•	Продолжительность начального (индукционного) курса должна составлять6-9 мес, иначе восстановление концентрации тестостерона маловероятно,•	Пет ответа, возможно ли использование агонистов ГнРГ в качестве моно¬
терапии, поскольку проведенные исследования были основаны на приме¬
нении МАБ. Антагонисты ГнРГ можно рассматривать как альтернативный
нрснараг при условии, чю будут получены соответствующие достоверные
результаты рандомизированных исследований.•	ИАБ заключается в прерывистой кастрации, Таким образом, при проведении
ИАБ следует использовать только препараты, способные привести к кастрации.■	Терапию можно прекратить только при наличии всех следующих критериев:
” пациент подробно проинформирован и следует режиму лечения;» отсутствует клитшческое профессирова!шс, определяемое по изменению кон¬
центрации ПСЛ, пороговый эмпирически установленный уроветп» которого <4
нг/мл при метастатическом РПЖ и 0,5 нг/мл при ретщдиве РПЖ.•	После прекращения лечения необходимо вести строгое динамическое тта-
блюдение за пациентом с клиническим осмотром 1 раз в 3 6 мес (чем вытпе
стадия РПЖ, тем чаще необходимо проводить обследование).•	Лечение необходимо возобновить либо в случае клинического прогресси¬
рования заболевания, либо при превышении эмпирически установленного
порогового уровня ПСА (4 нг/мл при отсутствии метастазов и >10-15 нг/мл
при метастатическом РПЖ).•	Последующие ЦИЮ1Ы терапии следует проводить по той же схеме до появле¬
ния первых признаков ГРПЖ.иль широко используют в лечении больных РПЖ в различных клинических
ситуациях, и в настоящее время ее не нужно принимать как эксперименталь¬
ный метод.Ранняя и отсроченная гормональная терапияСледует ли наз>шчать ГТ сразу после диагностики местно-распространенно¬
го и бессимптомного метастатического РПЖ или нужно отсрочить ее проведе¬
ние до появления признаков и симптомов клинического прогрессирования? в
настоящее время остается спорным вопрос о времени назначения ГТ больным
распространенным РПЖ.42
Рак предстательной железыЧс I кого ответа на вопрос о положительных результатах ранней ГТ для пока-
инслсй выживаемости и качества жизни нет. Это обусловлено недостаточным
количеством качественных рандомизированных контролируемых исследова¬
ний. Многие исследования имеют серьезные методологические погрешно-
I' 1и в связи с небольптим количеством включенных пациентов, недостаточной
мпщпостью, отсутствием стратификации пациентов в зависимости от стадии
рас и рос граненного РПЖ (местно-распространенный, метастатический или с
поражением лимфатических узлов) и применением различных методов, нрепа-
р.ггов и схем последующего наблюдения. Принимая во внимание эти ограничс -
и им. следует отметить, что рекомендации по выбору ранней или отсроченной ГТ
(юиованы на данных трех систематических обзоров публикаций, один из кото-
|)1.1х МШ1ЯС1СЯ метаанализоц. Доклад, представленный Управлением политики и
исследований в здравоохранении (Agency for Health Care Policy and Research —
Л1ICPR), указал на некоторые преимущества ранней ГТ в увеличении выжива¬
емости, продемонстрированные в отдельных исследованиях, в которых ГТ иро-
иодили в качестве первичного лечения; в то же время обобщенный анализ не
обнаружил значительных различий.Андрогенная блокада экономически наиболее оправдашш при ее назначении
после возЕшкновения симптомов метастатическою поражения. Кокрановский
об4í)p выделил четыре рандомизированных контролируемых исследования —
VACURG I и И, исследование MRC и ECOG 7887, проведенных до внедрения
скрининга на содержание ПСА. Эти исследования включали пациентов с рас¬
пространенным РПЖ, которым проводили раннюю и отсроченную ГТ в качестве
исрвичной или адъювантной после РПЭ. Согласно результатам анализа, ранняя
лндрогенная блокада существенно снижает риск прогрессирования заболевания
и развития связанных с этим осложнений. Однако она не увеличивает опухоле-
но-специфическую выживаемость и незначительно повышает показатели ОВ,
уменьшая риск смерти на 5,5% через 10 лет наблюдения.Проведенный недавно анализ 719 случаев на материале реестра SEER Наци¬
онального института онкологии США поставил под сомнение эффективность
ранней ГТ у больных со стадией N+ после РПЭ. С 2002 г, утверждение о не¬
обходимости ранней ГТ у всех больных со стадией N+ после РПЭ подвергается
сомнению но нескольким причинам. Наличие микрометастазов только в одном
лимфатическом узле не является равноценным массивному метастатическому
поражению .'шмфатических узлов, отмеченному в исследовании Messing, и не
нссгда требует немедленной ГТ.На основании результатов систематического обзора литературы в последних
рекомендациях ASCO в отноптении первичной ГТ больных андрогензависимым
метастатическим рецидивным или прогрессирующим РПЖ сделан вывод о том,
чю в настоящее время не может быть вынесено никаких четких рекомендаций
о1 носительно времени начала ГТ при распространешюм бессимптомном РПЖ,
пока тте будут опубликованы результаты исследований, использующих совре¬
менные диагностические и биохимические анализы и стандартизованные схе¬
мы пocJЮдyющeгo наблюдения.43
практическая урологияПоказания к проведению гормональной терапииПокагзания к проведению ГТ представлены в табл. 1-4.Таблица 1-4. Показания к проведению гормональной терапииПоказания ГГВиды и/или результаты леченияс проявлением симптомовОблегчение симптомов и уменьшение риска развития
тяжелых осложнений (таких как компрессия
спинного мозга, спонтанные переломы, обструкция
мочеточников, появление внекостных метастазов)Несмотря на отсутствие контролируемых
рандомизированных исследований, кастрация является
стандартным методом лечения и считается методом
первого уровня доказательностибез проявления симптомовРанняя кастрация позволяет предотвратить развитие
симптомов и тяжелых осложнений, связанных с
прогрессированием заболеванияДинамическое клиническое наблюдение служит
приемлемой тактикой лечения для хорошо
информированных больных, если основная цель
лечения — продление жизниN4-Ранняя кастрация увеличивает показатели
безрецидивной выживаемости и ОВЭффективность кастрации не доказана у больных
с наличием микрометастазов после выполненной
расширенной лимфаденэктомии и РПЭМ^,, местно-распространенный РПЖРанняя кастрация увеличивает безрецидивную
выживаемость• Местно-распространенный РПЖ
после ЛТРПЖ с высоким риском по классификации Д'Амико:
комбинированная и пролонгированная ГТРПЖ с умеренным риском по классификации Д'АмикоПри ДЛТ в низких дозах (<75 Гр) 6-месячный курс ГТПри ДЛТ в высоких дозах (<75 Гр) целесообразность ГТ
сомнительна• Местно-распространенный РПЖ
без проявления симптомов при
противопоказаниях к местному
радикальному лечениюНезначительное улучшение показателей ОВ при
отсутствии увеличения опухолево<пецифической
выживаемости- Кратковременный курсПредотвращение развития феномена «вспышки» у
больных метастатическим РПЖ, которым назначена
терапия агонистами ГнРГ- Монотерапия нестероидными
антиандрогенамиПредотвращение развития феномена «вспышки» у
больных метастатическим РПЖ, которым назначена
терапия агонистами ГнРГПервичная монотерапия в качестве альтернативы
кастрации у больных местно-распространенным РПЖ
и любая стадия N или любая стадия Т)Не показана в качестве монотерапии при
локализованном РПЖВ комбинации с ЛТ: в настоящее время невозможно
дать четкие рекомендацииВ комбинации с РПЭ: не показана в качестве
адъювантной терапии44
Рак предстательной железыПротивопоказания к применению различных методов
леченияПротивопоказания к применению различных методов гормонального лече-
ммя представлены в табл. 1-5.Таблица 1-5, Противопоказания к различным методам леченияМетод лечения	ПротивопоказанияБилатеральная орхиэктомия	Психологическое нежелание больного' подвергаться хирургической кастрацииЛечение эстрогенами	Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезеМонотерапия агонистами ГнРГ	Метастатический РПЖ с высоким рискомразвития феномена «вспышки»Прогноз заболевания при гормональной терапииВыживаемость больных зависит от стадии заболевания и степени диффе¬
ренцировки опухоли на момент постановки диагноза. При РПЖ в стадии M^
медиана ОВ составляет 28-53 мес, только 7% больных с метастатическим РПЖ
при проведении ГТ живут 10 лет и более. Выживаемость также зависит от со¬
держания ПСА при постановке диагноза, суммы баллов по Глисону, распро¬
страненности метастатического поражения и наличия костных симптомов. При
мсстно-распрос граненном РПЖ медиана ОВ, как правило, превышает 10 лет.Побочные эффекты, качество жизни и стоимость
гормональной терапииМногочисленные побочные эффекты длительной ГТ общеизвестны на про¬
тяжении многих лет. Некоторые из них существенно снижают качество жизни,
особенно у молодых мужчин, тогда как другие связаны с осложнением серьез¬
ных возрастных заболеваний. Часто длительная ГТ показана пащ1ентам доста-
ючно молодого возраста, когда они физически активны и ведут половую жизнь.
Качество жизни — важнейший фактор при выборе вида ГТ. Так, при отсутствии
противопоказаний монотерапия нестероидными андрогенами (например, би¬
калутамидом) становится популярным методом, поскольку она сохраняет нор¬
мальный уровень тестостерона (или даже повышает его) и хорошо переносится
пациентами.Половая функцияСнижение либидо и ЭД — общеизвестные побочные эффекты ГТ. Лечение
ЭД гте является специфическим.приливыприливы относятся к наиболее частым побочным эффектам ГТ. Как прави-
,10, этот побочный эффект развивается через 3 мес после начала ГТ, сохраняется
на протяжении длительного времени и существенно снижает качество жизни.45
Практическая урологияУстраняют это явление при помощи гормональных препаратов и антидепрес¬
сантов. Мо,туляторы эстрогеновых рецепторов или эстрогены в низких дозах
(например, ДЭС 0,5-1 мг/сут) снижают частоту и выраженность приливов.
Однако оба вида препаратов связаны с риском сердечно-сосудистых осложне¬
ний. Соевые фитоэстрогены эффективно используют для лечения приливов у
больных раком молочной железы, однако их применение у мужчин до насто¬
ящего времени не изучали. Терапия прогестероном (например, мегэстролом,
медроксипрогестероном и ципротероном) также продемонстрировала свою эф¬
фективность, приводя к облегчению симптомов у 80% больных, получавших
ципротерон или хлормадинон.Другие системные побочные эффекты гормональной терапииИзучения требуют также другие системные побочные эффекты, которые
были отмечены совсем недавно: остеопороз, ожирение и саркопения, липидные
нарушения, резистентность к инсулину, метаболический синдром, сахарный
диабет и сердечно-сосудистые заболевания.Андрогенная блокада увеличивает риск патологических переломов при от¬
сутствии метастатического поражения костей, что вызвано активизацией ремо¬
делирования кости и снижением МПКТ при длительном приеме препаратов.
При этом относительный риск переломов возрастает до 45%. Это серьезное
осложнение, поскольку перелом бедренной кости у мужчин связан со значи¬
тельным увеличением риска смерти. Профилактикой этого осложнения служат
физические нагрузки и повышенное потребление кальция.БисфосфонатыИсполь:ювание бисфосфонатов (таких как памидроновая, алендроновая и
золендроновая кислота) повышает МПКТ бедренной кости и позвоночника до
7%> в год. Стандартного режима тераиии золендроновой кислотой нет. В одном
исследовании рекомендуют делать инъекции 1 раз в 3 мес, в то время как в дру¬
гом исследовании отмечены сопоставимые результаты при введении препарата
1 раз в год. Определение оптимальной схемы крайне важно из-за риска развития
некроза нижней челюсти, который может быть связан с дозой и длительностью
лечения. При выборе схемы терапии необходимо учитывать начальный уроветть
МПКТ. Так, при наличии остеопороза целесообразным считают введение пре¬
парата 1 раз в 3 мес, так как введения 1 раз в год в таких случаях недостаточно.Отмечена эффективность применения бисфосфонатов при РПЖ, которая
увеличивает ОВ. По результатам исследования, в котором период наблюдения
составлял не менее 10 лет, в группе терапрш клодроновой кислотой при РПЖ
показате;ш ОВ были на 8% выше, чем в группе плацебо (22 и 14% соответ¬
ственно). ТХреимущество в ОВ отмечено только у больных со стадией М, и не
выявлено при стадии Мц. Эти результаты еще раз подчеркнули потенциальную
эффективность препаратов, направленных на предотвращение разрушения
костной ткани, и необходимость проведения долгосрочных исследований, та¬
ких как исследование Zeus, в котором применяют более современную модифи¬
кацию бисфосфонатов.ДенозумабВ 2009 г. прорывом в лечении при разрушении костной ткани стало появ¬
ление денозумаба, состоящего из человеческих моноклональных антител к ли¬
ганду рецептора, активирующего ядерный фактор Kaiuia В (RANKL — от англ.46
Рак предстательной железыAcceptor Activator of Nuclear factor Kappa B), шгорый служит основным
медиатором активации и жизнедеятельности остеокластов. В проведенном ис-
(. недоваиии (Smith M.R., Egerdie В., at al,, 2009) 1468 иациентов с неметастати-
■1ССКИМ РПЖ, проходящих ГТ, были рандомизированы на группу денозумаба
(60 мг подкожно I раз в 6 мес) и группу плацебо. Основным регистрируемым
показателем было изменение МПКТ поясничного отдела позвоночника через
юла наблюдения. Применение денозумаба привело к повышению МПКТ по¬
ясничного отдела на 5,6%, тогда как в rpyinie плацебо этс^т показатель снизился
на ]%. Также отмечено значительное повышение МПКТ кости и шейки бедра и
листалыюй трети лучевой кости, В группе денозумаба зарс1истрировапа более
низкая частота перелома позвоночника, чем в ipynne плацебо (1,5 и 3,9% cooi-
ue i ственно; р=0,006). Это преимущество отмечалюсь независимо от возраста (<
70 или >70 лег), продолжительности и вида ГТ, начального уровня МПКТ, мас¬
сы тела и ее начального индекса. Таким обрагюм, этот препарат представляется
очень перспективным для лечения при разрушении костной ткатш.Изменение образа жизниПеред началом длительной ГТ пациенту следуегг рекомендовать изменить
1>браз жизни, например увеличить физические нагрузки, бросить курить* отка¬
заться от употребления алкоголя и нормализовать индекс массы тела. До назна¬
чения длительной ГТ необходимо точно рассчитать МПКТ с использованием
2-энергетической рентгеновской абсорбциометрии. Начальная низкая МПКТ
(показатель Т>2,5, а при наличии других факторов риска >1) свидетельствуето	высоком риске спонтанного перелома при отсутствии метастатического по¬
ражения костей и необходимости рапнсй профилактической терапии бисфос-
фонатами.Ожирение и саркопения — частые осложнения, которые и развиваются, как
правило, уже в начале курса ГТ (в течение 1 года). Увеличение жировой массы,
как правило, достигает 10%, а снижение мышечной — 3%. Оба побочных эф-
(|)скта повышают риск переломов.Липидные нарушения также являются частым осложнением, которое воз-
(шкает уже на 3-м месяце терапии. Кроме того, ГТ приводит к инсулиновой
резистентности.Метаболический синдром объединяет различные факторы риска сердечно¬
сосудистых осложнений, как правило, связанных с инсу;шновой резистентностью:•	окружность талии >102 см;•	содержание триглицеридов в сыворотке крови >1,7 ммоль/л;•	артериальное давление >130/80 мм рт.ст.;•	холестерин липопротсинов высокой шютности <1 ммоль/л;•	концентрация глюкозы >6,1 ммоль/л.При длительной ГТ отмечают более высокую частоту развития метаболиче¬
ского синдрома по сравнению с пациентами, не получающими гормонов.Андрогенная блокада часто провоцирует развитие сахарною диабета, сер¬
дечно-сосудистых осложнений и инфаркта миокарда, по данным одного ис¬
следования, и увеличивает риск возникновения новых сердечно-сосудистых
заболеваний па 20% через год после начала терапии — по данным другого ис¬
следования, Недавний анализ исследования RTOG 92-02 подтвердил, что ГТ
yBCjm4nBaeT риск развития сердечно-сосудистых заболеваний независимо от
длительности лечения. Тем не менее данное утверждение в последующем под¬
вергали сомнению, поскольку результаты исследований RTOG 8610, EORTC47
практическая урология30891 и EORTC 22863 не показали увсличетгая показателей смергносги от
сердечно-сосудистых заболеваний. Как и в других случаях, для профилактики
данных осложнений дают рекомендации общего характера, такие как снижение
массы тела, регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание и пре¬
кращение курения.Качество жизниДанных о качестве жизни при проведении ГТ недостаточно в связи с тем,
что практически отсутствуют основательные исследования в этом направле¬
нии. Единственным крупным рандомизированным исследованием быJЮ двой¬
ное слепое плацебо-контролируемое исследование (Moinpour С.М., at al., 1998),
включавшее 739 больных метастатическим РПЖ, в котором сравнивали эффек¬
тивность орхиэктомии в комбинации с флутамидом и орхиэкюмии с плацебо.
Качество жизни оценивали на протяжении первых 6 мес от начала терапии. При
комбинированном лечении отмечено более низкое качество жизтга, причем раз¬
личие с группой орхиэктомии и плацебо было статистически значимым по двум
параметрам — частоте диареи и ухудшению эмоционального состояния.Проспективное нерандомизированное исследование (Herr П.W., at al,, 2000),
включавшее 144 больных с местно-распрос граненным РПЖ или биохимиче¬
ским рецидивом после радикального местного лечения, показало, что в группе
ранней ААТ (билатеральная орхиэктомия, терапия агонистами ГнРГ или МАБ)
отмечалось более низкое общее качество жизни (повышенная усталость, эмо¬
циональное расстройство и снижение физической активности), чем в фуппс
отсроченной ГТ.Прерывистая ААТ может способствовать улучшению общего качества жиз¬
ни в связи с нормализацией количества тестостерона в периоды без лечения.
Однако в настоящее время такие выводы неубедительны, так как в проведенных
исследованиях улучшения качества жизни не отмечено или оно было незна¬
чительным.Качество жизни при терапии агонистами ГнРГ оценивали в вышеупомяну¬
том исследовании, в котором изучали монотерапию бикалутамидом, с исполь¬
зованием опросников, включающих 10 основных параметров (либидо, половую
функцию, физическую активность, эмоциональное состояние, активность, со¬
циальную функцию, ограничения активности, боль, необходимость постельно¬
го режима и общее состояние здоровья). Через 12 мес наблюдения был проведен
раздельный анализ случаев метастатического и пеметастатического РПЖ. У
больных обеих категорий при применении бикалутамида отмечено значительно
более высокое качество жизни в огношении физической активности и либидо
(но не половой функции), чем у пациентов, которым проводили кастрацию. Вто¬
ричный анализ, включавший только пациентов с половым влечением на момент
включения в исследование, установил, что в группе, в которой проводили тера¬
пию бикалутамидом (150 мг/сут), значительно большее количество пациентов
сохранили половое влечение и уверенность в своей сексуальной привлекатель¬
ности, чем в группе кастрации.Данные по качеству жизни также опубликованы в предварительном отчете
Boccardo и соавт. (2002), который подтверждает результаты двух более крупных
исследований, описанных выше. В группе терапии бикалутамидом либидо и
эректильная функция сохранялись у большего количества пациентов.48
Рак предстательной железыСтоимость различных режимов гормональной терапииБыли проведены мегаанализ и обзор литературы, которые оценили экономи¬
ческую целесообразность различных видов ГТ (билатеральную орхиэктомию,
Д’)С, терапию агонистами ГнРГ, монотерапию нестероидными антиандрогена¬
ми и МАБ с примегіе>шем нестероидных антиандрогенов).Была разработатта сложная статистическая модель, в ко горой в качестве
I іаіідартного случая на начало лечения был принят больной в возрасте 65 лет
г клинически значимым локализованным рецидивным РПЖ без отдаленных
мсіаегазов и возможностью динамическоіо наблюдения ^[a протяжении 20
неї. Проведенный анализ показал, что для мужчин, которые согласны на такую
операцию, билатеральная орхиэкюмия представляется наиболее экономически
п1':гесообразным видом ААТ: она предоставляет оптимальные результаты про-
до.ігжительности жизни с поирайкий на качество, в то время как МАБ оказалась
наиболее затратным методом, предоставляюпдим минимальные преимущества
и иыжиБаемости при высокой отітосительной стоимости, кроме того, ААТ наи-
оолее экономически оправдана и наиболее эффективна в отношении сохране¬
ния качества жизни, если ее начинать при появлении симптомов отдаленного
м СТ астаз иро вап и я,В итоге следует отметить, что после начала ААТ и в случае успешных ре-
іультатов может быть рекомендовано назначение ИАБ с целью снижения стои¬
мости лечения.Лечение гормонорезистентного рака
предстательной железыПатофизиологические механизмы гормоноризистентности
при раке предстательной железыРПЖ — гормональнозависимая опухоль, и чтобы попять механизм развития
I ормонорезистентных форм при РПЖ, важно уяснить в:1аимодсйствие гормо¬
нов в эндокринной системе мужчины, Современные научные представления
1кидетелъствуют о достаточной изучстпюсти патофизиологических механизмовI	ормонорегуляции в экспериментальной и клинической практике. Тем не менее
фундаментальные механизмы, ведущие к развитию ГРПЖ, не полностью ясны.
Известно, что необходимы мтюгочисленные события для трансформации кле-
гок в злокачественные, и хотя поеледователыюсть этих событий недостаточно
исследована, установлено, что они происходят как во время транскрипции ге¬
нов, так и после нее. В наиболее тяжелом lЮJЮжcнии ока:5ывается группа боль¬
ных, у которых на фоне проводимой ГТ клинический эффект 0тсу'1ствует либо
бывает незначительным. При :)том через короткий промежуток времени проис¬
ходит прогрессирование заболевания, несмотря па адекватную ГТ. Подобное те¬
чение заболевания наблюдают, когда опухоль первично резиететгтна к ГТ. Среди
больных РПЖ первично-резистентные опухоли к гормонотерапии составляют
15 20%. Источником первично-резистентных опухолей в основном бывают не-49
практическая урологиясекреторный эпителий и некоторые формы иизкодифференцированного РПЖ,
изначально гормонорефрактерные. Существует мнение, что в возникновении
механизма андрогеннезависимости РПЖ основная роль приїтадлежит возмож¬
ности нейроэндокринной дифференцировки опухоли, при которой происходит
разрастание клона :июкачественных рецептор-псгативных нейроэндокритпгь[х
клеток. Это связано с высокой вариабельностью строения опухоли на клеточно¬
молекулярном уровне. Гистологическая неоднородность клеток РПЖ обуслов¬
лена генетической не стабильностью, приводящей к накоплению определенных
генетических дефектов, которые, в свою очередь, привод>гі^к изменению ряда
свойств опухолевых клеток: скорости роста, способности к распространению,
чувствительности к препаратам гормональног о воздействия, химиотерапии и т.д.РПЖ — гетерогенное заболевание. Механизмы воздействия андрогенов на
клетки РПЖ недостаточно изучены, но недавние исследования дают некоторое
представление о них. Известно, что андрогенная абляция способствует разви¬
тию гормотюнезависимых клеток, и они постепенно замещают собой большую
часть других клеток опухоли. Нарушение регуляции андрогенной функции —
определяющий фактор в ра:івигии ГРПЖ. Предполагают, что существует два
основных взаимодействующих механизма развития ГРПЖ, один из которых за¬
висит, а другой не зависит от АР.АР-независимые механизмы могуг быть связаны с нарушением процесса
аіюптоза в результате нарушения регуляции онкогенов. Высокие уровни экс¬
прессии белка Вс 1-2 обнаруживают чаще по мере прогрессирования РПЖ, а
предотвращение разрушения микротрубочек может способствовать ра:івитию
антиапонготического действия Всі-2. Действительно, наиболее активные ме¬
тоды химиотерапии в лечеіши ГРПЖ основаны на процессе замедления фор¬
мирования микротрубочек. При ГРПЖ наиболее часто возникает мутация
антиопкогена/755. Исследования показали, что наличие сверхэкспрессии белка
Всі-2 и генар55ъ тканях после удаления предстательной железы коррелирует с
агрессивным клиническим течением опухолевого процесса, В настоящее время
проходят исследования, цель которых — изучить механизмы действия Всі-2,
поскольку в ;пот процесс могут быть также вовлечены онкоген MDM2 и ген-
супрессор PTEN (гомолог фосфатазы и тснзина).АР'Зависимые механизмы, действующие напрямую, составляю^г основу па¬
тологического процесса. Предполагают, что лиганд независимая активация АР
может осуществляться путем активации тиро:іинкиназного патогенетического
пути (KiF-1, KGF, EGF). Зпидермальтіьій факгор роста также является сильным
митоіеном стромальных и эпителиальных клеток предстательЕюй железы. Он
образуется месттю в больших количествах и действует как наракринный стиму¬
лятор. В ЛР-нс;}ависимых опухолях большее :шачсние может иметь аутокрин-
ная стимуляция, которая способна привести к нерегулируемому разрастанию
клеток ОП>’ХОЛИ.Амплификация и свсрхэкспрессия АР в опухолевых тканях происходят у
трети больш.1х ГРПЖ, что может привести к гипсрчувствительности АР. Му¬
тации АР иногда приводят к нарушениям их функций. В то же время наблю¬
дается увеличение количества андрогенов внутри клетки от конверсии in situ.
Увеличение их количества может быть результатом увеличения числа энзимов,
которые участвукуг в синтезе андрогенов.50
Рак предсгательной железыПоскольку мутации АР встречаются лишь в небольшой субпопуляции опу¬
холевых Ю1ЄТ0К, сомнителыш, чтобы они были причиной всех проявлений при
Л1*-независимом состоянии опухоли. Возможно, мутации АР происходят под
|«> щействием отбора со стороны антиандрогенов. Недавнее открытие возмож¬
ности слияния ]'ена ТМРЕ882^ который регулируется андрогенами, и семейства
онкогенов EGR-ETS позволяет предположить возможность регуляции онкоге¬
нов с помощью механизмов регуляции андрогенов. В процессе слияния генов
»лемент андроген-регулирусмош гена, который реагирует на андрогены, ассо¬
циируется с генами, которые обычно не регулиручотся андрогенами, и эти геіп>і
іоже становятся андрогепзавиеимыми. В настоящее время применение этого
метода в ;ючении ГРПЖ рассматривают только теоретически. Даже у пациентов
после кастрации в 1'канях, пораженных метастазами, часто обнаруживают высо-
к<|С содержание андрогенов, что утсазывает па наличие интракриппого синтеза.
Возможно, высокое содержание холестерина в нредстательной железе запуска-
Є1 определенные андрогенные механизмы.Точного определения рецидивного РПЖ в настоящее время не существует,
поэтому несколько исследовательских групп недавно опубликовали практи¬
ческие рекомендации по определению ГРПЖ. Для описания разновидностей
І^ПЖ, который развивается после курса начальной абляционной ГТ, используют
различные термины, включая «ГРПЖ», «андрогеннезависимый РПЖ» и «гор¬
мононезависимый РПЖ». РПЖ, резистентный к кастрационным методам тера¬
пии, но при этом гормоночувствительный, был вьщелен в отдельную группу с
появлением новых лекарственных препаратов, направленных непосредственно
па АР (например, МОУЗЮО) или блокирование синтеза андрогенов (например,
ингибитор СУР 17). Необходимо различать РПЖ, резистентный к кастрации,
но чувствительный к другой ГТ, и ГРПЖ. Применение при РПЖ, резистентном
к кастрации, ГТ второй линии, включая отмену антиандрогенов, эстрогены и
1люкокортикоиды, нередко дает положительный результат, тогда как истинный
['РПЖ не чувствителен к любым гормональным воздействиям. Таким образом,
ключевыми іюказателями ГРПЖ являются следующие признаки.1.	Кастрационный уровень содержания тестостерона в сыворотке крови (<50
нг/дл либо <1,7 нмоль/л).2.	Три последовательных повышения концентрации ПСА с интервалом пе
меньше 1 нед, в результате чего уровень ПСА увеличивается в 2 раза по 50%
относительно надира, при уровне ПСЛ >2 ні/мл.Антиандрогены не применяются, как минимум, в течение 4 нед*.4.	Прогрессирование кoJHlчecтвa ПСА, несмотря на последуюпі,ую ГТ**.Оценку результата тераиии больных ап дроге ннсзависимым РПЖ следует
проводить на основании недавно оп>'^бликованных рекомендаїщй РЕС18Т по
оценке реакции на терапию у больных с солидными опухолями. Однако у 80-
90% больных невозможіто определить очаги с двумя измеряемыми показателя¬
ми. Кроме того, при наличии мягко тканых образований прогноз обычгто хуже,
чем при наличии только костных метастазов.*	Необходимо предварительно прекратить прием антиандрогенов либо провести
вторую линию ГТ, чтобы критерии соответствоиали ГРПЖ.** ПрогрессироБаиие костных очашв: прогрессирование или возникновение двух
и более очагов в костях по результатам остсосциитиі рафии или в мягких тканях
по результатам исследования па основании критериев изменения характера
опухоли РЕСІЗТ либо при увеличении диаметра метастатических лимфатиче¬
ских узлов >2 см.51
11рактическая урологияОпределение 1 очного количества остеобласгных костных метастазов до сих
пор вызывает трудности. При выявлении количества мегастазов можно исполь¬
зовать МРТ осевого скелета. Поскольку причину смерти больных РПЖ часто
грудно определить, более достоверным показателем служит ОВ, а не опухоле¬
во-специфическая выживаемость.Во многих совреме!тных исследованиях концентрацию ПСА используют в
качестве критерия ответа на терапию, несмотря на то что до сих пор не суще¬
ствует четких рек1)мсндаций в отношении должных показателей степени и дли¬
тельности снижения уровня ПСА. Хотя ПСА-скрининг применяют для опенки
э(|)фсктивности лекарствепгтых препаратов, достоверность этого метода и со¬
ответственно возможтюсть истюльзовать его для результатов лечения вызывает
сомнения. Испытания вакцин Sipuleucel-T (Provcngc) и TRICOM (PROSTVAC)
показали высокую степень ОВ без изменений содержания ПСА и поставили под
вопрос возможность использования ПСА в качестве индикатора при использо¬
вании негормональных препаратов, не вызывающих патологических изменений
в клетках.Кроме того, в значениях уровня ПСА выявлен значительный разброс из-за
ггестационарного воздействия препаратов на синтез ПСА. Данные, иолу^юнные
в результате применения ПСА для индикации, необходимо исгюльзовать в сово¬
купности с другими данными клинических исследований, и при этом учитывать
воздействие jiCKapcTBeHHbix препаратов, исгюльзуемых при терапии, на экспрес¬
сию ПСА. Однако с помощью воспроизводимых методов исследован1'1я было
доказано, что снижение концентрации ПСА >50% относительно уровня до на¬
чала терапии означает' большую вероятность выживания. В ходе исследований
Kelly и соавт. у ПО больных с понижением содержания ПСА >50%> исходного
в процессе проводимой терапии медиана выживаемости составила больше 25
мес, тогда как у тех больньгх, у которых не было таи>го снижения, медиана вы¬
живаемости составила всего 8,6 мес. Согласно результатам исследований Smith
и соавт., при снижении количества ПСА >50% на протяжении, по крайней мере,
8 пед сроднее время выживания увеличивается и составляет 91 нед по сравне¬
нию с 38 нед у больных с меньшей степенью ст1ижения содержания ПСА. В
результате исследования TAX 327 также были отмечены улучшенные показа¬
тели выживаемости среди больных с нормальным количеством ПСА (<4 нг/мл,
медиана выживаемости 33 мес) 1Ю сравнению с больными, у которых уровень
ПСА был нарушен (медиана выживаемости 15,8 мес). Исследования также по¬
казали, что изменение концентрации ПСА пе являлось суррогатным маркерам
эффективности терапии, поскольку одинаковый уровень ПСА отмечен у боль¬
ных обеих'групп (45%), получавших доцетаксел, а показатели выживаемости
улучшились только среди пациентов, получавших доцетаксел по 3-недельной
схеме. Согласно последним данным исследований TAX 327, снижение уровня
ПСА >30% указывает на высокую вероятность выживаемости.Исследования других потенциальных молекулярных маркеров для оценки
эффективности терапии находятся пока в начальной стадии. К примеру, суще¬
ствует возможтюсть взаимосвязи положительных результатов анализа с по¬
мощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и низкими
показателями выживаемости, но прежде чем применять этот метод на прак¬
тике, необходимо подтвердить его действенность. Другим, более интересным52
Рак предстательной железыиогсициальным маркером может служить метод с использованием количества
циркулирующих клеток опухоли, который был исследован параллельно с аби-
ршероном*. В ряде исследований результаты применения метода определения
количества циркулирующих клеток опухоли показали наличие прямой связи
носледнеп) с уровнем выживаемости, это свидетельствует о возможном появ-
1СНИИ нового индикатора выживаемости. FDA недавно санкционировало про-
исдсние соответствующих исследований для коли^1ества циркулируюпщх клеток
опухоли.При лечении больных с выраженными симптомами костного поражения
с видетельством эффективности терапии может служить уменьшение или пол¬
ное исчезновение болевого синдрома.При поиске новых эффективных методов лечения ГРПЖ все больше иссле¬
дователей используют в качестве оценки эффектив1юсти терапии субъективные
параметры. Однако не следует забывать о следующих положениях.\. Цели исследований должны быть поставлены четко и служить для под¬
тверждения существующих гипотез. Необходим отдельный отчет но изме¬
нению каждого параметра исследований.2.	Показания, полученные в результате применения ПСА в качестве индикато¬
ра, следует рассматривать в совокупности с другими данными клинических
исследований параметров эффективности.3.	Цели, направленные на исследование возможностей улучшения качества
жизни, необходимо рассматривать отдельно у больных с соответствующими
симптомами.4.	Па практике оценка эффективности лечения должна быть основана на
уменьшении выраженности симптомов, увеличении времени выживания
или других предварительно намеченных показателях.По рекомендациям Европейской ассотщации урологов, оценкой терапевти¬
ческого эффекта принято считать следующее.1.	Снижение количества ПСА >30% исходного на протяжении 8 нед указывает
на положительный прогноз, чем ири уменьшении уровня ПСА <30%.2.	При ГРПЖ с не костными метастазами необходимо пользова1ься критерия¬
ми оценки REC1ST.3.	У пациентов с ярко выраженными симптомами метастатического ГРПЖ
можно определить степень эффективности терапии по уменьшению выра¬
женности симптомов.Методы лечения гормонорезистентного рака
предстательной железыСчитают, что резистентность к ГТ рано или поздно развивается у любой
опухоли, однако не все больные доживают до этого момента. Переход к шр-
монорезистентному раку клинически характеризуется нарастанием содержания
ПСА и прогрессированием заболевания на фоне проводимой ГТ. В такой ситу¬
ации необходимо скорректировать проводимую гормонотерапию или перейти к
следующей линии препаратов.*	Препарат пе зарегистрирован в РФ.53
Практическая урологияГормональная терапияАнтиандрогенная терапия при гормонорезистентном раке
предстательной железыВозможность развития андрогеннезависимого РПЖ свидегельствует о том,
что болезнь может прогрессировать даже после кастрации. Кастрационный
уровень тестостерона должен быть документально зафиксирован, так же как
уровень гсстостерона в сыворотке крови <50 нг/дл (1,7 нмол t/л) при первичном
рецидиве после ГТ.Продолжительное подавление андрогенов, синтезируемых яичками при ка-
страционпо-резистентном РПЖ, оказывает минимальное общее воздейсгвис.
Однако существуют рекомендации по продолжению ААТ аналогами 1 нРГ, не¬
смотря на повышение количества ПСА, основанные на результатах исследова¬
ний Manni и соавт. В ходе этих исследований выяснилось, что у больных, не
получающих терапию МАБ, показатели выживаемости намного ниже. Однако
два последних исследования не подтвердили эти данные, продемонстрировав
лишь незначительные преимущества по показателям выживаемости у больных,
продолжавших получать аналоги 1’нРГ па фоне второй и третьей линий цито-
токсической терапии. Кроме того, исследования по замене тестостерона при
ГРПЖ поставили под coNmenne целесообразность применения анатогов ГнРГ.
Оптимальным решением по замене тестостерона служит снижение темпов ро¬
ста опухоли с помощью больших доз тестостерона. Недавно бьши опубликова¬
ны результаты, по крайней мере, двух исследований 1 фазы, демонстрирующих
целесообразность применения эт^)го метода. После того как бьши изучены ре¬
зультаты исследований с определением ПСА, планируют начать исследования
И фазы. Однако пока нет дос товерных данных о возможной перспективе, даже
незначительное улучшение, которое может быть достигнуто дальнейшим бло¬
кированием андрогенов, оказывается предпочтительнее. По этой причине для
таких больных целесообразным считают продление ААТ на неопределенный срок.Гормонотерапия второй линииДля больных рецидивным раком после ААТ сушествуст много вариантов
терапии. Они включают отмену антиандрогенов, прием дополнительных анти¬
андрогенов, замену одного ангиандрогена другим, применение эстрогенов,
адреноблокируюших средств и других, более современных подходов.Синдром отмены антиандрогеновВ 1993 г. Kelly и Sher продемонстрировали клиническое улучшение и сниже¬
ние количества ПСА у больных, прекративших принимать флутамид на фоне
прогрессирования заболевания. Опгкрытис ситщрома отмены антиаЕгдрогенов
стало ключом к пониманию механизма развития андрогеннезависимости, а так¬
же к трактовке клинических исследований и лечению больных. Приблизительно
у трети пациентов наблюдали удучшеште состояния при отмене антиандрогенов
со снижение.м котгцентрации ПСА >50% на протяжеш1и приблизительно 4 мес.
Эффект отмеЕгы антиандрогенов также был отмечен при терапии бикалутами¬
дом и .мсгэстролом. Недавнее исследование SWOG 9426 показало увеличение54
Рак предстательной железысодержания ПСА на фоне проведения комбинированной блокады андрогенов в1	рупнс из 210 больных с опухолями сгадии или М,. Улучшение зарегистри¬
ровано у 21 % больных, хотя рентгенографического подтверждения не было. Ме¬
диана выживаемости без признаков прогрессирования составила 3 мес, причем
у 19% больных (только без признаков отдаленных метастазов) время выжива-
мия без признаков прогрессирования достигало 12 мес. Среди факторов, влияю¬
щих на увеличение показателей безрецидивной выживаемости и ОВ, отмечены
длительное неиспользование стероидных препаратов, низкое количество ПСА
;к> начала терапии и отсутствие отдаленных метастазов. Такие данные были по¬
лучены в результате исследования хруппы больных, получающих комбиниро-
ианную блокаду андрогенов после отмены антиандрогенов, В настоящее время
нет сведений об эффекте отмены после проведения второй линии ААТ.Таким образом, отмену антиаидро1-енов следует рассматривать как [юрвую
пинию терапии больных С рецидивом, несмотря на ограниченную эффектив¬
ность (уровень достоверности 2). Характеристика синдрома отмены андрогенов
приведена в табл. 1-6.Таблица 1-6. Частота и продолжительность ответа простатоспецифического антигена у
иациентов после отмены антиандрогеновАнггиаидрогенЧислопациентов> 50% снижение ПСА,
П(%)Продолжительность,иесФлутамид5716 (28)4,0Флутамид8212 (15)3,5Флутамид3911(28)3,7Флутамид217(33)3,7Бикалутамид175(29)5,0Общие результаты21044 (21)3 (медиана)Альтернативная терапия после первичной гормональной
терапииЗа исключением больных с некастрациониым уровнем тестостерона, бывает
грудно определить, в какой группе пациентов наиболее вероятны улучшения в
результате применения второй линии ГТ.БикалутамидБикалутамид — нестероидный антиандроген, эффективность которого за¬
висит от назначаемой дозы: чем больше доза препарата, тем существенней
снижается уровень ПСА. Самая многочисленная группа пациентов с ГРПЖ,
проходягцих курс лечения бикалутамидом (доза 150 мг), включает 52 человека.
Был зарегистрирован ярко выраженный паллиативный эффект, а ПСА-отвст, не
связанный с паллиативным эффектом, отмечен у 20% пациентов. В настоящее
время проходит рандомизированное исследование (ТАКР), основанное па связи
ДГТ с АР, цель которого — сравнение эффективности терапии бикалутамидом
в дозе 50 мг с дутастеридом или плацебо при ГРПЖ, протекающем без мета¬
стазов. Назначение дополнительного антиандрогена (бикалутамида или флута¬
мида) у больных с ростом концентрации ПСА во время подавления функций
1ГОЛОВОЙ железы вызывает стгижение роста уровня ПСЛ только у небольшого
количества пациентов.55
11рактическая урологияПереход на альтернативную антиандрогенную терапиюВ последнее время проявляется повышенный интсрес к другому методу
терапии — альтернативной ААТ. После прекращения полного блокирования
андрогенов у 232 пациентов с прохрессируюЕщм заболеванием (у 76% верифи¬
цирован РПЖ стадии эффект отмены антиандрогена отмечен у 31 (15,1%)
больного. ГТ второй линии проводили путем назначения альтернативного не¬
стероидного препарата (то есть если сначала больной принимал флутамид, его
заменяли на бикалутамид, и наоборот). Общее снижение уровня ПСА >50% на¬
блюдали у 83 (35,8%) больных нс.чаписимо от ранее зафиксирован г юго эффект
отмены, оно продолжалось более 6 мес. При этом чем выше показатели ПСА
на момент начала терапии второй линии, тем короче время беэрецидивнош вы¬
живания и тем меньше снижался уровень ПСА.Отмена антиандрогена с одновременным
назначением кетоконазолаНадпочечники синтезируют около 10% андротснов. Некоторые опухолевые
клетки у больных андрогеннезависимым РПЖ, очевидно, обладают способно¬
стью BOCCTanaBjmBaTb андрогенную чувствительность, поскольку клиническое
улучигение вызывается дальнейшим снижением уровня андрогенов после дву¬
сторонней адреналэктомии или применения препаратов, сдерживающих синтез
адренальных стероидов. Этот механизм лежит в основе лечения с помощью
кетоконазола и глюкокортикоидов, в результате которого почти у 25% больных
на протяжении 4 мес наблюдают снижение концентрации ПСА. Однако назна¬
чение кетоконазола одновременно с отменой ААТ приводит к большой частоте
ответа на терапию (32% больных против 11 %) и более длительному снижению
количества ПСА (8,6 против 5,9 мес) по сравнению с отменой антиандрогена
без терапии кетоконазолом.ЭстрогеныИсследования на животных показали, что при РПЖ обычно происходит экс¬
прессия эстрогенных рецепторов, которые активируются после андрогенной
абляции. Эксперименты in vitro показали, что эстрогены могут активировать
мутировавшие АР, выделенные из клеток опухали, тогда как применение боль¬
ших доз эстрогенов вызывает объективные улучшения в показателях выжива¬
емости. Причиной, возможно, является митспический блок, предотвращающий
непосредственное воздействие цитотоксических препаратов на клетки в ре¬
зультате срабатывания а!юптотического механизма. Недавно с помощью ДЭС
удалось достичь снижения концентрации ПСА с 24 до 30% при ОВ 63% на про¬
тяжении 2 лет. Однако даже малые дозы ДЭС вызвали приблизительно у трети
(31 %) больных развитие тромбоза глубоких вен, а у 7% — инфаркт миокарда.Перспектива применения антиандрогенных препаратовЗа хюеледние 2 года исследований 1-П фазы были разработаны новые эф¬
фективные препараты для лечения ГРПЖ, которые можно будет использовать
на практике после того, как рандомизированные испытания III фазы принесут56
Рак предстательной железыположительные результаты. Более того, они подтверждают, что гормонорези-
(. гентный рак НС обязательно может быть гормонорезистентным навсегда,
MDV3100*Первым из этих препаратов стал MDV3100 — новый антиандроген, который
предотвращает попадание АР в клеточные ядра в отличие от препаратов, ис¬
пользуемых в настоящее время, этому не препятствующих. Предполагают, что
VIO может предотвратить экспрессию кле'гок опухоли. На конференции ASCOII	2009 г был представлен отчет об исследованиях 1-П фазы на основании дан-
пмх о 140 пациентах с ГРПЖ. В этом исследовании по подбору доз наблюдали
снижение количества ПСА >50% у пациентов, ранее пе проходивших курс хи¬
миотерапии, и у 45% больных с химиорезистентным РПЖ, устойчивым к хи¬
миотерапии, На основании этих результатов недавно было начато исследованиеIII	фазы, включающее болеб' 1000 пациентов с метастатическим ГРПЖ после
химиотерапии, целью которого стало увеличение ОВ.Лбиратерона ацетат*Это новый ингибитор биосинтеза андрогенов с инновационным механизмом
лействия, способный подавлять синтез андрогенов в яичках, надпочечниках и
и опухолевых клетках, который показан для лечения пациентов с метастатиче¬
ским кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ)
мосле химиотерапии.В многоцентровое рандомизированное исследование абиратерона ацетата
И1 фазы были включены 1195 мужчин, ранее принимавших доцетаксел. Па¬
циенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в 2 гругты: получавших
абиратерона ацетат (1000 мг в сутки) в комбинации с преднизоном (по 5 мг 2
раза в сутки) и получавших плацебо также в комбинации с иреднизоном. Ос¬
новной целью исследования явилась оценка общей выживаемости, которая при
медиане наблюдения 12,8 мес бьша достоверно выше в группе больных, полу¬
чавших абиратсрон (14,8 против 10,9 мес; р < 0,001), Все вторичные конечные
1'очки исследования, включая время до ПСА-прогрессии (10,2 против 6,6 мес;
р < 0,001), выживаемость без прогрессии (5,6 против 3,6 мес;р < 0,001) и количе¬
ство больных ео снижением ПСА > 50% (29 против 6%; 0,001) продемонстри¬
ровали достоверно лучшие показатели в группе абиратерона [De Bono et al., NEJM
2011, May 26; 364(21): 1995-2005]. По данным обновленного анализа, представ¬
ленным на ASCO 2011, медиана общей выживаемости при медиане наблюдения
20,2 мес составила 15,8 мес в группе пациентов, получающих абиратерона аце¬
тат, по сравнению с 11,2 мес в группе пациентов, получавших плацебо, HR = 0,74;
Р < 0,0001 [Scher et al, J Clin Oncol 2011; 29 (Suppl): Abstract LBA4517].
В исследовании, помимо прочих результатов, при сравнении с контрольной
группой бьши сделаны следующие наблюдения: явные значимые различия в
интенсивности болевого синдрома, его обострений или частоте применения до¬
полнительной патлиативной терапии по поводу болевого синдрома; значимые
ра:шичия со стороны оценок качества жизни (по опроснику FACT-P), Таким об¬
разом, период жизни, продлеваемый в результате терапии абиратерона ацета¬
том, совпадает со временем достоверттого улучшения качества жизтш.Результаты данного исследования послужили основанием для регистрации
абиратерона ацетата в США и Европе для терапии пациентов с мКРРПЖ, ранееПрепарат не зарегистрирован в РФ.57
Практическая урологияполучавших терапию таксанами. Более 4000 че.'ювек с метастатическим РПЖ
успеигно прошли курс лечения абиратерона ацетатом, который не только позво¬
лил продлит1> жи:шь, но и сохранить ее приемлемое качество.В ближайшее время рсгисхрация препарата абиратерона ацстаг ожидается
и в России. Препарат будет иоказан к применению в комбинации с преднизо¬
ном или преднизолотюм для лечения гормонорезистентного рака предсгатель-
ной железы у пациентов с прогрессированием заболевания во время или после
химиотерапии, включающей доцетаксел. Абиратерона ацетат включен в Евро¬
пейские рекомендации для лечения распространенньгх стадий кастрапионно-
резистентного рака предстательной железы.Негормональная терапия (цитотоксические препараты)Существует несколько проверенных на практике методов химиотерапии для
лечения метастатического ГРПЖ. Проводятся многочисленные исследования
разнообразных подходов к лечению с участием всех известных биологических
механизмов. Значительное улучшение медианы выживаемости (приблизительно
на 2 мес) наблюдали у пациентов, проходивших курс химиотерапии с примене¬
нием доцетаксела, по сравнению с теми, кто проходил терапию с примене{хием
митоксантроиа и прсднизолона. Во время исследований SWOG 99-16 умень¬
шение болевого синдрома было одинаковым в обеих группах, хотя побочные
эффекты отмечали значительно чаще у пациентов, принимающих доцетаксел,
чем у тех, кто принимал митоксантрон. Результаты III фазы рандомизирован¬
ных исследований химиотерапии ГРПЖ приведены в табл. 1-7.Таблица 1-7. Изменения содержания простатоспецифического антигена, среднее время
выживания до развития рецидива и уменьшение болевого синдрома в крупном рандоми¬
зированном исследовании III фазы с применением химиотерапии у больных гормонорези¬
стентным раком предстательной железыПрепарат ' NСнижение
количества ПСА>50%,%Снижение ОВ, мес
градации боли,% iВремя до
прогрессированияИсследование TAX327Митоксантрон33732 2216,5 -Доцетаксел,
75 мг/м^33545*35***18,9*—Доцетаксел,
30 мг/м^3344813117,4—SWOG 99-16Митоксантрон33650*—17,5263 мес*Бикалутамид33827—15,63,2 месCALGB9182Гидрокортмзон 123 ‘‘ 38**** | —123 1 23 месМитоксантрон/гидрокортизон119 22 -112,6 3,7 мес¡Таппоск и соавт.Преднизолон812212~43 нед*Митоксантрон/преднизолон803329**18 нед*р <0,000; **р=0,001: ***р=0,01; ****р <0,03.58
Рак предстательной железыВремя назначения химиотерапии при метастатическом ГРПЖ может быть
рачиым. Пациентам с ярко выраженными симптомами рекометщуют начинать
1‘с немедленно, Для пациентов с отсутствием симптоматики сложно определить
ирсмя назначения терапии, поэтому необходимо рассматривать каждый случай
индивидуально.Было описано несколько отрицательных прогностических факторов, напри¬
мер концентрация ПСА >100 нг/мл, время удвоения содержания ПСА менее 55
дней либо Г1аличие висцеральных метастазов во внутренние органы. На осно-
имиии исследований ТАХ 327, проводимых на группе пациентов, недавно была
с большей точностью определена группа повышенного риска развития заболе¬
вания. Среди прогностических факторов отмечены метастазы во внутренние
органы, боль, анемия (содержание гемоглобина <130 г/л), ухудшение резуль-
laTOB остеосциктиграфии и'-прохождение терапии эстрамустином перед нача¬
лом терапии доцетаксслом. Больные были распределены на три группы: низкая
вероятность развития болезни (0-1 фактор), средняя (2 фактора) и высокая (3-4
фактора), в соответствии с которыми были выделены три различные медианы
ОВ 25,7; 18,7 и 12,8 мес соответственно. Кроме того, два независи\п.1х иссле¬
дования показали, что содержание С-реактивного белка <8 мг/л (ОР 2,96) может
указывать на возможность улучшения показателей выживаемости. Возраст сам
ио себе не является противопоказанием к проведению химиотерапии,ЭстрамустинХимиотерапевтические препараты в лечении ГРПЖ традициотню рассма-
rpHsajm как оказывающие небольшой эффект или же не влияюпще па течение
заболевания. В 1985 г. Eisenberger с соавт. провели обзор 17 рандомизированных
клинических исследований, включающих 1464 пациента, пролеченных химио-
нрепаратами. Общая частота ответа среди этих больных сосгавила 4,5%. Позже,
в 1993 г. Yagoda и Petrylak оценили эффективность 26 исследований, проведен¬
ных за период с 1987 по 1991 г. В данном обзоре общая частота ответа составила
8,7%. Последующие исследования с новьп^и химиопрепаратами показали, что
их применение способно повысить частоту ответа, они относительно безопасны
и могут стать в дальнейшем более эффективным.Эстрамустин — гормоноцитостатик, открытый как эстроген с алкилиру-
ющим действием, активен при РПЖ и широко исследуется в комбинации с
анти\шкротубул и новыми агентами, включая випбластин, винорелбин, это-
иозид, паклитаксел и доцетаксел. Эстрамустин, имеющий небольшую ал¬
кил ирующую активность, избирательно проникает в эпителиальные клетки
нредстагельной железы и связывается с микротрубочками и ядерным матрик¬
сом. Преклинические исследования показали, что эстрамустин деполимеризует
цитоплазматические микрафубочки и микрофиламенты, связывается с микро-
губулин-ассоциированными белками, ингибирует функции Р-гликопротеина и
разрушает ядерный матрикс. В течение многих лет эстрамустин применяли в
качестве монотерапии у больных РПЖ. Эффективность эстрамустина в режиме
ионотерапии (10-16 мг/кг в день) не превышает 8-20%. Основные побочные
эффекты эстрамустина — тошнота, рвота и периферические отеки, а также есть
сообщения о случаях артериальной и венозной тромбоэмболии. Борьба с этими
осложнения.ми заключается в назначении антиэметиков и профилактике побоч¬
ных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.59
Практическая урологияМитоксантронНесмотря на возросший интерес и появляющиеся публикащ^и об иссле¬
дованиях в области химиотерапии ГРПЖ, основной схемой до публикации
результатов международного многоцентрового исследования ТАХ327 была ут¬
вержденная FDA комбинация митоксантрона с предттизолоном. Результаты ле¬
чения ГРПЖ митоксантроном приведены в табл. 1-8.Таблица 1-8, Комбинация митоксантрона с преднизолономТаппок,1996РежимМитоксант¬
рон 12 мг/м^
через 3 нед +
преднизолон 10
мг/сутКол-вопациен¬тов80Преднизолон 10
мг/сут81Kantoff,1999Мотоксантрон
14 мг/м^
через 3 нед -I-
гидрокортизон
40 мг/сут119Гидрокортизон40мг/сут123Паллиа¬тивныйрезультаггПаллиативныйответехимиотерапией
(29 против 12%,
р=0,01)Снижение
силы боли с
химиотерапией
(р=0,03)Выживао-мостъ,иесСреднее
время до
прогрес¬
сии, месНДНД50%
сниже¬
ние ПСА33НД12312,6НД3,72,3(Р=0,02)2237,521,5(р=0,008)Примечание: НД — нет данных.В соответствии с представленными данными эта комбинация демонстрирует
эффективность паллиативного лечения костной боли у больных прогрессирую¬
щим РПЖ и преимущество над монотерапией глюкокортикоидами.Митоксантрон — цитостатический препарат, влияющий на дезоксирибону-
клеииновую кислоту (ДНК), то есть ДНК-реактивный агент, синтетическое про¬
изводное антрахинона. Механизм противоопухолевого действия окончательно
не выяснен, однако предварительные данные указывают, что препарат встраи¬
вается между основаниями молекулы ДНК, блокируя процессы репликации и
транскрипции, кроме того, митоксантрон блокирует топоизомеразу И, оказыва¬
ет неспецифическое действие на клеточный цикл.применение митоксантрона в комбинации с глюкокортикоидами щироко ис¬
следовано па основании лечения преимущественно больных с ярко выражен¬
ными симптомами опухолевых очагов в костях в результате ГРПЖ. В процессе
исследования САГСВ 9182 были рандомизированы на группы 244 пациента с
симптомами метастатического ГРПЖ; терапия митоксантроном в ко.мбинации с
гидрокортизоном в дозе 12 мг/м^ каждые 3 нед либо терапия только гидрокор¬
тизоном. При этом не наблюдали изменений показателей выживаемости, кон¬
центрации ПСА или средней безрецидивной выживаемости. Однако качество
жизни было значительно улучшено в группе лечения комбинацией препаратов,
В другом исследовании больные с костными метастазами в результате ГРПЖ
и болевым синдромом (;?=161) были рандомизированы следующим образом:
группа получения метоксантрона в комбинации с преднизолоном и получения60
Рак предстательной железыктько предпизолона. Уменьшение болевого синдрома оказалось более зна¬
чні сльпым в группе лечения комбшіацией препаратов (29%) по сравненшо с
I рунной принимаюш,их только преднизолон (12%, р=0,01). Более того, период
111>еменного благополучия длился дольше у больных, получавших митоксан-
ірон (43 против 18 нед, р <0,0001). При этом в содержании ПСА и среднем
ирсмени выживания пе наблюдалось значительных различий. Однако качество
лаі ШИ было значительно улучшено в іруппе комбинированного лечения.Комбинация митоксантроиа с преднизолоном продемонстрировала пал-
ітаїивньїй эффект при проведении мультицентрового исследования фазы ТІ.
1>ыло от.мечено как улучшение качества жизни, так и снижение болей в ответ
па лечение. Только у одного из 7 пациентов с измеряемым метастатическим
поражением отмечалась частичная регрессия, изменений ПСА не зафиксиро-
ііаію. Умеренная миелосупрессия была единственным зарегистрированным по-
почным эффектом лечения, проведенное позднее исследование, сравнивающее
эффективность митоксантрона и преднизолона с монотерапией преднизолоном,
используя как основной критерий качество жизни павдіеитов, показало преиму¬
щество комбинированного лечения. Продолжительность улучшения качества
жизни в группе митоксантрон/'преднизолон составила 11-19 нед по сравнению
с 3-7 нед в группе преднизолона.Побочные эффекты митоксантрона — нейтропения, аллергические реакции,
неспещїфическая неврологическая симптоматика. Из клинически существен¬
ных кардиоваскулярных эффектов иногда отмечали снижение фракции выброса
][евого желудочка, изменения злектрокардиоіраммьі и острую аритмию. Есть
сообщения о развитии застойной сердечной недосгаточности. Эти случаи хо¬
рошо куїшровались назначением препаратов наперстянки (дигиталиса) и/или
диуретиков.в целом комбинация митоксантрон/'преднизолон демонстрирует паллиатив¬
ный, симптоматический эффект, снижетше концентрации ПСА более чем на
50% исходного, повышает качество жизни больных, но не увеличивает выжива¬
емость и продолжительность жизни.Сурамин*Противоопухолевая активность сурамина при лечении ГРПЖ, вероятно, свя¬
зана с подавлением связывающих факторов роста (например, Т08-бета) с их
рецепторами. Недавно полученные результатьс исследований возобновили ин¬
терес к возможностям применения сурамина при лечении ГРПЖ.ДоцетакселДоцетаксел относится к группе таксанов. Они представляют собой новый тип
цитотоксических препаратов, чей эффект состоит в полимеризации тубулина в
стабильные микротрубочки, что ведет к нарушению нор.мального процесса ми¬
тоза. Паклитаксел — первый препарат этого класса. Он показал подтвержденную
активность против клеток РПЖ. Также продемонстрирована его апоптотиче-
ская и антипролиферативная активность. Связь между стабилизацией микро¬
трубочек и клеточной смертью, опосредованной таксанами, недостаточно ясна.Препарат не зарегистрирован в РФ.61
Практическая урологияПредполагают, что таксацы ведут к активации апоптоза и последующему цитоток-
сическому действию. Исследования показали способность таксанов к непосред¬
ственному фосфорилированию Ьс1-2, что демонстрирует усиление апоптоза.Обнадеживающие результаты приносят исследования с доцетакселом. Про¬
веденные исследования Т-ТТ и Ш фазы показали наиболее переносимую дозу
доцетаксела 70-75 мг^м- каждые 3 нед. Болсс высокис до:1ы препарата (80-100 ш'/м^)
сопровождались выраженной гематоло1’ической токсичностью. Назначение до¬
цетаксела в дозе 30-36 мг/м" еженедельно в течение 6 нед с последующим 2-не¬
дельным перерывом привело лишь к снижению гематологической токсичности,
но не оказало существенного влияния на другие виды токсичности при оди-
naKt)ROM противоопухолевом эффекте в сравнении с 3-нсдельным назначением
препарата. Результаты моиотерапии доцетакселом приведены в табл. 1-9.Таблица 1-9. Монотерапия доцетакселомИсследо¬ваниеРежимКол-вобольныхИзмеряе¬
мый ответ
опухоли,
абс. {%)*Снижение
концентрации ПСАОВ,мес>50%, абс.
(%)*>80%,
абс. (%)*Picus и
Shultz, 1999Доцетаксел75 мг/м^ каждые 3 нед357/25 (28)16/35 (45)7/35 (20)20Berry, 1999Доцетаксел
36 мг/м^ каждую
неделю в течение 6
нед, перерыв 2 нед612/6 (33)24/59 (41)16/59 (27)9,4Friedland.1999Доцетаксел 75 мг/м^
каждые 3 нед161/6 (17)6/16 (38)НДНДKubieret al.,
2003Доцетаксел 75 мг/м^
каждые 3 нед19НД11/19 (58)5/19 (26)НДFerreroetal,,2003Доцетаксел 40 мг/м’
каждую неделю
в течение 6 нед.
перерыв 2 нед73НД41/648(68,3)31/648(51.6)16,2* За 100% принято не абсолютное количество больных, а лишь пациенты, у которых ответ на терапию был
определим, после косой черты указано количество таких пациентов; НД — нет данных.ГРПЖ относительно устойчив К лекарственным препаратам, индуцирую¬
щим апоптоз. Это отчасти связано с протоопкогеном 6с/-2, сверхэкспрсссия
которого происходит у большинства пациентов с ГРПЖ (порядка 65%), что
становится предопределяющим механизмом в развитии химио- и гормонорези-
стентности. Доцетаксел показал возможность фосфорилирования Ьс1-2 in vitro в
100 раз большую, чем паклитаксел, что наиболее выгодно отражается па паци¬
енте при моиотерапии доцетакселом.Таксаны, по данным клинических исследований, — самый активный класс
химиопрепаратов в настоящее время. Применение доцетаксела снижает кон¬
центрацию ПСА более чем на 50% у половины пациентов, при этом отмечена
хорошая переносимость режима лечения. Из побочных явлений, вызываемых
таксанами, следует отметить общие как для паклитаксела, так и для доцетак¬
села нейтропению, алопецию, желудочно-кишечную токсичность и реакции
гиперчувствительности. Дозозависимая миалгия, периферическая невропатия и62
Рак предстательной железыьсссимгпомная брадикардия более характерны для паклитаксела. Дерматоток-
еичность, включающая повышеттпую сухость кожи и изменения ногтей, син¬
дром кумулятивной задержки жидкости (периферические отеки, плевральный
ц|,1пот, асцит) — токсические эффекты доцетаксела. EORTC для снижения ве-
рояпюсти задержки жидкости рекомендует проведение 3-дневного курса прс-
мсдикации глюкокортикоидами (дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки), начиная за
день до введетшя доцетаксела.Полихимиотерапияв последнее время в тсрагши ГРПЖ развивается тенденция к проведению
комбинированной терапии. Основными комбинациями служат сочетания химио¬
препаратов с гормоноцитостатиками и глюкокортикоидами.Комбинации на основе эстрамустинаВ обзоре 18 клинических исследований фазы П, проведенных среди больных
ГТПЖ, пролечеЕшых эстрамустином, был отмечен объективный ответ порядка
19%. Результаты проведент!ьтх in viíw и in vivo исследований показывают синер¬
гизм между эстрамустином и винбластитюм, этопозидом, паклитакселом, до-
(^етакселом и др. Результагы комбинированной терапии на основе эстрамустина
приведены в табл. 1-10.Таблица 1-10. Эстрамустин в комбинации с нетаксановыми средствами (селективная фаза
II исследований эстрамустина с нетаксановыми агентами у больных гормонорезистентным
раком предстательной железы)РежимИсследование ^Количество ■
больных50%
снижение
количества
ПСА, абс.(%)*Измеряемый
ответ
заболевания,
абс. (%)*ОВ,месЭстрамустин 4-
цисплатин +
эпирубицинVeronesi, 199628НД11/28 (39)15Эстрамустн +
этопозидPienta, 19944222/42 (52)9/18(50)10,2Эстрамустин +
винбластинSeidman. 19922513/24 (54)2/5 (40)НДЭстрамустин +
доксорубицин +
кетоконазол -ь
винбласгинEllerhorst, 19974631/46 (67)12Д6 (75)19Эстрамустин +
винорелбинCarles, 199825ША** (38)0/5 (0)10,5^ За 100% принято не абсолютное количество больных, а лишь пациенты, у которых ответ на терапию был
определим, после косой черты указано количество таких пациентов; **б5% снижение концентрации ПСА;
НД — нет данных.Предстааиенные в табл. 1-10 данные показывагот, что комбинация эсграму-
стина с нетаксановыми препаратами дает снижение уровня ПСА более чем у63
Практическая урологияполовины больных, позитивные изменения со стороны пораженных лимфати¬
ческих узлов —у 39-75% больных, а также среднюю ОВ около 10,2-19 мес.Проведенные позднее фазы П-Ш исследований комбинаций эстрамустина
с антимикротубулиновыми агентами также показали свою активность. Данные
приведены в табл. 1-11.Таблица 1-11. Эстрамустин в комбинации с антимикротубулиновыми химиопрепаратами
(фаза 11-111)РежимИсследованиеКоличествобольных,50%
ответ
ПСА,
абс. (%)*Измеряемый
ответ
заболевания,
абс. (%)*Эстрамустин 4
винбластинНиЬез С. е1 а1„ 1999:95252098Ата1оК].е1а1.,19953113Д8 (46)3/13 (23)Нис1е5б.К. еЬа1„ 19923622/36 (61)VI (14)Эстрамустин +
этопозидР1еп1а К.С. et а1„ 19944222/42 (52)9/18(50)Р1еп1аК.6.е1а1., 19976224/62 (39)8/15 (53)01торои1о5 МА е! а1„ 19975630/51 (59)15/35 (42)Эстрамустин
+ этопозид -I-
паклитаксел5т№ О.С.йа!., 19994026/40 (65)10/22 (45)* За 100% принято не абсолютное количество бальных, а лишь пациенты, у которых ответ на терапию был
определим, после косой черты указано количество таких пациентов.Исследуется возможность применения эстрамустина в комбинации с такса¬
нами. Так, по данным Б.П. Магвеева и Б.В, Бухаркина, схема доцетаксел 75 мг/м^
+ эстрамустин 300 мг/м- показала общий клинический ответ (частичная регрес¬
сия и стабилизация) у 70% больных, при этом снижение уровня ПСА отмечено
в 60% случаев, Токсичность, как гематологическую, так и негематоло1’ичсскуто,
регистрировали с одинаковой относительно низкой частотой. Зарубежные ис¬
следования 1 и 11 (})азы эстрамустина с паклитакселом либо доцетакселом также
демонстрируют высокую активность у больных ГРПЖ. Данные приведены в
табл. 1-12.Действительно, таксаны представляют наиболее эф(|)ективную группу ле¬
карственных 1[репаратов, используемых в комбинации с эстрамустином. Данные
недавних исследований демонстрируют эффективность добавления к комбина¬
ции паклитаксела и эстрамустина карбонлатина, а также есть обнадеживающие
резулыаты полихимиотерапевтического режима с применением доцетаксела и
митоксантрона.64
Рак предстательной железыТаблица 1-12. Химиотерапия комбинациями эстрамустина и доцетакселаИсследованиеРежимКол-воболь¬ных50%
снижение
ПСА, абс.(%)*Измеряе¬
мый ответ
заболева¬
ния, абс.
(%)*ОВ,месKreis, 1999Эстрамустми 14 мг/кг в сутки
внутрь + доцетаксел 40-80 мг/м^,
1-й день каждые 3 нед1714/17 (82)1/6 (17)НДPetrylak, 2000Эстрамустин 280 мг внутрь
3 раза/сут в 1-5-й дни +
доцетаксел 70 мг/м^ во 2-й день
каждые 3 нед3523/31 (74)4/7 (57)неиссле¬довалиPetrylak, 1999Эстрамустин 280 мг внутрь
3 раза/сут в 1-5-й дни +
доцетаксел 40-80 мг/м’ во 2-й
день каждые 3 нед3420/32 (63)5/18 (28)22,8Natale, 1999Эстрамустин 420 мг внутрь
3 раза/сут в 1-4'й дни +
доцетаксел^1814/18 (78)4/6 (67)НДSavenese, 1999Эстрамустин 10 мг/кг в сутки
внутрь в 1-5-й дни + доцетаксел
70 мг/м^ во 2-й день каждые 3
нед -(- гидрокортизон 40 мг/сут4627/39 (69)4/21 (19)НДKneisW. etal.,
1999Эстрамустин 14 мг/кг в сутки
внутрь 4- доцетаксел (40,60, 70,
80 мг/м-^) каждые 3 нед.Рекомендовано: эстрамустин 12
мг/кг в сутки + доцетаксел 70 мг/
м^ каждые 3 нед1714/17 (82)1/6 (17%)НДSinibaldi, 2000Эстрамустин 280 мг внутрь
каждые б ч 5 раз + доцетаксел
70 мг/м^ каждые 3 нед3213/29 (45)3/13(23)НД“ За 100% принято не абсолютное количество больных, а лишь пациенты, у которых ответ на терапию был
определим, после косой чергы указано количество таких пациентов; *+ доцетаксел 20-30 мг/м= в 3-й день
еженедельно б раз каждые 8 нед, затем 30-40 мг/м' во 2-й день еженедельно 2 раза каждые 3 нед; НД — нет
данных.Таксаны в полихимиотерапии гормонорезистентного рака
предстательной железыв настоящее время проходит несколько исследований I и И фаз, направ¬
ленных на возможность дальЕгейшего улучшения результатов лечения. В этих
исследованиях применяли комбинашки таксанов и анти-Ьс1-2, калыщтриола
(исследование приостановлено из-за внезапной токсичности), эксисулинда* и
талидомида*, что приводило к снижению конт^етттрании ПСА приблизительно в
60% случаев. Во время проведения рандомизированною исследования II фазы
с целью сравнения результатов терапии только доцетакселом и доцетакселом
в комплексе с талидомидом 75 больных ГРПЖ, ранее не получавшие химио¬
терапию, были рандомизированы на получение доцетаксела в дозе 30 мг/м- на
протяжении 5 из каждых 6 нед либо доцегаксела в той же дозировке и по тойПрепарат не зарегистрирован в РФ.65
Практическая урологияже схеме в совокупности с талидомидом в дозе 200 мг внутрь каждый день.
Снижение уровня ПСА >50% чаще отмечали в труппе, получающей комбиниро¬
ванное лечение (53%) по сравнению с группой, получающей только доцетаксел
(37%), В результате наблюдений, которые вели на протяжении 18 мес, медиана
безрецидивной выживаемости и ОВ составила 5,9 мес у 68% в группе больных,
принимающих доцетаксел и талидомид, тогда как в фуппс больных, принима¬
ющих только доцетаксел, эти показатели составили 3,7 мес у 43%. Однако у
пациентов возникали выраженные побочные эффекты: у 28% больных в группе
комбинированной терапии зарегистрированы тромбоэмболичеекие осложне¬
ния, т01'да как в группе принимающих только доцетаксел таких ocJЮжнeний не
было. Проводимое в настоящее время исследование III фазы среди пациентов с
ГРПЖ подтвердило потенциальную целесообразность применения тапидомида
вместо плацебо [три лечении больных с неметастатическим РПЖ с безрецидив¬
ной выживаемостью 15 мес против 9,6 мес (¿9=0,0002).В настоящее время также проходят исследования по применению синтети¬
ческих препаратов в комбинации с доцетакселом. Особо пристальное внимание
уделяют средствам, нацеленным на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).
Поскольку исследования I-II фазы показали интересные результаты, сейчас
проявятся несколько крупных исследований III фазы (в каждом участвуют око¬
ло 1000 больн1,1х) с использованием бевацизумаба (моноклональные антитела),
афлиберсепта* (б]Юкатор VEGF), сунитиниба (антирецептор VEGF) либо даза-
тиниба (анти-Src).Альтернативное лечениеОбнадеживающие результаты применения альтернативных схем лечения
были получены в ходе клинических исследований и фазы, в которьгх приме¬
няли пегилированиый доксорубицин, комбинацию паклитаксела, карбоплатина
и эстрамустина, комбинацию винбластина, доксорубицина и радионуклидов и
комбинацию доцетаксела и митоксантрона. Отсутствие репрезентативных ран¬
домизированных исследований III фазы и данных о долговременном эффекте
терапии — основт>те проблемы, связанные с этими исследованиями.Циклофосфамид для приема внутрьВнутривенное применение циклофосфамида было изучено в ходе многих
исследований. Одпако сейчас большой интерес вызывает возможность приема
циклофосфамида внутрь. Такой метод менее токсичен, чем внутривенное вве¬
дение, и может оказаться более эффективным. Исследование по применению
пероральных циклофосфал1ида и тгопозида у 20 пациентов дало обнадеживаю¬
щие результаты.Цисплатин и карбоплатинЦисплатин и карбоплатин используют в лeчe^[ии РПЖ как самостоятельные
препараты. Одпако исследования in vitro 1юказали, что их можно применять в* Препарат не зарегистрирован в №.66
Рак предстательной железыкомбинации с этопозидом или паклитакселом при лечении опухолей других ло¬
кализаций, например рака легких и яичников. Поскольку при использовании
эстрамустина в комбинации с этими препаратами также наблюдают взаимоуси-
ливающее действие, в данный момент исследуют возможность комбинирован¬
ного применения этих трех препаратов на практике.Комбинация эстрамустина, этопозида и цисплатина (или карбоплатина) эф-
([)сктивна при низкодифференцированном ГРПЖ. Лечение комбинацией эстра¬
мустина, этопозида и паклитаксела также дало положительные результаты.Нецитотоксичные препараты: вакциныВозможности применения вакцин при лечении РПЖ изучали долгое вре¬
мя, но достичь обнадеживающих результатов не удавалось, Недавнее крупное
исследование 111 фазы («=500) подтвердило результаты предыдущего исследо¬
вания 111 фазы, которые продемонстрировали улучшение пока;^атслей ОВ, не
связанные с концентрацией ПСА или временем до рецидива. В первом иссле¬
довании III фазы участвовали 127 больных ГРПЖ, которых рандомизированно
распределили на фуппу лечения препаратом sipuleucel-T (provenge)* и группу
плацебо. Главная цель (увеличение времени до рецидива) не была достигнута,
но значительно увеличилась ОВ (ОР 1,7), что доказало целесообразность дан¬
ного подхода и привело к следующему исследованию с участием 500 больных,
главной целью каюрого было улучшение показателей ОВ, Это исследование
также показало статистическое улучшение (25,8 мес по сравнению с 21,7 мес,
ОР 0,77; р=0,03). Это единственные положительные результаты для вакцин по¬
сле результатов исследования вакцины tricom (prostvac)*. Однако это позво¬
ляет утверждать, что вакцинацию при лечении рака можно будет применять
в будущем, на что указывает, помимо всего прочего, хорошая переносимость
[1репаратов (нежелательные явления III степени отсутствовали совсем, зареги¬
стрированы лишь незначительные нежелательные явления I и II степени).Костные метастазыпри РПЖ метастазы чаще всего образуются в костях, что становится до¬
статочным обоснованием для исследования препаратов, способных защитить
кости от образования в них метастатических опухолей. Помимо золедротювой
кислоты и денозумаба, существуют и другие перспективные препараты, дей¬
ствие которых направлено на эндотелии-1. Первый из этих препаратов (агразен-
тан*) демонстрировал явное наличие биологического ответа, но клинические
результаты вызывали сомнения, возможно, в результате неправильной органи¬
зации исследования. Однако целесообразность применения этих препаратов
была доказана, и в данный момент разрабатывают препараты блокаторы 11 гю-
коления, которые уже успешно миновали II фазу исследований и проходят III
фазу с участием больных ГРПЖ без метастазов (>] ООО больных), с метастазами
(>500 больных) и принимающих доцетаксел (>1000 больных).Препарат не зарегистрирован в РФ.67
практическая урологияПаллиативная химиотерапия второй линиииПоскольку у всех больных ГРПЖ, прошедших химиотерапию на базе доце¬
таксела, через 6-8 мес развивался рещ1див, проходит много клинических иссле¬
дований, посвященных спасительной химиотерапии. По их результатам стало
возможным определить наиболее приемлемые методы лечения: прерывистая
химиотерапия с использованием доцетаксела, молекулярно-направленная тера¬
пия и вторая линия терапии с использованием сатраплатина*.В нескольких группах применяли прерывистую терарию доцетакселом у
больных, продемонстрировавших lЮJЮжитeльный ответ на первую линию те¬
рапии доцетакселом. В общем снижение содержания ПСА происходит прибли¬
зительно у 60% пациентов со средним временем до рецидива около 6 мес, тогда
как уровень токсичности лечения минимален и соизмерим с уровнем токсичности
первой линии терапии доцетакселом. Другой подход, предложенный недавно, —
молекулярно-направленная терапия, но он требует проведения дополнительных
исследований с участием большего количества пациентов. Платиносодержащие
схемы химиотерапии уже исследованы в группах пациентов с ГРПЖ. Хотя пре¬
парат платины сатраплатин продемонстрировал свою эффекгивность в лечении
ГРПЖ и в ходе клинических исследований были получены определенные по¬
ложительные результаты, он не был зарегистрирован FDA в 2008 г.Многие из новых препаратов, например бевацизумаб (исследование CALB
90401, 111 фаза), облимерсен* (исследование EORTC 30021, III фаза), а также
вакцина G-Vax*. проходят исследования III фазы. Однако исследование G-Vax
было преждевременно остановлено из-за намного более высокого уровня
смертности в исследуемой группе по сравнению с группой, получаюп1ей до-
цегаксел. Недавно были получены положительные результаты проспективного
рандомизированного исследования III фазы, проводимого для сравнения тера¬
певтического эффекта производных таксана, кабазитаксела* в совокупности с
преднизолоном и митоксантроиа в совокупности с преднизолоном, у 755 боль¬
ных ГРПЖ, у которых случился рецидив после или во время химиотерапии с
применением доцетаксела. Больные прошли максимум по 10 циклов терапии
кабазитакселом (в дозе 25 мг/м-) и митоксантроном (12 мг/м-). В обеих груп¬
пах пациенты, помимо основного препарата, принимали 10 мг преднизолотш
ежедневно на протяжении всего срока терапии. Основной целью исследования
было улучшение показателей ОВ, вторичными целями — улучшение показа¬
телей времени до рецидива, результатов и безопасности лечения. У больных
из группы терапии кабазитакселом наблюдали значительные улучтения по¬
казателей ОВ: 15,1 против 12,7 мес (р<0,0001) у больных из группы терапии
митоксантроном. В группе лечения кабазитакселом отмечено значительное
увелйчение времени до рецидива (2,8 против 1,4 мес; р <0,0001), а также объ¬
ективное улучшение показателей эффективности терапии в соответствии с кри¬
териями RbClST (14,4 против 4,4%; р <0,005) и уровня ПСА (39,2 против 17,8%;
р <0,0002). Связанные с лечением побочные эффекты III-IV степени по шкале
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) намного чаше проявлялись в
Фуппе терапии кaбa:iитaкceлoм, среди них, в частности, гематологическая (68,2*	Препарат не зарегистрирован в РФ.%68
Рак предстательной железыирогив 47,3%; /?<0,0002) и негематологическая (57,4 против 39,8%; р <0,0002)
ижсичность.В соответствии с положительными результатами данного рандомизрфовап-
1кио клинического исследования III фазы (уровень достоверности 1) кабазитак-
1СЛ \то-^-чо применять при лечении рецидивного ГРПЖ после терапии на основе
ло'’ .акссла.В заключение следует отметить, что, несмотря на разнообразие проводимых
исследований, для постоянно растущего количества больных ГРПЖ необхо¬
димы разработка и адаптация тговых стратегий, ведущей из которых остается
(скарственная терапия. На основании данных проведенных исследований с
применением как гормоно-,’так и химиопрепаратов, а также их комбинаций в
лечении ГРПЖ можно отметить следующее.1.	Симптоматический эффект гормональных препаратов, стабилизация заболе¬
вания на фоне их приема максимум на 2-4 мес.2.	Возможности применения гормонотерапии преимущественно в комбинаци¬
ях с химиопрепаратами, из которых наиболее активными в нас гоящее время
являются таксаны, в частности доцетаксел. В последнее время вновь возрос
интерес к эстрогенам как виду терапии ГРПЖ.3.	Эффективность применения химиопрепаратов как в режиме монотерапии,
так и в комбинации. По сравнению с режимами лечения, используемыми
в 80-е и 90-е годы XX века, новые препараты выводят химиотерапию на
одно из ведущих мест в лечении ГРПЖ. Эти режимы демонстрируют от¬
вет по ПСА как основтюму маркеру заболевания, ответ со стороны «изме-
ряем01’0 заболевания» — то есть стабилизацию или регрессию процесса по
пораженным лимфатическим узлам, другим участкам метастазирования в
паренхиматозные органы и мягкие ткани. Современные химические агенты
увеличивают время ОВ. С.тедует отметить как менее существенный фактор —
период до пр01рессир0вания заболевания на фоне лечения. Это обусловлено
тем, что зачастую при минимальном времени до нрофсссирования проис¬
ходит значительное увеличение ОВ. Важен также положительный эффект со
стороны вовлеченных в патологический процесс костных тканей, что проявля¬
ется снижением накоплеЕ1ия реЕ1тгепфармпрепарата при сцинтиграфическом
исследовании костей и, чю самое 1'лавнос для этой категории больных, — сни¬
жением градащп! боли. В свою очередь, данные эффскгы повышают каче¬
ство жизни больного, что при паллиативной направленности проводимого
лечения играет немаловажную роль. В РФ в настоящее время основным ме¬
тодом лечения ГРПЖ остается цитотоксическая терапия.Однако ни один из существующих режимов НС 1юказал преимущества в ОВ
и продолжительности жизни больных ГРПЖ. Таким образом, поиск и разработ¬
ка наиболее эффективной схемы лечения ГРПЖ остается на сегодняшний день
одной из актуальт1ых задач, стояншх перед онкологами и урологами.69
практическая урологияСписок литературыБирюков В.А., Свиридова Т.В., Карякин О.Б. Лекарственная терапия гор-
мопорезистентного рака предстательной железы с применением доцетаксела и
митоксатпропа в комбинации с преднизолоном // Материалы V Вссроссийской
паучпо-практической конференции с международным участием «Актуальные
вопросы лечения онкоурологических заболеваний». — Обнинск, 2003. - С. 56.Дудниченко А.С. Современные направления гормонотерапии при раке пред¬
стательной железы // Онкология. — 2001. — Т. 3. — №2. С. 110-112.Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и
смертность) / Иод ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г,В. Петровой. — М.;
ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена, 2011. — 260 с.Казанцева М.В., Тсслснко Л.Г., Цокур И.В., Бондарева И.С. Распространен¬
ность злокачсствепгп.тх новообразований в Краснодарском крае (2006-2010
годы). Информационно-аналитические материалы, издание №11. — Краснодар,
2011.—С. 147-160.Карякин О.Б., Свиридова Т.В. Распространенный рак предстательной желе¬
зы: результаты лечения различными методами / Пленум Правления Российского
общества урологов, — М., 1999. — С. 67.Матвеев Б.П., Бухаркин Б,В., Калинин С.А. Лечение гормопорезистентного
рака предстательной железы / Материалы конференции «Онкологическая уро¬
логия: от научных исследований к клинической практике (современные возмож¬
ности лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)».
—2004. —С. 28-31.Медведев В.Л. Гормопорезистентный эпителиальный рак предстательной
железы // Урология. 2001. — №4. — С. 29-33,Медведев В.Л, Сравнительный анализ открытой и лапароскопической ради¬
кальной простатэктомии в лечении локального рака предстательной жс;юзы /
Айтореф, дис.... д-ра мед, наук, — М., 2004. — С. 50.Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. Лечение гормонорезистснтного рака предста¬
тельной железы: роль эстрацита // Современная онкология. 2004. Т. 6. —
№3. —С. 116-121.Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. Монотсрапия касодексом в дозе 150 мг — новый
метод гормоногерании распространенных форм рака предстательной железы //
Урология. — 2002. — №5. — С. 23-26.Свиридов П.В., Цыб А.Ф., Карякин О.Б. и др, Брахитерапия предстательной
железы у больных с высоким риском прогрессирования / Материалы 111 Кон¬
гресса Росс. обп1;ества онкоурологов. — М., 2008, — С. 68,Харченко В.П., Гафанов Р,А., Каприн А.Д., Костин А.А, Гормонорезистент-
ный рак предстательной железы. Возможности лечения // Андро;югия и гсни-
тальнаялирургия. — 2001. — №4. — 8-12.Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова ГВ. Злокачсствентпле новообразо¬
вания в России в 2011. —М,: ФГУ МНИОИ им, П.А. Герцена, 2011. - - С. 188,Abdel-Wahab М,, Reis 1.М., Hamilton К. Second primary cancer after
radiotherapy for prostate cancer— a SEER analysis of brachytherapy versus external
beam radiotherapy И Int. .1. Radiat. Oncol, Biol. Phys. — 2008 Sep, — Vol. 71, —
Suppl. l. — R 58-68.Amin М., Boccon-Gibod L,, Egevad L, et al. Prognostic and predictive factors
and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens // Scand. J.70
Рак предстательной железыUrol. Nephrol. — 2005 May. — Suppl. 216. — Р. 20-33.Anderson J. The role of antiandrogen monotherapy in the treatment of prostate
cancer // BJU Int. — 2003 Mar. — Vol. 91. — Suppl. 5. — P 455 461.Ansari J., Hussain S.A., Zarkar A. et al. Docetaxel re-treatment for metastatic
hormone rcfractory prostate cancer il J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 26. — P. 15,
abstract #16016.Armstrong A.J., Halabi S., Taraiock I.F. et al. Development of risk groups in
metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) to facilitate the identification
of active chemotherapy regimens // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27. — P. 15,
abstract #5137.Attard G., Cooper C.S., de Bono J.S. Steroid hormone ix;ccptors in prostate
cancer: a hard habh to break? //Cancer Cell. — 2009 Dcc 8. — Vol. 16. Suppl.
6.—R 458-462.Bagshaw M.A., Cox R.S., Ray G.R. Status of radiation treatment of prostate
cancer at Standford University // NCI Monogr. — 1988. - Vol. 7. — P. 47-60.Bauer JJ., Sesterhenn I.A., Mostoti RK. et al. Elevated levels of apoptosis
regulator proteins p53 and bcl-2 are independent prognostic biomarkers in surgically
treated clinically localized prostate cancer // J. Urol. — 1996 Oct. — Vol. 156. —
Suppl. 4.—P. 1511-1516.Bayoumi A.M., Brown A.D., Garber A.M. Cost-eifectiveness of androgen
suppression therapies in advanced prostate cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 2000
Nov. — Vol. 92. — Suppl. 21. — P. 1731-1739.BeckendorfV, Guerif S., Le Prise E. et al. The GETUG 70 Gy vs 80 Cîy randomized
trial for localized prostate cancer: feasibility and acute toxicity // Int. J. Radiat. Oncol.
Biol. Phys. — 2004 Nov. —Vol. 60. — Suppl. 4. — P. 1056-1065.Beer T.M., Garzotto М., Henner W.D. ct al. Multiple cycles of intermittenlt
chemotherapy in mctastatic androgen-independent prostate cancer // Br. J. Cancer.
2004. — Vol. 91. — Suppl. 8. — R 1425-1427.Bchcshti М., Vali R., LangstegerW. [18F]FluorocholinePET/CT in the assessment
of bone métastasés in prostate cancer // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2007
Aug.	 Vol. 34. ■ Suppl. 8. — R 1316-1317.Boccon-Gibod L., Fournier G., Bottet P. et al. Flutamide versus orchidectomy in
the treatment of metastatic prostate carcinoma // Eur. Urol. — 1997. — Vol. 32. —
Suppl. 4. —P. 391-395.Boccon-Gibod L,, Hammerer P., Madersbacher S. et al. The role of intermittent
androgen deprivation in prostate cancer // BJU Int. — 2007 Oct. — Vol. 100. —
Suppl. 4. — R 738-743.Bolla М., Collette L., Blank L. el al. Long-term results with immediate androgen
suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer
(an EORTC study): a phase 111 randomized trial // Lancct. — 2002 Jul. — Vol. 360.—	Suppl. 9327. — R 103-106.Bolla М., Collette L., Van Tienhoven G. et al. Ten year results of longterm adjuvant
androgen deprivation with goserelin in patients with locally advanced prostate cancer
treated with radiotherapy; a phase HI EORTC study // Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys.2008.	-- Vol. 72. — Suppl. 1. — R 30-31.Bolla М., de Reijke T.M., van Tienhoven G. et al. EORTC Radiation Oncology
Group and Genito-Urinary Tract Cancer Group. Duration of androgen suppression
in the treatment of prostate cancer // N. Engl. J. Med. — 2009 Jun. — Vol. 360. —
Suppl. 24.—R 2516-2527.71
Практическая урологияBouclielouche К., Oehr P. Recent developments in urologie oncology: positron
emission tomography molecular imaging // Curr. Opin. Oncol. — 2008 May. — Vol.
20. — Suppl. 3.—R 321-326Consensus statement: the management of clinically localized prostate cancer.
National Institutes of Health Consensus Development Panel (no authors listed) // NCI
Monogr. — 1988. — Vol. 7. — R 3-6.Custovic Z., Kraus O., Tomaskovic I., Tarle M. Serum tPSA, cPSA, related
density parameters and chromogranin A as predictors of positive margins after radical
prostatectomy // Anlicancer Res. — 2007. —Vol. 27. — Suppl. 4. — P. 2817-2821.D’Amico A., Rcnshaw A.A., Loffredo М., Kantoff RW. Androgen suppression
and radiation vs radiation alone for prostate cancer; a randomized controlled trial И
JAMA. — 2008 .Tan. - Vol. 299. — Suppl. 3. — R 289-295.Dcamalcy D.R, Sydes M.R., Graham J.D. et al. Escalated-dose versus slandard-
dose conformai radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RTOI
randomized controlled trial // Lancet Oncol. — 2007 Jun. — Vol. 8. — Suppl. 6. — P.
475-487.Delaere K.R, van Thillo E.L. Flutamide monotherapy as primary treatment in
advanced prostatic carcinoma // Seminro Oncol. — 1991 Oct. —Vol. 18. — Suppl.
6.—R 13-18.Desmond A.D., Arnold A.J., Hastie K.J. Subcapsular orchiectomy under local
anaesthesia. Technique, results and implications // Br. J. Urol. — 1988 Feb. — Vol.
61. — Suppl. 2. — R 143-145.Di Silverio F., Sciarra A., Gentile V. Etoricoxib and intermittent androgen
deprivation therapy in patients with biochemical progression after radical
prostatectomy // Urology. — 2008 May. - Vol. 71. — Suppl. 5. — P. 947-951.Djavan B., Eckersberger E., Finkelsteine J. et al. Oncologic, functional and cost
analysis of open, laparoscopic and robotic radical prostatectomy // Eur. Urol. Suppl.2010.	— Vol. 9. — Suppl. 3. -- R 371-378.Dutka J., Sosin P. Time of survival and quality oflife of the patients operatively
treated due to pathological fractures due to bone métastases // Ortop. Traumatol.
Rehabil. - 2003 Jun. — Vol. 5. — Suppl. 3. — R 276-283.Dy S.M., Asch S.М., Naeim A. et al. Evidence-based standards for cancer pain
management // J. Clin. Oncol. — 2008 Aug. — Vol. 26. — Suppl. 23. P. 3879-
3885.Even-Sapir E., Metser U., Mishani E. ct al. The detection of bone métastasés
in patients with high-risk prostate canccr: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy,
singleand multifield-of-vicw SPECT, 18F-fluoride PET/CT // J. Nucl. Med. — 2006
Feb. — Vol. 47. — Suppl. 2. — R 287 297.Farrugia D., Ansell W., Singh M. et al. Stilboestrol plus adrenal suppression as
salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing
hormone, analogues and orchidectomy // BJU Int. — 2000 Jun. — Vol. 85. — Suppl.9.	—R 1069-1073.Figg W.D., Hussain M.H., Gulley J.L. et al. A double-blind randomized crossover
study of oral thalidomide versus placebo for androgen dependent prostate cancer
treated with intermittent androgen ablation // J. Urol. — 2009 Mar. — Vol. 181.
Suppl. 3. — P. 1104-1113, discussion 1113.Fourcade R.O., Benedict A., Black L.K. et al. Treatment costs of prostate cancer
in the fii’st year after diagnosis: a short-term cost of illness study for France, Gennany,
Italy, Spain and the UK// BJU Int. — 2010. — Vol. !05. — Suppl. I. — R 49-5672
Рак предстательной железыFowler F.J., Barry M.J., Lu-Yao G, et al. Outcomes of external beam radiation
therapy for prostate cancer: a study of Medicare beneficiaries in three surveillance
epidemiology and end results areas // J. Clin. OncoL — 1996 Aug. — Vol. 14.
Suppl. 8. — P. 2258 2265.Frankel B.M., Jones T., Wang C. Segmental polymethylmethacrylate-augmented
pedicle screw fixation in patients with bone softening caused by osteoporosis and
metastatic tumor involvement: a clinical evaluation // Neurosurgery. — 2007 Sep. —
Vol. 6L — Suppl. 3. —R 531-537, discussion 537-538.Freedland S.J., Csathy G.S., DoreyF., Aronson W.J. Percent prostate needle biopsy
tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after
radical prostatectomy than prostate specific antigen or Gleason score // J. Urol. —
2002 Feb. — Vol. 167. — Suppl, 1. — R 516-520.Fuchsjager М., Shukla-Davc-A., Akin O. et al. Prostate cancer imaging // Acta
Radiol, 2008. — Vol. 49. — P 107-120.Gleason D.F., Mellinger G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma
by combined histological grading and clinical staging // J. Urol. — 1974 Jan. — Vol.
111. —Suppl. l. — R 58-64.Greenberg D., Earle C., Fang C.H. et al. When is canccr care cost-effective? A
sistematic overview of cost-utiUty analyses in oncology //Natl. Canccrlnst, — 2010.Vol. 102. —Suppl. 2.—R 82-88.Haidar S., Basu A., Croce C. Bcl-2 is the guardian of microtubulc integrity //
Cane. Res. — 1997. — Vol. 57. — R 229-233.Harris K.A., Reese D.M. Treatment options in hormone-refractory prostate
cancer: current and future approaches it Drugs. — 2001. — Vol. 61. — P. 2177-2192.Hartsell W.F., Scott C.B., Bruner D.W. ct al. Randomized trial of shortversus
longcourse radiotherapy for palliation of painful bone métastasés // Natl. Cancer Inst.-	2005 Jun. — Vol. 97. — Suppl. 11. — R 798 804.Hedlund P.O., Ala-Opas М., Brekkan E. et al. Parenteral estrogen versus combined
androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer— Scandinavian
Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No, 5 // Scand. J. Urol. Nephrol. — 2002, —
Vol. 36. — Suppl. 6. — R 405-413.Hedlund P.O., Damber J.E., Hagerman I. et al. Parenteral estrogen versus
combined androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer: part 2.
Final evaluation of the Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5 //
Scand. J. Urol. Nephrol. — 2008. — Vol. 42. — Suppl. 3. — P 220-229.Heesakkers R.A., Futterer J.J., Hovels A.M. et al. Prostate cancer evaluated
with ferumoxtran-lO-enlianced T2*-weightcd MR imaging at 1.5 and 3.0 T: early
experience // Radiology, — 2006 May. - Vol. 239. — Suppl. 2. — P. 481-487.Heijmink S. W,, Futterer J.J., Hambrock T. ct al. Prostate cancer: body-array versus
endorectal coil MR imaging at 3 T — comparison of image quality» localization, and
staging performance // Radiology. — 2007. — Vol. 244. — Suppl. 1. — P. 184—195.Hoivels A.M., Heesakkers R.A.M., Adang E.M. et al. The diagnostic accuracy of
CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a
meta-analysis // Clinical Radiology. — 2008. —Vol. 63. — P. 387-395.Horwitz E.M., Bae K., Hanks G.E. et al. Ten-year follow-up of radiation therapy
oncology group protocol 92-02: a phase III trial of the duration of elective androgen
deprivation in locally advanced prostate cancer // J. Clin. Oncol. — 2008 May 20. —
Vol. 26. — Suppl. 15.	R 2497-2504.Hsu C.Y,, Joniau S., Oyen R. et al. Detection of clinical unilateral T3a prostate73
Практическая урологияcancer — by digital rectal examination or transrectal ultrasonography? // BJU Int. —
2006 Nov. — Vol. 98. — Suppl. 5. — P. 982-985.Huggins C., Hodges C. V. Studies on prostate cancer I. The effects of castration, of
estrogen and of androgen injection on scrum phosphatases in metastatic carcinoma of
the prostate /7.1. Urol. — 2002 Jul. — Vol. 168. — Suppl. 1. — P 9-12.Huggins C., Hodges C.V, Studies on prostatic canccr. I. The effect of castration,
of estrogen and of androgen injection on serum phosphatase in metastatic carcinoma
of the prostate // J. Urol. — 2002 Feb. — Vol. 167. — Suppl. 2. — P 948-95К
discussion 952.Huggins C., Stevens R.E.Jr,, Hodges C.V. Studies on prostate cancer. Tl. The effect
of castration on advanced carcinoma of the prostate gland i! Arch. Surg. — 1941. —
Vol. 43. — P. 209-223.Husarik D.B., Miralbell R., Dubs M. et al. Evaluation of [(18)F]-choline PET/CT
for staging and restaging of prostate cancer // Eur, J. Nucl. Med. Mol. Imaging. —
2008 Feb. — Vol. 35. — Suppl. 2. — P 253-263.Jemal A., Bray P., Center M.M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer J. Clin.—	2011. — Vol. 61. — P 69-90.Joon D.L., Hasegav^a М., Sikes C. et al. Supraadditive apoptotic response of
R3327-G rat prostate tumours to androgen ablation and radiation // Int. J. Radiat.
Oncol. Biol. Phys. — 1997 Jul. — Vol. 38. — Suppl. 5. — P. 1071-1077.Klotz L., McNeill I., Fleshner N. A phase 1-2 trial of diethylstilbestrol plus low
dose w'arfarin in advanced prostate carcinoma // J. Urol. — 1999 Jan. — Vol. 161. —
Suppl. 1.—P 169-172.Kolvenbag G.J., Nash A. Bicalutamide dosages used in the treatment of prostate
cancer // Prostate, — 1999 Apr. — Vol. 39. — Suppl. 1. ~ - P. 47-53.Kuban D.A., Tucker S.L., Dong L, et al. Long term results of the MD Anderson
randomized dose-escalation trial for prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. — 2008 Jan. — Vol. 70. — Suppl 1. — P. 67-74.Kupehan P., Kuban D., Thames II. et al. Improved biochemical relapse-free
survival with increased extemal radiation doses in patients with localized prostate
cancer: the combined experience of nine institutions in patients treated in 1994 and
1995 H Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2005 Feb. — Vol. 61, — Suppl. 2. — P.
415^19.Laplanche Д., Beuzeboc P., Lumbroso J. et al. A phase 11 trial of docetaxel and
samarium in patients with bone métastases from castrationrefractory prostate cancer
(CRPC). Abstract // J. Clin, Oncol. — 2007 Jun. — Vol. 25. — P 18. — #5122.Leibel S.A., Fuks Z., Zelefsky M.J., Whitmore W.FJr. The effects of local and
regional ti’eatments on the metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic
lymph node involvement // Int. J. Radiat, Oncol. Biol. Phys. — 1994 Jan. — Vol.
28. —Suppl. l.—R 7-16,Leibel S.A., Zelefsky M.J,, Kutcher G.J, et al The biological basis and clinical
application of three dimensional conformai extemal beam radiation therapy in
carcinoma of the prostate // Semin, Oncol — 1994 Oct. — Vol. 21. — Suppl 5. — P.
