Text
V .2
И.ГлчеВл
РЛТЮСШКА И ТЕРАПИЯ
С НИСКОЧЕСТОШИ ТОКОВЕ
ципа и фифулгтра
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ С НИСКОЧЕСТОТНИ ТОКОВЕ
Този свой труд посвещавам на медицинските ceстри от Катедрата по физикална терапия, курортология и рехабилитация към ИКФР, MA — II база (М. Попова, К. Конакчийска, Ä Ангелова, Д Огляяовл, С. Миладинови, И. Димитрова, А. Илиева, А. Цветкова, Ц. Дамяновска), които с умение и любов дават своя принос в областта на терапията с нискочестотни токове, доказвайки на практика голямата à ефективност.
Доц. д-р ЙОРДАНКА ГАЧЕВА, к. м. н.
ДИАГНОСТИКА.
И ТЕРАПИЯ СНИСКОЧЕСТОШИ ТОКОВЕ
МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛТУРА СОФИЯ * 1980
Нискочестотните токове (НЧТ), които притежават физически параметри, близки до физиологичнитг параметри на основните нервни процеси, станаха необходима база за реализиране на фундаментални открития в областта на класическата и съвременната неврофизиология.
В книгата в последователен ред са изложени физическите основи на диагностиката и терапията с нискочестотните токове — видове токове, основни закони и основни измерителни единици, принципна схема на генераторите на НЧТ, видове апаратура; физиологичната обосновка на тяхното приложение, съобразено с най-новите данни от съвременната неврофизиология; приложението на нискочестотните токове в диагностиката — класически и модерни ексцитометрични методики; приложението на НЧТ в терапията на заболявания от различни клинични профили — възпалителни, травматични, дегенеративни заболявания на периферната нервна система и на опорно-двигателния апарат, някои заболявания на централната и вегетативната нервна система, някои вътрешни и детски болести и др.
Обобщеният опит на изтъкнати специалисти в областта на диагностиката и терапията с НЧТ, както и дългогодишният личен опит на автора се предават в достъпен вид, което позволява ползуването на книгата от широк кръг медицински работници — лекари със специалност по физикална терапия, курортология и рехабилитация, невролози, ортопеди, педиатри, инструктори по лечебна физкултура, рехабилитатори и др*
© Йорданка Димитрова Гачева, Иван Константинов Даскалов c/o Jus autor, Sofia, 1980
615,8
УВОД
Нискочестотните токове (НЧТ), които притежават физически параметри, близки до физиологичните параметри на нервните процеси, протичащи в човешкия организъм, станаха база за реализиране на фундаментални открития в областта на класическата и съвременната неврофизиология. Зараждането и формирането на диагностиката и терапията с НЧТ започва в средата на XIX век след откриването на фарадичната бобина и индукционния ток от Faradey (1831) и е свързано с известните в класическата електродиагностика имена на Remak, Erb, Du Bois Reymond, Zimmens. Крупна фигура от този период е Duchenne de Boulogne, който с помощта на галваничния и фарадичния ток, прилагайки перкутанно стимулиране на нерви и мускули, създаде първата цялостна схема на движението. За неговия забележителен труд «Physiologie des mouvements» (1867) той се смята за родоначалник на електрофизиологията, кинезиологията, на електродиагностиката и електротерапията с НЧТ. Още в края на миналия век приложението на фарадичния ток надхвърли рамките на класическата диагностика и терапия и даде възможност да се направят забележителни наблюдения от големите руски физиолози И. М. Сеченов, И. П. Павлов, H. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, и други, отнасящи се до функционалната подвижност (лабилност), явленията на оптимум и песимум на дразненето, феномените на сумация на дразненето и други, които станаха основа на съвременната диагностика и терапия с ритмичните дразнения на неофарадичните токове. Благодарение на експериментите с нискочестотни токове, приложени с помощта на микроелектродна техника непосредствено върху нервното и мускулното влакно (J. Eccles, A. Huxley, A. Hodgkin) стана възможно изграждането' на най-новите концепции за същността на възбуждението и нервното провеждане и за закономерностите при тези процеси. Тези съществени приноси в областта на неврофизиологията дадоха от своя страна сериозна теоретична обосновка на механизма на действие на НЧТ, които намират днес широко приложение и навлизат във все по-нови области на медицината.
5
В диагностиката НЧТ играят основна роля при ексцитометричната електродиагностика, както и при детекто-електродиагностиката (стимулационнатя електромиография). Докато класическата електродиагностика с галваничен и фарадичен (неофарадичен) ток се приема като необходима основа на модерните ексцитометрични методи, построяването на възбудимостните криви (интензитет/продължителност на импулса) и на кривите на акомодация (интензитет/време на покачване на импулса) е напълно актуално в съвременната електродиагностика. Все повече се налагат и методите за проследяване на феномените на сумация в нервномускулния апарат и в аферентните системи, както и методите за измерване на пасивните електрически свойства на тъканите (електродерматометрия, реография). Специфичен раздел на диагностиката с НЧТ е и електроакулокацията, прилагана при акупунктурата. В последно време се правят опити за приложение в електродиагностиката и на синусоидалните модулирани токове (СМТ) на Ясногородский. Стимулационната ЕМГ дава възможност да се изследва скоростта на провеждане на нервния импулс но еферентните и аферентните нервни влакна, нервно-мускулното синаптично предаване, моносинаптичните и полисинаптичните рефлекси и др.
При терапията с НЧТ се използува богата гама от токови комбинации, чиито индикации непрекъснато се прецизират. Лечението с нискочестотни токове се е наложило като най-ефективно при вялите парализи и парези, тъй като дава възможност за индивидуализиран подход и за подбор на параметри, съобразени с функционалното състояние на нервно-мускулния апарат. Обезболяващото действие на токовете от групата на фарадичните токове, добре известно от класическата електротерапия, намери съвременна разработка при диадинамичните токове на Bernard, токовете на Träbert, средночестотните токове (на Nemee, СМТ на Ясногородский). Наложилата се в последно време gate-теория на R. Melzack и Р. Wall (238, 239, 239а) за модулация на болката даде теоретична обосновка на разнообразните методи на обезболяваща терапия (т. нар. TENS—транскутанна електростимулация на нервите). Голямото разнообразие на параметри позволява използуването на НЧТ, както и на модулираните в ниска честота средночестотни токове (СЧТ) за лечение на редица заболявания на нервната система, на опорно-двигателния апарат, вътрешните органи и др. Нискочестотните токове са в основата и на съвременната терапия чрез електронаркоза, електросън, електроакупунктура, както и на електростимулацията с отведени и усилени биотокове. Изпитани и утвърдени са тяхното
6
профилактично действие по отношение хипокинезията при космически полети, както и трениращият им ефект, повишаващ работния капацитет у спортисти. Техническият прогрес допринесе за конструирането на миниатюрни транзисторни генератори за НЧТ, които позволяват трансплантирането им в паретични мускули, в периферни нерви, гръбначен мозък, малък мозък, сърце. Все повече се усъвършенствуват НЧ-генератори, подпомагащи загубената двигателна функция на базата на биоуправляваща система, построена на принципа контрол чрез обратна връзка (биоортози, биопротези).
Също така нискочестотните токове дават възможност да се осъществи тясна връзка между измерените при електродиагностиката физиологични параметри и характеристиката на приложените с терапевтична цел електрически импулси.
Конструирането на български апарати за диагностика и терапия с НЧТ от колективи на Института за електромедицинска техника — София, както и внасянето на апаратура по линия на СИВ очертават големи перспективи пред този ценен диагностичен и терапевтичен клон на физикалната медицина в нашата страна.
ФИЗИЧЕСКИ ОСНОВИ НА ДИАГНОСТИКАТА И ТЕРАПИЯТА С НЧТ
ВИДОВЕ ЕЛЕКТРИЧЕСКИ ТОКОВЕ. ОСНОВНИ ФИЗИЧЕСКИ ПАРАМЕТРИ И ИЗМЕРИТЕЛНИ ЕДИНИЦИ
Електричеството* е особена форма на съществуване на материята и се представя във вид на поле (електрическо, магнитноили електромагнитно) или на вещество — елементарни частици (електрони и протони). Електрическият ток представлява движение в определена посока на носителите нд електричеството: в твърди проводници той се формира от придвижващите се електрони, в течни проводници — от положителните и отрицателните йони и милийоните.
В електротехниката са приети два основни вида електрически ток с определящ момент посоката.на движение на електрическите заряди, респ. промените в поляритета на токовото напрежение: прав ток (постоянен, монополярен); променлив ток (биполярен).
Правият ток се характеризира с това, че при протичането му електрическите частици не променят посоката на движението си, напрежението не мени поляритета си (фиг. 1а, б, в). При променливия ток в периодическа последователност те се преместват в две противоположни посоки, условно приети за положителна и отрицателна, като следват промените в поляритета на токовото напрежение (фиг. 1 г, д, е).
Класическият прототип на прав ток е галваничният ток, при който електрическите пълнежи не променят нито посоката, нито скоростта на движението си — напрежението и силата на тока остават на едно ниво през цялото време на протичане на тока. Графическото изображение на галваничния ток
* Вж. В. Врански. Физически основи на електро- и светлинолечеииетс). В кн.: Основи на физикалната терапия. Под ред. на Д. Костадинов и Й. Гачева С., Мед. и физк., 1978.
представлява права линия, успоредна на абсцисата (фиг. 1 а). .Класическият прототип на променлив ток е фарадичният т о к, получаван от индукционната бобина на Faradey. При него електрическите пълнежи променят посоката и скоростта на движение поради промени в посоката и стойностите на напреже-
г „
У
y\y\f
ms
a
У V
ms
6
V
4JUL
PIS
е
а
ЛЛЛ
ms
Ô
Фиг. 1. Основни видове прав и променлив нискочестотен ток a — галваничен; б — монополярен пулсиращ; в — монополярен прекъснат; — фара днчеп; д — синусоидален; е — биполярен правоъгълен
нието — графическото изображение представлява една по-голяма Ъстровърха положителна компонента и незначителна отрицателна съставка с по-заоблена форма (фиг. 1 г). Продължителността на импулса е 1 ms, продължителността на паузата — 19 ms, честотата — 50 Hz. Съвременният прототип на променливите токове е индустриалният синусоидален ток, при който силата, напрежението и посоката му се променят в строга математическа зависимост по силата на известния в електротехниката синусов закон: U=U0sin2ttrt, като U0(+) = U0(—). Графическото изображение на синусоидалния ток е съставено от две напълно симетрични компоненти със синусоидална форма (полусинусоиди), противоположни по знак, с честота 50 Hz и продължителност на периода (Т) — 20 ms (фиг. 1 д).
10
Освен галваничен ток към правите токове се отнасят.: правият монополярен пулсира щ, при който стойнОсТйте на напрежението се променят периодически по определени закони, без то да достига 0 (фиг. 1 б); п_р авият монопол ярен прекъс на т ток, npiT който напрежението периодически стига до 0 (фиг. 1 в).
_гитл_
а
ААА.
6
ЛАД
6
г\ г\
д
А АА.
е
\ Г\ г\„ ./\/\ г\гк
ж
3
и
Фиг. 2. Видове форми на нискочестотните токове
■а — правоъгълна; б — трнъгьлпа; в — трапецовидна; г — синусоидална; д — полусинусопдална; е — камбановидпа; ж — тиратронна; » — експоненциална (позитивна експоненциала); и — експоненциална (негативна експоненциала)
В гамата съвременни нискочестотни токове се включват както монополярните пулсиращи и прекъснати токове, така и Диполярните токове с различна форма (фиг. 2).
При нискочестотните токове се използуват следните токови параметри и основни измерителни единици:
;Т. Големина (сила или интензитет) на тока — означава се с буквата 1 и се измерва в милиампери (шА). В генераторите за НЧТ со’ използуват измервателни уреди (милиамперметри) с различии диапазони за измерване силата на тока — от 0,1 тА до 100 тА, а в източниците за електроакупунктура и електроакуло‘кация (електродерматометри) силата е твърде малка и се измерва в микроампери (рА, респ. 10 ÖA).
2ТНапрежениенатока(и), — измерва се във волтове (V). Нискочестотните токове спадат към токовете с ниско напрежение; в генераторите за диагностика и терапия, позволяващи работа със
11
стабилизирано напрежение (CV — constant voltage), то може да се регулира от 0 до 100 V, в някои апарати — до 200 V.
3. Формата на тока е съществен параметър на НЧТ. Съобразно нея НЧТ се подразделят на правоъгълни (фиг. 2 а), триъгълни (фиг. 2 б), хралецовидни (фиг. 2 в), синусоидални (фиг. 2 г), то-
_ fi .
tp
г
а
/Фиг. 3. Период на импулсния ток (Т) а — правоъгълен ток; б — експоненциален тох; /z- — продъл жител ноет на импулса; tp — продължителност на паузата: tan — продължителност па предния фронт на импулса* iab— продължителност на задния фронт на импулса
кове с полусинусоидална форма (фиг. 2д), токове с камбановидна. форма (фиг. 2е), тиратронни токове (четвърт синусоида) (фиг. 2 ж), експоненциални токове, развиващи се по позитивна експонеициауга (фиг. 2 з), или по негативна, експоненциалз (фиг. 2 и).
'4' Продължителността на отделния импулс e(ti) и продължителността"- на паузата (tp) формират продължителността на периода (Т) (фиг. За). И трите параметъра се измерват в хилядни от секундата — милисекунди (ms). В някои апарати тези параметри са строго фиксирани (източници^за фарадични и диадинамични токове, както и в редица апарати за TENS*), в други те могат да бъдат подбирани в диапазон от 0,01 до 3000 ms за импулсите и от 0,5 до 6000 ms за паузите (универсални стимулатори).
В последно време се постигна още по-голямо детайлиране* позволяващо освен изменение на продължителността на целия импулс, но и промени в продължителността на предния фронт (tanstieg—Un) И В ПрОДЪЛЖИТеЛНОСТТа Ha задния фронт (tablai! — tab) (фиг. 3 б). Така например при апарата TUR RS 12 предният*
* Вж. Обезболяващи токове.
12
■фррнт (tan) може да бъде подбиран от 0,03 ms до 3000 ms, а задният фронт (tab) — от 0,015 ms до 1500 ms.
5! Честотата на импулсите (f), измервана в херцове (Hz), представлява броят на периодите (Т) в една секунда- и се- получава, като се раздели 1 s*^1000 ms) на продължителността на съответ-
лия период (I = у ).
ллж ллж
*
б
ппПППпг, опППП
6
г
Фиг. 4. Видове модулации
■а — пемодулиран нискочестотен ток; б — групова модулация; в — амплитудна модулация; г — честотна модулация; д — модулация с импулс, наподобяващ формата на акционнии потенциал; е — акционен потенциал
Съобразно честотата, електрическите токове се делят според Gieldemeister на нискочестотни — до 1000 Hz, средночестотни — до 100 000 Hz и високочестотни — над 100 000 Hz.
Към нискочестотните токове в най-общ смисъл на думата се числят и модулираните в ниска честота (от 1 до 150 Hz) средночестотни токове от ниските диапазони (2000—10 000 Hz).
13
6. Модулацията е задължителен параметър на съвременните апарати за диагностика и терапия с НЧТ. Тя дава възможност поредицата от импулси да не се подава непрекъснато (фиг. 4 а), а в серии от импулси с пауза между отделните серии. Когато импулсите, включени в една серия, не променят амплитудата си, се касае за прекъсната модулация (259), наречена още групова модулация (фиг. 4 б). Ако в една серия амплитудният пик варира от 0 до даден максимум на напрежението и отново до 0, налице е ондулираща или амплитудна модулация (фиг. 4 в). Амплитудно модулиращата вълна от своя страна може да има различна форма - по-близка до синусоидалната или по-близка до експоненциалната, както и различна дълбочина.
Г. Колесников (70) използува форма на модулиращия импулс (фиг. 4 д), близка до формата на акционния потенциал (фиг. 4 е), намирайки я за по-физиологична. В някои апарати е предвидена модулация на честотата (честотна модулация) — апаратите Амплипулс-3 и Амплипулс-ЗТ за синусоидалии модулирани токове, австрийският апарат Impulsator Schuhfried (фиг. 4 г). Модулациите се измерват за една минута, като в повечето генератори те варират и могат да бъдат подбирани от б до 30 (по-рядко до 60) серии в минута. Някои апарати дават възможност за комбиниране на модулирани с немодулирани импулси (Амплипулс-3, Амплипулс-ЗТ).
ПРИНЦИПНА СХЕМА НА ГЕНЕРАТОРИТЕ ЗА НЧТ*
Повечето от апаратите за диагностика и терапия с НЧТ имат една и съща основна структура. Тя може да бъде представена чрез т. нар. блокова схема, съдържаща основните елементи (блокове) и функционалните връзки между тях. Така например блоковата схема на един апарат за генериране на правоъгълни импулси с регулиране в широк обхват на честотата, продължителността и амплитудата на импулсите е показана йа фиг. 5 а.
Първият блок (1) е генератор на последователни импулси с регулируема честота. Регулирането се извършва най-често с променливо съпротивление Rx (потенциометър), изведено на лицевата част на апарата и носещо градуирана скала. При широк обхват на регулиране се налага въвеждането на подобхвати, които се избират с превключвател (П^. Неговите положения се отбелязват с няколко множителя (например Х0, Xl, ХЮ и т. н.). Този
* Тази глава е написана от ст. н. с. I ст. инж. И. Даскалов, д. т. н.
14
блок се нарича задаващ генератор или тактов генератор (в съветската литература понякога се използува и названието хронизатор).
Съществува такова техническо решение, че при едно от положенията на rij генераторът спира да работи (т. нар. чакащ ре-
JVJVMVJV ЛЛЛЛ-
а
б
Зсдабащ
блок за формиране и регули-
Изходен
генератор
ране на продьл
блок
1
_ПТ
2 /кителност
3
licbl
л, R,
л,
4IZH
п* *з
'E,
А
'C,
*2
1КККК. ЛШ1Ш1 ^лПЛЛп_.
Фиг. 5. Принципна схема на генератори за НЧТ
а — основна блокова схема; Е, и Е* — електроди; 6 — блокова схема на генератор с два вида импулси — правоъгълни и линейно нарастващи; П — превключвател; в — блокова схема на генератор на импулси с честотна и амплитудна модулации
жим) и изработва само един изходен импулс при команда <Угвън — например при натискане на бутон или при подаване на пусков импулс от друг апарат. Чакащият режим е удобен при ■електродиагностиката.
Вторият блок (2) служи за формиране на импулсите и регулиране на продължителността им. При него също често се налага превключване на подобхвати (П2) и плавно регулиране вътре във всеки обхват (R2).,To3h блок може да изработва своите изходни импулси само след постъпване на съответните импулси от задаващия генератор. Обикновено в него се формират и други видове импулси с форма, различна от правоъгълната. За целта се въвежда допълнително регулиране (R2), което може да бъде само плавно (както е показано на фиг. 5 а), само стъпално или стъпално и плавно. По този начин се получават например импулси с експоненциална форма.
В случаи, когато е необходимо получаване на линейно нарастващи импулси (например при електродиагностика), е възможно апаратът да има отделен блок за тях, при което е необходимо да се извърши превключване; това е показано опростено на фиг. 5 6. Подобен начин се използува и при необходимост от повече различни форми, като се предвидят съответният брой блокове.
В някои апарати са взети мерки при регулирането на продължителността и честотата на импулсите да не се получават несъвместими комбинации, при които импулсът би бил по-продължителен от времето между два последователни импулса (TUR RS 12 и др.).
Третият блок (3) в тази класическа основна структура на апаратите за генериране на импулсни токове служи да осигури необходимите изходни мощности, адаптирането към съпротивлението на пациента и подаването на желана амплитуда на импулсите. Последното може да се осъществи също чрез стъпално (П3) и плавно (R3) регулиране.
В много апарати този блок (съкратено наречен изходен блок) съдържа и устройство за защита на пациента при евентуални повреди от недопустимо голям ток.
Освен амплитудата на тока или напрежението на импулсите, подавани към пациента, от съществено значение е и т. нар. изходно съпротивление на блока. От него зависи характерът на връзката между апарата и обекта (пациента), която може да има съществено значение при електродиагностиката и голямо значение при електротерапията.
В зависимост от изходното съпротивление са възможни две технически решения за изходния блок.
16
Изходен блок с ниско изходно съпротивление. В този случай изходното съпротивление на блока (RH) е ,много по-ниско от съпротивлението на пациента — Rn<RnМярка за интензивността на стимулацията е подадената към пациента амплитуда на изходното напрежение на импулсите. По тази причина този начин на връзка между апарата и пациента се нарича работа по напрежение, или работа със стабилизирано напрежение (CV — constant voltage). Това е така, защото амплитудата на напрежението не зависи от съпротивлението на пациента, а се определя единствено чрез органите на управление на блока (П3 и Р3). За сметка на това преминаващият през пациента ток при така зададеното напрежение зависи от съпротивлението на пациента. Това се изяснява, ако се направи аналогия с управлението на автомобила. Ако се приеме, че натискането на педала на газта съответствува на подаденото напрежение, а наклонът на пътя — на съпротивлението на пациента, то очевидно е, че скоростта на колата (съответствуваща на преминаващия през пациента ток) при поддържане на педала в точно определено натиснато положение ще зависи от наклона на пътя— ще се увеличава при наклон надолу и ще се намалява при наклон нагоре.
Този режим на работа не е удобен и не е за предпочитане при дразнене през кожата, тъй като съпротивлението на последната се мени и в някои случаи може рязко да се намали, т. е. токът да се увеличи значително по време на процедурата или на изследването. При електродиагностика работата по напрежение (constant voltage) трябва задължително да се избягва, тъй като получените криви интензитет/време зависят повече от вътрешното съпротивление на генератора, отколкото от характеристиката на изследваната възбудима структура. Същевременно обаче при измерване само на прага на възбудимост или при електростимулация с цел изследване на евокирани потенциали работата по напрежение* може да има предимства, тъй като прагът не зависи от формата на стимула.
Изходен блок с високо изходно съпротивление. В този случай вътрешното съпротивление на блока (Rh) е много по-голямо от съпротивлението на пациента — Rii>Rn-MHpKaза интензивността на стимулиращия ток е амплитудата на импулсите на изходния ток (в милиампери). Поради това този начин на връзка между апарат и пациент се нарича работа по тока (СС — constant current). В случая ампли-
* Вж. Хронако
2 Диагностика и тера
17
тудата на тока зависи единствено от органите за управление (П3 и R3), а не от съпротивлението на пациента. В зависимост от последното изходното напрежение на блока се изменя така, че се запазва зададеният ток. При аналогия пак с автомобила тук се касае за автомобил, който се движи с постоянна (предварително избрана) скорост, като педалът за газта се натиска (при наклон нагоре) или отпуска (при наклон надолу) в зависимост от вида на пътя.
Този режим на работа се препоръчва като единствено правилен при електродиагностика. Той е за предпочитане и при измерване на праговете на електровъзбудимост при сравнително големи променящи се съпротивления на обекта (например транскутанно приложение). Също така при електролечение някои автори* намират, че при работа по ток прагът на дразненето се достига порязко и то може да бъде по-болезнено. По тази причина в много апарати за електротерапия са представени двата режима — по напрежение и по ток, тъй като и без това при регулирането се съобразяваме с усещанията на пациента. Трябва да се има пред. вид обаче, че при такива апарати за електродиагностика не трябва да се използува режимът constant voltage.
Като се има пред вид основната блокова схема на генераторите за нискочестотни токове, лесно могат да се комбинират както попрости, така и по-сложни устройства. Например съществуват малки електроди за обезболяване, при които честотата се регулира от около 2 до 80—100 Hz, продължителността — от 0,2 до 1 ms или не се регулира, а е избрана (например 0,3 ms) и амплитудата — до около 100 V при товар от 5 kß. Тези апарати съдържат само един блок, който обединява трите основни функции на блоковете, посочени на фиг. 5. При това точността и стабилността на параметрите е голяма. От друга страна, някои по-сложни устройства съдържат допълнителни блокове. На фигура 5 в е показан апарат с допълнителна модулация по честота и (или) по амплитуда, реализирана чрез блоковете 4 и 5. (Модулация се нарича промяната на един от параметрите на импулсната поредица по команда от управляващ сигнал.) Блок 4 модулира честотата на задаващия генератор така, че неговите изходни импулси се разпределят във времето по определен закон. Генератори с модулация на честотата се използуват, когато се счита, че при продължителна електростимулация се получава привикване (адаптация). По подобен начин действува и модулатор 5, който променя.
Вж. Хронаксиметрия
изходната амплитуда. Такава модулация се използува често в електротерапията (т. нар. schwellstrom).
Известно отклонение от класическата схема представляват апаратите за електродиагностика с комбинации от полусинусоидални импулси по Bernard (фиг. 6). При тях вместо задаващ
Фиг. 6. Техническа схема на апарат за диадинамични токове на Bernard
генератор се използува променливо напрежение от електрическата мрежа и с помощта на изправители се получават импулсите. Те се комбинират в групи (серии) и се подават към изходния блок и оттам — към пациента. По този начин изправителите и блокът за задаване на комбинации заменят задаващия генератор и блока за формиране на импулси. Изходният блок практически се запазва.
Съвременните електронни елементи, с които са изградени блоковете на генераторите за Фиг. 7. Схема на Амплипульс-3
НЧТ РЯ Т НЯП ИНТРГПЯП- J — основен генератор; 2 — модулационен m i , Cd i. nay. и n i е i у а л и изходен блок; 3 - модулатор
ни схеми. Това са сложни устройства с малки размери, с
обем скол о 0,5 cm2 (заедно с корпуса и изводите), които обединяват (интегрират) в себе си голям брой транзистори и други електронни елементи. Интегралните схеми позволяват създаването на апарати, отличаващи се с по-висока точност и с голяма сигурност и стабилност. В изходните блокове все още се използуват мощни транзистори, но със създаването на интегралните схеми с голяма изходна мощност последните ще намерят мястото си и при тези блокове. Използуваните в тези случаи интегрални схеми могат да бъдат цифрови схеми (броячи, таймери, комбинационни схеми, регистри и пр.) или аналогови схеми (операционни усилватели, модулатори, умножители, диференциатори и др.).
19
Блоковата схема на генераторите за средночестотни токове, модулирани в ниска честота, по принцип не се различава от тази, показана на фиг. 5 в. На фигура 7 е дадена блоковата схема на апарата Амплипулс-3. Блок 1 е основният генератор с честота 5000 Hz. Блэк 2 е модулационен, комбиниран с изходен блок. Блок 3 е модулатор. В този апарат основната честота не се променя, а честотата на .модулациите (от 10 до 150 Hz) се подбира, чрез генератора в блок 3, както и различната дълбочина на модулацията — чрез регулиране на изходния сигнал на блок 3 по амплитуда. Общата изходна амплитуда се регулира в блок 2. Аналогична блокова схема има и апаратът Стимул-1.
АПАРАТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ С НЧТ
Богатите възможности за диагностика и терапия с нискочестотни токове привличат вниманието на много специалисти от различни страни. Непрекъснато се създават нови апарати, генериращи нискочестотни токове, много от които представляват ценни творчески решения. Не са редки случаите, когато техническата структура, макар и оригинална по замисъл, не отговаря на физиологичните предпоставки за подобна терапия. Същевременно едва ли има област в електротерапията, която да дава толкова възможности за търговски спекулации. Това наложи авторитетни международни форуми (IV, V, VI международни конгреси по физикална медицина, Експертен съвет към СИВ) да вземат решение за конструиране на унифицирана апаратура, генерираща импулси с богат избор на параметри, които могат да бъдат подбрани съобразно функционалното състояние на въздействуваните органи и системи. Наред с по-сложните апаратни конструкции, които дават широки диагностични и терапевтични възможности, съществува тенденция за изработване на леки, портативни апарати с опростени токови параметри за приложение при домашни условия.
През последните години електронната и транзисторната техника се усъвършенствуваха още повече. Наложи се електрокинезията (по 158), създадени бяха апаратни конструкции, осъществяващи съчетаването на проприоцептивното възприятие с аудиовизуалния контрол на мускулните контракции (Impulsator Schuhfried), както и апарати за мултиканална електростимулация, позволяваща програмирана реедукация на групи мускули или на цели двигателни актове чрез транскутанна апликация на електродите или с помощта на имплантирани в мускулите елек¬
20
троди (70, 103, 291, 254, 250). Успешно беше изпитЕането на конструирания от Г. Ф. Колесников (70) мултиканален електростимулатор за борба с хипокийезията грез време на космически полети (Салют-4). Конструирани и въведени в практиката са генератори за функционална електростимулгция, подпомагаща възстановяването на загубена функция — върхов захват с пръстите на ръката, дорзифлексия на стъпалото при локомоция и др. (252, 241, 183). Техническо постижение са създадените електрсстимулатори на базата на биоуправляваща система (контрол чрез обратна връзка) за непрекъснато автоматично поддържане на оптимални параметри на дразнещите стимули (59, 224, 135). Голяма стъпка напред е конструираният прибор Бион за автостимулация чрез отведени, усилени и обратно подадени към мускулите биотокове, както и използуването на акционните потенциали като модулиращи импулси на токове с различна честота (70). При параплегици стимулирането на гръбначномозъчни структури с имплантиране на електроди е вече осъществена и обнадеждваща реалност (275). Все повече се обогатява гамата на нисксчестотната акулокаиия и акупунктура (293, 298), разширява се диапазонът на нкскочестотните токсЕе, използувани за електронаркоза и електрссън (56, 5, 248, 161, 102). Нисксчестотните токове са залегнали в основата на много апарати за функционална заместваща терапия: електронен респиратор (ElectroLunge на Hofman, Hensche, Kovarchik — no 158), сърдечен дефибрилатор и кардиостимулатор (214, 158) и др. С голяма перспектива са въведените в последно време в ортопедичната практика «електрофизиологични» шини, апарати и протези, които се задействуват от биотокоЕа информация, получена от относително запазени мускулни групи, преработена и подадена за управление на изпълняващия механизъм (60, 196).
Най-често използувани в практиката източници за импулсни нисксчешстни токове за диагностика и терспия са следните: Полистат(НРБ), Универсален полистат (НРБ), Магнетимпулсатор (НРБ), Стимулатор АСМ-1, ACM-2, АСМ-3 (СССР), Универсален електрсстимулатор (СССР), TUR RS 10 и TUR RS 12 (ГДР), Impulsator Schuhfried (Австрия), Neuroton (ФРГ), Jono-ModulatorProgramatic (ФРГ), Dynatron (Швейцария), Rheotronic-2000 (Швейцария), MF-200 (Mettler Electronics — САЩ) и др.
От апаратите за терапия с диадинамични токове са се утвърдили: Бипулсатор Б-ЗТ (НРБ), СНИМ-1 (СССР), Модел 717 (СССР), Тонус-1 и Тонус-2 (СССР и НРБ), Д1 адинамик (ПНР), Diadinamik (Франция), Erbogalvan 42 (ФРГ), Galvamat (ФРГ), Novodin-632 (Швейцария) и др.
21
Източници за терапия с нискочестотни токове със синусоидалните модулирани токове на Исногородский са апаратите Амплипульс-3, Амплипульс-ЗТ, Амплипульс-4 (СССР), въведени от няколко години и в нашата физиотерапевтична мрежа.
Фиг. 8. Командно табло на Полистат
Апаратите за електросън са предимно съветски патент. Добре известни са ЭС-1П, ЭС-3, ЭС-4Т (СССР), Electrodorm-5M (Австрия) и др. Българският апарат Сомнолема-2 е конструиран също по съветски образец.
От стимулаторите, предназначени за акулокация и акупунктура, с известност се ползуват Aculocator и Acustimulator ДЛ-П, ДСТА, Neuroprobe-MRL, апарат за експоненциална хармонична прогресия на честотата от 1 Hz до 2048 Hz и др.
В настоящия труд се разглеждат стационарните и портативните апарати за диагностика и терапия с НЧТ, които се използуват у нас.
Полистат (фиг. 8) — източник на галваничен ток и монополярен импулсен ток, със следната характеристика: формата е правоъгълна; продължителността на отделния импулс може да бъде подбирана в 12 степени (0,02 ms, 0,05 ms, 0,10 ms, 1,00 ms,
2,00 ms, 5 ms, 10 ms, 20 ms, 50 ms, 100 ms); честотата, дадена също в 12 степени (0,5 Hz, 1 Hz, 2 Hz, 5 Hz, 10 Hz, 20 Hz, 50 Hz, 100 Hz, 200 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 1500 Hz). Силата на тока се регулира в два диапазона — от 0 до 10 тА и от 0 до 100 тА.
22
На командното табло са поставени ключ за включване на апарата в мрежата (1), контролна лампа-индикатор (2), ключ за превключване полюсите на пациентния кръг (3), който същевременно е и превключвател за диапазоните на шънтовото устройство, измервателен уред (милиамперметър) (4), потенциометър за регулиране силата на тока (5), изводи за електродите към пациента (6), превключвател за различните честоти, означени на таблото (7), ключ за различните продължителности на импулсите {8), скала за изчисление на паузата между отделните импулси (9).
Апликац йонна техника (общи принципи). При изключен апарат се поставят електродите на съответните места и се фиксират плътно към тялото чрез тежестта на болния, с пясъчни възглавнички, гумени или платнени коланчета. Проверява се дали кабелите и ключ 3 съответствуват на желания поляритет. Потенциометърът (5) се връща задължително на изходната (нулевата) позиция вляво. Апаратът се включва в мрежата с ключ 1, който се поставя в лява позиция, ако се работи с галваничен ток, и в дясна позиция — за импулсен ток. Във втория случай чрез ключ 7 и ключ 8 се избират желаната честота и продължителност на импулсите. Паузата се изчислява по таблица като резултантна от честотата и продължителността на импулсите. Потенциометърът се придвижва бавно, следи се стрелката на милиамперметъра и усещането на болния, а при електростимулация — съкращенията иа стимулираните мускули. При завършване на процедурата потенциометърът се връща бавно до изходната позиция, апаратът се изключва. Както при всяка терапия с електрически ток превключването за промяна на поляритета и за различните диапазони трябва да става при изключен апарат.
Полистатът има сравнително по-ограничено приложение като източник на импулсни токове. В клиничната практика той се използува предимно за галванизация и електрофореза. Възможността, която дава да се подбере нискочестотен ток с продължителност на импулсите 1 ms и честота 50 Hz — 100 Hz (т. нар. неофарадичен ток), позволява да се извършват електродиагностични изследвания по класическия метод. По отношение на терапията с НЧТ токовата характеристика на този апарат позволява приложението му най-вече при болкови синдроми и при инактивитетни мускулни атрофии и леко изразени периферни парези.
Съвременен български универсален апарат за електростимулация с нискочестотни токове с регулируеми параметри е П о - л и и м п у л с П - 1, който е включен в четиримодулната система за комплексна физиотера¬
23
пия, последен модел на Института за медицинска техника — София (системата е в период на апробация). Полиимпулс П-1 е източник на правоъгълни и триъгълни импулси с продължителност от 0,1 до 1000 ms, паузи — 1, 2, 5, 10, 20, 100, 1000 н 2000 ms и модулации — 6, 12, 18, 24 и 30 в минута. Импулсните токове могат да се подават самостоятелно или в комбинация с галваничен ток.
Четиримодулната система включва още: Диаимпулс — апарат за диадинамични токове; Интерферентимпул с— апарат за интерферентен ток; Вакуумни пулс ВП-1 — апарат за вакуумна стимулация.
Универсален апарат АРФАИ (НРБ) за диагностика и терапия с НЧТ. Притежава голямо разнообразие на токови параметри: форма на тока — синусоидална, полусинусоидална, правоъгълна, триъгълна, експоненциална, камбановидна, с възможност за регулиране поотделно на предния и задния фронт; продължителност на импулса — от 1 до 1000 ms; продължителност на паузата — от 1 до 10 000 ms; честота — от 0,25 до 1000 Hz. При определен режим импулсите се подават с несинхронизирани начало и край, при което липсва повторяемост както на модулиращия ток, така и на носещата честота (стохастични токове), осигуряващо максимално елиминиране на адаптацията. Апаратът е в процес на апробация.
Електростимулатор TUR RS 10 (ГДР) е широко внедрен в нашата практика.
По своята характеристика той представлява комбиниран източник на следните видове ток: а) галваничен ток; б) галваничен ток като постоянна компонента при импулсна терапия; в) непрекъснат неофарадичен ток с продължителност на импулсите 1 ms и с честота 50 Hz; г) модулиран неофарадичен ток с амплитудна модулация от 3 до 30 серии в минута и продължителост на всяка серия 1 s; д) ток на Träbert — правоъгълни импулси с честота 140 Hz и продължителност на импулса 2 ms; е) импулси с експоненциална форма с продължителност от 60 до 600 ms, регулирана в 10 стъпала, като паузата между отделните импулси е винаги 5 пъти по-дълга; ж) диадинамични токове (MF — еднопътно изправен синусоидален ток с честота 50 Hz, DF — двупътно изправен ток с честота 100 Hz, СР — модулиран в къси периоди — 1 s MF и 1 s DF, LP — модулиран в дълги периоди 5 ms MF и 10 ms DF c амплитудна модулация на всяка втора вълна; з) импулси за повлияване на спастицитета (прилагат се в комбинация с импулси от апарата TUR RS 12 с продължителност на импулсите от 0,1 до 1 ms, регулирана в 10 степени, и време на
24
закъснение между импулсите от двата апарата от 80 до 800 ms, регулирано в 10 степени).
На командното табло (фиг. 9) са вградени следните командни измервателни органи (по ред, даден в оригиналния проспект на фирмата): 1) превключвател за видовете ток (галва-
Фиг. 9. Командно табло на TUR RS 10
ничен, импулсен, галваничен+импулсен); 2) клавишна система — превключвател на формата на тока; 3) превключвател за продължителността на модулациите на фарадичния ток (вътрешни цифри) и за времето на закъснение (външни цифри, означени с червен цвят); 4) превключвател за продължителността на експоненциалните импулси (вътрешни цифри) и продължителността на импулсите за повлияване на еластичността (външни цифри, означени с червен цвят); 5) бутон за подаване на единични импулси; 6) светлинно поле за сигнализиране на импулсите; 7) три бутона за превключване диапазоните на тока — от 0 до 1 шА, от 0 до 10 тА и от 0 до 100 тА; 8) регулатор за интензивността на галваничния ток; 9) регулатор на интензивността на импулсния ток; 10) измервателен прибор (милиамперметър) с три скали; 11) превключвател на диапазона за измерване 1:10; 12) превключвател на поляритета; 13) процедурен часовник; 14) бутон за включване на апарата в мрежата; 15) гнездо за пациентния кабел.
Апликационна техника (общи принципи). Необходимо е преди започване на процедурата регулаторите на интен-
25
зитета 8 и 9 да се поставят в нулева позиция. Апаратът се включва в мрежата чрез натискане на червения бутон 14. С превключвател 1 се определят желаният режим (галваничен, импулсен или галваничен+импулсен): а. При работа с галваничен ток потенциометърът 8 се придвижва бавно до получаване на желаната сила, която се измерва на милиамперметъра в три диапазона — 0,6 mА, 6 шА, 60 гпА (0,6 от номиналната стойност на даден диапазон). Превключването на отделните диапазони става след връщане на потенциометъра на нулева позиция, б. За процедура с диадинамичен ток превключвател 1 се поставя на позиция «галв. X Хпмп.», а видовете диадинамичен ток се подават с последните 4 бутона на клавишната система 2. С потенциометър 8 се дава галваничната компонента, измервана в три диапазона (0,2 гпА, 2 гпА, 20 гпА), върху която с потенциометър 9 се наслояват диадинамичните токове (измервани също в три диапазона — 1 шА, 10 шА, 100 шА) в желаната комбинация, като при превключване на различните модалности двата потенциометъра 8 и 9 трябва да бъдат върнати на 0. в. При работа с останалите импулсни токове превключвател 1 се поставя на позиция «импулсен».
При работа с тока за повлияване на еластичността се използуват две отделни вериги за стимулация, работещи синхронизирано. За всяка верига се предвиждат по два електрода, които се поставят най-често върху мускулите антагонисти. Първата верига на стимулация се реализира от TUR RS 12, втората — от TUR RS 10. Закъснението между импулсите от двата апарата се регулира с ключ 3 (външните червени цифри). Интензитетът на импулсите от втората верига се регулира с потенциометър 9.
Неофарадичният ток се подава немодулиран (втори бутон) и модулиран (трети бутон). Продължителността на периода Т на една модулация (Tschw) (фиг. 10) се регулира с ключ 3 (вътрешни цифри) в диапазона от 2 s до 20 s, респ. от 30 до 3 модула-^ ционни периода в една минута. Продължителността на една се рия амплитудно модулирани импулси (tSChw*) е винаги 1 s, така че промените в периода се осъществяват за сметка на паузата (pSChw**)
Експоненциалните токове се подават като единични импулси (4-и бутон) или поредица от импулси (5-и бутон). Продължителността на импулсите се регулира с ключ 4 (вътрешни цифри) в диапазона от 60 до 600 ms. Коефициентът на усредняване (отношението между продължителността на импулса и продължителността на паузата) е винаги еднакъв — 1:5, т. е. паузата варира
* Schwellstrom (tschw).
** Schwellpause (Pschw) = Tschw.
26
от 300 до 3000 ms. Ако е натиснат клавишът за единични импулси, последните се задействуват чрез допълнително натискане на бутон 5.
За работа с токовете на Träbert е необходимо само натискане на бутон 6 от клавишната система 2.
л
-гъгътлл
Единичен uni руло
Серия импулса
Единична амплитудно модулирана бьлна
Амплитудно
модулирана
серия
лш
Единична група
tar
шллтл.
ср
Групоба серия
Фиг. 10. Амплитудно и групово модулирани серии от импулси
След определяне параметрите на импулсните токове поляритетът на тока (превключвател 12) и времето, което часовникът (13) трябва да отмери, започва плавно придвижване на потенциометър 9 до желаната сила, която чрез шънтов ключ 7 се измерва в три диапазона (1 тА, 10 тА, 100 тА). Измервателният прибор показва средните стойности на импулсните токове. Прибор за
27
измерване на върховите стойности на импулсите не е предвиден в TUR RS 10. Когато при работа с неофарадичен ток и ток на Träbert в диапазоните 10 и 100 шА отклонението на стрелката е малко, чувствителността на милиамперметъра може да се увеличи с 10 пъти, като се натисне жълтият клавиш 11. В такъв случай, за да се получи реалната сила на тока, наблюдаваната стойност трябва да се раздели на 10.
Светлинното поле 6 е индикатор на импулсните токове; при неофарадичен ток то свети постоянно; при модулиран неофараднчен ток, единични или серия експоненциални импулси, светва в ритъма на генерираните импулси.
След завършване на процедурата, отмерена от сигналния часовник, вграден в апарата, силата на тока постепенно се намалява до 0, апаратът се изключва, пациентът се освобождава от електродите.
Апаратът TUR RS 10 е снабден с комплект стандартни принадлежности (кабели, различни видове електроди, гумени ленти за фиксиране на електродите и други), както и допълнителни комплекти за лечение с диадинамични токове, електросън и комбинирано лечение с апарата TUR RS 12.
Електростимулатор TUR RS 12 (ГДР) е един от най-пълноценните апарати за диагностика и терапия с нискочестотни токове, който намери широко приложение в нашата страна през последните години. Той дава възможност да се използуват галваничен ток, монополярни импулсни токове с богат подбор на параметри, както и комбинация от галваничен ток и импулсни токове.
Токовата характеристика включва: а) форма на тока — импулси с правоъгълна, трапецовидна, експоненциална и триъгълна форма; б) продължителност на импулса (ti, респ. tw) — от 0,03 ms до 3000 ms; в) продължителност на предния фронт (tan) — от 0,03 ms до 3000 ms; г) продължителност на задния фронт (tab) — от 0,015 ms до 1500 ms; д) честота на импулсите — от 0,1 Hz до 1000 Hz; е) максимален интензитет на галваничния ток 60 гпА (респ. максимално напрежение — 60 V), максимален интензитет за импулсния ток 100 тА (респ. 100 V), максимален интензитет на галваничната компонента — 20 тА (респ. 20 V); ж) модулация на импулсите — прекъсната (групова) и ондулираща (амплитудно модулирана), продължителност на една група импулси (tgr) — от 0,1 s до 1 s; продължителността на една амплитудно модулирана вълна (t£ChW) е константа=1 s; продължителността на груповия (Tgr) и амплитудно модулирания (Т«сь*-) период е от 2 s до 10s илиброят на модулациите в минута е от 30 до 6.
28
Схемата на TUR RS 12 е устроена така, че да може да се подава постоянен ток (constant current) или постоянно напрежение (constant voltage): постоянният. Постоянният ток се измерва в три диапазона — до 1 шА, до 10 тА и до 100 гпА, постоянно напрежение — до 1 V, до 10 V и до ЮО V.
Контролно-командното табло (фиг. 11) е сравнително сложно и изисква подробно познаване — необходима
/4 /3 9 4,7 83 8 /0 3 /J 19
Фиг. 11. Командно табло на TUR RS 12
предпоставка за правилно провеждане на диагностиката и терапията с нискочестотни токове. За улеснение на работещите с този апарат органите на управление и другите елементи на таблото ще дадем с цифровите значения, обозначени в оригиналния проспект на фирмата: 1 — превключвател на различните видове ток; 2 — превключвател на различните форми на тока; 3 — скала, чийто горен ред означава честотата на импулсите в Hz, а долният ред е продължителността на импулсния период Т в ms; 4 — регулатор, с който се маркират стойностите от скала 3; 5 — скала за определяне продължителността на импулсите; 6 ■=— регулатор на стойностите от скала 5; 7 — скала за определяне на предния фронт (времето за постигане максималната стойност на импулса); 8 — регулатор на стойностите от скала 7; 9 — скала за определяне на задния фронт (времето на спадане на импулса); 10 — регулатор на стойностите от скала 9; 11 — регулатор на продъл¬
29
жителността на груповите и амплитудно модулираните периоди (модулиращата честота); 12 — светлинна лампа; 13 — регулатор на формата на модулиращата вълна; 14 — регулатор на продължителността на груповата модулация; 15 — гнездо за въвеждане на пациентния кабел; 16 — регулатор на интензивността на галваничния ток; 17 — регулатор на интензивността на импулсния ток; 18 — превключвател на схемата за постоянен ток или постоянно напрежение и същевременно за всеки един от тези режими — превключвател на позиция (галваничен, импулсен н галваничен+импулсен); 19 — превключвател на поляритета; 20 — клавишна система за превключване на различните диапазони на тока; 21 — вграден измервателен прибор; 22 — регулатор на нулевата точка; 23 — бутон за максималното амплитудно значение (жълт); 24 — бутон за включване на апарата в мрежата (червен).
Апликационна техника (общи принципи). Започва се задължително с поставяне на потенциометрите за регулиране • на силата на тока на 0 — до крайна опора вляво. С превключвател 18 се определя характерът на тока, с който ще се работи: постоянен ток (ляво) или постоянно напрежение (дясно); галваничен ток, импулсен ток или комбинация галваничен+импулсен ток.
При работа с галваничен ток превключвател 18 се поставя на позиция «галв.», постепенно се придвижва потенциометър 16 до желаната сила, респ. напрежение, като се има пред вид при отчитането, че токовите стойности достигат до 0,6 от номиналното значение на даден диапазон — 0,6 шА, 6 шА, 60 тА, респ. 0,6 V, 6 V, 60 V.
При работа с импулсни токове превключвател 18 се поставя на позиция «имп.» или «галв. + имп.». Определят се параметрите: форма на тока — с превключвател 2, продължителност на импулса* — с регулатор 6, продължителност на предния фронт — с регулатор 8, продължителност на задния фронт — с регулатор 10, и честота на импулсите — с регулатор 4. Устройството на скалата е направено по такъв начин, че в случай на неподходяща комбинация на отделните параметри настъпва блокиране на стрелките показатели. След това с превключвател 1 се определя дали импулсите ще се подават: немодулирани (позиция Impulse), единични или серия от импулси 1_1; амплитудно модулирани (позиция Schwellungen), единична модулация _1 или серия модулации М; групова модулация (позиция Gruppen), единична група I или серия групи j_j. Допълнително се определя формата на ам-
* Разликата между продължителността на периода Т от скала 3 и продължителността на импулса от скала 5 представлява паузата между два импулса.
30
плитудно модулиращата вълна (13) — от правоъгълна при позиция на ключа вляво, чрез трапецовидна до експоненциална (позиция на ключ 13 вдясно). Фиксира се превключвател 11 на желаната продължителност на груповия или амплитудно модулирания период, т. е. — определя се броят на модулациите в минута. Ако се работи с групи, с превключвател 14 се определя продължителността на отделната група (амплитудно модулираните импулси имат постоянна продължителност на една модулация). Подаването на единични импулси, единични групи или единични амплитудно модулирани вълни (J ) се осъществява при включване на дистантна система на управление в специално гнездо на задната панела на апарата (ръчен или крачен електрод). Използува се за т. нар. активна електростимулация, която се провежда с активното участие на самия пациент.
Когато всички регулатори за интензитета са поставени на 0, а различните превключватели за определяне на параметрите — на съответните места, апаратът се включва в мрежата чрез клавиш 24, който светва с червена светлина. Ако режимът е импулсен, светлинното поле 12 светва синхронно с единичните немодулирани, респ. с груповите или амплитудно модулираните импулси. С потенциометър 17 се увеличава постепенно силата на тока до желаната стойност, която се измерва в три диапазона: до 1 тА, 10 гпА, 100 тА, респ. 1 V, 10 V, 100 V. Ако се работи комбинирано с галваничен и импулсен ток — първо се подава галваничната компонента с потенциометър 16 (максимум 20 тА, респ. 20 V), след което с потенциометър 17 се наслояват импулсните токове до желаната сила. За обезопасяване на апарата шънтовото устройство (20) и регулаторите на интензитета (16 и 17) имат взаимна блокировка — превключването на различните диапазони може да става при условие, че и двата регулатора на интензитети са поставени на 0. При необходимост да се превключат полюсите (ключ 19) силата на тока се намалява постепенно на 0, прави се превключването и отново се дозира токовата сила.
Измерването на силата, респ. напрежението на галваничния ток и средните стойности на импулсните токове, се извършва с помощта на вградения измервателен прибор (21), без да се натиска жълтият клавиш 23. Номиналната величина на диапазона (върховите стойности) е същевременно и крайна стойност на измервателния прибор в милиампери или волтове. При това измерване трябва да се има пред вид, че при малък коефициент на запълване* и многократни импулси механичната мудност на инстру-
* Коефициент на запълване — отношението на продължителността на импулса (t) към продължителността на периода (Т).
31
мента не позволява съвсем точно измерване’. Определянето на максималното значение на импулсите се извършва при натиснат жълт бутон 23, като предварително се направи корекция на нулевата точка с помощта на регулатор 22. Тази корекция трябва да се извършва след всяко превключване на диапазоните. Преди всяко ново измерване жълтият бутон се освобождава, за да . «се угаси» предшествуващата измерена величина.
При изключване на апарата първо се връщат на нулево положение потенциометрите 16 и 17, след което бутон 24 се освобождава, апаратът се изключва от мрежата, червената светлина изгасва, пациентът се освобождава от електродите.
Специалните методики за определяне на i/t-кривите, хронаксията, акомодационният квотиент ще бъдат разгледани в Диагностика с НЧТ.
