— ^ /■гЩ /
\> /■В ТРЕХ ТОМЛХБолезни (‘исте.мы кровообращения
Болезнп органов пищеварения
Болез[И1 крови и к])оветворных органовМ
ВНУТü"1
JllняяОтветственный редактор член-корреспондент АМН
Украины, лауреат Государственной премии Украины,
заслуженный деятель науки Украины, доктор
медшщнских наук, профессор Е.Н. АМОСОВАВ трех томахТоміРекомендованоМинистерством здравоохранения Украины
как учебник для студентов
высших медицинских учебных заведений
III—IV уровней аккредитацииКиевМедицина2008
ББК 54.1я73
В81УДК 615; 616-085Авторы:Амосова Е.Н., чл.-корр. АМН Украины, д-р мед. наук, проф.;Бабак О.Я,, д-р мед. наук., проф.; Зайцева В.Н., канд. мед. наук, доц.;Коноплёва Л.Ф., д-р мед. наук, проф.; Мишалов BS., д-р мед. наук,
проф.; Пелещук A.U., д-р мед. наук, проф.; Свинцицкий A.C., д-р мед. наук,
проф.; Сидорова Л.Л., канд. мед. наук, доц.Рецензенты:О.В. Коркушко, акад. АМН Украины, чл.-корр. НАН Украины,
чл.-кор. АМН России, д-р мед. наук, проф.;Е.Н. Коповаленко, чл.-корр. АМН Украины, д-р мед. наук, проф.;Г.В. Дзяк, акад. АМН Украины, д-р мед. наук, проф.Внутренняя медицина: Учебник: В 3 т. — Т. 1 /Е.Н. Амосова,
В81 О.Я, Бабак, В.Н. Зайцева и др.; Под ред. проф. Е.Н. Амосовой, —
К.; Медицина, 2008. ~ 1064 с. + 10 с. цв. вкл.ISBN 978-966-8144-66-0Фундаментальный учебник "Внутренняя медицина” в трех томах охватывает
такие важные разделы внутренних болезней, как кардиология, гастроэнтерология,
гематология, нефрология, ревматология, пульмонология (первый и второй тома);
рассмотрена также дифференциальная диагностика при основных симптомах и син¬
дромах в клинике внутренних болезней (третий том).Издание хорошо иллюстрировано, содержит тестовые вопросы и предметные
указатели ко всем томам.Учебник подготовлен ведущими специалистами Украины в соответствии с у^юбными
программами высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации.Первый том учебника состоит из трёх разделов, в которых описаны заболевания
системы кровообращения, органов пищеварения, крови и кроветворных органов.В течение последних лет в этих областях внутренней медицины появились новые
данные по этиологии и патогенезу ряда заболеваний, совершенствовались методы ди¬
агностики и лечения на основе достижений микробиологии, иммунологии, генетики,
фармакологии и др. Проведено большое количество исследований, позволивших по¬
лучить ценную ИI^фopMaUИЮ о клиническом эффекте многих методов лечения и про¬
филактики некоторых заболеваний. Все это нашло отражение в международных и на¬
циональных рекомендациях и стандартах ведения больных с различной патологией,
которые легли в основу соответствующих разделов настоящего учебника.Для студентов IV—VI курсов медицинских вузов, интернов, а также начинаю¬
щих врачей, прежде всего терапевтов.ББК54.1я73® Амосова Е.Н., Бабак О.Я., Зайцева В.Н.,
icDximo 0 1ЛЛ -Э	Коноплёва Л.Ф., Мишалов В.Г., Пелещук А.П.,1ЬЬМ	144-65-3	Сйтхшгпшй А.е.т€яяоров»Л,Л.. 2008ISBN 978-966-8144-66-0	©'Изфт1Эьспго'Г1У^1Д113и|9»”т/4008
СОДЕРЖАНИЕПРЕДИСЛОВИЕ	7Раздел 1. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ	...11Атеросклероз (Е.Н. Амосова, Л.Л. Сидорова)			 11Артериальная гипертензия (Е.Н. Амосова, Л.Л. Сидорова )			32Гипертензивные кризы	 51Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)	54Вторичные артериальные гипертензии	 59Реноваскулярная артериальная гипертензия	 59Ренопаренхиматоэная артериальная гипертензия	 62Эндокринная артериальная гипертензия 		63Сердечно-сосудистые (гемодинамические) артериальные гипертензии	 67Ишемическая болезнь сердца (Е.Н. Амосова, ЛЛ. Сидорова, ВТ. Мишалов)	68Стенокардия					 72Стабильная стенокардия напряжения: клиническая картинаи диагностика					 73Кардиосклероз					..78Безболевая форма ишемической болезни сердца							 79Стандарты лечения больных с хроническими формами ишемическойболезни сердца							80Острый коронарный синдром.			85Нестабильная стенокардия	88Инфаркт миокарда 				92Кардиомиопатии (Е.Н. Амосова,ЛЛ. Сидорова, В.Г.Мишалов)		123Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)	125Дилатационная кардиомиопатия	134Гипертрофическая кардиомиопатия 	146Рестриктивная кардиомиопатия			158Кардиомиопатия при тиреотоксикозе			162Кардиомиопатия при гипотиреозе 					165Алкогольная кардиомиопатия 					166Эндокардит (Е.Н.Амосова,ЛЛ.Сидорова, В.Г. Мишалов) 		 168Инфекционный эндокардит	168Перикардит (Е.Н. Амосова, ЛЛ. Сидорова, В.Г. Мишалов )	189Острый перикардит			191Тампонада сердца	1973
	Ск>держание	Хронический перикардит 			200Хронический экссудативный перикардит			200Констриктивный перикардит	202Врожденные пороки сердца (Е.Н. Амосова) 				208Врожденные пороки сердца без цианоза 		213Дефект межпредсердной перегородки 			213Дефект межжелудочковой перегородки	218Открытый артериальный проток			222Коарктация аорты	225Стеноз устья легочной артерии			228Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся хц1анозом	231Тетрада Фалло 	231Приобретенные пороки сердца (ЕЛ. Амосова)			236Митральный стеноз 	236Недостаточность митрального клапана				247Ревматическая митральная недостаточность	251Пролапс митрального клапана 			256Кальциноз митрального кольца			259Комбинированный митральный порок 	260Стеноз устья аорты 				262Недостаточность аортального клапана			....273Комбинированный аортальный порок		 282Недостаточность трехстворчатого клапана	283Болезни аорты (ЕЛ. Амосова, Л.Л. Сидорова, ВТ. Мишалов)	285Расслоение аорты	.285Аневризма аорты			293Аритмия (ЕЛ. Амосова, Л Л. Сидорова) 			297Синусовая тахикардия 	302Синусовая аритмия	304Экстрасистолия	305Суправентрикулярная экстрасистолия						.305Желудочковая экстрасистолия			310Суправентрикулярная тахикардия			315Предсердная тахикардия типа риэнтри 			316Предсердная тахикардия вследствие повышения автоматизмаи триггерной активности			318Предсердно-желудочковая тахикардия типа риэнтри	319Желудочковая тахикардия 			321Нестойкая желудочковая тахикардия 		...322Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия 					324Стойкая полиморфная желудочковая тахикардия	328Полиморфная желудочковая тахикардия с удлинением интервала Q—T(типа “пируэт”) 					329Полиморфная желудочковая тахикардия, не связанная с удлинением
интервала Q—Г							330
СодержаниеФибрилляция и трепетание желудочков и предсердий(Е.Н. Амосова, Л.Л. Сидорова )					331Фибрилляция предсердий			331Трепетание предсердий 			,...344Фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть	348Алгоритм ACLS лечения остановки кровообращения 			352Асистолия желудочков 			354Блокады сердца (Е,Н. Амосова, ЛЛ. Сидорова )	*	354Дисфункция синусно-предсердного узла			354Предсердно-желудочковые блокады 					359Внутрижелудочковые блокады				 367Хроническая сердечная недостаточность(ЕЛ. Амосова, Л.Л. Сидорова, ВТ. Мишалов )	374Острая сердечная недостаточность (ЕЛ. Амосова, ЛЛ. Сидорова)	401Нейроциркуляторная дистония (ЕЛ. Амосова, Л.Ф. Коноплева)	409Тестовые вопросы к разделу 1				420Р а 3 д е л 2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ	435Эзофагит			435Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь			.....442Функциональная диспепсия			457Острый гастрит	467Хронический гастрит							472Особые формы хронического гастрита	491Хронический дуоденит			502Язвенная болезнь 								509Болезни оперированного желудка	544Хронический энтерит					568Целиакия			591Болезнь Крона										603Хронический колит			618Неспецифнческий язвенный колит	635Синдром раздраженного кишечника	649Дисбактериоз кишечника									664Хронический бескаменный холецистит	689Дискинезия желчевыводящих путей			710Желчнокаменная болезнь	723Хронический гепатит	750Первичный склерозирующий холангит			783Цирроз печени			792Алкогольная болезнь печени	..817
СодержаниеНаследственные пигментные гепатозы					833Хронический панкреатит			849Тестовые вопросы к разделу 2			881Р а 3 д с л 3. БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ	899Анемия	899Острая постгеморрагическая анемия 			903Железо дефицитная анемия 				904Мегалобластная анемия			912Гемолитическая анемия					917Наследственная гемолитическая анемия 	920Приобретенная гемолитическая анемия 	923Гипопластическая (апластическая) анемия	927Агразвгулоцитоз					931Переливание крови					934Трансплантация костного мозга			938Гемобластозы			940Острая лейкемия (лейкоз)			943Миелопрслиферативные заболевания	956Хроническая миелолейкемия				956Эритремия			961Лимфопролиферативные заболевания 	966Хроническая лимфолейкемия (лимфолейкоз)	966Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) 	973Парапротеинемический гемобластоз	979Геморрагический синдром					986Геморрагический диатез и другие наследственные коагулопатии	986Гемофилия	*	991Болезнь Виллебранда			994Приобретенные коагулопатии	995Дефицит К-витаминзависимых факторов коагуляции	996ДВС-синдром			997Тромбоцитопении и тромбоцитопатии 	-			1002Идионатическая тромбоцитопеническал пурпура (болезнь Верльгофа) 	1003Нарушения сосудистого гемостаза		1007Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезньРандю - Ослера, врожденный геморрагический гемангиоматоз)	1007Дифференциальная диагностика заболеваний крови			1009Дифференциальная диагностика анемии			1009Дифференциальная диагностика лейкопении 		1013Дифференциальная диагностика лимфаденопатии 			1018Дифференциальная диагностика снленомегалии	1021Тестовые вопросы к разделу 3			1030Предметный указатель			1036
ПРЕДИСЛОВИЕБолезни внутренних органов являются самыми распространенными в мире и за¬
нимают 1~е место среди причин потери трудоспособности и смерти.Последние годы ознаменовались достижением значительных успехов в раскры¬
тии патогенеза целого ряда заболеваний, например, ряда некоронарогенньа болезней
миокарда, сердечной недостаточности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
гепатитов. Появились и широко внедряются в практику высокоинформативные ме¬
тоды, прежде всего лучевые, обеспечивающие неинвазивную визуализацию органов и
оценку их метаболизма, а также ряд новых лабораторных маркеров некроза миокар¬
да, его дисфункции, повреждения различных компонентов соединительной ткани при
ревматологических заболеваниях и др. Благодаря появлению новых технологий лече¬
ния, методик проведения первичной и вторичной профилактики и объективной оцен¬
ке их клинической эффективности в ходе крупных многоцентровых рандомизирован¬
ных исследований, в которые вошли десятки тысяч больных, значительно изменились
стратегия и тактика ведения пациентов с наиболее распространенной внутренней
патологией. Так, например, стало возможным добиться излечения пептической язвы,
достичь стойкой ремиссии бронхиальной астмы, вызвать регресс атеросклероза, зна¬
чительно снизить риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта и рока
пищевода, на долгие годы продлить жизнь и трудоспособность больных лейкемией,
пациентов с сердечной и почечной недостаточностью.Подобно снежному кому увеличивается объем информации в периодических меди¬
цинских изданиях, количество которых постоянно растет. Все это обусловливает
актуальность подготовки нового базового учебника для студентов медицинских ву¬
зов П1-1У уровня аккредитации.Принимая во внимание положения Болонской декларации, в целях унификации
подготовки врачей Украины по внутренней медицине в настоящем учебнике изложе¬
ны новейшие достижения в области диагностики, лечения и, что чрезвычайно важно,
профилактики основных заболеваний внутренних органов с позиций доказательной
медицины и последних рекомендаций европейских консенсусов, европейских и нацио¬
нальных обществ специалистов, соответствующих государственных стандартов и
приказов М3 Украины по ведению терапевтических больных.
ПредисловиеПри изложении материала мы уделяли большое внимание анализу данных рас¬
спроса и клинического обследования больных, которые являются основополагающими
для определения дальнейшей диагностической и лечебной тактики. При освещении
диагностических возмоокностей специальных методов исследования при отдельных
заболеваниях приведены количественные данные об их информативности, что важно
для составления рационального плана обследования и правильной оценки полученных
результатов. Выделены основные критерии установления диагноза каждого из рас¬
сматриваемых заболеваний и его верификации, а также критерии дифференциальной
диагностики.Большое внимание уделяется вопросам лечения и профилактики с последователь¬
ным обсуждением немедикаментозных методов, средств медикаментозной терапии
и, по показаниям, ~ хирургического, в том числе малоинвазивного, лечения. В каж¬
дом из разделов представлены сведения о клинической фармакологии основных групп
лекарственных препаратов и их представителей с указанием синонимов и форм вы¬
пуска, даны конкретные рекомендации в отношении дозирования и дифференцирован¬
ного применения отдельных препаратов при различных вариантах течения заболева¬
ний. Ценным и новым является освещение результатов наиболее крупных многоцент¬
ровых плацебо-контролируемых клинических исследований эффективности отдельных
лекарственных средств и методов лечения и профилактики в отношении их влияния
на выживаемость и развитие основных осложнений. Эти данные служат основой для
современных рекомендаций и стандартов.Учебник состоит из трех томов. Первые два тома посвящены изложению основ¬
ных разделов внутренних болезней, в третьем томе освещены вопросы дифференци¬
альной диагностики при основных симптомах и синдромах в клинике внутренних бо¬
лезней.После каждого раздела приведены тестовые задания для самоконтроля,В целях облегчения пользования материалом каждый том имеет предметный
указатель.Учебник подготовлен ведущими специалистами Украины в разных областях внут¬
ренних болезней в соответствии с образовательно-квалификационной характерис¬
тикой специалиста по специальностям “Лечебное дело” (7.110 101), “Педиатрия”
(7. ПО 104) и “Медико-профилактическое дело” (7.110 105), утвержденной прика¬
зом М3 Украины от 16.04.03 № 249 “Про затвердження складових галузевих стан¬
дартів вищої освіти з напрямку підготовки 1101 — “Медицина "Рекомендован для студентов IV— VI курсов медицинских вузов как базовый учеб¬
ник для подготовки к государственной аттестации “Крок-2” и “Крок-3”, а также
интернов и начинающих врачей. Надеемся, что читатели смогут найти в нем отве¬
ты на актуальные практические вопросы диагностики, лечения и профилактики при
наиболее распространенной патологии внутренних органов.Авторы с благодарностью примут все замечания и пожелания, направленные на
улучшение книги.Ответственный редактор
член-корреспондент АМН Украины,
лауреат Государственной премии Украины,
заслуженный деятель науки Украины,
доктор медицинских наук,
профессор Е.Н. Амосова8
1БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯАтеросклероз
Артериальная гипертензия
Ишемическая болезнь сердца
Кардиомиопатии
Эндо- и перикардит#Пороки сердца
Болезни аорты
Аритмия
•Фибрилляция и трепетание
желудочков и предсердий
•Блокады сердца
Сердечная недостаточность
Нейроциркуляторная дистония
список СОКРАЩЕНИЙАД— артериальное давле}шеНФГ— нефракционированный гепаринАДФ— аденозиндифосфорная кислотаОПСС— общее периферическоеАКШ— аортокоронарноесосудистое сопротивлениешунтированиеоцк— объем циркулирующей кровиАлАТ— аланин-амин отрансферазапол— перекисное окисление липидовАГТФ— ангиотензинлревращагощийРААС— ренин-ангиотензин-ферменталъдостероновая системаАсАТ— аспартат-аминотрансферазаСАС— симпатико-адреналоваяАСК— ацетилсалициловая кислотасистемаАЧТВ— активированное частичноеТТГ— тиреотропный гормонтромбопластиновое времяУЗИ— ультразвуковое исследованиеИБС— ишемическая болезнь сердцаФК— функциональный классИМТ— индекс массы телачес— частота сердечных сокращенийКОС— кислотно-основное состояниечккв— чрескожное коронарноеКТХМ— катехоламинывмешательствоКФК— креатинфосфокиназаЭКГ— электрокардиограммалдг— лактатдегидрогеназалпвп— липопротеиды высокойАНА— Американская ассоциацияплотностисердцалпнп— липопротеиды низкойлее— Американская коллегияплотностикардиологовЛПОНП— липопротеиды очень низкойЕОГ— Европейское общество борьбыплотностис гипертензиейлппп— липопротеиды промежуточнойЕОК— Европейское обществоплотностикардиологовМОС— минутный объем сердцаУАК— Украинская ассоциациянжк— неэстерифицированныекардиологовжирные кислотыУНОК— Украинское научноенмг— низкомолекулярный гепаринобщество кардиологов10
АТЕРОСКЛЕРОЗАтеросклероз (от греч. ather — кашица и skîerosis — твердый) — одна из
форм артериосклероза, т. е. утолщения и уплотнения артериальной стенки.
Термин предложен F.J. Marchand в 1904 г. для обозначения характерного оча¬
гового поражения внутренней (интимы) и средней (медии) оболочек стенки
артерий крупного и среднего калибра, преимущественно аорты и ее ветвей.Эпидемиологияв большинстве случаев атеросклероз является основой манифестных форм
сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как инфаркт миокарда и инсульт — глав¬
ных причин смерти во всех индустриально развитых странах. Сердечно-сосудистые
заболевания, патогенетически связанные с атеросклерозом, также являются ос¬
новной причиной смерти населения Украины и имеют тенденцию к росту. Рас¬
пространенность болезней системы кровообращения в Украине в 2005 г. состав¬
ляла 61552,5 на 100 тыс. населения и с 1995 г. увеличилась в 2 раза. В структуре
заболеваемости 2001—2005 гг. болезни сердечно-сосудистой системы составляют
24—27 % и занимают первое место. Патология сердца и сосудов лидирует и в
общей структуре смертности, а удельный вес умерших от сердечно-сосудистых
заболеваний в ней повышается: с 56,8 % в 1995 г. до 62,5 % в 2005 г. Абсолют¬
ный уровень смертности от болезней системы кровообращения (за исключением
сосудистых поражений головного мозга) в Украине за этот период вырос с 875 до
1038 на 100 тыс. населения. Анализ структуры смертности от заболеваний сердеч¬
но-сосудистой системы свидетельствует о том, что за последние годы она практи¬
чески не изменилась. Первое и второе место занимают ишемическая болезнь
сердца (ИБС, 64,8 %) и патология сосудов головного мозга (24,5 %).Патологическая анатомияМорфологическим субстратом атеросклероза являются:•	жировое пятно или липидная полоска;•	фиброзная бляшка;•	осложненная атеросклеротическая бляшка.Жировые пятна представляют собой начальную стадию атеросклеротичес¬
кого поражения сосуда, имеют вид белесоватых или желтоватых полосок на
поверхности интимы, не вызывают сужения просвета сосуда и каких-либо сим-11
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияптомов. Характеризуются очаговым на¬
коплением в интиме содержащих ли¬
пиды клеток неисчерченной мышечной
ткани (гладкомышечной ткани) и
сквенджеров-макрофагов (“пенистых”
клеток), которые образуются из моно¬
цитов крови. Жировые пятна появля¬
ются в аорте в первые 10 лет жизни и
к 25 годам могут занимать до 30—50 %
ее поверхности. В последующем их рас¬
пространение замедляется, частично
они подвергаются рефессии, частично
превращаются в фиброзные бляшки.Фиброзная бляшка состоит из внут¬
реннего ядра и фиброзной покрышки
(рис. 1). Ядро представляет собой очаг
некроза и имеет вид кашицеобразной
массы, содержит располагающиеся вне-
клеточно кристаллы свободного холес¬
терина и его эфиров, клеточный детрит
и кристаллы кальция. Фиброзная покрышка состоит из коллагеновых волокон,
“пенистых” клеток и нагруженных липидами клеток неисчерченной мышечной
ткани. Вследствие пролиферации этих клеток бляшка выступает в просвет сосуда,
вызывая его сужение. Первые бляшки обычно появляются в возрасте старше
20 лет в брюшной части аорты, затем в венечных и сонных артериях, позже —
в позвоночных, мозговых, брыжеечных и магистральных артериях нижних ко¬
нечностей. У мужчин бляшки возникают значительно раньше, чем у женщин.
Артерии верхних конечностей практически не поражаются.Фиброзные бляшки различаются по форме, размерам, симметричности рас¬
положения липидного ядра, локализации, распространенности и степени сте¬
ноза просвета сосуда (умеренная ~ стеноз менее 50 %, выраженная — 50—
75 %, резкая — более 75 % и окклюзия).Осложнения бляшни проявляются в виде: 1) изъязвления покрышки с при¬
липанием тромбоцитов, тромбозом либо заживлением язвы с усугублением
сужения артерии; 2) кровоизлияния в результате разрыва истонченной по¬
крышки или в основании бляшки; 3) истончения медии под бляшкой из-за
прогрессирующего некроза ее клеток с образованием аневризм.Рис. 1. Строение фиброзной бляшки (попе¬
речный разрез артерии): 1 — разрыв по¬
крышки бляшки; 2 — макрофаг; 3 — отло¬
жение холестерина; 4 — эритроцит; 5 —
“пенистая” клетка; 6 — отложение жираЭтиологияРезультаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что
атеросклероз — гетерогенное заболевание, во многом связанное с образом
жизни человека. Факторы, в наибольшей степени способствующие развитию
этих заболеваний, были названы факторами риска. Их следует считать скорее
условиями для развития заболевания, чем непосредственной его причиной.12
АтеросклерозК факторам риска развития атеросклероза и связанных с ним заболева¬
ний сердечно-сосудистой системы, согласно данным Европейского общества
кардиологов (ЕОК, 2003), относятся:1.	Изменения образа жизни:•	высококалорийное питание с повышенным содержанием жиров и холе¬
стерина;•	курение;•	чрезмерное употребление алкоголя;•	недостаточная физическая активность.2.	Изменения биохимических и физиологических параметров:•	увеличение содержания общего холестерина в крови за счет липопроте-
идов низкой плотности (ЛПНП);•	повышение артериального давления (ДД);•	повышенный уровень триглицеридов в крови;•	снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);•	гипергликемия, сахарный диабет;•	ожирение;•	гиперкоагуляция;•	повышение уровня С-реакгивного протеина.3.	Немодифицируемые параметры:•	зрелый и пожилой возраст;•	мужской пол;•	семейный анамнез с наличием у родственников заболеваний, обусловлен¬
ных атеросклерозом (в возрасте до 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин).ПатогенезСогласно современным представлениям, основные патогенетические со¬
ставляющие атеросклероза таковы:1.	Количественные и качественные нарушения липидного обмена.2.	Дисфункция эндотелия (теория реакции на повреждение).3.	Острое локальное и хроническое системное воспаление.4.	Генетические факторы.Роль нарушений лшщдного обмена. Наличие морфологических признаков по¬
ражения стенки сосудов с отложением липидов при атеросклерозе свидетельствует
о важном патогенетическом значении нарушений липидного обмена при этом за¬
болевании в соответствии с концепцией “нет атеросклероза без холестерина”.Гиперхолестеринемия считается признанным фактором риска развития
атеросклероза, что подтверждают результаты эпидемиологических исследова¬
ний, в том числе Фремингемского, а также исследований, подтвердивших воз¬
можность обратного развития коронарного атеросклероза и его клинических
проявлений при проведении липидоснижающей терапии. Примерно у трети
пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), однако, уровни общего
холестерина и холестерина ЛПНП не превышают величин, которые принято
считать нормальными (см. ниже), что дает основание говорить об атерогенно-13
Раздел 1. Болезни системы кровообращениясти плазмы крови даже при “нормальных” их уровнях. Основными липидами
плазмы крови являются неэстерифицированные жирные кислоты (НЖК), триг¬
лицериды, фосфолипиды и эфиры холестерина.НЖК, кроме линолевой и арахидоновой кислот (незаменимых жирных
кислот), образуются в печени, циркулируют в крови в соединении с альбуми¬
нами и служат важнейшим источником энергии.Фосфолипиды состоят из глицерина, жирных кислот, фосфорной кисло¬
ты и азотистых соединений, синтезируются в печени и других тканях, явля¬
ются основными составляюшими клеточных мембран.Триглицериды представляют собой соединение эфиров жирных кислот и
глицерина. Экзогенные триглицериды ресинтезируются в слизистой оболочке
тонкой кишки и поступают в кровь в виде хиломикронов. Эндогенные три¬
глицериды синтезируются в печени из нжк, откуда транспортируются кро¬
вью преимущественно в составе ЛПОНП.Основной функцией хиломшфонов является транспорт экзогенных триглице¬
ридов в жировую ткань и холестерина в печень (схема 1). В физиологическом
состоянии хиломикроны присутствуют в плазме крови только после приема пищи.Холестерин находится в организме и в свободном виде, и в виде эфиров (в
соединении с одной из желчных кислот), входит в состав клеточных мембран, регу¬
лирует их пронш^аемость и активность мембранных ферментов. Холестерин синте¬
зируется главным образом печенью (эндогенный холестерин), а также частично по¬
ступает в организм с пищей в составе хиломикронов (экзогенный холестерин).Эндогенные липиды (триглицериды, холестерин), синтезированные в пе¬
чени, выделяются в кровь в составе ЛПОНП, где под влиянием липопротеид-
липазы происходит гидролиз триглицеридов с отщеплением жирных кислот, в
результате чего образуются ЛППП. Последние частично катаболизирует пе¬
чень с превращением в ЛПНП.Таким образом, большая часть общего холестерина представлена холесте¬
рином ЛПНП — 60—70 %. Именно уровни холестерина ЛПНП и, в меньшей
мере, общего холестерина в плазме крови определяют риск развития атероскле¬
роза и обусловленных им сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждено
результатами ряда эпидемиологических и клинических исследований.Катаболизм ЛПНП осуществляется тремя путями.1.	Внепеченочными паренхиматозными клетками, в лизосомах которых из
ЛПНП высвобождается сюбодный холестерин. Этот путь обеспечивает также
регулрфование синтеза эндогенного холестерина внутри клетки путем ингиби¬
рования фермента З-гидрокси-З-метилглютарилкоэнзим А (ГМГ-КоА)-редукта-
зы, который катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.2.	Фагоцитирующими макрофагами (клетками-сквенджерами). Этот путь
обеспечивает удаление модифицированных (изменивших свои свойства вслед¬
ствие пероксидного окисления) ЛПНП из крови. Сквенджеры, захватывая
ЛПНП, превращаются в “пенистые” клетки, играющие важную роль в патоге¬
незе атеросклероза.3.	Печенью, куда поступает избыток холестерина ЛПНП, который исполь¬
зуется для образования жирных кислот.14
АтеросклерозСхема 1. Транспорт липопротеидов в организме: ХС — холестерин; ХМ — хиломикро¬
ны; ЛПЛ — липопротеидлипаза; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности;
ЛППП — липопротеиды промежуточной плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой
плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотностиЛПНП существуют в нативном и модифицированном вариантах. Модифици¬
рованные ЛПНП цитотоксичны, могут оказывать повреждающее воздействие на
эндотешй и инициировать пролиферативные процессы, способствуют повыше¬
нию чувствительности клеток-сквенджеров и их проникновению в интиму сосуда.Избыток свободного холестерина, накопившегося в периферических клет¬
ках, удаляют ЛПВП, которые либо транспортируют его в печень, где он ката-
болизируется с образованием жирных кислот, либо передают его ЛПОНП, в
результате чего последние превращаются в ЛПНП. Способность ЛПВП экст¬
рагировать холестерин из крови без образования бляшки дает основание счи¬
тать их основным антиатерогенным фактором.Степень атерогенности липопротеидов зависит от их размера и концент¬
рации, Наиболее крупные липопротеиды (хиломикроны и крупные ЛПОНП)
неатерогенны. ЛПНП, ЛПОНП и ЛППП, особенно модифицированные вслед¬
ствие пероксидного окисления, могут задерживаться в сосудистой стенке и
вызывать атеросклеротический процесс.Повышение уровня триглицеридов также связано с повышенным риском
развития атеросклероза, особенно в сочетании с низким уровнем ЛПВП, ги-
перинсулинемией, артериальной гипертензией и абдоминальным типом ожи¬
рения. В связи с этим выделяют “атерогенную дислипидсмию”, или “атеро-
генную триаду”, которая включает повышение концентрации холестерина
ЛПНП, ЛПОНП и низкую концентрацию ЛПВП.Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний связывают также с кон¬
центрацией белковых ком1юнентов липопротеидов — апопротеидов пяти клас¬15
Раздел 1. Болезни системы кровообращениясов (А, в, с, в и Е), которые выполняют три основные функции: повышают
растворимость эфиров холестерина и триглицеридов, регулируют взаимодей¬
ствие липопротеидов с липидпротевдлипазой и обеспечивают их связывание
со специфическими рецепторами клеточной мембраны.Апопротеид А (апо-А) — главный компонент белка ЛПВП, поэтому умень¬
шение его содержания, так же как и ЛПВП, ухудшает прогноз при сердечно¬
сосудистых заболеваниях, а апо-В (главный компонент белков ЛПНП и
ЛПОНП) является маркером атерогенности липопротеидов сыворотки.Особую роль в процессах атерогенеза играет липопротеид (а)^ который по
своим физико-химическим свойствам сходен как с ЛПНП (но соединен с апо-А),
так и с молекулой плазминогена, в связи с чем обладает атерогенными и тромбо¬
генными свойствами. Повышение в крови количества липопротеида (а) корре¬
лирует с развитием и прогрессированием атеросклероза венечных артерий.Рабочая группа Украинского научного общества кардиологов (УНОК) по
проблемам атеросклероза и хронических форм ИБС (2004) рекомендует ис¬
пользовать в клинической практике классификацию уровней компонентов ли¬
пидного спектра крови Национальной образовательной программы по холесте¬
рину США (табл. 1).Таблица 1Классификация уровней общего холестерина, триглицеридов,
холестерина ЛПНП и ЛПВПХолестерин ЛПНПМенее 100 мг/дл (менее 2,6 ммоль/л)
100—129 мг/дл (2,6—3,3 ммоль/л)
130—159 мг/дл (3,3—4,1 ммоль/л)
160—189 мг/дл (4,1—4,9 ммоль/л)
Более 190 мг/дл (более 4,9 ммоль/л)Оптимальный
Выше оптимального
Погранично высокий
Высокий
Очень высокийОбщий холестеринМенее 200 мг/дл (менее 5,2 ммоль/л)
200—239 мг/дл (5,2 — 6,2 ммоль/л)
Более 240 мг/дл (более 6,2 ммоль/л)ЖелаемыйПогранично повышенный
ВысокийХолестерин ЛПВПМенее 40 мг/дл (менее 1,0 ммоль/л)
Более 60 мг/дд (более 1,6 ммоль/л)НизкийВысокийТриглицеридыМенее 150 мг/дл (менее 1,7 ммоль/л)
150—199 мг/дл (1,7—2,2 ммоль/л)
200—499 мг/дл (2,2—5,6 ммоль/л)
Более 500 мг/дл (5,6 ммоль/л)Нормальный
Погранично повышенный
Высокий
Очень высокий16
АтеросклерозВ практической работе удобно использовать классификацию дислипопро-
теидемий D. Fredrickson, рекомендованную ВОЗ (1970), хотя она не учитыва¬
ет содержание холестерина ЛПВП, оказывающего защитное действие в отно¬
шении развития атеросклероза (табл. 2).Таблица 2Классификация дислипопротеидемии по D. Fredrickson (1970)ТипЛипопротеидОбщийхолестеринТри¬глицеридыАтеро-генностьВстречаемость,%ХиломикроныНорма или ТттттНе док£^анаМенее 1ПаЛПНПттНорма+++10пьЛПНП и
ЛПОНПтттт+-\-+40П1лпнптттттМенее 1IVЛПОНПНорма и Ттт+45ЛПНОП и
хиломикроныНорма и ТТТТТВьшеЛЯЮТ также первичные (ПОЛИГеННЫе и МОНОГеННЫе) и вторичные ГИ'
перлипопротеидемии (при сахарном диабете, злоупотреблении алкоголем, ги¬
потиреозе, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдро¬
ме, лечении |3-адреноблокаторами, диуретиками и др.)Большинство гиперлипопротеидемий — первичные полигенные гиперли-
пидемии, обусловленные совокупностью генов, которые практически невоз¬
можно выявить, в их возникновении ведущую роль играют внешние факторы
(питание, ожирение, малоподвижный образ жизни).Первичные моногенные гиперлипопротеидемии (10—15 % всех гиперли¬
попротеидемий) представляют собой наследственные генетические заболева¬
ния, которые передаются по аутосомно-доминантному или рецессивному типу:•	семейная гиперхолестеринемия — аутосомно-доминантное заболевание,
вызванное дефектом гена, кодирующего структуру и функцию рецептора апо¬
протеидов В/Е, клинически проявляется гиперлипопротеидемией Па, реже
ПЬ типов;•	семейная комбинированная гиперлипидемия — передается по аутосом¬
но-доминантному типу, в основе лежит гиперпродукция апо-В-100, клини¬
чески проявляется Па, ПЬ и IV типами дислипидемий, которые могут сменять
друг друга на протяжении жизни одного пациента;•	семейная эндогенная гипертриглицеридемия — клинически проявляет¬
ся повышением уровней ЛПОНП (IV тип);•	дис-р-липопротеидемия — аутосомно-доминантное заболевание, связан¬
ное с наличием мутантной формы^цо^'
Раздел 1. Болезни системы кровообращения•	семейная хиломикронемия — передается по аутосомно-рецессивному
типу, развивается вследствие снижения активности липопротеидлипазы в ре¬
зультате генетического дефекта или образования мутантных форм апо-С-П.Роль дисфункдии эндотелия. Согласно теории реакции на повреждение
атеросклеротический процесс возникает как ответная реакция на поврежде¬
ние эндотелия сосудов. В соответствии с этой теорией выделяют такие после¬
довательные этапы:•	дисфункция и повреждение эндотелия;•	адгезия и диапедез моноцитов;•	формирование “пенистых” клеток;•	пролиферация клеток неисчерченной мышечной ткани сосудов.Главными факторами, вызывающими повреждение эндотелия сосудов, яв¬
ляются артериальная гипертензия, табакокурение и дислипидемия. Эти факторы
риска развития атеросклероза реализуют свое повреждающее действие, усиливая
процессы оксидантного стресса, в результате чего нарушается баланс между гу¬
моральными факторами, оказывающими защитное действие (N0, эндотелиаль¬
ный фактор гиперполяризации, простагландин-1), и факторами, способными по¬
вреждать сосудистую стенку (эндотелии-1, тромбоксан А^, супероксид-анион).Основную защитную роль в интактном эндотелии иіізает N0, который
обеспечивает вазодилатацию, торможение адгезии и аїрегации тромбоцитов,
обладает антипролиферативным, антиапоптическим и антитромботическим
действием. Синтез N0 0 этими функциями осуществляется при участии кон¬
ституциональной КО-синтетазы и ацетилхолина при стимулирующем влия¬
нии давления потока крови на стенку сосуда. В местах турбулентного потока
крови вьщеление N0 уменьшается. Такой механизм повреждения эндотелия
может наблюдаться у больных с артериальной гипертензией. Нарушение кро¬
вотока дистальнее атеросклеротической бляшки также приводит к уменьше¬
нию высвобождения N0 эндотелиальными клетками и к повышенной вазос¬
пастической готовности этих участков сосудов.В случае повреждения эндотелия происходит его десквамация с обнаже¬
нием тромбогенного субэндотел пального коллагена и нарушением синтеза
простациклина. В результате создаются условия для адгезии и агрегации тром¬
боцитов и микротромбообразования, а также отложения в сосудистой стенке
плазменных липопротеидов и белков.Роль воспалешія. В последние годы широкую известность приобрела воспали¬
тельная теория атерогенеза, согласно которой воспаление является универсалыюй
и неспецифической реакцией эндотелия на повреждение, вызванное различными
факторами риска развития атеросклероза. Воспаление при атеросклерозе может
протекать как в виде хронического системного воспалительного процесса с генера¬
лизованным поражением эндотелия сосудов, так и в виде острого локального про¬
цесса в местах атеросклеротического поражения с дестабилизацией бляшки.Наиболее хорошо изучена роль воспаления и иммунопатологических из¬
менений в дестабилизации атеросклеротической бляшки. Результаты пато¬
морфологических исследований свидетельствуют о том, что нестабильные бляш¬
ки содержат значительное количество Т-лимфоцитов-хелперов, которые про¬18
Атеросклероздуцируют 7-интерферон и активируют макрофаги. Под влиянием провоспали-
тельных цитокинов и ЛПНП эндотелий продуцирует повышенное количество
метаилопротеиназ, в первую очередь, металлопротеиназу-2 и коллагеназу IV
типа. Деструкция коллагена в ответ на воспалительные стимулы приводит к
усилению десквамации эндотелия, создавая условия для локального тромбоза.Прочность покрышки атеросклеротической бляшки преимущественно оп¬
ределяется равновесием между скоростью синтеза и разрушения коллагена.
Синтез коллагена осуществляют клетки неисчерченной мышечной ткани сосу¬
да, а за его разрушение отвечают макрофаги. Инфильтрирующие бляшку мак¬
рофаги, Т-лимфоциты и тканевые базофшы (лаброциты) путем фагоцитоза и
секреции протеолитических ферментов (металлопротеиназ, активаторов плаз¬
миногена) способствуют разрушению покрышки бляшки изнутри. у-Интерфе-
рон, продуцируемый Т-лимфоцитами, подавляет синтез коллагена и активиру¬
ет синтез металлопротеиназ. Аналогичный эффект проявляет фактор некроза
опухолей, секретируемый тканевыми базофилами. Все эти факторы способ¬
ствуют истончению покрышки бляшки, ее разрыву. Контакт липидного ядра
бляшки с тромбоцитами крови инициирует тромбообразование, а избыток ци¬
токинов — активацию тромбоцитов и угнетение фибринолиза в месте атероск¬
леротического поражения, повышая вероятность развития тромбоза.Доказана значительная роль металлопротеиназ в разрыве покрышки ате¬
росклеротической бляшки. Их максимальная активация происходит при взаи¬
модействии активированных Т-лимфоцитов и макрофагов, которые инфильт¬
рируют бляшку и приводят к ее разрыву. Чувствительность эндотелия к тако¬
му воздействию возрастает в присутствии С-реактивного протеина и
пропорциональна его концентрации.С-реактивный протеин имеет самостоятельное патогенетическое значе¬
ние в атерогенезе и атеротромбозе. Связываясь с модифицированными ЛПНП,
он накапливается в местах атеросклеротического поражения артерий и может
активировать систему комплемента, повышая активность Т- и В-лимфоцитов,
стимулировать макрофаги и выработку тканевого фактора моноцитами, уве¬
личивать образование свободных радикалов макрофагами и “пенистыми” клет¬
ками, вызывать экспрессию молекул клеточной адгезии эндотелиальными
клетками. Доказано, что повышение концентрации С-реактивного протеина
связано с повышенным риском развития острого коронарного синдрома, по¬
вышенным риском рестеноза венечных артерий после проведения баллонной
коронарной ангиопластики и операции аортокоронарного шунтирования, ухуд¬
шает прогноз при инфаркте миокарда.Причины, приводящие к развитию хронического воспаления при атеро¬
склерозе, не ясны. Обсуждается роль традиционных факторов риска сердечно¬
сосудистых заболеваний, а также инфекционного процесса, вызванного цито-
мегаловирусом, С. Pneumoniae, Helicobacter pylori и др. Однако сегодня счита¬
ется, что инфекционные агенты нельзя признать достаточной причиной для
развитая атеросклероза. Вероятно, они действуют только вместе с традицион¬
ными факторами риска (артериальной гипертензией, табакокурением, дисли-19
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпидемией, наследственностью). Роль микроорганизмов в патогенезе атероскле¬
роза объясняют способностью тропных к эндотелию сосудов микроорганизмов
связывать и модифицировать ЛПВП и ЛПНП, изменять их соотношение в пользу
проатерогенных липопротеидов. Образование “пенистых” клеток, а также по¬
вреждение и лизис клеток эндотелия непосредственно микроорганизмами или их
липополисахаридами стимулируют пролиферацию неисчерченной мышечной
ткани, приводят к увеличению продукции цитокинов. Это способствует локаль¬
ному воспалительному процессу в эндотелии и дестабилизации уже сформиро¬
ванной атеросклеротической бляшки. Системный ответ организма на хроничес¬
кий инфекционный процесс сопровождается высвобождением маркеров воспа¬
ления (интерлейкинов, С-реактавного протеина, фактора некроза опухолей и др.).Полученные в настоящее время данные дают основание говорить о том,
что атеросклероз и хронический инфекционный процесс имеют общие прояв¬
ления в виде повышения уровней С-реактивного протеина, фибриногена,
амилоида, фактора некроза опухолей и образования интерлейкинов.Определенную роль в развитии системного воспаления при атеросклерозе
играет дислипидемия. Модифицированные ЛПНП способны индуцировать в
воспалительных клетках синтез хемокинов с последующей стимуляцией активи¬
рованными моноцитами и макрофагами процессов пероксидного окисления
ЛПНП, что приводит к снижению образования N0 конституциональной N0-
синтетазой. Напротив, для ЛПВП характерны противовоспалительные свойства.Генетические аспекты атеросклероза. В настоящее время доказано, что в
основе семейной гиперхолестеринемии, клинически проявляющейся ранним
развитием атеросклероза и смертью от инфаркта миокарда в возрасте до 30—
35 лет, лежат мутации гена белка рецепторов к ЛПНП. Такая мутация может
приводить к ограничению связывания ЛПНП с рецепторами клеток вслед¬
ствие либо отсутствия продукции белка рецепторов, либо снижения плотнос¬
ти рецепторов и их способности связываться с ЛПНП, а также нарушения
транспорта комплексов “рецептор—ЛПНП”, что в конечном итоге приводит
к нарушению поступления ЛПНП в клетку, снижению уровня свободного
холестерина и неконтролированному синтезу эндогенного холестерина.В развитии атеросклероза доказана также роль мутаций:1.	Генов аполипопротеидое.•	Мутации гена апо-В, главного белка ЛПНП, приводят к нарушению
образования комплекса рецептор—ЛПНП, уменьшению поступления его в
клетку и снижению контроля эндогенного синтеза холестерина. Клинически
проявляется “неклассической” семейной гиперхолестеринемией.•	Мутации гена апо-А^ главного белка ЛПВП, приводят к нарушениям
липидного обмена в виде повышения уровней общего холестерина, триглице¬
ридов, холестерина ЛПНП и развитию атеросклероза.•	Мутации гена апо-Сд обычно связаны с мутациями гена апо-А, При му¬
тациях этого гена, наряду с повышением уровней общего холестерина,
триглицеридов и ЛПНП, отмечается снижение уровня защитных ЛПВП, что
способствует злокачественному течению атеросклероза.20
Атеросклероз•	Мутации гена апо-Е (генотип Е2/2 и Е4/4), Генотип Е2/2 фенотипически
проявляется III типом дислипидемии с повышением уровня триглицеридов и
гиперлипидемией, связанной с приемом пищи. При генотипе Е4/4 повышен
риск развития атеросклероза в связи с высоким уровнем холестерина ЛПНП.•	Мутации гена апо-Сз способствуют значительному повышению уровня
триглицеридов при нормальном уровне холестерина и хиломикронемии (ги¬
перлипидемия I типа),2.	Генов ферментов.•	Мутации гена липопротеинлипазы приводят к снижению активности
фермента в крови, фенотипически проявляются высоким риском развития
панкреатита и нарушениями липидного обмена.•	Мутации гена липопротеида (а) способствуют снижению фибринолити-
ческой активности крови и повышению тромбообразования. Характерно для
лиц негроидной расы.•	Мутации гена КО-синтетазы способствуют снижению образования N0.•	Мутации гена ангиотензинпревращающего фермента (ОО-генотип) про¬
являются высоким уровнем самого фермента, а также ангиотензина II, повы¬
шенным риском развития инфаркта миокарда (даже при отсутствии наруше¬
ний липидного обмена) вследствие более выраженной структурной перестройки
сердца и сосудов, дисфункции эндотелия, модификации ЛПНП и индукции
образования цитокинов.Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что нару¬
шения липидного обмена у больных атеросклерозом во многом генетически
детерминированы.Таким образом, атеросклероз можно рассматривать как следствие универ¬
сальной реакции эндотелия на повреждающее воздействие различных факторов
(факторов риска) и, возможно, некоторых инфекционных агентов, которые
благодаря своему белково-липидному составу имеют сродство с эндотелием.
Общность процессов, протекающих при атеросклерозе и воспалении, позволя¬
ет объединить теорию “ответа на повреждение” и теорию, рассматривающую
атеросклероз как воспалительный процесс в виде локального острого воспале¬
ния в местах атеросклеротического поражения (дестабилизация бляшки) или
хронического системного воспаления, протекающего на фоне характерных, во
многом генетически детерминированных, изменений метаболизма липидов.Клиническая картинаКлинические проявления атеросклероза определяются локализацией па¬
тологического процесса и обусловлены выраженностью уменьшения кровото¬
ка в пораженном сосуде и скоростью его развития. При хронической, медлен¬
но нарастающей облитерации клиническая картина атеросклероза определя¬
ется степенью недостаточности кровоснабжения органа и тканей, питаемых
пораженной артерией. Острая окклюзия ее просвета тромбом или содержи¬
мым распавшейся атеросклеротической бляшки ведет к образованию некроза
тканей в бассейне тромбированного сосуда.21
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияНаиболее точным признаком атеросклероза является наличие ИБС, менее
точным — инсульт, так как его геморрагический вариант часто связан с артери¬
альной гипертензией, сахарным диабетом и врожденными аневризмами мозго¬
вых сосудов. Реже и обычно позже диагностируют атеросклеротические пора¬
жения сосудов нижних конечностей, почек, сонных и брыжеечных артерий.Атеросклероз грудной аорты клинически может проявляться длительными
(до нескольких суток) аорталГИЯМИ, постепенно нарастающей преимуществен¬
но систолической артериальной гипертензией с умеренной гипертрофией лево¬
го желудочка. При расщирении аорты могут появиться затруднения при глота¬
нии и охриплость голоса вследствие сдавления пищевода и возвратного нерва.Для атеросклероза брюшного отдела аорты характерна боль в животе раз¬
личной интенсивности и локализации. При поражении терминальной части
брюшного отдела аорты и тромбозе в области бифуркации развивается синд¬
ром Лсриша (перемежающая хромота, нарушения чувствительности и движе¬
ния конечностей, импотенция, гангрена конечностей).Атеросклероз брыжеечных артерий может приводить к острой или хрони¬
ческой ишемии кишечника. При такой локализации процесса описывают два
клинических синдрома: брюшной жабы и тромбоза брыжеечных артерий.
Приступы коликообразной боли в животе (брюшная жаба) возникают обычно
после еды, нередко сопровождаются рвотой и вздутием живота. При тромбозе
брыжеечных артерий наиболее частым симптомом является внезапная интен¬
сивная боль в околопупочной области, которая сопровождается клинически¬
ми признаками сниженной кишечной перистальтики, однако симптомы раз¬
дражения брюшины, как правило, отсутствуют. При развитии некроза в ки¬
шечной стенке нарастают клинические проявления паралитической кишечной
непроходимости, а позднее развивается перитонит.При атеросклеротическом поражении почечных артерий развивается ва-
зоренальная артериальная гипертензия с исходом в нефросклероз и хроничес¬
кую почечную недостаточность. Характерным клиническим признаком такой
локализации атеросклероза является систолический шум при аускультации
над почечными артериями.Атеросклероз соннььх артерий сопряжен с высоким риском развития ин¬
сульта. Юіиническим признаком такой локализации атеросклероза может быть
выслушивание систолического шума в проекции внутренней сонной артерии.ДиагностикаДиагностика атеросклероза базируется на выявлении патоморфологичес¬
кого субстрата атеросклероза — атеросклеротической бляшки и гипер(дис)ли-
пидемии как наиболее распространенного фактора риска развиті^ія атероскле¬
роза. Клиническое и дополнительное лабораторное и инструментальное об¬
следование таких больных должно включать также определение риска
сердечно-сосудистой смертности.Выявление атеросклеротической бляшки. 1. Сужение относительно круп¬
ного и доступного для исследования сосуда (например, общей сонной арте¬
рии) можно определить не инвазивным путем по изменению скорости и ве-22
АтеросклерозРис. 2. Ангиография венечных сосудов. Рис. 3. Ангиография венечных сосудов.
Множественные атеросклеротические по- Множественные атеросклеротические по¬
ражения левой венечной артерии. Здесь ражения правой венечной артерии
и на рис. 8, 9,10; СЛВА — ствол левой ве¬
нечной артерии; ПМВЛВА — передняя
межжелудочковая ветвь левой венечной
артерии; ОВЛВА — огибающая ветвь ле¬
вой венечной артерииЛИЧИНЫ кровотока с помощью сонографии. Ультразвуковое сканирование по¬
зволяет также точно определить аневризматическое расщирение крупного со¬
суда, наличие пристеночного тромбоза, толщину артериальной стенки, ее рас¬
слоение и разрыв. Более обширную информацию можно получить при ис¬
пользовании внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ), которое
позволяет оценить не только размеры, форму и величину бляшки, но и состо¬
яние ее покрышки, наличие и выраженность тромбоза. Достаточно информа¬
тивным является определение толщины интимы-медии сонных артерий мето¬
дом сонографии, увеличение которой является достаточно надежным неинва¬
зивным маркером коронарного атеросклероза.2.	Доказательным признаком атеросклероза аорты является наличие ли¬
нейных кальцинатов в стенках дуги аорты и в области ее бифуркации при
рентгенологическом исследовании в боковой проекции. Однако необходимо
учитывать, что рентгенологические признаки кальциноза ар'герий более ха¬
рактерны для поражения медии, чем для атеросклероза, и поэтому являются
поздним признаком патологии.3.	Информативным методом диагностики поражения брюшной аорты яв¬
ляется компьютерная томография, которая позволяет видеть ее структурные
изменения, наружный и внутренний контуры, определить продольные и по¬
перечные размеры аневризм.4.	Среди специальных инструментальных исследований методом выбора
для диагностики атеросклероза является рентгеноконтрастная или радионук-23
Раздел 1. Болезни системы кровообращениялидная ангиография (в том числе коронарография), которая позволяет выя¬
вить деформацию и уменьшение просвета сосуда. Современное оборудование
обладает высокой разрешающей способностью и обеспечивает визуализацию
артерий диаметром до 0,5 см. (рис. 2, 3).5.	Перспекгивным представляется использование внутрикоронарной тер¬
мометрии, которая позволяет оценить степень дестабилизации атеросклеро¬
тической бляшки и ее пристеночных изменений путем измерения температу¬
ры в центре сосуда. Повышение температуры над бляшкой более чем на I %
свидетельствует о ее дестабилизации.Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосу¬
дистых заболеваний в клинической практике (2003) наиболее информативны¬
ми современными методами диагностики атеросклероза являются магнитно-
резонансная томография, спиральная компьютерная томография и соногра¬
фия. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать in vivo
стенку артерий и дифференцировать компоненты бляшки. Кальцификацию
венечных артерий можно определить и косвенно оценить при помощи спи¬
ральной компьютерной томографии (метод кальций-скоринга). Результаты
кальций-скоринга дают ценную информацию для выявления “асимптоматич-
ных” пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых “событий”
независимо от наличия или отсутствия традиционных факторов риска.Определение нарушений липидного обмена. Лабораторные методы диагнос¬
тики атеросклероза в настоящее время не разработаны. Большое значение,
тем не менее, имеет выявление липидных факторов атеросклероза, а также
контроль их изменений при лечении пациентов с заболеваниями, ассоцииро¬
ванными с атеросклерозом.Диагностику гипер(дис)липидемии осуществляют в соответствии с алго¬
ритмом W. Friedewald (1972) и рекомендациями УНОК (2004):1.	Внешний осмотр сыворотки или плазмы (содержание липидов в сыво¬
ротке крови превышает их содержание в плазме приблизительно на 3 %) по¬
зволяет выявить гипертриглицеридемию (опалесцирующий или молочно-жел¬
тый цвет) и хиломикронемию (поверхностная пленка или слой).2.	Непосредственное определение содержания общего холестерина (ХС),
триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПВП в сыворотке или плазме с использованием
биохимических методик.3.	Определение расчетных показателей — ХС ЛПНП, ЛПОНП и коэффи¬
циента атерогенности:•	ХС ЛПНП = ХС - ХС ЛПВП ~ 0,45 • ТГ (ммоль/л).•	Отношение общий ХС / ХС ЛПВП (величина показателя более 5 указывает
на повышенный риск развития сердечно-сосудистого заболевания).ХС - ХС ЛПВП■ Коэффициент атерогенности =	(%).ХС ЛПВПВеличина показателя более 4 % указывает на повышенный риск разви¬
тия сердечно-сосудистого заболевания.24
Атеросклероз4.	Определение типа гиперлипидемии и при необходимости дополнитель¬
ных исследований в целях идентификации III типа гаперлипидемии (элект¬
рофорез липопротеидов в агарозном геле или на бумаге).(Определение липидов следует проводить не раньше чем через 12—16 ч
после приема пищи.Необходимо также учитывать, что дислипидемии могут возникать при ряде
заболеваний и синдромов, а также приеме ряда лекарственных препаратов
(табл. 3). Риск развития ИБС при вторичных гиперлипидемиях несколько ниже,
чем при первичных, что объясняют их меньшей длительностью.Таблица 3Основные причины вторичных гипер(дис)липидемий и изменения липидов крови(М.И. Лутай, 2004)Повышение уровня
холестерина ЛПНППовышение уровня
триглицеридовСнижение уровня
холестерина ЛПВПСахарный диабет
ГипотиреозНефротический синдром
ХолестазАнаболические стероиды
Гестагены
Р-Адреноблокаторы
Тиазидные диуретикиАлкоголизмСахарный диабетГипотиреозОжирениеПочечнаянедостаточностьр-АдреноблокаторыТиклопидинСеквестранты желчныхкислотТабакокурениеСахарный диабетГипертриглицеридемияМенопаузаОжирениеВозраст (мужчины)УремияАнаболические стероидыр-АдреноблокаторыГестагеныОпределение риска общей сердечно-сосудистой смертности. В Европейских
рекомендациях по профилакгике сердечно-сосудистых заболеваний в клини¬
ческой практике (2003) предложена новая модель оценки общего риска» бази¬
рующаяся на системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation — Система¬
тическая оценка коронарного риска), В основе этой системы лежат результаты
масштабных проспективных европейских исследований. С ее помощью оцени¬
вают риск “конечных точек” атеросклеротического поражения, т. е. фатальных
сердечно-сосудистых событий (внезапной сердечной смерти, инфаркта мио¬
карда, инсульта) в течение 10-летнего периода. Эта система включает следую¬
щие факторы риска: пол, возраст, табакокурение, уровень систолического АД,
общего холестерина сыворотки крови или соотношение общий ХС/ХСЛПВП”.Критерием высокого риска определен риск, равный или превышающий
5 %- Система SCORE позволяет определить общий сердечно-сосудистый риск,
который прогнозируется до 60-летнего возраста пациента.Общий риск развития фатального сердечно-сосудистого заболевания оп¬
ределяется с помощью карты (рис. 4).Высокий общий риск развития фатального события имеют:•	пациенты с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания;25
Раздел 1. Болезни системы кровообращения-154 и боле«;-10-14%;Рис. 4. Стратификация факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний•	’’асимптоматичные” пациенты, у которых : а) показатель общего сер¬
дечно-сосудистого риска в течение 10~летнего периода периодически состав¬
ляет более 5 % или будет таким по достижению ими возраста 60 лет; б) зна¬
чительно повышен любой из показателей, являющихся факторами риска (уро¬
вень общего холестерина более 8 ммоль/л, холестерина ЛПНП более 6 ммоль/л,
АД выше 180/110 мм рт. ст., сахарный диабет с микроальбуминурией).ЛечениеЛечение атеросклероза включает: 1) устранение модифицируемых факто¬
ров риска; 2) лечение клинических проявлений и осложнений атеросклероза,
в том числе ИБС. Исследования последних лет показали, что некоторые те¬
рапевтические мероприятия способны предупреждать не только коронарные
“события” и хирургическую реваскуляризацию миокарда, но и ишемические
инсульты и заболевания периферических артерий, что связано с общностью
этиологии этих состояний. Целью мероприятий, указанных в Европейских
рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клини¬
ческой практике (2003), является снижение частоты первичных или повтор¬
ных клинических “событий”, обусловленных ИБС, ишемическим инсультом
и заболеваниями периферических артерий.При установленном диагнозе сердечно-сосудистого заболевания рекомен¬
дуют:—	изменение образа жизни; отказ от табакокурения, рациональное пита¬
ние, повышение физической активности;—	назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и статинов;—	определение показаний для назначения антигипертензивных препаратов,
р-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).26
АтеросклерозПри высоком риске развития сердечно-сосудистого заболевания:—	использование системы SCORE для определения уровня общего риска
развития сердечно-сосудистого заболевания;—	изменение образа жизни: отказ от табакокурения, рациональное пита¬
ние, повыщение физической активности;—	определение показаний для снижения ДД, коррекции гипер(дис)ли-
попротеидемий и гликемического профиля.Изменение образа жизни необходимо для большинства пациентов с диаг¬
ностированным заболеванием сердечно-сосудистой системы или высоким рис¬
ком его развития. Коррекция питания, малоподвижного образа жизни, которые
были привычными в течение многих лет, требует профессионального подхода.Отказ от табакокурения. Всех пацие11Т0в следует побуждать бросить курить.Переход к рациональному питанию. Изменение характера питания — важ¬
ная часть модификации факторов риска. Рациональное питание способствует
снижению риска развития или прогрессирования сердечно-сосудистого забо¬
левания за счет нескольких факторов: уменьшения избыточной массы тела,
снижения АД, улучшения липидного профиля, нормализации уровня глюко¬
зы и уменьшения склонности к тромбообразованию.Общие рекомендации:•	продукты должны быть разнообразными и по энергетической ценности
обеспечивать поддержание нормальной массы тела;•	следует поощрять потребление фруктов и овощей, хлеба с отрубями и
каш из цельных зерен, нежирных молочных продуктов, рыбы и постного мяса;•	жирная морская рыба благодаря содержанию со-З-полиненасыщенных
жирных кислот имеет особенно ценные профилактические свойства;•	жиры должны покрывать не более 30 % энергетической потребности,
потребление насыщенных жиров не должно превышать I/3 общего их количе¬
ства. Содержание холестерина в продуктах должно быть меньше 300 мг/сут;•	насыщенные жиры можно частично заменить сложными углеводами и
частично — мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, содержа¬
щимися в овощах и морепродуктах.Пациентам с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и гиперхо¬
лестеринемией или другими дислипидемиями желательно получить консуль¬
тацию специалиста-диетолога.Увеличение физической активности. Физическую активность необходимо реко¬
мендовать в любом возрасте. Пациенты с высоким риском заболевания должны
получать профессиональные рекомендации для безопасного повышения физичес¬
кой активности до уровня, при котором риск минимален. Хотя оптимальными
являются занятия физическими упражнениями не менее 30 мин в день, умеренная
физическая активность также способствует улучшению состояния здоровья.Уменьшение избыточной массы тела. Нормализация массы тела очень важ¬
на для пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболева¬
ния, а также с высоким риском их развития. Похудеть настоятельно рекомен¬
дуют больным с ожирением, у которых индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м^
с избыточной массой тела (ИМТ более 25 и менее 30 кг/м^), а также тем, у27
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКОГО имеется избыток абдоминального жира (окружность талии более 102 см у
мужчин и более 88 см у женщин).Нормализация АД. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повы¬
шается прямо пропорционально росту уровня АД начиная с величин, которые
считаются нормой. У пациентов с диагностированным сердечно-сосудистым
заболеванием выбор антигипертензивных препаратов зависит от характера за-
болевания.Устранение гипер(дис)липидемии. В соответствии с Европейскими рекомен¬
дациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003) уровень
общего холестерина плазмы крови должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл),
холестерина ЛПНП — ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл). Для пациентов с клиничес¬
ки установленным сердечно-сосудистым заболеванием и/или сахарным диабе¬
том целевые уровни ниже и составляют соответственно менее 4,5 ммоль/л
(175 мг/дл) и менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Уровень холестерина ЛПВП ме¬
нее 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин, а
также уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) являются маркера¬
ми повышенного риска развития сердечно-сосудистого заболевания. Эти пока¬
затели нужно также учитывать при проведении терапии гипер(дис)липидемии.У асимптоматич ных пациентов с высоким риском рекомендуют снижение
уровня общего холестерина до показателей менее 4,5 ммоль/л и холестерина ЛПНП
менее 2,5 ммоль/л с помощью липидоснижающих препаратов в умеренных дозах.При установленном диагнозе сердечно-сосудистого заболевания первым
шагом должно быть определение общего риска и тех факторов риска, которые
нуждаются в модификации. Если 10-летний риск смерти от сердечно-сосу¬
дистого заболевания менее 5 % и не будет превышать 5 % при достижении
60-летнего возраста, рекомендации заключаются в сбалансированной диете, по¬
вышении уровня физической активности и прекращении табакокурения. Если
10-летний риск сердечно-сосудистой смерти составляет более 5 % или достигнет
такого уровня к 60-летнему возрасту, рекомендуют провести полный анализ
показателей липидного обмена, делая акцент на важности изменения образа жизни,
особенно питания, приема липидоснижающих препаратов. У пациентов со стой¬
ко повышенным риском целевой уровень общего холестерина плазмы крови со¬
ставляет менее 4,5 ммоль/л и холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.Лечение сахарного диабета. Доказано, что развитие сахарного диабета у
пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе можно предотвратить или
замедлить путем изменения образа жизни. В рандомизированных контроли¬
рованных исследованиях у пациентов с сахарным диабетом I и II типа полу¬
чены доказательства того, что строгий метаболический контроль предупреж¬
дает микрососуд истые осложнения. Относительно предупреждения сердечно¬
сосудистых “событий” также получены данные, которые обосновывают
важность поддержания нормального уровня глюкозы при сахарном диабете
обоих типов: при I — с помощью инсулинотерапии и диетотерапии, при II —
диеты, снижения массы тела и увеличения физической активности, при недо¬
статочной их эффективности назначают лекарственную терапию.28
АтеросклерозЛечение метабтического синдрома (МС). Согласно современным Европейским
рекомендациям по профилакгике сердечно-сосудистых заболеваний (2003), диагноз
МС устанавливают в случае наличия трех или более следующих признаков:•	окружность талии 1 102 см у мужчин, 1 88 см у женщин;•	уровень триглицеридов в сыворотке крови более 1,7 ммоль/л;•	уровень холестерина ЛПВП менее 1 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у
женщин;•	АД выше 130/85 мм рт. ст.;•	содержание глюкозы в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л.Пациенты с МС обычно имеют высокий риск развития сердечно-сосудистыхзаболеваний. Нездоровый образ жизни существенно влияет на все компоненты
МС и, следовательно, большое внимание при лечении следует уделять его кор¬
рекции, особенно снижению массы тела и увеличению физической активности.
Повышенное ДД, дислипидемия и гипергликемия (при наличии сахарного диа¬
бета) могут требовать назначения дополнительной медикаментозной терапии.Другие средства медикаментозной терапии при атеросклерозе. В дополне¬
ние к препаратам, рекомендуемым для лечения лиц с повышенным АД, гипер-
(дис)липидемии и сахарного диабета, для предупреждения развития осложне¬
ний сердечно-сосудистых заболеваний применяют следующие препараты (бо¬
лее подробно о них — в соответствующих главах):—	АСК (100 мг) или другие антитромбоцитарные препараты — назначают
практически всем пациентам с диагнозом сердечно-сосудистого заболевания;—	р-адреноблокаторы — рекомендуют после инфаркта миокарда или при
систолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности
вследствие ИБС;—	ингибиторы АПФ — при систолической дисфункции левого желудочка и
сердечной недостаточности вследствие ИБС и/или артериальной гипертензии;—	непрямые антикоагулянты — при ИБС с повышенным риском возник¬
новения тромбоэмболических осложнений.Рекомендации по назначению этих препаратов базируются на данньк круп¬
ных международных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований,
в отношении способности этих средств снижать риск сердечно-сосудистых
катастроф.Гиполипидемическая терапия. К препаратам, преимущественно снижаю¬
щим уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, относятся статины и
секвестранты желчных кислот. Эти средства используют преимущественно для
коррекции гиперлип идемии Па типа, особенно при семейной гиперхолестери¬
немии.К препаратам, преимущественно снижающим уровень ЛПОНП и тригли¬
церидов, относятся фибраты, никотиновая кислота и ее производные. Их при¬
меняют при лечении дислипидемии ПЬ, III, IV и V типов, а в связи со способ¬
ностью повышать уровень ЛПВП их часто используют в комбинированной
терапии гиперлипидемии На типа.Статины относятся к антибиотикам — монокалинам, которые специфи¬
чески подавляют активность фермента ГМГ КоА-редуктазы, катализирующе¬29
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияго биосинтез холестерина в печени. К препаратам этой группы относятся ло-
вастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин и аторвастатин, полученные
микробиологическими (из грибов Pénicillium brevicompactum и Aspergillus terreus)
или синтетическими методами. Лечение статинами ведет к значительному и
стабильному снижению общего холестерина на 22—42 % и холестерина ЛПНП
на 27—60 % в зависимости от суточной дозы. Кроме гиполипидемического
действия, статины проявляют ряд других важных нелипидных (плеотропных)
эффектов, к которым относят улучшение эндотелиальной функции, уменьше¬
ние склонности венечных артерий к спастическим реакциям, подавление вос¬
паления. Снижение синтеза ДНК и пролиферации клеток способствует ста¬
билизация атеросклеротических бляшек с уменьшением их готовности к раз¬
рыву. Статины также положительно влияют на показатели, определяющие
сютонность к тромбообразованию — вязкость крови, агрегацию тромбоцитов
и эритроцитов, концентрацию фибриногена.Гипохолестеринемический эффект статинов проявляется уже через 3 дня
после начала лечения, когда устанавливается стабильная концентрация пре¬
парата в крови, а максимальный эффект достигается через 4—6 нед. Назначая
препарат, необходимо учитывать, что общий холестерин возвращается к ис¬
ходному уровню через 1 мес после отмены препарата.Частота развития побочных эффектов монотерапии статинами не превы¬
шает 2 %. Чаще всего наблюдаются диспепсические расстройства (метеоризм,
тошнота, боль в животе), реже — кожный зуд и сыпь. Возможны нарушения
сна и концентрации внимания. Однако при лечении статинами в высоких
дозах возможно развитие лекарственного гепатита с более чем трехкратным
повышением активности трансаминаз и рабдомиолиз с симптомами миопатии
(диффузными миалгиями), увеличением сывороточного уровня креатинфос-
фокиназы и развитием острой почечной недостаточности.Лечение статинами рекомендуют временно прекращать при острых ин¬
фекциях, хирургических вмешательствах, травмах, тяжелых метаболических
наруше11иях. Противопоказаниями к назначению статинов являются патоло¬
гические процессы в печени, исходно повышенные уровни трансаминаз, ин¬
дивидуальная непереносимость, период беременности и кормления грудью.Статины назначают в дозах от 20 мг до 80 мг однократно с вечерним при¬
емом пищи. Начальную дозу препарата можно повышать каждые 4 недели.
После достижения целевого уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП
доза может быть снижена. Поддерживающую терапию необходимо проводить
длительно (годами). В период подбора дозы необходим контроль уровней транс-
аминаз, креатинфосфокиназы через 1 мес, в период подаерживающей терапии
биохимические исследования проводят по показаниям (1 раз в 3—6 мес).Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) используют
чаще дополнительно к статинам для усиления их действия. Самостоятельно
можно применять у больных, которым противопоказаны статины. Препараты
этой группы связывают желчные кислоты в кишечнике и увеличивают их вы¬
ведение с калом. Снижение реабсорбции желчных кислот возмещается пече-30
АтеросклерозНЬЮ путем синтеза их из холестерина, в результате общий холестерин и холе¬
стерин ЛПНП снижается на 10—20 %, что сопровождается умеренным повы¬
шением уровня триглицеридов и ЛПВП.Побочные эффекты связаны с нарушением всасывания жирных кислот
жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты, некоторых лекарственных
средств (тиазидных диуретиков, р-адреноблокаторов, сердечных гликозидов,
тироксина, непрямых антикоагулянтов и фибратов). Возможны также запоры,
тощнота, метеоризм.Противопоказаны секвестранты жирных кислот при значительной гипер-
триглицеридемии (более 500 мг/дл) и выраженных запорах.Фибраты используют преимущественно для лечения гиперлипидемий, сопро¬
вождающихся высоким уровнем триглицеридов (ПЬ, IV и V типы), к препаратам
этой группы относятся гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат и ципрофибрат.Эти препараты стимулируют активность липопротеидлипазы, усиливают
окисление жирных кислот в печени, скорость катаболизма ЛПОНП и содержа¬
ние ЛПВП, снижают секрецию липопротеидов с высоким содержанием три¬
глицеридов, активируют стероидные и витаминные рецепторы ядер клеток, по¬
средством чего регулируют экспрессию гена апо-А, липопротеидлипазы, ЛПВП.
В результате уровень триглицеридов снижается на 30—50 %, содержание ЛПВП
увеличивается в среднем на 25 % и достигается снижение ЛПНП на 5—25 %.Применение фибратов (кроме гемфиброзила) способствует снижению уров¬
ня фибриногена, агрегации тромбоцитов и активации фибринолиза.Основными показаниями к назначению фибратов являются высокие уровни
триглицеридов, низкий уровень ЛПВП, гиперлипидемия III и смешанного типов.Побочными эффектами фибратов мохут быть боль в животе, астения, миал-
гии, увеличение активности печеночных ферментов, образование желчных кам¬
ней, лейкопения, что требует контроля показателей функционального состояния
печени и почек, уровня фибри1югена и формулы крови в процессе лечения. При
длительной терапии фибратами необходимо проведение УЗИ желчного пузыря в
связи с риском образования холестериновых камней. Препараты этой группы
противопоказаны при нарушении функции печени и почек, беременности.Никотиновая кислота в дозе 2—3 г/сут подавляет липолиз в жировой ткани,
что ведет к снижению притока свободных жирных кислот в печень и, как след¬
ствие, синтеза триглицеридов и ЛПОНП. Наиболее выраженное действие нико¬
тиновая кислота оказывает на концентрацию триглицеридов в плазме крови, уро¬
вень которых обычно снижается на 20—70 %. Эффект максимален при гиперли¬
пидемии V типа (снижение на 90 %). Никотиновая кислота также повыщает
уровень ЛПВП на 25—30 %. Показанием к назначению никотиновой кислоты
является гиперлипидемия V типа, особенно с сопутствующим панкреатитом.Применение никотиновой кислоты затруднено из-за возникающих реак¬
ций в виде расширения сосудов кожи (покраснение лица и верхней половины
туловища, чувство жара). Возможно также повышение уровней глюкозы и
мочевой кислоты у пациентов со скрытыми нарушениями углеводного и пу¬
ринового обмена. Гепатотоксические реакции с повышением активности31
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятрансаминаз, холестатической желтухой, некрозом гепатоцитов и образовани¬
ем камней в желчном пузыре встречаются реже, чем при назначении других
гиполипидемических препаратов. Пролонгированные формы никотиновой
кислоты вызывают меньше кожных, но больше гепатотоксических реакций.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯАртериальная гипертензия — синдром стойкого повышения АД, при ко¬
тором систолическое АД определяется на уровне 140 мм рт. ст. и более и (или)
диастолическое АД на уровне 90 мм рт. ст. и более.Различают первичную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоничес¬
кую болезнь, при которой отсутствуют видимые причины для повышения ДД,
и вторичную гипертензию (симптоматическую), при которой эти причины
выявляются.Вторичные артериальные гипертензии могут бьггь связаны с:•	поражением почек (реноваскулярные и ренопаренхиматозные);•	заболеваниями эндокринных органов (феохромоцитома, гиперкортицизм,
гиперпаратиреоз и др.);•	гемодинамическими факторами (атеросклероз и коарктация аорты, от¬
крытый артериальный проток, недостаточность аортального клапана, полная
атриовентрикулярная блокада, эритремия);•	ятрогенными факторами (необоснованное назначение лекарственных пре¬
паратов);•	токсическими факторами (злоупотребление алкоголем, острое отравление
свинцом и др.);•	беременностью.ЭпидемиологияПо данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертензия
отмечается у 20—25 % населения. В 2003 г. в Украине официально зарегистри¬
ровано 9,8 млн больных с артериальной гипертензией (24,3 % взрослого населе¬
ния), Распространенность заболевания повышается с возрастом, наиболее высо¬
кая — в возрасте 40—49 лет (втрое чаще, чем в возрастной группе 30—49 лет).В связи с этим Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г. № 117/99
утверждена “Программа профилактики и лечения артериальной гипертензии
в Украине”, одной из основных задач которой является выявление и повыше¬
ния качества лечения таких больных.КлассификацияКомитет экспертов Европейского общества по борьбе с гипертензией, Евро¬
пейского общества кардиологов (ЕОГ/ЕОК, 2003) и Украинское научное обще¬
ство кардиологов (УНОК, 2004) рекомендуют использовать классификацию ар¬
териальной гипертензии ВОЗ (1999), базирующуюся на уровне ДД (табл. 4).32
Артериальная гапертензияТаблица 4
Классификация уровней АДКатегорияСистюлическое АД,
мм рт. ст.Диастолическое АД,
мм рт. ст.ОптимальныйМенее 120Менее 80Нормальный120—12980—84Высокий нормальный130—13985—89Артериальная гипертензия
I степени (мягкая)140—15990—99II степени (умеренная)160—179100—109III степени (тяжелая)Более 180Более 110изолированная систолическаяРавно или более 140Менее 90Обследование больныхЦелью клинического, лабораторного и инструментального обследования
больных с артериальной гипертензией, помимо оценки АД, является обнару¬
жение: 1) вторичной артериальной гипертензии; 2) поражения органов-ми¬
шеней; 3) сердечно-сосудистых факторов риска.Сбор анамнеза предусматривает оценку:•	давности и величины повышения АД;•	указаний на возможность вторичной артериальной гипертензии:—	наличие членов семьи с заболеваниями почек;—	перенесенные заболевания почек, инфекции мочевыводящих путей;—	эпизоды гематурии, злоупотребление анальгетиками;—	эпизоды резкой головной боли, потливости, возбуждения, сердцебиения;
~ эпизоды мышечной слабости и тетании;—	прием препаратов, способных повышать АД (пероральные контрацеп¬
тивы, кокаин, амфетамины, глюкокортикостероиды, нестероидные про¬
тивовоспалительные препараты, эритропоэтин, циклоспорин);•	факторов сердечно-сосудистого риска:—	артериальная гипертензия у членов семьи;—	наличие сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ИБС, заболе¬
ваний сосудов головного мозга, периферических артерий у больного и
членов его семьи;—	гиперлипидемия у больного и членов его семьи;—	сахарный диабет у больного и членов его семьи;—	табакокурение;—	злоупотребление жирной пищей, солью и алкоголем;—	увеличение массы тела с юношеского возраста;—	низкая физическая активность;33
Раздел 1. Болезни системы кровообращения•	симптомов поражения органов-мишеней:—	головного мозга и глаз (головная боль, головокружение, нарушения зре¬
ния, нарушения чувствительной и двигательной сферы);—	сердца (боль в груди, одышка, сердцебиение, отеки нижних конечностей);—	почек (полиурия, никтурия, гематурия);—	периферических артерий (похолодание конечностей, перемежающаяся
хромота);•	предшествующей антигипертензивной терапии (с уточнением названий
препаратов, их эффективности, побочного действия);•	других факторов, касающихся особенностей личности больного, его се¬
мьи и окружающей среды, которые могут влиять на АД, сердечно-сосудистый
риск, проведение лечения и его результаты,Физикальное обследование предусматривает оценку:•	признаков возможной вторичной артериальной гипертензии:—	абдоминальное ожирение, акне, гипертрихоз, гирсутизм, характерные
для синдрома Иценко—Кушинга;—	множественные нейрофибромы, гиперпигментация в подмышечной и па-
хоюй областях, которые могут встречаться у больных с феохромоцитомой;—	определяемые при пальпации увеличенные почки, что свойственно поли-
кистозу;—	сосудистый шум в околопупочной области, что характерно для рено-
васкулярной артериальной гипертензии;—	шумы при аускультации в области сердца и других участков грудной
клетки, которые позволяют заподозрить патологию восходящей аорты
и ее клапана, коарктацию аорты;—	ослабленная пульсация бедренной артерии и снижение АД на нижних
конечностях как характерный признак коарктации аорты;•	признаков поражения органов-мишеней и факторов сердечно-сосудис¬
того риска:—	сосудистые шумы над артериями шеи, нарушения чувствительной и дви¬
гательной сфер, что позволяет заподозрить поражение головного мозга;—	изменения сосудов сетчатки при осмотре глазного дна;—	изменения характера и локализации верхушечного толчка, аритмия,
ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки, зависящие от
положения тела, как признаки поражения сердца;—	отсутствие, ослабление, асимметрия наполнения пульса, похолодание
конечностей, изменение кожи ишемического характера при пальпации
артерий нижних конечностей.Измерение АД. “Офисное” АД измеряет медицинский работник в клини¬
ке с помощью ртутного сфигмоманометра, анероида или полуавтоматических
приборов аускультативным либо осциллометрическим методом. При выявле¬
нии разницы АД на руках для определении тактики ведения больного следует
руководствоваться более высоким показателем.Амбулаторное мониторирование АД в течение 24 ч осуществляется авто¬
матически с помощью специальных приборов, преимущественно осцилломет-34
Артериальная гипертензиярическим методом. Это позволяет получить информацию о характере измене¬
ния АД в течение суток, среднем АД за сутки, а также в дневное и ночное
время. Интервал между измерениями не должен превышать 30 мин. По срав¬
нению с “офисным” АД данные его амбулаторного измерения в течение 24 ч
более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и прогнозом. При
определении тактики ведения больных обычно руководствуются величиной
среднесуточного АД (нормальные значения среднесуточного систолического
АД < 125 мм рт. ст., среднесуточного диастолического АД < 80 мм рт, ст.).Суточное мониторирование АД дает важную для ведения больного допол¬
нительную информацию в следующих случаях:—	при значительных колебаниях “офисного” АД;—	при обнаружении высокого “офисного” АД у больных с низким риском;—	при значительных расхождениях величин “офисного” и “домашнего” АД;—	при подозрении на резистентность к медикаментозной терапии.Лабораторное и инструментальное обследование включает (ЕОГ/ЕОК, 2003);I.	Обязательный минимум исследований, который предусматривает определение:1)	гемоглобина, гематокрита и количества лейкоцитов в общем анализе крови;2)	общего анализа мочи (белка, глюкозы и мочевого осадка);3)	уровня глюкозы в сыворотке крови натощак, а при ее уровне, равном
6Д ммоль/л или более, — тест с нагрузкой глюкозой;4)	общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, тригли¬
церидов в сыворотке крови (натощак);5)	мочевой кислоты в сыворотке крови;6)	креатинина в сыворотке крови;7)	натрия и калия в сыворотке крови;8)	регистрацию ЭКГ в 12 отведениях.И. Исследования, выполнение которых желательно:1)	эхокардиография;2)	УЗИ сонных (и бедренных) артерий;3)	определение уровня С-реактивного протеина;4)	определение микроальбуминурии (у больных сахарным диабетом —
обязательное исследование);5)	осмотр глазного дна (при тяжелой артериальной гипертензии).П1. Исследования, выполняемые при наличии соответствующих показаний
(назначает специалист):1)	при осложненной артериальной гипертензии — специальные методы
оценки изменений структуры и функции сердца, головного мозга и почек;2)	при подозрении на вторичную артериальную гипертензию — опреде¬
ление в крови уровней ренина, альдостерона, кортизола, трийодтиронина (Т^),
тироксина (Т^), тиреотропного гормона (ТТГ), катехоламинов; артериография
различных бассейнов; УЗИ почек и надпочечников; компьютерная томогра¬
фия и магнитно-резонансная томография различных органов.Оценка поражения органов-мишеней. Ддя диагностики стадии артериаль¬
ной гипертензии используют классификацию поражений органов мишеней
при артериальной гипертензии (приказ М3 Украины N9 206, 1992), которая35
Раздел 1. Болезни системы кровообращениявошла в действующие в Украине регламентирующие документы (приказ М3
Украины № 54, 2002; Рекомендации по профилактике и лечению артериаль¬
ной гипертензии УНОК, 2004) (табл. 5).Таблица 5Классификация артериальной гипертензии в зависимости от пораженияорганов-мишенейСтадия IОбъективные признаки поражения органов-мишеней
отсутствуютСтадия IIЕсть объективные признаки поражения органов-мишеней без
симптомов с их стороны или нарушения функции:
гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ,
эхокардиографии) или/игенерализованное сужение артерий сетчатки, или (и)
микроальбуминурия или протеинурия и/или небольшое
повышение концентрации креатинина в плазме крови
(до 2 мг/дл, или до 177 мкмоль/л)Стадия III
СердцеГоловной мозгГлазное дноПочкиСосудыЕсть объективные признаки поражения органов-мишеней с
симптомами с их стороны и нарушением функции:
Инфаркт миокардаСердечная недостаточность ПА—III стадии
ИнсультТранзиторная ишемическая атака
Острая гипертензивная энцефалопатия
Хроническая гипертензивная энцефалопатия III ст.
Сосудистая деменцияКровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска
зрительного нерва или без него
Концентрация креатинина в плазме более'2 мг/дл
(более 177 мкмоль/л)Расслаивающая аневризма аортыСердце. Электрокардиография входит в обязательный минимум обследований
больных с артериальной гипертензией, позволяя выявлять ишемию миокарда, при¬
знаки гапертрофии и перегрузки левого желудочка, нарушения ритма и проводи¬
мости. Наиболее ранним электрокардиографическим признаком гипертрофии ле¬
вого желудочка является повышение вольтажа зубцов К в левых фудных отведени¬
ях, I и аУЬ. По мере нарастания гипертрофии в этих отведениях появляются признаки
перегрузки в виде сглаженных зубцов Г, затем косонисходящей депрессии сегмен¬
та с переходом в асимметричный отрицательный зубец Т (рис. 5).Значительно более чувствительным методом выявления гипертрофии ле¬
вого желудочка сердца и других признаков его ремоделирования является эхо-
кардиография. Критерием гипертрофии левого желудочка принято считать уве¬
личение индекса его массы, рассчитываемого по данным эхокардиографичес-36
^^тери.алъная типерт^нзкя‘1#11аШ1ИЙВ1М)ЬиЩЯ:«'■Цч- '-.'Й ■ Л!г^ ;1;1'!|Г!;|'	.; ?^;: :.й-: Цг:	:.-.п:;;;5:^1:: ;.|:;;(д..:; .,и 4 Сй,. :р;;Н;	; .:#И.;||г-.1|ЭД					^<*<уг*.\^1.;й= - .|4^л1:...-|^^:	|»и;:^;| =ff;! |-;г^1р'Д<.!	^ ‘ргк '	пНф':,::5Ж!й,^Й:!}Я||?:|'4^ЧТ5^^ 	Рис. 5. ЭКГ больного с гипертрофией и перегрузкой левого желудочка37
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКОГО исследования, у мужчин более 125 т/ш^, а у женщин более ПО г/м^. Важ¬
ное значение имеет выявление систолической дисфункции левого желудочка
по данным определения его фракции выброса и нарушений сегментарной со¬
кратимости, обусловленных ишемией или инфарктом миокарда.Рентгенографию грудной клетки относят к дополнительным методам ис¬
следования и применяют для получения информации о крупных внутригруд-
ных артериях и легочном кровообращении.Другие методы оценки изменений структуры и функции сердца и венеч¬
ных артерий (нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонан-
сная томофафия, коронарография) используют при наличии специфических
показаний, например, для уточнения диагноза ИБС и пороков сердца.Сосуды. Гипертоническую ретинопатию I и И стадии по классификации
Кейта и Вагенера (1939) с сужением и неравномерностью просвета сосудов
сетчатки, симптомом Салюса—Гуна у больных с артериальной гипертензией
выявляют в 78 % случаев, тогда как гипертрофию левого желудочка — лишь
в 22 % и микроальбуминурию — в 14 %. Однако ее неблагоприятное прогно¬
стическое значение не подтверждено. Ретинопатия П1 (кровоизлияние и экс¬
судаты) и IV (отек соска зрительного нерва) стадии указывает на тяжелые
осложнения артериальной гипертензии.Увеличение толщины комплекса интима—медия более 0,9 мм и наличие
бляшек в сонных артериях при их сонографии ассоциируются с повышенным
риском развития инсульта и инфаркта миокарда.Хотя неблагоприятное влияние на прогноз повышения пульсового АД у
пожилых доказано, равно как благоприятный эффект снижения АД при изо¬
лированной систолической артериальной гипертензии, прогностическое зна¬
чение показателей жесткости крупных артерий, оцениваемых, в частности, по
скорости распространения пульсовой волны, пока не определено. До получе¬
ния результатов крупных проспективных исследований использование этих
показателей в клинической практике считается преждевременным. Это же
касается маркеров дисфункции эндотелия.Почки. Вызванное артериальной гипертензией поражение почек проявляется
повышением уровня креатинина в сыворотке крови, снижением его клиренса и/
или наличием микро- либо макроальбуминурии. Критериями почечной недоста¬
точности считают (ЕОГ/ЕОК, 2003) повышение креатинина у мужчин выше 133
мкмоль/л, у женщин — выше 124 мкмоль/л, а также определяемый расчетным
путем клиренс креатинина < 60 мл/мин. У нелеченых больных с артериальной
гипертензией часто отмечают также гиперурикемию (уровень мочевой кислоты в
сыворотке крови >416 мкмоль/л), которая обусловлена нефросклерозом.Головной мозг. Компьютерную томографию и магнитно-резонансную томо-
фафию использукуг для уточнения диагноза острого или перенесенного инсуль¬
та. Они являются единственными методами диагностики “немых” лакунарных
инфарктов мозга. Несмотря на информативность, высокая стоимость этих иссле¬
дований не позволяет включить их в рекомендуемый перечень методов обследо¬
вания всех больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. Однако
при неврологических нарушениях их целесообразно использовать широко.38
Артериальная гипертензияЛечениеГлавной целью лечения больных с артериальной гипертензией является
достижение максимального снижения длительного общего риска сердечно¬
сосудистой заболеваемости и смертности. Это требует влияния на все потенци¬
ально обратимые (модифицируемые) факторы риска, имеющиеся у больного, —
табакокурение, дислипидемию или сахарный диабет, а также адекватное лечение
сопутствующих клинических состояний и самой артериальной гипертензии.Рекомендуемый целевой уровень АД обоснован с позиций доказательной
медицины. Следует попытаться добиться полной его нормализации, т. е. дос¬
тижения уровней ниже 140/90 мм рт. ст., а у больных сахарным диабетом ~
менее 130/80 мм рт. ст.Изменение образа жизни. Цели; снижение АД, устранение (по возможности)
факторов риска и создание благоприятных условий для лечения сопутствующих
клинических состояний и заболеваний. К изменениям образа жизни, способным
снизить АД или риск сердечно-сосудистых заболеваний и показанным всем боль¬
ным с артериальной гипертензией, относят: 1) отказ от курения; 2) уменьшение
массы тела; 3) уменьшение частоты и количества потребляемого алкоголя; 4) по¬
вышение физической акгивности; 5) уменьшение употребления поваренной
соли (до 5 г/сут); 6) увеличение в рационе фруктов и овощей, уменьшение в
рационе количества насыщенных жирных кислот и жиров вообще.Когда начинать антигипертензивную терапию. Рекомендации в отношении
начала антигипертензивной терапии базируются на двух критериях: I) общем
сердечно-сосудистом риске; 2) уровне систолического и диастолического АД.Под общим сердечно-сосудистым риском подразумевают риск осложнений
(инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), который имеет кон¬
кретный больной вследствие повышения АД, а также наличия основных факто¬
ров риска, поражения органов-мишеней и сопугствующих сердечно-сосудистых
заболеваний (табл. 6, 7).Таблица 6Факторы, влияющие на прогноз больных с артериальной гипертензией(Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов» 2004)Основные факторы рискаВо.зраст (у мужчин более 55 лет, у женщин более 65 лет)ТабакокурениеДислипидемия (уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л, или холестерина
ЛПНП более 4,0 ммоль/л, или холестерина ЛПВП менее 1,0 ммоль/л)Сердечно-сосудистые заболевания у членов семьи в молодом возрастеАбдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см
у женщин)С-реактивный протеин в крови более 1 мг/дл39
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОкончание табл. 6Поражение органов-мишенейГипертрофия левого желудочка (электрокардиографический критерий Соко¬
лова-Лайона * более 38 мм, индекс массы миокарда левого желудочка по данным
эхокардиографии для мужчин более 125 г/м^, для женщин — более 110 г/м^)Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы—медии
сонной артерии — более 9 мм или наличие атеросклеротической бляшки)Небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин —115—133
мкмоль/л, у женщин — 107—124 мкмоль/л)Микроальбуминурия (30—300 мг/сут, увеличение отношения
альбумин/креатинин в моче более 22 мг/г у мужчин и более 31 мг/г у женщин)Сопутствующие заболеванияСахарный диабет (уровень глюкозы натощак — более 7,0 ммоль/л, через 2 ч после
еды — более 11,0 ммоль/л)Заболевания сосудов головного мозга (ишемический инсульт, кровоизлияние в
мозг, транзиторная ишемическая атака)Болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, перенесенные операции
реваскуляриэации миокарда, сердечная недостаточность)Болезни почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин
сыворотки более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 мкмоль/л у женщин)Поражение периферических артерийТяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)*Sy + Rv •Методика оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых за¬
болеваний базируется на определении “дополнительного риска”. Термины
“низкий, умеренный, высокий и очень высокий дополнительный риск” от¬
ражают абсолютный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний (соот¬
ветственно < 15 %, 15—20 %, 20—30 % и > 30 %) согласно данным Фре¬
мингемского исследования, чему соответствует абсолютный риск развития
фатальных сердечно-сосудистых “событий” — < 4 %, 4—5 5-~8 % и >
8 % по данным SCORE.Наличие “высокого нормального” АД в сочетании с высоким риском (на¬
личием инсульта в анамнезе, ИБС и сахарного диабета) является показанием40
Артериальная гипертензияТаблица 7Оценка риска при артериальной гипертензии(Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов, 2004)Факторы риска
(кроме артериаль¬
ной гипертензии)АД 140—149/
90-99 мм рт. ст.АД 160—179f
100-109 мм рт. ст.АД более
180/110 мм рт. ст.ОтсутствуютНизкийдополнительныйрискУмеренныйдополнительныйрискВысокийдополнительныйриск1—2 фактора
рискаУмеренныйдополнительныйрискУмеренныйдополнительныйрискОчень высокийдополнительныйриск3 или более факто¬
ров риска или по¬
ражение органов-
мишеней, или
сахарный диабетВысокийдополнительныйрискВысокийдополнительныйрискОчень высокийдополнительныйрискСопутствующиезаболеванияОчень высокий до¬
полнительный рискОчень высокий до¬
полнительный рискОчень высокий до¬
полнительный рискк проведению, дополнительно к изменению образа жизни и коррекции фак¬
торов риска, медикаментозной антигипертензивной терапии.у больных с артериальной гипертензией I и II степени лечение начина¬
ют с изменения образа жизни и коррекции других факторов риска, на фоне
чего неоднократно измеряют АД и оценивают степень риска. В случаях вы¬
сокого и очень высокого риска следует незамедлительно начать медикамен¬
тозную терапию, тогда как больных с умеренным и низким дополнительным
риском наблюдают не менее 3 мес, в течение которых проводят только не¬
медикаментозное лечение, при его неэффективности и сохранении систо¬
лического АД более 140 или диастолического АД более 90 мм рт. ст. у боль¬
ных из группы умеренного риска рекомендовано начать медикаментозное
лечение.Антигипертензивную терапию больных с артериальной гипертензией III
степени необходимо начинать незамедлительно после установления диагноза
без предварительной оценки абсолютного риска, так как он достаточно высок
даже при отсутствии других факторов риска.Медикаментозное лечение. В соответствии с принципами “медицины, ос¬
нованной на доказательствах” существующие рекомендации по медикамен¬
тозному лечению артериальной гипертензии (ЕОК, 2003; АНА, 2003; УНОК,
2004) определяются результатами, полученными при проведении рандомизи¬
рованных многоцентровых исследований антигипертензивных препаратов, по-41
Раздел 1. Болезни системы кровообращениясвященных оценке их влияния на жесткие конечные точки (частота фаталь¬
ных и нефатальных осложнений, главным образом, инфаркта миокарда и ин¬
сульта), в которых действие препаратов сравнивали между собой и(или) с пла¬
цебо. При определении эффекта лечения и отличий эффективности препара¬
тов разных классов используют также так называемые мягкие конечные точки —
главным образом выраженность поражения органов-мишеней.ТАКТИКА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИУ большинства пациентов с артериальной гипертензией лечение необхо¬
димо начинать постепенно и целевой уровень АД достигать спустя несколько
дней и даже недель.В зависимости от исходного уровня АД и наличия или отсутствия ослож¬
нений лечение начинают либо с низких доз одного препарата, либо с комби¬
нации низких доз двух средств. Если при монотерапии с помощью низких доз
препарата желаемый уровень АД не достигнут, следующим шагом должен быть
переход к низким дозам другого препарата или повышение дозы первого из¬
бранного антигипертензивного средства, или переход к комбинированному
лечению. Если терапию начинали с низких доз двух препаратов и признали ее
неэффективной, то целесообразно либо повысить их дозы, либо добавить тре¬
тье средство в низкой дозе.Преимуществом начальной монотерапии с последовательным использо¬
ванием низких доз нескольких препаратов является возможность выбора пре¬
парата, на который пациент лучше всего “отвечает”. Недостаток такой проце¬
дуры подбора антигипертензивного препарата связан с ее трудоемкостью как
для врача, так и для больного, что может приводить к отказу от лечения.Недостатком начальной терапии двумя препаратами, даже в низких дозах,
является вероятность назначения ненужного для данного больного средства.
Преимуществами такого подхода являются:•	повыщение эффективности контроля уровня АД и осложнений артери¬
альной гипертензии благодаря использованию двух препаратов с разным ме¬
ханизмом действия;•	снижение вероятности проявления побочных эффектов обоих препара¬
тов благодаря применению низких доз;•	возможность приема двух веществ в одной таблетке при использовании
существующих в Европе и других странах фиксированных комбинаций, что
повышает приверженность больного к лечению.Рекомендуют использовать препараты продолжительного действия, луч¬
ше всего с 24-часовой эффективностью. Их преимуществами являются улуч¬
шение мотиваций к лечению и уменьшение колебаний АД. Таким образом,
повышается эффективность предупреждения сердечно-сосудистых “событий”
и поражения органов-мишеней.Согласно Рекомендациям ЕОК (2003), УНОК (2004) препаратами первой
линии в лечении артериальной гипертензии являются:1.	Диуретики.2.	р-Адреноблокаторы.42
Артериальная гипертензия3.	Ингабиторы АПФ.4.	Антагонисты кальция пролонгированного действия.5.	Антагонисты рецепторов ангиотензина П.Препараты второй линии:1.	а,-Адреноблокаторы.2.	Центральные а^-агонисты.3.	Миотропные вазодилататоры.4.	Алкалоиды раувольфии.Новые антигипертензивные препараты: агонисты имидазолиновых рецеп¬
торов (моксонидин).Результаты, полученные в многочисленных рандомизированных исследовани¬
ях, свидетельствуют о том, что клинический эффект антигипертензивной терапии
обусловлен преимущественно фактом снижения уровня АД и его выраженностью
и в меньшей мере зависит от вида использованных с этой целью препаратов.
Однако очевидно также, что классы средств могут отличаться отдельными эф¬
фектами или действием определенных групп больных, что необходимо учиты¬
вать при подборе антигипертензивной терапии в каждом конкретном случае.На выбор препаратов влияют следующие факторы;1)	предшествующий (успешный или нет) опыт больного по использова¬
нию препаратов того или иного класса;2)	стоимость препарата для больного или организации, обеспечивающей
его лечение. Вопрос стоимости не должен иметь большего значения, чем эф¬
фективность и переносимость;3)	профиль сердечно-сосудистого риска у каждого отдельного больного;4)	наличие поражения органа-мишени, клинических проявлений сердеч¬
но-сосудистого заболевания, болезни почек или сахарного диабета;5)	наличие сопутствующей патологии, при которой использование анти¬
гипертензивных препаратов тех или иных классов предпочтительно или, на¬
оборот, нежелательно;6)	возможность взаимодействия с другими препаратами, которые исполь¬
зуются больным для лечения другой патологии.Показания и противопоказания к применению антигипертензивных пре¬
паратов приведены в табл. 8 (УНОК, 2004).Таблица 8Показания и противопоказания к применению антигипертензивных
препаратов основных классовКласспрепаратовСостояния, при которых применение
препарата предпочтительнееПротивопоказанияабсолютныеотносительныеТиазидныедиуретикиЗастойная сердечная недостаточность
Пожилой возраст
Изолированная систолическая
артериальная гипертензия
Африканское происхождениеПодаграБеременность
Выраженная
хроническая
почечная не¬
достаточность43
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПродолжение табл. 8КласспрепаратовСостояния, при которых
применение препаратл
предпочтительнееПротивопоказанияабсолютныеотносительныеПетлевыеПочечная недостаточность——диуретикиЗастойная сердечнаянедостаточностьр-Адрено-СтенокардияБронхиальнаяЗаболеванияблокаторыПеренесенный инфарктастмапериферичес¬миокардаТяжелое обсгру-ких артерийЗастойная сердечнаяктивное заболе¬Хроническоенедостаточность (кромевание легкихобструктивноесостояния декомпенсации)Атриовентри¬заболеваниеБеременностькулярнаялегкихТахиаритмииблокада П и 1ПВыраженнаястепенибрадикардияБлокаторыПожилой возрастТахикардиямедленныхИзолированная систолическаяЗастойнаякальциевыхартериальная гипертензиясердечнаяканаловЗаболевания периферическихнедо¬дигидропнри-сосудовстаточностьдиновогоСтенозирующий атеросклерозряда пролон¬сонных артерийгированногоБеременностьдействияБлокаторыСтенокардияАтриовентри¬__медленныхСтенозирующий атеросклерозкулярная бло¬кальциевыхсонных артерийкада I и IIканаловСуправентрикулярнаястепени(верапамил,тахикардияЗастойная сер¬дилтиазем)дечная недо¬статочностьИнгибиторыЗастойная сердечнаяБеременностьСтенозАПФнедостаточностьГипер-митрального иЛевожелудочковаякалиемияаортальногонедостаточностьБилатераль¬клапановПеренесенный инфарктный стенозВыраженнаямиокарда с зубцом ЯпочечныххроническаяНефропатия (связанная и не свя¬артерийпочечнаязанная с сахарным диабетом)недо¬Протеинуриястаточность44
Артериальная гипертензияОкончание табл. 8КласспрепаратовСостояния, при которых
применение препарата
предпочтительнееПротивопоказанияабсолютныеотносительныеАнта¬
гонисты
рецепторов
ангио-
тензина IIНефропатия при сахарном диабете
II типаДиабетическаямикроалъбуминурияПротеинурияГипертрофия левого желудочка
Кашель, связанный с приемом
ингибиторов АПФБеременностьГиперкалиемияБилатеральныйстенозпочечныхартерийСтеноз митраль¬
ного и аорталь¬
ного клапанов
Выраженная
хроническая
почечная не¬
достаточностьа-Адрено-блокаторыГиперплазия предстательной
железыГиперлипидемияСклонность кортостатическойгипертензииЗастойная сер¬
дечная недо¬
статочностьАнтигипертензивные препараты первой линииДиуретики широко используют при лечении больных с артериальной ги¬
пертензией как препараты первой линии. Им присущи высокая эффектив-
ность, доказанная способность предотвращать сердечно-сосудистые осложне¬
ния, снижение смертности и уменьшение выраженности гипертрофии левого
желудочка. Антигипертензивный эффект диуретиков проявляется благодаря
их способности уменьшать реабсорбцию натрия и воды, а также снижать со¬
судистое сопротивление.В терапии артериальной гипертензии используют тиазцдыые (гидрохлоро-
тиазид) и тиазццоподобные (индапамид, хлорталидон) диуретики. Для умень¬
шения побочных эффектов их назначают обычно в низких дозах (гидрохлоро-
тиазид по 12,5—25 мг/сут, индапамид по 1,5—2,5 мг/сут). При назначении
этих препаратов в минимальных дозах или в комбинации с ингибиторами
АПФ значительных потерь калия не наблюдают. При использовании в высо¬
ких дозах во избежание гипокалиемии тиазидные диуретики рекомендуют
комбинировать с антагонистами альдостерона.Петлевые диуретики (фуросемид по 40—80 мг/сут, этакриновая кислота
по 25—100 мг/сут) назначают больным с артериальной гипертензией при на¬
личии почечной или сердечной недостаточности, сопровождающейся задерж¬
кой жидкости.Тиазидные диуретики противопоказаны при подагре и имеют относитель¬
ные противопоказания при беременности. Необходимо также учитывать спо¬
собность диуретиков повышать уровень ренина и активность ренин-ангио-
тензиновой системы. Большинство из нежелательных эффектов диуретиков
(гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, гипер-
урикемия) отмечают при использовании их в высоких дозах. При лечении45
Раздел 1. Болезни системы кровообращениядиуретиками рекомендовано контролировать уровень калия плазмы крови че¬
рез 3—4 нед лечения и затем каждые полгода.^-Адреноблокаторы рекомендуется назначать пациентам с артериальной ги¬
пертензией и тахиаритмиями, стенокардией, инфарктом миокарда, сахарным
диабетом II типа и застойной сердечной недостаточностью (кроме периодов
декомпенсации). Препараты этой группы уменьшают гипертрофию левого же¬
лудочка сердца, предотвращают развитие фатальных и нефатальных осложне¬
ний артериальной гипертензии и снижают общую смертность таких больных.р-Адреноблокаторы способствуют снижению АД благодаря уменьшению
сердечного выброса и угнетению секреции ренина. Одно из главных свойств
3-адреноблокаторов — постоянство их гипотензивного эффекта, которое мало
зависит от физической активности, положения тела и температуры тела. Дозу
р-адренобдокатора подбирают индивидуально, руководствуясь получаемым
клиническим эффектом, изменением ЧСС и уровнем АД.Наиболее часто используют атенолол (50—100 мг/сут в 2 приема), мето-
пролол (100—200 мг/сут в 1—2 приема), пропранолол (40—160 мг/сут в 2—4
приема), бисопролол 2,5—10 мг/сут в 1 прием), бетаксолол (5—20 мг/сут в 1
прием). При лечении больных с артериальной гипертензией используют все
группы р-адреноблокаторов, однако предпочтение следует отдавать препара¬
там с пролонгированным действием (бетаксолол, бисопролол).Побочными эффектами р-адреноблокаторов являются бронхоконстрикция
(преимущественно при приеме некардиоселективных р-адреноблокаторов при
бронхиальной астме), брадикардия, ухудшение атриовентрикулярной проводи¬
мости и, возможно, периферического кровообращения, а также слабо выражен¬
ное отрицательное влияние на показатели углеводного и липидного обменов.Лечение р-адреноблокаторами следует проводить под контролем ЧСС. Ее
снижение до 50—55 в 1 мин является критерием полноты блокады р-адрено-
рецепторов. Удлинение интервала Р—О на ЭКГ указывает на возникновение
нарушений атри вентрикулярной проводимости. Необходимо также контроли¬
ровать появление симптомов декомпенсации сердечной недостаточности (уси¬
ление одышки, хрипы в легких), при их появлении необходимо понизить дозу
или отменить препарат.Ингибиторы АПФ блокируют превращение неактивного пептида (ангио¬
тензина I) в активное соединение — ангиотензин II, снижая концентрацию
последнего в крови и тканях, а также снижают сосудистый тонус и АД. Кроме
того, предполагается, что препараты этой группы повышают синтез проста-
гландинов и препятствуют распаду брадикинина. Эти механизмы обусловли¬
вают снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС),
АД, пред- и постнагрузку на миокард. Степень снижения АД одинакова в
положении лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положе¬
ние. Однако у больных с объемзависимой артериальной гипертензией при
первом приеме может развиться ортостатическая гипотензия.Применение ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией по
эффекту на частоту развития инфаркта миокарда, инсультов и сердечно-сосу¬
дистой смерти не отличается от такового при применении р-адреноблокаторов46
Артериальная гипертензияИ тиазидных диуретиков. Препараты этой фуппы уменьшают протеинурию бла¬
годаря способности снижать внутригломерулярное давление и показаны преж¬
де всего пациентам с артериальной гипертензией при наличии застойной сер¬
дечной недостаточности, инфаркта миокарда в анамнезе, протеинурии и не¬
фропатии вследствие сахарного диабета. Лечение начинают с низких доз,
например 12,5 мг каптоприла, 5 мг эналаприла, с последующим их повышени¬
ем для достижения целевого АД (каптоприла — 75—150 мг, эналаприла — 20—
40 мг, лизиноприла — 20—40 мг, периндоприла — 4—8 мг в сутки).Ингибиторы АПФ могут вызвать ухудшение клубочковой фильтрации, что
опасно у больных с двусторонним почечным стенозом, а также сухой кашель
у 10—12 % больных. Препараты этой группы могут также способствовать раз¬
витию гиперкалиемии при почечной недостаточности и у больных, принима¬
ющих калийсберегающие диуретики.Блокаторы медленных кальциевых каналов уменьшают АД благодаря сни¬
жению сосудистого тонуса вследствие уменьшения концентрации кальция в
клетках неисчерченных мышц медии сосудов. Пролонгированные дигидропи-
рвдиновые антагонисты кальция (амлодипин по 2,5—10 мг, лацидипин по 2—
4 мг, фелодипин по 2,5—20 мг 1 раз в сутки) показаны преимущественно при
сочетании артериальной гипертензии со стабильной стенокардией, изолиро¬
ванной систолической артериальной гипертензией, при поражении перифе¬
рических артерий и в пожилом возрасте. Дигидропиридино вые антагонисты
кальция короткого действия приводят к повышению риска развития инфарк¬
та миокарда и смертности у лиц пожилого возраста, в связи с чем их примене¬
ние при артериальной гипертензии нецелесообразно и даже опасно.Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов — пери¬
ферические отеки, изредка — повышение ЧСС, гиперемия лица.Антагонисты кальция групп фенилалкиламинов (верапамил 120—360 мг/
сут в 2—3 приема) и производных бензотиазепина (дилтиазем 120—540 мг/сут
в 2—3 приема) показаны при склонности к тахикардии и сочетании артери¬
альной гипертензии с суправентрикулярными нарушениями ритма, а также
при хронической почечной недостаточности. Из-за выраженного отрицатель¬
ного инотропного эффекта они противопоказаны при сердечной недостаточ¬
ности с фракцией выброса левого желудочка сердца менее 45 %.При назначении верапамила и дилтиазема необходимо контролировать
ЧСС, а при их длительном приеме — изменения интервала Р—О на ЭКГ, так
как эти препараты тормозят атриовентрикулярную проводимость и поэтому
противопоказаны при атриовентрикулярных блокадах.Антагонисты рецепторов ангиотензина II вследствие блокады ATJ-рецеп¬
торов ангиотензина предотвращают реализацию основных физиологических
эффектов ангиотензина II. По механизму действия препараты этой группы
близки к ингибиторам АПФ, однако не вызывают кашля и ангионевротичес-
кого отека, являются препаратами первого ряда при лечении артериальной
гипертензии у больных с микроальбуминурией, протеинурией, диабетической
нефропатией и кашлем вследствие приема ингибиторов АПФ. Результаты круп¬
ных клинических исследований свидетельствуют о преимуществах терапии47
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпрепаратами этой группы по сравнению с ингибиторами АПФ при артериаль¬
ной гипертензии у больных с сахарным диабетом И типа и по сравнению с р-
адреноблокаторами у больных с гипертрофией левого желудочка сердца.Эти препараты, как и ингибиторы АПФ, противопоказаны при беремен¬
ности, двустороннем стенозе почечных артерий.Антигипертензивные препараты второй линииа-Адреноблокаторы. Учитывая неблагоприятные влияние доксазозина на
“жесткие” конечные точки по данным многоцентровых исследований, при¬
менение препаратов этой группы в качестве средства первого выбора призна¬
но нецелесообразным. Однако в Европейских и Украинских рекомендациях
отмечена возможность их применения в составе комбинированной терапии у
пациентов с доброкачественной гиперплазей предстательной железы, нару¬
шениями толерантности к глюкозе и дислипидемиями.Лечение препаратами этой группы следует начинать с низких доз (0,5 мг
празозина 2—3 раза в суткр!, 1 мг доксазозина 1 раз в сутки на ночь) в связи со
способностью вызывать ортостатическую гипотензию и “гипотензию первой дозы”.Центральные арагониты (гуанфацин 0,5—2 мг 1 раз в сутки, клонидин 0,3—0,45 мг/сут в 3 приема, метилдопа 250—500 мг 2 раза в сутки). Антигипертензив-
ное действие препаратов этой группы связано со стимулирующим влиянием на
постсинаптические Оз-рецепторы нейронов области солитарного тракта, что при¬
водит к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга. Эф¬
фективность и безопасность препаратов этой группы не доказана в многоцентро¬
вых исследованиях. Это, а также выраженные нежелательные эффекты клониди-
на (седативный, снижение внимания и реакции, сухость во рту, нарушение
трудоспособности и эмоционального состояния, привыкание), которые ухудша¬
ют качество жизни пациентов, не дает основания использовать их как препараты
выбора при лечении больных с артериальной гипертензией. Их обычно исполь¬
зуют только в комбинированной терапии и в низких дозах. Однако при этом
метилдопа является препаратом выбора у беременных.Алкалоиды раувольфии (раунатин, резерпин) оказывают симпатолитичес-
кое действие, избирательно блокируя адренергическую иннервацию. Они бло¬
кируют эфферентные импульсы на уровне периферических нервных оконча¬
ний, истощая в них запасы норадреналина. В основе антигипертензивного
действия препаратов этой группы лежит снижение сердечного выброса и то¬
нуса периферических сосудов.Негативными эффектами такой терапии являются седативное действие,
депрессия, отек слизистой оболочки носа, раздражение слизистой оболочки
желудка, из-за чего их в настоящее время практически не используют.Миотропные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) вызывают расши¬
рение артериол и мелких артерий, уменьшают ОПСС и снижают АД, что мо¬
жет сопровождаться учащением сердечного ритма и повышением сердечного
выброса вследствие рефлекторной активации симпатической части вегетатив¬
ной нервной системы.48
Артериальная гипертензияНежелательные эффекты этих препаратов в виде тахикардии, боли в обла¬
сти сердца Б связи с усугублением нарушений коронарного кровотока у боль¬
ных с ИБС ограничивают возможности использования препаратов этой груп¬
пы в виде монотерапии. Побочными эффектами активатора калиевых каналов
миноксидила является также гирсутизм, а также задержка в организме натрия
и воды вследствие увеличения высвобождения ренина.Новым антигипертензивным препаратом в Украине является агонист ими¬
дазолиновых рецепторов моксонидин (0,2—0,6 мг/сут). По клинической эф¬
фективности этот препарат равен центральным а-агонистам, но в 2 раза реже
вызывает побочные эффекты в связи с меньшим влиянием на соответствую¬
щие рецепторы в центральной нервной системе.Оптимальными комбинациями антигипертензивных препаратов являются:—	диуретик и р-адреноблокатор;—	диуретик и ингибитор АПФ или антагонист ангиотензина П;—	антагонист кальция дигидропиридинового ряда и |3-адреноблокатор;—	антагонист кальция дигидропиридинового ряда и ингибитор АПФ или
антагонист ангиотензина II;—	антагонист кальция дигидропиридинового ряда и диуретик;—	а-адреноблокатор и р-адреноблокатор.ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОПРЕДЕЛЕННЫХ
КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙБольные пожилого возраста. У лиц пожилого возраста доказана эффектив¬
ность, по крайней мере, одного представителя из каждого класса препаратов
таких групп, как диуретики, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонги¬
рованного действия, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.Антигипертензивную терапию у пожилых людей начинают проводить по
общепринятым правилам, но обязательно постепенно. Измерять АД следует
также в положении стоя во избежание назначения лечения больным с выра¬
женной постуральной артериальной гипотензией и для оценки влияния реко¬
мендуемого лечения на изменение АД.Многим пациентам данной возрастной группы для контроля АД требуется
два препарата или более. Необходимо учитывать, что снижать диастолическое
АД ниже 70 мм рт. ст. не следует, так как это ассоциируется с повышением
риска неблагоприятного исхода.Больные сахарным диабетом. Целью лечения этой категории пациентов
должно быть снижение АД ниже 130/80 мм рт. ст., а в идеале — до минималь¬
ного уровня, переносимого больным (ЕОК, 2003).Медикаментозную терапию у больных сахарным диабетом II типа с высо¬
ким нормальным АД целесообразно начинать с блокаторов ренин-ангиотензино-
вой системы, которые обладают нефропротекторным действием. При сахарном
диабете I типа препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, II типа — блока¬
торы рецепторов ангиотензина II. Для достижения целевого АД у больньпс сахар¬
ным диабетом обычно приходится прибегать к комбинированной терапии.49
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияБольные с сопутствующими заболеваниями сосудов головного мозга. Пациен¬
ты с указанием в анамнезе на перенесенные инсульт или транзиторную ишеми¬
ческую атаку имеют высокий риск повторного церебрального и (или) сердечно¬
сосудистого осложнения, который прямо пропорционален уровню АД. Поэто¬
му достижение целевого АД в этой группе имеет особое значение. Результаты
рандомизированных исследований показали эффективность для таких пациен¬
тов ингибиторов АПФ периндоприла, рамиприла, антагонистов рецепторов
ангиотензина П и комбинированной терапии периндоприл + индапамид.Больные с сопутствующей ИБС и застойной сердечной недостаточностью.
Препаратами, рекомендованными для лечения артериальной гипертензии у
больных с хронической формой ИБС, являются р-адреноблокаторы, блокато¬
ры медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (для дигид-
ропиридиновых производных), которые обладают также антиангинальным
эффектом. У больных, перенесших инфаркт миокарда, показано применение
р-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Лечение пациентов с сопутствую¬
щей ИБС предусматривает также применение препаратов, предотвращающих
развитие инфаркта миокарда и кардиальной смерти — липидоснижающих
средств и аетитромбоцитарных препаратов.Больные с нарушением функции почек. Нарушение функции почек являет¬
ся основанием для достижения более низкого целевого уровня АД (менее
130/80 мм рт. ст.), что позволяет предупредить прогрессирование хроничес¬
кой почечной недостаточности. У этой категории больных препаратами I ряда
являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II, как
правило, назначают комбинированную терапию.Артериальная гипертензия при беременности может быть продолжением
ранее имеющейся хронической артериальной гипертензии (эссенциальной или
вторичной) или вновь возникшей. Безопасно для плода применение метилдо-
пы, нифедипина, гидралазина и лабеталола. р-Адреноблокаторы эффективны
и безопасны в III триместре беременности, а в более ранние сроки они могут
вызвать задержку развития плода. Диуретики используют осторожно из-за воз¬
можности уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК). Ингибиторы
АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны в связи с
тератогенным действием.Больные с бронхообструктивной патологией. Повышенное давление часто
встречается у пациентов с бронхиальной астмой вследствие хронической ги¬
поксии или лечения р2“адр^номиметиками и глюкокортикоидами. Больным с
артериальной гипертензией и бронхиальной астмой рекомендуется примене¬
ние кромолина натрия, ипратропия бромида или ингаляционных кортикосте¬
роидов, Таким пациентам не следует назначать р-адреноблокаторы, так как
они могут вызвать приступ удушья и бронхоспазм. Ингибиторы АПФ не из¬
меняют реактивность бронхов в отношении гистамина и кининов, их приме¬
нение безопасно у большинства больных бронхиальной астмой. При возник¬
новении кашля вследствие приема ингибиторов АПФ рекомендуют переход
на блокаторы рецепторов ангиотензина II. Возможно также применение анта¬
гонистов кальция пролонгированного действия.50
Артериальная гипертензияГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫГипертензивные кризы — внезапное значительное повышение АД от
нормального или уже повышенного уровня, которое сопровождается появле¬
нием или усугублением нарушений со стороны органов-мишеней или вегета¬
тивной нервной системы.Критериями гипертензивных кризов являются:—	внезапное начало;—	значительное повышение АД;~ появление и усиление симптомов со стороны органов-мишеней.Согласно Рекомендациям УНОК (1999) и ЕОК (2003) выделяют ослож¬
ненные и неосложненные гипертензивные кризы.Неосложненные гипертензивные кризы протекают без острого и прогрес¬
сирующего поражения органов-мишеней, представляют потенциальную уг¬
розу жизни пациента, требуют снижения АД на протяжении нескольких
часов. Такие кризы сопровождаются появлением или усилением симптомов
со стороны органов-мишеней (интенсивная головная боль, боль в области
сердца, экстрасистолия) или со стороны вегетативной нервной системы
(вегетососудистые нарушения, дрожание, частое мочеиспускание). Повы¬
шение АД более 240/140 мм рт. ст. также следует расценивать как гипер-
тензивный криз, независимо от наличия симптомов со стороны органов-
мишеней.Среди неосложненных гипертензивных кризов выделяют следующие:•	Церебральный неосложненный криз.•	Гипоталамический пароксизм (диэнцефально-вегетативный криз).•	Кардиальный неосложненный криз.•	Повышение систолического АД до 240 мм рт. ст. или диастолического
АД до 140 мм рт. ст.•	Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период.Осложненные гапертензивные кризы характеризуются клиническими при¬
знаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Такие
кризы представляют прямую угрозу жизни больного и требуют срочного сни¬
жения АД (в течение одного часа) в условиях палаты интенсивной терапии. К
осложненным кризам следует относить также случаи значительного повыше¬
ния АД, при которых уфоза жизни возникает не в связи с поражением орга¬
нов-мишеней, а из-за кровотечения (часто в послеоперационный период).В зависимости от характера поражения органов-мишеней выделяют ги¬
пертензивные кризы, осложненные:•	Инфарктом миокарда,•	Инсультом.•	Острой расслаивающей аневризмой аорты.•	Острой левожелудочковой недостаточностью.•	Нестабильной стенокардией.•	Аритмиями (пароксизмом тахикардии, фибрилляцией предсердий, же¬
лудочковой экстрасистолией высоких фадаций).
Раздел 1. Болезни системы кровообращения•	Эклампсией.•	Острой гипертензивной энцефалопатией.•	Кровотечением.ЛечениеЛечение осложненных 1физов должно начинаться немедленно, так как про¬
медление может привести к необратимым последствиям или смерти больного.
До назначения инфузии антигипертензивных препаратов можно применить
сублингвальный прием нитратов, каптоприла, р-блокаторов и/или внутримы¬
шечную инъекцию клонидина, фентоламина или дибазола. При этом макси¬
мально быстро необходимо начать полноценную терапию гипертензивного
криза препаратами, представленными в табл. 9 (приведены только зарегист¬
рированные в Украине препараты, имеющие практическое применение).Таблица 9Парентеральная терапия при гипертензивных кризахПрепаратСпособ введения, дозыНачало
действия
( длительность
действия)ПримечаниеВерапамилВ/в 5—10 мг, затем в/в
капельно 5—25 мг/чЧерез
1—5 мин
(10—30 мин)Не используют у больных
с сердечной
недостаточностью и у
тех, кто принимает р-
адреноблокаторыКлонидинВ/в 0,5—1 мл или в/м
0,5—2 мл 0,01 % раствораЧерез 5—15 мин (2—6 ч)Нежелательно при
мозговом инсультеЛабеталолВ/в инфузия 50—300 мгЧерез
5—10 мин
(4-8 ч)Не применять присердечнойнедостаточностиМагниясульфатВ/в болюсно 5—20 мл 25 %
раствораЧерез
30—40 мин
(3-4 ч)При судорогах,
эклампсии беременныхНитро¬глицеринВ/в капельно 0,25 мкг/кг
в 1 мин (50—100 мг
в 250—500 мл 5 % раствора
глюкозы)Через
2—5 мин
(3—5 мин)Особенно эффективен
при острой левожелудоч¬
ковой недостаточностиПро¬пранололВ/в капельно 2—5 мг со
скоростью 0,1 мг/минЧерез
10—20 мин
(2-4 ч)Преимущественно при
расслаивающей аневриз¬
ме аорты и остром
коронарном синдроме52
Артериальная гипертензияОкончание табл. 9ПрепаратСпособ введения,
дозыНачало действия
( длительность
действия)ПримечаниеФентол-аминВ/в или в/м 5—15 мг (1-
3 мл 0,5 % раствора)Через
1—2 мин
(3—10 мин)Преимущественно при
феохромощітоме, синдро¬
ме отмены клофелинаФуросемидВ/в болюсно 40—200 мгЧерез
5—30 мин
(6—8 ч)Преимущественно при
гипертензивных кризах с
острой сердечной или
почечной
недостаточностьюЭнала-прилатВ/в 1,25—5 мгЧерез
15—30 мин
(6 ч)Эффективен при острой
недостаточности левого
желудочкаЭсмололВ/в капельно 250—
500 мкг/кг в течение
1 мин, затем 50—100 мкг/кг за 4 минЧерез
1—2 мин
(10—20 мин)Препарат выбора при
расслаивающей
аневризме аорты и
послеоперационной
гипертензииПримечание: в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно.При развитии неосложненного 1физа, как правило, нет необходимости во внут¬
ривенном введении препаратов. Для терапии этих состояний рекомендуют назна¬
чение внутрь препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение
нескольких часов (ао суток). В таких случаях можно применить клонидин (0,075-
ОД 50 мг). Препарат оказывает действие уже на протяжении первого часа, длитель¬
ность антигипертензивного эффекта до 16 ч. При необходимости прием препара¬
та можно повторять каждый час до достижения суммарной дозы 0,6 мг. Характер¬
ны выраженные побочные эффекты в виде ощущения вялости, сухости во рту.Ингибитор АПФ каптоприл (25—50 мг перорально) снижает АД через 30—
40 мин благодаря быстрой абсорбции в желудке. Необходимо учитывать воз¬
можность чрезмерного снижения АД у больных с ренинзависимой артериаль¬
ной гипертензией.р-Блокаторы короткого действия (лабеталол 200—400 мг, пропранолол 20—
80 мг перорально) оказывают антигипертензивное действие на протяжении 30—
60 мин. Негативными эффектами такой терапии может быть брадикардия или
развитие бронхообструктивного синдрома, а при приеме лабеталола ~ ортоста¬
тическая гипотензия.В случае выраженных вегетативных нарушений эффективны бензодиазе-
пиновые производные (дилтиазем 120—480 мг перорально), а также пиррок-
сан (2—3 мл 1 % раствора) и дроперидол (1,5 мл в/м).53
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПосле купирования криза переходят к плановой терапии антигипертен-
зивными средствами. Для профилактики гипертензивных кризов решающее
значение имеет регулярная терапия артериальной гипертензии.ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
(ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)Распространенность. Гипертоническая болезнь относится к числу наиболее
распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По разным данным,
на ее долю приходится около 90—96 % всех случаев артериальной гипертензии.Этиология и патогенезРазвитие гипертонической болезни связывают с наличием ряда факторов риска:1.	Между АД и возрастом существует прямая зависимость: систолическое
АД с возрастом постоянно повышается, а диастолическое АД повышается до
55 лет, а затем существенно не изменяется.2.	Существует также зависимость между АД и полом. Распространенность
артериальной гипертензии и уровень АД у женщин молодого и среднего воз¬
раста обычно ниже, чем у мужчин.3.	Существенное влияние на развитие артериальной гипертензии оказы¬
вает наследственность, о чем свидетельствует наличие повышенного АД у бли¬
жайших родственников,4.	Алиментарные факторы, ожирение и инсулинорезистентность. Со стойким
повышением АД ассоциируется прежде всего избыточное употребление пова¬
ренной соли. Определенное значение имеет недостаток в пище Са^^ и Мв^'^;
избыточное употребление животных жиров, холестерина и сладостей при недо¬
статке в рационе овощей, фруктов и рыбы. Артериальная гипертензия в 3 раза
чаще возникает у тех, кто употребляет до 5 чашек кофе в день. Повышение АД
коррелирует также с количеством алкоголя, употребляемого ежедневно.5.	Резко повышает АД никотин. У курящих инсульт развивается в 2—3
раза чаще, чем у некурящих. Выкуренная сигарета повышает систолическое
АД на 15—25 мм рт. ст., и этот эффект длится около 30 мин.6.	Психосоциальные факторы, в частности стресс, способстауют повышению АД.7.	Социально-экономический статус. Опыт большинства стран свидетель¬
ствует о том, что при росте экономики в обществе отмечают неуклонный рост
распространенности артериальной гипертензии среди малообеспеченных сло¬
ев населения.8.	Физическая активность. У лиц, ведущих малоподвижный образ жизни,
риск разветия артериальной гипертензии на 20—25 % выше, чем у физичес¬
ки активных.Классические концепции этиологии и патогенеза гипертонической болез¬
ни включают нейрогенную теорию Г.Ф. Ланга, объемно-солевую — А. Гай¬
тона и объемную — Б. Фолкова.Нейрогенная теория Г. Ф. Ланга, Согласно этой теории, гипертоническая
болезнь представляет собой классическую “болезнь регуляции”, развитие кото¬54
Артериальная гипертензиярой связано с длительной психической травматизацией и отрицательными эмо¬
циями сферы высшей нервной деятельности. Эго приводит к дисфункции регу¬
ляторов АД в коре больших полушарий и в гипоталамических центрах с увеличе¬
нием симпатической вазоконстрикгорной импульсации по эфферентным нервным
волокнам и как следствие — к повышению сосудистого тонуса. Обязательным
условием реализации воздействия этих факторов среды, по мнению ГФ, Ланга,
является наличие определенных “конституциональных особенностей”, то есть
наследственной предрасположенности. Таким образом, развитие гипертоничес¬
кой болезни, по Г.Ф. Лангу, определяется не одним, а двумя факторами.Объемно-солевая теория А. Гайтона, Согласно этой теории, в основе раз¬
вития гипертонической болезни лежит ослабление выделительной функции
почек, которое приводит к задержке в организме Ка'^и воды, а следовательно,
к увеличению оцк и минутного объема сердца (МОС). В ответ на повышение
МОС местные механизмы саморегуляции кровотока вызывают миогенное су¬
жение артериол, результатом которого является нормализация МОС за счет
повышения ОПСС и соответственно АД. Увеличению выраженности и устой¬
чивости этой констриктор ной реакции способствует повышение реактивнос¬
ти сосудов вследствие отека и аккумуляции Ыа"^ в их стенке.Согласно этой теории, с течением времени "гипертензия выброса” со свой¬
ственным ей гиперкинетическим типом изменений гемодинамики (увеличе¬
ние МОС при неизмененном ОПСС) трансформируется в “гипертензию со¬
противления” с гипокинетическим гемодинамическим профилем (увеличение
ОПСС при нормальном или сниженном МОС).Эта теория не раскрывает причин “переключения” почки на более высо¬
кий уровень АД, но она объясняет основной механизм поддержания стабиль¬
ной артериальной гипертензии любого генеза. Возможно, этиологическими
факторами заболевания являются избыточное потребление поваренной соли
и (или) генетически обусловленное повышение чувствительности к ней.Роль избыточного потребления поваренной соли в патогенезе гипертони¬
ческой болезни подтверждают данные эпидемиологических исследований. Так,
у некоторых африканских и бразильских индейцев, потребляюших менее 60
мэо Ыа+ в сутки (при норме потребления 150—250 мэкв), артериальная гипер¬
тензия встречается редко, а АД практически не повышается с возрастом. На¬
оборот, у жителей Северной Японии, поглощавших до недавнего времени бо¬
лее 300 мэкв Ка'^ в сутки, распространенность гипертонической болезни значи¬
тельно выше, чем в Европе.Роль наследственной предрасположенности как важнейшего фактора ги¬
пертонической болезни не вызывает сомнений. Однако механизмы реализа¬
ции наследственной предрасположенности окончательно не установлены.Объемная теория Б. Фолкова, Согласно этой концепции, в основе раз¬
вития гипертонической болезни лежит гиперактивация симпатико-адренало-
вой системы, что приводит к гиперфункции сердца с увеличением МОС (ги-
перкинетическому синдрому) и периферической вазоконстрикции. Этому со¬
стоянию способствуют:*	стрессовые ситуаций и склонность к их акцентуации;55
Раздел 1. Болезни системы кровообращения•	генетически обусловленное нарушение функции высших нервных регу¬
ляторов АД, что приводит к его избыточному повышению в ответ на физиоло¬
гические стимулы;•	возрастная нейроэндокринная перестройка с инволюцией половых же¬
лез и повышением активности надпочечников.Предполагают, что на этапе “закрепления” артериальной гипертензии важ¬
ную роль приобретает локальный эффект усиленной адренергической стиму¬
ляции — сужение афферентных почечных артериол и как следствие — повы¬
шенное выделение ренина, что не сопровождается существенным повышени¬
ем концентрации норадреналина в общем кровотоке.Повышение акгивности ренина в плазме крови (гиперренинная артери¬
альная гипертензия) отмечается примерно у 15 % пациентов с гипертоничес¬
кой болезнью, чаще встречается в относительно молодом возрасте и имеет
тяжелое и злокачественное течение. У 25 % больных (чаще пожилого возрас¬
та) активность ренина в плазме крови снижена (гипоренинная артериальная
гипертензия). Причины этого явления остаются неясными.Устойчивость повышения сосудистого тонуса определяется развитием гипер¬
трофии медии. При увеличении отношения толщины стенки артериолы к ее
внутреннему радиусу относительно небольшое укорочение клеток неисчерчен¬
ной мышечной ткани приводит к значительно большему, чем в норме, повыше¬
нию сосудистого сопротивления. Иными словами, в подобных случаях резкое
повышение сосудистого сопротивления может возникнуть в ответ на относитель¬
но низкий уровень симпатической импульсации или низкую концентрацию ва-
зопрессорного вещества.Патологическая анатомия. Патологоанатомическим субстратом гипертони¬
ческой болезни являются сочетание адаптационных и дегенеративных изме¬
нений сердца и сосудов. К адаптационным изменениям относятся гипертро¬
фия левого желудочка, а также гиперплазия и гипертрофия клеток неисчер¬
ченной мышечной ткани медии и интимы сосудистой стенки. Дегенеративные
изменения в сердце связаны с развитием дистрофии гипертрофированного
миокарда. Важную роль играет также его коронарогенное поражение вслед¬
ствие ускоренного развития сопутствующего атеросклероза венечных артерий,
которое проявляется диффузным миокардиосклерозом и интерстициальным
фиброзом, в результате возникает сердечная недостаточность, которая явля¬
ется одной из основных причин смерти таких больных.Дегенеративные (дистрофические) изменения артериол связаны с реакцией на
инфильтрацию сосудистой стенки белками плазмы крови под действием повы¬
шенного гидростатического давления и развитием распространенного артериоло-
склероза. Значительное сужение просвета афферентных и эфферентных почечных
артериол вызывает нарушение функции клу^чков и канальцев с постепенным
запустеванием и атрофией нефронов и разрастанием соединительной ткани. В
итоге развивается нефросклероз (первично-сморщенная почка), который являет¬
ся морфологическим субстратом хронической почечной недостаточности.В головном мозге часто обнаруживают микроаневризмы мелких артерий,
которые являются основной причиной геморрагических инсультов.56
Артериальная гипертензияРанним признаком артериолосклероза сетчатки является сужение всего
артериолярного русла с увеличением соотношения диаметра венозных и арте¬
риальных сосудов (более чем 3:2). При более высокой гипертензии калибр
артериол становится неравномерным с чередованием суженных и расширен¬
ных участков. Вокруг артериол появляются экссудаты в виде ваты, а при нару¬
шении целости стенки — кровоизлияния.Морфологическим субстратом синдрома злокачественной артериальной ги¬
пертензии является фибриноидный некроз артериол и мелких артерий. Он обус¬
ловлен нарушением целости эндотелия при резком и значительном повышении
гидростатического давления с повреждением клеток медии при проникновении
белков плазмы крови, в том числе фибрина, с которым и связано характерное
окрашивание при гистологическом исследовании. В результате развивается резкий
отек сосудистой стенки с сужением просвета вплоть до окклюзии. Согласно
Рекомендациям УНОК (2004), злокачественная артериальная гипертензия пред¬
ставляет собой синдром, который харакгеризуется высоким уровнем АД (как
правило, более 220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экссудатами в сетчатке,
часто с отеком зрительного нерва. Характерным, но не обязательным для этого
синдрома является поражение почек с развитием уремии.Клиническая картина. До развития осложнений заболевание часто проте¬
кает бессимптомно, а единственным признаком его является повышение АД.
Жалобы отсутствуют или неслецифичны. Больные отл1ечают периодически
возникающую головную боль, чаще в области лба или затылка, головокруже¬
ние и шум в ушах. В настоящее время доказано, что эти симптомы не могут
служить индикаторами повышенного АД и, вероятно, имеют функциональное
происхождение. Они встречаются у больных с артериальной гипертензией не
чаще, чем у населения в целом и не коррелируют с уровнем АД.Симптомы и признаки поражения сердца связаны с: гипертрофией левого
желудочка; сопутствующей ИБС; сердечной недостаточностью как осложне¬
нием обоих патологических процессов.Клиническое значение “гипертензивного сердца” связывают с нарушением
диастолической функции миокарда вследствие повышения его жесткости и раз¬
витием относительной коронарной недостаточности. Уменьшение диастоличес¬
кой податливости левого желудочка приводит к повышению его давления на¬
полнения и венозному застою в легких при неизмененной систолической фун¬
кции. Больные отмечают одышку при физической нагрузке, которая нарастает
с присоединением систолической миокардиальной недостаточности.При давно существующей артериальной гипертензии можно обнаружить
симптомы поражения почек — никтурию и полиурию.При неосложненной гипертонической болезни симптомы поражения цен¬
тральной нервной системы преимущественно обусловлены сопутствующим
атеросклерозом черепных и внечерепных артерий. К ним относятся голово¬
кружение, нарушение работоспособности, памяти и др.Типичны начало заболевания в возрасте от 30 до 45 лет и отягощенный
семейный анамнез в отношении гипертонической болезни.57
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри клиническом обследовании наиболее важным диагностаческим при¬
знаком является повышение АД. Необходимо иметь в виду, что в положении
больного сидя АД может быть выше, чем в положении лежа. Во избежание
расхождений, связанных с атеросклерозом подключичной артерии, АД следует
измерять на обеих руках, а при выявлении различий впоследствии контролиро¬
вать на одной и той же руке.В силу непроизвольной психоэмоционаяьной реакции “тревоги” во время
процедуры измерения АД в обстановке медицинского учреждения его результат,
особенно при однократаом определении, часто оказывается завышенным по срав¬
нению с данными амбулаторного мониторирования (“гипертензия белого хала¬
та”). Это может приводить к гипердиагностике артериальной гипертензии почти
в 1/3 случаев. Поэтому заключение о повышенном АД должно основываться на
результатах трех отдельных измерений, произведенных на протяжении трех-че-
тырех недель, за исключением случаев, требующих неотложной терапии.При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы можно
обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, левожелудочковой не¬
достаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов.Клинические признаки поражения почек с развернутой картиной хрони¬
ческой почечной недостаточности больше характерны для злокачественной
артериальной гипертензии.Признаки поражения центральной нервной системы связаны, как прави¬
ло, с осложнениями артериальной гипертензии и сопутствующим атероскле¬
розом сосудов головного мозга.Для пациентов с гипертонической болезнью характерна гипертензивная
ретинопатия. Согласно классификации поражения сосудов сетчатки и сосуди¬
стых осложнений артериальной гипертензии Кейта и Вагенера (1939) суще¬
ствует 4 степени ретинопатии.Для I степени характерно минимальное сужение артериол и неравномер¬
ность их просвета. Соотношение диаметра артериол и венул уменьшается до 1:2.При П степени отмечается выраженное сужение артериол (артериолове-
нулярное соотношение 1:3) с участками спазма. Характерно растяжение венул
и их сдавление при перекресте с артериолами, с которыми они находятся в
одном соединительнотканном влагалище, вследствие утолщения стенки арте¬
риол (симптом перекреста Салюса—Гуна).При 1П степени на фоне спазма и склероза артериол (артериоловенуляр-
ное соотношение 1:4) определяют характерные множественные кровоизлия¬
ния в виде языков пламени и рыхлые экссудаты, которые представляют собой
участки ишемии или инфарктов сетчатки.Отличительным признаком ретинопатии IV степени является отек диска
соска зрительного нерва, который присоединяется к любому из указанных
изменений и отражает крайнюю степень выраженности злокачественной ар¬
териальной гипертензии.На ранних стадиях ретинопатии зрение не страдает. Обширные экссудаты
и кровоизлияния могут вызывать появление дефектов полей зрения, а при
поражении макулы — слепоту.58
Артериальная гипертензияВажным признаком поражения сердца как одного из органов-мишеней
при выраженной артериальной гипертензии является развитие гипертрофии
левого желудочка, которая определяется при электрокардиографии и эхокар¬
диографии. Необходимо дифференцировать нарушения реполяризации, свой¬
ственные гипертрофии и перегрузке левого желудочка, и признаки ишемии
как отражение сопутствующей ИБС. Ее дифференциально-диагностическими
электрокардиографическими критериями являются горизонтальная депрессия
сегмента 5Т, а при инверсии зубца Г — их симметричность в виде равнобед¬
ренного треугольника. Сходные изменения сегмента 5Т и зубца Т часто реги¬
стрируются в отведениях Уз_^, то есть “пересекают” переходную зону. По мере
развития органических изменений в миокарде левого желудочка, связанных с
его патологической гипертрофией, часто возникает блокада левой ножки пред¬
сердно-желудочкового пучка или ее передневерхней ветви.На рентгенограмме органов грудной клетки у части больных определяют
закругление верхушки сердца, особенно заметное в боковой проекции, как
косвенный признак концентрической гипертрофии левого желудочка. О со¬
путствующем атеросклерозе грудной части аорты свидетельствуют ее удлине¬
ние, развернутость, расширение и уплотнение дуги.Эхокардиография является наиболее чувствительным методом выявления
гипертрофии левого желудочка, оценки выраженности и характера диастоли¬
ческой дисфункции левого желудочка. В запущенных случаях определяют ди-
латацию левого желудочка и его систолическую дисфункцию.При изменениях в анализах мочи неинвазивные методы (УЗИ, радионук¬
лидная рено- и сцинтиграфия, а также экскреторная урография) позволяют
выявить диффузное поражение паренхимы почки с одинаково выраженным
уменьшением размеров и нарушением функции почек.ВТОРИЧНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИВторичные (симптоматические) формы артериальной гипертензии — это
формы повышения АД, которые связаны с заболеваниями органов, участвую¬
щих в его регуляции. Вторичные артериальные гипертензии составляют не бо¬
лее чем 5 % всех случаев заболевания. Важность диагностики симптоматичес¬
ких форм артериальной гипертензии обусловлена тем, что в большинстве слу¬
чаев специфическое лечение соответствующих заболеваний позволяет стойко
снизить или нормализовать АД. Это особенно важно ввиду существенного удель¬
ного веса среди них злокачественной артериальной гипертензии (до 24,5 %).Реноваскулярная артериальная гипертензияРеноваскулярная артериальная гипертензия обусловлена стенозом почеч¬
ной артерии, дая ее возникновения достаточно поражения сосуда одной поч¬
ки. Наиболее частыми этиологическими факторами являются атеросклероз (при¬
мерно у 80 %) и фиброзно-мышечная дисплазия (около 13 %). Более редки¬
ми причинами могут быть системные васкулиты — неспецифический59
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияаортоартериит (болезнь Такаясу) и узелковый периартериит, а также тромбо¬
эмболия, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы и др.Атероскяеротический стеноз локализуется, как правило, вблизи отхожде-
ния почечной артерии от аорты, преимущественно у лиц старшего возраста,
чаще у мужчин. Вследствие генерализованного атеросклеротического процес¬
са такие больные часто страдают стенокардией, перемежающейся хромотой и
нарушениями мозгового кровообращения.Фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий различной
локализации, чаще медию. В отличие от атеросклероза поражение локализу¬
ется преимущественно в дистальных отделах почечных артерий. Наиболее ти¬
пичен вид сосуда, напоминающий бусы, в связи с чередованием участков су¬
жения в местах фиброза медии и аневризматических расширений сегментов,
лишенных внутренней эластической мембраны и неисчерченной мышечной
ткани. Заболевание отмечается чаще у женщин 20—30 лет и протекает менее
тяжело, чем атеросклеротическое поражение,В основе патогенеза артериальной гипертензии лежит гиперпродукция
ренина вследствие ишемии почки и связанная с ней активация ангиотензина
и альдостерона. Это заболевание является типичной моделью гиперренинной
артериальной гипертензии.В клинической картине отсутствуют специфические признаки, которые
позволили бы отличить это заболевание от эссенциальной артериальной ги¬
пертензии (гипертонической болезни). Заподозрить его можно на основании
следующих особенностей:•	острое начало заболевания, которое характеризуется быстрым повыше¬
нием АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет;•	с самого начала болезни АД устанавливается на уровне, характерном
для тяжелой артериальной гипертензии, отличается устойчивостью, гиперто¬
нические кризы отсутствуют;•	артериальная гипертензия является преимущественно диастолической,
пульсовое давление снижено;•	артериальная гипертензия резистентна к медикаментозной терапии и
может носить злокачественный характер (в 20 % случаев);•	отсутствие случаев эссенциальной артериальной гипертензии у членов
семьи;•	систолический или реже систолодиастолический шум в околопупочной
области (в проекции отхождения от аорты почечной артерии).Этих признаков, однако, во многих случаях реноваскулярной артериальной
гипертензии может и не быть. Так, сосудистый шум выслушивают примерно у
40 % таких больных. Диагностическое значение имеет различие в продольном
диаметре почек более 1,5 см, определяемое при сонофафии, что встречается
лишь у 60—70 % больных. Уточнить диагноз позволяет цветная допплеровская
сонография с оценкой максимальной скорости систолического кровотока и со¬
противления в почечной артерии, которая особенно информативна при лока¬
лизации стеноза вблизи места отхождения почечной артерии от аорты. Этот
метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Весьма точным60
Артериальная гипертензияи надежным методом визуализации почечных артерий является спиральная ком¬
пьютерная томография, чувствительность которой превышает 95 Недостат¬
ком метода следует считать необходимость введения йодосодержащего контра¬
стного вещества. Имеются основания полагать, что в ближайшем будущем ме¬
тодом выбора для диагностики реноваскулярной артериальной пшертензии станет
трехмерная магнитно-резонансная ангиография с усилением гадолинием при
задержке дыхания. Пока, однако, “золотым стандартом” является внутриарте-
риальная рентгеноконтрастная ангиография почечных артерий, которую реко¬
мендуют выполнять для подтверждения диагноза всем больным с достаточно
обоснованным предположением о наличии реноваскулярной артериальной ги¬
пертензии, несмотря на ее инвазивный характер.При обычном лабораторном исследовании моча, как правило, не измене¬
на. Нарушение азотовыделительной функции почек развивается в основном в
поздней стадии заболевания, преимущественно при двусторонней окклюзии.Лечение включает медикаментозную терапию и реваскуляризацию путем
транслюминальной ангиопластики или оперативного вмешательства.Медикаментозное лечение применяют при умеренной артериальной ги¬
пертензии, недоступности стеноза для хирургической коррекции, а также при
наличии противопоказаний к ней в связи с тяжестью состояния больного.
При проведении терапии важно не допускать значительного уменьшения клу¬
бочковой фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦК
из-за ограничения поваренной соли и злоупотребления мочегонными сред¬
ствами, особенно тиазидными диуретиками. Предпочтение отдают препара¬
там, уменьшающим секрецию ренина (р-адреноблокаторы, метилдопа) и об¬
разование ангиотензина П (ингибиторы АПФ). Необходимо иметь в виду, что
при значительном двустороннем стенозирующем поражении или при одной
нефункционирующей почке ингибиторы АПФ могут резко усугублять нару¬
шение азотовыделительной функции. Как правило, необходима комбиниро¬
ванная терапия тремя-четырьмя антигипертензивными препаратами,Реваскуляризация направлена не только на коррекцию артериальной ги¬
пертензии и предотвращение ее тяжелых осложнений, но также на сохране¬
ние и улучшение функции почки. Безотлагательная транслюминальная ангио¬
пластика с помощью баллончика является методом выбора при выраженном
ограниченном проксимальном стенозе особенно у больных с повышенным
риском хирургического вмешательства (лица пожилого возраста с клинически
выраженными ИБС и церебральным атеросклерозом). Метод высокоэффек¬
тивен примерно у 80 % больных с фиброзно-мышечной дисплазией и у 60—
70 % больных с атеросклеротическим стенозом.В настоящее время оперативное вмешательство рекомендуют при невоз¬
можности выполнить транслюминальную ангиопластику по техническим при¬
чинам. Оно включает различные методы обходного шунтирования и эндартер-
экгомию. При тяжелой, угрожающей жизни артериальной гипертензии у больных
с односторонним поражением, выраженным нефросклерозом и нефункцио¬
нирующей почкой показана нефрэктомия.61
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРенопаренхиматоэная артериальная гипертензияХронические заболевания почечной паренхимы являются наиболее час¬
той причиной симптоматической артериальной гипертензии. Она отмечается
более чем у 50 % больных с острым и хроническим гломерулонефритом, хро¬
ническим пиелонефритом, диабетической нефропатией и поликистозом по¬
чек и закономерно развивается при хронической почечной недостаточности
независимо от ее причины. Реже (у 20—50 % больных) артериальная гипер¬
тензия возникает при хроническом интерстициальном нефрите, подагричес¬
кой нефропатии, системной красной волчанке и амилоидозе. Она обусловле¬
на значительным уменьшением массы функционирующей паренхимы с раз¬
витием нефросклероза — вторично сморщенной почки.Патогенетические факторы артериальной гипертензии включают: 1) вы¬
падение депрессорной функции почек вследствие уменьшения образования в
них простагландинов А^, и кининов, обладающих способностью расширять
прежде всего почечные артериолы, увеличивать почечный кровоток и выделе¬
ние На“^; 2) увеличение ОЦК вследствие нарушения выделительной функции
почек; 3) активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие
сосудистых поражений.Заподозрить рекопаренхиматозную артериальную гипертензию позволяет
определение при пальпации увеличения почек, что характерно для их полики-
стоза, а также бежа, эритроцитов и лейкоцитов в моче и повышение сыворо¬
точного креатинина. Следующим шагом является УЗИ почек, которое практи¬
чески вытеснило экскреторную урографию, так как позволяет получить все не¬
обходимые сведения о размерах и форме почек, толщине кортикального слоя,
наличии опухолевидных образований и обструкции мочевых путей. Далее, по
показаниям, применяют специальные методы исследования почек. Если нет
изменений в анализе мочи и уровень креатинина при неоднократном повторе¬
нии анализов нормальный, заболевание паренхимы почек можно исключить.Для лечения артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите в
большинстве случаев достаточно нормализовать ОЦК путем приема фуросе-
мида, ограничения жидкости и поваренной соли. При хронических заболева¬
ниях почек тактика определяется главным образом наличием и выраженнос¬
тью хронической почечной недостаточности. При ее отсутствии назначают
салуретики, ингибиторы АПФ. В случае хронической почечной недостаточно¬
сти (клубочковая фильтрация 15—40 мл/мин) избегают чрезмерного ограни¬
чения поваренной соли и приема салуретиков, а также снижения диастоли¬
ческого АД менее 100 мм рт. ст. (риск усугубления снижения клубочковой
фильтрации). Тиазрщные диуретики обычно неэффективны, а калийсберегаю¬
щие — противопоказаны. Препаратами выбора у таких больных являются
ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина П. Эти препараты
более эффективно предупреждают прогрессирование нефропатии, оптимизи¬
руют почечную гемодинамику и внутригломерулярное давление, что способ¬
ствует уменьшению протеинурии, в комбинации с препаратами, которые вли¬
яют на активность ренин-ангиотензиновой системы, можно использовать блока-62
Артериальная гипертензияторы медленных кальциевых каналов. Они эффективно снижают АД и могут
уменьшать ишемию почки благодаря вазодилатирующему эффекту. Нефро-
протекторный эффект свойственный недигидропиридиновым антагонистам
кальция (верапамилу и дилтиазему), В зависимости от стадии хронической
почечной недостаточности доза препаратов, которые экскретируются преиму¬
щественно почками, должна быть снижена на 25—50 %.При терминальной стадии хронической почечной недостаточности при¬
меняют ультрафильтрацию и гемодиализ. При преимущественно односторон¬
нем поражении и сморщенной нефункционирующей почке в случаях рефрак¬
терной артериальной гипертензии прибегают к нефрэктомии.Эндокринная артериальная гипертензияСиндром и болезнь ИценкО'~Кушинга обусловлены гиперкортицизмом —
избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в мень¬
шей степени, минералокортикоидов. Термином “болезнь Иценко— Кушинга”
обозначают двустороннюю диффузную гиперплазию коркового вещества надпо¬
чечников с повышенным образованием кортизола под влиянием избыточной
продукции адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза или (реже)
кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом. Заболевание в большинстве
случаев вызывает доброкачественная базофильная аденома гипофиза, часто
микроскопических размеров, реже — эктопические злокачественные опухоли,
продуцирующие адренокортикотропный гормон, с локализацией в бронхах, ви-
лочковой железе, поджелудочной железе, предстательной железе и пр,причиной синдрома Иценко—Кушинга является кортизолсекретирующая
опухоль (аденома, аденокарцинома) одного из надпочечников (так называе¬
мый первично-надпочечниковый синдром Иценко—Кушинга) либо длитель¬
ное лечение глюкокортикостероидами (экзогенный синдром).Возможными механизмами артериальной гипертензии являются: 1) уве¬
личение синтеза ангиотензина I; 2) повышение реактивности сосудов по от¬
ношению к норадреналину и другим прессорным веществам; 3) задержка поч¬
ками Ка^ и вош с увеличением ОЦК под влиянием избытка кортизола, а
также минералокортикоидов, секреция которых обычно повышается парал¬
лельно увеличению продукции кортизола.Артериальная гипертензия носит систолодиастолический характер и про¬
текает без кризов. Заподозрить заболевание позволяют характерные клини¬
ческие проявления гиперкортицизма (абдоминальное ожирение, лунообраз¬
ное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще в
нижней части живота, акне, гипертрихоз, вирилизация, гирсутизм). При об¬
щем лабораторном исследовании выявляют полицитемию, лейкоцитоз, сни¬
жение толерантности к глюкозе, умеренную гипокалиемию.Самым надежным и практичным методом для диагностики синдрома
Иценко—Кушинга является определение экскреции кортизола в суточной моче.
Когда ее величина превышает 110 нмоль (40 мкг), вероятность этого синдрома
весьма высока. Для подтверждения диагноза используют пробу с дексаметазо-63
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияном, которую проводят путем введения его низких доз в течение 2 сут (0,5 мг
каждые 6 ч, всего 8 раз) либо однократного введения 1 мг на ночь. На синд¬
ром Кушинга в первом случае указывает увеличение экскреции кортизола с
мочой за 2 сут более 27 нмоль (10 мкг), а во втором ~ повышение его концен¬
трации в плазме более 140 нмоль (5 мкг/дл) в пробе крови, взятой в 8.00
следующего дня. Неизмененные показатели секреции кортизола по данным
любого из этих тестов исключают синдром Кушинга.Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет
значительную сложность. В большинстве случаев на обычном снимке черепа
изменения отсутствуют. Более информативной является компьютерная томо¬
графия или ядерная магнитно-резонансная визуализация области турецкого
седла и надпочечников. Косвенные признаки опухоли надпочечника изредка
определяют при экскреторной урографии и УЗИ почек.Радикальное лечение заболевания хирургическое и состоит в удалении опу¬
холи гипофиза или надпочечников и, по показаниям, в заместительной тера¬
пии. Без такого лечения тяжесть проявлений гиперкортицизма нарастает, хотя
артериальная гипертензия обычно поддается антигипертензивной терапии.Первичный альдостеронтм (сиидрш Конна) обусловлен гиперсекрецией альдо-
сгерона аденомой или карциномой коркового вещества надпочечников (в 70—80 %)
или (реже) наблюдается при его двусторонней идиопатической гиперплазии.Действуя непосредственно на клеточную мембрану дистальных почечных
канальцев, альдостерон увеличивает реабсорбцию Йа+ и одновременно повы¬
шает секрецию К"^ и Н"^. Причиной артериальной гипертензии у больных с
синдромом Конна является усиление реактивности артериол к прессорным
воздействиям, возможно, отчасти вследствие накопления в их стенке Ма“^.Клинические проявления первичного альдостеронизма включают симп¬
томы артериальной гипертензии и дефицита К^. Болеют чаще женщины мо¬
ложе 40 лет. Артериальная гипертензия обычно умеренная, систолодиастоли¬
ческая, сопровождается ретинопатией I—II степени, осложнения встречаются
редко. Признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полиурия,
полидипсия) весьма характерны, но у большинства больных выражены слабо.При исследовании мочи обнаруживают стойкую щелочную реакцию вслед¬
ствие усиленного выделения Н^. Отмечают также устойчивую гипоизостену-
рию и изменения мочевого осадка, обусловленные калийпенической нефро¬
патией с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом.Важным указанием на возможный альдостеронизм служит гипокалиемия.
Однако на ранних стадиях заболевания она наблюдается примерно в 80 %
случаев. Ее может не быть даже в далеко зашедших случаях, особенно при
двусторонней гиперплазии коры надпочечников. Подтвердить диагноз позво¬
ляет выявление низкой активности ренина в плазме (< 1 нг • мл"* • ч“‘) в
сочетании с высоким уровнем плазменного альдостерона после отмены пре¬
паратов, влияющих на активность ренина — р-блокаторов, ингибиторов АПФ,
блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретиков. При этом высокоин¬
формативным является увеличение соотношения (более 50) содержания в плаз¬
ме крови альдостерона (в нг/дл) и активности ренина (в нг • мл“' • ч"*).64
Артериальная гипертензияДля подтверждения диагноза используют также пробу с флюдрокортизоном,
при которой для первичного альдостеронизма характерно еще большее снижение
активности ренина в плазме крови при отсутствии снижения уровня альдостерона
ниже граничного (5 нг/дл) после приема флюдрокортизона в течение 4 сут.Локализацию опухоли, продуцирующей альдостерон, устанавливают с
помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Следует иметь в виду, что изменения морфологии надпочечников, выявлен¬
ные с помощью этих методов, плохо коррелируют с нарушениями их функ¬
ции. Поэтому, по мнению ряда специалистов, более надежным методом диаг¬
ностики продуцирующей альдостерон опухоли надпочечников является опре¬
деление этого гормона в венозной крови, оттекающей от надпочечников, что
достаточно сложно технически выполнить.При аденоме методом выбора является экономная резекция надпочечни¬
ка с удалением опухоли. Это приводит к нормализации содержания альдосте¬
рона и калия в крови, но АД нормализуется только у 60—70 % больных. При
идиопатической гиперплазии коркового вещества надпочечников проводят
медикаментозную терапию спиронолактоном по 200 мг в сутки, который хо¬
рошо корригирует как артериальную гипертензию, так и гипокалиемию,Феохромоцшпома, Это опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани
нейроэктодермального происхождения, продуцирует катехоламины — адрена¬
лин и норадреналин, реже дофамин. В 90 % случаев ее источником является
мозговое вещество надпочечников. Значительно реже она имеет внеадренало-
вое происхождение — из аортального поясничного параганглия (орган Цуккер-
кандля), парааортальных телец, нервных сплетений органов брюшной и тазо¬
вой полостей с частой локализацией в области бифуркации аорты, ворот почки,
стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Такие вненадпочечниковые опухоли
называют также параганглиномами. Характерны семейные случаи заболевания.Размеры феохромоцитомы варьируют от нескольких миллиметров до круп¬
ных образований массой до 3 кг. Для вненадпочечниковых опухолей более ха¬
рактерна секреция одного норадреналина, тогда как надпочечниковые опухоли
чаще продуцируют оба гормона в разных пропорциях, иногда также дофамин.Клинические проявления заболевания обусловлены периодически или по¬
стоянно в большом количестве поступающими в кровь адреналином и норад-
реналином. В соответствии с этим выделяют следующие клинические вариан¬
ты заболевания: а) пароксизмальную форму, проявляющуюся гипертензивны-
ми кризами на фоне нормального АД; б) стойкую артериальную гипертензию
с кризами (самый частый вариант) или без них. В 30 % случаев артериальная
гипертензия носит характер злокачественной. Пароксизмальная форма свой¬
ственна преимущественно адреналовой феохромоцитоме, а устойчивая арте¬
риальная гипертензия — норадреналовой. При преимущественной секреции
дофамина артериальная гипертензия отсутствует.Наиболее характерным клиническим признаком феохромоцитомы явля¬
ются гипертензивные кризы, которые сопровождаются резкой головной бо¬
лью, потливостью и сердцебиением (“пароксизмальная триада”). В большин¬
стве случаев артериальная гипертензия носит характер систолодиастоличес¬65
Раздел 1. Болезни системы кровообращениякой. Изредка, при преимущественном выбросе адреналина, отмечается изо¬
лированная систолическая артериальная гипертензия. Больные возбуждены,
часто отмечаются тремор рук, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, влажная
на ощупь. Изредка за счет эффекта адреналина она, наоборот, гиперемирова-
на. Характерны повышение температуры тела до 39 'С, тахикардия, тахиа¬
ритмия. Резкое повышение АД может приводить к развитию ишемии миокар¬
да, острой левожелудочковой недостаточности или инсульту.Кризы могут возникать без причины, иногда ночью во время сна или в
связи с увеличением давления на опухоль со стороны соседних тканей при
наклоне туловища, натуживании, пальпации живота. Их могут провоцировать
волнение, смех, чиханье, прием пищи и алкоголя, а также наркоз и такие
диагностические исследования, как внутривенная урография и ангиография.
Кризы относительно непродолжительные, длятся, как правило, от 15 мин доI	ч и часто спонтанно купируются. У большинства больных они повторяются
в среднем 1 раз в неделю, но могут возникать и неоднократно в течение дня.
После приступа отмечается резкая общая слабость.Достаточно надежным методом диагностики феохромоцитомы является
определение уровня адреналина и норадреналина и ванилилминдальной кисло¬
ты в суточной моче несколько раз, особенно сразу после гипертензивного криза
(чувствительность более 95 %). у большинства больных с феохромоцитомой
экскреция этих веществ настолько резко повышена, что необходимости в под¬
тверждении диагноза с помощью других методов не возникает. В случаях, когда
на основании клинических данных вероятность феохромоцитомы представля¬
ется достаточно высокой, а вьщеление катехоламинов и их метаболитов увели¬
чено незначительно или не увеличено вообще, можно провести пробу со стиму¬
ляцией глюкагоном. Она предусматривает определение содержания катехола¬
минов в плазме крови и проводится после предварительного лечения
а-адреноблокатором. У больных с феохромоцитомой такая терапия предупреж¬
дает значительное повышение АД после введения глюкагона. Применяют так¬
же пробу с подавлением активизации симпатической нервной системы клони-
дином: 0,3 мг препарата, принятого внутрь, через 3 ч значительно снижают
уровень норадреналина, чего не наблюдают у больных с феохромоцитомой.После установления диагноза феохромоцитомы с помощью биохимичес¬
ких методов необходимо определить локализацию опухоли. Часто она имеет
достаточно большие размеры и локализуется в надпочечниках или в непос¬
редственной близости от них, поэтому хорошо видна при УЗИ. Более чув¬
ствительным методом визуализации опухоли является компьютерная томогра¬
фия. Для установления локализации вненадпочечниковой феохромоцитомы и
ее метастазов в случаях злокачественной опухоли (примерно в 10 %) целесо¬
образно проводить сканирование с метайодобензилгуанидином.При лечении методом выбора является хирургическое иссечение опухоли.
При невозможности его выполнения применяют медикаментозную терапию
а-адреноблокаторами — фентоламином (25—50 мг каждые 4 ч) и доксазози-
ном (2—8 мг/сут). При тахикардии и тахиаритмиях а-адреноблокаторы соче¬
тают с р-адреноблокаторами, главным образом с кардионеселективным пре-66
Артериальная гипертензияпаратом пропранололом в относительно небольших индивидуально подобран¬
ных дозах (обычно до 60 мг/сут).Для купирования гипертензивного криза при феохромоцитоме препара¬
том выбора является фентоламин, который вводят по 1—5 мг внутривенно
струйно дробно каждые 5—10 мин до стойкой нормализации АД. Эффективна
также внутривенная капельная инфузия натрия нитропруссида (0,25—10 мкг/кг
в 1 мин). Все остальные гипотензивные средства не дают эффекта. Пропрано¬
лол применяют при тахикардии и тахиаритмиях по 1—2 мг внутривенно струйно
дробно только после введения а-адреноблокатора.Сердечно-сосудистая (гемодинамическая)
артериальная гипертензияКоарктация аорты. Причинами артериальной гипертензии служат меха¬
ническое препятствие в виде стеноза аорты в области ее перешейка, повы¬
шенная активность ренин-ангиотензиновой системы из-за ишемии почек и
изменение чувствительности барорецепторов в сторону увеличения симпати¬
ческого тонуса. Ее особенностями являются преимущественное поражение
мужчин (4:1), развитие устойчивой, без кризов, чаще умеренной систолодиа¬
столической артериальной гипертензии с детского или юношеского возраста.
Неспецифическими являются жалобы на слабость и утомляемость нижних
конечностей и неинтенсивный поздний систолический шум в прекардиаль-
ной области и межлопаточном пространстве. Характерна усиленная пульса¬
ция сонных артерий при значительно запаздывающей и резко ослабленной
пульсации на бедренных артериях или при ее отсутствии, снижение АД на
нижних конечностях. Подтвердить диагноз позволяют рентгеноконтрастная
аортография и компьютерная томография. Лечение хирургическое.Изолированная систолическая артериальная гипертензия обусловлена умень¬
шением податливости аорты вследствие атеросклероза. Ее критерием являет¬
ся повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. при неизмененном
диастолическом АД (менее 90 мм рт. ст.). Увеличение систолического АД вслед¬
ствие сохраненного или несколько повышенного ударного объема сердца “ком¬
пенсирует” ригидность аорты. ОПСС практически не изменено.Как показывают эпидемиологические исследования, систолическое АД на¬
чинает повышаться в возрасте старше 55 лет, особенно резко — после 60 лет.
Вследствие нарушения функции барорецепторов из-за атеросклеротического по¬
ражения сосудистой стенки больным свойственна склонность к постуральной
(ортостатической) артериальной гипотензии. Отмечают также признаки атеро¬
склероза аорты и ее крупных ветвей, в частности, усиление П тона и короткий
систолический шум над аортой, ее расширение, уплотнение, развернутость дуги
при рентгенологическом исследовании, признаки фиброза и кальциноза при эхо¬
кардиографии. Эти признаки, однако, не специфичны и не могут служить крите¬
риями диагностики изолированной систолической артериальной гипертензии.Подобно эссенциальной артериальной гипертензии, изолированная сис¬
толическая артериальная гипертензия может сопровождаться гипертрофией67
Раздел 1. Болезни системы кровообращениялевого желудочка, связана с повышенной частотой сердечно-сосудистых ос¬
ложнений (хронической сердечной недостаточности и особенно инсультом) и
оказывает существенное неблагоприятное влияние на выживаемость больных.Немедикаментозное лечение является обязательной составной ведения
больных с изолированной артериальной гипертензией. Оно включает умень¬
шение избыточной массы тела, употребления поваренной соли, потребления
алкоголя и регулярные физические нагрузки.У больных пожилого возраста начальные дозы антигипертензивных пре¬
паратов должны быть снижены вдвое. Титрование дозы осуществляется по¬
степенно, под контролем АД в положении стоя, у больных с изолированной
систолической артериальной гипертензией недопустимо снижение диастоли¬
ческого АД ниже 70 мм рт. ст.Выбор антигипертензивных препаратов осуществляют с учетом экономи¬
ческого статуса и предыдущего опыга их использования. Предпочтение отдают
тиазидным и тиазидоподобным диуретикам. Эффективны также блокаторы мед¬
ленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда продленного действия,
ингибиторы АПФ. ß-адреноблокаторы назначают пациентам с сопутствующей
ИБС, нарущениями ритма сердца и хронической сердечной недостаточностью.При гипертиреозе артериальная гипертензия обусловлена гиперкинетичес¬
ким синдромом — повышением ударного объема сердца. Для увеличения до¬
ставки тканям организма кислорода, необходимого для удовлетворения воз¬
росшей потребности в нем, периферические артериолы расширяются, и ОПСС
снижается. Это обусловливает характерный систолический характер артери¬
альной гипертензии с повышением пульсового давления, что отличает ее от
многих других заболеваний. Частыми, но не обязательными признаками яв¬
ляются возбудимость, плохой сон, похудание при сохраненном аппетите, тре¬
мор рук, экзофтальм и другие глазные симптомы, диффузная или очаговая
гиперплазия щитовидной железы, тахикардия. Подтвердить диагноз позволя¬
ет повышение уровня тироксина, трийодтиронина и снижение тиреотропного
гормона в крови. Лечение хирургическое или медикаментозное (мерказолил).ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦАТермин “ишемическая болезнь сердца” (ИБС) был предложен Комитетом
экспертов ВОЗ в 1962 г. для обозначения острых и хронических заболеваний
сердца, обусловленных коронарной недостаточностью (несоответствием меж¬
ду потребностями миокарда в кислороде и величиной венечного кровотока),
вызванной недостаточным снабжением миокарда кровью.ЭпидемиологияИБС широко распространена во всех странах мира, особенно в индустриаль¬
но развитых. Распространенность ИБС в Украине в 2005 г. составляла 1698 на 100
тыс. населения и с 1995 г. увеличилась в 2 раза. Согласно статистігческим данным
2005 г., смертность от ИБС в структуре смертности от заболеваний сердечно¬68
Ишемическая болезнь сердцасосудистой системы составляет 66,6 % и занимает первое место. Ее абсолют¬
ная величина в 2005 г. составляла 691 на 100 тыс. населения. Основными при¬
чинами смерти пациентов с ИБС в Европе и США являются инфаркт миокарда
и внезапная коронарная смерть. В Украине основной причиной смерти при
ИБС является кардиосклероз. Удельный вес смертности от инфаркта миокарда
составляет в целом лишь 3,4 % и среди трудоспособного населения — 8,2 %.
Эти различия обусловлены гиподиагностикой инфаркта миокарда и отсутстви¬
ем в Украине статистических данных о частоте внезапной коронарной смерти,
которая является основной причиной смерти пациентов с ИБС вне стационара.Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в Украине (2002),
свидетельствуют о том, что распространенность ИБС постепенно увеличивает¬
ся с возрастом. Уже в 30—39-летнем возрасте диагностируются все формы ИБС,
в возрасте 40—49 лет признаки ИБС имеет каждый десятый мужчина, а после
50 лет — каждый четвертый. Распространенность ИБС у женщин резко возрас¬
тает после менопаузы, клинические признаки этого заболевания отмечаются у
каждой пятой женщины старше 50 лет. Эти данные совпадают с результатами
известного Фремингемского исследования, согласно результатам которого час¬
тота ИБС у мужчин в возрасте 55 лет — 62 года составляет 18 %, а у женщин
того же возраста — 13 %.Определяются также существенные половые различия в частоте выявления
различных форм ИБС. Так, инфаркт миокарда в 2,4 раза чаще встречается у
мужчин, а безболевые формы — в 1,7 раза чаще у женщин. Имеются также суще¬
ственные различия в структуре ИБС в зависимости от возраста. Максимальный
рост распространенности ИБС отмечается в 50—59 лет. В этом возрасте частота
инфаркта миокарда втрое выше, чем в 40—49 лет, и в 9 раз выше, чем в 30—39
лет. В этом же возрасте в 2,5 раза повышается частота безболевых форм ИБС.Этиология и патогенезВ 99 % случаев ИБС обусловлена атеросклерозом. К остальным, редко
встречающимся этиологическим факторам, относятся: 1) коронариит (при
сифилисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васку-
литах); 2) амилоидоз; 3) расслаивающая аневризма аорты; 4) врожденные ано¬
малии артерий (отхождение левой венечной артерии от легочной, артериове-
нозные фистулы); 5) эмболии венечных артерий.Факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, рассматрива¬
лись ранее.Основными патогенетическими механизмами ИБС являются:•	органическое сужение венечной артерии вследствие коронарного ате¬
росклероза и других причин;•	коронароспазм;•	нарушения микроциркуляции;•	коронаротромбоз.Органическое сужение венечной артерии вследствие коронарного атероскле¬
роза и других причин. Эпикардиальные сегменты венечных артерий являются
излюбленной локализацией атеросклеротических бляшек. Поражение венеч¬69
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияных артерии в дистальной трети встречается редко, главным образом при со¬
четании атеросклероза с сахарным диабетом.При прогрессирующем сужении просвета артерии участок дистальнее ме¬
ста стеноза расширяется, что способствует увеличению градиента давления в
месте сужения и тем самым обеспечивает сохранение адекватного поступле¬
ния крови в миокард. С увеличением стеноза возрастает и выраженность ди-
латации, которая, однако, не беспредельна. Исчерпание расширительного ко¬
ронарного резерва приводит к развитию несоответствия между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой, что обычно наблюдается при уменьше¬
нии площади просвета артерии более чем на 70 %.Значительное постепенное сужение венечной артерии и эпизоды ишемии мио¬
карда способствуют раскрытию нефункционирующих и образованию новых прека-
пиллярных анастомозов — кодлатералей между венечными артериями, которые обес¬
печивают минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности скомпромети¬
рованного участка миокарда в покое. Не предотвращая развития инфаркта и ишемии
миокарда в условиях повышенной его потребности в кислороде, коллатерали спо¬
собствуют уменьшению очагов некроза и улучшению выживаемости больных.Коронароспазм. Ангиокардиографические исследования позволили убеди¬
тельно доказать роль спазма в патогенезе всех форм ИБС — различных вари¬
антов стенокардии покоя и напряжения, инфаркт миокарда с внутрикоронар-
ным тромбозом и без него и внезапной смерти.Преходящий коронароспазм, купирующийся нрпроглицерином, регист¬
рируют при проведении коронарографии примерно в 5 % случаев. В боль¬
шинстве случаев его морфологическим субстратом является атеросклероз, осо¬
бенно при эксцентрическом характере стеноза. Возможен спазм и при отсут¬
ствии видимого стеноза венечной артерии, но чаще в месте повреждения
интимы. Однако коронароспазм и сам приводит к нарушению целостности
эндотелия, агрегации тромбоцитов и в ряде случаев — к тромбозу.Возможными механизмами спазма являются:1)	повышенная реактивность пораженного участка венечной артерии на
сосудосуживающее воздействие;2)	местное уменьшение выделения поврежденным вследствие атеросклеро¬
за эндотелием гуморальных веществ с сосудорасширяющими и антиагрегант-
ными свойствами (простациклина, НО-эндотелиального фактора расслабления);3)	освобождение из тромбоцитарных агрегатов, образующихся на поверх¬
ности поврежденного эндотелия, мощного вазоконстриктора и проагрегата
тромбоксана А^, а также серотонина;4)	гипервентиляция при физической нагрузке вследствие уменьшения
концентрации Н^, которые действуют как антагонисты кальция;5)	изменение физиологических свойств мембраны клеток неисчерченной
мышечной ткани в среде с высоким содержанием холестерина.Нарушения микроциркуляции. Критическое сужение просвета субэпикар-
диальной венечной артерии с развитием эпизодов ишемии миокарда может
возникать вследствие образования нестойких, быстро подвергающихся спон¬
танной дезагрегации, тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в70
Ишемическая болезнь сердцаразмерах за счет вьщеления тромбоксана А^. Этому способствуют стенозиро-
вание сосуда атеросклеротической бляшкой и его спазм.Коронаротромбоз. Образование тромба в большинстве случаев происходит в
области относ1ггельно небольшого, гемодинамически незначимого (менее 50 %),
стеноза венечной артерии бляшкой с изьязвленной покрышкой. Пусковую роль
ифают: активация и агрегация тромбоцитов и выделение тканевого фактора,
инициирующего свертывание крови. Стойкость тромбоза в значительной мере
зависит от выраженности характерных для атеросклероза гиперкоатуляционных
изменений плазменно-тромбоцитарного гемостаза. Особенно важное значение
имеет местная активность фибринолитической системы, то есть баланс между
тканевыми активаторами плазминогена и его ингибиторами. При сохраненной
фибринолитической активности спонтанный тромболизис и реперфузия насту¬
пают быстро, до развития необратимой ишемии миокарда и некроза.Основные патогенетические механизмы ИБС находятся в тесной взаимо¬
связи. Коронароспазм, преходящие нарушения микроциркуляции и корона¬
ротромбоз с ранним спонтанным фибринолизом обусловливают образование
так называемого динамического, то есть нестойкого, обратимого, стеноза ве¬
нечных артерий. Динамическому стенозу принадлежит не менее важная роль
в патогенезе ИБС, чем органическому.Классификация ИБС Комитета экспертов ВОЗ (1979) включает следующие
основные формы:1.	Стенокардия:1.1.	Стенокардия напряжения: а) впервые возникшая; б) стабильная;
в) прогрессирующая.1.2.	Стенокардия покоя, в том числе особая стенокардия.2.	Инфаркт миокарда:2.1.	Острый (определенный, вероятный).2.2.	“Старый”.3.	Сердечная недостаточность.4.	Нарушения ритма,5.	Внезапная коронарная смерть.Клиническая классификация ИБСВьщеляют следующие формы ИБС (приказ № 54 М3 Украины, 2001):1.	Внезапная коронарная смерть:—	внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией;—	внезапная коронарная смерть (летальный исход).2.	Стенокардия:—	стабильная стенокардия напряжения (с определением функциональ¬
ного класса — ФК);—	стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интакт-
ных сосудах (коронарный синдром X);—	вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, ва¬
риантная, Принцметала).3.	Нестабильная стенокардия:71
Раздел 1. Болезни системы кровообращения—	впервые возникшая стенокардия;—	прогрессирующая стенокардия;—	ранняя постинфарктная стенокардия (с 3-х по 28-е сутки инфаркта
миокарда).4.	Острый инфаркт миокарда:—	острый инфаркт миокарда с наличием патологического зубца 0;—	острый инфаркт миокарда без патологического зубца 0;—	острый инфаркт миокарда (неопределенный);—	рецидивирующий инфаркт миокарда (с 3-х по 28-е сутки);—	повторный инфаркт миокарда (после 28 суг);—	острая коронарная недостаточность.5.	Осложнения инфаркта миокарда (с указанием времени возникновения):—	острая сердечная недостаточность (классы по Т. КПИр I—IV);—	нарушения сердечного ритма и проводимости;—	разрыв сердца внешний (с гемоперикардом, без гемоперикарда) и внут¬
ренний (де(^кт межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной
перегородки, разрыв сухожильной хорды, разрыв сосочковой мышцы);—	тромбоэмболии различной локализации;—	острая аневризма сердца;—	синдром Дресслера;—	постинфарктная стенокардия (после 3 суток до 28 суток);6.	Кардиосклероз.•	Очаговый кардиосклероз:—	постинфарктный кардиосклероз (с указанием на перенесенный ин¬
фаркт миокарда, его локализацию и время развития);—	хроническая аневризма сердца;—	очаговый кардиосклероз (без указания на перенесенный инфаркт миокарда).•	Диффузный кардиосклероз.7.	Безболевая форма ИБС.СТЕНОКАРДИЯСтенокардия — это форма ИБС, протекающая с болью в грудной клетке,
обусловленная ишемией миокарда. Этот термин был предложен в XVIII в.
\У. НеЬегёеп, который впервые дал наиболее полное описание стенокардии,
ставшее классическим.У 90 % больных стенокардия обусловлена сужением, по крайней мере,
одного сегмента венечной артерии более чем на 70 % площади ее просвета в
результате атеросклероза. Вместе с тем, стенокардия отмечается лишь у 20—
30 % больных с коронарным атеросклерозом. Таким образом, отсутствие при¬
ступов ангинозной боли не исключает ИБС.Этиологические факторы стенокардии такие же, как и ИБС в целом. Ос¬
новным из них является атеросклероз. Синдром стенокардии при неизменен¬
ных венечных артериях характерен для стеноза устья аорты, недостаточности72
Ишемическая болезнь сердцааортальных клапанов и гипертрофической кардиомиопатии и может встре¬
чаться при высокой легочной гипертензии у больных с идиопатической легоч¬
ной гипертензией и митральным стенозом.В основе приступа коронарной недостаточное^ лежит следующая последова¬
тельность: физическое напряжение или эмоциональный стресс активация сим-
патико-адреналовой системы ^ повышение ЧСС, ДД, сократимости миокарда
увеличение попребности миокарда в кислороде. При невозможности адекватного
увеличения венечного кровотока из-за уменьшения расширительного резерва по¬
раженных атеросклерозом артерий в покое развивается ишемия миокарда.В отличие от гипоксии ишемическое повреждение миокарда развивается
при переходе пораженных кардиомиоцитов на анаэробный метаболизм вслед¬
ствие снижении объема коронарного кровотока и ассоциируется не только с
уменьшением доставки кислорода к тканям, но и нарушением удаления мета¬
болитов при снижении перфузии. Появление ангинозной боли связывают с
накоплением в ишемизированной ткани аденозина, а также гистамина, бра¬
дикинина и протеолитических ферментов.Стабильная стенокардия напряжения:
клиническая картина и диагностикаДиагноз стенокардии базируется на выявлении патогномоничного для нее
ангинозного приступа, который включает:1)	характерную локализацию боли за грудиной;2)	характерную иррадиацию боли в плечо, лопатку, руку вплоть до кисти —
чаще в левую, реже — в обе, обычно по локтевой поверхности с захватом П1—IV	пальцев, часто с онемением. Реже боль отдает в спину, шею, нижнюю
челюсть и даже зубы;3)	характерную боль, которая обычно жгучая, сжимающая, пекущая или
давящая;4)	связь боли с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением;5)	длительность боли в среднем 5 мин (но обычно не более 15 мин);6)	прекращение боли через 1—2 мин после прекращения нагрузки или
сублингвального приема нитроглицерина.Ангинозную боль часто сопровождают чувство нехватки воздуха, тошно¬
та, потливость, иногда сердцебиение и головокружение.Приступ стенокардии напряжения обычно развивается:1)	во время физического или эмоционального напряжения вследствие
гиперкатехоламинемии и обусловленного ею повышения потребности в кис¬
лороде вследствие изменений гемодинамики и метаболизма;2)	при выходе на улицу в холодную и ветреную погоду вследствие рефлектор¬
ной вазоконстрикции системных артериол и повышения потребности в кислороде;3)	после обильного приема пищи;4)	у больных с левожелудочковой недостаточностью в горизонтальном
положении в связи с увеличением притока венозной крови к сердцу и повы¬
шением пред нагрузки;73
Раздел 1. Болезни системы кровообращения5)	во время сновидений, обычно эмоционально насыщенных, вследствие
ттовышения потребности в кислороде в связи с тахикардией и повышением ДД;6)	при тахисистояических нарушениях ритма.Для стабильной стенокардии характерны возникновение ангинозной боли
после выполнения “фиксированной”, т. е. одинаковой по величине физи¬
ческой нагрузки, и одинаковая выраженность ангинозных приступов. В зави¬
симости от переносимости больными физической нагрузки, что оценивают
клинически, вьщеляют четыре ФК стабильной стенокардии напряжения (Ка¬
надская ассоциация кардиологов, 1974):I	ФК— стенокардия возникает при повышенной физической нагрузке;II	ФК — стенокардия возникает при значительной физической нагрузке
(ходьба по ровному месту более 500 м, подъем более чем на один этаж);III	ФК — стенокардия возникает при незначительной физической нагруз¬
ке (ходьба по ровному месту в пределах 100—500 м и подъем на один этаж);IV	ФК: стенокардия возникает при малейшей физической нагрузке (ходь¬
ба до 100 м) и в состоянии покоя.В анамнезе у больных стенокардией часто отмечают факторы риска ИБС,
которые необходимо выявить для проведения мероприятий по вторичной про¬
филактике. Могут быть и перенесенные ранее инфаркты миокарда. При кли¬
ническом обследовании специфические изменения отсутствуют. Могут опреде¬
ляться признаки хронической сердечной недостаточности (вначале изолиро¬
ванной левожелудочковой, затем и тотальной), признаки атеросклеротического
поражения периферических артерий (перемежающая хромота и др.), ожире¬
ние. Поскольку ишемия может вызывать диастолическую, а в более тяжелых
случаях систолическую дисфункцию миокарда левого желудочка, то во время
приступа стенокардии иногда выслушивают преходящий III или IV тон, сис¬
толический шум митральной регургитации. Б редких случаях выявляют кли¬
нические признаки отека легких (у больных с выраженным коронарным ате¬
росклерозом и хронической сердечной недостаточностью).Стандартная электрокардиография в покое для установления диагноза ста¬
бильной стенокардии имеет ограниченное значение. У большинства больных
даже при выраженной ИБС ее изменения в покое отсутствуют.Специфическими признаками ишемии миокарда на ЭКГ у больных со ста¬
бильной стенокардией является преходящая или увеличивающаяся в динамике
горизонтальная депрессия сегмента ^Гболее 1 мм, реже — подъем сегмента ST в
отведениях от соответствующей зоны левого желудочка и дискордантная деп¬
рессия этого сегмента в отведениях от противоположной стенки левого желудоч¬
ка (рис. 6). Косонисходящая депрессия ST и изменения зубца Т (отрицательный
или высокий положительный) неспецифичны и не могут служить достаточным
основанием для заключения о наличии ишемии миокарда.V	бальных стенокардией могуг отмечаться также: признаки рубцовых измене¬
ний после перенесенных инфарктов миокарда; нарушения ритма и проводимости;
признаки пшертрофии левого желудочка, особенно при сопутствующей артери¬
альной гипертензии; неспецифические изменения вольтажа электрокардиогра¬
фической кривой вследствие так называемых диффузных изменений в миокарде.74
Рис. 6. ЭКГ больного с горизонтальной депрессией сегмента ЗТ л отделениях I, II, аУР,
Уд—У^ ишемического генезаДиагаоз стабильной стенокардии устанавливают на основании:1)	характерного болевого синдрома;2)	преходящей депрессии или подъема сегмента ЗТ более 1 мм в покое
или при физической нагрузке, в том числе при холтеровском мониторирова-
НИИ электрокардиограммы;3)	положительных нагрузочных проб (с физической нагрузкой, фармако¬
логических проб, чреспищеводной и предсердной элекгрокардиостимуляции)
по данным электрокардиографии в 12 отведениях, сцинтиграфии миокарда сэхокардиографии и радионуклидной вентрикулографии;4)	напичии изменений венечных артерий при коронарографии и кальций-
скоринге;5)	отсутствия изменений уровней изофермента МВ КФК и сердечного
тропонина (Т или I) в крови.Показаниями к коронарографии, согласно Рекомендациям ЕОК (2006) у
больных со стабильной стенокардией являются:1)	тяжелая стенокардия (III ФК и выше), особенно при неэффективности
медикаментозной терапии;2)	перенесенная остановка сердца с успешной реанимацией;3)	тяжелая желудочковая аритмия;4)	возобновление умеренной и выраженной стенокардии в ранний период
после хирургической реваскуляриэации;5)	неясный диагноз после проведения неинвазивных тестов или противо¬
речивые результаты таких тестов;75
Раздел 1. Болезни системы кровообращения6)	высокий риск рестеноза большой венечной артерии после перкутанно-
го вмешательства.Основными осложнениями стабильной стенокардии являются: 1) наруше¬
ния ритма и проводимости сердца; 2) внезапная смерть; 3) острая левожелу¬
дочковая недостаточность на высоте ишемии миокарда (редко). На фоне ста¬
бильной стенокардии могут развиться нестабильная стенокардия и инфаркт
миокарда.Факторами высокого риска (смертность более 3 % в год) у больных со ста¬
бильной стенокардией, согласно Рекомендациям АСС/АНА (1999), являются:•	фракция выброса левого желудочка менее 35 % в покое или при нагрузке;•	низкая толерантность к физической нафузке;•	обширная зона ишемии, особенно передней локализации, при выпол¬
нении стресс-тестов;•	менее обширная зона в сочетании с дилатацией левого желудочка;•	гипо(а)кинезия более двух сегментов при низкой дозе добутамина (ме¬
нее 10 мкг/кг в 1 мин) или низкой ЧСС (менее 120 в 1 мин);•	фехсосудистые поражения или стеноз ствола.Особой формой изолированной стенокардии покоя является так называе¬
мая вариантная стенокардия Принцметала, в основе которой лежит спазм обычно
крупной, реже более мелкой венечной артерии с развитием соответственно су-
бэпикардиальной или субэндокардиальной ишемии. Морфологические изме¬
нения венечных артерий по данным коронарофафии у таких больных вариа¬
бельны — от отсутствия изменений до выраженного фиксированного стеноза
(более 7 %), что отмечают у 61 % таких больных. Инфаркт миокарда на про¬
тяжении 7 лет развивается у 17 % больных с этим вариантом стенокардии.Стенокардия Принцметала составляет 1 % всех стенокардий, встречается
чаще у женщин до 50 лет. Для классической картины заболевания характерно
возникновение приступов ангинозной боли в покое, чаще во время сна, с
определенной цикличностью и хорошей переносимостью физической нафуз-
ки. Провоцирующими факторами могут быть охлаждение, питье холодной воды,
переедание, упофебление алкоголя, табакокурение, гиперверггиляция. Дли¬
тельность приступа при стенокардии Принцметала обычно больше, чем при
стенокардии напряжения, и нередко достигает в среднем 15 мин. Болевой
синдром часто сопровождают выраженные колебания системного АД, синко¬
пе, потливость, иногда тошнота и рвота.У 25 % больных со стенокардией Принцметала наблюдается сопутствую¬
щая мифень и еще у 25 % — феномен Рейно. У 50 % пациентов вариантная
стенокардия сочетается со стенокардией напряжения.Типичными для стенокардии Принцметала являются преходящие подъемы
сегмента 5Т на ЭКГ, его депрессия менее характерна. Часто выявляют наруше¬
ния сердечного ритма и проводимости: синусовую брадикардию, атриовентри¬
кулярные блокады и желудочковые аритмии. Эпизоды элевации сегмента ST
могут быть выявлены при холтеровском мониторировании ЭКГ или при прове¬
дении провокационных проб (холодовой, пробы с гипервентиляцией, фармако¬
логическими пробами с допамином и ацетилхолином). При коронарофафии76
Ишемическая болезнь сердцаобнаруживают локальный преходящий спазм венечной артерии, обычно в мес¬
те незначительно выраженного атеросклеротического поражения.Микрососудистую стенокардию (коронарный синдром X) впервые описалD.	Opherk в 1981 г. на основании наблюдения за пациентами с положительны¬
ми тестами с физической нагрузкой и болевыми приступами без ангиографичес-
ких изменений. Отсутствие изменений венечных артерий при коронарографии
выявляют у 15 % больных стенокардией. Наиболее характерна эта патология для
женщин в период менопаузы (70 % случаев коронарного синдрома X).Микрососудистая стенокардия протекает обычно как стенокардия напря¬
жения, реже — покоя. Длительность приступа часто составляет более 10 мин
(у 33 % больных более 30 мин), нитроглицерин сублингвально малоэффек¬
тивен. Для больных с этой формой стенокардии характерны пароксизмы на¬
рушений ритма.При нагрузочном тестировании таких больных (физическая нагрузка, чрес-
пищеводная или предсердная элекгрокардиостимуляция) определяют сниже¬
ние толерантности по ишемическому типу (ангинозная боль, депрессия сег¬
мента 5Гна ЭКГ), однако при коронарографии стеноз и спазм эпикардиаль-
ных венечных артерий обычно не выявляют.В 1988 г. R. Cannon предположил, что в патогенезе этого синдрома мо¬
жет играть роль постоянное или преходящее нарушение кровотока в мелких
венечных артериях вследствие реализации следующих механизмов:•	констрикции микрососудов или обратимого блокирования кровотока
форменными элементами крови (“первичная” форма);•	анатомической рестрикции микрососудов или нарушения их дилатации
(“вторичная” форма);•	обратимого блокирования кровотока в сочетании с нарушением их ди¬
латации (“смешанная” форма).Коронарный синдром X связывают также с так называемыми миокарди¬
альными мостиками, которые представляют собой фиброзно-мышечные нож¬
ки, покрывающие эпикардиальные венечные артерии на разном протяжении.
Наиболее часто их выявляют в левой передней нисходящей артерии (в 15—
85 % по данным патоморфологического исследования).Хотя миокардиальные мостики обнаруживают и у здоровых лиц, они мо¬
гут быть причиной инфаркта миокарда, злокачественных желудочковых арит¬
мий, атриовентрикулярных блокад и внезапной коронарной смерти. Концеп¬
ция “миокардиальных мостиков” позволяет объяснить характерные для коро¬
нарного синдрома X изменения данных инвазивных методов: замедление
прохождения контрастного вещества по венечным артериям и их систоличес¬
кое сужение при отсутствии признаков атеросклеротического поражения по
данным рентгеноконтрастной коронарографии, а также снижение перфузии
вследствие недостаточного расширения сосудов во время систолы и при вы¬
полнении физической нагрузки по данным перфузионной сцинтиграфии.Коронарный сивдром X связывают также с инсулинорезистентностью,
что дает основание рассматривать его как составную часть метаболического
синдрома X (см. “Артериальная гипертензия”).77
Раздел 1, Болезни системы кровообращенияНитраты при коронарном синдроме X вследствие увеличения ЧСС могут
усугублять симптомы стенокардии. Такие пациенты обычно хорошо поддаются
терапии р-блокаторами, эффект которых обусловлен отрицательным ино-
тропным и хронотропным действием. Учитывая важную роль нарушений рео¬
логических свойств крови в патогенезе ишемии миокарда у больных с микро-
сосудистой стенокардией, они должны получать препараты с антиагрегацион-
ным действием. Наиболее эффективным для купирования микрососуд истой
стенокардии являются дипиридамол, обладающий также и эндотелийпротек-
торным действием. При наличии эритроцитарно-капиллярного блока эффектив¬
ны статины, что обусловлено их антиагрегационным, эндотелийпротекторным,
антиатерогенным, противовоспалительным и антиоксидантным действием.КАРДИОСКЛЕРОЗВ основе нарушения насосной функции при ИБС лежат диффузные мел¬
кие очаги заместительного склероза и интерстициального фиброза в миокарде,
которые, как правило, сопутствуют распространенному стенозирующему ате¬
росклерозу венечных артерий. Они являются исходом необратимой дистрофии
отдельных фупп мышечных волокон Б результате эпизодов ишемии. Более круп¬
ные очаги склероза, такие, как рубцовые изменения после перенесенного ин¬
фаркта миокарда, обозначают термином “постинфарктный кардиосклероз”.
Застойную сердечную недостаточность, являющуюся часто единственным про¬
явлением кардиосклероза, усугубляют также хроническая аневризма сердца,
ишемическая дисфункция сосочковых мышц митрального клапана с регургита-
цией и нарушения ритма. В соответствии с действующим в настоящее время
приказом М3 Украины № 54 очаговый, диффузный, постинфарктный кардиос¬
клероз и хроническая аневризма сердца классифицируются как формы карди¬
осклероза, имеющие нозологическую очерченность.Для таких больных характерны (но не обязательны) наличие факторов риска
ИБС, особенно артериальной гипертензии, стенокардия и инфаркт миокарда в
анамнезе. Клинические проявления кардиосклероза вследствие ИБС неспецифич¬
ны и обусловлены наличием сердечной недостаточности и нарушений ритма. Сер¬
дечная недостаточность обьино прогрессирует медленно и отличается этапным
течением: вначале она протекает по левожелудочкоюму типу и лишь в относитель¬
но поздней стадии становится бивентрикулярной. Верхушечный толчок постепен¬
но смещается влево и вниз. При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно I
тон на верхушке, часто выслушивают короткий мезосистолический шум в проек¬
ции митрального клапана и III и IV тоны. Металлический оггенок II тона и корот¬
кий шум изгнания над аортой обусловлены се атеросклерозом. В случаях хрони¬
ческой аневризмы левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда мо¬
жет отмечаться патологическая прекардиальная пульсация, а признаки сердечной
недостаточности обычно более выражены. Нередко выявляют фибрилляцию пред¬
сердий (вначале пароксизмальную или персистирующую, затем постоянную), же¬
лудочковые аритмии, нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной про¬
водимости, а также недостаточность сосудов головного мозга.78
Ишемическая болезнь сердцаНа ЭКГ определяют в различной степени выраженные неспецифические
признаки так называемых диффузных изменений в миокарде, у части больных —
также очаговые изменения после перенесенного инфаркта миокарда. Возмож¬
ны электрокардиографические признаки хронической аневризмы левого же¬
лудочка, которые, однако, имеют значительно меньшее диагностическое зна¬
чение, чем данные эхокардиографии.При рентгенологическом исследовании сердце чаще умеренно увеличено, глав¬
ным образом за счет левых отделов, и по своей форме приближается к аорталь¬
ной, аорта развернута, удлинена и расширена.При эхокардиографии может определяться дилатация левого желудочка, ча¬
сто его умеренная гипертрофия. Харакгерны нарушения сегментарной сократи¬
мости, включая признаки аневризмы. В далеко зашедших случаях гипокинезия
носит диффузный характер и обычно сопровождается дилатацией всех камер сер¬
дца, что затрудняет дифференциальную диагностику. Часто определяют также
фиброз аортального клапана и уплотнение восходящей части аорты вследствие
атеросклероза. Причиной обратного тока через клапаны сердца может быть дис¬
функция сосочковых мышц вследствие ишемии, фиброза и склероза, относи¬
тельная недостаточность вследствие резкой дилатации полости желудочка.Сцинтиграфия миокарда с ^’Тс и позволяет определить стойкие очаги
гипоперфузии различных размеров, часто множественные, и преходящую оча¬
говую гипоперфузию при нагрузочных тестах вследствие ишемии.При отсутствии нарушений ритма сердца и клинических признаков сердеч¬
ной недостаточности диагноз кардиосклероза часто остается сомнительным.
Верифицировать его позволяет только выявление ИБС при коронарографии.
Дифференциальную диагностику проводят с некоронарогенными заболевания¬
ми, вызывающими увеличение сердца и хроническую левожелудочковую и то¬
тальную застойную сердечную недостаточность.БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦАБезболевая ишемия миокарда является одной из клинических форм ИБС,
при которой преходящие нарушения метаболизма, функции, перфузии или
электрической активности сердечной мышцы не сопровождаются приступом
стенокардии и выявляются только с помощью инстру^^ентальных методов.Эти бессимптомные эпизоды могут юзникать у пациентов, которые в других
случаях испытывают типичные симптомы стенокардии, но иногда они могут
быть единственными проявлениями ИБС. Феномен безболевой ишемии об¬
наруживается у 2—5 % населения в клинически здоровой популяции, у 30 %
больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40—100 % больных со ста¬
бильной и нестабильной стенокардией.Согласно современным представлениям, безболевая ишемия возникает
на фоне общей сниженной чувствительности к болевым раздражителям раз¬
личной природы.79
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияВ основе безболевой ишемии миокарда, так же как и при болевой форме,
лежат увеличение потребности миокарда в кислороде и вазоконстрикция. Су¬
ществует мнение о том, что при этой форме ИБС может наблюдаться субкли-
ническая нестабильность бляшки в венечных артериях с образованием тромба.Диагноз безболевой ишемии миокарда базируется на выявлении призна¬
ков ишемии миокарда при помощи теста с физической нагрузкой, холтеровс-
кого мониторирования ЭКГ, сцинтиграфии миокарда с в условиях функ¬
циональной нагрузки или фармакологических проб, стресс-эхокардиографии
и верифицируется с помощью коронарографии.Перспективными, но пока еще малодоступными в диагностике безболе¬
вой ишемии являются исследования метаболизма миокарда с обнаружением
нарушений регионарного кровотока и потребления миокардом глюкозы при
помощи позитронно-эмиссионной томографии.Прогностическое значение безболевой ишемии изучено недостаточно,
однако необходимо учитывать, что половина таких пациентов имеет пораже¬
ние не менее двух венечных сосудов. Следует также иметь в виду, что у боль¬
ных с этой формой ИБС отсутствует “сигнал” о возникшей ишемии, который
позволяет регулировать уровень повседневной физической нагрузки в соот¬
ветствии с возможностями венечного кровотока.Стандарты лечения пациентов с хронической
ишемической болезнью сердцаОсновными целями терапии при хронической ИБС является улучшение
качества жизни пациентов за счет уменьшения частоты приступов стенокар¬
дии, профилактики инфаркта миокарда, улучшения выживаемости.Современная концепция лечения больных с хронической ИБС базирует¬
ся на Рекомендациях ЕОК (1997):A.	Aspirin and Antianginal therapy (назначение АСК и антиангинальных
препаратов).B.	Beta-blocker and Blood pressure (назначение р-адреноблокаторов и нор¬
мализация АД).C.	Cigarette smocking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня
холестерина).D.	Diet and Diabetes (диета и лечение сахарного диабета).E.	Education and Exercise (образовательная профамма и физические нафузки).Лечебные мероприятия должны включать коррекцию факторов риска (отказот курения, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль АД, уменьшение
массы тела при ожирении, адекватное лечение сахарного диабета, контролируе¬
мое повышение физической нафузки, устранение психологических факторов).Медикаментозное лечение (УНОК, 2002; ЕОК, 2006) включает:•	ангиангинальную (симптоматическую) терапию, направленную на предуп¬
реждение приступов ангинозной боли (антиангинальные гемодина^шческие препара¬
ты — [3-а/феноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ншраты; антаанп1нальные
негемодинамические метаболические препараты — триметазцдин и ранолазин;80
Ишемическая болезнь сердца•	профилактику осложнений (гиполипидемическая терапия, антитромбо¬
цитарные препараты и ингибиторы АПФ);•	коронарную реваскуляризацию (ангиопластика и стентирование венеч¬
ных артерий, аортокоронарнсж шунтирование).Среди антиангинальных средств с гемодинамическим действием препара¬
тами выбора для лечения пациентов с хронической ИБС являются ^-адрено-
блокаторы без внутренней симпатомиметической акгивности. В масштабных
контролируемых исследованиях доказана эффективность атенолола (100 мг/
сут), метопролола (100 мг/сут в 2 приема), бисопролол а (10 мг/сут), бетаксо-
лола (10 мг/сут). Их применение обеспечивает достоверное снижение часто¬
ты и выраженности ишемических эпизодов уже через 4 нед приема, а также
снижение риска развития коронарных осложнений (внезапной сердечной смер¬
ти, инфаркта миокарда) через год. Препараты этой фуппы рекомендованы
всем больным с хронической ИБС, которые не имеют противопоказаний.Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при
хронической ИБС повышают толерантность к физической нагрузке, умень¬
шают количество болевых и безболевых эпизодов ишемии, однако обладают
выраженным клинически значимым отрицательным инотропным эффектом,
У больных, перенесших инфаркт миокарда, препараты эффективно предотв¬
ращают повторные инфаркты миокарда, но не частоту сердечной смерти. В
связи с этим блокаторы медленных кальциевых каналов рекомендуют назна¬
чать больным при наличии противопоказаний к применению р-адреноблока-
торов и отсутствии выраженной систолической дисфункции левого желудоч¬
ка. Блокаторы медленных кальциевых каналов являются препаратами выбора
для лечения вазоспастической стенокардии.Пациентам с частыми приступами ангинозной боли можно назначать нитра¬
ты. При их сублингвальном приеме действие развивается через несколько минут
и продолжается до 35—40 мин. Антиангинальный эффект достигается в резуль¬
тате вазодилатации, уменьшения преднагрузки на сердце и улучшения коро¬
нарной перфузии вследствие дилатации венечных артерий. Нитраты короткого
действия используют как для купирования развившегося, так и для профилак¬
тики ожидаемого приступа (например, перед физической нагрузкой). Для про¬
филактики приступов стенокардии используют также пролонгированные фор¬
мы нитратов, однако в этом случае необходимо учитывать реально существую¬
щую возможность развития толерантности к их антиангинальному действию.
Необходимо также учитывать, что нитраты не снижают уровень заболеваемости
инфарктом миокарда и смертности больных с ИБС, которые их получают.В настоящее время рекомендован дифференцированный подход к назна¬
чению нитратов при хронической ИБС.При стенокардии напряжения I и П ФК, когда приступы возникают при
значительной физической нагрузке, необходимости в постоянной терапии
нитратами нет. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед
событием, способным вызвать появление приступа. Для этого удобны нитро¬
глицерин и изосорбида динитрат в форме аэрозоля. Они дают быстрый, выра¬
женный и относительно короткий эффект.81
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри стенокардии напряжения П1 ФК нитраты назначают постоянно, обес¬
печивая эффект на протяжении суток. Для этого используют нитраты пролон¬
гированного действия, они эффективны в течение 10—12 ч (изосорбида ди¬
нитрат или изосорбида-5-мононитрат в капсулах или накожные формы нитро¬
глицерина). Их применяют 1 раз в сутки утром для сохранения эффекта в течение
всего периода физической активности больного и обеспечения 12-часового “без¬
нитратного” периода, что снижает вероятность развития толерантности.При стенокардии напряжения IV ФК нитраты пролонгированного дей¬
ствия назначают 2 раза в день (утром и вечером), однако в этом случае высок
риск развития привыкания.Особое внимание в последнее время привлекает антиангинальный неге-
модинамический препарат триметазидин, который является препаратом ме¬
таболического действия, рекомендованным ЕОК и УНОК (1999, 2002, 2006)
для лечения больных с хронической ИБС. Триметазидин оказывает антиише-
мическое действие на клеточном уровне (ингибитор 3-кетоацил-КоА-тиола-
зы), оптимизирует энергетический метаболизм миокарда в условиях его ги-
поксического повреждения без влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и
АД не изменяются в покое и при физической нагрузке), улучшая коронарный
кровоток и миокардиальную микроциркуляцию. Препарат повышает общую
работоспособность, увеличивает длительность нагрузки и повышает ее порог,
при котором развивается ишемия миокарда. Триметазидин (60 мг или 70 мг в
сутки) рассматривают в качестве препарата выбора для комбинированной те¬
рапии с препаратом гемодинамического типа для потенцирования эффекта
последнего. Триметазидин является также средством выбора у больных пожи¬
лого возраста, при сердечной недостаточности ишемического генеза, синдро¬
ме слабости синусно-предсердного узла, непереносимости антиангинальных
гемодинамических препаратов, а также при ограничениях или противопоказа¬
ниях к их назначению.Данные крупных исследований в отношении комбинированной антианги-
нальной терапии противоречивы. Наиболее доказана точка зрения о том, что
комбинированная терапия двумя и даже тремя антиангинальными гемоди¬
намическими препаратами не имеет существенных преимуществ по сравне¬
нию с монотерапией этими же препаратами. В то же время комбинации
негемодинамического антиангинального препарата триметазидина с гемо¬
динамическими антиангинальными средствами атенололом, пропранололом
и нитратами оказались эффективными. Доказана также более высокая анти-
ангинальная эффективность комбинации атенолол с триметазидином по срав¬
нению с комбинацией этого р-адреноблокатора с нитратами.В целях снижения риска инфаркта миокарда и коронарной смерти при
хронической ИБС назначают гиполипидемическую терапию, антитромбоци¬
тарные препараты и ингибиторы АПФ.Доказано, что применение гиполипидемических средств (статинов) более
чем на 40 % снижает риск развития инфаркта миокарда, смерти и уменьшает
необходимость хирургической реваскуляризации миокарда. Показания к ги¬
полипидемической терапии зависят от общего риска для больного, а также от82
Ишемическая болезнь сердцауровня общего холестерина, достигнутого в результате диетотерапии. При назна¬
чении гиполипидемических препаратов необходимо достигать снижения уровня
общего холестерина ниже 2,6 ммоль/л, триглицеридов ниже 2,3 ммоль/л и
повышения уровня холестерина ЛПВП более 1 ммоль/л.Выбор гиполипидемической терапии зависит от липидного профиля (см.
также “Атеросклероз”).При повышении уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП эф¬
фективны секвестранты жирных кислот (холестирамин, колестипол). Нико¬
тиновая кислота эффективно снижает уровни общего холестерина, холестери¬
на ЛПНП и триглицеридов, существенно повышает уровень антиатерогенных
ЛПВП. Ингибиторы ГМГ-КоА-редукгазы (статины) снижают уровень общего
холестерина, в меньшей степени триглицеридов и повышают уровень ЛПВП.
Препаратами выбора при гипертриглицеридемии являются фибраты (гемфиб¬
розил, фенофибрат, безафибрат и др.). Они особенно показаны при сочета¬
нии дис(гипер)липидемии с сахарным диабетом П типа и так называемом
метаболическом синдроме (ожирении, нарушении толерантности к глюкозе,
гиперинсулинемии, дислипидемии и повышении АД).Среди антитромбоцитарных препаратов (см. также “Лечение больных с
острым коронарным синдромом”) в терапии хронической ИБС золотым стан¬
дартом по-прежнему остается АСК, которая на 33 % снижает риск сердечно¬
сосудистых осложнений. Назначение АСК в дозе 75—160 мг в сутки рекомен¬
довано всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.При плохой переносимости АСК можно использовать ингибиторы АДФ-
рецепторов тромбоцитов (клопидогрель 75 мг/сут), которые более эффектив¬
ны в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений ИБС, чем
АСК. При высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений (мно¬
жественном поражении венечных артерий), а также для профилактики ресте¬
нозов после хирургической реваскуляризации применяют комбинированную
терапию АСК и блокаторами АДФ-рецепторов тромбоцитов.После проведения перкутанной транслюминальной ангиопластики или стен-
тирования венечных артерий используют блокаторы рецепторов тромбоцитов
ПЬ-Ша (абциксимаб, тирофибан), однако их длительное использование для
вторичной профилактики при хронической ИБС оказалось неэффективным.Назначение ингибиторов АПФ больным с хронической ИБС базируется на
недавно полученных результатах, свидетельствующих о том, что периндоприл
(8 мг/сут), назначенный дополнительно к стандартной оптимальной терапии,
в течение 4 лет способен предотвратить 50 тыс. случаев инфаркта миокарда
или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в стране с населением 60
млн человек.Необходимость реваскуляризации миокарда и метод ее проведения опре¬
деляют индивидуально в каждом конкретном случае. Основными медицинс¬
кими показаниями к выполнения коронарной ангиографии и последующей
реваскуляризации у больных с хронической ИБС являются:•	неэффективность медикаментозного контроля симптомов стенокардии;83
Раздел 1. Болезни системы кровообращения•	результаты нагрузочных исследований, позволяющие включить пациен¬
та в группу высокого риска;•	наличие эпизодов угрожающих жизни желудочковых аритмий и оста¬
новки кровообращения;•	стенокардия, сочетающаяся с симптомами сердечной недостаточности
и (или) фракцией выброса левого желудочка менее 40 %.При выборе метода реваскуляризации учитывают ангаографические и клиничес¬
кие признаки заболевания. Изначально чрескожные коронарные вмешательства
(ЧККВ) считались целесообразными в случаях с однососудистым поражением. В
настоящее время выполнение чрескожных вмешательств возможно и при много¬
сосудистом поражении в случае доступных для катетерной технологии стенозов.Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику транс¬
люминальной коронарной ангиопластики со стентированием венечных арте¬
рий, хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее
радикальным методом лечения ИБС. Аортокоронарное шунтирование имеет
преимущество перед чрескожным коронарным вмешательством при гемоди¬
намически значимом (более 50 %) поражении основного ствола левой венеч¬
ной артерии, при проксимальных (более 70 %) стенозах в передней нисходя¬
щей и огибающей артериях, при многососудистом поражении коронарного
русла (особенно сочетающемся со сниженной фракцией выброса левого желу¬
дочка), у больных сахарным диабетом. В данных случаях выполнение аорто¬
коронарного шунтирования обеспечивает лучший долгосрочный прогноз.Важным элементом подготовки больных к аортокоронарному шунтирова¬
нию является предоперационная оценка риска, связанного с хирургическим
вмешательством, для расчета которого АСС/АНА предложены специальные
таблицы (табл. 10, 11). Оценку уровня риска проводят путем подсчета общего
количества баллов, которые сопоставляют с показателями смертности.Таблица 10Предоперационная оценка 30-дневного риска смерти, сопряженного
с аортокоронарным шунтированием (АСС/АНА, 2004)ПоказательРиск(в баллах)Возраст 60—69 лет1,5Возраст 70—79 лет2,5Женский пол2,0Сахарный диабет1Хроническая обструктивная болезнь легких2Заболевания сосудов головного мозга1,5Поражения артерий нижних конечностей1,5Потребность в гемодиализе4Креатинин более 2 мг/дл2Инфаркт миокарда до 7 сут1,5Предшествующее аортокоронарное шунтирование2,5Фракция выброса левого желудочка менее 40 %2Поражение трех венечных артерий1,5Стеноз ствола левой венечной артерии 50—89 %1,584
Ишемическая болезнь сердцаОкончание табл. 10ПоказательРиск (в баллах)Стеноз ствола левой венечной артерии более 90 %Количество лейкоцитов более 12 • 10/л перед аортокоронарным
шунтированиемНеотложная необходимость аортокоронарного шунтирования
(вмешательство целесообразно в период текущей
госпитализации)Экстренная необходимость в аортокоронарном шунтировании
(вмешательство целесообразно в течение ближайших часов)22,52Таблица 11Предоперационный риск и показатели 30-дневной смертности
после аортокоронарного шунтирования (АСС/АНА, 2004)Суммарный
уровень рис-
ка(ебаллах)Смертность(%)Суммарный
уровень рис-
ка(вбаллах)Смертность(%)Суммарный
уровень риС'
ка(вбаллах)Смертность(%)О0,21,3136,90,21,8148,80,32,31511,50,3103,01614,10,5114,01718,70,7125,318Более 23,01,0ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМОстрый коронарный синдром включает: нестабильную стенокардию, ин¬
фаркт миокарда с зубцом О (0-ИМ), инфаркт миокарда без зубца О (не-0-
ИМ). В основе патогенеза всех форм ИБС лежит острый коронаротромбоз:
окклюзирующий и стойкий при О-ИМ, неокклюзирующий и(или) нестойкий
при не-(2-ИМ и нестабильной стенокардии (схема 2).Как показывают данные ангиоскопии, морфологическим субстратом ост¬
рого коронарного синдрома является эксцентрический стеноз, вызванный так
называемой осложненной, или нестабильной, атеросклеротической бляшкой
с изъязвленной, растрескавшейся или надорванной покрышкой и наложени¬
ем тромбоцитарных агрегатов и фибрина (схема 3).Бляшки, наиболее склонные к разрыву, обычно незначительно суживают
просвет венечной артерии (менее 50 %), богаты липидами, расположены эк¬
сцентрично, имеют тонкую соединительнотканную покрышку с малым содер¬
жанием клеток неисчерченной мышечной ткани и большим количеством мак¬
рофагов и “пенистых” клеток. Разрыв бляшки связан как с внутренними, так
и с внешними причинами.85
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСхема 2. Острый коронарный синдромСхема 3. Патогенез острого коронарного синдрома
86
Ишемическая болезнь сердцаПассивный разрыв бляшки, обусловленный воздействием механических
сил, происходит в наиболее истонченном месте покрышки, обычно возле ее
края. Подверженность бляшки разрыву определяют:•	локализация, размер и состав липидного ядра бляшки;•	напряжение стенки сосуда, которое зависит от его диаметра, внутрисо¬
судистого давления, толщины фиброзной покрышки бляшки и содержания в
ней коллагена;•	структурные особенности стенотического участка (эксцентрический
стеноз).Активный разрыв бляшки связан с воздействием на покрышку бляшки
макрофагов, которые могут разрушать внеклеточный матрикс путем фагоци¬
тоза и секреции протеолитических ферментов, в частности металлопротеина-
зы. Активация макрофагов является ответной реакцией на повышение содер¬
жания в бляшке ЛПНП и признаком воспаления, вызванного системным ок-
сидантным или гемодинамическим стрессом и иммунным процессом, возможно,
иногда “запускаемым” инфекционными факторами.Выраженность и стойкость тромбоза зависит от ряда факторов:•	степени повреждения покрышки бляшки;•	выраженности и формы стеноза венечной артерии;•	тромбогенности содержимого бляшки;•	степени вазоконстрикции;•	состояния системы гемостаза, в частности, выраженности активации
аїрегации тромбоцитов и активности фибринолитической системы крови;•	уровня гиперкатехоламинемии;•	наличия метаболических нарушений.Кроме тромбоза в месте разрыва или изъязвления покрышки бляшки,
вызывающего резкое локальное снижение коронарного кровотока с развити¬
ем некроза кардиомиоцитов, в патогенезе 0-ИМ и не-О-ИМ важную роль
играет так называемая дистальная микроэмболизация фрагментами этого эм-
бола. Она может быть спонтанной в ходе спонтанного фибринолиза и вызы¬
ваться перкутанными коронарными вмешательствами.Стабилизация состояния больных наступает по мере “заживления” по¬
врежденной покрышки, в результате чего возрастает степень стеноза. В ряде
случаев разрывы бляшек протекают бессимптомно, но приводят к прогресси¬
рованию стеноза вследствие проникновения тромботических масс и стимуля¬
ции пролиферации клеток неисчерченной мышечной ткани.Выбор тактики ведения больных с осірьім коронарны.м синдромом в со¬
ответствии с Европейскими (2001) и Украинскими рекомендациями (2002)
определен наличием или отсутствием подъема сегмента 5Г на ЭКГ. Результа¬
ты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у большинства
больных с подъемом сегмента ЗТ в дальнейшем развивается О-И М. У боль¬
ных без подъема сегмента 5Т впоследствии чаще диагностируют нестабиль¬
ную стенокардию или не-0-ИМ.87
Раздел 1. Болезни системы кровообішщенияНестабильная стенокардияНестабильная стенокардия включает: 1) впервые возникшую стенокардию;2)	прогрессирующую стенокардию; 3) раннюю постинфарктную стенокардию.Развернутая классификация нестабильной стенокардии по С. Hamm иЕ.	Braunwald (2000) представлена в табл. 12.Таблица 12
Классификация нестабильной стенокардии
(С. Hamm и Е. Braunwald, 2000)КлассА — развивается при
наличии
экстракардиальных
факторов, которые
усиливают ишемию
миокарда; вторичнаяВ —развивается без
экстракардиаль-
кых причин;
первичнаяС — возникает
в пределах 2 нед
после инфаркта
миокарда;
постинфарктнаяI — первое
появление тяжелой
стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия,без
стенокардии покояIAIB1CII — стенокардия
покоя в предшест¬
вующие месяцы, но
не в последние 48 чПАНВПСIII — стенокардия
покоя в предшест¬
вующие 48 чПІАІПВШСНестабильная стенокардия может развиваться при любой распространенности
и выраженности коронарного атеросклероза. Патогенез нестабильной стенокардии
не отличается от такового при других формах острого коронарного синдрома.Клиническая картина. Впервые возникшая стенокардия считается нестабиль¬
ной в течение 28 дней после появления ангинозных приступов. Прогрессирую¬
щая стенокардия развивается на фоне предшествующей стабильной стенокар¬
дии и характеризуется:1)	постепенным снижением ишемического порога, то есть возникновени¬
ем ангинозных приступов при нагрузке все меньшей интенсивности или даже
в покое;2)	нарастанием частоты и длительности ангинозных приступов;3)	изменением характера боли и ее иррадиации, которая обычно стано¬
вится более распространенной;4)	увеличением интенсивности боли, уменьшением реакции на прекра¬
щение нагрузки и прием нитроглицерина.88
Ишемическая болезнь сердцаДиагноз ранней постинфарктной стенокардии устанавливают в случае со¬
хранения ангинозных приступов после 72 ч от развития инфаркта миокарда.Целью физикального обследования пациента с нестабильной стенокарди¬
ей является исключение другой причины боли в грудной клетке: некардиаль¬
ного (плеврит, пневмоторакс, межреберная невралгия, корешковый синдром
и др.) и кардиального характера (перикардит, клапанные пороки сердца).Диагноегака. У больного с болью в грудной клетке, которая возникла впер¬
вые или изменила свой характер, должна быть немедленно проведена регист¬
рация ЭКГ в 12 отведениях, так как ее результаты имеют определяющее зна¬
чение для принятия решения о дальнейшей тактике лечения пациента.На ЭКГ наиболее информативными признаками нестабильной стенокардии
являются горизонтальная депрессия сегмента 8Т более 1 мм в двух и более отве¬
дениях и инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях как проявление ишемии
миокарда (рис. 7). Значительно менее специфична инверсия зубца Гболее 1 мм
в отведениях с доминирующим зубцом Л, которая может сочетаться с депрессией
8Т или бьп'ь изолированной. Наличие ишемических изменений ЭКГ позволяет
отнести бального к категории высокого риска. Признаком ишемии миокарда
могут бьггь также кратковременные эпизоды блокад ножек предсердно-желудоч-
кового пучка. Следует подчеркнуть, однако, что отсутствие изменений на ЭКГ не
исключает диагноз нестабильной стенокардии, но свидетельствует об относи¬
тельно низком риске развития Q-ШЛw сердечно-сосудистой смерти.Диагноз нестабильной стенокардии устанавливают на основании:1.	Характерной клинической картины — появления или изменения харак¬
тера ангинозных приступов.2.	Преходящих признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое или при
холтеровском мониторировании ЭКГ (не обязательный признак).3.	Нормального уровня маркеров некроза миокарда — тропонина Т или I
через 6 и 12 ч и МВ-изофермента КФК в динамике в течение первых суток.
Это единственные надежные критерии дифференциального диагноза нестабиль¬
ной стенокардии и не-О-ИМ при наличии изменений сегмента 8Т и (или)
зубца Т на ЭКГ.4.	Данных коронарографии, которые позволяют:•	верифицировать наличие коронарного атеросклероза и оценить его выра¬
женность (особенно важно для верификации впервые возникшей стенокардии);•	выявить косвенные признаки коронаротромбоза и нестабильной бляш¬
ки (рис. 8, 9);•	визуализировать бляшку (1ТО8 — внутрикоронарная ультразвуковая визу¬
ализация бляшки).Максимальная длительность периода дестабилизации, на протяжении ко¬
торого можно установить диагноз нестабильной стенокардии, ограничивается
28 днями от появления ее симптомов. Этот срок определяется временем, не¬
обходимым для развития коллатерального кровообращения.После стабилизации стенокардии, желательно до выписки из стационара,
всем больным при отсутствии противопоказаний необходимо провести тести-89
Раздел 1. Болезни системы кровообращения“■■|1-	• \ И'•.''' г;;;!'’1I!• . ■ ■]-:-1. п.:-.■" I ■ ;■;*••■■	1 !-,^!-	■ \Г5;7-»^','■ ■■!■■ ‘ !■■гт--;;п
:?. . л.Й111«УI ;.и,;^:|;1и. ,^;|;1:.:..:: •:!#а.1.. ,и„.;,. .иУ-У ...
•И'г|й'::;|1га1;1¥];.::|:Г;::Шг-!; ;:«й!	'	-■!«■■■: Шу :^г!й::; г1|.;! ;■: !:■ ;Ы-- ;:".;;!).р!: ;и; 1] ;.:-г^,: ■:г|-: :-;:П' ' ■1;ФЧ1:й1'1ИГЗ;ь !i:i;i|^^'Шlpй1ІІ:й^iife			:|11Шрр1Щ'1п:И1»») ЩЩШ «шщш■;,.я;1!;и,!Ч.^;:;; 11у.и-'И;,и; ^;«^;;::■.;iM.}№•::; '■	,,-ь • ;11.;.;	.:.	г .1;;:Н; ; ;:М;Г;ь.,.;.1 ;.ii:, ■Л.у	•*: 1;Г'’ •:г^г•*• ••:^Ч^1|ГИ*!• ' ■>•: ! ?Ь] !•!“ л?* 1-<:'’!}г‘>:-1 •••■■ ■;И.И-Рис. 7. ЭКГ больного с горизонтальной ишемической депрессией сегмента 8Т в отведе*
киях I, II, аУР, Уд—Ур и отрицательными зубцами Грование на велоэргометре или тредмилле для стратификации риска и опреде¬
ления показаний к плановой коронарографии и дальнейшей лечебной такти¬
ки. Невозможность провести нафузочное тестирование из-за отсутствия кли¬
нической стабилизации является показанием к проведению коронарографии.90
Ишемическая болезнь сердцаРис. 8. Ангиография венечных сосудов.
Стеноз ПМВЛВАРис, 9. Ангиография венечных сосудов.
Нестабильная атеросклеротическая бляшка
ПМВЛВА. Определяются: негомогенность
наполнения сосуда, нечеткий контур стено¬
за, внутрнпросветный дефект наполненияВозможными исходами нестабильной стенокардии являются: 1) исчезно¬
вение приступов стенокардии; 2) переход в стабильную стенокардию часто
более высокого ФК; 3) развитие не-0-ИМ и (2-ИМ; 4) внезапная смерть вслед¬
ствие обусловленных ишемией желудочковых аритмий.Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть развиваются пример¬
но у 10—15 % больных с нестабильной стенокардией, т. е. в среднем в 3 раза
чаще, чем при стабильной стенокардии. Заболевание может осложняться так¬
же различными нефатальными нарушениями ритма и проводимости. Присту¬
пы острой левожелудочковой недостаточности практически не характерны,
так как ишемия миокарда носит сегментарный характер.У	больных с нестабильной стенокардией выбор лечебной тактики зависит
от риска развития инфаркта миокарда или смерти.К категории больных с высоким непосредственным риском смерти или
развития инфаркта миокарда, согласно Российским рекомендациям (2000),
относятся пациенты при наличии у них:•	повторных эпизодов ишемии миокарда (повторяющаяся боль либо ди¬
намика сегмента особенно депрессия или преходящие подъемы);•	повышения содержания тропонинов (Т или I) или МВ-изофермента КФК
в крови;•	гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, признаки
застойной сердечной недостаточности);•	серьезных нарушений ритма (повторные эпизоды желудочковой тахи¬
кардии, фибрилляции желудочков);91
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 10. Ангиография венечных сосудов.
Острая окклюзия ПМВЛВАРис. 11. Ангиография венечных сосудов.
Острая окклюзия щ1авой венечной артерии•	ранней постинфарктной стенокардии.Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее вре¬
мя имеют пациенты с нестабильной стенокардией, у которых:•	отсутствуют повторные приступы боли в грудной клетке;•	отсутствует повышение уровней тропонинов и других биохимических
маркеров некроза миокарда;•	нормальная ЭКГ или изменения зубца Т (инверсия, сглаженность) в
пределах нормы без депрессии или подъемов сегмента 8Т.Инфаркт миокардаИнфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы как ис¬
ход необратимой ишемии в результате относительного или абсолютного недо¬
статка поступления крови.Некроз может захватывать всю толщу миокарда от эндокарда до эпикарда
(трансмуральный инфаркт миокарда, или О-ЙМ) или офаничиваться его суб-
эндокардиальными слоями (не-0-ИМ).В подавляющем большинстве случаев причиной трансмурального инфар¬
кта миокарда является тромбоз венечной артерии в области изъязвленной или
растрескавшейся атеросклеротической бляшки (рис. 10, 11). Со временем тромб
часто подвергается спонтанному лизису, однако если коронарный кровоток
отсутствует более 1 ч, последствия ишемии миокарда становятся необрати¬
мыми и развивается некроз. Величина интервала времени до развития некро¬
за варьирует и зависит от выраженности коллатерального кровообращения.
При продолжительности окклюзии до 4 ч коронарный тромбоз при ангио-
кардиофафии обнаруживают в 87 % случаев, от4до6ч — в85% случаев,
отбдоПч — в68% случаев и в пределах 12—24 ч — в 65 % случаев.92
Ишемическая болезнь сердцаПатологическая анатомияЛокализация инфаркта миокарда и некоторые его клинические проявле¬
ния определяются локализацией нарушения коронарного кровообращения и
индивидуальными анатомическими особенностями кровоснабжения сердца.Тотальная или субтотальная окклюзия передней нисходящей ветви левой
венечной артерии обычно приводит к инфаркту передней стенки и верхушки
левого желудочка, передней части межжелудочковой перегородки, иногда —
сосочковых мышц. Поражение огибающей ветви левой венечной артерии в
большинстве случаев вызывает некроз боковой стенки левого желудочка и его
заднебазальных отделов. Окклюзия правой венечной артерии сопровождается
инфарктом заднедиафрагмальной области левого желудочка и в 1/3—2/3 случа¬
ев, кроме того, инфарктом задней стенки правого желудочка, реже задней
части межжелудочковой перегородки и заднемедиальной сосочковой мышцы.Первые морфологические изменения в миокарде обнаруживают при элек¬
тронной микроскопии через 15 мин после окклюзии в виде набухания мито¬
хондрий и уменьшения содержания в них гликогена. К концу первого часа в
митохондриях определяют преципитаты кальция фосфата, хроматин ядра рас¬
падается на глыбки. Накопление кальция фосфата в цитоплазме способствует
развитию ишемической контрактуры саркомеров.На светооптическом уровне самыми ранними морфологическими измене¬
ниями в очаге инфарцирования, появляющимися спустя 12—18 ч, являются
расширение капилляров и отек мышечных волокон. К концу первых суток
мышечные волокна фрагментируются, с периферии некротического очага раз¬
вивается инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, которая образует
демаркационную зону между живой и погибшей тканями. Некротизированные
клетки начинают удаляться макрофагами с периферии примерно с пятого дня.
При этом в очаг поражения с его краев постепенно врастают пролиферирую¬
щие фибробласты и капилляры — образуется грануляционная ткань.Макроскопические изменения в миокарде начинают определять лишь спу¬
стя 15—24 ч. Очаг поражения вначале бледный и отечный, а на вторые сутки
приобретает красновато-глинистый цвет и становится дряблым вследствие мио-
маляции. Через 48 ч зона некроза приобретает серый оттенок. Постепенно она
истончается и окружается красной полоской из врастающих капилляров и фиб-
робластов. К четвертой-шестой неделе образование рубца завершается: он ста¬
новится плотным, желтовато-серого цвета, сокращается в размерах, из него
исчезают клетки воспаления. Часто в рубце сохраняются островки жизнеспо¬
собных мышечных волокон, которые вышли из состояния обратимой ишемии.Клиническая картинаКлиническая картина неосложненного инфаркта миокарда состоит из
ангинозного приступа и признаков резорбционно-некротического синдрома
при скудных физикальных изменениях.Наиболее характерная жалоба — интенсивная боль, которая является при¬
чиной обращения за медицинской помощью. По своему сжимающему, жгуче¬93
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияму характеру, загрудинной локализации и иррадиации она сходна с ангиноз¬
ной болью. Отличительными особенностями такой боли являются;•	возникновение в покое, иногда во время сна;•	продолжительность более 30 мин и даже несколько часов;•	значительная интенсивность, отсутствие эффекта от приема нитрогли¬
церина;•	более широкая зона иррадиации.Необходимо иметь в виду, что боль может локализоваться под мечевидным
отростком, что в сочетании с диспепсией может приводить к ошибочному диаг¬
нозу острого гастрита, язвенной болезни желудка или другой гастроэнтерологи¬
ческой патологии. Следует отметить, однако, что ангинозная боль может быть
относительно неинтенсивной и даже отсутствовать. Это чаще наблюдается у
больных старческого возраста и при сахарном диабете. При не- О-ИМ боль, как
правило, выражена слабее, чем при 0-ИМ, и в большинстве случаев не требует
для купирования применения наркотических анальгетиков.Типичное начало инфаркта миокарда отмечается у 70—90 % больных.В анамнезе у значительной части больных имеются указания на стабиль¬
ную и нестабильную стенокардию и факторы риска развития ИБС.При клиническом обследовании изменения неспецифичны и могуг отсут¬
ствовать. Пациенты, испытывающие сильную боль, часто возбуждены, беспо¬
койны, мечутся, в отличие от больных стенокардией, которым свойственно
“замирание” во время ангинозного приступа. Физикальные признаки в начале
неосложненного инфаркта миокарда в значительной степени связаны с возбуж¬
дением вегетативной нервной системы. При преобладании симпатической ак¬
тивности и гиперкатехоламинемии отмечаются бледность кожи, потливость,
тахикардия, часто преходящая артериальная гипертензия. Выраженное возбуж¬
дение парасимпатической части вегетативной нервной системы развивается чаще
у больных с инфарктом задней стенки посредством рефлекса Бецольда—Яриша
вследствие раздражения рецепторов, расположенных в заднедиафрагмальной
области миокарда левого желудочка. При этом возникают брадикардия, тошно¬
та, рвота, артериальная гипотензия вплоть до коллапса.У	ряда больных отмечаются признаки дисфункции миокарда вследствие
исходных изменений в нем, обусловленных хронической ИБС и перенесен¬
ными ранее инфарктами миокарда. Для острого инфаркта миокарда наиболее
характерен IV тон, который отражает обусловленное ишемией снижение ди¬
астолической податливости левого желудочка. Ишемическая дисфункция со¬
сочковых мышц сопровождается митральной регургитацией с неинтенсивным
поздним систолическим шумом с эпицентром над верхушкой и максимумом
во второй половине систолы. Выраженная ишемическая дискинезия передней
стенки левого желудочка в ряде случаев приводит к появлению патологичес¬
кой пульсации во втором—четвертом межреберьях у левого края грудины, ко¬
торая сохраняется при формировании острой аневризмы.После купирования болевого синдрома, начиная с первых часов инфаркта
миокарда, может отмечаться тенденция к артериальной гипотензии. Спонтанная
нормализация АД может происходить и у части больных с многолетней стойкой94
Ишемическая болезнь сердцаартериальной гипертензией, даже при отсутствии клинических признаков сер¬
дечной недостаточности (“обезглавленная” артериальная гипертензия).В случаях задней локализации инфаркта с распространением на правый желу¬
дочек и его обширным инфарцированием могуг определяться артериальная гипо¬
тензия, набухание шейных вен и повышение центрального венозного давления.Для О-ИМ характерен асептический эпистенокардический перикардит, кото¬
рый обусловлен некрозом субэпикардиальных слоев миокарда и обычно развива¬
ется между 2-м и 4-м днями болезни. Он может сопровождаться болью в прекарди-
альной области, которая подчас ошибочно расценивается как ишемическая, и по¬
явлением шума трения перикарда. Последний нестойкий и выявляется редко.К концу 1-х суток отмечается повышение температуры тела, как правило,
до субфебрильных цифр, выраженность которого коррелирует с массой нек¬
роза. Оно обусловлено резорбцией некротических масс и перикардитом и мо¬
жет сохраняться в течение 4—7 дней, сопровождаясь неспецифическими вос¬
палительными сдвигами в крови (резорбционно-некротический синдром).Атипичное клиническое течение начала инфаркта миокарда отмечается у
25—30 % больных. Различают следующие его варианты: 1) астматический;2)	абдоминальный, или гастралгический; 3) аритмический (в том числе, вне¬
запная смерть); 4) цереброваскулярный; 5) бессимптомный.Астматический вариант наблюдается у 10—20 % больных и проявляется при¬
ступом сердечной астмы или отеком легких при отсутствии или незначительной
боли в области сердца. В связи с этим при внезапном развитии у больного острой
левожелудочковой недостаточности, особенно впервые в жизни, на фоне нор¬
мального или пониженного АД, необходимо помнить о возможности ишемичес¬
кой дисфункции левого желудочка вследствие острого инфаркта миокарда.Для абдоминального варианта характерно сочетание боли в эпигастраль¬
ной области с диспепсическим синдромом (тошнота, неоднократная рвота).
Боль часто иррадиирует в область лопаток, межлопаточное пространство, пле¬
чи. Брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и может быть уме¬
ренно болезненной при отсутствии симптомов раздражения брюшины, пери¬
стальтика кишечника часто снижена. Этот вариант наблюдается в 1—5 % слу¬
чаев инфаркта миокарда, обычно при его заднедиафрагмальной локализации
и иногда расценивается как проявление гастрита, язвенной болезни желудка
или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или холецистита.При аритмическом варианте в клинической картине превалируют симпто¬
мы нарушений ритма, чаще пароксизмы желудочковой или суправентрикуляр-
ной тахикардии, или полной атриовентрикулярной блокады. Единственным
проявлением острого инфаркта миокарда может быть также внезапная смерть.Цереброваскулярный вариант встречается редко (около 1 %) и проявля¬
ется нарушением мозгового кровообращения, в большинстве случаев динами¬
ческим, с общемозговыми (головокружение, обморок, рвота) и очаговыми
неврологическими симптомами. Он наблюдается чаще у больных старших
возрастных групп с выраженным церебральным атеросклерозом и обусловлен
одновременным возникновением тромбоза или спазма венечных и мозговых95
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияартерий. Нарушению мозгового кровообращения может способствовать рез¬
кое снижение МОС вследствие ишемической дисфункции левого желудочка.Особенностями клиники не-0-ИМ являются меньшая интенсивность и про¬
должительность ангинозной боли, которая, однако, чаще, чем при 0-ИМ, реци¬
дивирует, что служит неблагоприятным признаком в отношении развития послед¬
него. Острая левожелудочковая недостаточность не характерна, но может разви¬
ваться у больных, ранее перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.ДиагностикаДиагноз инфаркта миокарда базируется на трех основных критериях:-	характерной клиники (прежде всего, ангинозной боли);•	характерной динамики ЭКГ;•	повышения в крови больных маркеров некроза миокарда, прежде всего
МВ-изофермента КФК, сердечного тропонина Т или I, Этот признак является
строго обязательным и имеет важное значение для диагностики не-0-ИМ, в
отличие от нестабильной стенокардии, у больных без изменений или с неспе¬
цифическими изменениями на ЭКГ.Электрокардиография в 12 отведениях является одним из основных мето¬
дов диагностики инфаркта миокарда, позволяющим во многих случаях оце¬
нить его глубину, локализацию, размеры и давность. Необходимо подчерк¬
нуть, однако, что отсутствие изменений на ЭКГ, особенно в начале заболева¬
ния, не исключает инфаркт.Изменения ЭКГ при Q-ИM, Патогномоничными признаками инфаркта
миокарда являются наличие патологического зубца 0 и дискордантности де¬
прессии 5Т (рис. 12).В зависимости от характера изменений на ЭКГ выделяют острейший, ос¬
трый, подострый, рубцовый периоды (стадии) инфаркта миокарда (рис. 13).
Следует подчеркнуть, что эти периоды отражают только электрокардиографи¬
ческую динамику, не отражаются в диагнозе и не полностью соответствуют
клинической номенклатуре, согласно которой инфаркт миокарда считается
острым на протяжении 4 нед от начала заболевания.При развитии 0-ИМ наиболее ранние изменения на ЭКГ, характерные для
так называемой острейшей стадии (стадии повреждения), возникают через не¬
сколько минут или часов после острого нарушения коронарного кровообраще¬
ния. Эти так называемые прямые изменения ЭКГ (т. е. изменения в отведени¬
ях от пораженной зоны левого желудочка) проявляются подъемом сегмента 8Т
характерной формы дугой кверху, который сливается с одной стороны с зубцом
Л, а с другой — с зубцом Г, образуя монофазную кривую, или дугу Парди. В
отведениях от противоположной стенки левого желудочка определяются ре-
ципрокные изменения — дискордантная депрессия сегмента ЗГ В связи с от¬
сутствием электрокардиографических признаков некроза и возможностью раз¬
личного исхода ишемического повреждения (сохранение жизнеспособности
кардиомиоцитов, т. е. нестабильная стенокардия, развитие 0-ИМ или не-0-
ИМ) при подобных изменениях устанавливают этапный клинический диагноз96
острого коронарного синдрома с подъемом сегмента 5Т. Чем больше величина
подъема сегмента ЗТ, тем больше вероятность развития 0-ИМ.Динамика ЭКГ, свойственная острой стадии, отмечается обычно через
несколько часов: появляется патологический зубец 0 или 05, уменьшается
амплитуда зубца Я. Такой характер прямых изменений ЭКГ свидетельствует
об образовании крупноочагового (трансмурального) некроза. Следует отме¬
тить, что точность дифференциальной диагностики транс мурального и круп¬
ноочагового инфаркта миокарда на основании наличия зубца 03, в отличие от
патологического 0, очень низкая. Более надежным является разграничение
крупноочагового и мелкоочагового инфаркта миокарда (субэндокардиально-
го) на основании наличия патологического зубца 0, однако чувствительность
и специфичность этого признака существенно ниже 100 %. Вследствие этого
в современной клинической номенклатуре инфаркта миокарда используют
термины “ИМ с зубцом 0” и “ИМ без зубца 0” вместо устаревших терминов97
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияУсловияОстрейшийОстрыйПодострый(текущий,рубцующийся)Ру6г|,овый (старый
ИМ, постинфарктный
кардиосклероз)Трансму¬
ральный
(крупно-
очаговый)
ИМ = ИМ
с зубцом (2Подъем
сегмента $Т,
зубец Т поло¬
жительный1.	Патологический
зубец б (05)2.	Уменьшение зубца Л3.	Уменьшение подъе¬ма сегмента 8Т4.	Пояашенне отрица¬
тельной фазы зубца Т2.3.т/Чл-Патологический
зубец б (05)
Сегмент ЗТ
на изолинии
Глубокий
отрицатель¬
ный зубец Т1.	Патологический
зубец О (05)2.	Возможна
позитивация
зубца ТСубэндокар-диальный(мелкооча¬говый)ИМ = ИМ
без зубца 0Подъем или
депрессия 8ТОтрицательная фаза
зубца Г. Уменьшение
зубца КГлубокий отри¬
цательный
зубец ТВозможна позитива¬
ция зубца ТНачалоМинуты -
часыЧасы — дниДниМесяцы — годыДлительностьЧасыДниДни - месяцыГодыРис. 13. Динамика ЭКГ при различных вариантах инфаркта миокарда“трансмуральный”, “крупноочаговый”, “мелкоочаговый”, “субэндокардиаль-
ный”, “интрамуральный” инфаркт миокарда. Приподнятый сегмент 5Т по¬
степенно приближается к изолинии, начинает формироваться отрицательная
фаза (Н—) зубца Г. Свойственные “острой” электрокардиографической ста¬
дии изменения сохраняются обычно 5—7 дней, изредка дольше.Для подострой электрокардиографической стадии инфаркта миокарда ха¬
рактерна динамика прямых изменений в виде возврашения сегмента 5Т к изо¬
линии и завершения формирования глубокого отрицательного зубца Т, напо¬
минающего равнобедренный треугольник (“коронарный” зубец 7). Одновре¬
менно постепенно исчезает и дискордантная депрессия сегмента ЗТ.
“ Коронарные” зубцы Т как следствие нарушения реполяризации миокарда из-
за образования очага некроза сохраняются в течение многих недель и даже
месяцев. Подобная графика ЭКГ не позволяет отлР1чить подострую стадию кли¬
нически острого инфаркта миокарда, т. е. инфаркта миокарда давностью до4	нед, от рубцовых изменений в миокарде — так называемого постинфарктно-
го кардиосклероза. Спустя несколько месяцев глубина отрицательных зубцов Т
постепенно уменьшается, они могут становиться изоэлектричными и даже по-
зитивироваться. С годами возможно уменьшение амплитуды патологических
зубцов О с образованием на месте зубца 03 комплекса Ог, что, по всей вероят¬
ности, связано с компенсаторной гипертрофией миокарда вокруг рубца.98
Ишемическая болезнь сердцаТопическая электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
основывается на выявлении изменений на ЭКГ в отведениях, отражающих
потенциалы той или иной области или сегмента левого желудочка.Для переднеперегородочного инфаркта миокарда характерна описанная выше
динамика прямых электрокардиографических изменений в отведениях V, для
передневерхушечного — в отведениях У2_4 с реципрокными изменениями в III,
аУР и У^ ^(рис. 14). При переднебоковом инфаркте миокарда прямые изменения
ЭКГ отмечаются в отведениях I, аУЬ, а при инфаркте миокарда в области
высоких отделов боковой стенки левого желудочка — только в отведении аУЬ
(рис. 15). Прямые изменения ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфарк¬
те миокарда регистрируются в отведениях II, III, аУР и У^_^, реципрокные изме¬
нения — в отведениях I, аУГ и У^_^ (рис. 16). Прямые изменения ЭКГ при
истинно заднем (заднебазальном) инфаркте миокарда в стандартных отведенияхЮмм/мВ ’50мм/с	Рис. 14. ЭКГ больного с переднеперегородочным инфарктом миокарда99
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияи':■Р::'|;|Ш.аашж»■:':Г!1:Ш :гК-Я?«-|1чШ У^'	'К'^пЯ ШЛ51$^:;	т :г-#	:•,' шзШтшща'Ё^ ;Шв1’ш;1!йр1|§:!в г: ■■ .1!?1; : Иг-. ■: !;:;1:;I Р'.>'им ? ■■ М' Уп1нппо;1!: :^ |г';:р::- |»й ;!г;;{	•■■'■ ^В:р||		Я1ЙЙ'#5*“шм'^lllii3iiiiкие*1ІiІj• = -:К[■г/;;-.!.1и;4:11!,:а=:,Ц?Л5рЗ:(■Ь'М ' !!;■■';ВЁя:г:" '..VI;№Я|йр«!В:ТГ1Г'ПНРис. 15, ЭКГ больного с переднебоковым инфарктом миокарда100
Ишемическая болезнь сердцатйгшшшетш*^^!!111!Я:-®':Р':Я-^:7ж-лП:'г;?;рРис. 16. ЗКГ больного с задяедиафрагмальным инфарктом миокардане определяются, а реципрокные в виде дискордантной депрессии ЗТ и увеличе¬
ние амплитуды зубца Я регистрируются в отведениях V^_з (рис. 17).Прямые электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого
желудочка в виде патологического зубца 0 с подъемом сегмента ЗТ и характер¬
ной динамикой выявляются лишь в отведениях (рис. 18). При этом реша¬
ющее значение имеет выявление преходящего подъема сегмента ЗТ в этих отве¬
дениях, так как патологический зубец 0 и отрицательный Т в них может быть
вариантом нормы. Косвенным признаком распространения 0-ИМ задней стенки
левого желудочка на правый желудочек является отсутствие увеличения ампли¬
туды зубца К и подъем сегмента ЗТ в отведении VJ. Возможны реципрокные101
Раздел 1. Болезни системы кровообращения|Г0-	50 мм/с:л_х__х-и—ТГ'ПГ'301;10 Аш/мВ 50 мм/с! I ■■;■ •!.;	' > . [	^ ■ М': ‘ ■ !г .= / : * ‘ ^ = ' ■:^ ' 1:1;Й|У'Г'-Пг^Т'Т-г-у' tA-r^rЛ^~~rлУ^^'ШРис. 17. ЭКГ больного с заднебазальным инфарктом миокардаизменения В отведениях У^_5, которые, как нрави-ю, сочетаются с признаками
инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.О	распространенности инфаркта миокарда судят по количеству сегментов
левого желудочка и соответствующих отведений ЭКГ, в которых определяют¬
ся характерные прямые изменения. Для более точного определения размеров
инфаркта миокарда передней локализации по данным ЭКГ можно использо¬
вать метод записи множественных (35, 49 и более) прекардиальных отведений —
так называемой электрокардиотопограммы.Биохимические маркеры инфаркта миокарда. Многие из традиционно при¬
менявшихся до недавнего времени маркеров инфаркта миокарда в силу своей
недостаточной специфичности и чувствительности, согласно Рекомендациям102
Ишемическая болезнь сердцаЮ'мм/мв 50 мм/с * ф50Гц\			: 7. 7 ч ''' /= |иЯ\|:- |4;}.1
=;!Гф[ £-|"§«^ .■11'== 'Ь<‘. !...?=
,... -и;Г'’! ■ ='л^-• 1| ■■ " '
!<« ."ЧУ"Рис. 18. ЭКГ больного с инфарктом миокарда правого желудочка103
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЕОК, не должны использоваться для установления этого диагаоза. Это преж¬
де всего касается АСТ, ЛДГ и ее изоферментов.Определение содержания биохимических “кардиальных маркеров” некроза
сердечной мышцы имеет решающее значение в случаях низкой информативнос¬
ти данных ЭКГ — при наличии рубцовых изменений в миокарде, блокаде левой
ножки предсердно-желудочкового пучка, синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта,
выраженной гипертрофии левого желудочка. Это наиболее достоверные крите¬
рии диагностики рецидива или распространения инфаркта миокарда.В последние годы в клинике все шире используется определение миогло-
бина и компонентов тропонинового комплекса кардиомиоцитов — кардио-
специфичных белков тропонина Т и тропонина I.Миоглобин является наиболее “ранним” и в то же время наиболее “корот¬
ким” биохимическим маркером инфаркта миокарда. Его повышение отмечают
уже через 2,5—4,5 ч от начала заболевания, а нормализация наступает через 15—
40 ч, что существенно снижает диагностическую ценность этого показателя.Повышение содержания тропонинов Т и I начинается в среднем через5	ч с достижением максимума через 18 ч после развития инфаркта миокар¬
да. Особенностью тропонинов является наличие продолжительного диагнос¬
тического окна: при 0-ИМ их повышенные концентрации сохраняются на
протяжении 10—14 дней. Эти тропонины, однако, не обладают 100 % специ¬
фичностью. Небольшое повышение их концентрации может отмечаться также
при миокардите и дилатационной кардиомиопатии, хронической почечной
недостаточности, сепсисе, заболеваниях центральной нервной системы, эн¬
докринной системы и мышц. Преимуществом этих маркеров является воз¬
можность определять наличие даже небольших очагов некроза, что особенно
важно у больных с острым коронарным синдромом без зубца 0, с нестабиль¬
ной стенокардией, у которых при отсутствии изменений сегмента и зубца
Т их применение позволяет диагностировать не-0-ИМ в трети случаев.Большой интерес для клинического применения имеют не только коли¬
чественные методы определения сердечных тропонинов Т и I, но и тест-сис-
темы для качественного экспресс-анализа “у постели больного”.при недоступности определения сердечных тропонинов, согласно Реко¬
мендациям ЕОК (2002), наилучшей альтернативой является количественное
определение МВ КФК. При этом рекомендуют оценивать и выявлять харак¬
терную для инфаркта динамику этого фермента, который находится практи¬
чески исключительно в кардиомиоцитах. Содержание его в сыворотке крови
начинает нарастать через 4—6 ч, достигает пика между 12 и 20 ч и нормали¬
зуется спустя 36—48 ч. Чувствительность и специфичность повышения со¬
держания этого фермента в интервале 6—24 ч от начала заболевания достига¬
ет 95 %. В то же время его нормальный уровень в более поздние сроки не
позволяет исключить инфаркт миокарда.Использование серийного определения активности изофермента МВ КФК
с интервалом 2—4 ч до нормализации позволяет с помощью математической
модели по площади под кривой “активность—время” рассчитать массу некроза
в грамм-эквивалентах с приемлемой точностью. Масса очага некроза коррели-104
Ишемическая болезнь сердцарует также с уровнем фермента на пике повышения и имеет важное прогности¬
ческое значение в отношении тяжести течения заболевания и его исхода.Меньшее диагностическое значение в силу более низкой чувствительнос¬
ти и специфичности имеет определение сывороточной активности общей КФК
в динамике (повышение через 3—6 ч, пик активности через 24 ч и нормали¬
зация на 2-е—3-и сутки). Еще менее надежными маркерами являются ACT
(пик активности через 24—48 ч, нормализация через 5—7 сут) и ЛДГ (пик
активности через 48—72 ч, нормализация через 10—14 сут).Другие лабораторные показатели. Диагностическое значение лаборатор¬
ных признаков резорбционно-некротического синдрома при инфаркте мио¬
карда невелико. Лейкоцитоз за счет нейтрофилеза со сдвигом формулы влево
появляется через несколько часов после начала заболевания, достигает макси¬
мума (12—15 • 1 ОУл) на 2—4-е сутки, нормализация количества лейкоцитов
наступает обычно к 7-м суткам. Более длительное сохранение лейкоцитоза
позволяет заподозрить развитие осложнений. Увеличение СОЭ наступает позже —
начиная со 2—4-х суток болезни, достигает максимума на 2-й неделе, когда
содержание лейкоцитов нормализуется (симптом перекреста). При неослож¬
ненном инфаркте миокарда нормализация СОЭ происходит на 3—4-й неделе.На протяжении 1 мес может сохраняться и повышение содержания ост¬
рофазовых показателей — С-реактивного протеина, а^- и у-глобулинов. В 1-е
сутки возможна преходящая гипергликемия как результат стрессорной реак¬
ции надпочечников. Эта реакция больше выражена при 0-ИМ. Последую¬
щий контроль уровня глюкозы в крови позволяет впервые выявить сахарный
диабет у значительной части таких больных.Изменения показателей гемостаза неспецифичны и весьма вариабельны.
Отмечают в различной степени выраженные сдвиги в сторону как гипер-, так и
гипокоагуляции, а у части бальных — признаки угнетения фибринолиза и повы¬
шения агрегации тромбоцитов. Они могут играть патогенетическую роль или
отражать компенсаторную реакцию системы гемостаза на тромбоз. Показатели
коагулограммы не имеют диагностической ценности и контролируются главным
образом при развитии тромбоэмболических осложнений, а отдельные индексы
(см. ниже) — при проведении тромболитической и антикоагулянтной терапии.Радионуклидная диагностика инфаркта миокарда базируется на сцинтифа-
фии с ^^Тс, который накапливается в зоне острого некроза в виде горячего
очага, начиная со 2-х и до 10-х суток заболевания. В настоящее время этот
метод используют редко в связи с наличием биохимических маркеров инфаркта
миокарда, обладающих более высокой чувствотельностью и специфичностью.Радионуклидная вентрикулография, как и двухмерная эхокардиография
(см. вклейку, рис. 19)^ позволяет выявлять зоны гипо/акинезии и характери¬
зовать их распространенность и выраженность, по наличию дискинезии диаг¬
ностировать аневризму левого желудочка, а также оценивать его систоличес¬
кую и диастолическую функцию в целом. Чувствительность выявления зон
нарушения регионарной сократимости стенки желудочка, как признака ост¬
рого 0-ИМ, составляет 92 %, однако специфичность — только 53 %. Столь
низкая специфичность связана с тем, что такие локальные изменения характер¬105
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияны также для выраженной ишемии и наблюдаются при наличии рубцов в
миокарде. Поэтому большую диагностическую ценность имеет факт отсутствия
нарушений сегментарной сократимости, что практически исключает 0-ИМ.Летальность при инфаркте миокарда остается достаточно высокой. В целом
умирают 30—40 % больных с инфарктом миокарда, из них более половины на
догоспитальном этапе в результате внезапной смерти. Госпитальная летальность
составляет 6—10 %.Осложнения инфаркта миокардаОстрая сердечная недостаточность. Основные патофизиологические меха¬
низмы острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда включают:1)	потерю жизнеспособного миокарда;2)	дискинезию нскротизированного и ишемизированного миокарда, утра¬
тившего способность к сокращению, и асинхронизацию возбуждения и со¬
кращения различных сегментов желудочка в связи с появлением зон некроза
и ишемии различной глубины, а также нарушений внутрижелудочковой про¬
водимости;3)	дисфз^кцию сосочковых мышц вследствие их инфарцирования, желу¬
дочковой асинергии в местах прикрепления или дилатации полости желудочка;4)	органические нарушения — разрыв сосочковых мышц или межжелу¬
дочковой перегородки;5)	нарушения ритма сердца, которые могуг приводить к значительному
снижению МОС вследствие укорочения времени диастолического наполне¬
ния и уменьшения коронарного кровотока;6)	уменьшение диастолической пoдaтJШвocти левого желудочка вследствие
его ишемии, что может приводить к повышению конечно-диастолического
давления и венозному застою в легких да же при нормальных размерах по¬
лости левого желудочка и МОС;7)	недостаточное компенсаторное повышение функции неповрежденного
миокарда вследствие его склероза, ацидоза, гипоксемии.Основной причиной сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, в
значительной степени определяющей ее тяжесть, является внезапное уменьше¬
ние массы сократительного миокарда, что может приводить к развитию острой
левожелудочковой недостаточности и, значительно реже, при наличии обширно¬
го сопутствующего инфаркта миокарда правого желудочка — острой правожелу¬
дочковой недостаточности. Для оценки выраженности острой левожелудочковой
недостаточности применяют классификацию Т. Killip и J. Kimball (1969):I класс — признаки острой левожелудочковой недостаточности отсутствуют;И класс — тахикардия, одышка, ритм галопа, застойные хрипы менее чем
над 50 % поверхности легочных полей;П1 класс — застойные хрипы более чем над 50 % поверхности легочных
полей, часто альвеолярный отек легких;IV	класс — кардиогенный шок.Тяжесть острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте мио¬
карда определяется главным образом выраженностью венозного застоя в лег-106
Ишемическая болезнь сердцаких и снижения МОС, сопровождающегося клиническими признаками гипо¬
перфузии тканей с бледностью и похолоданием кожи, артериальной гипотен¬
зией и олигурией, что характерно для кардиогенного шока.В зависимости от состояния насосной функции правого желудочка кардио¬
генный июк может протекать с отеком легких или без него. Признаки кардио¬
генного шока могут отмечаться с самого начала возникновения обширного
инфаркта миокарда или развиваться постепенно в течение первых 3 суток.
Это осложнение имеет неблагоприятный прогноз.Артериальную гипотензию и олигурию вследствие острой левожелудочко¬
вой недостаточности необходимо дифференцировать от синдрома малого сер¬
дечного выброса при обширном инфаркте миокарда правого желудочка. Для
последнего характерны наличие сопутствующего инфаркта миокарда задней
стенки левого желудочка, повышение центрального венозного давления, от¬
сутствие аускультативных и рентгенологических признаков застоя в легких,
дилатация правого желудочка при эхокардиографии. Уточнить причину нару¬
шений кардиогемодинамики позволяет измерение “заклинивающего” давле¬
ния в “легочных капиллярах” при катетеризации легочной артерии через ярем¬
ную вену “плавающим” катетером Свана-Ганза. При острой левожелудочко¬
вой недостаточности это давление повышено, а при гемодинамически значимом
инфаркте миокарда правого желудочка — не изменено.В ряде случаев умеренная артериальная гипотензия является результатом
абсолютной или относительной гиповолемии, связанной, в частности, с из¬
быточным применением диуретиков, повышением температуры тела.Нарушения ритма сердца и проводимости. Пароксизмальная желудочковая
тахикардия и фибрилляция желудочков являются основными причинами смерти
больных с инфарктом миокарда на догоспитальном этапе, У госпитализиро¬
ванных больных частота фибриллящ-ш желудочков достигает 10 %. Наиболее
часто она возникает в первые 2 ч и является основной причиной внезапной
смерти. Фибрилляция желудочков у больных без признаков сердечной недо¬
статочности или шока обусловлена электрической нестабильностью ишеми¬
зированного миокарда, чему способствуют повышенная симпатическая ак¬
тивность и гиперкатехоламинемия. При своевременном оказании помощи та¬
кая первичная фибрилляция желудочков имеет благоприятный прогноз. При
вторичной фибрилляции желудочков, развивающейся на фоне сердечной не¬
достаточности, частота успешных реанимаций значительно меньше. У неболь¬
шой части больных фибрилляция желудочков возникает в поздний госпиталь¬
ный период, главным образом при передне-перегородочном инфаркте с бло¬
кадой левой или правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Механизмом
такой “поздней” желудочковой аритмии обычно является нарушение прове¬
дения импульса в сердце (риэнтри), а исход и отдаленный прогноз зависят от
выраженности дисфункции левого желудочка.Суправентрикулярные тахикардия и тахиаритмии, включая фибрилляцию
и трепетание предсердий, встречаются у 10—15 % больных и, как правило,
связаны с дисфункцией левого желудочка и левожелудочковой недостаточ-107
Раздел 1. Болезни системы кровообращениян остью. Они могуг способствовать ухудшению коронарного кровотока и гемо¬
динамики, способствуя снижению МОС,В первые несколько часов заболевания синусовая брадикардия может от¬
мечаться у 10—20 % больных, в том числе у 80 % с задним инфарктом мио¬
карда. Высокостепенные атриовентрикулярные блокады (типа Мобитц II и
полная) наблюдаются примерно у 10 % госпитализированных по поводу ин¬
фаркта миокарда. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой
проводимости при передних инфарктах имеют значительно худший прогноз,
чем при задних, так как являются следствием обширного некроза межжелу¬
дочковой перегородки с вовлечением предсердно-желудочкового пучка, кото¬
рый часто сопровождается левожелудочковой недостаточностью.При острых заднедиафрагмальных инфарктах миокарда нарушения атрио¬
вентрикулярной проводимости встречаются в 2—4 раза чаще, чем при переднихи,	в отличие от них, обусловлены не некротическими изменениями клеток про¬
водящей системы, а их обратимой ишемией. Атриовентрикулярная блокада
высокой степени отмечается у 1/6 таких больных и, как правило, является про¬
ксимальной с ЧСС 45—60 в 1 мин, что обеспечивает достаточный МОС. Она
редко осложняется приступами Морганьи—Адамса—Стокса и сердечной недо¬
статочностью и обычно не является непосредственной причиной смерти.Разрыв сердца внешний и внутренний. Разрыв инфарцированной сосочко¬
вой мышцы и перфорация (разрыв) межжелудочковой перегородки проявля¬
ются грубым пансистолическим шумом с соответствующим эпицентром и дро¬
жанием. Одновременно остро развивается тяжелая острая левожелудочковая
недостаточность с альвеолярным отеком и(или) кардиогенным шоком. Эти
осложнения возникают обычно на 1-й неделе заболевания, чаще при перед¬
нем инфаркте миокарда, 80—90 % больных умирают в течение суток.Наружному разрыву с развитием острого гемоперикарда и тампонады под¬
вергается обычно свободная стенка левого желудочка на границе между ин-
фарцированным и жизнеспособным миокардом в результате образования рас¬
слаивающей гематомы. Его удельный вес среди причин госпитальной леталь¬
ности составляет в среднем 10—20 % и уступает только сердечной
недостаточности и нарушениям ритма. Разрыв отмечается преимущественно в
первые 5—7 сут заболевания, чаще в случаях сохранения артериальной ги¬
пертензии, крайне редко встречается при наличии сердечной недостаточнос¬
ти. В большинстве случаев он проявляется резкой болью в области сердца с
преходящей брадиаритмией или идиовентрикулярным ритмом и быстрым раз¬
витием электромеханической диссоциации, клинически проявляющейся вне¬
запной остановкой кровообращения при сохранении на ЭКГ редкого сердеч¬
ного ритма, в большинстве случаев идиовентрикулярного. Смерть обычно
наступает мгновенно. Реже надрыв развивается медленно, сопровождается
интенсивным рецидивирующим болевым синдромом, постепенным накопле¬
нием крови в перикарде, которая видна при эхокардиографии, и симптомами
шока. Иногда надрыв стенки может прикрываться перикардом, что препят¬
ствует образованию диффузного гемоперикарда. При наличии гематомы обра¬
зуется ложная аневризма.108
Ишемическая болезнь сердцаСистемные тромбоэмболии* Их источником являются пристеночные тромбы
в полости левого желудочка. К 5—7-м суткам заболевания они могут быть обна¬
ружены при эхокардиографии, особенно часто при трансмуральном инфаркте
миокарда передней и верхушечной областей левого желудочка. Тромбоэмболия
в большом круге кровообращения встречается примерно у 5 % больных с ин¬
фарктом миокарда и может развиваться в самые различные сроки заболевания.
Наиболее распространенной локализацией являются артерии головного мозга.Специальные исследования показали, что образование тромбов в глубоких
венах голеней у больных с инфарктом миокарда начинается с первого дня забо¬
левания. В то же время благодаря современной тактике ранней мобилизации
клинические признаки флеботромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной арте¬
рии наблюдаются редко и весьма редко являются причиной летального исхода.Острая аневризма левого желудочка представляет собой дискинетичный и
истонченный с деформацией контура участок инфарцированной стенки желу¬
дочка. По окончании острого периода (4 нед) аневризму считают хроничес¬
кой. Она осложняет 0-ИМ и состоит преимущественно из фиброзной ткани,
среди которой могут сохраняться остатки ишемизированного, но жизнеспо¬
собного миокарда. При повышении внутрижелудочкового напряжения в пе¬
риод систолы, будучи неспособной к сокращению, она растягивается и выбу¬
хает. Клинически острую аневризму диагностируют у 24 % больных с инфар¬
ктом миокарда, а по патологоанатомическим данным — у 12 %. Вызывая
изменения геометрии полости левого желудочка, она способствует развитию
дисфункции сосочковых мышц, в полости аневризмы часто содержатся тром¬
бы, которые обычно организуются и укрепляют ее стенку, но могут служить и
источником тромбоэмболии.Образование аневризмы обычно сопровождается значительной дисфунк¬
цией левого желудочка, усугубляет тяжелую застойную сердечную недостаточ¬
ность и способствует возникновению фибрилляции желудочков и внезапной
смерти, при клиническом обследовании, кроме дилатации сердца, обнаружи¬
вают патологическую пульсацию в прекардиальной области, чаще в третьем-
четвертом межреберье у левого края грудины, ослабление тонов сердца и мезо¬
систолический шум. Заподозрить аневризму левого желудочка позволяет стой¬
кое сохранение на ЭКГ подъемов сегмента 8Т в отведениях с патологическими
зубцами 08 в сочетании с отрицательными зубцами Т. Диагноз обычно ставят
при визуализации аневризмы при двухмерной эхокардиографии, что, однако,
сопряжено с частой гипердиагностикой этого осложнения. Верифицировать ди¬
агноз позволяет лишь рентгеноконтрастная вентрикулография.Постинфарктный синдром Дресслера наблюдается у 1—4 % больных и вклю¬
чает перикардит, гшеврит, в ряде случаев пневмонит, которые сопровождают¬
ся повышением температуры тела и сдвигами в формуле крови, указывающи¬
ми на воспаление. Заболевание имеет аутоиммунный генез и связано с обра¬
зованием антимиокардиальных антител в ответ на повреждение миокарда. Время
его развития варьирует от 2 (так называемый ранний синдром Дресслера) до12	кед и даже нескольких месяцев от начала заболевания.109
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПервыми признаками обычно являются повышение температуры тела,
слабость и боль в грудной клетке. У части больных на ЭКГ определяют изме¬
нения, характерные для перикардита. Перикардит и плеврит носят серозный,
иногда геморрагический характер. Количество экссудата небольшое, однако
на фоне лечения антикоагулянтами возможно развитие гемотампонады.Для неосложненного инфаркта миокарда не характерно возобновление вы¬
раженной ангинозной боли и ишемических изменений на ЭКГ в ранний период
заболевания. Неустойчивость коронарного кровообращения, проявляющаяся пост¬
инфарктной стенокардией, обусловлена эпизодами усугубления тромботической
обструкции венечной артерии в области нестабильной бляшки или распростра¬
ненным, обычно трехсосудистым, коронарным атеросклерозом и связана с по¬
вышенным риском рецидива или распространения инфаркта миокарда и внезап¬
ной смерти. Она чаще встречается при не-0-ИМ, чем при Q-ШЛ.Рецидивирующий инфаркт миокарда. Рецидивом инфаркта миокарда принято
считать появление новых участков некроза миокарда в сроки от 72 ч после его
развития и до окончания основных процессов рубцевания, т. е. в течение 4 нед.
Ему предшествует период клинической стабилизации с положительной динами¬
кой ЭКГ и ферментативной активности. Такое течение обусловлено тяжелым
распространенным стенозирующим атеросклерозом, а непосредственной причи¬
ной является новый коронаротромбоз или, реже, усугубление несоответствия
поставки кислорода. Рецидив инфаркта миокарда обычно ассоциирован с ухуд¬
шением функции левого желудочка и повышением госпитальной летальности.Рецидивы инфаркта миокарда могут возникать в любые сроки заболева¬
ния и развиваются внезапно либо на фоне ранней постинфарктной стенокар¬
дии. Они проявляются характерным болевым синдромом, нарушениями рит¬
ма и острой левожелудочковой недостаточностью, включая кардиогенный шок,
или могут протекать бессимптомно.Варианты изменений на ЭКГ включают:1)	возникновение признаков свежего некроза миокарда в зоне первона¬
чального инфаркта миокарда (подъем сегмента ЗТ с позитивизацией зубца Т,
трансформация зубца Q в зубец 05 либо появление новых патологических
зубцов Q или QS) или в ранее непораженных сегментах;2)	ложноположительную динамику в виде уменьшения амплитуды или
позитивизации “коронарных” зубцов Г;3)	возникновение нарушений ритма или проводимости.Наиболее достоверным методом диагностики рецидива является повтор¬
ное повышение активности кардиоспепифических маркеров (МВ КФК, сер¬
дечные тропонины Т и I).Лечение больных с острым коронарным синдромомУже на догоспитальном этапе больные с острым коронарным синдромом,
не имеющие противопоказаний, должны получить 162,5—325 мг ацетилсали¬
циловой кислоты (таблетку разжевать). На этом этапе целесообразна регист¬
рация ЭКГ в 12 отведениях всем больным с болью в грудной клетке и подо¬110
Ишемическая €к»лезнь сердцазрением на инфаркт миокарда. Проведение тромболитической терапии на
догоспитальном этапе возможно только при наличии в машине экстренной
помощи обученного персонала. Больные с острым коронарным синдромом
должны быть срочно госпитализированы в специализированное отделение или
блок интенсивной терапии.Лечебные мероприятия в отделениях реанимации и интенсивной терапии
должны включать:•	купирование болевого синдрома;•	антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловую кислоту, антагонис¬
ты АДФ-рецепторов, блокаторы гликопротеиновых рецепторов 11Ь/П1а);•	антитромботические препараты (нефракционированный или низкомо¬
лекулярный гепарин);•	блокаторы р*адренорецепторов (селективные или неселективные без
внутренней симпатомиметической активности);•	ингибиторы АПФ;•	нитраты;•	системный тромболизис или первичные перкутанные коронарные вме-
шательства (при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ЗТ, а так¬
же при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ЗТ у лиц группы
высокого риска).При уровне сатурации артериальной крови кислородом менее 90 % на¬
значают кислород.Для купирования приступа боли у больных с острым коронарным синдро¬
мом в настоящее время рекомендован только морфина сульфат в дозе 2—4 мл
внутривенно медленно, который можно вводить повторно через 5—15 мин.Антитромботическая терапия. На протяжении длительного времени в ка¬
честве антитромботической терапии используют нефракционированный гепа¬
рин (НФГ). В основе его антикоагулянтного действия лежит уменьшение об¬
разования тромбина и, в значительно меньшей мере, фактора свертывания
Ха. Недостатками НФГ являются сложность поддержания терапевтической
концентрации в крови из-за непредсказуемого связывания с белками плазмы
и необходимость постоянного контроля активированного частичного тром-
бопластинового времени (АЧТВ) и числа тромбоцитов. Начальная доза НФГ
составляет 60—80 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ) внутривенно болюсно, затем
проводят инфузию 12—18 МЕ/кг/ч под контролем АЧТВ до достижения 1,5—2,5-кратного превышения контрольного значения (50—70 с).В настоящее время показано, что НФГ и низкомолекулярные гепарины
(НМГ) при остром коронарном синдроме практически одинаково эффектив¬
ны в отношение предупреждения повторного инфаркта миокарда, повторной
дестабилизации стенокардии и сердечно-сосудистой смерти и сопряжены с
одинаковым риском серьезных кровотечений, частота которых не превышает
1,5 %. При этом НМГ просты в практическом применении, обладают более
предсказуемым антитромботическим эффектом при значительно меньшей ча¬
стоте тромбоцитопений и не требуют постоянно лабораторного контроля до¬111
Раздел 1. Болезни системы кровообращениязирования. Среди всех препаратов НМГ преимущество перед НФГ в отноще-
нии предупреждения фатальных и нефатальных коронарных катастроф имеет
только эноксапарин. Эноксапарин вводят подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч,
дальтопарин — подкожно 120 МЕ/кг каждые 12 ч и надропарин внутривенно
струйно болюсно 86 МЕ/кг, затем подкожно в той же дозе каждые 12 ч.Продолжительность гепаринотерапии — 2—7 сут (в зависимости от со¬
хранения эпизодов ишемии миокарда).АСК является ингибитором циклооксигеназы, а ее способность препятство¬
вать агрегации тромбоцитов обусловлена нарушением синтеза тромбоксана. При
ее приеме снижается суммарное количество случаев смерти и рецидива инфар¬
кта миокарда у больных со всеми формами острого коронарного синдрома. При
отсутствии противопоказаний (непереносимость или аллергия, пептическая язва,
местное кровотечение, геморрагический диатез) препарат следует принимать
неопределенно долго (месяцами и даже годами). Первую дозу 325 мг рекомен¬
дуют принять как можно раньше после возникновения подозрения на острый
коронарный синдром и разжевать. Далее лечение продолжают в дозе 80—160 мг
в сутки неопределенно долго.Антитромбоцитарные препараты фуппы производных тиенопиридинов (ин¬
гибиторов связывания АДФ с его рецепторами на поверхности тромбоцита) тик¬
лопидин и клопидогрель рассматривают преимущественно в качестве альтерна¬
тивы АСК при ее непереносимости. Однако клопидофель (75 мг/сут) рекоменду¬
ют также для неотложного и длительного (до года) лечения больных, перенесших
острый коронарный синдром без зубца 0, в комбинации с АСК (100 мг/сут), что
позволяет снизить риск рецидива инфаркта миокарда, дестабилизации стенокар¬
дии и сердечно-сосудистой смерти. Противопоказания — такие же, как для АСК,
Побочные эффекты — кроме кровотечений, включают нейтропению и фомбо-
цитопению, аллергические реакции и расстройства пищеварения. В настоящее
время кяопидофель вытеснил тиклопидин благодаря меньшей частоте побочных
эффектов, прежде всего нейтропении и тромбоцитопении.в ряде рандомизированных исследований доказана высокая эффектив¬
ность блокаторов гликопротеиновых рецепторов ИЬ/П1а тромбоцитов для внут¬
ривенного введения для снижения риска смерти и рецидива инфаркта мио¬
карда у больных с острым коронарным синдромом без зубца 0, Препараты
этой группы значительно более эффективны у больных с осфым коронарным
синдромом, которым выполняют перкутанные коронарные вмешательства,
прежде всего за счет значительного снижения риска развития повторных тром¬
бозов. В связи с этим их рекомендуют всем пациентам с острым коронарным
синдромом, которым планируют перкутанные коронарные вмешательства,
параллельно с АСК, клопидогрелем и гепарином. Инфузию препаратов начи¬
нают непосредственно перед или после вмешательства и продолжают 12 ч
(абсиксимаб) или 24 ч (тирофибан). Препараты этой группы противопоказа¬
ны при геморрагических диатезах, кровотечениях (в течение предшествующе¬
го месяца), тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии, большой
операции в предшествующие 6 нед, геморрагическом инсульте в анамнезе,112
Ишемическая болезнь сердцатромбоцитопении (менее 100 ООО в 1 мм^) и гемодиализе. Основной побоч¬
ный эффект — тяжелые кровотечения, частота которых достигает 20 %.Тромболитическая терапия (медикаментозная реперфузия) показана только
больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST(Q-HM).У	таких больных (при отсутствии противопоказаний) тромболитическую тера¬
пию необходимо проводить максимально рано, так как время от появления
симптомов до ее начала является важным фактором, определяющим размеры
инфаркта миокарда, а также ближайший и отдаленный прогноз. Доказано,
что в первые 3 ч от появления симптомов эффективность медикаментозной
реперфузии не уступает по эффективности хирургической реваскуляризации.Медикаментозная реперфузия предпочтительнее:•	при раннем обращении ~ до 3 ч возникновения симптомов и при за¬
держке выполнения ЧККВ;•	при невозможности выполнения хирургической реваскуляризации —
отсутствии катетеризационной лаборатории или недостаточном опыте врача
(менее 75 ЧККВ в год), затрудненном сосудистом доступе;•	при задержке проведения ЧККВ из-за длительной транспортировки (пре¬
вышение времени “от двери до баллона” более 90 мин).Показаниями для проведения такой терапии является острый коронар¬
ный синдром со стойким подъемом сегмента ST более 0,1 mV в двух сосед¬
них грудных отведениях или отведениях от конечностей, впервые возникшая
блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, если время от появ¬
ления симптомов не превышает 12 ч (ЕОК, 2004; АПА/АСС, 2005). У таких
больных тромболитическая терапия позволяет снизить общую летальность к
30-м суткам на 12—15 %, причем этот эффект сохраняется не менее одного
года. При сохранении ангинозной боли после 12 ч тромболитическая тера¬
пия может быть проведена также в сроки от 12 до 24 ч. Такая терапия неце¬
лесообразна у больных с острым 0-ИМ в более поздние сроки, при остром
коронарном синдроме с депрессией ST или без стойкого подъема на ЭКГ,Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболитической тера¬
пии являются:1.	Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе.2.	Структурное поражение сосудов мозга.3.	Злокачественное новообразование головного мозга (первичное или ме¬
тастатическое).4.	Ишемический инсульт в течение последних 3 мес (за исключением
острого ишемического инсульта длительностью менее 3 ч).5.	Подозрение на расслоение аорты.6.	Активное кровотечение или геморрагический диатез (кроме менструации).7.	Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние 3 мес.Относительными противопоказаниями являются:1.	Хроническая тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия в
анамнезе.2.	Неконтролируемая артериальная гипертензия на момент госпитализации (си¬
столическое АД более 180 мм рт. ст. или диастолическое ДД более ПО мм рт. ст.).113
Раздел 1. Болезни системы кровообращения3.	Ишемический инсульт в анамнезе (давностью более 3 мес), деменция
или внутричерепная патология.4.	Травматическая или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реани¬
мация или большая хирургическая операция, проведенная менее чем 3 нед назад.5.	Недавнее (2—4 нед назад) внутреннее кровотечение,6.	Пункция сосуда, который нельзя пережать.7.	Беременность.8.	Пептическая язва в стадии обострения.9.	Прием антикоагулянтов в данный момент.При наличии относительных противопоказаний решение о проведении
тромболитической терапии принимают в каждом случае индивидуально, ис¬
ходя из оценки соотношения ожидаемого эффекта и риска осложнений (глав¬
ным образом кровотечений).Для проведения тромболитической терапии используют стрептокиназу, аль-
теплазу, ретеплазу и тенектеплазу. Стрептокиназу вводят внутривенно капель¬
но в дозе 1 500 ООО МЕ в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в
течение 30—60 мин. Стрептокиназа является чужеродным белком, обладает
выраженной антигенностью, поэтому может вызвать анафилактическую реак¬
цию (в V % случаев). В связи с этим повторное введение препарата не рекомен¬
дуют в период до года, а по мнению ряда авторов — даже в ближайшие 5 лет.Терапию стрептокиназой сочетают с АСК, что обеспечивает аддитивный
эффект в отношении снижения летальности. Сопутствующее введение гепа¬
рина (НФГ или НМГ), учитывая фибринонеспецифичность стрептокиназы,
не является обязательным. Введение гепарина показано только больным с
повышенным риском тромбозов и тромбоэмболий, в таких случаях оно про¬
водится, как описано выше.Введение альтеплазы (тканевого активатора плазминогена) проводят на фоне
инфузии гепарина. Альтегшазу вводят внутривенно капельно в дозе 100 мг сна¬
чала болюсно (15 мг), затем 50 мг на протяжении 30 мин и оставшуюся дозу в
последующие 60 мин, поскольку альтеплаза относится к фибриноспецифичным
тромболитическим препаратам, после ее введения возникает состояние гиперко¬
агуляции вследствие активации тромбинообразования. Поэтому для предупрежде¬
ния ретромбоза обязательным является одновременное внутривенное капельное
введение НФГ (методику см. выше) или НМГ эноксапарина (0,3 мл внутривенно
болюсно, затем 1 мг/кг через 12 ч) в течение 2—7 сут, а также прием АСК.Высокофибриноспецифйчный тромболитический препарат тенектеплазу
вводят внутривенно болюсно в дозе 50 мг, что удобно для использования при
догоспитальном тромболизисе. Вспомогательная терапия гепарином и АСК
обязательна.Сохранение ангинозной боли, отсутствие снижения сегмента 5Т, неста¬
бильность гемодинамики и электрическая нестабильность миокарда обычно
указывают на отсутствие реперфузии и необходимость решать вопрос о вы¬
полнении ЧКВ “спасения” (см. ниже).Нитраты, Пациентам с сохраняющимся ангинозным приступом или дис¬
комфортом следует назначать нитроглицерин сублингвально (0,4—-0,5 мг) каж¬114
Ишемическая болезнь сердцадые 5 мин до 3 раз, после чего оценивают необходимость внутривенной инфу¬
зии нитроглицерина (1—5 мкг/кг в 1 мин) и изосорбида динитрата (2—
10 мг/ч). Препараты этой группы не следует назначать при систолическом АД
менее 90 мм рт. ст. или АД на 30 мм рт. ст. ниже обычного; тахикардии более
100 уд/мин; при инфаркте миокарда правого желудочка сердца с гемодина¬
мически значимой дисфункцией. Эффективность нитратов при лечении боль¬
ных с острым коронарным синдромом не доказана в рандомизированных пла¬
цебо-контрол йруемых исследованиях, их назначение базируется на патофи¬
зиологических механизмах и клиническом опыте. Поэтому назначать препараты
этой группы следует только при сохранении ангинозных приступов, необхо¬
димости контроля повышенного АД и лечении острой левожелудочковой не¬
достаточности. При пероральном приеме нитратов (изосорбид мононитрат 10—
20 мг 2 раза, изосорбид динитрат 5—2 мг 3 раза, нитроглицерин пролонгиро¬
ванного действия 2,6—6,4 мг 3—4 раза, пентаэритрил тетранитрат 0,01 мг
2—3 раза в сутки) следует соблюдать “безнитратные” интервалы для профи¬
лактики развития толерантности. После исчезновения приступов ангинозной
боли продолжение приема нитратов нецелесообразно.^-Адреноблокаторы. Доказанной эффективностью и способностью улуч¬
шать отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом облада¬
ют р-адреноблокаторы, которые при отсутствии противопоказаний должны
быть назначены всем таким пациентам. При наличии высокого риска разви¬
тия осложнений первоначально лучше назначать их внутривенно, отдавая пред¬
почтение короткодействующим препаратам без внутренней симпатической
акгивности (пропранолол, атенолол, метопролол). Доза {5-адреноблокатора
должна обеспечивать достижение ЧСС 50—60 в 1 мин. Противопоказаниями
к назначению р-адреноблокаторов являются: атриовентрикулярная блокада П
степени и выше при отсутствии функционирующего искусственного водителя
ритма, бронхиальная астма, симптомы поражения артерий нижних конечнос¬
тей в покое и декомпенсация сердечной недостаточности. Прием р-адрено-
блокаторов продолжают неопределенно долго.Ингибиторы АПФ показаны всем больным с 0-ИМ (при отсутствии про¬
тивопоказаний) с 1-х суток заболевания для улучшения ближайшего и отда¬
ленного прогноза. Лечение начинают с низких доз и постепенно повышают
до максимально переносимых или целевых, которые доказали свою эффек¬
тивность в многоцентровых исследованиях (каптоприл 75—150 мг, лизино-
прил 10—20 мг). Эффект их выше у больных с высоким риском (передний
инфаркт миокарда, фракция выброса левого желудочка менее 40 %, умерен¬
ная острая левожелудочковая недостаточность). Лечение продолжают неопре¬
деленно долго.Статины показаны больным с острым коронарным синдромом и повышен¬
ным уровнем общего холестерина и холестерина ЛПНП для снижения до целе¬
вых значений. Их назначают с первых дней острого коронарного синдрома и
продолжают лечение неопределенно длительное время. Согласно результатам
нескольких исследований, назначение статигюв (симвастатин 20—40 мг, аторва-115
Раздел 1. Болезни системы кровообращениястатин 10—80 мг, правастатин 20—40 мг 1 раз в сутки) больным с острым коро¬
нарным синдромом без зубца Q, независимо от исходного уровня холестерина,
способствует снижению частоты повторного инфаркта миокарда, дестабилиза¬
ции стенокардии и сердечно-сосудистой смерти, что связывают с “пассивацией”
нестабильных бляшек за счет противоюспалительного действия этих препаратов.Недигидропиридиновые (урежаюшие ритм) антагонисты кальция (дилти¬
азем, верапамил) являются препаратами, назначаемыми вместо р-адренобло-
каторов в случае их непереносимости или при наличии противопоказаний.
Эти препараты противопоказаны больным с острой левожелудочковой недо¬
статочностью и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выб¬
роса менее 45 %). Из-за доказанного негативного влияния на прогноз забо¬
левания короткодействующие производные дигидропиридинов использовать
не следует, а безопасность пролонгированных форм пока убедительно не до¬
казана, поэтому их назначения следует избегать.Хирургическая стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
Современные Европейские рекомендации по лечению больных с острым ко¬
ронарным синдромом (2002) предусматривают усиление позиции “сплошной”
агрессивной стратегии ведения таких больных — коронаровентрикулографиии,	по показаниям, хирургической реваскуляризации в ранние (первые 24 ч)
сроки заболевания.ЧККВ в качестве метода реперфузии являются альтернативой тромболи¬
тической терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST
и показаны также больным без подъема ST, которые относятся к группе высо¬
кого риска.Предпочтение инвазивной стратегии ведения больных с острым коронар¬
ным синдромом следует отдавать в следующих случаях:•	при наличии доступа к катетеризационной лаборатории с достаточным
опытом выполнения первичных ЧККВ;•	когда ожидаемое время “от двери до баллона” менее чем на 1 ч меньше,
чем время “от двери до иглы”;•	когда время “от контакта с врачом до баллона” или время “от двери до
баллона” менее 90 мин;•	при высоком риске летального исхода в связи с кардиогенным шоком,
острой левожелудочковой недостаточностью П1 класса и выше по Killip;•	при противопоказаниях к тромболитической терапии, включая высокий
риск кровотечений и геморрагического инсульта;•	при позднем обращении (более 3 ч от начала заболевания).Первичное ЧККВ проводят в первые 12 ч от возникновения симптомов ине позднее 90 мин от момента госпитализации. Условием для его проведения
является достаточная квалификация специалиста (опыт проведения более 75
ЧККВ в год и выполнение более 200 ЧККВ в данной катетеризационной ла¬
боратории).При давности острого коронарного синдрома от 12 до 24 ч выполнение
первичного ЧККВ целесообразно при тяжелой сердечной недостаточности, не¬116
Ишемическая болезнь сердцастабильности гемодинамики или электрической нестабильности миокарда, при
сохраняющихся симптомах ишемии.Первичное ЧККВ не рекомендуют проводить “асимптоматичным” паци¬
ентам через 12 ч после появления симптомов при стабильной гемодинамике
и электрической стабильности миокарда.Если в лечебном учреждении нет специализированного отделения, где
оперируют на открытом сердце, при наличии опыта у врача проводить пер¬
вичное ЧККВ можно только в том случае, если отработан алгоритм быстрого
перевода больного в ближайший стационар, где такое отделение имеется.Если больной с острым коронарным синдромом поступает в стационар, в
котором нет катетеризационной лаборатории, его перевод в специализиро¬
ванный центр для хирургической реваскуляризации возможен только в том
случае, если ожидаемое время “от дверей” первого лечебного учреждения “до
баллона” во втором не будет превышать 90 мин.ЧККВ с предшествующей тромболитической терапией (“облегченное”
ЧККВ) может быть выполнено у больных группы высокого риска, у которых
первичное ЧККВ не было проведено, а риск геморрагических осложнений не
высок. Проводится сразу после тромболитической терапии,ЧККВ “спасения” выполняют не позднее 12 ч после неудачного тромбо-
лизиса больным, у которых сохраняются или возобновляются признаки ише¬
мии миокарда, имеются признаки кардиогенного шока, острой левожелудоч¬
ковой недостаточности и электрической нестабильности миокарда.ЧККВ после тромболитической терапии выполняют в следующих случаях:•	при возникновении рецидива инфаркта миокарда при наличии ангио-
графических показателей;•	при умеренной и выраженной спонтанной ишемии миокарда или воз¬
никновении такой ишемии во время выполнения нагрузочного тестирования
после инфаркта миокарда;•	при лечении кардиогенного шока или нестабильности гемодинамики;•	при фракции выброса левого желудочка менее 40 % или тяжелой желу¬
дочковой аритмии.Аортокоронарное шунтирование (АКШ) по срочным показаниям следует
проводить в следующих случаях:•	при неудачном ЧККВ с сохранением болевого синдрома или при неста¬
бильности гемодинамики;•	при стойком сохранении или возобновлении ишемии миокарда, рефрак¬
терной к медикаментозному лечению, у больных со значительной величиной
повреждения в миокарде;•	во время хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелу¬
дочковой перегородки или митральной регургитации;•	при кардиогенном шоке в пределах 36 ч после возникновения инфаркта
миокарда у пациентов моложе 75 лет с трехсосудистым поражением или по¬
ражением ствола левой венечной артерии, если нет противопоказаний и есть
желание пациента;117
Раздел 1. Болезни системы кровообращеыия•	при угрожающих жизни аритмиях, у больных со стенозом ствола левой
венечной артерии более 50 %.Ургентное АКШ не рекомендуется проводить у пациентов со стойко со¬
храняющейся стенокардией и небольшими размерами зоны ишемии, а также
у больных со стабильными гемодинамическими показателями.Для определения достижения реперфузии следует оценивать:•	уменьшение выраженности симптомов;•	сохранение или восстановление стабильности гемодинамики и электри¬
ческой стабильности миокарда;•	уменьшение величины подъема сегмента 8Т через 60—90 мин от начала
тромболитической терапии на 56 % и более от исходной.Самым точным методом определения эффективности реперфузионной
терапии является коронаровентрикулография, от сплощного выполнения ко¬
торой после тромболизиса в настоящее время отказались в связи с высокой
стоимостью и повышением риска развития геморрагий.Проведение коронарографии показано:•	при планировании первичного ЧККВ или ЧККВ “спасения”;•	перед хирургической коррекцией разрыва межжелудочковой перегород¬
ки или тяжелой митральной регургитации;•	при стойкой нестабильности гемодинамики и/или электрической неста¬
бильности.Медикаментозное сопровозкдеиие реперфузии1.	Пациенты, подвергшиеся медикаментозной или хирургической ревас¬
куляризации, должны получать НФГ по схеме: 60 МЕ/кг болюсно (но не
более 4000 МЕ) с последующей инфузией 12 МЕ/кг (но не более 1000 МЕ/ч)
под контролем АЧТВ, которое должно в 1,5—2 раза превышать норму (50—
70 с), и количества тромбоцитов.2.	Альтернативой НФГ у пациентов моложе 75 лет без нарушения функ¬
ции почек может быть НМГ (эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно с по¬
следующим введением подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч).3.	Пациентам с гепарининдуцированной тромбоцитопенией вместо гепари¬
на целесообразно назначать прямой ингибитор тромбина бивалирудин (бо¬
люсно 0,25 мг/кг, затем внутривенная инфузия 0,5 мг/кг в час в первые 12 ч
и 0,25 мг/кг в час в последующие 36 ч.4.	АСК должны полу'шть все пациенты с инфарктом миокарда неопреде¬
ленно долго, за исключением случаев индивидуальной непереносимости, не¬
зависимо от вила реперфузии и дополнительного назначения других анти¬
тромбоцитарных препаратов.5.	Пациентам после ЧКВ следует назначить клопидогрель не менее чем на1	мес после установки “голого” металлического стента и в течение нескольких меся¬
цев после имплантащш элютинг-стента. У пациентов без высокого риска кровоте¬
чения продолжительность терапии клопидогрелем может составлять 12 мес. При
планировании АКШ за 5—7 сут до операции клопидофель необходимо отменить.6.	Перед первичным ЧКВ желательно раннее назначение ингибитора гли¬
копротеиновых ИЬ/П1а рецепторов тромбоцитов абциксимаба.118
Ишемическая Сюлезнь сердцаЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДАЛечение острой левожелудочковой недостаточности. При наличии при¬
знаков острой левожелудочковой недостаточности П класса по классифика¬
ции Т. Killip и J. Kimball (1969) лечение больных должно включать подачу
кислорода через маску под положительным давлением на вьщохе с контролем
газов артериальной крови, фуросемид (до 40—60 мг/сут); непрерывную внут¬
ривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата или перораль¬
ные нитраты; ингибиторы АПФ.При острой левожелудочковой недостаточности П1 класса, кроме окси-
генотерапии, фуросемида, нитроглицерина и изосорбида динитрата внутри¬
венно, следует вводить р-адреностимуляторы: допамин в диуретической дозе2,5—5 мкг/кг в 1 мин или добутамин (2—5 мг/кг в 1 мин) под контролем
ЧСС и АД. При выраженной артериальной гипотензии добутамин противопо¬
казан. При артериальной гипертензии первоочередной целью является нор¬
мализация АД, прежде всего путем внутривенного введения нитратов. Неку-
пирующийся отек легких с артериальной гипоксемией (рО^ менее 60 мм рт. ст.)
и гиперкапнией (рСО^ более 60 мм рт. ст.) является показанием к искусствен¬
ной вентиляции легких.При острой левожелудочковой недостаточности IV класса (истинном кар¬
диогенном шоке) для коррекции нарушений гемодинамики используют ин¬
фузию допамина (5—10 мг/кг в 1 мин), в тяжелых случаях — в сочетании с
норадреналином (0,5—1,0 мкг/кг в 1 мин), внутриаортальную баллонную
контр пульсацию, проводят коррекцию нарушений газового состава крови (ис¬
кусственная вентиляция легких) и кислотно-основного состояния. Состояние
больных существенно улучшает реваскуляризация миокарда (ангиопластика,
стентирование). Тромболизис в таких случаях менее эффективен из-за низко¬
го перфузионного давления в венечных артериях.Если кардиогенный шок является следствием острого инфаркта миокарда
праюго желудочка, лечение следует начинать с увеличения его преднагрузки пу¬
тем внутривенного введения жидкости (коллоидных или кристашюидных растворов
200 мл и более). При недостаточной эффективности добавляют р-адреностиму-
ляторы, прежде всего добутамин. Диуретики и периферические вазодилататоры
противопоказаны. Бысфый гемодинамический эффект обеспечивает ЧКВ.Угрозу для жизни больных с инфарктом миокарда представляют стойкая
желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Длительные эпизоды
желудочковой тахикардии не только способствуют прогрессированию нару¬
шений гемодинамики, но и являются предикторами развития фибрилляции
желудочков. Для купирования желудочковой тахикардии используют внутри¬
венное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг (максимально 4 мг/кг), а также
амиодарона (300—600 мг), блокаторов р-адренорецепторов, а при нарушении
гемодинамики — электроимпульсную терапию. Лечение фибрилляции желу¬
дочков осуществляют в соответствии с методикой проведения реанимацион¬
ных мероприятий при внезапной остановке кровообращения. У больных, пе-119
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияренесших стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков,
для профилактики их рецидивирования обязательно назначение внутрь низ¬
ких доз р-адреноблокатороБ в сочетании с амиодароном в индивидуально по¬
добранных дозах под контролем ЧСС и АД, а также обеспечение нормального
уровня калия и магния.Атриовентрикулярная блокада I степени не требует лечения. При блокаде
П степени по типу Мобитц I у больных с инфарктом миокарда в области
задней стенки левого желудочка необходимы профилактическая установка
эндокардиального электрода в правый желудочек и наблюдение. При наруше¬
нии гемодинамики следует проводить элекгрокардиостимуляцию.При атриовентрикулярной блокаде II степени по типу Мобитц II и полной
атриовентрикулярной блокаде показаны введение эндокардиального электрода
Б правый желудочек и временная электрокардиостимуляция. Эффективность
глюкокортикостероидов и диуретиков не доказана, а применение атропина суль¬
фата нецелесообразно из-за низкой эффективности и плохой переносимости.Суправентрикулярные нарушения ритма. Больные с инфарктом миокарда и суп-
равентрикулярной экстрасистолией в антиаритмическом лечении не нуждаются.
Суправентрикулярные тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий, пред¬
сердная тахикардия) при нарушениях гемодинамики требуют немедленного их
прекращения с помощью электрической карда-юверсии. При стабильной гемоди¬
намике проводят контроль ЧСС с помощью р-адреноблокаторов или амиодарона,
при недостаточной эффективности — дигоксина; устраняют гипокалиемию.Эпистенокардитический перикардит не требует специального лечения. Бо¬
левой синдром купируют ненаркотическими анальгетиками, при выраженном
болевом синдроме назначают глюкокортикостероиды (2—3 сут).При постинфарктном синдроме Дресслера в качестве патогенетической
терапии используют глюкокортикостероиды (0,5—1 мг/кг в сутки).Реабилитация больных с инфарктом миокардаХарактер и темпы реабилитации больных с острым инфарктом миокарда на
стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия дли¬
тельной физической иммобилизации (детренированность, ортостатическая ги¬
потензия, образование тромбов в периферических венах и тромбоэмболия) тре¬
буют сокращения продолжительности постельного режима и введения дозиро¬
ванной физической нагрузки в ранние сроки заболевания. Вьщеляют больничную
фазу, фазу выздоровления и поддерживающую фазу реабилитации.Лечебную гимнастику и весь объем физической реабилитации на госпи¬
тальном этапе, включая медицинский контроль за ее адекватностью и безо¬
пасностью, должен осуществлять методист по лечебной физкультуре. Быто¬
вые нагрузки всех ступеней активности больного контролирует лечащий врач.Физическая реабилитация в больничной фазе направлена на восстановле¬
ние способности к самообслуживанию, что достигается постепенным увели¬
чением выполняемых физических нагрузок. Реабилитация по классической
схеме показана пациентам до 60 лет без значимых осложнений 0-ИМ. Цель120
Ишемическая болезнь сердцареабилитации — увеличение нагрузки до уровня самообслуживания (програм-
ма-минимум), а также освоение дистанции ходьбы 1000 м и двух пролетов
лестницы с адекватной реакцией (программа-максимум).Примерные сроки расширения бытовых нагрузок у больных с острым0-ИМ с неосложненным течением в больничной фазе:I	ступень активности•	Повороты на бок, движение конечностями, пользование подкладным суд¬
ном с помош1ью персонала, умывание лежа на боку (1-е сутки заболевания).•	Присаживание на постели, свесив ноги, на 5—10 мин 2—3 раза в день;
бритье, чистка зубов, умывание; дефекация, сидя на прикроватном стульчике
(2-е сутки заболевания).II	ступень активности•	Более длительное (до 20 мин) сидение на кровати, свесив ноги; приня¬
тие пиш;и сидя. Пересаживание на стул (3-и — 4-е сутки заболевания).•	Ходьба по палате, принятие пищи сидя за столом (4—5-е сужи заболевания)./// ступень активности•	Пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим
туалетом, ходьба по коридору с 50 м до 200 м в 2—3 приема (6—10-е сутки).•	Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета лест¬
ницы, полное самообслуживание; прием душа (11—15-е сутки заболевания).IV	ступень активности•	Выход на прогулку, ходьба в темпе 70—80 шагов в минуту, расстояние
500—800 м (16—20-е сутки заболевания),•	Ходьба по улице на расстояние 1000—1500 м в темпе 80—100 шагов в
минуту в 2 приема (21—26-е сутки заболевания).•	Прогулки по улице на расстояние 2—3 км в 2 приема в темпе 80—100 шагов
в минугу в оптимальном для больного темпе. Велоэргометрия (до 30 дней).При плохой переносимости любого этапа его длительность увеличивается
минимум на 2 сут.Признаки неадекватности реакции на реабилитационный этап:1.	Возникновение приступов стенокардии.2.	Выраженная одышка и слабость.3.	Увеличение ЧСС более 30 или уменьшение более чем на 10 в 1 мин.4.	Снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и более.5.	Появление нарушений ритма и проводимости.Контроль переносимости физической нагрузки осуществляют также с ис¬
пользованием ЭКГ в 12 отведениях.По окончании больничного этапа желательно проводить субмаксимальное
тестирование на велоэргометре или тредмилле (ранние нагрузочные пробы). При
прекращении нагрузки из-за возникновения ишемии показана коронарогра¬
фия для решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят на 10—14-е сутки
неосложненного инфаркта миокарда при стабильной ЭКГ последние 72 ч.
Тест проводят на фоне приема АСК, ингибиторов АПФ и гиполипидемичес¬
ких препаратов.121
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПроба с дозированной физической нагрузкой противопоказана при:•	остром инфаркте миокарда в первые 10 дней;•	острой левожелудочковой недостаточности П1—IV ФК Killip, фибрилля¬
ции желудочков и стойкой желудочковой тахикардии в ранние сроки инфар¬
кта миокарда;•	тяжелых осложнениях инфаркта миокарда на момент проведения пробы
(ранней постинфарктной стенокардии, атриовентрикулярной блокаде П—И1
степени, желудочковой экстрасистолии высоких градаций, синдроме Дрес¬
слера, застойной сердечной недостаточности П1—IV ФК);•	гемодинамически значимых пороках сердца;•	острых внугрисердечных и периферических тромбозах и тромбоэмболиях;•	рецидивирующем инфаркте миокарда;•	нарущениях мозгового кровообращения давностью до 6 мес, кровоиз¬
лиянии в сетчатку;•	острых инфекционных заболеваниях;•	расслоении аорты;•	фибрилляции предсердий;•	хронической почечной недостаточности (креатинин более 0,2 ммоль/л);•	тиреотоксикозе;•	нарушениях о порно-двигательного аппарата, которые мешают выполне¬
нию теста;•	стенозе ствола левой венечной артерии более 50 %;•	анемии;•	декомпенсированном и тяжелом сахарном диабете;•	артериальной гипертензии (АД более 160/100 мм рт. ст.) перед проведе¬
нием пробы;•	некорригированных электролитных нарушениях;•	психоневрологической симптоматике, которая мешает контакту с паци¬
ентом.Фаза выздоровления включает восстановительное лечение в санатории кар¬
диологического профиля или специальном реабилитационном центре, кото¬
рое показано только тем больным, которые успешно прошли предыдущий
этап реабилитации и не имели тяжелых осложнений инфаркта миокарда. Ог¬
раничения обусловлены целью этапа — скорейшим возвращением пациента к
профессиональной деятельности.Этот этап реабилитации включает дальнейшее расширение двигательной
активности, физические тренировки, борьбу с факторами риска развития ИБС,
коррекцию медикаментозной терапии и психологическую адаптацию. К кон¬
цу этого этапа пациенты должны проходить 2—3 км (за сутки 7—10 км), под¬
ниматься на 4—5 этажей и выдерживать повышение ЧСС до 120 в 1 мин.Поддерживающая фаза реабилитации включает мероприятия по поддержа¬
нию физической активности пациентов, их рациональному трудоустройству,
вторичной профилакгике ИБС. Контроль проводит участковый врач с кон¬
сультативным участием кардиолога на протяжении I года.122
КардиомиопатииВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРАСтабилизация клинического состояния в острый период заболевания не
означает стабилизации патологического процесса. Повышенное образование
тромбина наблюдается на протяжении 6 мес после острого коронарного син¬
дрома, что способствует повышенному риску повторных инфарктов миокар¬
да, дестабилизации стенокардии и сердечно-сосудистой смерти. Поэтому та¬
кие больные н^окдаются во вторичной профилактике. Она должна включать
агрессивное воздействие на модифицируемые факторы риска (прекращение
курения, нормализация АД, уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП,
коррекция питания, нормализация массы тела и уровня глюкозы в крови).
Больные, перенесшие острый коронарный синдром, неопределенно долго дол¬
жны получать АСК в дозе 75—160 мг или, при ее непереносимости, клопи¬
догрель 75 мг/сут, а также |3-адреноблокаторы.ЕОК в Рекомендациях по длительному лечению больных, перенесших ост¬
рый инфаркт миокарда с подъемом сегмента 5Т (2003), среди обязательных
назначений названа липидснижающая терапия, которую следует проводить в
максимально ранние сроки. Это связано с тем, что статины существенно сни¬
жают смертность и вероятность коронарных “событий” у пациентов с высоким,
промежуточным и даже низким (менее 3 ммоль/л) уровнем холестерина ЛПНП.Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что суще¬
ственное положительное влияние на прогноз больных, перенесших острый
коронарный синдром, оказывают ингибиторы АПФ (в частности, периндо¬
прил 8 мг/суг), которые могут быть рекомендованы для вторичной профилак¬
тики ИБС также благодаря их положительным эффектам при сердечной недо¬
статочности и артериальной гипертензии.КАРДИОМИОПАТИИ
Номенклатура и классификация кардиомиопатийНоменклатура и классификация некоронарогенных болезней миокарда
(кардиомиопатий) определена приказом МОЗ Украины № 54 (табл. 13), бази¬
рующимся на Международной классификации болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10).Согласно МКБ-10, функциональные поражения сердца (090.9) определя¬
ются как нейроциркуляторная дистония с соответствующими проявлениями
(по кардиальному, гипертензивному и гипотензивному типам). Термин “мио~
кардиодистрофия” в настоящее время заменен на термин “метаболическая
кардиомиопатия”.Этими же документами определена классификация собственно кардио¬
миопатий (табл. 14).123
Раздел І4 Болезни системы кровообращенияТаблица 13
Классификация некоронарогенных болезнейпо этиологии и механизму развитияГруппы болезней » поражений сердцаФункцио¬нальныеМетаболические и
дегенеративныеВоспалительные (в том
числе инфекционные U
паразитарные)МорфологическиеСоматоформ-Кардиомиопатия приПерикардит (130-131)Неревматическиеная (сомато¬эндокринныхЭндокардит, в томпоражениягенная)заболеваниях,числе вальвулит (133)митральноговегетативнаянарушениях питания иМиокардит (140,150.4)клапана (134), вдисфункцияметаболическихОстрый ревматизмтом числе пролапс(вегетососу-нарушениях (143.1-2)(101) и хронические(134.1)дистаяТиреотоксическаяревматическиеПриобретенныедистония)болезнь сердца (ЕС5.9 +болезни (пороки)пороки сердца,(090.9)143.8)сердца, в том числекромеПодагрическое сердцепролапс митральногоревматических{Ml 0.0 +143.8)клапана (105-109)(Ї34-І39)Амилоидоз сердцаРевматическиеВрожденные(Е85.4 +143.1)болезни спороки сердцаАлкогольнаявоспалительными и{Q20-Q24)кардиомиопатия (142.6)иммуннымиКардиомиопатииКардиомиопатиямеханизмами(142):вследствие воздействияразвитиядилатационнаямедикаментозных и(ревматоидный артрит(142.0)других (аллергическихс вовлечением сердцаобструктивная ии токсических)М05.3, системнаядругиефакторов (142.7)красная волчанкагипертрофическиеМиокардиофиброзМ32.1, системная(142.1,142.2)(151.4)склеродермия М34)рестриктивнаяДегенерация миокардаПрямые вирусные(142.3-142.5)(151.5)инфекционные иаритмогеннаяДругиепаразитарные пора¬(142.8)кардиомиопатии (142.8,жения миокарда —Другие142.9)миокардиты 141.0-
141.2)Опосредованные
поражения при других
заболеваниях,
классифицированных
в других рубриках
(141.8)кардиомиопатии
(142.8-142.9)
Опухоли сердца
злокачественные
(С38.0) доброка¬
чественные124
КардиомиопатииТаблица 14
Классификация кардиомиопатийI. Нозологическая форма:•	Дилатационная кардиомиопатия — 142.0•	Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная —142Л,
необструктивная —142.2)•	Рестриктивная кардиомиопатия —142.3- 142.5•	Алкогольная кардиомиопатия — 142.6•	Кардиомиопатия, обусловленная лекарствами и другими внешними
факторами —142,8•	Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка —142.8•	Кардиомиопатия при заболеваниях, классифицируемых в других
рубриках — 143 (системные заболевания, мышечные дистрофии,
нейромышечные нарушения)•	Кардиомиопатии при инфекционных и паразитарных заболеваниях, в
том числе дифтерии —143.0•	Метаболическая кардиомиопатия —143.1,143.2,143.8
П, Клинический вариант: аритмия, кардиалгия и др.III. Сердечная недостаточность (СН О—III стадии )Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)Миокардит — поражение мышцы сердца воспалительного характера, обус¬
ловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механиз¬
мы воздействием инфекционных, физических и химических факторов, а так¬
же развивающееся при аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца.Эпидемиологая. Распространенность миокардитов, по данным вскрытий
умерших от случайной травмы, составляет 1—3 %.Частота случаев прижизненного установления диагноза миокардита подан¬
ным клинического и электрокардиографического исследования колеблется в
широких пределах — от 0,02 до 40 %, что связано с различной трактовкой
патологических изменений и низкой специфичностью использованных кри¬
териев. Наиболее информативными являются результаты, базирующиеся на
биопсии миокарда (Далласские критерии), согласно которым частота миокар¬
дитов составляет 4—25 % всех некоронарогенных заболеваний миокарда. Учи¬
тывая значительное количество бессимптомных форм, истинная распростра¬
ненность миокардита, очевидно, еще больше.Этиологая. Миокардит могут вызывать практически все известные инфек¬
ции. Однако инфекционный агент выявляется крайне редко, в связи с чем точ¬
ное установление этиологии инфекционного миокардита бывает затруднено.Частой причиной заболевания являются вирусы, среди которых ведущи¬
ми выступают энтеровирусы и прежде всего вирусы Коксаки группы В, что
подтверждено наличием серологических признаков недавно перенесенной
Коксаки В-вирусной инфекции у 30—40 % больных миокардитом,125
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияВозможно развитие миокардита после гриппа, ветряной оспы, вирусного
гепатита, кори и краснухи, инфекционного мононуклеоза, вирусного энцефа¬
лита, полиомиелита, а также при инфекционных заболеваниях, вызванных
вирусами ECHO, аденовирусами, цитомегаловирусом, арбовирусами.Кроме вирусных инфекций, этиологическим фактором миокардита могут
быть бактерии. Развитие этого заболевания отмечено при дифтерии, скарла¬
тине, менингококковой инфекции, сальмонеллезе, туберкулезе, сифилисе, три¬
хинеллезе, брюшном и сыпном тифе.Описано развитие миокардита при поражении организма грибами (акти-
номикозе, кандидозе, кокцидиомикозе), частота которого имеет тенденцию к
росту, что связывают с широким применением антибиотиков и иммуно¬
депрессантов.Неинфекционными причинами миокардита являются диффузные заболе¬
вания соединительной ткани, саркоидоз, отторжение пересаженного сердца,
укусы насекомых и змей. Поражение миокарда при этих состояниях связыва¬
ют с реакциями гиперчувствительности.Описан также токсический миокардит, развивающийся вследствие пря¬
мого токсического действия на сердце химических веществ, включая лекар¬
ственные препараты. В качестве особых форм миокардита неизвестной этио¬
логии выделяют гигантоклеточный миокардит, имеющий, вероятно, аутоим¬
мунное происхождение и характерную морфологическую картину,
эозинофильный миокардит при фибропластическом эндокардите Леффлера и
изолированный миокардит Фидлера. Последний, очевидно, представляет со¬
бой собирательное клиническое понятие, объединяющее миокардиты различ¬
ной этиологии с аутоиммунным патогенезом, которые отличаются крайне тя¬
желым течением и неблагоприятным прогнозом.Патогенез. Существует несколько механизмов повреждения миокарда при
миокардите. К ним относятся:1.	Непосредственное цитопатическое действие живого возбудителя. Он
может локализоваться либо внутри кардиомиоцитов, что характерно для виру¬
сов, риккетсий, трипаносом, либо (реже) в интерстициальной ткани, вызывая
образование небольших абсцессов, что свойственно патогенным бактериям.2.	Воздействие токсинов, вьщеляемых возбудителями. Этот механизм ха¬
рактерен прежде всего для дифтерийного миокардита и изредка встречается
при стрептококковой и стафилококковой инфекциях, главным образом при
инфекционно-токсическом шоке.3.	Поражение эндотелия мелких венечных артерий сердца с развитием
коронарита, вызывающего коронарогенное поражение миокарда.4.	Повреждение миокарда в результате иммунных и главным образом ауто¬
иммунных реакций, опосредуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами и спе¬
цифическими антителами.При всем многообразии этиологических факторов миокардита и иници¬
альных механизмов повреждения миокарда для этого заболевания характерна
морфологическая картина аллергического (или иммунного) воспаления с ак¬
тивацией системы комплемента, клеточной инфильтрацией, высвобождением126
Кардиомиопатии:биологически активных веществ, повышением проницаемости стенки сосу¬
дов микроциркуляторного русла, изменением реологических свойств крови и
блокадой микроциркуляторного русла.Факторы, ответственные за индукцию иммунного повреждения миокарда
при инфекциях, пока не установлены. Очевидно, важную роль играет состоя¬
ние иммунорегуляторного звена организма больного, о чем свидетельствует
предрасположенность к миокардиту лиц с ВИЧ-инфекцией.Патологаческая анатомия. При макроскопическом исследовании сердце
не изменено или определяется в различной степени выраженная дилатация
его полостей, а при хроническом течении заболевания — гипертрофия. Мио¬
кард дряблый, иногда можно обнаружить небольшие очаги кровоизлияния.Заболевание распознают на основании данных микроскопического ис¬
следования. В соответствии с так называемыми Далласскими критериями для
активного миокардита характерна воспалительная клеточная инфильтрация
миокарда в сочетании с некрозом или дистрофическими изменениями сосед¬
них кардиомиоцитов. Воспалительная инфильтрация и повреждение кардио-
миоцитов при миокардите могут быть как очаговыми, так и диффузными.Инфилырат состоит преимущественно из полиморфно-ядерных лейко¬
цитов и лимфоцитов, а при хроническом процессе — также плазматических
клеток и макрофагов. В последнем случае определяются более или менее вы¬
раженный интерстициальный фиброз и заместительный склероз.В зависимости от характера преобладающих в инфильтрате клеток воспа¬
ления выделяют лимфоцитарный, нейтрофильный, эозинофильный и грану¬
лематозный миокардит.Классификация. (VI Конгресс кардиологов Украины, 2000; приказ М3
Украины № 54, МКБ-10)I.	Острый:а)	с установленной этиологией•	инфекционные (140.0)•	бактериальные (141,0)•	вирусные (141.1)•	паразитарные (141.2)•	при других болезнях (141.8)б)	неуточненный (140.9).II.	Хронический, неуточненный (151.4).III.	Миокардиофиброз (151.4),IV.	Распространеньюсть:•	изолированный (очаговый) — 140.1•	другой (диффузный) — 140.8.V.	Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое.VI.	Клиника: аритмии, нарушения реполяризации, кардиалгия и др.VII.	Сердечная недостаточность (О — III стадии).Клиническая картива и диагностика. Миокардитом болеют люди любого
возраста. Симптомы со стороны сердца обычно проявляются через 1—2 нед
после воздействия этиологического фактора.127
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКлинические проявления миокардита в целом неспецифичны. Наиболее
характерным является связь заболевания с инфекцией или приемом лекар¬
ственных препаратов, способных вызвать аллергическое или токсическое по¬
вреждение миокарда.У 35 % больных миокардитом возникает боль в грудной клетке. В боль¬
шинстве случаев она носит характер кардиалгии, может быть ноющей или
колющей различной интенсивности, кратковременной или длительной, упор¬
ной и обычно не связана с физической нагрузкой. Реже отмечают боль стено-
кардитического характера, обусловленную коронаритом или относительной
недостаточностью коронарного кровотока из-за снижения МОС. В отдельных
случаях ангинозная боль может быть интенсивной и сопровождаться инфарк¬
топодобными изменениями на ЭКГ с подъемом сегмента ЗТ и патологически¬
ми зубцами Q, повышением активности кардиоспецифических ферментов в
крови и появлением зон акинезии при эхо кардиографическом исследовании.Первыми симптомами заболевания могут быть сердцебиение, перебои в
работе сердца, головокружение и обмороки вследствие различных нарушений
ритма или проводимости. Тяжелые желудочковые аритмии и полная предсер¬
дно-желудочковая блокада могут приводить к внезапной смерти.Патогномоничным для миокардита является острое появление симптомов
застойной сердечной недостаточности у лиц без предшествующих заболева¬
ний сердца. Такие больные жалуются на одышку, слабость, тяжесть в эпигас¬
тральной области и периферические отеки.Данные физикального обследования при миокардите отличаются значитель¬
ным разнообразием. У одних больных какие-либо изменения отсутствуют, у
других на первый план выступают клинические признаки инфекционного или
системного заболевания: лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия, увеличе¬
ние селезенки и другие органные поражения.Среди физикальных признаков собственно миокардита наиболее инфор¬
мативным является стойкая тахикардия в покое и при физической наїрузке,
выраженность которой не соответствует степени повышения температуры тела.
Значительно реже отмечается брадикардия. Она обусловлена повышением
тонуса блуждающего нерва, дисфункцией синусно-предсердного узла или пред¬
сердно-желудочковой блокадой и наиболее характерна для ревматического и
дифтерийного миокардита.Смещение кнаружи верхушечного толчка и фаниц относительной тупос¬
ти сердца выявляют только при тяжелом течении миокардита.При аускультации сердца часто определяется ослабление звучности I тона,
несмофя на тахикардию, в отличие от его усиления при лихорадочных состо¬
яниях без поражения миокарда, анемии, тиреотоксикозе. Характерен ритм
галопа (пресистолический, протодиастолический или суммационный), кото¬
рый предшествует появлению клинических признаков сердечной недостаточ¬
ности и служит в таких случаях важным диагностическим признаком развития
миокардита. При развитии легочной гипертензии II тон усилен за счет пуль¬
монального компонента, а при полной блокаде левой ножки предсердно-же¬
лудочкового пучка может быть парадоксально расщеплен. У значительной ча¬128
Кардиомиопатиисти больных отмечают систолический шум относительной митральной недо¬
статочности и (или) недостаточности трехстворчатого клапана.В тяжелых случаях выявляют свойственные дилатационной кардиомиопа¬
тии признаки выраженной застойной бивентрикулярной сердечной недоста¬
точности: набухание шейных вен с заметной пресистолической или систоли¬
ческой пульсацией, альтернирующий пульс, резкую кардиомеганию, застой¬
ные хрипы в легких и выпот в плевральные полости, увеличение печени и
анасарку. Возможно развитие кардиогенного шока, проявляющегося артери¬
альной гипотензией и олигурией.Неспецифические изменения на ЖГ отмечают практически во всех случа¬
ях острого и хронического миокардита даже при отсутствии симптомов заболе¬
вания. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, уплощение, двух-
фазность или инверсия зубца Г и депрессия сегмента ЗТ. В отдельных случаях
регистрируют глубокие “коронарные” зубцы Т и патологические зубцы (3 и ОЗу
что весьма затрудняет дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда.При вовлечении в патологический процесс проводящей системы сердца
могут возникать нарушения проводимости. Особенно харакгерны блокада ле¬
вой ножки предсердно-желудочкового пучка, которая отмечается у 20 % боль¬
ных миокардитом, и предсердно-желудочковые блокады, включая полную
блокаду с приступами Морганьи—Адамса—Стокса.Среди нарушений ритма наиболее часто встречаются желудочковые эктопи¬
ческие аритмии вплоть до симптоматичной пароксизмальной желудочковой тахи¬
кардии. Суправентрикулярные аритмии чаще развиваются при осложнении мио¬
кардита застойной сердечной недостаточностью и сопутствующем перикардите.При рентгенографии грудной клетки у значительной части больных изме¬
нения отсутствуют или отмечается в различной степени выраженная кардио-
мегалия вследствие миогенной дилатации левого или обоих желудочков, со¬
провождающаяся признаками венозного застоя в легких. При сопутствующем
экссудативном перикардите сердце приобретает шаровидную форму.При допплер-эхокардиографии часто обнаруживают признаки систоличес¬
кой дисфункции левого желудочка, нередко — сегментарной. Дилатация по¬
лости сердца обычно выявляется при тяжелом течении миокардита. Можно
обнаружить также признаки нарушения диастолического наполнения желу¬
дочков сердца. Эти изменения могут сохраняться и даже прогрессировать пос¬
ле исчезновения воспалительной инфильтрации в миокарде.При заболевании в ранних стадиях толщина стенок левого желудочка ча¬
сто умеренно увеличена за счет отека, а при хроническом миокардите — в
результате компенсаторной гипертрофии. Примерно у 15 % больных обнару¬
живают пристеночные тромбы в полостях сердца, чаще в левом желудочке.Чувствительным методом неинвазивной диагностики острого и хроничес¬
кого миокардита является сцинтиграфия с ^’Са или с использованием мечен¬
ных ‘“1п моноклональных антител к миозину, которые обладают способнос¬
тью накапливаться в очагах активного воспаления в миокарде.Диагноз миокардита уточняют с помощью эндомиокардиальной биопсии, ко¬
торая является единственным методом, позволяющим обнаружить специфи¬129
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияческие признаки этого заболевания. Как правило, производят транскатетерную
биопсию правого желудочка под рентгенологическим и (или) эхокардиографи-
чсским контролем с забором четырех—шести кусочков миокарда размером до
2—3 мм и массой около 5 г из правой части межжелудочковой перегородки.
