Text
                    ИЛЛЮСТРИРОВАННОЕ РУКОВОДСТВО
Д.А. Чуриков, А. И. Кириенко
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
БОЛЕЗНЕЙ ВЕН

ИЛЛЮСТРИРОВАННЫЕ РУКОВОДСТВА Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ВЕН Руководство для практикующих врачей Москва Издательство «Литтерра» 2006
УДК 616.14-07 ББК 53.4 У51 Серия «Иллюс грированные руководства» основана в 2005 году Рецензент — д.м.н. профессор, зав. отделением ультразвуковой диагностики института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Г.И. Кунцевич Чуриков Д.А., Кириенко А.М. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко. — У51 М.: Литтерра, 2006. — 96 с. — (Серия «Иллюстрированные руководства»). ISBN 5-98216-068-7 Книга посвящена использованию ультразвуковых методов в диагностике заболеваний вен конечностей. В ней изложены принципы обследования больных, необходимые методические приемы, симптомы поражения венозного русла при остром тромбозе, хронической венозной недостаточности и сосудистой дисплазии. Описана рациональная последовательность изу- чения структуры и функционального со< гояния магистральных вен. Представлена диагнос- тическая информация, которая должна быть получена при ультразвуковом исследовании для решения вопроса о характере лечебных мероприятий и контроля их эффективности. Приведены типовые схемы регистрации результатов обследования больных с острым тром- бозом и хронической венозной недостаточностью. Книга предназначена как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для хирургов и других специалистов, которые сталкиваются с заболеваниями венозной системы. УДК 616.14-07 ББК 53.4 ISBN 5-98216-068-7 © Чуриков Д.А., Кириенко А.И., 2006 © Оформление, оригинал макет. ЗАО «Издательство «Литтерра», 2006
Оглавление Предисловие.............................................................5 Глава 1. Физико-технические основы ультразвукового исследования сосудов.6 Ультразвук и его основные свойства..................................6 Ультразвуковое сканирование — В-режим исследования..................6 Изучение венозного кровотока........................................9 Особые способы обработки отраженных ультразвуковых сигналов.........10 Выбор датчика для исследования сосудов..............................10 Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла........................12 Система нижней полой вены..........................................12 Система верхней полой вены..........................................23 Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен ......26 Условия проведения ультразвукового ангиосканирования...............26 Необходимые технические приемы.....................................27 Как исследовать вены?..............................................28 Рациональные доступы сканирования..................................31 Глава 4. Тромбоз глубоких вен..........................................35 Как обнаружить тромбоз?............................................35 Каким образом выявить флотирующий тромб?...........................36 Особенности обследования илиокавального сегмента...................39 Какая еще информация может понадобиться хирургу?...................41 Специфика сканирования после парциальной окклюзии магистральных вен ... 44 Выявление тромбоза в системе верхней полой вены....................45 Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь...............................47 Отдаленные последствия тромбоза глубоких вен.......................47 Эволюция ультразвукового изображения тромбированных вен............48 Методические особенности ультразвукового исследования..............51 Как отличить хронические изменения вен от тромбоза?................54 Что важно знать врачу лучевой диагностики и хирургу?...............55 Глава 6. Варикозная болезнь............................................57 Обследование системы большой подкожной вены........................58 Выявление несостоятельных перфорантных вен.........................62 Исследование малой подкожной вены..................................64 Оценка состояния глубоких вен......................................66 Особенности сканирования при рецидиве варикозной болезни ..........67 Диагностика варикозной болезни вен малого таза.....................70
4 Ультразвуковая диагностика болезней вен Глава 7. Варикотромбофлебит..........................................72 Что нужно знать хирургу?.........................................72 Обследование сафенофеморального соустья..........................73 Оценка состояния подкожных и перфорантных вен....................74 Глава 8. Ангиодисплазии, проявляющиеся симптомами заболеваний вен конечности.......................................................77 Аплазия глубоких вен.............................................77 Венозная гиперплазия.............................................79 Артериовенозные фистулы..........................................79 Глава 9. Несосудистые изменения конечностей, выявляемые при обследовании больных с подозрением на венозную патологию.........81 Поражение суставов...............................................81 Межмышечная гематома.............................................83 Изменения кожи и подкожной клетчатки.............................83 Сдавление вен....................................................85 Приложения: Протоколы ультразвукового исследования венозной системы .... 86 Приложение 1.....................................................86 Приложение 2.....................................................88 Приложение 3.....................................................90 Литература...........................................................93
Предисловие Ультразвуковые методы исследования радикально изменили диагностическую так- тику в самых различных областях клинической медицины. В настоящее время без них уже немыслимо лечение многих заболеваний органов брюшной полости, сердца и сосудов. Широкому использованию ультразвуковой визуализации способствовали не только пос- тоянный технический прогресс, который приводит к появлению все более совершенных приборов, но и публикация книг и руководств, в которых представлены ее методики и возможности. Вместе с тем в специальной литературе до сих пор недостаточно освещены особенности диагностического применения ультразвука при заболеваниях венозной сис- темы, которые чрезвычайно распространены и чреваты тяжелыми осложнениями, угро- жающими жизни и здоровью наших пациентов. Книга, которую ьы держите в своих руках, — результат совместной работы специа- листа ультразвуковой диагностики и хирурга. Многи х больных мы обследовали вместе, часто сканируя вены пациента неоднократно: еще и еще раз. Нередко хирург, в прямом и переносном смысле, стоял за спиной и над душой лучевого диагноста, выдвигая все но- вые и новые требования. Так постепенно рождалось взаимное доверие и осознание не- обходимости получения совершенно определенной информации в каждом конкретном случае. Этот путь мы прошли не одни. Вместе с нами были наши коллеги, наши учите- ля и наши ученики. Отношения творческого сотрудничества между хирургами и специ- алистами ультразвуковой диагностики, которые сложились в Первой градской имени Н.И. Пирогова больнице г. Москвы и факультетской хирургической клинике Российского государственного медицинского университета, к сожалению, пока не типичны для других лечебных учреждений, но они характерны для коллектива, которым руководит академик В.С. Савельев — наш учитель, признанный лидер отечественной хирургии. Уникальное взаимопонимание сложилось не вдруг, оно потребовало напряженных усилий многих специалистов, стало результатом анализа данных физикального обследования, лучевой диагностики и операционных находок, долтих споров, осмысления причин диагностичес- ких и тактических ошибок, клинических разборов. Эта книга представляет собой практическое руководство для врачей, сталкивающих- ся с венозной патологией. Мы надеемся, что она будет полезна как лучевым диагностам, так и клиницистам, поскольку они найдут в ней ответы на вопросы: зачем нужна та или иная информация, как обследовать больного с заболеваниями венозной системы, какие симптомы искать, что нужно делать для исключения диагностических ошибок? Если чи- татели найдут книгу интересной и полезной, авторы сочтут свой труд не напрасным
Глава 1. Физико-технические основы ультразвукового исследования сосудов Знание физических и технических основ ультразвукового исследования сосудистой системы необходимо как для лучшего понимания врачом получаемой информации, так и для осознанной ее оценки. Ультразвук и его основные свойства Ультразвук — это механические волны, распространяющиеся в упругой среде с час- тотой более 2х104 Гц. В диагностических ультразвуковых аппаратах подобные волны генерируются с частотой от 2 до 20x106 Гц (2—20 МГц). Распространяется ультразвук в различных средах, по тем же законам, что и звуковые волны. Скорость распространения ультразвуковых волн в среде зависит от ее плотности и однородности: чем больше плот- ность среды, тем выше скорость распространения в ней волны. Вместе с тем потеря ее энергии, т.е. затухание, происходит тоже быстрее. Аналогичным образом быстрое затуха- ние ультразвука происходит в газообразных средах, где это связано с низкой плотностью вещества, препятствующей распространению волн с малой длиной. Для организма чело- века понятие плотности биологических сред относительно и не тождественно физической плотности вещества. Вот почему плотность биологических тканей, о которой судят по данным ультразвукового исследования, на самом деле представляет собой показатель их неоднородности. Квинтэссенцией работы врача-диагноста является оценка изображения совокуп- ности отраженных от тканей организма ультразвуковых сигналов. Отражение волн — свойство неоднородной среды, по которой они распространяются. Оно происходит на границе раздела сред с разной физической плотностью и его интенсивность зави- сит от выраженности этих различий. Компьютерное изображение отраженных сигна- лов, видимое на экране прибора, есть результат анализа количества принятых волн по сравнению с количеством посланных и расстояния, которое прошли отраженные волны. Датчики современных приборов только около 1% времени работают как гене- раторы ультразвуковых импульсов, в остальное время они принимают отраженные эхосигналы. Ультразвуковое сканирование — В-режим исследования Исследование сосудов, в частности венозной системы, начинается с использования В -режима ультразвукового исследования (В — от слова brightness, т.е. яркость). В этом ре- жиме интенсивность принятых эхосигналов представлена в виде яркости свечения точки: чем выше интенсивность принятых эхосигналов, тем более выражена яркость свечения соответствующих им точек изображения. Использование В-режима позволяет опреде- лить структурные особенности (способность к проведению и отражению ультразвуковых волн) исследуемого участка организма человека.
Глава 1. Физико-технические основы УЗИ сосудов 7 В различных изображениях отраженных сигналов могут встречаться стереотипные изменения, которые получили название ультразвуковых феноменов. При исследовании сосудистых структур наиболее часто встречаются «акустическая тень», феномены ло- кального псевдоусиления интенсивности отраженного ультразвукового сигнала и спон- танного контрастирования кровотока. «Акустическая тень», видимая на мониторе сканера, охватывает исследуемые зоны, от- ражение ультразвуковых волн в которых резко ослаблено или не происходит вообще. Как правило, этот феномен наблюдается при наличии в исследуемой области плотных тканей, которые полностью или практически полностью отражают ультразвук. На рис. 1.1 схематич- но представлен механизм формирования акустической тени. Ее интенсивность зависит от степени отражения излучаемых волн. На протяженность тени влияют размеры объекта, глу- бина его расположения, направленность излучаемых ультразвуковых волн. Пример фикса- ции «акустической тени» во время исследования сосудистых структур приведен на рис. 1.2. Рис. 1.1. Схема образования «акустической Рис. 1.2. Феномен «акустической тени» тени». / — «акустическая тень»; 2 — кальцинированная атеросклеротическая бляшка. При осмотре ограниченных жидкостных структур, в частности сосудистых, может быть зарегистрирован феномен локального псевдоусиления интенсивности отраженно- го ультразвукового сигнала, который наблюдается в структурах, расположенных глубже жидкостного образования. Его возникновение объясняется многократным отражением ультразвуковых волн от внутренних стенок сосуда, которые представляют собой не что иное, как границу раздела жидкой и плотной среды. Часть из них распространяется после этого по направлению волн, излучаемых аппаратом, и усиливает интенсивность отражен- ного сигнала (рис. 1.3 и 1.4). Значительное замедление скорости кровотока (стаз, престаз) приводит к тому, что отраженная от поверхности форменных элементов крови ультразвуковая волна не меняет своей частоты и длины, как и при отражении от неподвижных органов (феномен спонтан- ного контрастирования кровотока) (рис. 1.5). При этом на изображении выявляется не- равномерное медленное движение крови внутри сосуда, которое перестает определяться при ускорении кровотока (рис. 1.6).
8 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 1.3. Схема формирования псевдоусиления интенсивности отраженного ультразвукового сигнала Рис. 1.4. Феномен локального псевдоусиления интенсивности отраженного ультразвукового сигнала (зона усиления показана стрелками) после прохождения через просвет задних большеберцовых сосудов. Рис. 1.5. Схема образования эффекта псевдоконтрасти рова н ия кровотока. Рис. 1.6. Феномен спонтанного контрастирования кровотока 1 — замедленный поток крови в просвете вены, контрастирующийся при ультразвуковом исследовании; 2 — просвет артерии с анэхогенным содержимым. Разрешающая способность ультразвукового исследования заключается в определе- нии наименьшего различимого расстояния между объектами. Этот показатель зависит от длины ультразвуковой волны, которая уменьшается при увеличении ее частоты Для этого при исследовании мелких объектов используются высокочастотные датчики. Вмес- те с тем волны с высокой частотой быстро затухают, поэтому с увеличением глубины за- легания интересующей зоны разрешающие возможности ультразвукового исследования все-таки снижаются.
Глава 1. Физико-технические основы УЗИ сосудов 9 Изучение венозного кровотока Одно из основных направлений ультразвукового исследования сосудов — изу- чение в них кровотока. Оно основано на использовании эффекта Допплера. Этот физический феномен заключается в изменении частоты волны (в частности уль- тразвуковой) при отражении от движущегося объекта. Таким отражателем служат форменные элементы крови. Компьютерная обработка отраженных ультразвуковых волн с оценкой их частоты позволяет получить картину скоростных характеристик потока крови. На этом принципе основаны постоянноволновое, импульсное и цве- товое допплеровские исследования (рис. 1.7 и 1.8). При исследовании венозной сис- темы, где точные скоростные данные практически не используются, допплеровское исследование в основном участвует в определении самого факта наличия кровотока и его направления. Поскольку скорость кровотока в венах конечностей значительно ниже, чем в артериях, скоростная шкала допплеровского исследования должна быть ориентирована на регистрацию низкоскоростных потоков (оптимальным считают диапазон 6—8 см/с). Рис. 1.7. Импульсное допплеровское исследование 1 — осциллограмма, характеризующая кровоток в исследуемом сосуде; 2 — изучаемый участок сосудистого русла. Рис. 1.8. Цветовое допплеровское исследование: потоки крови в зависимости от скорости и направления (по отношению к датчику) картируются оттенками различных цветов. В современной ультразвуковой аппаратуре цветовое картирование кровотока может быть основано и на других физических принципах. Благодаря эффекту Допплера изменя- ется частота отраженной от движущегося предмета ультразвуковой волны, что приводит также к смене ее амплитуды. Ультразвуковые сканеры, используемые в настоящее вре- мя, обладают возможностью выявлять подобные изменения и кодировать их цветом, что приводит к визуализации сосудистого русла. Такой тип цветового картирования носит название энергетического допплера или кодированного по амплитуде цветового доппле- ровского исследования (amplitude—coded color doppler imaging) (рис. 1.9). Важно отметить, что энергетическое допплеровское исследование позволяет выявлять медленные потоки крови, что и обусловливает его использование при определении кровотока в венах и па- ренхиматозного кровотока в органах.
10 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 1.9. Энергетическое допплеровское исследование: кровоток по бедренной (1) и большой подкожной (2) венам отображен оттенками одного цвета. Особые способы обработки отраженных ультразвуковых сигналов Одной из последних разработок в об- ласти визуализации кровотока является вторая гармоника (harmonic imaging), ис- пользуемая для выявления потоков крови совместно с контрастными эхоусиливаю- щими веществами. Ультразвуковые контрастные вещес- тва представляют собой стабилизирован- ные микропузырьки с диаметром мень- шим, чем у эритроцита (около 5 мкм). Помимо усиления отражения ультразву- ка от потока крови, в котором они нахо- дятся, микропузырьки при механическом воздействии ультразвуковых волн изме- няю! свои размеры (их стенка совершает колебательные движения) и способны менять частоту отраженного ультразвука до резонансной. Принцип второй гармоники заключа- ется в регистрации отраженных сигналов резонансной, по сравнению с излучаемой, час- тоты. Подобные сигналы могут отражаться только от эхоконтрастных веществ, поскольку обычно структуры организма не вызывают подобных трансформаций ультразвука. При использовании данной методики возможна хорошая и относительно быстрая визуализа- ция в В режиме кровотока в органах. Другим новым методом обработки отраженных ультразвуковых сигналов, служит ре- жим В-потока (B-flow), иначе называемый режимом анализа временных областей (TDA — Time Domain Analysis). Этот способ позволяет визуализировать движение крови по сосу- дам в В-режиме без использования каких-либо контрастных веществ. Выбор датчика для исследования сосудов Мы надеемся, что информация, изложенная в этой главе, поможет врачу осознанно выбрать определенный частотный режим ангиосканирования, оценив глубину залегания интересующего объекта, необходимую степень детализации его структуры и предпола- гаемые скоростные параметры кровотока. Обычно для исследования сосудистого русла конечностей применяют ультразвуковые датчики частотой 5—12 МГц. Оптимальным считают использование линейных датчиков, поскольку они минимально искажают изоб- ражение. Между тем при необходимости могут быть применены датчики другой конфи- гурации обследуемой зоны (конвексные, секторные). При обследовании сосудов малого таза и забрюшинного пространства, как правило, используются низкочастотные датчики (2,5—4 МГц), что обусловлено более глубоким расположением сосудов указанных реги- онов. Несмотря на это, при достаточной подготовке и определенном типе телосложения пациента возможен осмотр подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены высоко- частотными датчиками (рис. 1.10).
Глава 1. Физико-технические основы УЗИ сосудов 11 Рис. 1.10. Исследование нижней полой вены датчиком с частотой 7 МГц после имплантации кава-фильтра 1 — кровоток в нижней полой вене; 2 — кава-фильтр в просвете нижней полой вены. Завершая изложение физико-техни- ческих основ ультразвукового ангиоска- нирования, хочется отметить следующее. Все сказанное выше и изложенное далее в этой книге направлено на выработку у врача-диагноста рационального и гибкого подхода к проведению исследования, по- нимания возможностей ультразвукового метода, на максимальное использование технических возможностей ультразву- ковой аппаратуры. Останавливаться на устройстве и принципах работы совре- менных сканеров, по нашему мнению, нет большой необходимости, поскольку они подробно описаны во многих руководс- твах и технической документации. Все же нельзя не отметить, что уровень техни- ческою обеспечения ультразвукового ан- гиосканирования во многом определяет качество этого исследования и точность диагностики. Вместе с тем, описывая физические принципы ультразвуковой диагности- ки, мы рассчитываем на то, что их понимание позволит полнее использовать возможнос- ти любой имеющейся медицинской техники.
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла Грамотное проведение ультразвукового исследования для выявления изменений в венозном русле невозможно без четкого знания его анатомического строения и функ- циональных особенностей. Наиболее часто патолох ические изменения, зачастую крайне опасные для жизни, возникают в системе нижней полой вены, поэтому описание анатоми- ческих особенностей венозной системы справедливо начать с этого сосудистого региона. Система нижней полой вены Поверхностные и глубокие вены нижних конечностей — наиболее дистальные от- делы системы нижней полой вены — берут начало из венозных сплетений стопы. Подкож- ные венозные сплетения тыла стопы и подошвы образуют так называемые краевые, или маргинальные, вены. Латеральные краевые вены продолжаются малой подкожной веной, а медиальные — большой подкожной веной. Глубокие венозные сплетения — тыльная и подошвенная венозные дуги — служат истоками глубоких вен голени. Венозная дуга тыла стопы формирует передние большеберцовые вены, подошвенная венозная дуга — задние большеберцовые и малоберцовые вены. Для ультразвукового исследования глубокие вены стопы практически недоступны вследствие их малого диаметра, особенностей ана- томического расположения и хода. Наиболее сложные пространственные взаимоотношения и строение имеют вены го- лени. Флебологи знают, что в значительном числе случаев тромбоз начинается в венах голени, и достаточно часто он может изолированно локализоваться в этом сосудистом регионе. Поэтому при ультразвуковом ангиосканировании ему приходится уделять едва ли не самое пристальное внимание, что требует достаточно глубоких анатомических поз- наний. Голень можно разделить условно на три костно-фасциальных футляра, в которых располагаются передняя, задняя и латеральная группы мышц голени. Вены, дренирую- щие их, располагаются столь же закономерно. Они представляют собой сосуды достаточ- но вариабельного диаметра, попарно, а иногда и в большем количестве, сопровождающие одноименные артерии. Переднюю группу мышц дренируют передние большеберцовые вены, принимаю- щие все мышечные венозные сосуды своего костно-фасциального футляра. Располагаясь по ходу передней большеберцовой артерии, они наиболее доступны для исследования в дистальных отделах голени (рис. 2.1, 2.2), где проецируются на ее переднемедиальную поверхность. Вследствие малого диаметра и сравнительно большой глубины залегания, особенно в проксимальной части голени (здесь они прилежат к межкостной мембране — синдесмозу), их визуализация в подавляющем большинстве случаев затруднена. Труд- ность обследования усиливается еще и тем, что стимуляция кровотока путем проведения проксимальной мануальной компрессии малопродуктивна, поскольку вены располагают- ся в пракхически несжимаемом костно-фасциальном футляре. Особенность анатомичес- кого хода проксимальных отделов этих сосудов заключается в том, что через отверстие
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 13 Рис. 2.1. Проекция передних большеберцовых вен на поверхность голени Рис. 2.2. Передние большеберцовые сосуды в дистальной части голени (поперечное сканирование в В-режиме) 1 — передние большеберцовые вены; 2 — передняя большеберцовая артерия; 3 — межкостная мембрана голени. в синдесмозе в верхней трети голени они проникают в передние отделы голени и впадают в задние большеберцовые вены. Задние большеберцовые вены обычно несут значительно большую функциональ- ную нагрузку, поскольку являются коллектором для многочисленных мышечных прито- ков, в том числе для части вен трехглавой мышцы голени. Их проекция на кожные покровы представлена линией, начинающейся позади медиальной лодыжки и идущей в прокси- мальном направлении по медиальной поверхности голени (рис. 2.3). Ультразвуковое ис- следование этих венозных магистралей, как правило, не вызывает трудностей, поскольку во всех отделах они располагаются относительно поверхностно (рис. 2.4, 2.5). В средней и верхней третях голени кзади и медиально от этой линии лежит трехглавая мышца голе- ни, которая при значительном развитии может затруднять ультразвуковое обследование. Нередко встречается анатомический вариант, при котором задние большеберцовые вены Рис. 2.4. Задние большеберцовые сосуды в дистальном отделе голени (продольное сканирование) Рис. 2.3. Проекция задних большеберцовых вен на поверхность голени.
14 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 2.5. Задние большеберцовые сосуды в дистальном отделе голени (поперечное сканирование) 1 — задние большеберцовые вены; 2 — задняя большеберцовая артерия. Рис. 2.6. Слияние задних большеберцовых вен с малоберцовыми в дистальном отделе голени (продольное сканирование) 1 — задние большеберцовые вены и артерия; 2 — малоберцовые вены и артерия. впадают в малоберцовые в нижней трети голени практически сразу над голеностопным суставом (рис. 2.6). В таком случае и задняя большеберцовая артерия отходит от мало- берцовой в нижней трети голени, т.е. является ее ветвью. При обследовании подобных пациентов достаточно часто делается ошибочный вывод о тромбозе задних большебер- цовых вен, поскольку в вышележащих отделах голени не регистрируются допплеровские сигналы в типичной их проекции, однако в данной зоне этих вен попросту нет. Наконец, малоберцовые вены располагаются, как и большеберцовые, в фасциальном футляре задней группы мышц голени. Зачастую малоберцовые вены намного превосхо- дят по диаметру остальные магистральные вены голени, что говорит об их большой фун- кциональной значимости. Относительно поверхностное расположение этих вен делает их доступными для осмотра практически на всем протяжении проекционной линии, начи- нающейся несколько выше и кзади от латеральной лодыжки и идущей в проксимальном Рис. 2.7. Проекция малоберцовых вен на латеральную поверхность голени. направлении по заднелатеральной повер- хности голени (рис. 2.7, 2.8, 2.9). Спереди и несколько латерально к малоберцовым сосудам практически на всем их протяже- нии прилежит малоберцовая кость. В вер- хней трети голени у нижней границы под- коленной ямки задние большеберцовые и малоберцовые вены сливаются, образуя подколенную вену. Этот участок венозного русла особенно труден для обследования, поскольку располагается позади хорошо развитых головок икроножной мышцы и сухожильной дуги камбаловидной мыш- цы. Кроме магистральных вен голени, идущих в отдельных фасциальных фут- лярах и образующих подколенную вену,
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 15 Рис. 2.8. Малоберцовые сосуды в дистальном отделе голени (В-режим, поперечное сканирование) / — малоберцовые вены; 2 — малоберцовая артерия; 3 — малоберцовая кость. Рис. 2.9. Малоберцовые сосуды в дистальном отделе голени (режим цветового картирования кровотока, продольное сканирование) 1 — малоберцовая вена; 2 — малоберцовая артерия. ангиоархитектонику этого сосудистого региона формируют и другие крупные вены, не- редко превосходящие по диаметру берцовые сосуды. Речь идет о венах трехглавой мыш- цы голени. Они представлены тремя парами сосудов. Суральными называют вены, осу- ществляющие отток крови от головок икроножной мышцы — т. triceps surae (рис. 2.10), которые впадают непосредственно в подколенную вену, как правило, тотчас ниже сафе- нопоплитеального соустья. Нередко существует общее соустье с малой подкожной веной. Проекция этих сосудов на кожные покровы задней поверхности голени представлена на рис. 2.11. Вены камбаловидной мышцы обнаруживаются в средней и верхней трети го- лени несколько латеральнее проекции малоберцовых вен. Они могут представлять собой притоки малоберцовых вен либо быть самостоятельными достаточно крупными сосуда- ми, впадающими в труднодоступный для ультразвукового обследования дистальный отдел подколенной вены (рис. 2.12). Рис. 2.11. Проекция глубоких и подкожных вен на заднюю поверхность голени 1 — малая подкожная вена; 2 — медиальные суральные вены; 3—латеральные суральные вены; 4—подколенная вена. Рис. 2.10. Сосуды верхней трети голени (поперечное сканирование в В-режиме) 1 — подколенная вена; 2 — подколенная артерия; 3 — медиальные суральные вены и артерия; 4 — латеральные суральные вены и артерия.