Българският апарат Бипулсатор Б-ЗТ е предназначен за лечение с галваничен ток, диадинамични токове и ток с експоненциална форма на импулсите със следната токова характеристика:
А. Диадинамичните токове представляват различни комбинации от изправен синусоидален ток и имат форма на полусинусоида (вж. фиг. 1 в). Най-често се наслояват върху галваничен ток, като се трансформират от прави прекъснати (вж. фиг. 1 в) в прави пулсиращи токове (вж. фиг. 1 б). Включени са следните модалности: 1. Монофазен фиксиран (MF*)—еднопътно изправен синусоидален ток с честота 50 Hz, протичащ непрекъснато (фиг. 12 б). 2. Двуфазен фиксиран (DF)—двупътно изправен синусоидален ток 100 Hz, протичащ непрекъснато (фиг. 12 а). 3. Ритъм синкоп (RS) — редуване на монофазен фиксиран ток 1 s с пауза също 1 s (фиг. 12 в). 4. Къси серии (СР) — редуване на MF с DF (фиг. 12 г) по 1 s. 5. Дълги серии (LP) — редуване на монофазен (5 s) с двуфазен ток (7 s), като импулсите на двуфазния ток са амплитудно модулирани (фиг. 12 д). 6. Монофазен модулиран (ММ) — еднопътно изправен ток 50 Hz с амплитудна модулация на импулсите (фиг. 12 е), протичащ 7 s, последван от пауза 5 s.
Върховата стойност на диадинамичните токове (измерена при 100 Hz) е 50 шА и се измерва в два обхвата — от 0 до 10 тА и от 0 до 50 тА.
Б. Галваничният ток се използува най-вече за база, върху която се надстройват диадинамичните токове, но може да се при-
* От френски: MF —Monophasé fixe; DF — Diphasé fixe; RS — Rythme syncopé; CP — Courtes périodes; LP — Longues périodes.
32
ЛОЖИ и самостоятелно за галванизация и електрофореза при мя ксимална стойност 40 шА. При едновременна работа с галваничен и диадинамични токове максималните стойности трябва да бъд за галваничния ток — 20 mA, а за диадинамичните токове ЗТ 30 шА. —
'Uwmmwmwmi,
a t
71ЛАА/ШШШ1/и
â t
’LfWW] /i/u
is Is 1
Is г Is *
• 7s Js
....
7 s Js
Фиг. 12. Видове диадинамични токове
' - 5одулир^Ф1!,к^Гп™^иб(СрГН10фазен фикснран <MF>: « - ритъм синкоп (RS); дул и ра н в къси периоди (СР); д - модулиран в дълги периоди (LP); е - монофазен модулиран (ММ)
В. Експоненциалният ток се състои от поредица импулси с ;родължиГност на отделния импулс 500 ms и на следващата го
Диагностика и терапия.
33
На контролно-командното табло (фиг. 13) са монтирани два милиамперметъра (16 и 17) за измерване отделно силата на галваничния ток (16) и силата на диадииамич* ните токове (17), осцнлоскопска тръба (18), бутон за включване на апарата в мрежата (3), бутон за смяна на поляритета на пациентния кръг (4), бутон за включване на импулсите ММ (7),
19
15
ттгш, м
/4 J3 J2 II Ю 3 8 7 6 J 4 J /
Фиг. 13. Командно табло на апара т за диадинамични токове — Бипулсатор Б-ЗТ
бутони за LP (8), за СР (9), за RS (10), за DF (11), за MF (12), регулатор за силата на диадинамичните токове (13), превключвател на обхвата на диадинамичните токове (14), регулатор на силата на галваничния ток (15). В дясната, долна част на таблото е поставен пациентният изход и контролната лампа — индикатор за мрежовото напрежение. v
Апликационна техника (общи принципи). Апаратът се включва в мрежата с бутон 3, контролната лампа 2 светва. С потенциометър 15 се подава правотоковата компонента (basis) и се отчита силата на тока на милиамперметър 16, С потенциометър 13 се дозира силата на желания диадинамичен ток и се отчита-на милиамперметър 17 (dosis). С ключ 19 се включва осцилоскопското устройство и се регулира светлинният лъч. При смяна на модалностите потенциометрите трябва предварително да се върнат на 0 и след превключване на новата модалност плавно да се увеличава силата на галваничния ток до необходимата база, след което да се даде необходимата величина на диадинамичния ток.
34
В по-стария модел Бипулсатор М - В - 2 съотношението между диадинамичните токове и галваничната компонента се регулира с помощта на 5-степенен превключвател: I степен — 100% променливо токово напрежение; II степен — 75% променливо токово напрежение, 25% галванична компонента; III степен —
IV степен — 25% променливо на-
по 50% за двете компоненти; прежение, 75% правотоково напрежение; V степен —
100% правотоково напрежение (галваничен ток).
Най-съвременната разработка на източник за диадинамични токове (полупроводников) е Т о - ну с - 2, Д T 50-4, съвместен проект на колектив на Института за медицинска техника — София, и колектив на ВНИИМП —
Москва. При този апарат продължителността на монофазния ток в синкоп ритъма и съответната пауза са по 1,5 s. • Аналогична е продължителността и на двете фази (монофазен и двуфазен) при късите модулации. Продължителността на периода при дългите модулации е 12.s —
4 s монофазен ток, 8 s двуфазен, като при последния амплитудата на импулсите нараства от 0 до максималното значение за 2 s, задържа максимума в продължение на 4 s, след което спада до 0 за 2 s. Освен тези класически форми в апарата. Тонус-2 са включени две допълнителни форми: а) вълнообразно модулирана от 50 Hz, като модулиращата вълна нараства от 0’ до максимално значение за 2 s, задържа максимума за 4 s, спада за 3 s, с последваща пауза от 4 s; б) вълнообразно модулирана от 100 Hz, при обща продължителност на периода 12 s и анало¬
Фиг. 14. Диадинамични токове, получени от Тонус-2, ДТ-50-4
а — модулиран в дълги периоди; 6 — вълнообразно модулиран 50 Hz; в — вълнообразно модулиран 100 Hz
35
гична продължителност на отделните съставки (фиг. 14 " а, б, в).
Апаратите за средночестотни токове, модулирани в ниска честота (Амплипулс-3, Амплипулс-ЗТ и Амплипулс-4), намират широко приложение в нашата
страна. Те са предназначени за лечение със синусоидалните модулирани токове на Ясногородский.
Токовата характеристика на Амплипулс-ЗТ е следната: 1. Форма на тока — синусоидална или нолусинусоидална. 2. Носеща честота — 5000—750 Hz. 3. Честота на модулациите — 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 150 Hz. 4. Дълбочина на модулацията —от 0 до 100%. 5. Четири рода
ток (фиг. 15): род — непре¬
къснати модулирани колебания с възможност за подбор на различна честота на модулациите; Ирод — серия модулирани колебания с избрана честота, редувани с паузи; III род — серия модулирани колебания с желана по избор честота, редувани с немодулирани колебания; IV род — серия модулирани колебания с избрана честота, редувани със серия модулирани колебания с фиксирана честотна модулация от 150 Hz. 6. Продължителност на сериите и* паузите (поотделно) —от 1 до 5 s (в Амплипулс-3 — до 6 s). 7. Режим за всички родове ток — променлив или изправен (последният с положителна или отрицателна полярност). 8. Сила на тока, измерена в два диапазона — от 0 до 5 ш\ и отО до 50 гпА.
На командното табло (фиг. 16) са монтирани на найдолния ред от ляво на дясно: ключ за включване на апарата в мрежата (1), регулатор на честотата на модулациите (3), регулатор за продължителността на сериите и паузите (6), превключвател на шънтовото устройство (8), гнездо за иациентния кабел (10). Вторият ред включва (отляво надясно): контролна лампа, светеща със зелена светлина — индикатор за включване на апарата в мрежата (13), регулатор на дълбочината на модулациите (2),
Фиг. 15. Синусоидални модулирани токове по Ясногородский
I род — непрекъснати модулирани колебания: II род — серия модулирани колебания, редувани с пауза; III род — серия модулирани колебания, редувани с немодулирани колебания; IV род—серия модулирани колебания с избрана честота, редувани с честотна модулация от 150 Hz
36
превключвател на режима (4) с комутатор за обръщане на полюсите, превключвател на рода работа (5), потенциометър за силата на тока (7), превключвател на тока към контролното съпротивление или пациентните електроди (9). На горния ред са монтирани
Фиг. 16. Командно табло на Амплипулс-ЗТ
екранът на електроннолъчевата тръба (12), измервателният уред с двойна скала за различните диапазони (11) и контролната лампа, светеща червено, когато токът се подава не на контролното съпротивление, а на пациентните електроди (14).
Апл икационна техника. Започва се със съответните подготвителни процеси — проверка на заземяването, връщане на всички превключватели на изходните им позиции, като превключвател 9 се поставя на «контрол». Потенциометър 7 се връща на нула. Апаратът се включва в мрежата с ключ 1, светва зелената лампа — индикатор 13. След 5 min, необходими за загряване на генератора, се придвижва потенциометър 7 до максималната величина на тока, като се следи формата чрез светлинния лъч в осцилоскопа. Проконтролира се дълбочината на модулациите до 100%. След това потенциометърът се връща до стойността 40 тА, при което се прави проверка на рода работа и на режима. Ако всички параметри са точни, регулаторът на токовата сила се връща до нула, превключвателят на режима се поставя на позиция «неизправен» (променлив) ток, превключвателят на рода ток — на позиция I род. Съобразно желаните параметри превключвателите на честотата и модулациите се поставят срещу съответните стойности. Едва тогава превключвателят «електроди—контрол» се поставя на положение «електроди»,
37
пациентният кръг се затваря, светва червената лампичка 14. Потенциометърът 7 започва да се придвижва бавно до желаната сила на тока, като се следят усещанията на болния, а при електростимулация на мускулите — съответните мускулни контракции. При превключване на режима от неизправен в изправен, както и при промени на рода ток, потенциометърът 7 предварително трябва да се върне на нула. След завършване на процедурата превключвателът 9 се поставя на позиция «контрол», червената лампичка загасва — пациентният кръг се изключва, пациентът дооже да бъде освободен от електродите.
Българският апарат, генериращ синусоидални средночестотни токове, модулирани в ниска честота, е С т и м у л - 1 —съвместна разработка на колектив от Института за медицинска техника— София, и колектив от ВНИИМИ—Москва. Апаратът подава синусоидални импулси с носеща честота 2000 Hz в променлив и изправен режим, правоъгълна или полусинусоидална форма на модулиращия импулс, чиято продължителност се избира 2 до 10 s, при обща продължителност на периода от 4 до 60 s. Допълнително може да се регулира стръмнината на предния и задния фронт на модулиращия импулс от 0 до 0,6 s.
Наред със сравнително сложните по своето устройство и апликационна техника апарати в последно време съществува тенденция за конструиране на портативни, сравнително опростени апарати, които могат да се прилагат и в домашни условия: Galvanofarad (ЧССР), Stimulette (Австрия), Jononda (Швейцария), различни видове батерийни апарати за TENS (САЩ). През последните години у нас се разработиха също редица нови портативни апарати:
1. Гастроема-СЧС-2К за възстановяване перисталтиката на стомашно-чревния тракт. Апаратът е източник на еднопътно изправен синусоидален ток с честота 50 Hz и продължителност на импулсните серии 15, 20 и 25 s и същата продължителност на паузите между отделните серии.
2. Стимулатор за аналния сфинктер. Апаратът подава — монополярни правоъгълни импулси с честота 150 Hz и продължителност на импулсите 2 ms и биполярни правоъгълни импулси с продължителност на серията 2 ms, честота на сериите 150 Hz, а честотата на запълването на сериите — 2000 Hz; батерийно захранване на апарата.
3. Стимулатор на перонеалния нерв СПН-1. Апаратът осигурява свободен работен режим (С), независим от походката (серии импулси с продължителност от 0,36 до 1,6 s) и работен режим {А), зависещ от походката — продължителността на серията им-
38
нулей се определя от началната опорна фаза на походката. Продължителността на отделния импулс е 0,5 ms, честотата може да се регулира между 30 и 45 Hz; батерийно захранване на апарата.
Горните три апарата са разработка на колективи от Института за медицинска техника —София.
4. Магнетимпулсатор — източник на апериодични биполярни импулси с варираща амплитуда и четири вида честота — 6, 12, 24 и 48 Hz. Импулсите са записани предварително на магнитофонна лента и се подават на пациента чрез транзисторно възпроизвеждащо устройство.
5. Аналгостим-0,1; Аналгостим-0,2; Аналгостим-0,3 — серия батерийни електростимулатори* за TENS (транскутанна електростимулация). Апаратите са източници на импулсен ток с честота от 2 до 60 Hz и продължителност на импулсите 0,3 ms, изходящо напрежение до 80 V, изходящ ток до 10 гпА. Аналгостим-0,1 е с един пациентен кръг, Аналгостим-0,2 — с два пациентни кръга, а Аналгостим-0,3 — с варираща честота около =^30%.
6. Биполярен електростимулатор*. Генерира импулси с продължителност 1 ms и честота от 20 до 100 Hz. Импулсите се подават на серии — времетраене на една серия (плюс съответната пауза) — от 1 до 10 s, честота на сериите — от 0,1 до 1 Hz. Поляритетът на импулсите се обръща на всеки 4 серии.
7. Миостим-D*, комбиниран батериен апарат (портативен — за обезболяваща терапия от 1-а до 6-а програма; за електростимулация на мускулите от 7-а до 11-а програма, като при вяли парализи са подходящи предимно 10-а и 11-а програма).
Забележка. При устройство на кабинетитё за диагностика и терапия с НЧТ трябва да се избягва близост с генераторите на УВЧ (разстояние най-малко 6—8 ш). Доказано е разстройващото действие на УВЧ-поле върху ритъма на НЧТ, както и върху формата и продължителността на импулсите, което може да доведе до заблуждения при терапията и особено при диагностиката с НЧТ (250 а, 198).
* Апаратите са все още модели (единична конструкция) и не са пуснати в серийно производство.
39
ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ основи НА ДИАГНОСТИКАТА И ТЕРАПИЯТА С НЧТ
ВЪЗБУДИМОСТ НА НЕРВНОТО ВЛАКНО
Дразнимостта е свойство на живите клетки, което им позволява да реагират с промени във вътрешната среда спрямо енергетичните процеси, развиващи се в заобикалящата ги среда (Claude Bernard). Тази потенциална възможност може да се прояви с повишаване на клетъчната активност (възбуждение) или с нейното намаляване (подтискане, инхибнция). Дразнители от иайразлично естество (механични, топлинни, химични, магнитни, електрически) могат да предизвикат явления на възбуждение или подтискане на нервните клетки. За най-адекватен дразнител се приема електрическият ток, и то — галваничният ток и токовете с ниско напрежение и ниска честота (166, 194, 234). Характерно за последните е, че техните основни параметри се приближават твърде много до параметрите на неврофизиологнчните процеси в организма. При това НЧТ предизвикват явления, аналогични на тези, наблюдавани в нервната система под влияние на естествените (специфични) нервни импулси. Тези техни свойства ги направиха предпочитани при физиологичния експеримент. Микроелектродната интрацелуларна техника показа, че галваничният ток и останалите НЧТ имат директен ефект върху нервната мембрана и развиващите се процеси на деполяризация, реполяризация и хиперполяризация.
^Възбуждението, възникнало при естествени условия, както и под влияние на електрически ток, е неразривно свързано с феномените потенциал на покой ^мембранен потенциал) и потенциал на действие (акционен потенциал).
Потенциал на покой. Състоянието на покой се характеризира с поляризация на нервната мембрану— вътрешната среда (аксоплазмата) _е негативно заредена спрямо външната страна на мембраната7фиг. 17 А) при разлика в потенциалите от
40
50 до 80 mV за моторния неврон (204, 206, 217). Поляризацията се дължи на неравномерното разпределение на йоните от вътрешната и външната страна на мембраната — в аксоплазмата преобладават положителните йони а върху мембраната — поло¬
жителните (Na+j и отрицателните (СУ ) йони. При това концеи-
А, В *-*■ отвеждане на ток на покой; С — форма на тока на покой
грацията на К+ вътре в клетката е от 20 до 50 пъти по-голяма в сравнение с концентрацията им навън от нея, което обуславя съществуващата тенденция за дифузия на К+ отвътре навън — аксоплазмата остава заредена отрицателно спрямо външната страна на мембраната, която още повече се позитивира. Натриевите йони (Na+) са 5—10 пъти повече във външната среда и въпреки че съществува тенденция те да преминават през мембраната отвън навътре, не могат да компенсират негативния потенциал на аксоплазмата. Мембранният пермеабилитет през време на покой за Na+ е само 4% от пермеабилитета за К+или —PK-b:PNaNa+ --= ~ 1:0,04.
Ако се свържат външната и вътрешната страна на мембраната с микроелектроди и се затвори веригата, стрелката на галванометъра ще се отклони, ще потече токна покой (фиг. 17 А и В), който представлява потенциал на калиевойонна дифузия. Тъй като съществува стремеж чрез придвижването на йоните да се достигне стабилно състояние, този потенциал на дифузия посте-
41
пенно се изчерпва, което определя и характерната форма иа потенциала на покой (фиг. 17 С).
Потенциал на. действие. При зараждане иа възбуждението в нервното влакно под влияние на постъпващи нервни импулси или при изкуствено приложен дразнител (електрически ток) се
2
J
■Фиг. 18. Ток на действие (от 1 до 5 — формиране на акционния потенциал
1 — стимулиращи електроди; // — отвеждащи тока на действие електроди
създават условия за деполяризация на мембраната. Проведените експерименти с електрически ток върху гигантско влакно от калмар показаха, че под катода намалява позитивният мембранен потенциал от 80—90 mV на 15—20 mV и се формира
42
негативно заредена зона спрямо останалата повърхност на мембраната и клетъчната вътрешна среда (фиг. 18). На това място рязко се увеличава пропускливостта на мембраната за Na+, които съобразно техния химичен градиент започват да навлизат в аксоплазмата, като засилват още повече деполяризацията на
мембраната. Последната по силата на верижната реакция увеличава още повече проницаемостта навътре за Na+ (натриева лавина), така че вътрешността на клетката се зарежда положително (положителна обратна връзка). Ако мембранният потенциал е спаднал под критичното ниво, появява се потенциал на действие — измервателният уред, свързан с отвеждащите микроелектроди (фиг. 18), регистрира възходящото рамо на акционния потенциал (АП), което следва непосредствено след постигнатия максимален пермеабилитет за Na+ (фиг. 19). Отно-
43
сителната пропускливост за натриевите и калиевите йони в момента на деполяризация според A. Hodgkin и В. Katz (по 214) е Рка+:РкН-=20:1. В следващия момент влиза в действие обратен регулаторен механизъм, чрез който се цели да се възстанови мембранният потенциал. Електрическият градиент се противопоставя на химичния, при което пропускливостта на мембраната за натриеви йони навътре намалява и на базата на активния транспорт (натриева помпа) тези йони се връщат отново навън. Този процес се придружава от увеличаване пермеабилитета за К-ь, които излизат навън и реполяризират мембраната. От фигура 19 се вижда, че мембранният пермеабилитет за Kt (Gk+) започва да се увеличава малко след пика на акционния потенциал. Преминаването на по-бавен процес и съвпада с низходящото рамо на акционния потенциал (вж. фиг. 18 и 19). С излизането на К+ мембранният^ кондензатор отново се' презарежда към потенциал на покой, при което аксоплазмата се натоварва отрицателно (отрицателна обратна връзка). По-нататък процесът продължава през фазата на постреактивна х и п е р - поляризация (позитивен следпотенциал — фиг. 20 в), след което целият цикъл ритмично се повтаря. Възстановяването на йонното равновесие (излизането на натриевите и влизането на калиевите йони) следва появата на възбудната вълна и се намира в пряка връзка с генерираните в аксоплазмата енергийни процеси, които обуславят скоростта на промените в мембранния пермеабилитет. Отдава се значение на комплексни физико-химични и биохимични превръщания при участието на белтъчни тела, ензим-субстратни системи и енергийно активни фосфор но-въглехидратни съединения (75, 92). Акцентира се върху значението на реакцията между АТФ-аза и АТФ за трансформиране на енергията в движение на йоните (166, 292). С помощта на радиоактивни изотопи се доказа, че в присъствие на инхибитори на натриевата помпа (динитрофенол, цианид) впръскването на аденозинтрифосфати вътреклетъчно задействува отново нейния механизъм (по 166).
Фиг. 20. Акционен потенциал
п — предпотенциал; а — пик на акционния потенциал; б — негативен постпотенцИал;* в — позитивен постпотенциал
К+ навън (калиева поМ-па) е
44
Критичният потенциал, до който мембраната трябва да се поляризира, за да се появи акционният потенциал, се нарича праг на дразнене, Прагът на дразнене спрямо приложения ток е в тясна зависимост от лабилното равновесие на концентрационните градиента на Na+ и на KJ\ Известна роля играе и._Са++, който покачва критичния уровен на деполяризация и повишават амплитудата на акционния потенциал (119). Според теорията на D. Nachmansohn (244 а)_дразненето на възбудимите мембрани води до освобождаване на ацетилхолин, който допринася за увеличаване на мембранната пропускливост за Na~K Именно под катода се натрупва ацетилхолин, на който се отдава наблюдаваното от Pflüger явление —^кателектротонус. При действие с анода на галваничния г(прав) ток (включване*) нервната мембрана се хинерполяризира — външната страна на мембраната се натовърва в излишък с положителни йони, което води до подтискане на възбуждението — анелектротонус.
Г1 ред потенциал, негативен и позитивен постпотенциал. Ако се разгледа по-детайлно един акционен потенциал, предизвикан при дразнене с катода на галваничен ток, ще се разграничат че-, тири съставни, елемента (фиг. 20): п — предпотенциал, а — пик (spike), б — негативен постпотениията потенциал и в — позитивен постпотенциал.
• От всички елементи само пикът се подчинява на известния във физиологията закон за «всичко или нищо» — появява се, когато предпотенциалът достигне необходимия интензитет, след което, колкого и да се увеличава силата на дразнещия ток, амплитудата на акционния потенциал остава една и съща.
По своята същност предпотенциалът представлява преход между потенциала на покой (мембранния потенциал) и потенциала на действие. Той се дължи на деполяризация на мембраната, предизвикана от ток с подпрагово дразнене, която все още не е достатъчна, за да подкачи взривния процес на акционния потенциал. Предпотенциалът се характеризира с някои особености:
1. Законът за «всичко или нищо» не важи във фазата на предпотенциала, тъй като с увеличаване силата на предпраговото дразнене се увеличава и големината на акционния предпотенциал до момента, когато дразненето става прагово.
2. Във фазата на предпотенциала серия от краткотрайни подпрагови дразнения могат да доведат до сумиране на д р а з-
* Изключването на анода води също до деполяризация на мембраната, както и включването на катода.
45
н е н е т о н до поява на акшюнен потенциал (поява на възбуждение) (фиг. 21).
3. Предпотенциалът е локален потенциал — не се пропагира по дължината на нервното влакно както акционния потенциал, а се развива непосредствено под катода (деполяризация) и под
анода (хиперполяризация). При това докато дразнещият ток не преминава половината от праговия интензитет, промените на катода и анода са симетрични и се развиват линейно (фиг. 22). Когато интензитетът на дразнещия ток премине 50% от праговия интензитет, потенциалът под катода се увеличава бързо (нелинейно), докато се постигне критичната деполяризация на мембраната и се появи акционният потенциал.
4. Предпотенциалът, от своя страна, е съставен от електротоничен потенциал и локален отговор.
Е лект.рото. ничният потенциал е пасивно явление. Той се обяснява с преминаване на електрическия ток през чембраната на нервното влакно, която представлява от физическа гледна точка мрежа от кондензатори (СП1) и съпротивления (Rin). При преминаването на електрически ток през мембраната в резултат на наличното съпротивление се осъществява разлика в.
46
потенциалите, която е отклонена под формата на електротоничеи потенциал. Токът не преминава през мембраната само в полярните и интернолярните зони, но се разпространява до известна степен и екстраполярно, при което електротоничните потенциали намаляват по амплитуда с отдалечаването им от стимулиращите елек-
Фиг. 22. Връзка между локалния потенциал и интензитета на стимулиращия ток
троди. Този феномен обуславя електротоиичното провеждане на предпотенциала, което се осъществява с декремент за разлика от акционния потенциал, чиято амплитуда остава същата във всяка точка, достигната от него (197 а).С отдалечаването от катода нараства и капацитетът на мембраната, която токът трябва да натовари. В резултат на това колкото по-далече е поставен отвеждащият електрод от стимулиращия, толкова електротоничният потенциал по-бавно постига своя максимум (фиг. 23).
Локалният отговор е вълна на деполяризация, която сс прибавя към електротоничната деполяризация и се пропагира също с известен декремент. Когато амплитудата на локалния отговор достигне до определена критична стойност, от него се заражда потенциалът на действие. Локалният отговор не е пасивен феномен като електротоничния потенциал, а е продукт на промени в състоянието на мембраната, чието съпротивление силно намалява. Скоростта, с която локалният отговор достига до критичния потенциал, определя латентното време между прилагане на стимулиращия ток и появата на пиковия потенциал. Връзката латентно време—интензитет е подобна на връзката
47
полезно време—интензитет, но за един и същ интензитет полезното време е по-кратко от латентния период (фиг. 24).
Негативният постпотенциал, следващ непосредствено пика на акционния потенциал, отговаря на фазата на реполяризация на мембраната и се развива успоредно с периода
V
200+ о i I I
Фиг. 23. Декремент в електро- Фиг. 24. Връзка между латентното вретоничния потенциал ме на АП и интензитета на стимулира¬
щия ток (по Erlanger и Gasser)
на супернормална възбудимост. Например при въздействие с Veratrine се удвоява негативният постапотенциал, увеличава се възбудпмостта по време на супернормалния период.
Позитивният постпотенциал се характеризира с относително голяма^продължителност, като през това време се реконструира мембранният потенциал на покой. Той е във връзка с периода на субнормална възбудимост и подобно на него реагира с удължаване при въздействие с неадекватни честоти на дразнещия ток.
Рефрактерен период. Ако дразненето на нервното влакно се осъществява с два или няколко последователни токови стимули, между които степенно се намалява интервалът, отвеждащите електроди ще запишат съответно на това постепенно намаляване на разстоянието между два акционни потенциала и понижаване амплитудата на втория акционен потенциал, докато при кратки паузи (0,2—0,8 ms) той окончателно изчезне (фиг. 25). Периодът, в който вторият стимулиращ импулс предизвиква отговор, но акционният потенциал е с по-малка амплитуда, е относителният рефрактерен период. Периодът, в който вторият стимул ие предизвиква никакъв отговор, е абсолютният рефрактерен период.
48
В цялостния цикъл на възбуждение освен периода с нормална възбудимост, абсолютния и относителния рефрактерен период, съществуват и период със супернормална възбудимост (фиг. 26) н период със субнормДлна възбудимост. Тези състояния на абсолютен и релативен рефрактерен период и периоди на супернор-
IЛЛ +
5,
1
Sj 5Z
I I I I L-J L_J 1 Ilf
ms
Фиг. 25. Относителен и абсолютен рефрактерен период
/ — стимулиращи електроди; // — отвеждащи електроди; Slt S* — латентен период
малпа и субнормална възбудимост се пропагират по дължината на нервната фибра, както и самата активност. Потенциалите, които са породени през време на относителния рефрактерен период, са с по-малка скорост на разпространение, а акционните потенциали, генерирани през време на супернормалния период — с но-голяма скорост на разпространение.
Абсолютният рефрактерен период за нервни влакна в млекопитаещи е 0,4—0,5 ms, относителният рефрактерен период — от
2,0 до 4,5 ms, периодът на супернормална възбудимост — от 2,5
4 Диагностика и терапия
49
до 12—18 ms, след което започва субнормалният период и завършва 60—80 ms след началото (165). Според Podovinsky (по 70) абсолютният рефрактерен период за n. ulnaris у човек е 0,7 ms, относителният — от 3 до 7 ms, периодът на екзалтация — от 7 до 30 ms, а субнормалният период — от 80 до 150 ms.
Продължителността на рефрактерния период варира успоредна с продължителността на акционния потенциал — ниската температура намалява и двата, умората ги удължава.
Фиг. 26. Цикъл на възбуждение в п. ischiadicus на жаба (по Adrian и Keith
Lucas)
Абсолютният рефрактерен период съответствува на пика на акционния постпотенциал, периодът на субнормална възбудимост на позитивния постпотенциал. Не е напълно уточнено на коя част от възбудния процес отговаря относителният рефрактерен период (158), но до голяма степен той се свързва с локалните отговори на предпотенциала (234).
50
Провеждане по нервното влакно. Възникналото възбуждение в една част на нервното влакно има свойството да се разпространява по цялата му дължина, като по този начин се осъществява неговото биологично предназначение — да пренася нервни импулси до ефекторните органи (еферентни влакна) или до съответните нервни центрове (аферентни влакна).
Провеждането на акционния потенциал (вълната на деполяризация) се осъществява чрезт. нар; локални кръгови токове (фиг. 27 а). Те се формират в резултат на създадената потенциална ’» разлика между деполяризираната част на мембраната и прилежащата й част, която е в покой. Тези ток ове отнемат от позитивния заряд на съседната част на мембраната и създават условия за нейната деполяризация, като процесът се повтаря по цялата дължина на нервното влакно или, казано с други думи — провеждането на акционния потенциал се осъществява чрез възбуждане на мембраната сегмент по сегмент от пораждащите се локални токове. Тъй като частта от мембраната, която току-що е освободена от акционния потенциал, е изпаднала в рефрактерна фаза, провеждането се извършва в една посока. За разлика от провеждането на физиологичния нервен импулс, при дразнене с електрически ток активността, която се заражда под катода, респ. анода, се разпространява в двете посоки.
В н е м и е л и н и з и р а н и т е влакна провеждането е непрекъснато — деполяризацията обхваща всеки следващ участък с едновременна скорост.
JT-
Фиг. 27. Провеждане на възбуждението по нервното влакно
а — локални токови кръгове в немиелинизирано влакно: б — биотокове, отведени от прищъпванията на Ranvier, както и от повърхността на нервното влакно между 2 прищъпвания на Ranvier; в — локални токови кръгове в миелинизирано влакно
51
В миелинизираните влакна провеждането ce осъществява «скокообразно». Миелинът е лош проводник на електрически ток, така че нервните фибри са в електрически контакт с околната среда само в областта на прищъпванията на Ranvier. Именно там се осъществява критичната деполяризация на мембраната (акционен потенциал) и се образуват локалните токове (204). Праговият интензитет за предизвикване на възбуждение в тях ç около 4 пъти по-нисък от праговия интензитет, приложен между две стеснения. При това във втория случай токът може да възбуди нервното влакно, след като дифундира до прищъпването на Ranvier. Миелиновата обвивка принуждава локалните токове «да скачат» от едно стеснение на друго (фиг. 27 в), като деполяризират мембраната на всяко последващо. По този начин вместо да се възбуди цялото влакно, активността се предава от сегмент на сегмент, което има редица преимущества: а) миелиновите маншони намаляват значително капацитета на мембраната — скоростта на провеждането е много по-голяма; б) пести се енергия, тъй като активните йонни процеси се развиват само в стесненията на Ranvier, докато провеждането в интернодалните пространства играе само пасивна роля.
Провеждането на нервния импулс, породен при естествено възбуждение или в резултат на изкуствена деполяризация на мембраната с електрически ток, не е изолиран процес на възбудата поредица от възбудни вълни. Горната граница на електрическата "активация се определя от наличието на рефрактерен период и за млекопитаещи е от 300 до 500 импулса в секунда. При човек тази поредица от импvлcи нормално варира около 40— 50—100.
ПРОВЕЖДАНЕ НА НЕРВНОТО ВЪЗБУЖДЕНИЕ НА НИВОТО НА НЕРВНО-МУСКУЛНИЯ СИНАПС
Предаването на възбудния процес от нервното на мускулното влакно се осъществява на нивото на структурната връзка между двете фибри —моторната плочка, която е разположена в средата на мускулното влакно.
В своята крайна част аксонът се разклонява на много окончания, всяко от които инервира едно мускулно влакно. Терминалните окончания на аксона, които са свободни от миелин, залягат във вгъвания на повърхността на мускулното влакно, като понякога напълно потъват в сарколемата (фиг. 28). В областта на инвагинацията обвивката на аксона (аксолемата) изпълнява
52
функцията на пресинаптичната мембрана, а обвивката на мускулното влакно (сарколемата) — функцията на постсинаптичната мембрана. Между двете обвивки е синаптичното пространство, запълнено с аморфна материя; то е във връзка с базалната мембрана (151). Ултраструк-
турни изследвания показаха, че в аксоналните окончания има струпвания от везикул и, пълни с медиатора на нервното възбуждение (ацетилхолин), както и други включвания от типа на митохондрии, микротубули, лизозоми, гликогенни гранули и др. (80). Сарколемата в областта на моторната плочка е силно нагъната и формира наречения от Couteau субневрален апарат, по чиито ръбове се установява холинестеразна активност. Застъпва се становището (264), че върху постсинаптичната мембрана се намират ацетилхолинови и активни естеразни рецепторни полета, които имат отношение към синаптичната трансмисия.
При възбуждение на нервното влакно броят на везикулите, съдържащи ацетилхолин, се увеличава значително, голяма част от които преминават през порите на пресинаптичната мембрана, разкъсват се и се изливат върху постсинаптичната мембрана. Тук ацетилхолинът въздействува върху специфичните ацетилхолинови рецептори, деполяризира постсинаптичната мембрана и предизвиква появата на акционен потенциал на моторната плочка. Последният се състои от едновременно (синхронно) възникнали многобройни сумиращи се миниатюрни потенциали, които се регистрират в малък брой и в покой. Тези миниатюрни потенциали в покой са асинхронни и се отдават на незначителните количества ацетилхолин, отделящи се на малки порции (кваити) и извън състояние на активност (151). Когато акционният
Аксон
Синаптични
дезику/м
Митохондрии
Фиг. 28. Нервно-мускулен синапс
53
потенциал на постсинаптичната мембрана достигне до критичното ниво (около 20 mV), той деноляризира мембраната на мускулното влакно — появява се акционен потенциал, който се пропагира по дължината на моторната фибра и довежда до нейното съкращение. Обратният регулаторен механизъм — на холинестеразната активност, влиза веднага в действие (дисоциира се ацетилхолинът на холин и оцетна киселина), за да се даде необходимата предпоставка за осъществяване релаксацията на мускулното влакно.
Действието на ацетилхолина се потенцира от инхибитори на холинестеразата (езерин, неостигмин, нивалин, пимадин), както и при деполяризация на моторната плочка с помощта на негативния полюс на правия ток (158). Обратното, акциониият потенциал намалява при обедняване на външната среда на постсинаптичната мембрана на Na+, с което се обяснява декоитрахиращият ефект на електрофорезата с СаСГ (158).
Нервно-мускулните синапси се отличават със значително пониска лабилност от нервните и мускулните влакна. Голямата честота на импулсите, която може да се проведе по нервните и мускулните влакна, не е в състояние да възпроизведе адекватни по брой постсинаптични потенциали, което води до трансформиране ритъма на попадащите дразнения в импулси с по-малка честота.
При денервация мускулното влакно става чувствително към ацетилхолин по цялото си протежение, а не само в нервно-мускулния синапс (234).
ВЪЗБУДИМОСТ НА МУСКУЛНОТО ВЛАКНО
Структура на напречно набраздените мускулни влакна. Мускулното влакно представлява тънък цилиндър, заобиколен от фина еластична клетъчна мембрана — сарколема. Цилиндърът е изпълнен със саркоплазма,' осеяна с ядра и пресечена от.надлъжно разположени мнофибрилн, които1 заедно със съставящите ги нишки придават стрпирапия вид па напречно набраздените мускули. Основните коптрактилнн елементи са тънките нишки, съставени от белтъка актин (диаметър 50 А), и дебелите мпознповн нишки, които формират хексагонална мрежа (диаметър 100—160 А). Фактически частичното припокриване на дебелите и тънките влакна дава стриирания вид на мускулите (фиг. 29 а).
Както показаха електронномикроскопските проучвания па A. Huxley, нишките са организирани в с а р к о м е р и — морфологични и функционални единици на миофибрилите, които са включени между две Z-зопи. От своя страна Z-зоната е автономна структура, в която взима участие н тропомиозинът. Светлата ивица I се състои от тънки нишки, които в единия си край са прикрепени за Z-зоната, а с другия проникват между дебелите
54
б
СбобоОна от мостоВе зона I 1 ^
АктиноВа МостоВе МиоэиноВа нишка нишка
Фиг. 29. Напречно набраздено мускулно влакно
нишки. Дискът А е плътен, защото е съставен от припокриващи се тънки и дебели нишки, при което Н-зоната, представляваща само дебелите влакна, е малко по-светла. Линията М се формира от изпъкналост в центъра на всяка една от дебелите нишки, които в тази част са по-плътни; псевдо-Н-зоната е оголена зона, непосредствено около тази изпъкналост.
Междуфибрилните пространства съдържат две мембранни системи: Т-системата и саркоплазмения ретикулум. По-голямата част от Т-системата е ориентирана трансверсално на фибрилите. Електронномикроскопски наблюдения показаха, че в областта на Z-зоната тубуларното съдържание на Т-системата е в непосредствена връзка със сарколемата и с екстрацелуларната течност. Това дава основание да се приеме, че тази система играе съществена роля за трансмисия на електрическата възбуда вътре в мускулното влакно. Саркоплазменият ретикулум е ориентиран лонгитудинално между фибрилите, като неговите терминални съставки са в контакт с Т-системата. Формиращите се в него .сакове имат свойството да концентрират Са-Н-от външната среда. Останалата част от пространството между миофибрилите е изпълнена с частици гликоген. Съществуват многобройни точки на контакт между миофиламентите, ограничаващата мембрана на саркоплазмения ретикулум, митохондриите и Т-системата.
Механизъм на мускулната контракция. Според теорията на A. Huxley и J. Hanson (205) за «филаментното плъзгане» типичната за мускула функция — мускулната контракция, се осъществява не за сметка на промени в дължината на мускулните фибри, а чрез взаимно пенетриране на дебелите и тънките влакна едни в други (фиг. 29 6). Този процес се осъществява на базата на механични връзки между двата вида влакна, представляващи израстъци (мостове), които излизат под прав ъгъл от дебелите нишки (фиг. 29 в) и със своите връхчета се прикачват към изпъкналите точки (места на свързване) на тънките нишки. Именно в тези напречни мостчета се развива напрежението, образувано или поддържано в мускула, което осъществява придвижването на тънките нишки в А-дисковете при съкращение и изтеглянето им от тях — при релаксация. Върховете на израстъците от дебелите нишки придвижват тънките нишки за кратко разстояние по надлъжната ос на влакното, след което се освобождават от местата на свързване върху тънката нишка. Непосредствено след това израстъците са готови за ново свързване на следващите места, с което се осигурява по-иататъшното придвижване на тънките нишки по дължината на дебелите. Фигура 29 б представлява разположението на дебелите спрямо тънките влакна при релаксация и при съкращение. Фигура 29 в изразява схема на миозинова нишка с нейните вертикално ориентирани напречни мостчета, притежаващи ензимни и активно свързващи свойства. Свободната от мостове псевдо-Нзона и наподобяващите наниз тънки нишки с изпъкнали точки
56
подсказват подреждането на активните места по тънката нишка, към която се прикачат мостовете на дебелата (285).
Според най-съвременни изследвания връзката между актиновите и миозиновите нишки се осъществява чрез един калциеворецептивен протеин (тропин), който е локализиран върху тънките нишки. При липса на Са++ тропинът, заедно с един втори протеин — тропомиозин, активно подтискат взаимодействието на актомиозина. При възстановяване на Са++-съдържание инхибицията се отстранява, съкращението се осъществява (151, 133).
Необходимата химическа енергия за влизане в действие на мостовите връзки между тънките и дебелите нишки е хидролизата на аденозинтрифосфата при активното участие на аденозинтрифосфатазата, съдържаща се в актомиозина (228):
АТФ—аза
АТФ+Н20-*АДФ+АДФ+Р04Н3+енергия
АДФ+ФК «±АТФ+К
Î
Фосфорилкреатинтрансфераза
Ако активността на аденозинтрифосфатазата, която е локализирана на мястото на възсядането на двата вида влакна, се подтисне, актиновите влакна се откачат от миозиновите и мускулът се релаксира. Според някои автори (233) инхибицията на активността на АТФ-азата се дължи на релаксиращ фактор, според други (151) — на съдържащите се в саркоплазмения ретикулум везикул и, в които се натрупват Са++ в по-висока концентрация, отколкото в течната околна среда. Предполага се, че релаксиращият фактор функционира като механизмът на Са+ • - помпа — акумулацията на Са++ в ретикулума и тяхното извличане от фибрилите води до релаксация на мускула.
Нови изследвания с помощта на белязани атоми (Shanes и Biancani — по 133) показаха посоката на движение на Са++* през мембраната — навътре, в момент на контракция и навън — при релаксация.
Връзка между възбуждението на мускулното влакно и неговото съкращение. Когато акционният потенциал на моторната плочка достигне до критична стойност, той подкача деполяризация .на мембраната на мускулната фибра. Механизмът на деполяризация
* Реакция 1 е с експлозивен характер и е необратима.
** Реакция 2 е обратима — ресинтезира се АТФ (при участието на фосфорилкреатинтрансферазата) и се постига първоначалната концентрация, при което енергийният процес става неизчерпаем.
(П*
(2)**
57
е аналогичен на този на нервната мембрана — №+-помпа. Акционният потенциал на мускулното влакно прилича на АП на немиелинизираните нервни влакна, но се характеризира с едно забавяне на реполяризацията на мембраната, което само до известна степен се развива паралелно на мускулната контракция. Амплитудата на АП е около 110 mV, продължителността на пика — от 2 до 3 ms (по 55). Скоростта на разпространение на акционния потенциал по мускулната фибра е 4—5 m/s (133).
Деполяризацията на мускулната мембрана (предизвикана по естествен път или с помощта на електрически ток) сама по себе си не може да бъде непосредствена причина за мускулното съкращение — продължителността на акционния потенциал е от порядъка на 1—3 ms, а времетраенето на една контракция на мускулната фибра — около 100 пъти по-дълго. Съкращението не е резултат на деполяризация по повърхността • на мускулната мембрана, аналогична на деполяризацията на нервната мембрана. A. Huxley и R. Taylor (по 133) показаха, че при дразнене средата на 1-ивица и Z-линия с катода на галваничния ток (микропипетни електроди), вълната на деполяризация слиза електротонично по каналикулите (саркоплазмения ретикулум) до центъра на влакното. Деполяризацията предизвиква освобождаване на Са++ в сакроплазмата, при което се активира актомиозинът и се реализира съкращението по изложения в предшествуващата глава механизъм. Изпомпването на Са“Н- от саркоплазмата (Са++-помпа) инхибира актомиозина и предизвиква релаксацията.
~ Видове мускулни влакна. Едновременното протичане на деполяризацията по мускулното влакно осигурява и равномерна контракция по цялата му дължина. Скоростта на съкращението обаче не е еднаква за всички мускулни фибри. В мускулите на млекопитаещите се различават бързи (А), бавни (С) и мускулни влакна със средна скорост (по 187). Бързите (бели) влакна достигат пика на съкращение след 20—40 ms от началото на контракцията, бавните (червени) влакна — след 70—120 ms.
В човешките мускули се разграничават няколко вида влакна, по-важни от които са тип I и тип II*. Влакната от тип I са —бедни на гликоген, фосфорилаза и АТФ-аза, набавят енергията си чрез аеробен метаболизъм, притежават силна оксидазна активност, съкращават се по-бавно и са твърде близки до влакната С в млекопитаещите. Влакната от тип II имат
* I тип влакна се означават с буквата S (clow — бавни), a II тип влакна — още и с буквата F (fast — бързи).
58
предимно анаеробна обмяна, богати са на гликоген, фосфорилаза и АТФ-аза, показват слаба реакция към окисляващи ензими, съкращават се бързо и се отъждествяват до голяма степен с влакната А и С в млекопитаещите (151).
Понастоящем уморяемостта на мускулното влакно се свързва с оксидазната активност — колкото попзразена е тя (тип I), толкова гю-адаптирани са мускулните фибри към продължително механично или електрическо натоварване и обратното — влакната със слаба оксидазна активност (влакна тип II) показват по-бърза уморяемост. Докато в миналото се смяташе, че мускулната умора е неврално обусловена, съвременните наблюдения показват, че стимулирането с електрически ток на предварително уморен мускул предизвиква поява на мембранен акционен потенциал, но той не се последва от мускулно съкращение, т. е. нарушена е връзката между възбуждението на мускулната фибра и нейното съкращение.
Мускулен потенциал на моторната единица и промени при мускулна умора в ЕМГ. Анатомичната и функционалната обосот •беиост на моторната единица е в основата на синхронния отговор на всички мускулни влакна, принадлежащи към тази МЕ. Под влияние на естествена активация или на приложено дразнене с електрически ток възниква едновременно в съответните мускулни влакна деполяризация и поява на акционен потенциал, които се сумират и се формира акционният потенциал на моторната единица. Последният е основен елемент не само в клиничната рутинна и електростимулативна електромиография, но и при редица съвременни методи на лечение и рехабилитация — електростимулация с автоматично регулируеми параметри на принципа биоконтрол чрез обратна връзка, стимулация с отведени и засилени акционни мускулни потенциали, биоунравлявани апарати и протези и др.
Отведените от мускулите акционни потенциали се характеризират със своята форма (дву- и трифазна, по-рядко — полифазна), продължителност (от 6 до 10 ms при иглени електроди), амплитуда (от 200 до 700 — 1000 uV) и честота на импулсите (при максимална контракция 40—70 Hz). При постепенното градиране на мускулната контракция се увеличава и броят на участвуващите моторни единици, което води до обогатяване на електромиографското трасе: от стадий с отделни АП на една или две моторни единици (при лека контракция) през междинен стадий (при умерена контракция) до интерферентен стадий (при максимална контракция) (фнг. 30). Електромиографската характеристика на различните видове съкращения (изометрични, анизометрични —
59
Фиг. 30. ЕМГ-трасе
а — семпло трасе; б — междинно бедно трасе; в — междинно богато трасе; ^ — интер-
фериращо трасе
концентрични и ексцентрични, изотонични и анизсщшични) е разработена в редица трудове (134, 145, 215 и др.). Параметрите иа мускулните акционни потенциали и общият характер на електромиограмата се променят при някои физиологични състояния (умора, охлаждане), както и при различни патологични процеси.
Фиг. 31. Треморни ЕМГ-феномени
От съществено значение за диагностиката и терапията с НЧТ е познаването на ЕМГ-характеристика на мускулната умора с оглед на упражняването на обективен контрол върху ефективността и дозирането на електростимулациите.
Мускулната умора рефлектира в ЕМГ-картина, като променя почти всички параметри на акционния потенциал — появяват се по-голям брой полифазни потенциали, намалява се амплитудата на АП, увеличава се продължителността на АП и на негативния постпотенциал, появява се разстройство в градацията на волевото съкращение (55, 142, 164). Аналогични промени сме наблюдавали (Й. Гачева, непубликувани данни) след предозиране на електростимулациите или при неадекватни токови параметри. Израз на претренираност може да бъде и появата на спонтанна активност в резултат на превъзбуда в у-системата (230). При болни с вибрационна болест ние сме наблюдавали (67) спонтанна активност от типа на фасцикулациите, намаляване амплитудата на АП и на евокирания потенциал при супрамаксимално дразнене, удължаване продължителността на АП. При субклинично протичаща мускулна слабост като признак на умора прие-
61
маме установените от нас* треморни феномени в електромиограмата (фиг. 31) при деца с родова травма на раменния сплит, поставени при условията на продължително изометрично съкращение на паретичния мускул. При мускулна умора е наблюдавана синхронизация на потенциалите от различни моторни единици и увеличаване амплитудата на АП (65). Последният феномен се обяснява с хиперкомпенсация на незасегнати от умората моторни единици. На базата на auto- и cross-корелации R. Person и L. Miscin (253) са наблюдавали също синхронизация на акционни потенциали. За поява на фибрилации и фасцикулации след голямо физическо натоварване съобщават и М. А. Чоботас и сътр. (122). От класическата електродиагностика и от стимулашюнната ЕМГ са известни феномени на трансформиране ритъма на попадащите дразнения, както и поява на декремент в амплитудата на евокираните АП като израз на мускулна умора при редица заболявания на периферната нервна система.
* Й. Гачева. Педиатрия, XVI, 1977, 2, 95.
ОБЩИ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРИ ДРАЗНЕНЕ С ЕЛЕКТРИЧЕСКИ ТОК, ВАЛИДНИ ПРИ ДИАГНОСТИКАТА И ТЕРАПИЯТА С НЧТ И СЧТ
Натрупаният опит от класическата електродиагностика и терапия с галваничен и индукционен фарадичен ток бе допълнен и значително обогатен от съвременните познания, отнасящи се до широката гама на нискочестотни прави токове, които се подчиняват на всички установени закономерности. Познаването на основните физиологични закони е първото необходимо условие за правилно провеждане на диагностиката и терапията с НЧТ. Тези закономерности в общи линии са валидни както за електрическите явления, които се дължат на дразненето с електрически ток (акционни потенциали на нерви, мускули и рецептори), така и за механичните реакции на мускулите (мускулна контракция),, и за специфичните възприятия от страна на сетивните и сензорните органи с известни особености според характера на реакцията.
Закон на Du Bois Reymond. Той гласи, че ^дразненето на съответните нервни или мускулни структури "е право пропорционално на скоростта, с която токът достига своя максимум и обратно пропорционално на продължителността на неговото действие.
Закон на Pflüger за полярното действие на тока. Той гласи, че при включване веригата на тока или при рязко повишаване на неговата сила настъпва възбуждение в областта на катода, а при изключване или внезапно намаляване на силата — в областта на анода. При равни условия възбудимостта в областта на катода е по-гол яма от тази на анода. Тази класическа закономерност намери своето съвременно обяснение — микроелектродната стимулираща и отвеждаща техника показа, че при прилагане катода на галваничния ток се предизвиква критична деполяризация на мембраната, която подкача потенциала на действие, докато прилагането на анода води до хиперполяризация на мембраната и до подтискане на възбуждението. Дразнещото действие
63
при включване на анода (при условие, че се приложи по-голяма сила) се дължи на предизвиканата деполяризация на мембраната от виртуалния катод, който се формира под истинския анод (фиг. 32). Понастоящем възбуждението в областта на анода при изключване на тока се обяснява с рязкото преминаване от състоя-
фиг. 32. Формиране на виртуален катод под действителния анод
гше на хиперполяризация до нивото на мембранния потенциал, при което създалата се потенциална разлика е достатъчна да доведе до деполяризация на мембраната (161).
Закон на Pflüger—Erb—Brüner. Той е основен закон в диагностиката и терапията с галваничен ток и с нискочестотни прави токове. Съобразно този закон слабите токове предизвикват съкращение само при включване на тока: катод—включване—съкращение (КВС); при увеличаване силата на тока се получава съкращение и при включване на анода: анод—включване—съкращение (АВС); за да се получи съкращение при изключване на анода, е необходима още по-голяма сила: анод—изключване—съкращение (АИС); най-голяма сила на тока е необходима при изключване на катода: катод—изключване—съкращение (КИС) или КВС <АВС <АИС <КИС.
Според Stämfli (по 161) обяснението на тази закономерност е в различното отнасяне на двата полюса към мембранните потенциали в областта на прищъпванията на Ranvier и формиращите се локални токове.