580-597.Liebross R.H., Pollack A., Lankford S.P. et al Transrectal ultrasomid for staging
prostate carcinoma prior to radiation therapy: an evaluation based on disease outcome
// Cancer. — 1999 Apr. — Vol 85. — Suppl 7. — R 1577-1585,Liepe K., Kotzcrkc J. A comparative study of 188Re-HEDP, 186Re-HEDP,
153Sm-EDTMP and 89Sr in the treatment of painful skeletal métastasés // Nucl Med.74
Рак предстательной железыCommun. — 2007 Aug, — Vol. 28. — Suppl. 8. — P. 623-630.Lundgrcn R. Flutamide as primary treatment for metastatic prostatic cancer // Br.
.1. Urol. 1987 Feb. — Vol, 59. — Suppl. 2. —R 156-158.Marco R.A., Sbcth D.S., Boland P.J. et al. Functional and oncological outcome of
acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease // J. Bone .Joint Surg.
Am. — 2000 May — Vol. 82. — Suppl. 5. R 642-651.Mason M,, Warde P., Sydes M. et al. Defining the need for local therapy in locally
advanced prostate cancer: an appraisal of the MRC PR07 study it Clin. Oncol. (R.
Coll Radiol). — 2005 Jun. — Vol 17. — Suppl 4. — R 217-218.Masterson T.A., Touijer K.. The role of endorectal eoil MRI in preoperative
staging and decision-making for the treatment of clinically localized prostate cancer
// MAGMA. — 2008 Nov. — Vol. 21. — Suppl. 6. — R 371 377.McLeod D.G., Iversen P., See W-A. cL al Bicalutamide 150 mg plus standard care
vs standard care alone for early prostate cancer // BJU Int. — 2006 Feb. — Vol 97.—	Suppl 2. — R 247-254.Mcl.eod D.G. Hormonal therapy: historical perspective to fut\ire directions //
Urology. - 2003 Feb. — Vol 61. — Suppl l. — R 3-7.Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group.
Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of
the Medical Research Council Trial // Br. J. Urol — 1997 Feb. — Vol 79. — Suppl.2.	—R 235-246.Mitterberger М., Pinggera G.M., Pallwein L. et al The value of three-dimensional
transreclal ultrasonography in staging prostate cancer // BJU Int. — 2007 Jul. — Vol
100. —Suppl l.—R 47-50.Moffat L,E. Comparison of Zoladex, diethylstilboestrol and cyproterone acetate
treatment in advanced prostate cancer // Eur. Urol — 1990. — Vol 18. — Suppl.3.	— R 26-27.Morote J., Encabo G., de Torres I.M. Use of percent free prostate-specific antigen
as a predictor of the pathological features of clinically localized prostate cancer i! Eur.
Urol. — 2000 Aug. — Vol. 38. — Suppl. 2. — R 225-229.Morris M.J., Pandit-Taskar N., Stephenson R.D. et al. Phase 1 study of docetaxel
(Tax) and 153Sm repetitively administered for castrate metastatic prostate cancer
(CMPC).). Abstract // J. Clin. Oncol — 2008 May — Vol. 26. — R 15. - #5001.Mullerad М., Hricak H., KLuroiwa K. et al. Comparison of endorectal magnetic
resonance imaging, guided proslate biopsy and digital rectal examination in the
preoperative anatomical localization of prostate cancer // J. Urol. — 2005 Dec. —
Vol 174. — Suppl, 6. - R 2158-2163.Narayana A.S., Loening S.A., Culp D.A. Flutamide in the treatment of metastatic
carcinoma of the prostate // Br. J. Urol. — 1981 Apr. Vol 53. — Suppl 2. — P.
152-153.Nilsson S., Franzen L., Tyrell C. et al. Radium-223 in the treatment of metastatic
hormone refractory prostate cancer (HRPCT): Results from a randomized, placebo-
controlled, phase II study. Abstract /7 J. Clin. Oncol —2007 Jun. — Vol. 25, — P.
18.—#5071.Oh W,K., Kantboff P.W., Weinberg V. et al Prospective, multicentre, randomized
phase II trial of the herbal supplement PC-SPBS and diethyibestrol in patients with
androgen-independent prostate cancer И Clin. Oncol — 2004 Sep. — Vol. 22. —
Suppl 18. —R 3705-3712.Ohtmann C,, Ozgur E., Wille S. et al. Second-line chemotherapy with docetaxel75
Практическая урологияfor prostate-specific antigen relapse in men with hormone refractory prostate cancer
previously treated with docetaxel based chemotherapy // Eur. Urol, — Suppl 2006. —
Vol. 5. — Suppl. 2, — P. 93. — Abstract #289.Osoba D., Tannock I.F., Ernst S.D. et al. Health related quality of life in men
witii metastatic prostate cancer treated with prednisone alone or mitoxantrone and
prednisone // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P. 1654-1663.Parkin D.M., Bray F.I., Devesa S.S. Canccr burden in the year 2000; the global
picture // Eur. J. Canccr. — 2001 Oct. — Vol. 37. — Suppl. 8. - P. 4 -66.Partin A.W., Mangold L.A., Lamm D.M. et al. Contemporary update of the
prostate canccr staging nomograms (Partin tables) for the new' nlilleimium // Urology.—	2001 Dec. — Vol. 58. — Suppl. 6. — P 843-848.Pavone Macaluso M., de Voogt H.J., Viggiano G. et al. Comparison of
diethylstilbestrol, cyproterone acetate and medroxyprogesterone acetate in the
treatment of advanced prostatic cancer: final analysis of a randomized phase 111 trial
of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Urological
Group // J. Urol. — 1986 Sep. — Vol. 136. — Suppl. 3. — P. 624-631.Pavone Macaluso M. Flutamide monotherapy versus combined androgen blockade
in advanced prostate cancer. Interim report of an Italian multiccntre, randomized
study. — SIU 23rd Congress, 1994. — P. 354.Peeters S.T.,Hccmsbcrgcn W.D.,KoperP.C.M. et al. Dose-response in radiotherapy
for localized prostate cancer: results of the Dutch multi center randomized phase III
trial comparing 68 Gy of radiotherapy with 78 Gy // J. Clin. Oncol. — 2006 May. —
Vol. 24. — Suppl. 13. — P 1990-1996.Petrylak D.P., Tangen C.M., Hussain M.D. et al. Docetaxel and estramustine
compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer
//New Engl. J. Med. —2004 Oct. —Vol. 351. — Suppl. 15. —P. 1513-1520.Piccart M.J., Юijn J., Paridaens R. et al. Steroids to reduce the severity and delay
the onset of docetaxel induced fluid retention // Eur. J. Cancer. — 1995. — Vol. 31 A.-	Suppl 5. — P. 575. —Abstract 347.Pienta K.J,, Lehr J,E, Ingibition of prostate cancer growth by estramustine and
etoposide: Evidence for interaction at the nuclear matrix // J. Urol — 1993. — Vol
149.—R 1622-1625.Pilepich M.V., Winter K., Lawton C. et al Phase trial of androgen suppression
adjuvant to definitive radiotherapy. Long term results of RTOG study 85-31 // Proc.
Am. Society Clin. Oncol — 2003. — Vol 22. - - Abstract #1530.Rinnab L,, Blumstein N.M., Mottaghy F.M. et al. llC-choline positron-emission
tomography/computed tomography and transrectal ultrasonography for staging
localized prostate cancer // BJU Int. — 2007 Jun. — Vol, 99. — Suppl 6. — P.
1421-1426.Roach M., Bae K., Speight J. et al Short-term neodajuvant androgen deprivation
therapy and extemal-beam radiotherapy for localy advanced prostate cancer: long
term results of RTOG 8610 // J. Clin. Oncol — 2008 Feb. — Vol 26. — Suppl. 4.P. 585-591.Rosenbaum E., Wygoda M., Gips M. et al. Diethylstilbestrol is an active agent
in prostate cancer patients after failure to complété androgen blockade. Proc ASCO
2000 // J. Clin. Oncol — 2000. — Vol 349. — P 1372.Roumeguere T., Bollens R., Vander Bosschc M. et al Radical prostatectomy:
a prospective camparison of oncological and functional results between open and
laparoscopic approaches // World J. Urol 2003. Vol. 20. — Suppl. 6. — P. 360-76
Рак предстательной железы366.Ruijter Е., van de Каа С., Miller G. et al. Molecular gcnctics and epidemiology of
prostate carcinoma // Endocr. Rev. — 1999 Feb, — Vol. 20. — Suppl. 1. — P. 22^5.Sala E., Akin O., Moskowitz C.S. et al. Endorectal MRI in the evaluation of
seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy and multivariate feature analysis //
Radiology. — 2006.	- Vol. 238. — Suppl. 3. — R 929-937.Sala E., Akin O., Moskowitz C.S. et aL Endorectal MR imaging in the evaluation
of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy and multivariate feature analysis //
Radiology — 2006. — Vol. 238. - Suppl. 3. — R 929-937.Salikcn J.C., Gray R.R., Donnelly B.J. et al. Extraprostatic biopsy improves tlie
staging of localized prostate cancer // Can. Assoc. Radiol. J. — 2000 Apr. — Vol. 51.—	Suppl. 2. —R 114-120.Sauvain J.L., Palascak P.^ Bourscheid D. et al. Value of power Doppler and 3D
vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer it Eur.
Urol. — 2003 Jul. -- Vol. 44. — Suppl. 1. — P. 21-30, discussion 30-31.Schally A.V. Luteinizing hormone-releasing hormone analogs: their impact on
the control of tumourigenesis it Peptides. — 1999. — Vol. 20. — Suppl. 10. — P.
1247-1262.Schiavina R., Scattoni V, Castellucci P. et al. (ll)C-choline positron emission
tomography/computerized tomography for preoperative lymphnode staging in
intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging
nomograms // Eur. Urol. — 2008 Aug. — Vol. 54. — Suppl. 2. — P. 392-401.Scholz M.C., Jennrich R.I., Strum S.B. et al. Intermittent use of testosterone
inactivating pharmaceuticals using finasteride prolongs the time off period // J. UroL—	2006 May.—Vol. 175. —Suppl. 5.—R 1673-1678.Shelley M.D., Kumar S., Wilt T. et al. A systematic review and meta-analysis of
randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced
prostate carcinoma // Cancer Treat Rev. — 2009 Feb. — Vol. 35. — Suppl. I. — P
9-17.Smith J.A.Jr., Scardino P.Т., Resnick M.l. et al. Transrectal ultrasound versus
digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a
prospective multi-institutional trial // J. Urol. — 1997 Mar. — Vol. 157. — Suppl.3.	— R 902-906.Sobin L.H., Gospodariwicz М., Wittekind C. etal. TNM classification of malignant
tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. — Wiley-Blackwell,2009.	— R 243-248.ТЬофе S.С., Azmatullah S., Fellows G.J, et al. A prospective, randomized study
to compare goserelin acetate (Zoladex) versus cyproterone acetate (Cyprostat) versus
a combination of the two in the treatment of metastatic prostatic carcinoma // Eur.
Urol. — 1996.	Vol. 29. — SuppL l.—R 47-54.Tyrrell C.J., Denis L., Newling D.W.W. el al. Casodex 10-200 mg daily, used as
monotherapy for patients with advanced prostate cancer. An overview of the efficacy,
lolerabiiity and pharmacokinetics from three phase 11 dose-ranging studies. Casodex
Study Group // Eur. Urol. — 1998. — Vol 33. — Suppl. l.—R 39-53.Vallett B.S. Radical perineal prostatectomy subsequent to bilateral orchiectomy //
Delaware Med. J. — 1944. — Vol. 16. — R 19-20.Viani G.A., Stefano E.J., Afonso S.L. Higher-tban-conventional radiation doses
in localized prostate cancer treatment: a meta-analysis of randomized, controlled
trials /7 Tnt. J. Radial. Oncol. Biol. Phys, — 2009 Aug. — Vol. 74. — Suppl. 5. — P.77
практическая урология
1405-1418.Wang L,, Hricak Н., Kattan M.W. et a). Prediction of seminal vesicle invasion in
prostate cancer: incremental value of adding endorectal MRI to the Kattan Nomogram
// Radiology — 2007. — Vol. 242. — Suppl. I. — P. 182-188.Wang L., Hricak H., Kattan M.W. et al. Prediction of organ confined prostate
cancer: incremental value of MRI and MRI sprectroscopic imaging to staging
nomograms // Radiology. — 2006. — Vol. 238. — Suppl. 2. — P. 597-603.Wang Y., Ciupta S., Hua V. et al. Prolongation of off-cycle interval by finasteride
is not associated with survival improvement in intermittent androgen deprivation
therapy in LNCaP tumor model // Prostate. — 2010 Feb 1. — Vol. fo. — Suppl. 2.—	R 147- 154.Weckennann D., Dom R., Hnll G. et al. Limitations of radioguided surgery in
highrisk prostate cancer // Eur. Urol. — 2007 Jun. — Vol. 51. — Suppl, 6. — P.
1549-1556.Weckermann D., Dom R., Trefz M. et al. Sentinel lymph node dissection for
prostate cancer: experience with more than 1,000 patients // J. Urol. — 2007 Mar. —
Vol. 177. — Suppl. 3. — P. 916-920.Zakian K.L., Sircar K., Hricak H, et al. Correlation of proton MR spectroscopic
imaging with Gleason score based on step section pathologic analysis after radical
prostatectomy//Radiology. — 2005. —Vol. 234. — Suppl. 3. P. 804-814.Zalesky М., Urban М., Smerhovsk Z. et al. Value of power Doppler sonography
with 3D reconstruction in preoperative diagnostics of extraprostatic tumor extension
in clinically localized prostate cancer // Int. J. Urol. — 2008. — Vol. 15. — Suppl.1.	— P. 68-75, discussion 75.Zelefsky M.J., Leibcl S.A., Gaudin P.B. et al. Dose escalation with three-
dimensional conform al radiation therapy affects the outcome in prostate cancer // Int.
J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1998 Jun. — Vol. 41. — Suppl. 3. — P 491-500.Zelefsky M.J., Levin E.J., Hunt M. et al. Incidence of late rectal and urinary
toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensity-modulated
radiotherapy for localized prostate cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2008
Mar. — Vol. 70. — Suppl. 4. — P 1124-1129.Zietman A.L., DeSilvio М., Slater J.D. et al. Comparison of convcntional-dose vs
high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the
prostate. A randomized controlled trial // JAMA. — 2005 Sep. — Vol. 294. — Suppl.10.	—P 1233-1239.Zietman A.L., Prince E.A., Nakfoor B.M., Park J.J. Androgen deprivation and
radiation therapy: sequencing studies using the Shionogi in vivo tumour system // Int.
J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997 Jul. — Vol. 38. — Suppl. 5, —P. 1067-1070.78
Глава 2Рак почкиЭпидемиология и этиологияРак почки, или почечно-клеточный рак (ПКР), — наиболее распространен¬
ное солидное новообразование пЪчск, на него приходится около 90% всех зло¬
качественных опухолей этого оргат1а. Заболеваемость среди мужчин в 1,5 раза
выше, чем среди женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастной про¬
межуток 60-70 лет.ПКР составляет 2-3% всех эпителиальных опухолей. Отмечен ежегодный
прирост частоты возникновения рака почки как во всем мире, так и в России.
Ежегодно в Европейском союзе фиксируют приблизительно 65 ООО новых слу¬
чаев рака почки и 26 ООО смертей, связанных с этим типом рака.За последнее десятилетие успехи молекулярной биологии привели к разде¬
лению ПКР на различные подтипы с характерными специфическими патогисто¬
логическими и генетическими xapaктepиcтикa^ш.Важные этиологические факторы риска — образ жизни, курение, ожирение
и артериальная гипертензия. Наличие рака почки в анамнезе у родственников
первой степени также ассоциируется с повышенны.м риском развития ПКР.Наиболее доказанными эффективными мерами профилактики заболевания
служат отказ от курения и борьба с ожирением.Диагностика и стадированиеВследствие широкого распространения визуализирующих методов иссле¬
дования, таких как УЗИ и КТ, увеличилось количество случайно выявляемьсх
опухолей. Данные образования чаще имеют меньшие размеры и более низкую
стадию заболевания.Клиническая картинаВо многих клинических наблюдениях опухоль почки не пальпируется,
вплоть до поздних стадий заболевания. В настоящее время около 70% всех слу¬
чаев ПКР обнаруживают случайно во время обследования по поводу других за¬
болеваний.Классическая триада клинических симптомов (боль в боку, макрогематурия
и пальтфуемое образование в брюшной полости) сегодня встречается редко
(6-10% случаев).Экстрарснальные или паранеопластические синдромы рака почки отмечают
приблизительно у 30% больных, имеющих клинические признаки ПКР.Наиболее распространенными паранеопластическими признаками являются
Практическая урологияследующие;•	артериальная гипертензия;•	лихорадка;•	эритроцитоз;•	анемия;•	гиперкальциемия;•	повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ);•	кахексия;•	снижение массы тела;•	нейромиопатия;•	амилоидоз;•	нарушения функций печени;•	симптомы метастатического заболевания, такие как боль в костях или катпель.Физикальное обследованиеРоль физикального обследования в диагностировании ПКР невелика. Одпа¬
ко обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения
более детального лучевого обследования:•	наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости;•	пальпируемые шейные лимфатические у:ільі;•	неспадающееся левостороннее варикоцеле или варикоцеле справа;•	двусторонний отек нижних конечностей (может свидетельствовать о вовле¬
чении венозной или лимфатической дренажной системы).Лабораторная диагностикаСреди лабораторных параметров наиболее информативно с точки зрения
прогноза течения заболевания определение количества сывороточного креа¬
тинина, скорости клубочковой фильтрации, содержания гемоглобина, СОЭ,
активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и концентрации сыво¬
роточного кальция.Функциональное состояние почек особенно необходимо оценивать в следу¬
ющих ситуациях;•	при наличии риска значительного снижения почечных функций в процессе
лечения (опухоль единственной почки, опухолевое поражение обеих почек);•	при снижении функций почек, на что указывает повышение содержания кре¬
атинина сыворотки крови;•	у пациентов, имеющих риск снижения функций почек в будущем по причи¬
не наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, хрони¬
ческий пиелонефрит, регюваскулит, почечттокаменная болезнь или поликистоз
почек. 'Лучевая диагностикаБольшую часть новообразований почечной паренхимы выявляют при УЗИ
или КТ, выполняемых по другому поводу Визуализацию можно использовать
для дифференциации образований почек на солидные и кистозные. Для солид¬
ных образований в почках важнейшим дифференциальным критерием злока¬
чественных новообразований служит наличие контрастирования. Традиционно80
Рак почкидля выявления и характеристики образований почек используют УЗИ, КТ или
МРТ. Большинство образований в почках можно точно диагностировать при
помощи только методов визуализащ1и. УЗИ с контрастированием может быть
полезным в особых случаях (например, при хронической почечной недостаточ¬
ности с oтIюcитeльны^ш противопоказаниями к использованию контрастных
веществ на осповс гадолиния или йодированных контрастных веществ).КТ или МРТ используют для определения характера новообразований почки.
Необходимо получать изображения как до, так и после внутривенного введения
контрастного вещества. На снимках КТ контрастирование в новообразовани¬
ях почек определяют путем сравнения контрастности по шкале Хаунсфилда (в
единицах шкалы Ни) до и после введения контраста. Изменение контрастности
на 20 ни или более служит убедительным доказательство.м контрастирования.
Для болсс точной дифференциальной диагностики оценку следует проводить
по изображениям, соответствующим нефрографической фазе.КТ оргатюв брюшной полости позволяет диагностировать ПКР и получить
информацию о;•	строении и функциях контралатеральной почки;•	распространении первичной опухоли за пределы почки;•	вовлечении в поражение венозной систе.мы;•	увеличении регионарных лимфатических узлов;•	состоянии надпочечников и печени.КТ-ангиографию сосудов брюшной полости с применением контрастного
вещества можно с успехом использовать для получения подробных сведений о
состоянии кровоснабжения почек. В случае если результаты КТ неопределен¬
ные, можно прибегнуть к МРТ и получить дополнительную информацию от¬
носительно:•	выявления контрастирования в новообразованиях почек;•	исследования местно-распространенного j^JЮкaчecтвeннoгo образования;•	степени поражения венозной системы, если при КТ плохо определяется рас¬
пространение опухолевого тромба в нижпюю полую вену.МРТ-визуализация также показана пациентам с аллергией на рентгеновский
контраст и беременным без нарушения функций почек. Оценить распростране¬
ние опухолевого тромба можно с помощью ультра:шуковой допплерографии.Почечная артериография и кавография имеют ограниченные показания, их
используют в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных паци¬
ентов. У больных с малейшими признаками снижения функций почек следует
рассмотреть вопрос об обязательном проведении изотопной ренографии и пол¬
ной оценке функций почек с целью оптимизации планируемого лечения, напри¬
мер при необходимости сохранения почечных функций. Подлинное значение
ПЭТ, применяемой для диагностики рака почки и последующего наблюдения
за больными, еще предстоит определить. В настоящее время ПЭТ не является
стандартным методом исследования.Исследования при метастатической форме
почечно-клеточного ракаКТ органов грудной клетки служит наиболее точным методом выявлетшя
мегастазов в легких. При недоступности КТ для обнаружения легочных мета¬
стазов следует выполнять хотя бы рентгенографию органов грудной клетки. На81
Практическая урологиясегодняшний день считается, что большая часть метастазов в кости и голов¬
ной мозг имеют те или иные клинические проявления к моменту постановки
диагноза, поэтому рутинное сканирование костей скелета и КТ головного мозга
обычно не показаны. При наличии соответствующих показаний (клинические
или лабораторные признаки) могут быть выполнены и другие диагностические
процедуры, такие как сканирование костей скелета, КТ или МРТ головного мозга.При выявлении кистозных новообразований почек их целесообразно клас¬
сифицировать. Наиболее эффективной классификацией служит разделение
по Босняку.Классификация кистозных новообразований в
почках по БоснякуЮ]ассификация по Босняку, используемая для оценки кистозных новообра¬
зований в почках, подразумевает разделение кист почек на пять категорий на
основании их вида на КТ-изображениях с целью прогнозирования риска воз¬
никновения злокачественного образования. Система Босияка также содержит
рекомендации по лечению для каждой из этих категорий (табл. 2-1).Таблица 2-1. Классификация кист почек по БоснякуКатегорияХарактерные чертыДальнейшая тактика1Простая доброкачественная тонкостенная киста
без перегородок, кальцификатов или солидного
компонента. Содержимое имеет жидкостную
плотность, не контрастируетсяДоброкачественные,
дальнейшего
наблюдения не
требуетсяIIДоброкачественная киста. Способна содержать
несколько тонких перегородок, в которых возможно
«кажущееся контрастирование». В стенках и
перегородках могут присутствовать мелкие или
незначительно утолщенные кальцификаты. В эту же
группу включают образования однородной высокой
плотности размером s3 см с четкими контурами, не
накапливающие контрастIIF [F (fo/-
lowup) —
динамическое
наблюдение]Эти кисты способны иметь множество тонких
перегородок. Возможно минимальное равномерное
утолщение, а также «кам^щееся контрастирование»
стенок или перегородок!^ В них могут встречаться
кальцификаты, в том числе широкие и узловатые,
однако измеряемого накопления контраста не
происходит. Контуры, как правило, четкие. В
эту катег{юию входят также не накапливающие
контраст образования высокой плотности размерами
>3 см, полностью находящиеся внутри почкиДинамическое
наблюдение. Небольшая
часть этих образований
злокачественнаяIIIСомнительные кистозные образования с равномерно
либо неравномерно утолщенными стенками
или перегородками и измеряемым накоплением
контраста. Некоторые из них доброкачественные
(геморрагические кисты, кисты с хронической
инфекцией, мультилокулярная кистозная
нефрома), другие — злокачественные (кистозный и
мультилокулярный кистозный ПКР)Хирургическое
вмешательство
или динамическое
наблюдение. Свыше
50% новообразований
имеет злокачественный
характерIVЯвно злокачественные кистозные образования,
обладающие всеми характеристиками III категории
и, кроме того, содержащие мягкотканые компоненты,
накапливающие контраст, прилежащие, но не
связанные со стенками или перегородками. Эти
новообразования включают кистозный ракРекомендованохирургическоевмешательство82
Рак почкиБиопсия опухоли почкиБиопсия опухоли почки все чаще находит применение в диаг ностике, после¬
дующем клиническом наблюдении за больными и абляционных видах лечения.
Толсто игольная биопсия в большинстве серий демонстрирует высокую специ¬
фичность и чувствительность в определении •ЗJЮкaчecтвeнныx образований,
хотя следует отметить, что 10-20% биопсий не дают возможности составить
заключение о результате.Цель биопсии - определение потенциалыюй :1локачественности, типа и
степени дифференцировки оцениваемого новообразования почки. Чрескожная
биопсия при наличии в почках крупных образований, подлежащих нефрэкто-
мии, нужна редко. Прогностаческая ценность положительною результата по
данным визуализации настолько высока, что отрицательный результат биопсии
не изменяет назначений.Биопсия также 1юказана пациентам с мстастазируюшим раком перед на¬
чалом проведения им системной таргетной терапии, так как определение типа
опухоли может иметь значение в выборе того или иного гаргетного препарата.Морфологическая диагностикаМорфологический диагноз ПКР устанавливают после хирургического уда¬
ления опухоли почки или исследования образца, взятого при биопсии. При раке
почки общепринята классификация Фурматта по степени дифференцировки (I,II,	III и IV), нредставляюшая важный независимый прогносгический фактор
течения и прогрессирования заболевания. Существует пять морфологических
подтипов рака почки:•	светлоклеточный (80-90%);•	папиллярный (10-15%) I и И подтипов;•	хромофобный (4-5%);•	саркомоподобный.Эти типы отличаются гистологическими и молекулярно-генетически>ш ха-
рак^геристиками, которые представлены в табл. 2-2. Папиллярный рак почки, в
свою очередь, подразделяют на два различных подтипа: 1 и И, отличающийся
неблагоприятным клиничесюм течением (см, табл. 2-2).10 15% опухолей почек включают разнообразные редкие спорадические и
семейные карциномы, некоторые из них бьиш недавно описаны, и 1руппу не¬
классифицированных карцином.83
практическая урологияТаблица 2*2. Основные гистологические подтипы почечно-клеточного ракаГистологический
подтип ПКРЧастота,%Гистологическое описаниеСопутствующиемолекулярно-генетическиеизмененияСветлоклеточный80-90Сосгоит 8 основном из клеток
со светлой цитоплазмой,
хотя в некоторых из них
преобладает эозинофильная
цитоплазма. Тип роста —
солидный тубулярный и
кистозныйОпределяется специфической
делецией хромосомы Зр и
мутацией в гене В числе
других изменений — удвоение
хромосомных сегментов 5ц22,
делеция хромосом 6я, 8р, 9р
и .Папиллярный10-15Большая часть клеток
малого размера, со скудной
1^топлазмой, но встречаются
также базофильные,
эозинофильные или бледно
окрашенные. Преобладает
папиллярный тип роста,
хотя возможно наличие
тубулярно-папиллярных
и солидных структур.Часто встречаются участки
некроза. Папиллярный ПКР
можно разделить на два
различных подтипа: тип I с
клетками малых размеров и
бледной цитоплазмой и тип
II с крупными клетками и
эозинофильной цитоплазмой;
для II типа прогноз хужеНаиболее устойчивые
генетические изменения —
трисомия по хромосомам
Зя. 7. 8,12,16,17 и потеря
¥-храмосомыХромофобный4-5Клетки имеют бледную
эозинофильную зернистую
цитоплазму. Рост их обычно
происходит в форме солидных
пластовГенетически характеризуется
потерей хромосом 1, 2. 6, 10,
13 и 17Карцинома трубочек Беллини (карцинома
собирательной системы)Карцинома собирательной системы — очень редкий тип рака почки, часто
выявляемый на поздней стадии развития болезни. До 40% пациентов имеют ме¬
тастазы при первом обращении, и большинство из них умирают в течение 1-3
лет с момента постановки первоначального диагноза. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах па момент постановки диагноза присутствовали у 44%
пациентов, а отдалештые метастазы были обнаружены у 32%. Показатель вы¬
живаемости составил 48% за 5 лет и 14% за 10 лет.Саркоматоидный почечно-клеточный ракСаркоматоидный рак почки — ПКР разного типа, трансформировавшийся в
рак высокой степени градации (низкой степени дифференцировки), однако сам
по себе он не выделен в отдельную гистологическую разновидность. При на¬
личии саркоматоидных изменений рака почки прогноз ухудшае^гся.84
Рак почкиНеклассифицированный почечно-клеточный ракНеклассифицированный рак почки — диагностическая категория, использу¬
емая для определения такого вида почечно-клеточного рака, который ие может
быть отнесен к каким-либо другим категориям, характерным для карщшом почки.Мультилокулярная светло клеточная почечно-клеточная
карцинома (мультилокулярный кистозный
почечно-клеточный рак)Для итого подтртпа отсутствуют четкие патогистологические харатстеристи-
ки. Мультилокулярная светлсжлеточиая почечно-клеточная карцинома - - хоро¬
шо дифференцированный светлоклеточный ПКР. На этот подтип приходится
до 3,5% удаляемых опухолей почек. До настоящего времени не дано описания
метастазов для данной опухоли. Согласно классификации по Босняку, осно¬
ванной на критериях визуализации, мультилокулярный светлоклеточный ПКР
представляет собой кистозные новообразования II или III типа. Однако такие же
типы новообразований по Босняку харакхеркы ДJш смешанной snnicjmajibHO-
стромальной опухоли почки, кистозной нефромы Hjm мyльrиJЮкyляpнoй кисты
(все они относятся к доброкачественным опухолям). Во многих случаях вы¬
полнение предоперационной биопсии и интраоперационное исследование за¬
мороженных срезов не дают возможности уетагювить правильный диагтюз. К
ечас'гью, для всех этих опухолей еуш,еетвуст одна и та же стратегия оперативно¬
го лечения. По этой причине рекомендуют (если это технически осутцествимо)
в случае обнаружения в почках комплексных мультикистозных новообразова¬
ний, имеющих повышенную плотность, выбирать органосохраняющее лечение.Папиллярная аденомаПапиллярные аденомы — опухоли папиллярного или тубулярного строения
с низкой степенью дифференцировки и диаметром <5 мм. Из-за мелкого раз¬
мера их обычно обнаруживают случайно в срезах почечной ткани при выпол¬
нении нефрэктомии.Медуллярная карцинома почкиМедуллярная карцинома почки — разрушительное злокачественное обра¬
зование, в первую очередь поражаюн1;ее молодых людей, гетерозиготных по
серповил1юклеточной анемии. Оно также встречается очень редко и составляет
приблизительно 2% всех первичных опухолей почек у детей и молодых людей
в возрасте огг 10 до 20 лет. У 95% больных на момент обращения выявляют ме¬
тастазы.Транслокационная карциномаТранелокациоппые карциномы почек редкие опухоли, обычно встреча-
юпшеся у детей и молодых людей. Возникновение большинства транслока¬85
практическая урологияционных карцимом (около 90%) связано с фактором транскрипции ЕЗ (ТРЕЗ),
находящимся в хромосоме Хр11.2. Данный вид карцииом характеризуется
относительно медленным ростом, несмотря на то что при первом обращении
больных о1[и часто быпатот уже на довольно поздних стадиях развития. Суше-
сгвую! также сведения о другой редкой группе ПКР, при которой обнаруживают
транслоканиго 1 (6; 11) (р21; ц12).Муцинозная тубулярная и веретеноклеточна^ карциномыЭти опухоли ассотщируют с петлей Генле. Большинство муцинозных тубу¬
лярных и веретеноклеточных карцином ведут себя так же, как и опухоли с низ¬
кой степенью дифференцировки.Карцинома, ассоциированная с терминальной стадией
заболевания почекДегенеративные кистозные изменения (приобретенные кисты почек) и бо¬
лее высокая частота развития ПКР — типичные черты терминальной стадии
заболеваний ночек. Приобретенные кисты почек встречаются почти в 50%» слу¬
чаев у больных, проходящих диализ, но частота зависит также от срока про¬
хождения диализа, пола (у мужчин в 3 раза чаще) и диагностических критериев,
принятых в методике оценки состояния, в случае наличия терминальных ста¬
дий заболеваний собственных почек рак почки обнаруживают у 4% больных.
Риск развития рака почки в течение жизни для таких больных по меньшей мере
в 10 раз выше, чем в популяции в целом. По сравнению со спорадическим ПКР,
рак, ассощ1ированный с терминальной стадией заболевания и приобретенным
кистозом почек, характеризуется мультицентричностью, билатсральностью и
меньшей агрессивностью и встречается у болсс молодых пациентов (чаще муж¬
чин). Однако у больных, перенесших грансплантациго, данный тип рака обычтто
характеризуется довольно а1рессивным течением, что может быть обусловлено
проведением им иммуносунрссивной терапии.Несмотря на то что гистологический спектр опухолей в рамках приобре¬
тенных кист почек подобен таковому при спорадическом раке почки, в боль¬
шинстве своем среди этих случаев рака преобладает папиллярная форма: в
опухолях, развитие которых связано с приобретенными кистами, она состав¬
ляет 41 71%, тогда как при спорадическом раке — 10%. Остальные опухоли
представлены в основном светлоклеточным раком. Пациентам с терминальной
стадией заболевания почек необходимо ежегодное выполнение УЗИ для оценки
состояния почек.Метанефральные опухолиМетанефральные опухоли подразделяют на мстанефральную адс(юму, аде¬
нофиброму и метанефральные стромальтшхе опухоли. Это редкие доброкаче¬
ственные опухоли, основной метод лечения которых — оперативное удаление.86
Рак почкиЭпителиальные и стромальные опухоли почекЭпителиальные и стромальные опухоли почек объединякуг два вида добро¬
качественных смешанных мeзeнxимaльнo-ЭllшcJшaJIьныx опухолей: кистоз¬
ную нефрому и смешанные эпителиально-стромальные опухоли. Визуализация
показывает, что большая часть кистозных новообразований, представляющих
данный тип опухолей, могут быть классифицированы по Босняку как относя¬
щиеся к III, реже — ко И или IV классу. Несмотря на существование немного¬
численных сообщений об их агрессивном характере, оба вида новообразований
в целом считают доброкачественными, и для их лечения показано оперативное
удаление.ОнкоцитомаОнкоцитомы ночек — доброкачественные опухоли, составляющие от 3 до
7% всех новообразований почек. Для различения онкоцитомы и ПКР недо¬
статочно только характеристик, получаемых с помощью визуализации. Стан¬
дартным методом служит гистопатологическая диагностика. Несмотря на то
что дооперационный диагноз можно поставить только с помощью выполне¬
ния чрескожной биопсии, этот метод не является специфичным для онкоцито¬
мы, так как ее клетки также обнаруживаются в светлоклеючном раке почки,
гранулярно-клеточном и эозинофильном вариантах па1шллярного ПКР (тип II).
В отдельных случаях при наличии rиcтoJЮгичccки подтвержденной онкоцито¬
мы можно прибегнуть к тактике ожидания и наблюдения.Врожденные опухоли почекВрожденные опухоли почек могут встречаться в следующих случаях: при
синдроме фон Хиппеля-Линдау, врожденном папиллярном ПКР, синдроме Бер¬
та-Хогга Дюбе, врожденных лейомиоматозах, туберозном склерозе и консти¬
туциональной транслокации хромосомы 3.Мезенхимальные опухолик мезенхимальным опухолям относят ра,злич1п.1е тиш^т сарком и ангиомио-
липомы. За исключением анги(>миолипомы, они встречаются относительно редко.АнгиомиолипомаАнгиомиолипома — доброкачественная мезенхимальная опухоль, состо¬
ящая в различной степени из жировой ткани, веретенообразных и :?питслио-
идных гладкомышечных клеток, а также включающая кровепосттые сосуды с
аномально утолщенными стенками. Такие опухоли могут возникать споради¬
чески, причем у женщин это случае-гся в 4 раїііа чаще. Также отій встречаются
при туберозном склерозе и в ЭТОМ случае имеют мттожественный характер, бо¬
лее крупный размер, билатеральны и могут вызывать обильные кровотечения.87
Практическая урологияАш иомиолшюмы составляют около 1% опухолей, удаляемых оперативным пу¬
тем. Диагностику осуществляют при проведении УЗИ, КТ или МРТ благодаря
наличию жировой ткани. Выполнение биопсии редко оказывается информатив-
Е(ым. До операіщи нередко бывает сложно провести различие между ангиомио-
липомой и опухолями, содержащими в основном клетки гладкой мускулатуры, а
также между аигиомиолипомой и эпителиальными опухолями. Эпителиоидные
апгиомрюлипомы представляют потенциально злокачественный вариан г дан¬
ной опухоли.Основное осложнение ангиомиолипомы — ретро перитонеальное кровоте¬
чение или кровотечение в собирательную систему почек, кото’рос может пред¬
ставлять угрозу для жизни больноїх). Тенденция к кровоточивости связана с
присутствием в опухоли ангиоген ного компоі[етіта, характеризующегося нерав¬
номерно растущими и аневризматическими кровеЕюсиыми сосудами. Основные
факторы риска развития кровотечений — размер опухоли и степень выражен¬
ности ангиогснного компонента в ней.Первоочередными показателями к выполнению вмешательства бывают та¬
кие симптомы, как боль, кровотечение или подозрение на злокачественный
характер опухоли. Профилактическое вмешательство оправдано в следующих
случаях:•	наличие крупных опухолей (рекомендуемый порог для вмешательства >4 см
в диаметре);•	если больная — женщина детородного возраста;•	если осуществление последующею контроля или во:^можность срочного ре¬
агирования для данного пациента затруднены.В большинстве случаев больною с ангиомио.типомой можно вылечить с по¬
мощью консервативных орі аносохраняющих подходов, по в некоторых ситуа¬
циях необходимо полное удаление почки. Кроме стандартных хирургических
вмешательств, моїут быть исполыюваны селективная артериальная эмболиза-
ция и радиочастотная абляция. Несмотря на то что селективная эмболизация
артерий :^ф(})сктивна для остаїювки кровотечения в остром случае, для долго¬
срочного решетіия проблемы ангиомиолипомы ее эффективность ограничена.Другие опухоли^почекОбзор прочих опухолей почек с указанием возможности малигнизации и ре¬
комендаций по проведению лечения представлен в табл. 2-3.Таблица 2-3. Прочие опухоли почек и их лечениеФорма заболеванияПотенциалзлокачественностиопухолиЛечениеСаркоматоидные варианты
рака почкиВысокийХирургияМультилокальный
светлоклеточный ПКРНизкий, без метастазовХирургияПапиллярная аденомаДоброкачественноеобразованиеНаблюдение
Рак почкиТаблица 2-3 (окончание)Форма заболеванияПотенциалзлокачественностиопухолиЛечениеКарцинома трубочек БеллиниВысокий, очень
агрессивное течениеХирургия; при наличии
отдаленных метастазов
целесообразность вмешательства
под сомнениемМедуллярная карцинома
почкиВысокий, очень
агрессивное течениеХирургияТранслокационная карциномаСреднийХирургияМуцинозная тубулярная
и веретеноклеточная
карциномыСреднийХирургияКарцинома, ассоциированная
с терминальной стадией
заболевания почекРазличныйХирургияМетанефральные опухолиДоброкачественноеобразованиеХирургияЭпителиальные и
стромальные опухоли почекНизкийХирургияОнкоцитомаДоброкачественноеобразованиеНаблюдение/хирургияВрожденные опухоли почекВысокийХирургияАнгиомиолипомаДоброкачественноеобразованиеПоказано при размере опухоли
>4 смНеклассифицированный ПКРРазличныйХирургияВ большинстве стран значительно выросла доля «маленьких» и случайно
определяемых опухолей почки, хотя некоторые пациенты с ПКР по-прежнему
имеют клинические симптомы, такие как наличие пальпируемого образования,
гематурия, паранеопластический и метастатический синдромы. Точное стади¬
рование ПКР с помощью КТ или МРТ органов брюшной и грудной полостей
является обязательным, КТ — наиболее чувствитеїшньїй метод. Использование
сканирования костей скелета и КТ головного мозга при отсутствии специфиче¬
ских клинических показаний не считают оправданным. В последнее время все
больше уделяют внимание проведению тонкоигольной биопсии для оценки и
абляционной терапии при небольших опухолях почкиКлассификация и прогностические факторы
КлассификацияОбщепринятой системой стадирования ПКР служит классификация TNM,
рекомендованная для использования в клинической и научной работе. Эта клас¬
сификация периодически претерпевает изменения с учетом накапливаемых зна¬
ний. Последние изменения были внесены в 2009 г (табл. 2-4).89
Практическая урологияТаблица 2-4. Классификация почечно-клеточного рака по системе TNMТ первичная опухольТ.Первичная опухоль не может быть оцененаТ„Первичная опухоль не определяетсяТ,Опухоль <7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкойт,.Опухоль <4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкойТ.ьОпухоль 4-7 см в наибольшем измерениит.Опухоль >7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкойТ..Опухоль 7-10 см в наибольшем измеренииОпухоль >10 см, ограниченная почкойт.Опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует надпочечник или
паранефральную клетнатку {кроме ипсилатерального надпочечника) и не выходит
за пределы фасции ГеротыТз,Опухоль макроскопически распространяется на почечную вену
или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань)
ветви либо инвазирует паранефральную клетчатку или клетчатку
почечного синуса, но не выходит за пределы фасции ГеротыОпухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую
вену до уровня диафрагмыТз.Опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую
вену выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку нижней
полой веныТ,Инвазия опухоли за пределы фасции Героты {в том числе смежное распространение
на ипсилатеральный надпочечник)На предстательную железу, матку или влагалищеТ.,На стенку таза или брюшную стенкуN-- регионарные лимфатические узлыNxРегионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.NcНет метастазов в регионарных лимфатических узлахN,Метастаз в одном регионарном лимфатическом узлеN.Метастазы в нескольких реплонарных лимфатических узлахМ — отдаленные метастазыМлНет отдаленных метастазовм,Есть отдаленные метастазыгруппировка по стадиям1 стадият,N„II стадияТ.NaIII стадият.м.ЦМ„IV стадияТ,Любое NЛюбое ТЦЛюбое ТЛюбое Nм,Вьщеление подстадии рТ^ более не является предметом дискуссий. Деле¬
ние опухолей стадии по размерам было недавно включено в классификацию
TNM (2009).Опухоли с инвазией в клетчатку почечного синуса ранее относили к стадии
рТ,^. Однако с учетом накопленных данных можно предположить, что при инва¬
зии опухоли в почечный синус прогноз хуже, чем при инвазии в паранефраль-
ную жировую клетчатку, следовательно, такие опухоли не нужно включать в
i pyiiny стадирования рТ^^.90
Рак почкиИзвестно, что инвазия опухоли в надпочечник — крайне плохой прогно¬
стический признак, такие формы рака почки следует классифицировать как
опухоли стадии Т^. В предыдущих версиях классификации TNM в группу рТ^^
включали опухоли с инвазией как в почечную, так и в нижнюю полую вену,
В результате проведения многочисленных исследований прогностическою зна¬
чения инвазии в нижнюю полую вену по сравнению с инвазией в почечную
вену эти две 1 руины в последнюю версию классификации TNM включены по
отдельности. Точность разделения на N, и Nj обсуждае'гся. Для определения ка¬
тегории М у больных раком ночки необходимо выполттять тщательное доонера-
ционнос инструментальное обследование, на сегодня включающее КТ грудной
и брюннюй полостей.ПрогностическиефакторыПрогностические факторы можно разделить на анатомические, гистологи¬
ческие, клинические и молекулярные.Анатомические факторыАнатомические факторы включают размер опухоли, венознуго инвазию,
инвазию капсулы почки, вовлечение в процесс надпочечника, лимфатических
узлов, а также наличие отдаленных метаста:{ов. Данные факторы объединены в
общепринятой классификации TNM.Гистологические факторык гисюлогическим факторам относятся степень ядерной дифференциров¬
ки по фурману, подтип ПКР, признаки саркоматоидного характера, инвазия в
мелкие сосуды, некроз опухоли и инвазия в собирательную систему. Степень
дифференцировки по Фурману является общепринятой системой гистологиче¬
ской классификации в случае рака почки, которая служит независимым пропю-
стическим фак'юром.Выделятот три основных гистологических подтипа ПКР: светлокяегочный —
80-90%, папиллярный — 10-15%, хромофобный — 4-5% случаев. Более благо¬
приятный прогтюз течения заболевания отмечают у пациентов с хромофобным
раком по сравнению с таковым у больных папиллярным или еветлоклеточным
раком почки. Однако прогностическое зпачетгие различий в гистологическом
строении нивелируется при учете стадии опухолевого процесса.Среди больных нaциJiляpным раком бьшо выделетю две прогностически раз¬
личные i pynnbi: тип 1 — опухоль с низким злокачественным потенциалом, клет¬
ки с хромофильной цитоплазмой, благоприятный нр01н0з; тип II — опухоль
высокого ЗJЮкaчeeтвeннoгo потенгщала, клетки с эозинофильной цитоплазмой,
высокая предрасположештость к метастазированию.Клинические факторыКлинические прогностические факторы включают общее еоеюяние па¬
циента, местные симптомы, степень кахексии, выраженность аЕ[смии н количе¬
ство тромбоцитов.91
практическая урологияМолекулярные факторыв настоящее время проводят исследования большого количества молеку¬
лярных маркеров, включая карбонангидразу IX, VEGF, фактор, индуцируемый
гипоксией, Ki 67 (пролиферация), р53, PNEN (гомолог фосфатазы и тензина),
Е-кадгерин, CD 44 (клеточная адгезия). До сегодняшнего дня ни один из этих
маркеров не смог продемонстрировать улучшения точности предсказаний ны¬
нешних прогностических систем, поэтому в регулярной практике их приме¬
нение изучают. Несмотря на то что составление профилей экспрессии генов
выглядит многообещаюш;е, до сих пор использование этого метода не способ¬
ствовало выявлению новых суш^сствспных прогностических факторов.Прогностические системы И номограммыВ последние г^)ды были разработаны послеоперационные прогностические
системы и номограммы, включающие комбинации независимых прогностиче¬
ских факторов. Наиболее распространенные прогностические системы приве¬
дены в табл. 2-5.Таблица 2-5. Наиболее распространенные прогностические модели для локализованно¬
го и метастатического рака почкиПоказательПрогностическая модельЛокализгованный ПКРМетастатический ПКРUISS*SSIGN**послеоперационные
номограммы по
КаракевичуMSKCC***модель ХенгаКоличество тромбоцитовXКоличество нейтрофиловXСодержание гемоглобинаXXСодержание кальцияXXАктивностьлактатдегидрогеназыXПромежуток между
постановкой диагноза и
началом лечения ^XXРазмер опухолиXXНекроз опухолиXСтепень дифференцировки
по фурмануXXXСимптомы, связанные с ПКРXПослеоперационное
стадирование по
КарновскомуXXСтадирование по ECOGXС|адирование rraTNMXXX* Прогностическая модель UCLA Integrated Staging System.** Прогностическая модель клиники May о.**" Прогностическая модель Memorial Sloan-Kettering Cancer Center92
Рак почкиЛечение локализованного
почечно-клеточного ракаОрганосохраняющая операция (резекция опухоли)Выполнение при локализованном раке почки оргаиосохрапягоп^ей операции
(резекция почки с опзосолью) приводит к тем же онкологическим результатам,
что и проведение радикального оперативного вмешательства (пефрэктомия).Показания для выполнения органосохраняющего
олеративного вмешательстваСтандартгные показания к проведению оргапо сохраняющего оперативного
лечения можно разделить на следующие:•	абсолютные — единственная почка (анатомически или функционально);•	относительные — функционирующая контралатеральная почка, пораженная
процессом, который может привести к ухудшению ее функций в будущем;•	элективные — локализованный рак почки при наличии здоровой контрала¬
теральной почки.Относительные показания включают также паследствеппые формы ПКР,
при которых существует высокий риск образования опухоли в контралатераль¬
ной почке.При наличии элективных показаний осуществление органосохраняюшего
оперативтюго лечения для опухолей, 01’раниченных но диаметру (1\^), приво¬
дит к достижению безрецидивных и отдаленных показателей выживаемости,
сходных с теми, что наблюдают при выполнении радикального оперативного
вмешательства. Проведение резекции почки при более крупных опухолях (Т^^)
у тщательно отобранных пациентов оказалось эффективным и онкологически
безопасным.Однако у части больных локализованным ПКР осуществление органосохра¬
няющей операции по ряду причин не представлястся возможным. К этим при¬
чинам относят следующие:•	местно-распространенный рост опухоли;•	невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения
опухоли;•	выраженные интеркуррентные заболевания.«Золотым стандартом» радикального лечения в таких ситуациях остается
выполнение радикальной нефрэктомии, заключающееся в удалении почки с
опухолью. Осуществление радикального удаления первичной опухоли с помо¬
щью открытого или лапароскопического оперативного вмешательства дает обо¬
снованные шансы на излечение.93
Практическая урологияАдреналэктомииПроведение адреналэктомии не показано в следующих ситуациях;•	выявление при ocyп^ecтвлeнии предоперационного стадирования (КТ, МРТ)
нормального надпочечника;•	отсутствие обнаруженных в ходе операции признаков узлов в надпочечнике,
которые вызвали бы подозрения относительно наличия метастазов;•	отсутствие признаков непосредственной инвазии в надпочечник болыпой
опухоли верхнего сегмента.ЛимфаденэктомияВыполнение расширенной или радикальной диссекции лимфатических уз¬
лов, как оказалось, не способствует улучшению отдаленной выживаемости по¬
сле осуществления нефрэктомии 1Ю поводу опухоли. Таким образом, в целях
стадирования диссекция лимфатических yзJЮв может быть ограничена обла¬
стью почечных ворот (ре1ионарныс лимфатические узлы). Пациентам с паль¬
пируемыми или увеличенными по данным КТ лимфатическими узлами для
осуществления адеквапюго стадирования опухолевого процесса следует вы¬
полнять удаление поражеш1ых лимфатических узлов.ЭмболизацияОтсутствуют какие-либо преимущества выполнения эмболизации перед
проведением обычной нефрэктомии. у больных, которые не могут перенести
операцию, или у тех, чье заболевание приняло неоперабельную форму, выпол¬
нение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например
гематурии или болей в боку.ОсложненияЧастота осложнений при выполнении органосохраняющей операции не¬
сколько выше, но все еще вполтте допустима по сравнению с таковой, отмечен¬
ной при осуществлении радикальной нефрэктомии.Органосохраняющее оперативное лечение, выполненное по абсолютным, а
ие по элективным показаниям, сопровождается более высокой частотой разви¬
тия осложнений и местных рецидивов, что можно объяснить большим разме¬
ром опухолей.ПрогнозУ больных со спорадической одиночной опухолью почки с максимальным
диаметром 4-5 см и здоровой контралатеральной почкой функционирование
этого органа в долгосрочном плане лучше поддерживается при проведении ор¬
ганосохраняющего оперативного лечения, нежели радикальной нефрэктомии.94
Рак почкиСуществуют убедительные указания на то, что вследствие лучшего сохра¬
нения функций почек органосохраняющее оперативное лечение в отличие от
радикальной нефрэктомии приводит к улучшению выживаемости в целом. При
полном удалении опухоли величина отступа от края резекции не влияет на ве¬
роятность возникновения местного рецидива.Пациентам с начальными стадиями (Т^) рака почки должно быть проведено
органосохраняюшее оперативное лечение. Выполнение радикальной нефрэкто¬
мии в данном случае больше не считают «золотым стандартом». Осуществление
адреналэктомии не рекомендовано, если при выполнении предоперационной
КТ выясняется, что надпочечники выглядят нормально, а при операции не об¬
наружено при:шаков, 1юзваляющих заподозрить наличие метастазов в надпо¬
чечнике или непосредственную инвазию крупной опухоли верхнего полюса в
надпочечник.Проведение расширенной лимфаденэктомии не способствует улучпюнию
выживаемости пациентов с ПКР, следовательно, она должна быть ограничена
необходимой для стадирования диссекцией пальпируемых и увеличенных лим¬
фатических узлов.при наличии опухолевого тромба рак почки классифицируют как имеющий
более высокую стадию, он характеризуется более высокой степенью клеточной
анаплазии. Регионарные и отдаленные метастазы у больных с венозной инвази¬
ей встречаются в 2 раза чаше. Степень биологической агрессивности опухоли
имеет большее прогностическое значение, чем краниальное распространение
тромбоза нижней полой вены.Органосохраняюшис операции сопровождаются несколько более высокой
частотой развития осложнений по сравнению с радикальным оперативным вме¬
шательством. Однако, с онкологической точки зрения, выполнение органосох¬
раняющих операций служит радикальным методом лечения. Таким образом,
при наличии соответствующих технических возможностей органосохраняющее
оперативное вмешательство можно рассматривать как стандартный метод лече¬
ния при ПКР в стадиях Т,^В долгосрочном плане проведение органосохраняющего лечения приводит к
достижению лучших результатов в области сохранения функций почек, а также
к меньшим показателям общей смертности и частоты развития сердечно-сосу¬
дистых осложнений.Радикальная лапароскопическая нефрэктомияРадикальная лапароскопическая нефрэктомия служит стандартным мето¬
дом лечения больных с опухолями стадии Т^ и меньшими новообразованиями
в почках, которые не могут быть вылечены с помощью органосохраняющей
операции. С момента своего внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала
общепризнанным методом лечения рака почки во всем мире. Вне зависимости
от доступа, ретро- или трансперитонеального, лапароскопическое вмешатель¬
ство должно соответствовать общепринятым принципам выполнения открытой
онкологической операции.Дан НЬЮ по долговременным результатам показывают, что полученные при95
Практическая урологияпроведении радикальной лапароскопической нефрэктомии показатели выжи¬
ваемости без признаков рака эквивалентны тем, которых достигают при осу¬
ществлении открытой радикальной нефрэктомии. Выполнение радикальной
лапароскопической нефрэктомии сопровождается развитием меньшего коли¬
чества осложнений по сравнению с таковым, получаемым при осуществлении
открытой хирургии, хотя этот вывод основан на небольшом количестве иссле¬
дований, в которых исполь:ювали стандартизованную оценку качества жизни.Лапароскопическая резекция почкипри наличии у хирурга достаточного опыта выполнение лапароскопиче¬
ской резекции почки служит альтернативой проведению открытой операции у
опрсдсленной категории больных, Оптимальным показанием к осуществлению
органосохраняющей лапароскопической операции считают наличие перифе¬
рической опухоли относительно малых размеров. При проведении лапароско¬
пической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при
открытой операции. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от
того, сколько времени длилась ишемия в ходе операции.Лапароскопическая резекция почки при раке сопровождается несколько
более высокой частотой развития осложнений по сравнению с таковой, дости¬
гаемой при проведении открытого оперативного вмешательства. Тем не менее
полученные онкологические результаты в существующих сериях с Офаничен-
ным послеоперационным наблюдением, как выяснилось, сходны с теми, кото¬
рых достигают при осупюствлении открытых органосохраняющих операций.
У больных с единственной почкой выполнение лапароскопической резекции
приводит к длительной тепловой ишемии и более высокой частоте развития ос-
ложнетшй. Таким больным может потребоваться проведение временного или
постоянного диализа.Робот-ассистированная резекция почкиРобот-ассистированная резекция почки — новая технология, которая в на¬
стоящее время пока только проходит оценку.Наблюдение за больными раком почкиу пациентов с иебольтпими новообразованиями в почках, находящихся под
тщательным наблюдением, как выяснилось, отсутствует корреляция между
местным ростом опухоли и повышенным риском метастазирования. Как кра¬
тко-, так и среднесрочные онкологические результаты показывают, что эта
стратегия подходит для осуществления начального мониторинга малых новооб¬
разований в почках, которые при необходимости могут затем быть подвергнуты
лечению при прогрессировании заболевания.Чрескожные методыПредложенные альтернативы оперативному лечению ПКР включают чрес¬
кожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств96
Рак почкивизуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция, криоабляция,
микроволновая и лазерная абляция, а также абляция сфокусированной ультра¬
звуковой волной высокой интенсивности. Плюсы данных методов заключаются
в меньшей травматичности, возможности проведения амбулаторного режима
лечения и терапии у пациентов группы высокого хирургического риска.
Показания для применения минимально инвазивных методов:•	небольшие случайно обнаруженные новообразования в корковом веществе
почек у пожилых пациентов;•	генетргчеекая прсдрасположс!н«ость больных к развитию .\июжссгвснных
опухолей;•	выявление у пациента двусторонних опухолей;•	наличие у больного единственной почки и высокий риск полной потери
функций почки вследствие оперативного удаления опухоли.
Противопоказания к проведению указанных выше процедур:■	ожидаемый срок жизни <1 года;•	наличие многочисленных метастазов;•	малые щансы на успех лечения вследствие размера или расположения опухоли.
В целом аблятивные чрескожные вмешательства не рекомендуют проводитьпри опухолях диаметром >3 см или расположенных в области ворот почки, цен¬
тральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника.
Абсолютные противопоказания:•	наличие необратимые коагулопатий;•	тяжелое общее состояние, например сепсис.Перед применением аблятивных методов необходимо выполнить предвари¬
тельную биопсию для выяснения гистологического характера 1{овообразовапия
почки. По сравнению с радиочастотной абляцией криоабляцию чаще осущест¬
вляют лаиароскопически. Лапароскопический метод более эффективен, но при
нем чаще возникают осложнения. Проведение повторной абляции в основном
требуется при осуществлении радиочастотной абляции. При проведении ра-
диочастоттгой абляции частота местного рецидива опухоли значительно выше.
Показатс;ш специфической выживаемости, полу^юнные при осуществлении
криотерапии и радиочастотной абляции, хуже, чем те же показатели, достигну¬
тые в результате выполнения резекции почки.Адъювантная терапияСуществующие данные свидетельствуют о том, что осуществление адъю¬
вантной вакцинации антигенами собственной опухоли можег способствовать
снижению риска возникновения рецидива после выполнения нефрэктомии
в 1ЮД1'руппе больных раком почки стадии Т^, однако необходимо проведение
дальнейших исследований влияния данной терапии на ОВ. Применение про¬
гностических алгоритмов, возможно, позволит выявить пациентов, у которых
адъювантная вакцинация окажется наиболее эффективным методом лечения.
Проведение адъювантной терапии цитокинами пациентам после выполнения у
них нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних. Вне
рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осу¬97
практическая урологияществления радикального хирургического лечения рака почки не показано.Оперативное лечение метастатического рака
почки (паллиативная нефрэктомия)Циторедуктивная (паллиативная) нефрэктомия не приводит к излечению от
рака. У большинства пациентов с метастазами ПКР нефрэктомия носит паллиа¬
тивный характер, поэтому им необходимо проведение дальнейшего системного
лечения. В метаанализе двух paндo^шзиpoвaнныx исследований по сравнению
результатов проведения нефрэктомии в сочетании с иммунотерапией и резуль¬
татов только иммунотерапии было показано, что у больных, перенесших уда¬
ление пораженной опухолью почки, выживаемость на длительных сроках была
лучше. Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона аль¬
фа способствует повышению выживаемости у больных метастатическим раком
почки, находятцихся в удовлетворительном общем состоянии. В настоящее вре¬
мя существуют лишь ограниченные данные относительно ценности использо¬
вания циторедуктивной нефрэктомии в сочетании с таргетной терапией.Использование системной терапии при
метастатическом почечно-клеточном ракеХимиотерапияВ связи с тем что рак почки развивается из проксимальных канальцев со¬
бирательной системы, в клетках данной опухоли наблюдается высокий уровень
экспрессии гликопротеина Р (белок множественной лекарственной устойчиво¬
сти), что является причиной резистентности этого вида рака к большинству хи¬
миопрепаратов.ИммунотерапияИнтерферон альфа в монорежиме
ив сочетании с бевацизумабомВ ходе проведения рандомизированных исследований отмечена более вы¬
сокая эффективность применеш1Я при метастатическом ПКР интерферона аль¬
фа. В то же время частота ответа на лечение интерфероном альфа составила
6-15% со снижением риска прогрессирования на 25% и небольшим улучшением
специфической выживаемости на 3-5 мес по сравнению с данными показателя¬
ми, полученными при использовании плацебо. Эффективное применение ин¬
терферона альфа отмечено у пациентов с метастазирующим светлоклеточным
вариантом рака почки, низкими критериями риска и наличием только легочных
метастазов. В проведенном недавно исследовании продемонстрировано, что
применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой линии
способствует увеличению частоты достижения ответа и времени до прогресси¬98
Рак почкирования по сравнению с 1юказателями, хюлученными при проведении моноте¬
рапии интер{|)сроном альфа. Во всех проведенных недавно рандомизированных
испытаниях таргетпых препаратов (сунитиниб, интерферон альфа в сочетании
с бевацизумабом, темсиролимус), используемых в качестве терапии первой ли¬
нии, продемонстрироватто их преимущество по сравнению с монотерапией ин¬
терфероном альфа.Таким образом, подводя итог, можно сказать следующее.•	11роведение монотерапии интерфероном альфа более не рекомендовано в ка¬
честве лечения первой линии метастатического рака почки.•	Применение монотерапии интерфероном альфа в определенных случаях
(хорошее общее состояние, рак светлоклеточного типа, наличие только ле-
гоч1п>1х метастазов) целесообразно и эффективно.•	Применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой ли¬
нии терапии способствует увеличению частоты достижения ответов и вре¬
мени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при
проведении моиотерапии иптерферогюм альфа.Интерлейкин-2Интсрлсйкин-2 применяют для лечения рака почки с метастазами с 1985 г.,
частота получения ответа при его использовании варьирует от 7 до 27%.Оптимальная схема лечения интерлейкином-2 на сегодняшний день пока
не установлена, однако назначение высоких доз препарата в болюсном режиме
с1юсобствует досгижению длительных (>10 лет) полных ответов у некоторых
больных метастатическим раком почки. Побочные эффекты при терапии ин¬
терлейкином-2 значительно более выражены, чем при лечении интерфероном
альфа. Ответ па иммунотерапию от.мечают только у пациентов со светлоклеточ¬
ным ПКР.•	Побочные эффекты, возникающие при использовании интерлейкщ1а-2, бо¬
лее выражены по сравнению с таковыми, отмечающимися при применении
интерферона альфа.•	У ограниченного числа больных использование интерлейкина-2 в высоких
дозах позволяет добиться длительного полного ответа.•	Применение интерлейкина-2 возможно в качестве средства монотерапии у
о1раниченного количества больных с хорошим прогнозом.Таргетная терапияИнгибиторы ангиогенезаПоследние достижения в области молекулярной биологии привели к созданию
нескольких новых препаратов, используемых для лечения метастатического ПКР.В процессе канцерогенеза при спорадическом ПКР происходит накопление
фактора, индуцируемого гипоксией, вследствие инактивации гена фон Хиппе¬
ля-Линдау (VHL), приводящее к гиперэкспрессии VEGF и тромбоцитарного
фактора роста, каждый из которых участвует в активации нсоангиогенсза. Дан¬
ный процесс играет важную роль в развитии и прогрессировании ПКР. На се¬
годняшний день в России для лечения метастатического рака почки разрешены99
Практическая урологияк применению следующие таргетные препараты:•	сорафениб (нексавар®);•	сунитиниб (сутент®);*	бевацизумаб (авастин®) в комбинации с интерфероном альфа;•	пазопаниб (вотриент®);*	темсиролимус (торизел® );*	эверолимус (афинитор®).Продолжаются исследования :?ффсктивности и дру1их новых антиангиошн-
ных препаратов, а также сочетаний их дру1' с друхом и с цитокинами.СорафенибСорафениб — мультикиназный ингибитор для приема внутрь, угнетаю¬
щий активность серин/треониновой киназы Rafl, BRaf, рецепторов VEGF2 и
тромбоцитарного фактора роста, FMS-подобной тирозинкиназы-3 и cKIT. В ис¬
следовании ill фазы сравнивали эффективность применения сорафениба и пла¬
цебо после прогрессирования, отмеченного на фоне проведения предьадушей
систе.мной иммунотерапии (или у больных, которым невозможно проводить
иммунотерапию). По результатам исследования бьию установлено, чго выжи¬
ваемость без прогрессирования в случае применения сорафениба была на 3 мес
больше. Выживаемость имела тенденцию к увеличению и в группе'больных,
получавших сначала плацебо, а затем сорафениб.По результатам исследования (Sablin М.Р. et al., 2007) по последователыюму
применению сорафениба и сунитиниба в первой группе и сунитипиба с после¬
дующим применением сорафениба во второй группе показано преимущество
последовательного применения сорафениба, а затем сунитиниба.100
Рак почкиСунитинибСунитиниб — ингибитор оксиндольной тирозинкиназы. Данный препарат
селективно подавляет рецепторы тромбоцитарного фактора роста, VEGF, с-КТТ
и FMS-подобной тирошнкиназы-3, обладает противоопухолевой и антианги-
огенной активностью. В исследованиях II фазы, проведенных у больных ме¬
тастатическим раком почки, которые получали моногерапию сунитинибом во
второй линии, частичный ответ зарегистрирован в 34-40% случаев, а в 27-29%
наблюдений зафиксировано отсутствие прогрессирования в течение >3 мес.В проведе! пюм недавно исследовании Ш фазы время до прогрессирования
при моиотерапии сунитинибом в первой линии было выше, чем при моноте¬
рапии интерфероном альфа (11 против 5 мес соответственно, р <0,000001).
Результаты позволили заключить, чю монотсрапия интерфероном альфа при
метастатическом раке почки достоверно уступает терапии сунитинибом в ipyn-
пах низкого и промежуточного риска. ОВ была равна 26,4 и 21,8 мес в ipynnax
сунитиниба и интерферона альфа соответственно (р=0,05). Среди пациентов,
перешедших с интерферона альфа па сунитиниб («=25), медиана выживаемости
составила 20 мес иротив 26,4 мес у больных, получавших сунитиниб изначаль¬
но (р=0,03). Медиана ОВ пациентов, не принимавших после выхода из иссле¬
дования других препаратов, составила 28,1 мес в ipynnc больных, получавших
сунитиниб, против 14,1 мес в группе терапии интерферона альфа (/7=0,003).Бевацизумаб в монотерапии и в комбинации
с интерфероном альфаБевацизумаб представляет собой гуманизированные антитела, связываюш,ие
изоформы VEGF А.Применение бевацизумаба в режиме 10 мг/кг каждые 2 нед у больных, реф¬
рактерных к иммунотерапии, способствовало увелтению общего количества
ответов (10%) и показателей беспрогрессивной выживаемости по сравнению
с таковыми, отмеченными при использовании плацебо. В проведенном недав¬
но двойном слепом исследовании III фазы (л=649) сравнивали эффективность
применения комбинации бевацизумаба и интерферона альфа с использованием
монотерапии интерфероном альфа. Общий ответ составил 31% в группе при¬
менения бевацизумаба в комбинации с интерфероном альфа по сравнению с
13% в группе монотерапии {р <0,0001). Зарегистрировано повышение медиа¬
ны беспрогрессивной выживаемости с 4,5 мес при монотерапии интерфероном
альфа до 10,2 мес при использовании схемы бевацизумаб + интерферон альфа
{р <0,0001), но только в Ipynne низкого и среднего риска прогрессирования. В
группе пациентов высокого риска преимущества не отмечено.ПазопанибПазопаниб — ингибитор ангиогенеза для приема внутрь, оказывающий це-
ленаправлешюе воздействие на рецепторы VEGF, тромбоцитарного фактора
роста и сКГТ. В ходе проведения проспективного рандомизированного исследо¬
вания по сравнению результатов использования пазопаниба и плацебо у паци¬
ентов, ранее не получавших медикаментозного лечения, и у больных, которым
проводилось лечение цитокинами, выявле!то существенное улучшение показа¬101
Практическая урологиятелей выживаемости без гф01рсссирования и повышение частоты достижения
отпета опухоли (9,2 против 4,2 мсс).Ингибиторы мишени рапамицина млекопитающихТемсиролимусТемсиролимус — специфический ингибитор мишени рапамицина млекопи¬
тающих. В одном из исследований пациенты с метастатическим ПКР высокой
категории риска были рандомизированы на три группы в зависимости от при¬
нимаемого npenapaia: темсиролимус, интерферон альфа или их комбинация. В
группе больных, получавших темсиролимус, ОВ составила 10,9 мес по сравне-
1ТИЮ с 7,3 мес в группе терапии иЕттерфероном альфа {р <0,0069). Тем не менее
у пациентов, получавших темсиролимус в сочегании с интерфероном альфа,
существенного увеличения ОВ не зарегистрировано.ЭверолимусЭверолимус — ингибитор мишени рапамицина млекопитакшщх для приема
внутрь. В недавнем исследовании III фазы сравнивали результаты применения
эверолимуса и плацебо у пациентов, у которых было отмечено прогрессирова¬
ние ири проведении гсрапии, направленной на рецепторь[ VEGF. Медиана вы¬
живаемости без пр01рсссирования составила 4 мес в ipynne эверолимуса и 1,9
мес в группе плацебо [р <0,001),Рекомендации по проведению таргетной терапии
метастатического рака почкиРекомендации по проведению таргетной терапии первой и второй линии ме¬
тастатического рака почки представлены в табл. 2-6.Таблица 2-6. Рекомендации по проведению гаргетного лечения метастатического почеч¬
но-клеточного ракаЛиния терапииРиск или предшествующее
лечениеРекомендуемый препаратПерваяНизкий или среднийСунитинибБевацизумаб интерферон
альфаПазопанибВысокийТемсиролимусВтораяПредшествующая терапия
цитокинамиСорафенибПазопанибПредшествующая терапия
ингибитором рецепторов VEGFЭверолимусПредшествующая терапия
ингибитором мишени рапамицина
млекопитающихЛечение в рамках
клинического исследования102
Рак почкиЗаключение по системной терапии метастатического
рака почкиКратко резюмировать изложенное выше можно следующим образом.•	Применение ингибиторов тирозинкиназ, как в первой, так и во второй линии
терапии метастатического ПЮ’, способствует увеличению беспрогрессив¬
ной выживаемости и ОВ пациентов.•	Доказана эффективность использования сорафениба в качестве терапии вто¬
рой линии после прогрессирования, развившсшся у больных на фоне при¬
ема цитокинов, или у пациентов, ко^юрые пе могут принимать цитокины.•	Применение сунитиниба более эффективно, по сравнению с использовани¬
ем интерферона альфа, при лечении опухолей с низким и средним уровнем
риска, а также у больных», ранее не получавших другого медикамен тозного
лечения,•	Использование бевацизумаба в комбинации с интерфероном альфа более ре¬
зультативно, чем проведение монотерапии интерфероном альфа, у пациен¬
тов, ранее не получавших другой медикаментозной терапии или имеющих
опухоли с низким и средним уровнем риска прогрессирования.•	Пазопаниб более эффективен, чем плацебо, при применении у пациентов с
метастатическим ПКР, ранее не получавших медикаментозной терапии или
проходивших лечение цитокинами.•	Использование моиотерапии темсиролимусом в группе больных метастати¬
ческим раком почки с высоким риском прогрессирования более эффекгивно,
чем применение монотерапии интсрфероттом альфа или комбинации интер¬
ферона альфа с темсиролимусом.•	Применение эверолимуса способствует увеличению беспроірессивной вы¬
живаемости в іруппе пациентов, у которых отмечено дрогрсссировапие на
фоне применения ингибиторов тирозинкиназ.Динамическое наблюдение после
нефрэктомии, резекции почки или
аблятивной терапии
почечно-клеточного ракаДинамическое наблюдение, проводимое после хирургического лечения, по¬
зволяет оценить функции почек, выявить наливше послеоперационных ослож¬
нений, местных рецидивов, развившихся после резекции почки или аблятивного
лечения, рецидивов в контралатеральной почке, а гакжс проанализировать воз¬
можность появления отдаленных метастазов.Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено мно¬
жество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимости
динамического наблюдения за пациентами после лечения по поводу рака почки,
и практически отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива спо¬
собствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружени¬
ем. Однако послеоперационное наблюдеттие и контроль важны для того, чтобы
увеличить обьем знаний о ПКР, и урологи должны проводить его и указывать103
Практическая урологиявремя, тфошедшее с момента окончания лечения до наступления рецидива или
развития метастазов.Оценку послеоперационных осложнений и выделительной функции почек
проводят на основании анамнеза, физикального обследования, определения
концентрации сывороточного креатинина и ЕОРК. Осуществление регулярно¬
го контроля уровня ЕСРК в течение длительного времени позволяет увидегь,
ухудшились функции почек после оперативного вмешательства или еще до
операции. Функционирование почек и выживаемость без признаков рака мож¬
но оптимизировать путем выполнения (по возможности) органосохраняющих
операций в случае наличия опухолей стадий и Т^. Частота развития местных
рецидивов невысока и составляет 2,9%, однако важно выявлять их на ранних
стадиях, поскольку наиболее эффективным методом лечения в этом случае бы¬
вает выполнение тщторедуктивных операций. Рецидив в контралатеральной
почке также встречается редко (1,2%), риск его развития повыщается при на¬
личии опухолевой ткани по краю резекции, мультифокальном росте и высокой
степени клеточной анаплазии.Основная цель динамического наблюдения — раннее выявление метаста¬
зов. В частности, это важно при проведении абляционной терапии, такой как
криотерапия или радиочастотная абляция. Даже нес.могря на то что частота
возникновения местных рецидивов в данном случае выше, чем при обычном
хирургическом вмеш:ательстве, больного все же можно вылечить путем повтор¬
ной аблятивной терапии или нефрэктомии. Большее распространение опухо¬
ли при метастатическом течении заболевания может ограничить возможности
хирурх ического лечения, которое служит стандартом при обнаружении резек-
табельных, особенно солитарных, метастазов. К тому же осуществление ран¬
ней диапгостики рецидива, когда масса опухолевой ткани еще невелика, может
способствовать повышению эффективности системной терапии, в том числе в
рамках клинических исследований.Интенсивное лучевое обследование не считают необходимым для всех паци¬
ентов. К примеру, при выполнении операций по поводу опухолей стадии Т,^ и
новообразований низких стадий почти всегда достигают хороших результатов.
В связи с этим в зависимости от риска рецидивирования и метастазирования це¬
лесообразно осуществлять дифференцированный режим наблюдения. Данных
рандомизированных исследований 1юка не сущсствуе'1; но результаты исследо¬
ваний про! носшческих факгоров с большим сроком наблюдения больных уже
позволяют сделать некоторые выводы.при низкой вероятности развития рецидива может быть достаточно выпол¬
нения рснтгснофа<})ии грудной клетки и УЗИ. Одттако рентгенография малочув¬
ствительна к небольшим метастазам, а диагностическая ценность УЗИ имеет
ограничения.При лаличии среднего или высокого риска возникновения рецидива мето¬
дом выбора становится КТ органов грудной клетки и брюшной полости, хотя
при этом следует учитывать побочное действие облучения, возникающее при
проведении повторных КТ-исследований.В зависимости от наличия новых эффективных методов лечения может по¬
требоваться применение более жестких схем послеоперационного контроля и
наблюдения, в частности при известном более высоком риске развития мест¬
ного рецидива после проведения криотерапии или радиочастотной абляции.
Проблемой является определение оптимального срока наблюдения за больным.104
Рак почкиС'упхествует мнение, что проведение наблюдения при помощи методов визуали¬
зации после 5 лет выживаемости уже нецелесообразно. Однако возникновение
поздних метастазов возможно, хотя они с большей вероятностью будут одиноч¬
ными и для их излечения понадобится более агрессивное лечение. Кроме того,
пациенты, у которых опухоль дает рецидив в контралатеральную почку, могут
быть излечены посредством выполнения органо сохраняющей операции, если
обнаруженная опухоль имеет небольшие размеры. Более того, для опухолей ди¬
аметром менее 4 см в ходе послеоперационного наблюдения не выявлено раз-
ницы в частоте возникновения рецидивов после осушествлеття нефрэктомии
или резекции почки.Некоторые авторы, в частности, M.W. Kattan, J.S. Lam, B.C. Liebovich и
P.l. Karakiewicz, разработали системы баллов и номограммы для количествен¬
ного определения вероятности возникновения рецидива, метастазов и после¬
дующей смерти пациента. Эти системы сравнивались и проходили валидацию.
Было предложено несколько режимов осуществления динамичсск01'0 наблюде¬
ния в зависимости от стадии заболевания с использованием прогностических
переменных, но ни один из них не включал применение абляционных методов
лечения. Разработаны послеоперационные номограммы, позволягаптие оценить
вероятность достижения безрецидив!юй 5-летней выживаемости. Совсем не¬
давно была опубликована и прошла валидацию дооперационная прогности¬
ческая модель, основанная на возрасте, симптомах и стадировании по TNM.
Соответственно для осуществления мониторинга больных ПКР необходимо ис¬
пользование алгоритма динамического наблюдения, в котором учитывался бы
не только риск развития рецидива или появления метастазов, но также и эффек¬
тивность проведенного лечения (табл. 2-7).Таблица 2-7. Алгоритм динамического наблюдения с учетом профиля риска прогрессиро-
аанияПрофильрискаЛечениеДлительность динамического наблюдения6 мес1год2 года3 года4 года5 лет>5 летНизкийТолькоНЭ/РПРГК и
УЗИРГК и
УЗИРГК и
УЗИРГК и
УЗИРГК и
УЗИРГК и
УЗИОтменаСреднийНЭ/РП/крио/РАКТРГК и
УЗИКТРГК и
УЗИРГК и
УЗИКТРГК и УЗИВысокийНЭ/РП/крио/РАКТКТКТКТКТКТРГК/УЗИ
поочередно
каждый годПримечание: НЭ — нефрэктомия; РП — резекция почки; РГК — рентгенография грудной
клетки; крио — криоабляция; РА — радиочастотная абляция.Динамическое наблюдение, осуществ-няемое за пациентами после лечения по
поводу рака почки, должно быть основано на факторах риска, выявленных для
данного пациента, и типа получештого им лечения. Цель такого наблюдения —
обнаружение местного рецидива и;1и метастазирования на той стадии, когда
больного еще можно излечить путем выполнения оперативного вмешательства.105
Практическая урологияСписок литературыАляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Григорян З.Г, Газимисв М.А. Органосохраняю¬
щие операции ири опухоли почки. — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2009, - 272 с.Аляев Ю.Г, Краиивин А.А. Резекция почки при раке. —М.: Медицина, 2001. —
223 с.Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространен¬
ного и метастатического рака почки. — М.: УМГ РОНПД им. Н.Н. Блохина, 2002. —
267 с.Клиттическая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. — М.: ИД АБВ-пресс,2011.	—934 с.Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (2010), —
М.: ИД АБВ-пресс, 2011.Рич Дж.П,, Д’Амико A.B. Онкоурология / Под ред. О.Б. Лорана. — М.: Би¬
ном, 2011, — 896 с.Руководство ио клинической уроіші ии. 3-є издание / Под ред, Ф.М. Ханно,
С.Б. Малковича, А.Дж. Вейна. — М.: МИ А, 2006. — 544 с.Урология / Под ред. Ю.Г Аляева.— М.: МИА, 2005. — 639 с.УpOJЮгия. Национальное руководство / Под ред. H.A. Лопаткипа. М.: ГЭ-
ОТАР-Медиа, 2009. — 1071 с.Campbell - Walsh Urology. 10th edition / edtited Wein A.J., Kavoussi L.R.,
Novick A.C. at al. — Elsevier/Saunders, 2012. 	4592 p.106
Глава 3Доброкачественная гиперплазия
предстательной железыВведениеВопросы диагностики и Лечения больных с так называемыми «симптомами
FIижниx мочевых путей» (СНМП), обуслош1енными доброкачественной гипер¬
плазией предстательной железы (ДГ'ПЖ), еще длительное время не потеряют
своей актуальности. Это связано с растущей вследствие старения населения за¬
болеваемостью по данной нозологии. Так, к 60 годам гистологически гиперпла¬
зию предстательной железы выявляют у 50% мужчин, а к 85 годам — у 90%.
Также стоит отметить, что у 50-90% этих пациентов обнаруживают признаки
воспалительного процесса в простате. Установлено, что симптомы заболевания
возникают в среднем у [юловипьт больных с гистологической ДГПЖ. Известно
также, что около 30% мужчин в возрасте старше 65 лет имеют умеренные или
выраженные СНМП, обусловленные ДГПЖ, и приблизительно около трети
мужчин, доживаюпщх до 80 лет, подвергаются оперативному лечению по
поводу ДГПЖ.В результате постоянною интереса урологов к проблеме ДГПЖ с каждым
юдом расширяется спектр исследуемых и применяемых методов медикамен¬
тозною и оперативного лечения. В этом изданни изложены современные пред¬
ставления об опгимальньЕх подходах к ведению больных, страдающих СНМП,
обусловленными ДГПЖ, представлены результаты самых последних исследо¬
ваний консервативных и оперативных методов лечения больных с гиперплазией
простаты.ОпределениеОбщепринятое клиническое определение ДГПЖ отсутствус'т, однако из¬
вестно, что она возникает у муясчин старше 40 лет и характеризуется наличием
СНМП, увеличение.м предстательной железы или ее части и нарушением оттока
мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция). Синонимы ДГПЖ:
гиперплазия предстательной железы, аденома предстателыюй железы, добро¬
качественная гиперплазия простаты, аденома простаты.Учитывая нередкое отсутствие прямой связи между СНМП и ДГПЖ, в кли¬
нических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2010 г, впервые
было предложено отказаться от термина «ДГПЖ», а вместо него использовать
более обгцее понятие «ненейрогенные СНМП у мужчин».Гистологически ДГПЖ — гиперплазия стромальной и эпителиальной ткани,
исходно развивающаяся в переходной зоне предстательной железы.
11рактическал урологияКлассификацияДо недавнего времени ведуньей клинической классификацией ДГПЖ была
классификация Гюйона, основанная на оценке функционального состояния мо¬
чевого пузыря и количестве остаточной мочи.Модифицированная классификация клинического течения ДГПЖ предусма¬
тривает стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации,•	I стадия (компенсация), У больных возникают расстройства мочеиспуска¬
ния при полном опорожнении мочевого пузыря. Остаточной кочи ист, или се
количество менее 50 мл.•	II стадия (субкомпенсация). Значительно нарушаются функции мочевого
пузыря, объем оста!очной мочи сос1авляс-|' более 50 мл.•	III стадия (декомпенсация). Развивается полная декомпенсация функций
мочевого пузыря, возникает парадоксальная ишурия, нарушается функцио¬
нирование почек.Клиническое значение классификации Гюйона заметно уменьшилось, так
как в настоящее время установлено, что объем ос таточной мочи — весьма вари¬
абельный показатель, а также отсутствует прямая взаимозависимость основных
клинических !1ризнаков ДГПЖ (выраженности симптомов, объема предстатель¬
ной железы со степенью инфравезикальной обструкции, а также объема оста¬
точной мочи со степенью инфравезика!!ьной обструкции).Этиология и патогенезПричина развития гиперплазии предстательной железы до настоящего вре¬
мени не установлена. В то же время известно, что основные факторы риска/ус¬
ловия для развития ДГПЖ — возраст и нормальное функциональное состояние
яичек, обеспечиваюш;ее необходимый уровень тестостерона в крови.Так, у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости,
ДГПЖ НС развивается. Уже при возникшей гиперплазии фармакологическое
снижение концентрации тестостерона до посткастрационных значений приво¬
дит к значительному уменьшению размеров предстательной железы. В настоя¬
щее время отсутствуют убедительные доказательства, что раса, национальность,
г енетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение,
а также сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени могут
быть этиологическими факторами развития ДГПЖ,Предстательная железа — гормональнозависимый ор1ан, находящийся
под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Морфологиче¬
ская дифференцировка стромы и эпителия предстательной железы находится
в строго определенной зависимости от обмена тестостерона, а развитие ДГПЖ
связывают с нарушением механизмов регуляции в функциональной системе
гипоталамус гипофиз-гонады-предстательная железа. Одно из цешральных
пoJ!oжcний совремешюй теории патогенеза гиперплазии простаты касается
роли 5-а.-редуктазы, которая участвует в превращении тестостерона в ДГТ, При
ДГПЖ повышается активность фермента с последующим нарушением гор¬108
Доброкачественная гиперплазия предстательной железымонального равновесия, связанного с ДГТ. При гиперплазии внутритканевая
концентрация ДГТ в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани предста¬
тельной железы, причем в переходной зоне содержание Д1Т в 2-3 раза выше,
чем в других областях органа, что объясняет преимущественное возникновение
узлов гиперплазии именно в этой зоне.По данным исследований последних лет, большое значение в возникнове¬
нии ДГПЖ имеют изменения в строме opraíia и стромально-Э1штелиальных вза¬
имоотношениях. В развитии, пролиферации, дифференцировке, поддержании
жизнеспособности клегок предстательной железы участвуют многочислен1гые
стимулирующие и ингибирующие факторы роста. При нарушении гормональ¬
ной регуляции предстательной железы происходит избыточное образование
факторов роста на фоне снижения количества ингибирующих факторов или
чувствительности к ним KJieioK предстательной железы. Это приводит к чрез¬
мерному увеличению железы, возникновению и прогрессированию ДГПЖ,
1юявлению так называемого статического компонента ипфравсзикальной об¬
струкции и обструктивпых симптомов (симптомов опорожнения).Болыпое значение в запуске нролиферативных процессов имеют инфиль¬
трирующие простату клетки воспаления и провоспалительные цитокины. В
I инернлазированной предстательной железе была отмечена выраженная ин¬
фильтрация активированными Т-лимфоцитами. Установлено, что Т-лимфоциты
обладают высокой митогснной активностью за счет способности синтезировать
факторы роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и VEGF — актив¬
ный эпителиальный митоген. Было также обнаружено, что провосналите;шный
цитокин интерлейкин-8, синтезируемый эпителием и клетками воспаления в
простате, обладает индуцирующим действием на образование фактора роста
фибробластов II в строме. Такрш образом, Т-лимфоцитарные инфильтраты и
интерлейкин-8 способны стимулировать пролиферативные процессы в строме
и эпителии предстательной железы, вызывая ее гиперплазию.В патогенезе СНМП при ДГПЖ нeмaJЮвaжнyю роль играет повышение кон¬
центрации и активности aj-адренорецепторов простаты. а,-Адренорецепторы
отвегственны за тонус гладких мышц простатической стромы и, таким об¬
разом, определяют степень выраженности динамического компонента ин-
фравезикальной обструкции. Помимо этого, с повышенной активностью
а,-адренорецепторов у ряда больных с ДГПЖ связывают выраженную иррита-
тивную симптоматику, то есть такие «симптомы накопления», как учащенное
мочеиспускание малыми порциями (поллакиурия), императивные позывы и/
или неудержание мочи.В возникновении симптомов накопления (ирритативных симптомов) у паци¬
ентов, страдающих ДГПЖ, определенную роль играет гиперактивность мыш¬
цы мочевого пузыря — детрузора. Это состояние при гиперплазии простаты
присутствует приблизительно у 30% пациентов и сопровождается повышенной
активьюстью м-холинорецепторов детрузора. В настоящее время невозможно
с точностью сказать, является гиперактивность мочевого пузыря проявлением
его старения или возникает вследствие повышенной нагрузки на мочевой пу¬
зырь, вызванной инфравезикальной обструкцией.109
Практическая урологияФакторы риска прогрессирования
доброкачественной гиперплазии
предстательной железыСогласно многочисленным научным данным, посвященным ДГПЖ, данное
:}аболевание признано прогрессирующим. Большие популяционные исследо¬
вания естественной истории развития ДГПЖ позволили определить ряд фак¬
торов, определяющих повышенный риск про1рссеирующего 1'ечения данного
заболевания. К этим факторам относятся следуюише:•	суммарный балл симптомов по анкете Международной системы суммарной
оценки симптомов (1PSS) >7;•	объем предстательной железы по данным ТРУЗИ >30 см^;•	концегттрация ПСА сыворотки крови > 1,4 нг/мл;•	максимальная скорость мочеиспускания (0^^^) по данным урофлоумстрии
менее 12 мл/с.При наличии одного или нескольких перечисленных признаков риск опера¬
тивного лечения ио поводу ДГПЖ увеличивается приблизительно в 4 pa:ia.Клиническая картинаОсновным проявлением ДГПЖ бывают так называемые СНМП, или рас¬
стройства мочеиспускания. Известно, что СНМП характерны не только для ги¬
перплазии простаты, они могут встречаться при других заболеваниях простаты,
нижних мочевых путей и органов таза, в частности при инфекциях мочевой
системы, нейрогенных расстройствах, раке мочевого пузыря, стриктуре уретры,
РПЖ и др.СНМП при Д1 ПЖ подразделяют на следующие:•	обструктивные (симптомы опорожнения) — затрудненное, вялой струей
и/или прерывистое мочеиспускание;•	ирритативные (симптомы накопления) — учащенные мочеиспускания
небольшими портщями (поллакиурия), в том числе и ночью (ночная полла¬
киурия), императивные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание
(неудержание) мочи;•	постмиктурическис — подкапывание мочи и/или ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.Осложненная ДГПЖ характеризуется наличием одною или нескольких из
перечислснт1ых ниже состояний: острой задержки мочи (ишурии), гематурии,
рецидивирующей инфекции мочевых путей, парадоксальной ишурии и почеч¬
ной недостаточности.ДиагностикаСогласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов,
методы диапюстики при ДГПЖ подразделяют на рекомендованные (целесооб¬
разность использования исследований доказана), дополнительные (врачи могут
их назначать по своему усмотрению) и не рекомендованные (отсутствуют дока-ПО
Доброкачественная гиперплазия предстательной железызагельства целесообразности рутинного вьтполпетшя этих исследований). Пред¬
ставленные рекомендации по применению тех или иных методов исследования
главным образом применимы к так называемому «стандартному пациенту».Части пациентов, не попадающих в разряд «стандартных пациентов», не¬
обходим индивидуальный подход к определению необходимого объема обсле¬
дования.Критерии исключения из понятия «стандартный больной»:
возраст менее 50 и болсс 80 лег;
наличие РПЖ;проводивпшяся ранее терапия ио аоводу аденомы простаты, не принесшая
положительных результатов;резистентный к терапии сахарный диабет, диабетическая невроиагия;
наличие в анамнезе или при фи:*икальном обследовании признаков невроло¬
гического заболевания;наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в области таза;
прием лекарственных препаратов, влияютцих на мочевой пузьфь.К рекомендованным методам диагностики ДГПЖ в настоящее время от¬
носят следующие:сбор жалоб и анамнеза;анкетирование с использованием опросника 1Р$8 с оценкой качества жизни;
физикальное обследование, включающее ПРИ;исследование содержания ПСА сыворотки крови (ПСА можно использовать
не только как маркер РПЖ, но и как прогностический критерий риска про¬
грессирования ДГПЖ);исследование концентрации креатинина сыворотки крови;
общий анализ мочи;заполнение 72-часового дневника мочеиспусканий;УЗИ мочевого пузыря, определение объема остаточной мочи;УЗИ почек [в частности, при наличии в аиамнегзе инфекции мочевых путей,
мочекаменной болезни (МКБ), оперативных вмешательств на органах моче¬
вой системы, уротелиальных опухолей, гематурии и острой задержки мочи];
ТРУЗИ предстательной железы (при планировании оперативного вмеша¬
тельства или назначении терапии ингибитором 5-а-редук1азы);
урофлоуметрия (необходимо выполнить не менее двух урофлоумстрии с
объемом мочеиспускания не менее 150 мл).Дополнительные методы диагностики не обязательны для постановки диа-
пюза и при первичном обследовании, но могут быть полезны на этапе опреде¬
ления тактики лечения:•	трансабдоминальная ультрасонография или ТРУЗИ предстательной железы
(при первичном обследовании больного с СНМП);•	исследование давление-поток можно выполнять при планировании опера¬
тивного вмешательства у больных следующих подгрупп:« людей моложе 50 лет;*	пожилых (старше 80 лет);» при объеме остаточной мочи более 300 мл;« при максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/с;« при подозрении на нейрогенный мочевой пузырь;*	после радикальных вмешательств на та:«>вых органах;111
Практическая урология“ при неэффекгивности ранее проведенных оперативных вмешательств по
поводу ДГПЖ;•	уретроцистоскопия.Нерекомендуемые методы диагностики, которые не следует использовать в
ходе стандартного обследования:•	экскреторная урографня;•	микциоштая цистоуретрография;•	ретроградная уретрография;•	КТ или МРТПеред трансуретральными оперативными вмешательствами по поводу
ДГПЖ выполнение ультразвуковой микционной цисгоуретроскопии позволяет
определить преимущественное направление роста ткани г иперплазии по отно-
щенню к уретре.Микционная мультиспиральная КТ и МРТ могут дать ценную диагности¬
ческую информацию при неэффективности ранее проведенного оперативного
лечения по поводу ДГПЖ.Дифференциальная диагностикаНаиболее часто дифференциальную диагностику ДГПЖ проводят с проста¬
титом, раком простаты, стриктурой уретры, гиперактивностью мочевогх) пузы¬
ря и расстройствами мочеиспускания нейрогенной природы. Следует, однако,
отметить, что нередко выявляют сочетание ДГПЖ с выщеупомянутыми состо¬
яниями,Осложненияпри ДГПЖ возможно развитие следующих осложнений:•	острая задержка мочеиспускания;•	рецидивирующая инфекция мочевых путей;•	камни мочевого пузыря;•	гематурия (обычно из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря);•	двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность (нефропа¬
тия);•	дивертикулы мочевого пузыря.Показания к госпитализацииПоказа|1ИЯ к экстренной госпитализации при ДГПЖ:•	острая задержка мочеиспускания, не разрешившаяся после однократной ка¬
тетеризации;■	тампонада мочевого пузыря, возникшая вследствие кровотечения из сосудов
гиперплазированной предстательной железы;•	парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.Показание к плановой госпитализации при ДГПЖ — наличие абсолют¬
ных или относительных показаний к оперативному лечению.112
Доброкачественная гиперплазия предстательной железыЛечениеЦели лечения при ДГПЖ:•	улучшение качества жизни больных, страдающих от расстройств мочеиспу-
скания> обусловленных ДГПЖ;•	предотвращение прогрессирования ДГПЖ;•	продление или спасение жизни больных — на современном этапе развития
медицины такую цель преследуют редко, только при осложненных формах
заболевания.Роль пациента в выборе метода леченияпри наличии субъективных проявлений заболевания больной должен осоз¬
навать, что показания к назначению терапии диктуются в первую очередь сте¬
пенью беспокойства, причиняемою ему симптомами ДГПЖ.При выявлении же лишь факторов риска профессирования ДГПЖ речь мо¬
жет идти о профилактическом лечении.На данном этапе ключевое положение — подробное информирование паци¬
ента и обеспечение его всей доступной достоверной, научно-доказанной инфор¬
мацией, касающейся заболевания и сопряженного с ним риска, преимуществ
и недостатков различных вариантов лечения, особенностей лечения у данного
больного. В ряде стран с целью медицинского просвешения пациента разрабо¬
таны специальные буклеты и образовательные компьютерные программы, что
облегчает врачу задачу информирования пациента. Целесообразность подобно¬
го подхода обусловлена тем, что когда мы касаемся вопроса влияния на качество
жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее
значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результа¬
те оптимальный вид лечения определяют не только исходя из индивидуальных
особенностей заболевания, но и с учетом/на основании личных предпочтений
данного пациента. Подчеркнем, что подобный подход правомерен только при
отсутствии осложнений ДГПЖ, являющихся абсолютными показаниями для
проведения оперативного лечения, а также при сохранной способности патщен-
та воспринимать информацию и принимать самостоятельные решения.В случае выявления того или иного осложнения гиперплазии простаты,
являютцегося абсолютным показанием для оперативного лечения, характер
вмешательства определяет врач, исходя из доступности метода лечения, сома¬
тического статуса пациента, потенциальной эффективности и безопасности ме¬
тода для конкретного больного, а также с учетом предпочтений больного.Динамическое наблюдениеРекомендуемый интервал между посещениями уролога и повторными об¬
следованиями составляет 6 мес после первой консультации, затем 12 мес.Динамическое наблюдение считаЕот предпочтительным при слабовыражен-
ных (1Р58 до 7 баллов) и допустимым при умеренных (1Р88 до 19 баллов) рас¬
стройствах мочеиспускания, не доставляющих существенного беспокойства
больному, при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному ле¬
чению.113
Практическая урологияВ рамках динамического наблюдения важно изменять обра:! жизни больных
и повышать их образовательный уровень в вопросах, касающихся ДГПЖ и дру¬
гих заболеваний предстательной железы. В рамках изменения образа жизни мо¬
жет быть рекомендовано следующее:•	ограничение приема жидкости вечером/перед сном или в ситуациях, когда
учащение мочеиспускания нежелательно;•	ограничение потребления алкоголя, кофе и других препаратов и веществ с
диуретической активностью;•	устранение запоров;•	коррекция сопутствующей терапии;•	регулярная физическая и половая активность, дыхательные упражнения и
гимнастика, направленные на укрепление мьппц мочеполовой диафрагмы.Медикаментозное лечениеУчитывая прогрессирующий характер данного заболевания, медикаментоз¬
ную терапию его симптомов следует проводить длительно (иногда в течение
всей жизни пациента).Наиболее часто используемыми препаратами для медикаментозного лече¬
ния ДГПЖ служат ингибиторы 5-а-редуктазы, а,-адреноблокаторы и раститель¬
ные экстракты. В последние годы все более широкое применение у больных с
ДГПЖ находят антагонисты мускариновых рецепторов (м-холиноблокаторы),
aнaJЮги десмопрессина, а также различные комбинации препаратов.Ингибиторы 5>а-редуктазыв настоящее время доступны два препарата этой фармакологической груп¬
пы: финастерид (ингибитор 5-а-редуктазы II типа) и дутастерид (ингиби¬
тор 5-а-редуктазы как I, так и II типа). Поскольку дутастерид — ингибитор
5-а-редуктазы I и II типов, он вызывает более выраженное снижение содержа¬
ния ДГТ в предстательной железе, чем финастерид, ингибирующий только II
тип фермента. Оба препарата за счет воздействия на количество ДГТ активи¬
руют процессы естественного апоптоза в простате и вызывают у\теньшение ее
объема,Максимальный клинический эффект от использования препаратов этой
группы у больных с ДГПЖ развивается через 6-12 мес после начала приема.
Основные клинические эффекты ингибиторов 5-а-редуктазы:•	уменьшение объема предстательной железы в среднем на 18-28%;•	уменьшение суммарного балла 1Р88 приблизительно на 15-30%;■	увелртчение максимальной скорости мочеиспускания примерно на 1,5-2,0 мл/с;•	снижет1ие концентрации ПСА сыворотки крови на 50%.Учитывая последний факт, для определения истинного содержания ПСА при
скрининге пациентов на рак гфостаты показатели, полученные через 6 мес и бо¬
лее непрерывной терапии ингибиторами 5-а-редуктазы, необходимо удваивать,
в этом случае ингибиторы 5-а-редуктазы ие уменьшают диагностической цен¬
ности ПСА как маркера РПЖ.114
Доброкачественная 1'иперплазия предстательной железыКлинические особенности использования ингибиторов 5-а-редуктазы:•	сохраняют свою эффективность при длительном (7-10 лет) назначении;•	препараты данной группы болсс эффективны при объеме предстательной
железы более 40 см^;•	в отличие от а-адреноблокаторов снижают риск прогрессирования ДГПЖ
(на 64%), возникновения острой задержки мочи (па 57-59%) и оперативного
вмешательства (на 36-55%);•	уменьшают вероятность ра:^вития РПЖ на 25%;•	эффективны при лечении макрогематурии, обусловленной гиперплазией
предстательной железы;•	имею! хороший профиль безопасности.Наиболее частые побочные эффекты при приеме финастерида:•	снижение либидо (6%); '■•	импотенция (8%);■	уменьшение объема эякулята (4%);•	нагрубапие/увеличеш1е молочных желез (менее 1 %).Рекомендуемые дозы при назначении ингибиторов 5-а-редукта;5ы:•	финастерид — 5 мг 1 раз/сут;■	дутастерид	- 0,5 мг 1 раз/сут.Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, опре¬
деление объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 3 и 6 мес, а
впоследствии ежегодно.а.,-АдреноблокаторыК препаратам этой группы относят теразозин, алфузозин, доксазозин. Там-
сулозин — антагонист а^д-адрснорецепторов.Механизм действия препаратов этой группы заключается в бJЮкиpoвaнии
стромальных адрснорецепторов предстательной железы, что способствует рас¬
слаблению гладкой мускулатуры органа и уменьшению динамического компо¬
нента инфравсзикалыюй обструкции. Они обладают способностью подавлять
ирритативную симптоматику (симптомы наполнения).Назначение гх^-адреноблокаторов — наиболее распространенный вариант
медикаментозной терапии больных с легкими, умеренными и значительно вы¬
раженными СНМП. Такое лечение целесообразно при отсутствии факторов ри¬
ска прогрессирования ДГПЖ в режиме монотерапии.Симптоматическое улучшение больные мо1ут отмечать уже через 48 ч с на¬
чала приема а^-адреноблокаторов. Эффективность терапии лучше оценивать
через 1 мес от начала лечения. Препараты этой группы не имеют между собой
существенных отличий в степени выраженности юшнического действия.