Диагноз миокардита ставят при световой микроскопии в соответствии с Дал¬
ласскими критериями.Лабораторные методы. Повышение СОЭ отмечают примерно у 60 % боль¬
ных, небольшой лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофильных гранулоци-
тов или лимфоцитов — у 25 % больных.Умеренное повышение содержания в сыворотке крови МВ-изофермента
КФК обнаруживают у 12 % больных. Оно носит преходящий характер и мо¬
жет сопровождаться увеличением активности других цитоплазматических фер¬
ментов — общей КФК, ЛДГ, ACT. Диагностическое значение этой гиперфер-
ментемии, однако, невелико, так как она может быть обусловлена также ве¬
нозным застоем в печени и гепатитом или миозитом, свойственным вирусным
инфекциям и системным заболеваниям.Для выяснения этиологии инфекционного миокардита в клинике исполь¬
зуют такие серологические методы, как определение титра вируснейтрапизу-
ющих или комплементевязывающих антител, антител к микоплазме и стреп¬
тококку (антистрептолизин — О). Положительные результаты этих тестов сви¬
детельствуют о недавно перенесенной инфекции, которая, строго говоря, не
обязательно связана с миокардитом. Для установления этиологии миокардита
при сепсисе делают бактериальные посевы крови.Хотя миокардит часто сопровождается нарушениями иммунной реактив¬
ности в виде изменения соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лим¬
фоцитов, уменьшения активности Т-супрессоров и естественных киллеров,
повышения уровней иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплек¬
сов и антител к миокарду в периферической крови, они не имеют диагности¬
ческого значения из-за отсутствия специфичности.КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ И ВЕРИФИКАЦИИ
ДИАГНОЗАДиагноз миокардита устанавливают на основании острого появления та¬
хикардии, ритма галопа и клинических признаков сердечной недостаточнос¬
ти, чаше бивентрикулярной, нарушений ритма и проводимости и неспецифи¬
ческих изменений сегмента ST и зубца Г на ЭКГ после предшествующей ин¬
фекции, чаще вирусной, приема некоторых лекарственных препаратов или на
фоне системного аутоиммунного заболевания. При этом при эхокардиогра-
фии часто обнаруживают признаки систолической (сегментарной или общей)
или диастолической дисфункции левого желудочка, а при лабораторном ис¬
следовании крови ~ увеличение СОЭ и другие изменения крови, свидетель¬
ствующие о воспалительном процессе, а также специфические (серологичес¬
кие и др.) маркеры перенесенной инфекции.130
КардиомиопатииДиагноз подтверждается с помощью эндомиокардиальной биопсии правого
или (реже) левого желудочка при обнаружении очагов воспалительной клеточной
инфильтрации в сочетании с дистрофическими или некротическими изменения¬
ми близлежащих кардиомиоцитов. Для установления диагноза миокардита ііаи-
более часто используют критерии Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).Диагностические критерии миокардита (NYHА, 1973)Большие критерии — перенесенная инфекция и развитие в течение 10 дней
после нее:•	застойной сердечной недостаточности;•	кардиогенного шока;•	полной предсердно-желудочковой блокады;•	патологических изменений на ЭКГ;•	повышения активности кардиоспецифических ферментов.Малые критерии:•	лабораторные подтверждения перенесенного вирусного или бактери¬
ального заболевания;•	тахикардия;•	ослабление I тона;•	ритм галопа;•	результаты субэндокардиальной биопсии.В 1984 г. американскими морфологами предложены критерии диагноза
миокардита, получившие название Далласские диагностические критерии,
которые были уточнены Всемирной федерацией сердца в 1998 г. Был принят
Консенсус по определению воспалительной кардиомиопатии (миокардита).
Широкое применение субэндомиокардиальной биопсии для диагностики мио¬
кардитов ограничено в связи с технической сложностью метода.Консенсус по диагностике миокардита (1998)Первичная биопсия1.	Миокардит:•	острый миокардит — не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на
1 мм^ биоптата, выявленных иммуногистохимическим методом; некроз и де¬
генерация кардиомиоцитов;•	хронический миокардит — не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов
на 1 мм^ биоптата, BbmBJTCHHHx иммуногистохимическим методом; фиброз;
некроз и дегенерация кардиомиоцитов не выражены;•	отсутствие миокардита — менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на
1 мм^ биоптата или их отсутствие.2.	Выраженность фиброза:0	степень — фиброз отсутствует;1	степень — начальный фиброз;II	степень — умеренный фиброз;III	степень — выраженный фиброз.131
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПовторная биопсия1.	Продолжающийся (персистирующий) миокардит.2.	Разрешающийся (заживающий) миокардит.3.	Разрешившийся (заживший) миокардит.Течение и прогноз« Прогноз при миокардите в большой степени зависит от
тяжести его течения.Для легкого течения миокардита характерно отсутствие увеличения раз¬
меров сердца, застойной сердечной недостаточности, он может протекать бес¬
симптомно. Среднетяжелое течение миокардита наблюдается при увеличении
размеров сердца, однако без признаков сердечной недостаточности. При тя¬
желом течении миокардита имеет место кардиомегалия с признаками бивент¬
рикулярной сердечной недостаточности и тяжелыми нарушениями ритма.В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и через 1—2	мес наступает выздоровление без какой-либо остаточной дисфункции сер¬
дца. В тех случаях, когда заболевание проявляется сердечной недостаточнос¬
тью или нарушениями ритма и проводимости, прогноз может быть хуже.Наряду с полным выздоровлением возможно стойкое сохранение призна¬
ков нарушений биоэлектрической акгивности сердца или его насосной функ¬
ции либо их прогрессирование, что указывает на развитие миокардиофиброза,
который часто является исходом миокардита, вызванного вирусами Коксаки.Прогноз при миокардите в определенной степени зависит от этиологии заболе¬
вания и особенно неблагоприятен при ВИЧ-инфекции и гигантоклеточном миокар¬
дите. Учитывая значимость ауто1-шмунных механизмов повреждения миокарда, опре¬
деленную роль в его исходе, вероятно, играет состояние иммунной реактивности.Клинические наблюдения последних лет с применением эндомиокардиаль¬
ной биопсии в динамике показали, что у части больных (10—33 %) исходом
активного миокардита является развитие дилатационной кардиомиопатии. Гис¬
тологические изменения в миокарде у этих больных неотличимы от таковых при
идиопатической дилатационной кардиомиопатии у пациентов без предшество¬
вавшего миокардита. Эти наблюдения касаются в основном относительно тяже¬
лого клинического течения миокардита, главным образом вирусной этиологии.Лечение. Больные миокардитом подлежат госпитализации и наблюдению
для своевременной диагностики возможных осложнений.Важное значение имеет покой, так как физическая нагрузка может усу¬
гублять активацию цитотоксических лимфоцитов и отложение антикардиаль-
ных антител в миокарде, что способствует увеличению его воспалительного
повреждения и сопровождается повышением летальности.Этиологическая и патогенетическая терапия включает антибактериальные
препараты и иммуносупрессанты. Антибактериальную терапию назначают толь¬
ко при наличии активной инфекции.Эффективность иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами
и цитостатическими иммуносупрессантами при миокардите окончательно не
доказана. Обоснованием для се применения является ведущая роль аутоим¬
мунных механизмов повреждения миокарда при этом заболевании, что было
наглядно продемонстрировано при вирусной инфекции.132
КардиомиопатииОднако, исходя из накопленного к настоящему времени опыта, назначение
цитостатических иммунодепрессантов (азатиоприна и др.) при миокардите сле¬
дует считать нецелесообразным в связи с неоднозначным прогнозом такой те¬
рапии и отсутствием существенного влияния ее на динамику морфофункцио¬
нальных изменений в миокарде и выживаемость больных без пересадки сердца,В случаях тяжелого течения миокардита, не поддающегося общепринято¬
му лечению, особенно в сочетании с перикардитом, сопровождающимся уве¬
личенной СОЭ и значительным повыщением уровня иммуноглобулинов и цир¬
кулирующих иммунных комплексов в крови, при отсутствии противопоказа¬
ний возможно назначение глюкокортикостероидов коротким курсом, начиная
с 0,5—1 мг/кг и более преднизолона в сутки с последующей полной отменой
препарата.Несмотря на широкое применение нестероидных противовоспалительных
препаратов, их эффективность при миокардите не доказана. Исходя из спо¬
собности нестероидных противовоспалительных препаратов вызывать задер¬
жку натрия и воды, к их назначению больным миокардитом следует подхо¬
дить дифференцированно.Симптоматическая терапия миокардита направлена на лечение сердечной
недостаточности и устранение нарушений ритма и проводимости.Лечение застойной сердечной недостаточности осуществляется общепри¬
нятыми методами. Оно включает ограничение потребления воды и поваренной
соли, назначение мочегонных средств, периферических вазодилататоров и ин¬
гибиторов АПФ. При резко выраженной сердечной недостаточности и кардио¬
генном шоке применяют симпатомиметики, внутриаортальную контрпульса¬
цию и вспомогательное кровообращение. В рефрактерных случаях прибегают к
трансплантации сердца. Однако ближайшие результаты последней хуже, чем
при сердечной недостаточности другой этиологии, из-за большей частоты от¬
торжения трансплантата в связи с активацией аутоиммунных реакций.При проведении антиаритмической терапии избегают назначения препа¬
ратов с выраженным кардиодепрессивным действием. При симптоматических
брадиаритмиях проводят временную электрокардиостимуляцию. В редких слу¬
чаях стойкой полной предсердно-желудочковой блокады имплантируют по¬
стоянный электрокардиостимулятор.В случаях хотя бы одного эпизода тромбоэмболии в анамнезе, а также при
обнаружении с помощью эхокардиографии внугрисердечных тромбов или
признаков сердечной недостаточности, назначают антикоагулянты — гепарин
парентерально, антикоагулянты непрямого действия. При сопутствующем пе¬
рикардите и инфекционном эндокардите антикоагулянты противопоказаны.Таким образом, пациенты с легким течением миокардита в медикаментоз¬
ной терапии не нуждаются. При среднетяжелом и тяжелом течении миокардита
проводят симггтоматическую терапию (лечение по поводу сердечной недостаточ¬
ности, нарушений ритма сердца и проводимости, профилактика тромбоэмболи¬
ческих осложнений). При тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сер¬
дечной недостаточностью, тяжелыми аритмиями, рефрактерными к симптомати¬
ческой терапии, оправдана попытка применения преднизолона и азатиоприна.133
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПрофилаюика инфекционного миокардита заключается в иммунизации против
инфекционных заболеваний, а в случаях их возникновения — раннем и адекват¬
ном лечении.Дилатационная кардиомиопатияПо определению воз (1996), дилатационная кардиомиопатия характери¬
зуется дилатацией и нарушением сократимости левого или обоих желудочков.Энвдемиология. Дилатационная кардиомиопатия встречается в большинстве
стран мира и в настоящее время является основным показанием к транспланта¬
ции сердца. По данным анализа, проведенного в Западной Швеции, на долю
этого заболевания приходится около 27 % случаев госпитализации по поводу
застойной сердечной недостаточности лиц в возрасте от 16 до 65 лет. Заболевае¬
мость дилатационной кардиомиопатией составляет 6—7,5 случая на 100 тыс. на¬
селения в год, а распространенность — 13,1—36,5 случая на 100 тыс. населения.Этиологая. Вероятно, дилатационная кардиомиопатия является полиэти-
ологическим заболеванием, связанным с несколькими причинными или пред¬
располагающими факторами, однако роль ни одного из них в его возникнове¬
нии окончательно не доказана.В значительной части случаев, однако, причина дилатационной кардио¬
миопатии остается неизвестной. В таких случаях ее называют идиопатической.Вирусная инфекция. В последние годы наибольшее распространение получило
представление о вирусной этиологии дилатационной кардиомиопатии, которая
рассматривается как исход миокардита, вызванного главным образом вирусами
Коксаки группы В, ECHO и герпеса. В пользу этой гипотезы свидетельствуют;а)	данные перспективных клинических наблюдений, свидетельствующие
о развитии дилатационной кардиомиопатии в течение 6 мес — 5 лет после
перенесенного миокардита;б)	большая частота обнаружения в крови больных с ддлатационной кардиомио¬
патией антител к кардиотропным вирусам, преимущественно Коксаки группы В;в)	выявление энтеровирусной РНК в э1Щомиокардиальных биоптатах у
12—67 % больных с дилатационной кардиомиопатией;г)	создание экспериментальной модели дилатационной кардиомиопатии у
животных как исхода миокардита, вызываемого вирусами Коксаки группы В.Наследственная предрасположенность. При сплошном целенаправленном
обследовании родственников больных с дилатационной кардиомиопатией вы¬
явлено, что частота семейных форм этого заболевания составляет 20—25 %.Токсические вещества. О возможной роли этих факторов свидетельствует
поражение миокарда, по морфологическим и клиническим признакам иден¬
тичное дилатационной кардиомиопатии, которое описано при длительном
приеме противоопухолевых препаратов, а также избыточном поступлении в
организм хлорида кобальта как стабилизатора пены, использующегося при
изготовлении пива (“пивное сердце”). Данные о повышении в крови больных
с дилатационной кардиомиопатией уровня кадмия и меди позволяют предпо¬
ложить связь этого заболевания с ксенобиотиками.Алиментарный дефицит различных веществ. Заболевание, сходное с идио¬
патической дилатационной кардиомиопатией по морфологическому субстрату134
Кардиомиопатиии клинической картине, описано у жителей одной из китайских провинций,
где в почве содержится небольшое количество селена.Патогенез. Патогенез дилатационной кардиошюпатии не вполне ясен. С уче¬
том имеюшихся фактов о ее связи с вирусным миокардитом представляется ве¬
роятным, что, по крайней мере, у 30—40 % больных это заболевание может быть
поздней стадией прогрессирующей аутоиммунной патологии. Продолжающему¬
ся образованию в кардиомиоцитах новых анп^генов могут способствовать перси-
стенция в них вирусной РНК и эпизоды реинфекции энтеровирусами.В пользу вероятного аутоиммунного патогенеза дилатационной кардио¬
миопатии может свидетельствовать ее соответствие большинству общеприня¬
тых критериев органоспецифического аутоиммунного заболевания. Так, в крови
больных и клинически здоровых членов их семей выявляют циркулирующие
аутоантитела, специфичные для данного заболевания и пораженного органа,
т. е. миокарда. Фиксацию антител в миокарде обнаруживают при помощи
иммунофлюоресцентного метода у больных дилатационной кардиомиопатией
и животных с экспериментальной моделью этого заболевания. В развитии
клеточно-опосредованного иммунного повреждения миокарда при дилатаци¬
онной кардиомиопатии могут участвовать также цитокины. Об этом свиде¬
тельствует получение экспериментальной модели дилатационной кардиомио¬
патии путем введения животным фактора некроза опухолей-а и увеличение
содержания в крови больных этого цитокина, а также интерлейкина-1.Для объяснения прогрессирующего характера гибели кардиомиоцитов у
больных с дилатационной кардиомиопатией существует предположение о раз¬
витии апоптоза как запрограммированной гибели клеток миокарда, не страда¬
ющих от недостатка энергии и питательных веществ. Морфологические при¬
знаки этого процесса обнаружены в удаленных во время трансплантации сердцах
таких больных, а также в миокарде собак с экспериментальной моделью дила-
тационной кардиомиопатии, вызванной частой и длительной электрической
стимуляцией желудочков.Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании сердец
больных с дилатационной кардиомиопатией выявляют значительное увеличе¬
ние их массы и выраженную дилатацию всех полостей, особенно левого желу¬
дочка. Миокард ~ бледно-окрашенный и дряблый. Толщина стенок желудоч¬
ков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена. Весьма
показательным является также изменение формы сердца, которая приближа¬
ется к шаровидной. Выраженная дилатация желудочков приводит к растяже¬
нию колец митрального и трехстворчатого клапанов с возникновением их от¬
носительной недостаточности. Длительно существующая регургитация крови
может вызывать вторичное локальное утолщение одной или более створок
клапанов вследствие развития фиброзных изменений и отека. Часто наблюдают
пристеночный (муральный) тромбоз, который служит основным источником
тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения. В большинстве
случаев тромбы локализуются в желудочках, главным образом в левом.В миокарде левого и (реже) правого желудочков определяют большое ко¬
личество белесоватых рубчиков, преимущественно мелкоочаговых, располо¬135
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияженных интрамурально или субэндокардиально, которые местами сливаются
в более крупные рубцы.Венечные артерии сердца существенно не изменены.Гистологические изменения миокарда при дилатационной кардиомиопа¬
тии не специфичны. Как правило, отмечают дистрофические изменения кар-
диомиоцитов различной степени вплоть до некробиоза и некроза. Характерны
полиморфизм и аморфность ядер клеток сократительного миокарда и индук¬
ция образования в них ядрышкового аппарата. Неизмененные по площади и
объему, а также гипертрофированные клетки сократительного миокарда окру¬
жены многочисленными атрофированными кардиомиоцитами.Отличительной особенностью атрофии при дилатационной кардиомиопа¬
тии является сплошное ее распространение и выявляемость в различных отде¬
лах миокарда, тогда как при патологии миокарда коронарогенного происхож¬
дения очаги атрофии имеют мозаичное расположение, а при остром миокар¬
дите они практически не встречаются.Характерно увеличение соединительнотканного компонента за счет ин¬
терстициального фиброза и заместительного склероза различной степени зре¬
лости, что указывает на этапность гибели кардиомиоцитов.При ультраструктурном исследовании миокарда отмечают снижение объем¬
ной плотности миофибрилл и показателя соотношения количества митохонд¬
рий и миофибрилл в поле зрения. Характерна также кальцификация матрикса
митохондрий, которая при дилатационной кардиомиопатии, в отличие от за¬
болеваний сердца известной этиологии, занимает всю площадь этих органелл
и имеет диффузный характер.Таким образом, критериями для установления диагноза дилатационной
кардиомиопатии при патологоанатомическом исследовании являются наличие
дилатации обоих желудочков и увеличение массы сердца при отсутствии дан¬
ных, свидетельствующих об имеющихся ИБС, пороках сердца и другой патоло¬
гии сердечно-сосудистой системы. Диагноз уточняют после микроскопическо¬
го исследования. При этом его устанавливают с учетом особенностей морфоло¬
гических проявлений заболевания и отсутствия строго патогномоничных
признаков лишь после исключения других причин дистрофии и гипертрофии
кардиомиоцитов, в первую очередь специфической кардиомиопатии.Клиническая картина. Дилатационная кардиомиопатия может развиваться
в любом возрасте, однако чаще всего заболевают мужчины в возрасте 30—45
лет, что составляет 60,7 % всех больных с этим диагнозом.Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии неспецифична. В
большинстве случаев заболевание начинается исподволь без видимой причи¬
ны, реже — подостро, обычно после острой респираторной инфекции (в 20 %)
или пневмонии (6,3 % случаев), что соответствует представлению о возмож¬
ной связи дилатационной кардиомиопатии с вирусным миокардитом.Первыми клиническими признаками дилатационной кардиомиопатии, как
правило, являются симптомы застойной сердечной недостаточности, которая
с самого начала часто имеет бивентрикулярный характер, что связано с диф¬
фузным поражением миокарда. Наиболее часто отмечают жалобы на одышку136
Кардиомиопатиипри физической нагрузке и в покое, общую слабость и быструю утомляе¬
мость, учащенное сердцебиение, периферические отеки, ощущение тяжести в
правом подреберье и надчревной области. Реже наблюдают неинтенсивную и
непродолжительную кардиалгию.Значительно реже наблюдают “беспричинное” возникновение наруше¬
ний ритма и тромбоэмболии. В качестве доклинических проявлений дилата¬
ционной кардиомиопатии описаны также систолический шум относительной
недостаточности митрального клапана, ритм галопа и нарушения реполяриза¬
ции на электрокардиограмме. Эти изменения обычно обнаруживают случай¬
но, и на протяжении нескольких лет они могут оставаться единственным про¬
явлением дилатационной кардиомиопатии, которую до развития симптомов
застойной сердечной недостаточности, как правило, не диагностируют.Основные клинические проявления заболевания при физикальном обследовании
включают признаки застойной сердечной недостаточности, кардиомегалию, ритм
галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также тромбоэмболии.Особенностями сердечной недостаточности при дилатационной кардио¬
миопатии являются быстро прогрессирующий характер с развитием резко
выраженного расстройства кровообращения (IIБ—III стадии) в течение 2—5
лет и редкость возникновения острой декомпенсации в виде приступов сер¬
дечной астмы и отека легких.К числу наиболее важных и постоянных диагностических признаков ди¬
латационной кардиомиопатии относят кардиомегалию с увеличением разме¬
ров всех полостей сердца.Данные аускультации сердца при дилатационной кардиомиопатии неспе¬
цифичны. Отмечают ритм галопа (III или IV тон). Часто выслушивают систо¬
лический шум относительной митральной недостаточности, который в значи¬
тельной части случаев сопровождается хорошо различимым шумом недоста¬
точности трехстворчатого клапана. Может определяться также незвучный
мезодиастолический щум над верхушкой сердца, обусловленный относитель¬
ным стенозом митрального отверстия вследствие резкой дилатации левого же¬
лудочка. Иногда выслушивают ослабление I тона и усиление II тона над ле¬
гочной артерией.Различные нарушения сердечного ритма по данным холтеровского мони¬
торирования ЭКГ регистрируют практически в 100 % случаев дилатационной
кардиомиопатии. Среди них первое место по частоте занимают желудочковые
аритмии, в том числе пароксизмы желудочковой тахикардии. Несмотря на
значительные нарушения кардиогемодинамики, частота мерцательной арит¬
мии у больных с дилатационной кардиомиопатией по сравнению с больными
с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями относительно небольшая и
составляет примерно 25—40 %.Из нарушений проводимости для дилатационной кардиомиопатии наибо¬
лее характерна блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка или ее
передневерхней ветви, частота которых достигает 30—50 %. Блокада правой
ножки предсердно-желудочкового пучка наблюдается крайне редко, и чаще —
неполная.137
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 20. Рентгенограмма больного с дила
тационной кардиомиопатией в передне
задней проекцииБолее редкими ^ чем нарушення сер¬
дечного ритма, однако достаточно рас¬
пространенными осложнениями дилата¬
ционной кардиомиопатии являются
тромбоэмболии. Наиболее частой лока¬
лизацией тромбоэмболии является сис¬
тема легочной артерии, затем — артерий
конечностей, головного мозга и почек.Диагаосгака дилатационной кардио¬
миопатии основана на сопоставлении
клинических данных с результатами
инструментальных методов исследова¬
ния с применением неинвазивных ме¬
тодик — электрокардиографии, рент¬
генографии органов грудной клетки и
эхокардио1рафии. В неясных случаях
можно использовать инвазивные ме¬
тоды исследования — ангиокардиогра¬
фию и эвдомиокардиальную биопсию.На ЭКГ, кроме нарушений ритма, выявляют неспецифичсские нарушения
реполяризации (в 81,3 %). Они отличаются стабильностью при исследовании
в динамике и обусловлены дистрофическими изменениями в миокарде и кар¬
диосклерозом. Часто регистрируют также признаки гипертрофии желу¬
дочков, главным образом левого (в 63,7 %), реже — обоих (в 13,2 %), В 5—20 %
случаев дилатационной кардиомиопатии обнаруживают патологические зуб¬
цы О вследствие диффузного или очагового кардиосклероза.Рентгенологическое исследование. Во всех случаях определяют увеличение
размеров сердца, степень которого варьирует от относительно небольшой до
резко выраженной, по типу бычьего сердца. Вследствие преимущественной
миогенной дилатации желудочков, больше левого, тень сердца приобретает
шаровидную форму (рис. 20). Однако в случаях значительноіо увеличения
левого предсердия сердце может приобретать митральную конфигурацию. Ха¬
рактерно несоответствие между значительной кардиомегалией и менее вы¬
раженными застойными изменения в легких.Эхокардиография является важнейшим методом диагностики дилатацион¬
ной кардиомиопатии. У всех больных наблюдают дилатацию полостей при
неизмененной или незначительно увеличенной толщине его стенок и наруше¬
ние его систолического опорожнения.при количественном анализе функционального состояния левого желу¬
дочка выявляют значительное увеличение его конечно-диастолического и ко¬
нечно-систолического поперечного размеров и объемов, а также снижение
фракции выброса.При сцинтиграфии миокарда с использованием при дилатационной кар¬
диомиопатии выявляют мелкие, мозаично расположенные фокусы нарушения
захвата изотопа, которые локализуются в очагах интерстициального фиброза и138
Кардиомиопатиизаместительного склероза. В отличие от ИБС при этом более характерно не пол¬
ное, а частичное нарушение захвата изотопа, которое в типичных случаях носит
обратимый характер и занимает менее 20 % окружности левого желудочка.При катетеризации полостей сердца и крупных сосудов у больных дилата¬
ционной кардиомиопатией отмечают существенное повышение конечно-диа¬
столического давления в левом желудочке, систолического и диастолического
давления в легочной артерии, среднего давления в легочных капиллярах и
левом предсердии, в значительной части случаев определяют повышение дав¬
ления наполнения правого желудочка и среднего давления в правом предсер¬
дии, что свидетельствует о правожелудочковой недостаточности, весьма ха¬
рактерной идя дилатационной кардиомиопатии,/]^фферешщальная диагностика. В последние годы наблюдается тенденция к
гипердиагностике идиопат1-1ческой дилатационной кардиомиопатии из-за недоста¬
точно активного поиска других известных причин поражения миокарда, сопро¬
вождающегося кардиомегалией и систолической сердечной недостаточностью. Это
обусловливает актуальность проведения ее дифференциальной диагностики с ши¬
роким кругом заболеваний со сходными проявлениями, прежде всего хронической
ИБС с выраженной застойной сердечной недостаточностью (так называемой ише¬
мической кардиомиопатией), тяжелым миокардитом, первичной митральной не¬
достаточностью ревматической и неревматической этиологии и стенозом устья аорты.
Необходимо также иметь в виду определенное сходство клинических проявлений
идиопатической дилатационной кардиомиопатии и более редкой патологии — экс¬
судативного перикардита, специфической кардиомиопатии при амилоидозе, ге-
мохроматозе и саркоидозе и других форм идиопатической кардиомиопатии.Ишемическая кардиомиопатия, К ее классическим дифференциально-диаг-
ностическим признакам относят этапность развития лево- и правожелудочко¬
вой недостаточности, наличие ангинозной боли, перенесенный инфаркт мио¬
карда в анамнезе и признаки крупноочагового поражения миокарда на ЭКГ, а
также наличие факторов риска ИБС (высокая артериальная гипертензия, са¬
харный диабет, гипер(дис)липопротецдемия и отягощенная наследственность).
Дифференциально-диагностическое значение может иметь стресс-эхокар-
диографическая проба с добутамином. Введение максимальной дозы добута¬
мина пациентам с ИБС вызывает ухудшение регионарной сократимости шес¬
ти и более сегментов левого желудочка, тогда как у больных с идиопатической
дилатационной кардиомиопатией сократимость большинства сегментов при
проведении такой пробы улучшается.Несмотря на совершенствование неинвазивных методов дифференциаль¬
ной диагностики идиопатической и ишемической дилатационной кардиомио¬
патии, их точность значительно уступает коронарографии, которая остается
золотым стандартом в распознавании этих заболеваний.Для тяжелого миокардита характерно острое развитие или усугубление
сердечной недостаточности в связи с инфекцией, вакцинацией, приемом ле¬
карств, тогда как у большинства больных с дилатационной кардиомиопатией
заболевание развивается постепенно, В пользу миокардита свидетельствуют
проявления аллергии и сенсибилизации в виде полиартралгии, лимфаденопа-139
Раздел 1. Болезни системы кровообращения	тии, гепатолиенаяьного синдрома, эозинофилии, базофилии, а также сопут¬
ствующий перикардит и сдвиги в формуле крови воспалительного характера.
Показательными являются также преходящие изменения конечной части же¬
лудочкового комплекса на ЭКГ и положительная динамика симптомов сер¬
дечной недостаточности и данных эхокардиографии под влиянием противо¬
воспалительного лечения, включающего глюкокортикостероиды.Митральная недостаточность ревматической и неревматической этиологии.
В пользу первичного поражения митрального клапана свидетельствуют этап¬
ность в развитии сердечной недостаточности, редкость возникновения тром¬
боэмболии, которые развиваются, как правило, только при наличии мерца¬
тельной аритмии, и большая интенсивность систолического шума, возрастаю¬
щая при уменьшении выраженности застойной сердечной недостаточности
под влиянием лечения. Сохранение синусового ритма у больного с кардиоме-
галией и бивентрикулярной сердечной недостаточностью — убедительный
аргумент в пользу идиопатической кардиомиопатии. При первичной митраль¬
ной недостаточности в этой стадии развития заболевания практически в 100 %
случаев наблюдают мерцательную аритмию.При рентгенологическом исследовании в случае дилатационной кардио¬
миопатии определяют шаровидную форму тени сердца, тогда как для первич¬
ной митральной недостаточности характерна митральная форма и выражены
признаки смешанной легочной гипертензии.Подтвердить диагноз ревматического митрального порока при эхокардио-
фафии позволяет обнаружение признаков фиброза клапана. При митральной
недостаточности неревматической этиологии часто определяют пролапс ство¬
рок клапана или разрыв хорды.При стенозе устья аорты ревматического или неспецифического дегенера¬
тивного происхождения, в отличие от идиопатической дилатационной кардио¬
миопатии, типичны жалобы на ангинозную боль и обмороки, а также последо¬
вательное развитие вначале лево-, а затем правожелудочковой недостаточности.
При аускультации сравниваемые заболевания отличаются формой, эпицентром
и проведением систолического шума и характером П тона над аортой. Важную
информацию дает допплер-эхокардиография, при которой определяют грубый
фиброз аортального клапана, сужение его отверстия и градиент систолического
давления, а также выраженную гипертрофию левого желудочка. В неясных слу¬
чаях диагноз порока подтверждает катетеризация сердца.Экссудативный перикардита Кардиомегалия и признаки застоя крови в боль¬
шом и малом круге кровообращения харакгерны и для дилатационной кардиомио-
патаи, и для хронического экссудативного перикардита. Уточнить дитюз помогает
эхокардиография, которая позволяет обнаружить характерное для экссудативного
перикардита скопление жидкости в полости перикарда при отсутствии дилатации
полостей желудочков и неизмененной их сократительной способности.В целом диагноз идиопатической дилатационной кардиомиопатии устанав¬
ливают при наличии симптомов и признаков стойкой застойной сердечной не¬
достаточности, развившейся постепенно, без видимой причины, или после рес¬
пираторной вирусной инфекции, которая с самого начала обычно носит бивен-140
Кардиомиопатиитрикулярный характер и сопровождается кардиомегалией, а при эхокардиогра¬
фии — дилатацией полостей сердца, преимущественно левого желудочка, с его
диффузной гипокинезией при неизмененной толщине стенок. Обязательным
условием является исключение известных причин сердечной недостаточности,
прежде всего ИБС, специфических кардиомиопатий и пороков сердца.Течение идиопатической дилатационной кардиомиопатии отличается зна¬
чительной вариабельностью. Долговременные наблюдения свидетельствуют о
том, что у 35 % больных с этим заболеванием может быть достигнута относи¬
тельно стойкая клиническая стабилизация и у 6 % — улучшение функцио¬
нального состояния на один ФК и повышение фракции выброса левого желу¬
дочка более чем на 10 %. Пятилетняя выживаемость больных с дилатацион¬
ной кардиомиопатией находится в пределах 45—75 %, а 10-летняя — 20—35 %.Выживаемость больных с дилатационной кардиомиопатией с выражен¬
ной застойной сердечной недостаточностью 1П—IV ФК в целом выше, чем
сопоставимых по возрасту, полу и ФК сердечной недостаточности больных с
ишемической кардиомиопатией.Основной причиной смерти больных с дилатационной кардиомиопатией
является рефрактерная застойная сердечная недостаточность. Случаи внезап¬
ной смерти, наступившей на фоне более или менее выраженной декомпенса¬
ции сердечной недостаточности, составляют 30—50 % летальных исходов.ЛечениеПоскольку этиология идиопатической дилатационной кардиомиопатии не
установлена, применяют симптоматическое лечение, основанное на коррек¬
ции и профилактике основных клинических проявлений и осложнений —
застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболии.Лечение застойной сердечной недостаточности (см. также “Хроническая
сердечная недостаточность”). Общие мероприятия включают устранение фак¬
торов, способных усугублять дисфункцию миокарда (алкоголь, никотин, бе¬
ременность, кардиодепрессивные препараты).С учетом основных патогенетических механизмов сердечной недостаточ¬
ности (снижения сократительной способности миокарда и уменьшения массы
жизнеспособных кардиомиоцитов) проводят медикаментозное лечение: моче¬
гонные средства, периферические вазодилататоры, прежде всего ингибиторы
АПФ, и кардиотонические препараты. Особое место в терапии таких больных
занимают р-адреноблокаторы.Мочегонные препараты способствуют устранению симптомов перегрузки объе¬
мом, включая оргопноэ, однако могут приводить к снижению ударного выброса
желудочков сердца и рефлекторной стимуляции акгивности ренин-ангиотензи-
новой и симпатико-адреналовой систем, усугублению задержки Na^ и воды. Учи¬
тывая это, мочегонные препараты назначают в сочетании с ингибиторами АПФ.
При их применении следует использовать самые низкие эффективные дозы, на¬
чиная лечение при относительно небольшой выраженности объемной перегруз¬
ки с тиазидных производных — гидрохлоротиазида в дозе 25—50 мг в сутки. При
недостаточной эффективности предпочтение отдают более мощным петлевым141
Раздел 1. Болезни системы кровообращениядиуретикам — фуросемиду (по 20—40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная
доза 240 мг в 2 приема), торасемиду (по 5-20 мг 1-2 раза в сутки, максималь¬
ная доза 200 мг). Показано назначение антагонистов альдостерона (спироно-
лакгона по 25 мг 1—2 раза в сутки). При развитии резистентности, которую
часто отмечают у больных с дилатационной кардиомиопатией, используют прин¬
цип последовательной блокады реабсорбции Ма+ и воды путем комбинации
препаратов трех групп, прибегают к длительной внутривенной инфузии диуре¬
тических доз допамина (1—5 мкг/кг в 1 мин) и ультрафильтрации плазмы.Среди периферических вазодилататоров центральное место занимают ин¬
гибиторы АПФ, что обусловлено их способностью сочетать артериоло- и вено-
дилатирующее действие с устранением других негативных эффектов ангио¬
тензина II, в частности пролиферативного, вызывающего необратимое ремо¬
делирование сердца и сосудов. Важное значение в механизме действия этих
препаратов имеет и снижение активности симпатико-адреналовой системы.Ингибиторы АПФ считают препаратами I ряда при лечении застойной
сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией. В
бессимптомных случаях их применяют в качестве монотерапии, а при разви¬
тии симптомов сочетают с мочегонными средствами. Лечение рекомендуют
начинать со стартовой дозы, которая для каптоприла составляет 6,25 мг, а для
эналаприла — 2,5 мг, постепенно повышая их до целевых доз, эффект кото¬
рых в отношении выживаемости доказан в многоцентровых исследованиях
(каптоприла 50 мг 3 раза и для эналаприла 10 мг 2 раза в сутки).Кроме каптоприла и эналаприла, в контролированных исследованиях доказана
эффективность при сердечной недостаточности также лизиноприла (начальная доза
2,5 мг, целевая доза 20 мг 1 раз в сугки), рамиприла (2,5—5 мг 2 раза в сутки) и
трандалаприла (по 4 мг 1 раз в сутки),В случаях непереносимости ингибиторов АПФ необходимо назначить блокато¬
ры рецепторов ангиотензина П, которые вследствие более высокой специфичїюсти
воздействия на систему ангиотензина II оказывают меньше побочных эффектов.
Крупные контролируемые исследования дают основание говорить об их достаточно
высокой эффективности в высоких дозах. При застойной сердечной недостаточнос¬
ти доказан эффект двух препаратов этой группы — кандесартана и валсартана. Стар¬
товая доза кандесартана 4—8 мг 1 раз в сутки, целевая — 100 мг 1 раз в сутки.
Стартовая доза валсартана 40 мг 2 раза в сугки, целевая — 160 мг 2 раза в сутки.Крупные исследования доказали способность кардиоселективных р-адре-
ноблокаторов бисопролол а и метопролола, а также некардиоселективного с
дополнительными свойствами а,-адреноблокатора, антиоксиданта и антипро-
лиферативного средства карведилола улучшать прогноз больных с хроничес¬
кой сердечной недостаточностью.Положительное влияние р-адреноблокаторов на прогноз у больных с ди¬
латационной кардиомиопатией значительно более выражено, чем при коро-
нарогенном генезе застойной сердечной недостаточности. Включение р-адре-
ноблокаторов в лечение больных с дилатационной кардиомипатией показано
практически при любой степени выраженности застойной сердечной недоста¬
точности, кроме крайне тяжелой, после достижения стабилизации с помощью142
Кардиомиопатииобщепринятой терапии ингибитором АПФ и мочегонными препаратами. Прием
этих препаратов начинают с низких стартовых доз, которые обычно соответ-
стврэт 1/8 терапевтических доз: метопролол CR/XL 12,5 мг 1 раз в сутки,
карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки, бисопролол 1,25 мг 1 раз в сутки с после¬
дующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повыщением
доз до целевых, которые составляют для методролола CR/XL 50 мг 3 раза в
сутки, бисопролола 10 мг 1 раз в сутки и карведилола 25 мг 2 раза в сутки.Сердечный гликозид дигоксин, безусловно, эффективен лишь при сопутству¬
ющей мерцательной аритмии. Добавление дигоксина к лечению мочегонными
препаратами и ингибиторами АПФ способствует уменьшению суммарного ко¬
личества летальных исходов и частоты случаев госпитализации, связанных с
нарастанием сердечной недостаточности. Считают, что такой благоприятный
эффект дигоксина в значительной мере обусловлен его способностью умень¬
шать гиперактивацию симпатико-адреналовой системы. Препарат обычно на¬
значают в низких дозах — 0,125—0,25 мг в сутки, вызывающих уменьшение
содержания норадреналина в крови без существенных изменений ЧСС, показа-
телей кардиогемодинамики в покое и при физической нагрузке.Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко выраженной зас¬
тойной сердечной недостаточности в дополнение к общепринятой терапии
целесообразно назначать короткие курсы внутривенной инфузии стимулятора
ß^-адренорецепторов добутамина и другие негликозидные инотропные средства.
Эти вещества оказывают значительно более мощное, чем сердечные гликози-
ды, кардиотоническое действие, которое сочетается с периферической вазоди-
латацией — прямой (левосимендан) или рефлекторной вследствие уменьше¬
ния активности симпатико-адреналовой системы (добутамин). Учитывая пос¬
ледний эффект, препараты нельзя применять при выраженной артериальной
гипотензии. Во избежание тахикардии и желудочковых аритмий добутамин
назначают в относительно низких дозах — 2—5 мкг/кг в 1 мин.Левосимендан оказывает положительное инотропное и системное вазоди-
латирующее действие и может бьггь использован у больных с низким сердеч¬
ным выбросом и систолическим артериальным давлением. Лечение левосимен-
даном начинают с внугривенного болюса 12—24 мкг/кг на протяжении 10 мин,
после чего переходят на инфузию 0,05-0,2 мкг/кг в течение 24 ч.Лечение нарушений сердечного ритма и предупреждение внезапной смерти. К
назначению антиаритмических средств при дилатационной кардиомиопатии
следует подходить с осторожностью в связи с возможностью кардиодепрес-
сивного проаритмичсского действия большинства из них. Лечение по воз¬
можности следует начинать с применения ß-адреноблокаторов, при неэффек¬
тивности или плохой переносимости которых предпочтение отдают амиода-
рону. Будугщ эффективным в отношении большинства суправентрикулярных
и желудочковых аритмий, этот препарат не ухудшает сократимость миокарда
и обладает свойствами периферического вазодилататора.Абсолютными показаниями к профилакгическому применению амиода¬
рона у больных с дилатационной кардиомиопатией являются симптоматич¬
ные желудочковые аритмии.143
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРиск внезапной смерти от аритмии значительно повышен у больных, пе¬
ренесших симптоматичную желудочковую тахикардию или фибрилляцию же¬
лудочков. Таким больным рекомендуют подбирать антиаритмическую тера¬
пию под контролем данных электрофизиологического исследования и в слу¬
чаях неэффективности имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, что
способствует повышению выживаемости.При лечении фибрилляции предсердий у больных с дилатационной кардио¬
миопатией следует придерживаться активной тактики, направленной на восста¬
новление синусоюго ритма, кроме случаев значительной выраженности сердечной
недостаточности. Показано, что успешная кардиоверсия — медикаментозная
(с помощью амиодарона, новокаинамида или пропаферона) или электрическая —
способствует существенному повышению фракции выброса левого желудочка.Профилакпп^іромбозмболии с помощью антикоагулянггов непрямого действия
проводят по общепринятым показаниям, которые включают случаи фибрилляции
предсердий и наличие в анамнезе хотя бы одного тромбоэмболического эпизода,
независимо от ритма сердца. Применение в этих целях АСК по сравнению с анти¬
коагулянтами непрямого действия менее эффективно.Хирургические и электрофизиологаческие методы лечения. При неэффек¬
тивности медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности
у больных с дилатационной кардиомиопатией могут быть использованы хи¬
рургические, механические и электрофизиологические методы лечения.Операция трансплантации сердца является средством выбора в лечении боль¬
ных с сердечной недостаточностью вследствие дилатационной кардиомиопатии,
не поддающейся терапевтическому воздействию. При современной иммуносуп¬
рессивной терапии 5-летняя выживаемость таких больных достигает 80 %, при¬
чем более 65 % из них спустя год после операции возвращаются к труду.С момента первой пересадки сердца, проведенной в декабре 1967 г. К. Бар¬
нардом в США, накоплен и обобщен опыт 52 195 таких операций. Десятилетняя
выживаемость больных с пересаженным сердцем составляет 70 %, что намного
выше, чем выживаемость пациентов, получающих медикаментозное лечение.Главными ограничениями к эффективному использованию этого метода
относятся: отсутствие достаточного количества донорских сердец, проблема
отторжения пересаженного органа и заболевание венечных артерий переса¬
женного сердца.Показаниями к пересадке сердца являются резко выраженная сердечная
недостаточность и плохой ближайший прогноз при условии эмоциональной
устойчивости больного и его способности к сотрудничеству с врачом, а также
отсутствие медицинских противопоказаний.Пересадка сердца противопоказана при:•	злоупотреблении алкоголем или наркотиками;•	отсутствии должного понимания со стороны больного;•	хронических психических заболеваниях, которые невозможно должным
образом контролировать;•	леченном злокачественном новообразовании в состоянии ремиссии ме¬
нее 5 лет;144
Кардиомиопатии•	системных заболеваниях с поражением многих органов;•	неконтролируемых инфекциях;•	почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин;•	стойком сосудистом сопротивлении в малом круге кровообращения (6—
8 единиц по Буду, средний транслегочной градиент давления более 15 мм рг. ст.,
систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст.);•	недавно перенесенном тромбоэмболическом осложнении;•	незаживающей пептической язве;•	значительных нарушениях функции печени;•	наличии заболевания с плохим прогнозом.Главной альтернативой трансплантации сердца в настоящее время может
быть использование аппаратов искусственного кровообращения, получивших
название “обходной левый желудочек”. В настоящее время доказано, что применение
вспомогательного левого желудочка улучшает прогноз больных с хронической
сердечной недостаточностью и через несколько месяцев обеспечивает частичное
восстановление функции собственного сердца, что дало основание рассматри¬
вать этот метод лечения не как “мост к пересадке”, а как “мост к выздоровле¬
нию”. Согласно данным контролируемых исследований, применение искусст¬
венного левого желудочка снижает риск смерти больных с хронической сердечной
недостаточностью на 48 %, а частота осложнений в виде кровотечения или не¬
врологических осложнений невысока (соответственно 0,56 % и 0,35 %).Эффективность других хирургических методов лечения сердечной недо¬
статочности не подтверждена в специальных исследованиях (операция Батис¬
ты), что ограничивает возможности их широкого использования.Механические методы лечения сердечной недостаточности сводятся к при¬
менению наружной эластической сетки (сетки Апсог), которая представляет
собой мешок, выполненный из многослойных нитей, механически ограничива¬
ющий дилатацию сердца. Сетка пришивается вдоль атривентрикулярной бо¬
розды к левому желудочку между основными венечными артериями. Эласти¬
ческие нити, из которых выполнена сетка, сильнее растягиваются в продоль¬
ном, чем в поперечном направлении, что позволяет не только ограничить
дилатацию левого желудочка, но и сохранить его эллиптичность. В настоящее
время эффективность и безопасность такого метода лечения изучается.Активно изучается возможность использования искусственного сердца. В
настоящее время компания АВЮМЕВ производит искусственное сердце
АЫоСог, которое представляет собой автономную имплантируемую систему
для замены сердца, полностью размещаемую в грудной клетке. Управление
устройством осуществляется контактным способом через кожу без нарушения
ее целости, что позволяет избегать инфицирования. АЬюСог имеет две каме¬
ры, аналогичные желудочкам сердца. Правая камера (насос) снабжает кровью
легкие, левая — через аорту другие жизненно важные органы. Каждый из
насосов способен перекачать более 8 л крови в 1 мин. Искусственное сердце
компактно, практически бесшумно, а энергию получает от внутренней бата¬
реи, которая может подзаряжаться от внешнего источника также без наруше¬
ния целости кожи.145
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЭлектрофизиологические методы лечения больных с сердечной недоста¬
точностью включают:•	установление кардиостимулятора с фиксированной или адаптируемой
частотой стимуляции, что позволяет более эффективно и безопасно прово¬
дить медикаментозную терапию;•	устранение асинхронии в работе желудочков, чего достигают при трех¬
камерной стимуляции сердца с определением оптимальной для каждого боль¬
ного атривентрикулярной задержки. Доказано, что ресинхронизация работы
сердца способствует клиническому улучшению, замедлению ремоделирова¬
ния сердца, повышению качества жизни и снижению декомпенсации сердеч¬
ной недостаточности.Прогноз. Прогноз дилатационной кардиомиопатии определяется в основ¬
ном степенью выраженности застойной сердечной недостаточности, риск вне¬
запной смерти возрастает по мере ее усугубления. Как и у пациентов с ИБС,
большую прогностическую ценность (89—95 %) имеет отсутствие желудочко¬
вых аритмий высоких степеней, указывающее на относительно низкий риск
потенциально фатальных аритмий и внезапной смерти.Профилактика. Поскольку этиология идиопатической дилатационной кар¬
диомиопатии окончательно не установлена, специфической профилактики
заболевания не существует. Исходя из вирусоиммунологической теории его
развития, обсуждается вопрос об изучении факторов риска возникновения
дилатационной кардиомиопатии и вакцинации предрасположенных лиц про¬
тив кардиотропных вирусов в периоды эпидемий, а также активном лечении
респираторных инфекций с помощью антивирусных препаратов и рекомби¬
нантного а-интерферона. При отягощенном семейном анамнезе целесообраз¬
но медико-генетическое консультирование.Гипертрофическая кардиомиопатияГипертрофическая кардиомиопатия — это аутосомно-доминантное забо¬
левание, характеризующееся гипертрофией миокарда левого и изредка право¬
го желудочка.В соответствии с преимущественной локализацией и распространенностью
различают варианты гипертрофической кардиомиопатии с вовлечением левого
и правого желудочков, а гипертрофию левого желудочка в свою очередь подраз¬
деляют на асимметричную и симметричную (концентрическую). Чаще (более
50 % случаев) встречается асимметричная гипертрофия межжелудочковой пе¬
регородки, которая распространяется либо на всю перегородку, либо (реже) на
ее базальную часть. К более редким вариантам асимметричной гипертрофии
левого желудочка относят варианты с верхушечной и заднеперегородочной ло¬
кализацией и локализацией в области боковой стенки левого желудочка. Сим¬
метричная гипертрофия встречается более чем в 30 % случаев.Эпидемиология. По данным эпидемиологических исследований с применени¬
ем эхокардиографии распространенность гипертрофической кардиомиопатии со¬
ставляет 0,2—1,1 %, причем болыиинство случаев заболевания симптоматично.146
КардиомиопатииЭгаологая. Наследственный характер части случаев гипертрофической кардио¬
миопатии обратил на себя внимание еще в 60-е годы XX века, до внедрения в
клиническую практику эхокардиографии. Позднее “сплопшое” ультразвуковое об¬
следование родственников больных в больших семьях позволило установить ее
семейный характер в 55—65 % случаев с наследованием преимущественно по ауто¬
сомно-доминантному типу с различной пенетрантностью и экспрессивностью.Впервые точная локализация гена, ответственного за возникновение ги¬
пертрофической кардиомиопатии, на 14-й хромосоме была установлена в
1989 г. Им оказался ген, кодирующий синтез изоформы {3-тяжелых цепей
миозина, которые, в отличие от а-цепей, представлены преимущественно в
желудочках сердца. Мутацию гена р-тяжелых цепей миозина определяют при¬
мерно в 50 % семейных случаев гипертрофической кардиомиопатии.Более поздние исследования установили еще три гена, “поломки” кото¬
рых ответственны за возникновение этого заболевания. К ним относят ген
сердечного тропонина Т, расположенный на 1-й хромосоме, ген а-тропомио-
зина на 15-й хромосоме и ген, кодирующий синтез сердечной изоформы свя¬
зывающего миозин белка С на 2-й хромосоме. Поскольку мутации всех четы¬
рех видов сократительных белков обусловливают развитие одного и того же
фенотипа гипертрофической кардиомиопатии, можно заключить, что это за¬
болевание представляет собой “болезнь саркомера”.В последнее время выявлены также мутации генов регуляторных и эссен-
циальных легких цепей миозина, титина, а-тропомиозина, а-актина, сердеч¬
ного тропонина I а-миозинового тяжелого звена.Патогенез. Для объяснения механизма развития гипертрофии миокарда
при гипертрофической кардиомиопатии вьщвинута гипотеза о ее компенса¬
торном характере в ответ на нарушение сократительной способности “дефект¬
ных” сократительных белков как следствия мутации в их молекуле.Основными патогенетическими факторами гипертроф1«еской кардиомио¬
патии являются:•	изменение сократительной способности гипертрофированного и дезор¬
ганизованного миокарда левого желудочка;•	нарушение скорости проведения возбуждения в желудочках с асинхрон¬
ным сокращением различных отделов миокарда;•	несоответствие коронарного кровотока в неизмененных сосудах степени
гипертрофии миокарда;•	сдавление венечных сосудов гипертрофированным миокардом.Основные патофизиологические процессы, которые наблюдаются у боль¬
ных с гипертрофической кардиомиопатией, включают изменения систоличес¬
кой функции и сократительной активности левого желудочка, нарушение его
диастолического наполнения и ишемию миокарда.Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании сердца вы¬
являют значительную гипертрофию миокарда левого желудочка при отсутствии
признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, системной артериаль¬
ной гипертензии и других заболеваний, способных ее вызывать. Толщина левого147
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияжелудочка превышает 15 мм и часто составляет 35—45 мм. При этом степень
утолщения различных сегментов желудочка неодинакова. У большинства боль¬
ных наиболее выражено утолщение базальной части межжелудочковой перего¬
родки, что вызывает существенное сужение выносящего тракта. Такая асиммет¬
ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки не является, однако, строго
специфичной для гипертрофической кардиомиопатии. Она встречается пример¬
но у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.Распространенность гипертрофии миокарда отличается значительным много¬
образием — от уголщения всего левого желудочка до уголщения одного какого-
либо сегмента. У больных с субаортальной обструкцией, в отличие от тех, кото¬
рые не имеют ее, отмечают большее утолщение межжелудочкоюй перегородки
на уровне митрального клапана и сужение выносящего тракта левого желудочка.Размеры полости левого желудочка не изменены или уменьшены. Часто
отмечают дилатацию левого предсердия и его гипертрофию. У значительной
части больных определяют также первичные изменения митрального клапана
в виде удлинения одной или обеих створок.в ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый желудочек.Наиболее характерными признаками гипертрофической кардиомиопатии
при гистологическом исследовании являются гипертрофия кардиомиоцитов и
их очаговая дезорганизация. В части гипертрофированных кардиомиоцитов
прослеживают дистрофические изменения вплоть до необратимой альтерации
с развитием заместительного склероза. Более чем у 90 % больных обнаружи¬
вают участки хаотичного взаимного расположения отдельных мышечных во¬
локон и их групп, которые утрачивают присущую им правильную взаимную
ориентацию и образуют “завитки”.В гипертрофированных кардиомиоцитах содержатся крупные ядра непра¬
вильной уродливой формы, окруженные светлой зоной, образованной скопле¬
ниями гликогена. Считают, что обнаружение такого “перинуклеарного нимба”
имеет важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.Важным патогистологическим признаком гипертрофической кардиомиопатии
является увеличение содержания в миокарде соединрп^»ной ткани вследствие
интерстициального фиброза и, в меньшей степени, заместительного склероза.Примерно у 80 % больных обнаруживают изменения интрамуральных
артериол и мелких артерий с гипертрофией средней оболочки и пролифера¬
цией клеток внутренней оболочки.Клиническая картина и осложнения. Хотя гипертрофическая кардиомиопа¬
тия может развиваться в любом возрасте, первые клинические проявления
чаще возникают у пациентов до 25 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза
чаще, чем женщины.Клиническая картина варьирует от бессимптомного течения (в 35—50 %
случаев) до тяжелого нарушения функционального состояния и внезапной
смерти. Первыми признаками заболевания часто является случайно обнару¬
женный шум в сердце или изменения на ЭКГ.Основные жалобы больных ~ боль в грудной клетке, одышка, сердцеби¬
ение, аритмия, приступы головокружения, обмороки. Они чаще встречаются148
КардиомиопатииИ более выражены при распространенной гапертрофии левого желудочка, чем
при ограниченной.Боль в области сердца и за грудиной в большинстве случаев имеет ишеми¬
ческое происхождение, однако типичную ангинозную боль отмечают лишь
30—40 % больных. Атипичный болевой синдром может проявляться длитель¬
ной ноюшей либо, наоборот, острой колющей болью, которая иногда усили¬
вается после приема нитроглицерина. У части больных болевой синдром со¬
провождается возникновением признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Несмот¬
ря на отсутствие поражения крупных и средних венечных артерий сердца,
возможно развитие Q-ИМ или не-^-ИМ.Одышка при физической нагрузке и в покое (ночью) встречается у 40—
50 % больных. Возможно развитие приступов сердечной астмы и отека легких.Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечают примерно 50 % боль¬
ных с гипертрофической кардиомиопатией. Чаще они связаны с нарушения¬
ми сердечного ритма, которые могут сопровождаться также головокружением
и обмороками (у 10—40 % больных). Более частой причиной последних явля¬
ется резкое снижение МОС вследствие усугубления препятствия к изгнанию
крови из левого желудочка, например, при гиперкатехоламинемии, сопро¬
вождающей физическое напряжение и эмоциональные стрессы. Обморочные
состояния могут быть обусловлены также брадиаритмией, ишемией миокарда
и преходящей артериальной гипотензией вследствие нарушения функциони¬
рования барорецепторного рефлекса. Связь головокружения и обмороков с
физической нагрузкой более характерна для гипертрофической кардиомиопа¬
тии, сопровождающейся обструкцией, чем для ее необструктивной формы.У части больных в семейном анамнезе можно найти указание на случаи
подобного заболевания или внезапной смерти в относительно молодом возра¬
сте. Так, описаны целые семьи со злокачественной гипертрофической карди¬
омиопатией, приводящей к внезапной смерти.Клиническое обследование часто не позволяет обнаружить существенных
отклонений, которые либо отсутствуют, либо из-за слабой выраженности ос¬
таются незамеченными. Поэтому необходимо обращать особое внимание на
физические признаки гипертрофии и диастолической дисфункции левого же¬
лудочка — усиление верхушечного толчка и пресистолический ритм галопа
вследствие компенсаторного гипердинамического сокращения левого пред¬
сердия. Однако диагностическое значение этих признаков невелико.Более выраженные клинические проявления имеет асимметричная гипер¬
трофия межжелудочковой перегородки с обструкцией в покое.признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка при физи-
кальном исследовании включают:L Неравномерный толчкообразный пульс (pulsus bifidus), обусловленный
быстрым подъемом пульсовой волны при беспрепятственном ГИПерДИНаМИ'
ческом изгнании крови из левого желудочка в начале систолы с последующим
резким спадом при развитии обструкции.2.	Пальпаторное определение систолы левого предсердия.3,	Расщепление II тона.149
Раздел 1. Болезни системы кровообращения4.	Поздний систолический шум над верхушкой сердца и в точке Боткина. Он,
как правило, не связан с I тоном и проводится вдоль левого края грудины и в
подмышечную область, иногда — на основание сердца. Причиной его возникнове¬
ния являются развивающееся в середине систолы препятствие изгнанию из левого
желудочка. Характерно усиление шума в положении сидя, стоя, на вьщохе.Наиболее распространенными осложнениями гипертрофической кардио¬
миопатии являются нарушения ритма и проводимости и внезапная остановка
кровообращения. Значительно реже наблюдают застойную систолическую сер¬
дечную недостаточность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.Нарушения ритма и проводимости. По данным суточного мониторирова¬
ния ЭКГ, аритмии выявляют у 75—90 % больных с гипертрофической карди¬
омиопатией, в том числе суправентрикулярные — у 25—46 %. В ряде случаев
они значительно отягощают течение заболевания. В первую очередь это отно¬
сится к фибрилляции и трепетанию предсердий, которые часто приводят к
развитию тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии и обморокам даже
у тех больных, у которых при синусовом ритме не было симптомов. Значи¬
тельно возрастает также риск возникновения тромбоэмболии.Желудочковые нарушения ритма, будучи наиболее распространенными
аритмиями у больных с гипертрофической кардиомиопатией, в большинстве
случаев протекают бессимптомно и выявляются лишь при длительном мони¬
торировании ЭКГ. Предполагают, что аритмогенным субстратом служат очаги
дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза.Нарушения проводимости обычно выявляют лишь при холтеровском монито¬
рировании ЭКГ. Особого внимания требуют дисфункция синусно-предсердного
узла и брадиаритмия с удлинением проведения по предсердно-желудочковому пучку,
которые могут служить причиной развития обмороков и асистолии с летальным
исходом. Их структурным субстратом могут служить дистрофические и склероти¬
ческие изменения синусового и предсердно-желудочкового узла и других отделов
проводящей системы, обусловленные сужением питающих их мелких артерий.Инфекционный эндокардит встречается у 3—9 % больных с гипертрофи¬
ческой кардиомиопатией, как правило, при наличии обструкции. Вегетации
локализуются на утолщенной передней створке митрального клапана, на аор¬
тальном клапане или эндокарде межжелудочковой перегородки в месте ее кон¬
такта со створками митрального клапана. В результате инфекционного процес¬
са развивается аортальная недостаточность или усугубляется митральная.Тромбоэмболии, главным образом мозговых артерий, осложняют течение
гипертрофической кардиомиопатии в 2—9 % случаев. Как правило, они воз¬
никают независимо от наличия или отсутствия обструкции при фибрилляции
предсердий и встречаются почти у 40 % таких больных, что сопоставимо с их
частотой при митральном стенозе.Диагностика. Поскольку у значительной части больных с гипертрофичес¬
кой кардиомиопатией клинические проявления заболевания могут отсутство¬
вать, важное значение для установления диагноза приобретает информация,
полученная с помощью инструментального обследования. Наиболее ценными
неинвазивными методами диагностики являются электрокардиография и двух¬150
Кардиомиопатиимерная допплер-эхокардиография. В сложных слу^1аях уточнить диагноз по¬
могает магнитно-резонансная томография.Электрокардиография, Различные изменения на ЭКГ регистрируются бо¬
лее чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболева¬
ния, подчас предшествуя развитию гипертрофии миокарда, выявляемой при
эхокардиографии. Это позволяет использовать электрокардиографию в каче¬
стве первичного скринингового теста для отбора больных, подлежащих эхо¬
кардиографии.Строго специфичных электрокардиографических признаков гипертрофи¬
ческой кардиомиопатии не существует. Наиболее часто отмечаются признаки
гипертрофии левого желудочка. У 25—40 % больных регистрируются патоло¬
гические зубцы Q в отведениях или (реже) II и III, свидетельствующие о
преждевременном возбуждении основания межжелудочковой перегородки или
наличии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также отсут¬
ствие роста зубцов К в отведении У,_^. Распространенными изменениями яв¬
ляются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сег¬
мента ЗТ, Гигантские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Тв груд¬
ных отведениях весьма характерны для верхушечной формы заболевания, при
которой они имеют важное диагностическое значение (рис. 21).К более редким изменениям на ЭКГ относятся признаки гипертрофии
левого предсердия (Р-т11га1е), блокада передне верхней ветви левой ножки
предсердно-желудочкового пучка и признаки гипертрофии правого предсер¬
дия, в единичных случаях — правого желудочка.Данные рентгенологического исследования сердца малоинформативны. У ряда
больных отмечают незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого
предсердия, закругление верхушки сердца и признаки умеренной венозной
легочной гипертензии, которые, однако, могут отсутствовать даже при выра¬
женной гипертрофии миокарда.Доптер-эхокардиография занимает центральное место в диагностике гипер¬
трофической кардиомиопатии. Она позволяет определить характерные для это¬
го заболевания изменения сердца, наличие и величину субаортальной обструк¬
ции и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка.
Однако ни один из эхокардиофафических признаков, несмотря на высокую
чувствительность, не является патогномоничным для этого заболевания.Основным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопа¬
тии служит “необъяснимая” гипертрофия одного или более сегментов левого
и в редких случаях — правого желудочка без дилатации их полости.Критерием гипертрофии в заднеперегородочном и боковом сегментах ре¬
комендуют считать увеличение толщины левого желудочка до 15 мм и более
(рис. 22), тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии пере¬
днеперегородочного и заднего сегментов достаточно их утолщения от 13 мм и
более. При оценке полу"1енных результатов необходимо учитывать также пол
и возраст больного и размеры полости левого желудочка,]^к правило, отмечается уменьшение объема полости левого желудочка и
повышение показателей сократимости (фракции выброса, средней скорости151
Кардиомиопатиимерная допплер-эхокардиография. В сложных случаях уточнить диагноз по¬
могает магнитно-резонансная томография.Электрокардиография. Различные изменения на ЭКГ регистрируются бо¬
лее чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболева¬
ния, подчас предшествуя развитию гипертрофии миокарда, выявляемой при
эхокардиографии. Это позволяет использовать электрокардиографию в каче¬
стве первичного скринингового теста для отбора больных, подлежащих эхо¬
кардиографии.Строго специфичных электрокардиографических признаков гипертрофи¬
ческой кардиомиопатии не существует. Наиболее часто отмечаются признаки
гипертрофии левого желудочка. У 25—40 % больных регистрируются патоло¬
гические зубцы Q в отведениях У^ ^или (реже) II и III, свидетельствующие о
преждевременном возбуждении основания межжелудочковой перегородки или
наличии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также отсут¬
ствие роста зубцов К в отведении Распространенными изменениями яв¬
ляются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сег¬
мента ЗТ. Гигантские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Тв груд¬
ных отведениях весьма характерны для верхушечной формы заболевания, при
которой они имеют важное диагностическое значение (рис. 21).К более редким изменениям на ЭКГ относятся признаки гипертрофии
левого предсердия (Р-т11га1е), блокада передневерхней ветви левой ножки
предсердно-желудочкового пучка и признаки гипертрофии правого предсер¬
дия, в единичных случаях — правого желудочка.Данные рентгенологического исследования сердца малоинформативны. У ряда
больных отмечают незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого
предсердия, закругление верхушки сердца и признаки умеренной венозной
легочной гипертензии, которые, однако, могут отсутствовать даже при выра¬
женной гипертрофии миокарда.Допплер-эхокардиография занимает центральное место в диагностике гипер¬
трофической кардиомиопатии. Она позволяет определить характерные для это¬
го заболевания изменения сердца, наличие и величину субаортальной обструк¬
ции и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка.
Однако ни один из эхокардиографических признаков, несмотря на высокую
чувствительность, не является патогномоничным для этого заболевания.Основным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопа¬
тии служит “необъяснимая” гипертрофия одного или более сегментов левого
и в редких случаях — правого желудочка без дилатации их полости.Критерием гипертрофии в заднеперегородочном и боковом сегментах ре¬
комендуют считать увеличение толщины левого желудочка до 15 мм и более
(рис. 22), тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии пере¬
днеперегородочного и заднего сегментов достаточно их утолщения от 13 мм и
более. При оценке полученных результатов необходимо учитывать также пол
и возраст больного и размеры полости левого желудочка.Ь^к правило, отмечается уменьшение объема полости левого желудочка и
повышение показателей сократимости (фракции выброса, средней скорости151
Раздел 1. Болезни системы кровообращения*1йЛ!;::;;:}:?1.:::!-1:иш1Ш1М;вэвв	Шв'*§4й'гг^1^:!ФГ1ЙШ			 .Е|==г|4,1 -4 _|.;1_;:,иц	; г-:пг-»?:г^г5!5г--пйт: .--ртпсая^р^рщйншшй-':Ч;:МЧ;": к:’Л'|Ы|Р111ЯГ®1:.::1 .^4^
ШШГ	§:' ;'-Г П’И- ^ й} ":‘1 *ЬЙйдадШ!!Ш5«^..{г, ,Х *^3 , . ,КШЙ!:;-и>.т:рг;г:!^Г4:!.(! •;; І.^' *■" :•II::':1т}:::-1г.' > ■^. IIадЩЩЩЧ". ; 1 : = ••>•?' . '■'*||
■ 1дЛ;:]!г1,; ;...,1;. .И'!|!: - ;:: л.:!.:-,;а:'!;4-;!Рис. 21. ЭКГ больного с гипертрофической кардиомиопатией152
Кардиомиопатиициркуляторного укорочения мышечных
волокон), что отражает свойственное
гипертрофической кардиомиопатии
гипердинамическое состояние.Допплеровское исследование серд¬
ца у больных с гипертрофической кар¬
диомиопатией позволяет подтвердить
наличие препятствия изгнанию из левого
желудочка и определить его локализацию
и выраженность (см. вклейку, рис. 23).
При этом можно уточнить также направ¬
ление и величину митральной регурги¬
тации и оценить изменения диастоли¬
ческой функции левого желудочка.Магнитно-резонансная томография.
Обладая высокой разрешающей способ¬
ностью и возможностью получения трех¬
мерного изображения объекта исследо¬
вания, этот метод позволяет наиболее
точно оценить морфологию сердца, что
играет главную роль в диагностике ги¬
пертрофической кардиомиопатии.Генетическое исследование. В не¬
большой части бессимптомных случа-Рис. 22. Двухмерная эхокардиограммз
больного с гипертрофической кардиоми¬
опатией. Парастернальная позиция, пере¬
сечение по продольной оси. Определяется
значительное утолщение межжелудочко¬
вой перегородки. Здесь и дальше: Ао —
аорта, ЛП ~ левое предсердие, ЛЖ — ле¬
вый желудочек, ПЗК — правый желудочекев заболевания характерные изменения
структуры и функции левого желудочка, выявляемые с помоиц>ю неинвазив-
ных и инвазивных методов визуализации сердца, могут отсутстеовать. Поэто¬
му наиболее надежным методом диагностики гипертрофической кардиомио¬
патии в настоящее время считают генетическое исследование, позволяющее
определять патогномоничные для нее мутации генов. Поскольку число извест¬
ных на сегодняшний день мутаций достигло 100, использование столь дорого¬
стоящего и трудоемкого метода в диагностических целях в широкой клини¬
ческой практике пока нереально, особенно в спорадических случаях.Дифференциальная диагностика. При установлении диагноза гипертрофи¬
ческой кардиомиопатии необходимо исключить все другие возможные причи¬
ны гипертрофии левого желудочка, прежде всего “спортивное сердце”, а при
склонности к повышению АД — эссенциальную артериальную гипертензию.
В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией важное значение
приобретает дифференциальная диагностика с пороками сердца, сопровожда¬
ющимися систолическим шумом, прежде всего с недостаточностью митраль¬
ного клапана, стенозом устья аорты и дефектом межжелудочковой перегород¬
ки. У больных с ангинозной болью и (или) ишемическими и очаговыми изме¬
нениями на ЭКГ первостепенной задачей является исключение ИБС. При
преобладании в клинической картине признаков застойной сердечной недо¬
статочности гипертрофическую кардиомиопатию следует отличать от идио-153
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпатической дилатационной кардиомиопатии и заболеваний перикарда и мио¬
карда, протекающих с синдромом рестрикции, — констриктивного перикар¬
дита, кардиомиопатии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и идио¬
патической рестриктивной кардиомиопатии.''Спортивное” сердце. Дифференциальная диагностика гипертрофической
кардиомиопатии без обструкции, особенно с относительно мало выраженной
гипертрофией левого желудочка (толщина стенки в пределах 13—15 мм), и
“спортивного” сердца представляет сложную задачу. Важность ее решения обус¬
ловлена тем, что гипертрофическая кардиомиопатия является основной причи¬
ной внезапной смерти молодых профессиональных спортсменов и поэтому ус¬
тановление такого диагноза служит основанием для их дисквалификации. На
вероятную гипертрофическую кардиомиопатию в спорных случаях указывает
наличие на ЭКГ, кроме признаков гипертрофии левого желудочка, также дру¬
гих изменений, а при допплер-эхокардиографии — необычное распределение
гипертрофии миокарда, уменьшение конечно-диастолического диаметра левого
желудочка менее 45 мм, увеличение размеров левого предсердия и признаки
нарушения диастолического наполнения левого желудочка.Ишемическая болезнь сердца. Наиболее часто гипертрофическую кардиомио¬
патию приходится дифференцировать с хронической ИБС. Важное значение
для установления диагноза имеет эхокардиография, при которой у ряда паци¬
ентов с ИБС определяют нарушения сегментарной сократимости, умеренную
дилатацию левого желудочка и снижение его фракции выброса. В пожилом
возрасте возможен кальциноз аортального клапана. Подтвердить диагноз ги¬
пертрофической кардиомиопатии позволяет обнаружение при допплер-эхокар-
диографии признаков субаортальной обструкции, В случаях ее отсутствия диф¬
ференциальная диагностика значительно затруднена. При этом ввиду возмож¬
ности положительных результатх)в наїрузочньїх тестов, особенно с физической
нагрузкой, у больных с гипертрофической кардиомиопатией единственно на¬
дежным методом распознавания или исключения ИБС является рентгеноконт¬
растная коронарография. У лиц среднего и старшего возраста, особенно у муж¬
чин, необходимо иметь в виду возможность сочетания этих заболеваний.Эссенциальная артериальная гипертензия. Наибольшую сложность для диф¬
ференциальной диагностики представляют случаи гипертрофической кардио¬
миопатии, протекающей с умеренным повышением АД, которые следует отли¬
чать от изолированной эссенциальной артериальной гипертензии с гипертро¬
фией левого желудочка и непропорциональным утолщением межжелудочковой
перегородки. На вероятную эссенциальную артериальную гипертензию указы¬
вают значительное и стойкое повышение АД, наличие кризов и ретинопатии, а
также увеличение толщины внутренней и средней оболочек сонных артерий, не
характерное для гипертрофической кардиомиопатии.Стеноз устья аорты. Для обоих заболеваний одинаково характерны анги¬
нозная боль, одышка, головокружение и обмороки, признаки гипертрофии
левого желудочка и изменения сегмента ЗТ и зубца Г на ЭКГ, а также увели¬
чение толщины миокарда левого желудочка при неизмененных и даже умень¬
шенных размерах его полости при эхокардиографии. На вероятный стеноз154
Кардиомиопатииустья аорты указывают изменения II тона и проведение систолического шума
на сосуды шеи при аускультации, наличие постстенотического расширения
восходящей части аорты и признаков фиброза и кальциноза аортального кла¬
пана при рентгенографии и эхокардиографии. Подтвердить диагноз позволяет
обнаружение градиента систолического давления на уровне аортального кла¬
пана при допплер-эхокардиографии и катетеризации сердца.КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИВ целом заподозрить гипертрофическую кардиомиопатию позволяют:•	жсшобы на одышку, ангинозную боль и обморочные состояния у лиц
молодого возраста, однако их отмечают менее половины больных;•	случаи внезапной смерти в семье;•	электрокардиографические признаки клинически необъяснимой гипер¬
трофии левого желудочка, депрессия сегмента ST по ишемическому типу с
глубокими отрицательными зубцами Т.Диагноз основывается на выявлении с помощью эхокардиографии, рент¬
геноконтрастной ангиокардиографии или магнитно-резонансной томографии
различной степени гипертрофии миокарда одного или более сегментов левого
и (или) изредка правого желудочков. Она в большинстве случаев асимметрич¬
на, преимущественно локализуется в базальной части межжелудочковой пере¬
городки и не может быть объяснена другими заболеваниями сердца или сис¬
темными заболеваниями, исключение которых является обязательным усло¬
вием диагностики гипертрофической кардиомиопатии. При этом наиболее
характерно сочетание гипертрофии левого желудочка с уменьшением объема
его полости и повышением фракции выброса.ТечениеХотя гипертрофия может наблюдаться с момента рождения, у большинства
больных спонтанное утолщение миокарда происходит в период полового созре¬
вания — в возрасте до 12—14 лет. При этом толщина миокарда левого желудоч¬
ка увеличивается за 1—3 года в среднем в 2 раза, что в ряде случаев приводит к
возникновению субаортальной обструкции. Такое рсмоделирование левого же¬
лудочка обычно не сопровождается клиническим ухудшением и у большинства
больных является бессимптомным. В возрасте старше 18 лет гипертрофия, как
правило, не прогрессирует. Иногда дальнейшее утолщение межжелудочковой
перегородки без существенных изменений кардиогемодинамики .можно наблю¬
дать до 40-летнего возраста. Нарастание симптомов бивентрикулярной сердеч¬
ной недостаточности отмечается относительно редко — в среднем у 10 % сим¬
птоматичных больных. Ее развитию часто сопутствует постоянная форма мер¬
цательной аритмии. Клиническое течение гиперфофической кардиомиопатии
весьма гетерогенно и, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее,
и у 70 % больных заболевание может протекать бессимптомно.Необструктивные формы гипертрофической кардиомиопатии имеют в
целом более благоприятное течение, чем обструктивные.155
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОсновной причиной внезапной остановки кровообращения при гипер¬
трофической кардиомиопатии считают фибрилляцию желудочков. Реже она
обусловлена нарушениями проводимости и гемодинамическими факторами —
резким снижением выброса крови в аорту вследствие острого усугубления
субаортальной обструкции при физической нагрузке, артериальной гипотен¬
зии и гиповолемии. Довольно часто внезапная смерть наступает при бессим¬
птомном течении заболевания или слабо выраженных клинических его про¬
явлениях, что не позволяет своевременно установить диагноз. Реже к смерти
приводит застойная сердечная недостаточность.ЛечениеЛечение гипертрофической кардиомиопатии в основном симптоматичес¬
кое, включает медикаментозную терапию и хирургические методы. Целью его
является уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности
(АСС и ЕОК, 2003).К общим мероприятиям относятся запрещение занятий спортом и ограни¬
чение физических нагрузок, способных вызывать усугубление гипертрофии
миокарда, риска внезапной смерти. В ситуациях, связанных с возможностью
бактериемии, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией реко¬
мендуют антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита.Основу медикаментозной терапии составляют р-адреноблокаторы и блока¬
торы кальциевых каналов. У больных с нарушениями сердечного ритма ис¬
пользуют также дизопирамид и амиодарон.^-Адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде, дают хоро¬
ший симптоматический эффект при стенокардии, одышке и сердцебиении у 35—
50 % больных, что не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии, умень¬
шением риска внезапной смерти и улучшением показателя выживаемости в це¬
лом. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое
расслабление миокарда, в некоторых случаях они могут улучшать наполнение
левого желудочка косвенно за счет уменьшения ЧСС и предупреждения ишемии
миокарда. Предпочтение отдают р-адреноблокаторам без внугренней симпато¬
миметической активности. Наибольший опьп’ накоплен по применению пропра¬
нолол а, Его назначают начиная с 20 мг 3—4 раза в сутки, постепенно повышая
дозу под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве
случаев до 120—240 мг в сутки. Кардиоселективные р-адреноблокаторы у боль¬
ных с гипертрофической кардиомиопатией не имеют преимуществ перед несе¬
лективными, так как в высоких дозах селективность утрачивается.Блокаторы кальциевых каналов. Среди представителей этой группы препара¬
том выбора является верапамил. Он дает эффект у 65—80 % больных независи¬
мо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции, включая случаи реф-
ракгерности к лечению р-адреноблокаторами, что обусловлено способностью пре¬
парата уменьшать ишемию миокарда и улучшать его диастолическое расслабление
и податлиюсть левого желудочка. Начинать лечение верапамилом следует очень
осторожно в условиях стационара с низких доз (20—40 мг 3 раза в сутки), посте¬156
Кардиомиопатиипенно их повышая до максимально переносимых. Клинический эффект наступа¬
ет обычно при приеме не менее чем 240 мг препарата в сутки.Место дилтиазема в лечении гипертрофической кардиомиопатии оконча¬
тельно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки (в3	приема) он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, поло¬
жительное влияние на диастолическое наполнение левого желудочка и дает
одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает
физическую работоспособность больных.Амиодарон является наиболее эффективным средством лечения и профи¬
лактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при гиперт¬
рофической кардиомиопатии, в том числе потенциально фатальных. Незави¬
симо от антиаритмического действия амиодарон вызывает симптоматическое
улучшение (уменьшение ангинозной боли, одышки, случаев головокружения
и обмороков) у 40—90 % больных как с наличием обструкции, так и без нее,
в том числе в случаях толерантности к р-адреноблокаторам. Методика назна¬
чения амиодарона общепринятая. Лечение начинают с насыщающих доз —
600—1200 мг в сутки в течение 3—7 дней с постепенным, по мере уменьшения
ЧСС, снижением до подцерживающей — 200 мг в сутки и менее.Хирургическое лечение, при отсутствии эффекта от активной медикамен¬
тозной терапии при симптоматичном течении заболевания больным с хрони¬
ческой сердечной недостаточностью ПІ—IV ФК с выраженной асимметрич¬
ной гипертрофией базальной части межжелудочковой перегородки показано
хирургическое лечение — чрезаортальная септальная миэктомия.В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией, когда опе¬
ративное лечение показано, но выполнение миоэктомии затруднено, или меж¬
желудочковая перегородка на уровне обструкции относительно тонкая (менее
18 мм), выполняют протезирование митрального клапана низкопрофильным
протезом. При этом устраняется соприкосновение створок клапана с перего¬
родкой во время систолы, что предупреждает образование субаортального гра¬
диента. Протезирование митрального клапана в целях ликвидации обструк¬
ции производят также в случаях значительной митральной регургитации из-за
сопутствующей патологии этого клапана.В поздней стадии заболевания при развитии нарушения систолической
функции левого желудочка осторожно назначают мочегонные средства и ин¬
гибиторы АПФ, по возможности “под прикрытием” р-адреноблокаторов. При
выраженной систолической дисфункции верапамил противопоказан из-за его
выраженного кардиодепрессивного действия. Сердечная недостаточность у
таких больных рефрактерна к медикаментозной терапии, и единственно эф¬
фективным методом лечения является трансплантация сердца.Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии в общем благоприятный.
Пятилетняя выживаемость составляет 82—98 %, 10-летняя — 64—89 %. Про¬
гноз наиболее благоприятен при длительном бессимптомном течении заболе¬
вания и отсутствии случаев внезапной смерти в семье, У подростков и лиц
молодого и среднего возраста основным фактором, отягощающим прогноз,
является подверженность обморокам. У больных старшего возраста прогнос¬157
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятически неблагоприятными являются одышка и боль в области сердца при
физической нагрузке. Предполагают, что в будущем наиболее надежным пре¬
диктором прогноза станет характер генетического дефекта.Профилакгака. Учитьгеая наследственный характер гипертрофической кардио¬
миопатии, целесообразно проводить генетическое консультирование. Риск переда¬
чи этого заболевания потомству относительно невелик (в среднем 20 %), однако в
семьях с аутосомно-доминантным типом наследования он достигает 50 %.Для ранней (доклинической) диагностики гипертрофической кардиомио¬
патии у родственников больного всем членам семьи показано эхокардиогра¬
фическое обследование, причем у детей его необходимо повторять после пре¬
кращения роста тела.Специфических методов вторичной профилактики с доказанной эффек¬
тивностью в отношении предупреждения прогрессирования заболевания и
внезапной смерти пока не существует. Рекомендуют диспансерное наблюде¬
ние, желательно с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ.Рестриктивная кардиомиопатияРестриктивная кардиомиопатия представляет собой редкое заболевание
миокарда с частым вовлечением в процесс эндокарда, которое характеризуется
нарушением наполнения одного или обоих желудочков с уменьшением их объема
при неизмененной толщине стенок. Она может быть идиопатической или обус¬
ловленной инфильтративными или системными заболеваниями. К идиопати¬
ческой рестриктивной кардиомиопатии как болезни миокарда неизвестной эти¬
ологии относят фибропластический париетальный эндокардит (или эндомио¬
кардиальную болезнь) Леффлера и эндомиокардиальный фиброз Дэвиса.
Фибропластический эндокардит Леффлера сочетается со стойким повышением
содержания эозинофильных гранулоцитов в периферической крови, не связан¬
ным с какой-либо известной причиной или системным заболеванием. Эндомио¬
кардиальный фиброз протекает без эозинофилии. Ввиду сходства морфологи¬
ческих изменений в миокарде, патофизиологических механизмов нарушения
кардиогемодинамики и клинической картины оба заболевания в настоящее время
большинство авторов рассматривают как варианты одной и той же патологии
миокарда и эндокарда, в обоих случаях, очевидно, вызываемой токсическим
воздействием эозинофильных гранулоцитов. Широкое распространение для их
обозначения получили также термины “эндомиокардиальная болезнь с эозино-
филией” и “эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии”.Эпидемиология. Фибропласт№1еский эндокардит Леффлера встречается в ос¬
новном в странах с умеренным климатом и является очень редким заболеванием.
Эндомиокардиальный фиброз поражает почти исключительно жителей тропиков,
реже субтропиков, и наиболее распространен в Уганде, Нигерии, Южной Индии,
Шри-Ланке, где на его долю приходится около 10—15 % случаев смерти от за¬
стойной сердечной недостаточности. Хотя в л^ггературе имеется достаточно много
сообщений о случаях этого заболевания у жителей Западной Европы и США,
большинство таких больных длительное время проживали в тропических странах.158
КардиомиопатииЭтиология и патогенез. Причина эндомиокардиальной болезни оконча¬
тельно не установлена. Имеются данные о связи распространенности эндомио¬
кардиального фиброза с содержанием в почве и накоплением в миокарде и
эндокарде больных химических элементов, в частности тория и церия, спо¬
собных стимулировать синтез коллагена фибробластами сердца. Главную роль
в патогенезе отводят активированным эозинофильным гранулоцитам, кото¬
рые легко подвергаются дехрануляции под воздействием частиц, покрьггых
иммуноглобулинами О и компонентом СЗ системы комплемента. Освобожда¬
ющиеся при этом катионные белки вызывают повреждение миокарда и эндо¬
карда и стимулируют пролиферацию соединительной ткани. Возможно, эндо-
миокардиатьная болезнь, подобно идиопатической дилатационной кардио¬
миопатии, представляет собой общую конечную стадию поражения миокарда,
вызываемого несколькими различными этиологическими факторами.Патолопсческая аиатоми[я. Макроскопически размеры сердца увеличены
незначительно, гипертрофия практически отсутствует. В патологический про¬
цесс чаще вовлечен левый желудочек, но может быть и изолированное пораже¬
ние правого или обоих желудочков. Весьма характерно резкое утолщение эндо¬
карда, преимущественно в области путей притока крови и верхушки сердца, с
тромботическими образованиями, что может приводить к уменьшению полости
желудочка, подчас значительному. Фиброз предсердно-желудочковых клапа¬
нов, сосочковых мышц и покрывающего их эндокарда приводит к развитию
митральной недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана.При гистологическом исследовании сердца больного фиброштастическим
эндокардитом вьщеляют три стадии поражения. Для первой, некротической, ха¬
рактерна выраженная эозинофильная инфильтрация миокарда с развитием мио¬
кардита и коронариита. В течение примерно 10 мес эозинофильные гранулоциты
постепенно исчезают из очагов воспаления и наступает тромботическая стадия.
Она проявляется утолщением эндокарда вследствие фибриноидных изменений и
тромботических образований и тромбозом мелких венечных артерий. В среднем
через 24 мес развивается стадия фиброза с характерным значительным утолще¬
нием соединительнотканных элементов эндокарда и распространенным интер¬
стициальным фиброзом миокарда, который, несмотря на сопутствующий иеспе-
цифический облитерирующий эндартериит интрамуральных венечных артерий,
имеет преимущественно некоронарогенное происхождение.Патофизиологические механизмы. Нарушения кардиогемодинамики характе¬
ризуются развитием так называемого синдрома рестрикции. В его основе лежЗ'ГГ
резкое повышение жесткости камеры желудочка, вследствие чего после корагко-
го периода быстрого наполнения, обеспечиваемого значительным повышением
давления, дальнейшее поступление крови в желудочек практически прекращает¬
ся, так что его объем в течение второй половины диастолы существенно не воз¬
растает. При этом определяют выраженное повышение уровня внутрижелудоч¬
кового конечно-диастолического давления, давления в системных и легочных
венах и систолического давления в легочной артерии. Сократимость миокарда и
систолическая функция желудочков обычно сохранены, о чем свидетельствуют
неизмененные величины фракции выброса левого желудочка.159
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКлиническая картина. Основные клинические проявления обусловлены
синдромом рестрикции, характеризующимся венозным застоем крови на пу¬
тях притока к левому и правому желудочкам, обычно с преобладанием застоя
крови в большом круге кровообращения. Как правило, больных беспокоят
выраженная одышка и слабость при малейшей физической нагрузке. Быстро
нарастают периферические отеки, гепато.мегалия и асцит, часто устойчивые к
проводимой терапии. При объективном исследовании отмечают набухание
шейных вен, увеличение центрального венозного давления, которое часто уве¬
личивается на вдохе (признак Куссмауля). Может определяться парадоксаль¬
ный пульс. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью про¬
явлений сердечной недостаточности и отсутствием кардиомегалии, что еще до
выполнения инструментального обследования позволяет предположить нали¬
чие диастолической дисфункции желудочков. При аускультации сердца отме¬
чают протодиастолический и пресистолический ритм галопа, а в значитель¬
ной части случаев — также систолический шум митральной недостаточности
или недостаточности трехстворчатого клапана.Заболевание часто осложняют фибрилляция предсердий и эктопические же¬
лудочковые аритмии, а также тромбоэмболии в артериях малого и большого круга
кровообращения, источниками которых обычно являются тромбы в желудочках.Фибропластический эндокардит Леффлера часто начинается подостро с си¬
стемных проявлений — лихорадки, похудения, кожной сыпи, пуль\гонита, сен¬
сорной полинейропатии, сопровождающихся эозинофилией. ^и проявления
отсутствуют при эндомиокардиальном фиброзе, для которого характерны посте¬
пенное развитие и прогрессирование застойной сердечной недостаточности.Диагностика. При рентгенографии грудной клетки размеры сердца не из¬
менены или немного увеличены. Отмечают также увеличение одного или обо¬
их предсердий и венозный застой в легких.Изменения на ЭКГ выявляют часто, но они лишены специфичности. Мо¬
гут регистрироваться признаки гипертрофии предсердий и желудочков, блокада
левой или правой (реже) ножки предсердно-желудочкового пучка, неспецифи¬
ческие нарушения реполяризации, различные нарушения сердечного ритма.При допплер-эхокардиографии дилатацию и гипертрофию желудочков
обычно не выявляют, сократительная способность их не изменена. У ряда
больных полость желудочков уменьшена за счет облитерации верхушечного
сегмента, где часто определяют тромбы. Часто выявляют жидкость в полости
перикарда, а при допплеровском исследовании — умеренную регургитацию
крови из предсердий в желудочки.другие неинвазивные методы визуализации сердца, такие, как компью¬
терная и магнитно-резонансная томография, используют в основном для ис¬
ключения констриктивного перикардита, при котором отмечают утолщение
перикарда, не характерное для рестриктивной кардиомиопатии.При катетеризацш! сердца выявляют характерное д ля гемодинамического син¬
дрома рестрикции повышение конечно-диастолического давления в желудочках.Отличительным лабораторным признаком фибропластического эндокар¬
дита Леффлера служит повышение содержания эозинофильных гранулоцитов160
Кардиомиопатиив периферической крови (более 1,5 • ЮУл), что часто сопровождается анеми-
ей и неспецифическими воспалительными сдвигами.Диагноз идиопатической рестриктивной кардиомиопатии или эндомиокар¬
диальной болезни, с эозинофилией или без нее, устанавливают на основании
клинических и гемодинамических признаков синдрома рестрикции, к которым
относят венозный застой крови в большом и малом круге кровообращения при
неизмененных размерах полостей желудочков и их систолической функции.
При этом обязательным является исключение других, более частых причин этого
синдрома — констриктивного перикардита, а также системных и инфильтра-
тивных заболеваний миокарда. Определенное диагностическое значение имеют
наличие эозинофилии в периферической крови и факт проживания больного в
одном из тропических регионов, однако отсугствие указанных факторов не по¬
зволяет исключить этот диагноз.Течение характеризуется неуклонным прогрессированием диастолической
сердечной недостаточности, которая является основной причиной смерти та¬
ких больных.Дифференциальную диагностику рестриктивной кардиомиопатии проводят
с другими идиопатическими кардиомиопатиями, отличающимися своими па¬
тофизиологическими механизмами. При рестриктивной кардиомиопатии, как
и при дилатационной кардиомиопатии, доминируют признаки бивентрикуляр¬
ной сердечной недостаточности, которая, однако, будучи обусловленной сис¬
толической дисфункцией миокарда, сопровождается кардиомегалией, ди¬
латацией всех полостей сердца, преимущественно желудочков, и их диффуз¬
ной гипокинезией, что легко определяется при эхокардиографии.У части больных с гипертрофической кардиомиопатией, как и при рестрик¬
тивной, на первый план выступают проявления выраженной диастолической
сердечной недостаточности. Установить правильный диагноз позволяет обна¬
ружение гипертрофии левого желудочка и особенно признаков субаортальной
обструкции при допплер-эхокардиографии.Сложной задачей является дифференциальная диагностика идиопатичес¬
кой рестриктивной кардиомиопатии с другими заболеваниями перикарда и мио¬
карда, сопровождающимися развитием кшнико-гемодинамического синдрома ре¬
стрикции, прежде всего с констриктивным перикардом. При клиническом ис¬
следовании у части таких больньЕХ в анамнезе имеются указания на туберкулез,
травму грудной клетки или перенесенный острый перикардит.Подтвердить диагноз констриктивного перикардита, не прибегая к инвазив¬
ному обследованию, позволяет обнаружение участков кальцификации перикарда
при рентгенографии грудной клетки (в 30—60 % случаев) или визуализации утол¬
щенного перикарда с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томо¬
графии. В особо сложных случаях прибегают к эндомиокардиаиьной биопсии.Лечение. При наличии активного воспалительного процесса в миокарде и
мелких сосудах» о чем косвенно свидетельствуют эозинофилия и системные
проявления заболевания, в качестве средств патогенетической терапии ис¬
пользуют глюкокортикостероиды в сочетании с цитостатическими иммуно¬
супрессантами, главным образом гидроксимочевиной. После получения кли¬161
Раздел 1« Болезни системы кровообращениянического эффекта переходят на длительный прием поддерживающих доз.
Достаточно рано начатая такая терапия способна несколько улучшать выжи¬
ваемость. Широко используют симптоматическое лечение диастолической сер¬
дечной недостаточности, которое в целом мало эффективно. Оно включает
ограничение потребления жидкости и поваренной соли и очень осторожное,
во избежание ухудшения диастолического наполнения желудочков и сниже¬
ния МОС, применение мочегонных средств и периферических вазодилатато-
ров ~ нитратов и ингибі'ггоров АПФ. Сердечные гликозиды эффективны только
при мерцательной аритмии. Для профилактики и лечения тромбоэмболии ис¬
пользуют антикоагулянты непрямого действия.При выраженном утолщении эндокарда и наличии признаков облитера¬
ции полости желудочка у части больных удается выполнить эндокардэкто-
мию, которая иногда приносит существенное облегчение. При выраженной
митральной недостаточности и недостаточности трехстворчатого клапана при¬
бегают к протезированию или пластике этих клапанов, что, однако, сопряже¬
но с высокой летальностью.Прогноз неблагоприятный. Половина больных умирают в течение 2 лет
после появления первых симптомов поражения сердца.Профилактика заболевания не разработана.Кардиомиопатия при тиреотоксикозеТиреотоксикоз представляет собой патологическое состояние, обусловлен¬
ное поступлением в организм повышенного количества гормонов щитовидной
железы. Причинами его являются аутоиммунный гипертиреоз (болезнь Грейв¬
са), токсический многоузловой зоб (болезнь Пламмера) и солитарная, или мно¬
жественная, гормонопродуцируюшая аденома щитовидной железы.Патогенез. Гиперпродукция гормонов щитовидной железы оказывает вы¬
раженное влияние на сердечно-сосудистую систему, Тиреотропные гормоны
воздействуют на кардиомиоциты, а также влияют на периферическое крово¬
обращение и стимулируют потребление кислорода скелетными мышцами.Воздействие трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т^) на кардиомиоцшы реали¬
зуется через ядра и внеядерные образования. Рецепторы для тиреоидных гормонов
обнаружены на внутренней мембране миокардиальных клеток, участках-активато¬
рах для тяжелых цепей а-миозина, Са^'^-АТФазе саркоплазматического ретикулу-
ма, NaVK^-ATФaзьт, являющихся важными регуляторами работы сердца.Связываясь со специфическими белковыми рецепторами клеточного ядра,
Т3 стимулирует транскрипцию гена а-тяжелых цепей миозина, что приводит к
повышению его АТФазной активности и скорости сокращения. При этом ко¬
эффициент полезного действия сокращения мышцы сердца снижается из-за
увеличения расхода химической энергии АТФ на образование тепла. Повы¬
шению скорости сокращения способствует также ускорение тока Са^"^ внутрь
клетки вследствие увеличения количества функционирующих кальциевых ка¬
налов сарколеммы и обратного захвата этих ионов саркоплазматическим ре-
тикулумом- Установлена способность гормонов щитовидной железы повышать162
Кардиомиопатииавтоматизм клеток синусно-предсердного узла. В значительно меньшей степе¬
ни сердечно-сосудистые эффекты гипертиреоза опосредованы возрастанием ко¬
личества сердечных р,-адренорецепторов и их чувствительности к агонистам
при отсутствии изменений содержания катехоламинов в плазме и миокарде.Тиреотоксикоз является причиной гипертрофии миокарда различной сте¬
пени выраженности. В настоящее время доказано, что увеличение массы ми¬
окарда у больных тиреотоксикозом обусловлен повышенным уровнем работы
сердца в ответ на воздействие тиреоидных гормонов.Внесердечные проявления тиреотоксикоза связаны прежде всего со сниже¬
нием ОПСС, что приводит к повышению кровотока в органах, снижению диа¬
столического давления с рефлекторным повышением ЧСС, ударного индекса и
МОС. Вместе со снижением ОПСС снижается почечная перфузия, стимулиру¬
ется выработка ренина, повышение продукции ангиотензина. В результате про¬
исходит транзиторное повышение продукции альдостерона, усиливается почеч¬
ная реабсорбция Ыа"^, увеличивается ОЦК в результате задержки воды.В клинической картине заболевания часто превалируют общие симптомы и
признаки тиреотоксикоза. Больные жалуются на похудение, несмотря на по¬
вышенный аппетит, потливость, мышечную слабость, раздражительность,
бессонницу, диарею. При осмотре отмечают мелкий тремор рук, повышенные
глубокие сухожильные рефлексы. Кожа теплая и влажная на ощупь, часто
определяют эритему ладоней.В большинстве случаев визуально и пальпаторно определяют увеличен¬
ную щитовидную железу, которая может иметь ровную или бугристую повер¬
хность. у части больных (около 30 %), особенно пожилого возраста, зоб мо¬
жет не пальпироваться. Для аутоиммунного гипертиреоза характерны также
глазные симптомы, претибиальная микседема, “барабанные” пальцы, вити-
лиго и гепатоспленомегалия.Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают важное
место среди клинических проявлений тиреотоксикоза. Основными жалобами
являются сердцебиение и одышка при физической нагрузке. Больные пожи¬
лого возраста отмечают появление или усугубление ангинозной боли или ати¬
пичную боль в грудной клетке.При клиническом обследовании можно обнаружить большой, скачущий
пульс, систолическую артериальную гипертензию со снижением диастоличес¬
кого АД, усиление верхушечного толчка, звучные тоны и короткий систоли¬
ческий шум изгнания, обусловленные увеличением кровотока через клапаны
аорты и легочной артерии. Постоянным признаком является стойкая тахикар¬
дия, в том числе во время сна.У 10—25 % больных возникает фибрилляция предсердий, частота кото¬
рой увеличивается с возрастом,Одьшіка при физической нагрузке и снижение толерантности к ней могуг не
сопровождаться признаками дисфункции левого желудочка. Возникновению раз¬
вернутой картины застойной сердечной недостаточности, которую наблюдакпг, как
правило, у больных старше 40 лет, способствуют наличие сопутствующего заболе¬
вания сердца, в большинстве случаев ИБС, системная артериальная пшертензия.163
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияВ основе стенокардии у больных тиреотоксикозом, как правило, лежит со¬
путствующая ИБС, которая “демаскируется” или усугубляется вследствие повы-
щения потребности миокарда в кислороде в условиях ограничения его доставки.Диагностика. Данные инструментального обследования сердца при кардио¬
миопатии вследствие тиреотоксикоза неспецифичны. На ЭКГ определяют
синусовую тахикардию или (реже) фибрилляцию предсердий. При рентгено¬
графии фудной клетки изменения в виде увеличения тени сердца и призна¬
ков венозного застоя в легких появляются только в случае выраженной сер¬
дечной недостаточности. При эхокардиографии можно обнаружить увеличе¬
ние фракции выброса левого желудочка и в ряде случаев его гипертрофию.Диагноз тиреотоксической кардиомиопатии основывается на лаборатор¬
ном подтверждении гиперфункции щитовидной железы при обнаружении
повыщенного уровня и (или) Тз в сыворотке крови в сочетании со значи¬
тельным снижением содержания тиреотропного гормона. Уточнить причину
гипертиреоза позволяют определение накопления щитовидной железой ра¬
диоактивного в течение 24 ч, ее сканирование и УЗИ.В зависимости от характера ведущего клинического признака тиреотокси-
ческую кардиомиопатию необходимо дифференцировать от целого ряда заболева¬
ний. В отличие от вегетативной соматоформной дисфункции и различных тре-
южных состояний, для которых характерна влажная и холодная на ощупь кожа,
прежде всего кистей, при тиреотоксикозе вследствие периферической вазодила¬
тации кожа теплая. Важным отличительным признаком является также сохране¬
ние тахикардии во время сна. В случаях, когда первым проявлением заболевания
является фибрилляция предсердий, следует проводить дифференциальную диаг¬
ностику с хронической ИБС, %емым ” митральным стенозом, дефектом межпред¬
сердной перегородки, миксомой левого предсердия и инфекционным эндокардитом.
При выраженной общей слабости и уменьшении массы тела исключают возмож¬
ность злокачественной опухоли, миопатии и болезней печени.Лечение направлено в первую очередь на нормализацию функции щито¬
видной железы с помощью тиреостатических препаратов (пропилтиоурацил,
мерказолил и др.) и радикальных методов — абляции радиоактивным йодом
или оперативного удаления. При выраженных проявлениях поражения сердца,
прежде всего при тахикардии, назначают р-адреноблокаторы. Предпочтение
отдают пропранололу (160 мг в сутки и более в 4 приема) из-за его ускоренного
метаболизма, который в отличие от других препаратов этой группы обладает
также способностью тормозить превращение в Т, в тканях. При возникнове¬
нии фибрилляции предсердий рекомендуют контролировать ЧСС путем назна¬
чения сочетания дигоксина с р-адреноблокатором или блокатором кальциевых
каналов, а также применение антикоагулянтов непрямого действия для профи¬
лактики тромбоэмболии. Проведение электроимпульсной терапии до перехода
в эутиреоидное состояние нецелесообразно из-за ее неэффективности. Более
чем у 60 % больных в течение 6 нед после нормализации функции щитовид¬
ной железы синусовый ритм восстанавливается спонтанно.Прогноз зависит от своевременности диагностики и коррекции тиреоток¬
сикоза.164
КардиомиопатииКардиомиопатия при гипотиреозеГипотиреоз — состояние, обусловленное дефицитом гормонов щшовидной
железы. Когда оно достигает клинической выраженности, вызывая характерные
изменения данных физикального обследования, говорят о микседеме. Распрост¬
раненность гипотиреоза среди лиц пожилого возраста колеблется от 0,9 % до 17,5 %
в зависимости от этнической принадлежности, содержания йода в пище, пола.Основными причинами гипотиреоза являются шреоидит Хасимото, абляция
ткани щитовидной железы и тиреоидэкгомия (первичный гипотиреоз). Иног¬
да развивается вторичньп1 гипотиреоз вследствие гипопитуитаризма и некоторых
других причин. Снижение функции щитовидной железы могут вызывать также
некоторые медикаментозные препараты, например амиодарон и литий.Патогенез. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при гипо¬
тиреозе обусловлены снижением МОС вследствие уменьшения как ударного
объема, так и ЧСС. Характерны замедление скорости сокращения и расслабле¬
ния миокарда, уменьшение объема циркулирующей плазмы и повышение ОПСС.Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь. Отмечаются об¬
щие симптомы и признаки гормональной недостаточности: увеличение массы
тела при неизмененном аппетите, общая слабость, апатия, депрессия, запор,
изменение голоса, нарушения менструального цикла, главным образом аме¬
норея. Кожа становится сухой и грубой, лицо одутловатое. В результате отло¬
жения в тканях мукополисахаридов появляются плотные периферические отеки,
в том числе периорбитальные, а также богатый белком выпот в полостях —
плевральной, брюшной, перикарде. При тиреоидите Хасимото определяется
увеличенная щитовидная железа. Сухожильные рефлексы обычно снижены.Больные отмечают ухудшение переносимости физической нагрузки, больше
из-за слабости, чем из-за одышки. Стенокардия отмечается примерно у 7 %
больных. Характерны брадикардия, медленный и малый пульс, ослабление
сердечных тонов. Часто отмечается мягкая артериальная гипертензия вслед¬
ствие повышения ОПСС. Ортопноэ, венозный застой в легких, ритм галопа и
другие признаки сердечной недостаточности встречаются редко.Диагностика. На ЭКГ определяются синусовая брадикардия, удлинение
интервалов Р—О и О—Т, признаки нарушения внутрипредсердной и внутри¬
желудочковой проводимости, низкий вольтаж кривой и часто уплощенный
или отрицательные зубцы Г. На фоне компенсации гипотиреоза указанные
показатели нормализуются.При лабораторном исследовании более чем у 90 % больных в сыворотке
крови определяют увеличение содержания общего холестерина и холестерина
всех классов липопротеидов, а также триглицеридов. При этом выраженность
повышения уровня атерогенных ЛПНП заметно преобладает над степенью
увеличения содержания “защитных” ЛПВП. Уточнить диагноз позволяет об¬
наружение сниженного содержания в сочетании с повышенным уровнем
тиреотропного гормона в плазме крови.Лечение. Проводят заместительную гормональную терапию Ь-тироксином
до достижения и поддержания эутиреоидного состояния, в связи с опаснос¬165
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятью возникновения или усугубления стенокардии вплоть до развития инфар¬
кта миокарда и сердечной недостаточности препарат начинают применять в
низких дозах с последующим очень осторожным и постепенным их повыше¬
нием. При расчете дозы Ь-тироксина следует исходить из средней дозы 0,9 мкг
на 1 кг массы тела. Лечение следует начинать с 12,5—25 мкг, повышая дозу
на 25 мкг каждые 2 мес до нормализации уровня тиреотропного гормона.При отсутствии сопутствующего заболевания сердца после восстановле¬
ния эутиреоидного состояния все клинические и параклинические признаки
кардиомиопатии исчезают, и прогноз, как правило, благоприятный.Алкогольная кардиомиопатияЭтот термин используют применительно к больным, хронически злоупот¬
ребляющим алкоголем, у которых отмечаются “беспричинная” кардиомега-
ЛИЯ и клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Ухудше¬
ние функции миокарда, сопровождающееся изменением ультраструктуры ми¬
тохондрий и саркоплазматического ретикулума, может вызывать не только
длительное злоупотребление алкоголем, но и его однократный прием.Механизм кардисщепрессишюго эффекта алкоголя и развития кардиомиопатии
остается неясным, а многочисленные попытки создания экспериментальной мо¬
дели этого заболевания оказались безуспешными. В эксперименте отмечено зна¬
чительное угнетение захвата Са^"^ митохондриями и саркоплазматическим ретику-
лумом, по-видимому, в результате угнетения активности Са^^-зависимой АТФазы.Считается, что риск алкогольной кардиомиопатии коррелирует с количе¬
ством потребляемого этилового спирта и длительностью его регулярного приема,
однако единой установки относительно минимальных доз, необходимых для раз¬
вития этого заболевания и продолжительности употребления алкоголя не суще¬
ствует. в последние годы критерием для установления диагноза алкогольной кар¬
диомиопатии служит потребление алкоголя в количестве, обеспечивающем 50—
60 % суточной энергетической ценности пищевого рациона в течение более 10
лет, или ежедневный прием не менее 125 мл этилового спирта на протяжении 10
лет и более. Нельзя не учитывать также возможности повышенной индивидуаль¬
ной чувствительности к этиловому спирту и возникновения кардиомиопатии у
лиц, употребляющих его в относительно малых количествах.Необходимо отметить, что даже у лиц, систематически употребляющих боль¬
шое количество алкоголя, тяжелое поражение миокарда с кардиомегалией и
застойной сердечной недостаточностью встречается редко, значительно реже,
чем поражение печени. Постановка диагноза алкогольной кардиомиопатии зна¬
чительно затруднена в связи с отсутствием у всех больных признаков токсичес¬
кого поражения других органов, а также ненадежностью их утверждений отно¬
сительно количества потребляемых спиртных напитков и даже самого факта их
приема или абстиненции. Кроме того, следует иметь в виду частое сочетание
алкоголизма с белково-витаминной недостаточностью, в частности с дефици¬
том тиамина, и токсическое воздействие различных добавок, содержащихся в
напитках, например кобальта, используемого при изготовлении пива.166
КардиомиопатииКлиническая картина. Алкогольной кардиомиопатией страдают преиму¬
щественно мужчины в возрасте 30—55 лет. Болезнь обычно начинается ис¬
подволь. На протяжении многих лет она может протекать бессимптомно, не¬
смотря на обнаружение при специальном обследовании кардиомегалии, дила¬
тации полости левого желудочка и его умеренной гипертрофии. Достаточно
часто кардиомиопатию диагностируют случайно.По мере прогрессирования дисфункции миокарда симптомы застойной сер¬
дечной недостаточности нарастают. Увеличивается одышка при физической
нагрузке, появляются приступы сердечной астмы, затем упорная одышка в по¬
кое, слабость и утомляемость. Относительно поздними признаками являются
проявления правожелудочковой недостаточности — периферические отеки, ге-
патомегалия и асцит. Симптомы сердечной недостаточности часто сопровожда¬
ются умеренной артериальной гипертензией, которая часто связана с алкоголь¬
ной интоксикацией, но может наблюдаться и в ранние сроки абстиненции.Потенциально фатальные желудочковые аритмии и внезапная смерть встре¬
чаются даже чаще, чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
Желудочковые аритмии отчасти связаны с удлинением интервала 0—Г, кото¬
рое отмечается у 30—50 % таких больных. Характерны также фибрилляция
предсердий (45 % случаев) и тромбоэмболии (55 % случаев).Диагностика. Данные ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхо- и ангио¬
кардиографии, катетеризации полостей сердца и эндомиокардиальной био¬
псии у больных с алкогольной кардиомиопатией сходны с такими при идио¬
патической дилатационной кардиомиопатии.Диагноз ставят с учетом токсикологического анамнеза и после исключе¬
ния других возможных причин систолической сердечной недостаточности.Клиническое течение алкогольной кардиомиопатии до определенной сте¬
пени зависит от давности существования симптомов и стойкости абстинен¬
ции. Оно обычно имеет волнообразный характер с чередованием периодов
нестойкой ремиссии и ухудшения, которые часто связаны с возобновлением
употребления спиртных напитков.В лечении алкогольной кардиомиопатии важное значение имеет полная и стой¬
кая абстиненция, которая позволяет существенно улучшить состояние значительной
части больных или добиться стойкой его стабилизации. Значительный положитель-
ньш эффект абстиненции распространяется на больных с резко выраженной застой¬
ной сердечной недостаточностью IV ФК и обычно проявляется уже через 6 мес.Медикаментозная терапия аналогична таковой при идиопатической дила¬
тационной кардиомиопатии. Существует мнение о целесообразности эмпири¬
ческого внутривенного введения тиамина в периоды декомпенсации, однако
эффективность такого лечения не доказана.Прогноз при алкогольной кардиомиопатии в целом более благоприятен,
чем при идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Так, 10-летняя вы¬
живаемость составляет соответственно 81 % у больных алкогольной кардио-
миопатией и 30 % у сопоставимых по тяжести застойной сердечной недоста¬
точности и показателям кардиогемодинамики больных с идиопатической ди¬
латационной кардиомиопатией.167
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЭНДОКАРДИТЭндокардит — заболевание, обусловленное воспалением клапанного или
пристеночного эндокарда.Эндокардит подразделяют на инфекционный и неинфекционный. Инфек¬
ционный эндокардит в зависимости от вида вызывающего его возбудителя мо¬
жет быть бактериальным, реже — грибковым, риккетсиозным, хламидийным,
К неинфекционным эндокардитам относятся: 1) ревматический эндокардит;2)	так называемый атипичный бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса при
системной красной волчанке; 3) эндокардит при ревматоидном артрите и неко¬
торых других воспалительных заболеваниях суставов с аутоиммунным патоге¬
нетическим компонентом (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтере¬
ва, реактивный артрит, или болезнь Рейтера); 4) фибропластический парие¬
тальный эндокардит Леффлера и 5) абактериальный тромботический эндокардит,ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТИнфекционный эндокардит — это заболевание, обусловленное микроб¬
ным инфицированием соприкасающихся с кровью внугрисердечных структур
и инородных тел, а также крупных внутригрудных сосудов с образованием
вегетаций, представляющих собой конгломерат из фибрина, тромбоцитов и
микробных тел.Эпидемиология. Заболеваемость инфекционным эндокардитом в США и
странах Западной Европы колеблется от 25 до 93 на 1 млн населения. На его
долю приходится примерно I из 1000 случаев госпитализации по различным
причинам. Несмотря на применение новых антибактериальных средств и
широкое использование хирургических методов лечения этого заболевания,
летальность остается высокой — 18—36 %.В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости инфекционным
эндокардитом. Так, по данным Института сердечно-сосудистой хирургии АМН
Украины, с 1982 по 1996 г. удельный вес этого заболевания в структуре причин
приобретенных пороков сердца у оперированных больных увеличился в 8 раз.Существенное влияние на заболеваемость инфекционным эндокардитом
оказывает рост наркомании и возрастающее количество различных инвазивных
медицинских манипуляций. Так, у лиц, вводящих наркотики внутривенно, риск
возникновения инфекционного эндокардита в 30 раз выше, чем у больных с
ревматическими пороками сердца. Инфекционный эндокардит развивается у1—4 % больных с протезированными клапанами сердца в течение первого года
после операции, а в более поздние сроки — примерно у 1 % больных в год.Мужчины болеют инфекционным эндокардитом в 2—3 раза чаще, чем
женщины. В промышленно развитых странах за последние 30 лет отмечается
отчетливая тенденция к ‘"постарению” инфекционного эндокардита. Средний
возраст таких больных достигает 50 лет, а лица в возрасте старше 60 лет со¬
ставляют более 25 % (в США 50 %).168
ЭндокардитЭтиологая. Хотя инфекционный эндокардит могут вызывать практически
все патогенные микроорганизмы, в подавляющем большинстве случаев (70—
80 %) он имеет стрептококковую или стафилококковую этиологию.Стрептококки. Среди этих микроорганизмов наиболее частой причиной
инфекционного эндокардита служит S. viridans, или а-гемолитический стреп¬
тококк, который обнаруживают в 35—40 % случаев. Среди них инфекцион¬
ный эндокардит чаще всего вызывают S. mitior, S. mutans, S. sanguis, S. anginosus.Второе место по частоте занимают стрептококки фуппы D, которые в
большом количестве содержатся в нижнем отделе пищеварительного тракта и
в мочеполовой системе. Среди них наиболее распространенным этиологичес¬
ким фактором инфекционного эндокардита является S. bovis (20 % всех слу¬
чаев стрептококкового эндокардита). Содержание S. bovis в толстой кишке
возрастает с возрастом и, особенно, при развитии в ней злокачественной опу¬
холи. К стрептококкам группы D относят также энтерококки, среди которых
наиболее часто инфекционный эндокардит вызывает Е. faecalis (около 10 %
всех случаев стрептококкового эндокардита).После широкого внедрения в клиническую практику антибиотиков пнев¬
мококковый эндокардит встречается довольно редко и, как правило, у ослаб¬
ленных пациентов, часто у алкоголиков, а также у больных с пневмококковой
пневмонией или менингитом.Стафилококки. За последние 40 лет частота инфекционного эндокардита,
вызванного S. aureus, возросла с 5—7 % до 20—30 %. Он обычно попадает в
кровь через кожу (реже — через слизистую оболочку носа) и поэтому является
основной причиной развития инфекционного эндокардита у наркоманов, при¬
меняющих наркотики внутривенно. Нередко также стафилококк может выз¬
вать ранний инфекционный эндокардит протезированных клапанов.Низковирулентный комменсал кожи S. epidermidis (albus) приводит к раз¬
витию инфекционного эндокардита собственных клапанов сравнительно ред¬
ко. Однако в последнее время число случаев инфекционного эндокардита,
вызываемого S. epidermidis, увеличилось. Этот возбудитель часто вызывает
инфекционный эндокардит протезированных клапанов, как ранний, так и
поздний, который может протекать остро или подостро.Грамотрицателъные бактерии, несмотря на большую частоту бактериемии,
редко являются причиной развития инфекционного эндокардита собствен¬
ных клапанов. Это, возможно, связано с их слабо выраженной адгезией к
клапанному эндокарду и компонентам тромба и подверженностью лизису под
действием комплемента. Риск возникновения такого инфекционного эндо¬
кардита, однако, значительно возрастает у больных с протезированными кла¬
панами сердца, особенно в ранние сроки после операции, в меньшей степени
у наркоманов и лиц, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра
действия. Среди грамотрицательных бактерий чаще всего вызывают инфек¬
ционный эндокардит кишечные микроорганизмы: Pseudomonas, Enterobacter,
Юebsiella и Serratia marcenscens, E. coli и протей.Следует отметить, что анаэробные бактерии вызывают инфекционный эн¬
докардит редко — менее чем в 5 % случаев, возможно, в силу того, что от¬169
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияносительно высокое парциальное напряжение кислорода в крови препятству¬
ет их росту на поверхности эндокарда.Грибы, преимущественно рода Candida (главным образом Candida albicans),
Aspergillus и Histoplasma в целом относят к числу редких этиологических фак¬
торов развития инфекционного эндокардита. Возникновению такого эндо¬
кардита способствуют состояние иммунодефицита вследствие длительного
применения глюкокортикостероидов, цитостатических иммуносупрессантов,
антибиотиков широкого спектра действия или связанное со злокачественны¬
ми новообразованиями, наличие имплантированных протезов клапанов, элек¬
трокардиостимуляторов, автоматических кардиовертеров-дефибрилляторов, а
также длительное применение внутривенных катетеров, продолжительное пре¬
бывание в стационаре и внутривенное введение наркотических средств.Еще реже встречается инфекционный эндокардит, вызванный возбудите¬
лем Q-лихорадки Coxiella bumetti и Chlamidia. Установить этиологический ди¬
агноз помогают данные анамнеза (контакт с крупным рогатым скотом и овца¬
ми в первом случае и птицами ~ во втором), а также соответствующие серо¬
логические исследования.Высоковирулентным возбудителем, способным вызвать острый инфекци¬
онный эндокардит, является Neisseria gonorrhoeae. Однако в настоящее время
благодаря широкому применению антибиотикотерапии случаи гонорейного
эндокардита стали единичными.Роль вирусов в возникновении инфекционного эндокардита не доказана.Первичный инфекционный эндокардит поражает морфологически неиз¬
мененные клапаны и другие структуры сердца. Хотя удельный вес таких боль¬
ных в последние годы возрос до 30—40 %, у большинства больных с инфек¬
ционным эндокардитом по-прежнему наблюдается его вторичная форма. Про¬
цесс развивается на измененном вследствие самых различных приобретенных
и врожденных аномалий клапанном и пристеночном эндокарде и эндотелии
сосудов.Особой формой вторичного инфекционного эндокардита является эндо¬
кардит, развивающийся после кардиохирургических операций. В большин¬
стве случае это эндокардит протезированных клапанов сердца, который в за¬
висимости от времени возникновения после операции может быть paHfiMM (до12	мес) и поздним (возникает в более поздние сроки).Патогенез и патологическая анатомия. Здоровый эндотелий обладает эф¬
фективной системой защиты против образования на нем тромбов и развития
инфекции, однако эта система нарушается при его повреждении. В месте на¬
рушения целости эндотелия обнажается соединительная ткань, содержащая
коллагеновые волокна, фибронектин и другие соединения, стимулирующие
адгезию и активацию тромбоцитов. Образующиеся тромбоцитарные тромбы
вначале имеют микроскопические размеры и могут легко отрываться без ка-
ких-либо последствий. При отложении фибрина эти тромбы стабилизируются
и постепенно увеличиваются в размерах. Такие стерильные тромботические
массы, состоящие из тромбоцитов и переплетающихся нитей фибрина с вкрап¬
ленными между ними единичными лейкоцитами и имеющие вид разрастаний170
Эндокардитна поверхности эндокарда, называются вегетациями и свойственны так назы¬
ваемому абактериальному, или неинфекционному, тромбоэндокардиту.Инфицирование фибринового матрикса стерильных вегетаций микроор¬
ганизмами из крови свидетельствует о возникновении инфекционного эндо¬
кардита. Преходящую бактериемию наблюдают достаточно часто при выпол¬
нении различных инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, на¬
пример при экстракции зуба (в 50—100 % случаев), при эндотрахеальной
интубации (в 5—7 % слу^шев). Даже жевание пищи и чистка зубов могут вы¬
зывать бактериемию, особенно при наличии стоматита.Омываемые кровью тромботические наложения на эндокарде являются
благоприятной средой для размножения микроорганизмов. В результате воз¬
будители накапливаются в них в больших количествах и стимулируют даль¬
нейшее образование фибрина, что приводит к увеличению вегетаций в разме¬
рах. По мере роста вегетаций микроорганизмы покрываются новыми слоями
фибрина, что защищает их от эрадикации.Хотя воспалительная реакция в месте прикрепления вегетаций может до¬
стигать значительной выраженности, вплоть до образования абсцесса, коли¬
чество лейкоцитов и макрофагов в самих вегетациях весьма невелико. Вегета¬
ции лишены сосудов. Лишь в процессе заживления под влиянием лечения в
них появляются капилляры и фибробласты.Вегетации при инфекционном эндокардите моїуг иметь разные размеры
и форму — от мелких узелков диаметром в несколько миллиметров до круп¬
ных разрастаний, достигающих нескольких сантиметров, в виде полипов или
цветной капусты. Создавая препятствие для смыкания створок клапанов и
вызывая разрушение их краев, вегетации приводят к развитию или прогресси¬
рованию регургитации крови через клапаны. Регургитация может усуі^блять-
ся при возникновении перфорации створки или разрыва хорды клапана в
случае выраженных эрозивно-некротических изменений в месте прикрепле¬
ния вегетаций. При успешном лечении в ходе заживления воспаления в ре¬
зультате процесса рубцевания створки сморщиваются и регургитация крови
через пораженный клапан сохраняется.С вегетаций на створках клапанов инфекция может распространяться на
клапанное кольцо и соседний миокард с образованием абсцессов. При этом
повреждение корня аорты может сопровождаться его перфорацией с возникно¬
вением сообщения между аортой и левым предсердием, правым предсердием и
выносящим трактом левого желудочка. Распространение инфекции по миокар¬
ду межжелудочковой перегородки способно вызывать нарушения проводимос¬
ти, а прорыв абсцесса в перикард приводит к развитию пюйного перикардита.Факторы, способствующие возникновешію инфекционного зцдокаріцита. Среди
предрасполагающих факторов наибольшее значение имеет наличие различ¬
ных предшествующих приобретенных и врожденных аномалий сердца. Среди
них у детей преобладают врожденные пороки, чаще всего открытый артери¬
альный проток и дефект межжелудочковой перегородки. Достаточно часто к
развитию инфекционного эндокардита предрасполагают врожденные пороки
сердца синего типа — тетрада Фалло, атрезия легочной артерии и др. Этот171
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияриск хотя и снижается, но не исчезает и после их паллиативной и даже ради¬
кальной коррекции, чему способствуют остаточные аномалии и имплантация
в сердце в ходе операции искусственных материалов.В странах с развивающейся рыночной экономикой значительной пробле¬
мой остается инфекционный эндокардит у больных с ревматическими поро¬
ками сердца. Причем при пороках митрального клапана заболевание возника¬
ет чаще, чем при пороках аортального клапана. В высокоразвитых странах в
последние десятилетия среди пациентов с вторичным инфекционным эндо¬
кардитом преобладают больные с неревматическими (дегенеративными) при¬
обретенными пороками, прежде всего аортальными, которые развиваются в
пожилом возрасте. Возросло число случаев этого заболевания при пролапсе
митрального клапана с наличием регургитации. У таких больных риск воз¬
никновения инфекционного эндокардита повышается в 5—8 раз.Пусковым моментом для развития инфекционного тромбоэндокардита
могут бьггь также микротравмы, образующиеся в местах соприкосновения ство¬
рок неизмененных клапанов.Наряду с вирулентностью возбудителя развитию инфекционного эндокар¬
дита способствует нарушение защитных реакций организма, обеспечивающих
устранение инфекции. Риск его возникновения повышается при наличии им¬
мунодефицита, например, в связи с сопутствующими хроническими заболева¬
ниями или д;штельным приемом препаратов иммуносупрессивного действия.Для инфекционного эндокардита характерны выраженные внесердечные
проявления, к которым относятся эмболии сосудов большого и малого круга
кровообращения, микотические сосудистые аневризмы и системная иммуно-
комплексная патология.При поражении левой половины сердца эмболы локализуются в артериях
большого круга кровообращения — головного мозга, селезенки, почек, печени,
реже — конечностей (при грибковом инфекционном эндокардите). При лока¬
лизации вегетаций в правой половине сердца возникает эмболия ветвей легоч¬
ной артерии, часто рецидивирующая. Ей подвержены также больные с инфек¬
ционным эндокардитом на фоне дефекта межжелудочковой перегородки.Микотические аневризмы обусловлены истончением и выбуханием участка
стенки артерии вследствие разрушения ее элементов в результате воспаления,
вызванного эмболией инфицированным фрагментом вегетации, обычно без ок¬
клюзии просвета сосуда. Серьезным осложнением является кровотечение вслед¬
ствие разрыва аневризмы, которое может возникнуть через несколько недель и
месяцев после клинического выздоровления от инфекционного эндокардита.Полиорганная иммунокомплексная патология обусловлена “избыточным”
ответом иммунной системы на ее длительное антигенное раздражение в связи
с продолжительной бактериемией. Наряду с усилением образования специ¬
фических противомикробных антител отмечают генерализованную гипер-у-
глобулинемию, которая нарастает по мере увеличения продолжительности за¬
болевания при отсутствии адекватного лечения. В крови больных появляются
аутоантитела к собственным иммуноглобулинам, включая специфические ан¬
титела к бактериям, и различные противотканевые аутоантитела к аутоантиге¬172
	Эндокардит	нам, “обнажившимся” в результате повреждения клеток. Активация гумораль¬
ного иммунного ответа сопровождается увеличением образования циркулиру*
ющих иммунных комплексов, которые в повышенном количестве определя¬
ются в крови, проникают через стенку капилляров, откладываются в субэндо¬
телии и, активируя комплемент, вызывают повреждение тканей. Наиболее
характерными проявлениями иммунокомплексной патологии при инфекци¬
онном эндокардите являются кожный васкулит, очаговый или диффузный
гломерулонефрит. К другим, более редким, проявлениям иммунокомплекс¬
ной патологии относятся миокардит (очаговый или диффузный) и артрит.Классификация инфекционного эндокардита
(МКБ-10; ЕОК, 2004)I.	Активность процесса: активный, излеченный, рецидивируюший.И. Статус диагноза: определенный или вероятный.П1. Эндокардит:•	природных клапанов,•	протезированных (ранний, поздний),•	на фоне внутривенного введения наркотических вешеств.IV.	Локализация:•	аортальный клапан,•	митральный клапан,•	трехстворчатый клапан,•	клапан легочной артерии,•	эндокард предсердий и желудочков.V.	Возбудитель (грамположительные, грамотрицательные микроорганиз¬
мы, Ь-формы риккетсий, грибы, неустановленный возбудитель).VI.	Стадия клапанного порока; стадия сердечной недостаточности.VII.	Осложнения.Клиническая картина. Клиническая картина инфекционного эндокардита
весьма полиморфна, что обусловлено неспецифичностью и разнообразием его
проявлений, многие из которых могут бьггь стертыми или отсутствуют.Клинические проявления инфекционного эндокардита можно разделить
на 3 группы:1)	симптомы и признаки общей инфекции;2)	симптомы и признаки поражения сердца;3)	внесердечные проявления, обусловленные: а) поражением кожи и слизи¬
стых оболочек; б) эмболическими осложнениями; в) аутоиммунной патологией.Клинические проявления общего инфекционного заболевания включают по¬
вышение температуры тела, сопровождающееся ознобом и потоотделением,
боль в суставах конечностей, позвоночнике, мышцах, головную боль, общую
слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела.Повышение температуры тела отмечается у 85—95 % больных. Считавша¬
яся ранее классическим симптомом заболевания высокая лихорадка с озно¬
бом и обильным потоотделением сейчас отмечается реже. У таких больных на173
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпервый план выступают жалобы на общую слабость, а повышение температу¬
ры тела до субфебрильной выявляют лишь при ее измерении в течение дня.
Слабую выраженность температурной реакции часто наблюдают у больных
пожилого возраста и при развитии почечной и сердечной недостаточности.Примерно у 40—50 % больных наблюдаются артралгия и миалгия.К клиническим признакам общеинфекционного синдрома, кроме темпе¬
ратурной реакции, относят бледность кожи, спленомегалию, лимфаденопа-
тию и изменения концевых фаланг (барабанные палочки).Умеренное увеличение селезенки отмечают у 30—50 % больных. При паль¬
пации селезенка обычно безболезненная, за исключением случаев инфаркта и
абсцесса селезенки.Пальцы в виде барабанных палочек, считавшиеся ранее классическим при¬
знаком инфекционного эндокардита, в настоящее время встречают редко — ме¬
нее чем у 10 % больных. После эрадикации возбудителя этот симптом исчезает.Редкое, но тяжелое проявление общеинфекционного синдрома — токси¬
ческая энцефалопатия, сопровождающаяся головной болью, нарушением со¬
знания, а в ряде случаев очаговой неврологической симптоматикой, которая
может развиваться в начале заболевания.Клинические проявления поражения сердца — это прежде всего шу.м и
признаки застойной сердечной недостаточности. Значительно реже встреча¬
ются блокада сердца и перикардит.Шум в сердце отмечают у 85—95 % больных. Он может не определяться
в ранние сроки заболевания, особенно при его остром течении, а появляться
гораздо позже — через 2—3 мес. При поражении париетального эндокарда и в
ряде случаев трехстворчатого клапана шум не выявляется даже при длитель¬
ном динамическом наблюдении. В таких случаях заподозрить инфекционный
эндокардит позволяет сочетание общевоспалительного синдрома (при отсут¬
ствии видимых очагов инфекции) с эмболиями.Само по себе наличие шума — неспецифический признак инфекционно¬
го эндокардита, так как он может быть обусловлен предшествовавшим заболе¬
ванием сердца, анемией или Л1«орадкой. Диагностическое значение шума,
однако, возрастает, если он сопровождается тахикардией и другими признака¬
ми остро возникшей или усугубившейся сердечной недостаточности. Наи¬
большее диагностическое значение имеют систолический шум митральной и
трикуспидальной регургитации и протодиастолический шум регургитации крови
через аортальный клапан. Следует отметить, что шум может отсутствовать в
ранние сроки первичного инфекционного эндокардита и при локализации
вегетаций на пристеночном эндокарде или эндотелии крупных сосудов.Появление в процессе динамического наблюдения нового шума, особен¬
но протодиастолического вдоль левого края грудины, является более надеж¬
ным, хотя и не строго специфичным, признаком инфекционного эндокарди¬
та, чем увеличение звучности и продолжительности “старого” шума.Поражение кожи и слизистых оболочек до широкого применения антибио¬
тиков относилось к числу распространенных признаков инфекционного эндо¬
кардита и наблюдалось у 50—90 % больных. В настоящее время они обнару-174
	Эндокардит	живаются значительно реже, однако их выявление имеет важное значение для
подтверждения диагноза у больных с подозрением на инфекционный эндокар¬
дит. Возникновение кожных проявлений на фоне антибиотикотерапии указы¬
вает на ее недостаточную эффективность. К кожным проявлениям относят:1.	Петехии (у 10—15 % больных), излюбленной локализацией которых
являются конъюнктива (так называемые пятна Лукина—Либмана), слизистая
оболочка полости рта в области щек и мягкого нёба, дистальные отделы ко¬
нечностей и туловища. Обычно петехии появляются группами, через 2—3 дня
бледнеют и исчезают без следа. Образование петехии обусловлено микроэм-
болиями сосудов кожи и слизистых оболочек, вызываемыми высоковирулент¬
ными возбудителями, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием
и повышением проницаемости капилляров.2.	Линейные геморрагии под ногтевой пластинкой пальцев рук и ног. Распо¬
лагаются в продольном направлении, не достигая края ногтя, длиной 1—2 мм.
Обнаруживают примерно у 20 % больных с инфекционным эндокардитом.
Считают, что причиной таких геморрагий являются микроэмболии капилля¬
ров ногтевого ложа.3.	Узелки Ослера — болезненные подкожные узелки, обычно множественные,
диаметром 2—5 мм, которые локализуются на “подушечках” пальцев рук и ног,
реже в области thenar и hypothenar. Кожа над ними гаперемирована. Их обнаружи¬
вают примерно у 10—15 % больных. Поскольку при биопсии таких узелков выяв¬
лены инфекционные возбудители, считают, что их образование обусловлено вос¬
палением мягких тканей вокруг сеттшческих эмболов в дистальных артериолах.4.	Пятна Джейнуэя имеют вид красных макул на коже ладоней и подошв,
которые напоминают узелки Ослера, отличаясь от них главным образом от¬
сутствием болезненности. Наблюдают примерно у 5 % больных. Предполага¬
ют, что они представляют собой микроабсцессы вокруг мелких септических
эмболов или проявления поверхностного васкулита, связанного с реакциями
гиперчувствительности.5.	Пятна Рота — микроинфаркты сетчатки, обусловленные воспалением
ее мелких артериол. Имеют вид красных пятен с неровными контурами (ре¬
зультат кровоизлияния) с бледным центром.ОсложненияЗастойная сердечная недостаточность — наиболее распространенное и одно
из самых тяжелых осложнений инфекционного эндокардита. Несмотря на ан¬
тибактериальную терапию, частота развития этого осложнения за последние
годы мало изменилась и составляет около 50—60 %. Основной причиной сер¬
дечной недостаточности при инфекционном эндокардите является остро воз¬
никающая перегрузка сердца вследствие развития недостаточности клапанов.
Гораздо меньшее значение имеет миокардит. Сердечную недостаточность чаще
всего отмечают при эндокардите аортального (примерно в 75 % случаев), реже —
митрального (50 %) и значительно реже — трехстворчатого (19 %) клапанов.
Она может развиваться как постепенно, исподволь, так и довольно быстро.
Острое возникновение или нарастание сердечной недостаточности, вплоть до175
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятрудно купирующегося отека легких и в ряде случаев кардиогенного щока,
характерно для значительного разрушения створок аортального и митрально¬
го клапанов с их перфорацией и разрывом сухожильных хорд митрального
клапана. Застойная сердечная недостаточность значительно отягощает про¬
гноз, и если хирургическую коррекцию порока не проводят, большинство та¬
ких больных умирают даже при адекватной антибактериальной терапии.Эмболии фрагментами вегетаций возникают в среднем у 35—40 % боль¬
ных с инфекционным эндокардитом. Среди эмболий сосудов большого круга
кровообращения преобладают эмболии сосудов головного мозга (50 % всех
эмболий), почек, селезенки и брыжейки, которые сопровождаются инфарк¬
том этих органов. Инфаркт селезенки проявляется острой болью и болезнен¬
ностью органа при пальпации, а инфаркт почки — также преходящей гемату¬
рией. Все проявления исчезают вскоре самостоятельно. Эмболия брыжеечных
артерий проявляется симптомами острого живота. Эмболия артерий сетчатки
может стать причиной слепоты. Эмболии периферических артерий с развити¬
ем гангрены отмечаются относительно редко, преимущественно при инфек¬
ционном эндокардите фибковой этиологии. Эмболии могут быть первым при¬
знаком инфекционного эндокардита. После назначения антибиотикотерапии
риск возникновения эмболии профессивно снижается.Более редким, чем инфаркт, но весьма серьезным последствием эмболии
при инфекционном эндокардите являются абсцессы, чаще всего селезенки,
почек, мягких тканей.Аутоиммунная патология. Поражение различных органов и тканей аутоиммун¬
ного генеза включает гломерулонефрит, миокардит, асептический перикардит, ар¬
трит, неврит. Среди них наиболее распространенным является гломерулонефрит.
Его диагностируют у 15—25 % больных с инфекционным эндокардитом. Гломе¬
рулонефрит у таких больных в большинстве случаев протекает с изолированным
мочевым синдромом, но иногда может проявляться и нефротическим синдромом.у больных с инфекционным эндокардитом миокардит может иметь им¬
мунный или токсический генез. Его признаки в значительной степени маски¬
руют проявления клапанного порока, поэтому выделить миокардиальный ком¬
понент нарушений кардиогемодинамики достаточно сложно. При этом важ¬
ное значение имеет развитие дилатации левых и правых полостей сердца, а
также данные ЭКГ и эхокардиофафии.Перикардит при инфекционном эндокардите может быть как асептичес¬
ким, так и гнойным. Асептический перикардит обычно сопровождается дру¬
гими аутоиммунными осложнениями и протекает относительно благоприят¬
но, тогда как гнойный перикардит имеет неблагоприятный прогноз и требует
иной лечебной тактики.Артрит с синовиитом при инфекционном эндокардите выявляют доста¬
точно редко. Подобно перикардиту, он может быть как асептическим, ауто¬
иммунным, так и гнойным.Абсцессы кольца аортального клапана и близлежащего миокарда часто со¬
провождаются стойкой лихорадкой и могут приводить к возникновению фис¬
тул и сообщению аорты с предсердиями и левым желудочком, что сопровож¬176
	Эндокардит	дается усугублением сердечной недостаточности. Это осложнение диагности¬
руют лишь с помошью инструментальных методов исследования — допплер-
эхокардиографии или ангиокардиографии.Микотические аневризмы периферических артерий относят к редким ослож¬
нениям инфекционного эндокардита. Их отмечают менее чем у 10 % больных,
однако их истинная частота, очевидно, выше, так как в большинстве случаев
эти аневризмы остаются нераспознанными, ибо могуг не вызывать каких-либо
симптомов, а проявляться лишь стойким “необъяснимым” повышением темпе¬
ратуры тела. Микотические аневризмы чаще всего локализуются в мозговых и
периферических артериях, реже — в брьгжеечных, нисходящей части аорты и
селезеночных, в процессе лечения инфекционного эндокардита они могут ис¬
чезать, Аневризмы могут также осложняться разрывом, проявляющимся крово¬
течением, Разрыв аневризмы иногда возникает спустя много недель и даже
месяцев после клинического выздоровления больного от эндокардита.ДиагностикаЛабораторные методы исследования, используемые для диагностики ин¬
фекционного эндокардита, включают общий анализ крови и мочи, определе¬
ние в крови острофазовых и некоторых иммунологических показателей, посев
крови и по показаниям — серологические пробы.Изменения в общем анализе крови неспецифичны и иногда мало выраже¬
ны. Наиболее характерны:1.	Лейкоцитоз с нейтрофилезом различной степени выраженности. Выра¬
женный лейкоцитоз — до 30 • ЮУл — обычно развивается при наличии вне-
сердечных “отсевов” инфекции. Почти у 30 % больных в начале заболевания
количество лейкоцитов в крови находится в пределах нормы, а иногда даже
снижено. При этом, однако, обычно отмечают сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, который является значительно более постоянным, чем лейкоцитоз,
признаком инфекционного эндокардита. Часто определяют также токсичес¬
кую зернистость нейтрофильных гранулоцитов.2.	Анемия. Как правило, она обусловлена угнетением костномозгового
кроветворения вследствие интоксикации и имеет характер гипо- или нормо-
хромной. Однако изредка анемия приобретает характер гемолитической.3.	Увеличение СОЭ различной степени выраженности — от минимально¬
го до значительного (более 50 мм/ч) отмечают примерно у 90 % больных с
инфекционным эндокардитом на протяжении нескольких месяцев.Неспецифическими признаками общевоспалительного синдрома являют¬
ся также увеличение содержания С-реактивного протеина и диспротеинемия
за счет гипер-а2-или гипер-у-глобул и немии.У	значительной части больных обнаруживают неспецифические измене¬
ния в общем анализе мочи в виде незначительной протеинурии и микрогема¬
турии. При этом об их связи с гломерулонефритом свидетельствуют наличие
цилиндрурии, стойкая протеинурия. Преходящая макрогематурия характерна
для инфаркта почки.177
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияДиагностическое значение изменений иммунологических показателей кро¬
ви относительно невелико в связи с их неспецифичностью. Они включают:•	увеличение уровня иммуноглобулинов классов М и G и циркулирующих
иммунных комплексов;•	снижение уровня комплемента вследствие его потребления при образо¬
вании иммунных комплексов;•	появление ревматоидного фактора (у 60—70 % больных).Среди лабораторных методов наибольшее значение для диагностики ин¬
фекционного эндокардита имеет посев крови. Бактериемия или фунгемия в тот
или иной период заболевания отмечается у всех больных с инфекционным
эндокардитом. Установлено, что вьщеление бактерий из вегетаций в кровь в
большинстве случаев происходит не в течение короткого периода, а длитель¬
но, но нередко с различной интенсивностью. Поэтому для диагностики ин¬
фекционного эндокардита рекомендуется делать не менее 3 посевов крови с
промежутком не менее 1 ч, каждый путем отдельной венепункции, отменив
на это время антибиотики (на 3—7 сут в зависимости от длительности пред¬
шествующей антибактериальной терапии).Посев выполняют на две среды: для определения аэробной и анаэробной
флоры.Частота ложноотрицательных результатов посева крови при инфекцион¬
ном эндокардите составляет от 5 до 30 % (в среднем около 10 %). К их
возможным причинам относятся:1)	предшествовавшее лечение антибиотиками;2)	высокое содержание в крови противомикробных антител и других есте¬
ственных бактерицидных факторов;3)	поражение правых отделов сердца при отсутствии септических отсевов
в легких;4)	наличие возбудителей, рост которых требует длительной (в течение 7—
21 дня), инкубации (некоторые штаммы стрептококков, Corynebacterium,
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingella и др.) или спе¬
циальных сред и методов культивирования (грибы, Brucella, Mycoplasma,
Chlamidia, Histoplasma, Legionella, Coxiella buraetti, некоторые штаммы стреп¬
тококков и др.);5)	интермитгирующий характер бактериемии.Серологические исследования крови проводят при подозрении на инфекци¬
онный эндокардит в случаях стойко отрицательных результатов посева крови
для обнаружения антител к антигенам редких возбудителей “ Coxiella burnetti,
пситаккоза и некоторых грибов.Инструментальные методы диагностики. Диагностическое значение элект¬
рокардиографии невелико. Признаки перегрузки левого желудочка в грудных
отведениях свидетельствуют о развитии выраженной аортальной или митраль¬
ной недостаточности.Рентгенографию грудной клетки широко используют для определения на¬
личия и выраженности венозного застоя в легких, а также изменений формы и
размеров сердца. Изредка при этом удается увидеть отложения кальция в про¬178
Эндокардитекции митрального или аортального клапана, которые могут образовываться
как при ревматических пороках, так и в результате дегенеративных поражений
этих клапанов у лиц пожилого возраста. Важное диагностическое значение имеет
обнаружение легочных инфильтратов, иногда с распадом, что позволяет запо¬
дозрить инфекционный эндокардит правых отделов сердца, осложненный сеп¬
тическими эмболиями сосудов малого круга кровообращения.Эхокардиография. Диагностическое значение этого метода при инфекционном
эндокардите практически не уступает положительным результатам посева крови.
Визуализацию вегетаций на клапанах относят к основным признакам этого забо¬
левания. Допнлер-эхокардиофафия позволяет также выявить другую патологию
структуры и функции клапанов, абсцессы их кольца и близлежащего миокарда,
наличие жидкости в полости перикарда и оценить функцию желудочков.При эхокардиографии в М-режиме вегетации в виде дополнительных “пу¬
шистых” эхо-сигналов на створках аортального и митрального клапанов обнару¬
живают лишь у 50 % больных с инфекционным эндокардитом. Более чувстви¬
тельной (до 75 % случаев) является трансторакальная двухмерная эхокардио-
фафия. При этом вегетации имеют вид внуфисердечных образований на ножке,
которые прикрепляются к створкам клапанов, а при закрытии клапанов прола-
бируют в камеру с более низким давлением. Характерным признаком вегетаций
являются совершаемые ими вращательные движения независимо от движений
створок клапанов. Минимальные размеры вегетаций, которые визуализируются
при эхокардиофафии, составляют около 2 мм.Основные критерии диагностики инфекционного эндокардита при эхо¬
кардиофафии (Рекомендации ЕОК, 2004):•	наличие плотной массы, прикрепленной к клапанному или пристеноч¬
ному эндокарду или имплантированному протезу клапана;•	визуализация протеза или фистулы;•	недостаточность протезированного клапана, особенно в поздние сроки
после имплантации.Во всех сомнительных случаях при офицательных результатах транстора¬
кальной эхокардиофафии следует выполнять чреспишеводную эхокардиофа-
фию (см. вклейку, рис. 24). При офИцательных результатах и вероятности
инфекционного эндокардита на основании клинических данных чреспище-
водную эхо кард иофафию повторяют через 2—7 сут. Повторный отрицатель¬
ный результат чреспишеводной эхокардиографии исключает наличие инфек¬
ционного эндокардита (Рекомендации ЕОК, 2004).Магнитно-резонансную томографию можно использовать для уточнения
наличия параклапанного абсцесса. Она позволяет также получить информа¬
цию о причине очаговой неврологической симптоматики у больных с инфек¬
ционным эндокардитом (инфаркт, кровотечение из микотической аневриз¬
мы, абсцесс мозга).Благодаря широкому распространению эхокардиофафии с цветным доп¬
плеровским исследованием использование инвазивного обследования сердца —
его катетеризации и рентгеноконтрастной ангиофафии — при инфекционном
эндокардите значительно сократилось. В настоящее время эти методы приме¬179
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияняют только в ряде случаев недостаточно эффективного антибактериального
лечения при решении спорных вопросов о показаниях к операции и ее объеме.Диагноз инфекционного эндокардита (“определенный” инфекционный
эндокардит) устанавливают, если при общем инфекционном процессе есть
данные о вовлечении эндокарда. “Определенный” инфекционный эндокар¬
дит может бьггь как с установленным возбудителем (при положительном бак-
посеве крови или выявлении бактериальной ДНК), так и при отрицательных
результатах микробиологического исследования. Для установления диагноза в
неясных случаях используют модифицированные критерии Университета Дьюка
(Пике-критерии, 1994; 2004). Они включают:"Большие" признаки (ургентные показания к проведению эхокардиогра¬
фии и госпитализации):•	новое поражение клапана (шум регургитации);•	эпизоды эмболии неизвестного происхождения (особенно инфаркты
мозга и почек);•	сепсис неизвестного происхождения;•	гематурия, гломерулонефрит или подозрение на инфаркт почки;•	лихорадка в сочетании с:—	наличием протезированного клапана или другого имплантированного
Бнутрисердечного материала;—	другими предрасполагающими к возникновению инфекционного эн¬
докардита факторами;—	впервые возникшей желудочковой аритмией или нарушениями прово¬
димости;—	впервые возникшей сердечной недостаточностью;—	положительными посевами крови (если идентифицированные микро¬
организмы типичны для инфекционного эндокардита);—	изменениями кожных покровов (узелки Ослера, пятна Джейнуэя) или про¬
явлениями инфекционного эндокардита со стороны органов зрения (пятна Рога);—	множественными и быстро изменяющимися легочными инфильтрата¬
ми (при инфекционном эндокардите правых отделов сердца);—	периферическими абсцессами (почки, селезенки) неясного происхож¬
дения;—	недавними диагностическими или лечебными манипуляциями, сопро¬
вождающимися существенной бактериемией при наличии предрасположен¬
ности к инфекционному эндокардиту.Повышение температуры тела без вышеперечисленных признаков назы¬
вают “малым” признаком.Точность критериев Университета Дьюка приближается к 100 %. Оки
особенно информативны для диагностики инфекционного эвдокардита пра¬
вых отделов сердца, а также при отрицательных результатах посева крови (ве¬
роятном инфекционном эндокардите).Дифференциальная диагностика. Ввиду отсутствия специфических призна¬
ков инфекционного эндокардита дифференциальную диагностику проводят с
разными заболеваниями, что представляет значительные трудности.180
	Эндокардит	При сочетании “необъяснимого” повышения температуры тела с грубым
шумом в сердце вследствие его органического порока, подтвержденного дан¬
ными анамнеза и эхокардиографии, следует иметь в виду возможность ревмо¬
кардита, для которого характерно возникновение почти всегда в детском воз¬
расте и очень редко — в юношеском, быстрое исчезновение артралгии и арт¬
рита при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, а
также иные кожные проявления (кольцевидная эритема). В некоторых случа¬
ях острая ревматическая лихорадка осложняется хореей.У больных с “необъяснимой” лихорадкой и неспецифическим шумом в
сердце без четких признаков его органического порока или без шума диффе¬
ренциальную диагностику проводят в рамках синдрома лихорадки неясного ге¬
неза. Причинами последнего могут быть:—	заболевания инфекционной природы, прежде всего сепсис, туберкулез,
остеомиелит, очаги гнойной инфекции в брюшной полости;—	острая ревматическая лихорадка;—	аутоиммунные заболевания, главным образом системная красная вол¬
чанка, узелковый полиартериит и другие системные васкулиты с поражением
мелких и средних артерий, дермато(поли)миозит;—	злокачественные опухоли с паранеопластически ми реакциями, прежде
всего лимфомы.Инфекционный эндокардит с аутоиммунными осложнениями требует
проведения дифференциальной диагностики с эндокардитом Либмана—Сакса
при системной красной волчанке. О системной красной волчанке свидетель¬
ствуют характерные кожные проявления (красные пятна на коже лица в виде
бабочки, энантема, капилляриты и др.), фотосенсибилизация, полисерозит,
лейкопения, а также наличие ЬЕ-клеток и высоких титров антител к ДНК и
другим компонентам ядерного материала. При эндокардите Либмана—Сакса,
в отличие от инфекционного эндокардита, выраженная дисфункции клапанов
сердца развивается редко, иногда наблюдают тромбоэмболию, часто отмечают
отрицательные результаты многочисленных посевов крови.При наличии лихорадки с бактериемией и отсутствии четких клиничес¬
ких и инструментальных признаков органического порока сердца сложную
задачу представляет дифференциальная диагностика инфекционного эндокар¬
дита и сепсиса. Диагноз инфекционного эндокардита в этих случаях основы¬
вается на выявлении признаков поражения сердца при динамическом наблю¬
дении.Особые трудности представляет распознавание инфекционного эндокар¬
дита в тех случаях, когда на первый план выступает одно из его осложнений,
например тромбоэмболия, а признаки инфекционного заболевания слабо вы¬
ражены и могут быть отнесены за счет сопутствующих заболеваний (хрони¬
ческого пиелонефрита, хронического бронхита или пневмонии). Это особен¬
но характерно для лиц пожилого возраста, у которых часто выявляют полиор-
ганную патологию, низкую реактивность иммунной системы и субклинические
дегенеративные поражения митрального и аортального клапанов, сопровож¬
дающиеся систолическим шумом.181
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЛечениеОсновой медикаментозного лечения инфекционного эндокардита является
антибактериальная терапия, которую нужно начинать эмпирически сразу после
трех заборов крови на стерильность, а выбор “стартовых” препаратов является
важнейшей задачей, так как во многом определяет прогноз заболевания.Терапия инфекционного эндокардита представляет определенные труд¬
ности, так как находящиеся в вегетациях возбудители защищены слоем фиб¬
рина и в связи с низкой активностью метаболических процессов нередко от¬
личаются повышенной резистентностью к действию антибиотиков, в связи с
этим эмпирическую терапию инфекционного эндокардита следует начинать с
максимально активных антибиотиков широкого спектра действия.Для максимальной эффективности антибиотикотерапии инфекционного
эндокардита необходимо обеспечить стойкое поддержание бактерицидной
концентрации этих препаратов внутри вегетаций. В этих целях рекомендуют:—	применение антибиотиков бактерицидного, а не бакгериостатического
действия;—	парентеральное, желательно внутривенное, введение антибиотиков, что
позволяет поддерживать максимально высокую концентрацию препаратов в крови
на протяжении большей части суток. Переход на пероральный прием возможен
только в отдельных случаях после получения хорошего и устойчивого эффекта
от парентерального введения препарата и, желательно, подтверждения высокой
чувствительности к нему возбудителя при тестировании ш—	использование комбинаций антибиогаков, обладающих аддитивным эффек¬
том, прежде всего при низкой чувствительности возбудителя. Наиболее распрост¬
раненной из таких комбинаций является сочетание р-лактама (бензилпеницилли¬
на, ампициллина, цефалоспорина) с аминогликозидом гентамицина сульфатом;—	соблюдение достаточной длительности лечения. Она в значительной сте¬
пени зависит от вида возбудителя, но, как правило, составляет не менее 4 нед,
а в ряде случаев, например при стафилококковом или грибковом эндокарди¬
те, инфекционном эндокардите протезированных клапанов или в случае по¬
зднего, спустя 6 нед и более от возникновения заболевания, начала лечения,
достигает 1,5 мес и более. Ранняя отмена антибиотика до полной эрадикации
инфекции чревата появлением рецидива.В каждом конкретном случае выбор антибактериального препарата про¬
водят индивидуально, с учетом спектра его противомикробной активности,
резистентности к нему наиболее распространенных возбудителей. Современ¬
ная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита определена Ре¬
комендациями по лечению инфекционного эндокардита (ЕОК, 2004), кото¬
рые базируются на результатах большого количества исследований.Эмпирическую терапию после трех заборов крови начинают при ослож¬
нении сепсисом, тяжелой клапанной дисфункцией, нарушениями проводи¬
мости или эмболиями. Лечение в режиме эмпирической антибактериальной
терапии рекомендовано также в случаях отрицательного результата микробио¬
логического исследования (табл. 15).182
ЭндокардитТаблица 15Режимы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите природных и
протезированных клапановРежим антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите стрептюкокковойэтиологииРежим А: инфекционный эндокардит собственных клапанов при высокой
чувствительности к препаратам пенициллина (МИК не более 0,1 мг/л)Пациенты моложе 65 лет с
нормальным показателем
сывороточного креатининаПенициллин О по 12—20 млн ЕД в сутки в/в
каждые 4—6 ч в течение 4 нед + гентамицин по
3 мг/кг в сутки в/в каждые 8—12 ч в течение 2 недПациенты моложе 65 лет с
нормальным показателем
сывороточного креатинина,
неосложненным течением и
быстрым ответом на терапиюПенициллин О по 12—20 млн ЕД в сутки в/в
каждые 4—6 ч в течение 2—4 нед. После 7 сут
лечения в стационаре лечение можно
продолжить амбулаторноПациенты старше 65 лет и(или) с
повышенным показателем
сывороточного креатининаПенициллин О в дозе, определяемой с учетом
функции почек, в течение 4 нед или цефтриак-
сон по 2 г/сут в/в однократно в течение 4 недПациенты с аллергией к
препаратам пенициллина и
цефалоспоринуВанкомицин по 30 мг/кг в сутки в/в каждые
12 ч в течение 4 недРежим В: инфекционный эндокардит собственных клапанов при низкой
чувствительности к препаратам пенициллина или инфекционный эндокардит
протезированного клапана (МИК 0,1—0,5 мг/л)Пенициллин О по 20—24 млн ЕД/сут в/в каждые 4—6 ч или (особенно при
аллергии на препараты пенициллина) цефтриаксон по 2 г/сут в/в однократно в
течение 4 нед + гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в каждые 8—12 ч в течение 2 нед,
в дальнейшем — цефтриаксон по 2 г в сутки в/в в течение 2 недРежим С: Резистентность к препаратам пенициллина (МИК более 0,5 мг/л)Резистентность к пенициллину, цефтриаксону, гентамицину и ванкомицину редко
встречается у штаммов стрептококка. Необходима консультация с клиническим
микробиологомРежим антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите, вызванном
энтерококками и пенициллинрезистентными стрептококкамиПенициллин-и
гентамицинрезистентные
штаммы (МИК 8-500 мг/л)Пенициллин О по 16—20 млн ЕД в сутки в/в
каждые 4—6 ч + гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в
каждые 8—12 ч в течение 4 нед183
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПродолжение табл. 15Режим антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите, вызванном
энтерококками и пеницилликрешетентными стрептококкамиПациенты с аллергией к
пенициллину с
пенициллин/гентамицин-
чувствительной
энтерококковой инфекциейВанкомицин по 30 мг/кг в сутки в/в каждые 12 ч +
гентамицин по 3 мг/кг в/в каждые 12 ч в течение
6 недПенициллинрезистентные
штаммы (МИК более 8 мг/л)Ванкомицин + гентамицин (в дозах, указанных
выше) в течение 6 недВанкомицинрезистентные
штаммы, включая штаммы
с низкой резистентностью к
ванкомицину (МИК 4-16 мг/л)Обязательно содействие микробиолога. Если
противомикробная терапия неэффективна,
необходимо срочно заменить клапанРежим антибиотикотерапии при инфекционном тдокардите,
вызванном стафилококкамиРежим А: инфекционный эндокардит собственного клапанаМ88А, если нет аллергии к
препаратам пенициллинаОксациллин (или аналоги) по 8—12 г в сутки в/в
каждые 6—8 ч в течение 4 нед (у наркоманов 2 нед)
+ гентамицин по 3 мг/кг а сутки в/в каждые 8—12 ч в первые 3—5 сут леченияМ88А при наличии
аллергии к препаратам
пенициллинаВанкомицин 30 мг/кг в сутки в/в каждые 12 ч в
течение 4—6 нед + гентамицин 3 мг/кг в сутки в/в
каждые 8—12 ч в первые 3—5 дней леченияМК8АВанкомицин по 30 мг/кг в сутки в/в каждые 12 ч в
течение 6 недРежим В: инфекционный эндокардит протезированного клапанаМ88АОксациллин по 8—12 г в сз^гки в/в каждые 6—8 ч +
рифампицин 900 мг в сутки в/в каждые 8 ч 6—8 нед
+ гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в каждые 8—
12 ч в первые 2 нед леченияМК8А, С0Ы8Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в каждые 12 ч в
течение 6 нед + рифампицин 900 мг в сутки в/в
каждые 8 ч 6—8 нед184
ЭндокардитОкончание табл. 15Режим эмпирической противомикробной терапииИнфекционный эндокардит собственных клапановВанкомицин по 15 мг/кг в/в каждые 12ч (до 2г в сутки) в течение 4—6 нед +
гентамицин по 1 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 2 недИнфекционный эндокардит протезированных клапановВанкомицин по 15 мг/кг в/в каждые 12 ч (до 2 г в сутки) в течение 4—6 нед +
рифампицин по 300—450 мг внутрь каждые 8 ч в течение 4—б нед + гентамицин
по 1 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 2 недПримечания: МИК — минимальная ингибирующая концентрация; MSSA — метицил-
линчувствительный S, aureus; MRSA — метициллинрезистентный S, aureus;
CONS ~ коагулазонегативные виды стафилококка.Об эффекте антибиотикотерапии судят прежде всего по динамике темпе¬
ратуры тела. При стойком сохранении ее в течение недели или более от нача¬
ла введения антибиотиков или возобновлении после периода нормализации
можно думать о неэффективности антибактериального лечения, В случаях
сохранения лихорадки и при положительных результатах посева крови необ¬
ходимо взвесить возможность либо резистентности возбудителей, содержа¬
щихся в вегетациях, к применяемому антибиотику, либо наличия защищен¬
ного от него очага инфекции, например абсцесса клапанного кольца и мио¬
карда, септического эмбола или микотической аневризмы.Терапия в отдельных клинических случаях. При инфицировании имплан¬
тированного электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора
антибиотикотерапия базируется на результатах посевов крови. Продолжитель¬
ность лечения в большинстве случаев должна быть 4—6 нед. Обычно реко¬
мендуют удаление всей имплантированной системы,У 60—70 % инъекционных наркоманов инфекционный эндокардит вызван
MSSA. У более чем 70 % больных поражается трехстворчатый клапан. Комп¬
лексное лечение включает любой пенициллиназорезистентный пенициллин или
ванкомицин. При наркотической пентазоциновой зависимости дополнительно
назначают антипсевдомонадные препараты. При использовании коричневого
героина, растворяемого в лимонном соке, в терапию включают противогрибко¬
вые препараты. Наркоманам с поражением клапанов или вовлечением в про¬
цесс левых отделов сердца к терапии необходимо добавить антибактериальные
препараты, действующие на стрептококковую и энтерококковую флору.Лечение осложнений. Быстрое и эффективное антибактериальное лечение
инфекционного эндокардита может предупредить эмболические осложнения,
если пациент длительное время принимал антикоагулянты непрямого дей¬
ствия. После установления диагноза инфекционного эндокардита их необхо¬
димо отменить и назначить гепарин,185
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПосле эмболических осложнений риск повторных эмболий высок, в слу¬
чае эмболии сосудов головного мозга повторные эпизоды можно предупре¬
дить путем хирургического вмешательства в ранние сроки (лучше в течение
72 ч). Перед операцией необходимо исключить геморрагический инсульт с
помощью компьютерной томографии. Если оперативное вмешательство не
выполнено в ранние сроки, то его целесообразно отложить на 3—4 нед.Хирургическое лечение инфекционного эндокардита обычно проводят в
случаях сохраняющейся лихорадки и бактериемии после курса антибактери¬
альной терапии. Это эффективный метод восстановления внутрисердечной
гемодинамики и санации полости сердца.Показаниями к ургенгному хирургическому лечению при активном ин¬
фекционном эндокардите собственных клапанов являются (ЕОК, 2004, с до¬
полнениями):•	сердечная недостаточность вследствие острой недостаточности аорталь¬
ного или митрального клапана;•	персистирующая лихорадка и сохранение бактериемии более 8 сут, не¬
смотря на адекватную противомикробную терапию;•	признаки абсцесса, псевдоаневризмы, фистулы, разрыва одной или не¬
скольких створок клапана, нарушения проводимости миокарда или другие
симптомы неконтролируемого местного распространения ин(^кции;•	наличие микроорганизмов, которые обычно не поддаются элиминации
антимикробными препаратами (грибы, ВшсеИа, Coxiela), или быстрое разру¬
шение сердечных структур (S. Lugdunensis).Если размеры вегетаций на митральном клапане больше 10 мм или они
увеличиваются, несмотря на антибиотикотерапию, или имеют вид “целующих¬
ся”, необходимо как можно раньше провести хирургическое вмешательство.Прогноз при инфекционном эндокардите правых отделов сердца благопри¬
ятный. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях повторных эмболий
легочных сосудов, если размеры вегетаций на трехстворчатом клапане более 20 мм.Показаниями к хирургическому вмешательству при активном инфекци¬
онном эндокардите протезированного клапана являются (ЕОК, 2004):•	ранний инфекционный эндокардит (менее 12 мес после операции);•	поздний инфекционный эндокардит, осложнившийся дисфункцией
искусственного клапана, включая существенную параклапанную регургита¬
цию или обструкцию при сохранении положительных посевов крови, форми¬
ровании абсцесса, нарушениях проводимости, наличии вегетаций больших
размеров, особенно стафилококковой этиологии.Независимо от длительности предшествующего лечения антибиотиками
перед операцией следует проводить полный курс антибиотикотерапии (не ме¬
нее 7—15 дней).У большинства больных хирургическое лечение состоит в замене клапа¬
нов. Для снижения вероятности рецидива показана имплантация клапанных
протезов, в кольцо которых введены медленно высвобождающиеся антисеп¬
тические субстанции — ионы серебра, антибиотики. Только в отдельных слу¬
чаях, главным образом при поражении митрального клапана без изъязвлений186
Эндокардитэндокарда и с сохраненными подклапанными структурами, возможно выпол¬
нение клапансберегающих операций путем иссечения краев створок с вегета¬
циями, ушивания мест перфорации створок и разрыва хорды. Поражение кла¬
пана легочной артерии не требует его замены протезом.Хирургическая летальность зависит от тяжести состояния больных и ко¬
леблется в пределах от 5 до 30—40 %, что существенно ниже, чем среди боль¬
ных, лечившихся консервативным способом.Прогноз. Частота выздоровления при подостром инфекционном эндокар¬
дите колеблется в пределах 35—85 %. Прогностически неблагоприятными фак¬
торами являются позднее начало лечения вследствие запоздалой диагностики,
резистентность возбудителя к антибиотикам, невозможность его идентифика¬
ции, наличие сердечной недостаточности, перенесенный инсульт и возраст
старше 60 лет. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов, осо¬
бенно ранний, имеет значительно худший прогноз, чем эндокардит собствен¬
ных клапанов. Существенное влияние на результаты лечения имеет этиология
инфекционного эндокардита. Прогноз хуже при эндокардите, вызванном гри¬
бами, стафилококками и Pseudomonas.Несмотря на эрадикацию инфекции, около 40 % больных остаются ин¬
валидами в связи с выраженной застойной сердечной недостаточностью и
остаточными явлениями перенесенного инсульта. Поздними осложнениями
после клинического и микробиологического выздоровления являются реци-
дивирование первоначальной инфекции, повторный инфекционный эндокардит
и неинфекционная патология.К основным неинфекционным осложнениям излеченного инфекционно¬
го эндокардита относят развитие или усугубление сердечной недостаточности
вследствие остаточной дисфункции клапанов, инсульт и развитие микотичес¬
кой аневризмы.Частота повторного инфекционного эндокардита, возникающего спустя
6 мес и более после первичного, составляет около 5—8 %. Он может возник¬
нуть как на пораженных, так и на интактных клапанах и бьггь обусловлен той
же или другой инфекцией. Повторному инфекционному эндокардиту наибо¬
лее подвержены наркоманы и больные с врожденными, ревматическими и
дегенеративными пороками сердца. Прогноз его хуже, чем первичного ин¬
фекционного эндокардита.Профилактика. Связь с медицинскими манипуляциями, способными выз¬
вать преходящую бактериемию, прослеживают менее чем в 20 % случаев ин¬
фекционного эндокардита. Однако даже в этих случаях нельзя исключить воз¬
можность другого источника инфицирования клапанов, в частности, такого
распространенного, как энергичная чистка зубов или активное жевание твер¬
дой пищи при наличии периодонтита. Несмотря на такое, в целом небольшое,
число случаев инфекционного эндокардита, которое теоретически можно пре¬
дупредить с помощью превентивной антибактериальной терапии, его профи¬
лактика является важной медицинской задачей.Согласно Рекомендациям ЕОК (2004), проведение профилактики инфек¬
ционного эндокардита показано при наличии:187
Раздел 1. Болезни системы кровообращения1.	Факторов риска, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы
(* — группа высокого риска):•	искусственные клапаны сердца*;•	созданные во время кардиохирургической операции кондуиты*;•	инфекционный эндокардит в анамнезе*;•	сложные врожденные пороки сердца с цианозом*;•	приобретенные пороки сердца;•	пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или значи¬
тельным утолщением створок клапана;•	врожденные пороки сердца без цианоза (кроме вторичного дефекта
межпредсердной перегородки), включая двухстворчатый клапан;•	гипертрофическая кардиомиопатия.2.	Некардиальных факторов риска:•	способствующих образованию абактериальных тромботических вегетаций;•	способствующих снижению антибактериальной защиты организма;•	увеличивающих риск возникновения и интенсивность бактериемии;•	пожилой возраст.3.	Диагностических и лечебных мероприятий, сопровождающихся бакте¬
риемией:•	бронхоскопия (жестким инструментом);•	цистоскопия при наличии инфекции мочевой системы;•	биопсия мочевых путей или предстательной железы;•	стоматологические процедуры, сопровождающиеся риском травмы дес¬
ны или слизистой оболочки;•	тонзиллэктомия или аденоидэктомия;•	эзофагальная дилатация и склеротерапия;•	манипуляции на желчевыводящих путях при их обструкции;•	трансуретральная резекция предстательной железы;•	инструментальные диагностические и лечебные вмешательства на мо¬
чеиспускательном канале;•	литотрипсия;•	вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей;•	гинекологические процедуры при наличии инфекции;•	роды при наличии инфекции.Согласно Рекомендациям ЕОК (2004), профилактика инфекционного эн¬
докардита при стоматологических манипуляциях, вмешательствах в полости рта,
пищеводе и на верхних дыхательных путях предусматривает назначение (при
отсутствии аллергии к препаратам пенициллина) амоксициллина внутрь в дозе
2 г за 1 ч до манипуляции или ампициллина внутримышечно или внутривенно
в дозе 2 г за 30 мин до вмешательства и затем 1 г через 6 ч после введения
первой дозы. При наличии аллергии к препаратам группы пенициллина реко¬
мендуют использовать один из следующих вариантов пероральной профилак¬
тики: клиндамицина 600 мг или азитромицина 500 мг за 1 ч до манипуляции.При процедурах и операциях на органах мочеполовой системы и нижнего
отдела пищеварительного тракта рекомендуют одну из схем:188
	Перикардит	•	ДЛЯ больных с высоким риском — ампициллин 2 г (или амоксициллин
2 г) + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 0,5—1 ч до процедуры и ампицил¬
лин 2 г (или амоксициллин 2 г) внутрь через 6 ч после;•	для больных со средним риском ампициллин или амоксициллин по 2 г
внутривенно за 0,5—1 ч до процедуры;•	при наличии аллергии к препаратам пенициллина: больным с высокой
степенью риска — ванкомицин по 1 г за 1—2 ч до процедуры + гентамицин по1,5	г/кг внутривенно или внутримышечно; больным со средней степенью рис¬
ка — ванкомицин без гентамицина,ПЕРИКАРДИТПерикардит — воспалительное заболевание перикарда различной этиоло¬
гии, что часто ассоциируется с поражением органов (в том числе миокарда,
плевры и др.), которое обусловлено основным заболеванием.Клиническое течение перикардита также весьма разнится — от “невинно¬
го”, часто бессимптомного, заболевания с полным обратным развитием до
тяжелого, потенциально фатального. Перикардит редко бывает первичным
патологическим процессом, его проявления в большей или меньшей степени
могут маскироваться картиной поражения других органов и систем, а также
значительно варьируют в зависимости от этиологического фактора.Эпидемиологая. Частота перикардита по данным аутопсии составляет около 5 %,
однако в клинике его диагностируют значительно реже — менее чем у 0,1 %
госпитализированных больных. Мужчины болеют в 1,4 раза чаше, чем женшины.КлассификацияПерикард может подвергаться воспалению, инфильтрации опухолевыми
клетками и кальцинозу. В ряде случаев отмечается накопление жидкости в
полости перикарда воспалительного или невоспалительного (гидро-, гемо- или
хилоперикард) характера.Перикардиты классифицируют по клиническому течению и этиологии.По клиническому течению выделяют:1.	Острый перикардит (продолжительностью до 3 мес):—	сухой, или фибринозный;—	выпотной, или экссудативный (с тампонадой или без тампонады сердца).2.	Хронический перикардит (продолжительностью более 3 мес);—	выпотной, или экссудативный;—	экссудативно-адгезивный;—	адгезивный (констриктивный или неконстриктивный).По этиологии выделяют:L Инфекционные перикардиты:—	вирусные (Коксаки А9, И1-4, ECHO 8, коклюш, ВЕБ, цитомегалови-
рус, варицелла, краснуха, ВИЧ, Parvo В19);189
Раздел 1. Болезни системы кровообращения—	бактериальные (пневмо-, менинго-, гонококки, хламидии; туберкулез,
борелиоз, Haemophilus, Treponema pallidum);—	грибковые (кандида, гистоплазма);—	паразитарные (Entamoeba Histolytica, Echinococcus, Toxoplasma).2.	Перикардиты при системных аутоиммунных заболеваниях:—	системной красной волчанке;—	ревматоидном артрите;—	системной склеродермии;—	ревматической лихорадке;—	посткардиотомическом синдроме;—	анкилозирующем спондилоартрите;—	дерматомиозите;—	синдроме Рейтера;—	семейной средиземноморской лихорадке;—	постинфарктном синдроме.3.	Перикардит и выпот в полость перикарда при заболеваниях близлежа¬
щих органов:—	остром инфаркте миокарда (эпистенокардитический перикардит);—	миокардите;~ пневмонии;—	паранеопластическом перикардите;—	аневризме аорты;~ инфаркте легких;—	заболеваниях пищевода;—	застойной сердечной недостаточности.4.	Перикардит при метаболических нарушениях:—	почечной недостаточности;—	микседеме;—	болезни Аддисона;—	диабетическом кетоацидозе;—	беременности;—	холестериновом перикардите.5.	Травматический перикардит:—	прямое повреждение (проникающее повреждение грудной клетки, пер¬
форация пищевода, инородные тела);—	непрямое повреждение (непроникающее повреждение грудной клетки,
облучение средостения).6.	Неопластические заболевания перикарда:—	карцинома легких;—	вторичные метастатические опухоли;—	первичные опухоли плевры;—	карцинома молочной железы;—	рак толстого кишечника и желудка;—	лейкемия и лимфома;190
Перикардит—	саркома;—	меланома;—	другие опухоли.7.	Идиопатический перикардит.ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТОстрый перикардит, независимо от этиологии, может быть фибринозным
или экссудативным.Патологическая аватомия. При фибринозном перикардите происходит уве¬
личение пропотевания в полость перикарда жидкой части плазмы крови, бо¬
гатой фибриногеном и другими плазменными белками. Жидкость активно
всасывается, а фибриноген выпадает на листках перикарда в виде фибрина.
Поскольку при каждом сокращении сердца площадь его эпикардиальной по¬
верхности изменяется, отложения на ней фибрина приобретают вид складок,
которые постепенно утолщаются. Нити фибрина протягиваются между лист¬
ками перикарда и, обрываясь при их раскрытии, придают сердцу лохматый
вид (“волосатое сердце”). В воспалительный процесс вовлекаются прилежа¬
щие субэндокардиальные слои миокарда, что служит анатомическим субстра¬
том характерных изменений на ЭКГ.Фибринозный перикардит может быть ограниченным (pericarditis episteno-
cardica при остром инфаркте миокарда) или распространенным. Его исходом
является полное обратное развитие или увеличение экссудации с переходом в
экссудативный перикардит.В зависимости от характера экссудата вьщеляют серозно-фибринозный,
серозно-геморрагический и гнойный перикардит. По характеру невоспалитель¬
ного выпота различают также гемоперикард, хилезный и холестериновый пери¬
кардит. С течением времени экссудат подвергается организации с замещением
грануляционной тканью в виде отдельных очагов или распространенным утол¬
щением перикарда. Если он покрывается регенерирующими мезотелиальными
клетками, перикардиальное пространство сохраняется. В противном случае в
результате образования фибриновых мостиков полость перикарда в большей
или меньшей степени облитерируется, и развивается адгезивный перикардит.Клиническая картина. Для фибринозного перикардита характерна триада
симптомов: боль в грудной клетке, шум трения перикарда и изменения на
ЭКГ, которым могут предшествовать продромальные явления (повышение
температуры тела до 39 “С, миалгии).Боль в грудной клетке у больных с острым перикардитом связана с раздра¬
жением чувствительных рецепторов левого диафрагмального нерва, которые
располагаются на ограниченном участке париетального (пристеночного) пе¬
рикарда между пятым и шестым межреберьем. Часто боль обусловлена воспа¬
лением окружающих тканей, особенно плевры. Локализуется боль обычно за
грудиной и может иррадиировать в шею, спину, левое плечо. Иногда локали¬
зуется в эпигастральной области или в области верхушки сердца. Боль носит
постоянный характер, а по интенсивности варьирует от слабой до нестерпи¬191
Раздел 1. Болезни системы кровообращениямой. Характерно усиление боли на вдохе, при глотании, резких движениях,
иногда в положении лежа. Боль облегчается в положении сидя с наклоном
туловища вперед или в коленно-локтевом положении. У половины больных
болевой синдром отсутствует или слабо выражен и быстро исчезает.Характерный для острого перикардита болевой синдром может исчезать
при накоплении выпота либо, наоборот, появляться при его большом количе¬
стве, возможно, вследствие растяжения перикарда.Одышка при физической нагрузке при отсутствии тампонады не выраже¬
на и связана с болью, механическим сдавлением бронхов и паренхимы легких.У ряда больных отмечаются также различные <^щие симптомы — повыше¬
ние температуры тела, слабость, непродуктивный кашель, иногда похудение.При объективном исследовании ведущим и патогномоничным признаком
является шум трения перикарда. Он имеет скребущий характер и состоит из
одного, двух или, реже, трех компонентов, не связанных с тонами, — соответ¬
ствует систоле предсердий, систоле желудочков и фазе их быстрого наполне¬
ния. Он лучше выслушивается во втором — четвертом межреберьях от груди¬
ны до среднеключичной линии, при наклоне туловища вперед, запрокидыва¬
нии головы и не проводится. Шум трения перикарда может сохраняться даже
при значительном выпоте, поскольку жидкость собирается преимущественно
книзу и кзади от сердца, тогда как кпереди от него листки перикарда длитель¬
ное время соприкасаются друг с другом.При распространении воспалительного процесса на прилежащую плевру
в зоне относительной сердечной тупости синхронно с сердечными сокраще¬
ниями может выслушиваться плевроперикардиальный шум.Диагаостика. Изменения на 5ЛТпри остром фибринозном перикардите, как
и шум трения плевры, могут быть единственными признаками заболевания. Ле¬
жащий в их основе поверхностный миокардит обуславливает появление тока по¬
вреждения, который отражается на ЭКГ в виде подъема сегмента 8Т, а запазды¬
вание реполяризации субэндокардиальных слоев вызывает инверсию зубца Т.Подъем сегмента 8Тявляется частым и ранним признаком, появляется у 90 %
больных в первые часы после возникновения болевого синдрома. Его характерны¬
ми особенностями являются (рис. 25): I) конкордантность, то есть регистрация во
всех отведениях; 2) форма дугой книзу; 3) небольшая амплитуда (не более 5 мм).Через несколько дней сегмент ЗТ возвращается к изолинии, после чего на
его месте формируются симметричные отрицательные зубцы Т, которые со¬
храняются несколько недель или месяцев.Часто определяют изменения зубца Р и депрессию сегмента РЯ вслед¬
ствие вовлечения в патологический процесс миокарда предсердий.При остром экссудативном перикардите изменения на ЭКГ включают:•	низкий вольтаж зубцов;•	сглаженность, уплощение, двухфазность или инверсию зубца Ткак след¬
ствие давления жидкости на субэпикардиальный миокард и его воспаление;•	электрическую альтерацию (изменения амплитуды и полярности комп¬
лекса О КЗ вследствие увеличения амплитуды перемещения сердца в перепол¬
ненной жидкостью полости перикарда);192
Рис. 19. ЭхоКГ больного с ост¬
рым инфарктом миокарда.
Цветное допплеровское скани¬
рование и импульсно-волновое
допплеровское исследование.
Разрыв межжелудочковой пе¬
регородки. Определяется шун¬
тирование крови из левого же¬
лудочка в правый. Здесь и
дальше ни рисунках: ЛП — ле¬
вое предсердие; ЛЖ — левый
желудочек; ПЖ — правый же¬
лудочекРис. 23. Постоянно-волновая
допплерограмма трансаор¬
тального потока при гипертро¬
фической кардиомиопатии.
Определение градиента давле¬
ния между левым желудочком
и аортой по данным постоянно¬
волнового допплеровского иссле¬
дованияРис. 24. Чреспищеводная
эхоКГ больного с бактериаль¬
ным эндокардитом. А. Цветное
допплеровское сканирование.
Значительная регургитация че¬
рез митральный клапан в сис¬
толу. Б. Вегетации на митраль¬
ном клапане.МК — митральный клапан,*вегетацияА
Рис. 28. Двухмерная эхоКГ
больного с дефектом межжелу¬
дочковой перегородки. Апи¬
кальная позиция, пересечение
по продольной оси. Цветное
допплеровское сканирование.
Определяется шунтирование
крови из левого желудочка в
правыйА ЛППППЖЛЖРис. 38. Чреспищеводная эхоКГ.
Цветное допплеровское скани¬
рование при недостаточности
митрального клапана. Опреде¬
ляется многоцветный поток
регургитации из ЛЖ в ЛПРис. 45. Чреспищеводная эхоКГ
больного с ревматизмом. Цвет¬
ное допплеровское сканирова¬
ние при недостаточности аор¬
тального клапана. Определяет¬
ся многоцветный поток регур¬
гитации из аорты в ЛЖ
Перикардит? І: ::і' 11ІІР І-	||Й'^:''■ ^|^$чф^4й‘п||- !• І-‘'!:І'^ і:='-‘: І’:: І' ‘ І 1'' ■^:■ і.і' 1' Й "її і ^ :;: ■' ■;'! ї| ‘ гй? г-:---і-»=ь^! :уЬ	:іі ;■ "ї’гіУшЩйеЭй!®!^^^іИКШіііІН'^'-;: і'ііг ' :аі|};К1іЙ і”::-;"'! із|Рі' ;■і ’^:- /■ ійіФгігмігіі і’!'}: '■ Н “•^;|рШ'|Н :Н!Й’:! і і' ;;|:^: :ч:іЬ^^ї||;вІ:кгї Н' ;| і :• ;■ і';; К;! ї # і' іЧГЙІІІ; ;ІІШІІІІІІІІШРис. 25. ЭКГ больного с острым перикардитом•	синусовую тахикардию, не соответствующую выраженности повыше¬
ния температуры тела и одышки, реже — брадикардию в результате раздраже¬
ния блуждающего нерва.При рентгенологическом исследовании увеличение сердца или его отделов
при остром фибринозном перикардите не характерно. Если этот признак об¬
наруживают, его следует отнести за счет основного заболевания.При остром экссудативном перикардите характерно увеличение тени сердца
в обе стороны, которое развивается быстро и может достигать огромных разме¬
ров, не сопроюждаясь выраженными клиническими признаками нарушения на¬
сосной функции левого желудочка. В переднезадней проекции сердце имеет ша¬
ровидную форму, образуя острый угол с диафрагмой. Дуги сердечной тени сгла¬
жены, пульсация ослаблена. Часто отмечают сопутствующий плевральный выпот.При эхокардиографическом исследовании у больного с острым фибринозным
перикардитом может определяться утолщение перикарда как исход воспаления
(тип Е по классификации Горовитца, табл. 16). При минимальном количестве
выпота сепарацию эпикарда и перикарда определяют только позади задней по¬
верхности сердца (рис. 26) и лишь во время систолы (тип В). При умеренном
количестве выпота сепарацию эпикарда и перикарда прослеживают на всем
протяжении кардиоцикла (тип CJ и С^), а при значительном количестве и над
передней поверхностью сердца (тип О). При организации экссудата определя¬
ют утолщение перикарда (тип Е).Выпот в полость перикарда и утолщение его листков хорошо визуализирует¬
ся при компьютерной томографии и ядерной магнитно-резонансной томографии.193
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 26. Двухмерная эхоКГ больного с экс¬
судативным перикардитом. Парастер'
Бальная позиция, пересечение по про*
дольной оси. Определяется жидкость в
полости перикардита за задней стенкой
левого желудочка с нал1счием нитей фиб¬
рина в нем. ЗСЛЖ — задняя стенка лево¬
го желудочка; Ж — жидкостьАспирацию жидкости из полости пе¬
рикарда (перикардиоцентез) в диагности¬
ческих целях производят главным обра¬
зом для уточнения причины перикарди¬
та и выполняют при наличии достаточно
большого вьшота по данным эхокарди¬
ографии, Определенную информацию в
отношении возможной этиологии дает
Зточнение характера вьшота (транссудат,
невоспалительный выпот другого проис¬
хождения, различные виды экссудата) при
лабораторном исследовании. Следует пы¬
таться выявить бактериальный возбуди¬
тель, в том числе микобактерии туберку¬
леза, а также провести цитологическое ис¬
следование для выявления атипичных
клеток. При подозрении на диффузное
заболевание соединительной ткани в
жидкости определяют ревматоидный
фактор и ЬЕ-клетки, характерные для си¬стемной красной волчанки.
Перикардиоцентез показан (ЕОК, 2003) при:•	наличии признаков тампонады сердца;•	высокой вероятности гнойного или неопластического перикардита;•	наличии выпота в большом объеме, несмотря на проводимое лечение,
на протяжении более 1 нед.Таблица 16Классификация перикардиальных выпотов по данным эхокардиографииТип выпотаЭхокардиографические признакиАВыпот отсутствуетВСепарация эпикарда и перикарда 3—16 ммС1Систолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда
(малый выпот более 16 мм)СгСистолическая и диастолическая сепарация эпикарда и перикарда с
ослаблением подвижности перикардаВВыраженная сепарация эпикарда и перикарда с большим эхо¬
свободным пространствомЕУтолщение перикарда (более 4 мм)ЕОК (2004) предложен диагностический алгоритм при остром перикарди¬
те, базирующийся на результатах рандомизированных исследований (табл. 17).194
ПерикардитТаблица 17Диагностический алгоритм и последовательность действий
при остром перикардитеМетоды исследования и
вмешательстваХарактерные признакиОбязательныеАускультация сердцаШум трения перикарда (моно-, би- или трехфазный)ЭКГСтадия I: элевация 57’ в передних и нижних
отведениях, девиахщи сегмента РЛ,
противоположные полярности зубца РРанняя стадия II: возвращение 8Т к изолинии,
сохранение девиации сегмента РЯПоздняя стадия II: прогрессивное уплощение и
инверсия зубца ТСтадия III: генерализованная инверсия зубцов ТСтадия IV: восстановление исходной ЭКГЭхокардиографияВыпот типа В-В по Горовитцу, признаки тампонадыАнализы кровиСОЭ, С-реактивный протеин, ЛДГ, лейкоциты,
тропонин I, МВ'Изофермент КФКРентгенография грудной
клеткиТень сердца в диапазоне от нормальной до тени *сог
Ьоушит», выявление патологии легких и
средостенияОбязательные при тампонаде, избирательные при больших и обратимых
выпотах или сомнительных результатах при малых выпотахПерикардиоцентез и
дренажПолимеразно-цепная реакция и гистохимическое
исследование для этиопатогенетической
классификации инфекции или новообразованияИзбирательные при неубедительности результатов предыдущих этаповдиагностикиКомпьютерная томографияВыпот, состояние перикарда и эпикардаМагнитно-резонанснаявизуализацияВыпот, состояние перикарда и эпикардаПерикардиоскопия,
биопсия перикардаВыявление специфической этиологииДифференциальная диагаостика перикардитов предусматривает дифферен¬
циацию с другими заболеваниями, главным образом болезнями миокарда, а
также установление этиологии перикардита.195
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОстрый фибринозный перикардит необходимо дифференцировать с ост¬
рым инфарктом миокарда и острым диффузным миокардитом.Для острого инфаркта миокарда, как и для перикардита, характерна загру-
динная боль, иногда — шум трения перикарда, небольшое повышение темпера¬
туры тела и изменения сегмента ЗТ и зубца Т на ЭКГ Важность распознавания
этих заболеваний обусловлена отчасти тем, что антикоагулянты, широко исполь¬
зуемые у больных с инфарктом миокарда, при остром пержардите противопока¬
заны. Уточнить диагноз позволяет динамика ЭКГ и акгивности кардиоспеци-
фичных ферментов в крови. Необходимо также учитывать, что у больных с ин¬
фарктом миокарда с эпистенокардитическим перикардитом некроз миокарда, как
правило, трансмуральный, и на ЭКГ определяются патологические зубцы О {03).Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с про¬
явлениями остро развившейся сердечной недостаточности. Важное значение
имеет ритм галопа, данные эхокардиограммы, а также особенности ЭКГ (от¬
сутствие предшествующего инверсии зубца Т подъема сегмента ЗТ).При выраженном болевом синдроме дифференцируют острый перикар¬
дит и стенокардию, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, в том числе ин¬
фаркт легкого, плеврит, медиастинит, грыо(су пищеводного отверстия диафраг¬
мы, острый панкреатит, перфоративную язву желудка, межреберную невралгию.
Анализ данных клинического, элекгрокардиофафического и других инсфу-
ментальных, а также лабораторных методов исследования обычно позволяет
установить диагноз.При остром экссудативном перикардите дифференциальную диагностику
проводят также с заболеваниями, протекающими с миогенной дилатацией
полостей сердца ~ острым миокардитом и дилатационной кардиомиопатией.
Отличительными признаками тяжелого поражения миокарда являются ритм
галопа, часто систолический шум относительной митральной или трикуспи¬
дальной недостаточности, сравнительно медленное увеличение размеров сер¬
дца, которое при рентгенологическом исследовании сочетается с расширени¬
ем корней и другими признаками венозного застоя в легких. Необходимо иметь
в виду возможность сочетанной патологии — миоперикардита и тяжелого по¬
ражения миокарда с гидроперикардом.Течение и осложнения осфого перикардита зависят от причины заболева¬
ния. Течение острого идиопатического перикардита у большинства больных
доброкачественное. Полное выздоровление наблюдается даже без лечения.
Возможны, однако, рецидивы, по-видимому, опосредованные аутоиммунны¬
ми механизмами.Основным осложнением осфого экссудативного перикардита является там¬
понада сердца. Примерно у трети больных перикардитом возникает пароксиз¬
мальная фибрилляция предсердий или суправенфикулярная тахикардия, что
связывают с распространением воспаления на миокард предсердий.Лечение этиотропное — основного заболевания и симптоматическое —
перикардита. Основой лечения больных с осфым перикардитом, согласно
Рекомендациям ЕОК (2003), являются нестероидные противовоспалительные196
Перикардитпрепараты (ибупрофен 300—800 мг каждые 6—8 ч). Лечение продолжают до
полного исчезновения выпота.В целях профилактики рецидивов можно назначать колхицин (0,5 мг
2 раза в сутки) дополнительно к нестероидным противовоспалительным пре¬
паратам или в виде монотерапии.Системную терапию глюкокортикостероидами ограничивают случаями
развития перикардита у пациентов с заболеваниями соединительной ткани,
на фоне хронической почечной недостаточности. Назначают обычно предни-
золон (40—60 мг) коротким курсом с полной отменой в течение 1—2 нед.Профилактика состоит в ранней и активной этиопатогенетической тера¬
пии заболеваний, которые могут быть причиной перикардита.Тампонада сердцаТампонада сердца — осложнение экссудативного перикардита, при кото¬
ром повышение давления в полости перикарда создает значительные препят¬
ствия притоку крови в желудочки и вызывает нарушение их диастолического
наполнения. Объем жидкости, приводящий к возникновению тампонады, ва¬
рьирует в щироких пределах, зависит от скорости наполнения (обратно про¬
порционально) и толщины стенки желудочка (прямо пропорционально).Этиология. Наиболее частой причиной тампонады сердца является крово¬
течение в перикард (гемоперикард) после хирургических операций, травм,
включая ятрогенные (перфорация сердца катетером, сердечно-легочная реа¬
нимация), при наружном разрыве сердца вследствие инфаркта миокарда, рас¬
слоения аневризмы аорты, гемофилии, а также при назначении антикоагу¬
лянтов больным с острым перикардитом любого генеза. Реже тампонада ос¬
ложняет инфекционный перикардит, особенно гнойный или туберкулезный,
и выпот неопластического или уремического генеза.Патофизиология. Тампонада сердца развивается тогда, когда давление в
полости перикарда достигает его уровня в полостях сердца в период диастолы.
Вначале сдавливаются правые отделы сердца и полые вены, в которых диасто¬
лическое давление наименьшее, а затем, по мере дальнейшего роста внутри-
перикардиального давления, прогрессирующе повыщается диастолическое
давление и в левых отделах сердца. При этом происходит выравнивание ко-
нечно-диастоличсского давления в обоих желудочках и предсердиях. Выра¬
женному застою в системных венах способствует их сдавливание внутри по¬
лости перикарда и перегиб в месте впадения в правое предсердие. Особенно
затруднен кровоток по печеночным венам, которые испытывают дополни¬
тельное давление извне от перикарда, передающееся через диафрагму, что
обуславливает более раннее появление асцита, чем периферических отеков. В
легких венозный застой, как правило, не возникает, так как поступление кро¬
ви в них ограничено малым наполнением и выбросом правого желудочка.При выравнивании диастолического давления в правых и левых отделах
сердца значительное влияние на гемодинамику оказывает дыхание, что лежит197
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияв основе появления парадоксального пульса. Увеличение отрицательной ве¬
личины внутригрудного давления в фазу вдоха способствует растяжению сдав¬
ленного правого желудочка, возрастанию его выброса и поступлению крови в
легкие. Одновременно расширяются легочные вены, давление в них снижает¬
ся, и венозный приток к левым отделам падает. В результате при вдохе удар¬
ный объем сердца и АД уменьшаются, а при вьщохе, наоборот, возрастают
благодаря притоку к левым отделам сердца дополнительного объема крови,
который накопился в легких.Повышение давления в системных, легочных венах и конечно-диастоли-
ческого давления в желудочках одновременно является важным компенсатор¬
ным механизмом, направленным на обеспечение адекватного наполнения сер¬
дца и его выброса. Увеличению венозного притока способствует и опосредуе¬
мое нейрогуморальными механизмами сужение системных вен, а поддержанию
МОС — компенсаторная тахикардия. В далеко зашедших случаях происходит
снижение конечно-диастолического объема и ударного объема сердца, что
.может приводить к критическому падению АД, гипоперфузии тканей и разви¬
тию шока.Клиническая картина. Проявления тампонады сердца обусловлены малым
МОС и застоем в системных венах.Жалобы неспецифичны. Наблюдаются одышка, слабость, головокруже¬
ние, а при медленном развитии тампонады -- также чувство тяжести или боль
в надчревной области, правом подреберье и увеличение живота.Изменения данных клинического обследования варьируют от признаков
относительно умеренного нарушения гемодинамики до развернутой картины
шока. Вследствие малого МОС кожа бледная, влажная, пульс частый, малый,
диурез снижен. Характерно набухание шейных вен и значительное повыше¬
ние центрального венозного давления. АД имеет тенденцию к снижению, но
в начальных стадиях может сохраняться в пределах свыше 100 мм рт. ст. за
счет артериолярной вазоконстрикции.Важное диагностическое значение имеет парадоксальный пульс вследствие
снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. или 10 % от
исходного. В тяжелых случаях парадоксальный пульс определяют пальпатор¬
но, лучше на сонной артерии, вплоть до полного исчезновения артериальной
пульсации на вдохе.При остром возникновении тампонады размеры сердца изменены мало,
но значительно увеличиваются при относительно медленном накоплении пе¬
рикардиального выпота. Верхушечный толчок ослаблен, иногда не определя¬
ется. Тоны сердца глухие, может сохраняться шум трения перикарда. При
хронической тампонаде отмечаются увеличение печени и асцит. Последний
предшествует периферическим отекам, что имеет важное дифференциально¬
диагностическое значение.Диагностические критерии тампонады сердца (ЕОК, 2003) приведены в
табл. 18.198
ПерикардитТаблица 18Диагностические критерии тампонады сердцакритерииДиагностические признакиКлиническиепроявленияПовышенное системное венозное давление, артериальная
гипотензия, парадоксальный пульс, тахикардия, одышка при
прозрачных легочных поляхПусковыемеханизмыПрименение препаратов (циклоспорины, антикоагулянты,
тромболитики), недавно перенесенная операция на сердце,
тупая травма тканей, почечная недостаточность, септицемияЭКГМожет не изменяться, неспецифические изменения 8Т-Т,
электрическая альтерация реже брадикардия (в
конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в
агональной фазе)Рентгенография
грудной клеткиУвеличение силуэта сердца с прозрачными легочными
полямиМ- и В-эхокардио-
графияДиастолический коллапс передней свободной стенки правого
желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия,
редко левого желудочка. Увеличение толш;ины стенки левого
желудочка в диастолу, дилатация нижней полой вены (не
спадается при выдохе)Допплер-эхокардиографияУвеличение потока на трехстворчатом клапане и уменьшение
потока на митральном клапане во время вдоха и, наоборот, во
время выдоха; уменьшение систолического и диасто¬
лического потоков в системных венах во время выдоха,
увеличение обратного потока при сокращении предсердийЦветнаядопплерографияЗначительные колебания митрального и трехстворчатого
кровотоков, связанные с фазами дыханияКатетеризациясердцаПодтверждение диагноза и количественная оценка
гемодинамических нарушенийРегистрация гемодинамического улучшения после аспирации
жидкости из полости перикардаВыявление сопутствующих гемодинамических нарушений
Выявление сопуч-ствующих сердечно-сосудистых заболеванийВентрикуло¬графияКоллапс предсердий и маленькие гиперактивные камеры
желудочков сердцаКоронарнаяангиографияКомпрессия венечных артерий в диастолуКомпьютернаятомографияНе визуализируется субэпикардиальный жир в желудочках,
их конфигурация трз'^бообразная, предсердия смещены вперед199
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияДифференциальную диагаостику проводят с другими причинами остро воз¬
никшего синдрома малого МОС — гиповолемией, инфарктом миокарда, мас¬
сивной тромбоэмболией ветвей легочной артерии. Исключить гиповолемию лег¬
ко позволяет высокое центральное венозное давление. Против левожелудоч¬
ковой недостаточности свидетельствует отсутствие признаков венозного застоя
в легких, ритм галопа и систолический шум относительной недостаточности
митрального клапана, а также выраженная дилатация полостей сердца и гипо¬
кинезия их стенок. Массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии обычно
сопровождается характерными изменениями на ЭКГ, однако с уверенностью
исключить ее можно лишь после определения регионарной перфузии и вен¬
тиляции легких с помошью радионуклидного сканирования.Основным осложнением тампонады является шок.Прогноз. Нераспознанная тампонада сердца является фатальной. Однако при
своевременном оказании помощи ближайший прогноз обычно благоприятный.
Исключение составляют случаи разрыва сердца, его значительной травмы и рас¬
слоения аорты. Отдаленный прогноз зависит от генеза поражения перикарда.Лечение. Как угрожающее жизни состояние тампонада сердца требует не¬
отложного лечения — перикардиоцентеза (пункции). Он показан во всех случа¬
ях тампонады и снижения систолического АД более чем на 30 мм рт. ст. от его
обычного уровня, а также низкой эффективности консервативной терапии.Показанием к перикардиоцентезу является сепарация листков перикарда
в диастолу более 20 мм (см. Хирургическое лечение при перикардите).Средством первой помощи до перикардиоцентеза является обеспечение
гемодинамической поддержки наполнения желудочков путем быстрого внут¬
ривенного введения жидкости, желательно плазмы крови или коллоидных
растворов, со скоростью 100—500 мл в час. Мочегонные и другие препараты,
снижающие преднагрузку, противопоказаны.Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного забо¬
левания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в
полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и
введения лекарственных препаратов. В ряде случаев прибегают к хирургичес¬
кому лечению — частичной или полной перикардэктомии.ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТХронический перикардит характеризуется длительным воспалением (бо¬
лее 3 мес) и бывает экссудативным, адгезивным и констриктивным.Хронический экссудативный перикардитЧасто наблюдается у больных без предшествовавшего острого перикарди¬
та в анамнезе. Экссудат может быть как воспалительного, так и невоспали¬
тельного характера. В большинстве случаев установить этиологию заболева¬
ния не удается. Чаще всего причинами являются диффузные заболевания соеди¬200
Перикардитнительной ткани, туберкулез, уремия, опухоль перикарда, а при наличии экс¬
судата не воспалительного характера — застойная сердечная недостаточность,
нефротический синдром, микседема.Клиническая карпша. Хронический экссудативный перикардит может про¬
текать бессимптомно и в ряде случаев его обнаруживают случайно при выявле¬
нии увеличения тени сердца на рентгенограмме грудной клетки. Заболевание
часто начинается исподволь с постепенно нарастающей одышки, чувства тяже¬
сти в грудной клетке и симптомов правожелудочковой недостаточности. Реже
отмечается острое начало с проявлений острого перикардита. У части больных
в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания.Данные физического исследования схожи с таковыми при остром экссу¬
дативном перикардите. Характерны кардиомегалия, склонность к тахикардии,
ослабление или отсутствие верхушечного толчка, который иногда определяет¬
ся лишь в положении лежа на спине и исчезает в положении сидя и лежа на
левом боку. Тоны сердца ослаблены, может выслушиваться шум трения пери¬
карда. У ряда больных отмечаются признаки венозного застоя в большом кру¬
ге кровообращения — увеличение печени, асцит, периферические отеки, ука¬
зывающие на хроническую тампонаду сердца.Диагностика. При рентгенологическом исследовании тень сердца всегда уве¬
личена, иногда значительно, дуги сглажены, пульсация ослаблена вплоть до
отсутствия, что контрастирует с минимальной выраженностью признаков ве¬
нозного застоя в легких.В отличие от острого перикардита изменения на ЭКГ неспецифичны, со¬
стоят в уменьшении вольтажа комплекса QRS и уплощении, иногда инверсии
зубцов Т, Могут регистрироваться широкие зазубренные зубцы Р. Необходимо
иметь в виду, что у части больных какие-либо изменения на ЭКГ отсутствуют.Наиболее чувствительным и надежным неинвазивным методом диагнос¬
тики является эхокардиография.При лабораторном исследовании крови в случаях хронической тампонады
может определяться повышение активности АЛТ и ACT вследствие некроза
гепатоцитов в условиях выраженного венозного застоя и гипоксии.Данные лабораторного анализа экссудата определяются причиной его по¬
явления и имеют важное значение. При холестериновом перикардите высокое
содержание холестерина придает жидкости характерный вид золотой краски,
а при хилезном она становится опалесцирующей, наподобие молока.Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, вы¬
зывающими кардиомегалию и сердечную недостаточность. Она основывается
на данных эхокардиографии. Следующим этапом является распознавание эк¬
ссудативного перикардита и вьшота в перикард невоспалительного генеза и
по возможности установление этиологии заболевания с учетом особенностей
клинического течения и данных дополнительного обследования.Течение и прогноз зависят от причины перикардита. В значительной части
случаев, в частности при хроническом идиопатическом перикардите, даже боль¬
шое количество экссудата хорошо переносится на протяжении многих лет.
Возможными осложнениями являются тампонада сердца и развитие конст-201
Раздел 1. Болезнн системы кровообращенияриктивного перикардита. Они свойственны преимущественно инфекционно¬
му перикардиту. Больные подвержены также предсердным аритмиям, вклю¬
чая фибрилляцию.Лечение. Наиболее эффективно адекватное лечение основного заболева¬
ния. Перикардиоцентез и мочегонные препараты в большинстве случаев не
предотвращают повторного накопления жидкости. Ее неоднократная аспира¬
ция способствует образованию сращений и осумкованию экссудата. Мало
эффективны и глюкокортикостероиды. Единственно действенным является
хирургическое лечение — ранняя и широкая пери кард эктомия, которая может
способствовать полному выздоровлению. Создание плевроперикардиального
“окна” менее эффективно и в настоящее время применяется редко.Профилактика предусматривает раннее и адекватное лечение основного
заболевания, а также острого перикардита.Констриктивный перикардитХарактеризуется склерозом и сокращением париетального перикарда и (или)
эпикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению его диастолического
наполнения. В большинстве случаев заболевание является хроническим и сопро¬
вождается облитерацией полости перикарда. В последнее время, однако, чаще
встречается его подострое течение, при котором сдавление сердца вызывают од¬
новременно фиброзное утолщение листков перикарда и выпот в его полость (так
называемый подострый экссудативно-констриктивный перикардит).Частота. Констриктивный перикардит является редким заболеванием. Его
распространенность точно не установлена, однако, по-видимому, не превышает
1 % всех случаев болезней системы кровообращения. Заболевание преимуще¬
ственно возникает у мужчин в возрасте 20—50 лет (50—80 % таких больных).Этиология. К развитию констриктивного перикардита может приводить
острый или хронический экссудативный перикардит любой этиологии. На прак¬
тике, однако, в 50—80 % случаев его причина остается неизвестной, несмотря
на применение современных методов исследования, включая бактериологичес¬
кие и гистологические. Среди установленных этиологических факторов первое
место занимает туберкулез, который выявляется примерно у 30 % таких боль¬
ных. На долю всех других известных причин приходится около 10 %. Среди
них наибольшее значение имеют гнойная инфекция и гемоперикард постпери-
кардиотомического генеза или вызванный лечением антикоагулянтами. Следу¬
ет отметить, что в настоящее время отмечается рост случаев констриктивного
перикардита, связанного с операциями на открытом сердце. Заболевание мо¬
жет развиться спустя несколько недель или месяцев после кардиохирургичес¬
кого вмешательства. Более редкими этиологическими факторами являются диф¬
фузные заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточ¬
ность при лечении хроническим гемодиализом и вирусная инфекция.Патологическая анатомия. Утолщение перикарда обусловлено образова¬
нием грубой грануляционной ткани и может быть неодинаковым. Часто в нем
встречаются отложения кальция, иногда образующие сплошной панцирь вок¬202
Перикардитруг сердца (панцирное сердце). Утолщенный и кальцинированный перикард
может легко отделяться от сердца или прочно припаиваться к нему, а иногда
также к диафрагме, плевре и тканям средостения. Фиброз часто распростра¬
няется на миокард — от субэндокардиальных отделов в толщу мышцы желу¬
дочков. При длительном сдавлении толщина их стенок постепенно уменьша¬
ется из-за фибротизации и атрофии мышечных волокон. В редких случаях
утолщение перикарда и сдавление сердца могут бьггь ограниченными, напри¬
мер, в виде полосы в области атриовентрикулярной борозды, вокруг полых
или легочных вен.Патофизиология, как и при тампонаде сердца, обусловлена нарушением
наполнения желудочков вследствие того, что окружающий утолщенный и не¬
податливый перикард ограничивает их расширение в период диастолы. В обо¬
их случаях нарушение диастолического наполнения одинаково выражено в
обоих желудочках и приводит к выравниванию конечно-диастолического дав¬
ления во всех четырех камерах сердца, центральных, системных и легочных
венах, которое в тяжелых случаях достигает 25 мм рт. ст. Ударный выброс
снижен и фиксирован, то есть неспособен увеличиваться при физической
нагрузке. Поддержание МОС обеспечивается тахикардией.Однако в отличие от тампонады сердца при констриктивном перикардите
в фазу быстрого наполнения способность желудочков к дилатации сохраняет¬
ся и резко снижается лишь в середине диастолы спустя 100—150 мс после
открытия митрального клапана, когда исчерпывается лимит эластического
растяжения перикарда. Этим объясняется длительное хроническое течение
констриктивного перикардита, что невозможно при тампонаде.При констриктивном перикардите парадоксальный пульс отмечается ред¬
ко из-за отсутствия колебаний давления в перикарде, а, следовательно, веноз¬
ного притока к предсердиям в зависимости от дыхания из-за облитерации
полости перикарда. Свойственное ему значительное повышение центрального
венозного давления носит отчасти активный характер как компенсаторная
реакция, направленная на поддержание наполнения правого желудочка. Вслед¬
ствие этого развивается выраженный застой крови в системных венах.Клиническая картина. В основе клинических проявлений констриктивно¬
го перикардита лежит препятствие венозному притоку к сердцу, преимуще¬
ственно его правым отделам, и снижение МОС.Заболевание в большинстве случаев развивается исподволь, без видимой
причины, реже — подостро. Больные жалуются на увеличение живота и чув¬
ство тяжести в правом подреберье, которые, в отличие от застойной сердеч¬
ной недостаточности, предшествуют отекам нижних конечностей. Большин¬
ство больных беспокоят также слабость, утомляемость и одышка при физи¬
ческой нагрузке вследствие умеренной легочной гипертензии и фиксированного
МОС. Отсутствуют и приступы сердечной астмы и отека легких, что является
важным отличием от систолической левожелудочковой недостаточности.В запущенных случаях отмечаются похудение и диспепсия, обусловлен¬
ные печеночной недостаточностью. Боль в грудной клетке отсутствует или
неопределенная.203
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРаспознавание заболевания облегчается при наличии в анамнезе указа¬
ний на перенесенный острый перикардит или туберкулез, что, однако, встре¬
чается редко. Важное диагаостическое значение имеют перенесенные несколько
месяцев назад острая вирусная или гнойная инфекция, травма грудной клет¬
ки, операция на сердце, а также лечение по поводу диффузного заболевания
соединительной ткани, уремии. Ценным является и отсутствие в анамнезе
указаний на заболевание сердца.При физикальном исследовании выявляют следующие признаки:1.	Гепатомегалия, асцит и периферические отеки. В далеко зашедших слу¬
чаях определяют портокавальные анастомозы и увеличение селезенки (у 10—
25 % больных), а также желтуху, кожный зуд, кахексию. Такая картина напо¬
минает цирроз печени (псевдоцирроз печени Пика).2.	Высокое венозное давление. Шейные вены резко набухшие вследствие
значительного повышения центрального венозного давления, которое состав¬
ляет обычно 250—300 мм рт, ст. и является наиболее постоянным признаком
заболевания. При осмотре в положении сидя и стоя отмечается также резкое
раннее диастолическое спадение шейных вен, что связано с возможностью до¬
полнительного растяжения правого предсердия при сокращении желудочка. При
вдохе набухание шейных вен и центрального венозного давления возрастают.
Этот феномен носит название признака Куссмауля и обусловлен невозможно¬
стью сжатого перикардом правого предсердия вместить дополнительный объем
крови при увеличении венозного притока. Оба признака неспецифичны для
констрикгивного перикардита, могут наблюдаться при тяжелой правожелудоч¬
ковой недостаточности. Набухшие шейные вены и одутловатое лицо с циано-
тичным оттенком придают характерный вид “консульской головы”.3.	Частый малый пульс вследствие тенденции к артериальной гипотензии
и снижению пульсового давления. У части больных может определяться пара¬
доксальный пульс.4.	Изменения верхушечного толчка. Верхушечный толчок обычно отсут¬
ствует. Вместо него при пальпации часто можно определить систолическое
втяжение грудной клетки в области верхушки сердца и левого края грудины и
выбухание этой области в начале диастолы.5.	Перикард-тон. Этот добавочный тон в период протодиастолы специфи¬
чен для констриктивного перикардита, однако встречается лишь у 40 % боль¬
ных. Механизм его образования такой же, как и диастолического верхушечно¬
го толчка, который является пальпаторным эквивалентом этого тона. Пери¬
кард-тон лучше всего выслушивается в третьем-четвертом межреберье у левого
края грудины и по звучности может превышать I и Н тоны, которые обычно
заметно ослаблены.Диагностика. Изменения на ЭКГ отмечаются во всех случаях констрик¬
тивного перикардита (низкий вольтаж комплекса QRS, уплощение или инвер¬
сия зубцов Г во многих отведениях, отклонение электрической оси сердца
вправо, двухгорбый зазубренный зубец Р), однако они не специфичны и не
имеют диагностического значения.204
	Перикардит	При рентгенологическом исследовании размеры сердца не изменены или уме¬
ренно увеличены. Часто отмечается дилатация верхней полой вены, реже —
небольшое увеличение предсердий. Пульсация сердца резко ослаблена. Пато¬
гномоничным рентгенологическим признаком является отложение в перикарде
кальция в виде отдельных очагов или ободка в области предсердно-желудочко¬
вой борозды, диафрагмальной и грудинной поверхностей правого или левого
желудочка за исключением верхушки. Оно встречается у 30—50 % больных,
однако позволяет подтвердить диагноз только при наличии клинических при¬
знаков сдавления сердца, поскольку может образовываться и при отсутствии
перикардита. В легких признаки застоя не определяются. У некоторых больных
изменения при рентгенологическом исследовании полностью отсутствуют.Изменения данных эхокардиографии в М-режиме и секторального сканиро¬
вания неспецифичны. К ним относятся: 1) утолщение перикарда; 2) отсутствие
расширения левого желудочка во второй половине диастолы; 3) парадоксальное
движение межжелудочковой перегородки в период систолы при отсутствии
объемной перегрузки правого желудочка. Однако эхокардиография имеет важ¬
ное дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет исключить
заболевания миокарда, сопровождающиеся его систолической дисфункцией.Компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография являются на¬
дежными методами визуализации утолщения перикарда — важного диагнос¬
тического признака констриктивного перикардита.Для подтверждения диагноза проводят катетеризацию сердца. Диагности¬
ческое значение имеет выявление нарушения позднего диастолического на¬
полнения (синдрома рестрикции). Для него характерно повышение конечно¬
диастолического давления при неизмененном конечно-систолическом объе¬
ме, а также специфическая форма кривой диастолического давления в
желудочках в виде квадратного корня. Однако в сложных случаях после инва¬
зивного обследования иногда приходится прибегать к пробной торакотомии с
непосредственным осмотром перикарда.Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, про¬
текающими с выраженной рефрактерной сердечной недостаточностью и изо¬
лированной портальной гипертензией.1, Заболевания миокарда. Дифференциальная диагностика с поражениями
мышцы сердца с его систолической дисфункцией (тяжелый миокардит, дила¬
тационная кардиомиопатия, различные формы ИБС, эссенциальная артери¬
альная гипертензия) обычно не представляет сложности. Отличительными
признаками этих заболеваний являются: 1) болезнь сердца в анамнезе; 2) на¬
личие ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки, которые предшествуют
развитию правожелудочковой недостаточности; 3) появление вначале стойких
периферических отеков и лишь затем — асцита; 4) кардиомегалия с дилатаци¬
ей полостей сердца и их гипокинезией по данным рентгенологического и эхо-
кардиографического исследования, а также выраженный венозный застой в
легких; 5) гипертрофия левого желудочка, нарушения внутрижелудочковой
проводимости; 6) снижение центрального венозного давления после увеличе¬
ния диуреза при активной терапии мочегонными препаратами.205
Раздел 1. Болезни системы кровообращения2.	Хроническое легочное сердце. При этом заболевании, как и при конст-
риктивком перикардите, часто отмечается выраженная правожелудочковая
недостаточность при отсутствии или минимальной выраженности венозного
застоя в легких, сердце не увеличено, может появляться парадоксальный пульс.
Отличить хроническое легочное сердце позволяет наличие в большинстве слу¬
чаев клинических и инструментальных признаков хронического заболевания
легких, тяжелого нарушения внешнего дыхания, исчезновение цианоза и нор¬
мализация насыщения гемоглобина при дыхании кислородом, снижение ве¬
нозного давления при вдохе (отрицательный признак Куссмауля).3.	Другие причины препятствия на путях притока к правым отделам сердца.
Для стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия характерны соответ¬
ствующая мелодия сердца, часто признаки сопугствующего порока митрально¬
го или аортального клапана. Уточнить диагноз позволяют данные двухмерной
эхокардиографии, допплеровского исследования и катетеризации сердца.Развитие недостаточности трехстворчатого клапана часто связано с высо¬
кой легочной гипертензией, которая несвойственна констриктивному пери¬
кардиту. Полости правого желудочка и предсердия дилатированы.Сдавление верхней полой вены и повышение центрального венозного дав¬
ления может вызывать опухоль средостения. При этом, однако, отсутствуют
признаки застоя в системе нижней полой вены — увеличение печени, пери¬
ферические отеки, асцит.4.	Заболевания, протекающие с изолированной (первичной) портальной гипер¬
тензией, — цирроз, реже рак печени, тромбоз воротной или печеночной вены и
другие — имеют значительное сходство с тяжелым констриктивным перикар¬
дитом. Однако они не сопровождаются изменениями давления и пульсации
центральных вен, а также ослаблением пульсации сердца при пальпации и
рентгеноскопий, что облегчает уточнение диагноза.Течение и осложнения. Заболевание имеет прогрессирующее течение.К возможным осложнениям констриктивного перикардита относятся:•	фибрилляция предсердий (в 30—40 % случаев), обусловленная, веро¬
ятно, вовлечением в патологический процесс миокарда предсердий;•	миокардиальная недостаточность;•	кардиальный цирроз печени, возникающий при длительном и выра¬
женном венозном застое в печени;•	энтеропатия вследствие нарушения лимфатического оттока от тонкой
кишки из-за выраженного повышения венозного давления.Лечение. Единственно эффективным является хирургическое лечение —
перикардэктомия. Активная мочегонная терапия и парацентез связаны
с риском резкого снижения давления наполнения желудочков и падения
МОС, вплоть до развития гиповолемического шока.Операция показана во всех симптоматичных случаях, в частности, при
снижении переносимости физических нагрузок и признаках задержки жидко¬
сти. Она состоит в возможно более полном удалении перикарда и освобожде¬
нии от сдавления полых вен и других сосудов.206
ПерикардитХирургическая летальность составляет около 5 % и зависит от тяжести забо¬
левания. Хороший клинический эффект отмечается в 85—90 % случаев заболева¬
ния. Он обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после операции,
что объясняют детренированностью и отчасти атрофией миокарда “от бездействия”.При минимальной выраженности симптомов рекомендуют ограничить прием
поваренной соли и назначают мочегонные препараты. Такие больные подлежат
тщательному наблюдению для раннего выявления ухудшения гемодинамики.Прогноз. Отдаленный прогноз у неоперированных больных, а также в слу¬
чаях отсутствия эффекта от перикардэктомии в целом неблагоприятен. Хи¬
рургическое лечение обеспечивает 10—15-летнюю выживаемость с сохране¬
нием хорошего качества жизни.Хирургическое лечение при перикардите. Основным методом лечения ост¬
рого экссудативного перикардита при неэффективности консервативной те¬
рапии на протяжении 2 нед и более, развитии тампонады сердца и гнойных
осложнениях является перикардиоцентез. Пункция перикарда целесообразна
также для выяснения происхождения выпота.Абсолютным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза явля¬
ется острое расслоение аорты, относительными противопоказаниями — неус-
траненная коагулопатия, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения (менее
50 ООО в мм^), а также малый, задний и ограниченный выпоты.Объем однократно извлекаемой из полости перикарда жидкости не дол¬
жен превышать 1 л во избежание острого расширения правого желудочка и
развития синдрома внезапной декомпрессии. Дренирование должно продол¬
жаться до уменьшения объема получаемого выпота до 25 мл в сутки. При
передней локализации выпота и сепарации листков перикарда 10 мм и более
частота успешного выполнения процедуры высока (93 %), при небольших
выпотах и их заднем расположении — 58 %. При небольших (200—300 т) и
совсем незначительных выпотах (менее 200 мл) рекомендовано проведение
перикардиоцентеза под рентгеновским или эхокардиографическим контролем.При остром травматическом гемоперикарде, гнойном перикардите, неэф¬
фективности дренирования полости перикарда показано хирургическое дре¬
нирование перикарда в условиях кардиохирургического отделения.При частых рецидивах появления экссудата в полости перикарда возмож¬
но создание плевроперикардиального сообщения, что повышает эффектив¬
ность дренирования, однако чревато развитием инфекционных осложнений.
Если несмотря на проводимую терапию сохраняются или рецидивируют боль¬
шие выпоты, целесообразно проведение субтотальной перикардэктомии.При гнойных перикардитах показано промывание полости перикарда в со¬
четании с системной антибиотикотерапией. Для улучшения дренирования вяз¬
кого экссудата полезно частое орошение полости перикарда урокиназой или
стрептокиназой или (предпочтительнее) хирургическое дренирование — суб-
ксифоидальная перикардиостомия. При наличии плотных спаек, осумкованно-
го гнойного выпота, повторяющихся тампонад показана перикардэктомия.Наиболее серьезными осложнениями перикардиоцентеза являются травма
и перфорация миокарда и венечной артерии. Возможны также воздушная эм¬207
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также
пункция брюшной полости и ее органов. Реже отмечаются травма внутренней
грудной артерии, острый отек легких, гнойно-септичесюїе осложнения. Про¬
цедура становится более безопасной при эхокардиографическом или рентгенов-
ском контроле, в первом случае частота серьезных осложнений составляет 1,3—1,6	%, во втором — почти 4 % (перфорация сердца — в 0,9 %, серьезные
аритмии — в 0,6 %, артериальные кровотечения — в 1,1 %, пневмоторакс — в0,6 %, инфекция — в 0,3 %, серьезные вагусные реакции — в 0,3 % случаев).Единственный способ лечения констриктивного перикардита — перикард¬
эктомия, которую проводят из срединного доступа (срединная стернотомия).
Особую хирургическую проблему представляют пациенты со значительным
отложением солей кальция на поверхности миокарда, что препятствует ради¬
кальному оперативному лечению, сопровождается частыми рецидивами, не¬
благоприятным прогнозом и более высокой летальностью вследствие более
частого развития острой периоперационной сердечной недостаточности, по¬
вреждения и разрыва левого желудочка. Нормализация гемодинамических
параметров отмечается только у 60 % таких больных и зависит от своевре¬
менности проведения хирургического лечения.Ниже приводим данные, касающиеся дифференциальной диагностики и
лечения особых форм перикардита (табл. 19).ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦАВрожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой аномалии и де¬
формации клапанов, отверстий или перегородок между камерами сердца или
отходящих от него сосудов, возникающие в результате нарушения его эмбри¬
онального развития.Эпидемиология. ВПС встречаются примерно у 1 % новорожденных, ро¬
дившихся живыми, в это число не входят дети с двумя наиболее распростра¬
ненными аномалиями — врожденным нестенозированным двустворчатым аор¬
тальным клапаном и пролапсом митрального клапана. У взрослых частота ВПС
составляет примерно 0,2 %. Это обусловлено тем, что лишь 10—15 % детей,
в основном с более легкими пороками без выраженных нарушений гемодина¬
мики, достигают юношеского возраста без хирургической коррекции. Вслед¬
ствие этого у взрослых наиболее часто встречаются дефект межпредсердной
перегородки, некоторые варианты дефекта межжелудочковой перегородки и
стеноз устья легочной артерии, реже — открытый артериальный проток, коар-
кгация аорты и пороки фуппы Фалло,Этиология ВПС обусловлена взаимодействием генетических факторов и
факторов внешней среды. В клинике установлена связь их возникновения с
корью, реже другими вирусными инфекциями, хроническим злоупотреблени¬
ем алкоголем и употреблением некоторых лекарств (талидомида и др.). В се¬
мейных случаях отмечается преимущественно аутосомно-рецессивный тип
наследования, но может встречаться и доминантный. Характер специфичес-208
Таблица 19Дифференциальная диагностика и лечение особых форм перикардитовПоказательПерикардитвирусныйбактериальныйтуберкулезк ыйаутоиммунныйКардиотропные
микробные агентыЕнтеро-, эхо, адено-,
ЦИТО-, мегаловирусы;
Эпштейна—Барр,
простого герпеса,
парвовирусы, вирусы
гепатита А, В, С, ВИЧСтафилококки,
стрептококки, протей,
грамотрицательные
возбудители,
легионелла, NeisseriaМикобактериятуберкулезаАутоиммунный
процесс при
отсутствии
вирусных и
бактериальных
возбудителейОпределениеэтиологииПолимеразная цепная
реакция или
гибридизация in situОкраска по Граму,бактериальнаякультура,полимеразная цепная
реакция для
определения Borrelia и
Chlamydia pneumoniaeОкраска по Цилю—-
Нильсену,
ауромином, посев,
полимеразная
цепная реакцияСвязь с перикардом
и эпикардом,
отрицательные
результаты полиме¬
разной цепной реак¬
ции на кардиотроп¬
ные возбудителиЧастота возникно¬
вения в странах
Западной Европы
(на 100 тыс.)305—10,5Менее 420—30Соотношение
мужчин и женщин3:11:6 15:11:1ФакторыНе известныХроническоезлоупотреблениеалкоголем,иммуносупрессияХроническое
злоупотребление
алкоголем, ВИЧ-
инфекцияАссоциация саутоиммунныминарушениями
продолжение табл. 19ПоказательПеракардатвирусныйбактериальныйтуберкулезныйаутоиммунныйОсобенностиКЛИНИКИОстрый перикардит,
субфебрилитетЛихорадка, молниенос¬
ное течение, тахикардияХроническийсубфебрилитетХроническийсубфебрилитетОбъем выпотаРазличный, часто
незначительныйРазличныйРазличный, чаще
значительныйРазличныйТампонада сердцаРедко80%ЧастоРедкоСпонтаннаяремиссияЧастоОтсутствуетОтсутствуетРедкоЧастота рецидивов30—50 %РедкоЧастоБолее 25 %Характер выпотаСерозный или сероз¬
но-геморрагическийГнойныйСерозно¬геморрагическийСерозныйСодержание белка
в выпотеБолее 3 г/длВысокоеВысокое или
промежуточноеПромежуточноеСодержание лейко¬
цитов в выпотеБолее 5000 в 1 млБолее 10 ООО в 1 млБолее 8000 в 1 млМенее 5000 н 1 млАнализперикардиальнойжидкостиАктивированные
лимфоциты и
макрофагиГранулоциты и
макрофаги (массивно)Умеренное коли¬
чество макрофагов и
гранулоцитовОтдельные активи¬
рованные макрофа¬
ги и лимфоцитыПери- иэпикардиальнаябиопсияЛимфоцитарный
пери* или эпикардит,
положительная
полимеразная цепная
реакция на вирусыЛейкоцитарныйэпикардитКазеозная
гранулема,
полимеразная
цепная реакцияЛимфоцитарный
перикардит и
эпикардит
Окончание табл, 19ПоказательПерикардитвирусныйбактериальныйтуберкулезн ыйаутоиммунныйСмертность без
леченияЗависит от
возбудителя и
развития тампонады100 %85%В случае нелеченой
тампонадыВнутриперикарди-
альное лечениеДренирование при
необходимости,
нельзя вводить глюко-
кортикостероиды в
полость перикардаДренирование и
промывание (солевой
раствор), гентамицин
80 мг внутрипери-
кардиальноДренирование при
необходимостиДренирование,
триамцинолон в
полость перикардаПерикардиотомия/перикардэктомияВ отдельных случаях
необходимаСрочно необходимаВ отдельных
случаях необходимаВ отдельных
случаях необходимаСистемное лечениеВнутривенно
иммуноглобулины,
при энтеровирусной
этиологии интерферонВнутривенноантибиотикиТуберкулостатиче¬
ская терапия и
преднизолонНестероидные
противовоспали¬
тельные препараты,
колхицин, предни-
золон/азотиопринКонстрикцияРедкоЧастоЧасто (30—50 %)Редко
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияких хромосомных аберраций пока не установлен. В эксперименте выявлено
тератогенное влияние гипоксии, дефицита и избытка некоторых витаминов, а
также ионизирующей радиации.Пато- и морфогенетические механизмы развития ВПС у взрослых. У многих
больных с ВПС жалобы появляются в юношеском и даже зрелом возрасте.
Это обусловлено прогрессированием функциональных и морфологических
изменений сердца и сосудов, в частности:1.	Усугублением повышения легочного сосудистого сопротивления. Арте¬
риальная (прекапиллярная) легочная гипертензия характерна для многих ВПС.
Она обусловлена увеличением легочного кровотока и сопротивления легоч¬
ных артериол вначале вследствие спазма, а впоследствии — в результате про¬
грессирующего склероза с тромбозом и облитерацией просвета под влиянием
полицитемии, гипоксемии и ацидоза. Высокая легочная гипертензия с резким
повышением легочного сосудистого сопротивления у больных с ВПС с нали¬
чием патологического сообщения между большим и малым кругом кровооб¬
ращения, которая приводит к возникновению праволевого, то есть веноарте¬
риального сброса крови и появлению цианоза, носит название синдрома Эй-
зенмеигера.2.	Превращением гипертрофии миокарда из компенсаторной в патологи¬
ческую. Развитие гипертрофии миокарда является важнейшим механизмом
долговременной адаптации сердца к хронической перегрузке объемом или со¬
противлением. Гиперфункция миокарда при повышении его систолического
напряжения а (а = Р • г/2Ь, где Р — давление, г — радиус желудочка и Ь —
толщина его стенки) активирует генетический аппарат мышечных клеток, в
результате чего в них увеличивается синтез белков. Развивающаяся гипертро¬
фия (увеличение Ь) устраняет эту гиперфункцию, и стеночное напряжение
нормализуется. Это не означает, однако, что функциональные возможности
гипертрофированной мышечной ткани действительно нормальны.В гипертрофированном миокарде нарушаются процессы энергообеспече¬
ния и утилизации энергии, что приводит к развитию обратимой, а затем и
необратимой дистрофии кардиомиоцитов, увеличению удельной плотности
интерстициального фиброза и заместительному склерозу.Основными механизмами развития недостаточности гипертрофированно¬
го миокарда являются:•	на органном уровне: уменьшение плотности симпатической иннервации
в сердце, что приводит к нарушению сократимости и расслабления миокарда;•	на уровне ткани: уменьшение коронарного резерва в покое в связи с
отставанием роста капилляров от увеличения массы кардиомиоцитов и увели¬
чением диффузионного расстояния для кислорода;•	на уровне клетки: относительное уменьшение площади клеточной мем¬
браны и, следовательно, мощности систем ионного транспорта, ответствен¬
ных за сопряжение возбуждения с сокращением и расслаблением; уменьше¬
ние соотношения количества митохондрий и миофибрилл вследствие более
короткого периода жизни митохондрий, что нарушает энергообеспечение ги¬
пертрофированного миокарда;212
врожденные пороки сердца•	на молекулярном уровне: увеличение соотношения между легкими долго¬
живущими и тяжелыми короткоживущими цепями в головках молекул миозина
миофибрилл, что приводит к снижению АТФазной активности и вследствие это¬
го — скорости преобразования химической энергии АТФ в механическую.3.	Развитием кальциноза пораженных клапанов.4.	Разрывом хорд измененных клапанов, что усугубляет их дисфункцию.Физиологической реакцией организма на хроническую гипоксемию явля¬
ется эритроцитоз, который особенно характерен для “синих” ВПС и может
достигать 6—7 •	Он способствует улучшению доставки кислорода ктканям, что сопровождается, однако, резким повышением вязкости крови.
Последнее часто приводит к тромбозам в различных органах, в том числе в
легких, и уменьшению клубочковой фильтрации в почках.Больные с ВПС, как и с приобретенными пороками сердца, имеют повы¬
шенный риск инфекционного эндокардита (эндартериита). Это обусловлено хро¬
нической травматизацией эндокарда (эндотелия) турбулентным током крови, что
сопровождается отложением на нем тромботических масс и создает благоприят¬
ные условия для оседания микроорганизмов при транзиторной бактериемии.Классификация ВПС. Анатомические классификации ВПС очень громозд¬
ки и не пригодны для практического применения. Целесообразно распределять
больных с ВПС в зависимости от легочного кровотока на 3 группы: 1) с неизме¬
ненным легочным кровотоком (стеноз устья аорты, коарктация аорты и др.); 2)
с увеличенным кровотоком (дефекты межпредсердной и межжелудочковой пе¬
регородки, открытый артериальный проток и др.); 3) с уменьшенным легочным
кровотоком (стеноз устья легочной артерии, тетрада и триада Фалло и др.). Эта
классификация, однако, весьма условна. Так, например, в поздних стадиях де¬
фектов перегородок сердца при развитии высокой легочной гипертензии на¬
правление сброса крови может измениться, и легочный кровоток уменьшается.
У части больных с тетрадой Фалло при небольшой выраженности стеноза устья
легочной артерии кровоток в малом круге кровообращения не изменен.В клинической практике существует деление ВПС на “белые”, или ациано-
тичные, и “синие”, сопровождающиеся цианозом. Такое разделение достаточно
относительно, так как естественное развитие некоторых “белых” пороков предус¬
матривает их трансформацию в “синие”. Примером может служить синдром Эйзен-
менгера.ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА БЕЗ ЦИАНОЗА
Дефект межпредсердной перегородкиДефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — это патологическое сообще¬
ние между двумя предсердиями. Наиболее распространенный врожденный порок
у взрослых (составляет более 30 % всех ВПС). Чаще отмечается у женщин.Основными анатомическими вариантами ДМПП являются: 1) вторичные
дефекты, которые располагаются в центральной части межпредсердной пе¬
регородки в области овальной ямки (встречаются у 75 % больных с ДМПП);2)	первичные дефекты, локализующиеся в нижней части перегородки. В боль¬213
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияшинстве таких случаев отмечается расщепление створки митрального клапана
с его недостаточностью, что усугубляет нарущения гемодинамики.Наиболее тяжелым вариантом ДМПП является продолжение дефекта на
межжелудочковую перегородку с расщеплением и недостаточностью митраль¬
ного клапана.ДМПП нередко сочетается с другими пороками. Его комбинация с ревма¬
тическим митральным стенозом носит название синдрома Лютамбаше.Механизмы нарушений гемодинамики. Первичное нарушение гемодинамики
связано с шунтированием крови через дефект слева направо, в результате чего
артериальная кровь из левого предсердия подмешивается к венозной крови в
правом предсердии. Такое направление сброса крови обусловлено: 1) боль¬
шей диастолической податливостью правого желудочка, по сравнению с ле¬
вым, и меньшим легочным сосудистым сопротивлением по сравнению с си¬
стемным; 2) меньшим давлением в правом предсердии, чем в левом (на 3—
5 мм рт. ст.). Последнее имеет второстепенное значение, так как при больших
размерах дефекта давление в предсердиях практически одинаковое.Величина сброса крови зависит от размера дефекта, различия диастоличес¬
кой податливости правого и левого желудочков и разницы между системным и
легочным сосудистым сопротивлением. Шунтирование крови происходит глав¬
ным образом в конце систолы и начале диастолы желудочков и возрастает во
время систолы предсердий. Оно приводит к: а) диастолической перегрузке (пере¬
грузке объемом) правых предсердия и желудочка; б) увеличению легочного кро¬
вотока, который может в несколько раз превышать кровоток в большом круге
кровообращения; в) уменьшению поступления крови в левые отделы сердца.
Компенсация первичного нарушения гемодинамики обеспечивается ги¬
перфункцией и гипертрофией правого желудочка.Нарушение компенсации в значительной мере связано с развитием и стой¬
кой артериальной (прекапиллярной) легочной гипертензии, которая возника¬
ет, однако, относительно поздно и далеко не у всех больных. Дистрофические
изменения в гипертрофированном миокарде правого желудочка в условиях
нарастающей перегрузки сопротивлением приводят к развитию его недоста¬
точности. При этом снижение диастолической податливости правого желу¬
дочка приводит к значительному уменьшению сброса крови через дефект. В
очень редких случаях развивается синдром Эйзенменгера,Особенностью изменений гемодинамики при ДМПП у взрослых является
увеличение левоправого шунта при снижении диастолической податливости
левого желудочка в случаях присоединения таких распространенных заболе¬
ваний, как ИБС и артериальная гипертензия, что способствует развитию не¬
достаточности правого желудочка.Клиническая картина зависит от величин сброса крови и легочной артери¬
альной гипертензии, при небольших размерах шунта длительное время жалоб
нет, трудоспособность не ограничена, и порок выявляют при случайном об¬
следовании. Такие больные подвержены респираторным инфекциям.В большинстве случаев вторичного ДМПП жалобы появляются в возрасте
30 лет, а при первичном — раньше, уже к 20 годам. Это одышка при физичес¬214
Врожденные пороки сердцакой нагрузке, а затем и в покое, прогрессирующая слабость, реже сердцебие¬
ние и перебои.При осмотре и пальпации определяют усиленный правожелудочковый
сердечный толчок и в ряде случаев пульсацию легочной артерии. При аус¬
культации сердца выслушивают: 1) незвучный мезосистолический шум (шум
изгнания) во втором межреберье слева у края грудины, обусловленный увели¬
чением кровотока через клапаны легочной артерии; 2) акцент П тона (Рз > А^)
и его расщепление, фиксированное при вдохе, что является важным диагнос¬
тическим признаком порока. Может определяться также тихий мезодиастоли¬
ческий шум у левого края грудины с эпицентром в четвертом межреберье
слева как проявление относительного стеноза трехстворчатого клапана вслед¬
ствие увеличения кровотока через него. Эти данные регистрируются на фоно¬
кардиограмме. У больных с первичным ДМПП систолическое дрожание и
грубый голосистолический шум в области верхушки указывают на сопутству¬
ющую недостаточность митрального клапана.При повышении легочного сосудистого сопротивления и уменьшении
левоправого шунта данные физического обследования меняются: а) умень¬
шается звучность шумов над легочной артерией и трехстворчатым клапаном;б)	увеличивается акцент Р^ и уменьшается величина расщепления П тона вплоть
до его исчезновения; в) появляется протодиастолический шум относительной
недостаточности клапанов легочной артерии — шум Стилла. Изменение на¬
правления сброса приводит к появлению обмороков, кровохарканья, цент¬
рального цианоза, пальцев в виде ба¬
рабанных палочек и нарастанию сер¬
дечной недостаточности.Диагностика. Для характерны;1) отклонение электрической оси серд¬
ца вправо при вторичном дефекте и
влево — при первичном; 2) признаки
гипертрофии правого желудочка и бло¬
кады правой ножки предсердно-желу¬
дочкового пучка в виде появления г5Я'
в правых 1РУДНЫХ отведениях (наибо¬
лее важный диагностический признак);3)	признаки гипертрофии правого
предсердия.На рентгенограмме грудной клетки
определяют: 1) увеличение правых от¬
делов сердца; 2) сглаженную талию сер¬
дца вследствие выбухания ствола легоч¬
ной артерии; 3) усиление легочного со¬
судистого рисунка; 4) уменьшение дуги
аорты. У ряда больных с первичным
ДМПП отмечается также дилатация
левого предсердия.Рис. 27. Двухмерная эхоКГ больного е де¬
фектом межпредсердной перегородки.
Апикальная позиция, пересечение по
продольной оси. Значительный вторич¬
ный дефект межпредсердной перего¬
родки. Здесь и дальше; ЛП — левое пред¬
сердие; ЛЖ — левый желудочек; ПП —
правое предсердие; ПЖ — правый желу¬
дочек; Д — дефект межпредсердной пере¬
городки215
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияНа эхокардиограмме определяется дилатация легочной артерии и правого
желудочка с систолическим движением кпереди межжелудочковой перегородки
(так называемое парадоксальное движение) вследствие его объемной перегруз¬
ки, У части больных дефект можно непосредственно увидеть. Он хорошо опре¬
деляется с помощью допплер-эхокардиографии (рис. 27), которая в значитель¬
ной степени за.менила инвазивное обследование — катетеризацию сердца и
крупных сосудов и ангиографию. К такому обследованию прибегают в неясных
случаях, главным образом при признаках высокой легочной гипертензии и по¬
дозрении на сопутствующие пороки. При этом характерны проведение катетера
из правого предсердия в левое и регистрация повышенного давления в легоч¬
ной артерии. Определить локализацию внугрисердечного шунтирования крови
и его направление позволяет сравнение насыщения кислородом гемоглобина в
крови из правого предсердия, правого желудочка и верхней полой вены.Дифференциальная диагностика. Систолический шум изгнания у асимпто-
матичных больных молодого возраста с вторичным ДМПП необходимо отли¬
чать от сходного шума при небольшом стенозе устья легочной артерии и “не¬
винного” шума. Для последних не характерны, однако, акцент с фиксиро¬
ванным на вдохе расщеплением II тона, большая амплитуда конечного зубца
К' по сравнению с начальным зубцом г в отведениях ^ на ЭКГ и увеличение
правых отделов сердца и ствола легочной артерии при рентгенографии и эхо¬
кардиографии.У больных зрелого возраста с ДМПП, осложненным фибрилляцией пред¬
сердий, мезодиастолический шум тока крови через трехстворчатый клапан и
широкое расщепление II тона с его акцентом нужно отличать от мезодиасто-
лического шума и щелчка открытия митрального клапана при митральном
стенозе. В обоих случаях отмечаются также признаки гипертрофии правого
желудочка и легочной гипертензии. Распознать эти заболевания помогает эхо¬
кардиография, на которой определяются патогномоничные для митрального
стеноза изменения морфологии и движения митрального клапана.В зрелом и пожилом возрасте необходимо дифференцировать ДМПП и
хроническое легочное сердце. Важное значение имеют пульмонологический анам¬
нез и обследование, с одной стороны, и настороженность в отношении воз¬
можности ВПС — с другой.Первичный ДМПП, сопровождающийся пансистолическим шумом мит¬
ральной недостаточности, дилатацией левого предсердия и легочной гипер¬
тензией, также необходимо дифференцировать от “чистой''недостаточности
митрального клапана и дефекта межжелудочковой перегородки. Для этих забо¬
леваний характерны признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и его
дилатация по данным рентгенологического и эхо кардиографического иссле¬
дования. Уточнить диагноз позволяет допплер-эхокардиография.Провести дифференциальную диагностику синдрома Эйзенменгера и де¬
фекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока и пер¬
вичной легочной гипертензии позволяет только катетеризация сердца.Диагноз ДМПП устанавливают на основании характерной мелодии сердца
в сочетании с наличием г8К' в правых грудных отведениях ЭКГ, а также харак¬216
Врожденные пороки сердцатерной конфигурации тени сердца при рентгенологическом исследовании. Под¬
тверждают диагноз с помощью двухмерной эхокардиографии с допплеровским
исследованием, а в неясных случаях — путем катетеризации сердца.Основными осложнениями (в 20—25 % случаев) являются: 1) нарущения
ритма, чаще всего фибрилляция предсердий, вначале пароксизмальная, а за¬
тем постоянная; 2) хроническая сердечная недостаточность (право- и левоже¬
лудочковая). К 50-летнему возрасту ею страдают примерно 75 % больных,
чему способствуют выраженная легочная гипертензия и фибрилляция пред¬
сердий; 3) синдром Эйзенменгера (в 7—28 %случаев); 4) инфекционный эн¬
докардит (крайне редко).Течение. При вторичном ДМПП течение более благоприятное. Жалобы
обычно появляются лишь в зрелом возрасте и отмечаются у большинства боль¬
ных в возрасте старше 40 лет.Лечение. В целях предотвращения сердечной недостаточности и других
осложнений хирургическое лечение показано всем пациентам с неосложненным
заболеванием, даже бессимптомным, при наличии значительного объема ле¬
воправого шунта, если минутный объем малого круга кровообращения в 1,5
раза больше, чем большого круга, и (или) имеется дилатация правых отделов
сердца. Хотя оптимальным возрастом для операции считаются 3 года — 6 лет,
отличные результаты хирургической коррекции получают и позже, даже у боль¬
ных старше 40 лет, при условии отсутствия у них высокой легочной гипертен¬
зии. Хирургическое вмешательство противопоказано в следующих случаях: 1)
при высокой легочной гипертензии с минимальным левоправым сбросом и
синдроме Эйзенменгера. У таких больных закрытие дефекта, через который
“разгружается” правый желудочек, приводит к увеличению его перегрузки и
нарастанию недостаточности; 2) при значительной левожелудочковой недо¬
статочности, так как закрытие дефекта у таких больных влечет за собой увели¬
чение притока крови к левому желудочку.Операция заключается в ушивании дефекта или его пластике заплатой в
условиях искусственного кровообращения, при первичном ДМПП дополни¬
тельно ушивают расщепленную створку митрального клапана или производят
его протезирование. При вторичном ДМПП без существенной легочной ги¬
пертензии хирургическая летальность обычно менее 1 % и повышается при
наличии легочной гипертензии и при первичном ДМПП.В последние годы у специально отбираемых больных стали применять за¬
крытие ДМПП с помощью устройства, напоминающего зонтик, которое уста¬
навливают в сердце при катетеризации без вскрытия грудной клетки.Медикаментозная терапия включает симптоматические средства: антиарит-
мические препараты, лечение хронической сердечной недостаточности и син¬
дрома Эйзенменгера (см. “Дефект межжелудочковой перегородки”). Перед
проведением хирургических манипуляций показана антибиотикопрофилакти-
ка вторичного инфекционного эндокардита.Прогноз при вторичном ДМПП хороший даже без хирургического лечения.
Небольшие дефекты не оказывают существенного влияния на продолжитель¬
ность жизни. Вследствие возможности увеличения левоправого шунта, разви¬217
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятия фибрилляции предсердий и сопутствующих заболеваний левого желудочка
с возрастом желательно выполнение хирургической коррекции порока до появ¬
ления признаков ухудшения функции сердца. При первичном ДМПП прогноз
хуже. Основным отягощающим фактором является легочная гипертензия.Отдаленные результаты оперативного лечения в целом хорошие и лучше,
чем при других ВПС. При закрытии больших дефектов в среднем возрасте
могут сохраняться умеренные признаки правожелудочковой недостаточности,
предсердные аритмии, увеличение сердца, расщепление П тона, систоличес¬
кий шум и гЗЯ' в правых фудных отведениях ЭКГ.Дефект межжелудочковой перегородкиДефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — это патологическое
сообщение между двумя желудочками. Его размеры варьируют от нескольких
миллиметров до полного отсутствия перегородки с образованием общего же¬
лудочка. Дефект чаще всего располагается в мембранной части перегородки.
В 25 % случаев ДМЖП спонтанно закрывается в возрасте до 4 лет.Механизмы нарушений гемодинамики. Нарушения гемодинамики зависят
от величины сброса крови, которая определяется размерами дефекта и сопро¬
тивлением сосудов малого и большого круга кровообращения. Первичным
нарушением гемодинамики является сброс артериальной крови через дефект
из левого желудочка в правый по фадиенту давления. Это вызывает увеличе¬
ние легочного кровотока, который может в несколько раз превышать минуг-
ный объем большого круга кровообращения, и, следовательно, увеличение
притока к левым отделам сердца и их объемную перефузку.Компенсация достигается гиперфункцией и гипертрофией левого желу¬
дочка. При дефекте диаметром менее 4—5 мм с небольшим сбросом крови
гипертрофия левого желудочка обеспечивает полную компенсацию первично¬
го нарушения гемодинамики. В ответ на переполнение кровью постепенно
развивается легочная гипертензия, время развития и выраженность которой
варьируют. Во многих случаях она появляется в первые месяцы и годы жизни.
Легочная гипертензия определяет тяжесть течения порока. По мере ее увели¬
чения сброс артериальной крови уменьшается. Повышенное легочное сосуди¬
стое сопротивление значительно увеличивает нафузку на правый желудочек и
вызывает его гиперфункцию и гипертрофию.Нарушение компенсации проявляется развитием недостаточности функци¬
онально отягощенных желудочков — левого и при легочной гипертензии —
правого. Когда сопротивление сосудов малого круга кровообращения начинает
превышать сопротивление сосудов большого круга кровообращения, развива¬
ется синдром Эйзенменгера и появляется цианоз. По неясным причинам при
ДМЖП синдром Эйзенменгера развивается значительно чаще, чем при ДМПП.Клиническая картина порока определяется величиной внугрисердечного
сброса крови и легочной гипертензии. При небольшом дефекте (болезнь То-
лочинова—Роже) жалоб нет и заболевание проявляется лишь типичным фу-
бым систолическим шумом с эпицентром в третьем-четвертом межреберье у218
Врожденные пороки сердцалевого края грудины. Следует подчеркнуть, что звучность шума не коррелиру¬
ет с величиной дефекта и объемом сброса крови (“много шума из ничего”).При ДМЖП больших размеров появляются симптомы нарушений гемо¬
динамики. При умеренной выраженности легочной гипертензии больные жа¬
луются на одышку при физической нагрузке и утомляемость. В анамнезе —
частые бронхолегочные инфекции. При физикальном исследовании отмечается
усиленный верхушечный толчок, который часто смещается влево, и у части
больных — сердечный горб. При аускультации характерны; 1) фубый панси¬
столический шум с эпицентром в третьем-четвертом межреберье слева у края
грудины и широкой иррадиацией, который сопровождается систолическим
дрожанием; 2) акцент П тона над легочной артерией; 3) появление П1 тона.
Может отмечаться также тихий мезодиастолический шум относительного мит¬
рального стеноза.При развитии синдрома Эйзенменгера у больных нарастают одышка и сла¬
бость, вначале при нафузке, а затем и в покое, которые сопровождаются серд¬
цебиением, изредка ангинозной болью. Приступы удушья однако не характер¬
ны. Частыми жалобами являются головокружение и обмороки. В 10—20 % слу¬
чаев отмечается кровохарканье, обусловленное либо тромбозом мелких ветвей
легочной артерии in situ с развитием инфаркта легкого, либо разрывом мелких
легочных сосудов и легочно-бронхиальных анастомозов при физическом и эмо¬
циональном напряжении. У 10—20 % больных появляется осиплость голоса
из-за сдавления левого возвратного гортанного нерва расширенной легочной
артерией. Нарастают признаки правожелудочковой недостаточности. При фи¬
зическом обследовании обращают на себя внимание стойкий центральный ци¬
аноз кожи в покое (результат праволевого шунта) и пальцы в виде барабанных
палочек. Появляются пульсация правого желудочка вдоль фудины слева и в
области эпигастрия, набухание шейных вен, увеличение печени и перифери¬
ческие отеки. Важно помнить, что с уменьшением сброса крови звучность шума
и выраженность дрожания в прекардиальной области резко ослабевают, что
является прогностически неблагоприятным признаком. Усиливается акцент
и исчезает расщепление И тона (в отличие от сохраняющегося фиксированного
расщепления II тона при ДМПП), Часто появляются систолический тон изгна¬
ния крови в легочную артерию, правожелудочковый ритм галопа (S^ или S^),
протодиастолический шум относительной недостаточности растянутых клапа¬
нов легочной артерии (шум Стилла) вдоль левого края фудины. При выражен¬
ной дилатации правого желудочка вследствие его недостаточности между вер¬
хушкой и мечевидным отростком определяется пансистолический шум относи¬
тельной недостаточности трехстворчатого клапана.Диагностика. На .ЭЛТотмечаются признаки гипертрофии левых желудочка
и предсердия, а при развитии легочной гипертензии — также правого желу¬
дочка. При рентгенологическом исследовании большой сброс крови слева на¬
право при отсутствии существенной легочной гипертензии проявляется:1)	увеличением левого желудочка; 2) увеличением левого предсердия; 3) уве¬
личением легочной артерии; 4) усилением легочного сосудистого рисунка;5)	уменьшением дуги аорты. При нарастании прекапиллярной легочной ги-219
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпертензии происходит обеднение сосудистого рисунка на периферии легоч¬
ных полей, в то время как ствол легочной артерии еще больше выбухает и
появляется дилатация правых отделов сердца.С помощью двухмерной допплер-эхокардиографии в большинстве случаев можно
верифицировать диагноз и точно определить локализацию и размеры дефекта,
наличие и направление шунта (см. вклейку, рис 28), а также наличие и выра¬
женность легочной гипертензии. К катетеризации сердца и ангиокардиографии
обычно прибегают для уточнения величины и направления сброса крови, выра¬
женности легочной гипертензии и наличия сопутствующих пороков. При ле¬
воправом шунте насыщение гемоглобина кислородом крови из правого желу¬
дочка выше, чем в правом предсердии. Когда давление в легочной артерии
приближается к давлению в аорте, в правых отделах оно уравнивается, а в ле¬
вом желудочке становится меньшим, чем в левом предсердии. При синдроме
Эйзенменгера риск диагностической катетеризации сердца повышается.Необходимо дифференцировать ДМЖП и другие заболевания, для которых
харакгерны систолический шум у левого края грудины, гипертрофия и дилата¬
ция левого желудочка и признаки легочной гипертензии: 1) ревматическую и
неревматическую митральную недостаточность', 2) обструктивную форму гипер¬
трофической кардиомиопатии; 3) стеноз устья легочной артерии; 4) “белую” тет¬
раду Фалло; 5) ДМПП. В фазе синдрома Эйзенменгера проводят дифференци¬
альную диагностику с: 1) идиопатической легочной гипертензией; 2) посттромбо-
эмболической легочной гипертензией; 3) системными васкулитами с поражением
легочной артерии.Диагноз устанавливают на основании сопоставления характерной мелодии
сердца с электрокардиофафическими, рентгенологическими и эхокардиофа-
фическими данными о том, какие отделы сердца гипертрофированы и дилати¬
рованы. Уточнить его позволяют допплер-эхокардиофафия и в сложных случа¬
ях катетеризация сердца с ангиокардиофафией.Осложнения ДМЖП включают:1)	синдром Эйзенменгера (в 25—60 % случаев) и его осложнения — легочно¬
гипертонические кризы, тромбоз ветвей легочной артерии с инфарктом легкого,
легочное кровотечение, парадоксальную эмболию в большой круг кровообраще¬
ния, прежде всего в головной мозг, аневризму легочной артерии, внезапную смерть;2)	инфекционный эндокардит с локализацией вегетации чаще в правом
желудочке в месте удара струи крови. При ДМЖП его риск выше, чем при
ДМПП, и составляет около 4 %;3)	аортальную недостаточность вследствие пролапса створки клапана в
дефект, которая способствует нарастанию левожелудочковой недостаточности;4)	левожелудочковую недостаточность при большой величине шунта.
Основными факторами, определяющими течение и прогноз, в том числе эф¬
фект хирургического лечения, являются величина давления в легочной арте¬
рии и легочное сосудистое сопротивление.Лечение хирургическое. Оно показано во всех случаях наличия значительно¬
го левоправого шунта, когда легочный кровоток превышает системный в 2 раза
и более. Об этом свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка и220
Врожденные пороки сердцаувеличение сердца при отсутствии легочной гипертензии или ее умеренной вы¬
раженности. В последнем случае необходима безотлагательная операция. Как и
при ДМПП, небольшой дефект без нарушения кровообращения и изменений
на ЭКГ и рентгенограммах не требует коррекции. Хирургическое лечение про¬
тивопоказано в фазе синдрома Эйзенменгера. При этом дефект имеет защитное
значение, так как обеспечивает гемодинамическую разгрузку правого желудоч¬
ка. У взрослых производят только радикальную коррекцию порока путем уши¬
вания дефекта или его пластики заплатой в условиях искусственного кровооб¬
ращения. Ее эффективность тем выше, чем ниже давление в легочной артерии.
При существенной легочной гипертензии, связанной со склеротическими из¬
менениями в сосудах, давление после операции практически не снижается.Хирургическая летальность составляет около 3—5 % и зависит в основ¬
ном от легочной гипертензии.Медикаментозная терапия неоперабельных больных с синдромом Эйзен¬
менгера симптоматическая. Она включает:1.	Вазодилататоры для снижения давления в легочной артерии: а) антаго¬
нисты кальция (дигидропиридинового ряда и дилтиазем) внутрь в максималь¬
но переносимых дозах (в целом они мало эффективны); б) простациклин и
его аналоги — эпопростенол (внутривенная инфузия), илопрост (путем инга¬
ляций) и беропрост (внутрь); в) оксид азота (путем ингаляций); г) антагонис¬
ты рецепторов эндотелина, главным образом, бозентан (внутрь); д) ингибито¬
ры фосфодиэстеразы — силденафил (внутрь). Показано, что препараты трех
последних групп существенно (на 10—20 %) снижают систолическое давле¬
ние в легочной артерии и улучшают толерантность к физической нагрузке,
однако их длительное применение связано с рядом побочных действий,2.	Непрямые антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты (аце¬
тилсалициловая кислота, клопидогрель) для предотвращения тромбозов ле¬
гочной артерии и других органов и кровопускания при выраженных клини¬
ческих признаках повышения вязкости крови. Необходимо избегать дегидра¬
тации и системной артериальной гипотензии, которые могут вызвать летальный
исход в связи с резким увеличением сброса венозной крови в большой круг
кровообращения. Это обусловливает важность соблюдения осторожности при
применении периферических вазодилататоров и мочегонных средств. То же
касается и внутривенных инъекций из-за опасности эмболии мозга. В тяже¬
лых случаях (при сердечной недостаточности HI-IV ФК NYHA, рефрактер¬
ной к лечению, и тяжелой гипоксемии) рекомендуется трансплантация комп¬
лекса “сердце—легкие” как наиболее эффективный метод лечения. У неопе-
рированных больных важное значение имеет антибиотикопрофилактика
инфекционного эндокардита.Прогноз при неосложненном дефекте хороший.Отдаленные результаты хирургического лечения. Чем в более раннем возра¬
сте произведена операция, тем меньше остаточная легочная гипертензия. При
выполнении операции у взрослых органические изменения в сосудах легких
сохраняются, и давление в легочной артерии часто у таких больных может
оставаться повышенным.221
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОткрытый артериальный протокОткрытый артериальный проток (ОАП) представляет собой аномальное
сообщение между аортой и легочной артерией, которое стойко сохраняется в
постнатальный период.Артериальный (боталлов) проток соединяет аорту дистальнее места отхож¬
дения левой подключичной артерии с легочной артерией в месте ее бифурка¬
ции, Благодаря высокому сопротивлению легочных артериол большая часть
ударного объема правого желудочка плода в обход нерасправяенных легких че¬
рез этот проток поступает в аорту и затем — в плаценту, где кровь обогащается
кислородом. Сокращение неисчерченной мышечной ткани стенки протока и
его закрытие сразу после рождения связано с резким повышением парциально¬
го давления РаО^ при легочной вентиляции и ингибированием синтеза простаг-
ландина Е. Полная облитерация протока в результате пролиферации интимы и
фиброза происходит через несколько недель, однако описаны случаи спонтан¬
ного закрытия протока даже в зрелом возрасте. В целом спонтанное его закры¬
тие после рождения встречается значительно реже, чем ДМЖП.ОАП встречается у девочек в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Может соче¬
таться с дефектами межпредсердной, межжелудочковой перегородки, коарк-
тацией аорты и другими ВПС.Механизмы нарушений гемодинамики. Первичные нарушения гемодина¬
мики обусловлены шунтированием артериальной крови из аорты в легочную
артерию по градиенту давления между ними, который сохраняется в течение и
систолы, и диастолы. Объем шунта зависит от диаметра протока и давления в
аорте и легочной артерии и может в 4—5 раз превышать минутный объем в
большом круге кровообращения. Увеличение легочного кровотока вызывает
увеличение притока к левым отделам сердца и его объемную перегрузку.Компенсация обеспечивается гиперфункцией и гипертрофией левого же¬
лудочка. Как и при недостаточности аортальных клапанов, компенсаторным
механизмом, облегчающим поступление крови на периферию при уменьше¬
нии минутного объема большого круга кровообращения из-за значительного
сброса в легочную артерию, является снижение ОПСС.В ответ на увеличение легочного кровотока развиваются склеротические
процессы в легочных артериолах, что приводит к повышению давления в ле¬
гочной артерии и уменьшению артериовенозного сброса крови. При этом,
однако, возникает перегрузка сопротивлением правого желудочка, который в
ответ гипертрофируется. Как и при ДМЖП, легочная гипертензия наблюдает¬
ся либо с рождения, при сохранении высокого легочного сосудистого сопро¬
тивления, характерного для плода, либо постепенно развивается к подростко¬
вому возрасту. Темпы и степень развития легочной гипертензии зависят глав¬
ным образом от размеров протока, то есть величины сброса.Когда давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление
повышаются настолько, что превышают давление в аорте и ОПСС, сброс кро¬
ви меняет свое направление и появляется цианоз, свойственный синдрому222
Врожденные пороки сердцаЭйзенменгера. Нарушения компенсации проявляются также развитием лево-
и правожелудочковой недостаточности.Клиническая картина зависит от величины сброса крови и уровня давле¬
ния в легочной артерии.Больные жалоб не предъявляют или отмечают одышку при физической
нагрузке, слабость и утомляемость, которые нарастают с усугублением легоч¬
ной гипертензии. В анамнезе частые бронхолегочные инфекции.В случаях отсутствия или невыраженной легочной гипертензии при ос¬
мотре выявляют бледность кожи, высокий, быстрый, так называемый скачу¬
щий пульс, усиленную пульсацию сонных артерий, увеличение пульсового АД
вследствие снижения диастолического АД. При пальпации определяют уси¬
ленный верхушечный толчок, иногда также усиленный И тон над легочной
артерией. Важное диагностическое значение имеет аускультация, при которой
обращают на себя внимание: 1) грубый непрерывный, так называемый ма¬
шинный, систолодиастолический шум с эпицентром в первом-втором межре¬
берье слева у края грудины. Он сопровождается систолодиастолическим дро¬
жанием, усиливается при выдохе и проводится на сосуды шеи. Как хорошо
видно на фонокардиограмме, максимум шума отмечается к началу П тона; 2)
акцент П тона над легочной артерией и его расщепление; 3) систолический
тон изгнания в легочную артерию (непостоянный признак).При выраженной легочной гипертензии и изменении направления сброса
появляются признаки синдрома Эйзенменгера. Поскольку большая часть шун¬
тируемой венозной крови поступает в нисходящую часть аорты, цианоз и паль¬
цы в виде барабанных палочек более выражены на нижних конечностях (так
называемый дифференциальный цианоз). По этой причине некоторых боль¬
ных больше беспокоят слабость и утомляемость нижних конечностей, чем
одышка. Важным диагностическим признаком синдрома Эйзенменгера явля¬
ется изменение шума: вследствие уменьшения сброса крови слева направо
вначале исчезает его диастолический компонент, а затем постепенно ослабе¬
вает и систолический. При этом отмечаются и другие аускультативные прояв¬
ления высокой легочной гипертензии.Диагностика. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии левого желу¬
дочка и левого предсердия, а при нарастании легочной гипертензии — также
правого желудочка. При рентгенологическом исследовании выявляют: увеличе¬
ние левого желудочка и левого предсердия, степень которого зависит от вели¬
чины их объемной перегрузки; увеличение ствола легочной артерии; усиление
легочного сосудистого рисунка; в отличие от ДМПП и ДМЖП — расширение
дуги аорты. При развитии синдрома Эйзенменгера рентгенологическая карти¬
на соответствующим образом меняется.При допплер-эхокардиографии отмечается увеличение левых отделов серд¬
ца и легочная гипертензия. Довольно часто удается рассмотреть проток и с
помощью допплеровского исследования определить ток крови через него. Ка¬
тетеризацию сердца обычно используют для диагностики только при развитии
синдрома Эйзенменгера, так как при отсутствии существенного повышения
давления в легочной артерии неинвазивные методы достаточно точны. Она по-223
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 29. Ангиография больного с откры¬
тым артериальным протоком. Во время
рентгеноконтрастного исследования аор¬
ты контрастируется открытый артериаль¬
ный проток (указан стрелкой) и легочная
артерия, ЛА — легочная артериязволяет верифицировать диагноз путем:
I) проведения катетера через проток из
легочной артерии в аорту и 2) установ¬
ления локализации сброса крови и его
направления с помощью оксиметрии
проб крови из разных отделов сердца и
крупных сосудов; 3) визуализации про¬
тока при ангиофафии (рис. 29). При
этом измеряют давление в легочной
артерии прямым методом и определя¬
ют легочное сосудистое сопротивление.Дифференциальную диагностику
проводят прежде всего с относительно
часто встречающимися пороками, для
которых характерны изолированные си¬
столический и диастолический щумы
над основанием сердца с: ДМЖП, соче¬
тающимся с аортальной недостаточно¬
стью, и комбинированным аортальным по¬
роком. При изолированном систоличес¬
ком щуме во втором межреберье слева
у края фудины необходимо проводить
дифференциальную диагностику также со стенозом устья легочной артерии,
ДМПП и “невинным ” венозным шумом, который часто встречается в детском и
юношеском возрасте. Распознавание ОАЛ при отсутствии цианоза не пред¬
ставляет обычно особых трудностей благодаря характерному “машинному” не¬
прерывному шуму, который не встречается ни при одном из вышеназванных
заболеваний, и акценту П тона над легочной артерией в сочетании со свой¬
ственными ОАП изменениями на ЭКГ, а также данных рентгенологического и
допплер-эхокардиофафического исследования,ОАП в фазе синдрома Эйзенменгера дифференцируют от других причин
этого синдрома: ДМЖП (чаще) и ДМПП (реже), а также от тетрады Фалло.
Определенное значение имеет дифференцированный цианоз (есть на ногах и
нет на руках), однако уточнить диагноз в таких случаях позволяет только ин¬
вазивное обследование.Осложнения: 1) обусловленные легочной гипертензией и синдромом Эй¬
зенменгера, который развивается в 25—50 % случаев (см. “Дефект межжелу¬
дочковой перегородки”); 2) левожелудочковая недостаточность при больших
левоправых шунтах; 3) инфекционный эндартериит (в большинстве случаев
поражается интима легочной артерии напротив отверстия протока); 4) каль¬
циноз и аневризма ОАП с разрывом (редко).Течение и прогноз зависят главным образом от развития легочной гипертензии.
Лечение ОАП хирургическое. Оно показано во всех случаж, кроме синдро¬
ма Эйзенменгера. У таких больных ОАП приобретает компенсаторное значе¬
ние для снижения давления в легочной артерии и разфузки правого желудоч¬224
врожденные пороки сердцака. Оптимальные сроки ~ 3—4 года жизни, но при развитии легочной гипер¬
тензии и других осложнений — раньше. Операция несложная, проводится без
искусственного кровообращения и вскрытия перикарда и состоит в перевязке
или прошивании протока с его пересечением или без пересечения. Леталь¬
ность менее 0,5 %, однако она значительно повышается у отдельных больных
старшего возраста с широким и коротким протоком с истонченными и места¬
ми обызвествленными стенками из-за опасности разрыва.Отдаленные результаты хирургического лечения при ОАП по сравнению с
другими ВПС наилучшие. При отсутствии существенной легочной гипертен¬
зии наступает практически полное выздоровление. При наложении во время
операции только лигатуры возможна реканализация протока с появлением
левоправого шунта, который переносится больными значительно хуже, чем
при его существовании с рождения.Коарктация аортыКоарктация аорты — врожденное сужение просвета аорты в области пере¬
шейка или проксимальнеє. Ее следует отличать от сужения нисходящей или
брюшной части аорты, которое обусловлено приобретенным заболеванием —
аортитом. У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Часто сочетается
с врожденным двустворчатым аортальным клапаном (25—50 %) и другими ВПС.Механизмы нарушений гемодинамики. Первичные нарушения гемодинами¬
ки обусловлены снижением АД дистальнее места сужения аорты, что приводит
к недостаточности кровообращения в нижней части туловища, в том числе
ишемии почек. Компенсация осуществляется: I) путем гиперфункции и гипер¬
трофии левого желудочка. Этим достигается повышение систолического давле¬
ния в левом желудочке, восходящей части аорты и ее ветвях проксимальнеє
места сужения с образованием градиента давления; 2) вследствие развития кол¬
латерального кровообращения за счет анастомозирования артерий выше и ниже
места сужения аорты. Оно обеспечивается межреберными артериями, артерия¬
ми грудной стенки и внутренними артериями молочной железы.При нарушении компенсации артериальная гипертензия верхней полови¬
ны туловища усугубляется и приобретает признаки злокачественной, что обус¬
ловлено активацией ренин-ангиотензин-альдостеро новой системы как след¬
ствием ишемии почек. Хроническая перегрузка левого желудочка сопротивле¬
нием приводит к его недостаточности.Клиническая картина определяется артериальной гипертензией верхней
половины туловища и артериальной гипотензией — нижней.Больные длительное время не предъявляют жалоб, и порок может обнару¬
житься лишь при поиске причины артериальной гипертензии. Жалобы по¬
являются обычно в юношеском или молодом возрасте. Больных беспокоят:1)	одышка при физической нагрузке; 2) головная боль, головокружение, по¬
явление “мушек” перед глазами: 3) слабость и быстрая утомляемость нижних
конечностей, иногда боль в них при физической нагрузке по типу перемежа¬
ющей хромоты и судороги, в анамнезе гювышение АД с детства.225
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри физикальном исследовании обращает на себя внимание выраженное раз¬
витие мышц плечевого пояса по сравнению с нижними конечностями. Важней¬
шим диагностическим признаком является усиление пульсации сонных артерий
и повышение АД, преимущественно систолического, на верхних конечностях
при резком ослаблении или отсугствии пульсации на бедренных артериях и дис¬
тальнее. При этом АД на нижних конечностях понижено или не определяется. В
отдельных случаях, например, при хорошем развитии коллатералей, возникнове¬
нии левожелудочковой недостаточности или отхождении обеих подключичных
артерий дистальнее сужения аорты, в покое АД на верхних конечностях не изме¬
нено, но значительно повышается при физической нафузке. При этом пульс на
бедренных артериях всегда резко ослаблен. Его рутинное определение при ос¬
мотре больных молодого возраста с артериальной гипертензией является обяза¬
тельным, При пальпации определяют также усиленный верхушечный толчок,
который может смещаться влево, и пульсацию расширенных кодлатералей в под¬
мышечной области по ходу межреберий и в межлопаточном пространстве.Данные аускультации, в отличие от таковых при других ВПС, не специ¬
фичны и не имеют существенного диагностического значения. К ним отно¬
сятся; 1) мезосистолический шум изгнания. Он не интенсивный, не имеет
определенного места выслушивания (в межлопаточном пространстве, над
ключицами, на сосудах шеи или вдоль левого края грудины). При значитель¬
ном сужении просвета аорты шум становится непрерывным, систолодиасто¬
лическим; 2) акцент II тона (А^) во втором межреберье справа у края фудины;3)	систолический или систолодиастолический шум по ходу межреберных со¬
судов (непостоянный признак).Диагаосгака. На 5/ГГ определяют признаки ги¬
пертрофии левого желудочка. При рентгенологичес¬
ком исследовании сердце имеет аортальную форму с
увеличением левого желудочка и значительным рас¬
ширением восходящей части аорты и ее дуги. Кон¬
фигурация левого контура тени аорты в переднезад¬
ней проекции нередко приобретает форму цифры
“3”. Ее верхняя половинка образована началом ле¬
вой подключичной артерии, а нижняя — постстено-
тическим расширением аорты. Специфичным, но
не всегда заметным признаком является узурация
нижних краев ребер извитыми расширенными меж-
реберньши коллатеральными артериями.Диагноз верифицируют с помощью двухмерной
эхокардиографии, а также компьютерной (рис. 30)
и магнитно-резонансной томографии, которые по¬
зволяют определить наличие, локализацию и про¬
тяженность сужения аорты. При допплеровском ис-
Рис. 30. Компьютерная томе- следовании измеряют фадиент давления. Инвазив-
графия больного с коаркта- ную рентгеноконтрастную аортогрофию используют
цией аорты	лишь в спорных случаях (рис. 31).226
Врожденные пороки сердцаРис. Аортография больно¬
го с коарктацией аортыДифференциальную диагностику проводят с ар¬
териальной гипертензией другого генеза. При на¬
личии врачебной настороженности и тщательного
объективного обследования диагноз можно уста¬
новить на основании сочетания повышенного АД
на верхних конечностях, преимущественно систо¬
лического, с ослаблением или отсугствием пульса
на бедренных артериях. Важным диагностическим
признаком является также выраженная пульсация
аорты в области яремной вырезки. Диагноз вери¬
фицируют с помощью двухмерной эхокардио- или
аортографии.Основными осложнениями и причинами смерти
являются:1)	обусловленные артериальной гипертензией:а)	инсульт, чаще геморрагический;б)	расслоение и разрыв истонченной и
дистрофически измененной аорты выше и ниже
места сужения;в)	сердечная недостаточность;2)	хроническая почечная недостаточность;3)	инфекционный эндартериит.Течение и прогноз у больных юношеского возраста, даже при отсутствии
жалоб, неблагоприятны. Средняя продолжительность жизни — 35 лет; 50 %
больных не доживают до 30 лет, 75 % умирают до 50 лет.Лечение хирургическое. Операция показана практически всем больным при
отсутствии серьезных осложнений — злокачественной артериальной гипер¬
тензии, тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Оптимальный воз¬
раст — 8—10 лет, раньше операцию производить нежелательно, так как диа¬
метр аорты после пластики при дальнейшем росте ребенка может оказаться
недостаточным. Если АД выше 150 мм рт. ст., операцию выполняют в более
раннем возрасте. Она заключается во вшивании кругового протеза или запла¬
ты либо наложении обходного анастомоза на пережатой аорте без искусствен¬
ного кровообращения. Операционная летальность — менее 1 %. У взрослых
она повыщается до 10 % из-за дегенеративных изменений ткани аорты, вы¬
сокой артериальной гипертензии и сопутствующей ИБС. Обычно сразу после
операции появляется пульс на нижних конечностях. Снижение АД на верхних
конечностях происходит в течение нескольких месяцев.Отдаленные результаты хирургического лечения. Все оперированные под¬
вержены ИБС. У части больных, особенно оперированных в возрасте старше
20 лет, АД снижается недостаточно, и артериальная гипертензия верхней по¬
ловины тела стойко сохраняется. Такие больные имеют повышенный риск
развития инсульта и хронической сердечной недостаточности. Возможно так¬
же образование рестеноза и аневризмы аорты в месте операции.227
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСтеноз устья легочной артерииСтеноз устья легочной артерии у взрослых в подавляющем больщинстве
случаев обусловлен срастанием створок клапана по комиссурам (клапанный
стеноз). Значительно реже он носит характер мыщечного под клапанного вслед¬
ствие гипертрофии миокарда выносящего тракта правого желудочка или обус¬
ловлен образованием диафрагмы с небольшим отверстием над клапаном. После
35—40 лет в месте сужения могут возникнуть кальциноз и недостаточность
клапана. У мужчин наблюдается вдвое чаще, чем у женщин.Механизмы нарушений гемодинамики. Первичные нарушения гемодина¬
мики обусловлены препятствием на пути оттока из правого желудочка, что
приводит к уменьшению минутного объема малого и, следовательно, большо¬
го круга кровообращения и создает повышенную нагрузку сопротивлением на
правый желудочек. Компенсация порока обеспечивается путем образования
систолического градиента давления на клапанах легочной артерии, по вели¬
чине которого можно судить о степени стеноза, за счет гиперфункции и ги¬
пертрофии правого желудочка. Из-за значительной бесполезной работы, вы¬
полняемой при перегрузке сопротивлением, гипертрофия достаточно выраже¬
на. Как при любом клапанном стенозе, даже при полной компенсации
первичных нарушений гемодинамики в покое, возможности увеличения МОС
при физической нагрузке резко ограничены.Нарушение компенсации проявляется развитием недостаточности гипертро¬
фированного правого желудочка. В результате снижается МОС в покое, который
практически не возрастает при нагрузке, развивается циркуляторная гипоксия.Клиническая картина определяется не локализацией стеноза, а его выра¬
женностью и состоянием компенсации. При систолическом давлении в пра¬
вом желудочке менее 75 мм рт. ст. и градиенте менее 50 мм рт. ст. большин¬
ство больных не предъявляют жалоб. Появление жалоб обусловлено “фикси¬
рованным” МОС. Это утомляемость, слабость, головокружение, обмороки и
одышка при физической нафузке, затем в покое. Поскольку давление в ле¬
гочных венах не повышается, одышка не сопровождается ортопноэ. В тяже¬
лых случаях отмечается стенокардия вследствие ухудшения коронарного кро¬
вообращения резко гипертрофированного правого желудочка.При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов,
при физической нафузке в тяжелых случаях возможен цианоз вследствие цир¬
куляторной гипоксии. Однако даже при выраженной правожелудочковой не¬
достаточности периферические отеки и увеличение печени наблюдаются ред¬
ко, Пульс не изменен или малый. Усилена пресистолическая пульсация шей¬
ных вен, которая увеличивается при вдохе и нагрузке. Пальпируется
систолическая пульсация правого желудочка. Важное диагностическое значе¬
ние имеют данные аускультации и фонокардиофафии:1)	фубый систолический шум, который имеет характер шума изгнания с
эпицентром во втором межреберье слева у края фудины (при под клапанном
стенозе — во втором—четвертом межреберье). Он сопровождается систоли¬
ческим дрожанием в этой области и в области яремной вырезки, имеет широ-228
Врожденные пороки сердцакую иррадиацию, включая левую половину шеи, усиливается при вдохе и в
положении лежа;2)	ослабление II тона над легочной артерией вплоть до отсутствия Р^;3)	широкое расщепление II тона, увеличивающееся при вдохе;4)	правожелудочковый IV тон вследствие усиления систолы предсердия
для лучшего наполнения малоподатливого желудочка;5)	систолический тон изгнания в легочную артерию (при небольшом сте¬
нозе). Чем больше степень стеноза, тем больше звучность шума и выражен¬
ность систолического дрожания, максимум шума ближе ко II тону, шире рас¬
щепление II тона и тише шум Р^. При развитии правожелудочковой недоста¬
точности появляются систолический шум относительной недостаточности
трехстворчатого клапана и положительный венный пульс.Диагностика. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки
правого желудочка от умеренных до резких, выраженность которых хорошо
коррелирует со степенью стеноза. Отмечается также гипертрофия правого пред¬
сердия. При рентгенологическом исследовании в случае небольшого сужения ле¬
гочной артерии сердце не увеличено, легочный кровоток не изменен. При кла¬
панном стенозе видно постстенотическое расширение ствола легочной артерии
и ее левой ветви. При более тяжелом пороке и развитии правожелудочковой
недостаточности выбухание ствола легочной артерии несколько уменьшается и
отмечаются увеличение правых отделов сердца, обеднение легочного сосудис¬
того рисунка и сужение аорты. На флебограмме выражена волна а, а при разви¬
тии относительной недостаточности трехстворчатого клапана — волна V.Двухмерная эхокардиография не всегда помогает установить локализацию
стеноза и оценить его выраженность в связи с частыми затруднениями при
визуализации клапана легочной артерии, который хуже других доступен ос¬
мотру. Допплеровское исследование в большинстве случаев позволяет изме¬
рить градиент давления в месте препятствия. В неясных случаях диагноз вери¬
фицируют с помощью катетеризации сердца и ангиокардиографии, при кото¬
рых определяют также выраженность и место сужения легочной артерии,
градиент давления на ее клапанах и состояние насосной функции правого
желудочка (его конечно-диастолическое давление).Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать неболь¬
шой стеноз легочной артерии и; 1) ^'невинный" венозный шум над легочной ар¬
терией; 2) небольшой клапанный и подклапанный стеноз устья аорты; 3) ДМПП;4)	ДМЖП. В больщинстве случаев это несложно с учетом, во-первых, особен¬
ностей шума и II тона, во-вторых, наличия и локализации гипертрофии и
дилатации тех или иных полостей, в-третьих, характера легочного сосудистого
рисунка.При декомпенсации порока и появлении цианоза при малейшей физи¬
ческой нагрузке его необходимо отличать от синдрома Эйзенменгера и тетра¬
ды Фалло. Для синдрома Эйзенменгера характерны признаки высокой легоч¬
ной гипертензии — резкий акцент II тона (Рз) и практически полное отсут¬
ствие его расщепления, часто шум Стилла. Для больных с тетрадой Фалло
характерны приступы одышки с появлением цианоза, присаживание на кор-229
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияТОЧКИ. Шум обычно менее грубый, сердце не увеличивается, независимо от
тяжести поражения. При нагрузке или вдыхании амилнитрита насыщение
кислородом артериальной крови резко снижается. Уточнить диагноз помогает
двухмерная допплер-эхокардиография. В сложных случаях прибегают к кате¬
теризации сердца и ангиокардиофафии.Осложнения. 1. Правожелудочковая недостаточность. Является поздним
осложнением умеренного и выраженного стеноза легочной артерии.2.	Внезапная смерть. Может возникать при выраженной гипертрофии
миокарда и малом желудочке.3.	Инфекционный эндокардит. Отмечается примерно у 5 % больных, од¬
нако значительное разрущение клапана обычно не развивается.4.	Обызвествление клапана и его недостаточность. Могут возникать в зре¬
лом возрасте.5.	Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии.Течение и прогноз зависят от выраженности стеноза. При небольшом фа-
диенте симптомы отсутствуют и порок существенно не ухудшает прогноз. Та¬
ких случаев, однако, немного. При умеренном и выраженном стенозе прогноз
неблагоприятен. Большинство таких больных умирает в возрасте до 35 лет.Лечение. Основное лечение хирургическое. Оно показано при появлении
первых жалоб, а также при бессимптомном течении заболевания в случаях
когда фадиент давления превышает 40 мм рт. ст. При меньшем градиенте
больные не предъявляют жалоб, нуждаются в наблюдении врача и хирурги¬
ческом лечении при ухудшении состояния, а также в антибиотикопрофилак-
тике инфекционного эндокардита.Риск операции значительно повышается при резком стенозе с синдромом
малого желудочка и у больных старше 20 лет при выраженных дистрофичес¬
ких и склеротических изменениях в гипертрофированном миокарде. Опти¬
мальный возраст для хирургического лечения — 5—10 лет, однако при выра¬
женном стенозе приходится прибегать к операции раньше. Хирургическое
лечение противопоказано при выраженной правожелудочковой недостаточ¬
ности.Существует два основных метода хирургического лечения: 1) вальвулото-
мия, то есть рассечение сросшихся комиссур, и инфундибулэктомия — иссе¬
чение гипертрофированных мышц выходного факта правого желудочка с при¬
менением искусственного кровообращения; 2) баллонная вальвулопластика.
В последние годы она стала методом выбора, вытеснив открытую операцию.
Летальность при операциях с применением искусственного кровообращения —
около 3 %, при баллонной вальвулопластике — несколько меньше. После
вмешательства на клапане может наблюдаться небольшая регургитация крови.Отдаленные результаты хирургического лечения в целом удовлетворитель¬
ные. Однако при поздней операции из-за выраженной дистрофии гипертро¬
фированного миокарда возможно развитие правожелудочковой недостаточно¬
сти. Она связана также с остаточным клапанным стенозом, недостаточным
иссечением гипертрофированного миокарда в выносящем тракте правого же¬
лудочка и образованием регургитации на клапане легочной артерии.230
Врожденные пороки сердцаВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЦИАНОЗОМТетрада ФаллоТетрада Фалло включает в себя 4 аномалии:1)	стеноз легочной артерии — клапанный и в большинстве случаев также
подклапанный, мышечный (инфундибулярный);2)	высокий ДМЖП больших размеров, верхний край которого образован
створками аортального клапана;3)	декстропозиция аорты, то есть смещение устья аорты таким образом,
что она как бы “сидит верхом” на межжелудочковой перегородке и получает
кровь из обоих желудочков;4)	гипертрофия правого желудочка.При наличии открытого овального окна или ДМПП с праволевым сбро¬
сом крови порок называется пентадой Фалло.Механизмы нарушений гемодинамики. Характер первичных нарушений ге¬
модинамики определяется выраженностью клапанного и подклапанного мы¬
щечного стеноза легочной артерии. Последний часто прогрессивно увеличи¬
вается с возрастом. От него зависит направление сброса крови, но не систоли¬
ческое давление в правом желудочке, которое из-за больших размеров ДМЖП
и декстропозиции аорты всегда равно давлению в левом желудочке и аорте.При выраженном стенозе легочный кровоток снижен. Значительная часть
крови сбрасывается из правого желудочка в аорту, где она подмешивается к
артериальной крови из левого желудочка и обусловливает развитие цианоза.
Сброс крови справа налево особенно увеличивается при физической нагрузке,
когда венозный приток крови к сердцу значительно возрастает, а легочный
кровоток практически не увеличивается из-за стеноза легочной артерии. Насы¬
щение гемоглобина кислородом в артериальной крови может снижаться до 60 %.Если стеноз легочной артерии умеренный, то в покое сброс крови через
ДМЖП происходит слева направо, и легочный кровоток оказывается увели¬
ченным, а цианоз отсутствует. Такая тетрада Фалло получила название бе¬
лая'". При физической нагрузке приток крови к сердцу возрастает, а легочный
кровоток из-за стеноза легочной артерии не изменяется. Избыток венозной
крови сбрасывается в аорту, что сопровождается появлением цианоза.Компенсация нарушений гемодинамики осуществляется, прежде всего,
за счет гипертрофии правого желудочка, которая, однако, не достигает такой
выраженности, как при изолированном стенозе легочной артерии, в связи с
меньшим давлением в желудочке.Внесердечная компенсация нарушений гемодинамики включает: а) раз¬
витие полицитемии с увеличением количества эритроцитов до 8 • 10’Ул и
гемоглобина до 250 г/л, что способствует повышению содержания кислорода
в крови; б) образование анастомозов между бронхиальными артериями и си¬
стемой легочных артерий. В результате в малый круг кровообращения допол¬
нительно поступает и оксигенируется кровь из аорты.231
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияНарушения компенсации проявляются недостаточностью гипертрофиро¬
ванного правого желудочка и нарушением функции органов, обусловленным
гипоксией и тромбозами вследствие полицитемии.Необходимо подчеркнуть, что состояние гемодинамики при тетраде Фалло
у каждого больного весьма динамично и меняется в зависимости от величины
ОПСС. Так, при повышении АД систолическое давление в правом желудочке
увеличивается и легочный кровоток возрастает. Это отмечается и при развитии
стойкой сопутствующей артериальной гипертензии у взрослых больных, однако
“ценой” правожелудочковой недостаточности из-за увеличения постнагрузки
этого желудочка. Наоборот, снижение ОПСС, в том числе при физической
нагрузке, приводит к увеличению праволевого шунта. При мышечном (инфун-
дибулярном) стенозе усиление сокращений миокарда правого желудочка или
внезапное уменьшение его наполнения при снижении венозного притока вы¬
зывает еще большее сужение выносящего тракта и повышение градиента давле¬
ния в нем, а, следовательно, увеличение сброса венозной крови в аорту. Пола¬
гают, что этот механизм, как и снижение ОПСС, лежит в основе характерных
для больных с тетрадой Фалло приступов одышки с появлением цианоза, что
подтверждается эффективностью их лечения р-адреноблокаторами.Юшыическая картина. Проявления заболевания определяются выраженностью
стеноза легочной артерии и направлением сброса крови. Основной жалобой боль¬
ных является одышка при физической нагрузке вследствие артериальной гипоксе¬
мии. Для “синей” тетрады Фалло характерны гипоксические, или цианотические,
приступы, которые проявляются резкой одышкой, усугублением цианоза, иногда
обмороками и судорогами, и могут закончиться летально. Эти приступы больной
может купировать, присаживаясь на корточки или принимая коленно-локтевое
положение, что увеличивает легочный кровоток путем повышения ОПСС из-за
сдавления бедренных артерий и увеличения системного венозного возврата. В анам¬
незе — цианоз с раннего детства (с 3—6 мес), реже, при большом дефекте и про¬
грессирующем подклапанном мышечном стенозе, цианоз возникает позже.При осмотре отмечают заметное отставание в физическом развитии, диф¬
фузный цианоз вплоть до “чернильного”, пальцы в виде барабанных палочек.
Время появления и выраженность этих гфизнаков, обусловленных артериальной
гипоксемией, зависят от выраженности стеноза легочной артерии. У левого края
грудины пальпируется пульсация гипертрофированного правого желудочка, а у
части больных также систолическое дрожание во втором-третьем межреберье.
Признаки правожелудочковой недостаточности в детстве отмечаются очень ред¬
ко и начинают появляться позже, чему способствует развитие недостаточности
клапана легочной артерии и системной артериальной гипертензии.Основными аускультативными признаками тетрады Фалло являются: 1) отно¬
сительно короткий систолический шум изгнания с эпицентром во втором-
третьем межреберье слева у грудины; 2) резкое ослабление и запаздывание
который часто не слышен. Чем менее выражен стеноз, тем больше легочный
кровоток и громче и продолжительнее систолический шум. при относительно
небольшом стенозе он сопровождается систолическим дрожанием. Во время
цианотических приступов шум ослабевает или исчезает. ДМЖП при тетраде232
Врожденные пороки сердцаФалло вследствие больших размеров не вызывает появления шума. У взрос¬
лых больных может определяться также протодиастолический шум недоста¬
точности клапанов легочной артерии (после Р^) вследствие развития их каль¬
циноза. У части пациентов выслушивается шум аортальной регургитации (после
А^) в правый желудочек. Она способствует развитию правожелудочковой не¬
достаточности, дилатации правого желудочка и появлению шума относитель¬
ной недостаточности трехстворчатого клапана. Признаки “белой” и “синей”
тетрады Фалло представлены в табл. 20.Таблица 20Отличительные особенности клинических проявлений и данные
дополнительных методов исследования при “синей” и “белой” тетрадах ФаллоИсследо¬ваниеПризнакТетрада Фалло“синяя”"белоя”Анатоми¬ческоеСтеноз легочной
артерииВыраженСлабо выраженЛегочный кровотокСниженНе изменен или
увеличенЖалобыОдышка при
физической нагрузкеВыраженнаяУмереннаяПриступы одышки с
цианозомХарактерныОтсутствуютПрисаживание на
корточкиХарактерноОтсутствуетАнамнезЦианоз с раннего детстваХарактеренОтсутствуетОсмотрОтставание в
физическом развитииВыраженноеУмеренное, реже
отсутствуетДиффузный цианозВыраженныйОтсутствует или
только при физи¬
ческой нагрузкеПальцы в виде бара¬
банных палочекПризнак выраженОтсутствуетАускуль¬тациясердцаСистолический шумШум изгнания во
втором-третьем
межреберье слева у
края грудиныТакже пансистоли¬
ческий шум в чет¬
вертом межреберье
слева у края грудиныОслабление Рг и
расщепление П тонаРезко выраженыУмеренныеЭКГГипертрофияПравого желудочка
и правого предсердияв ряде случаев так¬
же левого желудочка233
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОкончание табл. 20ИсследованиеПризнакТетрада Фаяло‘белая*Рентгеноло¬гическоеисследованиеСердцеФормы сабоЛегочный рисунокОслабленНе изменен или
усиленКатетериза¬
ция сердцаДавление в
легочной артерииСниженоНе измененоГрадиент давления между правым
желудочком и легочной артериейСброс крови через
ДМЖПСправа налевоСлева направоДиагностика. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии правых желу¬
дочка и предсердия, при рентгенологическом исследовании сердце, как прави¬
ло, не увеличено и имеет характерную аортальную конфигурацию в виде сабо
(деревянного башмака) с приподнятой кверху верхушкой за счет увеличения
правого желудочка и вогнутостью в области легочного ствола. Так как преоб¬
ладает подклапанный мышечный стеноз легочной артерии, ее постстенозное
расширение встречается редко. Чем выраженнее стсноз, тем более заметна
дуга аорты. Легочный сосудистый рисунок ослаблен или не изменен.При двухмерной эхокардиографии с допплеровским исследованием хорошо
видны все анатомические признаки порока и увеличение правого желудочка
при малоизмененных размерах правого предсердия.Подтвердить диагноз позволяет катетеризация сердца, при которой опре¬
деляют следующие признаки: 1) градиент систолического давления между
правым желудочком и легочной артерией; 2) систолическое давление в пра¬
вом желудочке равно давлению в левом желудочке и аорте; 3) давление в
легочной артерии умеренно снижено или не изменено; 4) признаки шунтиро¬
вания крови на уровне желудочков. Правосторонняя вентрикулография помо¬
гает уточнить морфологию выносящего тракта правого желудочка, наличие
ДМЖП и направление сброса крови через него.При лабораторном исследовании выявляют полицитемию и снижение на¬
сыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, а также сопутствую¬
щее полицитемии повышение уровня мочевой кислоты в крови.Дифференциальную диагаостику у взрослых при “синей” тетраде Фалло про¬
водят в основном с синдромом Эйзенменгера и хроническим легочным сердцем, а
при “белой” — с изолированньш стенозом легочной артерии и ДМЖП.Диагноз тетрады Фалло устанавливают на основании характерной тетрады
признаков: I) центральный цианоз; 2) систолический шум изгнания над ле-234
врожденные пороки сердцаточной артерией; 3) II тон, предстаапенный одним А^; 4) гипертрофия правого
желудочка на ЭКГ. Его верифицируют с помощью двухмерной допплер-эхо¬
кардиографии и катетеризации полостей сердца.Основными осложнениями и причинами смерти являются:1.	Хроническая правожелудочковая недостаточность из-за перегрузки со¬
противлением и левожелудочковая недостаточность из-за перегрузки объе¬
мом, которым способствуют гипоксемия, миокардиофиброз, предсердные на¬
рушения ритма (появляются относительно поздно).2.	Осложнения, связанные с артериальной гипоксемией, прежде всего
повреждение коры большого мозга вплоть до летального исхода во время ци¬
анотических приступов.3.	Осложнения, связанные с полицитемией и повышением вязкости
крови. Наиболее частыми и тяжелыми среди них являются тромбоз мозговых
вен и инсульт в результате парадоксальной тромбоэмболии мозговых артерий.
Как и при синдроме Эйзенменгера, отмечаются абсцессы мозга, в отношении
которых должна быть настороженность при возникновении жалоб на голов¬
ную боль и повышение температуры тела. Мозговые осложнения наблюдают¬
ся у 5 % больных с тетрадой Фалло.4.	Инфекционный эндокардит.Течение заболевания и прогноз зависят от выраженности стеноза легочной
артерии и в основном неблагоприятны. Тетрада Фалло является самым рас¬
пространенным “синим” ВПС у взрослых. Хотя у отдельных больных продол¬
жительность жизни может превышать 40 лет, только 25 % доживают до 10-
летнего возраста. При “белых” формах прогноз лучше. С возрастом инфунди¬
булярный стеноз может прогрессировать вследствие нарастания гипертрофии,
что влечет за собой уменьшение притока крови к легким. Одновременно уве¬
личивается праволевый шунт, приводя к появлению цианоза, симптома бара¬
банных палочек и полицитемии.Лечение. Идеальной является радикальная хирургическая коррекция тетрады Фалло
в условиях искусственного 1фовообращения. Оперативное лечение показано прак¬
тически во всех случаях порока. При тяжелых формах (значительное ограничение
физической активности, частое присаживание на корточки и цианотические при¬
ступы, >ровень гемоглобина 200 г/л и более), особенно в возрасте до 5 лет, в
качестве предварительного этапа вьшолняют паллиативную операцию наложения
анастомоза между аортой и легочной артерией. Существует несколько вариантов
таких операций. Создание подобия боталлова протока позволяет увеличить легоч¬
ный кровоток, приводит к уменьшению гигюксии, цианоза и улучшению физичес¬
кого состояния больных, в ряде случаев при сложных анатомических вариантах
порока эта операция становится конечным этапом хирургического лечения.Взрослым больным показана только радикальная коррекция, так как сам
факт достижения такого возраста свидетельствует об относительной “легкос¬
ти” порока. Летальность при радикальной коррекции у взрослых ниже, чем у
детей, и составляет в настоящее время около 10 %.Медикаментозная терапия включает ингаляцию кислорода, введение морфи¬
на и р-адреноблокаторов. Для предотвращения приступов одышки с цианозом в235
Приобретенные пороки сердца(опухолью на ножке) левого предсердия, а также вегетациями на створках
клапана при инфекционном эндокардите. Очень редко стеноз является исхо¬
дом эндокардита при системных заболеваниях соединительной ткани, в част¬
ности при системной красной волчанке.Патологаческая анатомия. Характерны значительные фиброзные изменения
клапанного аппарата в виде слияния кокшссур, утолщения и кальциноза створок и
кольца. Часто отмечаются также утолщение, слияние и укорочение сухожильных
хорд, вследствие чего клапан приобретает форму воронки. При ревматическом
генезе порока первоначальные изменения морфологии клапана возникают как исход
острого ревмокардита. Впоследствии они постепенно усугубляются из-за постоян¬
ной травматизации клапана током крови в результате нарушений кардиогемодина¬
мики, а также отчасти вследствие вялотекущего ревматического воспаления.Механизмы нарушений гемодинамики. Первичным нарушением гемодина¬
мики является сужение митрального отверстия, которое образует так называ¬
емый первый барьер. Когда его площадь составляет менее половины нормаль¬
ной величины (4—6 см^ у взрослых), кровь может поступать из левого пред¬
сердия в желудочек только под действием значительного фадиента давления.
Таким образом, компенсация обеспечивается: 1) повышением давления в ле¬
вом предсердии и 2) усилением и удлинением его систолы, что проявляется
соответственно увеличением волны а на флебофамме и удлинением интерва¬
ла 0—1 тон. при относительно небольшом стенозе давление в левом предсер¬
дии повышается только при физической нафузке, когда необходимо обеспе¬
чить прирост МОС. Возникновению диастолического фадиента давления при
этом способствует укорочение периода диастолического наполнения вслед¬
ствие увеличения ЧСС. Повыщение давления в левом предсердии приводит к
увеличению давления в легочных венах и капиллярах.Когда площадь отверстия уменьшается примерно до 1 см^, для сохране¬
ния нормального МОС в покое требуется значительное повышение давления
в левом предсердии — примерно до 25 мм рт. ст. Развивающаяся при этом
выраженная пассивная (венозная, посткапиллярная) легочная гипертензия
создает повышенную нафузку сопротивлением на правый желудочек, вслед¬
ствие чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При возрастании
притока крови к левому предсердию, например при физическом или эмоцио¬
нальном напряжении, в условиях резко ограниченной пропускной способно¬
сти митрального отверстия давление в легочных капиллярах повышается на¬
столько, что происходит транссудация жидкой части плазмы крови в альвео¬
лы, то есть развивается отек легких. Эти эпизоды позволяет предотвратить
рефлекс Китаева, который состоит в активном сужении легочных артериол в
ответ на раздражение барорецепторов при повышении давления в левом пред¬
сердии и легочных венах. Защитный эффект этого механизма обусловлен умень¬
шением притока крови к легким и, следовательно, снижением давления в
легочных капиллярах и левом предсердии. Вначале спазм легочных артериол
является преходящим, но затем он приобретает стойкий характер. Постепен¬
но присоединяются органические изменения в этих сосудах в виде утолщения
медии и склероза с развитием их облитерации. Возникает устойчивая, так237
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияназываемая активная, артериальная, или прекапиллярная, легочная гипертен¬
зия, которая сопровождается значительным повышением легочного сосудис¬
того сопротивления и образует так называемый второй барьер.Защитный эффект “второго барьера” обеспечивается, однако, за счет сни¬
жения и фиксации МОС вследствие резкого ограничения притока крови к
левым отделам сердца, а также значительной перегрузки сопротивлением пра¬
вого желудочка. Это в конце концов исчерпывает компенсаторные возможно¬
сти его гипертрофий и приводит к развитию недостаточности с дилатацией
желудочка и застоем крови в большом круге кровообращения. Выраженная
дилатация правого желудочка вызывает развитие относительной недостаточ¬
ности трехстворчатого клапана, а высокая легочная артериальная гипертензия —
недостаточность клапанов легочной артерии.Клиническая картина. Жалобы. 1. Одышка. Является основной жалобой.
Она возникает вначале только при физической нагрузке, а затем, по мере
усугубления стеноза, и в покое, сопровождаясь кашлем. Одышка усиливается
в положении лежа, из-за чего больной вынужден занимать положение полу¬
сидя или сидя (ортопноэ). Она обусловлена увеличением работы дыхания вслед¬
ствие уменьшения податливости легких из-за: а) венозного застоя с транссу¬
дацией жидкой части плазмы крови из легочных капилляров в интерстици¬
альную ткань и альвеолы; б) прогрессирующего фиброза стенок альвеол.2.	Приступы удушья. Появляются при выраженном митральном стенозе и
сопровождаются кашлем. В тяжелых случаях выделяется розовая пенистая
мокрота — развивается отек легких.3.	Кровохарканье. Рецидивирующее кровохарканье после одышки являет¬
ся самым частым признаком заболевания. Обусловлено разрывом анастомо¬
зов между легочными и бронхиальными венами вследствие легочной веноз¬
ной гипертензии, поэтому особенно выражено при значительном повышении
давления в левом предсердии при отсутствии существенной артериальной ги¬
пертензии в малом круге кровообращения. Кровохарканье может быть также
следствием инфаркта легкого, отека легких и острого бронхита. При резком
повышении легочного сосудистого сопротивления эпизоды кровохарканья, как
и отека легких, значительно урежаются.4.	Слабость и утомляемость. Обычно резко выражены и обусловлены сни¬
женным и фиксированным МОС.5.	Перебои и сердцебиение. Вначале эпизодические, приступообразные,
затем постоянные. Они связаны, главным образом, с фибрилляцией предсер¬
дий. Вызывают или усугубляют одышку. Возникновение постоянной формы
фибрилляции предсердий приводит к резкому ухудшению общего состояния
больного и является поворотным пунктом в течении митрального стеноза.6.	Жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности. Появ¬
ляются при повышении легочного сосудистого сопротивления. Больные от¬
мечают периферические отеки, вначале только к вечеру, затем постоянные, и
чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье.Менее характерны нарушения глотания из-за резкого увеличения левого
предсердия и боль в грудной клетке. Она носит характер неспецифической238
Приобретенные пороки сердцакардиалгии или (реже) стенокардии, которая обусловлена выраженной гипер¬
трофией правого желудочка.Несмотря на то что ревматический генез порока отмечается у подавляюще¬
го большинства больных, лишь у небольшой части из них в анамнезе можно
обнаружить признаки перенесенной острой ревматической лихорадки. В этих
случаях свойственные митральному стенозу жалобы появляются постепенно,
обычно через 10—20 лет после атаки — за этот период формируется гемодина¬
мически значимое сужение клапанного отверстия. Несколько реже начало за¬
болевания бывает острым, обычно в связи с возникновением фибриллящ1и
предсердий, его дебютом могут быть также отек легких и тромбоэмболии. Бо¬
лезнь довольно быстро прогрессирует и вызывает инвалидизацию в среднем
через 2 года — 5 лет, У больных пожилого возраста, живущих в экономически
развитых странах, темпы прогрессирования болезни более медленные.Физикальное исследование. В стадии выраженных клинических проявлений за¬
болевания при осмотре больные занимают вынужденное положение о|Ж)пноэ. От¬
мечаются акроцианоз и цианоз лица с характерным синюшным румянцем в обла¬
сти скул (faciès mitralis). При высокой легочной гипертензии может определяться
усиленная пресистолическая пульсация шейных вен, которая при фибрилляции
предсердий и особенно развитии относительной недостаточности трехстворчатого
клапана исчезает и сменяется систолической (положительный венный пульс).Характерен pulsus diferens вследствие сдавления левой подключичной ар¬
терии растянутым левым предсердием. Часто пульс малый из-за низкого МОС
и аритмичный.При осмотре и пальпации грудной клетки верхушечный толчок резко ос¬
лаблен или не определяется, так как левый желудочек оттесняется кзади ги¬
пертрофированным правым. Пульсация правого желудочка во время систолы
хорошо заметна под мечевидным отростком и усиливается на вдохе вслед¬
ствие увеличения его наполнения. Реже она отмечается в третьем-четвертом
межреберье у левого края грудины. Характерно диастолическое дрожание —
“кошачье мурлыканье” — в области верхушки, которое лучше определяется в
положении лежа на левом боку после физической нагрузки при задержке ды¬
хания на вьщохе. Оно возникает вследствие низкоамплитудньпс колебаний KpOBfï
при прохождении через суженное митральное отверстие.Важное диагностическое значение имеют данные аускультации сердца:1.	Усиленный (“хлопающий”) I тон. Он обусловлен ограниченным напол¬
нением кровью левого желудочка, вследствие чего находящиеся на значитель¬
ном расстоянии друг от друга к началу систолы створки митрального клапана
проходят больший путь при смыкании и вследствие гиперкинетического со¬
кращения желудочка движутся быстрее. Непременным условием усиленияI	тона является достаточная подвижность створок клапана; если из-за грубого
фиброза и кальциноза она утрачивается, I тон теряет свою звучность.2.	Щелчок открытия митрального клапана (OS). Лучше всего выслушивается
над верхушкой сердца или в четвертом межреберье слева у края грудины в положе¬
нии лежа на левом боку при вьщохе. Как и хлопающий I тон, исчезает при утрате
подвижности створок клапана. Чем короче интервал	тем больше стеноз.239
Раздел 1. Болезни системы кровообращения3.	Акцент II тона (Р^) над легочной артерией. Возникает вследствие легочной
гипертензии. При этом из-за удлинения систолы правого желудочка II тон часто
расщеплен. При высокой легочной гипертензии и дилатации ствола легочной ар¬
терии может определяться систолический тон изгнания крови в легочную артерию.4.	Диастолический шум. Вначале выслушивается изолированный пресис¬
толический шум, а при более выраженном стенозе — мезодиастолический (за
щелчком раскрытия митрального клапана) с пресистолическим усилением.
Его продолжительность коррелирует с выраженностью стеноза, однако при
низком МОС из-за снижения кровотока через клапанное отверстие он умень¬
шается. Шум довольно тихий и низкий и лучше всего выслушивается над
верхушкой сердца после физической нагрузки в положении лежа на левом
боку при задержке дыхания во время выдоха. При развитии фибрилляции
предсердий пресистолический компонент исчезает. У некоторых больных ди¬
астолический шум вообще отсутствует.Мелодия сердца при сопутствующих митральному стенозу поражениях
включает:1.	Пансистолический шум относительной недостаточности трехстворчатого
клапана с эпицентром в четвертом межреберье слева у края грудины. Обуслов¬
лен дилатацией правого желудочка у больных с высокой легочной гипертензи¬
ей. Шум усиливается при вдохе (симптом Риверо-Корвальо). Его необходимо
отличать от шума митральной недостаточности. Против существенной митраль¬
ной регургитации свидетельствуют усиленный I тон, щелчок раскрытия мит¬
рального клапана и пресистолический шум. Может сопровождаться правожелу-
дочковьш ритмом галопа, который также усиливается при вдохе.2.	Протодиастолический шум относительной недостаточности клапанов
легочной артерии вдоль левого края грудины — шум Стилла. Обусловлен дила¬
тацией клапанного кольца вследствие высокой легочной артериальной гипер¬
тензии. Необходимо отличать от шума недостаточности аортальных клапанов.Диагносшка. На Э1СГ определяются:1)	признак гипертрофии левого предсер¬
дия — Р-гш1га1е (расширенный двугорбый,
так называемый митральный зубец Р);2)	при развитии легочной гипертензии —
признаки гипертрофии правых желудочка
и предсердия; 3) частое осложнение —
фибрилляция предсердий.При рентгенологическом исследова¬
нии при небольшом и умеренном мит¬
ральном стенозе размеры сердца не уве¬
личены. Оно приобретает характерную
митральную конфигурацию (рис. 32) со
сглаженной талией вследствие: 1) уве-
Рис. 32, Обзорная рентгенограмма груд- Личения левого ПредсердИЯ, КОТОрое
ной клетки. Митральная конфигурация ЛуЧШе ВСегО определяется В боКОВОЙ
сердца	проекции, где вызывает отклонение240
приобретенные пороки сердцаРис. 33А. Двухмерная эхоКГ больной с
митральным стенозом. Пара¬
стернальная позиция, пересече¬
ние по продольной оси. Утолще¬
ние створок митрального клапа¬
на и типичные изменения их
движения в диастолу: уменьше¬
ние расхождения концов ство¬
рок и более широкое расхожде¬
ние основания створок. Увели¬
чение полости ЛП.Б. ЭхоКГ больной с митраль¬
ным стенозом. М-режим. Дви¬
жение створок в диастолу П-по-
добное, однонаправленное. А	БЗдесь и дальше: ПСМК — передняя створка митрального клапана; ЗСМК — задняя
створка митрального клапана; МЖП — межжелудочковая перегородкаконтрастированного пищевода по дуге малого, а затем большого радиуса; 2)
выбухания ствола легочной артерии в связи с легочной гипертензией. При этом
определяются усиление легочного сосудистого рисунка линии Керли и другие
признаки легочной венозной гипертензии.При выраженном митральном стенозе присоединяется увеличение всех
камер и сосудов, находящихся перед суженным клапанным отверстием: пра¬
вых желудочка, предсердия и верхней полой вены. Легочные ПОЛЯ приобрета¬
ют вид, характерный для артериальной гипертензии,Эхокардиография является самым чувствительным и специфичным неин¬
вазивным методом распознавания митрального стеноза. В М-режиме харак¬
терно П-образное и однонаправленное движение передней и задней створок с
уменьшением их сепарации. При этом исследовании, а также двухмерном ска¬
нировании определяют заметное утолщение створок, их фиброз, кальциноз и
выраженную деформацию клапанного аппарата, увеличение диаметра левого
предсердия, в поздних стадиях — также правых отделов сердца при неизме¬
ненных размерах полости левого желудочка и фракции выброса (рис. 33, 34).
Площадь митрального отверстия уменьшена.Допплер-эхокардиография позволяет измерить градиент давления на мит¬
ральном клапане и уточнить площадь митрального отверстия, определить давле¬
ние в легочной артерии, наличие сопутствующей регургитации крови на мит¬
ральном, трехстворчатом клапанах и клапане легочной артерии (рис. 35, 36).Катетеризацию сердца и ангиокардиографию используют для оценки выра¬
женности стеноза, легочной гипертензии и функции желудочков в тех случаях,
когда это затруднено при допплер-эхокардиографии, а также для уточнения
характера сопутствующих поражений, в частности митральной регургитации,
пороков аортального клапана и атеросклероза венечных артерий у больных стар¬
ших возрастных групп. Для “чистого” митрального стеноза харакгерны повы¬241
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияшение среднего давления в левом пред¬
сердии и “легочных капиллярах”, сис¬
толического и диастолического давле¬
ния в легочной артерии, легочного
сосудистого сопротивления, систоли¬
ческого, а также (в тяжелых случаях) и
конечно-диастолического давления в
правом желудочке и особенно — нали¬
чие диастолического градиента давле¬
ния на митральном клапане.Дифференциальную диагностику
проводят с рядом заболеваний, харак¬
теризующихся сходными изменениями
при аускультации сердца и развитием
легочной гипертензии при малоизме¬
ненных размерах сердца.1.	С хроническим легочным серд¬
цем. При сочетании высокого легочно¬
го сосудистого сопротивления с низким
МОС и неподвижностью створок мит¬
рального клапана может наблюдаться
картина так называемого немого митрального стеноза, при котором отсутству¬
ют хлопающий I тон, щелчок и диастолический шум. У таких больных на пер¬
вый план выступает картина легочной гипертензии, что может привести к оши¬
бочному диагнозу. Заподозрить диагноз порока помогают тщательная аускуль¬
тация в положении больного на левом боку, выявление дилатации левого
предсердия и признаков венозного застоя в легких при рентгенографии, а под¬
твердить его ~ допплер-эхокардиография.2.	С тиреотоксикозом, для которого характерны гиперкинетический синдром
с усиленным I тоном, диастолическим шумом относительного митрального сте¬
ноза вследствие увеличения кровотока через клапан и пароксизмы фибрилляцииРис. 34. Двухмерная эхоКГ больной с мит¬
ральным стенозом. Апикальная позиция,
пересечение по продольной оси, диастола.
Утолщение и деформация створок мит¬
рального клапана, кальциноз митрально¬
го кольцаРис. 35. Постоянно-волновая
допплерограмма трансмнтраль-
ного потока при митральном
стенозе. Определение площади
митрального отверстия по дан¬
ным постоянно-волнового доп¬
плеровского исследования (в
данном случае 1,01 см^)242
Приобретенные пороки сердцаРис. 36. Двухмерная эхоКГ боль¬
ного с митральным стенозом.Парастернальная позиция, пе¬
ресечение по продольной оси.
Множественные тромбообра¬
зования в полости увеличенно¬
го ЛП'"|.Тр6м6Предсердий. Установить правильный диагноз позволяет выявление других кли¬
нических, а также лабораторных признаков тиреотоксикоза, с одной стороны, и
отсутствие данных относительно гипертрофии правого желудочка, легочной ги¬
пертензии и изменений морфологии митрального клапана — с другой.3.	Со вторичным ДМПП и правожелудочковой недостаточностью. Распоз¬
нать эти заболевания помогают тпштельный анализ мелодии сердца, оценка раз¬
меров левого предсердия при рентгенографии и характерные данные допплер-
эхокардиофафии с расщеплением и акцентом Р^, фибрилляция предсердий.4.	С миксомой левого предсердия. Провисая в просвет митрального от¬
верстия, эта опухоль на ножке частично обтурирует его, что обусловливает
возникновение аускультативной картины, изменений на ЭКГ и при рентгено-
фафии грудной клетки, сходных с таковыми и при митральном стенозе. Запо¬
дозрить миксому позволяет наличие частых обмороков, связанных с периодами
прекращения кровотока через митральное отверстие, и изменчивость мелодии
сердца в зависимости от положения тела. Диагноз устанавливают с помощью
двухмерной эхокардиофафии, при которой хорошо ввдна опухоль (рис. 37).5.	С относительным митральным стенозом с шумом Флинта при выра¬
женной аортальной недостаточности. При этом, однако, не характерны выра¬
женный цианоз, хлопающий I тон и щелчок раскрытия митрального клапана,
а также гиперфофия правого желудочка на ЭКГ и фибрилляция предсердий.
Характер поражения клапанов уточняют с помощью эхокардиографии.Диагноз мифального стеноза устанавливают на основании: 1) характерной
мелодии сердца (хлопающий I тон, щелчок раскрытия митрального клапана,
акцент 11 тона над легочной артерией, мезодиастолический шум с пресистоли¬
ческим усилением) в сочетании с 2) гипертрофией левого предсердия и правого
желудочка на ЭКГ; 3) мифальной конфигурацией сердца с увеличением левого
предсердия и ствола легочной артерии при рентгенологическом исследования.
Диагноз подтверждают с помощью допплер-эхокардиофафии. Количественно
оценить выраженность митрального стеноза позволяет определение фадиента
диастолического давления на клапане и площади митрального отверстия.243
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПЖМ -ЛЖ :М/ ППРис. 37. Двухмерная эхоКГ боль-
иого с миксомой левого предсер¬
дия. А. Парастернальная по¬
зиция, пересечение по про¬
дольной оси. Шароподобное
эхо-позитивное образование
рядом с кольцом митрального
клапана (миксома). Б. Апи¬
кальная позиция, пересечение
по продольной оси. Обструкция
митрального отверстия миксо¬
мой в диастолу. МК — мит¬
ральный клапан; М — миксомаОсновными осложнениями митрального стеноза являются:1.	Отек легких. Как результат острой левопредсердной недостаточности раз¬
вивается при резком повышении гидростатического давления в легочных капил¬
лярах в случаях выраженного повышения давления в левом предсердии — при
физическом и эмоциональном напряжении, укорочении диастолы в связи с та-
хисистолической формой фибрилляции предсердий, беременности. После на¬
дежного формирования “второго барьера” приступы отека легких прекращаются.2.	Фибрилляция предсердий. Обусловлена значительной дилатацией ле¬
вого предсердия с морфологическими изменениями его миокарда (гибель кар¬
диомиоцитов, фиброз). Фибрилляция предсердий вначале носит характер па¬
роксизмальной, затем становится постоянной. Ее возникновение сопровож¬
дается усугублением одышки и правожелудочковой недостаточности.3.	Артериальная (прекапиллярная, активная) легочная гипертензия и пра¬
вожелудочковая недостаточность.4.	Тромбоэмболии большого круга кровообращения (примерно у 20 %
больных), в большинстве случаев сосудов мозга. Их источником являются
тромбы, образующиеся в дилатированном левом предсердии, особенно в его
ушке. Наиболее подвержены больные с фибрилляцией предсердий (пароксиз¬
мальной или постоянной). Часто рецидивируют.5.	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Отмечается в основном в далеко
зашедших стадиях заболевания, при правожелудочковой недостаточности и часто
рецидивирует. Источником тромбов являются глубокие вены нижних конечнос¬
тей, правое предсердие и желудочек. Повторные тромбоэмболии могут усугублять
легочную артериальную гипертензию и правожелудочковую недостаточность.6.	Бронхолегочные инфекции в связи с застоем крови в малом круге кро¬
вообращения.7.	Инфекционный эндокардит. Чаще встречается при комбинированном
митральном пороке, чем при “чистом” стенозе.244
Приобретенные пороки сердцаТечение. Развитие и профсссирование нарушения функционального состоя¬
ния больных из-за одышки, слабости и сердцебиения в большинстве случаев (но
не всегда!) связано со степенью сужения митрального отверстия. Согласно приказу
№ 54 М3 Украины (2002), для оценки тяжести митрального стеноза и определе¬
ния показаний к хирургическому лечению следует пользоваться классификацией
А.Н. Бакулева и ЕА Дамир (1955), в которой авторы вьщеляют 5 стадий порока:I	— стадия полной компенсации нарушения кровообращения. Площадь
митрального отверстия превышает 2,5 см^. Компенсация обеспечивается от¬
носительно небольшим (до 10—15 мм рт. ст.) повышением давления в левом
предсердии и усилением его систолы. Симптомы отсутствуют, трудоспособ¬
ность больных сохранена. Отмечаются признаки умеренной гипертрофии и
дилатации левого предсердия.II	— стадия субкомпенсации нарушений кровообращения за счет усиле¬
ния работы правого желудочка. Сужение митрального отверстия достигает 1,5—2	см^ (“первый барьер”)- Для поддержания нормального сердечного выброса в
покое давление в левом предсердии повышается до 20—30 мм рт. ст. Такого
же уровня достигает давление в легочных капиллярах. У больных появляются
одышка при умеренной физической нагрузке, кровохарканье, приступы сер¬
дечной астмы и отека легких. Трудоспособность их ограничена. При обследо¬
вании определяются признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии и
гипертрофии правого желудочка.III	— стадия образования “второго барьера” со стойкой артериальной ле¬
гочной гипертензией и появлением начальных признаков правожелудочковой
недостаточности, которые, однако, относительно хорошо поддаются медика¬
ментозной терапии. МОС в покое снижается. Больные не переносят даже
легкой физической нагрузки. Приступы отека легких урежаются и исчезают.
Продолжительность жизни больных обычно ограничена несколькими годами.IV	— стадия выраженных и стойких нарушений кровообращения в малом
и большом круге кровообращения с прогрессирующим ухудшением функции
миокарда. Размеры митрального отверстия могут не уменьшаться по сравне¬
нию с предьщущими стадиями. Легочная гипертензия остается на уровне III
степени, но “закрепляется” органическими изменениями. Распространение
склероза на легочную паренхиму вызывает уменьшение жизненной емкости
легких. Важным отличительным признаком этой стадии является возникнове¬
ние фибрилляции предсердий. Правожелудочковая недостаточность становится
стойкой. Развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапа¬
на и клапана легочной артерии. Продолжительность жизни больных исчисля¬
ется несколькими годами или даже месяцами.V	— терминальная дистрофическая стадия необратимых расстройств кро¬
вообращения.Темпы профессирования заболевания колеблются в широких пределах.