Физиологичен галванотетанус на Fessard. Когато галваничният ток се прилага със сравнително голяма сила (4—6 реобази), той предизвиква не само клонично съкращение при включване и изключване на веригата на тока, но и през цялото време на протичането му, при което се задействуват ритмичните механизми на мускулната контракция (255). При неувреден мускул, за да се
64
предизвика единично клонично съкращение, е необходима малка сйла, но значително висока — за да го тетанизира. Галванотетанйчкият коефициент (индекс на Fessard) представлява съотношението между праговия интензитет, водещ до галванотетанус, и токовия интензитет, предизвикващ клонична реакция (реобазата), и нормално варира между 3,5 и 6,5. Той се използува от някои автори (223) за определяне на акомодацията.
Тази закономерност намери обяснение в някои съвременни проучвания на R. Granit и сътр.* При условията на експеримент с мотоневрони от котка и трансмембранно приложение на електродите те показаха, че при по-високи интензитети на тока се появява залп от ритмично повтарящи се акционни потенциали, които в началото са с голяма честота, след което тя намалява, за да се стабилизира на едно ниво. При това честотата се увеличава пропорционално на силата на тока. В началния период на адаптация вариациите на честотата като функция на интензитета са по-големи, отколкото при стабилизиране.
Закон за физиологичния електротонус. При преминаване на галваничен ток с умерена** сила настъпват промени във възбудимостта и проводимостта на нерва и мускула. Под катода възбудимостта и проводимостта се увеличават (кателектротонус), а под анода — се намаляват (анелектротонус). Ако продължително време протича ток с умерена сила или се увеличи неговата сила, под катода се наблюдава обратният феномен — възбудимостта и проводимостта намаляват (катодна депресия по Вериго). Според С. Skoglund, (по 234) след изключване на тока в областта на катода продължава намалената възбудимост и проводимост (следкатодна депресия), докато в областта на анода се наблюдава повишаването им (следанодна хипервъзбудимост)* **.
В светлината на съвременните познания кателектротонусът се обяснява с понижаване на критичното равнище (праг) на деполяризация чрез активиране на локалните отговори (вж. фиг. 22), докато при анода критичното равнище на деполяризация е значително повишено в резултат на натрупаните позитивни потенциали.
При продължително протичане на електрически ток критичното равнище на деполяризация под катода се увеличава, тъй като излишъкът от отрицателно заредени потенциали пречи на по-
* R. Granit, D. Kernell, G. Shortes. J. Physiol., 168, 1963, 911—931.
** Ток с много ниски интензитети не довежда до явления на електротонус.
*** Валидно е само за умерените по сила токове.
5 Диагностика и терапия. ..
65
стъпването на Na+ в клетката — намалява се възбудимостта* понижава се амплитудата на акционния потенциал до неговото* пълно изчезване (катоден блок). Продължителното протичане на тока води до понижаване на критичното равнище на деполяризация в областта на анода и до поява на акционни потенциали,,
V
Фиг. 33. Действие на електротонуса върху връзката сила на тока — продължителност на импулса (по Tasaki)
което подсказва голямото значение на дозировката при прилагането на анода като подтискащо и обезболяващо средство. Интерес представляват работите на L. Mendell и Р. Wall (240), които показват, че анодът на галваничния ток може да предизвика хиперполяризация (анелектротонус) само при миелинизираните нервни влакна. При въздействие върху n. vagus миелинизираните нервни влакна се блокират, немиелинизираните — не.
Кателектротонусът намалява при наличие на Са+^, а се увеличава при тяхната липса (234).
Освен върху прага на дразнене физиологичният електротонус влияе и върху възбудимостните i/t-криви — кателектротонусът ги измества надолу и надясно, анелектротонусът — в обратна посока (по 234) (фиг. 33).
Н. Е. Введенский показа, че явленията на електротонус не са ограничени само под катода и анода на електрическия ток, а се разпространяват и в екстраполярното пространство по дължината на нерва под формата на периелект ротону с, което бе потвърдено с помощта на съвременна микроелектронна техника (вж. Възбудимост на нервното влакно).
Парабиоза. Катодната депресия на Вериго намери по-късно обяснение в светлината на теорията на Н. Е. Введенский за пара-
66
»иозата. Последната се формулира като своеобразно локално, тационарно възбуждение, което се характеризира със силно юнижаване на лабилността на възбудимите тъкани и протича ;рез три основни фази: а) уравнителна — силните и слабите дразнения водят до умерена реакция; б) парадоксална — силните дразнители не дават отговор, слабите дразнители предизвикват интензивни реакции; в) тормозна — възбудимсстта и проводи’остта са сведени практически до нула. Л. Л. Василев (11) доказа, че при определени условия катодът на галваничния ток може да играе роля на парабиотик от II група, а анодът — на парабиотик от I група. Той доразви проблемите, свързани с парабиозата, и показа, че парабиотичният процес се развива във времето, като минава през две последователни фази на подтискане, които се характеризират с напълно противоположни промени във всички функционални свойства на нерва и на съответните електрофизиологични показатели. В началната фаза парабиотичният участък е електропозитивен, при което всички функционални промени във възбудимостта, проводимостта, акомодационната способност се развиват аналогично на анелектроничния синдром. След кратка преходна фаза на повишена възбудимост следва електронегативната фаза, през време на която се развива кателектроничен синдром на функционалните промени, на чийто фон се наблюдават уравнителната, парадоксалната и тормозната фаза. Към парабиотиците от I група Л. Л. Василев (11) причислява всички агенти, които аналогично на анода предизвикват електропозитивна фаза: видимите, инфрачервените лъчи, анода на галваничния ток, Са++, Ва++. Парабиотиците от II група са агенти, които предизвикват слаба първа фаза, изразена втора фаза на възбуждение, а при по-продължително действие — изразена трета електронегативна фаза: катодът на галваничния ток, ултравиолетовите лъчи, ацетилхолинът, холинът и др. Парабиотиците от I група могат да снемат парабиозата, предизвикана от парабиотиците от II група. Депарабиотизиращият ефект на анода на галваничния ток се обяснява с известно неутрализиране на негативността, предизвикана в повече върху нервната мембрана от парабиотиците от II род, ис подобряване проницаемостта на мембраната за Na+, което довежда до поява на акционни потенциали и до възстановяване на възбуждението.
Закон за «всичко или нищо». Пространствена сумация на дразненето. При дразнене на едно единствено мускулно влакно с различни интензитети на тока то или не реагира, ако токовият: интензитет е подпрагов, или отговаря с една и съща (максимална) реакция на прагови и надпрагови дразнения, т. е. големината на
67
отговора не се увеличава c увеличаване силата на тока — в сила е законът за «всичко или нищо».
По-различна е реакцията на целия мускул при дразнене с различни интензитети. С увеличаване силата на тока все повече моторни единици се въвличат в съкращението и мускулната контракция става по-голяма — пространствена сумация. При това се различават: подпрагово дразнене — токовата сила не е в състояние да предизвика появата на акционен потенциал и на съкращение; прагова сила на тока — отвежда се АП с малка амплитуда, съкращението е едва забележимо (прагово); субмаксимална сила* — акционният потенциал е с по-голяма амплитуда (сумиране на електрическата активност на много моторни единици), мускулната контракция е добре изразена; максимална сил а— води до максимален отговор (мобилизиране на всички моторни единици — АП е достигнал своята максимална амплитуда, съкращението на мускула се извършва в максимален обем); супрамаксимална сила — предизвиква само максимален отговор — колкото и да се увеличава силата на тока, амплитудата на АП и мускулната контракция остават същите.
Пространствената сумация се свързва с различния праг на възбудимост на мускулните влакна — с увеличаване силата на тока започва да се получава отговор и от влакната с по-висок праг на дразнене.
Временна сумацир на дразненето. При дразнене с поредица от стимули, а не чрез един единствен стимул влизат в действие редцца физиологични закономерности: •
^1. Ако интервалът между отделните стимули е достатъчно голям (честота 4—5 Hz), всеки последващ отговор е по-гол ям от предшествуващия, след което остава на едно ниво. Този феномен е известен като стълбица на Bowditch.
2.. С намаляване на разстоянието между отделните стимули и с увеличаване на тяхната честота мускулната контракция минава през няколко стадия. При честота 1—5 Hz има клонични съкращения — на всеки токов импулс отговаря едно пълно съкращение на мускула, последвано от релаксация; когато всеки следващ импулс идва преди фазата на пълното мускулно разхлабване (от 5 до 10—20 Hz) и продължава ефекта на предшествуващия, е налице т. нар. непълен или зъбчат тетанус — на фона на продължителна мускулна контракция
* Тази сила, която се включва между праговата и максималната сила, се нарича субмаксимална, а съответният отговор — субмаксимален.
68
е наблюдават отделни съкращения, синхронни с честотата на дразнещия ток; пълният тетанус започва след 30 Hz честота, когато всеки следващ импулс попада в момент на пълно съкращение, преди да е настъпила фазата на релаксация (фиг. 34 г). С увеличаване на честотата и приближаване към състояние
Фиг. 34. Развитие на една тета- Фиг. 35. Напрежение на муску-
нична контракция спрямо поете- ла, развито в повече от напре-
пенно нарастващи (от а към г) жението в покой
честоти на стимулация
па тетанус се увеличава н напрежението на мускула — на механограмата амплитудата нараства до определен момент, след което заема позиция на плато. При това създаденото през време на тетаничната контракция мускулно напрежение надминава неколкократно напрежението на мускула при една единствена контракция (фиг. 35).
t3a различните мускули (бавни и бързи) честотата, която предизвиква пълен тетанус, е различна. Така например бавният мускул (in. soleus) изпада в тетанично съкращение при 30—40 Hz, докато бързият мускул (ш. rectus oculi internus) — при 300—
350 Hz.
Тетаничното съкращение, предизвикано от нискочестотен ток, е резултат на синхронизиран отговор на всички моторни единици, докато при истинския физиологичен тетанус (волевите движения) моторните единици не се контрахират едновременно.
3. Един електрически стимул, който има подпрагова сила и сам не довежда до отговор, ако се повтаря неколкократно, в резултат на феномена сумиране на подпраговите дразнения в периода на предпотенциала може да доведе до съответна реакция (вж. фиг. 21).
69
4. Наличието на рефрактерен период след всеки нервен импулс (вж. фиг. 25) придава ритмичен характер на възбуждението и ограничава броя на нервните импулси, които.могат да бъдат възпроизведени, и проведени по нервното и мускулното влакно и в нервните синапси.
Според Н. Е. Введенский (12, 13) функционалната подвижност (лабилност) е свойство на възбудимата тъкан, характеризиращо се именно с тази максимална честота на възбудната вълна, която дразненият субстрат може да възпроизведе за една секунда в съответствие с ритъма на попадащото дразнене. Огромният експериментален опит на руските електрофизиолози, потвърден от съвременните изследвания в тази област, показа голямото значение на явленията на оптимум и песимум на честотата на дразненето, както и ролята на оптималната, пределната и песималната честота на ритмичните дразнения.
Оптималната честота е тази, при която ритъмът на възбуждението най-пълно следва ритъма на дразненето — ответната реакция е най-ефективна. При преминаване границите на пределната честота се появяват първите белези на намаляване на отговора. Още по-голямото увеличаване на честотата води до явления на подтискане, реакцията намалява до пълното й изчезване — песимална честота.
Лабилността е най-висока за нервните проводници, по-малка за мускулите и относително най-ниска — за синапсите и нервните клетки. При това тя не е постоянна величина и се променя под влияние на различни моменти — температурни влияния, неадекватни по честота и сила външни и вътрешни дразнения, редица патологични процеси.
Оптималният ритъм на дразнене на нервно-мускулния апарат при здрав човек е в границите от 70 до 150—200 Hz, а пределната и особено песималната честота са твърде високи — над 700—1000 Hz. Този максимум обаче рядко се постига във физиологията, дори при изкуствени електрически дразнения — нервната мембрана не може да следва големите честоти (над 500--600 Hz) и отговорите започва i да стават ирегуларни (266). В това отношение нервно-мускулните синапси, които имат най-малка лабилност, най-бързо отговарят на песималните честоти с трансформиране на ритъма в по-малки честоти до степен на пълно прекъсване на провеждането (251).
Тези данни от класическата и съвременната физиология показват голямото значение на честотата както за диагностиката, така и за терапията с нискочестотни токове.
'70
5. Влиянието на ритмичните дразнения върху мускулната умора зависи от редица моменти — място на приложение на тока, преобладаване на бързите или бавните моторни фибри в стимулирания мускул, нормална инервация или денервация.
При въздействие с нискочестотни токове върху предварително уморен от физическо натоварване неувреден мускул ефектът е твърде различен в зависимост от това, дали се дразни соматичен или вегетативен нерв. Така например при електростимулация на моторния нерв, инервиращ съответния мускул, механограмата показва намаляване на мускулните контракции, въпреки че амплитудата на акционните потенциали за определен период остава една и съща (234). Обратното се наблюдава при въздействие върху симпатиковия нерв с нискочестотен ток, водещо до увеличаване на работния капацитет на уморения мускул (Орбели — по 171). Днес това се обяснява (284 а) с потенциране на влиянието на епинефрина върху гликогенолизата.
С по-голяма уморяемост по отношение повтарящите се електрически дразнения са бързо контрахиращите се фибри, докато бавните влакна са по-резистентни на допълнителното дразнене (148). Това налага индивидуален подход при електростимулация на мускулите, образувани предимно от бързи влакна.
Нашият опит (22, 179) показва, че при частично или напълно денервирани мускули електрическите дразнения, когато не са подадени в адекватен ритъм, водят много бързо до умора и, обратното — внимателно дозирани, те могат да намалят явленията, предизвикани от предшествуващи физически упражнения (умора).
Биохимични и хистохимични изследвания потвърдиха, че при подбор на адекватна за уморения мускул (с намалена лабилност) честота могат да се подобрят неговите енергийни резерви и контрактилна способност (93, 281).
6. Временната сумация на импулсите в централните и периферните аферентни системи намира място както във феномена на сумация на праговите и подпраговите дразнения, така и по отношение трансформиране ритъма на дразнещите импулси и подтискане на провеждането. Така например според нашия опит (19, 20) при увреда на периферната нервна система прилагането на ритмични дразнения за диагностика на сетивните разстройства помага да се очертаят по-добре зоните на хиперестезия и хипестезия в сравнение с използуването на единични импулси.
A. Paintal (261) показа, че повтарящи се стимули с честота над 200 Hz и с прагова сила подтискат миелинизираните нервни влакна с широк диаметър, без да засегнат фибрите с малък диаметър. Ако се повиши силата на тока, блокират се влакната с малък диа¬
метър, а ако силата надхвърли многократно реобазата (40 пъти), всички сетивни миелинизирани влакна се блокират, остават да провеждат немиелинизираните влакна. В подобен аспект са развити и съвременните концепции (gate-теориите) за обезболяващото действие на ритмичните дразнения при терапия чрез акупунктура и метода на TENS (вж. Обезболяващи токове). Сумационните феномени в аферентните системи при периферно или трансцеребрално (електросън) прилагане на НЧТ дават отражение върху коровите процеси, като оказват инхибиращо действие (5, 100, 101, 277).
В неувредения мускул контракцията се извършва за сметка както на пространствената, така и на временната сумация при доминиране на първата. При патологични условия, когато моторните единици са редуцирани и съкращението на мускула трябва да се осъществи с по-малък брой МЕ, влиза в действие временната сумация, за да попълни съществуващия дефицит (158).
Акомодация. Тя е свойство на нервната и мускулната тъкан да се приспособяват към постъпващите дразнения (Nernst). Според Ухтомский акомодацията е акт на свеждане до нула на действието на дразнителя.
В този аспект интерес представлява отнасянето на нервномускулния апарат към токовете с различна форма на токовия импулс. Така например бавно покачващите се токове, линейно или експоненциално растящи (триъгълни и експоненциални токове), дразнят значително по-малко миелинизираните нервни влакна и напречно набраздените мускули в сравнение с правоъгълните токове, при които максимумът на токовия интензитет се получава моментално. При това колкото по-бавно става покачването на импулса, толкова повече се повишава прагът на дразнене — ответна реакция може да се получи при по-голяма сила на тока. В този смисъл Lapicque създаде понятието климал и з a (kAîma — наклон, lysis — разрушаване) — наклонът разрушава ефективността. Той показа, че бавно покачващите се токови импулси могат да предизвикат отговор само от страна на бавните фибри, а бързо покачващите се токове действуват предимно на бързите фибри. G. Bourguignon допълни представите но отношение на денервираните мускули, които отговарят на бавно покачващите се токове при по-ниски интензитети в сравнение с неувредените нервни и мускулни влакна — налице е принципът: бавните фибри (дегенерация!) реагират на бавно покачващите се импулси. Това позволява селективен подход към увредените мускули.
72
Еволюцията на въпроса за акомодацията като свойство на възбудимите тъкани даде възможност да се хвърли поглед върху някои механизми на същността й. В условията на експеримент се доказа (J. Tasaki — по 137)Дче при дразнене на неувреден нерв с ток с бавно покачващ се челен фронт се постига само под-
о ю го зот
Фиг. 36. Връзката между времето на нарастване на силата на стимулиращия ток и появата на акционен ток
прагова деполяризация на мембраната, което се отдава на затруднено постъпване на Na+. С увеличаване стръмнината на предния фронт се подобрява трансмембранният транспорт на Na+ и се постига критична деполяризация, необходима за поява на акционен потенциал. Чрез експерименталните работи на В. Frankenhauser и А. Vallabo (174) се установи, че праговата деполяризация за поява на акционен потенциал при бързо покачващи се токове е 21 mV, а за токове с полегат фронт — 28 mV. Когато токовата сила нараства много бавно, налице е само подпрагов отговор (фиг. 36-9). А. Hodgkin, R. Granit и С. Skoglund (по 234) осветлиха друга страна на акомодацията, като показаха, че нервните влакна, които не се акомодират към дразнещия ток, отговарят със залп: от ритмично повтарящи се импулси. При това честотата остава една и съща, докато протича токът, и се увеличава пропорционална на неговия интензитет (фиг. 37 а). Влакната, които показват голям акомодационен капацитет, реагират с постепенно разреждане на честотата на породените импулси до степен на тяхното изчезване още докато протича токът (фйг. 37 б). Капацитетът за акомодация зависи от физиологичните условия, при които се намира даденият нерв — лошото оросяване и ниските температури нарушават акомодационната способност; константата на акомодация се увеличава при намаляване на Са++ в екстрацелуларната течност; патологичните процеси най-често намаляват акомодационната способност (вж. Акомодация).
73
Електрофизиологични закономерности при СЧТ. Променливите синусоидални токове със средна честота (от 1000 Hz до 100 000 Hz) бяха обект на внимание още от страна на cTArsonval, който показа, че техният ексцитомоторен ефект нараства във •функция от честотата до 2500 Hz, остава постоянен до 5000 Hz, след което спада бавно (по 158). Импедансът на кожата (който е
^ 1ЧНЧНЧ I I II—I-
im 11 iimmiimmiimimiiiiii—
*2 IlIllIlllllllHlH
О / . 2 35
/,OO
m
123
4
■HH
Фиг. 37. Потенциали на действие
.а — от аксон, който не се адаптира към дразнещия ток; б — от аксон, който постепенно се адаптира (акомодира) кьм дразнещия ток (по Hodgkin)
74
значителен при НЧТ) при въздействие със СЧТ намалява в обратна връзка с увеличаване на честотата по формулата:
(Z — импеданс, С — капацитет, f — честота). Това позволява но-голямо перкутанно преминаване на токовете със средна честота и въздействие върху по-дълбоко разположените тъкани с всички техни биологични и терапевтични ефекти (вж. Средночестотни модулирани токове). С увеличаване на честотата се повишава и прагът на сетивното дразнене към СЧТ. Според J. Dumoulin и G. de Bisschop (158) границите, в които тези закономерности имат най-голяма значимост, са от 800 до 10 000 Hz.
М. Gildemeister (по 161) установи, че до 1000 Hz (горната граница на ниската честота) важи принципът период—синхронизирано дразнене, т. е. на всеки период от променливия ток отговаря съответно дразнене. Над 1000 Hz, за да се получи ефект, е необходимо да влезе в действие сумацията на дразненето — едва след като потече достатъчно голям брой от импулсни периоди, може да се подкачи т* нар. проведено възбуждение — ефект на Gildemeister. При нарастване на честотата нараства и броят на импулсите, които са в състояние да подкачат един акционен потенциал. М. Gildemeister показа, че съотношението полезно време/интензитет е в сила и при СЧТ — колкото по-малко е полезното време (по-голяма е честотата), толкова по-голям интензитет е необходим, за да се предизвика съответен отговор.
O. Wyss установи в експеримент (300), че валидният при правите токове и при променливите нискочестотни токове закон на Pflüger за полярното дразнене не е в сила при средночестотните променливи токове — налице е аполярно (амбиполярно) дразнене, т. е. възбуждението се появява в еднаква степен и едновременно и на двата полюса. Синусоидалните токове с ниска честота (20—1000 Hz) показват полярен принцип на дразнене. Според същия автор най-малката асиметрия в двете полувълни на средночестотните токове води до полярност. Аполярността се губи също така и при малките носещи честоти.
75
ДИАГНОСТИКА С НЧТ (ЕКСЦИТОМЕТРИЧНА ЕЛЕКТРОДИАГНОСТИКА)
Електродиагностиката в най-широк смисъл на думата обединява: а) ексцитометричната (стимулативна) електродиагностика, при която се прилага външно дразнене с електрически ток и се отчитат закономерните реакции към него; б) детекто-електродиагностика — диагностика на генерираните биотокове в резултат на жизнените процеси в организма; в) стимулативна електромиогр_афия, при която се отвеждат и записват биотокове от нервите и мускулите, предизвикани при външно прилагане на електрически токове; г) диагностика на промените в електрическото съпротивление на тъканите (кожно електросъпротивление, реография).
Класическите и съвременните методи на ексцито-диагностиката се утвърдиха като необходима основа и допълнение на електрофизиологичните методи на детекто-диагностиката — рутинната и стимулативната електромиография (139, 234, 236, 266, 299). Тяхното познаване е от изключително голямо значение за провеждане на патогенетично обоснована и адекватна терапия с нискочестотни токове.
КЛАСИЧЕСКА ЕЛЕКТРОДИАГНОСТИКА*
Същност на класическата електродиагностика
С методите на класическата електродиагностика (наречена още галвано-фарадичен тест) се определя възбудимостта на нервномускулния апарат, на кожносетивните рецептори, както и на някои други анализатори. Галвано-фарадичният тест дава също така информация за състоянието на нервното провеждане, а изследването с фарадичен ток — и за функционалната лабилност.
* Класическата електродиагностика ще бъде дадена накратко, тъй като сме я разгледали подробно в други ръководства (38, 45).
76
Основен критерий за възбудимост е праговият интензитет (реобаз а), който е в състояние да предизвика пра-
гоба ответна реакция. Съгласно формулата Е —-J- възбуди-
мостта (Е) е обратно пропорционална на праговата сила на тока (I), т. е. на повишена възбудимост отговаря ниска прагова сила и, обратно — при намалена възбудимост прагът на дразнене се повишава. Критерий за функционална лабилност са оптималната и песималната честота (вж. Временна сумация на дразненето).
Апаратура и методи на изследване
Класическата електродиагностика се извършва с помощта на галваничен и фарадичен ток, което изисква използуване на генератори за двата вида ток. Повечето от съвременните апарати за НЧТ дават тази възможност, като класическият биполярен индукционен фарадичен ток е заменен с т. нар. псофарадичен ток. Последният има същата токова характеристика както класическия (вж. фиг. 2) без отрицателната компонента, която и при класическия фарадичен ток е без особено значение — триъгълна или правоъгълна форма на импулса, продължителност 1 ms, пауза 19 ms. Някои автори (177) предпочитат продължителност на импулса 0,5 ms и пауза 10 ms. Същите автори вместо галваничен ток използуват правоъгълен ток (500 ms и пауза 1000 ms), което отговаря приблизително на импулса, който се получава при прекъсване на галваничния ток.
При изследването трябва да се спазва задължително следната последователност: а) най-напред болният трябва да контрахира мускула, който ще се изследва — ориентиране за неговото състояние, конфигурация и разположение на сухожилията; б) да се изследва първо здравата страна (симетрични мускули) за контрол, а след това увредената; в) да се изследва първо индиректната моторна точка, след това директните точки на всички мускули, ииервираии от съответния нерв; г) изследването да започва с фарадичен ток, след това с. галваничен; д) да се изследва първо минималният праг, след това — максималният; е) да се започне с включване на катода, ако няма реакция — да се провери отговорът при включване на анода и т. н. (КВС<АВС<АИС<КИС); ж) ако липсва отговор при еднополюсния метод на изследване, последният да се модифицира чрез приближаване на индиферентния до активния електрод; ако и тогава липсва реакция — да се приложи двуполюсният метод, което е за предпочитане при денервирани мускули; з) ако липсва отговор при дразнене на мускулната моторна точка, да се търси изместването й към сухожилията.
Моторни точки. Индиректно и директно дразнене
При ексцитометричното изследване на нервно-мускулния апарат, както и при стимулативната електромиография съществена роля играят индиректните и директните точки на дразнене (фиг. 38, 39, 40, 41, 42, 43). Индирект¬
77
ните точки отговарят на най-повърхностното разположение на периферния нерв, което позволява транскутанното му дразнене. Най-често нервите имат по-проксимално и по-дистално разположени индиректни точки, което позволява по-прецизно уточняване локализацията на увредата (фиг. 38, 40).
Фиг. 38. Моторни точки (no H. Jantsch и F. Schuhfried)
1 — m. frontalis; 2 — m. corrugator supercilii; 3 — m. orbicularis oculi; 4 — mm. nasales; 5 — m. caninus; 6 — m. zygomaticus; 7 — m. orbicularis oris; 8 — m. quadratus menti; 9 — m. triangularis menti; 10 — m. mentalis; 11 — n. facialis (II); 12 — n. hypoglossus; 13 — platysma; 14 — m. omohyoideus; 15 — m. thyreohyoideus; 16 — m. sternohyoideus; 17 — n. facialis (I); 18 — m. temporalis; 19 — n. facialis (Stamm); 20 — m. masseter; 21 — m. risorius; 22 — n. accessorius; 23 — m. sternocleidomastoideus; 24 — m. trapecius; 25 — n. phrenicus; 26 — plexus brachialis; 27 — n. throacalls anterior
Директните моторни точки бяха детайлно проучени чрез. патоанатомични наблюдения, проведени успоредно с хистологични и електрофизиологични такива (182, 191, 295). Установено бе, че моторните точки на мускулите отговарят на зоната на най-голямата възбудимост, перпендикулярна на главния ход на мускулните влакна и включваща най-голям брой моторни плочки, при което се формират моторни линии. Уточни се, че лонгитудиналното изместване на моторните точки при частична денервация се дължи на дегенерация, която обхваща първоначално моторните плочки от зоната на най-голяма възбудимост (по отношение нервната архитектоника — разположени най-проксимално), при което за определен период остават да реагират моторните плочки, разположени към сухожилията на мускулите. При пълна денервация на моторните плочки отговорът е в резул-
78
Тлт на директното дразнене на денервираното мускулно влакно и се получава еднакъв по сила отговор независимо къде се дразни мускулът. При пълна реинервация може да се очаква отново оформяне на моторна точка* но по-често (при инкомплектна реинервация) остава известна дифузност на отговора при дразнене на съответния мускул.
Фиг. 39. Моторни точки
1 — т. trapecius; 2 — m. infraspinatus; 3 — m. deltoideus; 4 — m. latissimus dorsi; 5 — m. ereotor trunci; 6 — m. glutaeus medius; 7 — m. glutaeus maximus; 8 — m. pectoralis major; 9 — m. latissimus dorsi; 10 — n. thoracicus longus; 11 — m. obliquus abdominis externus; 12 — mm. obliquus abdominis internus et transversus; 13 — m. rectus abdominis
Електрофизиологични синдроми при увреда на нервно-мускулния апарат
При болестни процеси в периферната и централната нервна система, както и при заболявания на мускулите, могат да се наблюдават само количествени промени във възбудимостта, отнасящи се отделно за фарадичната, респ. галваничната възбудимост или и за двете заедно.
Възбудимостта може да се приеме за повишена, когато в сравнение със здравата страна прагът е по-нисък най-малко с 20% (38). Понижението на възбудимостта може да бъде леко (V2—1 път по-висок праг), умерено (3—5 пъти по-висок праг) или силна (над 5 пъти по-висок праг). При двустранни процеси се ползува
79
Моторни точки
i — m. deltoideus; 2 — m. coracobrachialis; 3 — m. biceps brachii; 4 — n. brachialis; 5 — m. brachioradialis; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — m. pronator quadratus; 8 — n. medianus; 9 — m. abductor pollicis brevis; 10 — m. flexor pollicis brevis; 11 — m. adductor policls; 12 — m. deltoideus; 13 — caput longus m. tricipitis; 14 — m. triceps brachii; 15 — caput mediale m. tricipitis; /6 — n. ulnaris; 17 — n. medianus; */5 — m. pronator teres; 19 — m. flexor digitorum profundus; 20 — m. flexor carpi radialis; 21 — m. palmaris longus; 22 — m. flexor carpi ulnaris; 23 — m. flexor digitorum superficialis; 24 — n. ulnaris; 25 — m. abductor digiti V; 26 — m. interosseus vol. III; 27 — mm. interossei vol. et lumbricales
Фиг. 41. Моторни точки
1 — m. infraspinatus; 2 — m. teres minor; 3 *— m. teres major; 4 — m. latissimus dorsi 5 — caput mediale m. tricipitis; 6 — n. ulnaris; 7 — m. extensor carpi rad. brevis; 8 — m. extensor carpi ulnaris; 9 — m. extensor digiti V; 10 — m. abductor dlgltl V; 11 — mm, interossei dorsales; 12 — pars spinalis m. deltoidei; 13 — pars acromialis m. deltoidei; 14 — caput longum m. tricipitis; 15 — m. triceps brachii; 16 — n. radialis; 17 — m. brachialis; 18 — m. brachioradialis; 19 — m. extensor carpi radialis longus; 20 — m. anconaeus; 21 — m. ext. digitorum com.; 22 — m. adbuctor pollicis longus; 23 — m. extensor pollicis brevis; 24 — m. extensor pollicis longus; 25 — m. abductor pollicis
80
42. Моторни точки
/ — m. tensor fasciae latae; 2 — n. femoralis; 3 — m. pectineus; 4 — m. sartorius; 5 — m. rectus femoris; 6' — m. vastus lateralis; 7 — n. peronaeus; 8 — m. peronaeus brevis; 9 — m. ext. digitorum longus; 10 — m. ext. hallucis longus; 11 — m. ext. digitorum brevis; 12 — mm. interossei; 13 — n. obturatorius; 14 — m. adductor magnus; 15 — m. gracilis; 16 — m. adductor magnus; 17 — m. vastus medialis; 18 — m. gastrocnemius; 19 — m. tibialis ant.; 20 — m. tibialis post.; 21 — m. extenson hallucis brevis; 22 — m. abductor
hallucis
Фиг. 43. Моторни точки
1 — m. glutaeus maximus; 2 — n. ischiadicus; 3 — m. adductor magnus; 4 — m. semitendinosus; 5 — m. gracilis; 6 — m. semimembranosus; 7 — n. tibialis; 8 — m. gastrocnemius; 9 — m. soleus; 10 — m. flexor digitorum longus; 11 — n. tibialis; 12 — m. glutaeus medius; 13 — m. biceps femoris; 14 — n. peronaeus; 15 — m. fibularis brevis
6 Диагностика и терапия.. .
81
нормативната таблица на Stintzing (вж. 38) или по-целесъобразно — собствени таблици, изработени за конкретен апарат.
Със синдром на повишена възбуди мост към двата вида ток протичат началните стадии на травматичните, възпалителните и токсичните заболявания на периферната нервна система, професионалните дискоординации (графоспазъм), началният стадии на латералната амиотрофична склероза, tabes dorsalis, рефлекторният екстензопрогресивен синдром, еластичните парализи след стадия на диасхизата, при условие че не са с голяма давност, рефлекторните контрактури на антагонистите при вяли парализи. При всички тези заболявания промените са локализирани.
С дифузни промени, изразяващи се в повишаване на възбудимостта на голям брой мускули, протичат епилепсията, horea minor, спазмофилията, тетанията. В някои случаи повишената възбудимост има предилекция: латерализация — при epiсиндрома, селективно по-изразена възбудимост на някои отделни нерви (n. facialis, n. ulnaris) — при тетанията. За контрол на повишената възбудимост при тетания е прието да се използува реакцията на Ерб — при дразнене на n. ulnaris и на n. facialis мускулно съкращение се получава при изключване на катода при сила, по-малка от 5 тА (нормално КИС е около 10 тА). При същото заболяване реакцията на Hampelmann се изразява в контракция на мускулите на ръката при умерено дразнене с електроди, поставени върху последния шиен прешлен (отрицателен полюс) и върху sternum (положителен полюс).
Синдром на намалена възбудимост (без данни за реакция на дегенерация) се наблюдава при инактивитетни хипотрофии, хистерични парализи, имобилизация при симуланти, ставни увреждания (при омартроза — намалена възбудимост на m. deltoideus, при гонартроза — на m. quadriceps femoris и други), стари пирамидни лезии, сирингомиелия, напреднал стадий на tabes dorsalis, при периферни съдови заболявания (атеросклероза, болест на Бюргер).
С намалена възбудимост, без данни за РД, може да протече и леката увреда на периферната нервна система (neuropraxia). Според P. Mathieux (236), а и нашият опит потвърждава неговото становище, че в някои случаи със стари периферни парализи, въпреки наличието на дегенеративни изменения в мускулите, не се наблюдават качествени промени.
От мускулните заболявания с намалена възбудимост се характеризират прогресивната мускулна дистрофия, някои форми на миозитите, бенигнената миатония на Oppenheim. При последната
82
липсва фарадичната възбудимост, а галваничната е намалена в различна степен.
В синдромите на реакция на дегенерация (РД) се включват количествени и качествени промени, които са характерни за структурна увреда на моторния неврон от неговото клетъчно тяло в предните рога на гръбначния мозък до терминалните моторни плочки и съответните мускули с придружаващата го дегенерация на мускулните влакна.
Качествените промени, характерни за увреда на периферния неврон, се изразяват в следните реакции:
1. Забавяне на мускулното съкращение или вяла червеобразна реакция на Remak. Изразява се в бавна тонична вълна на съкращение, протичаща по дължина на мускула, който се дразни. Дължи се на загуба на напречната набразденост на мускулните влакна, които започват да реагират като гладки мускули. Независимо че е забавен целият цикъл на съкращение, най-голямо е забавянето по отношение деконтракцията, която трябва да бъде специално обект на внимание. Вялата реакция е по-изразена при анодно дразнене (ABC).
Преимуществото на забавената реакция пред останалите качествени белези се подчертава от редица автори (236, 249).
2. Обръщане на реда във формулата на Pflüger—Erb—Brüner: полярно обръщане — по-добър ефект се получава при включване на анода, отколкото при катодното включване (АВС<КВС); полярно изравняване — включването на катода и включването на анода водят до една и съща реакция.
3. Лонгитудиналната реакция на Remak и Huet (реакция на дисталното изместване на моторните точки по Werheim—Salomonson) се наблюдава само при частична денервация. При пълна денервация дегенерирал in с мускули имат еднаква възбудимост по цялото си протежение.
4. Галванотетаничната реакция се изразява в поява на тетанична контракция през време на протичане на галваничен ток с прагов интензитет. Нормалните мускули реагират по този начин само при много високи стойности на тока. Галванотетаничният коефициент на Fessard от 3,5 до 6,5 в норма се измества към единица.
Галванотетаничната реакция се наблюдава най-добре при мимическите мускули, малките мускули на теиар и хипотенар, мускулите на подбедрицата, делтовидния мускул. Нашият опит (40), отнасящ се до диагностиката и терапията при деца с родова травма на раменния сплит, показа, че галванотетаничната реакция се среща много по-често в малката възраст.
5. Псевдомиастенна реакция. След неколкократно въздействие
83
с галваничен ток и особено при ритмични дразнения с фарадичен ток се наблюдава намаляване амплитудата на контракциите на мускула и разреждане по честота до пълното им изчезване при по-тежки случаи.
В своята еволюция дегенеративният процес, развиващ се в нервно-мускулния апарат, се разгъва в три етапа.
Частичната реакция на дегенерация — ЧРД (според съвременната терминология* — частична увреда на нерва) се състои в следното: а) количествено намаление на възбудпмостта към фарадичен и галваничен ток при индиректно дразнене с дисоциация на минималния и максималния праг на дразнене; б) количествено намаление на възбудимостта към фарадичен ток, увеличение или намаление на възбудимостта към галваничен ток при директно дразнене на мускула; в) качествени промени при директно дразнене на мускула с галваничен ток.
Пълната реакция на дегенерация — ПРД <гю съвременната терминология — пълна увреда иа нерва) включва: а) липса на отговор при индиректно дразнене с фарадичен и галваничен ток; б) липса на отговор при директно дразнене на мускула с фарадичен ток; в) при директно дразнене с галваничен ток са налице количествени (намалена или увеличена възбудимост) и качествени промени.
Трупната реакция — ТРД, е пълна невъзбудимост при индиректно и директно дразнене спрямо двата вида ток. Тя свидетелствува за тежка форма на фиброзно израждане на мускула, с редуциране на контрактилния субстрат. При отчитане на резултатите трябва да се има пред вид, че и при напредналите форми на мускулни заболявания (без увреда на нерва), също поради фиброзно израждане, може да се установи трупна реакция.
Някои автори предлагат междинни стадии между пълна и частична РД (38, 45, 97).
Появата, разгъването и обратната еволюция на синдрома на реакция на дегенерация зависи от редица моменти: естеството на заболяването, тежестта на увредата, локализацията, възрастта на пациента и др.
Обратната еволюция на синдромите на РД е характерна за процеса на реинервация*.
Основните фактори, от които зависи обратната еволюция, са: 1. Степен на увреждане — възстановителният период при частична увреда е от 4 до 6 и повече месеца, при тотална увреда — повече от 1 година (колкото е по-дълъг нервът, толкова възстано-
* Първи се възстановяват вегетативните амиелинови влакна, след това •сетивните и по-късно моторните влакна (249).
£4
вяването е по-бавно). Нашият опит при деца с родова травма на раменния сплит показва, че при правилно проведено лечение реннервационните процеси при тоталните парализи не спират до края на втората година, както се съобщава в специалната литература (95, 147, 151, 235, 265, 284), а се развиват в определен ред и в по-късна възраст — 3—5—8-годишна възраст. (Й. Гачева — 51, 52, 178, 180). 2. Топиката — РД при увреда на моторните клетки на предните рога има по-тежка прогноза в сравнение е РД при засягане на по-дистално разположените отдели на периферния нерв; при засягане на pl. brachialis по-благоприятно протича увредата на първичните сплитове в сравнение с вторичните; n. radialis се възстановява по-пълноценно от n. medianus и n. ulnaris; при засягане на аксона (axonotmesis по Sunderland) пълното възстановяване е възможно, възможна е и пълната обратна еволюция на РД; при прекъсване на неговите съединителнотъканни обвивки (neurotmesis) обратната еволюция на синдрома на РД е възпрепятствувана, и то ако невротмезисът се отнася за всички фибри — липсват каквито и да било благоприятни белези, а ако увредата за част от фибрите е от типа на axonotmesis — пълната РД претърпява обратно развитие до степен на частична РД (188). 3. Проведеното лечение е извънредно важен фактор за правилното развитие на регенеративните процеси и оттам за обратната еволюция на синдрома на РД (Й. Гачева — 25, 27, 179).
При реинервация на нерва първите благоприятни промени се изразяват в поява на индиректна възбудимост, първо, за галваничен, след това и за фарадичен ток. По-късно се възстановява директната фарадична възбудимост, постепенно се ускорява реакцията на съкращение при дразнене с галваничен ток, започва да се оформя моторна точка (реинервация на моторните плочки). В хода на реинервацията галванотетаничният коефициент се измества от 1 към 20, след което постепенно намалява и се нормализира. Чрез системното проследяване на синдромите на РД може да се открие хетерогенна реинервация, която би довела до инкординация на възстановяващите се движения, ако не се провежда целенасочена рехабилитация.
Кожната електросетивност се изследва по метода на галвано- и фарадопалпацията, която сме описали в редица наши съобщения (19, 20, 68). За критерий се приема реобазата на първото усещане на допир*, при малки деца според нашия опит — на мравучкане. Ниё изследваме и фарадичния интервал допир—болка (19, 20). Опитът ни показва, че галвано- и фарадо-
* Според G. Bourguignon при постепенно увеличаване силата на тока се минава през усещане на: допир, тласкане, боцкане (мравучкане), парене и болка.
85»
палпацията помагат да се разграничат сетивните разстройства при радикуларни синдроми, травми на периферната нервна система, полиневрити и други, като в хипестезичните участъци съотношението между праговите стойности на здрава—увредена стена е от 1:2 до 1:6 и повече, а по отношение зоните на хиперестезия — от 1:1,4 до 1:4. Фарадичният интервал допир — болка се скъсява при заболявания на периферната нервна система, протичащи с хиперпатия, каузалгия, а се удължава в хипестезичните участъци при увреда на периферен нерв, сирингомиелия, Браун— Секар синдром (фиг. 44).
Особен интерес представляват наблюдаваните от нас (19, 20) сумационни феномени при дразнене с неофарадичен ток, при което зоните на хиперестезия и хипестезия се очертават много по-добре, отколкото при дразнене с галваничен ток. По отношение зоните на електрохиперестезия смятаме, че играе роля сумирането на подпраговите дразнения, което влияе на предпотенциала и довежда до по-ранното подкачване на акционния потенциал в рецепторите в сравнение с единичен галваничен импулс. Що се отнася до зоните на електрохипестезия според нашите наблюдения сумационните явления протичат по типа на песимум на честотата на дразненето — рецепторите и аферентните неврони (аналогично на нервно-мускулния апарат при структурна увреда на моторния
еферентен неврон) реагират с намаляване на лабилността. Подадената им, сравнително голяма за понижената им лабилност, честота на фарадичните дразнения се оказва песи-
мална и задълбочава още повече отпадните сетивни разстройства — прагът на дразнене към фарадичен ток се покачва повече в сравнение с галваничния праг. В класическата електрофизиология проблемите за значението на честотата на дразненето на явленията на песимум са разработвани предимно по отношение нервно-мускулния апарат (107, 12, 13, 116, 117 и др.).
Фиг. 44. Кожна електросетивност (фарадичен интервал допир— болка)
А — норма; Б — нисък праг на допир, скъсен фарадичен интервал; В — висок праг на допир, удължен фарадичен интервал; Г — висок праг на долир, скъсен фарадичен интервал а — праг на допир; б — праг на болка
86
ХРОНАКСИМЕТРИЯ
Същност на хронаксиметрията
Хронаксиметрията*.в най-широк смисъл на думата, е този клон па ексцитометричната електродиагНоТГГика, който се занимава с определяне на фактора време като критерий за възбудимост. Тя включва измерването на показателите реобаза и хронаксия и построяването на възбудимостните (i/t-, респ. v/t), криви. Обект иа внимание са и електрофизиологичните закономерности, отнасящи се до тези параметри, и патологичните отклонения от тях.
Възбудимостни криви. Ролята на фактора време за възникване на възбуждението е била подчертавана още през втората половина на миналия век (Du Bois Reymond, Neumand, Engelman). Връзката между силата на тока и продължителността на импулса получи за първи път графическо изобразяване при експериментите на Engelman (1870), който построи кривата на възбудимост ннтеизитет/време. Последната бе въведена в клиничната практика от Adrian (1917).
Съвременните данни от областта на физиологията показаха, че за деполяризация на мембраната и за появата на акционен потенциал при дразнене с електрически ток е необходима не само определена токова сила, но и известно минимално време на неговото протичане (153, 171). Това гранично време за протичане на електрическия импулс, над което колкото и да се увеличава продължителността за даден интензитет, не се подобрява ефикасността на тока, се нарича във физиологията полезно в р е - м е. Всеки прагов интензитет, който може да доведе мембраната до критичната деполяризация, има свое полезно време и, обратното — за всяка продължителност на импулса има един минимум от сила на тока (граничен, прагов интензитет). Връзката между интензитета на тока и продължителността на протичането му за всяка двойка гранични стойности са представени от възбудимостната крива интензитет/време. Последната има форма на равностранна хипербола, чиято дясна част е успоредна на абсцисата, а лявата — постепенно покачваща се към ординатата (фиг. 45). От графиката личи, че на всяка продължителност на импулса съответствува минимална прагова сила, за да се получи прагов отговор. Тази продължителност на импулса, след която всяко скъсяване изисква увеличаване на праговия интензитет, се нарича критично (или главно) полезно време. От него наляво започва покачването на кривата, а надясно е разположена хоризонталната й част.
87
Реобаза. Hoorweg и Weiss (по 136 а) дадоха математически израз на възбудимостната крива 1=у+Ь, като I е праговата сила на
тока, t — времето на неговото действие, а и b — константи, вариращи според естеството и функционалното състояние на възбудимите тъкани. Константата b от уравнението на Hoorweg и Weiss, дефинирана от Lapicqtie като реобаза, представлява граничния минимален интензитет за получаване на прагов ефект, за който времето на протичане на тока не играе роля и съвпадащ с дясната хоризонтална част на възбудимостната крива. Отнесена към мембранните процеси, реобазата представлява границата между ефективните и неефективните интензитети и маркира момента, в който се минава от състояние на покой в състояние на активност. До известна степен тя е променлива величина и при физиологични условия, тъй като се определя от флуктуациите на мембранния потенциал, влияещ се от редица моменти (исхемия, охлаждане, повишаване на температурата, недоимък на Сат~+, излишък или недостиг на ацетилхолин и др.). Така например исхемията и охлаждането покачват прага на дразнене, затоплянето го понижава.
Хронаксията (т) е минималното време, през което ток със сила, равна на две реобази (2Ь), е в състояние да предизвика прагов отговор (вж. фиг. 45, 48).
Хронаксията е величина, извлечена от Lapicqtie от формулата
на Hoorweg и Weiss; тя се равнява на съотношението при сила на тока, равна на две реобази (2Ь). Ако се излезе от основната формула I = у-+Ь, при 1=2Ь, формулата ще получи следния вид:
2Ь=у+Ь или 2Ь—Ь=у; оттук Ь=у или t=^, където t е хронаксията (т), b — реобазата.
Фиг. 45. Възбудимостна крива време (напрежение, респ. време) сила (А) Vt — права, изразяваща съотношението количество електричество—време; а — прагово количество електричество; в — реобаза; — главно полезно време; т* — хронаксия
88
Измерената при клинични условия хронаксия е сборна величина — резултат от хронаксиите на отделните фибри. Тя е различна за различните нервни и мускулни влакна и зависи до голяма степен от тяхната скорост на провеждане. Макар и да съществуват изключения, бързо провеждащите влакна имат по-
Фнг. 46. Възбудимостни криви на 'стири мускулни влакна от гп. gastrocnemius на жаба с различна скорост на провеждане и различна хронаксия (по Erlanger и Gasser)
Фиг. 47. Изместване на възбудимостната крива нагоре и надясно (И) при запазване почти една и съща стойност на хронаксията
кратка хронаксия и, обратното — бавните влакна се характеризират с голяма хронаксия (165) (фиг. 46).
Хронаксията е по-стабилна величина от реобазата и не показва такава голяма зависимост от затопляне и охлаждане на изследваната част от тялото, особено при денервираните мускули (191). По-изразени са промените при исхемични състояния, които довеждат до покачване на хронаксията.
Без да отричат значението на хронаксията като параметър на възбудимостта, редица автори застъпват становището, че тя не трябва да се използува самостоятелно, тъй като възможността чрез нея да се отразят в динамика настъпващите промени, е твърде ограничена (61, 86, 104). Така например при едновременно изменение на показателите а и b хронаксията остава непроменена въпреки повишаването или понижаването на възбудимостта (86).
При нашите клинични изследвания (19, 20) нееднократно сме наблюдавали при изместване на хроноволтажните криви в една
89
или друга посока запазване на близки стойности на хронаксията (фиг. 47). За недостатъчна достоверност на стойностите на хронаксията при пресни лезии на периферните нерви съобщават H. Jantsch и F. Schuhfried, които говорят за «псевдохронаксия».
Въз основа на анализ на повече от 40 уравнения (на Hill, на Colle, на Katz и др.) H. Davis и A. Forbes (154) са стигнали до извода, че чрез нито едно от тях не може да се изрази сложният характер на възбуждението, нито да замести построяването, на възбудимостните криви. На критика е подложена и предлаганата
формула на Д. Насонов и Д. Розентал (86) (J = * п+Ь). Засега
построяването на i/t-кривите остава относително най-точният ексцитометричен метод за определяне на възбудимостта (19, 20, 81, 161, 211, 299).
Апаратура и методи на изследване
Апаратура. Два основни типа апарати позволяват провеждането на хронаксиметричното изследване: а) хронаксиметри, предназначени само за диагностични цели; б) генератори, позволяващи едновременно извършване на диагностика и терапия с НЧТ.
Апаратите, предвидени само за диагностични цели — хронаксиметри, дават възможност за определяне на реобазата, хронаксията и възбудимостните i/t-криви, респ. v/t-криви. Апаратите, конструирани за диагностични и лечебни цели, позволяват да се изследват реобазата, акомодационният квотиент, възбудимостиите и акомодационните криви, а хронаксията се определя по разположението й върху i/t-кривата. Продължителността на импулсите и при двата вида генератори е в диапазона от 0,01 до 1000 ms, което позволява голям подбор на фактора време.
Тъй като споровете за предимствата на режимите на СС и CV все още не са напълно разрешени, в съвременните апарати съществуват възможности за работа и с двата режима. Поддържа се становището, че за диагностика следва да се използува предимно стабилизиран ток, тъй като техниката е по-точна, като се елиминират промените в кожното електросъпротивление (81, 193) (вж. Принципна схема на генераторите за НЧТ). По-различно мнение застъпва С. Wynn Parry (299), който смята, че определянето на волтажно-временните криви е по-малко болезнено, понася се
90
по-леко от болните и отразява по-чувствително патологичните нюанси. В съвременната немска школа (161, 211) се предпочитат кривите интензитет/време.
Определяне на моторната реобаза и хронаксия. Започва се с изследването на реобазата. За целта се използуват правоъгълни импулси с продължителност от 1000 ms (според H. Jantsch и F. Schuhfried — 500 ms) и се търси граничният интензитет, предизвикващ прагова мускулна контракция. Обикновено се проследява реакцията при дразнене на директните точки, но когато е необходима информация, отнасяща се до съотношението нерв—мускул, изследването започва с индиректно дразнене.
Измерването на хронаксията следва непосредствено след определянето на реобазата на даден мускул. Без да се измества фиксираният върху съответната моторна точка активен електрод и без да се придвижва повече регулаторът на силата на тока, се пристъпва към превключване на автоматичния ключ от командното табло на позиция двойна реобаза. Започва бавното придвижване на регулатора на продължителността на импулсите от най-малките към по-големите стойности. В момента на появата на прагова ответна реакция се маркира стойността на съответния импулс — това именно е хронаксията. За по-голяма достоверност на резултатите се препоръчва неколкократно (3—5 пъти) измерване на хронаксията, като се определя най-добре средната аритметична от тях (19, 82а).