Основные клинические эффекты а^-адреноблокаторов:•	повышают максимальную скорость мочеиспускания в среднем на 20-30%;•	улучшают качество жизни больных за счет уменьшения степени выражен¬
ности СНМП на 20-50%;■	эффективны при устранении уже возникшей острой задержки мочи;•	снижают риск развития послеоперационной острой задержки мочи;•	уменьшают степень выраженности и продолжительность сохранения дизу¬
рии после трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы;115
Практическая урология•	не уменьшают о&ьем простаты;•	не влияют на концентрацию ПСА в сыворотке крови;•	не предотвращают прогрессирования ДГПЖ.Если в течение 2 мсс приек! а,-адреноблокаторов не привел к уменьшению
степени выраженности СНМП, продолжать лечение не следует. Препараты этой
группы оказываются неэффективными приблизительно у трети больных.
Основные побочные эффекты при приеме а^-адреноблокаторов:•	головокружение;•	головная боль;•	ортостатическая артериальная гипотензия;•	астения, сонливость;•	заложенность носа;•	ретр01радная эятчуляция.У готовых лекарственных форм тамсулозина, алфузозина и доксазозина с
модифицированным высвобождением частота нежелательных явлений в целом
несколько ниже, чем у других антагонистов а^-адренорецепторов,Рекомендуемые дозы при назначении aj-адреноблокаторов таковы,•	Доксазозин. Начинают прием с 1 мг на ночь, постепенно повышая дозу до2-8 Mi'/сут; максимальная рекомендуемая доза 16 мг/сут,•	Доксазозинсмодифицированнымвысвобождением,Приемначинаютс4мг/сут;
максимальная рекомендуемая доза 8 мг/сут.•	Теразозип, Начальная доза 1 мг на ночь, ее постепенно повышают до 5-10
мг/сут; максимальная рекомендуемая доза 20 мг/сут.•	Алфузозин с модифицированным высвобождением. Назначают по 5 мг
утром и вечером, начинают с вечернего приема.•	Тамсулозин. Назначают 0,4 мг/сут утром, после завтрака.•	Тамсулозин с модифицированным высвобождением. Назначают с 0,4 мг/сут.
Контрольное обследование (заполнение анкеты IPSS, урофлоуметрия, опре¬
деление объема остаточной мочи) рекомендуют проводить через 1,5 и 6 мес, а
впоследствии — ежегодно.116
Доброкачественная гиперплазия предстательной железыРастительные экстрактыФитотерапия СНМП/ДГПЖ популярна в Европе на протяжении многих
лет и в последние голы распространилась в Америке. Несколько краткосроч¬
ных рандомизированных исследований и метаанализов показали клиническую
эффективность без значительных побочных явлений таких растительных ком¬
понентов, как Serenoa repens и Pygeum africanum. В некоторых исследованиях
растительные экстракты Serenoa repens и Pygeum africanum продемонстрирова¬
ли эффективность, аналогичную финастериду и а,-адреноблокаторам. Важной
особенностью данной группы препаратов является сочетание патогенетического
действия на ДГПЖ и высокий профиль безопасности при дяительном применении.Механизм действия фитопрепаратов оценить сложно, так как они состоят из
различных растительных компонентов, хюэтому трудно определить, который из
них обладает наибольшей önojmi ичсской активностью.Фармакологические эффекты экстракта Serenoa repens:•	аптиаидрогешгый;•	антипролиферативный;•	противоотечиый;•	противовоспалительный.
Практическая урологияФармакологические эффекты экстракта Pygeum africanum:•	регуляция сократительной активности мочевого пузыря (уменьшение гипер¬
активности, уменьшение метаболических нарушений в стенке и повышение
его эластичности);•	противоотечное;•	противовоспалительное;•	антипролиферативное.Эффект терапии фитопрепаратами целесообразно оценивать через 2-3 мес
от начала приема.Препараты Serenoa repens назначают по 160 мг 2 раза в день или по 320 мг
1 раз/сут после еды. Препараты Pygeum africanum назначают по 50 мг 2 раза/сут
перед приемом пиши.Контрольное обследование (заполнение анкеты TPSS, урофлоуметрия, опре¬
деление объема остаточной мочи) целесообразно проводить через 3 и 6 мес, а
впоследствии ежегодно.Следует отмстить, что в настояш;ее время клинические рекомендации Ев¬
ропейской ассоциации урологов констатируют недостаточность доказательной118
Доброкачественная гиперплазия (федстательнои железыбазы, разнообразие растительного сырья и сложность учета дозировки активно¬
го действующего вещества в существующих растительных препаратах. В свя-
ш с этим, место препаратов, содержащих растительные экстракты, в терапии
ДГПЖ должно быть уточнено в ходе больших рандомизированных плацебо-
контролируемых исследований.Антагонисты мускариновых рецепторовНазначение м-xoлинoбJЮкaтopoв муясчинам с инфравезикальтюй обструкци¬
ей в настоящее время официально не разрешено. У мужчин с СНМП без при¬
знаков обструкции в режиме моиотерапии использовали только два препарата
этой группы — толтеродиц.и фезотеродин*. Продолжительность исследований
с применением этих препаратов обычно составляла 12 нед и не превышала 25
нед. При использовании м-холиноблокаторов уменьшалась степень выражен¬
ности ургснтности, а также ночтюй и дневной поллакиурии, происходило не¬
которое снижение суммарного балла IPSS.Толтеродин назначают по 2 мг 2 раза/сут, фезотеродин — по 4- 8 мг 1 раз/сут,
м-Холиноблокаторы не считают стандартом медикаментозной тераиии боль¬
ных с ДГПЖ. При их назначении пациентам с СНМП старшей возрастной груп¬
пы необходим тщательный контроль объема остаточ1И)й моад посредством УЗИ.Аналоги вазопрессинаДесмопрессин — аналог аитидиуретического гормона, значительно увели¬
чивающий реабсорбцию в канальцах и снижающий выделение мочи. Назначе¬
ние этого препарата служит эффективным методом борьбы с никтурией, если
ее причина — по^шурия. Десмопрессин не оказывает влияния на все прочие
составляющие СНМП. Применять его следует с осторожностью, контролируя
содержание натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю и месяц после начала
использования, а далее каждые 3-6 мес при постоянном приеме.Десмопрессин назначают сублингвально по 10-40 мкг перед сном. Перед на¬
значением и в процессе приема аналогов вазопрессина показана консультация
терапев! а/кардиолога, поскольку задержка жидкости в организме сопряжена
с риском декомпенсации ряда сердечтю-сосудистых заболеваний, в частности
сердечной недостаточности.Комбинированная терапияИнгибиторы 5-а-редуктазы + а^-адреноблокаторыв ходе крупных исследований было убедительно продемонстрирова¬
но, что комбинированное лечение ишибитором 5-а-редуктазы в сочетании сПрепарат не зарегистрирован в РФ.119
практическая урологияaj-адреноблокатором в большей степени уменьшает выраженность СНМП, чем
каждый из препарашв по отдельности. Одновременно было доказано, что ком¬
бинированная терапия максимально снижает риск прогрессирования ДГПЖ.
Так, в исследовании MTOPS при использовании комбинации финастерида с док-
сазозипом риск прогрессирования ДГПЖ оказался на 64% ниже, чем в группе
плацебо, а вероятность оперативного вмешательства ниже на 67%. В 4-летнем
исследовании с применением ингибитора обоих типов 5-а-редуказы дутастерида
и супсрселскггивного а-адреноблокатора тамсулозина (исследование Comb АТ)
общий риск профессирования ДГПЖ снизился на 41%, вероятность разви¬
тия острой задержки мочи — на 68%, а риск оперативного вмешательства -
на 71 %. НемаловажЕю, что в исследование СошЬАТ были включены только па-
тщентьт с высоким риском профессирования ДГПЖ.Таким образом, комбинация ингибиторов 5-а-редуктазы с а-адренобло-
каторами оптимальна для больных старше 50 лет со среднетяжелыш! или тя¬
желыми симптомами ДГПЖ (IPSS >12), объемом простаты >30 см^, снижением
максимальной скорости потока мочи <12 мл/с и содержанием сывороточного
ПСА >1,5 (но в пределах нормальных значений).о-Адреноблокаторы + м-ХолиноблокаторыПри наличии признаков гиперактивности мочевого пузыря (выраженной
поллакиурии, ургснтности) у больных с гиперплазией простаты может быть
целесообразным на;^начснис комбинированной терапии а,-адреноблокатором и
м-холштоблокатором. Подобная комбинированная терапия эффективна у 73%
больных, ранее не отмечавших улучшения при монотерапии антагонистами
aj-адренорецепторов.В немногочисленных работах по комбинированному назначению этих пре¬
паратов получен опыт приметтения доксазо:^ина, тамсулозина шм теразозина с
оксибутинином, солифенацином или толтеродином.При наличии у больного подозрения на ипфравезикальную обсфукцию ле¬
чение следует назначать с осторожностью, под УЗ-контролем объема остаточ¬
ной мочи.Хирургическое лечение«Золотым стандартом» оперативного лечения по поводу ДГПЖ в настоящее
время считают ТУР предстательной железы. Также можно выполнять транс-
уретральпую ипци:шю прсдсгагельной железы или открытую аденомэктомию.Остювная цель оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ — избавление
больного от инфравс;^икальной обструкции и улучшение мочеиспускания.
Абролютиые показания к оперативному лечению:•	хроническая инфекция мочевых путей;•	острая задержка мочи после удаления катетера;•	устойчивая к терапии ингибитором 5-а-редуктазы, макрогематурия;•	двусторонний уретерогидронефроз и почечная недостаточность;•	камни мочевого пузыря;» дивертикул мочевого пузыря больших размеров или большой (> 200 мл) объ¬
ем остаточной мочи, обусловленный гиперплазией предстательной железы.
Относительные показания к оперативтюму лечению:120
Доброкачественная 1и[1ерплазия предстательной железынеэффекчивность или непереносимость медикаментозной терапии;•	наличие средней доли гиперплазии;•	неприемлемость или недоступность для больного консервативных методов
лечения (по психологическим, экономическим или другим причинам);•	относительно молодой возраст больного, имеющею СНМП.Выбор оперативного метода лечения•	Трансуретральная инцизня простаты — метод выбора у больных с объ¬
емом предстательной железы 20-30 см“ при отсутствии средней доли.•	ТУР простаты и сс модификации (трансуретральная вапоризация проста¬
ты, биполярная ТУР предстательной железы, роторезекция) оптимальное
оперативное вмешательство у 95% больных. Она наиболее эффективна и
безопасна при объеме предстательной железы от 30 до 80 см\•	Открытая аденомэктомия (пoзaдиJЮннaя, чреспузырная или промежност¬
ная) по поводу ДГПЖ целесообразна при о&ьеме предстательной железы
более 80-100 см' и в сочетании с большими камнями или дивертикулами
мочевого пузыря.Важно отметить, что методы оперативного лечения больных с ДГПЖ по¬
стоянно совершенствуются. Так, в недавно проведенном рандомизированном
исследовании установлено, что у больных с предстательной железой объемом
более 100 см^ I ранс^'ретральная энуклеация аденомы шльмиевым лазе¬
ром имеет эффективность, не уступающую открытой а^т,епомэктомии, при зна¬
чительно меньшей степени выраженности и частоте осложнений. В настоящее
время есть все предпосылки для того, чтобы данная методшса стала новым «зо¬
лотым стандартом» оперативного лечения больных с ДГПЖ.Результаты ТУР предстательной железы, трансуретральной интщзии пред¬
стательной железы или открытой аденомэк'томии сравнимы. При использова¬
нии каждого из методов суммарный 6ajm IPSS в среднем снижается па 71%.
Максимальная скорость мочеиспускания после ТУР предстательной железы
увеличивается приблизительно на 115% (от 80 до 150%), или на 9,7 мл/с; после
открытых аденомэктомий — на 175%, или тта 8,2-22,6 мл/с. Объем остаточной
мочи уменьшается более чем на 50% (на 65% после открытой аденомэктомии,
на 60% после ТУР предстательной железы и на 55% гюсле трансуретральной
инцизии предстате.1ьной железы).Отдаленные интра- и периоперационные осложненияСмертность после оперативтп.тх вмсшатсльсгв по поводу ДГПЖ в современ¬
ных клиниках не превышает 0,25%. Риск ТУР-синдрома (гемодилюция в со¬
четании со снижением концентрации Na+ плазмы крови мснсс 130 нмоль/л) не
превышает 2%.Факторы риска развития ТУР-синдрома:•	выраженное кровотечение с повреждением венозных синусов;•	длительное оперативное вмешательство;•	большой размер предстательной железы;•	курение в анамнезе.Потребность в гемотрансфузии после ТУР предстательной железы возника¬
ет в среднем у 2-5% больных, после открытых операций частота обычно выше.
При тратюурстральной инцизии предстательной желсзьЕ г]рактически никогда121
Практическая урологияне возникает необходимости переливания крови.Отдаленные осложнения•	Стрессовое недержание мочи, средняя вероятность его возникновения со¬
ставляет 1,8% после трансуретральной инцизии предстательной железы,
2,2% после ТУР предстательной железы и до 10% после открытых операций.•	Стриктуры уретры. Риск их развития после открытой аденомэктомии со¬
ставляет 2,6%, после ТУР прсдстательной железы — 3,4%, после трансуре¬
тральной инцизии прсдстательной железы— 1,7%.•	Контрактура шейки мочсвогс> пузьфя возникает у 1,8% больных после от¬
крытой аденомэкюмии, у 4% после ТУР предстательной железы и у 0,4%
больных после трансуретральной инцизии предстательной железы.•	Ретрофадная эякуляция возникает у 80% больных после открытой аденом¬
эктомии, у 65-70% больных после ТУР предстатсльггой железы и у 40%
больных после трансуретральной инцизии предстательной железы.•	ЭД после ТУР предстательной железы возникает в среднем у 6,5% больных,
что сопоставимо с частотой ЭД у больньгк с ДГПЖ аналогичного возраста
при динамическом наблюдении.Сроки контрольного обследования после вышеупомянутых оперативных
вмешательств — каждые 3 мес. Необходимо обязательно исследовать получен¬
ный в ходе операции гисгологический материал.К рекомендуемым методам послеоперационного ведения больного относят
анкетирование по шкале 1PSS, урофлоуметрию, определение объема остаточ¬
ной мочи. По усмотрению врача можно выполнить бакггериологическое иссле¬
дование мочи.Минимально инвазивные вмешательствав настоящее время существует ряд минимально инвазивных методик, позво¬
ляющих улучшать мочеиспускание даже у больных с высокой степенью опера¬
ционного риска из-за тяжелых сопугствуюхцих заболеваний, В данный момент
только траттсуретральная энуклеация аденомы гольмиевым лазером не уступает
но эффективности/радикальности и превосходит в отношении безопасности ос¬
новные оперативные вмешательства. Подавляющее большинство минимально
инвазивных пособий носит паллиативный характер и зачастую выступает аль¬
тернативой пожизненному дренированию мочевого пузыря цистостомой.Приемлемый показатель эффективность/безопасность имеют следующие
виды минимально инвазивных вмешательств: интерстициальная лазерная абля¬
ция, абляция с исполь:юванием бокового неодимового лазера (Nd-YAG-лазера),
фотодинамическая абляция с использованием лазера, с паренного с кристаллом
титанилфосфата калия (КТР-лазера), высокоинтснсивпая ультразвуковая абля¬
ция, грансурстральная игольчатая абляция и высокоэнергетическая трансуре-
тра'шная микроволновая термотерапия.Сроки контрольного обследования после минимально инвазивных вмеша-
гельств — в пределах 6 нед, через 3 и 6 мсс, затем ежегодно. Необходимо обяза¬
тельно исследовать полученный в ходе операции гистологический материал. К
рекомендуемым методам исследования относят анкетирование по шкале IPSS,
урофлоуметрию, определение объема остаточной мочи. По усмотрению врача
можно выполнить бактериологическое исследование мочи.122
Доброкачественная гиперплазия предстательной железыДГПЖ — актуальное состояние, затрагиваюп^ее значительную часть муж¬
чин среднего и пожилого возраста. ДГПЖ развивается из переходной зоны
предстательной железы и приводит к нарушению акта мочеиспускания вслед¬
ствие увеличения простаты в размерах, изменения тонуса гладких мышц желе¬
зы, шейки мочевого пузыря, задней части уретры и детрузора.Многочисленные методы диагностики ДГПЖ направлены в первую очередь
на оценку выраженности обструктивных и ирритативных симптомов наруше¬
ния мочеиспускания, измерение размеров предстательной железы и скорости
[ютока мочи, а также риска прогрессирования заболевания в последующем. В
настоящее время не существует стандартного метода лечения при ДГПЖ, под¬
ходящего для любого больного, в зависимости от ряда признаков применяют
динамическое наблюдение,-, медикаментозное лечение в режиме моно- и ком¬
бинированной терапии, хирургическое лечение, а также различные минималь¬
но инвазивные вмешательства. При выборе метода лечения следует подходить
индивидуально к каждому пациенту с учетом всех сопутствуюпщх факторов
(медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.Список литературыАляев Ю.Г, Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Выбор метода лече¬
ния больных гиперплазией предстательной железьс монография. — Кострома,
2005, — 175 с.Аляев Ю.Г., Винаров А.З.,, Газимиев М.А., Мельников А.В. Адреноблокато-
ры в профилактике острой задержки мочеиспускания после оперативных вме¬
шательств // Хирургия. — 1999. —^№12. — С. 27-29.Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ощепков В.И., Ергаков Д.В. Применение а^-
блокаторов для лечения мочеиспускания у больных после трапсуретральной ре¬
зекции предстательной железы//Урология. 2002. №5 (прил.). —С, 13-22.Andersen J.T,, Nickel J.C., Marshall V.R. et al. Finasteride significantly reduces
acute urinary retention and need for surgery in patients with symptomatic benign
prostatic hyperplasia // Urology. — 1997. — Vol. 49. — P. 839-845.AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Diagnosis and
treatment recommendations // J. Urol. — 2003. —Vol. 170. — P. 530-547.Barry S.J., Coffey D.S., Walsh PC., Ewing L.L. The development of human
benign prostatic hyperplasia with age // J. Urol, — 1984. — Vol, 132. — P. 474-479.Boyle P., Gould A.L., Rochrbom C O. Prostate volume predicts the outcome
of treatment of benign prostatic hypeфlasia with finasteride: meia-analysis of
randomized clinical trials // Urology — 1996. — Vol. 48. — R 398-405.Chan P.S.F,, Wong W.S., Chan L.W., Cheng C.W. Can terazosin (alpha blocker)
relieve acute urinary retention and obviate the need for an indwelling urethral
catheter? // Br. J. Urol. — 1996. — Vol. 77. — Suppl. I. R 27.Chappie C.R. BPH disease management // Eur. Urol. 1999. - Vol. 36. — P. 1-6.Cowles R.S., Kabalin J,N,, Childs S. et al. A prospective randomized comparison
of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the treatment of
benign prostatic Ьуреф1аз1а // Urology. — 1995. — Vol. 46. — P. 155-160.De la Rossette J.J., Laguna M.P., Pace G, et al. Efficacy and safety of the new
high-energy 30-minute transurethral microwave thermotherapy: results of 1-year123
Практическая уроло1’ияfollow-up in а multicenter study // Tech. Urol. — 2000. — Vol. 6. P. 271-275.Delos S., Ichlc C., Martin P.M. et al. Inhibition of the activity of «basic»
5a-reductase (type 1) detected in DU 145 cells and expressed in insect cells /7 J.
Steroid Biochem. Mol. Biol. — 1994. — Vol. 48. — P. 347-352.Djavan B., Marberger M. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of alphal-
adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of
benign prostatic obstruction // Eur. Urol. — 1999. — Vol. 36. — P. 1-13.Foley S.J., Soloman L.Z., Wedderbum A.W. et al. A prospective study of the
natural history of hematuria associated with benign prostatic Ьурсф1а81а and the
effect of finasteride // J. Urol. — 2000. — Vol. 163. P 496-498!Freedman S., Brosman S., Emberton M. et al. Earher initiation of treatment with
the dual 5-alpha-reductase inhibitor dutasteride reduces the risk of acute urinary
retention and surgical intervention in men with benign prostatic hyperplasia / Program
and abstracts of the American Urological Association 99th Annual Meeting. - May
7-13,2004. - San Francisco, California. —Abstract 1361.Gormley G.J,, Stoner E., Bruskewitz R.C. cL al. The effect of finasteride in men
with benign prostatic hypeфlasia. The Finasteride Study Group // N. Engl. J. Med. —
1992. — Vol. 327. - R 1185 1191.Hahn R.G. Smoking increases the risk of large scale fluid аЬ80ф11оп during
transurethral prostatic resection // J. Urol. — 2001. — Vol. 166. — P. 162-165.Isaacs J.T., Coffey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic
Ьуреф1аз1а // Prostate. — 1989, — Suppl. 2. P. 33 50.Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J., et al. Treatment for benign prostatic
Ьурсф1аз1а among community dwelling men: The Olmsted County study of urinary
symptoms and health status // J. Urol. — 1999, — Vol. 162. P. 1301 -1306.Kaplan S. A., Holtgrewe H.L., Bruskewitz R. et al, Comparison of the efficacy and
safety of finasteride in older versus younger men with benign prostatic Ьуреф1а81а //
Urology. 2001.—Vol. 57. —R 1073-1077.Kearney M.C., Bingham J.B., Bcrgland R. et al. Clinical predictors in the use
of finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyperplasia // J.
Urol. — 2002. — Vol. 167. P 2489- 2491.Kuntz R.M., Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus
transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 grm: a randomised
prospective trial of 120 patients // J. Urol.	 2002. Vol. 168. — R 1465-1469.Lam J.S., Romas N,A,, Lowe F,C, Long-term treatment with finasteride in men
with symptomatic benign prostatic Ьуреф1а51а: 10-year follow-up // Urology. —2003.	— Vol. 61. — R 354-358.Lee J.Y,, Kim H.W., Lee S.J. et al. Comparison of doxazosin with or without
tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and an overactive
bladder // BJU Int. — 2004. — Vol. 94. — Suppl. 6. — R 817-820.Levia R.M., Riftaud J.R, Bellamy F. et al. Effects of tadenaii pretreatment on
bladder physiology and biochemistry f{)llowing partial outlet obstruction // J, Urol. —1996.	— Vol. 156. Suppl. 6. — R 2084-2088.Levin R.M., Riffaud J.R, Bellamy F. et al. Protective effect of Tadenan on bladder
function secondary to partial outlet obstruction // J. Urol. — 1996. — Vol. 155. —
Suppl. 4,—R 466^70.Madersbacher S., Alivizatos G., Nordling J. et al. EAU guidelines on assessment,
therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign
prostatic obstruction (BPH guidelines) // Eur. Urol. — 2004. Vol. 46. — Suppl.124
Доброкачесгпенная гиперплазия предстательной железы5. — Р. 547-554.Madersbacher S., Klingler С.Н.» Schatzl G. The urodynarnic impact of transrectal
high intensity focused ultrasound on bladder outflow obstruction // Eur. Urol. —1996.	— Vol. 30. — P, 437-445.Madersbacher S., Kratzik С., Susani М., Marberger M. Tissue ablation in benign
prostatic Ьуреф1а81а with high intensity focused ultrasound // J. Urol. — 1994. —
Vol. 152.—P. 1956-1960.Madersbacher S., Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still
Justified? a Br. J. Urol. — 1999. — Vol. 83. — P. 227-237.Marberger M.J. Long-term effects of finasteride in patients with benign prostatic
Ьуреф1а81а: a double-blind, placebo-controlled, multicentcr study. PROWESS Study
Group // Urology — 1998. — Vol. 51. — R 677-686.McConnell J.D., Rochrbom C.G., Bautista O.M. et al. Medical Therapy of
Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin,
finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic
hyperplasia // N. Engl J. Med. — 2003. — Vol. 349. — Suppl. 25. — R 2387-2398.McNeil S.A., Daruwala P.D., Mitchel LD. cl al. Sustained-rclease alfuzosin and
trial without catheter after acure urinary retention: a prospective placebo-controlled //
BJU Int. — 1999. — Vol. 84. - R 622-627.Muschter R., Whitfield И. Interstitial laser therapy of benign prostatic Ьуреф1а$1а //
Eur. Urol. — 1999. — Vol. 35. - R 147-154.Nickel J.C., Fradci Y., Boake R.C. et al. Efficacy and safety of finasteride therapy
for benign prostatic Ьуреф1а81а: results of a 2-year randomised controlled trial (the
PROSPECT Study) // Can. Med. Assoc. J. — 1996. R 155. — R 1251-1259.Paubert-Braquet М., Janssen D.H., Serv'ent N. et al. Permixon [lipidosterolic
extract of Serenoa repens (LSESr)] inhibits b-FGF- and EGF-induced proliferation of
human pro.state organotypic cell lines [abstract] // Pharmacol. Res. — 1995. — Vol.
31.- Suppl. 69.Roehrbom C.G., Boyle P.J., Nickel C. et al. Efficacy and safely of a dual inhibitor
or 5-alpha-Tcductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic
Ьуреф1а51а // Urology, — 2002. — Vol. 60. -- P. 434—441,Schulman C.C., Zlotta A.R. Transurethral needle ablation (TUNA™) of the
prostate: clinical experience with three years follow-up in patients with benign
prostatic Ьуреф1ач1а (ВРП) /7 Eur. Urol. — 1998. — Vol. 33. — Suppl. 1. — P. 148.Serretta V, Morgia G., Fondacaro L. et al. Open prostatectomy for benign prostatic
enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary scries of 1800
interventions // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 623-627.Strauch G,, Perles P., Vergult G. et al. Comparison {)f finasteride (Proscar) and
Serenoa repens (Permixon) in the inhibition of 5-alpha-rcductase in healthy male
volunteers // Eur, Urol. — 1994. —Vol. 26. — R 247 252.Те A.E., Sandhu J.S., Cionzalez R. et al. High-power KTP photoselectivc laser
vaporization prostatectomy (PVP) versus transurethral electro vaporization (if the
prostate (TVP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH): a prospective
comparative trial / Program and abstracts of the American Urological Association
99th Annual Meeting. — May 7-13, 2004, - • San Francisco, California. —Abstract
1527.T hompson 1.М., Goodman P.J., Tangen C.M. et al. The influence of finasteride on
the development of prostate cancer // N. Engl J. Med. — 2003, - Vol. 349. — Suppl.3.	— R 215-224.125
практическая урологияVaughan D., hnperato-McGinleyJ., McConncll J. et al. Long-term (7 to 8-year)
experience with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia // Urology. —
2002. — Vol. 60. — P. 1040-1104.Wagrel IL., Schelin S., Nordling J. et al. Feedback microwave thermotherapy versus
TURP for clinical BPH; a randomized controlled multi center study // Urology. --
2002. Vol. 60. -- R 292-299.Witjes W.R, Rosier RF., Caris C.T. et al. Urodynarnic and clinical effects of
terazosin in symptomatic patients with and without bladder outlet obstruction. A
stratified analysis // Urology, — 1997. — Vol. 49, — R 197-205.Yablonsky R, Nicolas V, Riffaud J.R, Bellamy F. Antiproliferative effect of
Pygeum africanum extract on rat prostatic fibroblasts//J. UroL —1997.—Vol. 157.—
Suppl. 6. —R 2381-2387.Yang Q., Peters T.J., Donovan J.L. et al. Transurethral incision compared with
transurethral rcscction of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic
review and meta-analysis of randomised controlled trials // J. Urol. — 2001. — Vol.
165. —R 1526 1532.Zlotta A.R., Giannakopoulos X., Maehlum O. Long-term evaluation of
transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic
benign prostatic Ьуреф1а51а: clmical outcome up to five years from three centers //
Eur.Urol. — 2003. — Vol. 44. — R 89-93.126
Глава 4Мочекаменная болезньМочекаменная болезнь (МКБ) — болезнь обмена веществ, вызваьшая раз¬
личными эндогенными и/или экзогенными причинами, которая нередко носит
наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей
системе больного. Это одно из самых распространенных урологических забо¬
леваний, склонное к рецидивному и нередко упортюму тяжелому течению, в
свете этош проблемы, связанные с МКБ, имеют большое значение для здраво¬
охранения в целом.ЭпидемиологияЗаболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%, в России — около
38,2% всей урологической патологии. Болезнь диагностируют как в грудном,
так и в старческом возрасте, но в 68% случаях МКБ встречается в трудоспо¬
собном возрасте (20-60 лет). Двусторонний уролитиаз выявляют у 15-30% па¬
циентов с МКБ. Как отмечает С.А. Голованов (2003), с 1990 по 2000 г. отмечено
повышение частоты оксалатного уролитиаза с 45,4 до 63,4%. Образование фос¬
фатных камней снизилось вдвое (с 39,0 до 20,4%), частота уратного уролитиаза
осталась на прежнем уровне, составляя приблизительно 15%. У мужчин чаще
встречается уратный литиаз (18,2%), у женщин — фосфатный (24,5%) (Лопат-
кин H.A., 2005; Рапопорт Л.М., 2002).Существуют регионы, где это заболевание имеет эндемичный характер и
встречается особенно часто. В России это Северный Кавказ, Урал, Поволжье,
бассейны рек Дон и Кама. По данным многих исследователей и Госкомстата
РФ, заболеваемость МКБ среди всех групп населения имеет тенденцию к росту
(Константинова О.В., 2003; Чиглинцев А.Ю., 2007).Конкременты чап1;е образуются у мужчин, но для женщин более харак¬
терны тяжелые формы заболевания в виде коралловидного нефролитиаза, когда
камень занимаег практически всю полостную систему почки, представляя со¬
бой се слепок. Снраведливостн ради нужно отметить, что благодаря внедрению
современных методов диагностики и лечения частота коралловидного нефроли¬
тиаза за последние годы уменьшилась (Яненко Э.К., 2003; Дзеранов Н.К., 2007),
однако доля других, более легких форм этого заболевания имеет генденцию к
увеличению, что связано с возрастанием влияния ряда неблагоприятных эко¬
логических факторов окружающей среды на организм человека. К факторам,
способствующим увеличению частоты уролитиаза, относятся и условия со¬
временной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциево¬
го обмена, характер питания (обилие белков в нище либо однообразная диета),
что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью
цивилизации». К развитию МКБ предрасполагает также и ряд других факторов:
климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуе¬
мые генетические факторы (Руденко В.И., 2004).
Практическая урологияЭтиопатогенезДоминирующими причинами образования камней в почках могут быть более
или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочсвыводя-
щих путей, метаболические и сосудистые нарушения в почке, анатомические и
патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефропгоз, анома¬
лии почек и верхних мочевыводящих путей, а также некоторые другие патоло¬
гические изменения, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек.Единой концепции зтнопатогеиеза МКБ в настоящее вррмя не существует.
МКБ считают полиэтиологичным заболеванием, связанным с заболеваниями
как врожденного, так и приобретенного характера и метаболическими наруше¬
ниями, происходящими как в организме в цeJЮм, так и па уровне мочевыводя¬
щей системы. В то же время у каждого конкретного больного при обстоятельном
и тщательном обследовании и выяснении анамнеза и течения болезни можно
выявить факторы, ставшие пусковым моментс^м развития МКБ.Механизм образования камней зависит от ряда физико-химических процес¬
сов и проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фа¬
зам пуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых
размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы
ингибирования роста кристаллов.Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение забо¬
левания. Она становится важным дополнительным местны.м фактором возник¬
новения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения МКБ из-за
неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорга¬
низмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию
кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и к
быстрому росту камня (рис. 4-1).Рис. 4-1. Схема формирования фосфатного инфицированного камня. pH — водородный по¬
казатель.128
Мочекаменная болезнь11ииболее изученная эндогенная причина нарушения метаболизма кальция
(основы большинства мочевых камней) — нарушение функций паращитовид-
шлх желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе1	ипсрпаратериоз бывает этиопатогенетическнм фактором не менее чем в 30-
40% случаев (Rose G.A., 1990; Broadus А.Е., 1989). Хотя, по данным Н.Г. Мокрыше-
иой (2011), сочетание гиперпарагериоза и МКБ встречается значительно чаще.Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты,
сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях и
ядохимикатах), проникающие в организм с водой и продуктами питания, могут
крказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм чсло-
|$ска, вызывая нарушения метаболизма в 6H0jrorH4ecKHx средах (Газымов М.М.,
1990). В итоге они могут приводить к нарушению функций нефрона, в частно-
с 1 и его канальцевого аппарата (тубулопатии), что сопровождается повышением
количества камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче (Голованов
С Л., 2003). Аналогичные изменения возникают у пациентов с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта или при переломах трубчатых костей, длительной
иммобилизации и др. (рис. 4-2).Рис. 4-2. Схема формирования кальций-оксалатных камней.В свою очередь, повышение концет1трации камнеобразующих веществ
в сьшоротке крови и следующее за этим неизбежное усиление их выделения
почками приводит к перенасыщегшю ими мочи, что может проявляться образо¬
ванием кристаллов солей и микролитов, становящихся бесспорным условием,
благоприятствующим образованию мочевых камней (Ыи1аЬага К., 1998). Од¬
нако у многих людей моча часто бывает перенасыщенной камнеобразуюшими
веществами, но образования камней у них не происходит, то есть сам по себе
факт перенасыщения мочи (кристаллурию) еще нельзя рассматривать как МКБ.129
Практическая урологияДля развития МКБ необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что
ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует под¬
держанию солей в растворенном состоянии, препятствуя их кристаллизации.
К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и пре¬
пятствующим их кристаллизадии, относятся ингибиторы: гипуровая кислота,
ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорга¬
нические ионы цинка, марганца, кобальта и др. Даже в незначителыпэтх концен¬
трациях они угнетают кристаллизацию. У подавляющего количества больных с
МКБ они отсутствуют или содержатся в слишком малом количестве. Так, ссли
в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% тцавелевой кис¬
лоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция
(Голованов С.А., 2003; Саенков В.А., 2007).Факторы рискаВыявлены следующие факторы риска образования рецидивных камней.*	Начало заболевания в молодом возрасте (до 25 лет).*	1Самни, содержащие брушит.*	Единственная функционирующая почка.*	Заболевания, имеющие отношение к образованию камней:*	гипсрпаратиреоз;*	почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный);« тонкотолстокишечный анастомоз;*	болезнь Крона;« резекция тонкой кишки;‘ мальабсорбция;*	саркоидоз;‘ гипертирсоз.*	Лекарственные средства, имеющие отношение к образованию камней:*	содержащие кальций;^ содержащие витамин В;
ацетазоламиды;аскорбиновая кислота в больших дозах (более 4 г/сут);« сульфоиамиды;» триамтерен;*	индинавир.*	Анатомические отклонения, имеющие отношение к образованию камней:
губчатая почка;" обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;*	«отшнурованная» чашечка;» стриктура мочеточника;*	пузырно-мочеточниковый рефлюкс;*	подковообразная почка;*	урстероцеле.Иными словами, метастабильное состояние мочи в насыщенном растворе
легко может быть нарушено при недостатке ингибиторов, а при наличии еще и
местных факторов происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания
на них, как на ядре, всс новых и новых солей. Все эти факторы приводят к фор¬
мированию непосредственно камня с клиническими его проявлениями (TiseIшsН.С., 1998).130
Мочекаменная болезньИнгибиторы образования камнейВ моче находится два типа элементов, предупреждающих объединение ра¬
нее образовавщихся кристаллов оксалата кальция и снижающих гетерогенную
нуклсацию урата натрия. Это цитраты и комплекс мукополисахаридов (гли-
ко^аминогликаны). По-видимому, у некоторых людей отсутствие или низкое
содержание этих элементов предопределяет образование камней. Так, низкое
содержание цитратов часто обнаруживают у больных с МКБ. Назначение ли¬
монной кислоты нередко приводит к прекращению образования камней.Выделяют следующие ингибиторы образования камней.•	Пизкомоле1<улярные ингибиторы:
цитраты;
магний;•	пирофосфаты.■	Высокомолекулярные ингибиторы:’ гликозаминогликаны;« белок Тамма-Хорсфола;" нефрокальцин;" фрагмент протромбина XI,Один из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние
большй1ГСтва солей в равновесии, на который можно успешно влиять, — кон-
[дентрация водородных ионов, выраженных в значениях pH мочи. Измерение pH
мочи должно стать обязательным для больных с МКБ, как для больных сахар¬
ным диабетом обязательно исследование концентрации глюкозы в крови (Век-
]еп8еп И., Т18е1ш8 И.О., 1998).В свете выявления самых различных по химической структуре мочевых кам¬
ней в настоящее время всемирно признана их минералогическая классификация.
70-80% этих камней — неорганические соединения кальция: оксалаты (ведел-
лнт, вевеллит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонат-апатит, гидрокси-
апатит). Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (ньюберит,
струвит, магния аммония фосфат моттогидрат) и часто сочетаются с инфекцией
мочевыводящих путей. Мочекислые камни составляют до 10-15% всех моче¬
вых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с
возрастом их доля увеличивается. Наиболее редки белковые ка.мни — 0,4-0,6%
случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.); их наличие свидетельствует о нару¬
шении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в
чистом виде камни встречаются не более чем в 40% случаев, а в остальных в
моче образуются смешанные (хюлиминеральные) по составу в различных вари¬
антах камни, что обусловлено параллельно протекаюпщми различными мета¬
болическими, а нередко и присоединившимися инфекционными процессами.Способы определения состава
мочевого камняСпособы определения состава мочевого камня можтго условно разделить на
химические и физические.131
практическая урологияФизические методык физическим методам анализа относятся различные варианты микроско¬
пии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная (рис. 4-3).
Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микрострук-
турные элементы мочевого камня, но также предположить, каковы еп) рост и
развитие. Как отмечает С.А. Голованов (2003), цветная катодно-люминесцент-
ная сканирующая электронная микроскопия позволяет выявить функциональ¬
но активные зотты образования камней, топографию органического матрикса и
минеральной фазы в мочевых конкрементах.Однако микроскопические методы не определяют качественный состав ком¬
понентов конкремента. Помимо перечисленных, к физическим методам иссле¬
дования относятся также метод рентгеновской дифракции (Wang X. et al., 1997),
инфракрасная спектрофотометрия и ядерная магнитно-резонансная спектро¬
скопия (Вак М. et al., 2000).Достаточно часто применяемыми физическими методами анализа соста¬
ва мочевых камней служат инфракрасная снекірофотомегрия (D. НаїтасЬс ct
al., 1997; L.M. Estepa et al., 1999,2000; Голованов С.A., 2003), основанная на ре¬
гистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне (рис. 4-4)
(Brien G., 1980; Asper R., Schmuski О., 1986), и методы рентгеновской дифрак¬
ции — рентгенографические методы (Руденко В.И.).Вевеллит -f 8ЄД0ЛЛИТВевеллитРис. 4-3. Микроструктура различных мочевых камней, определенная с помощью сканиру¬
ющей электронной микроскопии.132
Мочекаменная болезньС оогпстствующсс количественное или полуколичественное исследование
сч>с I ава камней позволяет сделать вывод об основном компоненте/компонентах
(Руденко В.И., 2004).Вевеллит,А-'1-іМочевая кислотаГидроксиапатитВеделлит + вевеллит•0£0	1-.«»	Л.^8	27.$7	»-«<*«?««$	2і>«в»13і«!Веееллит 4 мочевая кислотаРис. 4-4. Схема электронной микроскопии мочевых камней.Следующие кальциевые камни, не связанные с инфекцией, относятся к рент¬
генопозитивным.•	Оксалат кальция:•	оксалат кальция моногидрат;■	оксалат кальция дигидрат.•	Фосфат кальция:■	гидроксиапатит;■	карбонат-апатит;•	фосфат октакальция;■	брушит.Следующие камни, не связанные с инфекцией, относятся к уратным камням:•	мочевой кислоты;•	урат натрия;•	урат аммония.133
Практическая урологияИнфицированные камни:•	фосфат магния аммония;•	карбонат-апатит.Менее распространенный состав камней: 2,8-дигидроксиаденин, ксантин
и другие метаболиты лекарственных препаратов (сульфоиамиды, индинавир).
Кальциевые, мочекислыс/урагные и цистиновые камни, свя:шнные с инфекци¬
ей, относятся к инфицированным камням.Современные методы визуали;^ации, такие как УЗИ и лучевые методы (КТ,
мультиспиральная КТ), позволяют сегодня практически в 100% случаев диа¬
гностировать камни мочевых путей любой формы и локализации (Аляев Ю.Г,
2004; Фукс С.В., 2003). Важной с клинической точки зрения представляется
классификация таких форм МКБ.•	Первичный камень(-ни) почки(-ек) — П.•	Резидуальный камень(-ни) почки(-ек) -- Р.•	Истинно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — ИР.•	Ложно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — РЛ.•	Одиночный камень — Од.•	Множественные камни — Мн.•	Коралловидные камни — КК.•	Двусторонние камни — ДК.Биохимические методыТечение МКБ различае-гся крайним разнообразием. У одних больных это
лишь неприятный однократный эпизод в жизни, у других заболевание проте¬
кает упорно с частыми рецидивами или принимает затяжное хроническое тече¬
ние, у третьих оно может не проявляться до полной гибели почки (пионефроз),
при отсутствии диспансерного наблюдения и профилактического лечения бо¬
лезнь может привести к хронической почечной недостаточности, инвалидиза-
ции и даже смерти больных.Эффективность консервативного лечения и реабилитации больных с МКБ
во многом зависит от получения иммутю-биохимических, гормональных, бакте¬
риологических исследований крови и мочи, ведущим из которых является био¬
химический анализ обменных нарушений.Больным с рецидивными камнями, молодым пациентам с первичными кам¬
нями (включая тех, у ко1Х) в семейном анамнезе была МКБ) и детям необходимо
троекратно собрать суточные пробы мочи для определения диуреза и метаболи¬
ческих параметров, представленных в табл. 4-1 и 4-2.Таблица 4-1. Нормы содержания солей в суточной моче (1,5-2,0 л)МинералымиольМГНатрий<2001000-3000Калий25-125500-1500Ураты4-6<600Оксалаты5<45Цитраты5>320Фосфаты50500-1100Кальций7-9<200134
Мочекаменная болезньТаблица 4-2. Нормы содержания солей в сыворотке кровиМинералыммоль/лиг/100 илКальций2,10-2,558,5-10,5Мочевая кислота2,0-3,52,0-7,0Калий3,6-5,02,8-4,5Магний0.6-1,10Натрий135-1451,2125-138Бикарбонаты21-3124-30Фосфаты1,5-2,62,5^,5Пациентам с нарушением функций почек может понадобиться дальнейшее
обследование для исключения тубулярного ацидоза и подтверждения способ-
пасти почек концентрировать мочу,У многих больных выявляют множественные метаболические нарушения,
гакие как высокое содержание мочевой кислоты, гиперкальциурия и повышен¬
ная экскреция натрия. Таким пациентам необходимо тщательное обследование
и комплексное лечение.Знание химической структуры удаленных камней и метаболических нару¬
шений крайне необходимо не только с позиции выработки адекватного кон-
сервагивного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных
современных способов их удаления-В свете этого подход к обследованию и последующему лечетшю больных
должен быть подчинен строго определенному алгоритму, не ограничиваться
только удалением камня тем или иным способом (дистанционная ударно-волно¬
вая литотрипсия, эндохирургия, открытая операция), но и обязательно включать
мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания.В последние десятилетия в лечении МКБ бьш достигнут существенный про¬
гресс, позволивший разрушать и удалять конкременты всех тиіюв, независимо
от их размера и химического состава, не прибегая к открытому оперативному
вмешательству. Внедрение в урологическую практику дистанционіюй ударно¬
волновой литотрипсии, трансуретральной (контактная уретеролитотрипсия) и
чрескожной (перкутанная нефролиютрипсия) эндохирургии позволило значи¬
тельно повысить эффективность удаления камней у большинства больных с
МКБ с наименьшим количеством осложнений в сравнении с открытым опера¬
тивным способом и существенно улучшить их судьбу.Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочсвьшодящих пу¬
тей не избавляет больных от возможности развития рецидива этой болезни, так
как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не
устраняются и сохраняются в организме больного. По этой причине эффектив¬
ность лечения МКБ в целом во многом зависит от комплексного консерватив¬
ного, медикаментозного лечения больного на амбулаторном этапе, которое до
настоящего времетш является наиболее слабым звеном!135
Практическая урологияЛечениеОбезболиваниеПоскольку в 75-80% случаев МКБ проявляется почечной коликой, для обе¬
зболивания назначакуг следующие препараты:•	диклофенак;•	индометацин;•	грамадол.Лечение следует начинать с назначения нестероидных противовоспали¬
тельных препаратов, в случае отсутствия обезболиваюп1его эффекта препарат
должен быть '1аменен. Гидроморфон и другие опиаты нельзя назначать без
одновременного применения атропина из-за повышенного риска тошноты.
Диклофенак у пациентов со снижением почечных функций можег нарушить
гломерулярную фильтрацию, но это не относится к больным с нормальным
функционированием почек (Cohen Е., 1998).Пациентам, камни мочеточника которых (до 0,7 см) могут отойти самосто¬
ятельно, назначают прием суниозигорисв или таблеток диклофеттака по 50 мг2	раза/сут в течение 3-10 дней для уменьшения отека мочеточника, а также сни¬
жения риска рецидивирования болей. Пациент должен собирать мочу, чтобы
затем представить конкременты для анализа.Литокинетическая терапияЛитокинетическая терапия для изгнания камней до 0,5 -0,7 см включает сле¬
дующие лекарственные средства:•	папаверин 0,02 г;•	платифиллин — 0,002 г (1-2 мл);•	дротаверин — 0,04 г;•	цистенал — 5 капсул;•	цистон — 2 таблетки;•	ависан — 2 драже;•	канефрон — 2 драже или 50 капель 3 раза в день;•	а-адреноблокаторы.136
Мочекаменная болезньСпособ
лым ш 50^1нсобхода^йЖ^^	^^,ттт.жоотт^^тФизиотерапияНиже изложен спектр физиотерапевтических мсронриятай.Интрафон.Вакуумный стимулятор.•	Лазерная(электро)-акупунктура в зонах Захарьитш-Гсда.•	Электромассажная виброіерапия.•	Синусоидалтэпая элсктростимуляция.•	Диодинамические токи.•	Ионофорез с неостигмина мстилсульфатом.В том случае, если адекватная консервативная терапия оказывается нсэф-
<|)Сктивной в течение 10 12 дней, независимо от размера камня необходимо при¬
бегать к его активному оперативному удалению (Нестеров Н.И., 1999).Метафилактика мочекаменной болезнив комплекс общих лечебных мероприятий, направленных на коррекцию ііа-
рушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят следующие:•	диетотерапия;•	поддержание адекватного водного баланса;•	коррекция метаболических нарушений;•	фитотерапия;•	антибактериальная тст>апия;•	физиотерапевтические и бальнеоіюгические процедуры;■	лечебная физкультура;■	санаторно-курортное лечение.ДиетотерапияДиетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и вы¬
явленных нарутпений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некото¬
рые общие принципы в соблюдении диеты.137
Практическая урология•	Минимальное потребление жидкости должно составлять 2,5 л/сут•	Сокращение употребления натрия (<3 г/сут).•	Пезначительное ограничение приема темного мяса (баранины, говядины).•	Ограничение продуктов, богатых кальцием.•	Увеличение потребления цитрусовых.•	Незначительное ограничение приема молочных продуктов.•	Ограничение рафинированного сахара.Медикаментозное лечениеДо назначения медикаменто;^ной мстафилактики необходимо провести ис¬
следование функционального состояния почек, желудочно-кишечного траюх'а,
печени, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камне¬
образующих веществ, микробиологического состояния мочевыводящей
системы.При выборе лекарственного препарата для больного с МКБ следует ответить
на следующие вопросы.•	Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на вь1-
бор ]юкарственных препаратов при МКБ?•	Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые
могут повлиять па выбор тераиии?Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых боль¬
ному, на течение МКБ?•	Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом его эффективности?
В процессе Jючeш^я в первый год наблюдения также обязательно контроли¬
руют 1 раз в 3 мес, в последующем 1 раз в полгода следующие моменты.•	Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности, рекомендуе¬
мые при МКБ?•	Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?•	Принимает ли больной препараты в адекватных (целевых) дозах?•	Есть ли побочные эффекты назначенных лекарств (если да, то какие)?•	В случае огказа пациента от назначенного лечения выясняют причину.
Лекарственная терапия МКБ должна быть направлена на профилактику ре¬
цидива образования камня, профилактику роста конкремента и растворение
камней (литолиз).Фармакотерапию, направленную на корректщго нарушений обмена веществ,
назначают по показаниям па основании данных обследования больного. Коли¬
чество курсов лечения в течение года устанавливают индивидуально под вра¬
чебным и лабораторным контролем.К препаратам, которые используют при всех формах М1СБ, относятся ан¬
гиопротекторы, антиа1рсган1ы, мочегонные, противовоспалительные, анти¬
бактериальные, антиазотемические, камнеизгоняющие средства, препараты
растительного происхождения, анальгетики и cпaiмoлигики.Диуретики. Тиазиды обычно используют для снижения количества кальция
в моче у больных с рецидивными камнями, страдаюпщх гиперкальциурией, и
пациентов с губчатыми почками и камнями. Большинство таких диуретиков по¬
вышает содержание кальция в крови.Цитрат калии или лимонный сок назначают для повышения содержания
цитрата в моче пациентам с нормальным содержанием кальция в моче. Ци грат —
ингибитор образования камттей в почках, показание к назначению этого препа¬
рата гипоцитратурия. Есть мнение, что его нужно назначать всем больным с
камнями, поскольку при его приеме отмечают повышение частоты освобождения138
Мочекаменная болезнь()1 камней после ди станционной литотрипсии. Поданным В. Ettinger, C.Y.C. Par
ii соав'г. (1997), эффективность профилакгической цитрагной терапии (цитрат
калия + магния циграт) при кальций-оксалатных камнях составляет 85%. Как
<)1мсчают Й.Х. Ли, В.Ц. Хуан и соавт. (2000), наиболее эффективна профилак-
I Iпса цнтратными препаратами при камнях из мочевой кислоты (100%), комби¬
нированных камнях из кальция оксалата и фосфата (96,7%) и оксалата кальция
(Х6,7%).Лллопуринол — лекарственное средство, снижающее образование зидо-
юмной мочевой кислоты и, следовательно, ее количество в сыворотке крови. Он
1акже способствует снижению содержания мочевой кислоты в моче и пока-заи
пациентам, у которых образуются мочекислыс камни.Hai рИЯ фосфат целлюлозы назначают больным с выраженной абсорбтив-
иой гиперкальциурией 1 типа в качестве альтернативы тиазидам. Он связывает¬
ся 11 кишечттикс с кальцием и 01раничивает его всасывание.Пеиицилламин применяют для лечения цистинурии и цистиновых камней
путем снижения экскреции цистина. Главным образом используют как часть ле¬
чения пациентов с заболеванием, трудно поддающимся лечению.Антибиотики назначают для лечения подтвержденной инфекции мочевых
мутей. Поскольку не существует никаких других препаратов для полпого удале¬
ния камней у больных с инфицированными камнями, применение антибиотиков
может предотвратить образование рецидивных камней и показано пациентам с
рецидивной инфекцией мочевых путей,Профилактическое лечение при кальциевых камняхФармакологическое лечение можно применять только в том случае, когда
профилактика оказывается неэффективной. Пациентам назначают обильное
питье вне зависимости от состава камней. У взрослых суточный объем мочи
должен превьштать 2000 мл, но объем потребляемой жидкости зависи г от степе¬
ни перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно [югребляться в
гечепис суток, особое внимание следует уделять ситуациям, при которых про¬
исходит потеря жидкости.Диета должна быть обычной: сбалансированное питание, включающее нее
продукты без иредпочтеттия какого-то одного вида. Потребление фруктов и ово¬
щей нужно пооптрять из-за благоприя тного воздействия клетчатки, однако сле¬
дует остерегаться фруктов и овощей, богатых оксалатами. Пшеничные отруби
также содержат много оксалаюв, поэтому их лучще исключит ь. Во избежание
исреизбы гка оксалатов необходимо сокращать или избегать употребления про¬
дуктов, содержащих оксалаты, особенно это касается пациентов, у которых об¬
наружен высокий уровень экскреции оксалатов. Много оксалатов содержится в
следующих продуктах (в 100 г):•	ревень — 530 мг;■	шпинат — 570 мг;•	какао — 625 мг;•	чай — 375-1450 мг;•	орехи — 200-600 мг.Аскорбиновую кислоту можно принимать до 4 г/сут без риска образования
камней. Белки животною происхождения нужно употреблять в умеренном ко¬
личестве: не больше 150 г/сут. Кальций можно упслреблять без офаничений,
если к 3T0\ty HCl противопоказаний. Минимальная ежедневная доза кальция
должна составлять 800 мг, а обычная - 1000 мг/день. Дополнительные дозы
кальция не рекомендованы, за исключением случаев кишечной гипероксалурии.Употреблетше продуктов, богатых уратами, должно быть ограничено у па¬
циентов с гиперурикозуричсской формой оксалатных камней, а также больных,139
11рактическая урологиясклонных к образованию мочекислых камней. Доза уратоп не должна превы¬
шать 500 м1'/дс1н.. Ниже приведены продукты с содержанием в них урагов (в 100 г):•	телячий язык — 900 мг;■ печень — 260-360 мг;•	почки 210-255 мг;•	куриная кожа — 300 мг;•	сельдь, сардины, анчоусы, шпроты — 260 500 мг.Фармакологическое лечение при кальциевых камняхРекомендуемые фармак{)логические препараты представлены в табл. 4-3.Таблица 4-3. Рекомендуемое фармакологическое лечение больных с камнями, содержа¬
щими кальцийПоказанияРекомендуемаятерапияДополнительныепрепаратыПримечанияГ иперкалыдиурияТиазиды.Тиазиды +
препараты магния.
Цитратные смесиОртофосфаты*Калийсодержащие
препараты можно
назначать с тиазидами**Г ипероксалурияЦитратные смесиКишечнаягипероксалурияЦитратные смеси.
Кальций¬
содержащие
препаратыПервичнаягипероксалурияПиридоксин,
Цитратные смеси***Ортофосфаты*За такими больными
должен наблюдать врач,
имеющий опыт лечения
данного заболеванияГ ипоцитратурияЦитратные смеси***Почечный тубулярный
ацидозЦитратные смеси*^Брушитовые камниТиазиды +
препараты магния.
Цитратные смесиКалийсодержащие
препараты можно
назначать с тиазидами*Г иперурикурия
и оксалатные камниАллопуринол*^СнижениеингибиторнойактивностиЦитратные смесиНет измененийЦитратные смесиПовторные анализы
состава мочи♦ Ортофосфаты не считают препаратами первого ряда, но их можно назначать больным с гиперкальциу
рией, не чувствительным к тиазидам.** Калийсодержащие препараты необходимы для предотвращения гиперкалиемии и гипоцитратурии, вы
заанной гипокалиемическим внутриклеточным ацидозом.*** Цитрат калия, цитрат калия + натрия цитрат или цитрат калия + магния цитрат.**** В этом случае необходимо определять ингибирование роста кристаллов или агрегацию кристаллов.Такие методы лечения, как монотерапия магния оксидом и магния гидрокси¬
дом, не рекомендованы. Магниевые соли, тем пе менее, можно использовать в
сочетании с тиазидами. Целлюлозфосфат и цсллюлозфосфат натрия, как и син¬
тетические и полусинтетические гликозам ИНГЛ иканы, не оказывают никакого
воздействия на предопгвращение образования репидивных камней, содержащих кальщш.140
Мочекаменная болезньЬольным с несколькими метаболическим нарушениями необходимо осо-
псиЕюс .чсчснис. Так, пациентам с повышегтым содержанием 1,25-дигидpoxo-
юк-aJH•цифepoл и камнями из урата кальция можно назначить одновременный
ирисм тиазидов, аллопуринола и цитрата калия. Эти вещества, принимаемые
(1Дмовременно, снижают содержание кальция в моче и предупреждают кри-
«ииишзацию солей кальция, вызываемую уратами, понижая уровень экскреции
ь;ип.ция и мочевой кислоты и повышая рИ мочи. Лучше всего лечить таких па¬
пистов в клиниках, специализированных по МКБ.Фармакологическая терапия при мочекислых камняхФармакологическая терапия больных с мочекислыми камнями представлена
и табл. 4-4.Таблица 4-4. Фармакологическая терапия при мочекислых камняхПревентивнее лечение. Среднесуточный pH
й,6-6,8Высокое потребление жидкости; суточный
диурез не менее 2000 млОщелачивание мочи:-	цитрат калия 3-7 мг 3 раза/сут-	калия-натрия гидроцитрат 9 мг 3 раза/сугПациентам с повышенным содержанием
уратов в крови или моче:	-	аллопуринол 300 мг 1 раз в деньРастворение мочекислых камней.
Среднесуточный pH 7,0-7,2Высокое потребление жидкости; суточный
диурез не менее 2000 мл	Ощелачивание мочи:-	цитрат калия 6-Ю мг 3 раза/сут- калия-натрия гидроцитрат 9-18 мг 3 раза/сутПациеьггам с повышенным содержанием
уратов в крови или моче:-	аллопуринол 300 мг 1 раз в деньВид 1Щтратной смеси [блемарен®, калия-натрия гидроцитрат (уралит-У®)]
и се дозирование зависят от среднесуточных колебаний pH мочи. Стараются до¬
биться повышения pH до 7,0-7,2 в троекратных суточных измерениях pH мочи,
при которых наступает растворение камня. Регулярный прием препаратов, на-
таченных урологом, позволяет в 85% слу^1аев добиться полного растворения
мочекислых камней размерами до 2,0 см в течение 1-1,5 мес.Фармакологическая терапия при цистиновых камняхФармакологическая терапия больных с цистиновыми камнями заключается
в следующем.•	Высокое потребление жидкости; суточный диурез не менее 3000 мл. Для
этого необходимо принимать не менее 150 мл жидкости в час,•	Цитратные смеси назначают для достижения pH мочи >7,5: цитрат калия
3-10 мг 2-3 раза/сут.•	При экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сут; аскорбиновая кислота3-5 г/сут.При экскреции цистина свьЕше 3-3,5 ммоль/сут: каптоприл 75 150 мг141
Практическая урологияФармакологическая терапия при инфицированных камняхИнфицируются камин, образоваьшые из фосфата магния аммония и апатита
карбоната. Причиной камнеобразовання бывает уреазопродуцирующая микро¬
флора. Фармакологическая терапия больных с инфицированными кал1нями из¬
ложена ниже.•	Максимально полное хирургическое удаление камня.*	Лечение антибиотиками в :4ависимости от чувствительности:^ краткосрочное;" длительное.•	Закислснис мочи:^ аммония хлорид 1 г 2-3 раза/сут;*	метионин 500 мг 2-3 раза/сут.Санаторно-курортное лечениеСанаторно-к*урортное лечение показано при МКБ, как в период огсу гсгвия
камня (после удаления камня или самостоятельного отхождения), гак и ири его
наличии. Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их
размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют
надеяться на са.мостоятельное агхождение под влиянием мочегонного действия
.минеральных вод.Для больных с мочекислым и калышй-оксалатным уролитиазом при кис-
Jюй реакции мочи показано лечение миітеральіп.іми подами на курортах Же-
лезноводск («С’лавяиовская», «Смирновская»), Рхсентуки («Ессентуки» №4,
17), Пятигорск и других курортах со слабоминерализованными щелочными
минеральными водами. При кальций-оксалатном уролитиазе также показано
лечение на курорте Трускавец («Нафтуся»), где минеральная вода слабокислая
и мало минерализованная. При кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном на¬
рушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией
мочи, показаны курорты Пятигорск, KИCJЮB0ДCK, Трускавсц и др., где мине¬
ральная вода носит слабокислый характер. При цистиновых камнях іюказаньї
курорты Железноводск, Ессентуки и Пятигорск. Лечение на курортах возможно
в любое время года. Прие.м aнaJЮгичныx бутилированных минеральных вод пе
заменяет пребывания на курорте. Их прием с лечебно-профилактической целью
возможен не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторін,ім контролем пока:за-
телей обмена камнеобраііующих веніеств.Противопоказания к санатортю-курортному лечению — острые воспали¬
тельные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит,
:зпидидимит и т.д.), хронические заболевания почек с выраженной почечной
недостаточностью, наличие камней, требующих удаления оперативным путем;
гидронефроз, пионефроз, туберкулез мочеполовой систе.мы и любых систем и
органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся
затруцнением мочеиспускания (ДГПЖ, стриктура уретры).При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Сле¬
дует отметить, что лишь удаление камня из іючки и верхних мочевыводящих
путей тем или иным способом не создает необходи.мых yCJЮBИЙ для 1ЮJШ0Й
ликвидации мочевой инфекции. Для :^того наїіначают антибактериальную те¬
рапию, которую целесообразно проводить согласно результатам бактериоло-142
Мочекаменная болезньIІІЧССКИХ посевов мочи на флору, степени бактериурии и чувствительности к
;ипибакгериальньтм препаратам на фоне препаратов, улучшающих микроцир-
ку.іяцию (пентоксифиллин), дезагрегантов (дипиридамол), антаїонистов каль¬
ция (нерапамил и др.).Таким образом, ни один метод лечения МКБ нельзя рассматривать в отдель-
іич'іи, и лечение больных с МКБ должно быть только комплексным. После
удаления камня пациенты нуждаются в диспацссрном наблюдении и лечении у
уроіюга в полиюшнике, так как амбулаторное медикаментозное консервативное
печение существенно влияет на конечный и отдаленные результаты лечения,
Копсервативпая терапия, направленная на ликвидацию инфекции и коррекцию
мсгаболических нарушений, должна проходить под контролем лабораторных
исследований, которые следует проводить не реже 1 раза в 6 мес. При отсутствии
)())([)екта от медикаментозной терапии и нрогрессироватши заболевания больно-
I о необходимо своевременно направить на стационарное лечение и рассмотреть
ног [рос об оперативном удалении мочевого камня, Улучшетіия результатов ле¬
чен ия можно ожидать только при наличии согласованности и преемственности
меж-ду поликлиникой и стационаром при лечении МКБ у взрослых и детей.Список литературыЛдаму Ю.Д. Первичный гиперпаратиреоиди;^м как причина рецидивов кам-
нсобразования после дистанционнойлитотрипсии; Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — СПб., 1995. — 16 с,Александров В.П., Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф. и др. Особентюсти кам-
исобразования в почках больных в семьях, отягощенных уролитиазом // Урол. и
иефрол, —1993.—№4. —С. 16-19.Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Современные
аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью И Врачебное
сословие. — 2004. — №4. - С. 20-24.Аляев Ю.Г, Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев H.A. Мочекаменная
болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие. —2004.	— Хо4. — С. 4-9.Бешлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанциошюй литотрип-
сш-!, ИХ лечение и профилактика: Дис. ... д-ра мед, наук. — М., 2003. — 356с.Васильев П.В. Спиральная рентгегювская компьютерная томография при не-
(1)ролитиазе: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003 -- 151 с.Газымов М.М. Роль генетических, эндокринных и метаболических факторов
и по:5никновении нефролитиаза и в определении тактики его лечения: Автореф.
дис.... д-ра мед. наук. — М., 1990. - 42 с.Голованов С.А. Клинико-биохимические и физико-химические критерии те¬
чения и прогноза мочека\1енной болезни: Дис.... д-ра мед. наук. - М., 2003. —
314с.Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., Константинова О.В., Бешлиев Д.А. Факторы
риска рецидивов камнеобразования после дистанционной ударно-волновой ли-
тотрипсиии и их профилактика: Методические рекомендации. М., 1996. —
Юс.Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной143
практическая урологияболезни; Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000.Зубарев В.А. Комплексная клинико-рентгенологическая диагностика струк-
турно-плотностного и химического состава камней у больных уролитиазом: Ав¬
тореф. дис.... канд. мед. наук. —СПб., 2001.И1’нашин Н.С., Дсмин А.И. Ультра:шуковое исследование парапщтовидиых
желез у больных с мочекаменной болезнью; Мстодичсскис рекомендации. —
М., 1988. —24 с.Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан, Ен Ю Цай, Йон Хин Хуан. Эффективность ци¬
трата калия для мсдикамстгтозпой профилактики камней в верхних мочевыво¬
дящих путях: среднесрочное динамические исследование // Международ1п,1Й
медицинский журнал. — 2000. — Х«4. — С. 330-336.Константинова О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочека-
мепиой болезни: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 234 с.Кузьменко В.В. Пути профилактики инфекционно-воспалительных ослож¬
нений и мешды восстановления почечных функций после дистанционной ли¬
тотрипсии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —М., 1998. — 30.Лебедев О.Б. Клинические и физико-химические особенности коралловид¬
ного нефролитиаза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2003.Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения за¬
болеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоуроло1ия):
Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993.Материалы Европейского общества урологов / Под ред. Tiselius lî.G,,
Ackermann D. — 2008.Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратериоз (эпидемиология, клиника, со¬
временные принципы диагностики и лечения): Автореф.... д-ра мед. наук. —
М., 2011.Нестеров Н.И, Д:»еранов Н.К., Ли A.A. и др. Применение физических и баль¬
неологических факторов в медицинской реабилитации больных мочекаменной
болезнью, леченных дистанционной литотрипсией. Пособие для врачей. — М.,
1999. —20 с.Пытсль Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. - М.: Медицина,
1995, — 176 с.Рапопорт Л.М. Профилактика и лечение осложнений дистанционной удар¬
но-волновой литотрипсии: Дис. ... д-рамед.наук, — М., 1998.Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и
выбора метода лечения; Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004. — 234 с.Руководство по урологии в 3 томах / Под ред. H.A. Лопаткина. — М.: Меди¬
цина, 1998.Саенко B.C. Метафилактика мочекаменной болезни: Дис.... д-ра мед.наук. —
М., 2007. — 363 с.Степанов В.Н., Колпаков И.С., Узденов М.А. Метафилактика нефролитиаза
// Московский медицинский журнал, — 2001. — №1. — С. 13-16.Тиктинский О.Л. Уролитиаз. — Л.: Медицина, 1980. — 192 с.Фукс С. В. Мультиспиральная КТ в диагностике и выборе методов лечения
больных нефролитиазом: Дис.... д-ра мед. наук. — М, 2003.Чиглинцев А.Ю. Факторы риска и клинико-патогенетические характеристи¬
ки уролитиаза на Южном Урале: Дис.... канд. мед. наук. — М., 2007. — 184 с.144
Мочекаменная болезньЯпснко Э.К. Коралловидный нефролитиаз; Дис. ... д-ра мед. наук. — М.,Лиег B.L., Auer D., Rodger A.L. The effects of ascorbic acid ingestion on the
liiociiemical and physico-chemical risk factors associated with calcium oxalate
kidney stone formation// Clin. Chem. Lab. Med. — 1998. —Vol. 36. — P. 143-148.Rackman U,, Danielson B.G., Johansson G. et al. Incidence and clinical importanceо	Г renal tubular defects in recurrent renal stone formers // Nephron. — 1980. — Vol.
.■•.5 -P. 96-101.Bek-Jcnsen H., Tiselius H.G. Repeated urine analysis in patients with calcium
sttMie disease И Eur. Urol. — 1998. — Vol. 33. — P. 323-332.Bck-Jensen H., Tiselius H.G. Evaluation of urine composition and calcium salt
i-rystallization properties in standardized 12 night urine from normal subjects and
calcium stone formers // UroI.’Res. — 1997. —Vol, 25. — P. 365-372.Bek-.Icnsen H., Tiselius H.G. Repeated urine analysis in patients with calcium
stone disease //Eur. Urol. 1998. — Vol, 33. — P. 323-332.Berg C,, Larsson L., Tiselius H.G. The compositon of four-hour urine samples
Гіч)т patients with calcium oxalate stone disease // Br, J. Urol. — 1987, —Vol. 60. —
I» 301 306.Borghi L., Mescbi Т., Schianchi T. et al. Urine volume stone risk factor and
preventive measure H Nephron. — 1999, — Vol. 81. —P. 31-37.BroadusA.E. Primaryhyperparathyreoidism//J. Urol. —1989.—Vol. 141.—P.
723-728.Buckalew V.M.Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis // J. Urol. — 1989, —
Vol. 141. —P. 731-737.Fuss М., PepersackT., Corvilain J. et al. Infrequency of primary hyperparathyroidism
in renal stone formers // Br. J. Urol. — 1988, — Vol, 62. — P. 4-6.Halabe A., Sutton R.A.L. Primary bypcфarathyreoidisrп and idiopathic
hypercalciuria // Mineral Electrolyte Metabolism. — 1987. — Vol. 13. — P, 235-241.Hess B., Hasler-Strub U., Ackermann D., Jaeger P.H, Metabohc evaluation of
patients withrccurrentidiopathiccalciumnephrolithiasisZ/Ncphrol. Dial. Transplant.—1997.	—Vol. 12.—R 1362-1368.Hesse A., Tiselius H.G., Jahnen A. et al. Urinary stones — diagnosis» treatment
and prevention of recurrence. — Karger; New York, 1996. — P. 52.Hobarth K., Hofbauer J., Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in
recurrent calcium urolithiasis // Urology, — 1994. — Vol. 44, — P. 20-25.Knispel H.H.. Fitzner R., Kaiser М., Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate
stone formers // Urol. Int. — 1988. — Vol. 43. — P. 93-96.McCartncy M.M., Gilbert F.J., Murchinson L.B. et al.Metformine and contrast
media — a dangerous combination? // Clin. Radiol. — 1999. — Vol. 54. — P. 29-33.Mindelzun R.E., Jeffrey R.B. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal
pain: a little more cost, a lot more information // Radiol. — 1997. — Vol. 205. — P.
43^7.Nawaz S., Cleveland T, Gaines P.A., Chau P. Clinical risk associated with contrast
angiography in metformine treated patients; A clinical review // Chn. Radiol. — 1998.—	Vol. 53. — P 342-344.Nutahara K., HigashiharaE,, Ishii Y., Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification
defects in kidney stone patients i! J. Urol. — 1989, — Vol. 141. — R 813-818,145
практическая урологияRose G.A. Primary hypeфaгathyroiciism. In: Renal tract stone. Wickham J.E.A.,
Buck A.C. eds.	- Churchill Livingstone; Edinburg, 1990. — P. 401-413,Smith R.C,, Rosenfield A.T., Choe K.A. et al. Acute flank pain. Comparison of
non-contrast-enhanced CT and intravenous urography // Radiol. — 1995. — Vol. 194.—	R 789-794,Smith R.C., Verga М., McCarthy S., Rosenfield A,T, Diagnosis of acute flank
pain; value of unenhanccd helical CT // Am. J. Radiol. — 1996. — Vol. 166. — P.
97-101.Strohmaier W.L., Hoelz K,-J., Bichler K.H, Spot urine samples for the metabolic
evaluation of urolithiasis patients /7 Eur. Urol. — 1997. —Vol. 32. — P. 294-300,Thomas W,C. Urinary calculi in hypercalcemic states // Endocrinol, Metab. Clin,
North Am. — 1990. — Vol, 19. —R 839-849.Tiselius H,G, A simplified estimate of the ion-activity product of calcium
phosphate in urine // Eur. Urol. — 1984. — Vol. 10. — P. 191-195.Tiselius H.G. An improved method for the routine biochemical evaluation of
patients with recurrent calcium oxalate stone disease // Clin. Chim. Acta. — 1982. —
Vol. 122. —R 409^18,Tiselius H.G. Aspects on estimation of risk of calcium oxalate crystallization in
urine // Urol. Int. — 1991. — Vol. 47. — R 255-259,Tiselius H.G. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology
// Eur. Urol. — 1998. — Vol. 2, — Suppl. l. — R 1-7.Tiselius H,G. Metabolic evaluation of patients with urolithiasis // Urología
Internal. — 1997,—Vol. 59. —R 131-141.Tiselius H.G. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis // World J. Urol. —1997.	—Vol. 15. —R 176-185.Tiselius H.G. Solution chemistry of supersaturation. In: Kidney stones: medical
and surgical management. Coe EL., Favus M.J., Pak C.Y.C. eds, — Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia: 1996. — P. 33-64.Tiselius H.G. Solution chemistry of supersturation. In: Kidney stones; medical
and surgical management. Coe F.L., Favus M.J., Pak C.Y.C eds. — Lippincott-Raven
Publishers: Philadelphia, 1996, — P. 33-64.146
Глава 5Расстройства мочеиспускания
Введение11роблема нарушений мочеиспускания —- весьма важная и одна из наиболее
I рудных в плане диагностики. Длительное упорное течение и частые рецидивы
дизурии иногда создают у больных впечатление бесполезности лечения. Пато¬
генез дисфункций мочевого пузыря сложетт, так как они затрагивают не только
мочевой пузьфь, но дрзп'ие органы и системы.В связи с увеличением продолжительности жизни в современном обществе
проявляется все больший интерес к проблемам здоровья пациентов старшей
нозрастной группы. У них расстройства мочеиспускания приобретают особое
значение. С возрастом значительно увеличивается количество больных с раз-
..1ИЧНЫМИ расстройствами функций нижних мочевых путей, особенно это от¬
косится к гиперактивному мочевому пузырю (ГМП).Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, ха¬
рактеризующееся увеличением доли людей старшего возраста, выводит рас-
с [ ройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных
проблем.в последние годы появилось болыпое количество работ, свидетельствую-
ищх об увеличении количества больных женщин с расстройствами акта моче¬
испускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта
особенность послужила поводом считать причиной возникновения дизурии
нейроэндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровооб-
рагцения в органах малого таза и различные изменения психики больных. С
другой стороны, дизурия может бьЕТЬ проявлением воспалительных процессов
мочевого цузыря и уретры, а также функциональных нарзш1епий нижних мо¬
чевых путей. Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населетгая
составляет от 8 до 29%. Исследования последних лет показали, что дисфункции
мочевого пузыря встречаются у 15-24% женщин репродуктивного и премено-
иаузального возраста, одпако причины и способы коррекции нарулюний .моче¬
испускания у них изучепь! недостаточно.Потеря конгроля над мочеиспусканием — «тихая» калечащая сила, которая
нарушает качество жизни и может стать для органов здравоохранения неприят¬
ным сюрпризом уже в недалеком бу21ушем. Частота обрап1,ения за медицинской
помощью по поводу недержания мочи достато'^шо низкая. Недержание мочи
сопровождается развитием инфекционных заболеваний мочевыводящих путей,
приводит к снижетшю трудоспособности, социальной и психической дезадап¬
тации. До 25-69% женщин в возрасте старше 40 лет огмечали недержание мочи
при напряжении и только 3-21% из них выразили желание провести лечение
этой патологии.
Практическая урологияДолгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал
хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование
техники оперативных вмешательств. При этом патогенетически необоснован¬
ное хирургическое лечение ра:|личных форм недержания мочи повлияло на
увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания. До настоящего
времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения
больных связаны со смешанными формами недержания мочи. В связи с этим
особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомиче¬
ского компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.Большинство исследователей в генезе нарушений анатомического и функ¬
ционального состояния нижних мочевых путей у больных с миомой матки и
эндомстриозом главную роль огводят либо фактору механического сдавления
нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональньсх соотноше¬
ний и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общно¬
сти эмбрионального развития половой и мочевой систем у жеН1ЦИН, их тесного
анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации,
а та1сже особенностей гак называемого связочного аппарата мочевого пузьфЯ
оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосре¬
дованной травмой мочевых органов.Одна из актуальных проблем климактерического периода — урогениталь¬
ные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после насту¬
пления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися
в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом.
Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью
мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвя¬
зью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогениталь¬
ного тракта в патологический процесс.СНМП у мужчин чаще всего обусловлены механической обструкцией. Кро¬
ме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомы¬
шечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному
или периодическому их гипертонусу, в го время как механическая обструкция
главным образом вызывает обструктивную симптоматику, гиперактивность
объясняет симптомы как обструкции, гак и раздражения. Более тою, достаточ¬
но выраженные СНМП могут встречаться и без существенной механической
обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обуслов¬
лены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка
мочи — крайнее проявление СНМП. Риск развития острой задержки мочи уве¬
личивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обсгрукция вследствие ДГПЖ
бывает наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых
мужчин, СНМП возможны и при других заболеваниях.Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства
на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов на¬
полнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного
правильного диагноза все пациенты с СНМП должны пройти тщательное об¬
следование. Только в этом случае можно добиться существенного уменьшения
симптоматики, а также улучшения качества жизни. Своевременное выявление
характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной
обструкции и гиперактивности детрузора, у больных с ДГПЖ имеет важное
практическое значение, так как без учета этого фактора сун1ественно ухуд-148
Расс] ройс гва мочеиспусканият;1К)1ся функциональные результаты хирургического лечения. Около 25—30%
00)11.пых, направляемых для оперативного лечения, по результатам комплекс¬
ного обследования не отвечают уролииамическим критериям простатической
о1>с1рукции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью
кч рузора без признаков обструкции подвергаются хирургическому лечению.
;io t рузорная гиперактивность исчезает у 60% больных с ДГПЖ пос.ле хирурги¬
ческой ликвидации препятствия оттоку мочи. В то же время у 15-20% больных
» Д1 11Ж после операции сохраняются ирритативные симптомы.Ii патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при
исресадке 1ЮЧКИ, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадле-
/кп г нарушениям уродинамики. В связи с этим своевременная ликвидация рас-
I I ройства уродинамики служит основным профилактическим мероприятием
для предупреждения восналсния в пересаженной почке. Проблема нарушений
уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это oбycJЮBJЮнo
поиыпой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуа-
юриую несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорци-
пнальной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью
lmeJЮнeфpитa и сроками возникновения функциональной недостаточности
почек. Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в
1срминальной стадии хронической почечной недостаточности до транспланта*
НИИ почки, по данным разных авторов, колеблется в весьма широких пределах.Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пу¬
зыря и.меюг уровень и распросграненность поражения нервной системы. Своео¬
бразная «многоэтажность» и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие
д<)молни гельных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатиче¬
ского и парасимпатичсск01’0 oi дeJЮв вегeiai ивной нервной системы, соматиче-
ск()й иннервации, м1Гожествепность центров делают трактовку различных фор.м
псйрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более что нарушение ин-
псрватщи, как правило, бывает мтюгофакторным, смешанным, разноуровневым.Причиной денервации детрузора или сфинктера может быть ЛТ, При этом
чаще страдает детрузор — развивается его фиброз, он становится ригидным,
1'астяжимость детрузора снижается также при хронических инфекциях моче¬
ных путей, интерстициальном цистите, раке in situ. Все эти заболевания приво¬
дят к фиброзу мочевого пузыря и потере эластичности его стенки. Повреждение
нервов сфинктера мочеиспускательного канала часто происходит при перело¬
мах таза.Лечение при дисфункции мочевого пузыря продолжает оставаться слож¬
ной и во мноюм еще не решенной задачей. Болезнь зазрагивает сложнейшие
механизмы взаимоогношений дезрузорно-сфинктерных сисгем, нарушаег все
I ри функции пузыря — нако1июние, удержание и изгнание мочи. До недавнего
времени даже не ставили задачу составить схему лечения, основанную на паго-
гс1гетических прииц;ипах и подходах.Симптомы нижних мочевых путейКлинический анализ расстройств мочеиспускания достаточно сложен.
I (роблема расстройств акта мочеиспускания является пограничной, и в практи¬
ческой работе врачи раз/шчных С1Юциальностей (урологи, нефрологи, гинеколо¬149
Практическая урологияги, ттеврологи, нейрохирурги) зачастую используют различную 1ерминологию
или вкладывают в одни и те же термины иной, «окрашенный» специально¬
стью, смысл, что сказьшается на толковании клинической картины, причин рас¬
стройств мочеиспускания и оценке эффективности лечения. Обращение к
вопросам терминологии расстройств мочеиспускания подчинено сугубо нрак-
1 ической задаче - созданию предпосылок для сближения позиций врачей
разных специальностей при описании и интерпретации юшнической картины
расстройств мочеиспускания. Нарушения мочеиспускания формируются под
влиянием многих факторов и зависят от состояни5т диурсзаДполиурия, олигурия,
никтурия, анурия), нарушений иннервации, наличия анатомических дефектов
ниж1тего отдела мочевого тракта, воспаления, недостаточности биоэнергетики
его гладких (дс1рузор, уретра) и поперечнополосатых (наружный уретраль¬
ный сфипктср, тазовое дно) мышц, проходимости мочеиспускательного канала
и др. При всем многообразии факторов, приводящих к нарушению основных
функций (резервуарная и эвакуаторная) нижнего о'гдела мочевого тракта, они
проявляются комбинацией достаточно однотипных симптомов - изменениями
количества мочеиспусканий в течение суток (учащение, снижение), количества
одномоментно выделенной мочи, нарушениями чувствительности мочевого пу¬
зыря, различными вариантами недержания или задержки мочи и пр. Имешю
траюговка перечисленных симнюмов подлежит уточнению.Урогенитальный синдром дефицита эстрогенов, урогенитальная атрофия
или возрастные изменения в мoчcпoJювoм тракте — все :л и термины исполь¬
зуют для описания комплекса симптомов со стороны нижних о^гделов уроге¬
нитального тракта, возникаютцего главным образом вследствие дефицита
эстрогетюв.Терминология расстройств мочеиспускания включает следующие со¬
ставляющие.Эффективный объем мочевого пузыря — количество мочи в ми/шили-
трах, выделеттое за одно мочеиспускание. Ос1аточная моча - моча, оста¬
ющаяся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Поллакиурия - один из
наиболее частых симптомов расстройств акта мочеиспускания, который предус¬
матривает учащение мочеиспускания и уменьшение одномоментно выделенной
мочи. Поллакиурию подразделяют на истинную и ложную. Помимо перечис¬
ленных признаков, истинная поллакиурия характеризуется еще и полным (без
остаточной мочи) опорожнением мочевого пузыря. Степень ее выраженности
может варьировать от незначительной, когда данное патологическое состояние
диагностируют только по результатам регистрации ритма мочеиспусканий, до
предельно максимальной. При обратцении больного с ведущей жaJюбoй на уча¬
щенное мочеиспускание следует всегда дифференцировать истинную поллаки¬
урию от ложной, при которой два остальных признака истинной поллакиурии
(уменьшение эффективного объема и полное 01юр0жнение мочевого пузыря)
отсутствуют. Ложная {юллакиурия возникает в следующих ситуациях:•	избыточное образование мочи и (по крайней мере изначально) нормальноефункциональное состояние мочевого пузыря;■	большое количество остаточной мочи.Полиурия может быть вызвана приемом большого количества жидкости,
мочегонными препаратами, быть следствием сахарного или несахарного диа¬
бета, хронической почечной недостаточности и пр. Поллакиурия при большом
количестве остаточной мочи — слсдствие тяжелой эвакуаторной недостаточ-150
1’асс1ронс1 ка мочеиспускания1К1С1 и (декомпенсация) мочевого пузыря различного генеза, проявляющейся его
нонолиым опорожнением. Ночная поллакиурия (ноктурия) — прерывание
I и;| несколько раз за ночь для опорожнения мочевого пузьфя при обычном для
ппцнонта питьевом режиме. У взрослых количество мочеиспусканий в среднем
•I Ь ча время бодрствования, эффективный обьем каждого из них колеблется
«и 100 до 400 мл (в среднем 200-300 мл). При редких .мочеиспусканиях их
ко.'тчсство за сутки существенно меньше нижней границы возрастной нормы
(меньше 4 раз). Этот симптом сопровождает многие заболевания пузырного и
киепузырного происхождения. Встречаются случаи, когда редкие мочеиспу-
I к:и1ня обусловлены олиг>'рией (уменьшетшем суточного количества мочи на
•М) 30% выпитого) или никт}'рией (масштабным выделением мочи во вторую
половину суток — с 18ч вечера до 6 ч утра). В евеге этого при редких мочеи-
1 пускай ИЯХ следует обращать внимание на диурез.13 клинической прак1ике чувствительную иннервацию мочевого пузыря
оценивают по позыву - ощущению его наполнения. В норме позыв возникает
и о I вет на растяжение детрузора мочой, постепенно усиливается и на опреде¬
ленное время может быть подавлен волевым усилием. Об ослаблении позыва
гошфят в тех случаях, когда от момента его появления до опорожнения прохо-
,ЧИ1‘ длительный период времени, в течение которого происходит существенное
переполнение и перерастяжение мочевого пузыря, о полном отсутствии позыва
на мочеиспускание говорят, когда пациент не испытывает никаких ощущений
при максимальном наполнении и даже переполнении мочевого пузыря. Ургент-
IIый (императивный) позыв — периодически возникающее нс1феодолимое
желание опорожнить мочевой пузырь е резким уменьшением промежутка вре¬
мени от появления позыва до обязательного, иногда неконтролируемого, опо¬
рожнения мочевого пузыря.До недавнего времени наиболее изучаемым уродинамическим симптомом
счи тали недержание мочи. Больные с другими дисфункциями нижттих мочевых
путей оставались без внимания. Однако по мере накопления опыта появилась
НОЗМОЖНОСТЬ выделить многие другие уродитшмические СИМ1ТГОМЫ:•	детрузорно-сфинктерная диссинсргия (продолжающаяся активность муску¬
латуры тазового дна, промежности, шейки мочевого пузыря во время акта
мочеиспускания);•	колебания давления в мочевом пузыре;•	колебания давления в мочеиспускательном канале.Под недержанием мочи понимают состояние, характеризующееся выделе¬
нием (истечением) мочи, которое может быть выявлено визуалт.но и представ¬
ляет социально-гигиеническую проблему.Еще одно проявление расстройств мочеиспускания — затрудненное мо¬
чеиспускание, которое характеризуется снижением скорости выделения мочи
и увеличением длительности акта мочеиспускания. Нарушение опсфожнения
мочевого пузыря может проявляться слабой струей потока мочи, разбрызгива¬
нием или расщеплением струи мочи, прерывистой струей, необходимостью на¬
туживаться при мочеиспускании, терминальным подкапыванием (дриблингом),
ошущеиисм неполного опорожнения мочевого пузыря, дриблингом после .мо¬
чеиспускания.Другое частое расстройство мочеиспускания — так называемые болевые
симптомы, которые включают боль, дискомфорт и ощущение давления. Боль —
основной симптом, может возникать во время наполнения и опорожнения моче¬151
11рактическая урологиявого пузыря, отпутаться после мочеиспусканкш и быть постоянным, Характери¬
стика боли должна включать тип, частоту возникнобсния, продолжительность,
факторы, способствующие возникновению и облегчсниЕо боли, и ее локализа¬
цию, как определено ниже.■	Боль в мочевом пузыре ощущают в над)юбковой или позадилобковой области,
она обычно нарастает по мере наполнения мочевого пузыря и может оста¬
ваться после мочеиспускания,•	Боль в jperpe ощущают в уретре, на шюрую человек указываеп как па область.•	Тазовая боль менее четко определена по сравнению с болью в мочевом пу¬
зыре, уретре или промежности и менее четко соотносиГся с циклом моче¬
испускания и функциями кишечника, а также не локализована ни в одном
отдельном тазовом органе.Необходимо выделить мочевые болевые симптомы и синдромы, предпола¬
гающие нарушение функций нижних мочевых путей. Синдромы — сочетания
или вариаЕ{ты комбинаций симптомов, которые, однако, нельзя использовать
для ностаповки точного диагноза. Синдромы 011исывают функциональные на¬
рушения, причина которых не выявлена. При этом принято, что при проведен¬
ном рутинном исследовании исключены такие очевидные местные причины,
как инфекция, новообра:и)ваиия, метаболические или гормональные изме1гения.
Болевой синдром мочевого пузыря — жалоба па боль в нaдJюбкoвoй обла¬
сти, связанную с нalЮJ[нeпиeм мочевого пузыря, которая сопровождается дру¬
гими симптомами, такими как учащенное мочеиспускание в дневное и 1гочное
время при доказанном отсутствии инфекции или других очевидных причин
этого, уретральный болевой синдром — состояние, харакггеризующееся по¬
вторяющейся эпизодической болью в уретре, обычно во время мочеиспуска¬
ния, сопровождающейся учащенным дЕ1епным мочеиспусканием и ноктурией
при доказанном отсутствии инфекции или других 0ЧевИДН1.1Х причин этого.
Синдром I азовой боли — состояние, сопровождающееся постоянной или по¬
вторяющейся эпизодической болью в области таза в сочетании с симптомами
нарушения функций нижних мочевых путей, кишечника, гинекологической или
ceкcyaJ]ь^[oй сферы. При этом доказано отсутствие инфекции или других оче¬
видных причин этого,Ургентпость — жалоба на внезапный непреодолимый позыв на мочеиспуска¬
ние, который трудно сдержать. Гиперактивная функция детрузора {overactive
detrusor function) характеризуется его непроизвольными сокращениями во время
(1>азы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так
и спровоцированными (при быстром нахюлнснии, изменении положения тела,
кашле, ходьбе, прыжках и пр.), в то время как пациент пытается подавить эти со¬
кращения. 1"иперактивность детрузора — состояние, при коюром происходит
непроизвольное или стимулированное сокра1цение детрузора в фа:^е наполне¬
ния мочевою пузыря, при котором пациент старается предотвратить подтекание
мочи. Состояние диагностируют только при проведении уродигшмического ис¬
следования; характеризуется внезапными колебаниями детрузор!юго давления
более чем на 15 см вод,ст. Нейрогенная гиперактивное гь детрузора — его
избыточная активность, связанная с неврологическими нарушениями: травмой
С1ШННОГО мозга, патологией позвотючника, болезнью Паркинсона, Альцгейме¬
ра, рассся1шым склерозом. Термин правомочен лишь в тех случаях, когда до¬
казана неврологическая патология в сочетании с гипсрактивностью детрузора,
подтвержденная уродинамическим исследованием. Было предложено заменить152
Pacciройства мочеиспусканияI срмин «гиперакгивностъ детрузора» на термин «гиперактивность мочевого пу-
імря». Возможно использование двух терминов: «гиперактивность мочевого
пучыря» {overactive bladder) в тех случаях, когда диагноз ставят на основании
^ ими (ОМОВ заболевания» и «гиперактивность детрузора» — в тех случаях, когда
чиагиоз сгавят на основании данных уродинамическоіо исследования. Меха-
1111 їм возникгтовения указанных симптомов заключас гся в снижении или у іратс
ирои шолытого контроля над актом мочеиспускания и сітижении адаптационЕюй
III особі гости детрузора. При птом рефлекторная дуга, включающая располо-
Ж1-||1П>1Й в крестцовой области т;ентр и центр мочеиспускания в области моста
пиювного мозга, остается незатронутой. Ины.ми словами, при rnnqpaKTHBHOcTH
.чструзора, несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания, на¬
копление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невоз¬
можным.	>Одно из последних определений ГМП, одобренное Международным обще-
».'ІІЮМ по удержатіию мочи (ICS), отличается от приведенного выше: ГМП —
^ имптамокомплекс, характеризующийся ургентными позывами с ургентным
недержанием мочи или без него, наличием учащенного мочеиспускания и
нокгурии.Регуляция функций нижних мочевых путейМочеиспускание — сложный рефлекторный акт, который обесне^швается
сипхротшым сокращением детрузора и расслаблением сфинктеров мочево-
ш пузыря, кроме того, это произвольный акт, начинающийся с расслабления
уретрального сфинктера, за которым следуе'г опорожнение мочевого пузыря,
осуществляемое за счет сокращения детрузора. Нормальное мочеиспускание
поз можно только при условии анатомической и функциональной сохранности
М1>чевого пузыря и сто сфинктеров, а также 1тервных струкпур, регулирующих
ак1 мочеиспускания.Функциональные характеристики мочевого пузыря в норме:•	емкость 400 -500 мл;•	ощущение наполнения;•	способность накапливать мочу без существенною повышения внутрипу-
^ырного давления;•	полное опорожнение при мочеиспускании, обеспечиваемое способностью
дс'фузора к длительному сокращению;■	подчиненность произвольному контролю, несмотря на вегетативпую регу¬
ляцию.Наполнение мочевого пузьфя и намошіение мочи требуют следующих условий:•	аккомодации к увеличивающемуся объему мочи при низком внутрипузыр-
ном давлении (нормалышя емкостъ) с соответствующими су&ьективпыми
ощущениями;•	закрытия выходного отдела мочевого пузыря в покое и в период повышения
внутрибрюшного давления;•	01 еутствия неконтролируемых сокращений мочевого пузыря (гиперак і ивно¬
сти детрузора).153
Практическая урологияОпорожнение мочевого пузыря требует следуютцих условий:•	координированного сокращения гладкой мускулатуры мочевого пузыря со¬
ответствующего объема;•	одновременного понижения сопротивления на уровне гладкомьппечного
сфинктера и сфинктера поперечнополосатой мускулатуры (отсутствие дис-
синергии);•	отсутствия анатомической обструкции.Следует выделять три стороны функциональной активности мочевого пузы¬
ря и мочеиспускательного канала: обеспечение пассажа мочи из терминальных
отделов мочеточников, накопление мочи в просвете пузыря и эвакуация ее по
уретре наружу. Болыпинство исследователей считают, что относительно низ¬
кое виутрипузырное давление — решающий фактор в обеспечении эвакуации
.мочи из мочеточников вследствие активного отсасывающего действия мочевого
пузыря, в резервуарной и эвакуаторной деятельности мочевой пузырь и моче¬
испускательный канал выступают как единая функциональная система, несмотря
па разную иннервацию и разный состав тканей. Функциональная деятельность
зависит от тонуса детрузора и работы сфинкгтерного аппарата, взаимодействие
которых обеспечивают в течение OIlpeдcJЮннoгo промежутка времени постоян¬
ные гидродинамические условия. Их функционирование согласовано так, что
накопление мочи происходит при низком внутрипузьтрном (не более 15 см вод.
ст.) и высоком внутриурстральном давлении.Основные анатомические образования, принимающие участие в нормаль¬
ном уродинамическом процессе: детрузор, мочеиспускательный канал (его
предстательная и пфепончатая части у мужчин, две трети проксимальной части
уретры у женщин) и сфинктер мочеиспускательного канала. Опорожнение мо¬
чевого пузыря акт мочеиспускания, контролируемый процесс, состоящий из
трех фаз: открытие, опорожнение и закрытие. Фазу опорожнения рассматри¬
вают как результат точно согласованной координации сокращения детрузора и
релаксации №п>1щц тазового дна. Таким образом, акт мочеиспускания осущест¬
вляется не только действием мочевого пузыря и уретры, но также мышцами
брюшной стенки и тазового дна, обсспсчивастся многокомпонентной нейрогу-
моральной регуляцией, основу которой составляет нервная система. Абсолют¬
ная или относительная нес1Юсобность к опорожнению мочевого пузыря может
быть результатом снижения его контрактильности и/или увеличения сопротив¬
ления току мочи вследствие инфравезикатьной обструкции. Абсолютная или
относительная нсспособггость к адекватному сокращению мочевого пузыря
может быть также следствием временного или постоянного изменения любого
из нсйромьнпечных механизмов, обеспечивающих начало и поддержание его
нормального сокращения. Истинная арефлексия детрузора часто имее-г невро¬
генную природу, однако задержка рефлекса мочеиспускания у неврологически
здоровых мышц может возникать за счет рефлекторного механизма, вторичного
по отношению к болевым стимулам, особенно в газовой и промежлюстной областях.Любой тип дисфункции мочеиспускания определяется аномальными изме¬
нениями одного или более факторов, обеспечивающих нормальное осущест¬
вление мочеиспускания в обеих фазах цикла. За исключением анатомической
обструкции, нарушения, свя.чанные с каким-либо из указанных факторов, могут
иметь нейрогенное или другое происхождение.154
Расс іройс І ва мочеисііускаиияИннервация нижних мочевых путейСогласно классической физиологической концепции, функции мочсвош иу-
іі.іря обеспечиваются аптаг<)ііистичсским взаимодействием симиатического иI	мрасимпатического агделов нервной системы. Симпатический отдел ответствен
i:i расслабление детрузора и сокращение внутреннего уретрального сфинкте¬
ра, парасимпатический — за сокращение детрузора и расслабление наружного
і (¡)ипктера. Иными словами, симпатический отдел нервной системы составляет
сіісіему удержания мочи, а парасимпатический отдел — систему опорожнения.