Если симптоматика отсутствует, состояние компенсации может длиться дол¬
гие годы — до 10 и даже 20 лет. При наличии симптомов среди больных,
которые отказываются от операции, 50 % погибают в течение 4—5 лет. Хи¬
рургическое лечение значительно улучшает прогноз.245
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЛечение. Медикаментозная терапия при отсутствии симптомов заболева¬
ния предусматривает профилактику инфекционного эндокардита, а по пока¬
заниям ~ также бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма.Рекомендуют избегать значительной физической нагрузки. При наличии
симптомов следует ограничить употребление поваренной соли и назначить
мочегонные средства. При их применении необходимо, однако, соблюдать
осторожность во избежание гиповолемии и снижения МОС. Дигоксин пока¬
зан только при фибрилляции предсердий для уменьшения ЧСС.При кровохарканье проводят мероприятия, направленные на снижение
давления в легочных венах: покой, положение полусидя, ограничение в раци¬
оне поваренной соли и мочегонные средства. Больным, перенесшим тромбо¬
эмболии большого или малого круга кровообращения, назначают антикоагу¬
лянты — вначале гепарин, потом препараты непрямого действия в течение 1
года и более — и решают вопрос об оперативном лечении.При возникновении фибрилляции предсердий в случаях слабо выраженного
митрального стеноза, не требующего хирургического лечения, показана медика¬
ментозная или электроимпульсная дефибрилляция с предварительной антикоагу¬
лянтной терапией в течения 3—4 нед. Попытки восстановления синусового ритма
обречены на неудачу и нецелесообразны у больных с выраженным митральным
стенозом. В таких случаях трансторакальную деполяризацию выполняют через
несколько недель после операции. Для замедления ЧСС назначают дигоксин, а
при недостаточном эффекте, кроме того, Р-адреноблокаторы в низких дозах. Всем
таким больным при отсутствии противопоказаний необходимо назначать также
антикоагулярпы непрямого действия для предотвращения тромбоэмболии.Поскольку митральный стеноз представляет собой механическое препятствие
кровообращению, наиболее эффективным является хирургическое лечение. В этих
целях применяют митральную вальвулотомию (комиссуротомию) или протези¬
рование митрального клапана. Выбор методики операции зависит от морфологи¬
ческих изменений клапана по данным физического обследования и эхокардио¬
графии, возраста больного и технических возможностей лечебного учреждения.Митральная вальвулотомия показана при “чистом” или превалирующем мит¬
ральном стенозе И, III и IV стадии (по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир) без каль¬
циноза клапана. Высокая легочная гипертензия сама по себе не является проти¬
вопоказанием. Вальвулотомия приводит к значительному уменьшению артери¬
альной легочной гипертензии и симптоматическому улучшению. Возобновление
или сохранение симптомов после операции обусловлено неадекватной вальвуло-
то.мией, развитием рестеноза митрального отверстия и поражением других клапа¬
нов, прежде всего аортального, или миокардиальной недостаточностью.Митральную вальвулотомию можно выполнять по “закрытой” или “откры¬
той” методике, а также путем чрескожной баллончиковой вальвулопластики.Протезирование митрального клапана при митральном стенозе показано
при III—IV стадии порока, критическом (менее 1 см^) сужении митрального
отверстия в случаях значительной сопутствующей митральной регургитации,
при глубоком кальцинозе, а также после предшествовавшей вальвулотомии
при ее неудовлетворительном результате. Хирургическая летальность при про¬246
Приобретенные пороки сердцатезировании митрального клапана составляет от 3 до 10 % в зависимости от
выраженности легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.Используют протезы двух видов — механические и биологические. Все боль¬
ные с имплантированным механическим клапаном должны постоянно прини¬
мать антикоагулянты непрямого действия для профилактики образования тромбов
на поверхности протеза и тромбоэмболий. При имплантации биопротеза боль¬
ным с синусовым ритмом не требуется антикоагулянтная терапия, но с течени¬
ем времени его створки могут кальцифицироваться, перфорироваться и разры¬
ваться, в связи с чем в среднем через 10 лет требуется его замена. Биопротезам
отдают преимущество в тех случаях, когда антикоагулянты противопоказаны
или нежелательны, например при планируемой беременности, а также у боль¬
ных пожилого возраста с синусовым ритмом. Механическим клапанам отдают
предпочтение у больных с фибрилляцией предсердий.Прогноз. Хотя хирургическая коррекция порока не обеспечивает полного
излечения, она существенно улучшает прогноз. Наилучший эффект достигается
при ранней операции у больных молодого возраста без признаков ревматическо¬
го поражения миокарда и с небольшой давностью повышения легочного сосуди¬
стого сопротивления. Устранение митрального стеноза приводит к большему или
меньшему oбpaтнo^^y развитию изменений легочных артериол в зависимости от
эффективности хирургической коррекции и давности легочной гипертензии.Отдаленные результаты хирургического лечения. У большинства больных с
относительно подвижными клапанами удовлетворительный результат вальву¬
лотомии сохраняется в течение 5—10 лет и даже более. Тем не менее вальву¬
лотомия является паллиативной операцией. Рано или поздно, как правило,
развивается рестеноз, состояние больных ухудшается, и возникает вопрос о
повторной операции — обычно протезировании клапана.Десятилетняя выживаемость после замены митрального клапана, незави¬
симо от использованного протеза, составляет около 50 %. Результаты ухудша¬
ются у больных с дисфункцией левого желудочка.В отдаленные сроки возможны осложнения, связанные с имплантирован¬
ным протезом, — тромбоэмболии вследствие тромбогенности части клапанов
(около 5 % в год), инфекционный эндокардит, нарушение функции протеза,
кровотечения, связанные с приемом антикоагулянтов.Недостаточность митрального клапанаНедостаточность митрального клапана, или митральная недостаточ1юсть,
представляет собой регургитацию крови из левого желудочка в левое предсер¬
дие во время систолы желудочков вследствие нарушения смыкания створок
митрального клапана.Эшщемиология. Изолированная митральная недостаточность встречается
примерно в 10 раз реже, чем митральный стсноз (В. Ионаш, 1963). Ее удельный
вес у умерших больных с 1Юроками сердца составляет лишь около 2 % (ИЛ. Кас¬
сирский, Г.И. Кассирский, 1964). Значительно чаще митральная недостаточ¬
ность сочетается с митральным стенозом и с пороками аортального клапана.247
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЭтиология, в отличие от митрального стеноза, который почти всегда име¬
ет ревматическое происхождение, причин развития митральной недостаточ¬
ности много (табл. 21).Таблица 21Основные причины и механизмы развития митральной недостаточностиЛокализацияХарактерПричинапораженияпораженияСтулки клапанаДеформация и
фиброзРевматизмПерфорацияИнфекционный эндокардитУвеличение вИдионатическая миксоматознаяразмерах идегенерация (пролапс митральногоистончениеклапана)Синдром МарфанаВрожденноеПервичный дефект межпредсерднойрасщеплениеперегородкиСухожильныеУдлинение,Идиопатическая миксоматознаяхордыистончениедегенерация (пролапс митрального
клапана)Синдром МарфанаРазрывИдиопатическая миксоматозная
дегенерация (пролапс митрального
клапана)Синдром Марфана
Инфекционный эндокардит
Ревматизм
ТравмаУкорочениеРевматизмСосочковыеДисфункцияИБСмышцыМиокардит и кардиомиопатииПролапс створкиИдиопатическая миксоматознаяклапанадегенерация (пролапс митрального
клапана).РазрывОстрый инфаркт миокардаКлапанное кольцоКальцинозРазличные заболеванияДилатация *Выраженное поражение миокарда
левого желудочка различного генеза* Относительная (функциональная) митральная недостаточность.248
приобретенные пороки сердцаОсновными этиологическими фа1сюрами органической митральной недоста¬
точности, обусловленной первичным поражением клапанного аппарата, являются:1)	ревматизм; 2) инфекционный эндокардит; 3) идиопатическая митраль¬
ная недостаточность при миксоматозной дегенерации створок, хорд и сосочко¬
вых мышц, пролапсе и 4) кальцинозе клапанов сердца; 5) ИБС (хронические
формы и острый инфаркт миокарда); 6) наследственные заболевания соедини¬
тельной ткани (болезнь Марфана, Элерса—Данлоса); 7) диффузные заболева¬
ния соединительной ткани — системная красная волчанка, ревматоидный арт¬
рит, системная склеродермия и др.; 8) врожденный порок; 9) травма.Органическую митральную недостаточность необходимо отличать от отно-
сительюй, или функциональной, которая развивается при различных пораже¬
ниях миокарда (миокардит, дилатационная кардиомиопатия; хронические и
острые формы ИБС и др.), вызывающих выраженную дилатацию левого желу¬
дочка. ^0 приводит ко вторичному растяжению клапанного кольца и смеще¬
нию в латеральном направлении сосочковых мышц, вследствие чего смыкание
неизмененных створок митрального клапана нарушается. При обструктивной
гипертрофической кардиомиопатии митральная рег>ргитация обусловлена втя-
жением передней створки клапана в выносящий тракт гипертрофированного
левого желудочка вследствие его гипердинамического сокращения.Патологическая анатомия органической митральной недостаточности. Ревма¬
тическая митральная недостаточность обусловлена преимущественно пораже¬
нием створок, которые уменьшаются в размерах и деформируются вследствие
рубцовых изменений, возникающих при заживлении острого вальвулита. Важ¬
ную роль играет также уменьшение подвижности створок вследствие утолще¬
ния или спаивания комиссур. При неревматической митральной недостаточно¬
сти в значительной части случаев отмечается первичное поражение других от¬
делов клапанного аппарата — сухожильных хорд, сосочковых мышц и клапанного
кольца (см. табл. 21), которое может быть изолированным либо сопровождается
вовлечением в патологический процесс створок. Так, особенностью вальвулита
при инфекционном эндокардите является частое развитие деструктивных про¬
цессов с перфорацией створок и разрывом хорд. Разрыв сухожильной хорды с
острым возникновением митральной недостаточности может иметь также трав¬
матическое происхождение. Для ИБС характерно поражение в первую очередь
сосочковых мышц с их разрывом при остром инфаркте миокарда и дисфункци¬
ей вследствие ишемии или фиброза при хронических формах.Особыми вариантами неревматической митральной недостаточности яв¬
ляются миксоматозная дегенерация {пролапсмитрального клапана), а также каль¬
циноз митрального кольца. Они обусловлены неспецифическими невоспали¬
тельными дегенеративными изменениями клапанного аппарата неизвестной
этиологии или связаны с другими заболеваниями.Механизмы нарушений гемодинамики. Поскольку давление в левом предсер¬
дии ниже, чем в аорте, оно представляет меньшее сопротивление для изгнания,
что создает благоприятные условия для регургитации значительного объема крови
из левого желудочка в левое предсердие. При этом общий ударный объем лево-249
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияГО желудочка возрастает и может значительно (до 3 раз) превышать норму. Уве¬
личение систолического опорожнения левого желудочка является самым ран¬
ним механизмом компенсации нарушений гемодинамики при митральной не¬
достаточности. Наполнение левого предсердия одновременно из легочных вен
и левого желудочка приводит к возрастанию давления в нем и растяжению
мышц, что, в соответствии с законом Франка—Старлинга, вызывает увеличе¬
ние силы последуюш;его сокращения и объема изгоняемой в левый желудочек
крови. Это влечет повышение его конечно-диастолического объема и, по зако¬
ну Франка—Старлинга, прирост ударного выброса желудочка, что поддержива¬
ет адекватное поступление крови в аорту. Увеличение работы левого желудочка
и левого предсердия в условиях хронической объемной перегрузки достигается
благодаря их компенсаторной гипертрофии. При этом вследствие повышения
диастолической податливости желудочка увеличение его конечно-диастоличес¬
кого объема в стадии компенсации не сопровождается существенным ростом
конечно-диастолического давления и давления в легечных венах.Удельный вес поступательного, или эффективного, и обратного тока кро¬
ви зависит от относительных величин сопротивления на аортальном и мит¬
ральном клапане, что важно учитывать при лечении больных. Так, артериаль¬
ная гипертензия или стеноз устья аорты вызывают увеличение обратного тока
на митральном клапане и прогрессирование нарушений гемодинамики.Декомпенсация обусловлена развитием левожелудочковой недостаточно¬
сти, что сопровождается усугублением дилатации левого желудочка (его ко¬
нечно-диастолического объема) и снижением сократимости миокарда. Это
вызывает увеличение конечно-диастолического давления в желудочке и на
путях притока — в легочных венах, капиллярах и легочной артерии. У боль¬
шинства больных со значительной по объему хронической митральной недо¬
статочностью, в отличие от митрального стеноза, увеличение легочно-сосуди¬
стого сопротивления и венозный застой в легких относительно невелики. Это
обусловлено значительным увеличением податливости левого предсердия, что
приводит к его выраженной дилатации при относительно небольшом повы¬
шении давления. В случае неизмененной или сниженной диастолической по¬
датливости левого предсердия, что свойственно остро возникшей митральной
недостаточности (при дисфункции сосочковых мышц и разрыве хорды), при
относительно небольшой дилатации полости предсердия давление в нем рез¬
ко повышается. Это влечет за собой значительное возрастание давления в
малом круге кровообращения и может способствовать развитию отека легких.
Со временем может присоединяться недостаточ1ЮСть правого желудочка, обус¬
ловленная его хронической перегрузкой сопротивлением.Клиническая картина различна в зависимости от характера патологическо¬
го процесса, выраженности митральной регургитации и наличия сопутствую¬
щего поражения миокарда левого желудочка.Течение невыраженной митральной недостаточности благоприятное. Боль¬
ные долго не предъявляют никаких жалоб, и необходимость в оперативном
лечении у большинства из них не возникает. Течение выраженной митраль¬250
приобретенные пороки сердцаной недостаточности в целом напоминает течение митрального стеноза, но, в
отличие от него, обусловливает более серьезный прогноз после развития сер¬
дечной недостаточности в связи с ее быстрым прогрессированием.Ревматическая митральная недостаточностьКлиническая картина. Хотя митральная регургитация часто развивается при
остром ревмокардите, в большинстве таких случаев она вначале небольшая.
Начало заболевания обычно постепенное. Больные обычно не предъявляют
жалоб на протяжении многих лет, иногда всю жизнь. Как и при митральном
стенозе, первыми клиническими проявлениями заболевания могут бьггь паро¬
ксизм фибрилляции предсердий или отек легких, связанный с повышенной
физической нагрузкой.Основными жалобами являются: 1) одышка, обусловленная венозным зас¬
тоем в легких; 2) слабость и утомляемость вследствие снижения МОС. Выра¬
женность одышки варьирует от незначительной, отмечающейся при повышен¬
ной физической нагрузке, до нехватки воздуха в состоянии покоя. В отличие от
митрального стеноза приступы сердечной астмы и отека легких бывают очень
редко. Мало характерны также кровохарканье и системные тромбоэмболии.При физикальном исследовании в поздних стадиях наблюдается акроциа¬
ноз. Артериальный пульс обычно не изменен или отмечаются признаки фиб¬
рилляции предсердий- При развитии дилатации правого желудочка и относи¬
тельной недостаточности трехстворчатого клапана определяется положитель¬
ный венный пульс за счет систолической волны “у”. Обращает на себя внимание
усиленный и разлитой верхушечный толчок, который при дилатации левого
желудочка смещается кнаружи и книзу. Над верхушкой сердца часто пальпи¬
руется систолическое дрожание. У больных с легочной гипертензией может
определяться пульсация правого желудочка в третьем-четвертом межреберье у
левого края грудины и в надчревной области.При аускультации сердца и на фонокардиограмме выявляют характерные
признаки порока. К ним относятся:1.	Пансистолический шум. Является наиболее выраженным признаком мит¬
ральной недостаточности. В большинстве случаев шум имеет эпицентр над вер¬
хушкой сердца и проводится обычно в левую подмышечную область и на спину.Изредка, при преимущественном поражении задней митральной створки,
струя обратного тока ударяет в стенку левого предсердия рядом с корнем аор¬
ты, что обусловливает проведение шума на основание сердца. В подобных
случаях его необходимо отличать от систолического шума стеноза устья аор¬
ты. Шум обычно громкий, усиливается в положении лежа на левом боку и
часто сопровождается систолическим дрожанием. Звучность шума не всегда
коррелирует с выраженностью регургитации, так как зависит также от сокра¬
тимости левого желудочка.2.	Ослабление I тона вплоть до его отсутствия из-за нарушения смыкания
створок клапана. Он часто маскируется шумом.251
Раздел 1. Болезни системы кровообращения3.	III тон является важным аускультативным признаком митральной не¬
достаточности, и его отсутствие исключает значительную регургитацию.4.	Акцент И тона над легочной артерией, что свидетельствует о легочной
гипертензии, и его расщепление вследствие раннего захлопывания аортально¬
го клапана при значительном объеме регургитации.Правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся соответствующими
признаками, развивается относительно поздно.Диагностика. На ЭКГпщ выраженной митральной недостаточности опре¬
деляются признаки гипертрофии левого предсердия — Р-тйга1е, а также при¬
знаки гипертрофии левого желудочка. Они обычно умеренные и у ряда боль¬
ных могут отсутствовать.При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение сердца от не¬
большого до значительного и его митральную конфигурацию за счет дилата¬
ции левых предсердия и желудочка и относительно менее заметного увеличе¬
ния ствола легочной артерии. Левое предсердие может достигать огромных
размеров и образовывать правый контур тени сердца в прямой проекции.
Определяются также признаки легочной венозной гипертензии, которые, как
правило, менее выражены по сравнению с митральным стенозом. В поздних
стадиях расширяются и правые отделы.При двухмерной эхокардиографии опредежется дилатация левых камер сердца
различной степени выраженности и гиперкинетические сокращения его стенок.
Видны неполное смыкание передней и задней створок митрального клапана, их
утолщение, фиброз, реже кальциноз, и умеренная гипертрофия левого желудоч¬
ка. Наличие обратного тока подтверждается при допплеровском исследовании
(см. вклейку, рис. 38), которое позволяет также оценить его величину.При катетеризации сердца отмечается повышение давления в левом пред¬
сердии и характерное изменение формы кривой с увеличением выраженности
волны V. Часто определяется также повышение конечно-диастолического дав¬
ления в левом желудочке, давления в “легочных капиллярах” и легочной арте¬
рии. Попадание контрастного вещества из левого желудочка в левое предсер¬
дие при вентрикулографии подтверждает диагноз (рис. 39).Дифференциальная диагностика. Интенсивный пансистолический шум над
верхушкой сердца и у левого края грудины в области ее нижней части характе¬
рен также для дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности трех¬
створчатого клапана. В отличие от митральной недостаточности систолический
шум при дефекте межжелудочковой перегородки наиболее громкий в третьем—
пятом межреберье слева и хорошо проводится в область правой половины груд¬
ной клетки, I тон сохранен. Для недостаточности трехстворчатого клапана, ко¬
торая часто отмечается при других пороках сердца, например митральном сте¬
нозе, в отличие от митральной регургитации, характерны положительный венный
пульс, систолическая пульсация печени, а также усиление шума при вдохе (сим¬
птом Риверо-Корвальо). Отмечается гипертрофия правого желудочка, а также
увеличение правых отделов сердца на рентгенограмме.В случаях, когда шум заканчивается до окончания систолы, что иногда
отмечается при органической митральной недостаточности, его необходимо252
Приобретенные пороки сердцаРис. 39. Рентгеноконтрастная вентрику-
лографня. Во время вентрикулографии
вследствие регургитации сквозь митраль¬
ный клапан контрастируется значитель¬
но увеличенное левое предсердиедифференцировать от "невинного”
систолического шума и шума изгнания
при оапанном и подклапанном сте¬
нозе устья аорты. “Невинный” систо¬
лический шум не связан с I тоном, ти¬
хий, и, как свидетельствуют данные
фонокардиохраммы, меняет свою фор¬
му и продолжительность от одного сер¬
дечного цикла к другому, не сопровож¬
дается ослаблением I тона, усилением
и смещением верхушечного толчка,
гипертрофией левого желудочка и
предсердия на ЭКГ и их увеличением
при рентгенологическом и эхокарди-
ографическом исследовании. При сте¬
нозе устья аорты, в отличие от мит¬
ральной недостаточности, систоличес¬
кий шум не связан с I тоном, эпицентр
его находится на основании сердца или
(при подклапанном сужении) в тре¬
тьем-четвертом межреберье слева у
края грудины, хотя изредка отмечает¬
ся на верхушке. Шум хорошо проводится в яремную вырезку и на сосуды
шеи. На фонокардиограмме хорошо видна его характерная ромбовидная фор¬
ма. Уточнить диагноз помогают различная форма тени сердца и особенно
данные эхокардиографии.Трудной задачей является дифференциальная диагностика “чистой” мит¬
ральной недостаточности ревматической этиологии и относительной, обус¬
ловленной дилатацией левого желудочка. При относительной митральной не¬
достаточности звучность и продолжительность пансистолического шума мо¬
гуг день ото дня изменяться и y^feньшaютcя при регрессе левожелудочковой
недостаточности под влиянием лечения, тогда как шум органической мит¬
ральной недостаточности при этом становится более громким. При относи¬
тельной недостаточности клапана на эхокардиограмме вместо гипердинами¬
ческого сокращения стенок левого желудочка отмечается его диффузная ги¬
покинезия. Эти признаки, однако, довольно относительны, и надежного способа
верификации диагноза не существует.В целом диагноз ревматической митральной недостаточности основывается
на выявлении: 1) пансистолического шума с эпицентром над верхушкой, кото¬
рый проводится в подмышечную область, сопровождается ослаблением I тона и
П1 тоном, а также усилением и смешением кнаружи и книзу верхушечного
толчка; 2) признаков гипертрофии левых желудочка и предсердия на ЭКГ;3)	дилатации этих отделов при рентгенологическом и эхокардиографическом
исследовании; 4) митральной регургитации при допплер-эхокардиографии. В
неясных случаях диагноз подтверждается с помощью ангиокардиографии.253
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОсложнениями ревматической митральной недостаточности являются:1)	левожелудочковая, затем бивентрикулярная сердечная недостаточность;2)	фибрилляция предсердий, вначале пароксизмальная, затем постоян¬
ная. Как и при митральном стенозе, она закономерно развивается при
значительной дилатации левого предсердия;3)	системные тромбоэмболии, особенно при фибрилляции предсердий и
инфекционном эндокардите. Их частота меньше, чем при митральном стено¬
зе, хотя, по некоторым данным, достигает 10—15 %;4)	вторичный инфекционный эндокардит (до 20 %).Течение. Вьщеляют пять стадий порока, отражающих степень выраженно¬
сти гемодинамических нарущений и показания к операции./ стадия — компенсации- Минимальный обратный ток крови через левое
предсердно-желудочковое отверстие практически не вызывает нарушений ге¬
модинамики. Клинически это проявляется только небольшим систолическим
шумом на верхушке сердца. При эхокардиографии — незначительная регурги¬
тация на митральном клапане. Хирургическое лечение не показано.II	стадия — субкомпенсации. Обратный ток крови в левое предсердие уве¬
личивается, однако компенсация нарушений кардиогемодинамики, осуществ¬
ляемая гипертрофированным левым желудочком, является эффективной и
стойко сохраняется. В отличие от митрального стеноза отеки легких наблюда¬
ются очень редко. Физическая активность больных незначительно ограниче¬
на, поскольку возможность повышения МОС сохранена, и одышка возникает
только при значительной физической нагрузке. Отмечается средней интен¬
сивности систолический шум на верхушке сердца. Рентгенологически четко
определяются увеличение и усиление пульсации левых отделов сердца. На
ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево, в части случаев — при¬
знаки перегрузки левого желудочка. При эхокардиографии “ умеренная ре¬
гургитация на митральном клапане. Хирургическое лечение не показано.III	стадия — левожелудочковой декомпенсации. Наступает при значитель¬
ной регургитации крови в левое предсердие. Отмечается дилатация левого
желудочка. Периодически наступает декомпенсация сердечной деятельности,
которая купируется медикаментозной терапией. При физической нагрузке
возникает одышка, но менее выраженная, чем при митральном стенозе. Гру¬
бый систолический шум на верхушке, иррадиирующий в подмышечную об¬
ласть. Отмечается выраженная пульсация грудной клетки в области сердца.
На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически оп¬
ределяются значительное увеличение и пульсация левых отделов сердца. “Вто¬
рой барьер”, как правило, не выражен, вследствие чего нет значительного
увеличения легочной артерии. При эхокардиографии — выраженная регурги¬
тация на митральном клапане. Показано хирургическое лечение.IV	стадия — дистрофическая. Характеризуется появлением постоянной
правожелудочковой недостаточности. При осмотре отмечается усиление вер¬
хушечного толчка, пульсация венозных сосудов на шее. Кроме грубого сис¬
толического шума митральной недостаточности, нередко наблюдается шум254
Приобретенные пороки сердцаотносительной недостаточности трехстворчатого клапана. На ЭКГ на фоне
признаков гипертрофии левого или обоих желудочков — фибрилляция пред¬
сердий и другие нарушения ритма. При рентгенологическом исследовании
сердце значительно расширено; определяется застой в малом круге кровооб¬
ращения. Все приведенные нарушения находят при эхокардиографии. Могут
наблюдаться разной степени выраженности нарушения функции печени и
почек. Показано хирургическое лечение.V	стадия — терминальная, клинически соответствует П1 стадии хрони¬
ческой сердечной недостаточности. Хирургическое лечение не показано.Лечение. Консервативное лечение состоит в ограничении физической на¬
грузки, антибиотикопрофилактике рецидивов ревматизма по показаниям и
инфекционного эндокардита во всех случаях, а также в медикаментозной те¬
рапии сердечной недостаточности при наличии симптомов, Артериолярные
вазодилататоры (ингибиторы АПФ, гидралазин, нитраты, празозин), снижая
ОПСС, уменьшают объем ре17ргитации и увеличивают эффективный МОС.
Лечение фибрилляции предсердий и антикоагулянтную терапию проводят по
тем же принципам, что и при митральном стенозе. Больные, у которых отсут¬
ствуют симптомы, не нуждаются в медикаментозной терапии, но должны на¬
ходиться под наблюдением врача, так как митральная недостаточность может
прогрессировать.Хирургическая коррекция является методом выбора при выраженной симпто¬
матической митральной регургитации. Лучшие функциональные результаты по
сравнению с протезированием митрального клапана дают реконструктивные (ко-
миссуропластика, вальвулопластика) операции, поэтому в последние годы их ре¬
комендуют выполнять до развития выраженной бивентрикулярной сердечной не¬
достаточности и фибрилляции предсердий. Однако при ревматической этиоло¬
гии порока из-за выраженного фиброза и кальциноза створок и комиссур такие
клапаносберегающие операции удается выполнять нечасто. После имплантации
механического клапана показан пожизненный прием непрямых антикоагулян¬
тов, чего не требуется при использовании биологических клапанов.Хирургическая летальность в значительной степени зависит от выражен¬
ности сердечной недостаточности и функции миокарда и колеблется от 2—3	% до 10—-15 % у больных со сниженной фракцией выброса левого желу¬
дочка. Отсутствие эффекта или ухудшение обычно связаны с усугублением
исходно выраженной миокардиальной недостаточности.Прогноз. Небольшая и даже умеренная бессимптомная митральная регур¬
гитация не влияет существенно на выживаемость больных. Даже при выра¬
женной хронической митральной недостаточности хирургическое лечение за¬
частую можно отложить до зрелого возраста при условии, что заболевание
протекает относительно благоприятно. Прогноз обычно ухудшается лишь при
развитии инфекционного эндокардита.Отдаленные результаты хирургического лечения, как и ближайшие, зависят
от состояния миокарда. После протезирования митраяьного клапана ежегод¬
ная летальность составляет в среднем 4 %. Ее наиболее частыми причинами255
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЯВЛЯЮТСЯ тромбоэмболии, инфекционный эндокардит и дисфункция протеза
клапана. После пластики клапана отдаленные результаты значительно лучше,
однако 2—10 % больных нуждаются в повторной операции.Пролапс митрального клапанаПролапс митрального клапана — это состояние, при котором одна (обыч¬
но задняя) или обе створки митрального клапана пролабируют (провисают) в
полость левого предсердия во время систолы желудочков, что в части случаев
приводит к митральной регургитации. В зависимости от наличия или отсут¬
ствия патологических изменений аппарата митрального клапана различают
первичный и вторичный пролапс. Первичный, или идиопатический, пролапс
является самостоятельным заболеванием с характерным морфологическим суб¬
стратом — миксоматозной дегенерацией митрального клапана. При вторич¬
ном пролапсе створки клапана макро- и микроскопически не изменены, и он
возникает из-за несоответствия между размерами полости левого желудочка и
фиброзного кольца при относительном уменьшении первых (спортсмены,
молодые женщины, больные с дефектом межпредсердной перегородки, ги¬
пертрофической обструктивной кардимиопатией и некоторыми ревматичес¬
кими пороками сердца) или уменьшении натяжения сухожильных хорд в си¬
столу (при заболеваниях миокарда — миокардите, в том числе ревматическом,
первичных кардиомиопатиях, ИБС, включая инфаркт миокарда задней стен¬
ки левого желудочка).Настоящий раздел посвящен первичному (идиопатическому) пролапсу
митрального клапана вследствие его миксоматозной дегенерации.Эпидемиологая. В связи с вариабельностью использованных различными ав¬
торами критериев диагноза, главным образом эхокардиографии, сведения о рас¬
пространенности пролапса митрального клапана колеблются в довольно широ¬
ких пределах — от 3 до 21 % (!). В большинстве исследований с жесткими диаг¬
ностическими критериями частота заболевания составляет около 4 %. У мужчин
она с возрастом повышается, что часто сопровождается увеличением выраженно¬
сти дисфункции митрального клапана, а у женщин, наоборот, снижается.Этиология. Весьма характерна наследственная предрасположенность с ауто-
сомно'доминантным типом передачи. Характер морфологических изменений
клапана и частое сочетание с патологией скелета и врожденными заболевани¬
ями соединительной ткани (см. ниже), а также с пролапсом трехстворчатого,
реже — аортального клапана и клапана легочной артерии, позволяет предпо¬
лагать, что в основе первичного пролапса митрального клапана лежит генети¬
чески обусловленное поражение соединительной ткани с вовлечением ство¬
рок. При вторичном пролапсе миксоматозная дегенерация створок клапана
отсутствует.Патологическая анатомия. Макроскопически одна или обе створки увели¬
чены в размерах и утолщены, а прикрепляющиеся к ним сухожильные хорды
истончены и удлинены. В результате створки куполообразно провисают в по¬
лость левого предсердия (“парусят”) и их смыкание в большей или меньшей256
Приобретенные пороки сердцастепени нарушается. Клапанное кольцо может растягаваться. У подавляющего
большинства больных митральная регургитация минимальна и не усугубляется
с течением времени. Растяжение хорд, однако, может способствовать их разры¬
ву. Напряжение сосочковых мышц способно приводить к их дисфункции и,
воможно, ишемии. Изредка сухожильные хорды утолщаются, что может быть
ошибочно расценено как признак ревматического поражения митрального кла¬
пана, На поверхности пролабирующей створки, обращенной к предсердию, и в
углу, образованном задней створкой митрального клапана и стенкой предсер-
д|'1я, часто образуются тромботические наложения из тромбоцитарных агрега¬
тов и нитей фибрина, которые могут служить источником тромбоэмболии.При микроскопическом исследовании отмечается неспецифическая, так
называемая миксоматозная дегенерация створок, вызывающая утолщение их
губчатого слоя из-за скопления кислых мукополисахаридов. Инфильтрация
распространяется ими и на соседние слои, прежде всего фиброзный, вызывая
его истончение из-за фрагментации коллагеновых волокон. Элементы воспа¬
ления отсутствуют. Сходные миксоматозные изменения митрального клапана
и других клапанов отмечаются при синдроме Марфана и наследственных за¬
болеваниях соединительной ткани (сивдром Элерса—Данлоса и др.).Клиническая картина. У большинства больных заболевание остается бес¬
симптомным в течение всей жизни и выявляется лишь при тщательной аус¬
культации или эхокардиографии.неспецифичны и включают разнообразные кардиалгии, часто упор¬
ные, не купирующиеся нитроглицерином, перебои и сердцебиение, в основ¬
ном, в покое, чувство нехватки воздуха с “тоскливыми” вздохами, головокру¬
жение, обмороки, общую слабость и утомляемость. Эти жалобы обусловлены
вегетативной дисфункцией, что соответствует клинике нейроциркуляторной
дистонии, у небольшой части больных с гемодинамически значимой мит¬
ральной регургитацией жалобы обусловлены сердечной недостаточностью.При физикальном исследовании у чв-стя больных отмечаются изменения груд¬
ной клетки — сколиоз, pectus exavatum, “прямая спина”, а также арахнодакти-
лия (тонкие длинные пальцы) и гипермобильность суставов.Важное диагностическое значение имеют данные аускультации сердца.
К ним относятся:1.	Среднесистолический клик через 0,14 с и более после I тона, совпада¬
ющий с максимальным смещением пролабирующей створки в полость левого
предсердия. Он обусловлен резким напряжением сухожильных хорд или вы-
бухающей створки митрального клапана. Клик может быть единственным аус¬
культативным феноменом при этом заболевании. Он лучше всего выслушива¬
ется в области между верхушкой сердца и левым краем фудины. Подтвердить
связь клика с пролапсом митрального клапана позволяет его смещение ближе
к концу систолы при увеличении объема левого желудочка путем пассивного
подъема ног и присаживания на корточки, а также более раннее возникнове¬
ние в систоле при уменьшении наполнения желудочка при переходе больного
из горизонтального положения в вертикальное, пробе Вальсавы, вдыхании
амилнитрита.257
Раздел 1, Болезни системы кровообращенияРис. 40. Чреспищеводная эхоКГ. Пролапс
задней створки митрального клапана2,	Так называемый поздний систо¬
лический шум митральной регургита¬
ции, возникающий над верхушкой сразу
после клика или без него. Он часто “му¬
зыкальный”. Шум удлиняетх^я и усили¬
вается при переходе больного в верти¬
кальное положение и присаживании на
корточки. При возникновении разры¬
ва хорды шум резко усиливается и при¬
обретает характер “крещендо-декре¬
щендо” с эпицентром ближе к аорте при
разрыве хорды к задней створке мит¬
рального клапана и к подмышечной
области — при поражении передней
створки, I тон при этом не изменен.Диагносгака. Изменения на ЭКГ ча¬
сто отсутствуют или неспецифичны, главным образом, в виде уплощенных или
отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и аУР, Изменения данных рентгено¬
графии сердца отмечаются только в случаях выраженной митральной регургитации.При эхокардиографии хорошо видно наличие только одного признака —
систолического смешения створки митрального клапана, что может приво¬
дить к гипердиагностике пролапса (“эхокардиографическая болезнь сердца”).
Более достоверной является визуализация створки или створок митрального
клапана в полости левого предсердия в систолу с отсутствием смыкания ство¬
рок (рис. 40), а также утолщение пролабирующей створки, удлинение хорд,
дилатация клапанного кольца. Примерно у 10 % больных с типичной аус¬
культативной картиной пролапса митрального клапана выявить его при эхо¬
кардиофафии однако не удается. Определяемая при допплеровском исследо¬
вании митральная регургитация не является строго обязательной, однако на¬
личие четких признаков обратного тока на митральном клапане повышает
точность диагноза. Степень регургитации может колебаться в широких преде¬
лах. Она наиболее выражена при разрыве хорды, который хорошо виден при
эхокардиографии. В спорных случаях уточнить характер морфологических
изменений митрального клапана позволяет чреспищеводная эхокардиофафия.Ангиокардиография по своему диагностическому значению не имеет пре¬
имуществ перед двухмерной эхокардиофафией и в настоящее время у таких
больных не используется.Диагноз пролапса митрального клапана основывается на характерных аус¬
культативных проявлениях и наличии достоверных допплер-эхокардиофафи-
ческих признаков.Течение и прогноз в большинстве случаев благоприятны. Порок не ухуд¬
шает выживаемость. Среди осложнений чаще всего отмечаются:1.	Митральная регургитация. На фоне снижения заболеваемости ревма¬
тизмом в промышленно развитых странах пролапс митрального клапана явля¬258
	Приобретенные пороки сердца	ется ведущей причиной митральной недостаточности. Значительная митраль¬
ная регургитация с сердечной недостаточностью развивается не более чем у 5 %
таких больных, чаще мужчин в возрасте старше 45 лет, вследствие прогресси¬
рования миксоматозной дегенерации створок и растяжения клапанного коль¬
ца, а также разрыва хорды.2.	Инфекционный эндокардит. Его риск возрастает у больных с пролапсом
митрального клапана с поздним систолическим шумом и утолщенными и уве¬
личенными в размерах створками.3.	Системные тромбоэмболии. Пролапс митрального клапана следует учи¬
тывать как возможную причину возникновения транзиторных ишемических
атак и инсульта у больных молодого и среднего возраста.4.	Аритмии и внезапная смерть. Суправентрикулярные аритмии (экстраси¬
столия, тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий) не специфичны
для пролапса митрального клапана и развиваются при дилатации левого пред¬
сердия вследствие значительной митральной регургитации любого генеза. Что
касается внезапной смерти вследствие первичной фибрилляции или асисто¬
лии желудочков, то, хотя единичные подобные случаи у больных с пролапсом
митрального клапана описаны в литературе, их причинная связь с миксома¬
тозной дегенерацией клапана убедительно не доказана.При бессимптомном течении заболевания лечение не требуется. При сер¬
дцебиениях, кардиалгии, тахиаритмиях эффективны р-адреноблокаторы, хотя
их применение в значительной степени эмпирическое. При наличии выра¬
женной митральной регургитации, особенно с признаками левожелудочковой
недостаточности, показано хирургическое лечение. В большинстве случаев
удается выполнить пластику митрального клапана, которая более результатив¬
на, чем его протезирование, благодаря меньшему риску развития тромбоэмбо¬
лий и инфекционного эндокардита.Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита не является об¬
щепринятой в связи со значительной распространенностью пролапса мит¬
рального клапана, с одной стороны, и редкостью возникновения у таких боль¬
ных эндокардита — с другой. Решение принимают индивидуально с учетом
выраженности систолического шума и морфологических признаков пролапса
митрального клапана при эхокардиографии.Кальциноз митрального кольцаКальциноз митрального кольца является заболеванием лиц пожилого воз¬
раста, чаще женщин, причина которого неизвестна. Он обус;ювлен так назы¬
ваемой кальцинирующей болезнью клапанов сердца — неспецифическими
невоспалительными дегенеративными изменениями фиброзной ткани клапа¬
нов, преимущественно аортального и митрального, развитию которых спо¬
собствуют повышенная нагрузка на них (пролапс, увеличение конечно-диас¬
толического давления в левом желудочке). Более редкой причиной является
гиперкальциемия, в частности при гиперпаратиреозе. Кальцинаты располага¬
ются не в самом кольце, а в области основания створок клапана, больше259
Раздел 1. Болезни системы кровообращениязадней. Небольшие отложения кальция не оказывают влияния на внутрисер-
дечную гемодинамику, тогда как значительные приводят к развитию более
или менее выраженной митральной регургитации. Кальциноз митрального
кольца часто сочетается с аналогичным поражением устья аорты, вызываю*
щим его стенозирование.Заболевание обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при вы¬
явлении систолического шума или изменений структуры и функции митраль¬
ного клапана при допплер-эхокардиографии. Оно может осложняться инфек¬
ционным эндокардитом и изредка вызывать эмболии или тромбоэмболии, чаще
сосудов головного мозга.Диагноз устанавливают на основании данных допплер-эхокардиографии.В большинстве случаев специальное лечение не требуется. При значи¬
тельной регургитации показано протезирование митрального клапана. Пока-,
зана профилактика инфекционного эндокардита.Комбинированный митральный порокКомбинированный митральный порок сердца, то есть сочетание митраль¬
ного стеноза и митральной недостаточности практически всегда имеет ревма¬
тическое происхождение. Нарушения внутрисердечной гемодинамики особенно
неблагоприятны, так как во время систолы часть крови выбрасывается в левое
предсердие, откуда она должна вновь попасть в левый желудочек через сужен¬
ное отверстие митрального клапана. Вследствие этого митральная регургита¬
ция редко достигает значительной величины, а МОС заметно снижен. Рано
присоединяются фибрилляция предсердий и правожелудочковая недостаточ¬
ность.Морфологические изменения клапана более выражены, чем при изолиро¬
ванных пороках. Створки утолщены и их края вывернуты так, что клапанное
отверстие сужено и не может увеличиваться в размерах. Хорды часто укороче¬
ны и утолщены, отмечается выраженный кальциноз.Клиническая картина. Как и при изолированном митральном стенозе, ос¬
новной жалобой больных является нарастающее снижение переносимости
физической нагрузки из-за одышки, слабости и сердцебиения.При физикальном исследовании в стадии выраженных клинических про¬
явлений отмечаются фибрилляция предсердий, набухание шейных вен вслед¬
ствие правожелудочковой недостаточности и положительный венный пульс,
обусловленный относительной недостаточностью трехстворчатого клапана.
В прекардиальной области, как и при “чистом” митральном стенозе, часто
определяется правожелудочковая пульсация под мечевидным отростком и у
левого края грудины. Верхушечный толчок в большинстве случаев не уси¬
лен, так как митральная регургитация и связанная с ней гиперфункция ле¬
вого желудочка редко бывают значительными. Типичные данные аускульта¬
ции сердца в зависимости от характера преобладающего порока представле¬
ны в табл. 22.260
Приобретенные пороки сердцаТаблица 22Данные аускультации сердца к фонокардиограммы при комбинированном
митральном пороке в зависимости от вида преобладающего порокаПризнакПреобладаниенедостаточности1тонЩелчок раскрытия митрального
клапанаИнтервал Q—I тон
Левожелудочковый III тон
Систолический шумУсиленГромкийУдлиненОтсутствуетСлабыйОслабленТихий или отсутствует
Не изменен
ЗвучныйГромкий, проводится в
подмышечную областьНеобходимо иметь В виду, однако, что ослабление I тона и тихий щелчок
раскрытия митрального клапана не всегда свидетельствуют о выраженности ре¬
гургитации, а могуг быть обусловлены кальцинозом и иммобилизацией передней
створки. Более надежными признаками преобладающей митральной недостаточ¬
ности являются громкие пансистолический шум и П1 тон. Последний необходи¬
мо отличать от правожелудочкового П1 тона, который усиливается при вдохе.Диагносшка. При преваш'фующей митральной недостаточности на ЭКГ от¬
мечаются признаки гипертрофии левого желудочка, обычно умеренно выражен¬
ные, которые, однако, могут и отсутствовать. При резко выраженной гипертро¬
фии левого желудочка следует искать другую причину — например, поражение
аортального клапана. Признаки гипертрофии правого желудочка отмечаются редко.На рентгенограмме грудной клетки определяется увеличенное сердце мит¬
ральной формы. В отличие от изолированных пороков обращает на себя вни¬
мание резкая дилатация левого предсердия. При преобладании недостаточно¬
сти расширяется также левый желудочек. Изменения в легких сходны с тако¬
выми при “чистом” митральном стенозе.Допплер-эхокардиография позволяет подтвердить диагноз и определить пре¬
валирующий порок. В неясных случаях выраженность стеноза и регургитации
уточняют при катетеризации сердца и ангиокардиографии.По совокупности данных клинического и инструментального обследова¬
ния, в дополнение к оценке вида преобладающего порока (или констатации
отсутствия явного преобладания), устанавливают стадию комбинированного
порока согласно критериям, используемым при изолированном митральном
стенозе и недостаточности.Дифференциальную диагаостику комбинированного митрального порока у
больных среднего возраста проводят, в первую очередь, с дефектом межпред¬
сердной перегородки. У больных с этим врожденным пороком, как и при ком¬
бинированном митральном пороке, отмечаются систолический и диастоли¬
ческий шум, фибрилляция предсердий и увеличение сердца. В анамнезе часто261
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияимеются указания на перенесенный в детстве острый ревматизм. Заподозрить
дефект межпредсердной перегородки позволяют неувеличенное левое пред¬
сердие при рентгенологическом исследовании, что особенно демонстративно
в боковой проекции с контрастированием пищевода, и картина блокады пра¬
вой ножки предсердно-желудочкового пучка на ЭКГ. Диагноз уточняют с по¬
мощью двухмерной допплер-эхокардиографии. Иногда прибегают к катетери¬
зации сердца. Необходимо иметь в виду возможность сочетанной патологии
— синдрома Лютамбаше, для которого характерна выраженная правожелудоч¬
ковая недостаточность.Осложнения такие же, как при изолированных пороках:1)	фибрилляция предсердий;2)	системные эмболии тромбами из левого предсердия;3)	артериальная легочная гипертензия. Развивается реже, чем при мит¬
ральном стенозе, так как среднее давление в левом предсердии обычно ниже.Лечение применяют такое же, как при изолированных пороках. Медика¬
ментозная терапия включает:1)	профилактику рецидива острой ревматической лихорадки по показаниям;2)	профилактику инфекционного эндокардита у всех больных;3)	лечение фибрилляции предсердий: а) восстановление синусового рит¬
ма при пороке, не требующем хирургической коррекции, или б) контроль
ЧСС с помощью дигоксина, при необходимости в сочетании с р-адреноблока-
торами или верапамилом;4)	антикоагулянтную терапию у больных с фибрилляцией предсердий.Хирургическое лечение. Из-за грубой деформации клапана производят толькоего протезирование. Показания к операции аналогичны таковым при “чис¬
той” ревматической митральной недостаточности. У больных с фибриллящіей
предсердий после операции следует попытаться восстановить синусовый ритм.Прогноз зависит от состояния миокарда и тяжести порока.Отдаленные результаты хирургического лечения. Достигаемые показатели
улучшения качества жизни и выживаемости значительно ниже, чем у пациен¬
тов с оперированным митральным стенозом.Стеноз устья аортыСтеноз устья аорты представляет собой препятствие изгнанию крови
из левого желудочка через аортальный клапан во время систолы.Эпидемиологая. Сведения о распространенности стеноза устья аорты весьма
противоречивы. Его удельный вес среди всех приобретенных пороков сердца
варьирует от 5 до 20 %; 80 % больных составляют мужчины.В зависимости от этиологии выделяют: 1) врожденный; 2) ревматический
стеноз устья аорты; 3) кальциноз створок аортального клапана неизвестной
этиологии (так называемая кальциііирующая болезнь аортального клапана).Патологическая анатомия. Больные с врожденным стенозом устья аорты
обычно жалоб в детстве не предъявляют, их состояние усугубляется с возрас¬
том вследствие прогрессирующего фиброза и кальциноза створок, связанных262
Приобретенные пороки сердцаС их постоянной травматизацией током крови. Врожденный двустворчатый
или одностворчатый аортальный клапан, кальцификация створок которого
вызывает стеноз устья аорты, часто сопровождается вторичной аортальной
недостаточностью. Кроме клапанного, врожденный аортальный стеноз может
быть под- и надклапанным, мембранозным, а также в виде фиброзной диаф¬
рагмы. Он может быть обусловлен также резким сужением выносящего тракта
левого желудочка вследствие выраженной гипертрофии миокарда, преимуще¬
ственно в базальной части межжелудочковой перегородки, что свойственно
обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии.Ревматический эндокардит приводит к спаиванию створок аортального
клапана в области комиссур, в результате чего, как и при врожденном пороке,
они подвергаются постоянной травматизации током крови с последующим
развитием фиброза и кальциноза, что постепенно усугубляет сужение устья
аорты. При этом створки укорачиваются, что часто приводит к появлению
более или менее выраженной регургитации крови на клапане. При ревмати¬
ческой этиологии аортального стеноза у большинства больных имеется также
сопутствующее поражение митрального клапана. В итоге ко времени развития
серьезных нарущений гемодинамики аортальный клапан настолько фибрози-
рован и обызвествлен, что установить этиологию порока (врожденный или
ревматический) иногда бывает невозможно.У некоторых лиц старше 70 лет развивается фиброз створок аортального
клапана с отложением в них кальция как проявление процесса старения, что
может быть причиной систолического шума, но не вызывает существенного
сужения устья аорты, В ряде случаев, однако, с возрастом возникает выражен¬
ное неспецифическое дегенеративное поражение аортального клапана с мас¬
сивным отложением кальция в створках, которое приводит к его прогрессирую¬
щему стенозированию. Для обозначения такого поражения пользуются терми¬
нами "'кальцинирующая болезнь аортального клапана'’, стеноз Менкенберга” или
сенильный стеноз устья аорты”. Следует отметить, что атеросклероз не может
служить причиной аортального стеноза, и встречающийся в литературе термин
“атеросклеротический стеноз устья аорты” является некорректным. В отличие
от аналогичного порока ревматической этиологии при стенозе Менкенберга
сращенш в области комиссур не образуются, и вторичная регургитация крови
через клапан не достигает сколько-нибудь существенной выраженности.При патологоанатомическом исследовании сердца больных со стенозом
устья аорты отмечаются также гипертрофия левого желудочка и постстеноти¬
ческое расширение восходящей аорты. В поздних стадиях сердечной недоста¬
точности левый желудочек дилатируется, что вызывает растяжение кольца
митрального клапана и его относительную недостаточность (так называемая
митрализация аортального порока).Механизмы нарушений гемодинамики. Первичное нарушение гемодинами¬
ки обусловлено сужением устья аорты (в норме его площадь — 2—3 см^), что
создает препятствие изгнанию крови. Для его преодоления и обеспечения
адекватного ударного объема сердца левый желудочек должен создавать более
высокое систолическое давление, в результате чего образуется систолический263
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияГрадиент давления между желудочком и восходящей аортой. При выраженном
стенозе этот градиент превышает 50 мм рт. ст., а площадь отверстия клапана
уменьшается до 0,8 см^ при неизмененном сердечном выбросе.Хроническая перегрузка сопротивлением вызывает повыщение систоличес¬
кого стеночного напряжения левого желудочка, для нормализации которого
развивается концентрическая (без увеличения полости) гипертрофия миокарда.
Она является важнейшим механизмом стойкой компенсации нарушений гемо¬
динамики и приводит к нормализации стеночного напряжения и поддержанию
нормальных ударного объема и фракции выброса левого желудочка. Опреде¬
ленное адаптационное значение имеет и удлинение систолы желудочка.По мере нарастания гипертрофии миокарда и увеличения интерстициаль¬
ного фиброза величина полости левого желудочка уменьшается. Это обуслов¬
лено снижением диастолической податливости желудочка, для более или ме¬
нее адекватного наполнения которого требуется более высокое конечно-диас- ■
толическое давление. Важную компенсаторную роль играет усиление систолы
левого предсердия. Развитие диастолической дисфункции левого желудочка
предшествует систолической и вызывает повышение среднего давления в ле¬
вом предсердии и венозную легочную гипертензию.Полная компенсация может сохраняться длительное время — 20—30 лет и
даже более. При этом, однако, МОС, неизмененный в покое, не способен в
должной мере увеличиваться при физической нагрузке. При длительной пере¬
грузке левого желудочка сопротивлением компенсаторные возможности гипер¬
трофии миокарда, как несбалансированной формы роста, рано или поздно ис¬
черпываются, и в нем нарастают дистрофические изменения. Это приводргг к
снижению сократительной активности миокарда и уменьшению фракции выбро¬
са левого желудочка, а также ударного объема сердца, то есть к декомпенсации
порока. Систолическая дисфункция левого желудочка сопровождается дилатаци¬
ей его полости, увеличением стеночного напряжения, дальнейшим повышением
конечно-диастолического давления и давления на путях притока — в левом пред¬
сердии, легочных венах, капиллярах и легочной артерии. Легочная гипертензия
приводит к быстрому развитию правожелудочковой недостаточности.Декомпенсации порока способствует возникновение хронической коро¬
нарной недостаточности при морфологически неизмененных венечных сосу¬
дах. Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между повышенной по¬
требностью гипертрофированного миокарда в кислороде и его сниженной
доставкой из-за увеличения расстояния для диффузии кислорода, повышен¬
ного конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшения
перфузионного давления в венечных артериях, в том числе вследствие рас¬
пространения кальциноза на устья этих сосудов. У больных среднего и пожи¬
лого возраста коронарный кровоток ухудшается в связи с присоединением
атеросклероза. Следует отметить, что снижение ударного объема сердца со¬
провождается уменьшением систолического градиента давления на аорталь¬
ном клапане, величина которого, таким образом, перестает отражать выра¬
женность стеноза. Для ее объективной оценки в этой стадии эволюции поро¬
ка следует определять площадь отверстия аортального клапана.264
Приобретенные пороки сердцаКлиническая картина. Даже выраженный стеноз устья аорты на протяже¬
нии многих лет протекает бессимптомно. У многих больных жалобы появля¬
ются после 40 и даже 60 лет.Начало заболевания постепенное. Наиболее характерна триада симптомов,
обычно возникающих при сужении площади устья аорты до 1—0,8 см^: 1) одышка,
вначале при физической нагрузке, а затем и в покое; 2) ангинозная боль; 3) голо¬
вокружение и обмороки. Они являются относительно поздними симптомами и
указывают на развитие декомпенсации порока и неблагоприятный прогноз.1.	Одышка обусловлена увеличением давления в легочных капиллярах,
которое отражает повышенное конечно-диастолическое давление в левом же¬
лудочке вследствие его дисфункции — вначале диастолической, потом и сис¬
толической, Изредка заболевание начинается с приступа сердечной астмы или
отека легких при значительной физической нагрузке. В поздней стадии при¬
соединяются симптомы правожелудочковой недостаточности,2.	Ангинозная боль появляется несколько позже в результате несоответ¬
ствия между повышенной потребностью миокарда в кислороде и уменьшени¬
ем его доставки при неизмененных венечных сосудах и в связи с развитием
сопутствующего коронарного атеросклероза. Стенокардия отмечается у 50—70 %
больных, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое.3.	Головокружение и обмороки возникают чаще при физическом напря¬
жении и могут сочетаться с ангинозной болью. В их основе лежит острая
ишемия мозга вследствие снижения АД при рефлекторной дилатации сосудов
работающих мышц в условиях невозможности увеличения МОС, чему зачас¬
тую способствуют нарушения сердечного ритма.К клиническим признакам порока относятся также повыщенная утомля¬
емость и слабость как признаки снижения МОС.При физикальном исследовании изменения кожи в виде выраженной бледно¬
сти и акроцианоза обнаруживают лишь в очень поздних стадиж заболевания.
Характерен медленный, малый и платообразный артериальный пульс (pulsus tardus,
parvus et longus), что, однако, может отсутствовать у пожилых с сопутствующей
изолированной систолической артериальной гипертензией. Отмечается склон¬
ность к брадикардии, способствующей улучшению диастолического наполнения
левого желудочка, и артериальной гипотензии. При уменьшении ударного объе¬
ма сердца пульсовое ДД снижается. Однако даже при выраженном аортальном
стенозе изредка повышается систолическое ДД вследствие сопутствующей арте¬
риальной гипертензии или недостаточности аортального клапана. Набухание шей¬
ных вен, гепатомегалия и периферические отеки развиваются в терминальной
стадии — при присоединении правожелудочковой недостаточности.При пальпации определяется медленно приподнимающийся, высокий,
резистентный верхушечный толчок, который при декомпенсации смещается
влево и книзу, в положении больного лежа на левом боку ему может предше¬
ствовать толчок левого предсердия, образующийся при его усиленном сокра¬
щении для изгнания крови в неподатливый левый желудочек. В области осно¬
вания сердца, яремной вырезки и над сонными артериями определяется сис¬
толическое дрожание (“кошачье мурлыканье”) с эпицентром во втором265
Раздел 1. Болезни системы кровообращениямежреберье справа у края грудины. Оно лучше всего определяется в положе¬
нии больного сидя с наклоном туловища кпереди при задержке дыхания во
время выдоха. При развитии левожелудочковой недостаточности со снижени¬
ем ударного объема сердца дрожание резко ослабевает.Важное диагностическое значение имеют данные аускультации сердца:1.	Систолический шум. Характерный для стеноза уоъя аорты систолический
шум грубый с эпицентром во втором межреберье справа у края грудины. Он хоро¬
шо проводится по току крови в область яремной вырезки и на сонные артерии, а
также к верхушке сердца. Шум имеет характерный скребущий отпгенок и лучше
сльшіен в положении больного сидя с наклоном туловища кпереда. На фонокар-
диофамме он имеет ромбовидную форму, типичную для шума изгнания. Чем поз¬
же этот шум достигает максимума, тем более выражен стеноз. Шум усиливается
при увеличении ударного объема сердца в условиях физической нафузки и при
подъеме ног. С уменьшением ударного выброса и кровотока через аортальный
клапан при развитии сердечной недостаточности он становится тихим и коротким.2.	Добавочный тон изгнания крови в аорту в период систолы в момент
максимального открытия аортального клапана через 0,04—0,06 с после I тона
независимо от фаз дыхания, который лучше всего слышен у левого края фуди¬
ны. Он определяется при сохраненной подвижности аортального клапана и
исчезает при развитии малоподвижности створок из-за кальциноза. Тон изгна¬
ния в аорту может определяться также у больных с врожденным двустворчатым
клапаном при отсутствии выраженного стеноза и артериальной гипертензии.3.	Слияние с или (при резко выраженном стенозе) парадоксальное
расщепление II тона (Р2А2).4.	Ослабление А2 вплоть до его отсутствия. Обусловлено тугоподвижнос-
тью фибротизированных и обызвествленных створок аортального клапана.Диагностика. На ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка и
его систолической перефузки в виде депрессии сегмента ЗТ и появления глубо¬
ких отрицательных зубцов Г в левых фудных отведениях, I и аУЬ. Гиперфофия
межжелудочковой перегородки приводит к нарушению роста зубцов К в фудных
отведениях, что можно ошибочно расценоть как признаки перенесенного круп¬
ноочагового инфаркта миокарда передней локализации. Изменения сегмента ЗТ
могут бьггь обусловлены также ишемией миокарда. При выраженной дистрофии
миокарда и распросфаненном миокардиосклерозе отмечается блокада левой ножки
предсерд^ю-желудочкового пучка или ее передневерхней ветви.Вследствие конценфического характера гиперфофии левого желудочка на
протяжении многих лет изменения размеров и формы сердца не происходит, и
при рентгенографии может отмечаться лишь закругление верхушки за счет утол¬
щения миокарда. При выраженном аортальном стенозе развивается постстено¬
тическое расширение восходящей части аорты. У больных пожилого возраста в
боковой и косой проекциях часто выявляется кальциноз аортального клапана,
в поздних стадиях при декомпенсации порока левый желудочек расширяется, и
сердце приобретает характерную аортальную форму (рис. 41). Появляются при¬
знаки венозного застоя в легких, увеличение левого предсердия, легочной арте¬
рии и правых отделов сердца.266
Приобретенные пороки сердцаРис. 41. Обзорная рентгенограшлга груд¬
ной клетки болыюго с аортальной конфи¬
гурацией сердцаНа сфигмограмме определяется ха¬
рактерный замедленный подъем кри¬
вой артериального пульса с зазубрен¬
ностью ее восходящей части в виде пе¬
тушиного гребня.При эхокардиографии (рис. 42, 43)
определяется выраженное увеличение
толщины задней стенки левого желу¬
дочка и межжелудочковой перегород¬
ки; утолщение, уплотнение и умень¬
шение подвижности створок аорталь¬
ного клапана. Часто визуализируется
его двустворчатость. При развитии де¬
компенсации полость левого желудоч¬
ка расширяется и фракция выброса снижается. Допплеровское исследование
позволяет измерить скорость кровотока через клапан и определить систоли¬
ческий градиент давления и площадь отверстия клапана (рис. 44). Оно имеет
важное значение для дифференциации клапанного стеноза устья аорты от под-
и надклапанного и обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, а так¬
же для выявления сопутствующей аортальной регургитации.Катетеризация сердца и ангиокардиография позволяют более точно, чем
допплер-эхокардиография, определить градиент систолического давления между
левым желудочком и восходящей аортой, измерить конечно-диастолическое
давление в левом желудочке как важный показатель его функции, уточнить
локализацию препятствия изгнанию крови и диаметр восходящей аорты. В
настоящее время с учетом диагностических возможностей допплер-эхокар¬
диографии катетеризацию сердца у больных со стенозом устья аорты выпол-Рис. 42. Чресаищеводная эхоКГ больного
с ревматическим стенозом аортального
клапана. Кальциноз створок аортально¬
го клапанаРис. 42. Чреспищеводная эхоКГ больного
с кальцинирующей болезнью сердца.
Кальциноз фиброзного кольца аорталь¬
ного клапана267
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 44. Постоянно-волновая
допплерограмма трансаорталь>
ного потока при аортальном
стенозе. Определение градиен¬
та давления между левым же¬
лудочком и аортой по данным
постоянно-волнового доппле¬
ровского обследования (в дан¬
ном случае 107Д мм Н§)НЯЮТ, главным образом, в целях проведения коронарографии у всех больных
старше 40 лет для выявления и оценки выраженности сопугствующей ИБС.
Эта информация необходима для решения вопроса о выполнении АКШ в
ходе хирургического лечения порока.Дифференциальная диагностика. В подростковом и юношеском возрасте у
“бессимптомных” больных необходимо дифференцировать систолический шум
при аортальном стенозе и шум при клапанном стенозе устья легочной артерии,
а также ^'невинный ” сосудистый шум. У некоторых больных с митральной недо¬
статочностью, особенно при разрыве хорды передней створки митрального
клапана, систолический шум хорошо проводится на основание сердца. Уста¬
новить правильный диагноз помогают тщательная аускультация, рентгеноло¬
гическое исследование и допплер-эхокардиография.Систолический шум изгнания в проекции аортального клапана вследствие
его относительного стеноза из-за дилатации аорты часто определяется при ее
атеросклеротическом поражении, системной артериальной гипертензии, сифилити¬
ческом аортите. Против органического стеноза устья аорты в подобных случаях
свидетельствуют непродолжительность щума, отсутствие дрожания, характерных
для стеноза изменений II тона, пульса и признаков кальциноза клапана.Значительную сложность для интерпретации представляет иногда систо¬
лический шум изгнания с эпицентром ближе к верхушке или в третьем-чет¬
вертом межреберье слева у края грудины. Он может отмечаться при трех забо¬
леваниях: обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и реже — клапан¬
ном стенозе устья аорты и неревматической митральной недостаточности
(разрыве сухожильной хорды). Дифференциально-диагностические признаки
представлены в табл. 23.Диагаоз клапанного стеноза устья аорты устанавливают на основании: 1) ха¬
рактерного систолического шума; 2) вьфаженной гипертрофии левого желу¬
дочка на ЭКГ; 3) фиброза и кальциноза аортального клапана и выраженной
гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии. Он подтвержда¬
ется при выявлении с помощью допплер-эхокардиографии градиента систо¬
лического давления на аортальном клапане и катетеризации сердца.268
Приобретенные пороки сердцаТаблица 23Дифференциальная диагностика стеноза устья аортыСостояние или заболеваниеОтличительные признакиОтносительный стеноз
устья аорты при ее
расширении“Невинный” сосудистый
надключичный шум или
шум, обусловленный
стенозом сонной и
подключичной артерииКлапанный стеноз устья
легочной артерииДефект межпредсердной
перегородкиНедостаточность
митрального клапанаОбструктивная формагипертрофическойкардиомиопатииАа не изменен или усилен. Систолический шум
короткийЭпицентр шума на шее или в области надключичной
ямки. Он может исчезать при сдавлении
подключичной артерии в надключичной ямке. Шум
короткий; Аг не изменен; гипертрофии левого
желудочка по данным ЭКГ нетЭпицентр шума во втором межреберье слева; Р2
ослаблен и далеко отстоит от Аг;Аг не изменен; на ЭКГ — признаки гипертрофии
правого желудочкаЭпицентр шума во втором-третьем межреберье слева;
II тон усилен за счет Рг, его расщепление
фиксировано на вдохе; на ЭКГ блокада правой
ножки предсердно-желудочкового пучка; на
рентгенограмме — дилатация правых отделов
сердца, выбухание ствола легочной артерииШум чаще пансистолический с эпицентром над
верхушкой, проводится в подмышечную область;
уменьшается при вдыхании амилнитрита и
увеличивается при введении норадреналина (при
стенозе устья аорты — наоборот); даже при
отсутствии левожелудочковой недостаточности I тон
всегда ослаблен и выражен III тон; при
рентгенологическом исследовании — митральная
форма сердца, увеличение левого желудочка, левого
предсердия и ствола легочной артерииЭпицентр систолического шума в третьем-четвертом
межреберье у левого края грудины и над верхушкой,
он не проводится на сосуды шеи и усиливается при
пробе Вальсальвы (при аортальном стенозе
ослабевает); Аа не изменен; толчкообразный пульс,
хорошо заметный на сонных артериях269
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри определении этиологаи в пользу ревматического происхождения сте¬
ноза устья аорты могут свидетельствовать сопутствующие аортальная недоста¬
точность и поражение митрального клапана.Осложнениями заболевания являются:1.	Внезапная сердечная смерть. Не менее 25 % больных со стенозом ус¬
тья аорты умирают внезапно. Как правило, это пациенты, у которых имеется
выраженный порок. Среди “бессимптомных” больных частота внезапной смерти
составляет 3—5 %. В большинстве случаев внезапная смерть обусловлена
фатальными желудочковыми аритмиями, возникновению которых способствуют
ишемия и фиброз миокарда.2.	Острая и хроническая левожелудочковая недостаточность. Развивается
в относительно поздней стадии заболевания и является самым важным пока¬
занием к хирургическому лечению.3.	Инфаркт миокарда. Даже при наличии неизмененных венечных арте¬
рий длительная ишемия миокарда может вызывать субэндокардиальный ин¬
фаркт. При сопутствующем коронарном атеросклерозе может возникать ин¬
фаркт миокарда с зубцом Q.4.	Атриовентрикулярная блокада. Возникает сравнительно редко, но мо¬
жет быть причиной внезапной смерти.5.	Инфекционный эндокардит. Встречается значительно реже, чем при
недостаточности митрального клапана, — примерно у 2 % больных.6.	Системные эмболии кусочками кальция с клапана. Отмечаются нечас¬
то. Могут вызывать инсульт и нарушение зрения.Течение. Стеноз устья аорты — наиболее хорошо компенсируемый порок
сердца, который десятилетиями протекает бессимптомно, и больные часто
умирают после 60 лет. Дегенеративный стеноз устья аорты, обусловленный
кальцинирующей болезнью аортального клапана, прогрессирует быстрее, чем
ревматический. После возникновения симптомов смерть наступает в течение
5 лет в основном от сердечной недостаточности.Выделяют ревматический и неревматический стеноз устья аорты и следу¬
ющие стадии:/ стадия — полной компенсации. Жалобы отсутствуют, порок проявляется
только аускультативной картиной, а при допплер-эхокардиографии — неболь¬
шим (в пределах 30 мм рт, ст.) градиентом систолического давления на аор¬
тальном клапане. Показано хирургическое лечение.II	стадия — скрытой сердечной недостаточности. Иногда жалобы на повы¬
шенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, головокружение.
Наряду с характерными аускультативными данными, наблюдаются рентгеноло¬
гические и ЭКГ-признаки увеличения и гипертрофии левого желудочка. При
допплер-эхокардиографии — умеренный (до 50 мм рт, ст.) градиент систоли¬
ческого давления на аортальном клапане. Показано хирургическое лечение.III	стадия — относительной коронарной недостаточности. Жалобы на боль
стенокардического характера, прогрессирующую одышку. Определяются су¬
щественное увеличение раз.меров сердца, главным образом, за счет левого
желудочка, на ЭКГ — депрессия сегмента отрицательные зубцы Т.270
Приобретенные пороки сердцаПри допплер-эхокардиографии — градиент систолического давления выше
50 мм рт. ст. Показано хирургическое лечение.IVстадия — выраженной левожелудочковой недостаточности — характери¬
зуется дальнейшим прогрессированием тех же симптомов. Могут возникать
головокружение и потеря сознания. Периодически наблюдаются ортопноэ по
ночам, сердечная астма, увеличение печени. Рентгенологически — увеличе¬
ние не только левого желудочка, а и других отделов сердца, а также застойные
явления в легких. Часто — фибрилляция предсердий. При допплер-эхокардио¬
графии отмечают ухудшение показателей сократительной функции левого
желудочка, значительный градиент систолического давления на аортальном
клапане, часто — кальциноз клапана. Постельный режим и медикаментозная
терапия у части больных могут привести к временному улучшению состояния.
Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально, с учетом эффек¬
тивности предоперационной медикаментозной терапии.V	стадия — терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточ¬
ностью левого и правого желудочков. Резко выражены все субьективные и объек¬
тивные признаки порока. Общее состояние очень тяжелое, медикаментозное
лечение практически безуспешное. Хирургическое вмешательство не показано.Лечение. При бессимптомном и малосимптомном течении порока требуется
систематическое клиническое наблюдение и обследование с помощью допплер-
эхокардиографии и других неинвазивных методов для своевременного выявле¬
ния прогрессирования сужения отверстия и усугубления дисфункции левого же¬
лудочка. При значительном стенозе (даже при бессимптомном течении заболева¬
ния) необходимо исключить тяжелую физическую 11агрузку в связи с повышенным
риском внезапной смерти. Роль медикаментозной тератш в лечении стеноза ус¬
тья аорты невелика, так как в легких случаях она не требуется, а в тяжелых
неэффективна. Всем больным показана профилактика инфекционного эндокар¬
дита. Терапия симптоматическая. При сердечной недостаточности рекомендуют
ограничение в рационе поваренгюй соли и мочегонные средства, а при клини¬
чески выраженной систолической дисфункции левого желудочка — сердечные
гликозиды и периферические вазодилататоры (нитраты и ингибиторы АПФ).
Последние назначают с осторожностью во избежание снижения венозного при¬
тока, и как следствие — уменьшения МОС и синкопе. При стенокардии хоро¬
ший эффект дают нитраты, Р-адреноблокаюры и блокаторы кальциевых каналов.Как и при других пороках, единственно действенным способом лечения
является хирургический, который включает: 1) комиссуротомию при пережа¬
той аорте в условиях искусственного кровообращения; 2) чрескожную бал-
лончиковую аортальную вальвулопластику; 3) протезирование аортального
клапана. Основным показанием является наличие симптомов при выражен¬
ном стенозе (градиент систолического давления на клапане свыше 50 мм рт. ст.
при нормальном МОС или ниже при сердечной недостаточности). У “бессимп¬
томных” больных операция показана при градиенте более 80 мм рт. ст. и/или
площади отверстия менее 0,6 см^. Противопоказанием служит тяжелая бивен-
грикулярная сердечная недостаточность. Пожилой возраст не рассматривает¬
ся как противопоказание.271
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКомиссуротомия и вальвулопластика являются паллиативными операци¬
ями, которые выполняют только при отсутствии существенного кальциноза.
Достигаемое клиническое и гемодинамическое улучщение обычно нестойкое
из-за рестеноза. Вопрос о выполнении обеих операций в каждом случае реша¬
ют индивидуально, с учетом многих факторов. К открытой комиссуротомии
прибегают у больных молодого возраста с врожденным или ревматическим
пороком, а к катетеризации — у больных с выраженным стенозом, обычно
пожилого возраста, с выраженой сердечной недостаточностью или тяжелой
экстракардиальной патологией, в ряде случаев в качестве “мостика” к проте¬
зированию аортального клапана.У	большинства больных с обызвествленным аортальным стенозом необходи¬
мо протезирование аортального клапана. Используют механические протезы —
шаровые клапаны Стара—Эдвардса, низкопрофильные двустворчатые клапаны
Сент-Джуда и дисковые. В отличие от механических аортальных клапанов гомо-
и гетеропротезы не требуют непрерывной терапии непрямыми антикоагулянтами
после операции, однако относительно недолговечны. Частота структурной деге¬
нерации биопротезов аортального клапана, при которой необходима их замена,
составляет в среднем 60 % по истечении 15 лет. Поэтому такие модели исполь¬
зуют у больных пожилого возраста, у которых, к тому же, процессы разрушения
биоклапанов протекают медленнее, чем у лиц молодого возраста. Хирургическая
летальность зависит от возраста, выраженности сердечной недостаточности и не¬
обходимости в сопутствующем АКШ. Она составляет в среднем 3 %, а у боль¬
ных старше 70 лет достигает 7—8 %. При выявлении при коронарографии со¬
путствующей ИБС одновременное протезирование аортального клапана и АКШ
позволяют получить хороший гемодинамический и клинический эффект.Прогноз. Внезапная смерть при бессимптомном течении стеноза устья аорты
отмечается редко, в связи с чем такие больные, как правило, не подлежат
хирургическому лечению. После появления симптомов заболевания неопери-
рованные больные умирают в среднем через 4—5 лет после появления стено¬
кардии, через 3 года после возникновения обмороков, через 1,5 года — после
появления симптомов сердечной недостаточности. Это существенно отличает
стеноз устья аорты от митрального стеноза, при котором выживаемость после
появления жалоб превышает 10 лет.Отдаленные результаты хирургаческого лечения стеноза устья аорты, по срав¬
нению с протезированием клапанов по поводу всех других пороков сердца, наи¬
лучшие: 5-летняя выживаемость таких больных составляет около 80 %, 10-лет¬
няя — 60—65 %. Основные причины смерти — острая и хроническая сердечная
недостаточность, инфаркт миокарда, а также внезапная смерть вследствие фиб¬
рилляции желудочков и тромбоэмболии. После протезирования аортального кла¬
пана риск развития тромбоэмболий, главным образом сосудов головного мозга,
ниже, чем у больных с протезированным митральным клапаном, так как у боль¬
шинства из них сохранен синусовый ритм. Развитие этих осложнений связано с
механическими протезами, поэтому всем таким больным требуется терапия не¬
прямыми антикоагулянтами (варфарином и др.) с поддержанием международно¬
го нормализационного отношения (МНО) в пределах 2,5~-3,5.272
Приобретенные пороки сердцаНедостаточность аортального клапанаВ основе недостаточности аортального клапана лежит регургитация крови
из аорты в левый желудочек во время его диастолы вследствие нарушения
смыкания створок аортального клапана.Эпидемиология. Среди всех приобретенных пороков сердца удельный вес
изолированной органической недостаточности аортального клапана составля¬
ет около 14 %. Значительно чаще — в 55—60 % случаев — она сочетается со
стенозом устья аорты.Среди больных с недостаточностью аортального клапана более 75 % со¬
ставляют мужчины.Этиология. Основные причины аортальной недостаточности в зависимос¬
ти от механизма нарушения функции клапана (поражение створок или дила¬
тация кольца) представлены в табл. 24.Таблица 24Основные причины недостаточности аортального клапана
в зависимости от характера поражения его структурПораженныеструктурыХарактертмраженияПричиныСтворкиклапанаДеформацияКлапанноекольцоРазрушение,перфорация,разрывДилатацияРевматизмДиффузные заболевания соединительной ткани
(системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
Врожденный порок — двустворчатый аортальный
клапан, аневризма синуса Вальсальвы
Идиопатическая миксоматозная дегенерация
(пролапс аортального клапана)Инфекционный эндокардит
ТравмаСифилисАтеросклероз аорты
Расслоение аортыНаследственные заболевания соединительной ткани
(синдром Марфана, Элерса—Данлоса и др.)
Идиопатический некроз медии восходящей аорты
Аортит (синдром Такаясу, височный артериит)
Ревматические заболевания (анкилозирующий
спондилоартрит, синдром Рейтера),
неспецифический язвенный колитВ прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана
были ревматизм и сифилис. В настоящее время увеличилась встречаемость
заболеваний, вызывающих поражение соединительной ткани восходящей аорты
и кольца аортального клапана с развитием их дилатации.273
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияВ большинстве случаев аортальная недостаточность является хроничес¬
кой. Значительно реже наблюдается острая аортальная регургитация, основ¬
ными этиологическими факторами которой являются: 1) инфекционный эн¬
докардит; 2) острая ревматическая лихорадка или ее рецидив; 3) острое рас¬
слоение аорты; 4) разрыв аневризмы синуса Вальсальвы; 5) разрыв створки
миксоматозно измененного аортального клапана; 6) травма.Патологическая анатомия. При ревматизме аортальная недостаточность
обусловлена поражением створок клапана с их утолщением, укорочением и
деформацией из-за фиброза. При “чистой” недостаточности аортального кла¬
пана вследствие хронической ревматической болезни сердца сращение в об¬
ласти комиссур отсутствует или минимально; при наличии таких сращений
развивается комбинированный порок.Инфекционный эндокардит в больщинстве случаев возникает на изменен¬
ном аортальном клапане вследствие ревматизма или врожденного порока (дву¬
створчатый аортальный клапан), реже — на интактном. При этом развивается
разрушение створок, часто — с перфорацией и отрывом створки в месте при¬
крепления к стенке аорты.При синдроме Марфана, как самом распространенном из наследственных
заболеваний соединительной ткани, основной причиной порока является по¬
ражение корня аорты, что, однако, может сочетаться с миксоматозной дегене¬
рацией створок, вызывающей пролапс. Последняя может обусловливать раз¬
витие аортальной регургитации даже при отсутствии характерных морфологи¬
ческих и клинических признаков синдрома Марфана.Первичные морфологические изменения восходящей аорты воспалитель¬
ного или невоспалительного (дегенеративного) характера вызывают аорталь¬
ную регургитацию за счет ее дилатации или расслоения. Дилатация корня
аорты вызывает растяжение створок, которые становятся относительно ко¬
роткими и не могуг нормально смыкаться. Воспалительно-клеточная инфиль¬
трация медии и интимы восходящей аорты с последующим склерозом харак¬
терна для сифилитического мезоаортита и аортитов другого генеза (болезнь
Такаясу, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера). При ревмато¬
идном артрите и других диффузных заболеваниях соединительной ткани не¬
специфическое воспалительное поражение часто локализуется одновременно
в стенке корня аорты и створках клапана. Сифилитическое поражение инти¬
мы корня аорты может вызывать сужение устьев венечных артерий с развити¬
ем ишемии миокарда.Дегенеративное поражение восходящей части аорты неизвестной этиоло¬
гии, вызывающее ее дилатацию — некроз медии с образованием цист — быва¬
ет изолированным (идиопатический некроз медии) или частью симптомоком-
плекса синдрома Марфана. К дилатации восходящей части аорты и ее кольца
может приводить также атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия усу¬
губляет выраженность аортальной регургитации, однако сама по себе, по-ви¬
димому, не способна вызвать существенный обратный ток на клапане.Расслоение аорты вызывает аортальную регургитацию при распространении
надрыва интимы до места прикрепления створок клапана и области комиссур и274
Приобретенные пороки сердцаможет приводить к разрыву створки. Его основными причинами служат некроз
медии (идиопатический или связанный с синдромом Марфана), системная ар¬
териальная гипертензия и реже — тупая травма грудной клетки и аортит.Механизмы нарушений гемодинамики. Из-за нарушения смыкания створок
аортального клапана в период диастолы желудочков часть крови из аорты
возвращается обратно в желудочек, вызывая его перегрузку объемом. Вслед¬
ствие этого для обеспечения адекватного эффективного (поступательного)
ударного выброса левый желудочек увеличивает свой общий ударный объем
на величину обратного тока. Объем может быть равен эффективному ударно¬
му объему крови и зависит от площади устья аорты, градиента давления меж¬
ду аортой и левым желудочком и длительностью периода изгнания.Компенсацию нарушения гемодинамики обеспечивают:1.	Увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (основ¬
ной механизм компенсации), В соответствии с законом Франка—Старлинга
это вызывает увеличение силы и скорости сокращения. При постепенном
прогрессировании аортальной регургитации диастолическая податливость ле¬
вого желудочка возрастает и существенного повышения его конечно-диасто¬
лического давления не происходит.2.	Снижение диастолического давления в аорте, то есть постнагрузки ле¬
вого желудочка, что облегчает изгнание крови и способствует уменьшению
объема регургитации. Этому способствует рефлекторное изменение тонуса
системных артерий — его снижение во время систолы и повышение в период
диастолы, что позволяет улучшить перфузию тканей.3.	Рефлекторное увеличение ЧСС при раздражении барорецепторов аор¬
ты и сонного синуса в ответ на снижение диастолического АД. Способствует
поддержанию адекватного МОС. Увеличение ЧСС и уменьшение ОПСС во
время физической нагрузки вызывают уменьшение объема регургитации и
увеличение эффективного ударного объема. Этим объясняется тот факт, что у
больных с хронической аортальной недостаточностью долго сохраняются хо¬
рошая переносимость физической нагрузки и компенсация порока.4.	Гипертрофия миокарда. Возникает в ответ на первичную дилатацию
левого желудочка и обеспечивает нормализацию пристеночного напряжения.
Как и при митральной недостаточности, увеличение толщины стенки левого
желудочка не достигает значительной выраженности.При исчерпании возможностей компенсации и снижении сократимости
миокарда в условиях его гиперфункции, гипертрофии и ишемии поступатель¬
ный ударный объем сердца и фракция выброса левого желудочка снижаются,
а конечно-диастолический объем желудочка повышается. Миогенная дилата¬
ция его полости сопровождается повышением конечно-диастолического дав¬
ления и, как следствие, увеличением давления в левом предсердии, легочных
венах, капиллярах и легочной артерии. В ответ на снижение ударного объема
сердца развивается рефлекторная системная вазоконстрикция, которая спо¬
собствует повышению диастолического давления в аорте, что маскирует кли¬
нические признаки порока и сопровождается возрастанием объема регургита¬
ции на клапане. Венозная легочная гипертензия вскоре приводит к недоста-275
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияТОЧНОСТИ правого желудочка, застою крови в венах большого круга кровообра-
ш:ения и еще большему снижению МОС в покое.Для выраженной аортальной недостаточности характерно развитие ише¬
мии миокарда. Она обусловлена: 1) снижением доставки кислорода из-за: а) умень¬
шения перфузионного давления в венечных артериях при низком диастоли¬
ческом давлении в аорте и (реже) б) сужения устья венечных артерий при
распространении на них патологического процесса (воспалительного или де¬
генеративного — кальциноза) либо их сдавления при расслаивающей анев¬
ризме аорты; 2) повышением потребности миокарда в кислороде вследствие
увеличения общего ударного объема сердца в связи с бесполезной работой и
возрастания систолического стеночного напряжения левого желудочка из-за
его дилатации при его компенсаторной гипертрофии.Определенное значение имеет также увеличение массы миокарда левого
желудочка.Особенностями нарушений гемодинамики при остро возникшей недоста¬
точности аортального клапана, в отличие от хронической, являются:1.	Острое повышение конечно-диастолического давления в левом желу¬
дочке из-за невозможности быстрого увеличения его податливости и дилата¬
ции, чему препятствует также перикард. В результате резко возрастает давле¬
ние в малом круге кровообращения, что может вызывать отек легких, а удар¬
ный объем сердца снїіжается. Внезапное повышение постнагрузки правого
желудочка может вызывать его недостаточность.2.	Относительно невыраженное снижение диастолического давления в аорте
и вследствие этого стертость клинических периферических признаков порока.
Обусловлено периферической вазоконстрикцией в ответ на острое уменьше¬
ние ударного объема сердца, а также тем, что диастолическое давление в аорте
не может быть ниже, чем конечно-диастолическое давление в левом желудоч¬
ке, которое повышается.Клиническая картина. Даже выраженный порок длительное время (до 20--
40 лет) может оставаться компенсированным, и у больных при самом актив¬
ном образе жизни симптоматика отсутствует.Основными жалобами являются:1)	неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков, сердцебиения
или пульсации в голове, шее и в области сердца в положении лежа на левом
боку или при физической нагрузке (является самым ранним симптомом);2)	одышка и слабость при физической нагрузке, а позже — и в покое
(наиболее постоянными, но поздними симптомами, свидетельствующими о
наступлении декомпенсации);3)	стенокардическая боль при наїрузке и в покое, особенно по ночам.
Последняя связана с усугублением повышения напряжения стенки исходно
ди датированного левого желудочка при брадикардии в ночное время. Стено¬
кардия особенно характерна для “сифилитического” порока.Реже наблюдаются головокружение и обмороки, особенно при переходе из
горизонтального в вертикальное положение в результате остро возникающей
ишемии мозга из-за резкого снижения давления в аорте во время диастолы.276
Приобретенные пороки сердцаПри наличии ревматического анамнеза от острой ревматической лихорад¬
ки (острого ревматизма) до формирования гемодинамически значимой недо¬
статочности аортального клапана проходит в среднем 7 лет. В течение после¬
дующих 10—20 лет при отсутствии жалоб порок постепенно усугубляется. В
анамнезе могут быть указания на шум в сердце с детства, травму грудной
клетки или инфекционное заболевание, сопровождавшееся длительной и вы¬
сокой лихорадкой. Изредка заболевание носит семейный характер, что харак¬
терно для синдрома Марфана.В случаях острого развития аортальной недостаточности, например при
инфекционном эндокардите, левожелудочковая недостаточность появляется рано.При осмотре выявляют характерные клинические признаки, связанные с
увеличением ударного объема сердца и резким попеременным наполнением и
оттоком крови из аорты и периферических артерий любого калибра:а)	усиленную пульсацию дуги аорты в области яремной вырезки и брюш¬
ной части аорты в надчревной области;б)	выраженную пульсацию сонных артерий на шее (“пляска каротид”), а
также подключичных и подмышечных артерий, соответственно в области над¬
ключичной ямки и латерально и книзу от ключицы;в)	пульсацию язычка и миндалин (признак Мюллера);г)	систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (при¬
знак Ландольфи);д)	псевдокапиллярный пульс Квинке вследствие патологической пульса¬
ции артериол, которые в норме не пульсируют. Он определяется в виде чере¬
дующихся гиперемии и побледнения кожи у основания ногтя при надавлива¬
нии на его кончик, а также слизистой оболочки губы при надавливании на
нее предметным стеклом.При осмотре необходимо также обращать внимание на признаки заболе¬
ваний, которые могут быть причиной аортальной недостаточности:
инфекционного эндокардита, синдрома Марфана, анкилозирующего спон-
дилоартрита, сифилиса и др.Весьма показательны изменения пульса (пульс Корригена). Он быстрый,
большой (высокий) и короткий (pulsus celer, altus seu magnns et brevis). Часто
наблюдается тахикардия (pulsus frequens).При значительной аортальной недостаточности характерно увеличение
пульсового АД (более 100 мм рт. ст.) за счет снижения диастолического и в
меньшей степени — повышения систолического. Непрямое измерение диас-
толического ДЦ при этом пороке, однако, очень неточно и в действительнос¬
ти оно никогда не может быть равным О, как это часто получается при изме¬
рении по Короткову. При этом систолическое АД на подколенной артерии,
которая является прямым продолжением аорты, на 80— 100 мм рт. ст. превы¬
шает давление на плечевой артерии (признак Хилла).При левожелудочковой недостаточности, острой аортальной недостаточ¬
ности или сопутствующем митральном стенозе периферические признаки аор¬
тальной регургитации становятся менее заметными.277
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри выраженной регургитации визуально и пальпаторно определяются
колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок). Верху¬
шечный толчок смещен влево и книзу, расширен, энергичный. В области
яремной вырезки и над сонными артериями в области шеи даже при отсут¬
ствии сопутствующего аортального стеноза иногда определяется систоличес¬
кое дрожание вследствие значительного увеличения кровотока через аорту.Весьма показательны данные аускультации сердца:1.	Протодиастолический шум “декрещендо”. Он начинается сразу же за
П тоном, имеет дующий характер с эпицентром обычно в третьем-четвертом
межреберье слева у края фудины и хорошо проводится по току крови на
верхушку. Продолжительность шума зависит от выраженности порока и диа¬
столической податливости левого желудочка. При небольшой регургитации
он короткий и лучше всего выслушивается в положении больного сидя С‘на¬
клоном туловища кпереди при задержке дыхания во время вьщоха. Продол¬
жительность и громкость шума могут уменьшаться при развитии сердечной
недостаточности. При дилатации или расслоении корня аорты шум лучше
слышен справа от грудины.2.	Другие сердечные шумы:•	мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные
артерии. Обусловлен относительным стенозом ее устья при резком увеличе¬
нии кровотока через клапан;•	короткий мезодиастолический или пресистолический шум Флинта над
верхушкой. Образуется при выраженной аортальной регургитации вследствие
удара обратного тока крови о переднюю створку митрального клапана (функ¬
циональный митральный стеноз);•	пансистолический шум относительной митральной недостаточности при
значительной дилатации левого желудочка (“митрализация” аортального порока).3.	Изменения тонов сердца:■ ослабление I тона при значительной регургитации и сердечной недоста¬
точности;•	ослабление П тона над аортой вследствие нарушения смыкания аорталь¬
ного клапана;•	появление П1 тона из-за увеличения потока крови в левый желудочек в
фазу быстрого наполнения и при левожелудочковой недостаточности;•	непостоянный добавочный систолический тон изгнания крови в аорту
при ее дилатации.Мелодия аортальной недостаточности становится более отчетливой при
повышении ОПСС, вызываемом изометрической нагрузкой и инфузией прес-
сорных аминов.При аускультации над бедренной артерией выслушиваются; 1) громкий
хлопающий систолический тон (тон Траубе) вследствие резкого растяжения
ее стенки; 2) систолодиастолический шум Дюрозье при надавливании стето¬
скопом на артерию.Диагностика, При хронической аортальной недостаточности на Э/Г/опре¬
деляются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия. Де¬278
Приобретенные пороки сердцапрессия сегмента ЗТ и отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях, I
и аУЬ часто отражают ишемию миокарда.При рентгенографии грудной клетки в случае гемодинамически значимой
хронической аортальной недостаточности отмечаются увеличение тени серд¬
ца и его аортальная конфигурация за счет дилатации левого желудочка. Вер¬
хушка сердца может смещаться книзу под диафрагму. Когда порок обусловлен
первичным поражением восходящей аорты, ее значительная дилатация видна
в переднезадней и особенно — в боковой проекции, где она выполняет ретро-
стернальное пространство. При остро возникшей аортальной регургитации
дилатация левого желудочка отсутствует, а в легких выражен венозный застой.При допплер-эхокардиографии заметна дилатация левого желудочка с уве¬
личением систолической экскурсии его стенок, которая сохраняется до на¬
ступления декомпенсации. Специфическим признаком аортальной регургита¬
ции является диастолическое дрожание передней створки митрального клапа¬
на, в которую ударяет обратный ток крови из аорты. При соответствующей
этиологии порока определяются дилатация и расслоение корня аорты. Уточ¬
нить последний диагноз позволяет чреспищеводная эхокардиография.При ревматическом генезе порока заметны фиброз, утолщение и нарушение
движения створок аортального клапана (см. вклейку, рис. 45). При инфекцион¬
ном эндокардите на них видны вегетации. Допплер-эхокардиография позволяет
подтвердить наличие регургитации и оценить ее тяжесть. Оценка функции левого
желудочка по показателям конечно-диастолического, конечно-систолического объе¬
мов и фракции выброса имеет важное значение для определения показаний к
хирургическому лечению. Сопостанление общего и эффективного (по Фику) удар¬
ного объема сердца позволяет количе¬
ственно оценить величину регургитации.При восходящей рентгеноконтраст¬
ной аортографии характерно попадание
контрастного вещества из аорты в ле¬
вый желудочек, по быстроте и выра¬
женности которого судят о величине
регургитации (рис. 46). При этом мож¬
но также установить или исключить па¬
тологию корня аорты. У лиц старше
40 лет показано рутинное выполнение
коронарографии.При катетеризации сердца опреде¬
ляют конечно-диастолическое давле¬
ние в левом желудочке, градиент дав¬
ления на аортальном и митральном
клапанах и наличие и выраженность
легочной гипертензии, которая при	Аортография. Поток регургита-хроническом течении порока встреча-	сквозь аортальный клапан. Здесь иется редко. Характерно увеличение дальше на рисунках: АК — аортальный
пульсового давления в аорте.	клапан, АР — аортальная регургитация279
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияДифференциальная диагностика. При обнаружении протодиастолического
шума на основании сердца и вдоль левого края грудины прежде всего прово¬
дят дифференциальную диагностику с шумом Стилла, что особенно важно
при слабой выраженности периферических признаков аортальной недоста¬
точности. О наличии недостаточности клапанов легочной артерии свидетель¬
ствуют признаки артериальной легочной гипертензии (акцента ?2, выбухания
ствола легочной артерии при рентгенологическом исследовании и др.).Наличие при аортальном пороке шума Флинта требует дифференциальной
диагностики с сопутствующим органическим митральным стенозом. При выслу¬
шивании пансистолического шума относительной митральной недостаточнос¬
ти необходимо исключить сопутствующий органический порок. В пользу по¬
следнего свидетельствуют: 1) резкая дилатация левого предсердия, которая не
характерна для “чистой” аортальной недостаточности; 2) сохранение фракции
выброса дилатированного левого желудочка (при митрализации порока она всегда
снижена); 3) усиление систолріческого шума митральной регургитации при умень¬
шении выраженности сердечной недостаточности под влиянием лечения (при
относительной митральной недостаточности он ослабевает).Диагноз аортальной регургитации устанавливают на основании: 1) перифе¬
рических клинических признаков; 2) протодиастолического щума вдоль левого
края грудины; 3) признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ; 4) аорталь¬
ной формы сердца с дилатацией активно сокращающегося левого желудочкаи,	в меньшей степени, восходящей части аорты при рентгенологическом ис¬
следовании и эхокардиографии. Диагноз подтверждают с помощью допплер-
эхокардио- и аортографии.Осложнения. 1. Левожелудочковая недостаточность. Является основным
осложнением порока. В отличие от пороков митрального клапана при аор¬
тальной недостаточности она возникает относительно поздно, протекает при
сохраненном синусовом ритме и плохо поддается лечению в стадии выражен¬
ных клинических проявлений.2.	Инфекционный эндокардит. Резко усугубляет аортальную регургита¬
цию и имеет особенно тяжелое течение.3.	Нарушения атриовентрикулярной проводимости при воспалительном
генезе порока (при ревматизме, инфекционном эндокардите).Течение. Вьщеляют следующие стадии развития ревматической и нерев¬
матической аортальной недостаточности:/ стадия — полной компенсации. Жалобы отсутствуют, при допплер-эхо¬
кардиографии — незначительная регургитация крови на аортальном клапане.
Хирургическое лечение не показано.II	стадия — скрытой сердечной недостаточности. Проявляется умеренным
снижением работоспособности при характерных физикальных данных, увели¬
чением пульсового давления, рентгенологически — умеренным увеличением и
усилением пульсации левого желудочка. На ЭКГ — признаки умеренной гипер¬
трофии левого желудочка. При допплер-эхокардиографии — умеренная регур-
гитащія на аортальном клапане. Хирургическое лечение не показано.280
Приобретенные пороки сердцаIII	стадия ~ субкомпенсации. Характеризуется значительным снижением
физической активности, ангинозной болью. Видна усиленная пульсация сон¬
ных артерий. Диастолическое АД составляет менее половины систолического.
Рентгенологически определяют дилатацию и усиленную пульсацию левого
желудочка и аорты. На ЭКГ — выраженные признаки гипертрофии левого
желудочка, гипоксии миокарда с изменениями сегмента ST и зубца Т, при
допплер-эхокардиографии — значительная регургитация крови на аортальном
клапане. Показано хирургическое лечение.IVстадия — декомпенсации — проявляется выраженной одышкой и ангиноз¬
ной болью при незначительной физической нагрузке, выраженной дилатацией
сердца, которая часто обусловливает относительную митральную недостаточность,
дальнейшим ухудшением функции миокарда и усугублением коронарной недо¬
статочности, Наблюдаются выраженные расстройства кровообращения, которые
проявляются сердечной астмой, увеличением печени и др. Медикаментозное ле¬
чение и постельный режим приводят только к временному улучшению состоя¬
ния больных. Показано хирургическое лечение.Vстадия — терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточ¬
ностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменени¬
ями в жизненно важных органах. Медикаментозное лечение практически бе¬
зуспешное. Хирургическое лечение не показано.Лечение. При умеренной аортальной регургитации и бессимптомном тече¬
нии заболевания лечение не проводят. Рекомендуют исключить тяжелую физи¬
ческую нагрузку и проводить профилактику инфекционного эндокардита.Медикаментозное лечение проводят в основном по поводу хронической
сердечной недостаточности. Ограничивают употребление поваренной соли,
назначают мочегонные средства, периферические вазодилататоры (ингибито¬
ры АПФ и др.), способствующие уменьшению регургитации, и сердечные гли¬
козиды. Следует корректировать артериальную гипертензию и избегать бра¬
дикардии, так как они увеличивают регургитацию. При острой аортальной
недостаточности с клиническими признаками острой левожелудочковой не¬
достаточности проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия.Основной метод лечения — хирургический. Показанием к нему является,
прежде всего, развитие левожелудочковой недостаточности, а в случаях бес¬
симптомного течения заболевания — наличие выраженной регургитации и
дилатации левого желудочка с увеличением его конечно-систолического объема
(>55 мл/м^) и уменьшением фракции выброса (< 50 %). При острой аорталь¬
ной недостаточности рекомендуют раннее хирургическое лечение.При поражении створок аортального клапана его заменяют механическим
или биологическим протезом. При аортальной недостаточности, обусловлен¬
ной аневризматическим расширением корня аорты, производят либо ее плас¬
тику с сохранением аутоклапана, либо иссечение и вшивание сосудистого
протеза с одновременным протезированием аортального клапана.Хирургическая летальность зависит от причины порока и состояния мио¬
карда, При хронической аортальной недостаточности она составляет в сред¬
нем 1—4 % и выше (при острой).281
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПрогаоз при аортальной недостаточности лучше, чем при стенозе устья
аорты, так как объемная перегрузка переносится левым желудочком легче,
чем перегрузка сопротивлением. При остром течении заболевания прогноз
хуже, чем при хроническом.в случаж бессимптомного течения заболевания и нормальной систолической
функции левого желудочка прогноз относительно благоприятный, несмотря на
значительное увеличение сердца. После появления признаков сердечной недоста¬
точности он резко ухудшается, и большинство больных умирает в течение 2 лет.Отдаленные результаты хирургаческого лечения, как и ближайшие, зависят от
функционального состояния миокарда, своевременности операции и причины
порока. При своевременно выполненной операции 5-летняя выживаемость со¬
ставляет около 90 %. Результаты хуже при инфекционном эндокардите в связи с
возможностью смещения протеза из-за воспалительного поражения ложа клапана.Комбинированный аортальный порокКомбинированный аортальный порок в большинстве случаев имеет рев¬
матическое происхождение. Реже он обусловлен врожденной патологией кла¬
пана, его дегенеративным поражением (кальцинирующей болезнью у лиц по¬
жилого возраста), а также развитием инфекционного эндокардита на исходно
стенозированном клапане. При обследовании таких больных определяют ха¬
рактер преобладающего порока (стеноз или недостаточность) или констатиру¬
ют отсутствие явного преобладания. Это, однако, часто сопряжено с извест¬
ными трудностями, связанными с особенностями нарушений внутрисердеч¬
ной гемодинамики при комбинации двух пороков. С одной стороны, как и
при комбинированном митральном пороке, регургитация обычно не настоль¬
ко выражена, чтобы вызывать существенную перегрузку левого желудочка
объемом. С другой стороны, вследствие связанного с ней увеличения ударно¬
го объема сердца градиент систолического давления на клапане возрастает
непропорционально больше по сравнению со степенью сужения его отвер¬
стия. Это обусловливает такие особенности клинических проявлений комбини¬
рованного аортального порока, в отличие от изолированного, как большая
выраженность одышки и признаков венозного застоя в легких и относительно
меньшая выраженность периферических признаков аортальной регургитации,
даже при ее существенной величине, вплоть до их исчезновения при развитии
сердечной недостаточности. Следует отметить, что звучность и продолжитель¬
ность систолического и диастолического шумов не позволяют достаточно точ¬
но оценить характер преобладающего порока. Большее значение имеют неко¬
торые другие признаки. Так, на преобладание аортального стеноза указывают
медленный пульс, что можно видеть при регистрации сфигмограммы, харак¬
терные данные пальпации прекардиальной области, на фонокардиограмме —
максимум систолического щума во второй половине систолы и IV тон. На¬
дежными признаками преобладающей аортальной недостаточности могут быть
характерные изменения пульса, смещение влево и книзу гипердинамического
верхушечного толчка и выраженный П1 тон. Уточнить преобладающий порок282
Приобретенные пороки сердцапозволяют данные допплер-эхокардиофаммы и инвазивного обследования —
катетеризации полостей сердца и ангиокардиофафии.По совокупности данных клинического и инструментального обследования
оценивают стадию комбинированного порока в соответствии с критериями, ис¬
пользуемыми при изолированных аортальном стенозе и недостаточности. Она
определяет показания к хирургическому лечению, которое, независимо от преоб¬
ладающего порока, проводят путем протезирования аортального клапана.Недостаточность трехстворчатого клапанаНедостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть
органической или относительной (функциональной). Основными причинами
органического порока являются: 1) ревматизм; 2) инфекционный эндокардит
(особенно у инъекционных наркоманов); 3) врожденный порок — аномалия
Эбштейна; 4) карциноидный синдром; 5) идиопатическая миксоматозная де¬
генерация клапана с пролапсом его створки (или створок) во время систолы;6)	тупая травма фудной клетки, вызывающая повреждение клапанного аппара¬
та. При ревматизме недостаточность трехстворчатого клапана часто сочетается
с его стенозом, а также с митральным или аортальным пороком. Комбиниро¬
ванный порок трехстворчатого клапана может развиваться и при карциноидном
синдроме вследствие метастазирования опухоли кишечника. В остальных слу¬
чаях недостаточность трехстворчатого клапана является изолированной.В подавляющем большинстве случаев, однако, отмечают относительную не¬
достаточность трехстворчатого клапана, которая связана с дилатацией полости
правого желудочка при его объемной перефузке или правожелудочковой недо¬
статочности. Последняя наблюдается при легочной гипертензии любого генеза, в
том числе вследствие левожелудочковой недостаточности — при приобретенных
и ряде врожденных пороков сердца, тромбоэмболии ветвей легочной артерии,
коронарогенном (ИБС) и некоронарогенном (миокардит, кардиомиопатии) по¬
ражении миокарда левого желудочка, а также при стенозе устья легочной артерии
(клапанном, в результате врожденного порока, над- и подклапанном), пораже¬
нии миокарда правого желудочка (миокардит, кардиомиопатии, инфаркт). Отно¬
сительная недостаточность трехстворчатого клапана часто обратима.Клинические проявления порока обусловлены преимущественно правожелу¬
дочковой недостаточностью, то есть застоем крови в системных венах и сниже¬
нием МОС. При этом появление набухания шейных вен, периферических отеков
и увеличение печени сопровождаются уменьшением одышки, исчезновением
приступов сердечной астмы и отека легких, если они были, и других признаков
застоя Б легких. Специфическим клиническим признаком порока является поло¬
жительный венный пульс. Отмечаются также печеночно-яремный (гепатокоагу-
лярный) рефлюкс и систолическая пульсация увеличенной и болезненной пече¬
ни. Выслушивают пансистолический шум с эпицентром над мечевидным отрос¬
тком или в четвертом межреберье слева у края фудины и правожелудочковый III
тон, коюрые усиливаются при вдохе (симптом Риверо-Корвалю). В то же время
у 25—30 % больных шум отсутствует, возможно, из-за низкого давления в пра¬283
Раздел 1. Болезни системы кровообращениявых отделах сердца. Часто наблюдается фибрилляция предсердий. При успеш¬
ном лечении сердечной недостаточности и снижении давления в легочной арте¬
рии у больных с артериолярной (прекапиллярной) легочной гипертензией симп¬
томы относительной недостаточности трехстворчатого клапана уменьшаются.Диагностика. При изолированной недостаточности трехстворчатого кла¬
пана на Э^^Грегистрируются признаки гипертрофии правого желудочка, часто
в виде блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка, и правого
предсердия, а на рентгенограмме — признаки дилатации этих отделов.Определяющее значение для диагностики имеют данные допплер-эхокар¬
диографии. При эхокардиографии видны дилатация правого желудочка, нару¬
шение его систолического опорожнения, органические изменения аппарата
трехстворчатого клапана — вегетации, фиброз и кальциноз, пролапс створки
(створок), разрыв хорд, дисфункция и разрыв сосочковых мышц. Допплер-
эхокардиография позволяет оценить выраженность регургитации и легочной
гипертензии. Ценную информацию дает также исследование левого желудоч¬
ка, митрального и аортального клапанов.Точная ангиографическая оценка недостаточности трехстворчатого кла¬
пана при рентгеноконтрастной правосторонней вентрикулографии сопряжена с
рядом технических сложностей. При катетеризации правых отделов сердца
можно зарегистрировать характерные изменения формы кривой давления в
правом предсердии и повышение давления в правом желудочке и легочной
артерии, дифференцировать артериальную (активную) и венозную (пассив¬
ную) легочную гипертензию.Диагноз подтверждается с помощью данных допплер-эхокардиографии (об¬
ратный ток крови на клапане), а также правосторонней вентрикулографии и
катетеризации сердца.Лечение. Изолированная органическая недостаточность трехстворчатого
клапана при отсутствии легочной гипертензии и тяжелого поражения миокарда
обычно относительно хорошо переносится больными и редко требует хирурги¬
ческой коррекции. Хирургическое лечение заключается в пластике (путем ану-
лоаппликации или другим способом) клапана или его протезировании. Послед¬
нее хуже, так как создает градиент давления на клапане. Относительная недо¬
статочность трехстворчатого клапана обычно более или менее уменьшается при
устранении причины перегрузки правого желудочка, например, при хирурги¬
ческой коррекции митрального и аортального пороков, успешном медикамен¬
тозном лечении лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности с по¬
мощью применения мочегонных, периферических вазодилататоров и дигокси¬
на. При артериальной легочной гипертензии медикаментозная терапия, однако,
малоэффективна, а диуретики и венозные вазодилататоры следует применять с
осторожностью ввиду опасности уменьшения сердечного выброса.Среди приобретенных пороков сердца следует также отметить следующие.Приобретенные пороки клапана легочной артерии встречаются крайне ред¬
ко, преимущественно в виде недостаточности клапана, связанной с резкой
дилатацией его кольца вследствие высокой легочной гипертензии, и в отдель¬
ных случаях — на фоне карциноидного синдрома. Она проявляется коротким284
Болезни аортыдующим протодиастоли чески м шумом вдоль левого края грудины, который
усиливается при вдохе и сочетается с признаками легочной гипертензии, в
отличие от шума аортальной регургитации. Порок, как правило, не имеет су¬
щественного клинического значения и не требует специального лечения.Поражение нескольких клапанов происходит одновременно или последо¬
вательно. Большинство таких пороков имеет ревматическое происхождение.Для сочетанных приобретенных пороков сердца^ в отличие от изолирован¬
ных, характерны более выраженные нарушения гемодинамики и снижение
МОС, что приводит к более ранней декомпенсации. Диагностика значительно
усложняется, так как признаки каждого из пороков оказываются измененны¬
ми и подчас нивелируют друг друга. Уточнить их выраженность и решить
вопрос о необходимости и тактике хирургического лечения позволяет доп¬
плер-эхокардиография и инвазивное обследование. Хирургическая летальность
обычно выше, чем при изолированных пороках.БОЛЕЗНИ АОРТЫРасслоение аортыРасслоение аорты обусловлено образованием расслаивающей гематомы в
средней оболочке (медии) сосуда, которая образует в ней заполненный кро¬
вью ложный канал различной протяженности.Классификация. Наибольшее распространение получила анатомическая клас¬
сификация М. De Вакеу и соавторов
(1982), предусматривающая выделение
трех типов расслоения аорты в зависи¬
мости от его локализации и протяжен¬
ности (рис. 47). При I типе расслоение
распространяется с восходящей части
аорты на дугу и нисходящую часть. При
И типе оно не выходит за пределы вос¬
ходящей части аорты. Третий тип пред¬
ставляет собой расслоение нисходящей
части аорты, которое ограничивается
лишь ее грудным отделом (тип 111а) или
распространяется ниже диафрагмы (тип
Illb). Согласно Стенфордской клини¬
ческой классификации все случаи рас¬
слоения с поражением восходящей ча¬
сти аорты, независимо от локализации
первоначального надрыва интимы, от¬
носятся к типу А, а расслоения без во¬
влечения восходящей части аорты — к
типу В.IПШРис. 47. Типы расслоения аорты по М. De
Вакеу и соавторам (1955,1988)285
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПо течению расслоение аорты может быть острым (до 2 нед) или подо-
стрым (большей давности). Выделение этих вариантов важно для оценки про¬
гноза, поскольку 65—75 % нелеченых больных умирают в течение первых 14
дней от появления симптомов заболевания.Эпидемиология. Частота расслоения аорты составляет около 10—20 случаев на
1 млн населения в год. На долю лиц в возрасте старше 40 лет приходится более
3/4 таких больных, причем мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины. В
юзрасте до 40 лет расслоение одинаково часто возникает у лиц обоего пола.Наиболее распространенным является I тип расслоения (70 %), реже (при¬
мерно в 25 % случаев) отмечается 1П тип. На долю изолированного пораже¬
ния восходящей части аорты (И тип) приходится не более 5 % случаев.Этиология. Расслоение аорты, по-видимому, является полиэтиологическим
заболеванием. К его появлению предрасполагают факторы, способствующие
развитию неспецифических дегенеративных изменений в средней оболочке аор¬
ты, — пожилой возраст, системная артериальная гипертензия, коарктация аор¬
ты и врожденная патология соединительной ткани. Системная артериальная
гипертензия — наиболее распространенный фактор риска расслоения аорты.
Она отмечается более чем у 75 % таких больных в основном пожилого возрас¬
та. У пациентов в возрасте до 40 лет возникновение расслоения аорты связано
главным образом с синдромами Марфана и Элерса—Данлоса, для которых ха¬
рактерна врожденная патология волокон соединительной ткани, а также с та¬
кими врожденными пороками сердца, как коарктация аорты и двустворчатый
аортальный клапан. При последнем частота расслоения аорты повышается в 9
раз, что может быть обусловлено сопутствующей патологией соединительной
ткани медии. У женщин этого возраста риск расслоения аорты повышается в
П1 триместре беременности, что обычно связывают с наблюдающимся в этот
период увеличением объема циркулирующей крови и АД.К юзникновению расслоения может приводить также травма аорты при ди¬
агностических и лечебных рентгенохирургических манипуляциях — коронаро¬
графии, транслюминальной коронарной ангиопластике, баллонной ангиоплас¬
тике аортального клапана, внутриаортальной баллонной контрапульсации. Оно
относится также к числу редких осложнений операций на открьггом сердце, глав¬
ным образом протезирования аортального клапана и АКШ, при которых рассло¬
ение может возникать в местах пережатия аорты и подшивания к ней шунтов.Патогенез. Большинство специалистов считают, что возникновение рас¬
слоения инициирует надрыв интимы, возникающий под воздействием сил
изгиба и скручивания, которые аорта испытывает во время каждого сердечно¬
го цикла. При этом наибольшую пульсирующую нагрузку испытывает восхо¬
дящая часть аорты и ее дуга. Распространение гематомы по длине аорты внут¬
ри наружной части медии в дистальном и, реже, проксимальном направлении
зависит от скорости повышения в ней давления. В процесс расслоения могут
вовлекаться отходящие от аорты ветви, которые подчас “отсекаются” от ис¬
тинного просвета аорты. Нарушение проходимости этих ветвей вызывает ише¬
мию, вплоть до развития инфаркта, различных органов — головного мозга,
верхних или нижних конечностей, миокарда, почек.286
Болезни аортыПри расслоении типа А примерно в 90 % случаев надрыв интимы локали¬
зуется в области восходящей части аорты, реже — в области ее дуги или ни¬
сходящей части. Источником расслоения типа В более чем у 75 % больных
служит нарушение целости интимы в нисходящей части аорты и примерно в
15 % — в области ее дуги.В качестве альтернативного механизма развития расслоения аорты обсужда¬
ется возможность первичного возникновения кровоизлияния в медию вследствие
разрыва сосудов в сосудах (уаза уазошт), чему способствуют патологические
структурные изменения этой оболочки. Образовавшаяся внутри медии гемато¬
ма может вызывать разрыв интимы, что облегчает ее последующее распростра¬
нение по длине сосуда. В пользу реальности такого механизма свидетельствует
отсутствие видимого разрыва интимы в ряде случаев расслоения аорты.В ходе распространения гематомы в толще средней оболочки аорты в ди¬
стальной ее части, в большинстве случаев в области одной из подвздошных
артерий, может возникать вторичный разрыв иетимы, способный служить
источником новой порции крови, что усугубляет расслоение.Тяжелым осложнением расслоения аорты является наружный разрыв ее лож¬
ного канала, чаще всего в полость перикарда или плевры слева. Гемотампонада
вследствие гемоперикарда является одной из основных причин смерти больных с
расслоением аорты. Тромбоз ложного канала развивается относительно редко. У
значительной части больных, перенесших острое расслоение, увеличение в раз¬
мерах ложного канала вызывает образование аневризмы, которая может разры¬
ваться в поздние сроки после перенесенного острого заболевания.Патологическая анатомия. Первичный разрыв интимы чаще всего (пример¬
но в 65 % случаев) возникает в восходящей части аорты на расстоянии 1—5 см
от правого или левого синуса Вальсальвы. Второе место по частоте занимает
проксимальная часть нисходящей части аорты рядом с местом отхождения ле¬
вой подключичной артерии (20 % случаев). Реже разрыв интимы локализуется
в области дуги аорты (примерно 10 % больных), в дистальных отделах грудной
части аорты или в брюшной части аорты (около 5 % случаев).Считают, что в значительной части случаев расслоение аорты связано с
неспецифическими структурными изменениями ее средней оболочки, разви¬
вающимися при старении, системной артериальной гипертензии и врожден¬
ной патологии соединительной ткани.Клиническая картина. Вследствие вариабельности локализации и распрос¬
транения расслоения на протяжении аорты с возможностью окклюзии раз¬
личных ее ветвей клинические проявления этого заболевания весьма разнооб¬
разны и неспецифичны, что значительно затрудняет его распознавание.Наиболее частой жалобой является резкая боль в груди. Она возникает
остро и часто описывается больными как “жгучая”, “разрывающая” или “ре¬
жущая”. Локализация боли может быть различной. В больщинстве случаев
она ощущается за грудиной или в области сердца, реже — между лопатками и
еще реже — в надчревной и поясничной области. При этом определенное
диагностическое значение могут иметь такие особенности болевого синдрома,
как одновременное или последовательное возникновение боли в двух или бо¬287
Раздел 1. Болезни системы кровообращениялее из названных областей, особенно выше и ниже диафрагмы, и ее макси¬
мальная интенсивность в момент возникновения. В 10—15 % случаев рассло¬
ение аорты протекает без выраженного болевого синдрома.Примерно у 40 % больных отмечается различная неврологическая симп¬
томатика — кратковременная потеря сознания, нарушения чувствительности
и движений конечностей, синдром Горнера, охриплость голоса. Кратковре¬
менная потеря сознания является весьма неблагоприятным прогностическим
признаком, так как в большинстве случаев она связана с возникновением
наружного разрыва расслоения аорты в полость перикарда.Клинические признаки заболевания при физикальном исследовании весьма
разнообразны и встречаются у отдельных больных в самых разных комбина¬
циях. При общем осмотре у части больных определяют изменения скелета,
характерные для синдрома Марфана. При развитии шока кожа бледная, влаж¬
ная, цианотичная, АД, однако, у части таких больных повышено. Особенно
высокие цифры АД отмечают при дистальном расслоении аорты, вызываю¬
щем ишемию почек. Примерно у 20 % больных АД снижено, что часто связа¬
но с наружным разрывом расслоения аорты.Характерным, но не обязательным признаком заболевания является ос¬
лабление пульса вплоть до его отсутствия на одной или нескольких конечно¬
стях — верхних или нижних. Pulsus differens сопровождается асимметрией АД
и может быть как стойким, так и преходящим, исчезая при появлении сооб¬
щения гематомы с просветом сосуда в результате образования дистального
вторичного разрыва интимы или изменения положения лоскута, образовав¬
шегося при ее первичном надрыве.При аускультации сердца более чем у 25 % больных определяют протоди¬
астолический шум аортальной регургитации. Он встречается преимуществен¬
но при расслоении аорты типа А. При тщательном осмотре больных можно
обнаружить периферические признаки этого порока. При выраженной аор¬
тальной регургитации протодиастолический шум сопровождается ПІ тоном,
систолическим шумом изгнания в аорту и шумом Флинта над верхушкой сер¬
дца. У больных часто выявляют симптомы и признаки выраженной левожелу¬
дочковой недостаточности. При аускультации сердца можно выслушать также
щум трения перикарда и в отдельных случаях — непрерывный систолодиасто¬
лический шум, связанный с прорывом расслоившейся аорты в правое пред¬
сердие или желудочек. Возникающий при этом левоправый шунт крови обус¬
ловливает развитие тяжелой сердечной недостаточности. Тщательная аускуль¬
тация артерий шеи часто позволяет обнаружить сосудистые щумы.При исследовании органов дыхания можно выявить признаки выпота в
плевральную полость, изредка — бронхообструктивный синдром вследствие
сдавления гематомой трахеи и бронхов и кровохарканье при прорыве крови в
бронх. В более редких случаях возникают необъяснимая рвота кровью как ре¬
зультат перфорации пищевода, острый живот как проявление инфаркта кишеч¬
ника, олигурия и анурия вследствие сдавления почечных артерий. При осмотре
области шеи можно обнаружить пульсирующее образование с одной стороны.288
Болезни аортыДиагностика. Ввиду неспецифичности клинических проявлений расслое¬
ния аорты важное значение для диагностики приобретают данные дополни¬
тельных методов исследования.Среди рутинных методов, которые входят в обязательную профамму обсле¬
дования, наибольшую информативность имеет рентгенография грудной клетки.
Обнаруживаемые с ее помощью патологические изменения тени аорты опреде¬
ляются у 80—90 % больных и позволяют заподозрить расслоение во многих слу¬
чаях, когда это предположение не возникало при клиническом обследовании.К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам заболе¬
вания относят расширение восходящей части аорты в виде выбухания ее дуги
на правом контуре сердца при проксимальном расслоении и дилатации дуги и
нисходящей части аорты при дистальном расслоении. Менее частыми, но более
специфичными признаками являются эффект двойного просвета аорты, созда¬
ваемый более светлым ложным каналом, и смещение тени кальцифицирован¬
ной интимы более чем на 6 мм кнуфи от наружного края тени аорты. Отсут¬
ствие видимых изменений тени аорты при рентгенофафии сердца не исключа¬
ет, однако, возможности ее расслоения, особенно в ранние сроки заболевания.Диагностическое значение электрокардиографии невелико и состоит глав¬
ным образом в исключении развивающегося острого инфаркта миокарда с
зубцом 0, фебующего проведения тромболитической терапии, которая про¬
тивопоказана при расслоении аорты. Более чем у 50 % больных с осфым
расслоением аорты определяют ишемические изменения в виде депрессии
сегмента 8Т и отрицательных зубцов Т, которые часто зафудняют распозна¬
вание этого заболевания и ошибочно расцениваются в сочетании с болевым
синдромом в фудной клетке как признаки инфаркта миокарда без зубца Q,Уточнение диагноза расслоения аорты основывается на выявлении пря¬
мых признаков этой патологии — двой¬
ного просвета и надрыва интимы (рис. 48).Меньшее значение имеют косвенные
признаки — сдавление и деформация
истинного просвета аорты и ее ветвей
и аортальная регургитация. Выявление
этих признаков стало возможным бла¬
годаря использованию современных
неинвазивных методов визуализации
сердца и сосудов — эхокардиографии,
компьютерной и магнитно-резонансной
томографии органов фудной клетки и
брюшной полости, а также рентгено-
конфастной аортографии.Магнитно-резонансная томогра- р„,.<«.чр«пище.одиая«оКГ больного
фия в настоящее время считается зо- ^ расслоением аорты: 1 - истинный про-
ЛОТЫМ стандартом в диагностике всех свет; 2 — ложный просвет с тромбообра-
вариантов расслоения аорты, так как зованием в нем; 3 — интима аорты, кото-
обеспечивает наилучшее по сравнению рая отслоилась289
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияс другими неинвазивными и инвазивными методами изображение. Основным
преимуществом этого метода перед эхокардиографией и компьютерной то-
1^ографией является возможность точного определения вовлечения тех или
иных ветвей аорты, локализации “входных ворот” расслоения аорты и надеж¬
ной дифференциации расслоения с медленным током крови по ложному про¬
свету и пристеночного тромбоза аневризмы аорты.Рентгенокон'грастная ретроградная аортография длительное время счита¬
лась наиболее точным методом диагностики, однако она уступает современ¬
ным неинвазивным методам визуализации аорты и используется преимуще¬
ственно для контрастирования ветвей аорты и оценки состояния кровотока в
жизненно важных органах.Дифференциальная диагаостика. Дифференциальную диагностику проводят,
прежде всего, с острыми заболеваниями, сопровождающимися выраженным
болевым синдромом в груди — инфарктом миокарда и тромбоэмболией ветвей
легочной артерии, острой левожелудочковой недостаточностью, артериальной ги¬
пертензией, шоком. Локализация боли в надчревной области подчас затрудняет
дифференциальную диагностику с острым животом. При этом следует учиты¬
вать, что инфаркт кишечника может быть одним из проявлений расслоения
аорты, как и острые ишемические синдромы центральной нервной системы и
конечностей. Ввиду отсутствия каких-либо специфических клинических при¬
знаков и частого возникновения “мозаичной” симптоматики со стороны не¬
скольких органов и систем необходимо проявлять настороженность во всех слу¬
чаях острой боли в груди без убедительных данных, подтверждаюилих инфаркт
миокарда и острую перегрузку правого желудочка, при острой артериальной
гипотензии и шоке без признаков наружного и желудочно-кишечного кровоте¬
чения, а также при кратковременной потере сознания, “необъяснимой” очаго¬
вой неврологической симптоматике и острой ишемии конечностей.Течение и прогноз. Основными осложнениями расслоения аорты являются
гемотампонада сердца, выраженная левожелудочковая недостаточность и гипо-
волемический или кардиогенный шок. У 10—15 % больных смерть наступает
внезапно при появлении первых признаков заболевания. Расслоение аорты может
осложняться также инсультом и инфарктом миокарда, кишечника и почки.Без лечения в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятный.
В течение первых 48 ч летальность составляет около 1 % в час, так что к концу
2-х суток умирают около 50 % больных. К концу первой недели в живых оста¬
ются примерно 30 %, второй — около 20 %, после чего риск летального исхода
снижается. В целом трехмесячная выживаемость не превышает 10 %.Ос1Ювной причиной смерти больных является разрыв аорты; при рассло¬
ении типа А — в перикард и в более ранние сроки, а при расслоении типа В —
экстраперикард иально.Лечение. Эффективность лечения в значительной степени зависит от ран¬
ней диагностики. При подозрении на расслоение аорты больные подлежат
срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации кли¬
ники, в которой имеется кардиохирургическое отделение.290
Болезни аортыНеотложная помощь преследует цель предупредить дальнейшее распрост¬
ранение расслоения аорты и наружный разрыв. Она включает купирование
болевого синдрома, снижение системного АД и предупреждение болевого шока.
Антигипертензивная терапия предусматривает быстрое и устойчивое сниже¬
ние систолического ЛД до 100—110 мм рт. ст. или до самого низкого уровня,
при котором сохраняется адекватный диурез и нет признаков гипоперфузии
головного мозга и миокарда. Ее обязательным компонентом являются р-адре-
ноблокаторы, которые позволяют нивелировать вызываемое периферически¬
ми вазодилататорами повышение скорости изгнания из левого желудочка и
напряжение стенки аорты. Терапию (3-адреноблокаторами обычно начинают с
внутривенного введения пропранолола по 1 мг каждые 5 мин до снижения
ЧСС и (или) АД и сочетают с внутривенным капельным введением натрия
нитропруссида в дозе 2—10 мкг/кг в 1 мин или ганглиоблокаторов (пента¬
мина, арфонада). Вместо этой комбинации можно использовать лабеталол по
20—40 мг внутривенно каждые 2—4 ч. При нормальном уровне АД р-адре-
ноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропрано¬
лол, атенолол, метопролол) назначают в общепринятых дозах внутривенно
или внутрь. После достижения стабилизации гемодинамики на фоне этой те¬
рапии проводят дообследование с помощью одного из методов прямой визуа¬
лизации аорты и консультируют больного у кардиохирурга. Артериальная ги¬
потензия требует срочного решения вопроса об операции. Хотя она чаще все¬
го обусловлена гемоперикардом, удаление крови путем пункции может вызвать
резкое повышение давления в аорте, поэтому в таких случаях методом выбора
является срочная хирургическая коррекция расслоения аорты.Хирургическое лечение — наиболее эффективный метод лечения рассло¬
ения аорты не только в острый период, но и в отдаленные сроки в связи с
сохранением повышенного риска прогрессирования и позднего разрыва. Оно
позволяет предотвратить наружный разрыв аорты, восстановить нарушенный
кровоток в ее ветвях и устранить аортальную регургитацию. Неотложная опе¬
рация является методом выбора во всех случаях острого расслоения аорты
типа А, даже неосложненного, за исключением случаев этого заболевания у
пациентов старческого возраста с развившимся инсультом или с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями. При расслоении аорты типа В, при котором
прогноз лучше, срочное хирургическое лечение показано только при наличии
осложнений, прежде всего разрыва аорты и ишемии тканей вследствие нару-
игения кровотока в ее ветвях, а также при прогрессировании расслоения, со¬
хранении либо рецидивировании выраженного болевого синдрома и высокой
артериальной гипертензией, несмотря на медикаментозную терапию. Относи¬
тельными показаниями к ранней хирургической операции у таких больных
некоторые специалисты считают наличие синдрома Марфана, поражение дуги
аорты и ее значительное расширение из-за расслоения. Предпочтительность
консервативного лечения больных с острым неосложненным расслоением
нисходящей части аорты и ее дуги, а также больных с этой патологией, входя¬
щей в группу риска в связи с преклонным возрастом и тяжелой сопутствую¬
щей патологией, обусловлена значительной хирургической летальностью, с291
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОДНОЙ стороны, и эффективностью медикаментозной терапии в отношении
предупреждения летального исхода — с другой.При хирургическом лечении в острый период летальность остается высо¬
кой (20—30 %), хотя имеет тенденцию к снижению. Риск операций, произво¬
димых в хронической стадии процесса при стабилизации гемодинамики и го¬
меостаза, вследствие укрепления наружных слоев аорты в сегменте расслое¬
ния значительно снижается и не превышает 9 %.Показаниями к проведению экстренной операции являются:•	угроза разрыва аневризмы;•	прогрессирующее расслоение;•	выраженная недостаточность аортального клапана;•	наличие гемоперикарда, гемоторакса;•	почечная недостаточность;•	неэффективность проводимой терапии;•	выраженный болевой синдром.Техника операций при расслаивающих аневризмах I и П типов аналогич¬
на таковой при обычных аневризмах восходящей части аорты. При наличии
расслоения аорты швы накладывают так, чтобы ликвидировать ложный про¬
свет в ее стенке. Операции направлены на устранение проксимальной фенес-
трации в аорте. При развитии острой аортальной недостаточности восходя¬
щую часть аорты протезируют с помощью специального “кондуита”, содержа¬
щего протез клапана. Для лучшей герметизации швов дистального анастомоза
можно использовать специальный клей, который заливают между расслоив¬
шимися слоями аортальной стенки.При расслоении аорты 1 типа, симптомах ишемии мозга вследствие ок¬
клюзии ветвей дуги аорты показано одновременное протезирование восходя¬
щей части аорты и ее дуги с имплантацией плечеголовных сосудов в протез
или их протезирование. При симптомах, характерных для расслоения брюш¬
ной части аорты и ее ветвей, не исчезающих или усугубляющихся после уст¬
ранения проксимальной фенестрации расслоения, рекомендуется проводить
второй этап операций на брюшной части аорты и ее ветвях. Он заключается в
резекции больших ложных аневризм брюшной части аорты, а также реваску¬
ляризации почек, органов брюшной полости и нижних конечностей.При расслаивающих аневризмах П1 типа устранение только проксималь¬
ной фенестрации в аорте с протезированием грудной части аорты следует счи¬
тать радикальным при ограниченном участке расслоения, не переходящем на
брюшную часть аорты. Если расслоение распространяется на брюшную часть
аорты, то устранение ложного просвета при протезировании грудной части
аорты часто приводит к ишемии почек вследствие редукции кровотока по
ложному просвету, от которого чаще отходит левая почечная артерия. Совре¬
менная тактика при подобных операциях должна заключаться в одномомент¬
ной реконструкции всей нисходящей части аорты и ее магастральных ветвей.Медикаментозную терапию проводят главным образом при невозможно¬
сти радикального устранения расслоения аорты хирургическим путем в связи
со значительно повышенным риском. Ее основу составляют р-адреноблокато-292
Болезни аортыры без внутренней симпатомиметической активности. При сохранении, не¬
смотря на прием этих препаратов, артериальной гипертензии дополнительно
назначают ингибиторы АПФ и длительно действующие дигидропиридины.Профилактика. Первичная профилактика заключается, прежде всего, в
адекватном лечении артериальной гипертензии. Больным с синдромом Мар¬
фана в связи с повыщенным риском расслоения при дилатации корня аорты
более 5—6 см показан эхокардиографический контроль в динамике.Аневризма аортыАневризма — это стойкое местное расщирение просвета кровеносного со¬
суда. Принято считать, что основной причиной развития аневризм аорты явля¬
ется атеросклероз. В последнее время, однако, появились основания считать,
что их образование связано с “дефектностью” средней оболочки неизвестной
этиологии, возможно, врожденной, вызывающей слабость и выбухание сосуди¬
стой стенки под давлением крови, чему в значительной мере способствует арте¬
риальная гипертензия. Точные биохимические механизмы этого явления не
установлены. Определенную роль играет, возможно, увеличение расщепления
эластина и коллагена под влиянием повышенной активности протеолитичес¬
ких ферментов и снижения выработки ингибиторов протеаз. Для обозначения
таких неспецифических дегенеративных изменений средней оболочки в лите¬
ратуре можно встретить термин “медионекроз”, или “некроз медии с образова¬
нием кист Эрдхейма”. Он свойственен генерализованной патологии соедини¬
тельной ткани при синдроме Марфана, но часто отмечается при отсутствии
характерных для этого наследственного заболевания изменений скелета, клапа¬
нов и офтальмологической патологии. Аневризмы аорты могуг возникать также
как исход воспалительных заболеваний аорты инфекционной (сифилис, мико¬
тические аневризмы) и иммунной природы, а также расслоения аорты.Стенка аневризматического мещка состоит практически исключительно из
фиброзной ткани. Отсутствие ламинарного характера тока крови способствует
образованию тромбов, которые выполняют аневризму изнутри, занимая боль-
щий объем. Поэтому рентгеноконтрастная ангиография часто не позволяет точно
определить размеры аневризмы. Находящиеся в аневризматическом мешке тромбы
являются источником тромбоэмболий в различные дистальные разветвления аорты.Аневризма аорты длительное время протекает бессимптомно и часто об¬
наруживается случайно при проведении инструментальных исследований —
рентгенографии грудной клетки или эхокардиофафии. Появление жалоб обус¬
ловлено сдавлением соседних органов и, как правило, свидетельствует о зна¬
чительных размерах аневризмы. Основное осложнение — разрыв, который
может быть первым (и последним) клиническим проявлением заболевания.
При увеличении диаметра аневризмы до 6 см и более риск разрыва резко
возрастает, что служит основанием для использования этого критерия в каче¬
стве показания к хирургическому лечению.Заподозрить аневризму часто позволяет расширение тени аорты при обычном
рентгенологическом исследовании. Диагноз подтверждают с помощью прямых293
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияметодов визуализации аорты — неинвазивных (УЗИ, компьютерная и магнитно-
резонансная томофафия) или инвазивной рентгенокошрастной аортофафии.Единственно эффективное лечение аневризмы ~ хирургическое, которое вы¬
полняют в экстрешюм порядке при разрыве или планово для его предупреждения.
Оно состоит в имплантации на место аневризматического мешка сосудистого про¬
теза, который соединяют с проксимальным и дистальным сегментами аорты в
пределах ее неизмененной ткани. Только хирургическое лечение позволяет значи¬
тельно улучшиггь прогноз, который у таких бальных в основном неблагоприятный.Медикаментозная терапия состоит главным образом в эффективном кон¬
троле АД с помощью антигипертензивных препаратов. Ее применяют при
небольших аневризмах, не подлежащих иссечению, или в случаях, когда оно
противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.Аневризмы фудной части аорты могут локализоваться в области ее восхода-
щего отдела, дуги и нисходящего отдела. Мужчины болеют в 5 раз чаще. Воз¬
раст большинства таких больных более 50 лет, что принято объяснять ведущей
ролью атеросклероза среди этиологических факторов этого заболевания.Образование аневризмы фудной части аорты у лиц в возрасте 40—60 лет
может быть связано также с неспецифическими дисфофическими ее изменени¬
ями — так называемым медионскрозом неясной этиологии. Для нее характерны
недостаточность аортального клапана, подверженность расслоению аорты и по¬
вышенный риск внезапной смерти. Анулоаортальная эктазия может быть как
изолированным заболеванием, так и одним из проявлений синдрома Марфана.Восходящая часть аорты и ее корень являются также излюбленной лока¬
лизацией сифилитических аневризм и аневризм, вызываемых другими воспа¬
лительными заболеваниями — болезнью Такаясу и гигантоклеточным артери¬
итом. Грудная часть аорты является также довольно частой локализацией ми¬
котических аневризм, вызываемых неспецифической бактериальной
инфекцией, К числу этиологических факторов при аневризме фудной части
аорты относят также фавмы.В большинстве случаев аневризмы фудной части аорты протекают бес¬
симптомно и могут оставаться нераспознанными. Поводом к их выявлению
при целенаправленном обследовании часто бывает обнаружение аортального
протодиастолического шума или тени расширенной нисходящей части аорты
на рентгенофамме грудной клетки.Появление жалоб обычно обусловлено бысфым увеличением аневризмы в
размерах и уфозой ее разрыва. При аневризмах нисходящей части аорты и ее
дуги чаще отмечают симптомы, чем при аневризмах восходящей части аорты, так
как в силу своего анатомического положения они способны оказывать давление
на многие органы средостения, фудной отдел позвоночника, ребра и фудину.
Сдавление фахеи и бронхов может вызывать кашель и одышку, пищевода ~ дис-
фагию, юзвратного нерва — охриплость голоса. Частой жалобой больных с анев¬
ризмой ФУДНОЙ части аорты является длительная боль в фуди ноющего или жгу¬
чего характера с локализацией в области спины либо за фудиной, больше справа.Аневризмы фудной части аорты непосредственно не вызывают каких-либо
изменений данных клинического обследования. Иногда можно обнаружить ме¬294
Болезнн аортылодию аортальной регургитации, вызванной дилатацией клапанного кольца при
аневризме корня аорты или расширение вен шеи с одной стороны, обусловлен¬
ное сдавлением верхней полой вены аневризмой дуги аорты. Заподозрить синд¬
ром Марфана при общем осмотре позволяют высокий рост больных, арахнодак-
тилия, сколиоз или кифоз, деформация грудины и гипермобильность суставов.В ряде случаев первым проявлением аневризмы грудной части аорты бывает
ее разрыв, сопровождающийся кровоизлиянием в средостение, плевральную по¬
лость, пищевод, с обильной рвотой кровью или в трахеобронхиальное дерево с
развитием легочного кровотечения, которому может в течение нескольких дней
предшествовать кровохарканье. Разрыв расположенной внутри перикарда восхо¬
дящей части аорты приводит к развитию гемоперикарда и тампонады сердца.
Значительно реже при разрыве аневризмы грудной части аорты может возникать
аортовенозная или аортолегочная фистула с большим левоправым сбросом кро¬
ви, вызывающим появление непрерьівіюґо систолодиастолического шума и ост¬
рой объемной перегрузки левого желудочка. Развивающееся при разрыве анев¬
ризмы массивное кровотечение, как правило, заканчивается летальным исходом.Кроме разрыва, аневризмы грудной части аорты могуг осложняться тром¬
боэмболиями дистальных артерий большого круга кровообращения, включая
сосуды мозга, с развитием инсульта.Диагностика аневризм грудной части аорты основывается на их прямой
визуализации с помощью чрсспищеводной эхокардиографии, компьютерной
томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии.
Трансторакальная эхокардиография позволяет обнаружить аневризмы в про¬
ксимальном отделе грудной части аорты, а также количественно оценить ди¬
латацию ее корня, выраженность аортальной регургитации, морфофункцио¬
нальное состояние левого желудочка.Хотя рентгенография грудной клетки считается традиционным скрининго¬
вым методом выявления аневризм грудной части аорты, следует помнить, что
на рентгенограмме нельзя увидеть расширение наиболее проксимальной части
аорты вблизи клапанов. Инвазивную рентгеноконтрастную аортографию при¬
меняют главным образом при необходимости оценки кровотока в ветвях аорты.Прогноз при аневризмах ірудной части аорты неблагоприятный, 75 % боль¬
ных умирают в течение 3—5 лет. При этом удельный вес разрыва аневризмы
среди причин смерти составляет 35—50 %, а остальные больные умирают от со¬
путствующей сосудистой патологии, главным образом ИБС и инсульта. Отяго¬
щают прогноз значительные размеры аневризмы (более 6 см в диаметре), сопут¬
ствующие ИБС и заболевания сосудов головного мозга, стойкое повышение АД.Хирургическое лечение аневризм грудной части аорты показано при: I) нали¬
чии симптомов; 2) диаметре аневризмы более 6 см; 3) увеличении размеров анев¬
ризмы в процессе наблюдения; 4) выраженной аортальной регургитации; 5) пост-
іравматических аневризмах, даже если жалобы отсугствуют. Операция противопо¬
казана при тяжелых сопугстеующих заболеваниях в связи с высоким риском.Хирургическое лечение состоит в иссечении аневризмы с пластикой де¬
фекта аорты протезом. При гемодинамически значимой аортальной реіургита-
ции имплантируют протез с искусственным аортальным клапаном. Хирурги¬295
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияческая летальность составляет около 15 % и может быть выше при поражении
дуги аорты. Отдаленные результаты хорошие. Основными причинами смерти в
этот период являются сосудистые заболевания сердца и головного мозга.Аневризмы брюшной части аорты в подавляющем большинстве случаев
имеют веретенообразную форму и локализуются дистальнее места отхождения
почечных артерий. Аневризмы супраренальной локализации часто являются
продолжением аневризмы грудной части аорты.Наиболее распространенным этиологическим фактором яшяе^ся атероскле¬
роз, который вызывает образование аневризм в брюшной части аорты в 3 раза
чаще, чем в грудной.Причиной развития аневризм брюшной части аорты как следствия ин¬
фекционного аортита могут быть различные бактериальные инфекции. Чаще,
однако, инфицированию подвергаются сформировавшиеся аневризмы, что
объясняется резистентностью интактного эндотелия к инвазии. Инфициро¬
ванные аневризмы, источниками которых служат септические эмболы — фраг¬
менты вегетаций на клапанах сердца при инфекционном эндокардите — часто
бывают микотическими. Возникновение таких аневризм в области аорты объяс¬
няют септической микроэмболизацией ее сосудов (уаза уазошт).К другим возможным причинам аневризм брюшной части аорты относят¬
ся травмы и расслоение аорты.У большинства больных жалобы отсутствуют, и аневризму часто диагнос¬
тируют при пальпации пульсирующего образования в верхней части живота
между мечевидным отростком и пупком слева от срединной линии. Как пра¬
вило, пальпаторно определяют сравнительно крупные аневризмы — более
4,5 см в диаметре. Над аневризмой можно выслушать систолический шум.В симптоматичных случаях наиболее распространенной жалобой является
боль в животе, обычно длительная или постоянная, в течение нескольких дней
и недель. Она чаще всего локализуется в околопупочной или поясничной обла¬
сти и в области таза. Остро возникшая спонтанная боль, как и боль при пальпа¬
ции аневризмы, обычно является результатом увеличения ее размеров и может
свидетельствовать об угрозе разрыва. Аневризма больших размеров может вы¬
зывать сдавление нижней полой вены и подвздошной вены с одной или обеих
сторон, что приводит к появлению отека нижних конечностей.Примерно в 5—10 % случаев аневризма брюшной части аорты сопровож¬
дается выраженной воспалительной реакцией. Считают, что в основе этих так
называемых воспалительных аневризм лежат реакции гиперчувствительности
к антигенам атеросклеротических бляшек. Таких больных беспокоят боль в
животе или спине, слабость, иногда наблюдается обструктивная уропатия вслед¬
ствие сдавления мочеточника. Аневризма болезненна при пальпации, при
компьютерной томографии видно значительное утолщение ее стенок.Лихорадка с ознобами, болезненность при пальпации аневризмы и лейко¬
цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево характерны для аневризм,
инфицированных бактериальными возбудителями.Наиболее частым и грозным осложнением аневризм брюшной части аор¬
ты, как и грудной, является разрыв. Он проявляется острой болью в животе296
	Аритмия	или поясничной области, иногда с иррадиацией в промежность, артериальной
гипотензией вплоть до шока и болезненностью при пальпации аневризмы.
При разрыве аневризмы в брюшную полость определяют также симптомы
раздражения брюшины. Чаще, однако, разрыв происходит в забрюшинное
пространство. В таких случаях артериальная гипотензия может быть слабо
выражена и клиника сохраняется в течение нескольких часов и дней, сопро¬
вождаясь нарастающей анемией, повышением температуры тела и часто —
появлением гематом мягких тканей во фланках живота и в промежности. Реже
происходит разрыв аневризмы в нижнюю полую, подвздошную или почечную
вены. Разрыв в двенадцатиперстную кишку или другие отделы тонкой кишки
сопровождается массивным кишечным кровотечением.Эмболизация содержащимися в аневризме тромботическими массами ди¬
стальных артерий может проявляться цианозом и болезненностью пальцев
стоп, перемежающейся хромотой, а также реноваскулярной артериальной ги¬
пертензией и почечной недостаточностью.Диагностика аневризмы брюшной части аорты базируется в основном на
данных УЗИ. Уточнить диагноз, а также локализацию и размеры аневризмы
позволяют компьютерная и магнитно-резонансная томография. Аортографию
используют в основном для оценки проходимости ветвей аорты при решении
вопроса о хирургическом лечении.Прогаоз определяется главным образом риском разрыва аневризмы, кото¬
рый находится в прямо пропорциональной зависимости от ее диаметра. Для
аневризм диаметром 6 см и более вероятность разрыва в течение 1 года состав¬
ляет 50 %. Однако для аневризм меньшего диаметра она также достаточно
высокая — около 20 %. Именно в связи с повышенным риском разрыва даже
относительно небольших аневризм, крайне неблагоприятным прогнозом для
этих больных и высокой (около 50 %) хирургической летальностью в острых
случаях выявление практически любой аневризмы брюшной части аорты, кро¬
ме самой маленькой, целесообразно считать показанием к плановому хирурги¬
ческому лечению. Такая тактика оправдана в связи с низкой (около 5 %) опе¬
рационной летальностью при плановых операциях и хорошими отдаленными
результатами. Показаниями к неотложному хирургическому лечению аневризм
брюшной части аорты являются разрыв в ходу и угроза разрыва (появление
жалоб, боль при пальпации аневризмы и ее диаметр более 6 см).АРИТМИЯАритмия, или нарушение сердечного ритма, может возникать при любых
заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также при отсутствии каких-
либо признаков ее патологии. Так, у 40—70 % здоровых лиц при холтеровс¬
ком мониторировании ЭКГ в течение 24—48 ч обнаруживают желудочковые
аритмии, в том числе у 1—4 % — сложные. Нередко также отмечают вариа¬
бельность частоты синусового ритма и суправентрикулярные экстрасистолы.297
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКлассификация нарушений ритма и проводимости сердца, рекомендо¬
ванная к применению и утвержденная на VI Конфессе кардиологов Украины
(Киев, 2000), приведена в табл. 25.Таблица 25Классификация нарушений ритма и проводимости сердцаКодМКБ-ІОНарушения ритма и, проводимости сердцаI. Нарушения образования импульса149,8•	синусовая тахикардия (более 90 комплексов в 1 мин)♦	синусовая брадикардия (менее 60 комплексов в 1 мин)
■ синусовая аритмия145.5• остановка (отказ) синусно-предсердного узла149.8■ ускользающие
комплексы и
ритмы:•	предсердные•	из атривентрикулярного
соединения•	желудочковые♦	медленные•	ускорен¬
ные145.8Атриовентрикулярные диссоциации149.8Миграция наджелудочкового водителя ритма149.1149.2149.3Экстрасистолия (синоним — преждевременная деполяризация)предсердная (огриоль
предсердно-желудочї^желудочковая:ная):овая (атриовентрикулярная)♦	одиночная (до 30 в 1 ч)•	частая (30 и более в 1 ч)•	аллоритмия (би-, три-, квадригеминия)•	полиморфная♦	паркая♦	ранняя (Л на Т)147.1Тахикардиинаджелудочковые:♦	синусно-предсерд-
ная (синоатриальная)*	предсердная
(атриальная)- предсердно-
желудочковая
(атрио¬
вентрикулярная)•	реципрокные♦	очаговые
(эктопические)•	узловая♦	с дополнительными
путями проведения♦	хронические- пароксизмальные♦	обьріного типа» необычного типа♦	ортодромная♦	антидромная298
АритмияПродолжение табл. 25КодМКБЮНарушения ритма и проводимости сердца147.2147.0Желудочковая:•	нестойкая (от 3 желудочковых комплексов до
30 с)•	стойкая (более 30 с)•	постоянно рецидивирующаямономорфнаяполиморфная148.0фибрилляция итрепетаниепредсердий•	пароксизмальная (ритм
восстанавливается само¬
стоятельно в течение 48 ч)' персистир5’2ощая (если
для восстановления
синусового ритма
необходимо вмешательство)*	постоянная (когда
синусовый ритм
восстановить невозможно
или нецелесообразно)•	брадисистоличес-
кая (частота
желудочковых
сокращений менее 60
в 1 мин)» тахисистолическая
(частота желудоч¬
ковых сокращений
более 90 в 1 мин)149.0фибрилляция и трепетание желудочковп. Нарушения проведения импульса145.5	— синоаурикулярные блокады—	предсердно-желудочковые блокадыоднопучковые;145.0 — блокада правой ножки предсердно-желудочкового
пучка144.4	— блокада передневерхнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка144.5	— блокада задненижнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка145.2	двухнучковые;—	блокада левой ножки предсердно-желудочкового
пучка—	блокада правой ножки предсердно-желудочкового
пучка и передневерхнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка—	блокада правой ножки предсердно-желудочкового
пучка и задненижнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка145.3	трехпучковые•	посто¬
янные•	прехо¬
дящие299
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОкончание табл. 25КодМКВ-10Нарушения ритма и проводимости сердцаIII. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса149.4— парасистолия•	предсердная■ из предсердно-желудочкового
(атривентрикулярного) соединения•	желудочковаяIV. Заболевания, синдромы и феномены149.8—	идиопатические формы аритмий—	синдромы и ЭКГ-феномены предвозбуждения желудочков:•	синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта•	синдром укороченного интервала Р—Н (Лауна—Ганонга—Ливайна)149,8— синдром ранней реполяризации желудочков149.8— синдром удлиненного
интервала 0— Т’ врожденный
• приобретенный149.5146.9149.8149.8149.8—	синдром слабости синусно-предсердного узла—	синдром Морганьи—Адамса—Стокса—	аритмогенная дисплазия правого желудочка—	синдром Бругада—	синдром Фредерика146.1—	внезапная сердечная смерть
(аритмическая)♦	с восстановлением сердечной
деятельности•	внезапная сердечная смерть
(необратимая)—	остановка сердца*	с восстановлением сердечной
деятельности*	остановка сердца
(необратимая)•	фибрилляция желудочков•	асистолия•	электромеханическая
диссоциацияV. Аритмии при нормальной или нарушенной функции
кардиостимуляторов различного типаЗлекірофизиологические механизмы нарушений сердечного ритма включают;1)	нарушения образования импульса:•	повышение нормального автоматизма;300
	Аритмия	•	патологический автоматизм;•	триггерную активность, в том числе:—	ранние последеполяризации;—	поздние последеполяризации.2)	нарушения проведения импульса:•	замедление проведения и блокады;•	однонаправленная блокада и повторный вход волны возбуждения
(риэнтри).3)	сочетанные нарушения образования и проведения импульса — парасистолия.Этиология нарушений ритма весьма разнообразна и включает:1)	функциональные факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нерв¬
ной системы, например, при физическом и эмоциональном напряжении, в
пубертатный период, при употреблении никотина, кофе, крепкого чая;2)	органическое поражение миокарда, которое сопровождается его гипер¬
трофией, ишемией, очаговым и диффузным кардиосклерозом, а также дила¬
тацией полостей предсердий и желудочков;3)	нарушения электролитного обмена, прежде всего гипокалиемию;4)	ятрогенные факторы. Среди лекарственных препаратов нарушения ритма
чаще всего вызывают сердечные гликозиды. Весьма серьезной проблемой яв¬
ляется проаритмический эффект различных антиаритмических препаратов,
прежде всего I класса.Особенности клинической картины. Симптомы аритмии неспецифичны и
часто отсутствуют. При наличии жалоб их можно разделить на две группы. К
первой группе относятся ощущение сердцебиения и перебоев в виде толчков,
“замирания”, “переворачивания”, обусловленные собственно нарушением сер¬
дечного ритма. Вторая группа — жалобы, вызванные влиянием аритмии на
центральную и регионарную гемодинамику. К таким жалобам, связанным с
малым МОС, относят головокружение, потерю сознания, одышку и стенокар¬
дию. В отдельных случаях первым проявлением аритмии может быть внезап¬
ная остановка кровообращения вследствие пароксизмальной желудочковой
тахикардии или фибрилляции желудочков.Важное значение для прогноза и тактики лечения имеет выявление “фо¬
нового” органического заболевания сердечно-сосудистой системы, а также
других возможных факторов аритмии.Диагностика аритмий основана на применении инструментальных мето¬
дов — прежде всего электрокардиографии в покое, а также холтеровского мо¬
ниторирования ЭКГ, нагрузочных проб и инвазивного электрофизиологичес¬
кого исследования.При анализе ЭКГ основное значение имеет определение наличия зубцов
Р, их связи с комплексами QRST и морфологии. Зубцы Р лучше всего видны
в отведениях ІЇ и V^. Идентификацию зубцов Р облегчает регистрация чреспи-
щеводных отведений. Для оценки морфологии зубцов Р, что помогает опреде¬
лить локализацию водителя ритма, основное значение имеют отведения II, III
и аУР.Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24—48 ч позволяет:301
Раздел 1. Болезни системы кровообращения—	диагностировать преходящие нарущения ритма как возможную причи¬
ну клинической симптоматики, которые не “улавливаются'' при регистрации
обычной ЭКГ;—	дать им количественную оценку;—	определить характер начала и окончания приступов тахикардии, что
помогает оценить их механизм;—	выявить возможные факторы. К ним относятся ищемия миокарда, про¬
являющаяся изменениями сегмента 5Т, нарушения реполяризации в виде из¬
менений интервала О—Т, зубцов Т и и и изменения вегетативного тонуса,
оцениваемые с помощью определения вариабельности интервалов К—К;—	оценить прогноз;—	определить эффективность медикаментозной антиаритмической терапии
и функцию искусственного водителя ритма. При этом критерием положительно¬
го лечения эктопических аритмий принято считать уменьшение общего количе¬
ства их комплексов на 70—90 % с исчезновением парных и групповых форм.Нагрузочное тестирование с регистрацией ЭКГ используют для выявления
латентных аритмий и оценки эффективности антиаритмических препаратов в
условиях повышения активности симпатико-адреналовой системы.Клиническое электрофизиологическое исследование — ценный метод диагно¬
стики, оценки степени риска и выбора метода лечения различных нарушений
ритма и проводимости. Оно включает регистрацию внутрисердечной ЭКГ и
программируемую электрокардиостимуляцию.СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯВ физиологических условиях клетки синусно-предсердного (синусного)
узла обладают более выраженным автоматизмом по сравнению с остальными
клетками сердца, обеспечивая в покое в состоянии бодрствования ЧСС в пре¬
делах 60—100 в 1 мин. Генерируемый клетками водителя ритма (пейсмекер-
ньтми клетками) импульс возбуждения проводится в приузловую область и
распространяется по предсердиям сверху вниз и справа налево, что обуслов¬
ливает образование положительных зубцов Р в отведениях ЭКГ П, III, аУР, а
также I и аУЬ. Колебания частоты синусового ритма обусловлены рефлектор¬
ными изменениями активности симпатической и парасимпатической части
вегетативной нервной системы соответственно потребностям тканей организ¬
ма в крови, обогащенной кислородом и питательными веществами, и местны¬
ми факторами — pH, концентрацией К^ и Са^'", рО^.Синусовая тахикардия — это синусовый ритм с частотой более 90 в 1 мин у
взрослых. При этом ЧСС, как правило, не превышает 160 в 1 мин, за исключени¬
ем максимальной физической нагрузки, когда у тренированных молодых людей
она может превышать 180 в 1 мин. Для синусовой тахикардии характерно также
наличие на ЭКГ в 12 отведениях перед каждым желудочковым комплексом зуб¬
цов Р, которые по направлению электрической оси (т. е. полярности) и морфо¬
логии (форме) соответствуют зубцам Р при нормальном синусовом ритме.302
	Аритмия	Различают три варианта синусовой тахикардии: физиологическую, фар¬
макологическую и патологическую.Физиологическая синусовая тахикардия представляет собой нормальную
реакцию синусового ритма на физическую нагрузку и эмоциональный стресс.
Фармакологическая синусовая тахикардая обусловлена воздействием на синус¬
но-предсердный узел таких веществ, как адреналин, норадреналин, изопроте-
ренол, кофеин, алкоголь, никотин и др. Патологическая синусовая тахикардия
может быть адекватной и неадекватной. Причинами адекватной синусовой
тахикардии являются повышение температуры тела, анемия, гипоксемия, ар¬
териальная гипотензия, тиреотоксикоз, феохромоцитома. Неадекватная сину¬
совая тахикардия характеризуется стойким симптоматичным увеличением ча¬
стоты синусового ритма более 100 в 1 мин в покое в состоянии бодрствования
и при минимальной физической нагрузке в течение 3 мес и более без види¬
мой причины. Предполагают, что в ее основе лежит увеличение автоматизма
клеток водителя ритма синусно-предсердного узла вследствие его первичного
поражения, чему способствуют повышение тонуса симпатической части веге¬
тативной нервной системы и снижение тонуса парасимпатической.Неадекватная синусовая тахикардия — редкое и мало изученное заболева¬
ние, которое встречается преимущественно в молодом возрасте, в основном у
женщин. Больных беспокоят стойкое сердцебиение, одышка, постоянная сла¬
бость и частые головокружения. Несмотря на устойчивую тахикардию в по¬
кое, усугубляющуюся при физической нагрузке непропорционально степени
ее выраженности, благодаря рефлекторному уменьшению ОПСС ударный объем
сердца практически не изменяется, и, в отличие от других предсердных арит¬
мий, нарушения гемодинамики, как правило, не развиваются.Критерии для установления диагноза неадекватной синусовой тахикардии
включают (рис. 49):1)	стойкое увеличение ЧСС более чем до 100 в I мин в покое и (или) при
минимальном физическом напряжении (например, при переходе из положения
свдя в положение стоя), сопровождающееся жалобами на сердцебиение и слабость;2)	идентичность зубцов Р по своей полярности и форме таковым при
синусовом ритме;3)	отсугствие видимых причин для возникновения синусовой тахикардии.Дифференциальную диагностику проводят также с состоянием физическойдетренированности и вегетативной соматоморфной дисфункцией по карди¬
альному типу, при которых, в отличие от неадекватной синусовой тахикар¬
дии, жалобы больных и повышение ЧСС по данным холтеровского монито¬
рирования ЭКГ нестойкие и обычно менее выражены. Обязательным являет-303
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияся исключение фармакологической и патологической синусовой тахикардии
вследствие известных причин с помощью тщательного клинического обследо¬
вания и (по показаниям) применения таких скрининговых тестов, как общий
анализ крови и определение содержания Т3 и в крови.Специальное лечение требуется только в случаях неадекватной синусовой
тахикардии и часто представляет значительные трудности. Его начинают обычно
с назначения р-адреноблокаторов, при неэффективности которых в случаях
значительного нарушения состояния больных прибегают к катетерной моди¬
фикации синусно-предсердного узла.Несмотря на иногда выраженные субъективные проявления, прогаоз обычно
благоприятный,СИНУСОВАЯ АРИТМИЯСинусовая аритмия — это колебания величин интервала Р—Р^ превыша¬
ющие 160 мс, или 10 %. В ее основе лежат изменения автоматизма и прово¬
димости клеток синусно-предсердного узла.Различают две формы синусовой аритмии — дыхательную и не связанную
с дыханием.Дыхательная синусовая аритмия отличается цикличностью с повышением
ЧСС при вдохе и ее снижением при вьщохе. Она обусловлена физиологическими
рефлекторными колебаниями тонуса парасимпатической части вегетативной не¬
рвной системы, которые особенно выражены у лиц молодого возраста и при
склонности к брадикардии, С возрастом и при таких состояниях, сопровождаю¬
щихся повышением активности симпатической части вегетативной нервной си¬
стемы, как физическая нагрузка, сахарный диабет и блокада парасимпатической
части вегетативной нервной системы атропина сульфатом, дыхательная аритмия
значительно уменьшается и исчезает. При повышении тонуса блуждающего не¬
рва, например после введения дигоксина и морфина, дыхательная аритмия усу-
тубляется. Она обычно протекает бессимптомно и не требует лечения.Синусовая аритмия, не связанная с дыханием, встречается преимущественно
при заболеваниях сердца. В сочетании с брадикардией она особенно характерна
для острого инфаркта миокарда диафрагмальной локализации в первые несколько
суток заболевания и дифтерийного миокардита. Такая форма синусовой аритмии
часто предшествует также развитию синдрома слабости синусно-предсердного узла.
Более редкой причиной может бьггь повышение внутричерепного давления.Больные, как правило, не предъявляют жалоб.При значительной выраженности синусовой аритмии ее необходимо от¬
личать от синоатриальной блокады и предсердной экстрасистолии, при кото¬
рых тщательный анализ зарегистрированной в течение относительно длитель¬
ного времени ЭКГ позволяет выявить характерные закономерности измене¬
ний интервалов Р~Р, связанные с дыханием.Диагаоз синусовой аритмии устанавливают на основании данных ЭКГ (рис. 50):•	вариабельность интервалов Р—Р более 160 мс, или 10 %, связанная
или не связанная с дыханием;304
Рис. 50. ЭКГ больного с синусовой аритмией•	характерные для синусового ритма полярность и форма зубцов Р.Лечение обычно не требуется.Прогаоз дыхательной аритмии благоприятный. При нециклической сину¬
совой аритмии со склонностью к брадикардии со временем может развиться
синдром слабости синусно-предсердного узла.ЭКСТРАСИСТОЛИЯЭкстрасистолия — это нарушение сердечного ритма, вызываемое преж¬
девременным возбуждением миокарда всего сердца или его отделов, исходя¬
щим из различных участков проводящей системы, В зависимости от этого
различают суправентрикулярную (предсердную и из предсердно-желудочко¬
вого соединения) и желудочковую экстрасистолию.Суправентрикулярная экстрасистолияПредсердная экстрасистолия весьма распространена. Значительно реже встре¬
чается экстрасистолия из предсердно-желудочкового соединения — группы кле-305
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияток в проксимальной части предсердно-желудочкового пучка, примыкающей к
предсердно-желудочковому узлу и обладающей способностью к автоматизму. И
те, и другие экстрасистолы часто обнаруживают у практически здоровых лиц
любого возраста. Этиологическими факторами являются воздействие на мио¬
кард экзогенных (алкоголь, кофеин, никотин, сердечные гликозиды и др.) и
эндогенных (лихорадка^ тиреотоксикоз и др.) факторов и органические заболе¬
вания сердца, прежде всего ИБС, пролапс митрального клапана, миокардит, пе¬
рикардит, а также застойная сердечная недостаточность. Возникновению пред¬
сердной экстрасистолии способствует дилатация левого предсердия, как, напри¬
мер, при митральном стенозе и недостаточности митрального клапана. Ее
появление у таких больных часто служит предвестником мерцательной аритмии.Возникновение суправентрикулярной экстрасистолии может быть обус¬
ловлено любым из известных электрофизиологических механизмов — риэнт¬
ри в предсердиях и предсердно-желудочковом узле, повышением автоматизма
и триггерной активностью.Клиническая картина. Жалобы часто отсутствуют. При одиночных экстра¬
систолах возможны ощущения толчков, обусловленные увеличением ударно¬
го объема сердца и силы сокращения левого желудочка при первом сокраще¬
нии после экстрасистолы, которому предшествует компенсаторная пауза. При
частых и фупповых суправентрикулярных экстрасистолах иногда развивают¬
ся умеренные нарушения гемодинамики, связанные с повышением ЧСС и
асинхронизмом возбуждения предсердий и желудочков, которые могут вызы¬
вать сердцебиение, слабость, одышку и стенокардию.При физикальном исследовании единичные экстрасистолы обнаруживают
при исследовании пульса и аускультации сердца как внеочередные сокраще¬
ния. В ряде случаев, при блокированных экстрасистолах или малом наполне¬
нии левого желудочка, определяют “выпадения” пульса. При бигеминии пульс,
будучи ритмичным, может значительно урежаться, что сопровождается симп¬
томами брадиаритмии. Частые экстрасистолы иногда невозможно отличить от
фибрилляции или трепетания предсердий.Диагностика основывается на данных ЭКГ. Признаками предсердной эк¬
страсистолии (рис. 51) являются:1)	преждевременное, то есть до очередного возбуждения предсердий си¬
нусовым импульсом, появление зубцов Р {Р');2)	изменение величины и направления вектора преждевременного воз¬
буждения предсердий, то есть формы и направленности зубцов Р, их зазуб¬
ренность, заостренность, уширение. Полярность зубца Р' зависит от места
образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в
верхней части предсердий волна возбуждения распространяется по ним анте-
градно и зубец Р' положительный. Если эктопический очаг находится в ниж¬
ней части предсердий, то направление вектора их деполяризации меняется на
противоположное. При локализации эктопического очага в средней части
предсердия зубцы Р' обычно двухфазные (+/--) или сглаженные;3)	комплекс ОЯЗТ эксграсистолы не изменен и по своей форме и щирине иден¬
тичен таковому при синусовом ритме. Эгх) обусловлено тем, что в большинстве306
Аритмияб1/кшн|||^ I III«'	'*^.1^'|^|1^У|||| М| |^]т|11»>|^		] 62/мш 10 мм/мВ1Ж#гй1р ”;;~рШгМ.ь •! ■( •' I; 11 !1 >; •Ч'^-г'-ЬЧН^М- •69 - ^/Цш\ШетШт^ШШяйг"аУК.и.1гаУЬ;,,;;;;|;.;|.:::;:^Г;:;ЙЬ:р^;^^
аУРЬ.аУР307
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияслучаев внеочередное воэбужцение проюдшся на желудочки обычным путем и дости¬
гает предсердно-желудочкового узла, когда он успел выйти из состояния рефрак-
терности. Продолжительность интервала P—Q может бьпъ различной в зависимо¬
сти от локализации места образования преждевременного предсердного импульса.
Чем оно ближе к предсердно-желудочковому узлу, тем интервал P—Q короче;4)	компенсаторная пауза после суправентрикулярной экстрасистолы, как
правило, неполная, так как внеочередной импульс возбуждения предсердий
проникает в предсердно-желудочковый узел и разряжает его.Для экстрасистолии из предсердно-желудочкового соединения характерно од¬
новременное распространение преждевременного импульса возбуждения ан-
теградно к желудочкам и ретроградно к предсердиям, что определяет особенно¬
сти ее электрокардиографических признаков (рис. 52). К ним относятся:1)	наличие “преждевременных” комплексов QRST, которые чаще не изменены;2)	зз'бец экстрасисголы отрицательный в отведениях II, III, aVF, слабоотрй-
цательный или изоэлеюричный в отведениях I и вследствие ретроградного воз¬
буждения предсердий. В зависимости от скорости проведения импульса по пред¬
сердиям по сравнению со скоростью его распространения по желудочкам юзмож-
ны 3 варианта временных соотнощений зубца Р' и комплекса QRS экстрасистолы:•	зубец Р^ предшествует комплексу QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение
предсердий предшествует возбуждению желудочков);•	зубец Р' накладывается на экстрасистолический комплекс QRS и не
виден (предсердия и желудочки охватываются возбуждением одновременно);•	зубец Р' регистрируется вслед за комплексом QRS, накладываясь на
сегмент ST (ретроградная проводимость значительно замедлена, и возбужде¬
ние желудочков предшествует возбуждению предсердий).Лечение и профилактика. Бессимптомная суправентрикулярная экстраси¬
столия обычно не требует специального лечения. В случаях ее симптоматич¬
ного течения при отсутствии нарушений гемодинамики часто достаточно ус¬
покоить больного и исключить такие факторы, как курение, употребление
алкоголя, крепкого чая и кофе. Если, несмотря на это, ощущение сердцебие¬
ния и признаки нарущения гемодинамики сохраняются, что обычно наблюда¬
ется при частой и полрггопной экстрасистолии, применяют медикаментозную
терапию, которую начинают с назначения р-адреноблокаторов. Специальная
антиаритмическая терапия показана также при документированной связи эк¬
страсистол с возникновением стойкой пароксизмальной суправентрикуляр¬
ной тахикардии. При неэффективности р-адреноблокаторов можно использо¬
вать блокаторы кальциевых каналов верапамил и дилтиазем, а также анти-
аритмические препараты 1А, 1C и III классов.Суправентрикулярная экстрасистолия обычно не требует специальной
профилактики.Прогноз в основном благоприятен. В относительно редких случаях попада¬
ния в “уязвимое окно” сердечного цикла и наличия других условий для возник¬
новения риэнтри она может вызвать суправентрикулярную тахикардию. Как по¬
казали проспективные исследования, суправентрикулярная экстрасистолия, в
отличие от желудочковой, не связана с повышенным риском внезапной смерти.308
Аритмия1г:<11 |;1нНд^' 'Г ч--;}^'5 ;\"-|| !ф;;. Г -■: 11; :У| I ■ V;	V■І5,::#:|:;4;;^, г грР|: ||-!ш309
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияЖелудочковая экстрасистолияЖелудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение и со¬
кращение желудочков, вызываемое импульсом, который образуется в клетках
проводящей системы сердца дистальнее раздвоения (бифуркации) предсердно-
желудочкового пучка или в волокнах сократительного миокарда желудочков.Эпидемиология. Желудочковая экстрасистолия является наиболее распро¬
страненным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода ди¬
агностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях
в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоро¬
вых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании
ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %.Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает
при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся
поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфунк¬
ции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой
системы частота этого нарушения ритма повышается с возрастом.Этиология. Как уже было отмечено, желудочковая экстрасистолия возни¬
кает как при отсутствии органических заболеваний сердца, так и при их нали¬
чии. В первом случае она часто связана со стрессом, курением, употреблени¬
ем кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпа¬
тико-адреналовой системы. Однако у значительной части здоровых людей
экстрасистолы возникают без видимой причины.Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органи¬
ческом заболевании сердца, ее самой частой причршой является ИБС. При хол¬
теровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких
больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как
с острым коронарным синдромом, так и с хронической ИБС, особенно перенес¬
шие инфаркт миокарда. При этом они возникают или в результате первичной
электрической нестабильности миокарда, обусловленной ищемией и реперфу¬
зией, или вторично по отношению к нарушениям кардиогемодинамики. К ос¬
трым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распро¬
страненными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также
мио- и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиомиопатий и
гипертензивное сердце, при которых ее возникновению способствует развитие
гипертрофии миокарда желудочков и застойная сердечная недостаточность.Желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митраль¬
ного клапана. К их возможным причинам относятся также такие ятрогенные
факторы, как передозировка сердечных гликозидов, применение р-адрено-
стимуляторов и в ряде случаев — мембраностабилизирующих антиаритмичес¬
ких препаратов, особенно при наличии органических заболеваний сердца.Электрофизиологические механизмы желудочковой экстрасистолии вклю¬
чают риэнтри, повышение автоматизма эктопического очага и триггерную
активность вследствие ранних и поздних последеполяризаций. Созданию ус¬
ловий для реализации этих механизмов способствуют ишемия и гипоксия310
Аритмиямиокарда, активация симпатико-адреналовой и ангиотензивной системы, ди¬
латация желудочков, наличие очагов кардиосклероза и аневризмы.В большинстве случаев желудочковые экстрасистолы не оказывают суще¬
ственного влияния на кардиогемодинамику. Уменьшение сердечного выброса
при преждевременном сокращении желудочков как результат укорочения пе¬
риода наполнения обычно компенсируется его увеличением при очередном
сокращении, следующем после компенсаторной паузы. При наличии органи¬
ческих заболеваний сердца частые и групповые экстрасистолы могут вызывать
снижение МОС. У пациентов с ИБС вызываемые частой экстрасистолией
нарушения внутрисердечной гемодинамики могут сопровождаться существен¬
ным уменьшением коронарного кровотока и развитием ишемии миокарда.Ю1ассификация желудочковых экстрасистол основывается на представле¬
нии об их прогностическом значении, то есть степени риска внезапной смер¬
ти. Ее оценка, однако, весьма затруднена, так как в значительной степени
зависит также от наличия и тяжести органического заболевания сердца и фун¬
кции левого желудочка.Наибольшее распространение получила классификация В. Lown и М. Wolf
(1971), первоначально разработанная применительно к ИБС, которая предус¬
матривает выделение 5 классов желудочковых экстрасистол:I класс — единичные редкие желудочковые экстрасистолы (менее 1 в 1 мин
или 30 в 1 ч);П класс — единичные частые экстрасистолы (более 1 в 1 мин или более 30
в 1 ч);Ш класс — полиморфные, то есть имеющие различную форму в одном и
том же отведении;IV	класс — групповые желудочковые экстрасистолы, в том числе IVA —
парные и IVB — “залповые” из 3—5 импульсов подряд;V	класс — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на Т, которые
накладываются на зубец Тпредшествующего желудочкового комплекса и сви¬
детельствуют о выраженной негомогенности реполяризации.Экстрасистолы П1—V классов часто называют экстрасистолами высокой сте¬
пени, а IV класса — сложными. Это так называемые триггерные желудочковые
эктопические аритмии, способные вызывать возникновение их потенциально фа¬
тальных форм — стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.Клиническая картона. Больные с желудочковой экстрасистолией обычно отме¬
чают “замирание” или “толчки”, связаршые с усиленным постэкстрасистоличес-
ким сокращением. Нередко жалобы отсутствуют. При этом наличие субъективных
ощущений и их выраженность не зависят от частоты и причины экстрасистол. При
частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отме¬
чаются слабеть, головокружение, ангинозная боль и нехватка воздуха.При физикальном исследовании может определяться выраженная пресисто¬
лическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола пра¬
вого предсердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вследствие
преждевременного сокращения желудочков (волны Корригена).311
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияАртериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после вне¬
очередной пульсовой волны (так называемая полная компенсаторная пауза). При
частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии
фибрилляции предсердий. У части больных определяется дефицит пульса.При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие
асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжи¬
тельности интервала P—Q. Внеочередные сокращения могут сопровождаться
также расщеплением П тона.Диагностика. Желудочковую экстрасистолию диагностируют на основании ха¬
рактерных электрокардиографических признаков, к которым относятся (рис. 53):1)	преждевременные (внеочередные) желудочковые комплексы без пред-
ществующих зубцов F,2)	ущирение комплекса экстрасистолы (>0,12 с) вследствие не одно¬
временной, а последовательной деполяризации желудочков, подобно тому, как
это происходит при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка;3)	изменение формы экстрасистолического комплекса QRS по сравнению
с таковой при синусовом ритме вследствие изменения направления вектора
деполяризации желудочков. При этом полярность з>’бца Т противоположна
полярности комплекса QRS,4)	компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, то есть интервал
между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового
ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интерва¬
лу R—R синусового ритма. При брадикардии желудочковые экстрасистолы
могут “вклиниваться” между двумя импульсами синусового ритма, не сопро¬
вождаясь компенсаторной паузой и не изменяя его частоту. Такие экстрасис¬
толы носят название вставочных.Подобно суправентрикулярным, желудочковые экстрасистолы могуг но¬
сить характер аллоритмии, то есть возникать упорядоченно, чередуясь с сину¬
совыми импульсами в определенной последовательности. Чередование одно¬
го синусового и одного экстрасистолического комплекса носит название би¬
геминии, двух синусовых и одного экстрасистолического — тригеминии, трех
синусовых и одного экстрасистолического — квадригеминии. Величина ин¬
тервала сцепления таких экстрасистол остается постоянной.Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с суправентрику¬
лярными экстрасистолами. При этом учитывают ширину и форму желудочко¬
вого комплекса экстрасистолы и величину компенсаторной паузы. Наличие
хотя бы одного из характерных изменений этих признаков позволяет устано¬
вить правильный диагноз.В целом диагноз желудочковой экстрасистолии основан на данных ЭКГ и
обычно не представляет сложности.Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы,
наличия или отсутствия органических заболеваний сердца и выраженности
дисфункции миокарда желудочков. У лиц без структурной патологии сердеч¬
но-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и слож¬
ные, не оказывают существенного влияния на прогноз. В то же время при312
Аритмия'ЯйЯИЯШЯ!^^../.■. •; .[isii 1Л-1-' ■I'i: ; .I-'.?;|i ';44'-'''‘i -■ j}'»! ' ?*•■[.'i#<- -iij'<^:i‘..:I>^ J. j> i> Ч	i >■ t^ J“*■ |' •	■j^S'^^4 *■1'^^: І■^І».Л . - -Ul:?!	; -1М:ч.л I-!'?•«. '»*«-» i*<fi': •■'•^ij.-' !««>'.-W'-»!!. »^■>.'-S}W,}.s^< Ц...;..	|,P«i,>. v.«,.'....i..».;.V:-.	»'Ы»:	. 4.1 «J .-Ц«».^. ',. U>»4 . •<.|;xr...:/-j>->ls r: .s. ■; f--1' '‘S'''!;v' iif^ Ш4Ш.	■ ^!t i:P'"y	i^aVF>?fl	13-й{Шй111Яй|5Вш1!ж$8ЩМФШ..У4;: nf:i-;■	-If - ,,*r '::r;::f; i“-t^^'T^-:fft	V'^i'f tf Й' W.	'f^IPuc. 53. ЭКГ больного с желудочковой экстрасистолией313
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияналичии органического поражения сердца они могут существенно повыщать
риск внезапной сердечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую
желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.Желудочковая экстрасистолия высокой степени не только служит тригге¬
ром потенциально фатальных желудочковых аритмий, но и является показа¬
телем тяжести заболеваний сердца.Лечение и вторичная профилактика при желудочковой экстрасистолии пресле¬
дуют две цели — устранить связанные с ней симптомы и улучшить прогноз. При
этом учитывают класс экстрасистол, наличие органического заболевания сердца,
его характер и выраженность дисфункции миокарда, определяющие степень риска
потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.При отсутствии клинических признаков органической кардиальной пато¬
логии бессимптомная желудочковая экстрасистолия не требует специального
лечения. Пациентам следует рекомендовать диету, обогащенную солями ка¬
лия, и исключение таких провоцирующих факторов, как курение, употребле¬
ние крепкого кофе и алкоголя, а при гиподинамии — повышение физической
активности. С этих немедикаментозных мероприятий начинают лечение и в
симптоматичных случаях, переходя к медикаментозной терапии только при
их неэффективности. Препаратами первого ряда при лечении таких больных
являются р-адреноблокаторы, прием которых начинают с низких доз, напри¬
мер, по 10—20 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) 3 раза в сутки, кото¬
рые при необходимости повышают под конгроле.м ЧСС. У некоторых боль¬
ных, однако, замедление частоты синусового ритма сопровождается увеличе¬
нием количества экстрасистол.При исходной брадикардии, связанной с повышенным тонусом парасим¬
патической части вегетативной нервной системы, свойственным лицам моло¬
дого возраста, купированию экстрасистолии может способствовать увеличе¬
ние автоматизма синусно-предсердного узла с помощью таких средств, ока¬
зывающих холинолитическое действие, как препараты красавки (таблетки
беллатаминала, беллоида и др.) и итропиум.В относительно редких случаях неэффективности указанной терапии при
выраженном нарушении самочувствия больных назначают таблетированные
антиаритмические препараты ГА (ретардная форма хинидина, новокаинамид,
дизопирамид), 1В (мексилетин) или 1С (флекаинид, пропафенон) классов.
Необходимо учитывать большую частоту побочных эффектов по сравнению с
р-ад ренобл о кагорами мембраностабилизирующих средств.Для купирования желудочковых аритмий высокой степени, возникающих
при острых заболеваниях и состояниях, показано внутривенное введение ле¬
карственных средств — Р-адреноблокаторов, лидокаина (болюсом по 50—100 мг
с последующей инфузией 1—4 мг в 1 мин) или новокаинамида (1—4 мг в
1 мин). Назначение этих препаратов (кроме р-адреноблокаторов) в профилак¬
тических целях себя не оправдало, и в настоящее время его не рекомендуют. У
значительной части таких больных купирования и предупреждения желудочко¬
вых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, достигают с помощью опти¬
мизации лечения основного заболевания, коррекции гипоксии, нарушений314
	Аритмия	электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При экстрасисто¬
лии, связаріной с передозировкой сердечных гликозидов, кроме этих общих
мероприятий и ускорения выведения гликозида из организма, применяют пре¬
параты 1А и В классов, среди которых наиболее эффективен дифенин.Антиаритмическими препаратами с доказанной способностъю снижать риск
внезапной смерти и общую летальность у больных, перенесщих инфаркт ми¬
окарда, в том числе при наличии застойной сердечной недостаточности, в
настоящее время являются р-адреноблокаторы и амиодарон (кордарон).Препаратами выбора для лечения таких больных являются р-адренобло-
каторы без внутренней симпатомиметической активности. При недостаточ¬
ной эффективности или непереносимости р-адреиоблокаторов переходят к
эмпирическому назначению амиодарона. Для уменьшения частоты побочных
эффектов амиодарон используют в поддерживающей дозе не более 200 мг в
сутки. Если позволяют ЧСС и АД, целесообразно сочетать низкие дозы ами¬
одарона и р-адреноблокаторов, что оказывает аддитивное положительное вли¬
яние на прогноз и позволяет уменьшить опасность развития побочных явле¬
ний. При неэффективности или невозможности применения этих препаратов
у больньЕх с плохой переносимостью экстрасистолии дальнейшую тактику
определяют индивидуально. Прежде всего необходимо попытаться обеспечить
более эффективную коррекцию причины электрической нестабильности, то
есть остаточной ишемии миокарда и (или) дисфункции левого желудочка. Если
это не дает желаемого эффекта, целесообразно проводить подбор антиарит¬
мического препарата из числа представителей I класса.СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯСуправентрикулярная тахикардия — это тахикардия, возникающая в мио¬
карде проксимальнеє бифуркации (раздвоения) предсердно-желудочкового
пучка. Ее характерными признаками являются:1)	наличие трех и более следующих подряд эктопических зубцов Ґ и(или)
желудочковых комплексов;2)	увеличение ритма предсердий более 100 в 1 мин (чаще 140—240). При
отсутствии предсердно-желудочковой блокады ритм желудочков такой же;3)	предсердный ритм относительно правильный;4)	комплексы QRS обычно узкие. Их расширение отмечают при сопут¬
ствующей блокаде ножки предсердно-желудочкового пучка.В зависимости от механизма аритмии и места ее образования различают 4
вида суправентрикулярной тахикардии:1)	предсердная тахикардия типа риэнтри;2)	предсердная тахикардия вследствие повышения автоматизма или триг¬
герной активности;3)	предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа риэнтри;4)	предсердно-желудочковая тахикардия типа риэнтри с участием доба¬
вочного проводящего пути.315
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПредсердная тахикардия типа риэнтриПредсердная тахикардия типа риэнтри (6—10 % случаев суправентрику¬
лярной тахикардии) характеризуется учащенным (120—240 в 1 мин) правиль¬
ным ритмом предсердий с наличием зубцов Р\ отличающихся от зубцов Р
синусового ритма. Развивается чаще в пожилом возрасте и при наличии орга¬
нических заболеваний сердца. В основе возникновения риэнтри лежит него¬
могенность проводимости и рефрактерности миокарда предсердий.Клиническая картина. Предсердная тахикардия типа риэнтри проявляется
длительными пароксизмами, которые редко купируются при помощи вагус¬
ных проб. Как и при всех аритмиях типа риэнтри, характерно внезапное нача¬
ло и окончание приступа, который обычно вызывается ранней предсердной
экстрасистолой. Больные часто ощущают сердцебиение, слабость и одышку,
нарушения гемодинамики развиваются редко и связаны скорее с тяжелым
поражением миокарда.Диагностика основывается на данных ЭКГ во время приступа (рис. 54).На ЭКГ определяют правильный ритм предсердий с частотой 120—240 в1	мин с зубцом Р' эктопического происхождения. Предсердно-желудочковое
проведение может бьггь 1:1 или нарушено, обычно по типу 2:1.Дифференциальную диагностику проводят с синусовой тахикардией и други¬
ми видами предсердной тахикардии. При предсердно-желудочковом проведе¬
нии 2:1 необходимо исключить трепетание предсердий.При относительно мало увеличенной частоте (около 140 в 1 мин) предсерд¬
ную тахикардию типа риэнтри трудно отличить от непароксизмальной сину¬
совой тахикардии. В пользу последней свидетельствуют постоянный характер
аритмии, возможность изменения ЧСС при дыхании и физической нафузке,
а также форма зубцов Р, характерная для возбуждения предсердий от синусо¬
вого водителя ритма.Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике
предсердной тахикардии типа риэнтри с аналогичной по механизму синусо¬
вой тахикардией, которая также протекает в виде пароксизмов. Установить
правильный диагноз позволяет электрофизиологическое исследование, кото¬
рое следует использовать для дифференциации этой аритмии от тахикардий,
обусловленных повышением автоматизма или триггерной активности.Для трепетания предсердий, в отличие от предсердной тахикардии типа
риэнтри с предсердно-желудочковой блокадой 2:1, характерно наличие вмес¬
то зубца Р' пилообразных волн трепетания, отличающихся большой частотой
(240—350 в 1 мин), которые вплотную следуют друг за другом.В целом диагноз предсердной тахикардии типа риэнтри устанавливают на
основании наличия приступов тахикардии, которые внезапно начинаются и
внезапно заканчиваются, с частым правильным ритмом предсердий, а также
наличия зубцов Р' на ЭКГ.Лечение и вторичная профилактика. Нестойкие бессимптомные пароксизмы
предсердной тахикардии не требуют специального лечения, В симптоматичных
случаях терапию начинают с внутривенного введения ß-адреноблокаторов или316
05Н11/4V‘, иг - V 5 у; .щМ'^'-'1 1
— -: .|/ •■ ':Ш'-ТТ:-!-:'?;? Г'ЭКГ больного с предсердной тахикардией типа риэнтри
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияблокаторов кальциевых каналов верапамила или дилтиазема. При неэффектив¬
ности этих средств используют антиаритмические препараты IA, 1C и III клас¬
сов, однако они позволяют купировать пароксизм не более чем у 2/3 больных,В случаях рефрактерности к медикаментозной терапии прибегают к пред¬
сердной программируемой элекгрокардиостимуляции, а при наличии нару¬
шений гемодинамики проводят трансторакальную деполяризацию.Не менее чем у половины больных предсердная тахикардия рецшхивирует.
Для предупреждения рецидивов назначают плановую антиаритмическую тера¬
пию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов. Эф¬
фективность медикаментозной профилактики приступов этой тахикардии не пре¬
вышает 50 %. Методом выбора у таких больных в настоящее время считают кате-
терную абляцию, являющуюся единственным радикальным способом лечения.Прогноз определяется тяжестью органического заболевания сердца, спо¬
собствовавшего развитию аритмии.Предсердная тахикардия вследствие повышения
автоматизма и триггерной активностиПредсердная тахикардия вследствие повышения автоматизма и триггерной
активности является наиболее редкой суправентрикулярной тахикардией. Для нее
характерно увеличение частоты ритма прецсердий, который представлен эктопи¬
ческими зубцами Р с сохраненной изоэлекфической линией. При возникновении
тахикардии ЧСС нарастает постепенно и обычно не превышает 180 в 1 мин.Этиология и клиническая карпгина. Предсердная тахикардия вследствие по¬
вышения автоматизма и триггерной активности часто возникает у лиц моло¬
дого возраста. Она может иметь относительно стойкий характер, сохраняясь
месяцами, обычно не связана с органическими заболеваниями и не вызывает
нарушения гемодинамики, протекая бессимптомно. К наиболее распростра¬
ненным этиологическим факторам коротких пароксизмов тахикардии относят
нарушения обмена электролитов, интоксикацию сердечными гликозидами,
алкоголем, кокаином, инфаркта миокарда, острые и хронические заболевания
легких. Устойчивую эктопическую предсердную тахикардию с ЧСС около 180
в 1 мин часто вьивляют у детей.Диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ при наличии частого,
соответствующего критериям суправентрикулярной тахикардии, предсердно¬
го ритма, представленного зубцами Р'. Ъ пользу повышенного автоматизма
свидетельствуют: наличие периодов “разогрева” и “охлаждения” тахикардии,
идентичность всех зубцов Р', невозможность купировать и индуцировать та¬
хикардию с помощью предсердной электрокардиостимуляции.Дифференциальную диагностику проводят с другими формами суправентри¬
кулярной тахикардии. В сложных случаях уточнить диагноз позволяет только
электрофизиологическое исследование.Лечение и профилактика. При предсердной тахикардии вследствие повы¬
шения автоматизма наиболее эффективен антиаритмический препарат III класса
соталол. Менее эффек'гивны препараты 1C класса флекаинид и пропафенон.318
АритмияИмеются сообщения об успешном применении амиодарона. При повышении
триггерной активности назначают верапамил.В симптоматичных случаях, рефрактерных к медикаментозной терапии,
показано проведение катетерной абляции эктопического очага предсердий, в
котором по данным электрофизиологического исследования признаки элект¬
рической активности появляются первыми.Прогноз при этих формах предсердной тахикардии зависит от ее устойчи¬
вости, ЧСС и наличия органического заболевания сердца.Предсердно-желудочковая узловая тахикардия
типа риэнтриПредставляет собой тахикардию, при которой как антеградный, так и рет¬
роградный пути цепи риэнтри находятся в компактной части предсердно-же¬
лудочкового узла или вблизи нее. Вследствие этого данная аритмия может
быть легко купирована с помощью различных вмешательств (вагусных проб,
медикаментозных препаратов, хирургических методов), вызывающих наруше¬
ния проводимости в предсердно-желудочковом узле.Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа риэнтри — наиболее
распространенная из всех видов суправентрикулярных тахикардий (50—60 %
случаев). Она может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц
старше 40 лет и обычно не связана с органическими заболеваниями сердца.Клиническая картина. Заболевание протекает в виде приступов тахикар¬
дии, которые возникают и заканчиваются внезапно. Часто единой жалобой
является сердцебиение, которое сопровождается выраженными вегетативны¬
ми реакциями и выделением большого количества светлой мочи, что объяс¬
няют продукцией предсердного натрийуретического пептида при растяжении
предсердий. Нарушения гемодинамики обычно не выражены. Часть больных
не ощущают сердцебиения и жалуются только на одышку или ангинознзто
боль. Приступы тахикардии длятся от нескольких секунд до нескольких суток.
Многие больные с успехом используют для купирования различные приемы,
основанные на стимуляции блуждающего нерва (глубокое дыхание, надавли¬
вание на корень языка, натуживание, массаж сонного синуса).Диагноз базируется на данных ЭКГ (рис. 55);•	правильный ритм сердца с частотой 120—240 в 1 мин;•	желудочковые комплексы чаще не изменены, но могут быть уширены
вследствие аберрантного внутрижелудочкового проведения;•	зубцы Р' в больщинстве случаев накладываются на желудочковый ком¬
плекс и не видны или вызывают деформацию его конечной части.Дифференциальную диагностику предсердно-желудочковой узловой тахи¬
кардии типа риэнтри необходимо проводить с другими формами суправентри¬
кулярной тахикардии с узкими комплексами и предсердно-желудочковой проводи¬
мостью 1:1.Лечение и профилактика направлены на замедление или блокирование
проведения в предсердно-желудочковом узле.319
Раздел 1. Болезни системы кровообращения1в1Ш||1Ш1|11|^^■		Лг-'. ,'<и,-Ь1-.!	«V ’	):' • ЛГ’ - ■■ , '• ;■ .'г?- ;:и :. . " , !•.-.: I :5"'З-'г:'1:1-рй!}- ?'Г ■’|*'!“Н.г::	'|':Н5Г:ЛА.|'.:?':iii'^^■::• ’ЙУ!'	''^ ч■':'.'I»;ч:[;);Щ!1'и-и^^ ;'1< к 5 :У: и . - ;....5Л Г4: ■,. ...=*.>.>.511;: •.. -.4|1|Ш|1Ш|11Шш<ОТЛ£|I.	^:;.,Ш.::и.Рис. 55. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой узловой тахикардией типа риэнтриДля купирования пароксизмов предсердно-желудочковой тахикардии при
наличии признаков нарушения гемодинамики ~ головокружения, потери со¬
знания, артериальной гипотензии, олигурии, стенокардии — прибегают к не¬
отложной трансторакальной деполяризации. При стабильной гемодинамике
лечение начинают с приемов, направленных на стимуляцию блуждающего
нерва, которая дает положительный эффект в 50 % случаев.320
	Аритмия	Неотложную медикаментозную терапию начинают с внутривенного вве¬
дения лекарственных средств, непосредственно блокирующих проведение в
предсердно-желудочковом узле.Верапамил вводят внутривенно струйно в дозе 5—10 мг, положительный
эффект отмечается в 85 % случаев. К возможным побочным эффектам отно¬
сятся артериальная гипотензия и брадикардия.Препараты второго ряда р-адреноблокаторы и дигоксин тормозят пред-
сердно-желудочковую проводимость косвенно, через вегетативную нервную
систему. Пропранолол вводят внутривенно струйно по 0,5—1 мг каждые 5 мин,
постепенно повыщая дозу до 5 мг. Дигоксин назначают по 0,5—1 мг внутри¬
венно струйно. При затянувщемся приступе его введение повторяют.При отсутствии эффективности перечисленных препаратов проводят час¬
тую электрокардиостимуляцию — чреспищеводную или предсердную — или
применяют антиаритмические препараты 1C (флекаинид, пропафенон), ТА
(новокаинамид) либо П1 класса (амиодарон, соталол). Недостатком всех этих
препаратов являются отсроченное наступление действия и частые побочные
эффекты, в том числе проаритмический.Радиочастотная катетерная модификация предсердно-желудочкового узла
в настоящее время является методом выбора для лечения частых и симптома¬
тичных приступов предсердно-желудочковой узловой тахикардии.Прогноз при предсердно-желудочковой узловой тахикардии в большинстве
случаев относительно благоприятный, так как тяжелые сопутствующие органи¬
ческие заболевания сердца обычно отсутствуют, а нарушения гемодинамики
развиваются редко.ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯЖелудочковая тахикардия представляет собой три и более эктопических
желудочковых импульсов, следующих подряд с частотой 100 и более в 1 мин.
Подобно желудочковой экстрасистолии вызывающие ее импульсы образуют¬
ся в клетках ножек предсердно-желудочкового пучка и их разветвлений или в
сократительном миокарде желудочков. Желудочковая тахикардия начинается
и оканчивается внезапно. В большинстве случаев частота ритма желудочков
находится в пределах 150—200 в 1 мин.Различают нестойкую и стойкую желудочковую тахикардию. Нестойкой
считается желудочковая тахикардия, состоящая из трех и более последова¬
тельных желудочковых комплексов с характерной для данной аритмии часто¬
той, которая заканчивается спонтанно спустя 30 с и менее. В подавляющем
большинстве случаев она не вызывает нарушений гемодинамики. Критерия¬
ми стойкой желудочковой тахикардии являются продолжительность ее в тече¬
ние 30 с и более в сочетании с тяжелыми расстройствами гемодинамики, тре¬
бующими срочного вмешательства — обычно трансторакальной деполяриза¬
ции или элекгрокардиостимуляции.В зависимости от формы комплекса QRS желудочковой тахикардии в от¬
ведении Vj различают желудочковую тахикардию с графикой блокады левой и321
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияправой ножек предсердно-желудочкового пучка. Эта графика, однако, не по¬
зволяет судить о месте образования аритмии.Нестойкая желудочковая тахикардияНестойкая желудочковая тахикардия указывает в подавляющем большин¬
стве случаев на повышенный риск внезапной тахиаритмической смерти.Поскольку нестойкая желудочковая тахикардия быстро исчезает и, как
правило, протекает бессимптомно, она выявляется в основном при длитель¬
ном мониторировании ЭКГ,Этиологая и распространеныость. За редким исключением такая тахикар¬
дия связана с органической патологией сердца.Нестойкая желудочковая тахикардия — весьма распространенное ослож¬
нение раннего периода инфаркта миокарда. Ее частота в первые 24 ч. этого
заболевания достигает 45 %.К возможным этиологическим факторам относятся также системная арте¬
риальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка, ревматические по¬
роки сердца и различные вторичные кардиомиопатии, даже при отсутствии
застойной сердечной недостаточности.Патофизиологические механизмы. Подобно желудочковой экстрасистолии
в основе нестойкой мономорфной желудочковой тахикардии может лежать
любой из трех известных электрофизиологических механизмов. Этот меха¬
низм в каждом случае в целом мало зависит от характера заболевания сердца.Клиническая картина. Нестойкая желудочковая тахикардия в большинстве
случаев протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при более или менее
длительном мониторировании ЭКГ. У части таких больных поводом к прове¬
дению этого исследования служат сердцебиение, головокружение, обмороки
и боль в грудной клетке.Диагностика основывается на характерных данных ЭКГ (рис. 56). Осо¬
бенностью их изменений при нестойкой желудочковой тахикардии, образую¬
щейся в выносящем тракте правого желудочка у лиц без структурных заболе¬
ваний сердца, является графика блокады левой ножки предсердно-желудоч¬
кового пучка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо.Течение и прогаоз. Как и сложные формы желудочковой экстрасистолии,
нестойкая желудочковая тахикардия у практически здоровых лиц, включая ее
повторяющиеся и симптоматичные эпизоды, возникающие в выносящем тракте
правого желудочка, существенно не отягощает прогноз. В то же время при
наличии органических заболеваний сердца эта аритмия обусловливает повы¬
шенную частоту случаев внезапной смерти и смерти от любых причин.Лечение нестойкой желудочковой тахикардии однозначно показано в сим¬
птоматичных случаях, независимо от наличия или отсутствия органического
заболевания сердца, в целях улучшения качества жизни больных. Каких-либо
особенностей проведения антиаритмической терапии по сравнению с боль¬
ными с симптоматичной желудочковой экстрасистолией при этом не суще¬
ствует.322
Аритмия1П :й ' !Т::-:д^]:?;}.;;-П-|::‘.; : .:..ГЖЕ|®а.Й|:Г:-:;, ■ ■ с'■чО/ ;л..........I - -|-МТ‘1:'Н--г:УИ-!:||||П.Щ-НН1-т; г[:№|;:;Йч!:м-;::!^ гГ1;Ьм:5;^1:№:'!П::<.;л:4!|1й:',|::::1::'::!::,..1||р|||^111111^;;■ДМшШРис. 56. ЭКГ больного с нестойкой желудочковой тахикардией323
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПри симптоматичной желудочковой тахикардии лечение начинают с на¬
значения ß-адреноблокаторов, которые эффективны примерно у 50 % боль¬
ных. При неэффективности или непереносимости ß-адреноблокаторов пока¬
заны пропафенон и амиодарон. В резистентных случаях прибегают к радиоча¬
стотной катетерной абляции эктопического очага.Первичная профилактика аналогична таковой при потенциально фаталь¬
ных желудочковых аритмиях.Стойкая мономорфная желудочковая тахикардияПримерно у половины больных смерть от заболеваний сердца наступает
внезапно, у 75—80 % — от желудочковых аритмий. При этом фибрилляции
желудочков с одинаковой частотой предшествует мономорфная и полиморф¬
ная желудочковая тахикардия.В большинстве случаев частота ритма желудочков при стойкой мономорф¬
ной желудочковой тахикардии находится в пределах 100—220 в 1 мин.Этиологая. Основным этиологическим фактором этой аритмии является
ИБС, при которой возникновению и поддержанию желудочковой тахикардии
способствуют как ишемия миокарда желудочков, так и наличие очагов фибро¬
за и аневризмы. Менее распространенными причинами являются дилатаци¬
онная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, воспалительные
и инфильтративные кардиомиопатии. Необходимо помнить о возможности
лекарственного происхождения этой аритмии (при передозировке сердечных
гликозидов, приеме антиаритмических препаратов I класса). Существуют так¬
же варианты желудочковой тахикардии, возникающие при отсутствии струк¬
турных изменений в сердце, причина которых остается неясной.Патофизиологические механизмы стойкой мономорфной желудочковой та¬
хикардии такие же, как нестойкой, включают риэнтри, повышение автоматиз¬
ма эктоп№1еского очага и триггерную активность. Роль триггеров риэнтри вы¬
полняют желудочковые экстрасистолы, которые попадают в “уязвимый” пери¬
од сердечного цикла, когда выражена негомогенность реполяризации в миокарде,В основе вызываемых стойкой желудочковой тахикардией нарушений ге¬
модинамики лежит снижение МОС вследствие укорочения диастолического
наполнения желудочков и нарушения синхронности сокращений желудочков
и предсердий. Степень их выраженности зависит от тяжести исходной дис¬
функции миокарда и частоты желудочкового ритма.Клиническая картина. Субъективная переносимость желудочковой тахи¬
кардии может быть различной. Большая часть больных предъявляет жалобы
на головокружение, резкую слабость, нарушения зрения, появление или усу¬
губление одышки, часто отмечается потеря сознания. В то же время желудоч¬
ковая тахикардия может проявляться лишь ощущением сердцебиения, а ее
непродолжительные пароксизмы иногда протекают бессимптомно.При клиническом обследовании таких больных в случае отсутствия суще¬
ственных нарушений гемодинамики отмечается лишь тахикардия. У большин¬
ства из них, однако, определяют артериальную гипотензию различной степени324
Аритмиявыраженности, потливость, нарушение сознания — от возбуждения и оглушен¬
ности до его отсутствия при резком снижении мозгового кровотока. Возможно
развитие клиники кардиогенного шока и внезапной остановки кровообращения.Диагностика. Основным методом диагностики является ЭКГ в 12 отведе¬
ниях, на которой определяют следующие характерные признаки (рис. 57):1)	частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм желудочков;2)	уширение комплексов QRS (> 0,12 с) вследствие не одновременного, а
последовательного возбуждения желудочков, распространяющегося не по во¬
локнам проводящей системы, а по клеткам сократительного миокарда;3)	предсердно-желудочковая диссоциация, которая обусловлена невозмож¬
ностью ретроградного проведения желудочковых импульсов к предсердиям.
Предсердные импульсы также в большинстве случаев не проводятся к желу¬
дочкам, так как застают их в состоянии рефрактерности.Больным, перенесшим документированную стойкую желудочковую тахи¬
кардию или имеющим в анамнезе указания на обмороки, показано углублен¬
ное обследование для оценки риска и выбора оптимальной тактики вторич¬
ной профилактики. Оно включает:1)	эхо кардиографию в целях уточнения характера заболевания сердца,
определения наличия и распространенности зон акинезии и дискинезии в
левом желудочке и его функции;2)	коронарографию (для пациентов с ИБС);3)	нагрузочное тестирование для выявления желудочковых эктопических
аритмий, связанных с физической нагрузкой;4)	регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ в целях выявления морфологи¬
ческого субстрата риэнтри (для пациентов с ИБС, в первую очередь перенес¬
щих инфаркт миокарда);5)	электрофизиологическое исследование, которое позволяет определить
возможность индукции желудочковой тахикардии, а при наличии таковой —
морфологию, частоту и гемодинамическую переносимость желудочковой тахи¬
кардии локализацию риэнтри в ножках предсердно-желудочкового пучка, а также
оценить функцию проводящей системы сердца, нарушение которой может быть
причиной обмороков или иметь значение для выбора лечебной тактики.Дифференциальную диагносттц? проводят с суправентрикулярной тахикардией с
широкими комплексами QRS. Иногда она представляет значительные трудности, но
в то же время имеет важное значение для лечебной тактики и оценки прогаоза.Желудочковая тахикардия, в отличие от суправентрикулярной, чаще разви¬
вается при наличии органического поражения миокарда и сопровождается нару¬
шениями гемодинамики. Однако при относительно мало учащенном ритме же¬
лудочков гемодинамика довольно долгое время может оставаться стабильной.Основными осложнениями стойкой мономорфной желудочковой тахикар¬
дии являются:•	потеря сознания вследствие острой ишемии головного мозга (тахисис-
толический приступ Морганьи—Адамса—Стокса);•	возникновение фибрилляции желудочков и внезапная остановка кро¬
вообращения;325
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияРис. 57. ЭКГ больного со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией326
Аритмия•	острая сердечная недостаточность — отек легких и кардиогенный шок;•	усугубление застойной сердечной недостаточности.Лечение и вторичная профилактика. В целях купирования приступа желу¬
дочковой тахикардии при наличии таких нарушений гемодинамики, как поте¬
ря сознания и выраженная артериальная гипотензия, используют электричес¬
кую кардиоверсию. Для восстановления синусового ритма часто достаточно
нанести разряд относительно небольшой мощности — 50 Дж. При неэффек¬
тивности мощность каждого последующего разряда увеличивают,В случаях относительной стабильности гемодинамики купирование желу¬
дочковой тахикардии начинают с медикаментозной терапии лидокаином, кото¬
рый вводят внутривенно струйно в дозе 75—100 мг (до 3 мг/кг). После восста¬
новления синусового ритма д ля предупреждения ранних рецидивов желудочко¬
вой тахикардии переходят на внутривенную инфузию препарата в дозе 1—4 мг
в 1 мин. При неэффективности болюса лидооина (в случае отсутствия тяжелой
органической патологии сердца) прибегают к новокаинамиду, который вводят
внутривенно дробно по 100 мг до достижения общей нагрузочной дозы 500—1000
мг. Если желудочковую тахикардию удалось купировать, новокаинамид некото¬
рое время продолжают вводить внутривенно капельно в дозе 2—4 мг в 1 мин.
Применяют также амиодарон, начиная с дозы 600 мг, внутривенно капельно;
средняя суточная доза в 1-е сутки — 1200-1500 мг.При желудочковой тахикардии, возникшей в ранние сроки инфаркта ми¬
окарда, инфузию купировавшего ее антиаритмического препарата можно пре¬
кратить спустя 48—72 ч, так как к этому времени риск рецидива аритмии
значительно снижается. Ее продолжительность у других категорий больных
может быть еще меньшей, если гемодинамика сохраняется стабильной.Если возникновение желудочковой тахикардии связано с физической на¬
грузкой, при стабильности гемодинамики можно попытаться ее купировать с
внутривенного введения ß-адреноблокаторов.При неэффективности фармакотерапии прибегают к трансторакальной
деполяризации. Следует отметить, что при затянувшемся приступе желудоч¬
ковой тахикардии важное значение для успешного лечения приобретает кор¬
рекция ацидоза, гипоксии, нарушений электролитного баланса.Ввиду склонности стойкой мономорфной желудочковой тахикардии к ре-
цидивированию, обязательной частью лечения является вторичная профилак¬
тика аритмии. При этом наряду со специфическими антиаритмическими ме¬
роприятиями важное значение имеют воздействие на причину желудочковой
тахикардии и факторы, способствующие ее возникновению. Оно предусмат¬
ривает иссечение аневризмы левого желудочка, оптимальное лечение ишемии
и застойной сердечной недостаточности, в том числе хирургическую реваску¬
ляризацию миокарда, коррекцию нарушений электролитного баланса и пр.Специфическая профилактика повторных приступов стойкой мономорфной же¬
лудочковой тахикардии включает медикаментозную антиаритмическую терапию, хи¬
рургическую или катетерную абляцию и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.1.	Медикаментозная терапия. Эмпирически назначать можно только амио¬
дарон, который оказывает минимальное проаритмическое действие и обладает327
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияспособностью предупреждать повторное возникновение потенциально фаталь¬
ных желудочковых аритмий и смерти от любых причин у больных, перенесших
внезапную остановку кровообращения вне больницы. Имеются также данные
об эффективности и безопасности эмпирического назначения соталола.2.	Хирургическое иссечение или криоабляцию места образования желудоч¬
ковой тахикардии в миокарде желудочков используют главным образом у паци¬
ентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, особенно при наличии аневриз¬
мы или зон значительного нарушения регионарной сократимости. Вмешатель¬
ство производят в ходе выполнения операции АКШ и (или) аневризмэктомии.
При отсутствии выраженной дисфункции левого желудочка и митральной ре¬
гургитации оно имеет относительно невысокий хирургический риск и обеспе¬
чивает излечение 75—100 % больных.3.	Радиочастотная катетерная абляция источника желудочковой тахикар¬
дии в миокарде желудочков находится в стадии разработки. Она предусматри¬
вает выявление зоны медленного проведения импульсов в области постин¬
фарктного рубца и ее направленное разрушение. В связи с очень малым объе¬
мом ткани миокарда, которая подвергается абляции, эффективность лечения
зависит от точности определения локализации этой уязвимой части риэнтри и
по предварительным данным составляет от 50 до 70 %.4.	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора в настоящее время является
наиболее эффективным методом лечения стойкой желудочковой тахикардии. Она
показана также пациентам, перенесшим внезапную остановку кровообращения
вне больницы, при отсутствии видимого триггера (ишемия миокарда, ятроген¬
ные факторы и др.) и неэффективности медикаментозной терапии. Автоматичес¬
кий кардиовертер-дефибриллятор не предупреждает возникновение желудочко¬
вой тахикардии, но эффективно купирует ее, а также фибрилляцию желудочков.Стойкая полиморфная желудочковая тахикардияВ зависимости от наличия или отсутствия удлинения интервала Q—T
выделяют 2 варианта полиморфной желудочковой тахикардии. Они имеют
ряд существенных отличий по своим этиологическим факторам и методам
лечения. Оба варианта чаще приводят к потере сознания и внезапной смерти,
чем мономорфная желудочковая тахикардия.Основными этиологическими факторами полиморфной желудочковой та¬
хикардии являются:А.	Желудочковой тахикардии, связанной с удлинением интервала Q—T.1)	врожденное удлинение интервала Q—T (синдром Романьи-Варда);2)	лекарственные препараты и химические вещества:—	антиаритмические (хинидин, новокаинамид, соталол, амиодарон);—	блокаторы кальциевых каналов (бепридил, лидофлазин);—	трициклические антидепрессанты и фенотиазины;—	антибиотики (эритромицин, спирамицин, ампициллин) и сульфанила¬
мидные препараты (триметаприм);—	антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин);328
Аритмия—	фосфорорганические инсектициды;—	разные препараты и химические вещества (пробуркол, кокаин, адено¬
зин, папаверина гидрохлорид, цизаприд);3)	нарушения электролитного обмена:—	гипокалиемия;—	гипомагниемия;—	гипокальциемия;4)	брадиаритмии (синдром слабости синусно-предсердного узла, предсер¬
дно-желудочковые блокады).Б. Желудочковой тахикардии, не связанной с удлинением интервала1)	острая ишемия миокарда, в том числе безболевая;2)	заболевания, сопровождающиеся гипертрофией миокарда и интерсти¬
циальным фиброзом (дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия).Полиморфная желудочковая тахикардия
с удлинением интервала Q—Г (типа “пируэт”)Желудочковая тахикардия типа “пируэт” связана с увеличением продол¬
жительности реполяризации кардиомиоцитов, что проявляется на ЭКГ удли¬
нением интервала О—Г (врожденным или приобретенным), а ее непосред-329
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияственным пусковым фактором является замедление ЧСС, вызывающее резкое
усугубление удлинения этого интервала.Критериями диагностики являются следующие электрокардиографические
признаки (рис. 58):1)	циклические изменения направления вектора комплекса QTв диапазо¬
не 180° с периодичностью в среднем 10—15 комплексов;2)	связь возникновения желудочковой тахикардии с уменьшением ЧСС.
Желудочковой тахикардии часто предшествуют выраженная синусовая бради¬
кардия, полная предсердно-желудочковая блокада;3)	удлинение интервала 0—Г в комплексах синусового ритма, непосред¬
ственно предшествующих желудочковой тахикардии.Частота ритма желудочков при пароксизме желудочковой тахикардии типа
“пируэт” колеблется в пределах 150—250 в 1 мин.Клиническая картина. Большинство приступов заканчивается спонтанно и
протекает бессимптомно либо сопровождается головокружением и кротковре¬
менной потерей сознания. Однако у таких больных значительно повышен
риск трансформации желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков и
внезапной смерти.Лечение и вторичная профилактика. Методом выбора является временная
элекгрокардиостимуляция, лучше предсердная, с ЧСС 90—100 в 1 мин, кото¬
рая позволяет уменьшить продолжительность интервала 0~~Т. Этой же спо¬
собностью обладают антиаритмические препараты 1В класса лидокаин и мек¬
силетин. Даже при отсутствии гипомагниемии подавить ятрогенную желудоч¬
ковую тахикардию типа “пируэт” позволяет внутривенное введение магния
сульфата в дозе 2—3 г, что связывают с устранением триггерной активности в
результате блокады кальциевых каналов. Эффективно также внутривенное
введение солей калия. При затянувшемся приступе прибегают к электричес¬
кой дефибрилляции, которая, однако, дает нестойкий эффект.Для предупреждения рецидивирования полиморфной желудочковой тахи¬
кардии следует отменить препарат-“виновник”. Необходимо исключить назначе¬
ние впоследствии других препаратов, вызывающих удлинение интервала О—Т.
Важно также не допустить развитие гапокалиемии и гипомагниемии.Полиморфная желудочковая тахикардия, не связанная
с удлинением интервала Q—ТЭлектрофизиологические механизмы полиморфной желудочковой тахи¬
кардии, не связанной с удлинением интервала 0—Г, не вполне ясны. В боль¬
шинстве случаев ее невозможно индуцировать с помощью програмируемой
элекгрокардиостимуляции, что свидетельствует об отсугствии существенной
роли риэнтри в генезе этой аритмии, У части больных в качестве триггера
выступает повышение активности симпатико-адреналовой системы.Клиническая карпша. Не связанная с удлинением интервала О—Т полиморфная
желудочковая тахикардия обычно проявляется эпизодами потери сознания и
сопряжена с высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков.330
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийДиагаоз устанавливают на основании характерных данных ЭКГ при от¬
сутствии удлинения интервала Гпри синусовом ритме, особенно в сердеч¬
ных циклах непосредственно перед и после желудочковой тахикардии.Дифференциальную диагностику проводят с фибрилляцией желудочков, в
отличие от которой для полиморфной желудочковой тахикардии характерна
более четкая дифференциация комплексов QRS,Лечение. В случаях возникновения желудочковой тахикардии в связи с ише¬
мией миокарда проводят активную антиангинальную терапию р-адреноблокатора-
ми и блокаторами кальциевых каналов, а при наличии показаний — хирургичес¬
кую реваскуляризацию миокарда. Среди антиаритмических препаратов наиболее
эффективен амиодарон. У больных с полиморфной желудочковой тахикардией
нелекарственного происхождения и не связанной с острой ишемией миокарда или
нарушениями электролитного обмена, которые перенесли внебольничную оста¬
новку кровообращения или с высоким риском ее развития, наиболее эффектив¬
ным методом лечения является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.Прогноз зависит от клинических проявлений желудочковой тахикардии и
состояния функции левого желудочка. Риск внезапной смерти значительно
возрастает, когда желудочковая тахикардия сопровождается потерей сознания
и выраже11ной артериальной гипотензией, а фракция выброса левого желу¬
дочка при синусовом ритме снижена.ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
и ПРЕДСЕРДИЙФибрилляция предсердийВ основе фибрилляции предсердий лежит неправильная, дезорганизован¬
ная электрическая активность предсердий, которая приводит к асинхронному
возбуждению и сокращению их отдельных участков с частотой более 350 в 1 мин
и сопровождается неправильным ритмом желудочков.По характеру течения различают пароксизмальную (ритм восстанавливается
самостоятельно на протяжении 48 ч), персистирующую (для восстановления
синусового ритма требуется вмешательство) и постоянную (синусовый ритм вос¬
становить невозможно или нецелесообразно) формы фибрилляции предсердий.Эпидемиология. Фибрилляция предсердий — самая распространенная из
всех аритмий. Частота ее выявления среди взрослого населения в значитель¬
ной степени зависит от возраста, несколько чаще отмечается у мужчин. Среди
лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, старше 70 лет —
более 10 %.Кроме пожилого возраста, к факторам риска фибрилляции предсердий
относят органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее
возникновения в среднем в 3 — 5 раз.Этиология. Основными этиологическими факторами фибрилляции пред¬
сердий являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС,331
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияпороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и
неревматического происхождения и гипертиреоз.Хотя в настоящее время в промышленно развитых странах распространен¬
ность ревматических пороков сердца и, следовательно, связанной с ними фиб¬
рилляции предсердий значительно уменьшилась, эта патология представляет
наибольший риск в отношении возникновения фибрилляции предсердий, по¬
вышая его, по данным Фремингемского исследования, у мужчин в 8 раз, а у
женщин — в 27. При наличии застойной сердечной недостаточности риск воз¬
растает соответственно в 9 и 14 раз, а при артериальной гипертензии с призна¬
ками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и (или) с кардиомегалией — в 5 и
4 раза. ИБС способствует развитию фибрилляции предсердий в основном при
ее осложнении острой или хронической сердечной недостаточностью, митраль¬
ной регургитацией вследствие дисфункции сосочковых мышц. При остром ин¬
фаркте миокарда фибрилляция предсердий встречается в 20—30 % случаев.Независимо от характера заболевания сердца к возникновению фибрил¬
ляции предсердий предрасполагает дилатация левого предсердия, что часто
наблюдается с возрастом, а также при наличии системной артериальной ги¬
пертензии, гипертрофической кардиомиопатии и сердечной недостаточности
различного генеза, причем не только систолической, но и диастолической.При аортальных пороках сердца фибрилляция предсердий встречается очень
редко, и такие случаи должны настораживать врача в отношении возможнос¬
ти сопутствующего порока митрального клапана, даже при отсутствии типич¬
ной мелодии сердца.Фибрилляция предсердий часто встречается при дефекте межпредсердной
перегородки и аномалии Эбштейна. У больных с дефектом межпредсердной
перегородки она возникает обычно в возрасте старше 40 лет и отмечается
более чем у 50 % пациентов в возрасте старше 60 лет.Пароксизмальная фибрилляция предсердий — частое осложнение кардио¬
хирургических операций, особенно аортокоронарного шунтирования и проте¬
зирования клапанов сердца. Она развивается во время операции и в ранний
послеоперационный период у 5—40 % таких больных, чаще пожилого возра¬
ста, в связи с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы,
острой сердечной недостаточностью, гипоксией миокарда и повреждением
перикарда и обьино проходит самостоятельно.Наиболее распространенными внесердечными этиологическими факто¬
рами фибрилляции предсердий являются злоупотребление алкоголем и ги¬
пертиреоз. в первом случае она может развиваться при острой интоксикации,
в период абстиненции и при алкогольной кардиомиопатии. Этиловый спирт
приводит к возникновению фибрилляции предсердий благодаря способности
удлинять внутрипредсердную проводимость.при манифестном гипертиреозе фибрилляция предсердий развивается в
10—20 % случаев, чаще у лиц в возрасте старше 60 лет, особенно у мужчин, у
которых этот показатель превышает 25 %. Считают, что возникновение этого
нарушения ритма при гипертиреозе связано с потенцированием действия ка¬
техоламинов и повышением возбудимости миокарда предсердий.332
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийВ 20—30 % случаев причину фибрилляции предсердий не удается устано¬
вить и она считается идиопатической, или изолированной. При этом отсутству¬
ют также признаки дисфункции желудочков по данным эхокардиографии.Патогенетические механизмы. Элекгрофизиологическим механизмом фиб¬
рилляции предсердий является образование множественных, не менее 5—6, волн
микрориэнтри в предсердиях. Они, как правило, неустойчивы, не имеют фик¬
сированного пути циркуляции и, встречая группы мышечных волокон, находя¬
щихся в состоянии рефрактерности, делятся на дочерние волны.Условиями для возникновения фибрилляции предсердий являются малая
длина волны риэнтри и увеличение размеров предсердий. Возникновение корот¬
ких волн обусловлено замедлением локального проведения импульсов возбужде¬
ния и укорочением эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий.
Первому способствуют наличие очагов фиброза, ишемии, воспаления, наруше¬
ния электролитного обмена, повышение тонуса парасимпатической и снижение
тонуса симпатической части вегетативной нервной системы, а второму — повы¬
шение тонуса как парасимпатической, так и симпатической части. Фибрилля¬
цию предсердий вызывают предсердные экстрасистолы или импульсы элекгро¬
кардиостимуляции, которые попадают в “уязвимый” период сердечного цикла, а
также (в единичных случаях) при наличии способных к ретроградному проведе¬
нию добавочных предсердно-желудочковых путей — желудочковые экстрасистолы.К. желудочкам проводится лишь малая часть импульсов, которые, имея
достаточную силу, смогли застать предсердно-желудочковый узел в редкие
моменты выхода из состояния рефрактерности. Существенное влияние на
проводимость и эффективный рефрактерный период предсердно-желудочко¬
вого узла оказывает тонус парасимпатической и симпатической части вегета¬
тивной нервной системы.Фибрилляция предсердий сопровождается правильным ритмом желудоч¬
ков только в сочетании с полной предсердно-желудочковой блокадой (синд¬
ром Фредерика), когда возбуждение и сокращение желудочков обеспечивает¬
ся узловым или идиовентрикулярным водителем ритма.Патологическая анатомия. Морфологические изменения в предсердиях при
фибрилляции включают их дилатацию различной степени выраженности,
уменьшение площади мышечных волокон и увеличение площади фиброзной
и жировой ткани. При воспалительных заболеваниях миокарда в ткани пред¬
сердий обнаруживают воспалительные инфильтраты. Часто определяют также
дистрофические изменения кардиомиоцитов.Особое значение для развития фибрилляции предсердий имеют утрата
части их мышечных волокон и увеличение распространенности соединитель¬
ной ткани. Это обусловлено тем, что проведение импульса возбуждения по
предсердиям, в отличие от желудочков, происходит не по специальным клет¬
кам проводящей системы, а исключительно по “рабочим” кардиомиоцитам.В целом морфологические изменения в миокарде у больных с фибрилля¬
цией предсердий неспецифичны и аналогичны таковым при старении, что
согласуется с хорошо известным фактом о прогрессирующем повышении ее
частоты с возрастом.333
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияУ значительной части больных в предсердиях обнаруживаются тромбы,
традиционной локализацией которых являются ушки. Их возникновению спо¬
собствуют свойственные фибрилляции предсердий гиперкоагуляционные из¬
менения Б плазме крови и активация тромбоцитов. Эти тромбы являются ис¬
точником тромбоэмболий — распространенного осложнения фибрилляции
предсердий. Частота обнаружения внутрипредсердных тромбов возрастает с
увеличением продолжительности аритмии.Клиническая картина. Выраженность симптомов фибрилляции предсер¬
дий может быть различной и лишь отчасти зависит от ЧСС и степени дисфун¬
кции желудочков вследствие основного заболевания. В ряде случаев больные
не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одыш¬
ка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто
отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами
являются обмороки при длинных паузах и стенокардия вплоть до нестабиль¬
ной, вызываемая усугублением гипоперфузии миокарда вследствие снижения
МОС. Описано также увеличение количества мочи, что может быть связано с
увеличение образования предсердного натрийуретического гормона или по¬
вышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы.У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже
можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, ку¬
рением, стрессом и значительной физической нафузкой, У части больных при
тщательном сборе анамнеза удается обнаружить указания на возникновение
приступов аритмии на фоне гиперпарасимпатикотонии или симпатикотонии.При клиническом обследовании обращает на себя внимание нерегулярный
пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вслед¬
ствие чего фибрилляцию предсердий образно называют полной аритмией
(arrhythmia compléta). Все пульсовые волны разного наполнения, что обуслов¬
ливает непрерывное колебание величин АД. В большинстве случаев пульс час¬
тый (тахисистолическая форма фибрилляции предсердий), но может отмечаться
и брадикардия, свойственная фибрилляции предсердий при синдроме слабости
синусно-предсердного узла или обусловленная применением медикаментозных
препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахи¬
кардии часто определяют дефицит пульса, связанный со значительным сниже¬
нием ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца
отмечают неодинаковую звучность I тона, После короткой диастолы I тон хло¬
пающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надеж¬
но отличить фибрилляцию предсердий от других аритмий.Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях для оценки рит¬
ма сердца и эхокардиофафию для определения этиологии аритмии. Для уточ¬
нения последней при необходимости используют также специальные методы
исследования, например определение функции щитовидной железы, нафу-
зочные тесты, коронарофафию, рентгенофафию грудной клетки и другие мето¬
ды исследования органов дыхания.334
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердий	!■ г; н г ;тг" г {+! :|г: " :■;: ;:7|!| Ч; *■ ]■' ?!:: ■: г! ; ■;1КЩ15':■;:|;|;|р;;; 1.1..;:V:'f''|У":■;:};р1 г■■ 1,';у:^1:1';■ ; ^Т;"'Г:'йп1": ;:;1;:!::|^|^'•■'I^;::?тжж!^Ж?1ВЗШп,У' I''I ' I ^ I ' I ^ р'| ■ ; I р*:' *	‘	^ ■ I I ‘ ■ I |р ^ ‘ I ^ ‘ ^ ^	"' ‘ ^ДР1111|1И11Д'Д18ж1В1^!'|;|0|||-!;:|:йр!|:! 1;::г:!'1".'Шг- ■: |!|;^- ■: ‘ ■■1;!-|.1'|Ш|' ■ п I® ■.#*;'■^^ЙйИЙЁШ^	::Ш:М 		гг \ Г'■ ■*^1л—ЧУ "■'*^''/|>--Ц/'Г"Т.'^'"Т. >-—ш1|р,рЩ|11р« |Шр1»ы-1...:;4!Й:м:...хщЬуШ:М!МЙ!1#1|'вРис. 59. ЭКГ больного е фибрилляцией предсердийЭлектрокардиография в 12 отведениях является основным и высокоин¬
формативным методом распознавания фибрилляции предсердий (рис. 59), ди¬
агностические признаки которой включают:335
Раздел 1. Болезни системы кровообращения1)	отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны
фибрилляции f с частотой 350 — 600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуж¬
дение отдельных участков предсердий очагами микрориэнтри, могут иметь
различную амплитуду и длительность;2)	неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R—R разные,
без каких-либо закономерностей колебаний их величин;3)	электрическую альтернацию, то есть небольшие колебания амплитуды
зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена
по сравнению с таковой при синусовом ритме.Электрокардиография позволяет также выявить признаки гипертрофии и
ишемии миокарда желудочков, перенесенного инфаркта миокарда и сопут¬
ствующие желудочковые аритмии, что имеет определенное значение для оценки
этиологии фибрилляции предсердий и выбора тактики лечения.Эхокардиография является обязательным методом обследования больных с
фибрилляцией предсердий. При этом определяют диаметр предсердий, преж¬
де всего левого, показатели функции левого желудочка, наличие пороков и
других структурных изменений сердца. Важное значение имеет обнаружение
тромбов в предсердиях.Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать крупно¬
волновую фибрилляцию предсердий и их трепетание. При мелковолновой
фибрилляции признаки электрической активности предсердий на ЭКГ могут
не определяться, что при склонности к брадикардии может напоминать выс¬
кальзывающий ритм из предсердно-желудочкового соединения. Отличитель¬
ными признаками фибрилляции предсердий в этом случае являются вариа¬
бельность интервала R—R, а также выявление волн f при регистрации ЭКГ с
усилением или при чреспишеводной электрокардиографии.Еще большие проблемы возникают при дифференциальной диагностике
фибрилляции предсердий с широкими комплексами QRS вследствие “старой*'
сопутствуюи^ей блокады ножки предсердно-желудочкового пучка или синдрома
Вольффа—Паркинсона—Уайта и желудочковой тахикардии, особенно при час-
том ритме желудочков, когда колебания интервала R—R минимальны. При
этом следует учитывать, что желудочковая тахикардия, как правило, сопро¬
вождается нарушениями гемодинамики и, отличаясь нестабильностью, довольно
быстро переходит в фибрилляцию желудочков.В целом диагноз фибрилляции предсердий устанавливают на основании
характерных данных элекгрокардиографии в 12 отведениях и применения та¬
ких более сложных методов, как электрофизиологическое исследование, в
большинстве случаев не требуется.Осложнения. Основными осложнениями фибрилляции предсердий явля¬
ются сердечная недостаточность и системные тромбоэмболии.При возникновении тахисистолической формы фибрилляции предсердий
нарушение опорожнения левого предсердия и левого желудочка у некоторых
больных может приводить к резкому повышению давления в легочных венах
и капиллярах вплоть до развития сердечной астмы и альвеолярного отека
легких. Острой левожелудочковой недостаточности особенно подвержены боль¬336
	Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердий	ные с митральным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией. Однако
более распространенным осложнением является развитие или усугубление
хронической сердечной недостаточности.Фибрилляция предсердий — причина более чем 85 % всех случаев тромба-
эмболий в артериях большого круга кровообращения, источником которых явля¬
ются Бнугрисердечные тромбы; 2/3 тромбоэмболов попадает в сосуды головного
мозга. Нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза наблюдается
почти у 1/3 больных с фибрилляцией предсердий, в целом она обусловливает
примерно 15 % всех случаев инсульта, причем с возрастом этот процент возрас¬
тает в связи с повышением распространенности фибрилляции предсердий.К независимым факторам риска инсульта и периферических тромбоэмбо¬
лий при фибрилляции предсердий относятся;•	возраст старше 65 лет;•	транзиторная ишемическая атака или мозговой инсульт, или тромбоэм¬
болия любой другой локализации в анамнезе;•	сахарный диабет;•	системная артериальная гипертензия;•	застойная сердечная недостаточность.При наличии этих факторов риска частота развития инсульта превышает
5—7 % в год, в то время как при их отсутствии составляет лишь около 1 %.Лечение и вторичная профилактика. Стратегия и тактика ведения больных
с различными формами фибрилляции предсердий определены Рекомендация¬
ми рабочей группы по нарушениям сердечного ритма УНОК (2002) и предус¬
матривают решение двух основных задач:•	уменьшение выраженности клинических симптомов;•	предотвращение осложнений (инсультов, сердечной недостаточности и
инфарктов миокарда), что позволяет снизить уровень смертности.Лечебная тактика вытекает из определения в каждом случае принципиаль¬
ной стратегии терапии: стремиться ли к восстановлению и удержанию синусово¬
го ритма либо, не задаваясь этой целью, обеспечить оптимальный контроль ЧСС,
Обе стратегии имеют “за” и “против”. Преимущества сохранения синусового
ритма включают устранение симптомов аритмии и связанных с ней нарушений
гемодинамики, повышение толерантности к нагрузкам, улучшение качества жиз¬
ни, отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии и снижение риска тром¬
боэмболий. Основными недостатками такого подхода являются ограниченная эф¬
фективность используемых в этих целях методов и опасность проявления побоч¬
ных свойств, прежде всего проаритмических, при использовании лекарственных
препаратов, а также “нормализационных” тромбоэмболий. В то же время контроль
ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий не связан с риском аритмогенно-
сти, однако симптоматически менее эффективен и требует неопределенно дли¬
тельного проведения антикоагулянтной терапии у большинства больных.Контроль ЧСС во время подготовки к восстановлению синусового ритма.
При отсутствии у больного с фибрилляцией предсердий клинических симпто¬
мов и нарушений гемодинамики проводится обследование для выбора опти¬
мальной тактики его ведения. Это обусловлено тем, что на протяжении 72 ч337
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияу 40—50 % из них синусовый ритм сердца восстанавливается самостоятельно.
При наличии выраженной тахикардии в этот период целесообразно назначе¬
ние ß-адреноблокаторов и седативных препаратов. При сохранении фибрил¬
ляции предсердий синусовый ритм восстанавливают при помощи антиарит¬
мических препаратов или электрической кардиоверсии.Снижение ЧСС до проведения антиаритмической терапии обязательно
также и у больных с симптоматической фибрилляцией предсердий. С этой
целью рекомендовано назначение дигоксина (0,25 мг внутривенно или пе¬
рорально каждые 2 ч до 1,5 мг), амиодарона (800 мг в сутки перорально),
ß-адреноблокаторов (пропранолол 0,15 мг/кг в сугки внутривенно) или не-
дигидроперидиновых антагонистов кальция (верапамил 0,15 мг/кг за 2 мин
внутривенно). Параллельно с мероприятиями, направленными на снижение
ЧСС, проводят эхокардиографическое обследование больного с оценкой струк¬
турных изменений сердца и наличия тромбов в его полостях, определение
состояния свертывания крови, назначают антикоагулянты. Восстановление
синусового ритма проводят только после адекватного снижения ЧСС.Восстановление синусового ритма. Вероятность восстановления и стойкого
сохранения синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий с помо¬
щью лекарственных препаратов и электроимпульсной терапии зависит от дав¬
ности фибрилляции предсердий и ее причины, при прочих равных условиях
она ниже при митральном стенозе.Медикаментозная кардиоверсия. При восстановлении синусового ритма у
больных с фибрилляцией предсердий без выраженных структурных измене¬
ний сердца предпочтение следует отдавать пропафенону и хинидину. При их
неэффективности можно использовать амиодарон или прокаинамид. При на¬
личии застойной сердечной недостаточности препаратом выбора является ами¬
одарон, отрицательный инотропный эффект которого выражен в меньшей сте¬
пени, чем у антиаритмических препаратов I класса. Кроме того, амиодарон
уменьшает ЧСС и тем самым предотвращает переход фибрилляции предсер¬
дий в их трепетание с проведением 1:1 или 1:2.Препарат IC класса пропафенон позволяет восстановить синусовый ритм у
50 % пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий, однако, необхо¬
димо иметь в виду способность этого препарата вызывать в отдельных случаях
увеличение ЧСС вследствие перехода фибрилляции предсердий в их трепетание
или предсердную тахикардию с предсердно-желудочковым проведением 1:1.Среди препаратов, назначаемых для восстановления синусового ритма,
наибольший опыт накоплен в отношении применения прокаинамида (ново¬
каинамида). Его общепринятая доза 5—15 мг/кг (вводят внутривенно капельно
за 10—15 мин).К наиболее эффективным средствам медикаментозной кардиоверсии “све¬
жей” фибрилляции предсердий относится также антиаритмический препарат
III класса амиодарон. Вследствие специфики фармакокинетики вводимый
внутривенно амиодарон менее подходит для быстрого восстановления сину¬
сового ритма, чем для предупреждения рецидивов фибрилляции предсердий.
Тем не менее, кардиоверсия достигается у 64—80 % больных.338
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийНагрузочная доза амиодарона для купирования фибрилляции предсердий
колеблется в пределах от 800 до 2000 мг в сутки. Существенным преимуще¬
ством амиодарона перед другими антиаритмическими препаратами является
одновременное угнетение предсердно-желудочковой проводимости, что обес¬
печивает контроль ритма желудочков, а также наименьшая аритмогенность и
практически полное отсутствие отрицательного инотропного действия.До недавнего времени для медикаментозной кардиоверсии широко ис¬
пользовали хинидин. Восстановление синусового ритма этим препаратом на¬
чинают с нафузочной дозы 300—600 мг с последующим назначением под¬
держивающей дозы 200—400 мг каждые 6 ч (20 мг/кг в сутки).Электрическая кардиоверсия. Согласно рекомендациям УНОК (2002), по¬
казаниями к срочной электрической кардиоверсии является пароксизм фиб¬
рилляции предсердий:1)	с высокой частотой на фоне осфого коронарного синдрома;2)	в сочетании с артериальной гипотензией, острой или профессирующей
хронической сердечной недостаточностью;3)	не поддающийся медикаментозному лечению.Существенными преимуществами срочной кардиоверсии является возмож¬
ность улучщсния состояния гемодинамики и уменьшения проявлений сердеч¬
ной недостаточности, в том числе и за счет исключения препаратов с офица-
тельным инотропным действием, предотвращение электрического ремодели¬
рования сердца. Однако при проведении срочной кардиоверсии возрастает
риск “нормализационных” эмболий и осложнений общей анестезии у боль¬
ных с отеком легких или тяжелой сердечной недостаточностью.Плановая электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий по¬
казана в случае:1)	неэффективности медикаментозной терапии;2)	непереносимости антиаритмических препаратов или при риске, свя¬
занном с их назначением;3)	прогрессирования сердечной недостаточности, ухудшения кровообра¬
щения мозга, нижних конечностей вследствие тахиаритмии;4)	наличия сведений о предшествующих удачных кардиоверсиях.Осложнения элекфоимпульсной терапии: системная эмболия, желудоч¬
ковая тахикардия и фибрилляция желудочков, острая левожелудочковая недо¬
статочность, повреждение миокарда, экстрасистолия, синусовая тахикардия,
синусовая брадикардия и артериальная гипотензия.Противопоказаниями к плановой электрической кардиоверсии являются
интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, острые инфекцион¬
ные заболевания, некомпенсированная сердечная недостаточность.Подготовка к плановой элекфической кардиоверсии включает:1)	отмену сердечных гликозидов и диуретиков за 5 дней до кардиоверсии;2)	коррекцию нарушений электролитного обмена (внутривенное введение
глюкозо-инсулин-калиевой смеси);3)	назначение антиаритмических препаратов (хинидин, дизопирамид, эта-
цизин в средних суточных дозах, амиодарон в насыщающей дозе);339
Раздел 1. Болезни системы кровообращения4)	назначение прямых или непрямых антикоагулянтов;5)	проведение премедикации, которая включает подкожное введение 1 мл2	% раствора промедола и 0,4—1 мл 0,1 % раствора атропина, инфузию глю-
козо-инсулин-калиевой смеси.Восстановление синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий
путем трансторакальной деполяризации было впервые предложено В. Lown и
соавторами в 1962 г. Успешная электрическая кардиоверсия достигается в
70—95 % случаев, что в значительной степени зависит от особенностей кон¬
тингента больных, давности фибрилляции предсердий, характера основного
заболевания.Активный электрод дефибриллятора должен располагаться в области вер¬
хушечного толчка, второй — справа от грудины в области второго-третьего меж-
реберья под правой ключицей или между лопатками слева. Минимальная мощ¬
ность первого разряда для трансторакальной электрической кардиоверсии —
50—100 Дж. При отсутствии эффекта ее постепенно повышают до 360 Дж.Поддерживающая антиаритмическая терапияВыбор тактики ведения больных с пароксизмальной фибрилляцией пред¬
сердий зависит от наличия и характера заболевания сердца, частоты и клини¬
ческого течения пароксизма (схема 4).Для предупреждения рецидивов фибрилляции предсердий после восста¬
новления синусового ритма используют антиаритмические препараты, кото¬
рые назначают перед электрической кардиоверсией либо сразу после нее. До
недавнего времени в этих целях применяли хинидин, который, по данным
ряда рандомизированных исследований и их метаанализа, увеличивал частоту
сохранения синусового ритма через год после кардиоверсии в 2 раза — с 25 до
50 %. Однако длительный прием этого препарата в настоящее время считают
нецелесообразным, учитывая его побочные эффекты и сообщения о повыше¬
нии вероятности смерти от разных причин.Высокой эффективностью в отношении предотвращения рецидивов фиб¬
рилляции предсердий обладают препараты 1C класса (пропафенон), которые
обеспечивают сохранение синусового ритма на протяжении года у 40 % боль¬
ных, резистентных к препаратам IA класса. Однако их назначение не показа¬
но после инфаркта миокарда и при наличии дисфункции левого желудочка в
связи с опасностью аритмогенного действия.Результаты немногочисленных пока контролированных исследований дают
основание полагать, что наиболее эффекп^вен в плане предупреждения рециди¬
вов фибрилляции предсердий амиодарон. При его приеме в средней дозе 200 мг
в сугки в течение 1-го года синусовый ритм сохраняется у 2/3 больных и к концу
3-го года — у 53 %. В отличие от применения высоких доз длительное использо¬
вание низких поддерживающих доз амиодарона (200 мг в сутки и менее) не
сопряжено с существенным риском возникновения тяжелых побочных явлений.Медикаментозную профилактику рецидива фибрилляции предсердий пос¬
ле успешной кардиоверсии проводят у больных с повышенным риском его
возникновения и (или) в случаях, когда такой рецидив может вызвать значи-340
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийСхема 4. Антиаритмическая терапия для сохранения синусового ритма у больных с
повторными пароксизмами или персистирующей формой фибрилляции предсердий341
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятельное ухудшение состояния больного. После первого пароксизма идиопати¬
ческой фибрилляции предсердий обычно ограничиваются рекомендациями
избегать возможных провоцирующих факторов. Нет необходимости в профи¬
лактической антиаритмической терапии и в случаях исчезновения причины
аритмии, как, например, при фибрилляции предсердий, связанной с острым
инфарктом миокарда, кардиохирургической операцией, острой алкогольной
интоксикацией. При установлении потенциально обратимой причины фиб¬
рилляции предсердий (гипертиреоз, митральный стеноз, дефект межпредсер¬
дной перегородки) рекомендуется лечение основного заболевания.Немедикаментозная профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий
в последние годы приобретает широкое распространение, что обусловлено
повышением эффективности и устранением риска развития побочных эффек¬
тов, вызванных приемом антиаритмических препаратов. Она применяется при
рефрактерности к медикаментозной терапии или ее непереносимости и вклю¬
чает различные методы катетерной абляции, постоянной элекгрокардиости¬
муляции и хирургического лечения.Для контроля желудочкового ритма при пароксизмах фибрилляции пред¬
сердий, сопровождающихся нарущениями гемодинамики и (или) тягостными
симптомами, обусловленными выраженной тахикардией, применяют катетер¬
ную абляцию предсердно-желудочкового узла.Весьма перспективным является линейная абляция предсердий в целях
создания Б них нескольких барьеров для циркуляции волн возбуждения. При
этом производят также изоляцию легочных вен. Эффективность операции,
позволяющая полностью отказаться от медикаментозной терапии, достигает¬
ся примерно у 40 % больных.Хирургическое лечение преследует цель создания барьеров для риэнтри в
большей части миокарда предсердий, что устраняет условия для их фибрилля¬
ции (хирургическая изоляция предсердий — операция maze, или “сетка”).Показания к хирургическому лечению в целом такие же, как и катетерной
абляции предсердно-желудочкового узла, и включают плохую переносимость
фибрилляции предсердий (как пароксизмальной, так и устойчивой) и ее рефрак-
терность к медикаментозной терапии, а также рецидивирование тромбоэмболий,
несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. Опыт выполнения этой
операции, который пока относительно невелик, свидетельствует о возможности
стойкого восстановления синусового ритма у большинства больных не только с
пароксизмальной фибрилляцией предсердий, но и с ее постоянной формой. У
20—50 % больных, однако, в послеоперационный период возникает потребность
в постоянной элекгрокардиостимуляции вследствие развития дисфункции си¬
нусно-предсердного узла. Это обстоятельство, а также риск развития послеопе¬
рационных осложнений, как при любом достаточно длительном хирургическом
вмешательстве с искусственным кровообращением, офаничивают область при¬
менения операции maze случаями наиболее тяжелого течения патологии, не под¬
дающейся всем другим методам лечения. Бе выполнение обосновано также у
больных, которые нуждаются в кардиохирургической операции по поводу сопут¬
ствующего заболевания сердца, в частности митрального порока.342
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийКонтроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции
предсердийКонтроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий предупреж¬
дает развитие аритмической кардиомиопатии и способствует оптимизации гемоди¬
намики. ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий считается контролируемой,
когда ее вел№шна не превосходит 90 в 1 мин, а при субмаксимальной физической
нагрузке — 120 в 1 мин. При этом среднесуточная ЧСС по данным холтеровского
мониторирования ЭКГ не должна превышать 80 в 1 мин, а также не должно быть
эпизодов тахиаритмии с частотой более 100 в 1 мин длительностью более 1 ч.Медикаментозный контроль частоты ритма желудочков основывается на
применении препаратов, удлиняющих эффективный рефрактерный период и
замедляющих проведение импульсов в предсердно-желудочковом узле, к ним
относятся дигоксин, р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов ве¬
рапамил и дилтиазем. Эти препараты не дают столь тяжелых побочных эф¬
фектов, как антиаритмические средства 1А, 1С и III классов, используемые
для купирования и предупреждения пароксизмов фибрилляции предсердий,
что обусловливает лучшую переносимость медикаментозного контроля ЧСС.Дигоксин замедляет предсердно-желудочковое проведение косвенно, за
счет ваготонического эффекта, который нивелируется при повышении актив¬
ности симпатико-адреналовой системы. Поэтому он значительно хуже снижа¬
ет ЧСС при физической нагрузке, чем в покое. Дигоксин служит препаратом
выбора для контроля ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий у
больных с застойной сердечной недостаточностью, а также в пожилом возра¬
сте. Препарат назначают перорально в суточной дозе 0,125—0,375 мг.В отличие от дигоксина, р-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем у
больных с фибрилляцией предсердий вызывают уменьшение ЧСС не только в
покое, но и при физической нагрузке, а при внутривенном введении их дей¬
ствие наступает быстро — через 5—10 мин.р-Адрсноблокаторы рекомендуется назначать при сердечной недостаточ¬
ности. Их можно успешно сочетать с дигоксином, что позволяет использовать
более низкие дозы.в неотложных ситуациях пропранолол назначают внутривенно, начиная с
1 мг в 1 мин и доводя до общей дозы 5 мг. При недостаточном эффекте и
стабильности гемодинамики препарат вводят дробно повторно до достижения
дозы 0,15 мг/кг. Поддерживающая доза при приеме внутрь составляет 20—
80 мг каждые 6—8 ч.Р-Адреноблокаторы являются также препаратами выбора у больных с по¬
стоянной фибрилляцией предсердий на фоне ИБС, артериальной гипертен¬
зии, при наличии систолической дисфункции и застойной сердечной недо¬
статочности. Для контроля ЧСС у таких пациентов можно использовать ме¬
топролол или атенолол (25—500 мг в сутки).Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил 120—
360 мг в сутки) применяют у больных с постоянной фибрилляцией предсер¬
дий при бронхообструктивном синдроме, нарушениях периферического кро¬
вообращения и сахарном диабете.343
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияПредупреждение тромбоэмболий. Системные тромбоэмболии, прежде все¬
го сосудов головного мозга, — достаточно частое осложнение фибрилляции
предсердий, которое может развиваться при любой ее форме, а также в ран¬
ние сроки после успешной предсердной дефибрилляции (так называемые нор-
мализационные тромбоэмболии). Поэтому их профилактика является важной
составной частью лечения при этом нарушении ритма.Подходы к антикоагулянтной терапии больных с фибрилляцией предсер¬
дий определены Рекомендациями рабочей группы по нарушениям сердечного
ритма УНОК (2002).Впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий (ритм
восстановился самостоятельно на протяжении 48 ч) при отсутствии артери¬
альной гипотензии, сердечной недостаточности и стенокардии обычно не нуж¬
дается в лечении. Антикоагулянтную терапию проводят при наличии факто¬
ров риска развития тромбоэмболий.Факторами риска развития цереброваскулярных осложнений являются:
митральный порок сердца, перенесенные ранее эмболии и инсульт, артери¬
альная гипертензия, возраст старше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе,
ИБС, сахарный диабет, выраженная систолическая дисфункция левого желу¬
дочка или застойная сердечная недостаточность, увеличение размера левого
предсердия более 50 мм и тромб в левом предсердии.Стратификация риска инсульта является в настоящее время ведущим кри¬
терием подбора антикоагулянтной терапии при постоянной форме фибрилля¬
ции предсердий.Антитромботическую терапию у пациентов любого возраста с фибрилля¬
цией предсердий без заболеваний сердца и факторов риска, а также у пациен¬
тов с заболеваниями сердца, но без факторов риска в возрасте моложе 60 лет
проводят, назначая ацетилсалициловую кислоту в дозе 365 мг в сутки. Боль¬
ные с фибрилляцией предсердий в возрасте старше 65 лет с факторами риска
инсульта должны получать непрямые антикоагулянты (варфарин) перорально
в дозах, обеспечивающих снижение протромбинового индекса до 45—55 %.
Непрямые антикоагулянты назначают на протяжении 3 нед, после кардио¬
версии — на протяжении 4 нед.При необходимости быстрого проведения кардиоверсии возможно исполь¬
зование прямых антикоагулянтов ~ нефракционированного гепарина или
низкомолекулярных гепаринов.При впервые возникшей персистирующей фибрилляции предсердий про¬
водят антикоагулянтную терапию и контроль ЧСС, рассматривают возмож¬
ность медикаментозной терапии или кардиоверсии. Обычно нет необходимо¬
сти в длительной медикаментозной терапии.Трепетание предсердийТрепетание предсердий — это обусловленная риэнтри предсердная тахи¬
аритмия с частым (240—300 в 1 мин) правильным ритмом предсердий. В свя¬
зи с большой частотой предсердных импульсов она обычно сопровождается344
	Фибрилляция н трепетание желудочков и предсердий	неполной предсердно-желудочковой блокадой, что обеспечивает более ред¬
кий ритм желудочков.в большинстве случаев трепетание предсердий протекает в виде паро¬
ксизмов длительностью от нескольких секунд до нескольких дней, так как,
будучи неустойчивым ритмом, относительно быстро под влиянием лечения
переходит либо в синусовый ритм, либо (чаще) в фибрилляцию предсердий.
Оба эти нарушения ритма в основном отмечаются у одних и тех же больных,
сменяя друг друга. Постоянная форма трепетания предсердий, которую также
иногда называют “устойчивой”, встречается очень редко. Общепринятого вре¬
менного критерия разграничения пароксизмальной и постоянной форм тре¬
петания предсердий не существует.Эгощемиолотя. В связи с нестойкостью трепетания предсердий распростра¬
ненность его не установлена. Оно обнаруживается у 0,4—1,2 % стационарных
больных, причем у мужчин в 4,5 раза чаще, чем у женщин. Частота возникнове¬
ния трепетания, как и фибрилляции предсердий, увеличивается с возрастом.^^ология. Как правило, трепетание предсердий связано с органическими
заболеваниями сердца. Оно особенно часто развивается в течение первой не¬
дели после кардиохирургических операций, прежде всего по поводу врожден¬
ных пороков сердца с функционально отягощенными правыми отделами сер¬
дца, реже — после АКШ. Причинами этой аритмии служат также пороки
митрального клапана ревматической этиологии, различные формы ИБС, пре¬
имущественно при наличии сердечной недостаточности, кардиомиопатии и
хронические обструктивные заболевания легких. У здоровых лиц трепетание
предсердий практически не встречается.Патофизиологические механизмы. В основе трепетания предсердий лежит фун¬
кционирование фокуса макрориэшгри в предсердиях. Различают два варианта тре¬
петания предсердий — типичный (I тип) и атипичный (II тип). Для типичного
варианта характерна циркуляция импульсов от зоны медленного проведения в об¬
ласти сонною синуса против часовой стрелки. Такой ход волны возб>одения обус¬
ловливает отрицательную полярность предсердных зубцов Р в отведениях II, III и
аУР. Частота предсердного ритма составляет обычно от 240 до 340 (350) в 1 мин.
Трепетание индуцируется предсердной экстрасистолой и благодаря наличию зоны
медленного проведения купируется с помощью частой предсердной элекгрокардио¬
стимуляции. Атипичный вариант трепетания предсердий встречается значительно
реже. Он отличается от типичного большей частотой предсердного ритма — в
пределах 340—450 в 1 мин — и невозможностью купирования с помощью пред¬
сердной элекгрокардиостимуляции из-за отсутствия зоны медленного проведения.
Циркуляция волны возбуждения в предсердиях происходит по часовой стрелке,
вследствие чего зубцы г в отведениях II, III и аУР положительные.В отличие от фибрилляции предсердий, при которой какая-либо законо¬
мерность в проведении импульсов от предсердий к желудочкам отсутствует,
для трепетания предсердий характерна фиксированная степень предсердно-
желудочковой блокады, чаще типа 2:1 или 4:1. Вследствие этого изменение
коэффициента проведения обусловливает скачкообразное и значительное уве¬
личение или уменьшение ЧСС. Особенно опасно улучшение предсердно-же¬345
Раздел 1. Болезни системы кровообращениялудочкового проведения под влиянием активации симпатико-адреналовой си¬
стемы или ваголитических медикаментозных воздействий, которое при этом
может становиться 1:1, приводя к резкому увеличению ЧСС до 250—300 в
1 мин, снижению МОС и часто — к потере сознания.Клиническая картина. Как и при фибрилляции предсердий, клинические
проявления трепетания предсердий зависят главным образом от ЧСС, а также
характера органического заболеван!« сердца. При коэффициенте проведения
2:1 — 4:1 трепетание предсердий переносится в целом лучше, чем фибрилля¬
ция, благодаря упорядоченному ритму желудочков. Коварство трепетания со¬
стоит в возможности непредсказуемого резкого и значительного увеличения
ЧСС вследствие изменения коэффициента проведения при минимальной
физической и эмоциональной нагрузке и даже при переходе в вертикальное
положение. Это часто сопровождается сердцебиением и появлением или усу¬
гублением симптомов венозного застоя в легких, а также артериальной гипо¬
тензией и головокружением вплоть до потери сознания.При клиническом обследовании артериальный пульс чаще ритмичен и
учащен. При коэффициенте проведения, равном 4:1, ЧСС может находиться в
пределах 75 — 85 в 1 мин. Когда величина этого коэффициента постоянно
меняется, ритм сердца неправильный, как и при фибрилляции предсердий, и
может сопровождаться дефицитом пульса. Весьма характерна частая и рит¬
мичная пульсация шейных вен. Ее частота соответствует предсердному ритму
и обычно в 2 раза и более превышает частоту артериального пульса.|р■ ' и и гг ^ !■; ■^ - 	■ ■ 1„1. !V.. "' . 1 -.Чм ! ;;■]
Ла:':;!;ГН14:	:М|Рис. во. ЭКГ больного с трепетанием предсердий346
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийДиагностика основывается на данных ЭКГ в 12 отведениях. Характерны¬
ми признаками (рис. 60) являются:1)	наличие вместо зубцов Р волн трепетания F, одинаковых по форме и
амплитуде, с правильным ритмом в пределах 240—340 (350) в I мин;2)	предсердно-желудочковая блокада с коэффициентом проведения, в боль¬
шинстве случаев равным 2:1—4:1, величина и стойкость которого определяют
частоту и характер (правильный или неправильный) ритма желудочков. Могуг
наблюдаться, однако, предсердно-желудочковое проведение типа 1:1с ЧСС 250—
300 в 1 мин и брадиаритмия вследствие ухудшения проведения до 5:1 и менее;3)	комплекс обычно не изменен по сравнению с таковым при синусо¬
вом ритме и в большинстве случаев узкий. Наложение волн трепетания на от¬
дельные комплексы QRS вызывает небольшие изменения их графики, напри¬
мер появление время от времени зубцов q, г VIS или увеличение их амплитуды.Дифференциальную диапюстику проводят прежде всего с фибрилляцией пред¬
сердий и предсердной тахикардией с предсердно-желудочковой блокадой. При этом
решающее значение имеют анализ предсердных комплексов, их частота (при
предсердной тахикардии в пределах 140—240 в 1 мин, при трепетании пред¬
сердий — обычно 240—340—350 и при фибрилляции — 350—600 в 1 мин),
ритм (при предсердной тахикардии и трепетании предсердий правильный, а
при фибрилляции предсердий неправильный) и амплитуда (одинаковая в пер¬
вых двух случаях и разная при фибрилляции предсердий).Течение и осложнения. Трепетание предсердий у большинства больных
протекает в виде отдельных, относительно непродолжительных эпизодов, ко¬
торые часто возникают на фоне их фибрилляции, являющейся более устойчи¬
вым ритмом. Поэтому судить о роли трепетания предсердий в возникновении
осложнений у таких больных весьма сложно. Имеются указания на то, что
системные тромбоэмболии встречаются чрезвычайно редко благодаря сохра¬
нению механической функции предсердий и меньшей, чем при фибрилляции
предсердий, частоте их ритма. При значительной ЧСС на фоне тяжелого орга¬
нического заболевания сердца трепетание предсердий, как и фибрилляция,
может приводить к развитию острой левожелудочковой недостаточности и
хронической сердечной недостаточности.Лечение и вторичная профилактика трепетания предсердий проводится в це¬
лом так же, как и при их фибрилляции, и включает восстановление синусового
ритма с помощью антиаритмических препаратов, электроимпульсной терапии
или кардиостимуляции; профилактический прием антиаритмических препаратов
для предупреждения рецидивов, а также катетерную радиочастотную абляцию
для радикального устранения анатомического субстрата трепетания предсердий.Для купирования пароксизмов трепетания предсердий используют меди¬
каментозную терапию, электрическую кардиоверсию или “частую” предсерд¬
ную электрокардиостимуляцию.Как и при фибрилляции предсердий, для восстановления синусового рит¬
ма применяют антиаритмические препараты IA, 1C и III классов.Наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма при тре¬
петании предсердий является электрическая кардиоверсия, поэтому ее целесо¬347
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияобразно применять при лечении таких больных как можно раньше. В большин¬
стве случаев эффект достигают при мощности разрядов порядка 100—150 Дж.Альтернативой электрической кардиоверсии является частая предсердная элек¬
трокардиостимуляция (эчдокардиальная или пищеводная), которая служит мето¬
дом выбора при блокаде высокой степени и у больных, получавщих сердечные
гликозиды. Начальная частота навязанного ритма составляет 120—130 % частоты
трепетания. При отсутствии эффекта через 15—30 с ее ступенчато увеличивают на
5—10 в 1 мин до позитивации предсердных зубцов во II стандартном отведении.Эффективность антиаритмических средств при трепетании предсердий не
превышает 30 %. Целью их назначения при лечении приступов трепетания
предсердий являются:1)	снижение ЧСС (р-адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты кальция);2)	усиление эффективности частотной или эцдокардиальной стимуляции
(амиодарон, новокаинамид, пропафенон);3)	профилактика ранних рецидивов трепетания предсердий (препараты
IA, 1C, III классов).Необходимо учитьшать, что при попытке кардиоверсии препаратами IA и 1C
классов возможно улучшение проведения до 1:1 с повышением ЧСС до 220 в 1 мин.Ввиду того, что тромбоэмболии возникают редко, плановую профилактику
их до и после кардиоверсии при “чистом’’ трепетании предсердий обычно не
проводят. При чередовании трепетания предсердий с фибрилляцией принципы
антикоагулянтной терапии аналогичны таковым при фибрилляции предсердий.Медикаментозная профилактика повторных пароксизмов трепетания пред¬
сердий аналогична таковой при их фибрилляции, но менее эффективна. В ре¬
зистентных случаях при рецидивирующих формах трепетания предсердий при¬
бегают к катетерным методам — абляции и модификации предсердно-желудоч¬
кового узла или абляции области медленного проведения в предсердиях,
локализацию которой устанавливают с помощью картирования их электричес¬
кой активности. Последнее, позволяя прервать цепь риэнтри, обеспечивает стой¬
кий эффект без необходимости медикаментозной терапии у 50—80 % больных.
Накапливается опыт применения операции maze, которая хорошо себя зареко¬
мендовала при лечении фибрилляции предсердий.Доказана эффективность для медикаментозного контроля частоты желу¬
дочкового ритма при трепетании предсердий амиодарона и соталол а.Прогноз и первичная профилактика в основном аналогичны таковым при
фибрилляции предсердий.Фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смертьФибрилляция, или мерцание, желудочков — это аритмичные, некоорди¬
нированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных воло¬
кон желудочков с частотой более 300 в 1 мин с прекращением насосной фун¬
кции сердца. Близким к фибрилляции желудочков является их трепетание,
которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 220—300 в
1 мин. Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффек¬348
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийтивны и сердечный выброс практически отсутствует. Трепетание желудочков —
неустойчивый ритм, который в большинстве случаев довольно быстро перехо¬
дит в их фибрилляцию, изредка — в синусовый ритм.Фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной сер¬
дечной смерти.Внезапная сердечная смерть — естественная смерть вследствие сердечных
причин на протяжении одного часа после появления острых симптомов, ко¬
торой предшествует потеря сознания; возможно наличие указаний на сердеч¬
но-сосудистые заболевания в анамнезе, но время и способ наступления смер¬
ти неожиданны. Удельный вес фибрилляции желудочков среди непосредствен¬
ных причин внезапной сердечной смерти составляет 75—80 %.Этиологая. Среди мужчин в возрасте 60—69 лет с указанием в анамнезе на
заболевание сердца уровень внезапной сердечной смерти составляет 8 на 1000
населения. Наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти является:—	инфаркт миокарда;—	сердечная недостаточность;—	гипертрофическая кардиомиопатия;—	дилатационная кардиомиопатия;—	стеноз аорты;—	пролапс митрального клапана;—	нарушения проводящей системы сердца;—	синдром Вольффа—Паркинсона—Уайта;—	синдром продленного 0—Т\—	синдром Бругада;—	аритмогенная дисплазия правого желудочка;—	аномальное развитие венечных артерий;—	миокардиальные мостики;—	“спортивное сердце”;В Рекомендациях УНОК (2003) указаны следующие факторы формирова¬
ния внезапной сердечной смерти у пациентов без признаков структурного
изменения сердца:1.	Преходящие триггерные события (токсические, метаболические, элек¬
тролитный дисбаланс; вегетативные и нейрофизиологические нарушения;
ишемия или реперфузия; гемодинамические изменения),2.	Нарущения реполяризации высокого риска (врожденный или приобре¬
тенный синдромы удлиненного 0—г, аритмогенное действие препаратов, вза¬
имодействие препаратов).3.	Клинически скрытое заболевание сердца (нераспознанное заболевание).4.	Идиопатическая фибрилляция желудочков (факторы не установлены).Заболевания, протекающие со структурными изменениями сердца, являютсяизвестными факторами внезапной сердечной смерти. В первую очередь это каса¬
ется заболеваний, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (арте¬
риальная гипертензия, ремоделирование сердца после инфаркта миокарда и др.).Патофизиологические механизмы. В основе возникновения фибрилляции
желудочков лежат множественные очаги риэнтри в миокарде с постоянно ме¬349
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияняющимися путями, а также повышение автоматизма в одном или несколь¬
ких участках миокарда. Это обусловлено неоднородностью электрофизиоло¬
гического состояния миокарда.Фибрилляция желудочков более чем у 90 % больных обусловлена желу¬
дочковой тахикардией, мономорфной или полиморфной, значительно реже
она может индуцироваться одной-двумя “ранними”, типа на Т\ желудоч¬
ковыми экстрасистолами, вызывающими возникновение деполяризации нео¬
динаковой степени в различных мышечных волокнах. Фибрилляция желудоч¬
ков у человека не может прекратиться спонтанно. Восстановить синусовый
ритм способна лишь электрическая дефибрилляция, эффективность которой
зависит от характера основного заболевания, выраженности связанной с ним
сердечной недостаточности, а также от своевременности ее применения.Клиническая картина. Поскольку при возникновении фибрилляции желу¬
дочков насосная функция сердца прекращается, отмечается картина внезап¬
ной остановки кровообращения и клинической смерти. Больные теряют со¬
знание через 15—30 с от начала фибрилляции желудочков, через 40—45 с
развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зрачки
расширены и не реагируют на свет. Шумное и частое дыхание прекращается
обычно на 2-й минуте. Развивается диффузный цианоз, отсутствуют пульса¬
ция на крупных артериях (сонных и бедренных) и дыхание. Если в течение
4 мин не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают
необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.При желудочковой тахикардии, часто предшествующей фибрилляции же¬
лудочков, МОС, сознание и ДД, обычно низкое, на короткое время могут
сохраняться. В большинстве случаев, однако, этот неустойчивый ритм до¬
вольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков.На ЭКГ фибрилляция желудочков проявляется различными по амплитуде
и продолжительности хаотическими волнами мерцания с недифференцирую-
щимися зубцами и частотой более 300 в 1 мин. В зависимости от их амплиту¬
ды можно выделить крупноволновую и мелковолновую фибрилляцию желу¬
дочков (рис. 61). при последней амплитуда волн мерцания составляет менее
0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.Дифференциальная диагностика. Возможность внезапной остановки кро¬
вообращения следует иметь в виду во всех случаях потери сознания. Хотя при350
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийвнезапном прекращении сердечной деятельности в течение первых 1—2 мин
может сохраняться агональное дыхание, ранним признаком этого состояния
является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что менее надежно,
тонов сердца. Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки. Подтвер¬
дить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки
сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоци¬
ация) позволяет регистрация ЭКГ.Крупноволновую фибрилляцию желудочков на ЭКГ иногда бывает трудно
отличить от трепетания желудочков и полиморфной желудочковой тахикардии.
Для обеих этих форм аритмий характерна меньшая частота желудочковых ком¬
плексов, а для трепетания — также большее постоянство их амплитуды,В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии;•	трепетание желудочков — на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные
волны с частотой 250—300 в 1 мин (длительность 2 с).•	судорожная стадия (1 мин), при которой происходят хаотические неко¬
ординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на
ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в 1 мин.•	стадия мерцания желудочков (микроволновая фибрилляция желудоч¬
ков) длительностью до 3 мин. На ЭКГ — низкоамплитудные волны с часто¬
той до 1000 в 1 мин.•	атоническая стадия — затухающие возбуждения отдельных участков ми¬
окарда, на ЭКГ нарастает длительность и снижается амплитуда волн при их
частоте менее 400 в 1 мин.Лечение включает неотложную помощь — сердечно-легочную реанима¬
цию и, в случае успеха, мероприятия по предупреждению повторного возник¬
новения фибрилляции желудочков и внезапной смерти.Сердечно-легочная реанимация состоит в обеспечении адекватной вентиля¬
ции легких и циркуляции крови до устранения причины прекращения дыха¬
ния и кровообращения.Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца включает:•	проверку реакций;•	открытие воздушных путей;•	проверку дыхания;•	при наличии самостоятельного дыхания проведение непрямого масса¬
жа сердца (на протяжении 10 с);•	при отсутствии восстановления кровообращения продолжение массажа
сердца (100 в 1 мин, соотношение 15:2).Наиболее важной детерминантой выживаемости больных после внезап¬
ной смерти является время от начала остановки кровообращения до проведе¬
ния электроимпульсной дефибрилляции. Оптимальным является проведение
электроимпульсной терапии в период крупноволновой фибрилляции желу¬
дочков: в стадии трепетания и судорожной стадии фибрилляции. В связи с
этим при внезапной остановке кровообращения необходимо максимально ран¬
нее оказание квалифицированной и специализированной медицинской помо¬
щи по алгоритму Advanced Cardiac Life Support (ACLS).351
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияАлгоритм ACLS — лечения остановки кровообращенияФибрилляция желудочков или гемодинамически
неэффективная желудочковая тахикардияПервичные мероприятия:Концентрация на основных реанимационных мероприятиях и проведения
дефибрилляции:—	проверить реакцию больного;—	активизировать неотложную систему связи;—	вызвать персонал с дефибриллятором.A.	Воздушные пути: открыть воздушные пути.B.	Дыхание: провести вентиляцию легких,C.	Кровообращение: провести непрямой массаж сердца.D.	Д^ибрилляция: подготовтъ доступ и применить разряд до 5 раз (200—300 Дж,
при необходимости 360 Дж).iРитм восстановился во время первых трех разрядов?iСтойкая или рецидивирующая фибрилляция либо желудочковая тахикардияiВторичные мероприятия:A.	Дыхательные пути: по возможности ранняя интубация.B.	Дыхание: проверить правильность установки интубационной трубки (объек¬
тивное обследование и специальные методы).В. Дыхание: обеспечить безопасное положение интубационной трубки (спе¬
циальные манжеты для фиксирования трубки).B.	Дыхание: убедиться в эффективности вентиляции.C.	Кровообращение: обеспечить внутривенный доступ.С. Кровообращение: мониторинг сердечного ритма.C.	Кровообращение: назначить препараты в соответствии с ритмом и состоя¬
нием больного.D.	Дифференциальный диагноз: поиск причины состояния и лечение.Адреналин 1 мл в/в струйно через каждые 3—5 минiВазопрессин 40 ЕД однократноiПовторить попытку дефибрилляции (360 Дж однократно на протяжении 30—60 с)iОценить целесообразность введения антиаритмиков:—	амиодарона (ПЬ), лидокаина (промежуточный)—	магния сульфата (ПЬ) в случаях гипомагниемии~~ прокаинамида (ПЬ) при рецвдивирующей фибрилляцииiОценить целесообразность введения буферных растворовiПовторить попытку дефибрилляции352
Фибрилляция и трепетание желудочков и предсердийПрофилактика. Первичную профилактику внезапной сердечной смерти
необходимо прежде всего проводить у пациентов с “истинно электрически¬
ми” феноменами, к которым относятся синдром удлиненного от (0Г-синд-
ром), синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка и идио¬
патическая фибрилляция желудочков.Для пациентов с врожденным, аутосомно-доминантным характером на¬
следования, 0Г-синдромом характерно появление синкопальных состояний,
обусловленных эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии (“пиру¬
эт”-тахикардии), которые могут закончиться внезапной сердечной смертью.
Высокий риск “пируэт”-тахикардии и ассоциированной с ней внезапной сер¬
дечной смерти имеют также пациенты с приобретенным ^Г-синдромом, воз¬
никновение которого связывают с использованием антиаритмических препа¬
ратов 1а и П1 классов, высоких доз антидепрессантов, некоторых антибакте¬
риальных и антигистаминных препаратов.Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с 02"-синдромом
состоит в отмене препарата, его вызвавшего, с последующей коррекцией уровня
электролитов, введением магния и проведением мероприятий, направленных
на увеличение ЧСС (медикаментозные или кардиостимуляция).Генетическую природу, вероятно, имеет аритмогенная дисплазия правого
желудочка, для которой характерны изолированная дилатация и сегментарные
нарушения сократимости правого желудочка, резистентные к медикаментозной
терапии желудочковые аритмии высоких градаций. Наиболее эффективными
мерами профилактики внезапной смерти у таких пациентов являются импланта¬
ция автоматического кардиовертера-дефибриллятора и применение амиодарона.Синдром Бругада характеризуется изменениями на ЭКГ в виде блокады
правой ножки предсердно-желудочкового пучка и подъемов сегмента 8Т. На¬
личие этого синдрома связано с дефектом, локализованном в 3-й хромосоме,
приводящим к поражению натриевых каналов, нарушению электрической
функции сердца и фатальным аритмиям (эпизодам желудочковой тахикар¬
дии). Единственным эффективным методом профилактики внезапной сер¬
дечной смерти у таких пациентов является имплантация автоматического внут¬
реннего кардиовертера-дефибриллятора.Выбор стратегии вторичной профилактики внезапной сердечной смерти опре¬
деляется характером основного заболевания. При кардиомиопати51Х различного
генеза (ишемической, воспалительной) прежде всего требуется этиопатогенетичес-
кая терапия. При наличии маркеров высокого аритмического риска дополнитель¬
но назначают препараты с доказанной эффективностью при вторичной профилак¬
тике злокачественных желудочковых аритмий — амиодарон или соталол.У	пациентов, успешно реанимированных после эпизода внезапной сер¬
дечной смерти, но не имеющих заболеваний сердца, прогноз определяется
возможностью устранения электрической нестабильности сердца. Важной в
этой ситуации становится диагностика “истинно электрических заболеваний”
(0Г-синдрома, синдрома Бругада, аритмогенной дисплазии правого желудоч¬
ка), субклинического миокардита, электролитных нарушений, аритмогенного
действия медикаментозных препаратов.353
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСредством выбора вторичной профилактики внезапной сердечной смерти
является амиодарон в комбинации с р-адреноблокаторами без внутренней
симпатомиметической активности (метопролол, карведилол). Перспективным
направлением во вторичной профилактике внезапной сердечной смерти явля¬
ется имплантация кардиовертера-дефибриллятора.Асистолия желудочковАсистолия желудочков и приравниваемый к ней гемодинамически неэф¬
фективный редкий идиовентрикулярный ритм Б большинстве случаев обус¬
ловлены тяжелым необратимым поражением сердца и прогрессирующими
нарушениями. Как возможный исход брадиаритмий и блокад сердца, они могут
быть также причиной внезапной смерти. Редко встречающимися потенциаль¬
но обратимыми причинами асистолии и идиовентрикулярного ритма являют¬
ся гиперкалиемия, передозировка сердечных гликозидов и ацидоз. Так назы¬
ваемая электрическая активность сердца без пульса, или электромеханическая
диссоциация, характерна для острой тампонады сердца при экссудативном
перикардите и его гемотампонаде в результате наружного разрыва сердца у
больных с острым инфарктом миокарда.При выявлении у больного с клинической картиной остановки кровообра¬
щения на ЭКГ асистолии желудочков или редкого вдиовентрикулярного ритма
в программу легочно-сердечной реанимации (см. “Фибрилляция желудочков и
внезапная сердечная смерть”) включают введение в центральную вену адрена¬
лина гидрохлорида и атропина сульфата. Адреналина гидрохлорид рекомендуют
вводить внутривенно струйно по 1 мг каждые 3—5 мин. При неэффективности
дополнительно вводят атропина сульфат в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, но не
более 0,03—0,04 мг/кг, или 3 мг однократно. Назначение атропина сульфата
основывается на наблюдениях, что повышенный тонус блуждающего нерва может
способствовать развитию устойчивости к проводимому лечению.Прогноз при внезапной остановке кровообращения вследствие асисто¬
лии, идиовентрикулярного ритма и электромеханической диссоциации зна¬
чительно хуже, чем в случаях фибрилляции желудочков и желудочковой тахи¬
кардии. Выживаемость таких больных не превышает 1—3 %.БЛОКАДЫ СЕРДЦАДисфункция синусно-предсердного узлаДисфункция синусно-предсердного узла включает любые нарушения об¬
разования импульсов в нем и (или) их проведения к миокарду предсердий,
что сопровождается повышением частоты возникновения пароксизмальных
или устойчивых предсердных аритмий. Это понятие включает:1)	неадекватную синусовую брадикардию;2)	периоды остановки синусно-предсердного узла, или синусовые паузы;3)	синоатриальную блокаду;354
Блокады сердца4) чередование синусовой брадикардии и несинусовой предсердной тахи¬
аритмии, прежде всего мерцания предсердий, в виде:•	синдрома брадитахикардии, когда тахиаритмия следует за брадикарди¬
ей и носит характер выскальзывающего, или заместительного, ритма;•	синдрома тахибрадикардии, проявляющегося длинной синусовой пау¬
зой и (или) неадекватной синусовой брадикардией после купирования пред¬
сердной тахиаритмии.Для обозначения последнего D. Lown в 1967 г. предложил термин “син¬
дром слабости синусно-предсердного узла”, который впоследствии стали ис¬
пользовать для обозначения всех видов брадиаритмий, входящих в понятие
дисфункции этого узла.Эгощемиология. По данным немногочисленных исследований, посвящен¬
ных изучению распространенности различных сердечно-сосудистых заболева¬
ний, частота дисфункции синусно-предсердного узла составляет менее 0,2 %,
Учитывая частое бессимптомное течение и отсутствие данных холтеровского
мониторирования ЭКГ, эта цифра, очевидно, занижена. Заболевание одина¬
ково часто поражает мужчин и женщин.Этиология и патогенез. Дисфункция синусно-предсердного узла может быть
обусловлена:Л. Структурными изменениями клеток синусно-предсердного узла или окру¬
жающего сократительного миокарда предсердий при:1)	идиопатическом ийтерстициальном фиброзе области синусно-предсер¬
дного узла, развивающемся при старении (самая частая причина);2)	острых и хронических формах ИБС;3)	кардиомиопатиях (воспалительных, идиопатических, инфильтративных
при амилоидозе, гемохроматозе, системных заболеваниях соединительной тка¬
ни, нервно-мышечных заболеваниях);4)	гипертензивном сердце;5)	хирургической травме при оперативной коррекции некоторых врож¬
денных пороков сердца.Б. Внешними факторами при отсутствии морфологических изменений:1)	лекарственными препаратами, оказывающими прямое воздействие на
клетки синусно-предсердного узла или опосредованное через изменения со¬
стояния вегетативной нервной системы (р-адреноблокаторами, блокаторами
кальциевых каналов; клонидином, а-метилдофа, резерпином, антиаритмичес¬
кими препаратами П1, 1C и IA классов, дигоксином, циметидином, препара¬
тами лития, амитриптилином и фенотиазинами);2)	повышением тонуса блуждающего нерва:—	физиологическим (у лиц, регулярно занимающихся физическими уп¬
ражнениями в аэробном режиме; во время сна, при мочеиспускании, дефека¬
ции, кашле, глотании, тошноте и рвоте, пробе Вальсальвы);—	патологическим (при заболеваниях глотки, органов пищеварительного
тракта, мочеполовой системы, синдроме сонного синуса и ваговагальных об¬
мороках, гиперкалиемии, гипотиреозе, повышении внутричерепного давле¬
ния, гипотермии, сепсисе).355
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСинусно-предсердный узел представляет собой комплекс клеток возбуди¬
мой ткани (пейсмекерные клетки). Кроме основных, так называемых Р-кле-
ток, в нем имеется несколько групп клеток, выполняющих функцию водителя
ритма-дублера с менее выраженной способностью к автоматизму. В опреде¬
ленных физиологических и патологических условиях эти клетки способны
становиться водителями ритма сердца, что может сопровождаться незначи¬
тельными изменениями формы зубцов Р, Подходящие условия для возникно¬
вения дисфункции синусно-предсердного узла создает также крайне низкая
скорость распространения импульсов по составляющим его клеткам (2—5 см/с).
При этом любое относительно небольшое ухудшение проводимости, обуслов¬
ленное дисфункцией вегетативной нервной системы или органическим пора¬
жением миокарда, может вызвать внутриузловую блокаду импульсов.Патологаческая анатомия. При морфологическом исследовании миокарда
больных с дисфункцией синусно-предсердного узла органического происхож¬
дения наиболее характерно замещение его клеток соединительной тканью.
При этом значение имеет не столько увеличение площади интерстициального
фиброза и склероза, что наблюдается с возрастом и при отсутствии клиничес¬
ких проявлений дисфункции синусно-предсердного узла, сколько его локали¬
зация. К развитию фиброза и склероза могут приводить ишемия вследствие
стеноза артерии синусно-предсердного узла или более проксимальных сег¬
ментов правой венечной артерии, воспаление, инфильтрация, а также некроз
и кровоизлияние, например при хирургической травме. В большинстве случа¬
ев, однако, дистрофия специализированных и “рабочих” кардиомиоцитов в
области синусно-предсердного узла с образованием интерстициального фиб¬
роза и склероза носит характер идиопатической.Клиническая картина. Дисфункция синусно-предсердного узла нередко про¬
текает бессимптомно. Лишь у части больных урежение сердечного ритма вызы¬
вает ухудшение мозгового или периферического кровотока, что приводит к по¬
явлению жалоб. Выраженность брадикардии и продолжительность синусовых
пауз у “симптоматичных” больных колеблются в широких пределах, поскольку
на состояние системного и регионарного кровотока существенное влияние ока¬
зывают также МОС, ОПСС и проходимость сосудов отдельных бассейнов.Наиболее частыми жалобами у больных с брадикардией и паузами в покое
являются головокружение, обмороки, предобморочные состояния и слабость.
У больных пожилого возраста может отмечаться снижение памяти и интел¬
лекта. Ограничение хронотропного резерва при нагрузке проявляется слабос¬
тью, одышкой, иногда стенокардией. При чередовании тахи- и брадикардии
может беспокоить сердцебиение, а также головокружение и обмороки в пери¬
од пауз после спонтанного прекращения тахиаритмии. Все эти симптомы не¬
специфичны и носят транзиторный характер.Диагаостика. Дисфункция синусно-предсердного узла включает несколь¬
ко видов нарушений ритма и проводимости, которые могут встречаться изо¬
лированно или же (чаще) сочетаются друг с другом. Их диагностика базирует¬
ся на данных ЭКГ.356
Блокады сердцаНеадекватная синусовая брадикардия характеризуется уменьшением часто¬
ты синусового ритма менее 60 в 1 мин, отличается от физиологической сину¬
совой брадикардии стойкостью и отсутствием адекватного увеличения ЧСС
при физической нагрузке.Периоды остановки синусно-щкдсердного узм, или синусовые паузы, обуслов¬
ленные нарушением возбудимости синусно-предсердного узла, проявляются перио¬
дами выпадения зубцов Р и комплексов ОЯЗТ длительностью более 3 с (рис. 62).Синоатриальная (синусно-предсердная) блокада характеризуется нарушением
проведения импульсов от синусно-предсердного узла к сократительному мио¬
карду предсердий, в большинстве случаев она обусловлена блокадой импуль¬
сов внутри синусно-предсердного узла, где скорость проведения в норме зна¬
чительно снижена.Различают три степени синоатриальной блокады. Блокада I степени, обус¬
ловленная замедлением проведения всех импульсов от синусно-предсердного
узла к предсердиям, на ЭКГ не диагностируется. Синоатриальная блокада II
степени харакгеризуется периодическим выпадением очередного зубца Р и
комплекса 0К8Т вследствие невозможности импульса выйти за пределы си¬
нусно-предсердного узла и вызвать возбуждение предсердий. При синоатри¬
альной блокаде Я степени типа Венкебаха этим выпадениям предшествует
постепенное укорочение интервала Р—Р. При блокаде II степени типа синдро-4:1 ’;;: 11 гО#'■;! ; ;И: :У ];;;гЦ^!Г|':'гг1:й..;.ф-и.‘ . 1 .рш1ЩЙШ	 ... 			И'пншшРис. 62. Периоды остановки синусно-предсердного узла357
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияма Мобитца выпадения зубца Р и комплекса 0К8Т отмечаются без предше¬
ствующего изменения ритма предсердий, и образующаяся при этом синусовая
пауза кратна 2 и более интервалам Р—Р. Синоатриальная блокада П1 степени,
или полная, имеет вид длинной синусовой паузы. Отличить ее от остановки
синусно-предсердного узла (см. рис. 62) без непосредственной записи потенци¬
алов пейсмекерных клеток невозможно. Это не имеет, однако, существенного
клинического значения, так как в обоих случаях имеется выраженная дисфун¬
кция синусно-предсердного узла, требующая одинаковой лечебной тактики.Для синдрома бради-, тахикардии наиболее характерно чередование сину¬
совой, реже предсердно-желудочковой узловой, брадикардии с пароксизмаль¬
ной эктопической предсердной тахикардией в большинстве случаев — фиб¬
рилляцией предсердий. Проявлениями этого синдрома могут быть также па¬
роксизмы трепетания предсердий и предсердной тахикардии.Стойкая остановка синусно-предсердного узла или полная синоатриаль¬
ная блокада могут проявляться постоянной формой фибрилляции предсер¬
дий, которая при этом выступает в роли выскальзывающего ритма. В пользу
такого генеза фибрилляции предсердий свидетельствует ее нормо- или бради-
систолическая форма и возникновение длительных периодов асистолии и
выраженной брадикардии после кардиоверсии.Основным осложнением дисфункции синусно-предсердного узла являются
системные тромбоэмболии. Среди больных, которым не проводят элекгрокардио¬
стимуляцию, их частота достигает 15 %. Большинство случаев тромбоэмболии
отмечается у больных с синдромом бради-, тахикардии при наличии пароксизмов
фибрилляции предсердий. Огносительно редким осложнением синусовой бради¬
кардии является полиморфная желудочковая тахикардия, обусловленная удлине¬
нием интервала О—Т, которая может представлять угрозу для жизни больного.Течение и прогноз. Развитие дисфункции синусно-предсердного узла при¬
водит к повышению общей летальности примерно на 4—5 % в год. Суще¬
ственное неблагоприятное влияние на прогноз у таких больных оказывает
имеющееся органическое заболевание сердца. Прогноз в значительной степе¬
ни зависит также от характера проявлений дисфункции синусно-предсердно-
го узла. Он хуже при сочетании синусовой брадикардии с предсердными тахи¬
аритмиями, несколько лучше при наличии синусовых пауз и наиболее благо¬
приятный при изолированной синусовой брадикардии. Такие различия отчасти
связаны с относительным риском возникновения тромбоэмболий в каждом
случае, которые являются причиной 30—50 % летальных исходов.Лечение. Этиотропное и патогенетическое лечение возможно только в относи¬
тельно редких случаях потенциально обратимой дисфункции синусно-предсерд¬
ного узла, например при микседеме или медикаментозной терапии. При синусо¬
вой брадикардии и паузах, связанных с повышенной активностью блуждающего
нерва, хороший эффект дают атропина сульфат и другие препараты белладонны.При дисфункции синусно-предсердного узла, проявляющейся симптома¬
тическими брадиаритмиями, наиболее эффективна имплантация электрокар¬
диостимулятора. Согласно рекомендациям АСС/АНА (1991), абсолютным по¬
казанием к вживлению электрокардиостимулятора при дисфункции синусно¬358
Блокады сердцапредсердного узла является симптоматичная брадиаритмия, обусловленная
органическим поражением синусно-предсердного узла либо воздействием не
подающихся коррекции потенциально обратимых факторов. Электрокардио¬
стимуляция обычно не показана при бессимптомной дисфункции синусно-
предсердного узла, даже при длительных паузах. Исключение могут состав¬
лять случаи резко выраженной брадикардии, когда имеется высокая вероят¬
ность появления симптомов в ближайшем будущем при прогрессировании
поражения синусно-предсердного узла или назначении препаратов, необхо¬
димых для лечения сопутствующих заболеваний, чаще всего тахиаритмий и
артериальной гипертензии, вызывающих угнетение синусового автоматизма.В связи с высоким риском тромбоэмболий больным с дисфункцией си¬
нусно-предсердного узла, сопровождающейся пароксизмальной или устойчи¬
вой фибрилляцией предсердий, в профилактических целях показано назначе¬
ние антикоагулянтов непрямого действия или, при наличии противопоказа¬
ний к антикоагулянтной терапии и отсутствии органических заболеваний
сердца, ацетилсалициловой кислоты.Предсердно-желудочковые блокадыПредсердно-желудочковые блокады — это нарушения проведения импульса
от предсердий к желудочкам. Предсердно-желудочковые блокады разделяют
по степени и уровню нарушения проведения.Различают три степени предсердно-желудочковой блокады, которые опреде¬
ляются по данным стандартной ЭКГ. Для предсердно-желудочковой блокады
/ степени характерно удлинение предсердно-желудочкового проведения, в ре¬
зультате чего все импульсы синусно-предсердного узла проводятся от предсердий
к желудочкам, но с определенной и одинаковой задержкой. При предсердно-
желудочковой блокаде // степени отдельные предсердные импульсы не прово¬
дятся к желудочкам. Различают 4 варианта: тип I, тип И, предсердно-желудочко-
вую блокаду 2:1 и высокой степени. Для предсердно-желудочковой блокады II
степени I типа, или с периодами Самойлова — Венкебаха, полному блокирова¬
нию проведения очередного импульса от предсердия предшествует профессивно
нарастающее замедление предсердно-желудочкового проведения. При предсерд-
но-желудочковой блокаде II типа, или типа синдрома Мобитц, все предсердные
импульсы, достигающие желудочков, проводятся с одинаковой скоростью. Пред¬
сердно-желудочковая блокада Ш степени, или полная, характеризуется полньпл
отсутствием предсердно-желудочкового проведения, в результате чего предсер¬
дия и желудочки возбуждаются и сокращаются каждые в своем ритме.Предсердно-узловую и узловую предсердно-желудочковую блокады объе¬
диняют под названием проксимальной, а стволовую и подстволовую часто
называют дистальной.Распространенность предсердно-желудочковой блокады увеличивается с
возрастом и при наличии органических заболеваний сердца.Врожденная полная предсердно-желудочковая блокада встречается у I на
15 000—25 ООО новорожденных. Приобретенная полная предсердно-желу¬359
Раздел 1. Болезни системы кровообращениядочковая блокада, как правило, возникает при наличии органических заболе¬
ваний сердца и ее частота прогрессивно повышается с возрастом.Этиология и патогенез. К причинам предсердно-желудочковых блокад от¬
носятся;I.	Функциональные факторы — повышение тонуса блуждающего нерва,II.	Органические причины;1)	врожденные аномалии:а)	изолированная;б)	в сочетании с врожденными пороками сердца (первичным дефектом
межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегород¬
ки, аномалией Эбштейна, корригированной транспозицией крупных
артерий и др.);2)	ИБС;3)	идиопатический изолированный фиброз проводящей системы сердца —
болезни Лева и Легенера;4)	кальциноз аортального и митрального клапанов;5)	воспалительные заболевания сердца:а)	эндокардит;б)	миокардит;6)	системные заболевания соединительной ткани;7)	инфильтративные заболевания;8)	нервно-мышечные заболевания (миотония, мышечная дистрофия, сцеп¬
ленная с Х-хромосомой);9)	опухоли сердца;10)	травмы при операциях на открытом сердце, при катетеризации поло¬
стей сердца, катетерной абляции;11)	эндокринные заболевания (болезнь Аддисона);12)	нарушения метаболизма (гиперкалиемия, гипермагниемия, гипоксия,
ацидоз).III.	Ятрогенные факторы — применение лекарственных препаратов:•	сердечных гликозвдов;•	ß-адреноблокаторов;•	блокаторов кальциевых каналов (верапамила и дилтиазема);•	антиаритмических препаратов III, IA и IC классов.Влияние на гемодинамику состоит в снижении МОС и доставки кислорода
к различным органам и тканям вследствие брадикардии. Это сопровождается
увеличением объема предсердий и давления в них, выраженность которого
колеблется в зависимости от степени открытия или закрытия предсердно-
желудочковых оапанов к началу систолы желудочков. Растяжение предсер¬
дий приводит к увеличению выработки предсердного натрийуретического
фактора и повышению давления в легочных венах с развитием или усугубле¬
нием венозного застоя в малом круге кровообращения.Клиническая картина. Жалобы обычно предьявляют только больные с при¬
обретенной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени, сопровож¬
дающейся заметной брадикардией. Из-за невозможности адекватного увели-360
Рис. 63. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой блокадой I степеничения ЧСС и, как следствие, МОС при физической нагрузке такие больные
отмечают слабость и одышку, реже — приступы стенокардии. Снижение пер¬
фузии головного мозга проявляется обмороками и преходящими ощущения¬
ми спутанности сознания. Изредка при предсердно-желудочковой блокаде II
степени больные могут ощущать перебои в работе сердца. Врожденная полная
предсердно-желудочковая блокада в детском и юношеском возрасте, а у боль¬
шей части больных и в зрелом, протекает бессимптомно.При предсердно-желудочковой блокаде П степени и полной звучности
сила I тона в разных сердечных циклах различная. На этом фоне при полной
предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается “пушечный”I	тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосред¬
ственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудоч¬
ковых клапанов. Этот признак патогномоничен для полной предсердно-желу¬
дочковой блокады. Характерными для нее являются также редкий и большой
артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изоли¬
рованной систолической артериальной гипертензии.Диагаостика. Диагностика базируется на данных ЭКГ в 12 отведениях.Признаками предсердно-желудочкоюй блокады I степени (рис. 63) являются:1)	правильный синусовый ритм с соотношением зубцов Р и комплексов
ОКЗТ, равным 1:1;2)	продолжительность интервала Р—О более 0,2 с у взрослых и более0,18 с у детей.Для предсердно-желудочковой блокады II степени, независимо от типа,
характерен синусовый ритм с паузами, обусловленными выпадениями комп¬
лекса 0Р8Т после очередного зубца Р. При этом количество зубцов Р всегда
больше, чем число комплексов ОКЗТ.признаками предсердно-желудочковой блокады II степени Iтипа (рис. 64)
являются:1)	неправильный ритм сердца;361
Раздел 1. Болезни системы кровообращения■■ t--;
JUr-Puc. 64. ЭКГ больного с предсердно-желудояковой блокадой II степени (I тип)2)	постепенное увеличение продолжительности интервала P—Qb каждый пе¬
риод, заканчивающийся выпадением комплекса QRST с возникновением паузы;3)	постепенное уменьшение продолжительности интервала Я—Я в каж¬
дый период;4)	меньшая величина интервала Я—Я во время паузы по сравнению с его
удвоенной величиной в предшествующем сердечном цикле.Как и при предсердно-желудочковой блокаде I степени, комплексы QRS
чаще узкие, но могут быть и уширены вследствие подстволовой локализации
предсердно-желудочковой блокады или наличия сопутствующего независи¬
мого нарушения внутрижелудочковой проводимости.Для предсердно-желудочковой блокады II степени II типа (типа синдро¬
ма Мобитц) характерно внезапное прерывание проведения очередного пред¬
сердного импульса к желудочкам без предшествующего замедления предсерд-
но-желудочковой проводимости. При этом на ЭКГ (рис. 65) определяются:1)	неправильный ритм сердца;2)	интервал Я—Я во время паузы равен удвоенной величине этого интер¬
вала основного ритма, для которого характерны одинаковые величины интер¬
валов Я—Я и Р—Р,3)	в сердечных циклах, где проведение импульсов от предсердий к желу¬
дочкам сохранено, все величины интервала P—Q одинаковы и находятся в
пределах нормы либо увеличены.В отличие от предсердно-желудочковой блокады I типа предсердно-желу¬
дочковое проведение в подавляющем большинстве случаев блокируется на10
^ IШЩ■:	fi JT -AM‘I'i.qiivriII—i ^' • ■ fi : i ■'■ n -I'IIIiKiii1. l: ^‘ i i.. 1
' f ,Kin«;-hiJ-.:. j :..4;(=i=r^-I- • .•{finlhf:;*;:.ry ■ "ii;iliaJ	1,1Г!.;'::Рис. 65. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой блокадой II степени (II тип)362
Блокады сердцауровне ножек предсердно-желудочкового пучка или (реже) его ствола. Комп¬
лекс QRS при этом соответственно расширен с графикой блокады одной или
двух ножек предсердно-желудочкового пучка или неизменен.при предсердно-желудочковой блокаде Ш степени, или полной, ни один
из предсердных импульсов не проводится к желудочкам, и они возбуждаются
и сокращаются независимо от предсердий. На ЭКГ (рис. 66) признаками этой
блокады являются:1)	правильный ритм сердца;2)	отсутствие связи зубцов Р с комплексами QRST\3)	отсутствие колебаний продолжительности интервалов Р—Р и R—R;4)	величина интервалов Р—Р меньше, чем R—R, то есть частота ритма
предсердий больше, чем желудочков.Осложнения обусловлены в основном значительным урежением ритма желу¬
дочков на фоне тяжелого органического заболевания сердца и возникают у зна-''НГ'-:-;!'А Л]
: 11.Г"::»;.-Hrr0i¥• л■511шт1, ; : ; н i.j и; л’: -iп;Г ■ " |]' ■^ЧЩliiif• 1.и,-Й:Г■ТГ-Ь-Нii■ЗЯam гSI ; УаУЬJii11■«tevirif!:-. ■■ W-ттттятттШ':-i-j j-fe~ЁШШPuc. 66. ЭКГ больного с предсердно-желудочковой блокадой III степени363
Раздел 1. Болезни системы кровообращениячительной части больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой
высокой степени и полной, к наиболее распространенным осложнениям отно¬
сятся приступы Морганьи—Адамса—Стокса и появление или усугубление хро¬
нической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий,
включая желудочковую тахикардию. Реже, главным образом у больных с острым
инфарктом миокарда, развивается аритмический кардиогенный шок.Приступ Морганьи—Адамса—Стокса проявляется потерей сознания, ос¬
тановкой или значительным урежением дыхания, иногда также судорогами с
непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В его основе лежит ишемия
центральной нервной системы вследствие асистолии желудочков или остро
возникшего значительного уменьшения ЧСС. Приступ обычно развивается в
момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до
начала устойчивого функционирования водителя ритма П—П1 порядка, или
при стойкой предсердно-желудочковой блокаде П1 степени, чаще дисталь¬
ной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов. В ча¬
сти случаев они заканчиваются самостоятельно благодаря спонтанному уве¬
личению частоты желудочкового ритма. У части больных восстановление со¬
знания и адекватной гемодинамики наступает только после лечения. Летальный
исход возможен после такого приступа как при несвоевременно оказанной
медицинской помощи, так и несмотря на нее.Течение и прогноз. Клиническое течение и прогноз при предсердно-желудоч¬
ковых блокадах определяются их анатомическим уровнем и в меньшей мере —
степенью, а также этиологией. Дистальные блокады протекают в целом тяжелее,
чем проксимальные. Эго связано с меньшей частотой и устойчивостью идиовен¬
трикулярного ритма, большей подверженностью приступам Морганьи—Адамса-
Стокса и развитию сердечной недостаточности, а также с Т51желым сопутствую¬
щим поражением сердца. Летальность в таких случаях достигает 80 %.Узловая предсердно-желудочковая блокада I степени, будучи в большин¬
стве случаев обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва, не со¬
провождается органическими заболеваниями сердца и не отягощает прогноз.
В то же время дистальная предсердно-желудочковая блокада сопряжена с по¬
вышенным риском внезапного перехода в блокаду высокой степени или пол¬
ную с развитием приступа Морганьи—Адамса—Стокса.Предсердно-желудочковая блокада II степени I типа более чем в 70 % слу¬
чаев возникает на уровне предсердно-желудочкового узла вследствие ваготонии
у здоровых лиц, а также при остром инфаркте миокарда задней стенки левого
желудочка и имеет благоприятный прогноз. Он существенно хуже при пораже¬
нии дистальных отделов проводящей системы сердца в связи с опасностью
развития полной блокады с резким желудочковым ритмом. Это справедливо
для предсердно-желудочковой блокады И типа и высокой степени, которая у
подавляющего большинства больных имеет подстволовую локализацию и, про¬
текая с выраженной брадикардией, ухудшает насосную функцию сердца.До внедрения в клиническую практику электрокардиостимуляции про¬
гноз у больных с симптоматичной приобретенной предсердно-желудочковой
блокадой П1 степени был неблагоприятным независимо от характера сопут¬364
Блокады сердцаствующего заболевания сердца. Однолетняя выживаемость после первого при¬
ступа Морганьи—Адамса—Стокса составляла менее 50 %. В настоящее вре¬
мя, благодаря возможности ранней имплантации электрокардиостимуляторов
и их совершенству, исходы значительно улучшились и определяются в основ¬
ном тяжестью органической кардиальной патологии.При врожденной полной предсердно-желудочковой блокаде прогноз зна¬
чительно лучше, чем при приобретенной, и зависит почти исключительно от
наличия сопутствующего врожденного порока сердца. При отсутствии других
врожденных аномалий ЧСС может значительно увеличиваться при физичес¬
кой нагрузке, и такие больные даже могут заниматься спортом. У тех из них,
у которых ЧСС в покое составляет менее 50 в I мин, в зрелом возрасте появ¬
ляются обмороки и другие симптомы.Лечение предусматривает прежде всего активную терапию основного за¬
болевания, в частности противовоспалительную и антиишемическую, и уст¬
ранение таких потенциально обратимых причин предсердно-желудочковой бло¬
кады, как повышенный тонус блуждающего нерва, применение лекарствен¬
ных препаратов, способных ухудшать предсердно-желудочковую проводимость,
гиперкалиемия, например при почечной недостаточности. Предсердно-желу-
дочковые блокады, обусловленные повышением активности парасимпатичес¬
кой части вегетативной нервной системы, обычно протекают без симптомов и
не требуют лечения.Медикаментозную терапию М-холиноблокаторами и симпатомиметиками,
направленную на уменьшение тормозящего влияния на сердце блуждающего
нерва и увеличение частоты желудочкового ритма, применяют главным обра¬
зом при оказании неотложной помощи в случаях остро возникшей предсерд¬
но-желудочковой блокады, осложненной приступами Морганьи—Адамса-
Стокса и нарушениями гемодинамики, во время подготовки к проведению
электрокардиостимуляции. Для этого прежде всего используют атропина суль¬
фат, который вводят внутривенно болюсно по 0,5—1 мг. У больных с про¬
ксимальной локализацией предсердно-желудочковой блокады он часто дает
хороший эффект, уменьшая ее степень. В ряде случаев при предсердно-желу-
дочковой блокаде II степени дистального типа после введения атропина суль¬
фата можно довольно часто наблюдать увеличение коэффициента проведе¬
ния, например с 2:1 до 3—4:1. Поэтому при такой локализации блокады при¬
менение этого препарата не рекомендуют.Из симпатомиметиков обычно отдают предпочтение изопротеренолу (изад-
рину), который назначают в таблетках сублингвально или в виде внутривен¬
ной инфузии в индивидуально подобранной дозе от 0,5 до 5—7 мкг в 1 мин.
Изопротеренол не следует применять при остром инфаркте миокарда и ин¬
токсикации сердечными гликозидами в связи с его способностью вызывать
желудочковые аритмии путем повышения автоматизма эктопических очагов в
желудочках и усугублять ишемию миокарда в ответ на повышение его потреб¬
ности в кислороде.Глюкокортикостероиды, обладающие противовоспалительным и проти-
воотечным свойствами, показаны только при предсердно-желудочковой бло¬365
Раздел 1. Болезни системы кровообращениякаде у больных с миокардитом как средство патогенетической терапии этого
заболевания. Как средство лечения собственно предсердно-желудочковой бло¬
кады и других нарушений проводимости они не эффективны. Это же касается
салуретиков, назначение которых таким больным показано только при нали¬
чии гиперкалиемии или по поводу основного заболевания сердца.Основным и наиболее эффективным методом лечения предсердно-желу¬
дочковых блокад является электрокардиостимуляция. Она предусматривает
навязывание желудочкам или одновременно желудочкам и предсердиям ис¬
кусственного ритма с частотой, обеспечивающей полное или частичное устра¬
нение нарушений гемодинамики.Согласно последним рекомендациям АСС/АНА (1998), абсолютными по¬
казаниями к элекгрокардиостимуляции у больных с приобретенными пред¬
сердно-желудочковыми блокадами являются:1.	Предсердно-желудочковая блокада III степени на любом анатомичес¬
ком уровне, сопровождающаяся каким-либо следующим симптомом:брадикардией с соответствующей симптоматикой;нарущениями ритма или состояниями, лечение которых требует медика¬
ментозного воздействия, приводящего к усугублению брадикардии;документированными периодами асистолии длительностью более 23 с или
выскальзывающим ритмом менее 40 мин“‘ даже у бессимптомных больных в
состоянии бодрствования.2.	Предсердно-желудочковая блокада III степени на любом анатомичес¬
ком уровне, возникшая в результате:катетерной абляции предсердно-желудочкового соединения;хирургического вмешательства;нейромышечной патологии.3.	Предсердно-желудочковая блокада II степени на любом анатомическом уровне
при налагай соответствующей симптоматики, обусловленной брадикардией.Согласно Рекомендациям АСС/АНА (1998), не сама по себе брадикардия
является показанием к операции, а только симптоматическая брадикардия.Постоянную элекгрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-
желудочковой блокаде I степени и при бессимптомном течении предсердно-
желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).Показаниями к временной электрокардиостимуляции у больных с предсерд¬
но-желудочковыми блокадами являются:1)	все случаи хронической (стойкой или перемежающейся) предсердно-
желудочковой блокады, когда показана постоянная элекгрокардиостимуля¬
ция, при нестабильности гемодинамики и (или) задержке имплантации по¬
стоянного электрокардиостимулятора;2)	симптоматическая остро возникшая предсердно-желудочковая блока¬
да, предположительно вызванная такими потенциально обратимыми причи¬
нами, как воспалительное заболевание сердца, лекарственные препараты, на¬
рущения электролитного обмена;3)	часть случаев предсердно-желудочковой блокады при остром инфаркте
миокарда.366
Блокады сердцаНеотложная помощь при приступе Морганьи—Адамса—Стокса в момент ос-
тановю! кровообращения предусматривает проведение реанимационных меро¬
приятий в соответствии с алгоритмом, принятым при асистолии желудочков.Специальных методов профилактики предсердно-желудочковых блокад не
существует, в соответствии с принятыми показаниями у больных с неполной
предсердно-желудочковой блокадой, сопряженной с повыщенным риском
перехода в полную с развитием приступа Морганьи—Адамса—Стокса и других
тяжелых осложнений, для ее предупреждения проводят временную и посто¬
янную элекгрокардиостимуляцию. В случаях потенциально обратимой непол¬
ной предсердно-желудочковой блокады профилактические мероприятия пре¬
дусматривают, если возможно, устранение ее причины.Внутрижелудочковые блокадыВнутрижелудочковые блокады обусловлены частичным (чаще) или пол¬
ным (реже) нарушением проведения импульса по одной или нескольким нож¬
кам предсердно-желудочкового пучка. Это приводит к запаздыванию возбуж¬
дения сократительного миокарда соответствующего желудочка или его части
и нарушению нормальной последовательности деполяризации и реполяриза¬
ции желудочков сердца, что находит отражение в изменениях на ЭКГ.Хотя представление о трехпучковом строении проводящей системы серд¬
ца в последнее время подвергается критике, эту концепцию продолжают ис¬
пользовать в практических целях. В соответствии с ней выделяют следующие
варианты внутрижелудочковых блокад в зависимости от локализации:I.	Однопучковые блокады:•	блокада передневерхнего разветвления левой ножки предсердно-желу¬
дочкового пучка;•	блокада задненижнего разветвления левой ножки предсердно-желудоч¬
кового пучка;•	блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка.II.	Двухпучковые блокады:•	блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка;•	блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка;•	блокада правой ножки и задненижнего разветвления левой ножки пред¬
сердно-желудочкового пучка.III.	Трехпучковые блокады.В зависимости от течения внутрижелудочковые блокады могуг бьпъ: а) стой¬
кими; б) преходящими и перемежающимися, когда периоды блокады чередуются
с периодами неизмененной внутрижелудочковой проводимости; в) альтернирую¬
щими, когда на ЭКГ определяется блокада то одной, то другой ножки. Ряд авто¬
ров разделяют внутрижелудочковые блокады также на полные и неполные.Эпидемиология. Частота блокад ножек предсердно-желудочкового пучка
среди населения составляет в среднем 1,5—2,4 % и увеличивается с возрас¬
том. Чаще всего встречается блокада передневерхнего разветвления левой нож¬367
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияки. Она располагается в области путей оттока из левого желудочка вблизи
кольца аортального клапана и вследствие этого подвержена воздействию по¬
вышенного внутрижелудочкового давления и патологических процессов, по¬
ражающих аортальный клапан. Второе место по частоте занимает блокада пра¬
вой ножки. В отличие от других внутрижелудочковых блокад она в значитель¬
ной части случаев не сочетается с видимой структурной кардиальной
патологией. Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, как пра¬
вило, сопровождает распространенное поражение миокарда. Блокада задне¬
нижнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка встре¬
чается редко, особенно изолированная, что отчасти обусловлено ее располо¬
жением в области путей притока левого желудочка и кровоснабжением
одновременно из передней и задней нисходящих венечных артерий.Этиология. Причины внутрижелудочковых блокад в основном такие же,
как и других нарущений проводимости. В большинстве случаев они обус¬
ловлены органическими заболеваниями сердца — врожденными или приобре¬
тенными пороками, включая кальциноз аортального и митрального клапанов,
острыми и хроническими формами ИБС, артериальной гипертензией, карди¬
омиопатиями известной и неизвестной этиологии, эндокардитом, опухолями
сердца. Потенциально обратимые причины включают ятрогенные факторы
(антиаритмические препараты классов IA и 1C), гиперкалиемию, гипоксию,
ацидоз и травмы сердца. В отдельных случаях электрокардиографические при¬
знаки такой блокады, главным образом правой ножки предсердно-желудоч¬
кового пучка, реже — передневерхнего разветвления левой ножки, отмечают¬
ся при отсутствии видимих причин, как обратимых, так и необратимых, у
практически здорових лиц.Патогенез. Нарушение проведения по ножкам предсердно-желудочкового
пучка может бьггь обусловлено их фокальным органическим поражением, напри¬
мер сдавлением из-за отека, некрозом с исходом в склероз, или изменениями
возбудимости, продолжительности рефрактерного периода, уменьшением вели¬
чины мембранного потенциала и другими электрофизиологическими факторами.Клиническая картина. Симптомы отсутствуют, так как внутрижелудочко¬
вые блокады не вызывают изменений частоты и ритма сердца.При объективном исследовании для больных с полной блокадой правой
ножки предсердно-желудочкового лучка характерно патологическое расщеп¬
ление I и П тонов сердца, а при блокаде левой ножки — парадоксальное
расщепление И тона.Диагностика и дифферешшальная диагностика основывается на данных ЭКГ
в 12 отведениях.Электрокардиографическая диагностика блокады передневерхнего разветв¬
ления левой ножки предсердно-желудочкового пучка (рис. 67) базируется на сле¬
дующих признаках:1)	отклонение электрической оси сердца во фронтальной плоскости влево
более чем на 45°;2)	незначительное — в пределах 0,9—0,11 с — увеличение ширины ком¬
плекса QRS',368
Блокады сердцат■ '1^7;--1,; ''ч! ■ ;Я’'У;:Н1':;:[! ■!-■ П'” •’ ■■'1' •:Ш!^Й1Я^!','.'';|':^й:!11^11:Т/Рис. 67. ЭКГ больного с блокадой лередневерхнего разветвления левой ножки пред¬
сердно-желудочкового пучка369
Раздел 1. Болезни системы кровообращения3)	наличие желудочкового комплекса типа qR с увеличением времени внут¬
реннего отклонения > 0,045 с в отведении aVL и в большинстве случаев также
в I отведении;4)	наличие желудочкового комплекса типа rS/r< 5 в отведениях II, III и aVF;5)	вершина зубца г в III отведении предшествует таковой во П отведении;6)	вершина зубца R, являющегося последним зубцом желудочкового ком¬
плекса, в отведении aVL предшествует таковой в отведении aVR;7)	уменьшение амплитуды зубца R и увеличение глубины зубца S в отве¬
дениях Vjg.Диагностическими электрокардиографическими признаками блокады зад-
ненижнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка (рис. 68)
являются:1)	отклонение электрической оси сердца вправо более чем на 90°, вслед¬
ствие чего Rj,j > R„;2)	ширина комплекса QRS в пределах 0,09—0,11 с;3)	желудочковый комплекс типа qR с увеличением времени внутреннего
отклонения в отведениях III и aVF. Зубец Q в этих отведениях составляет 0,04 с
и менее;4)	желудочковый комплекс типа rS с глубокими зубцами S в отведениях I
и aVL.Вьщеляют следующие диагностические элеюфокардиографические критерии
полной блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка (рис. 69):I)	увеличение ширины комплекса QRS (0,12 с);Рис. 68. ЭКГ больного с блокадой задненижнего разветвления левой ножки предсерд¬
но-желудочкового пучка370
Блокады сердца	:нШм-Л..	Г1!Г;.|-' Г'Г |[^л'РН ■: ■ ! |;1;'’Н'; '-''1;:-:1":!:^;: ^	^.■.у:;.;^:|,;:.-.::.:]:|.|;^ ; ■Рис. 69. ЭКГ больного с полной блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка2)	широкий, зазубренный на вершине, которая может также иметь форму
плато, зубец К при отсугствии зубцов 0 и 5" в отведениях I и (реже) аУЬ.3)	желудочковый комплекс в виде 03 или гЗ с широким и глубоким зуб¬
цом 5 в отведении V, и в виде гЗ — также в отведениях У^, III и аУР;371
Рис. 70. ЭКГ больного с полной блокадой правой ножки предсердно-желудочкового лучка4)	дискордантные по отношению к основному зубцу комплекса из¬
менения сегмента 5Ги зубца Г во всех отведениях. При этом косонисходящая
депрессия сегмента ЗТс переходом в отрицательный зубец ^регистрируется в
отведениях с доминирующим зубцом я (I, аУЬ и У^). Наоборот, в отведениях
с “ведущим” зубцом 5, например У,_2, определяется косовосходящий подъем
сегмента 5Г, переходящий в высокоамплитудный положительный зубец Т.Неполную блокаду левой ножки пучка Гиса отличают от полной лишь
меньшая ширина комплекса 0/?5(в пределах 0,10—0,11 с) и слабая выражен¬
ность дискордантных изменений сегмента ЗТ и зубца Т.Диагностические электрокардиографические признаки полной блокады
правой ножки предсердно-желудочкового пучка (рис. 70):1)	увеличение ширины комплекса (1 ОД2 с);2)	желудочковый комплекс в виде или гзК' при Е' > г с увеличением
времени внутреннего отклонения (более 0,05 с) в отведении V,. в большин¬
стве случаев такие изменения отмечаются также в отведении и (реже) в
отведении П1 и аУР;3)	увеличение ширины зубца 5, которая превышает продолжительность
зубца Я, в отведениях У^, I и часто также в отведении аУЬ, где желудочковый
комплекс имеет вид дЯ8\4)	дискордантные по отношению к основному зубцу комплекса ОЯЗ из¬
менения сегмента ЗТ и зубца Т. Они наиболее выражены в отведениях УJ_2,
где определяются депрессия сегмента ЗТ и негативация зубца Т.372
Блокады сердцаНеполную блокаду правой ножки предсердно-желудочкового пучка диаг¬
ностируют при наличии тех же, что и при ее полной блокаде, характерных
изменений графики комплекса прежде всего в отведении У,, когда про¬
должительность этого комплекса находится в пределах 0,08—0,11 с. Дискор¬
дантные изменения сегмента 8Т и зубца Т при этом слабо выражены и даже
могут отсутствовать.Электрокардиографические признаки двухпучковых блокад складывают¬
ся из изменений, характерных дая блокады каждого пучка в отдельности. При
этом направление возбуждения желудочков в первые 0,08 с определяет поло¬
жение электрической оси сердца и графику одной из ветвей левой ножки
предсердно-желудочкового пучка.Диагноз блокады правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки
предсердно-желудочкового пучка основывается на следующих наиболее харак¬
терных электрокардиографических признаках:1)	отклонение электрической оси сердца влево в пределах от —40° до
-120“;2)	увеличение продолжительности комплекса 0К8 (> 0,12 с);3)	желудочковый комплекс в виде г$К' в отведении ^ косонисходя¬
щей депрессией сегмента 8Т и отрицательными зубцами 7^,4)	желудочковый комплекс в виде г8 с глубокими зубцами в отведениях
П, ІП, аУР.Электрокардиографический диагноз блокады правой ножки и задненижнего
разветвления левой ножки предсердно-желудочкового достоверен только при
отсутствии клинических указаний на возможность гипертрофии правого желу¬
дочка. Его устанавливают на основании следующих основных признаков:1)	отклонение электрической оси сердца вправо более чем на +90°;2)	увеличение ширины комплекса 0К8 (> 0,12 с);3)	характерные для блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка
изменения желудочкового комплекса Б отведениях У,р^;4)	желудочковый комплекс в ввде г8 с глубокими зубцами 8 {8 > г) в
отведениях I и аУЬ.•	Течение и прогноз, у больных с двухпучковыми блокадами, особенно с
вовлечением задненижнего разветвления левой ножки предсердно-желудоч¬
кового пучка, отмечается некоторое повышение риска возникновения полной
предсердно-желудочковой блокады с приступами Морганьи—Адамса—Стокса
(до 6 %). В связи с этим в подобных случаях некоторые специалисты считают
целесообразным имплантацию электрокардиостимулятора в профилактичес¬
ких целях.Прогноз определяется характером органического заболевания сердца. У
больных с блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка он хуже,
чем с блокадой ее передневерхнего разветвления или правой ножки, в связи с
наличием в большинстве таких случаев распространенного поражения миокар¬
да. Летальность у них на протяжении 10 лет составляет 50 %, что в 5 раз выше,
чем у пациентов без блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.373
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬСердечная недостаточность (СН) представляет собой клинический синд¬
ром, в основе которого лежит неспособность сердца как насоса обеспечить
снабжение органов и тканей кровью в объеме, необходимом для их нормаль¬
ного метаболизма. Иными словами, при СН развивается несоответствие меж¬
ду производительностью сердца и потребностью тканей в кислороде и пита¬
тельных веществах. Согласно определению, приведенному в Рекомендациях
ЕОК (2001), СН следует рассматривать как “патофизиологический синдром,
при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой
системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к
дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможнос¬
тями сердца”.Критериями СН являются:•	снижение МОС;•	циркуляторная гипоксия с увеличением артери о венозной разницы по
кислороду;•	венозный застой, то есть повышение давления на путях притока к од¬
ному или обоим желудочкам сердца.При СН имеет место неспособность поддержки адекватного сердечного
выброса и обеспечения его нормального уровня за счет напряжения компен¬
саторных механизмов, прежде всего, увеличения конечно-диастолического объе¬
ма (КДО) и конечно-диастолического давления (КДД) в желудочке в соответ¬
ствии с механизмом Франка—Старлинга. В первом случае отмечается явная, а
во втором — скрытая (субклиническая) СН.Снижение насосной функции сердца, то есть МОС, может быть не только
абсолютным, но и относительным. Относительное уменьшение МОС может
быть обусловлено первичным повышением метаболических “запросов” орга¬
нов и тканей, например при тиреотоксикозе, или снижением кислородтранс-
портной функции крови при анемии (вариант СН с высоким МОС). Следует
отметить, что для ранних стадий СН характерен неизмененный уровень МОС
в покое, который, однако, не способен в достаточной степени повышаться
при возрастании метаболических потребностей тканей в условиях физическо¬
го или эмоционального напряжения.Эпидемиология. Данные американских и европейских эпидемиологичес¬
ких исследований свидетельствуют о том, что хроническая СН (ХСН) являет¬
ся одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных со¬
стояний. Результаты известного Фремингемского исследования, выполненно¬
го в США, показали, что в популяции лиц старше 45 лет число больных с
клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5 %. Распространен¬
ность этого синдрома увеличивается с возрастом. Так, если в популяции лю¬
дей 50—59 лет его частота составляет 1 %, то в возрасте старше 80 лет она374
Хроническая сердечная недостаточностьдостигает 10 %. ХСН является одной из наиболее частых причин госпитали¬
зации и смерти населения земного шара.Результаты международных клинико-эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что в последние десятилетия показатель выявляемости
ХСН резко возрос. Это связывают с “постарением” населения, улучшением
диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые
приводят к развитию ХСН (прежде всего ИБС, инфаркта миокарда, артери¬
альной гипертензии). Прогноз при ХСН остается неблагоприятным. Леталь¬
ность при клинически выраженной ХСН составляет 40—66 % в год, превосхо¬
дя таковую, например, от бронхогенного рака легких и рака предстательной
железы, коррелирует со степенью выраженности синдрома и составляет при
СН IV ФК 50 %, при Ш ФК ~ 40 % и II ФК - 30 % в год.Этиология. ХСН может осложнять течение любого заболевания сердца.