Друг начин за определяне на хронаксията е чрез възбудимостна крива, като се потърси тази точка, която съответствува на двойната реобаза (вж. фиг. 45, 48).
Определяне на кожносетивната реобаза и хронаксия. Изследването започва с определяне на реобазата — наймалката сила на тока, при която се получава приетото за прагово усещане на допир или мравучкане. За разлика от моторната хронаксиметрия при определяне на кожносетивната хронаксия (след превключване на двойна реобаза) се започва от най-големите продължителности и постепенно се преминава към по-краткотрайните (81, 136 а). За хронаксия се взима последната стойност, която довежда до приетото за праг усещане. H. Jantsch и F. Schuhfried (211) приемат ред, аналогичен на моторната хронаксиметрия, като използуват и аудиоконтрол.
Оптичната реобаза и хронаксия се определят при първо зрително възприятие (фосфен) на светла точка, звездичка, кръгче.
91
Праговата реакция при вестибуларната хронаксиметрия, която трябва да се следи, е първата поява на волтаични феномени: нистагъм, световъртеж и др.
Метод за построяване на кривите интензитет!време. Изследването се извършва при режим СС в пациентния кръг. Изграждането на възбудимостните криви се извършва въз основа на ня-
Фиг. 48. Възбудимостни i/t-криви
А —нормална крива на възбудимост; хронаксия (тд)= 0,50 ms; Г —крива на тотално денервиран мускул, хронаксия (тг )-200 ms; Б, В — криви на частично денервиран мускул, проследени в динамика
колко точки, определени от праговата сила на тока при различни продължителности на импулса. (Започва се с големите продължителности и постепенно се минава към кратките.) Предварително се уточнява с умерена сила на тока мястото на моторната точка, където е най-правилно да се определят данните за възбудимостните криви.
Изследването започва с правоъгълен импулс с голяма продължителност (1000 ms или 500 ms), с който трябва да се определи праговият интензитет, предизвикващ прагова моторна или сетивна реакция. Тази стойност отговаря на реобазата и е
92
най-дясната точка от възбудимостната крива (фиг. 48). Без да се придвижва потенциометърът за регулиране силата на тока, се намалява продължителността на импулса на 500 ms, респ. 300 ms, в зависимост от това, каква декада на логаритмичната скала (абсцисата) е избрана (вж. по-долу). Ако реакцията е все още прагова, интензитетът не се променя, скъсява се още продължителността на импулса на 100 ms и отново се проверява ответната реакция. В този ред продължава определянето на останалите пунктове от кривата, като намерените стойности се нанасят върху специални разграфени фишове (вж. фиг. 48, 50). Интензитетът остава един и същ въпреки постепенното скъсяване на импулса до критичното (главно) полезно време. След него всеки по-кратък импулс изисква увеличаване на токовия интензитет до получаване на прагова реакция. След като се измерят праговите интензитети и се нанесат на фиша съответните точки, се очертава кривата интензитет/време. Приема се, че колкото повече точки от кривата се определят, толкова по-голяма е възможността чрез нея да се отразят промените във възбудимостта на изследвания субстрат, особено в хода на денервационните и реинервационните процеси (19, 161, 191, 208, 299). Широки възможности в това отношение дава апаратът на ГДР — TUR RS 12, фишовете, към който предвиждат 11 точки от кривата, определени със следните продължителности на импулса: 1000, 500, 100, 50, 10, 5, 1, 0,5, 0,1, 0,05 и 0,01 ms. Обръща се внимание, че при непоносимост към големите продължителности изследването трябва да се започва с 500 ms или 300 ms (161).
Графическото изобразяване на кривата става върху координатната система, като върху ординатата са отразени токовите интензитети (респ. токовото напрежение) направо в тА (или V), а на абсцисата — продължителностите на импулса в логаритмичната система, тъй като линейното изображение е твърде непрактично.
Кривите интензитет/време, построени с помощта на правоъгълни импулси, се следват непосредствено от определянето на кривите интензитет/време, изградени чрез триъгълни импулси, което дава възможност за паралелна преценка на възбудимостта и акомодационната способност на изследвания обект. При предложената от нас (19, 20, 21) методика за съпоставяне възбудимостната крива на нерва с тази на мускула първо се построява кривата при индиректно дразнене, след това — при директно (фиг. 49).
93
Фиг. 49. Възбудимостни криви нерв—мускул ляво — норма; дясно — при частична у вреда на нерва
Нормална характеристика на моторните хронаксиметрични показатели
Реобазата варира при различните нерви и мускули. При някои тя е твърде ниска (n. ulnaris — горна точка, n. musculocutaneus, m. biceps brachii, m. flexor digitorum superficialis и др.), при други — относително висока (n. radialis, n. tibialis, m. biceps femoris, m. gastrocnemius). От друга страна, различни са стойностите, измерени с различни типове апарати (с кондензаторно изпразване, електронни, транзисторни), както и с различни режими на пациентния изход (СС, CV). Така например според A. Richardson и С. Wynn Parry, Ph. Bauwens (по 191) реобазата при режим по ток се включва в диапазона от 2 до 8 тА, а при режим по напрежение — от 15 до 30 V. По-широки граници дава R. Harris (191): от 2 до 18 mA за СС и от 4 V до 53V за CV. При нашите изследвания, извършвани с апаратите Impulsator Schuhfried и TUR RS 12, реобазата варира в широки граници за различните мускули, при което долната граница е значително пониска от цитираните (0,40—0,80 mA). Н. Edel (161), H. Jantsch и F. Schuhfried (211) обръщат внимание, че таблицата на Stintzing (вж. 38) е загубила значение, но самите те не дават нормативи. На практика таблицата от класическата електродиагностика трябва да се използува само ориентировъчно, а за всеки апарат за хронаксиметрично изследване да се изработват собствени критерии.
94
Хронаксията показва редица физиологични закономерности, установени още от Lapicque и Bourguignon, с корекции от съвременни проучвания.
1. Нормалните стойности на хронаксията според Bourguignon (кондензаторен хронаксиметър) варират от 0,06 ms до 0,72 ms. Близки са данните на съветските автори (81) — от 0,04 до 0,78 ms и от нашите наблюдения (19, 20) — от 0,08 до 0,86 ms, проведени с кондензаторен хронаксиметър.
По-различни са съобщените граници на нормална вариабилност при използуване на електронни генератори. Според Ph. Bauwens (по 191) тя варира между 0,10 ms и 1,00 ms, според Pollock (по 191) горната граница на нормата е 0,50 ms, а по H. Edél (161) — 1,0 ms. R. Harris (191) дава за режим CV граници от 0,007 до 0,30 ms, а за режим СС — от 0,02 до 0,50 ms. При условията на режим по ток от H. Jantsch и F. Schuhfried (211) са изведени нормативи — от 0,20 до 0,70 ms. Това разнообразие на данни насочва към становището, че при двустранни увреди, когато здравата страна не може да служи за сравнение, като говорещи за явна патология трябва да се приемат стойности над 1,0 ms, потвърдено и от нашия опит.
2. Хронаксиите на мускулите от един и същ-сегмент, които имат синергична функция, са от един и същ порядък.
3. Хронаксията на дистално разположените мускули е двойно по-голяма от тази на проксималните мускули. Този постулат на Bourguignon има само най-общо значение, тъй като съществуват индивиди с голяма хронаксия на мускулите на раменния пояс, а с по-малка — на предмишницата, както и с равни хронаксии (191).
4. Хронаксията на мускулите антагонисти е твърде различна, като мускулите на предната страна на тялото и крайниците имат двойно по-малка хронаксия от мускулите, разположени на задната му страна.
5. Хронаксията на мускула и на инервиращия го нерв според Lapicque е една и съща (нервно-мускулен изохронизъм), с които феномен се свързваше в миналото процесът на нервното провеждане. Наши изследвания показаха, че съотношението между хронаксиите на нерва и мускула не се вгражда в класическия коефициент за изохронизъм (=1) и варира от 0,6 до 2 (19, 20), а според Ю. Уфлянд (115) — до 3.
Понастоящем нервно-мускулният изохронизъм на Bourguignon се приема повече в исторически аспект. С помощта на интрацелуларна микроелектродна техника се доказа (263), че мускулната хронаксия е от същия порядък както физическите константи
95
на мембраната (rm и cm) и е по-висока от хронаксията на нерва (респ. от физическите константи на неговата мембрана). Установено бе също, че вътре в един нерв (респ. мускул) съставящите го влакна имат различни хронаксии.
6. Моторната хронаксия на даден мускул е приблизително една и съща със сетивната хронаксия на надлежащия кожен участък.
Възбудимостните криви при нормално инервираните мускули показват индивидуално различие в твърде широки граници. Някои общи белези обаче характеризират нормалната възбудимостна крива:
1. Форма на правилна гладка хипербола (вж. фиг. 45, 48 А) за разлика от някои патологични състояния, при които тя получава неравности по своето протежение.
3. Сравнително малкият наклон на кривата, погледната от дясно на ляво.
3. Обикновено критичното полезно време е по-малко от 10 ms и варира за различните мускули от 10 ms — 3 ms до 1 ms, което, отнесено към възбудимостната крива, значи, че тя запазва хоризонтална позиция до тези стойности, след което започва възходящата й част/ Малкото (по стойност) критично полезно време определя по-малкия наклон на кривата.
4. Получаването на отговор при импулс от 1 ms при немного по-висок интензитет означава, че възбудимостта към фарадичен ток не е променена — характерен белег за инервираните мускули.
5. Съкращаването на мускула при директно дразнене с големите продължителности (100 ms, 300 ms, 1000 ms) е бързо, липсва обръщане на формулата на Pflüger—Erb—Brüner.
При преценка на резултатите от изследването на възбудимостните криви трябва да се има пред вид, че те дават представа за състоянието на целия мускул само по отношение на малките мускули (на дланта, на лицето), докато при широките и дебели мускули кривите представляват най-близко лежащите до електродите фибри. Това понякога «налага изследването на по-големите и на комбинираните мускули да се извършва в няколко моторни точки.
Патологични синдроми на двигателната хронаксиметрия
Основното приложение на хронаксиметрията за диагностика и за определяне на прогнозата, както и за проследяване ефекта от приложеното лечение, е при заболяванията на периферната
96
нервна система. Интерпретирането на данните от изолираното измерване на реобазата и хронаксията вече почти няма значение (19, 191, 208, 109, 211, 299), а се вгражда в общия хронаксиметричен синдром, като тежестта пада най-вече върху възбудимостните криви. Нашият опит (19, 40, 179) при повече от 300 болни с увреда на периферната нервна система показва, че чрез кривите може да се реши: има ли денервационен процес, в каква степен е изразен той, започва ли реинервацията, какъв е нейният ход (правилно протичащ, възпрепятствуван), прогнозата, типът на реинервацията (хомогенна или хетерогенна), доколко подборът на лечебни методи е правилен и др. Особено ценна информация се получава при тяхното динамично проследяване (вж. фиг. 48).
За разлика от кривата на нормално инервиран мускул, която е разположена близко до координатната система (вж. фиг. 48 —■ крива А), кривата на напълно денервирания мускул е изтеглена силно нагоре и надясно, тъй като е загубена възбудимостта за кратки импулси (вж. фиг. 48 — крива Г) — отговор се получава при големи продължителности на импулса и при сравнително високи интензитети. Формата на кривата е аналогична на тази при нормално инервирания мускул (гладко протичаща хипербола), но наклонът на лявата част е по-стръмен и започва при по-дългите импулси. При това липсва отговор на импулс с продължителност 1 ms (загуба на фарадична възбудимост — типично за тоталната РД). Реобазата е покачена, хронаксията е силно удължена, реакцията на съкращение е забавена, червеобразна.
Кривата на частично денервирания мускул заема в координатната система средна позиция между тези на нормалния и на напълно денервирания мускул (вж. фиг. 48 — криви Б и В). Тя е изместена нагоре и надясно, но обикновено има съответствуваща точка на импулс с продължителност 1 ms при значително по-голям граничен интензитет (наличие на фарадична възбудимост, но намалена по степен). Според нашите изследвания (Й. Гачева — 1961, 1966) патогномонично за частична денервация е и наблюдаваният от нас феномен — изтегляне на лявата част на кривата надясно и нагоре при обратна тенденция, за хоризонталната част на кривата, която се измества надолу прекръстосване на кривите (фиг. 50 Б). За ниско разположена дясна част на кривата при частична денервация съобщават и H. Jantsch и F. Schuhfried (1974).
Общият аспект на кривата на частично денервирания (или реинервиран) мускул отразява неговата нехомогенност чрез двойна, S-образна крива (вж. фиг. 48, 50, 51), която се получава поради
7 Диагностика и терапия
97
поява на начупване в нейния профил. Чупките (наречени още «колена») могат да бъдат и повече на брой — от 2 до 5. Тези начупвания произлизат от наслагване на две и повече криви (фиг. 51) от влакна с нееднаква възбудимост, която според Adrian се дължи на различна степен на възстановяване. При условията на
Фиг. 50. Крива на възбудимост на m. frontalis при увреда на левия n. facialis (И. П. Р., 24 г:)
А — на здравата страна, хронаксия — 0,40 ms; Б — на страната с пареза, 15 дни след увредата, хронаксия — 3,0 ms; Г — на страната с пареза 35 дни след увредата, хронаксия — 100,0 ms
експеримент Rushton (263) показа, че съществува два вида възбудимост, които той нарече а- и у-възбудимост. Според него а-компонентата е изохронна с мускула и съответствува на дясната част на двойната крива, докато у-компонентата е изохронна с нерва и отговаря на лявата част на кривата. В този смисъл Rushton (263) говори за нервно-мускулен хетерохронизъм, опонирайки на класическия нервно-мускулен изохронизъм на Lapicque. H. Jantsch и F. Schuhfried (211) се придържат към класическото схващане на Adrian и приемат, че причина за поява на чупки е наслояването на няколко възбудимостни криви, изразяващи различната по степен увреда на мускулните влакна — от най-тежко увредените (дясната част на кривата) до относително запазените и близки по своята хронаксия до нормалните мускулни влакна
98
(лявата част на кривата) (вж. фиг. 51). Фактическо противоречие в двете становища няма, тъй като лявата част, отразяваща възбудимостта на относително запазените (инервирани) фибри, се доближава по своите параметри до параметрите на нерва (у-възбудимост по Rushton), докато дясната част, отговаряща на лише-
Фиг. 51. Криви на възбудимост
А — на нормално инервиран мускул; Б — на напълно денервиран мускул; Ви В2, Bt — на мускулни <*ибри в различен стадий на възстановяване; налице са чупки, «колена»
в i/t-кривите
ните от инервация мускулни влакна, съвпада с а-компонентата на Rush ton.
При снемане кривата на частично денервиран мускул освен забавената червеобразна реакция при изследване с по-големи продължителности на импулса наблюдавахме (19) друг визуално възприеман феномен — при всяко изследване на праговата двигателна реакция спрямо различни по продължителност импулси се долавя явно различие в релефа под дразнещия електрод, което се дължи на контракция на различни влакна. Тази пъстра картина на мускулното съкращение не се долавя така явно при нормално инервирания и напълно денервирания мускул.
Динамичното проследяване на възбудимостните криви дава добра представа за хода на процесите на денервация и реинервация. Когато в резултат на увреда
99
на периферната нервна система една нормална по разположение и форма крива започне да се измества нагоре и надясно (или ако хоризонталната й част е по-ниско разположена) и на този фон се появят т. нар. колена, може да се заключи, че се касае за структурна увреда на нерва. Интензивното изместване още понагоре и надясно и изчезването на колената свидетелствува за тотална денервация. Невъзможността да се построи каквато и да било крива е израз на необратим фиброзен процес в мускула с пълно унищожаване на контрактилния субстрат. Първите белези в кривата, говорещи за денервация, (поява на колена), много често се установяват преди появата на забавената реакция при мускулното съкращение. Не са редки случаите, когато при лека частична увреда, както и при бавно прогресиране на системни увреждания на периферната нервна система, хронаксията запазва стойности, близки до нормалните, при вече доловими начупвания в кривата.
При обратния процес на реинервация възбудимостната крива започва да се измества постепенно надолу и наляво, появяват се начупвания — първоначално едно, по-късно — второ и т. н. Найнапред се очертават колената между 3 ms и 10 ms, след това между 30 ms и 10 ms и между 3 ms и 1 ms. Всяко ново коляно показва, че реинервацията е в ход и очертава добра прогноза. В този период наклонът на кривата намалява, появяват се нови точки при дразнене с по-къси импулси. Обикновено колената в кривата предхождат с около 6 седмици клиничното възстановяване. При добра реинервация всеки две седмици се долавят нови благоприятни белези в кривата, постепенно намалява и разстоянието между двете криви нерв—мускул. Ако между появата на чупките и клиничното възстановяване срокът е твърде голям (3 и повече месеца), прогнозата насочва към затегнат процес на реинервация.
Комплексното хронаксиметрично изследване намира приложение при редица заболявания на опорно-двигателния апарат.
Травми на периферните нерви. При функционален блок (пеигоpraxia), ако дразненето се нанася под мястото на лезията, не се установяват промени в хронаксиметричните показатели. При стимулиране над мястото на травмата в зависимост от степента на изразеност на травматичния шок стойностите на показателите могат да бъдат увеличени (за хронаксия — 5—10—20 пъти), i/t-хривите изтеглени леко или умерено нагоре и надясно, като в някои по-тежки случаи построяването на кривата на нерва не всякога е възможно (19, 20, 179).
100
При прекъсване на нерва (axonotmesis, neurotmesis) при по-голяма част от болните към 10—15-ия ден реобазата намалява почти наполовина, като след няколко седмици при пълното разгръщане на дегенеративния процес тя се увеличава 2—5 и повече пъти. Задържането на стойностите без по-нататъшното им увеличаване е благоприятен белег и очертава добра прогноза. Ако реинервационният процес протича нормално, реобазата започва бавно да намалява, като първите активни движения се появяват, преди тя да е достигнала до нормата. В нелекуваните случаи, когато фиброзният процес в мускулите напредва, реобазата се покачва силно до пълното изчезване на възбудимостта. В други болни още непосредствено след травмата реобазата започва бавно да се покачва, достига своя пик при пълната денервация, след което бавно започва да намалява. Хронаксията започва да се увеличава към 10—15-ия ден, като стига според Pollock и сътр. (по 191) първия връх към 30-ия ден, когато нейните стойности се увеличават 50—100—200 пъти. Според същите автори след фаза на известно скъсяване, към 60-ия ден, се появява втори връх, от който, ако са налице реинервационни процеси, започва постепенно да намалява. Според R. Harris (191) максималните стойности на хронаксията се постигат към 30-ия ден, след което тя запазва плато до започване на реинервацията. Нашите наблюдения съвпадат с тези на H. Jantsch и F. Schuhfried (211) и показват, че високите стойности на хронаксията (100—500 ms) се наблюдават най-вече при нелекуваните болни, докато при своевременно проведена електростимулация тя може да се задържи около 10— 50 ms в резултат на запазена мускулна възбудимост и контрактилност.
Възбудимсстната крива на мускула се очертава както тази при тоталната денервация със съответните характерни белези. Възбудимостната крива на нерва не може да се построи.
При частично прекъсване на нерва реобазата минава през аналогични на пълното прекъсване фази, като тук по-често се задържат ниските стойности. Сумарната хронаксия се удължава сравнително по-малко (10—20—50 пъти). При това успоредно с удължената хронаксия може да се наблюдава и напълно нормална такава, съответствуваща на инервираните влакна, както и т. нар. псевдохронаксия. По отношение възбудимостните криви — налице са типични начупвания (колена). Колкото е по-леко структурното увреждане, толкова по-близко е лявото крило до ордииатата (отговор на кратки импулси) и обратното. Кривите нерв—мускул на страната на увредения нерв са раздалечени една от друга.
101
Процесът на реинервация при травмите на периферните нерви е съпроводен с промени в хронаксиметричните показатели, аналогични на изложените в общата част на тази глава. Тук ще обърнем внимание, че характеристиката на показателите в крайния стадий на възстановяването зависи от това, дали структурната увреда е с характер на axonotmesis (прекъсване на аксона без засягане на съединителнотъканните обвивки от епиневриума) или на neurotmesis (прекъсване па целия ствол на нерва заедно със съединителнотъканните обвивки). Докато при axonotmesis, при който пълната реинервация е възможна, може да се очакват близки до нормата стойности на хронаксиметричните показатели, то при neurotmesis след период на подобрение те остават задължително променени.
При възпалителни заболявания на периферната нервна система промените в хронаксиметричните показатели са близки до тези, които се наблюдават при травматичните заболявания.
При neuritis n. facialis денервационните процеси се развиват по-бързо в сравнение с тези в нервите на крайниците — след 5—7 дни. Ако в този период проводимостта на нерва и фарадичната чувствителност на мускула са относително запазени, хронаксията и възбудимостните криви не показват особени промени — най-вероятно преобладават функционалните нарушения и може да се очаква възстановяване за няколко седмици. При наличие на денервационен процес още към 5-ия ден хронаксията започва да се удължава, лявата част на кривата се покачва (същевременно силно намалява чувствителността към фарадичен ток), дясната й част се понижава и се получава кръстосване с кривата на симетричния неувреден мускул (Й. Гачева — 1966) (фиг. 50). Начупвания в кривите се появяват към 10— 12-ия ден, при част от болните реобазата и дясната част на кривата към 25-ия ден се покачват над тези на симетричния неувреден мускул. Белезите на реинервация в кривите се появяват около 20 дни преди клиничното възстановяване. С помощта на хронаксиметрията ние сме наблюдавали при 37,5% от лекуваните от нас 40 болни с неврит на n. facialis освен реинервация чрез прорастване на увредения аксон и хетерогенна реинервация, която се осъществява за сметка на контралатералния неувреден нерв — първите начупвания регистрирахме в мускулите, разположени по средната линия: m. corrugator supercilii, т. triangularis menti, т. quadratus menti и др.
При poliomyelitis anterior acuta е характерна мозаичност в хронаксиметричната картина (81): при синергични мускули от един и същ сегмент едни запазват нормална
102
хронаксиметрична картина, а други показват различни по степен промени (количествени промени, частична или пълна РД); в един и същ мускул запазените влакна имат нормални показатели, а денервираните фибри — увеличена реобаза и удължена хронаксия (от 5 до 50 пъти и повече). Наличието на възбудимостна крива на пълна денервация в комбинация с липса на проводимост определя лоша прогноза; начупени криви и запазено частично провеждане на нервния импулс — сравнително по-благоприятен ход.
При токсичните екзогенни (олово, арсен, живак) и ендогенни (Вгавитаминоза) полиневрити твърде типичен за началото на заболяването е хронаксиметричен синдром на повишена възбудимост, който предшествува клиничните оплаквания — понижаване на реобазата, скъсяване на хронаксията (2—21/2 пъти) и криви, изместени към координатната система. В по-късните стадии се разгъва хронаксиметрична картина, характерна за денервация.
Професионални дискоординации на нервно-мускулния апарат (при цигулари, пианисти, машинописци и други) според нашия опит (38, 41) протичат с данни за повишена възбудимост на едни мускули (намален галваничен и фарадичен праг, ниска реобаза, скъсена хронаксия, изместване на i/t-кривите към координатната система), за намалена на други (по-висок праг на възбудимост, удължена хронаксия, по-високо разположени криви). При болни с вибрационна болест чрез хронаксиметричните показатели може да се долови първата фаза на възбуда на двигателния неврон.
При вертеброгенни болкови синдроми чрез хронаксиметрията може да се отдиференцира радикуларният синдром при дискова протрузия и дискова херния от псевдорадикуларния синдром при функционален блокаж на интервертебралната става. По отношение на паравертебралната мускулатура в съответния сегмент и при двата синдрома има данни за повишена възбудимост (дразнене на задното клонче на гръбначномозъчния нерв) — понижена реобаза, скъсена хронаксия, приближени криви към координатната система, увеличена кожна електропроводимост и положителен кожно-галваничен рефлекс за болка (Й. Гачева — 19, 20, 32). При заангажиране на коренчето (радикуларен синдром при дискова херния) в хронаксиметричната картина се установяват възбудни или отпадни белези по отношение на мускулите, инервирани от предното клонче на гръбначномозъчния нерв. Тук по-типични са синдромите на намалена възбудимост — увеличена реобаза, удължена хронаксия 10—20—50 пъти, покачване на кривите. При по-значително притискане на коренчетата се
103
появяват и начупвания в кривата. В съответния кожен сегмент се установяват белези на електрохипестезия и на повишено кожно съпротивление. При дисковите хернии хронаксиметрията може да допринесе за прецизиране на топиката. Така например предилекционната увреда на m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus говори за засягане на Ь5-коренче, а на mm. fibulares и m. extensor digitorum brevis — на Si-коренче.
От дегенеративните и възпалителните ставни заболявания потежките артрози на раменната, тазо-бедрената и колянната става протичат с леко увеличена реобаза и удължена (от 2 до 5 пъти) хронаксия на прилежащите мускули (m. deltoideus, m. quadriceps femoris). При ревматоидния полиартрит промените се долавят най-добре в mm. interrossei dorsales: налице е увеличена реобаза, удължена хронаксия, а при процес на денервация на терминалните нервни разклонения — удължена хронаксия от 30— 50 до 100 пъти и начупена възбудимостна крива.
Други хронаксиметрични синдроми
Кожносетивна хронаксиметрия. Опитът на редица автори (81, 191), както и нашият личен опит (19, 20) показват, че хронаксиметричното изследване на кожната сетивност дава информация за разстройства от типа на електрохипестезия, електрохиперестезия, електродизестезия, като чрез него се прецизират топиката и степента на сетивните разстройства, както и обратното им развитие. Електрохипестезията протича с увеличена хронаксия и изместени нагоре криви, електрохиперестезията — със скъсена хронаксия и ниско разположени i/t-криви. Нашите наблюдения съвпадат с тези на други автори (211), а именно, че за патологично отклонение в посока иа намалена сетивност трябва да се приемат стойности за сетивната хронаксия над 1 ins, а за хиперестезия — под 0,15 ms. Изрично следва обаче да се подчертае, че е необходимо да се правят съпоставяния със симетричната здрава страна*
Хронаксиметрията, която се извършва с отделни импулси (честота от 0,5 до 1 Hz), според нашите проучвания (19, 20) превъзхожда клиничните методи, но отстъпва на ритмичните дразнения от порядъка на фарадичната честота (вж. Класическа електродиагностика). Разграничаваните от Bourguignon (по 191) три вида хронаксии) за първо усещане на допир — от 0,06 до 0,70 ms, за мравучкане — от 0,30 до 3,5 ms, за парене — от 0,60 до 7,0 ms) не са намерили клинично приложение.
Зрителна хронаксиметрия. Тя е ценен метод за определяне състоянието на зрителния нерв и освен това позволява да се проследи динамиката на нервните процеси в кората на главния мозък (85). За норма се приема по отношение зрителната реобаза 2—8—10 V (кондензаторен хронаксимстър), а за хронаксията — от 1 до 3 ms. Особено ценно е съвременното приложение на хронаксиметрията като обективен метод за оценка на коровите процеси при лечение чрез електронаркоза и електросън.
АКОЛЮДОМЕТРИЯ
Същност на акомодометрилта
Акомодометрияда е клон иа съвременната ексцитометрична електродиагностика, при който се изучава акомодационната способност на тъканите към постъпващите дразнения с бавно прогре-
А - к рида на дъздудимост 5 - крида на акомодация
АК=
У^(1000) ? .п. (W00)
Фиг. 52. Графично изображение на акомодационната способност
а — крива на акомодация по Ch. Marx; б— крива на акомодация по W. Liberson; n — крива на възбудимост и крива на акомодация по H. Jantsch; г — крива па акомодация по Е. Милев
сиращ фронт на токовия импулс. Тя включва измерването на показателя акомодационен квотиент и построяването на кривите на акомодация, както и електрофизиологичните закономерности, отнасящи се до тези параметри, и патологичните отклонения от тях.
Наблюдаваният още от Ritter (1798) и от Du Bois Reymond (1848) феномен, че бавно нарастващите токове изискват по-голям интензитет, за да предизвикат дразнене на неувредените нерви и мускули, намери обяснение в редица експериментални проуч¬
105
вания в съвременната електрофизиология, отнасящи се до акомодационната способност на възбудимите системи (174, 184, 223, 234).
Графическото изображение на акомодационната способност на нервно-мускулния апарат към бавно покачващи се токове е представено на фигура 52 а. Ако на ординатата са изобразени граничните стойности на интензитетите в повече от една реобаза*, които са в състояние да подкачат един акционен потенциал, а на абсцисата — времето, което е необходимо да действува всеки един от тези гранични интензитети, резултантната е права линия с наклон от ляво на дясно. Последната започва от нивото на реобазата (10) и показва, че колкото времето за получаване на граничен токов интензитет е по-кратко, толкова този интензитет е по-близък до реобазата и, обратно — колкото по-продължително е времето на покачване на интензитета до неговия максимум (пополегат преден фронт на импулса) — толкова по-голям граничен интензитет е необходим. Силен наклон на кривата на акомодация (крива А) съответствува на добра акомодация, слаб наклон или наклонно е израз на слаба или липсваща акомодация. В практиката за определяне на акомодационната способност не се използува наклонът на кривата, а времето, което е необходимо, за да може граничният интензитет на токове с бавно нарастваща сила да достигне стойностите на една реобаза. Това време по A. Hill се нарича константа на акомодация (А, — ламбда). H. Schriever (271) създаде понятието време на въвеждане (einschleizeit), което е равно на половината от времето, необходимо да се установи максимумът на ток, равен на две реобази. Според същия автор то е равно на 2,89 X.
Константата на акомодация на Hill съответствува на константата на климализа на Lapicque (Z). За да се определи Z, най-напред се измерва с помощта на правоъгълни импулси стойността на реобазата, след което при същия интензитет се прави скосяване на предния фронт чрез включен паралелно на пациента кондензатор (от 2 F до 40 F). С увеличаване стойностите на капацитета, представляващ допълнително съпротивление, наклонът на предния фронт става все по-малък. Капацитетът се увеличава постепенно до момента, в който престава да се получава ефект. Граничният капацитет, позволяващ все още поява на прагов отговор без промени .в интензитета, представлява константата на климализа. Следователно забавянето в нарастването силата на тока до определен максимум може да се изрази като
* Ресбазата е измервана с правоъгълни импулси.
106
функция от величината на даден капацитет, включен в допълнителна верига спрямо обекта на дразнене.
W. Liberson (223) предложи интегрирана крива на акомодадация (фиг. 52 б). Според него първата хоризонтална съставка отговаря на прага на климализа на Lapicque, втората наклонена част е свързана с токовия градиент на Lucas, третата също хоризонтална съставка е описана от W. Liberson и наречена от С. Вегhard, R. Granit, С. Skoglund (по 223) загубваме (break down) на акомодационната способност. От кривата се вижда, че при физиологични условия малките забавяния в установяване на съответната сила на тока не повлияват особено неговата ефективност. Обратно — удълженият праг на климализа подтиска контракциите на неувредените мускули, които акомодират и дразнят денервираните мускулни влакна, загубили способността си за акомодация (223). Повечето автори предпочитат определянето на акомодиционната способност чрез втората част на кривата, което може да стане по два начина: а) чрез степента на наклона, т. е. минималния токов градиент* ** на Lucas; б) чрез определяне на времето, необходимо токът с постепенно покачващ се фронт да достигне сила на тока, равна на една реобаза. Това фактически е константата на акомодация на Hill (À), респ. константата на климализа на Lapicque (Z). Тези величини са реципрочни на минималния токов градиент, респ. на минималния наклон на тока (или поточно наклон на предния фронт на импулса) — колкото по-голям е този наклон, толкова по-малка е константата на акомодация и е по-добра акомодационната способност. Обратното, колкото помалък е минималният токов наклон, толкова по-голяма е константата на акомодация, по-лоша е акомодационната способност.
В литературата съществуват различни нормативи за À, които варират от 34 до 100 ms (223). За неговото определяне W. Liber-
son (223) предлага формулата: 10 » възприета в англо¬
саксонската литература. Тази формула се оспорва от някои автори (211), които обръщат внимание, че определянето на N при 100 ms е оправдано при нормални условия, докато при патологични състояния промените се проявяват при по-големи продължител ности иа импулсите (300—500 — 1000 ms).
Третият елемент от кривата на акомодация на W. Liberson показва, че след като достигне известно ниво, токовият градиент
* Минимален токов градиент — граничният наклон на предния фронт па токовия импулс, който води до подтискане на праговата реакция.
** N —брой на реобазите, измерени по време на покачване на импулс 100 ms; 10 (N — 1) — наклон на токовия импулс (вж. фиг. 52 б).
107
престава да играе роля. При това отговорът има ритмогенен характер — контракцията на мускулите се задържа през цялото време на протичане на тока, налице е физиологична галванотетанична реакция.
В клиничната практика за определяне на акомодационната способност най-голямо приложение намери т. нар. делител на дразненето на Kries или акомодационен квотиент. Последният представлява съотношението между праговата сила на бавно нарастващ (триъгълен или експоненциален) импулс и праговата сила на рязко нарастващ (правоъгълен) импулс при голяма продължителност на импулсите (1000— 500 ms). Опитът показа, че този коефициент е добър индикатор за акомодационната способност на нервно-мускулния апарат — колкото по-високи са стойностите, толкова по-голяма е способността към акомодация и обратно. Докато акомодационният квотиент дава възможност за бързо ориентиране по отношение състоянието на нервно-мускулния апарат, за по-прецизно изследване на акомодацията H. Jantsch и F. Schuhfried (208, 209, 211) предложиха построяването на криви на акомодация с помощта на триъгълни импулси, наречени още к р и в и ■ интензите т/п родължителност на покачван е т о. Последните се утвърдиха като показателен ексцитометричен метод. За пълнота при акомодометричните изследвания в последно време Н. Jantsch и F. Schunfried (211) разработиха модификация на класическия метод за определяне на климализата с помощта на съвременна електронна и транзисторна апаратура.
Апаратура и методи за изследване на акомодационния квотиент и акомодационните криви
Апаратура. За акомодометрични изследвания са подходящи почти всички комплексни съвременни източници за НЧТ: Полиимпулс-П-1 (НРБ), Стимулатор ACM* 1, АСМ-2, АСМ-3 (СССР), TUR RS 12 (ГДР), Neuroton (ФРГ), Impulsator Schuhfried (Австрия). Н. Jantsch и F. Schuhfried (211) обръщат внимание, че при апаратите, използувани за определяне на акомодационната способност, изменението на наклона на токовия импулс не трябва да се осъществява чрез кондензатор, включен паралелно на пациента, както е в класическите схеми на генераторите за импулсни токове, тъй като тук съществена роля играе и омовото съпротивление в пациентния кръг, променящо формата на постъпващите в организма токови импулси. Те предлагат пентодна схема на апаратната конструкция, при която предният фронт се регулира в отделен от пациента кръг, при което всяко влияние върху формата на импулса от страна на пациентния кръг се изключва.
За акомодометрични измервания са предлагани различни форми на постепенно нарастващи (прогресиращи) токове: на равностранен триъгълник
108
(Lapicque), на правоъгълен триъгълник (Fabre), трапецовидна форма (Магsalet), експоненциална форма (W. Liberson). Фактически за нуждите на акомодометрията могат да се използуват всички линейно или експоненциална нарастващи токове. При теоретическата и практическата разработка на акомодометрията H. Jantsch и F. Schuhfried (208, 210а, 211) предпочетоха триъгълната форма на импулсите, която сме възприели и ние при нашите проучвания (29, 38, 46).
Метод за определяне на акомодационния квотиент (АК)- Най-напред се измерва праговата сила на един правоъгълен импулс с продължителност 1000 ms, това фактически е реобазата. След това се измерва праговата сила на импулс с триъгълна или експоненциална форма и същата продължителност, която сила при нормални условия е по-висока от реобазата. Праговата сила на триъгълния импулс се разделя на праговата сила на правоъгълния импулс и се получава акомодационният квотиент: А К (а)=
10 А(1000 ras)
10 11(1000 ms) ‘
Някои автори (211) предпочитат определянето на АК да става с по-малка продължителност (500 ms), за да се избегне голямото дразнене при по-дългите импулси. Н. Edel (161) прилага импулси с продължителност 1000 ms и обръща внимание, че нормативите при 500 ms се изменят. Според нашия опит продължителността 1000 ms дава по-големи възможности за отдиференциране на патологичните отклонения, което особено проличава на акомодационннте криви.
Модифициран метод за определяне на климализата. Изследването започва с определяне на реобазата с помощта на правоъгълни импулси. След това постепенно стръмнината на предния фронт се намалява, т. е. увеличава се времето, за което токовият импулс стига до стойността на реобазата (в TUR RS 12 се използува скалата за регулиране продължителността на предния фронт — anstig). iMapKHpa се граничното време, при което изчезва праговата реакция на съкращение. Това е стойността на климализата. Методът е много лесен за осъществяване, тъй като при него отпада »еленето, необходимо за определяне на акомодационния квотиент.
Метод за построяване кривите на акомодация. Акомодационните криви се построяват по начин, аналогичен на този за възбудимостиите криви, само че вместо правоъгълни импулси се използуват импулси с триъгълна форма. Принципът е същият — определят се граничните токови интензитети при продължителности на импулса 1000 ms, 500ms, 100ms, 50 ms, 10 ms, 5 ms, 1 ms, 0,5 ms, 0,10 ms, 0,05 ms. ( ,01ms, като се започва c големите продължителности и ce преминава към малките. Правилно е едновременно да се построяват кривите с правоъгълни импулси (възбудимостни i/t-или v/t-криви и с триъгълни импулси (акомодационни криви), за да се направи преценка на процесите на възбуждане и акомодация. Началните стойности на двете криви при 1000 ms отговарят на реобазата (правоъгълни импулси) и акомодационната прагова стойност (триъгълни импулви (вж. фиг. 52в, 53). Някои автори (211) смятат, че е достатъчно да се очертаят 3—4 стойности от крайната дясна част на акомодационната крива, където са концентрирани промените в структурата на тази крива. Е. Милев (83) препоръчва използуването на още по-големи продължителности (до 3000 ms) за определяне дясната част на кривата.
109
Клинично приложение на акомодометрията
Акомодометрията се използува предимно за диагностика на увредите на периферната нервна система, като допринася за уточняване на локализацията, степента на увредата, хода на денервационните и реинервационните процеси и на прогнозата. Заедно с възбудимостните криви тя остава един от най-чувствителните методи на ексцитометричната електродиагностика (211, 273, 223, 161), което показва и нашият опит (29, 38, 46, 179).
Частично и напълно денервираните мускули загубват способността си да акомодират и започват да се съкращават при дразнене с бавно нарастващи токове, което рефлектира както в акомодационния квотиент, така и в кривите на акомодация.
Акомодационен квотиент. При нормално инервирани мускули, когато АК е измерен с импулси с продължителност 1000 ms, той варира от 6 до 3 (161, 211, 273). Нашите изследвания (40) на АК при деца показват по-ниска долна граница на нормата — 2,6. Н. Edel (161) съобщава собствени наблюдения за още по-ниски стойности на долната граница — 2.
По-различни са нормативите, съобщени от H. Jantsch и F. Schuhfried (211), които ползуват импулси с продължителност 500 ms. Според тези автори за нормални трябва да се приемат стойностите в диапазона между 2,5 и 1,5 (табл. 1).
Таблица 1
При
продължителност на импулса
Акомодационна способност . (АК)
Нормална
Нарушена
1
Загубена
Повишена
1000 ms 500 ms
i
6,0-3,0(2,0) 2,5—13
3,0(2,0)—1,2 1,5-1,1
1
1
над 6 3-4
В диагностично отношение акомодационният квотиент е много чувствителен критерий за увреда на мускула. В първите дни след лезията той показва по-високи стойности от нормалните, но още към 6—10-ия ден пада под нормата. Малки изменения, засягащи само част от мускулните влакна, вече дават отражение в АК. Така например при леки възпалителни, травматични, токсични увреди се намаляват стойностите на делителя на дразненето под 2 за 1000 ms и под 1,5 за 500 ms. Денервацион-
110
ните процеси водят до понижаване на акомодационния квотиенту при което колкото по-голяма част от мускула е денервирана, толкова АК се приближава до 1. Обикновено пълната РД протича със значителни промени в АК до загуба на акомодационната способност, но не са редки случаите, при които въпреки пълната денервация делителят на дразненето остава малко над единица (211). При регенерация АК може да покаже по-високи стойности от нормалните, като при по-нататъшния ход на реинервационния процес той се нормализира. Трябва да се има пред вид, че при парализи с голяма давност (например след прекаран полиомиелит) акомодационният квотиент може да бъде в граница на нормата, така както при тези случаи не се установяват забавена реакция, нито фибрилационни потенциали при ЕМГ-изследва не, въпреки че мускулът е със значително намалена съкратителна способност.
По отношение на прогнозата акомодационният квотиент може да окаже съществена помощ. Така например при пресни парализи, ако въпреки високата хронаксия АК се запазва в близка до нормата стойност, може да се очаква бързо възстановяване. Ако успоредно със значително променените хронаксиметрични показатели АК е също силно изменен, трябва да се заключи, че увредата е тежка и възстановяването ще продължи дълго време.
Акомодационният квотиент позволява бързо ориентиране и п о отношение локализацията на увредата в ПНС. Нашият опит показва, че ако при болков синдром с лумбосакрална локализация (евентуално с ирадиация в крака) липсват промени в АК на съответните мускули на подбедрицата, може да се мисли за псевдорадикуларен синдром, обусловен от различни причини (най-често блокаж на интервертебралните стави), при което не е засегнато коренчето. Обратното — промени в делителя на дразненето по отношение някои от мускулите на подбедрицата, инервирани от L4-, L6-, Б^коренчета, доказват радикуларна лезия и насочват към дискова херния.
Ценен за практиката пример, отнасящ се до диагностичните възможности на АК, посочват и H. Jantsch и F. Schuhfried (211). Ако при болен с травма на ръката и гипсова превръзка, обхващаща цялата ръка до основата на пръстите, се наложи контрол за парализа на някой от периферните нерви, АК може да окаже съществена помощ при масовото (глобално) дразнене на мускулите. Индиферентният електрод се поставя в областта на врата, активният електрод — на основната фаланга на III пръст. Първоначално се дразни с правоъгълен импулс (500 ms), като силата на тока постепенно се увеличава до поява на движение на пръстите, в което участвуват флексори и екстензори (глобална, недифинирана реакция). След това предният фронт се скосява постепенно, докато формата стане триъгълна, при което неувредените мус¬
кули се изключват от действие. При увреда на n. radialis първоначалното комплексно движение видимо се променя и става чиста екстеизия; ако е засегнат n. medianus, получава се движение на сгъване на пръстите; ако увредата се отнася до n. ulnaris — движението е сгъване на основните фаланги, а разгъване в интерфалангеалните стави. В случай че при преминаване от правоъгълна в триъгълна форма изчезне каквото и да било движение и с увеличаване на интензитета се подкачи същото глобално (комплексно) движение както в началото при правоъгълните импулси — наличието на увреда на който и да е от трите нерва се изключва.
Крива на акомодация. При нормално и нервиран мускул кривата на акомодация има формата на парабола — започва високо вдясно на координатната система, където са големите продължителности на импулса (1000 ms, 500 ms), след което се понижава за определено време, като средният й сегмент протича хоризонтално на нивото на реобазата от i/t-кривата; в областта на късите импулси кривата отново има стръмен наклон към ординатата. Анализът на структурата на нормалната акомодационна крива показва, че при голяма продължителност на предния фронт на импулса, за да се получи прагова контракция, е необходима значително по-голяма сила на тока в сравнение със силата на правоъгълния импулс (вж. дясната част на възбудимостната А- и на акомодационната Б-крива — фиг. 52 в, 53). Със скъсяване на предния фронт на импулса се налага използването на по-малки интензитети — кривата започва да спада. Този процес продължава до момента, когато продължителността на покачване на предния фронт се окаже малка, за да предизвика съкращение. В сила влиза закономерност, обща за правоъгълните и триъгълните импулси — колкото по-кратък е импулсът, толкова по-голяма сила на тока е необходима, за да се предизвика дразнене, така че двете криви конвергират в тяхното ляво протичане.
При напълно денервиран мускул кривата на акомодация загубва формата си на парабола и получава ход, близък до този на възбудимостната крива при пълна РД. При това нейната дясна част слиза на нивото на реобазата, тъй като дегенериралите мускулни влакна престават да акомодират към бавно покачващите се токове и се контрахират при сравнително малки интензитети — прагът на акомодация и реобазата се приближават, акомодационният квотиент се свежда до 1 (фиг. 53 — крива Б2).
При частично денервиран (нехомогенен) мускул кривата в крайната си дясна част заема средно място между кривите на нормално инервирания и на напълно денервирания мускул. При постепенното скъсяване на предния фронт на триъгълния импулс тя започва стъпаловидно да се понижава до нивото на реобазата, след което в лявата си част заема място
112
по-високо от прага на акомодация (фиг. 53 — крива Б^. H. Jantsch и F. Schuhfried (211) описват начупване на кривата на акомодация в нейната дясна част при частично денервираните мускули (фиг. 54). Този феномен авторите обясняват с наслагването на две или няколко криви — от една страна, нормалната
Фиг. 53. Криви на възбудимост и криви на акомодация при инервирани
и деиервирани мускули
/. Нормален мускул: А — крива на възбудимост; Б — крива на акомодация, АК, — 5 //. Частично денервиран мускул; At — крива на възбудимост, Б, — крива на акомодация, АК — 2,0
111. Напълно денервиран мускул: Л2 — крива на възбудимост, Б2 — крива на акомодация, АК — 1.25
крива (А) на запазените мускулни влакна, която в дясната си част има възходяща посока, а, от друга страна — кривата на денервираните мускулни фибри (Б), която протича хоризонтално. Колкото по-дълбока е чупката и делителят на дразненето е понисък — толкова по-голяма част от мускулните влакна са денервирани.
Диагностичните възможности на акомодационната крива са от голямо значение, когато трябва да се докаже наличието на увреден мускул при обкръжение от неувредени мускули. Патологичните промени в акомодационната способност се проявяват в АК и в кривите на акомодация към 8—10-ия ден от началото на увредата, преди да се регистрират денервационните потенциали в
8 Диагностика и терапия. . .
из
електромиограмата. Не са редки случаите, когато при малки отклонения във възбудимостните криви и при почти нормална хронаксия патологичните белези в акомодометричните показатели насочват към структурна увреда на периферните нерви. От друга страна, при започване на реинервационния процес акомодацион-
Фиг. 54. Акомодационни криви
а — на неувредени мускулни влакна; 6 — на денервирани мускулни[влакна.|Интегрирапата акомодационна крива (непрекъсната линия) показва начупване при 100 niSj
ната способност се възстановява преди появата на първите активни движения и преди първите белези на реинервация във възбудимостните криви — праговите интензитети към големите продължителности на триъгълните импулси се увеличават (кривата се покачва в нейната дясна част), докато реобазата остава все още непроменена. Когато при пълна денервация на мускула започне реинервационният процес, появяват се чупки първоначално в кривата на акомодация, по-късно и в кривата на възбудимост. Липсата на благоприятни промени в дясната част на акомодационната крива, както и продължителното задържане на ниски стойности на акомодационния квотиент, поставят под съмнение обратната еволюция на процеса.
При изследване на акомодационната способност и при нейната оценка е необходимо да се знае, че освен при увреди на перифер-
114
мата нервна система отклонение в акомодационните параметри може да се намери при исхемия, алкалоза, хипокалциемия (тетания), които протичат с плоска крива на акомодация (234).
Опит да се даде по-съвременен израз на акомодационната способност и да се намери по-точен начин за нейното определяне прави Е. Милев (83, 242, 243). Той е разработил кибернетичен модел на поведение на биологичните тъкани (нерви, мускули) при електрическо дразнене, на чиято основа са направени нови за електрофизиологията изводи. Въз основа на този модел се извеждат уравнения на i/t-кривите за правоъгълни и триъгълни импулси, като се откриват нози закономерности. Така например нанася се известна корекция в i/t-кривата за триъгълни импулси, която проявява в своята дясна част асимптотична тенденция към една постоянна стойност (фиг. 52 г), имаща според автора съществено значение при определяне на акомодационната способност на мускулите.
ЕЛЕКТРОДИАГНОСТИКА С РИТМИЧНИ ДРАЗНЕНИЯ СУМАЦИОННА СПОСОБНОСТ
Докато при определяне на реобазата, хронаксията, акомодационния квотиент и i/t-кривите с правоъгълни и триъгълни импулси се използуват отделни токови импулси, всеки от които е ефективен и се явява критерий за състоянието на нервната и на мускулната система, при диагностиката с ритмични дразнения се работи със серия импулси или най-малко с два импулса, чието съчетание има своето значение за ответната реакция.
Класическа електродиагностика с ритмични дразнения. Тя е изградена на базата на забележителните трудове на И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, П. К. Анохин за функционалната подвижност, за значението на фактора честота на дразненето, за явленията на песимум и оптимум на дразненето и явленията на сумация на дразненето.
Изследването се извършва с помощта на съвременните апарати за терапия с НЧТ, като за целта се използува неофарадичен ток е изменяща се честота и фиксирана продължителност на импулса (1 ms). При рутинната методика се определя оптималната честота, която води до най-добра тетаничиа контракция па мускула, като се изхожда от по-ниските и постепенно се преминава към по-високите честоти. Изследването не трябва да се провежда в обратен ред, тъй като предварителното дразнене с неадекватна честота при патологично понижена функционална лабилност може много
115
бързо да доведе до песимално задържане и да се замаскира истинското състояние. Отчитането на оптималната честота може да става визуално, механографски или с помощта на електромиографията. Обезателно се налага съпоставяне със симетричната неувредена страна, тъй като при отделните индивиди оптималната честота варира в твърде широки граници — от 70 до 200 Hz, а по отношение на малките мускули на ръката по наши данни у някои идивиди и до по-големи честоти — 250—280 Hz.
При увреда на периферната нервна система функционалната подвижност силно спада, съответно на това се понижават оптималната, пределната и песималната честота. При леките парези оптималната честота се понижава до 30—40 Hz, при по-тежки увреди — до 20—5 Hz, а при напълно денервиран мускул само малките честоти (0,5 Hz — 2 Hz) могат да предизвикат съкращение. Докато при неувредени мускули пълен тетанус се получава само при високи честоти (50—100 Hz), при дегенеративен процес и малките честоти (1—2—5 Hz) могат да се окажат ритмогенни и да доведат до тетанично съкращение.
Сумационните феномени при ритмичните дразнения с неофарадичен ток са ефективен тест и за състоянието на аферентните кожносетивни нерви и допринасят за очертаване на зоните с хипер- и хипестезия (Й. Гачева — 19, 20) (вж. Класическа електродиагностика).
Интензитет!пауза) (i/p-) криви. При тази методика продължителността на импулсите е една и съща (според оригиналната методика на Dobin — по 299, 0,1 ms), а се променя продължителността на паузата. Определянето на кривите започва с единични импулси с продължителност на паузата 1000 ms, 500 ms, при което се определя прагът на токовата сила. След това с намаляване на паузата се пускат серии от импулси (10—15 Hz). При нормално инервирания мускул с увеличаване броя на импулсите и тяхното приближаване един към друг се наблюдава намаляване прага на дразнене — налице е сумация на дразненето, т. е., когато един импулс с малка продължителност не е в състояние да предизвика дразнене, сумацията на няколко поредни импулса улеснява (фацилитира) появата на контракция с по-малка сила, огколкото при дразнене само с един импулс. Ако паузата се намали още повече (до 1 ms), поради наличието на относителен рефрактерен период, непосредствено след всеки импулс се идва до повишаване на прага, като всеки последващ импулс, който попада по време на повишения праг, остава неефективен, докато не се повиши неговият интензитет. Това е физиологичната характеристика на нормалната i/р-крива, която има структура на неправилна парабола
116
с точка на оптимален интервал (пауза), разположена малко асиметрично.