16 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 2.12. Сосуды камбаловидной мышцы (поперечное сканирование в В-режиме) J — сосуды камбаловидной мышцы; 2 — малоберцовые сосуды. Таким образом, на голени можно вы- делить шесть пар достаточно крупных, постоянно встречающихся глубоких вен, несущих на себе основную функцию отто- ка крови. Не менее сложна своими топическими взаимоотношениями и подкожная веноз- ная сеть голени. Как уже было сказано, из подкожных венозных сплетений стопы образуются большая и малая подкожные вены, располагающиеся по переднемеди- альной и задней поверхностям голени. Стволы этих подкожных магистралей пред- ставляются достаточно постоянными ана- томическими образованиями в отличие от своих притоков, строение которых отли- чается большим разнообразием. Наиболее постоянными и клинически значимыми из них служат вена Леонардо — приток боль- шой подкожной вены на голени, располага- ющийся медиальнее ее ствола, и верхний приток (скорее — переток) малой подкожной вены, соединяющий ее ствол со стволом большой подкожной вены на бедре — вена Джиа- комини (рис. 2.13). Вена Леонардо (рис. 2.14 и 2.15) примечательна тем, что именно в нее, а не в ствол большой подкожной вены впадают большинство перфорантных вен меди- альной поверхности голени. В верхней и средней частях голени, чаще на медиальной по- Рис. 2.13. Малая подкожная вена и ее приустьевой приток (вена Джиакомини) при сканировании подколенной области в режиме цветового картирования кровотока 1 — подколенная артерия; 2 — подколенная вена; 3 — ствол малой подкожной вены; 4 — вена Джиакомини; 5 — сафенопоплитеальное соустье. верхности. непостоянно могут встречаться вены, соединяющие стволы большой и ма- лой подкожных вен. Поверхностные вены, идущие отдельно от систем магистральных подкожных вен, изредка отмечаются на латеральной поверхности голени, обычно они через перфорантную вену дренируют- ся в малоберцовые или мышечные вены голени. Особо следует рассмотреть перфо- рантные вены голени, являющиеся по сути своей соустьями подкожных вен с глубокими. Их локализация не имеет чет- кой анатомической ориентации, поэтому обычно выделяют зоны, где эти соустья располагаются чаще всего (рис. 2.16). Наи- более постоянно встречаются перфоран- тные вены позади медиальной лодыжки и в нижней трети голени по ее медиальной поверхности — это так называемая зона Коккета. Реже встречаются перфорантные
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 17 Рис. 2.14. Проекция большой подкожной вены на медиальную поверхность голени и бедра 1 — ствол большой подкожной вены; 2 — медиальный приток большой подкожной вены на голени — вена Леонардо. Рис. 2.15. Большая подкожная вена и ее притоки в дистальном отделе голени при поперечном сканировании в В-режиме 1 — задние большеберцовые вены; 2 — ствол большой подкожной вены;3 — перфорантная вена Коккета; 4 — приток большой подкожной вены (вена Леонардо) вены в средней трети (перфорант Шермана) и в верхней трети (перфорант Бойда) голени. Указанные перфорантные вены соединяют подкожные вены непосредственно с задними большеберцовыми венами или их мышечными притоками. Такие же соустья могут обна- руживаться с другими глубокими венами голени. Так, достаточно часто встречаются пер- форантные вены на заднелатеральной поверхности голени в ее нижней и средней третях (перфоранты Басси), соединяющие подкожные вены с малоберцовыми. Подколенная вена, как известно, образуется при слиянии задних большеберцовых и малоберцовых вен. Наиболее крупными ее притоками служат суральные и малая под- кожная вены (рис. 2.17). При входе в Гунтеров канал на заднемедиальной поверхности бедра подколенная вена без четкой границы переходит в поверхностную бедренную вену (не путать с большой подкожной веной!). В области подколенной ямки подколенная вена Рис. 2.17. Сосуды подколенной области 7 — подколенная артерия; 2 — подколенная вена; 3 — суральная артерия; 4 — суральная вена 5 — малая подкожная вена. Рис. 2.16. Проекция наиболее часто встречающихся перфорантных вен на медиальной поверхности голени и бедра 1 — Коккета; 2 — Шермана; 3 — Бойда; 4 — Гюнтера (Хантера); 5 —Додда.
18 Ультразвуковая диагностика болезней вен лежит кзади от одноименной артерии, т.е. более поверхностно и проецируется на кожные покровы практически по средней линии (см. рис. 2.11). Поверхностная бедренная вена располагается в отдельном фасциальном футля- ре вместе с одноименной артерией, проекция ее на кожные покровы проходит по ли- нии, соединяющей медиальный мыщелок бедренной кости и середину паховой складки (рис. 2.18). Начинаясь в Гунтеровом канале как продолжение подколенной вены, поверх- ностная бедренная вена располагается кзади и несколько медиально относительно бед- ренной кости ближе к задней поверхности бедра под мышцами задней группы (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца). В средней трети бедра эта вена проходит меди- альнее под портняжной мышцей и, наконец, в верхней части бедра она располагается под собственной фасцией в проекции дна скарповского треугольника. Как показывает прак- тика, взаиморасположение поверхностной бедренной артерии и вены на протяжении может быть весьма разнообразно. В большинстве случаев, в верхних и средних отделах бедра поверхностная бедренная артерия лежит ближе к кожному покрову, чем одноимен- ная вена (рис. 2.19). Кроме того, вена может быть представлена двумя, а иногда и большим количеством стволов, которые могут раздельно на всем протяжении сопровождать ар- терию либо сливаться в единый сосуд на различных уровнях. Каких-либо значительных притоков поверхностная бедренная вена, кроме небольших мышечных ветвей, не имеет. В очень редких случаях в нижнюю или даже в среднюю ее треть впадает малая подкожная вена. В верхней трети бедра поверхностная бедренная вена сливается с глубокой веной бедра, в результате чего образуется общая бедренная вена. Рис. 2.18. Проекция бедренных вен и приустьевого отдела большой подкожной вены на кожные покровы / — общая бедренная и поверхностная бедренная вены; 2 — приустьевой отдел большой подкожной вены; 3 — глубокая вена бедра. Рис. 2.19. Сосудистый пучок в средней трети бедра (продольное санирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — поверхностная бедренная вена; 2 — поверхностная бедренная артерия. Глубокая вена бедра формируется из аддукторных вен (вен приводящих мышц), имеет короткий ствол, который при ультразвуковом исследовании визуализируется на протяжении 5—6 см и сливается с поверхностной бедренной веной под острым углом, располагаясь обычно кзади и латеральнее от нее (см. рис. 2.18). Диаметр этой вены мо- жет превышать диаметр поверхностной бедренной вены, скорость кровотока в ней также выше. Глубокая вена бедра служит основным сосудом, обеспечивающим отток крови от мышц бедра (рис. 2.20).
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 19 Рис. 2.20. Сосуды проксимального отдела бедра (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — поверхностная бедренная вена; 2 — глубокая вена бедра; 3 — общая бедренная вена; 4 — поверхностная бедренная артерия. Анатомические взаимоотношения глу- бокой и поверхностной вен бедра весьма вариабельно!. Помимо основного, опи- санного выше, встречается вариант, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены в дис- тальном или среднем ее отделах (рис. 2.21 и 2.22). Несколько реже атипичное строе- ние бедренных вен заключается в отхож- дении глубокой вены бедра и поверхност- ной бедренной вены от подколенной вены (рис. 2.23). Наконец, в одном случае наблюда- лось отхождение поверхностной бедренной вены от глубокой вены бедра, являющейся продолжением подколенной вены (рис. 2.24). Достаточно часто описанные особенности строения глубокой вены бедра сочетаются с гипоплазией и сегментарной аплазией по- верхностной бедренной вены, о чем подроб- нее будет сказано в соответствующей главе. Обнаружение подобных особенностей ан- гиоархитектоники позволяет установить атипичные пути распространения венозного тром- боза. Общая бедренная вена — основной венозный коллектор нижней конечности. Помимо поверхностной и глубокой вен бедра, при слиянии которых и образуется эта магистраль (см. рис. 2.20), притоками ее также служат большая подкожная и огибаю- щая бедренную кость вены. Они хорошо видны при ультразвуковом обследовании (рис. 2.25). Кроме них постоянно существует большее или меньшее количество мелких мы- Рис. 2.21. Схематическое изображение варианта строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены / — подколенная вена; 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — общая бедренная вена; 5 — большая подкожная вена. Рис. 2.22. Вариант строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — поверхностная бедренная вена; 2 — глубокая вена бедра; 3 — поверхностная бедренная артерия.
20 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 2.23. Схематическое изображение варианта строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра и поверхностная бедренная вена начинаются от подколенной вены 1 — подколенная вена; 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — общая бедренная вена; 5 — большая подкожная вена. Рис. 2.24. Схематическое изображение варианта строения бедренных вен, при котором поверхностная бедренная вена начинается от глубокой вены бедра 7 — подколенная вена; 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — общая бедренная вена; 5 — большая подкожная вена. шечных вен, впадающих непосредственно в общую бедренную вену. Располагаясь поза- ди и медиальнее общей и поверхностной бедренных артерий, она проходит в сосудис- тую лакуну, образованную паховой связкой и лобковой костью, переходя в наружную подвздошную вену. Проекция общей бедренной вены на кожные покровы является про- должением проекционной линии поверхностной бедренной вены (см. рис. 2.18). Осо- бенностью расположения общей бедренной вены следует считать относительно близкое соседство с капсулой тазобедренного сустава, при патологических изменениях которого возможно ее сдавление. Рис. 2.25. Общая бедренная вена и ее притоки (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — общая бедренная вена; 2 — вена, огибающая бедренную кость; 3 — большая подкожная вена Вариантом строения общей бедренной вены, встречающимся достаточно редко, но заслуживающим внимание клиницистов, является формирование сафенофемораль ного соустья ниже бифуркации общей бед- ренной артерии. При подобных анатоми- ческих особенностях большая подкожная вена перед слиянием с бедренной распо- лагается между поверхностной бедренной и глубокой артериями бедра. Это может стать причиной интраоперационных тех- нических трудностей (рис. 2.26). Вены малого таза и забрюшинного пространства менее доступны для уль- тразвукового исследования, чем вены ко- нечностей. Это связано с необходимостью их трансабдоминального осмотра, при ко- тором содержащие газ петли кишечника в большей или меньшей степени затруд- няют визуализацию. Вот почему обсле-
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 21 Рис. 2.26. Вариант формирования сафенофеморального соустья (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — общая бедренная вена; 2 — большая подкожная вена; 3 — поверхностная бедренная артерия, 4 — глубокая артерия бедрл дование вен малого таза и забрюшинно- го пространства часто носит характер скрининга, т.е. позволяет выявить лишь достаточно грубые морфологические их изменения. Наиболее постоянно и деталь- но могут быть исследованы крупные сосу- ды — подвздошные и нижняя полая вены с крупными притоками. Проекция сосудов малого таза и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку показана на рис. 2.27. Наружная подвздошная вена распо- лагается забрюшинно вдоль стенок мало- го таза. По отношению к наружной под- вздошной артерии она располагается кзади и медиально. Наиболее значительными ее притоками являются внутренняя подчрев- ная вена (v. epigastric a inferior) и вена, оги- бающая подвздошную кость. При ультра- звуковом исследовании они, как правило, не визуализируются. На уровне крестцо- во-подвздошного сочленения наружная подвздошная вена сливается с внутренней под- вздошной, в результате чего образуется общая подвздошная вена (рис. 2.28). Внутренняя подвздошная вена формируется из множества вен, собирающих кровь от органов и костно-мышечных образований таза. Наиболее крупными притоками слу- жат верхняя и нижняя ягодичные вены, внутренняя половая, пояснично-подвздошная и запирательная вены. При трансабдоминальном ультразвуковом обследовании определя- ется, как правило, ствол внутренней подвздошной вены на протяжении 3—4 см, но чаще Рис. 2.27. Проекция сосудов малого таза и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку 1 — подвздошных вен; 2 — нижней полой вены в положении на спине; 3 — нижней полой вены Рис. 2.28. Подвздошные вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — наружная подвздошная вена; 2 — внутренняя подвздошная вена; 3 — общая подвзиошная вена.
22 Ультразвуковая диагностика болезней вен всего, в связи с нечеткой визуализацией стенок, он определяется как поток крови, впада- ющий в общую подвздошную вену (см. рис. 2.28). Общая подвздошная вена образуется на уровне крестцово-подвздошного сочлене- ния при слиянии внутренней и наружной подвздошных вен, располагаясь кзади и ме- диальнее одноименной артерии. Постоянная анатомическая особенность заключается в том, что правая общая подвздошная вена короче левой, которую в проксимальном отделе спереди пересекает правая общая подвздошная артерия. Эти анатомические взаимоотно- шения иногда затрудняют обследование проксимального отдела левой общей подвздош- ной вены. Нижняя полая вена образуется при слиянии общих подвздошных вен на уровне IV—V поясничных позвонков. Она располагается в забрюшинном пространстве справа от аорты, нс> атеросклеротические изменения, вызывающие патологическую ее извитость, могут значительно изменять синтопию магистральных сосудов забрюшинного пространс- тва. Помимо общих подвздошных вен, которые по сути являются истоками нижней полой вены, в нее впадают другие крупные притоки. Доступными для ультразвукового иссле- дования и клинически значимыми являются почечные, печеночные и правая гонадная вены. Очень часто удается проследить правую почечную вену на всем протяжении, также хорошо визуализируются печеночные вены. Левая почечная и правая гонадная вены мо- гут быть детально осмотрены только у худых пациентов. Поясничные вены крайне редко удается визуализировать и дифференцировать. Слияние почечных вен с нижней полой веной происходит на различных уровнях с правой и левой сторон. Места расположения ренально-кавальных соустий ограничивают ренальный отдел нижней полой вены, ниже которого до уровня слияния общих подвздошных вен выделяют инфраренальный ее от дел, а выше — до впадения нижней полой вены в правое предсердие — супраренальный (рис. 2.29 и 2.30). Важной морфологической характеристикой нижней полой вены, знание которой не- обходимо при некоторых лечебных манипуляциях, служит ее диаметр. Измерить его не всегда просто, поскольку чаще всего поперечное сечение нижней полой вены имеет вид Рис. 2.29. Инфраренальный и ренальный отделы нижней полой вены (продольное сканирование в В-режиме) / — правая почка; 2 — правая почечная вена; Рис. 2.30. Супраренальный отдел нижней полой вены (продольное сканирование в В-режиме) 7 — супраренальный отдел нижней полой вены; 2 — правая почечная вена; 3 — печеночные вены.
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 23 более или менее правильного эллипса, что требует дополнительных вычислений или ис- пользования специальных функций аппаратуры. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании кроме притоков нижней полой вены по ходу ее определяются другие анатомические образования. В частности, к передней стенке ренального отдела предлежит горизонтальная ветвь двенадцати- перстной кишки, которая при выраженной пневматизации часто мешает осмотру этого участка сосуда, который к тому же служит основной зоной проведения хирургических манипуляций. К задней стенке этого отдела нижней полой вены прилежит правая по- чечная артерия, пересекающая ее в поперечном направлении (см. рис. 2.29). Передняя стенка супраренального отдела нижней полой вены соприкасается с хвостатой долей печени. Вышеперечисленные анатомические структуры постоянно встречаются при ос- мотре нижней полой вены. Другие находки при ее ультразвуковом исследовании чаще всего являются следствием патологических процессов или пороков развития Такими образованиями могут быть увеличенные паракавальные лимфатические узлы, правый надпочечник, подковообразная почка, опухоли брюшной полости и забрюшинного про- странства. Система верхней полой вены Венозное русло верхних конечностей состоит из подкожной и глубокой венозных систем. Подкожные вены верхней конечности берут начало из ладонного подкожного венозного сплетения и подкожных вен тыльной стороны кисти. Наиболее крупными подкожными венами являются v. basilica (локтевая подкожная вена, или основная вена) и и cephalica (лучевая подкожная вена, или головная вена). Как и на нижней конечнос- ти, стволы этих вен лежат в расщеплении поверхностной фасции предплечья и плеча, между собой они соединяются множеством перетоков, наиболее крупным и клинически значимым из которых представляется срединная локтевая вена. Расположение соустий подкожных вен верхней конечности с глубокими венами намного вариабельнее, чем на нижних конечностях. Так, локтевая подкожная вена (v. basilica) чаще всего впадает в одну из плечевых вен на уровне средней трети плеча (рис. 2.31). Между тем встречаются ее со устья с плечевыми венами и на других уровнях, а также с подмышечной веной. Лучевая подкожная вена (v. cephalica), как правило, впадает в подмышечную вену в проекции ямки Морганьи — между большой грудной и дельтовидной мышцами (рис. 2.32). Тем не менее соустье этой вены с подключичной не является казуистикой. Глубокие вены верхней конечности начинаются из глубоких тыльных и ладонных ве- нозных сплетений кисти. Они попарно сопровождают одноименные артерии предплечья и в проекции локтевой ямки сливаются, образуя парные плечевые вены. Визуализация глубоких вен предплечья может представлять технические трудности вследствие малого диаметра последних и, кроме того, их патологические изменения, в частности венозный тромбоз, встречаются крайне редко и большого клинического значения не имеют. Плече- вые вены представлены, как правило, двумя, а нередко и тремя венозными стволами, со- провождающими плечевую артерию. В верхней части плеча эти вены сливаются, образуя подмышечную вену, что может произойти также выше или ниже указанного места. Визу- ализация этих вен не представляет технических трудностей. Проекция плечевых вен на кожные покровы представляет собой линию, идущую практически посередине внутрен- ней поверхности плеча от медиальной части локтевой ямки до верхней части подмышеч-
24 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 2.31. Соустье v. basilica с одной из плечевых вен в средней трети плеча (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — V. basilica; 2 — плечевые вены. Рис. 2.32. Проекция сосудов верхней конечности и шеи на кожные покровы 1 — внутренней яремной вены; 2 — подключичной вены; 3 — подмышечной вены; 4 — приустьевого отдела v. cephalica; 5 — плечевых вен. ной области — у худощавых людей вдоль этой линии прослеживается борозда двуглавой мышцы плеча. Подмышечная вена относительно короткий сосуд, сопровождающий подмышечную артерию. При ультразвуковом исследовании граница перехода подмышечной вены в под- ключичную определяется приблизительно. Обычно этим переходом считают место, где подмышечная вена заходит под ключицу. Наиболее крупным и хорошо визуализируемым притоком подмышечной вены служит v. cephalica (рис. 2.33). Нередко удается проследить на небольшом протяжении такой крупный приток подмышечной вены, как подлопаточ- ную вену. Проекция подмышечной вены и приустьевого отдела лучевой подкожной вены показаны на рис. 2.32. В промежутке между первым ребром и ключицей проходит под- ключичный сосудистый пучок (рис. 2.34). Рис. 2.33. Соустье v. cephal.ca с подмышечной веной в проекции ямки Морганьи (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) Рис. 2.34. Подключичный сосудистый пучок (сканирование в В-режиме) / — подключичная вена, в просвете которой видна створка остиального клапана; 2 — подключичная
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла 25 Подключичная вена, как правило, лежит кпереди от подключичной артерии. Явля- ясь продолжением подмышечной вены, подключичная вена сливается на уровне груди - но-ключичного сочленения с внутренней яремной веной, в результате чего образуется плечеголовная вена. Каких-либо значимых притоков, хорошо определяемых при ультра- звуковом обследовании, подключичная вена не имеет. Большую сложность представляет визуализация наиболее проксимального отдела подключичной вены, где расположен ее остиальный клапан, имеющий большое клиническое значение. Из подкожных вен шеи наиболее крупными являются симметрично расположенные наружные яремные вены, впадающие в область подключично-яремного соустья. При ультразвуковом исследовании четкая их визуализация удается достаточно редко. Основ- ными коллекторами венозной крови головы и шеи являются внутренние яремные вены, которые идут вместе с сонными артериями в едином фасциальном футляре. Визуализа- ция этих сосудов не представляет трудностей (рис. 2.35). Рис. 2.35. Сосудистый пучок шеи (сканирование в В-режиме) / — внутренняя яремная вена; 2 — сонная артерия, 3 — щитовидная железа. Исследование плечеголовных вен пред- ставляет большие трудности в связи с загрудинным расположением. Левая пле- чеголовная вена, образующаяся при сли- янии левых подключичной и внутренней яремной вен, длиннее правой. Слияние этих вен дает начало верхней полой вене, впадающей в правое предсердие и распо- ложенной также загрудинно. Ее визуали- зация возможна в некоторых случаях при проведении эхокардиографического ис- следования. Только глубокое знание анатомичес- кого строения венозной системы и его основных особенностей позволяет врачу успешно освоить и продуктивно использо- вать методику ультразвукового ангиоска- нирования.
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен Ультразвуковое обследование венозной системы должно дать необходимую клини- цисту информацию для правильного решения вопросов лечебной тактики. Следует не только получить изображение венозного русла, но и оценить его структурные и гемодина- мические особенности, сделать правильные выводы о характере изменений. Соблюдение ряда условий проведения исследования, владение несложными мануальными приемами и умение использовать функциональные пробы, знание анатомических и функциональных особенностей венозной системы, клинических проявлений венозной патологии — основ- ные слагаемые успеха ангиосканирования. Условия проведения ультразвукового ангиосканирования Необходимым условием проведения исследования венозного русла конечностей служит наличие соответствующей аппаратуры. Следует оговориться, что разным зада- чам ангиосканирования могут удовлетворять сканеры различного класса. Поясним эту мысль. В современной флебологии одной из основных проблем является диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен конечностей. Ультразвуковое ангиосканирова- ние является ведущим методом диагностики этой грозной патологии, причем его задачей является установление как самого факта наличия венозного тромбоза, так и характера проксимальной части тромба, что во многом определяет тактику лечения. Для осущест- вления этой задачи в большинстве случаев достаточно иметь сканер с линейным датчи- ком в диапазоне частот 5—12 МГц, что позволит с большой достоверностью установить правильный и точный диагноз, используя только В-режим. Гораздо труднее установить правильный диагноз в этом режиме сканирования при обследовании подвздошных вен. Таким образом, даже устаревшая техника невысокого класса может быть успешно исполь- зована для решения клинических задач. Следует подчеркнуть, что допплерография без сканирования в В-режиме не должна использоваться в целях диагностики венозного тромбоза. Вместе с тем подобная аппара- тура позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность при варикозной и посттромботической болезнях у пациентов с другой важной флебологической про- блемой — хронической венозной недостаточностью. Как показывает практика, данные допплерографии в этой ситуации могут быть вполне удовлетворительными. Все вышес- казанное преследует только лишь одну цель — расширить возможности использования ультразвуковой аппаратуры невысокого класса и избавить докторов, работающих на ней, от излишних комплексов неполноценности. Несомненно, приборы, имеющие в своем ар- сенале функцию цветового картирования кровотока, имеют еще большие диагностичес- кие возможности, не говоря уже о сканерах экспертного класса.