Однако наиболее частыми причинами ее развития являются ИБС и артери¬
альная гипертензия. При ХСН наблюдаются нарушения основных функций
сердца: сокращения (систолическая дисфункция) и/или расслабления (диас¬
толическая дисфункция).Согласно современной нейрогуморальной теории, ХСН развивается по
единым патофизиологическим законам независимо от этиологии поврежде¬
ния миокарда.Основными причинами ХСН с преимущественно систолической дисфун¬
кцией желудочков являются:•	очаговые поражения миокарда с уменьшением массы жизнеспособного
миокарда: инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и диффузный
кардиосклероз;•	диффузные поражения миокарда: миокардиты и значительная часть
кардиомиопатий, в том числе ятрогенные.Главными причинами ХСН с первично развивающейся диастолической
дисфункцией являются заболевания, сопровождающиеся нарушением напол¬
нения желудочков сердца:1)	стеноз левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;2)	констриктивный и экссудативный перикардиты, киста или опухоль
перикарда;3)	заболевания с повышенной жесткостью камеры и (или) миокарда же¬
лудочков вследствие его гипертрофии, распространенного фиброза (склероза)
или инфильтративного поражения: артериальная гипертензия, рестриктивная
кардиомиопатия (эндомиокардиальный фиброз), амилоидоз и другие инфиль¬
тративные поражения миокарда, фиброэластоз, часть случаев ИБС.Патогенез. Развернутой клинической картине СН обычно предшествует
более или менее длительный период бессимптомной дисфункции левого же¬
лудочка, что происходит благодаря включению сердечных и периферических
механизмов поддержания его насосной функции.Сердечные компенсаторные механизмы состоят в увеличении ЧСС и сокра¬
тимости миокарда вследствие адренергической стимуляции и увеличения ве¬
нозного возврата крови, которое влечет за собой увеличение КДО и КДД в375
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияжелудочках сердца. Нарастание КДД, с одной стороны, способствует сохране¬
нию сердечного выброса за счет включения механизма Франка—Старлинга, с
другой — приводит к увеличению напряжения стенки желудочка (миокарди¬
ального стресса). Для его нормализации в соответствии с уравнением Лапласа:
й = РУ/Ь (сі — конечно-диастолическое напряжение стенки желудочка, Р —
конечно-диастолическое давление, V — конечно-диастолический объем, Н —
толщина стенки желудочка) развивается гипертрофия миокарда, которая так¬
же способствует сохранению его сократительной способности. Сердечные
механизмы компенсации тесно взаимосвязаны и реализуются под влиянием
циркулирующих и местных нейрогормонов (ренин, альдостерон, эндотелии,
вазопрессин, брадикинин, простагландин, оксид азота, натрийуретические
пептиды, провоспалительные цитокины и др.) и нарушений экспрессии ге¬
нов, ответственных за синтез коллагенового матрикса.Гипертрофия миокарда, первоначально компенсаторная, приводит к сни¬
жению расслабления и повышению жесткости миокарда с ухудшением диас¬
толического наполнения желудочка из-за нарушений обмена кальция и отло¬
жения коллагена в межклеточном пространстве. Снижение плотности р-адре-
норецепторов и нарушение сократительной способности гипертрофированных
кардиомиоцитов из-за нарушения синтеза сократительных белков может при¬
водить также к систолической дисфункции. Негативное влияние на насосную
функцию желудочка оказывает также отмечающееся при гипертрофии левого
желудочка ухудшение коронарной перфузии вследствие увеличения диффузи¬
онного расстояния для кислорода между капиллярами и кардиомиоцитами и
уменьшения эндотелийзависимой вазодилатации.Периферические компенсаторные механизмы направлены на противодействие
снижению АД и перфузии тканей. Они включают повышение активности ва-
зоконстрикторных нейрогормонов (симпатико-адреналовой системы, ренин-
ангаотензиновой системы, эндотелина и вазопрессина), антидиуретического
гормона и уменьшение сродства гемоглобина к кислороду.Уменьшение раздражения барорецепторов аорты как следствие снижения
сердечного выброса, а также активация ренина, развивающаяся при ухудше¬
нии перфузии почек, приводит к активации симпатической части вегетатив¬
ной нервной системы и важнейших гуморальных регуляторных систем. При
этом стимуляция р^-адренорецепторов вызывает повышение сократимости
миокарда и ЧСС, а а,-адренорецепторов — сужение артериол (поддержание
АД) и вен (увеличение венозного притока крови к сердцу). Развивающееся
при систолической и диастолической дисфункции левого желудочка повыше¬
ние давления в левом предсердии стимулирует секрецию предсердного на¬
трийуретического пептида (гормона), а повышение миокардиального стресса
в желудочках — секрецию мозгового натрийуретического пептида. Эти биоло¬
гически активные вещества способствуют увеличению натрийуреза и диуреза,
противодействует констрикторному влиянию на сосуды норадреналина и ан¬
гиотензина П и уменьшают секрецию альдостерона.При реализации действия факторов компенсации, наряду с положитель¬
ными, отмечаются более или менее выраженные негативные эффекты, кото-376
хроническая сердечная недостаточностьрые при определенных условиях становятся превалирующими. Так, длитель¬
ная вазоконстрикция способствует прогрессирующему ухудшению функции
эндотелия, что усугубляет сужение сосудов, снижению скорости клубочковой
фильтрации, а нарушение функции скелетных мышц оказывает отрицатель¬
ное влияние на способность выполнять физическую нагрузку. При расшире¬
нии камеры левого желудочка в ходе реализации механизма Франка—Стар¬
линга и растяжении его миокарда более определенного предела прирост удар¬
ного выброса прекращается, и он даже начинает снижаться, что сопровождается
значительным повышением давления на путях притока с развитием транссу¬
дации жидкой части плазмы в альвеолы.Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, первоначально
способствующая увеличению ударного объема за счет увеличения венозного
притока к сердцу, со временем приводит к обратным результатам — снижению
ударного объема из-за резкого повышения постнагрузки. При этом значитель¬
ное повышение гидростатического давления в капиллярах способствует разви¬
тию отеков, что может сопровождаться снижением концентрация N3^ в крови
из-за выраженной задержки воды под влиянием антидиуретического гормона.К неблагоприятным биологическим эффектам нейрогормональной акти¬
вации относятся также прямое повреждение кардиомиоцитов, их апоптоз (ги¬
бель жизнеспособных клеток, вызываемая “запуском” соответствующей про¬
граммы при нарушении экспрессии генов). К уменьшению массы жизнеспо¬
собных кардиомиоцитов приводит также активация свободных радикалов О^,
оказывающих непосредственное повреждающее действие на мембраны кардио¬
миоцитов и стимулирующих их апоптоз. СН сопровождается также развитием
неспецифического асептического вялотекущего системного иммунного вос¬
паления. Возникающая при этом активация металлопротеиназ способствует
разрушению в миокарде интерст^щиальной ткани и как следствие — актива¬
ции фиброза и заместительного склероза.Важное значение в компенсации симптомов ХСН имеет замедление ско¬
рости кровотока, которое создает благоприятные условия для увеличения от¬
дачи кислорода и питательных веществ крови тканям и проявляется увеличе¬
нием артериовенозной разницы по кислороду. Этому же способствует умень¬
шение сродства гемоглобина к кислороду в условиях гипоксии и ацидоза.В ранних стадиях ХСН компенсаторные механизмы обеспечивают под¬
держание нормального МОС и давления в полостях сердца как в покое, так и
при физической нагрузке. В дальнейшем при сохранении компенсации в по¬
кое возникает ее срыв во время нагрузки (меньший прирост МОС, снижение
ударного объема и фракции выброса и повышение КДД в желудочке). В раз¬
вернутой стадии декомпенсации увеличение КДО и КДД пораженного желу¬
дочка отмечается и в покое. При преимущественном нарушении систоличес¬
кой функции эти показатели возрастают параллельно друг другу, часто с боль¬
шим приростом КДО, что сопровождается снижением фракции выброса. В то
же время для первичной диастолической дисфункции характерны значитель¬
ное увеличение КДД и давления крови на путях притока к желудочку при
неизмененном КДО и фракции выброса.377
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСхема 5. Сердечно-сосудистый континуум (2001)При ХСН отмечаются также выраженные нарушения метаболизма мио¬
карда, которые включают;1)	нарушение утилизации энергии, то есть преобразования химической
энергии АТФ в механическую энергию сокращения миокарда вследствие умень¬
шения активности Са^'^-зависимой АТФазы миозина;2)	нарушение сопряжения возб^окдения с сокращением, что приводит к
уменьшению количества Са^"^, поступающего в клетку при ее деполяризации;3)	нарушение образования энергии, то есть окислительного фосфорилирова-
ния, с истощением запасов макроэргических фосфатов — АТФ и креатинфосфата.На Европейском конфессе кардиологов в 2001 г. была предложена теория
единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно¬
сосудистых заболеваний от факторов риска до гибели больного (схема 5). Согласно
этой концепции, основными факторами риска ХСН являются артериальная ги-378
Хроническая сердечная недостаточностьгемодинамическаяАГРемоделированиенагрузкасосудовСАС, РААС,
эндотелии,
вазопрессинГипертрофия и
дилатация левого
желудочкаРемоделированиесердцаN0,
брадикинин,
проста-
гландиныВключение
почечного звенаIЗадержание иатрия
и водыДилатация левого
желудочкаХроническаясердечнаянедостаточность-Ч	СнижениеПовышение пред-сердечного выбросаи постнагрузкиСхема 6. Роль нейрогормонов в сердечно-сосудистом континуумепертензия, дислипидемия и сахарный диабет, которые индуцируют развитие ИБС,
в том числе инфаркт миокарда. Следствием этих состояний является гипертрофия
миокарда левого желудочка, гибернация (потенциально обратимая дисфункция
вследствие недостаточного кровоснабжения) и/или габель кардиомиоцитов с по¬
следующей дисфункцией левого желудочка сердца и его ремоделированием.Ремоделирование левого желудочка является патоморфологическим субстра¬
том ХСН и представляет собой изменение формы и(или) величины его полости,
массы, структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда, возникающее в ответ
на первичное повреждение миокарда (например, при ИБС) или на функциониро¬
вание в условиж перегрузки объемом и(или) сопротивлением (например, при кла¬
панных пороках сердца). Основными признаками ремоделирования левого желу¬
дочка сердца являются его гипертрофия, дилатация камеры (увеличение КДО) и
потеря эллиптичности со сферизацией полости, асинхронным сокращением мио¬
фибрилл и разрушением соединительнотеанного каркаса миокарда.379
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСхема 7. Развитие ремоделирования сердца при сердечно-сосудистых заболеванияхОдной из главных причин ремоделирования является гиперактивация ней¬
рогормонов (схема 6). Согласно концепции сердечно-сосудистого континуума,
при ХСН следует скорее говорить не о чрезмерной активации нейрогормональ-
ных систем, а о дисбалансе активности двух фупп нейрогормональных факторов:1) факторов, вызывающих пролиферацию клеток (кардиомиоцитов и кле¬
ток интерстициальной ткани), их повреждение и, как следствие, ремоделиро¬
вание желудочков (ренин-ангиотензиновая и симпатико-адреналовая систе¬
мы, эндотелии, вазопрессин);1)	вазодилатирующих, диуретических и антипролиферативных факторов
(КО-эндотелиальный расслабляющий фактор, натрийуретические пептиды,
брадикинин, простациклин).При большинстве заболеваний сердечно сосудистой системы существует
дисбаланс активности нейрогормонов в сторону преобладания первой группы
факторов, что способствует прогрессированию ремоделирования и ХСН.Согласно современным представлениям, различные сердечно-сосудистые
заболевания активируют нейрогормональные системы, вызывают нарушения
гемодинамики и ряд других факторов (схема 7). В итоге происходит стимуля-380
	Хроническая сердечная недостаточность	ция внутриклеточных мессенджеров, в том числе внутриклеточных фермент¬
ных систем (киназы и фосфатазы). Изменения активности внутриклеточных
ферментов запускает транскрипционные факторы, влияющие на гены-промо¬
утеры. В результате изменяется экспрессия генов и активируются процессы
ремоделирования сердца.Вьщеляют два типа ремоделирования левого желудочка сердца:1)	более благоприятный концентрический тип, который чаще развивается
при перегрузке давлением (артериальная гипертензия) и проявляется гипер¬
трофией миокарда левого желудочка без дилатации его полости. Характеризу¬
ется относительно благоприятным течением, длительным сохранением фрак¬
ции выброса левого желудочка на нормальном уровне, часто наличием асим-
птоматичной диастолической дисфункции;2)	менее благоприятный эксцентрический тип, который развивается при
состояниях, протекающих с перегрузкой левого желудочка объемом (пороки
сердца с регургитацией, ИБС, дилатационная кардиомиопат!^), и проявляет¬
ся гипертрофией миокарда левого желудочка, протекающей с дилатацией по¬
лости и отсутствием утолщения стенок левого желудочка. Этот тип ремодели¬
рования сопровождается снижением фракции выброса, увеличивающимся по
мере прогрессирования расширения полости желудочка.Переход от концентрического типа ремоделирования к эксцентрическому про¬
исходит при присоединении перегрузки объемом, что можно ожидать при появле¬
нии регургитации на митральном клапане, или усугублении ишемии миокарда.Классификация хронической сердечной недостаточностиНа протяжении многих лет в нашей стране в клинической практике ис¬
пользовали классификацию хронической недостаточности кровообращенияН.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, принятую на XII съезде терапевтов в
1935 г. Она предусматривает вьщеление острой и хронической недостаточно¬
сти кровообращения. Острая включает синдромы острой сердечной, сосудис¬
той, сердечно-сосудистой, левожелудочковой и правожелудочковой недоста¬
точности. Стадии хронической недостаточности кровообращения отражают
последовательность ее прогрессирования.В I стадии симптомы недостаточности кровообращения появляются толь¬
ко при повышенной физической нагрузке, в покое гемодинамика и функции
сердца не нарушены. Во II стадии вьщеляют два периода. Период А — начало
длительной стадии, характеризуется появлением симптомов недостаточности
кровообращения при обычной физической нагрузке. В период Б симптомы
отмечаются при незначительной физической нагрузке и в покое. Харакгерны
выраженные нарушения функции всех отделов сердца. Трудоспособность ут¬
рачена. В IU стадии нарушения гемодинамики в покое резко выражены. От¬
мечаются необратимые дистрофические изменения всех органов и тканей и
стойкие нарушения их функционирования.Общепринятой является классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциа¬
ции сердца (NYtiA, 1973), которая базируется на клинической оценке нали¬
чия и выраженности ограничения функционального состояния больных, то381
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияесть их толерантности к повседневной физической нагрузке. Качество жизни
больного оценивается по шкале функциональных классов (ФК).Классификация СН, рекомендованная ЕОК (2001), базируется на класси¬
фикации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и NYHA и предусматривает выде¬
ление;Клиш1ческой стадии (соответствует стадиям хронической недостаточности
кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, 1935);СН I — начальная стадия, одышка при повышенной физической нафуз¬
ке, которой ранее не было.СН ПА — клинически выраженная стадия, одышка при умеренной физи¬
ческой нагрузке.СН ПБ — симптомы при незначительной физической нафузке и в покое,
утрата трудоспособности.СН III — конечная стадия поражения сердца с выраженными изменени¬
ями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями органов.Функционального класса (по критериям NYHA, 1973):ФК I — выполнение обычных физических нагрузок у больных с заболева¬
ниями сердца не вызывает одышки, утомляемости или сердцебиения.ФК II — одышка, утомляемость, сердцебиение наблюдаются при выпол¬
нении обычных физических нагрузок, что вызывает необходимость умеренно¬
го ограничения физической акгивности.ФК HI — в покое жалобы отсутств^тот, но даже при незначительной фи¬
зической нафузке возникают одышка, утомляемость и сердцебиение (выра¬
женное ограничение физической активности).ФК IV — любой уровень физической активности вызывает субъективные
симптомы, которые могут возникать также и в покое.Варианта:•	с систолической дисфункцией левого желудочка: фракция выброса ле¬
вого желудочка 45 % и менее;•	с сохраненной систолической функцией левого желудочка: фракция
выброса левого желудочка более 45 %. Сюда относятся больные с первично
диастолической СН и клапанными пороками с регургитацией, которая вызы¬
вает “завышение” фракции выброса левого желудочка.Стадии ХСН отображают этап клинической эволюции данного синдрома, в
то время как ФК является динамической характеристикой, которая может из¬
меняться в процессе лечения. ФК больного определяется на основании клини¬
ческих критериев и может быть объективизирован данными максимального
потребления кислорода при дозированной физической нафузке при спирове-
лоэргометрии. Определение варианта СН возможно только при наличии дан¬
ных эхокардиофафического обследования или радионуклидной либо рентгено-
контрастной вентрикулофафии.Клиническая картина. ХСН диагностируют на основании характерных симп¬
томов при исключении других причин, не связанных с патологией сердца (за¬
болеваний легких, почек, органов кроветворения и эндокринной патологии).382
хроническая сердечная недостаточностьНарушение систолической функции левого желудочка клинически прояв¬
ляется симптомами застоя в малом круге кровообращения вследствие веноз¬
ной легочной гипертензии — одышкой, ортопноэ, сердечной астмой, при
нарушении сократимости правого желудочка появляются симптомы застоя в
большом круге кровообращения — увеличение печени, асцит, периферичес¬
кие отеки, набухание и пульсация яремных вен.Одышка как симптом ХСН появляется сначала при физической нагрузке,
а затем и в покое. В положении сидя или лежа с приподнятым изголовьем
одышка уменьшается, так как при этом уменьшается венозный приток к пра¬
вым отделам сердца. Именно увеличением притока крови к правым отделам
сердца можно объяснить наиболее частое развитие приступов сердечной аст¬
мы ночью. Кроме одышки и удушья отмечается кашель сухой или с отделени¬
ем скудной слизистой мокроты, при аускультации прослушиваются хрипы в
нижних отделах легких.Быстрая утомляемость при физической нагрузке свидетельствует о недо¬
статочном кровоснабжении скелетных мышц, что отчасти является следстви¬
ем избирательной компенсаторной вазоконстрикции, описанной выше.Сердцебиение является одним из ранних симптомов ХСН как попытка
организма нормализовать МОС при сниженном ударном объеме сердца сна¬
чала при физической нагрузке, а затем и в покое.Периферические отеки у больных с ХСН сопровождаются другими симп¬
томами задержки жидкости (никтурией, олигурией, увеличением массы тела),
а их локализация зависит от стадии синдрома. Сначала появляется пастоз-
ность стоп и лодыжек к вечеру, которая исчезает к утру, постепенно отеки
распространяются на всю поверхность туловища (анасарка). Отеки обычно
сопровождаются сильной жаждой. Отечный синдром может протекать с гид¬
ротораксом, чаще правосторонним, так как больные с ХСН спят преимуще¬
ственно на правом боку. Гидроторакс может быть признаком венозного застоя
как в малом, так и в большом круге кровообращения, так как плевральные вены
париетальной плевры относятся к большому кругу, а висцеральной плевры —
к малому кругу кровообращения.Увеличение печени при правожелудочковой недостаточности предшествует
появлению отеков. Жидкость в брюшной полости (транссудат) появляется
вследствие повышенного давления в печеночных венах и венах брюшины.Согласно данным Европейского клинико-эпидемиологического исследо¬
вания IMPROVEMENT (2000), одышка различной выраженности отмечается
у 98,4 %, быстрая утомляемость — у 94,3 %, сердцебиение — у 80,4 % боль¬
ных с ХСН. Кашель, ортопноэ, периферические отеки возникают реже, час¬
тота выявления этих симптомов у больных с ХСН не превышает 73 %.Практически все симптомы ХСН нередко обнаруживают и при других за¬
болеваниях, что обусловливает их низкую специфичность. Их значение для
диагностики повышается при сочетании нескольких симптомов. Поэтому в каж¬
дом случае диагноз ХСН должен быть подтвержден данными объективных ме¬
тодов исследования (табл. 26).383
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияТаблица 26
Критерии диагностики ХСН(Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003)Симптомы(жалобы)КлиническиепризнакиОбъективные признаки дисфункции•	Одышка (от
незначительной до
удушья)•	Быстрая
утомляемость•	Сердцебиение•	Кашель,
сопровождающий
одышку■	Ортопноэ•	Ритм галопа•	Кардиомегалия•	Тахикардия•	Влажные хрипы в
нижних отделах
легких•	Периферические
отеки■	Набухшие
яремные вены•	Гепатомегалия•	ЭКГ: гипертрофия левого желудоч¬
ка, рубцовые изменения, аритмии•	Рентгенография грудной клетки:
кардиоторакальный индекс более
50%« Эхокардиография: фракция выбро¬
са менее 45 % (систолическая дис¬
функция), нарушения параметров
трансмитрального кровотока
(диастолическая дисфункция)•	Повышение содержания мозгового
натрийуретического пептида в кровиДиагаостика. При электрокардиографии в 12 отведениях наиболее часто
выявляют признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, рубцовые
изменения после перенесенного инфаркта миокарда, аритмии, особенно фиб¬
рилляцию предсердий. Эти изменения, однако, неспецифичны. Более важное
значение имеют нормальные показатели ЭКГ, что свидетельствует об отсут¬
ствии ХСН с точностью более 90 %.Главными рентгенологическими признаками ХСН являются увеличение раз¬
меров сердца и венозный застой в легких. Увеличение размеров сердца (кар-
дио-торакальный индекс более 50 %) характерно цдя систолической СН, од¬
нако нормальные размеры не исключают наличия диастолической дисфунк¬
ции. Признаки венозного застоя, интерстициального и альвеолярного отека
легких свидетельствуют, как правило, о высоком давлении “заклинивания”
легочной артерии и могут отмечаться как при систолической, так и диастоли¬
ческой дисфункции левого желудочка, однако чувствительность этого призна¬
ка не превышает 50 %.Эхокардиография позволяет объективизировать наличие дисфункции ле¬
вого желудочка, уточнить ее характер (систолическая или диастолическая) и
выраженность, а также получить важную информацию о характере заболева¬
ния сердца как причины ХСН и оценить эффективность лечения. Благодаря
использованию этого метода можно определить состояние клапанного аппа¬
рата (недостаточность, регургитация, стеноз), изменения эндокарда (вегета¬
ции) и перикарда (жидкость в полости перикарда), обнаружить внутриполост-
ные тромбы как источник тромбоэмболии.Важнейшим параметром внутрисердечной гемодинамики, определяемым
при эхокардиографии, является фракция выброса левого желудочка. Ее ис-384
хроническая сердечная недостаточностьпользуют для оценки систолической функции левого желудочка, при этом
принято считать, что о наличии систолической дисфункции левого желудочка
свидетельствует фракция выброса менее 45 %.С помощью допплеровского исследования трансмитрального кровотока в
диастолу можно получить важную информацию о характере наполнения лево¬
го желудочка. Выявление нарущений диастолического наполнения сердца важно
не только для определения варианта ХСН в каждом конкретном случае. Дока¬
зано, что выраженность диастолической дисфункции в большей степени, чем
систолической, коррелирует с тяжестью течения синдрома, выраженностью
снижения толерантности к физической нагрузке и качеством жизни.Начальная стадия диастолической дисфункции развивается вследствие нару¬
шений активного расслабления миокарда и характеризуется снижением скорости
раннего трансмитрального потока (Е), компенсаторным повьшлением скорости
потока в фазу систолы предсердия (А) и снижением соотношения E/A.У пациентов с тяжелым поражением сердца может наблюдаться рестрик¬
тивный тип наполнения левого желудочка с увеличением скорости Е, укоро¬
чением времени замедления пика Е и значительным увеличением соотноше¬
ния E/A. Увеличенная скорость раннего наполнения левого желудочка (Е)
обусловлена повышением давления в левом предсердии, что приводит к уве¬
личению раннего диастолического трансмитрального градиента давления.У пациентов с промежуточным между нарушениями расслабления и рес¬
триктивным типами диастолического наполнения левого желудочка соотно¬
шение E/A и время замедления могут не отличаться от нормы (“псевдонор-
мальный тип” наполнения левого желудочка). Этот тип отличается от нор¬
мального уменьшением пика скорости Е.Три типа диастолической дисфункции левого желудочка (“нарушения рас¬
слабления”, “псевдонормальный” и “рестриктивный”) соответствуют легкой,
средней и тяжелой диастолической дисфункции.в табл. 27 представлены основные критерии разграничения систоличес¬
кой и диастолической дисфункции левого желудочка.Таблица 27Критерии разграничения систолической и диастолической дисфункции
левого желудочка (по Л.Г. Воронкову, 2003, с дополнениями)Клинико-ия-
стру менталь¬
ные данныеСистолическая
дисфункция левого желудочкаДиастолическая
дисфункция левого
желудочкаПричиныПоражение миокарда при инфаркте
миокарда и постинфарктном
кардиосклерозе, диффузном миокардите,
дилатационной кардиомиопатии
Декомпенсированные пороки сердца с
регургитацией крови через клапаны
Конечная стадия гипертензивного сердцаГипертрофия левого
желудочка при арте¬
риальной гипертен¬
зии, гипертрофичес¬
кой кардиомиопатии
и аортальном стенозе
Рестриктивные
кардиомиопатии385
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияОкончание табл. 27К^1инико-ия-
струментальк ые
данныеСистолическая
дисфункция левого желудочкаДиастолическая
дисфункция левого
желудочкаПеркуссияКардиомегалияРасширение границсердечной тупостивлево умеренное илиотсутствуетАускультацияТоны ослабленной звучности.Тоны чаще обычнойнередко протодиастолическийзвучности, иногдаритм галопапресистолический ритмгалопаРентгенографияКардиоторакальный индексКардиоторакальныйболее 50 %индекс менее 50 %Эхокардиография:— фракция вы¬Менее 45 %Более 45 %броса левогожелудочка— дилатацияЗначительнаяНебольшая илиполости левогоотсутствуетжелудочка— увеличениеИмеетсяИмеетсядиаметра левогопредсердия— отношение ди¬Менее 0,650,75 и болееаметра левогопредсердия кконечно-диасто¬лическомуразмеру левогожелудочка— толщинаНе изменена или уменьшенаУвеличенастенок левогожелудочка вдиастолуМагнитно-резонансная томография и радиоизотопная ангиография позволя¬
ют более точно, по сравнению с эхокардиографией, оценить толщину стенок,
массу миокарда левого желудочка, объемы камер сердца. Кроме того, магнит¬
но-резонансная томография дает возможность оценить кровоснабжение мио¬
карда, размеры некроза миокарда или постинфарктного рубца. У больных с386
Хроническая сердечная недостаточностьХСН эти методы имеют вспомогательное значение и могут применяться при
недостаточной информативности других визуализирующих методик, прежде
всего эхокардиографии.Нагрузочные тесты на велоэргометре или тредмилле у пациентов с ХСН
проводят для оценки их функционального состояния и эффективности лече¬
ния. Наиболее информативным показателем для оценки функционального со¬
стояния больных с этим синдромом является максимальное потребление кис¬
лорода при физической нагрузке. При ХСН отмечается снижение этого показа¬
теля, что, однако, является неспецифическим признаком этого синдрома. В то
же время неизмененное максимальное потребление кислорода исключает ХСН.
Его величина менее 10 мл/кг в 1 мин свидетельствует о плохом прогнозе.В практической деятельности удобно пользоваться рекомендованным
NYHA тестом с ходьбой в течение 6 мин с максимально возможной скорос¬
тью. Величина пройденного при этом расстояния высоко коррелирует с ФК
(NYHA) и прогнозом больных с ХСН (табл. 28).Таблица 28Параметры физической активности при различной выраженности ХСНпо критериям NYHAФККСНДистанция 6-минутной
ходьбы, мМаксимальное потребление
кислорода, мл{кг в 1 мин0Более 551Волее 22ДI426—55018,1—22,0п301—42514,1—18,0III151—30010,1—14,0IVМенее 150Менее 10Инвазивные методы исследования применяют для установления причины
ХСН и оценки прогноза. Коронарную ангиографию следует проводить у паци¬
ентов с острой СН или острой декомпенсацией хронической СН и у пациен¬
тов с тяжелой СН (шок или отек легких), которые плохо реагируют на лече¬
ние. Коронаровентрикулографию используют у пациентов со стенокардией или
другими признаками ишемии миокарда при неэффективности соответствую¬
щей антиишемической терапии, а также при рефрактерной СН неизвестной
этиологии.Мониторирование гемодинамических показателей при помощи катете¬
ризации легочной артерии проводят больным с кардиогенным шоком или при
неэффективности начатой терапии.Натрийуретические пептиды, В настоящее время известны 4 вида натрий-
уретических пептидов. Предсердный натрийуретический пептид был открыт в387
Раздел 1. Болезни системы кровообращения1981 г., а в 1988 г. из мозговой ткани свиньи был выделен так называемый
мозговой натрийуретический пептид. В дальнейшем было доказано, что основ¬
ным источником мозгового натрийуретического пептида являются кардиомио-
циты желудочков сердца. Его вьщеление в кровь повышается при возрастании
миокардиального стресса. Источником третьего натрийуретического пептида
(С-натрийуретический пептид) являются эндотелиальные клетки. Четвертый
тип, Д-тип, натрийуретического пептида был вьщелен из яда змеи Green Mamba.В настоящее время определение содержания мозгового натрийуретичес¬
кого пептида в крови с целью уточнения диагноза ХСН вошло во все между¬
народные рекомендации. Его чувствительность составляет 97 %, специфич¬
ность 84 % и прогностическая ценность 70 %, что позволяет рекомендовать
определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в качестве
лабораторного критерия ХСН.В Рекомендациях ЕОК (2001) определение мозгового натрийуретического
пептида при подозрении на ХСН (например, у больных с одышкой) рассмат¬
ривается как первый этап диагностики, и в случае его повышения (более
100 пг/мл) рекомендовано продолжать дальнейшее обследование больного, в
частности проведение эхокардиографии. При содержании пептида менее ука¬
занной величины рекомендуется проводить поиск иных причин одышки и
других симптомов ХСН — анемии, дыхательной недостаточности, в первую
очередь вследствие хронических обструктивных заболеваний легких, ожире¬
ния, почечной недостаточности, венозной недостаточности с помощью соот¬
ветствующих методов исследования.Лабораторные методы обследования больных с подозрением на ХСН и
установленным диагнозом должны включать проведение следующих исследо¬
ваний: общий анализ крови и мочи, определение уровня креатинина и глюко¬
зы, печеночных ферментов, концентрации электролитов плазмы.Анемия, проявляющаяся одышкой и быстрой утомляемостью, не только
может бьггь причиной ошибочного диагноза ХСН, но и часто сопутствует ей,
что отмечается у 14—79 % таких больных. Ее возникновение при ХСН связы¬
вают с характерным для этого синдрома хроническим неспецифическим им¬
мунным воспалением и, возможно, вторичным гастритом. Снижение уровня
гемоглобина менее ПО г/л указывает на тяжелое течение ХСН и повышение
риска смерти. Анемия при ХСН обычно нормоцитная, чаще встречается при
1П—IV ФК (NYHA), у женщин и у пациентов с давностью ХСН более 7 лет.При лабораторном исследовании могуг определяться признаки гепатоцито-
лиза (повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз) и пече-
ночно-клеточной недостаточности (повышение содержания фракций билируби¬
на, снижение альбумина и протромбинового индекса), обусловленные некрозом
гепатоцитов в условиях нарущения кровообращения и гипоксии печени.Увеличение объема циркулирующий крови, прием мочегонных и ограни¬
чение в рационе поваренной соли у больных с ХСН могут вызвать гипокали¬
емию и гипонатриемию.При исследовании мочи можно выявить изменения, характерные для “за¬
стойной” почки (высокая относительная плотность, различной выраженности388
Хроническая сердечная недостаточностьпротеинурия при скудном мочевом осадке). Снижение почечного кровотока
из-за периферического спазма в условиях выраженной нейрогуморальной ак¬
тивации может приводить к транзиторному, а при резко выраженной ХСН —
стойкому повышению креатинина в крови, что считается неблагоприятным
прогностическим признаком. Для более точной оценки состояния почек у
больных с ХСН рекомендовано рассчитывать клиренс креатинина по таким
формулам:(140 — возраст) X масса тела (кг)у мужчин
у женщин72 X креатинин сыворотки (мг/дл)(140 - возраст) X масса тела (кг) х 0,8572 X креатинин сыворотки (мг/дл)Осложнения хронической сердечной недостаточностиОсложнения вследствие поражения органов дыхания. У больных с ХСН вслед¬
ствие тесной анатомической и функциональной взаимосвязи систем кровооб¬
ращения и дыхания часто отмечаются их сочетанные изменения, которые кор¬
релируют с тяжестью и выраженностью легочной гипертензии. Изменения
функционального состояния аппарата внешнего дыхания возникают сравни¬
тельно рано, часто до появления симптомов ХСН, первоначально носят ком¬
пенсаторный характер и направлены на поддержание нормального газового
состава крови. В дальнейше.м присоединяются структурные изменения легоч¬
ной ткани, усугубляются нарушения функционального состояния аппарата
внешнего дыхания, развиваются расстройства газового состава артериальной
крови.Снижение максимальной вентиляции легких, жизненной емкости легких,
неравномерность вентиляции при ХСН, укладывающиеся в синдром рестрик¬
тивной дыхательной недостаточности, обусловлены повышением бронхиально¬
го сопротивления и снижением растяжимости легких. Увеличение эластическо¬
го и неэластического сопротивления способствует повышению внутригрудного
давления, ухудшению условий гемодинамики в малом круге кровообращения и
нарастанию работы дыхания, что повышает потребность тканей в кислороде,
усугубляет гипервентиляцию и приводит к нарушению диффузии газов.Нарушения вентиляции легких в сочетании с нарушениями гемодинами¬
ки в малом круге кровообращения с посткапилляр ной легочной гипертензи¬
ей, застоем и транссудацией жидкой части плазмы крови в альвеолы создают
благоприятные условия для инфекции и развития застойной пневмонии.Характерное для больных с ХСН кровохарканье обусловлено диапедезом
или разрывом расширенных легочных и бронхиальных капилляров. Изредка
при разрыве мелких бронхиальных вен может возникнуть легочное кровотече¬
ние. Оно является относительно ранним осложнением левосторонней СН.
Отмечается при сердечной астме, отеке легких, а также может быть обуслов¬
лено тромбоэмболией ветвей легочной артерии.389
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСледует иметь в виду, что нарушения функции внешнего дыхания не спе¬
цифичны. Они характерны и для бронхолегочных заболеваний, анемии, тирео¬
токсикоза.Нарушения сердечного ритма и внезапная сердечная смерть. Удельный вес
случаев внезапной сердечной смерти среди причин летальных исходов у боль¬
ных с застойной СН колеблется от 40 до 60 %. Основными и независимыми
факторами риска внезапной сердечной смерти при ХСН являются выражен¬
ная дисфункция миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 45 %) и
сложные желудочковые аритмии, в том числе бессимптомные.Дисфункция желудочков, возникающая при ХСН, с нарушениями регио¬
нарного и общего растяжения миокарда, увеличением напряжения стенки
желудка приводит к укорочению потенциала действия и эффективного реф¬
рактерного периода, а также к деполяризации мембраны в начале диастолы,
которая может быть триггером и вызывать внеочередной потенциал действия
(феномен механоэлектрической обратной связи). Гетерогенность напряжения
стенки в различных участках желудочка при его дисфункции усугубляет дис¬
персию де- и реполяризации миокарда и его аритмическую готовность. Изме¬
нению электрофизиологических свойств миокарда и их неоднородности спо¬
собствует и ишемия миокарда.Существенную роль в аритмогенезе играют нейрогуморальные факторы
как в результате прямого воздействия на электрофизиологические свойства
мембраны кардиомиоцитов, так и косвенно — за счет вторичной гипокалие¬
мии, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, пре- и постнагрузки и
потребности миокарда в кислороде.Существенное влияние на возникновение аритмий оказывают препараты,
которые применяют для терапии СН, вследствие вьщеления почками калия и
магния (салуретики) либо повышения автоматизма и возбудимости миокарда
желудочков (инотропные агенты). Имеются данные об увеличении частоты и
тяжести желудочковых аритмий на фоне лечения р-агонистами, ингибитора¬
ми фосфодиэстеразы, производными дигидропиридина и др.В возникновении предсердных аритмий, среди которых наиболее распро¬
странена фибрилляция предсердий, важную роль играют также дилатация
полости сердца, гипоксия и ацидоз.Осложнения вследствие поражения печени при ХСН развиваются часто.
Механизмами, приводящими к поражению печени, являются:—	венозный застой в печени. Рост венозного давления приводит к атро¬
фии гепатоцитов. Застойные изменения в синусоидах вследствие передачи
венозного давления с печеночных венул способствуют перисинусоидальному
отеку, нарушающему оксигенацию и поступление питательных веществ в ге-
патоциты. Впоследствии в печени развиваются фиброзные изменения разной
степени выраженности;—- гипоксия клеток печени, обусловленная сниженным сердечным вы¬
бросом, с компенсаторной повышенной экскрецией кислорода в ацинусах;—	артериальная гипоксемия, роль которой в поражении печени при ХСН,
вероятно, меньше, чем при хронической обструктивной болезни легких.390
Хроническая сердечная недостаточностьПоражение печени при ХСН связывают с активацией печеночных макро¬
фагов (клеток Купффера)» которые в ответ на ишемию продуцируют провос-
палительные цитокины, в том числе фактор некроза опухолей а, индуцирую¬
щий повреждение печени путем усиления экспрессии клеточных молекул ад¬
гезии и хемокинов, что приводит к миграции и активации полиморфно-ядерных
лейкоцитов с выделением протеаз, повреждающих гепатоциты.Поражение печени при ХСН может проявляться следующими состояниями,•	Застойная гепатопатия, развивающаяся преимущественно в результате
венозного застоя вследствие снижения сердечного выброса. Клинически про¬
является гепато(сплено)мегалией, асцит отмечается у 25 % таких пациентов.
Характерно умеренное повышение активности АсАТ и АлАТ (трехкратное),
умеренная гипербилирубинемия и гипоальбуминемия.•	Ишемический гепатит впервые описан в 1979 г. как поражение пече¬
ни, сходное с вирусным гепатитом, развивающийся при быстром прогресси¬
ровании снижения параметров насосной функции левого желудочка (инфарк¬
те миокарда, аритмиях, тромбоэмболии ветвей легочной артерии). Клиничес¬
ки ишемический гепатит проявляется симптомами правожелудочковой
недостаточности в сочетании с диспепсическим синдромом (тошнотой, рво¬
той, анорексией), болью в эпигастральной области, энцефалопатией. Харак¬
терны признаки выраженного цитолиза (повышение активности трансаминаз
более чем в 10 раз), нарушения функции печени (повышение уровня билиру¬
бина, азота мочевины, удлинение протромбинового времени и увеличение
МНО), почек (повышение содержания креатинина в крови, гиперкалиемия,
снижение натрия в моче при нормальном мочевом осадке). Диагноз ишеми¬
ческого гепатита устанавливают на основании развития преходящей высокой
гиперферментемии, удлинения протромбинового времени и нарушения фун¬
кции почек у лиц с низкой фракцией выброса левого желудочка.Для ишемического гепатита характерно доброкачественное течение, хотя
внутригоспитальная смертность составляет 50 %. Прогноз зависит не от сте¬
пени печеночной дисфункции, а от тяжести основного заболевания. Если со¬
стояние гемодинамики стабилизируется, то печеночные ферменты возвраща¬
ются к норме через 1—2 нед, несколько позднее нормализуется билирубин.•	Ка^иалъный фиброз и цирроз печени, которые представляют собой по¬
здние стадии застойных изменений в печени. Морфологические изменения
вариабельны: от минимальных депозитов коллагена в синусоидах до широких
септ и формирования цирроза. Фиброзные септы распространяются вглубь
дольки радиально от центральной вены, могут соединяться с другими цент¬
ральными венами, что приводит к характерной для кардиального цирроза кар¬
тине “обратного долькового строения”. Выраженность фиброза в печени и
тяжесть цирроза не коррелируют с ФК ХСН и продолжительностью эпизодов
декомпенсации. Симптомы кардиального цирроза обычно замаскированы кли¬
ническими проявлениями правожелудочковой недостаточности.У большинства больных с кардиальным циррозом печеночные показатели
остаются нормальными или сравнимы с изменениями при застойной гепатопа-
тии. Несмотря на то что у большого количества пациентов выявляют расши¬391
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияренные вены пищевода, кровотечения бывают крайне редко. Выраженность
асцита может не соответствовать степени периферических отеков и клиничес¬
ким проявлениям ХСН, для асцитической жидкости характерен более высокий
уровень ЛДГ по сравнению с выпотом при алкогольном и вирусных циррозах
печени.Наличие поражения печени у больного с ХСН чаще всего не ухудшает
прогноз, поэтому не требует применения специфического лечения. Однако
антикоагулянты таким больным следует назначать осторожно в связи с повы¬
шенным риском кровотечения.Осложнения вследствие стаза крови. При атеросклерозе, лежащем в основе
большинства заболеваний, приводящих к ХСН, возникают условия для образо¬
вания тромботического процесса в различных сосудистых бассейнах. Присое¬
динение ХСН к основному заболеванию в таких случаях также способствует
усугублению нарушений свертывающей системы крови. Согласно фундамен¬
тальным исследованиям А.И. Грицюка, для ХСН характерно прогрессирующее
усиление патогенетических факторов тромбообразования (замедление кровото¬
ка, более глубокие изменения сосудистой стенки) на фоне умеренных наруше¬
ний гемокоагуляции в сторону гиперкоагуляции крови (однако возможна и не¬
большая гипокоагуляция), но при угнетении фибринолиза. Такие нарушения
повышают опасность внутрисосудистого тромбоза, особенно при наличии спо¬
собствующих факторов (постельный режим, нарушения сердечного ритма, ва¬
рикозное расширение вен нижних конечностей и др.). Образующиеся в венах
нижних конечностей и расширенных полостях сердца тромбы являются источ¬
никами эмболий и инфаркта легкого и внутренних органов.Сердечная кахексия. Потеря массы тела, иногда значительная, отмечается
при застойной СН и обусловлена:•	анорексией вследствие венозного застоя в печени и органах пищевари¬
тельного тракта;•	нарушением всасывания жиров;•	повышением обмена веществ в результате значительного увеличения ра¬
боты дыхательных мышц.ЛечениеЦель лечения при СН (ЕОК, 2005; УАК, 2006):1.	Профилактика — первичная цель:профилактика и/или лечение заболеваний, которые могут привести к дис¬
функции левого желудочка и ХСН;профилактика развития ХСН при выявлении сердечной дисфункции.2.	Поддержание и улучшение качества жизни.3.	Улучшение выживания.Профилактика ХСН. Развитие дисфункции желудочков сердца и ХСН можно
затормозить путем лечения состояний, которые могут к ним привести, в пер¬
вую очередь артериальной гипертензии и (или) ИБС. При наличии дисфунк¬
ции миокарда первичной целью является ликвидация причин, которые ее обус¬
ловили (ишемия, токсические агенты, алкоголь, медикаменты, заболевания щи¬392
	Хроническая сердечная недостаточность	товидной железы). Если эти причины невозможно устранить, лечение должно
быть направлено на замедление или профилактику развития дисфункции лево¬
го желудочка, которая повышает риск внезапной смерти и развития ХСН.Обпще мероприятия при ХСН:1.	Лечение основного заболевания и коррекция факторов риска:•	вторичная профилактика ИБС и решение вопроса о реваскуляризации
миокарда;•	нормализация и контроль повышенного АД;•	хирургическая коррекция пороков сердца;•	диетическая и медикаментозная коррекция гипер(дис)липопротеинемий;•	коррекция гипергликемии при сахарном диабете;•	фармакологическая или хирургическая коррекция тахиаритмий (бради¬
аритмий);•	отказ от табакокурения и употребления алкоголя;•	снижение массы тела при ожирении.2.	Ограничение суточного потребления поваренной соли: менее 3 г в сут¬
ки при СН I—II ФК, менее 1,5 г в сутки при СН III—IV ФК.3.	Регулярная физическая активность: “комфортный”, но регулярный дви¬
гательный режим.4.	Ограничение количества выпиваемой жидкости при симптомах ее за¬
держки до 1—1,5 л.В Европейских рекомендациях по лечению ХСН вьщелены препараты,
которых следует избегать (или назначать осторожно) при ХСН:•	Нестероидные противовоспалительные препараты и коксибы.•	Антиаритмические препараты I класса.•	Антагонисты кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил и короткодей¬
ствующие производные дигидропиридонов).•	трициклические антидепрессанты.•	Глюкокортикостероиды.•	Препараты лития.Медикаментозное лечение ХСН должно проводиться всю жизнь и пре¬
дусматривает использование препаратов с доказанной эффективностью в от¬
ношении уменьшения симптомов и (или) повышения выживаемости и безо¬
пасности. К этим препаратам относятся:1.	Ингибиторы АПФ, которые следует назначать всем больным с ХСН,
независимо от этиологии, стадии процесса и наличия или отсутствия деком¬
пенсации сердечной деятельности, при непереносимости вместо них назна¬
чают блокаторы рецепторов ангиотензина II. Многочисленные исследования
с плацебо-контролем доказали положительное влияние обеих групп препара¬
тов на выживаемость больных с ХСН с систолической дисфункцией.2.	Р-Адреноблокаторы, которые в дополнение к терапии ингибиторами
АПФ также назначают всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний
к такому лечению. Как и ингибиторы АПФ, они оказывают положительное
влияние на выживаемость больных с систолической дисфункцией, а также,
возможно, и при диастолической СН.393
Раздел 1. Болезни системы кровообращения3.	Диуретики, которые показаны больным с задержкой натрия и воды в
организме. Их влияние на выживаемость не изучалось.4.	Дигоксин в низких дозах и с осторожностью назначают при синусовом
ритме. Включение его в лечение больных с ХСН дополнительно к ингибито¬
рам АПФ и диуретикам не оказывает влияние на выживаемость, но снижает
частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией СН.5.	Антагонист рецепторов к альдостерону (альдактон). При назначении в
низких дозах вместе с ингибиторами АПФ больным с ХСН вьісокііх ФК с
систолической дисфункцией левого желудочка улучшает выживаемость.Ингибиторы АПФ относятся к препаратам первой линии в лечении ХСН. Их
применение способствует уменьшению числа случаев госпитализации и риска
смерти больных с систолической дисфункцией левого желудочка (как бессимп¬
томной, так и с ХСН) на 20—25 %. В рекомендациях ЕОК по лечению больных
с ХСН (2001) было указано, что неназначение ингибиторов АПФ больным с
систолической дисфункцией левого желудочка не может считаться оправданным
ни в одном случае и ведет к сознательному повышению риска смерти больных. В
Европейских рекомендациях 2005 г. для лечения больных с ХСН рекомендуется
применять 5 препаратов этой группы, эффективность и безопасность которых
доказана в крупнььх многоцентровых исследованиях (табл. 29).Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие на баланс ней¬
рогормонов, уменьшая образование ангиотензина П и, как следствие, катехо¬
ламинов и эндотелина, увеличивая содержание брадикинина путем блокады
его распада.Терапию ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз, постепенно
повышая их (титруя) до максимально переносимых и, желательно, целевых,
эффективность которых в отношении выживаемости доказана в многоцентро¬
вых исследованиях (см. табл. 29).Таблица 29Ингибиторы АПФ, наиболее часто применяемые в терапии ХСНПрепаратНачальная дозаМахсимальная доза (мг)КаптоприлЭналаприлЛизиноприлРамиприлТрандолаприл6,25 мг 3 раза в сутки2.5	мг 2 раза в сутки2.5	мг 1 раз в сутки
1,25—2 мг 2 раза в сутки1 мг 1 раз в сутки50 мг 3 раза в сутки
20 мг 2 раза в сутки
32,5—35 мг 1 раз в сутки
5 мг 2 раза в сутки
4 мг 1 раз в суткиВозможными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются выра¬
женная артериальная гипотензия, гиперкалиемия, повышение уровня креати¬
нина (часто преходящее) и сухой кашель в 1—3 % случаев из-за повышения
содержания брадикинина, который не сопровождается морфологическими из¬
менениями в легких. Препараты противопоказаны при двустороннем стенозе
почечных артерий и ангионевротическом отеке.394
Хроническая сердечная недостаточностьКонтроль за лечением (измерение АД, контроль функционального состо¬
яния почек и содержание электролитов в крови) следует проводить через 1—2	нед после каждого повышения дозы.ß-Адреноблокаторы длительное время не рекомендовали назначать боль¬
ным с ХСН, что объясняли их отрицательным инотропным действием. Одна¬
ко к середине 90-х годов прошлого столетия была доказана эффективность и
безопасность трех препаратов этой группы: карведилола, бисопролола и ме-
топролола-сукцината длительного действия (CR), которые в много центровых
исследованиях доказали способность снижать риск смерти больных с ХСН с
систолической дисфункцией левого желудочка на 34—35 %. “Эффект клас¬
са” не доказан, поэтому только указанные ß-адреноблокаторы рекомендованы
для лечения больных с ХСН. Для других ß-адреноблокаторов, в том числе
атенолола и метопролола короткого действия (IR), доказательства эффектив¬
ности при ХСН отсутствуют. В 2005 г. перечень рекомендованных для лече¬
ния ХСН ß-адреноблокаторов был дополнен еще одним препаратом — неби-
вололом, который по данным контролируемого исследования оказывает по¬
ложительное влияние на прогноз у пациентов старше 70 лет с ХСН.Доказана двухфазность влияния ß-адреноблокаторов на миокард больных
с ХСН:1)	снижение фракции выброса в первые 2 нед лечения;2)	последующее увеличение фракции выброса и толерантности к физи¬
ческой нагрузке по данным велоэргометрии и тредмилл-теста, что связано с
уменьшением тахикардии, потребления миокардом кислорода и восстановле¬
нием сократимости кардиомиоцитов, находившихся в состоянии обратимой
ишемической дисфункции.ß-Адреноблокаторы необходимо назначать всем больным с ХСН, не имею¬
щим противопоказаний, дополнительно к терапии ингибиторами АПФ, после
стабилизации состояния. Лечение начинают со стартовой дозы (обычно 1/8 тера¬
певтической), дозу повышают через 2 нед (и даже реже) до достижения целевой
терапевтической (табл. 30).Таблица 30ß-Адреноблокаторы, применяемые при лечении больных с ХСИПрепаратСтартовая дозаШаги титрования
(каждые 2 нед)МаксимальнаядозаБисопролол1,25 мг 1 раз в
сутки1,25—2,5—3,75—5—7,5—10 мг10 мг 1 раз в
суткиМетопролол12,5 мг 1 раз в
сутки12,5—25—50—75—100—
200 мг200 мг 1 раз в
суткиКарведилол3,125 мг 2 раза в
сутки3,125-6,25-12,5—18,75-
25 мг25 мг2 раза в
суткиНебиволол1,25 мг 1 раз в
сутки1,25—2,5—5—10 мг10 мг 1 раз в
сутки395
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияр-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме, ЧСС ме¬
нее 55 в 1 мин, систолическом АД 85 мм рт. ст. и ниже, предсердно-желудоч¬
ковых блокадах высоких степеней (если не имплантирован искусственный
водитель ритма), тяжелых облитерирующих заболеваниях артерий нижних
конечностей с симптомами ишемии в покое.При проведении терапии р-адреноблокаторами необходим контроль за уров¬
нем АД и ЧСС, симптомами ХСН, признаками задержки жидкости. При нара¬
стании симптомов ХСН, в первую очередь, следует повысить дозу диуретиков и
ингабиторов АПФ и только при неэффективности такой тактики временно сни¬
зить дозу р-адреноблокатора. При развитии артериальной гипотензии, прежде
всего симптоматической, рекомендовано снизить дозу вазодилататора, а только
при неэффективности временно снизить дозу р-адреноблокатора. При разви¬
тии брадикардии (ЧСС менее 55 в 1 мин) необходимо временно снизить дозу
Р-адреноблокатора.Диуретики назначают больным с ХСН, у которых есть признаки задержки
жидкости в организме (отеки, одышка с застойными хрипами в легких, увели¬
чение массы тела). Препараты этой группы существенно уменьшают симпто¬
мы ХСН, но не замедляют ее прогрессирование и не улучшают прогноз, что
связано с их способностью активировать ренин-ангиотензиновую и симпати-
ко-адреналовую системы в ответ на снижение объема циркулирующий плаз¬
мы. Поэтому их рекомендуют назначать только вместе с препаратами, снижа¬
ющими нейрогуморальную активацию — ингибиторами АПФ и(или) р-адре-
ноблокаторами.При ХСН предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (фуросе¬
мид, торасемид, этакриновая кислота), хотя при умеренных нарушениях гемо¬
динамики Европейское общество кардиологов предлагает начинать мочегон¬
ную терапию с применения тиазидных диуретиков. Калийсберегающие диуре¬
тики (тримтерен, амилорид и спиронолактон) используют только при сохранении
гипокалиемии после назначения ингибиторов АПФ и диуретиков.Лечение обычно начинают с низких доз, впоследствии подбирая дозу по
желаемому эффекту: гидрохлортиазид 25 мг (максимально 100 мг), фуросемид
20—40 мг (максимально до 500 мг), торасемид 10-20 мг (максимально 100 мг),
этакриновая кислота 25—50 мг (максимально до 250 мг) в сутки. Препараты
обычно назначают утром натощак.При рефрактерных отеках рекомендовано:1.	Применение петлевых диуретиков в сочетании с тиазидными и калий-
сберегающими (лучше спиронолактоном) для так называемой последователь¬
ной блокады реабсорбции натрия в нефроне. Сочетание двух петлевых диуре¬
тиков не усиливает эффект и поэтому нецелесообразно.2.	Внутривенное введение петлевых диуретиков, обычно струйное.3.	При наличии гипопротеинемии (гипоальбуминемии) ее коррекция пу¬
тем внутривенной инфузии альбумина.4.	Длительное (несколько суток) внутривенное введение допамина в диу¬
ретических дозах (1—5 мкг/кг в 1 мин).396
хроническая сердечная недостаточность5.	Изолированная ультрафильтрация крови (при сохраненном сердечном
выбросе и отсутствии артериальной гапертензии и клапанных стенозов).При гидротораксе и асците, резистентных к медикаментозной терапии,
показана эвакуация жидкости.Оценку эффективности и коррекцию дозы диуретиков проводят на осно¬
вании регулярного определения массы тела (в период активной диуретичес¬
кой терапии ежедневно, в поддерживающий период —1—2 раза в неделю).Сердечные гликозиды. Единственным сердечным гликозидом, эффектив¬
ность и безопасность которого доказана, является дигоксин. Именно этот
препарат рекомендован для лечения больных с ХСН и систолической дисфун¬
кцией левого желудочка. Результаты плацебо-контролированных многоцент¬
ровых исследований свидетельствуют о том, что длительный прием дигоксина
в сочетании с ингибиторами АПФ и диуретиком не оказывает существенного
влияния по показатели вьскиваемости больных с ХСН, однако снижает часто¬
ту декомпенсации и госпитализаций.При синусовом ритме дигоксин назначают в низких дозах (0,25—0,375 мг),
которые способствуют снижению активности симпатико-адреналовой систе¬
мы без предварительной дигитализации. Более высокие дозы обладают дока¬
занным негативным влиянием на прогноз у больных с ХСН. У больных с
почечной недостаточностью и лиц пожилого возраста доза препарата должна
быть снижена до 0,0625—0,125 мг. При выраженной хронической почечной
недостаточности возможна замена дигоксина на дигитоксин, который выво¬
дится преимущественно с желчью.При фибрилляции предсердий дигоксин является средством первой ли¬
нии благодаря его способности замедлять предсердно-желудочковое проведе¬
ние и снижать ЧСС. При синусовом ритме его назначение показано больным
с систолической дисфункцией левого желудочка при недостаточной эффек¬
тивности ингибиторов АПФ, ß-адреноблокаторов и диуретиков при частых
случаях развития декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон). В последнее время
описан феномен “ускользания” ренин-ангиотензиновой системы от контроля
ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II, который
заключается в восстановлении повышенного уровня альдостерона на фоне
приема этих препаратов. Полная длительная (так называемая жесткая) блока¬
да ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возможна только при соче¬
тании ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II с ан¬
тагонистами альдостерона. Установлено также самостоятельное антипроли-
феративное и антиапоптическое действие антагонистов альдостерона.Доказано, что комбинация ингибиторов АПФ с спиронолактоном в низ¬
ких дозах (25—50 мг в сутки) достоверно снижает общую смертность (на 7 %),
смертность вследствие прогрессирования ХСН (на 28 %), внезапную смерть
(на 26 96) и число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (на 30 %).Возможными побочными эффектами альдактона являются гиперкалие¬
мия, повышение уровня креатинина, а также развитие гинекомастии (в 10 %397
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияслучаев), нарушения менструального цикла (в 2 % случаев), что связывают с
неселективностью действия препарата на рецепторы альдостерона. Хотя и
доказано, что сочетанное применение альдактона в низкой дозе (25 мг в сут¬
ки) с ингибиторами АПФ практически не вызывает повышения уровня калия
в плазме, этот показатель все же следует контролировать в ходе лечения.Рекомендаций по назначению этих препаратов больным с ХСН (ЕОК, 2005):1.	Применять при тяжелой ХСН, несмотря на терапию ингибиторами АПФ
и диуретиками,2.	Применять при уровне калия в сыворотке крови менее 5 ммоль/л и
креатинина менее 250 ммоль/л.3.	Использовать низкие дозы (спиронолактон 25 мг, эплеренон 25 мг).4.	Проверять уровень калия и креатинина через 4—6 дней.5.	Прекратить применение при уровне калия более 5,5 ммоль/л.6.	Если симптомы СН имеются на протяжении 1 мес и уровень калия
нормальный, необходимо повысить дозу до 50 мг в сутки и повторно опреде¬
лить уровень калия и креатинина через 1 нед.К дополнительным медикаментозным средствам для лечения больных с
ХСН относятся антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические
вазодилататоры, антиаритмические препараты, негликозидные инотропные
средства, непрямые антикоагулянты и антитромботические средства.Антагонисты рецепторов ангиотензина //первого типа рекомендованы для
лечения больных с ХСН при непереносимости ингибиторов АПФ, в прямых
и непрямых сравнительных исследованиях показана одинаковая клиническая
эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ в
отношении повышения выживаемости и снижения частоты развития деком¬
пенсации сердечно-сосудистой деятельности у больных с ХСН с систоличес¬
кой дисфункцией при использовании целевых доз. в настоящее время реко¬
мендованы к применению только два препарата этой группы — вальсартан
(80—160 м/сут) и кандесартана цилексетил (32 мг/сут).Положительное влияние периферических вазодилататоров (кроме амлоди-
пина и фелодипина) на прогноз, количество госпитализаций и прогрессиро¬
вание ХСН не доказано. Следует учитывать их способность вызывать более
или менее выраженную рефлекторную активацию симпатико-адреналовой си¬
стемы в ответ на вазодилатацию, что потенциально может негативно сказать¬
ся на прогнозе. Поэтому применение препаратов этой группы следует ограни¬
чивать наличием прямых показаний (стенокардия, артериальная гипертензия).
Необходимо отметить, что использование периферических вазодилататоров
может ухудшить переносимость препаратов первой линии (ингибиторов АПФ
и ß-адреноблокаторов) из-за их способности снижать АД.Блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиа¬
зем), можно применять при начальной ХСН вследствие диастолической дис¬
функции левого желудочка, однако их способность оказывать положительное
влияние на течение и исходы заболевания в таких случаях не установлена. У
больных с систолической дисфункцией левого желудочка их назначение ухуд¬398
хроническая сердечная недостаточностьшает клиническое течение ХСН. Короткодействующие дигвдропиридины при
ХСН противопоказаны.Антиаритмическая терапия и профилактика внезапной смерти. При ХСНлечение проводят только при наличии опасных для жизни и симптоматич¬
ных желудочковых нарушениях ритма сердца. Препаратами выбора в данном
случае являются ß-адреноблокаторы, а при их неэффективности — амиода¬
рон в поддерживающих дозах (100—200 мг/сут) либо комбинация этих пре¬
паратов. Их применение снижает риск внезапной сердечной смерти больных
с ХСН даже при отсутствии симптоматичных желудочковых аритмий. Все
другие антиаритмические препараты больным с ХСН противопоказаны из-
за доказанной способности снижать выживаемость как следствия проарит-
М11ческого эффекта. У больных, перенесших симптоматичную желудочковую
тахикардию или внезапную остановку кровообращения, единственным эф¬
фективным методом лечения, обеспечивающим повышение выживаемости,
является профилактическая имплантация автоматического кардиовертера-де¬
фибриллятора. Одновременно больным назначают амиодарон в поддержива¬
ющей дозе.Убедительных данных относительно целесообразности применения анти-
агрегантов у пациентов с ХСН нет. Для предотвращения тромбоза в перифе¬
рических венах и тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных с ХСН с
выраженным венозным застоем, особенно находящихся на постельном режи¬
ме, эффективно лечение нмг в профилактических дозах (эноксапарин 1 мг/кг),
а при наличии хронического тромбофлебита и/или перенесенного эпизода
тромбоэмболии ветвей легочной артерии — постоянный прием непрямых ан¬
тикоагулянтов под контролем МНО 2—3 ед. Для профилактики тромбообра¬
зования в предсердиях и тромбоэмболий у больных с ХСН и постоянной фор¬
мой фибрилляции предсердий, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе и
митральном стенозе, показаны непрямые анти коагулянты (МНО 2—3 ед.).
Назначения ацетилсалициловой кислоты пациентам с частыми госпитализа¬
циями по поводу ХСН следует избегать в связи с риском усугубления симпто¬
мов заболевания.Длительное применение негликозидных инотропных препаратов (ß-адре-
ностимуляторов и ингибиторов фосфодиэстеразы) повышает риск смерти боль¬
ных с ХСН, очевидно, вследствие нейрогуморальной активации. Поэтому эти
препараты главным образом применяют исключительно для кратковременной
(в течение 2—5 сут) инотропной поддержки в период декомпенсации (добу¬
тамин 2—5 мкг/кг в 1 мин).Лечение больных с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (диа¬
столической дисфункцией) должно включать перечисленные выше ингибито¬
ры АПФ и ß-адреноблокаторы. Диуретики следует назначать осторожно в
связи с возможностью чрезмерного уменьшения преднагрузки. в Европейс¬
ких рекомендациях 2005 г. для лечения этой категории больных предложе¬
но использовать антагонист рецепторов ангиотензина И кандесартан (32 мг
в сутки).399
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияХирургические методы улучшения
насосной функции сердцаХирургическая реваскуляризация миокарда при ИБС с ХСН позволяет по¬
высить фракцию выброса левого желудочка в среднем на 19 % и уменьшить
его диаметр на 14 %. Метод обычно эффективен при наличии жизнеспособ¬
ного миокарда. Миокард больных с ХСН в условиях гипоперфузии часто со¬
держит “спящие”, или гибернирующие, кардиомиоциты, сократимость кото¬
рых снижена, благодаря чему они потребляют минимум кислорода. Успешная
реваскуляризация может полностью восстановить их сократимость. Однако у
больных с обширными очагами диффузного или очагового кардиосклероза
такое лечение может оказаться неэффективным. Консультация кардиохирурга
для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда показа¬
на всем больным с ХСН ишемического генеза.Трансплантация сердца впервые была осуществлена в 1967 г. К. Бернар¬
дом. В настоящее время в С111А проводят более 2,5 тыс. таких операций в
год. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших операцию транс¬
плантации сердца, составляет 9,1 года, что значительно превосходит результа¬
ты медикаментозного лечения. Широкое внедрение такого метода лечения
существенно ограничивают: проблемы донорства, высокая стоимость и по¬
бочные эффекты сопровождающей иммуносупрессивной терапии, необходи¬
мость частых повторных эндомиокардиальных биопсий, болезнь венечных
сосудов пересаженного сердца. В последнее время обсуждается нецелесооб¬
разность массового применения трансплантации сердца и перспективность
этого метода рассматривается как сомнительная.Перспективные хирургические методы лечения ХСН. Одним из наиболее изу¬
ченных и перспективным при хирургическом лечении больных с ХСН является
метод вспомогательного кровообращения, или “искусственный левый желудочек''.
Метод имеет доказанную эффективность, что дало основание Обществу карди¬
ологов России рекомендовать длительную (на несколько месяцев) импланта¬
цию искусственного левого желудочка в качестве альтернативы транспланта¬
ции сердца для лечения больных с критическими нарушениями гемодинамики
вследствие ХСН. Результаты контролируемого исследования по имплантации
искусственного левого желудочка свидетельствуют о том, что такое лечение
способствует снижению риска смерти больных с ХСН на 48 % в течение 2 лет.Эффективность хирургического ограничения ремоделирования левого желу¬
дочка путем удаления части стенки для уменьшения размеров полости и сни¬
жения миокардиального стресса (операции Батисты и аневризмэктомии). Эти
методы не имеют самостоятельного значения для лечения ХСН и могут рас¬
сматриваться как “мостики” к трансплантации сердца.Электрофизиологические методы лечения больных с ХСН включают им¬
плантацию кардиостимуляторов с адаптируемой к физической нагрузке час¬
тотой стимуляции и кардиовертеров-дефибрилляторов больным с опасными
для жизни нарушениями ритма сердца и проводимости. Европейскими реко¬
мендациями (2005) предложено использовать этот метод для улучшения про¬400
Острая сердечная недостаточностьгноза у больных с постинфарктным кардиосклерозом с высоким риском вне¬
запной смерти (при сниженной менее 35 % фракции выброса левого желу¬
дочка через 40 дней от момента развития инфаркта миокарда).Перспективным методом является ресинхронизация сокращения сердца при
помощи его трехкамерной стимуляции (из обоих желудочков и правого предсер¬
дия), Метод позволяет устранить асинхронию в сокращении желудочков и пред¬
сердий и установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную
задержку (время между сокращениями предсердий и желудочков), обеспечиваю¬
щую оптимальное диастолическое наполнение и сердечный выброс. Ресинхро¬
низация работы сердца позволяет достигать клинического улучшения, замедлять
ремоделирование сердца и повышать качество жизни. Показана пациентам с
желудочковой десинхронией (длительностью 0 Г более 120 мс) и тяжелой ХСН,
резистентной несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.В европейских рекомендациях 2005 г. для лечения больных с тяжелой
ХСН (выше IH ФК по NYHA и фракцией выброса левого желудочка менее
35 %) рекомендована также комбинация кардиовертера-дефибриллятора и
бивентрикулярной элекгрокардиостимуляции.ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬОстрая сердечная недостаточность (ОСН), согласно определению ЕОК
(2005), определяется как синдром, включающий быстрое возникновение сим¬
птомов и признаков нарушения функционального состояния сердца, развива¬
ющийся на фоне предшествующего его заболевания или без такового (de novo).
Она проявляется как систолической, так и диастолической дисфункцией, на¬
рушениями ритма сердца, представляющими угрозу жизни и требующими
неотложной терапии. Выделяют ОСН, развившуюся впервые у пациентов без
предшествующего нарушения функции сердца, и декомпенсацию ХСН.Этиология. Основными причинами и предрасполагающими факторами
развития ОСН (ЕОК, 2005) являются:1.	Декомпенсация ХСН вследствие различных заболеваний сердечно-со¬
судистой системы.2.	Острые коронарные синдромы:—	инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;—	осложнения инфаркта миокарда;—	инфаркт правого желудочка.3.	Гипертензивный криз.4.	Острое нарушение сердечного ритма (желудочковая тахикардия, фиб¬
рилляция желудочков, фибрилляция и трепетание предсердий, суправентри¬
кулярная тахикардия),5.	Клапанная регургитация, эндокардит, разрыв хорды, усиление суще¬
ствующей ранее клапанной регургитации.6.	Выраженный стеноз аортального клапана.401
Раздел 1. Болезни системы кровообращения7.	Острый миокардит с тяжелым течением.8.	Тампонада сердца.9.	Расслоение аорты.10.	Послеродовая кардиомиопатия.И. Несердечные предрасполагающие факторы:“ недостаточная приверженность больных с сердечно-сосудистыми забо¬
леваниями и хронической СН к лечению;—	перегрузка объемом;—	инфекция, особенно пневмония и септицемия;—	тяжелый мозговой инсульт;—	тяжелая хирургическая операция;—	почечная недостаточность;—	астма;—	применение лекарств;—	злоупотребление алкоголем;—	феохромоцитома.12.	Синдромы, протекающие с высоким сердечным выбросом:—	септицемия;~ тиреотоксический криз;—	анемия.ОСН и ХСН идентичны по патогенетическим механизмам, особенности
клинических проявлений во многом определяются быстротой прогрессирова¬
ния патологического процесса. Вероятность возникновения ОСН наиболее
высока при остро возникших событиях (например, обширном инфаркте мио¬
карда, пароксизме тахиаритмии) и запаздывании включения компенсаторных
механизмов. ОСН возникает при снижении сократительной способности ми¬
окарда левого или правого желудочка.На основании клинических и гемодинамических данных (ЕОК, 2005) вы¬
деляют;•	декомпенсированную ОСН (de novo или декомпенсацию ХСН) с уме¬
ренными симптомами этого синдрома, которые, однако, не соответствуют
критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертензивного криза;•	гипертензивную ОСН;•	отек легких;•	кардиогенный шок;•	ОСН с высоким сердечным выбросом;•	правожелудочковую ОСН.Кардиогенный шок — клинический синдром, при котором наряду со сни¬
жением систолического АД менее 90 мм рт. ст. возникают признаки снижен¬
ной перфузии органов и тканей (холодные влажные бледные кожные покро¬
вы, олигоанурия). Пульс на периферических артериях частый, мягкий, ните¬
видный и может не определяться, что сочетается с относительно хорошей
пзшьсапией крупных артерий (сонных, бедренных) вследствие централизации
кровообращения. Характерно снижение пульсового давления. Отмечается та-
хипноэ, у части больных — сухие или влажные хрипы в легких. При этом402
Острая сердечная недостаточностьсущественно снижены сердечный выброс, МОС и, в отличие от гиповолемии,
повыщено давление в легочных капиллярах (давление заклинивания легочной
артерии) — обычно более 18 мм рт, ст.Основным патогенетическим звеном кардиогенного шока является сни¬
жение сердечного выброса, которое не может быть компенсировано перифе¬
рической вазоконстрикцией, что приводит к существенному снижению АД и
гипоперфузии.Следует дифференцировать кардиогенный шок вследствие острой лево¬
желудочковой недостаточности и состояния малого сердечного выброса, свя¬
занные с абсолютным или, чаще, относительным уменьшением наполнения
левого желудочка. К последним относятся гемодинамически значимый ин¬
фаркт миокарда правого желудочка у больных с инфарктом миокарда левого
желудочка задней (нижней) локализацией, тампонадой сердца, тромбоэмбо¬
лиями ветвей легочной артерии.Кардиогенный отек легких — острая левожелудочковая или левопредсердная
недостаточность, сопровождающаяся тяжелой дыхательной недостаточностью
и снижением насыщения артериальной крови кислородом <90 %, В его основе
лежит снижение выброса левого желудочка (или предсердия) и застой крови на
путях притока к левым отделам сердца, увеличение гидростатического давления
в капиллярах легких, что приводит к выходу жидкой части крови в интерстици¬
альное пространство и альвеолы. Левожелудочковая недостаточность свойственна
гемодинамической перефузке желудочка (гипертензивный криз, аортальные
пороки сердца, митральная недостаточность) или первичному поражению мио¬
карда (ИБС), а левопредсердная — митральному стенозу и миксоме левого пред¬
сердия. При гипертензивном кризе отек легких развивается на фоне высокого
АД при относительно сохраненной функции левого желудочка.Острая правожелудочковая недостаточность характеризуется снижением
выброса правого желудочка с застоем крови и повышением давления на путях
притока к нему, то есть в венах большого круга кровообращения. Изолиро¬
ванная острая правожелудочковая недостаточность встречается при его рез¬
кой перегрузке давлением при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а
превалирующая ~ при гемодинамически значимом инфаркте миокарда пра¬
вого желудочка у больных с инфарктом миокарда задней (нижней) стенки
левого желудочка. Причиной правопредсердной недостаточности может быть
миксома правого предсердия.Бивентрикулярная (тотальная) сердечная недостаточность развивается при
одновременном поражении обоих желудочков (например, при миокардите) или
при поражении левых отделов сердца, которое приводит к стойкому повышению
давления в левом предсердии, легочной гипертензии и перегрузке правого желу¬
дочка сопротивлением и в результате — к правожелудочковой недостаточности.Декомпенсация ХСН характеризуется внезапным появлением симптомов
ХСН более высокого ФК или левожелудочковой (чаще) либо правожелудоч¬
ковой ОСН.Диагностика. ОСН является угрожающим жизни состоянием и требует
неотложного лечения, поэтому диагностические мероприятия должны Прово-403
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСхема 8. Алгоритм диагностики ОСНЛИТЬСЯ быстро (схема 8). Электрокардиография в 12 отведениях позволяет вы¬
явить ишемию и некроз миокарда, а также нарушения ритма сердца и прово¬
димости. Эхокардиографическое исследование позволяет оценить состояние си¬
столической и диастолической функции желудочков сердца, выявить пораже¬
ние клапанов сердца и наличие регургитации, наружного или внутреннего (в
области межжелудочковой перегородки) разрыва миокарда, выпота в полость
перикарда. Допплеровское исследование транстрикуспвдального кровотока про¬
водят для косвенной оценки систолического давления в легочной артерии.Рентгенологическое исследование (в том числе рентгеноконтрастные методы)
органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, его форму, выявить
венозный застой в легких, дифференцировать левожелудочковую недостаточность
и заболевания легких, имеющие сходные клинические проявления (пневмонии,
тромбоэмболии ветвей легочной артерии), а также расслоение аорты.У ряда больных необходимо исследовать газы в артериальной крови и кис¬
лотно-основное состояние. Для ОСН характерно снижение рО^ артериальной
крови. рСО^ артериальной крови вначале снижено (из-за гипервентиляции), а
в поздних стадий — повышено. При оценке кислотно-основного состояния
определяют метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкало-404
Острая сердечная недостаточностьзом (в относительно ранних стадиях) или дыхательным ацидозом (в поздних).
Возможно повышение уровня креатинина, аспарагиновой и аланиновой транса¬
миназ, билирубина. На коагулограмме — признаки синдрома диссеминиро¬
ванного внутрисосудистого свертывания. В относительно легких случаях до¬
статочно оценить насыщение артериальной крови кислородом с помощью пуль¬
совой оксиметрии. в ряде случаев для уточнения ведущего патогенетического
механизма ОСН требуется оценка гемодинамических показателей — давления
заклинивания легочной артерии и сердечного выброса (при помощи плаваю¬
щего баллонного катетера Свана—Ганца).Современным маркером сердечной недостаточности является мозговой на¬
трийуретический петтщ, освобождающийся из стенки желудочков сердца в ответ
на их растяжение или перегрузку объемом. Отсутствие изменений величины это¬
го показателя делает диагноз сердечной недостаточности маловероятным.Общие подходы к лечению больных
с острой сердечной недостаточностьюУстранение причин, лежащих в основе ОСН у конкретного больного, яв¬
ляется важнейшим в его лечении. Необходимо учитывать возможность устра¬
нения следующих заболеваний и состояний:—	тахи- или брадикардии, если они являются причинами ОСН или усу¬
губляют ее;—	окклюзии венечной артерии с развитием острого коронарного синдрома;—	нарущений внутрисердечной гемодинамики вследствие клапанных по¬
роков, дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок и т. д.;—	гипертензивного криза;—	тампонады сердца.При ОСН клиническая ситуация требует неотложных и действенных вме¬
шательств и может достаточно быстро меняться. Поэтому препараты следует
вводить внутривенно, что обеспечивает наиболее быстрый, полный, предска¬
зуемый и управляемый эффект.ОСН приводит к прогрессивному ухудшению оксигенации крови в лег¬
ких, артериальной гипоксе.мии и гипоксии периферических тканей. Простей¬
шим методом устранения этой патологии является обеспечение больному ды¬
хания 100 % кислородом с высокой скоростью его подачи (8—15 л в 1 мин)
для поддержания насыщения артериальной крови кислородом более 90 %.Эффективным средством увеличения сократительной способности мио¬
карда и сердечного выброса, помимо симпатомиметических аминов (см. лече¬
ние ХСН), является внутриаортальная баллонная контрпульсация, которая, в
отличие от инотропных агентов, не увеличивает потребности миокарда в кис¬
лороде, не угнетает сократимость миокарда и не снижает АД (как некоторые
лекарственные средства, применяемые для устранения ишемии миокарда или
уменьшения постнагрузки), Балонная контрпульсация противопоказана при
аортальной регургитации, расслоении аорты и тяжелом периферическом ате¬
росклерозе.405
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияМедикаментозная терапия. Положительные инотропные агенты временно
используют при ОСН для увеличения сократимости миокарда. Следует учи¬
тывать, что их действие, как правило, сопровождается повышением потреб¬
ности миокарда в кислороде.Прессорные (симпатомиметические) амины (норадреналин, допамин и до¬
бутамин). Лечение обычно начинают с низких доз, которые при необходимо¬
сти постепенно повышают (титруют) до получения оптимального эффекта. В
большинстве случаев для подбора дозы целесообразен инвазивный контроль
параметров гемодинамики с определением сердечного выброса и давления
заклинивания легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой груп¬
пы является способность вызвать или усугубить тахикардию (или брадикар¬
дию при использовании норадреналина), нарущения ритма сердца, ишемию
миокарда.Норадреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию (включая чрев¬
ные артериолы и сосуды почек) за счет стимуляции ос-адренорецепторов. Он
показан больным с тяжелой артериальной гипотензией (систолическое АД
ниже 70 мм рт. ст.), при низком ОПСС. Обычно начальная доза норадренали¬
на составляет 0,5—1 мкг в 1 мин; в дальнейшем она титруется до достиже¬
ния эффекта и при рефрактерном шоке может составить 8—30 мкг в 1 мин.Допамин стимулирует а- и р-адренорецепторы, а также допаминергические
рецепторы, находящиеся в сосудах почек и брыжейки. При инфузии в дозе 2—
4 мкг/кг в 1 мин проявляется в основном влияние на допаминергические ре¬
цепторы, что приводит к расширению чревных артериол и сосудов почек. Это
способствует увеличению диуреза и преодолению рефрактерности к диурети¬
кам, вызванной сниженной перфузией почек. В дозах 5—10 мкг/кг в 1 мин
допамин стимулирует преимущественно p^-aдpeнopeцeптopы, что способствует
увеличению сердечного выброса, а в дозах 10—20 мкг/кг в I мин преобладает
стимуляция а-адренорецепторов с периферической вазоконстрикцией. Допа¬
мин используют для увеличения сократительной способности миокарда, купи¬
рования артериальной гипотензии, а также изредка — для увеличения ЧСС у
больных с брадикардией, нуждающейся в коррекции.Добутамин — синтетический катехоламин, стимулирующий в основном
р-адренорецепторы, что приводит к улучшению сократительной способности
миокарда и снижению ОПСС, поэтому противопоказан при артериальной ги¬
потензии. Обычно используются дозы 5—20 мкг/кг в ] мин. Добутамин мож¬
но сочетать с допамином. Добутамин способен уменьшить сопротивление ле¬
гочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой
недостаточности.Назначение инфузионной формы дигоксина показано только при тяже¬
лой декомпенсации ХСН при наличии тахисистолической формы фибрилля¬
ции предсердий. Строфантин и коргликон, широко применяемые ранее, не
рекомендованы к применению в клинической практике.Средства, повышающие чувствительность сократительных белков кардио¬
миоцитов к кальцию. Единственным представителем этого класса, безопас¬406
Острая сердечная недостаточностьность и эффективность которого доказана в ряде многоцентровых исследова¬
ний, является левосимендан. Его положительное инотропное действие не со¬
провождается повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением
симпатических влияний на миокард. Кроме того, левосимендан оказывает
вазодилатирующее и антиишемическое действие за счет активации калиевых
каналов. Инфузия препарата в течение 24 ч (нагрузочная доза 24—36 мкг/кг
с последующей инфузией в дозе 0,4—0,6 мкг/кг в 1 мин) приводит к гемо-
динамическому и симптоматическому улучшению при ОСН и предупреждает
повторные эпизоды декомпенсации при ХСН.Периферические вазодилататоры быстро уменьшают пред- и постнагрузку
за счет расширения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в
капиллярах легких, снижению ОПСС и АД. Их нельзя использовать при ОСН,
протекающей с артериальной гипотензией.Эффект нитроглицерина развивается через 1—2 мин и может продолжаться
до 30 мин. При кардиогенном отеке легких это наиболее быстрый и доступный
способ уменьшить острые проявления синдрома ~ если АД выше 100 мм рт. ст.
Внутривенную инфузию нитроглицерина обычно начинают с 10—20 мкг в 1 мин
и увеличивают на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5—10 мин до получения желае¬
мого гемодинамического и/или клинического эффекта. Нитраты эффективны
при ишемии миокарда, неотложных состояниях, возникших в связи с артери¬
альной гипертензией или при декомпенсированной сердечной недостаточности
(в том числе при митральной и аортальной регургитации).Морфин, помимо аналгезирующего, седативного действия и повышения
тонуса блуждающего нерва, обладает свойствами периферического венодилата-
тора. Является средством выбора для купирования отека легких и устранения
боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда. Вводят внутривенно в
низких дозах (по 3—5 мг через каждые 5 мин до достижения эффекта).Представителем нового класса вазодилататоров является несеретид — ре¬
комбинантный человеческий мозговой пептид, идентичный эндогенному гор¬
мону, продуцируемому в ответ на увеличение стеночного напряжения, гипер¬
трофию или перегрузку объемом. Несеретид обладает свойствами венозного,
артериального и коронарного вазодилататора, уменьшает пред- и постнагруз-
ку левого желудочка и увеличивает сердечный выброс без непосредственного
положительного инотропного влияния.Лечебная тактика при некоторых вариантах ОСНЛечение кардиогенного отека легких направлено на быстрое снижение гид¬
ростатического давления в капиллярах легких и устранение гипоксии. Поми¬
мо внутривенного введения морфина и мочегонного средства (фуросемид 0,5—
1 мг/кг), лечебные мероприятия включают также придание больному полу-
сидячего положения с опущенными ногами и обеспечение дыхания 100 %
кислородом. При АД выше 100 мм рт. ст. следует назначить нитроглицерин
под язык (по 1 таблетке каждые 5—10 мин) или использовать нитраты в виде
аэрозоля до появления возможности проводить внутривенную инфузию нит¬407
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияроглицерина. При артериальной гипертензии или острой недостаточности мит¬
рального либо аортального клапанов лучше использовать нитропруссид на¬
трия (начальная доза 0,1 мкг/кг в 1 мин). Если ответ на первую дозу фуросе¬
мида отсутствует в течение 20 мин, его введение можно повторить.Искусственную вентиляцию легких (с созданием положительного давле¬
ния в конце выдоха) обычно начинают при падении напряжения кислорода в
артериальной крови до 60 мм рт. ст. при дыхании 100 % кислородом, а также
клинических проявлениях гипоксии мозга или нарастании ацидоза. В более
легких случаях можно использовать дыхание кислородом под постоянным
положительным давлением. При некупирующемся отеке легких проводят ин¬
фузию добутамина.Острая левожелудочковая недостаточность при артериальной гипотензии.
При артериальной гипотензии или кардиогенном шоке первоначально следу¬
ет убедиться в отсутствии абсолютной или относительной гиповолемии. При¬
знаками объемной перегрузки левого желудочка являются П1 тон, влажные
хрипы в легких, при рентгенографии органов грудной клетки — картина ве¬
нозного застоя в легких. Часто (но не всегда) выявляют увеличение размеров
сердца (по данным перкуссии, рентгенологического исследования и эхокар¬
диографии) и повышение центрального венозного давления. В неясных слу¬
чаях целесообразно измерять давление заклинивания в легочных капиллярах
(характерно его повышение). В неясной ситуации, если нет отека легких, сле¬
дует быстро внутривенно ввести 250—500 мл жидкости (изотонический ра¬
створ или декстран), тщательно контролируя клинические признаки застоя в
легких и центральное венозное давление. Желателен контроль давления в ле¬
гочной артерии при ее катетеризации. Если достаточного повышения АД не
удалось достигнуть, следует начать инфузию прессорного агента, выбор кото¬
рого зависит от уровня АД, в постепенно повышающейся дозе. При очень
низком АД используют норадреналин, при повышении АД до 80 мм рт. ст.
можно перейти на допамин (начиная с 4—5 мкг/кг в 1 мин), при АД 90 мм
рт. ст. добавляют добутамин и снижают дозу допамина. При сохранении арте¬
риальной гипотензии и клинических признаков кардиогенного шока, несмот¬
ря на введение допамина в высоких дозах (более 15 мкг/кг в 1 мин) показана
внутриаортальная баллонная контрапульсация.При кардиогенном шоке как осложнении инфаркта миокарда целесооб¬
разно неотложное “открытие” венечной артерии путем перкутанной ангио¬
пластики (стентирования), при невозможности — системного тромболизиса.
Реперфузия миокарда позволяет снизить летальность с 85 до 60 %.При тяжелой правожелудочковой недостаточности (инфаркте миокарда
правого желудочка, массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии) исклю¬
чают вазодилататоры и мочегонные средства. Повышению сердечного выбро¬
са и АД способствует увеличение преднагрузки правого желудочка с помощью
достаточно быстрого внутривенного повторного введения 500 мл жидкости,
лучше декстрана. При неэффективности введения жидкости, если позволяет
уровень АД, следует начать инфузию добутамина.408
Нейроциркуляторная дистонияНЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯНейроциркуляторная дистония (НЦД) — полиэтиологическое неврогенное
заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса
и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоцио¬
нальные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая
толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброка¬
чественности течения и хорошем прогнозе для жизни.Термин “нейроциркуляторная дистония” предложен H.H. Савицким (1948)
и Г.Ф. Лангом (1950).Эпидемиология. НЦД является одним из распространенных заболеваний.
С характерными жалобами пациенты обычно обращаются к врачам общей
практики, кардиологам, неврологам.Среди больных терапевтического и кардиологического профиля, по дан¬
ным разных авторов, эту патологию выявляют в 30—50 % случаев.Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто у
молодых, преимущественно у женщин, которые болеют в 2—3 раза чаще, чем
мужчины.Этиология. Единой причины НЦД не установлено, В отношении возник¬
новения функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и нерв¬
ной системы имеются различные точки зрения. Согласно одной из них, в
развитии заболевания имеют значение различные факторы, воздействующие
на центральную нервную систему: переутомление, отрицательные эмоции,
стрессы, нарушение сна, приводящие к психической астенизации. Имеют зна¬
чение хроническая интоксикация, вредные профессиональные воздействия,
эндокринная дисфункция, наличие очагов острой и хронической инфекции,
беременность. Возникновению заболевания способствуют длительная гипо¬
кинезия, нерациональный режим работы и питания на фоне наследственной
предрасположенности. Считая заболевание полиэтиологическим, выделяют
причинные и предрасполагающие факторы (табл. 31).Таблица 31
Этиология нейроциркуляторной дистонииПричинный факторПредрасполагающий факторОтрицательные воздействия на
центральную нервную систему
Хронические интоксикации
Вредные профессиональные воздействия
Эндокринная дисфункция
Очаговая хроническая инфекция
ТравмыНаследственная предрасположенность
Нарушение ритма труда и отдыха
Нерациональное питание
Гипокинезия409
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияСогласно другой точке зрения, основной причиной НДЦ является на¬
следственно обусловленная неполноценность аппарата, регулирующего сосу¬
дистый тонус. Такие факторы, как стрессовые ситуации, травмы, инфекции,
интоксикация, создают лишь условия для проявления этого дефекта. Так, ве¬
роятность возникновения НиД у кровных родственников больного составля¬
ет 15—25 % (R, Crowe и соавт., 1987). Имеются указания на аутосомно-доми-
нантный тип наследования панических атак (D. Pauls и соавт., 1980) и его
связь с л оку сом Qj2 на 16-й хромосоме. Большинство исследователей призна¬
ют, однако, полиэтиологичность заболевания.Патогенез. При своей полиэтиологичности НЦД характеризуется единым
патогенезом — нарушением регуляции системы кровообращения. Различают
нарушения регуляции, закрепляющиеся на уровне коры большого мозга, его
глубинных структур (ретикулярной формации, лимбической или гипоталамо-
гипофизарной системы), а также вегетососудистые расстройства, проявляю¬
щиеся дисфункцией симпатико-адреналовой и холинергической системы и
изменением чувствительности периферических рецепторов. Большое значе¬
ние в патогенезе НЦД придается функциональным нарушениям в гипотала-
мо-гипофизарно-надпочечниковой системе с формированием либо симпати¬
ческой доминанты, либо гиперреактивности холинергической системы.Большое влияние на функцию сердца оказывают также висцеро-карди¬
альные рефлекторные механизмы, наличие которых установил еще С.П. Бот¬
кин (1875). Изменение работы сердца наблюдается при раздражении рецепто¬
ров сосудов многих внутренних органов.Расстройства регуляции выражаются в нарушении гомеостаза, которое
проявляется множественными изменениями со стороны гормональных и ме-
диаторных систем, водно-электролитного, углеводного обмена и кислотно¬
основного равновесия, в миокарде активизируются биологически активные
вещества (гистамин, серотонин, кинины и др.), которые вызывают нарушение
метаболизма и развитие дистрофии.Такие расстройства нейрогуморальной регуляции могут возникать у лиц,
перенесших инфекционные болезни, хирургическое вмешательство, роды, а
также после любой длительной гипокинезии, что особенно проявляется в пе¬
риод реконвалесценции при расширении двигательного режима. В некоторых
случаях эта патологическая реакция со стороны системы кровообращения за¬
крепляется, несмотря на прекращение действия пускового механизма. Сфор¬
мировавшиеся таким образом патогенетические механизмы приобретают ав¬
тономность, заболевание становится самостоятельным. Тесная взаимосвязь
всех отделов нервной системы обусловливает пестроту клинических симпто¬
мов и затрудняет определение уровня “первичной поломки*’.Клиническая картина. Несоответствие между выраженностью жалоб и скуд¬
ностью изменений при объективном исследовании считается типичным для
НЦД и является одной из основ диагностики. Считается, что у больных с НЦД
в период обострения возникает до 26 различных симптомов и синдромов.Как правило, при НЦД выделяют следуюпдие наиболее характерные и
часто встречающиеся клинические синдромы:410
Нейроциркуляторная дистония—	кардиалгический;—	гиперкинетический;—	расстройства сердечного ритма и автоматизма;—	синдром изменений и лабильности АД;—	респираторный {синдром дыхательных расстройств);—	вегетативные расстройства;—	вегетососудистые кризы;—	астеноневротический.Кардиалгический синдром. Наиболее часто (до 98 % случаев) больные жалу¬
ются на боль или неприятные ощущения в области сердца. Кардиалгия при НЦД
имеет характерные особенности. Боль, как правило, локализуется в прекарди¬
альной области, чаще в области верхушки сердца, ноющая или колющая, не
иррадиирует. Иногда это скорее неприятные ощущения или чувство диском¬
форта. Продолжительность боли различная — от нескольких секунд до нескольких
часов. Боль возникает преимущественно в покое. Она часто появляется при
волнении или физическом напряжении, ослабевая или полностью исчезая при
движении. Болевой синдром обычно исчезает самостоятельно или после при¬
ема валокордина, настойки или таблеток валерианы, валидола, ново-пассита.
Изредка, однако, боль может напоминать стенокардию напряжения или покоя.Гиперкинетический синдром. Установлено, что для больных с НЦД харак¬
терно существенное увеличение МОС, преимущественно за счет ударного объе¬
ма. Одновременно значительно снижается ОПСС. Такие изменения систем¬
ной гемодинамики соответствуют гиперкинетическому типу ЦИрКуЛЯЩ1И и
приводят к увеличению работы и мощности сокращения левого желудочка.Одно из основных клинических проявлений гиперкинетического синдро¬
ма — это жалобы на сердцебиение, которое не всегда сопровождается увели¬
чением ЧСС при объективном исследовании. Больные часто отмечают также
“толчки” в области сердца, пульсацию сосудов шеи или головы, “замирание”,
“проваливание”, “остановку” сердца. Все эти симптомы тягостны для боль¬
ного, однако так же, как и чувство нехватки воздуха, исчезают при физичес¬
ком напряжении. ЧСС колеблется от 80 до 130 в 1 мин. Пульс учащается при
волнении, изменении положения тела, гипервентиляции, в положении стоя.
Ощущения “замирания” и “остановки” сердца часто связаны с желудочковой
экстрасистолией. Особенностью этих экстрасистол является то, что они появ¬
ляются в покое, чаще к концу рабочего дня, после физической нагрузки (а не
на высоте нагрузки, как при стенокардии!), при эмоциональных стрессах.
Физическая нагрузка приводит к уменьшению частоты экстрасистол либо к
полному их исчезновению. При осмотре границы сердца не изменены, тоны
звучные. Часто выслушивается “невинный” систолический шум над верхуш¬
кой. Фибрилляция предсердий и клиническая картина сердечной недостаточ¬
ности при НЦД не наблюдаются.Синдром изменений и лабильности АД. К важным признакам НЦД относят¬
ся транзиторное повышение АД и его выраженная лабильность. В большин¬
стве случаев АД повышается до уровня 140/90 мм рт. ст., реже выше и спон-411
Раздел 1. Болезни системы кровообращениятан но нормализуется в течение короткого времени (нескольких часов). При
наличии этих симптомов диагностируют гипертензивный вариант НЦД.У ряда больных наблюдается склонность к пониженному АД, что принято
обозначать как гипотензивный вариант НЦД. Особенностью такой реакции АД
являются нормальные цифры АД в покое и снижение их при нафузке и вслед¬
ствие неблагоприятного влияния внешних (главным образом, метеорологичес¬
ких) факторов. В развитии этих нарушений при НЦД большая роль принадле¬
жит снижению тонуса периферических вен, что приводит к депонированию в
них крови и уменьшению возврата венозной крови к сердцу. Снижение АД, как
и его повышение при гипертензивном варианте НЦД, сопровождается прояв¬
лениями вегетативной дисфункции и проходят самостоятельно.Синдром дыхательных нарушений наблюдается часто — более чем в 85 %
случаев. Хотя больные, как правило, оценивают свои ошушения как одышку,
при детальном расспросе оказывается, что это скорее ощущение неудовлетво¬
ренности дыханием, которое возникает как при физической нафузке, так и в
покое. Часто они отмечают чувство нехватки воздуха, удушье, невозможность
сделать глубокий вдох. При осмотре определяется частое поверхностное дыха¬
ние, которое в покое, во время описания своего заболевания, прерывается
глубокими вздохами (“тоскливые вздохи”). При перкуссии легких определяют
ясный перкуторный звук, хрипы отсутствуют. При исследовании функции
внешнего дыхания регистрируются признаки гипервентиляции.Характерные для больных с НЦД вегетативные расстройства проявля¬
ются жалобами на повышенную потливость, ощущение озноба. В ряде случа¬
ев наблюдаются длительные периоды субфебрильной температуры, причем
характерна монотонная температурная кривая, без существенных колебаний
температуры тела в утренние и вечерние часы. При этом изменений со сторо¬
ны клинического анализа крови не наблюдается, биохимические исследова¬
ния не выявляют признаков воспаления. У большинства больных с НЦД от¬
мечается выраженная метеозависимость.Нередко у больных появляются отеки лица и кистей по утрам и ног к
вечеру, причиной которых являются расстройства микроциркуляции. При
клиническом обследовании обнаруживают акроцианоз, похолодание конеч¬
ностей, мраморность кожи, потливость ладоней, стоп и подмышечных ямок.Астеноневротический синдром проявляется слабостью, повышенной утом¬
ляемостью. Характерны фиксация внимания на собственных ощущениях, тре¬
вожность, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, кардиофобия. У
ряда больных отмечается снижение физической работоспособности.Диагноз устанавливают при наличии двух и более основных и не менее
двух дополнительных критериев и отсутствии признаков органического пора¬
жения сердца по данным клинического и инструментального исследований
(ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, эхокардиофафия).К основным диагностическим критериям НЦД относятся;•	своеобразные кардиалгии;•	характерные дыхательные расстройства;•	выраженная лабильность пульса и АД;412
Нейроциркуляторная дистония•	изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде отри¬
цательных зубцов Т, преимущественно в правых грудных отведениях II, III,
аУР, и признаков синдрома ранней реполяризации желудочков;*	лабильность зубца Т и сегмента 8Т при проведении гипервентиляцион¬
ной пробы.Дополнительные диагностические критерии НЦД включают:1)	кардиальные жалобы как проявления гиперкинетического состояния
кровообращения;2)	вегетативные симптомы (вегетососудистые кризы и др.);3)	проявления астенического синдром1а;4)	доброкачественность течения заболевания без признаков формирова¬
ния “грубой” патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и
психических расстройств.Диагностика. На ЭКГ наиболее частыми изменениями являются наруще¬
ния автоматизма и ритма — синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасисто¬
лия, преимущественно желудочковая, миграция водителя ритма по предсер¬
диям. Нарушения проводимости наблюдаются в виде синоаурикулярной и
предсердно-желудочковой блокад I степени, изредка типа Мобитц I. В боль¬
шинстве случаев эти аритмии исчезают после введения атропина сульфата.
Часто отмечаются нарушения реполяризации в виде смещения ниже изоэлек-
трической линии сегмента 8Т и изменений зубца Т вплоть до его инверсии.
Отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ЗТ регистрируются преимуще¬
ственно в правых грудных отведениях и отведениях II, III, аУР и лишь изред¬
ка — в левых. У некоторых больных определяются зубцы и и синдром ранней
реполяризации желудочков. При гиперкинетическом синдроме отмечаются
укорочение интервала Р—О, уменьшение ширины комплекса ОКЗ и увеличе¬
ние амплитуды зубца Т. Характерна лабильность зубца Т и сегмента ЗТ в
процессе проведения гипервентиляционной и ортостатической проб, что вы¬
ражается временной инверсией зубца Т и снижением сегмента ЗТ, При вы¬
полнении нагрузочных проб у значительной части больных с НЦД обнаружива¬
ют снижение толерантности к физической нагрузке на велоэргометре, “ише¬
мической” депрессии сегмента ЗТ не наблюдается. При наличии отрицательного
зубца Т часто отмечается его позитивизация.При эхокардиографии показатели систолической функции левого желу¬
дочка в покое не отличаются от таковых в норме. У некоторых больных, одна¬
ко, на высоте физической нагрузки может отмечаться небольшое снижение
фракции выброса и других показателей сократимости миокарда.Осложнения. Частыми осложнениями НЦЦ являются вегетативные кри¬
зы, которые наблюдаются у 64 % больных.Симпатико-адреналовый криз. Приступу предшествуют психоэмоциональ¬
ное перенапряжение, переутомление, изменение погодных условий, чувство
страха, тоски, приближения смерти. Харакгерны резкая головная боль, ощу¬
щения сдавления в груди, нехватки воздуха, неудержимая дрожь, сопровожда¬
ющаяся резким ознобом и ощущением похолодания конечностей. АД повы¬413
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияшается, до 200/100 мм рт. ст. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия. При
клиническом исследовании крови у части больных определяется лейкоцитоз
до 9 — 9,5 • ЮУл, на ЭКГ — заострение зубца Р, иногда снижение сегмента ЗТ
(но не более чем на 2 мм). Продолжительность приступа обычно составляет
1,5—2 ч. Он заканчивается обильным мочеиспусканием.Вагоинсулярный криз встречается при НЦЦ по гипертоническому типу. При
этом характерны заторможенность, резкое головокружение, общая слабость,
потливость, гиподинам11я, усиление перистальтики, понос. Объективно отме¬
чаются выраженная брадикардия, снижение систолического давления до 90—
80 мм рт. ст. На ЭКГ — брадикардия, удлинение интервала Р—О до 0,22 с, укоро¬
чение интервала 0~-Т, увеличение амплитуды зубца Тв отведении Депрес¬
сия сегмента 5Гкосовосходящего характера, но не более чем на 1 мм. Продолжи¬
тельность приступа 3—4 ч, разбитость и слабость сохраняются около 3 дней.Смешанный криз сочетает симптомы симпатико-адреналового и вагоинсу-
лярного кризов.По тяжести течения кризы подразделяются на 3 группы :
легкий криз — с преимущественной моносимтоматикой, выраженными
вегетативными нарушениями продолжительностью 10—15 мин;криз средней тяжести — с полисимптоматикой, вегетативными наруше¬
ниями продолжительностью от 10—20 минут до 1 ч с выраженной послекри-
зовой астенией в течение 24—36 ч;тяжелый криз ~ полисимптомный криз с тяжелыми вегетативными рас¬
стройствами, гиперкинезами, судорогами, послекризовой астенией на протя¬
жении нескольких дней.Дифференциальная диагностика. Частота ошибок при диагностике НЦД
колеблется от 50 до 80 %. Наибольшее количество ошибок допускают при
проведении дифференциальной диагностики между НЦЦ и ИБС. Это связано
в большинстве случаев (80 %) с неправильной оценкой характера болевого
синдрома, неверной трактовкой изменений на ЭКГ.При дифференциальной диагностике НЦД и ИБС как причины измене¬
ний реполяризации на ЭКГ информативными методами диагностики ишемии
миокарда служат нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ и
сцинтиграфия миокарда, особенно при проведении дипиридамоловой пробы.
В диагностически сложных случаях необходима коронарография.Для миокардита, в отличие от НЦД, характерны признаки поражения
миокарда — увеличение размеров сердца, нарушение систолической и диасто¬
лической функций левого желудочка, которые часто сопровождаются клини¬
ческими признаками сердечной недостаточности. Изменения на ЭКГ при
миокардите являются более разнообразными. Характерен отрицательный ре¬
зультат ортостатической и гипервентлпяционной проб.При НЦЦ по гипертоническому типу, когда ведущим симптомом в кли¬
нической картине является повышение АД, возникает необходимость диффе¬
ренцировать НЦД и гипертоническую болезнь I стадии. При этом о наличии
гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность и414
Нейроциркуляторная дистонияболее стойкий характер повышения АД, о чем можно судить по результатам
его систематического измерения через каждые 2—3 ч в течение 3—4 сут.
Может определяться сегментарное сужение артериол глазного дна. Важное
значение имеет реакция АД на физическую нагрузку. При гипертонической
болезни отмечается реакция гипертензивного типа, то есть повышается одно¬
временно систолическое и диастолическое давление (в норме диастолическое
давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не
достигает исходного уровня. При НЦД по гипертоническому типу наряду с
повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здоро¬
вых лиц, снижение диастолического АД.Иногда затруднения вызывает дифференциальная диагностика НЦД и тире¬
отоксикоза. У больных с тиреотоксикозом отмечается постоянная тахикардия,
даже во сне, в отличие от НЦД, при которой она носит нестойкий характер. Для
тиреотоксикоза характерны также похудение на фоне сохраненного и повышен¬
ного аппетита и увеличение пульсового давления за счет повышения систоличес¬
кого и снижения диастолического давления. При НЦД эта симптоматика не вы¬
ражена. У больных с тиреотоксикозом могут периодически возникать приступы
фибрилляции предсердий, чего не бывает при НЦД. В развернутой стадии забо¬
левания часто выявляют офтальмологические нарушения. Решающее значение
имеют определение содержания тироксина, 3-йодгиронина и тиреотропного гор¬
монов в крови и радионуклидное исследование щитовидной железы.Характерные для больных с НЦД субфебрильная температура, тахикардия,
нарушения ритма, боль в области сердца и систолический шум нередко являются
причиной установления ошибочного диагноза первичного или рецидивирующего
ревмокардита. Последний, однако, отличают начало заболевания через 2 нед после
перенесенной стрептококковой инфекции, поражение суставов и наличие при¬
знаков эндомиокардита при клиническом, рентгенологическом и эхокардиогра¬
фическом исследованиях. Важное значение имеют данные лабораторного иссле¬
дования, при котором определяются воспалительные изменения.Критерии дифференциальной диагностики НЦД и других наиболее часто
встречающихся заболеваний со сходной клинической картиной — ИБС, мио¬
кардитом, климактерической кардиомиопатией и межреберной невралгией •—
представлены в табл. 32.Классификация. Общепринятой международной классификации нет. В
отечественной медицинской практике наибольшее распространение получила
классификация, предложенная H.H. Савицким (1953, 1957), предусматрива¬
ющая вьщеление 4 типов заболевания:•	кардиального;•	гипертонического;•	гипотонического;•	смешанного.На Пленуме кардиологов Украины (2003) эта классификация принята как
рабочая с уточнениями:1)	кардиальный вариант включает кардиалгический и аритмический ва¬
рианты ( с указанием характера нарушения ритма и проводимости);415
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияТаблица 32Критерии дифференциальной диагностики нейроциркуляторной дистонии
и наиболее часто встречающихся заболеваний
сердечно-сосудистой системы и позвоночникаПризнакНЦДИБСМиокардитОстеохондроз,межребернаяневралгияКлимакте¬рическаякордиотшшяЧащеМолодыеЛица в воз¬Какая-либоЛица вЛица вболеютлюди, преи¬расте стар¬закономер¬возрастевозрастемущественноше 35—40ностьстаршестарше 45женщины влет, преиму¬отсутствует45 летлет, чащевозрасте дощественноженщины30 летмужчиныФоноваяНевроти-Атеро¬Инфекция,Остео¬Дисгормо-патологиязациясклерозвирусныехондрознальные рас¬заболе¬стройства.ванияневротизацияВегета¬ВыраженыОтсутствуютОтсутствуютВозможныВыраженытивныепроявленияХарактерПолиморф¬Сжимаю¬Тупая, ною¬Колющая,Колющая,боли вная,щая, давя¬щая, уме¬стреляющаяноющая, не¬областинеинтен¬щая, интен¬ренной ин¬интенсивнаясердцасивнаясивнаятенсивностиЛокализа¬В областиЗа грудинойРазлитаяПо ходуЛокальная,ция боливерхушкимежреберийточечнаяилиилиразлитаяразлитаяИррадиа¬Изредка вВ лопатку.Не ирради-В лопатку,Возможноция болилопатку,руку.ируетпозвоночникпод лопатку,руку,пальцы.в рукуникогда —челюсть.в челюстьзубыЧемЭмоциональ¬ФизическойУсили¬УсиливаетсяЭмоциональ¬провоци¬ной нагруз¬и эмоцио¬вается припринойруется болькой, метео¬нальнойфизическойизменениинагрузкой.фактораминагрузкойнагрузкеположенияметеоризмомили возни¬тела.кает безповоротепричиныголовы416
Нейроциркулятч)рная дистонияОкончание табл. 32признакНЦДИБСМиокардитОстеохондроз,тлежребернаяневралгияКлинакте-рическаякардштатияДлитель¬
ность болиПостоянная
или длитель¬
ная, присту¬
пообразнаяПриступо¬образная,кратковре¬меннаяПостояннаяПостоянная
или перио¬
дическаяПостоянная
или перио¬
дическаяЧем купи¬
руется больПроходит
самостоя¬
тельно или
после прие¬
ма валидо¬
ла, транкви¬
лизаторамиНитроглице¬риномНестероид¬
ными про-
тивовоспа-
лительны-
ми препа¬
ратамиНестероид¬
ными про¬
тивовоспа¬
лительными
препаратамиВалокорди¬
ном, седа¬
тивными
препаратамиОдышкаЧувство не¬
удовлетво¬
ренности
дыханием
при нагрузке
и в покое,
периодически
“тоскливые*
вдохиОтсутствуетиливозникаетприфизическойнагрузкеОтсутствуетиливозникаетприфизическойнагрузкеОтсутствуетЧасто
чувство
неудовлетво¬
ренности
дыханием
при нагрузке
и в покоеАДНормальное,пониженное,повышенноеНормальноеилиповышенноеНормаль¬
ное или по¬
ниженноеНормальноеНормальное,пониженноеилиповышенноеУвеличениеотделовсердцаОтсутствуетУвеличенлевыйжелудочекВозможноувеличениевсехотделовОтсутствуетОтсутствуетЛабора¬торныепоказателив нормеУвеличение
уровня
холестерина,
липопроте¬
идов низкой
плотностиУмеренные
повышение
СОЭ, лейко¬
цитоз,
остро¬
фазовые
реакцииВ нормев норме417
Раздел 1. Болезни системы кровообращения2)	гипертензивный вариант НЦД устанавливают преимущественно у мо¬
лодых людей с нестойким повышением артериального давления не более чем
до 165/95 мм рт. ст., не требующим лечения;3)	смешанный вариант характеризуется сочетанием кардиального с коле¬
баниями сосудистого тонуса.Лечение, Этиотропное лечение НЦД состоит в исключении влияния на
организм различных неблагоприятных факторов внешней среды. Следует из¬
бегать отрицательных эмоций, по возможности нормализовать условия труда
и быта, наладить сон и увеличить двигательную активность. Большое значе¬
ние имеет психотерапия. Больному объясняют сущность заболевания и убеж¬
дают в его благоприятном исходе. Рекомендуют исключить вредные профес¬
сиональные воздействия, отказаться от курения, алкоголя, санировать хрони¬
ческие очаги инфекции, ограничить употребление тонизирующих продуктов
(чая, кофе). Следует избегать переедания.Терапия больных с НЦД эмпирическая. Она включает транквилизаторы
(сибазон по 10—30 мг в сутки, нозепам по 10 мг 2 раза в сутки), нейролепти¬
ческие препараты, которые обладают способностью блокировать дофаминер-
гические рецепторы, (сонапакс по 0,025—0,1 г в сутки), антидепрессанты и
более мягкие седативные средства — экстракт валерианы, корвалол.Повышенную активность симпатико-адреналовой системы снижают пу¬
тем применения ß-адреноблокаторов. Они особенно эффективны при вегето-
сосудистых кризах симпатико-тонического типа, при упорном кардиалгичес-
ком синдроме и проявлениях гиперкинетического состояния кровообраще¬
ния. ß-адреноблокаторы не показаны при брадикардии, склонности к
артериальной гипотензии и других признаках преобладания тонуса парасим¬
патической части вегетативной нервной системы.В ряде случаев хороший эффекг дает применение а-адреноблокатора пир-
роксана по 0,015—0,03 г внутрь или по 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно.Подобное лечение проводят при симпатико-адреналовых кризах.При вагоинсулярных кризах назначают атропина сульфат и димедрол внут¬
римышечно в общепринятых дозах. Если криз сопровождается гипервентиля¬
цией, применяют сибазон внутримышечно и кальция хлорид внутривенно.
Хороший эффект дает использование для лечения НЦД различных физичес¬
ких факторов. Это — электросон, массаж воротниковой зоны, циркулярный
душ, углекислые и хвойные ванны.Среди немедикаментозных методов лечения НЦД важное значение имеет
лечебная физкультура. Физические тренировки способствуют повышению толе¬
рантности к физической нагрузке и благоприятно влияют на психику больного.Можно рекомендовать лечение на курортах Южного берега Крыма в не¬
жаркое время года, горных курортах на высоте 800—1000 м над уровнем моря
и местных курортах в лесистой местности.Прогноз для жизни благоприятный. НЦД не приводит к органическому
поражению сердца. Тем не менее, примерно у 50 % больных она вызывает
существенное ухудшение качества жизни и у значительной части из них при-418
Нейроциркуляторная дистонияВОДИТ к большему или меньшему нарушению трудоспособности. Несмотря на
лечение более чем у 50 % больных тягостные симптомы, включая кризы,
нарушения ритма и проводимости, сохраняются длительное время ~ более 10
и даже 20 лет. Примерно у 30 % больных с гипертензивным вариантом со
временем развивается гипертоническая болезнь. Хотя установлено, что этому
наиболее подвержены лица с отягощенной наследственностью по гипертони¬
ческой болезни, прогнозировать такой исход НЦД в каждом случае пока не
удается.Профилактика. Здоровый образ жизни является основой профилактики
НЦД. Важное значение имеют достаточные физические нагрузки, отказ от
вредных привычек, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфек¬
цией, у женщин — своевременная коррекция гормональных нарушений.419
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
К РАЗДЕЛУ 11.	Патоморфологический субстрат атеро¬
склероза:а)	фиброзная бляшка;б)	липидная полоска;в)	жировое пятно;г)	осложненная бляшка;д)	аневризма стенки.2.	Для атеросклероза характерно повыше¬
ние уровней следующих биохимических по¬
казателей:а)	С-реактиБного протеина;б)	триглицеридов;в)	холестерина липопротеидов высо¬
кой плотности;г)	холестерина липопротеидов низкой
плотности;д)	хиломикронов.3.	В патогенезе атеросклероза играют роль:а)	качественные изменения липидно¬
го обмена;б)	хроническое системное воспаление;в)	острое локальное воспаление;г)	генетические факторы;д)	дисфункция эндотелия.4.	Способностью предупреждать инсульт у
больных с артериальной гипертензией об¬
ладают:а)	а-адреноблокаторы;5)	тиазидные диуретики;в)	непрямые антикоагулянты;г)	ацетилсалициловая кислота;д)	статины.5.	Способностью предупреждать повторный
инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую
смерть обладают:а)	ацетилсалициловая кислота;6)	ß-адреноблокаторы;в)	ингибиторы АПФ;г)	а-адреноблокаторы;д)	статины.6.	По данным “доказательной медищты”
способность предотвращать сосудистые ка¬
тастрофы у клинически здоровых лиц дока¬
зана для:а)	ингибиторов АПФ;б)	витамина Е;в)	статинов;г)	ß-адреноблокаторов;д)	ацетилсалициловая кислота.7.	Наличие каких признаков дает основание
диагностировать метаболический синдром:а)	увеличение окружности талии у
мужчин более 102 см, у женщин —
более 88 см;б)	повышение уровня триглицеридов
более 1,9 ммоль/л;в)	повьииение артериального давления
более 130/80 мм рт. ст.;г)	повышение уровня АЛТ более
40 ед/л;д)	повышение уровня глюкозы нато¬
щак более 6,1 ммоль/л?8.	Для П стадии артериальной гипертензии
характерны:а)	кровоизли5шия в сетчатку;б)	дилатация левого желудочка;в)	повышение уровня креатинина бо¬
лее 177 мкмоль/л;г)	гипертрофия левого желудочка;д)	наличие атеросклеротических бля¬
шек в сонных артериях.9.	Тиазидные диуретики противопоказа¬
ны при:а)	хронической сердечной недостаточ¬
ности;б)	пожилом возрасте;420
Тестовые вопросы к разделу 1в)	подагре;г)	изолированной систолической арте¬
риальной гипертензии;д)	беременности.10.	Р-Дцреноблокаторы противопоказаны при:а)	постинфарктном кардиосклерозе;б)	бронхиальной астме;в)	хронической сердечной недостаточ¬
ности;г)	беременности;д)	облитерирующем эндартериите.Блокаторы кальциевых каналов, снижа¬
ющие ЧСС, противопоказаны при:а)	предсердно-желудочковой блокаде;б)	стенокардии;в)	систолической сердечной недоста¬
точности;г)	хронической почечной недостаточ¬
ности;д)	остром коронарном синдроме.12.	Ингибиторы АПФ противопоказаны при:а)	артериальной гипертензии;б)	билатеральном стенозе почечных
артерий;в)	гиперкалиемии;г)	бронхиальной астме;д)	хронической сердечной недостаточ¬
ности.13.	а-Адреноблокаторы имеют преимущества
перед ;фупши антигипертензивными препара¬
тами у больных с артериальной гипертензией:а)	с изолированной систолической ар¬
териальной гипертензией;б)	с сахарным диабетом;в)	с феохромоцитомой;г)	с хронической сердечной недоста¬
точностью;д)	с гиперплазией предстательной же¬
лезы.14.	Признаками осложненного гипертензив¬
ного криза явл5Ш)тся:а)	появление желудочковой экстраси¬
столии;б)	возникновение нарушения мозгово¬
го кровообращения;в)	развитие криза в послеоперацион¬
ный период;г)	развитие отека легких;д)	повышение уровня глюкозы в крови.15.	Клинические симптомы, позволяющие
заподозрить реноваскулярную артериальную
гипертензию:а)	случаи артериальной гипертензии в
семье;б)	внезапное повышение ДД у женщин
моложе 30 лет;в)	течение без гипертензивных кризов;г)	изолированная систолическая арте¬
риальная гипертензия;д)	резистентная к лечению артериаль¬
ная гипертензия.16.	Синдром (болезнь) Иценко—Кушинга у
больного с артериальной гипертензией по¬
зволяет заподозрить наличие симптомов:а)	полицитемии;б)	абдоминального ожирения;в)	мышечной слабости;г)	гиперкалиемии;д)	stria gravidanis.17.	Для артериальной гипертензии при син¬
дроме Кона характерны:а)	кислая реакция мочи;б)	гиперкалиемия;в)	гипергликемия;г)	полиурия;д)	мышечная слабость.18.	Для артериальной гипертензии при фео¬
хромоцитоме характерны:а)	гипертензивные кризы;б)	эпизоды брадикардии;в)	злокачественная артериальная ги¬
пертензия;г)	тремор рук;д)	хроническая почечная недостаточ¬
ность.19.	Для стабильной стенокардии харак¬
терны:а)	повышение уровня холестерина в
крови (гипер-, дислипопротеидемия);б)	появление зубца Q;421
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияв)	повышение уровня сердечных тро¬
понинов Т и /;г)	преходящая депрессия сегмента 5Т,
л) положительная проба с дипирида-
молом.20.	Факторами высокого риска фатального
“события” яри стабильной стенокардии яв¬
ляются:а)	повышение >фовня общего холесте¬
рина в крови;б)	фракция выброса менее 45 %;в)	низкая толерантность к физической
нагрузке;г)	сопутствующий сахарный диабет;д)	повышение уровня реактивного
протеина в крови.21.	Какие из приведенных снтуащга отно¬
сятся к нестабильной стенокардии:а)	ангинозные приступы при физичес¬
кой нагрузке, возникшие впервые 2 мес
назад;б)	ангинозные приступы, возникшие
впервые 2 нед назад;в)	учащение и усиление ангинозных
приступов;г)	появление приступов ангинозной
боли в покое 2 мес назад;д)	ангинозные приступы, возникшие
через неделю после развития острого
инфаркта миокарда?22.	Факторы высокого риска смерти или
развития инфаркта миокарда у больных с
нестабильной стенокардией в ближайшее
время:а)	сахарный диабет;б)	блокада правой ножки предсердно-
желудочкового пучка;в)	артериальная гипертензия;г)	повторные эпизоды желудочковой
тахикардии;д)	повторные эпизоды депрессии ЗТ,23.	Патогномоничшле для инфаркта миокар¬
да изменения на ЭКГ:а)	появление патологического зубца 0;б)	подъем сегмента ЗТ,в)	высокие равнобедренные зубцы Г;г)	глубокие отрицательные зубцы Г,д)	горизонтальная депрессия сегмен¬
та ЗТ,24.	Специфическими маркерами некроза
миокарда являются:а)	АСТ;б)	КФК;в)	тропонин 7^г)	ЛДГ;д)	МВ-изофермент КФК.25.	Препаратами для профилактики смерти
и повторного инфаркта миокарда с доказан¬
ной эф<^ктивностью у лиц с инфарктом ми¬
окарда без зубца Q и нестабильной стено¬
кардией являются:а)	ацетилсалициловая кислота;б)	дипиридамол;в)	клопидогрель;г)	эноксипарин;д)	тромболитические средства.26.	Препаратами для профилактики сердечно¬
сосудистой смерти и повторного инфаркта ми¬
окарда с доказанной эффективностью у боль¬
ных со стабильной стенокардией являются:а)	нитраты;5)	периндоприл;в)	дилтиазем;г)	статины;д)	ацетилсалициловая кислота.27.	Препаратами для профилактики повтор¬
ного инфаркта миокарда с доказанной эф¬
фективностью являются:а)	нифедипин;6)	ß-адреноблокаторы;в)	триметазидин;г)	нитраты;д)	верапамил.28.	Лечение острой левожелудочковой не¬
достаточности у больных с острым инфарк¬
том миокарда включает:а)	дигоксин;б)	нитраты;в)	ингибиторы АПФ;г)	ß-адреноблокаторы;д)	диуретики.422
Тестовые вопросы к разделу 129.	Обязатсльный(е) критерий(и) диагноаа
кардиогенного шока:а)	олигоанурия;б)	уменьшение АД;в)	тахикардия;г)	увеличение печени;д)	ортопноэ.30.	Возможные(ая) причины(а) кардиоген¬
ного шока у больных с острым инфарктом
миокарда:а)	обширный инфаркт миокарда лево¬
го желудочка;б)	полная предсердно-желудочковая
блокада;в)	синдром Дресслера;г)	наружные и внутренние разрывы
миокарда;д)	тахиаритмии.31.	Абсолютными противопоказаниями к
проведению тромболизиса являются:а)	внутричерепное кровотечение в
анамнезе;б)	менструация;в)	ишемический инсульт 1 год назад;г)	подозрение на расслоение аорты;д)	пептическая язва желудка в анамнезе.32.	Какие из перечисленных методов и
средств лечения уменьшают летальность у
больных с инфарктом миокарда с зубцома)	нитраты;б)	статины;в)	ацетилсалициловая кислота;г)	тромболитики;д)	аортокоронарное шунтирование.33.	Перкутанные коронарные вмешательства
улучшают прогноз больных со стабильной
стенокардией в случае(ях):а)	при поражении проксимального
сегмента правой венечной артерии;б)	при двухсосудистом поражении ве¬
нечных артерий;в)	при поражении ствола левой венеч¬
ных артерии;г)	при трехсосудистом поражении ве¬
нечных артерий;д)	при стенозе любой венечной арте¬
рии более 80 %.34.	Тромболизис при остром коронарном
синдроме в равкие сроки улучшает прогноз
в следующем(их) случае(ях):а)	стойком подъеме сегмента ЗТ,б)острой	блокаде правой ножки
предсердно-желудочкового пучка;в)	при появлении отрицательных зуб¬
цов 7”;г)	остром коронарном синдроме, ос¬
ложненном кардиогенным шоком;д)	во всех случаях острого коронарно¬
го синдрома,35.	Факторы, ухудшающие щюпюз у больных
с острым кор(шариым синдромом без зубца О;а)	повышение уровня КФК в крови;б)	артериальная гипертензия;в)	гипер(дис)липопротеидемия;г)	сахарный диабет;д)	депрессия сегмента 5Гна ЭКГ,36.	Средства для вторичной профилактики
повторных острых коронарных сицдромов и
летального исхода с доказанной эффектив¬
ностью у больных, перенесших инфаркт ми¬
окарда:а)	блокаторы кальциевых каналов;б)	ацетилсалициловая кислота;в)	статины;г)	нитраты;д)	ингибиторы АПФ,37.Чреспищеводное коронарное вмешатель¬
ство “спасения” — это манипуляция, кото¬
рую проводят:а)	в первые 3 ч острого коронарного
синдрома;б)	в первые 12 ч инфаркта миокарда;в)	всем больным сразу после тромбо¬
лизиса;г)	на протяжении 12 ч после неудач¬
ного тромболизиса;д)	у больных с кардиогенным шоком.38.	Признак(и) адекватной реперфузии ми¬
окарда после тромболизиса у больных с ин¬
фарктом миокарда:а)	купирование ангинозной боли;б)	появление реперфузионной аритмии;в)	уменьшение сывороточного содер¬
жания маркеров некроза через 90 мин;423
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияг)	увеличение МНО до 3;д)	уменьшение величины подъема
сегмента 8Т более чем на 50 % через
90 мин.39.	Обязательная терапия сопровожаения
при тромболизисе фибринспецифическими
препаратами:а)	ацетилсалициловая кислота;б)	аминокапроновая кислота;в)	варфарин;г)	дипиридамол;д)	гепарин.40.	Метод(ы) верификации диагноза мио¬
кардита:а)	повышение уровня МВ-изофермен¬
та КФК в крови;б)	признаки воспаления при биопсии
миокарда;в)	депрессия сегмента 8Т и отрица¬
тельный Т на ЭКГ;г)	острое возникновение полной бло¬
кады левой ножки предсердно-желу“
дочкового пучка;д)	дилатация левого желудочка и сни¬
жение фракции выброса по данным
эхоКГ.41.	Заподозрить гипертрофическую кардио¬
миопатию позволяет:а)	систолический шум в точке Боткина;б)	ангинозная боль у лиц молодого
возраста;в)	дилатация полости левого желудочка;г)	случаи внезапной смерти в семье;д)	гипертрофия базальной части меж¬
желудочковой перегородки,42.	Этиологический(е) фактор(ы) дилата¬
ционной кардиомиопатии:а)	роды;б)	наследственная патология;в)	трехсосудистые поражения венеч¬
ных артерий;г)	вирусы Коксаки группы В;д)	алкоголь.43.	Типичные жалобы больных с гипертро¬
фической кардаомиоаатией:а)	ангинозная боль;б)	одышка при физической нагрузке;в)	приступы сердцебиения;г)	кадиалгия;д)	головокружение.44.	Симптоматическая терапия больных с ги¬
пертрофической кардиомиопатией включает:а)	мочегонные препараты;б)	ß-адреноблокаторы;в)	верапамил;г)	сердечные гликозиды;д)	нифедипин,45.	Диагноз инфекционного эндокардита
верифицирует(ют):а)	отрыв хорды митрального клапана;б)	пятна Лукина—Либмана;в)	тромбоз протеза клапана сердца;г)	наличие вегетаций на клапане (эн¬
докарде);д)	недостаточность протезированного
клапана сердца.46.	Большие признаки инфекционного эн¬
докардита (Оике-критерий):а)	недостаточность аортального и/или
митрального клапанов;б)	эпизоды эмболии неизвестного про¬
исхождения;в)	стеноз устья аорты и/или митрально¬
го отверстия;г)	нефротический синдром;д)	лихорадка у больного с протезиро¬
ванным сердечным клапаном.47.	Для инфекционного эндокардита харак¬
терны следующие осложнения:а)	синдром портальной гипертензии;б)	тампонада сердца;в)	инфаркты почек, селезенки;г)	нефротический синдром;д)	микотические аневризмы сосудов.48.	При остром перикардите на ЭКГ выяв¬
ляют следующие изменения:а)	конкордантный подъем сегмента ST\б)	патологические зубцы Q\в)	дискордантные изменения сегмен¬
та ST\г)	электрическая альтернация;д)	удлинение интервала Q—T.424
Тестовые вопросы к разделу 149.	Для острого перикардита характерны
следующие осложнения:а)	отек легких;б)	инфаркт мозга, почек, селезенки;в)	тромбоэмболия легочной артерии;г)	тампонада сердца;д)	абсцесс миокарда.50.	Показания к перикардиоцентезу:а)	молодой возраст;б)	вероятность гнойного перикардита;в)	вероятность неопластического пери¬
кардита;г)	наличие сопугствующего миок^вдита;д)	признаки тампонады сердца.51.	Показания к оперативному лечению при
аневризме аорты:а)	увеличение размеров аорты в про¬
цессе наблюдения;б)	выраженная недостаточность аор¬
тального клапана;в)	аневризма аорты 4,5 см;г)	наличие ИБС;д)	аневризма брюшного отдела аорты
с признаками кальциноза стенок.52.	Терапия при суправентрикулярной экстра¬
систолии с нарушением гемодинамики:а)	сердечные гликозиды;б)	блокаторы медленных кальциевых
каналов;в)	кальция глюкопат;г)	ß-адреноблокаторы;д)	аспаркам.53.	Для медикаментозной терапии желудоч¬
ковой тахикардии эффективны:а)	новокаинамид;б)лидокаин;в)	дигоксин;г)	амиодарон;д)	калия хлорид.54.	Электрокардиографические признаки
фибрилляции предсердий:а)	частота предсердного ритма 140—
240 в 1 мин;б)	отсутствие зубцов Лв)	постепенное нарастание интервалаP-Q;г)	неправильный ритм желудочков;д)	злеісгрическая альтернация.55» Показания к плановой электрической
кардноверсии при фибрилляции предсердий:а)	информация о предыдущих удачных
кардиоверсиях;б)	прогрессирующая хроническая сер¬
дечная недостаточность;в)	отсутствие эффекта от медикамен¬
тозной терапии;г)	интоксикация сердечными гликози¬
дами;д)	высокий риск тромбоэмболических
осложнений.56.	Какой из перечисленных препаратов
улучшает выживаемость больных с хрони¬
ческой сердечной недостаточностью соглас¬
но данным доказательной медицины:а)	диуретики;б)	ингибиторы АПФ;в)	ß-адреноблокаторы;г)	блокаторы медленных кальциевых
каналов;д)	антагонисты рецепторов к альдо¬
стерону?57.	ß-Лдреноблокаторы, рекомендованные
для лечения больных с хронической сердеч¬
ной недостаточностью:а)	карведилол;б)	метопролола сукцинат;в)	бетаксолол;г)	бисопролол;д)	пропранолол.58.	Какое(ие) осложнение(я) может вызвать
фибрилляция (трепетание) предсердий:а)	тампонаду сердца;б)	фибрилляцию желудочков;в)	острую сердечную недостаточность;г)	аритмическую кардиомиопатию;д)	инфаркт мозга, почек.59.	Что из перечисленного рекомендуется
назначать больному с митральным стено¬
зом в связи с развитием острой фибрилля¬
ции предсердий для профилактики тромбо¬
эмболий:а)	гепарин;425
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияб)	непрямые антикоагулянты;в)	ацетилсалициловая кислота;г)	клопидогрель;д)	ничего из перечисленного?60.	Для медикаментозного лечения фибрил¬
ляции предсердий у больного, перенесшего
инфаркт миокарда с сердечной недостаточ¬
ностью, показан(ы):а)	новокаинамид;б)	дизопирамид;в)	амиодарон;г)	мексилетин;д)	верапамил.61.	Сердечные гликозиды, рекомевдованные
для лечения больных с хронической сердеч¬
ной недостаточностью:а)	строфантин;б)	коргликон;в)	целанид;г)	дигоксин;д)	изоланид.62.	Преларатом(ами) выбора для антикоа-
гулянтной терапии больньк с симптомами
декомненсации хронической сердечной не¬
достаточности является:а)	ацетилсалициловая кислота;б)	варфарин;в)	гепарин;г)	эноксипарин;д)	клопидогрель.63.	Острая сердечная недостаточность вклю¬
чает:а)	декомпенсацию хронической сер¬
дечной недостаточности;б)	кардиогенный отек легких;в)	кардиогенный шок;г)	синдром Морганьи—Адамса—Стокса;д)	приступ сердечной астмы.64.	При острой сердечной недостаточности
и АД ниже 70 мм рт. ст. следует применить:а)	мезатон;б)	добутамин;в)	дигоксин;г)	норадреналин;д)	триметазидин.65.	Мелодия сердца при митральном стено¬
зе включает:а)	ослабленный I тон;б)	щелчок открытия митрального кла¬
пана;в)	акцент П тона над легочной арте¬
рией;г)	ритм галопа;д)	усиленный I тон.66.	Для клинических проявлений митраль¬
ного стеноза характерно:а)	обмороки;б)	кровохарканье;в)	стенокардия;г)	кардиомегалия;д)	ортопноэ.67.	Осложнения, характерные для митраль¬
ного стеноза:а)	отек легких;б)	предсердно-желудочковая блокада;в)	фибрилляция предсердий;г)	разрыв хорды митрального клапана;д)	инфекционный эндокардит.68.	Этиологические факторы митрального
стеноза:а)	инфекционный эндокардит;б)	ревматизм;в)	дегенеративные поражения кла¬
пана;г)	сифилис;д)	атеросклероз.69.	Мелодия сердца, характерная для мит¬
ральной недостаточности:а)	ослабленный I тон;б)	щелчок открытия митрального кла¬
пана;в)	ритм галопа;г)	протодиастолический шум на вер¬
хушке;д)	усиленный I тон.70.	Осложнения, характерные для митраль¬
ной недостаточности:а)	синдром Эйзенменгера;б)	инфекционный эндокардит;в)	фибрилляция предсердий;426
Тестовые вопросы к разделу 1г)	синдром Морганьи—Адамса—Сто¬
кса;д)	левожелудочковая недостаточность,71.	Этиологические факторы митральной
ведостаточности:а)	инфекционный эндокардит;б)	ревматизм;в)	дегенеративные поражения клапана;г)	сифилис;д)	атеросклероз.72.	Мелодия сердца, характерная для про¬
лапса митрального клапана:а)	систолический шум;б)	щелчок открытия митрального кла¬
пана;в)	ослабленный I тон;г)	поздний систолический шум;д)	протодиастолический щум.73.	Мелодия сердца при ревматическом аор¬
тальном стенозе:а)	усиленный I тон;б)	пресистолический шум;в)	ослабленный II тон на аорте;г)	усиленный II тон на аорте;д)	систолический шум.74.	Характер шума при аортальном стенозе:а)	эпицентр на верхушке;б)	связан с I тоном;в)	усиливается при прогрессировании
сердечной недостаточности;г)	проводится на сосуды шеи;д)	имеет мягкий, дующий тембр.75.	Мелодия сердца при дилатационной кар¬
диомиопатии:а)	усиленный I тон;б)	грубый систолический щум вдоль
грудины;в)	акцент II тона на легочной артерии;г)	щелчок открытия митрального кла¬
пана;д)	дополнительный тон в систолу.76.	Причины развития синдрома Эйзенменгера:а)	дефект межжелудочковой перего¬
родки;б)	коарктация аорты;в)	атрезия легочной артерии;г)	открытый артериальный проток;д)	идиопатическая легочная гипер¬
тензия.77.	Симптоматическая медикаментозная те¬
рапия сшщрома Эйзенменгера:а)	карведилол;б)	нитраты;в)	ингибиторы АПФ;г)	силденафил;д)	дигидропиридиновые антагонисты
кальция.78.	Для клинических проявлений коаркта¬
ции аорты характерны:а)	пульсация в эпигастральной об¬
ласти;б)	повышение давления на нижних
конечностях;в)	ослабление пульса на стопах;г)	грубый систолический шум на аорте
с проведением на крупные сосуды;д)	узурация ребер,79.	Методом верификации диагноза коарк¬
тации аорты является:а)	аортовентрикулография;б)	эхоКГ;в)	рентгенологическое исследование
органов грудной полости;г)	коронаровентрикулография;д)	ЭКГ.80.	К вро)кденным "синим” порокам сердца
относится(ятся):а)	синдром Лютембаше;б)	дефект межжелудочковой перего¬
родки;в)	триада Фалло;г)	открытый артериальный проток;д)	тетрада Фалло.81.	К врожденным ‘’белым” порокам сердца
относится(ятся):а)	дефект межжелудочковой перего¬
родки;б)	стеноз устья легочной артерии;в)	комплекс Эйзенменгера;427
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияг)	открытый артериальный проток;д)	тетрада Фалло.82.	Развитие легочной гипертензии харак¬
терно для:а)	триады Фалло;б)	тетрады Фалло;в)	открытого артериального протока;г)	коарктации аорты;д)	дефекта межжелудочковой перего¬
родки.83.	Дефект межжелудочковой перегородки
в стадии синдрома Эйзенменгера:а)	требует немедленной хирургической
коррекции;б)	подлежит терапевтическому лече¬
нию;в)	хирургическое лечение показано при
нарастании явлений сердечной недо¬
статочности;г)	хирургическое лечение не пока¬
зано;д)	хирургическое лечение показано
при снижении насыщения артериаль¬
ной крови О^.84.	К методам верификации диагноза поро¬
ков с увеличенным легочным кровотоком от-
носится(ятся):а)	рентгенография органов грудной
полости;б)	катетеризация сердца с измерением
“давления заклинивания”;в)	эхоКГ;г)	ангиовентрикулография;д)	перкуганная коронаровентрикуло¬
графия.85.	К признакам тетрады Фалло относит-
ся(ятся):а)	гипертрофия правого желудочка;б)	гипертрофия левого желудочка;в)	усиление легочного рисунка;г)	систолический шум над легочной
артерией;д)	акроцианоз.86.	Тетрада Фалло включает в себя:а)	высокую легочную гипертензию;б)	дефект межпредсердной перего¬
родки;в)	декстрапозицию аорты;г)	гипертрофию правого желудочка;д)	дефект межжелудочковой перего¬
родки.87.	Для дефекта межпредсердаой перегород¬
ки характерно(ы):а)	блокада правой ножки предсердно-
желудочкового пучка;б)	раздвоение II тона над легочной
артерией;в)	диффузный цианоз;г)	гипертрофия левого желудочка;д)	гипертрофия правого желудочка.88.	Синоним дефекта в области мышечной
части межжелудочковой перегородки:а)	болезнь Минковского—Шоффара;б)	болезнь Коновалова—Вильсона;в)	болезнь Толочинова—Роже;г)	болезнь Маркиафавы—Микели;д)	болезнь Шенляйна—Геноха.89.	Для открытого артериального протока
характерно(ы):а)	“пляска каротид”;б)	медленный, низкий пульс;в)	сердечный горб;г)	акцент II тона над аортой;д)	гипертрофия левого желудочка.90.	Характерным(и) клиническим(н) призна¬
ками тетрады Фалло являются:а)	изменение формы ногтей (часовые
стекла);б)	деформация пальцев в виде бара¬
банных палочек;в)	задержка физического развития;г)	грубый систолический шум во вто¬
ром-третьем межреберье слева от гру¬
дины;д)	диффузный цианоз.91.	Для клинических проявлений аорталь¬
ного стеноза характерно(ы):а)	бледность кожных покровов;б)	тахикардия;в)стенокардия;428
Тестовые вопросы к разделу 1г)	низкое пульсовое давление;д)	кардиалгия.92.	Аускультативная картина аортального
стеноза включает:а)	акцент II тона над аортой;б)	ослабление I тона на верхушке;в)	грубый систолический шум во всех
точках выслушивания;г)	функциональный диастолический
шум Флинта;д)	проведение систолического шума на
сосуды шеи.93.	Гемодинамическая компенсация аорталь¬
ного стеноза достигается за счет:а)	увеличения систолического гради¬
ента давления на аортальном клапане;б)	спазма периферических сосудов;в)	увеличения МОС за счет возраста¬
ния ЧСС;г)	усиления систолы левого предсер¬
дия;д)	гипертрофии левого желудочка.94.	Наиболее частой(ыми) причиной(ами)
аортального стеноза является:а)	ревматизм;б)	инфекционный эндокардит;в)	кальцинирующая болезнь клапанов
сердца;г)	врожденная патология;д)	сифилис.95.	Гемодинамическая компенсация аорталь¬
ной недостаточности достигается за счет:а)	снижения диастолического АД в
аорте;б)	механизма Франка—Старлинга;в)	рефлекторного увеличения ЧСС;г)	спазма периферических сосудов;д)	укорочения периода изоволюмичес-
кого сокращения.96.	К клиническим проявлениям аортальной
недостаточности относится(ятся):а)	симптом Мюллера;б)	симптом Ландольфи;в)	симптом Мюссе;г)	симптом Квинке;д)	симптом Риверо-Корвальо,97.	Аускультативная картина аортальной
недостаточности включает в себя:а)	усиленный I тон на верхушке;б)	акцент II тона на аорте;в)	диастолический шум в точке Бот¬
кина;г)	диастолический шум Флинта;д)	диастолический шум Грехема-
Стилла?98.	Наиболее частой причиной приобретен¬
ного трикуспидального порока сердца яв¬
ляется:а)	ревматизм;б)	инфекционный эндокардит;в)	системные заболевания соедини¬
тельной ткани;г)	относительная недостаточность при
перегрузке правого желудочка;д)	кальцинирующая болезнь клапанов
сердца,99.	К клиническим проявлениям трикуспи¬
дальной недостаточности относится(ятся):а)	симптом Квинке;б)	симптом Риверо-Корвальо;в)	симптом Мюссе;г)	симптом Кера;д)	симптом Плеша.100.	Для больных с недостаточностью три¬
куспидального клапана характерны:а)	“пляска каротид”;б)	образование сердечного горба;в)	усиление систолического шума на
вдохе;г)	сердечный толчок;д)	шум Грехема—Стилла.101.	Клиническими признаками дефекта
межжелудочковой перегородки являются:а)	грубый систолический шум с ши¬
рокой иррадиацией;б)	диастолическое кошачье мурлыка¬
нье, определяемое пальпаторно;в)	гипертрофия правого желудочка;г)	гипертрофия левого желудочка;д)	диффузный цианоз.429
Раздел 1. Болезни системы кровообращенияКОДЫ ОТВЕТОВ
НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ1а, б, в, г2а, б, г3а, б. в, г, д4в, г, д5а, б, в, д6в,д7а, б, в, д8в, г, д9в, д10б, г, д11а, в12б, в13а, б. в, д14б, в, г15б,в.д16а, б, в, д17г, д18а, в19а, г, д20б, в, г21б, в, д22а. в. г, д23а, б24в, д25а, в, г26б,г,д27б28б,в,д29а, б30а, б. г, д31а, г32в, г, д33в, г34а35г, д36б, в, д37г38а, б, в, д39а, д40б41б, г, д42г, д43а, б, в, д44б, в, д45г, д46а, б, д47в, д48а, г, д49г50б,в,д51а, б52б, г53а, б, г54б,г,д55а, б, в56б, в, д57а, б, г58в, г, д59а, б60в61г62б, в, г63а, б, в. д64г65б, в, д66б, д67а, в68б69а, в70в,д71а, б. в72а, г73в, д74г75в76а, г77г, д78в. г, д79а80в, г, д81а, б, г82е,д83б, г84в, г85а, г86в, г, д87а, б, д88в89а, в, д90а, б, в, г, д91а, в, г92б, в, д93а, б, г, д94а, в,д95а, б, в96а, б, в, г97в, г98г99в, д100б, в, г101а, в, г430
БОЛЕЗНИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯБолезни пищевода
Болезни желудка
Болезни кишечника
•Болезни желчного пузыря
и желчевыводящих путей
•Болезни печени
и поджелудочной железы
список СОКРАЩЕНИЙАДГ— алкогольдегидрогеназаНДДН— восстановленный никотинамиАлАТ— аланинаминотрансферазададсниндину кл е отидАСК— аминосалициловая кислотаНПВП— нестероидные противовоспали¬АсАТ— аспартатаминотрансферазательные препаратыАПФ— аденозинпревращающийИР— Helicobacter pyloriферментней— нижний сфинктер пищеводаАТФ— аденозинтри фосфорная кислотаПОЛ— пероксидное окисление липидов(аденозинтрифосфат)ПЦР— полимеразная цепная реакцияАУФОК— аутоультрафиолетовоеРФП— радиофармпрепаратоблучение кровиспв— селективная проксимальнаяВИП— вазоинтестинальныйваготомияполипептидСОЭ— скорость оседания эритроцитоввкк— врачебная контрольнаяТс— лимфоциты Т-супрессорыкомиссияТх— лимфоциты Т-хелперы7-ГТП— у-глутамилтранспептидазаУДФГТ— уридиндифосфатглюкуронил-ИГА— индекс гистологическойтрансферазаактивностиУЗИ— ультразвуковое исследованиеИЛ— интерлейкиныФГДС— фиброгастродуоденоскопияипн— ингибиторы протокового насосаФНО-а— фактор некроза опухоли-а(ИПП— ингибиторы протоновой помпы)ФЭФГДС— фиброэзофагогастродуо-Ка— коэффициент агрессииденоскопияКз— коэффициент защитыцАМФ— циклическийКФК— креатинфосфокиназаад енозин монофосфатЛДГ— лактатдегидрогеназаЦНС— центральная нервная системаЛФК— лечебная физкультураЦОГ— циклооксигеназамис— муцин интерстициальныйЭКГ— электрокардиографияМСЭК— медико-санитарная экспертнаяЭРХПГ— эндоскопическая ретрограднаякомиссияхолангиопанкреатографияНАД— никотинамидадениндинуклео-ЭФГДС— эзофагогастродуоденоскопиятидLE-клетки — клетки красной волчанки432
ЭЗОФАГИТЭзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, которое развива¬
ется вследствие воздействия разных инфекционных (бактерии, грибы, виру¬
сы) и неинфекционных (химические, термические, аллергические, токсичес-
кие, алиментарные, производственные и др.) факторов, а также сопровождает
другие заболевания.Эзофагит является довольно распространенным заболеванием, которое в
зависимости от клинического течения может быть острым, подострым и хро¬
ническим (см. классификацию).Этиология и патогенез. Острый эзофагит возникает вследствие раздраже¬
ния слизистой оболочки пищевода горячей пишей и напитками, химически¬
ми веществами (крепкие кислоты, щелочи, йод и др.), медикаментами (НПВП,
глюкокортикоиды, тетрациклины и др.), повреждения инородными телами, вли¬
яния острых воспалительных процессов, инфекций (тиф, грипп, дифтерия, скар¬
латина и др.), общих аллергических реакций и обычно длится до 3 мес.Подострые (продолжительность заболевания 3 — 6 мес) и хронические эзо¬
фагиты (длятся свыше 6 мес) возникают чаще всего вследствие повторного и
(или) продолжительного воздействия на слизистую оболочку чрезмерно горячей,
грубой и острой пищи, крепких спиртных напитков, некоторых производствен¬
ных токсичных веществ, которые содержатся в воздухе в виде пыли, плохого
состояния жевательного аппарата, в связи с чем к пищеводу поступает недоста¬
точно пережеванная пища, нарушения кровообращения в пищеводе, белковой и
витаминной 11едостаточности. В качестве самостоятельного заболевания хрони¬
ческие эзофагиты встречаются нечасто, они в основном вторичны и развиваются
при других заболеваниях пищевода (рак, язвенное поражение, кардиоспазм, ди¬
вертикулы, доброкачественные и злокачественные полипы, стенозы), а также
патологиях других органов и систем (хронические воспалительные реакции но¬
соглотки, верхнечелюстных (гайморовых) пазух, легких, бронхов, прикорневых
лимфатических узлов, системные заболевания соединительной ткани, сахарный
диабет, дефицит железа, недостаточность кровообращения, портальная гипер¬
тензия, функциональные и органические нарушения нервной системы).Однако наиболее частой причиной подострого и хронического эзофагита
является желудочно-пищеводный рефлюкс активного желудочного содержи-433
Раздел 2. Болезни органов пищеварениямого в пищевод вследствие недостаточности нижнего сфинктера пищевода
(НСП; см. главу “Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь”). В образовании
пищеводно-желудочных грыж пищеводного отверстия диафрагмы значитель¬
ную роль играют следующие факторы:1)	резкое повышение внутрибрюшного давления при чрезмерной физи¬
ческой наїрузке;2)	врожденное нарушение развития соединительнотканных структур, кото¬
рые закрепляют пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы, или, значительно
чаще, патологические (системная склеродермия, сахарный диабет и др.) и возраст¬
ные дистрофические изменения этих структур у людей преклонного возраста;3)	тракции кардиального отдела желудка в грудную клетку продольными
спастическими сокращениями пищевода в случае эзофагоспазма или вслед¬
ствие его рубцово-воспалительного сокращения.Патоморфология. В зависимости от характера воспалительных и деструк¬
тивных изменений в пищеводе выделяют катаральный, эрозивный, геморра¬
гический, псевдомембранозный и некротический эзофагит, абсцесс и флег¬
мону пищевода.Катаральный эзофагит — самая распространенная форма острого эзофа¬
гита, характеризующаяся отеком и гиперемией слизистой оболочки пищево¬
да. Проявляется ощущением жжения за грудиной, ссаднения в пищеводе или
прохождения пищи по пищеводу, иногда появляется боль, которая усиливает¬
ся при прохождении пищи.Эрозивный эзофагит часто развивается при острых инфекционных болезнях
или воздействии на стенку раздражающих веществ. При эрозивном эзофагите
слизистая оболочка гиперемирована, на ее поверхности определяются множе¬
ственные эрозии разных размеров, поверхность которых покрыта геморраги¬
ческим экссудатом, гноем, фибриновым налетом и корочками. В подслизистом
слое и мышечной оболочке отмечаются отек и лейкоцитарная инфильтрация.Геморрагический эзофагит сопровождает острые инфекционные и вирусные
болезни — сепсис, тиф, фипп и др. при этой форме эзофагита преобладают
кровоизлияния в слизистую оболочку и прилегающие слои стенки пищевода.Псевдомембранозный эзофагит развивается на фоне дифтерии и скарлати¬
ны. На поверхности оболочки появляется значительный выпот фибрина, ко¬
торый образует легко снимающуюся пленку серо-желтого цвета.Некротический эзофагит наблюдается при тяжелом течении скарлатины, кори,
брюшного тифа, а также при кандидомикозе, ожогах кислотами, щелочами. От¬
мечается воспалительная инфильтрация и некроз слизистой оболочки пищевода
с образованием глубоких язв и отторжением некротических масс. На поверхнос¬
ти слизистой оболочки появляется кровянистое и гнойное вьщеление.Абсцесс пищевода формируется вокруг инородного тела, которое застряло
в стенке пищевода (чаще всего, это рыбья или куриная кость), или в результа¬
те другого повреждения.Флегмона пищевода также возникает вокруг инородного тела, но в отличие
от абсцесса воспалительный процесс не ограничивается, а распространяется
вдоль пищевода и в глубину, в сторону средостения. Гнойно-воспалительный434
ЭзофагитПроцесс может переходить на околопищеводную клетчатку. Абсцесс и флег¬
мона иногда усложняются перфорацией пищевода.Классификация. В МКБ-10 эзофагит занимает рубрику К20. Эзофагиты.В клинической практике используется приведенная ниже классификация.Клиническая классификация эзофагитаПо этиологии:—	первичные:•	инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные);•	медикаментозные;•	химические (влияние концентрированных кислот и щелочей, солей тя¬
желых металлов и т. п.);•	физические (травматические, термические, ирритативные, алиментарные);—	вторичные:•	при других заболеваниях органов пищеварения;•	при системных заболеваниях соединительной ткани;•	при недостаточности кровообращения;•	при обменных заболеваниях;•	при саркоидозе.По остроте течения:—	острый;—	подострый;—	хронический.По характеру морфологических изменений:—	катаральный;—	эрозивный;—	геморрагический;—	псевдомембранозный;—	некротический;—	абсцесс;—	флегмона.По степени выраженности и распространения морфологических изменений
(по Savary — Miller в модификации Y.NJ. Tytgat и соавт., 1990):—	I степень — легкая;—	II степень — умеренно выраженная;—	III степень — выраженная;—	IV степень — резко выраженная;” V степень — осложненная.По клинической форме:—	латентная;—	болевая;—	псевдокоронарная;—	геморрагически-анемическая;—	диспепсическая.Осложнения:~~ острое кровотечение;435
Раздел 2. Болезни органов пищеварения—	рецидивирующее кровотечение с посггеморрагической анемией или без нее;—	периэзофагит;—	перфорация;—	пенетрация;—	малигнизация;—	присоединение рефлюкс-эзофагита и трансформация в гастроэзофаге¬
альную рефлюксную болезнь.По выраженности и обширности структурных изменений слизистой обо¬
лочки пищевода, обнаруживающихся при фиброэзофагоскопии, вьщеляют
следующие степени тяжести течения рефлюкс-эзофагита (по Savaiy — Miller в
модификации Y.NJ. Tytgat и соавт., 1990):~ I степень (легкая) — слабо выраженная очаговая или диффузная гипе¬
ремия и подвижность слизистой оболочки пищевода на уровне НСП, незна¬
чительная сглаженность складок, исчезновение блеска слизистой оболочки
дистальных отделов; нарушения целости слизистой оболочки не наблюдается;—	П степень (умеренно выраженная) — наличие одной или более повер¬
хностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, которые
располагаются на верхущках складок. Они занимают до 10 % поверхности
слизистой оболочки дистального сегмента пищевода (пятисантиметровая кру¬
говая зона слизистой оболочки пищевода выше НСП);—	1П степень (выраженная) — сливающиеся эрозии, покрытые экссуда¬
том или отторгнутыми некротическими массами, которые не распространя¬
ются циркуляторно. Объем поражения слизистой оболочки дистального отде¬
ла пищевода составляет 50 %;—	IV степень (резко выраженная) — циркуляторно расположенные слива¬
ющиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, которые за¬
нимают всю пятисантиметровую зону пищевода выше НСП, с распростране¬
нием на его дистальный отдел;~ V степень (осложненная) — глубокие изъязвления и эрозии разных
отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод.Клиническая картина. Катаральный эзофагит проявляется изжогой, ощу¬
щением жжения, ссаднения за грудиной, слабо выраженной болью разной
локализации во время прохождения пищи, дисфагией, тошнотой, легко воз¬
никающей рвотой. Во время рентгенологического исследования, как правило,
не обнаруживают каких-либо изменений (эзофагоскопия не рекомендуется
из-за опасности перфорации стенки пищевода). Симптомы катарального эзо¬
фагита часто исчезают самостоятельно после прекращения воздействия по¬
вреждающего фактора. В случае рефлюкс-эзофагита основными симптомами
являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища впе¬
ред и в горизонтальном положении тела больного. Нередко возникает боль
при глотании, иногда наподобие коронарной.Симптомы эрозивного эзофагита подобны проявлениям катарального.
Отличительным признаком является рвота с кровью.Клиническая картина геморрагического эзофагита характеризуется болью во
время глотания, рвотой с кровью, а также массивным кровотечением из пищевода.436
ЭзофагитПсевдомембранозный эзофагит клинически проявляется сильной болью при
глотании и другими признаками дисфагии. При тяжелом течении этой формы эзо¬
фагита возможно образование рубцоюго стеноза пищевода (см. вклейку, рис, 71).При некротическом эзофагите общее состояние больного определяется
тяжестью течения основного заболевания. Наряду с явлениями выраженной
дисфагии часто наблюдаются такие осложнения, как сильные кровотечения,
перфорация пищевода, медиастинит. Заболевание часто заканчивается рубцо¬
вым сужением пищевода (рис. 72).Основной симптом абсцесса пищевода — резкая боль за грудиной при
вставании. Может повыситься температура тела, но общее состояние почти не
нарущается. Нередко абсцесс самостоятельно прорывается в просвет пищево¬
да, вместе с гноем удаляется инородное тело и наступает выздоровление. Если
этого не происходит, то разрез гнойника и удаление инородного тела прово¬
дят с помощью эзофагоскопа.Вместе с явлениями дисфагии отмечаются повышение температуры тела,
нарушение общего состояния. Движения головы ограничены из-за резкой боли.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются выпячивание участка
стенки пищевода, сглаженность складчатости слизистой оболочки. В крови от¬
мечается лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Те¬
чение тяжелое, возможно развитие медиастинита.В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного
симптомокомплекса вьщеляют следующие варианты эзофагита: латентный, бо¬
левой, псевдокоронарный, диспепсический, геморрагически-анемический.Диагаостика. На ранних стадиях заболева¬
ния рентгенологическое исследование дает мало
информации. В случае развития осложнений
(язвы, дивертикулы, сужение просвета) оно
является целесообразным и информативным
(см. вклейку, рис. 71), При рефлюкс-эзофагите
рентгенологическое исследование в большин¬
стве случаев позволяет определить грыжу пи¬
щеводного отверстия и наблюдать желудочно-
пищеводный рефлюкс, но для этого его следу¬
ет проводить не только в вертикальном, но и в
горизонтальном положении тела больного, а
также с применением специальных приемов.Эзофагоскопия позволяет оценить степень
тяжести эзофагита, его распространенность и
характер (см. рис. 72), а прицельная щипцо¬
вая биопсия и последующее гистологическое
исследование биоптата — морфологическую
форму.Внутрипищеводная рН-метрия позволяет	72. Рубцовая стриктура пи-установить желудочно-пищеводный рефлюкс щевода вследствие ожога ацетат-
как причину рефлюкс-эзофагита.	ной кислотой. Рентгенограмма437
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияКлинические критерии диагностики эзофагита:•	отрыжка горьким и (или) кислым, забрасывание желудочного, а иногда
и кишечного содержимого в полость рта;•	чрезмерная саливация во время сна;•	изжога, ощущение жжения за грудиной и их уменьшение после еды; в
случае присоединения рефлюкс-эзофагита изжога усиливается в положении боль¬
ного лежа, при наклонах туловища вперед, переедании, физической нагрузке.Дифференциальная диатност(1ка при подостром и хроническом эзофагите
проводится как с заболеваниями пищевода, так и с заболеваниями других
органов пищеварения.Изжога и ощущение жжения за грудиной может быть при недостаточно¬
сти НСП без дефекта, особенно при наклоне тела вперед и в горизонтальном
положении, при этом больные не жалуются на ощущение комка в пищеводе
и боль за грудиной во время прохождения пищи.Дивертикулу пищевода присуще появление боли после еды с локализацией
за грудиной на уровне поражения пищевода и иррадиацией в спину. В случае
формирования большого дивертикула и задержки пищи появляется характер¬
ный неприятный запах изо рта. При пептической язве пищевода боль возни¬
кает не только после глотания, но и после отрыжки.Боль в груди при грыже пищеводного отдела диафрагмы в большинстве слу¬
чаев локализуется в надчревном участке или под нижней третью грудины, часто
сопровождается срыгиванием, ощущением жжения, усиленной саливацией. Если
боль обусловлена нарушением функций часто проникающего в грыжевое отвер¬
стие желудка, она сопровождается явлениями диспепсии. Боль, сопровождаю¬
щая раздражение диафрагмального нерва органом, выпячивающимся в грыжевое
отверстие, локализуется за нижней третью грудины и иррадиирует в левое плечо.Часто повторяющаяся боль за грудиной, которая по локализации и ирра¬
диации подобна боли при стенокардии, может бьггь следствием спазма пище¬
вода, вызванного нервно-эмоциональным перенапряжением, пищей (чаще
жидкой), механическим повреждением пищевода.Боль за фудиной, иногда достаточно интенсивная, с иррадиацией в шею,
верхнюю челюсть и спину может наблюдаться при раке пищевода, но тщатель¬
но собранный анамнез дает возможность правильно поставить диагноз.Доминирование болевого синдрома, который развивается во время физи¬
ческих нафузок и исчезает после приема нифоглицерина, дает основания за¬
подозрить стенокардию. Сравнительный анализ клинических данных и резуль¬
татов элекфокардиофаммы (ЭКГ) позволяет правильно поставить диагноз.Лечение. Больным с острым эзофагитом назначают механически, хими¬
чески и термически щадящую диету (стол № 1а, 16, 1), в тяжелых случаях —
парентеральное питание, по показаниям — гастростомию. Целесообразно при¬
менение растительного масла, рыбьего жира, вяжущих средств внутрь.При эзофагите, вызванном воздействием на слизистую оболочку пищево¬
да крепких щелочей или кислот, соответственно, показано промывание сла¬
бым раствором ацетатной кислоты или раствором соды. Если повреждающий
агент неизвестен, применяют промывание молоком и в срочном порядке гос¬438
Эзофагитпитализируют. В дальнейшем по показаниям осуществляют профилактичес¬
кое и лечебное бужирование. При флегмонозном эзофагите лечение хирурги¬
ческое в сочетании с ранней и массивной антибиотикотерапией. При всех
формах лечение заключается в устранении основного заболевания и патогене¬
тических факторов, вызывающих эзофагит.Лечение больных с подострым и хроническим эзофагитом прежде всего
направлено на устранение причины заболевания.С целью обеспечить функциональный покой рецепторного аппарата слизис¬
той оболочки пищевода всем больным этой категории рекомендуется употреблять
неострую пищу с повышенным содержанием белков и ограничить употребление
холодных кислых блюд, полностью исключить из рациона газированную воду,
кофе, спиртные напитки; есть следует медленно, тщательно пережевывая пищу и
избегая перееданий. Последний прием пищи должен бьпъ за 3—4 ч до сна.Для устранения факторов, способствующих развитию желудочно-пище¬
водного рефлюкса, рекомендуют:•	не поднимать тяжести, носить тугие пояса, корсеты, бандажи;•	принимать меры для борьбы с запорами и метеоризмом (ЛФК, ветрогон¬
ные фитопрепараты и др.);•	избегать приема лекарств, вызывающих желудочно-пищеводный реф¬
люкс (холинолитики, кроме гастроцепина, пролонгированные нитраты, анта¬
гонисты кальция, р-блокаторы, теофиллин) и повреждающих слизистую обо¬
лочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).В случае недостаточной эффективности приведенных выше мероприятий
в зависимости от глубины поражения слизистой оболочки пищевода и тяжес¬
ти течения заболевания применяют нижеприведенные лечебные средства.Антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастерингель,
алюмаг по 1 дозе (пакетик, ложка-дозатор, таблетка) 3 раза в день через 1 ч
после еды и 4-й раз перед сном) нейтрализуют кислое содержимое пищевода,
инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты, стимулируют секре¬
цию гидрокарбонатов, улучшают эзофагеальное очищение, что способствует
повышению тонуса НСП.Больным с повышенной кислотопродукцией желудка назначают блокаторы
Н^-гистаминовых рецепторов П1~У поколения (ранитидин, фамотвдин, низа-
тидин) утром после завтрака и вечером перед сном в стандартных терапевтичес¬
ких дозах, а при необходимости дозу препарата увеличивают в два раза.Достаточно эффективными антисекреторными препаратами являются
ингибиторы протонового насоса (ИПН), или протоновой помпы (ИПП) — оме-
празол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20 мг, рабепразол (барол) 20 мг,
эзомепразол 20 мг (по 1 таблетке 2 раза в день).Для улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода назначают
сукральфат (вентер, ульгастран и др.) по 1 г за 20 мин до еды 3 раза в день
в течение 3 нед, смекту по 1—2 пакетика 2 раза в день, де-нол (висмута суб¬
цитрат, висмута субсалицилат) по 1 таблетке 4 раза в день. В качестве репа-
рантного препарата применяют облепиховое масло по 1—2 чайные ложки 2
раза в день до еды, препараты витаминов А, Е, С в течение 3 нед.439
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияС целью нормализации моторной функции пищевода назначают проки¬
нетики: метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), цизаприд (коор-
динакс) по 10 мг за 15 мин до еды 3 раза в день.В качестве средств с противовоспалительным и вяжущим эффектом ши¬
роко применяют лекарственные растения: настой соцветий ромашки, отвар
листьев шалфея, настой травы зверобоя, отвар семян льна, настой травы ты¬
сячелистника и др. В летний период больным рекомендуют употреблять све¬
жие ягоды земляники, черники, оказывающие противовоспалительное, обез¬
боливающее и ранозаживляющее действие и являющиеся источником вита¬
минов.В случае присоединения вторичной инфекции назначают антибактери¬
альную терапию с учетом чувствительности патогенной микрофлоры, при
инфицировании Helicobacter pylori (HP) вопрос о целесообразности проведе¬
ния эрадикационной терапии и ее содержании решается индивидуально.Для лечения кандидозного эзофагита назначают противогрибковые пре¬
параты: кетоконазол — по 0,4—0,8 г в сутки на протяжении 3 нед или флуко-
назол по 0,05—0,4 г в сутки внутривенно на протяжении 3 нед. При герпети¬
ческом эзофагите применяют ацикловир per os по 1—4 г в сутки на протяже¬
нии 3 нед, потом по 0,6—2,0 г в сутки; при развитии цитомегаловирусного
эзофагита — ганцикловир по 0,01 г/кг в сутки внутривенно на протяжении 3
нед, в дальнейшем — по 0,005 г/кг в сутки.Больным с хроническим эзофагитом рекомендуется употребление мине¬
ральных вод слабой и средней минерализации с преобладанием гидрокарбо¬
натного и сульфатного ионов (боржом, березовская, ессентуки № 4, славян¬
ская, лужанская, поляна квасова, моршинская № 6).Из физиотерапевтических факторов больным с хроническим эзофагитом
показаны синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия,
грязевые аппликации, лазеротерапия.Прогноз при хроническом эзофагите без осложнений достаточно благо¬
приятный. В случае хронического эзофагита с глубокими поражениями сли¬
зистой оболочки (V степень) и (или) при наличии тяжелых осложнений (мас¬
сивное кровотечение, пенетрация язв, перфорация стенки пищевода, малиг¬
низация, выраженное сужение пищевода) показано хирургическое лечение, а
прогноз зависит от его эффективности.ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ
БОЛЕЗНЬГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое реци¬
дивирующее заболевание, характеризующееся регулярно повторяющимся спон¬
танным забрасыванием в пищевод желудочного, а в ряде случаев и дуоденаль¬
ного содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищево¬
да с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и (или) функциональных
нарушений. ГЭРБ относится к кислотозависимым заболеваниям.440
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получи¬
ла признание по ее диагностике и лечению в материалах, принятых в октябре
1997 года в г. Генвал (Бельгия).С точки зрения клинической патофизиологии ГЭРБ — это любые клини¬
ческие проявления гастроэзофагеального рефлюкса, частота которого превы¬
шает 50 эпизодов в сутки и который сопровождается окислением пищевода
(pH<4,0) в течение более 1 ч и существует на протяжении не менее 3 мес.
Пациентов, у которых клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса
(изжога, отрыжка кислым) наблюдаются с частотой два раза в неделю на про¬
тяжении 1—2 мес и более, следует рассматривать как больных с ГЭРБ.Эпидемиология. Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена, что
обусловлено большой вариабельностью клинических проявлений. По данным
эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, ее частота
среди населения составляет 5—15 % случаев. Одинаково часто поражает и
мужчин, и женщин, преимущественно среднего возраста, но может также на¬
блюдаться у детей и лиц пожилого возраста.Этиологая и патогенез. Возникновение гастроэзофагеального рефлюкса свя¬
зано с нарушением моторной функции верхних отделов пищеварительного ка¬
нала, прежде всего, с расслаблением НСП. Различают физиологический (крат¬
ковременный, направленный на освобождение желудка от излишка воздуха,
пищи, жидкости и т. п.) и патологический (количество забрасываний превы¬
шает 50 эпизодов в сутки или продолжительность их составляет более 4,7 %
общего времени наблюдения), первичный (первичное нарушение запиратель¬
ной функции пищеводно-желудочного перехода) и вторичный (возникает на
фоне других патологических процессов) гастроэзофагеальный рефлюкс.Гастроэзофагеальный рефлюкс развивается вследствие относительной недо¬
статочности запирательного механизма кардии в связи со снижением давления в
области НСП (в норме оно составляет 17—25 мм рт. ст.), продленного и повто¬
ряемого его расслабления, повышения внутрибрюшного давления. Тонус НСП,
которому принадлежит ведущая роль в запирательном механизме кардии, регу¬
лируется большим количеством экзогенных и эндогенных факторов.Преходящее расслабление НСП связано с раздражением механорецепто¬
ров фундального отдела желудка и дальнейшей передачей импульсов посред¬
ством ваго-вагального рефлекса. При этом механизм тонической активности
НСП имеет двойное происхождение: мышечное и неврогенное. Достоверно,
что холецистокинин является одним из основных нейромедиаторов, которые
принимают участие в регуляции преходящих расслаблений НСП. В развитии
ГЭРБ задействованы как разные структурные изменения со стороны НСП,
так и нарушения на пути проведения импульсов. Постоянное расслабление
НСП приводит к тяжелому течению болезни.Изучив связь между НР и ГЭРБ, установили, что эзофагит при ГЭРБ
протекает тяжелее у НР-инфицированных. Особенности структуры слизистой
оболочки кардиального отдела желудка таковы, что НР часто способствуют
воспалительному процессу в этой зоне, однако неопровержимых доказательств
непосредственной связи ГЭРБ с НР-инфекцией нет.441
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 74. Механизм дистопии
кардиального отдела же¬
лудка в грудную полостьК механизмам, которые поддерживают функциональную способность об¬
ласти НСП (см. вклейку, рис. 73), относятся: острый угол Гиса, слизистая “ро¬
зетка”, диафрагмально-пищеводная связка, внутрибрюшное расположение НСЗ^П,
циркулярные мышечные волокна желудочно-пищеводного перехода в жом.Тонус НСП снижается при употреблении острой и жирной пищи, цитру¬
совых, томатов, шоколада, кофе, спиртных напитков, при курении, приеме
некоторых лечебных средств (холинолитиков, седативных и снотворных пре¬
паратов, антагонистов кальция, р-блокаторов, нитратов, теофиллина), а также
под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов (соматостатина, холецис-
токинина, секретина и др.).Факторами, способствующими развитию желудочно-пищеводного рефлюк¬
са, являются стресс, физическое напряжение, быстрая и плотная еда, поза
(горизонтальное положение тела или наклон вперед), ожирение, беременность,
метеоризм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая обнаруживает¬
ся почти у 50 % обследованных в возрасте свыше 50 лет, при этом довольно
часто эндоскопически у них определяются признаки рефлюкс-эзофагита. При
грыже пищеводного отверстия диафрагмы рефлюкс обусловлен;1)	дистопией желудка в грудную клетку, что приводит к исчезновению
угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (рис. 74);2)	наличием грыжи, нивелирующей запирательное действие диафрагмаль¬
ных ножек в отношении кардии;3)	локализацией НСП в брюшной полости, что предусматривает влияние
на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной
степени потенцирует запирательный механизм кардии.Пищевод обеспечен эффективным механизмом, предотвращающим сдвиг
интраэзофагеального pH в кислую сторону. Этот защитный механизм опреде¬
ляют как скорость устранения химического раздражителя из полости пищево¬
да. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики
органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При ГЭРБ воз¬
никает замедление пищеводного клиренса, который, прежде всего, связан с
расслаблением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного
барьера.Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена предэпители-
альным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. К повреждению
эпителия приводит проникновение ионов водорода, пепсина или желчных442
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнькислот, преодолевающих предэпителиальный защитный слой слизи и актив¬
ную гидрокарбонатную секрецию, через водный слой, омывающий слизистую
оболочку. Клеточная резистентность эпителиального фактора к ионам водо¬
рода зависит от нормального уровня внутриклеточного pH (7,3—7,4). Некроз
возникает в том случае, если этот механизм исчерпан. Образованию неболь-
щих поверхностных раздражений противостоит увеличение клеточного обо¬
рота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки
пищевода. Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кис¬
лотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.Как показали экспериментальные исследования, повреждение слизистой
оболочки пищевода является следствием нарушения равновесия между актив¬
ностью свободно-радикального окисления и защитным действием антиокси-
дантных механизмов.Прямое повреждение мышечной ткани кардиального сфинктера (хирур¬
гическое вмешательство, продолжительное пребывание назогастрального зон¬
да, бужирование пищевода, склеродермия и др.) также может вызвать гастро¬
эзофагеальный рефлюкс.Выделяют три основных рефлюкса: 1) преходящее полное расслабление
сфинктера; 2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры,
беременность, ожирение, метеоризм и т. п.); 3) спонтанно возникающий “сво¬
бодный рефлюкс”, связанный с низким остаточным давлением сфинктера.Степень выраженности рефлюкс-эзофагита определяется: 1) продолжи¬
тельностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода; 2) повреждающей спо¬
собностью попавшего в пищевод кислого или щелочного рефлюксата; 3) сте¬
пенью резистентности пищеводных тканей.Классификация. Согласно МКБ-10 ГЭРБ занимает рубрику К21:К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита.К22.1 Пептическая язва пищевода.Широкое распространение в клинической практике получила также клас¬
сификация ГЭРБ, предложенная на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов
(Лос-Анджелес, 1998). В приведенной ниже классификации ГЭРБ, которая
включает в себя МКБ-10 и Лос-Анджелесскую классификацию, различают
также первичную (идиопатическую) ГЭРБ, которая развивается вследствие
первичного нарущения механизма, обеспечивающего нормальный переход
содержимого пищевода в желудок, и вторичную, которую следует рассматри¬
вать лишь как осложнение основного органического заболевания (грыжи пи¬
щеводного отверстия диафрагмы, рака пищевода, склеродермии и т. п.), пред¬
ставлены клинические варианты болезни, их течение, фазы и осложнения.Клиническая классификация ГЭРБПо происхождению:—	первичная (идиопатическая);—	вторичная;443
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;•	при системной склеродермии;•	при ожирении;•	при беременности;•	при сахарном диабете;•	в результате приема некоторых медикаментов (холинолитики, антагони¬
сты кальция, седативные, р-блокаторы, нитраты, теофиллин и др.).По клинической форме:—	желудочно-пищеводный рефлюкс без признаков эзофагита (неэрозив¬
ная рефлюксная болезнь, эндоскопически отрицательный вариант);“ желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом (выраженность повреж¬
дения слизистой оболочки пищевода оценивается по классификации эндо¬
скопически положительной ГЭРБ (Лос-Анджелес, 1998)):А — дефект слизистой оболочки пищевода (один или больше) размером
менее 5 мм, ограниченный одной ее складкой (см, вклейку, рис. 75);В — дефекты слизистой оболочки размером свыше 5 мм, которые не
выходят за границы двух складок;С — дефекты слизистой оболочки, которые выходят за пределы двух скла¬
док, но захватывают менее 75 % круга;О — дефекты слизистой оболочки, которые захватывают 75 % и более ее
круга (см. вклейку, рис. 76);—	пищевод Бэррета (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном
отделе пищевода):•	короткий сегмент пищевода Бэррета — смещение 2-линии проксималь¬
неє пищеводно-желудочного перехода и (или) неровная 2-линия с “язычка¬
ми” цилиндрического эпителия менее 3 см;•	длинный сегмент пищевода Бэррета — смещение 2-линий проксималь¬
неє пищеводно-желудочного перехода и (или) неровная г-линия с “язычка¬
ми” цилиндрического эпителия свыше 3 см.По клиническим вариантам:—	типичный;—	атипичный (с внепишеводньши проявлениями):•	коронарообразный;•	астматоидный;•	ларингофарингоидный;•	кариесообразный;•	желудочнодиспепсический;•	смешанный.По фазе:—	обострение;—	ремиссия.По течению:—	легкое;—	средней тяжести;—	тяжелое.444
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньОсложнения'.—	кровотечение;—	пенетрация;—	перфорация;—	стеноз;—	малигнизация.Деление ГЭРБ на эдоскопически отрицательный и положительный вари¬
анты Б значительной мере обусловлено тем, что при более детальном изучении
особенностей клинического течения ГЭРБ были установлены важные расхож¬
дения в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. Согласно решению
Всемирного конгресса гастроэнтерологов, который состоялся в Лос-Анджелесе
в 2002 году, к неэрозивной рефлюксной болезни следует отнести:•	эндоскопически отрицательный вариант при наличии клинических данных;•	катаральный рефлюкс-эзофагит;•	отсутствие выраженных повреждений слизистой оболочки пищевода (эро¬
зий, язв, пищевода Бэррета);•	наличие “малых изменений” (эритема, отек, повышенная ранимость).Было
определено, что хотя в 5—12 % случаев недостаточно эффективно корригиро¬
ванная неэрозивная рефлюксная болезнь и может прогрессировать в рефлюкс-
эзофагит, все же данная форма заболевания в основном характеризуется огноси¬
тельно стабильным непрогрессирующим течением, благоприятным прогнозом,
отсутствием любых осложнений и требует иного подхода к выбору лечебно-диаг¬
ностической тактики в сравнении с эрозивной рефлюксной болезнью.Клиническая картина. Клинические проявления заболевания достаточно
разнообразны: от обычной изжоги до аденокарциномы пищевода. ГЭРБ про¬
текает преимущественно волнообразно, причем периоды обострения состав¬
ляют от нескольких недель до нескольких месяцев и могут чередоваться с
продолжительными светлыми промежутками.Чаще всего больные жалуются на изжо¬
гу, боль в надчревной области и (или) за
фудиной, иногда — на ощущение сдавле¬
ния за фудиной, реже — отрыжку неболь¬
шим количеством кислой жидкости или воз¬
духом, тошноту, дисфагию. У 30—40 %
больных наблюдается сочетание этих симп¬
томов. Изжога и боль в половине случаев не
интенсивны, легко переносятся, но иногда
боль становится невыносимой, интенсивной,
с иррадиацией в шею, плечи, межлопаточ-
ную область, что диктует необходимость
дифференциальной диагностики со стено¬
кардией (рис. 77), У больных с ГЭРБ эти
симптомы чаще возникают во время еды или
в определенном положении тела (у трети Рас. 77. Иррадиация боли при ГЭРБ445
Раздел 2. Болезни органов пищеварениябольных — во время резкого наклона туловища вперед или при переходе из
положения стоя в положение лежа, особенно на правом боку) и уменьшаются
после приема антацидов. Провоцируют обострение симптоматики также физи¬
ческое напряжение, эмоциональный стресс, употребление алкоголя, курение.
Хотя частота и интенсивность изжоги взаимосвязаны со степенью тяжес¬
ти повреждения слизистой оболочки, они ни вместе, ни порознь не могут
выступать показателями прогноза степени ее повреждения,К “малым” признакам дисфагии у больных с ГЭРБ относятся ощущения
комка за грудиной, прохождения горячей пищи по пищеводу, царапанья при
перемещении пищевого комка.Тошнота, дисфагия, снижение массы тела наблюдаются редко и лишь в
поздней стадии заболевания на фоне выраженного рефлюкс-эзофагита. Дис¬
фагия, особенно прогрессирующая, может свидетельствовать о наличии таких
осложнений ГЭРБ, как пептическая структура или карцинома пищевода.Одинофагия (боль во время глотания) редко возникает при неосложнен¬
ной болезни и свидетельствует о развитии инфекционного эзофагита, напри¬
мер кандидозного или герпетического.У большинства больных наблюдаются выраженные явления невроза, эмо¬
циональные расстройства. Недавно признанным симптомом ГЭРБ стала реф¬
люксная диспареуния — изжога, возникающая во время полового акта.Большая часть пациентов с ГЭРБ — это больные с эндоскопически отрица¬
тельным вариантом заболевания. При неэрозивной ГЭРБ основные клини¬
ческие симптомы такие же, как и при эрозивной — изжога, боль за грудиной
и/или в надчревной области, отрыжка. В 46—58 % случаев у больных с не¬
эрозивной ГЭРБ отмечаются клинические симптомы, ассоциированные с на¬
рушением моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ощу¬
щение раннего насыщения, тяжести, растяжения и переполнения в надчрев¬
ной области, сосредоточение газа в желудке, тошнота), возникающие, чаще
всего, после приема пищи и объединенные в единое понятие “дискомфорт”.
Особенностью клинических проявлений ГЭРБ является отсутствие корреля¬
ции между спектром и выраженностью симптоматики и тяжестью поражений
слизистой оболочки пищевода: симптомы болезни не позволяют дифферен¬
цировать вариант ГЭРБ без повреждения слизистой оболочки от варианта с
эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом.Осложнения ГЭРБ значительно ухудшают ее прогноз. Например, тяжелый
эрозивный эзофагит, который довольно часто сопровождает ГЭРБ, может ус¬
ложниться кровотечением или развитием пептической язвы, возникающей у 2—
7 % больных, у 15 % из них язва перфорирует, чаще всего, в средостение.
Острые и хронические кровотечения разной степени тяжести наблюдают¬
ся практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем
выраженные кровотечения — у половины из них.Стенозирование пищевода придает заболеванию более устойчивый характер:
прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктура
пищевода встречается почта у 10 % больных с ГЭРБ. Клинические симптомы сте¬
ноза, в частности дисфагия, возникают при уменьшении просвета пищевода до 2 см.446
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньОпасным вариантом течения ГЭРБ является пищевод Бэррета (цилинд¬
рическая метаплазия эпителия), что относится к предраковым состояниям и
повышает риск возникновения рака. Пищевод Бэррета определяется при эн¬
доскопическом исследовании у 8—15 % больных с ГЭРБ и характеризуется
наличием ворсинчатой поверхности (см. вклейку, рис. 78). С целью улучшить
диагностирование изменений слизистой оболочки при пищеводе Бэррета ис¬
пользуют хромоэндоскопический метод. Чаще всего, заболевание проявляет¬
ся признаками рефлюкс-эзофагита, на фоне которого могут образовываться
пептические язвы, стриктуры пищевода. Характерные, или патогномоничес-
кие симптомы не присущи пищеводу Бэррета. Поэтому это заболевание сле¬
дует исключать у пациентов с продолжительным (более 5 лет) течением ГЭРБ.
Пищевод Бэррета может развиться и не на фоне ГЭРБ и в последнее время
рассматривается как одна из ее клинических форм.Диагноз пищевода Бэррета должен быть подтвержден гистологически (обна¬
ружение в биоптатах слизистой оболочки пищевода цилиндрического, а не мно¬
гослойного плоского эпителия). При этом если метаплазия проявляется появле¬
нием цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой
оболочки желудка, то риск развития рака существенно не увеличивается. В слу¬
чае же появления тонкокишечного цилиндрического эпителия иногда уже через
5 лет пищевод Барретта трансформируется в аденокарциному пищевода.Также определяют патологию гена р53, признаки нарушения строения
ДНК клеток эпителия пищевода и соотношения диплоидных и тетраплоид-
ных клеток.Стратегия лечения больных с пищеводом Бэррета включает: 1) устранение
ГЭРБ; 2) предотвращение прогрессирования дисплазии; 3) лечение дисплазии
высокой степени; 4) своевременное распознавание аденокарциномы пищевода.Лечение больных с пищеводом Бэррета с применением ИПН может при¬
вести к частичной регрессии заболевания и появлению островков плоскокле¬
точного эпителия. Однако существует мнение, что пищевод Бэррета не подда¬
ется обратному развитию.Все большее распространение получают эндоскопические методы лече¬
ния пищевода Бэррета, которые включают:•	мультиполярную электрокоагуляцию;•	лазерную деструкцию;•	фотодинамическую терапию;•	коагуляцию аргоновой плазмой;•	криотерапию слизистой оболочки.Показаниями к хирургическому лечению больных с пищеводом Бэррета
являются:•	устойчивая симптоматика при интенсивном продолжительном консер¬
вативном лечении;•	осложненный эзофагит степени В — О (стриктуры, повторные кровотечения);•	сопутствующие заболевания органов пищеварительной системы, нужда¬
ющиеся в оперативном лечении (калькулезный холецистит, острый аппенди¬
цит), а также других органов и систем (грыжа яичников);447
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	высокая степень дисплазии слизистой оболочки пищевода (вопрос ре¬
шается индивидуально),К внепищеводным (атипичным) проявлениям ГЗРБ относятся ротоглоточ¬
ные (охриплость, слюнотечение, ощущение комка и боль в горле, афония,
зубная боль, оталгия), бронхолегочные (кашель, задышка, чаще возникающие
в положении лежа, ночное апноэ, аспирационная пневмония и т. п.), псев-
докардиальные (продолжительная жгучая загрудинная боль, некоронароген-
ная боль, усиливающаяся в горизонтальном положении тела или при наклоне
туловища вперед), кардиальные (боль за грудиной, связанная с заболевания¬
ми сердца, что проявляется развитием рефлюкторной стенокардии при реф-
люкции содержимого желудка в пищевод), желудочные (ощущение раннего
насыщения, метеоризм, тошнота, рвота) симптомы.Так, ГЭРБ наблюдается у 5 % больных с внесердечной болью в грудной
клетке (псевдокоронарный синдром), иногда даже с иррадиацией в левую руку
при стрессовых ситуациях и после еды; у 75 % больных с хронической охрип¬
лостью голоса, у 80 % больных с бронхообструктивным синдромом (больные
могуг просыпаться ночью от приступа кашля в сочетании с регургитацией).С симптоматической ГЭРБ связывают раннее разрушение зубов.
Перфорация язв, чаще всего в средостение, встречается у 15 % больных с
язвами пищевода и значительно осложняет течение заболевания, а в ряде слу¬
чаев определяет его прогноз.Одним из тяжелейших осложнений ГЭРБ является аденокарцинома пи¬
щевода, риск развития которой у больных с пищеводом Бэррета увеличивает¬
ся в 50 раз, а при дисплазии — в 125 раз.Диагностика. Основной метод диагно¬
стики ГЭРБ — эзофагоскопия с прицель¬
ной биопсией слизистой оболочки, кото¬
рая позволяет подтвердить наличие реф¬
люкс-эзофагита, оценить степень его
тяжести, а также определить осложнение.
Больггым с продолжительностью ГЭРБ бо¬
лее 5 лет для выявления кишечной мета¬
плазии проводят хромоэндоскопическое
исследование с метиленовым синим.При рентгенографии пищевода мож¬
но зафиксировать попадание контраст¬
ного вещества из желудка в пищевод
(рис. 79), обнаружить стенозирование
пищевода, грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы. Более информативным мето¬
дом, позволяющим диагностировать реф¬
люкс на ранних стадиях, является рент-
генокинематография. Для изучения реф-
Рис. 79. Рефлюкс желудочного содержи- люкса исследование проводят не только
мого в пищевод. Рентгенограмма	В положении больного СТОЯ, НО И лежа, а448
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньтакже при плотно заполненном желудке, после резкого наклона туловища впе¬
ред, давления на живот, потребления жидкости. Характерными рентгенокине¬
матографическими признаками недостаточности НСП являются зияние, его по¬
вышенная подвижность, наличие непостоянного надчревного синуса.В связи с тем что рефлюкс обусловлен недостаточностью функции НСП,
исследование его функциональной способности методом пищеводной манометрии
имеет очень большое значение. Особенно надежные данные можно получить с
помощью провокационной пробы с компрессией живота: при нормальном НСП
давление в этой области повышается на 20—50 % по сравнению с внугрижелу-
дочным, а в случае его недостаточности такого повышения не наблюдается.Морфологически при электронной микроскопии слизистой оболочки пи¬
щевода у больных с неэрозивной ГЭРБ определяется расширение межклеточ¬
ных контактов эпителиоцитов на фоне сохраненной толщины базальной мем¬
браны. Именно с расширением межклеточных контактов как начальными
проявлениями структурных изменений пищевода при неэрозивной ГЭРБ свя¬
зывают появление основных клинических симптомов заболевания — изжоги,
загрудинной боли, иногда вследствие продолжительного проникновения инт-
раэпителиально и в собственную пластинку слизистой оболочки кислотно¬
пептического рефлюктата (а при наличии дуоденогастрального рефлюкса — и
молекул желчных кислот) происходит раздражение рецепторов пищевода.Продолжительная пищеводная рН-метрия позволяет оценить частоту, про¬
должительность и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса. При
этом в дистальном отделе пищевода натощак наблюдается вместо нормальной
(pH 5,2—6,9) среды сдвиг ее в кислую сторону (pH 3,0—4,0) постоянно или
(чаще) периодически, особенно в положении больного лежа при низком на¬
клоне вперед и надавливании на надчревную область.В диагностике неэрозивной ГЭРБ оправдано и применение теста с ИПН
рабепразолоМу так называемого рабепразол о вого теста, чувствительность и спе¬
цифичность которого равны соответственно 78 и 86 %. Использование ра-
бепразола является в данном случае более приемлемым из-за высочайшей
скорости развития антисекреторного эффекта среди всех ИПН. В отличие от
препаратов омепразоловой группы (омепразол, эзомепразол), эффект которых
можно оценивать не ранее чем через 4—5 дней приема, использование ра-
бепразола дает возможность сократить сроки теста до 1— 3 дней, что суще¬
ственно ускоряет весь период диагностики. Суть рабепразолового теста состо¬
ит в следующем: рабепразол (Париет) назначают больным по 20 мг однократ¬
но в сутки; исчезновение симптомов неэрозивной ГЭРБ на протяжении1—3 дней свидетельствует о наличии у пациента эрозивной ГЭРБ. Следует
отметить, что по диагностической ценности он не уступает суточному рН-
мониторингу и эндоскопическому исследованию пищевода.Для выявления рефлюкс-эзофагита используется также кислотный прово¬
кационный тест Бернштейна — Баккера, который проводят утром натощак.
Больному в положении сидя через тонкий зонд, конец которого находится на
расстоянии 25 — 30 см от резцов, вводят капельно на протяжении 10 мин
0,9 % раствор натрия хлорида (100—120 капель в 1 мин), а потом с такой же449
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияскоростью о, 1 % раствор хлоридной кислоты до появления изжоги и боли за
грудиной. Если указанные симптомы не возникают на протяжении 30 мин,
то можно считать, что рефлюкс-эзофагит отсутствует.Сцинтиграфия пищевода позволяет не только диагностировать желудочно-
пищеводный рефлюкс, но и определить его частоту. Исследование проводят
путем введения в желудок через зонд ^Тс; в дальнейшем после надавливания
на надчревную зону над пищеводом измеряют радиоактивность, наличие ко¬
торой сввдетельствует о функциональной недостаточности НСП.Большое значение при диагностике неэрозивной ГЭРБ имеет и маномет-
рия верхнего отдела пищеварительного канала, которая позволяет исследовать
состояние моторики пищевода и его сфинкгеров. Эзофагоманометрия — из¬
мерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов —
дает ценную информацию о снижении давления в зоне НСП, нарущениях
перистальтики и тонуса пищевода.Существует также способ диагностики ГЭРБ, который базируется на вы¬
числении интервала суммарного бала клинических признаков и наличия адап¬
тивно-компенсаторной реакции иммунной системы на поражение верхних
отделов пищеварительного канала путем определения титра аутоантител к
пищеводу, желудку и двенадцатиперстной кишке.Критерии диагностики ГЭРБ'.•	тест с ИПН — значительное уменьшение или полное исчезновение кли¬
нических проявлений рефлюкса после одно-, двухнедельного лечения;•	спонтанный рефлюкс бариевой смеси во время рентгенологического
исследования;•	эрозии или/и язвы слизистой оболочки пищевода во время эндоскопии;•	морфологические изменения пищевода по данным щипцовой биопсии;•	снижение давления НСП до 7 мм рт, ст. во время исследования мото¬
рики пищевода;•	pH < 4,0 при проведении стандартного теста рефлюкса кислоты во время
24-часового рН-мониторинга,Для установления диагноза достаточно наличие двух из вышеперечислен¬
ных критериев.Типичный рефлюксный синдром можно диагностировать на основании
характерных симптомов без проведения диагностических исследований.Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить со вторичным
желудочно-пищеводным рефлюксом, который может сопровождать другие забо¬
левания (системная склеродермия, сахарный диабет, состояние после опера¬
ций на желудке, язвенная болезнь, скользящая фыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, дуоденогасаральный рефлюкс, хронический алкоголизм).Так, рефлюкс может возникнуть после операций на желудке (резекция
кардиальной части, антрального отдела, селективная ваготомия). В некоторых
случаях симптомы, характерные для ГЭРБ, могут быть первыми признаками
рака кардиального отдела желудка^ системной склеродермии. Появление реф¬
люкса при этом объясняется анатомическим повреждением НСП. В диагнос¬
тике рака кардиального отдела желудка решающую роль ифают рентгеноло¬450
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньгическое и эндоскопическое исследования с прицельной биопсией и последу¬
ющим морфологическим исследованием биоптата.Для системной склеродермии характерными симптомами являются изме¬
нения кожи, мышц, легких, слизистой оболочки ротовой полости, эозинофи¬
лия, остеопороз, “ампутация” ногтевых фаланг, кальцинаты, склеродерми-
ческий мегаколон и т. п.Нарушение функции НСП и ослабление его перистальтики могут наблю¬
даться при псевдобулъбарном параличе, диабетической нейропатищ пернициоз-
ной анемии, В этих случаях правильный диагноз позволяют установить допол¬
нительные исследования (неврологическое обследование, анализ крови об¬
щий, анализ крови на сахар и т. п.).Желудочно-пищеводный рефлюкс возникает при неудержимой рвоте бе¬
ременных, хроническом алкоголизме (ослабляющее влияние алкоголя на сфин¬
ктер), значительном повышении внутрибрюшного давления (беременность,
асцит, значительный метеоризм), язвенной болезни, дуоденогастральном реф-
люксе, скользящей грыже пищеводного отдела диафрагмы.На появление рефлюкса также может повлиять прием медикаментов и пи¬
щевых веществ, ослабляющих тонус НСП (антихолинергические и р-адренерги-
ческие препараты, секретин, панкреатозимин, глюкагон, алкоголь, никотин, жиры).Нередко возникает необходимость дифференцировать ГЭРБ от стенокар¬
дии, особенно если последняя не дает типичной иррадиации. В этих случаях
следует, с одной стороны, установить наличие коронарной недостаточности
(анамнез, ЭКГ, велоэргометрия и т. п.), а с другой — исключить наличие
ГЭРБ (рН-метрия, рентгенологическое исследование, эндоскопия и др.) или
же возможность сочетания этих патологических состояний.Классические симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, боль в надчревной обла¬
сти и за фудиной), которые возникают во время приема пиши или после еды,
наблюдаются и у больных с бронхиальной астмой, которая также нуждается в
соответствующем размежевании (анамнез, функциональные исследования).Многие больные с истерией, неврастенией, неврозом жалуются на непри¬
ятное ощущение сдавления и боль за фудиной. Эти жалобы могут трактовать¬
ся как проявления рефлюксной болезни, но нормальные данные эзофагома-
нометрии, рН-метрии, рентгенологического и эндоскопического исследова¬
ний позволяют исключить последнюю. Однако чтобы бьггь уверенным в сугубо
функциональном характере вышеперечисленных жалоб, следует также исклю¬
чить наличие хронического холецистита, панкреатита, скользящей грыжи пи¬
щеводного отверстия диафрагмы.Лечение больных с ГЭРБ должно быть направлено на повышение мышеч¬
ного тонуса кардии и восстановление согласованных действий жомного и кла¬
панного механизмов НСП, нормализацию моторной функции желудка, сни¬
жение интенсивности кислотообразования и уменьшение повреждающего дей¬
ствия кислотно-пептического фактора, регенерацию слизистой оболочки
пищевода. Характер и объем лечения зависят от стадии болезни, наличия ос¬
ложнений и сопутствующих заболеваний, состояния центральной нервной си¬
стемы (ЦНС) больного.451
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПри определении курса лечения следует обеспечить функциональный покой
рецепторного аппарата слизистой оболочки и нервно-мышечного аппарата
пищеводно-желудочного перехода.Для этого пациент должен придерживаться определенных рекомендаций
относительно изменения образа жизни:•	после еды на протяжении 30—60 мин избегать наклонов вперед и не
принимать горизонтального положения (до 3 ч), а в тяжелых случаях — и не
садиться, а лучше ходить;•	спать с приподнятой головой (на 20 см выше нижней части тела);•	не носить тесной одежды, тугих поясов;•	прекратить физические занятия со значительной нагрузкой, занятия по
системе йоги;•	избегать переедания, не есть на ночь, последний прием пищи должен
быть за 3—4 ч до сна;•	отказаться от курения, снизить массу тела;•	офаничить употребление продуктов, вызывающих снижение давления
НСП и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоко¬
лад, цитрусовые, газированные напитки);•	избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антагонисты кальция,
нитраты, антихолинергические препараты, теофиллин и др.).Больным с ГЭРБ рекомендуется употреблять протертую пищу. Повышен¬
ное содержание белков в рационе способствует активации регенераторно-репа-
ративных процессов, связыванию хлоридной кислоты желудочного сока, сти¬
мулирует гастринообразование. Углеводы, особенно легкоусвояемые, усилива¬
ют желудочную секрецию и могоршд/, поэтому в результате Офаничения потребления
сладких блюд (варенье, сахар, мед, конфеты, компоты и т. п.) уменьшаются изжо¬
га, отрыжка, боль. Изжога у больных с ГЭРБ чаще появляется через 1,5—2 ч после
еды, когда секреция и кислотность, стимулированные такой пищей, достигают
максимума. Поэтому больным с ГЭРБ нельзя после еды принимать горизонталь¬
ное положение, при котором усиливается рефлюкс, а изжога становится невыно¬
симой. После приема пищи больному нужно ходить в течение 1—2 ч, что способ¬
ствует более быстрой эвакуации пищи из желудка. Не следует после еды и сидеть.Но приведенные выше мероприятия не всегда оказываются достаточно
эффективными, особенно в случае выраженного эзофагита, при котором ре¬
шающую роль ифает медикаментозная терапия.Для снижения кислотопродуцирующей функции желудка, особенно в случае
эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, назначают ан-
тисекреторные препараты: блокаторы Нз-рецепторов (ранитидин по 0,15 г 2
раза в день, фамотидин по 0,02 г 2 раза в день и их аналоги) и ИПН (омепро-
зол по 0,02—0,04 г 1—2 раза в день, пантопразол по 0,02—0,04 г 1—2 раза в
день, лансопразол по 0,03 г 1— 2 раза в день, рабепразол по 0,02 г 2 раза в
день, эзомепразол по 0,02 г 2 раза в день).Холинолитические препараты (за исключением гастроцепина) в качестве
антисекреторных средств при лечении больных с ГЭРБ не применяются в
связи с их ослабляющим влиянием на неисчерченные мышцы НСП.452
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньС целью содействия защитным механизмам при эрозивно-язвенном по¬
ражении слизистой оболочки пищевода, улучшения репаративных процессов
стимуляции слизеобразования назначают де-нол по 1 таблетке 3 раза в день
за 30—40 мин до еды и 4-й раз перед сном через 2 ч после последнего приема
пищи, сукральфат (вентер) по 0,5—1 г перед завтраком, обедом, ужином и
перед сном (особенно после резекции желудка и при наличии дуоденогаст¬
рального рефлюкса), облепиховое масло по 10 мл 2—3 раза в день за 30 мин
до еды, метилурацил по 0,5 г 4 раза в день за 30 мин до еды.Для нормализации моторики пищевода, желудочно-пищеводной и гастро¬
дуоденальной координации, повышения клиренса пищевода показаны препа¬
раты, нормализующие моторику пищеварительного канала и потому получив¬
шие название “прокинетики”. Одним из первых препаратов этой группы явля¬
ется блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал,
реглан), который усиливает высвобождение ацетилхолина в пищеварительном
канале, тем самым стимулируя моторику пищевода, желудка и тонкой кишки, а
также блокирует центральные дофаминовые рецепторы, подавляя таким обра¬
зом рвотный центр и центр регуляции пищеварительной моторики. Препарат
повышает тонус НСП, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, положитель¬
но влияет на пищеводный клиренс и уменьшает выраженность гастроэзофаге¬
ального рефлюкса. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его цент¬
ральное воздействие и связанные с его применением побочные эффекты (голов¬
ная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление
экстрапирамидальных расстройств). Препарат назначают взрослым в таблетках
по 10 мг 3 раза в день до еды или внутримышечно по 2 мл 0,5 % раствора.В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с ус¬
пехом используют мотилиум (домперидон) — антагонист периферических до¬
фаминовых рецепторов, эффективность которого как прокинетика превышает
эффективность метоклопрамида. Мотилиум не проникает через гематоэнце-
фалический барьер и практически не дает побочных эффектов. Его назначают
по 10—20 мг (1—2 таблетки) 3—4 раза в день за 15—20 мин до еды. Моти¬
лиум широко используется при лечении вторичного гастропареза у больных с
сахарным диабетом, системной склеродермией, после операции на желудке с
использованием ваготомии.Больным с рефлюкс-эзофагитом также назначают гастроинтестинальный
прокинетик координакс (цизаприд). Он не имеет антидопаминергических свойств,
не проникает через гематоэнцефалический барьер; в основе его действия лежит
косвенное холинергическое влияние на нейромышечный аппарат пищеваритель¬
ного канала, связанное с повышением вьщеления ацетилхолина из холинерги-
ческих нервных окончаний. При пероральном приеме препарат полностью аб¬
сорбируется, максимальная концентрация в плазме достигается через 1—2 ч,
период полувыведения составляет 10 ч. Его назначают по 5—40 мг 2—4 раза в
день за 10 -20 мин до еды. Координакс повышает тонус НСП, увеличивая амп¬
литуду сокращений пищевода, и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то
же время мотилиум и координакс не влияют на желудочную секрецию, поэтому
при лечении ГЭРБ их лучше комбинировать с антисекреторными препаратами.453
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияПовышению тонуса НСП способствуют нерастворимые антациды (альма¬
гель, фосфалюгель, маалокс, алюмаг, гастерин), которые нейтрализуют кислое
содержимое желудка. Их назначают по 20—30 мг через 1—1,5 ч после еды и
перед сном, когда чаще всего возникают изжога и загрудинная боль. Для суще¬
ственного и продолжительного снижения pH желудочного содержимого необ¬
ходим частый прием антацидов в высоких дозах, что повышает вероятность
развития побочных эффектов этих препаратов. Наилучшим выбором являются
антацидные препараты, содержащие альгиновую кислоту (топалкан), которая
дает выраженный антипептический эффект. Наряду с этим она образует на
поверхности содержимого желудка пенную антащщную суспензию и при эпи¬
зоде гастроэзофагеального рефлюкса, ретроградно попадая в пищевод, реализу¬
ет свое лечебное воздействие. Рекомеадуется также придерживаться следующе¬
го правила: каждый приступ нужно устранять, поскольку эти симптомы указы¬
вают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.При так называемом щелочном варианте гастроэзофагеального рефлюкса, ко¬
торый преимущественно обусловлен забрасыванием в полость пищевода дуоде¬
нального содержимого, назначают урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсо-
сан) по 250—500 мг (1—2 капсулы) перед сном в сочетании с прокинетиками в
течение 1—3 мес в зависимости от степени тяжести эндоскопических изменений.в случае развития ГЭРБ на фоне НР-ассоциированных заболеваний про¬
водят антигеликобактерную терапию (амоксициллин, кларитромицин, метро-
нидазол и другие в комбинации с антисекреторными препаратами).Блокаторы Н^-рецепторов часто оказываются недостаточно эффективны¬
ми при ГЭРБ, Б связи с чем таким пациентам приходится назначать двойные
дозы (600 мг ранитидина или 80 мг фамотидина в сутки). Сильнейшими ан¬
тисекреторными препаратами являются ИПП, которые назначают в двойных
дозах (40 г омепразола, 80 мг пантопразола или 60 мг лансопразола в сутки)
и позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85—90 % больных, в
том числе и у пациентов, резистентных к лечению Н^-блокаторами. Актуаль¬
ным вопросом в использовании ИПП (барол) является снижение pH до опти¬
мальных цифр (pH 3,4), что важно для выработки защитных факторов (слизь,
муцин) слизистой оболочкой. Барол увеличивает продукцию желудочной слизи
и муцина и, соответственно, повышает эффективность проводимой терапии.В случае необходимости продолжительного поддерживающего лечения ИПП
обязательно проводят курс эрадикационной антибактериальной терапии при
выявлении НР в слизистой оболочке желудка (Маастрихтский консенсус П1,
2005). Поддерживающее лечение ГЭРБ может проводиться в трех вариантах:1)	продолжительный ежедневный прием ИПП в поддерживающих дозах;2)	терапия “по требованию”: прием ИПП в полной дозе коротким пяти¬
дневным курсом при возобновлении симптоматики;3)	терапия “выходного дня”: прием ИПП в поддерживающей дозе два дня
в неделю (например, суббота и воскресенье).Поддерживающая доза ИПП — это половинная или стандартная доза (в
зависимости от клинических проявлений, реакции пациента на препарат). Такое
лечение позволяет предупредить прогрессирование явлений атрофического
гастрита в условиях продолжительного приема ИПП.454
функциональная диспепсияХороший эффект при лечении больных с ГЭРБ дает прием минеральных вод.
Показаны слабо- и среднеминерализованные минеральные воды с преобладанием
гидрокарбонатного, сульфатного и кальциевого ионов (аршан, арзни, боржом, бере¬
зовская, джермук, ессентуки, славянская, лужанская, краинка, поляна квасова,
рай-еленовская, моршинская № 6 и др.). Минеральную воду следует употреблять
по 100 — 200 мл 3 раза в день в подогретом до температуры 38 "С виде, пол¬
ностью дегазированную, за 20—60 мин до еды в течение 3—4 нед. Под влиянием
минеральной воды нормализуется функция дистального отдела пищевода, что спо¬
собствует уменьшению воспалительных изменений в его слизистой оболочке. Эф¬
фективность лечения минералып>ши водами возрастает благодаря комбинации их
с фязевыми (иловая, торфяная фязи) аппликациями на надчревную область и ниж¬
нюю треть фудины (продолжительность 15—20 мин, курс лечения 8—12 сеансов).Из физиотерапевтических факторов используются лечение синусоидаль¬
ными модулированными токами в сочетании с фязевыми аппликациями и
микроволновая терапия с последующим воздействием лечебной фязью, а так¬
же лазеротерапия.Рецидивы ГЭРБ чаще всего наблюдаются у больных со следующими при¬
знаками: ночные проявления болезни, выраженные нарушения моторики пи¬
щевода, давление в участке НСП менее 5 мм рт. ст., степени эзофагита С и
О, рефрактерность к стандартным дозам антисекреторных препаратов, про¬
должительность сроков заживления эзофагита свыше 6 нед, сохранение сим¬
птомов болезни после проведенного лечения.в случае отсутствия эффективности консервативного лечения, а также
развития осложнений (повторные кровотечения, повторные аспирационные
пневмонии, хроническая пептическая язва, стриктура пищевода, перфорация,
пищевод Бэррета, малигнизация) показано хирургическое лечение.Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении
рекомендаций здорового образа жизни (исключение табакокурения, особенно
“злостного” (натощак), употребления крепких спиртных напитков). Следует
воздерживаться от приема медикаментозных препаратов, которые усиливают
функцию пищевода и снижают защитные свойства его слизистой оболочки.Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и
предупреждение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом
вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение изложенных выше ре¬
комендаций по первичной профилактике обосфений; при отсутствии эзофа¬
гита или при легком эзофагите можно назначить терапию “по требованию”.Прогноз благоприятный при условии соблюдения больными рекомендаций
относительно диеты и образа жизни, проведения профилактических мероприя¬
тий и своевреме1ШОго лечения обострений ГЭРБ и сопутствующих заболеваний.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯДиспепсия — это комплекс неспецифических расстройств, которые длят¬
ся более 3 мес и включают боль или ощущение дискомфорта в надчревной
области ближе к срединной линии, связанные или не связанные с приемом455
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияпищи, ощущение тяжести и раннего насыщения, переполнения в надчревье
после еды, тошноту и другие диспепсические явления. Первичный синдром¬
ный диагноз, который нуждается в дальнейшем исследовании с целью уста¬
новления органических или функциональных причин диспепсии, определяет¬
ся термином необследованная диспепсия”.Если симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвен¬
ная болезнь, гастродуоденальная рефлюксная болезнь, злокачественная опухоль,
желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синд¬
роме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного
указанных заболеваний обнаружить не удается, правомерно судить о функцио¬
нальной (неязвенной) диспепсии. Реже для определения этого симптомокомп¬
лекса используют термины “неорганическая диспепсия”, “идиопатическая дис¬
пепсия”, “эссенциальная диспепсия”, “синдром раздраженного желудка” и осо¬
бенно часто — “неязвенная диспепсия”, что подчеркивает функциональный
(неорганический) характер заболевания. Что касается хронического гастрита, то
учеными доказано отсутствие любой связи между гастритичными изменениями
слизистой оболочки желудка и наличием у пациента диспепсических жалоб. Так,
частота хронического гастрита в популяции довольно высока (согласно некото¬
рым данным она достигает 60—80 %), однако у преобладающего большинства
больных он протекает бессимптомно: многие больные с хроническим гастритом
ощущают себя практически здоровыми. Чтобы настроить врача на выяснение
других механизмов возникновения диспепсических расстройств у таких пациен¬
тов, в частности нарушений гастродуоденадьной моторики, в клинической прак¬
тике используют термин “функциональная (неязвенная) диспепсия”.Согласно Римским критериям П1 (2005), функциональная диспепсия оп¬
ределяется как наличие на протяжении не менее 3 мес за последние полгода
одного и более симптомов (ощущение переполнения после еды, раннее насы¬
щение, боль в надчревье, изжога) при отсутствии доказанных органических
заболеваний (в том числе, по результатам эндоскопии), которые могли бы
объяснить перечисленные симптомы.Эпидемиология. Диспепсические расстройства относятся к наиболее рас¬
пространенным гастроэнтерологическим жалобам. В развитых странах они
встречаются в 30—40 % случаев и являются причиной 4—5 % всех обраще¬
ний к врачам общего профиля. При этом большее их количество (60—65 %)
приходится на долю функциональной диспепсии. Чаще болеют женщины после
психических травм. Высокая распространенность синдрома диспепсии среди
населения определяет огромные затраты системы здравоохранения на обсле¬
дование и лечение таких пациентов.Этиология и патогенез синдрома функциональной диспепсии недостаточ¬
но изучены. Среди возможных причин и механизмов, которые способствуют
развитию функциональной диспепсии, выделяют ряд факторов: гиперсекре¬
цию хлоридной кислоты, алиментарные нарушения, вредные привычки, при¬
ем медикаментов, нервно-психические факторы, НР-инфицирование, нару¬
шение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, причем последние
определяются у 75 % больных с функциональной диспепсией. Различают та¬
кие нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка:456
функциональная диспепсия1)	замедление эвакуаторной функции желудка;2)	снижение амплитуды и частоты перистальтики антрального отдела же¬
лудка, нарушение антрокардиальной и антродуоденальной координации (что
может способствовать появлению дуоденогастрального рефлюкса);3)	ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;4)	расстройство рецептивной и адаптивной релаксации (релаксационной
аккомодации) желудка, что вызывает нарушение распределения пищи внутри
желудка, субъективно — ощущение быстрого насыщения;5)	нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном
периоде — желудочная дисритмия (тахигастрия, брадигастрия, антральная
фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс;6)	повышение чувствительности рецепторного аппарата стенок желудка к
растяжению (висцеральная гиперчувствительность).Единственным патогенетическим фактором, немаловажное значение кото¬
рого в развитии функциональной диспепсии можно считать доказанным, являет¬
ся нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом важ¬
ную роль играют расстройства аккомодации желудка, то есть нарушение способ¬
ности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под
влиянием постоянно возрастающего давления желудочного содержимого на его
стенки. Нормальная аккомодация желудка приводит к увеличению его объема
после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства
аккомодации желудка ведут к нарушению распределения пищи в желудке.К другим расстройствам двигательной функции желудка и двенадцати¬
перстной кишки у больных с функциональной диспепсией относятся наруше¬
ния ритма перистальтики желудка (желудочная дисритмия — тахигастрия, бра¬
дигастрия, смешанная дисритмия), а также нарушения биоэлектрической ак¬
тивности желудка, которые коррелируют с такими симптомами, как тошнота,
рвота, чувство переполнения в надчревной области. Кроме того, у больных с
функциональной диспепсией наблюдаются ослабление моторики антрального
отдела желудка с последующим его расширением, гастропарезом и нарушени¬
ем антродуоденальной координации.При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсичес¬
ких жалоб может выступать повышенная чувствительность рецепторного ап¬
парата стенки желудка, где растяжение (висцеральная чувствительность) свя¬
зано с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки
желудка или повышением тонуса его функционального отдела. Кроме того, у
больных с функциональной диспепсией боль в надчревной зоне возникает
при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по срав¬
нению со здоровыми людьми.Кроме нарушений двигательной функции желудка у больных с синдро¬
мом функциональной диспепсии определяют нарушения моторики двенадца¬
типерстной кишки. Так, ослабление моторики антрального отдела желудка
часто сочетается с нарушением нормальной периодичности моторной функ¬
ции двенадцатиперстной кишки или даже с ретроградным распространением
ее перистальтики. У некоторых больных сохраняется нормальный межпище-457
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияварительный моторный комплекс, однако появляются нерегулярные эпизоды
топичных и фазовых сокращений (как натощак, так и после приема пищи).В развитии функциональной диспепсии значительную роль играют не
только нарушения гастродуоденальной моторики, но и положительная корре¬
ляция между разными клиническими симптомами и определенными наруше¬
ниями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ощуще¬
ние переполнения желудка, тошнота и рвота после еды, связанные с гастропа¬
резом). Ощущение переполнения в надчревье может быть обусловлено
нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению,
раннего насыщения — с нарушением аккомодации.Разные варианты функциональной диспепсии различаются между собой
не только преобладанием тех или иных клинических симптомов, но и разной
частотой и характером нарушений гастродуоденальной моторики, что свиде¬
тельствует об их ведущей роли в патогенезе этого заболевания.Причины нарушений гастродуоденальной моторики верхних отделов пи¬
щеварительного канала при функциональной диспепсии могут быть связаны с
расстройствами рефлекторных функций нервно-мышечной системы желудка и
двенадцатиперстной кишки, а также с нарушением функционирования распо¬
ложенных выше отделов ЦНС. Установлено, что при язвенном варианте функ¬
циональной диспепсии концентрация соматостатина в слизистой оболочке же¬
лудка значительно выше по сравнению с другими ее вариантами, например, с
пептической язвой. Кроме того, больные с функциональной диспепсией, в сли¬
зистой оболочке антрального отдела желудка которых выявлено повышенное
количество тканевых базофилов (лаброцитов), хорошо поддаются лечению Н^-
антагонистами в отличие от стандартной противоязвенной терапии.Приведенные факты подчеркивают патогенетические особенности и но¬
зологическую самостоятельность функциональной (неязвенной) диспепсии.Ингибирующее влияние на моторику оказывают НР при участии цитокинов,
в частности интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-а
(ФНО-а). Допускают, что в возникновении расстройств гастродуоденальной мо¬
торики определенную роль могуг играть и психогенные факторы. Острая стрес¬
совая ситуация способна повлиять (преимущественно путем торможения) на
моторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая ослабле¬
ние моторики антрального отдела после приема пищи и препятствуя появлению
межпищеварительных моторных комплексов в натощак-фазе.Определенную роль в развитии функциональной диспепсии играют также
экзогенные факторы, а именно: продолжительный прием НПВП, злоупотреб¬
ление алкоголем, крепким кофе и пищевыми продуктами, вызывающими на¬
рушение процесса пищеварения.Классификшщя. В МКБ-10 диспепсия представлена в рубрике КЗО. Вместе с
аэрофагаей и функциональной рвотой синдром функциональной диспепсии объе¬
диняют в группу функциональных гастродуоденальных расстройств. Что же каса¬
ется самой функциональной диспепсии, то в зависимости от преобладания тех
или иных патогенетических механизмов и клинических проявлений различают
язвообразный, дискинетический и неспецифический варианты заболевания.458
функциональная диспепсияКлиническая картина. Согласительное совещание Международной рабочей
группы усоверщенствования диагностических критериев функциональных забо¬
леваний пищеварительного канала (Римские критерии И, 1999) дало детальное
определение каждому из симптомов, входящих в синдром диспепсии (табл. 33).Таблица 33Симптомы, входящие в синдром дкспепсии, и их определениеСимптпомыОпределенияБоль, локализованная в
надчревной области по
срединной линииБоль субъективно воспринимается как неприятные
ощущения: некоторые пациенты могут ощущать будто
бы повреждение тканей. Другие симптомы могут
беспокоить больного, но не определяться им как боль.
При опросе пациента необходимо отличать боль от
ощущения дискомфортаОщущение дискомфорта
в надчревной области по
срединной линииСубъективно неприятное ощущение, которое не
интерпретируется пациентом как боль и которое при
более детальной оценке может включать в себя
симптомы, указанные нижеРаннее насыщениеОщущение, что желудок переполняется сразу после на¬
чала приема пищи независимо от ее объема, в результате
чего прием пищи не может быть завершеннымПереполнениеНеприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно
может быть связано или не связано с приемом пищиОщущения в
надчревной областиОщущение распирания в надчревной области; его
необходимо отличать от видимого вздутия животаТошнотаПриближающееся ощущение и тошнотыЯзвообразная форма функциональной диспепсии (раздраженный желудок) чаще
поражает мужчин в возрасте 25—40 лет (60—70 %) и характеризуется болью в
надчревной области натощак, которая проходит после еды, приема антацидов или
во время отдыха. Ночная боль (в отличие от язвенной болезни) не присуща. При
глубокой пальпации живота определяется болезненность в надчревной зоне и в
солярных точках, что указывает на раздражение чревного сплетения, или солярал-
гию, а также боль при надавливании на мечевидный отросток (точка Пекарского).При дискинетической форме заболевания (дряблый желудок) больные (пре¬
имущественно женщины молодого возраста) жалуются на ощущение тяжести,
дискомфорта и переполнения в надчревной области после еды, тошноту, рво¬
ту, вздутие живота, непереносимость жирной пищи, анорексию.Жалобы пациентов с неспецифическим вариантом функциональной дис¬
пепсии трудно отнести к той или иной группе, возможно также сочетание
признаков разных вариантов у одного и того же больного.459
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияСреди бальных с функциональной диспепсией преобладают лица в возрасте
до 40 лет. Наблюдается тесная связь между психоэмоциональными факторами и
появлением клинических признаков заболевания, а также их исчезновением во
время отдыха или после применения седативных средств. Часто определяются
симптомы вегетативной лабильности (астения, раздражительность, сердцебие¬
ние, дыхательная аритмия, лабильность желудка, повышенная потливость, су¬
хость слизистых оболочек рта, которая сменяется повышенной саливацией, на¬
рушение сна). Течение болезни часто приобретает интермитгирующий характер.Лабораторные и инструментальные методы исследования. Учитывая большое
количество заболеваний, которые могут протекать с синдромом диспепсии, в
диагностике функциональной диспепсии в обязательном порядке применяется
эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), позволяющая установить наличие реф¬
люкс-эзофагита и опухоли желудка, ультразвуковое исследование (УЗИ), которое
дает возможность определить хронический панкреатит и желчнокаменную бо¬
лезнь, клиничес1сий и биохимический анализ крови (в частности количество эрит¬
роцитов, лейкоцитов, СОЭ, уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартата-
минотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы (у-ГТП),
мочевины, креатинина), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.По показаниям проводят рентгенологическое исследование желудка и
двенадцатиперстной кишки, электрогастрографию и сцинтиграфию желудка
(дают возможность установить наличие гастропареза), суточный мониторинг
внутрипищеводного уровня pH, который позволяет исключить гастроэзофаге¬
альную рефлюксную болезнь, у всех больных с функциональной диспепсией
целесообразно определить инфицирование слизистой оболочки желудка НР
двумя методами, например, с помощью эндоскопического уреазного теста и
морфологическим методом. По возможности можно использовать дыхатель¬
ный тест (Маастрихтское соглашение П1, 2005).Диагностика и дифференциальная диагностика. Согласно рекомендациям
согласительного совещания Международной рабочей группы по усовершен¬
ствованию диагностических критериев функциональных заболеваний пище¬
варительного канала (Римские критерии 1П, 2005), диагноз функциональной
диспепсии может быть поставлен при наличии на протяжении не менее 3 мес
за последние полгода таких жалоб;•	ощущение переполнения после еды;•	раннее насыщение;•	боль в надчревной области;•	изжога в надчревной области;•	при обследовании больного, которое включает эндоскопическое иссле¬
дование верхних отделов пищеварительного канала, отсутствуют органичес¬
кие заболевания, которыми можно объяснить имеющиеся у него диспепси¬
ческие симптомы.Диагностика функциональной диспепсии предусматривает, прежде всего,
исключение органических заболеваний, которые протекают с аналогичными
симптомами. Такими заболеваниями чаще всего оказываются гастроэзофаге¬
альная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь^ рак желудка, желчнокаменная бо-460
функциональная диспепсиялезнь, хронический панкреатит. Кроме того, симптомокомплекс, присущий фун-
кщюнальной диспепсии, может обнаруживаться при эндокринных заболева¬
ниях (диабетический гастропарез), системной склеродермии, в период бере¬
менности.Важную роль в проведении дифференциальной диагаостики синдрома дис¬
пепсии играет своевременное выявление так называемых симптомов тревоги.
Наличие у больного хотя бы одного из представленных ниже симптомов тревоги
ставит под сомнение диагноз функциональной диспепсии и требует проведения
тщательного обследования с целью обнаружения органического заболевания.Симптомы тревоги при синдроме диспепсии:•	дисфагия;•	рвота с кровью, мелена, гематохезия (свежая кровь в кале);•	лихорадка;•	беспричинное похудение;•	симптомы диспепсии, впервые возникщие в возрасте свыще 45 лет;•	анемия;•	лейкоцитоз;•	повышение СОЭ.При разграничении диспепсии функционального и органического проис¬
хождения следует учитывать отличия клинико-анамнестических показателей
(табл. 34).Таблица 34Клинико-анамнестические признаки синдрома функциональной диспепсии
и органических заболеваний пищеварительного каналаКлинико-анамнестические признакиФункциональнаядиспепсияОрганическиезаболеванияПродолжительность заболеванияЗначительнаяНезначительнаяВыраженность жалобНепостояннаяПостояннаяЛокализация болиНеопределеннойЛокальная,локализациидиффузнаяСвязь между возникновением жалоб иЧеткаяКак правило.стрессовыми ситуациямиотсутствуетСвязь с приемом пищи (временная) и ее+++качествомНарушение сна+++Другие функциональные вегетативныенарушения;• со стороны пищеварительного канала;++++• со стороны других органов+++ч-Примечание. + — незначительная степень выраженности; ++ — умеренная степень
выраженности; +++ — высокая степень выраженности.461
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияФункциональную диспепсию часто приходится дифференцировать от син¬
дрома раздраженного кишечника — заболевания также функциональной при¬
роды, которое проявляется болью в животе, проходящей после акта дефека¬
ции, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением
неполного испражнения кишечника, императивными позывами на дефека¬
цию и т. д. При этом однако следует иметь в виду, что функциональная дис¬
пепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженного кишечника, по¬
скольку в патогенезе обоих заболеваний важную роль играют подобные нару¬
щения двигательной функции пищеварительного канала. В случае устойчивых
диспепсических проявлений полезной может стать консультация психиатра
для исключения депрессии и соматоформных расстройств.Синдром функциональной диспепсии нужно дифференцировать от других
функциональных нарушений желудка — аэрофагии и функциональной рвоты;В соответствии с рекомендациями Международной рабочей группы по усо¬
вершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний
пищеварительного канала (Римские критерии П, 1999) аэрофагия определяется
как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая внуша¬
ет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 нед в
течение года. Диагноз обычно ставится на основании данных анамнеза и объек¬
тивного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные,
которые страдают аэрофагией, обязательно нуждаются в консультации психи¬
атра для исключения депрессии и синдрома повышенной тревоги.Диагноз функциональной рвоты устанавливают в том случае, когда у
больного на протяжении не менее 12 нед в течение года и по меньшей мере
не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное об¬
следование не обнаруживает других причин, объясняющих наличие данного
симптома (прием медикаментозных препаратов, органические поражения ки¬
шечника или ЦНС, метаболические нарушения и тяжелые психические за¬
болевания).Диагностика функциональной рвоты, которая встречается довольно ред¬
ко, усложнена. Диагноз ставят только после осуществления тщательного об¬
следования больного, что включает проведение ЭФГДС, рентгенологического
исследования тонкой кишки, компьютерной томографии, установление нали¬
чия НР-инфицирования, определение содержания электролитов, оценку эва¬
куаторной функции желудка, тщательное изучение состояния ЦНС.Лечение больных с синдромом функциональной диспепсии должно быть
комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жиз¬
ни, режима питания, труда и отдыха, психотерапевтические методы, а в слу¬
чае необходимости — назначение медикаментозных препаратов.Общие мероприятия, применяющиеся при лечении больных с функцио¬
нальной диспепсией, сформулированы в виде следующих рекомендаций:•	определить причину, которая заставила больного обратиться за медицин¬
ской помощью; собрать медицинский и социальный анамнез больного, что
позволит определить факторы, вызвавшие ухудшение его общего состояния;462
функциональная диспепсия•	выяснить, не могли ли изменения в рационе питания или прием каких-
нибудь лекарственных препаратов привести к появлению у больного диспеп¬
сических явлений; следует убедить больного в необходимости отказаться от
курения, употребления кофе, алкоголя;•	в беседе с больным следует характеризовать неязвенную диспепсию как
реально существующее заболевание; при этом нужно делать ударение на том,
что имеющиеся у него жалобы обусловлены его психическим состоянием;•	целесообразно обсудить с пациентом патофизиологические механизмы
имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроин¬
тестинальной моторики, повыщенную висцеральную чувствительность, нару¬
шенную нервную ре1уляцию двигательной функции пищеварительного канала;•	при обдумывании плана лечения врач должен ставить перед собой ре¬
альные цели, имея в виду, что большинство симптомов являются хронически¬
ми и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением;•	в случае рефректорности диспепсических симптомов не следует забы¬
вать о возможности их психогенной природы и обращаться за помощью к
психотерапевту.Соблюдение приведенных выше рекомендаций позволяет существенно
повысить эффективность лечения больных с функциональной диспепсией.практические мероприятия по оптимизации режима труда и отдыха вклю¬
чают:•	2—3-часовый отдых в кровати в течение дня;•	психотерапию;•	нормализацию ночного сна (при необходимости назначают седативные
препараты; бромиды, настой пустырника, валерианы, шишек хмеля);•	отказ от курения, приема НПВП;•	вечерние прогулки;•	теплые ванны (температура воды — 36—37 ®С) с пресной водой за 20 мин
до сна.Большое значение в устранении диспепсических явлений имеет рацио¬
нальное питание, предусматривающее:•	частое и измельченное питание (4—5 раз в сутки; есть следует медлен¬
но, тщательно пережевывая пищу), но общий объем пищи не должен быть
чрезмерным;•	ограничение в суточном рационе содержания насыщенных жирных кислот;•	ограничение употребления крепких мясных наваров, пряностей;•	отказ от употребления спиртных напитков, очень грубой, острой и соле¬
ной пищи;•	витаминотерапию (количество витаминов в суточном рационе должно
быть в 2 раза больше, чем у здоровых людей).Медикаментозное лечение проводят с учетом клинического варианта фун¬
кциональной диспепсии.При язвообразном варианте заболевания используют антацидные и анти-
секреторные препараты (Н^-блокаторы гистаминовых рецепторов и ИПН) в
стандартных дозах (см. главу “Язвенная болез11ь”).463
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияПациентам с функциональной диспепсией, инфицированным Helicobacter
pylori, назначают эрадикационную антигеликобактерную терапию в соответ¬
ствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения П1, что существенно
снижает риск возможного возникновения язвенной болезни.В случае выраженного болевого синдрома и усиления диспепсических
явлений показаны сульпирид (эглонил) по 0,05—0,1 г 3 раза в день в тече¬
ние 1—2 нед, холинолитики (атропина сульфат, гастроцепин, платифиллина
гидротартрат), спазмолитики (но-шпа, дротаверин) в обычных дозах.При лечении больных с дискинетическим вариантом назначают преимуще¬
ственно прокинетики — препараты, нормализующие двигательную функцию
пищеварительного канала: метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум)
или цизаприд (координакс) по 10 мг за 10—15 мин до еды 3—4 раза в день.Применение метоклопрамида (особенно продолжительное) нежелательно,
поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и у мно¬
гих больных (20—30 %) вызывает побочные эффекты в виде сонливости, быст¬
рой утомляемости, беспокойства, а также экстрапирамидные реакции. Возмож¬
но развитие галактореи в связи с повышением в крови уровня пролактина.Перечисленные нежелательные побочные эффекты значительно реже воз¬
никают при лечении мотилиумом (домперидоном), который блокирует пери¬
ферические дофаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной
кишки и усиливает тонус и перистальтику преимущественно верхних отделов
пищеварительного канала. Повышая тонус НСП, он усиливает сократитель¬
ную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает антродуоде-
нальную координацию.Цизаприд (координакс, препульсид) не влияет на ЦНС, поэтому, норма¬
лизуя гастродуоденальную моторную функцию, не вызывает экстрапирамид-
ных явлений, однако может привести к нарушению ритма сердца.Прокинетики назначают курсом чаще всего на 2—4 нед, а в дальнейшем
при достижении клинического эффекта — “по требованию”.Для устранения тошноты и рвоты применяют ондансетрон (антагонист 5-
НТз-рецепторов) внутрь по 0,004—0,008 г или внутримышечно по 2—4 мл
2—3 раза в день.При метеоризме назначают симетикон по 40—80 мг (1—2 капсулы) после
каждого приема пищи и перед сном в течение 7—10 дней.Целесообразно также применение при функциональной диспепсии психо¬
тропных и антидепрессивных препаратов, в частности амитриптилина (25—50 мг2—3 раза в день), флувоксамина (50 мг 1 раз в день), особенно у женщин.Больным с явлениями невроза показана физиотерапия (электрофорез на¬
трия бромида по методу Щербака или Вермеля, йодобромин, кислородные
ванны, акупунктура), транквилизаторы (адаптол, диазепам, элениум).При неспецифическом варианте функциональной диспепсии лечение про¬
водят в соответствии с клинической симптоматикой.Как правило, обследование и лечение больных с функциональной диспеп¬
сией осуществляют в амбулаторных условиях до исчезновения ее проявлений.464
Острый гастритВ период ремиссии больные сохраняют трудоспособность. Диспансеризация
предусматривает выполнение больными рекомендаций относительно нормализа¬
ции образа жизни и лечебного питания, проведение периодических осмотров
пациентов (1—2 раза в год) и своевременное лечение рецидивов заболевания.Прогноз у больных с синдромом функциональной диспепсии считается
достаточно благоприятным. Как правило, со временем наблюдается уменьше¬
ние выраженности жалоб, что, очевидно, связано как с ограничением стрес¬
совых влияний, так и с адаптацией пациентов к факторам, вызвавшим появ¬
ление клинических симптомов.ОСТРЫЙ ГАСТРИТОстрый гастрит—острое воспаление слизистой оболочки желудка, возни¬
кающее под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов и со¬
провождающееся в ряде случаев дистрофическими и некротическими ее из¬
менениями.Этиология, среди экзогенных факторов острого гастрита выделяют:•	химические (медикаменты, алкоголь, пестициды, крепкие кислоты, ще¬
лочи и т. п.);•	механические (грубая пища, инородные тела и т. п.);•	термические (горячая пища и др.);•	бактериальные, в том числе пищевые токсикоинфекции;•	алиментарные нарушения (чрезмерное количество съеденной на ночь
пищи, особенно после голодания, непереносимость ряда пищевых продуктов
в качестве причины аллергического гастрита);•	стресс.Эндогенными причинами, которые могут привести к развитию острого
гастрита, являются:•	инфекционные заболевания (грипп, пневмония и др.);•	желудочно-кишечные инфекции, при которых поражение желудка явля¬
ется одним из проявлений заболевания (дизентерия, брюшной тиф);•	аутоинтоксикация при почечной и печеночной недостаточности, распа¬
де тканей (ожоги, обморожение, облучение);•	заболевание других органов пищеварения в качестве причины острого
вторичного гастрита;•	обменные нарушения различного генеза.Патоморфология гастрита связана с непосредственным влиянием повреж¬
дающего фактора на слизистую оболочку. Возможны также гематогенный путь
повреждения, аллергическое поражение слизистой оболочки и ее сосудов. При
этом развивается воспалительный процесс разной степени выраженности—от
поверхностных до глубоких воспалительно-некротических изменений.Патологическая анатомия острого гастрита характеризуется воспалитель¬
ными изменениями слизистой оболочки желудка (см. вклейку, рис, 80), кото¬465
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениярые зависят от вида повреждающего фактора, характера, выраженности и про¬
должительности его влияния.В зависимости от особенностей морфологических изменений слизистой обо¬
лочки желудка вьщеляют следующие формы острого гастрита: катаральный (про¬
стой), фибринозный, флегмонозный (гнойный) и коррозивный (некротический).Катаральный (простой) гастрит является наиболее распространенной
морфологической формой острого гастрита и поражает лиц любого возраста
независимо от пола. К частым причинам катарального гастрита относят нера¬
циональное питание, инфекции, особенно пищевые токсикоинфекции, при¬
ем медикаментов с раздражающим действием (НПВП, бромиды, препараты
йода, наперстянки, сульфаниламидные препараты и др.).При катаральном гастрите слизистая оболочка желудка утолщена, отекшая,
гиперемирована, поверхность ее густо покрьгга слизистыми массами, наблюдаются
мелкие множественные кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследо¬
вании определяются дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпите¬
лия, что приводит к возникновению эрозий, в случае множественных эрозий речь
идет об эрозивном гастрите. Железы изменяются незначительно, но секреторная
активность их угнетена. Слизистая оболочка пронизана серозным или серозно¬
слизистым экссудатом. Подслизистый слой полнокровный и отекший, инфильт¬
рированный нейтрофилами, встречаются диапедезные кровоизлияния.Фибринозный гастрит встречается редко, развивается при тяжелых инфек¬
ционных заболеваниях (оспа, скарлатина, сепсис и др.), а также отравлении су¬
лемой, кислотами, что и определяет клиническую картину, лечение и прогноз.При фибринозном гастрите на поверхности утолщенной слизистой обо¬
лочки образуется фибриновая пленка серого или желто-коричневого цвета.
Глубина некроза слизистой оболочки при этом может бьггь различной, в связи
с чем выделяют крупозный (поверхностный некроз) и дифтерийный (глубо¬
кий некроз) варианты фибринозного гастрита.Флегмонозный (гнойный) гастрит возникает, как правило, первично вслед¬
ствие попадания инфекции (стрептококк, чаще гемолитический, нередко в
сочетании с кишечной палочкой, реже—стафилококк, пневмококк, протей и
др.) непосредственно в стенку желудка. Иногда флегмонозный гастрит разви¬
вается как осложнение язвы или рака желудка в стадии распада, при травме
живота вследствие повреждения слизистой оболочки желудка. Флегмонозный
гастрит может возникнуть вторично на фоне некоторых инфекционных забо¬
леваний—сепсиса, брюшного тифа и др.При флегмонозном гастрите стенка желудка становится резко утолщен¬
ной, особенно за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки
слизистой оболочки грубые, с кровоизлияниями, фибриновыми наслоения¬
ми. Лейкоцитарный инфильтрат, который содержит большое количество мик¬
робов, диффузно не только охватывает слизистую оболочку и подслизистый
слой, но и распространяется на мышечную оболочку желудка и покрывает его
брюшину, поэтому нередко при флегмонозном гастрите развиваются перига¬
стрит и перитонит. Флегмона желудка иногда является осложнением его трав¬
мы, а также хронической и малигнизированной язвы желудка.466
Острый гастритКоррозивный (некротический) гастрит развивается вследствие влияния на
желудок таких веществ, как крепкие кислоты, щелочи, соли тяжелых метал¬
лов, высококонцентрированный спирт. При коррозивном гастрите возникают
некротически-воспалительные изменения в стенке желудка, которые чаще всего
завершаются образованием эрозий и острых язв, что может привести к разви¬
тию флегмоны и перфорациям желудка.^ассификация. Согласно МКБ-10 различают такие варианты острого га¬
стрита:29.0	Острый геморрагический (эрозивный) гастрит.29.1	Другие острые гастриты.Клиническая картина. Симптомы острого катарального гастрита появля¬
ются быстро, через несколько часов после воздействия патологического аген¬
та. Первыми признаками простого гастрита являются тошнота, слюнотече¬
ние, отрыжка, неприятный привкус во рту, жидкий стул 1—2 раза в сутки.
Позднее возникает схваткообразная боль в надчревной области, на высоте
которой нередко появляется рвота, иногда неудержимая. В рвотных массах
могут содержаться остатки пищи, желчь. Эти явления сопровождаются общей
слабостью, головокружением, иногда повышением температуры тела.Отмечается бледность кожных покровов. В случае обезвоживания умень¬
шается тургор кожи, язык обложен, при пальпации живота определяется лег¬
кая болезненность в надчревной области. Артериальное давление несколько
снижено.в крови возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, в моче при длитель¬
ном течении заболевания появляются белок и цилиндры. Моторные расстройства
проявляются пилороспазмом, гипотонией и даже атонией желудка.Продолжительность острого периода заболевания в случае своевременно
начатого лечения — 2—3 дня.Осложнения при простом гастрите развиваются редко. В ряде случаев
наблюдаются воспалительная интоксикация, нарушение функций сердечно¬
сосудистой системы.Острый флегмонозный гастрит характеризуется острым началом с повы¬
шением температуры тела, ознобом и болью в верхней половине живота, ко¬
торые усиливаются при пальпации, тошнотой и рвотой, иногда с кровью и
гноем. Больной адинамичный, с осунувшимся лицом, тахикардией, пульсом
слабого наполнения. Язык сухой, обложенный, иногда отмечаются симптомы
раздражения брюшины. В 10 % случаев развивается перфорация желудка.
Нейтрофильный лейкоцитоз достигает 20—30 х I оул. Кроме перфорации
желудка у больного могут развиться гнойный плеврит, медиастинит, подди-
афрагмальный и печеночный абсцесс, сепсис.Клиническая картина коррозивного гастрита зависит от степени повреж¬
дения слизистой оболочки желудка, характера и резорбтивного действия ве¬
ществ, которые обусловили его развитие. Больные жалуются на боль во рту, за
грудиной и в надчревной области, повторную рвоту; в pвoтньL?t массах опреде¬
ляют кровь, слизь, иногда фрагменты тканей. На губах, слизистой оболочке
рта, зева и гортани часто наблюдаются следы ожогов — отек, гиперемия, изъяз-467
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениявления. По характеру изменений слизистой оболочки в ряде случаев можно
установить причину ожога: от сульфатной и хлоридной кислот появляются
серовато-белые пятна, от нитратной — желтые и зеленовато-желтые струпья,
от карболовой — ярко-белый налет, который напоминает известь, от ацетат¬
ной — поверхностные беловато-серые ожоги.Живот чаще всего вздут, при пальпации в надчревной области болезнен¬
ный, иногда определяются признаки раздражения брюшины. У некоторых
больных в первые часы после отравления наступает острая перфорация стен¬
ки желудка, появляются признаки токсического поражения почек (в моче —
белок, цилиндры) вплоть до развития острой почечной недостаточности.Осложнения при коррозивном гастрите могут возникнуть в первые часы
от момента воздействия этиологического фактора и проявляются перфораци¬
ей стенки желудка с развитием перитонита и пенетрацией в смежные органы.Диагноз и дифференциальная диагностика острого гастрита и его морфоло¬
гических форм базируются на данных анамнеза, клинической картине и ре¬
зультатах эндоскопического и морфологического исследования.Лечение. Лечение катарального гастрита следует начинать с промывания
желудка теплой водой или 0,5 % раствором поташа и назначения адсорбиру¬
ющих веществ (активированный уголь, глина, энтеросгель, сорбенты и др.), В
случае необходимости показаны антибактериальные препараты (энтеросептол
по 0,5 г 3 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, кларитромицин по
0,5 г 2 раза в день, азитромицин по 0,5 г 1 раз в день в течение 3 дней и др.).На протяжении первых двух дней рекомендуют воздерживаться от приема
пищи, но выпивать в сутки 1,5—2 л жидкости (теплый чай с лимоном, на¬
стой шиповника, рисовый или овсяный отвар и т. п.).При остром аллергическом гастрите назначают антигистаминные препа¬
раты (пипольфен, супрастин, тавегил, телфаст).Для устранения болевого синдрома показаны атропина сульфат (0,5—1 мл
0,1 % раствора подкожно), платифиллина гидротартрат (1 мл 0,2 % раствора
подкожно), папаверина гидрохлорид (1 мл 2 % раствора подкожно), гастро¬
цепин (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно) и др.При обезвоживании парентерально вводят изотонический раствор натрия
хлорида и 5 % раствор глюкозы (общий объем инфузии должен составлять 500—
1000 мл). При наличии признаков хлорпенического синдрома внутривенно
вводят гипертонический раствор натрия хлорида (20—40 мл 10 % раствора).В случае развития коллапса внутривенно или внутримышечно вводят 2—
4 мл кордиамина, подкожно 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона, 1—2 мл 10
% раствора кофеина, а при необходимости — внутривенно 0,5 мл 0,05 %
раствора строфантина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.В комплексном лечении большое значение имеет лечебное питание. Уже
на 2—3-й день разрешают нежирный бульон, слизистые супы, сливки, моло¬
ко, манную и протертую рисовую каши, кисели, на 4—5-й — мясной и рыб¬
ный бульоны, отварную курицу, рыбу, паровые котлеты, картофельное пюре,
сухари, белый подсушенный хлеб. Потом больного переводят на диету № 1, а
через 6—8 дней — на обычное питание.468
Острый гастритПрогноз при остром катаральном гастрите в случае своевременно прове¬
денного лечения благоприятный — в большинстве случаев наступает выздо¬
ровление. Если действие повреждающих факторов повторяется, то острый га¬
стрит может трансформироваться в хронический.Профилактика катарального гастрита заключается в ращюнальном питании,
суровом соблюдении санитарно-гигиенических норм на предприятиях обществен¬
ного питания, проведении санитарно-просветительной работы среди населения.Лечение коррозивного гастрита начинают с промывания желудка большим
количеством теплой воды с помощью зонда, смазанного растительным мас¬
лом. При отравлении кислотами в воду добавляют молоко, сырые яичные
белки, известковую воду, при поражении щелочами — разбавленную нитрат¬
ную и ацетатную кислоты. Промывание желудка следует проводить до появ¬
ления чистых промывных вод (жидкость освобождается от примесей пищи и
теряет запах употребленного больным вещества).При выраженной боли внутримышечно или внутривенно вводят морфин,
промедол, фентанил с дроперидолом; в случае коллапса дополнительно вводят
кордиамин, кофеин, мезатон, норадреналин; внутривенно — 5 % раствор глюко¬
зы, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин и др. При наличии
признаков острой сердечной недостаточности показан строфантин внутривенно,С целью активации процессов репарации каждые 2 ч следует принимать
по 1 столовой ложке молока (сливок, сырых яичных белков), холодное сли¬
вочное масло в виде шариков (диаметром до 1 см) в течение 1 — 2 нед,
масло облепихи по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды в течение 3—4 нед. В
качестве биогенного анаболитического средства применяют карнитин по 1/2—2
чайные ложки 2 раза в день с фруктовым соком в течение 1—3 мес, бефунгин
(экстракт березового гриба чаги) по 1—2 столовые ложки 3 раза в день за
30 мин до еды в течение 1—3 мес.В случае невозможности употребления пищи через рот назначают парен¬
теральное введение плазмы и белковых гидролизатов.При перфорации желудка, отеке гортани необходимо срочное оператив¬
ное лечение. Для предупреждения сужения пищевода проводится бужирова¬
ние в период заживления, при условии неэффективности последнего — опе¬
ративное лечение стеноза.Прогноз у больных с острым коррозивным гастритом зависит от тяжести
воспалительно-деструктивных изменений и терапевтической тактики в пер¬
вые дни и часы заболевания. Смерть может наступить от шока, кровотечения
или перитонита. Последствиями коррозивного гастрита являются рубцовые
изменения желудка, чаще в пилорическом и кардиальном отделах.Лечение больных с острым флегмонозным гастритом заключается в основ¬
ном в назначении антибиотиков широкого спектра действия в следующих
комбинациях:—	внутривенно и внутримышечно:•	пенициллин и гентамицин;•	пенициллин и цефалоспорин;•	цефалоспорин и гентамицин;469
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	абактал или тиенам;—	перорально:•	кларитромицин;•	азитромицин;•	левомицетин;•	тетрациклин.В качестве детоксикационной терапии используют реополиглюкин, полиглю-
кин, 5 % раствор глюкозы, 0,5 % раствор натрия хлорида, поляризующую смесь.Для стабилизации системной гемодинамики назначают прессорные ами¬
ны, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды.в случае неэффективности консервативного лечения показано хирурги¬
ческое вмешательство.Прогноз флегмонозного гастрита довольно серьезный. После излечения моїуг
остаться устойчивые органические изменения в желудке.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТХронический гастрит — это заболевание, характеризующееся воспалитель-
но-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка с наруше¬
нием ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых
клеток, а в случае прогрессирования — атрофией железистого эпителия с по¬
следующим развитием кишечной метаплазии и дисплазии, расстройством сек¬
реторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка, что лежит в
основе нарушения процесса пищеварения.Эпидемиология. По данным статистических исследований хроническим
гастритом в разных странах, в том числе и в Украине, страдают от 30 до 50 %
трудоспособного населения. Поскольку в старших возрастных фуппах частота
этого заболевания неуклонно растет, оно является не только распространен¬
ным заболеванием системы пищеварения, но и довольно актуальной пробле¬
мой современной гастроэнтерологии.Хронический гастрит — понятие клинико-морфологическое. Практичес¬
кая значимость этого заболевания определяется не столько соответствующи¬
ми клиническими проявлениями, сколько его ролью как предшественника
более тяжелых поражений органов пищеварения, в том числе и желудка (яз¬
венная болезнь, рак). Хронический гастрит одинаково часто встречается и как
основное заболевание, и как сопутствующее при многих патологиях системы
пищеварения и других органов и систем.Этиология, в основе развития хронического гастрита лежит генетически
обусловленный дефект репарации слизистой оболочки желудка как ответ на
повреждающее действие различных экзогенных и эндогенных факторов.К экзогенным факторам, непосредственно травмирующим слизистую обо¬
лочку желудка, принадлежат продолжительное нарушение режима питания,
еда всухомятку, употребление чрезмерно горячей и грубой пищи, злоупотреб¬
ление специями, алкоголем, дефекты жевательного аппарата, что служит при¬470
Хронический гастритчиной систематической травматизации слизистой оболочки желудка недоста¬
точно измельченной пищей, бесконтрольный прием некоторых медикамен¬
тов, особенно НПВП, глюкокортикоидов, сульфаниламидов и т. п. При склон¬
ности к аллергическим реакциям повреждающее действие на слизистую обо¬
лочку желудка могут оказывать различные пищевые аллергены: цитрусовые,
земляника, томаты, шоколад, какао.Токсическое, ирритативное и коррозионное воздействие на слизистую обо¬
лочку желудка оказывает никотин (у злостных курильщиков) и ряд профессио¬
нальных факторов: металлическая, силикатная, угольная пыль, пары кислот и
щелочей, работа в горячих цехах, контакт с продуктами синтетической химии.Среди эндогенных факторов хронического гастрита наиболее значимые —
НР-инфицирование (при хроническом гастрите типа В, который составляет око¬
ло 80—90 % всех случаев хронического гастрита), генетическая склонность (при
хроническом гастрите типа А, удельный вес которого составляет 5—10 %), реф¬
люкс желчи в желудок (приводит к развитию так называемого химиотоксическо-
го хронического гастрита, частота которого составляет около 5 % случаев).Другие эндогенные факторы осуществляют свое влияние на слизистую
оболочку желудка посредством нервно-рефлекторных, гуморальных и токси¬
ческих механизмов при заболеваниях центральной нервной и вегетативной
системы (арахноидит, посттравматическая энцефалопатия, гипоталамический
синдром, невротические состояния, вегетоневрозы), патологии эндокринных
желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и др.), болезнях обмена
веществ (анемия, ожирение, гиповитаминозы), хронических инфекционно¬
воспалительных заболеваниях (тонзиллит, кариес, аднексит, холангит, гепа¬
тит, холецистит, панкреатит, бронхоэктазия), а также при сердечной и дыха¬
тельной недостаточности, которая протекает с явлениями тканевой гипоксии,
заболеваниях почек с развитием их хронической недостаточности.Патогенез. Сообщение о связи хронического гастрита с микроорганизма¬
ми, вьщеленными австралийскими учеными B.J. Marshall и I.R. Warren со
слизистой оболочки желудка больного с хроническим гастритом и условно
названными Campylobacter pylori, появилось в 1983 году. В 1989 году их пе¬
реименовали в Helicobacter pylori, поскольку сходство этих микроорганизмов
и кампилобактерий довольно отдаленное.Бактериальный хронический гастрит (тип В) наиболее распространен (свы¬
ше 80 % всех случаев заболевания). Поражение локализуется преимущественно
в антральном отделе. Согласно рекомендациям Сиднейской классификации
его называют НР-ассоциированным хроническим гастритом. Этот вариант
наблюдается почти во всех случаях язвенной болезни, поэтому его рассматри¬
вают как одну из причин язвообразования. Сопутствующими этиологически¬
ми факторами могут быть злоупотребление алкоголем, острая пища, нерегу¬
лярное питание, курение. Хронический гастрит типа В развивается у лиц мо¬
лодого возраста. Секреторная функция при этом не затронута или даже
повышена в начале заболевания, гипоацидное состояние наблюдается при от¬
сутствии гастринемии, что существенно отличает хронический гастрит типа В
от хронического гастрита типа А.471
Р аз д е л 2. Болезни оргавов пищеваренияРис, 81. Среда заселения НР (по В. Marshall, 1987):1 — HP; 2 — слой слизи; 3 — слизеобразующие клетки; 4 — лимфоцит; 5 — плазматическая
клетка; 6 — нейтрофил; 7 — капилляр; 8 — хлоридная кислота; 9 — клетки подслизистого слояНР присущи уникальные свойства, позволяющие им выживать в условиях
агрессии желудочного содержимого (рис. 81). Так, место их расположения в
привратнике желудка под слоем слизи, где наблюдается оптимальный уровень
pH (3,0—6,0), очень благоприятно для выживания этих бактерий, которые
имеют адгезивные свойства относительно покровно-луночного эпителия сли¬
зистой оболочки желудка. Оптимальный для НР уровень pH поддерживается
благодаря выделению этими бактериями фермента уреазы, которая гидроли¬
зует мочевину желудочного сока до углекислого газа и аммиака, образующего
вокруг бактерий защитную “дымку”, нейтрализуя хлоридную кислоту. Небла¬
гоприятны для существования НР условия, в которых вокруг этих бактерий
образуется среда с pH менее 3,0 и более 7,0. Вследствие продолжительного
персистирования НР в слизистой оболочке возникают определенные измене¬
ния, В частности увеличивается количество лимфоцитов, полиморфноядер¬
ных нейтрофильных гранулоцитов, которые инфильтрируют собственную пла¬
стинку слизистой оболочки. Кроме того, возрастает количество плазматичес¬
ких клеток, продуцирующих специфические для НР IgG и IgA. при этом
увеличение количества IgA-продуцирующих клеток сопровождается воспали¬
тельной реакцией, а сосредоточение IgG-продуцирующих клеток совпадает с
очагом атрофии. Учитывая эту фазность в появлении антител разного класса,
можно предположить, что процессы воспаления и атрофии связаны, имеют
общее инфекционно-иммунное происхождение и являются фазами одного
патологического процесса.Морфологической особенностью НР-ассоциированного хронического га¬
стрита является наличие в слизистой оболочке желудка НР не только в вегета¬472
Хронический гастриттивной форме, но и Б кокковой. Они представляют собой спиралеобразные
бактерии с 4—7 жгутиками на одном конце.Термином “атрофический гастрит” определяется группа специфических
состояний слизистой оболочки, сопровождающихся потерей собственных же¬
лез в одном или нескольких отделах желудка. После принятия Сиднейской
системы выделяют два варианта атрофического гастрита: аутоиммунный (раз¬
вивается исключительно в теле желудка) и мультифокальный (развивается как
в теле, так и в антральном отделе желудка).В основе развития аутоиммунного хронического гастрита (тип А) лежит
образование аутоантител к париетальным гландулоцитам, которые вырабатыва¬
ют в желудке хлоридную кислоту, и внутреннему фактору. Вследствие атрофии
этих клеток развиваются ахлоргидрия и компенсаторная гипергастринемия,
нарушается всасывание цианокобаламина и возникает В,2-дефицитная анемия.Хронический мультифокальный атрофический гастрит (тип АВ), или сме¬
шанная форма гастрита, диагностируется преимущественно у лиц пожилого
возраста. Обусловлен, главным образом, персистирующей НР-инфекцией на
фоне влияния на слизистую оболочку желудка других факторов (продолжи¬
тельные периоды несбалансированного и недостаточного питания, употреб¬
ление преимущественно соленой пищи, недостаточное содержание в пище¬
вом рационе свежих овощей и фруктов и т, п.). При этом у значительной
части клеток ДНК повреждается и они подвергаются апоптозу, не успев диф¬
ференцироваться. Установлено, что повышение уровня содержащегося в апоп-
тозных клетках цитокератина-1 свидетельствует о наличии в них глубоких
мутаций. Можно предположить, что по мере накопления повреждений ДНК
(мутаций), клетка в определенный момент приобретает иной фенотип, кото¬
рый опосредованно подтверждается наличием кишечной метаплазии и дисп¬
лазии при атрофическом гастрите — по сути, клеток с совершенно иным фе¬
нотипом, который и является причиной снижения секреции хлоридной кис¬
лоты при этом типе хронического гастрита.Химико-токсический индуцированный хронический гастрит (тип С) обус¬
ловлен забрасыванием в желудок кишечного содержимого щелочной реакции,
а также влиянием на слизистую оболочку желудка (преимущественно ант¬
рального отдела) химических раздражителей, медикаментов и т. п. Морфоло¬
гические изменения при этом часто носят очаговый характер, поэтому про¬
должительное время сохраняется нормальная желудочная секреция.Среди разных вариантов гастрита типа С в клинической практике наи¬
большее значение имеют рефлюкс-гастрит и гастрит, ассоциированный с при¬
емом НПВП.к развитию рефлюкс-гастрита (щелочной рефлюкс-гастрит) приводит
постоянная травматизация слизистой оболочки антрального отдела желудка
желчью, которая забрасывается во время дуоденогастрального рефлюкса. Реф¬
люкс-гастрит возникает также после частичной резекции желудка, гастроэн-
теростомии, ваготомии, холецистэктомии, при нарушениях дуоденальной
проходимости, недостаточности привратника. Кроме наличия желчи необхо¬
димым условием развития гастрита является наличие хлоридной кислоты.473
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияЖелчные кислоты за счет своих детергентных свойств способствуют со-
любизации липвдов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зави¬
сит от концентрации, уровня конъюгации и гадроксилирования желчных кислот
и, что очень важно, от pH полости желудка. При низких значениях pH слизи¬
стую оболочку повреждают лишь тауриновые конъюгаты, другие в таких усло¬
виях преципитируют. При высоком pH, что особенно характерно для культи
резецированного желудка, неконъюгированные и дигвдроксильные желчные
кислоты оказывают более сильное повреждающее воздействие, чем конъюги¬
рованные и тригидроксильные. Постоянное повреждение слизистой оболоч¬
ки желудка кишечным содержимым сопровождается дистрофическими, не-
кробиотическими и некротическими изменениями эпителия, что является на¬
чалом образования эрозии. Со временем нарастают атрофические изменения
слизистой оболочки желудка, сопровождающиеся прогрессированием проли-
феративных процессов и развитием дисплазии разной степени выраженности,
что увеличивает риск возникновения рака.Нередко гастрит типа С является следствием приема НПВП, которые вы¬
зывают как субъективные признаки желудочной диспепсии, так и морфологи¬
чески верифицированную НПВП-гастропатию, включающую в себя гастритич-
ные изменения, эрозии и язвы, объединенные единым патогенезом. При этом
чаще всего поражается антральный отдел желудка (см. вклейку, рис. 82), реже—	луковица двенадцатиперстной кишки. Учитывая то что ежедневно в мире
свыше 30 млн людей принимают НПВП, побочные эффекты этих препаратов
довольно часты: по данным разных авторов — от 25 до 45 % случаев.НПВП повреждают слизистую оболочку желудка посредством разных ме¬
ханизмов: уменьшают продукцию желудочной слизи и гидрокарбонатов, уве¬
личивают продукцию хлоридной кислоты и пепсиногена, снижают кровоток в
слизистой оболочке желудка, стимулируют апоптоз эпителиальных клеток,
повышают образование свободных радикалов, ФНО-а, увеличивают хемотак¬
сис нейтрофилов, влияют на внутриклеточное содержание кальция, снижают
образование глютатиона, разъединяют окислительное фосфорилирование.
Способность НПВП вызывать повреждение слизистой оболочки верхнего от¬
дела пищеварительного канала обусловлена тем, что эти препараты блокиру¬
ют как фермент циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), принимающей участие в акти¬
вации воспалительных реакций, так и циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), способ¬
ствующей продукции простагландинов (прежде всего, ПГЕз и ПП2), которые
обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка. Таким образом, под вли¬
янием НПВП равновесие между факторами защиты и агрессии сдвигается в
пользу последних. Факгорами риска развития НПВП-гастропатий, в том чис¬
ле и НПВП-индуцированного гастрита, являются пожилой возраст (один из
наиболее значи.мых факторов), язвенная болезнь и язвенные кровотечения в
анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой систе.мы, легких,
печени и других внутренних органов, продолжительный прием диуретиков и
ингибиторов аденозинпревращающего фермента (АПФ), прием НПВП в вы¬
соких дозах, одномоментний прием нескольких НПВП, комбинированный
прием НПВП и глюкокортикоидов, НПВП и антикоагулянтов, первые 3 мес474
хронический гастритПриема НПВП. По выраженности повреждающего воздействия на слизистую
оболочку желудка наиболее распространенные НПВП составляют следующий
ряд: ацетилсалициловая кислота индометацин пироксикам вольтарен
бруфен. В этом аспекте преимущество имеют Ц0Г-2~селективные (мелок-
сикам, нимесулид) и высокоселективные (целекоксиб, рофекоксиб) НПВП.Роль НР'инфицирования в развитии НПВП-гастропатий расценивается
неоднозначно. Существуют данные о том, что эрадикация НР и излечение от
антрального гастрита перед лечением НПВП позволяет снизить частоту разви¬
тия гастропатии. В то же время установлен противоположный факт: НР, инду¬
цируя продукцию эндогенных простагландинов в слизистой оболочке желудка,
дает цитопротекторный эффект и ускоряет заживление НПВП-гастропатий. При
морфологическом исследовании обнаруживают эозинофильную инфильтрацию
слизистой оболочки, а также фовеолярную гиперплазию, увеличение количе-
ства неисчерченных мышечных клеток в собственной пластинке.В отличие от рефлюкс-гастрита НПВП-индуцированный гастрит не ха¬
рактеризуется выраженным нарушением клеточного восстановления. Ему при¬
сущ иной предраковый потенциал, требующий размежевания этих вариантов
химического гастрита.По мере прогрессирования заболевания все формы хронического гастрита
приводят к развитию диффузной атрофии слизистой оболочки и ахлоргидрии
(см. вклейку, рис. 83).Классификащш. Согласно МКБ-10 хронический гастрит занимает рубрики:К29. Хронический гастрит.К29.3 Хронический поверхностный гастрит.К29.4 Хронический атрофический гастрит.К29.6 Другие гастриты.Наиболее распространенной клинической классификацией хронического
гастрита (табл. 35) является Сиднейская система с дополнением Хьюстонс¬
кой рабочей группы (1994) и учетом Немецкой классификации (1989).Таблица 35Клиническая классификация хронического гастритаТип гастритаЭтиологические факторыСинонимыНеатрофнческимНР,другие факторыПоверхностный диффузный,
хронический антральный,
интерсгициаль ный,
фолликулярный,
гиперсекреторный, тип вАтрофический;АутоиммунныйМульти¬фокальныйАутоиммунныйНР, особенности питания,
средовые факторыТип А, диффузный тела
желудка, ассоциированный с
пернидиозной анемией475
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияОкончание табл. 35Тип гастритаЭтиологические факторыСинонимыОсобые формы:ХимическийРадиахщонныйЛимфоцитарныйНеинфекционныйгранулематозныйЭози нофильный
ДругиеинфекционныеХимические раздражители,
желчь, НПВП
Лучевые поражения
Идиопатический, иммунные
механизмы, глютен, НР
Болезнь Крона, саркоидоз,
гранулематоз Вегенера,
инородные тела,
идиопатический
Пищевая аллергия, другие
аллергеныБактерии (кроме НР),
вирусы, грибы, паразитыРеактивный рефлюкс-гастрит,
тип СВериолоформный,
ассоциированный с целиакией
Изолированный гранулематозАллергическийКлиническая картина хронртческого гастрита неспецифическая и в значи¬
тельной мере определяется типом, характером и распространенностью пато¬
логического процесса.Аутоиммунному атрофическому гастриту (тип А), как правило, присущ
семейный характер. Часто сочетается с аутоиммунными эндокринопатиями
(аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоидизм, сахарный
диабет I типа, болезнь Аддисона и пр,).Синдром гиповитаминоза патогенетически связан с недостаточностью вса¬
сывания, проявляется признаками дефицита различных витаминов, чаще груп¬
пы В (заеды в уголках рта, повышенное слущивание кожи, выпадение волос,
ломкость ногтей и т. п.), встречается исключительно у больных с аутоиммун¬
ным гастритом и атрофическим пангастритом с секреторной недостаточностью.Дисэлектролитный синдром также является одним из проявлений недо¬
статочности всасывания и возникает в основном при атрофическом гастрите
со сниженной секреторной функцией желудка.Дефицит внутреннего фактора приводит к выраженному нарушению вса¬
сывания витамина В^2 и развитию мегалобластной (В,з-дефицитной) анемии,
проявляющейся бледностью кожи и слизистых оболочек, субиктеричностью
склер, общей слабостью, головокружением, болью в сердце, жгучей болью на
кончике языка от острой пищи. Язык становится ярко-красным, гладким и
блестящим (лакированным), печень умеренно увеличена. Характерно пораже¬
ние ЦНС, преимущественно по типу полового фуникулярного миелоза: сни¬
жение или отсутствие рефлексов, атаксия, парестезии. Считается, что чаще
всего именно эта форма гастрита перерождается в рак.Мультифокальный атрофический гастрит не имеет специфических прояв¬
лений и может протекать бессимгггомно. Больные редко жалуются на болевой
синдром. Преобладают симптомы желудочной (ощущение переливания в над-476
Хронический гастритчревной области после еды, отрыжка, срыгивание горьковатой водой, тошно¬
та, металлический привкус во рту, снижение аппетита) и кишечной (урчание
и ощущение переливания в животе, метеоризм, неустойчивый стул, диарея,
потеря массы тела) диспепсии. Боль в надчревье возникает сразу после еды,
чаще тупого характера, не иррадиирующая, усиливается при ходьбе и в поло¬
жении стоя. Отмечается связь боли и диспепсических расстройств с характе¬
ром питания. Боль преимущественно появляется после употребления острой,
фубой, жареной, копченой, жирной пищи, концентрированных наваров, хо¬
лодного молока или кисломолочных продуктов.В большинстве случаев мультифокальный атрофический гастрит не влия¬
ет на общее состояние больных. Для него нетипична быстрая потеря массы
тела или развитие анемии за короткое время. Такое латентное течение объяс¬
няется тем, что нарушение функции желудка компенсируется печенью, под¬
желудочной железой и кишечником. Однако у этих больных довольно часто
наблюдается астеноневротический синдром.Хронический геликобактерный антральный гастрит (тип В) с повышенной
кислотопродукцией часто объединяется с хроническим дуоденитом и обычно
ассоциируется с язвообразным вариантом диспепсии. У пациентов этой кате¬
гории отмечается болевой синдром, характерный для язвенной болезни две¬
надцатиперстной кишки:•	боль, возникающая через 1,5—2 ч после приема пищи, а иногда и через
больший промежуток времени (поздняя боль);•	голодная боль, возникающая через 6—7 ч после еды (чаще утром);•	ночная боль;•	боль локализуется в надчревье, исчезает или уменьшается после приема пищи;•	боль также может возникать или усиливаться сразу или вскоре после
приема пищи.Нередко больные жалуются на изжогу и отрыжку кислым, особенно в
сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Аппетит чаще всего не нарушен, отмечается склонность к запорам. При
объективном обследовании определяется болезненность при пальпации в над¬
чревной области, больше справа.Со временем, особенно у пациентов старших возрастных групп, происхо¬
дит распространение НР и атрофического процесса проксимально от антраль¬
ного отдела к телу желудка, что приводит к развитию диффузной формы (пан¬
гастриту) и сопровождается трансформацией классической язвообразной кли¬
нической картины геликобактерного антрального гастрита в клинику диффузного
атрофического гастрита (тип АВ), который проявляется преимущественно
симптомами диспепсии. Больные жалуются на ощущение тяжести, наполне¬
ния в надчревной области, быстрого насыщения, а также отрыжку воздухом.
Характерным симптомом является тошнота. Иногда отмечается тупая боль в
надчревной области, усиливающаяся после еды. Возможен неприятный (час¬
то металлический) привкус во рту. Аппетит снижен. Синдром незавершенно¬
сти переваривания и всасывания, присущий атрофическому гастриту, обус¬
ловлен как чрезмерно быстрым продвижением пищевой массы по кишкам477
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениявследствие секреторной недостаточности, так и наличием энтероколита, часто
сопровождающего эту форму хронического гастрита.Ускорение продвижения пищевых масс по кишкам, в свою очередь, за¬
трудняет их переваривание ферментами поджелудочной железы и тонкой киш¬
ки, что клинически проявляется метеоризмом, урчанием в животе, периоди¬
ческим поносом после употребления молока и жиров, похудением (чаще по¬
степенным и умеренным), гипопротеинемией, в основном, за счет альбуминов.
Однако наличие у больного с хроническим гастритом выраженной кишечной
диспепсии свидетельствует о возможности развития первичной болезни под¬
желудочной железы и кишечника.При объективном обследовании наблюдается белый налет на языке, диф¬
фузная болезненность при пальпации надчревной области.У большинства больных рефлюкс-гастрит протекает бессимптомно. Од¬
нако в ряде случаев могут возникать боль жгучего характера в надчревье, тош¬
нота, рвота с примесью желчи, склонность к потере массы тела и анемии,
признаки демпинг-синдрома.При эндоскопии желудка обнаруживают очаговую гиперемию, отек сли¬
зистой оболочки, окрашивание желудочного сока в цвет желчи, зияние при¬
вратника, из которого к желудку порциями поступает желчь (см. вклейку, рис. 84).
На фоне рефлюкс-гастрита часто развиваются гиперпластические полипы и
карцинома желудка.Клиническая симптоматика НПВП-гастропатий включает тошноту, рво¬
ту, желудочно-пищеводный рефлюкс, иногда — диарею. Довольно часто, даже
в случае наличия язвы пищевода, болевой синдром отсутствует или выражен
слабо благодаря обезболивающему эффекту НПВП.Диагностика. Непосредственный осмотр при хроническом гастрите имеет не¬
большую диагностическую ценность. Лишь осмотр языка может дать некоторую
информацию. У больных с хроническим гастритом часто наблюдается белый или
желто-белый налет на языке с отпечатком зубов на его боковых поверхностях.
При аутоиммунном гастрите типа А с пернициозной анемией классическим
признаком является гунтеровский глоссит, характеризующийся появлением
сначала ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний или трещин,
чаще на кончике языка и его боковых поверхностях, а потом — сглаженностью
и атрофией сосочков — лакированный язык (см. вклейку, рис. 85).Аускультация и перкуссия также практически не способствуют диагнос¬
тике этого заболевания, и лишь при гастрите с секреторной недостаточностью
во время аускультации живота определяют усиление кишечных шумов (уси¬
ленная кишечная перистальтика).При пальпации живот чаще всего мягкий, местами вздутый. Во время
глубокой пальпации у больных с хроническим гастритом типа А или атрофи¬
ческим пангастритом нередко обнаруживают умеренную диффузную болез¬
ненность в надчревной области, а при НР-ассоциированном хроническом га¬
стрите — локальную болезненность в пилородуоденальной зоне.Указанные симптомы имеют большое значение не столько для диагности¬
ки хронического гастрита, сколько для дифференциации его с другими пора¬478
Хронический гастритжениями желудка и, прежде всего, с язвен¬
ной болезнью, полипозом и раком. Кроме
того, эти заболевания довольно часто соче¬
таются с хроническим гастритом.Диагностическое значение определения
желудочной секреции также невелико, посколь¬
ку у больных часто отсутствует зависимость
между состоянием секреции и морфологичес¬
кими изменениями слизистой оболочки желуд¬
ка. Установлено, что очаговый характер пора¬
жения слизистой оболочки существенно не
влияет на секреторную функцию желудка.Одна из особенностей аутоиммунного
гастрита — сохранение на протяжении про-
должітгельного времени пепсинообразующей
функции на достаточном уровне. Относитель¬
ная стабильность ферментообразования в ус¬
ловиях формирования атрофического гастрита
снижает диагностическую значимость опре¬
деления пепсина в желудочном соке.К основным методам функциональной
диагностики хронического гастрита относят¬
ся исследование желудочной секреции тонким
зонцом и внутрижелудочная рН-метрия.Хроническому гастриту присуще разно¬
образие моторно-эвакуаторных нарушений, для определения характера которых
используют рентгенологическое исследование (рис. 86). Так, при хроническом гас¬
трите с секреторной недостаточностью чаще наблюдается ослабление констрик-
торной функдии привратника, что вызывает ускоренную эвакуацию содержимо¬
го желудка, тогда как пилороспазм и задержка эвакуации — редкие явления.Основным методом, позволяющим провести не только визуальную, но и
морфологическую оценку состояния слизистой оболочки желудка, определить
степень распространенности патологического процесса, на сегодняшний день
является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Однако даже при распрос¬
траненном гастрите выраженность морфологических изменений слизистом
оболочки разных отделов желудка неодинакова, поэтому для диагностики хро¬
нического гастрита биоптаты берут из разных участков желудка.Согласно результатам гистологического исследования биоптатов слизис¬
той оболочки желудка выделяют такие формы хронического гастрита:1)	поверхностную (катаральную);2)	интерстициальную (поражение желез без атрофии);3)	атрофическую;4)	атрофическую с явлениями преобразования желез по пилорическому
или кишечному типу;5)	атрофически-гиперпластическую (смешанную);Рис. 86. Выраженный гастрит с нару¬
шением моторной функции желудка.
Рентгенограмма479
Раздел 2. Болезни органов пищеварения6)	гаперпластическую;7)	полипозную.На начальных стадиях хронический гастрит, как правило, имеет очаговый ха¬
рактер, но даже на этом этапе развития болезни в пилороантральном отделе кроме
кишечной метаплазии отмечается метаплазия желез привратника на малую кри¬
визну в проксимальном направлении. В случае дальнейшего прогрессирования
хронического гастрита морфологические изменения охватывают почти весь орган.
Неатрофические формы хронического гастрита преимущественно поражают пи-
лороантральный отдел (тип В), атрофические — тело желудка (тип А).Для установления этиопатогенетического варианта хронического гастрита
обязательно устанавливают наличие НР-инфицирования, что имеет существен¬
ное значение для проведения дифференциальной диагностики как разных ва¬
риантов хронического гастрита, так и НР-ассоциированных заболеваний.Таким образом, клинический диагноз хронического гастрита должен включать:1)	этиологическое и патогенетическое определение формы;2)	гастроскопическую и морфологическую характеристику;3)	локализацию: распространенную, ограниченную (антральную или фун¬
дальную);4)	состояние кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций;5)	фазу течения: обострение, затухание, ремиссия;6)	наличие осложнений.Дифференциальная диагностика различных вариантов хронического гаст¬
рита проводится, в первую очередь, с функциональной (неязвенной) желу¬
дочной диспепсией, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями и
раком желудка, а также другими заболеваниями органов пищеварения.Для функциональной неязвенной диспепсии характерны продолжительное,
многолетнее, часто волнообразное течение без заметного прогрессирования и
отсутствие морфологических изменений со стороны слизистой оболочки и
так называемых симптомов тревоги (дисфагия, лихорадка, беспричинное по¬
худение, лимфаденопатия, анемия, положительная реакция на скрытую
кровь, повышение СОЭ и т. п.).Наличие симптомов треюги позволяет предположить развитие более трудных
и прогностически более серьезных патологических изменений, чем хронический
гастрит и функциональная диспепсия, а именно злокачественных опухолей.Особое внимание следует обратить на больных, у которых впервые появи¬
лись жалобы, характерные для дисмоторной диспепсии (быстрое насыщение,
ощущение тяжести в верхней половине живота). Нередко это первые клини¬
ческие проявления рака желудка, которые могут объединяться с умеренной
неустойчивой болью, не исчезающей ночью.Основным методом дифференциальной диагностики функциональной диспеп¬
сии, хронического течения язвенной болезни и рака желудка является эндоскопия с
гастробиопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.Лечение больных с хроническим гастритом чаще всего проводят в амбула¬
торных условиях, но в случае выраженного обострения (боль, устойчивая же¬
лудочная диспепсия, похудение), угрозы развития осложнений (кровотечения480
ЛТД-;.Рис. 71. Рубцовый стеноз пищевода. Эзо- Рис. 73. Слизистая розетка в момент со-
фагоскопия	кращения НСП в нормеРис. 75. ГЭРБ с наличием эзофагита сте
пени А. ЭзофагоскопияРис. 76. ГЭРБ с наличием эзофагита сте¬
пени О. Эзофагоскопия
Рис. 78. Пищевод БэрретаРис. 80. Лимфоплазмоцитарная ин¬
фильтрация слизистой оболочки желуд¬
ка при остром гастрите: 1 — запустение
секрета в железах; 2 — краевое стояние
эритроцитов; 3 — плазмоциты; 4 — лим¬
фоциты. Окрашивание толуидиновым
синим. Увеличениех400к.^ - ■Л п '•Рис. 82. НПВП-гастропатия. Множес
твенные эрозии антрального отдела же'
лудка. ЭФГДСРис. 83. Атрофический гастрит тела же^
лудка. ЭФГДС
Рис. 84. Дуоденогастральный рефлюкс.
ЭФГДСРис. 85. Лакированный языкРис. 89. Болезнь Менетрие. ЭФГДСРис. 90. Гиперпластические полипы те
ла желудка. ЭФГДС
Рис. 91. Выраженный хронический дуо
денит. ЭФГДС-Ь ■■ ' ".Рис. 98. Язва желудка. ЭФГДСРис. 99. Язва двенадцатиперстной киппси.
ЭФГДСРис. 100. Рубцовая деформация при язве
препилорического отдела желудка.
ЭФГДСРис. 101. Синдром Мэллори—Вейса.
ЭФГДС
Рис. 107. Слизистая обо¬
лочка тонкой кишки
больного целиакией.
Электронно-микроско¬
пическое исследование.
УвеличениехЮ ОООГЧМ- ТГ ■■■■	-л'.»7. - -»V-' VРис. 108. Терминальный клеит. Эндо¬
скопическое исследованиеРис. 110. Хронический колит. Колоно-
скопия
Рис. 112. Неспецифический язвенный
колит с выраженной активностью. Ко-
лоноскопияРис. 113. Псевдополипоз при неспеци'
фическом язвенном колите. КОЛОНО'
скопиявРис. 131. Хронический гепатит. Иссле¬
дование ретикулоэндотелиальной сис¬
темы с ””'"Тс-коллоидом: печень обыч¬
ной формы, увеличена в размерах,
контуры четкие, скопление и распре¬
деление РФП диффузно неравномер¬
но: а — передняя проекция; б — правая
боковая проекция; в — задняя проекция
Рис. 134. Хронический вирусный
гепатит В в фазе обострения с уме¬
ренной активностью воспали¬
тельного процесса. Термография
передней поверхности туловища
больного: зона умеренной гипер¬
термии в правом подреберьеРис. 136. Симптом часовых стек¬
лышек у больного с циррозом пе¬
чениРис. 138. Асцит у больного с цир
розом печениРис. 139. Цирроз печени. УЗИРис. 140. Цирроз печени. Компьютерная
томография
а* »Рис. 141. Цирроз печени. Исследование
ретикулоэндотелиальной системы с
**”Тс-коллоидом: печень увеличена в
размерах, контуры нечеткие, скопле¬
ние и распределение РФП очагово не¬
равномерно, контрастируется увели¬
ченная в размерах селезенка, активно
накапливающая коллоид: а — передняя
проекция; б — задняя проекция; в —
правая боковая проекцияРис. 142. Варикозно-расширенные ве¬
ны пищевода при циррозе печени. Эзо¬
фагоскопияРис. 144. Печень при алкогольном
жировом гепатозе. Гистологичес¬
кое исследование: вакуольная ли¬
пидная инфильтрация цитоплаз¬
мы гепатоцитов. Полутонкий
срез. Окрашивание метиленовым
синим. Увеличениех200
Хронический гастритИЗ множественных эрозий, перигастрит) и сложности проведения дифферен¬
циальной диагностиіш (полипозный, ригидный антральный гастрит, болезнь
Менетрие) пациента необходимо госпитализировать.При определении тактики лечения следует учитывать фазу болезни, кли¬
нический и морфологический варианты гастрита, особенности секреторной и
моторно-эвакуаторной функции желудка.Основные принципы лечения в период обострения хронического гастрита:1)	нормализация режима и характера питания;2)	нормализация функционального состояния ЦНС;3)	устранение профессиональных и других вредностей;4)	антибактериальная (НР-ассоциированный хронический гастрит) или
иммуносупрессивная терапия (аутоиммунный гастрит);5)	воздействие на измененную слизистую оболочку желудка с целью ее
защиты и усиления репаративных процессов;6)	коррекция нарушений желудочной секреции;7)	коррекция расстройств моторной функции и кишечного пищеварения;8)	лечение сопутствующих заболеваний как пищеварительного канала, так
и других органов и систем с целью предотвращения обострений хронического
гастрита в дальнейшем.Рациональная диетотерапия является одним из основных методов лечения
хронического гастрита. В период обострения, независимо от характера секре¬
торных расстройств, ведущую роль играет щадящий принцип относительно сли¬
зистой оболочки желудка: в основном назначают диету № 1а. Больным следует
потреблять пищу 5—6 раз в день, небольшими порциями. Температура блюд
должна быть умеренной. Продукты нужно подвергать тщательной механичес¬
кой обработке (пюре, слизистые супы, паровые котлеты, суфле и др.). Исклю¬
чают блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка. При хроническом
гастрите с секреторной недостаточностью исключают продукты, способствую¬
щие усилению процессов брожения в кишках (цельное молоко, виноірад и др.),
а также те, для усвоения которых требуется большое напряжение пищевари¬
тельных процессов (животные тугоплавкие жиры, сметана и т. п.). Больных с
хроническим гастритом с сохраненной или повышенной кислотопродукцией
Последовательно переводят на диету № 16 и № 1в. В дальнейшем питание таких
больных должно быть полноценным, но из пищевого рациона исключают соле¬
ния, маринады, острые приправы, наваристые мясные и рыбные супы, жаре¬
ные блюда, спиртные напитки. Рекомендуют ограничить употребление кухон¬
ной соли, крепкого чая, кофе. Важно тщательно пережевывать пищу.Больным с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью по¬
казана функциональная стимуляция желез дна желудка, которую (по мере
ликвидации признаков обострения) постепенно усиливают, назначая диету
№ 2, богатую витаминами, экстрактивными веществами и предусматриваю¬
щую ограничение потребления грубой растительной клетчатки. Из сырых ово¬
щей и фруктов готовят пюре, другие пищевые продукты также измельчают,
хорошо проваривают или прожаривают. Экстрактивные вещества стимулиру¬
ют кислотопродукцию и улучшают аппетит, часто пониженный у этой катего¬481
Р аз д € л 2. Болезни органов пищеварениярии пациентов, особенно с атрофической формой хронического гастрита. Из
рациона исключают черный и белый свежий хлеб, изделия из теста, жирные
сорта мяса и рыбы, острые, соленые блюда, холодные напитки. Цельное мо¬
локо, напитки, вызывающие брожение, больные с хроническим гастритом с
секреторной недостаточностью переносят плохо, но можно рекомендовать чай,
кофе с молоком, каши и пюре на молоке. Для предотвращения дальнейшего
прогрессирования атрофических изменений со стороны слизистой оболочки
желудка больные должны придерживаться режима питания, исключить фак¬
торы, вызывающие ее раздражение. В период устойчивой ремиссии разреша¬
ется расширить рацион питания (неострые сорта сыра, нежирная ветчина,
фрукты и овощи в большем количестве (однако капустой, виноградом и дру¬
гими продуктами, усиливающими брожение в кишках, злоупотреблять не сто¬
ит), зелень, фрукты и овощные соки, нетвердые яблоки, очищенные груши).в случае сочетания хронического гастрита с воспалительными процесса¬
ми желчевыводящих путей и печени (хронический холецистит, ангиохолит,
хронический гепатит), особенно на фоне колита со склонностью к поносу,
необходимо в начале лечения рекомендовать механически и химически щадя¬
щую диету № 5а. Овощи и фрукты следует употреблять вареными и протер¬
тыми, Исключают продукты и блюда, содержащие грубую растительную клет¬
чатку; фасоль^ горох, капусту, огурцы, редис и др. Помидоры и свежий томат¬
ный сок большинство больных переносят хорошо. Общее количество жиров
ограничивают до 70 г в сутки (5—15 г животных и 15—20 г растительных).
Тугоплавкие жиры не рекомендуются, так как они особенно плохо расщепля¬
ются. Более строгое ограничение количества жиров нежелательно в связи с
тем, что они стимулируют желчевьщеление. кроме того, растительные жиры
владеют липотропными свойствами (содержат незаменимые жирные кисло¬
ты), а также предотвращают возникновение запоров, обусловленных потреб¬
лением протертой, механически щадящей пищи.Большинству больных с хроническим гастритом с секреторной недоста¬
точностью в фазе ремиссии показана диета № 15 с некоторыми изменениями
в соответствии с возрастом. Эта полноценная диета с достаточной при уме¬
ренной физической нагрузке энергетической ценностью (3000 -3200 ккал)
включает 120—130 г белка (в том числе 60 г животного), 100 г жиров (65 —
70 г животных), 400—450 г углеводов, удвоенное в сравнении с нормой ко¬
личество витаминов (ретинола — 2 мг, кислоты аскорбиновой — 100 мг,
тиамина — 4 мг, рибофлавина — 4 мг, никотиновой кислоты — 30 мг) и
достаточное количество микроэлементов (кальция — 0,8 г, фосфора — 1,6 г,
железа — 15 мг, кухонной соли — 10—12 г). Кулинарная обработка разнооб¬
разна. Исключают пищевые продукты с содержанием большого количества
грубой растительной клетчатки, а также жирную пищу, блюда с большим ко¬
личеством специй, чрезмерно соленые. Не рекомендуется употреблять свежее
сдобное тесто, крепкий кофе, мороженое, заварной крем. Запрещаются спирт¬
ные напитки, пряности. Большинство больных с хроническим гастритом хо¬
рошо переносят эту диету. Некоторое вздутие живота, иногда наблюдающееся
в первые дни, со временем проходит.482
хронический гастритПосле окончания курса лечения показано полноценное питание с исключени¬
ем продуктов, которые могут провоцировать обострение. При этом больным с
хроническим гастритом типа В рекомендуют ограничить употребление фубой, ос¬
трой и сокогонной пищи, а больным с хроническим гастритом типа А — грубой, с
раздражающими свойствами, способствующей развитию брожения в кишках.Медикаментозное лечение назначают в зависимости от этиологического и
патогенетического типа гастрита. Так, лечение хронического гастрита типа В,
особенно его антральной формы, в основном сводится к удалению НР из
слизистой оболочки желудка с помощью антибактериальных препаратов, уст¬
ранению воспаления, коррекции секреторной функции и т. п.С целью ликвидации НР-инфекции проводят антибактериальную эради¬
кационную терапию в соответствии с рекомендациями Маастрихтского согла¬
шения II (2000). Согласно этим рекомендациям обязательными показаниями
к ее проведению являются атрофический гастрит, гастрит культи желудка после
резекции по поводу рака желудка, наличие у НР-инфицированного близких
родственников, больных раком желудка или перенесших его, желание самого
больного после детальной консультации с врачом (это показание не является
безоговорочным и подлежит дальнейшему обсуждению).Относительным (рекомендованным) показанием к проведению анггигеликобак-
терной эрадикационной терапии является НПВП-гастропатия. В Маастрихтском
соглашении II подчеркивается, что эрадикация НР снижает частоту возникновения
НПВП-ассоциированных язв, если она была проведена до начала их приема.Антигеликобактерная терапия представляет собой систему, которая вклю¬
чает как терапию первой линии, так и резервную (терапию второй линии) на
случай, если лечение по схеме первой линии будет неэффективным.в качестве терапии первой линии применяют ИПП или ранитидина висму¬
та цитрат в стандартной дозе (омепразол 20 мл, лантропразол 40 мг, рабепра¬
зол (барол) 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день в сочетании с кларитроми-
цином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или
метронидазолом по 500 мг 2 раза в день, как минимум, на протяжении 7 дней.В случае отсутствия эрадикации НР после проведения вышеуказанного
лечения рекомендуется вторая (резервная) линия — квадротерапия: ИПП, кол¬
лоидный субцитрат (или субсалицилат) висмута, тетрациклин или ампицил¬
лин, метронидазол.Антибиотикотерапию проводят на фоне употребления продуктов, кото¬
рые содержат живые лакто- и бифидумбактерии (эйканол, эйфитол в капсулах
по 3—4 г в день).В случае неэффективности резервной схемы дальнейшее лечение прово¬
дят индивидуал ьно-При антральной форме хронического гастрита типа В в случае обостре11ия
с наличием боли и диспепсических расстройств используют антихолинергичес¬
кие средства с преобладающим периферическим действием. Назначают инъек¬
ции метацина (1 мл 0,1 % раствора), платифиллина (1—2 мл 0,2 % раствора),
гастроцепина (2 мл 0,5 % раствора) или эти же препараты перорально соответ¬
ственно по 0,002, 0,005 и 0,025 г за 15—30 мин до еды 2—3 раза в день на483
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияпротяжении 2—3 нед. При болевых ощущениях в надчревной области и усилен¬
ной MOTOplUKe желудка показан бускопан по 10 мг 2—3 раза в день (антихоли-
нергический препарат) или миогенные спазмолйггики: дюспаталин (мебеверина
гидрохлорид) по 200 мг 2 раза в день или но-шпа-форте. Наряду с этим назнача¬
ют антацидные обволакиваюш^ие и вяжущие препараты: альмагель, альмагель А
(1—2 ложки-дозатора 3 раза в день за 0,5 ч до еды и 4-й раз непосредственно
перед сном), фосфалюгель (по 16 г 3 раза в день за 0,5 ч до еды), маалокс (по
10 мл 3 раза в день через 1—2 ч после еды и 4-й раз непосредственно перед
сном), викалин или викаир (по 1—2 таблетки через 1,5—2 ч после еды и перед
сном), винилин (по 20—30 мл через 2 ч после еды 1 раз в день). С этой же
целью используют магния карбонат основной (1—2 г), магния оксид (0,5—1,5 г)
и висмута субнитрат основной (0,5—1,5 г) в межпищеварительный период 3—4
раза в день. При болевом эрозивном гастрите с повышенной секрецией холино¬
литики сначала назначают подкожно 2—3 раза в сутки, а после устранения боле¬
вого синдрома переходят на пероральный прием препаратов.Комбинированное применение холинолитических и ганглиоблокирующйх
средств уменьшает потребность в антацидах и купирует боль, обусловленную
спастическим сокращением привратника и нарушением перистальтики же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки. Комплекс лечения больных с хроничес¬
ким гастритом типа В, особенно с сопутствующим дуоденитом и язвообраз¬
ной клиникой, включает также назначение седативных средств и транквили¬
заторов. В последнее время при хроническом гастрите с повышенной
кислотопродуцируюшей функцией желудка, особенно у больных с эрозивным
гастритом, применяют блокаторы Нз-рецепторов.При метеоризме и боли в животе целесообразно назначение метеоспазми-
на (альверина цитрат 60 мг, симетикон 300 мг) по 1 капсуле перед едой.Локальное противовоспаиигельное воздействие на слизистую оболочку желудка
оказывает насюй цветов ромашки (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка), который
употребляют по 1 стакану 2—3 раза в день за 1 ч до еды. Этим настоем в количестве1	л можно утром промывать желудок. Его противовоспалительные свойства обус¬
ловлены наличием в цветах ромашки действующего вещества азулена. Такими же
свойствами обладает вытяжка из цветов липы, которую принимают до еды.В качестве противовоспалительных средств применяют также алантон (пре¬
парат девясила высокого) по 0,1 г 2—4 раза в день за 30 мин до еды, калеф-
лон (экстракт из цветов календулы) по 0,1—0,2 г (1—2 таблетки) 3 раза в день
после еды, плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, ви¬
тамин С, репантин горечи, дубильные вещества) в гранулах по I чайной лож¬
ке в 1/4 стакана теплой воды 2—3 раза в день за 30 мин до еды, настой
зверобоя, мяты, трилистника, тысячелистника.Положительно влияют на обменные процессы в слизистой оболочке же¬
лудка деринат (натриевая соль нативной ДНК) по 5 мл внутримышечно через
день (5-10 инъекций), карнитина хлорид по 1/2 — 2 чайные ложки 20 %
раствора (0,5—2 г) 2 раза в день на протяжении 1-3 мес, рибоксин по 0,2 г3	раза в день за 30 мин до еды на протяжении 3—4 нед, этаден (метаболит
аденина) по 10 мл 1 % раствора 1-2 раза в день внутримышечно на протя¬484
Хронический гастритжении 2—3 нед, масло шиповника и масло облепихи по 1 чайной ложке 3
раза в день за 30 мин до еды на протяжении 3—4 нед.В фазе затухания больным с гастритом типа В показаны щелочные слабо¬
минерализованные воды (боржом, славянская, березовская, ессентуки № 4 и
№ 20, лужанская), которые употребляют в негазированном виде, теплыми, за
1—1,5 ч до еды (для предотвращения раздражения слизистой оболочки же¬
лудка), большими глотками (вода быстро поступает из желудка в кишки и
тормозит желудочную секрецию). Основной целью лечения больных с хрони¬
ческим гастритом типа А является выбор рациональной заместительной тера¬
пии, устранение воспалительного процесса и других проявлений заболевания.При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью применяют
средства заместительной терапии (хлоридная кислота, натуральный желудоч¬
ный сок, абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, сугаст-2 и др.), препараты, сти¬
мулирующие секреторную функцию желудка (сок подорожника, плантаглю¬
цид, препараты кальция, горькая настойка, аппетитный чай, настой травы
полыни горькой, травы золототысячника, корня одуванчика и других лекар¬
ственных растений) и преимущественно влияющие на тканевый обмен, тро¬
фику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка (метилурацил,
натрия нуклеинат, витамины, ферменты и т, п.).С первого дня лечения назначают натуральный желудочный сок по 1 сто¬
ловой ложке на 1 /2 стакана воды небольшими глотками во время еды и поли-
ферментные препараты (креон, панзинорм, фестал, абомин, мексаза) по 1
таблетке сразу после еды или во время еды. Применение хлоридной кислоты
в фазе обострения заболевания, особенно в случае наличия эрозий на слизи¬
стой оболочке желудка, противопоказано.Разбавленную хлоридную кислоту и таблетированные препараты (ацидин-
пепсин, бетацид, пепсидил, сальпепсин) назначают только после затухания ост¬
рых явлений воспаления. Больным с хроническим гастритом с секреторной не¬
достаточностью хлоридная кислота показана в стимулирующих (невысоких) до¬
зах (10—15 капель разбавленной кислоты на 1/2 стакана воды во время еды), с
ахлоргидрией — в заместительных (высоких) дозах (20—40 капель в сочетании с
пепсином по 0,5 — 1 г). В дальнейшем, после существенного уменьшения выра¬
женности диспепсических явлений, заместительную терапию можно отменить,
учитывая значительные компенсаторные возможности системы пищеварения.
Лишь немногим больным, в основном с сопутствующим панкреатитом и энтеро¬
колитом, необходимо продолжительное лечение ферментными препаратами.С целью усиления трофических процессов в слизистой оболочке желудка
назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (никошпан, никотина-
МИД, компламин, теоникол), синтез белка (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день),
репаративные процессы (экстракт алоэ, витамины группы В и аскорбиновую
кислоту, солкосерил по 2 мл 1—2 раза в день и др.). В случае 1£арушений пище¬
варения и кишечного всасывания, первично обусловленных ахилическим гаст¬
ритом, сопровождающихся анорексией и снижением массы тела, при условии
исключения необластического процесса показано курсовое лечение анаболи¬
ческими стероидами (ретаболил, неробол, силаболин, феноболин). Процессы485
Раздел 2. Болезни оргавов пищеварениявнутриклеточного восстановления эпителиоцитов усиливает кобаламвд (до
300 мг в сутки), который в сочетании с модулированными токами улучшает не
только гистологическую структуру слизистой оболочки желудка, но и гемоди¬
намику, нормализует нарушенную двигательную функцию.В ходе лечения хронического гастрита типа А нецелесообразно применять
антихолинергические препараты, поскольку они способны вызывать секре¬
торную недостаточность. При боли и выраженных диспепсических явлениях
показаны внутримышечно метоклопрамид (церукап, реглан) по 2 мл 0,5 %
раствора 2 раза в день, сульпирид (эглонил, догматил) по 2 мл 5 % раствора
1—2 раза в день, но-шпа по 2 мл 2 % раствора 2 раза в день или галидор по2	мл 2,5 % раствора. По мере ликвидации острых явлений переходят к перо-
ральному приему указанных препаратов.Вместо антацидных средств для лечения хронического гастрита типа А
используют обволакивающие и вяжущие средства растительного происхожде¬
ния, которые имеют также противовоспалительные свойства: настой листьев
подорожника по 1 столовой ложке 11ли плантаглюцид в виде гранул по 0,5”
1 г перорально 2—3 раза в день перед едой на протяжении 3—4 нед. Поло¬
жительный эффект дает применение и таких лекарственных растений, как
ромашка, тысячелистник, мята, зверобой, валерьяна (содержат вещества про¬
тивовоспалительного и антиспастического действия).Перспективным для лечения хронического гастрита типа А является сук¬
ральфат (антепсин, вентер, алсукрал) по 1 г 3 раза в день в межпищевари¬
тельный период и на ночь в течение 2—3 нед. Эти препараты обладают про¬
тивовоспалительными свойствами, способны усиливать репаративные процес¬
сы, их можно применять для монотерапии хронического гастрита.Лечение рефлюкс-гастрита базируется на необходимости нейтрализации раз¬
дражающего воздействия желчи и ее компонентов на слизистую оболочку желуд¬
ка, обеспечения адекватного опорожнения желудка или удаления из него желчи.
Показаны индивидуальные режим (часто) и характер (измельченные продукты)
питания. При демпинг-синдроме больные иногда принимакгг пищу в положении
лежа. Назначают препараты, ускоряющие опорожнение желудка (прокинетики):
метоклопрамид (церукал, реглан), цизаприд (координакс, препульсид), домпе¬
ридон (мотилиум), лоперамид (имодиум), перитол. Рекомендуют средства, об¬
разующие защитную пленку (цитопротекторы): сукральфат (вентер), сафалкон,
антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастерин-гель и др.), которые не
только снижают кислотность в желудке, но и связывают желчные кислоты и
лизолецитин. Для обеспечения трансформации желчи в водорастворимую фор¬
му, которая меньше раздражает слизистую оболочку желудка, применяют урсо¬
фальк или урсосан (препараты медвежьей желчи). Периодически с профилак¬
тической целью назначают витамины А, Е, С, В случае смешанной формы гас¬
трита (типы В и С) показана антигеликобактерная эрадикационная терапия.При лечении НПВП-индуцированного гастрита желательно отменить эти
препараты. Если же это невозможно, используют селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (мелоксикам, целебрекс и др.) или комбинированный препарат артро-
тек (50 мг натрия диклофенака и 0,2 мг мизопростола).486
Хронический гастритМизопростол является препаратом выбора в терапии НПВП-гастропатий
(назначается по 0,2 мг внутрь 3 раза в день во время еды и перед сном). Как
цитопротекторы применяют сукральфат и де-нол, хотя и в меньшей мере, чем
мизопростол. При повышенной кислотопродукции в комплекс лечения НПВП-
индуцированного гастрита следует включить ИПН (омепразол, лансопразол,
пантопразол, рабепразол, эзомепразол).Из физиотерапевтических методов используют электрофорез новокаина или
дикаина для обезболивания надчревной области и умеренные тепловые проце¬
дуры (фелка, парафиновые или озокеритовые аппликации), а также диатермию
на надчревную область. Однако следует помнить, что некоторые пациенты пло¬
хо переносят тепловые процедуры и диатермию (преимущественно больные с
хроническим гасфитом с повышенной секреторной функцией, у которых уси¬
ление кровообращения и фофических процессов в теле желудка может способ¬
ствовать еще большему увеличению кислотно-пептической активности).В лечении больных с хроническим гастритом большое значение имеет
психотерапия. Врач должен предоставить пациенту необходимую информа¬
цию о болезни, в частности о принципах ее лечения, убедить его в относи¬
тельной безопасности заболевания, что особенно важно для пациентов пожи¬
лого возраста, поскольку у них часто наблюдается канцерофобия. Возбуди¬
мым больным показаны седативные средства (валерьяновый чай, бромиды,
тазепам и др.), а также общий электрофорез брома по Вермелю, электросон.Широкое применение при лечении хронического гасфита получила ок-
сигенотерапия (кислородная палатка и кислородная пена).Минеральные воды больным с гастритом назначают с учетом уровня кис¬
лотопродукции:•	при повышенной секреторной функции желудка рекомендуют минераль¬
ные воды слабой, реже средней минерализации, преимущественно кислые
(березовская, боржом, ессентуки № 20, нарзан, лужанская, поляна квасова,
славянская, смирновская), по 1 стакану быстро, большими глотками, 3—4
раза в день за 1 — 1,5 ч до еды; температура воды — 38—45 “С;•	при нормальной кислотности — те же минеральные воды употреблять по1	стакану медленно, небольшими глотками, 3—4 раза в день за 45—60 мин
до еды при температуре воды 28—40 “С;•	при пониженной кислотности желудка предпочтение отдают минераль¬
ным водам высокой минерализации (ессентуки № 4 и № 17, миргородская,
куяльник № 6), по 1 —1,5 стакана, медленно, большими глотками, 3—4 раза
в день, за 15—30 мин до еды, температура воды — 18—25°С.Курортное лечение продлевает фазу ремиссии, поэтому оно показано всем боль¬
ным с хроническим гастр^ггом на стадии ремиссии, за исключением тех случаев,
когда диагноз вызывает сомнение и полностью исключить рак желудка невозможно.К самым известным в Украине курортам, предназначенным для лечения
больных с хроническим гастритом, можно отнести Березовские Минеральные
Воды, курорты Закарпатья (санатории “Поляна”, “Шаян” и др.), Прикарпа¬
тья (Моршин, Трускавец), Миргород и т. п. Рекомендуют также лечение в
Ессентуках, Железноводске, Боржоми, Друскининкае.487
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПрофила1Ш1ка хронического гастрита связана с модификацией образа жизни
(отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя), организацией рацио¬
нального режима питания, предотвращением НР-инфицирования, безопас¬
ным применением НПВП по показаниям. В рационе лиц, предрасположен¬
ных к чрезмерной секреции, следует ограничить сокогонные блюда и перио¬
дически проводить курсы антацидной терапии. Для предотвращения развития
формы хронического гастрита, связанной с влиянием эндогенных факторов,
необходимо систематически и своевременно лечить основное заболевание. Вто¬
ричная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболевания
и сводится к рациональному лечению обострения хронического гастрита.Профилактика НПВП-гастропатий у лиц, имеющих большую степень риска
их развития, заключается в офаничении применения ими этой фуппы препара¬
тов, а также нормализации образа жизни, соблюдении режима питания, исключе¬
нии вредных воздействий на желудок (курение, крепкие спиртные напитки и т.. п.).Медике-социальная экспертиза. При легкой степени хронического гастри¬
та без нарушений секреторной функции, когда болевой и диспепсический
синдромы выражены нерезко, рекомендована работа, не связанная со значи¬
тельными физическими нагрузками и позволяющая придерживаться диети¬
ческого режима питания.Больным с хроническим гастритом средней тяжести доступна работа с умерен¬
ным физическим и нервно-психическим напряжением, позволяющая в полном объеме
придерживаться рекомендаций относительно пигания. При этом противопоказана
работа в составе экспедиций, геологоразведочных партий, в ночное время, в горячих
цехах. Исключается контакт со свинцом, ртутью, заглатывание паров щелочей, уголь¬
ной и хлопчатобумажной пыли и др. Больные, согласно выводу врачебной конт¬
рольной комиссии (ВКК), могуг бьггь переведены на другую работу.При тяжелой форме хронического гасфита с признаками атрофии слизи¬
стой оболочки, резко выраженной секреторной недостаточностью к вышеиз¬
ложенным противопоказаниям следует добавить переохлаждение, вибрацию,
контакт с фосфором, что значительно суживает круг доступных профессий.Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за больными с хроническим
гасфитом — важный фактор в профилакгике различных осложнений. Боль¬
ным с хроническим гастритом запрещается упофебление спиртных напитков
и курение. В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение
имеет санаторно-курортное лечение. Обследование больных с хроническим
гасфитом проводят не реже двух раз в год. Противорецидивное медикамен¬
тозное лечение также осуществляют 2 раза в год с продолжительностью 3—4	нед в осенне-весенний период. С диспансерного учета больных снимают
через 3 года после последнего случая обострения.Постоянному диспансерному наблюдению подлежат больные с формами хро¬
нического гасфита, относящимися к предраковым состояниям: ригидным аст¬
ральным гасфитом, фундальным гасфитом типа А, гастритом по кишечному
типу (кишечная метаплазия), афофически-гиперпластическим гасфитом, болез¬
нью Менетрие, гасфитом при анемии Аддисона -Бирмера, полипозным гасфи¬
том, медиогасфальными язвами на фоне выраженного астрального гастрита.488
Хронический гастритПрогноз у больных с хроническим гастритом при условии ранней диагно¬
стики и рационального лечения благоприятный. Прогноз ухудшается в случае
прогрессирования хронического гастрита типа А, атрофического пангастрита
в связи с развитием В,2-дефицитной анемии, секреторной недостаточности
желудка и связанных с ней нарушений кишечного пищеварения и всасыва¬
ния, а также трансформации предраковых состояний желудка в рак.ОСОБЫЕ ФОРМЫ ХРОНЦЧЕСКОГО ГАСТРИТАРигидный антральный гастрит — это редкое заболевание» которое харак¬
теризуется выраженным воспалительно-рубцовым процессом, охватывающим
все слои стенки преимущественно антрального отдела желудка, в результате
чего она уплотняется, а привратник сужается (его просвет напоминает узкую
трубку). При этом возникает резкий отек слизистой оболочки и подслизисто¬
го слоя, а также продолжительное спастическое напряжение мышечной обо¬
лочки, приводящее к потере эластичности стенки антрального отдела.Антральный ригидный гастрит проявляется болью в надчревной области,
часто язвообразной, диспепсическими явлениями. Желудочная секреция час¬
то сохранена, но может в ряде случаев снижаться вплоть до ахилии.В случае преобладания функционального компонента (нарушение моторно-
эвакуаторной деятельности в результате спастического состояния мышечной обо¬
лочки) течение заболевания продолжительное время остается благоприятным.При выраженных изменениях постепенно усиливаются явления ригидно¬
сти, вызванные значительными анатомическими нарушениями, а затем раз¬
вивается склероз подслизистого слоя и мышечной оболочки, в результате воз¬
никает устойчивая ригидная деформация со значительным укорочением ант¬
рального отдела и ослаблением моторно-эвакуаторной функции желудка.в начале заболевания слизистая оболочка антрального отдела желудка отек¬
шая, с участками выраженной гиперемии и пленкой слизи. Со временем она
становится сглаженной, бледной, перистальтика отсутствует, что вместе с де¬
формированным суженным просветом антрального отдела формирует картину,
подобную инфильтративной карциноме. Дифференциальная диагностика при
этом довольно сложная. Решающее значение приобретает гистологическое ис¬
следование материала, полученного с помощью прицельной биопсии, дающее
возможность обнаружить изменения в слизистой оболочке антрального отдела
желудка по типу атрофически-гиперпластического гастрита. В других отделах
наблюдается атрофия железистого аппарата разной степени тяжести.Кроме того, деформация пещеры привратника у больных с ригидным ан¬
тральным гастритом характеризуется не только его сужением, но и сокраще¬
нием (рис. 87), что не характерно для инфильтративного рака желудка. Об
отсутствии злокачественной опухоли свидетельствует также появление перис¬
тальтики после введения морфина. В некоторых случаях окончательный диаг¬
ноз устанавливают во время хирургического вмешательства.Ригидный антральный гастрит относится к предраковым состояниям (ча¬
стота трансформации в рак составляет 10—40 %), поэтому пащіентьі этой
категории подлежат диспансерному наблюдению.489
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияЛечение больных с ригидным антраль¬
ным гастритом заключается в назначении
щадящей диеты и соответствующей реге¬
неративно-заместительной терапии. В слу¬
чае невозможности исключения малигни-
зации показано хирургическое лечение.Гигантский гипертрофический гастрит
(болезнь Менетрие) — особая форма гаст¬
рита, характеризующаяся резким распрос¬
транением или локальным утолщением
складок слизистой оболочки желудка.Этиологические факторы болезни Ме¬
нетрие недостаточно изучены, заболевание
встречается довольно редко. Есть мнение,
что его пусковым механизмом может быть
цитомегаловирусная инфекция. В развитии
болезни принимает участие не только и не
столько воспалительный процесс, сколько
гиперплазия поверхностного и (или) желе¬
зистого эпителия.при гистологическом исследовании на¬
блюдаются резко утолщеннью складки за счет
удлинения ямок слизистой оболочки желуд¬
ка до 5—6 мм. Ямки выглядят извитыми,
часто с расширенным просветом, заполненным слизью. Эпителий может бьпъ
уплощен, с признаками трансформации в кишечные эпителиоциты; встречаются
также участки полной кишечной метаплазии. Железы увеличены в размерах, вет¬
вистые, кистозно-трансформированные, со штопорообразно извитыми шейка¬
ми. При этом происходит относительное и абсолютное уменьшение числа пари¬
етальных гландулоцитов и базальных клеток с заменой их мукоцитами. Воспали¬
тельная реакция чаще умеренная. Гиперплазия слизистой оболочки обусловлена
аномалией ее развития, склерозом ее мышечной пластинки на фоне гормональ¬
ных расстройств, систематическим перееданием и постоянным перерастягивани-
ем желудка. Одни авторы рассматривают болезнь Менетрие как ангиоматоз сли¬
зистой оболочки желудка и относят ее к доброкачественным опухолям. Другие
допускают, что заболевание связано с хроническим раздражением слизистой обо¬
лочки (при алкоголизме, инфекционном поражении сосудистой стенки).Определенную роль в патогенезе болезни Менетрие ифает компенсатор¬
ное разрастание функционально незрелой слизистой оболочки желудка при
секреторной недостаточности, в результате чего нарушается желудочное пи¬
щеварение. Очевидно, огромное значение имеют также изменения продукции
гастроинтестинальных гормонов и гормонально-активных веществ.Болезнь поражает лиц любого возраста, чаще мужчин. По преобладанию
тех или иных клинических признаков выделяют три варианта течения болез¬
ни Менетрие: диспепсический, псевдоопухолевый и (реже) бессимптомный.Рис. 87. Ригидный антральный гас¬
трит. Рентгенограмма желудка490
Хронический гастритЖалобы больных неспецифичны. Чаще всего наблюдаются диспепсический
синдром, ощущение спазма, сдавления и боль неопределенного характера в
надчревье, особенно после еды. Алпетит, как правило, сниженный. Больные
жалуются на тошноту, но рвота (главным образом, остатками пищи) бывает
относительно редко; иногда в рвотных массах наблюдается примесь крови.Испражнения чаще нормальные, периодически случается понос. Отмеча¬
ется снижение массы тела, иногда довольно значительное, возможны массив¬
ные желудочные кровотечения, развитие отеков и асцита. Во время пальпа¬
ции органов брюшной полости существенных отклонений, как правило, не
обнаруживают. Анемия и гипопротеи нем ия встречаются редко.Желудочный сок содержит большое количество слизи, кислотность его
может быть нормальной или даже повышенной, но преобладают случаи с гипо-
и ахлоргидрией. Обычно поражается слизистая оболочка всего желудка.При псевдоопухолевом варианте болезнь проявляется потерей белка через
пищеварительный канал, что приводит к гипопротеинемии и развитию безбел-
ковых отеков, возникновению боли в животе, похудению, желудочно-кишеч-
ным кровотечениям, в периферической крови определяются эозинофилия и
умеренная нормохромная анемия. Секреторная функция желудка снижена.При рентгенологическом исследовании (рис. 88) наблюдаются увеличен¬
ные, извилистые и немного ригидные складки слизистой оболочки преимуще¬
ственно в участке тела желудка, реже в субкардиальном отделе. На большой
кривизне вместо зубчатости рельефа визуализируются круглые, полиповидные
дефекты наполнения, которые не расправляются при компрессии. Из-за на¬
личия большого количества слизи бороздки между складками нечеткие. Кроме
того, извилистость, неравномерность рельефа, деформация складок создают
впечатление их обрыва, что присуще зло¬
качественным опухолям. Перистальтика
часто поверхностная, замедленная, иногда
с нарушением эвакуации.Эндоскопическая картина болезни Ме¬
нетрие характеризуется резко утолщенны¬
ми мозгообразными складками слизистой
оболочки желудка, которые часто приобре¬
тают вид булыжной мостовой, выглядят
бледными, отекшими или имеют обычную
окраску, а иногда и интенсивно-красную
(см. вклейку, рис. 89). Слизистая оболочка
легко повреждается, часто на верхушках
складок обнаруживаются эрозии. При од¬
новременном дополнительном введении
воздуха отмечается определенная эластич¬
ность складок.Гастроскопическая диагностика затруд¬
нена, если Офаниченный участок гипертро- Рис. 88. Болезнь Менетрие. Рентге-
фии слизистой оболочки выступает в про- нограмма желудка491
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениясвет желудка в виде темно-красной ограниченной “опухоли”, иногда покрытой
язвами и эрозиями. В таком случае невозможно исключить карциному или
лимфосаркому. Уточняют диагноз с помощью гистологического исследования
материала, полученного путем прицельной биопсии, а иногда только после па¬
тогистологического исследования всей толщи желудочной стенки при диагнос¬
тической лапаротомии.Если по клиническим данным и результатам исследований точный диагноз
установить сразу не удается, приходится или повторно обследовать больного
через 1—1,5 мес с оценкой динамики процесса, или сразу проводить пробную
лапаротомию, чтобы не упустить из виду опухоль желудка, поскольку операци¬
онная биопсия позволяет взять для исследования участок стенки желудка дос¬
таточной величины и соответственно обеспечивает точную диагностику.Для лечения пациентов с болезнью Менетрие можно применить консер¬
вативные методы (соблюдение щадящей диеты, периодический прием препа¬
ратов вяжущего действия, метаболических средств, проведение заместитель¬
ной терапии в зависимости от состояния секреторной функции желудка).Оперативное вмешательство показано при осложнении болезни Менетрие
язвой, повторным кровотечением, а также в случае сомнительного диагноза.Прогноз зависит от степени выраженности гипопротеинемии, наличия
отеков, асцита, желудочных кровотечений. При отсутствии этих признаков и
категорическом исключении опухоли он относительно благоприятен. Такие
больные нуждаются в постоянном врачебном наблюдении, поскольку есть
основания рассматривать это заболевание как предраковое состояние. Поэто¬
му пациентов с болезнью Менетрие нужно обследовать не реже двух раз в год
с обязательным рентгенологическим и эндоскопическим контролем, что по¬
зволяет своевременно выявить случаи злокачественного перерождения, а так¬
же избежать необоснованного хирургического вмешательства.У части больных возможно обратное развитие болезни, в том числе и под
влиянием антисекреторных препаратов. При этом у детей и лиц юношеского
возраста слизистая оболочка восстанавливается (приходит в норму), а у взрос¬
лых происходит трансформация в атрофический гастрит. У 10 % пациентов в
дальнейшем развивается рак желудка.Лимфоцитарный (вериолоформный) г^трит возникает как следствие иммун¬
ной реакции на локальное воздействие определенных антигенов, в частности
глиадина (глютена) и (или) НР, харакгеризуется эрозивным поражением слизис¬
той оболочки всего желудка, гиперплазией луночного эпителия и его выраженной
лимфоцитарной инфильтрацией, что является особым признаком патологии. При
этом в собственной пластинке слизистой оболочки лим(^цитов и плазматических
клеток содержится сравнительно мало, в том числе, и в участках эрозии.Поверхностная локализация лимфоцитов связана с воздействием глиади¬
на, который может пассивно адсорбироваться слизистой оболочкой желудка
пациентов, чувствительных к глиадину, и вызвать аллергическую реакцию,
проявлением которой является лимфоцитарный гастрит.В связи с тем что инфильтрация эпителия при лимфатическом гастрите по¬
добна аналогичному процессу в тонкой кишке больных целиакией, считается, что492
хронический гастритлимфоцитарный гастрит — это кишечное проявление целиакии, поскольку встре¬
чается у 45 % больных целиакией (в 10 раз чаще, чем все другие виды гастритов).Продолжительные наблюдения больных с лимфоцитарным гастритом показа¬
ли, что у всех пациентов лимфоцитарная инфильтрация эпителия слизистой обо¬
лочки желудка имела персистирующий харакгер. При этом почти у 80 % больных
в биоптатах были обнаружены НР, а антитела к ним — у 100 %. Следует отметить,
что в этих случаях поражалось преимущественно тело желудка, а не антральный
отдел. Таким образом, достовернее всего расценивать лимфоцитарный гастрит как
заболевание, в основе которого лежат гл>^окие иммунные нарушения слизистой
оболочки желудка, а НР является реализующим агентом, приводящим к появле¬
нию и прогрессированию основных и клинических проявлений заболевания.Клиническая картина включает диспепсические расстройства (ощущение
дискомфорта в надчревной области, изжога, тошнота, иногда рвота), ощуще¬
ние переполнения или вздутие живота после приема пищи и желудочно-ки-
шечное кровотечение, у некоторых больных наблюдается скрытая недоста¬
точность железа и синдром спру-нарушения всасывания в тонкой кишке, что
сопровождается стеатореей со снижением массы тела, но в некоторых случаях
единственным симптомом А1ожет быть железодефицитная анемия.Диагноз базируется на обнаружении при эндоскопии множественных эро¬
зий по всей слизистой оболочке желудка и более 25 лимфоцитов при микро¬
скопическом исследовании слизистой оболочки в зоне инфильтрата, тогда
как при хроническом гастрите типа В их число составляет 4—7 на 100.Лечение лимфоцитарного гастрита такое же, как геликобактерного. Реко¬
мендуется назначение аглютеновой диеты.Гранулематозный гастрит — это воспаление стенки желудка с образова¬
нием в собственной пластинке слизистой оболочки эпителиально-клеточных
гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток.Гранулематозный гастрит обнаруживается у 7—10 % больных с саркои-
дозом и болезнью Крона, у 5 % пациентов с туберкулезом, а также гистоплаз-
мозом, кандидозом, актиномикозом.Причиной развития гранулематозного гастрита с утолщением складок сли¬
зистой оболочки желудка может быть также вторичный сифилис, амилоидоз,
реакция стенки желудка на инородное тело.Тяжелейшей формой заболевания является идиопатический изолированный
гранулематозный гастрит невыясненной этиологии. Гранулематозный антрум-гаст¬
рит у больных с саркоидозом может протекать без клинических признаков пораже¬
ния желудка. Иногда при этом развивается фиброз, приводящий к деформации и
стенозу привратника. Наблюдаются также кровотечения, язвообразное повреждение
слизистой оболочки желудка, обусловленные гиперкальциемией, присущей саркои-
дозу. При этом соответствующее лечение способствует сравнительно быстрому за¬
живлению язвы на фоне сохранения других признаков гранулематозного гастрита.В биоптатах слизистой оболочки желудка больных с гранулематозным га¬
стритом, который сопровождает болезнь Крона, обнаруживают атрофию же¬
лез, очаговую инфильтрацию слизистой оболочки дна ямок. Встречаются мно¬
жественные, базально расположенные эпителиально-клеточные гранулемы,493
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияиногда с гигантскими клетками. Выявление лимфоидных агрегатов, фиброза
и характерных щелевидных язв облегчает диагностику болезни Крона и по¬
зволяет отличить гранулематозный гастрит от саркоидоза.При туберкулезе наблюдается присущее этому заболеванию слияние грану¬
лем и их гиалиноз с последующим возможным казеозом. Гигантоклеточные гра¬
нулемы обусловлены иногда инородными телами, в том числе остатками пищи,
попадающими в стенку желудка при мелких травмах слизистой оболочки.При диагностике следует учитывать, что гранулематозный гастрит поража¬
ет дистальные отделы желудка, и формируется картина обструыхии в результате
утолщения стенки, сужения просвета и наличия трансмуральных неказеозных
гранулем. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием.Лечение больных с гранулематозным гастритом еще не разработано. Иногда
наблюдается положительный эффект от назначения глюкокортикоидных препа¬
ратов, но чаще осуществляют соответствующее лечение основного заболевания.Радиационный гастрит развивается вследствие влияния на слизистую обо¬
лочку желудка ионизирующего облучения. В связи с большим количеством де¬
лящихся клеток (митозы) слизистая оболочка желудка довольно чувствительна
к действию радиационного фактора, при этом степень тяжести повреждения
желудка зависит от дозы радиационного облучения и периода лучевой болезни.В латентном периоде уменьшается число железистых делящихся клеток,
особенно в шеечном отделе фундальных желез. Определяются неспецифичес¬
кие изменения, которые заключаются в повышенной продукции мукоидного
вещества, а специфическая реакция проявляется снижением митотической
акгивности, укрупнением ядер, появлением клеток, которые делятся амито-
тично, и накоплением в них нейтрофильных мукополисахаридов.В период распада наблюдаются отек слизистой оболочки желудка, множе¬
ственные геморрагии на вершинах, преимущественно в области дна и при¬
вратника желудка. На месте геморрагий образуются острые язвы, которые
обычно сопровождаются кровотечениями. Характерно наличие участков не¬
кроза слизистой оболочки желудка.В случае тяжелого течения лучевой болезни прогноз для жизни сомни¬
тельный, а при очень тяжелом — неблагоприятный.В результате действия ионизирующего излучения возникают поврежде¬
ния слизистой оболочки желудка (вплоть до коагуляционного некроза) с пос¬
ледующей вторичной воспалительной реакцией. При благоприятном течении
лучевой болезни слизистая оболочка желудка в основном восстанавливается
через 4—5 мес за счет дифференцирования ее стволовых клеток, а в ряде
случаев формируются участки фиброза и облитерирующего гиалиноза клеток.Аллергический гастрит (аллергическая гастропатия, аллергический эпигаст¬
ральный синдром) развивается как реакция желудка на различные аллергены
(чаше всего пищевые и медикаментозные). Большое значение в возникновении
этой патологии имеют также наследственность, заболевание печени и др.Среди аллергенов, вызывающих аллергическое поражение желудка, раз¬
личают как ЭК30-, так и эндогенные, попадающие в организм преимуществен¬
но пероральным путем.494
Хронический гастритСреди экзоаллергенов выделяют пищевые продукты, химические соеди¬
нения, микроорганизмы и паразитов.К пищевым аллергенам относятся;1)	натуральные пищевые продукты, способные вызвать специфическую
реакцию без предьщущих функциональных расстройств системы пищеваре¬
ния (овощи, фрукты, мясо, рыба, яйца, ягоды и т. п.);2)	денатурированные пищевые продукты, которые становятся аллергена¬
ми в результате технологической обработки и консервирования (использова¬
ние маринадов, консервантов, красителей; копчение и др.);3)	условные пищевые аллергены — продукты, вызывающие аллергичес¬
кие реакции лишь в случае существования функциональных или органичес¬
ких нарушений в системе пищеварения, поскольку вследствие ферментного
дефицита нарушаются расщепление основных пищевых ингредиентов и вса¬
сывательная способность кишечника (аллергия на коровье молоко, мед и др.).Химические аллергены являются составляющими разных консервантов, ин¬
сектицидов, лечебных средств и т. п. Микроорганизмы и паразиты, которые по¬
стоянно находятся в пищеварительном канале (как в норме, так и при патологии),
также являются частой причиной развития аллергических поражений желудка.Воздействие аутоаллергенов на желудок реализуется посредстюм механизма
аугосенсибилизации, обусловленной перекрестными реакциями между белковы¬
ми компонентами бактерий и слизистой оболочкой желудка. По частоте вызыва¬
емых аллергических реакций пищевые продукты располагаются приблизительно
в следующем порядке: молоко, яйца, рыба, шоколад, дрожжи, изделия из теста,
каши, апельсины и другие цитрусовые, помидоры, мед, земляника, свинина,
раки, омары, кофе и др. Приблизительно в половине случаев наблюдается повы¬
шенная чувствительность лишь к одному пищевому продукту, но у многих людей
она бывает к нескольким пищевым аллергенам (5—6 и даже 20).Из медикаментов к возникновению аллергического эпигастрального синд¬
рома чаще всего приводят антибиотики, сульфаниламидные препараты, реже —
витамины. Иногда очень тяжело отличить пищевую аллергию от медикамен¬
тозной. Так, например, аллергия на пенициллин может сочетаться по меха¬
низму групповой сенсибилизации с повышенной чувствительностью к пище¬
вым продуктам, при изготовлении которых используют дрожжевые и плесне¬
вые грибы (сдобное тесто, свежий хлеб, пиво, шампанское, сыр и т. п.).{Отиническая картина аллергического гастрита характеризуется внезапным
возникновением и быстрым развитием симптомов. Через несколько минут
или часов после попадания в организм аллергена у больного появляется бес¬
покойство, головокружение, приступообразная судорожная боль или ощуще¬
ние тяжести в надчревной области, горький привкус во рту, отрыжка, изжога,
рвота, часто с большим количеством желудочного сока. Боль в животе бывает
настолько интенсивной, что ее иногда называют брюшной мигренью, а общие
явления, сопровождающие болевой синдром, — вегетативной бурей. При паль¬
пации определяют напряжение брюшной стенки в результате спазмов неис¬
черченных мышц, которое может симулировать картину острого живота. Час¬
то присоединяется головная боль по типу мигрени, снижается артериальное495
Раздел 2. Болезни органов пищеварениядавление, повышается температура тела. В связи с тем что в патологический
процесс часто вовлекается кишечник, во время аускультации выслушываются
кишечные шумы, боль в животе становится диффузной, появляется метео¬
ризм, понос, в крови обнаруживают уменьшение количества лейкоцитов, сни¬
жение уровня сахара, повышение содержания глобулинов, в моче ~ белок.При рентгенологическом исследовании визуализируются набухшие и изви¬
листые складки слизистой оболочки желудка, спастическое его сокращение.
Гастроскопия, проведенная во время приступа, обнаруживает отечное набуха¬
ние слизистой оболочки, ее гиперемию, склонность к геморрагиям, особенно
по малой кривизне и в кардиальном отделе, спастические сокращения отдель¬
ных участков желудка, повышенную секрецию желудочного сока и слизи.При гистологическом исследоваши биоптатов слизистой оболочки отмечают
мелкоточечную инфильтрацию соединительной ткани, лейкоцитарную инфильт¬
рацию собственной пластинки слизистой оболочки желудка и подслизистого слоя.
При этом в лейкоцитах обнаруживают значительное число эозинофилов. Согласно
нашим данным, у больных с аллергическим гастритом чаще наблюдается гипер-
хлоргидрия, что дает основания критически относиться к литературным данным о
преобладании у больных с аллергозами шпо- и анацидных состояний.Диагностика аллергического гастрита базируется на тщательно собранном
аллергологическом анамнезе (наследственная склонность к аллергозам, связь
между факторами окружающей среды и развитием заболевания; определение
типов аллергенов, которые могли обусловить развитие болезни), установле¬
нии одновременного появления уртикарных высыпаний и других проявлений
аллергических реакций, наличия мигрени, эозинофилии, гиперсекреции и
высокой кислотности желудочного сока. В сомнительных случаях применяют
пробы (лейкопеническую, тромбоцитопеническую) с соответствующими ал¬
лергенами. Для распознавания медикаментозной аллергии можно использо¬
вать реакцию дегрануляции базофильных гранулоцитов (тест Шелли), реак¬
цию Ванье, показатели повреждения нейтрофильных гранулоцитов и др.Аллергический гастрит дифференцируют от неврозов желудка, психоген¬
ных реакций, острого гастрита. Значительную сложность вызывает разграни¬
чение аллергического гастрита и острого живота. Но при тщательно собран¬
ном аллергологическом анамнезе в большинстве случаев все же удается уста¬
новить связь между началом заболевания и приемом определенных лечебных
средств или употреблением определенных пищевых продуктов. После отмены
препарата или исключения продукта, являющегося аллергеном, все симптомы
заболевания исчезают.В случае подозрения на пищевую аллергию больному рекомендуют вести
пищевой дневник с целью выявления пищевых веществ, которые вызвали
заболевание. Если заболевание протекает в виде периодических кратковре¬
менных обострений, то во время ведения дневника назначают основную дие¬
ту, главными требованиями которой являются:1)	исключение из пищевого рациона острых продуктов, пряностей (гор¬
чица, перец, уксус, чеснок, хрен, редис и т. п.), а также соусов, консервов,
кофе, какао, шоколада и др.;496
Острый гастрит2)	исключение продуктов со значительным содержанием соли (селедка,
сыры, соленые овощи, копчености и т, п.), а также минеральной воды;3)	полный отказ от употребления спиртных напитков;4)	исключение яиц, свинины, мозгов, печени, почек, а также любых жа¬
реных блюд (их следует заменить отварными, паровыми и тушеными);5)	отказ от жиров, за исключением сливочного масла;6)	недопущение превышения обычного количества употребленной пищи
и жидкости.Если на фоне этой диеты обострение заболевания совпадает с употребле¬
нием определенных продуктов, то их исключают из рациона на срок не менее2	нед. После исчезновения симптомов болезни для проверки в рацион вво¬
дят один из этих продуктов (под контролем врача). В случае отсутствия обо¬
стрения при условии его ежедневного употребления через 4 дня вводят в
рацион другой исключенный ранее продукт и т, д. Обострение болезни ука¬
зывает на то, что пищевой продукт, вызывающий заболевание, определен пра¬
вильно. Дневник больные ведут до того времени, пока не будут обнаружены
все аллергены и пока не закончится лечение.Лечение больных с аллергическим гастритом состоит, прежде всего, в со¬
блюдении соответствующей безаллергенной диеты. При наличии сопутствую¬
щих проявлений острого аллергоза со стороны других органов (анафилакти¬
ческий шок, крапивница, отек Квинке) проводят соответствующее лечение.