При денервирани мускули кривата става стръмна, тъй като, от една страна, фацилитацията при тях е по-малко ефективна, отколкото при неувредените мускули, които имат поголяма готовност да отговарят на импулси с малка продължителност. От друга страна, колкото по-голяма е паузата между отделните импулси, толкова при увредените мускули е необходима по-голяма сила на тока — дясното крило на кривата върви стръмно нагоре (299). Частичната денервация протича с поява на чупки в i/р-кривата, аналогични на чупките във възбудимостната i/t-крива (211).
Интензитет! честота ( iff- )
криви. Те са наречени още силовочестотни криви и са приложени за диагностика на увреди на периферните нерви от Hill, Katz,
Soland (по 299). Osborne, Pollock (по 299), Coppée (по 234) и други разработиха тази методика и доказаха нейното значение.
Силово-честотните криви са функция от два параметъра: а) различни честоти на променливи синусоидални токове от 1 до 500 Hz (според W. Liberson — 223), респ. до 7000 Hz (според С. Wynn Parry — 299), представени на абсцисата като логаритъм на увеличаващата се честота; б) съответните прагови интензитети, представени на ординатата в тА.
Според Coppée (по 234) резултантната крива интензитет /честота има форма на парабола (фиг. 55). Минималната сила на тока, близка до реобазата, отговаря на оптималната честота. От двете страни на оптималната честота силата на тока нараства: надясно, защото продължителността на импулса става все по-малка, което изисква по-голям интензитет, за да се получи отговор, а наляво — защото заедно с намаляване на честотата се увеличава продължителността на предния фронт на импулса, което при нормален мускул с добра акомодация изисква по-високи токови стойности.
Фиг. 55. Графично изображение на връзката интензитет на тока/ честота на импулсите (i/f-крива) (по Coppée)
117
Според A. Hill (по 234) оптималната честота (fopt) може да се
извлече теоретично от следната формула:
‘oPt
1
2 * v/k X
при
което К е константа, еквивалентна на храноксията, а X — константа на акомодация. Според същия автор при студенокръвни (мускулен препарат от жаба) оптималната честота се включва между 85 Hz и 171 Hz.
При здрави индивиди според Grodins (по 299) оптималната честота, определена по метода на силово-честотните криви, е между 60 Hz и 100 Hz; по данни на Ch. Marx (234) — между 100 Hz и 200 Hz, според H. Jantsch (211) — между 100 Hz и 300 Hz, съобразно наши изследвания по класическия метод за определяне на функционалната подвижност — между 80 Hz и 280 Hz. Тези привидни различия в диапазона на оптималната честота у здрави според нас произлизат от обстоятелството, че различните автори са изследвали различни мускули. Нашият опит показва, че мускули с различна локализация и функция имат твърде отличаваща се оптимална честота.
При денервирани мускули оптимумът на кривата се измества силно наляво към ниските честоти (225, 299), което отговаря на данните от класическата физиология (Н. Е. Введенский, А. Ухтомский, Ю. Уфлянд) и на резултатите от нашите изследвания при травми на периферната нервна система. Grodins (по 299) посочва като оптимална честота за денервиран мускул 0,75 Hz. Според Pollock (по 299) при увреда на периферен нерв силово-честотната крива показва общо покачване па прага на дразнене при честоти, надвишаващи 20 Hz, като колкото поголяма е честотата, толкова по-високи токови интензитети могат да бъдат ефективни, докато за малките честоти прагът се понижава (намалена акомодационна способност). Наблюдават се прекъсвания (начупвания) на кривите между 20 Hz и 100 Hz, между 100 Hz и 300 Hz и между 3000 Hz и 7000 Hz (299).
При регенерация постепенно праговите интензитети за високите честоти намаляват, а за ниските честоти се увеличават поради подобряване на акомодационната способност към бавно нарастващия фронт на по-дългите импулси. Оптимумът на кривата се измества надясно към нормалните оптимални честоти.
Н. Jantsch и F. Schuhfried (211) предлагат построяване на i/fкриви с помощта на амплитудно модулирани импулси, като модулиращата вълна и следващата я пауза имат продължителност 1 s, а честотата вътре в модулацията се променя, като се определя съответният прагов интензитет.
118
Съотношението интензитет/честота може да даде информация за възбудимостта и лабилността на даден мускул с помощта и на два други метода.
1. При една и съща честота се увеличава постепенно интензитетът и се маркира праговата и оптималната реакция. При започваща денервация праговият и оптималният интензитет постепенно се покачват, докато при пълна денервация, ако изследването се извършва с по-високи честоти (100 Hz), отговорът изчезва напълно. Този метод фактически е близък до класическия метод на изследване с фарадичен и неофарадичен ток.
2. Интензитетът остава един и същ, а се променя честотата. Определя се зоната между минималната и максималната честота; в нея се включват честотите, при които фиксираният интензитет е ефективен.
Някои автори (Ritchie — по 299) смятат, че кривите интензитет/честота (i/f-) крият повече неточности, отколкото възбудимостните i/t-криви и не е необходимо да се определят, тъй като информацията, получена от i/t-криви, е задоволителна. Това становище не може да се приеме, тъй като в същност с i/t-кривите се определя възбудимостта, а с i/f-кривите — лабилността. От физиологията е известно, че промените в двата процеса не всякога протичат успоредно, така че определянето на всяка една от кривите ориентира за различни състояния на нервно-мускулния апарат. Друг е въпросът, че методиката за определяне на силовочестотните съотношения трябва да се усъвършенствува и да се унифицира, за да има общ критерий за оценка на резултатите. Така например обръща се внимание (211), че при определяне на i/f-кривата, когато серията импулси се подава с моментално нарастване на интензитета, усещанията са твърде болезнени и неприятни. Това се избягва, ако се осигури постепенно нарастване на интензитета с помощта на амплитудно модулираща вълна. В тези случаи дразненето ще зависи не само от честотата, но и от стръмнината на фланговете на модулиращата вълна, което изисква допълнително изработване на критерии за норма и патология.
Квотиент на повтарящите се стимули. При този метод се определят праговите интензитети на две честоти, които се различават десетократно но своята честота и се извежда квотиент от тези интензитети по аналогия на АК (211). Импулсите са с продълдължителност 0,5 ms, като при първото измерване паузата е 10 ms, а при второто — 1 ms. При нормално инервиран мускул интензитетът при второто измерване се повишава почти двойно, квотиентът има стойност V2. При денервирани мускули квотиентът може да достигне стойност единица и повече.
119
ЕЛЕКТРОДЕРМАТОМЕТРИЯ
Голямото значение на кожната електрофизиология, отразено в трудовете на И. Сеченов и Чаговец (по 38), А. Кожевников (69), Л. Коротков (71), Н. Regelsberger (258), Fr. Zach (301), С. Licht (227) и други, намери потвърждение в много съвременни разработки (4, 19, 20, 62, 64, 84, 179 и др.).
Електрофизиологични основи на електродерматометрията
Съществуващите доскоро в литературата спорове относно предимствата на различните способи за определяне на кожното електросъпротивлеиие (КЕС) отстъпиха място на компромиси, приемащи като целесъобразни и двата принципа: а) подчертава се по-голямата прецизност (от биофизична гледна точка) при методиките, при които се използуват променливи нискосредно- и високочестотни токове, особено при измерване абсолютните стойности на импеданса на кожата (125, 212); б) от позициите на електрофизиологията се приема (212, 258, 301), че поляризационните явления, настъпващи в резултат на протичащия през кожата прав ток, и стоящите в основата на т. нар. кожно-галваничен рефлекс, електрически феномени са много подинамични и отразяват по-чувствително промените в жизнените процеси; в) съвременната кожна електрофизиология, развита във връзка с акупунктурната диагностика, показа, че еднакво ценни при откриване на зони с променено кожно съпротивление са както галваничният ток, така и нискочестотните и средночестотните монополярни и биполярни токове (140, 246, 293).
Основна роля при протичане на правите токове през кожата играе омовото съпротивление, при което кожното съпротивление е право пропорционално на поляризационното напрежение (с обратна посока на ос-
V —Е
новния ток) и обратно пропорционално на силата на тока: 1= — или V— Е
R= —-J—(I — сила на галваничния, правия ток, V — напрежение на електродите, Е — електродвижеща сила на поляризацията, R — съпротивление на кожата), т. е., при постоянно напрежение на изходните клеми колкото по-голяма е електродвижещата сила на поляризацията, толкова по-голимо ще бъде съпротивлението на тъканите и съответно по-малка — силата на протичащия през кожата ток.
От своя страна поляризационното напрежение е функция на пермеабилитета на физиологичните мембрани — при повишена йонна пропускливост поляризационното напрежение е относително малко, респ. протичащият през кожата ток е с по-голяма сила. Обратното — при намаляване па пермеабплитета върху граничните мембрани се натрупват голямо количество йони,, в резултат на което поляризационното напрежение е относително високо, а основният ток — отслабен. Пряко отношение към пропускливостта на мембраните, респ. колебанията в граничните електрически заряди, има вегетативната нервна система в качеството си на междинно звено в сложната безусловно- и условнорефлекторна дейност на ЦНС. Приема се централна регулация на кожното електросъпротивлеиие (КЕС), осъществена от висши вегетативни центрове в диенцефалона при непосредствено корово влияние.
120
Много от авторите обясняват промените в кожното съпротивление с поляризационните явления, съпътствуващи функцията на потните жлези и т. нар. perspiratio insensibilis (71, 126, 212, 227 и др.). М. Кроль (no 38) подчертава, че КЕС не може да се свърже само с потната секреция, като привежда за ример болни с ниско КЕС при кожна атрофия и почти пълна липса на потни жлези. Ние също поддържаме становището, че промените в КЕС не могат да се свържат само с функцията на потните жлези, тъй като дългогодишният ни опит при деца с родова травма на раменния сплит, изследвани и лекувани още в първите дни след раждането, показва значително по-ниско КЕС в ранната детска възраст, когато потните жлези все още не са развити (40, 279).
При променливите токове се измерва импендансът на кожата, при който освен омовото (активно) съпротивление съществена роля играе капацитивното (реактивно) съпротивление — капацитанс, а при високочестотните променливи токове — и индуктивното съпротивление (индуктанс). Променяйки честотата на синусоидалните токове от 200 Hz на 10 000 Hz, Г. Колесников (70) установява, че активното съпротивление намалява от 26 до 35 пъти, а реактивното — от 2,7 до 4,1 пъти. Чрез акупунктурната диагностика, при която се използуват наред с правите токове и импулсни ниско- и средночестотни токове, се доказват техните големи възможности при откриване на кожните зони с променено съпротивленииег съвпадащи с точките и меридианите на класическата акупунктура.
Апаратура и методи на изследване
Апаратура. За измерване на кожното електросъпротивление, респ. реципрочната величина — кожната електропроводимост (КЕП), се използуват електродерматометрите на Richter, Jasper, Regelsberger и други*, при които източникът на ток е с постоянно сравнително ниско напрежение (от 2 до 15 V), а КЕС се изследва като реципрочна величина на кожната електропроводимост (КЕП).
Използуваният у нас електродерматометър на Regelsberger се захранва с нисковолтажни батерии (2—4 V). Той има правотоков микроамперметър с диапазон на измерване от 0 до 75Х 10“7 А, с предсъпротивление от 300 кй и зануляващ потенциометър. Електродите са снабдени с бакелитови пръстени, осигуряващи един и същ натиск върху изследвания участък.
При акупунктурната диагностика, при която се определят кожните участъци с променено съпротивление, се използуват източници, устроени едновременно за акулокация и акутерапия: апарати, подаващи галваничен ток с постоянно напрежение (в различните апарати са използувани различни напрежения — от 1 до 18 V); апарати за нискочестотни монополярни токове (честота от 60 до 100 Hz); различни видове нискочестотни генератори за биполярни импулсни токове с честота от 1 до 400 Hz и повече; апарати за комбинирани неофарадични и сииусоидални импулси с честота от 70 до 100 Hz и др. Някои от по-усъвършенствуваните апарати за акулокация и акутераиия притежават специални светлинни и звукови устройства, които маркират точките с намалено кожно съпротивление.
Методи на изследване. 1. При еднополюсния метод на Jasper индиферентният (сребърен) електрод се поставя на lobulus auriculae или между скапулите; с активния електрод се палпират симетрично всички дерматоми, като
* Българският апарат АРФАИ е снабден със специално устройство за измерване на КЕС (респ. КЕП).
121
намерените стойности се нанасят на специални дерматомни карти. При голямо съпротивление (малка електропроводимост) стрелката на микроампер, метъра показва малки стойности (от 1X 10 '7 до 10x10 7 А); при малко съ. противление (голяма проводимост) стрелката се измества към крайните де.
Фиг. 56. Електродерматограма при покой
4 — норма; Ь — увеличена електропроводимост при симпатиков хипертонус
ления (50Х 10 7, 60Х 10 7, 70Х 10 7 А). 2. При двуполюсния метод на Gratzl и Martin се използуват два електрода (положителен и отрицателен), които при палпиране на съответните дерматоми се поставят на 3 cm един от друг. Проконтролирането на КЕС е по-прецизно, когато измерванията се правят за всяка точка по 3—5 пъти (19, 20). Стойностите от неколкократнитс измервания се нанасят на двойна огледална координатна система, на чиято абсциса се означават единиците за електропроводимост, а на ординатата — изследваните дерматоми (фиг. 56). 3. При метода на Regelsberger се проследяват цикличните промени в КЕС, обусловени от 24-часовия ритъм на физиологичните процеси в организма. 4. Методът на електроакулокация изисква познаване на топографското разпределение на точките и меридианите от класическата акупунктура.
Клинично приложение на електродерматометрията
При нормални условия редица местни структурни особености (дебелина на епидермиса, потни жлези) определят нееднаквостта на КЕС в различните участъци на тялото, като същевременно редица физиологични процеси играят роля за колебанията му в различните часове на денонощието и през годината.
122
Съпротивлението на кожата на лицето, на дланите и на стъпалата е значително по-ниско (10 000—20 000Q) от това на останалата част на кожата (400 000—500 000 й, а според Nacatani — по 54, и до няколко милиона ома), при което симетрични области притежават едни и същи качества. Н. Regelsberger (258) обръща внимание върху церебрално обусловения 24-часов ритъм на КЕС, следващ смените на деня и нощта (по-ниско КЕС през деня, повисоко през нощта), както и електроритмиката в КЕС, наложена от условните рефлекси на хранене — поява на рефлекторни зъбци в електродерматограмата (ЕДМ) непосредствено след поемане на храна. При физическо натоварване, умора, нетрезво състояние КЕС намалява, както и при повишаване на температурата на тялото (227, 258, 301). За промени в КЕС под влияние на положителни и отрицателни емоции съобщават редица автори (84, 258).
Патологичните разстройства в КЕС могат да бъдат обусловени от заболявания, засягащи различни органи и системи в човешкия организъм.
Промените в КЕС, явяващи се израз на процеси в нервната система, могат да бъдат церебрално, спинално и периферно обусловени. Церебралната компонента се проявява в разстройства на електрическите качества на цялата кожа. При менингити, черепни наранявания, таламусни синдроми и пирамидни увреждания се наблюдават дифузни промени в КЕС, едностранно или двустранно, с изглаждане или разместване на условнорефлекторната електроритмика. При централно обусловени разстройства в равновесието на двата дяла на ВНС, протичащи със симпатиков хипертонус, се наблюдава дифузно намаляване на КЕС, при което се губят рефлекторните зъбци в нормалната 24-часова електроритмика (вж. фпг. 56). Увредите на ç/импатиковия ствол на различни нива водят до хомолатералио отражение в КЕС — неговото разрушаване се последва от увеличаване на кожното електросъпротивление, а при раздразата му — от намаляване на КЕС (212, 257, 258).
По литературни данни (105, 212, 227) и според нашия опит (19, 20, 40, 179) при увреди на периферните нерви промените в КЕС, обусловени от местни вегетативни нарушения, имат по-локализиран характер, особено изразено по отношение на отпадните явления, проявяващи се с увеличаване на КЕС. Клиникоекспериментални проучвания на В. Ray и A. Console (257) попоказват, че КЕС на иеувредената кожа варира около 1х10бЙ, при частично денервираната— 1хЮ° Й, а на напълно денервнраната — 1,5хЮ7й. Нашите наблюдения при деца с родова травма на раменния сплит (179) показват значително увеличаване
123
на КЕС в съответните кожни сегменти при квотиент здрава — паретична ръка от 2 до 30 (норма 1), като при тоталната парализа най-силно изразени са промените на върха на пръстите (фиг. 57). При добре протичащи реинервационни процеси КЕС се нормализира преди показателите на засегнатите моторни нерви. При за-
Фиг. 57. Увеличено КЕС (намалена КЕП).в С7—С8 при увреда на съответните коренчета
тегнато протичане и при нелекуваните болни със силно изразена мускулна хипотрофия и с атрофия на кожата КЕС показва помалки стойности, отколкото в симетричната здрава ръка (179). Когато увредата на периферния нерв протича с болков синдром с белези на симпатикова раздраза, КЕС в съответните кожни участъци значително намалява (19, 20, 258, 301) (фиг. 58). При засягане на коренчетата патологичните промени в КЕС имат сегментарен характер, а при заболявания на ствола на нерва промените се отнасят до територията, инервирана от него (19, 40, 179, 227). Нашите проучвания (19, 20) при болни с лумбо-сакрален радикуларен синдром с дискогенна етиология показват твърде често двупосочни промени — намалено КЕС паравертебрално
124
(изразено дразнене на задното клонче на гръбначномозъчния нерв) и увеличено КЕС в областта на подбедрицата в съответния кожен сегмент, инервиран от предното клонче на засегнатия гръбначномозъчен нерв. Според нашите наблюдения при остро протичащи болкови синдроми е положителен и кожно-галваничният ре-
Фиг. 58. Намалено кожно електросъпротивление (увеличена кожна електропроводимост (при изразен болков синдром) радикулалгия С5—Св)
флекс — при натиск в областта на болезнените пунктове, особено паравертебрално (участъците с повишена КЕП) кожната електропроводимост се увеличава още повече (19, 20).
Метамерно обусловената връзка между вътрешните органи и съответните зони на Захарин—Хед стои в основата на промените в КЕС при патология на вътрешните органи. Редица заболявания на гастро-интестиналния тракт, дихателната и половата система протичат с намалено КЕС. При тези заболявания електродерматомегрията може да допринесе за прецизиране на топиката и на активността на патологичните процеси, да насочи правилно рефлекторната терапия (новокаиновите инфилтрации, физикалните фактори) и да отрази обективно хода на заболяването. Акупунктурната практика доказа връзката на меридианите с вътрешните органи и възможността за осъществяване на кожно-висцерални
125
въздействия чрез стимулиране на разположените върху тях точки. Известно е, че кожните участъци с променени електрически качества (точки и меридиани) имат значително по-ниско съпротивление (30 и повече пъти) и по-висок електрически потенциал (от 1,5 до 40 mV, при 1 тУв околната зона). R. Voll (293) различава 366 точки за електроакупунктурна диагноза, представляващи различни органи и системи: високите стойности на индикатора (70— 80—100) насочват към възпалителни процеси в съответните органи, ниските стойности (от 10 до 30) — към дегенерация и деструкция. В електроакупунктурната диагностика се взимат в съображение «алармените» точки с най-малко КЕС, «съгласуващите» точки, точките за «тонизиране» и «успокояване», както и точките за «бързо ориентиране» (54).
ЕЛЕКТРОДИАГНОСТИКА СЪС СЧТ
Електрофизиологични основи на диагностиката със СЧТ. 1. При срсдночестотните токове (над 1000 Hz), за да се подкачи един акционен потенциал трябва да потекат достатъчен брой импулсни периоди — ефект на Gildemeister (вж. Електрофизиологични закономерности, отнасящи се до СЧТ). С нарастване на честотата се увеличава и броят на импулсите, които са необходими, зада предизвикат поява на биоелектрична активност, респ. па двигателен отговор, изразяващ се в мускулно потрепване.
2. Аналогично на НЧТ и при СЧТ е в сила обратното съотношение полезно време/интензитет на тока. С намаляване на полезното време (респ. увеличаване на честотата на СЧТ) се повишава реобазата или най-малката сила на тока, предизвикваща прагова двигателна реакция.
3. Построяването на i/t-криви със СЧТ с помощта на модулиращи правоъгълни импулси, запълнени с носеща честота 1, 2, 4 и 8 kHz, показва различно разположение в координатната система от това на класическата i/tкрива, измерена с единични импулси — с увеличаване на носещата честота праговата сила нараства линейно, графиката има наклон отляво надясно.* Според нас в случая по-скоро се касае не толкова за криви интензитет/време, колкото за криви — интензитет/честота (вж. Електродиагностика в ритмични дразнения).
4. При дразнене с модулирани СЧТ нервно-мускулният апарат не показва акомодация към бавно покачващ се фронт на модулиращия импулс — праговите стойности на интензитета са едни и същи към модулиращи импулси както с правоъгълна, така и с триъгълна форма, а акомодациониата крива към бавно покачващи се модулиращи импулси в кратките импулсни времена се покачва равно, без да получава форма на хипербола.
Клинично приложение на елек т род иаг нос тика та със СЧТ. Нашият опит от практиката показва, че напълно денервираните мускули не отговарят с двигателна реакция на средночестотните токове, интерферентните токове на Nemee или на СМТ на Ясногородский. Частично денервираните мускули, и то при по-леките форми, могат да реагират при дразнене с интерферентни
* А. Lange. Z. Physiother., 31, 1979, 1, 3—10.
126
токове при резултантна честота до 10 Hz и със СМТ с честота на модулациите 10 Hz, но при сравнително по-високи интензитети. Тези феномени могат да се обяснят с известния от класическата електрофизиология факт, че денервираните мускули не са в състояние да отговорят на чести дразнения от типа на фарадичните поради силно намалена лабилност. Съвременната физиология показа, че при денервация реполяризацията се забавя, удължава се значително позитивният постпотенциал, за който е характерно, че реагира с още по-голямо удължаване на неадекватната честота (вж. Възбудимост на нервното влакно); удължава се рефрактерният период, което възпрепятствува ефективността на често следващите импулси.
Въз основа на сравнителни проучвания (класическа електродиагностика, i/t-криви, ЕМГ) А. Lange застъпва становището, че СМТ могат да дадат найрано от всички електродиагностични тестове информация за наличие на. денервационни процеси още в първите часове и дни след прекъсване на нерва. Отговорът към СМТ изчезва преди поява на червеобразна реакция към галваничен ток, на начупвания в i/t-кривите и на потенциали на спонтанна активност в електромиограмата. При частична увреда и наличие на преходна спонтанна ЕМГ-активност може да се очаква реакция към СМТ. При електромиографски данни за реинервационни процеси липсата на отговор към СМТ говори, че денервацията е все още твърде изразена. А. Lange предлага диагностичен тест със СМТ с модулиращ импулс от 300 ms и с носеща честота 2, 4, 8 и 16 kHz, като се правят симетрични съпоставки здрава— увредена страна.
Стимулационна електромиография (СТЕМГ)*
Нискочестотните токове намират все по-широко приложение при стимуло-детекционната електродиагностика. Тя е комбиниран метод, който осъществява връзката между ексцитометричната електродиагностика и електромиографията — дразненето на моторните и сетивните нерви се осъществява с помощта на НЧТ, а ответната реакция се отчита по предизвиканите (евокирани) в резултат на това дразнене биопотенциали в мускула (респ. нерва).
С помощта на СТЕМГ могат да се определят: а) характеристиката (хистограмата) на евокирания АП (форма, продължителност, амплитуда, латентен период); б) скоростта на провеждане по моторните и сетивните нервни влакна; в) моносинаптичният Н-рефлекс; г) полисинаптичните екстеро-проприоцептичнн рефлекси; д) мионевралното синаптично предаване и др.
Стимулационната ЕМГ е извънредно перспективен метод както по отношение нейното прилагане за решаване въпросите на (практическата) диагностика, така и използването й в областта на теоретичната неврофизиология.
* Поради ограничения обем няма да се спираме подробно върху този проблем, още повече че стимулационната ЕМГ е самостоятелно обособена област и има издадена монография от наши автори (36).
127
ТЕРАПИЯ С НЧТ
При избор на НЧТ за терапевтични цели трябва да се изхожда от: физиологичното им действие, целите, които се преследват, данните от предварително проведената комплексна ексцитометрична електродиагностика, а в някои случаи — и от рутинната и стимул ативната електромиография.
Физиологичното действие на нискочестотните монополярни (монофазни) токове в много отношения се подчинява на електрофизиологичните закони, наблюдавани при въздействие с галваничен ток — закона на Du Bois Reymond, законите за полярното дразнене и др. И тук са в сила явленията на електролиза, електрофореза, мембранно-йонни динамични промени. Действието на импулсните токове се усложнява, тъй като към тези ефекти се прибавя ролята на акомодацията, рефрактерния период, сумационните феномени, явленията на optimum и pessimum на честотата на дразненето (функционална подвижност по Введенский) и др. Нискочестотните биполярни (бифазни) токове се приближават по своето физиологично действие до това на класическия фарадичен ток. При това и при биполярните, както и при монопол ярните токове имат значение връзките интензитет/продължителност на импулса, интензитет/честота, както и явленията на акомодация, сумиране на дразненето и др. С увеличаване честотата на импулсните монофазни и бифазни токове (над 1000 Hz) се намалява значително кожното съпротивление и се увеличава тяхното въздействие в дълбочина.
Основните терапевтични ефекти на НЧТ зависят от комбинацията на техните параметри и могат да се систематизират в две основни групи: 1. Дразнещи ефекти: ексцитомоторен — върху напречно набраздените и гладките мускули; ревулзивеи — подобряващ оросяването и трофиката на тъканите; стимулиращ осификацията, секреторната функция на вътрешните органи и на жлезите с вътрешна секреция и др. 2. Инхибиращи ефекти: тонолитичен — върху напречно набраздените и гладките мускули; аналгетичен; хипотенсивен; седативен.
128
За да се получи оптимален ефект при прилагане на НЧТ, главно условие е адаптирането на токовите параметри към функционалното състояние ма органите и системите, върху които се въздействува: а) продължителността на импулса да бъде съобразена с хронакГйята — например при болкови синдроми от
59. Електростимулация на m. tibialis anterior по двуполюсна методика; подпомогната (от самия пациент) електростнмулация
0,05 до 0,10 (до. 1) ms, а при парализи от 100—500 до 1000 ms; 6) продължителността на паузата да отговаря на рефрактерния период; в) формата на тока — на акомодационната способност; г) честотата' на импулсите — на функционалната подвижност, ресн. на оптималната честота на дразнене; д) силата на тока да бъде съобразена с реобазата и оттам — с подпраговнте, праговите и иадпраговите субмаксимални и максимални дразнения; е) характерът на модулациите — с ефектите, които се преследват (дразнещи, инхибиращи); ж) честотата на модулациите — с уморяемостта ма стимулираните структури; з) комбинация на НЧТ с други лечебни фактори (например за повишаване обезболяващия ефект на НЧТ — импулсна електрофореза с новокаин или с дикани, за увеличаване абсорбционното действие — комбинация с кал или ултразвук, за подобряване на провеждането — предварително въздействие с инфраруж или галванизация и др.).
Методите за приложение на НТЧ за лечебни цели могат да се систематизират в няколко групи.
1. Според активността на електродите: монополярен метод — активен е един електрод (катод или анод), чрез който се нанася дразненето върху увредения мускул или болковата област; би-
Диагностика и j срания...
129
полярен метод — и с двата електрода (катод и анод) се въз действува върху даден мускул, нерв, кръвоносен съд (фиг. 59) млн
модифициран биполярен с разположение на двата електрода
върху синергични мускули (m. supraspinatus и средната глава на m. deltoideus за стимулиране на абдукцията в рамото) (фиг. 60).
2.. Според фиксирането на
електродите: стабилен (стати¬
чен — двата електрода се прикрепят стабилно чрез гумени коланчета (фиг. 59) или от ръцете* на рехабилитатора (фиг. 60 и 61); лабилен (динамичен) —- двата електрода са фиксирани върху ръчен коленчат електрододържател, чрез който електродите се поставят последователно върху различни моторни точки или болкови пунктове в продължение на 1--3 rnin; електрокинезия с помощта на електроди-ръкавици (извършва се иалпация, поглаждане, вибрация, разтриване и др.).
3. Според мястото на въздействие: транскутанна електрическа стимулация, която може да се приложи по локалния метод (напречно, напречно-диагонално, надлъжно) или по рефлекторния метод (паравертебрално, спмпатикови ганглии, зони на Захарин—Хед, болкови точки на Вале, акупунктурни точки и т. нар. trigger points); вътрекухинна електростимулация — интравагинална, интраректална, интравезикална; електростимулация с имплантирани електроди — интрамускулно, интраневрално, интрамедуларно, интрацеребрално и интрацеребеларно, интракардиално и др.
4. Според участието на пациента: пасивна и активна (подпомогната). Във втория случай болният сам включва пациентния кръг с ръчен бутон, допълнително подпомага стимулираното дви-
* Метод, налагащ се често при работа с малки деца.
Фиг. 60. Стимулиране на мускули със синергично действие (абдукция в рамото) и ри дете с родова травма на раменния сплит (едновременна стимулация на средната глава на ш. deltoideus и на ш. supraspinatus)
13С
Фиг. 61. Стимулиране и укрепване на супинацията а, б — при деца с родова травма па раменния сплит
Фиг. 02. Електростимулация срещу съпротивление
131
жение (вж. фиг. 59) или прави идеаторен опит за съответното движение, при което се съчетават проприоцептивните аферентни импулси с еферентните волеви импулси и се засилва активността на а-мотоневроните.
5. Електромеханотерапия — срещу оказано съпротивление с помощта на пули-системата или ръката на рехабилитатора (фиг.62).
6. Според броя на каналите на стимулиращия уред - едноканална, рутинна; двуканална — за стимулиране на мускулите антагонисти (на Н. Hufschmidt, на H. Jantsch и F. Schuhfried, на Н. Edel); многоканална -- за едновременно стимулиране на голям брой мускули, най-често по кодирана програма (на W. Liberson, на U. Stanic и др., на L. Vodovnik и др., на Е. Peruchon, на Г. Колесников), както и за едновременно въздействие върху няколко болкови точки (322).
7. Според връзката стимулатор—обект на въздействие: еднопосочна стимулация (проста връзка: стимулатор-обект); биоуправляема електростимулация на принципа на биоконтрол чрез обратната връзка (връзка: стимулатор—обект -стимулатор и отново обект с коригирани параметри).
8. Според съчетаването с други фактори: самостоятелна или комбинирана електростимулация с електрофореза с лекарствени вещества (211, 158), с подготвяща галванизация (234), с ултразвукова терапия*, с кални апликации (електропелоидотерапия)** и др.
IIM П У Л С H А ГАЛ ВАН 113 А Ц11Я
Импулсната галванизация е преходна форма между чистата галванизация и терапията с НЧТ. При нея върху една основна галванична компонента се наслоява импулсен ток с различна форма (синусоидална, правоъгълна, триъгълна), като силата на двата вида ток може да се регулира поотделно (TUR RS IOhTUR RS 12, бипулсатор Б-ЗТ, апарата за диадинамнчнп токове Тонус-2, ДТ 50-4, АРФАИ). Най-често се преследва ефект на леки вибрации без пълна тетанична контракция на мускулите --- електрически масаж на тъканите. Разчита се на доказаните в експеримент и при клинично приложение ефекти: засилване на обменните процеси в тъканите, подобряване на кръвоснабдяването и трофиката, обезболяващо действие (158, 176, 211). При разработването
* Е. Heindenreich. Z. Physiotlicr., 1978, 5, 329—334.
** Л. С. Дроздовский. XVП международен конгрес по талнсотерапия, Варна — i 979.
132
ма методите на импулсната галванизация H. Jantsch (211) предпочита малките честоти, които използува под формата на няколко импулсно-токови компоненти: а) кратки импулси (0,10—0,50 ms), дълга пауза (100 ms), честота (10 Hz) (фиг. 63 а); б) импулсни серии, модулирани също в честота около 10 Hz — например честота
а
8,
с
-Л A A h А А
а
Фиг. G3. Импулсна галванизация по Jantsch и Schuhfried
200 Hz, модулирана в серии, като продължителността на всяка серия и следващата я пауза е от порядъка на 50—70 ms (фиг. 63b); и) честотно модулирани импулси — избраната продължителност па импулса остава една и съща (0,10—0,50 ms), а се променя продължителността на паузата (фиг. 63 с), например — редуване на честоти 5 Hz и 20 Hz; г) триъгълни импулси с относително голяма продължителност (10—30 ms), пауза от 50 до 200 ms и честота Г> -15 Hz (фиг. 63 d).
Нашият опит от комбинираното приложение на диадинамичнпте токове, токът на Träbert, импулсните токове на апарата АРФАИ е галваничен ток показва, че и по-високите честоти (50—100— 140 Hz) могат успешно да се прилагат при метода на импулсната галванизация. В тази насока говорят и ефективните комбинации па аналогични честоти (50—100 и повече херца) с галваничен ток при електроакупунктурата, съвременният метод за обезболяваща терапия (TENS), електросън и др.
Импулсната галванизация намира широко приложение при миалгии, невралгии, неврити, радикулити, ставни заболявания or травматичен, възпалителен и дегенеративен произход, периферии съдови разстройства (обтурационни заболявания на арте¬
133
риите, съдоводистонични заболяванмя от типа на акроцианозата, на еритромелалгията и други), гинекологични заболявания (аменореа, мено- и метрорагия, хипогалактия и др.). Импулсната галванизация може да се комбинира с въвеждане на медикаменти — импулсна електрофореза.
ТЕТАНИЗИРАШИ ТОКОВЕ
Ексцитомоторен ефект върху напречно набраздените мускули. Използуват се аналози на класическия фарадичен ток (монополиями или бипополярни токове с триъгълна, правоъгълна, експоненциална форма*) с малка продължителност на импулса, близка до хронаксията на неувредени нерви и мускули (0,2-0,5—1,0—
2,0 ms) и с честота, приближаваща се до ритъма на физиологичната нервна импулсация и водеща до тетанус (30—50—100—150 Hz).
Като наподобяват по своя ефект тетаничния характер на физиологичните волеви движения, тетанизпращите токове имат специфично ексцитомоторно действие върху неувредените напречно набраздени мускули. Поради кратката продължителност на импулсите те не са в състояние да предизвикат контракция на денервираните мускулни влакна. При частично денервираните мускули отговор на фарадичното дразнене дават запазените инервирани мускулни влакна.
Все повече научни факти осветляват благоприятното въздействие на нискочестотните токове върху неувредените мускули. Установено бе, че електростимулациите повишават техния енергиен потенциал, подобряват кръвообращението, увеличават активността на ферментните системи, увеличават съдържанието на гликогена и предотвратяват натрупването на млечна киселина (70, РЗ, 281). Ф. Звягина (по 70) показва, че анаеробната гликогенолиза и ресинтезата на АТФ се увеличават предимно при иотолямо, но краткотрайно натоварване (208 съкращения в 1 min в продължение на 1—20 s), а аеробните окислително-възстановителни процеси — при по-продължително въздействие (60 съкращения в 1 min в продължение на 5—30 min.) Електростимулацията на мускулите води до увеличаване съдържанието на калций, натрий и желязо. При системни електростимулации на определени мускулни групи се наблюдават благоприятни биохимични промени в симетричните нестимулирани мускули (70). Електро-
* При кратките по продължителност импулси формата на тока не играе ■особена роля, тъй като времето за постигане на максималната стойност на импулса е твърде кратко и предният фронт — стръмен.
134
гимнастиката на неувредените мускули води до прираст на мускулната маса, увеличаване на мускулната сила, намаляване явленията на умора (70, 158, 281).
J3a да се избегне отрицателното влияние на трайната тетанизац и я, п ри терапевт и ч ното приложение на _тези_ токове се из п о лзуШГгрупова. ^тплйтудна или честотна модулация (вж. фиг. 4), при ко£то се осъществява електрогимнасти к а — 5—2Q— 40 контракции нПтускула“"в 1 miП“Г^1к’лЯйчната практика се предпочита а мпГйту д ната модула ция (gchWellstrom) "пред групов^га71:ъи~1ттггтггедна стр"а'на,*Жвното покачване на обвива щата 'модул и ра ща вълна" дразни по-малко сетивните нерви, а, от друга страна, импулсите с различна амплитуда на токовата сила подкачат контракция на мускулните влакна с по-нисък или по-висок праг на дразнене. Груповата мо - д У л а Ц и я има предимство, когато са налице сетивни разстроиства (хипестез и я7 анестезия), прй^условие ч!Гч&тат^ др аз - нения на фарадичните"токове"^ не Задълбочават (по типа на песиму'ма7 отпадните^явления в сетивната сфера (19, 20). Честотна т а" м о д у л Гц и зГ се прилага з"а"борба с привикването към еднообразния ритъм на дразнене — например редуване на 50 Hz със 100 Hz по Bernard (141) или на 5 Hz с 20 Hz и 50 Hz по H. Jantsch и F. Schunfried (211). Освен общоприетия метод на стимулиране на отделни мускулни групи (биполярен метод, а за малките мускули — еднополярен) разработени са устройства за алтернативна стимулация с тетанизиращи модулирани импулси чрез два токови кръга на мускулите антагонисти: флексори и екстензори на предмишницата, дихателни мускули, осигуряващи вдишването, респ. издишването (161, 211). Интересна перспектива очертава мултиканалната (6—12-канална) стимулация, позволяваща едновременно или програмирано в определен ред стимулиране на голям брой мускулни групи (70, 254, 280).
Електрогимнастиката с модулирани тетанизиращи токове намира приложение: при леки увреди на периферната нервна система, протичащи без денервация или в крайната фаза на реинервация (Й. Гачева—22); при инактивитетни хипотрофии, съпътствуващи ставни заболявания и имобилизация при костни фрактури (42, 214, 287); за укрепване на хипотоничната коремна мускулатура, хипотоничната паравертебрална мускулатура при сколиоза и кифоза (42, 216); за засилване дихателната мускулатура при емфизем, бронхиална астма и за профилактика на хипостатични бронхопневмонии (158, 161, 216); за борба с хипокинезията при космически полети (70); за тренировка на мускулни групи у спортисти (70, 158); при разстройства в дълбоката сетивност —
135
електрогимнастика на мускулите от същия метамер (Й. Гачена — 31, 42) и др.
Тетанизиращите токове са конхраиндииирани iijnx бременни,
остр и_ болкови с и н дроыi и:, остри аъзпалителнп процеси, високо . артёр i ilл жГ~на л яга не. пейсмейкър.^
Тоиолитичен ефект върхи напречно набраздените Myaqjm* При централни парализи, протичащи със спастично повишен тонус на определени мускулни групи, стимулирането ма техците антагонисти води до релаксиране на спастичните мускули по принципа на реципрочната инервация на Scherrington (177, 178, 216, 221). Нашият опит при 100 болни със слединсултнн хеми.парези (23, 37, 39, 177, 178) показва, че стимулирането на екстензорите на китката и пръстите с. тетанизиращ ток с честота 40-- 50 Hz води до намаляване спастицитета па техните флексори, стимулирането на фибуларната група мускули — до намаляване спастичността на плантарните флексори, засилване на дорзифлексорите на стъпалото и подобряване на походката. Аналогични резултати сме наблюдавали (178) при церебрални парализи — стимулирането на m. gluteus medius намалява аддукционната контрактура на бедрата при деца с долна парапареза, въздействието върху дорзифлексорите допринася за намаляване дисбаланса на мускулите антагонисти на стъпалото. Тези клинични ефекти намират потвърждение в електромнографската находка, която показва редуциране на патологичната инверсия в биоелектричната активност на агонисти—антагонисти, намаляване амплитудата на АП при Н-рефлекс, тенденция към изместване па М- -Н-кривн ио посока на нормалните стойности, намаляване па следстимулационната контракция (überdauerungseffect) (Й. Гачева — 1969, 1970). Аналогични промени в ЕМГ-картнна съобщава и Н. Edel (1973).
Тонолнтичното действие върху мускулите със спастицитет при стимулация на техните антагонисти може да се обясни с потискащото действие на ниво на гръбначномозъчния сегмент. Предизвиканото чрез електрически ток съкращение на антагонистите се отразява на първичните проприоцептивни окончания в интрафузалннте фибри, на техните вретена, при което аферентните импулси, проведени по 1а-влакната, чрез интрасегментарнн връзки в гръбначния мозък, оказват улесняващо действие върху а-мотоневроните на мускулите, от конто произлизат, както и. на техните синергисти, а подтискащо действие върху мотоневронпте на антагонистите.
За да се подобри забавеният ритъм и координацията в действието на агонисти—антагонисти и да се намали спастицитетът
136
I кръг
л
Л
Лкръе
Д
Л
!00-300ms
0,2-0,5ms
1кръг
Лкръг
-А
А
Jl'tlililliiii..
20S0ms
т-WüOm,
при централни парализи, Н. Hufschmidt (201, 202, 203) предложи метод на синхронизирана последователна стимулация на агонисти—антагонисти в определен ритъм. Съобразно този метод стимулирането се извършва с помощта на два разделени терапевтични кръга: чрез първия кръг се стимулира (с помощта на два електрода) групата еластични а
мускули, а чрез други два електрода, свързани с втори кръг — антагонистичната група мускули. И в двата кръга характеристиката на импулсите е една и съща — единични правоъгълни импулси с продължителност 0,1—0,5 ms и закъснение в подаването на импулсите от двата кръга от порядъка на 100—300 ms (фиг. 64а). Аналогична методика използува и Н.
Edel (161). Рязкото, силно дразнене на еластичните агонисти според Н. Hufschmidt води до опъване на техните сухожилия, при което се включват изхождащите от апарата на Голджи фибри 16, които на нивото на гръбначния мозък чрез интерневронната система упражняват подтискащо действие върху а-мотоневроните на мускулите, от които произлизат. Благоприятни резултати от синхронизираното стимулиране на агонисти—антагонисти при еластични парализи съобщават и други автори (161, 169, 211). Въз основа на нашия личен опит, който датира още от 1964 г. (23, 177, 178), поддържаме становището, че стимулирането на антагонистите с тетанизиращ ток е за предпочитане пред използуването на единични импулси — води до по-физиологична реакция на тези мускули с по-отчетливо увеличаване на тяхната сила, респ. до по-изразена релаксация на мускулите със спастицитет. Тетанизиращ ток се използува за стимулиране на антагонистите при тонолиза (вж. фиг. 646, 69) в модифицираната в 1972 г. методика от H. Jantsch и F. Schuhfried (вж. Приложение на НЧТ при неврологичните заболявания). За тонолитично действие на ритмичните токове съобщават в последно време Y. Taguchi и A. Takahama (286), които са наблюдавали спазмолитичен ефект при електроакупунктура с НЧТ (60—80 Hz).
Фиг. 64. Тонолиза при болни със еластични парализи а — по Н. Hufschmidt; 6 — по H. Jantsclt и F. Schuhfried
137
Тонолитично действие върху еластичните мускули чрез стимулация на антагонистите може да се получи с всички източници, при които се подава модулиран неофарадичен ток. За синхронизирано действие върху агонисти—антагонисти са конструирани специални апарати: Spasmotron (ФРГ), Tonolyt (Австрия). Апаратите TUR RS 10 и TUR RS 12 позволяват комбинирано действие на двата токови кръга, а в последно време по предложение на Н. Edel към TUR RS 10 са изработени допълнителни представки за тонолитично въздействие.
Ексцитомоторен ефект върху гладките мускули. Известният още преди 100 години стимулиращ ефект на фарадичния ток върху гладката мускулатура намира приложение в съвременната терапия с НЧТ под формата на модулиран тетанизиращ ток. Редица автори (158, 211, 214) съобщават благоприятни резултати от електростимулация на коремните стени при а тонична констипация: продължителност на модулациите 3—5 s,
а на паузата 2—10 s. De Villiers и сътр. (290) са наблюдавали при пост оперативна чревна атония поява на перисталтика 3—4 min след въздействие с НЧТ (40—70 Hz с продължителност на импулсите 5—7 ms). Много добри са и резултатите, получени с българския апарат Гастроема при постоперативна пареза на червата*. Освен с индиректния ефект чрез електрогимнастиката на коремната мускулатура задвижването на перисталтиката се обяснява и с непосредственото въздействие на НЧТ върху нерви с по-малка хронаксия (158). Тетанизиращите токове се използуват с успех в комплексното лечение на п о с л е - родовата маточна атония и хипогалактия, атонията на пикочния мехур (211). Надеждни са резултатите от стимулацията на простатната жлеза и семенните мехурчета у болни с импотентност, при което са използувани честоти 20—80 Hz и 120 Hz (А. Гаврилюк, И. Гаврилюк — по 70). При болни с incontinentio urinae et alvi се прилагат модулирани ритмични дразнения от 25 до 300 Hz: перианално, трансабдоминално или интравезикално, респ. ректално с помощта на електрод-катетър или чрез имплантирани електроди (14, 149, 211), като се разчита на ефект както върху гладките мускули, така и върху сфинктерите с напречно набраздена мускулатура. Електромулацията при синхронизиране с помощта на радиотелеметрична команда с волевите опити за уриниране и дефекация навлиза все повече в рехабилитацията на параплегиците (149, 245).
* М. Янакиева, М. Пожаревски (непубликувани данни).
138
ТОКОВЕ С БАВНО ПОКАЧВАЩ СЕ ФРОНТ НА ИМПУЛСИТЕ
Ексцитомоторен, ефект върху денервираните напречно набраздени мускули. Реобазата на токовете със стръмно покачващ се фронт се повишава твърде много при частична и при пълна денервация на мускулите, при което голямата сила на тока предизвиква отговор предимно от страна на близко разположените неувредени мускули с нисък праг на дразнене. Това е основният аргумент, който прави токовете с бавно покачващ се фронт на импулсите {експоненциални, триъгълни, трапецовидни) предпочитани при вяли парализи, протичащи с денервационни процеси, особено когато мускулите с парализи са в близост с неувредените мускули. Денервираните мускулни влакна се отличават с намалена акомодационна способност към бавно нарастваща сила на тока (вж. Диагностика с НЧТ) и реагират с контракция при относително по-малка сила на тока в сравнение с околните неувредени мускули, респ. неувредените антагонисти. Тези особености стоят в основата на изборната стимулация на денервираните мускули с експоненциални и триъгълни токови импулси с голяма продължителност, при което се избягва нежелателният отговор от страна на неувредените мускули и трудно поносимите дразнения на сетивните нервни окончания (22, 24, 158, 161, 208 и др.).
При подбора на параметрите за стимулиране на денервираните мускули нашият опит (22, 25, 29, 30, 42, 51) показва, че трябва да се изхожда от значителните промени във физиологичните параметри на нервните процеси. 1. Формата на тока трябва да бъде съобразена с акомодационната способност в различните фази на денервация и реинервация — колкото по-всеобхватен е денервационният процес, толкова предният фронт трябва да бъде по-полегат и, обратното — с напредване на реинервационния процес предният фронт постепенно трябва да се изправя (в TUR RS 12 регулирането става по скалата — anstig). Предпочитат се експоненциалните и триъгълните импулси, тъй като платото на трапецовидните импулси се оказва натоварващо за сетивните окончания. Задният фронт (спадането на импулса или abfall) се смята, че няма особено значение за ексцнтомоторния ефект. Приема се, че, от една страна, спадането на импулса трябва да става по-бързо от покачването, за да не се товари кожата с ненужно дразнене, а, от друга страна, трябва да има някакъв наклон, за да се избегне съкращението на съседни неувредени мускули при изключване на тока. Най-често се работи със съотношението покачване на импулса/спадане на
139
импулса както 3:1 (211). В случаите, когато мускулите с парези отговарят по-добре на импулси със сравнително стръмен фронт, последните могат да се използуват, при условие че не се дразнят прилежащите неувредени мускули. 2. Продължителността на импулсите трябва да отговаря на удълженото главно полезно време и па удължената хронаксия: 50—100—200 ms при частична денервация и 300—500—800—1000 ms при тотално денервирани мускули. 3. Продължителността на паузата трябва на съответствува на рефрактерната фаза, която се удължава значително при денервираните мускули; при частични увреди паузата трябва да бъде най-малко 2—3 пъти по-дълга от импулса, а при тотална денервация — от 4 до 6 пъти, тъй като кратките паузи при денервирани мускули водят бързо до поява на белези на умораНякои автори (214, 288) препоръчват още по-големи паузи при тотална денервация — при продължителност на импулса 600 ms, продължителност на паузата от 3 до 6 s. 4. Честотата на повторение на импулсите задължително трябва да бъде съобразена със силно намалената лабилност на денервираните мускули — при пълна денервация оптималната честота е от 0,25—0,50—0,75 до 1 Hz, при частична денервация — 1—5—10 Hz, по-рядко — 20 Hz. Трябва да се има пред вид, че по-високите честоти водят до съкращение на запазените мускулни влакна и оказват песимален ефект върху денервираните. 5. Модулациите позволяват електростимулацията на мускулите да се извършва ритмично в серии от импулси (от 5 до 30—40 в 1 min); колкото по-увреден е мускулът, толкова по-малък брой модулации в минута трябва да се подават.
6. Силата на тока трябва да бъде в границите на оптималната да е достатъчна, за да се мобилизират максимален брой моторни единици (пространствена сумация) и за да се предизвика добро съкращение на мускула, без да се получават болкови усещания. Паралелни електромиографски и механографски записи (7) доказаха, че при здрави хора сила на тока, равна на 2—3 реобази, може да доведе до пълен тетанус. При болни с парези и парализи, при които прагът на дразнене е релативно повишен, не всякога може да се приложи подобна сила на тока, още повече, че при патологични условия може да се получи иесимум на силата на дразненето (по Н. Е. Введенский) при много по-малки стойности* на тока. Нашият опит показва, че при болни, при които се налага използуването на относително по-малка сила на тока (понижен болков праг, отговор от съседни неувредени мускули при поголяма сила на тока), електростимулациите трябва да се извършват срещу съпротивление (фиг. 62а). При такава техника биоелектричната активност на стимулираните мускули се увеличава зна-
140
чително, без да се повишава силата на тока (42). 7. Поляритетът на тока трябва да бъде съобразен при правите токове с параметрите във формулата на Pflüger—Erb—Brüner — при наличие на денервация често анодът дава по-добра реакция при по-ниски интензитети, поради което се предпочита анодно дразнене, респ. биполярно дразнене с анода и катода на един и същ мускул.
8. Моторните точки са предпочитано място за дразнене при инервирани, частично денервирани и реинервиращи се мускули; при тотална денервация дразненето на която и да е част на мускула е с еднаква ефективност. 9. Продължителността на стимулацията на отделните мускули е от 2 до 6 min с еднократно или двукратно прекъсване за 40—60 s през време на самата стимулация, за да се избягнат явления на умора; в началото се започва с по-краткотрайна стимулация, а при поява на реинервация продължителността може да се увеличи; при възможност електростимулациите могат да се правят 2—3 пъти на ден (в клинична или домашна обстановка). 10. Продължителността на курса стимулации е 40— 50 дни, пауза от 30 до 40 дни и отново повторение на курса стимулации — от 3 до 4 курса годишно.