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен 27 Необходимые технические приемы Как любая медицинская манипуляция, ультразвуковое исследование вен требует знания определенных технических приемов. Умение правильно обращаться с ультразву- ковым датчиком, который в данной ситуации представляет собой рабочий инструмент, является одной из составляющих успешного проведения исследования. Рука исследователя, в которой находится датчик, требует определенной постановки, как, скажем, рука пианиста. Особенность этой постановки заключается в минимальном давлении датчиком на кожу пациента, т.е. осуществляется только легкий контакт через проводящую среду, обеспечивающий получение четкого изображения. Исследователь должен научиться, не изменяя степень давления рабочей руки на кожные покровы, про- изводить движения ей в различных направлениях по участку тела. Эта манипуляция тре- бует значительного напряжения мышц всей верхней конечности и плечевого пояса врача и в первое время может вызывать их быструю усталость. Очень слабое давление на кож- ные покровы или даже отсутствие его — то, к чему мы стремимся во время исследования, позволяет избежать сдавление и деформацию просвета подкожных вен и поверхностно залегающих глубоких вен и увидеть их полноценное изображение. Умение производить при этом движения датчика в различных направлениях необходимо для получения пред- ставления о топографических взаимоотношениях вен и его особенностях на большом протяжении, что требует создания по ходу предполагаемого перемещения датчика «геле- вых дорожек», чтобы осуществить это движение на возможно большее расстояние. По- этому проведение ангиосканирования требует большого расхода ультразвуковою геля, которым приходится покрывать иногда практически всю конечность. Вместе с освоением базовой постановки руки при проведении исследования необхо- димо научиться осуществлять компрессию мягких тканей до тех пор, пока на экране ска- нера не произойдет соприкосновение стенок вены, т.е. ее сдавление. После осуществления сдавления вены необходимо вернуть рабочую руку с датчиком в исходное положение ми- нимального давления на кожные покровы. Подобное попеременное сдавление вен датчи- ком представляет собой основной мануальный прием ангиосканирования, проводимый на протяжении всего исследования. Для получения представления о трехмерном строении исследуемого сосуда и изме- нений в нем следует проводить исследование в двух взаимно перпендикулярных плос- костях. Более того, исследования в разных плоскостях позволяют получить уникальную информацию. Так, сканирование вен в продольной относительно их оси плоскости поз- воляет выяви гь структурные и гемодинамические особенности на протяжении. Сканиро- вание же в поперечной плоскости дает возможность оценить изменения участка стенки вены по всему периметру, выявить изменения в просвете сосуда и кровотока на всей пло- щади поперечного сечения. Получить информацию о синтопии сосудов невозможно без использования продольного и поперечного сканирования, поэтому подобный прием не- обходимо использовать при проведении ангиосканирования. Сканирование в различных плоскостях и компрессия проводятся в произвольной последовательности и сочетаниях, необходимых для получения интересующей информации о строении и изменениях про- света вены и ее стенок.
28 Ультразвуковая диагностика болезней вен Как исследовать вены? Исследование венозной системы в В-режиме позволяет изучить структурные осо- бенности стенок сосуда и его содержимого, но не дает информации о гемодинамических характеристиках исследуемого венозного русла (за исключением случаев «спонтанного контрастирования» кровотока). Эти данные можно получить при использовании доппле- ровских методов исследования: импульсного и цветового допплеровского сканирова- ния. Наиболее употребимыми и наглядными при исследовании вен являются цветовые допплеровские методики. Однако при плохой визуализации сосуда, низкой чувствитель- ности цветового допплера возможно использование импульсной допплерографии, кото- рая незаменима при оценке характера кровотока. Какие же параметры венозного кровотока необходимо оценить? Во-первых, сам факт наличия кровотока в вене. Это крайне важно, при плохой визуализации сосуда и невоз- можности провести его компрессию датчиком. Вторым параметром кровотока, оцениваемым при допплеровском исследовании, яв- ляется его характер. Так, для артериальных сосудов характерен пульсирующий (синхро- низированный с пульсом) кровоток. В неизмененных венах определяется, как правило, двухфазный синхронизированный с дыханием кровоток. В некоторых случаях возмож- на регистрация монофазного венозного кровотока, который может определяться как в неизмененных венах, так и при посттромбофлебитическом синдроме. Смешанный арте- риовенозный кровоток регистрируют в венах проксимальнее артериовенозной фистулы. Его характеризуют высокая скорость, наличие венозного и артериального компонентов, синхронизированных соответственно с пульсом и дыханием. В-третьих, важен характер распределения кровотока в просвете сосуда. В неизменен- ной вене поток крови занимает весь просвет — это визуализируется как в продольной, так и в поперечной проекциях. Мы называем кровоток такой локализации центральным неизмененным. При наличии пристеночных дефектов в просвете сосуда возможно изме- нение кровотока у стенки с появлением неровностей контуров потока крови — централь- ный измененный кровоток. Регистрация потока крови только у стенок сосуда с различным охватом его периметра говорит о периферическом кровотоке. Наконец, при многоканаль- ном кровотоке отдельные часто разобщенные потоки определяются как у стенок сосуда, так и в центральных отделах его просвета. Направление кровотока — четвертый параметр, который определяется при иссле- довании венозного русла. В венах конечностей кровь течет по направлению к сердцу, что обеспечивается их клапанным аппаратом. Появление ретроградного потока крови длительностью более 2 с говорит о рефлюксе крови через проксимально расположенный клапан и его несостоятельности. Выраженная несостоятельность клапана очень наглядно видна в условиях цветового картирования кровотока. Длительность рефлюкса, если это необходимо, о большой точностью регистрируется импульсным допплером, для чего кур- сор на изображении устанавливается несколько дистальнее закрытых створок клапана или области предполагаемой их локализации. Физиологические особенности венозного кровотока таковы, что в горизонтальном положении тела пациента, в котором обычно и проводится исследование, его скорость может быть крайне невелика. Подобные особенности гемодинамики не позволяют полу- чить информацию с использованием допплеровских методик. Активировать венозный кровоток и получить нужную информацию помогает проведение функциональных проб,
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен 29 которые позволяют моделировать различные физиологические условия кровообращения. Так, проба Вальсальвы — натуживание с задержкой дыхания на вдохе — способствует значительному повышению внутрибрюшного давления и позволяет выявить состоятель- ность клапанов глубоких и поверхностных вен бедра и подколенной области в условиях гидростатической нагрузки, близкой к максимальной. Сдавление рукой исследователя, свободной от датчика, мышц голени в верхней и средней ее третях вызывает временную гипертензию в нижележащих подкожных, глубоких и перфорантных венах и показывает состоятел ьность их клапанного аппарата. Кроме того, повторяющаяся компрессия мышц голени в некоторой степени моделирует работ у мышечно-венозной помпы, что стимули- рует венозный кровоток и делает его доступным для допплеровского исследования. Ана- логичная манипуляция на мышцах нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности ведет к сдавлению дистального отдела поверхностной бедренной вены и появлению крат- ковременной гипертензии в нижележащих отделах, что позволяет, в частности, выявить несостоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен подколенной области. Знание и умелое использование технических приемов и функциональных проб по- могает получить качественное изображение исследуемых сосудов. Для этого необходимо поставить датчик в зоне их анатомической локализации, причем удобнее всего начинать этот поиск, расположив датчик перпендикулярно их предполагаемой оси. Оценку полученного изображения начинают с определения расположения интересую- щей исследователя вены. Для этого существует несколько способов, используемых в комп- лексе. Сдавление вены при компрессии мягких тканей датчиком позволяет легко отличить ее от несжимаемой или гораздо труднее сжимаемой артерии. Крупные вены и артерии от- личить друг от друга можно чисто морфологически: стенка артерии имеет, как правило, большую толщину с четким изображением комплекса интима—медия, нередко стенки ар- териальных сосудов атеросклеротически изменены вплоть до кальциноза, немаловажным признаком служит и пульсация стенок артерий. Цветовое допплеровское картирование кровотока, которое может быть использовано одновременно с компрессией или без нее вы- являет резко отличающиеся по характеру венозный и арт ериальный кровотоки, что может быть уточнено использованием импульсной допплеровской методики. Задача намного уп- рощае гея при четком знании анатомических особенностей исследуемых сосудов. После установления топографических взаимоотношений сосудистого пучка оцени- вают изображение просвета вены, зачастую эти процессы осуществляются одновремен- но. Определение однородности просвета вены, которая производится в В-режиме, по- мимо визуального компонента дополняется компрессией сосуда датчиком — это позволяет отличить морфологические изменения в просвете сосуда от артефак гов изображения, при наличии которых компрессия вены датчиком вызывает ее полное сдавление (рис. 3.1). При наличии морфологических изменений в просвете вены (тромбоз, посттромботические из- менения) компрессия ее датчиком не вызывает полного соприкосновения стенок (рис. 3.2), что необходимо проследить в продольном и поперечном направлениях. Достаточно час- то характер изменений в вене определяется четко уже в В-режиме, в частности характер проксимальной части тромба. Однако это не исключает использования цветового карти- рования кровотока, что позволяет во многих случаях уточнить характер изменений, их взаимоотношения со стенками вены, величину остаточного просвета сосуда (рис. 3.3) или вновь образованного в процессе реканализации. В зависимости от задач исследования, помимо оценки однородности просвета вены, т.е ее проходимости, необходимо оценить состоятельность ее клапанного аппарата (см. рис. 6.1), что решается путем использования допплеровских методик и применения функциональных проб.
30 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 3.1. Проведение компрессионной пробы датчиком при наличии артефактов изображения в просвете поверхностной бедренной вены (поперечное сканирование в В-режиме) а — без проведения компрессии датчиком: 1 — артефакт изображения в поверхностной бедренной вене; 2 — поверхностная бедренная артерия; б — при проведении компрессии датчиком: 1 — полностью сжатая поверхностная бедренная вена; 2 — поверхностная бедренная артерия. Рис. 3.2. Проведение компрессионной пробы датчиком при наличии тромботических масс в просвете поверхностной бедренной вены (поперечное сканирование в В-режиме) а — без проведения компрессии датчиком: / — поверхностная бедренная вена, 2 — поверхностная бедренная артерия, 3 — тромботические массы; б — при проведении компрессии датчиком: / — поверхностная бедренная вена, 2 — поверхностная бедренная артерия, 3 — тромботические массы. Рис. 3.3. Кровоток в поверхностной бедренной вене при ее тромбозе с флотирующей проксимальной частью (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) / — флотирующая часть тромба; 2 — кровоток в поверхностной бедренной вене (пристеночный); 3 — кровоток в поверхностной бедренной артерии.
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен 31 Рациональные доступы сканирования Рациональное проведение ангиосканирования включает в себя, кроме знания тех- нических приемов и умения анализировать изображение, еще и использование анато- мически обоснованных доступов для сканирования. На конечностях они соответствуют проекции на кожные покровы соответствующих вен (см. рис. 2.1, 2.3, 2.7, 2.11, 2.13, 2.16, 2.18,2.27). Положение пациента при проведении исследования должно быть удобным как для исследователя, так и для него самого, что обеспечивает максимальное расслабление мышц обследуемых участков конечностей. Этого можно достичь использованием функ- циональных кроватей с мягким матрасом и изменяющимся положением ножного и голо- вного концов. Наиболее удобным, а иногда и единственно приемлемым для подавляющего боль- шинства пациентов является положение лежа на спине. Это положение позволяет иссле- довать практически всю венозную систему организма человека. Особенности сканирова- ния тех или иных венозных регионов приводятся ниже. Общая, глубокая и поверхностная бедренные вены наиболее доступны для обсле- дования в положении пациента на спине с несколько разведенными в стороны нижними конечностями. Это же положение является оптимальным для обследования ствола и ос- новных притоков большой подкожной вены на бедре. Дистальные отделы поверхностной бедренной вены расположены ближе к задней и заднемедиальной поверхности бедра, по- этому их сканирования необходимо осуществить на этих участках конечности, что до- стигается сгибанием ее в коленном суставе (под тупым углом) с ротацией бедра кнаружи. Такое положение конечности позволяет успешно изучить наиболее труднодоступные для ангиосканирования участки поверхностных бедренных сосудов (рис. 3.4). Обследование подколенной вены может быть успешно проведено в том же положении пациента, что и обследование дистальных участков поверхностной бед- ренной вены, поскольку при этом стано- вится доступной подколенная область. Кроме того, по нашим наблюдениям, в большом количестве случаев подобное положение нижней конечности способс- твует возникновению гипертензии в под- коленной вене и венах голени, возможно, за счет некоторого сдавления поверхност- ной бедренной вены в Гунтеровом канале. Это во многом улучшает визуализацию вен подколенной области за счет их рас- ширения. Кроме указанного положения пациента, вены подколенной области и верхних отделов голени могут быть обсле- дованы в положении пациента на животе с несколько согнутыми в коленных сус- тавах нижними конечностями, которые должны быть расслаблены и опираться на Рис. 3.4. Особенности анатомического расположения дистального участка магистральных сосудов бедра и наиболее рациональное расположение ультразвукового датчика при их сканировании со стороны задней поверхности бедра (выделено зеленым цветом) 1 — бедренные сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим — вена); 2 — бедренная кость.
32 Ультразвуковая диагностика болезней вен пальцы стоп, находящихся в положении максимального подошвенного разгибания (см. рис. 2.11). Подобное положение способствует максимальному расслаблению икронож- ных мышц и визуализации проходящих в их проекции подколенной и суральных вен. Кроме того, это положение пациента является оптимальным для сканирования малой подкожной вены и ее верхнего притока — вены Джиакомини, оно позволяет проводить компрессионные пробы для выявления несостоятельности остиального клапана малой подкожной вены. Исследование вен голени также может быть проведено в нескольких положениях пациента. Сканирование задних большеберцовых вен с целью выявления их клапанной несостоятельности необходимо проводить в положении пациента на спине с несколько разведенными в стороны и расслабленными нижними конечностями. Такое положение не изменяет гемодинамических условий в голени и результаты проведения компрессион- ных проб. Отрицательной стороной этой позиции конечности зачастую является плохая визуализация задних большеберцовых вен в средних и верхних отделах голени, которую можно значительно улучшить — согнуть конечность в коленном суставе и ротировать бедро кнаружи. Это положение конечности позволяет обследовать практически все под- кожные вены голени, входящие в систему большой подкожной вены, а также основные зоны локализации перфорантных вен. Передние большеберцовые вены лучше всего визу- ализируются в дистальном отделе голени по ходу их проекции между большеберцовой и малоберцовой костями (см. рис. 2.1). Проекция малоберцовых вен на латеральные отделы кожных покровов голени делает оптимальным их осмотр по этой поверхности (см. рис. 2.7). Для этого пациенту, находя- щемуся в положении на спине, необходимо согнуть ногу в коленном суставе с опорой на стопу и, возможно, несколько привести бедро. Эта позиция позволяет хорошо рассмот- реть не только малоберцовые вены, но и вены камбаловидной мышцы. Дистальные отде- лы малоберцовых вен можно визуализировать при исследовании задних большеберцо- вых вен по медиальной поверхности голени, но вследствие анатомических особенностей такое обследование редко дает качественное их изображение (рис. 3.5, 3.6). Исследование вен таза и забрюшинного пространства требует, как правило, спе- циальной подготовки пациента для уменьшения пневматизации кишечника (прием эн- теросорбентов, голодание перед исследованием). Наружные и общие подвздошные вены обследуются в соответствующих подвздошных областях вдоль проекционных линий, на- чинающихся от места пересечения общих бедренных вен с паховой связкой и направлен- ных к области пупка. Оптимальным для визуализации этих вен представляется положе- ние пациента на спине. С целью дополнительной релаксации передней брюшной стенки в ряде случаев пациен гу необходимо произвести небольшое сгибание конечностей в ко- ленных суставах. Улучшить выведение подвздошных вен помогает укладывание пациен- та на противоположный бок в пол-оборота, что вызывает смещение петель кишечника в нижележащие отделы брюшной полости. Исследование нижней полой вены проводится вдоль линии ее проекции на пере- днюю брюшную стенку. Наилучшие условия для ее визуализации, как показывает наш опыт, возникают в положении пациента на левом боку. Исследователь произвольно из- меняет угол поворота пациента до достижения наилучших условий для сканирования. Подобные особенности сканирования вполне объяснимы тем, что в положении пациента на боку оно происходит практически во фронтальной плоскости, минуя основные пре- пятствия в виде петель кишечника (рис. 3.7).
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен 33 Рис. 3.5. Особенности анатомического расположения малоберцовых сосудов и наиболее удобное положение ультразвукового датчика при их сканировании со стороны заднелатеральной поверхности голени (выделено зеленым цветом) 1 — малоберцовые сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим — вены); 2 — задние большеберцовые сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим — вены); 3 — большеберцовая кость; 4 — малоберцовая кость. Рис. 3.6. Сканирование медиальной поверхности голени в дистальных ее отделах (режим цветового картирования кровотока) 1 — малоберцовые сосуды; 2 — задние большеберцовые сосуды; 3 — большеберцовая кость 4 — малоберцовая кость. Рис. 3.7. Особенности анатомического расположения нижней полой вены и наиболее удобное положение ультразвукового датчика при ее сканировании со стороны правого подреберья (выделено зеленым цветом) 1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 — брюшная полость и петли кишечника в ней; 4 — позвоночник. Исследование венозной системы верхних конечностей также проводится в поло- жении пациента на спине. Подключичная вена обследуется из подключичного и надклю- чичного доступа. Причем из надключичного доступа возможна визуализация остиально- го клапана подключичной вены, который часто является местом первичного тром- бообразования. Верхняя конечность при этом приведена к туловищу для исключе- ния сдавления и деформации вены в ребер- ноключичном промежутке. Сканирование подмышечной вены в проксимальном от- деле проводится из подключичного досту- па в области ямки Морганьи, где в нее впа- дает лучевая подкожная вена (у. cephalica). Дистальный отдел этой вены доступен для сканирования со стороны подмышечной ямки при отведении верхней конечности. Для исследования плечевых вен, подкож- ных вен и глубоких вен предплечья часто бывает достаточно осуществить незначи- тельную ротацию верхней конечности в ту или другую сторону. Исследование вен шеи также осу- ществляется в положении пациента на спине. Как правило, визуализация внут-
34 Ультразвуковая диагностика болезней вен ренней и наружной яремных вен не представляет технических трудностей. Для лучшей визуализации проксимальных участков внутренних яремных вен, а иногда и начального отдела плечеголовных вен, бывает полезно воспользоваться подложенным под лопатки валиком. Оптимизировать диагностический поиск и сократить время обследования паци- ента помогает использование определенного алгоритма действий. Этот алгоритм имеет особенности для различных клинических ситуаций, поскольку проведение некоторых диагностических приемов, необходимое при одном заболевании вен, может быть небезо- пасным при другом. Минимизация или расширение объема исследования должно быть клинически обосновано в каждом конкретном случае. Мы надеемся, что знакомство с бо- лезнями вен и их ультразвуковой семиотикой поможет диагносту выработать рациональ- ную тактику своих действий.
Глава 4. Тромбоз глубоких вен Тромбоз глубоких вен конечностей — чрезвычайно распространенное заболевание, чреватое весьма неблагоприятными последствиями. Опасность венозного тромбоза в первую очередь заключается в возможности развития тромбоэмболии легочных артерий, летальность при которой может достигать 10—20%. Кроме того, отсутствие адекватного лечения венозного тромбоза в острой стадии нередко служит причиной развития тяже- лой хронической венозной недостаточности, вплоть до появления обширных длительно незаживающих трофических язв. Эти общеизвестные факты наглядно показывают меру ответственности, которую несет врач, обследующий больного с подозрением на тромбоз глубоких вен конечностей. В особом положении находятся специалисты ультразвуковой диагностики, поскольку в подавляющем большинстве случаев они являются той «инстан- цией», от заключения которой во многом зависит лечебная тактика, а значит и судьба пациента. К сожалению, врачи-диагносты далеко не всегда четко осознают, какая имен- но информация необходима для клинициста, оказывающего помощь этому контингенту больных, поэтому в данной главе мы постараемся показать, не только как обнаружить венозный тромбоз, но и какие характеристики этого патологического состояния нужно знать для правильного решения тактических вопросов. Как обнаружить тромбоз? Важнейшей задачей ультразвукового обследования пациента с подозрением на веноз- ный тромбоз или тромбоэмболию легочных артерий прежде всего является обнаружение тромбированных вен. Для этого требуется детальная и тщательная визуализация всех ма- гистральных вен конечностей, шеи и забрюшинного пространства. Исследование всегда должно быть билатеральным и охватывать максимально возможную протяженность сосу- дистого русла, поскольку нарушения гемостаза, приведшие к тромбозу, могут приводить к ею симультанному развитию в венах обеих конечностей (билатеральное поражение) или на разных уровнях одной из них. Выраженный болевой синдром на стороне поражения часто маскирует симптомы тромбоза контралатеральной конечности, кроме того, довольно часто клинически контралатеральное поражение может вообще не проявляться. В условиях тромбоза при ультразвуковом исследовании в В-режиме просвет вены полностью или частично заполнен гиперэхогенными неоднородными структурами (рис. 4.1, см. также рис. 3.2). Окклюзивное поражение, при котором просвет сосуда полностью выполнен тромботическими массами, обычно характеризуется увеличением вены в диа- метре, что хорошо заметно при сравнении с одноименной веной на непораженной сторо- не. Этот признак почти всегда встречается при остром тромбозе глубоких вен, однако он не патогномоничен для данной патологии, поскольку может наблюдаться при венозной гипертензии, возникающей вследствие сдавления сосудистого пучка извне. Более того, при выраженных нарушениях венозного оттока в отсутствии тромбоза во время доппле- ровского исследования не удается зарегистрировать кровоток, что может привести к диа- гностическим ошибкам. Избежать неправильного суждения о характере патологического процесса в подав- ляющем большинстве случаев помогает компрессия сосуда датчиком — основной диа-
36 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 4.1. Изменение просвета неокклюзивно тромбированной вены при проведении датчиком компрессионной пробы (продольное сканирование в В-режиме) р — исходное состояние: 1 — тромбированный участок вены, 2 — проходимый участок вены. i — тромботические массы; б — проведение компрессионной пробы: I — неполное смыкание стенок вены в месте локализации тромботических масс, 2 — полное смыкание стенок вены на проходимом участке. гностический прием для выявления тромбоза вен. Признаком тромбоза вены служит отсутствие движения ее стенок вообще (при окклюзивном поражении) или их неполное смыкание (неокклюзивное поражение) при компрессии датчиком. Если на фоне выражен- ной гипертензии и отсутствия кровотока в вене при проведении допплеровского иссле- дования компрессия датчиком приводит к полному смыканию стенок сосуда, то тромбоз обследуемого сегмента может быть уверенно исключен. С помощью проведения компрес- сии датчиком в В-режиме сканирования возможно установление протяженности тромбо- тического поражения, проксимальной и дистальной его границ. Каким образом выявить флотирующий тромб? Следующим, не менее важным, шагом, а скорее основным этапом обследования является установление характера проксимальной части тромба, поскольку от этого на- прямую зависит вероятность возникновения тромбоэмболии легочных артерий. Тромб может носить окклюзивный или неокклюзивный характер. Окклюзивные и неокклюзив- ные пристеночные тромбы чаще всего на протяжении фиксированы к стенкам вены и потому вряд ли могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг кровообращения. Другая ситуация складывается при неокклюзивных флотирующих тромбах, спаянных с сосудистой стенкой лишь в дистальном отделе пораженной вены. Такие тромбы свободно располагаются в просвете сосуда, подвижны в поперечном по отношению к оси сосуда направлении. Они представляются эмболоопасными, поскольку могут фрагментировать- ся и обусловить возникновение легочной тромбоэмболии. Вот почему их обнаружение обычно требует проведения экстренных мероприятий для предотвращения возможной эмболизации малого круга. Абсолютно достоверным признаком флотирующего тромба при исследовании в В-режиме служит отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в про- свете сосуда в поперечном, а иногда и в продольном направлении. В некоторых случаях при заметной разнице в диаметрах вены и проксимальной части тромба отсутствие ее прилежания к стенке хорошо заметно как при продольном, так и при поперечном скани-
Глава 4. Тромбоз глубоких вен 37 ровании (рис. 4.2, 4.3). При осторожной, с чрезвычайно малой амплитудой, компрессии вены датчиком можно увидеть движения тромботических масс в поперечном направле- нии по отношению к оси сосуда, чю иногда прослеживается даже при спокойном дыха- нии пациента. Флотирующая часть тромба движе гея асинхронно со стенкой вены, в ряде случаев возможно выявление ее незначительных движений вдоль оси сосуда. Часто тромб предлежит к одной из стенок вены и действий, описанных выше, недостаточно для опре деления его характера. Рис. 4.2. Флотирующий тромб поверхностной бедренной вены (продольное сканирование в В-режиме) 1 — флотирующая часть тромба 2 — свободный просвет вены. Рис. 4.3. Флотирующий тромб подколенной вены, исходящий из суральных вен (продольное сканирование в В-режиме) 1 — тромбированная суральная вена; 2 — подколенная вена; 3 — флотирующий тромб подколенной вены. Осторожная компрессия вены датчиком в различных направлениях с одновременным использованием цветового картирования кровотока иногда дает возможность выявить отхождение тромба от ее стенки в месте их соприкосновения. Для окончательного выяс- нения характера тромба и исключения его флотирующего характера используют пробу Вальсальвы. Ее можно несколько видоизменить, попросив пациента задержать дыхание и лишь слегка натужиться, наблюдая при этом за перемещениями тромботических масс относительно стенки сосуда (рис. 4.4). Использование цветового допплеровского иссле- дования во время проведения этой пробы позволяет выявить наличие кровотока вокруг проксимальной части тромба. Наиболее достоверно свидетельствует об этом определение потоков крови в двух проекциях (рис. 4.5). Проба Вальсальвы позволяет окончательно выяснить фиксирована или нет проксимальная часть тромба к стенке вены. Часто на высоте пробы Вальсальвы флотирующая часть тромба четко визуализиру- ется на всем протяжении. В тех же условиях пристеночный тромб не отходит от одной из стенок сосуда и движется синхронно с ней, а при окклюзивном поражении тромбирован- ная вена на высоте пробы вообще не изменяет диаметр. При локализации проксимальной части тромба в подколенной вене и в дистальных отделах поверхностной бедренной вены проведение пробы Вальсальвы может быть неэффективно вследствие наличия в венах клапанного аппарата. В таких случаях создать преходящую гипертензию в указанных со- судах можно с помощью мануальной компрессии проксимально расположенных мышеч- ных массивов конечностей.