Для удаления аллергенного продукта из организма следует промыть желудок и
кишечник немедленно или после выведения из шока (в зависимости от состо¬
яния больного). При этом все лечебные средства (кортикостероидные, анти¬
гистаминные препараты и др.) вводят парентерально.Если гастрит вызван инфекционными аллергенами, определенный лечеб¬
ный эффект дают антибиотики и другие бактериостатические препараты. Не¬
обходимо проводить санацию очагов хронической инфекции. Не рекоменду¬
ется применять препараты группы пенициллина в связи с их высокой аллер¬
генной активностью и возможностью развития перекрестной аллергии к грибам.С целью угнетения патохимической стадии аллергической реакции ис¬
пользуют врачебные препараты, способные как блокировать образование биоло¬
гически активных веществ (контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая
кислота), так и стимулировать пуги их инактивации (димедрол, супрастин,
тавегил, фенкарол). Имеются сообщения об эффективности перорального
применения интала при пищевой аллергии.В связи с повышенной кислотностью больным с аллергическим гастри¬
том показаны ингибиторы кислотной секреции. К мощным антисекреторным
препаратам относятся блокаторы Нз-гистаминорецепторов (ранитидин, фамо¬
тидин, низатидин) и ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол
(барол; стимулирует выработку защитных факторов слизистой оболочкой), эзо¬
мепразол). Рекомендуют также антацидные (альмагель, маалокс), спазмо¬
литические средства (но-шпа, галидор), регуляторы моторики пищеваритель¬
ного канала (церукал, реглан, метоклопрамид). В качестве иммуномодулято¬
ров применяют спленин (по 2 мл внутримышечно на 10—15 инъекций).497
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияацилак (под язык), натрия нуклеинат (по 0,2 г 3—4 раза в день); для стиму¬
ляции коркового вещества надпочечников — этимизол (по 0,1 г 3 раза в день),
инъекции аскорбиновой кислоты (по 4 мл 5 % раствора).Из физиотерапевтических методов назначают те, которые способствуют
снижению аллергической реактивности: общий курс ультрафиолетового эри-
темного облучения, электрофорез кальция по Вермелю, гальванический во¬
ротник, индуктотермию зоны надпочечников. Показана рефлексотерапия (аку¬
пунктура, ауроакупунктура и т. п.).В период ремиссии больным с аллергическим гастритом рекомендуют са¬
наторно-курортное лечение (Миргород, Моршин, Феодосия, Трускавец,
курорты Закарпатья).Эозинофильный гастрит (эозинофильная гранулема желудка, подслизис-
тая гранулема желудка с эозинофильной инфильтрацией, поражение желудка
при синдроме Леффлера) характеризуется выраженной эозинофильной ин¬
фильтрацией слизистой оболочки и других слоев стенки желудка. У больных с
эозинофильным гастритом в анамнезе часто имеются указания на аллергичес¬
кие заболевания и установленную гиперчувствительность к пищевым белкам,
что дает все основания отнести эозинофильный гастрит к заболеваниям с
аллергическим механизмом развития. Поражается, главным образом, антраль¬
ный отдел желудка. Наряду с эозинофилами наблюдаются полиморфноядер¬
ные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, 1§Е, плазматические клетки. В отли¬
чие от других форм хронического гастрита, поверхностный и луночный эпи¬
телий не повреждается, но в мышечной пластинке слизистой оболочки
обнаруживаются выраженные дистрофические изменения, а со временем — и
фиброз. Развитие фиброза мышечной пластинки может быть связано со спо¬
собностью тканевых базофилов моделировать функцию фибробластов.Эозинофильный гастрит встречается относительно редко во всех возрастных
группах. Чаще болеют мужчины в возрасте 30—60 лет. Выделяют две формы
заболевания: первая характеризуется развитием в подслизистом слое препилори¬
ческого или пилорического отдела желудка опухолевого образования; Елюрая пред¬
ставляет собой распространенный инфильтрат стенки желудка, а иногда и тон¬
кой кишки, склонный к изъязвлению и обтурации их просвета. Клинически пер¬
вая форма может относительно продолжительное время протекать мало- или
бессимптомно, вторая обычно сопровождается клинической картиной гастроэн¬
терита, асцита и гидроторакса. Обе формы распространены одинаково.Эозинофильная гранулема довольно часто осложняется пилоростенозом
и и.меет склонность к распаду с эрозированием и изъязвлением, что, в свою
очередь, приводит к кровотечению и перфорации.Диагноз базируется преимущественно на данных эндоскопического ис¬
следования. Для опухолевидной формы типично наличие полипа или узла
диаметром до 10 см, окруженного валиком из оттесненной слизистой обо¬
лочки желудка. В случае диффузно-инфильтративной формы наблюдается
уплощение стенки желудка преимущественно в антральном отделе с перехо¬
дом (редко) на двенадцатиперстную и даже тощую кишку, что может привести
к стенозированию привратника. Решающее значение в диагностике имеют498
Хронический гастритрезультаты эндоскопической биопсии расположенного в подслизистом слое
образования. При опухолевидной форме в периферической крови у 30 % боль¬
ных наблюдается эозинофилия до 30 % и выше, а при диффузно-инфильтра¬
тивной — у 60—80 %, что также имеет важное диагностическое значение.С целью лечения назначают преднизолон в суточной дозе от 20 до 60 мг. Под
его влиянием происходит редукция фанулемы, а также уменьшается эозинофилия.
Доза препарата и продолжительность лечения зависят от темпа обратного разви¬
тия признаков заболевания. Поскольку эозинофильная фанулема не малигнизи-
руется, то основания для оперативного вмешательства чаще всего отсутствуют.Прогноз в целом благоприятный.Геморрагический гастрит характеризуется эрозивно-воспалительными изме¬
нениями слизистой оболочки желудка (чаще всего антрального отдела) на фоне
повышенной ее кровоточивости. Очень часто геморрагический гасфит развива¬
ется осфо как реакция на определенный раздражающий фактор: эмоциональное
напряжение, применение лекарств (ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, ре¬
опирина), упофебление спиртных напитков. Желудочная секреция может бьггь
нормальной, повьпденной или умеренно сниженной (но не до ахлоргидрии).Очень часто у больных отмечается язвообразный симтомокомплекс: ран!1яя
(натощак) и поздняя боль в надчревье, изжога, отрыжка кислым, иногда рвота с
примесью крови (от следов до с1устков). Чем выше активность кислотопродукции в
желудке, тем чаше развиваются кровотечение, склонность к запорам. Часто наблю¬
даются анемизация, иногда — продолжительное заживление эрозии (до А—6 мес).Эндоскопически выделяют фи разновидности геморрагического гастри¬
та: петехиальный, микроэрозивный и так называемый геморрагический, когда
кровоточит вся слизистая оболочка желудка. При этом она, как правило, отек¬
шая, инфильфированная и гиперемированная, очень чувствительная, даже в
случае прикосновения к ней эндоскопом.При морфологическом исследовании материала, полученного путем прицель¬
ной биопсии, определяют изменения слизистой оболочки желудка, чаще всего в
виде поверхностного, реже афофического или афофически-гиперпластического
гасфита. На эрозированных участках обнаруживают сгустки фибрина. Иногда
поверхность слизистой оболочки мелкополиповидная с пролиферацией поверх¬
ностного эпителия или гиперплазией желудочных валиков, в поверхностном слое —
мелкие зоны кровоизлияний, строма в значительной мере инфильфирована лей¬
коцитами и плазматическими клетками, мелкие сосуды — с отекшей, гомогенно¬
го вида стенкой и небольшими круглоклеточными инфильфатами.При лечении больных с геморрагическим гастритом кроме антацидных и
репаративных назначают гемостатические средства: внуфимышечно — викасол
(по 1 мл 1 % раствора 2 раза в сутки), дицинон (по 2 мл 12,5 % раствора 2—3
раза в сутки), андроксон (по 1—2 мл 0,025 % раствора 2—3 раза в сутки); внуфи-
венно капельно — аминокапроновую кислоту (100 мл 5 % раствора). Кроме того,
показаны антиоксидантные препараты: внуфимышечно — аскорбиновая кисло¬
та (по 4 мл 5 % раствора 2—3 раза в сутки), токоферола ацетат (1 мл 30 %
раствора), кальция пантотенат (по 1 мл 20 % раствора 2 раза в сутки).В случае выраженного геморрагического синдрома, осложненного желу¬
дочным кровотечением, проводят инфузионную заместительную терапию,499
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияосуществляют переливание свежей крови, ее компонентов (плазма, эритро-
цитная масса), кровезаменителей (преимущественно коллоидных) до восста¬
новления объема циркулирующей крови.Полипозный гастрит часто развивается на фоне атрофического или ри¬
гидного антрального гастрита с гистамин-рефрактерной ахлоргидрией и ха¬
рактеризуется атрофией и дисрегенераторной гиперплазией слизистой обо¬
лочки преимущественно антрального отдела желудка, поэтому его можно рас¬
сматривать как дальнейшее прогрессирование хронического гастрита.Типичной клинической картины полипозный гастрит не имеет. Напомина¬
ет клинику хронического гастрита с секреторной недостаточностью, но может
протекать бессимптомно. Иногда выпадание полипов в двенадцатиперстную
кишку и их защемление клинически проявляются выраженным болевым синд¬
ромом, возможны кровотечения. Секреторная функция желудка преимуществен¬
но снижена. Диагноз часто устанавливают при рентгенологическом или эндо¬
скопическом исследованиях, которые проводят по поводу других заболеваний.В ходе рентгенологического исследования в антральном отделе определя¬
ют множественные однородные по размерам, округлые, нередко отграничен¬
ные дефекты диаметром 3—5 мм, иногда в виде возвышений на гребнях скла¬
док, но чаще всего образующие сотовый рисунок.Во время эндоскопического исследования обнаруживают многочисленные
полипы, одинаковые или разные по форме и размерам, расположенные пре¬
имущественно в антральном отделе (см. вклейку, рис. 90). Слизистая оболочка
бледная, истонченная, со сглаженными складками и просвечивающими крове¬
носными сосудами (атрофический гастригг). При гастроскопии обычное разду¬
вание желудка воздухом приводит к значительному уменьшению и изменению
формы утолщений, в связи с чем становится понятным характер дефекта на¬
полнения, определенного рентгенологически, что позволяет отвергнуть пред¬
положение о раке, в случае ригидности участка утолщенных складок необходи¬
мо провести исследование с целью исключения злокачественного процесса.При гистологическом исследовании биоптатов, взятых на участке утол¬
щения слизистой оболочки, обнаруживается гиперплазия, а вне локализации
полипа — картина атрофического гастрита.Лечение больных с полипозным гастритом принципиально не отличается
от лечения больных с хроническим гастритом со сниженной секреторной фун¬
кцией. При подозрении на малигнизацию и в случае быстрого прогрессирова¬
ния гиперпластического процесса показано хирургическое вмешательство.ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТХронический дуоденит — это заболевание, характеризующееся воспали¬
тельными, дистрофическими и регенераторными изменениями слизистой обо¬
лочки двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются структурной пе¬
рестройкой железистого аппарата, развитием метапластического и атрофичес¬
кого процессов.500
хронический дуоденитЭпидемиология. Хронический дуоденит — довольно распространенное за¬
болевание двенадцатиперстной кишки, часто сочетающееся с хроническим
гастритом типа В и язвенной болезнью дуоденальной локализации. Мужчины
болеют в 3 раза чаще, чем женщины.Этиология. Основным этиологическим фактором проксимального хрони¬
ческого дуоденита (будьбит) является НР-инфекция, под влиянием которой он
развивается на фоне геликобактерного гастрита и метаплазии желудочного эпи¬
телия в двенадцатиперстную кишку. Причиной желудочной метаплазии в две¬
надцатиперстную кишку является окисление ее вследствие сброса кислого же¬
лудочного содержимого, что присуще антральному геликобактерному гастриту
на фоне повышенной кислотопродукции в желудке. Сочетание геликобактер¬
ного гастрита с дуоденитом (гастродуоденитом) рассматривается как начальная
стадия язвенной болезни (предъязвенное состояние) или как вариант ее обо¬
стрения.Дистальный хронический дуоденит чаще всего развивается при заболева¬
ниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Его раз¬
витие обусловлено нарушениями нервной и гуморальной (пептоидной) регу¬
ляции функций двенадцатиперстной кишки при патологиях этих органов, а
также ее микробным осеменением.Наряду с НР-инфицированием у больных с хроническим дуоденитом ча¬
сто наблюдаются повторные респираторные и микробные инфекции, парази¬
тарная (лямблиоз) и глистная инвазии, очаги хронической инфекции (хрони¬
ческий тонзиллит, синусит, кариес). Имеют значение и такие неблагоприят¬
ные факторы, как алиментарные нарушения (нерегулярный прием пищи,
плотная еда на ночь, избыточное количество жиров, углеводов, раздражаю¬
щих продуктов, неполноценное питание) и наследственная склонность.Хронический дуоденит может также развиваться как сопутствующее забо¬
левание при саркоидозе, болезни Крона, аллергии, вследствие продолжитель¬
ного влияния токсичных веществ и медикаментов (НПВП, кортикостероиды,
цитостатики и др.).Патогенез. Патологический процесс преимущественно локализуется в про¬
ксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Эта форма дуоденита опреде¬
ляется термином “бульбит”. Желудочная метаплазия в двенадцатиперстную
кишку характеризуется замещением энтероцитов призматическим эпителием,
подобным поверхностному эпителию желудка. Она часто бывает мелкоочаго¬
вой и связана с воздействием гиперацидного желудочного сока. Желудочная
метаплазия рассматривается как проявление адаптации к кислому желудочно¬
му содержимому, поступающему в тонкую кишку, так как эпителий желудка
эволюционно в большей мере приспособлен к выполнению защитной функ¬
ции, чем эпителий тонкой кишки, при этом наличие метаплазии коррелирует
с тяжестью дуоденита и является почвой для колонизации НР, которые могут
повреждать эпителий, ослаблять защитный барьер, таким образом повышая
чувствительность метаплазированных участков к перевариванию агрессивным
желудочным соком с образованием эрозий. Поэтому дуоденит, ассоциирован¬
ный с НР-инфицированием, как правило, эрозивный.501
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияКлассификация. Единой общепринятой классификации хронического ду¬
оденита не существует. На основании МКБ-10, в которой хронический дуоде¬
нит представлен в рубрике К29.8, была разработана наиболее приемлемая для
использования в клинической практике классификация.Клиническая классификация хронического дуоденита/То происхождению'.—	первичный;—	вторичный.По локализации:—	дуоденит проксимального отдела (бульбит);—	дуоденит дистального отдела;—	тотальный дуоденит.По характеру морфологических изменений:—	поверхностный;—	эрозивный;~ гипертрофический;—• интерстициальный (без атрофии желез);—	атрофический.По степени активности патологического процесса:—	I степень — неравномерный отек слизистой оболочки с участками ги¬
перемии (пятнистая гиперемия, подслизистые петехии на фоне воспаления);—	И степень — выраженное воспаление слизистой оболочки в виде диф¬
фузного отека, резкой гиперемии с участками подслизистых кровоизлияний;
слизистая оболочка очень чувствительна, кровоточит, с фибриновым налетом;—	ПІ степень ~ резко выраженное воспаление с единичными и множе¬
ственными острыми и хроническими эрозиями, фибриновым налетом.По клинической форме:—	гастритичная;—	язвообразная;—	холецистообразная;
панкреатообразыая.По фазе:“ обострение;—	ремиссия.Различают дуоденит проксимального отдела, когда в процесс вовлекается
преимущественно луковрща двенадцатиперстной кишки (бульбит), дуоденит
дистального отдела, при котором луковица почти не изменена, диффузный
(тотальный) и локальный (ограниченный) дуоденит, в том числе папиллит
(воспаление большого дуоденального сосочка). Учитывают также характер
морфологических изменений слизистой оболочки, клиническую форму и фазу
заболевания, степень активности патологического процесса.Клишнческая картина. Больные жалуются на ноющую или схваткообраз¬
ную боль в надчревной области, возникающую через 1—2 ч после еды и умень¬
шающуюся или исчезающую после приема пищи либо антацидов. Болевой502
Хронический дуоденитсиндром может сопровождаться ощущением тяжести, распирания в надчре¬
вье, саливацией, иногда тошнотой (гастритичная форма). Вследствие диски¬
незии двенадцатиперстной кишки усиливается забрасывание дуоденального
содержимого в желудок (дуоденогастральный рефлюкс), что субъективно со¬
провождается отрыжкой горьким, иногда рвотой с примесью желчи и изжо¬
гой, запорами (геликобактерный дуоденит).Бульбит проявляется симптомами, характерными для дуоденальной язвы,
а клиника дистального дуоденита чаще всего напоминает клинику холецисти¬
та и панкреатита, что усиливается частым вторичным поражением билиарной
системы и поджелудочной железы. Так, в связи с присоединением дискине¬
зии желчевыводящих путей боль локализуется преимущественно в правом
подреберье, в случае присоединения вторичного (реактивного) панкреатита
боль может иррадиировать в левое подреберье и спину, иногда становится
опоясывающей и сопровождается метеоризмом, нарушением дефекации, вре¬
менной непереносимостью молока. Эти симптомы возникают в связи с разви¬
тием папиллита, проявляющегося задержкой эвакуации панкреатического сока
и желчи, дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря.При обострении дуоденита возникают астеноневротический синдром, об¬
щая слабость, головная боль, вегетативные расстройства, раздражительность.
Последние могуг проявляться клинической картиной демпинг-синдрома, при¬
чем общая слабость, потливость, сонливость, усиленная перистальтика ки¬
шечника появляются не сразу, а через 2—3 ч после приема пищи. В случае
продолжительного перерыва между приемами пищи могут наблюдаться симп¬
томы гипогликемии, проявляющиеся общей слабостью и ощущением голода.
Вегетативные расстройства чаще всего отмечаются у лиц молодого возраста.При пальпации живота отмечаются некоторое напряжение передней брюш¬
ной стенки в надчревной области и умеренная локальная болезненность в
пилородуоденальной зоне. Значительная боль при пальпации характерна лишь
для перидуоденита или сопутствующего холецистита и панкреатита.Течение хронического дуоденита может осложниться хронической дуоде¬
нальной непроходимостью вследствие функциональных (дискинетических) на¬
рушений эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки (гипотония ее
мышц или гипертония сфинктеров) или присоединением перидуоденита, то¬
тального рубцового дуоденита.Симптомокомплекс хронической дуоденальной непроходимости включает
похудение, боль и ощущение тяжести, распирания в надчревье и правом подре¬
берье, навязчивую, почти постоянную тошноту, рвоту с примесью желчи после
приема пищи. Облегчение боли и других ощущений наступает в коленно-лок¬
тевом положении тела. Отмечается также вздутие, видимая перистальтика в
верхней части живота и шум плескания при пальпации в надчревной области.Диагностика базируется на данных анамнеза, характерной клинической
картине, результатах инструментального и лабораторного исследований.Рентгенологическое исследование при подозрении на хронический дуоденит
заключается в проведении контрастной рентгенографии желудка и двенадцати¬
перстной кишки, а также дуоденографии в условиях искусственной гипотонии.503
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияОно не обнаруживает патогномоничных для хронического дуоденита призна¬
ков, но позволяет детально описать сопутствующие ему дискинетические нару¬
шения (усиление или ослабление перистальтики, антиперистальтика; маятни¬
кообразные движения или стаз контрастной массы), определить причины орга¬
нической дуоденальной непроходимости. Чаще всего наблюдается бульбостаз,
сопровождающийся увеличением объема луковицы, у некоторых пациентов —
дуоденогастральный рефлюкс, расширение складок слизистой оболочки.Дуоденоскопия и биопсия являются обязательными исследованиями для
постановки окончательного диагноза хронического дуоденита. При ЭФГДС
определяют воспалительный отек, гиперемию, незначительную контактную
кровоточивость, кровоизлияния, слизь, иногда эрозии (см. вклейку, рис. 91).
При атрофическом дуодените слизистая оболочка бледная, пепельного цвета,
истонченная, сквозь нее легко просвечиваются сосуды подслизистого слоя.Поскольку эндоскопические признаки дуоденита не всегда сочетаются со
струкгурными изменениями слизистой оболочки, диагноз хронического дуо¬
денита должен быть подтвержден морфологическим исследованием биоптатов.
Вьщеляют такие морфологические формы хронического дуоденита:1)	поверхностную — дистрофия эпителия ворсинок, полнокровие капил¬
ляров, отек и клеточная инфильтрация (преимущественно лимфо- и плазмо-
цитарная) стромы слизистой оболочки;2)	интерстициальную — слущивание поверхностного эпителия, дистро¬
фия эпителия крипт (более выраженная, чем при поверхностной форме), кле¬
точная инфильтрация;3)	атрофическую — поражение ворсинок, истончение крипт, уменьшение
количества слизеобразующих клеток, участки склероза и очаговая гиперпла-
зия энтероцитов.Эрозивный дуоденит, поражая преимущественно луковицу двенадцати¬
перстной кишки, часто является морфологическим субстратом пептической
язвы и всегда ассоциирован с НР. НР-инфицирование наблюдается лишь в
местах желудочной метаплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.Хронический НР-ассоциированный дуоденит тесно связан с НР-гастритом
и, по суги, является его продолжением. Можно выделить предстал ИЮ и две
стадии развития хронического геликобактерного дуоденита. Предстадия НР-
дуоденита (НР-гастрит с возможным развитием НР-дуоденита) характеризуется
персистенцией НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка, наличи¬
ем высокого уровня НР в теле желудка и участками желудочной метаплазии
ампулы двенадцатиперстной кишки. Первая стадия (НР-гастродуоденит) на¬
блюдается при одновременной персистенции НР в антральном отделе желудка
и на метаплазированной слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, вто¬
рая стадия (НР-дуоденит) ~ при персистенции НР только в двенадцатиперст¬
ной кишке. Довольно часто (около 40 % случаев) встречается НР-гастродуоде¬
нит, который в сочетании с высокой кислотопродуктивной функцией желудка
рассматривается как предъязвенное состояние (см. главу “Язвенная болезнь”).Для диагностирования дуоденальной гипертонии и дуоденогастрального
рефлюкса, которые часто сопровождают хронический дуоденит, используют:504
Хронический дуоденит1)	внутрйполостную манометрию (при хронической дуоденальной непроходи¬
мости повышаются давление в двенадцатиперстной кишке (норма — 130—180 мм
вод. ст.) и градиенты давления в кишке и смежных органах, вызьшая недостаточ¬
ность запирательной функции сфинктера привратника, а следом — и НСП);2)	внутрйполостную рН-метрию (измеряя величину pH в двенадцатипер¬
стной кишке, желудке и пищеводе, можно определить частоту и продолжи¬
тельность забрасывания щелочного дуоденального содержимого в желудок и
желудочного содержимого в нижний отдел пищевода);3)	установление наличия в желудочном содержимом кислот и термола¬
бильной щелочной фосфатазы, характерных для дуоденогастрального рефлюкса.При постановке диагноза хронического первичного гастродуоденита
(предъязвенного состояния) следует учитывать такие критерии;•	наследственная отягощенность (I (0) или 1П (В) группа крови, отрица¬
тельный резус-фактор);•	типичные для дуоденальной язвы субъективные признаки (ночная го¬
лодная боль, изжога, запоры, раздражительность и т. п.);•	пальпаторная болезненность в надчревной и пилородуоденальной областях;•	данные исследования функционального состояния желудка: повышение
кислотности, протеолитической активности желудочного содержимого, сни¬
жение количества защитных белков слизи, повышение коэффициента агрес¬
сии (Ка), снижение коэффициента защиты (Кз);•	НР-инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка;•	данные эндоскопического исследования (признаки антропилородуодени-
та или изолированного бульбита, часто эрозивного гастрита и/или бульбита);•	данные рентгенологического исследования (ускоренная или замедлен¬
ная эвакуация из желудка или двенадцатиперстной кишки, функциональный
спазм привратника);•	снижение клинических и эндоскопических проявлений заболевания в
результате противоязвенного лечения.Дифференциальная диагностика хронического дуоденита с функциональ¬
ной (неязвенной) диспепсией, антральным гастритом, язвенной болезнью,
заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы проводится
на основании анамнестических, клинических, рентгенологических, эндоско¬
пических и морфологических данных.в случае хронической дуоденальной недостаточности следует выяснить ее
причину, Функционалы1ая дуоденальная недостаточность может развиться па
фоне заболеваний ЦНС (менингит, энцефалит, опухоль мозга и др.), вегета¬
тивной дистонии, миопатии, микседемы, ваготомии, вследствие воздействия
некоторых медикаментов (холинолитики, ганглиоблокаторы, миолитики и др,).Причиной механической хронической дуоденальной недостаточности мо¬
гут быть постбульбарный рубцово-язвенный стеноз, опухоли двенадцатипер¬
стной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, рак головки поджелудоч¬
ной железы, мезентериальный лимфаденит, обтура1шя просвета двенадцати¬
перстной кишки инородным телом или желчным камнем, спаечный процесс
при заболеваниях смежных органов, артериомезентериальная обструкция505
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениядвенадцатиперстной кишки (компрессия нижней горизонтальной части две¬
надцатиперстной кишки корнем брыжейки тонкой кишки) и др.Применение приведенных выше методов обследования, а также мезентери¬
альной ангиографии (при подозрении на артериомезентериальную обструкцию)
позволяет установить причину хронической дуоденальной недостаточности.Поражение двенадцатиперстной и тощей кишки наблюдается при лямб-
лиозе. Заболевание может протекать латентно (бессимптомно) или проявлять¬
ся тупой, реже схваткообразной болью в правом верхнем квадранте живота
или в околопупочной области через I—3 ч после еды, диспепсическими при¬
знаками (тошнота, рвота, метеоризм, урчание в животе, утренний понос, че¬
редование поносов и запоров). Диагноз подтверждается выявлением вегета¬
тивных форм лямблий в дуоденальном содержимом и цист в кале.Лечение больных с хроническим дуоденитом проводится амбулаторно, за
исключением случаев, осложненных тяжелой дуоденальной непроходимостью.При геликобактерном дуодените лечение такое же, как и при геликобактер-
ном антральном гастрите. Преимущество остается за тройной схемой (препараты
висмута + метронидазол + антибиотик — тетрациклин, оксациллин, амоксицил¬
лин, ампициллин или кларитромицин). При высокой кислотности и язвообразном
типе диспепсии в схемы лечения включают антисекреторные средства: блокаторы
Н^-рецепторов гистамина (фанитвдин, фамотидин, низатидин), ИПП (омепразол,
лансопразол, пантопразол, рабепразол (барол; повышает эффективность антигели-
кобактерной терапии), эзомепразол). В качестве симптоматических средств для
снижения кислотности применяют антациды: альмагель, фосфалюгель, неоальма-
гель, маалокс, а при дуоденальной дискинезии — прокинетики.При формах хронического дуоденита, связанных с микробной (не НР) кон¬
таминацией слизистой оболочки, наряду с лечением основного и сопутствую¬
щего заболеваний осуществляют ликвидацию микробного осеменения верхних
отделов пищеварительного канала. Таким больным назначают курсы антибак¬
териальной терапии (ампициллин, цефалексин, мефонидазол, тетрациклин).При лямблиозных и гельминтозных дуоденитах необходимо провести один
из курсов противолямблиозного лечения:1)	аминохинол по 0,15 г 3 раза в день за 30 мин до еды — два-три пяти¬
дневных курса с перерывом между ними 5—7 дней;2)	трихопол (тинидазол, метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды
с большим количеством воды — 7-10 дней;3)	акрихин по О Л 5 г 3 раза в день до еды тремя циклами с промежутками
7 дней: первый цикл — 5 дней, второй — 3 дня и третий — 3 дня.В случае гельминтозных дуоденитов показано противогельминтозное ле¬
чение " вермокс по 0,1 г 2 раза в день на протяжении 5 дней.Эффективность противолямблиозного лечения проверяется по результа¬
там микроскопического исследования дуоденального содержимого и кала.При наличии астеноневротического синдрома в лечебный комплекс включа¬
ют седативные препараты (настой валерьяны, настойка пустырника, пеона и др.),
транквилизаторы, препараты с ]юотропным действием (мебикар, фенибут).506
Хронический дуоденитпри лечении хронического дуоденита с хронической дуоденальной недо¬
статочностью больным рекомендуют употреблять измельченную пищу и огра¬
ничить в рационе продукты, усиливающие желчевьщеление. Назначают про¬
кинетики (цизаприд, домперидон, метоклопрамид), эглонил по 50 мг 2—3
раза в день внутрь или по 2 мл 5 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно,
калимин (ингибитор холинестеразы) по 0,06 г 1—3 раза внутрь или по 1 мл
0,5 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно, изобарин по 6,25 мг (1/4
таблетки) сублингвально 1 раз в день. Удобство в применении и высокую
эффективность демонстрирует комбинированный препарат лимзер (домпери¬
дон СР 30 мг и омепразол 20 мг).В случае неэффективности этих средств и при высокой дуоденальной гипер¬
тонии показаны периферические холинолитики (бускопан, хлорозил, атропин,
метоцин) и миолитики (но-шпа, дротаверин, галидор, феникаберан, нитраты).Применяют также промывание двенадцатиперстной кишки слабым ра¬
створом соды или минеральной водой слабой минерализации (боржом, смир¬
новская и др.), из физиотерапевтических методов — биодинамические токи,
синусоидальные модулированные токи и др.При механической хронической дуоденальной непроходимости показано
хирургическое лечение (декомпрессия при артериомезентериаяьной обструк¬
ции, рассечение позадиподжелудочной фасции (фасции Трейтца) при дис¬
тальном перидуодените).Принципы диспансеризации при геликобактерном хроническом дуодените
такие же, как и при неосложненной язвенной болезни дуоденальной локализа¬
ции. Профилактические и лечебные мероприятия больных со вторичным хро¬
ническим дуоденитом (на фоне холецистита, панкреатита и др.) определяются
не только его проявлениями, но и выраженностью основного заболевания.Прогноз. У значительной части больных с геликобактерным хроническим
дуоденитом возникают пилородуоденальные изъязвления. Прогноз при вторич¬
ном хроническом дуодените зависит от течения основного заболевания. С дру¬
гой стороны, хронический дуоденит и его осложнения (дуоденостаз, дуоденога¬
стральный рефлюкс, папиллит и др.) обуславливают развитие или/и прогресси¬
рование болезней желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.Профилактика хронического дуоденита включает рациональное питание, пре¬
дупреждение НР-инфицирования, отказ от употребления алкоголя и курения,
систематическое лечение заболеваний органов пищеварен^ш и глистных инва¬
зий, которые часто сопровождаются развитием соответствующего дуоденита.Противорецидивное лечение (вторичная профилактика) заключается в на¬
значении антацидных, а в случае необходимости — и антисекреторных препа¬
ратов на протяжении 2—3 мес 2 раза в год (весной и осенью), а при рецидиви-
рующе.м течении хронического дуоденита профилактическое лечение проводят
круглогодично.507
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬЯзвенная болезнь (пептическая язва) — это заболевание, характеризую¬
щееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или
(и) двенадцатиперстной кишки. В основе патологии — воспалительный про¬
цесс, обусловленный снижением заш;итных свойств и (или) повышением аг¬
рессивности желудочного содержимого в связи с персистенцией в большин¬
стве случаев геликобактсрной инфекции, а также влиянием ряда эндо- и экзо¬
генных факторов.Эпидемиология. Язвенная болезнь является довольно распространенным
заболеванием в мире — 5—10 % случаев среди общей популяции. Преимуще¬
ственно болеют мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. В Украине зарегистриро¬
вано около 5 млн больных с язвенной болезнью, при этом среди городского
населения заболевание встречается в 2—3 раза чаще, чем среди сельскогх). В
общей популяции частота язвенной болезни дуоденальной локализации пре¬
вышает таковую желудочной (4:1). У лиц молодого возраста это соотношение
достигает (10—13):1, у лиц в возрасте после 60 лет эти формы язвенной бо¬
лезни встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Среднее соотно¬
шение мужчин и женщин молодого возраста с язвенной болезнью составляет
4:1, а в пожилом возрасте оно выравнивается.Этиология и патогенез. Среди множественных причин возникновения гас¬
тродуоденальных язв вьщеляют:•	инфицирование НР;•	медикаментозные средства (НПВП, в первую очередь, резерпин, проти¬
вотуберкулезные препараты, калия хлорид и др.);•	результат патологической гиперсекреции (гастринома, гиперкальциемия,
стрессовые состояния, идиопатическая гиперсекреция и т. п.);•	смешанная этиология (болезнь Крона, саркоидоз, портальная гипертензия).НР-инфицирование считается главным этиопатогенетическим факторомязвенной болезни дуоденальной локализации и одним из основных в форми¬
ровании язвенной болезни желудка.Именно термин “НР-ассоциированные пептические язвы” следует рас¬
сматривать как синоним термина “язвенная болезнь”.Роль НР в развитии язвенной болезни впервые была изучена и описана в
1983 году австралийскими исследователями В, Marshall i J. Warren, которые
выделили их из слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с
хроническим гастритом, а потом и у больных с язвенной болезнью.Значение НР в развитии язвенной болезни двояко:•	во-первых, в процессе своей жизнедеятельности, образовывая аммиак
из мочевины, НР постоянно ощелачивают антральный отдел желудка, что
приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции париетальных
гландулоцитов (обкладочных клеток) и гиперпродукции хлоридной кислоты;•	во-вторых, ряд штаммов НР выделяют цитоксины, повреждающие сли¬
зистую оболочку, что приводит к развитию антрального гастрита (гастрит типа
В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции НР в две¬508
Язвенная болезньнадцатиперстную кишку и развитию дуоденита, а при наличии генетической
склонности — и язвенной болезни.Выделенные штаммы НР (тип I) содержат специфический ген CagA, кон¬
тролирующий продукцию цитотоксического белка CagA-pгoteш (CagA-фeнo-
тип), который отвечает за развитие тяжелых гастритов, дуоденальной язвы и
относится к факторам риска развития рака желудка, а также ген Уас, кодиру¬
ющий токсин УасА-рго1еш, сочетание которого с CagA привод к более интен¬
сивному воспалению слизистой оболочки желудка.Прежде всего, НР непосредственно повреждает эпителий слизистой оболочки
желудка, что особенно свойственно штаммам НР I типа, которые имеют С^А- и
УасА-фенотипы и в результате этого ~ наибольшую цитолитическую активность.Кроме вакуолизирующего цитотоксина НР вырабатывает уреазу, оксида-
зу, каталазу, щелочную фосфатазу, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу,
белок — ингибитор секреции хлоридной кислоты, супероксидцисмугазу и
многие другие вещества, деструктивно влияющие на ткани желудка и двенад¬
цатиперстной КИШЮ1.Липополисахарид внешней мембраны НР взаимодействует с ламинином
базальной мембраны эпителия желудка, нарушая целость эпителиального по¬
крова — эпителиоциты теряют связь с базальной мембраной, в результате чего
появляются микродефекты на поверхности слизистой оболочки.Иммуногенные свойства имеет также уреаза. Моноциты и лейкоциты,
привлеченные ею, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы,
повреждающие эпителий.НР способствуют выделению большого количества провоспалительных
цитокинов (ИЛ, ФНО-а), которые инициируют и поддерживают процессы
повреждения слизистой оболочки желудка.Однако прямого воздействия НР на эпителий для его гибели и образова¬
ния дефекта слизистой оболочки недостаточно.Адгезия НР мгновенно вызывает сигнальную трансдукцию и реорганиза¬
цию цитоскелета эпителиоцитов, отвечающих продуцированием цитокинов, а
именно ИЛ-8. Эти цитокины приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных
сосудов, развивается активная стадия воспаления. Активизированные макро¬
фаги секретируют интерферон С и ФНО, которые, в свою очередь, привлекают
в слизистую оболочку новые клетки, принимающие участие в воспалительной
реакции. Благодаря каталазе и супероксиддисмутазе, Н Р избегают фагоцитоза.
Вместе с тем в самом эпителии реактивный кислород и миелопероксидаза акти¬
визированных лейкоцитов вызывают тяжелые деструктивные изменения.Влияние НР распространяется и на факторы агрессии. Бактерия нарушает
систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих секрецию гастрина.
В результате мощной уреазной активности бактерии образуют вокруг себя
“щелочное облачко” из ионов аммония (уреаза НР расщепляет мочевину на
аммиак и углекислый газ). Таким образом, снимается присутствующее в нор¬
ме торможение в кислой среде секреции гастрина О-клетками.В последнее время большое внимание уделяют не столько активации О-
клеток, сколько уменьшению количества О-клеток и торможению продуци¬
рования ими соматостатина — антагониста гастрина. Очевидно, в этом про¬
цессе решающую роль играют не изменения pH, а цитокины моноцитов и509
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениялимфоцитов воспалительного инфильтрата, что приводит к дисгармонии эн¬
докринного клеточного ансамбля, нарушая регулирующую функцию сомато-
статиновых клеток. Инфекция Нр приводит к увеличению продуцирования ИЛ-1,
ИЛ“6 и ИЛ-8, ФНО-а, интерферона G, фактора активации тромбоцитов. В
исследованиях in vitro ИЛ-1 и интерферон-у вызывают высвобождение гаст¬
рина слизистой оболочки желудка. Гипергастринемия приводит к увеличению
массы париетальных гландулоцитов и повышению кислотной продукции.НР обнаруживают почти у 95 % больных с язвенным поражением две¬
надцатиперстной кишки и у 60—70 % ~ с желудочной локализацией язвы.
Для реализации ульцерогенной способности НР необходимо нарушение ди¬
намического равновесия между факторами агрессии и защиты, что обусловле¬
но целым рядом внутренних (генетических) и внешних (средовых) факторов.Факторы риска развития язвенной болезниГенетические,•	наследственная отягощенность;•	1(0) группа крови;•	гиперпепсиногенемия;•	гипергастринемия;•	гиперплазия или гиперфункция пилорических G-клеток;•	дефицит фукопротеинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.Средовые:•	нерациональное питание (злоупотребление острыми блюдами, кофе, алко¬
голем, еда всухомятку, нерегулярное питание, прием пищи перед сном и т. п.);•	курение (более 10 сигарет в течение дня, особенно “сигарета раннего
возраста”);•	нервно-психическое перенапряжение;•	профессиональные факторы и образ жизни.Для язвенной болезни желудочной локализации в фазе обострения харак¬
терно наличие язвы и НР-положительного активного хронического гастрита,
а для язвенной болезни дуоденальной локализации — язвы и активного хро¬
нического дуоденита, ассоциированного с НР. При этом степень НР-инфи¬
цирования слизистой оболочки пропорциональна активности воспаления,
наличию желудочной метаплазии эпителия и атрофии желез.Особенностью патогенеза язвенной болезни является повышенная реак¬
тивность неисчерченных мышц даже относительно незначительного наруше¬
ния регуляторных влияний, а также сниженная резистентность слизистой обо¬
лочки к действию повреждающих агентов. Эта особенность связана с наличи¬
ем НР-инфекции, приводящей, с одной стороны, к развитию гормональной
дискоординации и нарушению баланса агрессивных и защитных факторов, а с
другой — искажающей афферентную информацию о функциональном состо¬
янии желудка и двенадцатиперстной кишки.С морфологической точки зрения язва, возникающая в гастродуоденаль¬
ной зоне, является глубоким дефектом слизистой оболочки с обязательным
разрушением собственной мышечной пластинки, при заживлении которой
образуется соединительнотканный рубец.510
Язвенная 6owie3HbНаследственная склонность занимает важное место в развитии язвенной
болезни, особенно дуоденальной локализации, однако наследуется не само
заболевание, а высокий риск его развития. При этом патологический процесс
чаще возникает у лиц мужского пола молодого возраста без преморбидных
состояний. Установлен ряд генетических факторов, наличие которых ведет к
возникновению язвенной болезни. Например, наследственно обусловленные
увеличение массы париетальных гландулоцитов, их гиперчувствительность к
гастрину, повышенное образование пепсиногена-1 и расстройство гастродуо¬
денальной моторики способствуют повреждению слизистой оболочки желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки. К снижению резистентности слизистой обо¬
лочки приводит дефицит фукомукопротсидов слизи и недостаточность про¬
дукции секретированного IgA, которые выполняют защитную функцию
относительно слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Среди маркеров наследственной отягощенности язвенной болезни вьщеля¬
ют: 1(0) группу крови и отрицательный резус-фактор, “несекреторный статус”
(неспособность вьщелять со слюной групповые агглютинины крови системы АВО),
врожденный дефицит а-антитрипсина и р-макроглобулина, содержание которых
в норме обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки от агрессии ацидопептического фактора и которые принимают учас¬
тие в процессах регенерации, отсугствие в крови кишечного компонента щелоч¬
ной фосфатазы, повышение содержания в крови фракции пепсиногена-1, сыво¬
роточной и эритроцитарной холинестеразы, ограничение продукции секреторного
иммуноглобулина (IgA). Существенное значение также имеет наследственно-де¬
терминированное нарушение обмена фукогликопротеидов и гликозаминов, ко¬
торые входят в состав желудочной и дуоденальной слизи.С открытием системы гистосовместимости и установлением ее связи с
наследственно-детерминированными заболеваниями было определено, что у
больных с язвенной болезнью чаще всего определяются антигены HLA В^, В,^
и В35. В случае наличия этих антигенов частота развития язвенной болезни
дуоденальной локализации возрастает в 2—3 раза.Наследственную склонность к язвенной болезни можно установить почти
в половине случаев, причем чаще всего у женщин, поскольку преимуществен¬
но женщины являются носителями гена, обуславливающего склонность к воз¬
никновению язвенной болезни.Конституциональные особенности больных с язвенной болезнью харак¬
теризуются склонностью к вегетативным нарушениям и плохим восприятием
сильных раздражителей.Непосредственно формирование язвы обусловлено дисбалансом между факго¬
рами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.К факторам агрессии относятся:•	усиление влияния кислотно-пептического фактора, связанное с увели¬
чением массы секреторных клеток и увеличением продукции хлоридной кис¬
лоты и пепсина;•	нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из же¬
лудка, дуоденогастральный рефлюкс);511
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	Прием некоторых медикаментозных препаратов, в первую очередь, НПВП
и глюкокортикоидов.Факторами защиты являются:•	резистентность слизистой оболочки к действию повреждающих факторов;•	образование желудочной слизи;•	адекватная продукция гидрокарбонатов;•	активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки;•	адекватное кровоснабжение слизистой оболочки;•	нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки;•	иммунная защита.Многие из названных факторов агрессии и защиты генетически детерми¬
нированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным функци¬
онированием нейроэндокринной системы.кроме блуждающего нерва и гормонов желез внугренней секреции (АКТГ^
кортизон, тироксин, инсулин и др.) в повышении активности кислотно-пепти¬
ческого фактора принимают участие гастроинтестинальные гормоны (гистамин,
гастрин, бомбезин, субстанция Р-физиологический активатор гастрина).Стимулирующее воздействие гормонов на мембраны основных и парие¬
тальных клеток осуществляется через рецепторы путем повышения продуци¬
рования циклических нуклеотидов и увеличения количества внутриклеточно¬
го кальция и калия.Патогенное (агрессивное) воздействие перечисленных гормонов чаще всего
проявляется в условиях снижения активности гормонов, ингибирующих же¬
лудочную секрецию, к ним относятся соматостатин, глюкагон, кальцитонин,
половые гормоны, секретин, холецистокинин, панкреозимин, урогастрон, се¬
ротонин, простагландины, а также опиоиды — энкефалины и эндорфины.Механизм гиперсекреции, гиперацидности и повышенной протеолити¬
ческой активности желудочного сока у больных с язвенной болезнью может
быть различным. Он предопределяется повышением тонуса парасимпатичес¬
кого отдела ЦНС, усилением освобождения гормона гастрина из гастринпро-
дуцирующих клеток пилороантрального отдела желудка, гистамина из ткане¬
вых базофилов слизистой оболочки желудка и образованием циклических нук¬
леотидов (АМФ и ГМФ), снижением активности дуоденального тормозного
механизма или уменьшением количества ингибируюших гормонов в двенад¬
цатиперстной кишке при атрофическом дуодените. Патогенетическое значе¬
ние имеет также гаперплазия париетальных гландулоцитов с увеличением массы
в фундальном отделе желудка.Оказалось, что усиление агрессивных факторов связано преимуществен¬
но с гиперсекрецией хлоридной кислоты, а ослабление факторов защиты гас¬
тродуоденальной слизистой оболочки — с ее воспалением. Основой обоих
факторов является продолжительное инфицирование слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки Н Р.НР принимает участие в патогенезе язвы, влияя как на факторы защиты,
так и на факторы агрессии.Нарушение соотношения факторов агрессии и защиты может быть раз¬
ным в каждом конкретном случае. Например, при язвенной болезни дуоде-512
Язвенная болезньнал ьной локализации чаще всего ведущую роль играет повыщение кислотно¬
пептической агрессии, в то время как при язве желудка на первый план выс¬
тупает снижение числа факторов защиты слизистой оболочки желудка и дуо¬
деногастральный рефлюкс.Одним из неспецифических факторов развития язвенной болезни являет¬
ся хроническое перенапряжение нервной системы. Продолжительные психо¬
эмоциональные перегрузки, повторные психические травмы, тяжелые жиз¬
ненные ситуации могут привести к развитию язв значительно чаще, чем вне¬
запные жизненные стрессы или закрытая мозговая травма. Язвенная болезнь
развивается чаще всего у семей но неустроенных людей (вдовство, развод, раз¬
дельное проживание супругов).Согласно теории стрессовой дезадаптации, сильные (чрезмерные) стрес¬
соры вызывают развитие неадекватных реакций, дистресса, который реализу¬
ется как нервным путем (через передний гипоталамус и вегетативную нервную
систему), так и гормональным (через задний гипоталамус — гипофиз — кору
надпочечников — тимус).Не случайно язвенная болезнь распространена преимущественно в про¬
мышленно развитых странах, в больших современных промышленных центрах,
а пик ее распространения чаще всего приходится на период войн, больших
социальных конфликтов и потрясений. Язвенная болезнь поражает только че¬
ловека, ее не удается обнаружить ни у одного из видов животных, что еще раз
подтвержаает значение психоэмоциональных факторов в ее возникновении.С давних времен развитие язвенной болезни связывали с употреблением
того или иного пищевого продукта, систематической микротравматизацией
слизистой оболочки желудка, употреблением плохо измельченной, недова¬
ренной, чрезмерно острой и грубой пищи. Однако многочисленные исследо¬
вания в разных странах не подтвердили прямого ульцерогенного эффекта этих
алиментарных нарушений.У курильщиков язвенная болезнь характеризуется более агрессивным те¬
чением: у них чаще возникают рецидивы и осложнения, медленнее рубцуется
язвенный дефект. Никотин способствует гиперплазии париетальных гланду¬
лоцитов и гиперацидности желудочного сока, угнетает продукцию гистамина
и гидро карбонатов в желудке и поджелудочной железе, повышает уровень
пепсиногена-1 в крови, угнетает образование слизи в слизистой оболочке
желудка и двенадцатиперстной кишки в результате снижения синтеза про¬
стагландинов и кровотока. Усиливается моторная активность желудка, нерав¬
номерной и в целом ускоренной становится эвакуация, периодически возни¬
кает пилороспазм, повышается давление в двенадцатиперстной кишке, что
способствует дуоденогастральному рефлюксу.Чрезмерное употребление кофе и злоупотребление алкоголем отрицатель¬
но влияют на течение язвенной болезни, способствуя ее частому рецидивиро-
ванию. Поэтому в наше время отказ от алкоголя, а также ограничение упот¬
ребления кофе рассматриваются как общеобязательные принципы лечения
язвенной болезни.Прямые доказательства роли алкоголя в развитии язвенной болезни от¬
сутствуют. Однако известно, что алкоголь повреждает слизисто-гидрокарбо¬513
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениянатный барьер желудка и усиливает обратную диффузию водородных ионов.
Алкоголь в высоких концентраци51х вызывает острые повреждения слизистой
оболочки желудка.Таким образом, основными факторами ульцерогенеза являются кислотно¬
пептическая агрессия и инфекция НР на фоне наследственной склонности,
взаимно усиливающие свое патологическое действие, причем НР поддерживает
хроническое течение заболевания, периодически создавая угрозу рецидива.Классификация. Согласно МКБ-10 различают:К25. Язву желудка, включая пептическую язву пилорического и других
отделов желудка.К26. Язву двенадцатиперстной кишки, включая пептическую язву всех
отделов двенадцатиперстной кишки.К27, Гастроеюнальную язву, включая пептическую язву анастомоза же¬
лудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, исключая первичную
язву тонкой кишки.К29. Хронический гастродуоденит (предъязвенное состояние).Клиническая классификация язвенной болезниПо наличию НР:—	НР-положительная;—	НР-отрицательная.По локализации:—	язва желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка,
антрального отдела, канала привратника);—	язва двенадцатиперстной кишки (луковицы, внелуковичного отдела);—	объединенные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;—	язва гастроэнтероанастомоза.По размерам язвенного дефекта:~ малая язва (до 0,5 см);—	средних размеров (0,6—1,0 см);—	большая (свыше 1 см);—	гигантская (более 3 см — для желудка, более 2 см — для двенадцати¬
перстной кишки).По стадиям:—	обострение;—	рубцевание (стадия “красного” и “белого” рубца);—	ремиссия;—	рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.По течению:—	впервые выявленная;—	легкое (частота рецидивов — один раз в год и реже);—	средней тяжести (частота рецидивов — два раза в год);—	тяжелое (частота рецидивов ~ более двух раз в год или наличие осложнений).Осложнения:—	стеноз антрального отдела желудка;514
Язвенная болезнь—	пенетрация;—	перфорация;—	кровотечение;~ перигастрит и перидуоденит;—	малигнизация.Симптоматические язвы:~ стрессовые;—	медикаментозные;—	при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера — Эллисона, ги-
перпаратиреоз);—	при заболеваниях внутренних органов (гепатогенные, панкреатоген-
ные, при хронических неспецифических заболеваниях легких, атеросклерозе).Локализация язв в желудке разная, преимущественно на малой кривизне
(46—50 %), в пилорическом и препилорическом отделах (38—45 %), значи¬
тельно реже ~ в верхнем отделе желудка (8—10 %), на передней и задней
стенках тела желудка (3—5 %) и очень редко — в области дна и большой
кривизны желудка (0,1—0,2 %).В большинстве случаев хронические язвы желудка единичны. И лишь в
10—20 % случаев наблюдаются множественные. Большая часть множествен¬
ных язв по локализации не отличается от единичных.Дуоденальные язвы чаще всего локализуются на малой кривизне (30—
35 %) и передней стенке (35—45 %) двенадцатиперстной кишки, реже — на
задней стенке (10—15 %) и большой кривизне (5—8 %), в 5—10 % случаев
наблюдаются множественные язвы, а в 2—5 % — внебульбарные язвы две¬
надцатиперстной кишки, которые располагаются чаще в верхней трети и реже ~
в средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Иногда вне¬
бульбарные язвы объединяются с бульбарными.Симптоматические язвы — это неоднородная по патогенезу группа, объе¬
диненная одним признаком: образованием дефекта слизистой оболочки же¬
лудка и (или) двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие разнообраз¬
ных ульцерогенных факторов. К симптоматическим язвам относятся:—	стрессовые язвы;—	язвы, возникающие при некоторых заболеваниях внутренних органов;—	лекарственные язвы;—	эндокринные язвы.При симптоматических гастродуоденальных язвах один фактор или груп¬
па факторов становятся основными в ульцерогенезе.Преобладающее значение в ульцерогенезе стрессовых язв принадлежит
ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в услови¬
ях расстройства микроциркуляции, гиповолемии, плазмопотери и гипотонии,
увеличению при стрессе продуцирования адренокортикотропных гормонов,
кортикостероидов, катехоламинов, гистаминов, нарушению гастродуоденаль¬
ной моторики.Гастродуоденальные язвы могут возникать на фоне других заболеваний и
быть патогенетически с ними связанными, например, обширные язвы желуд¬515
Р аз д е л 2. Болезнн органов пищеваренияка образуются при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты в
результате недостаточности регионарного кровоснабжения.НПВП влияют на защитный барьер слизистой оболочки, повреждая его,
изменяя количественный и качественный состав слизи, угнетая синтез эндо¬
генных простагландинов.Повышение уровня гастрина в крови при гастриноме и, как следствие,
постоянно высокая гиперсекреция хлоридной кислоты лежат в основе синд¬
рома Золлингера — Эллисона.Язвообразование при гиперпаратиреозе объясняется увеличением проду¬
цирования паратгормона, что приводит к гипер кал ьциемии, активации секре¬
торной и моторной функций желудка. Отрицательное воздействие на слизис¬
тую оболочку оказывает и сам паратгормон.Клиническая картина и клинические варианты течения язвенной болезни.
Правильно собранный анамнез имеет не меньшее значение, чем лабораторное
и инструментальное исследование. К основным клиническим проявлениям
язвенной болезни относят болевой и диспепсический синдромы. При язвен¬
ной болезни дуоденальной локализации боль характеризуется периодичнос¬
тью (чередованием периодов обострения и ремиссии), ритмичностью, связан¬
ной с приемом пищи, сезонностью (весенние и осенние обострения). Боль
возникает натощак (часто ночью) и уменьшается или полностью исчезает после
приема пищи и антацидных препаратов, холинолитиков. Диспепсический син¬
дром этим пациентам присущ в меньшей мере, чем болевой.При язвенной болезни желудка сезонность заболевания менее выражена,
болевой синдром более продолжителен, антациды менее эффективны, а при¬
ем пиши провоцирует боль, а не устраняет ее. Ранняя боль присуща язвам,
расположенным в верхнем отделе желудка, для язв антрального отдела желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки характерна поздняя (через 1,5—2 ч после
приема пищи) и ночная боль, которая может быть и “голодной”, так как
уменьшается или даже прекращается после приема пищи.Локализация боли при язвенной болезни различна и не всегда определя¬
ется местонахождением язвы. Но все же в случае расположения язвы на малой
кривизне желудка боль чаще всего возникает в надчревной области, при лока¬
лизации язвы в двенадцатиперстной кишке — в надчревной области по пра¬
вую сторону от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка — за
мечевидным отростком. Иррадиация боли различна: при язвах верхнего отде¬
ла желудка она иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую лопат¬
ку, что требует дифференциальной диагностики со стенокардией; в случае
дуоденальной локализации язвы четкая иррадиация не наблюдается. Иногда
определяется иррадиация в поясничную зону, симулируя пояснично-крестцо¬
вый радикулит. Интенсивность болевого синдрома в случае неосложненной
язвы невысокая и, как правило, не нуждается в назначении обезболивающих
препаратов. Патогенез боли при язвенной болезни достоверно связан со спаз¬
мом неисчерченных мышц антрального отдела желудка и с клонически-тони-
ческими сокращениями, которые сочетаются с гиперсекрецией.516
Язвенная болезньТошнота, отсутствие аппетита и рвота присущи язве желудочной локали¬
зации. Регулярная ежедневная, особенно утренняя рвота остатками пищи ха¬
рактерна для нарушения эвакуации из-за отека и спазма привратника и осо¬
бенно стеноза антрального отдела желудка. Рвота цвета кофе и мелена наблю¬
даются при таком осложнении язвенной болезни, как кровотечение; болевой
синдром на высоте кровотечения исчезает. Следует отметить, что мелена по¬
является через 2 сут, а признаки, свидетельствующие о наличии анемии, —
через 1 сут от начала желудочно-кишечного кровотечения. Ранними клини¬
ческими проявлениями кровотечения являются нарушения гемодинамики (та¬
хикардия, артериальная гипотензия, потеря сознания, шок). Скрытые крово¬
течения, как правило, сопровождают периоды обострения заболевания, отли¬
чаются периодичностью и в периоды ремиссии не наблюдаются.Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще всего наблюдается
изжога (у 60—80 % всех больных с язвенной болезнью), причем не только в
периоды обострений. Изжога, как и боль, характеризуется периодичностью,
сезонностью, связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка и
является признаком наличия у больного гастроэзофагеального рефлюкса.Аппетит у больных с язвенной болезнью не только сохраняется, но иног¬
да даже значительно усиливается. В связи с тем что боль, как правило, связа¬
на с едой, у больных часто возникает страх перед приемом пищи. У некоторых
больных с язвенной болезнью периодически наблюдается усиленное слюно¬
отделение, которому предшествует тошнота.Запоры, независимо от локализации язвы, чаще возникают в периоды
обострения и обусловлены характером питания больных, постельным режи¬
мом и, главным образом, нервно-мышечной дистонией толстой кишки вагус¬
ного происхождения. Иногда запоры возникают или усиливаются в результате
приема антацидных препаратов, в частности солей кальция.Поносы возникают нечасто и обусловлены сопутствующими поражения¬
ми тонкой кишки, которые сопровождаются нарушением функций перевари¬
вания и всасывания.Потеря массы тела характерна почти для всех больных в период обостре¬
ния, а восстановление ее часто ассоциируется с началом ремиссии.Анемия у больных с язвенной болезнью является следствием кровотече¬
ния из язвы, причем она может быть непостоянной, незначительной, скрытой
и определяется при лабораторном исследовании кала.В результате осмотра полости рта у больных с язвенной болезнью часто
обнаруживают зубной кариес, а также сопутствующий периодонтит и (или)
пародонтоз, которые отрицательно влияют на качество механической обра¬
ботки пищи, что может способствовать обострению язвенной болезни, осо¬
бенно желудочной локализации.Язык у больных с язвенной болезнью с сопутствующим гастритом может
быть покрыт беловато-желтоватым налетом, а в случае прогрессирования ат¬
рофического гастрита со сниженной секреторной функцией желудка сосочки
языка сглаживаются. Как показали эндоскопические исследования, боль час¬
то исчезает прежде, чем рубцуется или заживает язва.517
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияМетодом поверхностной пальпации в период обострения язвенной болез¬
ни часто обнаруживают локальную умеренную болезненность в надчревной
области слева (при медиогастральных) или справа (при пилорических или дуо¬
денальных язвах) от средней линии, а иногда (в случае локализации язвенного
дефекта в кардиальном и субкардиальном отделах желудка) — непосредствен¬
но возле мечевидного отростка.Болезненность во время поверхностной пальпации живота у больных с
язвенной болезнью часто сочетается с умеренной резистентностью мьшщ пе¬
редней брюшной стенки в объеме верхней трети правой (при дуоденальной
локализации язвы) или левой (при медиогастральных язвах) прямой мышцы
живота, что связано с реакцией париетального листка брюшины.Определенное значение в диагностике обострения язвенной болезни име¬
ет положительный симптом Менделя; появление четкой локальной болезнен¬
ности во время рывковой пальпации в надчревной области. Положительный
симптом Менделя исчезает после затухания обострения заболевания. Но, в
общем, физическое исследование больного при язвенной болезни малоин¬
формативно.У больного с язвенной болезнью могут наблюдаться разнообразные функ¬
циональные нарушения; астенические, неврастенические, истероформные, аф¬
фективные и пр.Клинические особенности течения разных вариантов
язвенной болезниЯзвенная болезнь в юношеском возрасте:•	склонность к частым рецидивам;•	более резкая выраженность и постоянство болевого синдрома, что обус¬
ловлено ранней и глубокой пенетрацией язвы в смежные органы;•	выраженность рвоты, возникшей сразу после еды, иногда во время еды и
утром натощак;•	высокий уровень хлоридной кислоты и гиперсекреция натощак;•	внешний вид больных: инфантильные или выглядят старше своего возраста.Язвенная болезнь пожилого и старческого возраста (впервые возникшая пос¬
ле 50 лет):•	локализация язвы преимущественно в желудке (тело, субкардиальный отдел);•	частые гигантские язвы;•	незначительная выраженность болевого синдрома и отсутствие его пери¬
одичности и сезонности;•	значительная выраженность диспепсического синдрома;•	в период обострения болезни при пальпации живота определяется бо¬
лезненность в надчревной области без мышечного напряжения;•	преобладает сниженная кислотопродукция;•	высокий риск развития осложнений (кровотечения, перфорация, пенет¬
рация, образование калезных язв, рубцовые деформации желудка и двенадца¬
типерстной кишки, перивисцериты).518
Язвенная болезньЯзвенная болезнь у женщин:•	встречается значительно реже, чем у мужчин;•	редко усложняется перфорацией язвы и кровотечением;•	обострение чаще всего наступает в перед- и менструальный период;•	если беременность заканчивается нормальными родами, в послеродовый
период наступает продолжительная ремиссия (от 6 мес до 8 лет);•	в случае возникновения или обострения заболевания в климактеричес¬
кий период отмечается более тяжелое течение (болевой синдром резко выра¬
жен, периоды обострения продлены, а ремиссии — сокращены, лечение ма¬
лоэффективно).Субкардиальные и кардиальные язвы:•	локализация боли в левой части грудной клетки, в области сердца или за
грудиной;•	большие размеры язв и окружающих перифокальных воспалительных
изменений;•	развитие левостороннего реактивного плеврита;•	сравнительно нечастые дисфагические жалобы;•	наиболее частые осложнения субкардиальных и кардиальных язв (высо¬
кая частота острых профузных кровотечений).Язва канала привратника:•	наиболее характерным симптомом язвы канала привратника является
боль чрезвычайной интенсивности, которая появляется через короткие про¬
межутки времени, что объясняется поражением нервно-мышечного аппарата
пилорического отдела, его продолжительным спазмом и повышением внутри¬
желудочного давления;•	характерными особенностями заболевания являются также отсутствие
сезонности обострений, независимость боли от продолжительности болезни,
наличия осложнений, а также приема пищи (это касается как возникновения
боли, так и ее усиления);•	боль чаще всего локализуется в надчревной области, преимущественно
по правую сторону; значительно реже наблюдается иррадиация боли в верх¬
нюю половину живота, а также се сосредоточение в нижней части грудной
клетки возле мечевидного отростка или в левом подреберье;•	иррадиация боли при пилорических язвах довольно разнообразна, одна¬
ко чаще всего — в поясницу, область сердца и за грудину; учитывая, что
иногда обострение язвенной болезни начинается с появления боли именно в
зонах иррадиации, нужно быть очень внимательным при обследовании боль¬
ного и исключить такие заболевания, как желчнокаменная болезнь, обостре¬
ние холецистита, панкреатита и приступ стенокардии;•	характер боли разнообразный: она может быть как довольно острой —
режущей, колющей, схваткообразной, так и тупой — ноющей, тянущей;•	чрезвычайно характерны для язвы канала привратника такие симптомы,
как рвота, значительная потеря массы тела;•	язвам канала привратника присущи чрезвычайная устойчивость тече¬
ния: полного рубцевания язвенного дефекта не удается достичь почти у 50 %519
Раздел 2. Болезни органов пищеварениябольных, а у трети пациентов рецидив наступает на протяжении первых 2 нед
после выписки со стационара;•	наиболее частое осложнение пилорических язв:а)	пилоростеноз, который формируется в процессе рубцевания язвы;б)	массивные кровотечения, обусловленные особенностями васкуляриза-
ции антрального отдела желудка.Постбулъбарная шва:•	отсутствие типичной для язвенной болезни периодичности боли;•	локализация боли в верхнем квадранте передней брюшной стенки спра¬
ва или в спине;•	возникновение боли в конце дня, значительные трудности, связанные с
ее купированием;•	рефлекторный пилороспазм, который сопровождается перемежающи¬
мися признаками стеноза привратника с упорной болью и рвотой;•	желтуха, возникновение которой чаще всего связано со спазмом сфинк¬
тера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одци) или отеком тканей
вокруг язвенного дефекта;•	средний возраст больных на 10 лет превышает аналогичный показатель
при дуоденальной локализации язвы;•	наиболее частые осложнения постбульбарной язвы:а)	склонность к повторным и относительно частым кровотечениям, что
объясняется особенностями васкуляризации позадилуковичного отдела две¬
надцатиперстной кишки;б)	портальная гипертензия, связанная с поражением воротной вены во
время рубцевания язвенного дефекта.Огромная (гигантская) шва:•	к этой категории относятся язвы желудка, диаметр которых превышает3	см, двухсантиметровые язвы дуоденальной локализации;•	среди больных с гигантскими язвами большинство — люди пожилого и
старческого возраста;•	наиболее распространенная локализация — большая и малая кривизна
желудка, луковица двенадцатиперстной кишки;•	боль бывает довольно интенсивной, острой, иррадиирует в надчревную
область и правый верхний квадрант передней брюшной стенки, что объясня¬
ется частым поражением поджелудочной железы и желчевыводящих путей;•	гигантские язвы сопровождаются рвотой и значительной потерей массы
тела;•	их отличает устойчивость симптоматики, низкая эффективность совре¬
менного комплексного терапевтического лечения, необходимость хирургичес¬
кого вмешательства;•	наиболее частое осложнение гигантской язвы — малигнизация;•	эта форма язвенной болезни независимо от возраста больного и локали¬
зации язвы нуждается в тщательной дифференциации с неопластическим про¬
цессом.520
Язвенная болезньБольшое значение имеет своевременная диагностика у больных с язвен¬
ной болезнью осложнений, которые не только доминируют в клинической
картине заболевания, но и часто определяют его прогноз.Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит) харакгеризуется постепенным
нарастанием боли, особенно после приема пищи, при физических нагрузках,
сотрясении тела.Кровотечения возникают у 10—15 % больных с язвенной болезнью, при¬
чем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем язвы желудка, В большинстве
случаев язвенное кровотечение появляется на фоне обострения язвенной бо¬
лезни, но у некоторых больных оно может бьггь первым признаком рецидива
болезни.Пенетрируют чаще язвы задней и боковых стенок двенадцатиперстной
кишки и постбульбарные язвы с развитием обширного перивисцерита. Кли¬
ническая картина определяется вовлечением в патологический процесс опре¬
деленного органа и характеризуется интенсивным постоянным болевым син¬
дромом, диспепсическими явлениями, признаками воспаления.Перфорация язвы в брюшную полость — опасное осложнение язвенной
болезни, которое возникает в период обострения болезни преимущественно
у мужчин молодого возраста (до 40 лет). Клиническая картина перфорации
чаще развивается остро, проявляется чрезвычайно сильной (кинжальной)
болью, которая быстро переходит в разлитую, доскообразным напряжением
передней брюшной стенки, исчезновением печеночной тупости, брадикар¬
дией, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек; через 6—8 ч разви¬
вается перитонит.Нарушение проходимости привратника желудка или (и) двенадцатиперст¬
ной кишки в фазе обострения — следствие воспалительного язвенного ин¬
фильтрата и спастических сокращений, В отличие от функционального стено¬
за спазмолитические препараты у этой категории больных малоэффективны:
улучшение состояния наступает после курса противоязвенного лечения.Стенозирование привратника желудка может прогрессировать с разной
скоростью и переходить в органическую стадию, выраженность которой зави¬
сит не только от степени сужения, но и от выраженности воспалительных
изменений и спастических явлений, перигастритичных и перидуодснальных
сращений, состояния тонуса и перистальтики желудка.Злокачественная трансформация язвы усложняет течение язвенной болез¬
ни желудка в 10 % случаев; язва двенадцатиперстной кишки практически не
перерождается, Малигнизация происходит тем быстрее, чем выше располага¬
ется в желудке язвенный дефект.Инструментальные и лабораторные методы диагностики. Рентгенологичес¬
кая диагностика язвенной болезни базируется на морфологических (прямых)
и функциональных (опосредствованных) признаках. К прямым признакам от¬
носятся симптом ниши (рис. 92, 93), язвенный вал, рубцово-язвенная де¬
формация стенок желудка и двенадцатиперстной кишки — конвергенция скла¬
док слизистой оболочки (рис. 94), звездчатый рубец (рис. 95), двуполый желу¬
док в виде песочных часов (рис. 96).521
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 92. Язвепная ниша на малой
кривизне желудка. Рентгено¬
граммаРис. 93. Гигантская язва на малой кривиз¬
не желудка. РентгенограммаОпосредствованными рентгенологическими признаками язвенной болез¬
ни являются: гиперсекреция, симптом де Ксрвена, симптом указательного
пальца, то есть втягивание слизистой оболочки на противоположной от язвы
стороне (см. вклейку, рис. 97), отсутствие фазы формирования луковицы,
наличие в желудке среднего слоя (газ, жидкость, барий), гиперперистальтика,
пилороспазм, перигастрит, перидуоденит.Относительно легко рентгенологР1чески распознаются “старческие” язвы,
как правило, больших размеров, тогда как рентгенодиагностика язв луковицы
двенадцатиперстной кишки часто вызывает трудности в связи с наличием ги-
персекреторного слоя и газа в полости луковицы, псридуоденальных сраще¬
ний и рубцовых изменений в ее .мышечной оболочке, частичной потерей дви¬
гательной функции стснок кишки. Следует заметить, что частота ошибок при
обнаружении язв желудка и двенадцатиперстной кишки путем рентгенологи¬
ческого исследования, по данным разных авторов, составляет от 18 до 30 %.Наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки является эндоскопическое исследование, которое
позволяет определить даже небольшие по размерам дефекты слизистой обо¬
лочки, установить доброкачественный или злокачественный характер, конт¬
ролировать темпы заживления язвы, диагностировать сопутствующие пораже¬
ния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала. Это един¬
ственный метод выявления плоскостных язв и эрозий желудка.522
Язвенная болезньРис. 95. Язва на задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки. Рубцовая
деформация луковицы. РентгенограммаРис. 94. Конвергенция складок при язве
тела желудка. РентгенограммаЯзвы желудка могут быть разных размеров — от 0,5—1,5 см до 3—4 см, а
в некоторых случаях они достигают 6—10 см. Большие язвы располагаются
преимущественно на маяой кривизне и задней стенке желудка, где его сраще¬
ние со смежными органами может продолжительное время препятствовать
перфорации при прогрессировании язвы.Во время гастроскопического исследования язва желудка в стадии обостре¬
ния имеет довольно яркую картину (см. вклейку, рис. 98). Форма язвы чаще
закругленная, реже — эллипсоидная или щелевидная. Край, обращенный к
кардии, выступает над дном язвы как подрытый, а край, обращенный к при¬
вратнику, чаще сглаженный, наклонный. Язвенный вал увеличивается за счет
отека, в результате чего углубляется покрытое фибриновым налетом желтого
цвета дно язвы. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована и отекшая.Эндоскопическая картина заживающей язвы характеризуется уменьше¬
нием гиперемии окружающей слизистой оболочки. Воспалительный вал во¬
круг язвы сглаживается, уменьшается, сама язва становится менее глубокой,
дно ее очищается и покрывается грануляциями.Внешний вид язвы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (см.
вклейку, рис. 99) достаточно характерный: форма чаще неправильная — полиго¬
нальная или щелевидная, дно неглубокое, покрьпх>е желтым налетом, края не¬
ровные, отекшие, с зернистыми вьшукяостями, легко кровоточат. Слизистая обо¬
лочка язвы резко гиперемирована и легко ранима. В стадии начального заживле¬
ния и затухания воспалительных явлений язва уменьшается в размерах, как523
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 96. Язва на малой кривизне же¬
лудка. Желудок в виде песочных
часов. РентгенограммаРис. 97. Язва на малой кривизне же¬
лудка. Спастическое сокращение
большой кривизны (симптом указа¬
тельного пальца). РентгенограммаПравило, приобретает линейную форму, дно язвы сплющивается, нередко полно¬
стью очищается от налета, края становятся гладкими, менее отекщими, часто
наблюдается конвергенщ1я складок слизистой оболочки к язве. Зоны периульце-
розной гиперемии уменьщаются как по протяженности, так и по интенсивности
и чаще имеют вид ободка вокруг язвы. Деформация стенки кишки в зоне язвы
становится менее ригидной, она легче расправляется при раздувании юздухом.При необходимости эндоскопическое исследование желудка и двенадцати¬
перстной кишки у больных с язвенной болезнью дополняют прицельной биопсией
с последующим морфологическим и биохимическим исследованием биоптатов.Среди показаний к проведению биопсии слизистой оболочки гастродуо¬
денальной зоны вьщеляют:1)	выявление НР-инфицирования;2)	контроль эффективной эрадикации геликобактсрной инфекции;3)	определение степени активности воспалительного процесса слизистой
оболочки;4)	необходимость исключения неопластического процесса.В случае полного заживления определяется рубец белого цвета, чаще в
виде линейного втягивания (см. вклейку, рис. 100). Слизистая оболочка во¬
круг него может быть слегка гиперемирована. Заживление небольших язв воз¬
можно без образования рубца.524
Язвенная болезньВ период заживления язвы часто наблюдаются расхождения между ре¬
зультатами рентгенологического и эндоскопического исследования: в стадии
заживления, когда язва становится плоской, рентгенологически она часто не
визуализируется, в то время как при эндоскопии еще виден поверхностный
дефект слизистой оболочки, в других случаях при рентгенологическом иссле¬
довании определяются некоторая ригидность стенки, неправильный контур,
конвергенция морщины к значительно уменьшенной в размерах язвенной нише,
а при эндоскопии — небольшая деформация на месте дна залеченной язвы.
Рентгенологическая картина в таких случаях обусловлена рубцовым втягива¬
нием на месте язвы, что симулирует симптом ниши.НР-инфицированность наблюдается у 90—95 % больных с язвенной бо¬
лезнью дуоденальной локализации иу65—70^ — с желудочной.Исследование желудочной секреции у больных с язвенной болезнью про¬
водят не столько для диагностики заболевания, сколько для определения фун¬
кциональных нарушений со стороны желудка. Только значительное повыше¬
ние кислотопродукции (дебит базальной секреции хлоридной кислоты — выше
12 ммоль/л, дебит после субмаксимальной стимуляции гистамином — выше
17 ммоль/ч; pH 0,9—1,5 в теле желудка при внутрижелудочной рН-метрии)
следует учитьшать как диагностический признак язвенной болезни. Установ¬
ление истинной ахлоргидрии при рН-метрии практически исключает дуоде¬
нальную локализацию пептической язвы. Уровень гастрина плазмы крови при
язвенной болезни, как правило, не изменяется.Исследование протеолитической акгивности желудочного сока при яз¬
венной болезни указывает на значительное увеличение (в несколько раз по
сравнению с нормой) Ка, особенно при дуоденальной локализации язвы. При
этом Кз натощак снижается до 1,2 ± 0,09. Положительная динамика измене¬
ний Ка пепсина и Кз желудочного сока свидетельствует о переходе активной
стадии заболевания в стадию ремиссии.Язвенная болезнь сопровождается вторичным иммунодефицитом, поэтому
целесообразно до и после лечения больных с язвенной болезнью исследовать
клеточное и гуморальное звено иммунитета с обязательным изучением количе¬
ства и ф^-нкциональной активности Т- и В-лимфоцитов, подсчетом основного
иммунорегуляторного индекса Тх/Тс.ДисЙ^^рсшшальиая диагностика. При гастроэзофагеальной рефлюксной бо¬
лезни основными симптомами являются изжога и (реже) боль, возникающая
или усиливающаяся в положении лежа, при наклонах туловища и грудной клетки
вперед. Локализация боли лишь в надчревной области свидетельствует, прежде
всего, о наличии язвенной болезни, а иррадиация боли за грудину, сочетание ее
с изжогой чаще наблюдаются в случае присоединения к язвенной болезни же¬
лудочно-пищеводного рефлюкса. Такое сочетание достаточно распространено.
Специальные пробы (на клиренс пищевода, его pH и т. п.) и эндоскопическое
исследование позволяют установить заключительный диагноз.При синдроме раздраженной кишки боль напоминает кишечную колику,
максимально локализуется в нижних отделах живота, часто сопровождается
метеоризмом и запорами с выделением большого количества слизи, в отличие525
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияОТ боли при язвенной болезни далеко не всегда связана с приемом пищи. Нали¬
чие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки окончательно подтверждает¬
ся или опровергается методом эндоскопии. Кстати, на фоне синдрома раздра¬
женной кищки со временем довольно часто развивается язвенная болезнь.Язвенную болезнь следует дифференцировать также от симптоматических
язв, которые представляют собой неоднородную по составу группу, объединен¬
ную единственным общим приз1£аком — образованием язвенного дефекта слизи¬
стой оболочки желудка и двенадцатиперстной ю-1шки в ответ на влияние разных
ульцерогенных факторов. Симптоматические язвы возникают в стрессовых ситу¬
ациях (травмы, ожоги, обширные оперативные вмешательства) на фоне тяжелых
заболеваний внутренних органов или являются результатом лечения медикамен¬
тозными средства.ми с побочным ульцерогенным действием (НПВП, кортико¬
стероиды), Таким образом, симптоматические гастродуоденальные язвы следует
заподозрить в случае наличия изъязвлений слизистой оболочки у больных с фак¬
торами риска их образования. Цдя стрессовых и медикаментозных язв характерна.
локализация в антральном отделе желудка, при этом изъязвления слизистой обо¬
лочки поверхностные, возникают остро, имеют множественный характер.Язвы, которые появляются на фоне других заболеваний, часто бывают
хроническими (например, хронические язвы при стенозирующем атероскле¬
розе висцеральных ветвей брюшной аорты).В случае множественных или быстрорецидивирующих язв следует учитывать
возможность развития гиперпаратиреоза, который, прежде всего, клинически про¬
является симптомами гиперкальциемии (общая слабость, похудение, боль в мыш¬
цах, полиурия, тошнота, рвота, запоры, брадикардия, артериальная гипертензия).
В тяжелых случаях диап^оз гиперпаратиреоза можно установить на основании ре¬
зультатов селективной ангиографии и определения в крови уровня паратирина.Для симптоматических гастродуоденальных язв характерна стертость кли¬
нической картины и высокая частота желудочно-кишечных кровотечений. При
их рентгенологическом исследовании не определяются такие классические
признаки язвенной болезни, как конвергенция складок и симптом втянутого
пальца. Трудности часто возникают при размежевании острых симптомати¬
ческих язв и острой (начальной) формы язвенной болезни. Единичные язвы
типичной локализации, особенно у больных с отягощенной наследственнос¬
тью, следует относить к язвенной болезни.Язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 85—90 % боль¬
ных с гастриномой (синдром Золлингера — Эллисона), являющейся сочетанием
пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с опухолью островков
поджелудочной железы, вырабатывающих гастрин. Заболевание проявляется ре¬
цидивирующим изъязвлением слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и
диареей, что связано с чрезмерной секрецией хлоридной кислоты и инактиваци¬
ей панкреатической липазы. Диарея в большинстве случаев возникает одновре¬
менно с язвой, а в 20—40 % случаев она является первым признаком болезни.
Гастриному следует заподозрить не только в случаях сочетания диареи с язвой
двенадцатиперстной кишки, но и диареи с гиперсекрецией хлоридной кислоты и
желудочного сока. Следует заметить, что показатели содержания свободной хлорид-526
Язвенная болезньной кислоты, которые превышают норму в 4—10 раз, характерны лишь для гас¬
трином. Как известно, уровень гастрина в сыворотке крови у больных с язвенной
болезнью существенно не отличается от нормы, тогда как у пациентов с гастри¬
номой он может в 10 раз превышать ее. Наиболее удобным и точным методом
определения содержания гастрина в крови является радиоиммунный.Больные раком желудка жалуются на ухудшение самочувствия, беспри¬
чинную общую слабость, снижение трудоспособности, немотивированное сни¬
жение аппетита, иногда вплоть до отвращения к пище или отдельным продук¬
там (мясо, рыба и др.), явления желудочного дискомфорта (ощущения пере¬
полнения желудка, распирания, тяжести в надчревной области, возможны
тошнота и рвота). Рвотные массы при раке желудка необильные, состоят из
желудочного сока и пищи, почти всегда с примесью крови. В случае распада
опухоли может отмечаться гнилостный запах.Некоторые проявления рака желудка зависят от его локализации, харак¬
тера роста и метастазирования. Например, раку пилорического отдела прису¬
ще нарушение эвакуации из желудка, рак кардии, как правило, сопровождает¬
ся дисфагией, рак тела желудка продолжительное время может проявляться
лишь общими нарушениями. Для карциномы желудка, которая усложнилась
язвой, характерны желудочная диспепсия и постоянная боль в надчревной
области. Часто первым проявлением такой опухоли является желудочное кро¬
вотечение, а в некоторых случаях — лихорадка.Опухоль можно определить в результате пальпации желудка, поскольку
метастазирование происходит сначала в регионарные желудочные и парааор-
тальные лимфатические узлы, а в дальнейшем — в лимфатические узлы ворот
печени и селезенки, левый подключичный узел, при подозрении на рак же¬
лудка следует тщательно обследовать лимфатические узлы названных струк¬
тур и органов. Реже наблюдается метастазирование в позадипузырную пазуху
у мужчин и прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) у
женщин, яичники (опухоль Крукенбергера), другие органы.Присоединение болевого синдрома, прогрессирующее похудение, депрес¬
сия (потеря интереса к окружающим, работе, отчужденность, апатия), устой¬
чивые изменения в крови (анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ) свидетельствуют о длительности процесса.Для ранней диагностики рака желудка и язвенной болезни самым инфор¬
мативным является эндоскопическое исследование с прицельной биопсией
поврежденных участков слизистой оболочки желудка и последующим морфо¬
логическим исследованием биоптата. На раковый характер поражения стенки
желудка указывает также отсутствие перистальтической волны при рентгено¬
логическом исследовании.Тяжелой и ответственной задачей является размежевание доброкачествен-'
ных и злокачественных язв желудка. Относительно продолжительный анамнез
(1—2 года) и факт рубцевания язвы не исключают се злокачественного ха¬
рактера, так как на фоне современного лечения антисекреторными препара¬
тами малигнизированная язва может эпителизироваться.527
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияВ табл. 36 приведена сравнительная характеристика клинических и лабора¬
торно-инструментальных признаков хронической язвы и малигнизированной
язвы желудка. Однако только цитологическая и гистологическая верификация
по материалам прицельной биопсии позволяет правильно оценить характер яз¬
венного поражения желудка.Таблица 36Дифференциальная диагностика заболеваний желудкаПризнакХронический гастрит
(с секреторной
недостлточностью )Язвенная болезньРак желудкаКлиникаНаблюдаютсяпреимущественнодиспепсическиеявленияПреобладает больПреобладают нарушения
общего состояния (слат
бость, адинамия, наруше¬
ние аппетита и проч.)ТечениеПериодичность от¬
сутствует, обострение
при нарзшіении
режима питанияПериодичность исезонностьобостренияМонотонность,прогрессирующееухудшениеОбщеесостояниеУдовлетворительноеНезначительнонарушеноНарастание общей сла¬
бости, потеря массы телаБольУмеренная или отсут¬
ствует, чаще наблюда¬
ется ощущение тяжес¬
ти в надчревной областиСильная, связанная
с едой, иногда
поздняя, ночная
голодная больУмеренная, постояннаяАлпетитСниженныйСохраненныйСниженный, иногда от¬
вращение к мясной пищеДругиесимптомыОтрыжка, изжогаЧасто рвота на вы¬
соте боли, принося¬
щая облегчениеИногда рвота,
приносящая облегчениеТемпера¬
тура телаНормальнаяНормальнаяМожет быть повышеннойПальпацияУмеренная боль в
надчревной областиЛокальная боль и
локальное напряже¬
ние мышц передней
брюшной стенки в
надчревной областиБолезненность и ригвдность
мышц передней брюшной
стенки в надчревной
области; напоздшк стади¬
ях пальпируется опухольКровьБез измененийЧаще без измененийВозрастающая анемия,
нейтрофильный лейко¬
цитоз, увеличение СОЭ528
Язвенная болезньОкончание табл. 36ПризнакХронический гастрит
(с секреторной
недостаточностью )Язвенная болезньРак желудкаФибрино¬
ген кровиНормальныйНормальныйПовышенныйАктивностьамино-трансферазНормальнаяНормальнаяПовышеннаяЖелудоч¬
ный сок
(секреция)Нормальная или
сниженнаяНормальная или
сниженная при язве
желудка, повышен¬
ная при поражении
двенадцатітерстной
кишкиУгнетение секреции,
уменьшение содержания
пепсинаУровень мо¬
лочной
кислоты в
желудоч¬
ном секретеЗначительноповышенныйОтсутствуетПовышенныйРентгено¬логическоеисследо¬ваниеИзменение складок
(гипертрофия,
ригидность, атрофия)Язвенная ниша, кон¬
вергенция складок,
деформация
желудка,двенадцатиперстнойкишкиДефект наполнения,
“мертвая зона” (отсутст¬
вие перистальтики, рель¬
ефа слизистой оболочки),
карциноматозная ниша,
сужение просветаГастроско¬пияДиффузные
изменения слизистой
оболочкиЯзвенный дефект с
воспалительным
валом вокруг негоОпухольБиопсияИзменений нетКлетки эпителияАтипичные клеткиЯзвообразной болью иногда может сопровождаться полтоз стенки желудка.
При этом в кале довольно часто отмечаются следы крови, что свидетельствует о
развитии анемии разной степени выраженности. Множественные дефекты на¬
полнения на рентгенофамме у больных с полипозом желудка могут быть на¬
столько характерными, что позволяют поставить правильный диагноз. Однако
для заключительного диагноза необходимо эндоскопическое исследование.Синдром Мэллори — Вейса представляет собой остро возникающие про¬
дольные разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка и брюш¬
ного отдела пищевода и проявляется внезапной болью в надчревной области529
Р аз д е д 2. Болезни органов пищеваренияи возможным пищеводно-желудочным кровотечением. Чаще всего началу за¬
болевания предшествует плотная еда и повышенное газообразование в желуд¬
ке, что способствует растяжению и истончению слизистой оболочки. Основ¬
ным методом диагностики является фиброгастроскопия на высоте кровотече¬
ния (см. вклейку, рис. 101).При неязвенной (функциональной) диспепсии жалобы больных подобны
жалобам больных с язвенной болезнью. Функциональная диспепсия чаще на¬
блюдается у лиц юношеского и молодого возраста. Периодическая боль возни¬
кает преимущественно ночью, с подобной язвенной болезни иррадиацией.
Иногда ее можно купировать с помощью антацидных и спазмолитических средств.
Периодичность боли не так четко очерчена, как при язвенной болезни. Таким
больным можно рекомендовать пройти эндоскопическое и рентгенологическое
обследование, обследование на наличие в слизистой оболочке желудка И Р. В
сомнительных случаях показано пробное лечение ка протяжении 7—10 дней.
Если оно не дает эффекта, проводят повторное диагностическое исследование.Дифференциальная диагностика заключается в исюпочении органичес¬
ких заболеваний, способных вызвать имеющиеся у больного симптомы.Желчнокаменная болезнь чапю протекает с приступами печеночной ко¬
лики, наличием камней в желчном пузыре, определяющихся при ультразвуко¬
вом исследовании. Дуоденальное зондирование позволяет установить нали¬
чие дискинезии желчевыводящих путей.Достаточно сложной задачей является дифференциация перидуоденита,
который часто развивается при язвенной болезни дуоденальной локализации,
и перихолецистита. Основной общий признак при этом деформация желч¬
ного пузыря, выявляемая при УЗ-исследовании. Для дифференциальной ди¬
агностики решающее значение имеют анамнез, клинические проявления (при
холецистите после еды самочувствие ухудшается, при язвенной болезни две¬
надцатиперстной кишки на некоторое время улучшается). Выраженность сим¬
птома Менделя на вдохе, а также болезненность при пальпации в правом
подреберье на вдохе более характерны для хронического холецистита, на вы¬
дохе — для язвенной болезни и дуоденита.При хроническом нарушении дуоденальной проходимости (хроническая
дуоденальная непроходимость, дуоденостаз) у больных на протяжении многих
лет отмечаются диспепсические явления (боль, тошнота, рвота), требующие
дифференцирования вследствие осложнения пассажа пищевого химуса по две¬
надцатиперстной кишке и задержки его эвакуации в расположенные ниже
отделы тонкой кишки. Наиболее распространенной причиной хронической
дуоденальной непроходимости является артериомезентериальная компрессия,
опущение двенадцатиперстной кишки, укорочение позадиподжелудочной фас¬
ции, перидуоденит, мезентериальный лимфодуоденит и т. п.в случае декомпенсации хронической дуоденальной непроходимости воз¬
никают гипотония, атония и дилатация двенадцатиперстной кишки, атрофия
ее стенки и эрозивно-язвенное поражение. На стадии декомпенсации разви¬
вается недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что
создает предпосылки для возникновения панкреатита. У больных наблюдают¬530
Язвенная болезнься общая слабость, быстрая утомляемость, снижение 1рудоспособности, поху¬
дение, бессонница, иногда субфебрильная температура тела. Для диагностики
хронической дуоденальной непроходимости можно использовать релаксаци¬
онную дуодено1рафию с двойным контрастированием. При декомпенсации
отмечаются устойчивая атония и расширение двенадцатиперстной кишки бо¬
лее чем на 60 мм, контрастное вещество в результате дуоденогастрального
рефлюкса при хронической дуоденальной непроходимости пассивно переме¬
щается в желудок и назад в кишку.Лечеиие. Современный подход к диетотерапии язвенной болезни характеризу¬
ется некоторым отклонением от строгой диеты (№ 1а, № 26), Используется, в
основном, протертый и непротертый варианты диеты № 1. Больные с легкими и
средней тяжести обострениями заболевания хорошо переносят непротертый вари¬
ант диеты № 1 с умеренной механической обработкой, что положительно влияет
на опорожнение кишечника и желчного пузыря, стимулирует регенерацию слизи¬
стой оболочки гастродуоденальной зоны, усиливает процессы компенсации. В пе¬
риод полной ремиссии диета постепенно расширяется к диете JV^ 5 с учетом тече¬
ния заболевания и сопутствующей патологии. Во время проведения осенне-весен¬
него профилактического лечения снова рекомендуется придерживаться дие гы № 1.Более строгие диетические ограничения применяют лишь по отношению
к больным с тяжелым течением язвенной болезни.Лечебная диета № 1 включает 100 г белков, 100 г жиров и 450 г углево¬
дов, что обеспечивает регуляцию нервных и гормональных процессов, усили¬
вает процессы регенерации, оказывает мощное буферное воздействие на кис-
лотно-пептические свойства желудочного сока и ингибирующее — на желу¬
дочную моторику,в состав диеты № 1 входят такие продукты:•	мясо (телятина, говядина, крольчатина), рыба (судак, щука, карп и др.)
в виде паровых котлет, кнелей, суфле, вареной колбасы, сарделек, иногда —
нежирная ветчина, вымоченная сельдь;•	молоко и кисломолочные продукты (молоко цельное, сухое, сгущенное,
сливки свежие, сметана, сыр);•	яйца (не более 2 штук в день) и блюда из них (некруто сваренное яйцо,
омлет паровой);•	жиры (масло сливочное 50—70 г или диетический маргарин, оливковое
или подсолнечное масло 30—70 г);•	соусы (молочный), сырные закуски;•	супы — вегетарианские из круп, овощей (кроме капусты), молочные
супы с вермишелью, макаронами;•	фрукты, ягоды (сладкие сорта) в виде пюре, желе, компотов и киселей,
сахар, мед, варенье, некислые овощи, фрукты, ягодные соки;•	напитки (слабый чай, чай с молоко.м или сливками, отвар шиповника);•	хлебобулочные изделия: белый пшеничный хлеб вечерней выпечки, нс-
сдобные булочки и печенье, бисквит.Существенное значение имеет соблюдение режима питания. Частые при¬
емы пищи обеспечивают продолжительное усреднение желудочного содер¬531
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияжимого, что не уступает противокислотному действию современных фармако¬
логических средств. Беспрерывное и поступательное движение пищевого хи¬
муса по пищеварительному каналу ослабляет антифизиологические регурги¬
тации дуоденального содержимого в желудок, желудочного — в пищевод, ус¬
траняет фармакологические блокады — холерез и холекинез, которые возникают
на фоне приема холинолитиков.В то же время существует мнение, что в наше время, когда стимулирован¬
ное пищей кислотовыделение может быть эффективно заблокировано или
значительно снижено в дневное и ночное время с помощью лекарств, нет
необходимости усложнять жизнь больного с язвенной болезнью строгими ди¬
етическими рекомендациями.Однако многолетний опыт отечественной гастроэнтерологии свидетель¬
ствует о необходимости щажения слизистой ободючки гастродуоденальной зоны
в период обострения заболевания с симптомами раздраженного желудка. Упот¬
ребление спиртных напитков и курение в этот период следует запретить.Фармакотерапия является основным компонентом лечения больных с яз¬
венной болезнью. Фармакологические возможности современных препаратов и
их рациональное сочетание сделали реальной возможность полного излечения
неосложненной пептической язвы у подавляющего большинства больных.Все медикаментозные средства, которые применяют для лечения больных
с язвенной болезнью, делят на базисные (антигеликобактерные, антисекре¬
торные, антацидные, гастроцитопротекторные) и вспомогательные (репаран-
ты, гастрокинетики, спазмолитики, средства центрального действия).Средства^ применяющиеся для лечения язвенной болезни
(пептической язвы)Антигеликобактерные средства:—	антибиотики (амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин, азитромицин);—	метронидазол (тинидазол);~ коллоидный висмута субцитрат (де-нол);-- ИПП.Антисекреторные средства (угнетают секрецию хлоридной кислоты и пеп¬
синогена, повышая интрагастральный pH, или нейтрализуют хлоридную кисло¬
ту и пепсин).—	антихолинергические средства:•	блокаторы мускаринових рецепторов (М-холинолитики):а)	селективные (гастроцепин, пиренцепин);б)	преимущественно центрального действия (амизил).•	ганглиоблокаторы:а) бензогексоний;—	блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фа¬
мотидин, низатидин, роксатидин);—	ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол (барол 20 мг),
эзомепразол), комбинированные ИПП (лимзер);—	антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).532
Язвенная болезньАнтациды:—	всасывающиеся (натрия гидрокарбонат);—	невсасывающиеся (альмагель, маалокс, мегалак, гастерин-гель, алю¬
маг, фосфалюгель и др.).Гастроцитопротекторы (повышают резистентность слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны):—	стимуляторы слизеобразования:■ синтетические простагландины (мизопростол, цитотек, энпростил);•	карбеноксолон;—	образующие защитную пленку:•	коллоидный висмута субцитрат (де-нол);•	сукральфат (вентер, антепсин);•	смекта;—	оказывающие обволакивающее и вяжущее действие:•	препараты висмута (викаир, викалин).Вспомогательные средстваСтимулирующие репаративные процессы — репаранты (этаден, метилура¬
цил, облепиховое масло).Влияющие на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:—	гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд, домперидон);—	спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан).Средства центрального действия (эглонил, даларгин, седативные препара¬
ты, транквилизаторы).Учитывая роль НР в развитии и течении язвенной болезни, а также но¬
вейшие научные данные, были разработаны принципы антигеликобактерного
лечения, определены медикаментозные комбинации и режимы эрадикацион¬
ной терапии (Маастрихт, Нидерланды, 1996; 2000). При этом под эрадикаци-
ей понимают полное удаление вегетативных и кокковых форм НР из слизис¬
той оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Цель эрадикационной терапии заключается в устранении НР-инфицирова-
ния, заживлении эрозий и язв, регрессии активности и выраженности гастроду¬
оденита, профилактике обострений, осложнений и предупреждении рецидивов.Для лечения геликобактериоза применяют антибактериальные препараты
(соли коллоидного висмута, антибиотики):•	висмута субцитрат (де-нол, трибимол, вентрисол, бисмол);•	висмута субсалицилат (ятрокс, рентабисмол);•	висмута субцитрат и субгаллат (бисмофальк).Основным препаратом этой группы является де-нол, который в кислой
среде желудочного содержимого оседает на слизистой оболочке желудка, свя¬
зывается с белками на дне язвы, образовывая при этом защитную пленку,
предупреждающую дальнейшее разъедание язвы хлоридной кислотой и пеп¬
сином. Кроме того, препараты коллоидного висмута имеют значительное анти¬
гели кобактерное действие. Их назначают по 120 мг 4 раза в сутки или по
240 мг дважды в сутки в течение 4 нед.533
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияАмоксициллин (флемоксин) входит в группу аминопенициллинов, кото¬
рые нарушают синтез клеточной стенки бактерии. Концентрация этого пре¬
парата в желудочном содержимом довольно высокая, чем и обусловлена его
значительная активность в полости желудка, а при снижении pH она заметно
снижается. В случае повторного назначения препарата НР не приобретают к
нему резистентности. Из побочных эффектов, кроме аллергии к пеницилли¬
ну, следует отметить диарею, кандидоз, иногда — колит.Кларитромицин (клацид, фромилид) — высокоэффективный препарат из
группы макролидов, хорошо всасывается из пищеварительного канала, устой¬
чивый к действию кислоты. Подобно эритромицину препарат ингибирует бел¬
ковый синтез микроорганизмов путем нарушения роста пептидных цепочек,
но действует более продолжительно. Кларитромицин и его метаболиты актив¬
ны в отношении НР. К препарату быстро развивается резистентность, поэто¬
му его не рекомендуют использовать при повторных курсах антигеликобак-
терной терапии. Побочные эффекты — диарея, тошнота, головная боль и не¬
приятный привкус во рту.Тетрациклин (доксициклина гидрохлорид) по эффективности уступает
предыдущим препаратам, но в комбинации с другими антибиотиками дает
хороший эффект элиминации НР. Тетрациклин влияет бактериостатически
на бактерии НР, в том числе и на расположенные внутриклеточно, за счет
торможения синтеза белка. К тетрациклину резистентность развивается ред¬
ко, а в случае продолжительного применения возможна его кумуляция.Препараты, содержащие ионы металлов (антациды, препараты железа,
магния, кальция) образовывают с тетрациклином хелаты, в связи с чем необ¬
ходимо избегать их совместного назначения. Нежелательна также комбина¬
ция тетрациклина с бактерицидными антибиотиками (пенициллин, цефало¬
спорин и др.). Всасывание тетрациклина ухудшает атропин, а под влиянием
тетрациюшна повышается всасывание глюкозы, витами1юв А, О, Е, В^2, что и
ограничивает применение тетрациклина в ангигеликобактерной терапии.Метронидазол (трихопол, тинидазол) действует бактерицидно на все ана¬
эробные микроорганизмы. К препарату часто развивается резистентность.
Комбинация с амоксициллином позволяет ингибировать развитие у НР рези¬
стентности к метронидазол у. При одновременном применении метронидазо-
ла и непрямых антикоагулянтов препарат потенцирует их действие. Не реко¬
мендуется сочетать его прием с препаратами лития и миорелаксантами неде-
поляризационного действия. Во время лечения метронидазолом повышается
сенсибилизация к спиртным напиткам, поэтому их прием следует исключить.
После курса лечения метронидазолом рекомендуется контролировать картину
периферической крови (возможна лейкопения). При первичном применении
метронидазол оказывает выраженное антигеликобактерное действие.Эрадикацию антигеликобактерной инфекции осуществляют антибактери-
альны.ми препаратами в сочетании с антисекреторными. Например, рубцева¬
ние дуоденальных язв наиболее эффективно при pH желудка свыше 3,0 в
течение 16—18 ч в сутки, а эрадикация НР — при pH более 5,0 в течение 6—534
Язвенная болезнь8 ч. Именно в таких условиях большинство антибиотиков проявляет свою
геликобактерную активность.Блокаторы М-холинорецепторов оказывают некоторое антисекреторное дей¬
ствие и тормозят моторно-эвакуаторную функцию желудка. Неселективные хо-
линоблокаторы (атропин, платифиллин, метацин) в связи с их побочными эф¬
фектами (сухость во рту, тахикардия, нарушение аккомодации, сна, раздражи¬
тельность и т. п.) редко применяются для лечения больных с язвенной болезнью.На смену им пришел селективный блокатор Mj-холинорецепторов гаст¬
роцепин (пиренцепин), который избирательно блокирует ацетилхолинчувстви¬
тельные рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и суще¬
ственно не влияет на Мз-холинорецепторы неисчерченных мышц сердца, ки¬
шечника, мочевого пузыря и других органов. Препарат в дозе 0,025—0,05 г 2
раза в день почти не имеет побочных эффектов. Кроме угнетения секреции
хлоридной кислоты и пепсиногена он еще усиливает защитные свойства сли¬
зистой оболочки и улучшает желудочное кровообращение, что обеспечивает
возможность его применения при легком и среднетяжелом течении язвенной
болезни на фоне невыраженной гиперсекреции хлоридной кислоты, особенно
в случае сочетания с дискинезией желчевыводящих путей и хроническим пан¬
креатитом в стадии обострения. При выраженных болевом и диспепсическом
синдромах, кровотечениях из верхних отделов пищеварительного канала на¬
значают гастроцепин по 10 мг 2—3 раза в день внутримышечно или внутри¬
венно. Побочные эффекты гасгроцепина выражены слабо ~ у 1—5 % боль¬
ных может появиться сухость во ргу, расстройство аккомодации, которые про-
ходят при снижении дозы препарата.Более мощное антисекреторное действие оказывают блокаторы Hj-peuen-
торов гистамина. Препарат I поколения этой группы циметидин наряду с ан¬
тисекреторным эффектом может вызвать целый ряд побочных явлений (пора¬
жение ЦНС, печени, почек, системы кровообращения, антиандрогенное дей¬
ствие), поэтому в настоящее время почти не применяется. Новые поколения
блокаторов Hj-рецепторов (ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин)
не имеют названных выше нежелательных эффектов и оказывают не только
антисекреторное, но и цитопротекторное действие. Под их влиянием усили¬
вается слизеобразование и секреция гидрокарбонатов, улучшается микроцир¬
куляция в слизистой оболочке желудка, увеличивается количество ДНК-син-
тезирующих клеток, благодаря чему стимулируются репаративные процессы.
При этом в клинической практике чаще используется ранитидин в суточной
дозе 300 мг однократно на ночь или по 150 мг 2 раза в день и фамотидин
однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.Однако лечение блокатора.ми Н^-рецепторов гистамина должно быть про¬
должительным, что сопровождается развитием резистентности к ним, а повы¬
шение дозы этих препаратов приводит к появлению побочных эффектов.Из антагонистов гастринових рецепторов в клинической практике приме¬
няют только проглумид (милид) в дозе 0,2—0,4 г 3 раза в сутки. Показаниями
к назначению препарата являются гипергастринемия, которая ііаблюдается у535
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения10 % больных с язвенной болезнью, гиперплазия О-клеток антрального от¬
дела желудка. Однако вследствие недостаточной эффективности препарат не
получил широкого применения.Антисекреторные препараты блокируют лишь один вид рецепторов, что
недостаточно для эффективного торможения кислотопродукции, поскольку
секреция хлоридной кислоты, хоть и в меньшей мере, но все же происходит
путем стимуляции свободных незаблокированных рецепторов. Одновремен¬
ное назначение нескольких препаратов для полной блокады всех рецепторов
нежелательно и даже опасно в связи с высоким риском развития побочных
эффектов, взаимодействия между лекарствами, а также с возрастающей сто¬
имостью лечения.При блокировке же финальной стадии продукции хлоридной кислоты и
выходе водородных ионов из париетального гландулоцита возможна полная
блокада всего секреторного процесса без развития побочных эффектов, при¬
сущих препаратам гуморального и рецепторного действия. Этим и определя¬
ется преимущество ингибиторов желудочной Н“^-, К+-АТФазы, или ИПП,
которые являются наиболее активными ингибиторами желудочной секреции.
Все ИПП (1 поколения — омепразол; П — лансогфазол; III — пантопразол; IV —
рабепразол; V — эзомепразол) пребывают в лекарственной форме в неактив¬
ном состоянии и являются своеобразными пролекарствами, приобретающими
фармакологические свойства при поступлении их в париетальные гландуло-
циты желудка. В качестве слабых основ они быстро захватываются и накапли¬
ваются в кислой среде секреторного канальца париетальных клеток, где про¬
исходит их протонирование (присоединение протона). В форме заряженного
соединения они плохо проникают в цитозоль и образуют активную тетрацик-
лическую форму — сульфенамид, который реагирует с сульфгидрильными груп¬
пами участка К'^-АТФазы, обращенной в просвет канальца, и блокирует
выталкивание Н'^ из париетального гландулоцита в просвет желудка.При этом пантопразол и рабепразол действуют быстрее, чем омепразол,
что обеспечивает ускоренное образование активного вещества, которое, се¬
лективно инактивируя Н"^-, К^-АТФазу, существенно не влияет на другие фун¬
кции протонового насоса, Пантопразол, рабепразол и эзомепразол не взаимо¬
действуют с системой цитохрома поэтому влияют на метаболизм в печени
других медикаментозных средств.Из приведенных выше групп препаратов только ИПП обеспечивают уро¬
вень pH, необходимый для рубцевания пептических язв и эрадикации НР.Для антигеликобактерной терапии были разработаны и апробированы
специальные схемы, при использовании которых в подавляющем большин¬
стве случаев (свыше 95 %) эрадикация НР-инфекции сочетается с заживле¬
нием пептических язв, отсутствием их рецидивирования и осложнений (Ма¬
астрихтское соглашение П1, 2005).Схема лечения считается приемлемой, если эрадикация достигается не
менее чем у 80 % больных, количество побочных явлений составляет менее
5 %, прием лекарств удобен, а курс лечения — дешевый.536
Язвенная болезньВ качестве первой линии лечения пептических язв рекомендуют две схе¬
мы тройной терапии, которые хорошо зарекомендовали себя в Украине:1)	ИПП (омепразол 20 мг, или ланзопразол 30 мг, или пантопразол 40 мг,
или рабепразол (барол) 20 мг, или эзомепразол 20 мг) 2 раза в день + кла¬
ритромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг (или метронида¬
зол 500 мг) 2 раза в день в случае, если первичная резистентность к кларитро-
мицину в данном регионе ниже 15—20 %;2)	ИПП в стандартной дозе (см. пункт I) 2 раза в день + кларитромицин
500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг (тинидазол 500 мг) 2 раза в день,
если резистентность к метронидазолу в регионе ниже 40 %.Назначение эрадикационной терапии на 14 дней увеличивает частоту
эффективной эрадикации на 12 % по сравнению с 7-дневным (Маастрихт-
П1, 2005).В зависимости от клинической ситуации продолжительность лечения трой¬
ными схемами составляет 7—14 дней. Учитывая кислотопродуцирующую фун¬
кцию желудка ИПП можно заменить фамотидином 20 мг 2 раза в день или
ранитидина висмута цитратом.В случае отсутствия эрадикации через 4 нед после первоочередного ан¬
тигеликобактерного лечения рекомендуется вторая резервная линия лечения —
квадротерапия на протяжении 7 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день
+ препарат коллоидного висмута 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг
3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.Квадратерапию с коллоидным висмутом можно также применять как аль¬
тернативу терапии первой линии.Правила антигеликобактерной терапии:•	угнетение секреции кислоты с помощью мощных антисекреторных средств;•	проведение эрадикационной терапии согласно последним рекомендаци¬
ям Международных консенсусов;•	если примененная схема лечения не приводит к эрадикации НР, то по¬
вторять ее не нужно;•	если схема не привела к эрадикации, то это означает, что бактерии при¬
обрели резистентность к одному из компонентов схемы;•	если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к
эрадикации, необходимо определить чувствительность штамма НР ко всему
спектру используемых антибактериальных препаратов;•	появление НР через год после лечения следует расценивать как рецидив
инфекции, а не реинфекцию;•	в случае рецидива следует применять более эффективную схему лечения;•	обеспечение качественного заживления язвы с помощью цитопротек-
торных препаратов.После окончания комбинированной эрадикационной терапии в зависи¬
мости от уровня кислотопродукции в желудке можно продолжить лечение с
использованием антисекреторных (ИПП, блокаторы Н^-рецепторов гистами¬
на), а также цитопротекторных препаратов (де-нол).537
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияВ случае отсутствия эрадикации НР-инфекции в результате лечения по¬
вторными антигеликобактерными курсами показана продолжительная анти-
секреторная терапия в нескольких вариантах:1)	продолжительная (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) под¬
держивающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (20 мг
фамотидина, 20—40 мг омепразола, 30—60 мг лансопразола, 20—40 мг пан¬
топразола, 20—40 мг рабепразола, 20—40 мг эзомепразола).Показаниями к этому виду лечения являются:•	неэффективность проведенной эрадикационной терапии;•	осложнения течения язвенной болезни (в анамнезе — желудочно-ки¬
шечное кровотечение или перфорация);•	наличие сопутствующих заболеваний, которые требуют лечения НПВП;•	сопутствующий рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-гастрит;•	возраст пациента свыше 60 лет при условии ежегодных рецидивов яз¬
венной болезни, несмотря на адекватную курсовую дозу;•	некоторые виды симптоматических язв (при синдроме Золлингера —
Эллисона, циррозе печени и т. д.);•	грубые рубцовые изменения с явлениями перивисцерита;•	злостное курение (натощак);2)	профилактическое лечение “по требованию” проводят в случае появле¬
ния симптомов, характерных для язвенной болезни, одним из антисекретор¬
ных препаратов (см. выше) в полной суточной дозе на протяжении 3—4 дней,
а потом в половинной — на протяжении 2 нед. Если симптомы обострения
полностью исчезают после такого лечения, то его можно прекратить, если же
явления обострения рецидивируют, больному вьшолняют эзофагогастродуо-
деноскопию и другие исследования. Однако при желудочной локализации язвы
такая терапия не рекомендуется.Прерывистая терапия назначается, как правило, на основании данных
эндоскопического исследования (“активная” язва) при отсутствии НР-инфек¬
ции и заключается в применении антисекреторных препаратов в первичной
суточной дозе 2—3-недельными курсами с перерывами 2 нед;3)	терапия выходного дня: антисекреторные препараты в поддерживающих
дозах назначают только на 3 дня в неделю — пятницу, субботу и воскресенье.Причины неэффективности НР-эрадикационной терапии:•	несоблюдение принципа назначения необходимой дозы антибактери¬
альных препаратов;•	назначение компонентов схемы в разное время;•	назначение антибактериальных препаратов с недоказанной эффектив¬
ностью в схемах эрадикации НР;•	отсутствие оптимальных значений pH желудка для действия антибакте¬
риальных средств;•	отмена эрадикационной терапии при возникновении побочных явлений;•	наличие резистентности штаммов НР к действию применяемых анти¬
микробных препаратов;538
Язвенная болезнь•	низкое качество используемых препаратов;•	несоблюдение пациентами дозы, кратности и продолжительности при-
ема лекарства.Лечение пептических язв, неассоциированных с НР, проводят путем мо¬
нотерапии стандартными дозами ИПН или Н^-гистаминоблокаторов в тече¬
ние 4—6 нед (при дуоденальных язвах) или 6—8 нед (при язвах желудка). В
случае отсутствия эффекта (или при недостаточном эффекте) рекомендуют
локально действующие цитопротекторы — сукральфат (0,5--1 г 4 раза в день)
или коллоидный висмута субцитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 2—4 нед.
При умеренном повышении кислотопродуцирующей функции желудка, осо¬
бенно у больных с желудочной локализацией язвы, для снижения агрессивно¬
сти желудочного содержимого можно применять антацидные препараты (фос-
фалюгель, гастерин-гель, маалокс, альмагель, алюмаг и др.).Антацидные препараты нейтрализуют хлоридную кислоту в желудочном
содержимом, не влияя на ее продукцию. При этом существенное значение
имеет способность того или иного антацидного препарата к всасыванию. Вса¬
сывающиеся или растворимые антациды (натрия гвдрокарбонат, магния кар¬
бонат, кальция карбонат) интенсивно связывают хлоридную кислоту, однако
их действие довольно кратковременное. Кроме того, при их применении воз¬
можно развитие феномена кислотного рикошета. Поэтому в клинической прак¬
тике в основном используют невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс,
фосфалюгель, алюмаг, гастерин-гель и др.), которые медленно нейтрализуют
хлоридную кислоту и адсорбируют ее, не вызывая побочных системных эф¬
фектов.В случае продолжительного применения алюминийсодержащие антациды
образуют в тонкой кишке нерастворимые соли алюминия фосфата, что может
привести к фосфатемии. Кроме того, алюминий непосредственно поражает
костную ткань, нарушает минерализацию, функцию парашитовидных желез,
оказывает токсическое воздействие на остеобласты. Поэтому алюминийсо¬
держащие антациды используют как симптоматическое средство в течение 1—
2 нед.К адсорбирующим антацидам относятся висмута суб нитрат основной (по
0,25—0,5 г 2 раза в день после еды) и комбинированные препараты, которые
его содержат: викалин (по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды в 1/2 стакана
воды), викаир (по 3—2 таблетки 3 раза в день после еды, запивая небольшим
количествод| воды), де-нол (по 1—2 таблетки за 1 ч до еды 3 раза в день и
перед сном).Для повышения резистентности слизистой оболочки желудка и двенадца¬
типерстной кишки назначают гастроцитопротекторы.Мизопростол (цитотек) — синтетический аналог ПГЕ^ — повышает выра¬
ботку слизистой оболочкой желудка гвдрокарбонатов, слизи, способствует об¬
разованию эпителиальными клетками желудка сурфактантобразных соедине¬
ний, нормализует кровоток в микрососудах слизистой оболочки желудка, ока¬
зывает влияние на трофику слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной539
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениякишки, тормозит выделение хлоридной кислоты, пепсина, предупреждает по¬
вреждающее действие НПВП на слизистую оболочку пищеварительного кана¬
ла, Препарат назначают по 0,2 мг 3—4 раза в сутки сразу после еды на 4—
8 нед.Энпростил (арбопростил, тимопростил) — синтетический аналог ПГЕ^
(механизм действия — такой же, как у мизопростола). Капсулы по 35 мг
принимают 3 раза в сутки после еды в течение 4—8 нед.Натрия карбеноксолон (биогастрон) — продукт гидролиза глициаризино-
вой кислоты и корня солодки. Препарат оказывает минералокортиковдное
действие, стимулирует секрецию слизи, повышает продолжительность жизни
покровного эпителия слизистой оболочки и ее регенерацию. Назначается в
таблетках по 0,05—0,1 г 3 раза в сутки в течение 5 нед. Лучший эффект
отмечается при желудочной локализации язвы, В качестве побочных эффек¬
тов могут развиваться гипокалиемия, задержка натрия и жидкости, повыше¬
ние артериального давления,Де-нол — коллоидный висмута субциграт — назначается в таблетках по 0,12 г.
В результате приема препарата образуется коллоидная масса, которая распреде¬
ляется по поверхности слизистой оболочки желудка и обволакивает периеталь-
ные гландулоциты, оказывая при этом антациднеє и цитопротекторное действие.
Кроме того, препарат имеет антигеликобактерные свойства. Принимают по 0Д2 г
за 1—1,5 ч до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4—8 нед.Сукральфат (вентер, антепсин) — основная алюминиевая соль сульфати-
рованной сахарозы, механизм цитопротектор ного действия которой базирует¬
ся на связывании с белками омертвевшей ткани в сложные комплексы, обра¬
зующие крепкий барьер с защитными свойствами в участке локализации яз¬
венного дефекта. Принимается в таблетках или пакетиках по 1 г за 40 мин
до еды 3 раза в день и 1 г перед сном в течение 4—3 нед. С целью курсового
лечения препарат наиболее целесообразно использовать при впервые диагно¬
стированной язвенной болезни и отсутствии продолжительного анамнеза.Смекта (смектит) — лечебное средство природного происхождения. Име¬
ет обволакивающие свойства относительно слизистой оболочки пищевари¬
тельного канала, повышает ее функцию и защищает от отрицательного влия¬
ния кишечных микроорганизмов, их токсинов и других агрессивных факторов
желудочного содержимого. Препарат назначают по 2—3 пакетика в день через
40—60 мин после еды в течение 1,5—2 нед.С целью содействия защитным механизмам больным с язвенной болез¬
нью назначают препараты, улучшающие репаративные процессы, стимулиру¬
ющие слизеобразование и защищающие слизистую оболочку желудка от кис¬
лотно-пептического влияния.В качестве средств, влияющих на тканевый обмен (репарантов), использу¬
ют солкосерил (ежедневно по 2—4 мл), алантон (по 0,1 г 3—4 раза в день за
полчаса до еды), винилин (перорально по 3—5 капсул перед сном), облепихо¬
вое масло (перорально по 10 мл), этаден (по 10 мл 1 % раствора внутримы¬
шечно 1 раз в день в течение 5 —10 дней), натрия нуклеинат (перорально по540
	Яавендая болезнь	0,5 г 3—4 раза в день), витамин и (перорально по 0,05—0,1 г 3 раза в день),
витамины группы В, экстракт алоэ (по 1 мл подкожно), белковые гидролиза¬
ты, анаболические гормоны (ретаболил, неробол и др.), пиримидиновые произ¬
водные (метилурацил по 0,5 г 4 раза в день, калия оротат по 0,5 г 2 раза в день
после еды). Чаще назначают 1—2 препарата на 20—30 дней. Они ускоряют
заживление язв гастродуоденальной зоны, стимулируют пролиферацию клеток
поверхностно-луночного эпителия слизистой оболочки, акгивируя факторы, вы¬
зывающие реэпителизацию и способствующие формированию рубца. Однако
достаточно убедительных доказательств эффективности этих средств для про¬
филактики рецидива язвенной болезни не существует.Морфологическое качество заживления гастродуоденальных язв характе¬
ризуют:—	полнота восстановления специализированных желез;—	нейтрофильная инфильтрация эпителия;—	фиброз собственной пластинк!^ слизистой оболочки;—	фиброз подслизистого и мышечного слоев;~ сращение собственного мышечного слоя с мышечной пластинкой сли¬
зистой оболочки;~ артериит, флебит и неврит.Полезную информацию о качестве заживления дает эндоскопическое ис¬
следование, которое позволяет оценить вид рубца, образующегося на месте
язвы. Эндоскопически различают красный рубец с зернистой поверхностью
(81) и белый — с гладкой поверхностью (82). Рубец 81 гистологически соот¬
ветствует эпителизированной грануляционной ткани с небольшим количе¬
ством желез, В рубце 82 эпителий зрелый, а в регенерированной слизистой
оболочке видны сформированные железы.Ключевым элементом заживления является реэпителизация. Все другие
процессы репаратйвной регенерации могут состояться лишь тогда, когда вн)гг-
ренняя среда будет отделена восстановленным эпителием от агрессивного со¬
держимого желудка. Регенеративный эпителий не секретирует муцин и может
повреждаться кислотой и пепсином, В том же направлении действует инфек¬
ция НР, увеличивающая гибель эпителиоцитов путем апоптоза. Подавление
секреции кислоты и эрадикация НР — условие эпителизации язв и ремодели¬
рования слизистой оболочки.Качество заживления дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной киш¬
ки обусловлено эволюцией грануляционной ткани, главной особенностью ко¬
торой является наличие зоны фибриноидного некроза (фибриновда). Фибри-
ноид принимает участие в защите стенки желудка, лишенной слизистой обо¬
лочки, от протеолиза, препятствуя при этом эпителизации. Потенциальную
опасность “очищения” язвы с исчезновением фибриноида можно ограничить
двумя путями;“ снижением секреции кислоты, что позволит уменьшить повреждение
как дна язвы, так и регенеративного эпителия;—	применением препаратов висмута (де-нол).541
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияДе~нол концентрируется на дне язв и образует пленку, защищающую гра¬
нуляционную ткань от повреждений, обеспечивая тем самым условия и для ее
созревания, и для реэпителизации. Эти условия аналогичны тем, которые бы¬
вают при оптимальном механизме регенерации ран — заживлении под стру¬
пом. При формировании грануляционной ткани главное — это новообразова¬
ние кровеносных сосудов, обеспечивающих ее трофику, образование матрик-
сного субстрата, который транспортирует кислород и нутриенты к
регенеративному эпителию. Инфекция НР и НПВП нарушают неоангиогенез
и снижают качество заживления. Ключевым фактором роста, регулирующим
репаративную регенерацию язв, является эпидермальный фактор роста. Ин¬
фекция НР является причиной протеолитической деградации эпидермального
фактора роста, ингибирует его синтез и секрецию, снижает концентрацию по
краю и дну ЯЗВ- Эрадикация НР вдвое повышает содержимое эпидермального
фактора роста и ускоряет заживление язв.Огромное значение в лечении больных с язвенной болезнью имеет нор¬
мализация моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки путем
назначения препаратов прокинетического действия: домперидон (мотилиум)
по 10—20 мг или цизаприд (координакс) по 5—40 мг 3—4 раза в день за 10—
20 мин до еды.В последние годы с успехом используют мотилиум (домперидон) — анта¬
гонист периферических дофаминовых рецепторов, эффективность которого
как прокинетика в дозе 10—20 мг 3—4 раза в день за 15—20 мин до еды
превышает эффективность метоклопрамида, но препарат почти не проходит
через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных
действий.Перспективным препаратом при лечении гастродуоденальных мотор¬
ных нарушений у больных с язвенной болезнью является гастроинтести¬
нальный прокинетик координакс (цизаприд), который не имеет антидопа¬
минергических свойств и не проникает через гематоэнцефалический барьер.
В основе его эффективности лежит косвенное холинергическое воздействие
на нейромышечный аппарат пищеварительного канала. Координакс, как и
мотилиум, повышает тонус НСП и ускоряет эвакуацию желудочного содер¬
жимого. Координакс назначают по 5—40 мг 2—4 раза в день за 10—20 мин
до еды.При язвенной болезни с выраженным болевым синдромом применяют
спазмолитики: дротаверин (но-шпа) по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день (пер¬
орально и внутримышечно), бускопан по 0,01—0,02 г 2—3 раза в день (пер¬
орально, в свечках, внутримышечно). Другие препараты этой группы (папаве¬
рина гидрохлорид, галидор, феникаберан) используют для лечения язвенной
болезни редко в связи с их побочными эффектами (усиление гастроэзофаге¬
ального и дуоденогастрального рефлюксов).При лечении больных с язвенной болезнью с сопутствующими артери¬
альной гипертензией и ишемической болезнью сердца, а также пациентов
пожилого возраста препаратами выбора являются блокаторы кальциевых ка-542
Язвенная болезньналов (дилтиазем по 60—120 мг 2—3 раза в день, веропамил по 80—120 мг
2—3 раза в день), которые также снижают продукцию Н^.В качестве л{иотропного спазмолитического средства используют дицетел ~
блокатор кальциевых кана/юв с преобладающим действием на пищеваритель¬
ный канал. Препарат снижает продукцию хлоридной кислоты без изменения
объема желудочной секреции. Дицетел назначают по 50 мг 3—4 раза в день
во время еды.С учетом роли кортиковисцеральных нарушений в патогенезе язвенной
болезни для нормализации нейрогуморальной регуляции используют психо¬
тропные средства. В случае тревоги и беспокойства с нарушением сна примС'
няют транквилизаторы (элениум или тазепам по 0,01 г 2—3 раза в день).
Тревожно-депрессивное состояние является показанием к назначению анти¬
депрессантов (амитриптилин или триптизол по 0,025 г 2—3 раза в день). В
случае выраженного болевого синдрома, замедленной эвакуации из желудка,
дуоденостаза, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов при¬
меняют психотропный препарат сульпирид (эглонил) в дозе 0,05—0,1 г 2—3
раза в день (сначала внутримышечно, а через 7—15 дней перорально в капсу¬
лах), который тормозит мозговую фазу секреции хлоридной кислоты и гастри¬
на и оказывает спазмолитическое действие.В последние годы при лечении больных с язвенной болезнью в слу^1ае
неэффективности примененной терапии используют синтетический опиоид-
ный пептид даларгин, который, не нарушая гомеостаз peгyлятop^iЫX пепти'
дов, вызывает уменьшение продукции хлоридной кислоты. Препарат приме¬
няют по 1 мг внутримышечно 2 раза в день.В комплексном лечении больных с язвенной болезнью в случае наличия
иммунных нарушений применяют иммуномодулирующие средства (препара¬
ты тимуса, настойка эхинацеи, иммунал, натрия нуклеинат).Использование лекарственных растений (фитотерапия) обусловлено их
противовоспалительными (кора дуба, трава зверобоя, листья подорожника,
корень и корневище девясила, цветы календулы), спазмолитическими (цветы
ромашки, корень солодки, листья мяты, плоды фенхеля) и слабительными
(кора крушины, корень ревеня, листья сенны) свойствами.В летнее время больным рекомендуют также употреблять свежие ягоды
клубники и черники, которые оказывают противовоспалительное, обезболи¬
вающее, ранозаживляющее действие и являются источниками витаминов.Значительно ускоряет рубцевание гастродуоденальных язв свежий сок
капусты, а для нейтрализации кислого желудочного содержимого рекоменду¬
ют картофель11Ый сок.Продолжительность лечения лекарственным растительным сбором и со¬
ками составляет 4—6 нед.Минеральные воды показаны практически всем больным с язвенной бо¬
лезнью в стадии ремиссии, за исключением пациентов, которые плохо их
переносят. Назначают преимущественно воды слабой и средней минерализа¬
ции (не выше 10—12 %) — гидрокарбонатно-натриевые, гидрокарбонатно¬543
Раздел 2. Болезни органов пищеварениясульфатные, а также воды иного состава с преобладанием указанных ингреди¬
ентов (смирновская, славянская, ессентуки № 4, моршинская № 6, феодо¬
сийская, лужанская, поляна квасова, боржом и др.).При повышенной или нормальной секреторной и нормальной эвакуатор¬
ной функции желудка воду следует употреблять в теплом виде за 1,5 ч до еды,
при сниженной секреции — за 40 мин — 1 ч до еды, при замедленной эваку¬
ации из желудка — за 1 ч 45 мин — 2 ч до еды по 150—200 мл на прием.
При высокой секреции и кислотности минеральные воды принимают и после
еды в тех же дозах. Средняя продолжительность курсового лечения минераль¬
ными водами составляет 20—24 дня.Физиотерапевтические методы могут бьггь использованы при неослож¬
ненной язвенной болезни:•	в фазе обострения: синусоидальные модулированные токи, диадинами-
ческие токи Бернара, микроволновая терапия, интраназальный электрофорез
с раствором даларгина, гипербарическая оксигенация, низкоэнергетическое
лазерное облучение (гелийкадмиевый, аргоновый, неоновый и криптоновый
лазеры);•	в фазе затухающего обострения: тепловые процедуры (грязевые, торфя¬
ные, озокеритовые, парафиновые аппликации, гальваногрязи), электрофорез
минеральных веществ (папаверин, платифиллин, новокаин, даларгин и др.)
на эпителиальное пространство, гидротерапия;•	в фазе ремиссии: ультразвук, микроволновая терапия, диадинамические
синусоидальные модулированные токи, электрофорез лекарственных средств,
ванны (хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые), локальные тепловые
процедуры, иглорефлексотерапия;•	из методов психотерапии на первом месте стоит рациональная терапия в
состоянии бодрствования.Показания к хирургическому лечению больных с язвенной болезнью.Относительные:•	безуспешность беспрерывного медикаментозного лечения в течение 3 мес
с использованием современных противоязвенных препаратов;•	неоднократные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;•	каллезные язвы, которые не рубцуются в течение продолжительного времени;•	пенетрирующие язвы, которые не поддаются консервативному лечению;•	рецидивы после ушивания перфоративной язвы;•	язвы большой кривизны кардиального отдела желудка, рецидивирую¬
щие 2—3 раза в год.Абсолютные:•	перфорация язвы;•	профузное кровотечение;•	стеноз привратника, деформация и рубцовые изменения желудка и две¬
надцатиперстной кишки, которые сопровождаются выраженным нарушением
эвакуаторной функции;•	малигнизация язвы желудка.544
Язвенная болезньПрофилактика. Первичная профилактика язвенной болезни представляет
собой комплекс социальных, медицинских и воспитательных мероприятий,
направленных на предупреждение заболеваний путем устранения причин и
условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчивости
организма к влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды, а также
производственной и бытовой.В проведении первичной профилактики язвенной болезни выделяют два
направления:1)	устранение факторов риска у здоровых лиц без клинико-инструмен¬
тальных признаков гастродуоденальной патологии;2)	профилактика у лиц со сформировавшимися локальными механизмами
ульцерогенеза, которые расцениваются как предъязвенное состояние, с целью
сдерживания его прогрессирования и предупреждения обострения.Существует связь между язвенной болезнью и некоторыми хронически¬
ми заболеваниями внутренних органов, которые сами по себе могут служить
причиной развития симптоматических язв, а также способствовать возник¬
новению язвенной болезни. Это, прежде всего, атеросклероз, хронические
неспецифические заболевания легких, легочно-сердечная недостаточность,
хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания гепатоби-
лиарной системы и поджелудочной железы, посттравматическая энцефало¬
патия.Вторичная профилактика язвенной болезни заключается в предупрежде¬
нии рецидивов заболевания.Все больные с язвенной болезнью должны быть взяты на диспансерный
учет сразу после обнаружения язв.Наблюдению подлежат также больные, перенесшие оперативное вмеша¬
тельство по поводу язвенной болезни, и больные с первичным гастродуодени¬
том и факторами риска его возникновения.Больные с впервые выявленным гастродуоденитом (пилоробульбитом), ан¬
трум-гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложнен¬
ного течения с давностью последнего обострения до 5 лет находятся под ак¬
тивным диспансерным наблюдением. При отсутствии обострений в течение5	лет пациентов снимают с активного диспансерного наблюдения. В случае
обострения, возникшего после пятилетней ремиссии, пациент снова подле¬
жит активному наблюдению.Больные с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперст¬
ной кишки и желудка находятся под наблюдением гастроэнтеролога.Медико-социальная экспертиза. Больные с неосложненной язвенной бо¬
лезнью при отсутствии обострения, как правило, трудоспособны. Ограниче¬
ния в профдеятельности осуществляются МСЭК и в большинстве случаев сво¬
дятся к устранению нарушений режима работы и отдыха, режима питания,В случае обострения язвенной болезни легкого течения продолжитель¬
ность временной нетрудоспособности составляет 2—4 нед. После обострения
для устранения факторов риска возникновения рецидива заболевания боль-545
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияНОЙ может быть временно на 2—3 мес через ВКК переведен на работу, не
связанную со значительной физической нагрузкой, ночными сменами, про¬
должительными командировками и т. п.Больным с язвенной болезнью средней тяжести противопоказана работа,
связанная со значительными и даже постоянными умеренными физическими
нагрузками, высокой нервно-психической нагрузкой, сотрясением тела, на¬
пряжением передней брюшной стенки, работа в горячих цехах, в условиях
загазованности воздуха и в контакте с ядохимикатами, а также работа, при
которой нет возможности придерживаться диетического режима питания.
Допустимой является работа, требующая незначительного и непостоянного
умеренного физического напряжения; работа на станках с изделиями неболь¬
шого размера (токарь, фрезеровщик), работа слесаря-сборщика, электрика,
мастера, контролера и т. п., а также подавляющее большинство интеллекту¬
альных профессий.При язвенной болезни средней тяжести обострение возникает 2—3 раза в
год с продолжительностью 4—6 нед, проявляется выраженным болевым и
диспепсическим синдромами, а в ряде случаев — присоединением перивисце-
ритов, желудочно-кишечного кровотечения, при таких условиях продолжи¬
тельность временной нетрудоспособности может превышать 6 нед (в каждом
случае вопрос решается индивидуально).Согласно выводу медико-санитарной экспертной комиссии (МСЭК) пос¬
ле обострения осуществляют рациональное трудоустройство на продолжитель¬
ный период или даже постоянно. В случае невозможности продолжать работу
по своей профессии больным с язвенной болезнью со среднетяжелым течени¬
ем, как правило, через МСЭК назначается П1, а иногда и И группа инвалид¬
ности, в частности больным с перивисцеритами или желудочно-кишечным
кровотечением.Тяжелое течение язвенной болезни наблюдается у больных с наличием
четырех обострений и более в течение года, отличающихся продолжительнос¬
тью в 6—8 нед, сопровождающихся резко выраженным болевым синдромом
и диспепсическими явлениями. Часто болезнь принимает непрерывно реци¬
дивирующий характер. Отсутствие при этом “светлых” промежутков часто
связано с пенетрацией язвы в смежные органы, в частности в поджелудочную
железу, перивисцеритами, другими тяжелыми осложнениями (перфорация, же¬
лудочно-кишечное кровотечение, пилородуоденальный стеноз). Общее состо¬
яние больных значительно ухудшается, а консервативное лечение часто ста¬
новится неэффективным, что требует хирургического вмешательства. В таких
случаях продолжительность временной нетрудоспособности устанавливается
с учетом объема операции, течения послеоперационного периода, функцио¬
нального состояния желудка, осложнений в отдаленный период.Больные с язвенной болезнью с тяжелым течением в большинстве случаев
признаются инвалидами П группы. Иногда они могут выполнять легкую
надомную работу или работать по своей специальности в специально создан¬
ных условиях.546
Болезни оперированного желудкаВ случае благоприятного прогноза после хирургического лечения времен¬
ная нетрудоспособность через МСЭК может бьггь установлена сроком до 6 мес
с дальнейшим рациональным трудоустройством на 6—12 мес.Прогаоз при неосложненной язвенной болезни положительный. В случае
достижения эрадикации рецидивы на протяжении первого года возникают
лишь у 6—7 % пациентов. Ранняя диагностика и своевременное лечение пре-
дупреждакуг развитие осложнений и способствуют излечению от язвенной
болезни. Прогноз ухудшается при условии длительности заболевания в соче¬
тании с частыми продолжительными рецидивами, при осложненных формах
язвенной болезни, особенно в случае злокачественного перерождения язвы.БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКАОперации резекции желудка и разные варианты ваготомии сегодня очень
распространены. В большинстве случаев после этих операций заметных нару¬
шений функций органов пищеварения не возникает, но у некоторых больных
появляются функциональные и органические расстройства — как в системе
пищеварения, так и в других системах организма. Частота этих расстройств
различна не только в разных странах, но и в отдельных лечебных учреждени¬
ях. Практически почти полный отказ от операций гастроэнтеростомии, совер¬
шенствование методики и широкое внедрение в практику физиологических
операций селективной ваготомии позволила в последние годы уменьшить ко¬
личество осложнений, связанных с этими вмешательствами.Под термином “болезни оперированного желудка” подразумевают забо-
левания, развивающиеся в результате проведенных операций на желудке, то
есть новые болезни, причиной возникновения которых являются хирургичес¬
кие вмешательства, направленные на ликвидацию основной патологии (яз¬
венной болезни, доброкачественной или злокачественной опухоли). Следует
дифференцировать болезни оперированного желудка от послеоперационных
осложнений.Были предложены многие классификации указанных расстройств, но для
клинической практики наиболее приемлемой является приведенная ниже клас¬
сификация болезней оперированного желудка.Клиническая классификация болезней оперированного желудкаПострезещионные расстройства:—	функциональные расстройства:•	демпинг-синдром;•	гйпергликемический синдром;•	гипогликемический синдром;•	иострезекционная (агастральная) астения;•	функциональный синдром приводящей петли;•	гастроэзофагеальный рефлюкс;547
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	щелочной рефлюкс-гастрит;•	пищевая аллергия;•	невротические состояния;—	органические поражения:•	пептическая язва анастомоза;•	хронический анастомозит;•	желудочно-ободочнокишечный свищ;•	механический синдром приводящей петли;•	рубцовая деформация и сужения анастомоза;•	пострезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит,
энтерит, холецистит, рефлюкс-эзофагит и др.);•	постгастрорезекционная анемия;•	технические ошибки первичной операции;—	смешанные поражения:•	сочетание органических и функциональных расстройств.
Постваготомические расстройства:—	функциональные расстройства:•	демпинг-синдром;•	гипогликемический синдром;•	функциональная диарея;•	нарушение функции кардиальной части желудка;•	гастроэзофагеальный рефлюкс;•	рефлюкс-гастрит;•	гастростаз;•	дуоденостаз;•	синдром недостаточности пищеварения и всасывания;•	импотенция;•	сочетание нескольких расстройств;—	органические поражения:•	рецидив пептической язвы;•	органический демпинг-синдром;•	органические нарушения функции кардиального сфинктера;•	рубцовая деформация и сужения в зоне анастомоза или пластики;•	технические ошибки первичной операции;•	желчнокаменная болезнь;•	постфундопликационный синдром;•	хронический панкреатит;•	рак желудка.По срокам возникновения:—	ранние (до 1 мес после операции);—	ближайшие (1—6 мес после операции);—	поздние (свыше 6 мес после операции)*Пострезекщюнные расстройства. Из функциональных пострезекционных
осложнений чаще наблюдается демпинг-синдром. В это понятие иногда включают548
Болезни оперированного желудкатакже гипо- и гипергликемический синдромы, постгастрорезекционную асте¬
нию. Однако, по мнению большинства клиницистов, такая широкая трактов¬
ка термина “демпинг-синдром” не оправдана.Демпинг-синдром, или еюнальный гиперосмолярный синдром возникает
после употребления легкоусвояемой пищи (углеводов) и проявляется комп¬
лексом нейровегетативных, вазомоторных и кишечных расстройств. Для этого
синдрома характерны бледность или гиперемия кожи лица, общая слабость,
повышенная потливость, головокружение, иногда рвота и понос, возникаю¬
щие через 10—15 мин после еды, диспепсические явления, сердцебиение, ар¬
териальная гипотензия, изменения ЭКГ (снижение зубца Т, расширение ком¬
плекса QRS).Механизм возникновения поносов, вероятнее всего, таков: потреблен¬
ная пища очень быстро переходит из культи желудка в тонкую кишку. В
результате в последней образуется высокое осмотическое давление, а затем в
просвет тощей кишки переходит значительное количество жидкости из кро¬
вяного русла. Эта жидкость и потребленная пища растягивают кишку, в ре¬
зультате чего рефлекторно усиливается кишечная моторика и возникают ва¬
зомоторные нарушения вплоть до уменьшения кровоснабжения головного
мозга.В патогенезе демпинг-синдрома имеют значение:•	дегрануляция энтерохромаффинных клеток, что является важной со¬
ставляющей APUD-системы кишок, с освобождением мотилина, стимулиру¬
ющего перистальтику, а также повышением секреции серотонина и гистами¬
на; энтерохромаффинных клеток особенно много в восходящем отделе (40 см)
тощей кишки, имеющей градиент их акгивности;•	расширение, деформация кишечных ворсинок при введении глюкозы (и
других легкоусвояемых веществ) с образованием трещин и укорочений;•	эти изменения и гиперосмия энтероцитов как источник патологической
импульсации в ЦНС с возбуждением вегетативных центров IV желудочка и
дальнейшей эфферентной импульсацией на периферию;•	изменение функции надпочечных желез, приводящее к выбросу адрена¬
лина, норадреналина; повышение уровня серотонина, кининов, субстанции Р
(вазоактивного пептида); нарушение пищеварительной функции печени, под¬
желудочной железы, кишок;•	гипергликемия приводит к дальнейшему снижению уровня глюкозы крови
и глюкозурии за счет повышенного выброса инсулина;•	возникновение функциональной мезентериальной гиперемии (в резуль¬
тате повышения выделения холецистокинина, секретина, панкреозимина) и
перераспределение крови с развитием гиповолемии.Частота развития демпинг-синдрома в значительной мере зависит от раз¬
меров желудочно-кишечного анастомоза и составляет от 10 до 20 % общего
количества прооперированных.Клиническая картина:•	общая слабость, возникающая во время и после еды;549
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	ощущение жара, гипергидратация, сонливость, шум в ушах, дрожь в
конечностях (при этом больные принимают вынужденное положение лежа);•	приступ сопровождается тахикардией, одышкой, головной болью, поли-
урией, парестезиями;•	иногда возникают тошнота, изжога и отрыжка (рвота не характерна);•	приступ сопровождается урчанием в животе и поносом в конце приступа;•	развитие приступа провоцирует молочная, углеводная пища;•	после приступа — разбитость, слабость, снижение трудоспособности,
раздражительность, апатия, снижение либидо.По тяжести течения вьщеляют три степени демпинг-синдрома (табл. 37).Таблица 37
Степени тяжести демпинг-синдромаСтепеньдемпинг-синдромаПродол¬житель¬ностьприступа,минПульс
учаща¬
ется,
за 1 минАртери¬
альное
давление
повыша¬
ется или
снижается,
мм рт, ст.Объемциркули¬рующейкровиумень¬шается,млДефи¬
цит
массы
тела, кгТрудоспо¬собностьЭффектконсерва¬тивнойтерапииЛегкая(I)До 15-20На 10На 10-15200-300Не более
5Сохра¬ненаЭффек¬тивнаСреднейтяжести(П)20-40На 20На 15 - 20300-5005-10СниженаНе всегдаТяжелая(Ш)1 ч и болееНа 20-30
и болееНа 20 - 30Свыше500Свыше10Нетрудо¬способ¬ныНеэффек¬тивнаЛечение. Консервативное лечение применяется при легкой и средней сте¬
пени тяжести, при тяжелой больного готовят к операции.Рекомендуется соблюдение диетического режима с общей энергетичес¬
кой ценностью около 3000 ккал, что предусматривает потребление пищи,
богатой белками, витаминами, минеральными солями, с нормальным со¬
держанием жиров: исключают легкоусвояемые углеводы (из углеводов назна¬
чают сорбит по 3—5 г в день). Пищу следует употреблять небольшими порци¬
ями, часто (5—6 раз в сутки), лежа на левом боку. Перед едой некоторым
больным вводят атропин, апрофен, платифиллин или воздействуют электро¬
стимуляторами,В медикаментозное лечение включают:—	седативные препараты (валериана, транквилизаторы, иногда нейролептики);—	заместительные средства (хлоридная кислота с пепсином, желудочный
сок, в случае поноса — кальция карбонат или белая глина);550
Болезни оперированного желудка—	антагонисты серотонина — дезерил (снижает интенсивность уменьше¬
ния объема циркулирующей плазмы), резерпин и немелин;—	инсулин (5—8 ЕД за 15 мин до еды внутримышечно) или букарбан (по
0,5 г внутрь); ингибитор моноаминоксидазы прениламин;—	гормоны анаболизма (ретаболил, неробол, метаидростенолон);—	пемотрансфузии, плазмотрансфузии витаминов В, С и А, рутина, в случае
нарушения электролитного баланса -- полиэлекгролитные смеси, калий и железо.Многие клиницисты считают гипергликемический синдром вариантом
еюнального гиперосмотического синдрома. Он развивается у больных, пере¬
несших резекцию желудка, после потребления пищи со значительным содер¬
жанием легкоусвояемых углеводов.в результате быстрого перехода этих углеводов в тонкую кишку их всасыва¬
ние, в частности глюкозы, значительно ускоряется, что и является причиной воз¬
никновения гипергликемии. Через 10—20 мин после еды появляются такие при¬
знаки: вьщеление горячего пота, большого количества густой слюны, сердцебие¬
ние, тошнота, ощущение жара, резкая слабость, головокружение, гиперемия кожи
лица, повышение артериального давления, отрыжка, урчание в животе, понос.Больным с гипергликемическим синдромом рекомендуется употреблять пишу
часто, малыми порциями, значительно 01Т5аничив количество углеводов в пи¬
щевом рационе (прежде всего, легкоусвояемых). В частности сахар можно за¬
менить сорбитом или ксилитом, в связи с повышенной возбудимостью боль¬
ных этой категории им назначают седативные средства (препараты брома, вале¬
рианы, пустырника, жидкий экстракт пассифлоры и т. п.) и транквилизаторы.Гипергликемический синдром, очень быстро возникающий после потреб¬
ления пищи, богатой углеводами (особенно легкоусвояемыми), через 2—4 ч
может смениться гипогликемическим, но степень проявления каждого из них
может быть разной,Гипогликемический синдром развивается по типу ваготонического криза.
При этом гипергликемия, вызванная быстрым всасыванием углеводов, при¬
водит к компенсаторному поступлению в кровь инсулина, снижающего уро¬
вень глюкозы в крови. Чем быстрее снижается этот уровень, тем значительнее
проявляется гипогликемический синдром, в то время как абсолютные вели¬
чины гипогликемии имеют меньшее значение.Степени тяжести течения гипогликемического синдрома:—	I степень — симптомы появляются через 2—2,5 ч 2—3 раза в неделю,
больные могут их не замечать;—	II степень — симптомы появляются 2—3 раза в неделю, больные их
отмечают и стремятся питаться чаще. Часто гипогликемический синдром со¬
четается с другими тяжелыми синдромами;—	III степень ~ признаки болезни проявляются ежедневно. Больные вы¬
нуждены питаться очень часто, постоянно носить с собой сахар и хлеб.Гипогликемическому синдрому присущи такие признаки: дрожание, хо¬
лодный пот, общая слабость, головокружение, “волчий” голод, боль в над¬
чревной области, бледность кожи, артериальная гипотензия, брадикардия, боль
за грудиной, шум в ушах. При тяжелых формах этого синдрома могут наблю¬551
Раздел 2. Болезни органов пищеварениядаться возбуждение, помрачение сознания, дезориентация или, наоборот, сон¬
ливость и даже потеря сознания, судороги. Больные с легкими формами этого
синдрома могут быть возбуждены, у них появляются ощущение голода, общая
слабость, артериальная гипотензия, тахикардия. Иногда гипогликемический
синдром может развиться не после употребления пищи, а в случае большого
перерыва между едой или в результате значительной физической нагрузки.
При этом варианте облегчение возникает после еды. Для гипогликемического
синдрома, в отличие от гипергликемического, характерно преобладание пара¬
симпатической иннервации.Для купирования гипогликемического криза рекомендуется потреблять
пищу, содержащую много легкоусвояемых углеводов, но при этом трудно кон¬
тролировать трансформацию гипогликемического синдрома в гипергликеми¬
ческий. С целью предотвращения развития гипогликемии больным со склон¬
ностью к ее возникновению рекомендуется есть часто (до 6 раз в сутки), ма¬
лыми порциями, избегая потребления легкоусвояемых углеводов. Количество
углеводов в пищевом рационе надо увеличивать постепенно и очень осторож¬
но — до 250—300 г в сутки. Количество сахара, которое можно употреблять,
устанавливается индивидуально. Исключают сладкие блюда, изделия из сдоб¬
ного теста. Рекомендуют мясо, овощи, фрукты, не содержащие глюкозы, кис¬
ломолочные продукты- Показаны также физиотерапевтические процедуры, ока¬
зывающие седативное воздействие (теплые ванны, электрофорез брома и каль¬
ция по Вермелю или Щербаку, электросон), а также иглоукалывание. Излечебных средств назначают вегетативные
гармонизаторы, седативные препараты,
транквилизаторы.В происхождении пострезекционного
рефлюкс-гастрита играет роль забрасыва¬
ние кишечного содержимого с желчью в
желудок. Под влиянием желчи в слизистой
оболочке желудка прекращается продукция
гастрина после удаления дистальной его
части. Пострезекционный рефлюкс-гастрит
чаще развивается после операции резекции
желудка по Билльрот-П (рис. 102).Клинически рефлюкс-гастрит проявля¬
ется тупой болью в надчревной области, ощу¬
щением горечи и сухости во рту, отрыжкой,
снижением аппетита. При ФЭГДС наблюда¬
ют картину атрофии слизистой оболочки
культи желудка с признаками воспаления.Рефлюкс-эзофагит возникает в резуль¬
тате недостаточности запирательной функ-
Рис. 102. Резекция желудка Билль-	кардии. Как правило, его сопровожда-рот-н. Рентгенограмма	рефлюкс-гастрит. Кишечное содержимое552
Болезни оперированного желудкаС примесью желчи забрасывается в пищевод и возникает щелочной рефлюкс-
эзофагит. Он проявляется ощущением боли или изжоги за грудиной. Указан¬
ные признаки появляются обычно после еды, но могут и не быть связанными
с потреблением пищи. Часто беспокоят сухость и горечь во рту, ощущение
непроходимости пищи в горле, комка. Диагноз рефлюкс-эзофагита подтверж¬
дается при эзофагоскопии. В некоторых случаях рефлюкс-эзофагит может ус¬
ложняться стенозированием пищевода.Агастральная астения возникает в результате нарушения пищеваритель¬
ной функции желудка, поджелудочной железы, печени и тонкой кишки.После резекции желудка его культя теряет свою функцию, прогрессирует
атрофия слизистой оболочки, выключается трофическая роль гастрина и других
гормонов пищеварительного канала. Отсутствие в соке хлоридной кислоты при¬
водит к дисбактериозу, развитию проксимальной микробной контаминации пи¬
щеварительного канала (микрофлора, в том числе и патогенная, дистальных
отделов заселяет проксимальные), холециститу, дуодениту, снижению дезин-
токсикационной функции печени, развитию гепатита. Пища поступает в ки¬
шечник ферментативно не обработанной. В двенадцатиперстной кишке в недо¬
статочном количестве вырабатываются секретин и холецистокинин, в результа¬
те чего нарушается функциональная активность печени и поджелудочной железы.
В тонкой кишке прогрессирует хронический энтерит (с развитием отека стро¬
мы ворсинок, инфильтрацией лимфоидной ткани, десквамацией эпителия сли¬
зистой оболочкой) с нарушением функции энтероцитов, секреции и всасыва¬
ния различных веществ (мальабсорбция). Все это приводит к нарушению обме¬
на белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. Вследствие
прогрессирования белковых нарушений больной теряет массу тела. Возникает
дефицит витаминов группы В и О, рибофлавина, никотиновой кислоты. Нару¬
шение обмена витамина В, кальция и фтора приводит к развитию остеопороза
и артропатий. Возникает гипохромная анемия (железо- и белководефицитная).
В скелетных (исчерченных) и гладких (неисчерченных) мышцах прогрессируют
процессы атрофии, дистрофии и нарушения иннервации.Больные предъявляют жалобы на общую слабость, отеки, прогрессивную
кахексию, поносы, наличие кожных изменений и эндокринных нарушений.
Могут возникать асцит, анасарка, олиго- и анурия. Наблюдаются анорексия,
сменяющаяся булемией, глоссит, фарингит, эзофагит, хейлоз. На коже появля¬
ется сыпь (симметричный пурпур), пигментация, телеангиоэктазии. Может раз¬
виться эндокринопатия с женским типом оволосения, ломкостью волос, импо¬
тенцией. Иногда отмечают изменения психики. Формируется вторичная имму¬
нопатия с развитием разных инфекционных процессов, в частности туберкулеза.Степени тяжести агастральной астении: 1) легкая (незначительные прояв¬
ления); 2) умеренной тяжести (поносы, отеки, потеря белка, жиров, анемия);3)	тяжелая (кахексия, авитаминоз, остеопороз).Консервативное лечение включает диетотерапию, переливание крови,
плазмы, белков, жиров, углеводов, витаминов, электролитов. Назначают ана¬
болические стероиды — анабол, неробол, ретаболил, феноболил, метандрос-553
Раздел 2. Болезни органов пищеварениятенолон. Еду сочетают с употреблением раствора хлоридной кислоты, пепси¬
на и ферментов.При т5скелой астении проводят оперативное вмешательство, в основе ко¬
торого лежит включение в пассаж двенадцатиперстной кишки, увеличение
емкости желудка, замедление его опорожнения.После резекции желудка у 12 % больных довольно часто развивается син¬
дром пищевой аллергии^ который в 20—30 % случаев имеет алиментарно-аллер¬
гический характер. Аллергенами являются яйца, молоко, рыба, клубника, то¬
маты, какао, шоколад и другие продукты.Нарушение ферментации пищи, развивающееся после резекции желудка,
приводит к образованию большого количества нерасщепленных белков, дей¬
ствующих как аллергены (антигены), стимулируя синтез антител. Этому про¬
цессу способствует снижение активности протеолитических ферментов, уско¬
рение эвакуации содержимого желудка, повреждение эпителия тонкой киш¬
ки, воспаление слизистой оболочки пищеварительного канала, образование
вазоактивных веществ (гистамина, серотонина и пр.).В результате быстрого поступления пищи (особенно белковой) из культи
желудка, где она не успела достаточно перевариться, в тонкую кишку высоко¬
молекулярные белковые комплексы, имеющие антигенные свойства, всасы¬
ваются и сенсибилизируют организм. Всасыванию этих комплексов способ¬
ствуют вещества, повышающие проницаемость кишечной стенки (прежде всего,
алкоголь и пряности). При пищевой аллергии на передний план выступает
клиническая картина острого аллергического гастрита или гастроэнтерита.После еды возникают понос, боль в животе, тошнота. Возможны кожные
дерматозы.Диагностика основывается на результатах проб с пищевой нагрузкой по¬
дозреваемым аллергеном (молочный тест) с оценкой;•	лейкопенического индекса Вогена (уменьшение количества лейкоцитов
в крови на 1000 и более);•	пробы Кока (увеличение частоты сердечных сокращений на 12—15 в 1 мин
и более);•	индекса Стокса (увеличение количества тромбоцитов на 15 % и более);•	гемодинамической пробы (повышение артериального давления на
15 мм рт. ст.);•	гистаминопектического индекса крови.Лечение состоит в исключении из пищевого рациона продуктов, которые
вызывают аллергические реакции или могут послужить их причиной, а также
в назначении соответствующих антиаллергических препаратов (кальция хло¬
рида или кальция глюконата, димедрола, супрастина, кортикостероидов). Не¬
которым больным проводят специфическую десенсибилизацию повышаемы¬
ми дозами непереносимого продукта.У больных после резекции желудка чаще, чем при язвенной болезни, на¬
блюдается невротическое состояние, преимущественно астенический, ипохонд¬
рический, тревожно-депрессивный синдромы. Наиболее ярко невротическое554
Болезни оперированного желудкаРис. 103. Пептическая язва анасто¬
моза. Рентгенограммасостояние проявляется после еды, хотя во-
обще астенический синдром и вегетатив¬
ные расстройства относительно постоянны.Среди болезней оперированного желуд¬
ка значительное место занимают органичес¬
кие пострезекционные расстройства. Так,
довольно часто (до 5—10 % случаев), на¬
блюдается пептическая язва анастомоза. К
ее возникновению приводят также гипер-
секреция и гиперхлоргидрия, повышение
тонуса блуждающего нерва, нарушение эва¬
куаторной функции желудка, дистопия сли¬
зистой оболочки антрального отдела. И ре¬
цидивная язва культи, и пептическая язва
анастомоза могут появиться и через не¬
сколько месяцев после операций, даже че¬
рез много лет. Если клиническая картина
язвенной болезни сразу после операции
остается абсолютно неизменной, то веро¬
ятно наличие нераспознанной во время операции язвы.Пептическая язва анастомоза (рис, 103) чаше диагностируется у мужчин.
Боль при этом очень интенсивная, локализуется в околопупочной области.
Она появляется не только после еды, но и ночью, иррадиирует в левое подре¬
берье, левую лопатку. Кроме боли наблюдаются рвота (иногда кровавая), ме¬
лена, изжога за грудиной, являющаяся проявлением рефлюкс-эзофагита. Во
время пальпации определяется болезненность в околопупочной области. От¬
мечают понос или запор, похудение. При возникновении осложнений пепти¬
ческой язвы анастомоза появляются признаки гастродуоденального кровоте¬
чения (около 2/3 больных), перитонита (перфорация, 6—9 % больных), желу¬
дочно-ободочнокишечные свищи.Диагностика предусматривает выполнение рН-метрии (с постановкой тес¬
тов Кея, Холландера, атропиновой пробы), определение в крови пепсиногена 1.
Уточнять диагноз помогают проведение ФГДС и рентгенологического исследо¬
вания желудка. Для уточнения диагноза синдрома Золлингера — Эллисона по¬
казано сканирование культи желудка и двенадцатиперстной кишки радиоизо¬
топом ^с, проведение исследования с помощью ядерно-магнитного резонан¬
са, компьютерной томографии и определение уровня гастрина в крови.Решающее значение для распознания пептической язвы анастомоза имеет
эзофаш гастроскоп ИЯ, при которой наблюдаются язвенный дефект в участке
анастомоза и часто — катаральный или эрозивный рефлюкс-эзофагит.Клиническое течение этой язвы тяжелое. Она быстро становится каллез-
ной, может пенетрировать в прилегающие органы (брыжейку, поджелудочную
железу, поперечную ободочную кишку) с образованием свища между желуд¬
ком, тощей и поперечной ободочной кишкой. Для последней характерны рвота555
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениякаловыми массами, профузный понос, уменьшение массы тела, анемизация,
дегидратация. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.Консервативное лечение пептических язв анастомоза малоэффективно.
Основным методом лечения является операция, объем которой зависит от
характера предыдущего вмешательства и язвы, выявленной в ходе перед- и
интраоперационного исследования.При синдроме Зоштингера — Эллисона показана резекция поджелудочной
железы с гормонпродуцирующей опухолью, в случае другой локализации — ее
удаление. Если гормонально-активная опухоль не обнаружена, то в некоторых
случаях показана гастрэктомия.Рецидивы язвы в культе желудка наблюдаются редко, чаще после опера¬
ции Билльрот-П в модификации Финстерера и Полна — Рейхеля, реже —
после операции Билльрот-1. Они возникают преимущественно у пациентов с
язвенной болезнью дуоденальной локализации, у которых в результате недо¬
статочной по объему резекции желудка сохраняется высокая кислотность же¬
лудочного содержимого.Синдром приводящей петли анастомоза (рис. 104). В состав приводящей
петли входят двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки —
от позадиподжелудочной фасции к гастроэнтеростомозу. Частота этого синд¬
рома, по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах (от 3
до 40 % случаев). Синдром приводящей петли часто может развиваться в ран¬
ний послеоперационный период на протяжении первого месяца, и тогда он
преимущественно обусловлен механическими причинами (перегиб, сращение,
интермиггивная инвагинация приводящей петли в культю желудка или отво¬
дящую петлю, атония двенадцатиперстной кишки).Клиническая картина острой непроходимости приводящей петли: боль в
надчревной области, правом подреберье, тошнота, рвота. Нарастают интокси¬
кация, воспалительный синдром. При пальпации живота в надчревной обла¬
сти и правом подреберье определяют болезненность, напряжение мышц перед¬
ней брюшной стенки, при некрозе двенад¬
цатиперстной кишки и ее перфорации
наблюдается клиника распространенного
перитонита. В случае вовлечения в процесс
желчного пузыря и поджелудочной железы
возникает опоясывающая боль, появляют¬
ся признаки желтухи и холангита. На об¬
зорной рентгенограмме брюшной полости
обнаруживают затемнение, пневматоз ки¬
шечной петли, отмечают продолжительную
задержку контраста при выполнении холе-
графии. Лечение — срочная операция (ле-Рис. 104. Сивдром приводящей пет- дальность достигает 25 %).яи после резекции желудка Билль-	острого может наблюдаться хро-рот-11. Рентгенограмма	нический синдром Приводящей петли, ко-556
Болезни оперированного желудкаторый обычно развивается в более поздний срок после операции (через год и
позже). Различают механическую и функциональную формы синдрома. К воз¬
никновению первой приводят механические препятствия опорожнения при¬
водящей петли (сращения, спайки, перегиб), вторая является следствием фун¬
кциональных нарушений: гипотонии двенадцатиперстной кишки, приводя¬
щей петли, сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и желчного пузыря,
что может сочетаться со спазмом стомы и выводящей кишки.В случае легкого течения хронического синдрома приводящей петли отмеча¬
ют лишь тошноту, срыгивание желчью и изредка рвоту небольшим количеством
желчи, возникающую через 0,5 — 2,5 ч после еды. При синдроме средней тяже¬
сти после еды возш1кают боль в участке правого подреберья, часто интенсивная,
рвота желчью, общая слабость, снижение трудоспособности и массы тела.Для тяжелой формы заболевания характерны боль в правом подреберье,
рвота желчью почти после каждого потребление пищи, значительное уменьше¬
ние массы тела, общая слабость. Проявления синдрома приводящей петли уси¬
ливаются при эмоциональном возбуждении, потреблении молока и кисломо¬
лочных продуктов, жирных и сладких блюд. После рвоты и в положении лежа
на левом боку боль уменьшается, а иногда даже проходит. В кишечнике усили¬
ваются процессы брожения, что приводит к развитию метеоризма, урчанию.Описанные симптомы позволяют лишь заподозрить синдром приводящей
петли. Окончательный диагноз устанавливают по результатам рентгенологи¬
ческого исследования: барий, проникший в приводящую петлю, задерживает¬
ся там надолго. При хроническом синдроме приводящей петли наблюдается
нарушение функции печени и поджелудочной железы-Основные принципы лечения: дробное питание, ограничение жиров. После
потребления пипщ больному следует некоторое время полежать на правом
боку. Пациентам с тяжелой формой синдрома приводящей петли показано
оперативное лечение (дуоденоеюностомия, реконструктивные операции).)^нический гастрит культи желудка может наблюдаться и до операции,
но в некоторых случаях он развивается или течение его ухудшается после
операции в результате забрасывания желчи в желудок (рефлюкс-гастрит), раз¬
вития ахлоргидрии, размножения в желудке бактериальной флоры (в частно¬
сти НР). На клиническую картину хронического гастрита культи может насла¬
иваться симптоматика, присущая синдрому малого желудка: ощущение пол¬
ноты, давления и распирания в надчревной области, сытости после потребления
даже небольшого количества пищи, а также отрыжка, тошнота. Слизистая
оболочка культи желудка постепенно атрофируется, развиваются очаги ки¬
шечной метаплазии, вследствие чего у большинства больных развивается ус¬
тойчивая ахлоргидрия и снижается образование пепсина. Эвакуация содержи¬
мого культи ускоряется. Наряду с атрофией слизистой оболочки могут наблю¬
даться эрозии, особенно в участке анастомоза, как поверхностные, так и
глубокие, с фибриновыми наслоениями.Лечение такое же, как и при хроническом гастрите.Атрофический хронический гастрит культи желудка может через много
лет трансформироваться в полипоз или рак (через 15 лет — у 3 % больных),557
Раздел 2. Болезни органов пищеварениякоторые часто не дают ярких субъективных симптомов, но если опухоль рас¬
положена близко к анастомозу, то она может нарушать эвакуацию желудочно¬
го содержимого. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании
часто тяжело отличить рак от псеадоопухоли. В этом случае прибегают к био¬
псии. Нередко рак культи распознают поздно, когда проведение радикальной
операции неэффективно.Хронический анастомозит, еюнит, энтерит, колит. При наличии анасто¬
моза больные жалуются на изжогу, спазматическую боль в верхней части жи¬
вота, иногда — рвоту (особенно после употребления вина, сахара, кислой пиши).
Решающее значение для распознания анастомозита имеет гастроскопия. Диф¬
ференцировать органические и функциональные изменения кишок после ре¬
зекции желудка очень тяжело, поскольку они чаще всего комбинированы.Дискинезия кишок без органических изменений наблюдается довольно ред¬
ко. Характерны такие морфологические и функциональные изменения кишок:
1) ускорение прохождения пищи по тонкой кишке, что сочетается со спастичес¬
кими ее сокращениями; 2) атрофия слизистой оболочки, образование псевдокист
в отводящей петле; 3) подострый и хронический еюнит с атрофическими измене¬
ниями слизистой оболочки или без них (в последнем случае при электронной
микроскопии иногда выявляют ультраструктурные изменения в микроворсин¬
ках и митохондриях); 4) чрезмерное заселение верхней части тонкой кишки
патогенными или условно-патогенными бактериями (стафмококки, протей,
кишечная палочка, в частности ее патогенные штаммы, дрожжеподобные гри¬
бы, дипло-, стрептококки и другие бактерии, в том числе анаэробные). Частота
и интенсивность этого заселения коррелирует со степенью снижения кислот¬
ности желудочного сока, достигая максимума при ахлоргидрии.Воспалительные изменения происходят не только в тонкой, но и в тол¬
стой кишке. После резекции желудка нередко развиваются органические и
функциональные поражения печени, желчевыводящих п^тей и поджелудоч¬
ной железы, что иногда выступают на первое место в клинической картине.
Часто наблюдается обострение заболеваний, существующих до операции, или
усиление присущих язвенной болезни органических и функциональных изме¬
нений органов пищеварения. Нарушаются основные функции печени и под¬
желудочной железы, развиваются жировая дистрофия печени и чаще всего
ультраструктурные изменения гепатоцитов, холецистит, дискинезия желчных
протоков. Эти изменения обусловлены дисбактериозом, нарушением секре¬
ции холецистокинина и секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной
кишки, нормального состава желчи и ее стазом в результате расстройства нерв¬
но-гуморальной регуляции.Клиническая картина характеризуется вздутием живота, болью в околопу¬
почной области, урчанием в животе, болезненностью при пальпации, спасти¬
ческими сокращениями участков тонкой и толстой кишки. При колите наблю¬
даются поносы, чередующиеся с запорами, изменение характера испражнений.Лечение — консервативное (диета, антибактериальные препараты, фер¬
ментные средства, вещества эубиотического воздействия на микробную эко¬
систему кишечника).558
Болезни оперированного желудкаРазвитие пострезекционного хронического гепатита связано с продле¬
нием латентного периода отделения желчи после резекции желудка, засто¬
ем в приводящей петле, воспалительными и застойными изменениями в
ней и в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Нередко диаг¬
ностируют пострезекционный гепатит, в 4—20 % случаев приводящий к
циррозу печени.Лечение пострезекционного гепатита консервативное (диета, инфузион-
ная терапия, витамины, гепатотропные, спазмолитические, желчегонные сред¬
ства, физиотерапия).Коррекция функциональных расстройств желчевыводящих путей заклю¬
чается в соблюдении диетического режима (диета №5а и №5), беззондовом
дренаже, назначении желчегонных средств, тепловых процедур.Кроме поражений гепатобилиарной системы наблюдаются патологичес¬
кие изменения поджелудочной железы. Операционная травма может привес¬
ти к развитию как острого панкреатита и панкреонекроза, так и хронического
панкреатита. Возникновению последнего способствуют повышение давления
в двенадцатиперстной кишке, атония сфинктера печеночно-поджелудочной
ампулы, нарушение питания, расстройства функции печени и желчевыводя-
щих путей. Основными проявлениями панкреатита являются нарушения внеш¬
несекреторной функции поджелудочной железы, которые в наибольшей мере
проявляются в ранний послеоперационный период, а впоследствии уменьша¬
ются и даже исчезают. Вместе с тем уменьшение секреции, снижение актив¬
ности панкреатических ферментов, диспанкреатизм могут привести к нару¬
шению внутрисекреторной функции поджелудочной железы.Различают хронический рецидивный, латентный и болевой пострезекцион¬
ный панкреатит. Рецидивный панкреатит проявляется периодическими обо¬
стрениями, болью, локализующейся в надчревной области с иррадиацией в
спину, левое плечо, повышением уровня амилазы в крови и мочи, воспали¬
тельным и диспепсическим синдромами. Болевой панкреатит характеризуется
беспрерывной болью в животе, похудением, астеническим синдромом. Латен¬
тной форме хронического панкреатита присущи признаки экскреторной (фер¬
ментной) и инкреторной (сахарный диабет) недостаточности.Лечение хронического пострезекционного панкреатита аналогично тако¬
му при других форА#ах хронического панкреатита — диета, заместительная,
ферментная терапия, физиотерапевтические процедуры и т, п. Лечение других
посттастрорезекционных синдромов улучшает течение панкреатита. В единич¬
ных случаях показано оперативное лечение (при развитии кист, полной ок¬
клюзии протоков поджелудочной железы, малигнизации).Рефлюкс-эзофагит особенно часто наблюдается после тотальной резек¬
ции желудка. Наиболее характерными его симптомами являются изжога, боль
за грудиной, регургитация горького и кислого желудочного содержимого, осо¬
бенно в положении лежа.Частым осложнением резекции желудка выступает иострезекционная ди¬
строфия.559
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПостгастрорезекционная анемия развивается у 10—15 % больных, опери¬
рованных по способу Билльрот-П, и диагностируется как гипохромная желе¬
зодефицитная анемия или как гиперхромная B^2-дeфицитнaя анемия.Патогенез железодефицитной анемии связан с нарушением ионизации и
резорбции железа вследствие ахлоргидрии, ускоренного пассажа по тонкой
кишке и атрофического энтерита, а также с кровотечениями (нередко скры¬
тыми) из пептических язв анастомоза.К развитию BJ2-дeфицитнoй анемии приводят резкое уменьшение про¬
дукции внутреннего фактора Кастла после удаления антрального отдела же¬
лудка, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и дисбактериоза.Дифференциальная диагностика анемий основывается на изучении перифе¬
рийной крови и костного мозга. В периферийной крови при железодефицитной
анемии наблюдается гипохромия эритроцитов и микроцитоз, а при BJ2-дeфицит-
ной анемии — гиперхромия и макроцитоз. В мазке костного мозга при BJ2-дeфи-
цитной анемии обнаруживают мегалобластоидный тип кроюобразования.Для лечения гипохромной железодефицитной анемии назначают препараты
железа: внутрь — железосодержащие препараты (ферроплекс, ферамид, тардифе-
рон) с одновременным употреблением аскорбиновой кислоты в суючной дозе
0,2—0,3 г. Парентеральная терапия препаратами железа показана только в случае
непереносимости пероральных препаратов железа или их неэффективности.Лечение больных с B^2-дeфицитнoй анемией начинают с ежедневного вве¬
дения витамина BJ2 (по 100—200 мкг) и продолжают до наступления ретикуло-
цитного криза (повышение количества ретикулоцитов в периферической крови
более чем в 10 раз) обычно на 5-й день терапии, В дальнейшем до наступления
гематологической ремиссии (обычно 4—5 нед) препарат вводят в таких же дозах
через день, потом — 2 раза в месяц. Лечение витамином B^2 следует сочетать с
назначением фолиевой кислоты внутрь по 0,001—0,002 г 3 раза в день.Метаболические нарушения преимущественно развиваются после резек¬
ции желудка, что значительно нарушает функциональный синергизм органов
пищеварительной системы. В патогенезе этих нарушений, очевидно, важную
роль играет не только удаление значительной части органа, но и выключение
пассажа через двенадцатиперстную кишку, если резекция выполнена по мето¬
ду Билльрот-П. Метаболические нарушения могут сопровождать вышепере¬
численные расстройства, будто вплетаясь в их клиническую картину, или (иног¬
да) иметь самостоятельное значение. Ярчайшим проявлением метаболических
нарушений в клинике является дефицит массы тела. Снижение массы тела
ниже нормы или невозможность набрать дооперационную массу тела отмеча¬
ется приблизительно у 1/4 оперированных больных.Среди многих причин этих нарушений можно отметить уменьшение объема
потребляемой пищи, непереносимость отдельных продуктов, нарушение аб¬
сорбции жиров и белков, усвоения витаминов и минеральных веществ. Все
это довольно демонстративно при выраженной диарее, гиповитаминозе, кост¬
ной патологии (остеопороз или остеомаляция).Лечение метаболических нарушений является сложной проблемой и в его
основе должна лежать диетотерапия. В тяжелых случаях показано стационар¬560
Болезни оперированного желудканое лечение (специальные высококалорийные диеты, заместительная тера¬
пия, андрогены).Высокая резекция желудка довольно часто приводит к реактивации туберку¬
леза легких, который ранее наблюдался у больного, или повышает склонность к
этому заболеванию. Это обстоятельство следует всегда иметь в виду, решая воп¬
рос диагностики и лечения посттастрорезекционных нарушений, особенно при
наличии у больных выраженных расстройств питания и дефицита массы тела.
Указание на туберкулез в анамнезе является весомым основанием для выбора
наиболее рационального способа операции при язвенной болезни, что в должной
мере может обеспечить предотвращение тяжелых расстройств питания в после¬
операционный период (например, пилоропластика с ваготомией).После резекции желудка довольно часто (до 10 % всех случаев) развива¬
ются перигастрит и перивисцерит, что обусловлено: 1) обострением после
операции перигастрита, усложняющего течение язвенной болезни; 2) травма¬
тизацией и инфицированием во время операции; 3) рецидивами язвенной
болезни; 4) воспалительными изменениями в участке анастомоза.Для перивисцерита характерна продолжительная постоянная боль в животе,
усиливающаяся во время резких движений, тряски. При объективном исследова¬
нии отмечают гиперестезию в зонах Захарьина — Геда. У больных с перигастри¬
том зона тимпанического звука над культей желудка может достигать правой
пригрудинной, а иногда — даже правой среднеключичной линии, одновременно
распространяясь кверху. При повторном обследовании конфигурация и раз¬
меры этой зоны существенным образом не меняются (симптом Стражеско).
Во время пальпации (особенно глубокой) живота отмечается болезненность.
Периодически наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных
цифр. Перивисцерит может обусловить появление признаков частичной ки¬
шечной непроходимости, что требует повторного оперативного вмешатель¬
ства, и дальнейшее прогрессирование спаечного процесса. При перигастрите
рентгенологически обнаруживается деформация культи желудка, уменьшение
подвижности петель кишок и распространение их выше места сужения.Опухоли оперированного желудка. Рак желудка или желудочно-кишечного
анастомоза у больных с язвенной болезнью после резекции желудка или гас¬
троэнтеростомии возникает редко.Рак культи желудка чаще развивается после резекции желудка по Билль¬
рот-П, чем по Билльрот-1, что связывают с рефлюксом желчи в желудок. Оп¬
ределенную роль в развитии рака культи желудка играет также анаэробная
микрофлора, превращающая нитраты пищи в канцерогенные нитрозамины.
Рак культи желудка развивается через 20—25 лет после резекции желудка, но
возможны и более ранние сроки его возникновения. Как правило, опухоль
локализуется в области гастроэнтероанастомоза, а потом распространяется вдоль
малой кривизны желудка до кардиального отдела.Тем не менее, некоторые ученые считают, что после резекции желудка
формируются факторы образования рака, к которым относятся отсутствие
хлоридной кислоты и наличие атрофического гастрита.561
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияОсновными симптомами рака культи желудка являются:•	постоянная боль в надчревной области;•	выраженное ощущение тяжести в надчревье после еды, отрыжка тухлым;•	уменьшение или полное исчезновение аппетита;•	прогрессивное похудение больного;•	нарастание общей слабости;•	развитие анемии;•	устойчивая положительная реакция Грегерсена.Рак культи желудка имеет форму полипа или язвы. Для ранней диагнос¬
тики рака культи желудка чрезвычайно важно своевременное проведение
ФЭГДС с обязательной биопсией слизистой оболочки желудка.Благодаря радикальной операции некоторые больные с опухолью культи
желудка или желудочно-кишечного анастомоза выздоравливают. Для правиль¬
ной и своевременной диагностики заболевания следует тщательно и вдумчиво
проанализировать всю получаемую информацию: анамнестические данные,
жалобы, общее состояние, данные лабораторно-рентгенологических и эндо¬
скопических исследований.После резекции желудка больные должны находиться на диспансерном
наблюдении и проходить ФГДС 1—2 раза в год. В дальнейшем ФГДС прово¬
дят в случае появления или усиления желудочных жалоб.Диагностика опухолей оперированного желудка связана со значительны¬
ми трудностями, поскольку симптоматика рака желудка может сочетаться с
клиническими проявлениями других болезней оперированного желудка. Раз¬
личные деформации, вызванные спайками, рубцами или наложенным анасто¬
мозом, делают рентгенологическую диагностику малоэффективной. Данные
гастроскопии также не всегда достоверны. В клинической картине преоблада¬
ют ощущения дискомфорта, потеря аппетита, нарастание общей слабости,
отрьЕкка воздухом, рвота и тошнота, отсутствовавшие у больного продолжи¬
тельное время после перенесенной операции. Болевой синдром наблюдается
преимущественно при комбинации опухоли с хроническим панкреатитом или
пептической язвой. Отмечается выраженный дефицит массы тела (10—14 кг),
умеренная гипохромная анемия (уровень гемоглобина в среднем составляет
100 г/л), увеличение ШОЭ. Часто отмечается клиническая картина непрохо¬
димости отводящей петли опухолевого происхождения. Вообще сочетание ах¬
лоргидрии, анемии и общего ослабления организма позволяет установить опу¬
холевое происхождение заболевания.Постваготомические расстройства возникают у 15—20 % оперированных и
связаны с тактическими и техническими до-, интра- и послеоперационными
ошибками.Дооперационные ошибки:—	при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при
наличии значительных анатомо-морфологических изменений в пилородуоде¬
нальной зоне; при синдроме Золлингера — Эллисона);—	при определении сроков выполнения органосберегающих операций
(парасимпатическая денервация желудка при наличии язв больших размеров562
	Болезни оперированного желудка	или выраженного воспалительного процесса в тканях, прилегающих к зоне
язвы).Интраоперационные ошибки:—	в технике парасимпатической деннервации желудка и выполнения опе¬
раций дренирования желудка (повреждение сопредельных органов, сосудов
брюшной полости);~ недооценка вариантов разветвления блуждающих нервов.Послеоперационные ошибки, приводящие к развитию постваготомичес-
ких синдромов (ранние, ближайшие и поздние) в ранний послеоперационный
период:—	в технике операции (кровотечение Б брюшную полость, перитонит,
отек пищевода или сжатие его гематомой, некроз стенки желудка и пищевода,
кровотечение с эрозированного сосуда на дне пенетрационной язвы двенад¬
цатиперстной кишки и т. п.);—	неадекватное ведение послеоперационного периода (неэффективная
декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишок).В ближайшее время после операции болезни ваготомического желудка,
как правило, обусловлены гипомоторикой желудка или двенадцатиперстной
кишки (гастро- и дуоденостаз), гипермоторикой тонкой кишки (демпинг-син¬
дром), дискоординацией двигательной активности желудка и кишок (диарея,
дуоденогастральный рефлюкс).В отдаленный послеоперационный период постваготомические синдромы
обусловлены преимущественно неадекватеой или неполной ваготомией, дуоде-
ногастральным рефлюксом, недостаточным дренированием желудка и т. п.Органосберегающие операции могут приводить к развитию раннего и позд¬
него демпинг-синдрома.Ранний демпинг-синдром занимает второе место среди патологических
состояний у лиц, которые перенесли ваготомию. Клиническая картина пост-
ваготомического демпинга не отличается от таковой после резекции желудка.
Вместе с тем постваготомический демпинг-синдром характеризуется более
легким течением, с увеличением сроков послеоперационного периода про¬
слеживается тенденция к уменьшению его клинических проявлений, вплоть
до полного их исчезновения.Диагностика постваготомического демпинг-синдрома основывается на
анализе его клинической картины, результатах рентгенологических и эндо¬
скопических исследований и объективизируется провокационным тестом с
глюкозой, проба считается положительной, если после употребления боль¬
ным 150 мл 20 % раствора глюкозы уровень глюкозы крови увеличивается по
сравнению с нормой в среднем на 10—15 %.Лечение демпинг-синдрома после ваготомии преимущественно консерва¬
тивное. Рекомендуется постепенное, малыми порциями употребление пищи с
ограничением количества простых углеводов, В большинстве случаев при лег¬
ком течении демпинг-синдрома соблюдение таких рекомендаций позволяет
устранить это осложнение. Больным с более тяжелым течением демпинг-син¬563
Раздел 2. Болезни органов пищеварениядрома назначают препараты, улучшающие пищеварение и всасывание пищи,
замедляющие эвакуаторную функцию желудка и моторику кишок: сок подо¬
рожника, плантаглюцид, пепсидил, кислоту хлоридную разбавленную, фер¬
ментные средства (фестал, панкреатин, панзинорм и др.). Используют также
холиноблокаторы — атропина сульфат (0,5—0,75 мл 0,1 % раствора внутримы¬
шечно за 10—15 мин до еды), гастроцепин (25 мг 2—3 раза в день за 20—30
мин до еды на протяжении 2—4 нед). Пациентам с астеническим синдромом
целесообразно назначать ципрогептадин (перитол) по 4 мг перорально 2—3
раза в день за 15—30 мин до еды. При демпинг-синдроме, который сочета¬
ется с депрессивным состоянием, назначают циклический антидепрессант
амитриптилин с холиноблокирующими свойствами внутрь по 12,5—25 мг 1—
2 раза в день до еды. Доказан положительный результат при демпинг-синд¬
роме реасека (содержит дифеноксилат и атропин) и лоперамида (имодиума),
которые назначают по 2 таблетки 1—2 раза в день перед завтраком и обе¬
дом на протяжении 2—3 нед, В комплекс консервативных мероприятий
включают и препарат Ь-Дофа (леводопу) по 125 мг за 15 мин до еды 2 раза
в день, который положительно влияет на нарушенную при демпинг-синд¬
роме нейрогуморальную регуляцию благодаря увеличению синтеза в ЦНС
дофамина. Консервативные мероприятия позволяют устранить проявления
демпинга легкой степени и значительно улучшить состояние больных при
демпинг-реакции средней и тяжелой степени. В исключительных случаях
при тяжелом постваготомическом демпинг-синдроме, который сопровож¬
дается истощением организма и нарушением трудоспособности, показано
оперативное лечение.Диарея относится к специфическим осложнениям ваготомии, наиболее
часто развивается после стволовой ваготомии и реже — после селективной
проксимальной ваготомии (2—10 % случаев). Ее возникновение связывают с
усилением моторики кишок, сопровождающейся ускорением пассажа пищи
по пищеварительному каналу.Легкие формы диареи обычно не нуждаются в специальном лечении, со
временем они получают обратное развитие и легко корректируются диетой.
Больным с диареей средней тяжести и тяжелой назначают препараты, норма¬
лизующие моторику пищеварительного канала (бензогексоний, церукал, ган-
глерон, реглан), снижающие абсорбцию желчных солей в кишках (холестира¬
мин), антихолинергические средства (атропин, скополамин, препараты бел¬
ладонны), ферментные препараты (фестал, панзинорм). Выраженное
антидиарейное воздействие оказывают дифеноксикислоты (реасек) и опиоды
(имодиум). Эти препараты применяют по 2—3 таблетки в сутки на протяже¬
нии 3—10 дней до достижения эффекта. При наличии дисбактериоза прово¬
дят его коррекцию. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения
некоторые хирурги предлагают оперативное вмешательство.Гастростаз характеризуется нарушением моторно-эвакуаторной функции
желудка и является специфическим постваготомическим синдромом, кото¬
рый наблюдается у 2—23 % пациентов.564
Болезни оперированного желудкаЧаще гастростаз возникает у лиц, оперированных по поводу стеноза позд¬
ней стадии, так как у них уже до операции имеются нарушения моторной фун¬
кции желудка. Чаще развитию гастростаза способствуют повреждение нерва
Латарже во время проведения селективной проксимальной ваготомии, аносто-
мозиты, дуоденостаз, перигастрит, высокое расположение пилородуоденально-
го перехода за счет особенностей анатомического развития гастродуоденальной
системы на фоне ослабления двигательной активности ваготомического желуд¬
ка, сужения или полного сращения гастродуоденального анастомоза.Диагностика гастростаза и его причин основывается на анализе жалоб,
данных анамнеза, результатов рентгенологического, фиброгастроскопическо'
го и электрогастрографического методов исследований. Желудок при гастро¬
стазе растянутый, атонический, с большим количеством слизи и пищи. Как в
участке тела желудка, так и в пилороантральном отделе наблюдается сосредо¬
точение газов. Наиболее вероятную информацию о степени гастростаза дает
прослеживание эвакуации бариевой суспензии из желудка через 6, 12, 24 ч.Инструментальный исследовательский прием позволяет дифференцировать
функциональный гастросгаз от органического. Так, при рентгенологическом ис-
следовании следует иметь в виду, что органический гастростаз сопровождается
усилением перистальтики и отсутствием эвакуации из желудка в любом положе¬
нии тела больного. Функциональный гастростаз характеризуется свободным
опорожнением желудка от бариевой суспензии преимущественно в положении
пациента лежа на правом боку. При фиброгастроскопии у лиц с органической
гастропатией определяется сужение участка анастомоза (анастомозит), повы¬
шенное сосредоточение пищеводного химуса в двенадцатиперстной кишке (орга¬
нический дуоденостаз), а при функциональном гастростазе — атония желудоч¬
ной стенки, выраженная антиперистальтика двенадцатиперстной кишки. При
регистраций биоэлектрической активности желудка определяют резкое сниже¬
ние всех параметров элекгрогастрограмм в случав функциональной гастропле-
гии и повышение их у пациентов с органической гастропашей.Лечение гастростаза проводят комплексно, с учетом его причин. Применяют
постоянную фракционную или временную (2—3 раза в сутки) декомпрессию
желудка. Сроки декомпрессии определяются скоростью восстановления мотор¬
но-эвакуаторной функции желудка. Назначают церукал (1 мл внутримышечно
1—3 раза вдень), бензогексоний (0,5—1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1—3
раза в день), питуитрин (I мл подкожно 1—3 раза в день), прозерин (1 ш 0,05 %
раствора 1—3 раза в день). Внутривенно вводят полиионные растворы, соли ка¬
лия, хлора, 10 % раствор ксилита (0,5 г на I кг массы тела). Эффективным мето¬
дом лечения гастростаза является стимуляция двигательной активности желудка
диадинамическими и синусоидальными токами, ионофорез ацетилхолина.В случае значительного расширения желудка, атонии и истончения его
стенок при гастростазе любого генеза наилучшим методом хирургического
лечения является резекция желудка. При значительном риске оперативного
вмешательства в такой ситуации возможно выполнение дренирующих опера¬
ций на желудке.565
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПрофилактика гастростаза заключается в правильном выполнении опера¬
ции, проведении комплекса консервативных мероприятий, направленных на
восстановление двигательной функции ваготомированного желудка с 1-го дня
послеоперационного периода.Проявления большинства постваготомических расстройств подобны та¬
ковым после резекции желудка. После селективной проксимальной вагото¬
мии рецидив язвенной болезни возникает в 4—14 % случаев. С усовершен¬
ствованием оперативной техники этот процент уменьшается и продлевается
промежуток времени от оперативного вмешательства до возникновения реци¬
дива (в настоящее время он колеблется в пределах от года до восьми лет). В
отличие от рецидивной язвы после резекции желудка постваготомическая ре¬
цидивная язва преимущественно характеризуется малосимптомным и даже
асимптомным течением. После консервативного лечения она рубцуется у 80 %
пациентов, и лишь 20 % больных нуждаются в повторной операции (ревагото-
мия, резекция или пилоропластика).Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит, часто сопровождающий язвен¬
ную болезнь, особенно дуоденальной локализации, после операции селектив¬
ной проксимальной ваготомии в результате снижения кислотности желудоч¬
ного содержимого в большинстве случаев вылечивается, поэтому рефлюкс-
эзофагит, который обнаруживают после этой операции, вероятнее всего,
существовал и до нее. Для лечения желудочно-пищеводного рефлюкс-эзофа¬
гита применяют соответствующий диетический режим, прокинетики (см. гла¬
ву “Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь”).Рефлюкс-гастрит возникает у 5—35 % оперированных после резекции, ваго¬
томии, гастроэнтеростомии и сфинктеропластики в результате забрасывания ду¬
оденальной желчи в желудок и воздействия на его слизистую оболочку солей
желчных кислот, ферментов поджелудочной железы, лизолецитина. Последний
разрушает клетки эпителия путем удаления из их структуры липидов, приводя к
обратной диффузии и поступлению N3^, что вызывает образование эрозий и
язв желудка. Щелочная среда способствует активному росту микрофлоры, акти¬
вируя поражение слизистой оболочки бактериальным эндотоксином.Больного беспокоят отрыжка, боль в надчревной области, рвота желчью,
потеря массы тела. Возникают анемия, гипо- и ахлоргидрия. Диагностика осно¬
вывается на результатах ФГДС с биопсией слизистой оболочки. Гистологически
в биоптатах определяют хроническое воспаление слизистой оболочки с явления¬
ми метаплазии и уменьшением количества париетальных гландулоцитов.При постваготомическом рефлюкс-гастрите существенным образом сни¬
жается базальная и стимулированная секреция хлоридной кислоты. При эн¬
доскопическом исследовании в желудке наблюдается повышенное количество
желчи, отмечаются отек, гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки.
Лабораторное исследование свидетельствует о наличии в желудочном соке
компонентов дуоденального содержимого.Лечение щелочного постваготомического рефлюкс-гастрита заключается
в уменьшении или устранении дуоденогастрального рефлюкса, сокращении
времени контакта дуоденального содержимого с желудочной стенкой. Приме¬566
Болезни оперированного желудканяются средства, стимулирующие трофические процессы в слизистой оболоч¬
ке желудка (гастрофарм по 2,6 г 3 раза в день за 30 мин до еды, метилурацил
по О, 25 г 3 раза в день после еды), оказывающие цитопротекторное воздей¬
ствие (сукральфат по 6 г в день), ускоряющие эвакуацию желудочного содер¬
жимого (метоклопрамид) и связывающие желчные кислоты (холестирамин).В случае неэффективности консервативного лечения показана реконст¬
рукция гастроэнтероанастомоза.Рефлюкс-эзофагит — осложнение ваготомии, обусловленное нарущением
запирательной функции кардии и развивающееся у 3—37 % пациентов. У бо¬
лее чем 6 % больных причиной его развития является грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы и недостаточность запирательной функции кардии. В
результате регургитации желудочного содержимого происходит повреждение
слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности.При постваготомическом рефлюкс-эзофагите больные жалуются на боль
за грудиной, изжогу, горечь во рту, регургитацию во время сна. В случае про¬
грессирования заболевания присоединяется дисфагия, обусловленная спаз¬
мом или стриктурой пищевода, воспалением прилегающих тканей.Диагностика рефлюкс-эзофагита должна быть комплексной и основываться
на клинических данных и результатах специальных исследовательских при¬
емов (лабораторных, эндоскопических, рентгенологических).Лечение заболевания преимущественно консервативное, направленное на
улучшение моторики пищеварительного канала и трофики пораженных тка¬
ней. При отсутствии эффекта, наличии грыжи пищеводного отверстия диаф¬
рагмы применяют операцию восстановления запирательной функции кардии.Дуоденостаз — очень редкое осложнение ваготомии. Причинами поства¬
готомического дуоденостаза являются не диагностированное до операции хро¬
ническое нарушение дуоденальной проходимости, артериомезентериальная
компрессия двенадцатиперстной кишки, рубцевание дуоденоеюнального пе¬
рехода или его высокое стояние, инверсия двенадцатиперстной кишки. В от¬
дельных случаях дуоденостаз развивается вследствие технических ошибок во
время операции (повреждение кишечной стенки, чрезмерная мобилизация
двенадцатиперстной кишки по Мохере, неправильное выполнение дренирую¬
щих операций на желудке).Специфические клинические проявления постваготомического дуодено¬
стаза отсутствуют. Больных беспокоят ощущения тяжести, переполнения в над¬
чревье и правом подреберье, горечь во рту, тошнота, рвота с примесью желчи.Диагностика дуоденостаза основывается на результатах лабораторно-ин¬
струментальных исследований. Самой информативной является рентгеноско¬
пия (рентгенофафия) желудка и двенадцатиперстной кишки, с помощью ко¬
торых выявляют значительное расширение последней с продолжительной за¬
держкой в ней контрастной суспензии.Лечение дуоденостаза чаше консервативное. Однако оно не всегда эф¬
фективно, поэтому операции вьшолняют по строгим показаниям. Предпочте¬
ние отдают резекции желудка с наложением У-образного гастроэнтероанасто¬
моза по Ру или резекции дуоденального угла (операция Робинсона).567
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияОбразование камней в желчном пузыре после ваготомии регистрируется в
0,9—1,2 % случаев независимо от вида парасимпатической денервации желуд¬
ка. У одних пациентов конкременты в желчном пузыре клинически не прояв¬
ляются, у других приводят к развитию приступа острого холецистита или хо-
лецистопанкреатита.Образование камней в желчном пузыре связывают с его постваготомичес-
кой атонией и застоем желчи.Ведение пациентов с постваготомическим холецистолитиазом зависит от
клинических проявлений заболевания. Если наличие камней не проявляется
соответствующими симптомами, показано диспансерное наблюдение. В слу¬
чае развития хронического калькулезного холецистита выполняют плановую
операцию. Лечение острого калькулезного постваготомического холецистита
осуществляется в соответствии с общепринятой тактикой,В 0,5—20 % случаев после ваготомии, преимущественно стволовой и селек¬
тивной, могут возникать синдромы мальдигестии (недостаточности пищеваре¬
ния) и мальабсорбции (недостаточности всасывания), что обусловлено постваго¬
томическим дефицитом пищеварительнььч ферментов, изменением структуры
тощей и подвздошной кишки, нарушением транспортных механизмов, двига¬
тельной функции кишок, развитием кишечной патогенной микрофлоры.Синдромы характеризуются ощущением тяжести в животе, его вздутием,
урчанием, жидкими испражнениями, общей слабостью, повышенной утомля¬
емостью. В отдельных случаях отмечаются трофические расстройства кожи,
волос, ногтей.Как правило, у лиц с постваготомическим синдромом мальабсорбции на¬
блюдаются определенные нарушения полостного и мембранного пищеваре¬
ния, а также всасывания в дооперационный период. Эти изменения констати¬
руют по данным определения активности ферментов полостного и мембран¬
ного пищеварения с одновременным изучением всасывательной функции
тонкой кишки (О-ксилозный тест). Обычно у лиц с указанными синдромами
отмечается резкое угнетение полостного и мембранного пищеварения. В ВО¬
ЗУ % случаев всасывание веществ нарущается как в проксимальных, так и в
дистальных отделах тонкой кишки. В отличие от демпинг-синдрома и диареи
синдром недостаточности пищеварения с увеличением срока наблюдения не
имеет тенденции к обратному развитию.Лечение больных с синдромами мальдигестии и мальабсорбции начинает¬
ся с консервативных мероприятий: назначения диеты с повыщенным содер¬
жанием белков, жиров, углеводов, коррекции нарущений водно-электролит¬
ного обмена и кислотно-основного состояния, проведения заместительной
терапии (желудочный сок, хлоридная кислота, фестал, панкреатин, панзи¬
норм). Неэффективность продолжительной терапии, тяжесть клинических
проявлений синдромов является показанием к оперативному вмешательству —
тонкокишечной гастродуоденопластике.Частота дисфагии после ваготомии колеблется от 2 до 30 % случаев. В
последние годы количество этих осложнений значительно уменьшилось, что568
Болезнн оаеркрованного желудісасвязано преимущественно с отказом от стволовой ваготомии и заменой ее
селективной проксимальной ваготомией (перерезание ветвей блуждающего
нерва, стимулирующих продукцию хлоридной кислоты и иннервирующих кар¬
диальный отдел желудка, с сохранением иннервации антрального отдела). Но
даже при стволовой ваготомии дисфагия обычно является не постоянным, а
лишь интермитгивным симптомом, который или спонтанно исчезает через
несколько лет после операции, или подвергается консервативной терапии.Причинами ранней дисфагии являются травма и отек стенки пищевода и
околопищеводной ткани, нарушение функции кардиального угнетения в ре¬
зультате деннервации. Ранняя дисфагия обычно не достигает тяжелой степе¬
ни и спонтанно исчезает через 1—2 мес. Развитие дисфагии в более отдален¬
ные от ваготомии сроки связывают с фиброзом в зоне операции и стенозиро-
ванием дистального отдела пищевода. Поздняя дисфагия бывает более
выраженной и устойчивой.При дисфагии легкой степени рентгенологически и эндоскопически обычно
не удается обнаружить ііикаких патологических изменений в пищеводе. В тя¬
желых случаях при рентгенологическом исследовании наблюдаются субстено-
тйческое расширение и задержка бариевой суспензии в дистальном отделе
пищевода, при эндоскопическом — рефлюкс-эзофагит.Кратковременная дисфагия раннего послеоперационного периода не тре¬
бует специального лечения. При невротических расстройствах назначают тран¬
квилизаторы и седативные средства. При устойчивой дисфагии, возникшей в
поздний период, нередко приходится прибегать к бужированию пищевода.Специфическим осложнением ваготомии является ощущение переполне¬
ния в надчревье, возникающее сразу после еды. Этот симптом наблюдается у
трети пациентов и появляется сразу после операции. Его возникновение объяс¬
няют как потерей проксимальной части деннервированного желудка способ¬
ности к адаптогенному расслаблению, так и торможением эвакуации не толь¬
ко твердой, но и жидкой пиши. Этот симптом обычно подвергается консерва¬
тивному лечению, состоящему в частом потреблении пищи мелкими порциями,
применении метоклопрамида (церукала, реглана), домперидона (мотилиума),
цизаприда (координакса). Иногда проводят промывание желудка.Диарея нередко появляется неожиданно, иногда провоцируется потребле¬
нием молочной пищи и углеводов, в легких случаях наблюдается жидкий стул
до 2—3 раз в день на протяжении нескольких дней, в более тяжелых — до 10
раз в сугки, а период обострения затягивается на 1 мес и более.При обострении назначают диеты № 46 и № 4в, после нормализации
стула ~ полноценное питание с исключением продуктов, которые плохо пе¬
реносятся больным. Для замедления кишечной пропульсии назначают реасек
или имодиум на протяжении 5—7 дней. С целью улучшения пищеварения
используют ферменты поджелудочной железы. Лучше переносятся препараты
чистого панкреатина, которые не содержат желчных кислот.После селективной проксимальной ваготомии, особенно в сл^^чае приме¬
нения дренирующих операций, демпинг^-синдром развивается у 10—15 % боль¬
ных. Однако тяжелые формы синдрома наблюдаются очень редко. Его воз¬569
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияникновение преимущественно связано с ощибками во время операции, преж¬
де всего с повреждением заднего ствола блуждающего нерва. Причины разви¬
тия постваготомического демпинг-синдрома те же, что и постгастрорезекци-
онного, — ускоренное опорожнение желудка, повышение осмотического дав¬
ления в тонкой кишке, быстрое всасывание углеводов с последующим
избыточным образованием инсулина, раздражение рецепторного аппарата тон¬
кой кишки, что приводит к выделению биологически активных веществ.Диагностика и лечение постваготомического демпинг-синдрома такие же,
как и при постгастрорезекционном демпинг-синдроме.Диарея после операции селективной проксимальной ваготомии наблюда¬
ется редко. Чаще она обусловлена повреждением ствола блуждающего нерва
во время операции. Патогенетическими механизмами такой диареи являются
повышение продуцирования желчных кислот, особенно урео- и хенодеокси-
холевой, поэтому положительный эффект дают соблюдение безмолочной ди¬
еты и применение холестирамина, антацидных препаратов, содержащих гид¬
рат оксида алюминия, а также кальция карбонат и белую глину. Для угнете¬
ния микробной гиперколонизации назначают антибиотики.Нарушение функции кардии проявляется симптомами ахалазии и рефлюкс-
эзофагита и обычно протекает легко. Лечение — консервативное (диетотера¬
пия, лекарственные препараты).Нарушение опорожнения желудка проявляется клиникой гастростаза. Иногда
(кроме функционального компонента) его причиной является формирование
каскадного желудка (3—4 % случаев). В случае нарушения техники фундопли-
кации при селективной проксимальной ваготомии может произойти сужение
желудка в средней и верхней части. Большое значение в диагностике имеет
рентгенологическое исследование.Если желудок имеет вид песочных часов с выраженным нарушением эва¬
куации его содержимого, показана операция — резекция желудка.Нарушение моторики билиарной системы и желчнокаменная болезнь чаще
возникают после стволовой ваготомии — дискинезия по атоническому типу
(пузырь Ашофа, атония сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ги¬
потония желчного пузыря).Лечение — консервативное. При желчнокаменной болезни показана опе¬
рация открытой или лапароскопической холецистэктомии.В послеоперационном периоде проводят профилактику пареза кишок (де¬
компрессия желудка, церукал, прозерин, гипертонический раствор натрия хло¬
рида внутривенно, клизмы), пневмонии (ЛФК, массаж грудной клетки, дыха¬
тельная гимнастика), тромбоэмболических осложнений (раннее вставание пос¬
ле операции, эластичное бинтование нижних конечностей, контроль состояния
системы свертывания крови, введение антикоагулянтов). Питание — с момента
устранения пареза желудка и кишок, чаще с 3-го дня (последовательно назна¬
чают стол № 1а, №16 и №1). Продолжительность временной нетрудоспособ¬
ности зависит от течения послеоперационного периода и составляет в среднем
8—12 нед. Больной должен находиться на диспансерном наблюдении.570
хронический энтеритХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТхронический энтерит — это полиэтиологическое воспалительно-дистро¬
фическое заболевание тонкой кишки, которое приводит к нарушению, в пер¬
вую очередь, кишечного пиш;еварения и всасывания, а также к развитию ат¬
рофических изменений в слизистой оболочке.в зарубежной литературе используется термин “энтеропатии”.Этиология. Перенесенные кишечные инфекции (дизентерия, сальмонел¬
лез, стафилококковая инфекция) являются причиной развития хронического
энтерита у 35—40 % больных {постинфекционный энтерит). В последние годы
большая роль в развитии хронического энтерита отводится иерсиниям, кам-
пилобактериям, протею, синегнойной палочке, протозойной и глистной ин¬
фекции, энтеровирусам. Изучается роль НР, находящихся в тощей кишке.
При этом воспалительный процесс слизистой оболочки рассматривают как
гуморальный ответ на антигены НР.Под влиянием факторов, связанных с неправильным питанием (длитель¬
ное употребление грубой, несвежей пищи, несоблюдение режима питания,
питание всухомятку, снижение количества белка в пище, особенно на фоне
продолжительного авитаминоза), развивается алиментарный энтерит.Токсический энтерит возникает вследствие хронического поражения ки¬
шечника при попадании внутрь в небольших дозах в течение продолжитель¬
ного времени свинца, меди, мышьяка, ртути, фосфора, кадмия и других ве¬
ществ в результате профессиональной и бытовой деятельности человека.Токсично влияет на слизистую оболочку тонкой кишки этанол в случае
продолжительного его употребления в виде крепких спиртных напитков (40 %
и выше). Довольно часто отмечается развитие хронического энтерита после
отравления несъедобными грибами.Токсично также могут влиять на слизистую оболочку тонкой кишки нит¬
раты, пестициды, диоксан, соли тяжелых металлов, длительно поступающие в
организм с продуктами питания (мясо, рыба, овощи, фрукты и т. п.) и водой.
Определенное значение в развитии хронического энтерита имеют некоторые
медикаментозные препараты, которые могут быть причиной структурных из¬
менений слизистой оболочки тонкой кишки не только в результате продол¬
жительного их применения, особенно в максимальных дозах, но и в связи с
индивидуальной повышенной их непереносимостью (цитостатики, НПВП, не¬
которые слабительные препараты и др.).Определенную роль в развитии хронического энтерита играет кишечный дис¬
бактериоз, который не является самостоятельной нозологической единицей и его
следует рассматривать как синдром, свидетельствующий об изменении нормаль¬
ного состава микрофлоры кишечника (см. главу “Дисбактериоз кишечника”).Повышенное количество патогенных микроорганизмов приводит к пря¬
мому действию эндотоксинов и в результате этого — к повреждению микро¬
ворсинок и зоны гликокаликса слизистой оболочки тонкой кишки. Эти процес¬571
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениясы обуславливают изменение структуры слизистой оболочки и способствуют
возникновению клинической картины хронического энтерита.Нельзя исключить и прямого повреждающего действия при дисбактерио¬
зе и некоторых представителей кищечной микрофлоры, особенно мукозной,
на слизистую оболочку тонкой кищки. Особенно часто дисбактериоз разви¬
вается на фоне нерационального применения антибиотиков.Радиационные поражения кищечника {радиационный энтерит) возника¬
ют как следствие лучевой терапии злокачественных опухолей органов брющ-
ной полости, лимфогранулематоза, опухолей женских половых органов. Энте¬
рит при этом развивается в результате гибели и отторжения эпителиальных
клеток слизистой оболочки кишечника, что приводит к нарущению целости
ее эпителиального покрова.Вторичный (эндогенный) энтерит развивается на фоне некоторых заболе¬
ваний (хронический гастрит, дуоденит, холецистит, колит, панкреатит, гепа¬
тит, цирроз печени). Его появление связано как со структурной близостью
(двенадцатиперстная кищка, толстая кищка), так и с попаданием в тонкую
кишку секрета смежных органов (поджелудочная железа, желчный пузырь и
желчевыводящие пути, печень). Следует помнить, что выраженная клиничес¬
кая картина хронического энтерита с преобладанием болевого синдрома мо¬
жет формироваться вторично при воспалении придатков матки.Патогенез хронического энтерита связан с нарушением под влиянием этио¬
логических факторов функции кишечной стенки, что приводит к снижению ак¬
тивности ферментов клеточных мембран, нарущению функции транспортных
каналов, посредством которых всасываются продукты гидролиза, ионы и вода.Вследствие изменения структуры слизистой оболочки кишки некоторые ее
белковые компоненты приобретают антигенные свойства, что сопровождается
образованием антител к собственным эпителиальным клеткам тонкой кишки и
дальнейшим прогрессированием процессов атрофии слизистой оболочки. В связи
с этим наступает ухудшение процессов переваривания белков, жиров, углево¬
дов (синдром мальдигестии) и всасывания (синдром мальабсорбции).При прогрессировании патологического процесса нарушение усвоения белков
приводит к появлению безбелковых отеков в результате гипопротеинемии и гипо¬
альбуминемии, что обусловлено снижением гидролиза белков, а также нарушени¬
ем их всасывания на фоне повышенной экссудации альбуминов из сосудистого
русла в просвет кишки со значительными потерями белка с калом (креаторея).Глубокие нарушения процессов гидролиза и всасывания жиров приводят к
появлению одного из ведущих симптомов болезни — стеатореи, причем коли¬
чество жира в кале может достигать 20—40 % от употребленного с пищей.Наименьшие изменения отмечаются при гидролизе и всасывании углево¬
дов, Лучше всего усваиваются продукты, богатые мальтозой и фруктозой, зна¬
чительно хуже происходит гидролиз продуктов, которые содержат трегалозу,
целлюлозу и лакгозу.Признаки гиповитаминоза наблюдаются практически у всех больных с
хроническим энтеритом. Основной причиной этого является снижение вса¬
сывания витаминов, что связано с воспалительно-атрофическими изменения¬572
Хронический энтеритми слизистой оболочки тонкой кишки. Развитие дисбактериоза у этой катего¬
рии больных также способствует усилению авитаминоза, поскольку в норме
кишечная микрофлора принимает участие в синтезе ряда витаминов. Кроме
того, появление патогенной микрофлоры в тонкой кишке приводит к разру¬
шению экзогенных витаминов. Наконец, продолжительное применение ща¬
дящей диеты при энтерите также способствует усилению авитаминоза.В патогенезе нарушений минерального обмена лежит нарушение всасы¬
вания таких веществ, как кальций, магний, цинк, железо, кобальт, селен,
медь, литий и др.В результате белковой и витаминной недостаточности развиваются нару¬
шения эндокринной функции половых желез (импотенция, аменорея), надпо¬
чечников (гиперпигментация кожи, артериальная гипотензия), гипофиза (сим¬
птомы несахарного диабета), щитовидной железы (симптомы микседемы).Классификация. В МКБ-10 хронический энтерит представлен в рубриках
К50—52. В клинической практике используется классификация, предложен¬
ная О.В. Фролькисом в 1996 году, с изменениями.Клиническая классификация хроничгеского энтерита
(О.В. Фролькис, 1996; с изменениями)По этиологии:—	постинфекционный;—	паразитарный;—	токсический;—	медикаментозный;—	алиментарный;—	радиационный;—	после операций на тонкой кишке;—	врожденные аномалии кишечника и энзимопатии;—	при недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденаль¬
ного сосочка;—	вторичный (при других заболеваниях).По преобладающей локализации:—	хронический еюнит;—	хронический илеит;—	хронический тотальный энтерит.По характеру морфологических изменений тонкой (тощей) кишки:—	еюнит без атрофии;—	еюнит с умеренной парциальной атрофией ворсинок;—	еюнит с субтотальной атрофией ворсинок.По клиническому течению:—	легкое течение;~ средней тяжести;—	тяжелое течение.По фазе заболевания:—	фаза обострения;573
Р аз д е л 2. Болезни оргавов пищеварения—	фаза ремиссии.По характеру функциональных нарушений тонкой кишки:—	синдром недостаточности переваривания (мальдигестия);—	синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция);—	синдром экссудативной энтеропатии;—	синдром полифункциональной недостаточности тонкой кишки (энте¬
ральная недостаточность).Степень вовлечения в патологический процесс толстой кишки:—	без сопутствующего колита;—	с сопутствующим колитом,Экстраинтестинальные расстройства.Клиническая картина. Больные с хроническим энтеритом предъявляют
жалобы на вздутие живота, которое локализуется вокруг пупка, урчание, ощу¬
щение переливания в животе. При этом часто возникает боль, которая может
быть как разного характера, так и различной интенсивности: от незначитель¬
ной быстро исчезающей — к сильной, почти постоянной, периодически уси¬
ливающейся и ослабевающей. По характеру различают боль распирающую (в
результате растягивания петель тонкой кишки газами, которые скапливаются —
дистензийная боль) или спастическую (вследствие раздражения неисчерчен¬
ных мышц и их спазма). Сильная боль, особенно в сочетании с метеоризмом,
способна рефлекторно вызвать тахикардию, боль в области сердца, иногда по
типу стенокардии, особенно при наличии у больного атеросклероза венечных
артерий сердца. Боль вокруг пупка может усиливаться и становиться постоян¬
ной на фоне присоединения мезаденита. Появление метеоризма и ощущения
переливания в животе связано с нарушением процессов кишечного перевари¬
вания и всасывания. В первом случае развивается синдром мальдигестии, во
втором — мальабсорбции. Нарушение переваривания обусловлено развитием
ферментной недостаточности вследствие нарушения продукции кишечных
ферментов. Кроме недостаточности тонкокишечных ферментов может разви¬
ваться внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, усугубля¬
ющая синдром мальдигестии. В полости тонкой кишки скапливаются нерас-
щепленные до димеров и мономеров частички химуса, что вызывает газообра¬
зование и усютение перистальтики. При сочетании с нарушением процесса
всасывания увеличивается жидкая масса содерж14мого тонкой Ю1шки как за
счет принятых внутрь жидкости и пищи, так и за счет пищеварительных со¬
ков, которые не всасываются и находятся в просвете тонкой кишки. Стул, как
правило, учащается до 2—6 раз в сутки, в зависимости от степени обострения
и функциональной недостаточности. Кал может быть кашицеобразным или
жидким, обычно ярко-желтой окраски, с кусочками непереваренной пиши. В
случае нарушения переваривания соединительной ткани мяса в кале видны
бельге тяжи в виде небольших полосок. Кал при преобладании бродильных
процессов приобретает неприятный кислый запах, а каловые массы — пенис¬
тый характер. При гнилостной диспепсии преобладает гнилостный запах кала.
Количество каловых масс за сутки может составлять 1 кг и более, в то время574
Хронический энтериткак в обычных условиях — около 200—300 г. Обычно метеоризм и боль появ¬
ляются во второй половине дня по мере увеличения объема пищи.Сищіром мальабсорбщіи приводит к ограничению поступления в организм
всех пищевых веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных
солей. Степень проявления этих нарушений может варьировать от незначитель¬
ной до резко выраженной при тяжелых декомпенсированных формах энтерита.
К симптомам этого синдрома относят также диарею и снижение массы тела в
условиях полноценного питания. Вследствие значительного нарушения всасыва¬
ния возникают гипопротеинемия, гипоальбуминемия, появляются безбелковые
отеки. Одновременно изменяется соотношение между содержанием отдельных
незаменимых аминокислот, что затрудняет синтез белка в организме.При хроническом энтерите развиваются вторичные ферментопатии, кото¬
рые могуг иметь как выборочный, так и генерализованный характер. Снижение
активности кишечных дисахаридаз клинически проявляется в непереносимости
грибов (дефицит трегалазы), молока (дефицит лактазы), плохой переносимости
продуктов, богатых клетчаткой (дефицит целлобиазы) и, по меньшей мере, —
непереносимости свекольного и тростникового сахара (дефицит сахарозы). В то
же время дефицита мальтозы, принимающей участие в гидролизе крахмала, не
установлено. Клинически дефицит кишечных дисахаридаз сопровождается воз¬
никновением симптомов непереносимости тех продуктов, в гидролизе которых
принимает участие соответствующий фермент. При этом через I —3 ч после еды
появляются метеоризм, урчание в животе, боль, жидкий стул.при хроническом энтерите происходит снижение активности целого ряда
дипептидаз в слизистой оболочке тонкой кишки, в случае белковых нагрузок
отмечается снижение активности процесса всасывания образовавшихся ами¬
нокислот, нагрузки липидами — гидролиза и всасывания жиров (у больных со
средней тяжестью заболевания — в 1,5 раза, с тяжелым течением — в 5 раз),
что является причиной выраженной стеатореи. Нарушение всасывания жиров
затрудняет абсорбцию жирорастворимых витаминов, минеральных солей. Сни¬
жается содержание холестерина и фосфолипидов крови, что ведет к наруше¬
нию синтеза стероидных гормонов.Нарушение всасывания углеводов приводит к уменьшению концентрации
глюкозы в крови. При тяжелых нарушениях углеводного обмена наблюдается
выраженная гипогликемия, которая нередко сопровождается развитием ги-
погликемической комы.у больных с хроническим энтеритом, даже при достаточном содержании
минеральных веществ в пище, концентрация их в крови уменьшается в результа¬
те торможения процессов всасывания. Пищевые минеральные вещества делятся
на макроэлементы (калий, кальций, магний, фосфор, хлор, сера) и микроэлемен¬
ты (железо, медь, марганец, цинк, кобальт, йод, фтор, хром, молибден и др.). Все
эти вещества играют большую роль в жизнедеятельности организма, причем боль¬
шинство из них осуществляет специфическую, только им присущую функцию.Уже при легком течении энтерита наблюдается нарушение водно-солевого
обмена, который проявляется в уменьшении содержания калия в плазме крови и
вьщеления его с мочой. Отмечается не только нарушение всасывания электроли-575
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениятов, но и увеличение их секреции, в основном солей калия и натрия, а также
воды в просвет кишки. Снижение содержания электролитов ведет к появлению
таких симптомов, как общая слабость, повышенная утомляемость, апатия, мы¬
шечная боль, мышечная слабость. Тяжелые электролитные нарушения сопро¬
вождаются тошнотой, рвотой, нарушением ритма сердца (преимущественно эк-
страсистолическая аритмия), гипокалиемией. Большая потеря жидкости ведет к
обезюживанию и снижению секреторной функции гастроинтестинальной системы.Тяжелые изменения в организме вызывает ограничение всасывания каль¬
ция, который всасывается в сочетании с достаточным количеством жиров и
витамина D. В связи с этим имеет значение и недостаточное желчевьщеление,
необходимое для усвоения жиров и жирорастворимых витаминов. Снижение
содержания кальция в крови чаще всего наблюдается при тяжелой форме эн¬
терита, но может встречаться и при среднетяжелой и легкой формах. Наруше¬
ние обмена кальция приводит к развитию так называемой энтеральной остео¬
патии, сопровождающейся остеопорозом с повышенной ломкостью костей; К
клиническим симптомам нарушения обмена кальция при энтерите относят
парестезии, судороги, боль в костях. Наблюдаются положительные симптомы
Труссо и Хвостека. Возникает боль в позвоночнике, трубчатых костях, суста¬
вах. Важное диагностическое значение имеют определение уровня кальция в
крови и рентгенографическое исследование трубчатых костей.Нарущается всасывание витаминов с развитием гиповитаминоза в ранние
сроки заболевания. Снижается всасывание как жирорастворимых, так и водо¬
растворимых витаминов. К первым относятся витамины А, D, К, ко вторым —
В,, В2, Bg, Bj2, Bjj, С, фолиевая и никотиновая кислота. Больные с дефицитом
витамина Bj жалуются на ощущение жжения и онемения в конечностях. Не¬
достаток витамина В2 сопровождается болевой мацерацией и появлением тре¬
щин в уголках рта и на слизистой оболочке губ (хейлит), зуда и ощущения
жжения в глазах, себорейным дерматитом на лице, сухостью кожи и дисфаги¬
ей. Дефицит витамина В^ вызывает развитие хейлоза, стоматита, глоссита,
себорейного дерматита вокруг глаз, носа, бровей, рта. Дефицит витамина С
проявляется в кровоточивости десен, причем со снижением функции ряда
эндокринных желез, в первую очередь, половых и надпочечников.Недостаточность витамина А может быть одной из причин нарушения зре¬
ния и поражения кожи по типу гиперкератоза, дефицит витамина D — остеопо¬
роза, недостаточность витамина К вызывает снижение содержания протромби¬
на и возникновение геморрагий на коже. При дефиците ниацина (витамин В^)
усиливаются поносы, которые становятся устойчивыми, поскольку этот вита¬
мин больше всех связан с функцией кишечника. Наблюдаются и другие симп¬
томы, присущие пеллагре, которая возникает при дефиците ниацина. Возника¬
ет пигментация кожи, появляется глоссит. Язык гиперемирован, малинового
цвета, с отекшими краями, присутствует ощущения боли и жжения на кончике
языка. Снижение усвоения витамина Bjj (цианокобаламина) и фолиевой кис¬
лоты обуславливает развитие В,2~фолиеводефицитной анемии, но протекает по
мегалобластному типу. Дефицит витамина Bjj и фолиевой кислоты встречается
при тяжелых, так называемых спруобразных формах энтерита.576
Хронический энтеритВо время объективного обследования больных с легкой степенью заболева¬
ния могут наблюдаться только астеновегетативные субъективные и объективные
симптомы. При более тяжелом течении отмечают вздутие живота, причем вслед¬
ствие сниженного питания или декомпенсированного течения болезни живот
“западает”. Пальпаторно определяют болезненность вокруг пупка в местах про¬
екции петель тонкой кишки. В некоторых случаях можно прощупать отдельные
петли тонкой кишки, местами напряженные и болезненные. Пальпируется так¬
же подвздошная кишка в месте перехода в слепую. Характерен симптом Образ¬
цова — шул! плеска в слепой кишке, появление которого связано с поступлени¬
ем в этот отдел из тонкой кишки большого количества недостаточно перева¬
ренного и невсосанного химуса. Иногда отмечается болезненность в точке
Портеса — слева и выше пупка, что отвечает проекции дуоденоеюнального
изгиба (место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). Симптом непос¬
тоянный. Кроме того, в этой же зоне находятся лимфатические узлы брыжей¬
ки, поэтому болезненность может быть связана с неспецифическим лимфаде¬
нитом, что иногда наблюдается у больных с хроническим энтеритом.По характеру течения выделяют 3 степени тяжести заболевания.При энтерите легкой степени отсутствуют выраженные нарушения про¬
цессов переваривания и всасывания. Больные жалуются на метеоризм, урча¬
ние, неинтенсивную разлитую периодическую боль в животе. Поносы могут
отсутствовать или появляться после нарушения режима питания; стул — 2—3
раза в день в течение довольно короткого времени. При быстро проходящем
обострении в копрограмме наблюдаются признаки энтерального синдрома,
общее состояние больных не нарушается.При энтерите средней степени тяжести отмечается более частый стул — 4—6	раз в день и чаще, кал жидкий или кашицеобразной консистенции, харак¬
терна полифекалия. В копрограмме — стеаторея, амилорея, креаторея. Стра¬
дает общее состояние — снижается масса тела, появляются трофические из¬
менения кожи, ногтей, волос, гиповитаминоз. Обострение плохо поддается
лечению, ремиссии носят неустойчивый кратковременный характер.Энтериту тяжелой степени присуща значительная потеря массы тела —
более 10 кг. Обострения почти беспрерывны. Ярко выражены симптомы ги¬
повитаминоза, трофических расстройств. Нарушены процессы переваривания
и всасывания, появляется выраженная непереносимость некоторых продук¬
тов, преимущественно молока. Развивается остеопороз, анемия, нарушаются
в разной мере все виды обмена — белкового, жирового, углеводного. Течение
заболевания носит циклический характер, обострение сменяется ремиссией.
При неблагоприятных условиях возможно прогрессирование и легкое течение
сменяется тяжелой формой с развитием декомпенсации функции тонкой киш¬
ки. Следует учитывать, что тяжелое течение заболевания чаще обусловлено не
энтеритом, а более редкими заболеваниями кишечника — глютеновой энте¬
ропатией, общим вариабельным иммунодефицитом, болезнью Уиппла.Особенности клинических проявлений хронического энтерита в зависимос¬
ти от преобладающей локализации патологического процесса приведены в табл. 38.577
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияТаблица 38Особенности клинических проявлений хронического энтерита
в зависимости от локализации поражения тонкой кишкиПризнакиПреобладающее
поражение тощей кишки
(еюнит)Преобладающее поражение
подвздошной кишки
(илеит)Частота стула в сутки1-3 раза5-6 разКалКашицеобразный,глинистыйВодянистый, пенистыйПолифекалияХарактернаМало характернаСтеатореяХарактернаМенее характернаПовышенное выделение
желчных кислот с каломНе характерноХарактерноТест с холестирамином
(увеличение выделения
желчных кислот с калом
после приема препарата)ОтрицательныйПоложительныйФункциональный демпинг-
синдромВстречаетсяНе характерныйНедостаточность
илеоцекального сфинктераНе характернаВстречается частоОксалатурияВстречается нечастоХарактернаУролитиазНе характерныйРедкоДиагностика. Для своевременной диагностики хронического энтерита на¬
ряду с данными анамнеза используют инструментальные и лабораторные ме¬
тоды исследования. Наиболее точно диагноз может быть установлен методом
морфологического исследования материала, полученного в результате прове¬
дения энтероскопии и энтеробиопсии. Морфологические изменения в слизи¬
стой оболочке являются, как правило, первым признаком энтерита, которые
появляются еще в доклиничной стадии заболевания.При энтероскопии в начале заболевания отмечается диффузный отек сли¬
зистой оболочки с большими участками гиперемии. Потом развивается про¬
цесс атрофии, при котором на фоне отека и гиперемии возникают увеличива¬
ющиеся участки истонченной бледной слизистой оболочки, с просвечиваю¬
щейся сеткой мелких множественных веточек сосудов.Во время морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки
(которые в настоящее время чаще берут из проксимального отдела тонкой578
Хронический энтериткишки) наблюдают дистрофические изменения энтероцитов с увеличением
зоны их отторжения на вершинах ворсинок, вплоть до развития процессов
атрофии слизистой оболочки. Хронический энтерит по своему течению явля¬
ется постоянно прогрессирующим процессом, что определяется при морфо¬
логическом изучении биоптатов слизистой оболочки. Так, установлено, что
он начинается как хронический еюнит без атрофии, а в случае прогрессирова¬
ния заболевания зака11чивается атрофией слизистой оболочки тонкой кишки
разной степени тяжести. Хронический еюнит без атрофии возникает у трети
больных с энтеритом, хронический еюнит с парциальной атрофией — у поло¬
вины, а хронический еюнит с субтотальной атрофией — у 15 % больных.Значительно реже для диагностики хронического энтерита проводят рент¬
генологическое исследование тонкой кишки. При этом выделяют функцио¬
нальные признаки энтерита и симптомы поражения слизистой оболочки. Фун¬
кциональные изменения связаны с гипер- ши гипомоторикой тонкой кишки.
Зацержка суспензии бария сульфата может наблюдаться в верхних и начальных
отделах тощей кишки в связи с наличием отечности и поперечным положением
складок слизистой оболочки, вовлечением в воспалительный процесс обшир¬
ных зон, что может вызвать сужение просвета тонкой кишки, особенно в соче¬
тании со спастическим состоянием в виде отдельных перетяжек. В случае попа¬
дания контрастного вещества ниже места сужения происходит быстрое запол¬
нение петель тонкой кишки. При хроническом энтерите общее продвижение
контрастной массы ускоряется, через 1,5—2 ч могут заполниться все отделы кишки и
часть контрастного вещества может попасть
в слепую кишку. У некоторых больных про¬
движение по тонкой кишке настолько уско¬
ренное, что на рентгенограмме визуализи¬
руется еще не полностью опорожненный же¬
лудок, а вся тонкая кишка уже заполнена
суспензией бария сульфата. При одновре¬
менном усилении газообразовании в ней оп¬
ределяется большое количество горизонталь¬
ных уровней жидкости с сосредоточением
над ними газов. Изменение слизистой обо¬
лочки характеризуется нарушением рельефа
в связи с отеком складок, неравномерным
их утолщением и деформацией. Нарушает¬
ся характерный для тонкой кишки в физио¬
логических условиях перистый рисунок. На
слизистой оболочке образуются отдельные
сосредоточения контрастного вещества в
виде небольших островков или точек, появ¬
ляются поперечно расположенные складки,	Хронический энтерит. Рент-
что дает пестрый рисунок (рис. Ш5). генограмма579
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияДля диагностики энтерита немаловажное значение имеет исследование
копрограммы. При поражении тонкой кишки в кале наблюдается увеличен¬
ное количество измененных мышечных волокон — креаторея. В случае соче¬
тания с ахлоргидрией желудочного сока и нарушениями со стороны жеватель¬
ного аппарата появляются и неизмененные мышечные волокна. Характерно
наличие внеклеточного крахмала (амилорея), а также нейтрального жира и
большого количества жирных кислот и мыл (стеаторея). Все эти явления при¬
сущи энтеральному синдрому. При компенсированном процессе копрограмма
может быть неизмененной (10 % случаев). Полный копрологический энте¬
ральный синдром наблюдается не у всех больных. В большинстве случаев
проявляются отдельные элементы энтерального синдрома, которые могуг ва¬
рьировать.Как известно, при хроническом энтерите снижается всасывание пищевых
вешеств, что клинически проявляется синдромом мальабсорбции. Поэтому
изучение процессов всасывания позволяет оценить степень тяжести синдрома
мальабсорбции, что учитывают как при лечении, так и прогнозировании даль¬
нейшего течения болезни. Из лабораторных методов исследования в практи¬
ческой деятельности обычно используют методы определения количества жира
в кале, О-ксилозы в моче, а также радиоактивные нуклиды для изучения вса¬
сывания жиров и белков. С целью исследования содержания различных ки¬
шечных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки применяют метод
углеводной, белковой и жировой нагрузок.Дифференциальная диагвостака. Как видно из табл. 39, существует целый ряд
заболеваний с общими симптомами, обусловленными синдромом мальабсорбции.Таблица 39Проявления синдрома мальабсорбции при заболеваниях тонкой кишкиЗаболеваниеУрчание,метео¬ризмПоносСтеа-тореяБоль в
животеКрово¬излия¬нияГипови¬таминозПоху¬дениеХроническиїЧэнтерит++++-++Глютеноваяэнтеропатия++++-++Болезнь Крона++±+±-+Болезнь Уиппла++++++Ишемическая
болезнь кишечника++±+±-+Аллергическиепоражения±-+——-580
хронический энтеритОкончание табл. 39ЗаболеваниеУрчание,метео¬ризмПоносСтеа¬тореяБоль в
животеКрово¬излия¬нияГипови¬таминозПоху¬дениеТуберкулез+++Амилоидоз+++++Лимфома-Ь+Значительно облегчает дифференциальную диагностику наличие при ряде
этих заболеваний внекишечных проявлений. Так, при болезни Крона к ним
относятся лихорадка, артралгия, в крови ~ выраженный нейтрофильный лей¬
коцитоз, увеличение СОЭ, Кроме того, наблюдается приступообразная боль в
тазовой области справа, а при развернутой картине заболевания — внешние и
внутренние свищи, инфильтративные образования в кишечнике. Достаточно
характерный и рентгенологический признак болезни Крона (сужение кишки,
свищи). Болезни Уиппла присущи такие внекишечные проявления, как перио¬
дическая лихорадка, мигрирующие полиартриты, увеличение лимфатических
узлов, полисерозиты. При аллергических поражениях тонкой кишки приступы
развиваются внезапно, остро. Наряду с кишечными симптомами отмечаются
общие аллергические реакции той или иной степени тяжести со стороны дру¬
гих органов и систем — крапивница, кожный зуд, потовыделение, озноб,
ощущение распирания в голове, тахикардия, аритмия, боль в области сердца,
одышка. Повторная пищевая аллергия может возникать и при тяжелом тече¬
нии хронического энтерита, в случае выраженного дисбактериоза.При дифференциальной диагностике с туберкулезом тонкой кишки необ¬
ходимо учитывать не только местные симптомы поражения кишечника, но и
симптомы общей интоксикации (субфебрилитет, потливость, похудение). Сле¬
дует также провести флюорографическое исследование легких и пробу Манту.
При амилоидозе тонкой кишки возможно одновременное поражение и других
органов (почки, печень и т. п.), что может способствовать дифференциаль¬
ной диагностике. Наблюдается развитие амилоицоза (в том числе, и в тонкой
кишке) при бронхоэкгазах, остеомиелите, туберкулезе, гумозном сифилисе,Глютеяовая энтеропатия по клиническому течению отвечает П ~ П1 сте¬
пени тяжести хронического энтерита и, как правило, на протяжении ряда лет
такому больному ставят диагноз хронического энтерита. И только когда в кли¬
нической картине преобладают симптомы выраженной стеатореи, авитамино¬
за, церебрально-эндокринных и нервно-психических нарушений, истощение,
начинают обсуждать возможный диагноз глютеновой энтеропатии. Больному
назначают аглютеновую диету, которая способствует ремиссии заболевания.
Тем не менее, в тяжелых случаях, когда развивается субтотальная атрофия
слизистой оболочки на большей части тонкой кишки, эффект аглютеновой
диеты может клинически почти не сказываться. Считается, что для установле¬
ния диагноза глютеновой энтеропатии следует опираться на:581
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения1)	клинический эффекг от применения аглютеновой диеты;2)	появление многократного жидкого стула с резко выраженной стеаторе¬
ей после приема внутрь глиадина;3)	рентгенологическое исследование тонкой кишки после введения с ба¬
рия сульфатом 50—100 г муки; при глютеновой энтеропатии мука вызывает
резко выраженную гиперсекрецию и перистальтику тонкой кишки.При дифференциальной диагностике с ишемической болезнью кишечника
нужно учитывать, что при данном заболевании явления мальабсорбции обыч¬
но отходят на второй план. В клинической же картине преобладает выражен¬
ная боль на уровне пупка и ниже, причем локализуется она на 10—15 см
правее и на таком же расстоянии левее от средней линии живота. При сдавле¬
нии верхней брыжеечной артерии болевой синдром более резкий, чем при
атеросклеротическом поражении брыжеечных артерий. В слу^ше атеросклеро¬
тических процессов боль усиливается после еды и сопровождается профузны-
ми с неприятным запахом поносами.Решающее значение для диагностики ишемической болезни кишечника
имеет ангиографическое исследование.Лимфома тонкой кишки также проявляется синдромом мальабсорбции и
стеатореи. В этом случае, в отличие от хронического энтерита, характерен
непродолжительный анамнез. В клинической картине на передний план вы¬
ступают боль в животе, изъязвления слизистой оболочки, кровотечения, а
также развитие перфорации.Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика
хронического энтерита с хроническим неязвенным колитом. Это обусловле¬
но, в первую очередь, тем, что в ряде случаев довольно тяжело разграничить
хронический энтерит и хронический колит (табл. 40), И вдобавок иногда под¬
черкивается совместное поражение тонкой и толстой кишки, то есть наблю¬
дается сочетание хронического энтерита и хронического колита. В этом слу¬
чае патологический процесс может переходить как из толстой кишки в тон¬
кую, так и наоборот. В первом случае будут преобладать симптомы хронического
колита, а во втором — хронического энтерита.Таблица 40Критерии дифференциальной диагностики хронического энтерита
с хроническим неязвенным колитомПризнакиХронический энтеритХронический колитБоль, вздутие, урчаниеВ средней части
животаВ подвздошной области и
боковых отделах животаДефекацияПоносыЗапоры или чередование
поносов с запорамиОбъем каловых массПолифекалия (более
300 г в сутки)Не увеличенный или немного
увеличенный582
хронический энтеритОкончание табл. 40признакиХронический, энтеритХронический ко^итПальпация животаБолезненность вокруг
пупкаБолезненность, спазмирование
участка по ходу толстой кишкиСтеатореяДаНетГиповнтами козДаНетНарушение
миаерального обменаДаНетПлюриглавдуляряаянедостаточностьДаНетАнемияХарактернаНе характернаИстощениеДаНетЭкссудативнаяэнтеропатияДаНетТрофические расстрой¬
ства (выпадение волос,
ломкость когтей и др.)ХарактерныНе характерныМорфологическиеХронический еюнит:Хронический колит;изменениябез атрофии, с парци¬
альной атрофией, с
субтотальной атрофиейповерхностный,диффузный,атрофическийИсследование
всасывания белков,
углеводов, витаминовСниженоНе измененоКопрограммаНепереваренная
клетчатка, крахмал,
мышечные волокнаСлиаь, лейкоциты, клетки
кишечного эпителия, иногда
эритроцитыВ обязательном порядке необходимо исключить опухоль тонкой кишки,
если у больного появляются (особенно внезапно) метеоризм, боль в средней
части живота, ощущение тяжести в нем и на этом фоне возникают поносы
или запоры. Чем раньше это будет сделано, тем больше шансов поставить
правильный диагноз к появлению метастазов.К более редким причинам возникновения синдрома нарушенного всасы¬
вания относят обш^ий вариабельный нммуноЬефищт. Причиной этого тяжелого
синдрома мальабсорбции являются нарушения в системе гуморального имму¬
нитета, связанные с дефицитом В-системы иммунитета с неизвестным меха¬
низмом наследования. Этот синдром довольно легко обнаруживается у боль¬
ных с тяжелым синдромом мальабсорбции путем определения концентрации583
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияосновных классов иммуноглобулинов, в частности снижения содержания в
крови IgG, IgM и IgA, что не свойственно хроническому энтериту. При диф¬
ференциальной диагностике следует иметь в виду и довольно редкое в нашей
стране заболевание — болезнь тяжелых цепей (средиземноморская лимфома).
Для этой болезни характерна хроническая рецидивирующая диарея с развити¬
ем тяжелого синдрома мальабсорбции. Довольно часто лимфома в дальней¬
шем трансформируется в лимфосаркому. Для диагностики используют метод
иммуноэлектрофореза с моноспецифическими сыворотками. При этом обна¬
руживают патологические иммуноглобулины класса А, молекулы которых со¬
стоят из одних тяжелых а-цепей.Критерии размежевания хронического энтерита и хронического панкреа¬
тита с функциональной недостаточностью поджелудочной железы представ¬
лены в табл. 41.Таблица 41Дифференциальная диагностика энтеральной и панкреатической недостаточностиПризнакиХронический энтеритХронический панкреатитСильная боль в
животеНе характернаОчень часто в периоде
обостренияЛокализация болиПреимущественно в
околопупочной и правой
подвздошной областиПреимущественно в верхней
половине животаОпоясывающий
характер болиНетНаблюдается частоРвотаНе частоНаблюдается частоДанные пальпации
животаБолезненность в точке
Портеса, урчание при
пальпациитерминального отрезка
подвздошной кишкиБолезненность в проекции
поджелудочной железы,
прощупывание
поджелудочной железы при
пальпации по ГроттуЖелтухаНетРазвивается при псевдотумо-
розной форме, наблюдается
увеличение головки
поджелудочной железыСахарный диабетНе характеренВстречается частоПо д жел у доч ная
железа при УЗИБез измененийДиффузные изменения, мо¬
жет быть увеличена, возмож¬
но расширение протока
поджелудочной железы,
иногда определяются камни584
Хронический энтеритОкончание табл. 41ПризнакиХронический энтеритХронический панкреатитГипопротеинемияОпределяется частоОпределяется не частоГипокальциемияОпределяется частоОпределяется не частоАнемияХарактернаНе характернаАктивность ферментов в
биоптате тонкой кишкиРезко сниженаВ нормеВсасывательная способ¬
ность тонкой кишкиСниженаВ нормеИногда хроническим энтеритом считают випому (синдром Вернера —
Моррисона). Випома — это гормонально-активная опухоль ткани поджелу¬
дочной железы, которая продуцирует вазоинтестинальный полипептид (ВИП).В клинической картине преобладают эпизоды профузного водянистого
поноса — тяжелых секреторных диарей. Хотя возможна и постоянная диарея,
которая при випоме выражена настолько, что носит название “панкреатичес¬
кая холера”. Объем жидких фекалий составляет от 700 мл до 3 л и более в
сутки. При этом наблюдается большая потеря с каловыми массами калия и
гидрокарбонатов, что приводит к гипокалиемии, ахлоргидрии и обезвожива¬
нию. В случае наличия клинических признаков водной диареи необходимо
определить содержание ВИП в плазме крови (норма — менее 20 пмоль/л). У
больных с випомой уровень ВИП в плазме крови составляет от 48 до 760 пмоль/л,
причем клинические симптомы появляются при условии повышения его кон¬
центрации свыше 60 пмоль/л. Гормональная опухоль в 90 % случаев ло¬
кализуется собственно в поджелудочной железе, в этом случае ее наличие
устанавливают методами УЗИ, компьютерной томографии и селективной ан¬
гиографии. Следует учитывать, что больше половины випом злокачествен¬
ные, причем с метастазами, в первую очередь, в печени.В последние годы описан хронический негранулематозный язвенный еюно-
илеит, или хронический неспецифический язвенный энтерит. Для него ха¬
рактерно наличие множественных язв диаметром до 2 см. Патогенез этого
заболевания не ясен. Наблюдается тяжелый синдром мальабсорбции, в связи
с чем приходится проводить дифференциальную диагностику с хроническим
энтеритом. Хронический язвенный еюнит проявляется болью в животе, по¬
вышением температуры тела, диареей, стеатореей, кишечными кровотечения¬
ми, обструкцией тонкой кишки, экссудативной энтеропатией и множествен¬
ными перфорациями язв. О распространенности данного заболевания судить
тяжело, поскольку в большинстве случаев диагноз ставят только после хирур¬
гического вмешательства по поводу острого живота, обусловленного наличи¬
ем перфоративных язв. Зарубежные специалисты часто ставягг диагноз и без
хирургического вмешательства, используя специальные модификации энте-585
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияроскопа длиной 190—302 см. Для лечения применяют глюкокортикоиды, но
прогноз при этом неблагоприятный.При дифференциальной диагностике следует учитывать и ряд острых ки¬
шечных инфекций, которые склонны к обострениям и рецидивам, а в некото¬
рых случаях моїуг протекать в виде стертых, затяжных и даже хронических
форм болезни. Это, в первую очередь, иерситоз и эшерихиоз. Для гастроинте¬
стинальной формы иерсиниоза, которая наблюдается более чем у 80 % боль¬
ных, характерна боль в животе, частый жидкий стул, лихорадка, явления ин¬
токсикации, возможны тошнота и рвота. При наличии подобной клиничес¬
кой картины (тем более, если заболевание возникло остро) необходимо
проведение бактериологического и серологического исследований (кровь, кал,
моча) для определения иерсиниоза.Эшерихиоз — острая кишечная инфекция, вызываемая разными серологи¬
ческими группами энтеропатогенных Е. соИ, по клиническому течению по¬
добна гастроинтестинальной форме иерсиниоза (симптомы поражения пище¬
варительного канала — боль в животе, частый жидкий стул, тошнота, рвота;
симптомы интоксикации). Для диагностики эшерихиоза следует выполнить
бактериологическое исследование (кал, рвотные массы) в ранние сроки и к
началу применения антибиотиков.Лечение. В ходе проведения лечебных мероприятий особое внимание об¬
ращают на ликвидацию клинических проявлений трех основных кишечных
синдромов:1)	преобладание диареи;2)	нарушение процессов переваривания и всасывания (метеоризм, гнилост¬
ная или бродильная диспепсия и т. п.);3)	преобладание дискинетических явлений (спастическая боль, урчание и т. п.).Важным условием эффективного лечения является полноценная диета(варианты диеты № 4), богатая белком и с ограничением углеводов. Диету
№ 4 назначают в период резких клинических обострений при наличии выра¬
женного синдрома мальабсорбции, что сопровождается поносами и диспеп¬
сическими явлениями. Суточный рацион диеты № 4 включает 80—100 г бел¬
ков, 80 г жиров, 250—300 г углеводов (9,66—10 МДж, или 2300—2400 ккал).
Обычно диету № 4 назначают на 10—15 дней. В случае исчезновения дис¬
пепсических явлений, нормализации стула, улучшения процессов перевари¬
вания и всасывания больных переводят на диету № 46 на длительное время
(1—2 мес) до наступления ремиссии заболевания. Суточный рацион диеты
№ 46 содержит 120—140 г белков, 100 г жиров, 300 г углеводов (10,92 МДж,
или 2600 ккал). Потом переходят к диете № 15. Если переход к диете № 15
приводит к новому обострению, то вместо диеты № 46 (протертый вариант)
назначают диету № 4в (непротертый вариант), которую используют в тече¬
ние нескольких месяцев. Суточный рацион диеты № 4в содержит нормаль¬
ное количество белков (120 г), жиров (100 г), углеводов (350—400 г) и со¬
ставляет 12,6 МДж (3000 ккал).Диета № 4 и ее варианты обеспечивает механическое, химическое и тер¬
мическое щажение слизистой оболочки тонкой кишки, что позволяет добить¬586
Хронический энтерится ликвидации диареи, бродильной и гнилостной диспепсии, спастического
болевого синдрома, ослабить процессы мальабсорбции и т. п. Тем не менее,
при назначении диеты необходимо учитывать возможное наличие у больного
вторичной пищевой аллергии или вторичной кишечной ферментопатии. Из
рациона исключают черный хлеб, консервы, грибы, молоко, белокочанную
капусту, огурцы, редис, редьку, репу, брюкву, лук, чеснок, щавель, шпинат.
Следует избегать жареных блюд, тугоплавких жиров, сдобы.Рекомендуются неконцентрированные супы, приготовленные на обезжи¬
ренном мясном или рыбном бульоне с хорошо разваренными крупами. Мясные
блюда употребляют в отварном виде или приготовленном на пару, предпочте¬
ние отдают рубленой говядине, телятине, крольчатине, курице. Рыбные блюда
употребляют в таком же виде, как и мясные, используя рыбу нежирных сортов
(карп, щука, судак, сазан, лещ, треска, хек, навага, минтай). Фрукты и яюды
употребляют в виде киселей, в протертом виде, в компотах (в том числе, из
сухофруктов), небольшими количествами как варенье или джем. При хорошей
переносимости в период ремиссии разрешены в небольших количествах сырые
сладкие спелые груши и яблоки» бананы, красная и черная смородина, малина,
клубника, черника, голубика, черешня, арбузы. Из налитков рекомендуют зе¬
леный чай, отвары шиповника, черной смородины, черники, черемухи.При назначении диеты учитывают наличие или отсутствие бродильной и
гнилостной диспепсии, в рационе больных с бродильной диспепсией количе¬
ство углеводов ограничивают до 100 г/сут на фоне нормального количества
белков и немного сниженного содержания жиров в виде сливочного несолено¬
го масла (до 60 г/сут). При гнилостной диспепсии количество белков ограни¬
чивают до 0,3—0,5 г на 1 кг массы тела сроком на 3—5 дней. Хороший эф¬
фект дает назначение яблочной диеты: в течение 2—3 дней больной получает
каждый день 1,2—1,5 кг сырых яблок с исключением любой другой пищи. Их
употребление способствует снижению гнилостных процессов й подавлению роста
патогенной микрофлоры в кишечнике. Яблоки должны быть очищены от ко¬
журы и сердцевины, в протертом виде. При отсутствии яблок их можно заме¬
нить сырой протертой морковью: 800—1000 г/сут в течение 2—3 дней. Тера¬
певтический эффекг яблок обусловлен содержанием дубильных и пектиновых
веществ, которые имеют абсорбирующее, вяжущее и баггерицидное свойства.Следует з^итывать, что употребленрте яблок на фоне голодания дает скреп¬
ляющий эффекг, сочетание же их с другой пищей чаще всего усиливает пери¬
стальтику.У некоторых больных возможна комбинация бродильной и гнилостной
диспепсии, что вызывает дополнительные трудности при назначении рацио¬
нальной диеты, в этом случае желательно назначение голодания в течение
одного-двух дней на фоне достаточного употребле1{ия жидкости с дальней¬
шим назначением на 2—3 дня жиров (по 0,5 г свежего сливочного масла наI	кг массы тела), белков (в такой же дозе) и углеводов (1 г на 1 кг массы
тела). Со временем пищевой рацион расширяют до диеты № 46.Больным с хроническим энтеритом рекомендуют минеральные воды типа
смирновской, славянской, ессентуков № 4 и № 20, нарзана. При гипотонии587
Раздел 2. Болезни органов пищеварениятонкой кишки воду используют в холодном виде по 100—200 мл 3 раза в день
в течение 10—20 дней за 1 ч до еды. При кишечных спазмах указанные ми¬
неральные воды назначают в том же количестве, но в теплом виде (40—45 “С).
Больным с поносами минеральные воды назначают с осторожностью, в теп¬
лом виде (40—45 "С), в малых дозах (по 50—100 мл) 2—3 раза в день в тече¬
ние 1—2 нед.Большую роль в лечении хронического энтерита играет фитотерапия, ко¬
торая дает выраженный противовоспалительный, вяжущий и антисептичес¬
кий эффект. Чаще всего используют по отдельности или в смесях в равных
частях плоды аниса, тмина, можжевельника, черемухи, черники, а также тра¬
вы зверобоя, душицы, полыни, тысячелистника, цветы ромашки, листья мяты,
соплодия ольхи. Для приготовления настоя берут 1 столовую ложку измель¬
ченного сухого сырья, заливают 200 мл кипятка, отстаивают, фильтруют и
пьют в теплом виде по 1/2 стакана перед едой в течение 2—3 нед.В качестве лечебного средства можно использовать отвар из корневищ
аира, девясила, лапчатки прямостоящей, горца змеиного, корня валерианы,
кровохлебки, солодки, алтея. Врачебные растения применяют в любой ком¬
бинации в равных частях. Для ликвидации метеоризма рекомендуют настой
из листьев мяты, цветов ромашки, плодов тмина и укропа огородного в рав¬
ных частях (1 столовую ложку сухого сырья заливают 200 мл кипятка), упот¬
ребляют по 1/2 стакана перед едой. Хороший эффект дает также ромазулан —
препарат, состоящий из экстракта и эфирного масла ромашки. Лучший про-
тивопоносный эффект дают густые кисели из свежих или сушеных плодов
черники и черемухи, употребляемые натощак.При медикаментозном лечении хронического энтерита используют ряд
препаратов, направленных, в первую очередь, на ликвидацию синдрома маль¬
абсорбции. Антибактериальную терапию назначают для борьбы с явлениями
дисбактериоза кишечника и восстановления нормальной кишечной микро¬
флоры. 1^иническими показаниями к антибактериальной терапии являются
упорные поносы, не поддающиеся лечению диетой и вяжущими средствами.
Предпочтение отдают препаратам, не оказывающим энтеротропного действия
(интетрикс по 2 капсулы 2—3 раза в день в течение 5—6 дней, нифуроксазид
по 1 капсуле 4 раза в день в течение 5—7 дней и энтероседов по 1 таблетке2—3 раза в день на протяжении 7 дней). Рекомендуют также депендал-М,
который выпускается в таблетках и в виде суспензии, содержит фуразолидон
и метронидазол и назначается по 1 таблетке (или по 4 чайные ложки суспен¬
зии) 3 раза в сутки на протяжении 3 дней.При выраженных проявлениях дисбактериоза используют бактериальные
препараты, которые представляют собой чистые культуры нормальной ки¬
шечной микрофлоры. Одним из наиболее эффективных препаратов являет¬
ся бактисубтил (флонивин). При хроническом энтерите бактисубтил назна¬
чают по 1 капсуле 2—3 раза в день за 1 ч до еды до прекращения поноса. К
бактериальным препаратам относятся также энтерол и хилак-форте. Энте-
рол эффективен при диарее, возникшей после лечения антибиотиками, что
привело к развитию дисбактериоза. Энтерол назначают по 1—2 капсулы 2—4588
хронический энтеритраза в день на протяжении 5—7 дней. Хилак-форте назначают по 40—60
капель 3 раза в день на протяжении 10—14 дней (см. главу “Дисбактериоз
кишечника”).К регуляторам моторики кишечника относят реасек (ломотил), имодиум
(лоперамид), дебридат, которые снижают тонус и моторику кишечника, спо¬
собствуют замедлению транспорта содержимого кишки. Имодиум к тому же
тормозит секрецию воды, электролитов и стимулирует всасывание жидкости в
тонкой кишке. Реасек назначают обычно по 35 капель 2 раза в день или по 1
таблетке 2 раза в день (утром и вечером перед едой), при тяжелых диареях — по
35 капель до 3—4 раз в день на протяжении 10—14 дней. Возможно также
применение 4—6 таблеток реасека в виде начальной дозы через сутки с даль¬
нейшим приемом каждые 6 ч по 2 таблетки до полного прекращения поноса.
Имодиум применяют по 1 капсуле 2—3 раза в день до еды на протяжении 7—
10 дней с возможным дальнейшим приемом поддерживающей дозы (1 капсула
в день) на протяжении 10 — 14 дней. Дебридат назначают по 1—2 таблетки
(100—200 мг) 3 раза в день на протяжении 3—5 дней для нормализации двига¬
тельной функции кишечника (в частности при наличии спастической боли).Для уплотнения каловых масс используют кальция карбонат в порошке
по 0,5—1 г 3—4 раза в сутки, висмута нитрат основной в порошке по 0,5 г 4
раза в сутки.Целесообразно назначение препаратов, адсорбирующих желчные кисло¬
ты и способствующих их выделению с калом, то есть владеющих противодиа-
рейными свойствами (алюминия гидроксид в виде 4 % суспензии во флако¬
нах по 170 мл — по 1 чайной ложке на 1/2 стакана воды 4—6 раз в сутки,
полифепан в виде гранул по 1 столовой ложке 3 раза в сутки до еды в стакане
воды, билигнин (порошок) по 5—10 г (1—2 чайные ложки) 3 раза в сутки за
30—40 мин до еды, запивая водой, холестирамин в пакетах по 500 г по 3—4 г3—4 раза в сутки в 1/4 стакана воды).К противопоносным препаратам — ингибиторам простагландинсинтетазы —
относятся также сульфопрепараты: салазосульфапиридин (сульфасалазин) в
таблетках по 0,5 г, салазопиридазин в таблетках по 0,5 г, месалазин в таблет¬
ках по 0,05 г (имеет меньше побочных эффектов в сравнении с другими
сульфопрепаратами). Назначаются в дозе до 3 г в сутки с постепенным сниже¬
нием дозы после достижения эффекта до 1,5—2 г в сутки до наступления
устойчивой ремиссии.Выраженным противопоносным свойством обладает смекта (в пакетиках
по 3 г), которая является одновременно цитомукопротектором и селектив¬
ным сорбентом: по 1 пакетику 3 раза в сутки через 1,5 ч после еды. Для
снижения повышенной моторной активности тонкой кишки и болевого син¬
дрома назначают миотропные спазмолитические препараты: но-шпу в таблет¬
ках по 0,04 г 3 раза в сутки после еды, галидор по 0,1 г 3 раза в сутки после
еды, феникаберан в таблетках по 0,02 г 3 раза в сутки до еды.Для уменьшения скорости эвакуации применяют атропина сульфат, пла¬
тифиллина гидротартрат, метамицин на протяжении 2 нед.589
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияВ лечении используют адсорбенты, которые оказывают также местное вя¬
жущее, обволакивающее действие (смекта, таннакомп, холестирамин, полифе¬
пан). Смекту назначают по 3 г (1 пакетик) в 1/2 стакана воды за 1 ч до еды
3 раза в день. Таннакомп — комбинированный препарат, поэтому он владеет
также антибактериальными и антисептическими свойствами. Назначают его по2	таблетки 3 раза в день на протяжении 5—7 дней. Холестирамин применяют
по 4 г 2—3 раза в день. Он связывает желчные кислоты, поэтому его исполь¬
зуют для лечения желчной диареи, обусловленной мальабсорбцией желчных
кислот. Возможно назначение полифепана, который адсорбирует бактерии и их
токсины (энтероадсорбент) и тем самым снижает проявления интоксикации,
метеоризма, диареи. Его используют в виде гранул или порошка в суточной
дозе из расчета 0,5—1 г на 1 кг массы тела. Эту дозу распределяют на 3—4
приема в сутки, причем перед приемом препарат разводят в воде.Запор у больных с хроническим энтеритом возникает значительно реже,
чем понос. При запоре показаны слабительные средства.Для стимуляции двигательной активности тонкой кишки применяют ме¬
токлопрамид (церукал) в таблетках по 0,01 г, мотилиум (домперидон) в таб¬
летках по 0,01 г, координакс (цизаприд).Развитие энтерального остеопороза, как известно, обусловлено, в первую
очередь, снижением всасывания в тонкой кишке кальция и витамина D. По¬
требность взрослых в кальции — около 0,5 г в сутки, или 8 мг на 1 кг массы
тела. Тем не менее, принимать надо 1 г кальция в сутки, поскольку в тонкой
кишке в норме всасывается только половина принятой дозы (это касается и
кальция, содержащегося в молоке и кисломолочных продуктах). При хрони¬
ческом энтерите вследствие изменений структуры слизистой оболочки тонкой
кищки всасывание кальция снижается. Поэтому у таких больных суточное
количество кальция должно составлять в период обострения 1200—1500 мг.
Как известно, в пищевых продуктах в усвоенной форме кальций содержится,
главным образом, в молоке и кисломолочных продуктах. В коровьем молоке
концентрация кальция составляет 1200 мг/л, в овечьем—1800 мг/л, в творо¬
ге — 1400—1600 мг/кг и в сыре — 7000—10 ООО мг/кг. Тем не менее, при
хроническом энтерите молоко переносится плохо из-за снижения образова¬
ния фермента лактазы, расщепляющей молочный сахар (гиполак1'азия). По-
этОлМу больным с хроническим энтеритом обычно в качестве источника каль¬
ция рекомендуют сыр и творог, для усвоения которых лактаза не требуется,
так как эти продукты практически не содержат молочного сахара.Для предупреждения развития энтерального остеопороза в ряде случаев
назначают препараты, содержащие кальций, витамин D и его активные метабо¬
литы, в частности дедражил, содержащий кальциферол (витамин D3). Его при¬
нимают по 5—8 капель 1 раз в сутки (в 1 капле содержится 0,005 мг кальцифе¬
рола). В состав идеоса входит 1,25 г кальция карбоната, что соответствует 500 мг
элементарного кальция, и 400 МЕ холекальциферола (витамин D3). Дозирова¬
ние — по 1 таблетке 2 раза в сутки. Кальций-D3 Никомед по своему составу
близок к идеосу. Он содержит в I таблетке 1, 25 г кальция карбоната, что
соответствует 500 мг элементарного кальция, 200 МЕ холекальциферола (ви¬590
Хронический энтериттамин Dj), 390 мг сорбитола, 1 мг аспартама, который трансформируется в
фенилаланин. Дозирование — по 1 таблетке 2 раза в сутки. Кальций-Dj Нико¬
мед можно применять на протяжении нескольких месяцев. Оксидевит (вита¬
мин D3) назначают в каплях per os каждый день по 0,25 мкг (1 капля из глаз¬
ной пипетки раствора содержит 0,25 мкг оксидевита) на протяжении 3—4 нед.С целью компенсации дефицита минеральных веществ и витаминов ис¬
пользуют такие препараты, как дуовит и юникап. В состав дуовита входят
витамины (А, С, РР, Е, Bj, В^, Вс, В,^, фолиевая кислота) и минеральные
вещества (магний, фосфор, кальций, железо, цинк, медь, марганец, молиб¬
ден). Дуовит принимают утром и вечером по 1 красному драже (содержит
витамины) и по 1 синему драже (содержит минеральные вещества). Курс ле¬
чения — 10—20 дней. Юникап М содержит также витамины (А, С, никотина-
мид, D, В,, Bj, В^, Bj2, Bjj) и минеральные вещества (железо, йод, медь, мар¬
ганец, магний, калий, кальций). Юникап М назначают по 1 таблетке в сутки
на протяжении 8—10 дней-Если у больного с хроническим энтеритом в слизистой оболочке тонкой
кишки обнаруживают геликобактерную инфекцию, то необходимо провести
соответствующее лечение до полного уничтожения этих бактерий (см, главу
“Хронический дуоденит^')-При тяжелом течении энтерита могут наблюдаться настолько выражен¬
ные явления дегидратации и ацидоза, что приходится выполнять регидрата¬
цию путем перорального назначения углеводно-электролитных растворов: в
I л воды растворяют 1 столовую ложку (5 г) поваренной соли, 1 столовую
ложку (5 г) питьевой соды, 4 столовые ложки (20 г) сахара; принимают 100 мл
и более каждые 20—30 мин в сутки 1—2 л подобного раствора. Возможно
использование и готовых стандартных коммерческих порошков, которые со¬
держат натриево-калиевые соли, таких как цитраглюкосолан, регидрон, глю-
косол, гастролит и т. п.При тяжелом течении заболевания иногда приходится прибегать к внутри¬
венному введению белковых и жировых препаратов, смеси витаминов и элект¬
ролитов. В качестве источника белка можно использовать смеси аминокислот
внутривенно (полиамин, альвезин, аминоплазмаль, вамин, мориамин С и др.),
липидов — липофундин, интралипид, которые представляют собой легкоусвоя¬
емую жировую эмульсию, предназначенную для внутривенного введения. Курс
лечения — 6—8 инфузии через день по 250—300 мл. При парентеральном вве¬
дении препаратов, содержащих белок, одновременно для улучшения синтеза
белка в организме назначают анаболичные стероиды: I мл 5 % раствора рета-
бол ила или 1 мл 2,5 % раствора феноболила 1 раз в неделю на протяжении3	нед. Больным с нерезко выраженной диареей анаболичные стероиды назна¬
чают per os (метаидростенолон по 5 мг 2 раза в день в течение 3—5 дней).Женщинам целесообразно назначать анаболичные стероидные препараты
пролонгированного действия (ретаболил), поскольку у них андрогенный эф¬
фект менее выражен.При выраженном нарушении белкового обмена показано энтеральное бел¬
ковое питание: зондовое капельное введение в желудок белковых гидролиза¬591
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениятов (казеин, аминазол) со скоростью 60 капель в I мин по 250 мл ежедневно
в течение 18—20 дней (всего на курс — 3,5—3 л гидролизата), внутривенное
капельное введение 10 % раствора альбумина (100—150 мл), свежезаморо¬
женной плазмы крови (200 мл) I раз в неделю, внутривенное капельное вве¬
дение смесей аминокислот (полиамин по 250—400 мл I раз в сутки в течение
20 суток, альвезин-новый по 200—400 мл в сутки в течение 10—15 сут,
аминоплазмол по 250—400 мл 1 раз в сутки в течение 15—20 сут), белковых
гидролизатов (аминокровин по 300—400 мл в сутки, гидролизат казеина по
300—450 мл в сутки, аминотроф по 300—500 мл в сутки, инфузамин во фла¬
конах по 300 -500 мл в сутки).Для коррекции нарушений жирового обмена в комплексное лечение це¬
лесообразно включить эссенциале форте Н (в ампулах) по 5 мл внутривенно
ежедневно в течение 20 дней, липофундин в ампулах по 500 мл внутривенно
капельно по 250 ~500 мл ежедневно в течение 5—7 дней,С целью улучшения процесса пищеварения в качестве заместительной
терапии используют ферментные препараты (панцитрат, креон, панзинорм и
др.) по 2—3 драже на каждый прием пищи.В слу'гае нарушения углеводного обмена назначают внутривенно капель¬
но по 500—1000 мл 5—10 % раствора глюкозы в сутки под контролем содер¬
жания глюкозы в крови.При вторичном развитии нарушений водно-электролитного обмена ре¬
комендуют внутривенное введение капельного раствора следующего состава:
1,8—3 г калия хлорида (или 20—50 мл панангина), 20—40 мл 10 % раствора
кальция глюконата, 2—5 мл 25 % раствора магния сульфата, 4 ЕД инсулина
и 500 мл 5 % раствора глюкозы через день. На курс лечения — 4—5 инфу-
зий. Для лечения синдрома мальабсорбции необходимо применение широко¬
го спектра витаминов. Жирорастворимые витамины обычно назначают per os:
витамин А — в виде ретинола ацетата по 1 таблетке (5000 МЕ) 2 раза в день,
по I драже (3300 МЕ) или по 1 капсуле (3300 МЕ) 2 раза в день, витамин D —
в виде раствора эргокальциферола в масле по 5—8 капель 1 раз в день (в капле
содержится 1250 МЕ), витамин Е — в капсулах, содержащих по 0,1 г токо¬
ферола ацетата (0,2 мл 50 % раствора). Курс лечения жирорастворимыми
витаминами — 10—30 дней. В тяжелых случаях возможно также парентераль¬
ное их введение. Одновременно с жирорастворимыми витаминами назначают
аскорбиновую кислоту и витамины группы В, причем желательно паренте¬
рально: на курс лечения — по 5—10 инъекций витаминов группы В через день
(Bj I мл 2,5—3 % раствора, Bj 1 мл 1 % раствора, В^ 1 мл 5 % раствора,
витамин Bj2 100—200 мкг внутримышечно 2 раза в неделю, 5—6 инъекций на
курс), аскорбиновую кислоту по 2 мл 5 % раствора применяют каждый день
внутримышечно или внутривенно на протяжении 8—10 дней.Для купирования железодефицитной анемии энтерогенной этиологии на¬
значают препараты железа внутрь до еды (ферроплекс по 2 драже 3 раза в
сутки, конферон по 1 капсуле в сутки, ферроградумент по 1 таблетке 1—2
раза в сутки, феррокаль по 2—3 таблетки 3 раза в сутки). В случае необходи¬592
Хронический энтеритмости их вводят парентерально — феррум-лек по 2 мл внутримышечно или
по 5 мл внутривенно через день.Признаки функциональной недостаточности органов эндокринной сис¬
темы сопровождают хронический энтерит преимущественно средней степени
тяжести и тяжелого течения. Назначают заместительную терапию: при гипо¬
тиреозе — тиреоидные препараты (тиреотом в таблетках, тиреокомб по I таб¬
летке 1—3 раза в сутки, а-тироксин в таблетках по 0,000025 г по 100 мкг 2—3	раза в сутки, трийодтиронина гидрохлорид в таблетках по 0,00005 г по 25 мкг
2—3 раза в сутки); при глюкокортикостероидной недостаточности — предни¬
золон в таблетках по 0,005 г или метилпреднизолон (метилпред) в таблетках
по 0,004 г по 0,005 г 2—3 раза в сутки; при гипопаратиреозе — препараты
кальция внутрь, дигидротахистерол (тахистин) в 0,1 % масляном растворе
(10 мл) по 20 капель 3 раза в сутки после еды, паратиреоидин в ампулах по
І мл по 1 —2 мл внутримышечно через день.Хронический энтерит сопровождается нарушением гуморального и кле¬
точного иммунитета с развитием вторичного функционального иммунодефи-
цитного состояния, для коррекции которого используют лечебное питание с
иммуномодулирующим влиянием, а также иммуномодулирующие препараты.
При снижении содержания Т-лимфоцитов и ослаблении их активности вво¬
дят продигиозан в 0,005 % растворе в ампулах по 1 мл внутримышечно в на¬
растающих дозах (12,5—12,5—25—50 мкг) с интервалами 4—5 дней (всего —4	инъекции). В случае снижения активности естественных клеток-киллеров
(NK-кяеток) и повышения активности Т-супрессоров рекомендуют зиксорин
в капсулах по 0,1 г 3 раза в сутки.В качестве иммуномодуляторов используют препараты тимуса (тималин
во флаконах по 0,01 г по 20 мг внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении
5—6 сут, тактивин в 0,01 % растворе во флаконах по 1 мл по 100 мкг внуг-
римышечно 1 раз в сутки в течение 6—7 сут, вилозен в ампулах по 0,02 г по
20 мг в сутки интраназально), натрия нуклеинат в порошке по 0,1—0,2 г в
сутки в течение 2—3 нед.Следует учитывать, что подобное лечение в той или иной мере приходит¬
ся применять и при других заболеваниях, которые протекают на фоне ярко
выраженного тяжелого синдрома мальабсорбции.Прогноз. Клк правило, при адекватном диетическом и медикаментозном ле¬
чении у большинства больных удается стабилизировать патологический процесс
до 2—4 обострений в год продолжительностью по 20—40 дней (среднетяжелое
течение заболевания). Тем не менее, у некоторых больных даже при адекватном
лечении процесс продолжает прогрессировать, причем число обострений уве¬
личивается, нарастают явления мальдигестии и мальабсорбции, которые сопро¬
вождаются значительным похудением, тяжелыми метаболическими нарушени¬
ями, явлениями эндокринной недостаточности. Если в клинической картине
заболевания появляются признаки вторичной экссудативной энтеропатии (вы¬
раженные безбелковые отеки), тотального атрофического еюнита (кахексия, по¬
стоянная диарея, элементы деменции, септические состояния), недостаточнос¬
ти коры надпочечников, то прогноз в таких случаях довольно сомнителен.593
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияЦЕЛИАКИЯЦелиакия (глютеновая энтеропатия, глютеночувствительная целиакия,
нетропическая спру, идиопатическая стеаторея) — заболевание тонкой киш¬
ки, характеризующееся непереносимостью белка злаковых растений глиадина
вследствие врожденного дефицита расщепляющего фермента и проявляюще¬
еся синдромом мальабсорбции в связи с развитием гипергенераторной атро¬
фии слизистой оболочки тонкой кишки у лиц, генетически предрасположен¬
ных к этому заболеванию.Первые сведения об этой болезни были представлены в I веке H.L. Aretaios
Kappadozien и Aurelian, которые назвали ее morbus coeliacus. В 1880 году ан¬
гличанин Р. Manson описал болезнь, характеризующуюся продолжительны¬
ми поносами, истощением и афтозными поражениями слизистой оболочки
полости рта, и назвал ее “тропическая спру” (впервые термин “спру” предло¬
жил V, Ketelaer еще в 1669 году). Детальное описание целиакии у детей опуб¬
ликовал в 1888 году английский врач S.J. Gee. В 1908 году американец
Ch.A. Herter назвал заболевание у детей “интестинальный инфантилизм”, а
годом позже немец O.J.I. Heubner связал причину болезни с тяжелой недо¬
статочностью пищеварения. С того времени целиакию у детей называют еще
болезнью Ги — Гертера — Гейбнера. В 1950 году голландский педиатр К. Dicke
первым открыл связь между возникновением целиакии у детей и содержанием
глютсма в кишечнике, а в 1952 году G. Mcsveri и J. French впервые успеш¬
но применили аглютеновую диету для лечения этого заболевания.Эпидемиология. В развитых странах целиакия встречается довольно часто
(1 случай на 300—1000 жителей). В Украине, как и в других странах СНГ, она
считается редким заболеванием, однако в последнее время регистрируется чаще,
что обусловлено усовершенствованием методов диагностики. Среди больных
почти 80 % составляют женщины, преимущественно молодого возраста (20—
40 лет). Часто болезнь диагностируют также у детей в возрасте до 5 лет.Этиология. Целиакия генетически детерминирована и относится к нарушениям
структуры HLA-участка на хромосоме 6. У больных целиакией присутствует половой
гетеродымер, почти идентичный HLA DQ2, Причиной развития глютеновой эн¬
теропатии является генетически обусловленный врожденный дефицит или сни¬
женная продукция тонкой кишкой фермента, расщепляющего глютен. Глютен
содержится в злаках — пшенице, ржи, ячмене, овсе.У 80 % больных целиакией определяются антигены гистосовместимости
HLA-B8 и HLA-DW3, которые наследуются по рецессивному типу, в то время
как в общей популяции они встречаются лишь в 20—25 % случаев.Патогенез. Развитие глютеновой энтеропатии вызвано рядом патогенети¬
ческих механизмов. В связи с дефицитом специфических ферментов, в част¬
ности аминопептидаз, что определенным образом обусловлено дефектом мем¬
бран энтероцитов, в кишечнике не происходит полного расщепления глюте¬
на, в состав которого входит L-глиадин, являющийся токсичным веществом.
Продукты недостаточного расщепления глютена, низкомолекулярные кислые594
Целиакияполипептидазы и, прежде всего, Ь-глиадин токсично влияют на тонкую киш¬
ку, повреждая ее слизистую оболочку.Глиадиновая фракция вместе со многими промежуточными продуктами
гидролиза белков тормозит начальные стадии полостного пищеварения, явля¬
ясь ингибитором полостных гидролаз.Неспособность организма переваривать глиадин вызвана врожденным (ге¬
нетически обусловленным) или приобретенным дефицитом специфических
ферментов группы пептидаз в слизистой оболочке кищечной стенки, в ре¬
зультате чего нарушается расщепление глиадинов. Именно глиадины (а не
глютенины) токсично влияют как непосредственно на кишечник, так и на
другие системы организма.В ответ на поступление в просвет кишки глютена вырабатываются анти-
глютеновые антитела, в продукции которых принимает участие тонкая кишка.
Установлено, что Т-лимфоциты слизистой оболочки тонкой кищки распозна¬
ют лишь те пептиды глиадина, которые принадлежат ОО-молекулам и имеют
свойства антигенов, в ответ на присутствие которых значительно увеличива¬
ется количество глиадинспецифических интраэпителиальних уД-форм Т-лим¬
фоцитов С04'^ и	Распознавание антигена ведет к повышению продуци¬
рования цитокинов. Глютен связывается со специфическими рецепторами
энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лим¬
фоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, обла¬
дающими цитотоксическими свойствами. Образующиеся антитела взаимодей¬
ствуют с глютеном, вследствие чего развивается иммунологическая реакция с
повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизиро¬
ванные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на действие глюте¬
на, что усугубляет повреждение слизистой оболочки тонкой кишки.Важную роль в патогенезе целиакии играет трансглютаминаза — фермент,
субстратом которой является глиадин, к которому образуются эндомизиальные
антитела. В определенных условиях тканевая трансглютаминаза может формиро¬
вать с глиадином специфические комплексы, являющиеся пусковым фактором в
развитии целиакии. В случае врожденной (первичной) целиакии метаболический
дефект проявляется сразу же после перехода от грудного вскармливания к обще¬
му питанию (первичная целиакия у детей) или под влиянием неблагоприятных
факторов внешней среды (нарушение режима и характера питания, кишечные
инфекции) типичной клинической картиной (первичная целиакия у взрослых).
Приобретенная (вторичная) целиакия возникает не столько на фоне наслед¬
ственного метаболического дефекта (хотя его полностью тяжело исключить),
сколько вследствие прямого воздействия инфекционного, токсического, аллер¬
гического или другого агента, приводящего к развитию атрофии слизистой обо¬
лочки тонкой кишки и тем самым — к снижению активности кишечных фер¬
ментов, в том числе и пептидаз, ответственных за гидролиз глиадина.Изменение структуры слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии
происходит в несколько этапов. Сначала развивается отек слизистой оболочки
и се инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, потом наруша¬
ется структура гликокаликса, укорачиваются В0рси£1ки эпителия и уменьшается595
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияих количество, что сопровождается ограничением площади эпителиальной по¬
верхности кишки. В дальнейшем к атрофии ворсинок присоединяется атрофия
криптального слоя. Все это приводит к уменьшению синтеза целого ряда ки¬
шечных ферментов, ответственных за гидролиз белков, жиров, углеводов, что, в
свою очередь, нарушает процесс всасывания (мальабсорбции).Наря11]у с нарушением процессов переваривания и всасывания в патогенезе
диареи при целиакии немалую роль играют снижение секреции панкреатических
ферментов, асинхронность поступления их в просвет кишки, дефицит желчных
кислот в период пищеварения, выброс застойной желчи во внепищеварительный
период, наличие желчных кислот с длинной углеродной цепью, неабсорбирован-
ных в тонкой кишке, бактериальное осеменение тонкой кишки, нарушение вы¬
работки холецистокининпанкреозимина слизистой оболочкой тонкой кишки.Патоморфология. Согласно иммунологической теории пищевые протеины
злаковых культур воспринимаются иммунной системой как патологические
антигены. Известно, что в энтероцитах больных целиакией повышена экспрессия
генов НЬА-2 ПК, ОР и DQ, способных трансформировать антиген-
представляющие клетки. Глютен и его метаболиты могут провоцировать имму¬
нологические реакции в тонкой кишке (образование иммунных комплексов,
цитотоксическое действие лимфоцитов и Т- п.), повреждать слизистую обо¬
лочку. Однако и клеточные, и гумо¬
ральные сдвиги иммунитета при цели¬
акии не являются специфическими
признаками. Морфологические изме¬
нения слизистой оболочки тонкой
кишки (см. вклейку, рис. 106) харак¬
теризуются тотальной и субтотальной
атрофией ворсинок и гиперплазией
крипт. Поверхность слизистой оболоч¬
ки тонкой кишки сглажена и лишена
ворсинок, длина крипт увеличена. На¬
блюдаются выраженные дегенератив¬
ные изменения эпителиальных клеток,
особенно энтероцитов. Значительно
увеличивается содержание лимфоцитов
и плазматических клеток.При электронно-микроскопичес¬
ком исследовании эритроцитов у боль¬
ных целиакией определяют нарушение
связей между ними, что приводит к
повышенной проницаемости мембран
для антигенов. Это связано со снижен-Рис. 107. Слизнстая оболочка тонкой	«ОЙ активностью белка-регулятора.КИШКИ больного целиакией. Электронно-	Кроме того, обнаруживают укорОЧениемикроскопическое исследование. Увели-	ворсинок, изменение ИХ строения И КО-чениехЮООО	личества (рис. 107).596
ЦелиакияПринципиальным отличительным признаком гиперрегенераторной атрофии
при глютеновой энтеропатии является способность слизистой оболочки К вос¬
становлению нормальной структуры после исключения глютена из пищевого
рациона. Продолжительное лечение аглютеновой диетой приводит к восстанов¬
лению нормального строения слизистой оболочки, улучшению всасывания и
выздоровлению большинства больных.При гистохимическом исследовании диагностируют энзимный дефицит, в
основном аденозинфосфатазы, 5-нуклеотидазы, глюкозо-6-фосфатазы, моноами-
ноксвдазы, лейцинаминопептидазы и лактазы. Уровни кислой фосфатазы, не¬
специфических эстераз и а-глюкозвдаз в большей мере сохранены. Активность
щелочной фосфатазы — в норме. Гистоимм>'нологи чески выявляют повышенное
содержание IgA и IgM, а в кишечном соке ~ высокий уровень IgM.Открытие в 1971 году антиретикулино вых антител позволило обработать
серологические маркеры целиакии;•	антиретикулиновые антитела классов IgA i IgG (IgAARA, IgGARA);•	антиглиадиновые антитела классов IgA и IgG (IgAAGA, IgG AG A);•	антитела к эндомизину неисчерченных мышц классов IgA и IgG
(IgAEmAA, IgGEm);•	антитела к тканевой трансглютаминазе классов IgA и IgG (IgAAtTGA,
IgGAtTGA).В практической работе врачи чаще всего пользуются определением
IgAEniAA и IgGEm (чувствительность 89 %, специфичность 100 %), IgAAtTGA
и IgGAtTGA (чувствительность 100 %, специфичность 98,8 %).Для детального и сравнительного описания хмикроскопического исследо¬
вания слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией пользуются
классификацией N.M. Marsh i Р.Т. Crowe (1995), согласно которой вьщеля¬
ют 5 типов изменений в энтероцитах:—	I тип (инфильтративный) — сохраненная нормальная структура ворсинок
и большинства крипт, отмечается лишь эндотелиальный лим^юцитарный ин¬
фильтрат (свыше 40 эндотелиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток);—	II тип (гиперпластический) — к отечным изменениям присоединяется
гипертрофия крипт;—	III тип (деструктивный) — в зависимости от повреждения ворсинок
выделяют три подтипа с увеличенным количеством эндотелиальных лимфо¬
цитов (свыше 40 на 100 эпителиальных клеток):•	111а — незначительное укорочение ворсинок и удлинение крипт;•	Illb ~ значительное укорочение ворсинок и увеличение высоты крипт;•	1Пс — плоская слизистая оболочка (без ворсинок) и увеличение высоты
крипт;—	Г/ тип (гипопластически-атрофический) — характеризуется плоской сли¬
зистой оболочкой с нормальной высотой крипт или нормальным количеством
эндотелиальных лимфоцитов;—	О тип (прединфильтративный).Клиническая карп^на. Заболевание начинается в детском возрасте, когда в
рацион включают продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя, овса597
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения(например, манная, овсяная каша и др.). При отсутствии лечения симтх)мы
глютеновой энтеропатии усиливаются в период детства, а в юности уменьша¬
ются, но в возрасте 30—40 лет снова возобновляются. У многих пациентов сим¬
птомы заболевания могут быть слабо выраженными, поэтому патология в детс¬
ком и юношеском возрасте не распознается, и диагноз впервые ставят только в
среднем или пожилом возрасте.Выделяют несколько клинических форм, или вариантов течения глюте¬
новой энтеропатии.Типичная форма развивается в раннем детском возрасте и характеризуется
диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, прису¬
щими синдрому нарушенного всасывания, и наблюдается у 40 % больных.
Клинические проявления типичного варианта целиакии зависят также от тя¬
жести течения. Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболе¬
вания.Легкая форма протекает без ярко выраженной клинической симптомати¬
ки. Ее первые признаки появляются чаще всего в 30—40-летнем возрасте.
Больные жалуются на периодически возникающую боль в околопупочной
области и левом подреберье, вздутие и урчание в животе, неустойчивый ка¬
шицеобразный или жидкий стул. Иногда в период обострения наблюдаются
не поносы, а запоры. Клинические признают нередко возникают после нару¬
шения пищевого режима, особенно на фоне чрезмерного употребления угле¬
водов. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность око¬
ло пупка. У некоторых пациентов обнаруживаются глоссит, секреторная не¬
достаточность желудка и сосудистая гипотония. Всасывание в тонкой кишке
нарушено умеренно. Рентгенологически рельеф слизистой оболочки в норме
или немного изменен. При таком течении целиакии ошибочно диагностиру¬
ют другие заболевания органов пищеварения; хронический гастрит с секре¬
торной недостаточностью, хронический панкреатит с внешнесекреторной не¬
достаточностью, болезни билиарной системы и др.Типичная целиакия средней степени тяжести характеризуется волнооб¬
разным течением. Ее первые признаки удается обнаружить в раннем детском
возрасте: склонность к поносам, некоторое отставание в развитии, похудение.
В фазе обострения беспокоит боль умеренной интенсивности около пупка,
снижение аппетита, вздутие живота, особенно после еды, урчание. Кал пени¬
стый, жидкий, жирный, дефекация несколько раз в сутки. Иногда наоборот,
наблюдаются устойчивые запоры. При объективном исследовании отмечают¬
ся заеды (ангулит), афты, глоссит, вздутый болезненный живот по ходу тон¬
кой кишки, часто — сосудистая гипотония. При лабораторно-функциональ¬
ном исследовании определяют нарушение тонкокишечного пищеварения и
всасывания. Нагрузка глюкозой не вызывает увеличения ее концентрации в
крови, снижено выделение (1-ксилозы с мочой, не усваивается до 50 % съе¬
денных жиров. Вследствие нарушения всасывания железа и витаминов часто
развивается железодефицитная или смешанная анемия. В период ремиссии
анемия может быть единственным проявлением болезни, поэтому ее часто
трактуют как самостоятельное заболевание.598
ЦелиакияТяжелая форма типичной целиакии протекает с ярко выраженными при¬
знаками эндогенной алиментарной дистрофии. У отдельных лиц, страдающих
кишечными расстройствами с детства, дистрофия достигает степени кахек¬
сии. Больных беспокоят упорные поносы с вьщелением водянистого пенисто¬
го кала, недержание. Частый (до 10—15 раз в сутки) стул приводит к развитию
таких аноректальных осложнений, как проктит, выпадение прямой кишки,
анальные трещины. Наблюдаются значительное снижение аппетита, язык бле¬
стящий, со сглаженными сосочками, заеды, афты, значительная потеря массы
тела (до 15—30 кг), резкая слабость, трофические изменения кожи (характер¬
ные для пеллагры), остеопороз, железодефицитная, В,2~дефицитная и сме¬
шанная анемия. Характерны плюригландулярная эндокринная недостаточность,
потеря либидо, импотенция, аменорея, значительная сосудистая гипотония.
Проявлением продолжительной глютеновой энтеропатии может бьггь гипосп-
ленизм с выраженными нарушениями иммунитета и септицемией. Возможны
гипопротеинемические отеки и пролежни.с помощью лабораторных методов исследования удается установить нару¬
шение пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Проба с глюкозой не
обнаруживает повышения концентрации сахара в сыворотке крови. При рез¬
кой патологической пробе с нагрузкой ё-ксилозой отмечаются выделение с
калом до 70—90 % жиров, употребленных с пищей, сниженное содержание в
сыворотке крови железа, калия, кальция и фолиевой кислоты, выраженная
гипопротеинемия, уменьшенное выделение с мочой глюкокортикоидов (17-
ОКС) и андрогенов (17-КС). Клиническими проявлениями кальциевой недо¬
статочности являются парестезии, судороги, боль в мышцах, костях, положи¬
тельный симптом мышечного валика, остеопороз трубчатых костей, позво¬
ночника, костей таза. Рентгенологически при среднетяжелой и тяжелой форме
визуализируются сглаженный рельеф слизистой оболочки тонкой кишки, со¬
держание в ее просвете излишка жидкости (“чаши”) и ускоренный или резко
ускоренный транзит контрастного вещества. При дуоденоинтестинофиброс-
копии обнаруживают атрофию ворсинок и уплощение слизистой оболочки. В
биоптатах слизистой оболочки определяется уплощение или атрофия ворси¬
нок и гиперплазия крипт, выраженная инфильтрация собственной пластинки
слизистой оболочки лимфоцитами и клетками плазматического ряда.Латентная форма целиакии длительное время протекает субкяинично и
впервые проявляется в среднем или даже пожилом возрасте. В остальном кли¬
ническая картина аналогична типичной форме. Диагностируется у 10—15 %
больных.Торпидная (рефрактерная) форма наблюдается у 10—15 % больных. Ха¬
рактеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения,
в связи с чем необходимо применение глюкокортикостероидов. Тем не менее,
гормональная терапия может быть назначена лишь после дополнительного
обследования больного с целью исключения у него лимфомы, еюнальных язв,
чрезмерного осеменения условно-патогенной микрофлорой и дисахаридазной,
в том числе лактазной недостаточности. При лечении больных с торпидной
формой положительный эффект дает циклоспорин.599
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияСтертая (атипичная) форма определяется у трети больных и отличается
тем, что в некоторых случаях в клинической картине доминируют внекишеч¬
ные проявления в виде геморрагического синдрома, остеомаляции, полиарт¬
ралгии или эндокринных нарушений.У некоторых больных они предшествуют развитию типичных клиничес¬
ких симптомов, в единичных случаях глютеновая энтеропатия сочетается с
изолированным дефицитом IgA, кишечной лимфангиэктазией и другими тя¬
желыми врожденными заболеваниями.Потенциальная целиакия. Эта форма наблюдается у родственников боль¬
ных целиакией, у которых слизистая оболочка тонкой кишки в норме, но
среди межэпителиальных лимфоцитов определяется повышенное содержание
лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие, а в крови — специфи¬
ческие для глютеновой энтеропатии антитела.Осложнения. Возможно развитие герпетиформного дерматита — высыпа¬
ние на коже полиморфных зудящих пузырьков и пузырей, пятен с образова¬
нием чешуи и корочек. Отмечена также определенная связь между целиакией
и развитием шизофрении. Тяжелая форма целиакии может вызвать стеатоз
печени. Нарушение пристеночного пищеварения вследствие гибели микро¬
ворсинок сопровождается угнетением гидролиза дисахаридов, особенно лак¬
тозы, поэтому больные страдают повышенной чувствительностью (неперено¬
симостью) к молоку. Могут развиваться тяжелые нарушения питания, вплоть
до кахексии. В 14 % случаев формируются злокачественные опухоли. Риск
злокачественности особенно велик у больных, не придерживающихся аглиа-
диновой диеты. Следует отметить, что аглиадиновая диета, длящаяся свыше
5 лет, снижает риск развития лимфомы до уровня популяции. Возможны
множественные изъязвления тонкой кишки, получившие название “хрони¬
ческий язвенный дуоденоеюноилеит”. у некоторых больных изъязвления воз¬
никают на фоне лимфом, а иногда и предшествуют их развитию.Лабораторно-инструментальная диагностика. В крови (общий анализ кро¬
ви) — гипохромная железодефицитная или Bj^-Ae^nnnTHaH макроцитарная
гиперхромная анемия.При биохимическом исследовании крови наблюдается снижение содер¬
жания общего белка и альбумина, протромбина, железа, натрия, хлоридов,
глюкозы, кальция, магния, возможно незначительное повышение концентра¬
ции в крови билирубина.Исследование мочи позволяет в тяжелых случаях выявить альбуминурию,
микрогематурию.На копрограмме: кал водянистый, полусформировавшийся, желтовато-
коричневый или сероватый, блестящий.При микроскопическом исследовании определяется стеаторея (свыше 7 г
жиров в сутки при норме 2—7 г).Путем определения способности тонкой кишки к всасыванию моносаха¬
ридов (глюкозы и 5-ксилозы) устанавливают снижение этой функции.При иммунологическом исследовании определяют сывороточные марке¬
ры целиакии, которыми являются антиглиадиновые, антиэндомизиальные600
Целиакияантитела и антитела к тканевой трансглютаминазе. Экспресс-метод обнару¬
живает в крови антитела к глютену после насыщения среды пшеничного зер¬
на сывороткой крови больного. Циркулирующие в крови антитела можно
выявить методом косвенной реакции флюоресценции. Характерно также на¬
личие аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки. Возможно
снижение содержания в крови IgA.В ходе гормонального исследования крови обнаруживают снижение со¬
держания Tj, Тд, кортизола, тестостерона, эстрадиона, что обусловлено разви¬
тием гипофункции соответствующих эндокринных желез.Рентгенологически обнаруживают расширение петель тонкой кишки, ис¬
чезновение ее складок, изменение рельефа слизистой оболочки кишечника. В
случае добавления к барию сульфату 100 г муки наблюдаются выраженная
секреция и ускорение перистальтики тонкой кишки.При эндоскопии проксимального отдела тощей кишки обнаруживают мозаич¬
ную картину слизистой оболочки, которая иногда дополняется наличием узелков
диаметром 2—3 мм, выступающих в ее просвет. Как правило, эндоскопическое
исследование заканчивают биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и
тощей кишки возле позадиподжелудочной фасции (подвздошная кишка поража¬
ется реже) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Биологи¬
ческий материал можно также получить аспирационным методом.Характерными морфологическими признаками глютеновой энтеропатии
(золотой стандарт) являются:•	увеличение количества бокалообразных клеток в слизистой оболочке
кишки;•	повышение числа межэпителиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпи¬
телиоцитов кишечных ворсинок);•	атрофия ворсинок;•	инфильтрация поверхностного и луночного эпителия лимфоцитами, а соб¬
ственной пластинки слизистой оболочки — лимфоцитами и плазмоцитами.У больных с глютеновой энтеропатией наблюдается положительный кли¬
нический эффект аглютеновой диеты на протяжении 2—3 нед.В случае положительного теста с аглютеновой диетой у больного через 3—4	ч после приема глиадина (400 мг/кг) появляются частые жидкие испраж¬
нения с высоким содержанием жира, а в крови определяется увеличение кон¬
центрации пептида (более 5 % от исходного уровня).Существенно совершенствует диагностику целиакии видеокапсульная эн¬
доскопия — второй золотой стандарт.Диагностические критерии:1)	начало заболевания преимущественно приходится на ранний детский
возраст;2)	преобладание заболеваемости у женщин (Ж/М = 8/(1—1,5));3)	рецидивы обострения при латентном течении ~ появление первых кли¬
нических симптомов во время беременности и послеродовом периоде;4)	поносы с полифекалией, стеатореей и развитием синдрома нарушенно¬
го всасывания П и И1 степени тяжести;601
Раздел 2. Болезни органов пищеварения5)	развитие анемии, как правило, гапохромной железодефицитной, BJ2-фo-
лиеводефицитной, преимущественно с детского возраста;6)	положительные результаты нагрузки с глиадином и быстрое повыше¬
ние уровня глутамина в крови после приема внутрь 350 мг глиадина на 1 кг
массы тела;7)	нарушение способности тонкой кишки к всасыванию моносахаридов
(глюкозы и (1-ксилозы) и расш,еплению жиров;8)	положительный водородный тест — повышение концентрации водоро¬
да Б выдыхаемом воздухе в результате бактериального расшепления дисахари¬
дов в толстой кишке;9)	обнаружение в крови антител к глиадину, ретикулину и эпителиоцитам
тонкой кишки;10)	атрофия слизистой оболочки гиперрегенераторного типа в дистальном
отделе двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделах тощей кишки;11)	обострение болезни в связи с употреблением продуктов, содержащих глютен;12)	обратное развитие клинических проявлений заболевания с тенденцией
к морфологическому восстановлению нормальной структуры слизистой обо¬
лочки тонкой кишки при условии строгого соблюдения аглютеновой диеты в
течение 6—12 мес.Диагноз целиакии считается доказанным, если соблюдены следующие
условия: 1) нарушение всасывания; 2) короткие плоские ворсинки и кубовид¬
ные энтероциты в биоптате слизистой оболочки кишки; 3) биохимическое и
клиническое улучшение на фоне аглютеновой диеты.Дифференциальная диапюстика в типичных случаях заболевания, как пра¬
вило, не вызывает трудностей и проводится на основании перечисленных выше
диагностических признаков. На период обследования больных с синдромом
нарушенного всасывания П и III степени тяжести целесообразно назначение
аглютеновой диеты, положительное действие которой часто проявляется уже на
протяжении 1-го месяца. Однако у некоторых больных для достижения четкого
клинического эффекта нужен более продолжительный срок (от 3 до 6 мес).Герпетиформный дерматит (дерматит Дюринга) может сочетаться с глютено¬
вой энтеропатией. В этих случаях наблюдаются гиперрегенераторная атрофия
слизистой оболочки тонкой кишки и клинические симптомы заболевания ки¬
шечника. У большинства больных с дерматитом Дюринга гистологические при¬
знаки атрофии слизистой оболочки тонкой кишки отсугствуют, но отмечаются
повышенное содержание антител к глиадину в крови и межэпителиальные лим¬
фоциты в слизистой оболочке.Размежевание глютеновой энтеропатии и тропической спру базируется на
эпидемиологических данных, клиническом и морфологическом улучшении от
применения фолиевой кислоты и антибиотиков. При отсутствии положительной
морфологической динамики у больных с глютеновой энтеропатией на фоне стро¬
гого соблюдения аглютеновой диеты целесообразно проверить результаты допол¬
нительного исключения из диеты белков молока. Исключают из рациона молоко
и все кисломолочные продукты, кроме топленого масла. Непереносимость бел¬
ков пшеницы и молока может сочетаться. Дифференциальную диагностику глю-602
	Целиакия	теновой энтеропатии необходимо также проводить с другими заболеваниями тон¬
кой кишки, поскольку для любого из них в клинической картине на первый план
обычно выступает хроническая диарея и синдром нарушенного всасывания.Для гипогаммаглобулинемической спру также характерна атрофия ворсинок,
которая отличается от таковой при глютеновой энтеропатии отсутствием плазма¬
тических клеток в слизистой оболочке. В криптах часто оказываются лямблии.Комагеновая спру — особая форма энтеропатии с гиперрегенераторной атро¬
фией слизистой оболочки тонкой кишки, при которой под базальной мембраной
эпителиоцитов разрастается коллагеновая ткань, нарушающая процессы всасыва¬
ния. В отличие от глютеновой энтеропатии, при коллагеновой спру не наступает
устойчивого улучшения от лечения аглютеновой диетой, прогноз неблагоприятный.У больных с неопределенной (неклассифицированной) спру при гистологи¬
ческом исследовании тонкой кишки обнаруживают гиперрегенераторную ат¬
рофию. Тем не менее, в отличие от глютеновой энтеропатии атрофические
изменения не проходят под воздействием аглютеновой диеты.Первыми проявлениями болезни Уиппла, в отличие от глютеновой энте¬
ропатии, являются лимфаденопатия, полиартралгия, полисерозит (плевропе¬
рикардит, асцит). Кишечная симптоматика с развитием тяжелого синдрома
нарушенного всасывания присоединяется, как правило, позднее. На более
поздних стациях болезни могут наблюдаться нервно-психические расстрой-
ства, амилоидоз. Патогномоничны изменения слизистой оболочки тонкой
кишки, позволяющие установить диагноз даже при отсутствии выраженной
клинической симптоматики. Характерным признаком является наличие Pas*
положительных макрофагов, инфильтрирующих собственную пластинку сли¬
зистой оболочки. Атрофия слизистой оболочки тонкой кишки не наблюдает¬
ся, в отдельных случаях ворсинки несколько укорочены.Глютеновую энтеропатию необходимо дифференцировать от таких тяжелых
заболеваний, как лимфома тонкой кишки и лимфогранулематоз. У больных с
лимфомой, ocoбeн^ю с поражением лимфатическ11х узлов брыжейки тонкой кипжи,
уже на ранних стадиях заболевания развивается экссудативная энтеропатия с
потерей белка. В результате возникает выраженная и устойчивая гипопротеине¬
мия, резистентная к заместительной терапии белковыми препаратами. Часто на¬
блюдается фебрилитет, особенно у больных с лимфогранулематозом. В после¬
днем случае лихорадка может иметь волнообразный характер. В крови — перио¬
дический лейкоцитоз с палочкоддерным сдвигом, повышенная СОЭ. Поражение
тонкой кишки может быть выявлено при энтероскопии, рентгенологическом
исследовании тонкой кишки, особенно методом зондовой энтерографии в усло¬
виях искусственной гипотонии, при поражении тонкой кишки наблюдается ри¬
гидность ее стенок, в случае вовлечения в процесс лимфатшеских узлов брюш¬
ной полости могуг определяться полулунные дефекты наполнения — следствие
сдавления стенки кишки увеличенными лимфатическими узлами.Поскольку гюражение может локализоваться и в других отделах пищевари¬
тельного канала, следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое иссле¬
дования всех его отделов (рентгенологическое исследование желудка и двенадца¬
типерстной кишки, ирригоскопия с двойным контрастированием, гастродуодено-603
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияскопия, колоноскопия). Для выявления поражения брыжеечных и забрюшинных
лимфатических узлов наиболее информативной является компыотерная томогра¬
фия. Тем не менее, точная диагностика указанных заболеваний возможна только
при гистологическом исследовании пораженных тканей. Во всех случаях наличия
увеличенных лимфатических узлов брюшной полости показана диагностическая
лапаротомия или лапароскопия с биопсией наиболее измененных узлов.Одним из редких заболеваний, от которого также надо дифференцировать
глютеновую энтеропатию, является средиземноморская лимфома (болезнь тя¬
желых а-цепей). Диагноз устанавливают на основании иммунологического ис¬
следования сыворотки крови методом иммуноэлектрофореза по Манчини с
моноспецифическими сыворотками: наблюдается патологический IgA, моле¬
кулы которого состоят только из тяжелых а-цепей.Следует проводить дифференциальную диагностику с туберкулезным илео-
тифлитом и мезаденитом. У таких пациентов, как правило, в анамнезе имеют¬
ся указания на перенесенный туберкулез легких или длительный контакт с
больными туберкулезом. Клиническая картина отличается продолжительным
субфебрилитетом с периодическим повышением температуры тела до феб¬
рильных цифр. Характерные признаки — устойчивая боль в животе разлитого
характера, иногда приступообразная. Диарея может бьггь периодической или
постоянной, резистентной к терапии антидиарейными препаратами без при¬
менения противотуберкулезных средств. Реакция Манту резко положитель¬
ная. Большое значение в диагностике имеет рентгенологическое исследова¬
ние, при котором обнаруживают изменения, главным образом, в илеоцекаль¬
ной области: пораженные участки или продолжительно не заполняются бария
сульфатом, или быстро опорожняются; может наблюдаться продолжительный
стаз в терминальной петле подвздошной кишки, обусловленный поражением
илеоцекального клапана. Нередко определяется симптом прыжка ~ контрас¬
тная масса плохо заполняет измененные участки кишки и накапливается выше
или ниже места поражения, причем измененный участок выглядит стенозиро-
ванным. В илеоцекальной области обнаруживаются и язвенные поражения с
распадом язвенных поверхностей, вплоть до вовлечения в процесс брюшяны,
брыжейки и лимфатического аппарата. В этих случаях при рентгенологичес¬
ком исследовании наблюдается зубчатость и деформация контуров слепой
кишки, а нередко — и терминальной подвздошной петли. При туберкулезном
илеотифлите на обзорном снимке брюшной полости могут визуализироваться
кальцифицированные брыжеечные лимфатические узлы. Увеличенные узлы
иногда наблюдаются на компьютерной томограмме.Лечение. Основным методом лечения больных с глютеновой энтеропатией
является строгое соблюдение аглютеновой диеты (не употребляют продукты,
изготовленные из муки и зерен пшеницы, ржи, ячменя, овса и проса). На всю
жизнь из рациона исключают хлеб и хлебобулочные изделия, манную, пшен¬
ную, перловую, овсяную и пшеничную крупы. Их заменяют рисом, гречкой,
кукурузой, картофелем, соей, саго и продуктами, приготовленными из них.
Рекомендуется пища, богатая белками (мясо, рыба, творог, бобы), витаминами
(фрукты и овощи), с некоторым ограничением жиров. Молоко и кисломолоч¬604
	Целиакия	ные продукты исключают, поскольку целиакия часто сопровождается гиполак-
тазией. Употребляют лишь творог свежий, в натуральном виде и в изделиях,
масло сливочное. Из овощей рекомендуют карах>фель, морковь, цветную капу¬
сту, тыкву, кабачків, зеленый горошек. Каши готовят на воде или мясном буль¬
оне, яйца варят некруто, готовят омлеты; кисели и компоты ~ из сладких сор¬
тов ягод и фруктов (яблоки, груши, черника, земляника, малина, айва).При анемий назначают перорально сульфат закиси железа (12—20 мг в
сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки), кальция глюконат (1,5 г в сутки),
эргокальциферол (по 0,01—1 мг в сутки, до 2,5 мг в сутки — при выражен¬
ной мальабсорбции).В случае достижения устойчивой ремиссии рекомендуют:•	аглютеновую диету пожизненно;•	один раз в квартал — 20-дневные курсы поливитаминных препаратов
(ундевит, квадевит, комплевит и т. п.);•	по показаниям — полиферментные препараты (креон, панзинорм, пан¬
цитрат, мезим-форте и другие аналоги).При отсутствии ремиссии лечение больных с глютеновой энтеропатией
проводят с учето.м степени тяжести синдрома нарушенного всасывания и вклю¬
чает восстановление метаболических нарушений.При I—и степени тяжести заболевания кроме аглютеновой диеты и пол¬
ноценного парентерального питания назначают заместительную и корректи¬
рующую терапию до нормализации полостного пищеварения. Больные посто¬
янно принимают ферментные препараты: панкреатин по 0,5—1 г 3—6 раз
перед едой, панзинорм по 1—2 драже 3 раза в день перед едой, фестал по I
таблетке 3 раза в день, дигестал по 1—2 драже 3 раза в день во время или после
еды, трифермент по 1—3 драже 3 раза в день перед едой, панкурмен по 1—2
драже 3 раза в день до еды, оразу по 1 чайной ложке гранул 3 раза в день во
время еды, креон, мезим-форте, панцитрат по 1—3 драже в день перед едой;
препараты принимают с учетом переносимости и эффективности. При обо¬
стрениях холецистита используют желчегонные средства.Для угнетения патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечни¬
ка, которая усиленно развивается в условиях нарушения переваривания и вса¬
сывания пищи, следует в течение первых Ш дней обострения проводить тща¬
тельное лечение дисбактериоза. С этой целью назначают энтеросептол 0,5 г 4
раза в день, а также антибиотики: эритромицин 0,2 г 4 раза в день, азитроми-
цин (сумамед) 0,25 г в день на 5—7 дней. При протейном дисбактериозе ре¬
комендуют невифамон, неграм, 5-N0K, нитроксолин (0,5 г 3 раза в день на5	дней), а также нитрофурановые препараты ~ фуразолидон, фурагин, фура-
золин, фуразонал. На некоторых пациентов хорошо влияет салазопиридазин
и сульфасалазин 0,5 г 4 раза в день после еды в течение 2—3 нед. После
отмены антибактериальных препаратов назначают колибактерин, бифидум-
бактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил по 3 дозы 3 раза в день в
течение 1 мес.Для предотврашения развития остеопороза назначают препараты кальция
и витамин по показаниям — бифосфонаты и кальцитонин.605
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияРекомендуют анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.), а также
с учетом клинических проявлений гипервитаминоза — парентеральное введе¬
ние витаминов Вр В^, В^^, никотиновой кислоты и др.Лечение больных целиакией III степени тяжести включает:•	назначение глюкокортикоидов (преднизолон в суточной дозе 20—40 мг
в течение 4—6 нед, можно начинать с внутривенного введения по 60 мг в
сутки и др.; продолжительность лечения глюкокортикоидами ограничена из-
за развития побочных реакций);•	назначение парентерального питания;•	коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного
обмена;•	госпитализацию на период интенсивного лечения (в среднем на 21 день).Существуют данные относительно достижения положительного эффектапри лечении больных целиакией азатиаприном, особенно при кортикальной
зависимости и резистентности к лечению, а также в результате применения
циклоспорина А в дозе 5—10 мг/кг в сутки на протяжении 2—6 мес.Показателями успешной реабилитации больных с глютеновой энтеропа¬
тией являются:•	устойчивая клиническая ремиссия;•	снижение до пороговых значений концентрации антител к «-фракции
глиадина в IgA;•	восстанонаение морфологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки.В случае устойчивой ремиссии: аглютеновая диета пожизненно, один разв квартал 20-дневные курсы поливитаминных препаратов (ундевит, квадевит,
комплевит и пр.), по показаниям — ферментные препараты (креон, панцит¬
рат, мезим-форте и пр.).Первичная профилактика заключается в раннем выявлении больных, обсле¬
довании членов их семей (типичные изменения слизистой оболочки моїуг на¬
блюдаться у внешне здоровых родственников) и назначении аглютеновой дие¬
ты при подозрении на целиакию. Имеются сведения о том, что данная диета
снижает риск возникновения злокачественных новообразований при целиакии.Основным методом вторичной профилактики заболевания и его рециди¬
вов является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты.Больные целиакией подлежат обязательному диспансерному наблюдению;
по показаниям им проводят повторные курсы противорецидивного лечения1—2 раза в год в условиях гастроэнтерологического отделения. Больные цели¬
акией легкой степени проходят лечение в амбулаторных условиях.Медико-социальная экспертиза. Большинство больных целиакией, придер¬
живающиеся аглютеновой диеты, вне обострения заболевания трудоспособ¬
ны. При тяжелой форме болезни с истощением и вовлечением в патологичес¬
кий процесс других органов и систем может наступить потеря трудоспособно¬
сти, в период обострения заболевания с развитием синдрома нарушенного
всасывания II или III степени тяжести больным дают III или П группу инва¬
лидности сроком от 6 мес до 1 года. В периоды стойкой ремиссии по реше¬
нию ВКК они могут выполнять работу, не связанную с физическим напряже-606
Болезнь Кронаниєм, нервными нагрузками, перегреванием и переохлаждением, команди¬
ровками, позволяющую постоянно соблюдать аглютеновую диету.Прогноз зависит от степени атрофии слизистой оболочки тонкой кишки
и, главным образом, от площади ее поражения. Своевременная диагностика
целиакии и постоянное пребывание пациента на аглютеновой диете в боль¬
шинстве случаев обеспечивает приемлемое качество и продолжительность
жизни. Тем не менее, при тотальном поражении тонкой кишки отдаленный
прогноз в ряде случаев (25 %) неблагоприятный. В случае поражения отдель¬
ных отрезков тонкой кишки летальный исход наступает редко и обуславлива¬
ется вторичными изменениями со стороны нервной системы или развитием
злокачественных новообразований.БОЛЕЗНЬ КРОНАБолезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит, гранулематоз¬
ный энтероколит) ~ гранулематозное воспалительное заболевание с локализацией
Б любом отделе пищеварительного канала (чаще в терминальной части подвздош¬
ной кишки), невыясненной ЭТИОЛОГИЙ, с тенденцией к образованию свищей и
стриктур и внекишечными проявлениями (поражение кожи, суставов, глаз).Эпидемиология. Впервые заболевание как отдельную нозологическую еди¬
ницу в 1932 году описали американские ученые В. Krohn, L. Ginzburg и
G. Oppenheimer, хотя единичные случаи, соответствующие этому заболева¬
нию, были отмечены еще в XVIII — XIX веке. Частота возникновения болез¬
ни Крона составляет 2—4 случая на 100 ООО населения в год, а распростра¬
ненность заболевания — 30—50 больных на 100 ООО населения.В последние годы отмечается тенденция к значительному росту заболева¬
емости этой патологией во всем мире, в том числе и в Украине, что можно
объяснить усовершенствованием ее диагностики.Распространенность болезни Крона в мире составляет 50—70 случаев на
100 тыс. населения и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Чаще
всего заболеваемость отмечается в скандинавских странах. Впервые заболева¬
ние, как правило, возникает в возрасте 15—35 лет. Женщины и мужчины
болеют одинаково часто.Этиологая болезни Крона до конца не выяснена. Вьщвигались разные
гипотезы ее развития, в том числе иммунологическая» инфекционная (обсуж¬
далась роль вирусов, хламидий, бактерий), генетическая (приблизительно у
20 % больных наблюдается семейная склонность к этому заболеванию), вли¬
яния экзо- и эндогенных пусковых механизмов, в частности особенностей
питания (недостаточное содержание растительной клетчатки в рационе и вы¬
сокое — химических красителей и консервантов, чрезмерное содержание ра¬
финированного сахара, куриного мяса), курения и др.Медико-генетические исследования последних лет показали, что склон¬
ность к болезни Крона связана с наличием антигенов гистосовместимости
HLA-B16, HLA-B18, HLA-B62 и полигенными нарушениями. В случае насле¬607
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениядования Н1Л-В27 часто отмечаются суставные проявления (артрит, спонди¬
лит, сакроилсит). Для заболевания специфичны хромосомные дефекты ~ сцеп¬
ления в перицентраметрической области хромосомы 16 и длинного участка
хромосомы 12. Из других факторов, способных повлиять на возникновение
болезни, выделяют ген, кодирующий рецептор гемокина, интерстициальных
муцинов (МИС-2, МИС-3), а также цитокины (ФНО-а, ИЛ-1).Патогенез. Ведущая роль в развитии и прогрессировании болезни Крона от¬
водится аутоиммунным механизмам. При этом допускается, что в результате пер¬
систирования в слизистой оболочке кищечника этиологических факторов (виру¬
сов, бактерий, хламидай, тканевых цитотоксинов, пищевых аллергенов и др.) на
фоне генетически обусловленной склонности к этому заболеванию развивается
аутоиммунный процесс. Вследствие этого появляются лимфоциты, сенсибили¬
зированные к антителам слизистой оболочки кишечника, что приводит к разви¬
тию хронического гранулематозного воспалительного процесса в пищеваритель¬
ном канале с вовлечением в патологический процесс всех слоев кишечной стен¬
ки и распространением на брыжейку и регионарные лимфатические узлы.Патоморфологая. При болезни Крона наблюдается значительное утолщение
пораженной стенки кишечника с трансмуральным воспалением и наличием мно¬
жественных очагов гранулемы и глубоких извилистых или линейных изъязвле¬
ний, которые находятся друг от друга на большом расстоянии, в связи с чем
распространение заболевания образно сравнивают с прыжком кенгуру. Грануле¬
мы обнаруживают приблизительно в 30—40 % случаев при гистологическом ис¬
следовании биопсийного материала и значительно чаще — во время исследова¬
ния операционного материала. Характерно также чередование пораженных участ¬
ков со здоровыми. При болезни Крона отмечают сужение просвета кишки с
утолщением кишечной стенки и возникновением множественных узких и глубо¬
ких язв-трещин, некрозов, между которыми могуг определяться участки неизме¬
ненной слизистой оболочки, что придает ей вид мостовой. Язвы-Трещины могуг
проникать сквозь толщу кишки с образованием межкишечных свищей, что при¬
водит к формированию конгломерата из несколью^х кишечных петель.Микроскопически в зоне поражения наблюдаются отек и гиперплазия лимфа¬
тических фолликулов в подслизистом слое, пролиферация ретикулоэндотелиаль-
ных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из гигантсю« и эпителио-
идных клеток, увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, тусклые на разрезе.Частота поражения тонкой кишки составляет 70 % случаев, причем толь¬
ко тонкой кишки (чаще терминального ее сегмента) — 30 %, тонкой и тол¬
стой кишки (чаще в форме илеоколита) — 40 %. Толстая кишка изъязвляется
у 18—20 % больных, а у 10 — 12 % патологический процесс развивается вне
кищечника (полость рта, пищевод, желудок).Классификация. Согласно МКБ-10 различают:КЗО Болезнь Крона (регионарный энтерит).К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки.К50.1 Болезнь Крона толстой кишки.КЗО. 2 Другие формы болезни Крона.К50.9 Болезнь Крона тонкой и толстой кишки.608
Болезнь КронаКлиническая классификация болезни Крона
(А.Р. Златкина» A.B. Фролькис, 1985; с дополнениями)По распространенности патологического процесса:—	тонко кишечная локализация (регионарный энтерит);—	толстокишечная локализация (гранулематозный колит);—	локализация в дистальном отделе подвздошной и начальной части тол¬
стой кишки (терминальный илеит);—	внекишечная локализация (полость рта, пищевод, желудок).По стадии:—	стадия начальных проявлений;—	стадия выраженной клинической картины;—	стадия осложнений.По клиническому течению:—• острая;—	хроническая;—	рецидивирующая.По фазе течения:—	обострение;—	затухающее обострение;—	ремиссия.По тяжести течения:—	легкая;—	средней тяжести;—	тяжелая.Системные проявления:—	суставный синдром и поражение позвоночника;—	поражение кожи (узловатая эритема, пиодермия, экзема, фурункулез);—	поражение глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит);—	общие нарушения:•	повышение температуры тела (от субфебрильной до гектической);•	снижение массы тела, анемия;•	синдром поливитаминной недостаточности;•	дисэлектролитемия;•	гипопротеинемические отеки;•	аменорея, отставание в половом развитии.Осложнения:—	свищи;—	спаечный процесс с образованием конгломератов петель кишок;—	стеноз и обтурационная непроходимость кишечника;—	изменения в области заднего прохода (отекшие набухания, язвы, тре¬
щины, свищи, абсцессы);—	перфорация кишки;—	кишечное кровотечение;—	токсический мегаколон;—	амилоидоз.609
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияКлиническая картина характеризуется многообразием проявлений, опре¬
деляющихся локализацией и остротой развития патологического процесса.
Болезнь Крона редко начинается внезапно, особенно в случае локального
поражения тонкой кишки. Чаще клинические признаки в начале болезни имеют
стертый, неопределенный характер, поэтому этот период еще называется ла¬
тентным и длится от 2 до 5 лет, а иногда и дольше.Основными клиническими проявлениями заболевания являются диарея,
боль в животе, лііхорадка, потеря массы тела.В первой (начальной) стадии жалобы больных носят неопределенный ха¬
рактер (периодическая ноющая боль в животе, снижение массы тела на 2—5	кг, вздутие живота, усиление перистальтики кишок, отхождение большого
количества газов, диарея легкой степени). Иногда заболевание начинается
внезапно с симптоматики острого аппендицита, что обусловлено вовлечением
в патологический процесс всех слоев терминального отдела подвздошной кишки
с переходом воспалительного процесса на париетальную брюшину.Стадии выраженных клинических симптомов поражения тонкой и тол¬
стой кишки присуща триада; боль, диарея, похудение.Боль в животе чаще всего локализуется в нижнем квадранте. Сильная схват¬
кообразная боль свидетельствует о трансмуральном поражении, сужении киш¬
ки и нарушении ее проходимости. Болезнь Крона с локализацией в желудке
клинически проявляется болью в надчревной области, стенозом пилорического
отдела желудка. При поражении двенадцатиперстной кишки клиническим сим¬
птомом заболевания является боль справа от пупка и локальный стеноз одного
из ее сегментов. В случае локализации патологического процесса в толстой
кишке наблюдаются такие симптомы, как спастическая боль по ходу толстой
кишки, учащенный (до 4—6 раз в сутки) стул, тенезмы. Поражение области
заднего прохода сопровождается парапроктитом на фоне анальных трещин и
свищей. Часто отмечается вовлечение в процесс сразу нескольких отделов пи¬
щеварительного канала, что значительно усложняет диагностику заболевания.
Постоянная боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом, должна
вызвать подозрение врача по поводу формирования абсцесса.Диарея наблюдается у большинства пациентов с болезнью Крона, но ме¬
ханизмы ее развития могут отличаться. При поражении подвздошной кишки
нарушается всасывание желчных солей, что ведет к повышенной секреции
воды в толстой кишке и развитию так называемой хологенной диареи.Поражение участка подвздошной кишки размерами свыше 100 см при¬
водит к значительной потере желчных солей и вызывает развитие стеатореи в
результате нарушения мицелеобразования. Стриктуры тонкой кишки способ¬
ствуют кишечному стазу и бактериальному осеменению, вследствие чего на¬
рушается моторика и всасывание. У некоторых больных наблюдаются тенез¬
мы, причиной которых является поражение прямой кишки. При этом кровь в
кале, в отличие от неспецифического язвенного колита, отсутствует.Потерю массы тела в зависимости от степени тяжести (от незначитель¬
ной до сильно выраженной, вплоть до кахексии) можно объяснить как нару¬610
Болезнь Кронашением всасывания, так и многочисленными пищевыми интолерантностями
и повышенным катаболизмом белка в результате воспаления.У детей с терминальным илеитом замедляется рост и отмечается отстава¬
ние в половом развитии, причем кишечные симптомы могут отсутствовать. У
женщин часто развивается аменорея.Характерными признаками выраженной клинической картины болезни
Крона являются субфебрильная температура тела и общая слабость. Высокая
температура тела свидетельствует о возможіюм развитии абсцесса, а септичес¬
кая лихорадка указывает на септицемию.По мере прогрессирования заболевания отмечаются образование спаек
между пораженными участками кишки и прилегающими петлями, инфильт¬
раты в брюшной полости, продолжительная лихорадка, артралгии, лейкоци¬
тоз, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия и гипоальбуминемия (с воз¬
можным развитием отечности ног и асцита), нарушение всасывания витами¬
нов группы В. Клинические проявления болезни Крона определенным образом
обусловлены преобладающей локализацией патологического процесса.Для терминального илеита характерна периодическая, а позднее — посто¬
янная тупая боль: при поражении двенадцатиперстной кишки — в надчрев¬
ной области справа, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота,
подвздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота; полужидкий,
жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи и крови стул, В случае стенози-
рования кишки присоединяются признаки частичной кишечной непроходи¬
мости. Характерно обнаружение воспалительного инфильтрата при пальпа¬
ции в зоне проекции подвздошной кишки, при поражении других отделов —
болезненность в околопупочной зоне.Общими клиническими симптомами болезни Крона с локализацией в тол¬
стой кишке являются схваткообразная боль в животе, появляющаяся после при¬
ема пиши и перед дефекацией и локализующаяся по ходу толстой кишки (по
бокам и в нижних отделах живота), выраженная диарея (стул до 10—12 раз в
сутки, преимущественно в ночное Бремя или утром, кал — с примесью крови).