Лкгнвация той или иной системы определяет состояние нижних мочевых пу-
ІСІІ. в физиологических условиях доминирует система удержания мочи, пре¬
имущественно регулируемая симпатическим отделом нервной системы. При
расгяжении стенки мочевопо пузыря в фазу его наполнения афферентные им-
иуньсы от рег^епторов, расположенных в его стенке, 1Ю тазовому нерву посту¬
пают в крестцовый отдел снинноі'о мозга. Далее они направляются в центры
мочеиспускания, расположенные в области моста и коры головного мозга. Из
корковых структур головного мозга эфферентные импульсы поступают в спин¬
ной мозг и далее по ветви срамного нерва передаются на мышцы наружною
(. ([»инктера зфетрьт и тазового дна, вызывая их сокращение. При этом афферент-
ИІ.ЕЄ импульсы от рецепторов, расположенных в стенке мочевого пузыря, по
подчревному нерву достигают симпатических центров, расположенных в спин¬
ном мозге на уровне сегментов Th,2-L2. Эти афферентные импульсы, в свою
очередь, обусловливают возникновение эфферентных импульсов, распростра¬
няющихся по подчревному нерву, что сопровождается увеличением давления в
»>Г>:іасти шейки .мочевого пузыря. С под«фЄвного нерва эфферентные импульсы
передаются на тазовый нерв и вызывают подавление постганглионарного про-
недения нервных импульсов по парасимпатическим волокнам, что проявляется
расслаблением детрузора.Афферентные импульсы 1Уг мочевого пузыря и .мочеиспускательного канала
поступают по соматическим и вегетативным нервам (соматические — по поло-
кому нерву, вегетативные — по симпатическим и парасимпатическим нервам)
к соответствующим сегментам спинного мозга. На растяжетпіе мочевого пузы¬
ря реагируют рецепторы в его стенке, импульсы от них поступаю^г в спинной
мозг по мислиновым волокнам крестцовых спинномозговых нервов. В слизи-
с 1Ч)й оболочке и нодслизистом слое мочевого пузыря присутствуют окончания
11([)ферентных безмиелиновых волокон крестцовых спинномозговых нервов, тю
они являются латентными и активируются при воспалении. Боль и неприятные
оніущения передаются также по афферентным во.'юкнам симпатической нерв¬
ной системы.Опорожнение мочевого пузыря осуществляется в два этапа — мочеиспуска¬
ние и его остановка. Мочеиспускание происходит после того, как афферентные
импульсы от рецепторов, расположенных в стетїке мочевого пузыря, но тазо-
»ому нерву достигают спинного мозга и центра мочеиспускания в стволе го¬
ловного мозга. Из области моста головного мозга эфферентные импульсы по
пирамидному пути достигаючі крестцового отдела спинного мозга, подавляя ак-I	ивность срамного нерва, что приводит к расслаблению поперечнополосатого
сфинктера уретры. Одновременно подавляется симпатическая эфферентная ак¬155
Практическая уролог иятивность на уровне спинного мозга, что приводит к раскрытию шейки мочевого
пузьфя. Остановка мочеиспускания происходит после того, как импульсы из
коры головного мозга через центр мочеиспускаттия в мосту и сакральный отдел
спинного мозга вызывают сокращение наружного сфинктера уретры и мыпщ
тазового дна, что соответсгвенно приводит к расслаблению детрузора.Периферическая иннервация нижних мочевых путей осуществляется ве¬
гетативным (симпатическим и парасимпатическим) и соматическим отделами
нервной системы. Мочевой пузырь получает двойную иннервацию. Рецепторы
в области окончаний симпатических нервов мочевого пузь^ря и мочеиспуска¬
тельного канала в зависимости от физиологических эффектов, возникающих
ири их стимуляции, разделяются на а- и Р-адренорецепторы (рис. 5-1). Адре¬
нергические ингибиторные нейроны в 0С1ЮВ1ЮМ отходят от п. hypogastricus, в
то время как возбуждающие нервы, как полагают, отходят от тазового нерва и
0Т1ЮСЯТСЯ к холинергическому тину.а-эдренорецепторы3-адренорецепторыа-Адренорецспторы скондешрированы в основании мочевого пузыря, его
шейке и проксимальной части мочеиспускательного канала. Р-Адренорепепторы
расположены в основном в области тела и дна мочевого пузыря. Стимуляция
этого типа рецепторов вызывает торможение активности детрузора и его физио¬
логическую адаптацию к поступающему объему мочи.Стимуляция а-адренорецепторов приводит к сокращению гладкомышеч¬
ных волокон указанных отделов мочевых путей и увеличению уретрального
сопротивления, в свете новых данных а-адретторецепторьг подразделяют на
несколько подтипов. Считают, что симпатическая иннервация помогает под¬
держивать в покое тонус уретры главным образом через а|-адренорецепторы.156
1‘ассгройсч ва мочеиспусканияЛдрснорспепторы представлены подтипами а^, а,^ и а,, (рис. 5-2).
Но результатам некоторых рабаг, в женской уретре указанные подтипы
11-алрсиорецепторов (A:B:D) встречаются в проксимальной части урсхры в со-
(ииотении 90:0:10. По результатам же работы других авторов, ajp-рецепторовII	дсгрузоре больше, чем а^д.Простата, уретра;а,А>оа,-адренорецепторовСпинной мозг:a,t >»>вДетрузор:а,с>АСосуды:flip,АСтарение:а,в > а,АРис. 5-2. Подтипы а^-адренорецепторов.Рецепторы системы парасимпатических (холинергических) нервов равно¬
мерно расположены в мьппечной стенке мочевого пузыря и почти не встреча-
кп ся в области его основания и уретры. Стимуляция этих рецепторов вызывает
сокращение детрузора. В фазу наполнения (симпатическая фаза) норадрсналин
сіимулирует р-адренорецепторы и тем самым вызывает дилатацию детрузора
и сокращение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. В фазу опо¬
рожнения (парасимпатическая фаза) под вJШЯниeм aцeтилxoJШHoвoй стиму¬
ляции холинергических рецепторов и в связи с торможением симпатической
иннервации происходит сокращение детрузора и расслабление замыкательного
аппарата.В настоящее время известно пять молекулярных подтипов мускариновых
м-холинорецецторов, и ткапи могут содержать разное количество разных под¬
ій нов (табл. 5-1). Так, гладкая мускулатура мочевого пузыря человека содержит
смешанные популяции м,- и м^-подтипов.Таблица 5-1. Топическая характеристика м-холинорецепторов в организме человекаПодтип м-рецептораЛокализацияMlМозг (кора, гиппокамп), железым,Сердце, гладкие мышцыМзГладкие мышцы, железы (в том числе слюнные)Basal forebrain. striatumМзSubstantia nigraОсобого внимания заслуживают рецепторы .м,, посредством которых осу¬
ществляется передача импульса на сокращение детрузора, и м^, воздействие на
которые препятствует расслаблению его гладкой мускулатуры. Основное коли¬
чество мускариновых рецепторов в мочевом пузыре приходится на подтип м.157
Практическая урология(80%). Известно, что -рецепторы составляют четыре пятых всех мускарино¬
вых рецепторов мочевого пузыря. Стимуляция рецепторов м, ацетилхолином
приводит к гидролизу фосфоинозитола и, в конечном счете, к аккумуляции
внутриклеточного кальция и сокращению гладкой мускулатуры. Активация м.,-
рецепторов ведет к ингибированию аденилатциклазы и возвращает симиатиче-
ски-ассоциированное расслабление гладкой мускулатуры мочевогс) пузыря. В
конечном итоге это обусловливает наиболее эффективное полное опорожнение
мочевого пузыря. Пекоторые современные данные отображают тот факт, что
роль м^-мускариновых рецепторов м<жст быть преобладающей с увеличением
возраста.	*Согласно современным представлениям, в нижнем мочевом тракте обнару¬
жено много рецепторов для рагщичных трансмиттеров, включающих такие, как
оксид азота и субстанция Р. Различные ко-трансмиттеры и нсйромодулягоры,
такие как АТФ, субстанция Р и др., оказывают стимулирующий эффект на глад¬
кую мускулатуру мочевого пузыря. О возможном наличии различных нейро-
трансми ггеров и модуляторов в нижнем мочево.м тракте много дискутировали в
течение последних 20 лет.Так, преобладание ак-гивности холинорецепторов парасимпатического отде¬
ла вегетативной нервной системы характеризовало уменьшение физиологиче¬
ской емкости мочевого пузыря в фазу наполнения, быстрое нарастание при этом
детрузорного давления, а также повышение внутрипузырного и детрузорного
давления в фазу опорожнения с yвeJШчeниeм максимальной объемной скоро¬
сти потока мочи и сокращением времени мочеиспускания. В отношении пре¬
валирования активности р-адренергических элементов симпатического звена
ориентировались на увеличение физиологической емкости мочевого пузыря и
снижение при этом максимальных значений внутрипузырного и детрузорного
давления. Наличие некоординированных сокращений детрузора расценива¬
ли как свидетельство функциональной недостаточности р-адренорецепторов
тела и дна пузыря, а также повышенной активности .мускариночувствитель-
ных холинергических нейроструктур, равномерно расположенных во всем теле
детрузора. Повышение максимального внутриуретрального давления и уре¬
трального сопротивления но-юку мочи связывали с чрезмерной деятельностью
а-адретюрецепторных зон шейки мочевого пузыря. Таким образом, повышение
возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора рассматрива¬
ют как абсолютное и относителььюе преобладание парасимпатических влияний
на нижние мочевые пути. Снижение возбудимости, тонуса и сократительной
способности детрузора — как абсолютное или относительное преобладание
симпатических влияний. Известно, что функции нижних мочевых путей осу¬
ществляются благодаря тесному антаготтистическому взаимодействию адрено- и
холинорецепторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной
нервной систе\п>1. В свете этого понятно, что при поражении или функциональ¬
ной недостаточности хотя бы одного вида рецепторов вся эта система гармо¬
ничного равновесия непременно нарушается ввиду превалирования действия
противоположной группы рецепторов.Эстрогеновые рецепторы в значительном количестве были обнаружены в
биоптатах уретрь[. В работах последних лет иммуногистохимически ми мето¬
дами (методами моноклональных антител) количественно и качественно были158
Расстройства мочеиспусканиипирсделены эстрогсновые рецепторы црактически во всех структурах урогени-
liijibiioro тракта: нижней трети мочеточников, в мочевом пузьфе, мышечном
(!юо сосудистых сплетений уретры и уротелии, матке, мышцах и эпителии вла-I	a.:mma, его сосудах, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза.Распределение рецепторов в самом мочевом тракте не везде одинаково.II	)10т[{0сть рецепторов в отдельных структурах урогенитального тракта различ¬
ии, что, по-видимому, является результатом тонкой дифференцировки тканей в
процессе эмбриогенеза (табл. 5-2),Таблица 5-2. Количество эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PgR) рецепторов в уроге-
питальном тракте (Smith Р. и соавт., 1990)I Структуры урогенігтального трактаIКоличества ER и PgRМагка1.0Влагалище0,6Уретра0,4Треугольник Льето0.4Мышцы тазового дна0,25Связочный аппарат малого таза0,25В нижней части мочевого тракта рецепторы к эстрогенам локализованы в
уретре, треугольнике Льето и заднем отделе шейки мочевого пуг^ыря. Это об¬
стоятельство объясняет возможность прямого влияния эстрогенов на структуры
уретры и мочепузырный треугольник. Наличие эстрогеновых рецепторов и чув-
с гвительность к эстрогенам области нижней части мочевого тракта объясняется
НС только механи:шами эмбриологического развития. Возможно, это следствие
локальной дифференцировки в пределах самого эпителия, находяп1егося под
контролем стромы, имеющей большое количество эстрогеновых рецепторов.
Установлено существование двух типов эстрогеновых рецепторов: аир. Оба
подвида эстрогеновых рецепторов обладают практически одинаковым срод¬
ством к эстрадиолу. Локализация а- и р-эстрогеновых рецепторов различна в
органах и тканях — от одного типа рецепторов до их сочетания. К примеру, а- и
(^-эстрогеновые рецепторы обнаружены в центральной нервной системе, крове¬
носных сосудах, сердце, костях, молочных железах, яичниках, матке (простате
и яичках у мужчин). Только а-эстрогеновые рецепторы обнаружены в легких,
почках, мочевом пузьфе и кишечнике. Точный тип распределения рецепторов
ооловых стероидов в структурах нижнего мочевого тракта женщины и их зна¬
чение для контроля удержания мочи в настоящее время неясен и требует даль¬
нейшего изучения.В гладкой мускулатуре мочевого пузыря и спонтанная, и провоцированная
сократительная активность связана с деполяризацией мембран и проникно¬
вением кальция в гладкомышечные клетки через кальциевые каналы L-типа.
Подавление выхода Са’^ может ингибировать спонтанные и провоцированные
сокращения мочевого пузыря. Увеличение концентрации Са^“ в эндоплазмати-
ческом ретикулуме и мембранах митохондрий, скорее всего, — следствие ли¬
митирования дыхательной цепи и АТФ-дефицитного нарушения мембранного
обмена, ответственного за удаление Са^^. Указанный выше процесс с большой
вероятностью отвечает за повышение тонуса детрузора и внутрипузьфного дав-159
Практическая урологияления с усугублением расстройств внутриоргаиного кровообращения и ткане¬
вой гипоксии. Выраженность изменений функтщонального состояния детрузора
(контрактура) определяется степенью накопления ионов Са"^. Электронно-ми¬
кроскопические исследования свидетельствуют о Са^'"-зависимой природе рас-
с'гройств функций детрузора при любых формах расстройств мочеиспускания.Помимо классических медиаторов, в регуляции функций мочевых путей
участвуют различные нейропептиды. Так, окончания гюстганглионарных холи¬
нергических волокон секретируют нейропептид Y, энкефалины и вазоактивный
интестинальный полипептид, а окончания афферентных волокон в ядрах крест¬
цовых сегментов спинрюго мозга — серотониноподобный пептид, вазоактив¬
ный интестинальный полипептид, вещество Р, Х0ле1щст0кинин и энкефалины.
По-видимому, эти вещества влияют на передачу афферентных и афферентных
импульсов.Диагностика нарушений мочеиспусканияСложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при ией-
р01енных дисфункциях мочевого пузыря создают значительные трудности в
диагностике, поскольку необходимо не только установить формалышш диагноз
дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения
в других органах и системах, дать полную оценку состояния мочевых путей.В план обследования пациентов с функциональными нарушениями мочеи¬
спускания необходихмо включать следующее.Беседа с больным, сбор анамнезаНаиболее простым способом объективизации нарушения функций пижпих
мочевых путей служит регистрация частоты и объема мочеиспусканий в тече¬
ние суток. Данные дневников мочеиспусканий в течение 3-4 сут помогают уже
до проведения уродинамических исследований предположить характер функ¬
циональных нарушений нижних мочевых путей. По величине выделенного
объема мочи можно судить орие11тировочно о режимах возбудимости и физио¬
логической емкости мочевого пузыря. Для объективной оценки режима моче¬
испусканий в дневнике в течение нескольких дней пациент записывает время
возникновения позывов на мочеиспускание, закончившихся или нет актом
мочеиспускания, характер данных позывов (обычный или неотложный), коли¬
чество выделенной мочи при каждом мочеиспускании, наличие эпизодов утечки
мочи с указанием характера обстоятельств, при которых эта утечка произошла,
количество потребляемой жидкости. Помимо сведений о режиме мочеиспу¬
сканий, пациенты указывают количество позывов, не приведших к мочеиспу¬
сканию по каким-либо причинам. Данные дневников позволяют оценить ритм
мочеиспусканий и предположить у конкретного пациента ГМП,Использование шкалы 1PSS помогает в суммарной оценке расстройств моче¬
испускания обструктивно-ирритативного характера вне зависимости от их при¬
чины (ДГПЖ, рак предстательной железы, простатит, синдром императивного
мочеиспускания и др.).При сборе юшнического анамнеза необходимо исключить предшествующие
неврологические заболевания, травму и хирургические вмешательства. Полез¬
но иметь список принимаемых препаратов, поскольку именно медикаменты160
гассгроис ! ва мич1:ис11у1.;к»ии>1нередко бывают единственной причиной изменений в привычном мочеиспуска-
кии, ;> ие то заболевание, при котором они начались. Выявление симптомов, свя-
1лин1.1х с другими органами и системами» которые комплексно иннервируются
к мII же соматическими и автономными нервами в тазу, весьма важно, так как
ими могут отражать патологические изменения иннервации нижних мочевых
му1С1'[ (табл. 5-3).Гпблица 5-3. Причины учащенного мочеиспускания и преходящего недержания мочи
(Хг|>г г., 2003)ПричиныОтдельные факторы11(1ражение нижних мочевых путейИнфекция нижних мочевых путейАтрофический кольпит или уретритЗадержка стула11()6очные эффекты лекарственных средствДиуретикиКофеинХолиноблокаторыПсихотропные препараты; антидепрессанты,
антипсихотическиеСедативные и снотворныеНаркотические анальгетикиБлокаторы а-адренорецепторова-АдреномииметикиР-АдреномиметмкиБлокаторы кальциевых каналовАлкогольПовышенное образование мочиГ ипергликемия (сахарный диабет)Чрезмерное потребление жидкостиПерегрузка сосудистого руслаЗастойная сердечная недостаточностьХроническая венозная недостаточность с
отекамиНарушения двигательной активностиНарушения интеллектаФизическая немощьПсихоэмоциональный стрессОсмотр больногоДанные общего объективного исследования неспецифичны и могут лишь
подтвердить наличие и степень выраженности дисфункции мочеиспускания.
Особенно важно тщательное неврологическое обследование, которое может
выявить неврологические нарущения или заболевание, ответственное за разви-
1ие симптомов дисфункции мочеиспускания, и факторы, отражающие наличие
уже известных или предполагаемых неврологических заболеваний, таких как
моторный или сенсорный дефицит либо нарушения кишечной или сексуальной161
Практическая урологияфункции. Наличие в прошлом осложнений со стороны позвоночника, костей и
связанных с ними оперативных вмешательств, а также радикальных операций
в области таза (урологических, гинекологических) или хирургических вмеша¬
тельств на сосудах позволяет предположить неврологическое происхождение
дисфункции мочеиспускания, Предшествуюпще неврологические заболевания,
а также сахарный диабет, пернициозная анемия и сифилис имеют большое зна¬
чение. Таким образом, особенно важно удостовериться, что появление симпто¬
мов дисфункции мочеиспускания совпало с лечением какого-либо заболевания,
а также выявить, какое из принимаемых больным лекарственных средств может
быть ответственно за данное осложнение или способствовало его развитию. Для
оценки функций симпатических нервов (ТЬ,,-Ь,) исследуют чувствительность,
силу мышц и рефлексы нижних конечностей, б функциях парасимпатических
(8,-5^) и половых (З^-Зд) нервов судят по бульбокавсрнозному и клиюральному
рефлексу (сокращение сфинктера заднего прохода в ответ на штриховое раздра¬
жение малых пoJЮвыx губ и поколачивание по клитору соответственно) (рис.
5-3). Кроме того, определяют тонус сфинктера заднего прохода и выполнимость
пробы Кегеля. Аномальные изменения различных фасеток тазобедрешюго, ко¬
ленного, голеностоптюго суставов и стопы, а также движений большого пальца
могут вызвать подозрение на специфическое поражение на уровне поясничного
или крестцового отдела (одностороннее или двустороннее поражение). Изме¬
нения, связанные с повреждением спииного мозга, болезнью Паркинсона, мно¬
жественным склерозом и цереброваскулярными поражениями, обычно легко
идентифицируются. Различные признаки снижения какой-либо из сенсорных
реакций позволяют предположить наличие либо патологических изменений
спинного мозга или нервных корешков, либо генерализованной перифериче¬
ской невропатии, например при сахарном диабете или алкоголизме.Осмотр пациенток с недержанием мочи на гинекологическом кресле — один
из основных диагностических методов обследования.162
Расстройства мочеиспусканияЛабораторные исследованияП отношении таких больных анализ осадка мочи служи!- не диагностиче-
( КИМ, а скрининг-тссЮМ, который позволяет определить группу пациентов, у
коюрых учащенное или ур1ентное мочеиспускание — слсдствие воспалитель-
имх }аболеваний нижних мочевых путей.Ультразвуковое сканированиев диагностике структурно-функциональных изменений предсгательной же¬
не и уретры особое значение имеет ТРУЗИ в момент мочеиспускания, В ходе
микционт?ой цистоуретросксхции можно выявить особенности огкрытия шейки
мочевого пузыря и проксимальною отдела уретры во время мочеиспускания,
Дальнейшее применение таких исследований показало, что без инвазии в моче¬
ные пути и применения рентгеноконтрастных исследований с высокой гочно-
11’ью могут быть определены анатомические особенности дсформахщи уретры
ири инфравезикальной обструкции. УЗИ позволяет неинвазивно определить
количество остаточной мочи у пациентов с нарушениями фазы опорожнения
мочевого пузыря.Несмогря на значительные успехи в изучении структурно-функциональных
(вменений предстательной железы и дистального отдела мочевых путей с по-
мо[цью современных уродинамических, ульгразвуковъгх и рентгенологических
методов исследования, несомненно, что объективная диагностика инфравези¬
кальной обструкции возможна только на основании градиента давлен и с-иоток.Рентгенологическое исследованиеРентгеноскопическая визуализация нижних мочевых путей (цистография и
микционная цистоурстро!рафия) позволяет квалифицированно оценить данные
уродинад^ики и обеспечивает получение информации о состоянии мочевого пу¬
зыря и его выходного отдела в фазе нaпoJшeния или опорожнения при мочеиспу¬
скании. Статическая цистограмма может предоставить полезную информацию
относительно снижения или отсутствия функциоЕшрования шейки мочевого
пузыря и проксимальной части уретры, возникающего при периферической нс-
иропатии, повреждениях или фиброзе. Рентгеноскопия ири напряжении (проба
Вальсальвы) позволяет получить данные об опущении мочевого пузыря, а сле¬
довательно, о состоянии тазового дна и стрессовом недержании мочи. Кроме
того, может быть выявлено наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового
рефлюкса, а также присутствие остаточной мочи.ЦистоскопияЦистоскопия может быть полезной в диагностике воспалительных, пеопла-
сгических и пренеопластических поражений, а также в выявлении изменений
мочевою пузыря, ука:{ывающих либо на неврологическое заболевание, либо на163
Практическая урологияинфравезикальную обструкцию. У женщин при упорной дизурии, обусловлен¬
ной хроническим циститом, цистоскопически довольно часто на фоне бледной
слизистой оболочки обнаруживают ограниченную гиперемию треугольника
Льето и задней полуокружности шейки мочевого пузыря. При интерстици¬
альном цистите па одной из стенок мочевого пузыря, чаще всего в области его
верхушки, выявляют изъязвления различной формы, вокру!' которых выражены
экссудативные и пролиферативные изменения слизистой оболочки, что при¬
водит к сморщиванию и малой емкости мочевого пузыря. Предполагают, что,
подобно влахалищу, мочепузырный треугольник служит одним из перифери¬
ческих звеньев нейрогормоиальной системы. Морфологи^1ескис исследования
показали, что в патогенезе рецидивирующей дизурии у женщин ведущая роль
принадлежит пecпcцифичccкo^fy воспалительному процессу мочеиспускатель¬
ного канала, выражающемуся в диффузно-очаговой и пери васкулярной лимфо-
плазмоклсточ1юй инфильтрации стромы, причем степень дизурии находится в
прямой зависимости от степени дистрофических изменений в структуре нерв¬
ных волокон стенки уретры.Уродинамические исследованияНеобходимо подчеркнуть особое значение уродинамических исследований
в диагностике нарушений функций нижних мочевых путей.В урологии методы функциональной диагностики известтшт давно. Вопро¬
сы изучения уродинамики в хюеледние годы все больше привлекают внимание
исследователей, так как это направление перспективно. Также закономерен в
последние 10ДЫ интерес нефрологов и педиатров к проблемам функциональ¬
ной диагностики мочевой системы. Следует отметить, что благодаря появле¬
нию новых фармакологических препаратов сегодня появилась возможность
осуществлять консервативное лечение ypoJЮгичecкoй патологии в тех случаях,
которые еще Ш лет назад неизменно ассоциировались с хирургическим вме¬
шательством. С другой стороны, это обстоятельство потребовало более глу¬
боких знаний физиологии и патофизиологии мочевых путей. Необходимость
исследования и изучения функционального состоя! гия мочевой системы про¬
истекает из потребности в эффективном практическом применении современ¬
ных перспективных методов (таких как фармакотерапия, физиотерапия, методы
эндохирургии и т.д.). кроме того, большая распространенность урологических
заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих эвакуаторную
несостоятсльпость мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих ле-
чсбтю-диагностических технологий, в этом смысле уродинамические методики
становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль
при выборе терапии.Для уточнс}шя поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фа;шх на¬
полнения и опорожнения наиболее объективным и информативным методом
исследования болыгых служит комплексное уродинамическое исследование с
предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 3-4 дней.164
Расстройства мочеиспусканияОсновные уродинамические методы исследования:•	урофлоумегрия (скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем вы¬
деленной мочи);•	пистометрия (фаза наполнения);•	исследова{ше «давление-поток» (pressure-flow) в фазе эвакуации;
профиломстрия уретры.ДJ[я объективной оценки нарушений мочеиспускания применяют уроф-
,;|оу1У1етрию — метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции
Mo'iciioio пу:з1>1ря и уретры. Урофлоуметрия служит наиболее простым, физио-
IIOI ичным и неиивазивным функциональным методом исследования. Она по-
толяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от
гократительной способности, детрузора, влияния внутрибрюшного давления,11СПСНИ 1Угкрытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также
иаличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре. Полученные
да иные оцениван>т качественно (анализ быстроты и степени нарастания уроф-
Iкtyметрической кривой) и количественно (определение максимальной объ-
»“мпой скорости потока мочи и времени мочеиспускания при одновременном
V ршшснии их с нормальными значениями для данного объема выпущенной
мочи), Необходимое условие — осуществление мочеиспускания в наиболее
физиологичных условиях (мочеиспускание, которое, по мнению пациента, наи-
(Н)лсе близко к обычному).в идеальном случае оценку данных урофлоуметрии проводят при объеме
мочи не менее 150 мл. Исключение составляют пациенты с ургентными рас-
I I ройствами мочеиспускания, когда накопление даже среднего объема мочи ча-
I го бывает невозможным. Определение скорости пагока при меньших объемах
и 1.1 деленной мочи может привести к ложной интерпретации, а при объемах бо-
IICC 300 мл (но некоторым источникам, более 500 мл) возможно снижение скоро-
1ТИ, вероятно, за счет начального чрезмерного растяжения волокон детрузора.Наиболее важные параметры, оцениваемые при урофлоуметрии, — макси¬
мальная скорость потока мочи (Q^^), средняя скорость потока (Q^), время по-
юка (t) и форма кривой. Также компьютерная программа рассчитывает время
достижения максималыюй скорости, суммарный объем мочеиспускания и вре¬
мя ожидания начала мочеиспускания.В норме при объеме мочеиспускания 150 мл максимальная объемная ско-
[10C I ь потока мочи варьирует от 15 до 35 мл/е, средняя — от 8 до 15 мл/с, а время
достижения максимального значения скорости — от 4 до 10 с при времени мо¬
чеиспускания не более 20 с. Для мужчин минимальным значением нормальной
максимальной скорости потока мочи принято считать 15 мл/с, для женщин —
20 мл/с. Скорость, значительно превышающая нормальную, обычно указывает
на снижение сопротивления на выходе из мочевого пузыря, например при сла¬
бости сфинктера. Низкая скорость потока мочи при адекватном объеме чаще
иссго свидетельствует об инфравезикальной обструкции, уменьшении сократи-
1сльной способности детрузора шш их сочетании:•	> 15 мл/с — отсутствие обструкции;•	< 10 мл/с — обегрукция;10-15 мл/с — неоднозначный результат.165
Практическая урологияУрофлоуметрия дает возможность объективно подтвердить расстройства
мочеиспускания по степени снижения объемной скорости потока мочи и увсли-
чепию времени мочеиспускания.Основная проблема урофлоуметрии — тот факт, что скорость потока от¬
ражает сократимость детрузора и сопротивление уретры, но не по:^воляет
определить, какой из факюров нарушен. По этой причине при использовании
урофлоуметрии нельзя 1Х)ЧНО определить наличие или отсутствие обструщии,
с помощью только этого метода не всегда можно обнаружить инфравезикаль¬
ную обструкцию. Обсгрукция определяется отношением давления и потока
мочи, ее можно определить при одновременном контроле внутрипузырного и
внутрибрюшнога давлетшя и величины потока мочи. Урофлоуметрия позволяет
подтвердить или огвергнуть нарушения мочеиспухкания по сравпеттию с обще¬
принятыми нормативами, то есть на основании количсстветпюй оценки. Для
достоверною количественного анализа результатов урофлоуметрии следует не¬
пременно представлять, что мочеиспускание у разных людей различно. Даже у
одного и того же человека результаты двух уроф]юуметрических исследований
существенно ра:1пичаются в зависимости от объема выделенной мочи.Если урофлоуметрия, будучи скрининх'овым тестом, объективно подтверж¬
дает нарушения мочеиспускания, то их причину и патогенетические особенно¬
сти позволяют уточнить инвазивные уродинамические исследования, такие как
цистомстрия, профилометрия уретры, исследование «давление-потою>.Наиболее объективным и информативным методом исследования для уточ¬
нения поведения мочевого пузыря в фазах наполттения и опорожнения служит
уродипамическое исследование, 1юзв0ляющее одновременно регистрировать
внутрипузьфное, внутрибрюшное и детрузорное давление. Оно дает объектив¬
ную иртформацию о физиоло! ической емкости мочевого пузыря, эластических
свойствах детрузора, его пластическом тонусе, сократительной способности,
сопротивлении току мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента и возможных
нарушениях иннервации мочевого пузыря. Необходимость и клиническое зна¬
чение цистометрического исследования у больных с ургентной формой недер¬
жания мочи бесспорны, при проведеттии исследования оценивают следующие
параметры.•	В фазе наполнения — физиологический и максимальный объем мочевого
пузыря; соотношение измепетшя объема накопленной жидкости к измене¬
нию внутрипузырного давления, характеризующее тонус мочевого пузыря;
наличие или отсутствие некоординированных колебаний детрузорного дав¬
ления, характерных для гиперактивности детрузора.•	В фазе эвакуации (щенивают параметры ypoфJюyмcтpии с одновременной
регистрацией внутрипузырного, внутрибрюшн()го давления и расчетом де¬
трузорного давлеиия и индекса уретральнош сопротивления.В случае ур1’снтной инконтиненции при необходимости во время фазы на¬
полнения 1фов{)дят различные провокационные тссты.Цисюметрия метод оценки функционалы юго состояния мочевою пу-
зьфя, основанный па определении внутрипузырного, внутрибрюшного и де-
трузорно]'о давлегтия в процессе наполнения пузыря (фаза накопления) и при
мочеиспускании с у^1егом данЕгых урофлоуметрии (фаза эвакуации).166
Расс гройс1ва мочеиспусканияГсзервуарную функцию характеризуют физиологическая и максимальная
1‘мкость, а также объем остаточной мочи, О возбудимости детрузора можно
I удить на основе сопоставлений физиологического и максимального объемов
(ЛУ) е приростом внутрипузырного давления (АР). Их соотношение состав-
11Я01 коэффициент расширения детрузора (С), характеризующий его тонус:
('-(ДУ)/(АР). Нормальное значение, по данным разных авторов, составляет
И) 55 мл/см вод.ст.13 фазе опорожнения можно получить коэффициенты сокращения дефузора,
копичественноотражающиеегодеятельностьнри мочеиспускании.Усилениеуча-
I-1 пя внутрибрюшного давления в опорожнении пузыря суммарно более 25% —
признак низкой сократительной активности детрузора на фоне возможного по-
пышения уретрального сопротивления. Вычисление индекса уретрального со-
мротивлеР1ия позволяет уточнить наличие инфравезикальной обструкции.При проведении исследования оценивают следующие параметры.В фазе накопления1.	Физиологический объем М0чев01’0 пузыря — объем наполнения пузыря, прикотором возникает первый позыв к мочеиспусканию. Оценка (||изиологиче-
ской емкости мочевого пузыря;•	нормальная — 155-290 мл;•	повышенная — менее 155 мл;•	пониженная — более 290 мл.2.	Максимальная емкость мочевого пузыря — объем наполнения пузыря, при
котором ощущается наиболее вь!раженный позыв к мочеиспусканшо. Она
определяется суммой: моча, выделенная при мочсиспускатши, плюс объем
остаточной мочи.Показатели физиологической и максимальной емкости М0чев010 пузыря по¬
зволяют судить о пороге его иннервации.3.	Растяжимость стенки мочевого пузыря (С) — отношение изменения объеманаполнения мочевого пузыря (ДУ) к изменению внутрипузьфного давления
(ДР). Эгот показатель указывает величину объема мочи, когорая должна
поступить в мочевой пузьфь, чтобы внутрипузьфное давление возросло на 1
см вод.ст. Показатель степени податливости стенки мочевого пузыря 1ЮЗВ0~
ляет судить об эластических свойствах стенки мочевого пузыря в процессе
его наполнения. Оценка тонуса мочевого пузыря:•	Ешрмальный — при соотношении прирос!а обьсма к приросту даглепия
30-55 мл/см вод.ст.;•	пониженный - более 55 мл/см вод.ст.;» повышенный	менее 30 Ш1/см вод.ст.4.	Всличи1!а внутрипузырного (Р„„), внутрибрюшного (Р(-,р^„„) и детрузорного
(Р^^^^ давления в начате исследования и при максимально наполненном
и 0!10рожнснном мочевом пузыре. Регистрация внутрибрюшного давления
обязательна, так как позволяет oпpeдeJ!И!ь истинное детрузорное давление:
^дегр>з^^1пз“^брк.шя‘	того, оцеттка показателей внутрибрюшного дав¬
ления дает возможность оценить степень его участия в мочеиспускании,
а также дифференцировать некоординированные сокращения детрузора,167
Практическая урология«гиперактивпость детрузора» от произвольных подъемов внутрибрюшного
давления. Гиперактивность детрузора — непроизвольные подъем ь[ детру¬
зорного давления с амплитудой выше 15 см вод.ст. (рис. 5-4).Рис. 5-4. Цистометрограмма. Гиперактивность детрузора (фазовая). Колебания детрузор¬
ного давления более чем на 15 см вод.ст.Варианты гиперактивности детрузора по данным уродинамического иссле¬
дования [Международное общество но удержанию мочи (Intcmational continencc
society — ICS)] таковы.•	Фазовая гиперактивность — определяется волна, характерная для непро¬
извольного сокращения детрузора, которая может привести к неудержатшю
мочи. Фазное сокращение не всегда сопровождается какими-либо ощущени¬
ями и может быть восприня'Ю как чувство наполнения мочевого пузыря или
нормальный позыв к мочеиспусканию.•	Терлтниаъная гиперактивность — единственное непроизвольное сокра¬
щение детрузора, когорое происходит при наполнении мочевого пузыря до
цистометричсского позыва. Пациент не может подавить непроизвольное со¬
кращение детрузора, результатом становится недержание мочи.Затем выполняют исследование «давление-поток», при котором одновре¬
менно фиксируют внутршхузырное, внутрибрюшное и детрузорное давление, а
также показатели потока мочи. Этот метод позволяет получать данные о функ¬
ционировании детрузора во время мочеиспускания, абдоминальном напряже¬
нии и его роли в мочеиспускании, Исследование дает возможность оценить
нарушение мочеиспускания при ифравезикальной обструкции, а также выявить
признаки детрузорно-сфинктерной диссинерх ии (рис. 5-5).16К
Расстройства мочеиспусканияРис. 5-5. Цистометрограмма. Исследование «давление-поток» (pressure-flow). Признаки
инфравезикальной обструкции.В эвакуаторной фазе (исследование pressure-flow)Определяют показатели внутрипузырного, вну фибрюиптого и детрузорно¬
го давления при максимальном по^гокс мочи с учетом данных урофлоумстрии.I	(о значению дегрузориого лавления (в норме оно составляет 40-45 см вод.ст.)
при максимальной объемной скорости потока мочи оценивают сократительную
способность детрузора.Индекс уретрального сопротивления (R) рассчитывают как соотношение ве¬
личины внутрипузырного давления при максимальной скорости потока мочи к
кнадрату максимальггой скорости потока мочи: R	^mnx — внутри-нучыриое давление в момент максимального потока мочи, — квадрат мак¬
симальной скорости потока мочи. В норме индекс уретрального сопротивления
ПС должен превышать 0,25. Ею увеличение свидетельствуем! об инфравсзикаль-
пой обструкции.Исследование «давление-поток» служит дополнительным диагностическим
гостом. Абсолютное 1юка5аиие к выполнению этою исследования — необходи¬
мость оценки результатов хирургическ010 j!C4eHHK ДГПЖ. В тех случаях, когда
у пациента малообъемное мочеиспускание (менее 150 мл) или максимальная
скорость потока мочи превышает 15 мл/с, в рамках подготовки к оперативному
вмешательству необходимо выполнение уродинамического исследования «дав¬
ление-поток». Особенно это относится к пациентам старшего возраста.Исследование «давление-поток» может быть показано в следующих ситуациях:•	пациентам в возрасте до 50 лет;•	пациентам старше 80 лет;•	если количество остаточной мочи превышает 300 мл;•	при подозрении на нейрогенную природу нарушения качества мочеиспускания;•	после радикальных оперативных вмешательств на opi анах малого таза;•	после предшествующих безуспешных оперативных вмешательств.Прогнозировать исчезновение или сохранение гиперактивности детру-169
Практическая урологиязора после операции у больных с ДГПЖ достаточно сложно. В связи с этим
комплексное исследование уродинамики нижних мочевых путей показано всем
больным с клиническими симптомами гиперактивною детрузора для вьшвле-
ттия ее причины и установления взаимосвязи с обструктивным процессом в пу-
зырно-уретральном сегменте.Значительный шаг вперед в диагностике структурно-функциональных из¬
менений предстательной железы и уретры был сделан благодаря применению
ТРУЗИ в момент мочеиспускания. Без инва;ши в мочевые пути и примеиепия
рентгеноконтрастных исследований с высокой точностью ‘можно определить
анатомические особенности деформации уретры при инфравезикальной об¬
струкции. Несмотря на значительные успехи в изучении структурно-функци-
ональных изменений предстательной железы и дистальн010 отдела мочевых
путей с помощью современных уродинамических, ультразвуковых и рентгено¬
логических методов исследования, несомненно, что о&ьекгивная диах ностика
инфравезикальной обструкции возможна только па основании градиентов «дав¬
ление-поток» (табл. 5-4).Таблица 5-4. Сравнительная характеристика методики эхо-уродинамического исследова¬
ния (ЭУДИ) и комплексного уродинамического исследования (КУДИ, исследование «давле-
ние-поток») (Газимиев М.А., 1999)ХарактеристикаЧувствительностьЭУДИ, %8ЭДКУДИ, %92,0Специфичность81,885,7Точнсх:іь87,791.2Ценность отрицательного ответа64,260,0Ценность положительного ответа95.397,8Профилометрия — метод графической регистрации уретрального дав¬
ления, оказываемого различными участками уретры в состоянии покоя и при
наполненном мочевом пузыре, іюзволяющий качественно и количественно
оценить внутри>--ретральное давление в покое и при стресс-провокациях. Про-
филомсірию уретры используют для оценки функциональной акшвности
механизмов удержания мочи в мочевом пузьфе. В комплексе с другими иссле¬
дованиями функционального состояния нижних мочевых путей профилометрия
служит ценным методом диффереициальпой диагностики различных наруше¬
ний мочеиспускания и контроля эффективности лечения.Про({»иломстрию уретры проводят после опорожнения и повторного напол¬
нения мочевого пузыря 150-200 мл инфузионной жидкости. При установлении
проксимального отверстия уретрального уродинамического катетера в точке
максимального уретрального давления определяют колебания максимального
уретрального давления с целью исключения нестабильности уретры. Данные170
Расст ройства мочеиспускания1Г1МСПСНИЯ устанавливают в случае колебания втгутриуретралыюго давления бо-
:|сс чем на 15 см вод.ст. (рис. 5-6).По мере и:звлечеЕ1ия катетера и:1 уретры синхронно регистрируют колеба¬
ния давления, создаваемые стенками уретры на всем протяжении, до появления
боковых отверстий катетера у наружного отверстия. Регистрацию показателей
проводят в виде кривых давления. Для опенки результатов используют следую¬
щие пока’латсли:•	максималыюе уретральное давление (в тюрме его величина колеблется ог 54
до 80 см вод.ст.);•	максимальное давление закрытия уретры — разно стъ между максимальным
давлением в уретре и давлением в мочевом пузыре;•	функциональная длина уретры — участок уретры, на котором внутриуре-
тральное давление выше внутрипузырного (в норме 22 35 мм).
Уродипамическое исследование показано в следующих случаях:•	пациентам, у которых после сбора анамнеза, физикального осмотра и вы¬
полнения простейших тестов постановка диагноза вызывает затруднения;•	при смешанном типе недержания мочи, когда клинически трудно онреде-
ли гь, какой из компонентов доминирует в генезе недержания;•	больным с предшествующими оперативными вмешательствами, сопутству¬
ющими заболеваниями, неврологической патологией;171
Практическая урология•	пациентам с отрицательным результатом после эмпирически иазначешюй
херании (фармакотерапия, метод обратной биологической связи);•	когда запланировано необратимое или потенциально тяжелое и болезненное
лечение;•	когда результаты урофлоуметрии или измерение остатка мочи значительно
отличаются от нормы;•	при признаках неврологических расстройств или нарушения обмена ве¬
ществ.Приведенная выше схема обследования больных с нарушениями мочеисиу-
скания позволяет решить стоящие перед врачом диагностические задачи и со¬
ставить патогенетическую схему лечения.Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при функ¬
циональных расстройс гвах нижних мочевых путей создают значительные труд¬
ности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный
диа! ноз дисфункции, но и выяснигь патогенез, выявить сопутствующие изме¬
нения в других органах и системах, дать полную оценку мочевых путей.Недержание мочиОпределение болезниНедержание мочи — состояние, при котором происходит непроизвольное
выделение мочи, выявляемое визуально. Это состояние представляет собой ги¬
гиеническую и социальную проблему (ICS, 1975).КлассификацияНедержание мочи может быть истинным и ложным.Ложное недержание мочи непроизвольное выделение мочи без позывов на
мочеиспускание. Оно может быть связано с врожденными шш приобретенными
дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, на¬
пример при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней
стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствие передней сюнки мочеиспу¬
скательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствие задней стеттки
мочеиспускательного канала), экшпии устьев мочеточников с необычным их
расположением, например в уретре или влагалище. Приобретенные дефекты,
ведущие к JЮЖнoмy недержанию мочи, как правило» связаны с травмой, в ре¬
зультате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последую¬
щим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалищеI172
I’acc I ройства мочеиспусканияitim прямую кишку. Из перечисленных состояний сложность для диагностики
н основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при
удиоснии мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном
(кслсловании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии).
11ио1'ла целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы,
Ипугривснно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его
п 1.1 делением с мочой т эктопированного устья. Причинами ложного недержа¬
ния мочи у детей чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в уретру и
Н1;пилище, эписпад,ия, экстрофия мочевого пузьфя, пузырно-ректальный или
У|)С1ро-ректальный свищ.Истинным недержанием мочи, по определению TCS, является «непроизволь-
iiiiH потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиени¬
ческие проблемы» (Bates et al., 1979; Abrams P. et al., 1988).В настоящее время классификация истинного недержания мочи может быть
определена следующим образом (Abrams Р. et а)., 2002).•	Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении.•	Ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи с предшеству¬
ющим безотлагательным позывом на мочеиспускание.•	Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ypi eHTHoro недер¬
жания мочи.» Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.•	Ночной энурез — потеря мочи во время сна.•	Постоянное недержание мочи, недержание мочи от перс1юлнения (парадок¬
сальная ишурия).•	Другие типы недержания мочи, например ситуационное недержание (1фи
половом aK^ie, смехе и т.п.).Истинное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга,
спинномозговой грыже, запущенном цистите, ocJЮЖнeннoм сморщиванием мо¬
чевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться
при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени вы¬
раженности, то есть при увеличении внутрибрюшното давления. Оно обуслов¬
лено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого
пузыря, у мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением опе-
ратщй на шейке мочевохо пузыря, предс гательной железе, се.менном бугорке. В
климактерическом периоде у женщин иститтпос недержание мочи может быть
связано с нарушением тонуса детрузора и функций замыкательного аппарата
мочевого пузьфя вследствие развивающегося эстрогенного дефицита.Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) возникает
вследствие пассивного чрезмерного растяжения мочевого пузыря. Механизмы
истинного недержания мочи выявляются у больных с парадоксальной задерж¬
кой мочсисцускания на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопрово¬
ждается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся ттедосхаточностью
наружного сфинктера мочевого пузыря, и исчезнувших позывов на мочеиспу¬
скание. В этом случае самое гоятельные мочеиспускания отсутствуют, и моча
практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет значительного173
Практическая урологияирсвытпения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Парадоксаль¬
ная ишурия — проявление тяжелой декомпенсации детрузора, она встречается
при инфравезикальной обструкции любого генеза, поражении сакрального от¬
дела спинного мозга, после операций на органах малого таза и др. Чрезмерное
растяжение мочевого пузыря, или парадоксальное недержание мочи, может раз¬
виться у больного со скрытой формой декомпенсации детрузора и симулиро¬
вать стрессовую форму недержания, поскольку истечение мочи в этом случае
связано с повышением внутрибрюшного давления.Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее
время используют международную классификацию, предложенную и модифи¬
цированную McCiuire и J. Blaivas в 1988 г. чЭта классификация рекомендована к
применению 1CS и общсприігята.•	Недержание мочи при напряжении — тип 0.•	А. В покое дно мочевого пузыря находится выше JЮннoгo сочленения.“ Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и
дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого
пузыря самопроизвольного выделения мочи нет.•	Недержание мочи при напряжении — тип I.А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочлетгения.» Б. При натуживании (прием Вальсальвы) происходит опущение дна моче¬
вого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии ІПЄЙКИ мочевого пузыря
происходит непроизвольное выделение мочи. Цисто цел е может не опреде¬
ляться.Недержание мочи при напряжении — тип Па.» А. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонного сочленения.“ Б. При кашле происходит значительное опущение .мочевого пузыря и уретры
ниже лонного сочленения, при широком открытии уретры самопроизвольно
выделяется моча. Определяется цистоцслс.•	Недержание мочи при напряжении — тип lib.•	А. В покое дно мочевого нузыря находится ниже лонного сочленения.Б. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и
уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением
мочи. Определяется цистоуретроцеле.•	Недержание мочи при напряжении - тип III. В покос дно мочевого пузыря
находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка
мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры открыты в покое. Само¬
произвольное выделение мочи происходит вследствие незначи тельного по¬
вышения внутрипузырного давлегшя.В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую
для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), опреде¬
ляющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану различают
три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую.•	При легкой степени непроизвольное вьщеление мочи отмечают только во
время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: силь¬
ного кашля, быстрой ходьбы. При этом гюгсря мочи исчисляется всего не¬
сколькими каплями,I174
Расстройства мочеиспускания■	11ри средней тяжести клинические признаки появляются во время спокой¬
ной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.•	Мри тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют
мочу. Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из гори-
юнтального положения в вертикальное, во время половых сношений или
даже во сне.Урогинекологи широко используют обе классификации. Однако для об-
^•исдования больных с урогенитальными расстройствами в климактерическом
исриоде, включающими различные виды недержания мочи, необходима клини¬
ческая классификация по степени тяжести, которая позволила бы о&ьсдинить
КС с стороны данной патологии; атрофический вагинит, атрофический уретро-
цис гит, явления истинного дедержания мочи при напряжении или неудер-
Ж.'ЖИе мочи.Важна для клинициста оценка интенсивности каждого симптома по 5-балль-
иой шкале Барлоу (1997);•	1 балл - незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседнев¬
ную жизнь;•	2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;•	3 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседнев¬
ную жи:шь;•	4 балла — выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную
жизнь;•	5 баллов — очень выражеттная проблема, постоянно влияющая на повсед¬
невную жизнь.К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постмено¬
паузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы ГМП
(ЛЬгап18 Р., 1990).ЭпидемиологияДанные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма
противоречивы (табл. 5-5).Женщитты, с'градающие нарушением контроля мочеиспускания, затрагива¬
ющего пе только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее достаточно
неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту. Частота обращения
ш медицинской помощью по поводу недержания мочи низкая. Превалирование
недержания мочи увеличивается с возрастом. 50% женщин в возрасте от 45 до
60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи либо стрессовое
недержание или недержание мочи при напряжении, проявляющееся при кашле,
чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах при перемене
положения тела в покое, либо другие формы недержания мочи, связанные с ги-
нерактивностью детрузора или уретры (ургентное недержатше мочи), сопрово¬
ждающиеся резким императивным позывом и поллакиурией. У большинства
женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструаль¬175
Практическая урологияным циклом. По данным эпидемиологического скрининга среди работающих
женщин в возрасте старше 40 лсг, проведенного урологической клиникой Пер¬
вого МГМУ им. И.М. Сеченова, недержание мочи при напряжении отметили
68,13% респондеток; 28,9% женщин позднего репродуктивного возраста и
58,7% женщин в различных периодах климактерического периода.Таблица 5-5. Частота недержания мочи в различных возрастных группах (Abrams Р., Khoury
S.. Wein A.. 1999)АнгорыВозрастные группыЧастота, %Thomas et al., 198035-641865-741575 и старше16Yamell et al., 193135-644965-744375 и старше59Holstetal., 198845-542555-641865-742575 и старше14Makinen et al., 199245-5526Rekens et al.. 199235-593160-642465-691475-7926Brocklehurst, 199330-59660 и старше9Sandvik et al„ 199340-493350-593860-693070-793180 и старше34Holtedahl etal., 199850-544355-595560-644565-693970-7456Этиологияв урогинскологии большое внимание уделяют недержанию мочи при на¬
пряжении у женщин. Так как часто этот недуг возникает у много рожавших и
сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежно-176
Расстройст ва мочеиспусканияг П1, опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря, долгое время считали
<11 некоторые придерживаются этого мнения и в настоящее время), что причина
подержания мочи при напряжении у женщин — опущение дна мочевого пу-
и.|ря, ведущее к изменению нормальных соотнощений в области его шейки и
нарушению фу1{кций сфинктера. Отсюда возникла уверенность, что ведущее
||к'[)о » лечении женщин с недержанием мочи при напряжении — восстанов-
11111 НС промежности. Традиционным остается мнение о влиянии родов через
14юствснные родовые пути на развитие недержания мочи, так как травму во
Ирсмя родов считают одним из основных этиологических факторов, приводя-
нтх к слабости мышц тазового дна. Однако возникновение недержания мочи
мри напряжении у нерожавших женщин и отсутствие эффекта после примене¬
нии кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого
|;100левапия. Многочисленцые исследования физиологов и клиницистов пока-
[¡иж, что при недержании мочи при напряжении существуют вьфаженные нару-
Н1СИИЯ замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы,
подвижности, оси «мочевой пузырь — уретра». Некоторые видные зарубежные
ученые, много лет занимающиеся проблемой недержания мочи при напряжении
. считают, что в основе патогенеза этого недуга лежит смещение или дислока¬
ция проксимальной части уретры и уретровезикального сегмента. У женщин,
п радающих недержанием мочи, определяют нарушения анатомии тазовъгк ор¬
ганов в гой или иной степени, однако многие женщины с подобными наруше¬
ниями анатомии никогда не о-гмечали симптомов инконтиненции. Недержание
мочи при напряжении следует разделить на два основных вида: заболевание,
сиязанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного
мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к
анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями
и самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к
нарушению функций замыкательного аппарата.Для удержания мочи максимальное давление в уретре должно превышать
давление в мочевом пузыре, Это обычно выражается как иоложителы1ый 1ра-
диепт уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании
мочи этот градиент становится отрицательным.Недержание мочи у женщин (в основном) имеет три этиологических факто¬
ра, которые вовлекают процессы, лежащие в основе уретральной дисфункции и
клеточной дистрофии:•	снижение адренергической иннервации со снижением плотности адреноре-
цепторов и/или тонического ответа;•	ишемия/гипоксия, вызывающая снижение окислительной энергии и избы¬
ток Са"^ с последующей клеточной дистрофией, денервацией и С11иженным
уретральным тонусом;•	атрофия слизистой оболочки или снижение комплаенса (податливости); этот
постулат был основан на биохимических/фармакологических наблюдениях
у экспериментальных животных и нуждается в детальном изучении с целью
применения по отношению к человеку.Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одно-
премепно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения,
достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давле¬
ния при нагфяжении, помимо описанных выше механизмов, необходимо следу¬
ющее:177
Практическая урология•	полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;•	эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной
ткани уретры;•	сохраненттый тонус гладкой мус1сулатуры уретральной стенки;•	полноценная васкуляризация уретры,Все описанные структуры эстрогензависимы и подвергаются развитию
атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефи¬
цита, Следует отметить, что в женском организме потенцирование влияния
симпатической нервной системы на функции сфинктерно^х) аппарата мочевого
пузьфя зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как
на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла. Сре¬
ди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин
репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотно¬
шения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию
на а- и ^-адренергические рецепторы. Оно состоит в потенцировании влияния
симпатической нервной системы путем сенсибилизации а-адренорецепторов
эстрогенами и Р-адренорецепторов прогестероном.Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстра-
уретральных факторов, а также правильным анатомическим положением вну¬
тренних половых органов.Механизмы, обеспечивающие удержание мочи, таковы:•	уретральные силы «закрытия»;•	нормальная эластичность уретры;•	гормональные факторы;•	контроль центральной и периферической нервной системой;•	нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры;•	правильное распределение внутрибрюшного давления;•	сохранность поперечнополосатой мускулатуры уретры и парауретральной
зоны;•	сохранность гладкой мускулатуры уретры;■	равномерность фазы накопления;•	нормальные функциональные пузырно-уретральные взаимоотношения;•	постоянство максимального уретрального давления.Особенности диагностикив диагностике недержания мочи используют следующие мегоды обследования.
Осмотр на гинекологическом кресле имеет большое диагностическое
значение. Определяют наличие и степень опущения стенок влагалища, матки,
цистоцеле. Существуют различные классификации цистоцеле и пролапса гени¬
талий. Наиболее проста классификация Green (1962), которая предусматривает
четьфс позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу, что упрощает
клиническое обследование.•	Цистоцеле I степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за
пределы влагалища.•	Цистоцеле П степени обнаруживается без натуживания, а при 1гатуживании
находится в зоне интроитуса.178
Рассі ройсі ва мочеиспусканияЦистоцеле III степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса,
а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых г уб.*	При цисі'оцеле IV степени передняя стенка влагалища находится вне поло¬
сти влагалища.Кашлсвой тест выполняют для визуальною доказательства наличия не¬
держания мочи при напряжении. Во многих работах была дока:шна связь по¬
ложительного кащлевого теста и несостоятельности замыкательного аппарата
у[1С1'ры. ПoJЮжитeльный кашлевой тест имеет высокую прогностическую цеп-
ііосіь и специфичность в диагностике недержания мопи при напряжении — до
К1)%. Отмечено, что при значительном опущении передней стенки влагалища и
м;ггки тест может быть отрицательным, подразумевая возможтюсть наличия так
ничыпасмой скрытой формы недержания мочи. Более офаниченное примене¬
ние в настоящее время имесг исследование элевации шейки мочевого пузыря.I |це одним диагностическим тестом, выполняемым при влагалитпном иссле¬
довании, служит 0-тип-тест. Его задача — количественное определение мо¬
бильности шейки мочевого пузыря при напряжении, в целях количественного
и чмсрения угла наклона используют гониометр. Однако впоследствии было до¬
казано, что тест нельзя считать специфичным для недержания мочи.Для более точного выявления потери мочи при напряжении был предложен
прокладочный тест. Существует несколько его разновидностей, суть вариа¬
ций заключается в физических наїрузках, времени теста, оценке результатов. В
большинстве исследований прокладочный тест признан значимым в диагности¬
ке недержания мочи при напряжении.Среди дополнительных методов диагностики недержания мочи при напря¬
жении одним из первьпс стали рентгенологические методы исследования, в
частности уретроцистография. Данный метод сыграл важную роль в изучении
нормальной анатомии тазового дна. С его помоиц>ю бьши описаны форма мо¬
чевого пузыря, поіюжение шейки мочевого пузыря и динамика его изменений
» положении стоя в покое и при напряжении. Для лучшей визуализации уретры
метод был модифицирован — предложено введение в уретру металлической це¬
почки. При этом исследовании определяли задний пузырно-уретральный угол,
угол наклона уреіральной оси к вертикали, уретросимфизарпый угол, лонно¬
уретральное расстояние, открытие шейки мочевого пузыря и наблюдали подте-
капие мочи. Впоследствии специфичность определения этих углов в отношении
ііаличрія недержания мочи была подвергнута сомнению.С появлением УЗИ рентгенологический мсюд отошел на второй алан, что
было доказано в многочисленных исследованиях. По данным Johnson, правиль¬
но выпoJшeннoe УЗИ промежносгным или влагалищным доступом позволяет
получить ту же информацию, что и уретроцистография. Данные исследования
С1)0тветствуют клиническим, исключают необходимость выполнения урсіроци-
стографии и тем самы.м избавляют больную от лучевой нагрузки (рис. 5-7, 5-8),179
Практическая урологияРис. 5-7. Ультрасонограмма (промежностное сканирование). Определяются значительное
цистоцеле и дислокация уретровезикального сегмента (Пушкарь Д.Ю., 1996).Рис. 5-8. Ультразвуковая микционная уретроцистоскопия в сочетании с урофлоуметрией
(эхо-уродинамическое исследование) (Газимиев М.А., 1999).С появлением уродинамического метода исследования начался новый этап
изучения патогенеза недержания мочи. Адекватное уродипамическое исследо¬
вание, дополненное дневником мочеиспусканий, служит основой для выбора
рациональной терапии нарушений мочеиспускания. Цель уродинамического
исследования — определение и количественное измерение параметров накопи¬
тельной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. Данный метод дает возмож¬
ность диагностировать гиперактивность детрузора, нестабильность уретры,
детрузорно-сфинктерную диссинер1’ию, нарушение тонуса и сократительной
способности детрузора. Появление видеоуродинамики позволяет проводить
уродипамическое исследование, одновременно визуально наблюдая за положе¬
нием и состоянием шейки мочевого пузыря, видеть начало подтекания мочи
(рис. 5-9, 5-10).180
141сстр0йс'гва мочсиснусканияРис. 5-9. Цистограмма в сочетании с уродинамическим исследованием. Определяется вы-
|).1женное цистоцеле с подтеканием мочи в положении стоя.Рис. 5-10. Видеоуродинамические исследования: а — недержание мочи вследствк^е недо-
( 1аточности замыкательного аппарата; б — сокращения детрузора при его гиперактив-
иости в фазе наполнения (Ostergard D.R., Bent А.Е., 1991).В последпес время появились работы по применению МРТ при обследова¬
нии женщин с недержанием мочи при напряжении. Оту^ельные сообщения о
применении МРТ у больных с недержанием мочи ограничиваются лишь описа-
гс][ьной характеристикой метода (рис. 5-П).181
практическая урологияРис. 5-11. Магнитно-резонансные томограммы больных со сложными формами недержа¬
ния мочи (сагиттальное сканирование) (Пушкарь Д.Ю., 1996).В соответствии с юшссификапией, предложенной ICS, выделяют следую¬
щие группы симптомов нарушения функции нижних мочевых путей; симптомы
накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения.Нарушения фазы накопления мочевого
пузыря. Гиперактивный мочевой пузырьГМП, обусловленное им императивное (ургентное) недержание мочи и
стрессовое недержание мочи — наиболее распространенные расстройства
мочеиспускания. Так как природа этих заболеваний различна, для успешной
терапии необходимо провести дифференциальную диагностику, которая в боль¬
шинстве случаев основана на результатах комплексного обследования.ЭпидемиологияГМП — тяжелое расстройство мочеиспускания, которым страдают не менее
17% населения старше 40 лет, из ттих 56% женщин и 44% мужчин (Balmer Р.,
Abrams Р., 2000). В то же время существуют различия, обусловленные 1ЮJЮM,
возрастом, этнической принадлежностью. Как правило, распространенность
ГМП недооценивают, так как подавляющее болыпипство исследований вклю¬
чает пациентов только с одним из симпюмов и^шepaтивнoгo недержания мочи
(Abrams Р, Wein А., 2000).С возрастом значительно увеличивается количество больных е различны¬
ми расстройствами функций нижних мочевых путей, особенно это относится
к ГМП (рис. 5-12).182
Расс гройства мочеиспускания“¿S- Женщины	МужчиныРис. 5-12. Распространенность гиперактивного мочевого нузыря в разных возрастных
I руппах (Milsom I.. Abrams P.. Cardózo I. et al. 2001).Некоторые современные данные отображают тот факт, что роль
|К‘иепторов бывает более резко выраженной с возрастом. Полагают, что указан¬
ные рецепторы моі’ут играть важную роль в зависимом от возраста повышении
п I вета а,-адренорсцепторов в тканях мочевого пузыря, а об.гегчение контрак-
іильного ответа, связанного с а^^^-адрепорецепторами, может быть причиной
І МП у пожилых людей. С возрастом частота симптомов возрастает до 30%
у пациентов старте 65 лет и до 40% - - после 70 лсг. В европейских сіранах
почти 22 млн человек страдают этим тяжелым заболеванием, но лишь 27% из
пих получакп лечение, что свидетельствует о недостаточной оценке проблемы
как пациетітами, так и медищтнскими работниками. Распространенность уча¬
щенного мочеиспускания и императивных позывов одинакова среди мужчин и
женщин, а императивное недержание мочи чаще встречается у женщин стар¬
ших возрастных групп. 70% жентцин связывают их появление с наступлением
климакса, что рассматривают как один из основных факторов риска развития у
них ГМП, Частота стрессового недержания мочи у женнщн снижается с увели¬
чением длительности постменопаузы, и одновременно с увеличением возраста
нараетаег частота детрузорной гиперактивности.Этиология и патогенезЭтиoJЮгия и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обу-
CJЮвлeнныx гиперактивностт,ю мочевого нузыря, до настоящего времени не¬
ясны. Существует несколько теорий различия данною заболевания. Нервная
дегенерация — общий признак развития нестабильного мочевоп) цузыря. Воз¬
можно, гиперактивность детрузора обусловлена возрастными изменениями не
только в мочевых путях, но и в центральной нервной системе.Накопление мочи зависит (1) от спинальных рефлекторных механизмов,
активируютцих симпатические (через поясничный отдел спинного мозга) и со¬
матические проводящие пути к ypeipe; (2) от юнической системы в головном
мозге, которая подавляет передачу парасимпатического возбуждения к детрузо-
ру. Мочеиспускание осуществляется посредством угнетения симпатических и
соматических путей передачи и активации спинобульбоспинальных парасим¬
патических рефлекторных путей, проходящих через центр мочеиспускания в
rostral pons. Результаты экспериментальных, физиологических и анаїомиче-183
Практическая урологияских исследований подтверждают предположение о наличии в стволовой части
мозга {rostral pons) центра мочеиспускания, который функционирует по типу
«вспышек» нейрогенной активности и стимулирует рефлекторную цепь моче¬
испускания. Пусковая точка, по-видимому, регулирует возможности мочевого
пузыря (он начинает функционировать при критическом уровне афферентной
активности, поступающей от барорецеїггоров в стенке мочевого пузыря), а так¬
же координирует активность мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры.
Центр мочеиспускания в стволе (стволовой центр мочеиспускания) находится
иод влиянием высших регулирующих центров головного мозга. Электрическая
стимуляция участков передней и латеральной частей гипогаламуеа у животных
вьгилвает сокращения мочевого пузыря и мочеиспускание. Стимуляция задних
и медиальных у^іасіков гипоталамуса приводит к подавлению активности мо¬
чевого пузыря. Исследования у людей с использованием ПЭТ показали, что два
участка коры (правый дорсолатеральный префронтальный участок коры и пе¬
редняя опоясывающая извилина) в момент мочеиспускания активны. Установ¬
лено, что активные участки располагаются преимущественно в правой части
мозга. Таким образом, очевидно, что различные изменения как в перифериче¬
ской, так и в центральной нервной системе могут быть причиной гиперактив¬
но сги детрузора.Существует мттение, что этиология ГМП связана с качественными изменени¬
ями самой гладкой мускулатуры. В нор.ме в мочевом пузыре гладкомышечные
клетки находатся в состоянии сіюнтанной активности. Во время наполнения,
1 ем Еге менее, их активность не синхронизирована, потому чю каждая из клеток
связана лишь с несколькими из своих соседей и нет особой взаимосвязи отдель¬
ных пучков. Синхронная активация, наблюдаемая во время мочеиспускания,
невозможна без густой плотной иннервации, и большое количество гладкомы¬
шечных клеток должно быть активировано с помощью нервных импульсов.У пожилых мужчин развитие симптомов ГМП часто сопровождается ин¬
фравезикальной обструкцией в результате заболеваний предстательной желе¬
зы. Около 60% мужчин с инфравезикальной обструкцией отмечают симптомы
ГМП. Точної о обьясігения взаимосвязи инфравезикальной обструкции с ГМП
пока нет. ГМП встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкци¬
ей вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчиті симптомы не исчезаЕот
и после хирургического устранения обструкции. Существующие исследования
указывают па ряд неврологических изменений и увеличение а-адренергической
активности в результате ишемии детрузора вследствие его гипертрофии па
фоне инфравезикальной обструкции. При гипертрофии детрузора, возникшей
в результате обструкции, увеличиваются метаболические іютребности в соче¬
тании с уменьшением притока крови, что приводит к аноксии и гибели ттейро-
нов. Более того, плотность холинергических нервных волокон в детрузоре на
60% меньше в группе больных с ДГПЖ и инфравезикальной обструкцией по
сравнению с группой больных того же возраста с отсутствием обструкции. Зна¬
чительное снижение плотности нервтіьіх волокон в ответ на инфравезикальную
обструкцию вследствие ДГПЖ может привести к нарушению ттейромышечного
контроля мочевого пузыря.Большая роль в развитии императивных нарушетгий мочеиспускания у жен¬
щин в климактерическом периоде отведена дефициту эстрогенов и связанным
с ним атрофическим изменениям в уротелии, дистрофическим изменениям в
мышечной ткаїги мочевого пузыря. Возможно, это становится причиной «сен¬184
Расс[ройства мочеиспусканиясорных симптомов», сопровожлаюших «сухой» ГМП (поллакиурии, ноктурии,
ургсніноіо порыва к мочеиспусканию). Отдельные нейроны в спинном мозге
содержат эстрогеновые рецепторы и служат мишенями для эстрогенов. Ири¬
су істние эстрогеновых рецепторов в нейронах центральных областей головного
МО 5га повышает во.зможность того, что эндокринные возрастные и:імснєпия мо-
I у г действовать через супраспинальный конгроль мочеиспускания.Развитие гипоксии детрузора и, как CJJCдcтвиe, метаболических нарушений в
сю структуре нарушает его сократительную способность. Это позволяет пред-
іюложить. что ишемия и гипоксия могут лежать в основе повреждения интра-
мур<шьных нейронов и приводить к изменению функций гладкой мускулатуры
мочевого пузыря у пациентов с гиперактивностью детрузора. Ишемия приво¬
ди к апоптозу глад ком ьтшечньтх клеток и нарушению нервной проводимости.I	к-рвная ткань болсс чувс гЕ^ителыга к ишемии, чем гладкая мускулатура, и неко-
юрыс из этих повреждений практически необратимы. Нервная дегенерация —
общий признак развития нестабильного мочевого пузыря. При гипертрофии де-
грузора, возникшей в результате обструкции, увеличиваются метаболические
ііоіребЕюсти в сочетании с уменьшением притока крови, что приводит к апок-
сни и гибели нейронов,Гиперактивность детрузора у больных с ДГПЖ может быть не результатом
инфравезикальной обструкции, а следствием возрастных измепеттий в стенке
мочевого пузыря. Несмотря на противоречивость данных, следует признать, что
как возраст, так и инфравезикальная обструкция могут привести к постсинапти-
чсской денервации мочевого пузыря. Это обстоятельство еще раз подчеркивает
важную роль нервной системы в контроле накопительной функции мочевого
нузыря.Роль наследс! венных факторов изучается, а ряд современных исследований
свидетельствует о возможности генетических изменений при наличии ГМП.Клиническая картинаДля клинической картины гиперактивности детрузора характерны следую-
1Ние проявления:•	дневная поллакиурия (более 6 раз в дневное время);*	ночная поллакиурия (более 1-2 раз за ночь);*	ургентные (императивные, неотложные, безотлагательные) позывы на мо¬
чеиспускание. Императивный позыв может продолжаться от нескольких се¬
кунд до нескольких минут перед потерей мочи;•	ургентное (имиеративное, не(шюжпое) недержание мочи, неудержание мэчи.
Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указан¬
ные симптомы доставляют значительное беспокойство больным. Недержание
»иш неудержание мочи может быть также следствием нестабильности уретры,
oбycJЮвлeннoй колебаниями максимального уретрального давления более 15 ем
вод.ст.Ургенттше недержание мочи (неудержание мочи) потеря мочи, сопро-
вождаютцаяся сильным (ургентным) позывом к мочеиспускатшю. Наличие
ургентного недержания мочи не обязательно для диапЕостики ГМП, так как у
половины пациентов возникают только «сенсорные» симптомы: частые днев¬
ные и ночные мочеиспускания, императивные позывы (рис. 5“ 13). Этот вариант185
Практическая урологияСИМ1Г1 омокомплекса получил название «сухого» ГМП. Следует иметь в виду,
что нaJШЧиe детрузорной гипераЕсгивности, выявленной при уродинамическом
исследовании, не означает, что больной должен страдать недержанием мочи.
В случае присоединения императивного недержания мочи принято говорить о
«влажном» или «мокром» ГМП. С возрастом отмечают значительное увеличе¬
ние доли «мокрою» ГМП, В возрасте от 65 до 74 лет ургентное недержание
мочи отмечают Д4> 20% женщин.100
80 +
60
40
20 +
ОЧастые позывыИмперативныепозывыНедержание мочиРис. 5-13. Гиперактивный мочевой пузырь: распространенность симптомов (S1F0 Group
Survey).Особенности диагностикиКомплексное обследования больных с подозрением на ГМП включает бесе¬
ду с больным, в ходе которой врач задает ключевые вопросы (табл. 5-6).•	Сколько ра:^ в гечение суток Вы мочитесь?•	Сколько раз Вы мочитесь в течение дня?•	Сколько раз Вы просыпаетесь ночью, чтобы помочиться?•	Как часто Вы испытываете внезапные и резкие позывы к мочеиспусканию?•	Если Вам не удается вовремя добраться до туалета, сколько мочи Вы теряете?•	Бывает ли у Вас недержание мочи, когда Вье смеетесь, кашляете, чихаете,
бегаете или прыгаете?Таблица 5-6. Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного ГМП) и стрес¬
сового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболеванияСимптомыУргеїттное
недержание
мочи (ГМП)СтрессовоенедержаниеночиЧастые позывы к мочеиспусканию (более 8 раз/сут)ДаНетИмперативные позывы (внезапное непреодолимое
желание помочиться)ДаНетНеоднократные прерывания ночного сна, вызванные
позывами к мочеиспусканиюЧастоРедкоСпособность вовремя добраться до туалета после позываНетДаКоличество мочи при каждом эпизоде недержанияБольшоеМалоеНедержание, возникающее во время кашля, смеха
чихания и т.д.НетДа186
Рассі ройс і ва мочсисіїускаиияіаіем проводят осмотр пациента, анализ мочи и оценку клинических
I имтомов заболевания.Необходимо отмстить, что до настоящею времени не существует определсн-
III.IX лабораторных показателей, ука;^ывающих на гиперактивность детрузора.()диако двукратное исследование осадка мочи обязательно при обследовании
иот.пых с подозрением на гиперактивность детрузора. В отношении таких
Iюльных анализ осадка мочи служит не диагностическим, а скрининговым тс-
с гом, который позволяет определить группу пациентов, у которых учащенное,
ургентное мочеиспускание — следствие воспалительных заболеваний нижних
мочевых путей. Как правило, в анализах мочи у пациентов, страдающих истин¬
ной гиперакгивностью .мочевого пузыря, не находят патологических изменений.Большое значение в лабораторном обследовании больных с учащенным и
ургентным мочеиспускані^м имеет исследование содержания глюкозы в крови.I	іовьпііение концентрации глюкозы свидетельствует о сахарном диабете, кото¬
рый, сопровождаясь полиурией, приводит к учащенному дневному и ночному
мочеиспусканию. Однако сахарный диабет, приводящий к нарушению трофикиII	развитию полиневропатии, создает предпосылки к развитию гиперактивности
детрузора.Необходимо назначить дополнительные обследования, если у пациента об¬
наружены следующие отклонения:•	гематурия при отсутствии инфекционных заболеваний по результатам ана¬
лизов мочи;•	признаки затрудненного мочеиспускания (задержка начала мочеиспускания,
ослабление струи мочи, наличие остагочной мочи);■	явные признаки неврологических расстройств или нарушение обмена ве¬
ществ;•	пет положительной динамики после 2-3 мес лечения.Цистоскопия — существенная часть обследования больных с признаками1	иперактивности детрузора. Как уже было изложено ранее, она может быть по¬
лезной в диагностике воспалительных, неопластических и пренеопласіических
поражений, подозрение на которые ранее пе возникало, а также в выявлении из¬
менений мочевого пузыря, указываюпщх либо на неврологическое заболевание,
либо на инфравезикальную обструкцию.Таким образом, недостаточность накопления мочи в мочевом пузыре может
быть связана с фазовым росюм детрузорного давления, имеющим нейрогенную
или другую природу, а также с аномальным тоническим усилением детрузорно¬
го давления (снижение функциональной емкости) или наличием сенсорных им¬
перативных позьтов (отсутствие детрузорной моторной активности). Фазовый
спонтанный рост активности детрузора, этиологически связанный с невроло¬
гическим заболеванием, обозначают официально принятым термином «нейро¬
генная детрузорная гиперактивность». При появлении спонганных сокращений
мочевого пузыря без каких-либо ощущений следует в любом случае заподо¬
зрить неврологическое заболевание и обратиться за консультацией к невропа¬
тологу. Этиология детрузорной гиперактивности неясна, особенно у женщин, у
которых инфравезикальная обструкция (частая причина у мужчин) встречает¬
ся очень редко как отдельная нозологическая единица и еще реже как причина
гиперактивности детрузора.187
Практическая урологияНарушения фазы опорожнения мочевого
пузыряОдно из проявлений расстройств мочеиспускания затрудненное моче¬
испускание, которое характеризуется снижением скорости выделения мочи и
увеличением длительности акта мочеиспускания. Огмечают раздвоение струи
мочи, ее разбрызгивание. И1гогда за!руднение выделения мочи становит¬
ся столь выраженным, чго моча начинает выделяться не струей, а по каплям.
Обструктивное мочеиспускание может быть обусловлено органическими и
функциональными причинами. Такое нарушение мочеиспускания возникает
при наличии препятствия оттоку мочи из мочевою пузыря, у мужчин чаще
обусловленного ДГПЖ, раком предстательной железы, стриктурой уретры,
воспалительными процессами в задней и передней частях уретры, а у женщин
при опущении половых органов (стенок влагалища, матки). Помимо органи¬
ческих причин, приведпшх к затрудненному мочеиспусканию, его могут вы¬
звать и функциональные нарушения мочевого пузыря и/или уретры: снижение
тонуса и сократительной активности детрузора, функциональньЕЙ стеноз уре¬
тры, гипсргонус щейки мочевого пузыря. Затруднентюе мочеиспускание может
осложниться задержкой мочеиспускания — ишурией. Термин «функциональ¬
ная обструктщя» в данном случае не означает «психогенная», а указывает на
увеличение сопротивления уретры давлению опорожнения мочевого пузыря за
счет нейромышечного феномена, который может быть как произвольным, так
и спонтанным. Помимо перечисленньсх выше органических и функциональ¬
ных причин, обусловливающих затрудненное мочеиспускание, к ишурии так¬
же могут привести проблемы нервно-рефлекторного генеза (после различных
оперативных вмешательств при горизонтальном положении больного, сильном
эмоциональном потрясении, поражениях спинного и головного мозга).Снижение контрактильности детрузораСнижение сократительной способности детрузора может иметь миоген-
пую, неврогенную или психогенную природу, эти варианты обычно трудно
дифференцировать. Декомпенсация детрузора может развиться в ответ на хро¬
ническое псрсрастяжение или быть идиопатической. Хроническое чрезмерное
растяжение бывает результатом длительно протекающей инфравезикальной
обструкции или пожизненного неправильного ритма мочеиспускания, 1?апри-
мер у людей, которые редко мочатся. Сенсорный нейрогенный мочевой пузырь
способен стать причиной дски^мпснсации мышцы детрузора, в этих условиях
первичный неврологический фактор (например, при сахарном диабете) может
обусловить развитие миогенной ттедостаточности дехрузора. Неврологические
причины арефлексии детрузора могут включать поражения мозгового конуса
или конского хвоста (травма, опухоль, грыжа диска), периферическую невро¬
патию или повреждение нерва, демиелинизирующие заболевания, возможны и
врожденные заболевания.Нередко бывает крайне трудно дифференцировать мио1енные, неврологи¬
ческие и психогенные факторы недостаточности сокращ,ения детрузора. Не-188
Расс'гройс'гна мочеиспусканияирологический генез следует заподозрить при выявлении других аномалии
уродинамики. В таких случаях необходимы специальные электрофизиологиче-
1КИС тесты дня выявления сопутствующей дснервации тазового дна, измерение
окоросги нервной проводимости и трансмиссии спинного мозга, а также вери¬
фикация интакттюсти периферических и центральных сенсорных проводящих
путей. Позитивные данные подтверждают, но не доказывают наличие невроло-I	мческих изменений моторных эфферентных путей к мочевому пузырю, а не¬
га гивные данные исследования могут быть ложными ввиду того, что различные
компоненты эфферентных путей от мозга к мочевому пузырю нельзя оценить
непосредственно, у немногих больных действительно удается выявить ранее I1C
обнаруженные неврологические заболевания.«СНМП, предполагающие наличие инфравезикальной обструкции» —
нот термин применяют, если человек в основном жалуется на симптомы на¬
рушения опорожнения мочевого пузыря при отсутствии инфекции и других
1ЮЗМ0ЖНЫХ заболеваний, помимо способных привести к инфравезикальной об¬
струкции.Обструктивные расстройства у женщинОдним из проявлений нарутиения механизма эвакуации мочи при мочеис¬
пускании у женщин бывает обструктивное мочеиспускание, обусловленное как
органическими (стеноз уретры), так и функциональными причинами. В послед¬
нем случае причинами развития обструктивного мочеиспускания становятся
гипотония мочевого пузыря, послеоперационные состояния, нестабильность
уретры и детрузорно-сфинктерная диссинергия. Сокращение поперечнополо¬
сатой мускулатуры мочеиспускательного канала происходит одновременно с
сокращениями детрузора, что приводит к подъему детрузорного давления до
высоких показателей и возникновению прерывистого потока мочи. Затруд¬
ненное мочеиспускание у женщин может быть также обусловлено опущением
стенок влагалища, формированием цистоцеле и нарушением угла пузырно-уре-
трального сегмента.Затрудненное мочеиспускание бывает также быть следствием нарушения
сократительной способности детрузора, что, в свою очередь, может иметь ми-
огенную, неврогенную или психогенную природу; эти варианты обычно труд¬
но дифференцировать. Декомпенсация детрузора может развиться в ответ на
хроническое перерастяжение или быть идиопатической. Анализ литературных
данных показывает, что при снижении максимальной объемной скорости пото¬
ка мочи до 10-15 мл/с на долю инфравезикальной обструкции приходится
55-59% больных, на долю снижения сократительной активности детрузора -
41-45% больных. При Р^^^ниже 10 мл/с это соотношение составляет 88 и 12%
соответственно.К числу основополагающих механизмов развития функционалыюй обструк¬
ции у женщин относятся нейрогенные расстройства мочеиспускания и наруше-
гше биоэнергетики детрузора. Подобные состояния часто развиваются на фоне
различных воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Анализ наибо¬
лее характерных жалоб, предъявляемых пациентками, а также изучение этиоло¬
гии расстройств мочеиспускания зачастую выявляют общность механизмов их
возникновения у мужчин и женщин. Частыми причинами развития обструктив-189
Практическая урологияного мочеиспускания бывают гипотония мочевого пузыря, послеоперационные
состояния, нестабильность уретры и детрузорно-сфинктерная диссинергия.К числу функциональных факторов инфравезикальной обструкции можно
отнести детрузорно-сфинктерную диссинергию. На уровне гладкомышечного
и поперечнополосатого сфинктеров детрузорно-сфинкггерная диccинqэгия —
продолжающаяся активность мускулатуры тазового дна, промежности, шейки
мочевого пузыря во время а!ста мочеиспускания. Истинная диссиг1ергия попе¬
речнополосатого сфинктера (полностью не управляемого) возникает очень ред¬
ко у больных, не имеющих неврологического поражения на уровне (или ниже)
центра мочеиспускания.	‘Симптоматика у этих больных обычно связана с нарушением опорожнения
мочевого пузыря, но вторично могут возникать императивные позывы и уча¬
щение мочеиспускания либо вследствие уменьшения функциональной емкости
мочевого пузыря, 1шбо в ре:1ультате гиперактивности детрузора. Диагностика
инфравезикальной обструкции у женщин, как правило, включает уродинами-
ческое и видеоуродипамическое исследования. Диагноз «инфравезикальная об¬
струкция» у женщин нужно устанавливать путем выявления отношения между
давлением и величиной потока мочи, он не должен быть основан на определе¬
нии только одного из параметров или на данных исследования, тте включающего
одновременную регистрацию этих параметров. Если наличие обструкции уста¬
новлено, необходимо определить ее локализацию с помощью периуретраль-
ной электромиографии, рентгенологического мониторинга струи мочи или
микционной профилометрии уретрального давления. Выявление истинной
спонтанной диссинергии должно побудить к тщательным поискам скрытого не¬
врологического заболевания.Одной из причин детрузорно-сфинктерной диссинергии может быть неста¬
бильность уретры, которая, в свою очередь, способна приводить к так назы¬
ваемому дисфункциональному мочеиспусканию. Прерывистый поток мочи в
данном случае вызван, скорее всего, гиперактивностью мышц тазового дна, а
не поперечнополосатой мускулатурой уретры.Считают, что нестабильность уретры связана со следующими клиническими
состояниями:•	учащенным мочеиспусканием;•	ургентным недержанием мочи при отсутствии признаков гиперактивности
детрузора;•	периодическим стрессовым недержанием мочи при нормальном максималь¬
ном уретральном давлении и сфинктертгой недостаточности;•	энурезом, особенно у больных с тюрморефлексией детрузора.Колебания максимального уретрального давления могут приводить, с однойстороны, к недержанию мочи, а с другой — к обструктивному мочеиспуска¬
нию. Было высказано мнение, что, может быть, и нет необходимости выделять
различные типы нестабильности уретры, но существует настоятельная необхо¬
димость определиться с их клиническим значением. Ученые считают, что не¬
стабильность уретры может существовать как в виде отдельного заболевания,
так и в сочетании с гиперактивностью детрузора, причем в последнем случае
необходимо думать р серьезном нарушении рефлекса мочеиспускания, а ино¬
гда и о скрытой нейрогенной дисфункции мочевого пупыря. Была установлена
роль симпатической нервной системы в развитии функциональной обструкции
у больных с нейрогенной дисфункцией мочеиспускательного канала, что можетI190
Расстройства мочеиспусканияпм I ь связано с сокращением гладкомышечных волокон уретры. Также были вы¬
пилены изменения гладких мышц у больных с дисфункцией уретры, которые
связывают с нарушением симпатической иннервации. Изучение этой проблемы
продолжается, и скоро ігоявится возможность более четко оценить изменения
\и)чеиспускания у таких больных.Таким образом, хотя инфравезикальная обструкция — одно из наиболее ча-
сю встречающихся в урологической практике расстройств, обструкция моче¬
ної о пузыря у женщин возникает редко. У них наличие симптомов нарушения
опорожнения больше соответствует недостаточной активности детрузора, не-
/ксли инфравезикальной обструкции.Обструктивные расстройства у мужчинКак ни странно, но уже на пороге XXI века, то есть спустя более 40 лет
после внедрения в клиническую практику современных методов исследования
уродинамики, проблема диагностики и дифференциальной диагностики «несо¬
стоятельности мочевого пузыря» и выраженности препятствия оттоку мочи не
потеряла актуальности.Всевозрастающий интерес клиницистов к этим вопросам, с одной стороны,
связан с отсутствием единото мнения о критериях диагностики инфравезикаль-
ной обструкции, с другой стороны, изучение расстройств мочеиспускания и
правильная интерпретация полученных данных позволяют выявить тяжесть
заболевания, уточнить его прогноз, влияют на определение сроков и метода
терапии. Мощным стимулом к изучению функциональных особенностей рас¬
стройств мочеиспускания стало широкое внедрение в практику новых высоко¬
эффективных методов терапии заболеваний предстательной железы и уретры.Диагностика заболеваний предстательной железы и дистального отдела
мочевых путей имеет много общего. Обусловлено это, прежде всего, общими
признаками данных патологаческих процессов — возникновением и прогрес¬
сированием препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря, то есть инфраве¬
зикальной обструкцией и нарушением сократительной активности детрузора.
Размеры простаты, снижение объемной скорости потока мочи, наличие оста¬
точной мочи, трабекулярность стенки мочевого пузыря не могут служить кри¬
териями инфравезикальной обструкции и отражать состояние сократительной
активности детрузора.В основе механизмов нарушения акта мочеиспускания у этой категории
больных лежат инфравезикальная обструкция и ослабление функций детру¬
зора. Причиной обструкции становится увеличение предстательной железы с
постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический
компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задне-
!0 отдела уретры (динамический компонент). Новое понимание сущности про¬
исходящих при ДГПЖ процессов связано с пересмотром природы обструкции.
Ее перестали отождествлять исключительно с механическим фактором,У больпіинства больных с обструктивными симптомами расстройства моче¬
испускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами.Клиническая картина дополняется осложнениями ДГПЖ со стороны верх¬
них и нижних мочевыводящих путей. Прогрессирование инфравезикальной
обструкции приводит к повышению давления в мочевом пузьфе, нарушению191
Практическая урологияоттока мочи из почек и верхних мочевых путей, пиелонефриту. Мочеточники
расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развиваются уретероги¬
дронефроз и хроническая почечная недостаточность. Своевременное устране¬
ние обструкции и восстановление нормального оттока мочи благоприятствуют
нормализации функционирования почек у 80% больных с ДГПЖ.Интересной и соответствующей патогенезу является функциональная клас¬
сификация инфравезикальной обструкции, отражающая не только степень нару¬
шения функций мочевого пузыря, но и выраженность изменения уродинамики
верхних мочевых путей и функциональной способности почек (Портной A.c.,
i 965, Пыгель Ю.А., Воркунов И.Я., 1965 и др.).	*Согласно этой классификации, выделяют три стадии изменений функциони¬
рования нижних мочевых путей.IA — функцрга детрузора сохранены, нет изменений со стороны почек и
верхних мочевых путей.1Б — функции детрузора сохранены, но есть признаки субклинической по¬
чечной недостаточности, уродинамика верхних мочевых путей нарутпена.
ПА — функции детрузора нарушены, есть остаточная моча, изменения со
стороны почек отсутствуют или протекают незаметно.11Б — декомпенсация детрузора, умеренная почечная недостаточность, про¬
текающая у ряда больных латентно.ПВ — декомпенсация детрузора и нарушение функций почек носят выра¬
женный характер.Ill	полная хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия, выра¬
женная недостаточность почек,I	стадия аденомы предстательной железы характеризуется ослаблением и
некоторой вялостью струи мочи, затруднением акта мочеиспускания, большей
его длительностью. Продолжительность расстройства мочеиспускания варьи¬
рует от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенность начального пери¬
ода заболевания — учащение мочеиспускания в ночное время, а впоследствии
и днем. Это обстоятельство многие авторы объясняют усиленным кровена¬
полнением (венозный стаз в малом тазу и отек аденомы) в период пребывания
больного в теплой постели, в этот период гипертрофируются сократительные
элементы мочепузырной стенки, компенсирующие повышенный запрос для из¬
гнания мочи (период мочепузырной компенсации). I стадия болезни может про¬
должаться долгое время.II	стадия заболевания характеризуется развивающейся декомпенсацией эва-
куаторпой функции мочевого пузыря. Ее особенность — нарушение равновесия
между сократительной способностью мочевого пузыря и факторами, вызыва¬
ющими затруднение мочеоттока, что приводит к нарушению функций верхних
мочевых путей и почек (пиелонефриту, хронической недостаточности почек).
Явления, отмечаемые в I стадии заболевания, значительно усиливаются. II ста¬
дия в одних случаях продолжается до:иие годы, в других заболевание быстро
прогрессирует,II	стадию аденомы предстательной железы разделяют па два периода.•	В первый ее период, при еще достаточной сократительной способности де¬
трузора симптом остаточной мочи выражен слабо. Однако у большинства
больных этот период очень короткий. Степень ослабления сократительной
способности детрузора усиливается. Вследствие развившейся гипотонии те¬
ряется способность полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Ко¬192
Расстройства мочеиспусканияличество остаточной мочи постепенно нарастает, развивается хроническая
неполная задержка мочи.•	[второй период TI стадии характеризуется нарастанием симптомов дисфунк¬
ции мочевого пузьфя.11овышеиие гидростатического давления в мочевом пузыре, нарушение его
опорожнения, возрастающее количество остаточной мочи при росте аденомы
приводят к сдавливанию интрамуральных отделов мочеточников, дилатации
исрхних мочевых путей. Нарушение уродинамики способствует появлению
IIV ^ырно-мочеточникового рефлюкса, создающего условия для развития пиело-
пс(1)рита. Прогрессирование заболевания усугубляет течение цистита и пиело¬
нефрита, вследствие чего развивается хроническая почечная недостаточность,
образуются кампи в мочевых путях.Нели I стадия переходит во II не всегда, то И стадия (нарастающая декомпенса¬
ция мочевой системы) неизбежно переходит в ITI (стадию полной декомпенсации
мочеиспускания). Характерные особенности последней стадии развития —
хроническая задержка мочи, растяжение мочевого пузыря, мочеточников и по¬
лостей почек, парадоксальная ишурия, далеко зашедшая недостаточность
почек.Чувствительность мочевого пузьфя в этой стадии болезни уметтьшается, по¬
этому больные меньше страдают от задержки мочи и относят это иа счет мни¬
мого улучшения состояния.в этой стадии болезни происходят наибольшие анатомические изменения
пузыря и истощение мышечной стенки; усиливается трабекулярность, увели¬
чиваются ложные дивертикулы. Мочевой пузырь может достичь больших раз¬
меров, доходя до пупка и выше. Мышцы уже не могут полностью опорожнять
мочевой пузырь, и после каждого мочеиспускания в его полости остается какое-
то количество так называемой резидуальной мочи.Состояние больных в III стадии болезни, как правило, тяжелое. Необходи¬
мы экстренные меры по обеспечению оттока мочи и борьбе с осложнениями.
Как процесс старения, так и наличие обструкции могут стать причиной суще-
ствеш1ых структзфпых и функпиоттальных изменений стенки .мочевого пузыря.
Можно предположить, что устранение обструкции на ранней стадии заболева¬
ния способно привести к уменьшению массы мочевого пузыря, а также способ¬
ствовать быстрому и полному восстановлению нормального (или практически
нормального) функционирования. Однако в том случае если происходит деком¬
пенсация, достигшая критической точки (уже появились необратимые изме¬
нения), устранение обструкции не приводит к улучшению функций мочевого
пузыря.Нарушение нормального функционирования мочевого пузьфя может при¬
вести к таким осложнениям, как мочевая инфекция (цистит, уретрит, пиело¬
нефрит), вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидродинамическая
обструкция с развитием уретерогидронефроза и хроническая почечная недо¬
статочность.У гшциентов с нормальной эластичностью стенки мочевого пузыря риск
развития гидронефроза выше, когда присутствует сочетание высокого давления
в точке потери мочи с неполным опорожнением. Это сочетание бывает след¬
ствием часто повторяющихся высокоамплитудных сокращений, которые при¬
водят к хроническому повышению внутрипузырного давления, у больных со
сниженной эластичностью стенки мочевого пузыря риск развития гидронеф¬193
Практическая урологияроза есть всегда, когда сфинктерное сопротивление выше 40 см вод.ст. Этот
риск значительно возрастает, когда пациенты не опорожняют мочевой пузырь,
за счет отдельных сокраш;ений детрузора на фоне недержания переполнения,
обусловленного существенно сниженной способностью мочевого пу:^ыря к
растяжению. У больных с нормальной эластичностью стенки мочевого пузы¬
ря риск ухудшения функций верхних мочевых путей обычно низкий. Пузыр¬
но-мочеточниковый рефлюкс и изменения со стороны верхних мочевых путей
присутствуют у больных с постоянными высокоамплитудными сокращениями
детрузора и xopoпieй замыкательной функцией сфинктеров (высокое давление
в точке потери мочи).При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных с ДГПЖ
на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности схенки мочево¬
го пузыря и нарушения передачи нейромьтшечных импульсов может развить¬
ся гипорефлексия (арефлексия) детрузора. Устранение обструкции на ранней
стадии заболевания способно привести к уменьшению массы мочевого пузы¬
ря, а также способствовать быстрому и полному восстановлению нормального
(или пракгически нормального) функционирования. Однако в том случае ссли
происходит декомпенсация, достигающая критической точки (уже появились
необратимые изменения), устранение обструкции не приводит к улучшению
функций мочевого пузыря.Появление неконтролируемых сокращений при цистометрии свидетельству¬
ет о гиперактивности детрузора, возникающей приблизительно у 70% мужчин
с ДГПЖ и симптомами обструкции. Отмечена корреляция между дисфункцией
детрузора и степенью выраженности препятствия к оттоку мочи.Гиперактивность детрузора также нередко встречается у больных с ДГПЖ
без признаков обструкции, как при наличии, так и при отсутствии неврологи¬
ческих нарушений.Механизм возникновения гиперактивности детрузора у больного с ДГПЖ,
по-видимому, обусловлен изменением активности детрузора по отношению к
адренергическим влияниям на фоне ослабления его сократительных свойств
в результате гипертрофии, Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в об-
-1асти мочепузырного треугольника, а также рост гиперплазированной тка¬
ни прсдстательной железы приводят к локальному повышению активности
а-адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе. ДГПЖ
приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон, что вызы¬
вает повышение тонуса гладкомыщечных структур основания мочевого пузьфя,
заднего отдела уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии преиму¬
щественно идет за счет стромалыюго компонента предстательной железы, кото¬
рый содержит до 60% гладкомышечных волокон, служащих точкой приложения
а-адреноблокаторов. При повышении активности симпатической нервной си¬
стемы происходит не только спазм гладкомыптечньЕх элементов мочепузырного
треугольника, задней части уретры, гладкомыщечных структур простаты, но и
спазм сосудов нижнего отдела мочевого тракта, сопровождающийся расстрой¬
ствами его кровообращения. При этом события развиваются в определенной
последовательности:•	повышение активности симпатической нервной системы;•	спазм сосудов;•	циркуляторная гипоксия детрузора;•	наруп1ение биоэнергетики гладких мышц детрузора;194
Расс'Е'ройства мочеиспускания•	I (срегрузка гладкомышечт1ых клеток кальцием;•	нарушение расслабления детрузора;•	уменьшение резфвуарной функции мочевого пузыря;появление ирритативных симптомов — поллакиурия днем и ночью, импера-
гивные позывы, императивное недержание мочи.1 (арушения мочеиспускания у больных с ДГПЖ обусловлены двумя основ-11	ыми факторами — формированием уретральной обструкции и нарушением
шсргетичеекого метаболизма детрузора (рис. 5-14).ОбструкцияСтруктурные и функциональные изменения стенки мочевого пузыряГипертрофия детрузораУвеличение массы мочевого пузыряСтадия компенсации Стадия декомпенсацииСнижение или отсутствие сократительной функции, повышение растяжимостимочевого пузыряОстаточная мочаОстрая задержка мочеиспусканияРис. 5-14. Патогенез развития острой задержки мочеиспускания при инфравезикальной
обструкции.Кроме того, в паюгенезе расстройств мочеиспускания суш,ественную роль игра¬
ет тяжелая 111П0КСИЯ де 1 ррора на фоне его ультраструктуриых изменений.Дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ во мтгогом связана с развитием
тяжелой гипоксии детрузора, сопровождающейся изменениями на ультраструк-
турном уровне. Ишемия приводит к апоптозу гладкомышечных клеток и нару¬
шению нервной проводимости. Полагают, что развитие гипоксии детрузора и,
как следствие ее, метаболических нарушений в его структуре нарушают сокра¬
тительную способность.Патогенез детрузорной гиперактивности у больных с ДГПЖ может быть
следствием активации спинальных центров акта мочеиспускания. При раз¬
витии инфравезикальной обструкции активизируются немис]шнизировапные
C-вoJЮKнa. В этом случае рефлекс акта мочеиспускания замыкается на уров¬
не крестцового отдела спинного моз1а и утрачивается кoнтpoJJЬ над мочевым
пузьфем со стороны высших центров мочеиспускания, что выражается уча¬
щенным и ургентпы.м мочеиспусканием. С другой стороны, инфравезикальная195
практическая урологияобе гру кция и гиперактийттость детрузора не всегда могут быть доказательством
причинно-следственных связей между этими состояниями.Возрастные измеиепия, которые могут способствовать развитию гиперак¬
тивности де1рузора, выражаются в увеличении протрузии межклеточных со¬
единений, что способно нарушать электрическую активность между клетками
гладкой мускулатуры. Изменения в немиелинизированных, капсаицин-чувстви-
тельных С-афферепт11ых волокнах способны вызывать ургентный позыв при
небольшом об-ьеме мочевого пузьфя. Комбинация этих факторов, суш;ествую-
Ш.ИХ часто одновременно с изменениями в централыюй нервной системе, может
играть ключевую роль в развитии гиперактивное ги детрузора. Физиологическое
старение ассотщируется со снижением способности тканей к восстаЕювлению
(репарации), уменьшением их эластичности, усилением жировой инфтшыра-
ции, клеточной атрофией, дегенерацией нервных окончаний, снижением тонуса
гладкой мускулатуры, уменьшением количества коллагеновых волокон в со-
едиттительной ткани связочного аппарата, истончением уретрального эпителия,
ухудшением кровоснабжения уретры. «Старость» мочевого пузыря, вероятнее
всего, связана с развитием гипоксии. Развившаяся тканевая гипоксия определя¬
ет многие функциональные изменения в стареющем организме.Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в пер¬
вую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора,
у больных с ДГПЖ имеет большое практическое значение, так как без учета
этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирур-
гичеекого лечения. Около 25-30% больных, направляемых для оперативного
лечения, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамиче¬
ским критериям простатической обструкции, а до 30% больных ео сниженной
сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подверга¬
ются хирургическому лечению. Детрузорная гипераюивность исчезает у 60%
больных с ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи.
В то же время у 15-20% больных с ДГПЖ после операции сохраняются ир¬
ритативные симптомы: учащенное мочеиспускание, ноктурия, повелительные
позывы, императивное недержание мочи. В первую очередь :^то оттюсится к тем
случаям, когда отсутствует корреляция между выраженностью гинсрактивно-
сти детрузора и инфравсзикалыюй обструкцией.Прогнозировать исчезновение или сохранение гинерактивности детрузора
после операции у больных с ДГПЖ достаточно сложно. В связи с этим ком¬
плексное исследование уродинамики нижних мочевых путей пока:шно всем
больным с юшническими симптомами гиперактивности детрузора для выяв¬
ления ее причины и установления взаимосвязи с обструктивным процессом в
пузырно-уретральном сегменте.Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в пер¬
вую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у
больных с ДГПЖ имеет большое практическое значение, так как без учета этого
фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического
лечения.Острая задержка мочи — крайнее проявление СНМП, требующее приня¬
тия экстренных мер. Риск развития острой задержки мочи связывают с увели-I196
Рассіройсі ва мочеиспусканиячспием возраста и выраженностью симптомов нарушения мочеиспускания по
р^иличиым оиросникам (IPSS, AUA, Boyarsky). Вероятность развития острой
ііідержки мочи у мужчин в возрасге старше 70 лет в 8 ра:^ выше, чем у 40-летиих.Острая задержка мочи обусловлена анатомической обструкцией, гипсртону-
11>м I ладкомышечиых клеток и энергетическим дисбалансом детрузора. Возник-
иоисние стойкого спазма гладкомышечных структур предстательной железы,
шейки мочсвоі'о пузыря и простатического отдела мочеиспускательного капала
ш.^[едствис повышения функциональной активности а-адренорецепторов ле-
/кит в основе так называемого динамітческого компонента инфравезикальной
«обструкции при ДГПЖ. Стимуляция а-адренергических рецспгоров предста¬
гсльной железы, вызванная перерастяжением детрузора при острой задержке
мочи, наряду с вторичным снижением внутрипузырного давления приводит к
/(.ильнейшему развитию и сохранению острой задержки мочи.Разные взгляды на патогенез послеоперационной ишурии и отсутствие
единой программы профилактики этого осложнения способствую^! тому, что в
ючение нескольких десятков ЛСІ частота послеоперационной задержки моче¬
испускания не уменьшается. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность
исследований, направленных на определение патогенетических механизмов
DC 1рой задержки мочеиспускания, выявление факторов риска и разработку про-
(І)илактики послеоперационной ишурии. Определение лечебной тактики при
нозникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики
невозможны без понимания патофизиологических механизмов, лежащих в ос¬
нове острой задержки мочеиспускания. Разногласие мнений относительно при¬
чин, приводящих к этому осложнению, и в то же время схожесть клинической
картины у разных больных заставляют обратить внимание на состояние мочево¬
го пузь[ря и мочеиспускательного канала у больных во время ишурии.Часто ишурии сопутствует пузырпо-мочегочниковый рефлюкс, что увели¬
чивает опасность возникновения острого пиелонефрита. На фоне ишурии воз¬
можно развитие сердечной недостаточности, повышение АД, патологические
сдвиги в свертывающей и противосвертывающей системах крови, что после
оперативного вмешательства на фоне острой задержки мочеиспускания может
()CJЮЖHитьcя развитием как геморрагических, так и тромбоэмболических ос-
Jюжнeний (рис. 5-15).Ишурия	сгС> Пузырно-мочеточниковый рефлюксРазвитие острого пиелонефритаПовышение артериального давления, развитие сердечной
недостаточности, патологические сдвиги в свертывающей
и противосвертывающей системах крови, развитие как
геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений
после операцииРис. 5-15. Системные нарушения при ишурии.197
Практическая урологияВследствие вышеперечисленных нарушений возникновение ишурии суще¬
ственно влияет на течение послеоперационного периода и ухудшает результаты
оперативного лечения болытых. В современных условиях наряду с социальной
дезадаптацией пациентов это приводит также к yвeJшчcнию стоимости лечения.