38 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 4.4. Выявление флотирующего тромба при проведении пробы Вальсальвы (сканирование вдоль оси вены в В-режиме) а — исходное состояние: 1 — неокклюзивный тромб, 2 — свободный просвет вены; б — при проведении пробы Вальсальвы: 1 — флотирующая часть тромба, 2 — свободный просвет вены Рис. 4.5. Флотирующий тромб (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) а — продольное сканирование: 1 — флотирующая часть тромба, 2 — кровоток между стенками вены и тромботическими массами; б—поперечное сканирование: 1 — флотирующая часть тромба, 2 — кровоток между стенками вены и тромботическими массами. Достаточно часто встречаются ситуации, когда визуализация проксимальной части тромба в В-режиме настолько неудовлетворительна, что судить о ее локализации можно только по неполной сжимаемости вены датчиком. При этом обычно виден переход пол- ностью сжимаемой проходимой части вены в неполностью сжимаемую тромбированную ее часть (см. рис. 4.4). В этой ситуации цветовое допплеровское исследование является единственным способом выявления характера проксимальной части тромба. Оно про- водится в продольной и поперечной проекциях. Регистрация кровотока по всему пери- метру сосуда между его стенками и тромботическими массами в поперечной проекции со стопроцентной уверенностью позволяет определить характер проксимальной части тромба как флотирующий. Регистрация кровотока по передней и задней стенкам сосуда при продольном сканировании вероятно, но не достоверно свидетельствует об отсутс- твии фиксации к ним тромботических масс. Поэтому мы настаиваем на необходимости проведении сканирования в нескольких плоскостях. Проведение проб Вальсальвы и ма-
Глава 4. Тромбоз глубоких вен 39 нуальной компрессии мышечных массивов нижней конечности может помочь в выявле- нии потока крови между тромбом и стенкой сосуда в случае флотирующего его характера (см. рис. 4.5). О пристеночном характере тромбоза говорит выявление на фоне всех прово- димых методических приемов кровотока вдоль лишь одной из стенок сосуда (рис. 4.6). Рис. 4.6. Неокклюзивный пристеночный тромбоз общей бедренной вены / — окклюзизно тромбированная поверхностная бедренная вена; 2 — неокклюзивный пристеночный тромб общей бедренной вены; 3—глубокая вена бедра; 4 — поверхностная бедренная артерия. В отдельных случаях для определения характера венозного тромбоза у тучных пациентов при выраженном развитии под- кожной жировой клетчатки конечностей, ее индуративными изменениями и у паци- ентов с лимфедемой может быть использо- ван ультразвуковой датчик с низкой часто- той (4 — 2 МГц). Об огромном значении своих вы- водов, касающихся характера венозного тромбоза, всегда должен помнить врач, проводящий ангиосканирование. В случа- ях плохой визуализации проксимальной части тромба, что наиболее часто возни- кает при обследовании подвздошных вен, когда неполная компрессия вены на этом участке сочетается с нечеткой регистраци- ей кровотока вдоль стенок, уверенно гово- рить о пристеночном или флотирующем характере тромбоза не представляется воз- можным. Кровоток только вдоль одной из стенок вены в такой ситуации, вероятнее всего, но не обязательно, говорит о неокклюзивном пристеночном тромбозе. Тем не ме- нее, сомнения в определении характера тромбоза существуют, поскольку диктуют необ- ходимость проведения ангиографического исследования и строгого соблюдения лечебно- охранительного режима пациентом до установления истинного диагноза. Особенности обследования илиокавального сегмента Обследование вен таза и нижней полой вены имеет некоторые особенности по срав- нению с осмотром вен конечностей, поскольку большое влияние на результаты скани- рования оказывает степень пневматизации кишечника пациента, развитие подкожной жировой клетчатки, послеоперационных ран и рубцов на передней брюшной стенке, на- личие асцита, объемных образований органов брюшной полости и забрюшинного про- странства. Как правило, при исследовании вен таза и нижней полой вены используются датчики с частотой 2,0—5 МГц. Методы определения характера тромбоза в этих сосудах такие же, как и при обследовании вен конечностей (рис. 4.7). Использование пробы Валь- сальвы, которая способствует движениям передней брюшной стенки, имеет небольшую диагностическую ценность, да и просто неудобно при исследовании этого региона. В подавляющем большинстве случаев тромбоз нижней полой вены представляет собой продолжение тромбоза общих подвздошных вен. Однако в ряде случаев тромбоз
40 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 4.7. Флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены а — продольное сканирование в В-режиме: / — флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены, 2—ренальный отдел нижней полой вены, 3 — супраренальный отдел нижней полой вены, 4 — правая почечная артерия; б — продольное сканирование в режиме цветового картирования кровотока: 1 — флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены, 2 — кровоток между стенками вены и тромботическими массами, 3 — супраренальный отдел нижней полой вены, 4 — брюшной отдел аорты. может исходить и из других ее притоков: почечных (рис. 4.8), гонадных, поясничных и печеночных вен (рис. 4.9). Ангиосканирование позволяет в большинстве случаев точно установить тромбиро- ванный сосуд, из которого тромбоз распространяется на нижнюю полую вену. Использование датчиков с большей частотой (7 МГц) и соответственно с боль- шей разрешающей способностью возможно у худых пациентов, у пациентов с дряб- лой передней брюшной стенкой и невыраженной пневматизацией кишечника. Перед обследованием подвздошных вен и нижней полой вены проводится подготовка боль- ных с целью уменьшения пневматизации кишечника путем приема интестинальных сорбентов и пеногасителей (активированный уголь, эспумизан, симетикон, димети- кон). Рис. 4.8. Флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены, исходящий из левой почечной вены 1 — супраренальный отдел нижней полой вены; 2 — флотирующий тромб. Рис. 4.9. Возможные варианты распространения тромбоза на нижнюю полую вену при тромбозе ее притоков 1 и 2 — из почечных вен; Зи4 — из гонадных вен; 5 — из печеночных вен; 6 — из поясничных вен.
Глава 4. тромбоз глубоких вен 41 После определения характера проксимальной части тромба в случае ее флотирующе- го характера необходимо измерить длину флотирующего участка, что имеет значение для последующих лечебных мероприятий. Какая еще информация может понадобиться хирургу? Изучение распространенности тромботического процесса позволяет предположить место первичного громбообразования, решить вопрос о выборе хирургического (при сег- ментарном тромбозе либо флотирующей верхушке протяженного тромбоза) или консер- вативного способа лечения. В большинстве случаев тромботический процесс начинается в венах голени и носит восходящий характер, но возможна ситуация, когда тромбоз рас- пространяется в нисходящем направлении, изначально локализуясь в венах таза. Распоз- нать нисходящий характер тромботического процесса помогает выявление интактности дистального сосудистого русла конечности. Сегментарные тромбозы (рис. 4.10) в связи с ограниченной протяженностью часто протекают без симптомов нарушения венозного оттока. Иногда об их присутствии могут свидетельствовать лишь признаки тром- боэмболии легочных артерий. Обычно местом первичного громбообразования служит створка венозного клапана и кла- панный синус, т.е. регионы, в которых ско- рость кровотока крайне низкая. Решение вопроса о проведении пря- мых или эндоваскулярных операций, напра- вленных на предотвращение тромбоэмбо- лии лег очных артерий, может потребовать получения дополнительной информации, поэтому врач, выполняющий ангиоскани- рование, должен иметь представление о наиболее распространенных способах хи- Рис. 4.10. Сегментарный тромбоз глубокой вены бедра / — глубокая вена бедра, 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — сегментарный тромб; 4 — створка клапана; 5 — поверхностная бедренная артерия. ция может быть дополнена тромбэктомией рургических вмешательств. Основной операцией на магистраль- ных венах нижней конечности, проводи- мой с целью профилактики легочной эм- болии, является перевязка поверхностной бедренной вены. В ряде случаев эта опера- из общей бедренной, а иногда и наружной подвздошной вены. Схематическое изображение вмешательства на рис. 4.11 дает пред- ставление об анатомическом уровне его выполнения и раскрывает основное условие, при котором возможно проведение этой операции — проходимая глубокая вена бедра. Активный кровоток по ней препятствует тромбообразованию выше места перевязки поверхностной бедренной вены. Поэтому при выявлении флотирующего тромба в по- верхностной и общей бедренных венах (рис. 4.12) либо начальном отделе наружной под- вздошной вены, следует обязательно определять проходимость глубокой вены бедра. Сохраненный кровоток по этой магистрали — основное условие возможного проведе-
42 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 4.11. Схематическое изображение уровня перевязки поверхностной бедренной вены во время оперативного вмешательства (выделено красным) 1 — общая бедренная вена; 2 — поверхностная бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — большая подкожная вена. Рис. 4.12. Флотирующий тромб общей бедренной вены / — общая бедренная вена; 2 — флотирующий тромб, исходящий из поверхностной бедренной вены, 3 — проходимая глубокая вена бедра; 4 — поверхностная бедренная артерия. ния подобной операции. Эта информация должна обязательно отражаться в протоколе исследования. При эмболоопасном тромбозе нижней полой вены также требуется получение дополнительной информации, помимо знания протяженности флотирующей части тромба. Прямые хирургические и эндоваскулярные противоэмболические манипуля- ции на нижней полой вене проводятся с таким расчетом, чтобы противоэмболическое устройство или зона пликации располахались тотчас под устьями почечных вен (рис. 4.13 и 4.14). Этим преследуется две цели, одна из которых — не допустить нарушения оттока по почечным венам в случае окклюзии нижней полой вены дистальнее этого участка. Другая цель заключается в обеспечении активного кровотока непосредственно над зоной вмешательства, что в значительной степени предотвращает распространение Рис. 4.13. Схематическое изображение уровня парциальной окклюзии (пликации) нижней полой вены (выделено красным) / — нижняя полая вена; 2 — почечные вены; 3 — подвздошные вены. Рис. 4.14. Схематическое изображение уровня имплантации противоэмболического устройства в нижнюю полую вену (выделено красным) 1 — нижняя полая вена. 2 — почечные вены; 3 — подвздошные вены.
Глава 4. Тромбоз глубоких вен 43 процесса тромбообразования на ренальный и супраренальный отделы нижней полой вены. Пликация нижней полой вены обычно проводится без вскрытия ее просвета. Паль- пация вены во время операции не всегда информативна и далеко небезопасна, поэтому очень важно знать расстояние от проксимальной части тромба до ближайшей к ней по- чечной вены, с тем, чтобы избежать возникновения легочной эмболии во время вмеша- тельства. Эти сведения необходимо получить при выполнении ангиосканирования. Кроме того, расстояние от «верхушки» тромба до дистальной почечной вены необходимо знать для выбора типа противоэмболического устройства (кава-фильтра), каждый из которых имеет различные размеры. Современные лечебные технологии позволяют осуществлять эндоваскулярную ка- тетерную тромбэктомию из нижней полой вены при ее флотирующих тромбозах. Одним из основных условий успешного проведения этой манипуляции представляется проходи- мость подвздошных вен с одной из сторон, что в последующем наряду с антикоагулянт- ной терапией должно обеспечивать предотвращение повторного тромбообразования в полой вене. Эта информация может быть адекватно получена при помощи ультразвуко- вого исследования. В последние годы разработана технология имплантации противоэмболического ус- тройства (фильтр-стент) в наружную подвздошную вену при флотирующих тромбах в ее дистальных отделах и в общей бедренной вене (рис. 4.15, 4.16). Поскольку фильтр-стент должен быть помещен тотчас под устьем внутренней подвздошной вены, задача ангиоска- нирования заключается в определении проходимости этой магистрали. Рис. 4.15. Флотирующий тромб наружной подвздошной вены 1 — наружная подвздошная вена; 2 — флотирующий тромб; 3 — петли кишечника. Рис. 4.16. Фильтр-стент в наружной подвздошной вене 1 — наружная подвздошная вена; 2 — внутренняя подвздошная вена; 3 — общая подвздошная вена; 4 — фильтр-стент. Описанные выше нюансы ультразвукового исследования предполагают понимание врачами-диагностами лечебной тактики. Весьма желательно, чтобы они их учитывали в своей практической деятельности. Но мы не устаем повторять, что при остром тромбозе вен нижних конечностей не менее важно обследовать всю систему нижней полой вены. Внимательное проведение ангиосканирования в полном объеме позволяет избежать оши- бок и получать исчерпывающую информацию.
44 Ультразвуковая диагностика болезней вен Специфика сканирования после парциальной окклюзии магистральных вен Особое место при обследовании больных с острыми венозными тромбозами зани- мают случаи их возникновения на фоне проведенных ранее сосудистых вмешательств, направленных на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий. На фоне пликации нижней полой вены чаще всего возникают окклюзивные формы тромбоза инфрареналь- ного отдела нижней полой вены (рис. 4.17) и подвздошных вен. Но в редких случаях могут наблюдаться сегментарные неокклюзивные формы тромбоза нижней полой вены, распо- лагающиеся тотчас под местом проведения пликации. Гораздо больше вариантов тромбоза встречается на фоне имплантированного про- тивоэмболического кава-фильтра. Это объясняется отчасти тем, что сами по себе про- Рис. 4.17. Окклюзивный тромбоз нижней полой вены до места ее пликации 1 — окклюзивно тромбированный инфраренальный отдел нижней полой вены: 2 — место пликации; 3 — проходимые ренальный и супраренальный отделы нижней полой вены. тивоэмболические устройства являются инородными телами и могут стать местом первичного тромбообразования. Поэтому нередко при проведении ангиосканирова- ния можно выявить неокклюзивный тром- боз нижней полой вены в проекции кава- фильтра, который может быть следствием тромбоэмболии (рис. 4.18) или образовать- ся in situ (рис. 4.19). Подобный тромбоз может распространяться на супрареналь- ный отдел и иметь флотирующую прок- симальную часть (рис. 4.20). Аналогичная ситуация может встречаться и после имп- лантации фильтра-стента в наружную под- вздошную вену (рис. 4.21). В отличие от окклюзивного тромбо- за инфраренального отдела нижней полой Рис. 4.18. Тромбоэмбол в проекции кава- фильтра / — противоэмболический кава-фильтр в просвете нижней полой вены; 2 — тромбоэмбол. Рис. 4.19. Сегментарный тромбоз (in situ) нижней полой вены в проекции кава-фильтра 1 — противоэмболический кава-фильтр в просвете нижней полой вены; 2 — неокклюзивный сегментарный
Глава 4. Тромбоз глубоких вен 45 Рис. 4.21. Флотирующий тромб общей подвздошной вены выше фильтра-стента 1 — наружная подвздошная вена; 2 — противоэмболический фильтр-стент в просвете наружной подвздошной вены; 3 — флотирующий тромб общей подвздошной вены, исходящий с фильтра-стента, 4 — внутренняя подвздошная вена. Рис. 4.20. Флотирующий тромб в сулраренальном отделе нижней полой вены выше кава-фильтра 1 — противоэмболический кава-фильтр в просвете нижней полой вены; 2 — флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены вены, имеющего яркую клиническую симптоматику, сегментарные тромбозы в проекции противоэмболических устройств обычно протекают бессимптомно и могут быть выявле- ны только при ультразвуковом исследовании, что еще раз подтверждает необходимость его тщательного и детального проведения. Врач, проводящий ангиосканирование, должен иметь четкое представление о техни- ческих особенностях парциальной окклюзии того или иного венозного сегмента и внут- рисосудистых изменениях, происходящих на этом фоне. Только в этом случае клиницист может получить необходимые данные для определения грамотной лечебной тактики. Выявление тромбоза в системе верхней полой вены Исследование глубоких вен верхней конечности проводится с использованием тех же технических приемов и методов оценки полученного изображения, что и при ангиоскани- ровании нижних конечностей. В венах верхней конечности тромбоз носит преимущественно нисходящий характер, поскольку местом начала процесса является подключичная вена, а именно ее остиаль- ный клапан. Поэтому подавляющее большинство тромбозов магистральных вен верхней конечности носит окклюзивный характер (рис. 4.22, 4.23). Крайне редко встречаются эм- болоопасные формы тромботического поражения, которые являются следствием перехо- да тромбоза с подкожных вен на плечевые или подмышечные вены, а также на плечего- ловные вены с подключичной и внутренней яремной вен. Как правило, глубокие вены верхней конечности и шеи хорошо доступны для уль- тразвукового обследования. Некоторые сложности возникают при сканировании под- ключичной вены, поскольку достаточно большая глубина ее расположения и близость костно-суставных образований зачастую не позволяют осуществить компрессию сосуда датчиком. Поэтому в некоторых случаях приходится ориентироваться только на резуль- таты цветового картирования кровотока. Помощь в определении тромботического пора- жения этой вены может оказать и отсутствие фазных движений ее стенок, несинхронных
46 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 4.22. Окклюзивный тромбоз подключичной вены 1 — тромбированная подключичная вена; 2 — подключичная артерия Рис. 4.23. Окклюзивный тромбоз внутренней яремной вены 1 — тромбированная внутренняя яремная вена, 2 — сонная артерия; 3 — щитовидная железа. с пульсацией стенок артерии. При наличии признаков замедления кровотока в подклю- чичной вене необходимо попытаться осмотреть наиболее проксимальный ее отдел, где локализуется клапан, который обычно является местом первичного тромбообразования, для исключения сегментарного тромбоза этого участка. Это можно осуществлять как из подключичного, так и из надключичного доступа. Распространение тромботического процесса на брахиоцефальные вены может быть выявлено при ультразвуковом исследование через яремную вырезку грудины, причем в ряде случаев удается выявить характер проксимальной части тромба (рис. 4.24). Инфор- мативность этого исследования не всегда высока, зачастую из-за нечеткой визуализации Рис. 4.24. Флотирующий тромб брахиоцефальной вены 1 — тромб в брахиоцефальной вене; 2 — окклюзивно тромбированная подключная вена. указанных вен и невозможности осущест- вить компрессионные пробы. Опираясь на собственный опыт, мы мо- жем с уверенностью рекомендовать анги- осканирование как метод, позволяющий выявить тромботическое поражение ма- гистральных вен в 100% случаев и в по- давляющем большинстве из этих случаев определить характер проксимальной части тромба. Залогом успеха, по-нашему мне- нию, служит методичное, основанное на глубоком знании анатомии, обследование каждого венозного сегмента с обязатель- ным использованием в первую очередь компрессионных проб и допплероьских методов обследования.