При объективном исследовании наблюдается снижение тонуса мышц передней
брюшной стенки. Пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значи¬
тельной болью, спазмом сфинктера и зиянием заднего прохода, подтеканием
кишечного содержимого, чаще гнойно-кровянистого характера. Важный диаг¬
ностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюш¬
ной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона редко сопровождаются
рубцеванием и чаще всего окружены инфильтрированными тканями с полипо¬
образно измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой,В случае сочетания поражения тонкой и толстой кишки клиническая кар¬
тина заболевания характеризуется симптомами, одновременно характерными
для терминального илеита и колита. При локализации процесса в подвздош¬
ной кишке и правых отделах толстой кишки преобладает боль в правой поло¬
вине живота и субфебрильная температура тела, у части больных наблюдают¬
ся симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в
клинической картине доминирует симптоматика тотального колита. В случае611
Раздел 2. Болезнн органов пищеваренияпоражения участка заднего прохода наблюдается парапроктит на фоне аналь¬
ных трещин и свищей.Изолированное поражение верхних отделов встречается редко. Как пра¬
вило, тонкая кишка поражается на фоне патологического процесса в толстой
кишке. На начальном этапе клинические проявления данного варианта забо¬
левания напоминают хронический эзофагит, гастрит, дуоденит. По мере про¬
грессирования процесса присоединяется общая слабость, субфебрильная тем¬
пература тела, похудение, анемия.Болезнь Крона характеризуется наличием системных (внекишечных) про¬
явлений, причем заболевание может начинаться именно с них и только спустя
некоторое время присоединяются кишечные симптомы, к системным прояв¬
лениям относятся периферический артрит, поражение глаз (конъюнктивит,
эписклерит, кератит, ирит, увеит), узловатая эритема, гангренозная пиодер¬
мия, анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, первичный склерозиру¬
ющий холангит, нефролитиаз, стриктуры мочеиспускательного канала, гидро¬
нефроз, холецистолитиаз, системный амилоидоз.Патогномоническим признаком ИІ стадии (развитие осложнений) тер¬
минального илеита является формирование внугренних свищей, которые приот¬
крываются в брюшную полость (межпетлевые, между подвздошной и слепой
кишкой, желчным и мочевым пузырем), и внешних свищей, которые приотк¬
рываются в поясничную и брюшную зону, к кишечным осложнениям отно¬
сят также кровотечения, перфорации и малигнизацию гранулематозных обра¬
зований.В результате нарушенного всасывания в качестве внекишечных осложне¬
ний наблюдаются камни в желчном и мочевом пузыре, нарушается процесс
свертывания крови и др. Кроме того, может развиться гидронефроз в резуль¬
тате сдавления мочеточника и мочевыводящих путей инфильтратами в малом
тазе и забрюшинном пространстве. Часто возникает железодефицитная ане¬
мия в связи с хронической кровопотерей или нарушением всасывания желе¬
за при поражении верхних отделов тонкой кишки. При обширном пораже¬
нии подвздошной кишки развивается макроцитарная анемия как следствие
нарушения всасывания витамина B^J и повышенной утилизации его микроб¬
ной флорой.Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов может привести к
нарушению зрения в результате дефицита в организме витамина А, гипокаль-
циемии (гиповитаминоз О) и пролонгированию кровотечения из-за сниже¬
ния уровня протромбина (гиповитаминоз К).Продолжительное течение болезни Крона может усложниться аденокар¬
циномой пищеварительного канала и, в редких случаях, лимфомой.Диагностика. Болезнь Крона диагностируют относительно редко, однако
при наличии триады симптомов (боль в животе, диарея, похудение) необходи¬
мо подумать о возможности ее развития.Одним из основных методов диагностики заболевания является эндоско¬
пический (фиброколоноскопия, ректороманоскопия, фиброэзофагогастродуо-
деноскопия (ФЭФГДС)).612
Болезнь КронаВ начальной стадии патологии эндоскопические данные, как правило,
незначительны: на фоне тусклой слизистой оболочки видны эрозии-афты,
окруженные беловатыми грануляциями. На стенках кишки в ее просвете на¬
блюдаются слизь и гной (см. вклейку, рис. 108). По мере прогрессирования
заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравно¬
мерно утолщается, приобретает беловатый ввд, появляются большие язвы (по¬
верхностные или глубокие), чаще продольно расположенные, отмечается су¬
жение просвета кишки (картина мостовой).В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяет¬
ся на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, с формированием
свищей. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.Верификация диагноза проводится путем гистологического исследования
биоптатов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Сле¬
дует помнить, что патологический процесс при болезни Крона начинается в
подслизистом слое, поэтому забор биопсийного материала должен осущест¬
вляться вглубь, вплоть до мышечной оболочки.при морфологическом исследовании биоптатов состав воспалительно-кле¬
точного инфильтрата представлен лимфоцитами, плазматическими клетками,
гистиоцитами, эозинофилами, на фоне ко¬
торых отмечаются саркоидообразные гра¬
нулемы с гигантскими белыми отростчаты-
ми эпидермоцитами (клетками Лангерган-
са). Кроме саркоидообразных гранулем
отмечают продольные язвы-трещины, про¬
никающие в мышечный и субсерозный
слои. Их отсутствие, особенно на фоне при¬
знаков неспецифического воспаления, не
исключает наличия заболевания. В таких
случаях диагноз устанавливают по совокуп¬
ности, исключая клинические, эндоскопи¬
ческие и рентгенологические признаки.Рентгенологическое исследование про¬
водят при отсутствии ректального кровоте¬
чения. Общими рентгенологическими при¬
знаками болезни Крона являются: сегмен-
тарность поражения толстой кишки,
наличие нормальных участков кишки меж¬
ду пораженными сегментами, неровный
контур кишки, продольные язвы и рельеф
слизистой оболочки, напоминающий мое-	09. Болезнь Крона (воспалениетовую, сужение пораженных участков киш- слизистой оболочки толстой кишки,
ки в виде шнура, свищи, связывающие неравномерное расширение скла-
измененную кишку с прилегающими орга- док, лсевдополипы, глубокие язвы),
нами (рис. 109).	Ирригоскопия613
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияЛабораторные методы исследования:1)	положительные тесты, характерные для терминального илеита:а)	тест Шиллинга — снижение содержания в крови витамина В,2, мечен¬
ного 5^Со, ограничение всасывания витамина 852 в терминальном участке под¬
вздошной кишки;б)	*'^С-гликохолевый дыхательный тест — по содержанию в вьщыхаемом воз¬
духе делают вывод о нарушении всасывания в терминальном участке под¬
вздошной кишки конъюгированных желчных кислот (в случае нарушения всасы¬
вания желчные кислоты распадаются под влиянием бактерий с вьщелением СО^);в)	дыхательный водородный тест — увеличение концентрации водорода в
вьщыхаемом воздухе после приема углеводов отображает уменьшение их вса¬
сывания и бактериальное осеменение дистального отдела тонкой кишки при
болезни Крона;2)	в общем клиническом анализе крови — признаки BJ2-дeфицитнoй, желе¬
зодефицитной или посггеморрагической анемии, лейкоцитоз и увеличение СОЭ;3)	биохимическое исследование крови в период обострения заболевания —
повышение показателей воспалительного процесса, а в случае развития синд¬
рома нарушенного кишечного всасывания — гипоальбуминемия, гиполипи-
демия, гипогликемия и гипокальциемия;4)	при исследовании кала — стеаторея, изменение состава микрофлоры
кишечника, присущие дисбактериозу, положительные пробы на скрытую кровь
и белок в кале.Инструментальные и морфологические методы:1)	рентгенологическое исследование (энтероскопия, ирригоскопия): ран¬
ние рентгенологические признаки — появление четко очерченных язв вытя¬
нутой формы и разных размеров, расположенных вдоль и поперек слизистой
оболочки кишки и увеличивающихся при обострении заболевания; в даль¬
нейшем язвы и изъязвления могут сливаться, но между ними остаются участ¬
ки неизмененной слизистой оболочки (по типу булыжной мостовой); конту¬
ры пораженного участка кишки приобретают вид шиловидных выступов (ще¬
левидные изъязвления), ступы (сужение кишки), определяется укорочение
измененных сегментов тонкой или толстой кишки;2)	эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) обнаруживает отеки подсли¬
зистого слоя, исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы в
инфильтративной фазе процесса с последующим образованием глубоких ще-
леврщных трещин, которые изменяют рельеф слизистой оболочки по типу
булыжной мостовой, стриктуры кишки;3)	при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки кишки
наблюдаются характерные гранулемы туберкулоидного и саркоидного типа.Критерии диагностики болезни Крона:1)	характерные симптомы:—	хроническая диарея (иногда в ночное время);—	боль в животе;—	потеря массы тела;—	лихорадка;614
Болезнь Крона—	наличие крови в кале;—	ущемление пальпируемой кишки или пальпируемого образования (пре~
имущественно в правом нижнем квадранте живота);—	перианальные трещины, свищи и абсцессы брюшной полости;2)	отрицательные результаты повторных бактериологических посевов кала;3)	эндоскопическое и морфологическое подтверждение (очаговое, асим-
метрическое, трансмуральное гранулематозное воспалительное поражение
любой части кишечника по типу булыжной мостовой, специфическое грану¬
лематозное воспаление, которое часто является трансмуральным).Дифференциальная диагаостика болезни Крона проводится со всеми забо¬
леваниями, которые протекают с болью в животе, диареей с примесью крови
в кале и снижением массы тела. Значительные трудіюсти могуг возникать при
размежевании болезни Крона и рака кишечника. Для последнего не характер¬
но наличие артралгий, узловатой эритемы, межкишечных свищей, чередова¬
ние неизмененных и поврежденных участков кишечника, продолжительное
течение заболевания.Следует также учитывать то обстоятельство, что при болезни Крона в 4—
8 % случаев наступает малигнизация гранулематозных образований.Болезнь Крона нужно дифференцировать от ишемической болезни кишечни¬
ка, которая возникает, главным образом, на фоне сужения брыжеечных сосу¬
дов. Для этой патологии характерно наличие болевого синдрома в надчревной
области после еды (особенно плотной или на ночь), а также метеоризма, реф¬
лекторной боли в области сердца, отрыжки. В начале заболевания преобладают
запоры, но при снижении кровоснабжения не только толстой, но и тонкой
кишки развивается синдром мальдигестии, которому присуще нарушение про¬
цессов пищеварения, что приводит к возникновению поносов зловонными ка¬
ловыми массами с непереваренными частицами пищи, похудению. Особую
сложность в диагностике ишемической болезни кишечника составляет присое¬
динение тромбоза брыжеечных сосудов. При этом состоянии на фоне резкой
боли в животе появляются симптомы, характерные также для болезни Крона
(лейкоцитоз с нейтрофильным гранулоцитозом, повышенная СОЭ).Довольно трудно в ряде случаев дифференцировать болезнь Крона от не-
специфического язвенного колита, особенно если принять во внимание то об¬
стоятельство, что у некоторых больных наблюдается сочетание признаков этих
заболеваний. В сложных случаях решающими являются результаты рентгено¬
логического и ректороманоскопического исследований (табл. 42).В начале развития болезнь Крона имеет определенное сходство с хрони^
ческам энтеритом: боль в животе, метеоризм и урчание, упорный понос, при
исследовании кала — энтеральный синдром. Однако позже появляются сим¬
птомы, не характерные для хронического энтерита. Патогномоническим для
болезни Крона является образование свищей, что приводит к формированию
спаек в виде конгломерата, который пальпируется как опухолевое образова¬
ние. Возникают перфорации, кишечные кровотечения, удерживается субфеб¬
рильная температура тела, наблюдается анемия.615
Р аз л е л 2. Болезни органов пищеваренияТаблица 42Дифференциально-диагностические отличия болезни Крона
и неспецифического язвенного колитаПризнакиБолезнь Крона с локализацией
в толстой кишке
(гранулематозный колит )Неспецифический язвенный
колитГлубина поражения стенки
кишкиТрансмуральноепоражениеВоспалительный процесс
локализуется в слизистой
оболочке и в
подслизистом слоеКровянистый калРедкоТипичный признакПоражение прямой кишкиРедко (в 20 % случаев)Очень частоПатологические изменения
в области заднего проходаХарактерныРедкоВнешние и внутренние
свищиХарактерныНе характерныОбнаружение во время
пальпации живота
опухолевидного образования
(спаечные сращения петель)ХарактерноНе характерноПоражение илеоцекальной
областиОчень характерноНе характерноРецидив после
хирургического леченияЧастоКак правило, не
наблюдаетсяЭндоскопические данные
АфтыПродольные язвы
Непрерывное поражениеТипичныТипичныРедкоОтсутствуют
Не характерны
ХарактерноПри микроскопии биопта-
тов кишки - наличие эпи-
телиоидной (саркоидо*
образной) гранулемыТипичный признакНе характерноУвеличение брыжеечных
лимфатических узловОчень характерноНе характерноВозможны случаи ошибочной диагностики острого аппендицита, особен¬
но при типичной локализации болезни Крона (терминальный сегмент под¬
вздошной кишки). С другой стороны, болезнь Крона часто сопровождает ост¬616
Болезнь Кронарый аппендицит, поэтому у многих пациентов с этим заболеванием в анамне¬
зе указано “аппендэктомия”.Наибольшие трудности вызывает дифференцирование болезни Крона от
туберкулезного илеотифлита, что обусловлено значительным сходством'кли-
нической картины. При обоих заболеваниях отмечаются диарея, боль в пра¬
вой подвздошной области, похудение, стенозирование кишки, лихорадка, по¬
вышение СОЭ и др. При этом главное значение в диагностике принадлежит
рентгенологическому исследованию. В случае язвенной формы туберкулезно¬
го поражения на рельефе тонкой кишки наблюдаются контрастные пятна, что
указывает на наличие изъязвлений.При гиперпластической форме туберкулезного поражения возможны дефекты
наполнения, не характерные для болезни Крона. В ряде случаев диагноз уста¬
навливают лишь лапаротомически. При болезни Крона видны отдельные пет¬
ли тонкой кишки, спаянные между собой или с прилегающими участками
ободочной кишки. Туберкулезное поражение характеризуется высыпанием
туберкулезных бугорков в илеоцекальном отделе кишечника. Окончательный
диагноз устанавливают по результатам морфологического изучения биоптатов
или удаленного во время операции материала.При дифференциальной диагностике с болезнью Уиппла, которая характеризу¬
ется признаками, присущими и болезни Крона (боль в животе, диарея с развитием
синдрома мальабсорбции, артралгия, лиА1<^енопатия, похудение, лихорадка, уве¬
личение СОЭ, лейкоцшш), следует основываться на особенностях течения болез¬
ни Уиппла, которые довольно редко встречаются при болезни Крона. Так, при
болезни Уиппла внекишечные симптомы появляются раньше кишечных проявле¬
ний. Кроме того, почти у трети больных наблюдаются симптомы поражения структур
головного мозга (нистагм, офтальмоплегия, снижение памяти, деменция).Б клинической картине глютеновой энтеропатии, в отличие от болезни
Крона, на первый план выступает упорная диарея с полифекалией и выра¬
женной стеатореей, яркой картиной синдрома мальабсорбции. В биоптатах
слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается картина хронического еюни¬
та с выраженными процессами атрофии, что не характерно для болезни Кро-
на. Выраженный клинический эффект аглютеновой диеты также указывает на
наличие глютеновой энтеропатии,У женщин под маской болезни Крона может протекать эндометриоз терми¬
нального отдела подвздошной кишки — заболевание, характеризующееся наличи¬
ем эндометрия не только в слизистой оболочке матки, но и в разных участках
тонкой и толстой кишки. При эндометриозе жалобы больных чаще всего отме¬
чаются до и во время менструаций — в период циклических изменений эндо¬
метрия, расположенного в стенке кишки. При этом происходит его набухание и
прорастание вглубь кишки с возможным развитием стенозирования (вплоть до
развития кишечной непроходимости), возникают кровотечения и перфорации
тонкой кишки. Возможно также развитие целого ряда симптомов, характерных
для болезни Крона (спастическая боль в правой половине подвздошной облас¬
ти, повышение температуры тела, образование внутренних и внешних свищей,
жидкий кал с кровью, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Во время дифференци-617
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияальной диагностики большое значение имеет наличие у больной с поражением
кишечника генитального эндометриоза и прямой связи между обострением
кишечной патологии и менструальным циклом.Лечение. Лечебная тактика при болезни Крона определяется степенью актив¬
ности и распространения патологического процесса, а также фазой заболевания.В период обострения назначают дробное лечебное питание (диета № 4, 46)
5—6 раз в день с повышенным содержанием белка (до 1,5—2 г на 1 кг массы
тела) и офаничением клетчатки. Рекомендуется отварная рыба и мясо, сыр,
яйца, сливочное масло, белый хлеб. Исключают из рациона свежие овощи и
фрукты, жареные и копченые продукты, маринады, грибы.В случае обширного (распространенного) поражения толстой кишки в
период обострения рекомендуется применять энтеральные элементные сба¬
лансированные монодиеты, содержащие гидролизированный белок, жиры, уг¬
леводы, с исключением лактозы и клетчатки. При значительном истощении
больных и устойчивом поносе показано парентеральное питание.Медикаментозное лечение пациентов с болезнью Крона включает влия¬
ние на реактивность организма, снижение аллергических и воспалительных
реакций, устранение инфекции и интоксикации, регулирование обменных и
ферментативных нарушений, коррекцию синдрома мальабсорбции при тяже¬
лых поражениях тонкой кишки.Базисная патогенетическая терапия заключается в назначении салазопре¬
паратов и глюкокортикостероидов.Благодаря наличию водорастворимой оболочки 15—30 % 5-аминосали-
циловой кислоты (5-АСК) — действующего компонента салазопрепаратов (ме-
салазин, салофальк, салозинал) — всасывается в подвздошной, а 60—75 %
активного вещества — в толстой кишке. Назначается препарат по 0,25—0,5 г2—3 раза в сутки в течение 2—4 мес и дольше с постепенным переходом на
поддерживающую дозу (0,25 г 2 раза в сутки).Сульфасалазин эффективен при невыраженном воспалительном процес¬
се, локализованном в толстой кишке и илеоцекальной области. Препарат на¬
значают по 3—6 г в сутки в течение 2 нед. По мере затухания воспалитель¬
ных явлений суточную дозу препарата снижают до 1—1,5 г. Салазопиридазин
применяют по 2 г в сутки (по 0,5 г 4 раза) на протяжении 4 нед, в последу¬
ющем — 3—4 нед по 1,5 г в сутки. Эти препараты в связи с развитием по¬
бочных эффектов используют редко.Препарат пентазе отличается тем, что 5-АСК высвобождается из таблетки
на всем протяжении тонкой кишки, поэтому может применяться при болезни
Крона любой локализации. В зависимости от тяжести заболевания пентазе
назначают в дозе 0,5—1 г 3 раза в сутки.На фоне лечения салазопрепаратами особое внимание уделяется дополни¬
тельному включению в рацион витаминов и минеральных веществ: витамин А —
500 МЕ (1,5 мг), О - 100 ООО МЕ (0,25 г). В, - 2 мг, В^- 10 мг, В,-2 мг,
С — 100 мг, викасол — 15 мг. Витамин В,^ назначают по 200 мг внутримы¬
шечно через день (10 инъекций на курс). Необходимым является назначения
фолиевой кислоты по 5—15 мг 3 раза в день, так как ее синтез в кишечнике и618
Болезнь Кронаусвоение снижаются на фоне продолжительного лечения салазопрепаратами.
Хороший эффект дает комбинированный препарат дуовит, который содержит
ряд витаминов и минеральных веществ (витамины А, С, РР, Е, В^, В^, BJ2, 6,5,
фолиевая кислота, минеральные вещества — магний, медь, марганец, молиб¬
ден), Дуовит принимают по 1 драже 2—3 раза в день курсом 10—12 дней. Для
снятия интоксикации применяют энтеродез: 5 г порошка энтеродеза (1 чайная
ложка) растворить в 100 мл кипятка, добавляя по вкусу сахар или мед. Для
устранения болевого синдрома применяют 5 мг платифиллина, 40 мг папаве¬
рина или 40 мг но-шпы 3 раза в день на протяжении 8—10 дней.Для лечения синдрома мальабсорбции можно использовать настой, в со¬
став которого входят в равных частях трава зверобоя, душицы, тысячелистни¬
ка, шалфея, сушеницы, листья мяты, цветы ромашки, бессмертника, плоды
аниса, укроп огородный, льняное семя (одну столовую ложку сухого сырья
заливают 200 мл кипятка, настаивают и употребляют в теплом виде по 1 ста¬
кану перед едой 2—3 раза в день).Показаниями к назначению глюкокортикостероидов являются выражен¬
ная анемия, значительная потеря массы тела, системные проявления (пора¬
жение суставов, глаз), тяжелое течение заболевания с высокой активностью
процесса, рецидивы болезни после операции.Будесонид (препарат с выраженной глюкокортикоидной и минимальной
минералокоргикоидной активностью) применяется перорально по 9—18 мг в сутки
на протяжении 2 мес, в дальнейшем — по 3—6 мг в сугки на протяжении 2 нед.Преднизолон назначают перорально по 40—60 мг в сутки. В случае снижения
активности процесса и улучшения состояния больного, которое чаще всего наблю¬
дается через 1—1,5 мес, дозу препарата постепенно снижают. Продолжительность
лечения преднизолоном или другими глюкокортикостероидными препаратами
(полькортолон, триамсинолон) в эквивалентных дозах составляет 4—6 мес. Для
предупреждения катаболизма белка показаны гормоны анаболического действия
(ретаболил в 5 % масляном растворе в ампулах по 1 мл один раз в неделю, фена-
болил в 2,5 % масляном растворе по 1—2 мл один раз в неделю, метиландростен-
диол в таблетках по 0,01 г на протяжении 4 нед, силаболил в 5 % масляном
растворе по 1 мл один раз в неделю). В период ремиссии дозы кортикостеровдов
постепенно снижают (до 2,5—5 мг каждые 14 дней) и оставляют поддерживаю¬
щую дозу (5—15 мг преднизолона ежедневно) на месяцы и даже годы.При тяжелом течении заболевания применяют синтетические аналоги пред¬
низолона (гидрокортизон, дексаметазон, бетаметазон) парентерально. Для сни¬
жения частоты побочных эффектов целесообразно использование кортико¬
стероидов локального действия: будесонид по 9—18 г в сутки в течение 8 нед
с постепенным снижением дозы до 3 мг в сутки в течение 2 нед и дальнейшей
отменой препарата. Дополнительно препарат применяют в виде ректальной пены
(4 мг в сутки).Негормональные иммунодепрессанты назначают в случае отсутствия эф¬
фекта от применения глюкокортикоидов при тяжелой форме болезни Крона.
По обыкновению проводят комбинированное лечение азатиоприном (0,05—
0,1 г) и преднизолоном (0,02—0,03 г), что позволяет ограничить побочное619
Раздел 2. Болезни органов пищеварениядействие обоих препаратов. Используется циклоспорин, метотрексат, 4-ми-
нохинолиновые препараты и другие иммунорегуляторы.Признанным методом лечения болезни Крона, резистентной к глюкокор-
тикоидам, с образованием свищей является использование человеческих (или
мышиных химерических моноклональных), антител к ФНО-а. Препарат этой
группы инфликсимаб назначают в дозе от 0,2 до 0,5 г в сутки.Широко применяют имидазоловые препараты: метронидазол (трихопол,
флагил) по 0,5 г 2 раза в день, тинидазол (фазижин) по 0,3 г 2 раза в день
подавляют антигенную активность анаэробных бактерий, оказывают невыра¬
женное иммуномодулирующее действие, что позволяет их применять при бо¬
лезни Крона, особенно в случае развития свищей. Препараты можно комби¬
нировать с сульфасалазином, преднизолоном или азатиоприном.Антибиотики широкого спектра действия назначают для лечения гнойных
осложнений и вторичной инфекции с учетом чувствительности возбудителей к
антибактериальным препаратам. При этом чаще всего используют бензилпени-
циллин, полусинтетический пенициллин (ампициллин, оксациллин) по 0,5—1 г
внутримышечно или внутривенно каждые 4—6 ч, цефалоспорины, канамицина
моносульфат, тетрациклиновые препараты (тетрациклин, доксициклина гидро¬
хлорид, вибромицин) в адекватных дозах. Продолжительность курса лечения —
Ю—14 дней. Одновременно можно применять имидазоловые препараты (см. выше).Для улучшения процессов пищеварения назначают заместительную тера¬
пию ферментами, улучшающими процессы пищеварения (фестал, дигестал,
панзинорм, панкреатин, креон и др.) по 1—2 драже 3 раза в день во время еды
на протяжении 10—12 дней.Как симптоматические средства в случае спастической боли и диареи можно
использовать имодиум (по 25 капель 1—2 раза в день или в капсулах по 2 мг 2—3
раза в день), кодеина фосфат в таблетках по 0,015 г 3—4 раза в день.В период обострения эти препараты противопоказаны, так как повышают
внутрикишечное давление и у больных с язвенно-деструктивными изменени¬
ями кишечника могут вызвать токсическую дилатацию и даже перфорацию
кишки. Их можно применять только на заключительном этапе стационарного
лечения и в амбулаторных условиях в период ремиссии.Смекту или антациды (альмагель, фосфалюгель, алюмаг, контрацид) на¬
значают больным без признаков кишечной непроходимости с целью умень¬
шения диареи, в случае распространенного поражения подвздошной кишки
или после ее резекции — холестирамин по 1 чайной ложке 3 раза в день за
40 мин до еды (запивать водой). Курс лечения — от 7 до 14 дней.Также назначают висмута субнитрат основной по 0,25—0,5 г 3—4 раза в день за
30 мин до еды, каолин по 15—30 г (растворить в I стакане теплой воды) на 1 прием.При осложнении течения заболевания железодефицитной анемией при¬
меняют препараты железа: ферроцерон в таблетках по 0,3 г 3 раза в день
после еды, феррокаль по 2—4 таблетки 3—4 раза в день, ферроплекс по 1—2
драже 3 раза в день после еды, фербитол (флаконы) по 2 мл внутримышечно,
феррум-лек в ампулах по 5 мл внутривенно и пр.620
Болезнь КронаВ случае развития гиперхромной макроцитарной анемии применяют циа-
нокобаламин внутримышечно по 1 мл 0,01 % раствора 2—3 раза в неделю,
фолиевую кислоту перорально по 0,001 г 3 раза в день с препаратами каль¬
ция, железа, магния и цинка.В случае продолжительного течения заболевания и развития синдрома
депрессии или психоневроза рекомендуют седативные средства: экстракт ва¬
лерианы в таблетках по 0,02 г 3 раза в день, мепротан по 0,2 г 2 раза в день,
флозепид по 0,005—0,01 г 2 раза в день, триоксазин по 0,3 г 2 раза в день.Используют транквилизаторы с ноотропным компонентом: мебикар (адап¬
тол) по 0,3—0,6 г 2—4 раза в день и фенибут (ноофен) по 0,75—2,25 г в день.
Преимуществом этих препаратов является отсутствие основных побочных эф¬
фектов, присущих производным бензодиазепина (сонливость, атаксия, мышеч¬
ная слабость, снижение умственной и физической трудоспособности и др.).при аллергических реакциях применяют антигистаминные препараты:
димедрол в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день или внутримышечно по 1 мл
1 % раствора, супрастин в таблетках по 0,025 г 2—3 раза в день или внутри¬
мышечно по 1 мл 2 % раствора, тавегил в таблетках по 0,001 г 2—3 раза в
день, диазолин в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день, телфаст (фексофена-
дин) по 0,18 г 1 раз в день.В некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство (резекция
пораженного участка кишечника).Среди абсолютных показаний к хирургическому лечению — перфорации,
перитонит, токсическая дилатация кишки, тяжелые кровотечения и острая
кишечная непроходимость.Относительные показания к хирургическому лечению возникают в случае
отсутствия эффекта от комплексной терапии, наличия у больного хроничес¬
кой частичной кишечной непроходимости, свищей (энтероэнтеральных, эн-
терокожных, энтеромочеточниковых, ректовагинальных), незаживающих аналь¬
ных трещин или абсцессов, развития сепсиса, обструкции мочеточников и
гидронефроза, а также поражений кожи, глаз и суставов, которые не поддают¬
ся консервативному лечению.Все пациенты с болезнью Крона, независимо от формы заболевания и
клинического течения, подлежат диспансерному наблюдению.В случае стабильного состояния пациента контрольное обследование (со¬
держание гемоглобина, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, систем¬
ные проявления) проводится каждые 3—6 мес, не менее одного раза в год —
биохимический анализ крови, печеночные пробы, протеинограмма, опреде¬
ление содержания витамина В,^ в случае тонкокишечной формы заболевания
или после резекции сегмента тонкой кишки, контрольная колоноскопия с
биоскопией подозрительных участков слизистой оболочки кишки.при этом следует проводить поддерживающую и симптоматическую тера¬
пию в зависимости от выраженности патологического процесса.В связи с высоким риском развития рака толстой кишки в случае длитель¬
ности заболевания свыше 10 лет рекомендуется расширить объем обследова¬621
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияния пациентов с болезнью Крона, а также с дистальным и левосторонним пора¬
жением толстой кишки при наличии конгломератов, псевдополипов и стрик¬
тур, независимо от давности заболевания. Обследование должно включать рен¬
тгенологическое или эндоскопическое исследования желудка, ирригоскопию и
колоноскопию со множественной биопсией (один раз в год, а при наличии
резко выраженной дисплазии — каждые 8—12 мес), а также цитологический
анализ эндоскопических смывов. Как правило, после полной отмены медика¬
ментозного лечения в течение 6—12 мес наступают рецидивы. В связи с этим
существует потребность в назначении постоянного подцерживающего лечения
сульфопрепаратами или глюкокортикоидами в невысоких дозах либо их комби¬
нацией. Для устранения хронической диареи можно длительно применять хо¬
лестирамин, который следует сочетать с парентеральным введением жирора¬
створимых витаминов (А, Г), Е, К). В пищевом рационе целесообразно ограни¬
чить содержание оксалатов, большая часть которых при плохом всасывании
жирных кислот в условиях дефицита желчных кислот всасывается в толстой
кишке, что может способствовать образованию камней в почках.Прогноз, при сегментарном поражении возможны продолжительные ре¬
миссии под влиянием медикаментозного лечения, однако довольно часто бо¬
лезнь Крона характеризуется пожизненными обострениями. После резекции
пораженного участка кишечника рецидивы возникают значительно реже, чем
у неоперированных пациентов. Прогноз особенно неблагоприятный при рас¬
пространенном процессе и развитии таких осложнений, как кишечная непро¬
ходимость, перфорация кишки, сепсис, истощение, рак кишечника.ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТХронический колит — это хроническое полиэтиологическое воспалитель¬
но-дистрофическое заболевание кишечника с поражением толстой кишки,
которое характеризуется нарушением ее функций (пищеварительной, всасы¬
вающей, секреторной и моторной) на фоне разной степени выраженности
структурных изменений слизистой оболочки.Еще в конце XIX века В.П. Образцов и A.A. Остроумов разграничили
энтерит и колит, выделив их хронические формы. Все же, учитывая сходство
основных симптомов и частое сочетание поражений разных отделов кишеч¬
ника, иногда объединяют эти два заболевания единым термином “хроничес¬
кий энтероколит”. В большинстве стран такой термин не используется.Согласно данным статистики, хронический колит является довольно рас¬
пространенным заболеванием, удельный вес которого составляет около поло¬
вины всей патологии кишечника.Диагноз хронического колита как самостоятельной нозологической еди¬
ницы должен включать конкретный этиологический фактор и морфологичес¬
кое подтверждение изменений слизистой оболочки воспалительного или вос¬
палительно-дистрофического характера. Именно нозологическая форма счи¬
тается единицей номенклатуры и классификации болезней.622
Хронический колитЭтиология. Среди факторов развития хронического колита вьщеляют:•	возбудителей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии,
кампилобактерии, клостридии, протей и др.);•	паразитарные (амебные, балантидиазные, лямблиозные, трихомонадные)
и гельминтные инвазии;•	заболевания других органов пищеварения (хронический острый с секре¬
торной недостаточностью холецистит, хронический энтерит с дискинезией
кишечника);•	количественное и качественное нарушение питания (однообразный ра¬
цион с преобладанием углеводов, грубой клетчатки и недостаточным содер¬
жанием белков, гиповитаминоз);•	врожденную или приобретенную ферментопатию;•	дисбактериоз;•	аллергию (пищевая, бактериальная, медикаментозная);•	бесконтрольный прием некоторых медикаментов (слабительные сред¬
ства, содержащие антрагликозиды, антибиотики, салицилаты, препараты на¬
перстянки и т, п.);•	эндогенную (при печеночной, почечной недостаточности) и экзогенную
интоксикацию (солями тяжелых металлов, производственными токсичными
веществами, медикаментозными и другими средствами);•	аномалии положения и строения толстой кишки (долихосигма, мегасиг¬
ма, дивертикулезы, колоноптоз), спаечные процессы в брюшной полости;•	ионизирующее облучение (радиационные колиты);•	нарушение кровоснабжения какого-нибудь отдела толстой кишки (чаще
всего в области селезеночного изгиба) или (реже) всей толстой кишки (ише¬
мический колит)).Хронические заболевания других органов пищеварения в связи с анато¬
мической близостью и функциональным единством (желудок, тонкая кишка)
и (или) попаданием секрета патологически измененных смежных органов (жел¬
чевыводящих путей, печени, поджелудочной железы) приводят к развитию
вторичных (эндогенных) колитов, которые в значительной мере обусловлены
нарушением нейрорегуляции кишечника (циклические нуклеотиды, циклозы,
простагландины, гастроинтестинальные гормоны).Чаще всего встречаются постинфекционные (неспецифические), алимен¬
тарные и вторичные хронические колиты.Патогенез. В результате воздействия разных этиологических факторов в
кишечнике развиваются разнообразные патологические процессы.При повреждении кишечной стенки возникает воспалительный процесс сли¬
зистой оболочки и нервного аппарата и4шечника. В просвете тонкой кишки
увеличивается число бактерий, количество которых в норме ограничено (гемоли¬
тические эшерихии, патогенный стафилококк, гемолитический стрептококк, про¬
тей и др.), и уменьшается количество бакгерий, которые численно в норме пре¬
обладают (бифидобактерии, лакгобакгерии). Развивается дисбактериоз, влияю¬
щий на состав желчи, дегрануляцию и инактивацию панкреатических ферментов,
В сочетании с энзимопатиями дисбиотическая микрофлора вызывает нарушение623
Раздел 2. Болезни органов пищеварениякишечного пишеварения и преобладание процессов брожения или гниения с
образованием умеренного количества органических кислот и газов, вьщеляет ток¬
син, который раздражает слизистую оболочку и нервные окончания в ней, что
способствует развитию юспаления и сенсибилизации организма к кишечной ауто¬
микрофлоре, В случае тяжелых поражений кишечника возможна сенсибилиза¬
ция к антигенам слизистой оболочки, преимущественно толстой кишки: увели¬
чивается общее количество антител к антигенам кишки на фоне снижения уров¬
ня защитных секреторных IgA. При этом отмечается ослабление бактерицидных
свойств клеточных элементов кишки и пищеварительных секретов.В результате описанных процессов усиливаются моторная функция кишеч¬
ника и кишечное пищеварение, наблюдается кишечная экссудация, в связи с
чем в просвет кишки поступает большое количество белка, расщепление которо¬
го приводит к образованию токсичных субстанций типа индола и скатола, также
повреждающих слизистую оболочку кишки. Все это обуславливает развитие хро¬
нического воспаления слизистой оболочки и ее атрофию. Органические кисло¬
ты, которые образуются в большом количестве, имеют осмотическую активность
и притягивают к себе воду. Она разрежает кишечное содержимое и усиливает
перистальтику кишок, что служит одной из причин возникновения диареи.В патологический процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка
(тотальный колит), так и ее отделы (правосторонний колит, левосторонний
колит, проктосйгмоидит, трансверзит). Хронический колит может сочетаться
с воспалительным поражением тонкой кишки.Классификация. В МКБ-10 неспецифические воспалительные заболева¬
ния кишечника представлены в рубриках К50— К52. Неинфекционные энте¬
риты и колиты:К50 Болезнь Крона тонкой кишкиБолезнь Крона (регионарный энтерит):•	двенадцатиперстной кишки;•	подвздошной кишки;•	тощей кишки.Илеит:•	регионарный;•	терминальный,К50Л Болезнь Крона толстой кишки:Колит:•	гранулематозный;•	региональный.Болезнь Крона (регионарный энтерит):•	ободочной кишки;•	толстой кишки;•	прямой КИШК1Ї,К51 Язвенный колитК51.0 Язвенный энтероколит.К51.1 Язвенный илеоколит.К51.2 Язвенный проктит.624
Хронический колитК51.3 Язвенный ректосигмоидит.К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.K5L5 Слизистый проктолит.К51.6 Другие формы.К52. Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.К52.0 Радиационный гастроэнтерит и колит.К52Л Токсический гастроэнтерит и колит.К52.2 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит.К52.8 Другие формы.В клинической практике используется классификация хронического ко¬
лита, предложенная А.М. Ногаллером и соавт. (1989), с изменениями.Клиническая классификация хронического колита
(А.М. Ногаллер, К.Ю. Юлдашев, А.Г. Малигин, 1989; с изменениями)По этиологии:—	инфекционный;—	паразитарный;—	алиментарный;—	интоксикационный;—	ишемический;—	радиационный;—	аллергический;—	колит смешанной этиологии.По преобладающей локализации:—	тотальный (панколит);—	сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит).По характеру морфологических изменений:—	катаральный;—	эрозивный;—	язвенный;—	атрофический;—	смешанный.По степени тяжести:—	легкая форма;—	средней тяжести;—	тяжелая форма.По течению:—	рецидивирующее;—	монотонное, непрерывное;—	интермиггируюшее.По фазе:—	обострение;—	ремиссия:•	частичная;•	полная.625
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПо характеру функциональных нарушений:~ моторной функции:•	нарушение по гипомоторному типу;•	нарушение по гипермоторному типу;•	без нарушения моторной функции;—	по типу кишечной диспепсии:•	с явлениями бродильной диспепсии;•	с явлениями смешанной диспепсии;•	с явлениями гнилостной диспепсии;•	без явлений кишечной диспепсии.По наличию или отсутствию аллергического синдрома.Клиническая картина. Общими проявлениями различных форм хроничес¬
кого колита является боль в нижних и боковых отделах живота, неустойчивый
стул (понос или запор, смена запора поносом), вздутие, урчание, ощущение
переливания в животе, возможны тенезмы, императивные позывы на дефека¬
цию, ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль усиливается через
7—8 ч после еды, иногда ночью или под утро (симптом будильника), может
уменьшаться после отхождения газов, акта дефекации, применения тепла (грел¬
ка), приема спазмолитических и антихолинергических средств.Локализация боли зависит от распространенности процесса. При сигмои-
дите боль локализуется в левой подвздошной области, при илеотифлите — в
правой половине живота с иррадиацией в поясницу.В случае вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов боль
приобретает постоянный характер, усиливается при быстрой ходьбе, тряске, а
также после клизм. При солярите боль жгучая, зудящая, реже тупая, локали¬
зованная возле пупка, иррадиирует в спину и нижнюю часть живота.У некоторых больных прием пищи мгновенно вызывает позыв на дефека¬
цию (желудочно-кишечный рефлекс). Боль схваткообразная, по типу колики.
Часто отмечается метеоризм и повышенное отхождение газов. Появление по¬
носов может спровоцироваться приемом жирной или чрезмерно холодной
пищи, молока, продуктов с высоким содержанием клетчатки.При пальпации живота наблюдаются болезненность по ходу всей толстой
кишки или ее дистальных отделов, чередование спазмированных и атоничес¬
ких ее сегментов, урчание.В зависимости от ведущих этиологических факторов и преобладающей
локализации патологического процесса клиническая картина заболевания имеет
определенные особенности.Лямблиозный колит характеризуется метеоризмом, моторно-эвакуаторными
нарушениями, диареей, общими проявлениями интоксикации. В клиничес¬
кой картине преобладают диарея с желтушными испражнениями, ощущение
дискомфорта в животе. Часто отмечается сочетание поражения тонкой кишки
и синдрома нарушенного всасывания. Затяжное и хроническое течение на¬
блюдается преимущественно у больных с иммунодефицитами, в частности на
фоне гипогаммаглобулинемии. Поскольку лямблиозный колит не имеет спе~626
Хронический колитцифических симптомов, точный диагноз может быть установлен только в слу¬
чае выявления лямблий в свежем кале или дуоденальном содержимом.При аскаридозе в слизистой оболочке толстой кишки обнаруживаются вос¬
палительные инфильтраты с высоким содержанием эозинофилов. Клиническая
картина аскаридоза проявляется диспепсическим, аллергическим и астенонев-
ротическим синдромами. Диагноз подтверждается бактериологически — вьыв-
лением яиц аскарид в фекалиях. Отрицательные результаты лабораторного ис¬
следования не исключают этого диагноза и являются показанием к использова¬
нию более чувствительных и информативных методик (серологические пробы).Грибковое поражение кишечника преимущественно локализуется в пря¬
мой и сигмовидной кишке, среди возбудителей наиболее распространены
актиномицеты и кандиды. Актиномикоз кишечника характеризуется язвенно-
фанулематозным поражением стенки с развитием плотных инфильтратов, об¬
разованием абсцессов, свишей и рубцов. Заболевание протекает в хроничес¬
кой и подострой форме. Общее состояние продолжительное время может ос¬
таваться вполне удовлетворительным. Больных беспокоит боль в правой
подвздошной области, которая усиливается при физической нафузке. При
пальпации живота обнаруживают неподвижную, малоболезненную опухоль в
области слепой кишки. Из слепой кишки актиномицет может проникать в
забрюшинную клетчатку и лимфогенным путем распространяться по ней, вы¬
зывая развитие паранефрита, поддиафрагмального абсцесса или парапрокти¬
та. Диагноз основывается на гистологическом выявлении друз актиномицета
в пораженных тканях, гнойных вьщелениях из язв и свищей.Поражение кишечника дрожжеподобными фибами Candida albicans (канди-
доз) сопровождает, как правило, тяжелые соматические заболевания, например
панмиелофтиз с афанулоцитозом, лейкоз и опухолевые процессы после цитоста-
тической, иммуносупрессивной или лучевой терапии. Чаше болеют дети и лица
старческого возраста. Дрожжеподобные фибы сначала повреждают слизистую
оболочку толстой кишки, образуя на ней псевдомембранозные налеты, а в даль¬
нейшем, по мере проникновения в подслизистый слой, способны вызвать септи¬
цемию и сепсис с возникновением метастатических очагов во внутренних орга¬
нах. Болезнь проявляется болью в животе, нарушениями стула, в кале обнаружи¬
вается примесь крови и гноя, повышается температура тела. При кандидозном
сепсисе поражаются печень, легкие и другие паренхиматозные органы.Установлению диагноза способствует проведение эндоскопического и гис¬
тологического исследования пищеварительного канала. На слизистой оболочке
могут обнаруживаться разрастания в виде плотных налетов желтовато-коричне¬
вого цвета, спаянные с поверхностью кишки. По мере профессирования забо¬
левания эти поражения становятся множественными, а на слизистой оболочке
появляются участки некроза с геморрагическими изменениями вокруг них.Гистологически наблюдаются характерные фибковые повреждения сли¬
зистой оболочки с наличием бластоспор и хламидоспор. Стенка кишки ин¬
фильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофильны-
ми гранулоцитами. Часто определяется фибробластная пролиферация.627
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияНередко возникают медикаментозные колиты, особенно после приема ан¬
тибактериальных, противовоспалительных (индометацин, бруфен, ацетилсали¬
циловая кислота, кортикостероиды) и слабительных препаратов. Нестероидные
противовоспалительные средства, ингибируя продукцию простагландинов, умень¬
шают синтез и секрецию слизи, то есть снижают цитопротекторную функцию
слизистого барьера кишечника. Это приводит к повреждению мембран эпите¬
лия, усилению его десквамации, образованию дефектов слизистой оболочки,
развитию некроза.Последствиями антибактериальной терапии являются дисбиоз разной сте¬
пени тяжести, нарушение динамического равновесия микробных ассоциаций,
снижение содержания лакто- и бифидобактерий, бактериостатических свойств
местного иммунитета и иммунологического ответа на пищевые, бактериальные
антигены, аутоантигены. Продолжительное применение антибиотиков широ¬
кого спектра действия (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин и цефало¬
спорин), реже — макролидов, тетрациклинов и хинолонов приводит к эради¬
кации нормальной кишечной микрофлоры и увеличению титра клостридий,
токсины которых вызывают повреждение стенки толстой кишки, в первую
очередь, прямой и сигмовидной, с образованием чешуек желтого цвета (псев¬
домембраны) — скоплений фибрина, слизи и клеток, которые принимают
участие в воспалении. Псевдомембранозный колит проявляется диареей, чаще
средней степени тяжести, с примесью крови в кале, схваткообразной болью в
животе, общей слабостью и субфебрилитетом. При пальпации живота часто
определяется болезненность, особенно в области ободочной кишки, в тяже¬
лых случаях может развиться молниеносный,, угрожающий жизни колит. У
таких пациентов возникают выраженная боль в животе, тахикардия, лихорад¬
ка и шоковое состояние. Ободочная кишка при этом значительно растянута и
существует большой риск перфорации (развивается токсический мегаколон).
Утолщение стенок кишки можно установить по наличию симптома отпечатка
большого пальца на рентгенограммах живота. Кал содержит чрезмерное коли¬
чество слизи. В случае тяжелого течения заболевания возможны дегидратация
и электролитные нарушения.При продолжительном применении слабительных средств юзникают такие
побочные эффекты, как аллергические реакции (высыпания, синдром, напомина¬
ющий подострую форму системной красной волчанки), лекарственная диарея с
дегидратацией, гипокалиемия, потеря натрия, нарушение функций тонкой кишки
(синдром мальабсорбции, остеомагищия, экссудативная энтеропатия), меланоз тол¬
стой кишки, рак разных отделов пищеварительного канала и др. Продолжительное
употребление слабительных препаратов может вызвать необратимые изменения
слизистой оболочки кишечника и выраженные нарушения его функции.Радиационный колит развивается вследствие лучеюй терапии (рак шейки матки,
яичников, предстательной железы, яичек и др.). Радиационное облучение вызыва¬
ет хромосомное повреждение клетки, обуславливает риск ее злокачественной транс¬
формации, При монологическом исследовании наблюдаются отек подслизистого
слоя, повреждение слизистого барьера, повышенная проницаемость слизистой
оболочки, облитерирующий эндартериит, фибробластическая пролиферация.628
Хронический колитПовреждение кишки В отдаленный период после лучевой терапии связа¬
но с развитием эндартериита. Поражаются, как правило, все слои кишечной
стенки, включая серозную оболочку. При этом сосудистые стенки гиалинизи-
руются, в артериях и венах образуются тромбы. Тромбозы приводят к разви-
тию относительной ишемии или тканевой гипоксии, что заключается в утол¬
щении, атрофии и изъязвлении слизистой оболочки стенки кишки. В тяже¬
лых случаях может развиться синдром псевдообструкции кишки.Больные жалуются на кровянистые испражнения, диарею, запоры (или од¬
новременно на то и другое), а также на боль в животе или в области прямой
кишки. Наиболее тяжелыми осложнениями являются массивные кровотечения,
вьфаженные стриктуры и свищи между петлями кишки и другими органами.Сосудистые расстройства (атеросклероз брыжеечных сосудов, васкулит, анги-
ит, артериальная гипертензия) вызывают недостаточность кровотока в нижней
брыжеечной артерии и периферических ветвях верхней брыжеечной артерии. Чаще
всего причиной ишемического колита является атеросклероз брыжеечных сосудов.В патогенезе ишемического колита ведущую роль играет уменьшение пер¬
фузии стенки кишки, обусловленное низким сердечным выбросом, артери¬
альной гипотензией, гемоконцентрацией, спазмом сосудов, питающих орган.
В условиях гипоксии наблюдаются дистрофические, некротические и атрофи¬
ческие изменения слизистой оболочки ишемизированного полого органа и
подслизистого слоя, а также нервных интрамуральных сплетений.Чаще всего поражается селезеночный угол толстой кишки, что обусловле¬
но анатомическими особенностями ее кровоснабжения.При ишемическом колите выделяют функциональную (обратную) стадию,
стадию изъязвления и стенозирования.В слизистой оболочке формируется отек, расширяются капилляры и воз¬
никает стаз крови. При прогрессировании болезни к этим явлениям присое¬
диняются изъязвления слизистой оболочки, кровоизлияния в виде пятен, не¬
кроз стромы, микротромбозы. Присоединение вторичной инфекции может
изменить морфологическую картину и вызвать эволюцию ишемического ко¬
лита, который приобретает признаки атипично протека)9шего язвенного ко¬
лита. Клиническим проявлением основной болезни является болевой синд¬
ром. Боль локализуется в левом подреберье, левой подвздошной области. В
начале болезни она возникает кратковременно и достаточно редко, только
после плотной еды или физической нагрузки. В случае прогрессирования про¬
цесса боль становится продолжительной и усиливается до такой степени, что
больные боятся принимать пищу (классический симптом страха перед едой).
По мере прогрессирования болезни периодически, особенно после приступа
боли, в фекалиях наблюдается примесь темной крови. Эндоскопически в ле¬
вых отделах толстой кишки обнаруживают кровоизлияния в подслизистый
слой, темно-синие узелки, эрозии, а иногда и изъязвления. Гистологически
наблюдается чрезмерное количество макрофагов и гемосидерин.Лимфоцитарный колит характеризуется хронической диареей на фоне нор¬
мальной эндоскопической картины слизистой оболочки толстой кишки. При
микроскопическом исследовании наблюдаются увеличение количества интра-629
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 111. Хронический колит. Ирри¬
госкопияэпителиальных лимфоцитов, повреждение по¬
верхностного эпителия и усиление лимфо¬
цитарной инфильтрации собственной плас¬
тинки слизистой оболочки.Заболевание проявляется водянистым
стулом до 5 раз в сутки. При этом больные
жалуются на нерезкую боль во всем живо¬
те. Преимущественно болеют лица средне¬
го возраста без четкой зависимости от пола.
Диагностика хронического колита бази¬
руется на данных анамнеза, клинических
данных и подтверждается ректосигмоидо-
скопией, колоноскопией, ирригоскопией,
копрологическим и бактериологическим ис¬
следованием кала. При эндоскопическом ис¬
следовании (см, вклейку, рис. 110) в зави¬
симости от локализации процесса наблюда¬
ются гиперемия, отек и кровоточивость, реже—	эрозивные изменения, наслоение слизи
или истончение и бледность слизистой оболочки при атрофическом процессе.
Иногда изменения не визуализируются, что, тем не менее, не исключает нали¬
чия микроскопического (лимфоцитарного) колита. Ирригоскопия позволяет оп¬
ределить локализацию воспалительного процесса, характер изменения рельефа
слизистой оболочки и дискинезию толстой кишки (рис. 111). Наиболее харак¬
терные рентгенологические изменения — сужение просвета толстой кишки и на¬
личие множества гаустраций, выступающих за кишечный контур, но эти изме¬
нения динамические и имеют неустойчивый характер.При копрологическом исследовании в кале определяют слизь, лейкоциты,
иногда эритроциты, много йодофильной микрофлоры, внутриклеточного крах¬
мала, непереваренной клетчатки, повышенное содержание нейтрального жира,
кристаллов жирных кислот и непереваренных мышечных волокон. При ал¬
лергическом колите в кале появляются кристаллы Шарко — Лейдена. Посев
кала позволяет обнаружить дисбактериоз различного характера и степени:
уменьшение или исчезновение бифидобактерий, уменьшение количества мо¬
лочнокислых бактерий, увеличение числа стафилококков, дрожжей, бактеро¬
идов, появление условно-патогенных энтеробактерий (протей, цитобактер,
клебсиелла, синегнойная палочка и т. п.).В ходе биохимического и общего клинического исследования крови при выра¬
женных обострениях обнаруживают острофазные специфические показатели
(увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена и а^-глобулинов, по¬
явление С-реактивного протеина).Критерии диагностики. При легком течении отмечается нерезкая болезнен¬
ность в нижних участках живота, эндоскопически — катаральные изменения в
толстой кишке, незначотельные изменения в копроцитограмме, микрофлора
кала в норме или изменена незначительно, рецидивы короткие и нечастые.630
Хронический колитХронический колит средней степени тяжести характеризуется значительной
болезненностью в области пупка и в нижних участках. При пальпации определя¬
ется спазмированная сигмовидная ободочная кишка, рентгенологически — из¬
мененный рельеф ее слизистой оболочки, а эндоскопически — катаральные и
субатрофические изменения, анемия слизистой оболочки. В кале — неперева¬
ренная клетчатка, слизь, умеренно выраженный дисбактериоз. Обшее состояние
больных может нарушаться незначительно. Рецидивы — 2—3 раза в год.Для тяжелого течения заболевания характерны постоянная боль в животе,
вздутие, урчание, спазмирование толстой кишки, снижение показателей им¬
мунной защиты, при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях —
выраженные воспалительные изменения ее слизистой оболочки, при микро¬
биологическом исследовании кала — выраженный дисбактериоз. Часты реци¬
дивы. Для определения степени т51жести хронического колита можно исполь¬
зовать критерии З.Н. ОапоуксЬ (1989), представленные в табл. 43.Таблица 43Критерии определения степени тяжести колита (З.Н, Вапоу11сЬ, 1989)ПризнакиСтепень тяжести заболеванияумереннаясредняятяжелаяЧастота дефекации (через сутки)<44 — 6>6Пульс, в ІМИН<9090 —100>100Гематокритное число, %Норма30 — 40<30Потеря массы тела, %Не характерна1 — 10>10Температура тела, ‘СНорма37,2 — 38>38СОЭ, мм/чНорма20 — 30>30Уровень альбумина сьгеоротки крови, г/лНорма30 — 35<30Дифференциальная диагностика проводится с синдромом раздраженной
кишки, целиакией, язвенным колитом, болезнью крона, опухолью толстой
кишки. При синдроме раздраженной толстой кишки морфологических измене¬
ний, присущих хроническому неязвенному колиту, на светооптическом уров¬
не не обнаруживают. При целиакии наблюдается сочетание кишечных симп¬
томов с синдромом нарушенного всасывания. Діш язвенного колита характе¬
рен отек, неровность, зернистость и выраженная ранимость слизистой
оболочки, псевдополипоз, наличие язв, отсутствие гаустраций. При болезни
Крона определяют наличие язв разной величины и фор.мы, стриктуры. Про¬
цесс характеризуется отрывистостью поражений с четкими границами. Для
рака толстой кишки характерны анемизация без других явных причин, повы¬
шение СОЭ, наличие дефекта наполнения с неровными контурами или коль¬
цевидного сужения просвета кишки на каком-либо участке при ирригоско-631
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияПИИ. В спорных случаях выполняют колоноскопию с прицельной биопсией
для гистологического исследования.Дифференцируя хронический колит от туберкулезного поражения кишечни¬
ка, следует учитывать не только местные симптомы, но и признаки обшей инток¬
сикации (субфебрильная температура тела, потливость, похудение). Необходимо
также провести рентгенологическое исследование легких и пробу Манту.Амилоидозу кишечника присуще одновременное поражение и других орга¬
нов (почки, печень и др.), что может способствовать диагностике. Развитие
амилоидоза отмечается также при бронхоэкгазах, остеомиелите, туберкулезе,
гумозном сифилисе.Важным отличительным признаком хронического панкреатита, который
сопровождается нарушением экскреторной функции поджелудочной железы,
является незначительная боль в надчревной области слева без характерной
иррадиации или ее отсутствие. При хроническом колите поджелудочная желе¬
за пальпаторно безболезненна. Необходимо также учитывать результаты ее
функционального исследования.При дифференциальной диагностике следует учитывать и некоторые острые
кишечные инфекции, склонные к обострениям и рецидивам, а в ряде случаев
могут протекать в виде стертых, затяжных и даже хронических форм болезни
(иерсиниоз и эшерихиоз). Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза, ко¬
торая наблюдается у более чем 80 % больных, характерны боль в животе,
частый жидкий стул, лихорадка, явления интоксикации, возможны тошнота и
рвота. Для подтверждения иерсиниоза необходимо провести бактериологи¬
ческое и серологическое исследование.Эшерихиоз — острая кишечная инфекция, которая вызывается разными
серологическими группами энтеропатогенных Е. coli, диагностируется на ос¬
новании наличия признаков поражения пищеварительного канала (боль в
животе, частый жидкий стул, тошнота, рвота) и симптомов интоксикации, а
также результатов бактериологического исследования в ранние сроки и до
начала применения антибиотиков.Лечение больных с хроническим колитом базируется на следующих прин¬
ципах:1)	влияние на этиологические факторы и разные патогенетические звенья
болезни;2)	коррекция метаболических нарушений;3)	нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника;4)	устранение дисбактериоза;5)	локальное противовоспалительное лечение;6)	коррекция нарушенных функций других органов и систем.При колитах с преобладанием поносов в пищеюм рационе ограничивают уг¬
леводы, исключают молоко и кисломолочные продукты, хлебный квас, белокочан¬
ную капусту, редис, бобы, ржаной хлеб, холодные блюда. Рекомендуют слизистые
супы, протертые каши, кисели, чернику, черемуху, груши, айву, крепкий чай. Ово¬
щи и фрукты дают в отварном протертом виде. Больным с хроническим запором
показана диета, которая содержит продукты, богатые пищевыми волокнами, и ока-632
Хронический колитзывает слабительное действие (хлеб с отрубями, овощные винегреты, гречневая
каша с молоком, однодневный кефир, кислое молоко, сырые соки из ягод и ово¬
щей, сырая протертая свекла и морковь с добавлением пшеничных отрубей).Из медикаментозных средств при отсутствии дисбактериоза препаратами
выбора являются производные 5-аминосалициловой кислоты (АСК) — сульфа¬
салазин (2 г в день), салазопиридазин (1 г в день), месалазин (1,5 г в день) в
течение 3—6 нед (последний имеет преимущества в связи со значительно мень¬
шей частотой побочных эффектов). При наличии диареи целесообразно назна¬
чать лоперамид (имодиум) по 0,002 г 2—3 раза в день, реасек (10 мг на первый
прием, в дальнейшем — 5—7,5 мг в день), настой из шишек ольхи (4:200; по I/
3 стакана 3 раза в день), листьев шалфея (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в
день), коры дуба (10:200; по 1 столовой ложке 3 раза в день), спорыша (20:200;
по 1/2 стакана 3 раза в день) и др. В некоторых случаях показан преднизолон —
20 мг в день до наступления положительного эффекта с дальнейшим снижени¬
ем суточной дозы на 5 мг каждые 7 дней. В случае устойчивой диареи допол¬
нительно назначают обволакивающие, вяжущие препараты, сорбенты: соли
висмута, смекту, полифепан, билигнин, фосфалюгель, альмагель. Смекта бла¬
годаря высоким адсорбирующим и мукопротекторным свойствам способствует
восстановлению структуры эпителия кишки. Доза — 3 пакетика в день после
еды, растворяют в 1/2 стакана воды. Нормализации моторно-эвакуаторной фун¬
кции кишечника при хроническом колите с диареей способствуют антихоли¬
нергические средства: атропин, хлорозил, метацин и др. При запорах довольно
эффективны прокинетики: координакс (цизаприд) обновляет пропульсивную
функцию кишечника, принимают в дозе 10 мг 3 раза в день перед едой на
протяжении 2—4 нед. Боль в животе, метеоризм надежно купируют спазмоли¬
тики нового поколения спазмомен, дицетел (отилония бромид), а также снижа¬
ют возбудимость и сократительную способность кишечника за счет торможе¬
ния и разъединения электромеханических процессов, опосредствованных ионами
кальция, блокируют ацетилхолиновые рецепторы, что обеспечивает уменьше¬
ние амплитуды и частоты сокращений кишки. Спазмомен назначают по 40 мг3	раза в день до еды на протяжении 2—3 нед. Надежное слабительное действие
оказывает форлакс-макроголь, который увеличивает содержание жидкости в
химусе и, размягчая его, стимулирует перистальтику. Доза препарата — 1—2
пакетика в день. При метеоризме с успехом применяют симетикон (эспумизан)
и диметикон по 1—2 капсулы внутрь 3 раза в день. Эспумизан снижает повер¬
хностное натяжение пузырьков газа в химусе и таким образом способствует его
элиминации, уменьшая метеоризм. Показаны препараты крушины, жостер,
ревень, майская крапива, цветы ромашки.При лечении инфекционного колита следует учитывать наличие штаммов-
мутантов, характеризующихся изменением патогенности и чувствительности к
антибиотикам. Эти мутанты проявляют резистентность к стандартной антибак¬
териальной терапии, например к препаратам пенициллинов, амоксициллину,
тетрациклину, цефалоспоринам, бисептолу, что обусловлено продукцией неко¬
торыми резистентными бактериями экзоферментов — р-лактамаз, которые раз¬
рушают р-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Поэтому исполь¬633
Раздел 2. Болезни органов пищеварениязование антисептиков (интетрикс, энтерол, эрсефурил, нифуроксазид) с мини¬
мальной бактерицидной концентрацией и широким спектром антимикробного
действия дает высокий терапевтический эффект. Интетрикс восстанавливает
микробный баланс сапрофитной флоры, в том числе и при протейном дисбио-
зе. Доза препарата при инфекционном колите — по 2 капсулы 3 раза в день в
течение 5—7 дней, при дисбиозе — по 1 капсуле (0,2 г) 4 раза в день в течение
7—10 дней. Эрсефурил, нифуроксазид — производные нитрофурана — назна¬
чают по 1 капсуле (0,2 г) 4 раза в день в течение 5—7 дней. Важное место в
лечебном комплексе при инфекционном колите занимают фурадонин, фуразо¬
лидон по 0,1—0,15 г 4 раза в день в течение 5—10 дней. Препараты принима¬
ют после еды, запивая водой, С успехом применяется бисептол (бактрим) по 2
таблетки (480 мг) 2 раза в день в течение 5—10 дней. Высокое противомик-
робное действие оказывают трихопол, сульфаниламидные препараты.В случае дисбактериоза, обусловленного патологическими штаммами эше-
рихий, эффективны стрептомицин внутрь по 500 ООО ЕД 2 раза в день, энте-
росед, комбинированный препарат, который содержит стрептомицин, бацит-
рацин, пектин, каолин по 1 таблетке 2—3 раза в день на протяжении 7 дней,
нифуроксазид по 1 капсуле 4 раза в сутки, интетрикс по 4—6 капсул в сутки на
протяжении 7—10 дней, допендал-М (содержит фуразолидон и метронидазол)
по 1 таблетке 3 раза в сутки, сульфаниламидные препараты (сульгин или фта¬
лазол по 1 г 3—4 раза на день), фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день.При энтерококковом дисбактериозе проводят терапию эритромицином
(0,25 г 4 раза в день), азитромицином (1 таблетка в день), сульфаниламидны¬
ми препаратами (сульгин или фталазол), фуразолидоном, левомицетином (0,25—
0,5 г 4 раза в день). Продолжительность курса каждым препаратом составляет
7 дней, проводят 2—3 курса.Протейный дисбактериоз с успехом лечится фуразолидоном (0,05 г 4 раза
в день), неграммом (0,5 г 4 раза в день), бисептолом (0,5 г 2 раза в день),
протейным бактериофагом по 30 мл 2 раза в день на протяжении 2 нед.При кандидозном дисбактериозе используют нистатин по 500 ООО ЕД 4 раза в
день, леворин по 500 ООО ЕД 2—4 раза в день, нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день.Ассоциированный дисбактериоз требует применения препаратов в виде
курсов антибактериальной терапии в комбинации с бактериофагами. Из эуби-
отиков с широким антибактериальным, антипаразитарным и противогрибко¬
вым спектром действия, не влияющих на нормальную кишечную микрофло¬
ру, рекомендуют энтеросептол, интестопан, мексаформ, интетрикс, энтеросед
и др. Назначают препараты по 1—2 таблетки 3—4 раза в день на 5—7 дней.При стафилококковом дисбактериозе и дисбактериозе, обусловленном си¬
негнойной палочкой, а иногда при энтерококковом и протейном дисбактери¬
озе используют антибиотики (полусинтетические пенициллины, эритроми¬
цин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.).Наряду с антибактериальными препаратами применяют также и специ¬
фические бактериофаги — протейный, стафилококковый, синегнойный, ко-
липротейный. Их назначают по 20—30 мл за 1 ч до еды 2—3 раза в день в
течение 2 нед. Проводят 2—3 курса с перерывами 3 дня.634
Хронический колитДля восстановления кишечного эубиоза применяют биологические сред¬
ства, приготовленные из живых штаммов микрофлоры кишечника. При рез¬
ком снижении числа бифидобактерий показан бифидобактерии, кишечной
палочю4 — колибактерин или энтерол. Лактобактерин показан большинству
пациентов немолодого возраста. Препараты назначают после антибактериаль¬
ного лечения по 5 доз, разбавленных в теплой воде, за 30 мин до еды 1—2
раза в день в течение 4—6 нед.Ферментные препараты способствуют нормализации процессов пишева¬
рения и всасывания. Они показаны при всех заболеваниях, которые сопро¬
вождаются нарушением этих процессов, а также при кишечном дисбактерио¬
зе, при котором всегда существует дефицит пищеварительных ферментов, что
возникает из-за нарушений, связанных с микробной контаминацией тонкой
кишки. Обычно применяют препараты панкреатина (панкреатин, панцшрат,
креон, мезим-форте, панкурмен, трифермент и др.) и комбинированные сред¬
ства, которые содержат кроме ферментов поджелудочной железы желчные кис¬
лоты, гемицеллюлозу (фестал, дигестал, полизим, катазим-форте и др.), а так¬
же экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты (панзинорм-фор-
те). Ферментные препараты назначают при обострении, курсами, по 2—4
таблетки 3 раза в день во время еды. С целью стимуляции мембран кишечного
эпителия применяют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 нед.При наличии поносов рекомендуют терпкие, обволакивающие и адсорбирую¬
щие средства (танальбин, кальция карбонат, висмут, дерматол, каолин). Подоб¬
ным эффектом обладают отвары плодов черники, черемухи, плодов ольхи, корне¬
вищ змеевика, лапчатки, кровохлебки. При метеоризме показан карболен, отвар
цветов ромашки, листьев мяты, укропа, В случае спазмов, усиленной моторной
деятельности используют спазмолитики (бускопан, спазмомен, папаверин, но-шпа),
холинолитики (гастроцепин, реасек, ломотил и др.), лоперамид (имодиум).Применяют также прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), дом¬
перидон (мотилиум), цизаприд (координакс), свечи (с ромашкой, новокаи¬
ном, бальза.мом Шостаковского), микроклизмы с ромашкой, растительными
маслами, 4-АСК.В лечении ишемического колита, особенно в период прогрессирования
заболевания и возникновения изъязвлений, основная роль отводится ангио¬
протекторам и антиагрегантам. Целесообразным является применение про-
дектина Б дозе 0,25 г 3—4 раза в сутки, трентала 0,2 г 3 раза в сутки, куран-
тила 0,025—0,05 г в день, ацетилсалициловой кислоты, индометацина и дру¬
гих препаратов, которые угнетают агрегационную функцию тромбоцитов.
Нормализации сосудистого звена способствует дицинон. Для улучшения мик¬
роциркуляции назначают также производные никотиновой кислоты (компла¬
мин, теоникол), антиоксиданты (предуктал, вита.мин Е, эйканол), проводят
антисклеротическую терапию (липостабил). Отсутствие эффекта от медика¬
ментозной терапии и прогрессирование болезни являются показанием к хи¬
рургической коррекции нарушенного кровотока.При колите, обусловленном паразитарной и глистной инвазией, рекомен¬
дуют метронидазол (трихопол), левомизол, фуразолидон, мебендазол.635
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияЯтрогенные колиты устраняют, исключая провоцирующие факторы.Лечение псевдомембранозного колита проводится ванкомицином, который
назначают внутрь по 500 мг 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней, трихопо-
лом внутривенно или в таблетках по 250 мг 4 раза в день, при тяжелых клини¬
ческих проявлениях показана комбинация ванкомицина и трихопола.Физиотерапию больным с хроническим колитом назначают с учетом фазы
заболевания, состояния моторно-эвакуаторной функции, типа дискинезии кишеч¬
ника, а также преобладающей клинической симптоматики и сопутствующих забо¬
леваний. Физиотерапевтические процедуры проводят после затухания явлений
выраженного обострения. Они особенно эффективны при выраженном болевом
синдроме, который сопровождает такие осложнения, как солярит, неспецифичес¬
кий мезаденит и спаечный процесс в брюшной полости. Тепловые процедуры
способствуют уменьшению воспалительных изменений в кишечнике и благотвор¬
но влияют на процессы всасывания. Рекомендуют следующие виды физиотерапии:•	полуспиртовые согревающие компрессы на область проекции кишечника,
что помогает устранить боль, нормализовать моторную функцию кишечника;•	противовоспалительное и антиспастическое действие оказывают аппли¬
кации парафина, озокерита при температуре 46—48 X ежедневно по 30—
40 мин, 12—15 процедур на курс лечения, электрофорез анестезина или
дикаина на живот, преимущественно на околопупочную область, по 20—
30 мин, 10—15 процедур на курс лечения;•	терапию дециметровыми волнами (ДМВ-терапию) на область кишечни¬
ка, индуктотермию, диадинамические токи Бернара, электрическое УВЧ-поле;•	в период ремиссии заболевания показано фязелечение: грязевые апплика¬
ции на живот назначают сегментарно через день, курс лечения — 8—10 процедур.Можно также рекомендовать торфолечение в виде аппликаций торфогря-
зи на область кишечника (толщина слоя — 5—10 см, температура грязи —
40—42 “С, продолжительность процедуры — 15—20 мин, курс лечения — 10—
12 процедур, через день); кроме того, применяют диатермоторфолечение, ин-
дуктотермоторфолечение, гальваноторфолечение.Используют также аппликации озокерита на область живота или в виде
трусов (продолжительность процедуры — 30—40 мин, курс лечения — 10—12
аппликаций, через день), аналогично применяют аппликации парафина.Противопоказаниями к грязе- и торфолечению являются резко выражен¬
ное обострение хронического колита, геморроидальные кровотечения, фиб¬
ромиома матки, аденома предстательной железы, полипоз и дивертикулез ки¬
шечника. Как противовоспалительное средство в период обострения реко¬
мендуют электрофорез кальция хлорида, а в случае выраженного болевого
синдрома — электрофорез новокаина.Вне периода обострения назначают бальнеотерапию, субаквальные ванны
(промывание толстой кишки), лечебную физкультуру, массаж живота.ЛФК рекомендуют после прекращения диареи, так как физическая актив¬
ность стимулирует двигательную активность пищеварительного канала. Пока¬
заны упражнения для тела: обороты, наклоны, упражнения, укрепляющие
мышцы передней брюшной стенки, стимулирующие диафрагмальное дыха¬636
Хронический колитние, дыхательные упражнения. После затухания кишечных симптомов реко¬
мендуются ходьба, упражнения с умеренной нагрузкой на переднюю брюш¬
ную стенку и усиленной — на конечности.При лечении хронического колита с преобладающим поражением прямой
и сигмовидной кишки возможно проведение местного лечения в виде микро¬
клизм, лечебных клизм, а также ректальных свечей.Масляные бальзамические микроклизмы из масла облепихи, шиповника,
рыбьего жира уменьшают выраженность воспаления и раздражения слизис¬
той оболочки, способствуют восстановлению эпителия; как заживляющее сред¬
ство назначают микроклизмы с желе солкосерила.На санаторно-курортное лечение направляют больных с легкой и средней
степенью тяжести заболевания в фазе ремиссии при условии отсутствия у них
шигелл и гельминтов. Санаторно-курортное лечение противопоказано боль¬
ным в фазе обострения болезни с выраженным истощением.Рекомендуются курорты Березовские Минеральные Воды, Краинка, Мир¬
город, Моршин, Трускавец, Ессентуки, Боржоми, Общими лечебными факто¬
рами на курортах являются минеральные воды, бальнеолечение, физиотера¬
пия, лечебное питание, ЛФК, фитотерапия.Минеральные воды назначают с учетом общего состояния, сопутствую¬
щих заболеваний органов пищеварения, состояния секреторной функции же¬
лудка, моторно-эвакуаторной функции кишечника, желчного пузыря.При хроническом колите с запорами назначают высоко- и среднеминерализо¬
ванные воды, которые содержат ионы магния, сульфаты. Они стимулируют пери¬
стальтику кишечника. Такими водами являются ессентуки № 17, баталинская,
арзни, славянская, смирновская. Указанные воды принимают по I стакану 3 раза в
день, а высокоминерализованную воду баталинскую — по 1/2 стакана 3 раза в
день. Обычно употребляют воду комнатной температуры (около 20 Х). При хро¬
ническом колите с поносами применяют слабоминерализованные воды, богатые
кальцием, ионами гидрокарбонатов, со слабой концентрацией углекислого газа
(ессентуки № 4, 20, березовская). Эти воды назначают в небольшом количестве —
по 1/4—1/2 стакана 3 раза в день (3—4 мл воды на 1 кг массы тела). Температура
воды должна составлять 40—45 “С. В случае усиления поносов количество при¬
емов воды ограничивают, делают перерыв на 1—2 сут или вообще отменяют.Время приема воды по отношению к приему пищи зависит от состояния
желудочной секреции и кислотообразующей функции желудка: при снижен¬
ной секреции и кислотности желудочного сока воду назначают за 20 мин до
еды, при нормальной — за 40 мин, при повышенной — за 1—1,5 ч.В период обострения заболевания лечение минеральными водами проти¬
вопоказано. Больные с хроническим колитом должны проходить диспансер¬
ное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях, которое включает
следующие обязательные мероприятия:•	осмотр терапевта — 2 раза в год;•	консультацию гастроэнтеролога — 1 раз в год;•	гастроэнтерологическое обследование (ежегодно): фагогастродуоденоско-
пия (ФГДС), УЗИ органов брюшной полости, исследование состояния секре¬637
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияторной функции желудка, всасывательной функции кишечника, белкового,
липидного, углеводного, минерального обмена, копроцитограмма, функциональ¬
ное состояние печени, бактериологическое исследование кала, при наличии
показаний — ректороманоскопия и колоноскопия с биопсией или без нее.Профилактика хронического колита направлена на максимальное выявле¬
ние имеющихся факторов риска с учетом их взаимосвязи и проведение целе¬
направленных лечебно-профилактических мероприятий, которые должны бьггь
массовыми и иметь индивидуальный подход. К ним относятся мероприятия
по коррекции питания, профилактике экзогенных интоксикаций, нормализа¬
ции функции ЦНС и опорно-двигательного аппарата, профилактика поли-
прагмазии и аллергических реакций.В комплекс мероприятий вторичной профилактики заболевания входят:•	лечебно-охранный режим, который включает соблюдение рационально¬
го режима труда и отдыха, оптимальный двигательный режим, утреннюю гим¬
настику, водные процедуры, вечерние прогулки на свежем воздухе;•	лечебное питание (см. выше);•	климатолечение (аэротерапия, солнечные ванны, водные процедуры);•	физиотерапевтические методы, направленные на восстановление ком¬
пенсаторных и регуляторных механизмов поврежденного отдела кишок, кото¬
рые назначаются в зависимости от характера заболевания;•	в случае гиперкинетической дискинезии кишечника рекомендуют элек¬
трофорез спазмолитических средств на область живота, а при снижении тону¬
са мышц — диадинамические токи Бернара, амплипульс, гальванизацию об¬
ласти живота, электрогимнастику с помощью импульсного тока;•	применение минеральных вод с целью уменьшения воспалительного про¬
цесса в толстой кишке, улучшения всасывательной, моторной, секреторной и
выделительной функций кишечника (см. выше);•	санаторно-курортное лечение в период ремиссии для больных с легкой и
средней степенью тяжести заболевания.Медико-социальная экспертиза. Больные с легкой формой заболевания в
большинстве случаев трудоспособны. Им противопоказана работа, исключа¬
ющая возможность правильной организации труда, диетического режима (на¬
пример, работа в экспедициях, частые командировки и т. д.), работа со свин¬
цом, солями тяжелых металлов. Необходимые ограничения в работе осуще¬
ствляются через МСЭК.Больным со средней степенью тяжести заболевания противопоказана ра¬
бота, связанная со значительным физическим напряжением. Они могуг вы¬
полнять непостоянную умеренную и легкую физическую работу, больцшн-
ство видов умственного труда. В отдельных случаях при изменении профес¬
сии возникает необходимость в установлении им инвалидности П1 группы.В случае тяжелого течения хронического колита трудоспособность может
быть утрачена полностью. Таким больным показана лишь надомная работа,
им устанавливают инвалидность П группы.Прогноз в случае своевременного лечения и соблюдения рекомендован¬
ного режима благоприятный — сохраняется продолжительная ремиссия.638
Неспецифический язвенный колитНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙколитНеспецифический язвенный колит — Хроническое аутоиммунное заболе¬
вание с не полностью выясненной этиологией, которое характеризуется про¬
грессирующим воспалительно-некротическим поражением слизистой оболочки
и подслизистого слоя толстой кищки (локально или диффузно, преимуще¬
ственно слева от прямой кишки, с распространением в проксимальном на¬
правлении) с развитием геморрагий, язв и гноеобразованием разной степени,
с периодами обострения и ремиссии.Эпидемиологая. Распространение заболевания составляет от 50 до 150 боль¬
ных на 100 ООО населения. Чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Жен¬
щины болеют в 1,5 раза чаще, заболевание у них протекает тяжелее, а смерт¬
ность в 2 раза выше, чем у мужчин.Этиология неспецифического язвенного колита полностью не выяснена.
К возможным причинам его возникновения относятся генетическая склон¬
ность, иммунные нарушения, кишечная инфекция (бактерии, вирусы), дис¬
бактериоз, влияние протеолитических и муколитических ферментов, лекарств,
пищевая аллергия, стрессовые нагрузки, нерациональное питание (рацион с
низким содержанием пищевых волокон). Заболевание ассоциируется с нали¬
чием антигенов HLA-AI, HLA-B21.Патогенез. Основными патогенетическими механизмами неспецифичес¬
кого язвенного колита являются измененная иммунологическая реактивность,
дисбактериоз и особенности нервно-вегетативных реакций.Дисбактериоз, в частности увеличение количества эшерихии и иерсиний,
оказывает местное токсическое и аллергическое влияния, а также способству¬
ет развитию неиммунного воспаления толстой кишки. Особенности нервно¬
вегетативных реакций, а также изменение проницаемости слизистой оболоч¬
ки толстой кишки обуславливают проникновение веществ, которые приобре¬
ли антигенные свойства. Известно, что антигены некоторых штаммов Е. coli
индуцируют синтез антител к тканям кишечника. Но решающее значение в
патогенезе заболевания имеет повреждающее воздействие на кишечную стен¬
ку продуктов метаболизма кишечной микрофлоры и аутоантител к структур¬
ным элементам слизистой оболочки толстой кишки, а также дисфункция ги¬
пофизарно-адреналовой системы.Неспецифический язвенный колит следует рассматривать как системный
аутоиммунный процесс с частыми внекишечными проявлениями.Патологическая анатомия. При неспецифическом язвенном колите чаще
всего развивается проктосигмоидит (65—70 %), генерализованный колит наблюда¬
ется у 15—20 %, а изолированный проктосигмоидит — у 3,5 % больных. Наряду с
явлениями воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки сли¬
зистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и
жира. В результате стенка кишки утолщается, просвет ее сужается; слизистая
оболочка становится неровной, часто возникают воспалительные полипы (псев¬639
Раздел 2. Болезни органов пищеварениядополипы), состоящие из грануляционной ткани, нагромождений эпители¬
альных клеток и других остатков слизистой оболочки.Складки слизистой оболочки значительно утолщены или почти полнос¬
тью сглажены вследствие выраженного отека и полнокровия, их поверхность
покрыта полупрозрачной слизью, гноеродным нафомождением.В слизистой оболочке находится большое количество мелких язв диамет¬
ром 1-3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми кра¬
ями. В отдельных случаях отмечается почти полное разрушение слизистой
оболочки, в результате чего вся внутренняя поверхность толстой кишки пред¬
ставляет собой обширную язву.Язвы слизистой оболочки чаще офаничиваются подслизистым слоем, но иногда
в случае обширных поражений дно их достегает мышечной оболочки. На фоне
больших язв часто наблюдаются полипообразные островки сохранившейся слизи¬
стой оболочки, а также полипообразные разрастания фануляционной ткани.Повреждение и заживление происходят одновременно, поэтому в кишечнике
можно видеть одновременно все стадии реакции воспаления — от острой фазы до
эпителиальной регенерации. Слизистая оболочка, как правило, полностью не вос¬
станавливается. Даже ю время ремиссии при отсугствии клинических симптомов,
эндоскопических и рентгенологических признаков заболевания в биоптатах наблю¬
даются признаки хронического воспаления — лимфоплазмоцитарная инфильтрация
и атрофия слизистой оболочки (она истончается), дистрофия и атрофия эпителия.У больных с неспецифическим язвенным колитом отмечаются значитель¬
ные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, преимуще¬
ственно гипертонический гиперкинез. В тяжелых случаях на фоне резко по¬
вышенного тонуса определяется угнетение перистальтической активности, а
развитию дилатации кишечной стенки предшествует резкое снижение тонуса
и моторной активности толстой кишки.Классификация. В МКБ-10 неспецифический язвенный колит представ¬
лен в рубриках:К51 Язвенный колит.К51.0 Язвенный энтероколит.К51.1 Язвенный илеоколит.К51.2 Язвенный проктит.К51.3 Язвенный ректосигмоидит.К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.К51.5 Слизистый проктоколит.К51.8 Другие формы.В клинической практике используется классификация Ю.В. Балтайтиса
(1986), с дополнением.Клиническая классификация неспецифического язвенного колита
(Ю.В. Балтайтис, 1986; с дополнениями)Форма течения:—	молниеносная;—	острая;640
Неспецифический язвенный колит—	хроническая:*	рецидивирующая;•	беспрерывная.Развитие заболевания:—	интермиттирующее;—	ремиттирующее.Тяжесть течения:—	легкой степени;—	средней степени;—	тяжелой степени.Распространение поражения:—	проктит;—	проктосигмоидит;—	субтотальный;—	тотальный.Активность воспаления (по данным эндоскопии):—	/степень (минимальная) — гиперемия и отек, контакгаая кровоточивость и
уязвимость слизистой оболочки, отсутствие эрозии (возможны единичные) и язв;—	IIстепень (умеренная) — значительный отек слизистой оболочки, спон¬
танная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, множествен¬
ные эрозии и единичные язвы;—	III степень (выраженная) — значительная контактная и спонтанная крово¬
точивость и ранимость слизистой оболочки, петехии, эрозии, множественные язвы.Системные (внекишечные) проявления:—	анемия;—	эндогенная дистрофия;—	сепсис;—	артрит;—	флебит;—	поражение внутренних органов;—	поражение кожи.Наличие осложнений:—	перфорация;—	кровотечение;—	стриктура;—	псевдополипоз;—	токсическая дилатация;—	кишечная фистула;—	малигнизация.Клиническая картина. Выделяют следующие основные формы неспецифи¬
ческого язвенного колита: молниеносную, острую, хроническую рецидивиру¬
ющую и хроническую беспрерывную.Молниеносная (фульминантная) форма является тяжелейшим вариантом
течения заболевания и характеризуется внезапным началом с резко выражен¬
ной диареей, массивным кишечным кровотечением, высокой температурой641
Раздел 2. Болезнн органов пищеварениятела, тяжелой интоксикацией, быстро развивающимися системными прояв¬
лениями (артрит, поражение кожи, слизистых оболочек рта, глаз) и опасными
для жизни осложнениями.Острая форма встречается редко (до 4 %), отличается тяжестью воспали¬
тельных и локальных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс
развивается бурно, как правило, охватывает всю толстую кишку. Острое тече¬
ние характеризуется острой диареей, значительным кишечным кровотечени¬
ем. При этом выделения из прямой кишки почти не содержат кала, обнару¬
живаются кровь, слизь, гной, тканевый детрит каждые 15—20 мин. Потеря
массы тела достигает 40—50 %.Чаще всего диагностируется хроническая рецидивирующая форма (до
85 %). Для нее характерны ремиссии продолжительностью от 3 до 6 мес и
более, сменяющиеся обострениями разной степени выраженности.Эта клиническая форма может переходить в хроническую беспрерывную
с продолжительным изнуряющим течением и постепенным прогрессировани¬
ем, когда периоды обострений следуют друг за другом, а периоды ремиссии
очень кратко временны. Быстро формируются системные проявления, часто
развиваются осложнения.Начало болезни может бьггь разным. При первичном хроническом варианте
постепенно появляется понос, причем частота стула не превышает 1—4 раз в
день. Через несколько дней в жидких испражнениях обнаруживаются слизь и
кровь, но вьщеление крови незначительно. Больной может ощущать дискомфорт
в животе и прямой кишке, общую слабость, повышенную утомляемость, плохой
аппетит, снижение массы тела. Началу болезни моїуг предшествовать (или со¬
провождать ее) осложнения со стороны печени, кожи или суставов. Этот вариант
начала заболевания встречается в большинстве случаев (до 80 %).При развернутой картине болезни наблюдаются разнообразные синдро¬
мы и симптомы. Дискинетический и язвенно-геморрагический синдромы про¬
являются частым редким стулом с примесью крови и гноя в кале, а иногда и
слизи, что является основным симптомом болезни, в случае острого течения
часто повышается температура тела, частота стула достигает 30—40 раз в сутки
и более, преимущественно ночью и утром.Тяжесть заболевания определяется также степенью вовлечения в патоло¬
гический процесс отделов толстой кишки. Чаще всего встречается проктосиг¬
моидит — 65—70 %, тотальный колит наблюдается в 15—20 % случаев, а
изолированный проктосигмоидальный колит — у 3—5 % больных.В зависимости от тяжести течения вьщеляют легкую, средней тяжести и
тяжелую формы заболевания.При легкой форме частота стула составляет 4 раза в сутки и меньше, кал
содержит небольшое количество крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют,
отмечаются незначительная анемия (гемоглобин не менее 100 г/л) и увеличе¬
ние СОЭ (до 30 мм/ч), потеря массы тела — до 10 %.При среднетяжелой форме наблюдаются умеренная тахикардия, увеличе¬
ние СОЭ (более 30 мм/ч), повышение температуры тела (до 37,5 'С), уро¬
вень гемоглобина менее 100 г/л, потеря массы тела — до 20 %.642
Неспецифический язвеяный колитк тяжелой форме относятся случаи, характеризующиеся поносом с часто¬
той стула более 8—10 раз в сутки, со значительным количеством крови, слизи
и гноя в кале, повыщением температуры тела (до 39 “С и выше), частотой
пульса свыше 90—100 в 1 мин, увеличением СОЭ до 50 мм/ч и более, выра¬
женной анемией, потерей массы тела свыше 20 %.Больные с тяжелой формой нередко страдают недержанием кала, что свя¬
зано с поражением внешнего сфинктера заднего прохода, и общей слабостью.
Примесь крови в кале может быть значительной, иногда вьщеления из тол¬
стой кишки состоят из одной крови, в период обострения больные в течение
дня теряют до 100—300 мл крови.Болевые ощущения в животе не являются типичными для неспецифичес¬
кого язвенного колита. Сильная боль свидетельствует о поражении висце¬
ральной брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особен¬
но в случае токсического расширения толстой кишки. Это осложнение харак¬
теризуется беспрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией.При осмотре у больного отмечают вздутие живота, петли толстой кишки
тестообразной консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация со¬
провождается шумом плеска.В период обострения испражнения представляют собой зловонную, гной¬
но-слизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может
полностью прекратиться, но кал чаще кашицеобразный (3—4 раза в день), с
незначительным содержанием слизи и крови.В случае тотального колита появляется приступообразная боль. Больные
не всегда могуг четко определить локализацию боли, лишь приблизительно
указывают зону основного поражения. Чаще всего — это область сигмовид¬
ной ободочной и прямой кишки, реже — зона пупка и слепой кишки. Типич¬
ны усиление боли перед дефекацией и ее ослабление после опорожнения ки¬
шечника. Прием пищи также усиливает боль и диарею, что иногда приводит к
отказу больных от еды.Поражение прямой и сигмоввдной ободочной кишки сопровождается тенез-
мами, позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Частота стула
при этом остается в пределах нормы. Больные нередко отмечают ощущение не¬
полного опорожнения прямой кишки. В случае неспецифического язвенного
проктита и проктосигмоидита некоторые больные жалуются на запоры на протя¬
жении 2—4 дней, чередование поносов с запорами спастического характера.Большинство больных жалуются на общую слабость, похудение. В период
реконвалесценции общее состояние улучшается, увеличивается масса тела. С
каждым рецидивом общая слабость и похудение прогрессируют. В случае про¬
ктита и проктосигмоидита масса тела чаще всего не снижается, аппетит сохра¬
нен, общая слабость умеренная.При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тош¬
нота, рвота, высокая температура тела, общая слабость вплоть до адинамии,
похудение быстро достигает степени кахексии. Развивается синдром орган¬
ных поражений в ввде язвенного стоматита, глоссита с резкой болью во время
приема пищи. Возникают иридоциклиты, конъюнктивиты с явлениями све-643
Неспецифический язвенный колитные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз
верифицируется с помощью колоноскопии и биопсии с последующим гисто¬
логическим исследованием биоптатов.Неспецифический язвенный колит в ряде случаев, особенно у больных
молодого возраста, имеет склонность к малигнизации. При этом рак толстой
кишки чаще протекает неблагоприятно, с ранними метастазами.Из общих осложнений чаще всего встречаются аутоиммунная гемолити¬
ческая анемия, эндогенная дистрофия, сепсис, полиартрит, узловатая эрите¬
ма, тромбофлебит, нейродерматит, амилоидоз.Диагаостика базируется на определении таких признаков:1)	клинические проявления: боль в животе, тенезмы, субфебрильная тем¬
пература тела, поносы с характерными изменениями стула (частый; неоформ¬
ленный, с примесями крови, слизи и гноя кал);2)	патологические изменения при копрологическом исследовании: мизер¬
ные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул по типу
малинового желе; резко положительная реакция на растворимый белок;3)	специфические изменения слизистой оболочки при ректоромано- или
колоноскопии: контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка,
просообразные абсцессы, язвы разной величины и формы, псевдополипы,
сужение просвета кишки (см. вклейку, рис. 112, ИЗ);4)	типичные изменения при рентгенологическом исследовании, которое про¬
водится для подтверждения диагноза заболевания, определения локализации и
протяженности патологического процесса, формы и стадии болезни, вьывления
осложнений, динамического наблюдения порезультатам консервативного или оператив¬
ного лечения: неравномерное заполнение тол¬
стой кишки газом на значительном протяже¬
нии, стенка ее, как правило, утолщена, осо¬
бенно на стороне прикрепления брюшины,
внутренняя поверхность неровная, местами
определяются игло- и дивертикулообразные
выпячивания, гаустрация отсутствует или
слабо выражена, кишка в виде юдопровод-
ной трубы — выраженность приведенных из¬
менений зависит от характера течения пато¬
логического процесса (рис. 114);5)	лабораторные исследования:а)	общий клинический анализ крови(признаки острой или хронической постге-
моррагической, гемолитической или, ред¬
ко, В,2-дефицитной анемии; количество
лейкоцитов в норме или несколько увели¬
чено, что определенным образом зависит	^^4. Симптом водопроводной
от продолжительности применения суль- трубы при неспецифическом язвен-
фасалазина и других сульфаниламидных ном колите. Ирригоскопия645
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияпрепаратов, угнетающих лейкопоэз; тромбоцитоз, величина которого корре¬
лирует со степенью распространенности поражения толстой кищки);б)	биохимическое исследование крови (увеличение содержания фибрино¬
гена, серомукоида и других острофазовых показателей, гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия; признаки нарушения электролитного обмена и кис¬
лотно-основного состояния — гипокалиемия, гипокальциемия, снижение кон¬
центрации гидрокарбонатов и т. д. (в случае тяжелого течения); неконъюги-
рованная гипербилирубинемия — аутоиммунный гемолиз; изменение пече¬
ночных проб — гепатит);в)	серологические тесты: у некоторых больных определяются антитела к
слизистой оболочке толстой кишки, к ДНК и эритроцитам, положительная
прямая проба Кумбса;г)	бактериологическое исследование кала проводится для исключения
острой дизентерии и определения характера кишечного дисбиоза.Дифференциальная диагностика проводится с рядом заболеваний кишечника,
которые имеют подобную клиническую симптоматику, с целью исключения бак¬
териальной и паразитарной инфекции, в первую очередь бактериальной дизенте¬
рии, осуществляют посев каловых масс и биопсийного материала слизистой обо¬
лочки соответствующего отдела толстой кишки с последующей микроскопичес¬
кой идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к
антибактериальным препаратам. Исследование на инфицированность Salmonella,
SchigeUa і Campylobacter должны быть проведены уже при первом обследовании
пациента. К другим инфекционным агентам, которые могут вызвать острое вос¬
паление прямой и ободочной кишки, принадлежат Entamoeba histolitica, Jersinia
enterocolitica. Neisseria gonorrheae. Большинство названных микроорганизмов
вызывают такие изменения в слизистой оболочке: отек со значительной инфиль¬
трацией гранулоцитов при сохранении железистых крипт и незначительным умень¬
шением количества слизи. Эти морфологические изменения существенно отли¬
чаются от гистологической картины, наблюдающейся при острой фазе заболева¬
ния, и могут служить важным элементом дифференциальной диагностики.От болезни Крона неспецифический язвенный колит отличается рядом
клинических, эндоскопических и гистологических признаков.в случае вовлечения в патологический процесс сигмовидной ободочной и
прямой кишки неспецифический язвенный колит можно диагностировать лишь
на основании результатов эндоскопического исследования, биопсии слизис¬
той оболочки в зоне патологического процесса с последующим микроскопи¬
ческим исследованием биоптата.У больных, принимавших антибиотики широкого спектра действия (лин-
комицин, ампициллин, тетрациклин), может возникнуть псевдомембранозный
колит, клинические признаки которого подобны проявлениям неспецифи¬
ческого язвенного колита (внезапное появление диареи, кал с примесями крови,
слизи и гноя, боль в животе, лихорадка с лейкоцитозом). При ректоромано-
скопии на стенках кишки наблюдаются налеты желтоватого цвета из слизи и
фибрина, слизистая оболочка отечна и гиперемирована. При гистологическом
исследовании биоптатов отмечаются воспаление, очаговый некроз эпителия.646
Неспецифический язвенный колитэозинофильный инфильтрат, отложение фибрина и единичные крипты-абс-
цессьь Указанные изменения в ряде случаев не отличаются от таковых при
тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Кри¬
териями дифференциальной диагностики псевдомембранозного колита слу¬
жат связь с приемом антибактериальных препаратов и выздоровление после
отмены антибиотиков и назначения ванкомицина,У людей пожилого и старческого возраста подобную неспецифическому
язвенному колиту картину могут давать ишемические поражения толстой киш¬
ки, которые развиваются вследствие атеросклеротического поражения ниж¬
ней брыжеечной артерии. Характерными симптомами являются боль в левой
половине живота, запоры и выделение крови с калом. Дифференциально¬
диагностическими критериями при этом могут служить наличие сосудистого
шума над брюшной частью аорты, отсутствие симптомов интоксикации, при¬
сущих воспалительному заболеванию, и диареи.Острый энтероколит связан с употреблением продуктов, инфицированных
сальмонеллами или стафилококковым энтеротоксином. Протекает с явлениями
общей интоксикации, нередко носит массовый характер. Цинические симпто¬
мы варьируют в зависимости от тяжести заболевания. Появляется головная боль,
тошнота, рвота, частый жидкий стул, болезненность по всему животу, симптомы
эксикоза. Температура тела повышена до 38—39 “С, отмечаются озноб, тахи¬
кардия, снижение артериального давления, лейкоцитоз со сдвигом лейкоци¬
тарной формы к нейтрофильным гранулоцитам, увеличение СОЭ. Чаще всего
заболевание заканчивается выздоровлением в течение 5—7 дней. Для под¬
тверждения диагноза рвотные массы, кал, промывные воды желудка, сомни¬
тельные гшщевые продукты направляют в бактериологическую лабораторию.Острый аппендицит у больных с неспецифическим язвенным колитом
может протекать атипично. В характерных случаях заболевание начинается ост¬
ро: внезапно возникает боль в правой подвздошной области или по всему живо¬
ту, иногда вокруг пупка или в надбрюшной области. Нередко наблюдаются рво¬
та, задержка стула или, наоборот, понос, часто повышается температура тела,
которая в сочетании с признака.ми раздражения брюшины и воспалительными
изменениями в крови требует отмежевания неспецифического язвенного колита.В случае монотонного течения хронического аппендицита без наличия
острых приступов в анамнезе также возникает необходимость в проведении
дифференциальной диагностики. Но тщательное непосредственное обследо¬
вание больного, выяснение причин кишечного расстройства, исследование
кала и инструментальное исследование кишечника (ирригоскопия, колоно¬
скопия) позволяют поставить правильный диагноз.Опухоль толстой кишки сначала может протекать под видом хроническо¬
го колита: запор, понос, их чередование, вздутие и урчание, периодическая
боль в животе, наличие патологических выделений. Запор при опухоли отли¬
чается резистентностью к лечению. Ощущение тяжести в животе, вздутие и
урчание проходят после отходжения газов и акта дефекации.Запор, длящийся много дней, заканчивается густыми, водянистыми, зло¬
вонными испражнениями и снова наступает задержка стула на длительное647
Раздел 2. Болезни органов пищеварениявремя. Развивается клиника относительной кишечной непроходимости. Часто
наблюдаются анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Но решающее значение
в распознании опухолей толстой кишки имеет фиброколоноскопия со множе¬
ственной повторной биопсией.Лечение, при лечении больных с неспецифическим язвенным колитом,
прежде всего, необходимо назначить соответствующий диетический режим
(разные варианты диеты № 4).При организации лечебного питания больных с легкой формой заболева¬
ния не нужно вводить существенных ограничений в диете, однако рекоменду¬
ется не употреблять очень острые продукты, раздражающие пищеваритель¬
ный канал, а также ограничить употребление молока при диарее.В случае выраженного обострения назначают диету № 4 с изменениями:•	увеличивают содержание белков животного происхождения в среднем
до 110—120 г (65 %): нежирное мясо, рыба в виде паровых котлет, кнелей,
фрикаделей, отварное мясо, отварная рыба, яйца не вкрутую и в виде паровых
омлетов; противоанемические продукты в период обострения не рекоменду¬
ются;•	ограничивают количество жиров до 55—60 г, в блюда следует добавлять
по 5—10 г сливочного масла;•	исключают сырые овощи и фрукты с целью щажения воспаленной сли¬
зистой оболочки толстой кишки;•	содержимое углеводов составляет 250 г при максимальном ограничении
клетчатки.По мере улучшения состояния больного его переводят на диету № 46, 4в
с повышенным содержанием белка (до 110—120 г в сутки).При тяжелом течении обострения применяется максимально щадящая
бесшлаковая диета, содержащая жизненно необходимые легкоусвояемые ве¬
щества (аминокислоты, глюкозу, минеральные вещества, поливитамины, пеп¬
тиды, небольшое количество растительного жира), которые почти полностью
всасываются в верхних отделах тонкой кишки.В случае потери более 15 % массы тела назначают парентеральное пита¬
ние — внутривенное (через подключичную вену) капельное введение амино¬
кислот (аминосол-600, -800), белковых препаратов, жировых эмульсий (инт-
ралигощ, липофундин, виталипид), растворов глюкозы, электролитов.Средства базисной терапии (сульфаниламиды, которые содержат 5-АСК,
кортикостероиды, цитостатики) влияют на основные цепи патогенеза заболе¬
вания: синтез медиаторов воспаления и иммунные нарушения, в том числе
аутоиммунные реакции.Вяжущие и адсорбирующие препараты способствуют быстрому улучше¬
нию функционального состояния кишечника и устранению воспалительного
процесса: антидиарейные средства назначают при частоте стула более 4 раз в
сугки. При необходимости (среднетяжелое, особенно тяжелое течение) про¬
водят коррекцию метаболических нарушений и анемии, дезинтоксикацион-
ную, антибактериальную терапию, лечение дисбактериоза, нормализацию
функционального состояния ЦНС.648
Неспецпфягческий язвенный колитДифференциальное лечение больных
с неспецифическим язвенным колитомПри легкой форме (преимущественно проктит, проктосигмоидит):•	аминосалицилаты по 1,5—2 г ректально (салофальк или месалазин по 2 г
в сутки, мезакол по 1,6—2,4 г в сугки, сульфасалазин по 2—4 г в сутки внутрь,
салазопиридазин или салазодиметоксин по 2 г в сутки); при развитии побочных
эффектов (диспепсические явления, головная боль, общая слабость, артралгия,
лихорадка, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический синдром) препара¬
ты отменяют до полного их исчезновения, потом можно повторно назначить в
половинной дозе с постепенным повышением до оптимальной;•	преднизолон внутрь по 20 мг в сутки на протяжении 1 мес, потом посте¬
пенная отмена препарата по 5 мг в неделю или микрокаизмы с гидрокортизо¬
ном по 125 мг (с преднизолоном по 20 мг) 2 раза в сутки на протяжении 7 дней;•	будесонид по 9—18 мг в сутки внутрь и (или) 2—4 мг в сутки ректально;•	при наличии показаний назначают: вяжущие (танальбин по 0,5 г 3—4
раза в сугки после еды, висмута субнитрат основной по 0,5 г 3—4 раза в сутки
за 30 мин до еды) и адсорбирующие (энтеродез внутрь 5 г 1 раз в день, предва¬
рительно растворив в 100 мл воды, энтеросгель по 15 мл — растереть с 30 мл
воды ~ 3 раза в день) препараты; в промежутках между приемами пищи —
карболен по 0,5— I г 3 раза в день, особенно при метеоризме, антидиарейные
(имодиум и аналоги по 2 мг 1—2 раза в день, реасек по 2,5—5 мг 3 раза в день,
смекта по J пакетику 3 раза в день);•	прокинетики (домперидон, цизаприд), спазмолитики (дротаверин, но-шпа,
галидор, папаверина гидрохлорид, дицетел, спазмалгон), ферментные препара¬
ты (панкреатин, фестал, дигестал, панкурмен, креон, панзинорм и др.);•	отсутствие эффекта через 2 нед дает основания поддерживать тактику
лечения, рекомендованную для среднетяжелой формы неспецифического яз¬
венного колита.При среднетяжелой форме язвенного колита (проктосигмоидит, левосто¬
ронний колит):•	больных госпитализируют;•	проводят коррекцию потери жидкости, электролитов, белков (см. выше);•	назначают сульфасалазин в клизмах по 1—3 г в сутки; в период ремис¬
сии одновременно со снижением дозы преднизолона назначают сульфасала^
ЗИН внутрь (сначала 1 г в сутки, потом дозу увеличивают до 2 г, потом до 4 г
в сутки при отсутствии побочных реакций), а при непереносимости его —
салофальк (месалазин) по 2—3 г в сутки, мезакол по 800 мг 3—4 раза в сутки
на протяжении 3—5 мес;•	назначают преднизолон по 40 мг в сутки в течение месяца с последую¬
щим снижением дозы (по 10 мг в неделю) до полной отмены или гтрокор-
тизон по 125 мг, преднизолон по 20 мг в микроклизмах 2 раза в сутки на
протяжении 7—10 дней, топические кортикостероиды (будесонид по 9—19 мг
в сутки на протяжении 8 нед с постепенным снижением дозы до 3 мг в сутки
на протяжении 2 нед и отменой препарата);649
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	выполняют коррекцию нарушения процесса пищеварения: вяжущие, об¬
волакивающие и антидиарейные средства, ферментные препараты, прокине¬
тики, спазмолитики, холекинетики (см. выше);•	назначают метронидазол (флагил, тинвдазол и др,) по 1 г в сутки на
протяжении 20—30 дней, невиграмон по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 7—10	дней, фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день после еды на протяжении 7 дней;•	после угнетения патогенной микрофлоры проводится реимплантация
нормальной кищечной микрофлоры путем применения колибактерина, би-
фикола, бактисубтила на протяжении 2—3 мес;•	дезинтоксикационная терапия зависит от степени выраженности инток¬
сикационного синдрома;•	коррекция метаболических нарущений заключается во внутривенном
капельном введении альбумина, плазмы, солевых растворов, глюкозы, парен¬
теральном введении витаминов группы В, С, К;•	рекомендуют рыбий жир или эйкозапентоеновую кислоту по 2,7—4,5 г в
сутки, а также ректально;•	проводят коррекцию анемии путем внутримышечного введения железосо¬
держащих препаратов (феррум-лек по 2 мл, фербитол по 2 мл ежедневно на про¬
тяжении 10—15 дней), внутривенного капельного введения 400 мл полифера;•	осуществляют местное лечение проктосигмоидита (см. главу “Хроничес¬
кий колит”);•	для нормализации функционального состояния ЦНС создают благопри¬
ятный психологический климат, устраняют стрессовые ситуации, вселяют уве¬
ренность в благоприятном исходе заболевания, при необходимости назначают
седативные препараты (настой валерианы, настой пустырника, ново-пассит),
транквилизаторы (седуксен, элениум, мебикар, ноофен, нозепам, рудотель,
лоразепам, триоксазин и др.), антидепрессанты (нуредал, амитриптилин, пир-
линдол, азафен и др.).Больные с тяжелой формой язвенного колита нуждаются в срочной гос¬
питализации. Лечебные мероприятия в отношении этой категории пациентов
включают:•	парентеральное питание с высоким содержанием белков (до 1,5—2 г/кг)
на фоне лечебного питания;•	салофальк (месалазин) по 4—5 г в сутки, мезакол по 4—4,8 г в сутки,
сульфасалазин по 0,5 г 4 раза в первый день, 1 г 4 раза во второй и последу¬
ющие дни с постепенным увеличением дозы до 8—12 г в сутки;•	при рефрактерности к кортикостероидам и сульфаниламидным препара¬
там коротким курсом (3—4 нед) назначают цитостатики (негормональные
иммунодепрессанты): азатиоприн (иммуран) в дозе 2—2,5 мг/кг, циклоспо¬
рин в дозе 15 мг/кг на протяжении 2 нед с постепенным снижением дозы к
поддерживающей, которую подбирают индивидуально;•	кортикостероиды (125 мг гидрокортизона внутривешю 4 раза в сутки
5 дней, преднизолон внутрь или ректально капельно в дозе 1—2 мг/кг в сут¬
ки с последующим снижением дозы по мере улучшения состояния, будесонид
по 18 мг в сутки с постепенным снижением дозы);650
Неспецифический язвенный колит•	коррекцию нарушений процессов пищеварения: заместительная терапия
ферментными препаратами (см. выше), вяжущие и обволакивающие препара¬
ты (танальбин по 0,5 г 3—4 раза в день до еды, висмута субнитрат основной
по 0,5 г 3—4 раза в день за 30 мин до еды, кальция карбонат по 0,5 г 3 раза
в день за 30 мин до еды), адсорбирующие средства (энтеродез по 5 г 2 раза в
день на протяжении 7 дней, уголь активированный по 1—1,5 г 4 раза в день
на протяжении 5 дней, полифепан по 1 столовой ложке в 1/2 — 1 стакане
воды 3 раза в день, энтеросгель по 15 г 2—3 раза в день в промежутках между
приемами пищи), антидиарейные средства (иммодиум по 0,002 —0,004 г 4—6
раз в день, реасек по 1—2 таблетки 3 раза в день, смекта по 1—2 пакетика 3
раза в день, энтерол по 2 пакетика 3 раза в день), прокинетики (домперидон
по 10 мг до еды 4 раза в день, цизаприд по 10—20 мг 2—4 раза в день до
еды), спазмолитики, холекинетики;•	антибактериальная терапия проводится с учетом происхождения возбу¬
дителя (см. главу “Хронический колит”);•	лечение дисбактериоза (см. выше);•	коррекцию метаболических нарушений (см. выше);•	устранение анемии путем внутривенного капельного введения 400 мл
полифера, внутривенного введения феррум-лек по 5 мл, применение ферро¬
фола по 1 таблетке 1—3 раза в день через 30—40 мин после еды; при снижении
уровня гемоглобина до 100 г/л — переливание эритроцитной массы;•	дезинтоксикационную терапию: внутривенное капельное введение ра¬
створа глюкозы, электролитов, гемодеза-Н, изотонического раствора натрия
хлорида, раствора Рингера — Локка, внутрь — энтеросгель по 15 г (растереть
в 30 мл воды) 2—3 раза в день в промежутках между приемами пищи;•	удалению токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов и
коррекции иммунных сдвигов способствует гемосорбция, которую проводят при
язвенном колите средней степени тяжести и тяжелом, наличии выраженных вне¬
кишечных проявлений; кроме гемосорбции при воспалительных заболеваниях
толстой кишки используют также лимфоцитофорез и лимфоплазмосорбцию;•	нормализацию функционального состояния ЦНС (см. выше);•	лечение суставного синдрома и других системных проявлений.Показаниями к оперативному лечению являются осложненные формы,рефрактерные к консервативному лечению:•	токсическая дилатация при отсутствии эффекта от лечения на протяже¬
нии 24 ч;•	перфорация толстой кишки;•	непроходимость кишечника;•	массивное кровотечение;•	отсутствие эффекта от применения кортикостероидов (внутрь) на протя¬
жении 5—7 дней;•	многочисленные петли тонкой кишки, раздутые газом;•	развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости;•	выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах, взя¬
тых из разных участков толстой кишки;651
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	подозрение на малигнизацию процесса.Продолжительность стационарного лечения составляет;•	при легкой форме — 10—15 дней;•	при среднетяжелом течении — 26—28 дней;•	при тяжелой форме — 28—30 дней, а в некоторых случаях — до 2 мес и
больше.Требования к результатам лечения:•	полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией уровня ге¬
моглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей (при легкой форме);•	значительное улучшение клинических, эндоскопических и лабораторных
показателей: уменьшение частоты стула до 1—2 раз в сутки, значительное ос¬
лабление болевого синдрома, нормализация температуры тела, при эндоскопи¬
ческом исследовании эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки тол¬
стой кишки отсутствуют, на фоне нечетко выраженной ее гиперемии и отечно¬
сти могут определяться отдельные участки рубцевания разной степени
(рубцующиеся или зарубцевавшиеся язвы на стадии “красного” или “белого”
рубца), лабораторные показатели с незначительными отклонениями от нормы;Больные с неспецифическим язвенным колитом подлежат диспансерно¬
му наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением
ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки
с целью определения дисплазии. Фиброколоноскопию с прицельной биопси¬
ей слизистой оболочки осуществляют при субтотальном и тотальном колите с
продолжительностью течения 5—7 лет. Исследование крови и функциональ¬
ные пробы печени проводят ежегодно.Прогноз. На прогноз после первой атаки язвенного колита влияют тя¬
жесть течения заболевания, распространенность и выраженность патологи¬
ческого процесса, возраст и общее физическое состояние больного, адекват¬
ность и своевременность проведенного лечения.у многих больных можно достичь ремиссии, но в случае возникновения
заболевания в детском возрасте или в возрасте свыше 60 лет, при поражении
проксимальных отделов толстой кишки, при наличии осложнений прогноз
сомнительный. После радикальных операций прогноз для жизни чаще благо¬
приятный, но большинство больных остаются нетрудоспособными в связи со
значительным нарушением обменных процессов.При молниеносной форме, по статистическим данным, летальность мо¬
жет достигать 100 %.Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на преду¬
преждение рецидивов, продление ремиссии (рациональное питание, щадя¬
щий режим, исключение стрессовых ситуаций, противорецидивная медика¬
ментозная терапия и др.).Медико-социальная экспфпш. При легком варианте заболевания, когда ком¬
плексное лечение дает быстрый эффект, срок временной нетрудоспособности
составляет 6—10 дней. В период ремиссии больные трудоспособны, если специ¬
фика их профессии позволяет придерживаться диеты и щадящего режима и ис¬652
Синдром раздраженного кишечникаключает контакт с радиоактивными и токсичными веществами. В случае наличия
указанных факторов согласно заключению ВКК есть необходимость перевода на
другую работу, а в ряде случаев определяется инвалидность III группы.При средней тяжести заболевания срок временной нетрудоспособности
может составлять 15—20 дней. Больным целесообразно находиться в стацио¬
наре до полного восстановления трудоспособности. В фазе ремиссии больные
могут выполнять работу с незначительной физической нагрузкой, умствен¬
ный труд — в умеренном объеме, в большинстве случаев они признаются
инвалидами III группы.При тяжелой форме неспецифического язвенного колита выполнение
любой регулярной работы становится невозможным. Больные в основном яв¬
ляются инвалидами II группы, а в случае беспрерывно рецидивирующего про¬
грессирующего течения им устанавливают I группу инвалидности,СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКАСиндром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое функ¬
циональное заболевание кишечника, преимущественно толстой кишки, ха¬
рактеризующееся болью в области живота, нарушением дефекации и метео¬
ризмом, которые длятся более 3 мес в год. в качестве синонимов в литера¬
туре для отдельных функциональных расстройств кишечника используют
также термины “синдром раздраженной толстой кишки”, “функциональна
колонопатия”, “слизистая колика”, “дискинезия толстой кишки”, “невроз
кищечника”.Эпидемиология. Синдром раздраженного кишечника — одно из довольно
распространенных заболеваний органов пищеварения, которое наблюдается у
20—30 % женщин и 10—20 % мужчин в возрасте 35—50 лет, регистрируется
преимущественно в развитых цивилизованных странах Европы, Северной
Америки, Японии, Китая, Среди населения стран Ближнего Востока и Афри¬
ки частота синдрома составляет 3—6 % случаев.Этиология. Ведущую роль в развитии заболевания играют нервно-психи¬
ческие факторы. У больных наблюдаются отклонения от нормы в психичес¬
ком статусе и связь обострений заболевания с разными стрессовыми ситуаци¬
ями. При этом важным фактором являются нарушения в рамках оси “голов¬
ной мозг — кишечник”. С одной стороны, повторяющиеся стрессы
сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой — на фоне
повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферент¬
ные стимулы, которые по брюшному и блуждающему нервах достигают цент¬
ральных подкорковых и корковых отделов ЦНС. В этом аспекте важное место
отводится так называемой кишечной нервной системе, которая представлена
в стенке кищечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецептора¬
ми, объединенными в сложную сетку путем подключения нейротрансмитте¬653
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияров, биологических аминов, в частности серотонина. Аналогичные нейротранс-
митгеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как в зеркальном отображении пред¬
ставляют аналогичные нервные структуры кишечной нервной системы.Доказанным фактором в развитии синдрома раздраженной кишки явля¬
ется генетически обусловленная повышенная чувствительность рецепторов
стенки кишечника к растяжению, что способствует возникновению боли и
неприятных ошущений при более низком пороге возбудимости, чем у здоро¬
вых людей, у пациентов с этим синдромом висцеральная гиперчувствитель¬
ность связана с перевозбуждением спинальных нейронов и последующим фор¬
мированием болевых ощущений.Важное значение имеет характер питания, особенно отказ от полноцен¬
ного завтрака. Низкое содержание в рационе балластных веществ способству¬
ет развитию дискинезии кишечника. В то же время наибольшая пропульсив-
ная активность толстой кишки наблюдается в утренние часы после еды, что в
норме и обуславливает акт дефекации именно в это время (постпрандиальный
рефлекс). Мероприятия, направленные на восстановление рефлекса (в том
числе, и спокойное неторопливое употребление достаточного количества пищи
во время завтрака), могут даже без специальных медикаментозных мероприя¬
тий устранить симптомы синдрома раздраженного кишечника.Возникновению заболевания способствует также малоподвижный образ
жизни, некоторые физиологические состояния (предменструальный синдром,
беременность и др.).Определенную роль в развитии синдрома играют гинекологические забо¬
левания, в частности расстройства женской половой сферы (дисменорея, па¬
тологический климакс и др.).Продолжительный прием раздражающих и осмотических слабительных
средств также приводит к развитию синдрома вследствие перераздражения
хемо- и барорецепторов кишечных стенок с последующей потерей ими чув¬
ствительности, что может сопровождаться диареей или запорами, а гиперчув¬
ствительность к внешним раздражителям определяет характер болевого синд¬
рома.Довольно часто симптомы заболевания возникают после перенесенного
острого инфекционного гастроэнтероколита с последующим изменением мик¬
робного биоценоза в кишечнике. Так, почти у половины больных причиной
обострения или развития синдрома раздраженного кишечника является ост¬
рая кишечная инфекция, преимущественно шигеллез.Возникновению заболевания могут способствовать разные виды дисаха¬
ридазной недостаточности, в частности гиполактазия.Систематическое торможение естественного позыва на дефекацию ведет
к потере нервно-рефлекторного компонента этого процесса и вызывает раз¬
дражение кишечника в результате хронического кишечного стаза.Анализ социально-экономических показателей, которые способствуют
развитию заболевания, чаще всего обнаруживает следующие факторы: тяже¬
лый физический труд, работа сверхурочно (ненормированная), условия рабо-654
Синдром раздраженного кишечникаты, связанные с фиксированным положением тела, неблагоприятная семей¬
ная ситуация, конфликтные отношения в коллективе и т. л.Патогенез. Проведенные исследования показали, что синдром раздра¬
женного кишечника развивается не в результате нарушения кишечной мото¬
рики, а вследствие расстройства регуляции между ЦНС и автономной ки¬
шечной нервной системой, которая охватывает корковые и подкорковые
центры, вегетативную нервную систему, периферический нервный рецеп¬
торный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически
активных веществ. При этол! болевые импульсы от кишки поступают к спин¬
номозговому ганглию, откуда центральные анионы через задние корешки
направляются к заднему рогу спинного мозга. Главными трансмиттерами
боли в терминалах А о-волокон, по которым идет болевой импульс, являют-
ся аминокислоты: глютамет, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат (АТФ)
и, возможно, двуокись азота. В передаче на уровне заднего рога большое
значение имеет также частота импульсов, поступающих с периферии. Нару¬
шение синтеза и распада нейтропереносчиков, а также конфигурации ре¬
цепторов могут быть ответственными за искажение болевого импульса, ко¬
торый идет от кишки к головному мозгу, в частности к его островковой
части для формирования аффективных, мотивационных и поведенческих
характеристик боли, а также к переднему отделу поясной извилины, где
формируется эмоциональный компонент восприятия боли. Импульсы от этих
двух структур направляются в префронтальный участок коры, где включают¬
ся когнитивные процессы формирования боли. Патологический феномен
повышенной висцеральной чувствительности обеспечивает восприятие даже
подкоркового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикаль¬
ные процессы регулируют восприятие симптомов непосредственно или че¬
рез восходящее влияние на спинной мозг.Таким образом, при наличии генетической склонности и под влиянием
сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной
социальной среде, складывается патологический тип, для которого характе¬
рен при низком уровне резистентности к стрессовым ситуациям и слабой
социальной поддержке сбой в регуляции функций пищеварительного кана¬
ла, повышение висцеральной чувствительности и моторики кишечника, на¬
рушение энтероцеребральных связей и формирование симптомокомплекса
раздраженного кишечника. Симптомокомплекс включает не только двига¬
тельные, но и секреторные нарушения, а также сдвиги в химизме кишечного
содержимого: возникновение бродильной диспепсии, отклонение реакции
среды в кислую сторону, В случае ускоренного пассажа содержимого тонкой
кишки часть углеводов расщепляется и всасывается не полностью. Поступая
в просвет толстой кишки, они подвергаются микробному брожению. Мик¬
роорганизмы, которые принимают участие в этом процессе, оказываются в
более благоприятных для размножения условиях, чем другие представители
кишечной микрофлоры, что ведет к развитию дисбактериоза кишечника. В
результате усиленного брожения в толстой кишке образовывается чрезмер¬655
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияное количество органических кислот и других осмотически активных ве¬
ществ, что сопровождается транссудацией, а в случае продолжительного вли¬
яния — экссудацией в просвет кишки вследствие воспаления слизистой обо¬
лочки.Разрежение кишечного содержимого и увеличение его объема наряду с
чрезмерным газообразованием приводят к растяжению толстой кишки и воз¬
буждению ее перистальтики. Возникает диарея, иногда чередующаяся с запо¬
рами, вызванными опустошающим освобождением кишечника от раздражаю¬
щего содержимого.Воспалительные изменения со стороны кишечника не расцениваются как
вторичные в результате нарушения химизма кишечного содержимого. Они
поверхностны и, как правило, в период ремиссии не склонны прогрессиро¬
вать.Классификация. В МКБ-10 синдром раздраженного кишечника занимает
рубрики К58, К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей; К58.9
Синдром раздраженного кишечника без диареи; К59.0 Синдром раздражен¬
ного кишечника с преобладанием абдоминального синдрома и метеоризма.В клинической практике чаще используется классификация, предложен¬
ная F. Weber и R. Мс Caiium (1992), согласно которой в зависимости от веду¬
щего клинического симптома выделяют три основных клинических варианта
заболевания.Клиническая классификация синдрома раздраженного кишечника
(F. Weber, R.M. Callum, 1992)Клинические варианты:—	с преобладанием диареи;•— с преобладанием запоров;—	с преобладанием боли и метеоризма.Периоды:—	обострение;—	ремиссия.Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника довольно раз¬
нообразна и включает ряд симптомов разной степени выраженности.Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической
картины этого заболевания и имеет широкий спектр интенсивности: от ощу¬
щения легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной посто¬
янной приступообразной боли и даже невыносимой острой, имитирующей
клиническую картину кишечной колики. Как правило, боль появляется или
усиливается после еды, в период менструации, локализуется внизу живота,
чаще в паховой области слева, имеет беспрерывно рецидивирующий характер,
причем периоды обострения чаще связаны с нарушением режима и характера
питания, стрессовыми факторами, переутомлением и т. п. На фоне боли
отмечаются вздугие живота, метеоризм, усиленная перистальтика кишок, по¬
носы или разрежение кала. Боль затихает, как правило, после акта дефекации.656
Синдром раздраженного кишечникаотхождения газов и не беспокоит ночью. Характерно, что при сидцроме раз¬
драженного кишечника болевой синдром редко приводит к значительной по¬
тере массы тела и развитию недостаточности питания.Больные преимущественно жалуются на вздутие и тяжелое ощущение рас¬
пирания в животе, увеличение его в объеме, появление слышного на расстоя¬
нии урчания в животе и повышенное отхождение газов. Эти симптомы также
возникают сразу после еды одновременно с появлением боли.. Запоры возникают на фоне спастической дискинезии толстой кишки, со¬
провождаются развитием болевого синдрома (чаще в паховой области слева) и
метеоризмом. Во время дефекации вьщеляется 1—3 (иногда больше) плотных
комочков кала (“овечий” кал) без ощущения опорожнения кишечника. Боль¬
ной может жаловаться на однократное вьщеление кала, который в начале де¬
фекации имеет оформленный вид, а потом комкообразный и даже водянис¬
тый, так называемый пробкообразный кал.Диарея при синдроме раздраженного кишечника появляется после завтра¬
ка и в первую половину дня (синдром утреннего нажима). При этом частота
стула составляет 2—4 раза в день с небольшими интервалами на протяжении
короткого периода, а общая масса кала камнеобразной или жидкой консис¬
тенции не превышает 200 г в сутки.Приведенные выше симптомы могут быть разной степени выраженности
у одного и того же пациента и сочетаться с синдромом неязвенной диспепсии
(боль в верхней половине живота, тошнота, позывы на рвоту, ощущение тя¬
жести и переполнения в надчревной области, ощущение раннего насыщения,
изжога, отрыжка).Больные с синдромом раздраженного кищечника могут также жаловаться
на расстройство мочеиспускания (раздраженный мочевой пузырь), боль внизу
живота и копчика (связана с менструальным циклом), невозможность лежать
на левом боку, неврологические (головная боль по типу мигрени, ощущение
дрожания, вазоспастические реакции, неудовлетворенность вдохом) и психа¬
стенические (ухудшение настроения, канцерофобия, ощущение комка при гло¬
тании, сонливость) расстройства. Наибольшее количество жалоб невротичес¬
кого характера предъявляют больные с запорами или чередованием запоров и
поносов.У женщин с синдромом раздраженного кишечника нередко наблюдаются
изменения в гинекологической сфере (нарушение менструального цикла, боль
во время менструации). При осмотре больных часто обращает на себя внима¬
ние несоответствие многообразия жалоб здоровому виду пациентов, отсутствие
прогрессирования заболевания, несмотря на его продолжительное течение.Как уже подчеркивалось, в зависимости от ведущего клинического при¬
знака вьщеляют три варианта клинического течения заболевания: с преобла¬
данием диареи, с преобладанием запоров, с преобладанием абдоминальной
боли и метеоризма (алгическая форма).Вариант синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи ха¬
рактеризуется частым (3 раза в день и более) жидким стулом, преимуществен-657
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 115. Синдром раздраженного
кишечника. Ирригоскопияно в утренние часы после завтрака. Кал
иногда содержит примеси слизи и остатки
непереваренной пищи. Могут наблюдаться
редкие императивные позывы на дефе¬
кацию.Для варианта заболевания с преобла¬
данием запоров наиболее типичными яв¬
ляются отсутствие дефекации на протяже¬
нии 3 сут и более, чередование запоров с
поносами и ощущение неполного опорож¬
нения кишечника (“овечий” кал или лен¬
тообразный).Вариант синдрома раздраженного ки¬
шечника с преобладанием абдоминальной
боли, как правило, проявляется приступо¬
образной болью в животе и его вздутием,
при пальпации живота отмечаются напря¬
жение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу кишечника.
Боль может усиливаться после приема пищи и уменьшаться или исчезать пос¬
ле дефекации.Диагаосгака. Поскольку клинические симптомы синдрома раздраженного
кишечника не являются патогномоническими, диагноз можно поставить пу-
те‘м исключения после тщательного анализа результатов проведенных иссле¬
дований наличия у пациента органических заболеваний пищеварительного
канала.Ошибки в диагностике чаще допускаются в тех случаях, когда синдром
раздраженного кишечника рассматривается как сборное понятие, а не как
самостоятельная нозологическая единица и когда диагноз устанавливают не
после всестороннего обследования больного, а до его начала.При синдроме раздраженного кишечника общий и биохимический ана¬
лиз крови, общий анализ мочи, анализ кала общий (копрограмма) и на скры¬
тую кровь, микрофлору и гельминты, ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, ректороманоскопия, ирригоскопия (у больных в возрасте
свыше 50 лет; рис. 115) или колоноскопия с биопсией (при необходимости),
ФЭФГДС, ЭКГ не имеют диагностического значения, так как не выявляют
существенных отклонений от нормы.Дополнительно в случае обострения болевого варианта синдрома и нали¬
чия выраженного метеоризма целесообразно сделать обзорный рентгеновский
снимок органов брюшной полости для исключения механической обструкции
кишечника, а при диарейном варианте — выполнить, по возможности, тест
толерантности к лактозе или лактозный дыхательный тест, или назначить боль¬
ному диету, исключающую молоко и кисломолочные продукты.При болевой форме синдрома раздраженного кишечника диагностичес¬
кую ценность могут составлять такие исследования, как серийная энтерогра¬658
Синдром раздраженного кишечникафия, фармакологический тест с амитри1ггилином, гастроинтестинальная мано-
метрия, баллонно-дилатационный тест, радиоизотопное исследование с ’^8е и
холестирамином транзита кишечного содержимого; при запорах — исследо¬
вание транзита кишечного содержимого, манометрия области сфинктеров
заднего прохода, баллонно-дилатационный тест, измерение ректоанального
угла, дефектография и др.Согласно рекомендациям Международного рабочего совещания, состояв¬
шегося в 1999 году в Риме (Римские критерии II), и уточнениям, внесенным
Римским консенсусом III (Лос-Анджелес, 2006), в клинической практике ис¬
пользуются следующие критерии синдрома раздраженного кишечника:1)	абдоминальная боль (или ощущение дискомфорта), проявляющаяся на
протяжении не менее 3 дней в месяц и имеющая две из трех приведенных
ниже особенностей:•	уменьшается после дефекации;•	ассоциируется с изменением частоты актов дефекации;•	ассоциируется с изменением консистенции кала;2)	симптомы, которые длятся более четверти суток:•	изменение частоты актов дефекации (более 3 раз в день или менее 3 раз
в неделю);•	изменение консистенции кала (твердый “овечий” или жидкий водя¬
нистый);•	нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные
позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника);•	выделение слизи с калом;•	вздутие или ощущение распирания в животе.Следует учитывать также ряд особенностей клинических проявлений дан¬
ного заболевания;1)	продолжительное (как правило, многолетнее) течение заболевания без
заметного прогрессирования;2)	многообразие имеющихся жалоб — сочетание боли в животе и кишеч¬
ных расстройств с головной болью по типу мигрени, нарушениями сна, ощу¬
щением комка при глотании, неудовлетворенностью вдохом, учащенным мо¬
чеиспусканием, вазоспастическими реакциями и другими вегетативными на¬
рушениями;3)	непостоянный характер жалоб;4)	связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;5)	отсутствие боли и кишечных расстройств (в частности диареи) в ноч¬
ное время;6)	обязательное отсутствие так называемых элементов тревоги (примесь
крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудение, анемия, лейкоцитоз, по¬
вышение СОЭ и др.), выявление которых делает диагноз синдрома раздра¬
женного кишечника маловероятным.Дифференциальная диагностика. Согласно современным представлениям
синдром раздраженного кишечника рассматривается как самостоятельное фун¬659
Раздел 2. Болезни органов пищеварениякциональное заболевание, поэтому даже с учетом Римских критериев II, III
дифференциальную диагностику приходится проводить преимущественно пу¬
тем исключения многих заболеваний, имеющих подобную симптоматику.При проведении дифференциальной диагаостики нужно, прежде всего,
исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым отно-
сятся пищевые факторы и прием медикаментозных препаратов.К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника от¬
носятся жирная пища, спиртные напитки, кофе, газообразующие продукты
питания и напитки, плотная (банкетная) пища, а также изменение обычного
характера питания во время путешествий и командировок. Среди медикамен¬
тозных средств раздражающее действие на кишечник оказывают препараты
следующих фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препара¬
ты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержашие антациды, синтети¬
ческие простагландины (мизопростол, сайтотек и др.).К газообразующим продуктам относятся:1)	нормально газообразующие:•	мясо, птица, рыба;•	овощи (салат, кабачки, перец, цветная капуста, помидоры, аспарагус,
оливки);•	фруїсгьі (дыня, арбуз, ягоды);•	продукты, которые содержат преимущественно углеводы (рис, кукуруз¬
ные хлопья, крекеры из муки грубого помола);•	орехи;•	яйца, горький шоколад, желатин, фруктовое мороженое;2)	умеренно газообразующие:•	кондитерские изделия;•	картофель;•	баклажаны;•	цитрусовые;•	яблоки;3)	чрезмерно газообразующие:•	молоко и кисломолочные продукты;•	овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, пророс¬
шие зерна пшеницы и др.);•	фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок
и др.).Физиологические состояния у женщин ('предменструальный синдром, кли¬
макс) также могут протекать с типичной для синдрома раздраженного кишеч¬
ника симптоматикой. Такие состояния ЦНС, как переутомление, испуг, вол¬
нение, острый стресс, психоэмоциональное перенапряжение могут привести
к развитию симптомов синдрома раздраженного кишечника, которые быстро
проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации.Довольно распространенной патологией, сопровождающейся симптома¬
ми синдрома раздраженного кишечника, является врожденная ферментопа-660
Синдром раздраженного кишечникатия — лактазная недостаточность разной степени выраженности, простей¬
ший способ диагностики которой — назначение диеты исключения, то есть
диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола, усвоение которых
требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаразы.Довольно тяжело дифференцировать синдром раздраженного кишечника
от хронического колита (табл. 44), который с уверенностью можно диагности¬
ровать лишь в случае выявления общих изменений слизистой оболочки толстой
кишки при ректоромано- или колоноскопии, подтвержденных морфологичес¬
ким исследованием биоптатов.Таблица 44Дифференциально'диагностические признаки синдрома
раздраженного кишечника и хронического колитаПоказателиСиндром раздраженного
кишеяникаХронический колитНаиболее частыеэтиологическиефакторыПсихоэмоциональные трав¬
мы, перенесенные операции,
заболевания других органов,
алиментарные нарушенияИнфекции, особенно дизентерия,
дисбактериоз, сенсибилизация к
аутомикрофлореСвязь обострения
с психогенными
факторамиВыраженнаяМожет отсутствоватьСимптомы вегето-сосудистойлабильностиЧаще выраженыМогут отсутствовать или быть не
резко вьфаженнымиПальпацияживотаОтсутствие выраженной
болезненности кишки, зон
гиперестезии; иногда
определяются спастические и
раздутые доли кишкиВьфаженные зоны гиперестезии
в поясничной области,
болезненность кишки, иногда
ограничение ее подвижностиХарактер стулаПреимуШквственно запор,
иногда чередование с крат¬
ковременным поносом; кал
обычно без слизи, отсут¬
ствуют непереваренные
остатки пищиПреимущественно понос или
чередование его с запором, в кале
могут наблюдаться примеси сли¬
зи, крови, остатки пищи, неред¬
ки ошибочные и императивные
позывы на дефекациюКопрологическиеданныеОтсутствуют воспалительные
элементы, иногда в наличии
признаки ускорения или
замедления моторики
толстой кишкиВоспалительный синдром
(лейкоциты, слизь, положитель¬
ная реакция Трибуле - Вишня¬
кова); частые признаки наруше¬
ния переваривания, повышение
содержания кишечных
ферментов, иммуноглобулинов661
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияОкончание табл, 44ПоказателиСиндром раздраженного
кишечникаХронический колитЭндоскопияСлизистая оболочка
нормальной окраски, иногда
наблюдается незначительная
гиперемия, наложение слизиАтрофия, гиперемия, эрозии,
явления криптита, усиленного
слюнообразованияБиопсия толстой
кишкиБез изменений; иногда —
признаки поверхностного
воспаленияВоспал ител ьные,
дистрофические, атрофические
изменения слизистой оболочкиСостояниеиммуннойсистемыОбычно без существенных
измененийХарактерны снижение неспеци¬
фической резистентности, сенси¬
билизация к аутомикрофлоре, в
тяжелых случаях —
аутоиммунные нарушенияРентгенологи¬
ческие данныеБез из.менений или спасти¬
ческая гаустрация, неравно¬
мерная моторика, прерыв¬
чатое наполнение кишкиИзменения рельефа слизистой обо¬
лочки кишки, утолщение ее сте¬
нок, перипроцесс (патолошческий
процесс в прилегаюпщх тканях)Несколько легче отдифференцировать неспецифический язвенный колит,
для которого боль в животе НС так характерна, как для синдрома раздражен¬
ного кишечника, а в кале определяется кровь. Картина слизистой оболочки
кишки при ректороманоскопии (эрозии, язвы, повышенная ранимость, кро¬
воточивость) типична, возможна анемия, повышение СОЭ.При ишемическом колите признаки болезни чаще проявляются в пожи¬
лом и особенно старческом возрасте. Патологический процесс преимущественно
поражает ободочную нисходящую кишку, в кале определяется явная или скры¬
тая кровь, возможно сочетание с другими признаками атеросклероза (абдоми¬
нальная жаба, атеросклероз брюшной аорты, перемежающаяся хромота, син¬
дром Рейно — Лериша и др.).Рак толстой кишки редко диагностируют у лиц в возрасте до 50 лет. Бо¬
лезнь характеризуется потерей массы тела, наличием скрытой или явной кро¬
ви в кале. Диагноз ставят на основании результатов пальцевого исследования
прямой кишки, ирригоскопии с двойным контрастированием, ректоро.мано-
скопии и (или) колоноскопии.При болезни Крона изолированное поражение толстой кишки (гранулема¬
тозный колит с преобладанием запоров) наблюдается не чаще чем в 20 %
всех случаев и встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. При
этом боль в животе может быть связана как с воспалительным процессом, так
и с нарушением кишечной проходимости. При пальпации живота можно об¬
наружить опухолеобразные конгломераты, образованные утолщением стенок
кишечника. В 30 % случаев выявляют поражение заднего прохода (отечность,662
Синдром раздраженного кишечникаязвы, трещины, свищи). Возможны также внутренние свищи (чаще межки-
шечные). Сравнительно часто у пациентов с болезнью Крона наблюдаются
потеря массы тела, субфебрилитет. Большое значение имеет рентгенологичес¬
кое исследование, которое позволяет установить прерывистый характер пора¬
жения кишки, выраженность рельефа ее слизистой оболочки, признаки сте¬
нозирования. Следует также учитывать генетическую склонность к болезни
Крона, частое сочетание ее со спондилоартритом, первичным склерозирую-
щим хояангитом, артритом.Острым кишечным инфекциям (эшерихиоз, гастроинтестинальная форма
иерсиниоза) присущи частый жидкий сіул, боль в жі-ївоте, тошнота, рвота, сим¬
птомы интоксикации. Для установления диагноза необходимо провести серо¬
логическое исследование крови и бактериологическое исследование испражне¬
ний, рвотных масс в ранние сроки и к началу применения антибиотиков.Для исключения дисбактериоза выполняют посев кала для определения
гельминтоза — исследование кала (иногда на протяжении нескольких лет) на
наличие яиц глистов и (или) их члеников. Лямблии определяют в дуоденаль¬
ном содержимом и свежем кале, как и амебы.Нейроэндокринные опухоли пищетрительного тнала, в частности гастри-
номы, карциноид и випома, на первых этапах могут протекать под маской
диарейного или болевого варианта, но детальный анализ клинических данных
(анамнез, ФЭФГДС с прицельной биопсией, колоноскопия с биопсией, внут-
рижелудочная рН~метрия, копрограмма) и проведение дополнительных ис¬
следований (серийная энтерография, определение уровня гастроинтестиналь¬
ных гормонов и т. д.) позволяют уточнить суть патологического процесса.При гинетлогических заболеваниях., чаще всего при эндометриозе и плас¬
тическом, покрытом рубцами пельвиоперитоните, при состояниях после по¬
вторных гинекологических операций нередко наблюдаются симптомы, харак¬
терные для синдрома раздраженного кишечника. Тщательное гинекологичес¬
кое обследование способствует установлению правильного диагноза, но при
этом следует исключить урологическую и аноректальную патологию.Среди эндокринных заболеваний чаще всего тиреотоксикоз и сахарный ди¬
абет с развитием автономной диабетической энтеропатии протекают с симп¬
томами диарейной формы синдрома раздраженного кишечника. В таких слу¬
чаях следует провести физикальное и инструментальное исследование, вклю¬
чая ультразвуковое и радиоизотопное, исследование щитовидной железы,
определить содержание тиреоидных гормонов и изучить состояние углеводно¬
го обмена (гликемия, глюкозурия, тест толерантности к глюкозе).Следует помнить, что не только для синдрома раздраженного кишечника
характерны психопатологические симптомы, но и, наоборот, при основном
психическом заболевании (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения,
паранойя, депрессия и др.) может наблюдаться та или иная форма соматичес¬
кой патологии, в том числе с симптоматикой поражения кишечника.На основании общих принципов дифференциальной диагностики опре¬
делены критерии, существенно ограничивающие достоверность диагностиро¬
вания синдрома раздраженного кишечника;663
Раздел 2. Болезни органов пищеварения1)	возникновение характерных для синдрома раздраженного кишечника
симптомов в пожилом возрасте;2)	стойкость симптоматики и ее прогрессирование;3)	сохранение или возникновение проявлений заболевания в ночное вре¬
мя, что приводит к частому пробуждению пациента;4)	повышение температуры тела;5)	потеря массы тела;6)	наличие видимой или скрытой крови в кале;7)	стеаторея, креаторея;8)	наличие нарушений гемостаза.Лечение больных с синдромом раздраженного кишечника проводят, в ос¬
новном, в амбулаторно-поликлинических условиях. Оно включает психосо¬
циальную адаптацию, коррекцию образа жизни, назначение лечебного пита¬
ния, медикаментозных и других лечебных средств.Психологическая адаптация направлена на выявление и, по возможности,
устранение травмирующих нервно-психических факторов. Следует акцентиро¬
вать внимание пациентов на нормальных показателях исследования и подчер¬
кивать важность отсутствия патологических нарущений для благоприятного
исхода заболевания. Врач должен уметь правильно оценить психическое состо¬
яние больного и при необходимости привлечь специалистов для определения
диагноза и подбора адекватной психотропной терапии, которая может вклю¬
чать гипноз, “абдоминальный” вариант аутогенного тренинга, разные методы
поведенческой психотерапии, самомассаж биологически активных точек.В случае установления наличия вегетативных расстройств и выраженных
невротических симптомов необходимо назначить психотропные средства. В
случае возникновения астении используют ноотропил (пирацетам) по 1 кап¬
суле (0,4 г) утром и после обеда на протяжении 10—20 дней. При наличии
симптомов тревоги назначают амитриптилин по 12,5 мг 2—3 раза в день на
протяжении 10—14 дней с постепенным снижением дозы. В случае появления
симптомов истерического синдрома и фобий, а также тошноты, икоты и рво¬
ты показан этаперазин по 2—3 мг 2 раза в день на протяжении 5—7 дней. В
качестве нейролептика применяют также сульпирид (эглонил) — препарат,
который не метаболизируется в печени, что обеспечивает отсутствие отрица¬
тельного влияния препарата на орган. Сульпирид назначают по 50 мг 2 раза в
день. В отличие от большинства нейролептиков препарат не дает выраженно¬
го седативного эффекта и не вызывает заторможенности.Большое значение в лечении больных с синдромом раздраженного кишеч¬
ника имеет нормализация режима труда и отдыха (рациональный образ жизни):•	максимально исключить травмирующие психику факторы внешней среды;•	достаточный сон, в том числе 2—3-часовой отдых с течение дня;•	отказ от курения;•	регулярная утренняя физкультура;•	вечерние прогулки;•	теплые ванны (температура воды — 36—38 X) продолжительностью
20 мин.664
Синдром раздраженного кишечкиїсаПоложительно влияет как на течение заболевания, так и на предупрежде¬
ние его обострения рациональная диетотерапия. Питание должно быть регу¬
лярным и разнообразным, но с учетом индивидуальной переносимости тех
или иных продуктов и состояния моторной функции кишечника.в случае доминирования диареи пищевые вещества минимально раздра¬
жают слизистую оболочку кишок, поэтому из рациона исключают все продук¬
ты, стимулирующие опорожнение кишечника (острые и соленые приправы и
блюда, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко и кисломолочные продукты,
жирные сорта рыбы и мяса, холодные напитки и блюда). Вместо них вводят
вещества, уменьшающие перистальтику (крепкий горячий чай, кофе или ка¬
као на воде, отвар из плодов черники, белые сухари, сухое несдобное печенье,
свежий творог в протертом виде), что соответствует диете № 4 (назначается
лишь на короткий период, а потом переходят к диете № 2, № 2а).В случае преобладания запоров показана диета № 3, богатая пищевыми
волокнами (пшеничные, овсяные отруби, которые добавляют в суп, ржаной
хлеб, гречневая каша, протертая морковь, свекла). Противопоказаны прянос¬
ти, острые соусы, тугоплавкие жиры, изделия из сдобного теста, свежее моло¬
ко, крепкий кофе. Эти вещества растительного происхождения содержат цел¬
люлозу, гемицеллюлозу, лигнин и пектин, которые разрыхляют кишечное со¬
держимое и значительно увеличивают его объем, что способствует ускорению
его продвижения по толстой кишке, снижая повышенное давление в ее поло¬
сти и преодолевая ее спастические сокращения. Пищевые волокна способ¬
ствуют повышению потери с калом воды, электролитов, а также небольшого
количества липидов и белков.Существует целый ряд официнальных препаратов, содержащих пищевые
волокна: фиброхел, порпонол, матимуцил и др. Назначая эти препараты, а
также продукты с высоким содержанием пищевых волокон, больным следует
рекомендовать употреблять большое количество жидкости (1,5—2 л). Волокна
набухают, объем кишечного содержимого увеличивается, что стимулирует пе¬
ристальтику кишок и опорожнение кишечника.Препараты и продукты, которые содержат пищевые волокна, следует при¬
нимать через 3 ч после ужина, а в случае необходимости их дополнительного
приема — между обедом и ужином. Пациентам с чрезмерной массой тела их
лучше употреблять перед едой, чтобы снизить аппетит.В случае преобладания болевого синдрома и метеоризма в суточном раци¬
оне ограничивают содержание капусты, картофеля, гороха, фасоли и других
бобовых, арбузов, винограда, ржаного хлеба и цельного молока.В лечении больных с синдромом раздраженного кишечника широко ис¬
пользуют физиотерапевтические методы: электросон, гальванизацию ворот¬
никовой зоны по Щербаку, души, ванны (хвойные, радоновые, йодобромные)
по обычным методикам.При болевом синдроме, спастических явлениях и поносах применяют грел¬
ку на живот или согревающий компресс, озокерит на область живота при
температуре 50 —60 “С на 20—30 мин, индуктотермию, электрическое УВЧ-
поле. В случае недостаточного опорожнения кишечника для повышения то¬665
Раздел 2, Болезни органов пищеварениянуса мышц рекомендуют диадинамические токи, амплипульс, фарадический
ток, гальванизацию области живота.Для снижения возбудимости нервной системы применяют электрофорез
аминазина, ганглерона, новокаина, препаратов кальция.При назначении гидротерапии следует помнить, что холодные водные про¬
цедуры чаще всего усиливают перистальтику кишок, а тепловые замедляют их
моторную функцию, уменьшают спазмы. В зависимости от преобладания тех
или иных нарушений моторной деятельности кишок, а также общего состояния
больных температура водных процедур варьирует от 33—34 “С до 37—38 “С.Эффективным методом лечения является рефлексотерапия, в частности
электропунктура и лазерное облучение биологически активных точек.Большое значение имеет употребление больными минеральных вод, что
способствует улучшению моторной, секреторной и вьщелительной функций
толстой кишки. При варианте заболевания с преобладанием запоров показа¬
ны преимущественно среднеминерализованные (ессентуки № 17, баталинс¬
кая и др.), сульфатные или хлоридные (арзни, славянская, мироновская) воды.При склонности к поносам рекомендуют воды с более низкой концентра¬
цией солей (ессентук14 № 4, миргородская, березовская, моршинская и др.) в
подогретом виде (температура — 45—55 °С). Больным с запорами при отсут¬
ствии боли и других противопоказаний желательно пить минеральную воду
комнатной температуры. Количество воды на один прием составляет около
200 мл. В больщинстве случаев воду следует принимать по одному стакану 3
раза в день, то есть по 1 бутылке в течение дня. При частом стуле (более 3 раз
в сутки) количество воды уменьшают до 1/2 — 1/3 стакана на прием. В боль¬
шинстве случаев воду употребляют за 20—40 мин до еды. При склонности к
поносам воду желательно пить медленно, перед вторым завтраком, обедом или
>'жином (не позже 18:00). Больным с запорами можно рекомендовать быстрое
питье большими глотками, что стимулирует моторную функцию кишечника.В случае недостаточной эффективности приведенных выше мероприятий в
лечебный комплекс больных с синдромом раздраженного кишечника в зависи¬
мости от клинического варианта течения заболевания, степени его тяжести и
наличия сопутствующих заболеваний включают медикаментозные препараты.При спастической дискинезии кишечника назначают препараты со спаз¬
молитическим и анальгетическим эффекгом: метеоспазмин по 1 капсуле 3 раза
в день, спазмоген по 40 мг 3—4 раза в день, дицетел (пинавериума бромид) по
0,05—0,1 г 2—3 раза в день, бускопан по 0,01 г 3—4 раза в день, мебеварин по
200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды, гиосцина бутилбромид по 10—20 мг 3—
4 раза в сутки, реже — препараты белладонны, папаверина гидрохлорид по
0,04 г, но-шпу (дротаверин) по 0,04 г 3—4 раза в день.Для устранения кишечной колики используют атропина сульфат 0,5—1 мл
О, I % раствора подкожно, платифиллина гидротартрат по 1 —2 мл 0,2 % рас¬
твора подкожно, гастроцепин по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до еды.В случае преобладания запоров наряду с диетой назначают слабительные
средства: лактулозу (дуфалак, порталак, нормазе) по 30—60 мл в сутки или биса-
кодил по 0,005—0,015 г однократно перед сном, гуггалакс (натрия пикосульфат)666
Синдром раздраженного кишечникапо 10—12 капель перед сном, калифиг по 1—2 столовые ложки перед сном, кафи-
ол по 1 брикету 2—3 раза в сутки, форлакс по 1 — 2 пакетика (10 — 20 г) утром на
200 мл ЮДЫ и 2 пакетика вечером, макроголь по 10—20 г на один прием утром,
тегасерод (агонист 5НТ^-рецепторов серотонина) по 2—6 мг 2 раза в день, свечи
с глицерином. Рекомендуют также рацион, обогащенный балластными вещества¬
ми (см. выше). Однако отруби и некоторые другие балластносодержащие продукты
(капуста, овощи, фрукты, хлеб фубого помола и т. п.) из-за повышенного газооб¬
разования могуг усиливать метеоризм и абдоминальную боль, поэтому целесооб¬
разно применять препараты, содержащие балластные вещества (набухающие ве¬
щества и вещества-наполнители) без газообразующего эффекта, в частности муко-
фальк, в состав которого входит оболочка семян подорожника, в связи с чем
нормализуется функция кишечника, удерживается вода и увеличивается объем кала.
Препарат назначают по 1 чайной ложке 3—6 раз в день; в случае продолжительно¬
го применения мукофальк целесообразно комбинировать с домперидоном (моти¬
лиум) или цизапридом (координакс) по 10 мг 3—4 раза в день за 10—15 мин до еды.Эффективными объемными слабительными средствами являются спагу-
лакс — экстракт слизи растительного происхождения (по 2 чайные ложки
гранул на стакан воды перед сном), транзилат-гемицеллюлоза и псилиум (по1—2 чайные ложки на стакан воды перед сном).Прокинетики (мотилиум, координакс) по 10—20 мг 2—4 раза в день в
сочетании с ламинеридом по 4 чайные ложки гранул в сутки применяют так¬
же при гипомоторной дискинезии кишечника.Больным с преобладанием диареи назначают противопоносные средства:
иммодиум (лоперамид, лопедиум) по 0,002—0,004 г 2—4 раза в день до еды,
антагонисты 5НТз-рецепторов серотонина (алосетрон, силансетрон), реасек
по 30—40 капель или по 1—2 таблетки 2—4 раза в день до еды, кальция карбо¬
нат по 0,25 г 2—3 раза в день, смекту по 1 пакетику 3 раза в день, антациды
(маалокс, альмагель, фосфалюгель, гастерин-гель, гелусид, контрацид, алю-
мат) по 1 дозе 3—4 раза в день через 1 ч после еды, эрикан (антидиарейный
эффект обусловлен противовоспалительным и цитопротекторным действием)
по 1—2 пакетика в виде водной суспензии в первый день лечения, а потом
еще 2—3 раза с 2—3-часовыми перерывами. При метеоризме эффективны си¬
метикон по 40—80 мг после каждого приема пищи и перед сном смекта по1	пакетику 2—3 раза в день, плантекс, эспумизан и др.Для лечения неврозов и депрессии кроме психотерапии и антидепрессантов
(докселин по 75—150 мг в сутки, флувоксалин по 150—200 мг в сутки) назнача¬
ют седативные препараты (настой из корня валерианы, шишек хмеля, травы
пустырника по 1 столовой ложке на 2 стакана кипяченной воды, настаивать 30—
40 мин и принимать по 1/3 стакана 3—4 раза в день), транквилизаторы (диазепам
по 0,004—0,01 г или феназепам по 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день).Больным с выраженной анемией, вегетативными нарушениями и сни¬
женным настроением рекомендуют общеукрепляющие средства, поливитами¬
ны, препараты, улучшающие мозговое кровообращение (аминалон, пираце¬
там, ноотропил и др.), стимуляторы растительного происхождения (женьшень,
заманиха, элеутерококк, лимонник китайский).667
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияВ случае чрезмерного бактериального роста применяют кишечные анти¬
септики широкого спектра действия (интерикс по 2 капсулы 3 раза в день,
фуразолидон по 0,2 г 3—4 раза в день, нифуроксозид по 0,2 г 3 раза в день,
эпизон по 0,25—0,5 г 2 раза в день) одним — тремя 5—7-дневными курсами.
При умеренном количестве патогенной микрофлоры рекомендуют пробиоти¬
ки (бифидумбактерии, бификол, лактобактерин и др.).Достижению устойчивой клинической ремиссии способствует санаторно-
курортное лечение, харакгер и объем которого определяется особенностями кли¬
нического течения синдрома раздраженного кишечника и функционального со¬
стояния других органов, в первую очередь, системы пищеварения. Наиболее под¬
ходящими курортами для этой категории пациентов являются Березовские
Минеральные Воды, Ессентуки, Железноводск, Миргород, Морщин, Феодосия,
Эффективный метод санаторно-курортного лечения — физиотерапевтические
процедуры (водные процедуры, электрофорез анальгетиков и спазмолитиков,
озокерит, аппликации лечебной грязи), лечебная гимнастика и массаж, примене¬
ние минеральной воды внутрь (см. выше) и в виде кишечных орошений.Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано как завершаю¬
щий этап комплексного лечения больных с синдромом раздраженного кишеч¬
ника с целью их полной реабилитации.Профилактика синдрома раздраженного кишечника заключается в свое¬
временном лечении неврозов, рациональной организации отдыха (после ра¬
боты, в выходные дни, во время отпуска), занятиях спортом, соблюдении
соответствующего диетического режима.Для предупреждения обострений кроме указанных выше мероприятий
следует курсами или “по требованию” применять психофармакологические,
спазмолитические и другие лекарственные препараты. Частота врачебных ос¬
мотров определяется характером клинических проявлений и течением болез¬
ни (но не реже одного раза в год в амбулаторно-поликлинических условиях).Прогаоз. В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни
хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не при¬
водит к развитию органических осложнений — кровотечений, перфораций,
стриктур, свищей, кишечной непроходимости, синдрома мальабсорбции. Лишь
в случае продолжительного течения возможно развитие хронического колита
и дивертикулеза толстой кишки.Прогноз для жизни также благоприятный — случаи смертельного исхода
от заболевания не зафиксированы. У 30 % больных наблюдается высокая
эффективность лечения, а полная продолжительная клиническая ремиссия
отмечается у 10 % больных.Мсдико-социальная экспертиза. Качество жизни пациентов с синдромом раз¬
драженного кишечника в отношении питания, семейного и социального поло¬
жения на протяжении длительного времени снижено. Среди причин временной
нетрудоспособности это заболевание занимает второе место после острых респи¬
раторных заболеваний. Продолжительность временной нетрудоспособности за
год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц, и в значительной мере зависит от
степени выраженности сопутствующих психологических проявлений.668
Днсбактерноз кишечникаДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКАДисбактериоз (дисбиоз) кишечника — это изменение как качественного
состава, так и количественного соотношения микрофлоры кишечника, воз¬
никающее под влиянием экзо- и эндогенных факторов и являющееся этиоло¬
гическим фактором и патогенетическим механизмом развития многих патоло¬
гических состояний.Впервые термин “дисбактериоз кишечника” был предложен А. Nestle в
1916 году в период бурного развития микробиологии и означал появление в
кишечнике человека под влиянием неблагоприятных факторов (в основном ки¬
шечных инфекций) “неполноценных” штаммов кишечной палочки, в отличие от
“полноценных”, присущих здоровым людям. “Полноценные” штаммы отлича¬
ются наличием антагонистической активности по отношению к возбудителям
кишечных инфекций. Позднее под кишечным дисбактериозом начали подразу¬
мевать изменения состава кишечной микрофлоры, характеризующиеся сниже¬
нием общего количества типичной кишечной палочки (с нормальной фермента¬
тивной активностью), бифидобактерий и лактобактерий и появлением лактозо¬
отрицательных эшерихий, гемолизирующих кишечных палочек, увеличением
количества гнилостных, спороносных, гноеродных и других бактерий.В последние годы для обозначения нарушений кишечной микрофлоры,
включая качественные и количественные параметры, а также ее локализацию,
используют термин “синдром чрезмерного роста бактерий”. Основное отли¬
чие понятия “синдром чрезмерного роста бактерий” от термина “дисбактери¬оз	кишечника” заключается в следующем: при синдроме чрезмерного роста
бактерий речь идет об изменении микробного состава не столько толстой киш¬
ки, сколько тонкой, при этом нарушения бактериальной флоры принято обо¬
значать термином “дисбактериоз”, а дисбаланс всех представителей биоцено¬
за (включая грибы, вирусы, простейшие) — “дисбиоз”. При описании нару¬
щений бактериальной флоры допускается использование обоих терминов.Дисбактериоз (дисбиоз) не может выступать в качестве самостоятельной но¬
зологической единицы. Эго сугубо микробиологическое понятие, характеризую¬
щее отклонение одного из параметров гомеостаза, которое наблюдается в той или
иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов
системы пищеварения. Поэтому этот термин отсутствует в Реестре МКБ-10.Состав и функции нормальной микрофлоры человека. Несмотря на влияние
разнообразных факторов внешней среды, состав микрофлоры кишечника от¬
носительно постоянен.Согласно современным взглядам вьщеляют три вида микрофлоры кишеч¬
ника: облигатную, факультативную и остаточную. Облигатные бактерии (би¬
фидобактерии, бактероиды) постоянно входят в состав нормальной микро¬
флоры, обеспечивают метаболические процессы, выполняют функцию защи¬
ты организма хозяина от инфекционных агентов. Они составляют около
95—97 % всей микрофлоры кишечника. Факультативные микроорганизмы
(лакгобакгерии, кишечная палочка, энтерококки), удельный вес которых со-669
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияставляет до 4—5 %, являются условно-патогенными. Они часто встречаются
у здоровых людей, но, тем не менее, в случае снижения иммунной защиты
макроорганизма приобретают агрессивные качества и приводят к возникнове¬
нию ряда заболеваний. Доля остаточной аэробной сапрофитной условно-па¬
тогенной микрофлоры (клебсиеллы, протей, дрожжи, клостридии, стафило¬
кокки и др.) составляет менее 1 % общего числа микроорганизмов.С учетом локализации микробов, их адгезивных свойств и подвижности
микрофлору пищеварительного канала классифицируют на полостную (П-),
локализующуюся в просвете кишечника, и пристеночную, или мукозную (М-),
тесно связанную со слизистой оболочкой кишечника. Микроорганизмы, коло¬
низирующие слизистую оболочку, образуют плотный бактериальный дерн, ко¬
торый обеспечивает экологическое равновесие и зависит от свойств микробов,
а также от состояния пристеночной зоны кишечника, состоящей из трех слоев:—	толстого поверхностного слоя слизи, располагающегося на поверхнос¬
ти межкриптовых промежутков и закрывающего просвет крипт;—	гликокаликса (гликозаминогликаны), покрывающего сплошным слоем
колониецисты;—	участка пристеночной зоны — пространства, ограниченного мембрана¬
ми боковых поверхностей микроворсинок.В этих трех слоях находятся микроорганизмы, которые относятся к М-
микрофлоре. Они повышают резистентность толстой кишки к колонизации,
препятствуют пенетрации слизистой оболочки патогенными и условно-пато-
генными микробами, конкурируя с ними за взаимодействие с рецепторами
эпителиальных клеток.Для микроорганизмов, населяющих пищеварительный канал, харакгерны оп¬
ределенные закономерности распределения по отделам кишечника и разные коли¬
чественные соотношения между представителями разнообразных видов (табл. 45).Таблица 45
Состав микрофлоры кишечника в нормеВиды бактерийТощая кишкаПодвздошная кишкаТолстая кишкаАнаэробные бактерииБактероиды0-10^10^-10^Бифидобактерии0-10^10^-10®10®-10“Энтерококки0-10^10^-10®КлостридииРедко10^-10^10^-10^’ЭубактерииРедкоРедко10^-10^^Аэробные и факультативные бактерииКишечная палочка0-10^‘ 10^-10^10^-10^®670
Дисбактериоз кишечникаОкончание табл. 45Виды бактерийТощая кишкаПодвздошная кишкаТолстая кишкаСтрептококки0-10'*СтафилококкиО-Ю''ЛактобактерииО-Ю'*10^-1010Грибы0-10'10^-10^10^-10®Совокупное коли¬
чество бактерий
(в 1 мл кишечного
содержимого)0-10®10^-10^1010-10^2Микробиоценоз кишечника здорового человека представляет собой эволюци¬
онно сложную микробиологическую систему, в которой симбионтная микрофлора
находится в состоянии динамического равновесия и соответствует понятию нор¬
мы. У здоровых людей отмечаются почти абсолютная стерильность содержимого
желудка (плотность бактерий до 1000 в 1 мл) благодаря низкому уровню pH, не¬
многочисленность и крайняя видовая ограниченность микробов в проксимальных
отделах тонкой кишки (до 100 ООО в 1 мл), где преобладают лактобациллы, стреп¬
тококки, стафилококки и некоторые другие аэробные бактерии и грибы.Средние отделы тонкой кишки или не содержат микроорганизмов, или в
них определяются только небольшие популяции, главным образом грамполо¬
жительные факультативные аэробы, небольшое количество анаэробов, дрож¬
жей и трибов. Существенная роль в процессах, которые препятствуют росту
микроорганизмов в тонкой кишке, отводится эндогенным ингибиторам бак¬
териального роста, присутствующим в кишечной слизи, бактерицидным свой¬
ствам желудочного сока, а таюке нормальной пропульсивной активности кишки,
что обеспечивает ее самоочищение.Микробный состав дистальных отделов тонкой кишки (в области илеоце¬
кальной заслонки) занимает промежуточное положение между микрофлорой
проксимальных отделов тонкой и толстой кишки. Существенное увеличение и
значительное ввдовое разнообразие микроорганизмов в дистальных отделах
тонкой кишки (до 10® в 1 мл), в том числе присутствие анаэробных бактерий,
объясняется соседством с толстой кишкой, от которой она отделена только
илеоцекальным сфинктером. В норме илеоцекальный сфинктер предотвращает
рефлюкс содержимого толстой кишки в тонкую. При недостаточности сфршк-
тера может наблюдаться цекоилеальный рефлюкс с бактериальной колонизаци¬
ей подвздошной кишки. Нижняя часть подвздошной кишки заселена такими
же микроорганизмами, как и толстая кишка. Они составляют ее резидентную
микрофлору; 17 семейств, 45 родов и около 400 видов. При этом количество
облигатных анаэробов в 10 раз превышает количество аэробов. К облигатной
анаэробной микрофлоре относятся бифидобактерии и бактероиды (до 90 %),671
Раздел 2. Болезни оргавов пищеваренияэнтерококки, клостридии и эубактерии. Основными представителями аэроб¬
ной факультативной микрофлоры являются кишечная палочка, лактобашш1Ы.
Кроме того, в меньшем количестве и реже наблюдаются стафилококки, стреп¬
тококки, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.Биомасса всех микробных тел в кишечнике достигает 2,5—3 кг. На долю
бактериальных тел приходится более 30 % суточной массы фекалий. Микро¬
бы фиксированы к эпителиоцитам кишечной стенки благодаря наличию на
их поверхности специфических рецепторов, количество которых обусловлено
генетически, а адгезия микробов обеспечивается присутствием на их внешней
мембране лектинов (соединений белкового происхождения, содержащих гли¬
копротеины), которые соответствуют этим рецепторам. Таким образом, боль¬
шинство микроорганизмов в толстой кишке прикреплены к кишечной стен¬
ке, где образуют микроколонии, защищенные от внешних воздействий био¬
пленкой, которая состоит из экзополисахаридов микробного происхождения
и муцина — секрета бокалообразных клеток (экзополисахаридно-муциновый
матрикс, выполняющий для микробных ассоциаций роль своеобразной пла¬
центы). Количество бактерий, находящихся в просвете толстой кишки (в “сво¬
бодном плавании”), значительно уступает числу пристеночно локализован¬
ных микроорганизмов.Несмотря на определенную вариабельность состава микрофлоры толстой
кишки, зависящую от возраста, пола, географических условий и характера
питания здорового человека, существует относительная стабильность количе¬
ственного и качественного состава ее микробных популяций.Нормальная микрофлора выполняет ряд функций, которые имеют боль¬
шое значение для жизнедеятельности макроорганизма:•	неспецифическую защиту от бактерий, вызывающих кишечные инфек¬
ции, которая базируется на микробном антагонизме; в условиях нормально
функционирующего кишечника такие микроорганизмы, как бифидобактерии,
Escherichia coli, а также энтерококк способны угнетать рост ряда условно-
патогенных и патогенных микробов;•	продуцирование факторов иммунной защиты; эндотоксины клеточных
оболочек бифидо- и лактобактерий способствуют снижению проницаемости
сосудистых тканевых барьеров для токсичных продуктов условно-патогенных
и патогенных микроорганизмов, стимулируют синтез интерферона цитокинов
и комплемента, а также секреторных иммуноглобулинов, которые обеспечи¬
вают местный иммунитет;•	участие в синтезе витаминов и незаменимых аминокислот; некоторые
виды бактерий, в частности молочнокислые, принимают участие в синтезе
витаминов В,, В^, В^^, В^^, К, никотиновой кислоты и биотина; при непосред¬
ственном участии эшерихий, бифидо- и эубактерий осуществляется продуци¬
рование и всасывание аскорбиновой, фолиевой и пантотеновой кислот, солей
кальция, железа, витамина D;•	формирование биологически активных веществ, в том числе медиато¬
ров, которые принимают участие в регуляции функций органов пищеварения,
стимулирующих метаболические процессы в организме;672
Дисбактериоз кишечника•	ферментативное расщепление белков с образованием продуктов распада
(фенола, индола, скатола), нормализующих кишечную перистальтику;•	ферментативное расщепление липидов, инактивацию энтерокиназы и
щелочной фосфатазы, метаболизм холестерина и желчных кислот (деконъю¬
гация, преобразование первичных желчных кислот, синтезированных в пече¬
ни, во вторичные, их дальнейшее преобразование), а также образование в
толстой кишке стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой кислоты;•	влияние на структуру слизистой оболочки кишечника и ее всасыватель¬
ную способность.Нормальная функция кишечника у человека, несмотря на непрерывное
поступление в организм патогенных бактерий, может сохраняться лишь при
условии баланса естественной желудочно-кишечной микрофлоры.В физиологических условиях действуют три механизма, которые препят-
ствуют чрезмерному росту бактерий в тонкой кишке:•	нормальная функция илеоцекального клапана, благодаря которой становит¬
ся неюзможным ретроградное поступление бактерий из толстой кишки в тонкую;•	сохраненная секреция хлоридной кислоты, предотвращающая размно¬
жение бактерий в верхних отделах пищеварительного канала;•	нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки, препятствующая
застою кишечного содержимого.Этаология. К основным экзогенным факторам, которые обуславливают разви¬
тие дисбактериоза, относятся антибактериальная терапия, влияние физических
(лучевая энергия, низкие температуры, атмосферное давление и др.) и химических
(пестициды, лекарственные препараты, пищевые добавки и др.) факторов, слож¬
ные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными
отходами, профессиональные особенности (нередко дисбактериоз развивается у
космонавтов, подводников, альпинистов, фармацевтов, шахтеров, лиц, находя¬
щихся в антарктических экспедициях и др.), несоблюдение санитарно-гигиени¬
ческих норм, употребление бактериально и химически загрязненной водььСреди эндогенных этиологических причин нарушения нормального биоценоза
кишечника — неправильный или непривычный режим и характер питания, бесси¬
стемное и необоснованное применение антибиотиков и других антибактериальных
препаратов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, истощение организма в
связи с ростом злокачественньїх новообразований, аллерп^ческих реакций (осо¬
бенно пищевая аллергия), снижение иммунологической реактивности организма.Дисбактериоз кишечной микрофлоры сопровождает разнообразные забо¬
левания пищеварительного канала, в частности заболевания желудка на фоне
ахлоргидрии, кишечника, поджелудочной железы, печени, почек, злокачествен¬
ные новообразования, пострезекционный синдром и пр. При этом дисбакте¬
риоз является последствием патологического процесса или способствует его
развитию и в дальнейшем становится одним из угрожающих признаков ука¬
занных заболеваний, обуславливая тяжесть и продолжїїтельность их течения.Так, резекция илеоцекального клапана служит причиной ретроградного
забрасывания содержимого толстой кишки в тонкую с ее дальнейшим бакте¬
риальным осеменением.673
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияМногае факторы могут вызывать замедление пассажа содержимого по тонкой
кишке, что является важной причиной развития дисбиоза: резекция желудка
Билльрот-1 и резекция кишечника с наложением анастомоза по типу “сторона к
стороне” или “конец в сторону”, развитие послеоперационнотх) спаечного процес¬
са в кишечнике, желудочно-толстокишечные или тонкотолстокишечные свищи,
стриктуры кишечника при болезни Крона и радиационном колите, опухоли ки¬
шечника и брыжеечных лимфатических узлов, большие дивертикулы тонкой
кишки, синдром кишечной псевдообструкции при сахарном диабете. Выражен¬
ные нарушения моторики тонкой кишки, связанные с фиброзированием, ее сте¬
нок, возможны при системной склеродермии.Изолированная ахлоргидрия редко приводит к развитию синдрома чрез¬
мерного бактериального роста бактерий. Последний возникает чаще в тех слу¬
чаях, когда ахлоргидрия сочетается с нарушениями моторики верхних отделов
пищеварительного канала, например, после ваготомии.Патогенез. Различают дисбиоз тонкой и толстой кишки. Дисбиоз тонкой
кишки (синдром повышенного бактериального осеменения тонкой кишки)
может быть связан с чрезмерным поступлением микроорганизмов в тонкую
кишку (цекоилеальный рефлюкс), благоприятными условиями для их разви¬
тия и нарушением пропульсивной функции.При синдроме чрезмерного роста бактерий наряду с увеличением их об¬
щего количества изменяется бактериальный спектр со сдвигом в сторону грам¬
отрицательных и анаэробных штаммов.Микроорганизмы, заселяющие просвет тонкой кишки, способны деконъ-
югировать желчные кислоты. В случае снижения концентрации конъюгиро¬
ванных желчных кислот нарушается абсорбция жиров и жирорастворимых
витаминов, возникает стеаторея.Вторичные желчные кислоты, образующиеся при этом, и их соли вызыва¬
ют диарею и в большом количестве теряются с калом. В результате возможно
развитие желчнокаменной болезни. Кроме того, деконъюгированные желч¬
ные кислоты повреждают эпителий слизистой оболочки кишечника, вслед¬
ствие чего инактивируются гликопротеины апикальной мембраны энтероци-
тов, нарушается всасывание аминокислот, жиров и углеводов. Бактерии тон¬
кой кишки конкурентно потребляют витамин В^2, обуславливая его дефицит в
организме. Нарушение всасывания натрия в кишечнике, а также усиленная
секреция хлоридов в толстой кишке, индуцированная неконъюгированными
желчными кислотами, способствуют развитию диареи.Микробная флора в чрезмерном количестве также способна вызывать
повреждение эпителия тонкой кишки, поскольку метаболиты некоторых мик¬
роорганизмов (токсины, протеазы, фенолы, биогенные амины) обладают ци-
тотоксическим действием. Наблюдаются снижение высоты ворсинок, углуб¬
ление крипт, дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматичес-
кой сетки. Увеличивается секреция воды и электролитов в просвет кишки,
что является причиной диареи. Возрастает содержание жира в кале.Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под воздействием
различных факторов и неблагоприятных влияний, что ослабляет защитные674
Дисбактериоз кишечникамеханизмы организма (инфекционные болезни, заболевания органов пищева¬
рения, неполноценное питание, применение антибиотиков и сульфаниламид¬
ных препаратов и др.). Антибактериальные препараты значительно угнетают
не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры
в толстой кишке, в результате размножаются микробы, попавшие извне, или
эндогенные виды, стойкие к лекарственным препаратам (стафилококки, про¬
тей, дрожжеподобные грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В боль¬
шинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанав¬
ливается самостоятельно и проведение терапии не требуется. У ослабленных
больных, особенно с нарушениями иммунитета, самообновление экологии
кишечника не происходит и появляются клинические симптомы дисбиоза.Нозологические формы дисбактериоза, развивающиеся при заболеваниях
органов пищеварения, характеризуются определенными общими закономер¬
ностями: на фоне увеличения числа аэробной условно-патогенной микрофло¬
ры наблюдается существенное уменьшение количества анаэробной микрофло¬
ры, в частности бифидобактерий и лактобактерий. Это усугубляет течение
основного заболевания и в конечном итоге приводит к развитию инфекцион¬
ных осложнений.Угнетение или количественное изменение микрофлоры кишечника при
дисбактериозе приводит к функциональным нарушениям в пищеварительном
канале, что проявляется:•	нарущением всасывания пищевых веществ;•	сдвигом pH в щелочную сторону;•	нарушением функции кишечных ферментов;•	образованием кишечных эндотоксинов;•	снижением дезинтоксикационной способности печени;•	изменением проницаемости кишечной стенки;•	нарушением перистальтики кишок;•	угнетением регенерации кишечного эпителия.Классификация. В зависимости от этиологического фактора различают такие
формы дисбактериоза:•	стафилококковый;•	клебсиеллезный;•	протейный;•	бактериоидный;•	клостридиозный;•	кандидамикозный;•	смешанный.Клиническая картина. Выделяют четыре степени тяжести нарушения ба¬
ланса кишечной микрофлоры:—	/ степень — компенсированный (латентный) дисбактериоз. Характери¬
зуется изменением количественного состава аэробных микроорганизмов (уве¬
личением или уменьшением числа эшерихий) на фоне нормального количе¬
ственного соотношения бифидо- и лактобактерий. Клинические признаки от¬
сутствуют;675
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения—	II степень — субкомпенсированный (или локализованный) дисбактери¬
оз. Проявляется наряду с уменьшением количества и нарушениями качествен¬
ных параметров эшерихий умеренным снижением содержания бифидобакте¬
рий с одновременным ростом условно-патогенных микроорганизмов (бакте¬
рий, псевдомонад, ірибов). При этом наблюдается офаниченный воспалительный
процесс в слизистой оболочке кишечника (дуоденит, энтерит, колит);—	IIIстепень — распространенный дисбактериоз. Характеризуется существен¬
ными изменениями содержания кишечной палочки в сочетании с уменьшением
количества бифидобактерий и некоторым снижением числа лактобацилл, вьфа-
женным ростом условно-патогенной микрофлоры. Клинически эта стадия дисбак¬
териоза проявляется дисфункцией кишечника различной степени тяжести;—	IV степень — генерализованный (декомпенсированный) дисбактериоз.
Наряду со значительным ростом числа кишечной палочки характеризуется
также практически полным отсутствием бифидобактерий на фоне резкого сни¬
жения количества молочнокислых бактерий и выраженной афессивности ус¬
ловно-патогенных и патогенных микроорганизмов, образованием метастати¬
ческих очагов. Клинически эта стадия дисбактериоза проявляется значитель¬
ной кишечной дисфункцией, бактериемией, септическими осложнениями,
интоксикацией, дистрофическими изменениями внугренних органов.По отношению к кишечной патологии дисбактериоз может быть первич¬
ным и вторичным, при первичном дисбактериозе сначала меняется состав
микрофлоры, а потом присоединяется воспалительный процесс в слизистой
оболочке кишок.Вторичный дисбактериоз является осложнением возникшего прежде за¬
болевания кишечника и его клинические признаки в значительной мере оп¬
ределяются основной патологией.Дисбактериозу присущ полиморфизм клинических проявлений, который за¬
висит как от состояния макроорганизма, так и от особенностей нарушений
микрофлоры, процессов пищеварения и всасывания основных пищевых ве¬
ществ, состояния моторной функции кишечника. У некоторых больных на¬
блюдается бессимптомное течение болезни, но в большинстве случаев клини¬
ческую картину кишечного дисбактериоза формирует ряд синдромов.Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальдигестии) — кли¬
нический симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания пи¬
щевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов на кишеч¬
ных мембранах (нарушение пищеварения в мембране) и в полости тонкой
кишки (нарушение полостного пищеварения).Для синдрома мальдигестии при дисбактериозе кишечника характерно:1)	расщепление части пищевых вешеств ферментами бактерий в верхних
отделах тонкой кишки с образованием ряда токсичных веществ (аммиак, ин¬
дол, низкомолекулярные желчные кислоты), которые вызывают раздражение
ее слизистой оболочки и интоксикацию при поступлении в кровь. Усиление
ферментативной активности микрофлоры в толстой кишке приводит к повы¬
шенному образованию указанных токсичных продуктов в дистальных отделах
кишечника;676
Дисбактериоз кишечника2)	неполное расщепление или всасывание пищевых веществ, в том числе и в
связи с недостаточным поступлением в кишечник пищеварительных ферментов;3)	нарушение продвижения пищевого химуса по пищеварительному каналу.Юіинически синдром недостаточности пищеварения проявляется:1)	расстройством стула с преобладанием поноса: при патологии тонкой киш¬
ки стул объемный (жидкий неоднородный кал в объеме более 500 г в сутки), а
при патологии толстой — скудный (синдром раздраженной толстой кишки);2)	метеоризмом, обусловленным повьшаенным газообразованием, нарушени¬
ем абсорбции и газоотхождения; вздутие живота и урчание усиливаются ю второй
половине дня и ночью, харакгерны отрыжка и неприятный привкус во рту;3)	болью различного характера:а)	связанной с повышением давления в кишке (при патологии тонкой
кишки боль локализуется в области пупка, при патологии толстой — в под¬
вздошной области); боль ослабевает после газоотхождения и акта дефекации;б)	обусловленной регионарным лимфаденитом; постоянная боль с лока¬
лизацией слева выше пупка и по ходу брыжейки тонкой кишки, которая уси¬
ливается при физической нагрузке и (иногда) после акта дефекации;в)	возникающей в результате спазмов (в этом случае боль острого характе¬
ра, приступообразная и уменьшается после акта дефекации).Нередко на первый план выступают симптомы непереносимости определен¬
ных пищевых продуктов, чаще всего молока. После его употребления у бальных
появляется диарея жидким, объемным, пенистым калом. Больных беспокоят взду¬
тие и боль в животе, иногда тошнота и рвота. Непереносимость молока всегда
связана с патологией тонкой кишки — дисахаридазной недостаточностью, кото¬
рая нередко обостряется в связи с присоединившимся дисбактериозом.Для дисбактериоза кишечника характерен полигиповитаминоз. Рано возни¬
кает дефицит витамина РР, сопровождающийся развитием пеллагрического син¬
дрома (раздражительность, неуравновешенность, подавленность, конфликтность,
слюнотечение и др.). При поражении нервной системы наряду с астеноневро-
тическим синдромом наблюдаются полиневриты, которые проявляются паре¬
стезией, изменением кожной чувствительности на фоне отсутствия болевых
ощущений. При гиповитаминозе 63 отмечаются выпадение волос, изменения
ногтей, заеды, стоматит, дерматит крыльев носа. Для дефицита витаминов
и типичны головная боль, общая слабость, атония кишок, дистрофические
изменения в миокарде, нарушения в периферической нервной системе.На фоне дисбактериоза нередко развиваются аллергические реакции, ко¬
торые проявляются общими аллергическими симптомами — крапивницей,
отеком Квинке, бронхоспазмом, полиартралгией, снижением артериального
давления. Поражение кишечника характеризуется приступообразной, реже
ноющей тупой болью в животе, урчанием, вздутием и ощущением перелива¬
ния, а также императивными позывами на дефекацию, частым жидким сту¬
лом нередко с остатками непереваренной пищи в кале, реже крови.Диагноз устанавливается на основании данных аллергологического анамнеза,
клинического наблюдения, лабораторных методов исследования. В случае стертой
клинической картины болезни установить аллергизирующий фактор помогает веде¬677
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияние “Пищевого дневника”, в котором отмечаются дата, время приема пищи, со¬
став и КОЛРІЧЄСТВО пищевых тфодуктов, способы кулинарной обработки и т. п.К лабораторным методам диагностики пищевой гиперсенсибилизации
относится определение гуморальных антител и клеточной сенсибилизации к
пищевым продуктам на основании обнаружения в сыворотке крови общего
количества ^gE и специфических антител путем проведения радиоаллергосор-
бентного теста. Определенное значение для диагностики пищевой аллергии
имеют кожные пробы с пищевыми аллергенами.Синдром раздраженной толстой кишки, развивающийся на фоне дисбакте¬
риоза — это нарушение функции толстой кишки без органических ее пораже¬
ний. Клинически характеризуется внезапно возникающими кишечными кри¬
зами, которые проявляются серией неотложных позывов на дефекацию, пре¬
имущественно рано утром, с выделением сначала нормального или
пробкообразного кала, а следом за ним — большого количества жидких ис¬
пражнений, нередко с примесью слизи. В конце дефекации могут наблюдать¬
ся пенистые каловые массы. Приступы могут сопровождаться схваткообраз¬
ной болью в животе, стихающей после опорожнения кишечника. Возможно
густое выделение слизи в виде желе, трубок (слепки) или плоских лент, при
стремительном опорожнении кишечник полностью очищается от содержимо¬
го. После этого начинаются запоры, нередко длящиеся несколько дней.Частота и характер некоторых симптомов зависят от локализации воспали¬
тельного процесса. Хотя при этом синдроме, как правило, раздражается вся тол¬
стая кишка, в ряце случаев процесс может ограничиваться лишь одним ее отде¬
лом. При этом сигмоидит проявляется болью в подвздошной области слева, ир-
радиирующей в спину и левую нижнюю конечность, тифлит (воспаление слепой
кишки) — болью в правой половине живота, иррадиирующей в поясницу.Объективно при пальпации живота наблюдается болезненность в разных
его отделах, чаще по ходу толстой кишки. Прощупывается спастически сокра¬
щенная в виде жгута сигмовидная кишка, а слепая кишка нередко оказывает¬
ся расширенной и урчащей.Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции) у больных с дисбактерио¬
зом кишечника обусловлено патологией собственно тонкой кишки и (или)
других органов системы пищеварения и имеет ряд характерных признаков.Ведущий симптом — это понос тонкокишенного типа: жидкий или каши¬
цеобразный, густой, иногда пенистый, без примеси слизи и крови кал, выде¬
ляющийся до 2—3 раз в сутки. В случае присоединения инфекции стул уча¬
щается до 50 раз в сутки.Стеаторея — наиболее частый и ранний симптом мальабсорбции, обуслов¬
ленный нарушением переваривания или всасывания. Кал светлый, кашицеоб¬
разный, с неприятным запахом, приобретает маслянистый вид, тяжело смывается.Флотуленция и метеоризм — сосредоточение газов в желудке и кишечни¬
ке, выпячивание живота вследствие сосредоточения газов и вздутия. При ме¬
теоризме больные жалуются на ощущение тяжести, ноющую или тянущую
боль в разных участках живота без определенной локализации. Могут наблю¬
даться диспепсические явления: отрыжка, тошнота, неприятный привкус во678
Дисбактериоз кишечникарту. Следует знать, что в норме тонкая кишка газов не содержит. При недо¬
статочности функции поджелудочной железы прежде всего нарушается пере¬
варивание белка, который подвергается гниению под воздействием микро¬
флоры кишечника, в связи с чем кал приобретает гнилостный характер.Нарушение всасывания углеводов встречается редко, чаще всего при врож¬
денной или приобретенной дисахаридазной недостаточности. Симптоматика
этой недостаточности во многом зависит от употребления пищи, содержащей
дисахариды (один или несколько), которые не гидролизуются в тонкой кишке
(преимущественно молоко: лактаза). После приема такой пищи возникают
ощущение тяжести в животе, вздутие, потом понос.Нарушение белкового обмена проявляется гипопротеинемией, диспротеи-
немией, сдвигами в составе аминокислот, гипераминоацидурией. В результате
этого возможны безбелковые отеки.Нарушение жирового обмена характеризуется снижением уровня холесте¬
рина, общих липидов.Витаминная недостаточность. При дефиците витамина BJ возникают па¬
рестезии, боль в ногах, В2 (рибофлавина) — стоматит, хейлит, РР (никотино¬
вой кислоты) — пеллагроидные изменения кожи, глоссит, С — кровоточи¬
вость десен, к — петехии, экхимозы, витамина BJ2 ~ анемия.Нарушение обмена электролитов проявляется артериальной гипотензией,
сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардией, нарушение обмена натрия
и хлора — ощущением онемения губ, пальцев, повышенной нервно-мышеч¬
ной возбудимостью, остеопороз и гипокальциемия — мышечной слабостью,
миалгией, ослаблением сухожильных рефлексов, снижением кишечной мото¬
рики, экстрасистолией, недостаточность марганца — снижением половой фун¬
кции, дефицит железа — железодефицитной анемией.Нарушение эубиоза кишечника сопровождается также астеноневротичес-
ким синдромом, повышенной склонностью к инфекционным заболеваниям,
поражением кожи в виде угревых высыпаний и экземы.Наиболее тігжело протекает стафилококковый дисбиоз, который нередко
является осложнением заболеваний, требующих длительной антибиотикотера¬
пии. Легкие формы характеризуются субфебрилитетом, незначительными про¬
явлениями интоксикации и выраженным воспалением кишечника — метеориз¬
мом, неустойчивым стулом (до 2—5 раз в сутки) с примесью слизи в кале.
Наблюдаются болезненность по ходу толстой кишки и явления катарального
проктосигмоидита при реісгосигмоскопии. Для тяжелого течения характерны
лихорадка с ознобом и потливостью, общая слабость, головная боль, бессонни¬
ца, выраженный метеоризм, жидкий стул с примесью слизи и крови в каловых
массах с частотой до 6—10 раз в сугки. Отмечается болезненность по ходу тол¬
стой кишки и катарально-геморрагический проктосигмоидит при ректосигмос-
копии. Наиболее неблагоприятными являются ассоциации стафилококка с дру¬
гими микроорганизмами, особенно с кандидами и синегнойной палочкой.Протейный дисбиоз проявляется субфебрилитетом, постоянной тупой
болью в животе, неустойчивым стулом кашицеобразным калом с примесью
слизи, метеоризмом. Типичны ипохондрические реакции.679
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияГрибковый дисбиоз (обычно кандидоз) как осложнение антибиотикотерапии
начинается очаговым или диффузным покраснением слизистой оболочки (прини¬
мает лакированный вид) мягкого нёба, языка, щек, десен, миндалин, глотки и
кишечника. В дальнейшем на пораженных участках появляется легко отторгаю¬
щийся серовато-желтый налет, под которым остается слегка эрозированная крас¬
новатая поверхность слизистой оболочки. Иногда наблюдают так называемый
черный полосатый язык. При рекгосигмоскопии обнаруживают катаральный или
катарально-геморрагический проктосигмоидит. Микроскопическое исследование
соскоба с выявлением в нем мицелия подтверждает диагноз кандидоза.Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, чаще всего возникает
после кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза и др.) или на фоне
неспецифического язвенного колита, хронического энтероколита и других за¬
болеваний органов пищеварения. Он может развиться после лечения антиби¬
отиками. Если синегнойный дисбактериоз является следствием пищевого от¬
равления, то заболевание начинается остро. Появляются симптомы выражен¬
ной интоксикации, сильная боль в животе. Больные умирают в первые дни
или на 7—10-е сутки от сердечно-сосудистой недостаточности и паралити¬
ческого илеуса. Синегнойный дисбактериоз, развившийся на фоне лечения
антибиотиками, имеет доброкачественный характер и благоприятный прогноз.Диагностика. Для лабораторной диагностики дисбактериоза тонкой киш¬
ки проводят посев дуоденального и еюнального содержимого, полученного с
помощью стерильного зонда. О чрезмерном росте числа бактерий говорят в
том случае, если их количество превышает 10^ в 1 мл полученного содержи¬
мого или если в нем определяются микроорганизмы, заселяющие толстую
кишку (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и т. п.).Диагноз дисбиоза толстой кишки устанавливают на основании микробиоло¬
гического исследования фекалий, которое позволяет выявить достаточно широкий
спектр условно-патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальных симби¬
онтов (бифидобактерий, молочнокислых бактерий и др.). Эго исследование, тем
не менее, дает возможность оценить лишь характер полостной микрофлоры тол¬
стой кишки, но не судить о составе микрофлоры тонкой кишки.Изменения, наблюдающиеся на копрофамме, зависят от наличия и вида
той или иной кишечной диспепсии, при дисбактериозе, сопровождающемся
бродильной диспепсией, количество кала — кашицеобразного, пенистого —
значительно увеличено, реакция кала — резко кислая, определяется высокое
содержание крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофиль¬
ной микрофлоры, жирных кислот, вьщеляющихся органических кислот. При
дисбактериозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала уве¬
личено, характер стула жидкий, отмечается щелочная реакция каловых масс,
значительное содержание в них мышечных волокон, крахмала, непереварен¬
ной клетчатки, йодофильной микрофлоры.Биохимическое исследование кала: для нарушений биоценоза характерно
появление ферментов щелочной фосфатазы (отсутствующих в норме) и энте¬
рокиназы (в норме — до 20 единиц), которые в норме инактивируются в
толстой кишке; увеличивается содержание фруктозы, протеолитическая ак-680
Дисбактериоз кишечникативность, а при пролиферативном росте лактоотрицательной кишечной па¬
лочки и симптомах вторичной дисахаридазной недостаточности — лактозы.Газово-жидкостная хроматография фекалий: при кишечном дисбактериозе
регистрируют изменения содержания веществ ароматизма — индола, фенола,
крезола, скатола, наличие летучих жирных кислот. Несмотря на эффектив¬
ность, метод не получил широкого распространения в клинической практике
в связи с ограниченной доступностью.Известно, что в процессе метаболизма углеводов микробной флорой тол¬
стой кишки образуется большое количество газов, в том числе водорода. Этот
факт стал основанием для создания водородного теста, основанного на опре-
делении водорода в вьщыхаемом воздухе с помощью газовой хроматографии
или методом электрохимии.Водородный тест может применяться для ориентировочного установления
степени бактериального осеменения тонкой кишки. Этот показатель находится
в прямой зависимости от концентрации водорода в вьщыхаемом воздухе нато¬
щак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической
рецидивирующей диареей и бактериальным осеменением тонкой кишки, кон¬
центрация водорода в вьщыхаемом воздухе значительно превышает норму.Этот метод позволяет качественно оценить степень колонизации тонкой
кишки микробами без возможности исследования их качественного и видово¬
го состава. У больных с чрезмерным бактериальным ростом базальный уро¬
вень водорода в вьщыхаемом воздухе повышенный, а при микробной колони¬
зации тонкой кишки отмечается еще и более раннее его выделение после
углеводной нагрузки 50 г глюкозы.^"'С-Ксилозный дь(хательный тест применяется для диагностики чрезмерного
роста микрофлоры тонкой кишки и основан на бактериальном метаболизме кси¬
лозы и выявлении меченного углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Его чув¬
ствительность и специфичность составляют приблизительно 90 % с учетом не¬
которого количества ложноотрицательных результатов у пациентов с доказанным
чрезмерным ростом микрофлоры тонкой кишки. Обычно ксилоза всасывается в
проксимальных отделах тонкой кишки, не достигая толстой кишки с ее микро¬
флорой. Ксилоза метаболизируется грамотрицательными аэробами, которые все¬
гда широко представлены при чрезмерном росте кишечной микрофлорьг.В диагностике дисбиоза также применяют нагрузку лактуяозой. В норме
лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной
флорой толстой кишки, В результате количество водорода в выдыхаемом воз¬
духе повышается. При бактериальном осеменении тонкой кишки “пик” на¬
блюдается значительно раньше,Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбиоза толстой кишки
являются отсутствие основных бактериальных симбионтов (бифидобактерий) и
уменьшение количества молочнокислых бактерий. Общее количество микроор¬
ганизмов при этом чаще всего увеличено за счет сопутствующей пролиферации
(кишечные палочки, энтерококки, клостридии) или появления остаточной (ста¬
филококки, дрожжеподобные грибы, протей) микрофлоры.681
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияКроме изменения общего числа микроорганизмов и нарушения нормаль¬
ного соотношения между отдельными представителями микробного ценоза ки¬
шечника возникновение дисбиоза может быть вызвано и изменением свойств с
появлением патологических признаков у отдельных бактериальных симбион¬
тов. Наблюдаются гемолизирующая микрофлора, кишечные палочки со слабо
выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные
палочки и т. д. Каких-либо особенностей в клиническом течении заболевания
в зависимости от тех или иных проявлений дисбиоза в толстой кишке не уста¬
новлено. Больные с хроническими заболеваниями кишечника по сравнению со
здоровыми чаше инфицируются острыми кишечными инфекциями, что, веро¬
ятно, связано со снижением у них свойств нормальной микрофлоры кишечни¬
ка, антагонистов и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.Кроме этих методов используют еше и биохимический экспресс-метод оп¬
ределения протеолитической активности супернатантов фекалий, высоковольт¬
ную хроматографию на бумаге для выявления ^-аспартилглицина, р-аспартил-
лизина, р-аланина, 5-аминовалериановой и у-аминомасляной кислот, опреде¬
ление биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических
соединений с помошью ионной хроматографии, выявление в фекалиях летучих
жирных кислот методом жидкой газохроматографии, микроскопию фекального
мазка, определение антилизоцимной ДН Казной и РНКазной акгивности.Для определения степени распространения дисбактериоза осуществляют
посев желчи и мочи (в норме — стерильно), в случае высевания из желчи и
мочи кишечной микрофлоры можно судить о генерализации дисбактериоза.Лечение больных с дисбактериозом (дисбиозом) проводят, прежде всего, с
учетом степени тяжести процесса, выраженности клинических проявлений,
микробной картины кишечника и его моторной функции, а также эффектив¬
ности предьщущей терапии и наличия сопутствующих заболеваний.Большое значение в комплексе лечебных мероприятий имеет диетическое
питание. Основное целевое его назначение — обеспечение полноценного пи¬
тания при нарушении процессов пищеварения, нор.мализация функциональ¬
ного состояния кищечника и других органов пищеварения, которые часто
вовлекаются в патологический процесс, стимуляция процессов регенерации,
естественного иммунитета, уменьшение числа нарущений обмена веществ и
дистрофических процессов в органах, которые возникают при расстройствах
пищеварения в тонкой кишке.Рацион должен быть полноценным, содержать 130—140 г белков, 100—
120 г жиров, 300—500 г углеводов, пища — достаточно механически и хими¬
чески обработана в зависимости от стадии болезни.В пищевом рационе должны преобладать злаковые, корнеплоды (свекла,
морковь, вареная капуста), фрукты, грибы, молочнокислые продукты.Больным с латентным дисбактериозом назначают диету № 4в по Певзне¬
ру, при распространенном и генерализованном дисбактериозе — № 4а, № 46.Длительность диетического питания строго индивидуальна и определяется
состоянием больного и сопутствующей патологией. В случае непереносимости
некоторых продуктов следует исключить их из рациона. При бродильных про¬682
Дисбактериоз кишечникацессах ограничивают употребление молока, углеводов, продуктов, богатых клет¬
чаткой, особенно в сыром виде, при гнилостной диспепсии — мяса и жиров.в рацион включают молочнокислые смеси, содержащие нормальную мик¬
рофлору кишечника: биокефир, бифидокефир, йогурты, смесь “Нарине”, аци¬
дофильное молоко. Нормализации микрофлоры способствуют активные по-
линенасышенные жирные кислоты (эйкозапентаеновые), содержащиеся в боль¬
шом количестве Б растительных и рыбьих жирах. На основе рыбьих жиров
изготовлены препараты, содержащие эйкозапентаеновые кислоты как в чис¬
том виде (Эйконол), так и в сочетании с экстрактом чеснока бациллином
(Эйфитол). Средняя терапевтическая доза этих препаратов составляет 3—4 г
Б день.При лечении дисбактериоза желательно вкдючать в рацион компоненты,
в состав которых входят пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, пек¬
тины), а также олигосахариды. Эти вещества в большом количестве содержат¬
ся в овощах и фруктах. Тем не менее, надо помнить, что чрезмерное их упот¬
ребление способствует развитию диарейного синдрома, поэтому у больных с
процессом И1—IV стадии применение пищевых волокон следует ограничить.Наиболее чувствительными к пектину являются грамотрицательные бакте¬
рии, в том числе частично кишечная палочка. Лакто- и (особенно) бифидобак¬
терии проявляют резистентность к пектину, что создает необходимую для этих
микроорганизмов кислотность среды (pH < 4,5). Механизм действия пектина
связан с неблагоприятным для большинства изученных патогенных и условно-
патогенных микроорганизмов изменением среды (оптимум их развития связан
с колебаниями pH от 0,6 до 8,0). Этот естественный полимер Д-галактуроновой
кислоты не меняет своей химической структуры в пищеварительном канале,
сорбирует ионы тяжелых металлов, радионуклиды и, возможно, бактериальные
токсины, принимает участие в липидном и минеральном обмене,С целью селективной деконтаминации кроме пектина могут быть исполь¬
зованы растительные пищевые продукты и их компоненты. Так, в отношении
стафилококка эффективны малина, земляника, рябина (в том числе, черно¬
плодная), шиповник, черника, черная смородина, барбарис, в отношении
протея ~ абрикосы и черная смородина, в отношении шигелл — гранат, ки¬
зил, барбарис, черника, в отношении гнилостных бактерий — абрикосы и
клюква, относительно грибов — брусника, морковь, стручковый перец. Ши¬
роким спектром действия за счет содержания лизоцима, эвгенола или алици-
на обладают ароматные плоды и специи: горчица, хрен, редька черная, редис,
гвоздика, корица, лавровый лист, чеснок, лук.При нарушениях микробиоценоза кишечника широко применяют фито¬
терапию. Так, при торпидно протекающем протейном дисбиозе целесообраз¬
но назначение препаратов эвкалипта, календулы, зверобоя, аира, малины,
клюквы, полыни, подорожника. Пациентам с синегнойным дисбиозом можно
рекомендовать в дополнение к основному лечению абрикосовую диету, крас¬
ный сладкий перец, черную смородину, клюкву. К перечню трав, фруктов и
овощей, положительно влияющих на грибковый дисбиоз и активные бродиль¬
ные процессы, относится цикорий в виде настоев.683
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияК растительным средствам у микроорганизмов практически не развивается
резистентность, что значительно повышает их терапевтическую эффективность.Лекарством выбора может быть одно из таких растений: отвар почек (ли¬
стьев) березы бородавчатой или тополя черного, настой цветов василька сине¬
го или календулы, настой травы зверобоя обыкновенного, отвар травы меду¬
ницы лекарственной, отвар соцветий (цветочных корзинок) ромашки лекар¬
ственной. Продолжительность курса лечения — 10—15 дней. Необходимо
провести три курса с перерывом 10 дней.Для коррекции кандидомикозного дисбактериоза применяют нистатин по
500 ООО ЕД 4 раза в день на протяжении 7—10 дней, леворин по 500 ООО ЕД2—4 раза в день на протяжении 7—10 дней, нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день
на протяжении 7—10 дней, пимафуцин по 100 мг 4 раза в день на протяжении
7 дней, флюконазол по 50—400 мг 1 раз в сутки на протяжении 7 дней, инт-
раконазол по 0,1—0,2 г 1 раз в сутки на протяжении 15 дней, кетоконазол. по
0,2 г 1 раз в день. При кандидозе, не поддающемся указанному лечению,
можно назначить амфотерицин В по 250 Е/^/кг в сутки.При дисбактериозе, обусловленном патологическими штаммами эшери¬
хий, эффективны стрептомицин внутрь по 500 ООО ЕД 2 раза в день, энтеро-
седи в (комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин,
пектин, каолин) по 1 таблетке 2—3 раза в день на протяжении 7 дней, нифу¬
роксазид по 1 капсуле 4 раза в сугки, интетрикс по 4—6 капсул в сутки на
протяжении 7—10 дней, допендал-М (содержит фуразолидон и метронидазол)
по 1 таблетке 3 раза в сутки, сульфаниламидные препараты (сульгин или фта¬
лазол) по 1 г 3—4 раза в день, фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день.Энтерококковый дисбактериоз поддается лечению эритромицином (0,25 г4	раза в день), азитромицином (0,25 г 1 раз в сутки), сульфаниламидными
препаратами (сульгин или фталазол), фуразолидоном, левомицетином (0,25—
0,5 г 4 раза в день). Продолжительность курса лечения каждым препаратом —
7 дней, проводят 2—3 курса.При поражении кишечника, вызванного дисбактериозом с преобладани¬
ем патогенных видов кишечной палочки и протея, устойчивых ко многим
антибиотикам, показаны нитроксолин (5-НОК) в таблетках по 0,05 г, нитро-
фураны (фурагин в таблетках по 0,05 г, фурадонин в таблетках по 0,05 г,
фуразолидон в таблетках по 0,05 г), производные налидиксовой кислоты (не¬
грам, невиграмон в таблетках по 0,5 г). При этом виде дисбактериоза можно
рекомендовать мексаформ, интестопан в таблетках, интетрикс в капсулах,
энтеросептол в таблетках по 0,25 г, бисептол в таблетках.При стафилококковом дисбактериозе эффективны хлорофиллипт в 1 %
спиртовом растворе по 25 капель 3 раза в сутки за 40 мин до еды, эритроми¬
цин в таблетках по 0,1 г, олеандомицина фосфат в таблетках по 0,125 г,
нитрофурановые препараты (фурагин в таблетках по 0,05 г, фуразолидон в
таблетках по 0,05 г, фурадонин в таблетках по 0,05 г).При дисбактериозе с преобладанием синегнойной палочки наряду с анти¬
биотиками (карбенициллина динатриевая соль во флаконах по 1 г, полимик-684
Дисбактериоз кишечникасина В сульфат во флаконах по 250 ООО ЕД, канамицина моносульфат в таб¬
летках по 0,25 г, гентамицин в 4 % растворе в ампулах по 1 мл, амикацина
сульфат во флаконах по 0,25 г) в комплексную терапию включают антиси-
негнойную сыворотку и противосинегнойный у-глобулин.в последнее время доказан антимикробный эффект отечественного пре¬
парата этония в отношении как стафилококка, так и кампило- и геликобакте-
ра. Его назначают внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки (после употребления неболь¬
шого количества пищи) на протяжении 3—4 сут, комбинируя с микроклиз-
мами (0,1 г в 50 мл воды 2 раза в сутки на протяжении 10 сут).В случае обнаружения анаэробной микрофлоры (клостридии) показан мет¬
ронидазол по 0,25 г 3—4 раза в сутки на протяжении 7 сут.Для лечения стафилококкового дисбактериоза применяют хлорофиллипт —
спиртовой экстракт из листьев эвкалипта по 25 капель трижды в сутки внутрь, а
также в виде микроклизм ~ 20 мл хлорофиллипта растворяют в 1000 мл теплой
кипяченой воды, 700—800 мл этого раствора вводят в виде клизмы в кишечник.
После дефекации повторно вводят в прямую кищку 100—200 мл приготовленно¬
го раствора хлорофиллипта. Больной как можно дольше задерживает этот ра¬
створ в кишечнике. Повторяют процедуру 2 раза в день в течение 10 дней.Широкий спектр противомикробного действия характерен для прополи¬
са. Применяют настойку прополиса по 15—20 капель трижды в сутки в тече¬
ние 10 дней. Необходимо провести три курса лечения с перерывом 10 дней.В последние годы широкое применение получили пищевые добавки, упот¬
ребляемые с целью биокоррекции при острых и хронических заболеваниях.
Ряд этих препаратов содержит и фитосредства, например фитохитодез, со¬
зданный на основе хитозансодержащей добавки в едином цикле лиофилиза-
ции с сухими экстрактами травяных сборов. Еще более интенсивным являет¬
ся ламинолакт — комплексный препарат, содержащий натуральные расти¬
тельные и животные продукты: фруктовый пектин, аминокислоты,
микроэлементы, витамины и молочную закваску.Лечение больных с латентным дисбактериозом, при кслюром практически от¬
сутствуют клинические проявления, сохранено нормальное соотношение бифидо-
и лактобактерий и наблюдаются лишь изменения количественного состава кишеч¬
ной палочки, целесообразно ограничивать назначением полноценного диетичес¬
кого питания, а также биопрепаратов, содержащих микробные метаболиты.Концентратом продуктов метаболизма физиологической микрофлоры кишеч¬
ника является препарат хилак-форте, который применяют в виде монотерапии
или в сочетании с пробиотиками, содержащими культуры лиофилизированных
бактерий (колибактерин, бифидумбактерии, бактисубтил, лактобактерин). Одна
капля препарата соответствует по активности действия биосинтетическим веще¬
ствам 100 млрд бактерий. Поддержанию низких значений pH способствует не
только биосинтетическая молочная кислота, но и молочные буферные соли.
Применение капель хилак-форте способствует уменьшению частоты дефекаций
приблизительно вдвое уже через 3—5 суток после начала приема препарата.Хилак-форте можно назначать больным с дисбактериозом кишечника на
всех этапах лечения при обследовании (для выяснения характера нарушений685
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениямикрофлоры) с целью стабилизации клинических проявлений, в дальнейшем—	на фоне приема эубиотиков, а также при проведении коррекции, поддер¬
живающих курсов, антибактериальной химиотерапии. При наличии у боль¬
ных выраженной диареи хилак-форте назначают на 3—5 дней по 40 капель на
прием, при субкомпенсированном течении заболевания—по 20 капель 3 раза
в день до еды в 20—30 мл кипяченой воды. Разовая доза варьирует в зависи¬
мости от индивидуальных особенностей от 15 до 25 капель на прием, при
значительном повышении секреции желудочного сока — от 5 до 10 капель
(иногда с разведением в объеме до 50—100 мл).Больным с дисбактериозом с преобладанием запоров показаны пробиоти¬
ки немикробного происхождения (дуфалак, нормазе, порталакс), прокинети¬
ки, желчегонные и слабительные средства, полиферментные препараты, со¬
держащие желчные кислоты (фестал, энзистал, панзинорм и др.).Синтетический дисахарид лактулоза не распадается в тонкой кишке, а в
толстой кишке препарат превращается в легкие жирные кислоты, которые
подкисляют среду, угнетают рост протеолитической микрофлоры и дают воз¬
можность нормальной микрофлоре кишки приживаться (поли-, лактобифи¬
добактерии). Образующаяся при этом левулеза обезвреживает аммиак, пре¬
вращая его в аммоний, а при сопутствующем поражении печени (гепатит,
цирроз) с нарушением ее детоксикационной функции и повышением содер¬
жания аммиака в крови способствует его выведению в кишку, где он также
связывается с легкими жирными кислотами, метаболитами лактулозы.К пробиотикам немикробного происхождения — стимуляторам роста нор¬
мальной кишечной микрофлоры — относятся также кальция пантотенат, па-
рааминметилбензойная кислота (памба), лизоцим, хилак-форте. Эти препара¬
ты могут применяться на любом этапе лечения, в том числе, и в сочетании со
средствами, направленными на элиминацию условно-патогенной микрофло¬
ры, в частности с антибиотиками.Химические вещества способствуют увеличению биомассы нормофлоры в
результате их утилизации; кальция пантотената — бифидобактериями, пара-
аминметилбензойной кислоты — лактобактериями и кишечными палочками.Действие лизоцима уникально по своему разнообразию. Кроме прямого и
опосредованного (через факторы неспецифической резистентности) антибак¬
териального действш этот фермент белкового происхождения оказывает му-
кол итичес кое репаративное воздействие.Применение энтеросорбентных препаратов на основе угля (активирован¬
ный уголь, карболен, СКН, карболент, микросорбин, ваулен), естественных
полимеров (полифепан, билигнин), силикатов (каолин, смекта) и других ве¬
ществ и их соединений при лечении больных с дисбактериозом кишечника
ограничено в связи с элиминацией ими не только патогенных элементов, но и
нормофлоры, витаминов, пищевых веществ.Ферментные препараты показаны многим больным с дисбиозом кишечни¬
ка. Даже при отсутствии воспалительных заболеваний органов пищеварения в
просвете кишки определяется дефицит ферментов вследствие их микробного686
Дисбактериоз кишечникаразрушения. В зависимости от характера диспепсии используют разные сред¬
ства: универсальный панкреатин (мезим-форте, трифермент, креон), при стеа-
торее и гипомоторной дискинезии кишечника к нему добавляют желчные кис¬
лоты (панзинорм), при бродильной диспепсии — гемицеллюлозу (фестал, диге¬
стал, энзистал). С целью улучшения процессов всасывания возможно применение
мембраностабилизирующих препаратов — эссенциале и карсила.Больным с дисбиозом, особенно в период реабилитации, показаны имму¬
номодуляторы. Собственно нормофлора кишечника является могуществен¬
ным “органом” иммунитета, поэтому с нормализацией микробиоценоза в мак¬
роорганизме возникает тендеьщия к иммунокоррекции. Дополнительно на¬
значают “мягкие” иммунорегуляторы: витамины, натрия нуклеинат,
растительные адаптогены — женьшень, элеутерококк, препараты эхинацеи.
По показаниям, связанным с необходимостью эпителизации слизистой обо¬
лочки кишечника, а также при тенденции к лейкопении могут применяться
метилурацил и пентоксил продолжительностью не более 2 нед.Лечение дисбактериоза II степени тяжести целесообразно начинать с вос¬
становления нормальной сапрофитной микрофлоры, С этой целью в виде ба¬
зисной терапии используют комбинацию пробиотиков, содержащих живые
бактерии, и их метаболитов — хилак-форте в сочетании с линексом, или бак-
тисубтилом, или флонивином.пробиотики микробного происхождения — препараты, созданные на ос¬
нове компонентов нормальной микрофлоры кищечника или микроорганиз¬
мов с развитым антагонизмом в отношении патогенной микрофлоры, — ус¬
ловно разделяют на 4 поколения:•	к 1 поколению относятся классические монокомпонентные препараты,
которые содержат нормальную микрофлору (колибактерин, бифидумбактерии,
лактобактерин);•	ко II поколению — препараты конкурентного действия, которые вытес¬
няют условно-патогенную микрофлору и в дальнейшем не колонизируют ки¬
шечник (бактисубтил/флонивин, биоспорин, споробактерин, энтерол);•	к III поколению — поликомпонентные препараты нормофлоры (бифи-
•лонг, ацилакт, аципол, линекс);•	к IV поколению — комбинированные препараты: бифидумбактерин-форте,
который состоит из бифидобактерий, адсорбированных в виде микроколоний на
активированном участке; бифилиз — сочетание В. bifidum и лизоцима; бифи-
форм — препарат в форме кислотоустойчивой капсулы, содержащий Bifidobacterium
longum, Enterococcus laecium и питательную среду, что позволяет выжить молоч¬
нокислым бакгериям при их продвижении от тонкой до толстой кишки, не со¬
держит лактозу, поэтому может применяться при лактазной недостаточности.Большинство пробиотиков, содержащих нормальную микрофлору, не ре¬
комендуется назначать одновременно с антибиотиками (исключение — бифи¬
лиз). Следует учесть также, что диарея утрудняет процесс колонизации, по¬
этому в первые дни лечения желательно с помощью диеты и патогенетических
средств добиться относительной нормализации стула. Продолжительность кур¬
сового лечения пробиотиками составляет, как правило, не менее 2 нед. Пре-687
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияпараты принимают за 30—40 мин до еды или через 1—1,5 ч после приема
пищи (если не указан другой режим приема).Наиболее часто применяются следующие препараты:•	бифидумбактерии — по 5 доз 3 раза в день; курс — 15—20 дней, до 2 мес;•	бифидумбактерин-форте — по 15—20 доз в день, в один прием, лучще
перед сном, одновременно с жидкой или пастообразной пищей комнатной
температуры; курс — 10—15 дней;•	бифилиз — по 5 доз 2 раза в день; курс — 14—15 дней; в тяжелых случаях —
по 5 доз 3 раза в день на протяжении 1 нед, потом по 5 доз в день на протя¬
жении 15—20 дней;•	лактобактерин — по 5 доз 2 раза в день (таблетка содержит 1 дозу, ампула —
3 -5 доз, флакон ~ 5 доз) с молоком или кисломолочными продуктами; курс —
10—25 дней;•	ацилакт — по 5—10 доз в день (в таблетке — 1 доза, во флаконе — 5 доз,
в свече — 1 доза); курс — 10 дней и более;•	аципол — по 5 доз 2 раза в день (4—10 доз в день); курс — 2—4 нед;•	биламинолакт — по 5 драже 3 раза в день; курс — 10 дней;•	колибактерин — по 6—12 доз в день (ампула содержит 2—5 доз; таблетка —I	дозу); курс — от 2 нед, в зависимости от тяжести заболевания. Следует
иметь в виду, что применение препарата противопоказано при атрофических
изменениях слизистой оболочки кишечника и неспецифическом язвенном
колите (липополисахарид кишечной палочки стимулирует местные факторы
защиты, что в результате может оказать негативное воздействие на иммуно-
компетентные клетки);•	бификол — по 5—10 доз в день; ограничения — как у колибактерина;•	бифиформ — по 2 капсулы (можно до 4 капсул) в день;•	биофлор (биококтейль >1К) — по 2 столовые ложки 3 раза в день; курс —
1—2 мес (при острой кишечной инфекции — 5—7 дней);•	линекс — по 2 капсулы 3 раза в день; курс — 3—5 дней;•	бактисубтил — по 1 капсуле 4 раза в день; курс — 4—6 дней;•	биоспорин — по 2 дозы 3 раза в день; курс — 7—10 дней;•	бактиспорин — по 1 дозе 2 раза в день; курс — 10—20 дней;•	споробактерин — по 1—2 дозы 2 раза в день; курс — 10—20 дней.Антагонистическое действие на клостридии, некоторые фибы, шигеллы, эше¬
рихии, псевдомонады оказывает энтерол (лечебные дрожжи), который следует
принимать по 1—2 капсулы (пакетика) 1—2 раза в день на протяжении 5 дней.После исчезновения условно-патогенной микрофлоры и при дисбиозе I—II	степени тяжести проводится лечение, направленное на восстановление нор¬
мофлоры кишечника. В определенной мере такое действие оказывают неко¬
торые препараты, применяющиеся для эффективной деконтаминации, в час¬
тности биоспорин. С другой стороны, лактопрепараты и особенно
бифидопрепараты назначают не только с заместительной целью. Они влияют
на многие параметры кишечного биоценоза, в том числе угнетают рост услов¬
но-патогенной микрофлоры и способствуют ее вытеснению, за счет чего и
называются “пробиотиками”.688
Дисбактериоз кишечникаИзвестно, что основную (активную) часть биоценоза кишечника у взрос¬
лых и детей составляет бифидофлора, которая, нормализуя микроэкологию в
целом, благоприятно влияет на многие аспекты жизни человека. Это служит
основанием для назначения бифидумбактерина в разнообразных ситуациях:
для лечения и профилактики дисбиозов, возникающих при острой и хрони¬
ческой патологии, в период реабилитации после заболеваний, при стрессах.Успешно применяются препараты с лактобациллами: лактобактерин, аци¬
лакт, биофрукголакт. Более эффективен аципол, состоящий из лактобактерий
четырех штаммов и грибов кефиров, полисахарид которых обладает иммуно¬
корректирующим свойством. Применение этого пробиотика способствует ран¬
ней нормализации клинических показателей и восстановлению равновесия между
анаэробной и аэробной микрофлорой кишечника. Комбинированный препарат
бифацид сочетает в себе жизнеспособные бифидо- и лактобактерии в лечебных
дозах и способствует восстановлению обоих ростков нормофлоры, даже после
их длительного угнетения. Перспективным является создание индивидуальных
пробиотических препаратов на основе аутоштаммов бифидо- и лактобактерий.Пробиотики благоприятно влияют на пищеварение, восстанавливают рав¬
новесие кишечной микрофлоры. В то же время эти препараты имеют суще¬
ственные недостатки: ограниченная антагонистическая активность использу¬
емых в производстве штаммов, узкий спектр дисбиотической коррекции пре¬
паратов, зависимость эффекта от количества жизнеспособных микробных
клеток, содержащихся в препарате, возможность отрицательного участия мик¬
роорганизмов препарата в межмикробных взаимодействиях в кишечнике.Параллельно проводится коррекция моторной функции кишечника (проки¬
нетики), противовоспалительная терапия (суль4юпрепараты), стимулирование ре¬
активности организма (Т-акгивин, тималин, тимоген, иммунал и др.) на протя¬
жении 3—4 нед. Одновременно назначают витамины фуппы В, С, А, О, К.Распространенный декомпенсированный бактериоз П1—IV степени тяже¬
сти является показанием к проведению антибактериальной терапии с целью
угнетения роста любых микроорганизмов в верхних отделах тонкой кишки (не
менее микробных тел в 1 мл кишечного сока), роста в толстой кишке
стафилококков, протея, дрожжеподобных грибов и штаммов микроорганиз¬
мов с измененными свойствами (гемолитических, энтеропатогенных и др.), в
случае упорной диареи, обусловленной высокими титрами условно-патоген¬
ных микроорганизмов, при сопутствующих очаговых инфекциях, а также не¬
компенсированном дисбактериозе с активированием патогенных штаммов.Антибактериальные препараты необходимы, в первую очередь, для угнете¬
ния чрезмерного роста микробной флоры в тонкой кишке. Можно применять
синтетические противомикробные средства, в частности сульфаниламидные пре¬
параты (бактрим, фталазол), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, инте¬
стопан), нитрофураны (фуразолидон, фуразонал), производные имидазола (мет¬
ронидазол, тинидазол, орнидазол) в общепринятых дозах на протяжении 10 дней.Антибиотики (аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пеницилли¬
ны, тетрациклины, препараты фуппы левомицетина, линкомнцины) также ока¬
зывают противомикробное действие на патогенные микроорганизмы кишечни¬689
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияка. Но эти химиотерапевтические препараты угнетают нормальную микрофлору
толстой кишки, поэтому применять их необходимо только в тех случаях, когда
другие противомикробные средства неэффективны, и при заболеваниях с нару¬
шениями всасывания и моторики кишечника, которые, как правило, сопровож¬
даются выраженным ростом микробной флоры в просвете тонкой кишки.При заболеваниях, которые сопровождаются дисбактериозом преимуще¬
ственно толстой кишки, назначают препараты, мало влияющие на симбионт-
ную микрофлору и подавляющие рост протея, стафилококков, дрожжеподоб¬
ных грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся анти¬
септики интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др. при тяжелых
формах стафилококкового дисбактериоза назначают антибиотики таривид,
палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон. Анти¬
бактериальные препараты применяют перорально в обычных дозах на протя¬
жении 10—14 дней с учетом выделенной из кишечника микрофлоры и чув¬
ствительности ее к антибактериальным средствам. В случае появления в кале
или кишечном соке грибов назначают нистатин или леворин.Применение антибиотиков широкого спектра действия крайне нежела¬
тельно. Преимущество надо отдавать оксихинолоновым антисептикам, кото¬
рые не всасываются из кишечника, Полусинтетические пенициллины следует
использовать лишь при стафилококковом дисбактериозе, макролиды — при
энтерококковом дисбактериозе, Левомицетин, как правило, эффективен при
заселении микрофлоры тонкой кишки, при протейном дисбактериозе, Ами¬
ногликозиды надо использовать только при генерализованных протейных си¬
негнойнопалочковых дисбактериозах, Нитрофураны и производные налидик¬
совой кислоты целесообразно включать в схему лечения для угнетения роста
патогенных штаммов эшерихий, энтерококков, клебсиелл, при протейном
дисбактериозе. В любом случае после проведения антибактериальной терапии
показано лечение биопрепаратами для восстановления микрофлоры.Альтернативой антибиотикам могут служить препараты селективного (спе¬
цифического) действия — бактериофаги и иммуноглобулины. Обладая высо¬
кой родо- и видоспецифичностью, бактериофаги не влияют на нормальную
микрофлору кишечника — бифидо- и лактобактерии, бактероиды. Бактерио¬
фаги нередко используют с целью элиминации антибиотикорезистентных ус¬
ловно-патогенных микроорганизмов. В педиатрии успешно применяется ста¬
филококковый бактериофаг. Пациентам всех возрастных категорий назнача¬
ют кол и-протейный, клебсиеллезный и поливалентный пиобактериофаги, а
также интести-бактериофаг. Коли-протейный бактериофаг применяют в пос¬
леднее время нечасто — вероятно, в связи с его невысокой эффективностью и
недостаточной переносимостью. Клебсиеллезные бактериофаги (промышлен¬
ные) имеют неширокий спектр действия, поэтому при необходимости их при¬
менения некоторые исследователи рекомендуют проводить индивидуальный
подбор коллекционных фагов к аутоштаммам, что повышает эффективность
лечения. Положительные результаты получены от применения для коррек¬
ции дисбиозов пиобактериофага и фага энтеробактера — как in vitro, так и
по данным клинического наблюдения.690
Дисбактериоз кишечникаИспользование средств пассивной иммунизации при дисбиозах начина¬
лось со стафилококкового иммуноглобулина, позже появились другие моно¬
компонентные препараты, в том числе лактоглобулины. В последние годы с
успехом применяются комплексные препараты;•	иммуноглобулин человеческий, обогащенный IgM, для перорального при¬
менения; обладает широким спектром антибактериального действия, особен¬
но в отношении грамотрицательных бактерий; в качестве стабилизатора со¬
держит пектин;•	комплексный иммуноглобулиновый препарат для парентерального при¬
менения; содержит антитела всех классов (с повышенными титрами в отно¬
шении энтеробактерий); эффективен при лечении острых кишечных инфек¬
ций и дисбиозов, особенно у детей;•	кипацид — препарат нового поколения на основе комплексного имму¬
ноглобулинового препарата с добавлением бактериального компонента (аци¬
лакт); обладает высокой активностью антагониста в отношении патогенной и
условно-патогенной микрофлоры;•	бифилиз — содержит два компонента; бифидобактерии и лизоцим, улуч¬
шающий адгезивные свойства нормофлоры и оказывающий антибактериаль¬
ное, противовоспалительное, регенераторное, иммуномодулирующее, гипосен¬
сибилизирующее действие, в результате применения бифилиза на фоне и после
продолжительной антибактериальной терапии и селективной деконтамина¬
ции кишечника улучшается состояние анаэробного и аэробного звеньев мик¬
рофлоры, повышается потенциал ее приспосабливания, нормализуется струк¬
тура и функция слизистой оболочки пищеварительного канала.в качестве биостимулятора может применяться продипозан ~ высокоак¬
тивный полисахаридный комплекс из Bacterium prodigiosum. Препарат назна¬
чают по следующей схеме: в 1-й день — 15 мкг подкожно, через 5—7 дней —
по 25 мкг, в дальнейшем — по 25—50 мкг 1 раз в неделю; на курс лечения —
6—8 инъекций.В случае нарушения моторной функции кишечника показаны регулирую¬
щие средства. Ингибиторы моторики (иммодиум, реасек), спазмолитики (но-
шпа, дротаверин, дюспаталин, бускопан, дицетал), абсорбенты (энтеродез, по¬
лифепан, полисорб, билигнин, смекта), вяжущие средства (препараты висму¬
та, танальбин, фосфалюгель, дерматол) применяют в случае преобладания
диарейного синдрома. При метеоризме назначают симетикон (по 1—2 капсу¬
лы после каждого приема пищи и на ночь), плантекс (в виде чая 3—4 раза в
день), азулен (по 40—60 капель 3 раза в день перед едой), гестид (по 1—2
таблетки 3—4 раза в день через 1—2 ч после еды). При сопутствующем боле¬
вом синдроме — метеоспазмил (по 1 капсуле 2—3 раза в день перед едой).Устранение запоров (преимущественно по типу спастической дискинезии
толстой кишки) у больных с кишечным дисбактериозом включает:•	индифферентную малошлаковую диету (стол № 4);•	прокинетики — мотилиум по 10 мг 3 раза в день, цизаприд по 10 мг 3
раза в день;•	желчегонные средства (ал;юхол, фебихол, хофитол);691
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	спазмолитические препараты (см. выше);•	масляные микроклизмы (курс лечения — 10—14 дней).Существенное внимание следует уделять коррекции нарущений процес¬
сов пищеварения и всасывания в кишечнике. Для этого могут быть использо¬
ваны полиферментные препараты, не содержащие желчных кислот (креон,
мезим-форте и др.), а также препараты, улучшающие процессы всасывания
продуктов обмена веществ.Важным компонентом в лечении дисбактериоза кишечника является кор¬
рекция всех видов метаболических нарушений. Для устранения дефицита белков
может бьпъ использован человеческий альбумин, замороженная плазма, смеси
чистых аминокислот, сбалансированных по аминокислотному составу (полиамин,
альвезин “новый”, аминоплазмол), и белковых гидролизатов (аминокровин, ка¬
зеина гидролизат, аминотроф, инфузамин) внутривенно капельно. Для улучше¬
ния синтеза белка комбинируют прием аминокислотных смесей и белковых гид¬
ролизатов с анаболическими стероидами. С целью коррекции жирового обмена
целесообразно принимать жировую эмульсию — липофундин (интралипид), а
также эссенциальные фосфолипиды (эссенциале-форте, ливалин-форте), что спо¬
собствует увеличению содержания в крови полиненасьпценных жирных кислот
(линолевой, арах1адоновой), фосфолипидов и повышает активность липазы.Для коррекции нарушений углеводного обмена показана глюкоза 5—10 %
раствор внутривенно капельно. В ряде случаев выполняют активную регидра¬
тацию (как перорально, так и парентерально) и восстанавливают электролит¬
ный баланс, используя растворы электролитов (дисоль, трисоль, хлосоль, аце-
соль); при гипокалиемии — 3 % раствор калия хлорида, при гипокальциемии —
10 % раствор кальция хлорида или кальция глюконата. Показано также вве¬
дение витаминов Вр В^, С, РР, B^J.При всех видах кишечного дисбактериоза целесообразным является назна¬
чение препаратов магния (магне-В^, слоу-маг), так как кишечный дисбактериоз,
ассоциированный с синдромом раздраженной толстой кишки, сопровождается
абдоминальной болью, бессонницей, раздражительностью, судорогами, особен¬
но при диарейном синдроме, угнетением белково-синтетической функции.Профилактика. Первичная профилактика дисбактериоза связана с общими
профилактическими проблемами: улучшением экологической ситуации, ра¬
циональным питанием, улучшением благосостояния.С учетом постоянно ухудшающейся экологической ситуации, неминуе¬
мых для современного темпа жизни стрессов, сложных социально-экономи¬
ческих условий даже здоровому человеку с профилактической целью следует
рекомендовать обогащение рациона кисломолочными продуктами, изготов¬
ленными на основе заквасок, содержащих бифидобактерии и ацидофильные
палочки. Питание должно быть достаточным и сбалансированным по составу
основных пищевых ингредиентов с адекватным количеством пищевых воло¬
кон, витаминов, микроэлементов.Очень важно, чтобы беременные употребляли экологически чистые про¬
дукты и воду, а антибиотики и химиопрепараты применяли лишь в крайних
случаях, целесообразным является широкое использование препаратов и пи¬692
Дисбактериоз кишечникащевых добавок, стимулирующих рост и жизнедеятельность нормальной мик¬
рофлоры, на протяжении всего срока беременности. При отсутствии или не¬
достаточном количестве у матери молока для кормления ребенка следует ис¬
пользовать преимущественно адаптированные кисломолочные смеси для дет¬
ского питания с биологическими добавками.С целью повышения иммунорезистентности организма человека и его
местной энтеральной защиты, особенно после вирусных инфекций, снижаю¬
щих иммунные силы организма и стимулирующих тем самым активность па¬
тогенной и условно-патогенной микрофлоры, оправдано назначение препа¬
ратов или фитосборов с иммуномодулирующими свойствами, а также проби¬
отиков, положительно влияющих на иммунную систему макроорганизма.Вторичная профилактика предусматривает рациональное применение ан¬
тибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и
оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся
нарущением микробиоценоза.Применять антибиотики следует строго по показаниям, при выборе пре¬
парата необходимо ориентироваться на результаты бактериологического ис¬
следования с проведением антибиотикограмм для определения чувствитель¬
ности и резистентности к препаратам конкретного высеянного возбудителя.
Подбирая дозу и режим применения лечебных средств, следует учитывать тя¬
жесть и локализацию инфекционного процесса, возраст и массу тела пациен¬
та, наличие или отсутствие сопутствующей патологии печени и почек. При
тяжелых заболеваниях, требующих массивной и продолжительной антибиоти¬
котерапии, с целью профилактики развития дисбактериоза в комплексное ле¬
чение включают функциональное питание кисломолочными продуктами, обо¬
гащенными полезной микрофлорой, противогрибковые препараты, пробио¬
тики, создающие благоприятные условия для роста собственной микрофлоры,
поливитамины, полиферменты. Периодически для контроля состояния ки¬
шечной микрофлоры показаны копрограмма и посев кала.Аналогичные мероприятия целесообразны и при интенсивном лечении
гормональными и цитостатическими препаратами.При гастритах с секреторной недостаточностью, хронических панкреати¬
тах с внешнесекреторной недостаточностью необходимы своевременная и дли¬
тельная заместительная терапия и терапия основного заболевания.Больным с хроническими заболеваниями органов пищеварения рекомен¬
дуется вне обострения рациональное питание с нормальным соотношением
ингредиентов и витаминов в продуктах, с достаточным объемом пиши пре¬
имущественно за счет фруктов и овощей.Соблюдение санитарно-гигиенических норм и проведение противоэпиде¬
мических мероприятий, предотвращающих инфицирование кишечника, так¬
же можно расценивать как мероприятия по предупреждению развития дисби-
отических изменений в кишечнике.Учитывая неблагоприятное влияние дисбактериоза не только на деятель¬
ность системы пищеварения, но и на организм в целом, его отягчающую роль
в течении и исходе многих острых и хронических заболеваний, а также увели¬693
Раздел 2. Болезни органов пищеварениячение частоты его возникновения в последние годы, связанное с появлением
новых лекарственных препаратов, ухудшением состояния окружающей среды
и социально-экономических условий жизнедеятельности человека, врачам всех
клинических направлений особое внимание следует уделять вопросам его про¬
филактики.ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ
ХОЛЕЦИСТИТХронический бескаменный холецистит — это хроническое полиэтиологи¬
ческое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, которое сопро¬
вождается нарущением его моторной функции и всасывательной способнос¬
ти, изменением структуры и свойств желчи (дисхолия) с частым вовлечением
в процесс желчных сосудов (ангиохолит) и протоков (холангит).Эпидемиология, хронический бескаменный холецистит может быть ре¬
зультатом перенесенного острого холецистита или с самого начала протекать
как хронический процесс. Хронический бескаменный холецистит является
одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, ко¬
торое, уступая место лишь хроническим заболеваниям желудка, может возни¬
кать после острого холецистита, но чаще развивается самостоятельно и посте¬
пенно, поражая лиц молодого трудоспособного возраста, преимущественно
женщин (в 3 раза чаще, чем мужчин). Хронический бескаменный холецистит
имеет склонность к частым обострениям, ^гго приводит к продолжительной
потере трудоспособности.Хронический бескаменный холецистит в большей мере распространен в
южных регионах (Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, Африка), жители
которых употребляют менее тяжелую, с точки зрения холестериновой насы¬
щенности, пищу, но чаще болеют кишечными инфекциями и паразитарными
заболеваниями кишечника (шистоматоз, амебиоз, билитарциоз и др.). В стра¬
нах Европы и регионах Северной Америки, напротив, превалирует калькулез¬
ный холецистит, что связано с несбалансированным питанием в сторону пре¬
обладания в рационе холестеринсодержапдих продуктов. При этом имеет зна¬
чение фактор активной физической нагрузки как противовес застойным
явлениям в желчном пузыре.Этиология. Ведущую роль в развитии хронического бескаменного холеци¬
стита играет инфекция, источником которой может быть кишечник или лю¬
бой другой очаг хронического инфекционного воспалительного процесса в
организме (пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит, аппендицит и др.).
Чаще всего возбудителем является кишечная палочка (в 35—40 % случаев),
реже — стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (10 % случа¬
ев). У трети больных определяется смешанная микрофлора. В 10 % случаев
причиной хронического бескаменного холецистита являются вирусы гепатита
В. Паразитарные холециститы развиваются, как правило, при описторхозе,
клонорхозе и сочетаются с поражением печени и желчевыводящих путей.694
Хронический бескаменный холециститЛямблии, выявленные в пузырной и печеночной желчи при дуоденаль¬
ном зондировании, имеют, в основном, дуоденальное происхождение, а в желчи
они быстро гибнут, но их роль в возникновении холецистита нельзя полнос¬
тью отрицать, так как они могут вызвать дискинезии желчевыводящих путей,
аллергические реакции и как следствие развитие аллергического холецистита.Аутоимунный холецистит обусловлен иммунными нарушениями — угне¬
тением Т-системы иммунитета при повышенной функциональной активности
В-лимфоцитов, нарушением соотношения между Тх и Тс, образованием кло¬
нов клеток, сенсибилизированных к антигенам желчного пузыря. Способствуют
развитию аутоимунного холецистита сопутствующие заболевания органов пи¬
щеварения. Ферментативный (химический) холецистит развивается вследствие
забрасывания в желчный пузырь сока поджелудочной железы при панкреато-
билиарном или дуоденобилиарном рефлюксе. Ферменты, содержащиеся в соке,
вызывают повреждение стенки желчного пузыря.Условиями для развития хронического бескаменного холецистита кроме
инфицированности желчи и влияния других патогенных факторов являются
также застой желчи и повреждение стенки желчного пузыря.Застой желчи обуславливают так называемые дополнительные этиологи¬
ческие факторы: 1) нарушение режима питания (ритма, качества и количества
употребляемой пищи); 2) психоэмоциональные факторы; 3) гиподинамия;4)	иннервационные нарушения разного генеза; 5) запоры; 6) беременность;7)	нарушения обмена веществ, что приводят к изменению химического соста¬
ва желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.); 8) органические
нарущения со стороны желчевыводящих путей.Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате: 1) раздра¬
жения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико¬
химическими свойствами; 2) раздражение слизистой оболочки панкреатичес¬
кими ферментами, затекающими в общий желчный проток; 3) аллергических
реакций; 4) травм желчного пузыря.Патогенез. Инфицирование желчного пузыря происходит тремя путями:
контактным, гематогенным и лимфогенным.Контактным путем инфекция проникает из кишечника по общему желч¬
ному и пузырному протоках (восходящая инфекция) и из внутрипеченочных
желчных протоков (нисходящая инфекция). Этому способствует гипо- и ах¬
лоргидрия, нарушение функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампу¬
лы, секреторная недостаточность поджелудочной железы. По восходящему пути
инфицирования в желчный пузырь чаще попадает кишечная палочка и энте¬
рококки, а по нисходящему — стрептококки и стафилококки.Гематогенным путем инфекция проникает в желчный пузырь из большого
круга кровообращения по печеночной артерии (чаще всего, при хроническом
тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по
воротной вене. Этому способствует нарушение барьерной функции печени.Лимфогенным путем инфицирование желчного пузыря происходит при
аппендиците, воспалительных заболеваниях женских половых органов, пнев¬
монии и гнойных процессах в легких. Особенно часто инфекционный про¬695
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияцесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллектора¬
ми, которые тесно затрагивают брюшину.Значительную роль в развитии хронического бескаменного холецистита
играет нарушение моторно-тонической функции желчного пузыря, что при¬
водит к застою желчи и замедлению ее эвакуации. Поскольку ЦНС играет
ведущую роль в регуляции сократительной функции желчного пузыря и жел¬
чеотводящих путей, любые неврозы и стрессовые ситуации могут приводить к
развитию функциональных расстройств билиарной системы и способствовать
хронизации воспаления в желчном пузыре.Развитие хронического бескаменного холецистита происходит постепен¬
но. Благоприятные условия для развития инфекции, которая проникла в желч¬
ный пузырь, создает застой желчи вследствие влияния указанных выше этио¬
логических факторов. При этом щелочная реакция пузырной желчи сдвигает¬
ся в кислую сторону, снижается ее удельная плотность, изменяется
холатохолестериновый коэффициент (снижение уровня желчных кислот и уве¬
личение концентрации холестерина), а продолжительный воспалительный про¬
цесс отрицательно влияет на иммунобиологическое состояние больных, что, в
конечном итоге, и приводит к образованию холестериновых камней и разви¬
тию острого или первично-хронического бескаменного холецистита. В пато¬
генезе последнего существенное значение имеют также факторы, которые по¬
вреждают стенку желчного пузыря с травматизацией его слизистой оболочки,
нарушением кровообращения и развитием воспаления.Больным с хроническим бескаменным холециститом присущи специфи¬
ческая и неспецифическая сенсибилизация к разным факторам внешней и
внутренней среды, развитие аллергических реакций. В результате создается
порочный круг; воспаление в желчном пузыре способствует поступлению в
кровь бактериальных антигенов, что приводит к сенсибилизации, поддержи¬
вающей хроническое течение холецистита и способствующей его обострению.Вследствие влияния неблагоприятных факторов (внешние раздражители,
снижение сопротивляемости организма, бактериостатических свойств желчи и
др.) хронический бескаменный холецистит может обостряться вплоть до разви¬
тия острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита. Воспаление стенки
желчного пузыря иногда способствует дальнейшему образованию камней.Патологаческая анатомия. Если морфологические изменения развиваются
лишь в слизистой оболочке желчного пузыря и носят катаральный характер, то
его функция продолжительное время остается сохраненной. В случае распрост¬
ранения воспалительного процесса на всю стенку происходит ее уплотнение.
Слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования
полипообразных изменений складок. При микроскопическом исследовании
отмечается атрофия слизистой оболочки, склероз ее стромы. Под эпителием
определяются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды,
а также лимфоплазмоцитарные инфильтраты в склерозированной строме. Ходы
Лушки разветвлены, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя.
Мышечный слой из-за инфильтратов и разрастания соединительной ткани ча¬
сто утолщен. Перихолецисгит, который при этом развивается, способствует про¬696
Хронический бескаменный холециститгрессированию заболевания, формируются спайки с прилегающими органами,
возникает деформация желчного пузыря, который постепенно теряет функцио¬
нальную способность и становится очагом хронического воспаления.Так, воспалительный процесс из желчного пузыря может распространять¬
ся на желчные проточки и приводить к развитию холангита. Кроме катараль¬
ного воспаления при холецистите может развиваться флегмонозный и даже
гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образу¬
ются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут услож¬
няться перфорацией или развитием эмпиемы.Гангренозная форма воспаления встречается редко, возникает вследствие
попадания анаэробных микробов, приводит к гнилостному распаду стенок
желчного пузыря и его перфорации.Классификация. Согласно МКБ-10 различают такие формы холецистита:К81. Холецистит.K8L0 Острый холецистит.К81.1 Хронический холецистит.К81.8 Другие формы холецистита.К81.9 Холецистит неуточненный.Общепринятой клинической классификации хронического бескаменного
холецистита не существует, но самой удобной для использования признана
классификация, предложенная А.М. Ногаллером (1979), с некоторыми уточ¬
нениями и дополнениями.Клиническая классификация хронического бескаменного холецистита
(А.М. Ногаллер, 1979; с дополнениями)По степени тяжести:—	легкая форма;—	средней тяжести;—	тяжелая форма.По характеру течения:—	рецидивирующий;—	монотонный;—	перемежающийся.По стадии:—	обострение;—	затухающее обострение;—	ремиссия (неустойчивая, устойчивая).По дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей:—	без дискинезии;—	с дискинезией.По наличию осложнений:~ неосложненный;—	осложненный:•	перихолецистит;—	водянка;697
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	эмпиема;•	перфорация желчного пузыря;•	камнеобразование;•	холангит;•	со стороны других органов системы пищеварения (реактивный гепатит,
панкреатит, дуоденит и др.).Клиническая картива хронического бескаменного холецистита определяется
сочетанием и выраженностью следующих синдромов: болевого, диспепсическо¬
го, воспалительного (особенно в фазе обострения), холестатического, нарушени¬
ем липидного обмена, функции кишечника (кишечный диспепсический синд¬
ром), а также вовлечением в патологический процесс других органов и систем.Боль при хроническом бескаменном холецистоте возникает, как правило,
на фоне нарушения диеты (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи),
психофизического перенапряжения, переохлаждения, инфекций, локализует¬
ся, главным образом, в правом подреберье, реже — в надчревной области, ир¬
радиирует в правую лопатку, область мезогастрия, реже — в правую половину
грудной клетки, ключицу, поясницу (рис. 116). Преобладает боль тупого харак¬
тера. Может беспокоить постоянно или возникает периодически продолжи¬
тельностью от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Боль, по¬
являющаяся при физической нагрузке, после нее или вследствие встряски
организма (тряская езда), больше присуща желчнокаменной болезни.Связь болевого синдрома с нервно-психическим или эмоциональным на¬
пряжением свидетельствует о большой роли функциональных расстройств (дис¬
кинезия желчевыводящих путей) в развитии и обострении хронического беска¬
менного холецистита.При хроническом бескаменном холецистите часто наблюдаются диспеп¬
сические явления: больные жалуются на тошноту, пустую отрыжку, привкус
горечи во рту, изменение аппетита, плохую переносимость некоторых видовпиши (жиры, алкоголь, продукты, содер¬
жащие уксус, и др.). Рвота у больных с хо¬
лециститом не приносит облегчения.Изменение состава желчи, сбой ритма
выделения ее из желчного пузыря и поступ¬
ления в кишечник способствуют развитию
кишечного дискинетического синдрома,
который проявляется вздутием живота, за¬
порами (чаще) или поносами, урчанием в
животе. Больные могут жаловаться на по¬
вышение температуры тела, что, как пра-
вршо, связано с развитием воспаления жел¬
чного пузыря. Фебрилитет в сочетании с
кожным зудом даже при отсутствии желту¬
хи характерен для холангита. Кожный зуд
Рис. 116. Иррадиация боли при хро- может быть также проявлением аллергичес-
ническом бескаменном холецистите кой реакции.698
хронический бескаменный холециститВ случае закупорки общего желчного протока слизистой пробкой может
наблюдаться выраженная желтушность кожного покрова и слизистых оболо¬
чек, Следует помнить, что незначительная желтущность кожи и субиктерич-
ность склер могут наблюдаться при обострении хронического бескаменного
холецистита без закупорки.При сопугствующей гипертонически-гиперкинетической дискинезии жел¬
чевыводящих путей боль интенсивная, приступообразная, в то время как
при гипотонически-гипокинетической — неинтенсивная, монотонная, по¬
стоянная.При сопутствующей гиперкинетической дискинезии даже на фоне полно¬
го благополучия (отсутствие тех или иных неприятных ощущений в правом
подреберье) внезапно может возникнуть сильная кратковременная боль, свя¬
занная с диетическими погрещностями, употреблением алкоголя, а также зна¬
чительным эмоциональным и физическим напряжением. Приступ, обуслов¬
ленный незначительным (по сравнению с нормой) сокращением мышц желч¬
ного пузыря, как правило, непродолжительный, не сопровождается желтухой,
повышением температуры тела, чем и отличается от желчнокаменной колики.Однако сильная и упорная боль в надчревной области может свидетель¬
ствовать о наличии сопутствующих патологических изменений в желудке, боль
в околопупочной области или в нижней части живота, сопровождающаяся
поносами или запорами, — о хроническом колите, боль в левом подреберье
или опоясывающая — о панкреатите, иногда иррадиирующая за грудину — о
рефлекторной стенокардии.В случае обострения хронического бескаменного холецистита повышает¬
ся резистентность передней брюшной стенки в правом подреберье, что опре¬
деляется при поверхностной пальпации в области проекции желчного пузыря.
Но главная роль в физикальном обнаружении его патологии принадлежит
методу глубокой пальпации и выявления болевых точек.При хроническом неосложненном холецистите желчный пузырь не паль¬
пируется, поэтому повторное его определение (положительный симптом Кур-
вуазье) свидетельствует о наличии водянки или эмпиемы желчного пузыря
(осложнение холецистита), вовлечении в патологический процесс головки
поджелудочной железы (отек, рак), большого дуоденального сосочка (плотное
образование, подозрение на опухоль).Характерным признаком воспалительного процесса в желчном пузыре
является симптом Кера — болезненность в зоне проекции желчного пузыря
на выдохе. Болезненность при постукивании по правому подреберью, осо¬
бенно на вдохе (симптом Василенко — Лепене), по правой реберной дуге
(симптом Грекова — Ортнера — Рашби), при надавливании на диафрагмаль¬
ный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симп¬
том Георгиевского — Мюсси или френикус-симптом), болезненность в зоне
Шоффара при резком ударе конечными фалангами пальпирующей руки, на
глубоком вдохе и при напряжении живота в виде арбуза (симптом Бурчинс-
кого-1), прерывание глубокого вдоха из-за болезненности при надавливании
большим пальцем на зону проекции желчного пузыря (симптом Мерфи), рез¬699
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениякая боль при введении кисти руки в правое подреберье на вдохе (симптом
Образцова) и другие тесты свидетельствуют о воспалительном процессе в жел¬
чном пузыре.Нарушение равновесия вегетативной нервной регуляции с преобладанием
ее парасимпатического звена приводит к развитию синдрома вегетативной
дистонии, что клинически проявляется эмоциональной стабильностью раз¬
ной степени выраженности, артериальной гипотензией, нарушениями сер¬
дечного ритма, болью в области сердца, надчревной зоне и т. д. Преоблада¬
ние в клинической картине хронического бескаменного холецистита синдро¬
мов, обусловленных вегетативной дисфункцией, вызывает развитие атипичных
вариантов заболевания.Продолжительное раздражение сегментарных вегетативных ганглиев, ко¬
торые находятся в зоне иннервации билиарной системы, обуславливает появ¬
ление в органоспецифических точках кожи рефлекторных болевых зон, что
лежит в основе развития целого ряда симптомов у больных с хроническим
бескаменным холециститом.При этом висцерокутанные рефлексы вызываются путем надавливания
одним ши двумя пальцами на органоспецифические точки кожи.Симптом Маккензи — боль или неприятные ощущения, болезненность,
возникающие при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи,
расположенную на поверхности передней брюшной стенки, в месте пересече¬
ния внешнего края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой.Симптом Боаса — болезненность или неприятные ощущения, появляю¬
щиеся при надавливании пальцем на точку Боаса (правая паравертебральная
линия на уровнеВ случае выраженного обострения хронического бескаменного холецис¬
тита во время приступа желчной колики площадь односпецифических боле¬
вых точек значительно увеличивается, трансформируясь в зоны кожной гипе-
ралгезии — гиперестезии зон Захарьина — Геда. При этом положительный
симптом Маккензи сочетается с гиперестезией кожи живота, а положитель¬
ной симптом Боаса — с гиперестезией кожи в правой поясничной области.
Площадь зон гиперчувствительности зависит от активности воспалительного
процесса в желчном пузыре.Симптом Алиева — болезненность, возникающая при надавливании паль¬
цем на органоспецифические точки Маккензи и Боаса, бывает не только ло¬
кальной, поверхностной, но и иррадиирует вглубь, к желчному пузырю. По
мере снижения активности воспалительного процесса в желчном пузыре сна¬
чала уменьшаются в размерах зоны кожной гипералгезии-гиперестезии и не
определяется симптом Алиева, в то время как симптомы Маккензи и Боаса
обнаруживаются более продолжительное время.В случае длительного и тяжелого течения хронического бескаменного хо¬
лецистита развиваются разнообразные дистрофические и дегенеративные из¬
менения в подлежащих тканях и вегетативных ганглиях, что приводит к во¬
влечению в патологический процесс внесегментарных вегетативных образова¬
ний, межпозвоночных дисков и к формированию правостороннего700
Хронический бескаменный холециститвегетативного синдрома, клиническая диагностика которого основана на ис¬
следовании внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и зон путем
надавливания на них кончиком указательного пальца.Орбитальная тонка Бертмана — болезненность в месте выхода глазнич¬
ного нерва.Симптом Йопаша — болезненность при надавливании на участок заты¬
лочной области в месте прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит
затылочный нерв.Симптом Караванова — болезненность в правом подреберье при надавли¬
вании на точки ниже угла правой лопатки.Приблизительно у трети больных хронический бескаменный холецистит
имеет атипичное течение, что обусловлено преобладанием синдромов веге¬
тативной дисфункции над типичными для этой патологии болевым и дис¬
пепсическим синдромами. При этом различают такие атипичные формы за¬
болевания;—	кардиалгическая форма характеризуется продолжительной болью в об¬
ласти сердца, аритмиями (преимущественно экстрасистолия), что, чаще все¬
го, связано с чрезмерным употреблением особенно жирной пищи;—	для эзофалгической формы характерны упорная изжога с тупой болью за
фудиной, после плотной еды возможно ощущение стояния кола за грудиной.
Боль довольно продолжительная, иногда прохождение пищи по пищеводу
несколько затруднено;—	при невротической форме преобладает тяжелый соматически обуслов¬
ленный неврозоподобный синдром;—	кишечная форма протекает со вздутием живота, неинтенсивной, четко
не локализованной болью по всему животу;—	тиреотоксическая форма проявляется выраженной эмоциональной мо¬
бильностью, тремором верхних конечностей, субфебрилитетом, нередко Б со¬
четании с тахикардией, экстрасистолией, кардиалгиями.Легкое течение хронического бескаменного холецистита характеризуется
выраженным болевым синдромом и редкими (1—2 раза в год) непродолжи¬
тельными (не более 2—3 нед) обострениями. Боль — локализована, как пра¬
вило, проходит самостоятельно через 20—30 мин. Диспепсические явления
наблюдаются редко, функция печени не нарушена. Обострения чаще всего
обусловлены нарушением режима питания, перенапряжением, острой интер-
куррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.). в период ремиссии клини¬
ческие симптомы заболевания исчезают.Хроническому бескаменному холециститу средней степени тяжести присущ
болевой синдром. Боль стойкая, с характерной иррадиацией, связана с уме¬
ренным нарушением питания, незначительным физическим и психическим
переутомлением. Выражены диспепсические явления, часто наблюдается рво¬
та, обострения носят затяжной характер с частотой 5—6 раз в год. При этом
кроме выраженных субъективных ощущений (боль, диспепсия) четко прояв¬
ляются признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, повышение СОЭ, увеличение содержания аз-глобулинов, положитель¬701
Р аз д е л 2. Болезнн органов пищеваренияный С-реактивный протеин). Могут быть нарушены функциональные пробы
печени, возможны осложнения. В период затухания обострения все указан¬
ные явления выражены в меньшей степени.В случае тяжелого течения заболевания болевой и диспепсический синд¬
ромы резко выражены. Характерны частые (1—2 раза в месяц и более) и про¬
должительные желчные колики. Функция печени нарушена, часто развивают¬
ся осложнения.При рецидивирующем течении заболевания период обострения сменяется
полной или относительной ремиссией — все клинические симптомы полнос¬
тью исчезают или значительно уменьшаются.В случае перемежающегося течения патологии на фоне постоянных кли¬
нических симптомов периодически отмечаются обострения разной степени
выраженности с повышением температуры тела или типичной желчной ко¬
ликой.Для монотонного течения заболевания характерно отсутствие ремиссий.
Больные постоянно ощущают боль, тяжесть в правом подреберье или над¬
чревной области, жалуются на диспепсические расстройства.Для стадии обострения характерна выраженная клиническая симптомати¬
ка (болевой, диспепсический, воспалительный и другие синдромы) заболева¬
ния. Наблюдаются повышение СОЭ, нейрофильный лейкоцитоз, гипергам¬
маглобулинемия, положительный С-реактивный протеин, нарушение пече¬
ночных проб. В пузырной желчи содержатся слизь, лейкоциты.Обострение хронического бескаменного холецистита уже на ранней ста¬
дии развития способствует образованию конкрементов и трансформации его
в калькулезный.Так, в нормальной желчи билирубин находится в виде мицелл-золя (во
взвешенном состоянии). Мицелла билирубина окружена защитными коллои¬
дами, в частности липопротеиновым комплексом. Уже в начальных стадиях
воспалительного процесса в желчном пузыре в связи с изменением кислотно¬
основного состояния (в кислую сторону) защитная система мицеллы билиру¬
бина нарушается, значительно уменьшается и возникает новая структура —
гель; мицелла билирубина превращается в кристалл — ячейку желчного кам¬
ня. В этой пред каменной стадии наблюдается снижение содержания в желчи
других ингредиентов (холевой кислоты и др.).Фебрильная температура тела отмечается преимущественно у больных с
деструктивными формами холецистита или при наличии осложнений. Однако
у ослабленных больных и пациентов пожилого возраста вследствие снижен¬
ной реактивности температура тела может быть субфебрильной, а иногда даже
нормальной.Стадия затухающего обострения сопровождается нормализацией темпера¬
туры тела, снижением степени выраженности клинической симптоматики.В стадии неустойчивой ремиссии диспепсические явления отсутствуют или
слабо выражены, наблюдается умеренная боль в правом подреберье. В пузыр¬
ной желчи патологические элементы не выявляются или определяется их не¬
значительное количество в слизи, в крови — незначительное увеличение СОЭ,702
Хронический бескаменный холециститСтадия устойчивой ремиссии характеризуется нормализацией всех клини¬
ко-лабораторных показателей.Характер болевого синдрома и других клинических проявлений заболева¬
ния зависит также от преобладающего поражения разных отделов желчного
пузыря и пролиферативно-дегенеративных изменений. В случае преобладаю¬
щего поражения дна и тела желчного пузыря чаще возникает тупая ноющая
боль или ощущение тяжести в правом подреберье. Клиническая симптомати¬
ка более выражена в период обострений после употребления жирной или ос¬
трой пищи, боль менее интенсивная, чем при калькулезному холецистите,
может приобретать приступообразный характер.Для поражения воронко-щеечно-протокового отдела желчного пузыря
характерна приступообразная боль в надчревной области, напоминающая пе¬
ченочную колику или дискинезию желчевыводящих путей по гипертоничес¬
кому типу. Основной причиной болевого синдрома является нарушение фун¬
кции желчного пузыря. Боль часто сочетается с проявлениями вегетососудис-
той дистонии, чрезмерной эмоциональностью, лабильностью нервной системы,
на высоте приступа наблюдаются диспепсические расстройства. Учитывая ха¬
рактерные морфологические, частично клинические особенности, эту форму
заболевания определяют как шеечный холецистит.Больные с холециститом обычно жалуются на постоянную ноющую боль
в правом подреберье, усиливающуюся после употребления жирной пищи.
Вегетативные расстройства и диспепсические явления наблюдаются редко.
Но, несмотря на отдельные клинические отличия, дифференцировать отдель¬
ные формы хронического бескаменного холецистита без специальных мето¬
дов исследования довольно тяжело.Диагностика. Большое значение в диагностике хронического бескаменно¬
го холецистита имеют данные лабораторного и инструментального методов ис¬
следования.Многомоментное хроматическое дуоденальное зондирование дает возмож¬
ность установить наличие билиарной дискинезии и ее тип, четко дифферен¬
цировать пузырную и печеночную желчь, биохимическое исследование кото¬
рой позволяет выявить воспалительный процесс в желчном пузыре или внут¬
рипеченочных желчных протоках. Однако лишь одноразовое обнаружение в
желчи большого количества лейкоцитов не дает достаточных оснований для
диагностики хронического холецистита или ангиохолита, поскольку, как ста¬
ло известно, число лейкоцитов в желчи зависит от интенсивности воспали¬
тельного процесса в двенадцатиперстной кишке, степени травматизации ее
зондом, примесей желудочного сока и слюны. К тому же 33 % раствор магния
сульфата, введенный в двенадцатиперстную кишку, вызывает экссудацию лей¬
коцитов. Пропитанные желчью лейкоциты не обязательно происходят из желч¬
ного пузыря. Более убедительным является определение в желчи большого
количества так называемых кругльї?^ клеток желчевыводящих путей (норма
круглых клеток в желчи, выделенной за 1 мин, составляет: в порции А — до
20—40, В — 100—160, С — 100—200), что свидетельствует о повышении слу-703
Раздел 2. Болезни органов пищеварениящивания измененных эпителиальных клеток желчевыводящих путей и слизи¬
стой оболочки двенадцатиперстной кищки под влиянием воспаления.Имеют также значение и другие показатели воспаления: мутная желчь с
большим количеством хлопьев, микроорганизмов. Наличие в желчи значи¬
тельного числа кристаллов холестерина, кальция билирубината следует рас¬
сматривать как склонность к холелитиазу, а при наличии воспалительного
процесса — как дебют калькулезного холецистита. Камнеобразованию спо¬
собствует также снижение pH желчи ниже 6,0 (pH пузырной желчи в норме —
6,8, печеночной — 7,5). Большое значение для диагностики холецистита и
ангиохолита имеют биохимические изменения желчи, в частности повышение
в пузырной желчи концентрации билирубина (при норме 0,3—0,4 г/л) при
гипотонии пузыря, что часто сопровождает холецистит. Уменьшение количе¬
ства желчных кислот в желчи (при норме 8—10 г/л), повышение содержания
холестерина и снижение холатохолестеринового коэффициента ниже 6—8 (при
норме 9—10) характерно для холецистита (как для калькулезного, так и для
бескаменного), а также для гипотонической и гипокинетической дискинезии
желчного пузыря, при обострении холецистита в желчи повышается содержа¬
ние белка, в частности С-реактивного протеина, гликопротеинов (сиаловых
кислот, гексозаминов) и веществ, реагирующих с дифенилаланиновым реак¬
тивом.Рентгенологическое исследование (холецистография с пероральным, реже
внутривенным введением контрастного вещества) позволяет определить поло¬
жение и размеры пузыря (увеличенные при гипотонии, уменьшенные при ги¬
пертонии), моторную функцию, интенсивность его тени, которая при холецис¬
тите уменьшена или даже отсутствует, сокращение или продление времени опо¬
рожнения пузыря после пробного завтрака Бойдена, что характерно для
обострения холецистита и наличия конкрементов. При шеечном холецистите
шеечный отдел пузыря деформирован, сам пузырь шарообразный, его опорож¬
нение приостановлено.Ретроградная холангиография (введение контрастного вещества в общийжелчный проток через дуоденоскоп)
показана больным с хроническим хо¬
лециститом при наличии желтухи не¬
ясного генеза.Методом УЗИ обнаруживают ти¬
пичное для хронического холецисти¬
та уплотнение и (или) утолщение стен¬
ки пузыря (рис. 117). Он может быть
деформирован, с перегибами и пере¬
тяжками, малоподвижен (при перихо-
лецистите). Ультразвуковые критерии
определения воспаления в желчном
пузыре включают: толщина стенки
Рис. 2 i 7. Желчный пузырь при хроничес- желчного пузыря более 4 ММ при от-
ком бескаменном холецистите, УЗИ сутствии патологии печени, почек.704
хронический бескаменный холециститсердечной недостаточности; наличие сонографического симптома Мерфи;
увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см в сравнении с нор¬
мой для данного возраста; наличие загибов стенок желчного пузыря; нали¬
чие перивезикального эхоотрицательного ободка, отека. Динамическое УЗИ
(на протяжении 3 ч и более) позволяет отмежевать органические изменения
пузыря от функциональных, установить наличие дискинезии и определить
ее характер.С помощью компьютерной томографии оценивают форму, размеры, место
расположения желчного пузыря, определяют толщину его стенки, диаметр
внутрипеченочных желчных протоков, наличие конкрементов, опухолей и их
размеры.Определенное значение имеет и бактериологическое исследование по посе¬
вам желчи, полученной в результате дуоденального зондирования. При посеве
желчи определяют характер бактериальной флоры, количество микроорганиз¬
мов в 1 мл желчи (более 10^ при обострении холецистита), их чувствитель¬
ность к антибиотикам, повыщение титра сывороточных антител к обнаружен¬
ным бактериям.Обострение воспалительного процесса в желчном пузыре в большей мере
обнаруживают с помощью термографии — в зоне проекции пузыря на перед¬
нюю брюшную стенку регистрируется повышение температуры на 0,2—2 "С.Общее исследование крови также имеет определенное значение для диагно¬
стики воспалительного процесса при хроническом бескаменном холецистите
(возрастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ). Но
у астенизированных больных, а также у лиц пожилого возраста гематологи-
ческие показатели часто остаются неизмененными даже в период обострения
воспалительного процесса в желчном пузыре.При биохимическом исследовании крови в период обострения отмечается
увеличение содержания сиаловых кислот, С-реактивного протеина, серомуко¬
ида, фибрина.Учитывая значительное распространение осложненных форм холецистита
и особенно тесную взаимосвязь желчного пузыря с печенью и поджелудочной
железой, необходимо определить функциональное состояние этих органов.Для дифференциальной диагностики желтухи, которая может наблюдаться
как при холецистите, холангите и гепатите, так и при механической задержке
желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях вследствие продолжитель¬
ной спастической контрактуры сфинктеров или закупорки камнем желчного
пузыря, необходимо определить уровень билирубина в крови (по Ван-ден-
Бергу, методом Ендрашика н др.).При расстройстве желчевыделения повышается содержание холестерина
в крови, что связано с нарушением его синтеза, увеличением содержания желч¬
ных кислот. Параллельно этому процессу в крови возрастает содержание жир¬
ных кислот и фосфолипидов.Снижение антитоксической и белоксинтезирующей функции печени, на¬
рушение пигментообразования проявляется гипо- и диспротеинемией, в ча-705
Раздел 2. Болезни органов пищеварениястности гапоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией, гипербилирубинемией,
ростом тимоловой пробы и пр.При длительно протекающем хроническом холецистите отмечается повы¬
щение уровня ^-липопротеидов, содержания в крови нейтральных жиров, кон¬
центрации аминотрансфераз и альдолазы в сыворотке крови, а также сниже¬
ние углеводной функции печени.В случае развития у больных с хроническим бескаменным холециститом
реактивного гепатита наблюдаются нарушения иммунологических процес¬
сов и глюкокортикоидной функции коры надпочечников; определенным ди¬
агностическим признаком является повышение содержания в крови гиста¬
мина, что свидетельствует об активации хронического воспалительного про¬
цесса.Для выявления нарушения функции поджелудочной железы необходимо
исследовать активность амилазы и липазы крови.Исследование мочи. О нарушении желчевыделения (закупорка общего жел¬
чного протока камнем, спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы)
свидетельствует наличие в моче желчных пигментов. Для определения содер¬
жания билирубина в моче применяют качественные пробы, основанные на
его превращении в биливердин, имеющий характерную ярко-зеленую окрас¬
ку. У здоровых людей билирубин в моче отсутствует.Исследование кала дает важную информацию о расстройствах гепатобили¬
арной системы и прилегающих органов. Например, выявление стеркобилина
помогает отличить механическую желтуху от гемолитической. В случае сопут¬
ствующей патологии поджелудочной железы количество каловых масс увели¬
чивается. Кал с гнилостным запахом, серого цвета (за счет значительного ко¬
личества жира), маслянистый, липкий, содержит видимые остатки неперева¬
ренной пищи, в том числе, мышечные волокна, зерна крахмала, а также жир.Таким образом, диагностика хронического бескаменного холецистита ба¬
зируется на таких основных признаках:1)	характерный болевой синдром в сочетании с диспепсическими рас¬
стройствами;2)	объективные признаки вовлечения в патологический процесс желчного
пузыря (болевые точки, зоны кожной гиперестезии);3)	данные лабораторных и инструментальных методов исследования, ко¬
торые указывают на наличие патологического процесса в желчном пузыре и
отсутствие камней.Между тем разнообразие клинических проявлений хронического беска¬
менного холецистита, развитие осложнений, вовлечение в патологический
процесс других органов и систем осложняет его диагностику.Дифференциальная диагностика. Хронический бескаменный холецистит,
прежде всего, необходимо дифференцировать от калькулезного холецистита,
которому присущи такие признаки:1)	боль: приступообразная, интенсивная, с транзиторной желтухой, по
типу печеночной колики;706
Хронический бескаменный холецистит2)	чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают жен¬
щины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет,
мочекаменная болезнь, остеоартроз и др.), отягощенным семейным анамнезом;3)	особенности многомоментного дуоденального зондирования: большое
количество кристаллов холестерина, кальция билирубината, песок, снижение
холатохолестеринового коэффициента менее 10;4)	выявление камней при рентгенологическом исследовании и (или) УЗИ.Наличие в желчи, полученной при дуоденальном зондировании, большо¬
го количества кристаллов холестерина, кальция билирубината, а при УЗИ —
замазки следует рассматривать как первую стадию желчнокаменной болезни.
Если же у молодых женщин с наличием невроза или неврозоподобного состо¬
яния, значительных вегетативных сдвигов при УЗИ камней в желчном пузыре
не обнаруживают, а данные дуоденального зондирования указывают на нали¬
чие воспалительного процесса и дискинезию желчевыводящих путей, то, прежде
всего, следует думать о бескаменном холецистите.Диагноз первичной дискинезии желчевыводящих путей можно поставить лишь
в случае необнаружения в ходе клинического и лабораторно-инструменталь¬
ного исследования воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных
протоках, заболеваний печени и поджелудочной железы.Для дискинезии желчного пузыря характерны:1)	связь боли с волнением и нервно-психической нагрузкой;2)	болевые точки и зоны кожной гиперестезии, характерные для воспали¬
тельного процесса, слабо выражены или отсутствуют;3)	при дуоденальном зондировании отмечается лабильность пузырного
рефлюкса;4)	при холецистографии отсутствуют признаки перихолецистита.Дифференциальная диагностика с гастродуоденитом, язвенной болезньюбазируется на данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического ис*
следований. В редких случаях, когда при обострении хронического холецис¬
тита боль перемещается в правую подвздошную область, приходится прово¬
дить дифференциальную диагностику с правосторонним аднекситом и аппен¬
дицитом.У лиц пожилого возраста на фоне калькулезного холецистита может раз¬
виться рак желчного пузыря, боль при котором напоминает печеночную ко¬
лику, но бывает и постоянной, разной степени интенсивности. Для рака жел-
ч^югo пузыря характерны желтуха, значительная потеря массы тела, анемия,
высокая СОЭ, наличие опухоли в правом подреберье, которую можно обнару¬
жить пальпаторно, методом УЗИ и др.Лечение. Больные с хроническим бескаменным холециститом нуждаются
в постоянном врачебном наблюдении. Больных с обострениями воспалитель¬
ного процесса среднетяжелого и тяжелого течения, наличием осложнений (ре¬
активный гепатит, панкреатит, холангит, ангиохолит) и (или) сопутствующих
паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз и пр.) госпитализируют.
Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются: функциональ¬707
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияные расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей без активного
воспалительного процесса (стадия ремиссии), легкое течение заболевания в
сочетании с функциональными нарушениями.Лечение должно быть направлено на устранение боли, диспепсических
расстройств, инфекции и воспаления, коррекцию пищеварительных, обмен¬
ных и иммунных нарушений, нормализацию функций вегетативной нервной
системы, повыщение общей реактивности организма.Соблюдение диетического режима (диета № 5) имеет большое значение
для успешного лечения как в период обострения, так и в фазе ремиссии.В период обострения заболевания следует уменьшить объем и снизить
калорийность пищи. Рекомендуется регулярный (в определенные часы) и ча*
стый (5—6 раз в день) прием пищи малыми порциями, что предотвращает
застой желчи в пузыре. С этой же целью в рационе увеличивают количество
растительных жиров (не менее 25 % их общего количества) и продуктов с
л инотропным действием (нежирный сыр, специальные сорта маргарина, ов¬
сяная каша и др.). Употребляют пищу, обогащенную пищевыми волокнами
(пшеничные отруби, специальные аптечные препараты, гречневая и пшенная
каши, тертая морковь, изюм, курага и пр.), которые предотвращают запоры,
улучшают моторику пузыря. Мясо нежирное, отварное и приготовленное на
пару (жареное не рекомендуется). Рекомендуется также ограничить на 5—7
дней прием кухонной соли до 5 г в сутки (исключить соленые и острые блюда)
и снизить энергетическую ценность пищи до 2000 ккал в сутки.При гипертонической дискинезии рекомендуют продукты, богатые соля¬
ми магния (гречневая крупа, пшено, овощи и фрукты). Из рациона исключа¬
ют наваристые мясные и рыбные бульоны, яичные желтки, спиртные напит¬
ки, острые приправы (хрен, горчица, перец, крепкий уксус), кремы, пиро¬
жные, мороженое, изделия из сдобного теста. Количество жидкости — не
менее 1,5—2 л в сутки.при хроническом бескаменном холецистите с гипотонически-гипокинети-
ческой дискинезией желчного пузыря показана диета № 5 л/ж (липотропно-
жировой вариант диеты № 5), которая стимулирует желчевьщеление, моторную
функцию кишечника, способствует выведению из него холестерина. В диете
№ 5 л/ж увеличено количество жира до 120 г (50 % составляют растительные
масяа) при несколько повышенном содержании белка (100—110 г) и снижен¬
ном количестве углеводов (350 г) за счет сахара и сахаросодержащих продуктов.
Пищу употребляют в отварном или запеченном виде, не обязательно измель¬
ченную. В рационе резко ограничено количество мяса и рыбы, эфирных масел,
холестерина. Исключаются пряности, сдоба, цельное молоко, тугоплавкие жи¬
вотные жиры. Диета обогащена белковыми липотропными продуктами (творог,
рыба, белки, яичные белки, нежирное мясо), растительными рафинированны¬
ми маслами, овощами и фруктами, пшеничными отрубями.Первоочередной задачей медикаментозного лечения является устранение
болевого синдрома. С этой целью рекомендуют парентерально 2,0 мл 2 %
раствора папаверина гидрохлорида, или 2,0 мл 2 % раствора но-шпы или га-708
Хронический бескаменный холециститлвдора (спазмолитики), или 1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, или 2
мл 1 % раствора платифиллина гидротартрата. Если болевой синдром резко
выражен, необходимо сразу ввести внутривенно или внутримышечно 2 мл 5 %
раствора гастроцепина или 5,0 мл баралгина внутривенно. Холинолитики лучше
комбинировать со спазмолитиками: но-шпа 2 % 2 мл или феникаберан 0,2 %
2,0 мл внутримышечно. Последний кроме спазмолитического дает и седатив¬
ный эффект. При гиперкинетической дискинезии пузыря очень эффективен
бускопан (М-холинолитик), который назначают перорально по 20 мл 3 раза в
день (поддерживающая доза — 20 мл 1 раз в день), и селективный миотроп-
ный спазмолитик мебеверин (дюспаталин) по 0,2 г утром и вечером на протя¬
жении 14 дней. Гастроцепин можно рекомендовать при гипотонии желчного
пузыря и наличии желудочно-пищеводного рефлюкса (в отличие от других
холинолитиков, он не ослабляет тонус желчного пузыря и НСП).Бактерицидные препараты назначают в случае бактериального генеза за¬
болевания и обострения холецистита (см. выше). При выборе препарата жела¬
тельно ориентироваться на антибиотикограмму возбудителя. Высокоэффек¬
тивны и дают мало побочных эффектов производные оксихинолина, в част¬
ности нитроксолин (5-НОК), Их назначают перорально по 0,1 г 4 раза в день
на протяжении 10 дней. Подобный эффект у нитрофуранов: фуразолидон или
фурадонин по 0,1 г 3—4 раза в день курсом не более 7—10 дней, поскольку эти
препараты гепатотоксичны.При отсугствии эффекта назначают антибиотики широкого спектра действия
(ампициллин, ампиокс 0,25—0,5 г 4 раза в день внутримышечно, цефалексин
0,25—0,5 г 4 раза в день; производные хинолонов: ципробай, абактал по 0,25—0,4
г 2 раза в день перорально). Лучше всего проникают в желчь и создают там
необходимую концентрацию макролиды (эритромицин, кларитромицин) и
тетрациклины. Больше побочных эффектов дают тетрациклин (0,1—0,25 г 4 раза
в день) и его полусинтетические производные: метациклин (по 0,3 г 2 раза в
день), доксициклина гидрохлорид (1-й день по 0,1 г 2 раза, потом по 0,1 г 1 раз в
день — до 10 дней). При стафилококковой инфекции — кларитромицин по 0,25—
0,5 г 2 раза в день, эритромицин по 0,25 г 4 раза в день.Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными,
имеющими противовоспалительные свойства: цикловалоном (циквалоном) по
0,1 г 3—4 раза в день перед едой, никодином по 0,5 г 3—4 раза в день перед
едой.По степени проникновения в желчь антибактериальные препараты мож¬
но разделить на три группы:1)	проникающие в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин,
кларитромицин, олеандомицин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, эри-
циклин, линкомицин);2)	проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензил-
пенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, метациклин);3)	слабо проникающие в желчь (стрептомицин, ристомицин, левоми¬
цетин).709
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияВ случае выявления в желчи паразитов проводят антигельминтную те¬
рапию.При наличии описторхоза, фасдиолеза, клоцерхоза наряду с эритромици¬
ном или фуразолидоном назначают хлоксил (по 2 г в виде порошка в 1/2
стакана молока каждые 10 мин 3—5 раз на протяжении 2 дней подряд; прово¬
дят 2 курса с интервалом 4—6 мес).В случае стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза назначают ле¬
чение вермоксом — по 1 таблетке 2—3 раза в день на протяжении 3 дней,
повторный курс — через 2—4 нед, применяется также комбантрин по 0,25 г 1
раз в день на протяжении 3 дней.С целью лечения лямблиоза назначают антилямблиозную терапию одним
из следующих препаратов: фуразолидон по 0,15 г 3—4 раза в день на протяже¬
нии 5—7 дней, фасижин (2 г на прием), трихопол (флагил, метронидазол) по
0,25 г 3 раза в день после еды на протяжении 5—7 дней, аминохинол по 0,1 г
3 раза в день на протяжении 5 дней (через 10 дней курс лечения аминохино-
лом повторяют).При назначении лечебной программы следует учитывать наличие и тип
дискинезии желчевыводящих путей. Необходимо начинать с устранения не¬
вротических и диэнцефальных расстройств. Применяются разные методы пси¬
хотерапии, иглоукалывание, микрорезонансная терапия с воздействием на со¬
ответствующие точки. Назначают средства, нормализующие психоэмоциональ¬
ный статус пациента. Это седативные препараты (седуксен, тазепам по
0,0005—0,01 г 1—2 раза в день), бромиды, фитопрепараты (валериана, пустыр¬
ник и др.). При предменструальном синдроме показаны нейролептики (мил-
лерил по 0,025 г 1—2 раза в день), которые уменьшают дистонию вегетатив¬
ной нервной системы. Эти препараты особенно показаны при гиперкинети¬
ческой дискинезии, в то время как при гипотонически-гипокинетической
дискинезии показаны тонизирующие средства (алоэ, женьшень, заманиха,
китайский лимонник и пр.). При установлении связи между дискинезией и
нарушением менструального цикла, в частности в климактерическом перио¬
де, назначают прогестерон или препараты андрогенного действия (тестосте-
рон-пропионат и др.).При гипертонической дискинезии показаны холинолитики и спазмоли¬
тики в сочетании с холеретиками (лиобил, аллохол, холензим, фебихол, фла-
мин, одестон, гепабене, хофитол) по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды
на протяжении 15—30 дней, минеральные воды слабой минерализации (мор¬
шинская № 6 в разведении 3,5 г/л). При хроническом холецистите с диски¬
незией по гипотоническому типу противопоказаны холино- и спазмолитики
(за исключением гастроцепина), так как они усиливают застой желчи. То же
самое касается холеретиков и тепловых процедур. Рекомендуют прокинетики:
метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), цизаприд {коор¬
динакс) по 1 таблетке (10 мг) 3—4 раза в день до еды. Кроме того, назначают
средства, стимулирующие моторную функцию желчного пузыря: магния суль¬
фат, питуитрин, оливковое масло, сорбит, ксилит (10—20 г в 100 мл воды).710
хронический бескаменный холециститПоказаны воды высокой минерализации (моршинская № 6 в разведении 7—14	г/л, ессентуки № 17) по 150—200 мл 3 раза в день за 1 — 1,5 ч до еды при
нормальной и повышенной кислотности желудочного сока и за 20—30 мин —
при сниженной. При значительной гипотонии желчного пузыря минеральную
воду следует принимать как за 1,5 ч, так и за 20 — 30 мин до еды.Таким образом, выбор рационального желчегонного средства зависит от
фазы хронического холецистита (обострение или ремиссия) и соответствую¬
щего типа билиарной дискинезии (табл. 46).Таблица 46Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений в билиарной системе
(О.М. Ногаллер, 1989; с дополнениями)Вид нарушенияРекомендованные средстваМеханизм действияГипотонически'гипокинетическаядискинезияЦиквапол, пижма, петрушка,
сорбит, магния сульфат, бер¬
берин, минеральные водыХолецистокинетиче-скийГипертонически-гиперкинетическаядискинезияОксафенамид, холензим,
бессмертник, мята
перечная, кукурузные
рыльца, М-холинолитики,
эуфиллин, нитроглицеринХолеспазмолитическийХронические воспали¬
тельные заболевания
(холецистит,
холангит, ангиохолит)Аллохол, холензим, лиобил,
фебихол, циквалон, оксафе¬
намид, бессмертник, пижма,
олиметин, холагол, шиповникХолеретический в соче¬
тании с противовоспали¬
тельным и противомик-
робным действиемПовышенная
литогенность желчиАллохол, холензим,
фебихол,лиобил, никодин,
холагол, шиповник,
олиметин, сорбит, берберинПовышение коллоидной
стабильности желчи,
увеличение содержания
холатов, холекинети-
ческое действиеПри гипокинезии эффективны физиотерапевтические процедуры: элект¬
рофорез магния и калия на область правого подреберья и гальванизация зоны
желчного пузыря, циркулярный или веерный душ температуры 35—37 °С,
ЛФК.хронический бескаменный холецистит часто протекает с нарушением
моторики кишечника (чаще с запором). В этих случаях показана лактулоза
(дуфалак) в дозе I г/кг на протяжении 15 дней. Кроме того, лактулоза тор¬
мозит синтез холестерина, что способствует снижению его содержания в жел¬
чи и предупреждает камнеобразование в желчном пузыре.При продолжительном течении часто рецидивирующего хронического
бескаменного холецистита, особенно в случае его сочетания с хроническими711
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеварениязаболеваниями других органов системы пищеварения (хроническим гастри¬
том с секреторной недостаточностью, хроническим колитом, хроническим
панкреатитом, гепатитом), возникают сдвига в иммунной системе, что требу¬
ет проведения иммуномодулирующей терапии (после предварительного ис¬
следования иммунного статуса больного). В качестве иммуиомодулирующей
терапии назначают декарис (левамизол) по 50 мг I раз в день первые 3 дня
каждой недели на протяжении 3 нед, В процессе лечения декарисом возмож¬
но развитие афанулоцитоза, поэтому щирокое применение в клинической
практике нашли препараты тимуса, которые стимулируют функции Т-лимфо¬
цитов и нормализуют другие показатели иммунной системы,В качестве симптоматической терапии при наличии хронического панк¬
реатита с внешнесекреторной недостаточностью применяют фестал, дигестал,
креон, панзинорм или другой полиферментный препарат по 1—2 таблетки
(капсулы) перед едой 3 раза в день на протяжении 2—3 нед.Т-Активин и тимоптин назначают по 100 мкг подкожно 1 раз в день на
протяжении 5—10 дней.Тималин назначают по 20 мг внутримышечно 1 раз в день на протяже¬
нии 5—10 дней.Вилозен — водный экстракт тимуса телят — применяется по 20 мг 3 раза
в день интраназально на протяжении 10—14 дней.Препарат миелапид из костного мозга свиней и телят стимулирует Т- и В-
лимфоциты и назначается подкожно по 0,003 — 0,006 г ежедневно на протя¬
жении 3—5 дней.Натрия нуклеинат как стимулятор неспецифической резиденции назна¬
чают по 0,2—0,3 г 3—4 раза в день на протяжении от 2 нед до 3 мес.Как средства повышения неспецифической реактивности организма при
хроническом бескаменном холецистите, особенно с сопутствующей гипото¬
нической дискинезией желчевыводящих путей, используют адаптогены: сапа-
рал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 мес, экстракт элеутеро¬
кокка, настойку женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30—40 ка¬
пель 3 раза в день на протяжении 1—2 мес. В случае выявления в желчи
микролитов показаны препараты, которые растворяют желчные камни: урсо-
деоксихолевая (урсофальк, урсосан по 10 мг/кг) и хенодеоксихолевая (хено-
фальк, хеносан по 15 мг/кг) кислоты, комбинированный препарат литофальк
(по 7 мг/кг). При этом суточную дозу следует принимать одномоментно на
ночь на протяжении 3—4 нед. Количество курсов хенотерапии при наличии
микролитов составляет 2—3 в год.Физиотерапевтическое лечение при выраженном обострении воспалитель¬
ного процесса в желчном пузыре не проводится. В случае затухания острых
явлений можно рекомендовать софевающий полуспиртовой компресс или
теплую фелку на область правого подреберья.В период затухающего обострения применение физиотерапевтических ме¬
тодов оказывает обезболивающее, спазмолитическое и трофическое действие,
позволяет дифференцированно влиять на разные типы дискинезии желчного712
Хронический бескаменный холециститпузыря и его сфинктеров. Например, индуктотермию назначают при хроничес¬
ком бескаменном холецистите с сопутствующей гипертонически-гиперкинети-
ческой дискинезией, диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря —
при гипотонически-гипокинетической дискинезии, электрическое УВЧ-поле и
импульсный ток низкой частоты, синусоидальный модулированный ток — при
билиарной гипотонии и гипокинезии, ультразвуковую терапию, лекарственный
электрофорез, аппликацию парафина, озокерита, электрогрязевые аппликации —
преимущественно при гипертонической дискинезии, бальнеотерапию ~ при
сопутствующей дискинезии (жемчужные и углекислые ванны), при сочетании с
гипертонически-гиперкинетической дискинезией (радоновые, хвойные, серо¬
водородные ванны), иглорефлексотерапию — для нормализации тонуса желче¬
выводящих путей и состояния вегетативной нервной системы.в период ремиссии больным с хроническим бескаменным холециститом,
особенно с сопутствующей гипомоторной дискинезией желчного пузыря, ре¬
комендуют “слепое” дуоденальное зондирование с желчегонными травами,
ксилитом и сорбитом 1 раз в неделю. При нарушении физико-химических
свойств желчи (дискенией) показано на протяжении длительного времени (3—
6 мес) употребление пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по15	г 3 раза в день).Минеральные воды назначают по мере затухания обострения, а также в
период ремиссии. Методика употребления минеральной воды зависит от ее
состава, типа сопутствующей билиарной дискинезии, состояния кислотопро¬
дуцирующей функции желудка. Хронический бескаменный холецистит часто
сочетается с поражением магистральных протоков, заболеваниями печени,
поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, что нередко нуждается в
проведении хирургического лечения методом холецистэктомии. Среди основ¬
ных показаний к ее выполнению выделяют:1)	длительное неэффективное консервативное лечение при выраженной
клинической картине заболевания и наличии морфологических изменений
желчного пузыря;2)	шеечный холецистит;3)	подозрение на камни и опухоль желчного пузыря;4)	неконтрастированный желчный пузырь;5)	наличие осложнений, не поддающихся консервативному лечению;6)	поражение желчных протоков, печени, поджелудочной железы, других
органов системы пищеварения.В случае продолжительно рецидивирующего течения хронического холе¬
цистита с выраженными нарушениями функции желчного пузыря рациональ¬
но выполненная холецистэктомия в сочетании с другими корректирующими
мероприятиями устраняет очаг хронической инфекции, предупреждает разви¬
тие желчнокаменной болезни и заболеваний других органов, прежде всего
печени и поджелудочной железы.Санаторно-курортное лечение показано только в период ремиссии на баль¬
неогрязевых курортах Боржоми, Моршина, Трускавца, Березовских Мине¬713
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияральных Вод, Миргорода, Феодосии, Закарпатья, Ессентуков. Среди показа¬
ний к санаторно-курортному лечению выделяют:1)	хронический бескаменный холецистит в фазе ремиссии (не ранее чем
через 2—4 мес после обострения) при отсутствии желтухи и холангита;2)	хронический бескаменный холецистит с сопутствующим персистирую-
щим гепатитом без активации процесса;3)	дискинезия желчевыводящих путей;4)	хронический паразитарный холецистит (лямблиозный, описторхозный)
после медикаментозного лечения;5)	хронический холангиогенный гепатохолецистит;6)	состояние после холецистэктомии по поводу доброкачественного про¬
цесса в желчных протоках.Основными лечебными факторами санаторно-курортного лечения явля¬
ются лечебное питание, фитотерапия, минеральные воды, физиотерапия, ап¬
пликации лечебных грязей (иловых, сапропелевых, торфяных), бальнеотера¬
пия, специальные комплексы ЛФК.Диспансеризация. Все больные с хроническим бескаменным холециститом
должны состоять на диспансерном учете у терапевта. При этом основные за¬
дачи диспансеризации включают:1)	регулярное (1—2 раза в год) контрольное обследование: физикальное,
лабораторное (анализ крови общий, биохимическое исследование крови, ана¬
лиз мочи общий), инструментальное (многомоментное дуоденальное зонди¬
рование и биохимическое исследование желчи, УЗИ печени, желчного пузы¬
ря, поджелудочной железы, холецистография, ФГДС и исследование секре¬
торной функции желудка — по показаниям) исследование;2)	санацию полости рта и носоглотки;3)	контроль соблюдения больным здорового образа жизни (лечебное пи¬
тание, ЛФК, отказ от курения и употребления алкоголя и т. п.);4)	направление больных в санатории-профилактории, на санаторно-ку-
рортное лечение;5)	по показаниям — консультацию других специалистов, лечебно-трудо¬
вую экспертизу;6)	профилактическое лечение.Профилактика. Одним из важнейших моментов профилактики хронического
бескаменного холецистита является соблюдение режима питания и диеты. Пища
не должна содержать много животных жиров и других источников холестерина.
Рекомендуется достаточное количество жиров растительного происхождения,
белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные
отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3—4 раза в день), с
большим количеством жидкости, ограничением легкоусвояемых углеводов.профилактическое лечение предусматривает также регулярное занятие
ЛФК с включением упражнений для мышц передней брюшной стенки, диаф¬
рагмы, что способствует опорожнению желчного пузыря.с профилактической целью в период ремиссии в амбулаторных условиях
и во время санаторно-курортного лечения назначают курс приема минераль-714
Хронический бескаменный холециститных вод, а также физиотерапевтическое лечение для нормализации функции
желчевыводящих путей. По показаниям проводят превентивное лечение пре¬
паратами, которые способствуют нормализации липидного обмена и тормозят
синтез холестерина (статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кис¬
лота, фибраты). Следует добиваться регулярного опорожнения кищечника,
что определенным образом предупреждает развитие билиарных дискинезий и
способствует выведению из организма холестерина. Снижение чрезмерной
массы тела, субкалорийное питание и регулярная физическая активность (про¬
гулки, гимнастика, адекватные виды спорта) — обязательные условия профи¬
лактики развития и обострения хронического бескаменного холецистита. Боль¬
шое значение для профилактики данного заболевания имеет своевременное и
рациональное лечение острого холецистита, патологий пищеварительного ка¬
нала, очаговой инфекции, аллергозов, неврозов и обменных нарушений.прогноз в случае нечастых обострений хронического бескаменного холе¬
цистита удовлетворительный и значительно ухудшается при частых обостре¬
ниях с признаками активации воспалительного процесса, выраженном боле¬
вом синдроме и развитии осложнений.Медико-социальная экспертиза. Решая вопрос о временной нетрудоспособ¬
ности больных с хроническим бескаменным холециститом, следует сопоставить
клиническую картину и характер выполняемой ими работы. Эти данные позво¬
лят установить, в состоянии ли больной продолжать работать, нуждается ли он
в переводе на более легкую работу или же временно должен быть отстранен от
любой работы. Решающее значение в экспертизе временной нетрудоспособно¬
сти имеет выраженность болевого синдрома. Больным с гипотонией желчного
пузыря и постоянной неинтенсивной болью в правой половине живота проти¬
вопоказана работа, связанная с вынужденным положением тела, постоянным
наклоном туловища, подъемом тяжестей. Целесообразно переводить их на дру¬
гую работу, не связанную с влиянием вышеуказанных неблагоприятных усло¬
вий. При лечении этого контингента больных средняя продолжительность вре¬
менной нетрудоспособности в случае обострения хронического воспалительно¬
го процесса в желчевыводящих путях в амбулаторных условиях составляет 7—10
дней, в стационаре — 21—23 дня, после хирургического вмешательства — 2—
3 мес. В случае постоянного диспансерного наблюдения у некоторых больных
трудоспособность полностью или частично восстанавливается. Вопрос о при¬
знании таких больных ограниченно трудоспособными может возникнуть в слу¬
чае перевода их из-за противопоказаний на другую работу со снижением зара¬
ботной платы; больных этой категории можно рационально трудоустраивать
без снижения квалификации и объема производственной деятельности. Боль¬
ные с тяжелой формой хронического бескаменного холецистита с упорным и
выраженным болевым синдромом, а также частыми обострениями к тяжелой
физической работе не пригодны. Оіш могут быть допущены к работе, исключа¬
ющей физические нагрузки, в спокойной благоприятной обстановке, где есть
возможность соблюдать диетический режим, или же им может быть предостав¬
лена работа на дому. Таким больным, как правило, устанавливают инвалид¬
ность II группы, особенно при развитии осложнений (перихолецистит, ангио-715
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияхолит, реактивный гепатит, панкреатит с нарушением функции этих органов).
Трудоспособность больных, перенесших холецистэктомию, как правило, со¬
хранена, они чаще возвращаются к работе по своей профессии. Инвалидами III
группы их признают редко и на непродолжительное время. Исключение со¬
ставляют пациенты, которые занимаются тяжелым физическим трудом, — они
подлежат переобучению для овладения другой (доступной для такого больного)
профессией или же признаются инвалидами III группы с переводом на более
легкую работу. Основной причиной инвалидности и повторных операций в пер¬
вый год после удаления желчного пузыря, как правило, являются последствия
оперативного вмешательства. В более отдаленный период инвалидность обус¬
ловлена преимущественно хроническим ангиохолитом, реже — панкреатитом и
холангйогенным гепатитом.ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙДискинезия (дисфункция) желчевыводящих путей — это несогласован¬
ное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного
пузыря и (или) сфинктеров желчных протоков в сочетании с нарушением их
тонуса, что может сопровождаться нарушениями желчевыделения.В основе дисфункции внепеченочных желчных протоков лежит наруше¬
ние взаимодействия систем, координирующих последовательность сокраще¬
ния и расслабления желчного пузыря и системы его сфинктеров. Дискинезия
может возникать при отсутствии органических изменений в желчном пузыре
и желчных протоках, а также других органических заболеваний. В таких слу¬
чаях ее следует считать самостоятельным заболеванием (первичная дискине¬
зия желчевыводящих путей), которое может способствовать развитию воспа¬
лительного процесса и камнеобразованию в желчном пузыре. Если дискине¬
зия возникает на фоне органических заболеваний желчевыводящих путей или
других органов, она рассматривается как вторичная.Эпидемиологая. В связи со сложностями дифференциальной диагностики
определить частоту первичной дискинезии желчевьгеодящих путей довольно труд¬
но. По данным разных авторов, она составляет 12,5—25 % всех заболеваний
билиарной системы. Чаще болеют женщины молодого возраста, астенической
конституции, у которых нередко наблюдается связь между дискинезией и менст¬
руальным циклом. При этом признаки дискинезии появляются за 1—4 дня до
начала менструации, часто вместе с другими проявлениями предменструального
синдрома. В климактерическом периоде частота дискинезии увеличивается.Этиология и патогенез. Возникновению первичной дискинезии желчевьь
водящих путей способствует нарушение функции центральной и вегетативной
нервной системы (неврозы, гипоталамические расстройства, дистония вегета¬
тивной нервной системы), эндокринные расстройства (недостаточная про¬
дукция тиреоидина, кортикостероидов, половых гормонов). В некоторых слу¬716
Дискинезия желчевыводящих путейчаях — генетически обусловленная слабость мышц стенок желчного пузыря,
нарушение равновесия между продукцией гормонов, регулирующих его со¬
кратительную функцию.Продолжительная первичная дискинезия желчевьгоодящих путей может обус¬
ловить застой желчи в желчном пузыре, что нарушает ее коллоидную стабиль¬
ность и приводит к развитию воспалительного процесса и образованию камней.Большое значение в развитии дискинезии желчевыводящих путей имеют
висцеро-висцеральные рефлексы. Рефлекторные нарушения моторной функ¬
ции желчного пузыря и желчных протоков могут возникать при язвенной бо¬
лезни, дуодените, гастрите, панкреатите, воспалительных процессах в органах
малого таза, болезнях позвоночника. Так, воспалительный процесс в слизис¬
той оболочке двенадцатиперстной кишки, ее гипертрофия или атрофия при¬
водят к нарушениям секреции холецистокинина (панкреозимина), который
играет ведущую роль в регуляции билиарной моторики.Вторичная дискинезия желчевыводящих путей часто развивается на фоне
хронического бескаменного холецистита и желчнокаменной болезни. Возник¬
новение и прогрессирование дискинезии желчевыводящих путей тесно связаны
с состоянием надсегментарного вегетативного аппарата лимбико-ретикулярной
системы, которая обеспечивает иннервацию вегетативных, эмоциональных и
физических функций организма. Функциональная неполноценность этих обра¬
зований отмечается при дистонии вегетативной нервной системы, которая на¬
блюдается почти у половины больных с дискинезией желчевыводящих путей и
характеризуется преобладанием тонуса симпатической нервной системы, что
приводит к повышению тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и
уменьшению сократительной способности желчного пузыря.Определенное значение в возникновении билиарных дискинезий имеет на¬
следственность, наличие пренатальной патологии, в частности поздние гестозы.Функциональные нарушения билиарной системы на фоне наследствен¬
ной склонности могут вызвать разные провоцирующие факторы — отрица¬
тельные эмоции, нарушение диеты, режима питания, курение, злоупотребле¬
ние алкоголем и т. п.В случае продолжительного течения дискинезий отмечается постепенное
повреждение рецепторного аппарата нервных клеток и их тел, а позднее про¬
исходят морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря
по типу асептического воспаления. Таким образом, первичную дискинезию
можно рассматривать как предстадию бескаменного холецистита.Классификащія. Согласно МКБ-10 различают:К82.8 Дискинезии желчного пузыря и пузырного протока.К83.4 Спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.С учетом основных положений Международной классификации функци¬
ональных заболеваний органов пищеварения, где билиарные дискинезии пред¬
ставлены в разделе Е дисфункцией желчного пузыря и спазмом сфинктера
печеночно-поджелудочной ампулы, А.П. Пелещуком и соавторами в 1995 году
была разработана для практического использования клиническая классифи¬
кация билиарных дискинезий.717
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияКлиническая классификация билиарных дискинезий
(А.П. Пелещук и соавт., 1995)По этиопатогенетическому признаку:—	первичная;—	вторичная.По тонусу желчного пузыря:—	гипотония;—	гипертония.По моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря:~ гипокинезия;“ гиперкинезия.По тонусу сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы:—	гипотония (недостаточность);—	гипертония.Сочетание разновидностей дискинезий желчевыводящих путей:—	гипотония и гипокинезия желчного пузыря и недостаточность сфинк¬
тера печеночно-поджелудочной ампулы;—	гипертония и гиперкинезия желчного пузыря и гипертония или (ред¬
ко) гипотония сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.Примечание: гипотония желчного пузыря часто сочетается с его гипокине-
зом, а гипертония — с гиперкинезом.Клиническая картина. Независимо от формы дискинезии среди больных
преобладают молодые женщины в возрасте до 30 лет астенической конститу¬
ции и сниженного питания.В анамнезе — стрессовые ситуации, эмоциональное напряжение, астено¬
вегетативные нарушения (раздражительность, непостоянная субфебрильная
температура тела, потливость и т. п.), нарушение менструального цикла. Ча¬
сто наблюдаются симптомы функциональной желудочной и кишечной дис¬
пепсии (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, урчание и др.).Пациенты с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пу¬
зыря часто жалуются на тупую ноющую боль в правом подреберье с четкой
иррадиацией. При приеме пищи она иногда усиливается. Частыми являются
также жалобы на плохой аппетит, привкус горечи во рту, вздутие живота. Паль¬
паторно определяется незначительная болезненность в зоне желчного пузыря.Гипокинетическая форма дискинезии желчевыводящих путей чаще всего
наблюдается у лиц с преобладанием тонуса симпатической вегетативной нерв¬
ной системы. Этому способствует выделение антихолецистокинина, чрезмер¬
ное количество которого значительно снижает образование холецистокинина
в двенадцатиперстной кишке, что, в свою очередь, еще больше замедляет дви¬
гательную функцию желчного пузыря.у больных с гипертонически-гиперкинетической дискинезией желчного
пузыря периодически возникает боль в правом подреберье, иногда по типу
колики, иррадиирует в правую лопатку, плечо, а иногда и в область сердца,
чаще появляется внезапно, повторяется несколько раз в сутки, иногда сопро¬
вождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Нередко у718
Дискинезия желчевыводящих путейтаких больных возникают вазомоторный и нейровегетативный синдромы; при¬
ливы, потливость, тахикардия, артериальная гипотензия, онемение конечнос¬
тей, ощущение страха, общая слабость, головная боль.Возникновение приступа боли в правом подреберье обусловлено не толь¬
ко погрешностями в еде, но и психоэмоциональным напряжением. Многие
больные отмечают повышенную раздражительность, нарушение сна, ощуще¬
ние боли в области сердца, сердцебиение. Болевой синдром при гиперкинети¬
ческой форме дискинезии является результатом внезапного повышения дав¬
ления в желчном пузыре, который сокращается также при спазме сфинктера
Люткенса или сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Гипертония сфин¬
ктера печеночно-поджелудочной ампулы редко бывает изолированной, чаще
она сочетается с другими разновидностями дискинезий желчевыводящих пу¬
тей. В частности она может сопровождаться гипотонией общего желчного
протока и желчного пузыря. Спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ам¬
пулы может быть обусловлен органическими изменениями (стенозирующий
папиллит, камень в общем желчном протоке, рак большого сосочка двенадца¬
типерстной кишки). В этом случае его характер постоянен.Первичная (функциональная) гипертония сфинктера печеночно-подже¬
лудочной ампулы обычно является перемежающейся.Объективно у больных кожа не изменена, подкожная жировая клетчатка
выражена незначительно, нередко даже увеличена, Пальпаторно иногда отме¬
чается болезненность в зоне проекции желч1Юго пузыря. Могут быть положи¬
тельными симптомы Василенко, Кера, Мерфи. Зоны кожной гиперестезии
Захарьина — Геда в большинстве случаев не определяются.При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначитель¬
ная болезненность в зоне желчного пузыря и Б надчревной области. Болевые
точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или
отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищева¬
рения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкине¬
зия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В периоде
между приступами иногда сохраняется ощущение тяжести или сдавления в
правом подреберье. Боль, как правило, усиливается после употребления в пищу
острых, холодных блюд, при сотрясении тела, в период менструации.Гипотонически-гиперкинетическая форма дискинезии желчевыводящих
путей (сочетание гипотонии желчного пузыря и спазма сфинктера печеночно¬
поджелудочной ампулы) довольно часто встречается при повышенном тонусе
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличенном
кислотообразовании в желудке: 1) конституциональная ваготомия; 2) неяз¬
венная диспепсия; 3) острый В-хронический первичный гастродуоденит
(предъязвенное состояние); 4) пептическая язва; 5) хронический рецидивиру¬
ющий панкреатит; 6) черепно-мозговая травма. При всех этих заболеваниях
отмечается спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что ведет к
застою желчи в желчном пузыре, а со временем — и к дилатации последнего.Клинические проявления гипотонически-гиперкинетической дискинезии
имеют определенные особенности: больные жалуются на тяжесть и тянущую719
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияболь в правом подреберье, ощущение сухости во рту, запоры (чаще “овечим”
калом), подавленность, раздражительность, быструю утомляемость. Объективно
отмечают фестончатый язык (с отпечатками зубов), что свидетельствует о за¬
стое желчи в желчном пузыре, при пальпации чаще всего определяют чув¬
ствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), поло¬
жительный симптом Мюсси — Георгиевского и френикус-симптом, иногда
удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь. При пальпации ки¬
шечника определяют спазмированные, умеренно болезненные участки тол¬
стой кишки и туго заполненную каловыми массами сигмовидную кишку.Больные с гипотонически-гиперкинетической формой билиарной диски¬
незии очень тяжело переносят дуоденальное зондирование, поскольку у них
часто не раскрывается сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, что тре¬
бует тщательной их подготовки: за сутки до исследования и непосредственно
перед дуоденальным зондированием больные принимают спазмолитические
препараты (бускопан, гастроцепин).При несвоевременном лечении гипотонически-гиперкинетическая били¬
арная дискинезия способствует быстрому развитию хронического холецистита,
а в дальнейшем — острого ши хронического рецидивирующего панкреатита,
Диагностические отличия основных форм дискинезии желчевыводящих пу¬
тей представлены в табл. 47.Таблица 47Диагностические отличия основных форм билиарных дискинезийпризнакГипер тонически-гиаеркине
тическая дискинезияГигштокинески-
шпокинетическая дискинезияБоль в правом
подреберьеКратковременная, вне-
занная, в виде колики,
острая, с иррадиацией в
правую лопатку или
область сердцаПостоянная, тупая, ноющая,
без четкой иррадиации, час¬
то сопровождается тошно¬
той, горьким привкусом во
рту, сниженным аппетитомВазомоторный инейровегетативныйсиндромыНаблюдаются частоЗначительно редкоЭффект дуоденального
зондированияОтрицательныйПоложительныйПроба Мельтцера -
ЛайонаЦ фаза дуоденального
зондирования -
6-16 мин, выделение
пузырной порции желчи
, стремительное, кратко-
, временное (10-15 мин),
сопровождается болью11 фаза ~ 1-3 мин, выделение
пузырной порции желчи
медленное (60 мин и более),
нередко после второго
введения раздражителя720
Дискинезия желчевыводящих путейОкончание табл. 47ПризнакГи пертоничес ки-гиперкине-
тическая дискинезияГипотонически-
гипокинетическая дискинезияВместительность
желчного пузыряНе превышает
15-20 см»Достигает 100 см®и болееКоэффициент опорож¬
нения желчного пузы¬
ря (холецистография)30 % и более20 % и менееЦвет желчи и данные
микроскопииБез особенностейНасьпценный темный, при
микроскопии - кристаллы
холестерина, билирубина и
кальцияСодержание билируби¬
на в В-порции желчиНормальноеМожет быть повышеннымЧасовой дебит
желчных кислотНормальныйМожет быть сниженнымХолатохолестерино¬
вый индексНормальныйМожет быть сниженнымЭффект холиноблока-
торов и теплаХорошийПлохойЭффективны
минеральные водыСлабой минерализацииВысокой минерализацииХолецистокинетичес-
кие средстваНередко отрицательный
эффектПоложительный эффектДиагностика. Лабораторные
и инструментальные методы исследованияПри гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря выде¬
ляется большое количество В-порции желчи, или пузырной желчи (более 70 мл),
время ее выделения продлевается до 60 мин и более, нередко наблюдается поло¬
жительный повторный пузырный рефлекс. Во время и особенно после многомо¬
ментного дуоденального зондирования боль в правом подреберье уменьшается. У
больных с гипертонически-гиперкинетической дисфункцией желчного пузыря
количество В-порции желчи и объем желчного пузыря уменьшены. Выделение
В-порции желчи бурное, сопровождается болью, тошнотой, а иногда и рвотой.
После зондирования облегчение не наблюдается, наоборот, боль в правом подре¬
берье усиливается. Основными признаками гипертонии сфинктера печеночно-721
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияпогикелудочной ампулы являются продление 2-й фазы (фазы закрытого сфинк¬
тера), которая превышает 6 мин, прерывистое замедленное вьщеление желчи в
холедохус-фазе (фаза общего желчного протока) или фазе А, возникновение в
этот период сильной спазмирующей боли в правом подреберье. Для гипотонии
сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, которая встречается относительно
редко, характерно сокращение фазы закрытого сфинктера печеночно-поджелу¬
дочной ампулы (менее 3 мин). Дуоденальное зондирование иногда дополняют
рентгенологическим исследованием — холеграфией, которая позволяет опреде¬
лить объем желчного пузыря и его моторную активность.Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков может сопро¬
вождаться нарушением концентрационной функции пузыря, что усложняет
размежевание фазы А-желчи (дуоденальной) от пузырной В-желчи, В таких
случаях целесообразно использование хроматического дуоденального зонди¬
рования с метиленовым синим (принятый накануне метиленовый синий пре¬
вращается в печени в бесцветное соединение, которое вьщеляется с желчью,
не изменяя ее окраски). В желчном пузыре происходит окисление метилено¬
вого синего и восстановление первичного окраса, что дает возможность отгра¬
ничить пузырную желчь, окрашенную в темно-синий цвет, от желчи А-пор-
ции и С-порции (печеночной желчи) обычной окраски.Холецистография: при гипотонически-гипокинетической дискинезии объем
желчного пузыря значительно превышает норму, коэффициент опорожнения —
менее 20 %. При гипертонически-гиперкинетической дискинезии отмечается
быстрое опорожнение желчного пузыря после пробного завтрака Бойдена.Методом ультразвукового мониторинга обнаруживают продление латент¬
ного периода, ослабление эвакуаторной способности при гипотонически-ги¬
покинетической дискинезии желчного пузыря и быстрое опорожнение его в
случае гипертонически-гиперкинетической дисфункции. Расширение общего
желчного протока до 10—14 мм свидетельствует о гипотонической дискине¬
зии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, в то время как ширина его
свыше 14 мм указывает на наличие органического препятствия оттоку желчи,
что диктует необходимость проведения эндоскопической ретроградной панк-
реатохол ангиографии.Ддя оценки функциональной активности желчного пузыря используют
также радиоизотопное исследование (рис. И8).В общем анализе крови и при биохимическом ее исследовании в случае
первичной билиарной дискинезии признаки воспалительного процесса отсут¬
ствуют. Не определяются они и при исследовании дуоденального содержимого.Рентгенологическими признаками функциональной билиарной дискине¬
зии являются хорошо контрастированная тень желчного пузыря без измене¬
ния его размеров, формы и положения, лабильность указанных признаков
при изменении положения тела, ускорение или замедление темпа опорожне¬
ния желчного пузыря и желчных протоков.Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря:повторяемые эпизоды умеренной и выраженной боли, локализованной
в надчревье или правом подреберье, длящиеся 20 мин и более, на протяже-722
Дискинезия желчевыводящих путейвремя, минРис. 118. Сократительная функция желч¬
ного пузыря при гипомоторной ДИСКИНЄ'
ЗИН. Радиоизотопное исследование с и
бенгальским розовым«Кривые радиоактивности: І — крови;
2 — печени; 3 — кишечника; 4 — желч¬
ного пузыряНИИ 3 мес И дольше. Кроме того, боль
может сочетаться с одним или несколь¬
кими признаками:•	тошнота, рвота;•	иррадиация боли в спину или
правую лопатку;•	возникновение боли после при¬
ема пищи;•	возникновение боли в ночное
время;—	нарушение функции желчного
пузыря;—	отсугствие структурных наруше¬
ний, которые могуг объяснить эти СРШП-
томы.Диагноспшческие критерии дисфункщи
сфинктера печеночно-поджелудочной ам¬
пулы (вьщеляют три типа билиарной и
один тип панкреатической дисфункции):—	билиарная дисфункция сфинк¬
тера печеночно-поджелудочной ампу¬
лы I типа. Приступ боли билиарного типа в сочетании с тремя признаками:•	повышение уровня ACT и (или) щелочной фосфатазы в два раза и более
при двукратных исследованиях;•	задержка оттока желчи более чем на 45 мин;•	расширение общего желчного протока более чем на 12 мм;—	билиарная дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы II типа.
Приступ боли билиарного типа в сочетании с одним или двумя признаками:•	повышение уровня ACT и (или) щелочной фосфатазы в два раза и более
при двукратных исследованиях;■	• задержка оттока желчи более чем на 45 мин;•	расширение общего желчного протока более чем на 12 мм;—	билиарная дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы
III типа. Только приступ боли билиарного типа. Панкреатический тип дис¬
функции сфинктера может быть представлен картиной панкреатита с острой
болью в надчревной области и левом подреберье, опоясывающего характера, с
иррадиацией под левую лопатку, сопровождающейся повышением уровня
липазы и амилазы сыворотки крови.Дифференциальная диагностика. Первичную дискинезию желчевыводящих
путей следует дифференцировать от аномалии сифона” желчного пузыря и ла¬
тентных форм бескаменного хронического холецистита. При аномалиях “си¬
фона” наблюдаются острые углы между шейкой желчного пузыря, его ворон¬
кой и пузырным протоком, спиральные клапаны в них, что обуславливают их
извитость в виде штопора и сужение. При сифонопатии возможны приступы723
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияболи, напоминающие печеночную колику, но при рентгенологическом и уль¬
тразвуковом исследовании камней не обнаруживают, наблюдают лишь чрез¬
мерно выраженную кривизну “сифона”, шаровидный желчный пузырь, кото¬
рый, как и при атонической дискинезии, недостаточно опорожняется после
пробного завтрака Бойдена. Воспалительный процесс, который локализуется
в шейке желчного пузыря, пузырном или общем желчном протоке, ампуле
большого сосочка двенадцатиперстной кишки, также очень тяжело разграни¬
чить с дискинезией желчевыводящих путей.в случае бескаменного холецистита и холангита обнаруживают увеличе¬
ние количества так называемых круглых клеток желчных протоков (в норме в
В-порции желчи она равна 100—160 в объеме желчи за 1 мин, а в С-порции —
100—200), большое количество слизи со значительным содержанием лейкоци¬
тов, кристаллов холестерина, кальция билирубината, уменьшение количества
желчных кислот и величины холатохолестеринового коэффициента (в норме — 13),
определенных по В-порции желчи, кроме того, высокоинформативными явля¬
ются определение СОЭ, концентрации С-реактивного протеина, сиаловых
кислот в крови, выявление гипер-о^-глобулинемии, повышения температуры
тела, лейкоцитоза (эти симптомы присущи лишь обострению воспалительно¬
го процесса).При Jфoнu^кcкoм холецистите боль в правом подреберье может длиться не¬
делями и месяцами, часто имеет постоянный характер. Острая боль может беспо¬
коить часами или минугами, иррадиировать под лопатку справа, сопровождаться
ознобом, тошнотой, привкусом горечи во рту, рвотой, иногда поносом.Хроническому дуодениту присуще нарушение моторной функции двенад¬
цатиперстной кишки и изменение рельефа слизистой оболочки. Рентгеноло¬
гически часто наблюдается раздражение ее луковицы, ускоренное продвиже¬
ние контрастной массы по ней, сочетающееся с задержкой перед спастически
сокращенными участками, которые чередуются с атоническими. Эндоскопи¬
ческое исследование с прицельной биопсией также дает возможность отли¬
чить функциональные нарушения в двенадцатиперстной кишке от воспали¬
тельных изменений.Диагностика хронического панкреатита базируется на определении харак¬
тера боли, данных рентгенологаческого и ультразвукового исследований, по¬
казателях внешней секреции поджелудочной железы, определении активнос¬
ти амилазы и других ферментов в крови и моче, результатах копрологического
исследования.Лечение. Общие принципы лечения при билиарной дискинезии заключа¬
ются в улучшении нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевьще-
ления, устранении дистонии вегетативной нервной системы и патологических
рефлексов со стороны мышц желчного пузыря, желчных протоков и сфинкте¬
ров, устранении и лечении невротических и диэнцефальных расстройств, лик¬
видации очага инфекции, заболеваний других органов пищеварительной сис¬
темы, гормональных расстройств.Для уменьшения проявлений невротических и диэнцефальных расстройств
необходимо создать благоприятные условия труда и быта, устранить конфликт¬724
	Дискинезия желчевыводящих путей	ные ситуации, С целью нормализации функционального состояния ЦНС показа¬
но назначение, в зависимости от ситуации, седативных или тонизирующих средств.При явлениях кардиалгии целесообразно применять валокордин, корва¬
лол или кордио вален по 10—15 капель 2—Э раза в день в промежутках между
приемами пищи.В случае наличия церебральных невротических симптомов положитель¬
ный эффект дают транквилизаторы: элениум (напотон) по 5 мг 3—4 раза в
день, седуксен (диазепам, реланиум) по 5 мг 1—2 раза в день, феназепам,
рудотель по 5 мг 2—3 раза в день, а также ноотропные транквилизаторы: ноо-
фен (фенибут) по 0,25—0,75 г 3 раза в день, адаптол (мебикар) по 0,3—0,6 г 1—
3 раза в день.Седативные препараты как самостоятельные средства (беллодд, беллата-
минал, корвалол, препараты валерианы, отвар травы пустырника и др.) неэф¬
фективны в лечении больных с дискинезией желчевыводящих путей, но они
могут усиливать действие снотворных, нейротроп ньлх успокоительных средств.
Для нормализации сна назначают в небольших дозах натрия амитал (барба-
лин) или натрия этаминал (нембутол) по 0,05 —0,1 г перед сном. В послеобе¬
денное время можно применять электросон на протяжении 30—40 мин, что
способствует улучшению ночного сна.Больным с билиарной дискинезией с гипотони*1ескИ'гипо кинетической
формой назначают диету с достаточным количеством желчегонных веществ.
Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в день), что стимулирует желчевы-
деление. Последний прием пищи — за 3—4 ч до сна, В пищевой рацион
включают: хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве
овощи и фрукты, растительные и животные жиры (за исоючением тугоплав¬
ких), сливки, сметану, некруто сваренные яйца и другие продукты, способ¬
ствующие опорожнению кишечника, что рефлекторно стимулирует эвакуа¬
цию желчи из желчного пузыря. Целесообразно также употребление пищевых
продуктов, обогащенных солями магния, грубой растительной клетчаткой (от¬
руби, гречневая каша, морковь, сыр, капуста, помидоры, яблоки, мясо, отвар
шиповника и пр,). Необходимо не реже одного раза в неделю проводить “сле¬
пые” тюбажи. Желательно один раз в 2—3 нед осуществлять дуоденальное
зондирование. С целью усиления выделения желчи из желчного пузыря в
кишечник назначают холекинетики: магния сульфат в виде 20—25 % раствора
по I столовой ложке внутрь натощак 3 раза в день, карловарскую соль по 1
чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды 3 раза в день, берберина
бисульфат по 0,005—0,01 г 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (10 г на 200 мл
воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит в виде
10 % раствора по 50—100 мг 2—3 раза в день за 20 мин до еды, фланин по 0,05 г3	раза в день за 30 мин до еды.Целесообразно применение холеретических препаратов, ул>^чшающих как
секреторные, так и фильтрационные процессы желчеобразования. Увеличи¬
вая содержание в желчи холатов, они снижают возможность выпадения холе¬
стерина желчи в осадок и образования камней. С учетом наличия сопутствую¬
щих заболеваний и индивидуальной переносимости назначают один из следу-725
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияЮЩИХ препаратов: аллохол внутрь по 1 —2 таблетки 3 раза в день после еды,
холензим по I таблетке 3 раза в день после еды, холагол по 0,2 г 3 раза в день
в конце еды, никодин по 0,5—1 г внутрь 4 раза в день за 20—30 мин до еды,
оксафенамид по 0,25—0,5 г 3 раза в день перед едой, фламин по 0,05 г 3 раза
в день за 30 мин до еды, гепабене по 1 капсуле до еды 3 раза в день, фебихол
Б 200 мг (1 капсула) 3 раза в день до еды, хофитол по 2 таблетки перед едой,
сидимерин по 0,35—0,7 г перед едой 3 раза в день на протяжении 3—4 нед.Желчегонные препараты растительного происхождения нередко назнача¬
ют в сочетании друг с другом в виде желчегонного сбора или чая, в состав
которых чаще всего входягг цветы бессмертника посевного, листья или трава
тысячелистника, плоды кориандра, кукурузные рыльца, шиповник.Желчегонный эффект вызывает прием натощак 25—30 мл теплого расти¬
тельного (оливкового или подсолнечного) масла.Используют также растительные и синтетические препараты регулирую¬
щего действия: пантокрин внутрь по 25—40 капель или 1—2 таблетки за пол¬
часа до еды 2 -3 раза в день, настойку китайского лимонника внутрь по 20—
30 капель натощак 2 — 3 раза в день, настойку женьшеня по 25 капель 3 раза
в день до еды, настой заманихи по 30—40 капель 2—3 раза в день до еды.Желчегонным действием обладает также Л ИВ.52 (по 2 драже 3 раза в день),
розанол (по 2—3 капсулы 3 раза в день).Больным с гипотонически-гипокинетической формой билиарной дискине¬
зии рекомендуется питье высокоминерализованной воды (ессентуки № 17, арз¬
ни, баталинская) комнатной температуры (19—22 “С) по 150—200 мл 2—3 раза в
день за 30—90 мин до еды (в зависимости от характера желудочной секреции).
Показаны также физиотерапевтические методы лечения (фарадизация, гальва¬
низация, диадинамические токи). Широко применяется тонизирующая ЛФК.При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих
путей рекомендуется дробное питание (4—5 раз в день) с ограничением в рационе
или даже исключением из него продуктов, вызывающих сокращение желчного
пузыря (жирные, мясные продукты, пирожные и другие изделия из жирного тесга,
пиво, газированные напитки, сливки, сметана, некруго сваренные яйца).При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей назначают
препараты прокинетического действия: церукал (сначала внутримышечно по
2 мл 0,5 % раствора 2—3 раза в день за 30 мин до еды на протяжении 5—7 дней,
потом в таблетках по 10 мг 2 раза в день за 40 мин до еды на протяжении 7—
10 дней), мотилиум или координакс (по 10 мг 3—4 раза в день за 10—15 мин
до еды). Эти препараты оказывают регулирующее влияние на функции пище¬
варительного канала, усиливают его тонус и перистальтику, купируют спаз¬
мы, ускоряют эвакуацию пиши из желудка.В качестве спазмолитических препаратов можно использовать папаверина
гидрохлорид, но-шпу по 2 мл 2 % раствора 2—3 раза в день на протяжении 7—
10 дней, потом в таблетках по 0,04 г 3 раза в день на протяжении 1—2 нед,
дуспаталин (мебеверина гидрохлорид) по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в день на
протяжении 2—3 нед, гимекролон (препарат селективного спазмолитического
воздействия на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы и сфинктер желч¬726
Дискинезия желчевыводящих путейного пузыря) по 0,2—0,4 г (1—2 таблетки) до еды 3 раза в день на протяжении
1—3 нед. При этом достижение терапевтического эффекта обуславливается не
только адекватно подобранными медикаментозными средствами, но и соблю¬
дением пациентом рекомендаций относительно диеты, режима груда и отдыха.
Для купирования острого приступа боли используют баралгин по 5 мл внутри¬
мышечно 2 раза в сутки, гиосцина бутилбромид по 20 мг внутримышечно.Для лечения гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчевыво¬
дящих путей, сопровождающейся болевым синдромом, применяют блокатор
кальциевых каналов дицетел (пинаверия бромид) по 50 мг 3—4 раза в день
после еды. Обладая свойствами антагонистов кальция, препарат не влияет на
сердечно-сосудистую систему, лишен антихолинергических свойств, поэтому
его можно назначать при глаукоме и гипертрофии предстательной железы.Миолитический эффект дают также нитропрепараты: нитроглицерин по
0,0005 г или 3 капли 1 % раствора под язык при боли в правом подреберье,
нитросорбид по 20 мг 3—4 раза в день, сустак-форте по 1 таблетке 3—4 раза в
день и пр.При выраженных невротических реакциях терапевтического эффекта можно
достичь с помощью сульпирида (эглонила), который назначают по 50—100 мг
2 раза в день внутримышечно на протяжении 7—10 дней, а потом в капсулах
по 50 мг 2 раза в день (в первую половину дня) еще в течение 7—10 дней. В
случае невротических нарушений или психотравмирующих ситуаций препа¬
рат способствует улучшению настроения, нормализации сна, ликвидации дис¬
пепсических явлений.В случае возникновения приступа боли в предменструальном периоде
целесообразно назначение гормонов желтого тела (прогестерон в масляном
растворе внутримышечно по 1 мл 4—5 раз в день до начала менструации) при
отсутствии противопоказаний (нарушение функции печени, гепатит, рак груд¬
ной железы и половых органов, склонность к тромбозам).Застой желчи в желчном пузыре вызывает его инфицирование и развитие
воспалительного процесса, поэтому целесообразно проведение дуоденального
зондирования, независимо от формы билиарной дискинезии. Но в случае ги-
пертонически-гиперкинетической дискинезии его следует выполнять осторож¬
но, чтобы не усилить спазмы пузыря, сфинктеров желчных протоков, что может
обусловить возникновение боли в правом подреберье как во время процеду¬
ры, так и после нее. Для предупреждения этого осложнения и улучшения
желчевыделения за 10— 15 мин до введения зонда следует сделать инъекцию
2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 2 мл 2 % раствора но-шпы
(внутримышечно). Повторное зондирование проводят через 3—5 дней на фоне
лечения седативными средствами. Увеличение объема В-порции желчи сви¬
детельствует о положительном эффекте этой процедуры, для закрепления ко¬
торого в дальнейшем переходят к систематическому проведению “слепых”
тюбажей на фоне курсового приема препаратов спазмолитического действия
(папаверина гидрохлорид, но-шпа, бускопан, гастроцепин, дуспаталин и др.).
Для тюбажей в качестве стимуляторов желчевыделения используют карловар¬
скую соль, ксилит (сорбит), отвар шиповника, минеральную воду.727
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияБольным с дискинезией желчевыводящих путей с гипотонически-гипоки¬
нетической формой рекомендуют минеральные воды средней минерализации
(ессентуки № 17, арзни, березовская, трускавецкая, боржом) комнатной тем¬
пературы (19—22 “С) по 150—200 мл 2—3 раза в день за 30—90 мин до еды.
Время приема минеральной воды по отношению к приему пищи следует уста¬
навливать с учетом состояния кислотопродуцирующей и моторно-эвакуатор¬
ной функций желудка. При нормальном функциональном состоянии желудка
минеральную воду принимают за 1 ч до еды, при сниженной кислотопродуци¬
рующей функции — за 20—30 мин (пить нужно медленно, маленькими глотка¬
ми). В случае повышенной кислотопродукции минеральную воду необходимо
принимать за 1,5 ч до еды (пить нужно быстро, большими глотками). При
выраженной гипотонии желчного пузыря минеральную воду следует пить как
за 1,5 ч, так и за 20—30 мин до еды с целью усиления пузырного рефлекса.При гипертонически-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих
путей назначаются минеральные воды относительно слабой минерализации
(до 2,5 г/л) с низким содержанием газа: моршинская № 6 (сульфатно-хло-
ридно-магниево-калиевая), миргородская (хлоридно-натриевая), славянская,
смирновская, трускавецкая, ессентуки № 4, № 20. Слабоминерализованные
воды уменьшают тоническое напряжение сфинктерного аппарата желчевыво¬
дящих путей, способствуют нормализации двигательной функции желчного
пузыря, повышая продукцию печеночной желчи. Воду рекомендуется прини¬
мать в теплом виде по 100—150 мл 3—4 раза в сутки за I ч до еды.Физиотерапевтические методы лечения применяют в зависимости от формы
билиарной дискинезии: при гипотонически-гипокинетической—фарадизация,
гальванизация, диадинамические токи, миллиметровая резонансная терапия;
при гипертонически-гиперкинетической — теплые ванны (йодобромные), души,
электросон, электрофорез по Щербаку, Вермелю, индуктотерапия, грязевые,
озокеритовые, парафиновые аппликации на верхнюю половину живота, игло¬
рефлексотерапия.Особенности лечения больных с гипотонически-гиперкинетической би¬
лиарной дискинезией заключаются в том, что сначала используют холеспаз-
молитические препараты, а впоследствии, после устранения боли в правом
подреберье, назначают холецистокинетики. Целесообразно назначение седа¬
тивных средств (элениум, адаптол, фенибут), растительного успокоительного
травяного сбора (мелисса, пустырник, корень и корневище валерианы и пр.),
растительных адаптогенов (элеутерококк, аралия маньчжурская). С целью уси¬
ления холереза назначают препараты желчегонных трав со спазмолитическим
и противовоспалительным эффектом (хофитол по 20 капель или 1 капсуле 3
раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес, фебихол по 1 капсуле 3 раза в
день за 20 мин до еды на протяжении 3—4 нед, гепабене по 1—2 капсулы 3
раза в день на протяжении 3—4 нед, холагогум по 1—2 капсулы 3 раза в день
на протяжении 3—4 нед).В случае гипотонически-гиперкинетической формы билиарной дискине¬
зии применяется тонизирующая лечебная гимнастика, а при гипертонически-
гиперкинетической форме — ЛФК по щадящей методике.728
Желчнокаменная болезньБольным с билиарной дискинезией показаны лечение и оздоровление в
местных (пригородных) санаториях гастроэнтерологического профиля и на
климато-бальнеологических курортах (Трускавец, Моршин, Сваляна, Мирго¬
род, Березовские Минеральные Воды, Куяльник, Славянск и др.) в зависимо¬
сти от формы дискинезии и минерального состава вод.Профилактика. Предпосылками к предупреждению функциональных рас¬
стройств в билиарной системе являются хорошее состояние организма, пол¬
ноценное и регулярное питание, рациональное сочетание умственного и фи¬
зического труда, выработка адекватных нервно-психических реакций на раз¬
дражающие факторы внешней среды. Большое значение имеет также
своевременное лечение заболеваний, устранение причин, которые могут при¬
вести к дискинезии желчевыводящих путей.Прогноз при различных формах дискинезии желчевыводящих путей бла¬
гоприятный, трудоспособность таких больных продолжительное время сохра¬
няется. При наличии заболеваний, которые приводят к развитию дискинезии,
прогноз зависит от особенностей течения и эффективности лечения основно¬
го заболевания.ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬЖелчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы,
обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина в сочета¬
нии с другими факторами, что приводит к образованию камней в желчном
пузыре и (реже) желчных протоках.Первые данные о желчных камнях у человека датированы еще XIV веком.