Одно из тяжелых осложнений — пиелонефрит.ДГПЖ приводит к увеличению активности симпатических нервных воло¬
кон, что вызывает повышение тонуса гладкомытпечных структур основания
мочевого пузыря, задней части уретры и предстательной железы. Гиперплазия
преимущественно развивается за счет сгромального ко!ипопепта предстатель¬
ной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, служащих
точкой приложения а-адреноблокагоров.Ири начальной стадии заболевания и отсутствии остаточной мочи нет необ¬
ходимости в проведении сложных и инвазивных комплексных уродинамических
исследований. Та же (по сути) информация может быть получена при анализе
клинической симптоматики, результатов урофлоуметрии, при необходимости
выполненной при разном наполнении мочевого пузыря, фармакоурофлоуме-
трии с фуросемидом с одновременными УЗИ и определением остато'^шой мочи.
Единственное показание к проведению сложных и инвазивных комплексных
уродинамических исследований с вычислением уретрального сопротив.иения —
существование малейпшх подозрений на нейрогенную природу расстройств
мочеиспускания. Именно в подобных случаях информация об уродинамиче¬
ских процессах в нижних мочевых путях должна быть максимально полной,
чтобы избежать ошибки и не лечить больного только от гиперплазии простаты,
оставив в стороне возможные нейрогенные расстройства.Вторым показанием к подобным исследованиям бывают случаи запу1цен-
ной инфравезикальной обструкции с остаточной мочой в объеме 250-300 мл и
более, характерной клинической симптоматикой и тяжелыми уро(|хлоуметриче-
скими изменениями.При дифференциальной диагностике несостоятельности детрузора и инфра¬
везикальной обструкции ведущее место по-прежнему занимает комплексное
уродипамическое исследование, позволяющее сопоставить показатели объем¬
ной скорости потока мочи, внутрипузырного давления и вычислить уретраль¬
ное сопротивление. Других средств регистрации внутрипузырного давления и
оценки уретрального сопротивления в настоящее время не существует. Однако
сочетание ультразвуковой микционной цистоуретрографии с урофлоуметрией
создает реальную возможность его неинвазивного косвенно1Х) определения.
Эти данные могут быть использованы в оценке уретрального сопротивления,
степени и стадии инфравезикальной обструкции. Подобная комбинация ультра¬
звуковой нисходящей цистоуретрографии и урофлоуметрии может значительно
расширить функционально-диагностические возможности ультразвуковой и
уродинамической диагностики.198
Расстройства мочеиспусканияУрогенитальные расстройства
в климактерическом периодеЭпидемиологияЧерез феномен мепопау.чы сжс1’0дн0 проходят 25 млн женщин, а к 2030 г,
их количество увеличится до 1,2 млрд. Считают, что треть женщип в во;фас-
ге 55-60 лет огмечают симптомы урогенитальной атрофии, а к 75 годам уже
дне трети женщин испьггывают урогенитальный дискомфорт. Специфичность
женского организма обусловлена онгогенегической общностью мочевой и ре¬
продуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создаст
|фелпосылки к обоюдному вовлечению органов урогениталыгого тракта в пато-
. [огический процесс.Одна из актуальных проблем климактерического периода—урогенитальные
расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления
менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развиваютцимися в моче-
мо.'ювом тракте в связи с прогрессируюпщм эстрогенным дефицитом. Низкая
обращаемость к врачу по поводу урогенитальных расстройств мочеиспускания,
1>дним из проявлений которых бывают различные формы недержания мочи, —
проблема, обсуждаемая многими специалистами. Меньший процент пациенток
с гаршей возрастной групш>1, обращаюпщхся к врачу, не означаег снижения зна¬
чимости и выраженности проблемы урогенитальных расстройств с возрастом.
Видимо, в нашей стране это свидетельствует о низком уровне знаний врачей о
проблемах климактерического периода и крайне малом внимании медицины к
I сриагрическим пациентам, а также подтверждает данные о весьма распростра¬
ненном среди стареющих жентцин мнении, что урогенитальные расстройства —
неотъемлемый признак старения, не нуждающийся в медикаментозной коррек¬
ции. Это отражает отсутствие информированности папиегттов о возможносхи
лечения урогенитальных расстройств, в том числе недержания мочи.Однажды появившись, как правило, ур()гснитаиьные расстройства при¬
сутствуют до конца жизни. Наиболее характерные симхггомы нарутиения мо¬
чеиспускания у женщин в климактерическом периоде - сенсорт1ые симптомы
(18,1%), истинное недержание мочи при напряжении (24,75%), недержание
мочи при напряжении в сочетании с сенсорными симитомалш (19,05%), ур¬
гентное (22,86%) и смешанное (9,52%) недержание мочи. Неудержание мочи
не считают необходимым условием для постановки диагноза «императивные
нарушения мочеиспускания» у женщин с урогенитатьными расстройствами в
климактерическом периоде.Существует зависимость между тяжестью урогенитальных рас строй стт1 и
длителыюстью постменопаузы. С увеличением длительности постметюпаузы
(болсс 10 лет) у больных с урогенитальными расстройствами частота С1рессо-
вого недержания мочи снижается с 45 до 22,6%, частота урт-ентною недержания
.мочи увеличивается с 19,35 до 58-71%. В первые 10 лет климактерического
периода преобладают сенсорные расстройства мочеиспускания.199
Практическая урологияРеальная распростраттеи! гость недержания мочи в климактерическом периоде
неизвестна. Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом, но не
коррслируег специфически с менопаузой. Однако у большинства женщин недер¬
жание мочи начинается одновременно с последним менструальным периодом.
Многие женщины, страдая от симптомов нарушения мочеисиускания, с большей
неохотой обращаются за 1юмош,ью к профессионалам, чем при других заболева¬
ниях. Стесни гельность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому
признаку старения приводят к тому, что полученные даштые о распространен¬
ности заболевания не отражают истиииого положения вещей.Этиология и патогенезРазвитие поллакиурии и ноктурии у женщин в постменопаузе связьтватот с
афофическими изменениями вследствие эстрогенного дефицита, происходя¬
щими в уротелии, сосудистых сплетениях уретры, а возможно, и в их иннер¬
вации. После наступления менопаузы низкое содержание эстрогенов приводит
к общим к.'1е10чным, биохимическим, бактериологическим и анатомическим
изменениям в мочевом тракте вследствие вагинальной атрофии, сфинктерной
недостаточности и повышения чувствительности мочевого пузыря,Положительное давление в уретре поддерживается четырьмя функциональ¬
ными структурами уретры: :^пителием, соединительной тканью, васкуляриза-
цией и мышечным слоем. Все эти слои отвечают на гормональное воздействие.
Треть положительного давления закрытия уретры Еюддерживаегся васкуляри-
зацией. В сосудах проявляются возрастные изменения, которые огражакугся в
виде снижения максимального давления уретры с возрастом. Сосуды мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала становятся шире и теряют свою изви¬
листость после наступления менопаузы, их стенки истончаются. Экзогенные
эстрогены повышают максимальное давление закрытия уретры, возможно, за
счет воздействия на сосудистые сплетения.Вероятно, эстрогенный дефицит способен играть свою роль до определен¬
ного момента, а затем его последствия усугубляются необратимыми измене¬
ниями, что указывает на необходимость (при появлении первых симптомов)
заместительной гор.моногерании.Клиническая картинаУрогенитальный эстрогендефицитный синдром, урогенитальная атрофия
или возрастные изменения в урогенитальном тракте — все эти термины ис¬
пользуют для описания комплекса симптомов со стороны нижних отделов уро¬
генитального тракта, возникающего главным образом вследствие дефицита
эстрогенов.Симптомами со стороны нижних отделов мочевого тракта, или мочевыми
симптомами, бывают учащенное мочеиспускание днем (пoJLlaкиypия) и ночью
(ноктурия), безотлагательные позывы к мочеиспусканию (ургентные позывы),
рецидивирующая инфекция мочевых путей, недержание мочи при напряжении,
недержание мочи при позыве (ургентное недержание мочи). Возможны любые
комбинации :)'1их проявлений. Отдельные авторы считают, что некоторые сим-200
Рассіройсіва мочсисіїускаиияIIІ	омы (зуд, сухость влагалища, диспареуния, поллакиурия, иою урия, недержа¬
ние мочи и др.) встречаются практически у всех женщин в климактерическом
периоде, с возрастом усиливаются и приводят к значительному снижению со¬
циального и физического здоровья. Все эти проявления атрофии ошосятся к
сенсорным симптомам.К истинному недержанию мочи при напряжении у женшитт в постменопау:^е
могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы ГМП. На осно¬
вании сочетания симптомов урогенитальных расстройств у женщин в климак-
іерическом периоде были выделетты три стспсни тяжести урогенитальных
расстройств (по В.Е. Балап), что удобно для практического здравоохранения,
гак как в этом случае только тщательно собранный анамнез помогает поставить
правильный диагноз и решить вопрос о необходимом объеме обследования,I ипе и виде заместительной гормонотерапии,' К легкой степени урогенитальных расстройств относится сочетание симпто¬
мов аїрофического вагинита и сенсорных симптомов атрофическою уретро-
цистита без нарушения контроля мочеиспускания: сухость, зуд, жжение во
влагалище, неприятные выделения, диспареуния, поллакиурия, ноктурия,
нисталгия.•	К средней степени тяжести урогенитальттых расстройств отнесено сочсга-
ние симптомов атрофического вагинита, атрофического уретротшстита и не¬
держания мочи ири напряжении.•	При тяжелой степени урогенитальных расстройств присутствуют симптомы
атрофических вагинита и уретропистита в сочетании с недержанием мочи
при напряжении и эпизодами пеудержания мочи, обусловленными неста¬
бильностью детрузора или уретры.К средней степени тяжести уро1 енитальных расстройств относят легкую и
среднюю степени тяжести недержания мочи по Д.В. Кану (1978) и тины I и
На но международной классификации. Тяжелой степени урогенитальных рас¬
стройств соогветствуют пациентки с тяжелой степенью недержання мочи по
Д.В. Кану и типы lib и III по международной классификации.Несмоіря на однотипность клинических проявлений симптомокомплекса
и\шеративных (ургентных) нарушений, резулыаты комплексного уродинами-
ческою исследования позволили выделить пять его вариантов:•	гиперактивность детру:юра;•	нестабильность урегры;•	сочетание гиперактивное! и детрузора и нестабильности уретры;•	иодпороговые колебания детрузорного и/или уретрального давления;•	сенсорные наруптения.Диагностикав состав диагносіических мероприятий входят следующие.•	Жалобы больной и тщательно собранный анамнез. Данные анамнеза указы¬
вают на временную связь возникновения явлений уретроцистита и истинно¬
го недержания мочи при напряжении или неудержания мочи с наступлением20J
Практическая урологияклимактерического периода, а также на усугу бление симптомов заболевания
в зависимости от длителыюсти постменопаузы. При сборе анамнеза необхо¬
димо учитывать высокую часготу сочетания ГМП с вагинальной атрофией.
Также определяют степень тяжести урогенитальиых расстройств.•	Осмотр женщины в гинекологическом кресле:' наличие и степень цистоцеле;•	состояние мышц тазового дна;
состояние наружного 01верС1 ия уретры;•	состояние наружных половых оргатюв и слизистой оболочки влагалища,•	Каш левая проба и проба с натуживанием (проба Вальсальвы) для исю1ючс-
ния элементов стрессового недержания мочи,•	Недельный дневник мочеиспусканий (в нем же можно отметить число ис¬
пользован Е(ЫХ прокладок за сутки).•	Анализ мочи (двухс1ака1ншя проба — общий анализ и но Нечипоренко).•	Бакгериологическое исследование мочи.•	Исключение инфекций, нсрсдающихся половым путем.•	Уродинамичсское исследование:‘ урофлоуметрия;комплексное уродипамическое исследование;" профююмстрия уретры.Ко\тлексное уродинамичсское обследование проводят больным с недержа¬
нием мочи. При отсутствии недержания мочи с преобладанием сенсорных сим-
пго.мов (поллакиурии, ноктурии, и.мпсративного позыва на мочеиспускание), то
есть при наличии только сенсорных симптомов ГМП, на 3 мес назначают инди¬
видуал ыю подобранную заместитель ну ЕО гормональную терапию (системную
и/или локальную). В случае недостаточного эффекта от заместительной гор¬
мональной гсрапии и остающихся симигомов ГМП необходимо комплексное
уродипамическое исследование для уточнения причины недостаточной эффек¬
тивности лечения, инфравезикальной обефукции, смешанного недержания мочи.Комплексное уродипамическое исследование служит важным дополнением
к клиническому обследованию больных с урогенитальнЕлми расстройствами в
соЕЕоставлепии с симптомами заболевания,Данные комплексного уродинамического исследования и профилометрии
урегры отражаЕот степень тяжести урогенитальных расстройств и определяют
индивидуальный подбор сслсктипегых модуляторов негормональпых рецепто¬
ров нижних мочевых путей.ЛечениеГладкие мышцы уретры сокращаются в ответ на стимуляцию
а-адренорсцспторов. Среди множества факторов, влияющих на уродинамику
мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль при-
надлежиг колсбаЕгиям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов
и их опосредованному влиянию на (х- и р-адренергические рецепторы. Оно
состоит в потенцировании эффектов симпатической нервтюй системы путем202
Рассгройс гва мочеиспускания1смсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и (3-адренорецепторов проге-
11сроном. Следует отмстить, что в женском организме потенцирование влияния
симпатической нервной системы на функционирование сфинктера мочевого пу¬
зыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на
протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.Дефицит эстрогенов — установленная многочисленными исследованиями
причина развития возрастных атрофических процессов в урогенитальном трак-
1с. Способность составляющих его структур отвечать на воздействие половых
с1сроид1[ых гормонов (эстроЕспов, прогестсропа и апдрогсиов) — слсдствие
единого эмбриологического происхождения генитального и нижнего мочевого
тракта. У же1[П1ии с нсдержаЕгием мочи в климактерическом периоде назначе¬
ние эстрогенов сопрово^ается достоверным увеличением внутриуретрально-
1 о давления.Механизмы действия эстрогенов на структуры мочевого тракта проявляются
следующим образом.*	Под влиянием эстрогетюв улучшается тсровосттабжение всех слоев уретртл,
восстанавливаются ее мышечный тонус и качество коллагеновых струк¬
тур, происходит пролифератщя уротелия, увеличивается тсоличество слизи.
Следствием этого воздействия становится увеличение внутриуретрального
давления и уменьшение симп гомов истинного недержания мочи при напря¬
жении.•	Эстрогены повышаю!' сократительную акгивность детрузора путем улучшс-
ттия трофики и стимуляции адретторецепторов, что повышает способтюсть
мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию.♦	Эстрогены улучтпатот состоятше коллагеновых струтстур, входятцих в состав
связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и
препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.•	Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов (1о) парауретральны-
ми железами, что с'1ан<.шится одним из факгоров локального иммунитета,
препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.Замес'1 и тельная х'ормонотерания являе тся патогенетической для больных в
Гчлимактерическом периоде, наиболее эффективна для лечения сенсорных сим¬
птомов — поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области
уретры. Комбинированная терапия (заместительная гормональная терапия вне
зависимости от ее вида и режима в сочетании с селективными модуляторами
негормональных рецепторов нижних мочевых путей) предпочтительна при
различных видах недержания мочи; заместительная гормональная терапия +
а-адрсномиметик (+ антихолинэстеразный препарат) — при стрессовом недер¬
жании мочи; заместительная гормональная терапия + м-холиноблокатор — при
ургентном недержании мочи, обусловленном гиперактивностью детрузора;
заместительная гормональная терапия + а-адретюблокатор при нестабиль¬
ности уретры; заместительная гормональная терапия + м-холиноблокатор +
а-ад]">сноблокатор — при гинерактивности детрузора в сочетании с нестабиль¬
ностью уретры (табл. 5-7),203
практическая урологияТаблица 5-7. Этиопатогенетическая терапия урогенитальных расстройствЛегкая степень урогенитальных
расстройств — заместительная
гормональная терапияСредняя и тяжелая степень
урогенктальных расстройств -
комбинированная терапияЛокальная терапия: эстриолЛокальная терапия и/или + препараты
системного воздействия плюс:Системная терапия:-	парасимпатомиметик;-	монотерапия эстрогенами;- <ц-адреномиметик;I- эстрогены с гестагенами:- Oj-адреноблокатор;- эстрогены с андрогенами- конкурентный антагонист мускариновых
рецепторовПроведение комбинированной терапии необходимо в течение не менее 6
мес, после чего вопрос о типе и виде терапии решают индивидуально в огноше¬
нии каждой пациентки. После 6 мес лечения необходимы контрольные уретро¬
цитологическое, допплерографическое и уродинамичсское исследования для
решения вопроса об объсктивЕгой •эффективности комбинированной терапии.
Субъективно эффективность терапии оценивают на основании контрольных не¬
дельных дневников мочеиспускания и индекса Барлоу.Лечение имгюративпьтх нарушений мочеиспускания проводят индивиду¬
ально подобранной заместительтгой гормонотерапией — системной и/или ло¬
кальной. При выявленной гипсрактивЕюсти детрузора на фоне заместительной
гормональной терапии назначают антагонисты мускариновых рецепторов. В
случае нестабильности уретры и/или инфравезикальной обструкции к замести¬
тельной гормонотерахши присоединяют один из а,-адреноблокаторов.При нестабильности уретры и 1и11срактивн0сти детрузора лечение проводят
сочетанием антагонистов мускариновых рецепторов и а,-адреноблокаторов.Комбинированная терапия — заместительная гормонотерапия и/или локаль¬
ная в сочетании с селективными модуляторами негормональных рецепторов,
подобранными по результатам комплексного уродинамического исследования.
Такое лечение назначают на срок от 3 до 12 мсс, после чего вопрос о типе и виде
терапии решают индивидуально.В случае остающихся на фоне терапии императивных позывов через 3 мес
повторяют комплексное уродинамичсское исследование и корректируют тера¬
пию.Заместитслыгая гормонотерапия при императивных нарушениях мочеиспу¬
скания у женщин с ypoi-eHHTanbHbTMH расстройствами в климакггерическом пе¬
риоде бывает долговременной, однако вид лечения и способ введения препарата
могут изменяться в зависимости от возраста больной, длительности постмено¬
паузы и продолжительности лечения.в качестве контроля эффективности терапии анализируют дневники мочеи¬
спускания, прокладочный тест и анкету по оценке качества жизни [King Health
Questionnaire (KHQ)] через 3, 6 и 12 мсс лсчеиия.При выражепгюй положительной динамике стандартных тестов тяжести не¬
держания мочи в повторении комплексного ур0динамичсск01Х) исследования
нет необходимости.204
Püccгройства мочеиспусканияНейрогенная дисфункция нижних
мочевых путейНсйрохенную дисфункцию мочевого пузыря нельзя рассматривать как са¬
мостоятельное заболевание в общепринятом смысле слова. Это собирательный
синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или
приобретенными поражениями на различных уровнях нервных путей и цен-
гров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функции произволь¬
ного мочеиспускания. Все формы нейрогенных дисфункций объединяет факт
разобщения мочевого пузьфя как рабочей системы с корковыми центрами, обе¬
спечивающими произвольный характер мочеиспускания у человека. Ввиду того
т:о деперваиия мочевого пузыря, на каком бы уровне она ни происходила, при-
110ДИТ к резко выраженным трофическим нарутпсниям, течение болезни часто
осложняется интерстициальным циститом, приводящим к склерозированию и
смор1циванию мочевого пузыря (микроцист). Это тяжелое осложнение усугу¬
бляет опасность для почек и в части слу^шев требует снециатьных хирургиче¬
ских вмешательств с целью увеличения емкости мочевого пузыря.Среди нарушений функций тазовых органов ведущее место занимают рас¬
стройства функционирования нижних мочевых путей, выявляемые у 60-96%
больных. Клинические проявления нарушения функций нижних мочевых путей
1ЯГ0СТНЫ для больных, препятствуют нормальной жизни и трудоспособтюсти,
лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек и
развития почечной недостаточности.Гидронефроз, хроническую почечную недостаточность и уросепсис (как
правило, вторичные осложнения расстройств мочеиспускания при неврологи¬
ческих зaбoлeвaflияx) относят к числу основных причин смерти больных.Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого
подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже 1фи одной и той же пато¬
логии.Нарушения функций тазовых органов при неврологических заболеваниях
проявляются настолько часто, что, например, при наличии рассеянного склеро¬
за предложена «триада», достаточная для диагностики данного заболевания у
30-летних мужчин: недержание мочи, запор, импотенция.В зависимости от уровт?я поражения центральной нервной системы при рас¬
сеянном склерозе развиваются различные нарушения функций нижних моче¬
вых путей.Очаги поражения локализуются на различных уровнях центральной нервной
системы, по мерс прогрессирования заболевания их количество может увеличи¬
ваться, что, в свою очередь, может изменять характер уродинамических нару¬
шений. Величина очагов поражения центральной нервной системы способна
варьировать, в связи с чем урологические симптомы могут изменяться с появле¬
нием новых или уменьшением имеющихся, иногда до nojmoro их исчезновения.Ситуациями, при которых возникает клиническое подозрение на невроло¬
гическую причину дисфункции мочеиспускания (тогда показано дальнейшее
обследование), могут быть следующие;♦	внезапное развитие нарушения мочеиспускания, особенно в молодом воз¬
расте;•	любое расстройство мочеиспускания, согфовождающесся болями в спине205
Практическая урологияили гаее, особенно при наличии анамнсстичсских даштых о поражении по-
ясігачной области или шеи;•	дисфункция мочеиспускания в сочетании с симптомами кишечной или сек¬
суальной дисфункции;•	дисфункция при наличии патологических призттаков, выявленных при
моторном и сенсорном тестировании или специальном электрофизиоло-
гическом исследовании, которые соответствуют моторным и сенсорным рас¬
стройствам функций нижиих мочевых путей;•	дисфункция мочеиспускания, при которой с помощью соответствующею
исследования не удастся установить этиологический‘фактор; особенно это
относится к пациентам, ранее не страдавшим нарушением мочеиспускания.
Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пу¬
зыря имеют уровень и распространенность поражения нервной системы. Так,
травма, опухоли, воспалительно-дегенеративные заболевания, вызывающие по¬
перечную диссоциацию спинного мозга в области поясиичгю-крестцовых сег¬
ментов (или выше), приведут к принципиально одинаковым, хотя и имеющим
специфические оттенки, нарушениям мочеиспускания.Своеобразная «многоэтажность» и сложность иннервации мочевого пузы¬
ря, наличие дополнительных и окольньсх нервттых путей, участие в иннервации
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной систе¬
мы, соматической иннервации, множествеїпюсть центров делают трактовку
различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более
что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешан¬
ным, разноуровневым. И все же подход к мочеиспусканию как к рефлекторной
функции, объединяющей адаптацию и опорожнение, зависящие от нормального
функционирования всех уровней иннервации мочевого пузыря (корковые цен¬
тры, центры симпатической и парасимпатической иннервации на спинальном
и зкстрамедулляріюм уровнях), позволяет выделить основные варианты пей-
рої енньїх дисфункций мочевого пузыря в зависимости от уровня поражения.Условтго вьщеляют три уровня локализации поражения нервной системы
(рис. 5-16):•	церебральный (супраспинальный);•	надкрестцовый (супраеакральный);•	крестцовый (сакральный).лг?-'}\І*//}супраспинальный	супрасакральныйРис. 5-16. Уровни локализации поражения нервной системы.206сакральный
Расстройства мочеиспусканияIДля каждого из этих уровней характерны определенные механизмы разви-
гия расстройств мочеиспускания и симптоматика.Н. Madersbacher разработал очень простую классификацию, которая в ос¬
новном учитывает терапевтические последствия (рис. 5-17). Ее суть состоит в
гом, что есть существенные различия в отношении высокого и низкого давления
лсчрузора в фазу накопления мочи, а также в отношении расслабления и от¬
сутствия адекватного расслабления сфинктера уретры или наличия детрузорно-
сфинктерной диссинергии в фазу опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие
пдскватного расслабления сфинктера уретры или детрузорно-сфинктерная дис¬
синергия приводят к возникновению высокого детрузорного давления в фазу
опорожнения мочевого пузыря. Данная классификационная система наибо¬
лее удобна Д.ЧЯ использования в клинической практике при диагностике ней¬
рогенных дисфункций нижних мочевых путей. Классификация Madersbacher
официально рекомендована Европейской ассоциацией урологов (EAU) для при¬
менения в клинической практике (степень рекомендаций В).ДетрузорТГипер-
\ активный iТГипер-
[активный iГ Гипер-
[актавиый!ОГиперактивный Гипоактивный	Нормоактивный ГиперактивныйУретральный сфинктер
ДетрузоргиперактиеиыйНормоактивныйГиперактивныйГипоактивныйУретральный сфинктерРис. 5-17. Классификация дисфункций нижних мочевых путей по Н. Madersbacher (EAU,
2011).Церебральные поражения с локализацией поражения вьпде моста мозга
(центр мочеиспускания, цетттр Баррингтона) вызывают снижение или полную
утрату произвольного контроля над мочеиспусканием, снижение адаптацион¬
ной способности детрузора. Координация детрузорно-сфинктерной активности
при этом сохранена. Рефлекторная дуга (парасимпатический центр мочеиспу¬
скания на уровне S^-S, — центр Баррингтона) не нарушена.207
Практическая урологияТипичное проявление нарушений мочеиспускания при локализации пораже¬
ний выше центра мочеиспускания, расположеннога в мосту гол0вн010 мозга, —
гиперактивность детрузора. Клиническими проявлениями при церебральных
поражениях бывают учащенное мочеиспускание (более 8 раз/сут), ургентные
позывы, ургенттюе недержание мочи, то есть нейрогенная детрузорная гиперак¬
тивность. По классификации ICS нейрогенная детрузорная гиперактивность —
термин, заменивший ранее использовавшееся выражение «гиперрефлексия мо¬
чевого пузыря».Надкрестцовые поражения возникают при локализации патологических оча¬
гов в шейном и грудном отделах спинного мозга. При это\! происходит наруше¬
ние нервной связи между центром мочеиспускания мосга мозга и сакральным
центром мочеиспускания. При поражении надкрестцовой области больные мо¬
гут испытывать недостаток супраспинально! о подавления автономных сокраще¬
ний мочевого пузыря, что сопровождается гиперактивностъю детрузора, вплоть
до ургептпого недержания мочи, как и в случае церебральных нарушений. В
то же время спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности
в виде поражения ретикуло-спинальных путей, идущих от моста мозга и уча¬
ствующих в синергической интеграции активности уретрального сфинктера и
детрузора. Это патологическое состояние долгое время обозначали общим тер¬
мином «незаторможенный мочевой пузырь». Помимо непроизвольных сокра¬
щений детрузора, одновременно отмечают сокращение поперечнополосатого
сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается
1ювышением внутринузырною давления—детрузсрно-сфинктсрная диссинсргия.По данным М.В. Chancellor (1990), существует три тина детрузорно-сфин-
кгерной диссинергии:•	I тип — по мере наполнения возрастают давление детрузора и активность
сфиттктера; на пике сокращения детрузора сфинктер внезапно расслабляет¬
ся, происходит мочеиспускание;•	И тип характеризуется спорадическими сокращениями сфинктера уретры во
время сокращения детрузора;•	III тип проявляется обструкцией уретры во время полного сокращения де¬
трузора.Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожне¬
ние мочевого пузыря с появлением остагочной мочи, что гювышает возмож¬
ность развития воспалительных ос;южнений со стороны мочевого пузыря и
верхних мочевых путей, а также уролигиаза.Клинические проявления надкрестцового поражения спинного мозга скла¬
дываются из ирритативных (учащеЕ{иое, ургептпое мочеиспускание, порой до
ургснтного недержания мочи, в сочетании со странгурией) и обструктивных
(прерывание струи мочи, нередко до полной задержки мочеиспускания, что
может сопровождаться болью в нижних отделах живота и промежности) сим¬
птомов. Ко всему прочему, при данном уровне поражения возможны неполное
расслабление поперечнополосатого сфинктера и его паралич, что проявляется
тяжелой формой недержания мочи (сфинктерное недержание).Крестцовые поражения характерны для локализации патологического про¬
цесса в крестцовом отделе спинного мозга — месте расположения моторных
ядер детрузора, моторных ядер срамного нерва, крестцовых афферентных и
эфферентных волокон. Они вызывают снижение сократительной способности
детрузора, потерю его рефлекторного сокращения и снижение сократительной208
Расстройсгва мочеиспусканияспособности сфинктера уршры, что приводит к гипорефлекии детрузора, а так¬
же снижению его сократительной способности.Функциональные обструктивные СНМП:•	затрудненное мочеиспускание;•	отсроченное начало затрудненного мочеиспускания;•	вялая пpq5ывиcтaя струя мочи;•	необходимость применять прием Креда;•	ощущение неполного опорожнеттия мочевого пузыря;•	отсутствие позывов к мочеиспусканию, что приводит к хронической за¬
держке мочи,При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузьфя в дагшнейшем
у больных развивается недержание мочи вследствие переполнения пузьфя.
Другой вариант нарушении мочеиспускания при крестцовых повреждениях —
снижение сократительной способности детрузора, что вызывает нарушение
опорожнения и проявляется затрудненным мочеиспусканием вялой струей с
ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Все вышеперечислен¬
ные симптомы со стороны нижних мочевых путей могут приводить к различным
нарушениям со стороны верхних мочевых путей — пузырно-мочеточниковым
рефлюксам, расшрфениям мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хрониче¬
ской почечной недостаточности.Иногда тяжелая дисфункция мочевого пузыря возникает из-за недостаточно
развитого в детстве умения контролировать мочеиспускание, возрастных деге¬
неративных изменений в тканях и нервных окончаниях, воспаления, тревожных
расстройств. Любая из этих причин способна нарушить согласованную работу
сфинктера мочеиспускательного каната и детрузора, что со временем проявля¬
ется расстройствами мочеиспускания.Наличие или отсутствие симптомов со сторотты нижних мочевых путей —
ненадежный симптом наличия дисфункции мочевого пузыря. Только 47% па¬
циентов с повышенным количеством остаточной мочи чувствуют неполное
опорожнение мочевого пузьфя. у 83% больных с жалобами на неполное опо¬
рожнение мочевого пузыря объем остато^шой мочи может быть больше 100 мл.ДиагностикаОбследование больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания
должно включать следующее.- Оценка жалоб: учащение мочеиспускания (более 8 раз/сут), снижение коли¬
чества позывов на мочеиспускание, императивные позывы, трудности при
мочеиспускании (задержка перед началом мочеиспускания, слабость струи
мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), эпизоды недержа¬
ния мочи.“ Рекомендации EAU по сбору анамнеза:"тщательный сбор общих анамнестических данных обязателен, причем ос¬
новное внимание следует уделить ранее имевшимся или сохраняющимся
симптомам с оценкой функционального состояния мочевыводяших путей,
толстой кишки, а также сексуальной функции и нервной системы. Кроме
того, рекомендуют оценивать системные патологические состояния, способ¬
ные нарушать функции любой из вышеупомянутых систем;209
Практическая урология° особое внимание следует уделять выявлению возможньсс «индикаторных»
симптомов, таких как боль, инфекция, гематурия, лихорадка и др., способ¬
ных указывать на необходимость дальнейшей специфической диагностики;
в настоятельно рекомендуют получить максимально полные сведения по каж¬
дой из четырех вышеупомянутых функций.Рекомендации EAU по физикальному обследованию пациента:® при планировании диагностического поиска и этапности исследований сле¬
дует учитывать индивидуальные особенности в каждом клиническом случае;® рекомендуют максимально полно описывать неврологический статус. Сле¬
дует оценить ош,ущения и рефлексы в урогенитальной зоне;“ нужно внимательно отнестись к оценке функционального состояния аналь¬
ного сфинктера и мышц тазового дна;° также целесообразны общий анализ мочи, биохимический анализ крови,
ведение дневника мочеиспусканий, определение объема остаточной мочи и
параметров урофлоуметрии, количества эпизодов недержания мочи, а также
использование методов визуализации органов мочеполовой системы.•	Ведение пациентом дневника мочеиспусканий (не менее 3 дней).•	Анализы мочи (с включением бактериологического исследования) для ис¬
ключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей.•	Биохимический анализ крови для исключения хронической почечной недо¬
статочности.•	УЗИ почек и мочевого пузыря с обязательным определением количества
остаточной мочи, УЗИ предстательной железы.•	Строго обязательны осмотр и пальпация передней брюшной стенки, ПРИ
предстательной железы и обачедование по поводу пролапса органов малого таза.•	Оценка неврологического статуса больных (с выявлением спинальных реф¬
лексов).•	Проведение урофлоуметрии с последую1цим определением остаточной мочи.•	Уродинамические исследования (видеоуродинамика).Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, мониторингбольных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей нужно осу¬
ществлять следующим образом:•	анализы мочи, как минимум, 1 раз в 6 мес;•	УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи каждые 6 мсс;•	осмотр больного, биохимический анализ крови и бактериологическое иссле¬
дование мочи ежегодно;•	(видео-)уродинамическое исследование больных без детрузорной гиперак¬
тивности и с нормальным комплаенсом детрузора каждые 2 года;•	(видео-)уродинамическое исследование больных с детрузорной гиперактив¬
ностью и/или низким комплаенсом детрузора, как минимум, I раз в год.
Уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебно-диа-гностичсском процессе и могут играть ключевую роль при выборе терапии.
Рекомендации EAU по исследованию уродинамики и уроненрофизиологии•	Исследование уродинамики необходимо для того, чтобы документально
описать (дис-)функцию нижних мочевых путей (степень рекомендаций А).•	Настоятельно рекомендовано заполнение дневника мочеиспусканий (сте¬
пень рекомендаций В).•	Нсинвазивпые исследования следует выполнять до инвазивных уродинами-
ческих обс.чсдований (степень рекомендаций А).210
Рассгройства мочеиспусканияНа сегодняшний день видеоуродинамика служит «золотым стандартом»
инвазивного уродинамического обследования больных с нейрогенными
дисфункциями нижних мочевых путей. При доступности данного метода
последнее должно включать цистометрию наїюлнения с последуюпщм ис¬
следованием потокового давления (степень рекомендаций А).Следует использовать физиoJЮгичecкyю скорость наполнения мочевого пу¬
зыря и изотопический раствор натрия хлорида, имеющий температуру тела
человека (стспснь рекомендаций А).К избирательным диагностическим методикам относятся спсдифичесюїе
уронейрофизиологическис исследования (степень рекомендаций С),Сроки диагностики и леченияМаксимально ранние диагностика и лечение целесообразны как при врож¬
денных, так и при приобретенных нейрогенных дисфункциях нижних мочевых
путей, поскольку в некоторых случаях мої’у г развиться необратимые патологи¬
ческие изменения, например у детей с миеломенингоцеле, а также у пациентов с
травматическими повреждениями спинного мозга, даже при отсутствии типич¬
ной патологической неврологической симптоматики. Также следует помнить о
том, что сама по ссбс неврогенная дисфункция мочевого пузыря может бытьсимптомом неврологической патологии.ЛечениеЛечение дисфункции мочевого пузыря остается сложной и во многом еще
не решенной задачей. Болезнь затрагивает механизмы взаимоотношений де-
трузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря. Назначение
симптоматической терапии, основанной на результатах уродинамических ис¬
следований, на фоне патогенетической терапии неврологического заболевания
имеет несомненные преимущества.Чрезвычайно важный аспект — сохранение функций верхних мочевых пу¬
тей. Стоит отмстить, что именно почечная недостаточность становится основной
причиной смсртности больных с нейрогенными нарушениями мочеиспуска¬
ния. В связи с этим, как указано в рекомендациях EAU, было сформулировано
«золотое правило» лечения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей:
«убедитесь в том, что давление детрузора находится в пределах безопасных
значений как в фазу на1юлнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря».
Благодаря такому подходу клиницистам удалось уменьшить смертность от уро¬
логических причин у данной категории пациентов.Согласно рекомендациям EAU (2011), лечение нарушений мочеиспускания
у неврологических больных в первую очередь направлено на предотвращение
осложнений со стороны верхних мочевых путей. Приоритетные задачи при ле-
чет?ии пациентов с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей сле¬
дующие:•	защита верхних мочевых путей;•	устранение недержания мочи;211
Практическая урология•	восстановление (хотя бы частичное) функций нижних мочевых путей;•	улучшение качества жизни больных.Консервативное лечение включает такие мероприятия:•	медикаментозный метод;•	катетеризацию и самокатетеризацию мочевого пузыря;•	использование внешних устройств сбора мочи;•	упражнения для мышц тазового дна с формированием биологической об¬
ратной связи;•	электростимуляцию тазового дна;•	в меньшей степени -- приемы вспомогательного опорожнения мочевого пу¬
зыря (прием Креде и маневр Вальсальвы).Рекомендации EAU по неинвазивному консервативному лечению под¬
черкивают следующие факты,•	Приоритетная цель лечения — защита верхних мочевых путей.•	Основной метод лечения больных с детрузорной гиперактивностью — анти-
холинерх'ичсская терапия (уровень доказательности 1, стспснь рекоменда¬
ций А).•	Мероприятия, направленнь(е на реабилитацию состояния ттижних мочевых
путей, могут быть эффективны в отдельно взятых случаях.■	Катетер с презервативом или прокладки можно использовать у больных с
недержанием мочи для их социальной адаптации.•	Любой метод ассистируемого опорожнения мочевого пузыря (надавливание
на область мочевого пузыря, увеличение внутрибрюшного давления) следу¬
ет использовать с особой осторожностью (степень рекомендаций А).
Рекомендации EAU по катетеризации•	Периодическая катетеризация — стандартный метод лечения больных с на¬
рушением опорожнения мочевого пузыря (уровень доказательности 2, сте¬
пень рекомендаций А).•	Следует подробно проинформировать больных о технике и опасностях пе¬
риодической катетеризации.•	Методом выбора служит асептическая периодическая катетеризация (уро¬
вень доказательности 2, степень рекомендаций В).•	Рекометтдовано использование катетеров диаметром 12-14 Fr (степень реко¬
мендаций В).•	Рекомендуемая частота периодической катетеризации составляет 4—6 раз в
день (степень рекомендаций В).•	Объем мочевого пузыря должен составлять менее 400 мл (степень рекомен¬
даций В).•	Постоянное дренирование мочевого пузыря трансуретральным кагегером
или надлобковым дренажем нужно осуществлять исключительно по пока¬
заниям и 1ЮД тщательным контролем; также следует чаще менять катетер.
Предпочтительно использование силиконовых катетеров; их нужно заме¬
нять каждые 2-4 нсд, в то время как латексные катетеры - каждые 12 нед
(степень рекометтдаций А).OciWBïîbTM методом лечения нейрогенных дисфункций мочеиспускания слу¬
жит медикаментозный (см. раздел «Лечение нарушений мочеиспускания»).В последнее время отмечают положительный эффект при использовании
низкоинтенсивного лазерного облучения (гелий-неоновый лазер). Радиочастот¬
ная стимуляция мочевого пузыря при помощи наружного генератора, иереда-212
ІЧісстройства мочеисігускамияіоіцсго высокочастотные импульсы на приемное устройство, вшиваемое под
апомевроіі прямых мышц живота, и на платиновые электроды, пришиваемые к
пузырю, дает определенный, хотя и временный, эффект при синдроме :іадерж-
ки мочи, однако широкого распространения метод не получил из-за отсутствия
аппаратуры. Более распространена уретральная и ректальная стимуляция шсй-
ІСИ мочевого пузыря при синдроме недержания мочи. Нужно иметь в виду, что
рассчитывать на успех от злектростмуляции можно только в тех случаях, когда
пег полной гибели иннервациопіплх систем, особенно их интрамуральных эле¬
ментов.Предложены и применяются следующие операции, имеющие выраженную
[[рої'ивосиндромную (симптоматическую) иаправлспность.•	При синдроме задержки мочи — резекция или рассечение шейки мочевого
пузьіря на вскрытом пузыре шш резектоскопом трансурсірально, зндоуре-
тральнос рассечение наружного сфинктера и внепузырпое рассечение шей¬
ки мочевого пузыря до слизистой оболочки.•	При синдроме недержания мочи и незаторможенном мочевом пузыре —
хирургическое сближение седалищно-пещеристых мышц, сакральная и
пудендальная Егевротомия, разрушающие спиртовые блокады этих [гервов,
периуретральные инъекции тефлона, имплантация искусственных сфин¬
ктеров; при незаторможенном мочевом пузыре — цистолизис, длительтюе
растяжение и охлаждение мочсвош нузыря эндовезикально, блокада крест¬
цовых и половых нервов ЛИДОКаИЕЮМ и т.д.•	при рефлекторном мочевом пузыре - паллиативно-отливное дренирование
мочевого пузыря по Монро.в качестве крайней меры при далеко зашедшей почечной недостаточности
применяют ПОСГОЯННОе отведение мочи через надлобковый свищ MJEH пиелосто-
му (при сморщенном мочевом пузыре). При неизлечимом недержании мочи ис¬
пользуют о ['ведение мочи в изолированный по Бриккеру сегмент гонкой кишки.
Помимо этого, применяют илеовезикопексию (реиннервацию мочевого нузыря
отрезком Т0ЕІК0Й кишки), а также укрепление шейки мочевого пузыря по методу
в,м. Державина и рассечение (резекцию) щейки в комплексе с реиннервацией,
ремускуляризацией мочевоЕО пузыря, илеоцистопластикой и др.Рекомендации EAU по минимально инвазивному лечению•	Инъекции ботулинического ігейротоксина гипа А (БТ-А) в детрузор слу¬
жат наиболее эффективным минимально инвазивны.м методом лечения для
уменьщения выраженности Еіейрогенной деірузорной гиперактивности
(уровень доказательности 1, стєпєеет. рекомендаций А).•	Сфинкгеротомия — стандартный метод лєчсеіия детрузорно-сфинктерной
диссинергии (уровень доказательности 2, стспснь рекомендаций А),•	Инцизия шейки мочевого пузыря — эффективный метод лечения при фи¬
брозе шейки мочевого пузыря (уровень доказательности 3, степень рекомен¬
даций В).Рекомендации EAU по оперативному лечению•	Детрузор.< Гиперактивность.° Миэктомия детрузора — приемлемый вариант лечения ГМП при неэф¬
фективности коЕЕсервативноЕ'о лечения. Она характеризуется умеретпюй
инвазивностью и минимальЕгой чаетогой побочных эффектов в послеопера¬
ционном периоде (уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).213
Практическая урология° Сакральная радикотомия в сочетании с стимуляцией переднего крестцового
корешка [sacral anterior root stimulation (SARS)] при полных повреждениях
и сакральная нейромодуляция при неполных повреждениях — эффективные
методы лечения в OJ ношении [іекоторьіх категорий больных (уровень дока¬
зательности 2, степень рекомендаций В).“ Аугментация мочевого пу:^ыря — приемлемый вариант лечения для умень¬
шения давления детругюра при неэффективности других, менее инвазивных
процедур. При большой толщине или фибротических изменениях стснки
мочсвош пузыря может потребоваться заліещение мочевого пузыря (уровень
дока;штельпости 2, степень рекомендаций В).' Гипоактивность.° SARS в сочетании с радикотомией и сакральная нейромодуляция эффектив-
ш,т в отношении некоторых категорий пациентов (уровсвіь доказательности
2, степень рекомендаций В).»Восстановление функциональною состояния мочевого пузыря путем его
укрепления поперечнополосатыми мышцами ira сегод]іяиіний день все еще
остается экспериментальной хирургической тактикой (уровень доказатель¬
ности 4).•	Уретра." Гиперактивность (дструзортю-сфипктерная диссинергия): минимально ин¬
вазивные манипуляции,•	Гипоактивность,^ Установка уретрального слинга — основной метод лечения (уровень доказа¬
тельности 2, степень рекомендаций В),Весьма эффективна установка искусственного сфинктера мочевого пузьфя
(уровень доказательности 2, степень рекомендаций В).° Укрепление путем перемещения тонкой .мышцы {т. gracilis) на сегодняш-
ТІИЙ день еще остается экспериментальной хирургической тактикой (уро¬
вень доказательности 4).Однако ни медикаментозное лечение и стимуляция, ни симптоматические
операции не дают удовлетворительных стойких результатов. По этой причине
в течение последних 20 леї специалисты предпринимают настойчивые попыт¬
ки разработки методов лечения, остюваппых на патогенетических принципах
восстановления иннервации мочевого пузыря. Разнообразие форм нейроі'сн-
ных дисфункций не позволяет успепшо решать все вопросы иатоі'енетической
тераіши с помощью одного метода. Весь комплекс патогенетической терапии
необходимо применять как можно раньше, до того как разовьются вюричные
осложнения в других органах и системах, а также деі енерация местных нервно-
мышечных структур.Рекомендации EAU по динамическому наблюдению•	Диагностика инфекций мочевыводящих ну гей (при помонш диагностической
скрининг-системы dipstick).•	Обшдй анализ мочи не реже 1 раза в 2 мес.•	1 раз в полгода — ультразвуковая оценка состоягшя верхних мочевых путей,
определевше формы мочевого пузыря и объема остаточной мочи.•	Ежегодно — физикальное обеледоваїше, биохимический анализ крови, об¬
щий анализ мочи.•	Детальный спсциаличироваттый диагностический поиск каждые 1-2 года
и чаще при наличии соответствующих факторов риска. Характер и объем214
1’ассіроисгва мочеиспусканиядиагностических мероприятий могут варьировать (в зависимости от осо¬
бенностей конкретного клинического случая), однако обязательно следует
проводить видеоуродипамическое исследование в условиях специализиро¬
ванного нейроурологртчеекого центра.Кратность всех вышеука:шнных мероприятий диаіносгического поиска
должна быть увеличена, если тою требуют неврологические заболевания
или состояние больного с нейрогенными дисфункциями иижних мочевых
путей.Ботулинический нейротоксин типа А в лечении
нейрогенных дисфункций НИЖНИХ мочевых путейОсобого внимания заслуживает методика использования в лечении нейро¬
генных дисфункций нижних мочевых путей БТ-А.Механизм действия БТ-А заключается в блокаде высвобождения ацетил хо¬
лина при связывании легкой цепи токсина с белками-перетюечиками (SNAP 25,
синаптобревин, синтаксин и др.), осуиіестш]яющими транспорт везикул аце-
гилхолина к пресинаптической мембране. Фармакологическим эффектом этого
процесса становятся хемоденервация и расслабление мышцы. Кроме э гою, есть
данные о том, что БТ-А снижает афферентнуїо импульсацию от мышечных ве¬
ретен, тем самым непосредственно подавляя нервную активность, приводящую
к спастичности. Клинически такой механизм действия препарата приводит к
локальному расслаблению мышечных волокон в зоне введения.В паетояшее время БТ-Л открыл новые возможности лечения неврологи¬
ческих больных с нарушением акта мочеиспускания. Это касается больных с
нарупгением как функции опорожнения, так и функции накопления мочевого
пузыря.При нарутетши функции опорожнения мочевого пузыря в виде детрузорно-
сфинктерной диссинергии или отс>’тствия сократительной активности детрузо¬
ра в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера
урегры (или без него) БТ-А вводят в этот сфинктер. Обычно 100 ЕД БТ-А вво¬
дят трансперинеально при помощи электромиографических игл, которые по¬
зволяют определить точное положение кончика иглы в области сфинктера по
характерному звуку динамика элеюромиографа. Также препарат вводят во вре¬
мя уретроскопии с применением специальных игл. После введения БТ-А в по¬
перечнополосатый сфинктер уретры происходит снижение внутриуретрального
сопротивления, что ул>'чшает параметры уродинамики ігижних мочевыводящих
путей с точки зрения опорожнения мочевого пузыря. Как правило, терапевти¬
ческий эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев, после чего
необходимо повторить процедуру. Согласно клиническим рекомендациям Ев¬
ропейской ассоциации урологов, описанная терапевтическая тактика характе¬
ризуется высокой эффекгивностью и низкой частотой побочных эффектов.Опыт введения БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры привел к за¬
ключению, что с точки зрения достижения оптимального положительного эф¬
фекта лечения и удобства введения мужчинам целесообразно вводить ЬТ-А
трансуретраіьно, а женщинам — трансперинеально (парауретральпо). Длитель-
пость положительного эффекта при введении 100 ЕД БТ-А в поперечпопо.аоса-
тый сфинкгер уретры в среднем составляет 6 мес. К сожалению, в настоящее215
Практическая урологиявремя урологи НС располагают критериями, позволяющими прогнозировать по¬
ложительный эффект при введении БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уре¬
тры. Иногда при повторных инъекциях не удается воспроизвести полученный
при предыдущих введениях положительный результат лечения, несмотря на
соблюдение стандартных приемов манипуляции и использование той же дозы
препарата. Возможно, это связано с техническими особенностями процедуры
введения БТ-А. Также не исключено, что для достижения значимых результатов
лечения, в том числе и с точки зрения длительности, необходимо использовать
более высокие дозы БТ-А, и это открывает новые возможности для научных
исследований.Оценивая возможность применения внутридструзорных инъекций БТ-А
при иаругнении функции накопления мочи в мочевом пузьфе у неврологиче¬
ских больных, необходимо отметить, что данный метод пронтел ряд клиниче¬
ских исследований, по е!це официально не рекомендован для лечения больных с
нейрогенной детрузорной гиперактивностью, рефрактерной к лечению холино-
литиками. Тем не менее в рамках рандомизированных плацебо-контролируемых
клинических исследований была подтверждена эффективность БТ-А в лечении
пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Опыт применения
инъекций БТ-А позволил придти к заключению, что внутридетрузорные инъ¬
екции 200-300 ЕД Б'Г-А — высокоэффективный метод лечения нейрогенной
детрузорной гиперактивности, приводящий к значительному улучшению каче¬
ства жизни больных, при этом инъекции БТ-А в детрузор не приводят к вос¬
становлению утраченного контроля над накопительной способностью мочевого
пузыря, они служат методом симптоматического лечения ургснтного и учащен¬
ною мочеиспускания. Единственный клинически значимый побочный эффект
внутридетрузорного введения БТ-А — сиижение сократительной активности
детрузора в виде появления остаточной мочи или острой задержки мочеиспу¬
скания. Дагтпое осложнение носит временный характер. Также установлено, что
эффективность лечения сохраняется и при повторных инъекциях. Согласно ре¬
зультатам гистологических исследований, инъекционное введение ботулоток-
сина не вызывает каких-либо ультраструктурных изменений в детрузоре.Таким образом, введение БТ-А в поперечнополосатый сфинктер уретры
обеспечивает улучшение функции опорожнения мочевого пузыря и может быть
использовано в лечении неврологических больных с детрузорно-сфинктерной
диссинергией и нарушением сократительной способности детрузора. Инъекции
БТ-А в детрузор в настоящее время служат наиболее эффективным минимально
инвазивным методом лечения, снижающим выраженность нейрогенной детру-
зорной ги1]срактивности.Лечение нарушений мочеиспусканияЛечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во
многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы
взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции
пузьфя — накопление, удержание и изгнание мочи. До недавнего времени даже
не ставили задачу выработать схему лечения, основанную на патогенетических
принципах и подходах. Можно выделить три основных направления симпто¬
матическою лечения: медикаментозное, электростимуляция и паллиативно-216
Расс гройства мочсисиускаїїияси\іптоматические операции. Однако основным видом .чечения уролої ических
нарушений у больных с нейрогенными дисфункциями М0ЧЄВ01Х) пузыря служит
использование фармакологических средств. Это лечение :швисит от нарушений
уродинамики нижних мочевых путей, приводяш;их к затруднениям накопления
мочи в мочевом пузыре или его опорожнения.Фармакотерапия — один из самых распространенных методов лечения
I МП. Согласно рекомендациям, она служит методом выбора, затем следуют по¬
веденческая терагшя, физиотерапия и остальные виды лечения.Медикаментозный метод вызывает интерес прежде всего благодаря своей
доступности, возможности длительного применения и индивидуального под¬
бора дозы и режима терапии.Патогенетическая фармакотерапия должна быть ориентирована на миоген-
пый и нейрогенный механизмы развития Г’МП.Преимущество медикаментозной Tqiannn заключается в том, что она не тре¬
бует от пациента значительных усилий, поэтому привлекательна ДJШ многих
больных. Фармакотерапия дает эффект быстро, причем не требует поведенче¬
ских навыков, занимает у врача меньпте времетїи, а у пациента требует меньшей
степени участия.Подбор правильной медикаментозной терапии зависит от показателей уро¬
динамики и тш;ательного изучения развития заболевания. По мнению некоторых
ученых, успеха можно ожидать только после восстановления функций моче¬
испускательного канала и нормализации мочеиспускания на фоне правильной
этиотропной тераіши. На сегодняшний день не существует методов лечения,
обеспечивающих надежное избавление от симптомов поллакиурии, недержа¬
ния мочи на фоне колебаний уретрального давления, однако можно объяснить
терапевтическую направленность в лечении данных больных, заключающуюся
в применении препаратов, обеспечивающих коррекцию максимального уре¬
трального давления и в то же время не іювьішающих давление в уретре.Изучение распределения рецепторов еимпатическо!« и парасимпатическо¬
го отделов вегетативной нервной системы и нейрострукіур соматической ин¬
нервации в функционально активных зонах нижтіих мочевых путей IЮЗB0JШJЮ
установить возможность лечебного воздействия фармакологическими сред¬
ствами на их функции. Медикаментозное лечение заключается в на:шачснии
лекарственньгк; препаратов, действие которых должно быть направлено на по¬
вышение или снижение тонуса и сократительной способности детрузора либо
на увеличение или уменьшение шеечно-уретрального сопротивления.1CS выделило четыре основных вида функциональных расстройств нижних
мочевых путей, представленных в табл. 5-8.Таблица 5-8. Основные виды функциональных расстройств нижних мочевых путей (Bates
Р.. Bradley W.. Melchior H. st al„ 1981)ФазаДИСфуНК1|ИЯСимптомыНакопление мочи1.	Повышенный тонус
детрузора.2.	Недостаточность
эамыкательного аппаратаУргенгное недержание мочи.
Стрессовое недержание мочиОпорожнение мочевого
пузыря1.	Снижение сократительной
способности детрузора.2.	Повышенный тонус
эамыкательного аппаратаБолезненное мочеиспускание,
наличие остаточной мочи.
Болезненное мочеиспускание,
наличие остаточной мочи217
Практическая урологияОсновные принципы фармакологического лечения расегройств моче¬
испускания направлены на улучшение функционирования нижних мочевых пу¬
тей (табл. 5-9). В фазе накопления необходимо снизить активность детрузора и
стимулировать замыкательный аппарат, а в фазе опорожнения — стимулировать
сократительную способность детрузора и уменьшить уретральное сопротивление.Таблица 5-9. Влияние адрено- и холинотропных средств
аппарат нижних мочевых путей (по Williams D., Chisholm G.,на детрузор и замыкатеяьныи
1976)ФармакологическиесредстваДействие иа детрузорДействие на
зам|4кагтельный аппарат
нижних мочевых путейа-АдреномиметикиСокращениеСокращениеЗ-ДдреномимеггикиРасслаблениеСлабое расслаблениеХолиномиметмкиСокращениеСокращениеа-АдреноблокаторыСнижение сокращенияРасслаблениеЭ-АдреноблокаторыСнижение расслабленияСлабое сокращениеХолиноблокаторыРасслаблениеСлабое сокращениеАнтихолинэстеразныесредстваСокращениеСлабое сокращениеИзвестно, что а-адреноблокаторы устраняют гипсргонус гладкой мускула¬
туры стромы предстательной железы, занимаютцей до 60% объема гиперпла¬
зированной простаты, что позволяет нивелировать динамический компонент
инфравезикальной обструкции. С другой стороны, доказанное в экспериментах
улучшение кровоснабжения мочевого пузыря, происходящее на фоне лечения
а-адреноблокаторами, приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и вос-
стахювлению его сократительной способности. У пациентов е ДГПЖ на фоне
лечения а,-адреноблокаторами в среднем на 35-50% улучптаютея уродинамиче¬
ские показатели; максимальная объемная скорость мочеиспускания возрастает
на 30 47%, а количество остаточной мочи сокращается в среднем на 50%.Методы лечения гиперактивного мочевого пузыряМетоды лечения ГМП таковы:•	медикамептозтюе лечение;•	немедикаментозная терапия:" гренировка мышц та:^ового дна;упражнения для та:ювь(х мышц с использованием метода биологической об¬
ратной связи;*	:5лек1ринеская стимуляция;*	ХИрур1ИЧеСК0е лечение.тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее
установленного и согласованного с врачом плана мочеиспускатгий, то есть па¬
циент должен мочиться через определенные промежутки времени. Программа
тренировки мочевою нузыря направлена па прогрессивное повышение интер¬
вала между мочеиспусканиями. Эффективность гакого вида лечения составляет
12-90%.218
Рйссгройсгва мочеисиуска}]ияУпражнения для тазовых мышц с применением метода биологической
обратной связи. Основа клинического исполь:ювания упражнений для тазовых
мышц у больных с ГМП — наличие анально-детрузортюго и урс1рально-де-
грузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности
детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального
сфиттктеров). Рекомендуют выполнять 30-50 сокращений в день длительностью
от 1 до 15 20 с. Задача мегода биологической обратной связи — приобретение
умения пациента сокращать специфические мыщетаые группы под самостоя¬
тельным контролем.•	Недостатки поведенческой терапии. Существу er маю данных о продол¬
жительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты
способны придерживаться условий терапии. Лечение по методу поведенче¬
ских реакций ограничивается тем, что отго зависит от активн010 участия в
нем пациента, желающего лечиться, то есть ценностт, дапиогс) метода может
быть ограничена у пациентов, имеющих психические дефекты, а также у
тех, кто имеет небольшую мотивацию к лечению. Эффективность данного
метола лечения составляет от 12,6 до 68,4% (в среднем 20- 25%). Частота
эпизодов ургенттюго недержания мочи при данном виде терапии уменьша¬
ется на 6С^80%.Электрическая стимуляция:•	уретрального и анального сфинктеров;•	мышц тазового дна;•	волокон п. pudendus и п. tibialis\•	корешков сакральною отдела спинного мозга.Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению ем¬
кости мочевого пузыря, гак как снижает его чувствительность. Эффективность
данной терапии в среднем составляет 75-83%. Длительность лечения должна
быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения
и дискомфорт в области воздействия.Хирургическое лечение;■	сближение седалищно-пещеристых мьппц;" сакральная и пудендальная невротомия;•	разрушающие спиртовые блокады;•	цистолизис;•	длительное растяжение или охлаждение мочевого пузыря (э1[довсзикально);•	блокада крестцовых и половых нервов лидокаином;•	отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому;•	миэктомия;•	кишечная пластика.Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора служит фарма¬
котерапия, затем следуют поведенческая тсра1шя, физиотерапия и остальные
виды лечения.ФармакотерапияФармакотерапия — один из самых распространенных методов лечения
ГМП. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для
всех пациентов с ГМП. Метод вызывает интерес прежде всего благодаря до¬
ступности, возможности длительного применения и индивидуального подбора
дозы и режима терапии.219
Практическая урологияПатогенетическая фармакотерапия должна быть ориеитирована на миоіен-
ный и нейрогенный механизмы развития ГМП. Ее цель — устранение веду¬
щих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических
показателей: снижением активности дсірузора, увеличением функпиональиой
емкости мочевого пузыря. Мишени фармакотерапии можно условно разделить
на центральные и периферические. К центральным относятся зоны контроля
мочеиспускания в спинном и голоптїом мозге, а к периферическим — мочевой
пузырь, уретра, предстательная железа, периферические нервы и ганглии.Требования к препаратам для фармакологической коррекции: селективность
действия на мочевой пузырь, хорошая переносимость, возможность длитель¬
ной терапии, эффективное воздействие на оснотп,іе симптомы.Связь гиперакгивности детрузора с повышением активности парасимпати¬
ческого ()тдсла ВЄ1Є 1-ативной нервной системы доказана и объясняет лечебный
эффект применения блокаторов периферических мускариновых холиноре¬
цепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпа¬
тического — возрастает, вследствие чего снижается внутрипузьтрное давление,
снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, уве¬
личивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная
функция детрузора,В настоящий момент наиболее часто при лечении ГМП применяют препара¬
ты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Доказано,
что опосредованная ацетилхолином стимуляция м-холинорецепторов детрузора
ифает ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокра¬
щениях де-ірузора. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные не¬
желательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса
между преимуществами и недостатками препаратов. Аптимускариновое дей¬
ствие обьгатю вызьЕвает сухость во рту, запоры, трудности аккомодации, сон¬
ливость. Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным оггоком
мочи из мочевого пузыря (обсгруктивной уропатией), обструкіщей кишечника,
язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне приема этих лекарствен¬
ных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять
осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными мехаїшзмами.В нормальном мочевом пузыре сцепление между пучками мышечных во-
JЮKoн гарантирует, что возникновение диффузной активности не приведет к
повышению давления в мочевом пузыре. В ГМП эти связи усилены, что приво¬
дит к возникновению волны диффузного возбуждения, императивному позыву
и неконтролируемым сокращениям детрузора. Эта гипотеза объясняет эффек¬
тивность ан гимускариновых препаратов при ургентном недержании мочи. Если
часть ганглиев возбуждаемся непосредственно сенсорными нервами, то пода¬
вление этого э(}]фекта должно привести к устранению как императивных позы¬
вов, так и нестабильных сокращений.Одним из самых известных антихолинергических препаратов служит атро¬
пин, оказывающий выраженное системное действие. И хотя некоторые пилот¬
ные исследования показали достоверную эффективность и безопасіюсть сю
внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самым распространенным
методом введения сейчас служит электрофорез. Отсутствие селективности дей¬
ствия препарата, вне всякого сомтіеїшя, становится негативным фактором, так
как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении
симптомов гинерактивности. Препарат в настояіций момент представляет боль-220
Расстройства мочеиспусканияme историческии иитерес, его практически не назначают при гиперактивности
детрузора.Ранее «золотым стандартом» в лечении ГМП с^штали оксибутинин (дрип-
ган®), обладающий антимускари^ювым, антисгшзматическим и местным
анестезирующим действием, хотя не всс из вышеперечисленных свойств реали¬
зуются при терапевтических дозах. Необходим индивидуальный подбор дозы,
и пациентов предупреждают, что это займет определенный период времени, в
течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, даю¬
щую нужный эффект при минимальных побочных эффектах. Дозы для приема
внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стар¬
товая доза для взрослых составляет 5 мг 2-3 раза в день. У пожилых рациональ¬
ная стартовая доза составляет- 2,5 мг 2-3 раза в день. Доза должна оставаться
неизменной в течение 7 днсД до корректировки (уменьшения или увеличения)
в зависимости от выраженности клинического эффекта, При использовании ок-
сибутинина в обычной дозе 5 мг 3 раза в день побочные эффекты, обусловлен¬
ные холинолитической активностью (сухость во рту, сонливость, тахикардия,
торможение перистальтики), возникают более чем у половины больных и вы¬
нуждают их прекратить прием препарата. С целью уменьщения выраженности
[Юбочных эффектов дозу оксибутинина снижают до 2,5 мг 3 раза в день. Не¬
смотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенно¬
стей, заставляющих врачей отказываться от его применения. Этчэ прежде всего
отсутствие селективности в отношении мочевого пузьфя, что обусловливает
плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие по¬
бочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства
К0ГНИТИВ1ЮЙ функции.Толтеродин (детрузитол®) — первый препарат, целенаправленно синте¬
зированный для лечения пациентов с ГМП, проявляющимся учащенными им¬
перативными позывами на мочеиспускание, императивным недержанием мочи.
Данный препарат разработан с использованием комплексного подхода к дости¬
жению селективности в отнопгении мочевого пузыря. Это лекарственное сред¬
ство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же
влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на му-
скариновые рецепторы слюнных желез. Помимо этого, препарат обладает свой¬
ствами бJЮкaтopoв кальциевых каналов. Результаты свидетельствуют о том, что
детрузитол® переносится лучше, обеспечивает больптую кс1мплаентность (при¬
верженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином (табл. 5-10).Таблица 5-10. Сравнительная аффинность к м-холинорецепторам {in vitro) толтеродина и
оксибутининаПодтип рецептораТотеродинОксибутининм,3,02,4м,3,86,7Мз3,40,67М,5,02,0>^53,411,0Детрузитол® — мощный конкурентный антагонист м^- и м,-мускариновых
рецепторов, локализованных в мочевом пузыре и слюнных железах. Он бло¬
кирует кальциевые каналы и, таким образом, оказывает двойное действие на221
Практическая урологиямочевой пузырь. За счет такого двойного действия толтеродииа и избиратель¬
ности к специфическому (м^) подтипу мускариновых рецепторов селективность
толтеродииа выше (он больше действует на мочевой пузырь, чем на слюнные
железы, это показано в исследованиях in vivo\ что, по-видимому, и обуслов¬
ливает его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутини¬
ном. Новая форма юлтеродина (детрузитола®) — капсулы пролонгированного
действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выра¬
женными нарупюниями фуржций печени и почек — в этом случае применяют
капсулы по 2 мг I раз в день).Один из препаратов, часто применяемых для Лечения ГМП, —
м-холиноблокатор солифенацин (везикар®), специфический конкурентный
ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отно¬
шению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и
оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения
при минимальном количестве побочных эффектов (табл, 5-11). Эффективность
препарата в дозах 5 и 10 мг была изучена и доказана в большом количестве
клинических исследований у больных с синдромом ГМП: было отмечено ста¬
тистически значимое снижение количества мочеиспусканий (включая ночные),
эпизодов ургентности, увеличение среднего объема мочеиспусканий. Эффект
проявляется уже в течение первой недели лечения, достигая максимальной ве¬
личины через 4 нед. Эффективность препарата сохраняется при длительном
применении (по меньшей мере, 12 мес). Высокая селективность в отношении
мочевого пузыря в сочетании с удобством приема (1 раз/сут) и высокой без¬
опасностью — важные свойства солифенацина, существенно повышающие
приверженность к лечению со стороны пациентов. Также важным аспектом вы¬
бора м-холиноблокатора для данной категории больных служит его влияние на
когнитивные функции, с учетом этого препаратами выбора можно считать со¬
лифенацин и троспия хлорид.Таблица 5-11. Сравнительная селективность различных м-холиноблокаторов по отноше¬
нию к мочевому пузырю (Ohtake А. et al.. 2004)АкшмускариновыепрепаратыID30 (95% довернгельный икгервал)Селекшвностъ
по ошошению к
мочевому пузырюПовышениевнутрипузырногодавленияСекреция слюныСолифенацин0,023 (0,010-0,039)0,15 (0Д1-0,24)6,5Толтеродин0,010 (0,008-0,014)0,024 (0,016-0,047)2,4Оксибутинин0,027 (0,015-0,045)0,030 (0,024-0,038)1,1Еще один м-холитюблокатор, используемый в лечении ГМП, — троспия
хлорид (спазмекс®). Это парасимпатолитик с периферическим, атропиіюпо-
добным, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому
у папаверина. Препарат является конкурентным антагонистом ацетилхолипа па
рецепторах постсинаптических мембран. При этом блокируется мускариновое
действие ацетилхолина и ингибируется ответ, вызванный постганглионарной
парасимпатической активацией блуждающего нерва. Спазмекс® снижает то¬
нус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие
на гладкую мускулатуру детрузора как за счет антихолинергического эффекта,
так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния. Дозу под-222
Расстройства мочеиспусканиябирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при
однократном приеме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе,В настоя1цее время становится интересным использование в лечении
ГМП р-адреномиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов
м-холиноблокаторов. Недавними исследованиями была обнаружена роль уроте-
лия в развитии дисфункции мочевого пузьфя. Стало известно, что стимуляция
(3-адренорецепторов уротелия приводит к выделению оксида азота (N0), кото¬
рый, в свою очередь, способен регулировать активность афферентных нервов.
[5-Адрсномиметики могут индуцировать выделение из уротелия ингибитора,
обладающего способностью подавлять сокращения гладкой мускулатурь[. Та¬
ким препаратом является мирабегрон*, появление которого на российском фар¬
мацевтическом рынке — дело уже недалекого будущего.Другая группа лекарственных средств, применяемых в лечении нарутле-
ний мочеиспускания (в том числе ГМП), — а-адреноблокаторы, влияющие на
снижение или устранение функциональной инфравезикальной обструкции.
а-Адреноблокаторы снижают тонус внутреннего сфинктера, оказывают благо¬
творное действие на функции детрузора непосредственно и через сосудистый
компонент, расширяя кровеносные сосуды и улучшая кровообращение в стенке
мочевого пузыря.Наиболее известные а-адреноблокаторы, применяемые в урологической
практике, — тамсулозин, теразозин, доксазозин, альфузозин. Наибольшей
уроселективностью среди остальных а-адреноблокаторов обладает тамсуло¬
зин, характеризующийся суперселе кгивным действием на а,^^-подтип адре-
норецепторов. Данный факт определяет отличительную особенность данного
препарата — отсутствие необходимости титрования дозы препарата. Очевид¬
но, блокирующее действие на aJ,^-aдpeнopeцeптopы предстательной железы и
а,^^-адренорецепторы мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур, по
предварительным результатам исследований с мРНК, которые требуют даль¬
нейшего подтверждения) способствует уменьшению выраженности как сим¬
птомов наполнения, так и симптомов опорожнения. Существуют даннь^е о том,
что aJg-aдpeнopeцeптopы, ксугорые находятся в кровеносных сосудах, вызывают
сокращение гладкомышечной ткани в них и участвуют в регуляции артериаль¬
ного давления, что особенно важно учитывать при лечении пациентов пожило¬
го возраста. Подтип-неселективные а,-адреноблокаторы не только уменьшают
выраженность СНМП, но и блокируют а|д-адренорецепторы сосудов, что вы¬
зывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Именно поэтому
терапию подтин-неселекггавными а-адрсноблокаторами необходимо начинать с
маленькой дозы, (юстепенно титруя ее до достижения эффективной терапевти¬
ческой дозы.Тамсулозин (омник®, омник окас®) — специфический блокатор а,-
адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре предстательной железы,
шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. Гипотетически суще¬
ствуют и другие точки приложения тамсулозина. Возможно, улучшение напол¬
нения мочевого пузыря происходит в результате блокады а,„-адренорецепторов
детрузора и/или спинного мозга, что приводит к уменьшению гиперактив¬
ности детрузора и улучшает функционирование мочевого пузыря в фазе на¬
полнения. Кроме того, возможно, тамсулозин блокирует пресинаптические* Препарат не зарегистрирован в РФ.223
практическая урологияа,-адрепорецелторы в холинергических нервных окончаниях в мочевом пу¬
зыре и/или на уровне периферических ганглиев, что приводит к уменьшению
высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и подавлению непроиз¬
вольных сокращений детрузора. Антагонист а,-адренорецепторов тамсуло¬
зин — высокоселективный препарат, который действует преимущественно
на а^д-адренорецепторы, в меньшей степени на а,р-адренорецспторы и прак¬
тически не влияет на aJg-peцeптopы. Тамсулозин избирательно и конкурентно
блокирует постсинаптические а^д-адренорецепторы, находящиеся в гладкой
мускулатуре шейки мочевого пузыря, уретры, а также а^р-адренорецепторы,
преимушественно находящиеся в теле мочевого пузыря. Это приводит к сниже¬
нию тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, уретры и улучшению
функций детрузора. За счет этого у\1еньшаются симптомы функциональной ин¬
фравезикальной обструкции. Способносгь тамсулозина воздействовать на а,д-
адренорецепторы в 20 раз превосходит его способность взаимодействовать с
а^д-адренорецепторами, расположенными в гладких мышцах сосудов. Благода¬
ря такой высокой селективности препарат не вызывает какого-либо клинически
значимого снижения артериального давления как у пащ1ентов с артериальной
гипертензией, так и у больных с нормальным исходным артериальным давле¬
нием. Тамсулозин не подвергается эффекту «первого прохождения» и медлен¬
но трансформируется в печени с образованием фармакологически активных
метаболитов, сохраняющих высокую селективность к а^^-адренорецепторам.
Большая часть активного вещества присутствует в крови в неизмененном виде.
Эти особенности позволяют выделять его среди остальных препаратов данной
группы и рекомендовать для использования в комплексном лечении.Таким образом, это лекарственное средство обладает улучшенным профилем
безопасности в отношении побочных эффектов со стороны сердечно-сосуди-
стой системы. Учитывая указанную положительную особенность тамсулозина,
в случае необходимости назначения а,-адреноблокатора этот препарат можно
рекомендовать даже больным со склонностью к артериальной гипотензии. Там¬
сулозин почти полностью всасывается в кишечнике и обладает практически
100% биодоступностью. Дозировка не требует титрования и индивидуального
подбора, как у остальных а^-адреноблокаторов, и может быть полной терапев¬
тической с самого начала лечения, составляя 0,4 мг (1 капсула) 1 раз/сут после
завтрака. Это позволяет обеспечить быстрое начало действия и уменьшение вы¬
раженности симптомов по сравнению с неселективными а^-адреноблокаторами,
дозу которых нужно постепенно увеличивать.Частота нарушения эякуляции при назначении антагонистов а,-
адренорецепторов мала, но существует мнение, что при использовании тамсуло¬
зина частота нарушения эякуляции (ретрохрадная эякуляция) может возрастать
по сравнению с другими а,-адреноблокаторал1и.Среди дженериков тамсулозина используют сонизин®, тулозин®, тамсулон-
ФС®, таниз-К®, фокусин®; дженерики доксазозина — артезин®, зоксон®, ка-
мирен®; теразозина — корнам®.Благоприятное влияние а-адреноблокаторов на детрузор может быть
обусловлено их сосудорасширяющим действием, улучшающим функции мышц
мочевого пузыря.Другая группа препаратов, применяемых в лечении ГМП, — антагонисты
ионов кальцвя, а также препараты, открывающие калиевые каналы.Из групп лекарственных средств, действующих на каналы мембран, осо¬224
Расстройства мочеиспусканиябое внимание привлекают антагонисты ионов кальция и активаторы калиевых
каналов, механизм действия которых основан на ингибировании сокраиіений
или расслаблении миоцитов за счет гиперполяции клеточных мембран. Антаго¬
нисты кальция (нифедипин) увеличивают объем мочевого пузыря, уменьшают
сократительную активность миоцитов детрузора. Недельный курс лечения ни-
федипином дает положительный эффект, что предоставляет возможность его
применения в лечении нейрогенной гиперактивности. Антагонисты кальция
юрмозят тоническую фазу сокращения детрузора, что является причиной недо¬
статочной эффективности. Побочные эффекты (артериальная гипотензия, боли
в эпигастральной области, тошнота, сухость во рту, появление желудочковых
аритмий) и недостаточная эффективность ограничивают использование нрспа-
ратов этой группы.Лекарстветнгые средства, открывающие калиевые каналы, снижают по¬
ступление кальция в клетку и приводят к мышечной релаксации. Блокаторы
кальциевых каналов обладают специфической способностью тормозить про¬
никновение ионов кальция в миофибриллы и этим понижать активность мио-
фибриллярной (Са-активируемой) АТФазы. Торможение активности АТФазы
приводит к уменьшению использования мышечными волокнами фосфатов и
снижению поглощения кислорода. Это приводат к уменьшению сократитель¬
ной активности детрузора. Типичные представители блокаторов Са-каналов —
всрапамил и нифедипин, которые могут уменьшать частоту и амплитуду непро¬
извольных сокращений детрузора, увеличивагь емкость мочевого пузыря и сни¬
жать симптомы гиперактивности детрузора.Следующая фуппа препаратов, используемых в лечении ГМП, — трици-
клические антидепрессанты. Амитриптилин тормозит обратный захват нора-
дреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого, он оказывает центральное и
периферическое антихолинергическое действие и обладает тормозящим эффек¬
том на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах.
До появления антихолинергических препаратов амитриптилин достаточно
широко использовали при лечении гиперактивности детрузора. Трицикличе-
ские антидепрессанты способствуют повышению емкости мочевого пузыря,
снижению сократительной способности детрузора и повышению уретрального
сопротивления. Применение трициклических антидепрессантов показало высо¬
кую эффективность при лечении энуреза как у детей, так и у взрослых. Однако
побочные эффекты, такие как слабость, тремор, ортостатическая іипотензия,
аритмия, замедление или исчезновение оргазма, осложняют назначение этих
ттрепаратов. Амитриптилин обладает кардиотоксичсским действием, особенно
при длительном применетши, что необходимо учитывать при лечении функци¬
онального расстройства нижиих мочевых путей, а также может вызывать орто¬
статическую гипотензию и желудочковую аритмию. Данный факт ограничивает
применение препарата.Еще одним антидепрессантом, используемым при лечении ГМП, служит тра-
зодон (триттико®) — производное триазолопиридина, по химической структуре
не относится к трициклическим, тетрациклическим или другим группам анти¬
депрессантов. Препарат имеет широкий спектр действия: анксиолитическое,
гимолеіггическое, миорелаксирующее и седативное. Тразодон незначительно
влияет на обратный захват дофамина и норадреналина, в основном действуя
на обратный захват серотонина. По степени эффективности этот препарат со¬
поставим с трицикличсскими антидепрессантами, значительно превосходя225
практическая урологияих в плане безопасности и меньшей выраженности побочного лействия. Во:1-
можно, тразодон наибо^аее эффективен при никтурии. Его назначают по 60 мг
1 раз/сут (возможно увеличение дозы до 120 мг/сут в 2 приема).Дулоксетин (симбалта®) — новый антидепрессант, ингибитор обратного
захвата серотонина и норадрепалина. Дулоксетин обладает центральным меха¬
низмом подавления болевого синдрома, что проявляе-гся повышением порога
болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.
Препарат можно использовать при комбинированной форме недержания мочи.
Лечебный эффект гфи стрессовом недержании мочи связан с улучшением со¬
кратительной способности уретры, поддержанием ее высокого тонуса во время
фазы наполнения мочевого пузыря.Другая группа лекарствеппых средств д.г1я коррекции императивных (ур¬
гентных) нарушений 	 аналоги вазо11рессина [десмопрессин (минирин®)].Это синтетические аналоги вазопрессина с выраженным антидиуретическим
действием. По сравнению с вазопрессином обладакуг менее выраженным дей¬
ствием на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов. Применение
аналогов вазопрессина способствует уменьшению мочеотделения, их можно
использовать при лечении первичного ночного недержания мочи. При иа:шаче-
пии необходим особый конгроль за пациентами, нужна осторожность при на¬
рушениях функций почек, сердечно-сосудистых заболеваниях, малой емкости
мочевого пузыря.Рядом авторов было высказано предпо;южение о роли простагландинов в
повышении активности детрузора, снижение их количества может помочь
устранить гиперактивность мочевого пузыря. Предлагают использовать инги¬
битор синтеза простагландинов индометацин, оказавшийся эффективным при
расстройствах дневного мочеиспускания, что было подтверждено цистометри¬
ческими исследованиями.У женщин в клима1Стерическом периоде базой лечения нарушений мо¬
чеиспускания, включая императивные, служат эстрогены. В постменопаузе
эффективность лечения увеличивается при назначении заместительной гормо¬
нотерапии. Исследованиями последних лет установлено, что заместительная
гормопотфапия служит основой лечения при ИАшеративных нарушениях мо¬
чеиспускания у пациенток в различных периодах климактерического периода,
а так называемые селективные модуляторы негормональных рецепторов моче¬
полового тракта подбирают индивидуально и рассматривают как адъювантную
терапию.Гормонозаместительное лечение урогенитальных расстройств можно осу¬
ществлять препаратами как с системным, так и с местным действием. К систем¬
ной гормонозаместительной терапии относятся все препараты, содержащие
17-р-эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной
гормонозамеетительной терапии относят препараты, содержащие эстриол —
слабый эстроген, обладающий тропностью в отношении структур урогениталь¬
ного тракта.Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстрио-
лом (овестин®) можно использовать в следующих случаях:•	наличие изолированных урогениталытых расстройств;•	наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;•	непо.лное купирование при системной терапии симптомов афофическоговагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание226
Расстройства мочеиспусканиясистемной и местной терапии);•	нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормоноте¬
рапии;•	при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогениталь¬
ных расстройств в возрасте старте 65 летПри выборе системной шти местной заместительной гормонотерапии учи¬
тывают такие факторы:•	возрас'1 пациентки;•	длительность постменопаузы;•	J истсрэктомию с придатками (или без) в анамнезе;•	форму выпуска препарата;•	предполагаемую длительность воздействия при лечении урогсни!альных
расстройств в сочетании с климактерическим синдромом, риском развития
сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.Известно, что а-адренергический тормозящий эффект наиболее значим в
спонтанной активности детрузора в первый день менструального цикла, то есть
при высоком содержании эстрогенов. Это выстраивается в ряд с клиническими
наблюдениями, когда эстрогенотерапия приводит к облегчению симптомов ур-
генгной инконтиненции у женщин, среди женщин с императивными сокраще¬
ниями детрузора последние уменьщались после использования заместительной
эс1рогенагерапии. Возможно, это связано с ингибирующей адренергической
активностью.В части случаев используют месгное введение неиосредсгвенно в моче¬
вой пузырь пренарагов, обладающих нсйротоксичсским воздействием (таких
как капсаицин(Ю, БТ-А).•	Капсаиции® экстракт из красного перца. Препарат со специфическим
механизмом действия, которое заключается в обратимом блокировании
ваннилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Этот
препарат в настоящее время используют главным образом у больных с ней¬
рогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от тради¬
ционных лекарственных средств.•	Резинфератоксин* (получен из растения Euphorbia res infer а) — агонист
TRPV1, десенсибилизатор С-волокон афферентных нервов. По селективно¬
сти он превосходи! капсаицин® в тысячи раз, что обусловливает меньшее
количество 1юбочных эффектов данного препарата. Внутрииузырное введе¬
ние резинфераюксина пpoдeмoнclpиpoвaJЮ различную эффекгивность. Ре-
зинфсратоксин обладает способностью увеличивать объем мочевого пузыря
у пациентов с ГМП, не вызывая ощущения жжения. Изучение применения
:ítor) лекарственного средства в лечении больных с ГМП и интерстициаль¬
ным циститом продолжается в пастоян(ее время.•	Особенности применения БТ-А описаны выше (см. «Рекомендации EAU по
минимально инвазивному лечению»).Наиболее редко применяемые препараты у данной категории больных - -
агонисты у-аминомасляной кислоты, бензодиазепины, простагландины Е2 и
F2a, ингибиторы синтеза простагландинов.Ввиду сложности иннервации и множественности уровней замыкания
рефлекса на мочеиспускание подбор соответствующих характеру пораженияПрепарат не зарегистрирован в РФ.227
практическая урологиясредств крайне сложен. Эти препараты используют как 1Ю огдельности, так и
в различных сочетаниях. Подбирать их лучше при уродинамическом контроле
состояния нижних .мочевых путей. Адекватное ур(единамичсское исследование
служит основой выбора рациональной медикаментозгюй терапии при наруше¬
ниях .мочеиспускания.Традиционный метод лечения нейрогенной гинерактивности мочев010 пузы¬
ря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность
детрузора, повышаюш,ая растяжи.мость детрузора и уменьшающая выражен¬
ность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клиниче¬
ского эффекта тюобходимо проводить электростимуляцию*не менее 3 мес, что
проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые
ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных
отказаться от этого метола.Метод нейромодуляции заднего нерва бедренной кости для лечения нейро¬
генных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффектив¬
ности других видов лечения.При лечении больных с нестабильностью уретры используют следующие
лекарственные средства:•	а-адреноблокаторы;•	м-xoJlинoбJЮкaтopы;•	а-адреномимегики;•	Р-адрепоблокаторы (их применение ограничено ввиду неселективно сти в
отношении мочевых путей).При лечении пациентов со сниженным тонусом и сниженной сократитель¬
ной активностью детрузора в основно.м используют антихолинэстеразныепепараты [неостиг.мина метилсульфат, пиридостигмина бромид (калимин-
60Н®), ипидакрин (нейромидин®)].Неостигмина метилсульфат обратимо бJЮкиpyeт ацетилхолинэстеразу, что
приводит к накоплению ацетилхолина у ок<шчаний холинергических нервов,
усилению его действия на органы и ткани, восстановлению нервно-мышечной
передачи. Оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную
систему а также прямое холиномиметическое действие на холинорецепторы
поперечной0JЮcaт0Й мускулатуры, вегетативных ганглиев и нейронов цен¬
тральной нервной системы, в терапевтических дозах не оказывает централь¬
ного действия, так как нJЮxo проникает через гематоэнцефалический барьер.
Препарат принимают внутрь по 15 мг 2-3 раза'сут, вводят подкожно и/или вну¬
тримышечно по 0,5-2 мг 1-2 раза'сут.Пиридостигмитга бромид (калимин-бОН ®) — антихолинэстеразное сред¬
ство, менее активег], чем неостигмина мeтиJюyльфaт, но действует более про¬
должительно. Катимии-бОН® принимают внутрь по 0,06 г 1-3 раза/сут, вводят
внутримышечно по 1-2 мл 0,5% раствора,Шидакрин (9-амино-2,3,5,6,7,8-гексагидро-1Н-циклоиента(Ь)хинолина
хлорида моногидрат, нейромидин®) — обратимый ингибитор холинэстеразы,
стимулятор нервно-мышечной проводи.мости. Также имеет непосредственное
стимулирующее влияние на проведение импульсов в I[ервно-мышечном синап¬
се и центральной нервной системе вследствие блокады калиевых канатюв воз¬
будимой мембраны. Нейромидин® усиливает действие па гладкие мышцы не
только ацетилхолина, но и адреналина, серотонина, гистамина и окситоцина.
Нейромидин® принимают внутрь 1-3 раза в день. Разовая доза препарата 10-20 мг.228
Расстройства мочеиспусканияНеврологическим больным с клинической картиной нейрогенной детру¬
зорной гиперактивное! и мочевого пузыря в амбулаторной практике можно
на;^начить м-холиноблокатор (иосле обязательного выполнения УЗИ мочевого
пузыря) при отсутствии остаточной мочи. а^-Адреноблокаторы можно исполь¬
зовать без Предварительного специального обследования.Пациентам с детрузорно-сфинктерной диссинергией для симптоматиче¬
ского лечения целесообразно назначать уроселективные адреноблокаторы,
уменьшающие как обструктивнуто, так ирритативную симптоматику. Больным
с детрузорно-сфинктерной диccинq>f'иeй и преобладанием ирритативных сим¬
птомов следу1У1 назначать уроселективные а,-адреноблокаторы в сочетании с
м-холиноблокаторами.Сочетанное использование а-адреноблокатора и м-холиноблокатора при ле¬
чении больных с гиперактивностью детру:юра в сочетании с функциональной
инфравезикальной обструкцией более эффективно, так как направлено одно¬
временно на нивелирование самой детрузорной гиперактивности и устранение
динамического компонента инфравезикалытой обструкции» которая, в свою
очередь, может быть и причиной, и фактором поддержания гиперактивиости
мочевого пузыря. Использование наиболее селективных препаратов обеих
фармакологических групп имеет свои преимущества и помогает избежать не¬
желательных побочных реакций, которые бозможнт,т при использовании менее
селективных средств.Лечение стрессового недержания мочиНедержание мочи устраняют консервативными и оперативными методами.
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недер¬
жания мочи при напряжении, ургентным недержанием, обусловленным гипе¬
рактивностью детрузора или уретры, при сочетании стрессового и ургентного
недержания мочи. Лечение недержания мочи при напряжении ведут по двум
направлениям: первое — повышение тонуса замыкательногх) аппарата мочевого
пуз1лря, тонуса детрузора, второе — торможение активности детрузора при ур-
гентной и комбинированной формах недержания мочи.Как было указано выше, возможно использование дулоксетина (симбал-
ты®) — антидепрессанта, ингибитора обратного захвата серотонина и нора¬
дреналина. Лечебный эффскг данного препарата при стрессовом недержании
мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием
высокого гонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат
назначают в однократной дозе 25 мг на ночь с поел еду еощим повышением ее
каждый 3-й день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать
мочу, либо до достижения дозы 150 мгПолагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное недер¬
жание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. У женщин с
недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопро¬
вождается достоверным увеличением внутриуретратытого давления. Считают,
что, независимо от способа введения эстрогенов (приема внутрь, влагалищного,
трансдермального, внутримышечного), эстрогенотерапия приводит к положи¬
тельным результатам в лечении стрессового недержания мочи легкой степени у229
Практическая урологияжснщитг в период менопаузы. До настоящего времени распространено мнение об
урогенитальных рассгройствах как о локальном заболевании, требующем мест¬
ной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было
применение эстриола. Работами последних лет доказано, что урогенитальные
рассхройства встречатотся вне связи с другими климакгсрическими расстрой¬
ствами лишь в 34,3% случаев. Эти данные указывают на необходимость выбора
замесгигсльной гормонотерапии с учетом иных климактерических расстройств
(климактерический синдром, остеопороз, нарушение липидного спектра кро¬
ви), экстрагенитальных и ге1штальных состояний, связанных с дефицитом
эстрогенов.Если урогенигальные расстройства развиваются у женщины в климактери¬
ческом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локального при¬
менения эстрогенов, в случае сочетания симптомов урогенитальной атрофрш с
климактерическилт сипндромом, при необходимости проведения профилактики
или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен
быть решен в пользу системной заместительной гормонотерапии.Как известно, эстрогены повышают количество а-адренорецепторов в уре¬
тре в 2-3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от
сочстанпого применения заместительной ГТ и а-адрсномиметиков. В ответ на
стимулящ1ю а-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокращаются, увели¬
чивается уретральное сопротивление. Из группы адреномиметиков применяют
мидодрин* (гутрон®) в индивидуально подобранной дозе (под контролем арте¬
риального давления).Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при
напряжении, необходимо в том числе увеличить физические на1рузки, нор¬
мализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму
приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение
органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает ком¬
пенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшает
психический етатус больных. Разработано несколько видов лечебной гимна¬
стики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, сте¬
пень тренированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения
проводят под контролем уродинамическох'о иселедоваиия. Занятия лечебной
физкультурой показаны 3 раза в неделю, начиная с 20 до 50 мин, продолжитель¬
ность курса в среднем составляет 6 нед.Ранее больные с легкой степенью недержания мочи пользовались пессария¬
ми различных конструкций. Необходимость извлечения их перед мочеиспуска¬
нием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства. Более
того, описаны случаи образования пролежней при использовании пессария.
Исключение составляют электронные пессарии, действие которых основано на
механической компрессии мочеиспускательного канала.Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов
и тканей таза. При легкий степени недержания мочи эффективно иглоукалывание.* Препарат не зарегистрирован в РФ,230
[’асс1ройс гва момсис 1 гускагI ияС учетом положительного влияния препаратов для :íaмccтитeльнoй гормо¬
нальной терапии иа мочеполовой тракт во:1можно повышение :^ффективности
лечения недержания мочи у женщин в климактерическом периоде при исполь-
човании следуюпщх рекомендаций.•	Первоначально, не менее чем на 3-6 мес, т!а:щачсние заместительной гормо¬
нотерапии.•	Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного ле¬
чения.•	Последующее пожизненное применение заместительной гормонотерапии.К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи принапряжении относится инъекционная терапия у женщин, у которых отсутству¬
ют выраженное опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейро¬
генные расстройства мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии
используют различные субстанции: коллаген, тефлоновую пасту, гомогенизи¬
рованный аутожир и др. Однако широкое применение инъекционной терапии
в комплексном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует
дальнейшей) изучения.Интересным представляется использование гидрогеля Bulkamid<Ю (рис. 5-18).Рис. 5-18. Система Bulkamid®.Гидрогель применяют в качестве наполнителя для создания уплотнений в
области уретры для лечения недержания мочи у женшип, в когором основттую
роль играет стрессовая составляющая. Г и дроге ль BuUkamid® вводят в подслизи-
стый слой проксимальной половины уретры, применение гидрогеля Bulkamid®
направлено на сужение уретры. Гидрогель Bulkamid® - нерассасывающийся
инъекционный про:фачный гидрофильный гель. Состоит из 2,5% полиакрила¬
мида с поперечной межмолекулярной СВЯ31Ж) и 97,5% апирогеииой воды. Био¬
логически совместим с тканями организма, не разлагается, не аллер1'енен, не
ми1рирует, однородный, без мелких частиц.Среди оперативных мсюдов лечения недержания мочи при напряжении
чаще Bceio используют модифицированные методики* предложенные Marchall
Marchetti, Krantz, Вш:сЬ. Из трансвагинальных операций при I и II типах не¬
держания мочи при напряжении отдают предпочтение уретроцервикопсксии,
предложенной Raz, операции Рсгеуга и др. Широко при.меняют слинговыс или231
Практическая урологияпетлевые опфации. В качестве свободной петли в последнее время все чаще
используют раз;шчные синтетические материалы, среди которых хорошо заре¬
комендовали себя петли ТУТ (рис. 5-19), TVTO, а также ТОТ, IVS, SWESIG и др.Техника выполнения и данные по эффекгивности ТУТ и TVTO (ТОТ) в на¬
стоящее время наиболее известны.Рис. 5-19. Схематичное изображение операции ТУТ.Одной из новых (по сравнению с ТУТ) меюдик служит слинговая систе¬
ма Мопагс производства компании American medical system (AMS). Интересна
мипи-слинговая операция MiniArc. При внешнем сходстве сетки AMS in vitro
с сетками других производителей ш vivo выявлен ряд отличий, выделяющий
сетку А MS на фоне аналогов.По данным производителя, сравнительный анализ некоторых среднеуре¬
тральных синтетических слингов выявил следующее,•	в результате серии исследований бь[ло отмечено меньшее количество по¬
слеоперационных нарушений мочеиспускания по сравнению с TVT. Авторы
предполагают, чю возможная причина заключается в наличии анчидеформа-
ционной «ре1улирующей» нити.•	По данным проведенного опроса специалистов, 76% опрошенных считают,
что сетка AMS мснсе трудоемка в процессе регулировки степени натяжения,
чем cejKa ТУТ, а 90% признали наличие антидеформационной «регулирую¬
щей» нити полезным преимуществом при установке желаемой степени на¬
тяжения слинга.•	В результате ряда исследований было выявлено, что сетка Мопагс вызвала
меньше воспалительных реакций и продемонстрировала более выраженный
рост коллагена по сравнению с другими типами сеток, что потенциально
снизило риск развития клинических осложнений, таких как инфекция и эрозия.■	Технические испытания подтвердили, что при приложении одинаковой на-
фузки (0,25-1 кг) величина удлинения сетки ТУТ оказалась в 4 раза больше,
чем у сетки AMS с патентованной антидеформатщопной нитью.
Интересными новыми методиками п(^ коррекции стрессового недержания
мочи изолированно, а также в сочетании с пролапсом гениталий, являются со-
стемы SWING: cysto-swing, rccto-swing, swing-band, just-swing. Минимально
инвазивной методакой служит операция Just-swing 8У$ (secured vaginal swing)
производства ТН Г bio-scicncc group (рис. 5-20). По данным производителя и хи¬
рургов, пользующихся данной методикой, SyS дает следующие преимущества.232
Расстройства мочеиспусканияВозможность регулировки во время установки,Точная регулировка натяжения.Снижение риска инфицирования.Инновационная система фиксации к обтураторной мембране без необходи¬
мости внешних разрезов.Идеальна для амбулаторной хирургии с использованием местной анестезии,
Сетки от производителя системы SVS (ТНТ bio-science group) на сегодняш¬
ний день являются самыми тонкими из всех предлагаемых на рынке.Рис. 5-20. Mини-cлингJust-swing SVS (secured vaginal sling).Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового не¬
держания мочи у женшин следует оценивать не ранее чем через 3 года после
проведенной операции.Практические рекомендации к плану
обследования и лечения некоторых групп
пациентов с различными расстройствами
мочеиспускания•	в план обследования пациентов старше 49 лет, готовяш;ихся к оперативному
вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом вне зависимости
от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания.•	Всем пациентам старше 49 лет при подготовке к операции целесообразно
выполнение урофлоуметрии (минимум 2 раза при разном наполнении моче¬
вого пузыря).•	Применение (Х|-адрсноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эф¬
фективно для профилактики послеоперационной ишурии.•	Применение (х,-адрсноб.'юкаторов для профилактики послеоперационной
острой задержки мочеиспускания позволяет уменьшить расход денежных
средств на лечение больных.233
практическая урологияПодход к обследованию и лечению больных с
миомой матки и генитальным эндометриозом•	Больным с миомой матки и сочетанным геиитагтьным эндометриозом с нару¬
шением мочеиспускания следует выполнять комплексное уродинамическое
исследование с профилометрией уретры до оперативно!« лечения в связи
с высоким процентом выявленных нарушений функционального состояния
пижних мочевых путей у таких пациенток.•	При нарушениях функций нижних мочевых путей у больных с миомой мат¬
ки и сочетанным 1’енитальным эндометриозом рекомёндова1го на:шачение
медикамепто:5ной корригирующей терапии с использованием селективных
модуляторов тюгормональных рецепторов нижних отделов мочевой систе¬
мы, основапгюй на данных, комплексного уродинамического исследования с
профилометрией уретры.•	Для коррекции нарутпений функций нижних мочевых путей у больных с
преобладанием выражешюй гипотонии детрузора и отсутствием инфравези¬
кальной обструкции рекомендованы антихолинэстеразные препараты.•	Больным с функциональной ипфраве:шкальной обструкцией и пациенткам
с нестабильностью уретры рекомендован а,-адрсноблокатор. Выбор препа¬
рата следует проводить с учетом показателей артериальною давления папи-
ентки.•	Женщины, перенесшие гистерэктомию, должньЕ находиться под наблюдени¬
ем THHCKOjæra и уролога для своевременной диагностики и Jючeния возмож¬
ных урогенитальных расстройств.Рекомендации Европейской ассоциации урологовРекомендации EAU {2011) по поводу начального лечения недержания мочи
у мужчин представлены в табл. 5-12.Таблица 5-12. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2011) по поводу началь-
ной терапии недержания мочи у мужчинРекомендацииСтепень рекомендацийИзменение образа жизниNRКонтролируемая тренировка мьшц тазового дна при
недержании мочи после простатэктомиивТренировка мочевого пузыря при ГМП (мочеиспускание по часам)сПри отсутствии значимого количества остаточной мочи —
мускариновые препараты при наличии симптомов ГМП с
ургенгтным недержанием мочи или без негоса-Адреноблокаторы можно добавить при инфравезикальной
обструкцииСПримечание. Степень рекомендаций В — основаны на хорошо выполненных, но нерандомизировамных ис¬
следованиях. Степень рекомендаций С — приняты, несмотря на отсутствие непосредственно применимых
клинических исследований хорошего качества. NR — не рекомендовано.Рекомендации EAU (2011) по начальному и специализированному ведению
и лечению пациенток с недержанием мочи представлены на рис. 5-21 и 5-22,234
Расстройства мочеиспускания235
Практическая урология236
Расстройства мочеиспусканияСписок литературыАдамян Л,В., Зурабиани З.Р., Торгапова И.Т., Алексеева М.Л. Состояние мо-
чевьщелительной и эндокринной систем у больных доброкачественными 0[iy-
холями матки и придатков // Акушерство и гинекология. — 1984. — №4. — С.19-22.Акопян И.Г. Урофлоуметрия как метод уродинамического тестирования //
Лечащий врач. — 2005. — №10.Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное не¬
держание мочи. Пособие для врачей. — СПб., 2001. — 41 с.Аляев Ю.Г, Балан В.E., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Особенности рас¬
стройств мочеиспускания у женщин в климакгерическом периоде, — Смоленск,
Маджента.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде (кли¬
ника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дне. ... д-ра мед. наук. —
М., 1998. — 305 с.Баскаков В.П., Семенюк A.A. Расстройства мочеиспускания у больных ге¬
нитальным эндометриозом // Акушерство и гинекология. — 2001. — №4. — С.