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь Посттромбофлебитическая болезнь, часто именуемая посттромботическим синдро- мом, заболевание, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен Оно харак- теризуется постепенным развитием признаков хронической венозной недостаточности пораженной конечности. В отсутствии специального лечения довольно быстро (иногда в течение года после перенесенного тромбоза) возникают выраженные изменения трофики кожи голени вплоть до формирования обширных трофических язв. Отдаленные последствия тромбоза глубоких вен Клинически значимый тромбоз глубоких венозных магистралей практически ни- когда не проходит для больного бесследно. Каковы его морфологические последствия? Принципиально возможны два пути эволюции тромботического субстрата. Конечно, мо- жет сформироваться хроническая окклюзия того или иного участка сосудистого русла, при которой тромб постепенно замещается фиброзной тканью. Но значительно чаще про- исходит постепенное восстановление проходимости пораженных вен, их реканализация за счет ретракции тромба, гуморального и кле точного лизиса, прорастания фиброблас- тами. В целом ряде случаев просвет пораженных сосудов полностью восстанавливается, вместе с тем безвозвратно «гибнет» их клапанный аппарат. Оба этих исхода (формирова- ние хронической окклюзии и реканализация) могут встречаться у одного и того же паци- ента на разных участках пораженного венозного русла. Что представляют собой гемодинамические последствия тромбоза глубоких век? Персистирующая обтурация сегмента глубоких вен приводит к развитию венозной ги- пертензии, которая лежит в основе возникновения качественно иного патологического состояния — хронической венозной недостаточности. Этот синдром формируется и в большинстве случаев восстановления проходимости венозного русла за счет его деваль- вуляции и появления патологического вертикального рефлюкса крови по глубоким венам. Статическая и динамическая венозная гипертензия в свою очередь приводит к перфо- рантному сбросу крови в подкожное венозное русло, развитию вторичного варикозного синдрома, стойкого отека пораженной конечности, прогрессированию трофических рас- стройств, вплоть до возникновения длительно незаживающих венозных язв. Структурные изменения венозного русла в сочетании с нарушениями гемокоагуля- ции (за счет врожденных и приобретенных тромбофилий, приема эстрогенов, травм, опе- раций, беременности и других факторов) и замедлением кровотока лежат в основе реци- дива тромбообразования. Повторное развитие тромбоза не редкий эпизод, но достаточно частое событие, с которым может быть связано усугубление признаков венозной недоста- точности и развитие тромбоэмболии легочных артерий. Описанные выше морфологические и гемодинамические изменения сосудистого русла после перенесенного тромбоза глубоких вен диктуют необходимость: • определения истинной причины хронической венозной недостаточности; • выявления участков посттромботической окклюзии глубоких венозных магист- ралей;
48 Ультразвуковая диагностика болезней вен • обнаружения зон девальвуляции и патологического вертикального глубокого ве- новенозного рефлюкса; • оценки состояния подкожных и перфорантных вен; • диагностики острого тромбоза на фоне хронических посттромботических изме- нений глубоких вен. Все эти задачи должны и могут быть решены с помощью ультразвукового исследова- ния венозного сосудистого русла нижних конечностей и таза. Эволюция ультразвукового изображения тромбированных вен Ультразвуковые признаки посттромботической трансформации венозного русла, как правило, начинают выявляться уже на этапе госпитального лечения острого тромбо- за. Они заключаются в изменении структуры и характера тромба, возникновении путей оттока крови в тромботических массах и формировании коллатералей. Динамический ультразвуковой контроль состояния глубоких вен на фоне проводимой терапии предпо- лагает оценку видоизменений тромботических масс, при этом, обследуя проксимальную часть тромба, основное внимание врач уделяет сохранению или исчезновению его эмбо- лоопасности, в остальных пораженных сегментах его в первую очередь интересует сте- пень восстановления кровотока. Наблюдения за проксимальной частью тромба выявляют определенные законо- мерности. Исходно, как было описано нами выше, флотирующая часть тромба, помимо невысокой эхогенности, что не является достоверным и обязательным признаком «све- жести» тромботического процесса, имеет обтекаемую, вытянутую — гидродинамически «выгодную» форму с ровными краями (см. рис. 4.5, 4.8, 4.12, 4.15, 4.20). Диаметр тромба, свободно расположенного в просвете сосуда, аналогичен, а иногда превосходит гаковой фиксированных к стенкам вены тромботических масс, продолжением которых он являет- ся. Изменения, происходящие с эмболоопасным тромбом, могут развиваться по двум сце- нариям (мы не рассматриваем здесь вариант внезапного его исчезновения при развитии эмболии легочных артерий), которые выявляются исключительно путем ультразвукового исследования. Наиболее благоприятным и ожидаемым результатом лечения подобных тромбо- тических поражений представляется фиксация флотирующего тромба к одной из стенок вены — пристеночный тромбоз (см. рис. 4.6). Плотная адгезия тромба к венозной стенке делает невозможным его отрыв и миграцию в малый круг кровообращения. Оценить сте- пень иммобилизации тромба необходимо в нескольких проекциях — по длине и перимет- ру сосуда, с использованием функциональных проб с тем, чтобы полностью исключить опасность развития тромбоэмболии легочных артерий. Другим вариантом эволюции эмболоопасного тромбоза, обычно требующим более длительного наблюдения, служит постепенный частичный эндогенный лизис флотирую- щей части, что сопровождается истончением и укорочением тромба с сохранением им об- текаемой формы. Продолжительность подобного процесса может быть весьма вариабель- ной, занимая в среднем 2—3 недели. В дальнейшем, как и в предыдущем случае, в этой зоне в просвете сосуда определяются гиперэхогенные тяжистые структуры с неровными четкими контурами, фиксированные к стенкам сосуда. Характерные для флотирующего тромба движения этих структур вдоль и поперек сосуда не определяются.
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь 49 Не менее важной задачей ангиосканирования служит оценка степени восстановле- ния (реканализации) просвета вены. Мы пользуемся 4-степенной градацией этого про- цесса, выделяя слабую (начальную), среднюю, хорошую и полную реканализации. Не- смотря на то, что подобное подразделение достаточно условно и в значительной степени субъективно, использование этой шкалы позволяет делать определенные заключения об активности процессов восстановления просвета вены и о вероятной гемодинамической значимости изменений того или иного участка сосудистого русла. Использование мате- матических способов оценки степени реканализации путем измерения диаметра сосуда до и после компрессии, на наш взгляд, мало что дают для врачебной практики. Дело в том, что получаемые таким путем результаты могут значительно отличаться на протяже- нии одной и той же венозной магистрали и, в отличие от поражения артерий, не несут клинически значимой информации, вследствие постоянной эволюции посттромбофле- битических изменений точность воспроизведения результатов повторных исследований крайне низка. О слабой реканализации мы говорим, когда единичные разобщенные потоки крови регистрируются пристеночно и в просвете сосуда (рис. 5.1). При компрессии датчиком в таких случаях диаметр вены практически не изменяется. Такая реканализация, выявля- емая в ближайшие сроки лечения острого тромбоза, может быть также названа началь- ной. Она выявляется в качестве первого этапа посгтромботической трансформации ве- Рис. 5.1. Слабая реканализация поверхностной бедренной вены (цветовое допплеровское исследование) 1 — поверхностная бедренная вена; 2 — поверхностная 6eopei ная артерия. нозного русла, о чем говорит увеличенный, как и при остром тромбозе, диаметр пора- женной вены, просвет которой выполня- ют гипоэхогенные тромботические массы. Если же подобное восстановление просве- та венозного сегмента служит отдаленным итогом процессов реканализации, когда тромботические массы замещаются плот- ной соединительной тканью, исследуемый сосуд выглядит уменьшенным в диаметре (иногда значительно) по сравнению как с контралатеральной непораженной веной, так и с одноименной артерией. Просвет его выполнен эхонеоднородным содержимым, которое иногда плохо дифференцируется от окружающих гканей. Реканализация, выраженная лучше, чем слабая, но недостаточно хорошая, от носится нами к средней (рис. 5.2). В вене ре- гистрируются разнонаправленные потоки крови, занимающие до половины сечения сосуда. Просвет обычно заполнен структурами различной плотности, менее эхогенными при начальном формировании пост тромботи- ческих изменений и более эхоплотными в ситуации, когда такая степень реканализации является итогом процессов восстановления кровотока. На этом этапе болезни поражен- ная вена поддается компрессии извне, которая требует приложения больших усилий, чем та же манипуляция с интактной веной. Диаметр реканализованного сосуда во время ком- прессии может уменьшаться наполовину в направлении ее приложения.
50 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 5.2. Реканализация подколенной вены средней степени (цветовое допплеровское исследование) 1 — подколенная вена; 2 — подколенная артерия. Хорошая реканализация характери- зуется тем, что внутрисосудистые структу- ры носят характер пристеночных наложе- ний незначительно суживающих просвет вены, либо они представлены фиброзны- ми тяжами, расположенными в просвете сосуда, но суммарно занимающих не бо- лее одной его трети. Такая степень вос- становления просвета сосуда предпола- гает достаточно интенсивный кровоток (рис. 5.3). Отличить хорошую реканали- зацию (рис. 5.4) глубоких вен от сегмен- тарного тромбоза (см. рис. 4.10) могут по- мочь такие признаки, как гиперэхогенность фиксированных к стенке сосуда тяжистых структур, неровность их контуров, вовле- чение в процесс смежных венозных сег- ментов. О полной реканализации, которая встречается достаточно редко, можно говорить в случаях восстановления изначального просвета сосуда и, в значительной мере, эластичности его стенок, отсутствия на них ка- ких бы то ни было наложений и наличия клапанной недостаточности как следствия пе- ренесенного тромбоза. Отличить полную реканализацию от первичной клапанной недо- статочности глубоких вен непросто, для этого необходимо учитывать более характерные для посттромботического состояния изменения смежных венозных сегментов, а также принимать во внимание данные анамнеза. При полном восстановлении просвета сосуда с сохранением функции клапанов, что бывает нечасто в случаях тромбэктомии или реги- онарного тромболизиса либо, еще реже, при проведении антикоагулянтной терапии, нет смысла говорить о реканализации, поскольку сосуд выглядит интактным. Рис. 5.3. Хорошая реканализация наружной подвздошной вены (цветовое допплеровское исследование) 1 — наружная подвздошная вена; 2 — наружная подвздошная артерия. Рис. 5.4. Хорошая реканализация общей бедренной вены (сканирование в В-режиме) 1 — общая бедренная вена; 2 — гиперэхогенные тяжистые включения в просвете общей бедренной вены; 3 — сафенофеморальное соустье
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь 51 Рис. 5.5. Посттромботические изменения большой подкожной вены / — кровоток в восстановленном просвете вены; 2—кальцинированные внутрисосудистые включения —флеболиты, дающие акустическую тень. В формировании посттромботических изменений вен нижних конечностей удает- ся проследить еще одну важную закономер- ность — лучше восстанавливается прохо- димость тех сегментов, в которых кровоток интенсивней и меньше анатомических воз- можностей для развития более или менее адекватного коллатерального русла. В пер- вую очередь это относится к венам голени, подколенной и общей бедренной венам. В меньшей степени — к общей подвздош- ной и нижней полой венам, т.е. к важным коллекторным сосудам. С этих позиций объяснима и часто слабая реканализация поверхностной бедренной вены, посколь- ку она располагается в мышечном массиве, обладающем большими потенциальными возможностями формирования коллате- ральных путей оттока и отсутствием гемо- динамически значимых притоков. Здесь уместно отметить, что выраженность трофических нарушений нижних конеч- ностей при посттромбофлебитической болезни напрямую не зависит от полноты восста- новления венозного кровотока, выявляемой с помощью ангиосканирования. Поэтому на основании изложенных выше классификационных признаков реканализации могут быть сделаны лишь предварительные суждения об их гемодинамическом значении. Сущест- венно большую информацию о функционировании венозной системы предоставляет радионуклидное исследование. Вместе с тем ультразвуковая оценка изменений диаметра и просвета вены, как и характера кровотока, позволяет аргументировано говорить об ак- тивности процессов восстановления венозного оттока. Кроме того, выявление посттром- ботических изменений венозного русла служит одним из признаков, позволяющих судить об относительной давности тромботическш о эпизода, что может в существенной степени повлиять на выбор лечебной тактики. Таким образом, определение наличия и выражен- ности процессов реканализации венозного русла имеет, в большей степени, тактическое, а не прогностическое значение. Методические особенности ультразвукового исследования Техника проведения ангиосканирования пациентам с пост тромботической болезнью сочетает приемы обследования больных с острым тромбозом глубоких вен и варикозной болезнью (см. главу 6). Как уже было сказано, при сканировании в В-режиме в просвете вен визуализируются эхонеоднородные, чаще гиперэхогенные включения, занимающие различную его часть (см. рис. 5.4), в исключительных случаях в просвете вены могут оп- ределяться кальцинированные структуры — флеболиты (рис. 5.5). Расположение этих структур, как правило, продольное, ориентированное вдоль оси сосуда. Диаметр вены может быть увеличен относительно контралатеральной вены или одноименной артерии
52 Ультразвуковая диагностика болезней вен на начальном этапе формирования посттромботических изменений или уменьшен на стадиях завершения процессов перестройки сосудистого русла. Большое значение имеет неполная компрессия измененной вены датчиком, которая иногда бывает едва заметна при пристеночных наложениях фиброзно трасформированных тромботических масс. Полноценно решить вопрос о характере изменений в венах невозможно без исполь- зования допплеровских методик исследования. При использовании цветового допплеров- ского картирования кровотока на фоне посттромбофлебитических изменений венозного русла в подавляющем большинстве случаев определяется его многоканальный, разно- направленный («мозаичный») характер (см. рис. 5.1—5.3). В целом ряде случаев с целью улучшения визуализации кровотока в пораженных сегментах необходимо его усилить, для чего могут быть использованы стандартные приемы: проба Вальсальвы и мануальная компрессия конечности выше и ниже исследуемого участка вены. При их проведении во многих случаях выявляется ретроградный кровоток, что указывает на клапанную недо- статочность, связанную с разрушением клапанною аппарата в процессе реканализации (рис. 5.6). Следует отметить один нюанс такого исследования, который заключается в том, что оценку направления кровотока следует проводить выше места впадения несостоя- тельного перфоранта, поскольку при компрессии голени, кровоток, распространяясь по его субфасциальной части, симулирует клапанную недостаточность глубоких вен. Рис. 5.6. Кровоток в задних большеберцовых венах при посттромбофлебитических изменениях а — исходное состояние: 1 — задняя большеберцовая артерия, 2 — антеградный кровоток в задних большеберцовых венах; б — на фоне проведения мануальной компрессии вен голени: 1 — задняя большеберцовая артерия, 2 — ретроградный кровоток в задних большеберцовых венах. Импульсное допплеровское исследование также может быть использовано для выявле- ния посттромботической болезни. Если в неизмененной вене регистрируется фазный, синх- ронизированный с дыханием кровоток, то в реканализованной вене, стенки которой доста- точно ригидны, а просвет зачастую напоминает губчатую ткань, кровоток носит монофазный характер, не зависящий от акта дыхания (рис. 5.7), кроме того, могут регистрироваться пато- логические рефлюксы как следствие разрушения клапанного аппарата (см. рис. 6.23). Количественная оценка скоростных показателей кровотока в реканализованных ве- нах, по нашему мнению, не имеет практического смысла. Объясняется такая точка зре- ния достаточно просто. Скорость венозного кровотока зависит от множества факторов, действие которых практически невозможно учесть и смоделировать (такими факторами являются внутрибрюшное давление, положение тела пациента, состояние правых отделов сердца, дыхательная экскурсия грудной клетки и т.д.). При посттромботических измене-
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь 53 Рис. 5.7. Монофазный кровоток в реканализованной вене (указан стрелками) при исследовании в импульсном допплеровском режиме. ниях, когда даже диаметр вены становится величиной непостоянной на различных смежных ее участках, а значительная часть крови оттекает через коллатеральные сосу- ды, линейная скорость кровотока в отде- льно взятом венозном сегменте не отража- ет степень нарушений венозного оттока из конечности и не может иметь диагности- ческое значение. Обследование посттромботически из- мененных вен таза и нижней полой вены проводится трансабдоминально, трактов- ка его результатов не отличается от тако- вой при исследовании вен конечностей. Между тем следует отметить, как правило, худшую визуализацию вен указанных ре- гионов. Поэтому выявление характерных их изменений невозможно без использования цветового допплеровского картирования кровотока и других методик, позволяющих визуализировать потоки крови (энергетичес- кое допплеровское картирование, B-flow). В случае хронической окклюзии нижней полой вены в инфраренальном отделе опреде- лить ее местоположение крайне сложно. Вот почему в таких ситуациях мы стараемся снача- ла визуализировать участок v. cava inferior выше почечных вен и в случае его интактности, сопоставляя ультразвуковые и клинико-анамнестические признаки, говорить, практически с полной уверенностью, о хронической кавальной окклюзии ниже устьев почечных вен. Не- редко при слабой реканализации магистральных забрюшинных вен выявляется развитая коллатеральная сеть в указанном сосудистом регионе. В коллатеральный кровоток обыч- но вовлекаются органные венозные сплетения малого таза, поясничные и гонадные вены. Основными условиями, позволяющими отличить кровоток по коллатералям от кровотока в реканализованной магистральной вене, служат знания венозной архитектоники, синто- пии органов и сосудов этих анатомических областей. Например правая гонадная вена при хронической кавальной обструкции может значительно увеличиваться в диаметре, из-за чего ее можно принять за инфраренальный отдел нижней полой вены. Сканирование в не- скольких проекциях позволяет выявить особенности анатомического хода этого венозного сосуда и сделать правильное заключение, избежав диагностической ошибки. У больных, перенесших ранее тромбоз глубоких вен, у которых прогрессируют тро- фические расстройства кожи голени, весьма важной задачей следует считать выявление перфорант ного сброса на голени, а если планируется вмешательство, направленное на его ликвидацию — как можно более полное топографическое картирование несостоятельных перфорантных вен. Исследование их должно проводиться как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента, причем обследованию подлежат не только меди- альные участки голени, но и латеральные и задние отделы, а также медиальная и задняя поверхности бедра. Техника обследования перфорантных вен одинакова как при посттромбогической, так и при варикозной болезни (см. главу 6). В отдельных случаях возникает необходимость исследования сосудов, лежащих под резко измененными тканями или даже трофическими язвами. Для этого мы используем большое количество гелевой или мазевой среды («геле- вая подушка»), через которую осуществляется контакт между датчиком и поврежденными
54 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 5.8. Обследование сосудов под трофической язвой путем создания «гелевой подушки» тканями, исключая их непосредственное соприкосновение (рис. 5.8). В случае развития синдрома хрони- ческой венозной недостаточности после перенесенного подвздошно-бедренного тромбоза возникает необходимость изу- чения большой подкожной вены. Как пра- вило, определяют состояние ее клапанного аппарата, направление кровотока в стволе и приустьевых притоках. Возникновение несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены при формиро- вании хронической окклюзии наружной подвздошной вены представляется благом для пациента, поскольку это делает воз- можным отток крови из бедренной вены по анастомозам наружной надчревной вены (надлобковый переток) в большую поврежденные кожные покровы, подкожную вену контралатеральной ко- - перфорантная вено; 3--«гелевая подушка». нечности. Вместе с тем в отдельных слу- чаях посттромбофлебитической болезни подобная клапанная недостаточность может быть определяющим фактором в форми- ровании трофических расстройств, что требует оперативного вмешательства. Заметим, что исследование желательно выполнять в вертикальном и горизонтальном положени- ях с проведением пробы Вальсальвы. Измерение диаметра ствола и притоков большой подкожной вены может иметь смысл при планировании специфических шунтирующих оперативных вмешательств (операции Пальма и др.). Как отличить хронические изменения вен от тромбоза? Важной клинико-диагностической проблемой представляется выявление повторно- го тромбоза на фоне хронических посттромботических изменений венозного русла. Не- которые особенности интерпретации результатов ультразвукового ангиосканирования при ретромбозе глубоких вен, используемые нами в работе, надеемся, помогут читателям в решении этой задачи. Клинически рецидив тромбоза проявляется ухудшением состояния конечности, усу- гублением симптомов нарушения венозного оттока, что может быть связано и с обычной декомпенсацией хронического патологического процесса. Подобная симптоматика воз- никает и при блокаде путей коллатерального оттока, из которых наиболее часто поража- ются подкожные вены (варикотромбофлебит). Ультразвуковыми методами выявить та- кого рода причину ухудшения венозного оттока несложно. Гораздо более проблематично обнаружить острый тромбоз глубоких вен на фоне их реканализации и частичной хро- нической окклюзии. В таких условиях доказать наличие ретромбоза глубоких вен озна- чает решить вопрос о давности окклюзивного тромботического процесса. К сожалению, эхогенность (плотность) тромботических масс, как мы уже упоминали, не может служить достаточным основанием для вывода об их «возрасте».
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь 55 Рис. 5.9. Ретромбоз поверхностной бедренной вены Вместе с тем формирование тромбоза на фоне посттромботических изменений, как правило, сопровождается увеличени- ем диаметра пораженного участка вены по сравнению с близлежащим реканализован- ным сегментом. Просвет сосуда становится относительно эхооднородным и несжимае- мым при компрессии датчиком, кровоток на этом участке отсутствует (рис. 5.9). Диаметр глубокой вены при хронической ее окклю- зии, как правило, меньше диаметра река- нализованных сегментов. Кроме того, про- свет вены, в которой произошел повторный тромбоз, выглядит обычно гипоэхогенным, а в условиях хронической окклюзии «со- держимое» вены, как правило, изоэхогенно или, даже, гиперэхогенно по сравнению со стенкой сосуда и окружающими тканями. Следует также учитывать и некоторые особенности формирования хронических изменений венозного русла после перенесен- ного венозного тромбоза, в частности, тот факт, что реканализация глубоких вен происхо- дит неравномерно на их протяжении. Наиболее частой локализацией хронических окклюзий / — реканализованный участок поверхностной бедренной вены; 2—участок поверхностной вены, где произошел ретромбоз. являются те участки венозного русла конечностей, в которых магистральная вена на относи- тельно большом протяжении не получает значительных притоков и в обход этого венозного сегмента возможно формирование адекватно функционирующих коллатеральных путей. Такой зоной представляется поверхностная бедренная вена, в средней трети которой зачас- тую формируется хроническая окклюзия. Достаточно часто она встречается в подколенной вене дистальнее устьев суральных вен, что вполне объяснимо возможностью формирования большого количества коллатеральных путей в обход этого пораженного сегмента. Как показывает наша практика, решить вопрос о рецидиве венозного тромбоза без учета клинической картины заболевания, практически невозможно. Конечно, ситуация значительно облегчается в тех случаях, когда пациент состоит под диспансерным наблюде- нием и регулярно проходит ультразвуковое обследование венозной системы, но такое поло- жение вещей является скорее исключением, чем правилом. Поэтому, не боясь повториться, заметим, что обнаружение окклюзированного, увеличенного в диаметре участка глубоких вен при реканализации дистальных и проксимальных сегментов на фоне усугубления отеч- но-болевого синдрома обычно не оставляет сомнений в диагнозе повторного их тромбоза. Что важно знать врачу лучевой диагностики и хирургу? Для осознанного подхода к обследованию пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, специалист ультразвуковой диагностики должен ориентироваться в основных на- правлениях лечения посттромботического синдрома. Всем подобным больным необходима систематическая курсовая фармакотерапия флеботропными средствами. Использование детралекса (микронизированной флавоно-
56 Ультразвуковая диагностика болезней вен идной фракции) позволяет купировать воспаление, минимизировать микроциркулятор- ные расстройства и предотвратить прогрессирование трофических расстройств. Его при- менение уменьшает выраженность симптомов хронической венозной недостаточности: отека, болей, судорог и др. Они также нуждаются в длительном и эффективном компрессионном лечении, ко- торое способно предотвратить прогрессирование варикозного синдрома, благотворно сказывается на реканализации глубоких вен, предупреждает либо уменьшает выражен- ность трофических расстройств. Постоянное ношение лечебного компрессионного три- котажа не только III, но даже и II класса, как правило, устраняет угрозу возникновения осложненных форм заболевания. Некоторым больным необходимы хирургические вмешательства, цель которых за- ключается в улучшении венозного возврата из пораженной конечности путем восста- новления проходимости окклюзированной части сосудистой магистрали либо создания дополнительных путей оттока крови. Кроме того, операции призваны уменьшать объем го- ризонтального (перфорантного) сброса крови с целью предотвращения прогрессирования трофических расстройств и рецидивирования венозных язв голени, а в ряде случаев и сни- жать интенсивность вертикального рефлюкса в определенном сосудистом регионе. Для это- го выполняют эндоваскулярное бужирование, дилатацию и стентирование сегментарных окклюзий подвздошных вен либо шунтирующие вмешательства (типа операции Пальма), которые направлены на «переключение» кровотока из пораженной конечности на контрла- теральные неизмененные сосуды. Устранить или уменьшить патологический веновенозный рефлюкс позволяют эндоскопическая диссекция перфорантных вен, пересадка сегментов вен с дееспособными клапанами или резекция участка девальвулированных вен голени. Хирургу, наблюдающему больного с признаками хронической венозной недостаточ- ности, крайне важна информация, которую может дать врач ультразвуковой диагностики. Он может уточнить причину наблюдаемой симптоматики. Если она заключается в пост- тромбогических изменениях венозного русла, то клиницист приобретет уверенность в не- обходимости длительной и настойчивой фармакотерапии. Знание локализации и границ изменений глубоких вен помогут правильно подобрать вид лечебного компрессионного трикотажа — гольфы, чулки или колготки. Сведения о степени реканализации венозного русла и выраженности подкожных и мышечных коллатералей укажут на необходимый класс компрессионных изделий. Ультразвуковые данные, касающиеся особенностей мор- фологических изменений венозного русла необходимы для выбора адекватного способа оперативного лечения. Ограниченная окклюзия подвздошных вен позволяет предпри- нять попытку эндоваскулярного бужирования, дилатации и стентирования пораженного участка. В таких случаях возможно также проведение шунтирующих оперативных вмеша- тельств. Выраженная варикозная трансформация надлобкового перетока (важного пути коллатерального оттока из пораженной конечности) может потребовать оперативной его коррекции — резекции и помещения в каркасную спираль. Обнаружение массивного пер- форантного сброса, обусловливающего рецидив трофических язв, потребует выполнения эндоскопической диссекции перфорантных вен голени. При выраженном рефлюксе по задним большеберцовым венам может быть рассмотрен вопрос об их резекции. Таким образом, только тесное сотрудничество и взаимопонимание специалистов лучевой диагностики и хирургов позволяет рассчитывать на благоприятные результаты лечения столь тяжелой патологии, каковой, несомненно, является посттромбофлебити- ческая болезнь.