В 1554 году вышла “Патология” Ж. Фернеля с описанием желчных камней
и симптомов, которые наблюдались при этом заболевании. В 1761 году Дж. Мор¬
ганьи описал желчнокаменную болезнь и указал на одну из основных причин
возникновения желчных камней — сгущение желчи в желчном пузыре. На
основании результатов собственных исследований М.Е. Шеврель в 1814 году
сделал вывод, что основным компонентом желчных камней является веще¬
ство, которое он назвал холестерином.Эпидемиология. Согласно статистическим данным частота распростране¬
ния желчнокаменной болезни в странах Северной Америки и Европы, где
население употребляет в пищу продукты с высоким содержанием холестери¬
на, составляет до 30 %. Значительно реже эта болезнь встречается в странах,
где традиционной является нежирная пища (Япония, Иран, Египет и др.). В
Украине среди разных контингентов обследованных распространенность желч¬
нокаменной болезни составляет 5 — 12 %. Ежегодно в мире выявляют до
1 млн больных с холелитиазом.Желчные камни обнаруживаются преимущественно у лиц в возрасте свыше
20 лет. Риск развития холелитиаза с возрастом повышается как у мужчин, так и
у женщин, однако у женщин желчные камни образуются в 3—4 раза чаще. У
женщин, рожавших три раза и больше, желчные камни наблюдаются в 3—729
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения4	раза чаще, чем у не рожавших. Чаше всего желчнокаменная болезнь развива¬
ется у женщин в возрасте 40—50 лет, тогда как у мужчин в среднем на 20 лет
позже. Описаны также случаи желчнокаменной болезни у детей в возрасте от 6
до 16 лет.Следует подчеркнуть, что термины “желчнокаменная болезнь” и “кальку¬
лезный холецистит” не являются синонимами, хотя провести между ними
фаницу довольно тяжело. Хронический бескаменный холецистит часто ус¬
ложняется холелитиазом, а на фоне холелитиаза довольно часто развивается
воспалительный процесс в желчном пузыре.Этиология. Чаще всего при желчнокаменной болезни образуются холесте¬
риновые камни (85—90 % всех случаев), в формировании которых не послед¬
нюю роль играют наследственные особенности обмена липидов, в частности
интенсификация синтеза холестерина с вьщелением литогенной (пресыщенной
холестерином) желчи, сопутствующие обменные заболевания (ожирение, ате¬
росклероз, сахарный диабет, подагра и пр.). Употребление при этом чрезмерно¬
го количества продуктов с высоким содержанием рафинированных низкомоле¬
кулярных сахаров (сахарозы) приводит к увеличению в сыворотке крови уровня
триглицеридов, в дальнейшем — холестерина и липидов высокой плотности,
вследствие чего и образуются желчные камни. С другой стороны, быстрая поте¬
ря массы тела при тотальном парентеральном питании или голодании может
обуславливать развитие хронического холецистита, что связано с застоем жел¬
чи, нарушением равновесия в системе “холестерин — желчные кислоты”.Фактором риска развития желчнокаменной болезни является женский пол,
особенно в репродуктивном (20—45 лет) возрасте в сочетании с частыми бе¬
ременностями и родами на фоне ожирения, что сопровождается как гормо¬
нальными сдвигами, так и застойными явлениями в желчном пузыре. Приме¬
нение пероральных контрацептивов на основе прогестинов и эстрогенов так¬
же способствует развитию этого заболевания. Желчнокаменная болезнь
преимущественно поражает лиц с группами крови II (А) и 1(0).Важную роль в формировании желчных камней и, соответственно, в разви¬
тии желчнокаменной болезни играет нарушение опорожнения желчного пузыря,
обусловленное состоянием регуляторных механизмов желчевыводящих путей.Расслабление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, сокращение
и опорожнение желчного пузыря связаны со стимуляцией блуждающего нер¬
ва, что происходит в процессе приема пищи. Под влиянием симпатического
нерва тонус желчного пузыря и желчных протоков снижается и поток желчи
прекращается. В случае стволовой ваготомии развивается гипотония желчно¬
го пузыря и застой желчи. Этому способствуют спинальные травмы и анома¬
лии развития желчного пузыря. Уменьшение всасывания желчных кислот в
кишечнике при его заболеваниях (болезнь Крона, рефлюкс-илеит, обширная
резекция) приводит к снижению их концентрации в желчи, что обуславливает
повышение ее литогенности.Пигментные и пигментно-известковые камни состоят из кальция билиру¬
бината, кальциевых солей желчных и жирных кислот. Факторами риска обра¬
зования этих камней могут быть:730
Желчнокаменная болезнь•	повышенный гемолиз с нагромождением непрямого билирубина в пе¬
ченочной желчи (болезнь Минковского — Шоффара, хроническая интокси¬
кация гемолитическими ядами и др.);•	усиление активности в желчи р-глюкуронидазы вследствие хронической
инфекции в желчном пузыре и (или) влияния эндогенных факторов (сгущен¬
ный эпителий стенки желчного пузыря) стимулирует переход прямого били¬
рубина (связанного с глюкуроновой кислотой) в непрямой;•	гельминтозы;•	алкогольный цирроз печени;•	демографический фактор (преимущественно в странах Востока, у жите¬
лей сельской местности).Камнеобразованию способствует употребление в пищу продуктов, содер¬
жащих большое количество литогенных веществ (рафинированные твердые
животные жиры и экстрактивные вещества: копчености, сало, жирные сорта
мяса, особенно жареного) на фоне ограниченного употребления растительной
клетчатки, которая адсорбирует триглицериды и холестерин в кишечнике.Патогенез. Процесс формирования желчных холестериновых камней про¬
ходит три стадии: перенасыщение желчи холестерином, кристаллизация и рост.
Растворимость холестерина в желчи зависит от соотношения холестерина,
желчных кислот и лецитина. При этом желчные кислоты и лецитин удержи¬
вают холестерин в подвешенном состоянии. Желчные кислоты образуют в
желчи простые мицеллы, которые плохо растворяют холестерин, но хорошо
растворяют и соединяют лецитины, образуя при этом сложную мицеллу, спо¬
собную превращать холестерин в растворимую форму. Чаще всего холестерин
растворяется и транспортируется в фосфолипидных пузырьках, содержащих¬
ся в желчи. Повышенная секреция в желчи холестерина характерна преиму¬
щественно для молодого возраста и происходит на фоне ожирения, употреб¬
ления высококалорийной пищи, приема лекарственных препаратов (клофиб-
рат), в условиях повышенной активности ГМК-КОА-редуктазы, что
ограничивает скорость синтеза холестерина в печени, приводит к образова¬
нию так называемой камнеобразующей (литогенной) желчи. Последняя мо¬
жет также образовываться в результате снижения синтеза в печени желчных
кислот и фосфолипидов (обеспечивают стабильность желчи), что наблюдает¬
ся при нарушении функции печени или уменьшении ее всасывания в тонкой
кишке (длительное парентеральное питание, хронические заболевания и ре¬
зекция тонкой кишки). Этот механизм литогенеза является ведущим у паци¬
ентов старшего возраста. Перенасыщение желчи холестерином существенно
влияет на функциональное состояние желчного пузыря (схема 9).В дальнейшем наступает кристаллизация перенасыщенной холестерином жел¬
чи, поскольку приведенный выше физиологический механизм солюбилизации
холестерина в условиях повышенного его синтеза становится недостаточным.
Пресыщенные холестерином везикулы могут слипаться и формировать агломера¬
ты, образуя суспензию жидких кристаллов. В условшк сниженной сократитель¬
ной функции желчного пузыря со временем из них формируются твердые Крис-731
Раздел 2. Болезни органов пищеварекияСхема 9. Влияние перенасыщения желчи холестерином на функциональное состоя¬
ние желчного пузыря: ХС - холестерин; СФЖП - сократительная функция желчного
пузыря; ЭГЦ - энтерогепатическая циркуляцияталлы холестерина. Их дальнейшему росту способствует муциновый гликопроте¬
ин, который при воспалении желчного пузыря чрезмерно секретируется его стенкой
под влиянием локальных провоспалительных простагландинов и образует заро¬
дыш холестериновых камней. Откладывание холестерина на комочках слизи и
последующее их слияние приводит к возникновению холестериновых желчных
камней, в которых в дальнейшем появляются микро-, а со временем — макро-
трещины, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя центры
или ядра его роста. Процесс камнеобразования протекает быстрее, если в жел¬
чи появляются центры кристаллизации из эпителиальных клеток, бактерий,
слизи, а реакция желчи изменяется в кислую сторону (pH до 6,0). Таким обра¬
зом, путем блокады синтеза ЦОГ-2 при помощи НПВП (ацетилсалициловая
кислота, индометацин, натрия диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекок-
сиб и др.) можно предотвратить микрокристаллизацию и образование желчных
камней.Выделяют четыре типа желчных камней:1)	холестериновые камни, содержащие около 95 % холестерина и незна¬
чительное количество билирубиновой извести;2)	пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой
извести и на 30 % из холестерина;3)	смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;4)	известковые камни, содержащие до 50 % кальция карбоната и незна¬
чительное количество других составляющих.732
Желчнокаменная болезньВажную роль в образовании желчных камней играет застой желчи при
гипокинетический дискинезии желчного пузыря, что особенно характерно для
больных пожилого возраста.Что же касается образования пигментных желчных камней, то наиболее
обоснованными считаются три механизма: 1) при поражении гепатоцитов (цир¬
роз печени) секретируется желчь, содержащая пигменты с измененной струк¬
турой, которые быстро выпадают в осадок; 2) возможно выделение желчных
пигментов обычного строения, но в чрезмерном количестве (гемолитическая
анемия) желчные пигменты не способны раствориться в данном объеме жел¬
чи; 3) патологическое преобразование экскретированных пигментов в нера¬
створимые соединения под влиянием патологических процессов в желчевы¬
водящих путях (холангит, ангиохолит).Известно, тго свободный билирубин транспортируется в крови альбуми¬
ном, захватывается гепатоцитами, конъюгируется глюкуроновой кислотой и
экскретируется в желчь преимущественно в виде диглюкуронида.Пигментному камнеобразованию при гемолитической анемии кроме по¬
вышенного вьщеления билирубина в желчь способствует также дефект фер¬
ментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, ко¬
торые обеспечивают конъюгацию билирубина.В развитии пигментных желчных камней большое значение имеет инфи¬
цированность желчевыводящих путей. Так, микроорганизмы, особенно ки¬
шечная палочка, выделяют в окружающую среду патологический фермент
|3-глюкуронидазу, который может превращать растворимый (конъюгирован¬
ный) билирубин в свободный (нерастворимый), вступающий в реакцию с иона¬
ми кальция, образуя кальция билирубинат — наиболее частую составную пиг¬
ментных желчных камней. Молекулы кальция билирубината, соединяясь между
собой, формируют слаборастворимые полимеры.Значительное распространение пигментного холелитиаза в странах Вос¬
тока и Азии связано с особенностями питания (дефицит белковых продуктов
приводит к снижению содержания в желчи Р-глюкулактона — природного
ингибитора р-глюкуронидазы), инфекционными заболеваниями и гельминто-
■зами билиарной системы.Патологическая анатомия. Патологические изменения при желчнокамен¬
ной болезни связаны с процессами, приводящими к образованию желчных
камней, наличием их в желчном пузыре и желчных протоках, их миграцией
по системе желчевыводящих путей и закупоркой последних.Для желчнокаменной болезни характерно разрастание неисчерченных
мышц и слизистых желез желчного пузыря — образование ходов Лушке, выс¬
тланных призматическим эпителием, достигающих мышечной оболочки и суб¬
серозного слоя пузыря и способствующих проникновению инфекционных
агентов и развитию инфекционного воспалительного процесса.Морфологическим признаком желчнокаменной болезни является также
наличие внутристеночных холестериновых гранулем, возникающих в резуль¬
тате язвенно-некротических поражений стенок желчного пузыря и проникно¬
вения в мышечную оболочку желчи, составные элементы которой в процессе733
Раздел 2. Болезяк органов пищеварениярепарации оказываются замурованными фиброзной тканью в толще мышеч¬
ного слоя.Холестерин желчи кристаллизуется и резорбируется многоядерными ги¬
гантскими клетками, которые обнаруживаются в большом количестве в гра¬
нулемах, локализующихся преимущественно в теле и шейке желчного пузыря.Холестериновые камни — это образования преимущественно круглой или
овальной формы с гладкой поверхностью, белого или желтоватого цвета, с
радиальным строением на разрезе, не тонущие в воде. При сжигании горят
ярким пламенем.Пигментные камни состоят из билирубина и извести. Они всегда очень
маленькие и многочисленные, черного цвета с зеленоватым оттенком, обна¬
руживаются не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках, в том
числе и внутрипеченочных.Смешанные камни содержат билирубин, холестерин и известь. Они раз¬
нообразны по цвету, форме и размерам, образуются в желчном пузыре, откуда
попадают в желчный проток. Смешанные желчные камни чаще всего много¬
численны и могут плотно заполнять желчный пузырь.Классификация. В МКБ-10 желчнокаменная болезнь представлена в руб¬
рике К.80:К.80 Холелитиаз.К.80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.К.80,1 Камни желчного пузыря с хроническом холециститом.К.80,2 Камни желчного пузыря без холецистита:•	холецистолитиаз;•	холедохолитиаз;•	камни пузырного протока.К.80.3 Камни желчного протока с холангитом.К.80,4 Камни желчного протока с холециститом.К.80.5 Камни желчного протока без холангита и холецистита.В клинической практике широкое распространение получила классифи¬
кация желчнокаменной болезни по А.М. Ногаллеру (1969) и Х.Х. Мансуро¬
ву (1985) с дополнениями.Клиническая классификация желчнокаменной болезни(по А.М. Ногаллеру, 1969; Х.Х. Мансурову, 1985; с дополнениями)По стадиям:—	I стадия — физико-химическая (повышенная литогенность желчи);—	II стадия — латентная (бессимптомное камненосительство):•	камни желчного пузыря;•	камни желчных протоков;—	III стадия — клинических проявлений (формы):•	диспепсическая;•	болевая торпидная;•	болевая приступообразная (желчная колика);•	стснокардитическая;734
Желчнокаменная болезнь•	комбинированная (триада Сейнта).По фазе'.—	обострение;—	ремиссия.По степени тяжести:—	легкая;—	среднетяжелая;—	тяжелая.Осложнения:—	механическая желтуха;—	“отключенный” желчный пузырь;—	водянка;—	эмпиема;—	перфорация;—	свищ желчного пузыря;—	билиарный гепатит с трансформацией в цирроз печени;—	холецистопанкреатит.Клиническая картина желчнокаменной болезни определяется стадией за¬
болевания, выраженностью и локализацией камнеобразования и наличием
осложнений. По преобладанию тех или иных клинических проявлений выде¬
ляют следующие клинические формы желчнокаменной болезни: латентную,
диспепсическую, болевую торпидную, болевую приступообразную (желчная
колика), стенокардитическую и комбинированную (триада Сейнта).Латентная форма не сопровождается клиническими проявлениями и пред¬
ставляет собой бессимптомное камненосительство, но чаще всего характери¬
зуется наличием одного конкремента в так называемой немой зоне — области
дна желчного пузыря. Бессимптомное камненосительство наблюдается почти
у половины женщин и трети мужчин с выявленными камнями в билиарной
системе и может длиться от 2 до 11 лет с момента образования камней, кото¬
рые обнаруживаются случайно во время скринингового или профилактичес¬
кого инструментального обследования.Диспепсической форме присущи общие диспепсические расстройства, ха¬
рактерные для заболеваний органов пищеварения: ощущение тяжести в над¬
чревной области и правом подреберье, горький привкус и ощущение сухости
во рту, изжога, метеоризм, неустойчивый стул и т. п. Эти проявления чаще
всего постоянны, но в ряде случаев могут иметь периодический характер. При
объективном обследовании таких больных можно обнаружить болевые точки,
свойственные поражению желчного пузыря.При болевой торпидной форме больные жалуются на постоянную тупую
боль в правом подреберье, надчревной области или в зоне мечевидного отро¬
стка. Боль усиливается в случае несоблюдения диеты, при физической и эмо¬
циональной нагрузке, сотрясении тела, резком изменении погоды. Часто на¬
блюдается иррадиация боли в правую лопатку, правое плечо и поясничную
область с правой стороны (рис. 119).Боль может быть настолько интенсивной, что больные вынуждены ме¬
нять положение тела, чтобы хоть как-то ослабить ее.735
Раздел 2. Болезнн органов пищеваренияРис. 119. Иррадиация боли при обостре¬
нии желчнокаменной болезниПри обследовании только у части
больных выявляют признаки билиар¬
ной патологии: зоны кожной гиперес¬
тезии в правом подреберье, под пра¬
вой лопаткой, болезненность пальпа¬
торно в правом подреберье, особенно
в зоне проекции желчного пузыря.
Иногда наблюдаются диспепсические
явления. Болевая торпидная форма
может длиться в течение десятков лет
и при отсутствии лечения у значитель¬
ного количества больных сопровожда¬
ется приступами желчной колики.Болевая приступообразная форма
(желчная колика) имеет типичную для
желчнокаменной болезни клиническую
картину. Характеризуется волнообраз¬
ным течением: внезапно возникает рез¬
кая боль в виде приступа продолжи¬
тельностью от нескольких минут до нескольких часов, а иногда и нескольких
дней, на протяжении которых она то прекращается, то усиливается. Боль бы¬
вает невыносимой: появляется в правом подреберье, реже — в надчревной
области, распространяется по всему животу, иррадиирует в правое плечо, меж¬
лопаточное пространство. Приступ желчной колики может случиться на фоне
полного благополучия, чаще ночью, и закончиться также внезапно. Провоци¬
рующими факторами могут выступать плотная и жирная еда, употребление
спиртных напитков, тряска во время езды, переохлаждение, переутомление,
значительные физические нагрузки, резкие эмоции, у женщин — менструаль¬
ный и предменструальный синдромы, беременность. Приступы желчной ко¬
лики ночью связаны с повыщенной возбудимостью парасимпатического отде¬
ла вегетативной нервной системы в это время суток. Боль обусловлена спаз¬
мом неисчерченных мышц желчного пузыря и протоков, который возникает
как реакция на невозможность опорожнения пузыря.Во время приступа желчной колики часто повышается температура тела.
Боль сопровождается напряжением мышц в правом подреберье, тошнотой,
рвотой, не приносящей облегчения, ощущением живота, замедлением пульса,
иногда стенокардией, что связано с рефлекторными раздражениями соответ¬
ствующих отделов нервной системы, продолжительная рвота наблюдается в
случае вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Если
колика длится свыше суток, появляется незначительная желтуха. При этом
моча приобретает темный цвет, а кал становится светлее. Желтуха проходит
после прекращения приступа в случае отсутствия устойчивой закупорки об¬
щего желчного протока. Иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь,
причем в его области определяется локальное увеличение печени. Положи¬
тельны симптомы Ражби—Ортнера, Кера, Мерфи и др.736
Желчнокаменная болезньНаиболее интенсивная боль отмечается у больных с мелкими камнями,
когда они попадают в шейку пузыря, пузырный или общий желчный проток.
При этом болевой синдром обусловлен как спазмом неисчерченных мышц,
так и резко повышенным внутрипузырным давлением и растяжением стенки
желчного пузьфя. у половины больных с механической желтухой в результате
закупорки камнем общего желчного протока наблюдается кожный зуд, выра¬
женность которого зависит от уровня билирубина в крови.При стенокардитической форме (холецистокардиальный синдром), описан¬
ной впервые в 1883 году С.П. Боткиным, возможно развитие типичной ан¬
гинозной боли в области сердца, которая полностью затушевывает боль в пра¬
вом подреберье и нередко расценивается как приступ стенокардии и даже
инфаркт миокарда. Кардиалгия при холецистолитиазе может быть обусловле¬
на как иррадиацией боли из правого подреберья, так и рефлекторными влия¬
ниями на коронарные сосуды, провоцируя коронароспазм или обострение
сопутствующей ишемической болезни сердца, поэтому больные со стенокар¬
дитической формой желчнокаменной болезни, особенно при наличии сопут¬
ствующей артериальной гипертензии, предрасположены к развитию инфаркта
миокарда. На ЭКГ во время приступа желчной колики наблюдается снижение
интервала 5 ~ Т ниже изолинии, уменьшение вольтажа и отрицательный зу¬
бец Т преимущественно в грудных отведениях, высокий зубец i? в I, II и аУЬ'
отведениях. Тщательный сбор анамнеза и анализ его данных, динамическое
наблюдение и проведение ряда лабораторных и инструментальных исследова¬
ний позволяют выяснить природу кардиалгии.Клиническое течение желчнокаменной болезни зависит также от наличия
или присоединения воспалительного процесса в желчном пузыре и развития
других осложнений.Так, в ряде случаев желчнокаменная болезнь, которая протекает сначала
без воспаления, усложняется последним и развивается клиника острого холе¬
цистита. По мере нарастания воспаления боль в правом подреберье усилива¬
ется, а в случае поражения других отделов брюшины боль распространяется
сначала влево и книзу, охватывая все большее пространство, вплоть до разви¬
тия разлитого, а со временем и диффузного перитонита.Одним из важных признаков желчнокаменной болезни является увеличе¬
ние желчного пузыря, что может наблюдаться как в острых случаях, так и при
хроническом течении. Но в острых случаях не всегда удается пропальпировать
желчный пузырь иЗ'За напряжения мышц передней брюшной стенки, а также
двигательного беспокойства (при тяжелой печеночной колике). Пальпацию
желчного пузыря удается провести после медикаментозного лечения приступа
или в период между приступами.При значительном увеличении печени вследствие развития реактивного ге¬
патита (холангиогепатита) возможна атипичная локализация пика боли и пери¬
тонеальных явлений в правой подвздошной области в связи с оттеснением вос¬
палительного желчного пузыря книзу. Клинически реактивный гепатит проявля-
ется увеличением печени, округленный чувствительный край которой выступает
из-под реберной дуги; поверхность печени гладкая, консистенция тестообразная737
Раздел 2. Болезни органов пищеварекия(мягкая); при выраженном холестазе печень плотная. Тяжелые гепатиты в боль¬
шинстве саучаев протекают с желтухой (даже в случае проходимости желчных
протоков). В дальнейшем развивается билиарный Щ1рроз печени, который ус¬
ложняется печеночной, а затем печеночно-почечной недостаточностью.В случае осложнения желчнокаменной болезни острым панкреатитом от¬
мечается резкая боль в надчревной области, которая по выраженности иногда
превышает боль в правом подреберье. В этих случаях боль чаще всего отдает в
поясницу, носит выраженный опоясывающий характер, возможна также ир¬
радиация за грудину, в область сердца, лопаток.У некоторых больных течение желчнокаменной болезни осложняется ли¬
хорадкой, что в сущности является проявлением острого холецистита и хо¬
лангита, или обострением хронического холецистита. При наличии камней в
желчном пузыре лихорадка отмечается значительно реже, чем у больных с
камнями в общем желчном протоке. Нередко лихорадка бывает кратковре¬
менной и исчезает вместе с болевым приступом. Очень часто развитию лихо¬
радки предшествует желтуха. Как правило, лихорадка начинается после лихо¬
радочного озноба. У больных пожилого возраста в связи со сниженной реак¬
тивностью организма температура тела повышается до субфебрильных цифр
или остается нормальной даже при выраженном воспалении.На фоне приступообразной боли в результате закупорки камнем общего
желчного протока может развиваться желтуха, преимущественно на второй-
третий день с момента возникновения приступа боли. Развитие механической
желтухи может быть обусловлено сдавлением общего желчного протока уве¬
личенными лимфатическими узлами дуоденально-печеночной связки (пери-
холедохеальный лимфаденит) или отечностью слизистой оболочки желчных
протоков, а также отекшей головкой поджелудочной железы при развитии
холецистопанкреатита.Наличие камня небольших размеров в общем желчном протоке при отсут¬
ствии воспалительного процесса не приводит к полному закрытию протока. В
ряде случаев при обтурации общего желчного протока камень может двигаться
вверх по протоку, открывая выход для желчи в двенадцатиперстную кишку, а
через некоторое время снова вызвать обтурацию, и тогда желтуха периодически
уменьшается, а затем снова возрастает. Такой камень называется вентильным.Одним из тяжелейших проявлений желчнокаменной болезни является ос¬
трый калькулезный холецистит, связанный с острым нарушением микроцир¬
куляции желчи в пузыре в результате вклинивания желчного камня в шейку
желчного пузыря или пузырный проток. В результате непродолжительной бло¬
кады неинфицированного пузыря у большинства больных довольно быстро
восстанавливается циркуляция желчи, так как камень либо возвращается в
полость пузыря, либо проходит в общий желчный проток.при желчнокаменной болезни на фоне острого холецистита, осложнения
гепатитом или панкреатитом желтуха может иметь паренхиматозный характер
вследствие воспалительного или ферментативного (при панкреатите) пораже¬
ния паренхимы печени или бьггь комбинированной за счет двух компонентов—	нарушения оттока желчи и поражения паренхимы печени.738
	Желчнокаменная болезнь	В случае продолжительной закупорки шейки желчного пузыря составные
части желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка вьщеляет
серозный выпот — так развивается водянка желчного пузыря. При этом резкая
боль в области правого подреберья сменяется ощущением тяжести, температура
тела, как правило, остается в норме. В случае присоединения инфекции развива-
ется эмпиема желчного пузыря. Состояние больного резко ухудшается; появляет¬
ся озноб, температура тела возрастает до гектической, устанавливается боль в
правом подреберье, а крови — нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь, когда прекраща¬
ются и поступление, и отгок желчи, он постепенно сморщивается и атрофиру¬
ется. В случае тотального заполнения желчного пузыря камнями прекращаются
приступы желчной колики, что создает видимость благополучия, хотя блокиро¬
ванный желчный пузырь иногда представляет угрозу для жизни пациента.При наличии активного инфекционного агента в пузырной желчи быстро
развивается прогрессирующий воспалительный (воспалительно-деструктивный)
процесс в стенках желчного пузыря.Флегмона стенки желчного пузыря и абсцесс в области ложа желчного
пузыря могут быть последствием острого холецистита, образовываться в ре¬
зультате пролежня от крупного камня с последующим присоединением вос¬
палительного процесса.Наиболее частым осложнением холелитиаза и желчной колики является
развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и
перитонита. В результате пролежня от крупного камня, гангрены стенки, рас¬
плавления последней гнойным процессом происходит образование дефектов
стенки желчного пузыря, что ведет к перфорации.При некрозе стенки желчного пузыря формируются внутренние желчные
свищи. Диагностика их затруднена, поскольку клиническая картина маскиру¬
ется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей
выявляют случайно, во время холангиоірафии или операции.Продолжительное нахождение камней в желчном пузыре может привести
к раку желчного пузыря, который в 3—4 раза чаще встречается у женщин, чем
у мужчин.Выделяют три степени тяжести течения желчнокаменной болезни. Легкая
степень заболевания характеризуется редкими (1—5 раз в год) выраженными
или более частыми, но легкими приступами желчной колики, которые быстро
устраняют путем приема спазмолитиков. Иногда приступы отсутствуют, а пе¬
риодическая ноющая, сдавливающая боль в правом подреберье проходит са¬
мостоятельно или после приложения грелки. Во время болевого приступа у
больных могуг наблюдаться лихорадка, умеренный лейкоцитоз, повышенная
СОЭ, незначительная диспротеинемия с увеличением уровня глобулиновых
фракций. Функции печени практически не нарушены. При среднетяжелом
течении желчнокаменной болезни отмечаются более частые (1 раз в 1—2 мес)
и выраженные приступы сдавливающей, жгучей, режущей боли в правом под¬
реберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, подключичную область. Боль
длится несколько часов, сопровождается тошнотой, рвотой, привкусом горе¬739
Раздел 2. Болезни органов пищеварениячи во рту, другими диспепсическими явлениями, иногда механической желту¬
хой (симптоматика зависит от клинической формы желчнокаменной болез¬
ни). Наблюдаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, повыше¬
ние температуры тела. Приступы устраняют с помощью спазмолитиков, нар¬
котических препаратов. ЬСак правило, на протяжении нескольких дней больные
ощущают общую слабость, разбитость, нередко обостряются сопутствующие
холецистит, ангиохолит, панкреатит. Функции печени нарушены незначительно.Для тяжелого течения заболевания характерны частые выраженные боле¬
вые приступы (1—4 раза в месяц). Приступ желчной колики может длиться
сутки и более, плохо устраняется спазмолитическими и наркотическими пре¬
паратами. Как правило, в последующие дни клиническую картину определя¬
ют сопутствующие обострившиеся заболевания. Функции печени нарушены,
часто наблюдается холецистокардиальный синдром.Диагностика. Основой диагностики желчнокаменной болезни является ее
клиническая картина, но для выяснения характера (количество, размеры, со¬
став и локализация желчных камней), сопутствующих изменений в желчных
протоках (камни, холангит, стриктуры) и других органах системы пищеваре¬
ния, в первую очередь в печени и поджелудочной железе, проводят инстру¬
ментальные и лабораторные исследования.УЗИ является основным методом диагностики желчнокаменной болезни
(рис. 120). Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволя¬
ют проводить повторные исследования, а также динамическое УЗ-наблюдение.УЗИ дает возможность определить наличие камней в желчном пузыре, их
количество и размеры, суммарный объем и, что имеет существенное значе¬
ние, количественный состав конкрементов, а также расположение, размеры и
форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, сте¬
пень воспалительно-инфильтративных изменений, диаметр общего желчного
протока и наличие в нем камней. Функциональное УЗИ с использованием
желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную
функции желчного пузыря.У пациентов с чрезмерной массой
тела при выраженном метеоризме
трансабдоминальное УЗИ не дает воз¬
можности достаточно хорошо визуали¬
зировать желчный пузырь и особенно
желчные протоки для исключения хо-
лецисто- или холедохолитиаза.В то же время эндоскопическая рет¬
роградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ) не всегда может быть выпол¬
нена в связи с техническими трудно¬
стями ее проведения, органическими
изменениями в сфинктере печеночно-
поджелудочной ампулы, оперативными
Рис. 120. Камни в желчном пузыре. УЗИ вмешательствами в области гастродуо¬740
Желчнокаменная болезньРис. 121. Камни в желчном пузыре.
Холецистографияденальной зоны, повышенной чувствитель¬
ностью к контрастным веществам и т. п.В этих ситуациях показано проведение
эндоскопического УЗИ желчного пузыря и
желчных протоков с помощью эхоэндоскопа
из желудка или двенаццатиперстной кишки.Из существующих методов обнаружения кам¬
ней в желчных протоках эндоскопическая
ультрасонография является наиболее точной.Пероральную холецистографию (рис. 121),
или метод рентгеноконтрастного исследова¬
ния целесообразно использовать в тех слу¬
чаях, когда необходимо получить точные
данные о функциональном состоянии жел¬
чного пузыря, рентгенопрозрачности конк¬
рементов и степени их кальцификации. Эти
сведения важны для отбора больных на ли-
толитическую терапию и экстракорпораль¬
ную литотрипсию. Один из недостатков ме¬
тода — невозможность контрастировать жел¬
чные протоки, состояние которых нужно
исследовать во всех без исключения случаях
перед назначением больному лечения.Внутривенная холеграфия позволяет получить четкое изображение не толь¬
ко желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков, что имеет важ¬
ное значение для выявление камней в них, определения степени их дилатации
или сужения.Выявление на холангиограммах даже умеренного расширения желчных
протоков является косвенным признаком нарушения оттока желчи в кишеч¬
ник. В этом случае необходимы дополнительные исследования для установле¬
ния причины желчной гипертензии.проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях,
когда на основании диагностических и клинических признаков возникает по¬
дозрение по поводу сопутствующего поражения желчных протоков — наличия
в них камней и стриктур. Для снятия этих подозрений можно провести ЭРХПГ.Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется для исследования
больных с обструктивной желтухой и нарушением функции печени при нали¬
чии противопоказаний к проведению внутривенной холангиографии. Этот метод
позволяет определить характер желтухи и точно установить уровень обструк¬
ции желчных протоков. Его целесообразно применять при диагностике холе¬
дохолитиаза, уплотнения камней в большом дуоденальном сосочке, рубцовых
стриктур желчных протоков, врожденных аномалий желчевыводящих путей,
рака поджелудочной железы, печени и желчных протоков.Холангиопанкреатография, преимуществом которой является сочетание
исследования двенадцатиперстной кишки и рентгенологического исследова¬741
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияВремя, минРис. 122. Механическая желтуха при желч¬
нокаменной болезни. Гепатобилиграмма
с и бенгальским розовым.Кривые радиоактивности: 1 — крови; 2 — пе¬
чени; 3 ~ кишечника; 4 — желчного пузыряния вне- И внутрипеченочных желч¬
ных протоков И протоков поджелудоч¬
ной железы, позволяет с большей точ¬
ностью определить характер и локали¬
зацию патологии билиарной системы,
а также отмежевать желчнокаменную
болезнь от туморозного панкреатита.Гепатобтисцттиграфию применя¬
ют для оценки функционального со¬
стояния желчного пузыря и печени, что
особенно важно при подозрении на на¬
личие у больного с желчнокаменной
болезнью хронического гепатита. Не¬
значительная инвазивность, высокая
технологичность и информативность
являются основанием для использова¬
ния ее во всех случаях осложненной
желчнокаменной болезни. Нормальные
показатели функционального состоя¬
ния желчных протоков по данным ге¬
патобилиарной сцинтиграфии позволяют отобрать больных для проведения
изолированной холецистэктомии, не применяя при этом рентгеноконтраст¬
ных исследований.При наличии препятствий для оттока желчи по желчным протокам на
гепатобилиграмме с отмечается замедление эвакуации радиофармпрепара¬
та (РФП) из желчного пузыря (рис. 122).Одним из наиболее точных методов диагностики желчнокаменной болез¬
ни является компьютерная томография, имеющая преимущества перед УЗИ в
диагностике камней в общем желчном протоке (рис. 123). Компьютерная то¬
мография применяется также для выявления камней в случае технической
невозможности проведения УЗИ из-за скопления газов в кишечнике, ожире¬
ния, сомнений в правильности диагноза.Определенное диагностическое значение имеет исследование желчи, полу¬
ченной в результате дуоденального зондирования, особенно с применением
холецистокинина. Наличие в желчи кристаллов холестерина и (или) коричне¬
во-красных кристаллов билирубина и кальция в 80—90 % случаев свидетель¬
ствует о наличии камней и является достоверным показателем холецистогра¬
фии и УЗИ, а в случае необходимости — и ультразвукового мониторинга.Биохимическое исследование крови следует вьшолнять для оценки функцио¬
нального состояния печени и характеристики липидного обмена. Определяют
уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), ACT и АЛТ, щелочной
фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня би¬
лирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие
воспалительного процесса в гепатоцитах. Высокий уровень в плазме крови хо¬
лестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением742
Желчнокаменная болезньРис. 123. Желчнокаменная болезнь. Ком¬
пьютерная томография: 1 — конкремен¬
ты в печеночных протоках; 2 — камни в
области шейки желчного пузыря; 3 —
желчный пузырь отключен, небольших
размеров, его стенки утолщенылипидного обмена. Усиление активно¬
сти щелочной фосфатазы на фоне по¬
вышенного содержания в крови били¬
рубина, преимущественно прямой
фракции, у больных с желчнокаменной
болезнью связано с нарущением отто¬
ка желчи в двенадцатиперстную кишку
в результате частичной или полной за¬
купорки желчных протоков. При этом
вьщеление уробилиноБЫХ телец с калом
и мочой снижено или отсутствует, на¬
блюдается билирубинурия. Обнаруже¬
ние в моче после приступа желчной ко¬
лики желчных пигментов (прямого би¬
лирубина) при нормальном содержании
уробилина является ранним признаком
осложнения желчнокаменной болезни
механической желтухой.Что же касается общего анализа
крови, то у трети пациентов с желчной коликой наблюдается в крови лейко¬
цитоз от 8,0 X ЮУл до 12 X ЮУл, при этом у половины больных СОЭ превы¬
шает 15 мм/ч.Диагноз желчнокаменной болезни в типичных случаях не сложен и бази¬
руется на: 1) данных анамнеза (наследственная предрасположенность, образ
жизни, склонность к ожирению и др.); 2) наличии приступа желчной колики;3)	наличии камней (по данным холецистографии); 4) наличии большого коли¬
чества кристаллов холестерина, кальция билирубината в пузырной и печеноч¬
ной желчи при дуоденальном зондировании; 5) наличии осложнений (желту¬
ха, водянка желчного пузыря, эмпиема стенки желчного пузыря и др.).Трудности в диагностике желчнокамен1ЮЙ болезни возникают в тех слу¬
чаях, когда она протекает с диспепсическим синдромом, без типичных при¬
ступов желчной колики, при холецистокардиальном синдроме и т, д.Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни следует в пер¬
вую очередь проводить с обострением хронического бескаменного холецистита
и острым бескаменным холециститом, для которых характерны не такое бур¬
ное начало, причем, несмотря на сильную боль, пациенты более спокойны.Острые приступы боли в правом подреберье с лихорадкой, желтухой, уве¬
личением желчного пузыря и рвотой, не приносящей облегчения, — наиболее
характерные признаки желчнокаменной болезни, связанные с воспалитель¬
ным процессом в желчном пузыре, холангитом и холедохолитиазом. Эти сим¬
птомы при калькулезном холецистите встречаются значительно чаще, чем при
бескаменном, их наличие позволяет в острый период диагностировать желч¬
нокаменную болезнь.Приступ желчной колики у больных с желчнокаменной болезнью следует
также дифференцировать от острого эмфизематозного холецистита, который пред-743
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияставляет собой очень тяжелую молниеносную форму холецистита, обусловлен¬
ную смешанной инфекцией, в частности газообразующими микроорганизмами.
Заболевание преимущественно наблюдается у лиц пожилого возраста и у боль¬
ных с сахарным диабетом и характеризуется выраженной упорной болью в пра¬
вом подреберье, быстрым ухудшением состояния больного, вплоть до шокового.
Рентгенологически наблюдается скопление газов в стенке или полости желчного
пузыря и желчных протоках. Как только состояние больного стабилизируется,
вьшолняют срочную холецистэктомию. Тем не менее летальность достигает 20 %.Приступам острой боли, обусловленной дискинезией желчевыводящих пу¬
тей, предшествует нервно-эмоциональное перенапряжение. Боль не носит
продолжительного, упорного характера, приступ не сопровождается лейкоци¬
тозом, увеличением СОЭ, температура тела не повышается свыше 37,5 “С.Боль в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу и лопатку харак¬
терна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и особенно в случае нали¬
чия спаечного процесса (перихоледуоденит). Периодичность и сезонность боли,
сохраненный аппетит, диспепсические явления, запоры, рвота, которая прино¬
сит облегчение, — все это, в первую очередь, присуще язвенной болезни.На фоне приступообразной боли желчнокаменная болезнь может ослож¬
ниться развитием механической желтухи, которую нужно дифференцировать
от желтухи другого происхождения (табл. 48),Таблица 48
Дифференциальная диагностика желтухиПоказателиВиды желтухиМеханическая
(подпеченочная)Гепатоцеллюляр-
ная (печеночная)Гемолитическая
( надпеченочная )Этиология
и патогенезПрепятствие оттоку жел¬
чи в связи с обтурацией
общего желчного протока
камнем, опухолью
головки поджелудочной
железы, большого
дуоденального сосочка,
желчевыводящих путейФункциональ¬
ные нарзгшения
в паренхиме
печениПовышенный рас¬
пад эритроцитов и
накопление билиру¬
бина в крови (при ге¬
молитической, В12'
фолиево-дефицитной
анемии, инфекциях,
интоксикациях)АнамнезПриступы боли в
животе, операции на
желчевыводящих путях,
резкое похудениеКонтакт с токсич¬
ными вещества¬
ми, злоупотреб¬
ление алкоголем,
контакт с боль¬
ными с вирусным
гепатитом,
мононуклеозом,
лептосгшрозомПодобные
заболевания у
родственников,
появление желтухи
в детском возрасте,
усиление желтухи
послепереохлаждения744
Желчнокаменная болезньПродолжение табл. 48ПоказателиВиды желтухиМеханическая
(подпеченочная)Гепатоцеллюлярная
( печеночная )Гемолитическая
(надпеченочная)Цвет кожиТемно-оливковый с
зеленоватым, иногда
землистым оттенкомЯрко-желтыйЛимонно-желтый,
интенсивность
цвета увеличивает¬
ся во время кризовКожныйзудУстойчивыйУмеренныйОтсутствуетПульсБрадикардияВозможнабрадикардияВозможнатахикардияЦНСПовышеннаяраздражительностьДепрессияБез особенностейПеченьУмеренно увеличена,
может пальпироваться
желчный пузырьУвеличенаИногда увеличенаСелезенкаНе увеличенаНемного увеличена
или не увеличенаУвеличенаАнализ мочи:УробилинОтсутствуетУмеренно повышенРезко повышенБилирубин ОпределяетсяУмеренно повышенОтсутствуетАнализ крови:БилирубинЗначительно повышен
уровень билирубина
моноглюкуронида.
Реакция прямая,
быстраяГипе1)билирубинемия
(за счет несвязанного
с глюкуроновой
кислотой и глюкуро-
нидами билирубина).
Реакция прямая,
может быть непрямойПовышенное
содержание
билирубина, не
связанного с
глюкуроновой
кислотой. Реакция
непрямаяЖелчныекислотыУровень повышенМожет быть
повышенНе повышенКалОбесцвеченный,
реакция на
стеркобилин
отрицательнаяСначала светлый,
затем обычного
цвета, реакция на
стеркобилин слабо¬
положительнаяТемный, реакция
на стеркобилин
резкоположительная745
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияОкончание табл. 48ПоказателиВиды желтухиМеханическая
(подпекеночная )Гепатоцеллюлярная(печеночная)Гемоли тическая
(надпеченочная)Клиничес¬кийанализкровиУвеличение СОЭ,
возможны анемия,
тромбоцитоз и
лейкоцитозЛейкопения,
тромбоцитопения,
возможно уменьшение
СОЭАнемия, ретикуло-
цитоз, снижение
резистентности
эритроцитовДругиеисследо¬ванияСнижение содержанияпротромбина,повышениесодержанияхолестерина,фосфолипидов,р-липопротеидов,церулоплазмина ищелочной фосфатазы.Осадочные пробыотрицательныУровень протромбина
низкий, увеличение
содержания глобулино¬
вых фракций, Р’липо-
протеидов, положитель¬
ные осадочные реакции.
Низкое содержание
холестерина и
фосфолипидов. Низкая
активность
холинэстеразыФункциональные
пробы печени без
изменений. Часто -
положительная ре¬
акция Кумбса, име¬
ются тепловые и хо-
лодовые антитела в
сыворотке крови.
Повышенный уро¬
вень сывороточного
железаЛапаро¬скопияПечень зеленого или
зеленовато-коричнево-
го цвета. Желчный пу¬
зырь может быть уве¬
личен, общий желч¬
ный проток расширенПечень красного или
серо-коричневого цвета.
Желчный пузырь без
особенностейПечень обычного
цвета, желчный
пузырь без
особенностейПреднизо-лоновыйтестОтрицательныйПоложительныйОтрицательныйТечение и
результатПри прохождении
камня возможно
консервативное
лечение. В других
случаях - оперативноеЦикличность; постепен¬
ное нарастание, а затем
уменьшение желтухи по
мере затухания воспали¬
тельного процессаПериодически
возникают
гемо л итические
кризыпри панкреатите боль иррадиирует влево, болезненность при пальпации
наблюдается преимущественно в точке Дежардена, расположенной на 5—7 см
выше пупка, по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышеч¬
ной ямки, в крови и моче определяется повышенный уровень диастазы. В
случае осложнения желчнокаменной болезни холецистопанкреатитом, пре¬
имущественно острого характера, для постановки правильного диагноза необ¬
ходимы данные инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ и др.).746
Желчнокаменная болезньПри остром алкогольном панкреатите более выражены тошнота и рвота,
боль локализуется в надчревье и надпупочной области с иррадиацией в спину,
отсутствует связь между болью и дыханием, менее выражено напряжение мышц
передней брюшной стенки, отсутствует локальная болезненность в области
желчного пузыря. Умеренное повышение активности амилазы сыворотки крови
и мочи большой роли в дифференциальной диагностике не играет, так как
такие изменения могут наблюдаться при обоих заболеваниях. В то же время
высокая гиперамилаземия и гиперамилазурия, особенно в сочетании с гипо-
кальциемией, свидетельствуют в пользу острого панкреатита.Острый алкогольный гепатит также иногда протекает с интенсивной бо¬
лью. Гепатомегалия, печеночные знаки и другие характерные признаки ост¬
рого алкогольного гепатита помогают поставить правильный диагноз.Возможность развития правосторонней нижнедолевой пневмонии исключа¬
ется на основании клинических признаков и рентгенологического исследова¬
ния органов грудной полости.Иррадиация боли в правую половину поясницы может вызвать подозре¬
ние на наличие правосторонней почечной коликщ но отсутствие изменений в
моче, типичной иррадиации боли в правое яичко, положительного симптома
Пастернацкого и характерных для мочекаменной болезни данных УЗИ дает
все основания отвергнуть это предположение. Кроме того, после окончания
приступа при желчной колике боль остается в правом подреберье, а при по¬
чечной — в поясничной области.В момент приступа желчной колики нередко наблюдается напряжение
мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и резкая болезнен¬
ность в этой зоне, что является проявлением висцеросенсорного рефлекса, а в
случае распространения боли вниз нуждается в дифференциальной диагнос¬
тике с острым аппендицитом, приступ которого также может напоминать желч¬
ную колику, особенно в случае атипичного положения червеобразного отрос¬
тка слепой кишки (кверху). Б сомнительных случаях следует принимать во
внимание следующие обстоятельства. Аппендицит чаще всего встречается у
лиц молодого возраста, особенно у мужчин, в то время как желчная колика —
у больных старших возрастных групп, преимущественно у женщин; при ап¬
пендиците ректальная температура выше, чем в подмышечных ямках, а при
желчной колике эти показатели одинаковы. Иррадиация боли вверх более
типична для желчной колики, чем для аппендицита. Лейкоцитоз у больных с
острым аппендицитом более резко выражен, хотя в период озноба и значи¬
тельного повышения температуры тела при желчной колике количество лей¬
коцитов также может достигать высоких показателей.В случае резкого увеличения печени при развитии реактивного гепатита
(холецистогепатита) возможна атипичная локализация болевого пика и пери¬
тонеальных явлений в паховой области справа в связи с оттеснением воспа¬
ленного желчного пузыря книзу. При этом по мере нарастания воспаления
боль в правом подреберье усиливается, а в случае вовлечения в воспалитель¬
ный процесс других отделов брюшины боль распространяется сначала налево
и книзу, охватывая все большее пространство, вплоть до всей брюшной поло¬747
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениясти, что также диктует необходимость размежевания с острым аппендицитом,
для которого характерна локализация боли преимущественно в правом ниж¬
нем квадранте живота. Там же определяются локальная болезненность и сим¬
птом Блюмберга.Рефлекторная стенокардия без симптомов желчнокаменной болезни встре¬
чается редко. Дифференциация желчнокаменной болезни от ишемической
болезни сердца, в частности инфаркта миокарда, заключается в детальном
анализе причин, непосредственно предшествовавших приступу боли (физи¬
ческое и психоэмоциона?1ьное перенапряжение — при инфаркте миокарда;
употребление плотной, особенно жирной или жареной пищи, алкоголя, тряс¬
кая езда, переутомление, чрезмерные физические нагрузки, а также нервно-
психическое напряжение — при желчной колике), отсутствие типич11ых ЭКГ-
признаков и изменений со стороны ферментных систем (креатинфосфокина¬
за МВ-фракция (КФК-МВ), ЛДГ,_д, ACT и др.).Лечение больных с желчнокаменной болезнью зависит от стадии, формы
и фазы заболевания. При всех стадиях желчнокаменной болезни рекоменду¬
ется 4—6-кратное питание с исключением высококалорийных и богатых холе¬
стерином продуктов. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражаю¬
щие приправы. Рекомендуются растительные жиры. Диета должна включать
большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей — это
нормализует перистальтику кишечника, снижает литогенность желчи.В I (физико-химической) стадии желчнокаменной болезни, которая харак¬
теризуется повышенной литогенностью желчи, лечебно-профилактические ме¬
роприятия направлены на снижение содержания в желчи холестерина и пре¬
дотвращение его выпадения в осадок. С этой целью пациентам рекомендуют:•	систематические физические упражнения, активный двигательный ре¬
жим, туризм (физические упражнения ограничивают в случае наличия камней
в желчном пузыре);•	рациональное питание (для предотвращения ожирения и застоя желчи):
диета № 5 с ограничением жирной и высококалорийной пищи с добавлени¬
ем каждый день 100—150 г сырых овощей и фруктов; особенно полезны ржа¬
ные и пшеничные хлопья по 15 г 2—3 раза в день;•	поскольку секреция желчных кислот повышается во время еды и снижа¬
ется в период между ее приемами, особенно после ночного голодания, а сред¬
ний темп суточной секреции желчных кислот у больных с желчнокаменной
болезнью I стадии снижен, им рекомендуется частый прием пищи;•	коррекцию эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, на¬
рушение обмена эстрогенов и др.);•	устранение инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих
путях (см. главу “Хронический бескаменный холецистит”);•	адекватное лечение заболеваний кишечника (дисбактериоза, колита —
см. соответствующие главы);•	лечение цирроза печени и гемолитической анемии (при этих заболева¬
ниях повышается продукция непрямой фракции билирубина с увеличением
его содержания в желчи);748
Желчнокаменная болезнь•	снижение гиперхолестеринемии (мевакор или ловастатин по 20 мг 1 раз
в день вечером);•	стимуляцию синтеза и секреции желчных кислот (фенобарбитал по 0,05 г
утром и в обед; 0,1 г вечером; зиксорин по ОД г 3 раза в день);•	устранение физико-химических сдвигов в желчи (лиобил по 0,4—0,8 г 3 раза
в день после еды);■	НПВП для предотвращения и торможения микрокристаплизации и кам¬
необразования (ацетилсалициловая кислота, мелоксикам, нимесулид, целе-
коксиб и др.), что особенно актуально при сопутствующем остеоартрозе.Во И (латентной) стадии желчнокаменной болезни, для которой харак¬
терно бессимптомное камненосительство, общие мероприятия (физические
упражнения с некоторым ограничением нагрузок, лечебное питание, лечеб¬
но-профилактические средства) осуществляются по схеме лечения желчнока¬
менной болезни 1 стадии.Для вьгеедения мелких (до 3—5 мм) камней в период ремиссии вьтолняют
разные варианты тюбажей (пролонгированное “слепое” зондирование, холекине¬
тики). В слу*1ае безуспешности камневыталкивающего лечения или наличия кам¬
ней больших размеров по показаниям проводят медикаментозное лечение, направ¬
ленное на растворение камней путем применения препаратов желчных кислот:•	хенодеоксихолевой кислоты (хенофальк, хеносан) по 0,75—1,5 г (0,015 г
на 1 кг массы тела) перед сном на протяжении от 3 мес до 2—3 лет;•	урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) по 0,5—1 г (0,01 г на
1 кг массы тела) перед сном на протяжении от 6 мес до 2 лет;•	литофальк (соединение хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой кислот
в равной пропорции) в дозе по 0,4—0,8 г (0,007 г на 1 кг массы тела) перед
сном на протяжении от 6 мес до 2 лет повышает эффективность лечения.Условия и показания к медикаментозному растворению (хенотерапии)
желчных камней:•	холестериновые камни (размером не более 20 мм, рентгеноотрицатель¬
ные, в количестве от одного до пяти, которые легко смещаются и вытекают
наверх при изменении положения тела);•	функционирующий желчный пузырь (заполнен камнями не более чем
на половину объема);•	отсутствие камней в желчных протоках;•	давность первичной диагностики желчных камней не более 2—3 лет;•	запрещение приема клофибрата, холестирамина, антацидов, эстрогенов;•	высокий риск осложнений оперативного вмешательства у лиц пожилого
возраста при наличии выраженного атеросклероза, недостаточности кровооб¬
ращения;•	оптимальный комплаенс (согласие больного продолжительное время —
на протяжении многих месяцев — придерживаться программы лечения).В случае локализации камней в желчных протоках медикаментозное их
растворение не проводится.Хенотерапия противопоказана в следующих случаях:•	острые воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков;749
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	размер камней более 20 мм и их рентгеноположительность;•	нефункционирующий желчный пузырь (полностью заполнен камнями);•	сопутствующие заболевания печени;•	язвенная болезнь;•	хронический панкреатит;•	сопутствующий сахарный диабет;•	воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Кро¬
на и т. п.);•	поражение почек;•	беременность.Продолжительность растворения холестериновых камней в зависимости от
их размеров и состава чаще всего составляет от 6 мес до 2 лет. Если через
18 мес качественного и количественного уменьшенрш камней не наблюдается,
то дальнейшее лечение в большинстве случаев становится нецелесообразным.В ходе проведения хенотерапии осуществляют контроль функционально¬
го состояния печени: по окончанию первого месяца лечения, а затем регуляр¬
но каждые 2—3 мес следует определять уровень в крови трансаминаз, щелоч¬
ной фосфатазы, билирубина, выполнять контрольные рентгенологические и
ультразвуковые исследования.Пероральная обзорная и прицельная холецистография в положении боль¬
ного стоя и лежа проводится через 6—10 мес от начала лечения. Для текуще¬
го контроля динамики растворения камня удобно и целесообразно выполнять
УЗИ.После успешного растворения камней хенопрепараты следует принимать
еще на протяжении 3 мес. В отдельных случаях после отмены лечения желчь
снова становится литогенной. Поэтому в первые три года после растворения
камней рекомендуется ежегодно проводить УЗИ. Для предупреждения повтор¬
ного образования желчных камней следует придерживаться диеты с высоким
содержанием растительных волокон (пшеничные отруби, овощи, фрукты). В
случае повторного образования желчных камней показано проведение нового
курса лечения.Полного растворения камней можно достичь в половине случаев, а час¬
тичного — у 30 % больных.С целью снижения литогенности желчи применяется также ровахол по 1
капсуле на 10 кг массы тела в день на протяжении 6—12 мес; лиобил по
0,4—0,6 г 3 раза в день после еды на протяжении 4—8 нед. Литогенность
желчи снижается также в результате приема фенобарбитала (100—200 мг в
сутки) и зиксорина (300 —400 мг в сутки) на протяжении 3—7 нед.Для неинвазивного измельчения конкрементов желчного пузыря в кли¬
нической практике с 1986 года используется метод экстракорпоральной ударно¬
волновой литотрипсии. Эффективность этого метода зависит от свойств кон¬
крементов, которые определяют успех их фрагментации и элиминации, от
функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту разви¬
тия осложнений и побочных эффектов в период элиминации, ранних рециди¬
вов камнеобразования.750
Желчнокаменная болезньКритериями отбора больных с желчнокаменной болезнью для лечения
методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии являются;•	единичные немногочисленные (2—4) конкременты диаметром не более
1 см;•	солитарный конкремент диаметром не более 20 мм;•	холестериновые камни (при холецистографии такие камни не должны
давать тень);•	нормальная сократимость желчного пузыря после алиментарного раз¬
дражения (уменьшение поверхности желчного пузыря на 30—50 %);•	отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи в анамнезе,
что дает возможность со значительной долей достоверности исключить пре¬
имущественно пигментные камни в желчном пузыре.Соблюдение этих условий крайне необходимо для успешного рас'гворе-
ния фрагментов камней после их измельчения.Противопоказания к проведению экстракорпоральной ударно-волновой
литотрипсии: аномалии развития желчного пузыря, более значительные раз¬
меры камней и их кальцификация, нарушение функции желчного пузыря,
нарушение свертывания крови.Целесообразно для лечения использовать комбинацию хенотерапии и эк¬
стракорпоральной литотрипсии.За 2 нед до хенолитотрипсии необходимо начать лечение препаратами желч¬
ных кислот и после сеансов литотрипсии продолжить их применение до полного
растворения фрагментов камней (результат лечения контролируется УЗИ).Однако в связи с возможностью развития тяжелых осложнений (гемату¬
рия, билиурия, желудочное кровотечение) и высокой стоимостью оборудова¬
ния применение метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии
ограничено.Чрескожно-чреспеченочный холелитолиз заключается в следующем: под мест¬
ной и системной анестезией и постоянным рентгенологическим контро¬
лем в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткани печени),
через который капельно вливают 5—10 мл метилгерцбутилового эфира — ра¬
створителя камней.Чрескожно-чреспеченочный холелитолиз может быть применен при та¬
ких условиях:•	холестериновые камни желчного пузыря с выраженными симптомами
заболевания, но без склеротических изменений стенки желчного пузыря;•	сохранение функции желчного пузыря;•	проходимость пузырного и общего желчного протоков;•	операбельность, согласие больного на операцию.Преимуществом этого метода является возможность его применения приналичии холестериновых камней любых размеров и в любом количестве, но
на фоне сохраненной сократительной функции желчного пузыря и полной
проходимости пузырного и обц^его желчного протоков.в случае применения чрескожно-чреспече11очной литотрипсии удается
растворить свыше 95 % желчных камней. После растворения камней целесо¬
образно назначить урсодеоксихолевую кислоту по 10 мг на 1 кг массы тела в751
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениядень на протяжении 3 мес, что позволит в дальнейшем предотвратить обра¬
зование холестериновых камней.Чреспеченочный лизис желчных камней противопоказан при пигмент¬
ных и кальцифицированных камнях, аномалиях желчного пузыря и очень
маленьком его ложе, а также нарушениях свертывания крови,В случае осложнения желчнокаменной болезни холедохолитиазом наибо¬
лее целесообразным методом лечения является эндоскопическая папилосфин-
ктеротомия, которая позволяет предотвратить развитие осложнений, связан¬
ных с нарушением пассажа желчи. Однако риск развития острого холецистита
у пациентов, которым была проведена эндоскопическая папилосфинктерото-
мия без удаления желчного пузыря, остается на уровне 5—20 % на протяже¬
нии следующих 3—5 лет.Лечение больных с III (клинической) стадией заболевания зависит от кли¬
нического варианта его течения. При остром или выраженном обострении
хронического калькулезного холецистита, в период приступа желчной колики
больные должны быть госпитализированы в хирургическое отделение.Для устранения болевого синдрома, особенно в случае желчной колики,
вводят внутримышечно спазмолитики (но-шпа по 2 мл 2 % раствора, буско¬
пан по 1—2 мл 2 % раствора, папаверина гидрохлорид по 2 мл 2 % раство¬
ра, галидор по 2 мл 2,5 % раствора), холинолитики подкожно (платифилли¬
на гидротартрат по 1 мл 0,2 % раствора, пирензепин по 2 мл 0,5 % раство¬
ра), блокатор кальциевых каналов с миотропным спазмолитическим эффектом
дицетел (пинаверия бромид) по 0,05 г 3—4 раза в день, обезболивающие (ба¬
ралгин, новокаин по 5—10 мл 0,5 % раствора, промедол по 1 мл 2 % ра¬
створа; при этом морфина гидрохлорид противопоказан, так как он вызывает
спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы), валидол, нитроглице¬
рин по 1 таблетке под язык, настой или настойка чистотела, олеметин по 2
капсулы 3 раза в день до еды.При отсугствии перитонеальных явлений показана горячая грелка на об¬
ласть правого подреберья, горячая ванна, новокаиновая блокада зон кожной
гиперестезии.При наличии холестаза назначают энтеросгель по 15 г (растереть с 30 мл
воды) 3 раза в день.Если желчная колика сопровождается лихорадкой, назначается антибакте¬
риальная и дезинтоксикационная терапия.В качестве антибактериальных средств используют следующие препараты;•	ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях
разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения — 3—4 раза в
сутки). Продолжительность лечения — от 10 дней до 4 нед. По показаниям
лечение можно начинать с внутривенного (капельного) введения 200 мг 2
раза в сутки;•	доксициклина гидрохлорид внутрь или внутривенно (капельно) в пер¬
вый день лечения 200 мг/сут, а в дальнейшем — 100—200 мг/сут в зависимо¬
сти от тяжести клинического течения заболевания. Продолжительность лече¬
ния — от 10 дней до 4 нед;752
Желчнокаменная болезнь•	цефалоспорины (кефзон, фортум, плафоран) внутримышечно по 2,0 г
каждые 12 ч или по 1,0 г каждые 8 ч на протяжении 6—8 дней;•	септрин (бактрим, бисептол) внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интерва¬
лами 12 ч или внутривенно (капельно) из расчета 20 мг/кг триметроприна и
100 мг/кг сульфаметанеазола за 2 введения в сутки на протяжении 2 нед.В случае гнойного процесса препаратом выбора является меронем (меро-
пинем) по 500 мг внутривенно (капельно) через каждые 8 ч или тиенам (ими-
ленем) внутривенно (капельно) 2—4 раза в сутки на протяжении 10—14 дней.При необходимости в зависимости от микробной чувствительности и инди¬
видуальной совместимости антибактериальные препараты можно комбинировать.Между периодами печеночной колики у больных с бессимптомным кам-
неносительством характер питания существенным образом зависит от массы
тела. Больным с чрезмерной массой тела показана низкокалорийная сбалан¬
сированная диета. В рационе ограничивают сахар, сладости, животные жиры
на фоне достаточного количества растительных жиров (25—40 г). Пища должна
содержать большое количество пищевых волокон, которые присутствуют в
овощах, фруктах, цельном зерне, а также в специальных препаратах (фибо-
жель, пшеничные хлопья, регулакс и др.). Пища с высоким содержанием пи¬
щевых волокон снижает уровень холестерина желчи, увеличивает холатохоле¬
стериновый коэффициент, преимущественно за счет увеличения пула хеноде-
оксихолатов. Рекомендуется 6-кратный прием пищи небольшими порциями,
что ведет к снижению аппетита и способствует опорожнению желчного пузы¬
ря, Из рациона исключают мясные, рыбные и грибные навары, приправы,
крепкий уксус, перец, горчицу, хрен, чеснок, лук, колбасы, очень соленые
блюда, консервы, копченое мясо и рыбу, жареную пищу. Особенно ограничи¬
вают продукты, богатые холестерином (яичные желтки, животные тугоплав¬
кие жиры). Запрещается употребление блюд, изготовленных из печени, по¬
чек, других субпродуктов, в пищевой рацион можно включить сыр, молоко,
кефир, яичные белки, овощные и молочные супы, нежирные, вареные и при¬
готовленные на пару блюда из мяса, рыбы, овощи (кроме бобовых), фрукто¬
вые соки, яблочное пюре, протертый овощной суп или вегетарианский борщ
без сметаны.в период обострения и после приступа печеночной колики следует назна¬
чить более строгою диету. На короткое время исключают черный хлеб, сырые
овощи и фрукты, мясо, рыбу. Разрешают протертые вегетарианские супы,
протертые каши и овощное пюре, черствый пшеничный хлеб грубого помола.Санаторно-курортное лечение эффективно лишь в случае отсутствия час¬
тых приступов желчной колики и осложнений этого заболевания в условиях
курортов Миргорода, Моршина, Трускавца, Березовских Минеральных Вод, а
также в местных профильных санаториях. Основным методом бальнеологи¬
ческого лечения этих больных является питье минеральных вод.Для борьбы с запорами в комплекс лечения целесообразно включать рек¬
тальные процедуры из минеральной воды, которые рефлекторно вызывают
опорожнение желчного пузыря.753
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияТеплолечение следует использовать довольно осторожно, особенно в бли¬
жайшее время после обострения. Грязевые аппликации, озокерито- и пара¬
финотерапию назначают по щадящей методике.Больным, недавно перенесшим приступ печеночной колики, целесооб¬
разно назначить электрофорез 10 % раствора магния сульфата или новокаи¬
на, УВЧ-терапию. Седативный эффект дают хвойные или радоновые ванны.Курортное лечение показано в период ремиссии, при всех формах желчно¬
каменной болезни, за исключением форм, осложненных инфекцией и частыми
обострениями, а также в случаях, требующих хирургического вмешательства
(наличие множественных или крупных единичных конкрементов, закупорки
желчевыводящих пугей). Больным с частыми и тяжелыми приступами заболе¬
вания и наличием активной инфекции (повышение СОЭ, лейкоцитоз), а также
больным с желтухой санаторно-курортное лечение противопоказано.В случае неэффективности консервативной терапии больные с желчной
коликой подлежат хирургическому лечению.Среди абсолютных показаний к оперативному лечению больных с желч¬
нокаменной болезнью вьщеляют:•	острый холецистит;•	часто рецидивирующие желчные колики при нефункционирующем желч¬
ном пузыре;•	холедохолитиаз;•	водянка, гангрена желчного пузыря;•	перфорация или угроза перфорации желчного пузыря;•	развитие кишечной непроходимости.В качестве относительных показаний к хирургическому вмешательству
определены следующие состояния:•	хронический калькулезный холецистит в стадии обострения;•	нефункционирующий желчный пузырь;•	наличие крупных (более 3 см) конкрементов, представляющих угрозу
возникновения пролежней;•	наличие мелких (5 мм и менее) камней из-за опасности выхода их в
желчные протоки.С развитием холедохолитиаза даже при маловыраженной клинической
картине заболевания относительными показаниями к оперативному лечению
являются:•	пигментные камни любых размеров;•	наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет);•	безуспешность проведенного консервативного лечения.Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от многих факторов, в том
числе от наличия или развития осложнений сопутствующих заболеваний.Химическое растворение камней при соответствующих показаниях (см.
выше) возможно у 50—70 % больных (в зависимости от величины камней).Ударно-волновая литотрипсїія, несмотря на высокую эффективность, по¬
казана лишь 25—30 % больных с бессимптомным камненосительством и 10—
20 % больных с активной (клинической) формой желчнокаменной болезни.754
Желчнокаменная болезньХирургическое лечение, устраняя проявления калькулезного холецистита,
не влияет на обменные нарушения, которые приводят к холелитиазу, и, соот¬
ветственно, не предотвращает его рецидивы.Продолжительное или постоянное лечение поддерживающими дозами
препаратов желчных кислот для предотвращения рецидивов образования кам¬
ней после их растворения или холецистэктомии улучшает прогноз.Профилактика желчнокаменной болезни заключается в выявлении лиц из
группы риска ее развития и в устранении у них причин, способствующих
застою желчи. Особое внимание следует обратить на пациентов с дискинези¬
ей желчного пузыря и хроническим холециститом с целью проведения у них
активных предупредительных и лечебных мероприятий. Рекомендуются регу¬
лярное дробное питание с ограничением употребления жирной, высококало¬
рийной, богатой холестерином пищи; занятие физкультурой и спортом, про¬
изводственной гимнастикой с изменениями положения тела в процессе тру¬
довой деятельности; прогулки на воздухе; устранение запоров; ношение удобной
одежды соответствующего размера, отказ от тугих поясов, ремней. Женщинам
в послеродовом периоде очень полезно кормить ребенка грудью, поскольку
при этом из организма выводится излишек холестерина.Диспансерное наблюдение больных с желчнокаменной болезнью прово¬
дится терапевтом или гастроэнтерологом поликлиники 1—2 раза в год.Медике-социальная экспертиза. При оценке трудоспособности решающее
значение имеют частота, интенсивность и продолжительность болевых при¬
ступов.В случае легкого течения желчнокаменной болезни устойчивой потери
трудоспособности, как правило, не наступает, временная нетрудоспособность
составляет от нескольких дней до 1,5 мес в год. После проведенного лечения
абсолютное большинство больных сохраняют трудоспособность, им доступна
любая работа, не связанная с постоянной физической нагрузкой и позволяю¬
щая придерживаться режима питания. Офаничения в работе могут предостав¬
ляться МСЭК.Пациентам со среднетяжелым течением заболевания противопоказана
работа, требующая физических усилий, вынужденного положения тела, что
вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки, сотрясение тела, а
также сопровождающаяся продолжительной ходьбой. Временная нетрудо¬
способность составляет 3—3,5 мес в год. При переходе на другую долж¬
ность с потерей квалификации больные могут признаваться инвалидами
III группы.При тяжелом течении желчнокаменной болезни противопоказана любая
постоянная работа. Временная нетрудоспособность составляет иногда 4—5 мес
в год. Больным, как правило, определяется II фуппа инвалидности.Трудоспособность больных с желчнокаменной болезнью, перенесших хо¬
лецистэктомию, обычно сохраняется и они (за исключением лиц, занимаю¬
щихся тяжелым физическим трудом) возвращаются к работе по своей профес¬
сии. Инвалидами они признаются редко и на непродолжительный срок.755
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТХронический гепатит — хроническое полиэтиологическое диффузное вос¬
палительное заболевание, обусловленное первичным поражением клеток пе¬
чени, которое длится без улучшения состояния больного более 6 мес, с нали¬
чием фиброза разной степени выраженности и преимущественно сохранен¬
ной дольчатой структурой печени.Эпидемиология. Хронический гепатит довольно распространенное заболе¬
вание (поражено 4—6 % всего населения). По данным ВОЗ, в мире насчитыва¬
ется свыше 2 млрд людей с признаками текущего или завершившегося инфи¬
цирования вирусом гепатита В, в том числе около 400 млн его хронических
носителей, и свыше 170 млн больных с хроническим гепатитом С. Распростра¬
ненность гепатита С — до 90 % случаев всех посттрансфузионных гепатитов.
Он чаще всего (в 50—70 % случаев) переходит в хроническую форму.Суперинфицирование дельта-вирусом еще больше утрудняет течение ост¬
рого гепатита В, трансформируя его в хроническую активную форму прибли¬
зительно в 80 % случаев.Частота медикаментозных гепатитов составляет до 5 % случаев от общего
их количества.Этиология. Наиболее распространенными этиологическими факторами
развития хронического гепатита являются перенесенные острые инфекцион¬
ные и паразитарные поражения ткани печени, включая острые вирусные ге¬
патиты В, С и Ь, контакт с токсичными веществами, в том числе алкоголем,
медикаментами, заболевания других органов пищеварительного канала, сис¬
темы крови, органов кровообращения, ионизирующее облучение. В связи с
этим хронический гепатит рассматривают как полиэтиологическое заболева¬
ние. Тем не менее, хронический гепатит вирусной этиологии встречается в
70—80 % случаев как наиболее распространенная форма хронических воспа¬
лительных заболеваний печени.Этиологические факторы возникновения
хронического гепатитаИнфекционные агенты:—	вирусы:•	гепатита В, С, С, ТТУ;•	простого герпеса;•	цитомегаловирус;—	бактерии:•	бруцеллы;•	бледная трепонема;—	простейшие:•	токсоплазма;•	эхинококк;■	шистосома.756
Хронический гепатитТоксичные агенты:—	алкоголь;~ медикаменты:•	индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, фенацетин;•	тетрациклин;•	изониазид;•	аллопуринол;•	метилдопа, дифенин;•	метотрексат;•	фенобарбитал;•	пероральные контрацептивы;—	немедикаментозные ксенобиотики:•	растительные токсины;•	гербициды, пестициды;•	синтетические вещества;•	радиация.Аутоиммунные нарушенияНаследственные факторы и метаболические нарушения:—	гемохроматоз;—	болезнь Гоше;—	болезнь Вильсона — Коновалова;—	дефицит а,-антитрипсина.В последние годы появились сообщения о вирусе гепатита G (РНК-со-
держащем вирусе из семейства флавеновирусов) и вирусе гепатита TTV
(transfugion transmission virus), которые передаются парентеральным путем и
способствуют хронизации патологического процесса.Патогенез. Среди механизмов развития самых распространенных вирус¬
ных поражений печени особое место занимают вирусная репликация и им¬
мунный ответ организма больного, контролируемые генетическим фактором:
1) в очагах деструкции печени наблюдается в основном Т-лимфоцитарная и
плазмоцитарная инфильтрация; 2) в высоком титре определяются циркулиру¬
ющие противопеченочные антитела — антиядерные, антигладкомышечные,
антимитохондриальные, а также аутоантитела, фиксированные в ткани пече¬
ни; 3) персистированные HBsAg в сыворотке и HBcAg в гепатоцитах после
перенесенного острого гепатита В; 4) достаточно частое сочетание активного
хронического гепатита с другими аутоиммунными заболеваниями — тиреои-
дитом, язвенным колитом, сахарным диабетом, пролиферативным гломеруло¬
нефритом и др.; 5) при хроническом активном гепатите частота определения
антигенов гистосовместимости HLA-B1 и В8, DRw3, DRw4 значительно выше;6)	наибольший эффект при хроническом активном гепатите, как и при других
иммунозависимых заболеваниях, дают кортикостероиды.Острый вирусный гепатит В манифестной формы завершается переходом
в первично-хронический гепатит приблизительно у 5—15 % реконвалесцен-
тов. Вирус гепатита В не дает прямого гепатотоксического эффекта, повреж¬
дающее воздействие на печень обусловлено иммунокомпетентными клетка-757
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениями, которые распознают антигены вируса гепатита В. Репликация гепатита В
может происходить в печени, других органах, в клетках периферической кро¬
ви на протяжении длительного времени после выздоровления от острого гепа¬
тита В. Возникновение хронического вирусного гепатита В зависит от влия¬
ния ряда факторов риска, таких как:•	заражение вирусом гепатита В внутриутробно, когда у 95 % детей опре¬
деляют хроническую инфекцию;•	неадекватное состояние или несовершенство иммунной системы, осо¬
бенно у детей, наличие иммунодефицитных состояний;•	протекание инфекции в легкой безжелтушной форме, в виде вирусоно-
сительства или, наоборот, в тяжелой форме;•	повторное инфицирование (этим же вирусом или суперинфицирование
другим вирусом);•	наличие сопугствующих заболеваний, влияние алкоголя, медикаментоз¬
ных препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов и др.).Часть этих факторов может вызвать профессирование уже имеющегося
хронического процесса.О вирусной этиологии хронического гепатита свидетельствует наличие
морфологических маркеров вирусного гепатита В и С в сыворотке крови боль¬
ных, других секретах и экскретах организма, в ткани печени (табл. 49). К
ним, прежде всего, относятся поверхностный антиген (НВхАй) вируса, анти¬
ген вирулентности (HBeAg), определяемые в сыворотке крови, HBcAg, при¬
сутствующий в гепатоцитах анти-НВе, анти-НВс и ДНК вируса.Таблица 49Морфологические маркеры хронического вирусного гепатита Б и СХронический гепатит ВХронический гепатит СГидропическая, реже баллонная
дистрофия гепатоцитов (рис. 124)Сочетание жировой и гидропической
дистрофииАцидофильные тельца, или тельца
Каунсилмена (рис. 125)Ацидофильные тельца КаунсилменаСтупенчатые, мостовидные и мультилобу-
лярные некрозы гепатоцитов (рис. 126)Ступенчатые некрозы гепатоцитов
(рис. 129)Лимфогистиоцитарная инфильтрация
(рис. 127)Лимфоидная инфильтрация с
формированием фолликулов в
воротных каналах и интралобулярноФиброз воротных каналовЦепочка лимфоцитов в синусоидахМатово-стекловидные гепатоциты
(маркер НВзА^) *Поражение желчных протоков, их
пролиферация“Песочные” ядра (маркер НВсА^*; рис. 128)* Прямые (этиологические) маркеры.758
Хронический гепатитРис, 124. Печень больного с
хроническим вирусным
гепатитом В. Баллонная ди¬
строфия гепатоцита. Ульт-
рамикроскопическое иссле*
дование: набухание мито¬
хондрий (1), просветление
их матрикса, частичное ис¬
чезновение крипт, фрагмен¬
тация и дефрагментация эн-
доплазматической сетки (2).
Увеличениех20 ООООсновной мишенью иммунной агрессии являются НВсА§, НВеА^, а так¬
же печеночные аутоантигены, против которых направлена цитотоксичность
Т-лимфоцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность больного.
Резкое усиление иммунного ответа на реплицирующий вирус приводит не
только к массивному поражению паренхимы печени, но и к возможной мута¬
ции генома вируса. Мутантные вирусы изменяют состав сывороточных анти¬
генов, что поддерживает репликацию, а, следовательно, и деструкцию гепато¬
цитов на протяжении продолжительного времени. Репликация вируса может
происходить не только в печени, но и в мононуклеарных клетках, клетках
половых и слюнных желез, щитовидной железы, которые также становятся
мишенями иммунологической агрессии.с репликационной фазой развития хронической вирусной инфекции свя¬
заны активность и прогрессирование патологического процесса при гепатите.Во время перехода вируса гепатита В в интеграционную фазу развития
активность воспалительного процесса затухает (табл. 50).Патогенез развития хронического вируснО'го гепатита О подобен такому
при гепатите В. Гепатит С передается исключительно парентеральным пугем. У
15—40 % больных, инфицированных вирусом гепатита С, определяют перина¬
тальный, внухриутробный и половой пути передачи вируса. К потенциальны.м
источникам распространения инфекции у РНК НСУ-положительных пациен¬
тов могуг быть биологические жидкости человеческого организма (слюна, моча,
асцитическая жидкость). Особенностью патогенеза хронического вирусного ге¬
патита С является то, что выживание вируса путем интеграции с геномом ин¬
фицированных гепатоцитов, в отличие от гепатита В, не происходит, поскольк7
жизненный цикл НСУ не включает промежуточную ДНК. Принято считать,
что НСУ, в отличие от НВУ, оказывает прямое цитопатическое воздействие,
вызывая цитолиз и, соответственно, клиренс инфицированных гепатоцитов.
Антигены НСУ владеют существенно меньшей иммуногенностью и не индуци¬
руют выраженные иммунопатологические реакции. Гуморальный иммунный
ответ при гепатите С также выражен слабее, чем при гепатите В.759
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияРис. 125. Печепь больного с хроническим вирусным гепатитом В. Ультра-
микроскопическое исследование: 1 — тельца Каунсилмена. Увеличе-
ниех12 800Рис. 126. Печень при хроническом вирус¬
ном гепатите В- Гистологическое исследо¬
вание: умеренная лимфоцитарно-макро-
фагальная инфильтрация, мостовидные и
ступенчатые некрозы. Окрашивание гема*
токсиллин-эозином. Увеличениех200Рис, 127. Печень при хроническом вирус¬
ном гепатите В. Гистологическое исследо¬
вание: выраженная лимфоцитарно-моно-
цитарная инфильтрация по периферии
дольки, печеночная пластинка разрушена.
Охсрашивание гематоксиллин-эозином.
У величениехЗООНОУ (дельта-вирус, дефектный вирус), действуя вместе с вирусом гепати¬
та В (ко- и суперинфекция), приводит к развитию как острых, так и хрони¬
ческих процессов. Наиболее неблагоприятным является “наслаивание” дель¬
та-вируса на острый вирусный гепатит В или хроническое носительство HBsAg,760
хронический гепатитРис. 128. Печень при хроническом вирус¬
ном гепатите В. Гистологическое исследо¬
вание: мостовидний порто-портальный
некроз, “песочное” ядро гепатоцита. Ок¬
рашивание гематоксиллин-эозином. Уве-
личениех200Рис. 129. Печень при хроническом вирус¬
ном гепатите С. Гистологическое исследо¬
вание: выраженная лимфоцитарно-макро-
фагальная инфильтрация распространяет¬
ся от воротных каналов на окружающую
паренхиму печени, разрушает погранич¬
ную пластинку; ступенчатые некрозы. Ок¬
рашивание гематоксиллин-эозином, Уве-
личениехЗООЧТО усугубляет течение инфекционного процесса или приводит к его прогрес¬
сированию и быстрой хронизации заболевания у 90—95 % больных. Исходя
из этого, территории с высокой заболеваемостью и повышенным уровнем
носительства вируса гепатита В можно считать зонами с высокой распростра¬
ненностью хронической микст-инфекции, в случае “наслоения” НОУ цирроз
печени развивается в целом на 10 лет раньше, чем при моноинфекции НВУ,
что и определяет неблагоприятный прогноз заболевания.Контроль заболеваемости вирусным гепатитом В в ряде стран способ-
ствовап уменьшению резервуара инфекции и, значит, снижению распростра¬
ненности дельта-вируса, поскольку прекращение репликации вируса гепатита
В влечет за собой и элиминацию дельта-агента из организма человека.При хронических токсических гепатитах, включая алкогольные и медика¬
ментозные, токсичные агенты оказывают прямое повреждающее воздействие
на печеночные клетки.Развитие аутоиммунного гепатита связано с угнетением Т-супрессорной
популяции лимфоцитов и появлением в крови антител к ядрам, митохондри¬
ям, неисчерченным мышцам и специфическому липопротеиду гепатоцитов.
Последние стимулируют цитолиз гепатоцитов лимфоцитами-киллерами. Раз¬
личают три морфологические разновидности цитолиза:•	периполез — столкновение лимфоцита с гепатоцитом, что может сопро¬
вождаться лизисом мембраны последнего;•	инвагинацию ~ погружение участка плазмолемы в цитоплазму гепато¬
цита с наличием лимфоцита в инвагинате;•	эмпериполез — пенетрация лимфацитом плазмолемы и внедрение в ци¬
топлазму гепатоцита с последующим его лизисом.761
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияТаблица 50Сравнительная характеристика клинического течения хронического гепатита В
в репликационной и интеграционной фазахПризнакиХронический НВеАм-
положительный
(репликациопный) гепатитХронический НВеАЕ-
отрицательный
(интеграционный )
гепатитТечение заболеванияВозможно прогрессирова¬
ние воспалительного
процесса в печениБлагоприятное,монотонноеОбострения (2 раза в год
и чаще)НаблюдаютсяНе характерныУвеличение и
уплотнение печениХарактерноХарактерноУвеличение селезенкиВозможно при высокой
активности гепатитаНе характерноСимптомы гиперспле-
низма (анемия, лейкопе¬
ния, тромбоцитопения)РедкоОтсутствуютГеморрагическийсиндромВозможенОтсутствуетВнепеченочнаясимптоматикаВозможна при высокой
активности гепатитаНе характернаПовышение содержания
в крови АЛТ (кратность
к норме)Более чем в 4 разаВ 2-4 разаСнижениепротромбиновогоиндексаВозможноНе характерноСнижение содержания в
крови альбуминаВозможно при высокой
активности гепатитаНе характерноПовышение содержания
в крови углобулиновВозможно при высокой
активности гепатитаНе характерноПовышение СОЭ свыше
15 мм/чВозможно при высокой
активности гепатитаНе характерноСерологическиемаркерыНВеА&, ДНК вируса,
НВсАЫеМ, ДНК-
полимераза, антигены рге-8НВеА^, анти-НВе,
анти-НВс1ёО762
Хронический гепатитОкончание табл. 50ПризнакиХронический HBeAg'
положительный
(репликациопный) гепатитХронический HBeAg-
отрицательный
( интеграционный )
гепатитСенсибилизация Т-лим¬
фоцитов к печеночному
специфическому
лиыопротеиыуХарактернаНе характернаРезультат этих изменений — формирование очагов лизиса гепатоцитов в
агрегатах лимфоцитов, которые при этом имеют характерный вид (активные
лимфоциты): крупные неровные ядра с большим ядрышком, большим коли¬
чеством элементов зернистой цитоплазматической сетки, рибосом и полисом.
Плазмолема образует множественные выросты.Классификащія. В 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов
в Лос-Анджелесе был предложен проект классификации хронического гепа¬
тита, в основу которой положены три основных критерия: этиология, степень
активности печеночного процесса и стадия заболевания.Клиническая классификация хронического гепатита
(Лос-Анджелес, 1994; с дополнениями)Этиологические формы хронического гепатита (В 18):—	хронический вирусный гепатит В (В 18.1);—	хронический вирусный гепатит D (В 1.0);—	хронический вирусный гепатит С (В 18.2);—	хронический гепатит, обусловленный неидентифицированным типом
вируса (В 19);—	аутоиммунный гепатит (тип I, тип II, тип III) (К73.8);—	медикаментозный гепатит (К71.0);—	токсический гепатит (К71.0);—	алкогольный гепатит (К71.1);—	неизвестной этиологии (криптогенный) гепатит (К73.9).Степени активности печеночного процесса (по данным клинико-лаборатор¬
ного и морфологического исследования):—	минимальная;—	слабо выраженная;—	умеренная;—	выраженная.Стадии хронического гепатита на основании степени выраженности фиброза:—	О — фиброз отсутствует;~ I — слабо выраженный перипортальный фиброз;—	II — умеренный фиброз с порто-гюртальными септами;—	Ill — выраженный фиброз с порто-центральными септами;763
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения—	IV — развитие цирроза печени (рассматривается как конечная и нео¬
братимая стадия хронического гепатита с возможным развитием гепатоцел-
люлярной карциномы):•	с явлениями портальной гипертензии:а)	без клинически выраженного асцита;б)	асцит, который устраняется медикаментами;в)	ригидный асцит;•	с признаками печеночной недостаточности.Клинические варианты течения хронического гепатита. Клинические про¬
явления хронического гепатита зависят от этиологического фактора, степени
активности воспалительного процесса в ткани печени и стадии заболевания.При хроническом вирусном гепатите В с минимальной активностью у боль¬
шинства больных клинические симптомы отсутствуют, в случае их наличия
больные жалуются на ошущение тяжести или тупую боль в правом подребе¬
рье, диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, привкус горечи во рту).
Часто наблюдается астеновегетативный синдром, проявляющийся быстрой
утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна. У большинства боль¬
ных определяется незначительная гепатомегалия. При этом печень уплотне¬
на, с ровной поверхностью и округленным краем.При биохимическом исследовании в крови определяются повышенная ак¬
тивность аминотрансфераз (не более чем в 3 раза), невыраженная гипербили¬
рубинемия. Изменения биохимических показателей незначительны и непо¬
стоянны.При УЗИ печени отмечается умеренная гепатомегалия, а при гистологи¬
ческом исследовании биоптатов печени — минимальная или умеренная ак¬
тивность хронического гепатита.В зависимости от значения индекса гистологической активности (ИГА)
хронические гепатиты классифицируют следующим образом: низкий (ИГА —
1—3 балла), слабо выраженный (ИГА — 4—8 баллов), умеренный (ИГА — 9—12 баллов), тяжелый (ИГА — 13—18 баллов; табл. 51).Таблица 51
ИГА хронического гепатита
(по R.J. Knodell и соавт., 1981; с рекомендациями V. Везте! и соавт..,1994)Морфологические изменения в печениБаллыВоспалительная инфильтрация воротных каналов:отсутствует<0слабо выражена (менее 1/3 воротных каналов)1умеренная (1/3-2/3)3выраженная (более 2/3)4764
хронический гепатитОкончание табл. 51Морфологические изменения в печениБаллыНекроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным
инфильтратом):отсутствует<0слабо выраженный ступенчатый некроз1умеренно выраженный ступенчатый некроз (не менее 50 % периметра
большинства воротных каналов)3выраженный ступенчатый некроз (более 50 % периметра большинства
воротных каналов)4умеренно выраженный ступенчатый некроз в сочетании с мостовидным
некрозом5выраженный ступенчатый некроз в сочетании с мостовидным некрозом6мультилобулярный ступенчатый некроз10Оценочная шкала:1—3 балла — хронический гепатит с минимальной активностью;4—8 баллов — слабо выраженный хронический гепатит;9—12 баллов — умеренный хронический гепатит;13—18 баллов — тяжелый хронический гепатит.При этом отсутствует фиброз или определяются начальные признаки фиб¬
роза печеночной ткани (индекс Оевте! — от О до 2; табл. 52).Таблица 52Система определения стадии хронического гепатитаЦифровойиндексОписаниеR.J. Кпос1еи и соавт., 1981V. Вебте1 и соавт., 19950ФиброзотсутствуетФиброз отсутствуетФиброз отсутствуетIФиброз слабо
выраженныйПортальный фиброзПортальный и пери¬
портальный фиброзПУмеренныйфиброзПорто-портальные септыПорто-портальные
септы (>1 септы)IIIТяжелый фиброзМостовидный фиброз (порто¬
портальные или портально¬
центральные септы)Порто-центральные
септы (>1 септы)IVЦиррозЦиррозЦирроз765
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияКлиническая картина хронического вирусного гепатита В с умеренной
активностью характеризуется астеновегетативным синдромом (общей слабос¬
тью, быстрой утомляемостью, нервозностью), снижением массы тела, транзи¬
торной желтухой, геморрагиями, болью в правом подреберье, диспепсически¬
ми расстройствами (вздутие живота, флатуленция, неустойчивый стул). При
объективном осмотре практически у всех больных выявляют гепатомегалию,
пальпаторно — болезненность печени, у четверти больных — спленомегалию.
В некоторых случаях появляются кожные печеночные знаки -- сосудистые
звездочки, пальмарная эритема, внспеченочные проявления (артрит, васку¬
лит, лимфаденопатия).В биохимических пробах печени активность ACT и АЛТ в 3—5 раз превы¬
шает норму, отмечают диспротеинемию (за счет снижения содержания альбу¬
минов и повышения уровня глобулинов), увеличение тимоловой пробы, при
УЗИ печени определяется умеренная гепатоспленомегалия, при гистологи¬
ческом исследовании биоптатов печени — умеренная активность воспали¬
тельного процесса. При этом наблюдаются начальные признаки фиброза пе¬
ченочной ткани (индекс Desmet — от О до 2).Для больных с хроническим гепатитом В высокой активности характерны
лихорадка, иктеричность склер или желтуха разной интенсивности, возможен
кожный зуд, признаки геморрагического диатеза, печеночные знаки в виде
пальмарной эритемы и телеангиэктазии, боль в правом подреберье. При паль¬
пации печень увеличена, болезненна, умеренно плотная, с гладкой поверхно¬
стью, заостренным, реже неровным, фестончатым краем. У большинства боль¬
ных наблюдается спленомегалия. Часто встречаются системные проявления—	узловатая эритема, аденопатия, артралгия, плеврит, перикардит, миокар¬
дит, гломерулонефрит, тиреоидит, геморрагический васкулит, фиброзирую-
ший альвеолит, аутоиммунная гемолитическая анемия.При биохимическом исследовании крови регистрируют 5-кратное (и бо¬
лее) повышение активности аминотрансфераз, гипоальбуминемию и гипер-
гаммаглобулинемию, повышение уровня IgA, IgM, IgG, снижение активности
холинэстеразы, гипербилирубинемию.В ходе УЗИ печени обнаруживают увеличение и акустическую неодно¬
родность органа, дистальное затухание звукового сигнала, спленомегалию. Воз¬
можны начальные признаки портальной гипертензии (расширение воротной
вены). При гистологическом исследовании биоптата печени определяются
ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы, разрушенная погра¬
ничная пластинка, воспалительные инфильтраты с преобладанием лимфоци¬
тов, которые вместе с фиброзными тяжами распространяются в паренхиму
печени, признаки фиброза разной степени выраженности (индекс Desmet —
от 1 до 3 баллов).Клинические проявления хронического гепатита С довольно вариабельны —
от латентных до тяжелых, быстро профессирующих форм, напоминающих кли¬
нику хронического аутоиммунного гепатита. Латентное течение заболевания не
является благоприятным, поскольку может профессировать на протяжении 20—
30 лет с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.766
Хронический гепатитХр0ничес1сий гепатит С нередко дебютирует гиперферментемией на фоне
субъективных и объективных проявлений болезни, в манифестный период
отмечаются признаки астении. Больные часто предъявляют жалобы на быст¬
рую утомляемость, общую слабость, прогрессирующее снижение трудоспо¬
собности, нарушение сна, аппетита, похудение. Объективными признаками
патологического процесса являются увеличение и уплотнение печени, неред¬
ко в сочетании с увеличением селезенки. Заболевание протекает преимуще¬
ственно без желтухи, иногда отмечается повторный субфебрилитет. Наблюда*
ются нарастание активности АЛТ, у-ГТП, щелочной фосфатазы, уровня у-гло¬
булинов, активности воспалительного процесса в печени по ИГА (Knodell,
1981), коррелирующее с виремией,В фазе ремиссии активность АЛТ снижается, тем не менее, не достигая
нормального уровня. Отмечаются множественные внепеченочные проявле¬
ния (васкулит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобу-
линемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена,
поздняя кожная порфирия, а также увеит, кератит, тромбоцитопения и апла¬
зия костного мозга с развитием апластической анемии).Хронический гепатит D является следствием острого гепатита D, протекаю¬
щего в виде суперинфекции у хронических носителей маркеров HBV, хрониза-
ция которого наблюдается у 70—90 % больных гепатитом В. Репликация виру¬
са гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита В. Дельта¬
вирус угнетает репликацию HBV, оказывает цитопатогенное воздействие на
гепатоциты, беспрерывно поддерживает активность и прогрессирование пато¬
логического процесса в печени. Заболевание протекает неоднозначно — от кли¬
нически латентных вариантов, установленных при индикации маркеров HDV,
к манифестным, нередко с быстро прогрессирующим течением. Наличие или
отсутствие клинических проявлений заболевания зависит от активности про¬
цесса. В гиперэндемических регионах преобладает объединенное латентное но¬
сительство HBV и HDV, в то же время среди больных наркоманией с более
активной циркуляцией HDV чаще регистрируется клинически манифестная
форма инфекции, характеризующаяся прогрессирующим течением. В началь¬
ной стадии преобладают быстрая утомляемость, общая слабость, снижение тру¬
доспособности, половой активности, нарушения менструального цикла, дис¬
пепсические явления — ухудшение аппетита, снижение толерантности к пище¬
вым нагрузкам, ощущение тяжести в правом подреберье, беспричинное
похудение, зуд кожи. При объективном исследовании — увеличенная печень,
спленомегалия. Наблюдается выраженная циррозогенность — рано появляется
отечно-асцитический синдром (свободная жидкость в брюшной полости), вне¬
печеночные явления (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, ногти в виде
часовых стеклышек, лакированные губы). Нередко у больных наблюдаются си¬
стемные проявления, включая синдром Шегрена.Заболевание протекает волнообразно с частыми обострениями и непол¬
ными ремиссиями. Обострение сопровождается короткими 3-дневными по¬
вышениями температуры тела с тошнотой, нарастанием желтухи, повышени¬
ем активности АЛТ, ACT.767
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияДельта-антиген может быть обнаружен только при остром гепатите, при хро¬
ническом процессе в крови появляются антитела к НОУ-анти-НОУ IgG, IgM.При микст-инфекции репликация ДНК вируса гепатита В ингибирует
репликацию РНК вируса гепатита С у больных с хроническим вирусным гепа¬
титом В и С, но повышает тяжесть гистологических повреждений печени с
увеличением частоты тяжелого фиброза и дальнейшим формированием цир¬
роза печени.Аутоиммунным гепатитом болеют преимущественно женщины в молодом
возрасте. Суть патологического процесса сводится к нарушению иммунорегу¬
ляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпо¬
пуляции лимфоцитов, затем в крови и тканях появляются антиядерные антите¬
ла к неисчерченным мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое
обнаружение клеток красной волчанки (LE-клеток) на фоне выраженных сис-
темнььх (внепеченочных) поражений, характерных для системной красной вол¬
чанки, дало основание назвать это заболевание люпоидным гепатитом.Приблизительно в 1/3 случаев заболевание начинается внезапно и клини¬
чески не отличается от острого гепатита, который не завершается даже через
несколько месяцев от начала патологического процесса. У части больных за¬
болевание возникает незаметно, появляется ощущение тяжести в правом под¬
реберье, общая слабость, первыми симптомами могут быть внепеченочные
системные проявления. Для аутоиммунного гепатита характерно сочетание
поражения печени, внепеченочных проявлений и признаков иммунных рас¬
стройств. Чаще всего наблюдаются желтуха, гепатомегалия и спленомегалия,
у женщин — аменорея. Более чем у 1/4 больных отмечаются артралгия, кож¬
ная сыпь, неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит, перикардит,
миокардит, тиреоидит, трофические язвы. В 5—10 раз повышается активность
аминотрансфераз, появляются диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия,
наблюдается изменение осадочных проб, обнаруживаются LE-клетки.В крови — анемия, лейкопения, тромбоцитопения, упорное повышение
СОЭ. Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить антинук-
леарные аутоантитела к Sm-ядерному антигену (ANA), аутоантитела к антиге¬
нам неисчерчеьшых мышц (SMA), специфическому липопротеиду печени (SLA),
антигену микросом печени и почек (LKM-1). Определяются также циркули¬
рующие иммунные комплексы, увеличение содержания в крови преимуще¬
ственно IgG и IgM, рост популяции Тх и уменьшение количества Тс.На основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компо¬
нентам (антинуклеарные антитела — ANA), антигена микросом печени и по¬
чек I типа (LKM-1), растворимого печеночного антигена (SLA) различают,
соответственно, аутоиммунный гепатит I, II и III типов.Для первого типа характерно наличие антител ANA или SMA к актину,
частота заболевания составляет 85 % всех случаев аутоиммунного гепатита.
Встречается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает преимуществен¬
но лиц старшей возрастной группы. В то же время к этому типу относится и
классический люпоидный гепатит у девушек. Заболевание характеризуется768
хронический гепатитменее частыми внепеченочными проявлениями и благоприятным прогнозом.
Второму типу присуща комбинация сывороточных анти-LKM-l, направлен¬
ных против цитохрома и 11D6, частота заболевания — не более 15 % всех
случаев аутоиммунного гепатита. Чаще встречается (до 50—75 %) у девочек в
возрасте от 2 до 14 лет, характерны системные проявления. Третий тип прояв¬
ляется по сравнению с двумя предыдущими менее четко. У больных обнару¬
живают антитела к SLA, причем, как правило, ANA и анти-LKM отсугствуют.
Поражает женщин молодого возраста.Тфонический токсический (медикаментозный) гепатит — воспалительное
заболевание печени, обусловленное побочным воздействием медикаментоз¬
ного препарата, в основе которого могут лежать прямое токсическое влияние
препарата, его метаболитов или реакция идиосинкразии к препарату и его
метаболитам. Реакция идиосинкразии проявляется метаболическими расстрой¬
ствами или иммуноаллергическим ответом. Заболевание чаще всего поражает
лиц пожилого возраста. У таких больных есть указания на продолжительные
беспрерывные курсы медикаментозной терапии, на объединенное использо¬
вание разных препаратов, непереносимость ряда лекарств. К гепатотоксичес-
ким препаратам относятся салицилаты, тетрациклин, антиметаболиты (6-мер-
каптопурин, метотрексат, уретан), оксифенисантин, метилдофа (допегит), три-
метоприм, тубазид, рифампицин. Для хронического медикаментозного гепатита
характерны абдоминально-болевой синдром, диспепсия, гепатомегалия без
увеличения селезенки, гиперглобулинемия, цитолиз, часто в патологический
процесс вовлекаются желчевыводящие пути, что проявляется дискинезией и
синдромом желтухи, в том числе, паренхиматозной.Хронический гепатит, вызванный приемом метилдофы, нитрофуранов,
часто сопровождается гиперглобулинемией, появлением аутоантител и по кли¬
ническому течению напоминает аутоиммунный гепатит. При аутоиммунном
варианте медикаментозного гепатита воспалительный процесс в печени быст¬
ро исчезает после отмены гепатотропных препаратов. Продолжение приема
лекарств приводит к прогрессированию гепатита до стадии фиброза или цир¬
роза печени, развитию печеночной недостаточности, появлению аутоантител
ANA, LKM-1. Морфологические проявления медикаментозного гепатита раз¬
нообразны — фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-
эозинофильная инфильтрация, холестаз.Терапия иммунодепрессантами больных с медикаментозным гепатитом усу¬
губляет заболевание, что подчеркивает необходимость тщательного анализа эти¬
ологических факторов у пациентов с хроническими заболеваниями печени.Морфологические признаки хронического токсического гепатита: дистро¬
фия гепатоцитов, выраженная инфильтрация воротных каналов с повреждени¬
ем пограничной пластинки и развитием перипортальных некрозов. Могут раз¬
виваться мостовидные и мультилобулярные некрозы, характерны пятнистые
некрозы внутри долек. Воспалительный инфильтрат ткани печени состоит из
лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, эозинофилов. Иногда в во¬
ротных каналах образуются фолликулы со скоплениями лимфоидных клеток.769
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияХронический алкогольный гепатит представлен в главе “Алкогольная бо¬
лезнь печени”.Неалкогольный стеатогепатит. Термин “неалкогольный стеатогепатит” был
впервые применен в 1980 году Н. Ludvig и соавт., которые при описании кли¬
нических особенностей поражения печени неалкогольной этиологии обнару¬
жили ключевые патоморфологические признаки, присущие алкогольной болез¬
ни печени. Учитывая возможность прогрессирования неалкогольного стеатоге-
патита до стадии декомпенсированного цирроза, его следует рассматривать как
возможную причину нарушения функции печени невыясненной этиологии.Факторами риска развития неаякогольного стеатогепатита являются воз¬
действие лекарственных препаратов и токсинов (антибиотиков: тетрациклин,
пуромицин, блеомицин; цитостатических препаратов: метотрексат, азауридин;
других препаратов; амиодарон, пергексилин, тамоксифен, эстроген, глюко¬
кортикоиды, гидралазин), врожденные расстройства метаболизма (беталипо-
протеинемия, болезнь Вебера — Крисчена, тирозинемия, болезнь Вильсона),
приобретенные расстройства метаболизма (сахарный диабет, илеоеюнальный
анастомоз, ожирение, изменение липидного спектра сыворотки крови, голо¬
дание и истощение, тотальное парентеральное питание). Заболевание преиму¬
щественно поражает женщин в возрасте 40—60 лет. У 70—100 % больных
наблюдается ожирение, у 35—70 % — сахарный диабет.В качестве основных механизмов развития неалкогольного стеатогепатита
рассматриваются накопление в печени свободных жирных кислот, триглице¬
ридов, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в пече¬
ни, что приводит к накоплению токсичных промежуточных продуктов, кото¬
рые стимулируют развитие воспаления в печени. Накопление жира в печени
также стимулирует фиброзообразование в ней.Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. Неспецифичес¬
кие симптомы (общая слабость, ошущение дискомфорта в верхнем правом
квадранте живота) нередко отсутствуют. Частым признаком является гепато¬
мегалия, Б ряде случаев — спленомегалия. При лабораторном исследовании
чаще всего наблюдается 2—-3-кратное повышение активности АЛТ и ACT в
сыворотке крови. Соотношение этих показателей не позволяет провести гра¬
ницу между алкогольным и неалкогольным поражением печени. Повышение
активности щелочной фосфатазы и у-ГТП также наблюдается достаточно ча¬
сто при неалкогольном стеатогепатите. Гипербилирубинемия, увеличение про¬
тромбинового индекса и гипоальбуминемия отмечаются лишь у некоторых
больных. Изменение липидного спектра крови и 1ювышение содержания глю¬
козы в крови достаточно характерны для неалкогольного стеатогепатита и
наблюдаются у 23—73 % больных.Путем УЗИ печени (рис. 130) обнаруживают гиперэхогенность ткани пе¬
чени в результате ее диффузной инфильтрации. Характерными признаками
неалкогольного стеатогепатита в биоптатах печени являются умеренная или
выраженная жировая дистрофия (чаще крупнокапельная), диффузная или ло¬
кализованная преимущественно в центральных зонах долек, клеточная воспа-770
Хронический гепатитРис. 130. Печень при неалкогольном сте¬
атогепатите. УЗИлительная инфильтрация (нейтрофиль¬
ная, лимфоцитарная, смешанная) пре¬
имущественно в центре долек. В слу¬
чае тяжелого течения заболевания в
дальнейшем возможно возникновение
фиброза или цирроза печени.Современные подходы к лечению
направлены, главным образом, на уст¬
ранение или ослабление факторов, ве¬
дущих к развитию неалкогольного сте¬
атогепатита. Снижение чрезмерной
массы тела, коррекция гиперлипиде¬
мии и гипергликемии, отмена потен¬
циально гепатотоксических препаратов —главные принципы терапии. Из медикаментозных средств показаны эссенци¬
але-форте Н или ливолин по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 2—
3 мес, урсодеоксихолевая кислота в дозе 750—1000 мг в сутки на протяжении2	мес. Обнадеживающие результаты в терапии неалкогольного стеатогепати¬
та получены при применении метронидазола, незаменимых аминокислот,
инфузий глутамина, средств, снижающих уровень липидов в крови.Хронический холестатический гепатит может иметь бессимптомное тече¬
ние, но чаще всего рано проявляется лихорадкой, артралгией, уртикарной
сыпью. Затем присоединяются желтуха, кожный зуд. Моча темнеет, кал ста¬
новится светлым. Гепатомегалия выражена нерезко, часто наблюдается спле¬
номегалия. Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы, содержания
прямого билирубина, холестерина, фосфолипидов, р- i у-глобулинов.Хронический криптогенный гепатит следует считать заболеванием печени
с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями
при исключении вирусной, аутоиммунной, медикаментозной и алкогольной
этиологии.Диагностика вирусных гепатитов основана на эпидемиологических, кли¬
нических и лабораторных данных. Анализ крови указывает на нормальное
или сниженное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ. Как
уже отмечалось, при биохимическом исследовании обнаруживают нарушение
обмена билирубина и белков. Особую ценность представляет определение ак¬
тивности ACT и АЛТ. Поскольку активность АЛТ повышается больше, соот¬
ношение АСТ/АЛТ, как правило, составляет менее 1. Это так называемое
увеличение активности сывороточных аминотрансфераз по печеночному типу.Ценную, но неспецифическую информацию дает исследование иммунных и
аутоиммунных реакций организма: определение содержания Т-лимфоцитов и их
субпопуляций, В-лимфоцитов, неспецифических иммуноглобулинов, ИЛ-2, ин-
терферонов, циркулирующих иммунных комплексов, печеночных аугоантител.При радиоизотопном исследовании печени обнаруживают нарушение сек¬
реторно-экскреторной функции печени (см. вклейку, рис. 131, а, б, в). При771
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияУЗИ печени наблюдается ее увеличе¬
ние, а множественные мелкоочаговые
уплотнения в паренхиме придают изоб¬
ражению неоднородность (рис. 132),
Диффузное увеличение печени отме¬
чается и при ее сканировании (рис. 133).В период обострения вирусного
гепатита путем термографического ис¬
следования поверхности участка пече¬
ни обнаруживают зоны гиперемии, что
свидетельствует об активности процес¬
са (см. вклейку, рис, 134).Важным методом диагностики хро¬
нического гепатита является морфоло¬
гическое исследование биоптатов печени, результаты которого не только до¬
полняют данные биохимических, иммунологических и аппаратных (УЗИ, ком¬
пьютерная томофафия) исследований, но и нередко указывают на патологические
процессы и их характер. Морфологический метод необходим для определения
показаний к интерферонотерапии и оценки ее эффективности. Биопсия пече¬
ни показана практически всем больным с гепатитом С, так как другие методы
исследования при этом виде гепатита зачастую мало информативны.Окончательным доказательством вирусной этиологии гепатита служит выяв¬
ление маркеров вируса в сыворотке крови или биоптате печени (табл. 53, 54). С
помощью иммуноферментного метода, который отличается высокой чувстви¬
тельностью и специфичностью, можно обнаружить антигены возбудителей и
антитела к ним, в частности HBsAg, HBeAg, HBcAg, антитела к вирусам гепати-Рис. 132, Печень при хроническом гена*
тите с холестазом. УЗИ•к„ж,,.МП!
№772Рис. 133. Хровическии гепа¬
тит. Сканирование печени с
и бенгальским розовым
Хронический гепатиттов А, В, С, D, Е, F и G, Ценную информацию дает определение класса имму¬
ноглобулинов, к которому принадлежат выявленные антитела. Если они из класса
IgM, то это указывает на острое течение или обострение хронического гепатита.
Специфическим индикатором периода реконвалесценции и хронической фор¬
мы гепатита служат противовирусные антитела анти-HBcIg, но они также могут
наблюдаться у здоровых лиц, которые в прошлом перенесли острый вирусный
гепатит или были привиты (так называемые анамнестические антитела).Таблица 53Определение маркеров вируса гепатита В в сыворотке кровиНВУ-инфекцияHBsAgАнти-НВаАнти-НВсIgGАнти-НВсIgMHBeAgАнти-НВеДНКОстрый гепатит В,
желтушный период+-++++Острый гепатит В,
поздняяреконвапесценция++++Хронический гепатит
В, обострение+-++—+Хронический гепатит
В, ремиссия+-+-—++Носительство вируса
гепатита В+/-—+——4-Таблица 54Определение маркеров вируса гепатита С в сыворотке кровиНСУ-инфекцияАнти-HCVАнти-HCVIgManmu-HCV-IgGHCV-PHKОстрый гепатит С++++Хронический гепатит
С, обострение+-Н++Хронический гепатит
С, ремиссия+—++Иммуноферментные исследования существенно дополняют метод поли¬
меразной цепной реакции (ПЦР), с помощью которого можно удостовериться
Б наличии вирусной репликации при выявлении ДНК и РНК возбудителей
гепатитов. Метод ПЦР, позволяющий обнаружить мизерные количества ви-773
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениярусных ДНК и РНК, чрезвычайно чувствителен. Как показали исследования,
у 15 % больных с гепатитом В и 22 % больных с гепатитом С, у которых
иммуноферментным методом не были обнаружены серологические маркеры
вирусного гепатита, с помощью ПЦР удалось выявить нуклеиновые последо¬
вательности HBV и HCV.Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита являются гисто¬
логические признаки (мостовидные некрозы паренхимы, большое количество
плазматических клеток и лимфоидных фолликулов в воспалительном инфиль¬
трате в воротных каналах), положительный LE-феномен или наличие хотя бы
одного из типов аутоантител (антинуклеарные антитела (ANA), антитела к
микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к неисчерченным мышеч¬
ным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреа¬
тическим (LP) антигенам, к асиалогликопротеин-рецепторам (печеночному
лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM)), наличие
типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), отсутствие марке¬
ров вируса гепатита В, С, D, G, F, характерные биохимические и клинические
признаки заболевания, эффективность глюкокортикоидной терапии.Меадународная группа по изучению аутоиммунного гепатита (1993) опуб¬
ликовала диагностические критерии этого заболевания, вьщелив достоверный
и вероятный диагнозы аутоиммунного гепатита.При постановке достоверного диагноза обращают внимание на:•	отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических ле¬
карств, злоупотребление алкоголем;•	отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;•	уровни у-глобулинов и IgG, более чем в 1,5 раза превышающие норму;•	титры ANA, SMA и LKM-1: 1:88 ~ для взрослых, 1:20 — для детей;•	значительное повышение активности ACT, АЛТ и менее выраженное —
щелочной фосфатазы.Вероятный диагноз аутоиммунного гепатита может быть поставлен при
наличии признаков заболевания, которых недостаточно для постановки до¬
стоверного диагноза в случае злоупотребления алкоголем, приема гепатоток¬
сических лекарств, более низких уровней у-глобулинов или аутоантител.Дифференциальная диагностика. При хроническом гепатите необходимо
прежде всего исключить продолжительный острый гепатит, которому прису¬
щи такие проявления, как кожные печеночные знаки — сосудистые звездоч¬
ки, пальмарная эритема, упорная спленомегалия, системность поражения, ги¬
поальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, высокие показатели тимоловой
пробы, положительные аутоиммунные пробы.Хронический вирусный гепатит С следует дифференцировать от аутоим¬
мунного гепатита, алкогольного гепатита, первичного склерозирующего хо¬
лангита, метаболических заболеваний печени. В желтушный период нужно
исключить желтуху иного генеза — надпеченочную, печеночную и подпече-
ночную. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха имеет такие особенности:1)	клинический и гематологический признаки анемии; 2) кожа бледная, ли-774
хронический гепатитмонно-желтого цвета; 3) гипербилирубинемия за счет свободной фракции
пигмента с повышением содержания стеркобилина в кале и уробилина в моче;4)	нормальная активность АЛТ. Дифференциация вирусного гепатита с пече¬
ночной желтухой другой этиологии всегда в некоторой степени осложнена.
Необходимо исключить токсические гепатиты (отравление тетрахлорэтаном,
дихлорэтаном, аманнито-фалоидином, медикаментозные поражения), лепто-
спироз, инфекционный мононуклеоз, доброкачественные пигментные гепа¬
тозы, преимущественно синдром Жильбера, хронический гепатит и цирроз
печени алкогольного происхождения.среди подпеченочных желтух выделяют желтухи, вызванные закупоркой
желчных протоков камнем, опухолью, паразитами, воспалительным инфильт¬
ратом и т. п. Дифференциальная диагностика осуществляется, прежде всего,
с желчнокаменной болезнью и раком гепатодуоденопанкреатической зоны.
Особые трудности возникают при распознании холестатической формы ви¬
русного гепатита, основные клинические проявления которой — продолжи¬
тельная желтуха с зеленоватым оттенком кожи, выраженный кожный зуд, не¬
значительная интоксикация, нормальная или слабо повышенная активность
АЛТ — очень напоминают механическую желтуху. Решающее значение в этом
случае часто имеют инструментальные методы исследования — УЗИ, компью¬
терная томография, лапароскопия.Важную роль в дифференциальной диагностике хронического гепатита и
разных его вариантов играют результаты гистологического исследования био¬
птатов печени. Особое внимание при дифференциальной диагностике хрони¬
ческого гепатита вирусной этиологии уделяется специфическим маркерам. Ан¬
тигенными маркерами гепатита В в сыворотке крови служат HBsAg, HBeAg,
анти-НВе, анти-НВс, в ткани печени — HBcAg. В стадии репликации HBV в
сыворотке крови определяется HBeAg и/или анти-НВс IgM, HBV-ДНК, ДНК-
полимераза, HBsAg. Для стадии интеграции HBV характерно наличие в сыво¬
ротке крови HBsAg, анти-НВс IgG, анти-НВе. О прекращении репликации ви¬
руса свидетельствует сероконверсия HBeAg в анти-НВе, На вирусный гепатит
D указывает на1шчие анти-HDV Ig/IgM, причем последние при хроническом
процессе длительное время сохраняются в крови в высоких концентрациях.
Сывороточными маркерами вируса гепатита С является РНК вируса гепатита С
(HCV-PHK) и антитела анти-HCV IgG, IgM к белку (HCVAb). К специфичес¬
ким маркерам относятся матово-стекловидные гепатоциты с наличием HBsAg и
гепатоциты с “песочными” ядрами, в которых содержится HBcAg.Гистологические признаки гепатита С: ступенчатые и иногда мостовидные
некрозы, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация долек и воротных каналов,
сочетание жировой и гидропической дистрофии, наличие телец Каунсилмена, проли¬
ферация желчных фолликулов. Исключение диагноза аутоиммунного гепатшпа
возможно после проведения биохимического анализа сыворотки крови, в кото¬
рой наблюдается повышение уровня у-глобулина, не характерное для гепатита С,
а также иммуноферментного анализа с обнаружением аутоантител (ANA, SMA,
LKM, SLA), что свидетельствует в пользу аутоиммунного гепатита (табл. 55).775
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияТаблица 55Сравнительная характеристика хронического вирусного
и аутоиммунного гепатитаПоказателиАутоиммунный гепатитХронический вирусный
гепатитПолЧаще болеют женщиныЧаще болеют
мужчиныВозраст начала болезни10 - 25 летСвыше 30 летЭтиологияНеизвестна, провоцирую¬
щие факторы - вакцина¬
ции, гипер инсоляция,
беременностьВирусы гепатита В,
С, ВСерологические маркеры
вируса В, С или ВОтсутствуютХарактерныНаличие в крови азггоанти*
тел к гладким мышечным
клеткам, нуклеарных
антител к растворимому
печеночному антигену,
печеночно¬
панкреатическому антигенуХарактерны; от антигена
зависит типаутоиммунного гепатитаНе характерныКлиническое течение
заболеванияНепрерывно
прогрессирующее, с
развитием цирроза печениМедленное, со
склонностью к
спонтанным
ремиссиямВнепеченочные системные
проявленияОчень характерныРедкиАктивностьаминотрансфераз кровиУстойчиво повышена в
5 раз и болееЧасто колеблется от
субнормальных
цифр к
повышеннымХарактер воспалительной
инфильтрации в печениПреимущественноплазмоклеточнаяпреимущественнолимфоиднаяНаличие волчаночных
клеток в кровиХарактерноНе характерноГипергаммаглобулинемияРезко выраженная (более
20 г/л)Умеренная776
Хронический гепатитОкончание табл. 55ПоказателиАутоиммунный гепатитХронический вирусный
гепатитЛечение интерферономУхудшение состоянияЭффективно в фазе
репликации вирусаЛечениеглюкокортикоидамиЭффективноеЭффектнепостоянныйБолезнь Вильсона — Коновалова исключают на основании определения це¬
рулоплазмина в сыворотке крови и кольца Кайзера — Фляйшера при исследо¬
вании роговицы с использованием щелевой лампы.Диагноз хронического алкогольного гепатита устанавливают на основании
анамнестических данных (злоупотребление алкоголем), что подтверждаются
результатами исследования крови (увеличение среднего объема эритроцитов,
повышение концентрации 1§А, у-глутамилпептидазы в сыворотке крови), а
также определением телец Мэллори в биоптатах печени.О первичном склерозирующем холангите свидетельствуют признаки холес¬
таза с одновременным наличием симптомов хронического воспалительного
заболевания кишечника (более чем у 2/3 больных).Лечение. В активной (репликационной) фазе хронического вирусного
гепатита и в период обострения гепатита другой этиологии показана госпи¬
тализация. Выбор методов лечения хронического гепатита определяется его
этиологией, активностью патологического процесса и сопутствующими за¬
болеваниями. Лечебный режим является важным фактором, который позво¬
ляет поддерживать состояние компенсации функций печени и предусматри¬
вает:1)	исключение алкоголя;2)	исключение гепатотропных лечебных средств и препаратов, которые
медленно обезвреживаются печенью (транквилизаторы, седативные средства,
анальгетики, сильнодействующие слабительные);3)	исключение контакта с гепатотоксическими веществами (гепатотроп-
ными ядами);4)	ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки;5)	предоставление больному в течение дня кратковременного отдыха;6)	соблюдение постельного режима в период обострения заболевания, что
создает более благоприятные условия для улучшения функции печени;7)	исключение физиотерапевтических процедур.Больному с хроническим гепатитом в фазе ремиссии показана диета № 5,
которая содержит белков — 100 г, жиров — 80 г, углеводов — 450 г. Энерге¬
тическая ценность ее составляет 2800—3000 ккал. Содержание жира отвечает
физиологической норме, причем 2/3 должны составлять животные жиры, а
1/3 — жиры растительного происхождения.777
Раздел 2. Болезнн органов пищеваренияВ период обострения из пищевого рациона исключаются жирные сорта
рыбы, жареные блюда, острые закуски, соленые и копченые продукты, изде¬
лия из мяса гуся, утки, из баранины, жирной свинины, бобы, шпинат, ща¬
вель, кислые фрукты, крепкий кофе, какао. Пища принимается небольшими
порциями 4—5 раз в день.При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений боль¬
ным назначают диету № 5а (механически и химически щадящую). Количе¬
ство жиров ограничивают до 70 г, в том числе растительных — до 15—20 г.При хроническом гепатите вирусной этиологии в период активности ин¬
фекционного процесса терапия должна быть направлена на угнетение вирус¬
ной репликации, оптимизацию активности гуморального и клеточного имму¬
нитета макроорганизма, уменьшение воспалительно-некротических измене¬
ний Б печени.Этиологическое противовирусное лечение проводится в фазе репликации
вируса.Противовирусная терапия сокращает сроки репликационной фазы, спо¬
собствует эрадикации вируса, переходу процесса в интеграционную фазу, пре¬
дотвращает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.С целью угнетения репликации вирусных частиц используют противови¬
русные средства, которые можно разделить на 3 группы; интерфероны, ин¬
дукторы интерферона и химиопрепараты.Интерфероны — группа низкомолекулярных пептидов, которые владеют
противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью,
в данное время известно около 20 интерферонов, которые составляют 3 типа
(а, р, у), отличающиеся по структуре и биологическим свойствам и объеди¬
ненные в 2 вида. Первый вид включает а- и р-интерферон, второй — у-интер-
ферон. Интерфероны защищают организм от инфицирования вирусом, бакте¬
риями, простейшими, потенцируют лимфоциты, ингибируют рост злокаче¬
ственных клеток.а-Интерферон обладает преимущественно противовирусными и антипро-
лиферативными свойствами. Продукция а-интерферона в организме осуще¬
ствляется В-лимфоцитами, нулевыми лимфоцитами и макрофагами.Альтернативным подходом к лечению больных с хроническим вирусным
гепатитом является индукция активного синтеза интерферонов с помощью
его индукторов. Индукторы интерферонов относятся к новому поколению
лекарственных средств, которые имеют ряд важных преимуществ перед извест¬
ными препаратами. Они вызывают образование собственного интерферона в
организме хозяина, активно вмешиваются в инфекционный процесс, прояв¬
ляют иммуномодулирующие свойства в отношении гуморального и клеточно¬
го иммунитета.Среди индукторов интерферонов в гепатологии предпочтение отдают ин¬
терлейкинам и циклоферону.В лечении хронических вирусных гепатитов чаще всего используется ИЛ-2
(ронколейкин). ИЛ-2, продуцированный С04'Т-лимфоцитами ТхО и Тх1,778
Хронический гепатитотносится к цитокинам, которые регулируют специфический иммунный от¬
вет. Ронколейкин назначают внутривенно капельно в изотоническом растворе
натрия хлорида с добавлением человеческого сывороточного альбумина в ко¬
нечной концентрации 0,1—0,2 % по 500 ООО -1 ООО ООО МЕ с интервалом
введения до 72 ч. Общий курс лечения составляет 5—10 инъекций. По пока¬
заниям лечение ронколейкином можно повторить через 1,5—2 мес.Циклоферон ~ препарат акридинового ряда с мягким пролонгированным
иммунокорригирующим эффектом. Выпускается в ампулах по 2 мл 12,5 %
раствора, вводится внутримышечно или внутривенно. Под влиянием циклофе-
рона в лейкоцитах, макрофагах, фибробластах, эпителиальных клетках выраба¬
тываются а-, р- и у-интерфероны, оказывающие иммуномодулирующее дей¬
ствие. При хронических вирусных гепатитах циклоферон вводят внутримышеч¬
но или внутривенно по 2 мл на 1, 2,4, 6, 8, 10, 12, 14, 16-е и 18-е сутки и далее
по поддерживающей схеме: 1 раз в 5 дней на протяжении 3 мес, курсовая доза —5—7 г. Целесообразно сочетание циклоферона и интерферона.Из химиопрепаратов в лечении хронических вирусных гепатитов широко
используется противовирусный препарат аденин-арабинозит (видарабин), ко¬
торый назначают в дозе 7,5—15 мг в'сутки на протяжении 3 нед. Первый
трехдневный курс тормозит репликацию вируса гепатита В, повторный курс
вызывает устойчивый эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у
73 % и исчезновение HBsAg у 40 % больных. Побочными эффектами дей¬
ствия аденин-арабинозита являются пирогенные реакции, нейромиопатия,
возникающие при лечении длительностью более 8 нед.Рибавирин — аналог гуанозина, обладает широким спектром активности
против РНК- и ДНК-вирусов, ингибирует отдельные этапы их репликации.
Рибавирин в дозе 1000 -1200 мг в день в 2 приема на протяжении 3—4 мес
применяется для лечения хронического вирусного гепатита В и С. Возможные
побочные эффекты — абдоминальный дискомфорт, гемолитическая анемия.
Монотерапия рибавирином малоэффективна. Более целесообразно комбини¬
ровать его с интронгом.Эффективен в лечении хронических вирусных гепатитов также ламиву-
дин (энантиомер 3-тиацидина — синтетический аналог нуклеозидов), кото¬
рый является потенциальным ингибитором вируса гепатита В. Ламивудин
применяется в суточной дозе 100—200 мг на протяжении 6—12 мес. Резуль¬
таты лечения пациентов ламивудином в течение I года с восходящим уров¬
нем АЛТ, который превышает норму менее чем в 2 раза, свидетельствуют о
том, что частота HBeAg-сероконверсии составляет менее 10 %.Ламивудин эффективен при лечении больных с HBeAg-отрицательным
хроническим гепатитом: он угнетает репликацию вируса, нормализует уро¬
вень трансаминаз в сыворотке крови и улучшает гистологическую картину
ткани печени даже при отсутствии эрадикации Н BV.Фамцикловир (фамвир) ~ прототип пенцикловира. При пероральном при¬
еме препарата по 500 мг 3 раза в день в течение 6—12 мес в сыворотке крови
снижается уровень HBV ДНК.779
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияПринципиально новым подходом к лечению хронического гепатита В яв¬
ляется разработка лечебных вакцин трех видов:1)	рекомбинантных — содержат pre-S, pre-Sj, pre-S^, протеины HBV (ана¬
логи профилактических вакцин);2)	Т-клеточных — липопротеид, содержащий эпитол HBcorAg (мишень
цитотоксических Т-лимфоцитов);3)	ДНК-вакцин — плазмидная ДНК, кодирующая антигены HBV.Эффективность вакцин обусловлена снижением исходной вирусной на¬
грузки (комбинации с противовирусными препаратами) и дополнительной
иммуностимуляцией благодаря комбинации с у-интерфероном и интерферо¬
ном-12.В качестве стандартной терапии при гепатите В назначают а-интерферон
(интрон А, лаферон) в дозе 5 ООО ООО МЕ в сутки внутрымышечно или под¬
кожно ежедневно либо 10 ООО ООО МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6—•
12 мес в виде монотерапии или в сочетании с препаратами — аналогами нук¬
леозидов (ламивудином) в дозе 100 мг в сутки.Реаферон (рекомбинантный а-интерферон-2в) применяют для лечения
хронического вирусного гепатита В и С по 3 ООО ООО ЕД 3 раза в неделю на
протяжении 12 нед, хронического гепатита D — по 500 ООО ЕД 3 раза в сутки
внутримышечно на протяжении 1—2 мес.Чаще всего положительный и устойчивый ответ на лечение интерферо¬
ном наблюдается при наличии таких клинических и вирусологических факто¬
ров, как:1)	непродолжительное течение HBV-инфекции;2)	высокий уровень аминотрансфераз в сыворотке крови, более чем в 5—
6 раз превышающий норму;3)	низкий уровень HBV ДНК в сыворотке крови;4)	в анамнезе — желтушная форма острого вирусного гепатита В;5)	отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита D, С, F;6)	отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний внутренних органов.Наиболее эффективными препаратами при лечении больных с хроничес¬
ким гепатитом В являются а-интерферон и ламивудин. Рекомендации Согла¬
сительной конференции по гепатиту В (Женева, 2002) относительно лечения
хронического вирусного гепатита В представлены в табл. 56.Таблица 56Рекомендации по лечению хронического гепатита ВHBeAgНВДНКАЛТЛечебная тактика+-ь<2NНизкая эффективность лечения а-интерфероном
и ламивудином.Пациенты должны находиться под наблюдением.
При повышении уровня АЛТ рассматривается
вопрос 0 лечении780
Хронический гепатитОкончание табл. 56HBeAgнвднлАЛТЛечебная тактика++>2NПри лечении а-интерфероном или ламивудином
предпочитают ламивудин в случае наличия
противопоказаний к применению первого
препарата или отсутствия ответа на лечение им-+>2NПродолжительные курсы лечения а-нтерфероном
и ламивудином--<2NЛечение не требуется+ /-+ЦиррозКомпенсированный: а-интерферон (строгий
мониторинг состояния больного) или ламивудин,
Декомпенсированный; лечение ламивудином,
трансплантация печени+ /--ЦиррозКомпенсированный: наблюдение.
Декомпенсированный: трансплантация печениКритерии эффективности лечения больных с гепатитом В: улучшение са¬
мочувствия, отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови, нормализация уровня
АЛТ. Схемы лечения больных с хроническим вирусным гепатитом В пред¬
ставлены в табл. 57.Таблица 57Схемы лечения больных с хроническим вирусным гепатитом вСхемы леченияПродолжи¬тельностьКогда лучше применятьа-Интерферон:по 5 ООО ООО МЕ ежедневно или
по 10 ООО ООО МЕ 3 раза в неделю
6-9 ООО ООО МЕ 3 раза в неделюКомбинированная терапия
а-интерфероном и ламивудином
по 100 -150 мг в сутки6-12 мес
6-12 мес
6-12 месПри инфицировании “диким”
штаммом HBV (наличие HBeAg).При инфицировании мутантным
штаммом HBV.Показана при наличии противо¬
показаний к интерферонотера¬
пии, возможна при декомпен¬
сированном циррозе печениМонотерапия ламивудином
100 мг в сутки12 мес и
болееПоказана при наличии противо¬
показаний к интерферонотера¬
пии, возможна при декомпенси¬
рованном циррозе печени781
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияОкончание табл. 57Схемы леченияПродолжи¬тельностьКогда лучше применятьПегилеваные интерфероны -1,5	мкг/кг (180 мкг) 1 раз в неделю +ламивудин 100 - 150 мг в сутки6-12 месПри повторных курсахВ лечении хронического вирусного гепатита С интерферон применяется в
фазе репликации вируса. Чаще всего положительный эффект наблюдается при
таких клинических и вирусологических данных, как:1)	низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (уве¬
личение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой);2)	низкий уровень HCV РНК в сыворотке крови;3)	портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренны¬
ми признаками воспаления и некроза;4)	отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность;5)	отсутствие холестаза;6)	нормальный или несколько сниженный уровень железа в сыворотке
крови и ткани печени;7)	незначительная продолжительность инфекции HCV;8)	HCV генотипа И и П1;9)	инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие му¬
тантов HCV;10)	возраст больного менее 45 лет.Критериями эффективности лечения являются: улучшение самочувствия,
исчезновение маркеров фазы репликации HCV (HCV РНК, анти-HCV IgM),
нормализация уровня аминотрансфераз, гистологической картины печени.Согласно рекомендациям Согласительной конференции по лечению ге¬
патита С (Париж, 2002), противовирусная терапия проводится только тем боль¬
ным, у которых в сыворотке крови обнаружена HCV РНК и диагноз подтвер¬
жден результатами гистологического исследования ткани печени. Принимая
решение о проведении лечения, необходимо учитьшать качество жизни и воз¬
раст пациента, сопутствующие заболевания, внепеченочные проявления HCV,
а также желание пациента лечиться.При гепатите С оптимальной считается комбинированная терапия с ис¬
пользованием пролонгированных интерферонов (пегилеваных) в дозе 1,5 мкг
на 1 кг массы тела 1 раз в неделю в сочетании с рибавирином (ребетол) в дозе
800—1200 мг/сут на протяжении 24—48 нед на фоне антиоксидантной (то¬
коферол по 300—400 мг/сут 1—2 мес), детоксикационной, гепатопротектор-
ной, витаминной и другой симптоматической терапии.В лечении хронического вирусного гепатита С часто используется ин-
трон-А (ос-интерферон-2в). Препарат вводится по 3—5 ООО ООО МЕ 3 раза в
неделю подкожно или внутримышечно на протяжении 6—12—18 мес.782
Хронический гепатитПри лечении больных с противопоказаниями к проведению интерферо¬
нотерапии назначают противовирусный препарат амиксин по 125 мг в тече¬
ние первых 2 дней, потом по 125 мг через день (всего 20 таблеток), в дальней¬
шем — по 1 таблетке в неделю в течение 10—20 нед.Показаниями к назначению глюкокортикоидов при хронических вирусных
гепатитах высокой активности являются: тяжелое клиническое течение болезни с
резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, наличием
внепеченочных проявлений (поражение почек, узелковый периартериит и др.).Рекомендованные схемы противовирусного лечения больных с хроничес¬
ким вирусным гепатитом С представлены в табл. 58.Таблица 58Схемы лечения больных с хроническим вирусным гепатитом ССхемы леченияПродолжи¬тельностьКогда лучше применять3 ООО ООО МЕ у-интерферона 3 раза в
неделю + рибавирин 1000 - 1200 мг
в сутки6-12 месПри инфицировании любым
штаммом HCV, а также в ка¬
честве повторного курса леченияПегилеваные интерфероны по1,5	мкг/кг (180 мкг) 1 раз в неделю
+ рибавирин в зависимости от массы
тела: 800 мг при массе тела до 65 кг,
1000 мг - 65 - 85 кг, 1200 мг в сутки
- при массе тела более 85 кг6-12 месПри инфицировании любым
штаммом HCV, а также в
качестве повторного курса
леченияНачальная доза преднизолона составляет 30—40 мг в сутки. Дозу препарата
начинают снижать не раньше чем через 3—4 нед при наличии положительной
клинической и биохимической динамики, постепенно, по 2,5 мг через 7—10
дней под контролем состояния больного, уровня активности аминотрансфераз,
у-глобулинов крови, сывороточных маркеров вирусных гепатитов.Учитывая возможность репликации вируса гепатита В под влиянием глю¬
кокортикоидов, рекомендуется комбинированная терапия преднизолоном и
противовирусными средствами. В фазе интеграции больным заранее проводят
недельный курс лечения преднизолоном (40—60 мг в сутки) или метипредом
(60 мг в сутки) с дальнейшим снижением их дозы до поддерживающей. В
дальнейшем назначают курс лечения противовирусными препаратами по об¬
щепринятой схеме, что способствует исчезновению ДНК-полимеразы и HBeAg
из крови, снижению активности аминотрансфераз и содержания у-глобули¬
нов, уменьшению морфологических признаков активности процесса.При хроническом вирусном гепатите выраженной активности в случае от¬
сутствия эффекта от глюкокортикоидов к 30 mi' преднизолона добавляют им¬
муран по 100—150 г в сутки. Лечение продолжают до появления клинического
эффекта. В дальнейшем дозу препаратов постепенно снижают, причем инди-783
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияввдуальными темпами, в зависимости от реакции больного на снижение дозы и
динамики лабораторных показателей. Поддерживающая доза преднизолона со¬
ставляет 5—10 мг, иммурана—12,5 мг. Лечение длится 3—6 мес и более.При хронических заболеваниях печени иммуномодуляторы оказывают сти¬
мулирующее и нормализующее алияние на иммунную систему, усиливают
клеточную иммунореактивность, устраняют дефект иммунной системы в от¬
вет на гепатотропные вирусы, способствуют элиминации вируса.В лечении больных с хроническими вирусными гепатитами выраженной ак¬
тивности применяют иммуномодуляторьг. О-пеницилламин, препараты тимуса
(тактивин, тималин, тимоген), натрия нуклеинат, глицирризин, левамизол.При лечении аутоиммунного гепатита препаратами выбора считаются пред¬
низолон и азатиоприн. Используют или монотерапию преднизолоном в дозе 30—
40 мг в сутки на протяжении 4—10 нед с дальнейшим снижением до поддержи¬
вающей дозы 10—20 мг в сутки, или в сочетании с азатиоприном. При этом
преднизолон назначают в начале курса в дозе 15—25 мг в сутки, азатиоприн в
дозе 50—100 мг в сутки. Поддерживающая доза азатиоприна — 50 мг в сутки,
преднизолона — 10 мг в сутки. Курс лечения составляет от 6 мес до 2—4 лет.В основе лечения хронического токсического (медикаментозного) гепати¬
та лежат отмена препарата, который привел к развитию патологического про¬
цесса в печени, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя),
тяжелых физических нагрузок. Показаны эссенциале-форте И или ливолин-
форте по 2 капсулы 3 раза в день в течение месяца, гепатопротекторы (гепабе¬
не, карсил, гепатофальк, силибор и др.) по 1 капсуле 3 раза в день в течение
3 нед, витамины (пиридоксин, рибофлавин, тиамина хлорид, цианокобала-
мин, рибоксин), антиоксиданты (токоферол, альтан).При лечении хронических заболеваний печени, особенно на фоне синд¬
рома холестаза, широко используют препараты урсодеоксихолевой кислоты
(урсофальк, урсосан), обладающие иммуномоделирующей активностью, ин¬
гибирующие холестаз, способствующие ослаблению активности патологичес¬
кого процесса в печени, повышающие эффективность интерферона. Препара¬
ты принимают внутрь в капсулах в дозе 10 мг/кг в сутки утром и вечером в
качестве монотерапии или в комплексе с интерфероном на протяжении всего
курса лечения, что способствует повышению переносимости последнего.При хроническом гепатите с синдромом холестаза назначают также ком¬
плекс жирорастворимых витаминов (витамины А, О, Е, К), холестирамин (от
4—5 до 16 г в сутки в 2—3 приема за 30 мин до еды на протяжении 1—2 мес),
энтеросорбенты.Рибоксин (инозин) относится к анаболическим веществам и, как предше¬
ственник аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), принимает участие в био¬
синтезе нуклеотидов, обладает свойствами антигипоксанта. При лечении хро¬
нических заболеваний печени препарат применяют внутривенно по 10—20 мл2	% раствора или внутрь по 0,1—0,6 г 3—4 раза в день до еды. Курс лечения —
от 1 до 3 мес.Гептрал (адеметионин) по своей структуре соответствует адеметину — мета¬
болиту, который образуется в результате реакции аденозина с метионином. При784
Хронический гепатитхронических гепатитах механизм терапевтического действия гептрала связан с
восполнением дефицита эндогенного ацеметионина. Препарат особенно показан
больным с хроническими заболеваниями печени, развившимися на фоне алко¬
гольных поражений, при наличии холестатического синдрома. Его применяют
внутрь и парентерапьно в суточной дозе 800—1600 мг. Курс лечения — 1-2 мес.Гепатопротектор глутаргин (соль а-аргинина и глутаминовой кислоты)
оказывает четко выраженное антитоксическое действие, которое реализуется
путем активации превращения аммиака в мочевину в орнитиновом цикле и
связывания аммиака с глутаминовой кислотой с образованием глутамина. При
хроническом гепатите различной этиологии глутаргин назначают по 0,5—0,75 г3	раза в день на протяжении 15 дней или внутривенно капельно по 50 мл
(2 г) в 150—250 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 раза в сутки.При функциональных нарушениях печени применяется цитрагинин внутрь
по 10 мл 1—3 раза в день. При лечении гепатитов разной этиологии эффекти¬
вен гепатопротекторный препарат антрально в дозе 0,2 г после еды 2—3 раза в
день на протяжении 3—4 нед.Витамин Е активно угнетает процессы ПОЛ и образование свободных
радикалов, принимающих участие в развитии синдрома цитолиза. Включение
витамина Е в лечебный комплекс устраняет обострение процесса, улучшает
функциональное состояние печени; препарат назначается в капсулах 2—3 раза
в день на протяжении 1—2 мес.Препараты эссенциальных фосфолипидов в сочетании с ненасыщенными
жирными кислотами (эссенциале-форте Н) и витаминами (эссенциале-форте,
ливолин-форте) способствуют стабилизации клеточных мембран, в частности
мембран гепатоцитов, коррекции метаболических процессов, прежде всего
жирового обмена (выведение излишков жира из печени), угнетают ПОЛ, зна¬
чительно улучшают функциональную способность печени, В условиях стаци¬
онара преобладающий курс внутривенных капельных инфузий препарата —
по 2—4 ампулы ежедневно на протяжении 3—4 нед с дальнейшим переходом
на прием капсул внутрь 3 раза в день на протяжении 3—4 мес. Препараты
создают фон для более полного эффекта интерферона. Противопоказание к
использованию эссенциале — синдром холестаза.Для лечения хронического гепатита и профилактики гиповитаминоза
широко используют поливитаминные сбалансированные комплексы (ундевит,
декамевит, олиовит, дуовит, ревивона, санасол),Кальций-Оз Никомед является комбинацией кальция карбоната и вита¬
мина Оз. Препарат может быть показан для восполнения потери кальция пос¬
ле проведения гемосорбции, плазмосорбции, а также с целью профилактики
остеопороза при продолжительном лечении глюкокортикоидами и как допол¬
нение к специфической терапии при синдроме холестаза. Кальций-Вз Нико¬
мед применяют по 1—2 таблетки на протяжении длительного времени.К группе немедикаментозных методов, используемых в терапии хрони¬
ческих гепатитов, можно отнести плазмаферез, криоферез, цитоферез, гемо¬
сорбцию, криоплазмосорбцию. Каждый из перечисленных методов эфферент¬
ной терапии с успехом применяют в зависимости от стадии и тяжести процес¬785
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияса, его этиологии, особенностей патогенеза. С помощью методов экстракор¬
поральной гемокоррекции можно добиться положительных сдвигов в функ¬
ционировании самой крови и восстановления гомеостаза путем эффективного
пассивного вытягивания плазменных субстанций или клеток крови, играю¬
щих патогенетическую роль, со снижением их содержания в крови к уровню,
который сопровождается благоприятным течением того заболевания, по по¬
воду которого проводится гемаферез.Существует три основные группы показаний к применению методов экст¬
ракорпоральной гемокоррекции: с целью удаления из циркуляции разных па¬
тологических продуктов; для нормализации чрезмерного объема циркулирую¬
щей плазмы или повышенного объема циркулирующей крови; с целью заме¬
ны большого объема дефектной плазмы, дефицитной по некоторым
показателям, и коррекции клеточного состава крови.Показания к проведению эфферентных методов лечения в зависимости от
этиопатогенетического варианта хронического гепатита представлены в табл. 59.Среди немедикаментозных методов лечения широкое распространение по¬
лучила лазеротерапия. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в
комплексной терапии больных с хроническими вирусными гепатитами выражен¬
ной акп-1вности способствует улучшению клинико-лабораторных и морфологи¬
ческих показателей. Облучению поддают область проекции правой и левой долек
печени, селезенки и тимуса, мощность облучения составляет 1,6 х 10“^ Вт, общее
время облучения — 1,5—2 мин. Курс терапии состоит из 13—15 сеансов.Основными механизмами действия низкоинтенсивного лазерного излуче¬
ния являются улучшение процессов микроциркуляции и иммунокоррекция,
что в конечном итоге приводит к повышению функциональной активности
интактных гепатоцитов и стимуляции процессов регенерации поврежденной
паренхимы печени.Таблица 59Показания к применению эфферентных методов в зависимости от нозологической
формы, этиологии, патогенеза и стадии хронических заболеваний печениНаименованиеметодаПоказанияПлазмаферезХронический гепатит выраженной активности, протекающий с
изолированной гипербилирубинемией и гиперреакцией
гуморального звена иммунитета.Хронический алкогольный гепатит выраженной активности,
цирроз печени с отечно-асцитическим синдромомКриоферезХронический гепатит выраженной активности, протекающий со
значительным угнетением клеточного звена иммунитета и
системными проявлениями.Аутоиммунный гепатит.Цирроз печени с системными проявлениями.Цирроз печени с наличием выраженных сосудистых коллатералей786
Хронический гепатитОкончание табл. 59НаименованиеметодаПоказанияЦитоферезХронический гепатит выраженной активности с явлениями
гемосидероза печени.ГемохроматозГемосорбцияХронический гепатит вьфаженной активности с холестатическим
компонентом.Токсические и лекарственные гепатитыКриоплазмо-сорбцияХронический гепатит выраженной активности, начальная стадия
цирроза печени, синдром холестазаЦитоферез и
криоплазмо-
сорбцияХронический гепатит вьлраженной активности с явлениями
гемосидероза печени.ГемохроматозПри хронических гепатитах выраженной активности проводится дезин¬
токсикационная терапия. С этой целью внутривенно вводят: гемодез 400 мл,
5 % раствор глюкозы 1000—1500 мл, изотонический раствор натрия хлорида
1000 мл, раствор Рингера 400—800 мл. В последнее время для улучшения
дезинтоксикационной функции печени и нормализации репаратйвной реге¬
нерации гепатоцитов используется препарат реамбирин, содержащий как ак¬
тивное вещество янтарную кислоту (0,5 %), а также магния хлорид (0,012 %),
калия хлорид (0,03 %), натрия хлорид (0,6 %). Препарат вводят внутривенно
капельно по 400 мг, курс — от 5 до 10 введений.Метод энтеросорбции базируется на связывании и выведении из органов
пищеварительного канала с лечебной и профилактической целью эндогенных
и экзогенных токсичных веществ сверхмолекулярных структур и клеток.Хронические гепатиты, как правило, сопровождаются экзогенной и эндо¬
генной интоксикацией, обусловленной воспалительным процессом, распадом
гепатоцитов, других клеток печеночной ткани, замещением паренхимы со¬
единительной тканью, что приводит к накоплению в организме продуктов
метаболизма, развитию печеночной недостаточности.Механизмы лечебного воздействия энтеросорбции при хронических гепати¬
тах связаны с прямым и непрямым эффектом. В массообмене с сорбентом при¬
нимают участие слюна, желудочный сок, желчь, панкреатический сок, сок под¬
вздошной и толстой кишки. Существует несколько путей введения сорбента.
Наиболее эффективным является пероральный путь введения препарата, когда
сорбция начинается в ротовой полости и завершается в толстой кишке. В каче¬
стве энтеросорбентов чаще используют модифицированные сферические угле¬
родные сорбенты (СКН-2Г, СУГС), волоконные угольные сорбенты (ваулен, АУВМ
“Днепр”), сорбенты на основе лигнина (полифепан, билигнин), кремнийоргани-
ческие сорбенты (энтеросгель), органические полимерные сорбенты (энтеродез,787
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияэнтеросорб), аниониты (холестирамин, вазозан, синтезированные на основе чет¬
вертичной аммониевой смолы стиролдивинилбензола) и др. Современные энте¬
росорбенты должны соответствовать следующим критериям:•	не обладать токсичностью в процессе прохождения по пищеварительно¬
му каналу;•	не разрушаться от компонентов, при всасывании которых возникает
непрямое воздействие на органы и системы;•	не травмировать слизистые оболочки;•	обладать хорошей эвакуацией из пищеварительного канала;•	иметь высокую сорбционную емкость в отношении удаляемых компо¬
нентов химуса;•	не вызывать десорбцию веществ во время эвакуации и изменения pH среды;•	иметь удобную лекарственную форму.Профилактика хронических гепатитов основывается, прежде всего, на пред¬
отвращении развития острых гепатитов и заключается в широком внедрении
вакцинации, борьбе с алкоголизмом, наркоманией, исключении возможности
бытовых и производственных отравлений гепатотоксическими ядами, рацио¬
нальном использовании лекарственных препаратов, своевременном выявлении
и полноценном лечении острых, прежде всего вирусных гепатитов с паренте¬
ральным пугем передачи. Больные с вирусными гепатитами подлежат активно¬
му диспансерному наблюдению с периодическим обследованием 1 раз в 6 мес
для определения целесообразности проведения противовирусного лечения.По решению воз, противовирусную В-вакцину применяют для первичной
профилактики гепатита В, особенно в группах риска: медицинские работники,
больные наркоманией, гомосексуалисты, больные гемофилией, которым в лю¬
бое время может понадобиться гемотрансфузия, специалисты, выезжающие на
продолжительное время в страны Ближнего Востока и Средиземноморья.Медико-социальная экспертиза. При хронических гепатитах низкой и уме¬
ренной степени активности трудоспособность больных продолжительно со¬
хранена. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, нуждаются в тру¬
доустройстве с освобождением от работы в ночное время суток и в горячих
цехах. Пациентам с хроническими гепатитами высокой активности, как пра¬
вило, назначают инвалидность П1—П группы.Больные с хроническими гепатитами В и С, алкогольными гепатитами,
токсическим гепатитом, реже — аутоиммунным гепатитом, первичным били¬
арным циррозом с минимальной или слабой активностью воспалительного
процесса, стабильным или медленно прогрессирующим течением с редкими
(1—2 раза в год) и непродолжительными (2—3 нед) обострениями, которые
хорошо купируются при стационарном лечении, а также больные, которые в
полном объеме прошли стандартную терапию (противовирусную, иммуносуп-
рессивную), с минимальным ухудшением функции печени продолжительное
время остаются трудоспособными. Таким больным противопоказана работа,
связанная с тяжелым физическим напряжением, травматизацией живота, воз¬
действием потенциальных гепатотоксинов, высоких или низких температур, а
также работа, препятствующая соблюдению режима питания. В большинстве788
Первичный склерозирующий холангитслучаев предотвращение этих отрицательных моментов может быть достигну¬
то уже на уровне ВКК лечебно-профилактических заведений.Инвалидами I группы признают больных с аутоиммунным и токсическим
гепатитом, первичным билиарным циррозом, реже — больных с хроническим
вирусным гепатитом В и С тяжелого, быстро прогрессирующего, беспрерывно
рецидивирующего течения со значительно выраженным нарушением функ¬
ции печени, тяжелым нарушением функции других органов пищеварения, с
истощением, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, с ограничени¬
ем основных категорий жизнедеятельности П—П1 степени.Прогноз. Прогноз хронического гепатита во многом определяется этиоло¬
гией и формой заболевания. Особенно неблагоприятный прогноз в плане раз¬
вития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при гепатите С. При
хроническом гепатите с синдромом холестаза прогноз зависит от частоты и
продолжительности обострений. Частые рецидивы приводят к развитию би¬
лиарного цирроза печени.ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ
ХОЛАНГИТПервичный склерозируюшяй холангит — это хроническое прогрессирую¬
щее аутоиммунное заболевание, характеризующееся негнойным деструктив¬
ным воспалением, облитерацией внутри- и внепеченочных желчных протоков
с возможным развитием вторичного билиарного цирроза печени.Эпидемиология. Впервые заболевание описал Ое!Ье1 в 1924 году. До
1980 года в мировой литературе было описано около 100 случаев первичного
склерозирующего холангита. По данным статистики распространенность за¬
болевания составляет 2—7 случаев на 100 ООО населения. Первичный скле-
розирующий холангит поражает преимущественно молодых мужчин незави¬
симо от расовой принадлежности.Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с неспецифическим
язвенным колитом, реже — с болезнью Крона, хроническим аутоиммунным ти-
реоидитом, артритом, сухим кератоконъюнктивитом, склерозирующим медиас-
тенитом, ретроперитонеальным фиброзом, васкулитом, синдромом Шегрена.Этиология первичного склерозирующего холангита окончательно не выяс¬
нена. Важное место в его развитии отводится генетическим и иммунным меха¬
низмам. Определенное значение имеют вирусная инфекция билиарного канала
(реовирус П1 типа, цитомегаловирус), аллергизация, повреждение желчных про¬
токов литохолевой и дезоксихолевой кислотами. Первичный склерозирующий
холангит тесно связан с воспалительными заболеваниями кишечника: у 65—
85 % больных определяют неспецифический язвенный колит, однако на его
фоне склерозирующий холангит развивается лишь в 2—6 % случаев и, как
правило, дебютирует повыщением уровня щелочной фосфатазы.Патогенез. В патогенезе первичного склерозирующего холангита ведущи¬
ми являются аутоиммунные механизмы на фоне генетической склонности789
Раздел 2. Болезни органов пищеварениясогласно результатам генетических исследований и изучения клеточного и гу¬
морального звеньев иммунитета. Обнаружена ассоциация первичного склеро¬
зирующего холангита с гаплотипами HIA (А1, В8, DR3, DR4, DR6, DRw52a),
большинство из которых связано с редкими аутоиммунными заболеваниями,
в том числе печени. К основным клеткам, принимающим участие в поврежде¬
нии желчных протоков, относятся СВ4^Т-лимфоциты. Предполагается, что
их активация происходит в результате взаимодействия с антигенами II класса
главного комплекса гистосовместимости, которые неадекватно выделяются на
поверхности эпителиальных клеток протоков.Нарушение гуморального звена иммунитета при первичном склерозирую¬
щем холангите включает:•	гипергаммаглобулинемию с частым преобладанием фракции IgM;•	повышенные титры аутоантител (ANA, SMA, pANCA* и т. п.);•	повышенную концентрацию циркулирующих сывороточных и билиар¬
ных иммунных комплексов;•	нарушение клиренса иммунных комплексов;•	активацию системы комплемента.Уточняется роль чрезмерной продукции в желчных протоках межклеточ¬
ных адгезивных молекул, при непосредственном участии которых происходит
адгезия лимфоцитов к билиарным структурам. Предполагается также участие
нейтрофилов в патологическом процессе. Вследствие деструктивного воспа¬
ления при участии фибробластов и нарушениях структуры коллагена развива¬
ется облитерирующий склероз желчных протоков с их дилатацией.Гистологически вьщеляют четыре стадии первичного склерозирующего
холангита (табл. 60).Таблица 60Гистологические стадии первичного склерозирующего холангитаСтадияПризнакиI (портальная)Портальный гепатит и/или изменения желчных протоков.
Перипортальное воспаление минимальное или отсутствует.
Воротные каналы не расширеныII (пери'
портальная)Перипортальный фиброз и/или воспаление (некрозы могут
отсутствовать). Расширение воротных каналов.
Второстепенные признаки: отек и фиброзирование воротных
каналов; пролифергщия желчных протоков; фиброзирующий,
лимфоцитарный или полиморфный холангитIII (септаль¬
ная)Септальный фиброз с мостовидными некрозами или без них. Второ¬
степенные признаки: выраженные изменения желчных протоков
или их исчезновение, ступенчатые некрозы, отложения медиIV (цирро-
тическая)Билиарный цирроз. Второстепенные признаки: аналогичны тако¬
вым III стадии; мелкие желчные протоки чаще всего отсутствуют* pANCA — антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов.790
Первичный склерозирующий холангитПервичному склерозирующему холангиту присущи следующие патомор¬
фологические изменения;•	неспецифическое воспаление и фиброзное утолщение стенок внутрипе¬
ченочных и внепеченочных желчных протоков, сужение их просвета;•	воспалительная инфильтрация и фиброз локализуются в субсерозном и
подслизистом слоях воспаленной стенки желчных протоков;•	пролиферация желчных протоков в сильно фиброзированных воротных
каналах;•	облитерация большой зоны желчных протоков;•	выраженные признаки холестаза, дистрофия и некробиотические изме¬
нения гепатоцитов;•	окружение соединительной тканью в виде колец по типу луковой шелухи;•	в поздней стадии — картина, характерная для билиарного цирроза печени.Классификация. В МКБ-10 первичный склерозирующий холангит зани¬
мает рубрику К83.0 Холангит.Клиническая картина. Заболевание чаще всего диагностируется у мужчин
в возрасте до 40 лет. Начинается обычно без видимой причины. Появляются
жалобы на общую слабость, кожный зуд, желтуху, лихорадку, боль в правом
подреберье. Симптомы болезни могут периодически исчезать и снова появ¬
ляться. При объективном обследовании чаще всего наблюдаются желтуха, ге¬
патомегалия, спленомегалия. Гиперпигментация кожи и ксантоматоз менее
характерны. Продолжительный холестаз осложняется развитием ксантом, ос¬
теопороза, образованием камней в гепатобилиарной системе. Течение пер¬
вичного склерозирующего холангита — медленно прогрессирующее. Быст¬
рое ухудшение состояния больных обычно связано с развитием осложнений,
в частности бактериального холангита, выраженных стриктур, камней желч¬
ных протоков, холангиокарциномы. В поздних стадиях болезни наблюдают¬
ся характерные признаки цирроза печени с портальной гипертензией и пе¬
ченочной недостаточностью.Первичный склерозирующий холангит мелких желчных протоков. Эта слож¬
ная для распознания форма встречается почти у 20 % больных данной кате¬
гории, у которых отсутствует основной диагностический критерий первично¬
го склерозирующего холангита — изменения билиарного канала на холангио-
грамме, что диктует необходимость выполнения биопсии печени и тщательного
исключения других причин внутрипеченочного холестаза. Неоценимую по¬
мощь в диагностике оказывает наличие сопутствующего воспалительного за¬
болевания кишечника. Ранее данная форма на основании описанных выше
гистологических изменений обозначалась в литературе как “перихолангит”. У
ряда больных первичный склерозирующий холангит мелких желчных прото¬
ков представляет собой раннюю стадию заболевания, по мере прогрессирова¬
ния которого Б патологический процесс вовлекаются желчные протоки.Осложнения холестаза при первичном склерозирующем холангите и ре¬
комендации по их лечению практически аналогичны таковым при первичном
билиарном циррозе. Как правило, максимальный клинический эффект дости¬
гается путем применения препаратов урсодеоксихолевой кислоты.791
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияФинальной стадии первичного склерозирующего холангита присущи все
осложнения декомпенсированного цирроза: кровотечения из варикозно-рас¬
ширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия, бактериальные
инфекции- Лечение перечисленных состояний проводят стандартными мето¬
дами. Больным, которые являются кандидатами на трансплантацию печени,
не следует вьшолнять хирургические шунтирующие операции по поводу пор¬
тальной гипертензии, у больных с первичным склерозирующим холангитом,
осложненным асцитом, нередко развивается спонтанный бактериальный пе¬
ритонит, что во многих случаях приводит к холангиту и билиарному сепсису,
поэтому при скоплении транссудата рекомендуется проводить деконтамина¬
цию кишечника антибиотиками.К специфическим осложнениям первичного склерозирующего холангита от¬
носятся:•	конкременты желчного пузыря и протоков;•	стриктуры желчных протоков и рецидивирующий бактериальный холангит;•	холангиокарцинома;•	перистомальные варикозно-расширенные вены.Холелитиаз развивается почти у 30 % больных с первичным склерозиру¬
ющим холангитом- По составу конкременты могут бьггь как холестериновы¬
ми, так и пигментными: к образованию первых приводит хронический холес¬
таз, вторых ~ рецидивирующая бактериальная инфекция протоков. Главная
опасность холелитиаза заключается в создании фона для развития холангита.
Учитывая то что протоковые камни не всегда обнаруживаются при УЗИ, даже
единственный эпизод бактериального холангита служит показанием к выпол¬
нению ЭРХПГ.Клинически значимые билиарные стриктуры формируются у 15—20 % боль¬
ных. Чаще всего они образуются в участке слияния правого и левого печеночных
протоков, но могут также поражать общие печеночный и желчный протоки. Стрик¬
туры обычно манифестируют эпизодом бактериального холангита: появлением
или усилением желтз'хи, зуда, лихорадкой, болью в правом подреберье. Обнару¬
жение массивной стриктуры диктует необходимость выполнения цитологическо¬
го исследования для исключения холангиокарциномы. В случае доброкачествен¬
ного генеза стриктуры применяют такие методы лечения, как баллонная дилата¬
ция, установка билиарных стентов и реконструктивные операции на желчных
протоках. Оперативное лечение стриктуры показано лишь на доцирротических
стадиях заболевания из-за высокой операционной летальности среди больных
циррозом. По возможности предпочтение отдается эндоскопической или транс¬
печеночной дилатации протоков, связанной с меньшим риском. После баллон¬
ной дилатации 1/3 больных нуждаются в повторной процедуре.Холангиокарцинома — осложнение, развивающееся у 5—20 % больных с
первичным склерозирующим холангитом, как правило, на цирротической ста¬
дии болезни. Нераспознанную холангиокарциному ретроспективно обнару¬
живают у 10 % пациентов, у которых была произведена трансплантация пече¬
ни. Риск развития холангиокарциномы не ассоциирован с возрастом, полом и
формой первичного склерозирующего холангита, тем не менее имеются указа¬792
Первичный склерозирующий холангитния на достоверность бршиарной малигнизации у больных с билиарной диспла¬
зией, колоректальным раком, а также у курильщиков. Ранняя диагаостика опу¬
холи затруднена, поскольку ее клинические и эндоскопические признаки
наслаиваются на фоновую симптоматику первичного склерозирующего холанги¬
та. У 80—90 % больных с холангиокарциномой фиксируют повышенные уров¬
ни онкомаркеров СА-19-9 и СЕА. Определенные надежды связывают с внедре¬
нием в клиническую практику новых методов инструментальной визуализа¬
ции желчных протоков, в частности позитронной эмиссионной томографии.Оперативное лечение, лучевая и химиотерапия практически неэффектив¬
ны. Во многих центрах трансплантаций холангиокарцинома рассматривается
как абсолютное противопоказание к пересадке печени в связи с почти 100 %
риском возникновения рецидивов. Делаются попытки улучшить прогноз транс¬
плантации путем назначения предоперационного курса химиопрепаратов (5-
фторурацил и др.). Выявление экспрессии на клетках опухоли соматостати-
новых рецепторов открывает перспективы для разработки новых методов
лечения.Особое осложнение портальной гипертензии при первичном склерозиру¬
ющем холангите представляет варикозное расширение вен в области илеосто-
мы у больных, которым была выполнена проктоколэктомия по поводу неспе¬
цифического язвенного колита. Кровотечение из этих вен нередко бывает
настолько массивным, что экстренное их склерозирование чаще всего оказы¬
вается неэффективным.Диагностика. При первичном склерозирующем холангите наряду с незна¬
чительным лейкоцитозом и умеренно увеличенной СОЭ отмечается повыше¬
ние в три раза и более по сравнению с нормой содержания в сыворотке крови
щелочной фосфатазы, у-глутамилтрансферазы, в два раза и более — транс¬
аминаз (АЛТ, АСТ), в полтора раза — холестерина, в два раза и более — желч¬
ных кислот. Уровень билирубина в крови увеличен преимущественно за счет
конъюгированной фракции. Следует подчеркнуть, что активность щелочной
фосфатазы и других маркеров холестаза не зависит от содержания билирубина
в крови. Уровень щелочной фосфатазы может быть единственным индикато¬
ром болезни при ее бессимптомном течении.при иммунологическом исследовании наблюдается гипергаммаглобули¬
немия, особенно доминирует повышение уровня 1§М, быстро проходящее по¬
вышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Возможно выявле¬
ние в крови анти нуклеарных антител. Антимитохондриальные антитела, как
правило, не наблюдаются. У 80 % больных обнаруживают рАЫСА.В ходе проведения ЭРХПГ определяют внугрипеченочные желчные про¬
токи в виде четок со множеством стриктур, которые чередуются с нормальны¬
ми участками или мешковатыми дилатациями. По мере прогрессирования
склероза рентгеноконтрастное вещество заполняет только центральные ветви,
и рисунок протоков обедняется. Для внепеченочных желчных протоков ха¬
рактерна неровность контуров, короткие перетяжки или стеноз по всей длине
протока, в большинстве случаев наблюдается сочетание повреждений внутри-
и внепеченочных протоков (рис. 135).793
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияХолесцинтиграфия позволяет определить
стаз желчи внутри сегментарно расширенньгк
желчных протоков путем регистрации в со¬
ответствующих структурах множественных
очагов скопления радиоактивной метки.При морфологическом исследовании
биоптата ткани печени, наряду с признака¬
ми холестаза, определяются пролиферация
желчных протоков в одних воротных кана¬
лах и их отсутствие в других, холангиоэкта-
зы, повреждение и десквамация эпителиаль¬
ных клеток протоков, инфильтрация вокруг
протоков лимфогистиоцитарными элемента¬
ми, полиморфноядерными нейтрофилами,
предуктальный фиброз с образованием фиб¬
розных колец, сужение просвета протока
вплоть до полной облитерации. При этом
изменения внепеченочных и крупных внут¬
рипеченочных протоков характеризуются
утолщением и фиброзированием стенки в со¬
четании со смешанными воспалительными
инфильтратами. Эта картина не является
специфической и не позволяет провести
дифференциальную диагностику первично¬
го склерозирующего холангита с доброкачественными послеоперационными
стриктурами.Изменения мелких внутрипеченочных протоков на ранних стадиях пред¬
ставлены пролиферацией и отеком в одних воротных каналах и исчезновени¬
ем в других, часто в сочетании с фиброзирующим перихолангитом. Если в
биоптате наряду с перидуктулярным фиброзом обнаруживаются признаки, ха¬
рактерные для внепеченочной билиарной обструкции, диагноз первичного скле¬
розирующего холангита может бьггь установлен только по совокупности диаг¬
ностических критериев. Поздние стадии заболевания гистологически характе¬
ризуются прогрессированием фиброзных изменений, что приводит к
трансформации желчных протоков в соединительнотканные тяжи.Проявления заболевания, связанные с паренхимой печени, не дают допол¬
нительной диагностической информации, но имеют прогностическое значение.
Часто наблюдаются некроз гепатоцитов, отложение меди в печеночных дольках.Диагностические критерии первичного склерозирующего холангита:—	типичные изменения желчных протоков при холангиографии:•	клинические признаки (неспецифический язвенный колит или хрони¬
ческий колит в анамнезе, симптомы холестаза);•	биохимические признаки (повышение уровня ферментов холестаза в3	раза на протяжении не менее 6 мес);•	гистологические признаки (фиброзирующий перихолангит);Рис. 185. Сужение внутрипеченоч“
ных желчных протоков при первич¬
ном склерозирующем холангите.
ЭРХПГ794
Первичный склерозирующий холангит•	исключение причин вторичного склерозирующего холангита;—	опухоль желчных протоков (за исключением случаев заранее установ¬
ленного диагноза первичного склерозирующего холангита);—	хирургическое вмешательство на желчных протоках;—	холедохолитиаз;—	врожденные аномалии желчевыводящих путей;—	холангиопатия при ВИЧ-инфекции;—	ишемическая стриктура желчных протоков;—	токсическая стриктура желчных протоков в результате внутриар'гери-
ального введения флуоксуридина.В клинической практике биопсия печени для диагностики первичного
склерозирующего холангита не является обязательной. Необходимость в био¬
псии возникает в следующих случаях:•	для исключения других причин поражения печени в сложных диагнос¬
тических ситуациях;•	при подозрении на перекрестный синдром;•	для определения стадии заболевания при решении вопроса относитель¬
но метода лечения;•	с целью диагностики внутрипеченочной формы заболевания (первич¬
ный склерозирующий холангит мелких желчных протоков).Дифференциальная диагностика предусматривает исключение хронического
холестаза, связанного с холестатическими формами вирусного, аутоиммунного
и медикаментозного гепатита, первичного билиарного цирроза и с некоторыми
другими заболеваниями (тиреотоксикоз, бактериальный эндокардит, рев.матизм).По клинической симптоматике первичный склерозирующий холангит на¬
поминает хронический холангит, при котором наблюдаются боль и болезнен¬
ность при пальпации в правом подреберье, общая слабость, иногда субфеб¬
рильная температура тела, озноб, изредка кожный зуд, увеличение печени. В
случае холелитиаза обострение процесса сопровождается сильной болью, лихо¬
радкой, кожным зудом, иногда быстро нарастающей желтухой. Печень при этом
увеличена, уплотнена и болезненна. Возможно присоединение симптомов пан¬
креатита. При этой форме холангита определяется высокий лейкоцитоз и уве¬
личенная СОЭ, что не характерно для первичного склерозирующего холангита.
При хроническом бактериальном холангите, развившемся вследствие обтура¬
ции желчных протоков, регистрируют расширение их просвета. Развитию бак¬
териального холангита могут способствовать стриктура большого дуоденально¬
го сосочка, опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы, пос¬
леоперационные рубцы, язвы и дивертикулы двенадцатиперстной кишки.Вторичный склерозирующий холангит, который развивается вследствие бак¬
териального инфицирования, как правило, возникает при наличии механи¬
ческого препятствия оттоку желчи (камень, стриктура). При этом наблюдает¬
ся расщирение просвета протоков проксимальнеє преграды.Трудности дифференциальной диагностики первичного склерозирующе¬
го холангита и первичного билиарного цирроза обусловлены наличием при
обоих заболеваниях деструктивного холангита. Критериями отличия являют¬795
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияся: пол и возраст (первичным билиарным циррозом болеют преимущественно
женщины среднего возраста), клинические признаки (при первичном склеро¬
зирующем холангите чаще всего наблюдаются лихорадка и симптомы бакте¬
риального холангита, в то время как при первичном билиарном циррозе —
гиперпигментация кожи и ксантомы), наличие или отсутствие антимитохонд-
риальных антител (табл. 61). Зачастую установить правильный диагноз можно
лишь на основании результатов исследования биоптатов печени.Таблица 61Дифференциально-диагностические отличия первичного
склерозирующего холангита и первичного билиарного циррозаПризнакиПервичный
склерозирующий холангитПервичный билиарный
циррозПолЧаще болеют мужчиныБолеютпреимущественноженщиныСочетание с неспецифическим
язвенньпй колитом или
регионарным энтеритомОчень характерно (у
60 % больных)МалохарактерноГистологический анализ
биоптатов печениФиброзно -облитерирую¬
щий холангит крупных
желчных протоковПреобладают
изменения мелких
желчных протоковВысокие титры антимитохонд-
риальных антител в кровиНе характерныОчень характерныВыявление при ЭРХПГ
стриктур, деформаций,
неравномерности просвета
внутри- и внепеченочных
желчных протоковЧрезвычайнохарактерноНе характерноНеобходимо также проводить дифференциальную диагностику первично¬
го склерозирующего холангита с медикаментозным холестазом. Вследствие
приема лекарственных препаратов может развиться острый медикаментозный
холестатический гепатит, часто с явлениями гиперсенсибилизации, и медика¬
ментозный холангиохолит и холангит с пролиферацией протоков в сочетании
с отеком и воспалительной инфильтрацией внутри и вокруг них. Хроничес¬
кий медикаментозный холестаз может сохраняться на протяжении несколь¬
ких месяцев после отмены препаратов.Очень затруднительна дифференциальная диагностика первичного скле¬
розирующего холангита с холангиокарциномой, особенно ее диффузной скле-
розирующей формой. Следует помнить о том, что холангиокарцинома может796
Первичный склерозирующий холангитосложнять течение первичного склерозирующего холангита. Подозрение на
опухоль возникает при значительном расширении желчного протока или его
сегмента с наличием внутри полипообразных масс или же в случае быстрого
нарастания в динамике выраженности и распространенности стриктур.Лечение. Специфической медикаментозной терапии первичного склеро¬
зирующего холангита не существует. Лечение направлено на уменьшение по¬
следствий осложнений. Для борьбы с холестазом рекомендуется урсодеокси¬
холевая кислота (урсосан, урсофальк) по 10 мг/кг в сутки, холестирамин 4—
16 г в сутки, фенобарбитал по 0,1—0,3 г в сутки. Иммуносупрессоры
(кортикостероиды, цитостатики), комплексообразующие соединения (О-пе¬
ницилламин), антифибротические средства (колхицин) лишь у некоторых боль¬
ных ослабляют клинические проявления холестаза (зуд, желтуха) и улучшают
биохимические показатели состояния печени без достоверного влияния на
выживание. Фенобарбитал в суточной дозе 100—150 мг уменьшает зуд у боль¬
ных, резистентных к другим методам лечения. В случае нарушения всасыва¬
ния витаминов А, О, Е, К проводится соответствующая заместительная тера¬
пия. При развитии бактериального холангита назначают антибиотики с уче¬
том наиболее часто определяемых в желчи микроорганизмов — энтеробакгерий,
энтерококков, бактероидов, клостридий, К таким препаратам относятся анти¬
биотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, фтор-
хинолоны, макролиды). Для эффективного лечения анаэробной инфекции кро¬
ме перечисленных препаратов применяют метронидазол (1 г в сутки). Режим
и диетические рекомендации такие же, как при первичном билиарном цирро¬
зе. Для улучшения пищеварения назначают панкреатические ферменты (см.
главу “Хронический панкреатит”).Выраженные стриктуры желчных протоков расширяют с помощью бал¬
лонного дилататора, который вводят эндоскопическим доступом или чрес-
кожно. В случае неэффективности устанавливают эндопротез.При холелитиазе в зависимости от локализации холестериновых конкремен¬
тов выполняют холецистэктомию или эндоскопическую либо хирургическую эк¬
стракцию. При наличии противопоказаний к удалению конкрементов в качестве
альтернативного метода юзможно проведение продолжительной литолитичес-
кой терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан).Первичный склерозирующий холангит является одним из главных пока¬
заний к трансплантации печени, которая признана единственным эффектив¬
ным методом лечения. В качестве показаний к трансплантации, как правило,
рассматривается развитие декомпенсированного цирроза, хотя риск небла¬
гоприятного исхода операции повышается при тяжелом нарушении функции
печени. Худший прогноз ассоциирован также с наличием воспалительного
заболевания кишечника, предшествующими абдоминальными операциями и
повышенным уровнем креатинина.К основным осложнениям посттрансплантационного периода у больных
с первичным склерозирующим холангитом относятся;•	острое и хроническое отторжение трансплантата;•	билиарные стриктуры;797
Раздел 2. Болезни органов пищеварения•	невозможность билиарного анастомоза;•	тромбоз печеночной артерии;•	лимфопролиферативные заболевания.Частота рецидивов первичного склерозирующего холангита достигает 20 %,
хотя, вероятнее всего, рецидивы заметно не влияют на выживание пациентов и
приживание трансплантата. При сочетании первичного склерозирующего хояан-
гита с неспецифичесю1м язвенным колитом трансплантация печени не влияет на
течение последнего, в том числе, и на риск колоректальной малигнизации.Прогаоз при первичном склерозирующем холангите неблагоприятен, осо¬
бенно в случае поражения внутрипеченочных желчных протоков. Прогресси¬
рует холестаз, наблюдаются вторичные обострения холангита с лихорадкой и
формированием вторичного билиарного цирроза. Заболевание может прогрес¬
сировать с развитием цирроза печени даже при бессимптомном течении.Прогностически важными факторами являются возраст, гистологическая
стадия поражения печени, спленомегалия, уровень билирубина, щелочной
фосфатазы, гемоглобина, гепатомегалия, сочетание с воспалительными забо¬
леваниями кищечника. Имеются данные о возможном прогностическом зна¬
чении гаплотипа HLA DR4, при наличии которого отмечено более быстрое
прогрессирование болезни с развитием терминальной стадии уже в молодом
возрасте. Продолжительность жизни со времени установления диагноза со¬
ставляет преимущественно от 5 до 15 лет. У больных с первичным склерози¬
рующим холангитом, комбинированным с неспецифическим язвенным коли¬
том, риск развития холангиокарциномы повышается в 3—4 раза.ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИЦирроз печени — прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиоло¬
гическое заболевание печени, являющееся конечной стадией развития небла¬
гоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием нарушения
оттока желчи и крови из печени или генетически обусловленных метаболичес¬
ких дефектов. Характеризуется значительным уменьшением числа функциони¬
рующих клеток печени, резко выраженной фиброзной реакцией, перестройкой
структуры паренхимы и сосудистой сетки печени с развитием портальной ги¬
пертензии и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов.
Эпидемиология. Частота цирроза печени по данным секций в разных стра¬
нах мира колеблется от 1 до И %, составляя в среднем 2—3 %, в том числе
в Европе — около 1 %, при этом смертность составляет 13—80 на 100 ООО
населения. Болеют преимущественно мужчины в возрасте свыше 40 лет.Этиология. Чаще всего причиной цирроза печени являются вирусный (В,
О, С, О), аутоиммунный, токсический, в том числе алкогольный, медикамен¬
тозный и другие формы хронического активного гепатита.Цирроз может возникать на фоне расстройств венозного оттока из печени
при застойной недостаточности кровообращения (кардиальный цирроз), син¬
дрома Бадца — Киари и других заболеваний печеночных вен.798
Цирроз печениГенетически обусловленные нарушения метаболизма, такие как болезни
накопления гликогена, гемохроматоз, талассемия, дефицит а,-антитрипсина,
галактоземия, муковисцидоз, болезнь Вильсона — Коновалова, также могут
приводить к развитию цирроза.При врожденных геморрагических телеангиоэктазиях (болезнь Рандю —
Ослера — Вебера) цирроз развивается в ранние сроки.Шунтированные операции на кишечнике с удалением значительной час¬
ти тонкой кишки также способствуют развитию данной патологии.Вторичный билиарный цирроз возникает в результате обтурационных по¬
ражений крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков,
первичного склерозирующего холангита. Этиологические факторы первично¬
го билиарного цирроза не выяснены.У некоторых больных (около 20 %) развивается так называемый крипто¬
генный цирроз, причину возникновения которого установить не удается.Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностя¬
ми, а также механизмом самопрогрессирования, общим для всех форм этого
заболевания: некроз — регенерация — перестройка сосудистого русла — ише¬
мия паренхимы — некроз — портальная гипертензия (схема 10). Массивность
некроза и темпы формирования цирроза обуславливают развитие крупно- или
мелкоузлового цирроза.В патогенезе вирусного цирроза печени доминируют персистирование ви¬
русной инфекции и обусловленного ею иммуновоспалительного процесса,
гепатотоксическое действие вирусов О и С, развитие аутоиммунных реакций.В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоим¬
мунные реакции, вызванные резко выраженным иммуновоспалительным про¬
цессом с некрозами печеночной ткани.К возникновению алкогольного цирроза печени приводят повреждение ге¬
патоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом, развитие
аутоиммунного воспалительного процесса (в ответ на отложение в печени ал¬
когольного гиалина), усиление под влиянием алкоголя процессов фиброзиро-
вания в печени.В происхождении кардиального (застойного) цирроза большое значение
имеют уменьшение сердечного выброса, ретроградный венозный застой, сни¬
жение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие ги¬
поксии гепатоцитов, что приводит к их атрофии и некрозу, в первую очередь
в центральной части печеночных долек.При всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является ме¬
ханизм самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соедини¬
тельной ткани.Цирротические изменения архитектоники печени развиваются в результате
непосредственного повреждающего действия этиологического агента. При этом
возникает некроз паренхимы органа и появляются фиброзные септы, что наря¬
ду с регенерацией сохраненных гепатоцитов приводит к образованию псевдодо¬
лек. Цирротическая перестройка печени обуславливает нарушение кровотока в
органе. Недостаточность кровоснабжения паренхимы приводит к ее гибели, что799
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияСхема 10. Механизм прогрессирования цирроза неченисопровождается функциональной недостаточностью печени и, в свою очередь,
поддерживает прогрессирование цирротического процесса. При этом отключа¬
ются метаболические функции органа не только вследствие развития истинной
их недостаточности, но и в связи с шунтированием крови через анастомозы и
наличием барьера между протекающей через печень кровью и печеночными
клетками. Портальная гипертензия при циррозе обусловлена сдавлением раз¬
ветвлений печеночных вен фиброзной тканью, узлами регенерации, перисину-
соидальным фиброзом, увеличенным притоком крови в систему воротной вены
по артериовенозным анастомозам из печеночной артерии. Повышение ворот¬
ного давления сопровождается усилением коллатерального кровотока, что пред¬
отвращает его дальнейшее увеличение. Образуются анастомозы между ворот¬
ной и нижней полой венами в передней брюшной стенке, в подслизистом слое
нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, между селезеночной и
левой печеночной венами, в бассейнах брыжеечных и геморроидальных вен.Повьш1ение синусоидального гидростатического давления, гипоальбуминемия,
уменьшение эффективного объема плазмы с дальнейшей активацией ренин-анги-
отензин-альдостероновой системы и секреции антидиуретического гормона явля¬
ются основными факторами развития асцита у больных с циррозом печени (схема
И). На фоне цирроза часто происходит реканализация нефункционирующих у
здоровых людей пупочной и околопупочной вен (синдром Крювелье — Баумгарте-
на), что сопровождается выраженным расширением вен передней брюшной стен¬
ки между пупком и мечевидным отростком грудины (голова медузы). Иногда при
аускультации выслушивается шум сосудов в этой области. Коллатерали обеспечи¬
вают шунтирование воротной крови в систему нижней полой вены.Морфология. Макроскопически поверхность печени бугристая, на разрезе
плотноватая, со множеством узлов. Различают мелкоузловой (портальный),
крупноузловой (постнекротический) и смешанный цирроз печени.Для мелкоузлового цирроза характерно наличие одинаковой величины узлов
паренхимы (до 3—5 мм), окруженных соединительной тканью. Эти узлы зах¬
ватывают, как правило, одну дольку печени. Данная форма чаще всего на-800
Цирроз печениСхема І J. Патогенез асцита при циррозе печени (по А.Н. Окорокову, 2002)801
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияблюдается при алкогольном циррозе, билиарной обструкции, гемохроматозе,
гепатоцеребральной дистрофии. При мелкоузловом циррозе печень нормаль¬
ных размеров или увеличена, особенно на фоне ожирения.При крупноузловом циррозе отмечаются разных размеров узлы-регенеран-
ты, самые большие из которых достигают 2—3 см. Такие узлы могут состоять из
нескольких долек печени. Фиброзные прослойки между узлами довольно широ¬
кие. Эта форма цирроза преимущественно встречается при вирусных гепатитах В
и С, недостаточности а,-трипсина. Печень может быть нормальной величины,
но часто бывает уменьшенной, особенно в случае наличия грубых рубцов.При микроскопическом исследовании биоптатов печени о циррозе свиде¬
тельствует нарушение дольчатого строения печени, узлы-регенеранты или псев¬
додольки, фиброзные прослойки или септы, окружающие их, изменение пе¬
ченочных трабекул, фрагментация ткани печени. При смешанной (макро-мик-
ронодулярной) форме количество крупных и мелких узлов приблизительно
одинаково, преобладают септы, которые заканчиваются слепо, без соедине¬
ния центральных вен и воротных каналов. Морфологическая форма цирроза
не всегда зависит от причины болезни. Отмечается лишь количественное пре¬
обладание одной из форм в связи с определенным этиологическим фактором.
Клинические различия между разными морфологическими формами цирроза
также относительны. В процессе болезни одна морфологическая форма может
трансформироваться в другую.Классификация. В МКБ-10 циррозу печени отведены такие рубрики:К74. Фиброзы и циррозы печени.К70.3 Цирроз печени алкогольный.К71.7 Цирроз печени с токсическим поражением печени,К72.1 Хроническая печеночная недостаточность.К74.3 Первичный билиарный цирроз.К74.4 Вторичный билиарный цирроз.К74.5 Билиарный цирроз, уточненный.К74.6 Другие или неуточненные циррозы.К76.6 Портальная гипертензия.Для использования в клинической практике рекомендована классифика¬
ция, объединяющая морфологическую (Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978) и этио¬
логическую (Лос-Анджелес, 1994) классификации, с дополнениями.Клиническая классификация цирроза печени
(A.C. Логинов, Э.Ю. Блок, 1987)По этиологии:—	вирусный — как следствие вирусных гепатитов В, С, D, G;—	алкогольный;—	токсический;—	аутоиммунный — как следствие аутоиммунного гепатита;—	в результате метаболических нарушений:•	гемохроматоз;•	болезнь Вильсона — Коновалова;802
Цирроз печени•	недостаточность а!-антитрипсина;•	гликогеноз IV типа;•	галактоземия;—	застойный — в результате венозного застоя в печени, что обусловлено
продолжительной сердечной недостаточностью;—	билиарный:•	первичный билиарный;•	вторичный билиарный;—	криптогенный — с неизвестной или неустановленной этиологией.По морфологической характеристике:—	мелкоузловой (узлы диаметром 1—3 мм);—	крупноузловой (узлы разных размеров, диаметром 5 мм и более);—	смешанный (мелко-крупноузловой);—	неполный перегородочный (септальный).По активности и скорости прогрессирования (табл. 62):—	активный (с умеренной или высокой активностью):•	быстро прогрессирующий;•	медленно прогрессирующий;•	латентный;•	неактивный.По тяжести течения (табл. 63):—	компенсированный (печеночная энцефалопатия и асцит отсутствуют);—	субкомпенсированный (печеночная энцефалопатия I—II степени, ас¬
цит хорошо корректируется медикаментозной терапией);—	декомпенсированный (печеночная энцефалопатия III степени, резис¬
тентный напряженный асцит).Осложнения:~ печеночная кома (или прекома);~ кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ге¬
морроидальных вен;—	тромбоз воротной вены;—	бактериальный перитонит;—	цирроз-рак.Таблица 62Степени активности цирроза печени (по С.Д. Подымовой, 1993)Показатели сыворотки кровиУмеренная активностьВысокая активностьОг-Глобулины, %Повышена до 13Свыше 13уТлобулины, %Повышена до 27 - 30Свыше 30Тимоловая проба, уел. ед.Повышена до 8 - 9Свыше 9Сулемовая проба, млСнижена до 1,2 - 1,8До 1,2АЛТПовышена в 1,5 - 2 разаПовышена в 3 раза и более803
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияТаблица 63
Степени тяжести цирроза печени
(по критериям Чайльда, 1964, в модификации Пью, 1973)Цифровойэквива¬лент,баллыБилирубин
крови,
мг/100 млАльбумин
сыворотки
крови,
г 1100 млПротром.-биновыйиндекс,%Печеночная
энцефало¬
патия
( степень )Асцит<2>3,580-110Ненаблюда¬етсяНе наблюдается2-32,8-3,579-60І-ПМягкий (эпизодичес¬
кий), хорошо коррек¬
тируется медика- •
ментознок терапией>3<2,8<60III-IVНапряженный, реф¬
рактерный (резис¬
тентный к медикамен¬
тозной терапии, после
парацентеза быстро
прогрессирует)Примечание', цифровые эквиваленты показателей суммируются, сумма баллов позволяет от¬
нести больного к одному из классов (А, В или С): класс А — 5—6 баююв; класс В — 7—9 баллов;
класс С — 10 баллов и более; класс А соответствует понятию “компенсированный цирроз”, класс
В — “субкомпенсированный цирроз”, класс С — “декомпенсированный цирроз”.Клиническая картина и клинические варианты течения цирроза печени. Кли¬
ника цирроза печени характеризуется множеством разнообразных симптомов
и синдромов, наличие и особенности проявления которых во многом зависят
от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Практически нет
ни одной системы, которая не была бы вовлечена в патологический процесс
при данной патологии.Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброз¬
ной ткани по ходу синусоидов, что нарушает диффузию пищевых веществ из
сосудов в клетки печени, в действие вступает порочный круг: гепатоциты гибнут
без питания, а фибриногенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов.Цирроз печени чаще всего является следствием хронического гепатита и
проходит в своем развитии три стадии: 1) начальную, нередко протекающую ла¬
тентно (компенсированная стадия), без признаков биохимической активности;2)	стадию сформированного цирроза с клиническими признаками портальной
гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсированная стадия);3)	декомпенсированную стадию с прогрессирующим нарастанием симптомов пор¬
тальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточностью. Ско¬
рость прогрессирования цирроза определяется степенью активности процесса.804
Цирроз печениРис. 137. Локализация сосудистых
звездочек при циррозе печеник начальным проявлениям цирроза
печени относятся астеновегетативные сим¬
птомы: повышенная утомляемость, общая
слабость, потливость, приступы тахикардии.На фоне снижения аппетита и похудения
могут наблюдаться признаки желудочной и
кишечной диспепсии, в частности тошно¬
та, отрыжка, изжога, вздугие живота, урча¬
ние, повышенное газообразование. Отме¬
чаются боль и ощущение тяжести в правом
подреберье или верхней половине живота.Почти у 90 % больных при этом определя¬
ется гепатомегалия и у 30 % — спленоме¬
галия. Печень при пальпации плотная, с
неровной поверхностью и обостренным
крае.м. Селезенка плотная, с округленным
краем. Чаще всего регистрируется субфеб¬
рильная температура тела. Фебрилитет воз¬
можен при выраженной активности и де¬
компенсации цирроза, а также в связи с ки¬
шечной эндотоксемией и инфекционными осложнениями.у больных с циррозом печени желтуха проявляется устойчивой ярко-жел¬
той или с зеленоватым оттенком окраской кожи и слизистых оболочек. Нали¬
чие при этом кожного зуда, меланодермии, ксантом и ксантелазм свидетель¬
ствует о развитии выраженного холестаза. О поражении кожи и слизистых обо¬
лочек могуг свидетельствовать бледный или с грязным оттенком цвет кожи,
пальмарная эритема, изменение ногтей в виде часовых стеклышек (см. вклейку,
рис. 136) и пальцев по типу барабанных палочек, сосудистые звездочки (см.
вклейку, рис. 137) в области лица, спины, плечевого пояса и на слизистых
оболочках рта, глотки, носа, подкожные петехии, пурпура, красный с гладкой
поверхностью (лакированный) язык. Характерна атрофия мышц плечевого по¬
яса и межреберных промежутков. Среди последствий эндокринных нарушений
вьщеляют гинекомастию, атрофию яичек, импотенцию, дисменорею, беспло¬
дие или самопроизвольные аборты, уменьшение роста волос в подмышечных
ямках и на лобке, развитие гипералвдостеронизма и сахарного диабета.Часто при циррозе печени наблюдается анемический синдром, связанный с
дефицитом витамина В,^ и фолиевой кислоты, гемолизом и кровотечениями.При циррозе печени возможны различные нарушения функции органов пи-
щеварения, что проявляются рефлюкс-эзофагитом разной степени выражен¬
ности, недостаточностью кардии, хроническими гастродуоденитами с образо¬
ванием эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, дисбактериозом
кишечника и синдромом недостаточного всасывания, хроническим панкреа¬
титом с экзокринной и эндокринной недостаточностью.Для цирроза печени характерно развитие синдрома портальной гипертен¬
зии, клинические проявления которой зависят от фазы ее развития. В фазе805
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениякомпенсации отмечаются снижение аппетита, появление ощущения тяжести
или тупой боли в правом подреберье, тошнота, метеоризм, понос, варикозное
расширение пищеводных и геморроидальных вен. При декомпенсации опре¬
деляется выраженный асцит (см. вклейку, рис. 138).На поздних стадиях цирроза развивается полинейропатия, проявляющаяся
снижением вибрационной, тактильной и температурной чувствительности,
парестезиями.У 50—85 % больных асцит развивается на поздних стадиях, у 1/4 больных
он является первым признаком болезни.При диагностике асцита следует иметь в виду, что увеличение объема живота—	обязательный, но ненадежный си.мптом. Увеличение живота наблюдается так¬
же при метеоризме, у больных с общим ожирением, при атонии мышц передней
брюшной стенки, опухатях брюшной полости, больших кистах яичников, бере¬
менности. На начальных стадиях накопления асцитической жидкости важными
признаками являются уменьшение диуреза, увеличение массы тела, появление
смещенного при перемене положения тела притупления перкуторного звука в
подвздошной области справа и слева и в нижней половине живота.На обзорной рентгенограмме живота контуры органов брюшной полости
нечеткие, определяется высокое стояние купола диафрагмы. Массивный асцит
приводит к расхождению прямых мышц живота, смещению диафрагмы влево с
поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево, увеличению давле¬
ния в правом желудочке сердца, что сопровождается набуханием шейных вен.При незначительном асците больной отмечает ощущение наполнения в
животе, периодическое вздутие, одежда становится тесной. Перкуссия и паль¬
пация при начальной стадии асцита часто неэффективны, больше информа¬
ции дает УЗИ. Асцит средних и больших размеров (в брюшной полости нахо¬
дится 3—6 л жидкости и более) определяется пальпаторно и перкуторно.Тяжелейшими осложнениями цирроза печени являются печеночная эн¬
цефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, реже ~
желудка и кищечника, тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный
синдром, инфекционные осложнения, рак печени.Печеночная энцефалопатия разной степени вплоть до печеночной комы
(табл. 64) возникает вследствие токсического поражения ЦНС продуктами
метаболизма азотистых соединений (аммиак, короткоцепные жирные кисло¬
ты, меркаптаны, фенолы и т. п.). В зависимости от механизмов развития
выделяют следующие формы печеночной энцефалопатии:1)	эндогенную (печеночно-клеточную паренхиматозную или распадаю¬
щуюся), обусловленную тяжелым поражением паренхимы печени с неблаго¬
приятным прогнозом;2)	экзогенную (портосистемную, портокавальную, шунтовую, кому пече¬
ночного шунтирования), связанную преимущественно с поступлением из во¬
ротной вены в общий кровоток богатой токсическими продуктами крови по
венозным анастомозам при относительно сохраненной функции паренхимы
печени с относительно благоприятным прогнозом и нередко хроническим
рецидивирующим течением;806
Цирроз печени3)	минеральную (электролитную) как следствие нарушения электролит¬
ного и кислотно-основного состояния.Таблица 64Признаки портосистемной печеночной энцефалопатии
(В,Г. Радченко и соавт., 2000)СтадииПризнакиХлопающийтреморИзменения на
электроэнце¬
фалограммеI - продро¬
мальнаяЭйфория, непостоянная
депрессия, замедленная речь,
нарушение снаЕдва заметныйОбычно без
измененийII - угрожаю¬
щая относи¬
тельно разви¬
тия комыБолее выражены признаки
I стадии, сонливость,
неадекватность поведенияОпределяетсяОтмечаютсяIII - ступорБольной спит, не может
проснуться. Несвязная речь,
дезориентация в пространстве
и времени, нарастание
спутанности сознанияОпределяетсяОтмечаютсяIV - глубокая
комаОтсутствие сознания и реакции
на болевое раздражениеОбычно не
определяетсяОтмечаютсяВ большинстве случаев наблюдаются все три механизма, то есть развива¬
ется печеночная энцефалопатия. У больных с циррозом печеночная энцефа¬
лопатия может развиваться в связи с активацией патологического процесса в
печеночной паренхиме, сопутствующим бактериальным перитонитом, тром¬
бозом воротной вены и другими осложнениями.кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка явля¬
ется одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при
циррозе печени. Смертность после первого кровотечения достигает 45—65 %,
из выживших больных в дальнейшем 30 % гибнут во время рецидива крово¬
течения, которое возникает, как правило, на протяжении от нескольких дней
до 6 мес после первого эпизода.Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии
является наиболее частой причиной пищеводных и желудочно-кишечных кро¬
вотечений и непосредственной причиной смерти I/3 больных с циррозом пе¬
чени, Кровотечение сопровождается рвотой темной венозной кровью или мас¬
сами цвета кофейной гущи,У части больных кровоточат расширенные вены проксимальных отделов
малой кривизны желудка под желудочно-пищеводным переходом.807
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияФакторами риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищево¬
да и слизистой оболочки желудка являются:—	III степень расширения вен пищевода и желудка, что приводит к кон¬
центрическому сужению просвета пищевода;~ наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхно¬
сти варикозно-расширенных вен и слизистой оболочки желудка;—	нарушение функционального состояния печени (табл. 65).Таблица 65Классификация печеночно-клеточной дисфункции по Чайльд — ПьюПризнакиГруппыАвСБилирубин, мг %<22-3>3Альбумин, г %>3,53-3,5<3Протромбиновий
индекс, %90-11079-60<60АсцитОтсутствуетЛегко контролируетсяПлохо контролируетсяНеврологическиенарушенияОтсутствуютМинимальныеКомаСостояние тгганияОтличноеХорошееПлохоеОдной из основных причин печеночно-почечгюго синдрома как прогрес-сирующей олигурической почечной недостаточности на фоне цирроза печени
является дисбаланс между внутрипочечным сужением и расширением просвета
сосудов. Патогенез печеночно-почечного синдрома определяется гемодинами¬
ческими изменениями и нарушением прямых печеночно-почечных связей, что
включают гепаторенальный рефлекс, который активируется разрушением гепа¬
тоцитов и увеличением внутрисинусоидального давления, приводящим к зна¬
чительному снижению клубочковой фильтрации.В основе гепаторенального синдрома лежит почечная вазоконстрикция,
преимущественно во внешнем слое коры почек (внешняя кортикальная ише¬
мия). В результате этого резко снижаются почечный кровоток и клубочковая
фильтрация, уменьшается выделение натрия почками в случае нормальной
кальциевой реабсорбции.Печеночно-почечный синдром проявляется постепенным повышением в
плазме крови содержания креатинина и мочевины, то есть олигурией (до 500 мл
мочи в сутки) с резко сниженной натрийурией и последующей гиперкалиеми-
ей и метаболическим ацидозом. В моче существенные изменения чаще всего
отсутствуют, иногда наблюдается незначительная протеинурия. Больные жа¬
луются на выраженную астению, сонливость, апатию и анорексию. У них808
Цирроз печениразвиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки
клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных орбит, снижение тургора
кожи), интерстициальная гипергидратация (отеки, асцит), ортостатическая
гипотензия в результате чрезмерной капиллярной вазодилатации и открытие
артериовенозных шунтов, тремор, геморрагический диатез. Часто спонтанно
возникают желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома.У больных с циррозом печени Б ряде случаев заболевание осложняется тром¬
бозом в системе воротной вены. Инфекционные осложнения (спонтанный бак¬
териальный перитонит, пневмония, спонтанная эмпиема штевры, мочевые ин¬
фекции, бактериальный эндокардит, значительно реже — менингит, внелегоч-
ные формы туберкулеза, гнойный холангит), на долю которых приходится около
40 %, служат непосредственной причиной смерти больных с циррозом печени.Тяжелым осложнением цирроза печени, особенно вирусного и алкоголь¬
ного происхождения, является развитие гепатоцеллюлярной карциномы (цир¬
роз-рак). Определенное значение в возникновении малигнизации у больных с
циррозом печени имеют злостное курение, хронический алкоголизм, нарко¬
мания, употребление в пищу продуктов, содержащих афлатоксины, ионизи¬
рующее облучение. По различным данным, с циррозом печени в 60—90 %
случаев связано развитие гепатоцеллюлярной карциномы.По лабораторным данным наибольшее значение имеют гематологические
изменения, которые могут проявляться признаками гиперспленизма (анемия,
лейкопения и тромбоцитопения). в случае развития вторичной инфекции в
крови наблюдаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, в моче — повышение уров¬
ня уробилина. Биохимическими признаками активности воспалительного про¬
цесса служат повышенные показатели мезенхимально-воспалительного (гипер¬
гаммаглобулинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента, гипер-
иммуноглобулинемия А, М, G) и цитолитического (уровни АЛТ и ACT
превышают норму в 3—5 раз) синдромов. Уровень билирубина в плазме крови
превышает норму в два раза и более, снижается содержание протромбина и
фибриногена в сыворотке крови. Синдром холестаза проявляется повышенным
содержанием в сыворотке крови у-ГТП, щелочной фосфатазы, ЛДГ^_з.Недостаточность синтетической функции печени характерна для большин¬
ства больных с циррозом печени и проявляется гипоальбуминемией, сниже¬
нием содержания I, П, V, VH, IX, X факторов свертывания крови, изменени¬
ем показателей коагулограммы, гипохолестеринемией с низким коэффициен¬
том эстерификации холестерина.Синдром печеночно-клеточной недостаточности проявляется в зависимо¬
сти от его выраженности. При компенсированной стадии синдрома определя¬
ется постоянная уробилинурия, возможны незначительная диспротеинемия,
нарушение поглощающей и вьщелительной функции печени. Для субкомпен-
сированной печеночной недостаточности характерно не более чем четырех¬
кратное повышение (по сравнению с нормой) содержания билирубина в кро¬
ви, снижение концентрации альбуминов до 40 %, незначительное снижение
показателей свертывания крови, активности холинэстеразы и содержания хо¬
лестерина в крови. При декомпенсированной стадии печеночной недостаточ¬809
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияности концентрация билирубина в крови превышает норму более чем в 4 раза,
содержание альбумина составляет менее 40 %, резко снижены показатели
свертывания крови, активности холинэстеразы и содержания холестерина.При вирусном циррозе печени определяются характерные маркеры ви¬
русной В-, В-, С- и С-инфекции.При УЗИ размеры печени увеличены (или уменьшены), контуры неров¬
ные. Определяются акустическая неоднородность структуры ткани органа,
эхоположительные структуры разной величины, дистальное затухание ультра¬
звука, спленомегалия и увеличение диаметра селезеночной и воротной вен,
асцит (см. вклейку, рис. 139),В случае наличия у больного резкого метеоризма, выраженного асцита
целесообразно проведение компьютерной томографии (см. вклейку, рис. 140).Радионуклидное исследование проводится с коллоидными препаратами
или ^^Тс. При циррозе печени отмечаются сниженное включение и неравно¬
мерное распределение в ткани печени препарата с радиоактивной меткой.
При крупноузловом циррозе на сцинтиграммах наблюдаются участки повы¬
шенного включения метки в соответствии с очагами регенерации печеночной
ткани, и сниженного или полного отсутствия ее включения, что соответствует
областям с фиброзными изменениями. Для мелкоузлового цирроза характер¬
но относительно равномерное, более выраженное по периферии органа сни¬
жение скопления метки. При снленомегалии и гиперспленизме изотоп захва¬
тывается селезенкой, степень его поглощения позволяет судить о состоянии
воротного кровообращения (см. вклейку, рис. 141, а, б, в).Проведение рентгенографии пищевода и желудка помогает оценить сте¬
пень варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Следует подчеркнуть, что более информативным исследованием варикозно¬
расширенных вен пищевода и желудка является ЭФГДС (см. вклейку, рис, 142).Лапароскопическое исследование печени позволяет установить морфологи¬
ческий вариант цирроза. При микронодулярном циррозе цвет печени варьи¬
рует от ярко-красного до серо-коричневого, печень увеличена или уменьше¬
на, с мелкими бугорками одинакового размера и прослойкой соединительной
ткани между ними. При макронодулярном циррозе печень красно-коричне¬
вого цвета, увеличенная или уменьшенная, деформированная, с регенератор¬
ными узлами более 3 мм в диаметре, между которыми располагаются белова¬
тые поля коллабированной стромы органа. При билиарном циррозе печень
охро-коричневого или зеленоватого цвета, увеличенная в размерах, с гладкой
или (чаше) мелкозернистой поверхностью.При пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследова¬
нием биоптатов обнаруживают большое количество ступенчатых некрозов, резко
выраженную гидропическую дистрофию, значительное число очаговых скоп¬
лений гистиолимфоидных инфильтратов в разных участках узлов-регенеран-
тов, утолщение трабекул, разрастание соединительной ткани между узлами и
внутри них.В зависимости от этиологического фактора клиническое течение цирроза
имеет некоторые особенности.810
Цирроз печениКлинические особенности вирусного цирроза печени. Вирусный цирроз явля¬
ется следствием перенесенного острого или хронического вирусного гепатита.
Встречается значительно чаще у лиц молодого и среднего возраста. Характер¬
ным признаком вирусного цирроза является длительное, на протяжении ряда
лет субклиническое течение. В период обострения клиническая картина напо¬
минает острую фазу вирусного гепатита с астеновегетативным, диспепсичес¬
ким, горячечным и желтушным синдромами. Функциональная недостаточность
печени развивается рано и совпадает с периодом обострения процесса. Пор¬
тальная гипертензия по времени развивается позже, чем при алкогольной фор¬
ме, но на поздних этапах заболевания симптомы портальной гипертензии, в
частности расширение вен пищевода и асцит, вьфажены у всех больных. У
большинства пациентов наблюдаются спленомегалия с гиперспленизмом. В крови
возможно наличие маркеров вирусной В-, D-, С- и G-инфекции. Для лабора¬
торных исследований характерно длительное сохранение высокого уровня об¬
щего белка плазмы. Гипопротеинемия возникает лишь в конечных стадиях. В
то же время отмечаются выраженная диспротеинемия (гипоальбуминемия и
резко выраженная гипергаммаглобулинемия), высокие показатели тимоловой
пробы. Уровень активности аминотрансфераз (АЛТ и ACT) в развернутой ста¬
дии болезни достигает высоких цифр. Показатели коагулограммы и концентра¬
ция общего холестерина сыворотки крови чаще всего снижены.Клинические особенности алкогольного цирроза печени. Развивается преиму¬
щественно у мужчин. Начальная стадия обычно бессимптомна, хотя при объек¬
тивном обследовании наблюдается увеличение печени. При наличии сопут¬
ствующего острого алкогольного гепатита может регистрироваться лейкоцитоз
с палочкоядерным сдвигом, возможны гипербилирубинемия, повышение ак¬
тивности аминотрансфераз. Для развернутой стадии характерными клиничес¬
кими проявлениями являются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, поли¬
неврит, атрофия мышц (в основном плечевого пояса), контрактура Дюпюитре-
на, увеличение околоушных желез, выпадение волос. Определяются признаки
белковой и витаминной недостаточности, эндокринных расстройств. Рано раз¬
вивается портальная гипертензия. Повышение активности аминотрансфераз и
гипергаммаглобулинемия незначительны. Возможно повышение уровня IgA. В
конечной стадии алкогольного цирроза развивается тяжелая печеночно-кле-
точная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихорадкой,
рефракгерным к терапии асцитом. В этот период возрастает риск кровотечений
из варикозно-расширенных вен и печеночной комы. Отклонения в функцио¬
нальных пробах печени по сравнению с нормой не существенны. Выраженная
печеночно-клеточная недостаточность наблюдается только в конечной стадии
заболевания. При этом отмечаются значительная гипопротеинемия, гипоальбу¬
минемия, резко снижается синтетическая функция печени. Цирроз печени, ко¬
торый развивается на фоне аутоиммунного гепатита, характеризуется быстро¬
прогрессирующим течением и полисистемностью поражений.Клинические особенности первичного билиарного цирроза. Первичный били¬
арный цирроз представляет собой аутоиммунное прогрессирующее заболева¬
ние, дебютом которого является хронический деструктивный негнойный хо-811
Раздел 2. Болезни органов пищеварениялангит. В дальнейшем развивается продолжительный холестаз, а на поздних
стадиях — цирроз печени.Распространенность заболевания составляет 5—6 на 100 ООО населения,
причем болеют преимущественно лица женского пола. До настоящего време¬
ни этиология первичного билиарного цирроза остается неизвестной. Опреде¬
ленная роль в его развитии отводится генетическим факторам, поскольку за¬
фиксированы случаи семейного поражения этим заболеванием. Тем не менее,
число таких случаев незначительно. У больных с первичным билиарным цир¬
розом довольно часто определяются активные HLA DR2, DR3, DR4.Патогенез, При первичном билиарном циррозе развивается экстралобу-
лярный холестаз в результате снижения активности фермента S-аденозилме-
тилсинтетазы и нарушения продукции S-аде метионина, что сопровождается
нарушением метаболических процессов в гепатоцитах, в частности трансме^
тилирования и транссульфидирования. Вследствие угнетения реакций транс¬
метилирования в гепатоцеллюлярных мембранах снижается содержание фос¬
фолипидов, активность Na^-, К^-АТФазы и других белков-пере1юсчиков, что
нарушает проницаемость мембран, а также вьщеление компонентов желчи.
Нарушение реакции транссульфидирования уменьшает клеточные запасы ти-
олов и сульфатов (глутатион, таурин и др.), которые являются главными де-
токсикационными субстанциями, включая желчные кислоты, а также облада¬
ют выраженными антиоксидантными свойствами. Их дефицит обуславливает
цитолиз гепатоцитов при холестазе.Экстралобулярный холестаз развивается в результате повреждения эпите¬
лия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев сочета¬
ясь с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их
состава и, в первую очередь, с увеличением концентрации токсичных литохо¬
левой и дезоксихолевой кислот.При холестазе чрезмерная концентрация компонентов желчи вызывает
ряд печеночных и системных поражений. Основная роль принадлежит детер-
гентному действию как токсичных, так и нормальных желчных кислот, при¬
чем воздействие последних приводит к повреждению клеточных мембран, в
том числе, и митохондриальных, блокаде синтеза АТФ, накоплению цито¬
зольного кальция, активации интрацеллюлярных гидролаз и некрозу гепато¬
цитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активируют
фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов I класса главного комплекса
гистосовместимости, способствуя развитию аутои.ммунных повреждений.Внепеченочные проявления токсического эффекта желчных кислот обус¬
ловлены инкорпорацией последних в клеточные мембраны, повышением кон¬
центрации цитозольного кальция, усилением процессов ПОЛ с накоплением в
клетках чрезмерного количества агрессивных пероксидов. Наиболее значитель¬
ными системными проявлениями, связанными с высокой сывороточной кон¬
центрацией желчных кислот, являются гемолиз эритроцитов, дегрануляция тка¬
невых базофилов, нарушение функции лимфоцитов, формирование гиперки¬
нетического типа кровообращения, особенно на поздних стадиях заболевания.812
Цирроз печениАккумуляция холестерина в гепатоцитах и сыворотке крови приводит к
угнетению процессов трансметилирования мембран фосфолипидов, сниже¬
нию активности К"-АТФазы и других белков-переносчиков, инкорпо¬
рации холестерина в клеточные мембраны, что резко уменьшает их проница¬
емость. Кроме печеночных нарушаются функции мембран нефроцитов, эрит¬
роцитов, тромбоцитов и клеток других органов, что приводит к развитию
системных поражений при холестазе.Чрезмерное содержание билирубина в гепатоцитах ограничивает потребле¬
ние кислорода митохондриями, разъединяет окислительное фосфорилирова¬
ние, что приводит к дегенерации печеночных клеток. Накопление в гепатоци¬
тах и других клетках тяжелых металлов, в частности меди, усиливает и поддер¬
живает на высоком уровне пероксидацию липидов, вызывая цитотоксический
эффект.Нарушение выведения с желчью цитокинов, особенно ФНО-а и ИЛ-1,
обуславливает изменение жирового обмена с развитием гипертриглицериде¬
мии и снижение активности липопротеиновой липазы. Происходит также
уменьшение синтеза простагландинов, повышение содержания в клетках сво¬
бодных радикалов.Морфологические изменения при первичном билиарном циррозе. Печень мак¬
роскопически увеличена в размерах, зеленого цвета, в ее воротах визуализиру¬
ются увеличенные лимфатические узлы. По результатам пункционной био¬
псии печени выделяют 4 морфологические стадии заболевания. Первая ста¬
дия — развитие негнойного деструктивного холангита. Наблюдается
воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых (воротных) и сеп-
тальных желчных протоков с гранулематозной реакцией. Воротные каналы
расширены, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, мак¬
рофагами, эозинофилами. Гистологические признаки холестаза на этой ста¬
дии патологического процесса отсутствуют. Во П стадии патологического про¬
цесса в воротных каналах появляются очаги пролиферации билиарного эпи¬
телия, которые распространяются, как правило, в перипортальные отделы долек
вместе с инфильтратами. Визуализируются так называемые пустые воротные
каналы, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных прото¬
ков, что специфично для первичного билиарного цирроза. Разрастается со¬
единительная ткань, которая локализуется, как правило, вокруг сохранившихся
билиарных протоков; наблюдается холестаз. Для ПІ стадии характерно фор¬
мирование соединительнотканных прослоек, порто-портальных и порто-цен-
тральных септ. Наблюдаются снижение пролиферации желчных протоков, уве¬
личение редукции междольковых и септальных желчных протоков. Все эти
явления приводят к усилению холестаза и клеточной инфильтрации паренхи¬
мы, увеличению фиброза, образованию псевдодолек. На заключительной ста¬
дии первичного билиарного цирроза появляются признаки крупноузлового
или смешанного цирроза печени с явлениями выраженного холестаза на фоне
обеднения паренхимы печени желчными проточками.Клиническая картина первичного билиарного цирроза в дебюте заболевания
характеризуется наличием кожного зуда, который по мере прогрессирования813
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияпатологического процесса в печени становится постоянным, мучительным,
усиливается после приема теплой ванны и в ночное время. Иногда зуд пред¬
шествует желтухе, иногда появляется одновременно с ней. Причиной кожно¬
го зуда считается появление и накопление в крови желчных кислот и раздра¬
жение ими нервных кожных окончаний, а также наличие особых веществ —
пруритогенов, которые вырабатываются печенью. На этой стадии наблюдают¬
ся утолщение и огрубение кожи, подчеркнутость кожного рисунка. Кожа при¬
обретает темно-коричневый цвет в результате отложения меланина. Вначале
пигментация появляется в области лопаток, затем в области разгибательной
поверхности суставов и на остальных участках тела.В результате отложения холестерина на коже определяются ксантелазмы,
которые локализуются, как правило, в области век, на груди, спине, ладонях.
На ранних стадиях заболевания наблюдается умеренная гепатоспленомегалия
без признаков гиперспленизма. Внепеченочные проявления на начальной ста¬
дии первичного билиарного цирроза, как правило, отсутствуют. С прогресси¬
рованием патологического процесса нарастает клиническая симптоматика. Так,
больные жалуются на резкую общую слабость, снижение массы тела, отсут¬
ствие аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Пиг¬
ментированная кожа резко утолщается, становится грубой, формируется плот¬
ный отек кожи, визуализируются многочисленные расчёсы в результате нара¬
стающего мучительного кожного зуда. Довольно часто на коже появляется
папулезная или везикулярная сыпь. На этой стадии первичного билиарного
цирроза наблюдается выраженная гепатоспленомегалия.У подавляющего большинства пациентов на стадии развернутой клини¬
ческой картины развивается синдром портальной гипертензии. Часто опреде¬
ляются асцит, варикозно-расширенные вены пищевода, из которых возмож¬
ны кровотечения. Нередко возникает печеночная энцефалопатия, которая часто
заканчивается печеночной комой. Среди основных причин смерти больных с
первичным билиарным циррозом печени — печеночная кома, кровотечения
из варикозно-расширенных вен пищевода.В крови уже на ранних стадиях заболевания определяются антимитохон-
дриальные антитела, титр которых находится в прямой корреляционной зави¬
симости от степени активности патологического процесса, стадии заболева¬
ния, степени гистологических нарушений в печеночной ткани. Наблюдается
снижение общего количества Т-лимфоцитов, в частности активированных
Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров. Повышается уровень циркули¬
рующих иммунных комплексов, содержание IgA и IgG. Определяются ане¬
мия, повышение СОЭ, на поздних стадиях заболевания возможен лейкоци¬
тоз, панцитопения. В биохимическом анализе крови отмечают повышение
уровня билирубина за счет конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы,
у-ГТП, желчных кислот, холестерина. Активность перечисленных выше пока¬
зателей усиливается уже на ранних стадиях заболевания. Наблюдаются акти¬
вация аминотрансфераз (АЛТ, ACT), повышение уровней у- и р-глобулинов,
снижение уровня альбуминов (табл. 66),814
Цирроз печениТаблица 66Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза печени
и активного гепатита с холестатическим синдромомПризнакиПервичный билиарный цирроз
печениАктивный гепатит с
холестатическим
синдромомСодержание
иммуноглобулинов в
сыворотке кровиУвеличенное, преобладает
повышение уровней 1^М иУвеличенное,
преобладает повышение
уровня IgA
(незакономерно)Определение в крови
антимитохондриальных
антител в высоком титреОчень характерноНе характерноОпределение в крови ан¬
тител к неисчерченным
мьшхечным волокнамМало характерноОчень характерно для
аутоиммунного гепатитаВысокий уровень в
крови АЛТНаблюдается, но не
доминирует по сравнению с
биохимическим синдромом
холестазаОчень характерен и чет¬
ко доминирует по срав¬
нению с биохимическим
синдромом холестазаПункционная биопсия
печениХарактерно преобладание
поражения желчных
протоков над изменениями
паренхимы печени,
деструкция междольковых
и септальных протоков,
развитие периферического
холестазаХарактерно преоблада¬
ние поражения парен¬
химы, наличие некрозов
в печеночных дольках,
явления холестаза и
деструкции желчных
протоков выражены
менее значительноСиндром портальной
гипертензииХарактерен в развернутой
стадии болезниНе характеренДифференциальная диагностика. Для первичного рака печени характерны бо¬
лее стремительное развитие заболевания, выраженное прогрессирующее тече¬
ние, истощение, лихорадка, болевой синдром, быстрое увеличение печени, ко¬
торая имеет неровную поверхность и каменистую плотность при сохраненных
размерах селезенки. В периферической крови определяются анемия, лейкоци¬
тоз, значительное увеличение СОЭ. Важное значение имеет реакция Абелева ~
Татаринова на наличие сывороточных а-фетопротеинов. Данные УЗИ, компь¬
ютерной томографии и прицельной биопсии печени позволяют правильно по¬
ставить диагноз. При подозрении на холангиому проводят ангиографию.При дифференциальной диагностике с аутоиммунным гепатитом следу¬
ет отметить, что для последнего характерно наличие антител к неисчерчен-815
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияным мышцам, антигену микросом печени и почек, растворимому печеночно¬
му антигену, печеночно-панкреатическому антигену и антинуклеарным анти¬
телам, а также присутствие В8, ОКЗ, 0К4 антигенов главного комплекса гис¬
тосовместимости.Первичному склерозирующему холангиту присуще повышение уровней ще¬
лочной фосфатазы и у-ГТП на фоне отсутствия антимитохондриальных анти¬
тел. При проведении ЭРХПГ определяется сужение внутрипеченочных про¬
токов в виде четок.При эхинококкозе наблюдается постепенно нарастающее увеличение печени.
Пальпаторно она необычайно плотная, бугристая и болезненная. В диагностике
большое значение имеют результаты рентгенологического исследования с при¬
менением пневмоперитонеума, сканирования печени, УЗИ, компьютерной
томографии, лапароскопии. Использование этих методов позволяет обнаружить
эхинококковые кисты. Поставить правильный диагноз помогает реакция латекс-
агглютинации, с помощью которой обнаруживают специфические антитела.Гемохроматозу присуще отложение железа в разных органах и тканях.
Характерна триада: гепато- и спленомегалия, бронзовая пигментация кожи и
слизистых оболочек, сахарный диабет. Определяется повышенное содержа¬
ние железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях проводят биопсию печени.Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова — Вильсона) про¬
является формированием кольца Кайзера — Флейшера (желто-зеленая или
зеленовато-коричневая пигментация по периферии роговицы вследствие от¬
ложения медьсодержащего пигмента) и снижением уровня сывороточного це¬
рулоплазмина.Макроглобулинемия Вальденстрема диагностируется на основании резуль¬
татов пункции костного мозга, ткани печени, лимфатических узлов в случае
обнаружения в пунктатах лимфопролиферативного процесса с моноклональ¬
ной гипермакрогл обул инем ией.Сублейкемический лейкоз характеризуется доброкачественным течением, кли¬
нически проявляется увеличением селезенки, которое предшествует гепатомега-
лии. Развитие фиброза в ткани печени может приводить к портальной гипертен¬
зии. Картина периферической крови не соответствует снленомегалии: наблюда¬
ется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с преобладанием зрелых форм и
слабой тенденцией к прогрессированию. Достоверными критериями диагности¬
ки служат данные трепанобиопсии плоских костей при наличии выраженной
клеточной гиперплазии с большим количеством мегакариоцитов и разрастанием
соединительной ткани. Во многих случаях необходима биопсия печени.Лечение. Лечебные мероприятия при циррозе печени определяются этио¬
логией болезни, степенью ее компенсации и воспалительно-некротической ак¬
тивностью, наличием и характером осложнений и сопутствующих заболеваний.Всем больным с циррозом печени рекомендован щадящий режим с огра¬
ничением физической нагрузки. Назначают диету, которая содержит 70—90 г
белков (1 г/кг), в том числе 40—50 г животного происхождения, 60—90 г
жиров (1 г/кг), в том числе 20—40 г растительного происхождения, 300—
400 г углеводов и 4—6 г кухонной соли (при отсугствии отечно-асцитичес¬816
Цирроз печеникого синдрома). Общая калорийность пищевого рациона составляет 2000—
2800 ккал. При энцефалопатии и прекоме резко ограничивают употребление
белков — до 20—40 г. При асците назначают бессолевую диету.Развитие энцефалопатии является показанием к офаничению содержа¬
ния белков в рационе до 0,5 г/кг. Количество потребляемых углеводов при
сахарном диабете и гиперлипидемии уменьшают до 180—200 г в сутки за счет
исключения легкоусвояемых продуктов.Категорически запрещено употребление алкоголя, исключаются гепато¬
токсические препараты (антидепрессанты, транквилизаторы, наркотические
препараты и др.). Запрещается проведение бальнео- и физиопроцедур, инсо¬
ляций, вакцинаций.В период активности и декомпенсации процесса показан постельный ре¬
жим. В положении лежа у больного усиливается кровоснабжение печени, улуч¬
шается печеночный и воротный кровоток, уменьшаются проявления вторич¬
ного гиперальдостеронизма, что способствует активации регенераторных про¬
цессов в ткани печени.Больным с компенсированным циррозом печени реко.мендуется оптималь¬
ный режим питания, отдыха и труда. Целесообразно использовать выжида¬
тельную тактику с соблюдением принципа максимального медикаментозного
и функционального щажения печени. Стабильность процесса достигается пу¬
тем динамического диспансерного наблюдения больных с коррекцией режи¬
ма, назначением витаминов, ферментов и других препаратов для купирования
имеющейся субъективной и объективной симптоматики.Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах цирроза
(алкогольный, медикаментозный, в определенной степени — вирусный), но в
запущенных случаях заболевания этиотропная терапия часто является мало¬
эффективной.Прекращение употребления алкоголя существенным образом улучшает состо¬
яние печени. Больным с вирусным циррозом в фазе репликации вируса целесооб¬
разно проведение противовирусной терапии (см. лечение вирусного гепатита).При вирусном циррозе В у HBV-DNA-положительных больных лечение
проводится обычными дозами интерферона-а.При вирусном циррозе С у HCV-RNА-положительных больных противо¬
вирусное лечение также проводится с целью улучшения вирусологических и
биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предотвраще¬
ния осложнений.у больных с декомпенсированным циррозом в репликационной фазе вирус¬
ной инфекции вопрос о назначении а-интерферона должен решаться индивиду¬
ально с учетом побочных эффектов препарата: цитопении, сопугствующих бакте¬
риальных инфекций, печеночной недостаточности, цитолитического криза.Для лечения больных с декомпенсированным вирусным циррозом печени
и больных с иммуносупрессией предлагаются ламивудин, фамцикловир, ло-
буковир, адефовир.При субкомпенсированном циррозе назначают глюкозу 200 мл 5 % ра¬
створа внутривенно капельно ежедневно, на курс — 5—6 инъекций, эссенци-817
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияале по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 6 мес, нео-гемодез 200 мл
внутривенно капельно, гепабене 2 капсулы 3 раза вдень на протяжении 3 мес,
цитраргинин по 1 ампуле 3 раза в день внутрь, липам ид по 1 таблетке 3 раза
в день на протяжении 1 мес. При гипоальбуминсмии — альбумин 100 мл
10 % раствора внутривенно капельно, на курс — 4 — 5 инъекций и анаболи¬
ческие стероиды (ретаболил 50 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, на курс —
4—5 инъекций). При гипохромной анемии — препараты железа (феррум-лек
10 мл 2 раза в неделю, на курс — 8—10 инъекций, тардиферон по 1 таблетке2	раза в день).При наличии синдрома портальной гипертензии показаны р-адренобло-
каторы (анаприлин по 20—120 мг в сутки на протяжении 3—4 мес), препа¬
раты пролонгированного нитроглицерина (нитросорбид по 20 мг 4 раза в день
на протяжении 2—3 мес).Витаминотерапию проводят сбалансированными поливитаминными ком¬
плексами: витакап, ундевит, декамевит, эревит, ревивон по 1 —2 таблетки (кап¬
сулы) в день, дуовит (комплекс из 11 микроэлементов и 8 витаминов) по 2
таблетки I раз в день, санасол по 10 мл в день. Лечение поливитаминными
препаратами проводится на протяжении 1—2 мес с повторением курса 2—3
раза в год (особенно в зимне-весенний период).Рибоксин (инозин-Р) улучшает синтез белка в тканях, в том числе, и в
гепатоцитах. Рибоксин принимают по 0,2 г 3 раза в день на протяжении 1—2	мес.Липоевая кислота {6,8-дитиооктановая кислота) — кофермент, который
принимает участие в окислительном декарбоксилировании пировиноградной
кислоты и а-кетокислот, играет важную роль в процессах энергетического
образования, улучшает метаболизм липидов и углеводов, нормализует функ¬
циональное состояние гепатоцитов.ЛиволиН'форте является стабилизатором мембран гепатоцитов, содержит
эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав клеточных мембран, нена-
сыш:енные жирные кислоты и комплекс витаминов.Дозы липоевой кислоты и эссенциале зависят от степени выраженности
печеночно-клеточной недостаточности.Кокарбоксилаза — коферментная форма витамина BJ — принимает учас¬
тие в процессах углеводного обмена, карбоксилирования и декарбоксилиро-
вания а-кетокислот. Назначают внутримышечно по 50—100 мг 1 раз в день
на протяжении 15—30 дней.В качестве патогенетического лечения больных с циррозом печени при¬
меняют глюкокортикоиды и негормональные иммунодепрессанты, которые
оказывают противовоспалительное действие и угнетают аутоиммунные реак¬
ции. Кроме того, глюкокортикоиды снижают уровень РНК, необходимой для
синтеза коллагена.Глюкокортикоиды назначают при активной стадии аутоиммунного цир¬
роза печени, а также выраженных проявлениях гиперспленизма. При актив¬
ном компенсированном и субкомпенсированном циррозе глюкокортикоиды
оказывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрессантное818
Цирроз печенивоздействие на специфические рецепторы иммзшокомпетентных клеток, со¬
провождающееся торможением синтеза простагландинов, других медиаторов
воспаления, а также фактора активации Т-лимфоцитов, который вырабатыва¬
ется моноцитами.Для лечения цирроза печени наиболее целесообразно использовать пред¬
низолон, урбазон, метипред.Максимальную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают на протяжении
3—4 нед до снижения содержания билирубина и активности аминотрансфе¬
раз в 2 раза.Дозу преднизолона снижают постепенно, не более чем на 2,5 мг каждые
10—14 дней под контролем осадочных проб, уровня альбуминов, у-глобули¬
нов и иммуноглобулинов сыворотки крови, в дальнейшем через 1,5—2,5 мес
переходят к поддерживающим дозам препарата (7,5—10 мг). Продолжитель¬
ность курса лечения составляет от 3 мес до нескольких лет.Короткие курсы преднизолонотерапии (20—40 дней) показаны при на¬
личии проявлений гиперспленизма.При аутоиммунном циррозе преднизолон назначают в суточной дозе 30—40 мг.Декомпенсированный цирроз печени любой этиологии, особенно в тер¬
минальной стадии, является противопоказанием к назначению глюкокорти¬
коидов, поскольку в этом случае они приводят к присоединению инфекцион¬
ных осложнений, сепсиса, изъязвлению слизистой оболочки пищеваритель¬
ного канала, развитию остеопороза. Лечение глюкокортикоидами не
способствуют продлению жизни больных с циррозом печени.О-пеницилламин (купренил) препятствует образованию поперечных соеди¬
нений в молекуле коллагена, поэтому может применяться при лечении цирроза
печени в дозе 300—900 мг в сутки на протяжении 3—12 мес. Однако в связи с
побочными эффектами (угнетение миелопоэза, развитие панцитопении, нефро-
токсического синдрома) клиническое применение купренила ограничено.Лечение отечно-асцитического синдрома предусматривает назначение постель¬
ного режима, бессолевой диеты, диуретиков с индивидуальным подбором препа¬
ратов и дозы (верошпирон 75—300 мг в сутки, фуросемид 20—80 мг в сутки,
урегит 25—100 мг в сутки, гипотиазид 25—50 мг в сугки). При асците, резистент¬
ном к диуретикам, назначают ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг в сугки).При длительно текущем асците, резистентном к диуретикам, показано
проведение парацентеза (асцит считается рефрактерным к диуретикам в слу¬
чае неэффективности верошпирона в дозе 300—400 мг в сутки и фуросемида
по 120—160 мг).Показаниями к проведению диагностического парацентеза с последую¬
щим биохимическим и цитолитическим исследованием асцитической жидко¬
сти являются также:1)	впервые выявленный асцит;2)	симптомы инфицирования асцитической жидкости;3)	подозрение на злокачественную опухоль.Суть метода асцитосорбцш заключается в пропускании асцитической жид¬
кости сквозь сорбционные колонки с углеродным сорбентом. Очищенную таким819
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияспособом от токсичных метаболитов асцитическую жидкость затем вводят
больному внутривенно. Асцитосорбция позволяет предотвратить потерю бел¬
ка и электролитов, неминуемую при обычном абдоминальном парацентезе,
что предупреждает развитие энцефалопатии.При пищеводно'Желудочных кровотечениях рекомендован строгий постель¬
ный режим. Фармакотерапия острого кровотечения из варикозно-расширен¬
ных вен пищевода предусматривает назначение вазопрессина с нитроглице¬
рином 0,1—0,6 ед./мин + 40—400 мкг/мин длительно, питуитрина по 20 ЕД
в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, соматостатина 250—500 мкг
внутривенно капельно, октреотида 25—50 мкг внутривенно капельно, орни-
тина по 20—40 г в сутки внутривенно капельно в 500 мл 0,9 % раствора
натрия хлорида или 9—18 г перорально, хофитола по 5—10 мл внутримы¬
шечно или внутривенно 2 раза в сутки на протяжении 7—10 дней.В качестве гемостатической терапии используют аминокапроновую кис¬
лоту внутривенно капельно по 50—100 мл 5 % раствора каждые 6 ч, этамзи-
лат внутривенно или внутримышечно по 2—4 мл 12,5 % раствора, викасол
внутримышечно по 1—2 мл 1 % раствора, препараты крови (400—600 .мл
свежезамороженной плазмы, 100—150 мл антигемофильной плазмы).Эндоскопическая склеротерапия заключается во введении в ткани, окру¬
жающие вены (перивазацьно), или непосредственно в варикозно-расширенные
вены (узлы) склерозирующих растворов (склерозент по 0,5—2 мл на инъек¬
цию, 7—8 инъекций на курс), что обуславливает облитерацию варикозно-рас¬
ширенных вен. Эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов проводится
с целью остановки кровотечений и предотвращения их рецидивов.С помощью лазеротерапии в 90 % случаев можно остановить кровотече¬
ние. Баллонная тампонада дает гемостатический эффект благодаря механи¬
ческому сдавлению источника кровотечения. При кровотечении, длящемся
больше суток, вводят пищеводный зонд Блекмора. В последнее время чаще
применяется эндоскопическая терапия — остановка кровотечения из вари¬
козно-расширенных вен пищевода путем введения гемостатических препара¬
тов через эндоскоп непосредственно в зону поражения.В случае отсутствия эффекта от вышеперечисленных методов лечения и
продолжения кровотечения, представляющего угрозу жизни больного, приме¬
няют хирургическое лечение, проводят гастрэктомию с прошиванием вен
пищевода и желудка, чрескожную эндоваскулярную эмболизацию желудоч¬
ных вен, эндоскопическое склерозирование пищеводных вен, электрокоагу¬
ляцию, используют клей, а также трансюгулярное внутрипеченочное порто¬
системное шунтирование. Широко применяют эндоваскулярные методы —
эмболизацию печеночной и селезеночной артерий, баллонную окклюзию ниж¬
ней полой вены, а также операции на грудном лимфатическом протоке. Необ¬
ходимыми условиями для проведения оперативного вмешательства являются
отсутствие нарушения функции печени, выраженная активность патологичес¬
кого процесса (синдромы цитолиза, холестаза), молодой и средний возраст
больного, отсутствие сопутствующих заболеваний.820
Цирроз печениДля предотвращения энцефалопатии и печеночной комы при кровотечениях
из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка рекомендуются удаление
крови из кишечника с помощью высоких очистительных клизм с магния сульфа¬
том (10 г на I л воды), введение через зонд в кишечник неомицина по 0,25 г 4
раза в день. Указанные мероприятия уменьшают всасывание в кишечнике амми¬
ака, других продуктов распада и поступление их в кровоток. С целью дезинтокси¬
кации больным внутривенно капельно вводят гемодез, 5 % раствор глюкозы.Для лечения печеночной энцефалопатии используют лактулозу (дюфалак)
от 30 до 120 мл в сутки (оптимальная доза, путем назначения которой дости¬
гается мягкий стул 2—3 раза в сутки). В случае невозможности приема препа¬
рата внутрь назначают клизмы с лактулозой 2 раза в день (300 мл сиропа
лактулозы разводят в 700 мл воды).Метаболизм аммиака в печени усиливает глутаминовая кислота (по I г 2—3	раза в день), орницетил (2—6 г в сутки внутримышечно или 2—4 г внутри¬
венно струйно), глутаргин (соединение аргинина и глутаминовой кислоты, по
0,75 г 3 раза в день перорально на протяжении 2—3 нед или внутривенно
капельно по 50 мл (2 г) в 150—200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида 2 раза
в сутки на протяжении 5—10 дней), цитраргинин (1 ампула на 1/2 стакана
воды перорально 1—3 раза в день на протяжении 2—3 нед).С целью уменьшения образования токсинов (в том числе аммиака) в тол¬
стой кишке применяют антибиотики (рифампицин, рифаксимин, ампицил¬
лин, канамицин, ципрофлоксацин, метронидазол, полимиксин М).При печеночной коме рекомендуют внутривенно капельно (со скоростью 20—
30 капель в I мин) глюкозу (5 % раствор 2—3 л в сугки), кокарбоксилазу (300 мг
в сугки), витамин В^^ (500 мг в сугки), липоевую кислоту (180 мг в сутки),
преднизолон 150 мг внутривенно струйно и далее каждые 4 ч по 90 мг, глутар¬
гин 50 мл в сутки внутривенно капельно каждые 8 ч или глутаминовую кислоту
100—150 мл 10 % раствора каждые 8 ч, канамицин 0,5 г или полимиксин М
150 ООО ЕД каждые 4 ч через желудочный зонд. В случае развития метаболи¬
ческого ацидоза — натрия гидрокарбонат (200—600 мл 4 % раствора внутривен¬
но капельно), при выраженном метаболическом алкалозе — препараты калия (до10	г в сутки); при геморрагическом синдроме — кровезаменители (100—200 мл2—3 раза в сутки). Каждые сутки кишечник необходимо очищать с помощью
клизмы. Все мероприятия продолжают до выведения больного из комы.При первичном билиарном циррозе невыясненной этиологии показано
патогенетическое и симптоматическое лечение. Из препаратов, влияющих на
определенные звенья патогенеза холестаза, используют гептрал (S-адеметио-
нин), урсодеоксихолевую кислоту, антраль.Гептрал назначают сначала парентерально по 5—10 мл (400—800 мг)
внутривенно или внутримышечно на протяжении 10—14 дней, а затем по 400—
800 мг (1—2 таблетки) 2 раза в день. Длительность курса лечения составляет
в среднем 2 мес. Препарат не следует назначать при азотемии, в первые 6 мес
беременности. Учитывая, что гептрал обладает аптидепрессивным и тонизи¬
рующим свойствами, его не следует принимать перед сном.821
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияПрепараты урсодеоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) назначают в
дозе из расчета 15 мг на 1 кг массы тела больного, что в среднем составляет3—4 капсулы в сутки на протяжении длительного времени,В качестве гепатопротекторного препарата применяют также антраль по
0,25 г после еды 3 раза в день на протяжении 4—6 нед.Симптоматическое лечение при холестазе направлено на устранение кожно¬
го зуда и последствий дефицита желчи в кишечнике. С этой целью используют
фенобарбитал 50—150 мг в сутки и рифампицин 300—400 мг в сутки — оба
препарата являются индукторами ферментов микросомального окисления в ге¬
патоцитах, за счет чего снижают содержание пруритогенов в системе кровообра¬
щения. Длительность лечения индивидуальна и составляет в среднем 1—2 нед.
Данные препараты можно сочетать с гептралом и урсодеоксихолевой кислотой.В ряде случаев кожный зуд эффективно устраняют с помощью блокаторов
HJ-peцeптopoв гистамина (тавегил, пипольфен) благодаря их седативным свой¬
ствам. При упорном зуде на длительное время (до 4 лет) назначают уреодиол
в дозе 13—15 мг/кг в сутки.Для лечения первичного билиарного цирроза, особенно в прецирротичес-
кой стадии, применяют метотрексат в дозе 15 мг в неделю, что приводит к
быстрому улучшению клинической картины: уменьшению кожного зуда, улуч¬
шению функциональной способности печени, регрессии морфологической
картины в печеночной ткани.Азатиоприн улучшает клинические и биохимические показатели у паци¬
ентов, однако препарат имеет большое количество побочных эффектов, в ча¬
стности длительное применение азатиоприна оказывает гепатотоксическое
действие, приводит к возникновению панцитопении.При отсутствии эффекта от применения других препаратов больным с первич¬
ным билиарным циррозом целесообразно назначать циклоспорин-А, угнетающий
клеточный иммунитет, в дозе 3—5 мг/кг. Лечение длится несколько месяцев.Что касается глюкокортикоидов, то их назначение больным с первичным
билиарным циррозом нежелательно, поскольку они не устраняют основные
клинические симптомы, не тормозят прогрессирование патологического про¬
цесса, не продлевают жизнь пациентов. Тем не менее, в ряде случаев отмеча¬
ется ослабление кожного зуда в результате применения преднизолона в дозе
10—15 мг в виде коротких курсов. Максимальная суточная доза преднизоло¬
на составляет 25—30 мг. В случае снижения уровней билирубина, холестери¬
на, у-ГТП и щелочной фосфатазы до нормальных показателей дозу преднизо-
дона снижают до 5—10 мг в сутки. Лечение длится 3—4 мес.Для устранения синдрома гиперспленизма назначают препараты, стимули¬
рующие лейкопоэз (натрия нуклеинат по 0,2 г 4 раза в день на протяжении1—3 мес, пентоксил по 0,2 г 4 раза в день или лейкоген по 0,02 г 3—4 раза
в день на протяжении 2—4 нед и более). При выраженной лейкопении и
панцитопении показан преднизолон по 20—25 мг (3—6 нед), при анемии
(уровень гемоглобина — до 50 г/л) или тромбоцитопении (до 50 х ЮУл) —
переливание соответственно эритроцитной или тромбоцитной массы.822
Цирроз печениЛечение гепаторенального синдрома заключается в:1)	ограничении в суточном рационе белка до 30 г и жидкости до 1 л;2)	внутривенном введении для увеличения объема плазмы крови декстра-
ны (по 400 мл полиглюкина, реополиглюкина); при резком уменьшении ди¬
уреза рекомендуют внутривенно вводить каждые 2 ч 150 мл 20 % раствора
маннитола и 50 г альбумина в сочетании с фуросемидом;3)	внутривенном введении 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, назначении
допегита по 0,25 г 3 раза в день, капотена по 0,025 г 2—3 раза в день с целью
устранения вазоконстрикции в коре почек и усиления почечного кровотока;4)	назначении неробола или ретаболила, 5 % раствора глюкозы с инсули¬
ном для уменьшения белкового катаболизма.Основной расщкальный способ лечения первичного билиарного цирроза —
пересадка печени. Показаниями к пересадке печени являются неэффективное
консервативное лечение, печеночная недостаточность, кровотечение из вари¬
козно-расширенных вен пищевода, гиперспленизм с пищеводным кровотече¬
нием в анамнезе или критической панцитопенией, которая не похщается лече¬
нию консервативными методами.Хирургическое лечение проводят с целью предупреждения кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (прошивание вен, создание
порто-кавальных анастомозов, спленэктомия; при резистентном асците —
лимфовенозный анастомоз, клапанное шунтирование между брюшной полой
и внутренней яремной венами). В терминальной стадии цирроза печени, а
также при первичном билиарном циррозе показана трансплантация печени.Профилактика. Профилактика цирроза печени заключается в устранении
или ограничении воздействия этиологических факторов, в предупреждении,
своевременном распознании и адекватном лечении острых и хронических ге¬
патитов, хронических интоксикаций и инфекций, воспалительных заболева¬
ний желчевыводящих путей, при наличии цирроза необходимо проводить
мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и
профилактику осложнений.Медико-социальная экспертиза больных с циррозом печени проводится с
учетом особенностей клинического течения болезни, степени компенсации,
нарушения функции печени, а также выраженности портальной гипертензии,
гиперспленизма, появления осложнений и влияния социальных факторов.Инвалидами не признаются больные с компенсированным циррозом пе¬
чени со стабильным, без заметного прогрессирования, течением болезни, с
редкими (1—2 раза в год) и непродолжительными (2—3 нед) обострениями, с
минимальным или умеренным нарушением функции печени, без клиничес¬
ких признаков портальной гипертензии и проявлений гиперспленизма, кото¬
рые не нуждаются в социальной защите и помощи.Инвалидами 1П группы признают больных с циррозом печени с медлен¬
ным прогрессированием заболевания, с продолжительными (4—6 нед) обо¬
стрениями 2—3 раза в год, которые подлежат медикаментозной коррекции, с
минимальным или умеренным нарушением функции печени, портальной ги¬823
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияпертензией I—II стадии, незначительными клиническими признаками гипер¬
спленизма и ограничением категорий жизнедеятельности I степени.Инвалидами II группы признаются больные с субкомпенсированным, реже —
декомпенсированным циррозом печени прогрессирующего, рецидивирующе¬
го течения с частыми (4—5 раз в год) и продолжительными (4—6 нед) обостре¬
ниями, тяжелым нарушением функции печени, портальной гипертензией II—
III стадии, геморрагическим синдромом разной степени выраженности, зна¬
чительным гиперспленизмом и ограничением категорий жизнедеятельностиII	степени.Инвалидами I группы признаются больные с декомпенсированным цир¬
розом печени прогрессирующего, рецидивирующего течения с тяжелой пор¬
тальной гипертензией, значительным нарушением функции печени, значи¬
тельным гиперспленизмом, выраженным геморрагическим синдромом, энце¬
фалопатией, кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и
желудка и спонтанным бактериальным перитонитом в анамнезе, гепаторе¬
нальным синдромом, а также с формированием цирроза-рака и ограничением
категорий жизнедеятельности II—III степени.Примеры формулировки диагноза при направлении на МСЭК: хроничес¬
кий HBEAG-положительный гепатит В (HBSAG+, HBCAG+, НВДНК+) с
умеренной активностью воспалительного процесса (ИГА 8 баллов), легким
течением (ИФ О— 1 балл) и нарушением функции печени I степени.Прогноз. Прогноз при циррозе печени серьезный, в случае латентного те¬
чения цирроза (не удается установить клинические и морфологические призна¬
ки активности процесса в печени) и отсутствия гепатотоксического влияния
(вирусы, алкоголь, медикаменты) прогноз относительно благоприятный. Сфор¬
мировавшийся цирроз является неизлечимой болезнью, но может протекать с
ремиссиями. Полной клинико-биохимической ремиссии удается достичь у 15—
20 % больных. При быстро прогрессирующем заболевании смерть наступает в
результате развития печеночно-клеточной недостаточности, возникновения
кровотечений и других осложнений болезни. Так, у 15—20 % больных после
появления асцита, пищеводного кровотечения или желтухи 5-летнее выжива¬
ние составляет до 5 %. У 3—4 % больных формируется печеночно-клеточная
карцинома. У 50 % больных с циррозом печени класса С (согласно классифи¬
кации Чайльда — Пью) продолжительность жизни не превышает 6 мес.АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИАлкогольная болезнь печени — это поражение печени, которое возникает
под влиянием систематического злоупотребления спиртными напитками. За¬
болевание относится к токсическим повреждениям печени.Этиология. Повреждающими факторами, влияющими на структуру и фун¬
кцию печени, являются компоненты, которые содержатся в спиртных напит¬
ках: этанол, другие спирты, альдегиды, органические молекулы.824
Алкогольная болезнь печениДоза алкоголя, опасная для здоровья, оценивается в разных странах по-
разному. Полностью безопасной для человека считается суточная доза этано¬
ла 38—60 г для мужчин и в 16—38 г для женщин (Национальная академия
медицины Франции, 1995). Департамент здравоохранения Великобритании
(1991) определил такую безопасную дозу этанола в сутки: для мужчин — не
более 24 г и для женщин — 16 г. Согласно расчетам ВОЗ (1995), безопасная
суточная доза для мужчин составляет 20—40 г, для женщин — до 20 г.Гепатотоксичность разных доз алкоголя для мужчин определяется следу¬
ющими дозами: относительно безопасная доза — 30 мл спирта (75 мл водки)
в сутки, опасная — 80—160 мл спирта (200—400 мл водки) в сутки и очень
опасная — более 160 мл спирта (400 мл водки) в сутки. Дозы для женщин
составляют 2/3 приведенных.Печень, пораженная вирусной инфекцией, в частности вирусами гепатита,
становится более чувствительной к повреждающему действию алкоголя. При¬
соединение гепатовирусной инфекции усугубляет течение алкогольной болезни
печени, а гепатотоксические дозы алкоголя при этом значительно снижены.Токсичные суточные дозы этанола при вирусно-алкогольном поражении
печени составляют: безусловно опасная (циррозогенная) — 50 мл, опасная —
40 мл, вероятно опасная — 30 мл, опасность под вопросом — 20 мл (О.И. Ха-
занов, 2000).Патогенез. В развитии алкогольной болезни печени играют роль многие
факторы, которые условно можно классифицировать на экзо- и эндогенные.
К экзогенным факторам следует отнести прямое гепатотоксическое действие
самого алкоголя, количество употребляемого этанола, качество употребляе¬
мых напитков, содержание в них примесей, характер питания, к эндогенным —
гормональные, генетические факторы, расовые, иммунологические и пр.Среди представителей конституционального типа, характеризующегося
гипотрихозом и инфантильно-феминным телосложением, больше больных
алкоголизмом, чем среди лиц гиперандрогенного склада.Окисление этанола осуществляется преимущественно в печени, где мета-
болизируется 75—98 % введенного в организм алкоголя. Он не накапливается
в организме (как микроэлементы). В среднем лишь 10 % этанола не подверга¬
ется метаболизму и в неизмененном виде выводится легкими и почками. Ско¬
рость расщепления алкоголя в печени до конечных продуктов — углекислоты и
воды — составляет: у ^^yжчин — О, I г чистого алкоголя на 1 кг массы тела в
час, у женщин — на 10 % меньше. Взрослый человек с массой тела 70 кг
может метаболизировать в течение суток до 160 г чистого алкоголя, выработав
при этом 1200 ккал. Основной путь метаболизма этанола — окисление.!Эгот процесс в печени происходит в 2 этапа: первый этап — окисление этано¬
ла до ацетальдегида с высвобожцением водорода, второй ~ окисление ацеталвде-
гида до ацетатной кислоты, которая потом превращается в ацетилкофермент А.Гепатоцит содержит три ферментные системы, способные окислять алко¬
голь до ацетальдегида.Первая — это система цинксодержащего фермента, который ускоряет рас¬
щепление водорода в молекуле этанола, — алкогольдегидрогеназа (АДГ), ло-825
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениякализующаяся в жидкой части цитоплазмы. Этот фермент присутствует также
в колбочках сетчатки глаза, Вьщеляют три изофермента АДГ: АДГ,, АДГз, АДГ3.
Преобладание изофермента ДДГ2, обнаруженное у некоторых восточных на¬
родов, может быть причиной их повышенной чувствительности к алкоголю.Система АДГ берет на себя основную нагрузку и расщепляет до 80 %
этанола. Накопление ионов водорода стимулирует процессы окислительного
фосфорилирования в митохондриях. Чрезмерная активация этого процесса
приводит к значительному увеличению размера последних и сдвигу окисли¬
тельно-восстановительного равновесия в щелочную сторону. Обмен сопро¬
вождается образованием большого количества энергии. АДГ также принимает
участие в расщеплении стероидов.Вторая — цитохром Р^зд-зависимая микросомальная этанол окисляющая
система — локализована в микросомах печеночного макрофага и наряду с
метаболизмом алкоголя принимает участие в детоксикации лекарственных пре¬
паратов. Этим объясняется ряд своеобразных феноменов медикаментозной
неустойчивости в период чрезмерного употребления алкоголя или медика¬
ментозной резистентности вне периода злоупотребления алкоголем. Конку¬
рентное взаимодействие алкоголя с сердечными гликозидами повышает опас¬
ность их побочного действия у лиц, потребляюших алкоголь в больших дозах.Таким образом, все вышеперечисленные системы сначала приводят к об¬
разованию ацетальдегида, который с помощью митохондриального фермента
ацетальдегиддегидрогеназы превращается в ацетилкоэнзим А. В дальнейшем
ацетилкоэнзим А вовлекается в цикл Кребса и окисляется до СО2 и Н^О. При
незначительной концентрации алкоголя в крови его метаболизм осуществля¬
ется преимущественно системой АДГ, а при значительной — преимуществен¬
но микросомальной этанолокисл ител ьной и каталазной системами.Микросомальная ферментная система из-за присутствующего в ней спе¬
цифического железосодержащего фермента — цитохрома Р^^^, который в 10 раз
активнее АДГ, способна окислять не только этанол, но и метанол. При систе¬
матическом употреблении алкоголя синтез и активность цитохрома резко воз¬
растает, и он может окислять больше этанола, но его возможности не безгра¬
ничны, и со временем его синтез и активность снижаются.Третья система — каталаза — активируется при истощении цитохромов.
Каталазная система, окисляющая алкоголь, локализуется в пероксисомах ци¬
топлазмы и митохондриях. В присутствии водорода пероксида разложение
каталазы ускоряется и этанол превращается в ацетальдегид. Работа этих сис¬
тем не создает энергию, а поглощает ее.Алкоголь расщепляется в организме на углекислый газ и воду только при
потреблении этанола в дозе 20 г в сутки. В случае употребления большого
количества этанола ацетальдегид накапливается в организме, в том числе и в
самой печени, и становится собственно печеночным ядом.Этанол усиливает мобилизацию жира из депо, повышает эстерификацию
жирных кислот в триглицериды, уменьшает синтез липопротеидов и их выс¬
вобождение, а также нарушает проницаемость клеточных мембран гепатоци¬
тов. Липиды начинают накапливаться в центральных и промежуточных отде-826
Алкогольная болезнь печенилах долек, что может привести к диффузному ожирению, в макрофагах ворот¬
ных каналов также накапливаются липиды, увеличивается число липофиб-
робластов, которые принимают участие в развитии фиброза печени.Пролиферация гладкой эндоплазматической сетки сопровождается уве¬
личением размеров печени, повышением секреции печенью липопротеидов с
гиперлипидемией, толерантности больных к высоким дозам алкоголя и сни¬
жением способности метаболизировать различные лекарственные средства.
Этим объясняется повышенная устойчивость больных алкоголизмом к гипно¬
тическим и седативным средствам вне периодов запоя и возможность токси¬
ческого эффекта низких доз этих препаратов.Жировая дегенерация сопровождается повреждением митохондрий, других
органелл, дистрофией клеток и их разрушением. В ткани дольки нагроможда¬
ются печеночный липопротеин и алкогольный гиалин, присоединяющие к себе
лейкоциты, в результате чего формируется воспаление, поначалу неиммунное.
Жировая дегенерация печени может наступить очень быстро ~ уже через 10—12	дней ежедневного употребления 150—200 г этанола. Тем не менее, алко¬
гольный гиалин обладает антигенными свойствами, что приводит к наслоению
иммунных процессов, превращая неиммунное воспаление в иммунное.В период запоя или при употреблении чрезмерных доз алкоголя развива¬
ется массивный некроз гепатоцитов.Таким образом, в случае превышения суточных доз риска (в токсичных
дозах) этанол окисляется не только при участии АДГ (так окисляются эндо¬
генные спирты — ретинол, эстрадиол), но и каталазным, а также микросо-
мальным путями, что служит причиной активации ПОЛ, изменения свойств
биологических мембран, образования психоактивных соединений, гиперпро¬
дукции ацетальдегида и других токсичных метаболитов.Индукция микросомальной этанолокисляющей системы может способство¬
вать образованию из многих эндогенных субстратов потенциально канцерогенных
электрофильных соединений и усиливать гепатотоксичность экзогенных веществ.Морфологические изменения в ткани печени при алкогольном хроничес¬
ком гепатите имеют характерные особенности: сочетание жировой и белковой
дистрофии с воспалительными изменениями, образование алкогольного гиа-
лина (тельца Меллори), представляющего собой нагромождение полиморф¬
ноядерных лейкоцитов вокруг гепатоцитов, содержащих гиалин (рис. 143).Алкоголь оказывает выраженное влияние на белковый обмен в печени: про¬
исходит резкое торможение окислительного дезаминирования аминокислот, умень¬
шается синтез альбуминов, офаничивается образование порфиринов.Выделяют следующие метаболические и токсические эффекты действия
этанола, лежащие в основе алкогольных поражений печени:1)	компенсаторно-приспособительные;2)	некротические с образованием телец Мэллори;3)	нарушение иммунологических реакций;4)	ингибирование процесса регенерации;5)	повышение коллагеногенеза;6)	стимуляцию канцерогенеза.827
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияРис. 143. Печень при остром алкогольном гепатите» Электронно-микро¬
скопическое исследование: в цитоплазме гепатоцита содержится алко¬
гольный гиалин (тельца Мэллори). Увеличение х12 ОООГиперплазия печеночного макрофага рассматривается на фоне прогресси¬
рующего снижения активности АДГ как компенсаторно-приспособительная
реакция гепатоцитов. Продолжительное злоупотребление алкоголем вызывает
повышенное образование ацетальдегида и появление пероксидных соединений,
способствующих развитию некроза печеночных клеток, К компенсаторно-при¬
способительным реакциям на воздействие алкоголя относятся также увеличе¬
ние количества пероксисом (внутриклеточных структур, ответственных за де-
токсикационную функцию) и появление гигантских митохондрий. На началь¬
ных этапах алкогольного поражения печени увеличение объема митохондрий
носит приспособительный характер и обеспечивает постоянность равновесия
лактат/пируват, обезвреживание повышенных количеств токсичного ацеталь¬
дегида и окисление жирных кислот. Повреждение приспособительных меха¬
низмов вследствие постоянного и чрезмерного употребления алкоголя приво¬
дит к развитию алкогольного гепатита и цирроза печени.Некробиотические эффекты этанола осуществляются с помошью ацеталь¬
дегида и водорода. А1.1етальдегид неблагоприятно воздействует на синтез и
экскрецию белка не только в гепатоцитах, но и в кардиомиоцитах, что обус¬
лавливает увеличение их объема (развивается алкогольная кардиомиопатия).
Действие ацетальдегида на периферические нервы дает нейротоксический
эффект.Антигенные свойства алкогольного гиалина потенцируют нарушение им¬
мунных механизмов при алкогольном хроническом гепатите. Доказано нару¬828
Алкогольная болезнь печенишение гуморального и клеточного иммунитета в патогенезе алкогольного хро¬
нического гепатита. При этом в ткани печени обнаруживаются иммунные
комплексы, содержащие IgA и IgG. Нарущаются реакции клеточного имму¬
нитета; лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация воротных полей и внут-
ридольковой стромы, очага “piese meal” некрозов, усиление цитотоксичности
Т-лимфоцитов к аутологическим печеночным клеткам. Алкогольный гиалин в
данном случае выступает как стимулятор лимфоцитов.Этанол оказывает выраженное воздействие на метаболизм коллагена в
печени, что способствует развитию фиброзирующих реакций. Этим объясня¬
ется частая трансформация алкогольного хронического гепатита в алкоголь¬
ный цирроз печени.Гиперпродукция противовоспалительных цитокинов — ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6,
ИЛ-8 — вызывает повреждение печени и полиорганную недостаточность у
больных с алкогольным гепатитом, поскольку сывороточные уровни этих ци¬
токинов коррелируют с тяжестью течения заболевания.Измененная иммунологическая реактивность является важным патогене¬
тическим звеном прогрессирования гепатита в цирроз, несмотря на абстинен¬
цию и рациональную диету. Угнетением иммунных реакций объясняются сни¬
жение общей сопротивляемости организма у больных алкоголизмом, высокая
частота развития у них пневмонии, пиелонефрита и других инфекционных
процессов. Обменные нарушения при алкогольной болезни печени характе¬
ризуются снижением белкового синтеза и ускоренным катаболизмом белков,
следствием чего выступают повышенная экскреция азота с мочой и отрица¬
тельный азотный баланс.Употребление этанола вызывает гиперлипидемию с преобладающим по¬
вышением в сыворотке крови уровня триглицеридов. Алкогольные эксцессы
стимулируют мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани (по¬
средством катехоламинов). Процессу накопления липидов в печени способ¬
ствует также низкий уровень их окисления.Хроническая алкогольная интоксикация может обусловить гипо- и гипер-
гликемические состояния. Нарушение толерантности к глюкозе объясняется:1)	снижением поглощения глюкозы в печени, обусловленным ее поражением;2)	относительной функциональной недостаточностью у-клеток;3)	изменением чувствительности к инсулину на уровне рецепторов тка-
ней-мишеней.грубые нарушения минерального обмена характерны для поздних стадий
алкогольной болезни печени. В частности известно о накоплении железа в
печени и тканях при хроническом алкоголизме. Гиперкальциемия является
следствием торможения этанолом всасывания кальция в двенадцатиперстной
кишке и не зависит от метаболизма витамина В. Установлено снижение вса¬
сывания цинка. Введение больным с алкогольным циррозом печени цинка
сульфата улучшает иммунологические показатели в тесте на кожную реакцию.Дефицит витаминов обусловлен поражением слизистой оболочки тонкой
кишки, нарушением всасывания фолатов, витамина Bjj, пиридоксина, тиами¬829
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияна и повышением их метаболизации в печени. Чаще всего отмечается недо¬
статочность в организме водорастворимых витаминов, особенно группы В,
хотя клинические проявления могут и не наблюдаться. Поражение печени
под воздействием этанола сопровождается снижением содержания в ней фо¬
лиевой кислоты, витаминов В^ и Bj^. Дефицит витамина D характерен для
поздних стадий алкогольной болезни печени.Поражение внутренних органов при злоупотреблении алкоголем носит
системный характер и вызвано токсическим, метаболическим, иммуносупрес-
сивным влиянием этанола на ЦНС, сердце, почки, поджелудочную железу,
пищеварительный канал. Чаще всего у больных алкоголизмом поражаются
органы пищеварения (40 %), в первую очередь, печень — орган, отвечающий
за метаболизм этанола.Классификация. В МКБ-10 алкогольная болезнь печени представлена в
рубрике К. 70:К70 Алкогольная болезнь печени.К70.0 Алкогольная жировая инфильтрация.К70.1 Алкогольный гепатит.К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени.К70.3 Алкогольный цирроз печени.К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность:•	острая;•	хроническая;•	под острая;•	с печеночной комой или без нее.К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненной этиологии.Клиническая классификация алкогольной болезни печени:—	алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз);—	алкогольный стеатогепатит;—	острый алкогольный гепатит (фульминантная форма, желтушная фор¬
ма, латентная форма);—	хронический алкогольный гепатит (с минимальной, умеренной или
выраженной активностью);—	алкогольный фиброз печени;—	алкогольный цирроз печени (классы А, В, С по классификации Чайль¬
да — Пью).Клиническая картина. Для распознания алкогольной болезни печени очень
важно знать, как долго и в каких количествах употребляется алкоголь. Далеко
не каждый пациент откровенно высказывается о регулярности, дозах и видах
употребляемых спиртных напитков, стремится скрыть свою зависимость от
алкоголя.Алкогольная болезнь печени включает следующие формы алкогольного
поражения печени, которые развиваются последовательно или одновременно
на фоне приема токсичных доз этанола;830
Алкогольная болезнь печени•	адаптивную гепатопатию (гепатомегалию);•	алкогольный жировой гепатоз (алкогольный стеатоз печени);•	алкогольный стеатогепатит;•	алкогольный фиброз;•	алкогольный гепатит;•	алкогольный цирроз печени;•	гепатоцеллюлярную карциному алкогольного генеза.Алкогольная адаптивная гепатопатия — наиболее легкое поражение пече¬
ни от воздействия алкоголя, встречающееся в 20 % случаев хронического ал¬
коголизма. Для этой формы характерны минимальные субъективные проявле¬
ния или их отсутствие, возможно незначительное увеличение печени, функ¬
циональные пробы печени, как правило, без изменений. На этой стадии в
крови повышается уровень фермента у-ГТП. В ткани печени наблюдается ги¬
перплазия эндоплазматической сетки. Изменения в печени — обратимые.При алкогольном жировом гепатозе (наблюдается у 60—75 % больных с
хроническим алкоголизмом) половина больных жалуется на боль и ощущение
тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи. При этом прак¬
тически всех беспокоит общая слабость и снижение трудоспособности. Пе¬
чень увеличена: наблюдается умеренная гепатомегалия, структура печени од¬
нородна, по данным УЗИ эхогенность повышена. Функциональные пробы
печени мало изменены: возможно умеренное повышение в крови уровней
АЛТ, лет, щелочной фосфатазы, у-ГТП, билирубина, желчных кислот, ли-
попротеинов. Методом радиоизотопной гепатографии обнаруживают наруше¬
ние секреторно-экскреторной функции печени. При этой форме отмечаются
морфологические изменения в печени (см. вклейку, рис. 144): гепатоциты
содержат характерные жировые включения (симптом манной крупы). Такие
изменения в печени могут также подвергаться обратному развитию в случае
прекращения употребления алкоголя.Алкогольный стеатогепатит наблюдается в 15—20 % случаев алкоголь¬
ной болезни печени и характеризуется следующими признаками: астенией,
ощущением тяжести в правом подреберье, непереносимостью жирной пищи,
заметным увеличением печени, повышением содержания в крови триглице¬
ридов, холестерина, липопротеидов, аминотрансфераз, активности у-ГТП,
увеличением тимоловой пробы.Алкогольный фиброз печени развивается у 10 % больных с хроническим
алкоголизмом. Основным патогенетическим фактором алкогольного фиброза
печени является способность этанола стимулировать разрастание соединитель¬
ной ткани. Характерным гистологическим признаком выступает повышенное
разрастание фиброзной ткани вокруг центральных вен печеночных долек (пе-
ривенулярный фиброз). У многих больных развивается также перицеллюляр-
ный фиброз — разрастание соединительно-тканных тяжей из центральной
зоны печеночной дольки в виде сеточки в паренхиму по ходу синусоидов и
печеночных балок.Для алкогольного фиброза печени характерны такие клинико-лаборатор¬
ные проявления:831
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	субъективные симптомы — общая слабость, диспепсические явления
(плохой аппетит, периодически тошнота, отрыжка, привкус горечи во рту),
боль в области правого подреберья (умеренная, но продолжительная);•	незначительная или умеренная гепатомегалия;•	показатели функциональных проб печени в пределах нормы или не¬
сколько изменены, повышенная активность в сыворотке крови аминотранс¬
фераз, уровня у-ГТП;•	повышенное содержание в крови пролина и оксипролина — маркеров
интенсивного фиброзообразования, а также усиление экскреции оксипроли¬
на с мочой.Достоверный диагноз алкогольного фиброза печени можно поставить толь¬
ко по результатам гистологического исследования биоптатов печени. Особен¬
но характерно сочетание центролобулярного перивенулярного фиброза с жи¬
ровой дистрофией печени, в более поздней фазе появляется перицеллюляр-
ный фиброз — распространение фиброза с центролобулярной зоны в паренхиму
по ходу синусоидов и гепатоцитов.Алкогольный фиброз печени может рассматриваться как предстадия цир¬
роза печени, которая в случае дальнейшего употребления алкоголя трансфор¬
мируется в цирроз печени.Острый алкогольный гепатит — наиболее тяжелая форма алкогольной
болезни печени, обусловленная токсическим некрозом органа в результате
продолжительного употребления алкоголя большими дозами в период запоя.
Заболевание представляет угрозу для жизни больного. Летальность при ост¬
ром алкогольном гепатите в 10—20 раз превышает таковую при острых вирус¬
ных гепатитах, причем повторные эпизоды болезни сопровождаются чрезвы¬
чайно высокой летальностью по сравнению с предьщущими.Течение умеренного, или “мягкого” острого гепатита преимущественно
малосимптомное. Наблюдается повышение активности аминотрансфераз, при¬
чем активность ACT превышает соответствующий показатель АЛТ в 2 раза и
более, что отличает эту форму гепатита от вирусных поражений печени. На
основании клинических и лабораторных данных тяжело отличить эту форму
алкогольного гепатита от жировой дистрофии печени. Для диагностики не¬
обходима биопсия печени, при которой обнаруживаются тельца Мэллори
(алкогольный гиалин). Тяжелый алкогольный гепатит (фульминантный ва¬
риант) характеризуется лихорадкой и выраженным астеническим синдро¬
мом. Могут появляться клинические и биохимические признаки печеноч¬
ной недостаточности (асцит, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия,
^сличение протромбинового индекса) и нарушеике функции почек. Холес-
«легікї«#	apoPs^acT с ядкими кли-ническими (выраженная желтуха) и биохимическими (резкое увеличение
содержания у-ГТП, щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина) при¬
знаками холестаза. Желтушный вариант острого алкогольного гепатита нуж¬
дается в функциональной диагностике с острым вирусным гепатитом
(табл. 67).832
Алкогольная болезнь печениТаблица 67Дифференциально-диагностические признаки острого алкогольного и острого
вирусного гепатита (по А.Н. Окорокову, 2000)ПризнакиОстрый алкогольный гепатитОстрый вирусный гепатитАнамнезЗл05Ш0требление алкоголем,
употребление спиртных
напитков в больпшх
количествах непосредственно
перед развитием заболеванияПеренесенные хирургичес¬
кие вмешательства,
инъекции, гемотрансфузии,
контакт с больным с
вирусным гепатитомПреджелтушныйпериодОтсутствует или очень
короткий (1-2 дня)Более 2 недКонсистенцияпечениПлотнаяМягкаяОтеки, асцитЧастоОчень редкоФиброзирующийпанкреатитДо 30 %Не наблюдаетсяЛимфаденопатияНе наблюдаетсяЧастоСпленомегалияРедко (при портальной
гипертензии)ЧастоНефропатияЧастоРедкоПолинейродатияЧастоРедкоМиопатияЧастоОчень редкоКардиомиопатияВ ряде случаевНе наблюдаетсяАртериальноеТенденция к артериальнойТенденция к артериальнойдгшлениегипертензиигипотензииЭнцефалопатияЭпилепсия, делирий алкого¬
льный, корсаковский психоз,
деменция, геморрагический
пахименингоэнцефалитРазной степени тяжести
печеночная энцефалопатия
при тяжелом теченииСкорость обратного
развитияБыстрое исчезновение
клинической симптоматики
в период абстиненции и
прогрессирование процесса
в случае продолжения
употребления алкоголяЦиклическое течениеЛейкоциты пери¬
ферической кровиНейтрофильный лейкоцитозЛейкопения833
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияОкончание табл, 67ПризнакиОстрый алкогольный гепатитОстрый вирусный гепатитКоличество эритро¬
цитов в перифери¬
ческой кровиНизкое, часто макроцитозНормальное, макроцитоз
бывает очень редкоСОЭУвеличенаБез измененийБелковые фракции
сыворотки кровиМало изменены или без
измененийДиспротеинемияОсадочные пробыБез измененийКак правило, с
изменениямиСодержание холес¬
терина в кровиЧасто повышеноВ норме или сниженоАктивность амино¬
трансфераз кровиНередко повышена (билиру-бино-трансаминазнаядиссоциация)Значительно повышенаМаркеры вирусных
гепатитов в кровиНе определяются или опре¬
деляются при сочетании
острого алкогольного гепа¬
тита и вирусной инфекцииОпределяютсяЛапароскопияПечень бледно-коричневая,
пестрая, консистенция плот¬
ная, имеются рубцовые
впадиныПечень красного цвета,
консистенция мягкаяМорфологические данныеЖировая дистро¬
фия гепатоцитовЧастоРедкоАлкогольныйгиалинЧасто, с реакцией
нейтрофильных лейкоцитовРедко, без нейтрофильной
реакцииСостав воспалитель¬
ного инфильтратаПреобладаниеполинуклеаровПреобладание лимфоидных
элементовТяжи рубцовой
тканиИмеются (на месте бывших
некрозов)Не отмечаютсяГиперплазия
ретикулоэндотелио-
цитов звездчатых
(клеток Купфера)Слабо выраженаЗначительно выражена834
Алкогольная болезнь печениХронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клиничес¬
кой картиной, что включает такие симптомы, как боль в правом подреберье,
выраженная общая слабость, диспепсические явления, гепатомегалия и жел¬
туха, Кроме печеночных проявлений хроническому алкогольному гепатиту
присущи признаки хронической алкогольной интоксикации: транзиторная
артериальная гипертензия, тремор, полинейропатия, мышечная атрофия, ги¬
пергидроз, гинекомастия, увеличение околоушных желез, обложенный язык,
контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие, конъюнктивит, гиперемия
лица с расширением сетки кожных капилляров, телеангиэктазии, пальмарная
эритема. Сочетание нескольких перечисленных симптомов и синдромов (шесть
и более) сввдетельствует о регулярном употреблении алкоголя. Уровни АЛТ,
ACT, у-ГТП, IgA, билирубина в функциональных пробах печени обычно по¬
вышены. Поражение органов и систем, которые часто встречаются у больных
с хроническим алкогольным гепатитом, представлены в табл. 68.Таблица 68Поражение органов и систем у больных с хроническим алкогольным гепатитомСистемаХарактер пораженияПищеварительнаяХронический атрофический гастрит.
Хронический эрозивный гастрит.Хронический кальцифицирующий панкреатит.
Хронический псевдотуморозный панкреатит.
Хронический холецистит, холангитНервнаяОстрая алкогольная интоксикация, делирий алкогольный.
Энцефолопатия Вер1шке - Корсакова.Мозжечковая дегенерация.Периферическая нейропатияСердечно¬сосудистаяКардиомиопатия.Застойная сердечная недостаточность.
Аритмии.Транзиторная артериальная гипертензияКроветворенияЛейкопения.Тромбоцитопения.Анемия (гипохромная железо дефицитная, мегалобластная,
гемолитическая)Опорно-двигатель¬
ный аппаратАтрофия исчерченных мышц. Хроническая максимальная
миопатияЭндокриннаяСахарный диабет. ГинекомастияВ ткани печени наблюдаются воспалительные изменения разной степени
выраженности — от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобуляр-836
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияРис. 145г Печень при хроническом алко¬
гольном гепатите. Гистологическое ис¬
следование: пятнистые некрозы гепато¬
цитов внутри дольки, очаговые нагро¬
мождения лимфоцитов. Окрашивание
гематоксиллин-эозином. Увеличениех400ных некрозов, сочетание признаков вос¬
паления с фиброзом (рис. 145). Харак¬
терным морфологическим признаком
для этой формы алкогольной б(мезни пе¬
чени является образования перивенуляр-
ного алкогольного гиалина (телец Мэл¬
лори). Такие изменения уже считаются
необратимыми. В случае продолжения
воздействия алкоголя возможна транс¬
формация в цирроз печени.Алкогольный цирроз печени развива¬
ется у 10—30 % больных в результате
10—20-летнего злоупотребления алко¬
голем и проявляется сложным симп-
томокомплексом портальной гипертен¬
зии и печеночно-клеточной недоста¬
точности, что сопровождается
выраженными признаками белковой и
витаминной недостаточности. Отмечаются признаки хронической алкоголь¬
ной интоксикации: полинейропатия, мышечная атрофия, гипердинамичес-
кий кардиальный синдром, в печени — разрастание соединительной ткани.
Для этой стадии характерна трансформация печеночной паренхимы в псевдо¬
дольки. Изменения этой стадии также необратимые. Алкогольному циррозу
печени присущи такие особенности:•	на ранних стадиях алкогольный цирроз печени, как правило, микроно-
дулярный, гистологическое исследование биоптатов печени часто обнаружи¬
вает жировой гепатоз и признаки острого алкогольного гепатита (некрозы ге¬
патоцитов, алкогольный гиалин, нейтрофильная инфильтрация);•	на более поздних стадиях развиваются макронодулярный и смешанный
варианты цирроза печени, уменьшаются явления жирового гепатоза;•	симптомы портальной гипертензии преобладают в клинической картине
по сравнению с симптоматикой печеночно-клеточной недостаточности;•	в основе обострения цирроза печени, как правило, лежат эпизоды ост¬
рого алкогольного гепатита, которые возобновляются в случае продолжения
злоупотребления алкоголем;•	чрезвычайно характерно улучшение общего состояния и клинико-лабо¬
раторная ремиссия после прекращения употребления алкоголя;•	значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени, появляются
выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности;•	отмечаются системные проявления хронической алкогольной интокси¬
кации (периферическая полинейропатия, мышечная атрофия, поражение сер¬
дечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом — тахикардией,
одышкой, хронический панкреатит, гиперемия лица с расширением кожных
капилляров, особенно в области крыльев носа, и т. п.).836
Алкогольная болезнь печениГепатоцеллюлярная карцинома формируется у 4—15 % больных с алко¬
гольным циррозом печени и обусловлена несколькими факторами. В спирт¬
ных напитках содержатся такие канцерогены, как нитрозамины, пропанол,
метилбутанол, полициклические углеводы. Этанол активирует микросомаль-
ные энзимы и способствует биотрансформации проканцерогенов в облигат¬
ные канцерогены, мутагены и тератогены. С другой стороны, этанол способ¬
ствует проникновению канцерогенов в ткани. Субъективные проявления аде¬
нокарциномы на фоне цирроза печени не имеют характерных признаков (общая
слабость, истощение, ощущение тяжести и боль в правом подреберье, анорек¬
сия). Выраженная гепатомегалия деревянистой плотности, желтуха, асцит,
портальная гипертензия и лихорадка могут выступать проявлениями адено¬
карциномы печени. При этом характерны повышение в крови уровней у-ГТП,
щелочной фосфатазы, лейкоцитов, а-фетопротеина, увеличение СОЭ. УЗИ и
компьютерная томография помогают подтвердить опухоль печени.Общие принципы установления алкогольной этиологии поражения печени:1)	анализ данных анамнеза в отношении количества, вида и продолжи¬
тельности употребления спиртных напитков. Следует учесть, что пациенты
эти данные часто скрывают;2)	обнаружение при осмотре маркеров (стигм) хронического алкоголизма:•	характерная внешность: помятый вид, одутловатое бафово-синюшное
лицо с сеткой расширенных кожных капилляров в области крыльев носа, щек,
ушных раковин; отечность век; венозное полнокровие глазных орбит; выра¬
женная потливость; следы перенесенных прежде травм и переломов костей,
ожогов, отморожений;•	тремор пальцев верхних конечностей, век, языка;•	дефицит массы тела, но нередко наблюдается и ожирение;•	изменение поведения и эмоционального статуса (эйфория, распущен¬
ность, фамильярность, нередко психическая депрессия, эмоциональная неус¬
тойчивость, бессонница);•	контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез;•	мышечная атрофия;•	выраженные признаки гипогонадизма у мужчин (атрофия яичек, женс¬
кий тип волосяной растительности, слабо выраженные вторичные половые
признаки, гинекомастия);3)	выявление сопутствующих заболеваний внутренних органов и ЦНС —
спутников хронического алкоголизма: острого эрозивного, хронического эро¬
зивного и хронического атрофического гастрита, пептической язвы, хрони¬
ческого панкреатита (часто кальцифицирующего), синдрома мальабсорбции,
кардиопатии, полинейропатии, энцефалопатии;4)	анализ характерных лабораторных данных:•	общий анализ крови: анемия (нормо-, гипо- или гиперхромная), лейко¬
пения, тромбоцитопения;•	биохимическое исследование крови: нарастание активности аминотран¬
сфераз (для алкогольных поражений печени характерно более значительное837
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияповышение ACT), у-ГТП (даже при отсутствии повышения уровня амино¬
трансфераз), щелочной фосфатазы, гиперурикемия, гиперлипидемия;•	иммунологический анализ крови: повышение содержания IgA;5)	анализ характерных гистологических данных при исследовании био¬
птатов печени:•	выявление в гепатоцитах алкогольного гиалина (телец Мэллори);•	жировая дистрофия;•	перивенулярное поражение гепатоцитов;•	перицеллюлярный фиброз.Лечение алкогольной болезни печени зависит от ее клинической формы,
но главным условием является отказ от употребления алкоголя.При алкогольной адаптивной гепатопатии отказ от употребления алкоголя
способствует нормализации общего состояния больных, уменьшению разме¬
ров печени к норме, нормализации в крови биохимических показателей и
полному восстановлению структуры печени. При этом нет необходимости в
специальной медикаментозной коррекции.Алкогольный жировой гепатоз склонен к обратному развитию при условии4—6-кратной недельной алкогольной абстиненции. Больные нуждаются в пол¬
ноценном питании с достаточным содержанием белка, повышенным количе¬
ством ненасыщенных жирных кислот, микроэлементов и ограниченным
содержанием жиров животного происхождения. Показаны кокарбоксилаза, ви¬
тамины Bg, В,2 внутримышечно, фолиевая и липоевая кислота, рутин, аскор¬
биновая кислота, витамин Е внутрь.С целью восстановления структуры гепатоцитов мембран и устранения
жирового гепатоза назначают эссенциальные фосфолипиды (эссенциале-форте
Н, ливолин-форте), содержащие диглицериновые эфиры холинфосфорной
кислоты и полиненасыщенные жирные кислоты в высоких концентрациях: ли-
нолевую, линоленовую и олеиновую. Принимают внутрь по 1—2 капсулы 3 раза
в день в течение 2—3 мес. Одновременно с эссенциальными фосфолипидами
показаны метадоксил (природное эндогенное вещество, ускоряющее выведе¬
ние этанола и его метаболитов из организма) по 0,5 г 3 раза в день перорально
в течение 3 мес и дольше. Лечение медатоксилом сокращает время устранения
психических и соматических проявлений похмельного синдрома и ослабляет
патологическую тягу к алкоголю. Используют также мембраностабилизирую¬
щие препараты, которые тормозят ПОЛ (фебихол, карсил в течение 2—3 мес),
адеметионин (гептрал) по 400 мг 2 раза в сутки в течение 1—3 мес или урсоде-
оксихолеву кислоту по 750—1000 мг в сутки в течение 1—3 мес.Для улучшения жирового обмена в печени целесообразно принимать пре¬
парат цитраргинин (содержит аргинин и бетаин) по 1 ампуле 2 раза в день
перорально 3 нед. Медикаментозное лечение может быть эффективным лишь
при полном воздержании от употребления алкоголя.Медикаментозная терапия при остром алкогольном гепатите включает
применение антибактериальных препаратов (ципрофлоксацин по 1 г 2 раза в
сутки, цефобид по 2—4 мг 2 раза в сутки, цефотаксим по 1 г 2 раза в сутки),838
Алкогольная болезнь печенидезинтоксикационных средств (глюкоза 5 % 200 мл внутривенно капельно,
альбумин 5—10 % 200 мл, неогемодез 200 мл внутривенно капельно, глу-
таргин по 50 мл внутривенно капельно, орнитин-аспартат сначала внутри¬
венно по 20—40 г в сутки, затем по 5 г внутрь 2—3 раза в сутки, 3 мл 20 %
раствора пирацетама, тиамина гидрохлорид 2 мл внутримышечно, пиридок¬
сина гидрохлорид 2 мл внутримышечно, дуфалак по 30 мл 3 раза в день,
адеметионин по 400—800 мг в сутки, цитраргинин по 10 мл в сутки).При тяжелых формах острого алкогольного гепатита с выраженной печеноч-
но-клеточной недостаточностью (повышение уровня билирубина более чем в 10
раз, резкое увеличение протромбинового индекса) назначают курсы глюкокорти-
коидов в дозе 20—40 мг в сутки, антицитокиновую терапию, которая включает
антагонисты ФНО-а (инфл1жсимаб), антагонисты ИЛ-10 и др. Широко применя¬
ются гепатопротекторы: силимарины (гепабене, карсил, силибор, легалон и др.),
фебихол, ливолин, хофитол в среднетерапевтических дозах в течение месяца.При лечении хронических алкогольных гепатитов необходим, прежде всего,
полный отказ от употребления алкоголя. Лечение проводят в стационаре с обес¬
печением полноценного питания (3000 ккал, белков — 1—1,5 г/кг) при отсут¬
ствии энцефалопатии. Показано парентеральное введение витаминов В,, В^, В^,
В,2 в сочетании с фолиевой, аскорбиновой кислотой, рутином, рибофлавином.
На фоне отсутствия холестатического компонента проводят курс лечения эс¬
сенциале (по 5—10 мл в 5 % растворе глюкозы струйно или внутривенно ка¬
пельно 10—30 вливаний в сочетании с пероральным приемом в дозе 6 капсул в
день на протяжении 1—2 мес и далее по 3—4 капсулы до 3—6 мес). Показаны
мембраностабилизирующие гепатопротекторные препараты: легалон, ЛИВ.52,
ливолин, тиоктацид, липамид. При холестатический форме назначают урсоде-
оксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 1—6 мес.Дезинтоксикационная терапия заключается в назначении 5 % раствора
глюкозы с витаминами и электролитами (10 % раствор кальция глюконата,3	% раствор калия хлорида), гемодеза (200—300 мл 2—3 раза в неделю). При
выраженном недостатке питания, диспепсическом синдроме и отсутствии пе¬
ченочной энцефалопатии назначают аминокислотные смеси травазола, альве-
зина в дозе от 0,5 до 1—1,5 л в сзо'ки в сочетании с поливитаминами.У больных с лихорадкой следует устранить инфекционный очаг. В случае
сохранения высокой температуры тела в течение более 3—4 сут назначают
полусинтетические антибиотики широкого спектра действия (ампициллин,
ампиокс, цепорин, кефзол, цефамезин) по 2—5 г в сутки внутримышечно.При холецистической форме алкогольного гепатита назначают урсодеок-
сихолевую кислоту по 15 мг/кг в сутки на протяжении 1—6 мес.Лечение больных с печеночной энцефалопатией и асцитом представлены
в главе “Цирроз печени”.Из немедикаментозных методов лечения наиболее эффективными явля¬
ются проведение аутоультрафиолетовое облучение крови (ЛУФОК), плазма-
ферез. При стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение на
бальнеологических курортах (Березовские Минеральные Воды, Миргород,
Поляна Квасова, Трускавец).839
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияК задачам лечебной программы алкогольного цирроза печени относятся: сдер¬
живание дальнейшего прогрессирования патологического процесса, профи¬
лактика или уменьшение проявлений портальной гипертензии и печеночно¬
клеточной недостаточности, профилактика развития осложнений и трансфор¬
мации процесса в рак печени.Специфической терапии алкогольного цирроза печени не существует. Для
замедления прогрессирования цирроза с бессимптомным течением назначают
эссенциале-форте Н по 5—10 мл внутривенно в течение 2 нед, затем по 2 кап¬
сулы 3 раза в день в течение полугода, адеметионин (гептрал) по 400—800 мг
внутривенно в течение 2—5 дней, далее по 2 таблетки 2 раза в день в течение
месяца. При клинически манифестных циррозах печени или в случае разви¬
тия осложнений болезни проводится соответствующая симптоматическая те¬
рапия (см. лечение цирроза печени).Профилаюика. Прекращение употребления алкоголя является главным ус¬
ловием успешного проведения профилактики алкогольной болезни печени. Па¬
циенты с алкогольной болезнью печени наблюдаются терапевтом и наркологом.Прогноз. Адаптивная гепатомегалия и жировая дистрофия печени полно¬
стью обратимы при условии абсолютного воздержания от употребления алко¬
голя. Фиброз печени и хронический гепатит могут переходить в цирроз пече¬
ни даже при отказе от употребления алкоголя в результате воздействия им¬
мунного механизма самопрогрессирования. Пятилетнее выживание больных
после диагностики алкогольного цирроза печени в значительной мере зависит
от продолжения употребления алкоголя. Так, среди продолжающих злоупот¬
реблять алкоголем в течение 4 лет выживает менее 50 %, а среди прекратив¬
ших употреблять алкоголь — более 70—75 %, Развитие цирроза печени уско¬
ряет присоединение острого алкогольного гепатита, что может быть причиной
смерти больного. Однако большинство смертельных случаев обусловлено раз¬
личными осложнениями цирроза печени: частота развития гепатоцеллюляр¬
ной карциномы на фоне алкогольного цирроза печени составляет от 5 до 15 %.НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ
ГЕПАТОЗЫНаследственные пигментные гепатозы (функциональные), или доброкаче¬
ственные гипербилирубинемии представляют собой группу заболеваний, раз¬
вивающихся на фоне генетически обусловленных энзимопатий, характеризую¬
щихся нарушением обмена билирубина и проявляющихся хронической или
перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры, функции
печени и без клинических признаков повышенного гемолиза и холестаза.В зависимости от особенностей нарушения билирубинового обмена вьще¬
ляют следующие формы доброкачественных гипербилирубинемий: синдром
Жильбера, Дабина — Джонсона, Ротора и Криглера — Наджара. К пигмент¬
ным гепатозам относится также постгепатическая доброкачественная гипер¬
билирубинемия, которая возникает в результате перенесенного вирусного ге¬
патита и является генетически детерминированной.840
Наследственные пигментные гепатозыФункциональные гипербилирубинемии зачастую ошибочно принимают
за хронический гепатит, цирроз печени, гемолитическую желтуху, заболева¬
ние желчевыводящих путей. За последние годы в связи с улучшением методов
исследования количество случаев выявления этих заболеваний значительно
возросло, особенно синдромов Жильбера и Мейленграхта как самых распрос¬
траненных. Поскольку на сегодняшний день доказано, что так называемые
доброкачественные (функциональные) гипербилирубинемии протекают на фоне
поражения печени дистрофического характера с соответствующими ультра-
структурными изменениями в гепатоцитах, обусловленными генетически де¬
терминированными ферментопатиями, основным функциональным проявле¬
нием которых являются нарушения обмена билирубина в печени, а одна из
форм этих заболеваний — синдром Криглера — Наджара (I тип) характеризу¬
ется тяжелым течением и высокой смертностью, более оправданно объедине¬
ние их под термином “наследственные пигментные гепатозы”.В МКБ-10 наследственные пигментные гепатозы представлены в таких
рубриках:Е80. Нарушение обмена порфирина и билирубина.Е80.4 Синдром Жильбера.Е80.5 Синдром Криглера — Наджара,Е80.6 Другие нарушения обмена билирубина.Синдром Жильбера известен также как ювенильная перемежающаяся жел¬
туха, физиологическая гипербилирубинемия, семейная негемолитическая жел¬
туха, доброкачественная гипербилирубинемия и характеризуется повышени¬
ем в крови уровня непрямого билирубина.Синдром Жильбера был описан A.N. Gilbert и P.S. Lereboiilet в 1900—
1907 годах как простая семейная желтуха, отличающаяся доброкачественнос¬
тью, перемежающимся характером, отсутствием гемолиза и нарушений про¬
ходимости желчных протоков. В 1947 году Е. Meulengracht описал 35 случа¬
ев заболевания с такими же клиническими проявлениями. Он назвал эту болезнь
ювенильной перемежающейся желтухой.Этиология. Заболевание во всех случаях имеет наследственный характер и
передается по аутосомно-доминантному типу, что обусловлено дефектом в зоне
S'-гена, контролирующего активность глюкуронилтрансферазы. Возникнове¬
нию его способствуют такие факторы, как переохлаждение, переутомление, прием
медикакгентов (экстракт мужского папоротника), интеркуррентные инфекции.
У 1/3 больных заболевание развивается в результате перенесенного острого ви¬
русного гепатита и также является генетически обусловленным, в пользу чего
свидетельствует преимущественное, как и в случае сугубо семейной формы,
поражение мужчин молодого возраста, относительно низкая частота, значи¬
тельная резистентность глюкуронидазной активности печени, что делает мало¬
вероятным ее изолированное повреждение. В таком случае говорят о доброка¬
чественной постгепатической гипербилирубинемии или постгепатической форме
синдрома Жильбера, подразумевая при этом, что вирусный гепатит играет роль
фактора, манифестирующего (обнаруживающего) наследственный дефект.841
Раздел 2. БолезниоргавовиищеваренияПатогенез, Желтуха при синдроме Жильбера обусловлена преимущественно
нарушением захвата свободного билирубина из плазмы крови клетками пече¬
ни и внутриклеточного транспорта этого пигмента в гепатоцитах, что доказа¬
но исследованиями с билирубином а также торможением процесса соеди¬
нения билирубина с глюкуроновой кислотой. При этом отмечают:•	недостаточность билитранслоказы, ответственной за захват билирубина
из крови и его транспорт в гепатоцит;•	дефицит У- и 2-протеинов-лигандов (фермента глутатион-8-трансфера-
зы), ответственных за перенос билирубина к микросомам;•	дефицит уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (У^ДФГТ), обеспечи¬
вающей перенос глюкуроновой кислоты к билирубину.Генетический дефект состоит Б наличии на промоторном участке А(ТА)^_
ТАЛ гена, кодирующего УДФГТ, дополненного динуклеотидом ТА, что при.-
водит к образованию зоны А(ТА),ТАА.В результате действия этих основных факторов в крови нагромождается
свободная фракция билирубина, что дает непрямую реакцию. Кроме того, с
помощью билирубина установлено, что в происхождении желтухи при син¬
дроме Жильбера большое значение имеет сокращение жизни эритроцитов.В то же время даже тяжелые поражения паренхимы печени при остром
вирусном гепатите или хронических ее заболеваниях (хронический гепатит,
цирроз печени) не приводят к нарушению глюкуронидазной функции печени,
что свидетельствует об исключительно высоком ее резерве, а снижение актив¬
ности глюкуронилтрансферазы ткани печени (по сравнению с таковым пока¬
зателем при синдроме Жильбера) отмечается лишь при гепатоцеребральной
дистрофии, а также в некоторых случаях терминальной печеночной недоста¬
точности. Это позволяет отрицать этиологическую роль острого вирусного ге¬
патита в развитии синдрома Жильбера, отводя ему значение фактора, кото¬
рый лишь обнаруживает генетически обусловленную недостаточность глюку¬
ронилтрансферазы.Однако отождествлять этот синдром с гемолитическими желтухами недо¬
пустимо, поскольку патогенез гипербилирубинемии при них имеет принци¬
пиальные отличия: в первом случае повышенный гемолиз играет по сравне¬
нию с другими нарушениями обмена билирубина второстепенную роль, а при
гемолитических желтухах ускоренная гибель эритроцитов и повышенное об¬
разование пигмента являются ведущими патогенными звеньями. Гемолити¬
ческий процесс при синдроме Жильбера — патология приобретенного харак¬
тера, вторичное явление, сопровождающее различные заболевания печени,
протекающие с желтухой.В некоторых случаях периодически нарушается экскреция билирубина через
мембраны гепатоцитов в желчные проточки, что приводит к повышению в
крови уровня прямого билирубина. Но этот механизм при синдроме Жильбе¬
ра повреждается редко и, главным образом, при длительном течении.Патологическая анатомия. Лапароскопически микроскопических изме¬
нений в печени не наблюдается. При гистологическом и гистохимическом
исследованиях биоптатов печени не обнаруживают никаких изменений. При842
Наследственные пигментные гепатозыдругих исследованиях определяются
неспецифические изменения: отложе¬
ние пигмента в гепатоците, ожирение,
глюкогенез ядер, активация звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов, в отдельных
случаях — белковая дистрофия пече¬
ночных клеток и фиброз воротных по¬
лей. при этом отложение пигмента
возле милиарного полюса гепатоцита,
преимущественно в центральных отде¬
лах дольки, часто сочетается с актива¬
цией звездчатых ретикулоэндотелиоци¬
тов. Структура долек сохранена, вос¬
палительные изменения отсутствуют,
при ультраструктурном исследовании
наиболее существенными нарушения¬
ми являются изменения васкулярногоРис. 146. Печень при синдроме Жильбера.
Гистологическое исследование: прорыв
плазматической мембраны и выход орга¬
нелл в перисинусоидные пространства.
Увеличениех13 ОООполюса гепатоцитов (изменение формы и уменьшение числа микроворсинок,
вплоть до полного их исчезновения, фрагментация мембраны, выход фраг¬
ментов или целых органелл в перисинусоидные пространства, или простран¬
ства Диссе (рис. 146) и гиперплазия незернистой эндоплазматической сетки
печеночных клеток).в целом морфологические изменения ткани печени при синдроме Жиль¬
бера свидетельствуют об определенном дистрофическом поражении печеноч¬
ных клеток, со временем приобретают признаки нетяжелого гепатоза и указы¬
вают на эволюцию болезни.Клиническая картина. Первые клинические признаки синдрома Жильбе¬
ра, как правило, наблюдаются в молодом, подростковом или даже старшем
детском возрасте и очень редко — в более поздние годы жизни или в раннем
детстве. В 90 % случаев синдром манифестирует в возрасте от 11 до 30 лет.
Заболевание поражает преимущественно (75—90 %) лиц мужского пола. Сре¬
ди взрослых больных преобладают представители умственного труда.Основным симптомом болезни является желтуха разной степени интенсив¬
ности. Чаще наблюдается иктеричность склер, намного реже — скдер и кожи.
Слизистые оболочки неиктеричны. Интенсивность желтухи непостоянна. Она
значительно уменьшается или даже исчезает на длительный период либо усили¬
вается, особенно после переохлаждения, переутомления (умственного и физи¬
ческого), перенесенных интеркуррентных заболеваний, употребления спиртных
напитков. У некоторых больных желтуха не наблюдалась и заболевание удава¬
лось диагностировать в результате исследования крови в связи с пищеваритель¬
ными расстройствами или профилактическим медицинским обследованием.Приблизительно у 1/4 больных симптомы, кроме желтухи, отсутствуют, у
других преобладают проявления диспепсического характера, боль в надчревной
области, правом подреберье, особенно в период обострений. Боль в животе
имеет различный характер: от тупой до интенсивной приступообразной, напо-843
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияминающей печеночную колику. Чаще она нерезкая, ноющая, преимуществен¬
но локализованная в правом подреберье. Диспепсические нарушения проявля¬
ются тошнотой, отрыжкой, изжогой, привкусом горечи во рту. Часты астенове-
гетативные расстройства: подавленное настроение, общая слабость, снижение
умственной трудоспособности, потливость, головокружение, бессонница. Правда,
у некоторых больных жалобы такого характера возникали лишь после того, как
они узнавали о своем заболевании, которое врачи зачастую рассматривали как
инфекционный или хронический гепатит, и потому частично субъективные сим¬
птомы можно рассматривать как проявление психогении, реактивного невроза,
а не собственно заболевания. С вегетативными нарушениями, видимо, связана
субфебрильная температура тела (у 15—20 % больных).Незначительное увеличение печени наблюдается приблизительно у 1/3
больных, при этом она не уплотнена, безболезненна. Селезенка обычно не
прощупывается.Данные лабораторных исследований указывают на несущественные изме¬
нения. В периферической крови — нормальное или повышенное содержание
гемоглобина и эритроцитов, отсутствие изменений в лейкоцитарной формуле,
СОЭ в норме или снижена. Форма и диаметр эритроцитов, как правило, в
норме. Исключение составляет повышенный уровень билирубина. У боль¬
шинства больных повышается уровень свободного билирубина, а связанный
билирубин или отсутствует, или повышен в значительно меньшей мере. Даже
в период обострения болезни содержание билирубина, как правило, не пре¬
вышает 85—100 мкмоль/л. У большинства больных с синдромом Жильбера
наблюдаются слабо выраженные изменения биохимических показателей, ко¬
торые характеризуют функции печени, не связанные с пигментным обменом.
Так, в периоде обострения у 1/3 больных повышается активность АЛТ в сыво¬
ротке крови, у 15 % ~ АСТ, щелочной фосфатазы, сорбитдегидрогеназы,
печеночно-специфических изоферментов ЛДГ (ЛДГ^^д). Нередко (в 20—35 %
случаев) наблюдаются гипоальбуминемия, изменения показателей сулемовой
пробы. Выраженность изменений функциональных печеночных проб зависит
от длительности течения болезни и частоты ее обострений. В моче билирубин
отсутствует, количество же уробилина повышается крайне редко и незначи¬
тельно. При нуклеотидной гепатографии с бенгальским розовым и ‘^'1 обнару¬
живается незначительное нарушение поглотительной и экскреторной функ¬
ции печени, при помощи пробы с бромсульфалеином (относительно часто) —
задержка окрашивания (нерезко выраженная).При дуоденальном зондировании приблизительно у 1/3 больных диагно¬
стируют холангит.Течение болезни длительное (в течение многих лет) и волнообразное. Ре¬
миссии, иногда длящиеся несколько лет, сменяются обострениями, проявля¬
ющимися усилением желтухи, увеличением размеров печени, возникновени¬
ем или усилением боли, диспепсических и астеновегетативных расстройств.
Эти обострения преимущественно связаны с недостаточностью питания, пе¬
реохлаждением, переутомлением, интеркуррентными заболеваниями. Иногда
во время этих обострений содержание связанного билирубина преобладает844
Наследственные пигментные гепатозынад уровнем свободного. В период ремиссии восстанавливается прежнее соот¬
ношение и билирубиновый показатель, отражающий удельный вес связанной
фракции, опускается ниже 50 %. Этот вариант определяется как альтерниру¬
ющая форма синдрома Жильбера, которая обычно развивается на фоне соче¬
тания этого синдрома с инфильтративным гепатитом и воспалением желчевы¬
водящих путей (то есть при наличии осложнений или сопугствующих забо¬
леваний) и характеризуется более выраженными структурными и
функциональными изменениями печеночных клеток.с годами у больных усиливается непереносимость алкоголя и жирных блюд,
возрастают частота и выраженность гепато- и спленомегалия, повыщается ак¬
тивность печеночных ферментов, что свидетельствует об определенной дина¬
мике патологического процесса — нарушении функций гепатоцитов. В разные
сроки (обычно через 2 года — 5 лет после начала заболевания) могут возник¬
нуть хронический гепатит, воспалительный процесс в желчевыводящих путях,
определенным образом влияющие на течение основного заболевания.Диагностика. Синдром Жильбера следует подозревать во всех случаях хрони¬
ческой, нерезко выраженной (чаще интермштирующей, реже постоянной) желту¬
хи, обусловленной повышением в крови уровня преимущественно свободного би¬
лирубина, при отсугствии признаков гемолиза, выраженных нарушений общего
состояния, функций печени и других органов и систем. Диагноз уточняется пугем
определения содержания в моче глюкуроновых кислот, количество которых при
синдроме Жильбера снижается (менее 400 мг в сутки). Выраженное снижение
глюкуронурии является патогномоничным признаком данного заболевания.Существенное диагностическое значение имеет выявление повышенного
уровня свободного билирубина в сыворотке крови у родственников пациента
(в 15—40 % случаев). С целью диагностики применяют также пробу с частич¬
ным голоданием. Ограничение обшей энергетической ценности пищи до
400 ккал приводит при этом заболевании к повышению уровня свободного
билирубина в сыворотке крови в течение суток в два раза и более. При гемо¬
литических анемиях или других заболеваниях печени кратковременное час¬
тичное голодание не вызывает гипербилирубинемию. Первостепенное значе¬
ние имеет пункционная биопсия, без которой зачастую невозможно диффе¬
ренцировать этот синдром от других видов гипербилирубинемии. Нормальная
гистологическая структура или незначительные дистрофические изменения в
печени на фоне снижения активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов и
выраженного увеличения содержания непрямого билирубина в крови свиде¬
тельствуют о синдроме Жильбера.Синдром Жильбера следует дифференцировать в первую очередь от гемо¬
литических желтух и наследственных гемолитических анемий, причем основ¬
ными опорными пунктами для дифференциальной диагностики выступают наи¬
более существенные признаки последних, которые при синдроме Жильбера
отсу1чл'вуют: снижение осмотической и механической резистентности эритро¬
цитов, изменение их морфологии и повышенная экскреция уробилиногенных
тел. Наиболее надежный критерий распознания гемолитического процесса —
сокращение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью845
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварениярадиоактивной метки. Условным рубежом может служить продолжительность
жизни эритроцитов (то есть период биологического полувыведения из них
15 дней: меньшие показатели характерны для наследственной гемолитической
желтухи и не присущи синдрому Жильбера. Кроме того, при наследственных
гемолитических желтухах железо в виде гемосидерина обычно нагромождает¬
ся в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, что не характерно для
синдрома Жильбера. Первые клинические проявления синдрома Жильбера в
возрасте до 10 лет наблюдаются существенно реже, чем симптомы гемолити¬
ческой желтухи. Спленомегалия и анемия лишь изредка отмечаются при син¬
дроме Жильбера, но являются закономерными симптомами гемолитической
желтухи, причем у большинства больных с гемолитической желтухой степень
спленомегалии и анемии выражена более значительно.Синдром Жильбера необходимо дифференцировать от первичной шунто-
вой гипербилирубинемии. Последней присуща повышенная экскреция уро-
билиногенных тел, ретикулоцитоз, эритроидная гиперплазия костного мозга
при нормальной продолжительности жизни эритроцитов, а главное — повы¬
шение удельного веса предьщущего меченого пигмента.Синдром Жильбера, в отличие от желтухи новорожденных, в младенческом
возрасте практически не возникает, поскольку в этот период он не манифестирует.Хронические холестатические желтухи (внутри- и внепеченочные), в от¬
личие от синдрома Жильбера, характеризуются преобладающим повышением
уровня связанного билирубина в сыворотке крови в сочетании с клинико-
лабораторной симптоматикой холестаза (кожный зуд, высокая активность ще¬
лочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипер-р-липо-
протеидемия и пр.).Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера и таких хроничес¬
ких заболеваний печени, как хронический гепатит, жировой гепатоз и цирроз,
не представляет трудностей. Последние протекают с более выраженными при¬
знаками поражения печени (особенно хронический гепатит и цирроз печени) ~
устойчивыми гепато- и спленомегалией, изменением показателей гипоальбу-
минемии, гипераминотрансфераземии, коллоидных проб и т. д.; кроме того,
им не присуща гипербилирубинемия с преобладающим повышением содер¬
жания свободного пигмента, В невыясненных случаях диагноз устанавливают
по результатам пункционной биопсии печени.При размежевании интеркуррентных острых инфекционных заболеваний
у больных с синдромом Жильбера и вирусного гепатита, особенно если синд¬
ром в данном периоде манифестирует впервые, следует иметь в виду особен¬
ности течения любого интеркуррентного заболевания: усиление желтухи, уве¬
личение печени, повышение активности ферментов в сыворотке крови. В этой
ситуации решающую роль играет наблюдение в динамике, обнаруживающее у
больных с синдромом Жильбера быструю нормализацию размеров печени и
исчезновение признаков повреждения гепатоцитов, а также пункционная био¬
псия органа (отсутствие полиморфной картины острого гепатита).Основные дифференциально-диагностические признаки типичных форм
наследственных пигментных гепатозов приведены в табл. 69.846
Наследственные пигментные гепатозыТаблица 69Дифференциально’диагностические признаки наследственных
пигментных гепатозовПризнакиСиндромыЖильбераКриглера -
НаджараДабина -
ДжонсонаРотораНачалозаболеванияВ подростко¬
вом и моло¬
дом возрастеВ период
младен¬
честваВ подростковом
возрастеЧасто в детском
возрастеОкрас кожных
покрововЛегкаяжелтухаИнтенсив¬
ная желтухаУмереннаяжелтухаУмереннаяжелтухаБоль в области
печениРедкоРедкоЧастосхваткообразнаяЧастосхваткообразнаяПовытение
содержания
билирубина в
сыворотке кровиПреиму¬щественносвободногоТолькосвободногоПреимуществен¬
но связанногоПреимущественносвязанногоБилирубинурияОтсутствуетОтсутствуетОтмечаетсяОтмечаетсяРезультаты
бромсульфа*
леиновой пробыв нормеВ нормеПозднее повторное
повышение
содержания
конъюгированной
краски в кровиПовышенная
задержка краски в
крови через 45 минРезультаты
рентгенологи¬
ческого
исследования
же лчевыводя •
щих путейв нормеВ нормеЖелчевьшодящие
пути не заполня¬
ются или контрас-
тируются слабо и с
опозданием
(независимо от
способа введения
рентгеноконтра¬
стного вещества)Желчевыводящие
пути незаполняются послевнутривенноговведенияконтрастноговеществаТкань печени(гистологи*чески)в норме или
наличие
нигмента в
гепатоцитах
и активация
звездчатых
регаиулождо-
телиоцитовВ норме или
незначитель¬
ное ожире¬
ние печеноч¬
ных клеток,
перипор¬
тальный
фиброзБольшоеколичествотемногогрубозернистого
пигмента в
гепатоцитахВ норме847
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияЛечение больных с синдромом Жильбера заключается в ограничении физи¬
ческой и психической нагрузки, назначении рациональной диетотерапии (стол
№ 5) и приеме лекарственных препаратов — индукторов ферментов-активато¬
ров, ферментов монооксидазной системы гепатоцитов. Показаны бензонал по
0,1 г 3 раза в день в течение 2 нед, фенобарбитал по 0,1 г 3 раза в день в
течение 3 нед, зиксорин (флумецинол) сначала по 0,4 г 3 раза в день на про¬
тяжении 10 дней, а затем по 0,2 г 4 раза в день в течение 7 дней. В основе
противовоспалительного действия этих соединений лежат их способность свя¬
зываться с цитохромом липофильность и значительный период полувыве¬
дения. Под их влиянием снижается билирубинемия и исчезают диспепсические
явления. В процессе лечения фенобарбиталом могут возникать побочные явле¬
ния: вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначают минимальную дозу
препарата (0,05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время,Для предотвращения формирования желчных (пигментных) конкремен¬
тов рекомендуются настои из желчегонных трав, ксилитный (сорбитный) или
комбинированный магнезийно-ксилитный тюбаж.Профилактика. Больным с синдромом Жильбера следует отказаться от курения,
в рационе, особенно в период обострения, ограничить жирные сорта мяса, жареные и
острые блюда, пряности, консервированные продугаы, исключить спиртные напитки.В период ремиссии трудоспособность больных сохраняется, снижение ее
может наступить при обострении болезни.Прогноз синдрома Жильбера благоприятный. Прогрессирующие измене¬
ния в печени, могущие привести к значительному нарущению ее функции,
обычно не развиваются, но отмечается высокая чувствительность больных к
различным гепатотоксическим ядам (алкоголь, ряд медикаментозных препа¬
ратов и т. п.). В отдельных случаях возможно развитие воспалительного про¬
цесса в желчевыводящих путях, прогрессирование и эволюция заболевания в
хронический гепатит, желчнокаменную болезнь, дуоденальную язву.Синдром Мейленграхта до недавнего времени считался аналогом синдро¬
ма Жильбера и его даже называли синдромом Жильбера — Мейленграхта. Но
позже было доказано, что это разные синдромы с подобной клинической кар¬
тиной. Их общими симптомами являются снижение уровня билирубина при
назначении активаторов микросомальных ферментов печени, возрастание
манифестации, интермиттирующий характер желтухи, уровень билирубина в
крови не более 80—100 мкмоль/л за счет неконъюгированных фракций, кли¬
нические проявления в виде иктеричности кожи и слизистых оболочек, дис¬
пепсии, астении. Но при синдроме Мейленграхта отмечается только изолиро¬
ванное снижение активности УДФГТ, а мембрана гепатоцита активно прини¬
мает участие в захвате билирубина. Лечение адекватно терапии при синдроме
Жильбера. Значительный эффект дает применение фенобарбитала.Синдром Криглера — Наджара — врожденная негемолитическая неконъю-
гированная гипербилирубинемия, при которой уровень неконъюгированной
(свободной) фракции билирубина в сыворотке крови превышает 300—
340 мкмоль/л на фоне полного отсутствия конъюгированного билирубина в
связи с дефицитом или полным отсутствием фермента УДФГТ.848
Наследственные пигментные гепатозыЭтиология. Эта редкая тяжелая форма наследственной гапербилирубине-
мии впервые была описана S. Crigler и Р. Najjar в 1952 году.По аутосомно-рецессивному типу наследуется такой дефект, как отсутствие
фермента УДФГТ (I тип), что обусловлено мутацией кодирующего гена, иден¬
тифицированного в длинной ветви хромосомы 2 (локус 2937). Резко выражен¬
ная недостаточность фермента (II тип) встречается значительно чаще и пере¬
дается по аутосомно-доминантному типу.Патогенез. Полное отсутствие в гепатоцитах глюкуронилтрансферазы, а в связи
с этим — и полная неспособность печени конъюгировать билирубин (микросо-
мальная желтуха) сопровождаются значительным повыщением содержания не¬
прямого билирубина (синдром Криглера — Наджара I типа). Продолжитель¬
ность жизни эритроцитов, то есть продукция билирубина, не изменена. Выде¬
ление пигмента из организма в очень небольших количествах может происходить
через стенки кишок в их просвет, а также альтернативным путем — путем обра¬
зования соединений, экскретируемых с желчью и мочой, и более полярных,
чем свободный билирубин. Но поскольку основной путь выведения пигмента
из организма заблокирован, в крови устанавливается относительно постоянный
и, как правило, весьма высокий уровень свободного билирубина. Накапливаясь
в организме, билирубин способен оказывать токсическое воздействие на ЦНС,
вызывая развитие так называемой ядерной желтухи. Эта закономерность на¬
блюдается не только при содержании билирубина в сыворотке крови свыше
257 мкмоль/л, но и на фоне более низкой концентрации свободного пигмента
в случае влияния провоцирующих факторов (ацидоз, недостаточное связыва¬
ние билирубина альбумином крови в результате гипоальбуминемии или нали¬
чие в крови веществ, конкурирующих с пигментом за связь с белком).При гистологическом изучении печени обнаруживают либо неизменен¬
ную ткань, либо незначительное ожирение гепатоцитов и незначительный
портальный фиброз. Микроскопически наблюдаются изменения васкулярно¬
го полюса гепатоцита — повреждение мембраны, уменьшение количества и
сглаженность микроворсинок, выход органелл клетки в перисинусоидные про¬
странства. Кроме того, определяются гиперплазия цитоплазматической сетки,
увеличение числа звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, значительное повреж¬
дение эндотелия синусоидов, расширение межклеточных пространств.Достаточно характерны изменения со стороны ЦНС — желтушная окрас¬
ка подкорковых узлов с поражением нервных клеток, вплоть до их некроза
(ядерная желтуха). Обнаруживаются также некротические очаги в миокарде и
скелетных мышцах, эрозии, кровоизлияния в слизистую оболочку желудка и
кишечника. Все это — последствия токсического воздействия свободного би¬
лирубина. Указанные изменения не специфичны для синдрома Криглера —
Наджара и возникают у детей грудного возраста на фоне различных тяжелых
форм желтухи с повышением уровня свободного билирубина.Клинически заболевание проявляется резко выраженной желтухой и тяже¬
лыми неврологическими нарушениями. Желтуха появляется, как правило, в пер¬
вые дни или даже часы после рождения и сохраняется в течение всей жизни.
Поражение наблюдается одинаково часто у мальчиков и девочек. Стул ахоличес-849
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения1СИЙ, в желчи — лишь следы билирубина. У некоторых больных печень увеличена
в размерах, спленомегалия не наблюдается. Симптомы поражения ЦНС появля¬
ются в детском возрасте, иногда в первые дни жизни в виде мышечной гаперто-
нии, нистагма, опистотонуса, атетоза, тонических и клгонических судорог и пр.
Больные дети обычно отстают в психическом и физическом развитии.Гематологические показатели без изменений, холецисгографические — в норме.Важнейший биохимический признак заболевания — повышение в сыво¬
ротке крови уровня свободного билирубина. Билирубинемия достигает очень
высоких цифр, в большинстве случаев превышая 342 мкмоль/л и в отдельных
случаях доходя до 856 мкмоль/л. Билирубинурия не наблюдается. Количе¬
ство уробилиновых тел в моче и кале незначительное. Возможны периодичес¬
кие изменения показателей и других печеночных проб (ACT, уровень холесте¬
рина, коэффициент эстерификации холестерина).Большинство больных гибнет на первом году жизни в результате ядерной
желтухи или интеркуррентных заболеваний. Развитие ядерной желтухи не ис¬
ключается и в более позднем возрасте — в отдельных случаях больные дожи¬
вают до позднего детского или юношеского возраста.Распознание синдрома Криглера — Наджара основывается на наличии
характерных признаков, среди которых доминирует выраженная постоянная
или нарастающая желтуха, обусловленная повышением уровня свободного
пигмента в крови, возникающая в первые дни после рождения. Нарушение
других функциональных проб печени незначительно и непостоянно. Отмеча¬
ются слабое контрастирование желчевыводящих путей и желчного пузыря
контрастным веществом, темный цвет печени (нагромождение пигмента в ге¬
патоцитах), присоединение к желтухе в разные сроки неврологических нару¬
шений, семейный характер заболевания. Снижение конъюгационной функ¬
ции печени может быть установлено во время обследования родственников
пациента — гетерозиготных носителей дефектного гена. Наиболее точный ди¬
агноз устанавливают по результатам биохимического исследования биоптатов
печени (отсутствие активности глюкуронилтрансферазы).От описанной формы заболевания, определенной на сегодняшний день как
синдром Криглера — Наджара I типа, следует дифференцировать более доброкаче¬
ственный и распространенный ее вариант — сивдром Криглера — Наджара И
типа, подобный синдрому Жильбера. В основе его развития лежит генетически
обусловленный дефицит (но не отсугствие) глюкуронилтрансферазы, унаследо¬
ванный по аутосомно-доминантному типу. Заболевание проявляется желтухой обычно
на первом году жизни. Неврологические нарушения возникают редко. Желтуха обус¬
ловлена повышением в сыворотке крови уровня свободного пигмента, при этом били¬
рубинемия не превышает 340 мкмоль/л, а в сьшоротке крови обнаруживают неболь¬
шое количество моноглюкуронида. Билирубин в моче отсутствует. В отличие от
синдрома Криглера — Наджара I типа в жетш присутствует связанный пигмент. В
биоптатах печени наблюдается снижение активности глюкуронилтрансферазы.Синдром Криглера — Наджара следует дифференцировать от других ви¬
дов желтухи, развивающихся у новорожденных и обусловленных повышением
содержания свободного билирубина в крови.850
Наследственные пигментные гепатозыФизиологическая желтуха новорожденных является доброкачественной
транзиторной гипербилирубинемией. Она обусловлена, скорее всего, незре¬
лостью конъюгационной системы печени плода. Желтуха появляется на вто-
рой-третий день жизни, достигает максимума к четвертому-пятому дню и про¬
ходит в течение семи — десяти дней без врачебного вмешательства. Иногда,
особенно у недоразвитых детей, накопление в организме билирубина приво¬
дит к нарушению функций ЦНС. Физиологическая желтуха новорожденных с
большой вероятностью исключается при наличии любого из следующих при¬
знаков: 1) появление желтухи в первые 24 ч после рождения; 2) гипербилиру¬
бинемия превышает 206 мкмоль/л у доношенных детей и 257 мкмоль/л у
недоношенных; 3) сохранение желтухи после 8-го дня жизни у доношенных и
14-го дня — у недоношенных детей.Быстротечная семейная гипербилирубинемия новорожденных транзи-
торная, обычно доброкачественная желтуха. Возникает в первые дни жизни и
сохраняется в течение двух-трех недель. Другие признаки патологического
процесса обычно отсутствуют, хотя возможно развитие ядерной желтухи. За¬
болевание связывают с наличием в сыворотке крови младенца полученного
им от матери ингибитора конъюгации билирубина. Желтуха развивается у всех
детей, родившихся у этой женщины.Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, — редкое заболевание,
характеризующееся повышением содержания свободного билирубина в сыво¬
ротке крови до 257—342 ммоль/л, возникающее на второй-третьей неделе
жизни и быстро (в течение нескольких дней) исчезающее после прекращения
грудного вскармливания. Причина желтухи неизвестна. Допускают, что в груд¬
ном молоке содержатся вещества, тормозящие конъюгацию билирубина в ге¬
патоцитах (микросомальная желтуха). Заболевание может иметь семейный
характер (поражать нескольких детей, рожденных от одной женщины).Различают желтухи новорожденных, обусловленные усиленным гемоли¬
зом разного происхождения — изоиммунизацией матери в результате несов¬
местимости групп крови ее и ребенка, наследственным микросфероцитозом,
дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах и др. У больных
обнаруживают признаки повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, уве¬
личение выделения уробилиногенных тел и т. п.) наряду с признаками ука¬
занных заболеваний (несовместимость групп крови матери и ребенка, изме¬
нение иммуногематологических показателей, морфологические и фермента¬
тивные изменения эритроцитов и др.).Цель лечения больных с синдромом Криглера — Наджара — снижение
содержания билирубина крови до уровня, не вызывающего повреждения ЦНС.
Наиболее эффективная фототерапия — систематическое облучение пациента
лампой синего света (необходима защита глаз). Подобный эффект дает обыч¬
ный дневной или прямой солнечный свет. Механизм действия световых лучей
заключается в расщеплении билирубина на более водорастворимые и менее
токсичные дериваты (ди- и монопироли), выделяющиеся из организма с жел¬
чью и мочой. Лечение назначают пожизненно. Продолжительность сеансов
индивидуальна (в некоторых случаях до 15 ч в сутки). Возможны побочные851
F аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияэффекты — дегидратация, учащение стула, острый гемолиз. Учитывая различ¬
ное биологическое воздействие света на нейроэндокринную систему, к фото¬
терапии следует прибегать лишь при наличии показаний — угрожающе высо¬
кий уровень свободного билирубина в сыворотке крови. Продолжительность
сеансов фототерапии может быть сокращена путем одновременного назначе¬
ния веществ, связывающих билирубин в кишечнике и содействующих его
выведению из организма с калом (билигнин, холестирамин).При выраженной гипербилирубинемии (свыше 342 мкмоль/л у доношен¬
ных и свыше 257 мкмоль/л у недоношенных детей) показана срочная обмен¬
ная гемотрансфузия, дающая временный эффект. Лечение барбитуратами не¬
эффективно.Лечение ферментиндуцирующими агентами, в первую очередь барбиталом,
эффективно при синдроме Криглера — Наджара II типа. Механизм действия
препарата связан преимущественно с увеличением активности глюкуронилтран¬
сферазы. Лечебная доза — 3 мг/кг (у детей — до 10 мг/кг) ежедневно вечером.