44^5.Бердников А.Н. Мониторинг уродинамики в диагностике редких форм на¬
рушений мочеиспускания у женщин: Дис. ... канд. мед. наук, 2001.Борисов В.В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагно¬
стики в урологической прак'гике: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1999. — 360 с.Борисов В.В., Амосов A.B., I азимиев М.А. О целесообразности комбина¬
ции ультразвуковой микционной цистоуреіроскопии с урофлоуметрией / В кн.:
Пленум Правления Российского общества ypOJЮгoв, Саратов. — М., 1998. — С,
16^165.Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных на¬
рушений мочеиспускания у женпщн с урогенитальными расстройствами в кли-
.мактерическом периоде: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. — 156 с.Винаров А.З. Медикаментозная терапия больных гиперплазией предстатель¬
ной железы: Дисс. ... д-ра. мед. наук. — М., 1999.Вишневский А.Е. Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания
при доброкачественной тперплазии простаты // Лечащий врач. — 2000. — №11.Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка рас¬
стройств мочеиспускания. — М.: ТЕРРА, 2001. — 96 с.Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Петров С.Б. Обструктивная
ноктурия. — М.: АНМИ, 2007.Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и меди¬
каментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактериче¬
ском периоде: Дис. ... канд. мед. наук. — 2001.Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении на¬
рушений мочеиспускания: Дис. ... д-ра мед. наук. 2009.Г'аджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / Под ред. Ю.Г. Аляева. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010 — 176 с.Га:^имиев М.А. Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспу¬
скания; Дис. ... канд. мед. наук. —М., 1999.Григорян В.А. Уродинамические изменения мочевых путей у беременных:
Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1984.237
Практическая урологияГусев Е.И., Демина TJ1., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. — М., 1997. — 463 с.Кривобородов Г.Г Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пу;^ыря:
Автореф. дис. ... д-ра .мед. наук. — М., 2002, — 48 с.Кривобородов Г.Г., Шумило Д.В., Васильев А,В. Первый опыт применения
препарата Лантокс (Ботулинический токсин типа А) при синдроме хронической
тазовой боли п сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузы¬
ря//Урология. 2010,—№2.—С. 60-62.Кулаков В,И., Адамян Л.В. Уродинамика нижних мочевых путей до и после
гистерэктомии // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. — М.,
1997, —С. 393-401.Лопаткин П.А. Руководство по урологии, — М.: Медицина, 1998.Лонаткин H.A., Перепанова Т.С. Клинический опыт лечения больных добро¬
качественной гиперплазией предстательной железы а^-адреноблокаюром аль-
фузозин // Урология и нефрология, —1997, — №5, 	С, 14-17.Лоран О.Б., Вишневский Е,Л., Вишневсюте А.Е. Лечение расстройств
мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты
а-адреноблокаторами. — М., 1998. — 124 с.Лямииа Е.С. Клинико-уродинамические показатели функционального со¬
стояния нижпих мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндо¬
метриозом до и после гистерэктомии: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004,Мазо Е.Б,, Кривобородов ГГ. Гинераюгивный мочевой пузырь. — М.: Вече,
2003.— 160 с.Мазо Е.Б., Кривобородов ГГ., Шварц П.Г. Нарушения мочеиспускания у
больных рассеянным склерозом. Клиника, диагностика, лечение. Методические
рекомендации. — 2001.Мельников А,В, Послеоперационная острая задержка мочеиспускания:
Дис. ... канд. мед, наук. — М., 2002.Пушкарь Д,Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм
недержания мочи у женщин; Дис, ... д-ра мед, наук, — М., 1996.Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузьфь, М,; МЕДПРЕСС-ин-
форм, 2003. — 160 с.Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после
радикальных операций на матке: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — С. 131.Пушкарь Д,Ю,, Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных
расстройств мочеиспускания // Фарматека, — 2002. — №10, — С. 3-8.Пытель Ю.Д,, Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые
пути, 2-е изд. — М.: Высп[. шк., 1992. — 288 с.Станкович Е,Ю. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных
рассеянным склерозом. Диагностика и лечение: Дис, ... канд. мед. наук. - М.,
2003.Хайрлиев Г.З, Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин: Дис. ...
канд. мед. наук — М., 1990,Херт Г, Оперативная урогинекология. - М,: ГЭОТАР-Мед, 2003. — С, 54,Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным скле¬
розом ремиттируюш,ею течения: Автореф. дис. ... канд. мел. наук. — М., 2004—	24 с.Abrams Р. Detrusor instability and bladder outlet obstruction // Ысигош-о1.
Urodyn. 1985. —Vol. 4.—P. 317Abrams P. Sphincterometry in the diagnosis of male bladder outflow obstruction238
Рассгройства мочеиспускания//J. UroL— 1976,- Vol. 116. —P. 489-492.Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. The standardisation of
terminology of lower urinary tract function recommended by International Continence
Society // Int. Urogynec, J, — 1990. — Vol. 1. — P. 45.Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartisation of terminology of
lower urinary tract fimction: report from the standardisation sub-committe of ICS //
Neur. Urodyn.—2002.—Vol. 21. —P. 167-178.Abrams P., Feneley R. The significance of the symptoms associatedwith bladder
outflow obstruction // Urol. Int. — 1978. — Vol. 33. - P. 8.Abrams P., Koury S., Wein A.S. et al. First international consultation on
incontinence. — Plymouth, UK: Health Publications Ltd, 1999.Abrams P., Wein A.J. Introduction: overactive bladder and its treatmens /7
Urology - ■ 2000. — Vol. 55. Suppl. 5A. — R 1-2.Abrams P., Wein A.S. Ovcractivc bladder (tetter reply) // Urology. — 1998. —
Vol. 51. —R 1062.Altman D., Lopez Д., Falconcr C,, Zcttcrstrom J. The impact of hysterectomy
on lower urinary tract symptoms // Int. Urogynccol. J. — 2003. — Vol. 14. — P.
418^23.Bemelmans B.L.H. Neuromodulation of the posterior tibial nerve (percSANS)
for the treatment of lower urinary tract dysfunction ¡i Eur. Urology. — 2000. — Vol.
37. —Suppl. 2.—R 32.Benoit G., Yossef I.A., Richard F. et al Neuroanatomical study of micturition //
Ann. Urol. — 1986. — Vol. 20. — №3. — R 158-165.Benson G., Weir A., Roezer D. et al. Adrenergic and cholinergic stimulation
and blockade of human bladder base // J. Urol. — 1976. Vol. 116. — №1. — R
174-178.Brading A.F., McCoy R., Dass N. Alpha 1-adrenoctptors in urethral function /7
Eur. Urol. - 1999. — Vol. 36. — Suppl. 1. — R 74-79.Bradlev W.E. Urinary’ bladder dysfunction in multiple sclerosis // Neurology. —
1978.—Vol. 9. — R 52.Bradley W.E., Sundin T. The Physiology and pharmacology of urinary tract
dysfunction /7 Clin. Neuropharmacol. — 1982. — Vol. 5. — P. 131-158.Brown J.S., Seeley D.G., Fong J. et al. Urinary incontinence in older women:
Who is at risk? Study of osteoporotic fractures research group // Obstet. Gynecol. —
1996. — Vol. 87. — R 715-721.Cardozo L.D., Kelleher C.J. Sex hormones, the menopausal and urinary
problems // Gynecol. Endocrinol. — 1995. — Vol. 9. — Suppl. 1. — P. 75-84.Del Popolo G., Filocamo M.T., Li Marzi V. et al. Neurogenic dcirusor
overactivity treated with english botulinum toxin A: 8-year experience of one single
centre H Eur. Urol. — 2008. — Vol. 53. — Suppl. 5. -- R 1013 1019.Elbadawi A. Ncuromorphological basis of vesicourethral function. 1.
Histochemistry, urethra structure and function of intrinsic nerves of the bladder and
urethra // Neurourology and urodynamics. — 1982. — Vol. I. — R 3-50.Female urology. A practical clinical guide / Edited by Goldman H.B., Vasavada
S.P. — Totowa, New Jersey, Humana Press. — 2007.Flamant G., Gillet J.Y. Drag therapy of female urinary incontinence И Presse
Med. — 1995. — Vol. 7. — Suppl. 24. — №1. — R 31-34.HegdeS.S.,EglenR.M. Muscarinic receptor subtypes modulating smooth muscle
contractility in the urinary bladder // Life Sci. 1999. — Vol. 64. — P. 419^28.239
Практическая урологияHcxtall А. Estrogens and lower urinary tract function // Maturitas. — 2000. —
Vol. 36. — P. 83-92.Krivoborodov G.G., Shumilo D.V., Vasilev A.V., Tur. E.I. Botulinum toxin type
A in men with chronic pelvic pain s)aidrome (CPPS) in combination with obstructive
voiding // European Urology Supplements. 2010. — Vo!. 9. — Suppl. 2. — P. 213.McGuire EJ. Evaluation of urinary incontinence. In: Yalla S.V., McGuire E.J.,
Elbadawi A. eds. Neurourology and Urodynamics: Principles and Practice. — New
York: Macmillan, 1988. —R 211-220.Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al. How widespread are the symptoms of an
overactive bladder and how are they managed? A populationbased prevalence study //
BJU Int. — 2001. — Vol. 87. — P. 760.Milsom 1., Ekelund P., Molander U. et al. The influence of age, parity, oral
contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence
in women // J. Urol. — 1993. — Vol. 149. — Suppl. 6. — P. 1459-1462.Ostcgard D.R., Bent A.E. Urogynccology and urodynamics. Theory and
practicc. 3th cd. — Baltimore, USA, 1991.Wein AJ. Diagnosis and treatment of the overactive bladder // Urology. —
2003. — Vol. 62. — P 20-27.Wein A.J. Pharmacology of incontinence // Urol. Clin. North Am. — 1995. —
Vol. 22.	№3.--P. 557-577.240
Глава 6Инфекции мочевых путейВведениеИнфекции мочевых путей одни из наиболее распространенных инфек¬
ционных заболеваний человека как в амбулаюрной, так и в i оспитальной прак¬
тике. Эпидемиологические данные свидетельствуют о болыпой социальпой
значимости острых неосложненных инфекций нижних и верхних мочевых пу¬
тей. Так, по поводу зтой патологии в CIIJA ежегодно регистрируют более 7 млн
обращений и выписывают около 15% всех антибактериальных препаратов. В
России ежегодно регистрируют 26-36 млн случаев острого цистита, а заболева¬
емость острым циститом в среднем составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1
женщину в год. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая
на 100 тыс. населения в год.Учитывая большую расирос1раненнос1ь инфекций мочевых ну гей, знание
современных характеристик возбудителей, подходов к диагностике и лечению
имеех большое значение не только для урологов, но и для врачей других специ¬
альностей.КлассификацияВ 2010 г. была впервые опубликована (Naber K.G. et al. Urogenital infections.
International consultation on urogenital infections, 2010) и в ближайшее время
вступит в силу тювая классификация урогенитальных инфекций. Основные от¬
личия от ныне используемой в первую очередь связаны с более подробной кате¬
горизацией осложненных инфекций и уросспсиса.В настоящее же время наиболее широко используют клиническую класси¬
фикацию инфекций мочевых путей, предложенную Европейской ассоциацией
урологов (ЕДи Guidelines, 2010):•	острая неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит);•	неосложненный пиелонефрит;•	осложненная инфекция мочевых путей (с пиелонефритом или без него);•	уросепсис;•	уретрит;•	мужские генитальные инфекции — простатит, эпидидимит, орхит.
Неосложненмме инфекции взрослых в клинических рекомендациях Евро¬
пейской ассоциации урологов подразделяются на следующие категории:
Практическая урология■	острый неосложненный цистит тгсбсременных детородного возраста;•	острый неосложненный пиелонефрит небеременных детородного возраста;•	рецидивирующая неосложненная инфекция мочевых путей у женщин;•	инфекции мочевых путей беременных;•	инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе.Острые нeocJЮЖнeнныe инфекции мочевых путей обычно диагностируют
у больных, не имеющих струкгурных или функциональных нарушений моче-
выводящего тракта и почек, а также без сопутствующих интеркуррентных за¬
болеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного
процесса.Необходимо отметить, что есть категории больных, у которых инфекцию мо¬
чевых путей априори следует расценивагь как осложненную, еоо^гветственно к
этим пациентам неприменимы те диагностические и лечебные рекомендации,
кочорые будут изложены по отношению к неосложненным ИР!феКЦИЯМ мочевых
путей. Так, в соответствии с руководством Европейской ассоциации урологов,
инфекцию мочевыводящих путей считают осложненЕТОЙ в следующих случаях:•	обструкция мочевых путей;•	камни в мочевых путях;•	аномалии мочевых путей;•	пузьфпо-мочс'гочниковый рефлюкс;■	простатит;•	госпитальная инфекция;•	вмешательства на мочевых путях в анамнезе;•	наличие катетера или дренажа в мочевых путях;•	трансплантированная почка;•	азотемия;•	сахарный диабет;■	им.муносупрессивное состояние.Продолжительность симптомов иа момент консультации более 7 дней и не¬
эффективность адекватной ангибиотикотерапии в течение 72 ч также не позво¬
ляют относить инфекцию мочевых путей к разряду неосложнеттых.Факторы рискаИзвестен ряд ключевых предрасполагающих факторов развития неослож-ігснной восходящей инфекции мочевых путей у жентцип:•	анатомо-физиологические особенности женского организма (короткий и
широкий мочеиспускательный канал, близость к естественным резервуарам
инфекции — анусу и влагалищу);•	активная ію.'ювая жизнь;•	сопутствующие гинекологические заболевания/'состояния, изменяющие
нормальную экосистему влагалища (воспалительные процессьс, гормоншіь-
ные тїарушения);•	использование конірацептивов, содержащих спермициды.242
Инфекции мочевых ну гейЭтиология и характеристики современных
возбудителейв 95% случаев неосложненная инфекция мочевых путей бывает моно-
ипфекцисй, то ссть вызванной единственным возбудителем, в подавляющем
большинстве случаев возбудителями неосложненной инфекции как нижних,
так и верхних мочевых путей становятся грамсугрицатсльныс энтеробактерии
(у 70-80% больных — Escherichia coll, реже Proteus mlrabilis и Klebsiella
spp.) и Staphylococcus saprophyticus (у 5-10% больных).Для подбора оптимальной эмпирической терапии неосложненных (внеболь-
пичных) инфекций мочевых путей чрезвычайно важно знать современные ха¬
рактеристики их возбудителей в конкретной местности.с этой целью в настоящее время в мире регулярно цроводяг многоцентро¬
вые клинические исследования. Так, крупнейшее международное исследование
ECO-SENS (л=4734, 252 клиники в 16 странах Европы и Канаде), закончивше¬
еся в 2003 г. (Kahlmeter Ст., 2003), n03B0JiHjm выявить следуюш;ие закономерности.■	У 77,7% пациенток инфекция мочевых путей была вызвана£’5с/гег/с:Лгд соИ,
у 5,2% — Proteus mlrabilis, у 2,8% — Klebsiella spp., у 3,9% — другими
представителями семейства Enierobacteriaceae, у — Staphylococcus
saprophyticus, у 5,8% пациенток — прочими микроорганизма\ш.•	Отсутствие чувствительности к ампициллину зарегистрировано в 29,8%
случаев, к сульфамстоксазолу — в 29,1% наблюдений, к триметоприму — у
14,8% выделенных штаммов микроорганизмов.•	Устойчивость штаммов Е. соН мет гее чем у 3% пациентов была отмечена к
ципр<.)(|шоксацину, амоксициллину + клавулановой кислоте, нитрофурантои-
нам, гентамицину и фосфомицину.в России под руководством проф. Л.С. Страчунского и проф. В.В. Рафаль-
ского были проведены и продолжают проходить аналогичные исследования:
UTIAP Т (1998-1999), UTIAPII (2000-2001), UTIAP ЛТ (2004 2005). В результа¬
те данных исследований для территории РФ установлено следуюш,ее.■	Острый цистит в 85,9%о наблюдений вызывала Escherichia coll, до 6,0% —
Klebsiella spp., до 1,8% - - Proteus spp., до 1,6% — Staphylococcus
saprophyticus, в 1,2% — Pseudomonas aeruginosa и др.■	Штаммы Escherichia coll, устойчивые к ампициллину, встречаются в 22,7
44,0% случаев, к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм] — в
16,2-26,9%, к нитроксолину — 6,8-7,9% случаев.•	Устойчивость штаммов Е. со И менее чем у 3% больных с острым циститом
была отмечена к норфлоксацину, ципрофлоксаципу и иитрофурангоину.
Одно из последних крупных международных исследований, в котором впер¬
вые приняла участие Россия, — исследование ARESC (w=4264), ре:^ультаты
которого были опубликованы в 2008 г. В исследовании были получены следую¬
щие результаты.•	Неосложненная инфекция мочевых путей была моноиттфекцисй у 96%
пациенток.■	В 77%о наблюдений вьшвлена Escherichia coll, в 3,5% ~ Klebsiella spp., в
3% — Proteus spp., в 4% —Staphylococcus saprophyticus,•	В российской группе больных (w=30l) штаммы Escherichia coll, устойчи¬
вые к ампициллину, встречаются в 58% случаев, к ко-тримоксазолу [сульфа¬
метаксозол ^ триметоприм] — в 30,6%.243
практическая урология•	Устойчивость штаммов соИ менсс чем у 10% больных с острым циститом
была отмечена к фосфомицину, мецшишнаму* и иитрофурантоинуВ этом исследовании впервые в России было установлено повышение до
12,6% резистентности кишечной палочки к тщпрофлоксацину.Таким образом, данные проведенных исследований свидетельствуют о том,
что основной возбудитель неосложненных инфекций мочевых путей — ки¬
шечная палочка. Также установлено, что в последние годы возросла рас¬
пространенность уронатогенных штаммов Е. coüi, устойчивых к наиболее
широко использовавшимся антибактериальным препаратам, таким как
ампициллин, ко-гримоксазол [сульфаметаксозол + rpniitfeioiipHM] и ни-
троксолин. При выборе антибиотика для эмпирической терапии необходимо
помнить, что в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации уро¬
логов назначение препарата нецелесообразно при резистснтности к нему в по¬
пуляции более чем у 10-20% штаммов микроор1ани:шов.В конечном итоге выбор антибиотика для эмпирической терапии определя¬
ется следующими факторами:•	спектром чувствительности возбудителей;" эффективностью препарата по данным клинических исследований;•	удобством приема;•	переносимостью аншмикробного препарата;•	стоимостью;•	доступностью в отдельно взятой стране.Диагностика и лечение острого
неосложненного цистита небеременных
детородного возрастаДиагиоз острого неосложненного цистита устанавливают на основании
клинических симптомов, данных общего анализа мочи и отсутствия осложняю¬
щих факторов, которые были перечислены ранее.Клинические проявления острого цистита хорошо известны и не являются
специфичными: боль внизу живота, резь, жжение при мочеиспускании, частое
мочеиспускание малыми порциями, помутнение мочи, появление в ней крови
и/или субфсбрильная температура тела. Подчеркнем, что температура тела
выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, сильное повышение температу¬
ры обычно связано уже с развитием восходящего острого пиелонефрита.Для лабораторного полтверяча(ения дна! ноза острого ннстита вьшолняют общий
анализ мочи (с использованием тест-полосок или методом микрос1юпии осадка).Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствитель¬
ности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите
не показано. Однако при подо.фении па острый пиелонефрит, сохранении или
рецидиве симптомов заболевания на протяжении 1-Л нед после проведенного
лечения и/или при наи]ичии нетипичной симптоматики данное исследование
обязательно. Микробиологическим критерием диагностики у женщины с сим¬
птомами ocTpoi’O неосложненного цистита считают наличие >10^ колониеобра¬
зующих единиц (КОЕ) уропатогенов в I мл.•	Препарат не зарегистрирован в РФ.244
Иифек1ши моченых nyiciiПри лечении острого неосложиенного цистита назначают короткий К}фс
ангибиотикотерапии. Установлено, что лечения фторхинолонами (левофлокса-
цином, норфлоксацином, ципрофлоксацином, офлоксацином) в течение 3 дней
или фосфомицином (однократный прием) вполне достаточно, а более длитель-
1гая терапия не имеет никаких преимуществ (NabcrK.G., 1999).Учитывая представленные выше исследования особенностей возбуди¬
телей инфекций мочевых путей, эмпирическая терапия острых циститов
ко-тримоксазолом [сульфаметаксозол + триметоприм], нитроксолипом и ам¬
пициллином в нашей стране неприемлема. В соответствии с существующими
ютиническими рекоме1гдациями Европейской ассоциации урологов при остром
неосложненном цистите (острой неосложненной инфекции 11ИЖНИХ мочевых
путей) у женщин наиболее предпочтительна антибиотикотерапия фосфомици-
ном, одним из фторхинолотюв (левофлоксацином, норфлоксацином, ципроф-
локсацином, офлоксацином или пефлоксацином) или одним из цефалосгюринов
III поколения, принимаемыми внутрь. В качестве альтернативы можно исполь¬
зовать ншрофураитоин (фурадонип®), однако длительность терапии при его
применении составляет 7 дпей.Выбор одного из перечисленных препаратов для эмпирической терапии, по
нашему мнению, должен осуществляться не только на основании современной
чувствительности возбудителей цистита, но и с учетом способности тех или
иных препараюв проникать в ткани. Так, в часгности, фосфомицин выделяется
с мочой в неизмененном виде и создает в ней высокую концентрацию, однако
не проникает в слизистые oбOJЮЧKИ мочевых путей, в то время как фторхино-
лоны способнг.1 хорошо накапливаться и в уротелии. Учитывая способность ос¬
новных возбудителей цистита проникать в слизистую оболочку мочевых путей,
применение фторхинолонов или цефалоспоринов III поколения, принимаемых
внутрь, представляется нам предпочтительным при циститах с признаками де-
С фукции тканей (например, при 1еморрагическом цистите), а также когда патщ-
ентка начинает лечение не в первые дни развития воспалительного процесса и
соогветственпо существует более высокая вероятность внедрения возбудителей
в уротелий.Подводя и шг вышесказанному, антибиотикотерапию при ос гром неослож¬
ненном цистите следуе-г проводить по одной из следующих схем:•	фосфомицин (.монурал®) 3 г, однократный прием;•	нитрофурантоин (фурадонин®) 50 мг 4 раза в день 7 дней;•	норфлоксацин (нолицин®) 400 мг 2 раза в день;•	левофлоксацип (флексид®) 250 мг 1 раз в день;•	ципрофлоксацин (ципринол®) 250 мг 2 раза в день;•	офлоксацин 200 мг 2 раза в день;•	пефлоксацин (абактал®) 400 мг 1- 2 раза в день;•	цефподоксима проксетил* 100 mi■ 2 раза в день 3 дня;•	цефиксим (цефорал солюгаб®) 400 мг 1 раз в дет. 3-7 дней.
Дополнительно к антибиотикотерапии с целью быстрого уменьшения сте¬
пени выраженности симптомов заболевания при остром цистите целесообраз¬
но обильное (2-2,5 л/сут) питье и (при наличии боли) назначение анальгетиков
(ибупрофен, диклофснак, парацетамол).•	Препарат не зарегистрирован в РФ.245
практическая урологияДиагностика и лечение острого
неосложненного пиелонефрита
небеременных детородного возрастаКлинически острый пиелонефрит проявляется болью в поясничпой обла¬
сти, тошнотой и рвотой, лихорадкой (выше 38 °С), болезненностью при пальпа¬
ции костовертебрального угла на стороне поражения (положительный симптом
Пастсрнацкого). При этом также в«чможт1ы дизурическис явлония, характерные
для цистита, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, головные
боли в лобной области, боли в мышцах и суставах.Обязательные лабораторные методы исследования для подтверждения ди¬
агноза «острый пиелонефрит» ■ общий анализ мочи (с использованием тест-
полосок или методом микроскопии осадка) и посев мочи: диагностический
критерий — наличие КОЕ уропатогенов в 1 мл.Из лучевых методов исследования при подозрении па острый пиелонефрит
обязательно УЗИ почек, основная цель которого — исключение осложняющих
факторов, в частности дилатации чашечно-лоханочной системы, конкрементов
в мочевых путях или абсцесса почки. Спиральттуго КТ (с контрастированием),
экскреторную урофафию и/или изотопное исследование почек (с димеркапто-
сукциновой кислотой) назначают при сохранении симптоматики более 72 ч с
момента начала терапии.Оптимальная терапия острого неосложненного пиелонефрита подраз¬
умевает следуюп^ее:•	рациональное назначение антибиотика (внутрь или парентерально);•	использование нестероидных противовоспалительных средств;•	обильное введение в организм жидкостей {per os или внутривенно) с под¬
держанием суточного диуреза >2 л;•	госпитализация в слу^1ае гяжелого течения пиелонефрита.Важно отметить, что нри выявлении осложненной инфек1|ии мочевыводя¬
щих путей обязательно устранение поддающихся коррекции осложняющих
факторов. Так, при остром обструктивном пиелонефрите прежде всего необхо¬
димо восстановление оггока мочи из пораженной почки путем катетеризации
лоханки, установления мочеточникового стента или пункхщонной нефростомы.При неосложненном пиелонефрите (неосложненной инфекции верхних мо¬
чевых путей) продолжительность антибиотикогерапии обычно составляет 7-14
дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени
тяжести рекомендована терапия per os фторхинолонами, имеющими хорошую
способность накапливаться в почечной ткани, такими как ципрофлоксацин или
левофлоксацин.В качестве альтернативы (при распространенности в популяции Е. coli с
ß-лaк'i•aмa:юй расширенного спектра менее \ 0%) можно назначить внутрь г^ефа-
лоспорин III поколения — цефтибуген или цефиксим.Амоксициллин ^ клавулановая кислота (аугментин®, амокеиклавф) не реко¬
мендованы для эмпирической терапии пиелонефрита. Данный препарат целесо-
06pa:iH0 применять только нри выявлении чувствительных грамположительных
микроорганизмов.В популяциях с высокой резистентностью (более 10%) к фторхинолонам и246
Инфекции мочевых путейвысокой распространенностью (более 10%) кишечной палочки с Р-лактамазой
расширенного спектра исходную эмпирическую терапию до получения резуль¬
татов бактериологического посева проводят парентеральным аминогликозидом
или карбопенемом.Антибиотикотерапию препаратами для приема внутрь при пиелонефрите
легкой и средней степени тяжести проводят по одной из следующих схем:•	ципрофлоксацин (ципринол®, ципробай®) 500-750 мг 2 раза.'сут 7-10 дней;•	левофлоксацин (флексидф, таваник®) 500 мг 1 раз/сут в течение 7-10 дней
или 750 мг 1 paз^yт 5 дней;•	цефтибутен (цедекс®) 400 мг/сут 10 дней;•	цефиксим (цефорал солютаб®) 400 мг в день 10 дней;•	амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг 3 раза/сут 14 дней (при
грамположительном уропатогене).В случае улучшения состояния больной в течение 72 ч с момента начала
терапии продолжают прием антибактериального препарата внутрь, общая про¬
должительность курса составляет 1-2 нед. Контрольный посев мочи целесоо¬
бразно проводить через 5-10 дней с момента начала лечения.При отсутствии положительной динамики в течение 3 сут обязательны го¬
спитализация и назначение парентеральной терапии с учетом чувствительности
возбудителя (по данным антибиотикограммы). Этой категории больных также
показано дополнительное обследование: бактериологический посев мочи и
крови, УЗИ или КТ с контрастированием с целью исключения осложняющих
факторов. При выявлении обструкции или абсцесса почки в срочном порядке
необходимо дренирование. Общая продолжительность антибиотикотерапии у
этих пациенток обычно составляет 2-3 нед.При неосложненном пиелонефрите тяжелого течения (с тошнотой и рво¬
той), когда больная не может принимать препараты per о$, изначально (около 3
дней) лечение проводят парентеральным антибиохиком одттой из перечислен¬
ных выше групп. Пациентки с подобным течением пиелонефрита обязательно
должны быть госпитализированы и получать инфузионную терапию.Схемы назначения препаратов парентерально при неосложненном пиело¬
нефрите с тяжелым течением следующие:•	ципрофлоксацин 400 мг 2 раза/сут;-	левофлоксацин 500-750 мг 1 ра:1/сут;•	цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут;•	цефтазидим 1-21 3 раза/сут;•	цефепим 1-2 г 2 раза/сут;•	гснтамицин 5 мг/кг в сутки;•	амикацин 15 мг/кг в сутки;•	эртапенем 1 г 1 раз/сут;•	имипенем + циластатин 0,5/0,5 г 3 раза/сут;•	меропенем 1 г 3 раза/сут.При улучшении состояния пациентки и нормализации температуры тела в
течение 72 ч с момента начала лечения целесообразно продолжение антибио¬
тикотерапии препаратом, принимаемым внутрь, с общей продолжительностью
курса 1-2 Т1ед. Контрольный посев мочи проводят через 5-10 дней с начала лечения.Как и при остром пиелонефрите легкой и средней степени тяжести, при от¬
сутствии улучшения состояния больной в течение 3 сут показано назначение па¬
рентеральной терапии с учетом профиля чувствительности возбудителя. Также247
Практическая урологиянеобходимы бактериологический посев мочи и крови, УЗИ ИJШ КТ с контрасти¬
рованием с целью исключения осложняющих факторов, В случае обструкции
верхних мочевых путей или при выявлении абсцесса пo^жи обязательно их дре¬
нирование в срочном порядке. Минимальная продолжитслыюсть антибиотико-
тералии составляет 2-3 нед.После проведенного курса лечения острого пиелонефрита при полном от¬
сутствии симптомов контрольный общий и бактериологический анализы мочи
можно не проводить. Однако в случае сохранения у пациентки какой-либо сим¬
птоматики выполнение контрольного посева мочи обязательно.Диагностика и лечение рецидивирующей
неосложненной инфекции мочевых путей
у женщинКритерии диагностики рецидивирующей неосложненной инфекции моче¬
вых путей таковы;•	наличие не менее трех эпизодов неосложненной инфекции мочевых путей,
подтверждентюй культуральным исследованием, в течение 12 мсс;•	отсутствие структурных/функциональных аномалий;•	количество КОЕ при посеве средней порции мочи >10\Рецидивирует неосложненная инфекция мочевых путей достаточно часто:приблизительно у 50% пациенток, перенесших острый неосложненный цистит.
Рецидивы возникают 3 и более раз в год (Hooton Т.М., Stamm W.E., 1997; Naber
K.G., 1998).С целью предотвращения рецидивов пациенткам могут быть рекомен¬
дованы антимикробные препараты, иммунопрофилактика лизатом бактерий
{Escherichia соИ) (уро-ваксомом®), пробиотики или препараты клюквы.Литибиотикопрофилактик^' следует рассматривать только в том случае,
если попытки избежать рецидивов посредством модификации образа жизни не
увенчались успехом. К модификации образа жизни относятся следующие ме¬
роприятия:•	прекращение использования контрацептивов со спермицидами;•	использование любрикантов при половом акте;•	исключение при половом аК1'С положений, при которых происходит усилен¬
ное воздействие на уретру/переднюю стенку влагалища;•	опорожнение мочевого пузыря после каждого полового акта.Прежде чем начинать ангибиотикопрофилактику, следует подтвердить по¬
средством отрицательного посева мочи эрадикацию уропатогена, вызвавшего
последний эпизод инфекции мочевых путей, с этой целью посев мочи проводят
через 1-2 нед после окончания курса терапии острой инфекции мочевых путей.Аптибиотикопрофилактику можно проводить как в постоянном, так и в
посткоитальном режиме. Выбор схемы профилактики осуп^ествляют с учетом
профилей чувствительности выявленных ранее уропатогенов и индивидуаль¬
ной переносимости пациентки. Рекомендованы следующие схемы.248
Иифскции мочевых путей•	Постоянная аптибиогакоирофилактика:» нитрофурантоин 50 мг/сут;" нитрофурантоин макрокристаллический* 100 мг/суг;*	ко-тримоксазол [сульфаметаксозол + триметоприм] 40/200 мг/сут или 3 раза
в неделю;‘ триметоприм 100 мг/сут;> фосфомицин по 3 г 10 дней;
ципрофлоксацин 125 мг/сут;*	норфлоксацин 200 мг/сут;" цефалексин 125-250 мг/сут;“ цефаклор 250 мг/сут.•	Посткоиталытая антибиотикопрофилактика;-	ко-тримокса:юл [сульфаметаксозол + тримстоирим] 40/200 или 80/400 мг;-	нитрофурантоин 50-100 мг;« ципрофлоксацин 125 мг;*	норфлоксацин 200 мг;*	цефалексин 250 мг.Иммунопрофилактика уро-ваксомомф демонстрирует эффективность
и бе;юпасность, не уступающие таковым у антибиотикопрофилактики. В ходе
недавно проведенного метааналиаза (^=1259) (Naber K.G., Cho Y., Matsmnoto
Т., 2009) было установлено, что применение уро-ваксома® позволяет избежать
рецидивов инфекций мочевых путей у 20% пациенток. Препарат снижает риск
возникновения дизурии на 52%, лейкоцитурии — на 45%, бактериурии — на 33%.Рекомендуемая схема приема препарата с целью профилактики рецидивов:
по 1 капсуле (6 мг) ежедневно утром натощак в течение 3 мес.Следует <)тмеггить, что даже при столь продолжительном приеме уро-вак-
сом® хоропю переносится, и профиль его нежелательных явлений, по данным
метаанализа, статистически не отличается от профиля плацебо.Эффект от приема препарата сохраняется в течение 6-12 мес после проведе¬
ния курса терапии.Профилактика пробиотиками целесообразна только при условии исполь¬
зования специфических штаммов лактобацилл, прошедших соответствующее
тестирование на предмет :íффeк:гивнocти и безопасности. В часшости, для профи-
лакгики рецидивов инфекций мочевых путей назначают пробиотики, содержащие
Lactobacillus rhamnosus GRl и Lactobacillus reuten RC-l4. Препараты вводят ингра-
вагинально 1-2 раза в неделю или принимают внутрь ежедневно 1 раз в день.Препараты клюквы также показали свою эффективность в профилакти¬
ке рецидивов инфекций мочевых путей благодаря антиадгезив г 1ым свойствам
содержащеюся в них проантоцианидина А. Эффективность этого вида про¬
филактики была продемонстрирована в недавно опубликованном метаанализе
(«=1049) (Jepson R.G., Craig J.C., 2009). Препараты клюквы позволяют и:iбeжaть
возникновения инфекции мочевых путей приблизительно у 20% пациенток и
уменьшить общее количество рецидивов в среднем на 50%.Рекомендуемая схема приема доступного в России таблетированного препа¬
рата клюквы монурель превицист® при рецидивирующих инфекциях мочевых
путей: 1 таблетка (36 мг проантоцианидина А + аскорбиновая кислота) 1 раз в
день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.Препарат не зарегистрирован в РФ.249
практическая урологияПри неосложненных инфекциях мочевых путей в качестве вспомогательной
(на этапе долечивания) и противорецидивной терапии возможно применение
растительных лекарственных препаратов (кансфрона Н), обладающих диурети¬
ческим, противовоспалительньв! и антисептическим действием. Комплексное
действие канефрона Н способствует снижению иерсистенпди микроорганизмов
в мочевых путях, что может приводить к увеличению безрецидивного периода.
Применяется препарат по 2 драже или 50 капель 3 раза в день в течение не ме¬
нее 2-4 недель.Перспективным и патогенетически обоснованным направлением в тера¬
пии пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей являет¬
ся применение 1иалуроновой кислоты, В настоящее время имеется несколько
клинических исследований (Constantinides С., Manousakas Т., Nikoiopoulos Р. et
al,, 2004; Lipovac М, Kurz С, Reithmayr F, Verhoeven H.C. et al., 2007), свиде¬
тельствующих об эффективности препаратов гиалуроновой кислоты у данной
категории больных. На российском фармацевтическом рынке зарегистрирован
препарат гиалуроновой кислоты «УРО-ГИАЛ». Препарат вводится в мочевой
пузырь 1 раз в неделю, далее при необходимости 1 раз в месяц. Курс составляет
от 4 до 12 инстилляций. До проведения инстилляций обязательна эрадикация
возбудителя.Диагностика и лечение инфекций мочевых
путей у беременныхБеременные нередко страдают от инфекций мочевых путей. У 20-40% бере¬
менных, имеющих бактериурию, возникает пиелонефрит.Диагностическим критерием бессимптомной бактериурии у беремен¬
ных считают выявление в двух 1юсевах средней порции мочи одного и того же
возбудителя в количестве >10* КОЕ или выявление уропатогена в количестве
>10^ КОЕ при единственном микробиологическом исследовании (посеве) мочи,
полученной при катетеризации.При наличии симптомов инфекции мочевых путей бактериурию считают
значимой при выявлении уропатогена в количестве >10^ КОЕ средней порции
мочи или полученной при катетеризации.Скрининг на предмет бессимптомной бактериурии следует проводить в I
триместре.Лечение бессимптомной бактериурии и
цистита беременныхУчитывая высокую вероятность развития пиелонефрита у беременных с
бессимптомной бактериурией, это состояние считают показанием к аитибио-
тикотерапии. При бессимптомной бактериурии, а также при остром цистите
беременных рекомендовано проведение коротких курсов терапии по одной из
перечисленных ниже терапевтических схем:•	нитрофурантоин макрокристаллический* 100 мг 2 раза в день 3-5 дней (NB!Не назначать при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы1);*	Препарат не зарегистрирован в РФ.250
Инфекции мочевых пу'гей•	амоксициллин + клавулановая кислота 500/125 мг 2 раза в день 3-5 дней;•	фосфомицин 3 г, разовый прием;•	цефалексин 500 мг 3 раза в день 3-5 дней (NB! Отмечен рост резистентно¬
сти уропатогенов к цефалоспоринам II поколения!).Через несколько дней после окончания курса антибиотикотераиии по поводу
бессимптомной бактериурии или острого цисгита у берементлх показано про¬
ведение контрольного посева мочи.Лечение пиелонефрита беременныхАнтибиотикотерапию при пиелонефрите беременных проводят по одной из
терапевтических схем> приведенных ниже:•	цефтриаксон 1-2 г внутривентто или внутримышечно 1 ра:^ в день 7-10 дней;•	азтреонам 1 г внутривенно 2-3 pa:ia в день 7-10 дней;•	пиперациллит! -i- тазобактам 3,375- 4,5 г внутривенно 4 раза в день 7-10 дней;•	цефепим I г внутривенно 2 раза в день 7-10 дней;•	ампициллин 2 г внутривенно 4 раза в день -н i ентамицин в суточной дозе 3-5
мг/кг 3 раза в день 7-10 дней.Для исключения осложняющих инфекцию мочевых путей факторов бере¬
менным с пиелонефритом целесообразно выполнение УЗИ почек, а при по¬
дозрении на абсцесс почки — МРТ. Выявление признаков обструкции или
абсцесса — показание к дренированию верхних мочевых путей или гнойного
очага. Предпочтительным методом дренирования верхних мочевых путей при
пиелонефрите беременных служит в настоящее время установка мочеточнико¬
вого степта, реже —установление мочеточникового катетера или пункциоштая
нефростомия. Дренирование абсцесса 1ючки у беременных лучше проводить
посредством установки пунмщопного дренажа под ультразвуковым наведением.Диагностика и лечение инфекции мочевых
путей у женщин в постменопаузеУ женщин в постменопаузе существует ряд дополнительных факторов рис¬
ка развития инфекций мочевых путей:•	атрофический вагинит;•	наличие остаточной мочи, недержания или цистоцеле;•	инфекции мочевых путей до наступления менопаузы;•	у женпцп! старческого возраста, содержащихся в домах престарелых, — ка¬
тетеризация мочевого пузыря и ухудшение общего состояния.Диагноз инфекции мочевых путей у женщин в постменопаузе устанавли¬
вают на основании жалоб, физикального обследования, общего и бактериоло¬
гического анализа мочи. При этом нужно принимать во внимание, что у этой
категории пациенток уро[ Снитальная симптоматика далеко не всегда обусловле¬
на инфекцией мочевых путей и соответственно пеобя;^ательно назначение анти¬
биотикотерапии.Следует также помнить, что при бессимптомной бакг’ериурии (с пиурией
или без нее) у женщин в постменопаузе проведение антибиотикотерапии неце¬
лесообразно, поскольку она не снижает риск возникновегтия цистита или пиело¬251
Практическая урологиянефрита и не увеличивает продолжительность жизни у этой категории больных.Лечение острого цистита в постменопаузе аналогично таковому у женщин
детородаого возраста, однако эффективность кратковременных курсов анти-
биотикотералии не так хорошо доказана.Принципы и схемы лечения острого пиелонефрита у женщин в постмено¬
паузе идентичны таковым у женщин прсменопаузального периода: выбор анти¬
микробного препарата, дозы и продолжительность.Для профн.1актикн рецидивов инфекций мочевых путей у рассматриваемой
категории пациенток может быть целесообразным применение эстрогенозаме¬
щающих препаратов, антибиотиков, пробиотиков-лактобацилл, иммуномодуля¬
торов (уро-ваксом®) или препаратов клюквы по стандартттым схемам.Список литературыРафальский В.В,, Страчунский Л.С.,. Крсчикова О.И. и др. Резистентность
возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным мно¬
гоцентровых микробиологических исследований UTIAP-i и UTIAP-II // Уроло¬
гия. — 2004. — №2. — С, 13-17.EAU Guidelines 2011, www.uroweb.orgConslantinides С., Manousakas Т., Nikoiopoulos P. et al. Prevention of recurrent
bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic acid: a pilot study //
Brit.J.Urol. intern. — 2004. — Vol. 93. — P. 1262-1266.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary
tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997, — Vol, 11, — P. 551-581.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary
tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11. — Suppl. 3. — P.
551-81. Review.Jepson R.G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections. — The
Cochrane Library, — 2009. — Issue 4.Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobial susceptibility of pathogens in
uncomplicated cystitis in Europe, The ECO.SENS study // Int. J. Antimicrob. Agents.—	2003. — Vol. 22. -- Suppl. 2. — P. 49-52.Kahlmeter G., ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial
susceptibility of pathogens from uncomplicated urinaiy tract infections: the ECO.
SENS Projcct // J. Antimicrob. Chemother. — 2003, — Vol. 51. — Suppl. 1. — P.
69-76.Lipovac М., Kurz C., Rcithmayr F., et al. Prevention of recurrent bacterial urinary
tract infections by intravesical instillation of hyaluronic acid It Int J Gynaecol Obstet.—	2007. Vol. 96. - - R192-195Naber K.G., Schito G., Botto H. et al. Surveillance study in Europe and Brazil on
clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis
(ARESC): implications for empiric therapy // Eur Urol. — 2008. — Vol, 54, — P,
1164-1178,Naber K.G. Short-term therapy of uncomplicated cystitis it Curr. Opin. Urol. —
1999. —Vol. 9,—R 57-64.Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. EAU guidelines for the management
of urinary and male genital tract infections it Eur. Urol. 2001. — Vol. 40. — Suppl.
5. — R 576-588. Updated 2004.252
Инфекции мочевых путейPerletti G., Wagenlehner P.M., Naber K.G. et al. Enhanced distribution of fourth-
generation fluoroquinolones in prostatic tissue // Intern. J. of Antimicrob. Agent. —
2009. —Vol. 33, —P. 111-119.Stamm W.E., Bergan T. Urinary tract infections in young men. Urinary tract
infections, Infectiology. — Basel, Karger, 1997. — P. 46-47,253
Глава 7ПростатитОпределениепростатит — заболевание, которое характери;^уется наличием юшнических
и/или лабораторных симптомов воспаления/инфекционного процесса в пред¬
стательной железе. Понятие «простатит» в настоящее время включает острый
или хронический бактериальный простатит и так называемый «синдром
хронической тазовой боли», при котором современные методы диагностики
не способны выявить инфекционный агент. Установить причину синдрома хро¬
нической тазовой боли у пациента, как правило, не представляется возможным.Эпидемиологияпростатит — одно из наиболее частых урологических заболеваний мужчин
репродуктивного возраста. По данным различных авторов, хроническим про¬
статитом страдают от 8 до 35% пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. Установле¬
но также, что у мужчин хронический бактериальный простатит лежит в основе
большинства рецидивирующих инфекций мочевых путей.КлассификацияНа сегодняшний день в мире общепризнана клиническая классификация
простатита по категориям, разработанная в 1995 г. Национальным институтом
здоровья (NIH) США.•	Категория 1. Острый бактериальный простатит.•	Категория И. Хронический бактериальный простатит.•	Категория 111, Хронический небактериальный простатит — синдром хрони¬
ческой тазовой боли,•	а. Воспалительный синдром хронической газовой боли.•	б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.•	Категория1У. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический),ЭтиологияБактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев
вызван бактериями семейства ЕШегоЬас1ег1асеае, в частности кишечной па-
лочюй {Е. соИ). Наиболее часто выявляемые возбудители простатита таковы.
11ростатит•	Основные возбудители простатита.•	Кишечная палочка {Escherichia со И).•	Клсбсиелла {Kîebsieîla spp.).•	ГТротей (Proteus mirabilis).’ Энтерококк {Enterococcus fecalis).' Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).•	Возбудители^ значение которых не доказаЕш.' Стафилококки (Siaphylococci spp.).» Стрептококки (Streptococcl spp. ).KopHHeôaKTqpHH {Corynebacîerium spp.).» Хламидия {Chlamydia îrachomatis)." Уреаплазма	urealytlcum)." Микоплазма {Mycoplasma hominis).По обобщенным данйым литературы, доля острого и хронического бакте¬
риального простатита, вызываемого основными возбудителями, составляет
5-10% всех диагностируемых простатитов.Роль в возникновении простагита микроорганизмов, значение которых
не доказано (хламидий, уреаплазм, микоплазм), на сегодняшний день нельзя
считать установленной. Границу между нахождением данных микроорганизмов
в уретре и инфицированием ими простаты при современном состоянии микро¬
биологии провести практически невозможно.У больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
зтиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы
(Candida spp.), микобактерии туберкулеза и такие редкие микроорганизмы,
как Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histopïasma capsulatum.
До появления антибиотиков большую роль в возникновении бактериального
простатита, особенно абсцедируюшей его формы, играли гонококки {Neisseria
gonorrhoeae).По статистическим данным, на долю пациентов с синдромом хронической
тазовой боли приходится около 90% всех случаев простатита. В то же время эти¬
ология абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли
до копна не изучена, по всей видимости, это понятие объединяет гетероген¬
ную группу состояний, имеющих сходные клинические проявления. Известен
ряд патогенетических факторов, способных играть роль в развитии синдрома
хронической тазовой боли: интрапростатический рефлюкс мочи, аутоиммунное
асептическоевоспаление,нарушениекровообращенияи/илииннервациипредста-
тельной железы и органов ма.'юго таза. В то же время в ряде исследований по¬
казано, что, в отличие от здоровых мужчин, у пациентов с синдромом хрони¬
ческой тазовой боли полимеразная цепная реакция демонстрирует наличие в
биоптатах простаты бактериальной флоры. Этот факт свидетельствует в пользу
гого, что у ряда больных с так называемым абактериальным простатитом забо¬
левание в действительности имеет бактериальную природу, однако современ¬
ные культуральные методы просто ие позволяют выявить возбудитель.Клиническая картинаВ зависимости от продолжительности и степени выраженности симптомати¬
ки простатит подразделяют на острый и хронический. При хроническом проста¬
тите продолжительность наличия симптомов составляет 3 мес и более.255
Практическая урологияОсновные проявления простатита боль и расстройства мочеиспускания/
СНМП. Боль возникает в промежности (46% случаев), мошонке (39%), мочевом
пузыре (6%), половом члене (6%) и пояснице (2%). Расстройства мочеиспуска¬
ния обычно характеризуются но]шакиурией, затрудненным и/или болезненным
мочеиспусканием. Больные также MOiyx предъявлять жалобы на ухудшение
эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти сим¬
птомы могут возникать как все вместе, так и в различных сочетаниях.Д.1Я острого течения простатита (простатита I категории) характерно
стойкое повышение температуры тела до высоких показателей (до 39^0 °С)
с ознобом, потливостью, слабостью и артралгиями. Болевые •проявления и СНМП
имеют выраженный характер. Иногда может возникать ишурия — острая задержка
мочи.При бессимптомном воспалительном простатите (IV категории) больной
жалоб не предъявляет. Данное заболевание обычно бывает случайной находкой
при гистологическом исследовании биоптатов предстательной железы, микро¬
скопии секрета простаты или третьей порции мочи.Методы и объем обследования больного
с простатитомОснову диагностики простатитов составляют жалобы/симптомы заболева¬
ния и лабораторные признаки воспаления/инфекции в предстательной железе.С целью количественной оценки симптомов в ходе первичного обследования
и определения эффективности проводимого лечения при повторных визитах к
врачу целесообразно использование анкеты «Индекс симптомов хронического
простатита», разработанной NIH США (табл. 7-1). Эту анкету болыгой за¬
полняет самостоятельно. Она позволяет установить степень выраженности
проявлений заболевания по трем основным категориям: боль, расстройства мо¬
чеиспускания и качество жизни.При физикальном обследовании особое вни.мание уделяют ПРИ. Так, при
остром простатите пальпация предстательной железы крайне болезненна, про¬
стата увеличена в размерах, отечна («напряжена»). В случае осложнения остро¬
го простатита абсцессом предстательной железы возможно натичие очагов
флюктуации. При хроническом простатите ПРИ не столь информативно, хоть
и позволяет иногда обнаружить изменения формы и консистенции простаты,
выявить повышение болезненности при пальпации предстательной железы.Лабораюрным подтверждением наличия инфекционного процесса при
осгрим HpociaiH'ie служат повышение количества лейкоцитов и выявление
патогенных микроорганизмов (обычно Е. соИ) в ходе (соответственно) микро¬
скопического и бактериологического анализа мочи средней порции. Из всех па¬
циентов с простатитом только больным с острым простатитом не вьшoJшяют
исследование секрета простаты, поскольку проведение массажа предстательной
железы, в ходе которого получают секрет для исследования, им противопоказано.Основным лабораторным методом исследования у больных с хропичееки.м
простатитом служит так называемая трехстаканная проба мочи с исследованием
секрета простаты, или проба по Meares-Stamey (рис. 7-1).256
I [роСГсП ИГТаблица 7-1. Анкета «Индекс симптомов хронического простатита» NIHБоль или дискомф«^1. приходилось ли Вам в течение последней недели
испытывать боль в следующих областях:A.	Промежность.Б. Мошонка.B.	Половой член {вне акта мочеиспускания).Г. Нижние отделы животаДа-1. Нет-0.
Да —1.Нет-0.
Да —1.Нет —0.
Да —1. Нет —02. Ощущали ли Вы в течение последней недели:
А. Боль или жжение при мочеиспускании.Б. Воль или дискомфорт во время эякуляцииДа-1. Нет —0.
Да —1. Нет —03. Как часто Вы испытывали в течение последней недели
боль или дискомс{юрт в любой из перечисленных выше
ситуаций?Никогда — 0. Изредка — 1.
Иногда — 2. Часто — 3.
Обычно — 4. Всегда — 54. Укажите степень боли/дискомфорта (1а шкале:1	^	1Нет боли 012345678910 Непереносимая больМочеиспускание5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?Никогда — 0. Изредка — 1.
Менее половины случаев — 2.
Около половины случаев — 3.
Более половины случаев — 4,
Почти всегда — 56. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 ч
после последнего мочеиспускания?Никогда — 0. Изредка — 1.
Менее половины случаев — 2.
Около половины случаев — 3.
Более половины случаев — 4.
Почти всегда — 5Качество жизни7, Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которыми
Вы обычно занимаетесь, из-за проявлений заболевания?Нет — 0. Изредка — 1.
Иногда — 2. Часто — 3В. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в
течение последней недели?Нет — 0. Изредка — 1. Иногда — 2.
Часто — 39. Если бы Вам пришлось жить с присутствующими
урологическими проблемами до конца жизни, как бы Вы к
этому отнеслись?Отлично — 0.Хорошо — 1.
Удовлетворительно — 2.
Смешанное чувство — 3.
Неудовлетворительно - 4.
Плохо — 5.Очень плохо — 61-й СТ«КЗ»"10 - ГМОЧИ2-й ст«нан •средняя порция
МО‘^ИЭ й стакан '1П МПмочи после
сфостатыМассам«•1рОСТ<1ТЬ1с=:>Прекратить мочеиспускание
Рис. 7-1. Трехстаканная проба с исследованием секрета предстательной железы (по Меаге5-51атеу).257
Практическая урологияХотелось бы подчеркнуть, что все полученные таким образом пробы мочи и
секрет простаты следует подвергать не только микроскопическому, но и бак¬
териологическому исследованию. Отметим, что при диагностике и определе¬
нии категории прос'гатитов п качестве альтернативы секрегу простаты и третьей
порции мочи для микроскопии и посева может быть использован эякулят.Лабораторные критерии простатита при микроскопии увеличение коли¬
чества лейкоцитов более 10-15 в поле зрения в секреге предстательной железы
или в третьей порции мочи, а также >1 млн лейкоцитов в 1 мл эякулята. Выявле¬
ние в ходе бактериологического культурального исследования в секрете проста¬
ты, третьей порции мочи или эякуляте пато1Снных для простаты возбудителей
свидетельствует о бактериальной природе заболевания. Критерии для опреде¬
ления категории простатита приведены в табл. 7-2.Таблица 7-2. Критерии классификации простатита по категориям на основе пробы по
Meares-StameyКлассификация
простатита NIH по
категориямОстраяинфекцияВозбудитель при
посеве секрета
простаты, Третьей
порции мочи или
эякулятаПовышение количества
лейкоцитов при
микроскопии секрегта
простаты, третьей
порции мочи или
эякулятаI категория. Острый
бактериальныйДаЕсть (NB! Посев
средней порции мочи)Есть (NB! Анализ средней
порции мочи)II категория. Хронический
бактериальныйНетЕстьЕсть или нетIlla категория.
Небактериальный.
Воспалительный синдром
хронической тазовой болиНетНетЕстьN16 категория.
Небактериальный.
Невоспалительный синдром
хронической тазовой болиНетНетНетIV категория. Бессимптомный
воспалительный
{гистологический)НетЕсть или нетЕсть или нетв результате проведения пробы по Меаге8-81атеу можно не только уста¬
новить локализацию воспалительного процесса, определить категорию про¬
статита, но и в части случаев дифференцировать возбудителя из уретры от
возбудителя из предстательной железы. Так, при выявлении микроорга¬
низма число КОЕ как в секрете проста! ы, так и в третьей порции мочи в
10 раз и болсс превышает таковое из уретры. Интересно, что при загрязне¬
нии секрета простаты (или эякyJштa) грамположительпой уретральной флорой
число КОЕ в нем тоже может на порядок превышать таковое в первой порции
мочи, однако при этом число КОЕ в третьей порции мочи никогда не превышает
на порядок число КОЕ в первой порции.Диагноз бессимпюмного воспалительного простатита (категория IV)
усчанавливают при отсутствии жатоб у пациента и обнаружении воспали¬
тельной инфильтрации в ходе гистологического исследования ткани простаты
(обычно биоптатов) или повышенного количества лейкоцитов при микроскопии
секрета простать! либо третьей порции мочи.258
IИросгаги!Вопреки бытующим представлениям, лучевые методы исследования име¬
ют ограниченные возможности в диагностике и определении категории проста¬
тита. Так, в ходе ряда проспективных исследований последних лет установлено,
что ТРУЗИ предстательной железы имеет достаточную диагностическую точ¬
ность лишь в выявлении абсцессов и камней просгагы. В остальном не уста¬
новлено ни одного специфичного ультразвукового признака, коррелирующего
с гистологическим, лабораторным и/или клиническим диагнозом простатита.Промежностная биопсия простаты может быть полезна для выявления
труднокультивируемых микроорганизмов, но она ие рекомендована Европей¬
ской ассоциацией урологов к рутинному использованию, так как при своей ин-
вазивности имеет недостаточно высокую диагностическую ценность.' ЛечениеАнтибактериальным препаратам в лечении простатита отведена большая
роль. Для достижения максимальной эффективности антибиотикотерапии 1ю-
обходимо выбирать препараты, отвечающие следующим условиям,•	Высокая эффективность против основных возбудителей простатита.
Как уже было отмечено вьппе, наиболее частыми (80-90%) возбудителями
простатита бывают грамотрицательные бактерии — кишечная палочка (Е.
coli), клебсиелла (Klebsiella spp.), протей (Proteus spp.) и сине! нойная палоч¬
ка (Pseudomonas spp.). Предпочтительно также, чтобы эмпирически назнача¬
емый антибактериальный препарат имел достаточно высокую активность по
отношению к энтерококку и таким микроорганизмам, как хламидия и микоплазма.■	Хорошая биодоступность.•	Способность хорошо проникать в предстательную железу и нака¬
пливаться в ней. Предстательная железа — крайне сложный орган для
проникновения и накопления в ней антибактериальных препаратов, что су¬
щественно сужает выбор средств для терапии простатита, в особенности
хронического, В связи с этим антибиотикотерапию при простатите обычно
проводят длительно (в большинстве случаев 4 нед, иногда до 8 нед) и высоки¬
ми дозами препаратов. По данным фармакокинетических исследований, из
существующих на сегодняпший день антибиотиков лучше Bceio проникают
в ткань предстательной железы некоторые фторхинолоны и сульфанилами¬
ды. Несколько хуже в предстательной железе накапливаются теграциклины
и макролиды. Следует подчеркнуть, что при остром простатите фармако¬
кинетика препаратов в предстательной железе отличается от таковой при
хроническом бактериальном простатите: помимо фторхинолонов, отмечены
хорошее накопление и высокая эффективность цефатоспорипов, аминогли-
козидов и карбопенемов.•	Наличие парентеральных и пероральных форм препарата. У больных с
острым простатитом терапию всегда начинаюг парентеральными формами
препаратов, которые после нормализации температуры тела и улучшения
общего состояния больного замещают формами для приема внутрь предпо¬
чтительно тех же препаратов.•	Хорошая переносимость при длительном применении. Учитывая, что
при простатите минимальная продолжительность курса ангибиотика со¬
ставляет 4 нед, а препарат назначают в высокой дозе, крайне важно, чтобы
переносимость препарата была очень хорошей.259
Практическая урологияНа сегодняшний день оптимальными характеристиками для лечения больных
как с острым, так и с хроническим простатитом обладают некоторые фторхино-
лоны, в частности левофлоксацин и цитфофлоксацин. При этом левофлоксацин
в качестве препарата для эмпирической терапии имеет ряд преимуществ перед
ципрофлоксацином, обладая несколько более широким спектром акгивности
(табл. 7-3) и лучшей переносимостью.Таблица 7-3. Природная чувствительность бактерий к ципрофлоксацину и левофлокса-
цинуМикроорганизмыStreptocxxxus spp.
E. fecalisE. iaeciumS. aureus (метитллин-
чувствт-ельный)S. epiderrnidisE. coliP. mirdbilisP. vulga/isShigella spp.Salmonella spp.Klebsiella/EntembacteoSeiratiaCitrobacter Sf^.Provider\da spp.Chlamydia spp.Mycoplasma spp.ШШШБольшинство штаммов чувствительно.
Чувствительно 50-80% штаммов.
Большинство штаммов устойчивоВ соответствии с современными рекомендациями Европейской ассоциации
урологов, проведение антибиотикотерапии показано больным с острым бакте¬
риальным простатигом (I категории), хроническим бактериальным простати¬
том (II категории) и с воспатительным синдромом хронической тазовой боли
(П1а категории).При остром бактериальном простатиге (категория I) показана парен¬
теральная эмпирическая антибиотикогерапия в высоких дозах до стихания
обших проявлений инфекции (в первую очередь, исчезновения высокой ли¬
хорадки). Препаратами выбора для парентерального лечения служат фторхи-260
Прос і лі ИТполоны (лсвофлоксацин, ципрофлоксацин) и цефалоспорины ІП поколения
(цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (генгамицином)
или без него: цефалоспорины и аминогликозиды обладают синергизмом в от¬
ношении многих грам отрицательных бактерий. После і юл учения результашв
посева при необходимости корректируют ан-гибиолгикотерапию в зависимости
от чувствительности микрооріанигша. Прием антибиотиков внутрь (обычно
высоких доз фторхинолонов) назначают в качестве продолжения лечения іюсле
с гихаыия общих проявлений, курс составляет 4 нед (иногда 6 нед) с момента начала
лечения.Стандартные схемы антибиш иксггерапии по осіром бактериальном простапгите;
=* левофлоксацин 500 мг 1 раз в день внутривенно (до исчезновения лихорад¬
ки), затем левофлоксациц 500 мг 1 раз в детіь внутрь до завершения 4-6-нс-
дельного курса;*	ципрофлоксацин 400 мг 2 ра:ш в день внутривенно (до исчезновения лихо¬
радки), затем ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день внутрь до завершения4-6-иедельного курса;" цефтриаксон 500 мг 2 раза в день внутривенно -ь гентамицин в суточной дозе3	мг/кг массы тела, разделенной на 2 введения внутривенно шш внутримы¬
шечно (до исчезновения лихорадки), затем фторхинолон внутрь (схему см. выше).
Одновременно с антибиотикотерапией необходима гидратация внутривенно
растворами и per os для достижения диуреза более 2 л/сут.Учитывая, что при остром простатите часто возникает инфравезикальная об¬
сгрукция, целесообразно мониторирование количества остаточной мочи. При
обструктивных симптомах и объеме остаточной мочи менее 100 мл показа¬
но назначсіше «^-адрсноблокаторов (теразозина, доксазозина, алфузозина или
тамсулозина). При большом объеме остаточной мочи или развившейся острой
задержке мочи оптимальным методом дренирования мочевого пузыря счита¬
ют пункцио(1ную цнстостомию. в международных клинических рекоменда¬
циях также отмечено, что допустимыми методами дренирования при острой
:іадержке мочеиспускания служит ра;ювая катетеризация или кратковременная
(іфодолжительностью до 12 ч) установка уретрального катетера Фолея малога
диаметра.Абсцесс предстательной железы осложняет течение острош простатита в
2-18% случаев и сопряжен со смертностью от 3 до 30%. Подозрение на абсцесс
должЕю возникнуть, если выявлен очаї флюктуации в ходе ПРИ простаты, или
при неэффективности подходящей антибиотикотерапии в течение 48 ч. Для под¬
тверждения диагноза абсцесса показано ТРУЗИ простаты.Основные методы олеративного лечения абсцесса простаты в настоящее
время следующие:*	чреспромежностное вскрытие абсцесса с установкой дренажа в полость от¬
крытым методом;*	чреспромежностная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость пол
ультразвуковым наведением;*	трансректальная пункция абсцесса с установкой дренажа в полость под уль¬
тразвуковым наведением;*	трансректальная пункция абсцесса под ультразвуковым наведением с аспи¬
рацией содержимого;261
Практическая урология*	трансуретральная резекция или инцизия простаты.При хроническом бактериальном проегатите (категория П) показаны
антибиотики втгутрь в высоких дозах. Препаратами выбора служат фторхино-
лопы; левофлоксацин или ципрофлоксацин. ТТродолжительность стандартного
курса пероральпой терапии фторхинолоном составляет 4 нед.Рекомендуемые схемы (одна из двух);♦	левофлоксацин 500 ш’ 1 раз в день внутрь 4 нед;•	ципрофлоксацип 500 мг 2 раза в день внутрь 4 псд,При выявлении микроорганизма, устойчивого к фторхинол91гам, но чувстви¬
тельного к ко-тримоксааолу [сульфаметаксозол + триметоприл|] (бисептол®),
показана терапия этим препаратом в течение 3 мес в дозе 960 мг 2 раза/сут.При выявлении микроорганизма, устойчивого как к фторхинолонам, так и
к ко-тримоксазолу [сульфаметаксозол + триметоприм], в настоящее время нет
препарата, рекомендуемого к применению.Антибиотикотерапию у больных с хроническим простатитом II катс10рии
целесообразно комбинировать с назначением а^-адреноблокаторов (теразозина,
доксазозина, алфузозина или тамсулозина), уменьшающих степень выраженно¬
сти расстройств мочеиспускаттия и способствуюш^их более быстрому улучше¬
нию состояния больных.Лечение больных с воспали! ельным синдромом хронической тазовой
боли (абактсриальный хронический простатит категории Illa), так же как
при хроническом бак1 ериальном простатите, включает назначение антибио¬
тикотерапии фторхитюлонами для приема внутрь (левофлоксацином или ци¬
профлоксацином) в тех же дозах (см. выше). Данная рекомендация основана на
допущении, что у ряда больных возможности бактериологического исследования
не позволяют выявить присутствующий возбудитель. Антибиотик назначают на
2 нед, поел с чего оценивают состояние больного. Если на фоне антибиотикоте¬
рапии отмечено уменьшение степени выраженности симптомов простатита, то
прием антибакгериального препарата необходимо продолжить до прохождения
полного (4- 6-недельного) курса. Помимо антибиотикотерапии, для уменьшения
дизурических явлений показано назначение а,-адренобл«каторов.Также проведены исследования, свидетельствующие об эффективности дли¬
тельного курса лечения финастеридом у больных с простатитом категории lila.Трансуретральная микроволновая термо! ерапия данной категории боль¬
ных, хоть и демонстрировала хорошую эффективность, ввиду недостаточной
изученности по-прежнему считается экспериментальной методикой.Лечение больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой
боли (абактериальным хроническим простатитом ка1егорни III6) пред¬
ставляет собой наиболее сложную задачу, поскольку, как уже было отмечено
выше, эта нозология объединяет гетерогенную группу состояний, имеющих
сходные клинические проявления. Лечение простатита категории III6 глав¬
ным образом симптоматическое. Для уменьшения выраженности расстройства
мочеиспускания целесообразно назначение а,-адреноблокаторов. С целью
уменьшения болевых проявлений используют нестероидные противовоспа¬
лительные средства (например, диклофенак в суппозиториях). У пациентов с
невоспалительным синдромом хронической газовой боли при выявлении ури-
козурии (повышенного содержания мочевой кислоты в моче) эффективной
бывает терапия аллопуринолом.262
1[ростагигВ повседневной практике для лечения больных с хроническим проста-
I итом (категории II, Illa или III6) нередко используется фитотерапия. Среди
данной 1руипы препаратов наиболее часто назначаются препараты иа основе
жстрактов плодов Serenoa герет* (в суточной дозе 320 мг). Отличительной
особенностью этих лекарственных средств являются патогенетическое дей¬
ствие на воспалительный процесс в простате и высокий профиль бе:«)пасности
нри длительном применении.Также у данной группы пацие?1тов применяют физиотсрапешические мето¬
ды лечения: массаж прсдс!a'1'ельной железы, микроволновую гипертермию и
|’срмотсрапию, электростимуляцию модулированными токами накожттыми или
ректальными электродами и др. Следует, однако, принимать во внимание, что
эффективность и безопасность датшых методов лечения еще нсдостаючно из¬
учены и находятся в стадии йсслсдования.Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический, IV кате¬
гории) не требует лечения, даже если при посеве выявлен уропатогеп. Исклю¬
чение составляют те ситуации, когда болыюму планируют BMcmarejUíCTBo на
предстательной железе. В этом случае целесообразно проведение профилак¬
тического курса антибиотикотсраиии одним из препаратов фторхинолонового
ряда (лc'вoфJЮкcaцинoм или ципрофлоксацином).Список литературыЯковлев С.В., Яковлев В.П. МикрооргаЕшгшы и вызываемые ими инфекцион¬
ные заболевания // Consilium Medicum: совреметшя антимикробная терапия. —
2005. —Т. 7.—№1.Alexander R.B., Trissel D. Chronic prostatitis: results of an Internet survey //
Urology. — 1996 Oct. — Vol 48. — Suppl. 4. — P, 568 574.Campbell-Walsh Urology, ed.9. Philadelphia, W.B. Saunders, 2006.European Association of Urology. Guidelines on urinary and male genital tract
infections. — www.urowcb.org: updated 2011,Mcares E.M., Stamey T.A. Bacteriologic localization patterns in bacterial
prostatitis and urethritis // Invest. Urol, — 1968 Mar — Vol. 5. — Suppl. 5. P.
492-518.Naber KG.,. Schacffcr A.J., Hcyns C.R et al. Urogenital Infections. — EAU-
ICUD, 2010.Nelson W.G. De Marzo A.M., Isaacs W.B. ct al. Prostate cancer// NEJM.—2003. —
Vol. 349, — Suppl. 4, — P. 366 -381Nickel J.C., Downey J,, Pontari M.A. ct al. A randomized placebo-controlled
multicentre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic
pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis) // BJU Int. —
2004 May — Vol, 93. — Suppl. 7. — P. 991-995.Nickel J.C., Sorensen R, Transurethral microwave therrnotherapy for nonbacterial
prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis
specific assessment questionnaires // J. Urol. 1996 Jun. — Vol. 155. — Suppl. 6, —
P 1950-1955; discussion 1954-1955.Торговое наименование: Простамол® Уно, 320 мг (Берлин-Хеми/Мепарини).263
практическая урологияStamm W.E., Bergan Т. Urinary tract infections in young men. Urinary tract
infcclions. Infectiology. —Basel, Karger, 1997. —Vol. 1. — P. 46 47Zermann D.H., Ishigooka M., Doggweiler R., Schmidt R.A. Neurourological
insights into the etiology of genitourinary pain in men // J. Urol. — 1999 Mar. — Vol.
161. --Suppl. 3. — R 903-908.264
Глава 8Сексуальная дисфункция
у мужчинЭректильная дисфункцияОпределениеЕвропейская ассоциация урологов определяет ЭД как постоянную неспособ¬
ность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения успешно¬
го полового акта.На наш взгляд, учитывая сложность и мног окомпонентноеть патологическо¬
го процесса, необходимо дать более полное определение. ЭД — полиэтиологи-
ческий психосоматический синдром, возникающий у мужчин в любом возрасте,
характеризующийся типичными клиническими симптомами снижения качества
эрекций, достаточных для удовлетворительной сексуальной активности, кото¬
рый существенно снижает качество жизни и может быть индикатором дисфунк¬
ции многих органов и систем организма.ЭпидемиологияЧастота ЭД в отдельных исследованиях сильно варьирует. Это связано е раз¬
личиями в определении ЭД, методах и критериях ее диагностики, возрастном
составе фуип. По данным первых исследований, основанных на опросе около
12 ООО мужчин, частота этого состояния была менее 1% в возрасте моложе 19
лет, 3% — до 45 лет, 7% — до 55 лет, 25% — до 75 лет. В 1972 г. после повторно
проанализированных данных 5000 карт наблюдений в соответствии с современ¬
ными критериями определения ЭД была отмечена уже в 42% случаев. Среди
пациентов, посещающих клиники, изучающие сексуальные проблемы, рас¬
стройства эрекции представляют наиболее распространенную жалобу. В 3-го-
дичном статистическом обзоре больных одной из клиник Эдинбурга ЭД была
основной жалобой у 50% из 533 мужчин. Была отмечена явная связь между
жалобами на эрекцию и возрастом с пиком, приходятцимся на шестое десяти¬
летие жизни.
Практическая урологияПо современным оценкам, около 110 млл мужчин на Земле имеют те или
иные формы расстройства эрекции, причем предполагают, что в течение бли¬
жайших 25 лет этот показатель может удвоиться. В 1993 г, согласительная
комиссия №Н США по импотенции оценила количество мужчин в США, стра¬
дающих ЭД той или иной степени выражен!юсти, в 30 млтт чeJЮвeк. Распро¬
страненность ЭД в Европе с увеличением возраста пациентов растет, в 1995 г.
их количество составило 31 млн человек, к 2025 г ожидают увеличение до 43
млн, а всего в мире ожидается увеличение числа подобных больных со 152 до
322 млн за тот же период.	*Работы последних лет свидетельствуют о юм, что распространенность ЭД
в мире растет с каждым годом. Так, в Массачусетском исследовании мужчин
было 1Юдсчитаио, что частота ЭД среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет
составляет 52%, а после 70 лет этот показатель еще выше. При этом 17% ре¬
спондентов сообщили о незначительной ЭД, 25% — об умеренной, 10% — о
тяжелой форме ЭД. Хотя частота легкой ЭД оставалась неизменной (17%), с
увеличением возраста испытуемых число мужчин, страдающих умеренной ЭД,
удвоилось с 17 до 34%, а также утроилось число мужчин, страдающих тяжелой
ЭД(с5 до 15%).Одной из работ, посвященных распространению ЭД на герритории Россий¬
ской Федерации, стал анонимный опрос 1126 мужчин в возрасте от 20 до 70
лег. Как сообпщет автор, исследованием были охвачены все регионы России. По
данным этого исследования, ЭД составила 18,7% среди обследованных мужчин.В 2002-2003 гг. на территории России проходило еще одно изучение распро¬
страненности ЭД. Исследованием была охвачена группа мужчи!! в количестве
660 человек в возрасте от 18 до 78 лет, отобранная методом механической вы¬
борки. На основании проведенного исследования авторы установили, что рас¬
пространенность ЭД у мужчин в России составляет 31,1%, при этом неполная
ЭД — у 17%, полная — у 14,1% мужчин. В табл. 8-1 представлены сводные
данные по эпидемиологическим исследованиям в России,Таблица 8-1. Распространенность эректильной дисфункции (%) в возрастных группах (рос¬
сийские исследования)АвторыВозраст, годы20-2930-3940-4950-5960-69Коган М.И., 2002-200313,820,931,539,861,7Есенев С.М., 200312,910,220,624,226,3По данным, получетшь[м в результате тестирования 1465 больных урологи¬
ческого профиля за период с 2006 2009 гг. в возрасте сут 18 до 82 лет (средний
возраст 48,7± 11,4 года) с помощью оценки международного индекса эректиль¬
ной функции (МИЭФ), ЭД была выявлена в 53,6% наблюдений.266
Сексуальная дисфункция у мужчинЭтиология и патогенезConiacrio данным EAU (2011), вглделяют следующие причины ЭД.•	Сосудистые: артериальные, венозные и смешанные (проксимальный, сред¬
ний или дистальный артериальные стенозы, диффузное поражение каверноз¬
ных артерий, анатомические аномалии сосудов полового члетта, генетически
детерминированная венозная недостаточность полового члена и др.).•	Ятрогенные, связанные с повреждением сосудов и нервов после опера¬
тивных вмешательств на прямой кишке, предстательной желегзе, мочевом
пузыре и др.•	Травматические: перелом костей таза; проникающие тазовые раньт, связан¬
ные с разрывом половых артерий, повреждением ypcipbi; травма спипного
мозга, и др.	:•« Нейрогенные.' Цснтрачьные причины: спинная сухотка, болезнь Паркинсона, рассеянтштй
сююроз, эпилепсия и др.'' Периферические причины: сахарный диабет, алкогольная зависимость,
уремия, полиневропатия, хирур1ические вмешательства в области .мало¬
го таза и др.•	Эндокринные: сахарный диабет, недостаточность гормонов яичек, ги¬
пофиза, щитовидной и паращитовидной желез, гипертирсоз, болезнь Ку¬
шинга и др.•	Лекарсчвеыные: гипотензивные препараты, антидепрессанты, транквили¬
заторы, антигистаминные, наркотические средства и др.•	Анатомические или структурные: болезнь Пейрони, перелом полового
члена, врожденное искривление пениса, микропенис, гипоспадия, эпи-
спадия и др.•	Психогенные (генерализованный тип, ситуационный тип).Данное разделение патогенетических факторов весьма условно, так как
при одном заболевании может возникать несколько патологических процессов,
приводящих к ЭД. Так, при сахарном диабете нарушения эрекции мо1ут быть
вызваны сосудистыми, нейрогенными, гормональньшЕИ и психологическими
расстройствами, а также 1ютерей синусоидальной эластичности.Нервный импульс, возникший в результате сексуального возбуждения, до¬
стигает по нервам гладкомышечных клеток сосудов полового члена, из нервных
окончаний, а затем и из :^ндотелия сосудов выделяется биологически активное
ВСЩСС1В0 — оксид азота (NO), активируюгций фермент гуанилатциклазу, кото¬
рая, в свою очередь, превращает гуанозинтрифосфат в цикличесют гуанозин-
мокофосфат (цГМФ), цГМФ способствует выходу кальция из гладкомыщечных
клеток, что приводит к их расслаблению и, следовательно, возникновению эрек¬
ции. Ecjm в результате во:5действия любого из перечисленных выше факторов
иа :?ндо^гелий возникает недостаток оксида азота, а значит и снижение синте¬
за цГМФ, го эрекция нарушается. Затем цГМФ под во:адсйсгвием фермента
фосфоди:)стсразы типа 5 (ФДЭ-5) превращается в свою {теактивную форму - -5-гуанозинмонофосфат. Это приводит к сокращению гладкомышечных клеток
и снижению эрекции.267
Практическая урологияДиагностикаОптимальной концепцией диагностики ЭД считают этапность проведения
диагностических процедур (рис. 8-1).Рис. 8-1. Алгоритм обследования пациентов с эректильной дисфункцией.На первом этапе проводят сбор жалоб и анамнеза, при общем осмотре уделя¬
ют внимание состоянию центральной нервной, сердечно-сосудистой, легочной
систем, состоянию урогенитального тракта, выявляют признаки эндокринной
дисфункции и метаболических нарушений. При обследовании гениталий отме¬
чают развитие вторичных половых признаков, оценивают размеры и консистен¬
цию яичек, особенности развития полового члена, заболевания, становящиеся
факторами развития эректильных расстройств (микропенис, скрытый половой
член, фимоз, мегапенис, болезнь Пейрони, врожденная деформация и т.п.). Всем
пациентам при первичном осмотре следуег проводить ректальное обследование.При первичном осмотре обязательны антропометрические исследования,
такие как измерение артериального давления, определение длины окружности
талии, роста и массы тела пациента.Сексоло1'Ическое тестирование должно быть построено на основе довери¬
тельной подробной беседы, проводимой в атмосфере психологического ком¬
форта, с учетом сексологической грамотности пациента, общего культурного
развития, этнической принадлежности и религии.Инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующих
современным требованиям (максимальной информативности, надежности,
воспроизводимости, а также доступности и краткости при достаточно диффе¬
ренцированных количественных градациях), служат диагностические и психо¬
метрические оценочные (рейтинговые) шкалы.268
Сексуальная дисфункция у мужчинАнкетированиеИз множества существующих опросников и оценочных шкал в диагности¬
ке чаше используют МИЭФ, шкалу количественной оценки мужской копуля-
[ ивной функции (МКФ), госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник
симптомов старения мужчитты (AMS — от англ. Aging Male Symptoms) для оцен¬
ки степени дефицита андрогенов.МИЭФ включает 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают
I» баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция
мужчины. Подраздел эректильной фу'нгщии включает 6 вопросов, максималь¬
но возможная сумма баллов — 30, ЭД диагностируют при сумме баллов менее
26. В соответствии с полученными результатами ЭД подразделяют по степе¬
ни тяжести: ле1'кая (16-20 баллов), умеренная (11-15 баллов) и значительная
(5-10 баллов). Данная оценочная шкала имеет отличительную особенность: она
позволяет оценить все составляющие мужской сексуальной дисфункции, а не
юлько нарушения эрекции.Оценку результатов анкетирования по шкале МИЭФ проводят согласно ра¬
боте Miller Т.А., 2000 (табл. 8-2).Таблица 8-2. Оценка компонентов копулятивного цикла (шкала МИЭФ)МИЭФДоменыЭректильнаяфункцияУдовлетворенность
половым актомОргазмПоловоевлечениеОбщая удовлетво¬
ренностьВопросы1,2. 3.4. 5,156, 7,89,1011,1213,14Диапазон
суммы баллов1-300-150-102-102-10Анкета МКФ создана О.Б. Лораном и A.C. Сегалом в 1998 г. с целью выяв-
лет1ия и мониторинга нарушений мужской копулятивной функции. Возрастные
нормативы шкалы МКФ представлены в табл. 8-3.Таблица 8-3. Возрастные нормативы шкалы МКФВозраст,летМакси¬мальнаясуммабалловСоставляющие копулятивного цикла
мужчины, максимальная сумма балловСостояние
копулятивной
функции
в целом,
максимальная
сумма балловпсихи¬ческаянейрогу¬моральнаяэрек¬тильнаяэякуля-торнаяВопросы4,51, 2,32, 3,67, 8,910,11,12Юноши,сильнаяполоваяконсти¬туция60101515151520-354881212121236-5036б999951-652446666Старше 651223333269
Практическая урологияНесмотря на высокую валидность, широкое применение данной шкалы в
клинических исследованиях ограничено тем фактом, что МКФ практически не
используют за пределами Российской Федерации.Госпитальная шкала тревожности и депрессии. Шкала, разработанная
A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г., относится к субъективным опросникам и
предназначена для скринингового выявления тревожности и депрессии у па¬
циентов стационара общего профиля. Отличается простотой применения и об¬
работки, так как заполнение шкалы не требует продолжительного врсме!ш и не
вызывает :штруднений у пациента, что позволяет рекомендовать сс к использо¬
ванию в обтцемедицинской практике для первичного выявления тревожности и
депрессии у пациентов (скрининга).Опросник симптомов старения мужчины AMS. В конце 1990-х годов в
Германии Лотаром А.Д. Хейнеманом и соавт была разработана новая анкета,
Это достаточно простой и удобный опросник, позволяющий заподозрить сим¬
птомы андр0генн01’0 дефицита; результаты оценивают по балльной шкале. Шка¬
ла AMS получила мировое распространение. Критерии оценки, используемые в
анкете, и их достоверность уже прошли проверку в нескольких отечественных
исследованиях.При анализе анкет было выявлено, что наибольший вклад в величину сум-
марьюго балла опросника AMS вносят нарушения со стороны половой сферы.
Именно эти нарушения в подавляющем большинстве случаев становятся основ-
fibiM поводом для обрашения пациента к врачу. Наличие симптомов дефицита
андрогенов выявляют по оценке суммарного балла шкалы (табл. 8-4).Таблица 8-4. Оценка наличия симптомов андрогенодефицита по шкале AMSБаллыНаличие дефицкт андрогенов<26нет27-36Слабый37-49Средний>50ТяжелыйЛабораторные методыВсем пациентам общей 1руниы необходимо лабораторное исследование
крови, взятой натощак в утренние часы. Определяемые параметры представле¬
ны в табл. 8-5.Второй этан диагностических мероприятий проводят после получения ре¬
зультатов лабораторного исследования и анкетирования. После исключения
противопоказаний выполняют фармакодопплерографическое исследование
сосудов полового члена с динамическим мониторированием пенильных ту-
месценций в реальном режиме времени после предварительно вьнюлнснной
элсктромиографии.270
С'сксуалышя дисфункция у мужчииТаблица 8-5. Оцениваемые биохимические параметры плазмы крови натощак у пациентов
с эректильной дисфункциейПараметрРеференсмые значенияАланинаминотрансфераза<41 ЕД^лАспартатаминотрансфераза<37 ЕД/лМочевина2,5-8,3 ммоль/лКреатинин44-106 мкмоль/лГлюкоза3,3-5,5 ммоль/лОбщий тестостерон12,0-35,0 нмоль/лГлобулин, связывающий половые стероиды ГСПС20-70 нмоль/лЛГ0-250,0 пмоль/лПролактин60.0-380,0 мМЕ/лТиреотропный гормон0,4-4,0 мЕД/лХолестерин3,91-7,1 ммоль/лТриглицериды0,62-3,29 ммоль/лЛипопротеины высокой плотности0,78-1,94 ммоль/лЛипопротеины низкой плотности2,25-5,54 ммоль/лПСА<4 нг/млФСГ (при планировании зачатия)0,7-11,1 мЕД/млФармакодопплерографияИз всех предложенных методик обследования пациентов с подозрением на
ЭД васкулогенного происхождения приоритет отдают ультразвуковой доппле¬
рографии артерий полового члена, которую сначала выполняют на половом чле¬
не, находящемся в расслабленном состоянии, затем на фоне фармакологически
индуцированной эрекции.В качестве лекарегвенных средств выбора, оптимально подходящих для ин-
тракавсрнозного введения с целью диагностики, применяют препараты фуппы
простагландинов [алпростадил (каверджект®)]. Минимальная доза препара¬
та для диагностических целей составляет 10 мкг. В дальнейшем при необходи¬
мости дозу можно увеличить до 20-30 мкг. При ультразвуковой допплерографии
прежде всего оценивают скорость и характер кровотока по пенильным артери¬
ям, а также характер изменений кровотока после введения фармакостимулято¬
ров. Уникальность методики ультразвуковой допплерографии состоит еще и
в том, что часто в процессе одного исследования удается провести не только
топическую, но и дифференциальную диагностику состояния сосудистой си¬
стемы полового члена.Регистрацию допплерографических параметров проводят билатерально на
протяжении всего сосуда посегментарно. Исследование артериальной фазы на¬
чинается с фазы тумесценции (ЕЯ^-ЕК^ 3), то есть усиления артериального при¬
тока к половому члену, и продолжается на протяжении всего цикла развития
эрекции до ригидной фазы (ЕК^, ЕК.).271
практическая урологияКачество фармакологического ответа оценивают по 6-балльной шкале
Junemann с использованием графического анализа. Применение данной шкалы
патогенетически обосновано, так как более подробно отражает фазы развития
эрекции.Шкала Junemann:•	ERO — отсутствие ответа;•	ER1 — незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена);•	ER2 — неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена);•	ER3 — полная тумесценция (увеличение диаметра п^и максимально воз¬
можной длине, недостаточное для осуществления полноценного коитуса);•	ER4 — полурш'идное состояние полового члена;•	ER5 — полноценная эрекция.Начиная со степени ER4 возможно осуществление интромиссии и проведе¬
ние коитуса.Ультразвуковая допплерофафия при этом способна показать следующее;■	гемодинамику в половом вдене в состоянии покоя;•	наличие дефицита притока артериальной крови к кавернозным телам в про¬
цессе возникновения эрекции;•	наличие патологического венозного дренажа.Определение допплерографических показателей кровотока в половом члене
проводят также после внутрикавернозного введения вазоактивного препарата.
Основным признаком артериогенной ЭД бывает снижение пиковой систоли¬
ческой скорости менее 25 см/с. Оценивают максимальное значение пиковой
систолической скорости, которое не всегда регистрируется в первые 5-10 мин
исследования.Для веногенных нарушений характерна конечная диастолическая скорость
больше 5 см/с при адекватном артериальном притоке; индекс резистентности
<0,85; пульсационный индекс <3.RigiScan-мониторирование пенильных тумесценцийПрибор RigiScan® Plus Rigidity Assessment System позволяет оценить крове¬
наполнение кавернозных тел полового члена, определить частоту возникнове¬
ния и степень тумесценции и ригидности. Данный прибор позволяет отразить
графически, а также на мониторе компьютера степень тумесценции и ригидно¬
сти раздельно в области основания полового члена и головки,Исследование ночных пенильных тумесценцийв норме при ночном мониторировании за время 8-часового сна выявляют
от трех до шести эректильных эпизодов, которые продолжаются 10-15 мин. По
крайней мере, один раз должно быть отмечено увеличение окружности у осно¬
вания полового члена более 3 см и на его конце более 2 см, продолжающееся не
менее 10 мин при ригидности не меньше 70%. Ригидность от 40 до 70% счита¬
ют пограничной, менее 40% — абсолютно недостаточной для вагинальной пе-
нетрации. Кроме того, не должно быть диссоциации (полноценная ригидность и
тумесценция на основании и недостаточная на конце) и несоответствия (полно¬
ценная тумесценция при недостаточной ригидности). Суммарную активность
за весь период исследования отдельно для тумесценции и ригидности вычис¬
ляют в специальных единицах ригидности и единицах тумесценции. Благодаря
применению номограмм для различных возрастных групп появилась возмож¬
ность на цифровом уровне объективно оценивать результаты.272
(’сксуальная дисфункция у мужчииАнализ полученных результатов проводят на основании стандартизиро-на иных показателей нормы (Dacomed Corporation, 1986), представленных в
1абл. 8-6.таблица 8-6. Нормативные показатели RigiScan (Ellis, 1988)ПсжазательНормативКоличество эрекций3-6 за 8-часовой период снапродолжительность эрекций10-15 мин (одно событие)Тумесценция у основания полового членаУвеличение окружности >3 смТумесценция у головки полового членаУвеличение окружности >2 смНедостаточная ригидность<40%Частично удовлетворительная р^1ГИДН0СТЬ40-70%Удовлетворительная ригидность>70%При веноокклюзивной дисфункции в 64% случаев отмечают укорочение по
времени от 3 до 5 мин и снижение количества эпизодов спонтанных эрекций
при сохранной ригидности 60-70%. При артериальной и артериовенозной не¬
достаточности выявляют отклонения в значениях всех параметров — снижение
количества и укорочение эпизодов спонтанных эрекций, ослабление ригидно¬
сти, вплоть до полного отсутствия.в настоящее время RigiScaп®-мoнитopиpoвaниe служит стандартизирован¬
ным меюдом оценки эректильной функции у мужчин. Данный неинвазивный
метод позволяет в короткие сроки не только оценить эрск1ильную функцию па¬
циента, дифференцировать преимущественную органическую и психогенную
природу эректильных нарушений, но также определить степень выpaжeтп^ocти
и преобладания того или иного возможного (артериального, венозного, артери-
опеиозного) васкулогенного компонента эректильных расстройств.ФармакокавернозографияПри подозрении на веноокклюзивиую недостаточность полового члена про¬
водят фармакокавернозографию.Используют комплексное исследование, включающее совмещенное вы¬
полнение фармакодогп1лерографии по стандартной методике с интракавер-
нозным введением 10-20 мкг каверджекта® и фармакокавернозографии с
дополнительным контрастированием иа компьютерном спиральном томографе.
Это исследование показано при подозрении на пагологический венозный дре¬
наж, выявленный при предварительном обследовании.У здоровых мужчин при рентгеновском исследовании определяют равномер¬
ное интенсивное контрастирование кавернозных тел, которое держится в тече¬
ние 30 мин. При венозной недостаточности уже через 10 мии видны усиленная
утечка контраста из кавернозных гел, резкое контрастирование вен, по к1Угорым
происходит отток, а также появление контрастного вещества в мочевом пузыре.
Метод позволяет увидеть рубцовые изменения в кавернозных телах.273
практическая урологияЭлектромиографияС помощью этого исследования можно определить неврологические нару¬
шения на уровне взаимодействия автономных нейронов и гладюях мышц кавер¬
нозного тела. Определяют потенциалы кавернозной электрической активности,
их частоту, амплитуду и протяженность. Обработку результатов проводят с по¬
мощью компьютерной программы, позволяющей записывать данные электро-
миофафии в реальном режиме времени со скоростью 1 мм/с и амплитудой от О
до 600 мкВ. Выполняют комплексный анализ параметров электрической актив¬
ности (частота, амплитуда, форма иика, реіулярность^. Для этого используют
игольчатые или поверхностные электроды, которые устанавливают следуюшдм
образом: один электрод (заземленный) — на область лобка, другой электрод
(активный) — на основание полового члена, третий электрод — на 2-3 см дис-
тальнее по пенильному стволу.ЛечениеМедикаментозное лечениеОсновой консервативного лечения после выявления соответствующих про¬
тивопоказаний служит назначение пациентам препаратов первой линии тера¬
пии, которыми в настоящее время считают селективные ингибиторы ФДЭ-5:
силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил.Препараты этой фуппы после их изобретения произвели революцию в
лечении ЭД. У всех этих лекарственных средств единый принцип действия.
Силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил — мощные обратимые конку¬
рентные ингибиторы ФДЭ-5. В настоящее время нет достаточных доказательств
превосходства одного препарата над другими. Хотя сравнение эффективности и
побочных эффектов различных ингибиторов ФДЭ-5 было бы очень полезным
для врачей и пациентов, его невозможно выполнить на основании существую¬
щих в настоящее время данных.СилденафилПервым из ингибиторов ФДЭ-5 был синтезирован и апробирован препарат
силденафил (виафаФ)). Силденафил подвергся масштабным исследованиям,
включавшим более 10 ООО человек в возрасте 19-87 лет, его применяли по всему
миру миллионы мужчин с ЭД органической, психогенной и смешанной этиоло¬
гии. Улучшетїие, связаіпюе с лечением, было зафиксировано в 70-90% случаев
у пациентов, принимавших силденафил, против 10-30% у пациентов, получав¬
ших плацебо. Дозы 50 и 100 мг были хорошо переносимыми и эффективными
в восстановлении эректильной функции. Результаты исследования более чем
550 пациентов, получавишх лечение в течение 4 лет, показали, что силденафил
сохраняет свою эффективность у большинства мужчин в течение длительного
курса лечения, хотя в конце исследования и увеличилась доля пациентов, при¬
нимавших более высокие дозы препарата.274
Данные клинических исследований также демонстрируют, что силденафил,
принятый за 1 ч до полового акта, эффективен при ЭД у самых разных пациен-
I о в, включая больных сахарным диабетом (57%), с травмами спинного мозга
(Х()%), а также различной сопутствующей патологией, такой как артериальная
гипертензия (70%) и ишемическая боле;шь сердца (70%). Силденафил также
)ффективен у пан,иентов, принимающих лекарственные средства, которые по-
I енциально могут ухудшить качество эрекции, например антигипертензивные
(. редства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.Препарат показал свою активность в отношении большого количества до¬
менов сексуальной функции, таких как оргазм, либидо, удовлетворение от поло¬
вою акта и общее удовлетворение. Улучшается также и общее качество жизни
пациента, а также его партнерши.Рекометщуемая стартовая даза силденафила — 50 мг, принимаемая за 30-60
мин до половош акта, желагельно на нустой желудок; причем не чаще 1 раза в
лень. Основываясь на эффективности и переносимости, доза может быть уве¬
личена до 100 мг или уменьшена до 25 мг. Оценка терапевтической эффектив¬
ности силденафила может потребовать 6-8 попыток полового акта на наиболее
действенной до;адровке препарата. Медиана времени до достижения эрекции,
достаточной для пснетрации, составляет 30 мин, а длительность действия со¬
ставляет, по крайней мере, 4 ч.С момента вттедрения в 1998 т. силденафил стал препаратом выбора первой
линии для большинства мужчин с ЭД. Высокая эффективность и хороший про¬
филь безопасности препарата сделали его идеальным выбором как для паци¬
ента, так и для лечащего врача. В настоящее время на рынке фармпрепаратов
силденафил пpeдcтaвJЮн как ори1 инальным препаратом компании Pfizer, так и
дженериками.Однако не для всех пациентов возможно лечение силденафилом, пациенты
следующих ipynn нуждаются в назначении альтернативного лечения:■	принимающие нитраты или другие донаторы азота;•	страдающие пигме1гтным ретинитом;•	с очень низким либидо;*	с серьезными кардиологическими заболеватшями.ТадалафилТадалафил* — высокоселскгивный ингибитор ФДЭ-5, по своей структуре
явно отличающийся от силденафила и вардснафила, во:4можно, поэтому он име¬
ет не.мпого отличающийся от пих фармакокинетический профиль, в частности
более длительное время полувыведения и, следовательно, большую длитель¬
ность действия. Он подвергся обширным клиническим исследованиям более
чем на 6000 пациет?тов. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследова¬
ния второй фазы показали дозозависимый эффскг и эффективность у мужчин с
ЭД различной степени тяжести и этиологии. Исследования третьей фазы вклю¬
чали 1112 пациентов (средний во.зраст 59 лет) с мягкой, умеренной и тяжелой
ЭД органической, психогенной и смешанной этиOJЮГии. Результаты исследова¬
ния показали, что тадалафил в 2,5 4 раза эффективнее, чем плацебо.Фармакокинетические характеристики тадалафил а предоставляют опреде¬
ленные клинические возможности для применения. Всасываемость и актив¬*	Торговое наименование: Сиалис®, 5 мг (Эли Лилли Восток С,А.),275
Практическая урологияность препарата не зависят от употребления алкоголя и пищи, делая прием
тадалафила более удобттьш для пациентов, чем силденафил. Несмотря на то что
действие препарата начинается через 16 мин, оптимальный фармакологический
ответ (у типичного пациента с ЭД) возникает при приеме стартовой дозы тада¬
лафила (20 мг) через 1-2 ч. Основное различие между тадалафил ом и другими
иш'ибиторами ФДЭ-5 — длительность действия препарата. Из-за удлиненного
времени полураспада в сыворотке крови (17,5 ч) длительность действия состав¬
ляет до 36 ч. Этот эффект позволяет пациентам и их партнершам чувствовать
себя свободнее в отношении времени сексуальной активности и обеспечивает
большую спонтанность, снижая необходимость планирования времени полово¬
го акта. В течение 24 ч иослс приема 20 мг тадалафила 67% пациентов смогли
завершить половой акт по сравнению с 42% в группе плацебо; за 36 ч доля за¬
вершенных половых актов составила 62 и 33% соответственно.Тадалафил был эффективен у мужчин, получавших сопутствующую тера¬
пию, но, так же как и другие ингибиторы ФДЭ-5, он противопоказан пациентам,
принимающим нитропрепараты. Из-за длительного времени полувыведения та¬
далафила современные руководства не рекомендуют при1шмать нитраты в тече¬
ние 48 ч после приема последней дозы тадалафила. Похоже, что тадалафил не
оказывает вредного воздействия на сердечно-сосудистую систему, и анализ дан¬
ных более чем 4000 пациентов не 1юказал увеличения количества осложнений
и смертности среди мужчин с ЭД в общей популяции. При этом одновременное
назначение тадатафила с неселективными а-адреноблокаторами может приве¬
сти к артериальной гипотензии.Увеличивающаяся доказательная база подтверждает эффективность и безо¬
пасность хронического ежедневного приема тадалафила или приема через день.