Глава 6. Варикозная болезнь Варикозная болезнь — наиболее распространенная венозная патология, клинические проявления которой хорошо известны и достаточно специфичны. Одним из условий ус- пешной ультразвуковой диагностики этого заболевания, помимо знания анатомии и сим- птоматики, служит понимание механизмов патологической трансформации вен. В основе этого процесса лежит наследственный дефект фибриллярных компонентов сосудистой стенки, приводящий к снижению ее упругоэластических свойств. На этом фоне поврежде- ние клапанного аппарата за счет травмы или воспаления (лейкоцитарной инфильтрации) и перманентное повышение внутрисосудистого давления, обусловленное физическими или статическими нагрузками, приводит к появлению рефлюксов крови в нижележащие венозные сегменты. Они вызывают деформацию стенок вен, которая с течением време- ни прогрессирует. Таким образом, именно патологические веновенозные рефлюксы в первую очередь должны быть обнаружены в процессе клинического и ультразвукового обследования пациентов. От их наличия и выраженности напрямую зависит хирурги- ческая тактика. Отсутствие клинически значимых рефлюксов при варикозной болезни нижних конечностей позволяет ограничиться склеротерапией. Обнаружение патологи- ческого сброса крови через перфорантные вены, сафенофеморальное или сафенопопли- теальное соустья, как правило, диктуют необходимость хирургического вмешательства. Кроме того, для выбора способа оперативного лечения важное значение имеет диаметр пораженных венозных стволов и анатомические особенности венозного русла. Так, на- пример умеренное равномерное расширение ствола большой подкожной вены позволяет провести эндовазальную лазерную коагуляцию, диаметр пораженного венозного ствола свыше 1,5 см заставляет отказаться от этого малотравматичного вмешательства в пользу традиционного удаления с помощью зонда. Сведения о наличии, выраженности и локализации вено-венозного сброса необхо- димы также для грамотного подбора лечебного компрессионного трикотажа. Без этого крайне трудно проводить эффективное консервативное лечение варикозной болезни и синдрома хронической венозной недостаточности. В случае отсутствия клинически значимого рефлюкса больным с варикозной болезнью может быть рекомендован I класс компрессионных изделий. Обнаружение выраженного патологического сброса крови по стволам подкожных вен и перфорантам требует использования II класса компрессион- ных изделий. Распространенная клапанная недостаточность глубоких вен диктует необ- ходимость назначения лечебного трикотажа III компрессионного класса. Локализация патологических изменений венозного русла в пределах голени позволяет ограничиться лечебными гольфами. Венозный рефлюкс через сафенофеморальное соустье требует на- значения высоких (до паха) компрессионных чулок либо колготок при двухстороннем поражении. Вся указанная диагностическая информация может и должна быть предоставлена хирургу специалистом лучевой диагностики. Обследование пациента с варикозной болезнью нижних конечностей проводится в определенной последовательности, которая позволяет оценить состояние сафенофемо- рального и сафенопоплитеального соустьев, стволов подкожных вен, зон перфорантного сброса и глубоких вен. Этот базисный, обязательный объем сканирования должен быть
58 Ультразвуковая диагностика болезней вен дополнен исследованием интересующих хирурга участков конечности при нетипичной локализации варикозно расширенных вен и участков измененной трофики кожи, при не- соответствии клинических проявлений и результатов диагностического поиска. Обследование системы большой подкожной вены Обследуя любое соустье подкожных и глубоких вен, в первую очередь оценивают состоятельность его клапанного аппарата, для чего проводят функциональные пробы с натуживанием (Вальсальвы) либо мануальную компрессию мышечных массивов конеч- ности. Несостоятельность клапанов определяют с помощью допплеровских методов ис- следования, в основном путем цветового картирования кровотока. Рефлюкс крови про- является сменой цветовой гаммы потока крови, говорящей о его обратном направлении. Следует помнить, что параметры цветового допплеровского исследования должны быть максимально адаптированы к условиям кровотока в венозной системе — значения скоро- стной шкалы 6—8 см!с. В случае импульсного допплеровского исследования о рефлюксе говорит смена направления тока крови на противоположный, длящийся более 2 с. При использовании этой методики контрольный объем на экране прибора должен быть вы- ставлен несколько дистальнее створок закрытого клапана или места его предполагаемого расположения. Обычно рефлюкс может быть выявлен в положении пациента лежа, при сомнительных результатах исследование с проведением функциональных проб должно быть повторено в вертикальной позиции больного. Ультразвуковое обследование больных с подозрением на варикозную болезнь на- чинают со сканирования сафенофеморального соустья. Это наиболее проксимальный и гемодинамически значимый участок подкожного венозного русла нижней конечности. Несостоятельность остиального клапана в устье v. saphena magna (рис. 6.1) чаще всего приводит к развитию варикозной трансформации поверхностных вен. После выявления его недостаточности на следующем этапе обследования необходимо определить струк- турные особенности данного сегмента, как места потенциального проведения хирурги- ческого вмешательства. Рис. 6.1. Выявление несостоятельности остиального клапана большой подкожной вены при проведении пробы Вальсальвы (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) а — исходное состояние: 1 — общая бедренная вена, 2 — большая подкожная вена 3 — антеградный кровоток; б—при проведении пробы Вальсальвы: 1 — общая бедренная вена, 2 — большая подкожная вена, 3—зона остиального клапана большой подкожной вены, 4—ретроградный кровоток.
Глава 6. Варикозная болезнь 59 В типичных случаях проксимальный отдел большой подкожной вены проецирует- ся по биссектрисе угла, образованного бедренной артерией и паховой складкой (см. рис. 2.18), и при ультразвуковом исследовании этот венозный сегмент имеет характерный вид. Изредка встречаются случаи аномального впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. К ним можно отнести расположение сафенофеморального соустья на ла- теральной стенке общей бедренной вены, перед впадением в которую большая подкожная вена спереди огибает общую бедренную артерию (рис. 6.2, 6.3). Другим, еще более редким, вариантом представляется расположение приустьевого отдела большой подкожной вены между поверхностной и глубокой артериями бедра (см. рис. 2.26, 6.4). Встречаются также случаи формирования соустья большой подкожной вены с поверхностной бедренной или наружной подвздошной венами. Рис. 6.3. Вариант формирования сафенофеморального соустья (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) / — общая бедренная вена; 2 — общая бедренная артерия; 3 — проксимальный отдел большой подкожной вены и сафенофеморальное соустье. Рис. 6.2. Вариант формирования сафенофеморального соустья (схема) / — общая бедренная вена; 2 — общая бедренная артерия; 3 — проксимальный отдел большой подкожной вены и сафенофеморальное соустье; 4 — бедренная кость; 5 — наиболее часто встречающееся расположение сафенофеморального соустья. В условиях выраженной несостоятельности остиального клапана в приустьевом отделе большой подкожной вены возможно формирование крупных вариксов, которые иногда можно с полным правом назвать «венозной аневризмой» (рис. 6.5). Как видно из приведенных сведений, в строении сафенофеморального соустья существует множество вариантов, недооценка которых может крайне усложнить ход оперативного вмешательс- тва и иметь негативные последствия для пациента. Точная информация об особенностях строения этого отдела венозного русла позволяет хирургу предвидеть технические труд- ности во время проведения оперативного вмешательства и избегать неправильных дейс- твий, предотвращая тем самым развитие рецидива варикозной болезни в дальнейшем. При обследовании сафенофеморального соустья необходимо обращать внимание на особенности развития приустьевых притоков большой подкожной вены. Одним из частых вариантов служит впадение верхнего притока большой подкожной вены — на- ружной надчревной вены (v. epigastrica superficialis) — либо отдельным стволом в общую бедренную вену тотчас выше устья сафены, либо непосредственно в соустье дистальнее остиального клапана. Изучая проксимальный отдел большой подкожной вены, возмож-
60 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 6.4. Вариант формирования сафенофеморального соустья (схема) / — общая бедренная вена; 2 — общая бедренная артерия; 3 — глубокая артерия бедра; 4 — бедренная косо 1ь; 5 — проксимальный отдел большой подкожной вены и сафенофеморальное соустье; 6—наиболее часто встречающееся расположение сафенофеморального соустья. Рис. 6.5. Приустьевой варикс большой подкожной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — общая бедренная вена; 2 — сафенофеморальное соустье; 3 — приустьевой варикс большой подкожной вены. но выявление распространения рефлюкса крови через клапан не на ствол большой под- кожной вены, а на передний ее приток. В этом случае диаметр притока в несколько раз может превышать просвет главного подкожного венозного ствола (рис. 6.6, 6.7). Во время оперативного вмешательства хирург, зная об этом, не остановится на выделении и пере- вязке лишь резко дилатированного переднего притока, приняв его за ствол, а методично выделит и перевяжет все подкожные вены, формирующие сафенофеморальное соустье. В противном случае рецидив варикозной болезни неизбежен. Рис. 6.6. Рефлюкс крови через несостоятельный остиальный клапан по ходу переднего притока большой подкожной вены при проведении пробы Вальсальвы (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — общая бедренная вена; 2 — сафенофеморальное соустье; 3 — ретроградный кровоток по переднему Рис. 6.7. Рефлюкс крови через несостоятельный остиальный клапан по ходу переднего притока большой подкожной вены (схема) 1 — общая бедренная вена; 2 — сафенофеморальное соустье, 3 — ствол большой подкожной вены; 4 — ретроградный кровоток по переднему притоку большой подкожной вены (красные стрелки).
Глава 6. Варикозная болезнь 61 После обследования приустьевого отдела необходимо определить особенности стро- ения большой подкожной вены и ее притоков на бедре. Ствол подкожной вены, в отли- чие от притоков, всегда залегает в расщеплении поверхностной фасции бедра и голени, т.е. в собственном фасциальном футляре (рис. 6.8). В режиме поперечного сканирования изображение этих структур описывается, как симптом «глаз фараона». Иногда, как пра- вило, в верхних отделах бедра возможно наличие двух, рядом расположенных, стволов Рис. 6.8. Расположение ствола большой подкожной вены между листками поверхностной фасции бодра (поперечное сканирование в В-режиме) 1 — ствол большой подкожной вены; 2—листки поверхностной фасции бедра, образующие фасциальный футляр. большой подкожной вены (рис. 6.9), один из которых обычно является продолжени- ем переднего или медиального ее притока. Важной характеристикой v. saphena magna является ее диаметр на протяжении конеч- ности и состояние клапанного аппарата. В подавляющем большинстве случаев (не менее чем в 85% наблюдений) ствол боль- шой подкожной вены расширен только на бедре и верхней трети голени до места впадения крупного притока (вены Леонар- до;, в которую дренируются перфорантные вены. Ниже этого места на голени он обыч- но имеет крайне незначительный диаметр (рис. 6.10), и клапаны его достаточны. Имея подобную информацию, хирург во время оперативного вмешательства может опре- делить оптимальный объем флебэктомии, сохраняя неизмененный участок подкож- ной венозной магистрали. Рис. 6.9. Удвоение ствола большой подкожной вены в верхней трети бедра (поперечное сканирование в В-режиме). Стрелками указаны стволы большой подкожной вены, расположенные в расщеплении поверхностной фасции. Рис. 6.10. Разница в диаметрах ствола большой подкожной вены и одного из ее притоков (поперечное сканирование в В-режиме) 1 — ствол большой подкожной вены; 2 — приток большой подкожной вены.
62 Ультразвуковая диагностика болезней вен Выявление несостоятельных перфорантных вен Большая подкожная вена помимо сафенофеморального соустья может сообщаться на бедре с другими глубокими венами — поверхностной бедренной или с мышечными венами посредством перфорантных вен Додда и Гюнтера (см. рис. 2.16, 6.11). Необходимым услови- ем успешного проведения оперативного вмешательства служит выявление всех гемодина- мически значимых соустий подкожных и глубоких вен. Перфоранты Додда и Гюнтера в ряде случаев служат основными источниками веновенозного рефлюкса на бедре при состоятель- ном остиальном клапане (рис. 6.12). В таких ситуациях удаление ствола большой подкожной вены практически всегда ликвидирует патологический рефлюкс, но перфорантные вены, которые «отрываются» во время операции могут послужить причиной образования значи- тельных гематом. Вот почему перед флебэктомией перфоранты должны быть лигированы, для чего необходимо их дооперационное обнаружение. Рис. 6.11. Выявление несостоятельности клапанов перфорантной вены Додда (сканирование в цветовом допплеровском режиме) а — исходное состояние: 1 — поверхностная бедренная вена, 2 — поверхностная бедренная артерия, 3 — ствол большой подковной вены, 4 — антеградный кровоток по перфоранту Додда; б—при проведении пробы Вальсальвы: 1 — поверхностная бедренная вена, 2 - поверхностная бедренная артерия, 3 — ствол большой подкожной вены, 4 — ретроградный кровоток по перфоранту Додда Кроме того, иногда притоки большой подкожной вены помимо сообщения со ство- лом непосредственно анастомозируют с глубокими венами бедра (рис. 6.13). Подобные особенности анатомического строения чреваты сохранением патологического рефлюкса после удаления большой подкожной вены и ее измененных притоков на бедре, что неиз- бежно приводит к развит ию рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде. На голени ствол большой подкожной вены обследуется аналогично: также обраща- ют внимание на его диаметр (для определения необходимости венэкстракции), состояние клапанного аппарата и перфорантные вены. Следует помнить, что в этом регионе пер- форанты соединяют с глубокими венами, как правило, не ствол подкожной вены, а его задний приток — вену Леонардо (см. рис. 2.15). Выявление перфорантного сброса на голе- ни — непростой и очень ответственный этап исследования. Периодическая компрессия мышц голени, стимулирующая кровоток в глубоких и подкожных венах, позволяет лока- лизовать перфорантную вену и выявить ретроградный кровоток в ней на высоте прове- дения этой пробы (рис. 6.14).
Глава 6. Варикозная болезнь 63 Рис. 6.12. Веновенозный рефлюкс по перфорантной вене Додда (схема) J — общая бедренная вена; 2 — большая подкожная вена и сафенофеморальное соустье; 3 — перфорантная вена Додда (красными стрелками обозначено распространение веновенозного рефлюкса); 4 — малая подкожная вена; 5 — поверхностная бедренная вена; 6 — подколенная вена. Рис. 6.13. Вариант формирования веновенозного рефлюкса по перфорантной вене Додда (схема) / — общая бедренная вена; 2—большая подкожная вена и сафенофеморальное соустье, 3 — перфорантная вена Додда (красными стрелками обозначено распространение веновенозного рефлюкса); 4 - малая подкожная вена; 5 — поверхностная бедренная вена; 6 — подколенная вена. Наиболее детально обследуют медиальную и переднемедиальную поверхности голе- ни как места наиболее частой локализации несостоятельных перфорантных вен (см. рис. 2.16) — Коккета (в нижней трети голени), Шермана (в средней трети) и Бойда (в верхней). Также необходимо обнаружение перфорантного сброса в других отделах голени — на заднелатеральной ее поверхности в нижней части достаточно часто локализуется перфо- Рис. 6.14. Выявление несостоятельности перфорантной вены Коккета при проведении компрессионной пробы (сканирование в цветовом допплеровском режиме) 1 — задние большеберцовые вены; 2 — приток большой подкожной вены; 3 — ретроградный кровоток по перфорантной вене. рантная вена Басси при несостоятельности которой (наряду с недостаточностью пер- форантных вен Коккета) формируются цир- кулярные трофические изменения тканей. Наиболее информативно исследова- ние перфорантного сброса в вертикальном положении больного. Это объясняется су- щественным повышением венозного дав- ления за счет гидростатического компо- нента. Сканирование в такой позиции по ходу варикозно трансформированных вен, нередко расположенных в местах их нети- пичной локализации, т.е. относительно на большом расстоянии от места расположе- ния систем большой и малой подкожных вен, практически всегда приводит к обна- ружению несостоятельных перфорантов. Не представляются казуистикой подобные находки на задней поверхности бедра и на латеральной поверхности голени. Еще раз напомним, что максимально полное обна-
64 Ультразвуковая диагностика болезней вен ружение несостоятельных перфорантных вен — одно из основных условий предотвраще- ния рецидива варикозной болезни после хирургического вмешательства. Исследование малой подкожной вены Особое внимание следует уделять исследованию малой подкожной вены. Оно долж- но быть рутинным при проведении каждого ангиосканирования, тем более при варикоз- ной болезни. Локализация сафенопоплитеального соустья гораздо более вариабельна по сравнению с сафенофеморальным (рис. 6.15, см. также рис. 2.17). Поэтому первым этаном обследова- ния служит выявление соустья с глубоки- ми венами, уровня его расположения по отношению к подколенной ямке, положе- ния соустья относительно стенок глубокой венозной магистрали. Несомненно, чаще всего малая подкожная вена впадает в под- коленную вену, но почти в Уз случаев она дренируется в бедренную вену на высоте от 8 до 20 см от щели коленного сустава. Иногда v. saphena parva не имеет прямого сообщения с глубокими венами, а впадает в приток большой подкожной вены — вену Джиакомини, или в систему ягодичных вен. Точная локализация сафенопоплите- Рис. 6.15. Слияние малой подкожной вены с одной из суральных вен (сканирование в цветовом допплеровском режиме) 1 — малая подкожная вена; 2 — суральная вена; 3 — подколенная вена ального соустья впоследствии позволяет избежать неожиданных неприятностей во время оперативного вмешательства. Сли- яние малой подкожной вены с одной из суральных вен может повлечь нежелатель- ную перевязку последней во время операции. Формирование соустья малой подкожной вены с поверхностной бедренной или мышечными венами бедра требует выбора совер- шенно иного, нетипичного оперативного доступа. Выявление рефлюкса крови через остиальный клапан малой подкожной вены про- водится обычно в положении больного на животе путем мануальной компрессии мышц задней части бедра в нижней его трети. Иногда можно использовать пробу Вальсальвы, когда имеет место клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены на всем протяжении. Регургитирующая струя крови видна в стволе малой подкожной вены чуть дистальнее сафенопоплитеального соустья (см. рис. 6.16). Но следует помнить, что в ряде случаев за проявление клапанной несостоятельности ошибочно принимают обратный ток крови по вене Джиакомини в С1вол v. saphena parva при проведении мануальной ком- прессии. Всегда необходимо обследовать ствол малой подкожной вены на всем ее протяже- нии. Он, как и ствол большой подкожной вены, лежит в расщеплении поверхностной фас- ции голени в углублении между головками икроножной мышцы. Определение диаметра V. saphena parva и состояние ее клапанного аппарата имеет значение в планировании объ- ема и способа ее удаления. Большое значение имеет поиск несостоятельных перфорант-
Глава 6. Варикозная болезнь 65 Рис. 6.16. Выявление несостоятельности остиального клапана малой подкожной вены (сканирование вдоль оси сосуда в режиме цветового картирования кровотока) а — исходное состояние: 1 — малая подкожная вена с приустьевым вариксом и антеградным кровотоком в ней, 2—подколенная вена, 3 — подколенная артерия; б — во время проведения мануальной компрессии мышц голени: 1 — малая подкожная вена с ретроградным кровотоком в ней, 2 — подколенная вена, 3 — подколенная артерия. ных вен, соединяющих ствол или притоки малой подкожной вены с мышечными венами голени, которые могут тоже быть причиной патологического ее расширения при состоя- тельном приустьевом клапане. Следует отметить особенности некоторых ветвей малой подкожной вены. Так, ее вер- хний приток — вена Джиакомини — по существу представляет собой анастомоз с боль- шой подкожной веной и часто при клапанной несостоятельности последней способствует распространению рефлюкса крови на ствол малой подкожной вены и ее расширению, при состоятельном остиальном клапане (рис. 6.17). В редких случаях рефлюкс через несостоятельный приустьевой клапан малой под- кожной вены распространяется не на ее ствол, а через вену Джиакомини (рис. 6.18), на ствол большой подкожной вены на бедре, что вызывает его расширение при состоятель- ном остиальном клапане в сафенофеморальном соустье (рис. 6.19). Аналогичные ситуации отмечаются при наличии перетоков между подкожными венами на голени. Выяснение всех подобных анатомических вариантов помогает в каждом конкретном случае опреде- лить необходимый объем оперативного вмешательства с тем, чтобы полностью устранить источники патологических веновенозных рефлюксов. Рис. 6.17. Схема развития варикозной трансформации ствола малой подкожной вены при состоятельном остиальном клапане (красными стрелками показано направление ретроградного кровотока) 1 — неизмененный ствол малой подкожной вены до слияния с притоком, соединяющим ее с большой подкожной веной; 2 — варикозно трансформированная большая подкожная вена; 3 — варикозно трансформированный участок ствола малой подкожной вены; 4 — анастомоз большой и малой подкожных вен; 5 — подколенная вена.
66 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 6.18. Выявление несостоятельности остиального клапана малой подкожной вены с рефлюксом крови по вене Джиакомини (сканирование вдоль оси сосуда в режиме цветового картирования кровотока) а — до проведения мануальной компрессии бедра: 1 — подколенная артерия, 2 — подколенная вена, 3 — ствол малой подкожной вены, 4 — вена Джиакомини, 5 — остиальный клапан малой подкожной вены; б — при проведении мануальной компрессии бедра: 1 — подколенная артерия, 2 — подколенная вена, 3 — ствол малой подкожной вены, 4 — вена Джиакомини и ретроградный кровоток по ней, 5 — остиальный клапан малой подкожной вены. Рис. 6.19. Схема развития варикозной трансформации ствола большой подкожной вены при состоятельном остиальном клапане (красными стрелками показано направление ретроградного кровотока) 7 — общая бедренная вена; 2 — неизмененный участок ствола большой подкожной вены; 3 — вена Джиакомини и ретроградный кровоток по ней; 4 — неизмененный ствол малой подкожной вены; 5 — измененный участок ствола большой подкожной вены ниже впадения вены Джиакомини; 6 — подколенная вена. Оценка состояния глубоких вен На первый взгляд исследование глубоких вен при варикозной болезни лишено како- го-либо смысла: зачем тратить время и силы лучевого диагноста на расширение диагнос- тического поиска, если поражены поверхностные и перфорантные вены? Между тем оно имеет совершенно определенные задачи и характерные особенности. Основной задачей служит оценка состояния этого участка сосудистого русла и его возможного влияния на возникновение варикозного синдрома. Иными словами она заключается в проведении дифференциальной диагностики хронических заболеваний венозной системы нижних конечностей: варикозной болезни, первичной клапанной недостаточности глубоких вен, посттромботического синдрома, врожденной дисплазии. Кроме того, опыт показывает, что в некоторых случаях плановое ультразвуковое исследование, выполняемое перед опе- рацией у больных варикозной болезнью, выявляет бессимптомный тромбоз глубоких вен.