Благоприятните резултати от електростимулациите с нискочестотни токове при увреда на периферната нервна система, протичаща с денервационни процеси, се обяснявате редица моменти: подобрява се кръвообращението, повишава се съдържанието на миоглобин, креатин, креатинфосфатаза, АТФ, запазва се активността на аденозинтрифосфатазата и гликогенното съдържание, намалява се разпадът на белтъците, предотвратява се натрупването на млечна киселина (66, 70, 79, 170, 171, 281 и др.). При редовно провеждане стимулациите поддържат възбудимостта на дисталния отрязък на засегнатия нерв и на кинестетичните рецептори, по пътя на обратната аферентация активирет моторните и трофичните центрове и биоелектричната генеза в мускулите, забавят атрофията на денервнраните мускули и ги поддържат в добро състояние до тяхното реинервиране (250, 282, 294), което наблюдавахме и при нашите проучвания (25, 42, 51). Обръща се внимание, че 50% от атрофията се развива в първите седмици и месеци (Knowlton, Hines — по 281). Общоприето е схващането, че ако процесът на атрофия се забави чрез системно провеждана електростимулация, могат да се очакват реинервация и функционално възстановяване и през втората година (158, 250, 181). Нашите дългогодишни наблюдения (51, 52, 179, 180) при деца с тежка родова травма на раменния сплит и тотална парализа ни дадоха възможност да докажем клинично и електромиографски, че рано започналата
141
(още в първите 10—20 дни) и редовно провежданата рехабилитация, включваща интензивни курсове електростимулация (4—5 пъти годишно и повече), допринася за благоприятното протичане на реинервационните процеси и след 3—5-годишна възраст със значително възстановяване на функционалните възможности на увредената ръка. В контролната група деца, при които (по една или друга причина) не е провеждана системна рехабилитация и особено електростимулации, се установиха много по-тежко изразени атрофии на фона на значителна хипоплазия на ръката. При тях реинервационните процеси са спрели още през първата година. Аналогични са нашите наблюдения (27, 91) и при травматични увреди на периферните нерви и при полиневрити у болни в млада и средна възраст — колкото по-рано се започват електростимулациите, толкова по-добри са крайните резултати.
Импулсите с бавно покачващ се фронт освен при увреда на периферните нерви имат приложение и при някои първични мускулни заболявания, тъй като предизвикват по-слаби явления на умора в сравнение с останалите НЧТ (36) (вж. Клинично приложение на НЧТ).
Ексцитомоторен ефект върху гладките мускули. Преобладават становищата, че по-адекватни дразнители на гладките мускули са импулсите с бавно покачващ се преден фронт и с голяма продължителност в сравнение с тетанизиращите токове с малка продължителност на импулса (158, 161, 211, 270, 214). Според Коwarschik (216) гладката мускулатура се отнася към електрически ток както денервираните мускули — притежава ниска акомодационна способност, голяма хронаксия и релативно висок праг на дразнене. Особеност на гладките мускули за разлика от напречно набраздените денервирани мускули е, че те не отговарят на единично дразнене, а на серия следващи един след друг импулси. Тези моменти определят характера на тока, който се използува за лечебно въздействие върху гладката мускулатура — поредица от експоненциални или триъгълни импулси с продължителност 20—100—300—500 ms, пауза от 500 ms до 2 s и сравнително голяма сила — 15—25 тА. При трансабдоминално въздействие тези токове дразнят слабо неувредените коремни напречно набраздени мускули и сетивните нерви, така че се осъществява селективно въздействие върху гладката мускулатура.
Към индикациите за лечение на атонията на гладките мускули спадат: атония на стомаха и на жлъчния мехур, атонична форма на обстипация, постоперативна атония на червата, атония на пикочния мехур, послеродова атония на матката. Palmrich, Nükel (по 214), H. Jantsch (211) прилагат при слаба родова дейност транс-
142
абдоминална стимулация на матката с експоненциални импулси от 100 до 500 ms и пауза 500—1000 ms в продължение на 2—3 часа. Към индикациите за въздействие с продължителни експоненциални импулси спада и хипотонията на венозната стена при постоперативна венозна стаза, варици на крайниците и др. (Baulaude — по 158).
ОБЕЗБОЛЯВАЩИ ТОКОВЕ. ДРУГИ ИНХИБИРАЩИ ЕФЕКТИ
Класическите схващания (Duchenne, Leduc, И. П. Павлов, H. Е. Введенский, В. Чаговец) за подтискащия и обезболяващия ефект на ритмичните дразнения с малка продължителност на импулса (от 0,1 до 5 ms) и сравнително високи честоти (50—100— 150 Hz) бяха потвърдени от много съвременни наблюдения на чужди (141, 155, 158, 207) и наши (28, 20, 72, 73) автори. Те залегнаха и в основата на съвременния, придобил напоследък голяма популярност метод за модулация на болката — TENS (транскутанна електрическа стимулация на нервите). В тази област бяха направени редица приноси (150, 163, 163а, 163в, 181, 199, 207а, 218, 220, 229, 231, 238, 239, 239а, 239в, 261а, 273а, 273в, 282а, 286, 286а, 289в, 297а и др.).
Обезболяващо действие. Във физикалната терапия с известност се ползуват като обезболяващи следните НЧТ: а) ток на Leduc — правоъгълни импулси с продължителност 1 ms, пауза 9 ms и честота 100 Hz; б) ток на Le Go — експоненциална форма на Импулсите и честота от 35 до 250 Hz; в) ток на Adam с бързо покачващ се преден фронт, последван от плато и експоненциален пад на задния фронт, честота — 50 Hz; г) токове на Bernard — импулси с форма на полусинусоида, честота — 50 и 100 Hz в различни комбинации; д) ток на Träbert — импулси с правоъгълна форма, продължителност 2 ms, пауза 5 ms и честота 140 Hz (143 Hz).
В последно време диапазонът на честотите, в който е налице обезболяващо действие на НЧТ, се разшири значително: според J. Dumoulin и G. de Bisschop (158) — от £0 до 500 Hz, а по метода на TENS — от 10 до 1000 Hz (163, 163а, 199). При TENS се използуват предимно честотите между 100 и 200 Hz (199, 207а, 218, 220), тъй като е доказано, че малките честоти (10— 20 Hz) дразнят на първо място еферентните моторни влакна, докато по-високите честоти (над 70 Hz) въздействуват главно върху аферентните нервни фибри (218). Най-голяма импулсация дават A-ß-фибрите при 100 Hz (199). За обезболяващото действие на честоти, по-големи от 200 Hz, говорят наблюденията на редица
143
автори (158, 163), както и за това на модулираните средночестотни токове (70, 128, 131а). Според М. Linser, D. Long (по 199) честоти над 100 Hz не повишават особено обезболяващото действие.
Относно формата на импулсите за обезболяваща терапия най-често се използуват правоъгълни импулси: ток на
Фиг. 65. Някои от използуваните форми на тока при TENS
Leduc, ток на Träbert, токове, използувани при TENS. В последния случай се прилагат еднофазни или двуфазни импулси, както и импулси с правоъгълна положителна и асиметрична отрицателна фаза или правоъгълни импулси, запълнени със средна или висока честота (218) (фиг. 65). Поддържа се становището (158), че не съществуват особени различия в обезболяващия ефект на различните токови форми, тъй като при малките продължителности на импулса, използувани при обезболяващата терапия, предният фронт не е в състояние да изиграе особена роля. Някои автори (211, 274) смятат променливите НЧТ със синусоидална форма не особено подходящи поради дразнещото им действие върху кожата и мускулите. Доказано е, че при синусоидалната форма се губи дразнещият ефект при честота над 1000 Hz, поради което такива токове се използуват успешно при СМТ на Ясногородский. Първите ни научни наблюдения (Й. Гачева, Т. Драгиев, М. Маринкев) с апарат АРФАИ показват, че и НЧТ, модулирани с токове импулс със синусоидална форма и несинхронизирани начало и край, имат подчертано обезболяващо действие при заболявания на ПНС и дегенеративни ставни заболявания, както и при вертеброгенни болкови синдроми.
Продължителността на импулсите при класическите обезболяващи методи варира между 1 ms и 5 ms (при
ЛИ
Монофазен правоъгълен ток, запълнен с Висока
Бифазен правоъгълен симетричен честота
ток
144
Диадинамичните токове — до 10 ms). В съвременните батерийни уреди за TENS и електроакупунктура тези стойности се движат в диапазона — за долната граница от 0,01 до 0,10 ms, а за горната граница — от 0,30 до 0,60 ms (163, 163а, 199, 218). Предпочитат се късите импулси (до 0,06—0,10—0,20 ms), които при малки интензитети дразнят диференцирано (преди всички останали влакна) широките аферентни A-ß-неврони, необходимо условие при електроанелгезията (153а, 199).
Съществуват различни технически решения за преодоляване на привикването (адаптирането) в резултат на сумационните феномени: апериодично разпределение на импулсите, честотна модулация — просто редуване на честоти (например 50 Hz и 100 Hz) или експоненциална хармонична прогресия от 1 до 1000 Hz и др. У нас подобни решения са намерили място в апаратите Магнетимпулсатор (апериодични биполярин импулси с различна амплитуда), Аналгостим 0,3 (с варираща честота ±30%) и в новия български апарат АРФАИ. При последния наред с възможностите, които има за регулиране на основните параметри, е възможно апериодично появяване на импулсите с помощта на модулиращ синусоидален импулс с несинхронизирани начало и край.
Мястото на приложение на НЧТ при TENS предвижда аплицирането на електродите: 1. Директно върху мястото на болката и нейната проекция или от двете страни на болковата област, която се обхваща от електродите (фиг. 66). 2. Надлъжно на основния нервен ствол, като се въздействува и паравертебрално върху съответните коренчета и сегменти. 3. В акупунктурните точки и в «подкачащите» (trigger points) болкови точки* (фиг. 67); съществува тясна връзка между тези trigger points и акупунктурните точки, които лежат често над сетивните стволове или отговарят на моторните точки на мускулите (D. Stillwell**, 239в). Акупунктурните точки, trigger points и моторните точки имат намалено кожно съпротивление и са «вход» (input) към ЦНС (232). 4. Обръща се внимание и върху метода на контра-
* Известни са схеми на trigger points на Gierlich, на Travell и Rinzier (приложени към апарата Sonodynator—Siemens).
** D. Stillwell. Pain, 1977, 3, 3—23.
Фиг. 66
10 Диагностика и «ерапия. . .
145
О trigger point □ индиферентен електрод щ зона на по-интензидна болка Ш зона на по-слаба болка
Фиг. 67. Trigger points при синдром рамо—ръка (по Gierlich) о — на mm. pectoralis major et minor; б — на m. trapezius; в — на m. infraspinatus; г —
на m.de ltoicleus
латерално разположение на електродите, върху различни алтернативни методи, мултиелектродна техника (232). 5. В етап на експеримент е прилагането на електродите в областта на горните шийни сегменти и на cranium за въздействие върху таламуса и оттам — централно повлияване на болковите импулси (вж. фнг. 66). 6. При болкови синдроми с висцерален произход електродите се поставят паравертебрално в съответните сегменти, както и върху зоните на Захарин—Хед. Някои автори предпочитат върху болковия пункт да се слага катодът (161), други — анодът (158). Общоприето е проксимално (по отношение на хода на нерва) разположение на анода.
Силата на тока трябва да бъде достатъчна (10—20— 30 тА), за да предизвика дразнене на повърхностните рецептори за допир и натиск и възбуда на A-ß-влакната, при което трябва да липсва моторен отговор или да се усещат само вибрации под електродите (199). Не трябва интензитетът да достига болковия праг, както и да довежда до явна тетанична контракция, при което от афереитните влакна се заангажират предимно A-ô-влакната и немиелинизираните С-влакна (153а). В хода на процедурата поради покачване праговете на моторното и сетивното дразнене може да се наложи увеличаване силата на тока. При някои техники на обезболяваща терапия (например при терапия с диадинамични токове) се използуват по-големи интензитети — до прага на поносимост. За аналгезираща хиперстимулация с помощта на по-голяма сила на тока (при краткотрайно въздействие) съобщава в последно време R. Melzack (239а, 239в). Други автори (220) предпочитат подпрагова сила, като разчитат на сумационните ефекти.
Продължителността на отделния обезболяващ сеанс трае от 10 до 20 min и се прилага от 2 до 3 пъти дневно (158, 163, 220, 231). При по-тежки болкови синдроми лечебната процедура може да трае часове и дни. В това отношение практични са малките батерийни апарати за TENS, които могат да се използуват и при домашни условия: едноканален и двуканален батериен апарат, създаден от колектив при Медицинска академия — Дрезден (163а), миниатюрни батерийни апарати за TENS на различни фирми (Medtronic, Stimtech, Neuгорас и други — САЩ). У нас също са конструирани подобни батерийни апарати, които предстои да бъдат внедрени в практиката.
При електроакупунктурната обезболяваща терапия се използуват честоти от 70 до 200 Hz, продължителност на импулса 0,10 ms при сила на тока от 0,03 до 0,05 тА
147
на 1 cm2. По-високите честоти (до 1000—2000 Hz) се използуват за въздействие върху ушната мида. Мястото на прилагане на НЧТ се определя с помощта на акупунктурната електродиагностика. Терапевтичният подход обикновено се отнася до целия меридиан или до отделни негови части. Особено внимание се обръща на
Фиг. 68. Схематично представяне на gate-теорията
SO — substantia gelatinosa; T — клетки на трансмисия; ( —) — Подтискащ синапс; ( + ) —
улесняващ синапс
«алармените» точки и на trigger points. Според R. Voll (293) балансирането на всички 12 класически меридиана чрез въздействие върху техните представителни точки върху ходилата и китките може да изиграе съществена роля.
Механизм ът на болкоуспокояващото действие на НЧТ не може да се смята напълно изяснен. Отдава се определено място на теорията за непосредственото локално въздействие върху рецепторите и аферентните неврони*. С голяма популярност се ползуват gate-теориите на R. Melzack и Р. Wall (спинална — 238, 239а, 239в, 294а) и Man и Chen (таламусна — по 298). Според тези теории се осъществява пресинаптично модулиране на импулсите, постъпващи по миелинизираните A-ß и A-ôвлакна и по немиелинизираните С-влакна с помощта на контролна система на спинално, респ. таламусно ниво. Така нискочестотните ритмични дразнения упражняват своя първоначален ефект върху рецепторите на широките миелинизирани проводници на тактилната сетивност (A-ß-неврони), отличаващи се с голям диаметър (12 (i) и с голяма скорост на провеждане. Постъпващите
* J. Cambell, А. Taub. Arch. Neurol., 28, 1973, 347.
148
по тях импулси активират инхибиращите интерневрони в substantia gelatinosa (фиг. 68), които подтискат от своя страна клетките на трансмисия (означени с Т) на ноцицептивните дразнения към ЦНС, като блокират пресинаптично (пресинаптична хиперполяризация — по 251) провеждането на идващите по-късно импулси по болковите пътища. Последните се отличават с малък диаметър (2 ц) и с по-малка скорост на провеждане — А-б-миелинизирани неврони за повърхностна болка и немиелинизирани Срр-влакна за дълбока болка. Следователно постъпващите по сетивните A-ß-неврони импулси «затварят вратата (gate)» за импулсите, провеждани по А-б- и по Скр-влаканта.
Т. Small (277) съобщава за блокиране на болковите импулси в парафасцикуларните и центролатералните неврони на таламуса при въздействие с НЧТ върху акупунктурните точки и сетивните нерви. В последно време се налага теорията за супраспинални механизми на подтискане на болката — т. нар. десцендентна контролираща болката система. Доказа се, че активирането (стимулирането с НЧТ) на сивото вещество, разположено около акведукта, подтиска болковата информация, от една страна, чрез ретикуларната формация (посредством nucleus gigantocelularis), а, от друга страна, чрез низходящи импулси по fasciculus dorsolateralis върху клетките на трансмисия на ноцицептивните дразнения в гръбначния мозък. Изолирани бяха морфиноподобни субстанции — енкефалини (Hughes, Sjolud и сътр. — по 199), които блокират провеждането на ноцицептивните дразнения през гръбначния мозък. В този аспект R. Melzack и Р. Wall (239, 239а, 239в, 294а) допълват своята теория, като приемат, че аналгетичното действие при TENS и електроакупунктурата се осъществява директно чрез модулация на болката на «входа» на болковите импулси на нивото на гръбначния мозък чрез центрипетални механизми, и то не само пресинаптично, но и постсинаптично и индиректно — посредством активация на сивото вещество около акведукта и на съответните низходящи механизми. В подкрепа на това са наблюдаваната електрическа активност в областта на акведукта, синхронна с TENS (199), както и най-съвременните наблюдения, доказващи отделянето на морфиноподобни субстанции и морфиномиметици след електроакупунктура и инактивиращи медиатора на ноцицептивната аферентация — субстанция Р (T. Hokfelt и сътр. — по 153а).
Други пътища за повлияване на болката се търсят в рефлекторните ефекти, осъществени на нивото на аксон-рефлекса, в сегментарни и супрасегментарни рефлексни дъги, водещи до подобряване на кръвооросяването (R. Stilz и сътр., J. Loeser и сътр. —
149
по 199). Ревулзивното и разнасящото действие на обезболяващите токови комбинации също влизат в съображение при интерпретиране на аналгетичния ефект, който се свързва с отстраняване на пери- и интравазални инфилтрати (141, 158, 162, 214). Горните съображения дадоха основание на S. Коерреп (214) да лансира тока на Träbert като електромасаж. Този термин би могъл да се използува и при други токове с подобно действие: импулсна галванизация, модулирани тетанизиращи токове, токове на Bernard и др. Проведените от нас* проучвания върху промените в тъканната микроциркулация под влияние на НЧТ при 20 здрави индивиди с помощта на радиоактивен изотоп l31J показаха явна тенденция към увеличаване скоростта на тъканната резорбция. Тези наши наблюдения идват в подкрепа на разнасящия ефект на НЧТ.
Индикациите за обезболяваща терапия с Н Ч Т по метода на TENS се разширяват все повече: невралгии, неврити, радикулопатии и радикулити от възпалителен, простуден и вертеброгенен произход, цервикален синдром, рамо-ръка синдром, лумбо-сакрален синдром (дископатии, дискови хернии, състояния след операция за дискова херния, функционален блокаж на интервертебралните стави, спондилартроза и други), артрози, артралгии, артрити, миалгии, миогелози, бурсопатии,тендопатии, бол кови синдроми, съпътствуващи следтравматичните увреди на опорно-двигателния апарат (навяхвания, контузии, луксации, състояния след фрактури на костите), каузалгия, фантомни болки, постоперативни остри и хронични болкови синдроми, болки след раждане и abrasio, мигрена, главоболие, болезнен тик, таламусни болки, при ранно раздвижване след операция, преди и след кинезитерапия (при наличие на болка), мускулни спазми. Обезболяващото действие на правите НЧТ се потенцира при едновременното въвеждане на медикаменти (новокаин, прокаин, аконитин и др.).
Нашият личен опит показва задоволителните резултати от прилагането на НЧТ с правоъгълна форма, продължителност на импулса от 1 до 5 ms и честота 100 Hz при болкови синдроми, съпътствуващи различни заболявания на опорно-двигателния апарат, лицева, окципитална и интеркостална невралгия, мигренозни състояния, съдоводистонични разстройства на периферното кръвообращение и др. Благоприятни ефекти сме наблюдавали (67) и при болни с вибрационна болест I и II стадий, с миотендинози и
* Й. Гачева, Л. Васков, М. Маринкев. Промени па тъканната микроциркулация под влияние на НЧТ (под печат).
150
с вегетативни полиневропатии — намаляват се субективните оплаквания (болки и парестезии), понижава се спазъмът на мускулите с повишен тонус, подобрява се периферното кръвообращение, повлияват се вазомоторните дистрофични явления. Добрите клинични резултати се подкрепят чрез обективни методи — осцилография, капиляроскопия, ултравиолетова еритема, електромиография.
При тежки болкови синдроми TENS отстъпва място на методиките, използуващи имплантирани електроди в: а) периферния нерв — т. нар. перкутанна електрическа стимулация на нервите — PENS (207а); б) задните стълбци на гръбначния мозък (220, 282а, 182в).
Инхибиращи ефекти върху вегетативната нервна система. Опитът ни от ежедневната практика показва, че прилагането на НЧТ (честота 100 Hz) с оглед повлияване на болковите синдроми от най-различно естество нерядко се съпровожда с краткотрайни хипотензивни (по изключение хипертензивни) реакции.
Проведените от нас (49)* проучвания върху кучета с експериментално предизвикана хипертония по методиките на Настев— Попов показаха, че въздействието с НЧТ (правоъгълни импулси, 1 ms и честоти 50 Hz и 100 Hz) в синокаротидната област се съпровожда с явни промени в артериалното налягане. По-голяма закономерност и повторяемост на резултатите наблюдавахме при въздействие с честота 100 Hz (времетраене на 1 сеанс 15 min, 12 процедури). Тази честота се понася по-леко — води до реакция на дремане и се последва от понижаване на систоличното налягане, първите дни с 15—20 mm Hg, а към края на курса — с 30—40 mm Hg. Възможност за перманентно контролиране на експериментално предизвиканата хипертония в кучета чрез имплантиран стимулатор в каротидните синуси (baropacing) съобщават T. Agishi и сътр.**. Имплантирането на пейсмейкър в sinus caroticus у болни с малигнена форма на хипертония позволява продължителен контрол на повишеното артериално налягане, но дава и нежелателни реакции***. В серия наблюденияСт. Тагов (17а, 176, 17в) потвърждава благоприятните клинични резултати при болни с хипертонична болест (I и II стадий по Ланг) от транскутанното приложение на НЧТ в каротидната област и областта на бъбреците (правоъгълни импулси с продължителност 0,50—
* Изказваме благодарност за консултативната помощ, оказана от проф. Ст. Попов.
** T. Agislii et al. J. Surg. Res, 9, 1969, 5, 305.
*** J. Tuckman et al. Surgery, I960, 23—38.
151
1,0 ms и честота 20 Hz и 50 Hz) — понижава се както систоличното, така и диастоличното налягане, забавя се сърдечната дейност (при болни с тахикардия), проявява се тенденция към нормализиране на тонуса на артериите от среден калибър.
Симпатиколитичният ефект на токове с честоти от порядъка на 100 Hz се подкрепя от Г. Колесников (70). Същият автор обръща внимание, че честотите от 1 до 10 Hz възбуждат симпатикуса, а честотите от 25 до 100 Hz — парасимпатикуса (при нормални условия). Повечето автори приемат интензивната хиперемия при терапията с НЧТ и активирането на кръвния ток като израз на инхибиране на симпатиковите вазоконстриктори по пътя на аксонрефлекса, както и на по-сложни рефлексни дъги, включващи се на сегментарно и супрасегментарно ниво; влиза в съображение и увеличената продукция на хистамин и ацетилхолин. Проведените от нас (67) наблюдения върху съдовия тонус у болни с вибрационна болест потвърждават симпатиколитичното действие на честотата 100 Hz. Осцилографските изследвания показват, че повишеният тонус на артериите от среден калибър проявява тенденция към нормализиране — осцилографският индекс се повишава и измества надясно; повлияват се вазоспастичните и вазодистоничните синдроми, проследени капиляроскопски; покачват се стойностите на понижената кожна температура в увредения крайник. Благоприятните резултати, които сме наблюдавали от прилагането на същите честоти при болни с намален артериален тонус, ни дават основание да поддържаме становището, че ефектът от нискочестотното въздействие зависи до голяма степен от изходното функционално състояние на стимулираните вегетативни структури — честите ритмични дразнения се суперпонират на възбудата на този дял от вегетативната нервна система, който в момента е с повишен тонус, и довеждат до потискането му. В тази насока говорят и добрите резултати от ваголитичното действие на честотите 100 Hz при болни с патоло-. гично повишен вагусов тонус (астматични състояния, спазми на стомаха, жлъчния мехур и червата — паравертебрално приложение). Според K. Wakim (294) най-добър ефект върху оросяването оказва честота 16 Hz.
Инхибиращи ефекти върху централната нервна система. Днес не подлежи на съмнение, че ритмичните дразнения с НЧТ, приложени в съответна дозировка, имат седативно действие върху ЦНС и по-специално върху коровите процеси (И. П. Павлов, В. М. Банщиков и сътр.). Независимо от ефектите на електронаркоза и електросън, НЧТ, приложени трансцеребрално (очнотилна или битемпорална методика) или под формата на яка на
152
Щербак, водят до намаляване на възбудните, респ. до засилване на задръжните процеси и регулиране на тяхното равновесие. Честоти 80—100—200 Hz и продължителност на импулса от 0,10 до 1 ms са твърде подходящи за лечение на хиперстенните неврози, умственото пренапрежение, централно обусловените вегетативни разстройства и др. Най-често се използува подпрагова или прагова сила на тока» продължителност на един сеанс от 15 до 25 min 10—20 сеанса в един терапевтичен курс.
ДИАДИНАМИЧНИ ТОКОВЕ
Диадинамичните токове на P. Bernard по терапевтичен ефект и механизъм на действие се причисляват към голямата група на обезболяващите токове. Тъй като имат собствена специфика и остават модел на класическата електротерапия с НЧТ, ще се спрем накратко върху тях.
Диадинамичните токове представляват монополярни пулсиращи токове с полусинусоидална форма и с продължителност на импулса 10 ms, обикновено наслоени на една основна галванична компонента (basis). Импулсната компонента може да бъде самостоятелна (100%), но може да представлява 75%, 50%, 25% от комбинирания ток. Използуват се две честоти, самостоятелно или в различни комбинации (модалности) — 50 Hz и 100 Hz, като при първата честота след всеки импулс има пауза от 10 ms, а при втората импулсите следват един след друг без паузи (вж. фиг. 12).
Според комбинирането на различните честоти и модалности се постига инхибиторен ефект (обезболяване, намаляване спазмите на напречно набраздените и гладките мускули и други) или динамогенен ефект (стимулиране на моториката, сетивните функции и трофиката).
Монофазен фиксиран ток — MF (50 Hz) — оказва рано проявяващо се и продължително динамогенно действие и по-късно инхибиращо действие. Прилага се най-често като последваща апликация след двуфазния фиксиран ток при болкови синдроми и се предпочита, когато освен обезболяващ се търси и трофичен ефект.
Двуфазен фиксиран ток — DF (100 Hz) — има кратък динамогенен ефект и рано проявяващо се подтискащо действие. DF се прилага в продължение на 15—30—60 s преди всеки ток за повдигане на болковия праг. Той е индициран специално при веге¬
153
тативни нарушения с оглед подтискане на тонуса на симпатикуса, подобряване на функционални и органични разстройства в периферното кръвообращение (мигрена, болест на Raynaud, ангиотрофоневрози, съдови спазми след измръзване), повлияване на симпатикови болкови синдроми (141, 161). Д. Костадинов отбелязва (72, 73) максимален симпатиколитичен ефект при използуване на монофазен и особено на двуфазен ток с променлива токова компонента (25—50%). Нашият опит показва, че освен подчертан симпатиколитичен ефект двуфазният ток може да се използува твърде успешно по аналогия на токовете, прилагани при TENS, при различни болкови синдроми (артралгии, невралгии, неврити, радикулити) самостоятелно или в комбинация с модулиран в дълги периоди ток.
Прекъснат ритъм — RS — редуване на монофазен ток 1 s с двуфазен 1 s. Отличава се с най-силен ексцитомоторен ефект от всички диадинамични токове, като предизвиква ритмични тетанични съкращения на мускулите. Индициран е за електрогимнастика на инервирани мускули при леки лезии (без РД) на периферните нерви, при инактивитетни хипотрофии, хипокинезия на мускулите, за увеличаване силата на определени мускули у спортисти и др.
Модулиран в къси периоди — СР — редуване на MF 1 s с DF 1 s. Използува ce обезболяващото и особено резорбтивното му действие. Индициран е при дисторзии, контузии, състояния след фрактури на костите, артралгии, артрози, периартрит на раменната става, атонични рани, някои заболявания на периферните съдове (акроцианоза, болест на Raynaud, варици и варикозни язви), Зудек-синдром. Противопоказан е при болки, дължащи се на спазми на гладката мускулатура (колоспазъм, спазми на жлъчните пътища и др.).
Модулиран в дълги периоди — LP — редуване на MF 5 s с DF 7 s. Прилага ce предимно при болкови синдроми — самостоятелно или (по-често) в комбинация с СР или DF. Индикации: миалгии, невралгии, неврита, радикулити, вегетативни полиневрита, артралгии, артрози, миотендинози и др.
Използуването на токовете на Bernard в модулиран вид способствува да се избягнат ефектите на привикване (адаптация) към инхибиращото, респ. динамогенното действие на тези токове.
Апликирането на диадинамичните токове може да се осъществи: а. Локално върху засегнатия орган (стави, сухожилия) по трансрегионална методика, като се използуват пластинкови електроди с различна големина, б. По неврален път —
154
въздействие върху болковите пунктове и върху trigger points* с катода (използува се биполярен коленчат електрод, като анодът се разполага на 3 cm; въздействие върху съответните коренчета (при надлъжната методика катодът се разполага дистално); по хода на периферния нерв — анодът проксимално, а катодът — дистално; за въздействие върху ВНС — върху ganglion stellatum или по хода на големите артерии с оглед повлияване съдовите вегетативни сплитове.
Индикациите се отнасят до: а. Следтравматични състояния на опорно-двигателния апарат (контузии, дисторзии, луксации, фрактури) — СР 3—4 min или CP 2 min и LP 2 min. б. Артрози, спондилартрози — локална апликация DF 1 min, последвана от СР и LP 2—3 min или LP по 1 min за всяка болкова точка; при радикуларен синдром — паравертебрално СР по 1 min на всяка точка. в. Периартрит на раменната става — локално СР 3 min, паравертебрално DF 1 min и СР 2 min (за засилване на трофичния ефект). Д. Костадинов прибавя и LP 3—5 min. г. Епикондилит на лакътната става — LP 2—3 min локално, д. Миалгични синдроми — LP от 1 до 3 min по точки. е. Неврити, плексити, радикулити от простудно и възпалително естество — DF (1 min), СР {1—2 min), LP (2—3 min) паравертебрално и по хода на нерва; при нужда се извършва процедурата «лов на болезнени точки», като всяка точка се въздействува в продължение на 1 min с LP или 30 s СР и 30 s LP. ж. Интеркостална невралгия, невралгия на п. trigeminus и n. occipitalis — паравертебрално и в областта на ирадиация на болката — DF 30—60 s, СР 1—2 min, LP 1 — 3 min; в ежедневната практика ние получаваме при невралгии, неврити и радикулити добри резултати от комбинацията DF (1—2 min) с LP (от 5 до 12 min), з. Зудек-синдром — DF 3 min в областта на съответните симпатикови ганглии, СР — 2 min локално, и. Ангиотрофоневрози, болест на Raynaud, акроцианоза — DF 3 min в областта на шийния симпатикус, СР 2 min локално, к. Посттромботични синдроми, варици — DF 1 min, СР 3—5 min до поява на леки мускулни контракции при MF. л. Атеросклероза на съдовете на долните крайници, облитериращ ендартериит — DF 3 min паравертебрално и DF, СР, LP по 2 min надлъжно или напречно на кръвоносния съд. м. Инактивитетни хипотрофии — RS 10—12 min.
Опитът на специалисти от различни страни допринася все повече да се уточняват и обогатяват индикациите за лечение с диадинамични токове (6, 72, 73, 90, 129, 158, 161, 168а, 269). Така
* Вж. Обезболяващи токове.
i 55
например сочат се благоприятни резултати при мигрена (73) — въздействие върху горния шиен симпатиков възел с DF и MF по 3 min при V~25%, както и при лицева контрактура след прекаран неврит на лицевия нерв — същата локализация, DF 3— 5 min. V. Schneider и сътр. (269) коригират класическата методика за лечение на периферните съдови заболявания, като прилагат къси периоди (СР) в продължение на 25 min, разполагайки положителния полюс паравертебрално, а отрицателния — върху
m. triceps surae.. N. Callies (150а) насочи вниманието върху терапевтичните възможности при използуването на диадинамичните токове при болни с ревматоиден артрит, въздействувани през ден (СР и DF) в продължение на 6 седмици. Разработени са методики за приложение на диадинамичните токове в гинекологията (9) при възпалителни заболявания на яйчниците (DF 2 min, СР 5 min, LP 3 min при смяна на поляритет, сила на тока до леки вибрации на коремните мускули, 12—15 процедури) и др.
Контраиндикациите за лечение с нискочестотни токове, валидни за всички токови форми, са: туберкулоза в остър стадий, злокачествени новообразувания, хеморагична диатеза със склонност към чести кръвоизливи, остър тромбофлебит, бременност, имплантиран пейсмейкър, свръхчувствителност към електрически ток, стимулация в областта на каротидните синуси при склонност към вагусови рефлекси, изразена стенокардия и напреднала коронарна склероза, особено в зони с пряко отношение към сърцето.
СРЕДНОЧЕСТОТНИ МОДУЛИРАНИ (В НИСКА ЧЕСТОТА) ТОКОВЕ — СЧМТ
Синусоидалните променливи средночестотни токове, чиито електрофизиологични основи бяха проучени от d’Arsonval, Gildemeister, Djourno, Wyss (вж. Електрофизиологични закономерности, отнасящи се до СЧТ), намериха съвременна терапевтична разработка чрез допълнителното им модулиране в ниска честота от A. Djourno (1954), Г. Колесников (1963, 1964), M. Mosinger, G. Bisschop, J. Dumoulin (1966), В. Ясногородский и M. Равич (1966), H. Edel, H. Fucker (1971) и др.
Физическите особености на СЧТ позволяват тяхното по-лесна преминаване през кожата в сравнение с НЧТ и непосредствена въздействие върху по-дълбоко разположените тъкани, вкл. и реално, «напречно» обхващане на мускулите и нервите. По-ниското кожно съпротивление
156
към СЧТ води до значително по-малко дразнене на кожните рецептори, което от своя страна дава възможност да се приложат по-високи интензитети и да се получат физиологични и терапевтични ефекти в дълбочина. СЧТ имат доказан аналгетичен, хиперемиращ, разнасящ, трофичен и до известна степен противовъзпалителен ефект (70, 128, 130, 131, 131а, 158, 161). Аналгетичното действие на СЧМТ се обяснява аналогично на НЧТ със съвременните неврофизиологични gate-теории на R. Melzack и Р. Wall, с активиране на централни центрофугални механизми на подтискане (вж. Обезболяващи токове) и др. Взима се в съображение и значението на подобреното кръвооросяване, ревулзивният и разнасящият ефект, образуването на хистамин и хистоминоподобни вещества. Подобно на НЧТ, СЧМТ имат подчертан симпатиколитичен ефект, който се проявява предимно с вазодилататорни реакции. При патологични процеси, протичащи с хипертонус на п. vagus (бронхиална астма, язва на стомаха и други), СЧМТ имат ваголитичен ефект. Тонолитичното действие на СЧМТ при спазми на гладката мускулатура е значително по-изразено от това на НЧТ. За терапевтично повлияване на ВНС се предпочита сегментарното въздействие или в областта на съответните вегетативни ганглии и сплитове. По отношение напречно набраздената мускулатура СЧМТ предизвикват изразена тетанична контракция, която до голяма степен прилича на тетаничната реакция, подкачена от галваничния ток с голяма сила (галванотетанус). Средночестотните токове, аналогично на фарадичните токове, дразнят предимно неувредените мускулни влакна (158), поради което отстъпват на НЧТ при лечението на вялите парализи.
Върху денервираните мускули действието на СЧМТ не е напълно изяснено. Счита се, че то се осъществява по-скоро по пътя на неспецифичното дразнене — подобряване на оросяването и трофиката. За да се осъществи дразнене, по-близо до адекватното за денервираните мускулни влакна, е необходима допълнителна нискочестотна модулация с честота и форма на модулиращата вълна, подобна на параметрите на увредените мускули — ниска честота (от 0,5 до 10 Hz), експоненциална форма на модулиращия импулс или форма, наподобяваща тази на акционен потенциал, отведен от мускулите (70) и др. Според Kayser и Laskar (по 158) токовете със средна честота получават до голяма степен физическата и физиологичната характеристика на нискочестотната вълна, която ги модулира.
A. Djourno (по 158), съпоставяйки праговете на моторното и сетивното дразнене, показва, че при ниските честоти прагът на
157
мускулното дразнене е твърде близък до болковия праг, докато при токовете със средна честота двата прага значително се дисоциират. За разлика от синусоидалните токове с ниска честота, които могат да предизвикат вентрикуларни фибрилации, СЧМТ, дори приложени непосредствено върху сърцето (в условия на експеримент с животни), не водят до никакви инциденти (A. Djourпо — по 158).
В клиничната практика са възприети два основни начина на приложение на средночестотните токове.
А. По метода на Nemee чрез интерфериране на два средночестотни синусоидални тока с различна честота (например 4000 Hz и 4100 Hz или 4000 Hz и 3900 Hz), при което получената в тъканите резултантна честота 100 Hz може допълнително да се регулира от 0 до 100 Hz в различни честотни комбинации.
Б. Чрез амплитудна модулация на един средночестотен синусоидален ток с помощта на нискочестотен ток. По този начин амплитудата на средночестотния ток не остава постоянна, а се колебае според ритъма и формата на модулиращия нискочестотен ток. В съвременните генератори за средночестотни модулирани синусоидални токове се използува различна носеща (запълваща) честота: поО. Wyss — 20 000, 40 000, 100 000 Hz; по J. Dumoulin и G. de Bisschop — 4000, 5000, 10 000 Hz; по В. Ясногородский и M. Равич — 5000 Hz; по Г. Колесников — 10 000 Hz. Честотата на модулиращия нискочестотен импулс в различните апарати е различна — от 10 до 150 Hz, респ. до 500 Hz и повече.
Интерферент.ната терапия на Nemee е разгледана подробно в монографията на Л. Николова (87), поради което тук няма да се спираме на нея.
Амплитудно модулираните средночестотни токове се прилагат у нас с апаратите Амплипулс-3 и Амплипулс-ЗТ на В. Ясногородский. Усъвършенствуваният апарат Амплипулс-4 предстои да бъде внедрен. Българският апарат за СЧТ (съвместна разработка с ВНИИМИ — Москва (Стимул-1) е в процес на окончателна разработка.
358
Синусоидални модулирани токове (СМГ) на Ясногородский
Носещата честота на тези токове е 5000 Hz, нискочестотната модулация — от 10 (в Амплипулс-4 — от 30 Hz) до 150 Hz. За избягване на адаптацията се използуват комбинации от модулиран и немодулиран ток, както и различни честотни модулации. С оглед разнообразяване на биологичните и терапевтичните ефекти е предвидена различна дълбочина на модулациите (от 0 до 100%) и различна честота (от 10 до 150 Hz): а) с увеличаване амплитудата на модулациите нараства дразнещото действие и, обратното; б) с намаляване на модулациите нараства дълбочината на непосредствените ефекти в тъканите (131а); в) с намаляване честотата на модулациите се увеличават динамогенните ефекти на СМТ, при високите честоти (100—150 Hz) доминират инхибиращите ефекти; г) модулацията в изправен режим има изразено дразнещо действие и се използува при денервация (частична), атонични кожни рани, както и при хронифицирани възпалителни процеси в дълбоко разположените тъкани (78, 131а).
Съветската школа (3, За, 15, 16, 57, 77, 78, 106, 128, 129, 130, 131) даде голям принос в областта на амплитудно модулираните токове. Многостранните клинични и експериментални наблюдения помогнаха да се изяснят някои механизми на действие на СМТ и да се уточнят индикациите за тяхното прилагане. Днес не подлежи на съмнение обезболяващото действие на СМТ, техният подобряващ оросяването и трофиката ефект, активирането на резорбционните процеси (78, 131а, 152а). Подобрява се не само периферното кръвообращение, но и кръвообращението на главния и гръбначния мозък (Н. Г. Аверикин и С. Г. Бондовкина, Л. А. Комарова и В. В. Кирьянова — по 131а), на вътрешните органи (15, 16), кръвния отток и лимфообращението (78), увеличава се проницаемостта на синовиалните обвивки и плеврата (Ф. А. Хахиашвили — по 131а), повишава се активността на окислителните ферменти при експериментална атеросклероза и се нормализира функцията на симпатико-адреналната система (А. С. Чижиков и сътр. — по 131а). В условията на хипокинезия СМТ (30 Hz) възпрепятствуват появата на атрофия в стимулираните мускули, така също активира се метаболизмът на нуклеиновите киселини в тях, нормализира се понижената гликокортикоидна функция па надбъбречната кора, активират се ядрата на моторната зона на кората на главния мозък (82, 109) — оттам и приложението на СМТ при инактивитетни и неврогенни атрофии (при частична дегенерация), за тренировка на мускули при спортисти и др. Ана-
159
логи чно на останалите нискочестотни токове СМТ подобряват кръвоснабдяването на костите при фрактура и ускоряват калусообразуването (131а). Трофичните и резорбтивните ефекти, подобряването на кръвооросяването, нормализиращото действие върху тонуса на вегетативната нервна система са в основата на наблюдаваните добри резултати от прилагането на СМТ при язвена болеет на дванадесетопръстника и стомаха, при възпалителни заболявания и дистонии на жлъчния мехур и жлъчните пътища, при някои урологични и гинекологични заболявания.
Ще се спрем върху по-съществените индикации за СМТ, които могат да се систематизират в няколко основни групи.
Аналгетичен, ревулзивен и разнасящ ефект. Прилагат се при невралгии, неврити, радикулопатии, радикулита (възпалителни и вертеброгенни), полиневрита, миалгии, невромиозити, артралгим, артрози, следтравматични състояния на опорно-двигателния апарат (навяхвания, контузии), затегнато протичащи възпалителни процеси на половите органи и др.
а. При остро протичащи процеси и силни болки се използува; променлив режим на работа, III и IV род, при III род честота 100—110 Hz, при IV род 90—120 Hz, дълбочина на модулациите 25—50% за 2—3 процедури и 75—100 % при намаляване на болката; продължителност на сериите 1—2 s; сила на тока до леки вибрации (без болково усещане); продължителност на въздействието за всеки вид ток от 3 до 5 min, 1—3 полёта ежедневно до 2 пъти на ден; от 5 до 12 процедури за курс, повторение на курса след 1—2 седмици.
б. При хронифицирани състояния и по-слабо изразени болкови синдроми: режим и род както в точка а; при III род честота 30— 80 Hz, при IV род 50—20 Hz; дълбочина на модулациите 50— 75—100%, продължителност на сериите 3—5 s, останалите параметри — както в точка а.
Ексцитомоторен ефект върху напречно набраздените мускули.
а. При нормално инервирани мускули (инактивитетни хипотрофии при имобилизация във връзка със ставни заболявания, следфрактурни състояния и други): променлив режим, II род, честота от 100 до 150 Hz, дълбочина на модулациите 100%, продължителност на сериите и паузите 1—2 s, сила на тока до получаване на мускулна контракция (без болково усещане), продължителност на стимулациите 3—5—7 min ежедневно, 15—30 сеанса.
б. При вяли парализи с частична РД (А- и Б-тип — по 78): режим — променлив при тип А и изправен при тип Б; II род; честота при количествени промени 100—150 Hz, при РД тип А 50—90 Hz, при тип Б 10—30 Hz; дълбочина на модулациите
160
100%; продължителността на сериите импулси и паузата при количествени промени и частична РД тип А е от 1—3 s, а при тип Б паузата трябва да бъде 2 пъти по-дълга от серията; сила на тока до получаване на леки контракции; продължителност на една процедура при количествени промени и РД тип А от 3 до 5 min, а при тип Б от 1 до 3 min, 1—2 процедури на ден; курс на лечение от 20 до 30 сеанса.
в. При вяли парализи с пълна РД нашият опит показва, че СМТ не оказват съкратителен ефект върху напълно денервираните мускули, тъй като най-малката честота на модулиращия импулс е 10 Hz (а при Амплипулс-4 — 30 Hz). Подчертано бе, че при пълна денервация оптималната честота е твърде ниска (0,25—0,50— 0,75—î Hz), което дава преимущество на НЧТ с регулируеми параметри. Една бъдеща разработка на апарат Амплипулс, в която да се предвижда аналогична честота на модулиращия импулс, може да разшири индикациите на тези токове и при тотално денервираните мускули.
г. При спастични парализи (церебрални детски парализи) СМТ се прилагат с оглед рефлекторно въздействие сегментарно в шийната и лумбалната област (131), както и локално за стимулиране и укрепване на отслабените мускули (екстензори на китка и пръсти, фибуларна група мускули, m. quadriceps femoris и др.), с последващ тонолитичен ефект върху еластичните мускули (За, 78, 131. В подходяща комбинация СМТ оказват тонолитично действие и при непосредствена апликация върху еластичните мускули (вж. Приложение на НЧТ при неврологичните заболявания).
Ексцитомоторен ефект върху гладката мускулатура. СМТ са показани при редица атонични състояния на гладките мускули: атония на стомаха, хипотонични дискинезии на жлъчния мехур и жлъчните пътища, атония на дебелите черва и на пикочния мехур, както и за изваждане на камъни от пикочопроводите, постпуерперална атония на матката и др. Използуват се променлив режим, II род, честота на модулациите 20—30 Hz, дълбочина на модулациите 100%, продължителност на сериите и на паузите по 5 s, сила на тока до явно съкращение на мускулите на корема, продължителност на отделната процедура от 5 до 15 min.
Тонолитичен ефект върху гладката мускулатура. СМТ имат безспорен приоритет пред НЧТ по отношение еластичните състояния на гладките мускули. С успех се прилагат при спазми на бронхиалната мускулатура (астматични състояния), на хранопровода и пилора, при спастични колити, спазми на пикочопроводите, хипертонични дискинезии на жлъчния мехур. Приложение на електродите: локално — трансабдоминално, респ. транс-
11 Диагностика и терапия...
161
торакално или рефлекторно — паравертебрално или в областта на шийния симпатикус. Използуват се: променлив режим; I, III, IV род; дълбочина на модулациите от 0 до 25%; честота 100— 150 Hz; продължителност на серията и паузата в началото па
1 s, докато се стигне до 5 s; сила на тока до леки вибрации на мускулите на корема, респ. на интеркосталната мускулатура; продължителност на сеансите от 3 до 5 min, 12—15 процедури.
Подобряващ кръвооросяването ефект. Подчертаното съдоразширяващо и подобряващо кръвообращението действие на СМТ стоят в основата на индикациите за тяхното приложение: нарушения в кръвообращението на периферните съдове с артеросклеротичен, възпалителен, съдоводистоничен произход, лимфостаза, декубитални и варикозни язви, нарушения в кръвоснабдяването на гръбначния и главния мозък, исхемична болест на сърцето, хипертонична болест и др. Конкретните методики са описани в Приложение на НЧТ при заболявания на кръвоносните и лимфните съдове. Тук ще се спрем само на един пример:
При облитерираща атеросклероза на съдовете на крайниците СМТ се дозират съобразна стадия и тежестта на заболяването (по 78). При декомпенсация на периферното кръвообращение и изразени болки се прилагат СМТ във: променлив режим, III род, честота 80—100 Hz, дълбочина на модулациите 25—50%, продължителност на сериите и паузата по 1—2 s, сила на тока до леки вибрации, продължителност на процедурата от
2 до 5 min, 12—15 процедури. При компенсирано кръвообращение и леки болки—променлив режим, III и IV род, честота 80—100 Hz, дълбочина на модулацията 50—75— 100%, продължителност на сериите и паузата по 2—3 s, сила на тока до безболезнени вибрации, от 2 до 7 min, 12—15 процедури. Ако болката не се засили, може след 7-ата, 8-ата процедура да се премине на II род, честота 120—150 Hz, модулация 75—100%.
Все повече се разширяват и уточняват индикациите за приложение на СМТ на Ясногородский в гинекологията, урологията, офталмолог и ята, дерматологията (вж. Клинично приложение на НЧТ). Обект на внимание е и вертебралната патология, по-специално шийната остеохондроза и нейните усложнения — миелопатия, синдром на вертебралната артерия, скапуло-хумерален периартрит и др. (131а). Липсата на подчертан дразнещ ефект на тези токове ги прави предпочитани в педиатрията. Електрофорезата с лекарствени вещества при изправен режим на СМТ очертава нови перспективи пред физикалната терапия.
162
Управляема многоканална електростимулация (УМЕС) по Колесников
СЧТ, модулирани в ниска честота, са намерили съвременна техническа разработка от Г. Колесников (по 70) при многоканалните стимулатори Бион (12-канален), ПМС-2М (10-канален), ПМС-2 (8-канален) и др.
На базата на многостранни експериментални и клинични наблюдения Г. Колесников определя като оптимални параметри за безболезнена мускулна стимулация синусоидален променлив средночестотен ток с честота 10 000 Hz, модулиран в ниска честота, отговаряща на физиологичната честотна активация при нормалния двигателен акт (от 5 Hz до 150 Hz). Формата и продължителността на модулиращия импулс са близки до параметрите на биоелектричния акционен потенциал и могат допълнително да се регулират. В последните модификации на апаратите за многоканална електростимулация долната граница на модулиращия импулс е значително по-ниска — от 0,3 до 0,5 Hz.
Като се използуват амплитудна и честотна модулация с пространствено и временно програмиране, електростимулациите по Колесников могат да се извършват в строго определен ред, като се имитира работата на мускулите антагонисти и синергисти при извършване на волеви двигателен акт.
Многоканалната електростимулация на голям брой мускулни групи с помощта на модулиран средночестотен ток при здрави индивиди води до увеличаване скоростносиловите качества на стимулираните мускули и подобряване на спортните и трудовите постижения.
Ритмичното съкращение при УМЕС на мускулите с най-голям венозен застой играе роля на «периферно сърце», тренира периферните съдове и подобрява ортостатичната неустойчивост при космонавти след дълги космически полети, при залежали се продължително болни и др.
Вече е натрупан голям опит относно профилактиката и лечението на хиподинамичните състояния и техните последствия с помощта на УМЕС. При продължителна хиподинамия (2—7 месеца) настъпват промени не само в нервно-мускулния апарат и костите, но също така и в двигателната и сетивната зона на кората на главния мозък, в продълговатия мозък, шийната и лумбалната интумесценция на гръбначния мозък — от една страна, поради нарушена циркулация на кръвта* водеща до кислородна недостатъчност, а, от друга страна — поради отслабване на проприоцептивната импулсация. При дълго зале-
163
жаване (спондилит, костни фрактури, инфаркт на миокарда, централни парализи и др.) хиподинамията води до вторични усложнения — хипостатични пневмонии, тромбофлебита, деминерализация на костите, литиаза. Многоканалната електростимулация на мускулите (в някои случаи в подпрагови дозировки) подобрява хемодинамиката при тези болни, повишава техния психо-физически тонус, способствува за профилактика на усложненията и стимулира оздравителния процес. Особено ценна и перспективна е УМЕС за профилактика на хиподинамията и нейните последствия при космически полети, което е проведено с успех в орбиталната станция Салют-4.