Ежедневный прием тадалафила в дозе 2,5 и 5 мг одобрен для применения и в на¬
стоящее время активно используется практикующими врачами. Существующие
исследования демонстрируют, что ежедневный прием тадалафила так же (а по
некоторым данным более) эффективен, как прием препарата «по требованию»;
данный режим дозирования может играть важную роль в качестве спасительной
терапии у пациентов, не отвечающих на прием «по требоватгию», или как часть
программы по ВОСС гановле! ГИЮ эректильной функции после нервосберегающей
РПЭ по поводу РПЖ.Обобщенный анализ результатов применения ингибиторов ФДЭ-5 в течение
последнею десятилетия наряду с очевидны.ми достоинствами продемонстри¬
ровал и некоюрые недостатки. К ним в первую очередь относится неэффектив¬
ность терагши у довольно большой (до 30-^0%) группы больных, прежде всего
с органической ЭД, низкая комплаентность терапии «по требованию» (не более
55% в течение 1 года), а также привязанность к использованию таблетки перед
сексуальным котттактом. Последнее обстоятельство представляет собой не про¬
сто неудобство, но, как отмечаю^г некоторые авторы, может превратиться в се¬
рьезную психотравмирующую ситуацию и для пациента, и для еш нартнертпи,
усугубив тем самым течение ЭД. В настоятцее время отмечена всевозрастающая
нотребтюстъ врачей и пациент-ов получить в свое распоряжение не симптома¬
тическую, а патогенетическую терапию ЭД, которая давала бы и;{лечивающий
эффект или, как минимум, характеризовалась способностью стабилизировать и
приостанавливать прогрессирование уже существующего заболевания.Патогенетическая терапия ЭД с помощью приема тадалафила основана на
том факте, что ЭД — патология сосудистого эндотелия, возникающая в резуль-I276
С'сксуалышя ДИСфуЕ1КЦИЯ у мужчинlaxe атрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, в первую очередь под
влиянием артериальной гипертензии, а также в результате атеросклеротическо-
I о процесса. Эндотелиальная дисфункция проявляется в недостаточном образо¬
вании синтетазы оксида азота (NO) и самого N0. Исходом процесса становится
нарушение соотношения гладкомышечных клеток и коллагена в гюльзу гюслед-
него. Экспериментальное и клиническое изучение длительного воздействия на
зндогелий сосудов ре1улярных доз тадалафила позволило сделать вывод, что
такое воздействие сможет остановить эти процессы. Другой важной основой
для применения тадалафила в регулярной ежедневной дозе стал психологиче¬
ский фактор. В ряде исследований было показано, что пациенты (сточки зрения
психологического комфорта) в процессе лечения явное предпочтение отдают
приему ингибиторов ФДЭ-5 длительного действия, то есть тадалафилу. Такое
свойство тадалафила, как длительный период полувыведения 17,5 ч, делает воз¬
можным его ежедневный прием, и на сегодняшний день это единственный пре¬
парат, использование которого одобрено в виде сформулированного протокола
для ежедневного применения. Доказательством патогенетической эффектив¬
ности регулярного приема тадалафила служит ряд исследований, на которые
ссылаются авторы. В одной из этих работ с помощью допплерографических
исследований у больных, регулярно принимавших тадалафил (20 М1’ 4 раза в
неделю), показано сохранение вазодилатирующего эффекта препарата на про¬
тяжении 2 нед после его отмены. В другом исследовании авторы подтвердили,
что количество маркеров эндогелиальной дисфункции (молекула, адгезирую-
щаяся на клетках сосудов, молекула, адгезирующаяся внутри клеток сосудов,
эндотелин-1 и С-реак1ивный белок) значительно снизилось после постоянного
применения тадалафила по сравнению с таковым при одпократ1юм использо¬
вании. Положительное влияние регулярного приема на показатели эндотели¬
альной функции, а также на возможность регенерации сосудистого эндотелия
подтвердили и другие исследователи. Эти важные данные о положительном па¬
тогенетическом влиянии терапии ингибиторов ФДЭ-5 в регулярных дозах были
зарегистрированы многочисленными клиническими исследованиями. В резуль¬
тате уже сегодня мы можем смело утверждать, что благодаря регулярному при¬
менению ингибиторов ФДЭ-5 длиительного действия консервативное лечение
ЭД вступает в новую эру патогенетической терапии, направленной не на разо¬
вую помощь, а на излечение ЭД или на существенное улучшение собственной
эректильной функции пациента, Для того чтобы окончательно в этом убедиться,
необходимы более обширные исследования. В конце 2012 г'. фирма-производи¬
тель заявила о расширении показаний к назначению тадалафила у пациентов с
СНМП, в связи с чем будут внесены изменения в инструкцию по применению.
Еще предстоит определить те таргстгные фуппы, у которых регулярный прием
тадалафила станет терапией выбора.ВарденафилВарденафил — более мощный ингибитор ФДЭ-5 ш vivo, чем силденафил
или тадалафил, но нет убедительных клинических доказательств, основанных
на хорошо спланированных прямых сравнительных исследованиях, которые
бы подтвердили лучший фармакологический ответ при использовании пре¬
парата в домашних условиях у пациентов с ЭД. Эго лекаре гвенное средство
быJЮ апробировано в множесгве рандомизированных илацсбо-контролируемых277
практическая урологияисследований среди широкого круга папиентов с ЭД. При использовании доз
10 и 20 мг 77% мужчин сообш,или об улучшении качества их эрекции через
12 нед лечения по сравнению с 28% пациентов, принимавших плацебо. Схожее
улучшение бьшо показано и для других доменов сексуальной функции, гаких
как opi asM, удовлетворение от полового акта и общая удовлетворенность, 70%
мужчин успешно завершали половой акт в группе варденафила но сравнению
с 25% в группе нлацебо. Варденафил также был эффективен у пациентов с ЭД
различной этиологии и степени тяжести и продемонстрировал эффективность у
традиционно резистентных к лечению пациентов (страдающих сахарным диа¬
бетом шш перенесших РПЭ), Кроме того, варденафил был эффективен у паци-
erjTOB, не отвечавших на лечение силденафилом.Исследования гретьей фазы подтвердили эффективность и безопасность
варденафила у пациентов с сахарным диабетом, частота успешного завершения
полового акта возросла с менее 10% до лечения до 54% после приема 20 мг
варденафила, Во м1гожестве исследований также оценивали долгосрочную эф¬
фективность и безопасность варденафила у пациенгов после РПЭ. Результаты
показали, что часть мужчин (77% с умеренной и 39% с тяжелой ЭД) смогли вос-
становип> свою эректильную функцию после 6 мес лечения.Варденафил быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, обеспечи¬
вая скорое наступление эффекта; суммарный анализ ретроспективных данных
показал, что эффект возникает в течение 15 мин после приема препарата, в то
время как в другом исследовании зарегистрирована активность препарата ме¬
нее чем через 10 мин. Пища и алкоголь существенно не влияют на всасывание
варденафила, хотя жирные блюда могут отсрочить пaчaJЮ эффекта. Длитель¬
ность действия составляет около 8 ч.В настоящее время существус! сублингвальная форма варденафила. У нес
есть ряд преимуществ перед традиционными лекарственными формами. Бла¬
годаря повой технологии производства всасывание препарата начинается уже
в полости рта, а вследствие повышенной гидрофильности сублингвальная та¬
блетка растворяется в полости рта меньше чем за минуту. Это значительно по¬
вышает приверженттоеть пациента к препарату.УденафилУденафил — самый новый из зарегистрированных в Российской Федерации
на сегодняшний день ингибиторов ФДЭ-5. Рандомизированное двойное слсиое
плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в параллельных груп¬
пах с фиксированной дозой показало, что уденафил в дозе 100 мг эффективен
у 54,7% пациентов с ЭД через 12 ч после приема по сравнению с 28,3% в груп¬
пе 1шапебо. Уденафил значительно улучшал эректильную функцию у больных
с ЭД в сочетании с гипертонической болезнью, получавших сопутствующую
антигипертснзивную терапию. Лечение не увеличивало частоту и тяжесть по¬
бочных эффектов.Кроме того, одновременное назначение уденафила и а-адрсноблокаторов у
пациентов с сопутствующими ДГПЖ и ЭД было безопасным и обеспечивало
значительные улучшения как со стороны эректильной функции, так и со сторо¬
ны СНМП. Время достижения максимальной концентрации уденафила в плазме
крови (Т^^^) составляет 30-90 мин (в среднем 60 мин). Время полувыведения со¬
ставляет 12 ч; высокое связывание уденафила с белками плазмы крови (93,9%)
продлевает период его эффективности до 24 ч после приема однократной дозы.278
Сексуальная дисфункция у мужчинч	го открывает возможность ежедневного назначения препарата в низких дозах.Различия в фармакокинетических профилях и неблагоприятных реакциях
все же существуют. Все три препарата метаболизируются в пече1[и, поэтому
дозу нужно корректировать пациентам с нарушением функционирования печени
из-за какой-либо патологии или приема лекарственных средств, особенно вли¬
яющих на цитохром Р450. Профили побочных эффектов всех препаратов очень
похожи. Все три лекарства имеют побочные эффекты, связанные с перифери¬
ческими сосудами, такие как покраснение лица, заложенность носа, головная
боль и диспепсия. У силденафила и варденафила, в отличие от тадачафила, есть
перекрестное взаимодействие с ФДЭ-6, что может привести к побочным эффек¬
там со стороны зрения. Тадалафил обладает некоторой перекрестной активно¬
стью в отношении к ФДЭ-11, однако на данный момент нет никаких известных
побочных эффскюв, возникающих из-за иш ибирования ФДЭ-11. Боль в спине
была обнаруже1[а у ограниченного количества пациентов, особенно среди тех,
кто принимает тадалафил, но патофизиология этого неблагоприятного эффекта
до сих пор неизвестна. Также у некоторых мужчин, принимавших варденафил,
зарегистрировано незначительное удлинение интервала Q-T. В свете этого ре¬
комендован осмотрительный подход при назначении варденафила больным с
документированным удлинением интервала Q-T или получающим средства,
которые удлиняют интервал Q-T. Лечение мужчин с ЭД часто осложняется со¬
путствующим использованием антигипертензивных препаратов или средств
для устранения СНМП, В исследованиях эпидемиологии и факторов риска раз¬
вития ЭД четко определено, что артериальная гипертензия увеличивает риск
ЭД, а недавно предположили наличие статистической связи между ЭД и С'НМП
независимо от процесса старения. При рассмотрении ингибиторов ФДЭ-5 для
лечения ЭД врачи должны знать, что даже у здоровых добровольцев способен
возникнуть мягкий переход к системной вазодилатации, иричем этот эффект
может усиливаться нри терапии а-адреноблокаторами. Все четьфе лекарствен¬
ных средства в некоторой стспсни взаимодействую! с а-адреноб,'Юкаторами —
классом препаратов, используемых в основном для лечения СНМП у мужчин,
реже при гипертонической болезни. По этой причиг1е варденафил, тадалафил и
силденафил в дозах 50 и 100 мг следует назначать с осторожностью больным,
принимающим а-адреноблокаторы.Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных прин¬
ципов и правил. Одно из них таково; сексуальная реабилитация больных с
ЭД должна быть обеспечена в кратчайшие сроки, то есть желательно, чтобы
больной после первого визита к врачу смог осуществить половой акт. За счет
улучшения психоэмоционального состояния это повышает эффективность про¬
водимой гера1ши (и наоборот, каждый неудачный половой акт усугубляет даль¬
нейшее течение ЭД).Важный момент хюдбора терапии — учет сексуачьных привычек больного
(возможность запланировать половой акг, сочетать 1юл0вую жизнь с приемом
пищи, в том числе и жирной, алкоголя, то есгь с атрибутами секса). Нужно обя¬
зательно использовать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм дей¬
ствия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у различных больных может
отличаться.Если пациенту не важна возможность сочетания половой активности с при¬
емом пищи или алкоголя (то есть романтическая обстановка, ужин, другие до-
гюлнительные атрибуты секса), то ему можно назначать силденафил, эффект279
Практическая урологиякоторого ослабляется жирной пшдей или алкоголем. Если эти факторы важны,
то нужно выяснить, тіеобходима ли больному возможность проведения повтор¬
ных половых актов в течение суток или утренних половых актов: если да, то
препаратом выбора в таком случае станет тадалафил. Если же, напротив, необ¬
ходимо быстрое начало действия препарата, эффект на протяжении нескольких
часов достаточен для половых актов, в том числе и повторттых, и нужна связь
половой активности с приемом пищи или алкоі'оля, лучше назначать таким
больным варденафил в индивидуально подобранной дозе.Если оди1[ из ингибиторов ФДЭ-5 неэффективен, следует использовать дру¬
гой, а не отказываться от данного вида фармакотерапии.Нужно также учитывать особенности лечения ЭД у пациентов с сопутствую-
шлми соматическими заболеваниями.При артериальной гипертензии использование антагонистов кальция,
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а-адреноблокаторов и
ингибиторов ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее, чем тиазидных
диурс-тиков и неселеЕстивных (}-адреноблокаторов.Кроме того, данной категории больных необходимы следующие мероприятия:•	нормализация содержания липидов в крови;•	восстановление нормального количества андрогенов;•	компенсация эндокринных заболеваний (таких как метаболический син¬
дром, сахарный диабет, гигютиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия).
При сахарном диабете большое значение имеют контроль концентрацииглюкозы в крови, лечение полиневропатии и ангиопатии. Кроме того, необхо¬
димо следующее:•	коррекция субкомпенсированных неврологических заболеваний и примене¬
ния нейротропных препаратов с учетом наличия ЭД;•	нивелирование психоэмоциональных наруптений, тревожно-депрессивного
и астенического синдрома, нормализация сна;•	коррекция субкомпенсированных терапевтических заболеваний, устранение
интоксикационного синдрома, компенсация существующей печеночной или
почечной недостаточности;При хронических обструктивиых болезнях легких отменяют аминофил-
лин (эуфиллин®) и адрсномиметики, назначают противовоспалительные пре¬
параты в ингаляциях.При язвенной болезни блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов заменяют
ингибиторами К+/Ма+-АТФазы.При хронической почечной недостаточности интенсифицируют гемодиа¬
лиз и корригируют анемию.Проводят соответствующую терапию при обструктивиом ночном апноэ.
Усгранїпот причины, вызывающие синдром хронической тазовой боли и СНМП.
Пациентам необходима психотерапевтическая и фармакопсихотерапевтиче-
ская коррекция факторов психопатологической отягощенности.При отсутствии противопоказаний используют иш ибиторы ФДЭ-5 в комби¬
нации с базовой патогенетической терапией и ГТ.Терапия вазоактивными препаратамиИнтракавернозная и интрауретральная терапия вазоактттвными препаратами
часто ока:5ывается успешіюй у пациентов с ЭД, особенно при различных фор¬280
с сксуалміая диссруикции у мужчинмах нейрогенных расстройств. Эти мужчины имеют нормальные гемодннами-
чсскис хараюгеристики, однако у них отсутствует контрольная система, которая
инициирует зрсктильный ответ; этот ответ, одтіако, можно простимулировать
любым из вазоактивных агентов. Данное наблюдеїтие истинно для всех нейро-
I енных причин ЭД, включая диабетическую вегетативную нсвропагию.Несмотря иа то что любой вазоактивный препарат вызываег некоторую сте¬
пень эректильного ответа, в клинической практике приметіяют только несколько
из них: папаверин, фентоламин, простагландин Е,. Другие средства не исполь¬
зуют либо из-за недостаточной эффективности, либо из-за побочїіьіх (в том чис¬
ле системных) эффектов.Паиаверин — мощный прямой миорелаксанг, воздействующий тта гладкую
мускулатуру в трабекулах кавернозных тел и сосудистый тонус, вызывающий
')рскцию, которая длится несколько часов. Когда вазоактивные препараты вне¬
дряли в клиническую практику, папаверин был самым широко используемым
средством для интракавернозного введения. Однако на данный момент интра¬
кавернозная терапия папаверином представляет лишь историческую ценность в
связи с высокой частотой побочных эффектов (в том числе нриапизма).В 1985 г простагландин Ej был выделен из ткани предстательной железы и
іюказал свою эффективность в расслаблении гладкомышечиых клеток кавер¬
нозных тел через систему циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). В ор-
ганизме человека алпростадил найден в высоких концентрациях в семенных
иузьфьках и кавернозной ткани, он активно метаболизируется в легких, печени
и іючках. Алпростадил действует путем угнетения а-адренергических импуль¬
сов пенильных сосудов и расслабления трабекулярной гладкой мустсулатуры.В настоящее время алпростадил стал препаратом выбора для итттракавер-
иозной фармакотерапии. Простагландин Ej исраеі роль нейротрансмргггера в
естественном .механизме эрекции, он, по мепыией мере, так же эффективен, как
комбинация папаверина с фентоламипом, но при этом имеет лучший профиль
безопасности и значительно меньшую частоту возникновения побочных эффек¬
тов. По этой причине юлько препараты алпростадил а [ірошли лицензирование
для лечения ЭД в Европе, США и России, На даиный момент доступны данные
по использованию алнростадила более чем у 10 ООО мужчин с ЭД, которые при¬
меняют это лекарственное средство, В одном исследовании 550 .мужчин было
показано, что 70% достигли эрекции, достаточной для проведения полового
акта, которая длилась, по меньшей мере, 30 мин. В другом исследовании 77%
половых партнеров сообщили, чю эрекция была «хорошей» или «очень хоро¬
шей» с 74% улучшением межличностных взаимоотношений. Исследования
продемонстрировали отличную г)ффективность алпростадила у пациентов, не
отвечающих на терапию ФДЭ-5.Окончательная терапевтическая доза препарата должна быть оттитрована для
предотвращения риска приапизма. Эффею ивная доза варьирует от 5 до 20 мкг
в завис и.мости от этиологии ЭД.Несмотря на высокую эффективтюсть, лечебное применение вазоактивпых
препаратов существенно ограничено относительно высокой частотой осложне¬
ний и большими успехами в области пероральпой терапии ЭД. По этой причине
вазоактивпые препараты с лечебной целью назпачакл- лишь весьма ограничен¬
ной группе пациентов с ЭД и только по спетщапьным пока:^аниям.281
Практическая урологияТопическая интрауретральная терапияв 80 90-х годах XX века была разрабо1ана форма алпростадила в виде суп¬
позиториев для введения в уретру при помощи специального полипропиленово¬
го аппликатора. При помещении в уретру капсула растворяется на уретральной
слизистой оболочке, действующее вещество через нее проникает в кавернозные
гела. Перед введением капсулы пациента просят помочиться, затем в уретру
вводят аппликатор, который доставляет капсулу на слизистую оболочку уретры.
Эрекция возникает чере:^ 10-15 мин после аппликации и длится приблизитель¬
но 30 мин. Результаты применения данного метода cвидeteльcтвyют о дозоза-
нисимом эффекте у 66% \гужчин с ЭД (достижение полной эрекции). Одпако
высокий уровень локальных побочных эффектов (боль в половом члене у 7%
пациентов) снижает клиническую эффективность данного метода лечения,
поэтому применение интрауретральной терапии ограничено узким кругом спе-
циа1ЬНо отобранных пациентов.Терапия локальным отрицательным давлениемВакуумные устройства — один из проверенных временем методов лечения
ЭД. Их принцип впервь[с был запатентован в 1917 г., и, хотя конструкция и ди¬
зайн устройств с тех пор кардинально изменились, принцип остался прежним:
вокруг полового члена на г1есколько минут создают вакуум, обеспечивающий
увеличение и ригидность полового члена, которые поддерживаются эластич¬
ным cдaвJJивaюшим кольцом в основании полового члена.Физиоло! ические изменения, которые происходят в половом члене под воз¬
действием отрицательного давления, отличаются от таковых при нормальной
или фармакологически индуцированной эрекции. В подобной ситуации не про¬
исходит расслабления гладкой мускулатуры; кровь просто оказывается захва¬
ченной как в интра-, так и в экстракавернозных компартментах полового члена,
Дистальнее копстрикционного кольца венозный стаз и снижение артериального
притока приводят к растяжению тканей полового члена и формированию пе¬
нильной ригидности, нередко сопровождаемой цианозом, сугеком и прогрес¬
сивным снижением кожной температуры. Кроме того, вакуум-индуцированная
эрекция для пациентов не является комфортной, и ее нельзя поддерживать бо¬
лее 30 мин.Учитывая механизм физического воздействия, эффективность вакуумных
устройств в малой степени зависит от этиологических факторов ЭД, поэтому
отги подходят для болыттинства мужчин, страдающих расстройствами эрекции.
В действительности 98% мужчин могут достичь эрекции, достаточной для
проведения полового акта, при помощи терапии локальным отрицательным
давлением. В клинической практике доля мужчин, использующих вакуумную
терапию, приблизительно соответствует доле, приходящейся на интракавер-
нозную.Осложнения терапии локальным отрицательным давлением — основное
ограничение для широкого распространения метода. Самыми частыми из них
бывают онемение полового члена — 75%>, нарушения орга:^ма и эякуляции -
50%, петехиальные кровоизлияния — 10%, гематома — 5%. Высокий уровень
осложнений и техническая сложность процедуры существенно ограничивают
применение терапии локальным отритщтсльным давлением у пациентов с ЭД.282
('сіа-уіїлі>ікія дис<|)уіікиия у мужчинОперативное лечение эректильной дисфункцииОперативное лечение ЭД обычно планируют тем пациентам, у которых кон¬
сервативные методы оказались неэффективными или противопоказанными,
большинство иэ них имеют выраженные артериальные или венозные наруше¬
ния кровоснабжеттия полового члена, кавернозный фиброз шіи болезнь Пейрони.Хирургически имплантируемые протезы разделяют на иолуригидные и ги-
дpaвJШчecкиe. Существует множество различных типов и модификаций проте-
юв. Имішантьі обеспечивают ригидность и размер полового члена, при этом
адекватно симулируют нормальное физиологическое состояние зрсіированного
половоїх) члена, необходимое ддя полового акта.Полуригидные стержневые протезы были первыми протезами, разрабо-
ТЯППЫМИ ДJІЯ сохранения эрекций и гіректильной функции, их до сих 1Юр ши¬
роко используют. Они состоят из двух гибких стержней или цилиндров, длину
которых можно изменять путем интраоперационного обрезания проксималь¬
ной части или добав.іение.м дополнительной насадки к проксимальной части,
чтобы размер соответствовал измеренной длине кавернозных тел у пациента.
Кривизна протеза настраивается с помоїцью гибкого приспособления, предус¬
мотренного в конструкции, которое обычно включает центральную более плот¬
ную пластическую часть шш плетеную металлическую нить, позволяющую
опускать и поднимать отклоняемую часть протеза. Механические модификации
подобных протезов включают наличие петель для повышения гибкости протеза
и улучшения его позиционирования.Для доступа к кавернозным телам используют дорсальный, субкорональ-
ный, пеноскротальный ра:ірезьі, вентральное рассечение по;ювого члена или
промежностный доступ. После осуществления доступа проводят бужирование
и дилапацию кавернозных каналов, измерение их длины и имплаїггацию протеза,
Гидравлические протезы полового члена доступны в качестве автономных
двух- шш трехкомпонентных устройств.•	Двух компонентные гидравлические протезы содержат два n0JШ0cтью
надуваемых цилиндра и насос/резервуар, обеспечивающий ограниченный,
по обычно достаточный объем жидкости для надувания и сдувания протеза.
Двух компонентный дизайн позволяет избежать необходимости размещения
абдоминального резервуара с жидкостью, который используют в трехкомно-
нентных протезах. Двухкомпонентная схема также имеет преимущество по
сравнению с ав-тономными протезами за ече-т увеличения объема жидкости,
размещентюго в пенильных цилиндрах, что улучшает ригидность протеза (в
рабочем состоянии) и его мягкость (в сдутом состоянии). По причине малого
размера насоса/резервуара мягкость протеза может быть не настолько пол¬
ной, как при использовании трехкомпоненттюго устройства.*	Трехкомпонентпый гидравлический протез полового члена — наиболее
сложное устройство, но оно же и обеспечивает наилучший косметический
результат. Два гидравлических цилиндра помешают в полость кавернозных
каналов и соединяют с насосом (помпой), который имплантируют в мошон¬
ку латеральнее яичка. Помпу используют для надувания и сдувания цилин¬
дров, тем самым симулируя нормальную эрекцию. Изотонический раствор
натрия хлорида для заполнения цилиндров подается из резервуара, разме¬
щаемого ниже прямой мьпнцы живоіа. Благодаря наличию значительного
обі.ема жидкости в резервуаре для надувания и сдувания, как эрекция, так283
Практическая урологияи состояние детумссцснции обычно превосходно имитируют ecтecтвeнньíe
процессы. Трехкомионентныс гидравлические протезы обеспечивают боль¬
ший охват и длину полового члена по сравнению с другими устройствами и
более естественное состояние детумесценции, что облегчает позициониро¬
вание и ношение протеза под одеждой.в большом количестве исследований оценивали исходы и степень после¬
операционной удовлетворенности пациентов, подвергшихся имплантации про¬
тезов полового члена. В целом уровень удовлетворенности достаточно высок
для всех типов протезов. Успех хирургической операции связан с ожиданиями
пациентов, взаимоотношениями с партнершей и нредонерационным психоло¬
гическим состоянием пациента.Профилактика и скринингЦель лечения при ЭД — достижение в кратчайшие сроки удовлетворяющих
пациента эрекций при минимальных побочных эффектах. На основании про¬
веденного комплексного обследования выявляют утраченные звенья физиоло¬
гического механизма эрекции с устранением или снижением влияния факторов,
к этому приводящих.Основные мероприятия таковы:•	отказ от курения, использования наркотиков и злоупотребления шткоголем;•	регулярные физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний) в уме¬
ренном режиме;•	снижение жировой массы тела;•	коррекция повышенного ИJШ нестабильного артериального давления пре¬
паратами, не оказывающими отрицательного воздействия на эректильную
функцию.Лишь одно изменение образа жизни (устранение вредных привычек и воз¬
действий, снижение массы тела и физическая активность) может быть дей¬
ственным средством в лечении и профилактике ЭД,Патогенетическую терапию сопутствующих заболеваний нужно проводить
совместно со специалистами смежных дисциплин на основе общепринятых со-
временпьтх стратегий. Пациентов направляют на консультацию/лечение к слс-
дуЕопщм специалистам.•	Эндокринолог — при выявлении избыточной массы тела (длина окружно¬
сти татии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета (вне зависимости
от типа), уровня гликемии натощак, полиневронатии, любых патологиче¬
ских отклонений содержания гормонов крови.•	Кардиолог — при обнаружении дислипидсмии, артериальной гипертензии,
нарушений сердечного ритма, ишемической болезни сердца, клинических
проявлений атеросклероза, острою нарушения мозгового кровообращения в
анамнезе.•	Невролог — при диагностике заболеваний центральной и/или перифериче¬
ской нервной системы, полиневропатии, острого нарушения мозгового кро¬
вообращения в анамнезе.•	Психогера! 16вт/сексолог при выявлении тревожного и/или депрессив¬
ного синдрома, невроза, стойких травмирующих переживаний, акцентуации
личности.284
('сксуил1,иая дисфупкция у мужчинПреждевременное семяизвержение
ОпределениеПреждевременным считают семяизвержение, возникающее постоянно или
периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во
нлагалище {ejaculatio ante portas) или менее чем через 2 мин после ингроекции
{ejacuïatio praecox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состо¬
янием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнер¬
ши и межличностными конфликтами в паре, Синонимы термина: ускоренная
)якуляция, раннее семяизвержение. Первичную (изначальную) форму указан¬
ной копулятивной дисфункции констатируют при ее возникновении с момента
сексуального дебюта. Вторич^ную (приобретенную) преждевременную эякуля¬
цию диагаостируют в случае анамнестического указания на наличие периода
половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса.ЭпидемиологияСогласно результатам Националыюго изучения здоровья и социальной жиз-
ии (NHSLS), проведенного в 1999 г. в США среди 1410 мужчин, преждевре¬
менное семяизвержение отмечено у 30% респондентов. Последующий анализ
показал, что с возрастом частота ускоренной эякуляции ие становится больше.В Глобальном исследовании сексуальных отношений и поведения (GSSAB),
включившем 13 618 мужчин из 29 стран, преждевременное семяизвержение
отмечено в среднем у каждого третьего респондента. При этом данное рас¬
стройство было самым частым сексуальным нарушением. Наибольшая рас¬
пространенность ускоренной эякуляции (30,5%) зарегистрирована в странах
Юго-Восточной Азии, а наименьшая (12,4%) в государствах Среднего Востока.Согласно Российскому интерактивному опросу по преждевременному семя¬
извержению (РИОПС), частота преждевременной эякуляции в мужской популя¬
ции пользователей Рунета составляет 27,7%. При этом первичная и вторичная
формы отмечены в 20,1 и 7,6% наблюдений соагветственно. Ejaculatio ante
portas и ejaculatio praecox выявлены у 4,2 и 23,5%» респондентов соответствен¬
но.ЭтиологияИсследования последних лет позволяют предполагать роль короткой уз¬
дечки полового члена {frenulum breve), избыточной иннервации гландулярной
части пениса и генетически обусловленных нарущепий функционирования
серотонинергических нейронов головного мозга в генезе первичной формы
ускоренной эякуляции. Вторичное преждевременное семяизвержение считают
симптомом таких заболеваний, как хронический простатит, ЭД и гипертирсоз.ПатогенезПри frenulum breve половой акт доставляет мужчине неприятные и по¬
рой даже болезненные ощущения ввиду натяжения уздечки полового члена. В285
практическая урологиярезультате рефлекторно формируется психологическая установка к быстрому
завершению фрикционной фазы коитуса, что проявляется преждевременным
семяизвержением.Избыточная иипервапия гландулярной части пениса обусловливает повы¬
шенную тактильную имиульсацию от поверхностных кожных рецепторов во
время полового акта, что в итоге ведет к ускоренной эякуляции.Нарушение синтеза (дисрегуляция) серотонина проявляется его дефици¬
том в синаптических щелях серогонинергических нейронов головного мозга.
Во многом это связано с дефектом гена транспортера серотонина {5-ИТТ1РК),
который чаще всего отмечают при его генотипах 8/8 и 8/ЬА, В связи с тем что
серотонин обладает тормозящим влиянием на эякуляторные центры головного
мозга, недостаточность данного нейромедиатора приводит к повышенной го¬
товности к эякуляции и обусловливает преждевременное семяизвержение.При хроническом простатите воспалительный процесс в предстательной
железе приводит к патологической нервной импульсации, что увеличивает ве-
роятносгь неконтролируемого :^якуляторного акта. Вместе с тем роль воспале¬
ния семенного бугорка (колликулита), расположенного в простатической часги
уретры, в возникновении вторичного преждевременного семяизвержения в на¬
стоящее время достоверно опровергнута.у пациентов с ЭД неуверенность в способности иоддержагь эрекцию
oбycJЮвливacт рефлекторно быстрое завершигае фрикционной фазы коитуса,
что приводит к приобретенной ускоренной эякуляции.При гиперфункции щитовидной железы чрезмерные концентрации тиреоид-
ных гормонов предположительно вызывают дисрегуляцию церебрального серо¬
тонина, в результате развивается вторичное преждевременное семяизвержение.Клиническая картинаЬСпиническая картина преждевременного семяизвержения складывается из
сочетания пяти диагностических признаков обсуждаемого сексуального нару¬
шения, к которым относят следующие:•	постоянную или периодическую эякуляцию до введения ПО]ЮВОГО члена во
влагалище или менее чем через 2 мин от начала IЮJЮвoro акта;•	постоянную или периодическую нсдосгагочносгь юнтроля над семяи:}верже)шем;•	беспокойство мужчины по поводу состояния )якулятортюй функции;•	постоянную или периодическую невозможность доставить сексуатьпое
удовлетворение половой [шртнерше;•	наличие конфликтных ситуаций между сексуальными партнерами вслед¬
ствие имеющегося копулятивного нарушения.ДиагностикаДля расхюзнавания первичной ускоренной эякуляции достаточно данных
анамнеза, указывающих на наличие обсуждаемого сексуального нарушения
с момента сексуалыюго дебюта, результатов анкетирования по российскому
опроснику «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), опреде-
ляюпгему соответствие пяти критериям заболевания (рис. 8-2), и измерения вре¬
мени интравагинальной задержки семяизвержения от момента интроекции до
экспульсии спермы <2 мин.286
Сексуальная дисфункция у мужчииКРИТЕРИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СЕМЯИЭВЁРЖЕПИЯ (КриПС)Приведенные нимее вопросы характеризуют Вашу сексуальную функцию
за последние 4 недели. Под терминами «эякуляция» и «свжяизвержениеу>
подразумевается выброс семенной жидкости {спермы} из наружного
отверстия мочеиспускательного канала, сопровождающийся
сладострастными.Í ои^щениями ^оргазмом).1.	Ваш*ttocro»i«Kí	rtonroHoro	»oшшо^ого2- Огмечяеге ли Вы посто)шную илв периодическую
недостй-гочилсть контроля над семятвержением?"сГЖ4. Отмечаег«» ли Вы постоявиую или 0«рволнчвскую
яевозможнос'хъ доставить сексуальное удовлетвореияе
половой пжр^гнсршс?а ДаиД»
□ ДаD Her
ОИ«т
□ HerРис. 8-2. Анкета КриПС.Для определения оптимальной тактики лечения при h:íначальной форме об¬
суждаемого эякуляторного нарушения необходимо проведение осмотра генита¬
лий пациента на предмет исключения frenulum breve, анкетирование по шкале
("ES-D, разработанной Американской психиатрической ассоциацией для вы¬
явления больных с сочетанной депрессией, и биотезиометрия полового члетш
с целью подтверждения пониженного порога вибрационной чувствительности
головки полового члена. Нормативные показатели в отношении последней, из¬
меренные на российском биотезиометре «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1, приве¬
дены в табл. 8-7.Таблица 8-7. Нормы вибрационной чувствительности головки полового членаЧастогга вибрационного воздействия, ГцНормальный диапазон вибрационной
чувствкттельносш головки полового члена, дБ325,75-18,53648,57-23,611259,8-24,83Для распознавания приобретенной преждевременной эякуляции достаточно
данных анамнеза, указывающих на наличие предшествующего заболеванию пе¬
риода половой жизни с нормальной продолжительтюстью коитуса, результатов
анкетирования по опроснику КриПС и времени интравагинальной задержки се¬
мяизвержения <2 мин. Для определения формы и тактики лечения вторичного
ускоретшого семяизвержения необходимы анкетирование по пхкалам М1Н-СР51
и Т1ЕР-5 с целью выявления и оценки степени тяжести хронического проста¬
тита и ЭД соответственно. Пациентам с вторичной формой преждевременного
семяизвержения также вьнюлняют двухиорционный тест .мочи с определением
количества лейкоцитов и культуральным исследованием мочевых порций до
и после массажа простаты. Указанное исследование позволяет спланировать
этиотропную терапию хронического простатита, приведшего к приобретенно¬
му эякуляторпому нарущению. Кроме того, нри вторичной преждевременной
эякуляции нациента.м показано определение в крови концентраций свободного
тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормона с целью подтверждения
гиперфункции щитовидной железы.287
Практическая урологияЛечениеЛечение первичного преждевременного
семяизверженияНемедикаментозная терапияк немедикаментозным лечебным воздействиям, применяемым при пер¬
вичной форме ускоренной эякуляции, относят два способа психологического
подавления эякуляторного рефлекса. Наиболее простой из них — метод под на¬
званием «старт-стоп». При осугцествлении данного вида поведенческой тера¬
пии половая партнерша проводит мастурбацию пениса, обильно обработанного
любрикантом, внимательно наблюдая за мужчиной. При приближении оргазма,
но до семяизвержения, последний подает условный сигнал (жестом, мимикой
или голосом), после чего мануальная стимуляция немедленно прекращается.
Подобные действия требуют повторения от 5 до 20 раз, после чего мужчина мо¬
жет осуществить коитус, лучше контролируя эякуляцию. Для достижения зна¬
чимого и стойкого терапевтического эффекта способа «старт-стоп» необходимо
его длительное и регулярное применение.Альтернативным методом поведенческой терапии служит «техника сжатия».
При применении данного способа партнерша осуществляет мастурбацию хо¬
рошо любрицированного полового члена, внимательно наблюдая за мужчиной.
При приближении оргастических ощущений последний подает какой-нибудь
знак. Сразу же после этого мастурбация прекращается, и партнерша сильно
сжимает ладонью ствол пениса, одновременно надавливая на область уздеч¬
ки большим пальцем той же руки. После угасания возбуждения (обычно через20-30 с) подобные действия повторяют не менее 3 раз и в конечном итоге завер¬
шают мастурбацию семяизвержением. Через несколько дней при постепеьшом
обретении контроля над эякуляцией «технику сжатия» начинают применять при
коитусе в положении на боку. При достижении полного контролирования семя¬
извержения партнеры осуществляют половой акт в любой желаемой позитщи.Эффективность поведенчесюй терапии, по разным данным, составляет огг 25 до 98%,Медикаментозное лечениек наиболее простым способам симптоматической медикаментозной терапии
первичной формы преждевременной эякуляции относят локальное применение
местных анестетиков. Анестезирующие субстанции, наносимые па гландуляр¬
ную часть пениса до полового акта, позволяют снизить чувствитслытость ор¬
гана и обеспечивают пролонгацию фрикционной фазы. На российском рынке
доступно два официнальных препарата местных анестетиков, форма выпуска
которых позволяет применять их при первичной форме преждевременного се¬
мяизвержения: 10% спрей лидокаина и крем эмла®, содержащий по 2,5% л идо-
каина и прилокаина. Экспозиция указанных средств после нанесения до начала
коитуса должна составлять 5-10 и >15 мин соответственно, Пациентам следует
разъяснять необходимость применения презерватива для профилактики анесте¬
зии влагалища партнерши, сопровождающейся трудностями в достижении оргазма.288
C’cKcyajíbHtiH дисфункция у мужчинЭффективность локальной терапии анестетиками при изначальном ускорен¬
ном семяизвержении в варианте ejaculaíiopraecox достигает 90%. При ejaculatio
(inte portas применение указанного способа лечения противопоказано.В зарубежных странах больным с первичной преждевременной эякуляцией
назначают антидепрессанты из 1руппы селективных ингибиторов обратного за¬
хвата серотонина, которые повышают концентрацию последнего в синаптиче¬
ских щелях серогонинергических церебральных нейронов, что влечет за собой
пролонгацию коитуса.Кломипрамин при изначальной форме ускоренного семяизвержения реко¬
мендуют в постоянном режиме в дозе от 25 до 50 мг/сут или же по потребности
за 4-24 ч до коитуса в дозе 25 мг. Флуоксетин (прозак®, профлузак®, флувал®)
рекомендован только при непрерывном применении в дозе от 5 до 20 мг/сут.
Пароксетин (паксил®, гшизил®, рексетин®) назначают при первичной пре¬
ждевременной эякуляции в постоянном режиме в дозе 10, 20 или 40 мг/сут, а
при приеме по потребности в дозе 20 мг за 3^ ч до полового акта. Другой се¬
лективный ингибитор обратного захвата серотонина сертралин (серлифт®, сти-
мулотон®, серената®, алевал®, торин®, асентра®) рекомендовано применять
при непрерывном использовании в дозах от 20 до 200 мг в день. Вместе с тем
при разовом назначении и его целесообразно дозировать по 50 мг за 4-8 ч до
предполагаемого коитуса.Режим лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина
также значимо влияет на их эффективность при первичной форме преждевре¬
менного семяизвержения, К примеру, кломипрамин способен увеличивать вре¬
мя интравагинальной задержки семяизвержения при постоянном применении
до 6 раз, тогда как при приеме по потребности продолжительность полового
акта может возрастать лишь в 4 раза. Сертралин при непрерывном назначении
способствует возрастанию длительности коитуса в 5 раз, однако в результате
разового применения время интравагиналыюй задержки семяизвержения уве¬
личивается только в 4 раза. Флуоксеп^н при единственном возможном варианте
постоянного приема способен удлинять указанный показатель до 5 раз. Парок-
сетин в результате применения по потребности способствует возрастанию дли¬
тельности полового акта до 1,4 раза, но при непрерывном режиме лечения время
интравагинальной задержки семяизвержения может возрастать в 11,6 раза.Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
при первичном преждевременном семяизвержении достигает 80%. Вместе с
тем следует помнить, что применение указанных препаратов с учетом их при¬
надлежности к психотропным средствам в условиях российского законодатель¬
ства должно осуществляться по назначению и под наблюдением психиатра
исключительно пациентам с сопутствующим зякуляторному нарушению де¬
прессивным синдромом.Хирургическое лечениепри первичном преждевременном семяизвержении, ассоциированным с
frenulum breve, применяют разные модификации пластики уздечки. Стандарт¬
ную френулопластику осуществляют под инфильтрационной местной анесте¬
зией 1% раствором лидокаина. Уздечку полового члена рассекают поперечно с
1ю следующим ушиванием раны в продольном направлении с помопі;ью одиноч¬
ных узловых швов нитью викрил 4/0 (рис. 8-3).289
Практическая урологиявРис. В-3. Этапы стандартной френулопластики: а — разметка линии разреза; б — попереч¬
ное рассечение уздечки полового члена с растягиванием раны в продольном направлении;
в — ушитая в продольном направлении одиночными узловыми швами послеоперационная
рана.2-обрап1ую френулопластику осуществляют под местной инфильтрацион-
ной анестезией 1% раствором дидокаином. Разрез кожи в форме буквы 7 вы¬
полняют по вентральной поверхности полово1Х) члена, начиная с продольного
рассечения уздечки между двумя держалками, В дальнейшем продолжают раз¬
рез проксимально на правую половину внутреннего листка крайней плоти ближе
к оспованию головки, а также дистально на левые его отделы (что соагветствует
горизонтальным линиям латинской буквы). Полученные в результате деликат¬
ной отсепаровки кожи два треугольных лоскута перемещают по отношению к
друг другу с налюжением одиночных узловых швов нитью викрил 4/0 (рис. 8-4).Рис, 8-4. Этапы г-о6разной френулопластики: а — разметка линии разреза; б — продольное
рассечение пенильной уздечки между двумя держалками, наложенными путем ее проши¬
вания; в — завершение разреза в дистальных левых отделах внутреннего листка крайней
плоти; г — формирование путем отсепаровки двух треугольных кожных лоскутов по вен¬
тральной поверхности внутреннего листка крайней плоти (стрелками указана схема их
перемещения для фиксации швами); д — ушитая рана в форме обратной буквы 2.290
( сксуильиая дис(|>ункция у мужчииОбязательное условие послеоперационноЕо ведения пациентов после обоих
тиов френулопластики — наложсЕшс компрессионной асептической повя;жи
йиитом «пеха-хафт» шириной 4 или 6 см до момента снятия швов (до 10-12 сут
после операции).Эффективность стандартной и Z-образной модификаций френулопластики
достигает 90 и 93% соответствепно.При первичной преждевременной эякуляции, не связанной с frenulum breve,
применяют им1шантацто геля гиалуроновой кислоты под кожу головки полово¬
го члена или селективную пенильную денервацита. Обе методики обеспечивают
»ффскгивное и стойкое снилсение чувствительности гландулярной части пени¬
са, позволяюш,сй пролонгировать коитус у пациентов с ejaculatio praecox.
11ри ejaculatio ante portas применение указанных способов лечения противо¬
показано ввиду отсутствия эффективности.Имплантацию геля гиалуроновой кисла!ы (филлера) под кожу головки по-
;ювого члена осуществляют ^од проводниковой анестезией. Лучше всего для
)того подходит 0,75% раствор ропивакаина (наропина®) в объеме до 20 мл. Для
ироводниковой пенильной блокады анестезирующее вещество вводят по дор¬
сальной поверхности половою члена ближе к его основанию в толщу фасции
1>ака, отступив по 0,5 см от средней линии. Веитрально анестетик инъецируют
нарауретрально, также в глубокую пенильную фасцию (рис. 8-5).а	бРис. В-5. Схема проводниковой анестезии полового члена: а — введение анестетика в фас¬
цию Бака по тыльной поверхности, отступя с обеих сторон от средней линии по 0,5 см;
6 — вентрально инъекцию осуществляют билатерально с аналогичным отступом от уретры.Антисептическую обработку головки полового члена для профилактики
окрашивания кожи осуществляют 70% этанолом. После достижения полного
обезболивания гландулярной части пениса осуществляют подкожное введение
геля гиалуроновой кислоты. Наиболее качественная линия гелевых субстанций
представлена серией препаратов Стилейдж® (Vivacy Laboratoires, Франция).
Гель гиалуроновой кислоты следует вводить ш'лой 30G, прилагаемой в наборе
со шприцем филлера. Количество вводимой гелевой субстанции варьирует в за¬
висимости от размеров органа и составляет обычно от 1,6 до 4 мл. Введение
геля необходимо осуществлять под кожу дистальных двух третей головки поло¬
вого ^шена по всей окружности. Проксимальные ее отделы вместе с наружным
отверстием уретры оставляют интактными (рис. 8-6).Uu-^<Рис. 8-6. Этап подкожной имплантации геля гиалуроновой кислоты под кожу головки по¬
лового члена.291
Практическая урологияПоловую жизнь рекомендукУ! во'зобновлять чере:13 дня после имплантации.Конечная эффективность методики в отношении лечения первичной пре¬
ждевременной эякуляции достигается через 14 мес после введения филлера при
полной еш биодеградации и составляет около 50%.Селективную пенильную денервацию также осуществляют под проводни¬
ковой анестезией 0,75% раствором роиивакаина (наропина®), по при этом
ис1юльзуют до 30 мл анестетика. Доступ выполняют через субкоронарный
циркулярный разрез кожи, мясистой оболочки и поверхностной фасции поло¬
вого члена, отступя 1,5 см от венечной борозды. Кожу с поверхностной фас¬
цией тупо смепщгот к основанию органа. В условиях хорошей освещенности
под 4,5-кратным оптическим увеличением определяют количество и диаметры
нервных стволов тыльного пучка, проходящего в толще фасции Бака, Осущест¬
вляют пересечение половины из них. Крупные стволы (более 2 мм) тыльных
нервов полового 'шена подвергают нейрорафии одиночными эпиневральными
швами нитью пролен 10/0. Целостность мелких нервных ветвей (менее 2 мм) не
восстанавливают. Осуществляют циркумцизию с послойным ушиванием раны
нитью викрил 4/0, В завершение накладывают компрессионную асептическую
повязку (рис. 8-7).Д	еРис. 8-7. Этап селективной пенильной денервации: а — субкоронарный циркулярный раз¬
рез кожи полового члена; 6 — выделение крупной ветви тыльного нерва полового члена
из толщи фасции Бака; в — нейротомия с последующей нейрорафией одиночными эпинев-
ральными швами; г — нейротомия 50% ветвей тыльного нерва полового члена; д — циркум-
цизия; е — вид послеоперационной раны с одиночными узловыми швами, наложенными на
кожу.Дaвяп^иe повязки бинтом «пеха-хафт» шириной 10 или 12 см меняют через день
до момента снятия швов (до 12-14 сут после операции). Половую жизнь рекомен¬
дуют возобновлять через 3 нед после селективной пенильной денервации.Конечная эффектив1юсть методики достигается через 9 мес с момента опе¬
рации завершением процессов реиннервации и составляет около 90%.292
( CKCyyjU.HUM дисфункция у мужчинЛечение вторичного преждевременного
семяизверженияМедикаментозное лечениеТерапия вторичных форм ускоренной эякуляции заключаегся в эффективном
лечении причинных заболеваний (хронического простатита, ЭД, гипертиреоза).При наличии хронического воспаления предстательной железы категорий И
и IV по классификации NIH, которые ассоциированы с выявляемыми микроб¬
ными возбудителями заболевания, показана этиотроппая противомикробная те¬
рапия, назначаемая с учетом антибиотикограммы. Наиболее часто применяют
(1) горхинолоновые ангибиогики левофлоксацин (таваник®, флорацидСн), флек¬
сид®) по 500 мг 1 раз/сут или моксифлокеацин (авелокс®) по 400 мг 1 раз/сут в
1 ечепие 4—6 нед. Также можно использовать макролиды [джозамицин (вильпра-
фен солютаб®) по 500 мг 2 раза/сут] или тетрациклин ы [доксициклин (юнидокс
солютаб®) по 100 мг 2 раза в день] на протяжении 1-1,5 мес.При хроническом простатите катеп)рии 111А наиболее целесообразно назна¬
чение ех juvantibus упомянутых выше фторхинолоновых препаратов в течение
4-6 нед. При наличии атипичных микроорганизмов {Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma species и Mycoplasma species) показано проведение курса те¬
рапии макролидами или тетрацикли1[ами продолжительностью 1-1,5 мес. При
выявлении Trichomonas vaginalis назначают терапию современными антипрото-
зойными препаратами; орнидазол (тиберал®) по 500 mi’ 2 раза/'су г в течение 5-7 дней.При воспалении нредстательной железы категории П1Б наиболее обоснова¬
на терапия растительными препаратами (пермиксон®, простамол уно®, про-
стаплант®, цернилтон®) на срок от 1 до 3 мес.Эффективность лечения вторичного преждевременного семяизвержения, ас¬
социированного с хроническим простатитом, достигает 70%.При приобретенной форме ускоренною семяизвержения, ассоциированного
с ЭД, проводят лечение нарушений эрекции согласно общепринятому ступен¬
чатому принципу. Последний предполагает первоочередное устранение фак¬
торов риска ЭД путем коррекции повьнненного содержания глюкозы и общего
холестерина в сыворотке крови, а также нормализации артериальною давления,
массы тела и гормонального стагуса (содержания тестос терона, пролактина, ти¬
роксина и трийодтиронина). Практически всегда указанные меры дополняют
назначением 11аиболее удобных и действенных таблетированных лекарствен¬
ных форм ингибиторов ФДЭ-5 в качестве терапии первой линии. Препараты
данной группы применяют при ЭД разной этиологии; психогенной, органиче¬
ской и смешанной.Согласно современным данным, эффективность ингибиторов ФДЭ-5 при ле¬
чении нарушений эрекции колеблется аг 65 до 95%. В целом, по мнению экспер¬
тов, препараты данной группы приблизительно одинаково улучшают эрекцию,
не отличаясь существенно по частоте нежелательных явлений. Наряду е этим,
ингибиторы ФДЭ-5 имеют ряд фармакокинетических особенностей, позволяю¬
щих подразделять их на короткодействующие и пролонгированные лекарства. К
первым следует отнести еи]щенафил (виагра®) и варденафил (левитра®), эрек-
тогенный эффект которых распространяется на период времени длительЕюсч ью293
Практическая урологиял о 8-12 ч. Пролонгированные препараты обсуждаемой группы - тадалафил
(сиалис®) и уденафил (зидена®), продолжительность действия которых дости-
і ает 36 и 24 ч соответственно.При неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 пока;^ана внутрипещеристая
инъекционная терапия простагландином Е, (каверджект®, вазапростаїї®). Эф¬
фективность применения интракавсрнозных введений указанным вазоактив¬
ным агентом при нарушениях эрекции колеблется в пределах от 52 до 100%.
При правильном режиме дозирования и периодичности применения (не более
3 раз в педелю) данного вида лечения опасные осложнепця (приапизм и кавер¬
нозный фиброз) встречаются крайне редко (не более чем в 0,8% наблюдений).Неэффективность внутрипещсристых введений простагландина li^ вынуж¬
дает прибегат1, к хирур[ ическим методам (сосудистым операциям или имплан¬
тациям протезов в кавернозные тела полового члена).При наличии клинически и лабораторно подтвержденного гипсртиреоза у
больных с вторичной преждевременной эякуляцией консервативное или хирур¬
гическое лечеі[ис по поводу повышенной гормональной активности щитовид¬
ной железьЕ проводит эндокринолог. При достижении эутиреоидного состояния
эякуляторная функция нормализуется у 50-80% пациентов.ПрогнозПри преждевременной эякуляции с учетом высокой эффективности суще-
ствугоніих методов лечения прогноз благоприятный при условии правильной
дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами забо¬
левания.Профилактика и скринингМетодов профилактики первичного ускоренного семяизвержения, с учетом
его генетической детерминированности, пе существует. Для предотвраіцения
вторичных форм преждевременной эякуляции целесообразны своевременное
выявление и адекватное лечение причинных заболеваний (хронического про¬
статита, ЭД, гипертіфеоза).с целью скрининга различных вариантов ускоренной эякуляции целесо¬
образно массовое анкетирование пациентов, обращающихся за плановой уроло¬
гической помощью, с использованием опросника КриПС.Список литературыАндрология. Юшнические рекомендации / Под ред. П.А. Щеплсва,
О.И. Аполихина. —Медпрактика-М, 2007.Андрология / Под ред. Э. Нишлаг, Г.М. Бере. — М.; Медицинское информа¬
ционное агентство, 2005.Ахвледиани Н.Д. Преждевременное семяизвержение; эпидемиология, фак¬
торы риска, диагностика и лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2011.
Дедов И.И., Кал ипчен ко С. Ю. Возрастной андрогенный дефициту мужчин.294
('1;ксу;|лм1ая дис1})упкиия у мужчииМ.; Практическая медицина, 2006.Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. — М.:
Медицинское информационное агеитсгво, 2008.Мужские болезни / Под ред. A.A. Камалова, H.A. Лопаткииа. Руководство. —
М.; Медицииское информационное агентство, 2008. — 320 с.Althof S.E., Abdo С.Н., Dean J. et al. International Society for Sexual Medicine’s
guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation // J. Sex Med. —
2010 Sep. — Vol. 7. — Suppl. 9/ — P. 2947-2969.Grcgoire A., Pryor J.P, Impotence: an integrated approach to clinical practice. —
Churchill Livingstone, 1993.Kirby R.S., Lue T.F. An atlas of crectile dysfunction. 2nd cd. — The Parthenon
Pubhshing Group, 2005.Lue Т.. Rosen R., Giuliano F. et al. Sexual disfunctions in men and women. - ■
Health Publications Ltd., 2004. — P. 173-220, 287 -382, 409- 468, 503-566.Porst П. Manual der Impotenz. — UNI-MED Verlag AG, 2000.Porst H.. Buvat J. Standard practice in sexual medicine. — Blackwell Publishing,
aSA, 2006. —P. 1-108, 188-209.Schill W.B,, Bretzel R.G,, Weidner W. et al. Männer Medizin, — Urban & Fischer,
München, 2005.Wein A,J., Kavoussi L,R„ Novick A.C. et al. Campbell-waish urology. 10th ed, —
2011.Wespes E., Amar E., Eardley 1, el al. Guidelines on male sexual dysfunction;
erectile dysfunction and premature ejaculation / EAU guidelines, 2011. - P. 4-47,295
Глава 9Расстройства репродуктивной
функцииЭтиология и эпидемиология
мужского бесплодияПод бесплолием понимакх! о^гсутствие в течение 1 года и более беремен¬
ности у женищпы в сексуально активной паре, не используютцей противозача¬
точные средства. Бесплодие может проявляться при снижении фертильности у
обоих партнеров. Под фертильностью гюнимают способность к зачатию. Муж¬
ское бесплодие обусловлено заболеваниями репродуктивной системы, приво¬
дит к нарушению генеративной и копуляшвной функций и ютассифицируется
как инфертильное состояние. Этиология мужского бесплодия весьма разно¬
образна. Возможны следующие прнчипь[ развития бесплодия у мужчин,•	врожденные и приобретенные аномалии органов мочевьщелительной и по¬
ловой системы.•	Инфекции и воспалительные процессы мочеполовой сферы.•	Эндокринные нарушения.•	Генетические и иммунологические НаруН1еТ1ИЯ.•	Повышение температуры в мошонке (варикоцеле).Сведения о распространенности бесплодия довольно прагиворечивы и
сильно варьируют в paзJHlчныx регионах. Согласно ВОЗ, бесплодие реже всего
встречается на Среднем Востоке и чаще всего в Центральной Африке. В России
15% сексуально активных пар не достигают беременности в тече1гие I года и об¬
ращаются по этому поводу за медицинской помощью, из них 5% пар остаются
бездетными, несмотря на лечение.В 30% случаев бесплодие вызвано тем, что болен мужчина (мужское бес¬
плодие), в 35% патологией у женщины (женское бесплодие), заболева1шя-
ми обоих партнеров о&ьясняют 15% бесплодия. В остальных случаях (30 75%)
причину бесплодия установить не удастся (идиоиатическое бесплодие).У таких пациентов при отсутствии указаний на перенесенное заболева¬
ние, которое могло бы стать причиной бссплюдия, при нормальных результа¬
тах общего осмотра и эндокринологического обследования в процессе анализа
спермы выявляют снижение количества сперматозоидов (олигоспермия), их
подвижности (астенозооспермия) или наличие различных аномалий строения
сперматозоидов (тератозооспермия). Часто названные О'гююнения в спермо-
грамме сочетаются; такие комбинированные наруптепия называют синдромом
ОЛТ (еитщром олигосиермии, астенозооспермии и тератозооспсрмии). Огсут-
ствие живых снсрмиев (или полное отсутствие сперматозоидов) в пробе семен¬
ной жидкости пазь[ваюг азооспермией.
і'ассіроисгиа рсііродукіиніюи (руїікцимИдиопатическое мужскос бесплодие может быть связано с действием не¬
скольких факторов, включая хронический стресс, последствия загрязнения
окружающей среды и генетические нарушения.Влиянию различных факторов на акгивность сперматогенеза у взрослого
мужчины посвящено множество литературных источников. Основные неблаго¬
приятные факторы можно условно разделить на три группы; химические, фи¬
зические и бытовые.Химические факторыКак и в случае антенатального воздействия, и;і химических факторов особое
ннимание уделяют разнообразным соединениям, которые имитируют эффекты
»строгенов или являются лигандами рецепторов андрогенов. Такие ветдсства
с1ЮСобны вмегпиваться в естественные пути эндокринной регуляции процессов
гаметогенеза и стероидогенсза в мужском организме.К веществам с указанным действием относят естественные эстрогены рас-
гтельного происхождения (фитоэстрогены), попадающие в организм с про¬
дуктами питания. Однако несравненно большую опасность представляют
разнообразные группы искусственно созданных химических соединений, обла¬
дающих эстрогенной или антиандрогенной активностью, которые гфактически
повсеместно все в больщей степени заі’рязняют окружающую среду. Эта группа
соединений вюіючает широко применяемые в промышленности химические
вещества, компоненты топлива и соединения, образующиеся гфи сгорании не¬
фтепродуктов, — полициклические ароматические углеводороды, полихлори¬
рованные бифенилы, диоксины, эфиры фталата, алкилфенольные соединения, а
также используемые в сельском хозяйстве и животноводстве хлороргат!ические
иестициды, инсектициды и фунгициды [наиболее известный пример инсек¬
тицид дихлордифенилірихлорзтан (ДДТ)].Указанные вепцества проникают в организм на производстве и в быту — с
водой, вдыхаемым воздухом и всеми видами пиши (как растительной, так и жи¬
вої ной). Пекоторые из них оказывают токсическое влияние непосредственно
на дифференцируюпщеся íЮJЮBыe клетки, другие действуют на гормональные
механизмы на уровне гипоталамуса и гипофиза. Часть их оказывает дополни¬
тельное неблагоприятное действие на репродуктивную футткцию мужчин путем
изменения характера секреции предсгательной железы и семенных пузырьков.Помимо веществ с эстрогенным и антиандрогенным эффсклом, угнетению
сперматогенной функции могут способствовать соединения, ока:{ываюшие ток¬
сическое воздействие насперматогеїЕнью клегки, клетки Леіщига, гигютаїшмус,
гипофиз и нарушающие механизмы обратной связи в гипоталамо-гипофизар-
нo-гoнa,f^пoй системе. К таким вепі,ествам относят тяжелые металлы, нейро-
тропные яды (фенол, толуол, бензин, хлорид аммиака), которые встречаются на
производстве в различных отраслях промышленности и постоянно попадают в
окружающую среду.В данный список необходилю включить и широкий сиектр фармакологических
препаратов — седатиішьіс средства и антидепрессанты, некогорые антибиотики и
Еісе сульфаниламиды, кетоконазол, диуретики, гиполип идем ические средства, гор¬
моны (эстрогены, андрогены), блокаторы гистаминовых рецепторов (противояз¬
венные гфепараты), гипотензивные, средства для химиотерапии опухолей.297
Практическая урологияФизические факторыИз физических факторов, влияющих на сперматогенез, наибольшее действие
оказывают температура, облучение и вибрация. Температура, при которой про-
текас! сперматогенез, оказывает влияние на его количественные и качественные
показатели; повышение температуры тела (в связи с действием производствен¬
ных факторов, при лихорадочных состояниях, частом приеме горячих ванн,
посещении сауны) вызывает подавление сперматогенеза. Известно, что сперма¬
тогенез страдает также при таких заболеваниях, как крипторхизм и варикоцеле,
при которых одним из повреждающих факторов становится повышенная интра-
тестикуляриая температура. Как показали недавние исследования, даже умерен¬
ное локальное перегревание яичек вследствие ношения плотно прилегающего
белья способно оказывать повреждающее влияние на сперматогенез.Хорошо известный фактор, нарушаюпщй сперматогенную функцию, — об¬
лучение, эффект которого зависит от общей дсиы, кратности и длительности
воздействия, возраста, в котором оно происходит, и пубертатного статуса. В
последние годы особое внимание уделяют долгосрочному влиянию низких доз
облучения, с которым некоторые авторы связывают снижение активности спер¬
матогенеза.Еще один физический фактор, оказывающий повреждающее влияние на
спермагоіенез, — вибратщя, входящая в число факторов профессиональной
вредности у рабочих определенных специальностей (водители, механизаторы,
горняки и др.). У таких людей повышена частота олигозооспсрмии и азооспер¬
мии, снижены объем эякулята и доля подвижных спермиев, гшвышена частота
морфологически аномальных спермисв. Вибрационную болезнь рассматрива¬
ют как дисгормональное состояние с чрезмерным синтезом кортикостероидов.Бытовые факторыВлияние бытовых факторов связано с индивидуальными особеїпгостями об¬
раза жизни, которые систематически (в последние годы охватывая все более
широкие массы) оказывают угнетающее влияние на сперматогенез.Хорошо известтю, что алкоголь способен вьгшат ь тяжелые нарушения спер¬
матогенеза, повреждая сперматогенные клетки и клетки Лейдига, нарушая
метаболизм половых стероидов, поражая гипоталамус и гипофиз, В яичке ал-
ког(^шков выявляют атрофию юіеток Лейдига и извитых семенных канальцев с
потерей сперматогенных клеток (вплоть до полной - синдром «только клетки
Сертоли»), снижается содержание зрелых спермиев и доля подвижных и мор¬
фологически нормальных форм, развивается фиброз яичка. Более 80% хрониче¬
ских алкоголиков стерильны.Степень нарушения сперматогенеза отчетливо связана с количеством потре¬
бляемого алкоголя. Ири ежедневной дозе (в пересчете на этиловый спирт) 80-
160 г и вьптіе нормальный сперматогенез сохраняется только у 21 -37% мужчин, у
54—74% возникает частичное или полное нарушение сперматогенеза, у 4-9% —
синдром «только клетки Сертоли». Тот факт, что у пятой части алкоголиков
сперматогенез сохраняется на достаточно высоком уровне, указывает на суще¬
ственные индивидуальные различия в чувствительности к алкоголю.Важный фактор, оказывающий негативное влияние на активность
сперматогенеза, — курение.298
1’ассгройс11«> репродуктивной функцииУ курящих снижены секреция тестостсрона яичком, концентрация спермисв
н 'зякуляте, их подвижность, оплодотворяющая способность, доля морфологи¬
чески, ¡диетически и функционально нормальных клсюк. Этот эффект связы¬
вают с нарушением деятельности клеток Лейдига и Сертоли, а также с прямым
цитотоксическим влиянием па сперматогенные клетки.Тяжелые расстройства сперматогенеза при систематическом употреблении
наркотиков (особенно марихуаны и героина) часто проявляются олигоасте-
нозооспермией и некроспермией. На ультраструктурном уровне выраженные
дегенеративные изменения отмечают практически во всех морфологических
с 1руктурах зрелых сперматозоидов.К факторам, угнетающим сперматогенез, относят действие выраженного
стресса (в том числе психо1ШГического), которое опосредуется рядом гормо¬
нальных сдвигов — снижением количества тестостерона и дегидроандростеро-
на при повышении концентраций кортикостероидов.Для лучшего понимания рассматриваемой проблемы, на наш взгляд, целесо¬
образно рассмотреть классификацию причин мужского бесплодия в зависимо¬
сти от локализации патологического процесса.*	Поражение органов, регулирующих функции яичек.' Заболевания гипоталамуса:® изолированная недостаточность синтеза гонадотропинов (синдром Кальманна);
“ изолированная недостаточность синтеза ЛГ;“ изолированная недостаточность синтеза ФСГ;° первичный гипогопадизм при некоторых врожденных синдромах
(Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля).' Заболевания гипофи:}а:° гипофизарная недостаточность (при опухолях, воспатении, после операций
и ЛТ);° гинерпролактинемия (например, при микро- и макроаденомах гипофиза);° гемохроматоз (например, при талассемии);о	взаимодействие с другими (не гипофизарными) гормонами ло [гринципу об¬
ратной связи (экзо- и эндогенными эстрогенами, глюкокортикоидами; при
гипо- или гипертиреозе).*	Поражение на уровне яичек:*	хромосомные аномалии (синдром Клайнфелтера, кариотип XX или ХУУ у
мужчины);*	синдром Нунан;' атрофическая миотония;*	анорхия;» дисплазия семенных канальцев;*	токсические воздействия (некоторые пестициды, свинец, органические рас¬
творители, препаратг.1 для химиотерапии, алкоюль, героин, метадон, куре¬
ние табака и марихуаны);ионизирующее излучение (необратимое поражение при дозах свыше 600
рад);*	орхит;' травма;» системные заболевания (почечная недостаточность, болезни печени, серпо¬
видноклеточная анемия, ленра, саркоидоз);299
Практическая уроло! ия‘ недостаточный синтез или активность андрогенов;
крипторхизм;*	варикоцеле.*	Поражение епсрматозоидов и семявыносящих путей.*	Нарушения прохождения спермы по семявыносящим путям:о	врожденш^ге (например, при муковисцидозе);приобретенные (после хламидиоза, гонореи, туберкулеза, ветряной оспы);
функциональные (ретроградная эякуляция после повреждения спинного моз¬
га, трансуретральной резекции предстательной железы, операций на шейке
мочевого пузыря, органах забрюшинно!« пространства, толстой кишке; при
сахарном диабете, рассеянном склерозе, лечении а-адреноблокаторами).*	Нарушение подвижности сперматозоидов или их способности к оплодотво¬
рению;" врожденная малоподвижность хвостика сперматозоидов (идиопатическая
или при синдроме Картагенера);° аномалии созревания сперматозоидов;° иммунные реакции [при синтезе в организме жешципы антиспермальных
антител (АСАТ), синдроме Шмидта];^ инфекции (например, хламидиоз, микоплазмоз);
нарушения половой функции.Патогенез и клиническая картина
различных форм мужского бесплодияГ ипоталамические нарушенияСуществуют спорадическая и семейная формы изолировашюй недостаточ¬
ности синтеза гопадотропинов — синдром Каль.манна. Встречается редко (у 1
из 10 ООО мужчин), вместе с тем занимает второе место среди причин гипогона¬
дизма (недоразвитие половых желез с диаметром яичек менее 2 см). Часто сосу¬
ществует с нарушением восприятия запахов (аносмией), врожденной глухотой;
такими аномаїиями, как заячья губа и волчья иасть; другими пороками разви¬
тия лицевого черепа или почек, дальтонизмом. При этом заболевании гипотала¬
мус не синтезирует ГнРГ; при его введении извне іипофиз начинает выделять
в кровь ЛГ и ФСГ. Другие функции передней доли гипофиза не страдают. Син¬
дром наследуется по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному
типу с неполной пенетрацией (то есть не со 100% проявлением). При изолиро-
ваішой нсдосі аточности синтеза ЛГ больной имеет внешность евнуха с различ¬
ной выраженностью мужских половых признаков и гинекомастией (развитием
молочных желез по женскому типу). Яички нормального размера, семенная
жидкость содержит уменьшенную концентрацию сперматозоидов. Количество
ФСГ в плазме крови нормальное, содержание ЛГ и тестостеротіа несколько сни¬
жено. Состояние связывают с относительным недостатком ЛГ, которого быва¬
ет достаточно для стимуляции синіеза тестостерона в количестве, адекватном
для поддержания сперматогенеза, но не для развития вторичньпс половых при¬
знаков мужчины (вирилизации). При изолированной недостаточности синтеза300
І’ассірі)йсі»и рспродуктииной функции'!>СГ, которая встречается очень редко, вирилизация, размер яичек, количесгво
¡11' и тестостсрона в крови соответствуют норме при резко сниженном числе
(. иерматозоидов. Содержание ФСГ в сыворотке крови ни:^кое и не повышается
ири введении ГнРГ. Другие врожденные синдромы, нри которых снижен синтез
ГнРГ, сопровождаются замедлением умственного развития и соматическими
аномалиями, такими как пигментный реіинит (проявляющийся поражением
сетчатки глаза) и полидактилия (увеличение количества пальцев на руке).Заболевания гипофизаНедостаточность функции гипофиза может быть связана с опухолевым
поражением, инфарктом головного мозга, удалением части этой железы вну-
I ренней секреции во время нейрохирургической операции или се разрушением
» результате облучения либо инфекционного процесса. При поражении гипо-
(|)иза до наступления полового созревания на первое место в клинической кар-1	ине выходит умственная отсталость в связи с недоразвитием надпочечников и
шитовидной железы. Гипогонадизм, обусловленный поражением гипофиза, у
изрослого мужчины обычно связан с опухолевым процессом, причем его про¬
явления, включая снижение либидо (полового влечения), ЭД и бесплодие, могут
развиться задолго до неврологических симптомов (таких как головные боли,
нарушения зрения, дефицит гормонов надпочечников и щитовидной железы).
В развернутой стадии заболевания яички уменьшены в размерах и мягкие на
ощупь. При сниженной концентрации тестостерона в сыворотке содержание
гонадотропинов в плазме крови нормальное или незначительно ниже нормы. В
зависимости от тяжести заболевания могут быть в разішчной степени снижены
концентрации в плазме кортикостероидов, тиреоидина и гормона роста.Гиперпролактинемия может быть причиной нарушения репродуктивной
и сексуальной функций мужчины. При опухолях гипофиза, секретирующих
пролактин, может снижаться либидо, развиваться ЭД, галакторея (выделения
из молочных желез), гинекомастия и нарушения сперматогенеза. При больших
опухолях гипофиза (более 1 см) больные обычно обращаются за медицинской
помощью в связи с нарастающими нарушениями зрения и головньп^іи болями.
Выявить опухоль можно с помощью КТ или МРТ; также отмечаю^г снижение
количества тестостерона при нормальной или незначительно сниженной кон¬
центрации ЛГ и ФСГ, что отражает недостаточный ответ гипофиза на стимуляцию.Приблизительно у 80% мужчин с гемохроматозом выявляют нарушения
функций яичек, которые могут носить вторичный характер (нри отложении же¬
леза в гипофизе) или быть первичными (oтJЮжeниc железа непосредственно
в яичках).Другие эндокринные причины мужского бесплодияОпухоли надпочечников, опухоли из клеток Сертоли, некоторые другие
опухоли из тканей яичка могут синтезировать эстрогены. При циррозе печени
также замедляется разрушение в ней женских пoJювыx гормонов. При повышен¬
ном содержании эндогенных (то есть образующихся в организме) эстрогенов
подавляется секреция гонадотропинов в гипофизе. При экзогенном введении
андрогенов (например, спортсмена.ми) также может снижаться секреция гонадо-301
практическая урологиятропинов с развитием временного бесплодия, Избьггок эттлогенных андрогенов
может быть связан с наличием опухоли надпочечника или яичка, синтези¬
рующей андрогены, а также врожденной гиперплазией надпочечников. При
раннем начале этого заболевания преждевременно развиваются вторичные по¬
ловые признаки; половой член достигает чрезмерных размеров, однако яички
не успевают созреть в связи с нодавлепием секреции гонадотропинов. При раз¬
витии этого заболевания у взрослого мужчины диагностика бывает затруднена
и даже невозможна без применения лабораторных методов. Состояние поддает¬
ся лечению с помощью глюижортикоидов.Снижение активности сперматогенеза возможно при экз'огенном введении
глюкокортико и дов с целью лечения язвенного колита, бронхиальной астмы или
ревматоидіюго артрита. При этом подавляется секреция ЛГ с развитием вто¬
ричного нарушения функций яичек; снижение дозы препарата может привести
к нормализации работы яичек. Подавление сперматогенеза описано при гипо-
и гипертиреозс. При гипертиреозс нарушается функционирование і ипофиза и
яичек (снижается секреция гонадотропинов), а также увеличивается скорость
превращения андрогенов в эстрогены.Аномалии соматических (неполовых) хромосом могут приводить к мужско¬
му бесплодию. При общей распространенности таких аномалий 6,2% у мужчин
с количеством сперматозоидов менее 10 млн/мл она достигает 11%, при азоо¬
спермии— 21%.Поражение ткани яичекСиндром Клайнфелтсра связан с наличием дополнительной X хромосомы
у мужчин. Встречается у мужчин с частотой 1:500, Характерны наличие ма¬
леньких (менее 2 см в длину) твердых яичек, замедленное половое развитие,
азооспермия и гинекомастия. Признаки гипогонадизма не проявляются до по¬
лового созревания, поэтому диагностика бывает запоздалой. Уменьшение в объ¬
еме яичек связано со склерозом и гиалинозом семенных канальцев. Содержание
Л Г и ФСГ' обычно повышено. Количество тестостерона может быть ттормаль-
ным или пониженным и уменьшается с возрастом. Концентрация эстрадиола в
сыворотке часто повышена. Относительный избыток эстрогенов по сравнению
с тестостероном становится причиной появления женских черт во внешности,
в частности гинекомастии. У 10% таких больных с хромосомной мозаичностью
клинические проявления синдрома менее выражены, они даже могут иметь
детей в связи с наличием нормальных спермиев. При синдроме Клайнфелтсра
чап^е развиваются деменция легкой степени и заболевания легких.Синдром XX можно рассматривать как вариант синдрома Клайнфелтсра.
Клинические проявления этих состояний одинаковы, за исключением того, что
больные с синдромом XX обычно ниже среднего роста, у них чаще диагности¬
руют гипоспадии (наружное отверстие мочеиспускательного канала расположе¬
но не на головке, а в другом месте) и реже — умственную отсталость.Частота развития синдрома XVV и синдрома Клайнфелтсра одинакова, но
проявления первого более вариабельны. Семенная жидкость больных с синдро¬
мом ХУУ может быть нормальной или лишена переметцаюпщхся самостоятель¬
но сперматозоидов. Обращают на себя внимание высокий рост и угревая сыпь
на лице. В части случаев такие больные склонны к антисоциальному поведе-302
Рассіройсі ва рспродуктиипой і])у!ікпиинию. У большинства количество ЛГ и тестостерона нормальное, концентрация
<1^СГ зависит от степени поражения семяобразующего ростка. Эффективного
метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует.Синдром Нунан — аналог синдрома Тернера (ХО) у мужчин; также харак¬
теризуется низким ростом, коренастым телосложением, толстой короткой шеей,
низко посаженными ушами, нарушениями зрения, сердечно-сосудистыми забо¬
леваниями и умственной отсталостью. У большинства пациентов обнаружива¬
ют крипторхизм (неопущение одного или обоих яичек в мошонку), сниженный
сперматогенез и бесплодие. При подавлении функций яичек выявляют повы¬
шенное количество ФСІ' и ЛГ в плазме крови. Эффективного метода лечения
бесплодия при этом состоянии не существует.При миотонической дистрофии, помимо характерных нарупіений про-
нессов расслабления мышц, вьі^ївляют катаракту, облысение головы со лба и
атрофию яичек. Состояние наследуется по аутосомно-доминантному типу с
жспрессией около 80%. Половое развитие проходит нормально, поражение яи¬
чек развивается позже. Функции клеток Лейдига не страдают, гинекомастия не
развивается.Полное отсутствие обоих яичек встречается у 1 на 20 ООО мужчин. При
гюрмальном кариотипе яички не пальпируются, содержание ЛГ и ФСГ повыше¬
но, концентрация тестостерона очень низкая. Состояние объясняют разрушени¬
ем яичек на этапе внутриутробного развития в связи с перекрутом, тромбозом
сосуда, травмой или инфекцией, поскольку в отсутствие функционирующей
ткани яичек в течение I триместра беременности было бы невозможным раз¬
витие мочеполовых органов по мужскому типу. Количество тестостерона не
повышается при введении хорионического гонадотропина человека. Для этого
состояния характерна евнухоподобная внешность в отсутствие гинекомастии.
Эффективного метода лечения бесплодия при этом состоянии не существует,
терапия направлена на коррекцию недостатка тестостерона.Аплазия половых клеток (синдром «только клетки Сертоли») может
быть обусловлена отсутствием половых клеток, генетическими дефектами
или повышенной резистентностью периферических тканей к андрогенам. Диа¬
гноз ставят на основании результатов биопсии яичка. Клинические проявле¬
ния включают азооспермию в сочетании с нормальной вирилизацией. Яички
гюрмальной плотности, но несколько меньшего размера; гинекомастия отсут¬
ствует. Количество тестостерона и ЛГ обычно нормальное, концентрация ФСГ'
повышена. Иногда после поражения яичек в связи с эпидемическим паротитом,
крипторхизмом, радиацией или интоксикацией при биопсии яичек в семенных
канальцах обнаруживают только клетки Сертоли, но в этих случаях уменьше¬
ние яичек в размерах более выражено, результаты гистологического исследо¬
вания разных участков органа менее однородны (характерно наличие тяжелого
склероза и гиалиноза). Эффективного метода лечения бесплодия при этом со¬
стоянии не существует.Эпителий яичек страдает в связи с радиацией или интоксикацией, посколь¬
ку они в первую очередь влияют на быстро деляищеся ткани. При химиотера¬
пии по поводу рака специальные препараты оказывают дозозависимый эффект
на семяобразующис элементы. Последние более устойчивы к воздействию
токсинов в детском и подростковом возрасте, чем у взрослых мужчин. В ряде
случаев целесообразно выполнить криоконсервацию спермы перед началом
химиотерапии. Синтез тестостерона страдает у пациентов, принимающих ци-303
Практическая урологияпротерон, кетоконазол, спиронолактон и алкоголь. У пациентов, принимающих
периферические антагонисты тестостерона, возможно развитие гинекомастии
и снижение количества сперматозоидов. Наркотические вещества (марихуана,
героин и метадон) снижают концентрацию тестостерона в сыворотке крови без
сопутствующего повышения количества ЛГ. Эю свидетельствует о многоуров¬
невом (центральном и периферическом) поражении структур репрод)тстивной
сферы мужчины. Некоторые пестициды, например дибромхлорпропан, снижа¬
ют функционирование яичек,Клетки Лейдига относительно устойчивы к облучению, тогда как в половых
клс'] ках обнаруживаю!' признаки необратимого поражения гГри дозах радиации
свыше 600 рад. Восстановление сперматогенеза может занять несколько лет
даже у тех, кто получил субмаксимальные дозы радиации. До восстановления
функций яичек в крови регистрируют повышенную концентрацию ФСГ'.ГТриблизительно у 15-25% мужчин репродуктивного возраста, перенесших
эпидемический паротит, развивается орхит; в детском возрасте это заболева¬
ние редко дает осложнения. У 10% орхит носит двусторонний характер. Спустя1-6 мес до нескольких лет после этого может развиться атрофия яичек. Не бо¬
лее чем у 30% мужчин с двусторонним поражением параметры спермограммы
возвращаются к норме.Анатомическое расположение яичек предопределяет их уязвимость при
травме. Кроме того, атрофия яичек может развиться после хирургических вме¬
шательств в этой области за счет повреждения сосудов или семявыносяшего
протока.При системных заболеваниях, таких как почечная недостаточность, у муж¬
чин может снижаться либидо, развиваться ЭД, нарушения сперматогенеза и ги¬
некомастия. При этом отмечают повышение количества ЛГ и ФСГ со снижением
концентрации тестостерона. Существует несколько факторов, способствующих
возникновению гипогонадизма при почечной недостаточности, в частности у
25% больных повышается концентрация пролактина в крови. Могут оказать
влияние увеличение содержания эстрогенов, прием гипотензивных препаратов
и уремическая невропатия (поражение нервов). Описано разрешение гипого¬
надизма после трансплантации почки. У многих больных с циррозом печени
присутствуют атрофия яичек, ЭД и гинекомастия со снижением концентрации
тестостерона. Повышение количества эстрадиола связывают с усиленными
процессами превращения андрогенов в эстрогены в периферических тканях.
Концентрация ЛГ и ФСГ бывает увеличена незначительно по отношению к вы¬
раженному уменьшению уровня тестостерона. У многих мужчин с серповид¬
ноклеточной анемией развивается гипогонадизм, что объясняют первичными
(отрицательное влияние на яички) и вторичными (поражение ги1шталамо-ги!ю-
физарной системы) причинами.В редких случаях недостаточный синтез тестостерона может быть обуслов¬
лен неполноценностью соответствующих ферментов. Описана повышенная
резистентность к андрогенам в периферических тканях в связи с наличием
патологических АР. Она проявляется недостаточной вирилизацией и бесплоди¬
ем при нормальном развитии наружных половых органов. Типично повышение
количества тестостерона и ЛГ. Диагноз устанавливают после биопсии кожи ге¬
ниталий с исследованием тканей, используя дорогостоящие методы. Эффектив¬
ного лечения бесплодия при это.м состоянии не существует.304
Рассіройсіва репродуктивной <|)уикцииКрипторхизм — неопушеиие яичка из брюшной полости, он присутствусг у
0.8% взрослых мужчин. Необратимые изменения наступают, если состояние не
устранено до достижения больным 3-летнего возраста. Даже при условии вы-
іюлнения профилактической орхидопсксии у больного с односторонним крип¬
торхизмом сохраняются проявления субфертильности (сниженной способности
1с оплодотворению), возможно, в связи с морфологическими и функциональ¬
ными изменениями в опустившемся и нсопустившемся яичке, в наиболыпей
степени изменена спермоірамма у пациентов с двусторонним крипторхизмом.
Несмотря на нормальное содержание ФСГ, ЛГ и тестостерона, усиленный ответI	опадоіропинов на стимуляцию ГнРГ свидетельствует о нарушении функций
яичек.у мужч ин с бесплодием чаще других заболеваний и патологических состояний
ИЫЯВЛЯЮ1- варикоцеле — вариї^озное расщ^фспис и удлинение пен лозовидного
сплетения, расположенного в семенном канатике. В 90-98% случаев присут¬
ствует слева и обусловлено нарушением оттока крови из внутренней семенной
вены в почечную вену в связи с недостаточностью клапанов. Меньшая распро¬
страненность изолированного, правостороннего варикоцеле связана с меньщим
углом между правой внутренней семенной и полой венами, В большинстве
случаев изолированное варикоцеле справа заставляет подозревать венозный
тромбоз или опухолевый процесс (либо зеркальное расположение внутренних
органов). Обычно варикоцеле протекает бессимптомно, его обнаруживают слу¬
чайно. Распространенность двустороннего варикоцеле, выявляемого с помощью
современных методов диагностики, превышает 40%. Варикоцеле определяют у
20% мужчин в общей іюнуляции и у 40% бесплодных мужчин. У 50% мужчии
с варикоцеле отмечают отклонения в спермограмме, при этом большинство па¬
циентов с варикоцеле способны иметь потомство. Снижение фергильности при
варикоцеле может быть обусловлено следующими причинами:•	повышением температуры в яичке;•	попаданием токсичных метаболитов из надпочечника с обратным током крови;•	застоем крови и гипоксией семяобразующего ростка;•	изменениями в системе регуляторных взаимоотношений гипоталамуса, ги¬
пофиза с половыми железами.Параллельно снижению репродуктивной функции мужчин в западных стра¬
нах в последнее время наметилась тенденция к увеличению заболеваемости
злокачественными опухолями яичка. Взаимосвязь их с мужским бесплодием
очевидна, поскольку у 25% больных с новообразованиями яичка отмечают на¬
рушения сперматогенеза; риск развития этих заболеваний резко повыптен при
криигорхизме и гипоспадии.Нарушения транспорта спермыв редких случаях врожденные нарушеттоя транспорта спермы связаны с
полным отсутствием (атрезией) отдельных участков семявыносящих путей, У
муж-чин с муковисцидозом часто встречается гипоплазия или отсутствие целых
отделов придатка яичка, семявыносящего протока или семенных пузырьков.
Последняя аномалия всегда ассоциирована с азооспермией, утратой способ¬
ности спермы к коагуляции и отсутствием фруктозы в семенной жидкости. У
больных с синдромом Янга, при котором, как и при муковисцидозе, часто стра¬
дает дыхательная система, нередко выявляют обструкцию придатка яичка.305
практическая урологияПриобретенные нарушения транспорта спермы обычно связаны с острыми
или хроническими инфекциями, вызывающими рубцевание и обструкцию при¬
датка яичка. Помимо целенаправленной перевязки семя выносящего протока
(вазорезекция) с целью контрацепции, это анатомическое образование может
быть случайно повреждено или пересечено во время грыжесечения, орхилек-
сии или операции по поводу варикоцеле.Нарушения способности сперматозоидов
к передвижению и оплодотворению'Нарушения способности сперматозоидов к передвижению и оплодотво¬
рению вторичны по отношению к врожденным дефектам, приводящим к из¬
менениям строения спермиев, процесса их созревания и иммунологического
кодирования. Синдром неподвижности ресничек представляет 1руппу паголо-
гических состояний, при которых на фоне нормштьных биоптатов яичка и спер¬
мограммы огмечают выраженное снижение подвижности ресничек эпителия
семявыносящих путей и ультраструктурные (различимые только в электронном
микроскопе) изменения в строении спермиев. Нормальные показатели спер-
мофаммы при сниженной подвижности спермиев иосле хирургического вос¬
становления проходимости ссмявыносящего протока могут бьсть обусловлены
нарушением функционирования придатка яичка в связи с длительно сохраняю¬
щимся повышением давления в начальных отделах семявыносящих путей.Нарушение гематотестикулярного барьера после перенесенной травмы, ин¬
фекции или операции создает условия для сенсибилизации и синтеза антител
против антигенов сперматозоидов. Наличие таких антител может быть един¬
ственной или важной причиной бесплодия у 3-40% мужчин с соответствующи¬
ми проблемами.В последние годы установлено, что существует специальный механизм
перехода лимфоцитов в активное состояние, который, по-видимому, играет су¬
щественную роль в формировании периферической толерантности к антигенам
развивающихся гал1ет и плода.Поскольку сперматозоиды появляются у мальчиков в 11-13 лет и содержат
антигены, ранее не контактировавшие с иммунными клетками, на них может
развиться иммунный ответ. По этой причине сперматозоиды развиваются в
сперматогенных канальцах, стенки которых пропускают кислород, гормоны,
питательные вещества, но не позволяют контактировать с циркулирующими
в крови иммунными клетками. На развиваюпщхся сперматогенных клетках и
зрелых сперматозоидах отсутствуют антигены главного комплекса гистосов¬
местимости (НЬА). Кроме того, Ю1СТКИ Сертоли синтезируют особый белок
С095, который вызывает апоптоз лимфоцитов, проникших в паренхиму яичка.
Семенная жидкость дает иммуносупрессивиый эффект, который обусловлен ее
различными компонентами, в частности простагландинами и трансформирую¬
щим фактором роста Р, В обеспечении иммуносупрессии участвуют и клетки
Лейдига, синтезирующие мужской половой гормон тестостерон, который, как и
другие стероидные гормоны, способен ослаблять иммунный ответ.Несмотря на надежную защиту развивающихся половых клеток, иногда воз¬
никают ситуации, когда они подвергаются иммунной атаке, У мужчин частой
причиной этого бывают острые и тупые травмы яичек, сопровождающиеся306
Рассгройста репродуктивной фу!жции1>а»рывом семенных канальцев и капилляров. При этом антигены попадают в
к|10вь и вызывают иммунный ответ. Ьсли травма была тяжелой, аутоиммун¬
ный воспалительный процесс в яичке (орхит) обычно захватывает весь орган
и заканчивается его соединительнотканным перерождением. Если поврежде¬
ние было субклиническим, то за счет естественных регенераторных процессов
целостность гематотестикулярного барьера восстанавливается, и сперматогенез
продолжается. Однако специфические АСАТ, которые начали образовываться
после травмы, продолжают циркулировать в сперме и крови и нарушают функ¬
ции мужских половых клеток. При этом оо15ектом иммунной атаки оказываются
»се сперматозоиды, образовавшиеся как в травмированном, так и в здоровом
яичке. В присутствии АСАТ снижается подвижность сперматозоидов, происхо¬
дит их агглютинация, оказывается практически невозможным их прохождение
череч цервикальный канал в мат^су, нарушается акросомальная реакция, без чего
затруднено оплодотворение яйцеклетки даже «в пробирке». Такая ситуация по¬
лучила название «аутоиммунное мужское бесплодие». При этом было показано,
что некоторые врожденные особенности строения половых органов, например
иарикоцеле, в несколько раз повышают риск развития иммунного бесплодия и
орхита после тупой субклинической травмы мошонки.Д^>угая причина развития антиспермального иммунитета — урогениталь¬
ные инфекции. Принято считать, что одним из механизмов образования АСАТ
на фоне инфекций бывает способность многих бактериальных, вирусных и
[ рибковых организмов прикрепляться к мембране сперматозоидов и вызывать
перекрестные реакции. Среди наиболее значимых следует назвать хламидии,
микоплазмы, вирусы герпеса и папилломы человека. При диагностике вирус¬
ных инфекций, становящихся причиной мужского бесплодия, наиболее важно
обнаружение возбудителя непосредственно в сперматозоидах, в меньшей степе-
1[и — в мазке из уретры и определение титра специфических антител в крови.Следует подчеркнуть, что не все антитела к антигенам сперматозоидов пред¬
ставляют у1розу для их функций. Из почти ста антигенов сперматозоидов и
семенной плазмы лишь для нескольких установлена связь с нарушением опло¬
дотворяющей способности. Играет роль, какие классы АСАТ присутствуют в
сперме. Показано, что сперматозоиды утрачивают подвижность, когда АСАТ
локализованы на их хвостах, проникновение сперматозоидов в цервикальную
слизь нарушено в присутствии АСАТ класса IgA, а степень нарушения опло¬
дотворения яйцеклетки «в пробирке» пропорциональна проценту сперматозо¬
идов, головки которых покрыты 1§С. По этой причине так остро стоит вопрос
об адекватности результатов различных методов определения АСАТ в прогнозе
ферти.льности.АСАТ в цервикалыюй слизи у женщин встречаются в несколько раз чаще
(30-40%), чем у мужчин. Сугцествует некоторое количество АСАТ и у фертиль¬
ных женщин, в половине случаев обраюванис у женщины собственных АСАТ
бывает реакцией на попадание в половые пути спермы партнера, содержащей
антитела, что делает сперму более иммуногенной. Кроме присутствия мужских
АСАТ, антитела к сперматозоидам могут синтезироваться у женщин под дей¬
ствием различных факторов, например при наличии урогенитальных инфекций,
таких как кандидоз, хламидиоз, при наличии медиаторов воспаления в сперме
у мужчин с неспецифическим бактериальным простатитом, при повышенном
количестве сперматозоидов в сперме и т.д. Однако при наличии в сперме у по¬
стоянного партнера АСАТ, особенно класса IgA, у женщин АСАТ в цервикаль¬307
Практическая урологияной сличи присутствуют практически всегда, и это резко ухудшает вероятность
наступления беремеггпости.Клинически действие женских АСАТ проявляется неспособностью сперма¬
тозоидов проникать в цервикальную слизь, как «в пробирке», так и в естествен¬
ных условиях. Это обусловлено действием нескольких механизмов.АСАТ класса 1§А стимулируют образование в гликопротеиновом маїриксе
цервикальной слизи своеобразной сети микрофиламентов, в когорых спермато¬
зоиды «запутываются» и в результате утрачивают прогрессивную подвижность.
Проявлением данного феномена бывают «дрожательные» движения спермато¬
зоидов, хорошо заметные при наблюдении их проникновения в цервикальную
слизь под микроскопом.в цервикальной слизи и других секретах жеиского репродуктивного тракта
содержигся комплемент в количестве, достаточном, чтобы реагировать с ком¬
плексом антиген-антитело образованием мембраноатакующего белка компле¬
мента, который повреждает мембрану сперматозоида и приводит к его лизису.
Эта реакция зависит от наличия на сперматозоидах І£0 и модулируется женски¬
ми факторами; количеством половых гормонов и цитокинов.Эти иммунные реакции могут также инициировать повышенный лейкоцитоз
и фагоцитоз покрытых антителами сперматозоидов макрофагами посредством
связывания соответствующих рецепторов с Рс-фрагментом lgA и 1§(Э. Актив¬
ность интерлейкина-8 и лейкоцитоз — вероятный естественный механизм для
эффективного удаления избытка сперматозоидов и предотвращения гиперак¬
тивности иммунной системы, который, однако, приводит к нарушению про¬
никновения сперматозоидов в полость матки при наличии на них собственных
АСАХЕсть данные о том, что АСАТ могуг также оказывать вредное влияние на
оплодотворение яйцеклетки, развитие эмбриона, имплантацию и течетше бе¬
ременности. Предполагают, что нарушение взаимодействия гамет в присут¬
ствии АСАТ зависит не столько от количества АСАТ {что важно в процессе
проникновения через цервикальную слизь), сколько от поликлонального харак¬
тера антител, взаимодействующих со специфическим антигеном (или антиге¬
нами). Статистически значимуго корреляцию меж,ту присутствием АСАТ
и хронологией привьгчіюго невынашивания беременности показали многие
исследователи. Была высказана точка зрения, что сенсибилизация к антигенам
сперматозоидов может активировать материнскую иммунную систему против
отцовских антигенов, представленных на эмбрионе. В то же время существуют
работы, авторы которых не обнаружили связи между АСАТ и неудачами про¬
граммы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).У мужчин с инфекциями мочеполовой сферы при высокой концентрации
грамотрицательных бактерий (например, кишечной палочки) в сперме снижена
подвижность спермиев. С такими микроорганизмами, как хламидии, микошіаз-
мы и уреаплазмы, редко связывали случаи мужскою бесплодия, поэтому рутин¬
ное или эмпирическое проведение антибактериальной тераіши только с целью
восстановления фертильности неоправданно.Нарушения половой функции описаны у 20% бесплодных мужчин. Сниже¬
ние либидо, ЭД, преждевременное семяизвержение и неспособность введения
полового члена во влагалище относятся к потенциально исправимым причинам
мужского бесплодия. Снижение полового влечения и ЭД в ряде случаев отра¬
жает недостаток тестостерона в связи с органическим заболеванием. Невроз308
Расстройс! 1Ш рСИрОДу|С1 ИННОЙ (})уикиииожидания, связанный с негативным опытом половых отношений, устраним с
помощью специальных и общемедицинских методов психотерапии.ДиагностикаПеред началом лечения желательно обследовать обоих партнеров, получив
информацию о предыдущих беременностях и родах у женщины. Перед приме¬
нением тех или иных вмешательств по отношению к мужчине следует оценить
количественно вероятность зачатия у женщины. Мужчину с бесплодием, в том
числе с отклонениями в спермограмме, нужно тщательно обследовать для ис¬
ключения заболеваний мочеполовой сферы.Методы диа1 ностики мужского бесплодия•	Клинические:общий осмотр (включая сбор анамнеза);' уро1'енитальное обследование;" по показаниям консультации генетика, терапевта, сексопатолога.•	Лабораторные и инструмснгальные:' спермограмма;" цитология секрета предстательной железы и семенных пузырьков;‘ исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микопла;^моз, цитомегаловирус,
вирус простого герпеса;' бактерио;югический анализ спермы;-	определение АСАТ;" гормональный скрининг;' медико-генетическос обследование;УЗИ органов малого таза;*	УЗИ пщтовидной железы;" ТРУЗИ, трансперин сальное УЗИ, эходопплеро! рафия;*	мультиспиральная КТ;^ рентгеновские методы:° рентгепо1рафия (при необходимости МРТ) черепа;" почечная флебография;« вазография;“ биопсия яичка.Клинико-анамнестические данныеЖалобыОтсутствие потомства, ухудшение самочувствия (слабость, раздражитель¬
ность, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна),
изменение массы тела, нарушение роста бороды и усов, снижение половой по¬
тенции, боли с локализацией внизу живота, в области поясницы и промежности,
неприятные ощущения или тянущая боль в мошонке, особенно после длитель¬
ной физической нагрузки, затрудненное и боле:шенное мочеиспускание.309
Практическая урологияСемейный анамнез и наследственностьОбращаютвнимание наиарушсниерепродукгавной функции, онкологические
заболевания у ближайших родственников, что позволяет предполош^ть генети¬
ческую обусловлеипость этих состояний. Значение имеют возраст родителей
при рождении пациента, наличие у них соматических заболеваний, вредных
привычек, особенности течения беременностей и родов у матери.Перенесенные заболеванияОстрые и хронические заболевания, системные заболеваттия (туберкулез,
цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболева¬
ния дыхательных путей, сахарный диабет, инфекционный паротит с последую¬
щим развитием орхита), хирургические вмешательства на мочевом пузьфе и по
поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры урегры, гипоспа¬
дии, симпатэктомия. Неврологическая патология, особенно травмы и заболева¬
ния спинного мозга.Половая жизньв каком возрасте началась, какой брак по счету, методы контрацепции. По¬
ловую и эякуляторную функции оценивают следующим образом; если средняя
частота вагинальных сношений для бесплодной пары составляет 2-3 раза в не¬
делю, ее регистрируют как нормальную. Эрекцию считают достаточной, если
возможно вагинальное сношение, эякуляцию — если она происходит итра-
вагинально. Отсутствие эякуляции, преждевременную (до введения полового
члена во влагалище), экстравагинальную (при гипоспадии) и ретроградную
эякуляцию фиксируют как ненормальную.Длительность заболеванияВыясняют, когда впервые пациент обратился к андрологу (урологу) по 1Ю-
воду бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке
следует перечислить все использованные методы обследования и лечения по
поводу бесплодия. Особое внимание необходимо обратить на факторы, ко¬
торые приводят к нарушению сперматогенной функции, включая осфые и
хронические воспалительные заболевания гениталий, некоторые методы тера¬
певтического лечения (ЛТ, ГТ и химиотерапия, применение транквилизаторов
и гипотензивных препаратов, производных нитрофурана, сульфаниламидов,
наркотических средств), профессиональные вредности (контакг с химическими
веществами, работа в условиях высоких и т!изких температур), привычные ин¬
токсикации (алкоголь, никотин).I310
Расс1ройсгш1 репродуктивной функцииКлинико-лабораторное обследованиеОсмотрПри общем физическом обследовании оценивают рост, массу тела, артери¬
альное давление, особенности телосложения, тип распределения волосяного
покрова и подкожной жировой клетчатки. Проводят осмотр и пальпацию мо¬
лочных желез для выявления ложной или истинной гинекомастии.Урогенитальный статусОсмотр и пальпаторнос исследован ие органов мошонки с определением по¬
ложения, консистенции и размеров яичек, іфидатков и семявыносящих прото¬
ков. Поскольку более чем на 90% яички состоят из семяобразующих клеток, при
гтодавлении их роста будет присутствовать атрофия яичка. В норме у взрослого
мужчины длина яичка превышает 4 см. Наличие уплотнений или кистозных об¬
разований в придатке яичка, отсутствие или недоразвитие отдельных участков
семявыносящего протока могут свидетельствовать о невозможности для сиер-
миев попасть в мочегюловой канал мужчины и, следовательно, в половые пути
женыщны (так называемые обструктивные причины мужского бесплодия).