Глава 6. Варикозная болезнь 67 Подобная находка коренным образом сказывается на лечебной тактике: хирургическое вмешательство приходится откладывать и проводить активное лечение обнаруженного острого флеботромбоза. В этой главе мы не станем останавливаться на ультразвуковой симптоматике веноз- ной дисплазии, тромбоза и посттромботических изменений глубокого венозного русла. Они изложены в соответствующих разделах настоящего руководства. Постараемся ос- ветить вопрос о роли глубокого венозного рефлюкса в генезе варикозной болезни. Этот вопрос не так прост, как это может показаться читателю, не знакомому с научной лите- ратурой прошлого, двадцатого, столетия. Основываясь на данных рентгеноконтрастных исследований, многие авторы провозглашали клапанную недостаточность глубоких вен (в первую очередь бедренной вены) наиболее значимой причиной развития гипертензии венозного русла и возникновения варикозного синдрома. Действительно, при введении под давлением в общую бедренную вену рентгеноконтрас гного препарат а на высоте про- бы Вальсальвы достаточно часто визуализировались дистально расположенные глубокие венозные сосуды. Этот факт послужил основанием для широкого внедрения в хирурги- ческую практику методов устранения рефлюкса через проксимальный клапан поверх- ностной бедренной вены. Мы тоже отдали дань этой моде. Вот почему и сейчас можно наблюдать пациентов с синтетической спиралью А.Н. Веденского, «накрученной» на вену (рис. 6.20). По мере внедрения в клиническую практику ультразвуковых методик, сначала допплеровской индикации, а затем и сканирования, количество случаев выявления пер- вичной клапанной недостагочности глубоких вен при варикозной болезни стало неук- лонно уменьшаться. Реальная частота этого феномена не превышает 10%. Это послужило основанием к постепенному отказу многих хирургов от коррекции недостаточности бед- ренного клапана как стандартной операции при данном заболевании, тем более что отда- ленные наблюдения показали отсутствие ее реального влияния на частоту рецидива. Оценка изображения глубоких вен в В-режиме (структура стенки и просвет сосуда) обязательно должна быть дополнена использованием допплеровских методик. Целью ис- пользования последних служит выявление патологических рефлюксов в магистральных венах конечностей (рис. 6.21). Только так можно подтвердить или исключить патологию глу- боких вен при варикозной болезни. Анализируя полученные результаты, говорить о первич- ной клапанной недостаточности того или иного сегмента глубокого венозного русла можно, как правило, лишь при сохраненной функции клапанов смежных (дистальных), сегментов и отсутствии морфологических изменений сосудистой стенки, свойственных перенесенному тромбозу. Вместе с тем клапанная недостаточность вен голени, изолированная или сочетаю- щаяся с несостоятельностью клапанов проксимально расположенных глубоких вен, обычно объясняется перенесенным тромбозом, зачастую протекавшим бессимптомно. Особенности сканирования при рецидиве варикозной болезни Далеко не всегда, к сожалению, оперативные вмешательства при различных заболе- ваниях гарантируют стойкий лечебный результат. Возвратный варикоз возникает в зна- чительном числе случаев. После операций, проведенных в общехирургических стациона- рах, он развивается в 60—80% случаев. Если хирургические вмешательства выполнялись в специализированных сосудистых или флебологических отделениях, эти цифры сущес- твенно ниже — 5—15%. Между тем сам по себе термин «рецидив варикозной болезни»
68 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 6.20. Экстравазальная корригирующая спираль на поверхностной бедренной вене (сканирование в В-режиме) 1 — поверхностная бедренная вена; 2 — экстравазальная спираль, дающая акустическую тень. Рис. 6.21. Рефлюкс крови в поверхностной бедренной вене при несостоятельности ее клапанов (импульсный допплеровский режим) 1 — антеградный кровоток; 2 — ретроградный кровоток при проведении пробы Вальсальвы. трактуется неоднозначно. Клиницисты говорят об истинном и ложном рецидиве, порой вкладывая в эти понятия диаметрально противоположный смысл. Не вдаваясь в полеми- ку относительно названия данного патологического состояния, на страницах этой книги мы будем придерживаться мнения согласительной конференции, проведенной в Париже в 1998 году, которая посчитала рецидивом развитие варикозного расширения вен на ко- нечности, ранее оперированной по поводу варикозной болезни. Причины рецидива рассматриваемого заболевания неоднозначны. Несомненна роль предрасполагающих, в том числе и генетических, факторов. Возможности воздействия на них весьма ограничены. Помимо модификации образа жизни и исключения статических нагрузок целесообразно систематическое использование компрессионного трикотажа и курсовой прием флеботоников, среди которых с наилучшей стороны зарекомендовал себя детралекс (микронизированная флавоноидная фракция). Столь же очевидно значение методических и технических ошибок при проведении оперативного вмешательства, которые во многом связаны с неполноценной предопера- ционной диагностикой. Поскольку возможности и основные правила дооперационного обследования больных варикозной болезнью вен нижних конечностей подробно изложе- ны выше, остановимся на особенностях ультразвукового исследования венозного русла после технически неграмотно проведенных оперативных вмешательств. Как это не парадоксально, до сих пор почти у 60% больных с рецидивом варикоза выяв- ляются ошибки при выполнении операции Троянова—Тренделенбурга, которая заключается в высокой перевязке и пересечении большой подкожной вены тотчас у впадения в бедренную вену. Целью такого вмешательства служит устранение наиболее значимого патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные. Главное последствие неправильно проведенной операции в области сафенофеморального соустья во время радикальной венэктомии заклю- чается в формировании культи ствола подкожной вены с сохранением несостоятельного ос- тиального клапана и, как правило, одного или нескольких приустьевых притоков. Результа- том этого, как правило, является распространение рефлюкса крови через несостоятельный остиальный клапан на сохраненный приток и его варикозная трансформация (рис. 6.22).
Глава 6. Варикозная болезнь 69 Рис. 6.22. Культя большой подкожной вены с притоками (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) а — исходное состояние: 1 — культя ствола большой подкожной вены, 2 — передний приток большой подкожной вены, 3 — верхний приток большой подкожной вены, 4 — общая бедренная вена; б—при проведении пробы Вальсальвы: 1 — ретроградный кровоток по культе ствола большой подкожной вены и переднему притоку; 2 — верхний приток большой подкожной вены, 3 — общая бедренная вена. Еще одна опасность может быть обусловлена подобной типичной технической ошиб- кой при проведении вмешательства на приустьевом отделе большой подкожной вены. В ближайшие дни после операции возможно возникновение тромбоза культи сафены, который чреват распространением на глубокую венозную систему и развитием тром- боэмболии легочных артерий. Тромбоз формируется за счет существенного замедления антеградного кровотока в оставленном проксимальном отделе v. saphena tnagna, где созда- ются гемодинамические условия близкие к стазу (рис. 6.23). Почти у каждого четвертого пациен- та с рецидивом варикозной болезни при ультразвуковом ангиосканировании на бедре удается обнаружить неудаленныи ствол большой подкожной вены. Далеко не всегда это происходит из-за врожденного удвоения поверхностной венозной магист- рали. Просто низкий неадекватный доступ приводит к тому, что хирург принимает за бедренную вену значительно расширенную V. saphena tnagna, и удаляет не ее ствол, а дилатированный передний приток. В некоторых случаях причиной реци- дива варикозной болезни на бедре могут быть не выявленные до операции особен - Рис. 6.23. Тромбированная культя ствола большой подкожной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) / — тромбированная культя ствола большой подкожной вены; 2 — общая бедренная вена; 3 — верхний приток большой подкожной вены. ности строения подкожных вен. Они за- ключаются в наличии соустий этих вен с притоками внутренней подвздошной вены: венами промежности, половых губ, круг- лой связки матки. Причем сообщение этих вен с системой большой подкожной вены
Глава 6. Варикозная болезнь 71 ной веной. Поэтому правую яичниковую вену целесообразно исследовать в положении пациента на левом боку, а левую в положении на спине или на правом боку. Наиболее ценную информацию, которую можно получить при этом, помимо оценки проходимости, дает измерение диаметра и определение количества стволов каждой из яичниковых вен. Иметь представление об этом необходимо перед проведением оперативного или эндовас- кулярного вмешательства. Выявить клапанную недостаточность этих вен при проведе- нии трансабдоминального сканирования достаточно проблематично, поскольку для это- го требуется проведение пробы Вальсальвы, что сопровождается движениями передней брюшной стенки и изменением положения датчика. У худощавых субъектов возможно получение изображения варикозно измененных вен в проекции яичника и даже выявле- ние рефлюкса крови по ним. Вместе с тем качество трансабдоминального исследование в большой степени зависит от степени пневматизации кишечника пациентки, характера ее телосложения. Гораздо менее зависимо от указанных факторов и более информативно чрезвла- галищное ангиосканирование. При проведении этого исследования можно получить практически всю необходимую информацию для планирования дальнейшего лечения. Подобный метод ангиосканирования позволяет выявить варикозные изменения в венах яичников, маточных труб, широких связок матки, других органных венозных сплетениях малого таза. Кроме того, при проведении пробы Вальсальвы четко регистрируется из- менение направления кровотока в совершенно определенных участках венозного русла, что позволяет не только констатировать факт клапанной недостаточности (рис. 6.24), но и установить в бассейне маточных или яичниковых вен как формируется рефлюкс крови. Рис. 6.24. Регистрация рефлюкса крови по яичниковым венам при проведении трансвлагалищного ангиосканирования (режим цветового картирования кровотока) а — исходное состояние; б—при проведении пробы Вальсальвы: 1 — яичниковые вены и кровоток по ним (а — антеградный, б—ретроградный), 2—яичник. Не следует забывать, что варикозные изменения вен малого таза достаточно часто являются следствием посттромботических изменений подвздошных, а иногда и нижней полой вен. Поэтому тщательное обследование указанных магистральных сосудов должно обязательно включаться в программу обследования подобных пациентов.
Глава 7. Варикотромбофлебит Варикоз ромбофлебитом называют тромботическое поражение подкожных варикоз- но расширенных вен нижних конечностей. Подобные изменения вен, сопровождающиеся нарушениями оттока крови и явлениями флебостаза, представляют собой ту благодатную почву, на которой достаточно часто возникает тромбоз. Этому патологическому процессу, локализующемуся в поверхностной венозной системе, присущи те же основные черты, что и тромбозу глубоких венозных магистралей. Вместе с тем локализация пораженных участков венозной системы непосредственно под кожей приводит к тому, что воспали- тельные изменения сосудистой стенки и паравазальных тканей представляют собой на- иболее яркий симптомокомплекс, который выходит на передний план и достаточно легко выявляется. Не случайно в распространенном термине «тромбофлебит» врачу в первую очередь видится и слышится характерное латинское окончание, обозначающее воспале- ние. Наличие обширной коллатеральной сети и проходимость основных венозных магис- тралей обусловливают отсутствие отека пораженной конечности столь характерного для тромбоза глубоких вен. Что нужно знать хирургу? Простота, с которой можно установить правильный нозологический диагноз путем рутинного осмотра пациента и физикального исследования, могут создать у врача ил- люзию отсутствия необходимости какого-либо инструментального обследования таких больных. Между тем для правильного решения вопросов лечебной тактики абсолю гно необходима информация, которая может быть получена только с помощью ультразву- кового сканирования. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, истинная граница распространения тромбоза в поверхностных венах часто не соответствует клинически определяемой протяженности поражения. Несомненные клинические проявления тром- бофлебита появляются не сразу, а спустя некоторое время (иногда несколько дней) после возникновения тромбоза определенного участка такой вены. Кроме того, хирургу осо- бенно важно знать состояние проксимального отдела большой подкожной вены рядом с соустьем с бедренной веной Но тромбоз именно этой зоны в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, поскольку v. saphena magna в верхней трети бедра про- ходит между фасциальными листками довольно глубоко под кожей. Полоса гиперемии и пальпируемый шнуровидный тяж — характерные признаки тромбофлебита — могут быть определены вблизи от сафенофеморального соустья только у истощенных субъек- тов. Во-вторых, как эго ни парадоксально звучит, наибольшую опасность у больных ва- ри котромбофлебитом представляет тромбоз не поверхностных, а глубоких вен. Именно он становится источником тромбоэмболий легочных артерий. При целенаправленном обследовании больных варикотромбофлебитом тромбоз глубоких вен, как правило, бес- симптомный, выявляют у каждого десятого пациента. Чаще всего он является следствием распространения тромботического процесса через сафенофеморальное или сафенопоп- литеальное соустье, существенно реже — через недостаточные перфорантные вены. Но в ряде случаев варикотромбофлебита тромбоз глубоких вен возникает симультанно, при- чем даже в непораженной, контралатеральной конечности. В-третьих, наличие исходного
Глава 7. Варикотромбофлебит 73 поражения венозного русла за счет варикозной или посттромбофлебитической болезни существенным образом сказывается на прогнозе тромбофлебита и особенностях лечеб- ных мероприятий. Решая вопрос о возможности и целесообразности оперативного вме- шательства, врачу необходимо знать о существовании хронической окклюзии глубоких вен, а также о локализации и выраженности патологических веновенозных рефлюксов в подкожных и перфорантных венах. Таким образом, ультразвуковое сканирование при варикотромбофлебите призвано: • установить истинную границу распространения тромботического процесса в по- верхностных венах; • обнаружить бессимптомный тромбоз глубоких вен, который возникает в резуль- тате распространения тромботического процесса через сафенобедренное или са- феноподколенное соустья, а также через перфорантные вены либо развивается симультанно в любом отделе венозного русла; • определить наличие и локализацию патологических веновенозных рефлюксов по подкожным и перфорантным венам, которые характерны для варикозной болез- ни, а также хронических изменений глубоких вен при посттромботической бо- лезни. Как видно из перечисленного, врач-диагност, обследуя больного варикотромбоф- лебитом, должен использовать диагностические алгоритмы, изложенные нами в главах, посвященных острому венозному тромбозу, посттромбофлебитической и варикозной болезням. Именно поэтому данная глава следует после них, и в ней изложены лишь особенности ультразвуковой визуализации, присущие этому патологическому состо- янию. Обследование сафенофеморального соустья В клинической практике врачу чаще всего приходится сталкиваться с тромбофлеби- том в системе большой подкожной вены. Наибольшую значимость при планировании ле- Рис. 7.1. Флотирующий тромб приустьевого отдела большой подкожной вены (сканирование в цветовом допплеровском режиме) / — флотирующий тромб в стволе большой подкожной вены; 2 — проекция остиального клапана; 3 — общая бедренная вена. чебных мероприятий имеет информация о состоянии соустья этой подкожной магис- трали с бедренной веной. Ведь не случайно хирурги считают зону сафенофемораль- ного соустья «инкубатором смертельных эмболий». Поэтому исследование большой подкожной вены начинают с осмотра этого участка. Сканирование проксимального отде- ла v. saphena magna позволяет определить истинную протяженность тромботическо - го поражения (рис. 7.1) и так называемый сафенофеморальный тромбоз (рис. 7.2), часто приводящий к массивной эмболии легочных артерий. В этом случае необхо- димо, используя осторожную компрессию вены датчиком и цветовое допплеровское исследование, определить протяженность
74 Ультразвуковая диагностика болезней вен и характер проксимальной части тромба в общей бедренной, а иногда и в наружной под- вздошной вене, что позволяет выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства, направленного на профилактику легочной эмболии. Следует также убедиться в проходи- мости глубокого венозного русла дистальнее устья большой подкожной вены. Наряду с состоянием сафенофеморального соустья оценивают состояние приустьевых притоков (рис. 7.3) анатомические особенности, которые могут затруднить ход оперативного вме- шательства (в частности приустьевые вариксы). Изредка при значительном диаметре проксимального отдела большой подкожной вены и наличии активного кровотока по приустьевым притокам возможно формирова- ние эмболоопасного флотирующего тромба непосредственно в ее стволе без перехода на общую бедренную вену. Рис. 7.3. Тромбоз приустьевого притока большой подкожной вены (сканирование в цветовом допплеровском режиме) / — тромбированный приустьевой приток большой подкожной вены; 2 — ствол большой подкожной вены: 3 — общая бедренная вена. Рис. 7.2. Сафенофеморальный тромбоз (сканирование в В-режиме) / — тромбированный ствол большой подкожной вены; 2 — общая бедренная вена; 3 — флотирующая часть тромба в просвете общей бедренной вены Оценка состояния подкожных и перфорантных вен Если сафенофеморальное соустье и приустьевые притоки проходимы, проводят об- следование подкожных вен на бедре. В разделе, посвященном варикозной болезни, было сказано, что стволы большой и малой подкожных вен проходят в расщеплениях поверх- ностной фасции бедра и голени (см. рис. 6.8). Отличать тромбированный ствол подкож- ной вены от тромбоза ее притоков (рис. 7.4) необходимо для адекватного выбора тактики ведения больного, поскольку в последнем случае обычно прибегают к консервативному лечению. Обнаружение тромбированного ствола или притоков большой подкожной вены на бедре не должно останавливать исследователя. Необходимо установить нижнюю границу распространения тромбоза в подкожных венах, выяснить состояние перфорантных вен (их клапанную недостаточность и тромбоз). Выявление тромбоза крупной перфорантной вены, следствием чего может быть распространение тромботического процесса на глубо- кие вены голени (рис. 7.5), может потребовать изменения объема оперативного вмеша- тельства либо назначения антикоагулянтной терапии.
Глава 7. Варикотромбофлебит 75 Рис. 7.4. Тромбоз притока большой подкожной вены на бедре без перехода тромботического процесса на ее ствол (сканирование в В-режиме) 1 — проходимый ствол большой подкожной вены, расположенный между листками поверхностной фасции; 2 — тромбированный приток большой подкожной вены. Рис. 7.5. Распространение тромботического процесса через перфорантную вену на одну из задних большеберцовых вен (продольное сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — тромбированная перфорантная вена; 2 — сегментарный тромбоз задней большеберцовой вены; 3 — задняя большеберцовая артерия. Обследование подкожных и перфорантных вен в обязательном порядке должно со- провождаться тщательнейшим осмотром всего глубокого венозного русла обеих нижних конечностей. Особенно пристальное внимание следует обратить на проходимость глу- боких вен голени, где помимо суральных, большеберцовых и малоберцовых вен необхо- димо осмотреть мышечные вены, на которые нередко распространяется тромбоз через нетипично расположенные перфоранты. Болезненные ощущения в икроножных мышцах пациента вне локализации пораженных подкожных вен с большой вероятностью указы- вают на тромбоз глубоких вен голени. Рис. 7.6. Сафенопоплитеальный тромбоз (сканирование в В-режиме) 1 — тромбированный ствол малой подкожной вены; 2 — флотирующая часть тромба в просвете подколенной вены; 3 — подколенная вена; 4 — подколенная артерия. Обследование малой подкожной вены, которая поражается тромбофлебитом зна- чительно реже, нежели v. saphena magna, начинают со сканирования сафенопопли- теального соустья, через которое возмож- но распространение тромбоза на подко- ленную вену (рис. 7.6). Затем осматривают ствол и притоки малой подкожной вены, а также перфорантные вены, сообщающие их с глубоким венозным руслом. Особенностью строения малой под- кожной вены служит наличие перетоков в систему большой подкожной вены. Это может явиться причиной тромботического поражения обеих подкожных магистралей при начальном тромбозе одной из них. Поэтому сканирование малой подкожной вены у больных варикотромбофлебитом
76 Ультразвуковая диагностика болезней вен должно быть обязательным этапом ультразвукового исследования даже при отсутствии клинических признаков ее поражения. Крайне редко встречается изолированный тромбоз перфорантных вен, который мо- жет проявляться лишь точечной болезненностью на голени. Помня об этом, пациентам с подобными жалобами необходимо провести ангиосканирование, поскольку тромбоз перфорантной вены может сопровождаться переходом патологического процесса на глу- бокие вены. К тромбофлебитам подкожных вен редкой локализации можно отнести поражение поверхностных вен передней брюшной стенки, наружных половых органов и надлобково- го перетока (наиболее часто подобные тромбозы возникают при вторичной варикозной трансформации вен на фоне посттромбофлебитической болезни и значительно реже у больных варикозной болезнью во время беременное ги). В таких случаях тромбирован- ные вены являются приустьевыми притоками v. saphena magna или сообщаются с ними, поэтому крайне важно проследить уровень распространения тромботического процесса в них, поскольку возможен его переход на ствол большой подкожной вены и даже на об- щую бедренную вену (см. рис 7.3). Причем при тромбофлебите надлобкового перетока возможно распространение тромботического процесса на венозную систему контралате- ральной конечности. В заключение считаем необходимым еще раз напомнить, что обязательным услови- ем проведения ангиосканирования больных тромбофлебитом подкожных вен является тщательное исследование не только пораженного венозного сегмента, но и глубоких вен обеих нижних конечностей на всем протяжении.
Глава 8. Ангиодисплазии, проявляющиеся симптомами заболеваний вен конечности Рис. 8.1. Удвоение поверхностной бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — стволы поверхностной бедренной вены: 2 — поверхностная бедренная артерия. Во время обследования пациентов с хроническими заболеваниями вен конечностей врач изредка приходит к выводу, что они вызваны ангиодисплазиями. Этим термином принято обозначать пороки развития сосудистого русла. Нарушения формирования со- судов (впрочем, как и других органов) могут быть функционально не значимыми и рас- сматриваться в качестве варианта ангиоархитектоники — например удвоение магистраль- ных вен (рис. 8.1) или особенности строения сафенофеморального соустья. Вместе с тем в ряде случаев ангиодисплазии ведут к значительным нарушениям функции конечности и отрицательно влияют на жизнедеятельность пациента. В таких ситуациях они должны рассматриваться в качестве самостоятельных заболеваний. Заподозрить врожденную сосудистую патологию позволяет наличие обширных пигментных пятен на кожном покрове ко- нечности, увеличение ее длины, раннее по- явление расширенных, нередко атипично расположенных, подкожных вен, возник- новение трофических изменений тканей конечности в юном и молодом возрасте. В учебниках по хирургии упоминаются бо- лезни Паркса—Вебера—Рубашова и Клип- пель—Треноне. Между тем в хрестоматий- ном виде они крайне редко встречаются во врачебной практике. В настоящей главе мы кратко остановимся на аплазии глубоких вен, венозной гиперплазии, которая в ряде случаев носит кавернозный характер, и ар- териовенозных фистулах, проявляющихся симптомами венозной недостаточности. Задачами ультразвукового исследования при подозрении на ангиодисплазию являет- ся определение истинной причины патологической трансформации венозного русла и ха- рактера сосудистых изменений для определения возможности проведения последующих коррегирующих вмешательств. Аплазия глубоких вен При аплазии или гипоплазии глубоких вен формируется коллатеральное сосудистое русло в обход пораженного (отсутствующего) сегмента. Если основную нагрузку несут глубокие коллатерали и кровоток по ним достаточен для нормального функционирова- ния конечности, венозная дисплазия может быть лишь случайной находкой во время уль- тразвукового исследования. Чаще всего приходится сталкиваться с гипоплазией поверх- ностной бедренной вены на всем ее протяжении или на отдельном участке. Вена при этом
78 Ультразвуковая диагностика болезней вен значительно уменьшена в диаметре (если сравнивать ее с одноименной артерией или с подколенной веной), но в отличие от посттромботических изменений стенки ее эластич- ны, легко спадаются при компрессии, отсутствуют пристеночные наложения и внутрисо судистые включения, иногда отчетливо визуализируются интактные клапаны. Пожалуй, одним из главных признаков того, что в данной ситуации имеет место порок развития по- верхностной бедренной вены, служит наличие мощной коллатерали, которая начинается ютчас ниже суженного участка и идет параллельно, но значительно глубже бедренных со- судов. В проксимальном отделе конечности она обычно сливается с глубокой ьеной бедра. Выявление подобного варианта строения венозного русла крайне важно при тромбозе глубоких вен, поскольку в этом случае тромботический процесс может распространяться из подколенной вены непосредсз венно на глубокую вену бедра, что может существенным образом изменить тактику ведения больного. Аплазия или гипоплазия магистральных вен, имеющих важную коллекторную фун- кцию (подколенная, общая бедренная и подвздошные вены), приводит к формированию, помимо глубоких, значительных подкожных коллатералей, нередко несущих основную гемодинамическую нагрузку. Выявление ангиодисплазии как причины развития вари- козного синдрома радикально изменяет обычный для варикозной болезни ход лечебного процесса, позволяя тем самым избежать серьезных осложнений. Исследование подкож- ных вен в таких случаях дает возможность увидеть и локализовать наиболее значимые пути оттока между сохраненными участками глубокой венозной сети. При аплазии общей бедренной и подвздошных вен основной магистралью, обеспе- чивающей отток крови от конечности, становится большая подкожная вена (рис. 8.2, 8.3). Ее притоки — наружная половая и наружная надчревная вены — осуществляют сброс крови в большую подкожную вену противоположной конечности (формируется так на- зываемый надлобковый переток), в вены передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. В этих ситуациях при цветном допплеровском исследовании проекции са- фенофеморального соустья определяется постоянный ретроградный кровоток. Рис. 8.2. Аплазия общей бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока). Стрелкой показана общая бедренная артерия выше уровня сафенофеморального соустья. Сопровождающая ее в норме общая бедренная вена отсутствует. Рис. 8.3. Аплазия общей бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) / — сохраненная до уровня сафенофеморального соустья часть общей бедренной вены; 2 — интенсивный спонтанный ретроградный кровоток по большой подкожной вене; 3 — общая бедренная артерия.