Широко е приложението на УМЕС при неврологичните заболявания. Електростимулацията на голям брой мускулни групи по предварително уточнена програма, адаптирана към функционалните параметри на всеки един от стимулираните мускули, способствува за по-бързо обратно развитие на остатъчните явления (моторни, сетивни, трофични) след мозъчни операции (В. Давиденко — по 70), мозъчни инсулти, черепномозъчни травми (А. Ромаданов и сътр. — по 70), възпалителни заболявай и я и травми на гръбначния мозък. Пр и липса на волеви движения и нарушена проприоцептивна сетивност много удачно се оказва съчетанието на УМЕС със светлинни и звукови сигнали — контрол чрез обратна връзка (70). Многоканалното устройство с предварително зададена програма способствува успешно за трениране на походката при болни с хемипарези и парапарези. С помощта на многоканалната електростимулация (честота на модулиращия импулс 80 Hz) Г. Колесников и Я. Йоффе (по 70) стимулират синхронно или в определен ред слабите мускули при болни със слединсултни хемипарези, като постигат укрепване на тези мускули с едновременна релаксация на антагонистите със спастицитет. При това отслабват патологичните синкинезии, подобрява се координацията на движенията.
При травматични и възпалителни заболявания на периферните нерви УМЕС въздействуват благоприятно както на моторните разстройства, така и на вегетативните нарушения и на болковите синдроми. Възможността за подбор на малки честоти (0,1—0,5 Hz) на модулиращия импулс дава предимство на УМЕС пред другите средночестотни токове при по-тежките процеси на денервация (парализи и парези с периферен произход). Съобщават се окуражителни резултати и при болни с парализи на мимическите мускули при увреда на лицевия нерв (А. Ищук — по 70), като в началото се въздей-
164
ствува на по-тежко засегнатите мускули с подпрагова или прагова сила на тока, за да не се получат синкинезии, а при частичното им възстановяване се започва стимулирането и на по-слабо увредените мускули.
Обръща се внимание, че при периферни и централни парализи най-ефективната форма на модулиращия НЧТ-импулс е формата на АП, отведен от прищъпванията на Ranvier (вж. фиг. 4д).
УМЕС се прилага успешно и при някои урологични заболявания — електростимулация на detrusor vesicae при ретенция на урината (възпалителни и травматични заболявания на гръбначния мозък) или на m. sphincter vesicae при инконтиненция на урината (enuresis nocturna, незадръжка на урината при спондилартроза, spina bifida, климакс, след простатектомия и др.). В зависимост от етиологията на заболяването и от състоянието на болния електростимулацията се прилага в областта на перинеума, трансвагинално, трансректално, ендовезикално с електроди-катетри (в областта на detrusor vesicae или на m. sphincter vesicae). Съчетаването на звукови и светлинни сигнали позволява да се изработят условни рефлекси за уриниране.
При импотентност Г. Колесников и сътр. (по 70) са установили намалена електроактивност в областта на половия член и на семенните мехурчета, която при спиналната форма на импотентност спада до 50%. Проведената при 38 болни електростимулация с помощта на сонда-катетър на семенните мехурчета е довела до оздравяване у 29 и до подобрение — при 7.
Методът на управляемата многоканална електростимулация по Колесников е много перспективен и подлежи на по-нататъшна разработка.
ЕЛЕКТРОКИНЕЗИЯ
Електрокинезията е метод за динамично приложение на ниско- и средночестотнитетокове, предложен и въведен в клиничната практика от Н. Biancani (по 158). Вместо стабилното фиксиране на електродите при електрокинезията въздействието се осъществява в динамика, при което извършващият процедурата с електроди-ръкавици палпира, поглажда или разтрива различни области от увредения участък. Най-често обект на въздействие са рефлекторните зони, отразени в схемите на Kohlrausch за съединителнотъканен масаж, точките на Вале, trigger points, зоните на Захарин—Хед и др.
За електрокинезия се използува широк диапазон от токове: импулсна галванизация, тетанизиращ ток с различна честота
165
(50, 100, 300, 500 Hz), диадинамични токове на Bernard, интерферентни токове на Nemee, модулиран средночестотен ток в изправен или променлив режим (158).
ЕЛЕКТРОНАРКОЗА, ЕЛЕКТРОСЪН
Докато в миналото за предизвикване на електронаркоза и електросън се използуваха предимно НЧТ, понастоящем с еднаква популярност се ползуват за лечение чрез електросън както нискочестотните токове (1—350 Hz), така и средночестотните модулирани и интерферентните токове. При съвременната терапия със съм нискочестотният ток най-често е комбиниран с галванична компонента.
Пред вид отпечатаната през 1978 г. монография «Лечение чрез електросън» на С. Р. Ройтенбурд и Вл. Иванов (102) няма да се спираме на този раздел от терапията с НЧТ.
ЕЛЕКТРОСТИМУЛАЦИЯ С УСИЛЕНИ БИОТОКОВЕ (БИОЕЛЕКТРОСТИМУЛАЦИЯ)
Големият подем на неврофизиологията и неврокибернетиката дадоха основа за развитие на един нов, перспективен клон на терапията с НЧТ — електростимулацията с отведени и засилени биотокове (59, 70, 60, 167, 189, 226а, 241, 278 и др.).
В клиничната практика са възприети две основни форми на приложение на биоелектричната стимулация:
За упражняване на ексцитомоторни и инхибиращи ефекти с профилактична и лечебна цел.
За електрическо стимулиране, контрол и управление на загубени функции по принципа на контрол чрез обратната връзка (дихателна функция, изкуствена ръка, локомоция при хеми- и параплегици и др.).
Приложение на биостимулацията с профилактична и лечебна цел
Известни са няколко начина на прилагане на лечебната биоелектростимулация: 1. Отвеж-
дане на биотоковете от мускули на здрав индивид (донор), усилване и подаване на съответните парализирани мускули у болен
166
с увредена двигателна функция (реципиент). 2. Отвеждане на биотокове от симетрични неувредени мускули на болния, усилване и подаване на мускулите с парези; на същия принцип могат да се ползуват биотокове от неувредени мускули независимо от тяхната топография. 3. Отвеждане на биопотенциали от увредените (но не напълно загубили биоелектрична активност) мускули, усилване и отново подаване на същите мускули с цел за стимулация. 4. Биостимулация на увредени мускули или мускули с отслабена функция (например вяло протичащ родов акт) с помощта на предварително записани на магнитна лента биотокове от мускули на здрав индивид. 5. Биостимулация при обратна връзка между стимулираните мускули и електростимулатора.
Г. Колесников (70) е получил много добри резултати от електростимулацията със записани биотокове (от неувредени мускули) върху слабите мускулни групи при болни със еластични парализи, дължащи се на увреда на ЦНС (енцефалити, менингоенцефалити, миелити), при смесени увреди на ЦНС и ПНС (миелополирадикулоневрити), както и при периферни увреди на лицевия нерв. Д. Тавридиев (по 70) съобщава за «интензивни» съкращения на мускулите с парализи у болни с остатъчни явления след прекакарани полиомиелити, стимулирани с биотокове от симетричен неувреден мускул или с биотокове от здрави индивиди. За да увеличи ефективността на биостимулациите при вяли парализи, Г. Колесников (70) провежда етапна стимулация с биотокове, записани в различни моменти на процесите на реинервация. Електростимулацията с усилени биопотенциали от мускулите позволява да ее избягнат явленията на адаптацията (70). С помощта на многоканален електростимулатор с биоелектрично и програмно управление на походката L. Vodovnik и сътр. (291) е постигнал при параплегици трениране на мускулите с парези и увеличаване на тяхната сила на съкращение, както и подобряване на статиката и локомоцията. Предварително записани биотокове от матката в хода на нормално протичащ родов акт, усилени и предадени на реципиент със забавена родова дейност (в условия на експеримент с животни), водят до засилване на родовата дейност (В. Лотис — по 70). Г. Колесников (70) е използувал аналози на биоелектрични импулси, отведени от прищъпванията на Ranvier за модулиране на токове със средна честота (10 000 Hz) в ниска (от 5 до 150 Hz). В сравнение с диадинамичните токове средночестотните токове, модулирани с биотокови импулси, са се оказали много по-подходящи за лечение на еластичните парализи (Л. Пелах и сътр. — по 70).
167
В Кондратенко и сътр. (по 42) са разработали метод за терапия с електросън чрез собствените биотокове на мозъка на пациента, предварително отведени през време на сън и записани на магнетофонна лента, демодулирани и съответно амплифицирани.
Биоелектрично управление
При т. нар. биоелектрични системи на управление връзката между живия организъм и различните технически устройства се осъществява посредством биопотенциали, генерирани от различни възбудими тъкани. Източници на управляващи сигнали могат да бъдат напречнонабраздените мускули, нервният ствол, сърцето, мозъкът и др. Системата на управление, при която обектът може произволно (волево) да промени интензивността на биопотенциалите и оттам характера на управляващите сигнали, се нарича система на произволно управление. Найтипичен представител е биоелектричната информация (ЕМГ) от напречно набраздените мускули. При системата на непроизволно управление сигналите не могат активно да се променят от обекта (биопотенциали от сърдечния мускул). Биопотенциалите на мозъка могат да се използуват и при двете системи. Въздействието върху живия организъм (управлението на дадена функция) може да се реализира и с помощта на отведени и преработени (кодирани) биопотенциали или чрез техническо устройство, чиито параметри се променят по пътя на обратната връзка от постъпващите биопотенциали.
Към системите на произволно управление спадат: изкуствената ръка при лица с ампутация, биоуправляемитс електронни протези и ортози при болни с тежки остатъчни явления след прекаран полиомиелит, тежки парализи на раменния сплит, болни с тетраплегии (10, GO96, 13G, 189, 268 и др.), управляеми системи, изпълняващи частични функции на ръката (например върхов захват на пръстите) (252), функционална, електронна перонеална ортоза за корекция на дорзалната флексия у хемиплегици, управляема система, обединяваща директен съзнателен контрол и полуавтоматизирано запаметяване за придвижване на параплегици (29, 183, 241, 226а, 291), биоуправляеми (с помощта на ЕМГ-сигнали от m. frontalis) устройства за квадриплегици, чрез които могат да се изпълняват различни действия — затваряне или отваряне на прозорец, пускане или спиране на радио и телевизор и др. (по 43).
Структурата на една система за произволно управление при изкуствената ръка (или функционална частична ортоза) е изградена от три основни части: блок за събиране на информация; блок за преобразуване (кодиране) на информацията във форма, пригодена за управление на изпълнителния механизъм; изпълнителен механизъм. Информацията представлява биотокове от запазените мускули на ръката, респ. на раменния пояс, отведени чрез специални електроди, прикрепени към съответните мускули с помощта на маншета. Отведените биопотенциали се усилват с електронен амплификатор, подават се на интегриращото устройство, където се формира управляващият сигнал. Сигналите на управление чрез електрически дросели задвижват изпълнителния механизъм — система с водна трансмисия или пневматична система, чрез която се извършва движението на изкуствената ръка. Чувствителни тензометрични елементи изпълняват ролята на тактилни рецептори. В последно време в блока за преобразуване на сигналите се из¬
168
ползуват различни логически и изчислителни устройства така, че с активното участие на болния могат да се избират програми за най-сложни движения с изкуствената ръка.
Функционалната електронна биоуправляема ортоза за корекция на походката у хемиплегици е с твърде опростено устройство. Касае се за полупроводников електрестимулатор, имплантиран или фиксиран транскутанно в областта на п. fibularis. При всяко изнасяне на паретичния крак напред чрез обратна връзка във входа на електростимулатора се подават сигнали„ изхождащи от екстензорите на подбедрицата; в резултат на това се генерират импулси, водещи до дорзална флексия на стъпалото.
Конструираният от К. Груздев и М. Спиченков (59) електростимулатор представлява автоматична биоуправляема система с възможност за перманентно коригиране на параметрите на техническото стимулиращо устройство с помощта на постъпващи чрез отрицателна обратна връзка биопотенциали. Ако честотата на импулсите превишава оптималната, при което се появяват феномени на песимум на дразненето (намалява двигателната реакция, редуцират се биопотенциалите), постъпващите от мускулите сигнали на принципа на обратната връзка внасят корекции в програмното устройство — в резултат на това се подават импулси с по-малка честота.
Към системите на непроизволно управление спадат съвременните кардиодефибрилатори, кардиостимулатори, стимулатори на дишането, системи за биорегулация на дълбочината на наркозата и др.
При атрио-вентрикуларен блок и десинхронизация в ритъма на съкращение на предсърдието и на камерата системата на управление (кардиосинхронизатор) използува биологичния сигнал от предсърдието (зъбец R от Е КГ) в качеството на управляваща команда за подкачане на контракцията на камерата (168, 213). Все по-голям опит се натрупва в областта на биоелектричното управление на принципа на контрол чрез обратната връзка при различните форми на аритмия за възстановяване на ритъма.
При тежки дихателни нарушения устройства на самоуправление поддържат дишането в съответствие с нуждите на организма. Източник на биоелектрична информация са отведените от междуребрената мускулатура, диафрагмата и ноздрите биопотенциали, като в зависимост от настъпващите втях промени се подават едни или други команди за стимулация на дишането.
169
КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ НЕВРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Травми на периферните нерви. Нашият опит показва, че непосредствено след травмата (3-и, 5-и ден) елек трости мула ц и и т е в моторните точки на увредения нерв, респ. сплит, водят до отстраняване на последиците от травматичния шок (функционален блок, исхемия и други), подобряват нервното провеждане и способствуват за разграничаване на структурната увреда (axonotmesis, neurotmesis) от функционалния блок (neuropraxia) (22, 25, 27, 35, 51, 179). Прилагат се малки честоти (0,25—0,75 Hz), голяма продължителност на импулса (50—100—200 ms), експоненциална или триъгълна форма на импулса, прагова или подпрагова сила на тока, продължителност на стимулацията 3—10 min. Ако травмата е лека, стимулациите на нерва могат да се провеждат и с по-малка продължителност на импулса (1—5 ms), и с по-голяма честота (10—30 Hz), но в модулации 10—25 в 1 min, като се следи да не се получава песимален ефект.
Едновременно с индиректната стимулация започва и директна електростимулация на отделните мускули при параметри, подбрани съобразно степента на увреда на всеки един от засегнатите мускули, а. При количествени промени без данни за денервация — тетанизиращи монополярни токове (50—100 Hz) в модулации от 10 до 40 в 1 min; диадинамични токове (RS); СМТ — променлив или изправен режим, II род, честота 100—150 Hz, дълбочина на модулациите 100%, серия и пауза по 3—5 s; управляема многоканална електростимулация по Колесников; електрокинезия с тетанизиращи токове. Продължителността на една стимулация е 3—5—7 min. б. При тотална денервация — експоненциални или триъгълни импулси (200—300— 500 ms и пауза от 3 до 6 пъти по-дълга), малка честота (0,25— 0,50 Hz), стимулация от 1 до 6 min за всеки мускул с прекъсване
170
•от 40—60 s (при необходимост 1—2 min) през време на самата стимулация; биполярна методика. Ако липсва съкращение на даден мускул, уместно е предварително провеждане на подготвяща електротерапия — 10—20 min галванизация или подпрагова стимулация с ритмични дразнения могат да доведат след няколко апликации до съкращение на съответния мускул, в. При частична денервация, въпреки че се получава съкращение на тетанизиращи токове (30—50—100 Hz), те трябва да се избягват, тъй като дразнят само инервираните, неувредени мускулни влакна; и тук са по-подходящи токовете с бавно покачващ се фронт и с голяма продължителност, за да се постигне избирателно съкращение на денервираннте влакна. СМТ според съветската школа се прилагат в променлив режим при частична РД тип А, а в изправен режим при тип Б, II род, честота при тип А 50—90 Hz, при тип Б 10—30 Hz, модулация 100%. Според нашия опит при наличие на денервационни процеси (частична РД) СМТ трябва да се прилагат в малки честоти (10 Hz), тъй като по-големите честоти са неадекватен дразнител за намалената лабилност. Прилагат се също ннтерферентни токове по метода на интерференцкинезията (0—10 Hz); УМЕС по Колесников с форма, продължителност и честота на модулиращия импулс, адекватни на параметрите при денервираните мускули, г. Сетивните разстройства от типа на хипестезиите и анестезиите се повлияват благоприятно от импулси с правоъгълна форма, малка честота* (0,5—1,0 Hz), с продължителност 10—100 ms, съобразно сетивната хронаксия на зоната с хипестезия или ритмични дразнения (20—30 Hz), модулирани с правоъгълна форма на модулиращия импулс (групова модулация). При разстройства в дълбоката сетивност мускулната електрогимнастика е най-доброто средство за поддържане и възстановяване на нарушената проприоцепция. е. Тежките бол кови синдроми (невром, хиперпатия, каузалгия) са индицирани за всички обезболяващи комбинации, използувани при TENS, в комбинация с електросън, а при упорити случаи — продължителна стимулация с имплантирани интраневрално или в областта на задните стълбци електроди (220, 282 а, 282в), ж. При напредване на реинервационния процес параметрите на стимулиращите токове трябва да се коригират, като се преминава към по-стръмни фронтове, по-малка продължителност и по-голяма честота, но винаги те да бъдат оптимални за дадения етап. Нашите електромиографски наблюдения (53) показаха, че в хода на реинервационния процес успоредно със стимулациите на мускулите с па-
* Припомняме, че голямата честота може да задълбочи хипестезията (19).
171
рези стимулации с подходящи параметри на тока в областта на съответния нерв водят до подобряване на скоростта на провеждане (в последния случай да се следи да не доминира отговорът на неувредените мускули). При напълно прекъснат процес на реинервация идват в съображение тетанизиращите токове с оглед предизвикване на компенсаторна хипертрофия на останалите неувредени влакна.
Невралгии, неврити, радикулити, полиневрити. При заболявания на ПНС с възпалителен, простуден и токсичен произход и изразена болкова симптоматика идва в съображение широката гама от еднофазни и двуфазни правоъгълни импулси, използувани при TENS за «модулация» на болката в широк диапазон на честоти (от 30 до 600 Hz и повече), но с предпочитание около 100 Hz и с малка продължителност на импулса — 0,06—0,30 ms (вж. Обезболяващи токове). С ефект се прилага също импулсната галванизация с ток на Träbert, с диадинамичнн токове (DF, CP, LP) или с триъгълни импулси (продължителност 30 ms и пауза 100 ms) и честотно модулирани токове. Предпочитани честоти за интерферентните токове са 100 Hz, 90—100 Hz, евентуално 50—100 Hz. При остра болка се прилагат СМТ в променлив режим, III и IV род, честота 100—150 Hz, модулация 25—50%, като при хронифициране на болковия синдром честотата се намалява (до 30 Hz), а модулацията се увеличава на 75—100%. Продължителността на процедурата зависи от вида на използувания ток: при терапията с диадинамични токове и СМТ се предпочита сравнително малката продължителност — по 2—3 min на болкова точка; при импулсната галванизация и методите на TENS — от 10 до 20 min по 2—3 пъти на ден; при дълготрайните (часове и дни) електростимулации обикновено в определен ритъм се сменят програмирано параметрите, за да се избегне адаптацията. Мястото на апликация на електродите е: по хода на нерва, точките на Вале, изходните отвори (при невралгия на троичния нерв и окципитална невралгия), в акупунктурните точки, в trigger points, моторните точки, паравертебрално в областта на коренчетата и на симпатиковите сплитове и др. Обръща се внимание върху значението на някои допълнителни зони за въздействие: при невралгия на троичния нерв — върху ganglion stellatum и art. temporalis (110 a); при невралгия или плексит на раменния сплит — освен в точката на Erb много ефективно се оказва приложението на НЧТ върху първия m. interrosseus dorsalis, който е богато инервиран; при едностранна интеркостална невралгия или ишиалгия — двустранно приложение на електродите; контралатерално приложение на НЧТ в симетричен участък при
172
herpes zoster — невралгия, при която локалното приложение на електрически токове засилва болката (увреда на широките A-ßфибри, осъществяващи модулацията на болката при TENS и доминиране на импулсацията на немиелинизираните С-фибри — по 232). Комбинирането на правите НЧТ и изправените СМТ с медикаменти (новокаин, прокаин, дикаин, аконитин) увеличават тяхната ефективност. При тежки болкови синдроми идва в съображение терапията с електросъи, както и перкутанната стимулация с имплантирани интраневрално (PENS) или в областта на задните стълбци електроди.
Ако наред с болковите явления увредата на периферните нерви протича с отпадна симптоматика (неврити, радикулити, плексити, полиневрити), в програмата се включват и електростимулации на увредените мускули с токови параметри, предварително уточнени с помощта на ексцитометричната електродиагностика. При болните с полиневрити, при които са значително изразени сетивните разстройства, опитът ни показва, че електростимулацията в зоните с хипо- и анестезия е от голямо значение (42, 31, 91). Нерядко при силно изразени болкови явления предварително проведената обезболяваща (модулираща болката) терапия с НЧТ и СМТ позволява да се изпълнят полесно други мероприятия от рехабилитационната програма — кинезитерапия, електростимулация на мускулите с парези и др.
При парализа на мимическите мускули (неврит на лицевия нерв) НЧТ трябва да се избягват. Когато се налага тяхното прилагане (затегнато протичащи, тежки парализи), то трябва да се провежда внимателно, за да не се предизвикат контрактурни явления. В съображение идват експоненциални импулси (с продължителност 200—500 ms и честота 0,25— 0,50 Hz) и СМТ (I род, честота 30—10 Hz, модулация 50—75%), приложени с помщта на точковидни електроди, от 6 до 10 стимулации на мускул с постепенно увеличаване до 20 контракции, 2 пъти седмично, 6—10 процедури. При паралитичен ишиас твърде често се налага едновременно прилагане на НЧТ по обезболяващите методики, както и електростимулация на мускулите с парализи.
Увреда на ЦНС (пирамидни и екстрапирамидни синдроми). При двигателни разстройства от централен произход в резултат на възпалителни, съдови, травматични увреди на ЦНС електростимулациите с НЧТ и СМТ се прилагат с оглед на: а) възстановяване (трасиране) провеждането на нервните импулси по пирамидните пътища, особено в съчетание с опити за волеви движения; б) нормализиране функционирането на антагонистите по
173
реципрочния принцип, който се нарушава при централни парализи; в) борба със еластичните и ригидните контрактури; г) укрепване на релативно слабите мускули; д) за функционална (субституционна) терапия с помощта на биопротези и биоортози (например на п. peroneus).
Фиг. 39. Стимулиране на противоположния неувреден m.Jsternoclcidomastoideus при екстрапирамиден тортиколис
Най-честите методи, които се използуват при ] у в реда на Ц Н С, са:
I. Електростимулация на релативно слабите мускули, водеща до релаксация на мускулите антагонисти с ригидно или еластично повишен тонус. Така например опитът ни показва (42), че при тортиколис с екстрапирамиден произход добър резултат дава електростимулацията на контралатералния m. sternocleidomastoideus (тетанизиращи импулси с честота 40—50—80 Hz, 10 -20 модулации) — намалява се ригидността на засегнатия мускул и се коригира тортиколисът (фиг. 69). В. Ясногородский (131) повлиява ригидния тонус при хиперкинетпчна форма на ЦДП със СМТ (IV род, честота 70 Hz и модулация 75%). При еластична хемипареза ние стимулираме (23, 33, 39, 177, 178) абдукторите на миш* ницата, екстензорите на китката и пръстите (вж. фиг. 71 б), дорзифлексорите на стъпалото (фибуларна група) (фиг. 70 6), а при еластична парапареза — абдукторите на бедрата (m. gluteus medius), екстензорите на подбедрицата (m. quadriceps femoris), външните ротатори и дорзифлексорите на стъпалото. За предпочитане са тетанизиращи импулси с честота 40—50—100 Hz, 10—20 модулации щ 1 min, 10—15 min на сеанс, 15—25 процедури. Освен стимулац*#я на отслабените мускули ние прилагаме НЧТ с релативно голяма честота (300—1000 Hz), малка продължителност
174
(0,05—0,50 ms) и малка сила на тока (подпрагова или до лекгг вибрации) върху мускулите със спастицитет с оглед оказване на непосредствен инхибиращ ефект (Й. Гачева, К. Цветанов — 1964). В. Ясногороский и сътр. (131) при деца с ЦДП и пирамидна лезия стимулират слабите мускули със СМТ — променлив режим,
Фиг. 70. Тонолиза на крака при болен с хемипареза
а — стимулиране на плаптариите фпексорн на стъпалото; б — стимулиране на фибу-
ларната група мускули
II и III род, честота 30 Hz, модулация 100%, 5—10 min, а понижават тонуса на еластичните мускули чрез директно въздействие върху тях, със СМТ — I род, честота 100—120 Hz, модулация
175
50%, сила на тока до леки вибрации. Г. А. Багел (За) стимулира мускулите антагонисти при болни със еластични парализи със СМТ: II род, модулация 50—75%, при силно изразен спастицитет честота 150 Hz, а при леки еластични парализи или комбинирани с вяли парализи — от 100 до 30 Hz.
Фнг. 71. Тонолиза на ръката при болен с хемипареза а — стимулираме на флексори ма китка; б —стимулираме ма екстепзори ма китка
II. Синхронизирана електротимулация на агонисти—антагонисти с помощта на два токови кръга — тонолиза в тесен смисъл на думата, а. По Hufschmidt — чрез първи кръг (например от TUR RS 12) се стимулират мускулите със спастицитет с еднократен импулс от 0,1—0,5 ms; след закъснение от 100—300 ms се стимулират мускулите антагонисти чрез импулс със същата характеристика (например от TUR RS 10). б. По H. Jantsch и F. Schuhfried (210 а, 211), които видоизменят методиката, като във II кръг използуват тетанизиращ ток с продължителност на модулацията 500—2000 ms и закъснение между I и II кръг от 50 ms (фиг. 70 а, б; 71 а, б).
За ефективно повлияване на спастицитета с помощта на имплантирани в задните стълбци електроди съобщава J. Siegfried (275). В последно време все повече се развива т. нар. функционална електростимулация с НЧТ. Чрез нея се подпомагат редица двигателни функции у болни със еластични парализи при дейностите на ежедневния живот. Тя се базира на принципа на биоконтрол чрез обратна връзка: електроортоза на перонеалния нерв при болни с хемипареза (183), програмирана многоканална електро-
176
стимулация за подпомагане локомоцията при болни с параплегия (70, 280, 291) и др.
Функционални заболявания на нервната система. НЧТ се използуват с успех в комплексното лечение на неврозите. При хистерични парализи твърде ефективна е електрогимнастиката с модулирани тетанизиращи токове на «парализираните» мускули. При хиперстенната форма на неврастенията може да се използува инхибиращият ефект на честоти 80—100 Hz, приложени под формата на яка на Щербак, трансцеребрално или паравертебрално, още по-добре под формата на импулсна галванизация с бромни йони. Терапията с електросън е особено ефективна по отношение на безсънието и богатата вегетативна симптоматика — честота 18—20 Hz, а при сърдечно-съдови и диенцефални прояви — от 5 до 10 Hz, 20—50 min, 12—16 сеанса (по 110 а). При хипостенна невроза и психастения умелото комбиниране на терапията с електросън с подходящи методи на електрокинезия може да бъде много ефективно. При цефалгични синдроми, мигрена добрите резултати от лечението с електросън са намерили многократно потвърждение (5, 56, 102 и др.)* Клиничната ни практика показва добри резултати от приложението на НЧТ (100 Hz) под формата на яка или трансцеребрално. Д. Костадинов (73) съобщава добър ефект от терапията с диадинамични токове (DF и МР по 3 min) в областта на горния шиен симпатиков ганглий. Електрокинезията в областта на цервико-скапуларната мускулатура също повлиява благоприятно мигренозните състояния (158, 211); предпочитат се честотно модулираните токове (211). В последно време се наложиха методите на TENS*,
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ УВРЕДА НА МУСКУЛИТЕ
За лечение с НЧТ и СЧТ са показани инактивитетните хипотрофии при имобилизация след фрактура на костите, както и след други заболявания, изискващи продължителен постелен режим, мускулни хипотрофии при хронични ставни заболявания (m. deltoideus — при скапулохумерален периартрит, m. quadriceps femoris — при гонартроза и други), мускулни хипотонии при статични аномалии (паравертебрална мускулатура на конвексната страна при ювенил-
* О. Appenzeller, R. Atkinson. Munch, med. Wschr., 117, 1975, 1953.
12 Диагностика и терапия. . .
177
на сколиоза, малките мускули на стъпалото при per planus), мускулна хипотония при космически полети и др. В съображение идват: тетанизиращи токове с малка продължителност на импулса (от 0,5 до 5 ms) и честота от 30 до 200 Hz, 10—30 модулации в 1 min (при наличие на апаратура може да се провежда алтернативна стимулация на мускулите антагонисти — по 161, 211); фреквентно модулирани токове със сменяща се честота 5 Hz н 20 Hz; импулсна галванизация с триъгълни импулси от 10 ms, последвани от пауза 50—100 ms (211); апериодични токове от апарата Магнетимпулсатор; диадинамични токове (RS); СМТ па Ясногородский —променлив режим II род, честота 100—150 Hz и дълбочина на модулациите 100%, серия и пауза по 1—2 s; СЧТ по метода на програмираната многоканална електростимулация (УМЕС по Г. Колесников).
При простудно-възпалителни заболявания на мускулите (миалгии, миогелози, лумбаго, миалгия на т. trapezius и други) с успех се прилагат: импулсна галванизация с триъгълни импулси (20 ms и пауза 100—200 ms); фреквентно модулиран нискочестотен ток (продължителността на импулса е 0,2 ms, а паузата се променя ритмично от 50 до 500 ms — по 211); ток на Träbert (214); диадинамични токове (СР и LP 1 — 3 min по точки); СМТ — променлив режим, III и IV род, честота 80—30 Hz, модулация 50—75%, продължителност на сериите 3—5 s; електрокинезия (интерференц-кинезия) със СЧТ с резултантна честота 30 Hz (по 158).
При неврогенни мускулни атрофии (неврална мускулна атрофия, спинална мускулна атрофия) се прилага продължителна електростимулация на мускулите с парези с правоъгълни импулси, ако всички мускули са засегнати в еднаква степен или с експоненциални импулси, ака увредата е разнородна (200—500—1000 ms продължителност на импулса и 0,25—0,50 Hz честота), като параметрите се променят съобразно настъпващите изменения.
От първичните мускулни заболявания в съображение идват: а. Прогресивната мускулна дистрофия — уместни са интерферентните токове в резултантна честота 30 Hz или прагова стимулация с НЧТ на засегнатите мускули, не повече от 20 съкращения на мускул (158). б. При myatonia congenita на Oppenheim ние (36) сме наблюдавали обнадеждаващи резултати при електростимулация на мускулите на раменния пояс, паравертебралната мускулатура, мускулите на долните крайници (експоненциални импулси с продължителност 100—200—500 ms и честота 0,50 Hz). Основно правило е да се избягва мускулната умора през време на
178
стимулациите — подобрява се мускулният тонус, увеличава се мускулната сила, укрепва статиката, увеличава се обемът на движение, някои деца започват да ходят.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В АРТРОЛОГИЯТА
При възпалителни заболявания на ставите (остър ставен ревматизъм, ревматоиден полиартрит, болест на Бехтерев и др.) в острия стадий НЧТ се прилагат предимно по методите на TENS, като се подбират подходящи обезболяващи комбинации на параметрите (вж. Обезболяващи токове). Предпочитат се рефлекторните методики (паравертебрално, в областта на съответните симпатикови сплитове, симетрични области на контралатералния крайник), а при липса на отрицателна реакция от страна на ставите — и локално. За общо въздействие върху хипофизно-адреналната система и подобряване на гликокортикоидната функция на надбъбречната кора НЧТ се прилагат трансцеребрално (електросън) и в областта на бъбреците (В. Н. Герасименко — по 102, П. Г. Цафарис, А. С. Чижиков и сътр. — по 131 а) — правоъгълни импулси с продължителност от 0,10 до 1,0 ms, честота 50—100—150 Hz или СМТ (100 Hz). При протрахирани и хронифицирани случаи идва в съображение локалното приложение на НЧТ и СМТ: импулсна галванизация с калциеви, салицилови или йодни йони, а при силни болки — с новокаин и прокаин (импулсни серии с продължителност 50 ms и пауза 50—100 ms или триъгълни импулси по 10—30 ms и пауза 50—200 ms); токове на Träbert; диадинамични токове, модулирани в къси и дълги периоди по 2—3 min или (по 150 а) СР и DF през ден в продължение на 6 седмици; СМТ — променлив режим, III и IV род, при по-изразени възпалителни явления — честота 100 Hz и модулация 50%, а при тяхното отзвучаване — честота 70 Hz, модулация 75%, 8—12 min, 10—14 процедури (по 112а, вж. също СМТ по Ясногородский). При болестта на Бехтерев се препоръчват и токовете на Nemee — 3 процедури по 100 Hz, следващите с честота 0—100 Hz (161). При наличие на инактивитетни атрофии се прилага стимулация с тетанизиращи токове, (фиг. 72 6), а при атрофия на малките мускули на китката при ревматоиден артрит — стимулация с точковиден електрод при параметри, съобразени с данните от електродиагностиката (найчесто експоненциални импулси, 10—50 ms, честота 0,50 Hz) (фиг. 72 а б).
179
При дегенеративни заболявания на ставите (а р т р о з и, спондилартрози и спондилоз и, дископатии, периартрит на раменната става, е п и - кондилит на лакътната става и други) НЧТ и СЧТ имат извънредно широко приложение — от фарадичния и
Фиг. 72. Електростимулация, извършвана от самия болен с помощта на
ръчен електрод ggj
а ~ на mm. interrossei; б — ini m. extensor dig. communis
неофаридичните токове до съвременните методи на TENS, електроакупунктурата, токовете на Träbert и на Nemee, СМТ на Яс-
180
ногородский. От НЧТ най-подходящи според нашия опит от практиката са честотите 100—150 Hz, което се подкрепя от повечето автори (214, 218, 220, 297 а). Наблюдаваните добри резултати при по-ниски честоти — 30—50 Hz (158, 199, 226), дават основание те да се използуват, особено при по-слабо изразен болков синдром и при наличие на хронични ексудативни процеси в ставите. Прилагат се също и: импулсна галванизация по H. Jantsch с триъгълни импулси (10—30 ms и пауза 50—200 ms) или честотно модулирани импулси (честота между 5 Hz и 30 Hz); апериодични импулси от апарата Магнетимпулсатор (честоти 6— 12—24—48 Hz); различни токови комбинации от апарата АРФАИ, като се използува възможността за несинхронизирани начало и край на импулсната поредица (потвърдени добри терапевтични резултати при гонартроза*, както и при шийна и лумбална спондилартроза — Й. Гачева, Т. Драгиев,М. Маринкев); диадинамични токове СР и LP по 2—3 min, вкл. диадинамофореза с йони на йод, новокаин и др.; интерферентни токове 100 Hz и 0—100 Hz, при затихване на болките — и по-малки честоти по метода на интерференц-кинезията (158); СМТ се прилагат с успех при всички локализации и се очертават като предпочитан метод при шийна остеохондроза и усложненията й (129, 130, 131 а) — променлив режим, честота 100—30 Hz, модулация 50—100%, IV и III род (продължителност на сериите 2— 3 s). Нашият опит показва, че при вертеброгенни болки от блокаж на интервертебралните стави (цервикалгии, ишиалгии) нерядко НЧТ повлияват не само болката, но и спазъма на паравертебралната мускулатура с последващо освобождаване от блокажа.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА КРЪВОНОСНИТЕ И ЛИМФНИТЕ СЪДОВЕ
При обтирационни заболявания на артериите (атеросклероза, облитериращ ендартериит) НЧТ и СМТ се прилагат с оглед подобряване на колатералното кръвообращение. Анодът се поставя върху рефлексогенната зона (например ganglion stellatum), катодът — надлъжно или надлъжно диагонално на засегнатия съд. Използуват се следните токови комбинации: а) по Н. Jantsch — редуване на импулсна галванизация с триъгълни импулси (продължителност 20 ms и пауза 100—200 ms)
* Ст. Михаилов, А. Папазова, Г. Илиев и др. Лечение на гонартрозата с някои НЧТ-модулации от българския апарат АРФАИ (под печат).
181
с честотно модулирани токове (продължителност на импулса 0,5 ms, на паузата 30 ms и 300 ms) и с модулиран тетанизиращ ток (продължителност на модулацията и паузата по 1 s), сила на тока до леки вибрации 20—30 min; б) по метода на Еременко (по 42) — надлъжна стимулация на мускулите с правоъгълни импулси с продължителност 0,5 ms и честота 1—50 Hz; в) диадинамични токове по Bernard — DF 3 min в областта на съответния симпатиков сплит, a DF,CP, LPno2min надлъжно или напречно — диагонално на увредения съд (V. Schneider и сътр. — 269, прилагат СР 25 min по надлъжната методика); г) благоприятни резултати от приложението на интерферентните токове съобщава С. Димитрова (63) — 100 Hz и фреквентна модулация 90—100 Hz и 0—100 Hz; д) СМТ се прилагат в два варианта — при декомпенсация на периферното кръвообращение и при компенсирано кръвообращение (вж. СМТ по Ясногородский).
При капилярни съдоводистонични синдроми (а к р о ц и а - ноза, болест на Raynaud, нощни парестезии, след измръзване и други) НЧТ трябва да се прилагат внимателно с оглед, дали се търси съдоразширяващ или тонизиращ ефект по отношение на капилярната стена. Често се налага в един курс да се опитват различни комбинации: НЧТ с честота 30—100 Hz; импулсна галванизация с триъгълни импулси, ритмувана с честотно модулиран ток 5 Hz и 20 Hz (211); диадинамични токове — DF 3 min в рефлексогенната зона и 2 min локално; интерферентни токове с честота 100 Hz и 90—100 Hz; СМТ — променлив режим, I и II род, честота 100—150 Hz, модулация 25—50%, серии по 2—3 s. Като катодни електроди се използуват и ръчните, и крачните вани (211).
При варикозен синдром на долните крайници основен метод е електрогимнастиката на мускулите на бедрата и подбедриците, която може да се проведе с модулирани тетанизиращи токове, с RS и СР на диадинамичните токове, с фреквентна модулация на интерферентните токове 0—10 Hz (при ulcera cruris — 0—100 Hz), 10—15 min, 15—20 сеанса. Аналогичен метод прилагат V. Tichy и Н. Zankel (289 а) за профилактика на постоперативните тромбози, но според някои автори (211) въпросът все още е спорен. При слабост на венозната стена Baulode (по 158) предпочита ексцитомоторното действие върху гладките мускули на експоненциалните токове. При варици на долните крайници електростимулацията се извършва при повдигнати крака (фиг. 73). При хемороиди J. Dumoulin и G. G. deBisschop (158) прилагат интерферентни токове с резултатна честота 30 Hz 20 min.
182
При лимфна стаза (следтравматична, постоперативна — например лимфен оток на ръката след мамектомия) електростимулациите на мускулите играят роля на своеобразна мускулна помпа и се извършват при повдигнат крак или ръка, за да се улесни лимфният отток. Дистално се поставя катодът, проксимал-
<>иг. 73. Електростимулация на мускулите на подбедрицата при болен с варици (краката, поставени нависоко)
но — анодът. Прилагат се модулиран тетанизиращ ток (10— 20 модулации в 1 min) и всички близки по действие токове, които могат да се подават ритмично (диадинамични токове — RS, интерференц-кинезия и др.). СМТ се прилагат в две комбинации: паравертебрално — променлив режим, III и IV род, честота 30 Hz, дълбочина на модулациите 75%, серии по 3 s, 5 процедури по 5 min; в областта на подбедриците — променлив режим, II род, честота 100 Hz, дълбочина на модулацията 100%, серия и пауза по 3 s, сила на тока 15—20 гпА (до вибрации), сеанс по 10 min, 10—20 процедури.
При коронарна недостатъчност НЧТ се използуват предимно за Лечение чрез електросън (98, 110, 121 и др.). Започва се с малка честота (5—10 Hz) и постепенно се минава към по-голяма (15— 40 Hz) продължителност на един сеанс 30—60 min, 12—15 процедури — увеличават се фибринолитичната активност и свободният холестерин, понижава се концентрацията на фибриногена и на ß-липопротеините, изчезват болките. Благоприятни резул-
183
тати от локално приложение (паравертебрално и в областта на ирадиация на болката) съобщава H. Jantsch (211): импулсна галванизация с MgCl2 c триъгълни импулси по 30 ms и пауза 100 ms» продължителност на процедурата 10 min. По метода на А. Кулава (77) СМТ се прилагат: а) паравертебрално и в лявата субскапуларна област — променлив режим, I и III род, честота 70—90 Hz, модулация 50—75%, продължителност на модулирани и немодулирани серии при III род по 2 s, продължителност на процедурата 6 min; б) в областта на каротидните синуси* — променлив режим, III род, честота 80 Hz, модулации 50—75%, продължителност на сериите 2s и 4s, продължителност на сеанса — 6 min.
При хипертонична болест се предпочита прилагането на НЧТ чрев електросън (5, 100) с честота 5—10 Hz, а при II и III стадий на заболяването първите процедури се провеждат със 100 Hz, като след 5-ата процедура се минава на 10 Hz (110). Cm. Гагов (17 а, 17 б, 17 в) е получил добри резултати при приложение на НЧТ в областта на бъбреците — правоъгълни импулси с продължителност 0,5—1,0 ms и честота 20—50 Hz. Хипотонични ефекти сме наблюдавали при болни с хипертония и след апликация на НЧТ паравертебрално в областта на шийните и лумбалните прешлени по повод съпътствуващи вертеброгенни радикуларни и псевдорадикуларни синдроми (100 Hz). СМТ по метода на 3. Кулешова и сътр. (78) се прилагат в областта на бъбреците — променлив режим, IV род, честота 30 Hz, модулация 100%, серии по 4 s и 6 s, един сеанс — 5 min, 12 процедури. Макар и с много добър ефект прилагането на НЧТ и СЧТ в областта на каротидните синуси при хипертонична болест трябва да се избягва, особено при болни, склонни към вагусни рефлекси.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ ДИХАТЕЛНИ РАЗСТРОЙСТВА
При дихателна недостатъчност, съпътствуваща е м ф и з е м, астма, остатъчни бронхо пневмонични огнища, бронхиектазии и други, НЧТ се прилагат под формата на дихателна електрогимнастика. Използуват се тетанизиращи токове с честота 30—50—100 Hz и модулация в ритъма на дишането. В зависимост от целите НЧТ могат да се прилагат върху основата, върха или средната част на гръдния кош, върху диафрагмата, коремната мускулатура или диафрагмалния нерв. Стимулирането на n. phrenicus и на диафрагмата (дъгата на последните ребра) активира вдишването, а сти¬
* Да се избягва при вагусни реакции.
184
мулирането на коремните мускули и трансторакалната електро~ стимулация — издишването (158, 211, 214). При емфизем чреа интензивните стимулации на коремната мускулатура (по 211) се приближава гръдният кош към симфизата, увеличава .се интраабдоминалното налягане върху диафрагмата и се улеснява издишването (катод — на коремните стени, два анода — в кръстната област). При бронхиектазии, остатъчен е м - пием, остатъчни явления след лобектом и я двата електрода се поставят над и под заангажирания от патологичния процес сектор или го обхващат трансторакално — стимулациите се синхронизират с издишването, което трябва да бъде активирано (15—20 min, 20—30 процедури). При бронхиална астма ние сме наблюдавали прекъсване на пристъп при апликация на НЧТ (100 Hz) паравертебрално, както и по интраназалната методика, основана на богатите рефлекторни връзки между лигавицата на носа и сложната система на n. vagus и неговите центрове. При бронхиална астма са твърде ефективни и СМТ (78) — променлив режим, I и IV род, честота 100 Hz, модулация при IV род 50% и 75%, а за I род 0%, продължителност на сериите по 1 s, а след 3-а—4-а процедура по 5 s, продължителност на процедурата от 3 до 5 min, паравертебрална методика; прилага се и лечение с електросън с честота на импулсите от 5 до 40 Hz (постепенно увеличаване на честотата), сила на тока до 1,6 тА, продължителност на сеанса 30—40 min, 12—15 процедури (112).
При парализи на дихателната мускулатура (poliomyelitis anterior acuta, асцендиращ полиневрит, менингорадикулит) се прилагат два вида електростимулации: 1. На междуребрените мускули с парези, (частично или напълно денервирани) — експоненциални импулси с продължителност 100—200—500 Hz, малка честота, синхронизирана с ритъма на дишането (0,25 Hz). 2. На допълнителните, помощни мускули на дишането, които не са засегнати от увредата (за горната част на гръдния кош — m. sternocleidomastoideus, евентуално абдукторите на мишницата, а за долната част на thorax — коремните мускули) — модулирани тетанизиращи токове, също в ритъма на дишането. Процедурите се правят неколкократно на ден по 20—30 min, при нужда — без прекъсване, с редуване на различни полета. Електростимулациите на дихателната мускулатура могат да се извършват както с обикновени поливалентни електростимулатори, така и със специални електронни респиратори (на Hofman — с двойна команда за стимулиране на вдишването и издишването, на който принцип е устроен апаратът Phrenoton; на Kowarschick — стимулиращ вдишването и др.)
185
При деца с родова травма на п. phrenicus {протичаща самостоятелно или в комбинация с травма на раменния сплит), водеща до пареза на диафрагмата, белодробен колапс и тежки дихателни разстройства, ние сме постигнали (50) много добри резултати при стимулиране на диафрагмалния нерв и диафрагмата. Отрицателният точковиден електрод се поставя плътно върху моторната точка на n. phrenicus (вж. фиг. 38), а положителният — върху гръдния кош на мястото, съответствуващо на залавянето на диафрагмата (фиг. 74). Стимулациите се извършват с експоненциални импулси (50—100— 200 ms), малка честота (0,25— 0,50 Hz), по 10—15 min на сеанс, 2—3 пъти на ден, 20—40 дни до постигане на положителни резултати. Колкото по-рано се постави диагнозата и се започнат електростимулациите, толкова по-бързо се възстановяват подвижността на диафрагмата и нормалният ритъм на дишане и се предотвратяват последствията от белодробния колапс.
При остро разстройство на дишането (отравяне с барбитурат и, предозиране при наркоза, у д ав я н е) най-често се използуват електронни респиратори, устроени на принципа биоелектричен контрол чрез обратна връзка (вж. Биоелектрично управление).
Фиг. 74. Електростимулация на п. phrenicus при дете с родова травма на^левия раменен сплит и остатъчна лезия на диафрагмалния нерв (С4)
186
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ СТОМАШНО-ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
НЧТ и СМТ в подходяща дозировка водят до подобряване на тонуса на гладките мускули при атонични и еластични синдроми, повлияват висцералните болки, подобряват трофиката, кръвооросяването и функцията на вътрешните органи, а СМТ действуват и противовъзпалително (15, 57, 158, 149, 211, 290).
При атонични синдроми (атония на стомаха, жлъчния мехур, хроничен атоничен обстипац и о ii е н синдром, остра постоперативна атония на червата, паралитичен илеус) с успех се прилагат следните методи: 1. Електрогимнастика на коремните мускули с тетанизиращи импулси (50—100 Hz, продължителност на една модулация от 3 до 5 s, пауза 2 s) с оглед оказване механичен натиск върху червата чрез коремната преса. 2. Диадинамични токове (CP, LP). 3. Директно дразнене на гладката мускулатура и задействуване на перисталтиката с продължителни експоненциални импулси (200—300—500 ms, пауза 1000 ms, 30—40 min) (214); някои автори предпочитат по-къси експоненциални импулси — от 40 до 60 ms, честота 8—12 Hz при 8 съкращения в 1 min (129); прилагат се и триъгълни импулси с продължителност 15—20 ms и пауза 20—30 ms (211). 4. СМТ — променлив режим, II род, честота 20—30 Hz, модулация 100%, серия и пауза по 5 s, от 6 до 12 съкращения в 1 min, сила на тока до отчетливи контракции на коремната мускулатура. 5. Dumoulin и Bisschop (158) препоръчват електрокинезия с интерферентни токове (малки честоти).
При incontinentio alvi, дължащо се на слабост на аналния сфинктер, се прилагат модулирани тетанизиращи токове върху т. sphincter ani с помощта на ръчен електрод. Ако липсва контракция при чести импулси (при увреда на нерва), следва да се премине към експоненциални или триъгълни импулси с голяма продължителност.
При спастични синдроми (спазми на хранопровода и пилора, жлъчните пътища, спастични колити, бъбречни колики) НЧТ се прилагат предимно по рефлекторните методики (паравертебрално, шиен симпатикус или зони на Захарин—Хед) — честота на импулсите 80—100 Hz, сила на тока до прагово усещане или подпрагови дразнения 15—20 min. При жлъчно-чернодробни колики се съобщават (158) добри резултати от рефлекторната терапия с НЧТ (100 Hz). Тонолитични ефекти се получават
187
с НЧТ и при електроакупунктура при въздействие в отговарящите на увредените органи точки и меридиани, както и с методите на TENS — паравертебрално, трансабдсминално или в зоните на Хед. При еластичните синдроми се предпочитат: средночестотните токове, модулирани в ниска честота; интерферентните токове с резултантна честота 30 Hz и интерференция в областта на увредения орган (158); СМТ по Ясногородский — променлив режим, 1, III, IV род, честота 100—150 Hz, модулация 0—25%, серия и пауза от 1 до 5 s, продължителност на сеанса 3—5 min.
При язва на дванадесетопръстника и стомаха, при хроничен холецистит се прилагат диадинамични токове (по 16): DF —
1 min, MF — 1 min, редуващи се неколкократно, един електрод върху пилоро-дуоденалната облает, втори — на гърба в областта на Th7—Thn, сила на тока до леки вибрации, както и НЧТ с честота 100 Hz в същата облает. Преимущество имат средночестотните интерфериращи (резултантна честота 0—100 Hz) или CR модулирани токове. Е. Б. Выгоднер и В. Г. Ясногородский (15) съобщават много добри резултати от прилагането им при язвена болест (променлив режим, честота 100 Hz с постепенно увеличаване на модулацията от 25% до 100 %, I и IV род, по 3 min за всеки род, през ден, 10 процедури) — намаляват се болките, закрива се нишата, понижава се хиперсекрецията, подобрява се кръвоснабдяването на черния дроб (реохепатографски изследвания), намалява се хиперхолестеринемията. Многократно са потвърдени добрите резултати на електросъня при язвената болест (56, Л. Жуковская и сътр. — по 102 и др.). При хронични холецистита Б. В. Головский (57) е наблюдавал значителна ефективност при използуването на СМТ (изправен режим, II род, честота 10—30 Hz, дълбочина на модулациите 50—100%) — планиметрично и рентгенологично се установява намаляване на обема на атоничния жлъчен мехур, намаляват се субективните оплаквания.
г
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНАТА
ПРАКТИКА
В акушерската практика НЧТ се прилагат за стимулиране на вяло протичаща родова дейност и следродова атония на матката — трансабдоминална методика, експоненциални импулси 100—500 ms и пауза 200—1000 ms (211, 214), респ. 30 ms и честота 16 Hz (129) или НЧТ от апарата ЭТМ-1 с честота 80—600 Hz (9); прилагат се и записани от нормален родов акт биотокове (В. Лотис — по 70).
188
За тонизиране на отпуснати коремни стени след раждане се използуват: електрогимнастика с модулиран тетанизиращ ток; диадинамичен ток (RS); електрокинезия с НТЧ и с токове на Nemee (0—10 Hz); СМТ — променлив режим, II род, честота 100 Hz, модулация 100%, серия и пауза по 5 s, 15—20 min, 20 процедури. При хипогалактия за стимулиране на лактацията се използува модулиран тетанизиращ ток или импулсна галванизация на гърдите при смяна на полюсите (по 5 min) и продължителност на сеанса 10 min (211). При токсикози на бременността с успех се прилага електросънят (102) — подобрява се общото състояние и сънят, прекратява се гаденето и повръщането, понижава се артериалното налягане, нормализира се маточно-плацентарното кръвообращение и др. При силни-, пуерперал ни болки, следродови бол кови синдроми и болки след abrasio широко приложение имат методите на .TENS*, електросънят (102), електроаналгезията с апарата Электронаркон-1 (честота 100 Hz, продължителност на импулсите 0,5 ms, фронтомастоидално разположение на електродите, продължителност на процедурата 60—90 min, 15—20 процедури) (по 9).