Диагностируют варикоцеле, которое классифицируют следующим образом;•	субклиническая степень варикоцеле — определяется с помощью эходопплс-
рографии;•	варикоцеле I степени — определяется пальпаторно при натуживании (прием
Вальсальвы);•	варикоцеле И степени — определяется пальпаторно стоя без приема Валь¬
сальвы;•	варикоцеле Ш степени — определяется визуально (па глаз) и пальпаторно стоя.
Асимметрия семенных канатиков, усиливающаяся при выполнении нащіен-том пробы Вальсальвы, пальпируемый сзади и сверху от яичка червеобразный
конгломерат свидетельствуют о наличии варикоцеле. Утолщение семенного ка¬
натика, сохраняющееся в положении лежа на спине, свидетельствует о доброка¬
чественной липоме канатика или венозном тромбозе в связи с опухолью почки.
Двустороннее утолщение семенных канатиков, уменьшающееся в положении
на спине, — признак двустороннего варикоцеле.При использовании инструментальных методов у 91% мужчин с идиопа-
гическим бесплодием выявляют субклиническое варикоцеле. Вместе с тем от¬
сутствуют надежные исследования, результаты которых свидетельствовали быо	повыщении частоты зачатия после лечения субклинического варикоцеле, по¬
этому в настоящее время интенсивный диагностический поиск этой формы за¬
болевания считают неоправданным.Для выявления состояния придаточных половьех желез выполняют ПРИ
предстательной железы и семенных пузырьков. Значительная болезненность в
этой области может свидетельствовать об инфекции.При исследовании полового члена нужно обрагшп, внимание на наличие или опгсут-
ствие гипоспадии. При этой патологии в части слу^іаев сперма не попадает вглубь
влагалища, чем обусловлена невозможность зачапия. Рубцовьіс изменения оболо¬
чек полового члена (болезнь Пейрони) могут сделаї ь невозможным половой акт.311
Практическая урологияИсследование спермыВажнейший метод оценки функционального состояния половых желез и
фертильности у мужчин исследование спермы (спермо1рамма). Нормальные
показатели представлены в табл. 9-1.Таблица 9-1. СпермограммаПоказателиНорма {ВОЗ, 2010)КоличествоНе менее 1,5 млВнешний видГомогеннаяВязкостьОД-0,5 смpHНе менее 7.2РазжижениеНе более 60 минКонцентрацияНе менее 15 млн/млПодвижностьНе менее 40%а) быстрое прогрессивноеНе менее 32%б) медленное прогрессивноев) движение на местег) неподвижныеЖизнеспособностьНе менее 58%Морфология (патологические формы)Не более 86%а)головкаб) шейкав) хвостг) смешанная патологияКлетки сперматогенезаМеньше 10%ЛейкоцитыМеньше 1 млн/млЭритроцитыОтсутствуютЭпителиальные клеткиЕдиничныеЛецитиновые зернаМногоАгглютинацияОтсутствуетMAR lgG-тестНе более 10%*MAR lgA-тестНе более 10%** Оценивают по набуханию хвостика при помещении в гипоосмолярный (150 ммоль/л) раствор фруктозы и
натрия цитрата.312
Расс’гройс!h;i рсиродуктинной функцииОттюситсльно высокая стабильность показателей спсрмато! енеза для каж¬
дого человека позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии
пормозооспсрмии. Ири патозооспермии анализ спермы выполняют дважды че¬
рез 7-21 день и с половым воздержанием не менее 2 и не более 7 дней. Если
результаты двух анализов резко отличаются, выполняется третий. Сбор спер¬
мы осуществляют с помощью мастурбации в пробирку или специальный пре¬
зерватив. При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняют исследование
осадка посторгазмешюй мочи после центрифугирования для выявления в ней
сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о регроградной эякуляции.Сперму хранят и транспоргируют в лабораторию при температуре 20-36 С
н течение 1 ч. Из спермограмм выбирают лучший результат. При наличии двух
нормальных результатов трех гостов дальнейшее а1тдрологичеекое обследова¬
ние не показано. Основным показателем фертильности спермы считают под¬
вижность сперматозоидов.Для оценки морфологического строения сперматозоидов необходимо ис¬
пользовать окрашенный препарат эякулята (мазок эякулята на стекле). При¬
меняют световую микроскопию, увеличение хЮОО с масляной иммерсией и
окуляром-микрометром. Должно быть подсчитано, по крайней мере, 200 спер¬
матозоидов. Подсчет выполняют дважды, таким образом, всею оценивают 400
сперматозоидов. Двойная оценка служит простейшим и эффективтп>1м элемен-
гом системы внутретшего контроля качества исследования. Подвергаются под¬
счету юлько целые сперматозоиды, то есть с головкой и хвостом. Если выявлено
много свободных Г0JЮB0K или хвостов (более 20% общего количества сперма¬
тозоидов), это отмечают отделыю. Спермагозоид, не имеющий морфологиче¬
ских дефектов, определяют как нормальный. Вес сугклонения от нормальной
морфологии определяют как дефекты. Все пограничные случаи также должны
быть отнесены к дефектам. Сперматозоид считают нормальным, когда головка
имеет ровный овальный контур с хорошо определяемой акро сомой, занимаю¬
щей 40-70% головки. Не должно быть дефектов шейки, средней части, хвоста.
Выделяются следующие кате! ории дефектов (рис. 9-1);•	дефекты головки — большая, вытянутая, 1рушевидная, аморфная, круглая,
маленькая (с акроеомой или без нее), вакуолизированная (более 20% голов¬
ки содержит вакуоли), малая акросома, любые комбинатщи;•	дефекты шейки и средней части — «согнутая» шейка (шейка и хвост распо¬
ложены под углом более 90" к продольной оси головки), аеимме-тричное при¬
крепление средней части к головке, утолщенная или с неровным контуром
средняя часть, тонкая средняя часть, любые комбинации;•	дефекты хвоста — короткий, согнутый (более 90°), свернутый, двойной
(хвост-шпилька), любые комбршации;•	цитоплазматические капли (остатки цитоплазмы у остювания гOJЮBки) —
допустимо не более 30% размера нормальной i ojiobkh.313
Практическая урология{ Пдтология XnñrrAjг	^	{LÜ¿Jакроссімальной •■іЛпагти
iCTCyrcmni?, у^ЛО+»ЬиіЄНМЄ	роя)Рис. 9-1. Дефекты сперматозоидов.Алгоритм исследования морфологии сперматозоидовНормальный сперматозоид имеет следующие морфометричсские критерии:•	I оловка — длина 4-5 мкм, ширина 2,5-3,5 мкм, отношение длины к ширине
1,50-1,75;•	акросома занимает 40-70% головки;•	средняя часть - длина 6-Ю мкм, ширина менее 1 мкм;
хвост — длина 45 мкм.Для определения различных параметров взаимодействия сперматозоидов с
овоцитом разработан ряд функциональных тестов. Среди таких тестов можно
назвать акросомную реакцию, тест связывания сперматозоидов с блестящей
оболочкой овоцита (HZA — hem izo па assay)', тсст проникноветіия спермато¬
зоидов сквозь блестящую оболочку овоцита; тест проникновения сперматозо¬
идов в овоцит, лишенный оболочки; определение дсконденсации хроматина
ядра сперматозоида методом окраски анилиновым синим. Наряду с этими те¬
стами для установления этиологии и патогенеза патозооспермии и для оценки
функционалы [Ого состояния сперматозоидов можно использовать метод ультра-
сіруктурного анализа, поскольку в части случаев нарушение функциональных
свойств сперматозоидов при обычном светомикроскопичсском исследовании
обнаружить невозможно.Инфекционный скринингВоспалительный процесс в мужской репродукгивной системе — одна из
частых причин мужского бecпJЮДия. Высокая частота инфекции гениталий в
браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возмож-314
Расс і ройс I ил рспролуктиимои функцииііостью длительною бессимптомного течения поражения половых же;іе'$, часто
имеющего хроническое и рецидивирующее течение.Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репро¬
дуктивною процесса:•	микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие на спер-
мато:юиды, вы:^ывая их ахтлютиттацию и иммобилизацию;•	нарушение секрс-юрной функции половых желез приводит к изменению ре¬
ологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему ПОДЛ^^р-
живающих и защищающих факторов, косвенно влияя на функциональное
состояние сперматозоидов;•	вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекщія создаст условия для на¬
рушения проходимости семявыносящих путей;•	возникновение иммунологических реакций с появлением АСАТ делает не¬
возможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.Проведение инфекционного скрининга основано на выполнении следую¬
щих исследований:•	цитологическое исследование отделяемого уретры, секрета простаты и се¬
менных пузырьков;•	бактериологическое исследование спермы и секрета предстательной железы;•	выявление хламидий, микошшм, уреаплазм, цитомегаловіфуса, вируса гфпеса.
Косвенные признаки, указывающие на инфекцию гениталий, таковы;•	изменение нормального объема спермы;•	нарутисние подвижности и агглютинация сперматозоидов;•	отклонение в биохимических показателях спермы и половых желез.Эндокринологическое обследованиеДля выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия не¬
обходимо определение содержаїшя следующих половых гормонов в крови: про-
лактина, ФСГ, ЛГ и тестостерона.Достоверным показателем андрогенной функции іюловьіх желез служит
определение концентрации тестостерона в крови. Наиболее часто определяют
содержание общего тестостерона. Измерение концентрации тестостерона в кро¬
ви следует проводить у мужчин с клиническими признаками гиіюгонадизма,
нарушениями половой функции и при натоспермии.Определение количества ФСГ в крови, выполняемое для дифференциальной
диагностики гипогонадизм а, имеет большое прогностическое значение в тех
случаях, кої'да варикоцеле сочетается с патозооспермией, поскольку высокая
концентрация ФСГ не позволяет надеяться на восстановление фертильности.По данным ряда авторов, определение содержания ЛГ в крови позволяет вы¬
явить соотношение между концентрацией ЛГ и тестостерона, указывающее на
чувствительность клеток Лейдиі а к тестостерону. Показаниями для определе¬
ния количества пролактина в крови считают ЭД, клинические признаки гипоан-
дроі ении и низкую концентрация тестостерона.Иммунологическое исследованиеДля определения АСАТ применяют радиоиммунный анализ, твердофазный
иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых
микросферах (ШТ).315
практическая урологияНаиболее подробно изучено несколько спермалъиых антигенов (САГ), ассо¬
циированных с бесплодием, а также кодирующие их гены. Эти САГ вюпочают
У\¥К-И, ВЕ-20, г8МР~В, В8-63, ВВ-И, НЕП-2, каждый из которых отличается от
остальных по структуре и синтезируется разными клетками репролуктивного
тракта (половыми клетками, клетками эпителия придатка яичка и клетками
Сертоли).Все изучаемые АСАТ обладают аи лютинирующими или иммобилизуютци-
ми сперматозоиды свойствами.Выделение САГ YWK-ll было проведено моноклональными антителалга к
спермальным белкам человека, среди которых были отобраны моноклональ¬
ные антитела с агглютинирующей сперму активностью. Одно из выделенных
моноклональных антител связывалось с двумя спермальными компонентами:
белками сперматозоидов с молекулярной массой 60 и 72 кД, определенными
как У1¥К-11. САГ ¥1¥К-11 локализован в экваториальном секторе головки спер¬
матозоида.Выяснено, что УЦ^К-И влияет на внутриклеточный цАМФ-зависимый путь
передачи сигнала и фосфорилирования белков в сперматозоидах, таким обра¬
зом регулируя их 1Юдвижность и обеспечивая капацитацию.Хотя анти-У^^А'-Я антитела обладают сильной сперматозоид-агглютини-
рутощей активностью, их антифертильный эффект может быть обусловлен и
другими механизмами. Они способны препятствовать взаимодействию сперма¬
тозоидов с яйцеклеткой и задерживать рост и развитие зигот или эмбриотюв.В исследованиях по идентификации фактора, активирующего созревание
спермиев, из жидкости хвоста придатка яичка был выделен протеин с моле¬
кулярной массой 20 кД, обозначенный ВЕ-20. Были созданы поликлональные
антитела к очищенному САГ ВЕ-20. Показано, чю эти антитела способны аг¬
глютинировать и иммобилизовать человеческие сперматозоиды, а также бло¬
кировать их способность проникать в свободные ог бледной зоны яйцеклетки
хомяка. Показано, что ВЕ-20 локализован на эпителиальных клетках хвоста
придатка и проксимального сегмента семенного канатика чeJЮвeкa. Антиген
ВЕ-20 принадлежит к семейству внеклеточных ингибиторов протеаз.Белок ВЕ-20 синтезируется клетками придатка яичка и обволакивает обо¬
лочку сперматозоидов при их прохождении через просвет придатка, при этом
сперматозоиды приобретают подвижность и оплодотворяющий потенциал.
Этаг факг свидетельствует о том, что ВЕ-20 может быть фактором, активирую¬
щим созревание сперматозоидов. Более тош, как уже было упомянуто ранее, он
структурно связан с членами семейства внеклеточных ингибиторов прсггеаз, то
есть может выступать в качестве фактора, поддерживаюп1его целостность акро-
сом и предупреждающего их спонтатитый или преждевременный лизис. Таким
образом, антитела к ВЕ-20 могут препятствовать созреванию сперматозоидов,
инактивируя ингибиторы протеаз. Ири этом возможны преждевреметпшя ин¬
дукция лизиса акросомы протеазами и потеря сперматозоидами оплодотворя¬
ющих свойств.Хвост — уникальная клеточная структура сперматозоида. Он формируется в
половых клетках па стадии сперматиды. При этом необходимо воздействие ряда
специфических факюров, индуцирующих синтез специализированных струк¬
турных и функциональных компонентов для формирования хвостовой области.
В ряде работ, посвященных идентификации специфических факторов, индуци¬I316
Рассіройсгна pci іроду ici и иной функциирующих образование хвоста у спермиев, бьш выделен спермальный хвостовой
САГ — белок с молекулярной массой около 20,1 кД, обозначетшый rSMP-B.Антифертилъная активность smw-rSMP-B моноклональных антител была
продемонстрирована in vitro. Показано, что они способны блокировать про¬
никновение сперматозоидов в яйцеклетку. При иммунизации протеином, вы¬
деленным из хвоста сперматозоидов кролика, в семенных протоках яичка
иммунизированных животных было заметно истончение слоя половых клеток,
сопровождаемое полным отсутствием сперматозоидов. Болес того, просвет про¬
тока придатка яичка был лишен спермы. Зкспериментальтп,іе результаты пока¬
зали, что иммунизация rSMP-B вызывает бJiOкaдy сперматогенеза, приводящую
к азооспермии.Для дальнейшего анализа влияния sviiw-rSMP-B моноклональных антител
на фертильную активность было синтезировано два пептида, обозначенных как
rSMP-229 и rSMP-230, соответствующих двум различным частям внеклеточно¬
го домена выделенного полипептида г5МР-В. В ходе клинических испытаний
показано, что значительтюе количество проб сывороток крови, полученных
от бесплодных женщин, имеющих антитела с иммобилизующей сперматозои¬
ды активностью, взаимодействовали с rSMP-230. Поликлональные антитела к
rSMP-230 также иммобилизовали человеческие сперматозоиды in vitro и блоки¬
ровали их связывание с бледной зоной яйцеклетки. Эти данные доказывают, что
üHJH-rSMP-B антитела могут быть причиной бесплодия у женщин.Одним из важтіейших метаболических процессов в клетках служит транс¬
порт питатеішннх веществ, биологически активных соединений и ионов из
цитоплазмы а органсллы. Двусторонний транспорт белков и нуклеопротеидов
между ядром и цитоплазмой — іфоцесс, селективно контролируемый комплек¬
сами ядерных пор. Это большие биоструктуры, состоящие приблизительно из
тысячи компонентов с многочисленными (порядка 8-16) копиями 50100 раз¬
личных белков. Внешний диаметр ядерных пор составляет около 120 пм, мо¬
лекулярная масса — около 125 кД. Примечательно, чю один из компонентов
хвоста человеческих сперматозоидов был {)пределеп как нуклеопорин-связан-
ный бeJЮк, для мРНК которого показана транскрипция в іюловнх клетках яичка
крысы.Из библиотеки комплементарной ДНК (кДНК) человека XZAPÎI была вы¬
делена специфическая кДНК с открытой рамкой считывания из 1824 пар осно¬
ваний, кодирующая полипептид из 608 аминокислотных остатков. Выделенный
полипептид и кДНК были обозначены как BS-63. При анализе человеческо¬
го генома методом локализации гетюв в геноме человека {fluorescence in situ
hybridization — FISH) показана локализация гена BS-63 на длинном плече хро¬
мосомы 2.Полипептид BS-63 состоит из четырех доменов. Домены 1 и II содержат два и
три повтора XFXFX/FG, характерных для белков ядерных пор. Домеп IV содер¬
жит уникальный сегмент, не имеюштій известных в настоящее время гомологов.
Домены I и IV образуют трипептилный мотив LRE, для которого известно взаи¬
модействие с различными клеточными молекулами адгезии, включая семейство
ламининов и промежуточных филаментов.Показано, что половые клетки экспрессируют ген BS-63 на всех стадиях
сперматогенеза, возможно, он учасгвует в дифференцировке сперматогоний в
сперматозоиды.Образец плазмы бecпJюднoй женщины, содержащей АСАТ с сильной аг¬317
Практическая урологияглютинирующей сперму активностью, был использовап при обнаружении
гликопротеина с массой 17,5 кД, содержащего 17,6% нейтральной гексозы и
обозначенного как кальпастатит! (САГ BS-] 7). Были созданы поликлонаньные
антитела к BS-17, которые использованы для определения локализации антиге¬
нов на сперматозоидах человека, крысы, кролика и хомяка. Сигнал наибольшей
интенсивности обЕгаружили в акросомальной области всех тестируемых спер¬
матозоидов млекопитающих, а также, в зависимости от видовой принадлеж¬
ности сперматозоидов, сигнал меньшей интенсивности был виден в хвостовой
области.Анти-^^5-У 7 антитела использовали для идентификации аЛтигенов-мишеней
человеческой спермы. Были определены два спермальных компонента: с массой
17,1 и 84 кД. Приблизительная молекулярная масса последнего компонента ока¬
залась такой же, как и у кальпастатина; это показывает, что BS-17 соответствует
С-концу кальпастатина.Показано, что BS-17 играет важную роль в поздней стадии дифференциров-
ки половых клеток.Поликлональные анти-В5-/7 антитела блокируют способность спермато¬
зоидов проникать в яйцеклетку хомячка, свободную от бледной зоны, и опло¬
дотворять ее. Однако эти антитела не влияют на прикрепление сперматозоидов
человека к поверхности яйцеклетки или их подвижность.Предполагают, что кальпастатии при связывании с кальпаином (Са^"^-
чувствительной цистеиновой эндопептидазой) формирует неакгивный ком¬
плекс. Во время оплодотворения кальпаин-кальпастатиновый комплекс
диссоциирует, освобождая протеазу, что запускает акросомальную реакцию.
Присутствие Ш111~В8-17 антител вызывает дестабилизацию комплекса и пре¬
ждевременный запуск реакции. При этом сперматозоид теряет свою способ¬
ность к оплодотворению.Предполагают, что клетки Сертоли и клетки придатка яичка образуют факто¬
ры, которые регулируют превращение половых ю1егок в зрелый сперматозоид.В целях обпаружетгая таких факторов из жидкости придатка яичка кроли¬
ка был выделен гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 20 кД и
обозначен как ЕР-20. Он синтезируется клетками Сертоли и клетками придатка
яичка, влияет на сперматогенез и созревание сперматозоидов.В ряде исследований in vitro показана антифертильная активность анти-
ЕР-20 антител. Они агглютинируют и иммобилизуют человеческую сперму, а
также ингибируют проникновение сперматозоида в яйцеклетку, свободную от
бледной зоны.с использованием поликлональных aiiTH-fP-iO атггител был выделен клон с
кДНК, обозначенной HED-2. Он содержит открытую рамку считывания из 1479
пар оснований, кодируюищх noJшпcnтид, состоящий из 493 амитгокислотных
остатков. При анализе тканевой специфичности кДНК HED-2 была показана
экспрессия мРНК практически во вссх типах тканей человека, но только в клет¬
ках Сертоли выявлена экспрессия антисмысловой мРНК, кодирующей белок £Р-20,HED-2 имеет 99% гомологию в aMHHOKHCjmTHofi последовательности и
очень схожую третичную структуру с таким белком, как зиксин. Последний,
постоянный компонент межклеточного матрикса, вовлечен в обмен и транспорт
необходимых питательных веп1еств и метаболитов, а также в присоединение
лигандов к плазматическим мембранам клеток.318
Расстройсгва рсиродукгивмой функцииНаходясь в микроокружении клеток Сертоли, половые клетки подвергаются
мейозу и дифференцируются в сперматозоиды. Белок HED-2 может играть схо¬
жую с зиксином роль в питании половых клеток с помощью клеток Сертоли, по¬
вышая экспрессию специфических генов, активируя регуляторы транскрипции
и обеспечивая внутриклеточную сигнальную трансдукцию, тем самым способ¬
ствуя дифференцировке сперматогоний в сперматозоиды.Описано несколько САГ, антитела к которым обладают агглютинирующей
и иммобилизующей активностью. Все они являются сильными иммуногенами,
способными вызывать образование антител, ассоциированных с клиническим
бесплодием, снижающих фертильность у экспериментальных животных или
влияющих на процесс ошюдотворения в пробирке. Таким образом, иммуноло¬
гическое бесплодие, возможно, связано с комбинированным воздействием раз¬
личных антител к множеству САГ.В последние годы было идентифицировано еще несколько САГ, чаще все¬
го не обладающих aiтлютинирующей активностью, но имеющих значение при
иммунологическом бесплодии, в частности простасомы. Эти органеллы, секре-
тирусмые ацинарпыми клеткалш, могут выступать в качестве САГ. В одном ис¬
следовании все 20 образцов сывороток от пациентов с бесплодием содержали
АСАТ класса IgG к простасомам,В других исследованиях были идентифицированы следующие САГ: белки
теплового шока HSP1Q и HSP70-2, дисульфидная изомераза ER60, неактивная
форма каспазы (вторая и третья субъединицы протеосомы; второй компонент и2-цепь), а также САГ SPRASA, локализованный в акросоме.К методам диагностики иммунологического бесплодия, связанного с
синтезом АСАТ, относятся следующие.•	Посткоитальный тест, или тест взаимодействия сперматозоидов со слизью
шейки матки. Его проводят в двух вариантах.'' Тест in vivo (проба Шуварского-Симса-Хунера). Пациентка приезжает на
исследование после полового акта в дни, предшествующие овуляции. Ис¬
следуют содержимое влагалища и шейки матки. Хотя допустимым сроком
между половым актом и исследованием считают 24 ч, мы рекомендуем
проведение этой пробы через 3-12 ч после полового акта. Отрицательным
(«плохим») тест признают, когда подвижность сперматозоидов в половых
путях женщины снижена.^ Тест in vitro (проба Курцрока-Миллера). Супруги приезжают на исследова¬
ние в дни, предшествующие овуляции. Муж сдает сперму, а у жены берут
капельку слизи шейки матки. Оценивают взаимодействие сперматозоидов и
слизи шейки матки под микроскопом. Отрицательным («плохим») результа¬
том теста считают снижение поступательного движения сперматозоидов в
слизи шейки матки.•	МAR-тест определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами
классов IgG и IgA (прямой MAR-гест) и титр АСАТ в биологических жид¬
костях (спермоплазма, слизь шейки матки, плазма крови, непрямой MAR-
тест). Тест служит международным признанным стандартом диагностики
АСАТ, обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувстви¬
тельностью.•	1ттш1оЬеа(1-тест — аналог MAR-теста. Спектры антител, определяемых
тестами MAR и immunobead, не всегда совпадают, что объясняет частое рас¬
хождение между результатами тестов у одного и того же пациента.319
Практическая урология•	Иммуноферментный анализ, обычно используемый для определения АСАТ
в плазме крови. Служит дополнительным методом диагностики АСАТ. Вы¬
сокие титры АСАТ, определяемых методом иммуноферментно!^) анализа в
крови у женщин, не всегда связаны с ухудшением прогноза наступления бе¬
ременности.Следует помнить, что самой частой причиной отрицательного посткоиталь-
ного теста бывает наличие АСАТ в сперме (то есть проблема связана с мужем),
а не в шейке матки. Нередко выявляют сочетание роли как мужских, так и жен¬
ских факторов. Посткоитальный тест — один из самых «капризных» тестов в
обследовании бесилодия. Достаточно велик процент ложных результатов этого
исследования, поэтому посткоитальный тест необходимо дополнять проведени¬
ем специальных исследований на АСАТ.Медико-генетическое обследованиеПоказана пациентам с оли1Х)-, терато- и азооспермией. К бесплодию у муж¬
чин могут приводить аномшши кариотипа, микроделеции Y-хромосомы, поли- и
мотюгенные наследственные болезни. Наиболее частые генетические причины
нарушений сперматогенеза — численные и структурные хромосомные аберра¬
ции, а также микроделеции длинного плеча Y-хромосомы.В популяционных исследованиях показано, что частота хромосомных нару¬
шений у мужчин с азооспермией составляет 10-15%, а с олигозооспермией —4-7%. В 7-30% случаев причиной необструктивной азооспермии и тяжелой
олигозооспсрмии бывают делеции эухроматинового района длинного плеча
Y-хромосомы (Yqll). Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза
и терминальной делецией длинного плеча Y-хромосомы была продемонстри¬
рована в 1976 г. При цитогенетическом исследовании у 1160 мужчин, страдаю¬
щих бесплодием, было обнаружено, что 6 из них имели делению дистальной
части длинного плеча Y-хромосомы. Тогда было высказано предположение о
том, что в дистальном участке эухроматина Yqll расположен ген (гены), коди¬
рующий фактор, необходимый для нормального сперматогенеза. В дальнейшем
этот участок полу^щл название «фактор азооспермии» — AZF, В начале 1990-х
годов благодаря построению физической карты Y-хромосомы стало возможным
проведение рутинного микроделеционно1Х) анализа района Yqll с целью поис¬
ка последовательностей ДНК, влияющих на сперматогенез. Микроделеционная
полимеразная цепная реакция образцов ДНК, выделенной из крови бесплодных
мужчин, позволила картировать в участке Yqll четыре неперекрывающихся ло-
куса (AZFa, AZFb, AZFc и AZFd), делеции в которых сопровождаются нару¬
шениями сперматогенеза различной степени тяжести. В дальнейшем в каждом
локусе был идентифицирован ген, предположительно считающийся «фактором
азооспермии»: DFFRY {Drosophila Developmental gene Fast Facets) — в AZFa,
RBM {RNA-Binding Motij) — в AZFb, DAZ {Deleted in Azposper-mia) — в AZFc.3a исключением очень редких случаев, делеции в участке Yqll возникают
de novo, в результате мутаций в клетках сперматогенного ряда, а возможно, и
позже, на ранних стадиях развития эмбриона. Следовательно, носители деле¬
ции в большинстве своем бесплодны и могут передать аномалию собственно¬
го генотипа потомству только с помощью вспомогательных репродуктивных
технологий. Использование для ЭКО сперматозоидов (сперматид) пациенга с320
Рассіройсіва репродуктивной функциимикроделецией локусов AZF не приведет к рождению ребенка с врожденными
пороками развития, однако потомок мужского пола получит делению, возмож¬
но, более протяженную (из-за «генетической нестабильности» Y-хромосомы),
чем у отца, и поэтому будет иметь ту же или более тяжелую форму нарушения
сперматогенеза. Учитывая частоту и наследственный характер делеций локу¬
сов AZF, всемирные организации рспродуктологов рекомендуют пациентам,
для которых планируется интрацитоплазматическое введение сперматозоидов
(ИКСИ*), наряду с генетическим консультированием и кариотипированием
проведение микроделециоиного анализа локусов AZF.Частота микроделеций у мужчин, страдающих бесплодием, варьирует в раз¬
личных исследованиях от 1 до 58,3%. Существует несколько причин для такого
большого диапазона частот.•	Это может бьпь связано»’с неоднородностью изучаемых групп. Как правило,
они весьма разнообразны и включают в одних случаях только пациентов,
страдающих азооспермией, в других — пациентов как с азоо-, так и с олиго-
зооспермией. Олигозоо- и азооспермия являются симптомами и представля¬
ют гетерогенную группу различной этиологии. Также нет согласованности и
в вопросе, что понимать под идиопатическим бесгшодием. В отдельных ис¬
следованиях пациенты с аномальными андрологическими диагнозами, таки¬
ми как варикоцеле или крипторхизм, рассматриваются как идиопатические,
а в других — неидиопатические.•	Не всегда при постановке диагноза параллельно проводят кариотипирова-
ние и гистологический анализ образцов тканей яичка пациентов.*	Существуют значительные различия в количестве проверенных пациентов:
в болыпинсгве исследований с небольшим числом пациентов говорят о вы¬
сокой частоте делеций, и наоборот.Наличие микроделеций Y-хромосомы может значительно влиять на результа¬
ты лечения бесплодия, в одном исследовании микроделеции были обнаружены
у 22 (8%) из 286 обследованных мужчин. При этом у 6 мужчин с гипогона-
дизмом, у которых были выявлены Y-микроделедии, назначение кломнфена
вызвало значительное повышение содержания тестостерона, но при этом уро¬
вень сперматогенеза оставался низким. 8 пациентам с микроделециями было
проведено оперативное лечение варикоцеле. После операции не наблюдали
улучшения количественных и качественных показателей сперматозоидов. 9 па¬
циентам с микроделециями в участке AZFb проводили извлечение тестикуляр¬
ных сперматозойдов (TESE — Testicular sperm extraction). У 7 из 9 пациентов в
биоптате яичка не было получено тестикулярных сперматозоидов, несмотря на
неоднократное проведение TESE. У пациентов, которые имели микроделеции в
участке AZFc, экстракция сперматозоидов прошла успешно, и после проведе¬
ния ИКСИ у их жен наступила беременность.Исследование Y-хромосомы рекомендовано всем пациентам, вовлеченным
в программу лечения бесплодия методом ИКСИ и страдающим необструктив-
ной формой азооспермии, а также тем, у которых концентрация сперматозоидов
в эякуляте составляет менее 5 млн/мл. Подтверждение наличия микроделеций
объясняет причину нарушения сперматогенеза и информативно для клини¬
цистов, так как позволяет избежать ненужного медицинского (гормонального*	Русскоязычное сокращение образовано по созвучию с латинской аббревиа¬
турой ICSI — IntraCytoplasmatic Sperm.321
практическая урологияили негормонального) и хирургического (оперативное лечение варикоцеле)
лечения. На сегодняшний день для пациентов с тяжелыми формами олигозоо-
спермии эффективной терапией служит только ИКСИ, а для пациентов с азоо¬
спермией — ИКСИ в сочетании с извлечением тестикулярных сперматозоидов.
Недавно появилось сообщение о том, что определенный тип микроделеции на
Y-хромосоме у пациентов с азооспермией может иметь прогностическое значе¬
ние с точки зрения возможности нахождения некоторого количества спермато¬
зоидов и/или зрелых сперматид в ткани яичка, полученной с помощью TESE.
Предварительные результаты показывают, что AZFb-делеции ц большей степе¬
ни связаны с неудачными попытками извлечения сперматозоидов, тогда как у
71% пациентов со стандартными AZFc-микроделециями могут быть обнаруже¬
ны зрелые сперматозоиды. Однако большие AZFc-микроделеции также ведут к
отсутствию сперматозоидов. Хотя эти положения основаны на недостаточном
количестве клинических случаев, они были получены в нескольких различных
лабораториях.Несмотря на противоречивые данные, существуют некоторые общие тен¬
денции для соответствия генотипа тестикулярному фенотипу:•	микроделеции Y-Хромосомы обнаружены у мужчин с азооспермией или тя¬
желыми формами олигозооспсрмии;•	более высокая частота Y-делеций выявлена у пациентов с азооспермией и
аномальным фенотипом (гипогонадизм и др.) по сравнению с пациентами с
тяжелой формой олигозооспсрмии;•	более протяженные делеции в основном связаны с более тяжелыми наруше¬
ниями сперматогенеза;•	AZFa-делеции встречаются наиболее редко (1-5%);•	AZFc и AZFc + Ь — наиболее часто встречающиеся делеции, они могут быть
связаны с различными сперматогенными дефектами.Инструментальная диагностикаРентгенограмму селлярной области выполняют при предполагаемой опухо¬
ли гипофиза (проявляется гиперпролактинемией) или гипоталамо-гипофизар-
ной недостаточности,ТРУЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для ис¬
ключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и
оценки состояния семенных пузырьков. Трансперинеальное УЗИ с эходоппле-
рографией позволяет подтвердить диагноз варикоцеле при наличии клиниче¬
ских признаков этого заболевания.Для оценки проходимости семявыносящих путей у больных с азооспермией
при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, проводят
открытую или пункционную вазографию.Наиболее точным методом диагностики анатомических аномалий, спо¬
собных стать причиной мужского бесшюдия, служит мультиспиральная КТ с
3 D-реконструкцией изображения.Биопсия яичкаПоказана при азооспермии в сочетании с нормальными объемом яичек и
концентрацией ФСГ в плазме крови, В результате теста делают заключение о
нормосперматогенезе, гипосперматогенезе или асперматогенсзе. При проведе-322
Расс і ройс І на репродуктивной функцииНИИ открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенс-
к)м возможна одномоментная хирургическая коррекция семявьшосящих путей.
Открытая и различные варианты пункционной биопсии яичка представляют
собой малотравматичньїе манипуляции, которые выполняют под местной ане¬
стезией в амбулаторных условиях, их можно исгюльзовать для взятия спермы с
целью криоконсервации.Лечение мужского бесплодияНемедикаментозное, лечениеЛечение всегда начинают с общих организационных мероприятий. Не¬
обходимо устранить производственные вредности, которые могут оказывать
отрицательное влияние на мужскую репродуктивную систему, наладить нор¬
мальный ритм труда и отдыха, полноцен1юе питание, упорядочить лечение
сопутствующих заболеваний, нормализовать ритм половой жизни. Редкие по¬
ловые контакты способствуют увеличению количества спермы и концентрации
сперматозоидов, но приводят к увеличению доли патологических форм и сни¬
жению подвижности, при коротком воздержании количество сперматозоидов
может оказаться недостаточным. Желательно, чтобы женщина после полового
акта оставалась в постели с приподнятым тазом 30-40 мин: это способствует
образованию семенной «лужицы» у шейки матки. Оптимальным считают пери¬
од воздержания 3-5 дней. При низком качестве спермы оправдано использова¬
ние презерватива, исключая период овуляции, так как сперма низкого качества
вырабатывает у женщины АСАТ и провоцирует развитие иммунного бесплодия.
Половой акт без контрацепции в этом случае будет происходить только в дни
максимальной вероятности зачатия.Питание при бесплодии должно быть регулярным и полноценным. Пища
должна содержать достаточное количество бежов, жиров, углеводов, микроэле¬
ментов и витаминов. К таким продуктам относят морскую рыбу, икру, мед, оре¬
хи, творог. Для стероидогенеза особенно полезны жирорастворимые витамины
А и Е, а также витамин С, который играет ключевую роль в митохондриальном
.метаболизме. Запрещают употребление острых блюд, приправ и копченостей.
Для улучшения антитоксической и метаболической функций печени рекомен¬
дуют прием таких препаратов, как расторопши пятнистой плодов экстракт
(карсил®), фосфолипиды (эссенциале форте НС£)), некоторые аминокислоты
(метионин, глутаминовая и липоевая кислотъ:), Для активации различных физи¬
ологических процессов в органах и тканях используют разнообразные биости¬
муляторы: алоэ древовидного листья, маточное молочко (апилак'®), плазмол® и др.Для лечения мужского бесплодия на фоне хронического простатита и при¬
даточных половых желез широко применяют физиотерахювтические методы:•	электростимуляцию;•	магнитотерапию;" низкоиитенсивное лазерное излучение;•	пневмомассаж предстательной железы.323
практическая урологияФизиотерапевтическое лечение оказывает следующие эффекты:•	улучшение микроциркуляции и повышение тонуса гладкой мускулатуры
предстательной железы;•	восстаповление эвакуаторной и секреторной функции простаты;•	улучшение половой функции;•	противовоспалительное, болеутоляющее действие;•	изменение окислительно-восстановительных и ферментативных процессов
в предстательтюй железе;•	бактсриостатичсекий эффект;	*•	повышение эффективности антибиотик1Ггсрапии.Основные преимущества существующих физиотерапевтических приборов
объединены в огечесгвенном аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин».
Принцип действия аппаратно-программного комплекса основан на комплексном
воздействии локального магнитного поля, электрической стимуляции органов
малого таза, нейростимуляции рефлексогенных зон кожи, ншкоинтенеивного
лазерного и светодиодного излучения, а также цветоимпульсной биоритмотера-
пии. В дополнение к ранее используемой в медицинской практике электрости¬
муляции аппарат позволяет формировать серии импульсов различной формы,
чередующиеся с фазами релаксации, что создает возможность сокращения мы¬
шечных волокон предстательной железы на всю глубину; при этом в значитель¬
ной степени стимулируются лимфатический отток и микроциркуляция крови.Режимы работы, заложенные в управляемых параметрах прибора, создают
условия для выбора наиболее физиологически эффективного воздействия на
ткани предстательной железы в зависимости от заболевания (небактериальный,
бактериальный, хронический простатит с гиперплазией предстательной желе¬
зы, расстройство половой функции и т.д.). В фазе обострения комплекс приме¬
няют в сочетании с антибактериальной и противовоспалительной терапией по
разработанной методике. Курс лечения состоит из 10-12 сеансов. После про¬
ведения полного курса лечения получены обнадеживающие результаты. В 85%
случаев ттаблюдают разрешение симптомов (снятие болевого синдрома, норма¬
лизация показателей секрета предстательной железы, положительная динамика
в плане сексуальных отююнений, отсутствие инфекционных во:^будителей в ис¬
следуемом материале и др.), у 15% — значительное улучшение. Практически
все пациетггы отмечают улучшение эрекции, у них увеличивается длительность
полового акта.Благодаря применению аппарата «Андро-Гин» повы1пается эффективтюсть
стандартной терапии хронических мочеполовых инфекций.Аппаратно-программный комплекс «Андро-Гин» используют в урологии
при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы, се¬
менных пузырьков, уретры, осложненных болевым синдромом и дизурией, на¬
рушениях половой функции и бесплодии, гиперплазии предстательной железы,
недержании мочи, хроническом простатите на фоне гиперплазии предстатель¬
ной железы, синдроме нейрогенного мочевого пузыря.На фоне применения аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» при
лечении нарушений семяизвержения жалобы исчезают у 40% больных, выра¬
женность симптомов значительно уменьшается у 50%, не происходит улучше¬
ния у 10% пациентов.324
l'UCC'l'pCHii; I HU	л• ПНІnrn ij^^nrMi,ritМедикаментозное лечениев настоящее время медикаментозная терапия мужской инфертильности ис¬
пытывает определенные трудности, связанные с тем. что значительная часть
препаратов, на которые были возложены большие надежды, себя не оправдали.Прежде чем рассматривать возможности медикаментозной терапии, необхо¬
димо определиться со списком нозологий, при которых в той или иной степени
возможно применение консервативной терапии. В настоящее вре.мя список та¬
ких болезней весьма ограничен. Попробуем систематизировать эти патологиче¬
ские состояния и болезни.•	Бесплодие, обусловленное эндокринологическими факторами (гипогонадо-
тропный гипогонадизм, пролактинома).•	Бесплодие, обусловленное органическими факторами (крипторхизм, ретро-
градііая эякуляция),•	Бесплодие, обусловленное инфекциями и воспалительными факторами
(хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, простатит).•	Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами.■	Бесплодие, обусловленное течением сопутствующих заболеваний (хрони¬
ческая почечная недостаточность, гепатиты, цирроз печени, бронхиальная
астма, эмфизема легких, гипертоническая болезнь).•	Бесплодие, обусловленное приемом фармакологических средств, применяе¬
мых при лечении других заболеваний.Во всех остальных случаях в настоящее время использование фармакологи¬
ческих препаратов не показано, а иногда наносит дополнительный вред паци¬
ентам, которые теряют время, деньги и надежду получить хотя бы возможность
долгожданной беременности.Эндокринологическое бесплодиеВ настоящее время на долю эндокринологического бесплодия приходится
8,9% всех форм (Brugh Victor М., Lipshultz Larry L, 2004). Из всех групп пациен¬
тов с эндокринологическим фактором консервативная терапия возможна лишь
у пациентов, у которых диагностирован гипогонадотропный гипогонадизм.Лечение тотального гипогонадотропного гипогонадизма проводят гонадо¬
тропином хорионическим по 1500-2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю по
месяцу, с месячными перерьгеами, в течение всего репродуктивного периода.
При этом полезно применение андрогенов. Именно лечение гонадотропином
хорионически.м (1500 ЕД внутримышечно через день) как патогенетический
метод после 12-24 .мес лечения давало положительный эффект в опюшении
формирования сперматогоний у больных с азооспермией, в то время как при¬
менение тестостерона (тестостерон-гфопионата®) в качестве монотерапии и
в сочетании с менопаузальным гонадотропином не давало лечебного эффекта.
Дтя терагши рекомбинантного ЛГ или ФСГ полезно сочетание хорионического
и менопаузального гонадотропинов (Ефимов А.Е,, 2010).Синдром Кальманна (ольфактогенитальный синдром). У детей и взрослых—
1'ипоплазированные яички, к подростковому возрасту формируется евнухоид-
ная внешность (высокий рост, яички препубертатного размера, инфантильный
половой член, полное отсутствие вторичных половых признаков). Клиниче¬325
практическая урологияская картина гипогонадизма сочетается с гипосмией, низким содержанием ЛГ,
ФСГ в биологических средах. Кариотип 46XY. Из ана\шеза устанавливают на¬
следственный характер заболевания. Положительная проба с гонадотропином
хорионическим и гонадотропином хорионическим + менопаузальным гонадо¬
тропином. Лечение патологии состоит в длительном (на протяжении многих
лет) применении гонадотропина хорионического (1500-2000 ЕД 2 раза в неде¬
лю 1 мес, 6 курсов в год с перерывами по 1 мес). При выраженной гипоплазии
тестикул рекомендовано дополнительно к гонадотропину хорионическому при¬
менение андрогенов пролонгированного действия в течение года.Существует нe^шoгo иная тактика медикаментозной терапии: на первом
этапе лечения несколько месяцев применяют препараты тестостерона для до¬
стижения вирилизации, стимуляции либидо и общего самочувствия, а затем
назначают препараты ГнРГ для импульсного введения. Вводят их с помощью
инфузомата подкожно в дозе 5-20 мкг/импульс каждые 120 мин. Импульсы
ГнРГ усиливают гипофизарную секрецию гонадотропинов, которые, в свою
очередь, стимулируют синтез стероидов и созревание сперматозоидов в яичках.
Лечение продолжают до тех пор, пока в сперме не появятся сперматозоиды или
не наступит беременность. Вероятность восстановления фертильности при син¬
дроме Кальманна весьма высока и приближается к 100%. Лечение может быть
длительным. Крипторхизм и малый объем яичек не считают противопоказани¬
ями к данной терапии — практически у всех больных размеры органа в про¬
цессе лечения существенно увеличиваются. В результате возможно появление
вторичных половых признаков и даже способности к оплодотворению.Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость, микросомия) харак¬
теризуется карликовым ростом (у мужчин — до 130 см, у женщин — до 120
см). Развивается в результате генетического дефекта синтеза соматотропина, а
также как исход патологических процессов в гипоталамо-гипофизарной обла¬
сти (сосудистые, опухолевые заболевания, интоксикации) или родовой травмы
с поражением этой области. В патологический процесс вовлекаются и соседние
участки аденогипофиза. В результате происходит резкое снижение количества
соматотропного гормона, ЛГ, ФСГ, тиреотропного и адренокортикотропного
гормонов, что и определяет соответствующую клиническую симптоматику.Лечение гипофизарного нанизма проводят человеческим соматропином,
анаболическими препаратами, тиреоидином (0,1 г/сут). С целью стимуляции
полового развития применяют гонадотропин хорионический по 1000-1500 ЕД
внутримышечно 2 раза в неделю месячными курсами с месячными перерывами
в течение многих лет.в комплекс лечебных мероприятий при гипогонадизме у мужчин входит
субкалорийная диета (1200-1500 ккал с разфузочными днями), инъекции амфе-
прамона по 0,025 г за 30 мин до еды 2 раза в день, курсом 20 дней, мочегонные
средства, гормональные препараты: гонадотропин хорионический 1500-3000
ЕД внутримышечно 2 раза в неделю курса\ш по 1 мес, длительно.Пролактииома. Критерии, на основании которых решают вопрос о назначе¬
нии лечения, можно разделить на две категории:•	абсолютные, обусловленные масс-эффектами опухоли — хиазмальный син¬
дром, дисфункция черепных нервов, головные боли, гипопитуитаризм;•	относительные, обусловленные эффектами гиперпролактинемии — гипого¬
надизм, аменорея или олигоменорея, бесплодие, ЭД, снижение либидо, осте-
опороз или остеопения, упорный гирсутизм, упорная галакторея.326
Расстройс! на рспродукшнной функцииВ настоящее время основным методом лечения пролактином, в том числе у
пациентов с эндокринологическим фактором бесплодия на фоне пролактитюмы,
служит медикаментозный; при его неэффективности применяют хирургическое
лечение, ЛТ или комбинацию нескольких методов. Медикаментозное лечение
позволяет нормализовать содержание пролактина и контролировать размеры
аденомы, что в большинстве случаев дает возможность избежать нейрохирур¬
гического вмешательства и/или ЛТ.В 70-х годах прошлого столетия в качестве гипопролактипемичсских средств
начато применение производных спорыньи, оказывающих дофаминергическое
действие. Стимуляция дофаминовых рецепторов 2-го типа (П,-рсцсп горов) до-
фаминергическими препаратами с помощью кальций-зависимого механизма
угнетает активность аденилатциклазы, в результате чего снижаются внутрикле¬
точное содержание цАМФ и секреция нролакхина. Помимо этогх), стимуляч'оры
0,-рецепторов угнетают cинтe:i пролактина, подавляя транскрипцию соответ¬
ствующего гена. На фоне терапии агонистами дофамина гфоисходит протео-
литическое расщепление пролактина лизосомальными ферментами, что при
длительном применении вызывает периваскулярный фиброз и парциальный
некроз клеток аденомы. Агонисты дофамина подавляют транскрипцию ДНК в
лакто'трофах гипофиза, вызывают дистрофические изменения и некроз в опу¬
холевых клетках с уменьшением размера пролактином. За прошедшие годы в
результате совершенствования агонистов дофамшта возросли их селективность
и удобство применения, улучшилась переносимость. В ттастоящсс время клини¬
цисты в своем арсена;ю имеют три поколения агонистов дофамина.•	1 поколение; бромокриптин (бромэргон®, парлодел®) и бромокрипгин [аль¬
фа, бета] (абергин®).•	II поколение; хинаголид (норпролак®), по химической структуре относится
к группе октабепзохинолинов.•	III поколение; кaбCpГOJШH (достинекс®), по химической стругстуре близок к
бромокриптину, относится к синтетическим производным эрголина.Прием бромокриптитта по;шоляст воссганавливать нормальное содержаттиепролактина и функционирование гонад у больных с идиопатической гипер-
пролактинетей и микропролактиномами в 80-85% случаев. Нри макропро-
лактиномах количество пролактина нормализуется более чем в 60% случаев, а
функции гонад восстанавливаются более чем у 50% больных. Бромокриптин —
короткодействующий препарат, его однократный прием внутрь вызывает сни¬
жение количества пролактина в среднем на 9 ч. По этой причине для дости¬
жения терапевтического эффекта его суточттуго дозу, составляющую 2,5-7,5 мг,
делят на 2-3 приема.К избирательным стимуляторам В^-рецепторов относятся кабсршлин и хи¬
наголид. Механизм действия каберголина основан тта высоком сродстве и пря¬
мом взаимодействии с В^-рецепторами лактотрофов. Каберголин не оказывает
статистически значимого влияния на количество соматотропного гормона, ЛГ,
тиреотропина и кортизола ни у здоровых людей, ни у больных с гипсрпролак-
тинемисй. На фоне терапии каберголином возможно незначительное снижение
выброса Л Г и ФСГ в ответ на стимуляцию ГнРГ. После нормализации содср-
жаниия пролактина на фоне тера1ши каберголином отмечают повышение ранее
сниженной концентрации эстрогенов у женщин и тестостерона у муясчип.Начинать терапию кaбcpгoJшнoм рекомендуют с дозы 0,25 мг, которую при¬
нимают 2 раза в неделю. Чере:^ 1 нед дозу увеличивают до 0,5 мг 2 раза в не¬327
Практическая урологияделю. При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 1,0 мг 2 раза в
педелю и даже больше - до 4,5 мг в педелю. Стабильная нормализация концен¬
трации пролактина в сыворотке крови отмечена у 83% больных, (юлучающих
каберголин в дозе 0,5-1 мг 2 раза в неделю. Во многих работах показано умень¬
шение размера макро- и микроиролактипом с улучшением зрительных функций
на фоне приема каберголина. Уменьшение размера микропролактином отмече¬
но в 74% случаев, макронролактином — в 91% наблюдений. Полное исчезно¬
вение опухоли зарегистрировано у 18% пациентов с микропролактиномой и у
2% больных с макропролактипомой. Эффект от терапии был заметен уже через
месяц от начала лечения. Механизмы обратного развития о11ухоли на фоне тера¬
пии каберголин ом аналогичны таковым, вызываемым другими стимуляторами
Dj-ренепторов. Однако каберголин эффективен и у больных с [фолактиномами,
резистент1[ьгми к бромокриптину, что связано с его более высоким сродством к
Dj-рецепторам.Повышенное содержание эстрогенов. Другое направление в лечении гипо-
гонадотроптгого 1ипогонадизма — применение так называемых антиэстроген-
ттых препаратов. Представители данной фуппы — кломифен и тамоксифе1г. По
принципу подобия они блокируют цитоплазматические рецепторы эстрогена в
гипоталамусе, создавая таким образом иллюзию дефицита эстрогенов. В ответ
на это повышаются частота и амплитуда пульсирующего выброса ГнРГ и, как
следствие, секреция гипофизарных ЛГ и ФСГ. Кломифен — один из наиболее
доступных, популярных и деп1свых препаратов, которые использую т при лече¬
нии гипо- и нормогонадотротгог о гипогонадизма. Рекомендованные дозы еше
И.С. Элагом и Н. Александером в 1979 г. па основании лечения 677 пациентов:
25-50 мг/сут или 100 мг через день. Иа фоне такого лечения обычно происхо¬
дит повышение подвижности сперматозоидов и увеличение их концентрации,
причем подвижность растет быстрее, чем копцентрация. Тамоксифен обладает
менее выраженным антиэстрогепным эффектом, чем кломифен, но также спо¬
собен повышать количество собственных гопадотропинов. На этом фоне мо¬
жет повыситься концентрация сперматозоидов, но улучшения подвижности и
уменьшения доли морфологически патологических форм не гфоисходит. Зато
на фоне лечения этим npeiiapaTOM практически никогда не возникает гинекома¬
стия, которая бывает нередким спутником лечения кломифеном. Ингибиторы
ароматазы подавляют активность фермента, в норме превращающего андро1е-
пы в эстрогены, и способствуют повышению синтеза ЛГ и ФСГ. У муж'чин с
умеренным гипоюнадизмом, если повышен уровень эстрадиола и понижено
содержание тестостерона, можно применять ингиоптор ароматазы, например
тестолактон 50 100 мг 2 раза в день или анастрозол 1 м1‘ ежедневно.Консервативная терапия бесплодия, обусловленно» ^
органическими факторамиВ настоящее время на долю органических причин, приводящих к бесплодию,
приходится 7,8% среди всех форм. Большинство заболеваний обусловлено на¬
личием различных аномалий строения мочеполового аппарата. Многие из этих
аномалий устраняют хирургическим способом, тем не менее при крипторхизме
или недостаточности внутреннего сфинктера, обус]ювленного его дисфункци¬
ей, когда идут потери биоматериала в мочевой пузырь, возможно назначение
консервативной терапии.328
Расс І ройс І на рсиродук гинпой і])уіікцииКрипторхизм — системное полиэтиологическое заболевание, одним из
проявлений которого бывает неопущение яичек в мошонкуСторонники эндокринной теории крипторхизма считают, то на первом ме¬
сте стоит ГТ. Однако более чем 20-летний опыт применения (Х)рмонов показал,
что медикаментозное лечение крипторхизма недосгаючно эффекгивно.С целью гормонотерапии в настоящее время применяют гонадотропин хо¬
рионический. Его обычно назначают по 500-1000 ЕД детям в возрасте до 10
лет, детям старше 10 лет — по 1500 ЕД 2-3 раза в нсдслн). При положитель¬
ном результате через 3 мес курс лечения иовгоряю^г. Установлено, что у мальчи¬
ков с крипторхизмом терапия іонадотроішном хорионическим имеет больгиое
значение в ирофилак^гикс гипошнадизма и бесплодия. ГТ в качестве способа
консервативного низвсдеігия яичек назначают больным с крипторхизмом в
форме ретенции. Ряд авторов отмечают, что при этом удается добиться само¬
стоятельного опускания яичек в мошонку (до 15% случаев). Гормонотерапия
противопоказана при эктопических формах, а также больным с приобретенным
крипторхизмом.Ретроградная эякуляция — отсутствие ссмешюй жидкости при оргазме,
возникающее из-за отсутствия сокращения сфинктера: клапан мочевоїх) пузыря
не закрывается, эякулят забрасывается в мочевой пузырь. При оргазме не про¬
исходит выделения спермы, а при мочеиспускании ее следы заметны в моче. На
сексуальное удовлетворение данное нарушение эякуляции не влияет.
Воз.можныс причины рстрофадпой эякуляции:•	операции в области шейки мочевою пузыря — грансурстральная ре:іекция
предстательной железы;•	а-адреноблокаторы (омник®, кардура®);•	неврологическая патология в пояснично-крестцовом отделе;•	венозный тазовый гипостаз;•	геморрой;•	сахарный диабет;•	открытая аденомэктомия;•	пороки развития;•	изменения после климакса.Кроме юго, побочным действием ттекоторых лекарственных препаратов для
лечения гипертонической болезни и заболеваний сердца бывает расслабление
шейки мочевого пузыря, из-за чего бульбокавернозные мышцы не сокращают¬
ся, происходит ретроградная эякуляция.Мужчинам, у которых выявлена адено.ма предстательной железы, для сохра¬
нения іюрмальной, антеградной эякуляции предпочтительно выбрать методы
лечения, альтернативные трансуретральной резекіщи предстательной железы.Лечение при ретроградной эякуляции — сложный и длительный процесс,
кот^)рый начинается с устранения причины заболевания с помощью рефлексо¬
терапии, физиотерапии, элсктростимуляции простаты.При ретроградной эякуляции рекомендована медикаментозная терапия, цель
которой — восстановление аитефадной эякуляции. Комплексная медикамен¬
тозная терапия может вюіючать эфедрин (10-15 мг 4 pa:ja в деііь) и имипра-
мин (25-75 мг 3 раза в день).Достижение аптегра,т;иой эякуляции возможно при половом акте с перепол¬
ненным мочевым пузырем (в этом случае шейка мочевого пузыря максимально
закрыта). Если данный способ не приводит к зачатию, медикаментозная тера¬
пия не действует, и у пациента спинальная патология, то применяют ЭКО.329
практическая урологияБесплодие, обусловленное инфекциями
и воспалительными факторами (хронический простатит,
эпидидимит, орхит, везикулит, простатит)среди огромного количества известных в настоящее время микроорганиз¬
мов, вызываюищх специфические и неспецифические воспалительные процес¬
сы, непосредственное воздействие, с точки гфсния доказательной медицины,
выявлено для хламидии. Они индуцируют процессы апоптоза сперматозоидов,
снижая их живучесть, срок жиз1гн и синтез, Для остальных вирусов, бактерий,
микоплазм, грибов и других агентов влияние на сперматогенез не доказано. Тем
не менее существует косвенное влияние на сперматозоиды путем гипокиттезии
вследствие снижения содержания фруктозы и цитратов в секрете предстатель¬
ной железы.Терапия направлена на лечение основпой инфекции. Существует огромное
количество схем лечения различных инфекций, но останавливаться на этом мы
не будем, так как они изложены в соотвс! сгвующих разделах данного издаттия.Хропичсский воспалительный процесс в половых железах приводит к сле¬
дующим последствиям:■	поражению гематотестикулярного барьера и развигию антиспермального
иммунитета;•	возникновению патоспермии, которая возникает у 75% пациентов; 35%
больных с олигозооспермией и тератозооспермией страдали бакгериальньпл
простатитом;•	различным формам нарушения оплодотворяющей способности сперматозо¬
идов, в частности иаруптепию капацитации и акросомальной реакции. По
этой причине даже при нормозооспермин, но [фи наличии признаков воспа¬
ления в половых органах, мужчину нельзя считать полттостью фертильным;•	нарушению физико-химических свойств семенной жидкости: изменяется
pH, спижается акгивность ферментов, отвечающих гш разжижение спермы,
уменьшается концентрация фрукгозы, JШM0HH0Й кислоты;•	наличие микроорганизмов и токсинов в секретах добавочных половых же¬
лез с последующим попаданием их в сперму приводит к агглютинации спер-
маюзоидов,Поскольку ПСфЦИЯ эякулята, помимо форменных элементов, состоит из
секрета предстательной железы и семенных пузырьков (95%), секрета буль-
боуретральных желез (1-2%) и спермоплазмы со сперматозоидами, терапия
основного заболевания при лечении инфертильности становится патогенети¬
ческой терапией. В ее состав входят антибактериальная, 1фотивовоспалитель-
ная терапия, препараты, обладающие простатотропным действием [на основе
простаты экстракта (сампроста®)], антитсльные препараты (афала®, импаза®),
биоаотивттьге добавки и др. Санация секрета предстательной железы уменьшает
выраженность лейкоспермии и агглютинации сперматозоидов, что повышает
фертильность.330
Расстройсгва рспродукгнилой функцииБесплодие, обусловленное иммунологическими
факторамиИммунологическое бесплодие семейных пар представляет на сегодняшний
день одну из динамично развивающихся областей в рамках проблемы беспло¬
дия. В его основе лежит антиспермалытый конфликт. Из общего количества
супружеских пар с проблемами достижения желательной берементюсти у 5%
выявляют АСАТ в секрете канала шейки матки, эякуляте и сыворотке крови.
Обнаружение АСАТ любым из лабораторных мешдов (МАК-тест, иммунофер¬
ментный анализ и др.) позволяет установить существование аутоиммунных ре¬
акций против сперматозоидов. Если АСАТ покрывают более 50% подвижных
снерматозоидов, ставят диагноз «мужское иммунное бесплодие». АСАТ способ¬
ны влиять па следующие моменты;•	сперматогенез в яичках;•	подвижность сперматозоидов в эякуляте;•	пенетрацию цервикальной слизи;•	капацитацию и акросомальную реакцию;•	прикрепление, связывание и ненетрацию спермия zonapellucida.
Образование антител, направленное на антигены сперматозоидов, как и ан-тиспермальный иммунитет, — одна из причин бесплодия в семье.Аутоиммунитет к антигенам сперматозоидов вызывает мужскую инфер-
гильносгь двумя путями:•	непосредственное цитотоксическое действие антител на сперматозоиды;•	постепенное нарушение нормалыюго сперматогенеза с развитием олиго- и
астенозооспермии, при этом иммунные реакции действуют как вторичные,
усиливая повреждение семенников, придатков и добавочных половых желез.
Аугоиммунизация может произойти вследствие травматического поврежде¬
ния или при воспалителыюм процессе половых органов. Сбой механизмов за¬
щиты на любом уровне приводит к появлению АСАТ.Лечение супружеских пар с выявленным повышением количества АСАТ
проводят по-разному, в зависимости от данных обследования. Начинают обыч¬
но с применения барьерного метода (презерватив) в постоянном режиме сроком
на 3-6 мес или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в
дни, благоприятные для наступлет1ия беременности). Уменьшение поступления
спермы в организм женщины снижает синтез антител и повышает шансы на¬
ступления беременности. Параллельно можно назначать терапию, снижающую
вязкость слизи шейки матки (гвайфепезин) и подавляющую синтез АСАТ у су¬
пругов. При неудаче консервативной терапии проводят курсы внутриматочной
инсеминации спермой мужа илш оплодотворение in vitro (ЭКО).Для снижения уровня АСАТ назначают 1феднизолон в дозе 40 мг/сут курса¬
ми до 3-5 дней. Назначение преднизолона короткими курсами в указанной дозе
подавляет образоваг1ие АСАТ.Есть недостаток данного способа: циркуляция АСАТ и иммунных ком¬
плексов в крови пагщента продолжается ente длительный период времени, что
ухудшает качество спермы. Модификацией способа служит назначение предни¬
золона в течение 5 дней ежедневно в суточной дозе 1,2 мг/кг массы тела боль¬
ного (по 30 Ml per os 3 раза в день, что составляет 90 мг при средней массе тела
больного 75 кг). Предни:юлон угнетас!' синтез антител, что приводит к сниже¬
нию их количества в крови. В связи с тем что использование преднизолона в331
Практическая урологиятечение длительного времени приводит к угнетению функций надпочечников,
1ЮЛ0ВЫХ желез, нарушению электролитною баланса, предлагаемая терапия не
должна превышать 6 сут. После окончания лечения преднизолоном больному
через день проводят курс плазмафереза, например на плазмафильтре ПМФ-800
с помощью роликового насоса производительностью 50-70 мл/мин в объеме
плазмы 15 мл на килограмм массы тела больного, для удаления АСАТ и им¬
мунных комплексов из крови пациента до нормализации показателей. У 89%
больных улучшаются основные показатели спермограммы, а эффективность
лечения подтвфждаегся наступлением беременности в большинсгве наблюдений,Гипербарическую оксигенацию используют для лечения антиспермального
иммунитета (патент №2152210 от 10 июля 2000 г.). Курс гипербарической ок-
сигенации включает 6-10 сеансов ежедневно по 45-60 мин в щадящем режи¬
ме при давлении кислорода 1,5-2 атм в барокамере «Ока-МТ». Исследования
гюказали высокую эффективность гипербарической оксигенации у больных с
OJшгoзoocпepмиeй, Тем не менее подобный метод лечения представляется со¬
мнительным, так как активные формы кислорода оказывают токсический эф¬
фект на сперматозоиды. Так, по даЕтным В.А. Божедомова и М.А. Торопцевой, у
пациентов с нормоспермией и чрезмфным образованием активных форм кис¬
лорода в 52,9% присутствуют нарушения акросомальной реакции. У 52,2% на
фоне высокого содержания активных форм кислорода выявлено повышенное
содержание АСАТ. У пациентов с хронической болезнью почек высокий уро¬
вень таких киcJЮpoдныx форм выявлен в 64,1 % случаев, а у пациентов с вари¬
коцеле их содержание в спермоплазме было выпге в 1,9 раза.В последнее время появились сообщения об экспериментальном назначении
антиоксидаттта метилэтилпиридинола (эмоксипин®) при высоком содержании
АСАТ, Препарат обладает антитоксическим и мембраттостабилизирующим дей¬
ствием. Назначение раствора эмоксипина® в дозе 0,3 - 0,5 мл внутримышечно
мужчине в первые 14 дней овуляторного цикла у партнерЕпи приводит с высокой
долей вероятности к выраженному снижению количества ЛСАТ. Для эффектив¬
ного снижения АСАТ необходимы два подобных курса. Полученные результаты
неоднозначны и ввиду отсутствия эффективных методик по снижению содер¬
жания АСАТ заслуживают самого пристального внимания.Некоторый вклад принадлежит энзимам. Информация об их эффективности
изложена далее.Бесплодие, обусловленное течением сопутствующих
заболеваний и приемом фармакологических средствСуществует бесплодие, обусловленное течением сопутствующих заболева¬
ний (таких как хротЕическая ЕЕОчечная недостаточность, гепатиты, цирроз пече¬
ни, бронхиальная астма, эмфизема легких, гипертоническая болезнь), а также
являющееся результатом приема фармакологических средств, применяемых
при лечении других заболеваний.Подобные заболевания ведут к выраженной спермальной интоксикации
на фоне выраженного оксидативнош стресса, поэтому компеЕтсация астсниза-
ции эякулята заключается в эффективном лечении этих заболеваний с учетом
средств, не1'ативно влияющих на сперматогенез.332
1*аСС1рОЙСТ»и рс'продук ! ИННОЙ ((►упкциик таким препаратам относят фармакологические лекарственные средства
следующих групп.Андрогены в дозах, значительно превышающих физиологические.
Противоэгшлептические средства.Анаболические стероиды.Снотворные препараты.Эстрогены.Антагонисты Н^-рецепторов.Агонисты и антагонисты ГнРГ.Нейролептики.Глюкокортикоиды в дозах, ;^начительно превышающих физиологические.
Антидепрессанты.Препараты тиреоидных гормонов в дозах, значительно превышающих физи¬
ологические.Антагонисты дофамина,Антиандрогеиные препараты.Противоопухолевые препараты.Ингибиторы 5-а-редуктазы.
а- и Р-адреноблокаторы.Блокаторы стероидогенеза.Противотуберкулезные препараты,Гиполипидемические препараты.Наркотические средства.Особое внимание следует уделить подбору антибактериальных препа¬
ратов, если планируется противовоспалительная терапия при патоспермии.
Токсическое воздействие на сперматогенез оказывают некоторые антибиотики —
тетрахщклин, гентамицин, эритромицин. Ни1рофураны (фурадонин®, фура-
гин®) угнетают сперматогенез, снижают подвижтюсть сперматозоидов. При
назначении антибактериальных препаратов предпочтение следует отдать фторхи¬
нолонам.Преднизолон, кетоконазол, гидрокортизон, дексамел азон, гексэстрол резко
угнетают андрог енную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматоге¬
нез на уровне сперматогоний и сиерматид.В этой связи интересны некоторые регламентирующие документы
Минздрава РФ. К примеру, согласно информационному письму М3 РФ
№2510/3797-03-32 от П.04.2003, для консервативной терапии мужского бес¬
плодия предложены следующие группы препаратов.*	Андрогены.*	Для приема внутрь; местеролон*, тестостерон (андриол ТК®).*	Парентеральные: тестостерон (тестостерон-пропионат®, тестостсрона
знантаг®, сустанон-250®)." Трансдермальные: андрогель®.*	Транскротельные; тестодерм.*	Подкожные импланты тестостерона.» Антиэстрогены: ююмифсн (клостилбегид®), тамоксифен.*	Гонадотропины: гонадотропин хорионический (прегнил®, хорагон®).*	Р и лизинг-гормон ы:ципротерон (андоркур®).*	Препарат аннулирован в РФ.333
Практическая урология•	Ингибиторы секреции пролактина: бромокриптин (парлодел®), хинаголид
(норпролак®), каберголин (достинекс®).•	Антибактериальные препараты.•	Иммуностимуляторы: пирогенал®, иммуноглобулин человека нормальный,
иммунал®, октагам®, виферон®, неовир®.-	Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал®, агалурин®).•	Энзимы: вобэнзим®, флогэнзим®,•	Средства коррекции половой функции: андриол ТК®, провирон®, силдена¬
фил, химколин®, карбеголин, алпростадил (эдекс®, каверджект®), имипра-
мин, неостетмина мсти л сульфат, атропин.	‘Из вышеперечисленных препаратов назначение андрогенов при идиопати-
ческом бесплодии НЕ ОПРАВДАНО! Производные тестостерона подавляют
гипофизарную секрецию гонадотропиіюв, угпстая спсрматоі'снсз. Они могут
быть использованы для мужской контрацепции. При этом гиалинизации каналь¬
цев не происходит, нарушения сперматогенеза обратимы.Эффект действия антиэстрогенов основан на их встраивании в отрицатель¬
ную обратную связь половых стероидов на уровне гипоталамуса и гипофиза,
при этом они повышают синтез ГнРГ, ФСГ и ЛГ, антиэстрогены усиливают
функционирование клеток Лейдига и стимулируют подвижность сперматозои¬
дов за счет повышенного образования тестостерона. Крупное многоцентровое
исследование не выявило и эффекта кломифена: частота беременностей при
лечении и в группе плацебо практически не различалась (ВОЗ, 1992). Соглас¬
но обзору литературы, посвященной этой теме, ттеобходимьЕЙ контроль присут-
сгвовал только в 8 из 29 соответствующих исследований. Ни в одном из них не
удалось подтвердить положительного влияния тамокеифена на фертильность.Метаанаішз результатов шести исследований позволил заключить, что
для получения одной доіюлнительной беременности необходимо пролечить
не менее 29 пациентов. Нецелесообразность применения антиэстрогенов при
идиопатическом бесплодии обусловлена, кроме того, их потенциальным кан¬
церогенным эффектом. По этой причине применение антиэстрогенов при муж¬
ской инфертильности — предмет дискуссии.Энзимы можно применять при нарушениях кристаллообразующей функции
спермоплазмы, например при муковисцидозе или хроническом простатите, ког¬
да появляются процессы агглютинации сперматозоидов. Патогенетически те¬
рапия оправдана, но эффективность не превышает 60%. При этом вобэнзим® в
первые 2 нед назначают по 5 драже 3 раза в день, остальные 6 нед — по 2 драже
3 раза в день, флогэнзим® — по 3 драже 3 раза в день 2 нед, затем по 2 драже3	раза в день.Ипозип (рибоксин®) также можно назначать при астенозооспермии. Пре¬
парат относится к средствам, улучшающим метаболизм и энергообеспечение
тканей, уменыпаюпщм их гипоксию. Одна таблетка содержит 200 мг инозина,
который является производтіьтм пурина. Инозин можно рассматривать в каче¬
стве предшественника АТФ. Он оказывает анаболическое действие, активизи¬
рует метаболизм миокарда. Инозин повышает активность ряда ферментов цикла
Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, тормозит процесс деструкции сарко¬
леммы ишемизированных кардиомиоцитов и обеспечивает внутриклеточный
транспорт энергии. За счет улучшения микроциркуляции препарат уменьшает
размер зоны некроза и ишемии миокарда. Инозин оказывает антигигюксиче-
ское, метаболическое и антиаритмическое действие. Повышает энергетический334
Расс і ройс І на репродуктивной функциибаланс миокарда, улучшает коронарное кровообращение, предотвращает по¬
следствия интраоперационной ишемии почек. ІІринимает непосредственное
участие Б обмене глюкозы и способствует активизации обмена в условиях ги¬
поксии и при отсутствии АТФ. Активизирует метаболизм пировиноградной
кислоты для обеспечения нормального процесса гканевого дыхания, а также
способствует активированию ксаитин-дегидрогеназы. Проникая в клетки, по¬
вышает энергетический уровень, оказывает положительное действие на про¬
цессы обмена в миокарде, увеличивает силу сокращений сердца и способствует
более полному расслаблению миокарда в диастоле. Снижает агрегацию тромбо¬
цитов, активирует регенерацию тканей (особенно миокарда и слизистой обо¬
лочки желудочтю-кишечного тракта, а также сперматозоидов). В эксперименте
и клинических испытаниях было показано, что данный препарат сгюсобствует
увеличетїию диаметра изеихьтх семенных канальцев за счет увеличения в них
количества сперматогенных клеток, уменьпіения их слутцивания в просвет,
повышения количества сывороточного тестостерона и соотношения тестосте-
рон/:)страдиол, в результате чего увеличиваются концентрация и подвижность
сперматозоидов у пациентов с умеренной идиопатической астенотератозоо-
спермией. Конкретные схемы применения и оптимальные сочетания инозина
с другими препаратами оформлены как патенты Российской Федерации: «Спо¬
соб стимуляции сперматогенной и андрогенпродуцирующей функции мужских
половых желез» (№2040258) и «Способ лечения мужского секреторного бес¬
плодия» (№22089188). Назтшчают инозин курсами не менее 1 мес в дозе 1-2 та¬
блетки 3 раза в день.Назначение таких препаратов, как эссенциале форте Н®, актовегин®,
троксерутин (троксевазин®), с целью улучшения кровообращения в репро¬
дуктивных органах, а также с протсктивным действием также возможно при
инфертильности у мужчин. Однако получепные данные противоречивы и нуж¬
даются в дополнительном подтверждении.Последняя группа, которую мы рассматриваем, — витаминные препара¬
ты. Из существующих витаминов и микрогзлементов некоторый положитель¬
ный эффект зафиксирован для фолиевой кислоты, цинка, селена, витамина Е,
аскорбиновой кислоты, левокарнитина, аргинина. Присутствующие на рынке
мультивитаминные и ферментные комплексы, специально разработанные для
улучшения качества спермы, не превышают ію эффективности аналогичные
мультивитаминные комплексы, содержащие такой же набор микроэлементов,
но при этом стоят гораздо дороже.Встречаются сообщения об использовании экспериментальной терапии
обогащенными клеточными культурами, которая увеличивает количество
сперматогоний, значительно снижает содержание АСАТ. Однако в связи с не¬
возможностью официальной клинической апробации вследствие недостатков
законодательной базы этот вопрос остаетея предметом дискуссии.Назначение консервативной терапии имеет ограниченный характер ію вре¬
мени. В среднем если у супружеской пары не наступила беременность в течение1	года после курсов терапии по поводу инфертильности, ее необходимо прокон¬
сультировать в центре вспомогательных репродуктивных технолот ИЙ. Длитель¬
ность курсов и тактика представлена на рис. 9-2 (Ефремов Е.А., Охоботов Д.А.,
2008).335
Практическая урологияИсходный
уровень 'ФертильноаьПатоспермия3 мес	6 мес	9 месРис. 9-2. Тактика консервативной терапии мужского бесплодия.1 год более годаКурсы терапии назначают на 3 мес — с учетом цикла развития сперматозо¬
ида (72 дня). Если улучшения нет, схему лечения меняют. Если смена терапии
пе приводит к улучшению, дальнейшее назначение средств приведет только к
финансовым и временным потерям. Все случаи ухудшения показателей эякуля¬
та считают прямым показанием для консультации в центре ЭКО.Прогноз и профилактикаК прогностическим факторам, определяющим вероятность зачатия, относят
продолжительность бесплодного брака, первичный или вторичный характер
бесплодия, результаты спермограммы и возраст (фертильность) женщины. При
продолжительности бccпJЮднoгo брака свыше 4 лет вероятность зачатия в от¬
сутствие специальных вмешательств не превышает 1,5% в месяц. Женщины,
откладывающие продолжение рода на период, когда будет упрочено их профес¬
сиональное и экотюмическос положение, должны помнить о том, что с 25 до 35
лет фертильность, то есть способность забеременеть и родить ребенка, снижа¬
ется в 2 раза, к 38 годам — в 4 раза, к 40 годам — болсс чем в 20 раз.Три проспективных исследования, выполненных в 1986,1987 и 1988 гг., осве¬
тили возможность прогнозирования оплодотворения в программе ЭКО у паци¬
ентов с нормальной подвижностью и концентрацией сперматозоидов. В первом
была получена пороговая точка (14% нормальных форм), выше которой частота
оплодотворения и беременности была достовертю лучше. Во втором исследова¬
нии определяли прогностическое значение различных параметров .эякулята для
оплодотворения. Согласно полученным результатам, только морфология спер¬
матозоидов достоверно оказывала влияние на исходы ЭКО. В третьем иссле¬
довании фуппа пациентов с морфологией менее 5% нормальных форм имела
менее 30% оплодотворения, тогда как в группе пациентов с морфологией 5% и336
Рассгройсіна реї іроду ісгитюй фуикцииболее нормальных форм оплодотворение было достоверно лучше. На основа¬
нии проведенных исследований были предложены две пороговые точки — 14 и
5%, при которых результаты оплодотворения «в пробирке» достоверно различа¬
лись. Исходя из прогноза оплодотворения, можно выделить rpyííny пациентов,
имеющих менее 5% морфологически нормальных сперматозоидов, с плохим
прогнозом на оплодотвореїіис в программе стандартного ЭКО.После оперативного вмешательства по поводу крипторхизма атрофия яичка
в связи с повреждением сосудов развивается в 1-2% случаев, а при одномо¬
ментном низведении (при длинной сосудистой ножке) атрофия яичка отме¬
чается в 12%.После реконструктивных операций на семявыносящих путях их проходи¬
мость восстанавливается в 60-87% случаев, беременность наступает в 10^3%>.
Результаты лечения хуже при выраженных изменениях морфологии яичка, от¬
сутствии спермы в семенной жидкости, полученной из извитых семенных ка¬
нальцев или расцрострапснном фиброзе придатка.При ликвидации последствий вазорезекции, вьпюлненной с целью конгра-
цепции, вазоэпидидимостомия оказалась более эффективной с медицинской и
экономической точки зрения по сравнению с MESA (извлечение сперматозо¬
идов с помощью биопсии придатка яичка) и ИКСИ. При ранней вазовазосто-
мии, предпринятой для восстановления фертильности после вазорезекции, в
90% случаев удается обеспечить проходимость семявьшосящих путей. Частота
наступления беременности ниже и зависит от сроков, црошедпшх после вазо¬
резекции. При реконструктивтгой операции менее чем через 3 года после кон¬
трацепции частота восстановления проходимости семявьшосяп;его протока и
наступления беремеїшости составляет 97 и 76% соответственно, через 3-8 лет —
88 и 53%), через 9-14 лег — 79 и 44%, через 15 лет и более — 71 и 30%о соот¬
ветственно.В одном из наиболее высококачественных исследований по данной тема¬
тике определяли частоту оплодотворения и наступления беременности у жен
63 пациентов (103 цикла) с обструктивной азооспермией (первая группа), ко¬
торым проводили аспирацию эпидидимальных или тестикулярных спермато¬
зоидов, и 60 пациентов (75 циклов) с необструктивной азооспермией (вторая
группа), которым acnHpnpoBajm тестикулярные сперматозоиды в сочетании с
ЭКО. Частота оплодотвореїшя составила 48,4% (534/1104) в первой группе и
41,5% (312/751) — во второй группе. Общая сумма лечебных циклов стимуля¬
ции была 100 (97,1%) для первой группы и 62 —для второй группы. Частота на¬
ступления беремеїшости при переносе эмбриона составила соответственно 24
и 17,7%. Частота наступления беременности нри использовании свежей спермы
бьша равна 23,6%, а при применении размороженной после криоконсервации
спермы — 14,3%. Частота наступления беременности у женщин моложе 35 лет
была сравішма с таковой у женщин старше 35 лет (20,7 и 18,2% соответствен¬
но). Тем самым было показано, что сперматозоиды из яичка или его придатка,
гюлученные с помощью микрохирургической аспирации, можно использовать
для ИКСИ, при этом удае-тся добиться высокой частоты оплодотворения и на¬
ступления беременности. Криоконсервация спермаюзоидов не снижает резуль¬
тативности лечения.В другом исследовании (616 TESE) были получены сперматозоиды для 373
(60,5%) ИКСИ. Частота оплодотворения составила 52,5%>, часто-та наступления
беременности - - 29,2%. При использовании TESE и ИКСИ у 6 больных с син¬337
практическая урологиядромом Клайнфелтсра зарегистрирована частота оплодотворения 68%. Есть со¬
общение о рождении 5 здоровых детей с нормальным кариотипом.Согласно рекомендациям EAU, при биопсии яичка можно получить спер¬
му у 60% больных с необструктивной азооспермией. У таких пациентов един¬
ственной эффективной терапевтической альтернативой служит ИКСИ свежих
или криоконсервированных спермиев. Оплодотворения и беременности удается
достичь в 30-50% случаев. Эти показатели значительно ниже при ИКСИ с ис¬
пользованием сперматид, данную методику в настоящее время следует считать
экспериментальной.Очень важно, чтобы мужчитты, которым планируют данное вмешательство
с целью ЭКО, получили квалифицированную медико-генетическую консульта¬
цию со стандартным исследованием кариотипа. При синдроме Кдайнфелтера
показано исследование полученного материала перед имплантацией в полость
матки или, в отсутствие других диагностических альтернатив, амниоцентез с
исследованием кариотипа. Эмбрионы-носители кариотипа, характерного для
данного синдрома, имплантировать нельзя.При наличии документированного аутосомного дефекта у мужчины не¬
обходимо провести консультацию с супругами, желающими завести ребенка.
В такой ситуации допустимо отказать им в удовлетворении их желания, хотя
предпочтительнее согласиться на проведение процедуры после подробного
информирования о риске рождения больного ребенка. При сочетании аутосом-
ных дефектов и выраженных фенотипических отклонений (синдромы Праде-
ра-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля, Нунан, миотоническая дистрофия, дефицит5-а-редуктазы) вопросы лечения мужского бесплодия следует рассматривать в
контексте комплексного ведения больною и способности супругов растить и
воспитывать ребенка.Особого внимания заслуживает муковиецидоз — самая распространенная
наследственная болезнь среди представителей европеоидной расы. У 4% боль¬
ных определяются мутации гена CFTR, с которыми связана двусторонняя атре-
зия семявыносящих протоков. Это состояние встречается не более чем у 2%
больных с обструктивной азооспермией. Существующая опасность наследова¬
ния ребенком потенциально смертельного заболевания диктует необходимость
генетического обследования мужчины с двусторонней атрезией семявынося¬
щих протоков и его супр5пги. При носительстве этой мутации у обоих партнеров
ИКСИ несет риск зачатия больного ребенка с вероятностью 25% при гетерози¬
готном наборе хромосом и 50% при гомозиготном. Риск невыявления носитель-
ства у женщины составляет приблизительно 0,4%, при этом шансы рождения
больного ребенка от мужа-носителя не превышают 1:410.Кроме генетического обследования, больным с атрезией семявыносяпщх
протоков показано УЗИ органов забрюшинного прострагтства, поскольку это
состояние часто сочетается с аномалиями развития мочеполовой системы —
аплазией почки с той же стороны или подковообразной почкой.Широкое применение ИКСИ для получения потомства мужчин с глубокими
нарушениями сперматох'енеза вызывает сложности, связанные с преодолением
естественного барьера, который создают половые пути женщины и оболочки
яйцеклетки на пути дефективных спермиев. Обнадеживает тот факт, что в це¬
лом в отсутствие доказанных генетических аномалий частота рождения детей
с врожденными уродствами после ЭКО не отличается от таковой в общей по¬
пуляции.338
^юсгройсгка рсмродук! ииипй функцииПри доказанных микроделециях Y-хромосомы следует сообщить супругам,
что этот генетический дефект может передаться их сыновьям. Трудно сказать,
насколько он повлияет на репродуктивную функцию потомства, хотя есть сви¬
детельства того, что в каждом последующем поколении размер выпадения ге¬
нетического материала увеличивается. При этом пет доказательств того, что
микроделеции М01 ут стать причиной других аномалий или заболеваний.Сохранение и восстановление репродукти вного здоровья—важнейшая меди¬
цинская и государственная задача, благополучное решение которой определяет
возможность воспроизводства вида и сохранение генофотща. Деторождение спо¬
собствует нормализации социалыюю и психологического ciaryca супружеской
нары, укреплению семейных отнотений.Важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия стала разрабог-
ка и внедрение в клиническую практику методов ЭКО. Этот этап можно назвать
завершающим на данном уровне развития науки и практики в ретпении проблем
бесплодия. Метод ЭКО дал возможность реализовать функцию деторождения
при таких формах бесплодия, которые ранее считали абсолютно бесперспек-
ТИВНЬЕМИ для лечения. Однако использование репродуктивньгх TeXHOJЮГИЙ и их
успехи воспринимаются общественностью и самими исследователями неодно¬
значно, возникает ряд морально-этических вопросов:•	статус эмбриона человека;•	возраст, с которого его рассматривают как личность, находящуюся под за¬
щитой :5аконодательства;•	правомочность манипуляций на пoJЮBыx клетках и эмбрионах пациентов
как с медицинскими, так и с исследовательскими целями;•	правомочность замораживания эмбрионов человека, овоцитов и сперматозо¬
идов и использования их для реципиентов;•	права и обязанности доноров половых клеток;•	право использования «суррогатной матери»;•	правомочность выбора пола ПJЮдa без медицинских па то показаний и т.д.В России эти проблемы практически не обсуждаются общественностью, изаконодательные акты в отношетжи большинства из перечисленных вопросов
отсутствуют. Между тем решение эгих проблем — не вопросы будуптего, а уже
актуальная 1Ютребность настоящего времени.Исполь:^ование современных гормональных, ультразвуковых и эт1доско-
пических методов позволяет диагностировать форму бесплодия и определять
тактику ведения пациента в течение нескольких дней обследования, тогда как
раньше на это были нужны месяцы и даже годы. Таким образом, несомненна
экономическая целесообразность применения именно совреметн{ых высокойн-
формативных диагностических методик, несмотря Fia их высокую стоимость.Долгие годы бесплодие считали чисто женской проблемой, что во многом об¬
условило интенсивное изучение этого вопроса и успехи, достигнутые в области
его диагностики и лечения. Вместе с тем правильнее рассматривать проблему
в контексте бесплодного брака, выделяя женские, мужские и сочетанные фак¬
торы бесплодия. Известно, что доля женского и мужского факторов в структуре
бесплодного брака приблизительно одинакова. Достижения репродуктивных
технологий позволили внедрить в клиническую практику метод ИКСИ —
инъекцию спер.мато:юидов в цитоплазму овоцитюв. При помощи этого метода
возможно решение npo6jjeMH отцовсгва даже при самых тяжелых формах муж¬
ского бесплодия.339
Практическая урологияВ настоящее время уже целое поколение детей, рожденных с помощью ре-
продукгивных методов, достигло детородного возраста. Вопросы, касающиеся
СОСТОЯЕ1ИЯ рспродукгивного здоровья этого контингента и здоровья уже третье¬
го поколения, то есть рожденных ими детей, крайне актуальны.Бесспорно, что болезнь лучше предупредить, чем лечить. В свете этого, от¬
мечая несомненные успехи в обласч’и восстановления репродуктивной функ¬
ции и лечения бесплодия, все-таки приорите^гными задачами следует считать
комплексные медико-социальные мероприятия, направленные на сохранение
репродуктивного здоровья населения. Это регуляция репродуктивного пове¬
дения, предупреждение нежелательной беременности, сокра1Дение количества
аборюв, профилактика полового инфицирования. Реализация этих меропри¬
ятий будет способствовать рождению здоровых детей естественным путем и
снижению роли репродуггавных технологий в воспроизведении ноюмства.Дальнейшие достижения в вопросах восстановления и сохранения репро-
дуктивтюй функции человека, видимо, будут развиваться в трех основных на¬
правлениях,•	Фундаментальные исследования на молекулярном и генетическом уров¬
не, позволяющие выявить тонкие механизмы процессов фолликулогенеза,
овуляции, сперматогенеза, оплодотворения и имплантации яйцеклетки, па¬
тологического течения беременности. Знание вышеуказанных механизмов
обусловит эффективное проведение профилактических и лечебных меро¬
приятий в восстановлении и сохранении репродуктивной функции у жен¬
щин и мужчин.•	Дальнейшая разработка новых медитщнских тсхноло1ий: методов вспомо¬
гательной репродукции, новых препаратов и схем стимуляции овуляции,
модификаций эндоскопических операций, внедрение в акушсрско-гинеко-
логичсскую и андрологическую практику экстракорпоралы1ых методов —
плазмафереза, плазмофильтрации, иммуносорбции, методов фотомодифи¬
кации крови, которые будут осуществляться каж на базе фундаментальных
биологических исследований в области репродукции, так и на основе раз¬
вития медицинской техники.•	Соверп1епствованис методов организации лечебного процесса. Только хо¬
рошая организация позволит действительно внедрить в практическое здра¬
воохранение новые медицинские технологии, разработанные на основе
фундаментальных результатов исследований.Состояние репродуктивного здоровья населения — предмет интереса не
только медицинской практики, по и мировой общественности. Репродуктивное
здоровье выделяется своей общественно-политической значимостью, так как
оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, — с будущим госу¬
дарства и нации.Список литературыАртифексов С.Б., Артифексова A.A., Потемкина Т,0. Варикоцеле и инфер-
тильность // Проблемы репродукции. — 2001, — №6. — С. 57-61.Аляев Ю.Г, Григорян В. А., Чалый М.Е. Нарушение по-товой и репродуктив¬
ной функции у мужчин, — м.: Литтсрра, 2006. — 188 с.Александрова Л.Н. Репродуктивная функция мужчин при варикоцеле: роль340
Расстройства рсиродук!ИННОЙ функциииммунного фактора; Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012.Божедомов В.А., Гузов И.И., Теодорович О.В. Иммунологические причины
бездетного брака// Проблемы репродукции. — 2004. — №6. - 57-61.Божедомов В.А., Николаева М.А., Теодорович О.В. Нормализация акросо¬
мальной реакции сперматозоидов в результате комплексной терапии карнитином,
фруктозой и лимонной кислотой // Проблемы репродукции. — 2003. —
№6. —С. 49-51.Брагина Е.Е., Абдумаликов Р.А., Курило Л.Ф., Шулейко Л.В. Электронно-
митфоскопическое изучение сперматозоидов и его роль в диагностике мужского
бесплодия а проблемы репродукции. — 2000. — №6. — С. 62-69.Гоголевская И.К., Гоголевский П.А. Y-хромосома и мужское бесплодие //
Проблемы репродукции. — 1999. ■ №5. — С. 26-33.Здановский В.М., Гоголевская И.К., 1Ьголевский П.А. и др. Тестирование
микроделеций па У-хромосоме у пациентов с различными нарушениями спер¬
матогенеза // Проблемы репродукции. - 2006. — №6. — С. 56-58.Калашникова Е.А. Антигены сперматозоидов и антиспермальные антитела,ассоциированные с бесплодием // Проблемы репродукции.	 2004. — №4. —С. 55-58.Пснжоян Г.А., Маркова Л.М., Гришанов Н.В. Значение этиологических фак¬
торов нарушений репродуктивной системы мужчин в лечении мужского бес¬
плодия // Проблемы репродукции. — 2000. - №6. — С. 60-61.Петриш,ев B.C., Щелочков А.М. Оценка морфологии сперматозоидов соглас¬
но строгим критериям // Проблемы репродукции. — 2002. —№3. — С. 87-90.Суких Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие. — М.: Эксмо, 2009. — 240 с.Торопцева М.В. Роль оксидативного стресса в патогенезе различных форм
мужского бесплодия: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2009.Belker А.М., Stcinbock G.S. Transrectal prostate ultrasonography as a diagnostic
and therapeutic aid for ejaculatory duct obsU-uction // J. Urol. — 1990. — Vol. 144. —
P 356.Bhasin S., Mallidis C., Ma K. The genetic basis of infertility in men // Endocrinol.
Mctab. — 2000. Vol. 14. — Suppl. 3. P 363-388.Chehval M.J., Pwccll M.H. Varicocelectomy: Incidence of external spermatic
vein involvement in the clinical varicocele // Fcrtil. Steril. — 1992. — Vol. 39. — P.
573.Dohle G.R., Weidner W., Jungwirth A. et al. For European Association of Urology.
Guidelines on male infertility. — 2004.Gilbaugh J.G., Lipshultz L.l. Nonsurgical treatment of male infertility. An update
// Urol. Clin. North Am. — 1994. — Vol. 21. — Suppl. 3. — P. 531.Infertility in the Male, 3rd Edition / Edited by L.l. Lipshultz, S.S. Howards. — St.
Louis: MosbycYear Book, 1997.Lemach G.E., Uzzo R.G., Schlege P.N., Goldstein M. Microsiirgical repair of the
adolescent varicocclc // J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — Suppl. 1. — P. 179-181.Niederberger C.S., Lamb D.J., Glinz M. et al. Tests of sperm function for
evaluation of the male: Penetrak and Tru-Trax // Fértil. Steril. - 1993. — Vol. 60.P 319-323.Strohmer H., Boldizsar A., Pl6ckinger B. et al. Agricultmal work and male
infertility //Am. J. Ind. Med. — 1993. — Vol. 24. — P 587-592.341
Предметный указательАденома
железы предстательной 192
папиллярная 85
Ангиомиолипома 87Бактериурия бессимптомная
беременных 250
Бесплодие мужское 296
аутоиммунное 307, 331
вследствие
варикоцеле 305, 311
дистрофии миотонической 303
ин'шксикации 303
крипторхизма 305, 329
недостаточности почечной 304
радиации 303
диагностика 309
иммунологическая 315
инструментальная 322
юшнико-лабораторная 311
клиническая 309
медико-генетическая 320
спермограмма 312
эндокринологическая 315
картина клиническая 300
лечение 323
медикаментозное 325
немедикаментозное 323
нри инфекциях 330
при нанизме гипофизарном 326
ири пролактиноме 326
при :аякуляции ретроградной 329
физиотерапевтическое 323
нарушение
движения сперматозоидов 306
способности сперматозоидов к
оплодотворепин)306
транспорта спермы 305
патогенез 300
при патологии
гипоталамуса 300гипофиза 301,326
железы ш,итовидной 302
иммунной 331
клеток Сертоли 301
надпочечников 301
яичка 303
при синдроме
XX 302
XXY 302
Кальманна 325
Клайнфелтера 302
неподвижности ре с Е1И чек 306
Нунан 303«только клетки Ccp^TOjm» 303
np0iH03 336
профилактика 340
эпидемиология 296
этиология 296
классификация причин 298
факторы
бытовые 298
физические 298
химические 297
Биопсия
опухоли почки 83
яичка 322
Болезнь мочекаменная 127
виды камней мочевых 131
диетотерапия 137
ингибиторы образования
камней 131
классификация 134
лечение 136
литокинетическое 136
медикаментозное 138
обезболивание 136
при ка\шях
инфицированных 142
кальциевых 139
мочскислых 141
цистиновых 141
санаторно-курортное 142
физиотерапевтическое 137
метафилактика 137
определение состава
камней мочевых 131
патогенез 128
течение 134
факторы риска 130
эпидемиология 127
этиология 128
Больв пуэыре мочевом 152
в уретре 152
тазовая 152Гиперактивность
детрузора 152, 195
лечетше 229
нейрогенная 152
лечение 229
пузыря мочевого 182
Г иперплазия
железы прсдстательной
доброкачественная 107
диагностика 110
картина клиническая ПО
классификация 108
лечение 113
вмешательства минимально
инвазивные 122
медикаментозное 114
хирургическое 120
осложнения 112
патогенез 108, 195
фалсторы риска ПО
этиология 108
надпочечников 302ДДепривация андрогенная 28
Дизурия 147
диагностика 160
анамнез 160
осмотр 161рентгенологическая 163
ультразвуковая 163уродинамичсская 164
исследование
«давле1гие-поток» 168
профилометрия 170
урофлоуметрия 165
цистометрия 166
цистоскопия 163
лечение фармакологическое 216
Диссинергия детрузорно-сфинктерная
190,208
лечение 229
Дисфункция
пузыря мочевого нейрогенная 205
диагностика 209
лечение 211, 228
консервативное 212
минимально инвазивное 213
нейротоксином бшулиническим
типа А 215
оперативное 213
наблюдение динамическое 214
сексуальная у мужчин 265
диагностика 268
анкетирование 269
лабораторная 270
мо1титорирование тумесценции
пенильных 272
фармакодопплерография 271
фармакокавернозофафия 273
элекфомиография 274
лечение 274
интрауретральное топическое
282медикаментозное 274
оперативное 283
отрицательным дав;юнием 282
патогенез 267
профилактика 284
эпидемиология 265
этиология 267Задержка мочи острая 196
иИннервация путей мочевых
нижних 155Инфекции путей мочевых 241
в постменопаузе 251
юшссификация 241
рецидивирующие
диагностика 248
лечение 248
у беременных 250
факторы риска 242
этиология 243
Ишурия парадоксальная 173ККарцинома
почки
медуллярная 85
транслокационная 85
системы собирательной 84
трубочек Беллини 84
Киста почки классификация 82ММоча остаточная 150
Мочеиспускание
затрудненное 151, 189
редкое 151физиологическое 153, 155
ННарушение опорожнения пузыря
мочевого 188Недержание мочи 151, 172
диагносгика, 178
истинное 173
классификация 172
ложное 172
от переполнения 173
при напряжении
классификация 174
лечение 229
этиология 176
ургентное 185
лечеттие 229эпидемиология 175
этиология 176, 177
Ноктурия 151ООбъем пузыря мочевого
эффективный 150
Олигурия 151
Онкоцитома ночки 87
Опухоль
почки
врожденная 87
мезенхимальная 87
стромальиая 87
эпителиальная 87
Орхизк-томия 28ППиелонефрит
беременных
лечение 251
острый
диагностика 246
картина клиническая 246
лечение 246
Позыв
императивный 151
ослабленный 151
ургентный 151, 152
Поллакиурия 150
истинная 150
ложная 150
ночная 151
Простагиг 254
диагностика 256
проба мочи трехстаканная 256
картина клиническая 255
классификация 254
лечение 259
эпидемиология 254
этиология 254
Простатэктомия радикальная 18
Пузырь мочевой г иперактивный 182
диагностика 186
картина юшничсская 185
лечение 218, 228
медикаментозное 219
немедикаментозное 2 ! 8
иатогенез 183
эпидемиология 182
этиология 183Ракжелезы прсдстательной
блокада андрогенная
и 11 тсрмиттирующая 3 9
максимальная 38
минимальная 38
непрерывная 39
брахитерапия 20
гормонорезистентный 24
лечение 49, 53
гормонотерапия 19, 25, 27
качество жизни 48
прогноз 45
стоимость 49
эффекты побочные 45
диагностика 18
классификация 9
лечение 18
агонистами рилизинг-гормона
гормона лютеинизирующего30антагонистами рилизинг-
гормона
гормона лютеинизирующего31антиандрогенами 32
лучевое 21, 24
хирургическое 18
экспериментальное 21
эстрогенами 29
показания к гормонотерапии 44
полихимиотерания 63
противопоказания к
гормонотерапии 45
стадирование 12, 17
стадиям 16
стадия N 14стадия Т12
химиотерапия 58
эпидемиология 9
почечно-клего'‘шый 79
почки 79
диагностика 79
лабораторная 80
лучевая 80
морфологическая 83
иммунотерапия 98
картина клиническая 79
к,1ассификация 89
лечение 93
адъювантное 97
таргентное 99, 102
чрескожные методы 96
мульти-чокулярный кистозный 85
наблюдение послеоперационное
103неклассифицированный 85
нефрэктомия
лапароскопическая 95
паллиативная 98
обследование физикальное 80
резекция орган осохраняюшая 93
лапароскопическая 96
саркоматоидный 84
стадирование 79, 89
факторы прогностические 91
химиотерапия 98
эпидемиология 79
этиология 79
Расстройства
обструктивные
у женщин 189
у мужчитт 191
классификация 192
урогенитальные в периоде
климактерическом 199
диагностика 201
картина клиническая 200
лечение 202
патогенез 200
эпидемиология 199
этиология 200
сСемяизвержение преждевременное
285диагностика 2S6
картина клиническая 286
лечение 288
медикаментозное 288, 293
немедикаментозное 288
хирургическое 289
патогенез 285
прогноз 294
профилактика 294
эпидемиология 285
этиология 285
Симптомы
болевые 151путей мочевых нижних 149
функциональные 209
Синдром
болевой
пузыря мочевого 152
тазовый 152
уретральный 152
определение 152
отмены антиандрогенов 54
Снижение контрактильности
детрузора 188
лечение 228ЦЦистит
беременных
лечение 250
острый
диагностика 244
картина клиническая 244
лечение 245
Глыбочко Петр Витальевич - член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор, ректор ГБОУ ВПО
«Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М, Сеченова»Аляев Юрий Геннадьевич - член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, директор НИИ уронефрологии и
репродуктивного здоровья человека, директор клиники урологии и
заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»,
заслуженный деятель науки РФ