Глава 8. Ангиодисплазии 79 Венозная гиперплазия Гиперплазия вен может проявляться увеличением как их размера, так и количества. В отличие от аневризмы, когда имеет место локальное расширение просвета сосуда, за- частую асимметричное, размер вены возрастает в пределах определенного анатомическо- го сегмента. Как правило, подобные дисплазии не вызывают функционального дефекта. Увеличение конечности в объеме может вызвать гиперплазия глубоких вен, в частности мышечных, которая сочетается с нарушениями их структурного развития и проявляется наличием в мышцах сосудов различной формы и диаметра (рис. 8.4). При ультразвуковом исследовании в толще мышц конечности определяются атипично расположенные мно- жественные вены, в которых при допплеровском исследовании регистрируется медлен- ный кровоток. Далеко не всегда удается четко обнаружить их соустье с магистральными венами конечности. В скоплении подобных атипичных вен нередко можно обнаружить тромбоз или посттромботические изменения одной из них. В отличие от варикозной болезни ги- перплазия подкожных вен проявляется их избыточным присутствием в нетипичных местах, что практически всегда сочетает- ся с ангиоматозным поражением кожного покрова. Наличие подобных изменений с момента рождения указывает на их дисп- ластическое происхождение. При скани- ровании подобных образований выявляют множественные расширенные подкожные вены, беспорядочно переплетенные по всей толще подкожной клетчатки. Крово- Рис. 8.4. Гиперплазия мышечных вен голени, ток в них очень медленный, нередко удает- проявляющаяся в увеличении их размера и ся выявить феномен его спонтанного кон- количества (указаны стрелками). трастирования. Соустья измененных таким образом подкожных вен с глубокими могут располагаться в самых различных местах, но для хи- рурга очень важно точно их локализовать, вот почему они должны быть обязательно об- наружены во время ультразвукового исследования. Как правило, подобные соустья пред- ставлены атипично расположенными перфорантными венами. В местах ангиоматозного перерождения кожного покрова в ряде случаев наряду с расширенными венами, опре- деляются гиперэхогенные участки подкожной клетчатки, кровоток в которых не опреде- ляется — это своеобразные гемангиомы (рис. 8.5). Сходные образования, которые часто имеют кавернозный характер, могут обнаруживаться в мышцах и даже в костях поражен- ной конечности. Артериовенозные фистулы Существует еще один вид ангиодисплазий, вызывающий симптоматику хронической венозной недостаточности, — артериовенозные фистулы (артериовенозные дисплазии). Формирование свища между артерией и веной сопровождается резким увеличением ско- рости венозного кровотока выше места его локализации и значительным повышением
80 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 8.5. Гемангиомы подкожной клетчатки (сканирование в В-режиме) / — гиперэхогенные участки подкожной клетчатки, соответствующие ангиоматозным изменениям; 2 — неизмененный участок подкожной клетчатки. Рис. 8.6. Смешанный кровоток в бедренной вене проксимальнее артериовенозной фистулы (импульсный допплеровский режим и цветовое картирование кровотока) / — высокоскоростные потоки крови в вене; 2 — допплеровская кривая. венозного давления в нижележащих сегментах. Принципиальным для врача ультразвуко- вой диагностики является обнаружение фистулы с целью последующего решения вопроса о хирургической коррекции подобной аномалии развития. Эта задача может быть реше- на следующим образом. Сначала необходимо установить факт наличия в глубоких венах смешанного артериовенозного кровотока. При цветном допплеровском исследовании он выглядит как поток крови с резко неоднородными скоростными характеристиками. Им- пульсное допплеровское исследование позволяет выявить высокоскоростной многофаз- ный поток крови (рис. 8.6). Проведение пробы Вальсальвы иногда позволяет достаточ- но четко выявить артериальный компонент кровотока, что не оставляет сомнений в его смешанном характере. Следующим шагом должен стать поиск артериовенозных соустий. При сканировании с проведением допплеровского исследования необходимо обнаружить участок, где венозный кровоток меняется на смешанный. Детальное обследование этого участка с использованием цветного картирования кровотока позволяет выявить артери- овенозный свищ. Вместе с тем в ряде случаев локализовать место соустья бывает невоз- можно из-за мелкого калибра сообщающихся сосудов. Подводя итог вышесказанному, следует отметить ведущую роль ультразвукового ан- гиосканирования в диагностике пороков развития вен, поскольку никакой другой метод не позволяет так физиологично и информативно обследовать практически любой сегмент сосудистого русла конечностей и забрюшинного пространства.
Глава 9. Несосудистые изменения конечностей, выявляемые при обследовании больных с подозрением на венозную патологию В процессе обследования больных с подозрением на заболевания венозной системы может быть выявлена иная, не венозная, патология. Иногда она сопровождает хрони- ческую венозную недостаточность либо венозный тромбоз, но в ряде случаев несосу- дистые изменения тканей конечностей симулируют эти болезни. Тогда помимо исклю- чения сосудистой патологии, что само по себе имеет немаловажное значение, лучевой диагност способен оказать неоценимую помощь клиницисту, сокращая для него продол- жительность диагностического поиска, поскольку делает ненужными дополнительные инструментальные исследования. И в том, и в другом случае результаты ультразвукового сканирования способны оказать решающее значение в выборе необходимых лечебных мероприятий. Отечно-болевой синдром со стороны нижних конечностей, особенно при его одно- сторонней локализации, требует исключения в первую очередь острой венозной патоло- гии как наиболее опасной для жизни пациента. Несмотря на достаточно определенные симптомы венозного тромбоза, нередко практический врач находится в затруднительном положении при оценке сложившейся клинической ситуации. Наиболее разумным такти- ческим решением следует признать проведение ультразвукового ангиосканирования в каждом случае подозрения на тромбоз глубоких вен. Какие же диагностические находки, кроме венозной патологии, могут ожидать врача, который выполняет ультразвуковое ис- следование? Чаще всего он встречается с поражением суставного аппарата, межмышеч- ными гематомами, различными изменениями кожи, подкожной клетчатки и лимфатичес- ких узлов. Поражение суставов Нередкая находка — патологические изменения суставов конечности. Например ос- трое воспаление или обострение хронических дегенеративно-воспалительных заболева- ний коленного сустава относительно часто, особенно у людей пожилого возраста, обус- ловливает достаточно выраженный отек голени и болезненные ощущения в нохе. При этих заболеваниях возможно обнаружение скоплений жидкости (экссудата) в передних верхних заворотах суставной сумки. Болевые ощущения в верхних отделах икроножных мышц, как правило, бывают обусловлены наличием кист Беккера — патологических вы- пячиваний синовиальной капсулы коленного сустава в межсухожильные и межмышеч- ные пространства. Эти образования при ультразвуковом исследовании выглядят как ог- раниченные скопления жидкого содержимого в тканях подколенной области, верхней и даже средней третях голени по задней ее поверхности. Как отличить эти образования от идущих рядом глубоких вен? Одним из основных признаков служит отсутствие кровотока, что подтверждается с помощью допплеровского
82 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 9.1. Киста Беккера в подколенной области (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — Киста Беккера, в которой кровоток не определяется; 2—подколенная вена; 3 — подколенная артерия. исследования (рис. 9.1). При наличии вос- палительных изменених“1 содержимое кис- ты становится эхонеоднородным, стенки неравномерно утолщаются. Очень важным отличием от сосудистых образований го- лени представляется связь кисты Беккера с капсулой сустава, которую практически всегда удается проследить (рис. 9.2). В от- личие от сосудистых структур, которые непрерывно прослеживаются на протяже- нии голени, она имеет вид ограниченного образования, слепо заканчивающегося в мягких тканях. Это признак может быть очень важным при небольших размерах кисты, вы тянутой ее форме, когда она рас- полагается параллельно сосудам. Прорыв содержимого кист коленного сустава в ок- ружающие ткани на фоне их воспалительных изменений сопровождается образованием обширных межмышечных и субфасциальных скоплений жидкости, что легко определяет- ся при ультразвуковом исследовании (рис. 9.3). При заболеваниях голеностопного сустава также могут образовываться околосус- тавные кисты, имеющие характерную локализацию. Относительно крупные размеры и отсутствие кровотока в просвете позволяют достаточно легко дифференцировать их с со- судистыми структурами (рис. 9.4). Иногда отек нижней конечности может быть вызван сдавлением общей бедренной вены капсулой тазобедренного сустава при значительном скоплении жидкости в его по- лости. В таких случаях ультразвуковое исследование позволяет визуализировать жидкос- тное образование, прилежащее сзади к общим бедренным сосудам тотчас ниже паховой связки и имеющее связь с тазобедренным суставом (рис. 9.5). Рис. 9.3. Межмышечное скопление жидкого содержимого при разрыве кисты Беккера (сканирование в В-режиме) 1 — скопление жидкого эхонеоднородного Рис. 9.2. Связь кисты Беккера с полостью коленного сустава (сканирование в В-режиме) / — Киста Беккера 2 — «шейка» кисты Беккера; 3 — суставная поверхность большеберцовой кости.
Глава 9. Несосудистые изменения конечностей 83 Рис. 9.5. Скопление жидкого содержимого в завороте капсулы тазобедренного сустава, приводящее к сдавлению общей бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — скопление жидкости в завороте капсулы тазобедренного сустава; 2 — деформированная общая бедренная вена; 3 — глубокая вена бедра; 4 — вена, огибающая бедро. Рис. 9.4. Киста голеностопного сустава (сканирование в режиме цветового картирования кровотока) 1 — полость кисты; 2—задние большеберцовые сосуды; 3 — медиальная лодыжка Межмышечная гематома Помимо суставной патологии отечно-болевой синдром, симулирующий признаки тромбоза глубоких вен, возникает при поражении мышц нижних конечностей, наиболее часто — при спонтанном их разрыве. Эта патология практически всегда сопровождает- ся образованием межмышечной гематомы, иногда значительного объема, и выраженным болевым синдромом. Локализация гематом в отличие от околосуставных кист, определя- ющихся в периартикулярной области, как правило, более разнообразна, что естественно, поскольку она не связана ни с каким-либо суставом. Отличить межмышечную гематому от сосудистого русла можно по отсутствию в ней кровотока при допплеровском исследовании. Сгустки крови делают ее содержимое эхонеоднородным. Гематомы не имеют выраженных стенок, так как они образованы ок- ружающими мышечно-фасциальными структурами. Зачастую гематома имеет сложную неправильную пространственную конфигурацию, поскольку имеет тенденцию к распро- странению по межмышечным и межфасциальным пространствам (рис. 9.6). В отличие от сосудистых структур, которые непрерывно прослеживаются на протяжении бедра или голени и связаны между собой, межмышечные гематомы слепо заканчиваются в тканях конечности как в проксимальном, так и в дистальном направлении. При небольших раз- мерах, вытянутой форме и наличии в полости сгустков крови этот признак может быть решающим в дифференциации гематомы от тромбированных мышечных вен. Изменения кожи и подкожной клетчатки Различные формы поражения кожных покровов и подкожной клетчатки также при- водят к отеку и болевым ощущениям, которые иногда могут напоминать тромбоз под- кожных либо глубоких вен конечностей, а также трофические изменения, обусловленные
84 Ультразвуковая диагностика болезней вен Рис. 9.6. Межмышечная гематома голени, образовавшаяся в результате разрыва икроножной мышцы (сканирование в В-режиме) / — межмышечная гематома; 2 — поврежденный участок мышце. тяжелой хронической венозной недоста- точностью. Ультразвуковое исследование в таких случаях позволяет исключить пато- логические изменения сосудистого русла. При этом очень часто выявляется отек под- кожной клетчатки, который выглядит как скопление жидкого содержимого между ее отрогами над собственной фасцией го- лени (рис. 9.7). Подобные изменения могут быть локальными в зоне воспалительного поражения, но могут распространяться практически на всю конечность при выра- женном нарушении дренажа межтканевой жидкости. Кроме отека нередко удается выявить воспалительную инфильтрацию подкож- ной клетчатки, которая проявляется повы- шенной эхоплотностью этой ткани на ограниченном участке, окружающем поверхност- ные венозные сосуды или расположенном вне их локализации (рис. 9.8). При локализации участка воспаленной подкожной клетчатки по ходу большой подкожной вены на бедре иногда бывает виден «двойной контур» венозной стенки вследствие скопления жидкос- ти в перивазальных тканях. На фоне инфильтративных изменений клетчатки возможно образование ограниченных жидкостных образований под кожей (скопление серозного экссудата или гноя), которые могут располагаться по ходу подкожных вен. Дифферен- цировать эти образования от тромбированных поверхностных вен позволяет комплекс признаков. Во-первых, стенка этих образований, как правило, неотличима от окружаю- щей инфильтрированной подкожной клетчатки. Во-вторых, они ограничены и не имеют связи с идущими рядом сосудами. Рис. 9.8. Ограниченная воспалительная инфильтрация подкожной клетчатки голени (сканирование в В-режиме) 1 — измененный участок подкожной клетчатки; 2 — проходимые подкожные вены. Рис. 9.7. Скопление жидкости в подкожной клетчатке голени при ее отеке (сканирование в оежиме цветового картирования кровотока) / —жидкость определяемая между отрогами подкожной клетчатки; 2 — проходимая подкожная
Глава 9. Несосудистые изменения конечностей 85 Сдавление вен Заболевания, сопровождающиеся отечно-болевым синдромом конечностей, часто сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов (рис. 9.9), которые мо- гут сдавливать проходящие рядом венозные сосуды. Наибольшее гемодинамическое зна- чение имеют подвздошные лимфатические узлы, которые при выраженной гиперплазии (обычно на фоне онкологической патологии) могут сдавливать подвздошные вены, вызы- вая нарушения венозного оттока, симулирующие клиническую картину илиофеморально- го флеботромбоза. Аналогичным образом гиперплазия паракавальных и парааортальных лимфатических узлов может симулировать признаки тромбоза нижней полой вены. Помимо гиперплазированных лимфа- тических узлов сдавление вен и нарушение оттока по ним могут вызывать новообра зования конечностей, таза и брюшной по- лости, увеличенная матка на поздних сро- ках беременности. Таким образом, обнаружение иной, нежели сосудистая, патологии при прове- дении ультразвукового ангиосканирова- ния пациентам с подозрением на венозный тромбоз либо хроническую венозную не- достаточность могут радикально изменить тактику лечения и направление диагности- ческого поиска. Это еще раз подчеркивает высочайшую клиническую ценность эхос- канирования. Рис. 9.9. Увеличение паховых лимфатических узлов при воспалительном процессе в тканях голени (сканирование в В-режиме) 1 —увеличенные лимфатические узлы: 2 — общая бедренная артерия; 3 — общая бедренная вена.
86 Ультразвуковая диагностика болезней вен Приложения: Протоколы ультразвукового исследования венозной системы Приложение 1 Лечебное учреждение Отделение Адрес Ультразвуковое ангиосканирование верхних конечностей Справа Слева Локтевые вены проходимы, тромбированы в предплечья проходимы, тромбированы в предплечья окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в предплечья реканализованы в предплечья Лучевые вены проходимы, тромбированы в предплечья проходимы, тромбированы в предплечья окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в предплечья реканализованы в предплечья Плечевые вены проходимы, тромбированы в плечо проходимы, тромбированы в плечо окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализованы в н/3, реканализованы в н/3-------------, в с/3, в в/3 в с/3, в в/3 Подмышечная вена проходима, тромбирована проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована Подключичная вена проходима, тромбирована проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована Внутренняя яремная вена проходима, тромбирована проходима, тромбирована______________ окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована Брахицефальная вена проходима, тромбирована проходима, тромбирована______________ окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована
Приложение 1 Верхняя полая вена проходима тромбирована________________________________________________________________ окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб ДЛИНОЙ' реканализована________________________________________________________________________ Локтевая подкожная вена (v. basilica) проходима, тромбирована до предплечья, проходима, тромбирована до предплечья, плеча плеча реканализована реканализована Лучевая подкожная вена (v. cephalica) проходима, тромбирована до предплечья, проходима, тромбирована до предплечья, плеча плеча реканализована реканализована Наружная яремная вена проходима, тромбирована проходима, тромбирована рекана лизована реканализована w.ulnar. Врач:_________________________________________
88 Приложения Приложение 2 Лечебное учреждение Отделение Адрес Ультразвуковое ангиосканирование при варикозной болезни нижних конечностей Ф.И.О. больного:Возраст: Дата исследования: И.Б. (амб. карта) Ne Справа Слева Большая подкожная вена Остиальный клапан состоятельный, несостоятельный Рефлюкс по ходу ствола,притока В горизонтальном, вертикальном положении Диаметр ствола на бедре: в/3_, с/3_, н/3__ Диаметр ствола на голени: в/3_, с/3_, н/3_ В горизонтальном, вертикальном положении Анатомические особенности приустьевого отдела______ Остиальный клапан состоятельный, несостоятельный. Рефлюкс по ходу ствола,притока В горизонтальном, вертикальном положении Диаметр ствола на бедре: в/3_, с/3_,н/3_ Диаметр ствола на голени: в/3_, с/3_,н/3_ В горизонтальном, вертикальном положении Анатомические особенности приустьевого отдела Культя ствола длиной с приустьевыми притоками без притоков Ствол удален, сохранен на бедре на голени___________________ Остиальный клапан состоятельный, несостоятельный Рефлюкс по ходу ствола,притока В горизонтальном, вертикальном положении Диаметр ствола на голени: в/3, с/3_, н/3_____ В горизонтальном, вертикальном положении Анатомические особенности приустьевого отдела Культя ствола длиной , с приустьевыми притоками, без притоков , Ствол удален, сохранен на бедре, на голени___________________ Малая подкожная вена Остиальный клапан состоятельный, несостоятельный Рефлюкс по ходу ствола,притока В горизонтальном, вертикальном положении Диаметр ствола на голени: в/3_, с/3_, н/3_____ В горизонтальном, вертикальном положении Анатомические особенности приустьевого отдела Культя ствола длиной проходимая тромбированная, реканализованная с приустьевыми притоками, без притоков Ствол удален, сохранен на голени Культя ствола длиной проходимая, тромбированная, реканализованная с приустьевыми притоками, без притоков Ствол удален, сохранен на голени
Приложение 2 89 Перфорантные вены несостоятельные перфорантные вены: нет, есть в: н/3 голени по_____________________________ ______________________________поверхности с/3 голени по_________________ в/3 голени по_____________________________ ______________________________поверхности н/3 голени по_________________ н/3 бедра по_______________________________ с/3 бедра по______________________________ ______________________________поверхности Атипично расположенные перфоран гы несостоятельные перфорантные вены: нет, есть в. н/3 голени по_____________________________ ______________________________поверхности с/3 голени по_________________ в/3 голени по_____________________________ ______________________________поверхности н/3 голени по_________________ н/3 бедра по______________________________ с/3 бедра по______________________________ ______________________________поверхности Атипично расположенные перфоранты В горизонтальном, вертикальном положении В горизонтальном, вертикальном положении Врач:__________________________________________
90 Приложения Приложение 3 Лечебное учреждение Отделение Адрес Ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей при венозном тромбозе Ф.И.О. больного:__ Дата исследования: Возраст:____________ И.Б. (амб. карта) №___________________ Справа Слева Задние большеберцовые вены проходимы, тромбированы в голени проходимы, тромбированы в голени окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в голени реканализованы в голени Малоберцовые вены проходимы, тромбированы в голени проходимы, тромбированы в голени окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в голени реканализованы в голени Суральные и мышечные вены проходимы, тромбированы в голени проходимы, тромбированы в голени окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в голени проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно реканализованы в голени Подколенная вена проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована Поверхностная бедренная вена проходима, тромбирована в бедре окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см реканализована в н/3, в с/3, в в/3 проходима, тромбирована в бедре окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см реканализована в н/3, в с/3, в в/3 проходима, тромбирована. Общая бедренная вена проходима, тромбирована_________________ окклюзивно, неокклюзивно окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см флотирующий тромб длиной см реканализована реканализована до сафенофеморального соустья, до сафенофеморального соустья________, выше сафенофеморального соустья выше сафенофеморального соустья Глубокая вена бедра проходима, тромбирована проходима, тромбирована_________________ окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см реканализована окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см реканализована
Приложение 3 91 Большая подкожная вена проходима, ствол тромбирован в проходима, ствол тромбирован в приток тромбирован в приток тромбирован в реканализована реканализована остиальный клапан состоятельный, несостоятельный остиальный кл шан состоятельный, несостоятельный Малая подкожная вена проходима, ствол тромбирован в проходима, ствол тромбирован в приток тромбирован в приток тромбирован в реканализована реканализована остиальный клапан состоятельный, несостоятельный остиальный клапан состоятельный, несостоятельный Перфорантные вены проходимы, тромбированы в проходимы, тромбированы в достаточны, недостаточны в достаточны, недостаточны в Наружная подвздошная вена проходима, тромбирована окклюзивно, проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно неокклюзивно флотирующий тромб длиной____см флотирующий тромб длиной____см реканализована реканализована Внутренняя подвздошная вена проходима, тромбирована окклюзивно, проходима, тромбир* >вана окклюзивно, неокклюзивно неокклюзивно реканализована реканализована Общая подвздошная вена проходима, тромбирована окклюзивно, проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно неокклюзивно флотирующий тромб длиной_____см флотирующий тромб длиной_____см реканализована реканализована Нижняя полая вена проходима тромбирована_________________________________________________________________ окклюзивно, неокклюзивно флотирующий тромб длиной см реканализована_________________________________________________________________________ Кава -фильтр нижняя полая вена в проекции кава-фильтра проходима, тромбирована окклюзивно, неокклюзивно, сегментарно на протяжении см флотирующий тромб длиной см реканализована
92 Приложения Врач:__________________________________________
Литература 1. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина, 1991; 173 с. 2. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболева- ний вен нижних конечностей. М.: Видар, 1999; 100 с. 3. Соловьев В.С. Флебология (руководство для врачей). М.: Медицина, 2001, 660 с. 4. Шиллер Н„ Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 2005; 344 с. 5. Rumack С.М., Wilson C.R., Charboneau J.W. Diagnostic Ultrasound. St. Louis, Mosby, 1998. 6. Thrush A. Peripheral Vascular Ultrasound. London: Churchill Livingstone, 2005. 7. Myers K.A., Making Sense of Vascular Ultrasound. Oxford: Oxford University Press, 2005.