В гинекологичната практика НЧТ се прилагат при м е нора г и и и метрорагии, като се използуват рефлекторни методики за въздействие върху гръдните жлези (автомаминизация) с модулиран тетанизиращ ток или импулсна галванизация; при аменорея — импулсен тетанизиращ ток и импулсна галванизация (с триъгълни импулси с продължителност 30 ms, пауза 50 ms) и напречно разположение: катод — на симфизата, анод — на кръста (158, 211). При яйчникова хипофункция, дисфункционални менструални смущения, генитален инфант и лизъм съветската школа използува освен трансабдоминалните и влагалищно-кръстните методики и директно стимулиране на шийката на матката с правоъгълни импулси 80 Hz и продължителност на импулса 2 ms, както и СМТ — изправен режим, IV род, честота 150 Hz и 60 Hz, модулация 75—100%, по 5 s серията, продължителност на една процедура 10 min, 10 процедури, започващи от средата на менструалния интервал (по 9). При хронични възпалителни процеси в малкия таз и на яйчниците се прилагат: тетанизиращи токове (158); импулсна галванизация (триъгълна форма, продължителност на импулса 20 ms, а на паузата 100 ms, сила на тока до леки вибрации — 211);
* М. Delecour et al. J. Gynec. Obstetr. Biol. (Paris), 5, 1976, 3, 429.
189
диадинамични токове — DF 2 min, CP 5 min, LP 3 min (9); токове на Nemec (от 0 до 100 Hz); СМТ — изправен режим със смяна на полюсите по средата на процедурата, I род, честота 150 Hz, модулация 50—75% (общо 4 min), след което се преминава на IV род и се редува честота 60 Hz със 100 Hz при продължителност на сериите 2 s и 5 s (9).
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ ПРИ УРОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
При болкови синдроми (плаващ бъбрек, бъбречни колики) са показани: ондулиращи НЧТ (158), импулсна гал* ванизация (211); различни аналгетични и спазмолитични ком* бинации на TENS; диадинамични токове — DF, LP по 3—5 min (129); СМТ — променлив режим, III и IV род, честота 100 Hz, дълбочина на модулациите при силна болка 25—50%, а при леко изразен болков синдром 75—100%, продължителност на сериите 4—5 s, трансабдоминално или паравертебрално.
При бъбречна литиаза, когато има индикации за извеждане на камъни от бъбречното легенче или уретерите В. Г. Ясногородский (129) прилага СМТ — променлив режим, II род, честота 20—30 Hz, модулация 100%, серия и пауза по 5 s, 6—8 min, напречна методика в зависимост от локализацията на камъка.
При слабост на сфинктер ume на пикочния мехур НЧТ и СМТ се прилагат в зависимост от степента на увредата. При по-леки форми, предимно функционални нарушения, както и при enu* resis nocturna, инконтиненция при spina bifida oculta и при климакс, идват в съображение: тетанизиращи токове с честота от 50 до 200 Hz (158, 211, Е. Пашова — непубликувани данни); диадинамични токове — MF и DF или само DF (тетанизиращ ефект); СМТ — променлив режим, честота 100 Hz, модулация 100%, III и IV род, продължителност на сериите по 3 s, по 7—12 min (129). При органични увреди (cauda equina-синдром, прекъсване на нерв след урологични и гинекологични операции) се прилагат експоненциални и триъгълни импулси: по-дълги — при тежки увреди (200—500 ms и пауза 1000 ms), по-кратки — при сравнително по-леки увреди (40—60 ms и честота 8—12 Hz); СМТ — II род, честота 10—20 Hz, модулация 100%, 6—12 съкращения в 1 min, разположение на електродите в областта на кръста и pubis, респ. перинеума.
При слабост на detrusor vesicae и атония на пикочния мехур, протичащи с ретенция на урината, за стимулиране на мехура и detrusor vesicae се прилагат: тетанизиращи токове с честота от
190
20 до 100 Hz, като се разчита повече на помощните мускули при уринирането (от коремната преса и перинеума); експоненциални или триъгълни импулси с голяма продължителност с оглед непосредствено повлияване на гладката мускулатура на пикочния мехур; СМТ — променлив режим, II род, честота 20—30 Hz, дълбочина на модулациите 100%, серии и паузи по 5 s; при смущения в уринирането Г. Колесников (70) прилага в зависимост от това, дали се касае за слабост на detrusor vesicae или на сфинктера, електростимулация директно на съответния мускул (вътремехурни сонди-електроди) — честота на модулиращия импулс 80 Hz, 5 min процедура, курс на лечение 2 пъти по 10 дни, с 10 дни пауза.
При хипертрофия на простатата се прилагат тетанизиращи токове (един електрод на пубиса, втори — вътреректално), а при полова слабост интерферентни токове с резултантна честота — 30 Hz (158). Г. Колесников при полова слабост провежда стимулация на семенните мехурчета с помощта на електрод-катетър (честота на модулиращия импулс — 80 Hz, продължителност на серията импулси 0,5 s и на паузата 0,2 s, 2—3 пъти седмично,, 4—5 седмици). За продължаване на рода при семейства, при които съпругът е параплегик, N. François, М. Maury и сътр. (175) получават еякулат чрез вътремехурна електростимулация (модулиран НЧТ — 50 Hz, в продължение на 30 min).
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В ОРТОПЕДИЯТА И ТРАВМАТОЛОГИЯТА
При фрактури на костите НЧТ и СМТ се прилагат за обезболяване, повлияване на инактивитетните хипотрофии и стимулиране на калусообразуването. Болковите синдроми се въздействуват с НЧТ по методите на TENS; диадинамотерапия (СР и LP по 3 min); електросън; СМТ — променлив режим, II род, 100—150 Hz честота, модулации 60—100%; токове на Nemee 50—100 Hz или 90—100 Hz; приложение на електродите — паравертебрално или на контралатералния крайник, а при възможност да се направят прозорчета в гипса — надлъжна или напречна методика. Стимулирането на мускулите (електрогимнастика) с модулирани тетанизиращи токове, диадинамични токове (RS), СМТ (изправен режим, честота 50—100 Hz, II род, серия и пауза по 3 s) повлиява инактивитетната хипотр.оф и я и същевременно стимулира калусообразуването. Реографските изследвания на О. Шумилов и Л. Ни-
191
сенбаум (126) показват, че започналата рано електростимулация на мускулите подобрява силно нарушената циркулация в артериите от среден и малък калибър и стимулира осификацията (продължителност на импулса 1—5 ms, честота 70—100 Hz, 20—28 съкращения в 1 min, 5—15 min на сеанс). За стимулиране на калусообразуването и за профилактика на следтравматичната остеопороза (Зудек-синдром) се препоръчват и интерферентните токове на Nemee с честота 100 Hz и 0—100 Hz (87, 161). Особено целесъобразна е електрофореза с Са++ с помощта на еднофазни НЧТ и СЧТ.
Травматични увреди на ставите и околоставните тъкани (и зкълчване, навехване, контузия, следтравматични бурсити и тендовагинити, следтравматична контрактура). Използува се широка гама от НЧТ и СЧТ: импулсна галванизация с триъгълна форма на импулсите и продължителност от 10 до 30 ms, пауза 50—100 ms, самостоятелно или редувана с модулиран тетанизиращток (schwellström), серия 3 s, пауза 2 s (211); електромасаж по Träbert; различни методи на транскутанната електростимулация (TENS) с честота от 10 до 200 Hz, по възможност с варираща честота. Основно правило при подбора на НЧТ е: при доминиране на болковия синдром — по-висока честота (100—150 Hz) и малка продължителност, за въздействие върху аферентните A-ß-неврони (0,01—0,10—0,50 ms), а при преобладаване на оточните явления и особено при недостатъчна резорбция — по-ниска честота (10— 30 Hz) и по-голяма продължителност на импулсите (5—10 ms). Прилагат се с успех: диадинамични токове (СР и LP по 2—3 min, а при силни болки — въвеждаща процедура от 1 min DF); СМТ — променлив режим, III и IV род, честота 30 — 100 Hz, модулации 100%, продължителност на сериите по 2—3 s; интерферентен ток — от 0 до 100 Hz, като при силни болки може да се започне с 90— 100 Hz, при хронифицирани случаи трябва да се опитат по-ниските честоти — от 0 до 10 Hz, редувани с 50—100 Hz. При наличие на значителни следтравматични отоци електростимулациите е уместно да се прилагат при поставени нависоко крайници (фиг. 72).
При транспозиция на мускули електростимулацията с НЧТ е индицирана за укрепване на новопоетата функция. Ако транспонираните мускули са напълно неувредени, идват в съображение модулираните тетанизиращи токове (80—100 Hz), 10—20 модулации в 1 min; ако се касае за частично увредени мускули, предварителната електродиагностика ще покаже необходимите параметри, но най-често се налага да се използуват експоненциални
192
или триъгълни импулси с продължителност 50—100—200 ms и честота 0,25—0,50 Hz. По-ефективни са електростимулациите, когато се извършват при активното участие на болния — т. нар. електростимулация с реедукация на транспонираните мускули.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА
При парези и парализи на очедвигателните мускули (увреда на п. oculomotorius, n. abducens при краниален полиневрит) нашият опит показва (42) добри резултати от прилагането на експоненциални импулси с продължителност от 5 до 20 ms и пауза 50—100 ms, сила на тока до слаба контракция на m. levator palpebrae superioris, 3—8 min. При тежки увреди се препоръчват по-продължителни импулси от 200 ms и пауза 1—2 s (211). Л. Шерешевская (124) прилага директна електростимулация на муску-, лите с парализи със специален точковиден електрод след кокаинизация на конюнктивата.
При възпалителни заболявания на окото (и рит и, склерит и, кератит и, неврит на зрителния нерв) доказан лечебен ефект имат СМТ*: променлив режим, III и IV род, честота 90 Hz и 100 Hz, модулация 50—75%, продължителност на сериите 1 s, сила на тока до леки вибрации (1—3 тА), продължителност на сеанса 4 min, 6—8 сеанса; единият електрод се поставя върху окото при затворен клепач, вторият — пред ушната мида.
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТА
При парализа на п. recurrens в .зависимост от тежестта на увредата се прилагат: 1. При леки увреди — тетанизиращи токове, модулирани до 10—20 серии в 1 min. 2. При по-тежки увреди — експоненциални или триъгълни импулси (100—500 ms и пауза 1000—2000 ms). Използуват се и диадинамичните токове (СР и LP по 2—3 min), токовете на Nemee и честота 0—10 Hz'и СМТ — изправен режим (при по-тежки парализи), честота 10—30 Hz, модулация 75%, серии по 2—3 min. Разположението на електродите е от двете страни на ларинкса, силата на тока — до контракции на m. sternocleidomastoideus, 5—10 min, 15—20 сеанса.
* М. А. Казакова. Вопр. курортол., 1975, 4, 301.
13 Диагностика и терапия.. .
193
При функционални (хистерични) парализи се извършва електростимулация със: тетанизиращи токове, диадинамични токове (RS), електрокинезия с НЧТ и СЧТ в областта на ларинкса при изразена сила на тока, 5—10 min на сеанс, 5—15 сеанса и със СМТ — променлив режим, II род, честота 100 Hz, модулация 75%. През време на електростимулациите болният трябва да брои (на глас и при запушени уши), като нерядко се получава неочаквано добър ефект още през време на самия сеанс.
При увреда на п. acusticus — интрааурикуларно приложение на НЧТ под формата на импулсна галванизация на НЧТ (50— 200 Hz), с продължителност на модулациите 3—5 s и пауза 2—3 s (211).
При хронифицирани възпалителни заболявания на синусите в съображение идват: диадинамичните токове — СР, СМТ — променлив режим, честота на модулациите 30—100 Hz, дълбочина на модулациите 75%, IV и III род (при продължителност на серията 2—3 s).
ПРИЛОЖЕНИЕ НА НЧТ В СТОМАТОЛОГИЯТА
В последно време различните методи на TENS навлизат все по-широко в практиката за лечение на болни с невралгия на
n. trigeminus при заболявания на зъбите, болкови реакции след екстракция на зъби, постоперативни болкови синдроми и др. Приложение намират и всички обезболяващи комбинации на диадинамичните токове, интерферентните токове и СМТ по Ясногородский. Апликацията на електродите е в областта на изходните места на трите клона на n. trigeminus (двустранно), за локално въздействие — върху венците или в зъбния канал, за рефлекторно — върху горния шиен симпатиков възел.
книгопис
1. А н о X и н, П. К. Внутренное торможение как проблема физиологии. М., Медгиз, 1958. - 2. А н о х и н, П. К. Теория функциональной системы как предпосылка к построению физиологической кибернетики. М., Медицина, 1962. — 3. Б а г е л, Г. А. Вопр. курортол. 4, 1975, 315. — За. Б а г е л, Г. А. Вопр. курортол., 2, 19779, 23. — 36. Б а й к у ш е в, С т., 3. X. М а н о в и ч, В. П. Новикова. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней. М., Медицина, 1974. — 4. Б а н к о в, С т. Курорт, и физиот., 2, 1978, 74. — 5. Банщиков, В. М. (под ред.). Электросон и электроанестезия, Материалы Всесоюзного Симпозиума по проблемам электросна и электроанестезии. М., Медицина, 1966. — 6. Б е й, П. Г. Тер. арх., 4, 1964, 66. — 7. Б е р и т о в, И. Общая физиология мышечной и нервной системы. М., Медгиз, 1959. — 8. Б е р с н е в, В. П. Вопр. нейрохир., 2, 1975, 29. — 9. Б о д я ж и н а, В. И., В. М. Стругацкий. В: Справочник по физиотерапии. Под ред. на А. Обросов. М., Медицина, 1976, 275.— 10. Б р е й д о, М. Г., В. С. Гурфинкель. (цит. по В. С. Гурфинкель и сътр.). — И. В а с и л е в, Л. Л. Значение физиологического учения H. Е. Введенского для невропатологии. М., Медгиз, 1953. — 12. Введенский, H. Е. В кн.: Физиология нервной системы им. И. Сеченова, И. П. Павлова, H. Е. Введенского. М., Медгиз, 1952, II, 253. — 13. Введенский, H. Е. Вж. 12, I, 260. — 14. Волков, М. А. и д р. (цит. по 70). — 15. В ы го дне р, Е. Б., В. Г. Я с н о г о р о дс к и й и д р. Вопр. курортол., 5, 1977, 39. — 16. Выгоднер, Е. Б. В: Справочник по физиотерапии. М., Медицина, 1976, 201. — 17а. Г а г о в, Ст. Изв. И-т по физиол., БАН, 7, 1964, 37. — 176. Тагов, С т. Изв. И-т по физиол., БАН, 8, 1964, 113. — 17в. Тагов, Ст., М. Огнянов. Вж. 176, 209. — 18. Г а н е в, Г., М. В а н т о в. В кн.: Клинична електрофизиология. Под ред. на Г. Ганев. С., Мед. и физк., 1970. — 19. Гачева, Й. Електрофизиологични наблюдения върху влиянието на ултразвука при някоио заболявания на нервната система. Мед. дис., С., 1960. —
20. Гачева, Й. Автореферат на мед. дис. — Научни трудове на ИСУЛ, III, 1961, 1.
21. Г а ч е в а, Й. Принос към изследването на нервно-мускулната проводимост на възбуждението. — Невр., псих, и неврохир., 1963, 6, 240. —
22. Г а ч е в а, Й. Ролята на нискочестотните токове в рехабилитацията на болни с увреда на периферната нервна система. — Курорт, и физиот., 1964, 3, 14. — 23. Гачев а, Й., К- Цветанов. Електростимулация с нискочестотни токове при болни със слединсултни хемиплегии от съдов произход. — Невр., псих, и неврохир., 1965, 2, 447. — 24. Г а ч е в а, Й,
195
Някои електрофизиологични особености при неврит на лицевия нерв. — Стоматология, 1965, 5, 390. — 25. Г а ч е в а, Й. Върху някои въпроси от рехабилитацията на деца с родова травма на раменното сплетение. — Педиатрия, 1965, 5, 503. — 26. Г а ч е в а, Й. Електродиагностика и електромиография. Вж. 82,73.—27. Гачева, Й. Физикалните фактори в рехабилитацията на болни с травми на периферната нервна система. —Научни трудове на ИСУЛ, XIII, 1966, 2, 115. — 28. Г а ч е в а, Й., Ц. Станева. Ефективност на полидинамичните токове при цервико-брахиални невралгии. — Бюл. по курортфизиот., 1966, 1, 47. — 29. Гачева, Й. Възможности на акомодометрията за оценка на резултатите от рехабилита цията на болни с увреда на периферната нервна система. — Научни трудове на ИСУЛ, XV, 1968, 3, 197. — 30. Гачева, Й., Е. Иванова, Ст. Банков и др. Рехабилитация при травми на периферната нервна система. Вж. 82, 311. — 31. Гачева, И., Е. Иванова, П. Пенчев. Рехабилитация при полиневрити. Вж- 82, 341. — 32. Гачева, Й., Е. Иванова, Ст. Банков и д р. Рехабилитация при дискови хернии. Вж. 82, 351. — 33. Г а ч е в а, И., К. П е р н о в, Ст. Банков и д р. Рехабилитация при мозъчен инсулт. Вж. 82, 362. — 34. Гачева, Й. и д р. Рехабилитация при ЦДП. Вж. 82, 494. — 35. Г а ч е в а, Й. Ранна рехабилитация и профилактика на последиците при акушерска парализа. — Педиатрия, 1968, 6, 648. — 36. Г а ч е в а, Й. Нашият опит от рехабилитацията при деца с бенигнена форма на конгенитална мускулна атония. — Педиатрия, 1969, 1, 73. — 37. Г а ч е в а, Й. Електромиографски проучвания върху терапевтичния ефект на електростимулациите с ниско честотни токове при болни със слединсултни хемипарези. — Научни трудове на ИСУЛ, XVI, 1969, 1, 63. — 38. Гачева, Й. Ексцитометрична електродиагностика. В кн.: Клинична електрофизиология. С., Мед. и физк.,
1970. — 39. Г а ч е в а, Й. Проучване върху терапевтичните възможности и механизма на действие на импулсните токове. — Научни трудове на ИСУЛ XVII, 1970, 1, 319. — 40. Г а ч е в а, Й. Промени в електрофизиологичната картина при родова травма на раменното сплетение. — Педиатрия,
1971, 3, 213.
41. Гачева, Й. Електрофизиологични промени при някои заболявания на опор но-двигателния апарат. В: Сборник с материали по заболяванията на опорно-двигателния апарат в условията на труда. С., Мед. и физк. 1971.—42. Гачева, Й. Нискочестотни импулсни токове. Вж. 92.— 43. Г а ч е в а, Й. Приложение на кибернетиката във физикалната медицина и рехабилитацията. Вж. 92. — 44. Гачев а, Й. Кинезиологична електромиография. Вж. 92, 386.— 45. Гачева, Й., Д. Костадинов. Класическа електродиагностика. Вж. 92, II изд., 366. — 46. Г а ч е в а, Й. Акомодометрия. Вж. 92, II изд., 383.—47. Гачева, Й. Електродиагностика с ритмични дразнения. Вж. 92, I изд. — 48. Гачева, Й., Л. Васко в, М. Маринке в. Проучване влиянието на нискочестотните токове върху тъканната микроциркулацня, радиоизотопен тъканен клирънс (под печат). — 49. Г а ч е в а, Й. Влияние на нискочестотните токове върху експериментално предизвикана хипертония у кучета. — Курорт. и физиот., 1976, 1, 25. — 50. Гачева, Й. Дихателни разстройства при деца с родова травма на раменното сплетение и тяхното повлияване от електростимулациите с нискочестотни токове. В: C6.IV Нац. конф. по физиот. курорт, и рехаб., II, 1976, 237.—51. Гачева, Й. Основни насоки на рехабилитацията при деца с родова травма на раменното сплетение. В: Нови проблеми в педиатрията. Под ред. на Бр. Братанов. С., Мед. и физк., 1977 кн. IX. — 52. Г а ч е в а, Й. Върху късните възстановителни възможности
196
при деца с родова травма на раменното сплетение. — Бюл. курорт., физиот, 1977, 4, 29. — 53. Гачев а, Й., М. Маринке в. Влияние на електростимулациите с НЧТ върху скоростта на провеждане при деца с родова травма на раменното сплетение. — Бюл. по курорт., физиот., 1977, 4, 20.— 54. Г а ч е в а, Й., М. Цекова. Електроакупунктура. Вж. 92, II изд., 92. — 55. Г и д и к о в, А. Теоретические основы електромиографии. Л., Наука, 1975.— 56. Гиляровский, В. А., Н. М. Л и в е н ц е в, Ю. Е. Сегаль и д р. Электросон. М., Медгиз, 1953.— 57. Головс к и й, Б. В. Вопр. курортол., 1976, 6, 61. — 58. Горчакова, Г. А. Вопр. курортол., 1979, 1,3. — 59. Г р у з д е в, К. Д., М. П. Сличенк о в. Биологические аспекти кибернетики. М., Медгиз, 1962. — 60. Г у р - ф и н к е л ь, В. С., В. Б. М и л и к и н, М. Л. Цетин и д р. Биологическое управление. М., Наука, 1972. —
61. Д а р ш к е в и ч, В., Н. Малов. Биофизика, IV, 1959, 2, 242. — 62. Даскалов, Д. и сътр. Изв. на Отд. Биол. Мед. Науки, 111, 1959, 1, 25. — 63. Димитрова, С в. Проучване действието на интерферентния ток при облитериращите заболявания на периферните артерии Мед. дис., С., 1975. — 64. Д р а г и е в, Т. Курорт, и физиот., 1977, 1, 13. — 65. Ж у к о в, Е., И. Захариев а. Физиол. журн., 1960, 7, 819. — 66. 3 у б е н к о. (цит. по 70). — 67. И в а н о в, К., Й. Гачева. Терапевтични възможности на НЧТ при болни с вибрационна болеет. В: Сб. II Научно-практ. конфер. по физиот. и курорт. С., Мед. и физк. 1971.— 68. Кирчева, С., Й. Гачева. Съвр. мед., 1955, 9, 76.— 69. Кожевников, А. Г. Физиол. журн., XII, 1955, 2, 195. — 70. Колесников, Г. Ф. Электростимулация нервно-мышечного апарата. Киев, Здоров’я, 1977. — 71. Коротков, Л. Журн. невропат, и псих., XVI, 1956, 7, 548. — 72. К о с т а д и н о в, Д. Проучване на диагностичното и лечебно действие на апарата Бипулсатор при някои неврологични заболявания. Мед. дис., С., 1964.— 73. Костадинов, Д. Диадинамични токове. Вж. 92, II изд., 1978. — 73а. Костадинов, Д. Физикална терапия при неврита на лицевия нерв. С., Мед. и физк., 1979. — 74. Коуэн, X., Д ж. Б р у м л и к. Руководство по электромиографии и электродиагностики, (прев, от англ.). М., Медицина, 1975. — 75. К о - щ о я н ц, X. Успехи соврем. биол., 8, 1957, 3/6, 1965.— 76. Кро¬
ле н к о, С. Биофизика, III, 1958, 2, 14. — 77. К у л а в а, С. С. Вопр. курортол., 1977, 4, 34. — 78. Кулешова, 3. С. и сътр. Вопр. курортол., 1977, 5, 82. — 79. Л у к а ш е в и ч, Е. и сътр. (цит. по 70). — 80. М а н о л о в, С т. Морфология на нервно-мускулните синапси. С., БАН, 1976.
81. Марков, Д. Хронаксиметрия в клинике. Минск, АНБССР, 1956. —82. Медицинска рехабилитация. Под ред. на В. Цончев и Б. Деветаков. С., Мед. и физк., 1965. — 82а. Мельник-Асланова, Л. Л., И. Д. Френкель. Вопр. курортол., 1978, 1, 59. — 826. Милев, Д. Моторна хронаксия в различни срокове след мозъчен инсулт. Мед. дис., С., 1968.—83. Милев, Е. В кн.: Новости в медицинската техника. Под ред. на А. Боздуганов. С., Мед. и физк., 1972, 189. — 84. Михайлов, С т. Значение на хронаксиметрията в клиниката на хипертоничната болеет. Мед. дис., 1958. — 84. Мирчев, М., Г. Пенев. Научни трудове на НИИТХ, IV, 1957, 219. — 86. Насонов, Д., Д. Р оз е н т а л. Физиол. журн. СССР, 1953, 4, 405. — 87. Николова — Т р о е в а, Л. Лечение с интерферентен ток. С., Мед. и физк., 1971.— 88. О б р о с о в, А. Н., Н. М. Л и в е н ц е в. Электродиагностика и
197
электростимулация мышц при поражении периферических нервов. М., Мед гиз, 1953. —89. О б р о с о в, А. Н. Вопр. курортол., 1959, 3, 312.— 90. О б р о с о в, Н. А. (под ред.). Справочник по физиотерапии, М., Медицина, 1976. — 91. Овчарова, П., Й. Гачева. Научни трудове на ИСУЛ, XIII, 1966, 2, 110. — 92. Основни на физикалната терапия I изд. Под ред. на Й. Гачева и Д. Костадинов. С., Мед. ифизк., 1971; II изд. Под ред. на Д. Костадинов и Й. Гачева. С., Мед. и физк., 1978. — 93. Па лладин, А. В. Биохимия нервной системы. Киев, Ак. Наук УКССР, 1958. — 93а. А п а л л а д и н, А. В. (цит. по 70). — 94. П а р и н, Б. В. (под ред). Современные проблемы физиологии и патологии нервной системы. М., Медицина, 1965. — 95. Петреску - Коман, В. и сътр. В: Нови проблеми на педиатрията. Под ред. на Бр. Братанов. С., Мед. и физк. 1970. — 96. П л а м м, Э. Протезирование и протезостроение, 21, 1969, 47. — 97. Плотников, О., И. Ю с е в и ч (цит. по 45). — 98. Пономарев, Ф. И. Вопр. курортол., 1978, 23. — 99. Потехин, Л. Д. и сътр. Вопр. курортол., 1978, 2, 28.
100. Путан, Г. А. Вж. 5, 82. — 101. Р о б и н е р, И. С. Виж 5-
26. — 102. Р о й т е н б у р г, С. Р., В л. Иванов. Лечение чрез елек,
тросън. С., Мед. и физк., 1978. — 103. Ромаданов, А. П. и сътр. (цит. по 70). — 104. Рубин, Л., Е. Федорова. Журн. невропатол. и психиатр., XX, 1951, 4, 52. — 105. Р у с е ц к и й, И. Клиническая невровегетология. М., Медгиз, 1950. — 106. Сверчков, А. Г. Вопр. курортол., 1970, 3, 465. — 107. Сеченов, И. В кн.: Физиология нервной системы им. И. М. Сеченова, И. П. Павлова, H. Е. Веденского, II, 1952, 87. — 108. С к у р и X и н а, Л. А. Вж. 90, 219. — 109. Соколова,
3. А. Вопр. курортол., 1978, 1, 56. — ПО. Сор ок и н а, Е. И. Вж.
90, 154. — 110а. Стрелкова, Н. И. Вж. 90, 224—257. — 111. Т а-
с а к и, И. Проведение нервного импульса (перев. от англ.) М., Изд.
Иностр. литер., 1957. — 112. Ткаченко, А. Ф. Вж. 90, 178. — 112а.
Т о й ч и е в а, Ф. М. Вопр. курортол., 1979, 1, 53. — 113. Усов а, М. К-, С. А. М о р о X о в. Краткое руководство по иглоукаливанию и прижиганию. М., Медицина, 1974. — 114. У ф л я н д, Ю. М. Физиол. журн. СССР, XI, 1954, 1, 106. — 115. У ф л я н д, Ю. М. Физиология двигательного аппарата человека. Л., Медицина, 1965. — 116. Ухтомский, А. А. Вж. 107, 484. — 117. У х т о м с к и й, А. А. Вж. 107, 525. — 118. X а ю т и н, В. М. Вж. 94, 111. — 119. X о д о р о в, Б. Г. Вж. 94, 9. — 120. Ц а р ф и с, П. Г. Заболевания суставов. Виж 90, 190.
121. Чистяков, Н. С. Вопр. курортол., 1977, 2, 80. — 122. Ч о - бота с, М. А. и сътр. Журн. невропатол. и психиатр., IXXV, 1975, 11, 1646. — 123. Ш а п о в а л о в, А. И. Вж. 94, 47. — 124. Ш е pern е в с к а я, Л. Я. Заболевания глаз. Вж. 90, 306. — 125. Ш м и н к е,
Г. А. Электрические измерения в физиологии и медицине. М., Медгиз 1956. — 126. Шумилов, О. Г., Д. С. Н и с е н б а у м. Вопр. курортол., 1977, 6, 65. — 127. Ясногородский, В. Г. Диадинамическая терапия на Бернард. М., Медгиз, 1961. — 128. Ясногородский, В. Г. Вопр. курортол., 1969, 6, 48. — 129. Ясногородский, В. Г. Вж. 90, 24. — 130. Ясногородский, В. Г., Т. Г. Слепушкина. Вопр. курортол., 1975, 4, 295. — 131. Ясногородский, В. Г. и сътр. Вопр. курортол., 1978, 2, 30. — 131а. Ясногородский, В. Г. Вопр. курортол., 2, 1979, 5. — 132. A s с о 1 i. R. Comptes rendus du IV Congrès Intern, de Medicine Physique. Exc. Med., Int. Congress Series 107, Paris, 1964, 624. — 133. Aubert, X. Le muscle
198
strié. In: Physiologie (Système nerveux, Muscle). Ch. Kayser (Ed.), Paris, Flammarion, 1969, 1261. — 134. Basmadjian, J. Muscles alive. Baltimore, Williams and Wilkins Со, 1967. — 135. Basmadjian, J. In: Congreso International de Medicina Fisica, vol. II. Barcelona, 1972, 383. — 136. B a t t y e, C. et al. J. Bone Jt. Surg., 37 B, 1955, 506. — 137. Baust, W. In: Handbuch der physikalischen Therapie. J. Grober, F. Stieve (Hsg), Stuttgart, G. Fischer Verl., 1966, 90. — 138. B a u w e n s, P h., A. Richardson, (cit. 191). — 139. B a u w e n s, P h. In: Electrodiagnosis and Electromyography. S. Licht (Ed.), New Haven, E. Licht Publ., 1961, 171. — 140. Bergmans, J., J. Michaux. Arch, intern. Physiol. Bioch., 78, 1970, 569.
141. Bernard, P. La thérapie diadynamique. Paris, 1950. — 142. B i g1 a n d, B., O. L i p p о l d. Brit. J. Phys., 123, 1954, 214. — 143. В о -
r e n s t e i n, A., J. D e s m e d t. In: New Development in Electromyo¬
graphy and Clinical Neurophysiology. J. Desmedt (Ed.), Basel, S. Krager Publ., 1973, I, 130. — 144. Bots, G. In: Handbook of Neurology, vol. VII. E. Vinken, G. Bruyn (Ed.), New York, Am. Elsevier Publ., 1970, 197. — 145. В о u s s e t, S. Vide 143, 547. — 145a. Bourguignon, G.
La chronaxie chez l’homme. Paris, Masson, 1923. — 146. В г a t u, I. et a 1. Disch. Z. Akup., 9, 1960, 125. — 146a. В г i n 1 e y, F. In: Medical Physiology. V. Mountcastle (Ed.), Saint Louis, С. V. Mosby Comp., 1974, vol. II, 34. — 147. Brown, J., J. Opitz. Vide 144, vol. VIII, 373. — 148. В г u к e, R. Vide 143, vol. III, 67. — 149. Caldwell, K. Br it. J. U roi., 40, 1968, 183. — 150. С a 1 1 i e s, R. Z. Physiother., 5, 1978, 325.—
150a. С a l 1 i e s, R. Z. Physiother., 1979, 1, 27. — 151. C a m b e 1 1, E.,
C. Dickinson, J. Salter. Clinical Physiology. London, Blackwell Sc. Publ., 1974. — 152. Chweitzer (cit. 234). — 152a. Conrad i, D. et al. Z. Physiother., 1979, 1, 11. — 153. D’Albé-Fessard, Д. P. J u t i e r. Physiologie générale du nerf et de muscle. — EMC, Neurologie, 4, 1963, 17 002 D10. — 153a. D’Albé — Fessard. Intern. Rehab. Med., 1, 1979, 3, 100. — 154. Davis, H., A. Forbes, (cit. 191). — 155. D j о u r n o, A. In: Electrothérapie. Vide 158, 319. — 156. Dobbelsteiner, Stuppler. (cit. 234). — 157. Duchenne, Boulogne d e, G. Physiologie des mouvements. Paris, Baillière et fils, 1867. — 158. Dumoulin, J., G. de B i s s c h о p. Electrothérapie. Paris., Maloine, 1966. — 159. E c c 1 e s, R., A. Lundberg. Acta physiol. scand., 43, 1958, 204. — 160. E c c 1 e s, J. The Physiology of Synapses. Heidelberg, Springer Verl., 1964.
161. Edel, H. Fibel der Elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Dresden, Th. Steinkopf, 1973. — 162. Edel, H. et a 1. Elektromedizin, 15, 1970, 4, 155. — 163. Edel, H., P. G ü t t 1 e r. Z. Physiother., 2, 1978, 79. — 163a. Edel, H., P. G ü t t 1 e r. Z. Physiother., 1979, 2, 89. — 163b. Edel, H., A. Lange. Z. Physiother., 1979, 4, 241. — 164. E d - ward, R., C. L i p p о 1 d. Brit. J. Physiol., 132, 1956, 677. — 165. E r - langer, J., H. Gasser, (cit. 234). — 166. Eyzaguirre, C., S. F i d о n e. Physiology of the nervous system. Chicago, Year book Medical Publ., 1975. — 167. F a u b e 1, W. Vide 135, vol. I, 800. — 168. Faure, G., J. Gilgencrahtz, J. Renauld. L’entrainement électrique du coeur. Paris, Masson, 1964. — 169. F e 1 d c a m p, M. Krankengymnastik, 21, 1969, 9. — 170. Fischer, E. Arch. phys. Med., 29, 1948, 291. — 171. Fischer, E. Physiology of skeletal Muscle. Vide 139, 66. — 172, Fleckenstein, A. et al. Pflüger Arch. Physiol., 253, 1960,
199
264. — 173. Frank, G. (cit. 133). — 174. Franken h ause г, Vallabo. In: Medical Physiology. V. Mountcastle (Ed.), Sains Louis, Mosby Company, 1974, vol. II. — 175. François, N., M. Maury. Ann. Med. Phys., XXI, 1978, 4, 418. — 176. G a i e r, Н. Arch. Phys. Ther., 13, 1961, 81. — 177. Gatcheva, J., K. Tzvetanoff. Electrostimulation par courant impulsif des hémiplégies d’origine vasculaire. Vide 132, 97. — 178. G a t c h е V a, J., I. К e г e к о v s к i. Rehabilitation of Cerebral Palsied Children. In: ISRD Proceedings of X World Congress. Wiesbaden, 1966, 220. — 179. Gatcheva, J. Rehabilitation of children with obstetric paralysis of brachial plexus. Vide 135, vol. II, 791. — 180. Gatcheva, J. Late possibilities for improvement of children with obstetric injury of the brachial plexus. IRMA III. Basel, 1978. — 180a. Gatcheva, J. Intern. Rehab. Med., 1, 1979, 3, 126.
181. Gers h, M. Phys. Ter., 58, 1978, 12, 1463. — 182. G о ë r s, С, (cit. 188). — 183. G г a ê a n i n, F. Active Orthotic Aids Based on Functional Electrical Stimulation. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 85. — 184. Granit, R., C. S к о g 1 u n d. (cit. 234). — 185. Granit, R., H. Не* n a t s c h, G. Steg. (cit. 187). — 186. Granit, R. Receptors and Sensory Perception. New Haven, Yale University Press, 1955. — 187. Granit, R. The Basis of Motor Control. London, Academie Press, 1970. — 188. G u t m a n n, E. Vide 139, 113. — 189. H a m о n e t, Cl. et al.
Vide 135, vol. II, 797. — 190. H a г г i m a n, D. Vide 139, 134. — 191.
Harris, R. Vide 139, 218. — 192. H e n n e m a n, E. In: Medical
Physiology. V. Mountcastle (Ed.). Vide 174, 603. — 193. H e n s s g е, E.
Arch. Phys. Ther., Il, 1959, 5, 353. — 194. Hermann, H., J. C i e r. Précis de physiologie, II. Paris, Masson, 1974. — 195. Hines, H. et al. Am. J. Physiol., 144, 1945, 278. — 196. Hines, Th. Indications and Principles of Bracing in Orthosis. New Haven. E. Licht Publ., 1966. — 197. Hodgkin, A., A. Huxley. J. Physiol. 116, 1952, 497. — 197a. Hodgkin, A., W. R u s h t о n. (cit. 234). — 198. Hoppe, K. et al. Z. Physiother., 1978, 5, 341. — 199. H о w s о n, D. Phys. Ther., 58, 1978, 12, 1467.— 200. Hugon, M. Vide 143, vol. III, 713.
201. Hufschmidt, H. Klin. Wschr., 44, 1966, 1153. — 202. H u f - schmidt, H. Nervenarzt., 39, 1968, 182. — 203. Hufschmidt, H. Electrotherapy of spasticity. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 184. — 204. Huxley, A., R. Stampfl i. Arch. Sc. Physiol., 3, 1949, 435. (cit. 166). — 205. Huxley, H., J. Hanson, (cit. 133).— 206. Huxley, H. Progr. Biophys., 1957, 7, 255. — 207. H y m e s, A. Advances in Neurology. New York, 1974. — 207a. Jäckel, A., G. Wessel. Z. Physiother., 1979, 2, 83. — 208. J a n t s c h, H. Zur Entwicklung der modernen Reizsetromdiagnostik. — Elektromedizin, 3, 1958. — 209. J a n t s c h, H. Wien. med. Wschr., 114, 1966, 909.— 210. J a n t s c h, H. Wien. med. Wschr.,, 112, 1962, 62. — 210a. J a n t s c h, H. Oster. Artzezeit., 27, 1972, 9, 520.— 211. J a n t s ç h, H., F. Schuhfried. Niederfrequente Ströme zur Diagnostik Therapie. Wien, W. Maudrich Verlag, 1974. — 212. J asper, H., P. Robb. J. Neurosurg., 1945, 2, 261. — 213. K a h n, M. et al. (cit. 60),—214. К о e p p e n, S. Elektrotherapie. Vide 137, 130. — 215,
Komi, P. Vide 147, 596. — 216. К о warschi k, J. (cit. 211).— 217, K u f f 1 e r, S. et al. J. Neurophysiol., 29, 1966, 768. — 218. L a*mp e, G. Vide 181, 1450. — 219. Landau, W. et al. (cit. 171).. — 220. Laz or thés, Y. et al. Ann. Med. Phys., XXI, 1978, 519. —
200
221. Lee, W., J. Govern, (cit. 211).— 222. L e v i n е, M. et a 1. (cit. 211). — 223. L i b e г s о n, W. Vide 139, 272. — 224. Liberson, W. Vide 132, 393. — 225. L i b e г s о n, W. Am. J. Med., 44, 1963, 6, 306. — 226. L i b e г s о n, W. Vide 135, 734. — 226a. Liberson, W. Arch. phys. Med., 42, 1961, 101. — 227. Licht, S. Vide 139, 412. -r228. L о h m a n (cit. 194). — 229. Lowenschuss, O. Am. J. Acupunct., 3, 1975, 4, 347. — 230. L u n d e г v о 1 d, A. Vide 132, 115.— 231. Mac K e 1 v y, P. Vide 181, 1474. — 232. Mannheimer, J. Vide 181, 1455. — 233. Marsh (cit. 158). — 234. Marx, Ch. Le Neuron. In: Physiologie. Ch. Kayser (Ed.), Paris, Méd. Flammarion, 1969. — 235. M à tt h e s, A., R. Kruse. Neuropädiatrie. Stuttgart, G. Thieme Verl., 1973.— 236. M a t h i e u X, P. Electrodiagnostic. — EMC, II (Neurologie), 3, 1968, 17 030 A10.— 237. Meier-Evert, K. et al. Vide 143, vol. III, 767. — 238. M e 1 z a c k, R., P. Wall. Science, 150, 1965, 971. — 239. M e 1 z a c k, P. Pain, 1975, 1, 357. — 239a. M e 1 z a c k. R. IRMA
III, 1978, Abstr., 12. — 239b. M e 1 z a c k, R. J. Intern. Rehab. Med.,
I, 1977, 3, 111.— 240. Mendel 1, L., P. Wall. J. Physiol., 1964, 3, 274.
241. Merletti, R. et al. Electrophysiological Orthosis for the Upper Extremity in Hemiplegia. — Arch. Phys. Med. Reh., vol. 56, XII, 1975. — 242. M i 1 e v, E. Wiss. Z. Ilmenau T. H., 15, 1969, 2, 73. — 243. M i 1- 1 e v, E. Ibidem, 147. — 244. M о г i 1 1 о, A. Vide 135, 811. — 244а. Nachmancohn, D. Cholinesterase. New York, Academic Press, 1959, 235. — 245. N a s h о 1 d, B. et al. Electromicturation in the Paraplegic. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 205. — 246. N i b о y e r, J., А. Могу.
Dtsch. Z. Akup., 7, 1958, 11/12, 140. — 247. N ü k е 1, H. Z. tschr. f. The¬
rapie und medizinisch-technische Neuerung, XI, 1951.— 248. O b г о s о v, А. Electrosleep Therapy. In: Therapeutic Electricity and Ultraviolet Radiation. S. Licht (Ed.), New Hawen, E. Licht Publ., 1967, 179. — 249. Oester, J., S. Licht. Vide 139, 201. — 250. Osborne, S. Arch. phys. Med., 32, 1951, 3, 523. — 250a. О t t, Rusch, (cit. 198).- 251. P a i n t a 1,
A. Vide 143, vol. II, 19.— 252. P e c k h a m, P. Functional Electrical Activation of Paralised Upper Extremity Muscle. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 160. — 253. Person, P., L. M i sc h i n (cit. 143). — 254. Peru c h о n, E. Problems biologiques d’électrostimulation à long terme. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 50. — 255. Pollock, L. et al. (cit. 223).— 256. Pollock, L. et al. Arch. phys. Med., 32, 1951, 373. — 257. Ray,
B. , A. Console. J. Neurosurg., 1948, 5, 23. — 258. Regelsberge r, H. Das Elektrodermatogramm und seine Messung. — Med. Klinik, 26, 1949, 817. — 259. R e i n e r, S. Vide 248, 71. — 260. R i c h a r d - son, A. Vide 135, 101.
261. Richardson, A., C. Wynn Parry (cit. 191). — 261a. R ic h a r d s о n, D. E., H. A k i 1. J. Neurolsurg., 47, 1977, 184. — 262. Ritchie, A. (cit. 191). — 263. R u s h t о n (cit. 133). — 264. S alpe t e r, M., M. E 1 d e f r a w i (cit. 80). — 265. Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of Muskuloskeletal System. Baltimore, The Williams and Wilkins Company, 1970. — 266. S c h e г r e r, J. In: Physiologie. Ch. Kayser (Ed.), Paris, Flammarion, 1969, 1325. — 267. S c h e r r e r,
J. Ibidem, 1346.— 268. Schmid, H. Ortopàd. Techn., 5, 1970, 122.—
268a. Schmitt, H., A. Kohlrausch. Arch. phys. Ther., II, 1959, 400. — 269. Schneider, V. et al. Dtsch. Gesdtsw., 27, 1972, 56. —
270. Scholz, H., L. Schmidt. Brit. J. phys. Med., 15, 1952, 254 —
201
271. Sehr iever (cit. 223). — 272. S с о u, J. Physiol. Rev., 45, 1965, 596. — 273. Seitz, О., О. G i 1 1 е r t. Elektromedizin, 2, 1957, 6, 182. — 273a. S h е а 1 у, С. Clin. Neurosurg., 21, 1974, 269. — 273b. Scheiden, C. et al. Surg. Neurol., 4, 1975, 127. — 274. Schriber, W. A manual of Electrotherapy. Philadelphia, Lea and Febiger Publ., 1975. — 275. Siegfrid, J. Treatment of Spasticity by Dorsal Cord Stimulation. IRMA III, Abstr., 185. — 275a. S j о 1 и n d, C. et al. Acta Physiol. Scand., 100, 1977, 238. — 276. S к о g 1 и n d (cit. 234). — 277. S m a I 1, T. Am. J. Acupunct., 2, 1974, 771. — 278. Smith, K., J. Henry. Am. J. phys. med., 5, 1967, 379. — 279. S t a 1 b e г g, E., J. E к s t e d t. Vide 143, 113. — 280. S t a n i c et al. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 53. —
281. S t i 1 1 we 1 1 - K e i t h, G. Vide 248, 105. — 282. S t г о h 1, A.
Précis de physique médical. Paris, Masson, 1963.— 282a. Sweet, W.,
J. W e p s i c. Clin. Neurosurg., 21, 1974, 278. — 282b. Sweet, W. Clin.
Neurosurg., 23, 1976, 103.— 283. S и s s e t, J. Vide 135, vol. I, 750. —
284. Sunderland, S. Arch. Neurol. Psych., 64, 1950, 755. — 285. S z и m s к i, A. Am. J. phys. Med., 46, 1967, 52. — 286. Tagushi, Y., A. Takahama. Application of Electrical Stimulation to Acupuncture points in Physical Therapie. IRMA III, Basel, 1978, Abstr., 393. — 286a. Thoden, U., J. К г a i n i c k. Dtsch. med. Wschr., 99, 1974, 1964. — 287. Thom, H. Brit. J. Phys. Med., 20, 1954, 49. — 288. Thom, H. Arch. phys. Ther., 7, 1955, 272. — 289. Thorsteinsson, G. et al. Arch. Phys. Med. Rehab., 58, 1977, 8. — 289a. Tichy, V., H. Zankel, (cit. 211). — 289b. V a n d e r Ark, G., K- Mac G г a t h. Am. J. Surg., 130, 1975, 3, 338. — 290. V i 1 1 i e r s, A. de, et al. (cit. 281). — 291. Vodovnik, L. et al. (cit. 70). — 292. V о e, R. de. Vide 239. — 293. Voll, R. Am. J. Acup., 3, 1975, 1, 7. — 294. W a к i n, K. Arch, phys. Med., 39, 1958, 232. — 294a. Wall, P. Intern. Rehab. Med., 1, 1979, 3, 106. — 295. W a 1 t h a r d, K., M. T c h a с a 1 о f f. Vide 239, 153. — 296. Walker, L. (cit. 171). — 297. W a 1 к e r, S., R. S c h г о d Am. J. Phys. Med., 46, 1967, 1, 151.— 297a. Wolf, St. Am. J. Phys. Ther., 12, 1978, 1443. — 298. Woods, W. Am. J. Acup., 3, 1975, 2, 133.—
299. W y n n, P a г г y, С. B. Strength-duration curves. Vide 239, 241. —
300. W y SS O. (cit. 161).
301. Z a c h, Fr. Die Möglichkeit der Darstellung vegetativer Funktionen auf elektrischem Weg. — Wien. med. Wschr., 1952, 3—4.
202
СЪДЪРЖАНИЕ
Увод 5
Физически основи на диагностиката и терапията с НЧТ 9
Видове електрически токове. Основни физически параметри и измерителни единици 9
Принципна схема на генераторите за НЧТ — Ив. Даскалов . . . 14
Апарати за диагностика и терапия с НЧТ 20
Електрофизиологични основи на диагностиката и терапията с НЧТ 40
Възбудимост на нервното влакно. 40
Провеждане на нервното възбуждение на нивото на нервно-мускулния синапс 52
Възбудимост на мускулното влакно 54
Общи закономерности при дразнене с електрически ток, валидни при
диагностиката и терапията с НЧТ и СЧТ 63
Диагностика с НЧТ (ексцитометрична електродиагностика) 76
Класическа електродиагностика 76
Същност на класическата електродиагностика 76
Апаратури и методи на изследване 77
Моторни точки. Индиректно и директно дразнене 77
Електрофизиологични синдроми при увреда на нервно-мускулния
апарат 79
Хронаксиметрия 87
Същност на хронаксиметрията 87
Апаратура и методи на изследване 90
Патологични синдроми при двигателната хронаксиметрия ... 96
Други хронаксиметрични синдроми 104
Акомодометрия 105
Същност на акомодометрията 106
Апаратура и методи за изследване на акомодационния квотиент
и акомодационните криви 108
Клинично приложение на акомодометрията 110
Електродиагностика с ритмични дразнения. Сумационна способност
Електродерматометрия 120
Електрофизиологични основи на електродерматометрията. . . . 120
Апаратура и методи на изследване 121
Клинично приложение на електродерматометрията 123
Електродиагностика със СЧТ 126
Стимулационна електромиография (СТЕМГ) 127
Терапия с НЧТ 128
Импулсна галванизация 132
Тетанизиращи токове 134
Токове с бавно покачващ се фронт на импулсите 139
Обезболяващи токове. Други инхибиращи ефекти 143
Диадинамични токове 153
Средночестотни модулирани (в ниска честота) токове — СЧМТ 156 Синусоидални модулирани токове (СМТ) на Ясногородский 159 Управляема многоканална електростимулация (УМЕС) по Колесников 163
Електрокинезия 165
Електронаркоза, електросън 166
Електростимулация с усилени биотокове (биоелектростимулация) 166
Приложение на биостимулацията с профилактична и лечебна цел 166
Биоелектрично управление 168
Клинично приложение на НЧТ 170
Приложение на НЧТ при неврологичните заболявания 170
Приложение на НЧТ при увреда на мускулите 177
Приложение на НЧТ в артрологията 179
Приложение на НЧТ при заболявания на кръвоносните и лимфните
съдове 181
Приложение на НЧТ при дихателни разстройства !. 184
Приложение на НЧТ при стомашно-чревни заболявания. .... 187
Приложение на НЧТ в акушеро-гинекологичната практика . . . 188
Приложение на НЧТ при урологични заболявания 190
Приложение на НЧТ в ортопедията и травматологията . .... 191
Приложение на НЧТ в офталмологията 193
Приложение на НЧТ в оториноларингологията 193
Приложение на НЧТ в стоматологията 194
Книгопис 195
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ С НИСКОЧЕСГОТНИ ТОКОВЕ
ДОЦ. ЙОРДАНКА ДИМИТРОВА ГАЧЕВА
Рецензенти: доц. д-р Елена Иванова и ст. н. сътр. Ï ст. Радослав Райчее Редактор: д-р Венета Костова Нац. бълг. I издание Лит. група Ш-З 95335
Изд. № 7879 Код 06 4527—2^80
Художник на корицата: Иван Подеков Художник редактор: Димко Димчев Технически редактор: Методи Андреев Коректор: Вера Димулска
Дадена за набор 19. III. 1980 г. Подписана ва печат на 30. V. 1980, г, Излязла от печат на 10. IX. 1980 г.
Печатни коли: 12,75 Издателски коли: 11.90 УИК 12,76 Формат: 60x84/16 Тираж: 1,310 Цена 1,73 дв.
ДИ »Медицина и физкултура*, пл. Славейков П — София ДП .Димитър Благоев“—Пловдив