Фенобарбитал (начало действия — через 48 ч) нормализует уровень билирубина
в сыворотке крови в течение 2—4 нед. Отмена препарата сопровождается посте¬
пенным его повышением. Имеются данные о подобном эффекте оротоюй кис¬
лоты (20 мг калия оротата на 1 кг массы тела в сутки в 2—3 приема).Показаны препараты, связывающие неконъюгированный билирубин в сы¬
воротке крови (билигнин по 5—10 г 3 раза в день за 30—40 мин до еды,
запивая водой; холестирамин по 4 г 2—4 раза в день, запивая водой).1^огноз. Заболевание (особенно I типа) протекает тяжело, с летальным исхо¬
дом в случае присоединения ядерной желтухи или интеркуррентных заболеваний.Синдром Дабина — Джонсона — наследственная семейная идиопатическая
желтуха, характеризующаяся наличием неидентифицированного пигмента в
печеночных клетках и меланозом печени. Впервые заболевание было описано
T.N. Dabin и G.D. Johnson в 1954 году. Довольно редкая патология (0,3 %
случаев), развивающаяся на фоне различных заболеваний печени.Этиология. У 1/3 больных установлен семейный характер заболевания с
аутосомно-рецессивным типом наследования. Причиной болезни с наиболь¬
шей вероятностью является дефект гена, контролирующего синтез белкового
транспортера билирубина (cMOAT-ang — canalicular multi organic anien
transporter), ответственного за выделение конъюгированного билирубина в
желчные капилляры.Основное звено патогенеза ~ парциальное нарушение экскреторной функ¬
ции гепатоцитов (постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха), распро¬
страняющееся на вьщеление из клетки билирубина, холецистографических
рентгеноконтрастных препаратов, бромсульфалеина, бенгальского розового,
индоцианина зеленого и ряда других органических анионов, но не влияющее,
например, на желчные кислоты. Нарушение проявляется хроническим повы¬
шением в сыворотке крови уровня связанного билирубина, а также изменени¬
ем показателей ряда функциональных проб с нагрузками.В результате нарушения экскреторной функции гепатоцита в клетке на¬
громождается ряд субстратов, что, вероятно, и лежит в основе образования852
Наследственные пигментные гепатозыочень характерного для синдрома Дабина — Джонсона внутригепатоцитарно-
го пигмента. Конъюгационная функция печени при синдроме Дабина — Джон¬
сона не нарушена. Продукция билирубина в организме не изменена.Макроскопически печень характеризуется, прежде всего, необычной ок¬
раской с преобладанием голубого, зеленого, серого и черного тонов, интенсив¬
ность и оттенки которых бывают разными — от голубовато-зеленого до почти
черного за счет нагромождения меланинсодержащего пигмента (меланоз).При микроскопическом изучении ткани печени в цитоплазме гепатоци¬
тов обнаруживают значительное количество перибилиарно локализованного
пигмента. Наряду с изменением цвета печени это самый характерный морфо¬
логический признак синдрома Дабина — Джонсона. Пигментные включения
обьино желто-коричневого цвета, округлые, грубозернистые, расположенные
преимущественно в центре долек. Количество пигмента в гепатоцитах при
синдроме Дабина — Джонсона характеризуется постоянством в течение дли¬
тельного времени (годы). Пигмент, основой которого является меланин, ис¬
чезает в случае развития острого интеркуррентного гепатита.Другие изменения в ткани печени, выявленные гистологически, не харак¬
терны для синдрома Дабина — Джонсона.Микроскопически в гепатоцитах наблюдаются относительно крупные (ди¬
аметром от 0,7 до 3 мкм) пигментные гранулы круглой, овальной или непра¬
вильной формы. Пигментные включения неоднородны: содержат матрикс,
состоящий из глобул высокой электронной плотности и мелких электронно¬
плотных частиц. Включения окружены одноконтурной мембраной. Другие
изменения заключаются в повреждении плазматической мембраны синусоид¬
ного полюса гепатоцита (уменьшение количества микроворсинок, выход кле¬
точных органелл в перисинусоидные пространства), незначительном увеличе¬
нии незернистой эндоплазматической сетки, уменьшении зернистой эндо¬
плазматической сетки, количества микроворсинок желчных капилляров и
нерезко выраженном расширении их просвета.Первые клинические симптомы заболевания могут проявиться в период
от рождения до 40 лет (в 90 % случаев — до 25 лет). Синдром Дабина —
Джонсона чаще поражает мужчин.Основной симптом — хроническая или интермиттируюшая желтуха, обычно
нерезко выраженная. Незначительное или умеренное увеличение печени на¬
блюдается у большинства больных. Периодически отмечаются светлый кал и
темная моча.У 1/3 больных синдром протекает без субъективных симптомов. В осталь¬
ных случаях наблюдаются разнообразные жалобы, наиболее частые — повы¬
шенная утомляемость, боль в животе, тошнота и снижение аппетита. Как и
при синдроме Жильбера, больные предъявляют жалобы, характерные для не¬
вроза и вегетативной дистонии.Гематологические показатели без из.менений, результаты дуоденального
зондирования обычно в норме. При холецистографии и внутривенной холег¬
рафии желчный пузырь и протоки контрастируются слабо и с опозданием
(или не контрастируются вообще).853
Раздел 2, Болезни органов пищеваренияВажнейший биохимический признак — гипербилирубинемия. Чаще всего
она обусловлена преобладающим повышением уровня связанного пигмента,
доля которого в большинстве случаев превышает 50 % (25 — 90 %). Общее
содержание билирубина (как правило, невысокое — 17—51 мкмоль/л) в от¬
дельных случаях превышает 85 мкмоль/л. Наблюдаются билирубинурия, по¬
вышенное выделение уробилиногена с мочой.Характерны показатели бромсульфалеиновой пробы. Обычно в крови отме¬
чается незначительная задержка краски в течение первых 30—45 мин, а затем
характерное усиление, обусловленное нарушением экскреции и регургитации из
гепатоцита связанного бромсульфалеина. После нагрузки билирубином также
происходит позднее повторное повышение уровня связанного пигмента в кро¬
ви. Изменения показателей других печеночных проб мало характерны.Течение синдрома хроническое, благоприятное. Обострения явно связа¬
ны с действием различных провоцирующих факторов — интекуррентных ин¬
фекций, физического перенапряжения, употребления алкоголя, менструация,
беременность, операции, травмы, прием пероральных контрацептивов, ана¬
болических стероидов. Эволюция процесса с развитием хронического гепати¬
та не установлена. Вместе с тем характерно сочетание синдрома Дабина —
Джонсона с желчнокаменной болезнью, которая может расцениваться, веро¬
ятнее всего, как осложнение основного заболевания.Диагностика синдрома Дабина — Джонсона основывается на наличии ха¬
рактерных симптомов; хронической или интермиггирующей желтухи, обуслов¬
ленной обычно преобладающим повышением содержания конъюгированного
билирубина, позднего повторного увеличения концентрации бромсульфалеина
или билирубина в крови после нагрузки этими субстратами, незначительного и
непостоянного нарушения других функций печени, а также на отсутствии кон¬
трастирования, наличии позднего и слабого заполнения желчных протоков и
желчного пузыря контрастным веществом при рентгенологическом исследова¬
нии, темной окраски печени вследствие нагромождения пигмента в гепатоцитах.Следует иметь в виду, что на практике типичные случаи синдрома Дабина —
Джонсона встречаются реже, чем случаи с редуцированной симптоматикой,
то есть с отсутствием тех или иных характерных признаков — измененных
показателей бромсульфалеиновой пробы, отрицательных результатов холецис-
тографии, пигмента в гепатоцитах. Примером может служить отсутствие желту¬
хи при наличии характерного пигмента в печени, В этом случае диагноз счита¬
ется достоверным лишь при условии обнаружения других характерных призна¬
ков синдрома (измененные показатели бромсульфалеиновой пробы и др.).Синдром Дабина — Джонсона следует дифференцировать от других видов
желтухи, обусловленных повышением уровня связанного билирубина в кро¬
ви, то есть постмикросомальных гепатоцеллюлярных, постгепатоцеллюляр-
ных печеночных, а также подпеченочных. Дифференцирование заболеваний,
для которых характерны эти формы желтухи, с синдромом Дабина — Джонсо¬
на на практике обычно не представляет больших трудностей, поскольку при
первых наблюдаются в той или иной степени выраженные симптомы цитоли¬
за гепатоцитов и (или) общего (не парциального!) холестаза. В сложных слу¬854
Наследственные пигментные гепатозычаях решающее значение имеют результаты лапароскопии, гистологического
исследования биоптатов печени, иногда — эндоскопической или чрескожной
чреспеченочной холангиографии.Схема лечения синдрома Дабина — Джонсона еще не разработана. Больным
рекомендуют избегать влияния факторов, вызывающих обострение процесса (упот¬
ребление алкоголя и т. п.). Показаны курсы гепатопротекторных препаратов (эс¬
сенциале-форте Н, лиюлин, легалон и его аналоги, гептрал, цитраргинин, витами¬
ны труппы В, липоевая кислота и др.), профилактика образования желчных камней.Прогноз благоприятный.Синдром Ротора. В 1948 году А.В. Rotor описал случаи хронической семей¬
ной доброкачественной негемолитической желтухи с повышенным уровнем конъ¬
югированного (прямого) билирубина и нормальной гистологической структу¬
рой печени (без неидентифицированного пигмента в печеночных клетках). В
дальнейшем этот феномен был назван синдромом Ротора. Сочетание синдро¬
мов Ротора и Дабина — Джонсона в одних и тех же семьях дало основание
некоторым авторам считать их разновидностями одной болезни. Однако, учи¬
тывая целый ряд этиопатогенетических и клинических расхождений, большин¬
ство клиницистов рассматривают указанные синдромы по отдельности.Этиология и патогенез. Почти в 1/3 описанных случаев установлен семей¬
ный характер заболевания с аутосомно-рецессивным путем передачи. Основное
звено патогенеза, как и при синдроме Дабина — Джонсона, — нарушение экск¬
реторной функции гепатоцита (постмикросомальная гепатоцеллюлярная желту¬
ха), которое отличается меньшей выражен^юстью (меньшей диффузностью). Оно
не распространяется, например, на вьщеление из гепатоцита рентгеноконтраст¬
ных вешеств. При нагрузке бромсульфалеином обнаруживают повышенную за¬
держку неконъюгированного субстрата в крови (без повторного подъема, харак¬
терного для синдрома Дабина — Джонсона). Изучение динамики билирубине-
мии после внутривенного введения пигмента показывает, ^гго выведение из крови
как свободного, так и связанного пигмента существенным образом замедлено.
Это свидетельствует о комбинированном нарушении функций захвата и экскре¬
ции гепатоцитами билирубина. Продукция билирубина, как правило, без изме¬
нений, снижение конъюгационной способности печени не наблюдается.Макроскопически печень без изменений. При гистологическом исследова¬
нии ткани печени патологических изменений обычно также не обнаруживают.
Микроскопически в гепатоцитах наблюдаютея пигментные включения диамет¬
ром 0,4—1 мкм, повреждение плазматической мембраны синусоидного гюлю-
са, появление гигантских митохондрий и другие неспецифические изменения.Первые клинические признаки синдрома Ротора нередко проявляются
уже в детском возрасте. Заболевание в равной степени поражает лиц мужского
и женского пола. Основной клинический симптом — нерезко выраженная
хроническая желтуха. У некоторых больных печень незначительно увеличена
в размерах. Периодически наблюдается потемнение мочи. Общее состояние
больного нарушается реже и в меньшей мере, чем при синдроме Дабина —
Джонсона. Наиболее характерные жалобы — повышенная утомляемость, боль
в правом подреберье, диспепсические расстройства и снижение аппетита.855
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияГематологические показатели, как правило, без изменений. Результаты
дуоденального зондирования и пероральной холецистографии в норме. В то
же время при внутривенном введении контрастных веществ часто не достига¬
ют рентгенологической визуализации желчевыводящих путей. Общее содер¬
жание билирубина в среднем выше, чем при синдроме Дабина — Джонсона,
что обычно составляет 68—103 мкмоль/л, но нередко превышает 171 мкмоль/л;
30—80 % (чаще 50 % и более) билирубина приходится на связанную фрак¬
цию, Билирубинурия появляется периодически, сопровождаясь повышенным
выделением уробилиногена с мочой. Изменения показателей других печеноч¬
ных проб (кроме отмеченных выше тестов с нагрузками) не характерны.Течение синдрома Ротора длительное, на протяжении многих лет. Заболе¬
вание чаще всего полностью совместимое с нормальной жизнедеятельностью.
Обострения возможны в случае действии тех же провоцирующих факторов,
что и при синдроме Дабина — Джонсона (исключение составляет беремен¬
ность, при которой нередко наблюдается даже уменьшение желтухи). Воз¬
можны осложнения в виде желчнокаменной болезни.Распознание синдрома Ротора базируется на следующих признаках: хрони¬
ческая или интермитгирующая желтуха, обусловленная преобладающим повы¬
щением уровня связанного билирубина в сыворотке крови на фоне незначитель¬
ного и непостоянного нарушения не связанных с обменом билирубина функций
печени, и отсутствие видимых изменений ткани печени при световой микроско¬
пии. Определенное значение имеют отрицательные результаты внутривенной
холеграфии и повьш1енная задержка бромсульфалеина в крови. Синдром Ротора
диагностируется в основном путем исключения других заболеваний печени (тех
самых, от которых необходимо дифференцировать синдром Дабина — Джонсо¬
на). В данном случае решающую роль в диагностике и дифференциальной диаг¬
ностике играет морфологическое исследование ткани печени.Методы лечения — такие же, как и при синдроме Дабина — Джонсона.
Прогноз — благоприятный. Развитие хронического гепатита не наблюдается.ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТХронический панкреатит — это хроническое, длящееся более 6 мес, про¬
грессирующее заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофичес¬
кими и, в меньшей степени, некротическими изменениями в поджелудочной
железе, нарушением проходимости ее протоков, повторными обострениями и
постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью с раз¬
витием его экзо- и эндокринной недостаточности.Вьщеляют первичный и вторичный (реактивный) хронический панкреа¬
тит. При первичном панкреатите воспалительный процесс всегда первично
локализуется в поджелудочной железе, а вторичный (сопроводительный) раз¬
вивается на фоне любых других заболеваний пищеварительного канала (вос¬
палительные заболевания гепатобилиарной системы, язвенная болезнь, трав¬
мы поджелудочной железы и др.).856
Хронический панкреатитЭпцдемиологая. Заболеваемость хроническим панкреатитом в разных стра¬
нах Европы составляет от 4 до 8 случаев на 100 ООО населения в год, а распро¬
страненность заболевания — 250—500 больных на 100 ООО населения. Просле¬
живается определенная зависимость частоты возникновения хронического пан¬
креатита от социально-экономического уровня страны. Наиболее высокий
уровень заболеваемости отмечается как в развивающихся странах, что обуслов¬
лено количественными и качественными нарушениями режима питания, так и
в высокоразвитых в связи с повышенным употреблением жиров животного про¬
исхождения и алкоголя. Доля хронического панкреатита среди других заболева¬
ний органов пищеварения составляет 6—9 % и имеет тенденцию к росту.Этиология. К этиологическим факторам развития хронического панкреати¬
та относятся злоупотребление алкоголем (60—75 % всех диагностированных
случаев), желчнокаменная болезнь, обструкция протоков поджелудочной желе¬
зы на любом уровне (кальцинаты в протоке, оддит, папиллит, гипертрофия
сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, врожденные аномалии), острый
панкреатит в анамнезе, воздействие химических веществ (включая лекарствен¬
ные препараты), гиперлипопротеинемия (особенно I, IV, V типа по Фредриксе¬
ну), гиперкальциемия (в 5—10 % случаев гиперпаратиреоза, при передозиров¬
ке эргокальциферола), пищевой рацион с резко ограниченным содержанием
белков (нутритивный, тропический), травмы поджелудочной железы (в том числе,
и операционные), курение, аллергия, дефицит антиоксидантов и антитрипсина
в пище, наследственность (муковисцидоз, дефект обмена аминокислот).Чаще всего причиной хронического панкреатита является злоупотребле¬
ние алкоголем, причем особое значение имеет одновременное употребление с
алкоголем чрезмерно жирной и белоксодержащей пищи.Ежедневное употребление свыше 80 г этанола в течение 10—15 лет со¬
ставляет патогенный риск возникновения заболевания (вероятность развития
повышается в 2—3 раза), при этом между количеством употребленного алко¬
голя и скоростью развития хронического панкреатита отмечается прямо про¬
порциональная зависимость. По данным аутопсии, признаки хронического
панкреатита наблюдаются у 45 % умерших от хронического алкоголизма, у
которых при жизни симптомы этого заболевания отсутствовали.Причины эндемического хронического панкреатита в странах Централь¬
ной и Южной Африки, Индии, Индонезии до конца не выяснены. В этих
странах заболевание поражает преимущественно молодых людей, с одинако¬
вой частотой мужчин и женщин, и, очевидно, связано с недостаточным пита¬
нием и употреблением таких продуктов, как маниока и сорго.Генетическая склонность к развитию хронического панкреатита, связан¬
ная с антигенами системы HLA А1, В8, В27, CW1, CW4, А2, реализуется по
аутосомно-доминантному типу, поэтому у детей пробандов вероятность этого
заболевания выше, чем в общей популяции.Возникновение хронического панкреатита могут вызывать вирусные ин¬
фекции (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, вирусные ге¬
патиты). Способствуют развитию заболевания язвенная болезнь и гастродуо¬
дениты, сопровождающиеся повышенным тонусом двенадцатиперстной киш¬857
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияки, дуоденостазом и дуоденопанкреатическим рефлюксом, беременность, ге¬
моррагические диатезы. В 10—25 % случаев причину хронического панкреа¬
тита не удается установить (так называемый идиопатический панкреатит).Патогенез. Существует несколько щтгей развития хронического панкреа¬
тита. В основе возникновения как острого, так и хронического панкреатита
может лежать процесс повреждения паренхимы поджелудочной железы лити-
ческими ферментами. В развитии этого процесса большое значение имеет
“срыв” механизмов, защищающих железу от ферментной аутоагресии:!) нормальный метаболизм ацинозных клеток, так как на неповрежден¬
ные кпетки поджелудочной железы панкреатические ферменты не действуют;2)	достаточная концентрация в ткани железы ингибиторов ферментов;3)	нормальный лимфатический отгок;4)	образование достаточного количества слизи эпителием протоков; •5)	щелочная среда в ткани железы.Механизмы ферментной аугоагрессии поджелудочной железы под влияни¬
ем различных этиологических факторов не одинаковы. Так, алкоголь вызывает
спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что приводит к внутри-
протоковой гипертензии, вследствие чего стенки протоков становятся прони¬
цаемыми для ферментов, которые активируются под действием лизосомальных
гидролаз, обуславливая аутолиз ткани поджелудочной железы. Алкоголь оказы¬
вает непосредственное влияние на повышение проницаемости клеточных мем¬
бран, нарушая в них синтез фосфолипидов, тормозит биоэнергетические про¬
цессы в клетках, уменьшает их устойчивость к повреждающему влиянию и ус¬
коряет процесс некроза. При употреблении алкоголя снижается активность
фермента, который инактивирует уксусный альдегид (первичный метаболит эта¬
нола) и сигаретный дым, оказывающий на клетку значительно большее токси¬
ческое влияние, чем этанол. Этанол нарушает микроциркуляцию, вызывая фиб¬
роз мелких сосудов, а также увеличивает продукцию гастрина и холецистоки-
нин-панкреатозимина, в результате чего повышается синтез ферментов
поджелудочной железы. В конечном итоге это приводит к образованию в про¬
свете ацинусов и мелких протоков белковых пробок, которые в дальнейшем
кальцифицируются и закупоривают мелкие протоки. Как следствие повышает¬
ся внутрипротоковое давление, развивается диффузная атрофия ацинарного ап¬
парата и фиброз (хронический кальцифицирующий панкреатит).Развитие хронического панкреатита на фоне воспалительных заболеваний
желчевыводящих путей, прежде всего, связано с бактериальным воспалением
железы. Доказана роль лизолецитина в патогенезе билиарного панкреатита.
Лизолецитин представляет собой высокотоксичный агент, который образует¬
ся из лецитина под воздействием панкреатической фосфолипазы А2 и липазы
и при хроническом холецистите содержится в желчном пузыре в высокой кон¬
центрации. Желчь, поступая в протоки железы, может подвергаться влиянию
фосфолипазы А^, что приводит к значительным повреждениям в клетках.
Желчные кислоты, активируя трипсиноген в протоках поджелудочной железы
и нарушая микроциркуляцию в ней, являются пусковым механизмом разви¬
тия острого панкреатита.858
Хронический панкреатитПатогенез развития хронического панкреатита при холелитиазе (хроничес¬
кий билиарный панкреатит) заключается в рефлюксе инфищ^рованной желчи в
главный проток поджелудочной железы при обтурации конкрементом большого
дуоденального сосочка (теория воспаленного канала). Важную роль в поражении
паренхимы и протоков играет инкубация желчи с панкреатическим соком.Часто причиной развития хронического панкреатита являются дуоденальные
язвы, осложненные пенетрацией в поджелудочную железу, и постбульбарные,
когда дуоденальный сосочек “втягивается” в зону воспалетельного процесса и
обтурируется, что сопровождается билиарнопанкреатическим рефлюксом с по¬
следующей активацией желчными кислотами панкреатических протеаз (трипси-
ногена, химотрипсиногена, проэластазы и др.) и фосфолипазы А^, с действием
которых связаны воспалительные изменения и аутолиз паренхимы железы.Нередко хронический панкреатит развивается на фоне заболеваний печени
(гепатит, цирроз). При этом большую роль играет поражение поджелудочной
железы вирусами В и С (уже доказана вероятность репликации этих вирусов в
паренхиме поджелудочной железы). Как вариант развития панкреатита при за¬
болеваниях печени рассматривают панкреатит у больных с гемохроматозом.Послеоперационный панкреатит возникает после операций на прилегаю¬
щих к поджелудочной железе органах — желудке, желчевыводящих путях.Патологическая анатомия. Морфологически хронический панкреатит ха¬
рактеризуется разной степени выраженности пролиферативно-индуративны-
ми изменениями в строме поджелудочной железы, что приводят к склерозу
(фиброзу), и деструктивно-атрофическими изменениями в паренхиме органа,
а также нарушениями в протоковой системе поджелудочной железы, преиму¬
щественно за счет развития микро- и макромитиаза. Хронический панкреатит
может протекать с обострениями, каждое из которых усугубляет эти процес¬
сы, или без них. Некроз участков паренхимы в период обострения может
завершаться формированием псевдо¬
кист. В просвете протоков возможно
образование белковых преципитатов и
конкрементов, нарушающих проходи¬
мость протоков, следствием чего яв¬
ляется формирование ретенционных
кист (рис. 147).При хроническом панкреатите в па¬
тологический процесс вовлекаются все
структуры поджелудочной железы —
ацинусы, островковый аппарат, интер¬
стициальная ткань. В зависимости от
доминирующего участия в патологичес¬
ком процессе тех или иных структур,
выделяют разные морфологические ва¬
рианты хронического панкреатита.Хронический кальцифицирующий
панкреатит характеризуется неравно¬Рис. 147. Характеристика патологических
изменений при хроническом панкреатите:1 — диффузный неоднородный фиброз и атро¬
фия паренхимы: 2 — псевдокисты; 3 — нерав¬
номерное расширение протоков; 4 — каль-
цинат; 5 — белковый преципитат; 6 — каль-
цификаты; 7 — неравномерное сужение
протоков (noY.N.J.Tytgat, M.Y. Bruno, 1996)859
Раздел 2. Болезни органов пищеварениямерным вовлечением в патологический процесс долек, пятнистым распреде¬
лением поражения, то есть резкой выраженностью процессов атрофии па¬
ренхимы даже в соседних дольках, склерозом стромы, возникновением псев¬
докист и др. При этом варианте панкреатита образовываются белковые пре¬
ципитаты в протоках железы с последующей их кальцификацией.Афонический обструктивный панкреатит является результатом резкого суже¬
ния или полной обтурации просвета главного протока поджелудочной железы либо
его ветвей опухолью, рубцом, псевдокистами, а также последствием врожденных
аномалий. Равномерное поражение развивается дистальнее места обструкции.Инфильтративно-фиброзный панкреатит проявляется воспалением под¬
желудочной железы с постепенно возрастающей атрофией паренхимы, кото¬
рая замещается участками фиброза, инфильтрированного мононуклеарами.Для индуративного (фиброзно-склеротического) панкреатита характерен
диффузный фиброз (пери- и интралобулярный) поджелудочной железы с П(Э-
терей значительной части ее паренхимы и развитием внешне- и внутрисекре¬
торной панкреатической недостаточности.Патоморфологические изменения, присущие хроническому панкреатиту,
могут локализоваться либо в какой-то одной из частей поджелудочной железы
(головке — головчатый панкреатит, средней части — парамедиальный панк¬
реатит, хвостовой части — левосторонний панкреатит), либо распространяют¬
ся на все отделы органа (диффузный панкреатит).Классификация. В МЮБ-Ш хронический панкреатит занимает такие рубрики:К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии.К86.1 Другие хронические панкреатиты (неуточненной этиологии, инфек¬
ционный, рецидивирующий).К86.2 Киста поджелудочной железы.К86.3 Псевдокиста поджелудочной железы.Согласно Марсельско-Римской классификации (1989), базирующейся пре¬
имущественно на морфологических критериях, выделяют 4 основные формы
хронического панкреатита:1)	кальцифицирующий хронический панкреатит;2)	обструктивный хронический панкреатит;3)	воспалительный (инфильтративно-фиброзный) панкреатит;4)	фиброз поджелудочной железы (фиброзно-склеротический панкреатит).Однако для клинической практики оптимальной является классификацияхронического панкреатита, предложенная Я.С. Циммерманом (1995), с до¬
полнениями Н.Б. Губергрица (2002).Клиническая классификация хронического панкреатита(Я.С. Циммерман, 1995, Н.Б. Губергриц, 2002, с дополнениями)По этиологии:—	первичный:•	алкогольный;•	белководефицитный (квашиоркор);•	наследственный (семейный);860
Хронический панкреатит•	медикаментозный;•	ишемический;•	идиопатический;~ вторичный:•	при билиарной патологии;•	при хроническом активном гепатите и циррозе печени;•	при гастродуоденальной патологии (язвенная болезнь, гастродуоденит,
дивертикулит, хроническая дуоденальная непроходимость);•	при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);•	при гиперпаратиреозе (аденома или рак паращитовидной железы);•	при муковисцидозе;•	при гемохроматозе;•	при эпидемическом паротите;•	при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;•	при аллергических заболеваниях (иммуногенный);•	при гиперлипидемии (особенно I, IV, V типа);•	посттравматический.По клиническим признакам:—	болевой:•	с рецидивирующей болью;•	с подпеченочной портальной гипертензией;•	с постоянной (монотонной) болью;—	псевдотуморозный:•	с холестазом;•	с дуоденальной непроходимостью;—	латентный (безболевой);—	комбинированный.По стадии:—	обострение (панкреатическая атака);—	ремиссия;—	неполная ремиссия.По морфологическим признакам:—	патогенетически-функциональный вариант:•	гиперферментный;—	кальцифицирующий;—	обструктивный;—	инфильтративно-фиброзный (воспалительный);—	индуративный (фиброзно-склеротический).По функциональным признакам:■— с нарушением внешней секреции поджелудочной железы:•	гиперсекреторный тип;•	гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);•	обтурационный тип;•	дуктулярный тип;—	с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы;861
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеварения•	гиперинсулинизм;•	гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диабет).По тяжести течения:—	легкий;—	средней тяжести;—	тяжелый.Осложнения:—	ранние:•	механическая желтуха;•	портальная гипертензия (подпеченочная форма);•	кишечные кровотечения;•	ретенционные кисты и псевдокисты;—	поздние:•	стеаторея и другие признаки мальабсорбции;•	дуоденальный стеноз;•	энцефалопатия;•	анемия;•	локальные инфекции (абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатит,
реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит);•	артериопатии нижних конечностей;•	остеомаляция.Клиническая картина. Хронический панкреатит, обусловленный заболева¬
ниями желчевыводящих путей, чаще диагностируют у женщин, тогда как у
мужчин развитие данной патологии преимущественно связано со злоупотреб¬
лением алкоголем.Клиническую картину хронического панкреатита формируют болевой, дис¬
пепсический синдромы, синдромы внешнесекреторной недостаточности, эн¬
докринных нарушений, воспалительной и ферментативной интоксикации, а
также проявления сопутствующих поражений других органов системы пище¬
варения.Болевой синдром встречается у большинства (80—90 %) больных с хрони¬
ческим панкреатитом и является одним из самых ярких проявлений заболева¬
ния. Боль при хроническом панкреатите может быть обусловлена растяжением
капсулы поджелудочной железы в результате повышения внутритканевого дав¬
ления, раздражением листка брюшины, покрывающего предповерхность под¬
желудочной железы, соляропатией, парапанкреатитом и перипанкреатическим
фиброзом, при которых в патологический процесс вовлекаются нервные окон¬
чания вегетативных волокон. Боль также .может быть связана с наличием псев¬
докист и других осложнений хронического панкреатита.Локализуется боль преимущественно в левом подреберье и иррадиирует
главным образом в левую половину поясницы по типу левого полу- или полно¬
го обруча. Возможна также иррадиация влево и вверх — в левую руку, ключицу,
под левую лопатку, за грудину (рис. 148). Иногда боль имеет неопределенный
разлитой характер, локализуется в глубине живота, возникает в правом подре¬
берье или надчревье, иррадиирует вверх или назад, связана со временем и каче¬862
хронический панкреатитРис. 148. Иррадиация боли при хро¬
ническом панкреатитеством употребленной пищи. Боль провоци¬
руется жирной, жареной, копченой, острой
пищей, свежими овощами и фруктами, га¬
зированными напитками. Харакгер боли мо¬
жет быть разным — от ноющей до режущей,
жгучей и пр.У больных с алкогольным панкреатитом
боль чаще всего наблюдается в правом под¬
реберье в связи с сопутствующими гепато-,
холецистопатией и дуоденитом. По мере
прогрессирования хронического панкреатита
боль перестает зависеть от употребления
пищи и алкоголя и становится постоянной.При гиперферментных панкреатитах
боль, как правило, очень интенсивная, что
обусловлено выраженным отеком поджелу¬
дочной железы и растяжением ее капсулы.При гипоферментном панкреатите подже¬
лудочная железа уменьшается в размерах, снижается напряжение ее капсулы,
что приводит к ослаблению болевого синдрома вплоть до его исчезновения.Диспепсический синдром у больных с хроническим панкреатитом чаще обус¬
ловлен рефлюксными влияниями и проявляется упорной тощнотой, сниже¬
нием или отсутствием аппетита, рвотой, не приносящей облегчения, отрыж¬
кой, реже — изжогой.Наличие признаков кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, поносы,
изменение характера стула) более присуще хроническому безболевому панк¬
реатиту. Больных часто беспокоят запоры, что связано с дефицитом в пище¬
вом рационе клетчатки и жиров, приемом спазмолитиков, альмагеля, препа¬
ратов висмута, ферментных препаратов, значительным повышением тонуса
блуждающего нерва (при боли) и нарушением иннервации толстой кишки.Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы про¬
является симптомами нарушения пищеварения (мальдигестии), особенно при
гипоферментных панкреатитах: общей слабостью, похудением, изменениями
кожи и ее дериватов (сухость, ломкость и исчерченность ногтей), гиповитами¬
нозом (заеды в области уголков рта, кровоточивость десен, глоссит), обмен¬
ными нарушениями (гипокальциемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия),
симптомами кишечной диспепсии, уменьшением количества панкреатичес¬
кого сока и снижением его ферментативной активности, копрологическими
признаками стеато- и креатореи (кал густой, пенистый, с жирным блеском),
фиброзом железы.При псевдотуморозном панкреатите синдром кишечной диспепсии дос¬
таточно выражен, так как обусловлен прекращением поступления желчи и
панкреатического сока в кишечник в результате фиброзирования или гиперт¬
рофии ткани в головке поджелудочной железы, что приводит к сдавлению
общего желчного протока и протока поджелудочной железы.863
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияВ результате нарушения всасывания кальция развивается остеопороз, по-
яБляются жалобы на боль в костях.Синдром эндокринных нарушений может существовать в двух вариантах. На
начальных стадиях хронического панкреатита, когда функциональные возмож¬
ности поджелудочной железы сохранены, могут возникать явления гиперинсули-
низма с клиникой гипогликемических состояний (ощущение голода, дрожания в
теле, холодный пот, слабость). !^и явления возможны на поздних стадиях, когда
в результате истощения функции продуцирования контринсулярного гормона
глюкагона иногда развивается относительный гиперинсулинизм.При гипоферментном панкреатите вследствие атрофии островковых кле¬
ток и замещения их соединительной тканью чаще всего развивается и про¬
грессирует панкреатогенный сахарный диабет, который протекает относительно
доброкачественно, не всегда нуждается в назначении инсулина, редко сопро¬
вождается появлением кетоацидоза и сосудистых нарушений.Из-за снижения степени ферментативной обработки пищевого комка по¬
вышается риск всасывания неводорастворимых молекул, что способствует
возникновению различных проявлений аллергического синдрома, особенно у
лиц, предрасположенных к аллергическим реакциям.Жалобы на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала
при псевдотуморозном панкреатите обусловлены механической желтухой, воз¬
никшей в результате сдавления дистальной части общего желчного протока
пролиферирующей тканью головки поджелудочной железы, а также развити¬
ем реактивного гепатита. Более половины больных с хроническим панкреати¬
том отмечают похудение, что определенным образом связано с уменьшением
употребления пищи в результате снижения аппетита и чрезмерно строгими
ограничениями в еде.Часты проявления, характерные для астенического синдрома: быстрая
утомляемость, общая слабость, нарушение сна, раздражительность, заостре¬
ние внимания на своих мучительных ощущениях, которые, как правило, со¬
провождают все формы хронического панкреатита и могут наблюдаться как
при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Выраженность их за¬
висит от интенсивности обострения (при болевых формах) и продолжитель¬
ности болезни (при всех формах).Синдром общей и ферментативной интоксикации наблюдается лишь при
гиперферментных панкреатитах и проявляется общей слабостью, артериаль¬
ной гипотензией, отсутствием аппетита, лихорадкой, тахикардией, лейкоци¬
тозом, повышением СОЭ.Синдром сдавления смежных органов больше присущ раку и кисте подже¬
лудочной железы, однако может наблюдаться и при хроническом панкреатите
в случае выраженного отека органа или при так называемом псевдотумороз¬
ном панкреатите, который чаще всего развивается как гиперрегенераторная
реакция после перенесенного очагового панкреонекроза. Синдром проявляет¬
ся желтухой, реже — дуоденостазом с частичной механической кишечной не¬
проходимостью. При сдавлении или тромбозе селезеночной вены наблюдает¬
ся подпеченочная портальная гипертензия с панкреатическим асцитом и ва-864
хронический панкреатитрикозным расширением вен пищевода. При раздражении диафрагмального
нерва возникает икота.Общее состояние больного с хроническим панкреатитом может варьиро¬
вать от удовлетворительного до крайне тяжелого и зависеть от выраженности
болевого синдрома, интоксикации, степени нарушения пищеварения.У больного с гиперферментным панкреатитом обнаруживают симптомы,
обусловленные активацией калликреин-кининовой системы с последующим на¬
рушением микроциркуляции (общий цианоз, цианоз боковых поверхностей жи¬
вота (симптом Грея Тернера), околопупочный цианоз (симптом Каллена), око-
лопупочные и ягодичные экхимозы (симптом Грюнвальда), сочетание цианоза
кожи передней брюшной стенки и петехий на ягодицах (симптом Девиса), фи¬
олетовые пятна на лице и туловище (симптом Мондора), покраснение лица с
цианотическим оттенком (симптом Гюльзова), жировые некрозы подкожной
клетчатки, подобные узловатой эритеме и обычно встречающиеся при жировом
некрозе поджелудочной железы (синдром Бальзера), симптом рубиновых капе¬
лек (симптом Тушилина — появление ярко-красных пятнышек на коже груди,
спины и живота, представляющих собой сосудистые аневризмы и не исчезаю¬
щих при нажатии; типичен для хронического рецидивирующего панкреатита)).При значительном отеке поджелудочной железы развивается субиктерич-
ность или иктеричность кожи и слизистых оболочек, которая уменьшается и
изменяется по мере устранения болевого синдрома. Иктеричность может быть
проявлением токсического (реактивного) поражения печени. Давление отек¬
шей поджелудочной железы на чревное сплетение заставляет больного при¬
нимать коленно-локтевое положение тела. При развитии дуоденостаза наблю¬
дается “взрыв” надчревья (симптом Фитца).В ходе осмотра больного с гипоферментным панкреатитом чаще всего
выявляют симптомы и синдромы, связанные с дефицитом массы тела, гипо¬
витаминозом (ангулит, глоссит, сухость кожи, ломкость волос и ногтей), а
также с дистрофично-обменными изменениями кожи в проекции поджелу¬
дочной железы (атрофия подкожной жировой клетчатки — симптом Гротга),
пигментация кожи над областью поджелудочной железы — синдром Барель-
геймера). В случае тяжелого течения гипоферментного панкреатита развива¬
ется синдром Эдельманна — сочетание признаков хронического панкреатита
с кахексией, фолликулярным гиперкератозом, потемнением кожи и ее диф¬
фузной сывороточной пигментацией, параличом глазных мышц, вестибуляр¬
ными расстройствами, полиневритами, нарушениями психики.При пальпации живота обнаруживают болевые зоны и точки, характерные
для хронического поражения поджелудочной железы, особенно для гиперфермент-
ного панкреатита: зону Захарьина — Геда (гиперестезия кожи на уровне
сзади), зону Шоффара (болезненность в зоне, образованной делением биссек¬
трисы верхнего правого угла передней брюшной стенки, сформированного дву¬
мя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, одна из
которых — срединная линия тела), зону Губергрица ~ Скульского (симметрич¬
на зоне Шоффара слева), симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннерва¬
ции 8-го грудного сегмента слева), точку Мейо — Робсона (боль при надавлива-865
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияНИИ в левом реберно-позвоночном углу), симптом Мюсси слева (боль при на¬
давливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте
ее прикрепления к медиальному краю грудины слева), симптом Ниднера (при
пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подре¬
берье в связи с давлением на нее увеличенной железы), симптом Воскресенско¬
го (отсутствие пульсации брюшной аорты, что свидетельствует о значительном
увеличении железы, прикрывающей аорту), симптом Чухриенко (боль при тол¬
чкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже
пупка), симптом Малле-Ги (болезненность слева ниже левой реберной дуги
вдоль внешнего края прямой мышцы живота), положительный симптом натя¬
гивания брыжейки (в положении больного лежа на левом боку переднюю брюш¬
ную стенку врач прижимает рукой, а при резком отводе руки брыжейка натяги¬
вается, что сопровождается значительным усилением боли), симптом хвоста (в
случае локализации воспалительного процесса в хвосте железы постукивание
сзади вдоль ее длинной оси усиливает боль).По выраженности клинических проявлений выделяют три степени тяже¬
сти течения хронического панкреатита.Хронический панкреатит с легким течением характеризуется редкими и
непродолжительными, быстро устраняющимися обострениями с умеренно
выраженным болевым синдромом О “2 раза в год); вне обострения самочув¬
ствие больных удовлетворительное, масса тела не снижена, функция подже¬
лудочной железы не нарушена, копрограмма без изменений.При заболевании средней степени тяжести обострения наблюдаются 3—4
раза в год, сопровождаются типичным продолжительным болевым синдромом
с панкреатической гиперферментемией, умеренным снижением внешнесек¬
реторной функции поджелудочной железы и похудением, при исследовании
кала устанавливают стеато-, креато- и амилорею.Для тяжелой формы хронического панкреатита характерны частые и про¬
должительные обострения с выраженным болевым и диспепсическим синдро¬
мами, панкреатогенными поносами, снижением массы тела вплоть до про¬
грессирующего истощения, резким нарушением внешнесекреторной функции
поджелудочной железы и развитием осложнений (сахарный диабет, псевдоки¬
сты и кисты поджелудочной железы, обтурация общего желчного протока,
частичное сдавление двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой под¬
желудочной железы, перипанкреатит).Осложнения при хроническом панкреатите. Кистообразные изменения под¬
желудочной железы определяются у 10—15 % больных. Мелкие (диаметром
до 15 мм) псевдокисты, в отличие от истинных кист, не устланы эпителием и
соединены с протоком железы. Чаще всего они образуются вследствие расши¬
рения протоков в результате обструкции и аутолиза ткани поджелудочной
железы после обострения воспалительного процесса, реже — при гиперфер-
ментном панкреатите. Наличие псевдокист вносит определенное своеобразие
в течение хронического панкреатита. Достаточно характерной является боль,
усиливающаяся после приема пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Ин¬
тенсивность боли зависит от размера псевдокисты и ее локализации. Иногда866
Хронический панкреатитпсевдокисту можно прощупать. Амилазный тест положителен почти у 90 %
больных, при этом гиперамилазурия встречается в 2 раза чаще, чем гиперами-
лаземия. Можно заподозрить развитие псевдокист, если при хроническом ре¬
цидивирующем панкреатите появляются симптомы нарушения билиарной и
кишечной проходимости, стеноза привратника желудка и портальной гипер¬
тензии. Данные УЗИ и компьютерной томографии показывают умеренно диф¬
фузно или локально увеличенную поджелудочную железу. Наряду с жидкост¬
ными образованиями отмечаются включения высокой плотности, вплоть до
известкования, нередко наблюдается расширение протоков.Повышение температуры тела с ознобом, появление резкой боли, на¬
пряжение мышц передней брюшной стенки наблюдаются при инфицирова¬
нии псевдокисты. Возможно также кровоизлияние в брюшную полость или в
полость кисты. В последнем случае кровь через проток поджелудочной же¬
лезы может попадать в кишечник, что приводит к формированию дегтеоб¬
разного кала.Кровотечение при хроническом панкреатите возможно также вследствие:а)	сдавления увеличенной поджелудочной железой воротной и селезеноч¬
ной вен, что приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка;б)	возникновения при обострении хронического рецидивирующего панк¬
реатита эрозий и изъязвлений слизистой оболочки пищеварительного канала
на фоне нарушения свертывающей системы крови.Появление жидкости (асцит) в брюшной полости может быть обусловлено
сдавлением воротной вены увеличенной поджелудочной железой или псевдо¬
кистой, разрывом псевдокисты с воздействием на брюшину панкреатических
ферментов (встречается редко).В случае выраженного обострения хронического рецидивирующего панк¬
реатита может развиться плеврит, чаще левосторонний, реже — двусторон¬
ний. Высокая концентрация амилазы в плевральной жидкости позволяет под¬
твердить панкреатическое происхождение плеврита.Кальцификация поджелудочной железы возникает чаще всего при длитель¬
ном течении алкогольного панкреатита. Она усложняет течение хронического
панкреатита и, как правило, сопровождается выраженной стеатореей и сахар¬
ным диабетом. Диагноз ставят на основании данных УЗИ и компьютерной
томографии.Хронический панкреатит в период обострения может усложняться обструк¬
цией общего желчного протока в результате отека прилегающих тканей, образо¬
вания псевдокисты, расположенной в головке железы, и развития фиброзного
процесса. В последних двух случаях может развиться вторичный билиарный
склероз печени.Гипертензия в системе панкреатических и желчных протоков, нарушение
местного и общего лимфо- и кровоснабжения, разрушительное действие фер¬
ментов приводит к активации микрофлоры, в первую очередь, условно-пато¬
генной и, как следствие, к развитию инфекционных осложнений (гнойные холан-
гиты, воспалительные инфильтраты, сепсис, перитонит, жировой некроз кост¬
ного мозга, некроз подкожной жировой клетчатки, абсцессы костей).867
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияВ случае тяжелого течения хронического панкреатита на фоне распрост¬
раненного повреждения ткани железы развивается ее инкреторная недоста¬
точность, клинически проявляющаяся вторичным сахарным диабетом, харак¬
теризующимся легким течением по сравнению с первичным (эссенциальным).Появление вторичного сахарного диабета зависит от фазы основного за¬
болевания — содержание глюкозы в крови возрастает в фазе обострения и
снижается (иногда до нормы) в период ремиссии. Для выявления скрытой
инкреторной недостаточности поджелудочной железы целесообразно исполь¬
зовать тест определения толерантности к глюкозе. У больных с хроническим
панкреатитом недостаточность инсулина сопровождается низким уровнем глю¬
кагона в крови, что связано с одновременным уменьшением количества как
Р-, так и а-клеток панкреатических островков. Это обстоятельство следует
учитывать при лечении больных с хроническим панкреатитом, так как в слу¬
чае снижения глюкагонового механизма инсулин даже в невысоких дозах спо¬
собен вызвать гипогликемию и кому. Развитие вторичного сахарного диабета
и тяжелое течение хронического панкреатита чаще всего сопровождают каль¬
цифицирующий вариант заболевания.Возникновение кровотечения в брюшную полость возможно в случае:а)	разрыва геморрагической кисты с развитием внутрибрюшного кровоте¬
чения;б)	эрозивного гастрита;в)	синдрома Мэллори — Вейса;г)	разрыва нормальной по размерам или увеличенной селезенки из-за ос¬
ложнения венозного оттока и ее полнокровия;д)	разрыва варикозно-расширенных вен вследствие тромбоза селезеноч¬
ной вены при воспалении хвоста поджелудочной железы.Возникновение дуоденальной язвы у больных с хроническим панкреатитом
связано с уменьшенной продукцией поджелудочной железой гидрокарбонатов,
что вызывает более продолжительное воздействие кислого желудочного содер¬
жимого на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и способствует раз¬
витию язвенного дефекта. В свою очередь, именно язва двенадцатиперстной кишки
в ряде случаев приводит к развитию хронического панкреатита. Это обусловлено
тем, что головка поджелудочной железы тесно прилегает к петле двенадцатиперст¬
ной кишки, составляя единый анатомический комплекс, поэтому переход язвен¬
ного дефекта двенадцатиперстной кишки на ткань железы может привести к
активации протеолитических и липолитических ферментов внутри ацинарной
панкреатической ткани с последующим развитием панкреатита.Парапанкреатит — осложнение хронического панкреатита, развивающе¬
еся преимущественно при рецидивирующей форме, очевидно, в результате
самоактивации панкреатических ферментов вследствие рецидивирования за¬
болевания. При этом возникает деструкция паренхимы железы с образовани¬
ем воспалительного панкреатического инфильтрата и с вовлечением в про¬
цесс парапанкреатической клетчатки. Чаще всего инфильтрат рассасывается в
течение 6—8 нед. В некоторых случаях при неблагоприятном течении забо¬
левания на месте инфильтрата образуются псевдокисты. Возможно также раз¬868
Хронический панкреатитвитие парапанкреатита и при хроническом панкреатите, являющемся послед¬
ствием травмы поджелудочной железы.Возникновение абсцесса с хроническим течением, как правило, связано с
инфицированием псевдокист.Диагностика. Методом обзорной рентгенографии органов брюшной полости
обнаруживают кальцификаты в проекции поджелудочной железы, при контра¬
стировании бариевой смесью желудка и двенадцатиперстной кишки — симпто¬
мы увеличения головки железы: “развернутость” кольца двенадцатиперстной
кишки, симптом Фростберга (при гипотонии определяется деформация вогну¬
того контура нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде перевер¬
нутой цифры “3’’, что образуется в результате втягивания папиллярной и пре-
папиллярной части двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной же¬
лезы при хроническом панкреатите, опухоли поджелудочной железы), рефлюкс
бариевой смеси в главный проток поджелудочной железы и др.Косвенными признаками хронического панкреатита при рентгенологи¬
ческом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки являются:1)	выпячивание задней стенки желудка, что свидетельствует об увеличе¬
нии размеров поджелудочной железы;2)	дискинезия двенадцатиперстной кишки, болезненность при введении
дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки;3)	варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка
при отсутствии у больного цирроза печени, что может указывать на подпече-
ночную гипертензию за счет сдавления воротной вены измененной поджелу¬
дочной железой.Холецистография и холедохография дают возможность обнаружить наличие
желчных конкрементов в желчном пузыре, общем желчном протоке, устано¬
вить функциональное состояние желчного пузыря, воспалительные и струк¬
турные изменения в нем и желчевыводящих путях, при рентгенологическом
исследовании железы можно выявить ее утяжеление, увеличение в размерах.
УЗИ позволяет детализировать указанные выше изменения в желчевыводя-
щих путях и поджелудочной железе, а ЭРХПГ — проходимость желчных и
панкреатических протоков, их деформацию (сужение, расширение и т. п.), а
также место нахождения конкремента. Следует помнить о возможности ком¬
бинированного воспалительного поражения желчных и панкреатических про¬
токов и камнеобразования в них.ФГДС позволяет обнаружить язвы (особое значение имеют язвы на задней
стенке желудка), гастродуоденальные эрозии, папиллит, симптом манной кру¬
пы, ЭРХПГ — характерные для хронического панкреатита изменения прото¬
ков поджелудочной железы: чередование расширений и сужений, неровность
стенок, изменения боковых ответвлений, нарушение эвакуации контрастного
вещества, наличие в протоках кальцинатов и белковых пробок.Для определения типа морфологических изменений панкреатических про¬
токов по данным ЭРХПГ пользуются Кембриджской классификацией (1991),
приведенной ниже.869
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияТип морфологических
изменений протоков
поджелудочной железыВыраженность изменений в протоковой системе
поджелудочной железыНезначительныеПаЛокальные в области головкиПЬСегментарные в области хвостаП1Диффузные (“цепь озер”)IVСегментарная обструкция в области головкиVПолная стриктура в области головкиС ПОМОЩЬЮ ЭРХПГ обструктивный хронический панкреатит можно диф¬
ференцировать от кальцифицирующего: при обструктивном панкреатите рас¬
ширение главного протока железы происходит в результате разрастания со¬
единительной ткани и сдавления; при этом конкременты и кальцификаты в
железе, в отличие от кальцифицирующего панкреатита, не обнаруживаются.
Следует помнить, что ЭРХПГ может вызвать ряд побочных эффектов, из ко¬
торых наибольшую опасность представляет развитие приступа острого пан¬
креатита вследствие введения контрастных йодсодержащих веществ, поэтому
перед проведением этого исследования необходимо выяснить у пациента на¬
личие в анамнезе аллергических реакций на разные химические вещества,
особенно йодсодержащие.Селективная ангиография дает возможность исследовать особенности со¬
судистого русла у больных с хроническим панкреатитом: усиление или обед¬
нение сосудистого рисунка (в зависимости от клинической формы заболева¬
ния), чередование участков сужения и расширения кровеносных сосудов, не¬
ровные, нередко смешанные артерии и вены, увеличение или уменьшение
участка или всей железы.Применение селективной ангиографии, как и ЭРХПГ, в диагностике хро¬
нического панкреатита имеет определенные ограничения; кроме того, эти
методы не всегда позволяют дифференцировать хронический панкреатит от
рака поджелудочной железы.УЗИ поджелудочной железы визуализирует разные изменения в ней в зави¬
симости от формы и фазы хронического панкреатита; при этом чувствитель¬
ность метода достигает 70—80 % при специфичности 80—90 %.У больных с хроническим панкреатитом обнаруживают увеличение (при
отеке) или уменьшение (на поздних стадиях) железы (чаще тотальное или
одного из ее отделов), в случае слабого или умеренного отека — подчеркну¬
тость контуров, а при распространении инфильтрации на парапанкреатичес-
кую клетчатку контуры становятся размытыми, эхогенность железы неравно¬
мерно снижается, структура, как правило, неоднородная, существует вероят-870
Хронический панкреатитРис. 149. Киста поджелудочной железы.
УЗИРис. 150. Хронический панкреатит. УЗИ
поджелудочной железыность формирования кист (рис. 149), нередко отмечается неравномерное рас¬
ширение главного панкреатического протока. Дополнительными УЗ-призна-
ками воспалительного процесса в железе являются сдавление воротной и се¬
лезеночной вен, наличие свободной жидкости в брюшной полости, расшире¬
ние обшего желчного протока, спленомегалия, увеличение парапанкреатических
лимфатических узлов. Наличие жидкости в брюшной полости может свиде¬
тельствовать не только о панкреатическом асците, но и о перитоните. УЗИ
позволяет также выявить абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сум¬
ки, брюшной полости, внебрюшные флегмоны. Фиброзные изменения, ха¬
рактерные для хронического рецидивирующего панкреатита, развиваются в
виде гиперэхогенных структур (рис. 150). Могут также наблюдаться кальци¬
наты в протоках и кальцификаты в ткани железы. На поздних стадиях заболе¬
вания поджелудочная железа уменьшается в размерах, ее эхогенность резко
повышается, структура становится более однородной.Диагностические критерии патологических изменений панкреатических про¬
токов при хроническом панкреатите:1)	расширение главного панкреатического протока более чем на 3 мм
(признак протоковой гипертензии);2)	извитой протоковый ход;3)	внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и
без них (конкременты, кальцинаты стенки, белковые преципитаты);4)	гиперэхогенная (фиброзно-измененная) стенка протока;5)	расширение ее боковых ветвей (перидуктальный фиброз паренхимы).Значительно больше информации можно получить в случае примененияэндоскопического УЗИ, при котором сканирование проводится не через пере¬
днюю брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки,
что приближает датчик к железе. Метод является дополнением к классическо¬871
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияму УЗИ и дает возможность опреде¬
лить ранние изменения паренхимы и
протока железы, детализировать изме¬
нения, выявленные с помощью других
методов.Компьютерная томография (рис. 151)
позволяет с больщей точностью опре¬
делить увеличение и деформацию же¬
лезы, обнаружить мелкие кальцинаты
и псевдокисты, даже незначительное
расширение панкреатического прото¬
ка, а также графически измерить плот¬
ность ткани железы в разных ее отде¬
лах и дифференцировать хронический
панкреатит от рака поджелудочной же¬
лезы.Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы дает возможность вы¬
явить уменьшение или увеличение ее размеров (в зависимости от клиничес¬
кой формы болезни), а также диффузное неравномерное скопление радио¬
фармпрепарата (метионин, меченный ^^8е).Условия и цель применения различных методов лучевой диагностики при
подозрении на хронический панкреатит представлены в табл. 70.Таблица 70Целесообразность использования лучевых методов
при подозрении на хронический панкреатитРис. 151. Поджелудочная железа при хро¬
ническом панкреатите. Компьютерная
томографияНазвание методаДель исследованияРентгенография брюшной полостиВыявление очагов известкования в железеРентгенологическое исследование
желудка и двенадцатиперстной
кишкиБ ряде случаев позволяет установить
косвенные признаки заболеванияУЗИОценка размеров и структуры железы,
идентификация формы заболеванияКомпьютерная и магнитно-
резонансная томографияДетализация патологического процессаЭРХПГОценка состояния панкреатических и
желчных протоковБиопсия локального увеличения
железы под контролем УЗИ и
компьютерная томографияМорфологическая верификация
патологического процесса, исключение
злокачественной опухоли872
хронический панкреатитОкончание табл. 71Название методаЦель исследованияЛечебные пункции кист,
вызывающих нарушение
проходимости панкреатических и
желчных протоковАспирация содержимого кист для
восстановления проходимости
панкреатических и желчных протоков,
определение связи между кистой и
главным протоком поджелудочной железыЛабораторные методы исследованияОбщий анализ крови: при обострении отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейко¬
цитарной формулы влево и увеличение СОЭ; в случае гипоферментного пан¬
креатита возможна гипохромная анемия, редко — лейкопения, а при наличии
аллергического синдрома — эозинофилия.Общий анализ мочи: в период обострения определяется повышение содер¬
жания а-амилазы, при склерозируюшей форме с нарушением внешнесекретор¬
ной функции — снижение; при псевдотуморозном (желтушном) хроническом
панкреатите — наличие билирубина (прямого) и отсутствие уробилина.Биохимическое исследование крови: при обострении хронического панк¬
реатита, особенно гиперферментного, отмечается повышение уровня а-амила-
зы, липазы, трипсина, и у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида; при
желтушной форме — увеличение содержания прямого билирубина и при скле-
розируюшей форме с нарушением инкреторной функции — повышение уровня
глюкозы, а в случае длительного течения — снижение уровня альбуминов.Для диагностики хронического панкреатита используют также иммуноло¬
гические методы:1)	определение содержания нормальных и измененных антигенов ткани,
отдельных составных компонентов поджелудочной железы в крови и биоло¬
гических жидкостях;2)	определение количества антител или сенсибилизированных против ан¬
тигенов железы либо ее отдельных компонентов лимфоцитов, комплексов
“антиген — антитело” как показателей иммунного ответа;3)	определение показателей, характеризующих состояние клеточного и гумо¬
рального иммунитета, установление степени реактивности иммунной системы.С целью изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы
проводят;I)	исследование панкреатического сока на содержание панкреатических
ферментов и гидрокарбонатов до и после введения в двенадцатиперстную кишку
30 мл 0,5 % раствора хлоридной кислоты каждые 10 мин (всего 6 порций);
в норме после введения хлоридной кислоты в первых двух порциях сока кон¬
центрация фермента снижается, с 3—4-й порции повышается, в 6-й порции
достигает исходного уровня или несколько превышает его; при внешнесекре¬
торной недостаточности выраженное снижение уровня ферментов и гидро¬
карбонатной активности определяется во всех порциях.873
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияБ результате воспалительного отека поджелудочной железы и развития
гипоксии в крови повышается содержание ферментов гликолиза — ЛДГ и
глюкофосфатизомеразы;2)	прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче до вве¬
дения под кожу 1 мл 0,06 % раствора прозерина и каждые 30 мин в течение
2 ч после введения, что в норме приводит к повышению уровня а-амилазы в
моче в 1,6 — 1,8 раза и возврату его к исходному через 2 ч; при хроническом
панкреатите легкой и средней степени тяжести исходный уровень а-амилазы
в норме или почти в норме, через 2 ч после введения прозерина повышается
более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не возвращается; в случае обострения
рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы превышает нор¬
му, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме
не возвращается, а при склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы
ниже нормы и после стимуляции не повышается;3)	секретин-панкреатозиминовый тест: на начальной стадии хроническо¬
го панкреатита после внутривенной стимуляции поджелудочной железы од¬
новременно секретином и панкреатозимином отмечается повышение показа¬
телей (объем панкреатического сока, дебит гидрокарбонатов и панкреатичес¬
ких ферментов — гиперсекреторный тип), в дальнейшем — их снижение
(гипосекреторный тип);4)	копрологическое исследование: в случае выраженной внешнесекретор¬
ной недостаточности кал мазеподобной консистенции с наличием неперева¬
ренной клетчатки, определяется креаторея, стеаторея, амилорея; золотым стан¬
дартом диагностики хронического панкреатита является снижение в кале со¬
держания эластазы-1 (снижение ниже 200 мкг/1 г свидетельствует о
выраженной недостаточности экзокринной функции железы).Принципиально новым и высокочувствительным методом исследования
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является ^^С-три-
глицеридный дыхательный тест, с по.мощью которого определяют активность
именно панкреатической липазы в просвете кишки и дифференцируют панк¬
реатическую стеаторею от кишечной.Высокочувствительными дыхательными тестами, позволяющими даагности-
ровать нарушение протеолитической и амилолитической функций поджелудоч¬
ной железы, являются, соответственно, тест с ^^С-яичным белком (протеиновый)
и '^С-кукурузно-крахмальный (амилазный) тест (В.Г. Передерни, С.М. Ткач, 2001).Другие методы исследования внешнесекреторной функции поджелудоч¬
ной железы у больных с хроническим панкреатитом (тест Лунда и ПАБК-
тест) .менее информативны, особенно на начальных стадиях заболевания.Тест Лунда основан на определении панкреатических ферментов в дуоде¬
нальном содержимом после перорального приема редкой смеси из сухого моло¬
ка, глюкозы и растительного масла или 50 мл 33 % раствора магния сульфата.ПАБК-тест заключается в исследовании в моче уровня парааминобен-
зойной кислоты, которая расщепляется в тонкой кишке под воздействием
химотрипсина и выводится с мочой.874
Хронический панкреатитИсследование инкреторной функции поджелудочной железы при хроничес¬
ком панкреатите проводится путем постановки теста толерантности к глюкозе
(толерантность снижения при продолжительном течении хронического панк¬
реатита, особенно в случае склерозирующего варианта).Диагноз различных клинических вариантов течения хронического панкре¬
атита основывается на следующих признаках:—	латентная (безболевая форма):•	боль отсутствует или слабо выражена, провоцируется употреблением
жирной пищи;•	периодическая тощнота, отрьгжка пищей, снижение аппетита;•	иногда поносы или кашицеобразный кал;•	нарушение внешнесекреторной или инкреторной функции поджелудоч¬
ной железы;•	снижение массы тела;•	стеаторея, креаторея, амилорея;—	хроническая рецидивирующая (болевая) форма:•	интенсивная боль опоясывающего характера с преобладающей локали¬
зацией в надчревье, правом подреберье;•	при обострении — рвота;•	увеличение и отек поджелудочной железы;•	повышение уровня а-амилазы в крови и моче;—	хронический панкреатит с последующим болевым синдромом:•	постоянная боль в верхней половине живота, иррадиирующая в спину;•	снижение аппетита;•	похудение;•	нерегулярный стул;•	метеоризм;—	псевдоопухолевая (желтушная) форма:•	желтуха;•	кожный зуд;•	боль в надчревье, преимущественно справа;•	увеличение головки поджелудочной железы;•	диспепсические расстройства;•	потемнение мочи;•	обесцвеченный кал;•	значительное снижение массы тела;—	склерозирующая форма:•	боль в верхней половине живота, усиливающаяся после еды;•	плохой аппетит;•	тошнота;•	поносы;•	похудение;•	выраженное нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций
железы;•	выраженное уплотнение и уменьшение железы в размерах.875
Р аз д е л 2, Болезни органов пищеваренияДифференциальная диагаостика. Достаточно сложным в связи со сходством
клинической симптоматики является размежевание псевдотуморозной формы
хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, который занимает чет¬
вертое место по частоте поражений органов системы пищеварения, особенно
если принимать во внимание, что хронический панкреатит является фоновым
заболеванием его развития. Однако у больных раком поджелудочной железы
боль на фоне резко сниженного аппетита часто не зависит от приема пищи и
уменьшается лишь после введения наркотических средств. При раке головки
железы развивается механическая желтуха, сопровождающаяся выраженным
зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи в результате появления в
крови прямого билирубина. При раке тела и хвоста железы возникают тромбо¬
зы и эмболии, не присущие хроническому панкреатиту.У больных раком поджелудочной железы могут появляться рецидивирую¬
щие желудочно-кишечные кровотечения. При этом от первых проявлений
болезни до клинических (появление желтухи) проходит не более 4—6 мес на
фоне быстропрогрессирующего истощения больного, у многих больных ра¬
ком поджелудочной железы наблюдаются нервно-эмоциональные расстрой¬
ства, бессонница, беспокойство, возбуждение, предчувствие смерти, склон¬
ность к суицвдам. в случае локализации опухоли в головке железы пальпиру¬
ется увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье), в то время как при
раке хвоста развиваются спленомегалия и асцит. Резкое усиление боли может
свидетельствовать о прорастании опухоли в забрюшинные нервные сплете¬
ния. Решающее значение в дифференциальной диагностике хронического пан¬
креатита и рака поджелудочной железы имеют инструментальные методы ис¬
следования (УЗИ, компьютерная томография, ЭРХПГ, обнаружение опухоле¬
вых маркеров).При дифференциальной диагностике с язвенной болезнью следует учиты¬
вать характер болевого синдрома (выраженность, периоди^шость, связь с при¬
емом пищи). В случае пеметрации язвы в поджелудочную железу боль стано¬
вится постоянной и интенсивной с иррадиацией в спину и поясничную об¬
ласть, Для язвенной болезни типична рвота, приносящая облегчение, с
предшествующим коротким периодом тошноты. При хроническом панкреатите
тошнота устойчивая, а рвота не приносит облегчение. Больные с язвенной бо¬
лезнью чаще жалуются на запоры, в то время как при хроническом панкреатите
наблюдается учащение стула. Заболевания различаются также болевыми зона¬
ми: при язвенной болезни отмечаются болезненность и резистентность в пило-
родуоденальной зоне, в то время как для хронического панкреатита характерна
болезненность в зонах Шоффара, Губерфица — Скульского и др.При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих
путей значительную роль играют анамнестические данные. При холецистите,
желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей боль чаще ло¬
кализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое пле¬чо,	тогда как при хроническом панкреатите — в надчревной области или ле¬
вом подреберье, опоясывающего характера. Диагностическое значение име¬876
Хронический панкреатитют результаты дуоденального зондирования и рентгенологического исследо¬
вания. При холецистите в дуоденальном содержимом определяются в боль¬
шом количестве элементы воспаления (слизь, лейкоциты, клетки слущенного
эпителия, кристаллы холестерина, кальция билирубината). Желчь В-порции
может отсутствовать в связи со склерозированием желчного пузыря вслед¬
ствие хронического воспаления. При зондировании больных с хроническим
панкреатитом обнаруживают значительные сдвиги в содержании панкреати¬
ческих ферментов и показателях гидрокарбонатной щелочности.Хронический гастрит отличается характерным для него нерезким болевым
сивдромом в надчревной области, диспепсическими явлениями (тошнота, рвота,
изжога, отрыжка), наличием неприятного привкуса во рту, нарушением желу¬
дочной секреции. Диагноз хронического гастрита устанавливают на основа¬
нии эндоскопического исследования с прицельной биопсией и последующим
морфологическим исследованием биоптата, определением кислотопродуци¬
рующей способности желудка.Болезни кишечника, в частности хронический энтероколит с преобладаю¬
щим поражением тонкой кишки, тяжело дифференцировать от хронического
латентного (безболевого) панкреатита, так как они также проявляются упор¬
ными поносами, истощением, вторичным гиповитаминозом. Но специфичес¬
кий анамнез, чувствительность, реже — выраженная болезненность в около-
пупочной зоне при пальпации, урчание в животе свидетельствуют о пораже¬
нии тонкой кишки. Дополнительно определяют концентрацию ферментов
энтерокиназы и щелочной фосфатазы, проводят рентгенологическое, а при
необходимости — и эндоскопическое исследование кишечника, особенно в
случае локализации патологического процесса в толстой кишке.Лечение. Лечебная программа больных с хроническим панкреатитом пре¬
дусматривает;•	устранение этиологических и провоцирующих обострение факторов;•	купирование болевого синдрома;•	торможение секреции и активности панкреатических ферментов подже¬
лудочной железы, особенно при гиперферментных панкреатитах;•	проведение антибактериального противовоспалительного лечения;•	снижение давления в панкреатических протоках;•	устранение интоксикации, обезвоживания, электролитных расстройств,
сосудистой недостаточности;•	коррекцию внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной же¬
лезы;•	стимуляцию репаративных процессов в железе;•	профилактику возможных осложнений;•	лечение сопутствующих нарушений в других органах и системах;•	профилактику и социальную реабилитацию.Реализация этой программы осуществляется путем соблюдения рекомен¬
даций относительно рационального питания, здорового образа жизни, назна¬
чения медикаментозных средств и физических факторов, а в случае необходи¬
мости — применения хирургических методов лечения.877
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияЛечебное питание должно создавать щадящий режим для поджелудочной
железы, уменьщая высвобождение естественных стимуляторов панкреатической
секреции — хлоридной кислоты, пепсина, секретина, панкреатозимина и др.При обострении хронического панкреатита с выраженным болевым син¬
дромом, высокой ферментемией и амилазурией рекомендуется голодание в
течение 1—3 дней и употребление минеральных вод по 1—1,5 л в сутки (бор¬
жом, смирновская, славянская, поляна квасова и др.) комнатной температуры
(20—22 “С), отвара шиповника, некрепкого чая.Истощенным больным со второго дня голодания целесообразно вводить
внутривенно капельно раствор аминокислот (аминосол или альвезин по 500 мл
со скоростью 20 капель в минуту), гидролизаты белков (аминол по 500 мл
внутривенно капельно 1 раз в три дня, на курс — 3—4 вливания), жировую
эмульсию (липофундин, интралипид) с последующим переходом на энтераль¬
ное питание.Основой лечебного питания при хроническом панкреатите является стол
№ 5п в двух вариантах.Вариант I стола № 5п назначают на 5—7 дней после двух дней голодания
(в случае его применения) или сразу с первого дня обострения хронического
панкреатита, если обострение не очень выражено и нет необходимости приме¬
нять голод. Этот диетический режим является механически и химически щадя¬
щим, низкокалорийным (1800—2200 ккал) и содержит 10 — 20 г белков, 40—
60 г жиров, 200—250 г углеводов, 6—8 г кухонной соли. Разрешаются: слизи¬
стые супы из круп, овощные супы-пюре, мясо и нежирная рыба в виде котлет,
кнелей, белковый омлет, свежий кальцинированный творог, гарниры из про¬
тертых каш, белый и черный хлеб, галеты. Не рекомендуются сырые овощи,
фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку и вызывающие метеоризм
(горох, фасоль и др.). Противопоказана пища, которая содержит экстрактивные
вещества, стимулирующие желудочную, панкреатическую и желчную секрецию:
мясные, рыбные бульоны, кофе, какао, кислые фрукты и овощные соки, гази¬
рованные напитки, квас. Резко ограничиваются жиры и углеводы при достаточ¬
ном количестве белков (из них 1/3 — животного происхождения). Принимать
пищу надлежит малыми порциями 5—6 раз в сутки.Вариант П стола № 5п является менее щадящим, физиологически полно¬
ценным и назначается в фазе ремиссии. Эта диета обогащена белками (ПО-
ПО г, в том числе животного происхождения) с некоторым ограничением
жиров (80 г) и углеводов (300—350 г, прежде всего, за счет легкоусвояемых —
мед, сахар, варенье, конфеты). Включает продукты и блюда I варианта, но с
менее щадящей обработкой; общая энергетическая ценность — 2500—2800 ккал
на 5—6 приемов.Больным с хроническим панкреатитом следует исключить из рациона
алкоголь, жирную и острую пищу, консервы, газированные напитки, кислые
сорта яблок и кислые фруктовые соки.В период обострения хронического панкреатита больные нуждаются в ста¬
ционарном лечении с ежедневным в течение первой недели контролем гемо-878
Хронический панкреатитдинамических параметров, водного баланса, содержания гемоглобина, показа¬
телей гематокритного числа, количества лейкоцитов, уровня амилазы, липазы,
мочевины, креатинина в сыворотке крови, кислотно-основного состояния.Для устранения болевого синдрома используют препараты спазмолити¬
ческого действия, которые ликвидируют спазм сфинктера печеночно-подже¬
лудочной ампулы, восстанавливают отток панкреатического сока, снижают
внутриорганное давление:•	периферические М-холинолитики (атропина сульфат или метацин по1	мл 0,1 % раствора подкожно 2—3 раза в день, платифиллина гидротартрат
по 1 мл 0,2 % раствора подкожно 2—3 раза в день, гастроцепин по 2 мл
0,5 % раствора 2 раза в сутки или в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день,
бускопан по 10 мг в таблетках 3 раза в день);•	миотропные спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид по2	мл 2 % раствора внутримышечно 2—3 раза в день, но-шпа по 2 мл 2 %
раствора 2—3 раза в день, мебеверин по 200 мг 2—3 раза в день, дротаверина
гидрохлорид по 2 мл 2 % раствора 2—3 раза в день);•	ферментные препараты (креон 10 ООО ЕД по 1—2 капсулы или креон
25 ООО ЕД по 1 капсуле на прием перед едой, панцитрат по 1—2 капсулы на
прием перед едой);•	при выраженном болевом синдроме назначают ненаркотические аналь¬
гетики (баралгин по 5 мл внутримышечно 2—3 раза в день, трамадол по 2 мл
внутримышечно);•	антигистаминные препараты (димедрол по 1 мл 1 % раствора подкожно,
по 0,025—0,05 г внутримышечно 2—3 раза в день; супрастин по 1 мл 2 %
раствора внутримышечно, по 0,025 г в таблетках 2—3 раза в день; фенкарол по
0,025 г в таблетках 3 раза в день; диазолин по 0,05 г в таблетках 3 раза в день);•	новокаинамид внутривенно капельно по 100 мл 0,25 % раствора;•	для устранения резко выраженного болевого синдрома используют нар¬
котические анальгетики (промедол по 1 мл 1—2 % раствора подкожно, фен-
танил по 1—2 мл 0,005 % раствора с 1—2 мл 0,25 % раствора дроперидола в
10 мл изотонического раствора натрия хлорида).С целью торможения секреторной функции поджелудочной железы в слу¬
чае выраженного обострения гиперферментемического хронического панкре¬
атита назначают;•	в первые 1—3 дня обострения хронического панкреатита—голод и прием
щелочных растворов каждые 2 ч (см. выше);•	откачивание через зонд желудочного содержимого, что исключает попа¬
дание хлоридной кислоты в двенадцатиперстную кишку;•	холод на надчревную область;•	периферические М-холинолитики (см. выше);•	антациды (альмагель и альмагель А, фосфалюгель, маалокс, контрацид)
по 10—15 мл 3 раза в день через 1 ч после еды и перед сном;•	антисекреторные препараты (блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов
(ранитидин, фамотидин, низатидин), ИПН (омепразол, пенитопразол, лан-
сопразол, рабепразол, эзомепразол; см. главу “Язвенная болезнь”).879
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияДля подавления активности панкреатических ферментов назначают:•	ингибиторы трипсина (трасилол во флаконах по 30 ООО ЕД, контрикал
во флаконах по 30 ООО ЕД, гордокс в ампулах по 100 ООО ЕД внутривенно
капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида);-	аминокапроновую кислоту по 200 мл 5 % раствора внутривенно капельно;•	р,-блокаторы (анаприлин, обзидан) по 10—20 мг 4 раза в день (особен¬
но эффективны в сочетании с блокаторами Нз-гистаминовых рецепторов);•	даларгин (синтетический опиоидный пептид из группы энкефалинов) по1	мл внутримышечно 2 раза в день (Р-блокаторы и даларгин особенно целесооб¬
разны в случае сочетания хронического панкреатита и ишемической болезни сердца);•	кальцитонин (миокальцикс) по 5 МЕ/кг внутримышечно 2 раза в день.Для снижения давления в панкреатических протоках путем устранения ихдискинезии, что способствует оггоку панкреатического секрета и таким обра¬
зом уменьшает выраженность болевого синдрома и проникновение протеоли¬
тических и липолитических ферментов панкреатического сока в паренхиму
железы, кроме холинолитиков и миолитиков (см, выше) назначают:•	прокинетики (церукал, мотилиум, координакс) по 10 мг 3—4 раза в
день перед едой;•	сульпирид (эглонил) по 100 мг внутримышечно.в случае спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы применя¬
ют препараты мгновенного действия (валидол, нитроглицерин, эринит, сус-
так, нитронг), устраняющие спазм дуоденального сосочка и сосудов поджелу¬
дочной железы, а также спазмолитические и холинолитические препараты (га¬
строцепин, бускопан, дуспаталин, но-шпа, платифиллина гидротартрат,
папаверина гидрохлорид) в общепринятых дозах.При обострении хронического панкреатита, проявляющемся повышени¬
ем температуры тела, выраженной интоксикацией, лабораторными признака¬
ми воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом,
увеличенное содержание в сыворотке крови сиаловых кислот, наличие С-ре¬
активного протеина и пр.), а также для профилактики септических осложне¬
ний назначают антибиотики:•	полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксициллин, амокси¬
циллин, амоксиклав, особенно при гипеферментном панкреатите, 0,5 г каж¬
дые 4—6 ч внутрь или внутримышечно);•	цефалоспорины (кефзол по 0,5—1 г каждые 8 ч, клафоран по 1 г 2
раза в сутки);•	абактал по 0,8 г в сутки per os;•	азитромицин per os (в 1-й день—0,5 г, со 2-го по 5-й—0,25 г в сутки);•	метронидазол per os (по 1,5 г в сутки).С целью торможения эндокринной секреции железы, снижения внутри-
протокового давления, устранения интенсивного и устойчивого абдоминаль¬
ного болевого синдрома назначают также аналог соматостатина сандостатин,
угнетающий высвобождение холецистокинина и секретина. Препарат вводят
подкожно по 200—1000 мкг 2 раза в сутки в течение 1—3 нед (в зависимости
от клинического эффекта).880
Хронический панкреатитДля коррекции иммунологического дисбаланса, развивающегося в случае
часто рецидивирующего хронического панкреатита и проявляющегося сниже¬
нием функции Т-лимфоцитов, аутоиммунными реакциями в железе, что спо¬
собствует хронизации воспалительного процесса в ней, применяют иммуно¬
модуляторы:•	натрия нуклеат по 0,25 per os 4 раза в день в течение 20 дней;•	тималин по 5 мг внутримышечно I раз в день в течение 10 дней;•	Т-активин по 1 мл 0,01 % раствора подкожно на ночь в течение 5—7 дней;•	вилозен по 20 мг интраназально 3 раза в день в течение 2—3 нед.С целью устранения интоксикации и обезвоживания применяют внутри¬
венное капельное вливание 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера, изото¬
нического раствора натрия хлорида, гемодез, гемодез-Н. Количество вводи¬
мой внутривенно жидкости зависит от степени дегидратации, уровня веноз¬
ного и артериального давления, величины диуреза, возраста больного,
сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и может состав¬
лять 2—4 л в сутки.Для уменьшения интоксикационного синдрома используют также гемо¬
сорбцию и плазмаферез.В случае тяжелого течения хронического панкреатита с развитием значи¬
тельных электролитных нарушений (гипонатриемия, гипохлоремия, гипока-
лиемия, гипокальциемия) показаны солевые растворы (дисоль, трисоль, аце-
соль, хлосоль, квартасоль). В случае выраженной гипокалиемии к солевым
растворам можно добавить 40—50 мл 4 % раствора калия хлорида, при гипо-
кальциемии — 10—20 мл 10 % раствора натрия хлорида. Объем вводимых
солевых растворов в зависимости от выраженности электролитных наруше¬
ний может составлять от 1 до 2—3 л в сутки.Мероприятия по устранению обезвоживания и электролитных наруше¬
ний одновременно способствуют ликвидации сосудистой недостаточности.В случае устойчивой артериальной гипертензии целесообразно вводить
внутривенно капельно: полиглюкин (400 мл в сутки) для задержки жидкости
в кровяном русле; глюкин или аналогичные препараты (реоглюкин, рондекс,
реомакродекс) по 400—600 мл в сутки, которые наряду с повышением арте¬
риального давления уменьшают агрессию тромбоцитов, значительно улучша¬
ют микроциркуляцию.При еще сохраненной, но сниженной внешнесекреторной функции под¬
желудочной железы можно назначать стимулирующую терапию:•	секретин или панкреатозимин по 1—1,5 ЕД/кг;•	холецистокинин'октапептид по 50—100 мкг интраназально;•	эуфиллин по 10 мл 2,4 % раствора внутривенно медленно в 10 мл изо¬
тонического раствора натрия хлорида (ингибирует активность фосфодиэсте-
разы и повышает уровень циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) в пан-
креоцитах, что приводит к стимуляции синтеза панкреатических ферментов);•	кальция глюконат по 10 мл 10 % раствора внутривенно (стимулирует
синтез панкреатических ферментов и секрецию инсулина).881
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияБольным с гапоферментным хроническим панкреатитом, особенно с дефи¬
цитом массы тела, показаны препараты, стимулирующие синтез панкреатичес¬
ких протеаз и репаративные процессы в поджелудочной железе:•	пентоксил по 0,4 г внутрь 3 раза в день в течение 4—6 нед;•	метилурацил по 1 г внутрь 3 раза в день в течение 4—6 нед;•	анаболические стероиды (ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед,
2—4 инъекции; нерабол внутрь по 0,005 г 3 раза в день в течение 4—6 нед);•	калия оротат внутрь по 0,5—1 г 3 раза в день за 1 ч до еды или через
4 ч после еды;•	рибоксин по 0,2—0,4 г 3 раза в день перорально в течение месяца.Повышения внешнесекреторной активности поджелудочной железы можнодостичь путем стимуляции желудочной секреции (плантаглюцид, ацидин-пеп-
син, пепсидил в обычных дозах), особенно в случае вторичного (гастрогенно¬
го) панкреатита у больных с гипо- и анацидным гастритом.Желчные кислоты также стимулируют внешнесекреторную функцию под¬
желудочной железы, однако назначение желчесодержащих препаратов воз¬
можно лишь при условии отсутствия конкрементов в желчном пузыре и толь¬
ко вне обострения хронического панкреатита.В слу^1ае значительно сниженной внешнесекреторной функции железы,
особенно при наличии явлений мальабсорбции и стеатореи, показана замес¬
тительная терапия препаратами, содержащими ферменты поджелудочной же¬
лезы (табл. 71).Препараты, используемые для коррекции ферментативной функции под¬
желудочной железы, должны:•	быть хорошо переносимыми;•	не давать побочных эффектов;•	оптимально действовать при pH 5,0—7,0;•	не оказывать стимулирующего влияния на секрецию хлоридной кислоты
и обладать резистентностью к ее действию;•	содержать достаточное количество пищеварительных ферментов.При выборе ферментного препарата необходимо учитывать следующее:1)	для обеспечения нормального процесса пищеварения больные с хрони¬
ческим панкреатитом с выраженной внешнесекреторной недостаточностью
на фоне полноценного питания должны получать 20 000—30 ООО ЕД липазы
с каждым приемом пищи;2)	преимущество следует отдавать микрогранулированным препаратам,
которые растворяются в тонкой кишке при pH 5,0 и выше и хорошо переме¬
шиваются с химусом (креон, мезим-форте, панцитрат, пангрол);3)	в случае сниженной кислотопродуцирующей функции желудка препа¬
ратами выбора являются такие, которые содержат желчь и экстракты слизис¬
той оболочки желудка, в то время как при гиперхлоргидрии их не следует
применять;4)	для коррекции креатореи назначают препараты в сниженных дозах, так
как секреция панкреатических протеаз продолжительное время остается со-882
Таблиця 71Сравнительный состав основных ферментных препаратов
(Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, 2000)НазваниепрепаратаМезим-фортеПанкур-минПанзинорм-фортеФесталПанци¬
трат
10 000КреонКреон25000АбоминЛикре-азаПанкре-
алъ Кирш-
нераПанк-реофлетЛипаза3500ЕД875 ЕД6000 ЕД6000ЕД10 000
ЕД8000 ЕД25 000
ЕД-12 000
ЕД5500 ЕД6500 ЕДПроте¬азы250 ЕД63 ЕДТрипсин
450 ЕД 4-
1500 ЕД
Химо-
трипсин300 ЕД500 ЕД450 ЕД1000ЕДКомплекс
протеоли¬
тических
фермен¬
тов; в 0,2 г
50 ООО ЕД660 ЕД300 БД400 ЕДАми¬лаза4200ЕД1050ЕД7500 ЕД4500ЕД9000ЕД9000 БД18 00
ЕД-14 00
ЕД5300 ЕД5500 ЕДДопол¬нитель¬ныекомпо¬нентыЭкс¬тракткур¬кумыПепсин 50
ЕД, холе¬
вая кисло¬
та, хлорид¬
ная кисло¬
та, амино¬
кислотыКомпо¬нентыжелчи,геми-цел-люлазаЦеллю-лазаПап айн,целлю-лазаДиме¬тиконОСПримечание: ЕД ™ единицы Международного союза фармацевтических федераций.
Р аз д е л 2. Болезни органов пищеваренияХраненной даже при выраженных морфологических изменениях в поджелу¬
дочной железе;5)	ферментные препараты при хроническом панкреатите с внешнесекре¬
торной недостаточностью назначают на длительное время, часто пожизненно,
дозы их могут быть снижены при условии соблюдения строгого диетического
режима с ограничением жиров и белков;6)	с целью предупреждения инактивации ферментных препаратов в связи
с окислением содержимого двенадцатиперстной кишки их целесообразно назна¬
чать с антацидами, лучше алюминийсодержащими (альмагель, маалокс, фос¬
фалюгель, контрацид) или в зависимости от степени окисления — с анти-
секреторными препаратами (блокаторы Нз-рецепторов гистамина, ИПН), а также
использовать препараты в защитных оболочках, растворяющихся при pH 4,0 и
выше (креон, ликреаз, панцитрат);7)	ферментные препараты показаны не только для коррекции внешнесек¬
реторной недостаточности поджелудочной железы, но и для устранения боле¬
вого синдрома (ферментные препараты в суточной дозе, в 2 — 3 раза превы¬
шающей обычную, по принципу обратной связи создают секреторный покой
для железы).в случае тяжелых нарушений пищеварения и всасывания в кишечнике
назначается парентеральное питание: внутривенно капельно вводят смеси
незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин и др.), электролиты, вита¬
мины.Коррекция внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы
сводится к предписанию диеты с ограничением углеводов и сахарпонижаю-
щих препаратов в зависимости от тяжести панкреатотоксического сахарного
диабета.При нарушении функций печени применяются гепатопротекторы (эссен¬
циале, эссенциале-форте Н, ливолин, карсил, легалон, гепабене и др.).В случае осложнения хронического панкреатита дисбактериозом кишеч¬
ника назначают эубиотики (ніітроксолин, нитрофурановые препараты, интет-
рикс), угнетающие патогенную кишечную микрофлору, а затем проводят ре¬
имплантацию нормальной кишечной микрофлоры (бифидум-, лакто-, коли-
бактерин, бактисубтил и др.).При хроническом функциональном нарушении дуоденальной проходимости
и дуоденостазе эффективны прокинетики (церукал по 10 мг внутримышеч¬
но или внутривенно 1—2 раза в день, мотилиум по 10 мг per os 3—4 раза в
день за 30 мин до еды, координакс по 10 мг per os 3—4 раза в день перед
едой).В случае выраженной диареи рекомендуется кальция карбонат по 0,5 per os
4 раза в день или имодиум (лоперамид) по 0,002—0,004 г per os З раза в день.Больным с хроническим панкреатитом, у которых отмечаются разные нерв-
но-психические нарушения (астеноневротический, депрессивный, ипохонд¬
рический и другие синдромы), показаны психотропные средства, выбор кото¬
рых зависит от характера невротических и психотропных сдвигов. Так, при884
Хронический панкреатитплохом настроении и астенических симптомах назначают ноотропы (пираце-
там, аминалон, ацаптол, ноофен), психостимуляторы (свднокарб, меридин) и
тонизирующие ЦНС препараты (женьшень, лимонник китайский, элеутеро¬
кокк), в случае раздражительности и бессонницы — беллоид, феназепам, бел-
ласпон, препараты валерианы, ландыша, пустырника, при условии преобла¬
дания депрессивных явлений — амитриптилин, ниамид.Из физиотерапевтических методов в комплексное лечение включают кли¬
матотерапию, ЛФК, водо- и теплолечение, пеллоидотерапию, методы аппа¬
ратной физиотерапии (электрофорез 5—10 % раствора новокаина или 1 мл0,1 % раствора даларгина, диадинамические токи, переменная магнитотера-
пия и др.). 1^к правило, физиотерапевтическое лечение применяется в фазе
затухания обострения и при болевой форме хронического панкреатита с це¬
лью получить обезболивающий эффект и оказать определенное противовос¬
палительное действие.В фазе ремиссии широко используется бальнеотерапия в виде углекислых
сульфидных, углекислых радоновых, углекислых, жемчужных или сульфид¬
ных ванн при температуре 36—37 “С продолжительностью 10—15 мин, на
курс лечения — 8—10 процедур.При хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью и
наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварительного канала по¬
казано грязелечение (пеллоидотерапия), что улучшает кровообращение в под¬
желудочной железе, а также оказывает противовоспалительное и обезболива¬
ющее действие.В фазе ремиссии назначают слабо- и среднеминерализованные минераль¬
ные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, двухвалентную серу, каль¬
ций, цинк (славянская, смирновская, боржом, моршинская, лужанская, по¬
ляна купель, поляна квасова, свалява и др.). Употребление этих вод способ¬
ствует уменьшению застойных явлений в желчных и панкреатических протоках,
обеспечивает противовоспалительный эффект и нормализацию моторной фун¬
кции желудка и эвакуации его содержимого. Лечение минеральными водами
по общепринятой методике проводится на протяжении 3—4 нед.На санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Трускавец, Моршин, Бор¬
жоми), где основными лечебными факторами являются диетическое питание,
минеральные воды, бальнеотерапия, климатотерапия, ЛФК и физиотерапев¬
тическое лечение, направляют больных с хроническим панкреатитом вне фазы
обострения, в компенсированной стадии.В случае необходимости широко применяют психотерапевтическое влия¬
ние на больных, что обеспечивает их психологическую адаптацию, способ¬
ствует улучшению обмена веществ.В случае неэффективности и дальнейшей бесперспективности консерва¬
тивного лечения показано оперативное устранение болевого синдрома и пре¬
дупреждение развития возможных осложнений при максимальном сохране¬
нии экзо- и особенно эндокринной функций поджелудочной железы.Показаниями к хирургическому лечению являются:885
Р аз д е л 2« Болезни органов пищеварения1)	КИСТЫ поджелудочной железы диаметром свыше 6 см, выявленные с
помощью клинических инструментальных методов исследования, включая
лапароскопию;2)	бактериально-гной ные осложнения или свищи, не поддающиеся лече¬
нию консервативными методами на протяжении 3 мес;3)	конкременты, закрывающие просвет главного панкреатического протока;4)	хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтурацией
устья главного панкреатического и общего желчного протоков при условии непол¬
ной потери внешнесекреторной функции железы и отсугствия сахарного диабета;5)	органический дуоденостаз, в том числе, в сочетании с функциональны¬
ми нарушениями дуоденальной проходимости в случае неэффективности кон¬
сервативного лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадца¬
типерстной кишки и панкреатита;6)	длительное рецидивирующее течение заболевания с устойчивым боле¬
вым синдромом, не поддающимся консервативной терапии;7)	вторичный хронический панкреатит, обусловленный желчнокаменной
болезнью, пенетрирующей гастродуоденальной язвой, дуоденостазом, абдо¬
минально-ишемическим синдромом;8)	рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка, затрудня¬
ющее отток желчи и панкреатического секрета в кишечник и обуславливающее
развитие панкреатобилиарного рефлюкса; парафаттеральные дивертикулы;9)	сегментарная портальная гипертензия и рецидивирующие желудочно-
кишечные кровотечения, обусловленные тромбозом селезеночной вены (ва¬
рикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка) и про¬
рывом в двенадцатиперстную кишку псевдокисты или абсцессами железы;10)	невозможность без хирургического вмешательства исключить наличие
злокачественной опухоли поджелудочной железы.Диспансеризащія. Больные с хроническим панкреатитом наблюдаются в
поликлинике, где не реже 2 раз в год проходят обследование, которое включает:
осмотр терапевта, при показаниях — консультации других специалистов (хи¬
рурга, эндокринолога), лабораторные (общий клинический анализ крови, коп¬
рограмма, определение содержания амилазы в моче и сахара в крови и моче
натощак, толерантность к глюкозе — 1 раз в год) и инструментальные (УЗИ
поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, гастродуоденоскопия;
при показаниях — холецистография, ЭРХПГ, компьютерная томография и др.)
методы исследования.В фазе ремиссии лечебные мероприятия проводятся курсами или беспре¬
рывно в зависимости от степени тяжести заболевания. По показаниям назна¬
чают стимуляторы панкреатической секреции, ферментные препараты с це¬
лью компенсации недостаточности функции поджелудочной железы, репа¬
ранты и т. п. В этот период могут бьггь использованы физиотерапевтические
методы и санаторно-курортное лечение.Медико-социальная экспертиза. Для правильной оценки трудоспособнос¬
ти больных с хроническим панкреатитом и определения показаний к рацио-886
Хронический панкреатитнальному трудоустройству необходимо учитывать особенности течения забо¬
левания, функциональное состояние поджелудочной железы, степень пора¬
жения других органов пищеварения, степень нарушения питания и условия
работы. Большое значение имеют психофизические особенности больного,
его желание продолжить трудовую деятельность.в случае легкого течения хронического панкреатита, сопровождающегося
редкими обострениями, больные сохраняют трудоспособность в период ре¬
миссии. Им противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими
нагрузками, поднятием тяжестей, контактом с промышленными вредными
факторами (производные бензола, металлы и их соединения), нарушением
режима питания. В случае необходимости больных трудоустраивают согласно
заключению ВКК. При обострении заболевания они должны быть госпитали¬
зированы.Больные с хроническим панкреатитом средней степени тяжести ограни¬
ченно работоспособны в связи с периодическими обострениями заболевания
(3—4 раза в год). Им продлевают срок временной нетрудоспособности до 2 мес.
Показан физический труд лишь с незначительной нагрузкой и умственный
труд в среднем объеме. Такие больные часто являются инвалидами П1 группы.При тяжелой форме заболевания, характеризующейся частыми (до 5—6 раз
в год и больше), продолжительными и резко выраженными обострениями с
нарушением функции других органов пищеварения и значительным сниже¬
нием массы тела, сроки временной нетрудоспособности составляют 2,5—3 мес,
а в ряде случаев — и более 3 мес. Больные этой категории, как правило,
нетрудоспособны, им устанавливают 11 группу инвалидности. Иногда их до¬
пускают к работе в спокойной обстановке, без физических нагрузок, с соблю¬
дением режима питания (работа на дому).Прогноз. Строгое соблюдение режима питания и диеты, полный отказ от
употребления алкоголя, систематическое и адекватное лечение хронического
панкреатита и сопутствующих заболеваний органов пищеварения, включая
своевременное хирургическое вмешательство по поводу желчнокаменной бо¬
лезни и патологических изменений большого дуоденального сосочка, значи¬
тельно снижают частоту обострений, трансформируют процесс в редко реци¬
дивирующий с медленным прогрессированием, позволяют достичь продол¬
жительной ремиссии болезни и сохранить трудосгюсобность больных. Благодаря
современным методам комплексной медикаментозной терапии прогноз хро¬
нического панкреатита благоприятный в 70—80 % случаев.887
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
К РАЗДЕЛУ 21.	Основным симптомом заболевания пище¬
вода является:а)	голодная боль;б)	тошнота;в)	дисфагия;г)	анорексия;д)	голодная боль в надчревной области.2.	Назовите заболевание, которое может ос>
ложняться профузным кровотечением из ва¬
рикозно-расширенных вен пищевода:а)	язвенный эзофагит;б)	цирроз печени;в)	диафрагмальная грыжа;г)	дивертикул пищевода;д)	синдром Мэллори — Вейса.3.	Назовите основной симптом недостаточ¬
ности кардии:а)	дисфагия;б)	загрудинная боль;в)	отрыжка желудочным соком;г)	кислый привкус во рту;д)	анорексия.4.	Какое исследование наиболее информатив¬
но для диагностики диафрагмальной грыжи:а)	эзофагоскопия;б)	рН-метрия;в)	рентгенография органов грудной
клетки;г)	рентгеноскопия пищевода в поло¬
жении пациента стоя;д)	рентгеноскопия же.(гудка в положе¬
нии Тренделенбурга?5.	Больной, 31 год, повышенного питания.
Жалуется на изжогу и ощущение жжения загрудиной после еды. Состояние ухудшается
в горизонтальном положении тела. При ин¬
струментальном исследовании (фагогастро-
скопия) обнаружена гиперемия слизистой
оболочки нижней трети пищевода. Прове¬
дена биопсия. Диагностирован пищевод Бэр¬
рета. Какие морфологические изменения
были выявлены в биоптате:а)	метаплазия эпителия слизистой обо¬
лочки пищевода цилиндрическим, же¬
лудочным и кишечным;б)	воспалительный детрит, слизь, на¬
бухание слизистой оболочки, нагро¬
мождение лейкоцитов;в)	преобладание соединительноткан¬
ных элементов, волокон над воспали¬
тельным детритом;г)	наличие среди воспалительных эле¬
ментов атипичных клеток;д)	острое катаральное воспаление?6.	Типы А и В хронического гастрита выде¬
лены на основании:а)	степени поражения;б)	локализации процесса и механизма
развития;в)	наличия болевого синдрома;г)	остроты течения;д)	кислотной продукции желудка.7.	Из каких обицк компонентов состоит об¬
щая кислотность желудочного содержимого:а)	свободной и связанной хлоридной
кислоты;б)	свободной хлоридной кислоты и
кислотного остатка;в)	свободной, связанной хлоридной
кислоты и кислотного остатка;888
Тестовые вопросы к разделу 2г)	связанной хлоридной кислоты икислотного остатка;д)	кислотного остатка?8.	Кислотообразующая функция желудка
считается сниженной, если в стимулирован¬
ной фазе секреции (простой гистаминовый
тест) pH в теле желудка составляет:а)	0,9-1,2;б)	1,21-1,5;в)	1,6-2,0;г)	2,1-3,0;Д) ЗД-4,2.9.	Абсолютным критерием диагностики ат¬
рофического гастрита считается состояние,
при котором после стимуляции (простой ги¬
стаминовый тест) pH в теле желудка пре¬
вышает:а)	3,0;б)	3,5в)	4,0г)	4,5д)	5,0.10.	Объем базальной желудочной секреции
у женщин в возрасте 20—40 лет в норме со¬
ставляет:а)	20—40 мл/ч;б)	40—60 мл/ч;в)	60—80 мл/ч;г)	80—110 мл/ч;д)	110—140 мл/ч.11.	Больной, 52 года, на протяжении 10 лет
страдает хроническим аутоиммунным гаст¬
ритом. Находится под динамическим наблю¬
дением гастроэнтеролога. Во время плано¬
вого осмотра пожаловался на периодическую
тошноту, ощущение тяжести в надчревной
области после еды. Последнее обострение
случилось полгода назад. Придерживается
диеты, выкуривает 10 сигарет в день, перио¬
дически употребляет спиртные напитки. Ме¬
роприятия по профилактике рака же.иудка в
данном случае сводятся к:а)	отказу от курения и употребленияалкоголя;б)	периодическому приему антацидов;в)	периодическому приему антигели-
кобактерных препаратов;г)	периодическому приему гастроце-
пина;д)	периодическому приему блокаторов
Н^-рецепторов,12.	Для гастрита типа А наиболее харак¬
терны такие данные эндоскопии с биопсией
слизистой оболочки желудка:а)	гипертрофия слизистой оболочки;б)	раннее развитие атрофических из¬
менений;в)	выраженные явления воспаления;г)	множественные эрозии;д)	множественные язвенные дефекты.13.	к возможным изменениям в крови боль¬
ных с гастритом типа А относится:а)	гемолитическая анемия;б)	В;2-дсфицитная анемия;в)	лейкоцитоз;г)	лейкопения;д)	ничего из перечисленного.14.	Назовите главный признак, по которо¬
му дифференцируют тип В хронического га¬
стрита от типа А:а)	выраженность болевого синдрома;б)	отсутствие гипергастринемии;в)	стертая клиническая картина;г)	нормальная кислотность желудоч¬
ного содержимого;д)	железодефицитная анемия.15.	Наиболее характерными проявлениями
гастрита Менетрие являются:а)	атрофия слизистой оболочки;б)	множественные язвы желудка;в)	множественные кровоизлияния в
слизистую оболочку;г)	значительное утолщение складок
слизистой оболочки;д)	множественные полипы желудка.16.	Больной жалуется на общую слабость,
похудение, потерю аппетита, отвращение
к мясным блюдам, ощущение тяжести в
животе. Объективно: бледность кожных889
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияпокровов, разлитая боль в надчревной об¬
ласти, резистентность передней брюшной
стенки, в крови: гемоглобин — 82 г/л,
СОЭ — 52 мм/ч. В кале: положительная
реакция на скрытую кровь. При фагогас-
тросконии в теле желудка определяется
язва с инфильтрациокным валом« Устано¬
вите диагноз:а)	злокачественная опухоль в желудке;б)	язва желудка;в)	язва двенадцатиперстной кишки;г)	хро1шческий гастрит;д)	хронический панкреатит.17.	Больной, 42 года, жал>ется на посто¬
янное ощущение наполнения в надчревной
области, которое усиливается после упот¬
ребления большого количества еды, ощуще¬
ние раслирания, боль, периодическую тош¬
ноту, рвоту массами с элементами съеден¬
ной накануне пиши. Болеет на протяжении
пяти лет. За последние 3 мес похудел на 4 кг.
Курс лечения не проходил. Объективно:
кожа сухая, язык влажный, с белым нале¬
том. При пальпации живота определяется
шум плескания. Нижняя граница желудка —
на 4 см ниже пупка. Ваш диагноз:а)	пилоростеноз вследствие пептичес¬
кой язвы привратника желудка;б)	хронический гастродуоденит;в)	рак желудка;г)	хронический гастрит с повышеннойсекреторной функцией;д)	язвенная болезнь двенадцатиперст¬
ной кишки в фазе обострения.18.	Больной, 25 лет, прошел курс лечения в
гастроэнтерологическом отделении по !Ю&0-
ду язвенной болезни. Через 2 нед у па1щента
появилась постоянная нарастающая боль, не
купирующаяся лекарственными средствами.
Живот болезненный в надчревной области,
умеренный дефанс в пилородуоденальной
области. Развитием какого осложнения наи¬
более вероятно обусловлено ухудшение со¬
стояния больного:а)	пенетрации;б)	стеноза;в)	перфорации;г)	кровотечения;д)	малигнизации?19.	Холннолитики при язве двенадцатипер¬
стной кишки следует принимать:а)	за 30 мин до еды;б)	через 30 мин после еды;в)	через 1—2 ч после еды;г)	во время еды;д)	только перед сном.20.	Какое из указанных осложнений наи¬
более редко возникает при язвенной болез¬
ни двенадцатиперстной кишки:а)	кишечное кровотечение;б)	малигнизация;в)	перфорация;г)	пенетрация;д)	стеноз привратника желудка?21.	У здоровых людей уровень базальной
кислотной продукции составляет:а)	дебит хлоридной кислоты — 15—
20 мг/экв.гч;б)	дебит хлоридной кислоты — 10—
14 мг/экв.гч;в)	дебит хлоридной кислоты — 1,5—
5,5 мг/экв,гч;г)	дебит хлоридной кислоты — 0,5—
1,0 мг/экв.гч.22.	При эвакуаторно-моторных нарушени¬
ях на фоне язвенной болезни наиболее эф¬
фективным из препаратов является:а)	мотилиум;б)	эглонил;в)	де-нол;г)	ранисан;д)	гастроцепин.23.	К какой группе медикаментозных пре¬
паратов относится атропин:а)	стимуляторам репарации;б)	М-блокаторам;в)	М,-блокаторам;г)	Н^-блокаторам;д)	ИПН?890
Тестовые вопросы к разделу 224.	К какой группе медикаментозных пре¬
паратов относится эзомепразол;а)	стимуляторам репарации;б)	М-блокаторам;в)	М,-блокаторам;г)	Н^-блокаторам;д)	ИПН?25.	Отсутствием какого признака характе¬
ризуется язва канала привратника желудка:а)	сезонности обострений;б)	тошноты;в)	рвоты;г)	потери массы тела;д)	болевого синдрома?26.	Какое из перечисленных заболеваний
желудка не сопровождается малигнизацией:а)	полипоз;б)	болезнь Менетрие;в)	атрофический гастрит;г)	ригидный антральный гастрит;д)	гастродуоденит при язвенной болез¬
ни двенадцатиперстной кишки?21.	Больной, 34 года, жалуется на вздутие
живота, периодический понос жирным ка¬
лом. После обследования был поставлен
диагноз хронического панкреатита. Какой
синдром является ведутцим в клинике в дан¬
ном случае:а)	эндокринной недостаточности;б)	воспачитсльно-деструктивный;в)	цитолитичсский;г)	экзокринной недостаточности?28.	Какие из приведенных признаков позво¬
ляют заподозрить бродильную диспепсию:а)	метеоризм, боль в животе в проек¬
ции толстой кишки, неустойчивый
стул;б)	метеоризм, острая боль, ослабева¬
ющая после дефекации, ухудшение
состояния после еды, кашицеобразный
желтый кал с высоким содержанием
углеводов;в)	постоянная боль в животе, чередо¬
вание поносов и запоров, ухудшениесостояния после употребления пиши,
богатой белком, кашицеобразный кал
с гнилостным запахом;г)	опоясывающая боль в животе, час¬
тый кашицеобразный блестящий кал,
рвота;д)	боль в правом подреберье после
употребления жирной пищи, тошно¬
та, неустойчивый стул?29.	Для хронического энтерита с тяжелым
течением характерны все указанные призна¬
ки, кроме:а)	снижения массы тела;б)	диареи;в)	горячки;г)	трофических изменений кожи;д)	плохой переносимости некоторых
пищевых продуктов.30.	Какие из перечисленных признаков ука¬
зывают на гнилостную диспепсию:а)	метеоризм, боль в животе в проекции
толстой кишки, неустойчивый стул;б)	метеоризм, острая боль, ослабева¬
ющая после дефекации, ухудшение со¬
стояния после еды, кашицеобразный
желтый кал с высоким содержанием
углеводов;в)	постоянная боль в животе, чередо¬
вание поносов и запоров, ухудшение
состояния после употребления пищи,
богатой белком, кашицеобразный кал
с гнилостным запахом;г)	опоясывающая боль в животе, час¬
тый стул с кашицеобразным блестя¬
щим калом, рвота;д)	боль в правом подреберье после
употребления жирной пищи, тошно¬
та, неустойчивый стул?31.	Одним из постоянных симптомов хро¬
нического энтерита является:а)	вздутие живота;б)	тошнота;в)	неудержимая рвота;г)	тенезмы;д)	кишечное кровотечение.891
Раздел 2. Болезни органов пищеварения32.	Копрограмма: твердый темно-коричне¬
вый кал со слабым запахом и щелочной ре¬
акцией. Микроскопически определяется не¬
большое количество переваренных мышеч-
нш: волокон, крахмала и клетчатки. Эти
показатели характерны для:а)	синдрома гнилостной диспепсии;б)	синдрома бродильной диспепсии;в)	замедления эвакуации из толстой
кишки;г)	ускорения эвакуации из толстой
кишки;д)	ускорения эвакуации из толстой и
тонкой кишки.33.	Показаниями к проведению антибакте¬
риальной терапии при хроническом энтери¬
те являются:а)	сопутствующий хронический гас¬
трит с секреторной недостаточно¬
стью;б)	синдром нарушенного всасывания;в)	хроническая очаговая инфекция;г)	дисбактериоз;д)	гипотоническая дискинезия толстой
кишки.34.	Бродильные процессы в кишечнике сни¬
жают путем:а)	ограничения в рационе жиров;б)	ограничения белков;в)	ограничения легкорастворимых уг¬
леводов;г)	ограничения кухонной соли;д)	увеличения потребления витаминов.35.	Копрограмма: кашицеобразный жел¬
тый кал кислой реакции. Микроскопичес¬
ки определяются незначительное количе¬
ство жиров, много крахмала и переваренной
клетчатки. Данные показатели характер¬
ны для:а)	синдрома гнилостной диспепсии;б)	синдрома бродильной диспепсии;в)	замедления эвакуации из толстой
кишки;г)	ускорения эвакуации из толстой
кишки;д)	ускорения эвакуации из толстой и
тонкой кишки.36.	Пациентку* 16 лет* с детства беспокоят
поносы* возникшие после переведения на
питание кашами. Поносы тонкокишечные.
Выражен дигестивный синдром. Чувствует
себя лучше, если не употребляет в пищу
пшеничную, манную и перловую каши. Оп¬
ределите тип энзимопатии в данном случае:а)	целиакия;б)	муковисцидоз;в)	дисахаридная недостаточность;г)	врожденное нспереваривание бел¬
ков грибов;д)	внешнесекреторная недостаточность
поджелудочной железы.37.	Гиперсенсибилизация к глютеину наи¬
более характерна для:а)	неспецифического язвенного кояита;б)	болезни Крона;в)	целиакии;г)	болезни Уиппла;д)	всех указанных заболеваний.38.	Какие из перечисленных продуктов раз¬
решено употреблять в пищу больным цели-
акией:а)	кукурузу;б)	макароны;в)	хлеб;г)	манную кашу;д)	ячменную кашу?39.	У больного* 43 года, обнаружен комп¬
лекс функциональных нарушений, которые
он отмечает на протяжении 3 мес: боль в
животе* которая уменьшается после дефе¬
кации, метеоризм* урчание, ощущение не¬
полного опорожнения кишечника, импера¬
тивные позывы на дефекацию, чередова¬
ние запоров е поносов. Изменений в
лабораторных показателях не отмечено.
Ваш диагноз:а)	синдром раздраженной толстой
кишки;б)	спастический колит;892
Тестовые вопросы к разделу 2в)	колит с дискинезией по гипертони¬
ческому типу;г)	хронический энтероколит в фазе
обострения;д)	атонический колит.40.	Главным методом лечения хроническо¬
го колита в фазе ремиссии является:а)	диетотерапия;б)	назначение спазмолитических пре¬
паратов;в)	антибактериальная терапия;г)	витаминотерапия;д)	заместительная ферментотерапия.41.	Основным клиническим симптомом хро¬
нического колита является:а)	боль на протяжении толстой киш¬
ки;б)	артериальная гапотензия;в)	диарея;г)	анорексия;д)	интоксикационный синдром,42.	Какие отделы пищеварительного кана¬
ла поражаются при болезни Крона:а)	терминальный отдел тонкой кишки;б)	толстая кишка;в)	желудок;г)	пищевод;д)	все перечисленные?43.	Больной, 54 года, жалуется на частый
(до 15 раз в сутки) стул с выделением кро¬
вянисто-слизистой жидкости с примесью
гноя, тенезмы, боль по всему животу, тош¬
ноту, похудение, повышенную температуру
тела до 37,8 °С. Болеет на протяжении 4 лет.
Объекгавно: дыхание везикулярное, без хри¬
пов, пульс — 88 в 1 мин, ритмичный, арте¬
риальное давление — 100/60 мм рт. ст., жи¬
вот вздутый, болезненный при пальпации по
ходу толстой кишки, печень увеличена на 3 см,
селезенка — умеренно увеличена. Суточ¬
ный диурез составляет 500—600 мл. Общий
анализ крови: гемоглобин —* 87 г/л, лейкоци¬
ты — 13,5х10Ул, СОЭ — 3 мм/ч. Общий
анализ мочи: удельный вес — 1128, белок —0,066 г/л, лейкоциты — 5 — 6 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: обпщи белок —
56 г/л, альбумины — 49,7 г/л, глобулины:
а, - 5 %, а, - 11 %, Р - 12 %,у- 29 %.
В данном сл}’чае показан препарат:а)	салофальк (месалазин);б)	делагил;в)	амоксициллин;г)	бифидумбактерии;д)	урсодеоксихолевая кислота.44.	Больная, 30 лет, жалуется на частый
жидкий стул до 5—6 раз в сутки с выделе¬
нием кала с примесью крови и слизи, повы¬
шенную температуру тела, схваткообразную
боль внизу живота до дефекации, общую
слабость, снижение массы тела. Болеет бо¬
лее 6 мес. Объективно: кожа и видимые
слизистые оболочки бледные, живот взду¬
тый, при пальпации болезненный, урчание —
в области толстой кишки. Ваш диагноз:а)	неспецифический язвенный колит;б)	болезнь Крона;в)	рак толстой кишки;г)	хронический колит;д)	хронический энтерит.45.	Больная, 42 года, жалуется на частый
жидкий стул (10—12 раз в сутки) калом с
примесью крови и слизи, боль в подчревной
области, снижение массы тела на 5 кг в те¬
чение года. Болеет полтора года. Инфекци¬
онные заболевания исключены. Пульс — 92
в 1 мин, артериальное давление — 100/
60 мм рт. ст. Живот пальпаторно мягкий,
чувствительный в области сигмовидной киш¬
ки. Предварительный диагноз:а)	хронический колит;б)	хронический энтерит;в)	синдром раздраженного кишечни¬
ка;г)	болезнь Крона;д)	неспецифический язвенный колит.46.	Использование каких препаратов обус¬
ловлено в наибольшей мере патогенетичес¬
ки при неспецифическом язвенном колите:а)	нитроксолина, интетрикса;893
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияб)	фестала, креона;в)	метоклопрамида, мотилиума;г)	бифиформа, линекса;д)	сульфасалазина, месалазина?47.	При неспецифическом язвенном колите
одним из основных патогенетических фак¬
торов развития является:а)	непосредственное повреждение сли¬
зистой оболочки кишки токсичными
веществами и медикаментозными
средствами;б)	нарушение кишечного переварива¬
ния;в)	висцеральная гаперсенсибилизация;г)	снижение защитной функции гаст¬
роинтестинальной иммунной системы;д)	образование иммунных комплексов
с развитием иммунного воспаления.48.	Гнойные процессы в кишечнике умень¬
шают путем:а)	ограничения в рационе жиров;б)	ограничения белков;в)	ограничения легкорастворимых уг¬
леводов;г)	ограничения кухонной соли;д)	увеличения потребления витаминов.49.	При неспецифическом язвенном колите
наиболее часто поражены:а)	поперечная ободочная кишка;б)	восходяшїій отдел ободочной кишки;в)	нисходящий отдел ободочной киш¬
ки, сигмовидная и прямая кишка;г)	слепая кишка;д)	толстая кишка.50.	К самым распространеігаьім внекишеч-
ным проявлениям неспецифического язвен¬
ного колита относятся:а)	полиартрит;б)	пиелонефрит;в)	бронхит;г)	менингоэнцефалит;д)	эндокардит.51.	Наиболее частыми изменениями в так
называемой красной крови при песпецифи-
ческом язвенном колите являются:а)	железодефицитная анемия;б)	полидефищггная анемия;в)	В^2-фолиеводефицитная анемия;г)	гемолитическая анемия;д)	гипопластическая анемия.52.	Для лечения неспецифического язвен¬
ного колита назначают препараты* кроме:а)	антибиотиков;б)	П-пеницилламина;в)	бактисуптила;г)	салазопиридазина;д)	преднизолона.53.	Характерными патологическими измене¬
ниями на копрограммах больных с неспеци-
фическим язвенным колитом в стадии развер¬
нутых клинических проявлений являются:а)	креаторея;б)	стеаторея;в)	амилорея, кислая реакция кала;г)	большое количество ацидофильных
бактерий;д)	примеси крови, слизи, гноя.54.	В качестве патогенетической терапии
при неспецифическом язвенном колите при¬
меняют:а)	антибиотики;б)	0“Пеницилламин;в)	плаквенил;г)	фосфалюгсль;д)	сульфаса'іазин.55.	Глюкокортикоццы при неспецифическом
язвенном колите назначают в случае:а)	появления крови в кале;б)	субфебрильной температуры тела,
потери массы тела;в)	кишечной непроходимости;г)	системных аллергических проявле¬
ний;д)	наличия свищей.56.	Больной, 45 лет, жалуется на периоди¬
ческую тупую боль в правом нижнем квад¬
ранте живота, повышенную температуру
тела, общую слабость, периодическую боль
в суставах. Болеет более двух лет. В анам¬
незе — аппеццэктомия. Объективно: живот894
Тестовые вопросы к разделу 2умеренно вздут, в правой аодвздошной об¬
ласти при глубокой пальпации определяет¬
ся болезненное образование (в проекции
терминального отдела подвздошной кишки).
При фиброколоноскопии обнаружено утол¬
щение складок слизистой оболочки и шипо¬
видные выпячивания илеоцекального отде¬
ла; на рельефе слизистой оболочки опреде¬
ляются контрастные пятна гиперемии,
илеоцекальный переход сужен. Указанные
признаки свидетельствуют о:а)	болезни Крона;б)	хроническом энтероколите;в)	болезни Уиппла;г)	неспецифическом язвенном колите;д)	туберкулезе кишечника.57.	Для болезни Крона характерно:а)	танслсуральное поражение кишечной
стенки;б)	кал с примесью крови;в)	беспрерывное повреждение кишеч¬
ника;г)	поражение прямой кишки.58.	Мужчина, 36 лет, жалуется на боль в
правой паховой области, жидкий стул, боль
в суставах, частое повышение температуры
тела. Болеет на протяжении нескольких ме¬
сяцев. Живот при пальпации мягкий, чувстви¬
тельный в правой паховой области. Рентге-
нооошически: на рельефе слизистой оболючки —
контрастные пятна, илеоцекальный переход
сужен. Наиболее вероятный диагноз;а)	туберкулезный илеотифлит;б)	глютеновая энтеропатия;в)	неспецифический язвенный колит;г)	болезнь Крона;д)	псевдомембранозный энтероколит.59.	При болезни Крона поражается:а)	терминальный отдел тонкой кишки;б)	толстая кишка;в)	желудок;г)	пищевод;д)	все перечисленное выше.60.	В качестве патогенетической терапии
при болезни Крона преимущественно при¬
меняют:а)	холинолитики;б)	глюкокортикоиды;в)	О-пеницилламин;г)	кризанол;д)	плаквенил.61.	Показанием к применению антибиоти¬
ков при болезни Крона служит:а)	появление в кале крови;б)	рецидив заболевания;в)	возникновение внекишечных про¬
явлений;г)	острое течение болезни;д)	присоединение гнойных и инфек¬
ционных заболеваний.62.	Характерными признаками хронической
формы терминального илеита или болезни
Крона являются:а)	голодная ночная боль в надчревной
области, рвота, приносящая облегчение;б)	боль в животе, чаще утром, жидкий стул
с отхождением слизи в виде мембран;в)	схваткообразная боль в животе,
уменьшающаяся после отхождения га¬
зов и дефекации;г)	боль в правой подвздошной облас¬
ти, диарея, снижение массы тела, ли¬
хорадка.63.	Для диагностики терминального илеита
наиболее информативным методом исследо¬
вания является:а)	копрограмма;б)	УЗИ органов брюшной полости;в)	бактериологическое исследование
кала;г)	рентгенологическое исследование
кишечника;д)	компьютерная томография органов
брюшной полости.64.	Для диагностики болезни Крона наибо¬
лее информативным методом исследования
является:а)	рентгенологическое исследование
кишечника;б)	фиброколоноскопия с прицельной
биопсией слизистой оболочки кишки;в)	копрограмма;895
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияг)	серийное исследование кала на
скрытую кровь;д)	бактериологическое исследование
кала.65.	При фиброколоноскопии: утолщение
складок слизистой оболочки, шиловидные
выросты в илеоцекальном отделе на релье¬
фе слизистой оболочки, пятна гиперемии,
илеоцекальный переход сужен. Такая эндо¬
скопическая картина характерна для:а)	болезни 1^на типичной локализации;б)	болезни Крона атипичной локали¬
зации;в)	неспецифического язвенного колита;г)	опухоли терминального отдела тон¬
кой кишки;д)	туберкулеза кишечника.66.	При дисбактериозе кишечника в кале
уменьшается количество:а)	псевдомонад;б)	стрептококков;в)	бифидумбактерий;г)	стафилококков;д)	дрожжеподобных грибов.67.	Наиболее типичную картину хроничес¬
кого холецистита средней степени тяжес¬
ти в стадии умеренного обострения фор¬
мируют:а)	ош;ущенис тяжести в правом подре¬
берье, горький привкус во рту, субфеб¬
рилитет, увеличение печени на 2 см,
отрицательный симптом Кера;б)	боль в правом подреберье после упо¬
требления жирной пищи, болезнен¬
ность при пальпации в проекции жел¬
чного пузыря, положительный симп¬
том Кера, печень не увеличена;в)	боль в правом подреберье, желтуха,
телеангиэктазии, лихорадка, умерен¬
ное увеличение печени;г)	боль в правом подреберье, значи¬
тельное увеличение печени, желтуха,
телеангиэктазии, асцит;д)	боль в надчревной области через 1,5—2	ч после приема пищи, изжога, рво¬
та, гЕриносящая облегчение.68.	В результате многомоментного дуоде¬
нального зондирования в какой порции
желчи определяют повышенное содержа¬
ние лейкоцитов на слизистых тяжах при
воспалительном процессе в желчном пу¬
зыре:а)	в порции 1;б)	в порции 2;в)	в порции 3;г)	в порции 4;д)	в порции 5?69.	В течение суток в норме образуется та¬
кое количество желчи:а)	50-100 мл;б)	100-200 мл;в)	500—1500 мл;г)	2—4 л;д)	4,5—6 л.70.	Перечислите провоцирующие развитие
холангита при холецистите факторы:а)	запоры;б)	гипоксия;в)	ахлоргидрия;г)	нарушение внешнесекреторной фун¬
кции поджелудочной железы;д)	холсстаз и бактериохолия.71.	Хронический холецистит преимуще¬
ственно приводит к:а)	холангиту;б)	перфорации желчного пузыря;в)	подпеченочной желтухе;г)	значительному снижению массы тела;д)	диарее.72.	Объем желчного пузыря в норме состав¬
ляет:а)	150—200 мл;б)	100-150 мл;в)	70—100 мл;г)	25—50 мл;д)	10—20 мл.73.	Развитие острого инфекционного холе¬
цистита чаще всего вызывают:а)	Proteus vulyaris;б)	вирус гепатита В;896
Тестовые вопросы к разделу 2в)	лямблии;г)	кишечная палочка;д)	дрожжеподобкые грибы.74.	Диагностика “застойного” желчного
пузыря основывается на данных о:а)	пролонгации 3-й фазы многомомен¬
тного дуоденального зондирования;б)	наличии гипертонической дискине¬
зии желчного пузыря;в)	общем количестве желчи 4-й и 5-й
фаз многомоментного дуоденального
зондирования 60 мл и более;г)	общем количестве желчи 4-й и 5-й
фаз многомоментного дуоденального
зондирования 100 мл и более;д)	наличии спазма сфинктера печеноч¬
но-поджелудочной ампулы.75.	При исследовании физических особен¬
ностей печени и желчного пузыря наиболее
информативным является такой клиничес¬
кий метод, как:а)	анамнез;б)	осмотр больного;в)	пальпация;г)	перкуссия;д)	пальпаторная перкуссия.76.	В качестве этиопатогенетической тера¬
пии хронического холецистита и холангита
применяют:а)	глюкокортикоиды;б)	НПВП;в)	антибактериальные препараты;г)	биостимуляторы;д)	липотропные препараты.77.	Внутривенная холеграфия — наиболее
информативный метод диагностики:а)	расширения общего желчного про¬
тока;б)	хронического активного гепатита;в)	хронического калькулезного холе¬
цистита;г)	синдрома Жильбера;д)	а, б, в;е)	а, в;ж)	б, г;з)	в, г;и)	а — г.78.	Холецистография противопоказана боль¬
ным с:а)	идиосинкразией к йоду;б)	наличием НВз-антигена;в)	непереносимостью жиров;г)	перенесенным вирусным гепатитом;д)	синдромом Жильбера.79.	Дуоденальное зондирование не назнача¬
ют больным с:а)	сопутствующим хроническим коли¬
том;б)	сопутствующим хроническим холан-
гитом;в)	сопутствующей гипотонической
дискинезией желчевыводящих путей;г)	сопутствующей спастической дис¬
кинезией желчевыводящих путей;д)	все вышеперечисленное неверно.80.	Для обострения хронического холецис¬
тита с холангитом наиболее характерны:а)	анорексия;б)	рвота, боль в надчревной области;в)	гсктическая температура тела, оз¬
ноб, боль в правом подреберье;г)	диарея;д)	гиперсаливация, изжога.81.	pH печеночной желчи в норме состав¬
ляет:-9,0;а)	8,2б)	7,3в)	6,0г)	5,0-6,9д)	до 5,0.8,07,082.	Желчь у больных с хроническим холе¬
циститом нередко утрачивает свою темно¬
янтарную окраску вследствие:а)	повышения концентрации конъю¬
гированного билирубина;б)	повышения концентрации неконъ-
югированного билирубина;в)	нарушения концентрационной спо¬
собности желчного пузыря;897
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияг)	наличия примеси уробилина;д)	наличия примеси стеркобилина.83.	Типичную клиничес10'ю картину первич¬
ной гипотонической дискинезии желчевыво¬
дящих путей формируют такие симптомы:а)	постоянная тупая боль в правом
подреберье, тошнота, запоры, болез¬
ненность при пальпации в проекции
желчного пузыря;б)	периодическая боль в правом под¬
реберье по типу печеночной колики,
диспепсический синдром, неустойчи¬
вый стул;в)	тупая постоянная боль в правом
подреберье, субфебрилитет, увеличе¬
ние печени;г)	боль в правом подреберье, увеличе¬
ние печени, кожный зуд;д)	боль в правом подреберье и надчрев¬
ной области опоясывающего характера.84.	Сфинктер печеночно-поджелудочной
ампулы расположен:а)	в участке перехода общего желчно¬
го протока в двенадцатиперстную киш¬
ку;б)	в шейке желчного пузыря;в)	Б участке перехода общего пузыр¬
ного протока в общий желчный про¬
ток;г)	в зоне слияния правого и левого
внутрипеченочных желчных протоков;д)	в пилорическом отделе желудка.85.	Длительность выделения пузырной пор¬
ции желчи при многомоментном дуоденаль¬
ном зондаровании составляет:а)	6—8 мин;б)	9—10 мин;в)	10—15 мин;г)	20—25 мин;д)	30—40 мин.86« Желчь в желчном пузыре концентриру¬
ется в норме:а)	в 30 раз;б)	в 15—25 раз;в)	в 6—12 раз^г)	в 4—5 раз;д)	в 2—3 раза.87.	При гиперкинезии желчного пузыря пу¬
зырная порция желчи выделяется на протя¬
жении:а)	10—15 мин;б)	20—25 мин;в)	26—30 мин;г)	31—35 мин;д)	40—50 мин.88.	При гипокинезии желчного пузыря пу¬
зырная порция желчи вьщеляется на протя¬
жении:а)	6—8 мин;б)	10—15 мин;в)	20—25 мин;г)	35—50 мин.89.	При лечении первичной гипотонической
дискинезии желчевыводящих путей приме¬
няют:а)	спазмолитики;б)	холекинетики;в)	антибиотики, спазмолитики, аналь¬
гетики;г)	производные нитрофуранового ряда,
бисептол;д)	альмагель, викалин.90.	Типичную клиническую картину первич¬
ной гипертонической дискинезии желчевы-
водяншх путей формируют такие симптомы;а)	боль в правом подреберье и надчрев¬
ной области опоясывающего характера;б)	боль Б правом подреберье, увеличе¬
ние печени, кожный зуд;в)	тупая постоянная боль в правом
подреберье, субфебрилитет, увеличе¬
ние печени;г)	периодическая боль в правом под¬
реберье по типу печеночной колики,
диспепсический синдром, неустойчи¬
вый стул;д)	постоянная тупая боль в правом
подреберье, тошнота, запоры, болез¬
ненность при пальпации в проекции
желчного пузыря.898
Тестовые вопросы к разделу 291.	Диагноз дискинезии желчевыводящих
пугей позволяют верифицировать такие ме¬
тоды, как:а)	пероральная и экскреторная холе¬
цистография;б)	радиоизотопная гепатофафия;в)	УЗИ печени и желчных протоков;г)	хроматическое многомомеитное
дуоденальное зондирование;д)	все вышеперечисленные.92.	При гипокинезии желчного пузыря в
ходе 4-й фазы многомоментного дуодеваль-
ного зондирования за 1 мин выделяется та¬
кой объем желчи:а)	0,5—1 мл;б)	1,5—2,5 мл;в)	3—4 мл;г)	4,5—5 мл;д)	6—7 мл.93.	Результаты многомоментного хромати¬
ческого дуоденального зовдирования с такими
отклонениями от нормы: 4-я фаза — 30 мин,
45 мл, желчь темно-зеленого цвета, микро¬
скопически — 15—20 лейкоцитов в поле зре¬
ния на слизи, окрашенш>1х желчными пиг¬
ментами; 5-я фаза — 17 мин, 25 мл, желчь
золотасто-желтого цвета, микроскопически —
20—35 лейкоцитов на слизи, окрашенных
желчными пигментами — характерны для:а)	хронического холецистита со спаз¬
мом сфинктера печеночно-поджелу¬
дочной ампулы и гипотонией желчного
пузыря;б)	хронического холецистита со спаз¬
мом сфинктера печеночно-поджелу¬
дочной ампулы и гиперкинезией жел¬
чного пузыря;в)	хронического холецистоангиохоли-
та с гипотонией желчного пузыря;г)	хронического холецистоангиохоли-
та с гиперкинезией желчного пузыря;д)	хронического холецистоангиохоли-
та с нормотонией желчного пузыря.94.	Диагностика “застойного” желчного
пузыря основывается на данных:а)	об объеме желчи 4-й фазы дуоде¬
нального зондирования свыше 60 мл;б)	об объеме желчи 4-й фазы дуоде¬
нального зондирования свыше 80 мл;в)	об объеме желчи 4-й фазы дуоде¬
нального зондирования свыше 100 мл;г)	о наличии спазма сфинктера Ми-
рицции;д)	о наличии спазма сфинктера пече¬
ночно-поджелудочной ампулы.95.	Чаще всего в желчном пузыре наблю¬
даются камни:а)	из билирубинатов;б)	из солей кальция;в)	цистиновые;г)	ксантиновые;д)	холестериновые.96.	При наличии холестериновых камней в
желчном пузыре назначают:а)	липоевую кислоту;б)	липамид;в)	урсодеоксихолевую кислоту;г)	дегидрохолевую кислоту;д)	аллохол.97.	Содержание конъюгированного билиру¬
бина в крови повышается при:а)	]!адпеченочной желтухе;б)	подпеченочной желтухе;в)	печеночной желтухе;г)	надпеченочной и подпеченочной
желтухе;д)	подпеченочной и печеночной жел¬
тухе.98.	Причинами печеночной желтухи явля¬
ется все перечисленное, кроме:а)	малярии;б)	вирусного гепатита;в)	хронического активного гепатита;г)	первичного билиарного цирроза пе¬
чени;д)	синдрома Вильсона — Коновалова.99.	Ахолическпй стул чаще наблюдается при:а)	подпеченочной желтухе;б)	хроническом активном гепатите;в)	первичном билиарном циррозе пе¬
чени;899
Раздел 2. Болезни органов пищеваренияг)	первичном раке печени;д)	синдроме Жильбера,100.	С целью уменьшить зуд при внугрипе-
ченочном холестазе назначают;а)	аллохол;б)	атропин;в)	эссенциале;г)	холестирамин;д)	карсил.101.	При подпеченочной желтухе в моче от¬
сутствует:а)	конъюгированный билирубин;б)	уробилин;в)	мочевая кислота;г)	желчные кислоты;д)	все вышеперечисленное.102.	У больного с хроническим холециститом
в ходе рентгенологического исследования
(внутривенная холецистография) в желчном
{О^зыре обнаружены “мягкие’^ тени конкремш-
тов, что свидетельствует о наличии холесте¬
риновых камней^ образующихся вследствие:а)	снижения синтеза деоксихолевой
кислоты;б)	снижения синтеза жирных кислот;в)	снижения синтеза гиалуронидазы;г)	развития гиперхолестеринемии;д)	развития гипербилирубинемии.103.	Холатохолестериновый коэффициент
пузырной порции желчи в норме составляет:а)	свыше 10;б)	5-7;в)	3—4;г)	1.5-2;д)	0,5-1.104.	Больной, 51 год, на протяжении многих
лет злоупотреблял алкоголем. Жалуется на
тошноту, жидкий стул, желтушность кожи.
Объективно: кожа и склеры иктерическне,
мышцы атрофированы, температура тела суб¬
фебрильная. Печень на 3 см выступает из-
под реберной дуги, болезненная при пальпа¬
ции. В данном случае наиболее информатив¬
ным методом диагностики является:а)	пункционная биопсия печени;б)	определение маркеров вирусного
гепатита;в)	определение нарушения клеточно¬
го иммунитета (Т^"’, Т^+);г)	определение активности цитолиза
(ACT, АЛТ);д)	протеинограмма.105.	Больной, 37 лет, год назад перенес ост¬
рый гепатит В с затяжным агрессивным те¬
чением. Жалуется на общую слабость, по¬
вышенную температуру тела (37,5 °С), ощу¬
щение тяжести и боль в правом подреберье.
Объективно: субиктеричность кожи, печень
на 2 см выступает из-под реберной дуги, бо¬
лезненная, плотная. Лабораторно: высокий
титр ИВУ-ДНК, HBeAg, HBcAg, IgM. В
данном случае препаратами выбора будут:а)	а интерфероны;б)	глюкокортикоиды;в)	гепатопротекторы;г)	антибиотики;д)	лактулоза.106.	У больной, 32 года, в течение года на¬
блюдаются проявления хронического гепа¬
тита вирусной этиологии (вирус В) с вы¬
сокой степенью активности. Билирубин ~
132 мкм/л, iqiHMOH — 68 мкм/л, АСГ —1,98 ед.,
АЛТ — 2,34 ед. Полимеразная реакция по¬
ложительная, вирус в фазе репликации.
Выберите оптимальный метод лечения:а)	противовирусная терапия в сочета¬
нии с глюкокортикоидами;б)	противовирусная терапия;в)	хофитол;г)	эссенциале;д)	гептрал.107.	Стеатоз печени часто развивается на фоне:а)	атеросклероза крупных сосудов;б)	гипотиреоза;в)	сахарного диабета;г)	все перечисленное верно;д)	все вышеперечисленное неверно,108.	Острый гепатит трансформируется в
хронический при:900
Тестовые вопросы к разделу 2а)	безжелтушных формах;б)	применении глюкокортикоидов;в)	дефектах иммунной системы;г)	все перечисленное верно;д)	все вышеперечисленное неверно,109.	при аутоиммунном гепатите наиболь¬
ший эффект дают;а)	антибиотики;б)	аминохинолоновые препараты;в)	витамины группы В;г)	глюкокортикоиды и цитостатики;д)	желчегонные препараты по типу
холеретиков,110.	Содержание в крови некоиъюгирован-
ного билирубина повышается при:а)	гемолитической желтухе;б)	печеночной желтухе;в)	подпеченочной желтухе;г)	синдроме Жильбера;Д) а, г;е)	а, б.111.	У больного, 18 лет, возникла желтуха.
В результате обследования диагностировано
синдром Жильбера — Мейленграхта. Раз¬
витие желтухи в данном случае связано с:а)	дефицитом глюкуронилтрансфера¬
зы;б)	дефицитом глютаматтрансферазы;в)	внутрисосудистым гемолизом;г)	обтурацией общего желчного про¬
тока;д)	дефицитом тирозинсульфотрансфе-
разы.112.	Какой из перечисленных биохимичес¬
ких показателей наиболее характерен для
цитолитического синдрома:а)	гипербилирубинемия (преимуще¬
ственно за счет неконъюгированного
билирубина);б)	повышение в крови концентрации
сиаловых кислот;в)	повышение в крови уровня серому-
коида;г)	повышение в крови уровней АЛТ,
ACT;д)	повышение в крови концентрации
щелочной фосфатазы?113.	При каком уровне конъюгированного
билирубина у больных с подпеченочной жел¬
тухой наблюдается желтая окраска кожи и
слизистых оболочек:а)	22 мкмоль/л;б)	25 мкмоль/л;в)	28 мкмоль/л;г)	34 мкмоль/л;д)	40 мкмоль/л?114.	Тромбощ1топения в сочетании с лейко¬
пенией при параклиническом обследовании
больного с циррозом печени указывает на;а)	синдром гиперспленизма;б)	холестатический синдром;в)	цитолитический синдром;г)	иммуновоспалительный синдром;д)	синдром печеночноклеточной недо¬
статочности.115.	Портальная гипертензия развивается при:а)	тромбозе печеночных вен;б)	тромбозе печеночной артерии;в)	тромбозе селезеночной вены;г)	тромбозе брыжеечных артерий;д)	инфаркте селезенки.116.	Спленомегалия и асщгг наблюдаются при:а)	первичном билиарном циррозе пе¬
чени;б)	постнекротическом циррозе печени;в)	портальном циррозе;г)	болезни Вильсона — Коновалова,д)	синдроме портальной гипертензии
любого генеза.117.	Для диагностики цирроза печени ре¬
шающее значение имеет:а)	проба с бромсульфалеином;б)	тимоловая проба;в)	определение гипербилирубинемии;г)	определение гипертрансаминаземия;д)	ничего из вышеперечисленного.118.	Отсутствие уробилина в моче харак¬
терно для:а)	желтухи Дабина — Джонсона;901
Раздел 2. Болезни органов аищеваренияб)	синдрома Ротора;в)	полной обтурации общего желчно¬
го протока;г)	вирусного гепатита В;д)	хронического активного гепатита в
фазе обострения.119.	Какие препараты назначают больным с
синдромом Жильбера:а)	гемодез, энтеросорбенты;б)	эссенциале, глюкокортикостероиды;в)	фенобарбитал, карсил;г)	легалон, церукал;д)	фестал, плантаглюцид.120.	Патогенез желтухи при синдроме Жиль¬
бера:а)	некроз гепатоцитов;б)	нарушение захвата и конъюгации
билирубина гепатоцитами;в)	нарушение экскреции конъюгиро¬
ванного билирубина в желчные капил¬
ляры;г)	внутрипеченочный холестаз;д)	повышенный гемолиз.121.	К функциональным гипербилирубине-
миям относятся все перечисленные, кроме
синдрома:а)	Бадда — Киари;б)	Криглера — Наджара;в)	Ротора;г)	Жильбера;д)	Дабина — Джонсона.122.	К проявлениям С1Шдрома Жильбера от¬
носятся:а)	нормальный уровень в крови транс¬
аминаз;б)	отсутствие рстикулоцитоза;в)	повышенный уровень неконъюги¬
рованного билирубина в крови;г)	нормальный уровень альбуминов в
крови;д)	все перечисленное.123.	Пациент, 54 года, на протяжении 7 лет
болеет хрони*1еским панкреатитом. В тече¬
ние последних 5 мес наблюдаются полифека¬лии с неприятным запахом, выраженное
вздутие живота« урчание, поносы, общая
слабость, быстрая утомляемость, снижение
массы тела. Этн признаки указывают на
развитие синдрома:а)	мальабсорбции;б)	паранеопластического;в)	экссудативной энтеропатии;г)	раздраженной толстой кишки;д)	печеночноклеточной недостаточно¬
сти.124.	Больной, 52 года, жалуется на присту¬
пообразную боль в надчревной области, ле¬
вом подреберье с иррадиацией в область ле¬
вого реберно-позвоночного угла, поносы,
вздутие живота. В анамнезе: диеты не при¬
держивался, курит с 22 лет по пачке сигарет
в день, злоупотребляет алкоголем. Болеет на
протяжен1ш 4 лет. Объективно: сниженного
питания, пульс — 94 в 1 мин, ритмичный,
язык влажный, с белым налетом, живот мяг¬
кий, чувствительный при пальпации в над¬
чревье и левой подреберной области. Печень
и селезенка не увеличешл. Копрограмма: сте-
аторея, креаторея, амилорея. В моче: актив¬
ность амилазы — 66 ед. Ваш диагноз:а)	хронический (алкогольный) панк¬
реатит;б)	хронический холецистит;в)	хронический энтероколит;г)	гельминтоз;д)	хронический гепатит.125.	У больного после употребления алко¬
голя и жирной пищи возникают опоясыва¬
ющая боль в левом подреберье, топшота,
рвота. Режим питания нарушен. В крови —
повышенный уровень амилазы. Определите
этиологический фактор:а)	употребление алкоголя;б)	нерегулярное питание;в)	нервные стрессы;г)	употребление в пищу большого ко¬
личества углеводов;д)	инфекционный возбудитель.126.	В клинику доставлен больной, 38 лет,
с интенсивной опоясывающей болью в над-902
Тестовые вопросы к разделу 2чревье, тошнотой, рвотой. Ухудшение со¬
стояния наступило после употребления ал¬
коголя и жирной острой пищи, в крови —
повьпиенное содержание а-амилазы (101 ВД
при норме 30 ЕД). В моче — повышенный
уровень диастазы (до 281 ЕД при норме
160 ЕД). Какие из перечисленных препара¬
тов (инфузионно) наиболее эффективно
“выключают” экскреторную функцию под¬
желудочной железы:а)	синтетические анатоги соматоста¬
тина;б)	контрикал;в)	квамател;г)	З-фторурацил;д)	атропин, гастроцепин?127.	Огеаторея и креаторея наиболее харак¬
терны для:а)	хронического панкреатита;б)	рака головки поджелудочной железы;в)	рака тела поджелудочной железы;г)	острого панкреатита;д)	кисты поджелудочной железы.128.	Для нсевдотуморозного панкреатита из
перечисленных симптомов наиболее харак¬
терна:а)	тошнота;б)	рвота;в)	диарея;г)	подпеченочная желтуха;д)	лихорадка.129.	Хроническому панкреатиту предшест¬
вует:а)	хронический колит;б)	хронический гастрит типа А;в)	гастродуоденит;г)	язвенная болезнь желудка;д)	желчнокаменная болезнь.130.	pH панкреатического сока в норме со¬
ставляет:а)	менее 5,0;б)	5,5-6,0;в)	6,1-6,5;г)	6,6-7,2;д)	7,8-8,4.903
Раздел Впдезяиоргано1чпиД«»»Р«”“5.1в2б3в4д5а667в8г9д11 ®11а12б13 1^ //г Г1415г16а17а18а19а20б21в22а23242526272829303132333435363738394041424344КОДЫ ОТВЕТОВ
НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ45464748495051525354555658г59а60б61д62г63г64б65а66в67686970717273747576777880в81б82в83а84а85г86в87а88г89б90г91д92а93д94а95д96вд11 98, “ 199а100^ 1/102а103а104а105а106а107в108г109г110д111а112г113г114а115а116д117а118^ ■119в120/ 121а1 122в1 123а124а125а126а127а128г129д130д904
БОЛЕЗНИ
КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ
ОРГАНОВАнемия
Агранулоцитоз
Гемобластозы
Геморрагический синдром
•Дифференциальная диагностика
заболеваний крови
список СОКРАЩЕНИЙАДФ— аденозиндифосфатСОЭ— скорость оседания эритроцитовАПТВ— активирован}!ое парциальноеFISH-метод — метод флуорес¬тромбопластиновое времяцентной гибридизации in situАЧТВ— активированное частичноеЦНС— центральная нервная систематромбопластиновое времяЦП— цветовой показательГ-КСФ— гранулоцитарныйЭФГС— эзофагогастроскопияколониестимулирующийфакторСхемытерапииГМ- КСФ—транулоцитарно-макгюфагапьный ВАМП
колониестимулирующий
фактор	ВРПГ-6'ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидро-геназа	ВЛЛПДВС-синдром — синдром диссеминиро¬
ванного внутрисосудистого	МОПП
свертывания крови
HLA — система антигенов лейкоцитов ОАП
КОЕ — колониеобразующая единицаселезенки	ПОМПLE-клетки — клетки системной красной
волчанкимен — среднее содержание	ЦЛОПгемоглобина п эритроците
МСНС — средняя концентрация	ЦВППгемоглобина в эритроците
MCV — средний объем эритроцита	ЦВРПMLC (MLR) — смешанная культуралимфоцитов	ЦОПОЦК — объем циркулирующей крови
ПДФ — продукт деградации	ЦОППфибриногена—	винкристин+метотрексат+
6-меркаптопурин+прсднизолон—	винкристин+рубомицин+
преднизолон—	винкр истин+L-acn арагиназаН-
нреднизолон—	мустарген+онковин+
преднизолон+прокарбазин—	онковин+цитозин-арабиноза+
преднизолон•— 6-меркаптопурин (пиринетол)+
онковин+метотрексат+
преднизолон—	циклофосфан+андриамицин+
онковин+преднизолон—	циклофосфан+винкристин+
преднизолон-Нпафенцил—	циклофосфан+винкристин+
рубомицин+преднизолон—	циклофосфан+онковин+
преднизолон—	циклофосфан+онковин+
преднизолон+прокарбазин906
АНЕМИЯДля понимания патологических процессов, происходящих в организме
человека, необходимо рассмотреть систему нормального кроветворения. Со¬
временная схема кроветворения, предложенная И.Л. Чертковым и А.И. Воро¬
бьевым (1973, 1981), представляет собой последовательность дифференциро-
вок в кроветворной ткани — от стволовой клетки через промежуточные до
зрелых элементов крови, в зависимости от степени дифференцировки и спо¬
собности к пролиферации различают семь классов клеток;~ I класс — стволовые клетки, которые дифференцируются в двух основ¬
ных направлениях — миелопоэза и лимфопоэза;—	Л класс — полипотентные клетки-предшественницы; представлен клет¬
кой — предшественницей миелопоэза, которая способна дифференцировать¬
ся в гранулоцитарно-эр итроцитарно-мегакариоцитар но-макро фатальном на¬
правлениях, и (гипотетически) клеткой — предшественницей лимфопоэза,
способной дифференцироваться в направлении В- и Т-лимфопоэза;—	III класс — унипотентные клетки-предшественницы, которые диффе¬
ренцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворе¬
ния; клетки — предшественницы нейтрофилов, эозинофилов, тканевых базо¬
филов и базофилов крови, моноцитов, макрофагов, несколько унипотентных
клеток — предшественниц красного ряда, различающихся по степени зрелос¬
ти, скорости гемоглобинизации и по типу продуцируемого гемоглобина, клет¬
ки — предшественницы В- и Т-лимфоцитов, мегакариоцитов.Пролиферативная активность клеток III класса высокая, количество де¬
лящихся клеток в норме достигает 50—70 %. Регуляция кроветворения на
этапе унипоа'снтных клеток-предшественниц осуществляется гуморальными
факторами — эритропоэтином, лейкопоэтином, тромбопоэтином;—	IV класс — морфологически распознаваемые клетки. В этот класс вош¬
ли бластные клетки — родоначальницы рядов кроветворения. Они имеют мор¬
фологически и цетохимически определяемые специфические для своего ряда
признаки. Обладают еше достаточно высокой пролиферативной активностью
и способны проделать по несколько (4—6) митозов;907
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органов—	V класс — созревающие клетки; представлен клетками, продолжающи¬
ми дифференцироваться, но постепенно утрачивающими способность делить¬
ся. В гранулоцитарном ряду клеток последняя форма, способная делиться, —
миелоцит, в красном ряду — полихроматофильный нормоцит;—	VI класс — созревающие клетки, которые уже не способны делиться,
однако еще не созрели окончательно;—	VII класс — зрелые клетки крови.Группой заболеваний, сопровождающихся патологическими изменения¬
ми в системе кроветворения, являются анемии. Анемия — это клинико-гема¬
тологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина
и/или количества эритроцитов в крови.Поскольку содержание гемоглобина в норме у мужчин составляет 132—
164 г/л, а у женщин — 115—145 г/л, количество эритроцитов у мужчин —
(4,0—5,0)х10’7л, у женщин — (3,7—4,7)х10'Ул, снижение этих показателей по
отношению к нижней фанице нормы следует расценивать как анемию.В организме здорового человека постоянно происходит образование эрит¬
роцитов и одновременно гибель тех красных клеток, которые циркулировали
в кровотоке 100—120 сут. Механизмы, регулирующие эритропоэз, обеспечи¬
вают равновесие между процессами кроверазрушения и кроветворения. Ане¬
мия развивается в случае потери крови, усиления кроверазрушение или нару¬
шения кроветворения.ЭтиологияСуществует много этиологических факторов, играющих существенную роль
в возникновении анемии. Все анемии вторичны. Они развиваются как ослож¬
нения, синдромы при различных патологических процессах — инфекционных
и паразитарных заболеваниях, интоксикациях, опухолях, авитаминозах, эн¬
докринных, желудочно-кишечных, гинекологических, аутоиммунных патоло¬
гиях, а также при оперативных вмешательствах и травмах.Среди причин развития анемий следует выделить:—	кровопотерю;—	дефицит необходимых для кровообразования факторов: железа, вита¬
мина B^2, фолиевой кислоты;—	влияние токсических факторов: при воспалительных заболеваниях,
почечной и печеночной недостаточности, лекарственных воздействиях;—	эндокринные расстройства: гипотиреоидизм, гипоадренализм, гипо-
питуитаризм, гипогонадизм, уменьшение синтеза эритропоэтина;—	поражение костного мозга при лейкемиях, опухолях, фиброзе;—	нарушение развития эритроцитов: при сидеробластной анемии, нео¬
пластических нарушениях эритропоэза, других идиопатических рефрактерных
анемиях, наследственных нарушениях синтеза гемоглобина, структуры мемб¬
раны эритроцитов, дефиците эритроцитарных ферментов;—	уменьшение пролиферации или гибель стволовых клеток костного мозга
(гипопластическая и апластическая анемия);908
	 Анемия	—	повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз).Анемии настолько разнообразны по этиологии и патогенезу, что создать
достаточно полную их классификацию оказалось задачей весьма сложной.
Современные классификации анемий основаны главным образом на патоге¬
незе и строятся с учетом этиологических факторов. Они не лишены недостат¬
ков, но вполне пригодны для клинического использования. Одной из наибо¬
лее признанных является классификация анемий И.А. Кассирского и
ГЛ. Алексеева (1970), представленная в сокращенном виде:—	анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические) — острые и хро¬
нические;—	анемии вследствие нарушенного кровообразования:•	анемии при функциональных нарушениях костномозгового кроветворе¬
ния, дефицитные:а)	железодефицитные, сидероахрестическая;б)	В,2-фолиеводефицитные (мегалобластные);•	анемии вследствие токсического угнетения костного мозга, миелотокси-
ческие;•	анемии вследствие опустошения (гипоплазии), апластические, миело-
фтизические;•	анемии вследствие замещения (метаплазии) костного мозга;—	анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические).По цветовому показателю (ЦП) анемии делятся на нормохромные (ЦП0,85—1,05), гипохромные (ЦП ниже 0,85), гиперхромные (ЦП свыше 1,05).
ЦП отображает степень насыщения эритроцитов гемоглобином, иными сло¬
вами — содержание гемоглобина в одном эритроците крови. ЦП определяют
следующим образом: сожержание гемоглобина (г/л), делят на число эритро¬
цитов в миллионах, содержащееся в той же крови. Практически расчет произ¬
водят по формуле:НЬ(г/л)0.3
10-Эр. ’Пример: НЬ - 120 г/л, Эр. ~ 3,6х107л.120 (г/л)-0,3
10-3,6 ■’Снижение ЦП почти всегда сочетается с уменьшением диаметра эритро¬
цитов, повышение — с увеличением их размеров. Таким образом, гипохром¬
ные анемии чаще всего являются микроцитарными, гиперхромные — макро-
цитарными.Более точные данные о насыщении эритроцитов гемоглобином можно по¬
лучить при исследовании крови в геманализаторе с определением среднего объема
эритроцита (МСУ) при норме 80,0—96,1 фетометров, среднего содержания ге¬
моглобина в эритрощ'гге (МСН) при норме 27,5—33,2 пм, средней концентра¬
ции гемоглобина в эритроците (МСНС) при норме 33,4 — 35,5 %.909
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовАнемии классифицируют также по типу регенерации, определяемому по
содержанию в крови ретикулоцитов, как норморегенераторные (5—10 %о ре-
тикулоцитов), гипорегенератор ные (менее 5 %> ретикулоцитов), гиперрегене-
раторные (более 10 %о ретикулоцитов). При клинической оценки ретикуло-
цитоза необходимо учитывать клинические и другие лабораторные данные. В
ряде случаев наличие ретикулоцитоза имеет диагностическое значение, ука¬
зывая на раздражение костного мозга (при гемолизе, кровопотере), или сви¬
детельствует об активации, нормализации эритропоэза (при лечении железо-
дефицита препаратами железа. В,^-дефицита — витамином В^^).Клиническая картинаБлагодаря наличию в них гемоглобина эритроциты выполняют функцию
транспорта газов — кислорода к тканям и углекислоты из тканей. Уменьше¬
ние количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови неизбежно
приводит к гипоксии тканей, накоплению недоокисленных продуктов, нару¬
шению функции органов. Клинические проявления анемии зависят от степе¬
ни анемизации, скорости снижения показателей красной крови, адаптацион¬
ных возможностей организма.Наиболее чувствительны к гипоксии центральная нервная система (ЦНС) и,
в первую очередь, кора головного мозга. Гипоксия мозга проявляется головной
болью, снижением памяти, раздражительностью, сонливостью, головокружени¬
ем, ощущением мелькания мушек перед глазами, шумом в ушах. При тяжелом
малокровии наблюдаются обмороки, анемическая кома. Гипоксия миокарда со¬
провождается нарастанием дистрофических процессов в нем, что клинически
проявляется сердцебиением, одышкой, частыми нарушениями ритма сердца,
снижением артериального давления, появлением болевых ощущений в области
сердца. Длительная анемия может привести к развитию кардиофиброза с нару¬
шением сократительной функции миокарда и появлением симптомов недоста¬
точности кровообращения вплоть до III стадии. В связи со снижением гемато¬
критного числа и, как следствие, уменьшением вязкости крови, а также ускоре¬
нием кровообращения при аускультации сердца определяется систолический шум
над всей поверхностью сердца. Круговорот крови в крупных венах приводит к
возникновению характерного шума волчка, прослушиваемого лучше всего на
шейных венах или в бедренном треугольнике.Недостаток кислорода сказывается также на мышечной деятельности, в связи
с чем больные жалуются на мышечную слабость, трудность выполнения физи¬
ческой нафузки. Нередко при анемии вследствие накопления недоокисленных
продуктов повышается температура тела до субфебрильных цифр.Все перечисленные симптомы обусловлены гипоксией тканей и могут бьггь
объединены в понятие гипоксичесшй синдром, развитие которого в равной мере
касается анемий различного происхождения, а степень его выраженности за¬
висит от глубины анемизации. В то же время для каждой патогенетической
группы анемий характерны специфические синдромы, оценка которых играет
важную дифференциально-диагностическую роль.910
АнемияОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯПотеря взрослым здоровым человеком до 500 мл крови не сопровождается
какими-либо болезненными симптомами и достаточно быстро компенсирует¬
ся. Более значительные кровопотери приводят к развитию анемии, степень
выраженности которой прямо зависит от интенсивности и скорости кровопоте¬
ри. Причинами острых кровопотерь могут быть различные травмы и ранения с
повреждением крупных сосудов, оперативные вмешательства и заболевания
внутренних органов (пищеварительного тракта, легких, органов мочеполовой
системы), осложняющиеся кровотечениями. Распознавание острой кровопоте¬
ри особенно важно при скрытом внутреннем кровотечении.Клиническая каріїша острой постгеморрагической анемии развивается, как
правило, на фоне симптомов основного заболевания. Ее формируют собственно
анемические признаки, обусловленные гипоксией, и гемодинамические расстрой¬
ства, связанные с уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Больные
жалуются на слабость, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, одыш¬
ку, сердцебиение. Переход больного из горизонтального в вертикальное положе¬
ние нередко сопровождается потерей сознания. Кожные поіфовьі бледные, по¬
крыты холодным ЛИПКІІМ потом. Пульс малого наполнения, частый — 100 в I
мин и более. Артериальное давление низкое и при продолжающейся кровопотере
прогрессивно снижается вплоть до развития шока. Уменьшение диуреза соответ¬
ствует степени кровопотери и снижению артериального давления. В тяжелых
случаях развиваются анурия и почечная недостаточность.Компенсация острой кровопотери имеет своеобразную динамику. Первая
фаза компенсации ~ рефлекторная — характеризуется развитием спазма пе¬
риферических сосудов, выбросом крови из депо, “централизацией” крови. В
этот период показатели красной крови снижаются незначительно (скрытая
анемия), однако может наблюдаться тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоци¬
тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.Через 1—2 сут наступает так называемая гидремическая фаза компенсации,
характеризующаяся поступлением в сосудистое русло тканевой жидкости, раз¬
жижением крови. В это время определяется истинная степень анемизации. При
исследовании крови обнаруживают нормохромную, нормоцитарную анемию.С 5—7-х суток после кровопотери развивается костномозговая фаза регенера¬
ции с увел№іением количества ретикулоцитов, появлением в крови нормобластов,
постепенным снижением ЦП (после массивной кровопотери с утратой железа в
больших количествах), тромбоцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом.Диагиостика при наружных кровотечениях не представляет трудностей, при
внутренних основывается на данных анамнеза, клинической картине, результа¬
тах дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.Лечение при острой постгеморрагической анемии: немедленная остановка
кровотечения, коррекция гемодинамики, улучшение реологических свойств
крови, замещение кровопотери эритроцитарной массой в соответствии со сте¬
пенью анемизации больного.911
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯЭтот вид анемии встречается часто, составляя 80—90 % всех форм малокровия.
В организме взрослого человека содержится 4000—6000 мг железа. Основная
масса — окало 2/3 его общего количества — входит в состав гемоглобина, 200 —
300 мг железа включается в состав щггохромов и цитохромоксидаз, миоглобина;
от 100 до 1000 мг железа депонируется в печени, костном мозге, селезенке в
виде ферритина и гемосидерина, 12,5—30,4 ммоль/л составляет сывороточное
железо — транспортное железо, связанное с трансферрином (сидерофилином) —
р^-глобулином плазмы (схема 12). Общая железосвязывающая способность сыво¬
ротки крови составляет 30,6—84,6 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом —
30 %. Запасы железа формируются в период внутриутробного развития, глав¬
ным образом, за счет материнского фонда и накапливаются в дальнейшем путем
всасывания железа из пищи. Обмен железа тесно связан с процессами его по¬
ступления и выделения из организма.Железо из организма здорового человека постоянно выводится с потом,
мочой, слущивающимися клетками покровных тканей — кожи и слизистой
оболочки пищеварительного тракта. Суточная потеря железа составляет 1 —2	мг. У женщин репродуктивного возраста потеря железа значительно превы¬
шает этот показатель, что связано с менструальными кровотечениями, затра¬
тами железа во время беременности и лактации.Для поддержания запасов железа на физиологическом уровне необходимо
обеспечить ежесуточное поступление в организм 1—2 мг железа. Всасывание
железа происходит в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тонкой
кишки. В продуктах железо содержится преимущественно в трехвалентной
форме. Условием для его усвоения является переход трехвалентного железа в
двухвалентное, то есть в растворимую редуцированную форму. Этот процессСхема 12. Распределение железа в организме здорового человека912
Анемияосуществляется в желудке в присутствии хлоридной кислоты, в клетках сли¬
зистой оболочки кишечника железо образует комплекс с белком апоферрити-
ном, затем переходит в ферритин, от которого отделяется в виде двухвалент¬
ного, поступает в кровь и связывается с трансферрином, осуществляющим
транспорт железа к участкам использования или депонирования. Показатели
содержания железа в наиболее употребляемых продуктах представлены в
табл. 72. Из общего количества пищевого железа, поступающего в организм,
в нормальных условиях всасывается только 7—10 %. Установлено, что значи¬
тельно лучше всасывается гемовое железо, содержащееся в мясных продуктах
(9—22 %), и намного хуже негемовое, которое входит в состав продуктов ра¬
стительного происхождения (0,4—5 %).Существует специфический механизм регулирования абсорбции железа. Аб¬
сорбция увеличивается при наличии даже латентного дефицита железа и уменьша¬
ется, когда запасы железа достигают нормы. Так, всасывание железа увеличивается
после кровопотерь, в период беременности. На всасывание железа влияет состав
пиши. При достаточном содержании в пищевом рационе белка, аскорбиновой
кислоты всасывание железа улучшается. При употреблении молочной пищи и креп¬
кого чая всасывание железа уменьшается: с молоком оно образует нерастворимые
альбуминаты, а с таннином также формирует нерастворимые комплексы. Ухудша¬
ется всасывание железа при избытке жиров в диете.Таблица 72Содержание железа в важнейших пищевых продуктах, мг/100 г(по А.Ф. Туру)Продукт-Содержание
железа, мгПродуктСодержание
железа, мгХлеб:Молоко коровье0.2ржаной черный1,6Редис0,7пшеничный белый0,9Салат1,0Крупа:Шпинат0,7гречневая1,2Тыква0,5ячневая2,0Огурцы0,4овсяная3,8Яблоки0,6Рис0,9Груши0,3Горох5,7Чернослив сушеный2,5Фасоль7,9Абрикосы0,5Мясо (говядина)2,2Вишня0,3Печень28,0Виноград0,7Язык38,0Изюм2,8913
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовОкончание табл. 72Продукт.Содержание
железа, мгПродуктСодержание
железа, мгМасло сливочное0,2Земляника7,8Яйцо 1 шт.1,5Брусника0,5Творог6,6Смородина0,6Картофель0,7Клюква0.9Капуста свежая0,9Апельсины0,5Морковь1ДЛимоны0,6Помидоры0.4Шоколад2,7Соль поваренная4,2К основным причинам развития дефицита железа относятся:—	кровопотери;—	нарушение всасывания железа;—	повышенное расходование железа;—	фиксация железа макрофагами при некоторых патологических про¬
цессах.По частоте и значимости среди всех причин, вызывающих железодефи¬
цитную анемию, первое место занимают кровопотери, истощающие запасы
железа. Установлено, что в 100 мл нормально насыщенной гемоглобином крови
содержится приблизительно 50 мг ионного железа. Поскольку всасывание
пищевого железа ограничено и зависит от многих обстоятельств, потеря сколь-
ко-нибудь значительного количества железа восполняется с трудом и для ее
компенсации требуется продолжительное время. Хронические, повторяющи¬
еся кровопотери усугубляют дефицит железа, что вначале проявляется латент¬
ной, а затем явной анемией. Источником кровопотерь наиболее часто являет¬
ся пищеварительный тракт (язвенная болезнь, рак, полипоз, дивертикулез,
диафрагмальная грыжа, эрозивный гастрит, неспецифический язвенный ко¬
лит, геморрой, трещины заднего прохода).У женщин важную роль играют
маточные кровопотери при фибромиоме матки, раке шейки матки, эндомет-
риозе, дисфункции яичников. Несколько реже причиной железодефицитной
анемии становятся легочные кровотечения при бронхоэктазах, раке, туберку¬
лезе, легочном гемосидерозе, гематурия при поликистозе почек, гипернефро-
идном раке, полипах и опухолях мочевого пузыря, носовые кровотечения при
болезни Рандю — Ослера.Нарушения всасывания железа наблюдаются после тотальной или субто-
тальной резекции желудка, резекции больших участков тонкой кишки, при
хроническом энтерите с синдромом недостаточного всасывания.914
АнемияПовышенное расходование железа регистрируется у женщин в периоды
беременности и лактации (на одну беременность и лактацию расходуется око¬
ло 1000 мг железа), а также в пубертатном периоде, когда интенсивный рост,
накопление массы мышц, активация обмена веществ сопровождаются пере¬
распределением эндогенного запаса железа и уменьшением его количества в
костном мозге. Появление менструальных кровотечений в этот период у дево¬
чек усугубляет ситуацию и приводит к развитию анемии, называемой ранним
хлорозом. Есть сведения, что ранний хлороз возникает у девочек, рожденных
анемичными матерями и уже с раннего детского возраста страдающих дефи¬
цитом железа с латентным течением.Перераспределение железа происходит при некоторых хронических ин¬
фекциях (туберкулезе, бруцеллезе, сепсисе), болезнях соединительной ткани,
когда железо используется не на нужды эритропоэза, а на борьбу с инфекци¬
ей, фиксируясь в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров.Алиментарные железодефицитные анемии чаще развиваются у детей, на¬
ходящихся на искусственном или нерациональном вскармливании. У взрос¬
лых роль алиментарного фактора в возникновении железодефицита невелика.
Однако у вегетарианцев, а также у населения стран с низким жизненным
уровнем этот фактор следует учитывать.Клиническая картина железодефицитной анемии зависит от степени выра¬
женности дефицита железа. При умеренном недостатке железа в организме
больные сохраняют трудоспособность и могут ощущать изменения только при
физической нагрузке. Чем глубже дефицит железа, тем выраженнее клини¬
ческая симптоматика и тяжелее состояние больного.Выделяют два основных синдрома при дефиците железа: анемический,
обусловленный гипоксией, и синдром сидеропении, развитие которого свя¬
зано с тканевым дефицитом железа и снижением активности железосодер¬
жащих тканевых ферментов, в частности цитохромоксидазы. Наряду с этим
обнаруживаются также симптомы основного заболевания, течение которого
с присоединением анемии обычно усугубляется. В некоторых случаях основ¬
ное заболевание протекает бессимптомно, и анемия является первым его
признаком.Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, сон¬
ливость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение и одышку при физичес¬
кой нагрузке, нарушение сознания в виде обмороков, озноб, нервозность,
раздражительность. Характерна выраженная мышечная слабость, что обус¬
ловлено снижением синтеза миоглобина в условиях общего дефицита железа.Объективно: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, лицо не¬
сколько одутловато, может обнаруживаться пастозность голеней, при нагруз¬
ке возникает тахикардия. При аускультации определяется систолический шум
у верхушки и основания сердца. Отмечается склонность к артериальной гипо¬
тензии.Типичными объективными пpoявлeния^^и синдрома сидеропении являются
изменения трофики кожи и ее придатков: кожа становится сухой, шелушится;915
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовногти продольно и поперечно исчерчены, ломкие, вогнутые (койлонихии); воло¬
сы секутся и выпадают, истончаются. Характерны изменения слизистой оболоч¬
ки губ и ротовой полости: сухость, трещины, заеды в углах рта, К субъективным
признакам сидеропении относят извращение вкуса и обоняния, обозначаемые
как pica chlorotica. У больных появляется желание есть мел, глину, уголь, зубной
порошок, сухие крупы, сухари, вдыхать запах свежей побелки, бензина, скипида¬
ра, ацетона, выхлопных газов, сырости. Все эти изменения обратимы и устраня¬
ются после насыщения организма железом.Больные с железодефицитной анемией часто жалуются на снижение аппе¬
тита. Характерно развитие атрофических процессов в полости рта, пищевода,
желудка. Слизистая оболочка языка истончена, с трещинами, участками по¬
краснения, афтозными изменениями (“географический” язык), нередко появ¬
ляется боль при глотании -* синдром сидеропенической дисфагии, описаный
как синдром Пламмера — Винсона. При эзофагоскопии и гастроскопии обна¬
руживают спастическое сужение начальной части пищевода, атрофический га¬
стрит. Исследование желудочной секреции подтверждает ахилию.Изменения в крови: признаки гипохромной микроцитарной анемии, то есть
уровень гемоглобина снижен, количество эритроцитов на ранних этапах раз¬
вития дефицита железа может оставаться в норме, затем уменьшается, однако
в меньшей степени, чем содержание гемоглобина. ЦП снижен (0,8 и ниже),
что указывает на уменьшение содержания гемоглобина в каждом отдельном
эритроците. Отмечается гипохромия эритроцитов. Объем эритроцитов умень¬
шен. Количество ретикулоцитов в норме, но после кровопотерь может повы¬
шаться. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула не изменены, од¬
нако при длительном некомпенсированном железодефиците возможна лейко¬
пения. Количество тромбоцитов нормальное, но при кровотечениях может
повышаться.уровень сывороточного железа снижен (ниже 11 мкмоль/л), свободный
трансферрин крови повышен (свыше 35 мкмоль/л). Насыщение трансферри-
на железом уменьшено (до 25 %). Десфераловая проба положительна. В кост¬
ном мозге кроветворение нормобластическое, отмечается умеренная гипер¬
плазия эритропоэза, увеличена доля эритробластов с преобладанием незрелых
форм — проэритробластов, базофильных и полихроматофильных нормоблас¬
тов. Характерным признаком железодефицита является уменьшение количе¬
ства сидеробластов (эритробластов с гранулами железа) в костном мозге. При
длительном хроническом течении железодефицитной анемии появляются при¬
знаки гипорегенерации костного мозга.Диагностика железодефицитной анемии основывается на результатах ла¬
бораторного исследования периферической крови и показателях обмена же¬
леза. Учитываются клинические данные, наличие признаков сидеропении. К
исследованию костного мозга прибегают крайне редко.Среди критериев диагностики выделяют:—	снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л у мужчин и 115 г/л у
женщин;916
Анемия—	уменьшение ЦП ниже 0,85;—	микроцитоз (более 20 % эритроцитов с диаметром до 6 мкм); снижены
МСУ (менее 80,0 фетометров), МСН (менее 30,4 пг), МСНС (менее 34,4 %);—	снижение уровня сывороточного железа менее 12 мкмоль/л;—	уменьшение насыщения трансферрина железом (свыше 25 %);—	повышение уровня сывороточного трансферрина крови свыше
36 мкмоль/л;—	повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови
свыше 70 мкмоль/л;—	положительная десфераловая проба.В диагностике железодефицита большое значение имеет установление
причины развития недостатка железа. С этой целью проводится общеклини¬
ческое обследование в необходимом объеме. Железодефицитная анемия оп¬
ределяется как синдром, осложняющий основное заболевание, например фиб¬
ромиому матки, полименоррею.Дифференщ1альная диагностика. Железодефицитную анемию следует диф¬
ференцировать от анемий, обусловленных нарушением синтеза или утилиза¬
ции порфиринов, то есть сидеробластных, которые развиваются на фоне на¬
следственного дефекта ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема,
либо при возникновении такого дефекта, например, вследствие свинцового
отравления. При этих анемиях также обнаруживается гипохромия эритроци¬
тов, однако уровень железа сыворотки нормальный или повышенный, а в
костном мозге увеличено содержание сидеробластов, богатых гранулами фер¬
ритина. Для свинцовой интоксикации характерны базофильная пунктация
эритроцитов, увеличение в костном мозге количества сидеробластов с кольце¬
вым расположением ферритина, наличие в моче свинца и повышенное содер¬
жание а-аминолевулиновой кислоты. Гипохромию эритроцитов определяют
также при талассемиях — гемолитических анемиях, обусловленных наруше¬
нием скорости синтеза цепей глобина. Для таласссмий характерны клиничес¬
кие симптомы гемолиза: анемия, желтуха, спленомегалия, наличие в крови
мишеневидных эритроцитов, билирубинемия, а повышенное содержание ге¬
моглобина Р ~ при электрофорезе гемоглобина.Варианты течения. Существует несколько вариантов течения железодефи¬
цитной анемии. Ранний хлороз развивается у девушек в возрасте 15—20 лет,
крайне редко — у юношей. Дефицит железа в костном мозге формируется на
фоне недостаточного поступления железа в организм, повышенного расходо¬
вания железа на рост, половое созревание, синтез миоглобина, менструаль¬
ные кровотечения. Описаны случаи заболеваний в одной и той же семье.
Многие авторы считают, что ранний хлороз развивается у крепких молодых
женщин с мужскими чертами лица и несколько гипопластичными и инфан¬
тильными половыми органами. Характерен внешний вид больных: выражен¬
ная бледность кожи с зеленоватым штенком, пастозность лица, голеней, склон¬
ность к отекам. Аппетит снижен, наблюдаются извращения вкуса. Отмечают¬
ся птоз желудка и атония кишечника, склонность к запорам.917
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовИзменения в крови: снижение уровня гемоглобина и менее выраженное
уменьшение количества эритроцитов, ЦП резко снижен — до 0,5—0,4, объем
и диаметр эритроцитов уменьшены, количество ретикулоцитов в норме, но в
абсолютных числах может быть снижено. Со стороны тромбо- и лейкопоэза
изменений не наблюдается.Хроническая постгеморрагическая анемия — наиболее частая форма железо¬
дефицитной анемии. У женщин обусловлена менструальными кровопотерями
при фибромиоме матки, дисфункции яичников, в климактерический период.
Кровотечения из пищеварительного тракта присущи преимущественно мужчи¬
нам, но могут случаться и у женщин. Появление мелены является важным
доказательством желудочно-кишечного кровш’ечения, однако она возникает лишь
в тех случаях, когда кровотечение превышает 100 мл/сут. При суточной потере
крови, составляющей 10—15 мл, даже реакция Грегерсена в кале дает отрица¬
тельный результат. Поэтому при обследовании больных с железодефицитной
анемией следует проводить тщательное исследование пищеварительного тракта
(эзофагоскопию, гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию,
рентгеноскопию желудка, ирригоскопию) для исключения заболеваний, кото¬
рые могут стать причиной кровопотерь.Клиническая картина таких анемий включает симптомы гипоксии, сиде¬
ропении и основного заболевания (язвенной болезни, грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, цирроза печени с синдромом портальной гипертензии,
варикозного расширения вен пищевода и желудка, опухолей и полипов пище¬
варительного тракта, неспецифического язвенного колита, геморроя).Изменения в крови не отличаются от таковых при вышеописанных желе¬
зодефицитных анемиях.Железодефицитная анемия беременных. За время беременности и лактации
организм женщины расходует около 1000 мг железа. У здоровых рациональ¬
но питающихся женщин эти затраты покрываются за счет увеличения всасы¬
вания пищевого железа. Снижение содержания железа в пище, нарушение
всасывания железа, наличие очагов хронической инфекции, в которых воз¬
можна фиксация железа, — вот те причины, которые могут препятствовать
компенсации затрат железа во время беременности и способствовать разви¬
тию анемии.Клиническая картина железодефицитной анемии беременных характери¬
зуется симптомами гипоксии. Признаки сидеропении чаше отсутствуют или
появляются у женщин, страдавших железодефицитиой анемией до наступле¬
ния беременности.Изменения в крови: анемия гипохромная, микроцитарная, количество
лейкоцитов умеренно увеличено (что обусловлено беременностью), количе¬
ство тромбоцитов нормальное. Уровень сывороточного железа снижен.Лечение железодефицитной анемии преследует две цели: устране^ше при¬
чины, обусловившей развитие железодефицита (прекращение кровотечения,
лечение основного заболевания), и ликвидацию дефицита железа путем про¬
ведения патогенетической терапии препаратами, содержащими ионы железа
(табл. 73). Препараты подбирают индивидуально, учитывая, что больные пе¬918
Анемияреносят их не всегда хорошо. Это вызвано раздражающим действием солей
железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта, что проявляется от¬
рыжкой, металлическим привкусом во рту, вздутием живота, поносом. Следует
учитывать, что возможность всасывания ограничена, составляет 7—10 % вво¬
димого в желудок железа и только после кровопотерь, при глубоком дефиците,
может возрастать до 20—25 %. В связи с этим дозы вводимого в организм
железа должны быть достаточными, не менее 100 — 300 мг/сут. Одновременно
с препаратами железа желательно назначать аскорбиновую кислоту, которая
улучшает его всасывание. Пищевой рацион больных должен быть полноцерс-
ным и содержать достаточное количество белка.Лечить железодефицитную анемию препаратами железа, вводимыми внут¬
ривенно и внутримышечно, следует лишь в случае нарушения кишечного вса¬
сывания. Гемотрансфузии при железодефиците проводят лишь по жизненным
показаниям — при тяжелом нарушении гемодинамики, подготовке к срочной
операции или родах.Таблица 73Препараты железа, применяемые для лечения железодефицитных анемийПрепаратФорма выпускаСостав препаратаСодержание
ионного
железа, мгСпособпримене¬нияСуточнаядоза,штукиФерроплексТаблеткиФеррума сульфат,аскорбиноваякислота11Внутрь6-9ТардиферонДражеФеррума сульфат,
аскорбиновая
кислота,
мукопротеаза80Внутрь1-2Гино-тардиферонДражеФеррума сульфат,
аскорбиновая
кислота,
мукопротеаза,
фолиевая кислота80Внутрь1-2Феррогра-думетТаблеткиФеррума сульфат,субстанцияградумет105Внутрь1-2Сорбифер-дурулесТаблеткиФеррума сульфат,аскорбиноваякислота100Внутрь1-2Акти-ферринКапсулыФеррума сульфат,
£>-, Ь-серин34,5Внутрь1-2919
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовОкончание табл. 73ПрепаратФорма выпускаСостав препаратаСодержание
ионного
железа, мгСпособпримене¬нияСуточнаядоза,штукиФеррум-лекАмпулы по
5,0 мг для
внутривенно¬
го введенияНатрий-сахаратныйкомплекс100
(в 1ампуле)Внутри¬венноФеррум-лекАмпулы по
2,0 мг для
внутримьппеч-
ного введенияПолиизомальтоза100(в1ампуле)Внутри¬мышечноКонтроль эффективности терапии препаратами железа осуществляется с
помощью исследования крови. Через 10—12 суг после начала терапии повы¬
шается количество ретикулоцитов, вслед за чем начинается увеличение содер¬
жания гемоглобина. Лечение необходимо проводить до нормализации уровня
гемоглобина и ЦП. После этого длительно, в течение нескольких месяцев,
применяют поддерживающую терапию тем же препаратом, который исполь¬
зовался для лечения, но в низких дозах. Рекомендуется также диета, богатая
железом.Прогаоз при железодефицитных анемиях благоприятный при условии ра¬
дикального устранения причины, вызвавщей дефицит железа, и полной ком¬
пенсации дефицита железа.Профилактика железодефицитных анемий направлена на своевременное
лечение заболеваний, которые могут обусловить дефицит железа, путем на¬
значения препаратов железа детям, родившимся от анемичных матерей, жен¬
щинам в периоды беременности, лактации, с полименореей,МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯПри мегалобластной анемии у больного в связи с дефицитом витамина
и фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК и РНК в клетках костного моз¬
га, что проявляется специфическими морфологическими изменениями эрит¬
ропоэза, определяемыми как мегалобластическое кроветворение.Витамин В,2 (цианокобаламин) содержится, главным образом, в продуктах
животного происхождения, особенно богата им печень млекопитающих. Суточная
потребность человека в витамине В,2 невелика и составляет 3—7 мкг. Всасывание
цианокобаламина происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке. Однако необ¬
ходимым условием всасывания является наличие в желудке так называемого внут¬
реннего фактора Кастла — гастромукопротеида, с которым витамин BJ2 образует
комплекс. Гастромукопротеид вырабатывают париетальные гландулоциты слизи¬
стой оболочки желудка, расположенные в основном в фундальном отделе.920
АнемияКомплекс абсорбируется клетками слизистой оболочки кишечника, по¬
ступает в кровь, где витамин В,^ связывавется со специфическим белком плаз¬
мы — транскобаламином II, транспортируется в ткани, преимущественно в
печень, где депонируется, и в костный мозг, где выполняет функцию регуля¬
тора эритропоэза. Содержание витамина В,^ в организме взрослого здорового
человека составляет 2—5 мг.Фолиевая кислота содержится в основном в продуктах растительного про¬
исхождения, печени, дрожжах в форме полиглютаматов. Всасывается она в
тонкой кишке. Специальных условий для ее всасывания не требуется. Суточ¬
ная потребность составляет 100—200 мкг. Общее содержание фолиевой кис¬
лоты в организме — 5—10 мг.Роль витамина В,^ и фолиевой кислоты как гемопоэтических факторов
состоит в том, что витамин В,2 активирует фолиевую кислоту, превращая ее в
фолиновую, а она регулирует обмен нуклеиновых кислот в гемопоэтических
элементах костного мозга, и прежде всего в клетках эритропоэза.В группе В,2-фолиеводефицитных анемий выделяют несколько форм:—	пернициозную анемию Аддисон — Бирмера;—	В^2-дефицитные анемии, обусловленные снижением синтеза гастрому-
копротеида при заболеваниях желудка;—	BJ2"Дeфицитныe анемии, обусловленные нарушением всасывания вита¬
мина при заболеваниях тонкой кишки;—	глистные BJ2-дeфицитныe анемии;—	фолиеводефицитные анемии.Различают такие причины развития B^2-дeфицитныx анемий:—	нарушение всасывания витамина В,2*.•	атрофия желез фундального отдела желудка (анемия Аддисона — Бирмера);•	субтотальная резекция желудка;•	рак желудка, распространенный полипоз желудка;•	ожоги желудка;•	аутоиммунные нарушения — появление антител к париетальным гланду-
лоцитам слизистой оболочки фундального отдела желудка или к гастромуко-
протеиду;•	токсическое воздействие на секрецию гастромукопротеида при отравле¬
ниях, алкоголизме;•	нарушение всасывания витамина В,2 в кишечнике при тяжелом хрони¬
ческом энтерите, резекции толстой кишки, спру;—	повышенное расходование витамина В^^ при:•	дифиллоботриозе (инвазии широким лентецом);•	синдроме слепой петли, множественном дивертикулезе тонкой кишки;•	заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз).К причинам развития дефицита фолиевой кислоты относятся:—	заболевания кишечника (спру, целиакия);—	резекция тощей кишки, синдром слепой петли;—	беременность;921
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органов—	длительный прием противосудорожных препаратов, антагонистов фо¬
лиевой кислоты;—	алкоголизм.Развитию дефицита витамина BJ2 и фолиевой кислоты может способство¬
вать недостаточное, нерациональное питание.Патогенез. Молекула цианокобаламина содержит два кофермента — метил-
кобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин обеспечивает нор¬
мальное эритрсбластическое кроветворение, в ходе которого в эритробластах из
уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, включаемый в ДНК. Для
синтеза тимидинмонофосфата необходима активная форма фолиевой кислоты,
которая образуется только под воздействием метилкобаламина. При дефиците
витамина нарушается синтез ДНК в эритробластах, увеличиваются сроки
созревания эритроидных элеметггов, тип кроветворения изменяется, превраща¬
ясь в мегалобластичсский. Характерной особенностью мегалобластов являются
их большие размеры, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы: ранняя ге-
моглобинизация цтх)плазмы при отставании развития ядра. Гибель части мега¬
лобластов происходит уже в костном мозге, а часть макроцитов разрушается в
селезенке, в связи с чем повышается уровень непрямого билирубина и возни¬
кает желтуха. При мегалобластическом эритропоэзе в периферическую кровь
поступают большие эритроциты (макроциты), содержащие повышенное коли¬
чество гемоглобина (анемия гиперхромная, ЦП свыше 1, МСУ свыше 96,1 фе¬
тометров), дегенеративные эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота,
резко выражен пойкилоцитоз. Продолжительность жизни эритроцитов сокра¬
щена. Второй кофермент молекулы витамина В,^ — 5-дезоксиаденозилкобала¬
мин — участвует в регуляции обмена жирных кислот. При дефиците витамина
В,2 нарушается превращение метилмалоновой кислоты в янтарную, в организме
накапливается токсичная метилмалоновая кислота, в связи с чем развиваются
дегенеративные изменения в задних и боковых столбах спинного мозга — фу-
никулярный миелоз.Клиническая картина. В 52-фолиеводефицитная анемия поражает преимуще¬
ственно лиц пожилого возраста, чаще мужчин. Однако в последние десятиле¬
тия отмечается увеличение частоты заболевания среди лиц среднего, молодого
возраста и даже у детей. В клинической картине обнаруживаются признаки
поражения трех систем — пищеварительного тракта, кроветворения и ЦНС.
Начальные симптомы — общая слабость, снижение работоспособности. У не¬
которых больных задолго до развития анемии появляются боль и ощущение
жжения в языке, снижение аппетита, ощущение тяжести в надчревной области,
отрыжка, отвращение к некоторым продуктам, неустойчивый стул с чередова¬
нием поносов и запоров. Больные жалуются на сердцебиение, одышку, голов¬
ную боль, реже — на слабость в ногах, шаткость при ходьбе, чувство онемения
конечностей, покалывание в кончиках пальцев. Объективно: кожа бледная, с
лимонным отгенком, незначительная желтушность склер, одутловатость лица.
Характерны изменения со стороны пищеварительного тракта. Слизистая обо¬
лочка языка обычно атрофична. Сосочки сглажены, края и кончик языка ярко-922
	Анемия	красные, с участками воспаления, афт (гунтеровский глоссит). Аналогичные
атрофические изменения обнаруживают на слизистой оболочке пищевода и
желудка при эзофагогастроскопии (ЭФГС). Некоторые авторы отмечали при¬
знаки глоссита только у 1/2 и даже у 1/4 больных с дефицитом витамина B^2.
Нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Повышение температу¬
ры тела до субфебрильных и фебрильных цифр обусловлено накоплением в
крови недоокисленных продуктов. Со стороны сердечно-сосудистой системы—	тахикардия, увеличение размеров сердца, систолический шум у верхушки и
основания сердца, а в тяжелых случаях — развитие недостаточности кровообра¬
щения. На ЭКГ — признаки дистрофии миокарда.При неврологическом исследовании обнаруживают нарушения глубокой
и болевой чувствительности, снижение сухожильных рефлексов вплоть до ареф-
лексии, а иногда ~ гиперрефлексию, мышечную атрофию. Возможны нару¬
шения функции органов малого таза и расстройства психики — бред, слухо¬
вые и зрительные галлюцинации.Имеются некоторые различия в клинической картине разных типов В,^-
дефицитной анемии. При фолиеводефиците реже развивается глоссит и край¬
не редко — неврологические нарушения.Изменения в крови и костном мозге: анемия гиперхромная, ЦП выше I,
достигает 1,2—1,8 и даже более, МСУ свыше 96,1 фетометров, МСН свыше
33,2 пг, МСНС свыше 35,5 %, преобладают эритроциты большие, преимуще¬
ственно овальной формы. Встречаются дегенеративные формы с остатками
ядерной субстанции — эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Ха¬
рактерен пойкилоцитоз, более выраженный, чем при всякой другой анемий.
Количество ретикулоцитов до начала лечения в норме, а в абсолютных циф¬
рах — снижено. Почти постоянно обнаруживается умеренная лейкопения без
изменений в лейкоцитарной формуле, появляются большие и гигантские ней-
трофилы с гиперсегментированными ядрами — одна из характерных особен¬
ностей В,2-фолиеводефицитной анемии.В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, большинство
эритробластов являются мегалобластами, количество которых соответствует
степени тяжести анемии.Диагностика. Важными диагностическими признаками мегалобластной
анемии являются клинические симптомы поражения пищеварительного трак¬
та, кроветворения, нервной системы. Обнаружение гиперхромной макроци-
тарной анемии с лейкопенией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, тром-
боцитопенией у человека среднего или пожилого возраста позволяет предпо¬
ложить наличие у него В,2-фолиеводефицитной анемии. Окончательно диагноз
устанавливается после исследования стернального пунктата и выявления ме-
галобластического кроветворения.Дифференциальную диагностику проводят для разграничения дефицита
витамина В,2 и фолиевой кислоты, а также для исключения других анемий,
при которых имеются признаки повышенного гемолиза эритроцитов, лейко¬
пения и тромбоц^попения.923
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовСледует отметить, что дефицит фолиевой кислоты встречается значитель¬
но реже, чем витамина При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуни¬
кулярного миелоза, редко наблюдается глоссит, желудочная секреция может
быть снижена, однако гистаминорезистентная ахлоргидрия и атрофия слизи¬
стой оболочки не характерны. Для диагностики дефицита витамина В,^ прово¬
дят его количественное определение в сыворотке крови (микробиологичес¬
ким или радиоиммунологическим методом) и определяют содержание метил-
малоновой кислоты в моче; ее обнаружение подтверждает наличие дефицита
витамина В^д.Усиление гемолиза эритроцитов в сочетании с лейко- и тромбоцитопени¬
ей наблюдается при аутоиммунной панцитопении, гипопластической анемии
с гемолитическим компонентом. При этих состояниях анемия обычно бывает
нормохромной, без макроцитоза, без гиперсегментации ядер нейтрофилов.
Решающую роль в диагностике играет исследование стернального пунктата.
При В,2-фолиеводефицитной анемии определяют мегалобластный тип крове¬
творения.При пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезнь Маркьяфавы —
Микеле), также протекающей с гемолизом, лейко- и тромбоцитопенией, ге¬
молиз обычно происходит в сосудах, сопровождается накоплением свободно¬
го гемоглобина в плазме крови, развитием гемоглобин- и гемосидеринурии.
Потеря железа при выделении с мочой гемосидерина приводит к снижению
ЦП, в то время как при В,2-дефиците наблюдается гиперхромия эритроцитов.
Гемолиз эритроцитов при мегалобластной анемии происходит в костном моз¬
ге и селезенке, в связи с этим последняя несколько увеличена, при болезни
Маркьяфавы — Микеле снленомегалии не наблюдается. Определение состава
периферической крови и стернального пунктата окончательно решает диагно¬
стическую проблему.Критерии диагноза, главным образом, морфологические:—	анемия гиперхромная, ЦП выше 1,05, увеличены MCV и МСН, лейко¬
пения, тромбоцитопения;—	в мазке периферической крови — макроцитоз, мегалоцитоз, выраженный
анизоцитоз, дегенеративные формы эритроцитов с базофильной пунктацией, тель¬
цами Жолли и кольцами Кебота. Гиперсегментация ядер нейтрофилов;—	в костном мозге — мегалобластное кроветворение.Лечение. Основной метод патогенетического лечения — парентеральное
введение цианкобаламина. Суточная доза составляет 500 мкг, а при наличии
фуникулярного миелоза — до 1000 мкг. Препарат быстро всасывается, на¬
капливается в тканях, в первую очередь в костном мозге и печени. Уже через
48 ч после начала терапии костномозговое кроветворение превращается в
нормобластное. На 3-и — 4-е сутки лечения в крови начинает увеличиваться
количество ретикулоцитов, достигая максимума на 6 — 8-е сутки (ретикуло-
цитарный криз). Показатели крови нормализуются через 3—4 нед от начала
терапии, в зависимости от тяжести анемии. К гемотрансфузиям прибегают
лишь по жизненным показаниям.924
АнемияФолиева кислота при дефиците витамина В,^ не показана. В случае дока¬
занного дефицита фолиевой кислоты лечение проводят ее препаратами в дозе
5—15 мг/сут.Поддерживающая терапия витамином В^^ назначается пожизненно в дозе
500 мкг один раз в 2 нед или в виде профилактических курсов по 400—500 мкг
ежедневно в течение 10—15 сут два раза в год.Этиологическая терапия проводится при инвазии широким лентецом (де¬
гельминтизация), при раке и полипозе желудка (обычно гастрэктомия).Прогноз благоприятный относительно ликвидации дефицита витамина В,^
и фолиевой кислоты, нормализации гемопоэза, ликвидации анемии. При от¬
сутствии изменений и тяжелых патологических процессов в пищеварительной
системе трудоспособность восстанавливается полностью.Профилактика. Методов первичной профилактики мегалобластной ане¬
мии не существует. При перечисленных заболеваниях пищеварительного тракта
необходим периодический контроль показателей крови для своевременного
выявления анемии.ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯДля гемолитической анемии характерны повышенное разрушение эритро¬
цитов и укорочение срока их жизни. Распространенность гемолитических ане¬
мий достаточно высокая и составляет в странах Европы 1:5000. Некоторые фор¬
мы гемолитических анемий, например гемоглобинопатии, широко распростра¬
нены в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки.Этиология. Повышенное разрушение эритроцитов у части больных обус¬
ловлено наличием патологических изменений в структуре самих эритроцитов
(эндоэритроцитарные гемолитические анемии), в то время как у других гемо¬
лиз происходит при воздействии на эритроциты различных внешних факто¬
ров — гемолизинов, антител, токсинов, ядов (экзоэритроцитарные гемолити¬
ческие анемии).Патогенез. Физиологический гемолиз эритроцитов происходит постоянно.
Просуществовав в »фовотоке 100—120 суток, эритроциты разрушаются главным
образом в ретикулоэндотелии селезенки. При этом гемоглобин разрушенных эрит¬
роцитов превращается в биливердин и поступает в кровь в виде непрямой фрак¬
ции билирубина (несвязанный билирубин). Количество его колеблется в преде¬
лах 8—20 мкмоль/л. Дальнейшее превращение билирубина происходит в печени.
В гепатоцитах при участии ферментных систем образуется билирубинглюкуро-
нид (прямой, связанный билирубин), вьщеляющийся во внугрипеченочные жел¬
чные проточки, желчный пузырь, кишечник. В кишечнике через стадию мезоби-
лирубина образуются уробилиноген и стеркобилиноген. Уробилиноген частично
обратно всасывается и вьщеляется с мочой в виде уробилина, стеркобилиноген
превращается в стеркобилин и выводится с калом.Таким образом, интенсивность распада эритроцитов прямо связана с пиг¬
ментным обменом. При усилении внутриклеточного гемолиза эритроцитов925
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовувеличивается количество непрямого билирубина в крови, появляется желту¬
ха (при концентрации билирубина свыше 35—40 мкмоль/л). Если билируби-
нобразовательная функция гепатоцитов не нарушена, повышается содержа¬
ние прямого билирубина в желчи, наступает сгущение желчи (плейохромия),
замедление оттока, развитие ангиохолита, выпадение билирубина в виде кри¬
сталлов, служащих центрами для камнеобразования. Одновременно увеличи¬
вается концентрация стеркобилина в кале и уробилина в моче.Если гемолиз эритроцитов происходит прямо в кровотоке, освобождаю¬
щийся в результате распада клеток гемоглобин накапливается в плазме крови
и, находясь в циркуляции, откладывается в тканях в виде гемосидерина, раз¬
вивается гемосидероз органов. Наиболее опасно развитие гемосидероза по¬
чек, ведущее к нефросклерозу и почечной недостаточности. Часть циркулиру¬
ющего свободного гемоглобина крови фильтруется в мочу, при этом моча
становится темно-коричневой, иногда почти черной, и при исследовании в
ней обнаруживается гемоглобин или кристаллы гемосидерина.Течение внутрисосудистого гемолиза нередко осложняется развитием син¬
дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-син-
дрома). Пусковым моментом служит освобождение тромбопластиновых суб¬
станций из разрушающихся эритроцитов. Далее протромбин превращается в
тромбин, фибриноген крови — в фибрин.Классификация. Различают гемолитические анемии наследственные и при¬
обретенные.К наследственным относят анемии, связанные с:—	нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная
анемия Минковского — Шоффара, овалоцитарная, стоматоцитоз);—	дефицитом эритроцитарных ферментов (дефицит глюкозо-6-фосфатде-
гидрогеназы (Г-6-ФДГ), дефицит пируваткиназы и др.);—	нарушением синтеза и структуры цепей глобина (талассемии, гемогло¬
бинопатии).К приобретенным анемиям принадлежат:—	иммунные гемолитические;—	гиперспленические гемолитические;—	пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы — Ми¬
келе);—	анемии, обусловленные механическим травмированием эритроцитов
при протезировании клапанов сердца и ДВС-синдроме;—	анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия),
воздействием биологических (грибной, змеиный яд) и бактериальных токсинов.В зависимости от локализации гемолиза различают гемолитические ане¬
мии с преимущественно внутриклеточным, преимущественно внутрисосудис¬
тым и смешанным гемолизом.Клиническая картина. При гемолитических анемиях, протекающих с внут¬
риклеточным гемолизом, у больных обнаруживается классическая триада сим¬
птомов: анемия, желтуха, спленомегалия.926
АнемияВыраженность анемии и тяжесть состояния больных зависят от интенсив¬
ности гемолиза и компенсаторных возможностей костного мозга, который в
состоянии в 6—8 раз увеличить образование эр^ггроцитов по сравнению с нор¬
мой. Поэтому даже повышенный гемолиз с сокращением срока жизни эритро¬
цитов до 20 сут не всегда сопровождается развитием анемии. Если же срок
жизни эритроцитов уменьшается до 12—15 суг, показатели красной крови сни¬
жаются, появляются признаки малокровия. Течение гемолитических анемий
может быть латентным (компенсированным), хроническим, сопровождающим¬
ся анемизацией, и кризовым. Гемолитические кризы при внутриклеточном ге¬
молизе не бывают такими тяжелыми, как при внутрисосудистом, тем не менее
состояние больных во время кризов значительно ухудшается.Больные с гемолитической анемией в состоянии обострения жалуются на
общую слабость, снижение работоспособности, одышку, сердцебиение, чув¬
ство тяжести в подреберьях, головокружение. Характерным признаком явля¬
ется желтуха: желтушность кожи, склер, слизистой оболочки нёба. Пальпиру¬
ется увеличенная селезенка, нередко увеличивается печень, что обусловлено
сгущением желчи, развитием ангиохолита, гепатита. Возможно образование
конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре. В этом случае присое¬
диняются симптомы желчнокаменной болезни, развиваются приступы пече¬
ночной колики. В периоды обострений гемолиза увеличивается выделение
уробилина с мочой, моча становится темно-коричневой, также повышается
содержание стеркобилина в кале.Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к развитию анемичес¬
кого синдрома, выраженность которого зависит от интенсивности гемолиза и
степени анемизации. Желтуха выражена в меньшей степени, чем при внутри¬
клеточном гемолизе. Селезенка не увеличена. Характерной особенностью внут-
рисосудистого разрушения эритроцитов является развитие гемолитических
кризов. Во время криза больные жалуются на сильную общую слабость, го¬
ловную боль, одышку, сердцебиение, шум в ушах, тошноту, частую рвоту,
боль в животе, пояснице. Повышается температура тела. Моча приобретает
темный, почти черный цвет, что связано с наличием в ней гемоглобина или
гемосидерина. В тяжелых случаях возникают олигурия, анурия вплоть до раз¬
вития почечной недостаточности. Нередко наблюдаются тромбозы сосудов
(мелких брыжеечных, почечных), тромбофлебиты вен конечностей.Изменения в крови: анемия нормохромная (гипохромная — только при та-
лассемии), гиперрегенераторная — количество ретикулоцитов увеличено, в крови
появляются нормобласты. Важную роль в диагностике гемолитических анемий
играет оценка морфологии эритроцитов. Наличие микросфероцитов характер¬
но для анемии Минковского — Шоффара, однако может наблюдаться и при
аутоиммунной анемии. Мишеневидные эритроциты обнаруживаются в крови
больных с талассемией, серповидные — при серповидноклеточной анемии, оваль¬
ные — при овалоцитарной.Со стороны лейко- и тромбопоэза изменений обычно не наблюдается, но
во время гемолитического криза возможно появление лейкоцитоза с ядерным927
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовсдвигом нейтрофилов влево. Для аутоиммунной гемолитической анемии ха¬
рактерно резкое увеличение СОЭ.В костном мозге выявляется компенсаторная гиперплазия красного рост¬
ка с резко выраженной эритро- и нормобластической реакцией.Диагностику и дифференциальную диагностику осуществляют с учетом дан¬
ных анамнеза (особенно важны сведения о наличии подобного заболевания у
родителей, братьев, сестер, о начале заболевания в детском возрасте), оценки
клинических данных. Выявление анемии, желтухи и спленомегалии позволяет
предположить наличие внутриклеточного гемолиза, а анемия с гемоглобинури-
ей характерна для внутрисосудистого разрушения эритроцитов.При исследовании крови обнаруживают нормохромную гиперрегенератор-
ную анемию. Изменения морфологии эритроцитов при ряде гемолитических
анемий специфичны, что помогает дифференцировать их: при микросфероци-
тарной анемии осмотическая резистентность эритроцитов снижена, при талас-
семии — повышена. Биохимическое исследование дает возможность выявить
дефицит зритроцитарных ферментов. Электрофорез гемоглобина позволяет
диагностировать талассемию, гемоглобинопатии. Иммунологические исследо¬
вания (проба Кумбса, определение холодовых гемолизинов) дают дополнитель¬
ную информацию, подтверждающую иммунный генез гемолиза.Повышение содержания билирубина в крови за счет его непрямой фрак¬
ции характерно для гемолитической желтухи. Наличие свободного гемоглоби¬
на в плазме свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе эритроцитов, для
которого также характерна гемоглобин- и гемосидеринурия.Критерии диагноза:—	нормохромия, увеличение количества ретикулоцитов, появление нор-
мобластов в крови;—	повышение содержания непрямого билирубина в крови;~ спленомегалия;—	повышение уровня свободного гемоглобина плазмы;—	гемоглобин- и гемосидеринурия;—	гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.Наследственная гемолитическая анемияНаследственная микросфероцитарная анемия
Минковского — ШоффараНаследственный микросфероцитоз широко распространен (2—3 на 10 тыс.
населения). Заболевание наследуется по аугосомно-доминантному типу.Этиология и патогенез. В основе сфероцитоза лежат генетически обуслов¬
ленный дефект в структуре белково-липоидного комплекса мембраны эритро¬
цитов, изменение формы фиброцитов, превращение их в шаровидные, сфери¬
ческие образования. Дефект структуры мембраны способствует повышению
ее проницаемости для воды, ионов натрия, что ведет к набуханию клетки.
Такие эритроциты с трудом проникают через узкие щели в пульпе селезенки и
погибают, подвергаясь фагоцитозу.928
АнемияКлиническая картина. Первые симптомы заболевания обнаруживают обычно
в детском возрасте. Появляется желтуха, постепенно увеличивается селезенка
и нарастает анемия. Степень выраженности анемии зависит от интенсивности
гемолиза и компенсаторной реакции эритропоэза. Развитие гемолитических
кризов приводит к усугублению анемии, накоплению в крови непрямого би¬
лирубина, плейохромии, развитию калькулезного холецистита с приступами
печеночной колики.Как и при других генетически обусловленных заболеваниях, при болезни
Минковского — Шоффара наблюдаются аномалии развития: башенный че¬
реп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба, нередко возникают
трофические язвы на голенях.Критерии диагноза:—	начало заболевания ~ в детском возрасте, из анамнеза — семейный
характер болезни;—	анемия нормохромная, гиперрегенераторная (ретикулоцитоз);—	микросфероцитоз эритроцитов;—	снижение осмотической устойчивости эритроцитов;—	повышение уровня билирубина в крови за счет непрямой фракции;~ спленомегалия;—	спонтанный лизис эритроцитов после их двухсуточной инкубации.Лечение. Основным методом лечения анемии Минковского — Шоффараявляется спленэктомия. Показаниями служат выраженная анемия, частые обо¬
стрения гемолиза, появление приступов печеночной колики. Эффективность
спленэктомии достигает 90 — 100 %. Несмотря на то что после операции в
крови больных выявляется микросфероцитоз, интенсивность гемолиза резко
снижается и рецидивов болезни не наблюдается. При наличии калькулезного
холецистита одновременно со спленэктомией производят и холецистэктомию.с целью профилактики образования камней в желчевыводящих путях
назначают желчегонные и спазмолитические препараты, дуоденальные зон¬
дирования, санаторно-курортное лечение. При выраженной анемии показаны
трансфузии одногруппной эритроцитарной массы. Применение кортикосте¬
роидных гормонов при микросфероцитарной анемии не эффективно.Прогноз при наследственной микросфероцитарной анемии относительно
благоприятный и улучшается после спленэктомии.Наследственная анемия,
обусловленная дефицитом активности Г-в-ФДГПо данным ВОЗ, дефицит активности Г-6-ФДГ широко распространен
среди жителей тропических и субтропических поясов земного шара, в Италии
и Греции встречается у 36 % населения, в Азербайджане — 30—38 %, Тад¬
жикистане — у 11 %. По Украине данных нет.Этиология и патогенез. Заболевание генетически обусловленное с рецес¬
сивным типом наследования, сцепленного с полом, в связи с чем клинически
проявляется преимущественно у мужчин.929
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовВследствие дефицита Г-6-ФДГ нарушается превращение окисленного глю-
татиона в восстановленный, в связи с чем повышается чувствительность эрит¬
роцита к воздействию различных лекарственных препаратов, пищевых продук¬
тов (бобов). В большинстве случаев гемолиз у больных проявляется после при¬
ема лекарств, провоцирующих криз: хинина, сульфаниламидных препаратов,
левомицетина, фенацетина, викасола, аспирина, невиграмона, тубазида, упот¬
ребления в пищу бобов. Гемолиз протекает преимущественно в сосудах.Клиническая картина гемолиза развивается через 3—4 сут после приема
препаратов. Повышается температура тела, нарастает общая слабость, появля¬
ются сердцебиение, одышка, боль в животе, рвота. Наряду с быстрым сниже¬
нием уровня гемоглобина возникают желтуха, гемоглобин- и гемосидерину¬
рия. Возможно развитие анурии и острой почечной недостаточности в связи с
закупоркой почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и снижени¬
ем клубочковой фильтрации.Изменения в крови: анемия нормохромная, гиперрегенераторная. Эритро¬
циты морфологически не изменены, однако в них обнаруживаются тельца
Гейнца, представляющие собой денатурированный гемоглобин и определяю¬
щиеся методом суправитального окрашивания.Во время криза наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ко¬
личество тромбоцитов — в норме. Осмотическая устойчивость эритроцитов в
норме или повышена. В костном мозге — гиперплазия красного ростка.Критерии диагноза:—	наличие анамнестических указаний на семейный характер заболевания;—	развитие гемолитического криза после провоцирующего воздействия
лекарственных препаратов или употребления в пищу бобов;—	анемия нормохромная гиперрегенераторная (ретикулоцитоз);—	дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах;—	гемоглобин- и гемосидеринурия.Лечение. При тяжелом течении гемолитического криза, выраженном сни¬
жении уровня гемоглобина, нарушении гемодинамики показаны повторные
трансфузии одногруппной эритроцитарной массы, детоксикационная терапия
(внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5 % ра¬
створа глюкозы), применение сердечных и противошоковых средств, а также
рибофлавина по 0,015 мг 3 раза в сутки. Для профилактики ДВС-синдрома
проводят лечение гепарином по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно под контро¬
лем показателя времени свертывания крови.Прогноз неблагоприятен при развитии почечной недостаточности или
молниеносном развитии гемолитического криза.Профилактика у лиц с установленным диагнозом предусматривает отказ от
применения лекарственных препаратов, способных спровоцировать гемолиз.Талассемия (болезнь Кули)Талассемия — мишеневидноклеточная анемия, представляющая собой
группу гемоглобинопатий с наследственным нарушением синтеза одной из
цепей глобина, в связи с чем различают Ь- и р-талассемию.930
АнемияЗаболевание встречается у лиц, родившихся в бассейне Средиземного моря
и Юго-Восточной Азии, Африки, островов Тихого океана, Китая. Случаи ге¬
терозиготной талассемии зарегистрированы среди евреев, армян, русских, ук¬
раинцев, узбеков.В патогенезе талассемии ведущую роль играет образование избыточных
цепей глобина. И если эти цепи не входят в состав фетального гемоглобина
или гемоглобина А^, то они агрегируют и выпадают в осадок. Эритроциты,
содержащие такой гемоглобин, легко удаляются из циркуляции селезенкой, а
часть погибает еще в костном мозге.Наиболее распространенной является [3-талассемия. Гомозиготная ее фор¬
ма характеризуется развитием анемии уже на первом году жизни ребенка, в
дальнейшем выявляются желтуха, спленомегалия. Характерны изменения чере¬
па: почти квадратный череп, монголоидный тип лица, выступающие скулы,
уплощенная переносица. Дети отстают в физическом и часто в психическом
развитии. Заболевание прогрессирует без периодов ремиссий и гемолитических
кризов и заканчивается смертью больных. Анемия обычно резко выражена,
уровень гемоглобина снижается до 30—40 г/л, обнаруживается гипохромия эрит¬
роцитов (ЦП — 0,5 и ниже). Количество ретиьсулоцитов увеличенное. При ис¬
следовании мазка крови обнаруживаются мишеневидные эритроциты.Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Уровень билиру¬
бина также повышен за счет непрямой фракции.Диагностика гомозиготной (3-талассемии основана на данных семейного
анамнеза, характерной клинической картине, изменениях в крови (анемия
гипохромная гиперрегенераторная мишеневидноклеточная). Окончательно
диагноз подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина
в эритроцитах. Для р-талассемии характерно значительное его повышение —
до 30—90 % (при норме 2,5—5 %).Приобретенная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемияАутоиммунная гемолитическая анемия развивается вследствие появления
антител к антигенам собственных эритроцитов. Аутоиммунные гемолитичес¬
кие анемии делят на симптоматические, при которых аутоиммунный гемолиз
осложняет течение основного заболевания (системного заболевания соедини¬
тельной ткани, гемобластоза, хронического агрессивного гепатита, неспеци¬
фического язвенного колита, злокачественного образования), и идиопатичес¬
кие, когда заболевание возникает без ввдимой причины.Этиология заболевания окончательно не установлена, наиболее вероятной
основой патологического процесса является срыв иммунологической толерант¬
ности к собственному антигену.Выделяют несколько видов аутоиммунных гемолитических анемий в за¬
висимости от типа производящихся антител:—	с неполными тепловыми агглютининами;931
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных оргавов—	с тепловыми гемолизинами;—	с ХОЛОДОВЫМИ агглютининами;—	с антителами к антигену нормобластов костного мозга (парциальная
красно клеточная аплазия костного мозга).Клиническая картина при симптоматической и идиопатической форме оди¬
накова. Заболевание может начинаться постепенно с появлением общей сла¬
бости, артралгий, субфебрильной температуры тела, боли в животе. Нарастает
бледность кожи и видимых слизистых оболочек, присоединяется желтуха, ко¬
торая не достигает значительной степени выраженности, увеличивается селе¬
зенка, умеренно увеличивается печень. Примерно у половины больных нача¬
ло заболевания может быть острым: впезапно появляются общая слабость,
сердцебиение, одышка, температура тела повышается до фебрильных цифр,
беспокоят головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боль в пояснице и
животе, интенсивно нарастает желтуха. Селезенка увеличивается не так за¬
метно, как при медленном течении гемолиза.Изменения в крови: анемия нормохромная, гиперрегенераторная, количе¬
ство ретикулоцитов может повышаться до очень высоких цифр — 200—300 %о.
В мазке крови нередко обнаруживаются микросфероциты, при тяжелом тече¬
нии заболевания появляются фрагментированные, разрушенные эритроциты.
Количество лейкоцитов остается в пределах нормы или повышается. Количе¬
ство тромбоцитов нормальное или сниженное. СОЭ значительно повышена в
большинстве случаев.В костном мозге гиперплазирован красный росток. Осмотическая резис¬
тентность эритроцитов в большинстве случаев снижена. Содержание непрямо¬
го билирубина чаще повышено, однако у некоторых больных повышение мо¬
жет быть очень незначительным — до 25—45 мкмоль/л. Нередко обнаружива¬
ется увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме за счет небольшого
внутрисосудистого гемолиза. Этим обстоятельством можно обьяснить и нали¬
чие гемосидеринурии, а иногда и гемоглобинурии. Фиксированные на эритро¬
цитах антитела определяют с помощью прямой пробы Кумбса.Критерии диагноза:—	анемия нормохромная, гиперрегенераторная, количество ретикулоци¬
тов может быть очень высоким;—	повышение уровня непрямого билирубина;—	увеличение СОЭ;—	гипергаммаглобулинемия;—	положительная прямая проба Кумбса;—	положительный результат лечения кортикостероидными гормонами;—	наличие заболеваний, при которых возможно развитие аутоиммунных
осложнений.Лечение. Для купирования гемолитического криза используют преднизо¬
лон в адекватной суточной дозе (1 мг/кг). Признаками достаточности дозы
кортистероидного препарата являются снижение температуры тела, улучше¬
ние самочувствия больного, уменьшение количества ретикулоцитов и повы¬932
		Анемия	шение показателей красной крови. Если такая доза недостаточна, ее необхо¬
димо удвоить и продолжить лечение до нормализации показателей крови.
Высокие дозы преднизолона снижают быстро, по 2,5—5 мг в сутки до дозы
30 мг, после чего снижают дозу медленно (2,5 мг в течение 3—5 сут), систе-
матически контролируя показатели крови.Тяжелое течение гемолитического криза требует применения трансфузий
эритроцитарной массы, подобранной индивидуально. Положительный эффект
достигается также при включении в план лечения методов дезинтоксикации
(вн^’тривенное введение неогемодеза, 5 % раствора глюкозы). Если консер¬
вативная терапия не дает положительного результата, проводят спленэкто-
мию. Она показана также в случаях с хроническим течением и рецидивами
аутоиммунной гемолитической анемии, при развитии осложнений стероид¬
ной терапии, делающих ее дальнейщее применение опасным.Если и после спленэктомии продолжается аутоиммунный гемолиз, необхо¬
димо прибегнуть к назначению цитостатических препаратов (винкристина, цик-
лофосфана, азатиоприна, 6-меркаптопурина или антилимфоцитарного глобу¬
лина). Однако следует помнить, что эти препараты обладают мутагенным эф¬
фектом и должны с осторожностью применяться у лиц молодого возраста. Крайне
нецелесообразно назначение цитостатических препаратов детям.Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от того, яв¬
ляются ли они симптоматическими или возникают как идиопатические. При
симптоматических формах прогноз определяется заболеванием, на фоне кото¬
рого развился аутоиммунный гемолиз, динамикой его течения и эффективно¬
стью терапии. При идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии
устойчивые ремиссии от лечения преднизолоном развиваются лишь у 10 %
больных, после спленэктомии доля ремиссий повышается до 60 %, у части
больных положительный результат дает цитостатическая терапия.Трудоспособность у больных восстанавливается в периоды ремиссий, но у
многих больных все методы лечения дают только временное улучшение.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(болезнь Маркьяфавы — Микеле)Болезнь Маркьяфавы — Микеле — приобретенная гемолитическая ане¬
мия с постоянным внутрисосудистым ГеМОЛИЗОхМ эритроцитов, гемоглобин- и
гемосидеринурией.Встречается сравнительно редко. Причиной гемолиза эритроцитов явля¬
ется изменение структуры их мембран, обусловленное соматической мутаци¬
ей с возникновением патологического клона клеток,В патогенезе болезни важную роль играют наличие постоянной гемогло-
бинемии в крови, развитие гемосидероза почек, почечной недостаточности.
Частым осложнением является ДВС-синдром, тромбозы мозговых, брыжееч¬
ных, легочных сосудов.Клиническая картина. Начало болезни обычно постепенное. Больные жа¬
луются на общую слабость, головокружение, сердцебиение, одышку. Появля-933
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовЮТСЯ головная боль, боль в животе различной локализации. При осмотре об¬
ращают на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
иктеричность склер, тахикардия. Нередко увеличена печень. Селезенка обыч¬
но не увеличена, однако у некоторых больных она доступна пальпации. В
период криза повышается температура тела, усиливается боль в животе, обус¬
ловленная капиллярными тромбозами брыжеечных сосудов, беспокоит боль в
пояснице, моча приобретает черный цвет (содержит гемосидерин). Возможно
развитие тромбофлебитов, тромбозов периферических сосудов. Гемолитичес¬
кие кризы, сопровождающиеся гемоглобин- и гемосидеринурией, нередко
возникают в ночное время (отсюда — и название заболевания).Течение болезни Маркьяфавы — Микеле может бьп'ь различным. В более
легких случаях общее состояние больных остается длительное время удовлетво¬
рительным, анемия умеренно выражена, гемолитические кризы редки. В более
тяжелых случаях уровень гемоглобина постоянно низкий (40—50 г/л), гемоли¬
тические кризы следуют один за другим, приводят к глубокой анемизации, со¬
провождаются тромбозами сосудов, нарастающей почечной недостаточностью.
Наиболее частая причина смерти больных — тромботические осложнения.Изменения в крови: анемия нормохромная, гиперрегенераторная, количе¬
ство ретикулоцитов повышено незначительно, может увеличиваться во время
кризов. ЦП снижается, и анемия становится гипохромной, если больной те¬
ряет много железа при гемосидеринурии. Морфологических изменений в эрит¬
роцитах в мазке крови выявить не удается, определяются анизо- и пойкило-
цитоз, особенно при длительном тяжелом течении заболевания, почти всегда—	лейкопения с нейтропенией и тромбоцитопения.В костном мозге гиперплазия красного ростка обнаруживается в начале
заболевания, В дальнейшем появляются очаги опустошения и развивается
гипоплазия костного мозга.Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови повышен незначи¬
тельно или в норме. Количество свободного гемоглобина в плазме увеличено,
в моче — гемосидерин.Диашостика. Наиболее важный признак болезни Маркьяфавы — Микеле —
гемосидеринурия. Наличие у больного черной мочи, гиперрегенераторной
анемии с лейко- и тромбоцитопенией, боли в животе, тромбофлебитов и тром¬
бозов периферических сосудов является основанием для предположения дан¬
ной формы гемолиза.Поскольку при болезни Маркьяфавы — Микеле нарушена структура обо¬
лочки эритроцитов, что проявляется ее повышенной чувствительностью к ком¬
плементу, проба Хема (гемолиз эритроцитов в подкисленной человеческой сы¬
воротке) и сахарозная проба (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорс¬
кой крови при добавлении сахарозы) дают положительные результаты.Дифференциальная диагиостика проводится с аутоиммунной гемолитичес¬
кой анемией, которая проявляется такими же клиническими симптомами, как
и болезнь Маркьяфавы — Микеле. Но для последней характерна лейкопения,
а для аутоиммунной гемолитической анемии ~ нормальное количество лей¬
коцитов, которое в периоды кризов повышается. Лечение аутоиммунной ге¬934
Анемиямолитической анемии преднизолоном дает положительный эффект, а при бо¬
лезни Маркьяфавы — Микеле неэффективно. Диагностике помогают сероло¬
гические исследования: положительный тест Кумбса, выявление гемолизинов
при аутоиммунной гемолитической анемии и отсутствие таких изменений при
болезни Маркьяфавы — Микеле.При выраженной панцитопении пароксизмальную ночную гемоглобину-
рию следует дифференцировать от гипопластической анемии. Для последней
не характерны повышение количества ретикулоцитов и гиперплазия красного
ростка костного мозга.Критерии диагноза:—	наличие анемии нормо-, а затем — и гипохромной, гиперрегенератор-
ной, с умеренной билирубинемией;—	наличие лейкопении с нейтропенией и тромбоцитопенией;—	отсутствие спленомегалии;—	наличие гемоглобин- и гемосидеринурии;—	положительные проба Хема и сахарозная проба;—	исследование gP^-якорных белков на поверхности клеток крови с по¬
мощью моноклональных антител.Лечение. Основным методом лечения пароксизмальной ночной гемоглоби¬
нурии являются трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов. Часто¬
та переливаний определяется состоянием больного, выраженностью анемии и
реакции организма на проводимую гемотрансфузионную терапию. Повторные
многократные трансфузии на протяжении длительного времени приводят к
выработке изоантиэритроцитарных антител, в связи с чем при последующих
переливаниях размороженных эритроцитов развиваются постгрансфузионные
реакции. В этих случаях кровь для больных подбирают индивидуально по не¬
прямой пробе Кумбса.Положительные результаты получены при лечении больных анаболическими
гормонами — нероболом, ретаболилом. В качестве антиоксиданта применяется
витамин Е (эревит). При развитии дефицита железа, обусловленного гемосидери¬
нурией, назначают препараты железа, лечение которыми следует проводить осто¬
рожно в связи с высоким риском возникновения гемолитического криза.Спленэктомия при пароксизмальной ночной гемоглобинурии неэффек¬
тивна. Атикоагулянтная терапия гепарином проводится по специальным по¬
казаниям при развитии тромботических осложнений.Прогноз при болезни Маркьяфавы — Микеле неблагоприятный, заболева¬
ние заканчивается летальным исходом, продолжительность жизни составляет
1 —7 лет. Методы профилактики пароксизмальной ночной гемоглобинурии не
разработаны.ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ
(АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯГипопластическая анемия — группа патологических состояний различно¬
го происхождения, при которых выявляется резкое угнетение костномозгово¬
го кроветворения. Заболевание встречается сравнительно редко, может возни¬935
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовкать у лиц любого возраста, но чаще у молодых (от 20 до 40 лет), характери¬
зуется высокой летальностью (до 50—75 %).Этиология. Выделяют наследственные гипопластические анемии (анемия
Фанкони, Эрлиха и др.) и приобретенные, среди которых около половины
составляют гипоплазии кроветворения неизвестного происхождения (идиопа¬
тические). Из известных факторов, обуславливающих развитие гипоплазии
костного мозга, следует вьщелить: 1) экзогенные факторы: а) ионизирующая
радиация; б) химические вещества и соединения (бензол и его производные,
тетраэтилсвинец, пары ртути, соединения арсена, лаки, краски, минеральные
удобрения, инсектициды; в) лекарственные средства (цитостатические пре¬
параты, антибиотики — группы левомицетина, стрептомицина, тетрацикли¬
ны), сульфаниламидные препараты, пиразолоновые производные — антити-
реоидные, противосудорожные, противомалярийные препараты, препараты зо¬
лота); г) вирусные инфекции (вирусный гепатит) и 2) эндогенные факторы:
а) синтез антител к клеткам костного мозга; б) эндокринные гипоплазии при
гипотиреозе, гипопитуитаризме; в) гипоплазия кроветворения при уремии.Патогенез. Механизмы развития гипоплазии кроветворения сложны и не
до конца изучены. Воздействие ряда факторов приводит к гибели родоначаль¬
ных клеток костного мозга. Возможно нарушение функции стволовых клеток,
снижение колониеобразующей способности кроветворных элементов. Не ис¬
ключается возможность патологии микроокружения и тормозящего влияния
последнего на пролиферативную активность костномозговых клеток. Имеется
много данных о патологическом влиянии на стволовые клетки иммунных лим¬
фоцитов, способных подавлять колониеобразование в костном мозге.Все указанные нарушения в конечном итоге приводят к угнетению проли¬
ферации костномозговых клеток, уменьшению массы красного костного мозга,
снижению образования форменных элементов крови, развитию панцитопении,
обуславливающей основные клинические синдромы заболевания.Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения обнаружива¬
ются в костном мозге: резко уменьшается количество миелоидных и эритро-
бластных элементов, отсутствуют мегакариоциты, происходит значительное
жировое замещение. При далеко зашедшей аплазии костномозговые полости
уменьшены и сплошь заполнены жиром, а в очагах сохранившегося костного
мозга преобладают лимфоидные и плазматические клетки.Внутренние органы бледные, сухие, обнаруживаются явления жировой
дегенерации. На слизистых и серозных оболочках видны множественные кро-
воихтияния, язвенно-некротические участки. В селезенке и лимфатических
узлах — атрофия лимфоидных фолликулов.Клиническая картина гипопластической анемии характеризуется сочета¬
нием трех основных синдромов: анемического, геморрагического и септико¬
некротического. Выраженность клинических проявлений зависит от степени
угнетения костномозгового кроветворения и глубины цитопении. Течение за¬
болевания также бывает различным: возможно острое начало с неуклонным
прогрессированием, но чаще клинические симптомы развиваются постепен-936
АнемияНО, заболевание переходит в хроническую форму с периодическими обостре¬
ниями.Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, шум в ушах, сон¬
ливость, появление подкожных кровоизлияний — петехиальных и пятнистых,
носовых и десневых кровотечений, у женщин нередки меноррагии. При тяже¬
лой нейтропении возможно развитие гнойно-септических осложнений: яз¬
венно-некротической ангины, афтозного стоматита, отита, панарициев, по-
стинъекционных абсцессов, пневмонии. Иногда гнойные осложнения приоб¬
ретают характер септицемии с лихорадкой, ознобом, резким ухудшением
состояния. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и види¬
мых слизистых оболочек, к которой при наличии гемолитического компонен¬
та присоединяются желтушность, геморрагии. Лимфатические узлы не паль¬
пируются. При аускультации сердца определяются тахикардия, систоличес¬
кий шум во всех точках выслушивания. Артериальное давление снижено. Край
печени определяется у края реберной дуги, однако при выраженной анемии и
развитии недостаточности кровообращения печень увеличивается. Селезенка
при гипопластической анемии не увеличена и это является важным диффе-
ренциально-диагностическим признаком. Незначительное увеличение селе¬
зенки возможно после многочисленных гемотрансфузий в результате пост-
трансфузионного гемосидероза или повышенного гемолиза эритроцитов при
наличии гемолитического компонента.Геморрагические осложнения наблюдаются у большинства больных и обус¬
ловлены, главным образом, тромбоцитопенией. Кроме того, имеются данныео	нарушении функционального состояния стенки сосудов (увеличение ее про¬
ницаемости, изменения коагуляционного гемостаза). Наиболее опасными и
прогностически неблагоприятными являются кровоизлияния в вещество го¬
ловного мозга, миокард, слизистую оболочку пищеварительного тракта с раз¬
витием кровотечений.Диагностика основывается на выявлении панцитопении (анемии нор-
мохромной, лейкопении с фанулоцитопенией, тромбоцитопении), отсутствии
признаков регенерации в периферической крови (низкое количество рети¬
кулоцитов), отсутствии увеличения лимфоузлов и селезенки, в стернальном
пунктате уменьшено количество миелокариоцитов, наблюдается абсолютное
снижение количества нейтрофилов и элементов эритропоэза, резкое сниже¬
ние мегакариоцитопоэза, относительный лимфоцитоз, В гистологических пре¬
паратах костного мозга обнаруживается преобладание жирового костного
мозга.Дифференциальная диагаостика проводится с острым лейкозом, при кото¬
ром возможны также глубокая панцитопения в крови, клинические признаки
анемии, геморрагический синдром. При исследовании стернального пунктата
обнаруживается бластная пролиферация в костном мозге, в то время как для
гипопластической анемии характерны уменьшение количества миелокарио¬
цитов и отсутствие бластоза. Более убедительное подтверждение гипоплазии
костного мозга получают при гистологическом исследовании трепаната под¬937
Раздел 3, Болезни крови и кроветворных органоввздошной кости, обнаруживая большое количество жира в костном мозге.
Наличие панцитопении в крови у лиц, перенесших резекцию желудка, в пер¬
вую очередь заставляет предполагать В(2“фолиеводефицитную анемию. В этом
случае она чаще бывает гиперхромной, а в стернальном пунктате выявляется
мегалобластное кроветворение.Панцитопения в крови и признаки внутрисосудистого гемолиза эритро¬
цитов (увеличение уровня свободного гемоглобина в плазме крови, гемогло¬
бин- и гемосидеринурия) характерны для болезни Маркьяфавы -- Микеле, но
могут иметь место и при гипопластической анемии с гемолитическим компо¬
нентом. Положительные результаты проб Хема и сахарозной свидетельствуют
в пользу пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы —
Микеле).Критерии диагноза:—	нормохромная анемия, гипорегенераторная (количество ретикулоцитов
уменьшено);—	лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом;—	тромбоцитопения;—	в миелограмме: уменьшено количество миелокариоцитов, абсолютно
уменьшено количество гранулоцитов, эритрокариоцитов, мегакариоцитов, на¬
блюдается относительный лимфоцитоз;—	при гистологическом исследовании костного мозга выявлено жировое
перерождение;—	уровень сывороточного железа в норме или повышен.Лечение. Если предполагается связь развития гипоплазии костного мозга
с воздействием каких-либо миелотоксических факторов (химических веществ,
лекарственных средств и др.), необходимо устранить контакт больного с эти¬
ми веществами.Задача лечения состоит в восстановлении количества и функций стволо¬
вых клеток и угнетении иммунных процессов, направленных против крове¬
творных элементов костного мозга.Основа лечения — иммуносупрессивная терапия, включающая назначе¬
ние антилимфоцитарного иммуноглобулина, циклоспорина А (сандиммуна),
кортикостероидных гормонов, цитостатическ14Х препаратов (циклофосфана и
др.). Противопоказания к назначению иммуносупресивной терапии — выра¬
женный геморрагический синдром, инфекционно-воспалительные осложне¬
ния, тяжелая патология печени, почек, сердечно-сосудистой системы.Вспомогательная терапия включает трансфузии эритроцитарной массы,
тромбоцитарного концентрата, сосудоукрепляющих, антибактериальных и
других препаратов. В комплекс терапии с целью коррекции нейтропении вклю¬
чают гемопоэтические ростовые факторы: гранулоцитарный колониестимули¬
рующий фактор (Г-КСФ) ~ нейпоген, филграстим, гранулоцитарно-макро-
фатальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) — граноцит. С целью
стимуляции эритропоэза возможно применение стимуляторов эритропоэза
(эритропоэтина, рекормона, эпрекса).938
АгранулоцитозЛечение проводится длительно курсами или непрерывно в течение 6—9—
12 мес.При недостаточном эффекте терапии производится спленэктомия. По¬
скольку при гипопластической анемии селезенка является основным органом
патологического иммуногенеза и оказывает тормозящее влияние на гемопоээ,
ее удаление у части больных дает положительный результат.Один из основных методов лечения гипопластической анемии — пересад¬
ка костного мозга. Его обычно берут у близких родственников больного или
доноров костного мозга. Непременным условием успешной трансплантации
является тщательный иммунологический подбор костного мозга, осуществля¬
емый в специализированных лабораториях.С помощью трансплантации костного мозга удается добиться улучшения
более чем у 50 % больных, однако выздоровление при гипопластической ане¬
мии наблюдается лишь в 25—50 % случаев.Прогаоз. Несмотря на проводимую интенсивную комплексную терапию,
летальность при гипопластической анемии остается высокой. У части боль¬
ных гипопластическая анемия является предстадией острой лейкемии, у не¬
которых болезнь приводит к развитию внутрисосудистого гемолиза эритроци¬
тов. Больные теряют трудоспособность с самого начала появления клиничес¬
ких признаков гипоплазии кроветворения.Профилактика. Методы первичной профилактики гипопластической ане¬
мии не разработаны. Следует исключить контакт с факторами, способными
оказывать миелотоксическое влияние.АГРАНУЛОЦИТОЗАгранулоцитоз — это клинический синдром, обусловленный резким умень¬
шением количества гранулоцитов в крови, иногда вплоть до полного их ис¬
чезновения.Выделяют агранулоцитоз миелотоксический, при котором в костном моз¬
ге нарушается образование гранулоцитов, и иммунный, развивающийся в ре¬
зультате гибели гранулоцитов в крови и костном мозге при воздействии анти-
гранулоцитарных (антилейкоцитарных) антител.Этиология. Этиологическими факторами в развитии миелотоксического
агранулоцитоза могут быть применение с лечебной целью цитостатических
препаратов (6-меркаптопурина, рубомицина гидрохлорида, циклофосфана, ци-
тозара и др.), рентгенотерапии, а также подавление нормального костномоз¬
гового кроветворения клоном патологических клеток при остром лейкозе, тер¬
минальной стадии хронической миелолейкемии, метастазах в костный мозг
рака, саркомы.Время наступления миелотоксического агранулоцитоза определяется ди¬
намикой развития опухолевого процесса в костном мозге и зависит от дозы
цитостатического препарата. Оценивая возможность возникновения миело-939
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовтоксического агранулоцитоза, следует учитывать те изменения в организме
больного, которые способствуют повышению концентрации химиопрепара¬
тов в крови и их накоплению (холестаз, почечная недостаточность, а также
предшествовавшая лучевая терапия).При миелотоксическом афанулоцитозе в крови может наблюдаться не
только лейкопения с фанулоцитопенией, но и тромбоцитопения, и анемия. В
костном мозге — резкое уменьшение или полное исчезновение фанулоцитов,
сужение плацдарма эрифопоэза и мегакариоцитопоэза. В отличие от гипо¬
пластической анемии, при которой картина депрессии костного мозга суще¬
ствует длительно и состав костного мозга восстанавливается даже при объем¬
ной комплексной терапии не всегда, при агранулоцитозе изменения в кост¬
ном мозге обратимы. При соответствующем лечении гемопоэз нормализуется
в течение 7—14 сут.Клиническая картина. Клинические проявления напоминают гипопласти-
ческую анемию. Обнаруживаются симптомы анемии, геморрагический синд¬
ром, но на первый план выступают язвенно-некротические изменения в по¬
лости рта — стоматит, гингивит, некротическая ангина, возникают инфекци¬
онные процессы в дыхательных путях (пневмонии, плевропневмонии),
гнойно-воспалительные поражения кожи (абсцессы, флегмоны, панариции).
Гнойно-некротические процессы могут возникать и в мягких тканях, особен¬
но в параректальной области. Возможно поражение кишечника — некроти¬
ческая энтеропатия, проявляющаяся болью в животе, тошнотой, рвотой, ато¬
нией кишечника. Поражение кишечника может осложниться перфорацией и
перитонитом. Постоянными признаками миелотоксического афанулоцитоза
являются лихорадка, интоксикация.Иммунный агранулоцитоз развивается при появлении антител к зрелым
лейкоцитам и, возможно, к клеткам — предшественницам гранулоцитопоэза.
Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием некоторых медика¬
ментов, являющихся гаптенами. Возникновение иммунного афанулоцитоза
мало зависит от дозы медикамента. Ведущую роль в его развитии играет повы¬
шенная чувствительность к данному медикаменту или его метаболитам. Наи¬
более часто афанулоцитоз наблюдается при применении амидопирина, бута-
диона, анальгетических средств, сульфаниламидных, противосудорожных и
других препаратов.Заболевание чаще развивается остро, внезапно, характеризуется лихорад¬
кой, ознобом, головной болью, артралгиями, резкой общей слабостью. Появ¬
ляются изъязвления на слизистой оболочке полости рта, глотки, пищевода,
некротическая ангина, септицемия. Язвенно-некротические изменения могут
возникать в носу, влагалище, матке, кишечнике. Течение заболевания часто
осложняется пневмонией. Анемия не выражена или выражена умеренно, ге¬
моррагии отсутствуют. Печень и селезенка увеличиваются редко. Длитель¬
ность заболевания может офаничиться несколькими днями. Летальность при
остром течении иммунного агранулоцитоза очень высокая и достигает 30—
40 %.940
АгранулоцитозДиагностика. Диагностика агранулоцитоза основана на данных исследова¬
ния периферической крови и костного мозга. Важное значение имеют анам¬
нез, наличие заболеваний либо применение цитостатических препаратов или
медикаментов, способных вызвать развитие иммунного агранулоцитоза.В крови при миелотоксическом агранулоцитозе имеет место панцитопения
(анемия нормохромная гипорегенераторная, лейкопения с гранулоцитопенией,
тромбоцитопения). В костном мозге резко уменьшено количество не только гра-
нулоцитарных клеток, но и эритро-, нормобластов и мегакариощ-ггов.При иммунном агранулоцитозе в крови обнаруживается лейкопения с гра¬
нулоцитопенией при нормальном или незначительном снижении количества
эритроцитов и тромбоцитов. В костном мозге уменьшено количество клеток в
основном за счет зрелых гранулоцитов, эритропоэз и мегакариоцитопоэз со¬
хранены.Критерии диагноза:—	миелотоксинеский агранулоцитоз:•	наличие заболеваний, при которых угнетается костномозговое кроветво¬
рение (острая лейкемия, бластный криз хронической миелолейкемии, мета¬
стазы рака в костный мозг);•	применение цитостатических препаратов, рентгенотерапии;•	лейкопения с абсолютным уменьшением количества гранулоцитов;•	глубокое подавление всех ростков кроветворения в костном мозге;—	иммунный агранулоцитоз:•	прием лекарственных препаратов — гаптенов;•	лейкопения с абсолютной гранулоцитопенией в крови. Количество эрит¬
роцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов в норме;•	в костном мозге — уменьшенное количество клеточных элементов ис¬
ключительно за счет гарнулоцитов.Лечение. Важнейшим условием лечения агранулоцитоза является немед¬
ленная отмена цитостатических препаратов, других медикаментов (гаптена),
ионизирующего облучения.Для профилактики гнойно-септических осложнений больных помещают
в ассептические условия и назначают антибиотики широкого спектра дей¬
ствия (цефалоспорины П — ПІ поколения, макролиды, пенициллины ПІ—IV
поколения) или антибиотики, действующие на выявленную у больных микро¬
флору (противогрибковые препараты — флуконазол, дифлукан).В лечении иммунного агранулоцитоза решающую роль играет назначение
кортикостероидных гормонов. Преднизолон назначают в дозе 60—90 мг в сутки
и выше. Лечение продолжают 7—10 суг до нормализации показателей крови.
Больным с миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны не показа¬
ны, надлежащий эффекг получен при трансфузиях лейкоцитарной массы, назна¬
чении гемопоэтических ростовых факторов: Г-КСФ, ГМ-КСФ (нейпоген, грано¬
цит, филграстим).Для предотвращения эндогенного инфицирования необходимы система¬
тическая тщательная обработка слизистой оболочки ротовой полости, кожи,941
Раздел 3. Болезни крови н крюветворных органовщадящая диета или парентеральное питание (при тяжелом течении агрануло¬
цитоза и угрозе развития некротической энтеропатии).Прогноз. Прогноз при своевременном установлении диагноза и проведе¬
нии необходимой терапии благоприятный. Значительно ухудшается прогноз
заболевания в случае присоединения тяжелых инфекций, некрозов, септице¬
мии, некротической энтеропатии.Профилаюнка. Профилактика иммунного агранулоцитоза основана на
исключении повторного приема гаптена, применение которого вызвало раз¬
витие заболевания.Для профилактики миелотоксического агранулоцитоза важно тщательно
систематически контролировать показатели крови во время проведения цито-
статической химиотерапии и рентгенотерапии. При снижении количества лей¬
коцитов до 3 X ЮУл дозу препаратов следует снизить вдвое, при лейкопении1	X ЮУл цитостатическую терапию необходимо отменить.ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИГемотрансфузии важный компонент комплексной терапии многих заболе¬
ваний, особенно тех, которые сопровождаются поражением кроветворения, разви¬
тием анемии, лейкопении, тромбоцитопении, а также массивных кровопотерь.Кровь представляет собой сложную ткань, состоящую из плазмы и кле¬
точных элементов. Исходя из современных данных об иммунологических ре¬
акциях реципиента на введение аллогенных клеток, правильнее понимать ге¬
мотрансфузию как трансплантацию цельной крови, эритроцитов, лейкоци¬
тов, тромбоцитов.В ряде случаев переливание цельной крови представляет определенную
опасность: больной получает не только необходимые ему эритроциты (в слу¬
чае анемии), но и нежелательные для него лейкоциты, тромбоциты, белки,
изоантитела, то есть переливание цельной крови приводит к изоиммунизации
и образованию антител к клеточным элементам, а также антигенам белков
плазмы. Все это в последующем может оказывать отрицательное воздействие
вместо ожидаемого лечебного эффекта, а при необходимости повторных ге¬
мотрансфузий приводить к тяжелым посттрансфузионным реакциям.В настоящее время применение цельной крови ограничено. Абсолютным
показанием для вливания цельной крови служит массивная (2 л и более)
кровопотеря с резким уменьшением ОЦК.Приоритетным направлением современной трансфузиологии является при¬
менение компонентной гемотерапии — переливание по показаниям эритро¬
цитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы, плазмы и белковых ком¬
понентов плазмы, которые можно получить с помощью методов фракциони¬
рования крови.В лечении анемий используют эритроцитарную массу, отмытые и размо¬
роженные эритроциты. Эритроцитарная масса по составу, функциональным942
Переливание кровисвойствам и лечебной эффективности равноценна цельной крови, а в ряде
случаев превосходит ее. В меньшем объеме она содержит почти вдвое больше
эритроцитов, в ней значительно меньше (после отделения плазмы) цитрата,
белковых антигенов и антител.Основное физиологическое значение эритроцитов заключается в их спо¬
собности транспортировать кислород в ткани и переносить углекислоту из
тканей в легкие. Трансфузии эритроцитарной массы оказывают коагулирую¬
щее воздействие благодаря высвобождению из эритроцитов тромбопластина и
эритрокиназы. Большая поверхность эритроцитов и их сорбционная способ¬
ность обеспечивают дезинтоксикационную функцию.Главным правилом гемотрансфузий является переливание одногруппной
крови. Перед трансфузией врач обязан удостовериться в пригодности перели¬
ваемой эритроцитарной массы. Оценка качества консервированной эритро¬
цитарной массы заключается в проверке герметичности закупорки флакона,
правильности паспортизации, установлении срока консервации и макроско¬
пического осмотра. Критерий пригодности эритроцитарной массы для пере¬
ливания: прозрачность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хло¬
пьев, нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгуст¬
ков), обязательная сохранность целости флакона или мешка, герметичность
их закупорки и наличие документации.Перед переливанием необходимо определить групповую принадлежность
эритроцитарной массы, группу крови и резус-совместимость больного, про¬
извести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора и сы¬
воротки крови реципиента. В начале трансфузии обязательно проводят био¬
логическую пробу.Переливание эритроцитарной массы можно производить капельно и струй¬
но. Как и при проведении любой другой трансфузии, во время переливания
эритроцитарной массы и в постгрансфузионном периоде больной должен на¬
ходиться под наблюдением врача.Лейкоцитарная масса, или лейкоконцентрат, — это трансфузионная среда
с высоким содержанием лейкоцитов, с примесью эритроцитов, тромбоцитов и
плазмы. Для трансфузий применяют свежезаготовленную или суточного хра¬
нения лейкоцитарную массу, поскольку лейкоциты в консерванте быстро те¬
ряют свой энергетический потенциал. Основные функции перелитой лейко¬
цитарной массы — фагоцитоз, осуществляемый нейтрофилами и эозинофила¬
ми, и влияние на иммунный статус перелитых лимфоцитов — носителей
иммунологических свойств.Трансфузии лейкоцитарной массы производят только по строгим показа¬
ниям. Ее применяют при патологических состояниях, сопровождающихся
выраженной лейкопенией (вплоть до агранулоцитоза), с угрозой развития или
развивающимися гнойно-инфекционными осложнениями, при лечении боль¬
ных с гипопластическими анемиями, медикаментозным агранулоцитозом, тя¬
желым сепсисом, онкологическими и гематологическими заболеваниями с
резким угнетением лейкопоэза в результате химио- или лучевой терапии. Те¬943
Раздел 3. Болезви крови и кроветворных органоврапевтический эффект трансфузий лейкоцитов обусловлен, главным образом,
заместительным действием.Подбор доноров проводится по групповой и резус-принадлежности и системе
HLA. При невозможности такого подбора от трансфузий лейкоцитарной массы
следует отказаться и применять ростовые гемостимулирующие факторы.Тромбоцитарная масса, или тромбоконцентрат, используется в основном
при тромбоцитопеническом синдроме для купирования геморрагий. Оптималь¬
ный лечебный эффект дают свежезаготовленные тромбоконцентраты, хранив¬
шиеся не более 24 ч.Показаниями к переливанию тромбоконцентрата являются различные за¬
болевания и состояния, при которых отмечается тромбоцитопения или тром-
боцитопатия с наличием или угрозой кровотечений: гипопластическая ане¬
мия, лейкозы, депрессии костномозгового кроветворения в результате луче¬
вой и химиотерапии, ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции.Как показания к трансфузиям тромбоконцентрата, так и эффективность
терапии определяют на основании клинических и лабораторных данных. Про¬
тивопоказано переливание тромбоконцентрата при иммунных тромбоцитопе-
ниях.Тромбоконцентрат переливают внутривенно капельно. Необходим серо¬
логический подбор доноров по групповой и резус-принадлежности, а также
перекрестная проба на совместимость.В одной дозе тромбоконцентрата содержится от 0,5x10до 1,5x10^'тром¬
боцитов — около 70—80 % исходного их количества в 450 мл крови. Для
ощутимого гемостатического эффекта необходимо перелить 2—3 дозы тром¬
боцитов 2—3 раза в неделю. Продолжительность жизни перелитых тромбоци¬
тов в кровяном русле реципиента составляет 4—7 сут. При повторных транс¬
фузиях длительность циркуляции тромбоцитов и их терапевтическая эффек¬
тивность уменьшаются, что обусловлено развивающейся иммунизацией и
образованием антитромбоцитарных антител.Плазма крови содержит биологически активные компоненты: белки, ли¬
поиды, углеводы, разнообразные комплексы — липопротеиды, гликопротеи¬
ны, металлопротеины, а также ферменты, витамины, гормоны. Каждый из
компонентов плазмы крови выполняет специфическую функцию.Плазму крови применяют в клинике с целью замещения плазмопотери,
дезинтоксикации, гемостаза, парентерального питания. Трансфузии плазмы
показаны при кровопотере, ожоговой болезни, гнойно-септических процес¬
сах, гипопротеинемиях различного генеза, заболеваниях печени (гепатит, цирроз
печени, дистрофия), болезнях почек (нефрит, амилоидоз), пищеварительного
тракта (перитонит, непроходимость кишечника). При гемофилиях осуществ¬
ляют трансфузии свежезамороженной или антигемофильной плазмы, а также
используют препараты плазмы направленного действия — криопреципитат и
концентрат свертывающих факторов.Переливание плазмы осуществлякуг с учетом совместимости по группам
крови (АВО). Трансфузии плазмы не рекомендуются больным с повышенной944
Переливание кровисвертываемостью крови и сенсибилизированным к парентеральному введе¬
нию белка.Переливание крови и ее компонентов при соблюдении требований, изло¬
женных в соответствующих инструкциях, является безопасным методом лече¬
ния. Однако в ряде случаев, когда допускаются какие-либо нарушения или
отступления от установленных правил по технике и методике гемотрансфу¬
зий, не учитываются противопоказания к ним, могут возникать посттрансфу-
зионные реакции и осложнения.В зависимости от причины возникновения и клинического течения раз¬
личают пирогенные, аллергические и анафилактические реакции. Обычно они
начинаются через 20—30 мин после гемотрансфузии или во время нее и длятся
от нескольких минут до нескольких часов. Реакции проявляются нарастаю¬
щим ознобом, повышением температуры тела более чем на 2 °С, учащением
пульса и дыхания, головной болью, рвотой, болью в пояснице и костях, кра¬
пивницей, отеками (например, отеком Квинке).Для лечения посттрансфузионных реакций применяют жаропонижающие,
антигистаминные, десенсибилизирующие средства, сердечно-сосудистые пре¬
параты, промедол. Лечение анафилактического шока должно быть комплекс¬
ным, включать методы реанимации. Внутривенно медленно вводят 60—90 мг
преднизолона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, при коллапсе показано внутри¬
венное введение 400 мл реополиглюкина, сердечных гликозидов, димедрола,
при бронхоспазме — эуфиллина. Для коррекции ацидоза используют внутри¬
венное введение 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. С целью стиму¬
ляции диуреза внутримышечно вводят 2 мл фуросемида (лазикса).Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиничес¬
кими проявлениями, опасными для жизни больного нарушениями деятельно¬
сти жизненно важных органов и систем. Причинами гемотрансфузионных
осложнений могут быть: 1) несовместимость крови донора и реципиента;
2) низкое качество перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегрева¬
ние, гемолиз и др.); 3) погрешности в методике трансфузии; 4) массивные
дозы трансфузии.Клинически гемотрансфузионные осложнения проявляются в момент са¬
мой трансфузии или в ближайшее время после нее и характеризуются общим
беспокойством, болью в мышцах, пояснице, области сердца, ознобом, одыш¬
кой. Иногда развивается острая дыхательная недостаточность с нарушением
ритма дыхания и тяжелой одышкой. В дальнейшем снижается артериальное
давление, учащается пульс, часто нарушается ритм сердца с возникновением
явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности, наступают двигательное
беспокойство, самопроизвольные мочеиспускание и дефекация. В первые дни
осложнения может нарушиться функция почек (возникают олиго- и анурия),
печени, появляются желтуха, гемоглобинурия.Гемотрансфузионные осложнения требуют немедленного проведения ре¬
анимации и интенсивной терапии в порядке экстренной медицинской по¬
мощи.945
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГАПервые попытки трансплантации костного мозга в эксперименте были
предприняты в 1957 году. Клинические исследования, проведенные в 60—70-е
годы XX века в различных лечебных учреждениях, позволили разработать и
внедрить в клиническую практику методы пересадки костного мозга.Пересадка костного мозга, клетки которого характеризуются сложной ан¬
тигенной структурой и иммунологической компетентностью, отличается от
трансплантации других органов. Пересаженный костный мозг способен реа¬
гировать на чужеродные тканевые антигены хозяина, что приводит к разви¬
тию вторичной болезни, именуемой “трансплантат против хозяина”. В то же
время пересадка костного мозга не требует хирургического вмешательства,
как, например, пересадка почки. Костный мозг у донора получают путем пун¬
кций грудины и пересаживают реципиенту внутривенно или внутрикостно
(чаще всего, в крыло подвздошной кости) непосредственно после забора либо
консервируют и пересаживают спустя некоторое время.В настоящее время существует два способа консервирования костного
мозга: в жидких средах (когда костный мозг необходимо сохранять недлитель¬
но — 8—10 сут) и методом быстрого замораживания до —79... —196 °С с при¬
менением защитных сред и криопротекторов. Последний метод позволяет
сохранять замороженный костный мозг на протяжении 5—6 лет.Оптимальной дозировкой пересаживаемого костного мозга считают 2—
4 млрд ядерных костномозговых клеток. Обычно пересаживают костный мозг
от одного донора. Терапевтический эффект пересаженного костного мозга,
как оказалось, зависит не столько от общего количества введенных миелока¬
риоцитов, сколько от числа стволовых клеток, способных приживаться, про¬
лиферировать и созревать в организме реципиента. Исследованиями М.С. Дуль¬
цина и соавторов (1963), Е.А. Зотикова и соавторов (1964) показано, что об¬
разование антител начинается с 7—8-х суток после пересадки костного мозга,
сенсибилизация сохраняется на протяжении последующих 3—4 нед. Поэтому
повторные трансфузии костного мозга, если в этом возникает необходимость,
следует проводить либо до 6—7-х суток, либо не менее чем через 4 нед после
предьщущей пересадки.Показаниями к трансплантации костного мозга являются гипопластичес¬
кая анемия, депрессия кроветворения после полихимиотерапии острой лейке¬
мии, злокачественных лимфом, опухолей.Подбор доноров костного мозга осуществляется в первую очередь среди
родных братьев и сестер, а затем среди неродственных доноров и производит¬
ся с учетом групп крови (система АВО), резус-фактора, антигенов лейкоцитов
(HLA), смешанной культуры лимфоцитов MLC (MLR). Типирование реципи¬
ентов и доноров проводится сложными изосерологическими (иммуногемато-
логическими) методами. Заключительный этап подбора — проведение проб
на индивидуальную совместимость. Непременным условием успешной пере¬946
Трансплантация костного мозгасадки костного мозга яатяется иммунологический подбор пар “донор — реци¬
пиент”. Но поскольку абсолютно идентичного в антигенном отношении до¬
нора подобрать невозможно (исключением являются однояйцевые близнецы)
и могут быть расхождения по некоторым антигенам, возникает необходимость
подавить иммунологическую активность реципиента.С этой целью перед трансплантацией костного мозга реципиенту назна¬
чают иммунодепрессанты ~ циклофосфан, 6-меркаптопурин, метотрексат,
имуран. Чаще всего, цитостатическая подготовка проводится циклофосфаном
в высоких дозах: 50 мг/кг ежедневно в течение 4 сут. Такая доза цитостати¬
ческого препарата вызывает глубокое угнетение иммунитета, что способствует
возникновению инфекционных осложнений.Более безопасным методом подготовки реципиента к пересадке костного моз¬
га является назначение кортикостероидных гормонов. Однако иммунодепрессив-
ное воздействие кортикостероидов слабее, чем цитостатических препаратов, по¬
этому их нередко применяют в комплексе с антилимфоцитарным глобулином,
нейтрализующим иммунологическую активность лимфоидных клеток.В постгрансплантационном периоде до начала функционирования введен¬
ных миелокариоцитов на фоне угнетения гемопоэза и глубокой депрессии им¬
мунитета могут возникнуть опасные для жизни реципиента инфекционные и
геморрагические осложнения. С целью профилактики таких осложнений боль¬
ных помещают в стерильные палаты, в которые подается стерильный воздух,
назначают питание стерилизованными продуктами, перорально — неадсорби-
руемые антибиотики, противогрибковые препараты, внутривенно — антибио¬
тики широкого спектра действия. Используются также антистафилококковая
плазма, антистафилококковый и противофиппозный у-глобулин.Гемотрансфузионная терапия (переливание эритроцитарной, громбоци-
тарной массы, лейкоконцентрата) должна быть максимально сокращена и
проводиться только по строжайшим показаниям.Осложнением трансплантации костного мозга может быть развитие реакции
“трансплантат против хозяина”. Клинически она проявляется на 8—10-е сутки, а
иногда и раньше, после пересадки костного мозга в виде повышения температу¬
ры тела, головной боли, озноба, кожной сыпи по типу крапивницы, которая
может профессировать до образования пузырей, диареи, геморрагий. Реакция
может усугубляться и представлять уфозу для жизни больного.С целью профилактики трансплантационной реакции назначают метот¬
рексат, циклоспорин А по схемам. Положительный терапевтический эффект
от пересадки костного мозга обычно обнаруживается на 2—3-й неделе после
трансплантации. У больного повышаются показатели периферической крови,
нормализуется температура тела, уменьшается кровоточивость, улучшается
общее состояние. В костномозговых пунктатах, исследованных через ЗО—40 сут
после трансплантации костного мозга у лиц с клиническим улучшением, уве¬
личивается количество миелокариоцитов, ретикулоцитов, фанулоцитов и эрит¬
робластов, то есть обнаруживаются сдвиги, указывающие на нормализацию
гемопоэза.947
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовПересадка костного мозга должна проводиться в специализированных ле¬
чебных учреждениях со всеми условиями для содержания больных, проведения
серологических исследований, получения лейкоцито- и тромбоцитоконцентра-
тов в достаточных количествах с использованием сепараторов крови.ГЕМОБЛАСТОЗЫГемобластозы — гетерогенная группа опухолей, возникающих из кроветвор¬
ных элементов, претерпевших опухолевую трансформацию. Заболеваемость ге-
мобластозами в различных регионах земного шара колеблется в пределах 8—15
на 100 тыс. населения. В общей структуре смертности от злокачественных ново¬
образований гемобластозы составляют 6 — 10 %. Наблюдается несколько более
высокая частота гемобластозов у мужчин по сравнению с женщинами. Острая
лимфобластная лейкемия встречается преимущественно у детей и молодых лю¬
дей, в то время как острая миелобластная лейкемия поражает лиц всех возраст¬
ных категорий. Хроническую лимфоидную лейкемию и миеломную болезнь ди¬
агностируют преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста.В течение последних двух десятилетий показатель заболеваемости гемо-
бластозами находится на стабильном уровне, а увеличение количества боль¬
ных объясняется совершенствованием диагностики и ростом продолжитель¬
ности жизни пациентов.Этиология, Причины развития гемобластозов окончательно не выяснены.
К возможным этиологическим факторам, вызывающим гемобластозы, отно¬
сят ионизирующее излучение, ряд экзогенных химических веществ, вирусы.
Лейкемогенное влияние ионизирующей радиации доказано в эксперименте
на животных. Зарегистрировано увеличение частоты лейкемий от воздействия
ионизирующего излучения после атомной бомбардировки в Японии. Уста¬
новлена зависимость частоты развития хронической миелоидной лейкемии,
острой миелобластной лейкемии, острого эритромиелоза, острой лимфобласт¬
ной лейкемии у детей от дозы ионизирующей радиации, доказана возмож¬
ность радиационного повреждения хромосом в кроветворных клетках. Описа¬
ны случаи развития острой лейкемии у лиц, подвергавшихся рентгенотерапии
по поводу спондилеза, рака, лимфогранулематоза.Изучено влияние химических мутагенов, способных индуцировать острую
лейкемию, среди них бензол, цитостатические препараты (циклофосфан, мето¬
трексат, лейкеран, мелфалан и др.), бутадион, левомицетин. В эксперименте до¬
казана высокая лейкемогенная активность метаболитов триптофана и тирозина.Доказана несомненная роль вирусов в возникновении гемобластозов. Под¬
тверждено вирусное происхождение лейкемии у птиц, мышей, кошек, крупно¬
го рогатого скота, обезьян. В эксперименте обнаружены вирусные онкогены —
гены, способные заставлять клетку непрерывно пролиферировать после встра¬
ивания ее в геном. К настоящему времени получены убедительные доказатель¬
ства тесной связи с вирусами двух эндемичных форм гемобластозов человека —
лимфомы Беркитта и Т-клеточной лейкемии взрослых.948
ГемобластозыОпределенное значение в развитии гемобластозов имеют генетические
факторы. Риск заболевания острой лейкемией повышается при врожденных
хромосомных аномалиях — болезни Дауна, синдромах Фанкони» Клайнфел-
тера и др. Доказано значение генетических факторов в возникновении лейке¬
мий у близнецов. Наследственные и приобретенные нарушения иммунитета
способствуют развитию лимфосарком.Таким образом, развитие гемобластозов может быть обусловлено либо
влиянием внешних воздействий, либо генетической предрасположенностью,
либо сочетанием того и другого факторов, вызывающих не сам гемобластоз, а
повышенную мутабельность в ткани, где возникает опухоль.Патогенез. Гемобластозы — заболевания опухолевой природы. В основе опу¬
холевого процесса лежит патологическая мутация клетки — предшественницы
гемопоэза, которая служит пусковым момеьггом для образования клона лейкеми-
ческих клеток. То что патологическая мутация происходит на уровне стволовой
клетки, подтверждается обнаружением однотипных хромосомных нарушений в
миелобластах, лимфобластах и пролиферирующих клетках красного ряда.Согласно клоновой теории развития гемобластозов, вся масса опухолевых
клеток формируется в результате пролиферации первично мутировавшей клет¬
ки-предшественницы. Процесс распространяется по всей системе гемопоэза
и за ее пределы путем метастазирования опухолевых элементов, появления
очагов метастатического роста (метаплазии) в органах и тканях — лимфати¬
ческих узлах, печени, селезенке, коже, ЦНС.Опухолевые клетки при острой лейкемии имеют ряд особенностей, отли¬
чающих их от нормальных. Для них характерны; 1) асинхронизм процессов
пролиферации и дифференциации с блокадой дифференциации; 2) значи¬
тельная продолжительность жизни; 3) продление митотического цикла; 4) на¬
личие в лейкемическом клоне двух клеточных популяций — пролиферирую¬
щей и непролиферирующей (дремлющей). Между пролиферирующей и дрем¬
лющей субпопуляцией клеток существует взаимосвязь, возможность
пополнения пролиферирующего клеточного пула за счет бластных клеток, на¬
ходящихся в состоянии покоя.Накопление массы опухолевых клеток в системе гемопоэза физически
вытесняет нормальные ростки кроветворения. Кроме того, как оказалось, лей-
кемические клетки способны вырабатывать в избытке колониестимулирую¬
щий фактор, специфически сильнее действующий на патологические клетки,
чем на нормальные, и в то же время злокачественные клетки избирательно
угнетают пролиферацию и дифференцировку нормальных клеток-предшествен-
ниц с помощью гуморальных ингибиторов.Итогом такого влияния опухолевой массы на нормальное кроветворение
является профессирующее уменьшение образования нормальных клеток кро¬
ви с появлением одно-, двух- или трехростковой цитопении в периферичес¬
кой крови. Развитие гемобластозов подчиняется законам опухолевой профес¬
сии, сформированным Фулдсом в 1949 году и введенным в лейкозологию
А.И. Воробьевым в 1965 году. Основные положения опухолевой профессии949
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовтаковы: гемобластозы, как правило, проходят две стадии — моноклоновую
(доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную); важнейшей особен¬
ностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворе¬
ния; закономерная замена дифференцированных клеток, составляющих опу¬
холь при хронических лейкемиях, бластньши; все внекостномозговые гемо¬
бластозы (нелейкемические) способны лейкемизироваться, то есть
метастазировать в костный мозг; метастазы гемобластозов вне органов крове¬
творения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани суб¬
клона. Каждый этап прогрессии представляет собой качественные изменения
клеток, возникающие в результате повышенной изменчивости их генетичес¬
кого аппарата.КлассификацияГемобластозы костномозгового происхождения:—	острые лейкемии:•	острые лимфобластные лейкемии;•	острые нелимфобластные лейкемии;—	хронические лейкемии:•	хроническая миелоидная лейкемия;•	хроническая лимфоидная лейкемия;•	идиопатический миелофиброз;•	эритремия;—	парапротеинемические гемобластозы:•	множественная миелома;•	болезнь Вальденстрема;Гемобластозы внекостномозгового происхождения:~ лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина);—	неходжкинские злокачественные лимфомы.Обе группы представляют собой родственные заболевания по сущности
патологического процесса, в основе которого лежит опухолевая трансформа¬
ция кроветворных клеток.Лейкемии делятся на острые и хронические. Такое разделение основыва¬
ется не на различии в длительности течения заболевания, а на особенностях
морфологии лейкемических клеток, составляющих субстрат опухоли. К ост¬
рым лейкемиям относят формы, представленные недифференцированными
или малодифференцированными (бластньши) клетками. В группу хроничес¬
ких лейкемий включают такие, при которых субстратом опухоли являются
созревающие и зрелые клетки. В группе гематосарком выделяют лимфограну¬
лематоз (болезнь Ходжкина), который характеризуется специфическими гра¬
нулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского — Штерн¬
берга, и неходжкинские лимфомы, для которых свойственна нодулярная или
диффузная пролиферация мономорфных клеточных элементов. Злокачествен¬
ные лимфомы дифференцируются на основе гистоморфологических и имму-
нофенотипических особенностей.950
ГемобластозыОСТРАЯ ЛЕЙКЕМИЯ (ЛЕЙКОЗ)Острая лейкемия — это злокачественная опухоль кроветворной ткани,
происходящая из костного мозга, морфологическим субстратом которой яв¬
ляются лейкемические бластные клетки, соответствующие родоначальным
элементам одного из ростков кроветворения.Острые лейкемии занимают ведущее место в структуре заболеваемости
гемобластозами, составляя приблизительно 1/3 их общего числа. Среднегодо¬
вой показатель заболеваемости в Европе составляет 3—5 на 100 тыс. населе¬
ния. Этиологические факторы, обуславливающие развитие гемобластозов, в
равной мере способны вызвать и острые лейкемии.Развитие острой лейкемии представляет собой цепь событий, начинаю¬
щихся со специфической мутации и возникновения опухолевой клетки, спо¬
собной к безграничной моноклональной пролиферации и потерявшей спо¬
собность реагировать на факторы, обуславливающие ее дифференциацию, В
результате в костном мозге накапливается масса лейкемических бластных кле¬
ток, продуцирующих гуморальные ингибиторы нормального гемопоэза и фи¬
зически вытесняющие нормальные клетки кроветворной ткани. Это приводит
к уменьшению образования эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов с раз¬
витием соответствующих клинических проявлений цитопении.Циркуляция лейкемических клеток в крови сопровождается появлением
очагов опухолевого роста (метаплазии) в различных органах и тканях.Патологическая анатомия. Макроскопические изменения при острой лей¬
кемии значительно варьируют. У большинства больных определяются гипер¬
плазия костного мозга в плоских костях, замещение жирового костного мозга
красным в трубчатых костях, хотя в некоторых случаях не выявляют гиперпла¬
зию или, более того, обнаруживают гипоплазию костного мозга. Лимфатичес¬
кие узлы и селезенка могут быть не увеличены, а если определяется их увеличе¬
ние, то оно обычно нерезко выражено. На разрезе они темно-красные, красные
или серо-розовые, мягкие. Печень увеличена умеренно, дряблая, на разрезе
часто видны лейкемические инфильтраты. Такие же инфильтраты обнаружива¬
ются в поджелудочной железе. Полость перикарда нередко содержит жидкость,
иногда геморрагического характера. Возможны кровоизлияния под эпикард, в
эндокард и миокард, обнаруживаются макроскопически видимые лейкемичес¬
кие инфильтраты. Полость гшевры также часто содержит серозную или кровя¬
нистую жидкость, в легких определяются различной величины лейкемические
инфильтраты, часто диагностируется пневмония.Изменения, характеризующиеся появлением кровоизлияний и лейкеми¬
ческих инфильтратов, наблюдаются также в кишечнике и почках. В головном
и спинном мозге — геморрагии разной величины, лейкемические инфильтра¬
ты в ткани мозга и твердой мозговой оболочкой.Классификация. В основу современной классификации острых лейкемий
положены цитологические и цитохимические характеристики лейкемических
клеток, отражающие особенности их метаболизма. Названия форм острой лей¬
кемии происходят от названий нормальных клеток — предшественниц опухо¬951
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовлевых клеток (миелобласты, лимфобласты, эритробласты и др.). Острая лейке¬
мия, происходящая из морфологически неидентифицируемых бластных кле¬
ток, получила название недифференцируемой. Морфологические варианты ос¬
трой лейкемии идентифицируются на основании данных цитохимического ис¬
следования пунктатов костного мозга или мазков периферической крови (при
наличии лейкоцитоза и выраженной бластемии),В соответствии с современными представлениями о разделении кроветво¬
рения на миелоидное и лимфоидное все формы острых лейкемий делят на две
группы — острые лимфобластные (лимфоидные) лейкемии (табл. 74) и острые
нелимфобластные (миелоидные) лейкемии (табл. 75, 76),Таблица 74РАВ-классификация острых лимфобластных лейкемийВариантМорфологические признакиЧастот.а
встречаемости. %иМикролимфобластный вариант, лимфобласты
маленького размера20 - 25 у детейЛиш|>областы чатце большого диаметра, ядро
неправильной формы70 у взрослыхиЛимфобласты большого размера, напоминают
клетки при лимфоме Беркитта, ядра
правильной формы (круглые или овальные)Свыше 5Таблица 75РАВ-классификацня острых нелимфобластяых лейкемийВариантМорфологические признакиЧастота
встреча¬
емости, %Острая миелобластная
недифференцирован'
ная лейкемия - М(,Миелобласты большие, агранулярные,
иногда похожи на лимфобласты,
вариант Ьг2-3Острая миелобластная
лейкемия без
созревания - М,Миелобласты больших размеров,
низкодифференцированные20Острая миелобластная
лейкемия с
созреванием - МгОт 30 до 89 % миелобластов имеют
широкую цитоплазму, содержат много
нуклеол25-30Остраяпромиелоцитарная
лейкемия - МзБолее 30 % клеток являются
аномальными промиелоцитами8-15952
ГемобластозыОкончание табл. 75ВариантМорфологические признакиЧастота
встреча¬
емости, %Остраямиеломонобластная
лейкемия — М4Миелобласты, промиелоциты, миело¬
циты составляют до 30 % неэритроид-
ных клеток, но не превышают 80 %3-4Острая монобластная
лейкемия - М5Острая монобластная
лейкемия без
созревания - МбаОстрая монобластная
лейкемия с
созреванием - МьбБолее 80 % клеток костного мозга -
монобласты, промоноциты и моноциты.Более 80 % клеток костного мозга -
монобласты, только около 3 % “ с
признаками созреванияКлетки костного мозга представлены в
80 % зрелыми формами промоноцитов5-6Острая эритробластная
лейкемия(эритромиелоз) - МбВ костном мозге более 50 %
анаплазированных эритробластов и
более 30 % миелобластов4-5Остраямегакариоцитарная
лейкемия - МуВ костном мозге более 30 % больших и
малых мегакариобластов с высоким
ядерно-цитоплазматическим
соотношением1-2Таблица 76Критерии цитохимической диагностики некоторых форм острой лейкемииФорма острой
лейкемииРеакция на
пероксидазуРеакция на
липиды
(судан
черный )Реакция на
гликоген
(РАЗ-
реакция)Реакция на
нафтил-
эстеразуРеакция на
кислые
мукополи-
сахаридыЛимфобла¬Отрица¬Отрица¬Положи¬Отрица¬Отрица¬стнаятельнаятельнаятельнаятельнаятельнаяМиелобла-Положи¬Положи¬Положитель¬Положи¬Отрица¬стнаятельнаятельнаяная в диф¬
фузном видетельнаятельнаяМоно¬Слабополо¬Слабополо¬Слабодоло-Положи¬Отрица¬бластнаяжительнаяжительнаяжительнаятельнаятельнаяМиеломоно¬Положи¬Положитель¬Положи¬Положи¬Отрица¬бластнаятельнаяная в отдель¬
ных клеткахтельная(диффузная)тельнаятельная953
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовОкончание табл. 76Форма острой
лейкемииРеакция на
пероксидазуРеакция на
липиды
(судан
черный)Реакция на
гликоген
(РАЗ-
реакция)Реакция на
нафтил-
эстеразуРеакция на
кислые
мукополи-
сахаридыПромиелоци*Положи¬Положи¬Положи¬Слабо-Положи¬тарнаятельнаятельная втельнаяположи¬тельнаявиде гранултельнаяОстрыйОтрица¬Отрица¬Положи¬Отрица¬Отрица¬эритромиелозтельнаятельнаятельнаятельнаятельнаяНедифферен¬Отрица¬Отрица¬Отрица¬Отрица¬Отрица¬цируемыйтельнаятельнаятельнаятельнаятельнаяКлиническая картина. Клинические проявления острой лейкемии обус¬
ловлены накоплением в организме (костном мозге, крови, очагах метаплазии
в органах и тканях) злокачественных бластных клеток, подавлением нормаль¬
ного кроветворения с развитием анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопе¬
нии, интоксикации.Начальные проявления заболевания не специфичны и, как правило, не
обращают на себя особого внимания, часто оцениваются лишь ретроспектив¬
но. В развернутой фазе нелеченной острой лейкемии клиническая картина
формируется из нескольких ведущих синдромов:—	опухолевой интоксикации;—	опухолевой пролиферации;—	анемического;—	геморрагического;—	язвенно-некротического;—	синдрома нейролейкемии.Интоксикация может быть выражена умеренно, и тогда больные жалуют¬
ся на общую слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. При
более выраженной интоксикации наблюдаются повышение температуры тела
до высоких цифр, головная боль, боль в костях и мышцах, резкая слабость,
апатия. Лихорадка может быть обусловлена как самим опухолевым процес¬
сом, так и присоединением бактериальных инфекций. Синдром опухолевой
пролиферации проявляется не только увеличением периферических лимфоуз¬
лов, селезенки и печени, у части больных наблюдается значительное увеличе¬
ние миндалин, вызывающее затруднение глотания, дыхания, увеличение лим¬
фоузлов средостения, протекающее с одышкой, отечностью шеи и грудной
клетки, цианозом. Прогностически неблагоприятным признаком считается
гиперплазия десен и присоединение гнойного гингивита и язвенно-некро¬
тического стоматита. Нередки лейкемические инфильтраты (лейкемиды) кожіі
в ввде красновато-синюшных, возвышающихся над поверхностью папул. В
отличие от аллергических высыпаний их появление не сопровождается зудом.954
ГемобластозыЛейкемическая гиперплазия костного мозга обуславливает прогрессирование
анемии и тромбоцитопении. У некоторых больных с острой лейкемией ане¬
мический синдром является преобладающим в клинической картине и харак¬
теризуется выраженной бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, серд¬
цебиением, одышкой, головокружением, шумом в ушах, обморочными состо¬
яниями.Глубокая тромбоцитопения — основная причина одного из самых тяже¬
лых синдромов острой лейкемии, то есть геморрагического. Он может прояв¬
ляться высыпаниями на коже и слизистых оболочках (петехиальными, пятни¬
стыми), кровоизлияниями в конъюнктиву глаз, кровотечениями носовыми,
маточными, желудочно-кишечными, из десен. Кровоизлияния в вещество го¬
ловного мозга и миокард могут стать причиной смерти больных. Особенно
резко выражен геморрагический синдром при промиелоцитарной острой лей¬
кемии.Язвенно-некротические и гнойные процессы при острой лейкемии обус¬
ловлены в первую очередь гранулоцитопенией, а также лейкемической ин¬
фильтрацией тканей, и локализуются в основном на слизистой оболочке по¬
лости рта, глотки, пищевода. Часты также ангины, пневмонии и плевропнев¬
монии, панариции, фурункулез, парапроктиты.Появление лейкемических инфильтратов в слизистых оболочках, сосуди¬
стых сплетениях, веществе головного и спинного мозга обуславливает самую
разнообразную симптоматику поражения ЦНС — синдром нейролейкемии.
Нейролейкемия проявляется симптомами повышения внутричерепного дав¬
ления и менингеальным синдромом: мучительной головной болью, голово¬
кружением, тошнотой, рвотой, появлением менингеальных знаков, расстройств
функции черепных нервов. Реже развивается симптоматика внутримозговых
опухолей, связанная с локализацией опухоли. Возможны поражения перифе¬
рических нервов в результате лейкемической инфильтрации нервных стволов
и корешков.Течение острой лейкемии неуклонно прогрессирующее, без лечения боль¬
ные умирают в течение 2—3 мес от появления клинических признаков заболе¬
вания,В клинической практике выделяют стадии острой лейкемии, определяю¬
щие особенности лечебной тактики. Поскольку сведения о начальном перио¬
де очень скудны, первой считают стадию выраженных клинических проявле¬
ний, Это первый острый период, охватывающий время от появления клини¬
ческих симптомов заболевания, установления диагноза, начала лечения до
получения эффекта от терапии.Во второй стадии — стадии ремиссии — благодаря успешной цитостатичес-
кой терапии резко уменьшается масса лейкемических клеток в организме, ис¬
чезают клинические симптомы заболевания, нормализуется состав перифери¬
ческой крови и костного мозга и если при этом в костном мозге количество
бластных ютеток не превышает 5 %, а лимфоцитов — 30 %, такое состояние
расценивают как полную клинико-гематологическую ремиссию.955
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовНеполная ремиссия — состояние, при котором нормализуются клиничес¬
кие показатели и гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняется не
более 20 % бластных клеток.Отсутствие эффекта от цитостатической терапии расценивается как про¬
грессирование заболевания при первичной резистентности к лечению.Третья стадия — рецидив, обусловлен выходом остаточной лейкемичес¬
кой популяции из-под контроля поддерживающей и противорецидивной те¬
рапии, нарастанием бластоза в костном мозге и крови, появлением клиничес¬
ких симптомов, характерных для развернутой стадии заболевания.Четвертая стадия процесса — это полные клинико-гематологические ре¬
миссии, продолжающиеся более 5 лет, которые расцениваются как выздоров¬
ление.Терминальная стадия острой лейкемии является завершающим этапом
опухолевой прогрессии, характеризующимся полным истощением нормаль¬
ного кроветворения, резистентностью к химиотерапии и бесперспективнос¬
тью терапевтических усилий.Изменения в крови в период выраженных клинических проявлений у по¬
давляющего большинства больных специфического характера: анемия обычно
нормохромная, гипорегенераторная, с тенденцией к усугублению. Количество
лейкоцитов чаще снижено, однако в дальнейшем может повышаться до уме¬
ренных (сублейкемических) и высоких (лейкемических) цифр, у некоторых
больных и в период разгара заболевания остается выраженная лейкопения.
При исследовании мазка крови обнаруживаются бластные клетки, число ко¬
торых может колебаться в широких пределах. Количество зрелых гранулоци¬
тов уменьшено, наблюдается лейкемический провал — отсутствие промежу¬
точных стадий созревания гранулоцитов. Количество тромбоцитов почти все¬
гда уменьшено, иногда до критичесих цифр, СОЭ повышена.Такая картина крови обусловлена самим лейкемическим процессом и ха¬
рактерна, специфична для острой лейкемии. Однако в процессе лечения забо¬
левания она существенно меняется, а при достижении полной ремиссии окон¬
чательно нормализуется.В костном мозге при острой лейкемии определяется бластная пролифера¬
ция различной степени выраженности — от умеренной до полного замещения
бластньши клетками элементов нормального кроветворения. Разрыв между бла¬
стньши клетками и зрелыми іранулоцитами (лейкемический провал) обнару¬
живается и в костном мозге. Нормальное кроветворение редуцировано.Диагностика. Стернальный пунктат исследуют по окрашенным мазкам
костного мозга, которые просматривают сначала при малом увеличении мик¬
роскопа для выявления комплексов атипичных клеток, клеток Березовского—	Штернберга, Пирогова — Лангханса, мегакариоцитов, а затем при большом
увеличении подсчитывают не менее 500 клеток и определяют процентное со¬
держание каждого вида клеток. Кроме того, в жидкой части костного мозга
определяют суммарное количество миелокариоцитов в 1 мм^ что дает пред¬
ставление о клеточности костного мозга.956
ГемобластозыСтернальный пунктах получают при пункции грудины иглой Кассирского
на уровне III—IV ребра по средней линии с предварительной местной анесте¬
зией 1—2 % раствором новокаина. При оценке пунктата костного мозга кро¬
ме количества отдельных видов клеток определяют соотношение между эле¬
ментами лейкопоэза и эритропоэза — лейко-эритроидное соотношение. В норме
оно составляет 3:1 или 4:1. Увеличение количества костномозговых клеток за
счет элементов лейкопоэза с увеличением лей ко-эритроидного соотношения
свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, что наблюдается при
лейкемиях, инфекционных процессах, интоксикациях. Лейко-эритровдное
соотношение снижается до 2:1, 1:1 при гиперплазии эритропоэза, наблюдаю¬
щейся в случае постгеморрагической, гемолитической, BJ2-дeфицитнoй ане¬
мии. При тотальном уменьшении массы миелокариоцитов в костном мозге,
характерном для гипопластической анемии, лейко-эритроидное отношение
может остаться нормальным.Для оценки той или иной реакции костного мозга (нейтрофильной, эрит-
робластической) вычисляют соотношение молодых и более зрелых клеток дан¬
ного ряда. В норме отношение собственно миелоцитарных предстадий к зре¬
лым нейтрофилам, так называемый костномозговой индекс нейтрофилов, со¬
ставляет 0,6—0,8, индекс созревания эритробластов — 0,8. Таким образом,
изучение пунктата костного мозга конкретизирует наши представления о ха¬
рактере изменений в системе кроветворения, позволяет определить наличие
системных или реактивных сдвигов, преобладание тех или иных элементов и
степень их созревания. В конечном итоге наряду с оценкой показателей пери¬
ферической крови это дает возможность окончательно решить вопросы диаг¬
ностики.Значение исследования пунктата костного мозга несколько преуменьша¬
ется тем, что при пункции мы получаем смесь костномозговых клеток и крови
в неопределенном соотношении, кроме того, содержимое получаем только из
ограниченного пункцией места костного мозга и, наконец, получаем для ис¬
следования только массу клеток.Представление о гистологической структуре костного мозга, строении кост¬
ных балок, ретикулярной стромы, сосудов, жировой и миелоидной тканей дает
трепанобиопсия подвздошной кости. Трепанат получают с помощью иглы-троа¬
кара из гребешка подвздошной кости после местной анестезии тканей.В настоящее время трепанобиопсия подвздошной кости стала обязатель¬
ным методом диагностики в гематологии. Она дает возможность оценивать
тканевые взаимоотношения в костном мозге, определять его гиперплазию
или гипоплазию, наличие атипичных образований, метастазов опухолей, вы¬
раженность фиброза и другую патологию, недоступную выявлению другими
методами.Пункция лимфатического узла позволяет провести цитологическое иссле¬
дование клеточнола состава увеличенного лимфоузла и и ряде случаен peiuaib
диагностические вопросы. Если пункгат получить не удастся, прибегают кбиопсии лимфатического узла для гистологического исследования.957
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовПо данным цитохимических исследований клеток крови и костного мозга
определяется содержание в них белков, углеводов, жиров, металлов, витами¬
нов, а также биологически активных белков-ферментов. Метаболические про¬
цессы в клетках крови и кроветворных органах строго специфичны для каж¬
дого типа клеток, что и служит основой для их идентификации.Цитохимические исследования бластных клеток при остром лейкозе и
определение морфологических вариантов играют важную практическую роль,
прежде всего, в выборе адекватной цитостатической терапии, а также в ряде
случаев позволяют прогнозировать течение патологического процесса.Цитогенетическое исследование (кариотипирование) дает возможность не
только выявить в хромосомном аппарате пациента аномалии (транслокацию,
делецию и др.), но и оценить эффективность терапии, а также спрогнозиро¬
вать исход заболевания.Метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH-метод) позволяет с
помощью флуоресцирующих разноокрашенных зондов обнаруживать хромо¬
сомные аномалии, наличие химерных генов.Иммунофенотипирование дает возможность определять видовые и диф-
ференцировочные антигены (CD-антигены) на поверхности или в цитоплазме
опухолевых клеток костного мозга либо в крови с помощью моноклональных
антител и тем самым изучить направление и стадию дифференцировки кле¬
ток, степень их зрелости.Иммунологические исследования при заболеваниях крови широко при¬
меняются как в повседневной практике (исследование групповой принадлеж¬
ности, резус-фактора), так и специально для выявления антител к клеткам
крови, резус-фактору, а также при проведении тканевого типирования и под¬
боре донора костного мозга.Диагноз острой лейкемии ставится с учетом клинических данных, однако
основывается на результатах морфологического исследования периферической
крови и стернального пунктата. Решающим критерием является наличие в кро¬
ви и костном мозге опухолевых бластных клеток. Количество их в крови может
быть различным — от единичных до 90—95 %. Диагноз острой лейкемии счи¬
тается подтвержденным при наличии в костном мозге 30 % (и больше) бласт¬
ных клеток, нарушении нормальных клеточных соотношений в миелограмме,
уменьшении количества или отсутствии мегакариоцитов.В тех случаях когда исследование стернального пунктата дает неубеди¬
тельные данные, необходимо прибегнуть к трепанобиопсии подвздошной ко¬
сти и изучить гистологические препараты костного мозга. При острой лейке¬
мии обнаруживаются диффузная или крупноочаговая бластная инфильтра¬
ция, нарушение соотношения нормальных ростков кроветворения, угнетение
нормального гемопоэза.Следующий этап диагностики острой лейкемии — идентификация мор¬
фологического варианта заболевания, которая осуществляется с помощью ци¬
тохимических исследований мазков костного мозга (маркерными являются
реакции на миелопероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстера-958
Гемобластозызу). После уточнения морфологического варианта острой лейкемии выбирают
наиболее рациональную лечебную тактику.Дифференциальную диагностику наиболее часто приходится проводить с
гипопластическими анемиями и агранулоцитозом.При гипопластических анемиях, как и при острой лейкемии, клинически
проявляются анемический, геморрагический, гнойно-септический синдромы,
однако лимфоузлы и селезенка не увеличены, в крови при наличии панцито¬
пении бластные клетки не обнаруживаются, в пунктате костного мозга содер¬
жание бластных клеток нормальное. Важное значение для диагностики имеет
трепанобиопсия: жировое замещение костного мозга свидетельствует в пользу
гипопластической анемии.При агранулоцитозах ведущим является гнойно-септический синдром,
отсутствуют анемия и геморрагические осложнения, селезенка не увеличена.
В крови — лейкопения с выраженной гранулоцитопенией при нормальных
показателях красного и тромбоцитарного ростков. В костном мозге количе¬
ство бластных клеток не превыщает норму, не обнаруживается редукция эрит¬
ропоэза, количество мегакариоцитов в норме.Инфекционный мононуклеоз проявляется некротической ангиной, лихо¬
радкой, лимфаденопатией, часто увеличением печени и селезенки. Такие сим¬
птомы очень схожы с проявлениями острой лейкемии. Однако при инфекци¬
онном мононуклеозе не наблюдают анемию и повышенную кровоточивость,
состояние больного достаточно быстро улучшается, нормализуется температу¬
ра тела, разрешается ангина. Главные опорные пункты в дифференциальной
диагностике — морфологические исследования периферической крови (при
инфекционном мононуклеозе ~ нормальное количество эритроцитов, тром¬
боцитов, лейкоцитоз с лимфоцитозом, часто моноцитозом и наличием моно-
нуклеаров от 15 до 60 % и более). Оценка показателей крови в динамике,
получение однотипных изменений, отсутствие в крови бластных клеток дают
право исключить острую лейкемию.Определенные сложности могут возникнуть при дифференциальной ди¬
агностике острой ЛЄЙКЄ.МИИ и хронической миелоидной лейкемии, дебютиру¬
ющей бластным кризом. Клинические симптомы, изменения в крови и кост¬
ном мозге не позволяют разграничить эти два заболевания. Может помочь
хромосомный анализ: при острой лейкемии в пролиферирующих клетках кост¬
ного мозга не обнаруживается РЬ-хромосома.Таким образом, окончательный диагноз острой лейкемии сугубо морфологи¬
ческий. Критерием диагноза является бластная трансформация кроветворения.Варианты течения. Отдельные морфологические формы острой лейкемии
имеют некоторые особенности клинического течения.Острая миелобластная лейкемия характеризуется острым началом и бур¬
ным развитием клинических симптомов. Обычно наблюдаются лихорадка, боль
в костях, гиперплазия десен, язвенно-некротические поражения слизистых
оболочек ротовой полости, глотки, пищевода, кишечника. Анемия значитель¬
но выражена, тромбоцитопения обуславливает развитие геморрагических ос¬959
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовложнений. Лимфатические узлы и селезенка на ранних этапах развития про¬
цесса не увеличены.Острая лимфобластная лейкемия чаще развивается у детей. У взрослых ее
развитие происходит несколько медленнее, чем миелобластной. Ее особенно¬
стью является увеличение лимфоузлов, селезенки, печени. Температура тела
обычно субфебрильная, реже достигает фебрильных цифр. Самочувствие боль-
ных дольше остается удовлетворительным, медленнее развиваются анемия и
тромбоцитопения, Метастазирование процесса наиболее часто происходит в
мозговые оболочки и яички.Острая промиелоцитарная лейкемия отличается от других форм выраженно¬
стью геморрагических проявлений, которыми нередко заболевание дебютирует.
Геморрагии возникают в местах травм, инъекций, наблюдаются тяжелые ма¬
точные, носовые, десневые кровотечения. В патогенезе геморрагий ведущую
роль ифает развитие ДВС-синдрома, обусловленного освобождением тромбо-
пластина из распадающихся лейкемических клеток. В специальном исследова¬
нии установлено избыточное количество тромбопластина на поверхности лей¬
кемических клеток и в их цитоплазме. Почти 70 % больных с острой промие-
лоцитарной лейкемией умирают от кровоизлияний в мозг.Острый эритромиелоз в большинстве случаев характеризуется анемичес¬
ким синдромом, который медленно нарастает и сопровождается появлением
умеренной желтухи. Часто с самого начала заболевания обнаруживаются лей-
ко- и тромбоцитопения. Какой-либо типичной органной патологии не на¬
блюдается; лимфоузлы, печень и селезенка могут увеличиваться, но у боль¬
шинства больных остаются в норме, В костном мозге возрастает количество
клеток красного ряда, способных дифференцироваться до оксифильных нор¬
мобластов и эритроцитов, и только со временем выявляется бластоз.Осложнения острой лейкемии развиваются на всех этапах болезни и ха¬
рактеризуются геморрагиями, нередко смертельными, гнойно-септическими
и язвенно-некротическими процессами, поражением ЦНС.Лечение, Установление диагноза острой лейкемии во всех случаях требует
проведения немедленной активной терапии. Основным принципом лечения
является полихимиотерапия, направленная на искоренение (эрадикацию) лей-
кемического клона клеток, достижение ремиссии и максимальное ее проше¬
ние. Лечение должно проводиться в условиях специализированного стацио¬
нара. В настоящее время для лечения острой лейкемии используют глюкокор¬
тикостероиды, которые тормозят процессы пролиферации, особенно в
лимфоидных клетках, обладают частичным защитным действием по отноше¬
нию к нормальным клеткам — предшественницам гемопоэза, оказывают де-
зинтоксикационное, гемостатическое действие в результате уменьшения сосу¬
дистой проницаемости.Назначают антиметаболиты — 6-меркаптопурин, тиогуанин, метотрексат
(аметоптерин), цитозин-арабинозид (цитозар, алексан), которые вступают в
конкурентные отношения с метаболитами лейкемической бластной клетки в
фазе синтеза нуклеиновых кислот, что приводит к нарушению их синтеза.960
ГемобластозыРастительные алкалоиды — винкристин (онковин), винбластин (розевин)—	избирательно блокируют митоз в стадии метафазы, задерживают рост зло¬
качественных лейкемических клеток.Алкилирующие соединения — циклофосфан (циклофосфамид, эндоксан)—	взаимодействуют с нуклеофильными группами, нарушая синтез ДНК и РНК
клеток.Противоопухолевые антибиотики •— рубомицин (дауномицин, дауноруби-
цин), карминомицин, адриамицин (адриабластин, доксорубицин) — ингиби¬
руют рост лейкемических клеток, подавляя синтез нуклеиновых кислот.Ферментные препараты — 1-аспарагиназа (краснитин) — разлагает аспа¬
рагин и лишает лейкемические клетки необходимой для их метаболизма неза¬
менимой аминокислоты, что приводит к их гибели.Этопозид (тенипозид) блокирует лейкемические клетки в фазе тормо¬
зит их вступление в митоз.Дифференцирующие агенты — каротины, ретиноиды (весаноид, трансре-
тиноевая кислота) — могут вызывать дифференцировку опухолевых клеток.Производные нитрозомочевины — ВСНи (кармустин), ССКи (ломус-
тин) — по механизму действия относятся к алкилирующим соединениям.Антрацендионы — митоксантрон, амсакрин — не содержат аминных са¬
харов, по действию близки к антрациклинам.Профаммы полихимиотерапии включают комбинации циклоспецифичес¬
ких (действующих в одной или нескольких фазах митотического цикла лейке¬
мической бластной клетки) и цитонеспецифических (в основном алкилирую-
щих средств), противоопухолевых препаратов, которые способны нарушать
структуру ДНК в любой функциональной стадии митозной клетки. Такие ком¬
бинации препаратов позволяют охватить дипазоном их совместного действия
лейкемические бластные клетки во всех фазах клеточного цикла и в состоя¬
нии покоя, тем самым обеспечивая максимальное их уничтожение. Дозы ци¬
тостатических препаратов определяются из расчета на 1 м^ поверхности тела,
исчисляемой по номограмме.В соответствии с разделением процесса острой лейкемии на стадии (пер¬
вый острый период, ремиссия, рецидив) выделяют несколько этапов терапии:
первый этап — индукция ремиссии — проведение курсовой цитостатической
химиотерапии по наиболее эффективной для данного морфологического ва¬
рианта программе. Профилактика нейролейкемии назначается не только боль¬
ным с острой лимфобластной лейкемией, при которой наиболее часто воз¬
можно развитие нейролейкемии, но и пациентам с нелимфобластными лейке¬
миями. Включает облучение головы в дозе 24 Гр и пять эндолюмбальных
введений метотрексата.Лечение проводят под систематическим тщательным контролем показате¬
лей крови и костного мозга. Развитие индуцированной гипоплазии кроветворе¬
ния является непременным условием наступления клинико-гематологической
ремиссии, которое может сопровождаться рядом тяжелых осложнений (гной¬
но-септических на фоне глубокой гранулоцитопении, геморрагических, обус¬961
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовловленных тромбоцитопенией) и требовать безотлагательного применения ком¬
плекса лечебных мероприятий.при достижении ремиссии осуществляют ее консолидацию (закрепление),
направленную на полную эрадикацию лейкемических клеток и подавление “дрем¬
лющей” лейкемической популяции, с этой целью применяют постоянную под¬
держивающую терапию 6-меркаптопурином, метотрексатом и циклофосфаном
в соответствии с программой протокола. Лечение рецидива острой лейкемии
представляет собой очень трудную задачу, требует возобновления курсов ин¬
дукционной терапии, а при развитии резистентности — щадящей терапии для
поддержания состояния клинической компенсации.Выбор программ полихимиотерапии определяется морфологическим ва¬
риантом острой лейкемии.Лечение острой лимфобластной лейкемии взрослых. Базовой для индукции
ремиссии острой лимфобластной лейкемии является двухфазная программа
Ноеігег — применение винкристина, доксорубицина, преднизолона, і^-аспа-
рагиназы, циклофосфана. Дополнение профаммы антрациклиновыми анти¬
биотиками или £-аспарагиназой увеличивает количество ремиссий до 70—
80 %, Широко используются схемы терапии ВРП (винкристин, рубомицин,
преднизолон), ЦВРП (циклофосфан, винкристин, рубомицин, преднизолон),
ПОМП (6-меркаптопурин, онковин, метотрексат, преднизолон), ВЛАП (вин¬
кристин, І-аспарагиназа, преднизолон) и др.Лечение острой нелимфобластной лейкемии. Наиболее эффективно сочета¬
ние цитозара и рубомицина (или карминомицина) в схемах “7+3”, “5+2”.
Высокой активностью отличается программа ОАП (онковин, цитозин-араби-
ноза, преднизолон) с ежедневным непрерывным внутривенным капельным
введением цитозара. Включение в профаммы винкристина, 6-меркаптопури¬
на, тиогуанина, амсакрина не повышает эффективность терапии.Монохимиотерапия возможна у больных преклонного возраста, при на¬
личии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, туберкулеза и
др.), а также при медленном профессировании заболевания с умеренной ин¬
фильтрацией костного мозга (20—40 %) и почти нормальными показателями
периферической крови.Вспомогательная терапия при острых лейкемиях направлена на поддержание
состояния клинической компенсации в период проведения химиотерапии. Она
включает трансфузионную терапию — заместительные переливания по показа¬
ниям зриіродитарной массы, тромбоцитарного концентрата. В связи с развити¬
ем у больных выраженной интоксикации, обуслоштенной как лейкемическим
процессом, так и токсическим воздействием полихимиотерапии, в стадии индук¬
ции ремиссии необходимо проводить дезинтоксикационное лечение, в этом от-
ноиіении эффективны неогемодез, растворы альбумина, солевые растворы, сор-
билакт, 15 % раствор маннита, реополиглюкин; применяют также метод гемо-
дилюции и форсированного диуреза, гемосорбцию, плазмаферез.Взаимодействие цитостатической терапии и апластической природы лей-
кемического процесса приводит к резкому сужению “плацдарма” и активнос¬
ти нормального гемопоэза с развитием цитопении. Опасность развития цито-962
Гемобластозыпенического синдрома состоит в возможном возникновении на его фоне раз¬
нообразных тяжелых инфекционных осложнений, геморрагий, некротичес¬
кой энтеропатии.Инфекционные процессы наблюдаются у 80—85 % больных с острой лей¬
кемией и приводят к смерти более половины больных. Наиболее часто они
вызываются стафилококком, синегнойной и кишечной палочками, грибами рода
Candida, В развитии инфекционных осложнений важную роль играют грануло-
цитопения и нарушение иммунологической защиты. Основным методом лече¬
ния инфекционных осложнений при острой лейкемии является своевременная
и адекватная антибактериальная терапия с применением антибиотиков широ¬
кого спектра действия и их комбинаций (выбор антибиотиков осуществляется в
соответствии с чувствительностью микрофлоры). Для восстановления иммуно¬
логической защиты применяют стимуляторы естественного иммунитета и сред¬
ства заместительной терапии иммунобиологической направленности: препара¬
ты у-глобулина, лизоцим, интерферон, продигиозан.С целью профилактики инфекционных осложнений при глубокой грану-
лоцитопении больных изолируют и полуизолируют с созданием в изоляторе
стерильных условий, проводят тщательный туалет кожи и слизистых оболочек
полости рта, стерилизуют кишечник путем назначения неадсорбируемых ан¬
тибиотиков ~ гентомицина, ристомицина, нистатина.Геморрагические осложнения купируются методом переливания концентра¬
та тромбоцитов по 2—4 дозы (одна доза — 0,7x10” клеток) 2—3 раза в неделю.При промиелоцитарной острой лейкемии для борьбы с геморрагическим
синдромом, обусловленным ДВС-синдромом, назначают гепарин, контрикал,
криопреципитат, инфузии свежезамороженной плазмы и строго контролиру¬
ют коагулограмму.В последние годы разрабатываются методы иммунотерапии острой лейке¬
мии с целью снятия иммунологической толерантности организма к лейкемичес-
кому агенту и организации активного иммунологического ответа, способного
контролировать и подавлять неопластический рост. Обнадеживающие результа¬
ты дают трансплантации костного мозга больным с острой лейкемией.Прогноз при острой лейкемии зависит от многих факторов, значимость ко¬
торых меняется в зависимости от характера полихимиотерапии, чувствительно¬
сти к лечению, развития осложнений. Важное значение для индукции ремис¬
сии и ее длительности имеет возраст больных. У больных с острым лимфобласт¬
ным лейкозом в возрасте до 30 лет удается добиться ремиссий в 80—90 %
случаев, а у больных в возрасте свыше 30 лет — только в 60—70 %. При остром
миелобластном лейкозе у больных в возрасте до 30 лет ремиссии индуцируют¬
ся в 95 % случаев, свыше 50 лет — только у 55 % заболевших.Положительным прогностическим признаком является удовлетворитель¬
ное, компенсированное состояние больного, прогностически неблагоприят¬
ны высокий (более 20х10Ул) лейкоцитоз, бластоз (более 50x107л), анемия
(уровень гемоглобина — до 90 г/л), тромбоцитопения (менее 30x1 ОУл).Наибольшее значение для прогноза заболевания имеет адекватная тера¬
пия. Методы профилактики острой лейкемии пока не разработаны.963
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовМИЕЛОПРСЛИФЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯК этой группе гемобластозов относятся хронические лейкемии, которые
возникают на уровне ранних клеток — предшественниц миелопоэза. В проли¬
ферацию вовлекается преимущественно один росток (гранулоцитарный при
хронической миелолейкемии) или три ростка костного мозга (при эритре-
мии), В эту группу включают также сублейкемический миелоз (миелофиброз)
и редко встречающуюся хроническую моноцитарную лейкемию.Хроническая миелолейкемияХроническая миелолейкемия — заболевание опухолевой природы, возника¬
ющее из ранних клеток — предшественниц миелопоэза, способных дифферен¬
цироваться до зрелых стадий. Морфологическим субстратом опухоли являются
гранулоциты на всех стадиях созревания. В 86—88 % случаев хронической мие¬
лолейкемии в клетках костного мозга определяется дефект 22-й пары хромосом—	филадельфийская РЬ-хромосома (РЬ-положительный вариант хронической ми¬
елолейкемии). Вариант, при котором патологическая хромосома не выявляется
(РЬ-отрицательный), характеризуется более тяжелым течением.В результате пролиферативного процесса усиливается образование фанулоци-
тов, в крови развивается лейкоцитоз, достигающий (200—400)х10Ул, увеличивает¬
ся масса распадающихся фанулоцитов. Повышенный клеточный распад приводит
к накоплению мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия),
появлению камней в мочевыводящих путях. Миелоидная метаплазия селезенки
сопровождается ее увеличением, часто до гигантских размеров.Заболевание имеет две стадии развития: доброкачественную (моноклоно¬
вую) и терминальную, злокачественную (поликлоновую). При патологоанато¬
мическом исследовании в развернутой стадии хронической миелолейкемии
обнаруживаются разрастания миелоидной ткани в костном мозге с почти пол¬
ным вытеснением жира в плоских костях, появлением очагов фанулоцитар-
ной пролиферации (метаплазии) в фубчатых костях, селезенке, печени. Ха¬
рактерна резко выраженная спленомегалия, масса селезенки может достигать
6—8 кг. Нередко обнаруживаются инфаркты селезенки, кровоизлияния. Вне¬
костномозговые очаги гранулоцитарного кроветворения развиваются также в
лимфоузлах, почках, легких, слизистой оболочке кишечника, подкожной жи¬
ровой клетчатке и других тканях.Клиническая картина. Хронической миелолейкемией заболевают преиму¬
щественно в возрасте 30—50 лет. В детском и юношеском возрасте заболева¬
ние обнаруживается редко. Одинаково часто болеют и мужчины, и женщины.
В клинической картине заболевания различают три фазы: хроническую, про-
фессирюшую (акселерации) и терминальную (бластную). Заболевание разви¬
вается настолько постепенно и незаметно, что установить его начало не пред¬
ставляется возможным. Во многих случаях первые жалобы больных носят ха¬
рактер общих и сводятся к плохому самочувствию, общей слабости, бысфой964
Гемобластозыутомляемости, иногда беспокоят ощущение тяжести в левом подреберье, дав¬
ления в надчревной области, тошнота.Изменения в крови обнаруживаются уже в этот период. Первым симпто¬
мом является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево к мета¬
миелоцитам и миелоцитам. В дальнейшем нарастание массы опухолевых гра-
нулоцитарных элементов в костном мозге и очагах метаплазии приводит к
появлению симптомов хронической фазы хронической миелолейкемии. Са¬
мочувствие больных постепенно ухудшается, появляются боль в костях, арт-
ралгии, повышается температура тела до субфебрильных, реже фебрильных
цифр, снижается масса тела.Большинство больных ощущают тяжесть и боль в леюм подреберье, при объек¬
тивном исследовании обнаруживается увеличение селезенки, в меньшей мере уве¬
личивается печень. Спленомегалия является наиболее важным клиническим сим¬
птомом хронической миелолейкемии. Размеры селезенки постепенно увеличива¬
ются, нижним краем она достигает уровня пупка, может опускаться в малый таз,
иногда занимая всю левую половину брюшной полости, консистенция ее плотная,
поверхность гладкая, пальпация не болезненна. Боль при пальпации и спонтанная
боль появляются при развитии инфарктов селезенки и периспленита, при этом в
зоне периспленита выслушивается шум трения брюшины.Вследствие лейкемической гиперплазии костного мозга сужается плац¬
дарм красного кроветворения, нарастает анемия, степень выраженности кото¬
рой служит показателем тяжести течения лейкемического процесса. В связи с
постепенным уменьшением количества тромбоцитов развиваются геморрагии:
кровоизлияния в кожу, носовые, десневые кровотечения. В коже нередко по¬
являются лейкемические инфильтраты в виде папул. Увеличение лимфати¬
ческих узлов не характерно для хронической миелолейкемии, наблюдается в
более поздние сроки, как правило, в терминальной фазе. Изменения в легких
в виде бронхитов, очаговой пневмонии, плеврита обнаруживаются часто, они
обусловлены как лейкемической инфильтрацией, так и присоединением ин¬
фекции. Продолжительность хронической фазы хронической миелолейкемии
может колебаться от 2 до 10 лет.На протяжении этого периода в крови больных определяется лейкоцитоз,
достигающий (100—200)х10Ул и более, колеблющийся в зависимости от про¬
водимой цитостатической терапии и динамики лейкемического процесса. В
лейкоцитарной формуле — выраженное преобладание гранулоцитов, нейтро-
филез с равномерным (без провала) ядерным сдвигом влево к промиелоцитам
и бластам, часто — эозинофильно-базофильная ассоциация; постепенно на¬
растают анемия и тромбоцитопения.Развитие прогрессирующей фазы хронической миелолейкемии фактичес¬
ки является переходом моноклонового процесса в поликлоновый. Клиничес¬
ки прогрессирующая фаза харктеризуется ухудшением самочувствия больных,
повышением температуры тела, болью в костях, уменьшением массы тела,
значительным увеличением селезенки. В крови в этот период количество бласт¬
ных клеток возрастает свыше 10—15 %, часто наблюдается базофилия свыше965
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органов20 %, усиливаются анемия и тромбоцитопения и продолжает увеличиваться
количество лейкоцитов на фоне монохимиотерапии.Развитие бластного криза свидетельствует о появлении нового клона (или
нескольких клонов) опухолевых клеток, утративших способность к диффе-
ренцировке. Состояние больных продолжает ухудшаться, нарастают симпто¬
мы интоксикации,часты геморрагические осложнения, усугубляется анемия.В крови увеличивается количество бластных клеток, уменьшается содер¬
жание зрелых гранулоцитов, формируется лейкемический провал.При исследовании стернального пунктата в хронической фазе миелолейкемии
определяется резкая гиперплазия гранулоцитарного ростка, преобладание зрелых
гранулоцитов, наличие 5—10 % бластных клеток и помежугочных созревающих фа-
нулоцитарных элементов. Количество мегакариоцитов уменьшено, эршроидный
росток также редуцирован, лейко-эритроидное соотношение составляет 20:1 и выше
(в норме 3 : 1 — 4 :1). В фазе акселерации увеличивается количество бластных
клеток и постепенно уменьшается число промиелоцитов и миелоцитов, в терми¬
нальной фазе в костном мозге обнаруживается бластная пролиферация различной
степени выраженности, подавление нормального кроветворения.Диагностика. Основным начальным признаком, имеющим решающее зна¬
чение для диагноза, являются изменения в крови: нарастание лейкоцитоза с
равномерным ядерным сдвигом нейфофилов влево, эозинофильно-базофиль-
ной ассоциацией. Важное значение в постановке диагноза хронической мие¬
лолейкемии имеют наличие снленомегалии, обнаружение в клетках костного
мозга филадельфийской хромосомы, снижение содержания щелочной фосфа-
тазы в нейтрофилах.Исследование пунктата костного мозга для диагностики бластного криза
при хронической миелолейкемии является решающим.Дифференциальная диагностика при начальных проявлениях хронической
миелолейкемии фебует исключения лейкемоидных реакций миелоидного типа,
развивающихся при гнойно-септических, осфых воспалительных и инфекци¬
онных заболеваниях, метастазах рака в костный мозг. Нейфофильный лейко¬
цитоз со сдвигом нейфофильных гранулоцитов влево к метамиелоцитам и
миелоцитам наблюдается при лечении кортикостероидными гормонами, в фазе
костномозговой компенсации острой кровопотери. Все указанные состояния,
как правило, характеризуются определенными, более или менее специфичес¬
кими клиническими проявлениями.При лейкемоидных реакциях миелоидного типа, как правило, отсутствует
спленомегалия (исключение составляет сепсис, при котором нередко удается
пальпировать селезенку). При хронической миелолейкемии селезенка увели¬
чивается уже в начальный период заболевания, а при наблюдении больного в
динамике определяется ее дальнейшее прогрессирующее увеличение. В отли¬
чие от миелолейкемии, лейкемоидные реакции характеризуются менее выра¬
женным “левым” сдвигом в лейкофамме, отсутствием эозинофильно-базо¬
фильной ассоциации, фомбоцитоза (исключение составляют лейкемоидные
реакции при метастазах опухолей в костный мозг, при которых количество
фомбоцитов в крови увеличивается), отсутствием или небольшой выражен-966
Гемобластозыностью анемии. Лейкемоидные реакции часто сопровождаются появлением
токсической зернистости в нейтрофилах.Существенное значение в дифференциальной диагностике хронической
миелолейкемии и лейкемоидных реакций миелоидного типа имеет цитохими¬
ческое исследование нейтрофилов, в частности определение активности ще¬
лочной фосфатазы. При миелолейкемии она значительно снижена или равна
нулю, при лейкемоидных реакциях акгивность щелочной фосфатазы в нейт¬
рофилах повышена.В ходе исследования стернального пунктата при лейкемоидной реакции
миелоидного типа обнаруживается умеренная гиперплаз11я гранулоцитарного
ростка без признаков омоложения, в то время как при хронической миело¬
лейкемии наблюдается выраженная пролиферация в гранулоцитарной зоне с
увеличением количества промиелоцитов, миелоцитов. Наконец, при исследо¬
вании хромосом в клетках костного мозга примерно у 85—90 % больных с
хронической миелолейкемией обнаруживается патологическая РК-хромосома,
не определяемая при лейкемоидных реакциях.Важно также подчеркнуть, что изменения в крови типа лейкемоидных
реакций обратимы, состав крови у больных возвращается к норме после уст¬
ранения причин, обусловивших развитие лейкемоидной реакции. Изменения
в крови при хронической миелолейкемии неуклонно прогрессируют и требу¬
ют специального цитостатического воздействия.Дифференциальная диагностика хронической миелолейкемии и острой лей¬
кемии основывается на наличии специфических изменений в крови и костном
мозге. При острой лейкемии наблюдается бластоз в крови с уменьшением коли¬
чества зрелых гранулоцитов и наличием лейкемического провала, анемией, тром¬
боцитопенией. При хронической миелолейкемии в развернутой стадии количе¬
ство гранулоцитов в лейкофамме увеличено, определяется равномерный ядер-
ный сдвиг нейтрофилов влево к промиелоцитам и бластам, выявляются
эозинофильно-базофильная ассоциация, тромбоцитоз, анемия отсутствует или
выражена незначительно. В костном мозге при острой лейкемии бластоз достига¬
ет высоких цифр, резко нарушено созревание фанулоцитов, определяется лейке-
мический провал, нормальное кроветворение подавлено. При хронической мие¬
лолейкемии пролиферативный процесс наблюдается в фанулоцитарном ростке,
пролиферирующие клетки созревают до конечных стадий.Дифференциальный диагноз острой лейкемии и хронической миелолей¬
кемии затруднителен в стадии бластного криза, В пользу последнего свиде¬
тельствуют выраженная спленомегалия и наличие в юштках костного мозга
филадельфийской хромосомы.Дифференциальную диагностику при хронической миелолейкемии следует
проводить также с доброкачественным сублейкемическим миелозом (миело-
фиброзом, остеомиелосклерозом), при этой форме миелопролиферативного
синдрома лейкоцитоз в крови длительно остается умеренным — (10—30)xl0^/л,
часто наблюдаются эритроцитоз, гипертромбоцитоз. При гистологическом
исследовании костного мозга обнаруживается гиперплазия миелоидной ткани
одновременно со значительным разрастанием фиброзной ткани (миелофиб-967
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных оргавовроз). Помощь в дифференциальной диагностике может оказать исследование
хромосомного аппарата (отсутствие РН-хромосомы при миелофиброзе) и оп¬
ределение содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах (при миелолейке¬
мии активность фермента резко снижена, при миелофиброзе — нормальна
или повышена).Варианты течения. Течение хронической миелолейкемии неуклонно про¬
грессирующее, однако у части больных прогрессирование носит умеренный
характер и продлевается на несколько лет. У больных с РИ-отрицательным
вариантом миелолейкемия протекает более агрессивно и в течение короткого
времени приводит к развитию терминального обострения — бластного криза.
Ремиссии, развивающиеся в результате цитостатической терапии, характери¬
зуются стабилизацией процесса, улучшением общего состояния больного,
снижением количества лейкоцитов в крови, уменьшением ядерного сдвига.
Каждый новый рецидив заболевания обычно протекает тяжелее, чем преды¬
дущий, ремиссии сокращаются, прогрессируют дистрофические изменения в
органах, снижение массы тела. Развитие бластного криза свидетельствует о
близости летального исхода.Наиболее частыми осложнениями хронической миелолейкемии являются
инфаркты селезенки (возможны разрывы органа), инфекционно-воспалитель¬
ные процессы (пневмонии, сепсис), геморрагии.Лечение хронической миелолейкемии начинают с момента установления
диагноза, обычно в ранней хронической фазе. Терапия направлена на подавле¬
ние патологического клона опухолевых клеток, уменьшение массы опухоли в
организме, устранение клинико-гематологических проявлений заболевания.Цитостатическая терапия с использованием одного препарата (монотера¬
пия) проводится гидроксимочевиной (ГИДРЕА). Препарат широко использу¬
ется в качестве первичного для лечения хронической миелолейкемии, назна¬
чается в суточной дозе 40—50 мг/кг со снижением дозы при уменьшении
количества лейкоцитов в крови. По сравнению с миелосаном гидроксимоче-
вина более эффективна и считается в настоящее время препаратом выбора.В качестве монотерапии используется также миелосан (милеран, бусуль-
фан), суточная доза которого составляет 4—6 мг, курсовая — 200—300 мг.
Лечение проводится под систематическим контролем показателей крови. При
уменьшении количества лейкоцитов наполовину исходной величины дозу
миелосана снижают в 2 раза. Отменяют препарат при снижении числа лейко¬
цитов до (15—20)х10Ул. Поддерживающая терапш в период ремиссии состо¬
ит в назначением миелосана в дозе 2—4 мг один раз в 3—5 сут в зависимости
от количества лейкоцитов в крови. Возможна полная отмена препарата и во¬
зобновление лечения при новом обострении заболевания. Следует отметить,
что монохимиотерапия в хронической фазе миелолейкемии достаточно быст¬
ро приводит к развитию клинико-гематологической ремиссии, однако цито¬
генетический ответ на такое лечение очень низкий.Более активными препаратами, способными оказывать на опухолевые
клетки антипролиферативное воздействие, индуцировать дифференцировку
гемопоэтических элементов, оказались интерфероны. В ранней хронической968
Гемобластозыфазе миелолейкемии назначают препараты 1X5-интерферона (реаферон, рофе-
рон, лаферон и др.) в дозе 5 ООО ООО МЕ на 1 м^ поверхности тела ежесуточно
длительно, либо 5 сут в неделю с 2-суточным перерывом. Возможно примене¬
ние этих препаратов в более низких дозах в течение 3—6 мес с условием кон¬
троля показателей крови. Лечение интерферонами заметно увеличивает про¬
должительность жизни больных, полная клинико-гематологическая ремис¬
сия наблюдается у 50—80 % пациентов, почти у половины больных
регистрируется цитогенетический ответ. Возможно одновременное назначе¬
ние интерферонов и гидроксимочевины.в последнее время получены данные об эффективности аллогенной транс¬
плантации костного мозга в ранней хронической фазе миелолейкемии как
единственного метода, способного излечить больного.Пациентам с признаками прогрессирования заболевания показано про¬
ведение полихимиотерапии, включающей цитозар, рубомицин, винкристин,
6-меркаптопурин и другие препараты.Лечение хронической миелолейкемии в терминальной стадии направлено
на уничтожение бластного клона лейкемических клеток и проводится по про¬
граммам, применяемым при острой лейкемии. Поскольку в фазе бластного
криза часто развиваются тромбоцитопения и геморрагические осложнения,
показаны гемостатические средства, а при возникновении инфекционных ос¬
ложнений — антибактериальная терапия.Основной причиной смерти больных с хронической миелолейкемией явля¬
ются геморрагические осложнения, пневмонии, нарастающая интоксикация.Прогноз при хронической миелолейкемии неблагоприятный. Усилия ге¬
матологов направлены на отдаление развития бластного криза, увеличение
продолжительности жизни больных. Применение современных методов лече¬
ния позволяет на протяжении хронической фазы заболевания сохранять со¬
стояние соматической компенсации и трудоспособность.Эритремияэритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) относится к группе
миелопролиферативных заболеваний и характеризуется тотальной гиперпла¬
зией костного мозга с преимущественным вовлечением в пролиферацию эрит-
ропоэтической ткани и повышенным образованием эритроцитов, в меньшей
мере — гранулоцитов и тромбоцитов.Эпидемиология. Заболеваемость эритремией составляет от 0,6 до 1,6 на 100 тыс.
населения. Заболевают преимущественно лица в возрасте 50—60 лет, мужчи¬
ны чаще, чем женщины (1,5:1).Этиология и патогенез. В основе заболевания — патологическая мутация
клетки-предшественницы миелопоэза, ее неограниченная пролиферация и
дифференцировка по трем росткам: красному, гранулоцитарному и тромбоци-
тарному, преимущественно по красному.По мере развития заболевания увеличивается количество эритроцитов в
крови, в связи с чем возрастает ее общая масса и появляются признаки пол-969
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовнокровия (плеторы). Клинические симптомы эритремии определяются выра¬
женностью плеторы, связанного с ней сгущения крови и повышения ее вяз¬
кости. Увеличение количества тромбоцитов при эритремии, а также наруше¬
ние их функциональных свойств в условиях высокой вязкости крови, замед¬
ленного кровотока, атеросклеротических изменений сосудов (больные с
эритремией — преимущественно лица пожилого возраста) обуславливает раз¬
витие наиболее серьезных осложнений — тромботических, диссеминирован¬
ной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, ДВС-синдрома.Повышенное образование гранулоцитов сопровождается развитием моче¬
кислого диатеза, подагры или подагрической полиартралгии. Характерный при¬
знак эритремии — спленомегалия, в генезе которой играют роль миелоидная
метаплазия, повышенное кровенаполнение и депонирование крови, а также
“рабочая” гипертрофия вследствие усиления ее секвестрирующей функции.Патологическая анатомия. Характерной патологоанатомической особен¬
ностью эритремии является полнокровие органов и тканей, часто наличие
сосудистых тромбов, инфарктов в селезенке, печени, почках. Костный мозг в
развернутой стадии заболевания гиперплазирован, в пролиферацию вовлече¬
ны все три его ростка, наблюдается полное вытеснение жира. Селезенка и
печень увеличены, переполнены кровью, содержат участки миелоидной мета¬
плазии, очаги фиброза.В анемической стадии заболевания миелоидная метаплазия в печени и се¬
лезенке еще более выражена, в костном мозге обнаруживаются фиброзные из¬
менения, гиперплазия, в некоторых случаях — редукция миелоидной ткани.В классификации, базирующейся на клинико-лабораторных данных, вы¬
делено три стадии эритремии:—	I — начальная;—	ПА — эритремическая стадия без миелоидной метаплазии селезенки;~ ПБ — эритремическая стадия с миелоидной метаплазией селезенки;—	И! — анемическая.Клиническая картина. Начальную стадию заболевания вьщеляют условно,
поскольку в этот период состояние и самочувствие больных остается удовлетво¬
рительным, и они за помощью не обращаются. Продолжительность этой ста¬
дии может быть различной в зависимости от темпов пролиферативного процес¬
са в костном мозге (от 1 года до 5 лет), о чем свидетельствуют данные ретро¬
спективной оценки клинических признаков и изменений в крови, если в этот
период проводились исследования. По мере увеличения образования эритро¬
цитов и массы крови у больных появляются симптомы, обусловленште полно¬
кровием органов, нарушением микроциркуляции, микротромбозами сосудов:
головная боль, часто мучительная, не уменьшающаяся после приема обезболи¬
вающих препаратов, раздражительность, бессонница, боль в конечностях, осо¬
бенно в пальцах ступней и кистей рук, ощущение тяжести в подреберьях. У
части больных выявляется повышенная кровоточивость: носовые, кровотече¬
ния из десен, после экстракции зубов. Наличие этих симптомов характерно для
второй стадии заболевания — эритремической.970
ГемобластозыПри осмотре больных обращает на себя внимание выраженное перепол¬
нение сосудов кровью: малиново-красная, вишнево-красная окраска кожи лица
и слизистых оболочек, цианоз губ, кончика носа, ушных раковин, кистей,
инъекция сосудов конъюнктивы (симптом кроличьих глаз). При исследова¬
нии глазного дна на темно-красном фоне видны переполненные кровью сосу¬
ды сетчатки и особенно расширенные вены, может наблюдаться отек соска
зрительного нерва с нарушением зрения и преходящей слепотой. Нередко на
первый план выходит неврологическая патология: эпилептоидные припадки,
хорея, миоклонии, а также нарушения психического характера в виде про¬
грессирующего снижения памяти, психической депрессии.Одним из важных клинических симптомов полицитемии является увеличе¬
ние селезенки. Размеры ее варьируют и зависят как от кровенаполнения, так и
от выраженности миелоидной метаплазии. У большинства больных во второй
стадии заболевания селезенка выступает из подреберья на 5—10 см, иногда
полюс ее определяется на уровне пупка. Боль в селезенке появляется при раз¬
витии в ней инфарктов, сопровождающихся периспленитом, в области которо¬
го выслушивается шум трения брюшины. Почти у половины больных увеличе¬
на печень, вследствие усиления кровенаполнения, миелоидной метаплазии,
разрастания соединительной ткани. Достаточно частый симптом эритремии —
артериальная гипертензия, обусловленная повышением периферического со¬
противления в ответ на увеличенную вязкость крови.Особенностью эритремии являются нарущения гемостаза — тромбозы со¬
судов и кровотечения, в патогенезе тромбозов имеют значение повышение вяз¬
кости крови, замедление кровотока, увеличение массы циркулирующих клеток,
нарущения функциональных свойств тромбоцитов, то есть усиление адгезивно-
сти и способности к агрегации. Микроциркуляторные расстройства, проявляю¬
щиеся эритромелалгией (острая жгучая боль в кончиках пальцев, тромбофлеби¬
ты и тромбозы вен нижних конечностей с развитием трофических язв, преходя¬
щие нарушения мозгового и коронарного кровообращения или симптомы
ДВС-синдрома) в различные периоды эритремической стадии обнаруживаются
у большинства больных. Нередко причиной смерти больных являются тромбо¬
тические инсульты или инфаркты миокарда.При высокой латентной тромбогенной опасности, существующей при эрит¬
ремии постоянно, развитие кровоточивости кажется парадоксом. Однако крово¬
течения, особенно из слизистых оболочках, — носовые, десневые, желудочно-
кишечные, маточные, после экстракции зубов, небольших травм или операций
встречаются у многих больных с эритремией. Причинами их может бьггь пере¬
полнение сосудов кровью, нарушение ретракции кровяного сгустка, относитель¬
ная гипофибриногенемия. Характерный симптом эритремии — мучительный кож¬
ный зуд после умывания, купания или возникающий спонтанно. Нередко эрит¬
ремия дебютирует этим симптомом. Больные безуспешно лечатся по поводу
предполагаемого аллергического дерматита, нейродермита до появления специ¬
фических изменений в клинической картине и составе крови, позволяющих ус¬
тановить диагноз эритремии. Причины возникновения зуда окончательно не971
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органоввыяснены, но уменьшение или исчезновение его наблюдается после проведения
лечения методом кровопускания. Вполне вероятно, что появление зуда в опреде¬
ленной степени связано с выраженностью полнокровия.Продолжительность эритремической стадии составляет 11—20 лет. Анеми¬
ческая стадия развивается постепенно. В переходный период наблюдаются про-
фессируюшее увеличение селезенки, уменьшение образования зритрошітов, на¬
растание лейкоцитоза в крови с нейтрофилезом и усугубляющимся сдвигом фор¬
мулы влево, офаничением количества тромбоцитов. Анемическая стадия — это
терминальная стадия заболевания, характеризующаяся развитием фиброза в кос¬
тном мозге, дистрофическими изменениями в органах, похуданием больных. Те¬
чение ее может бьггь длительным доброкачественным с формированием миело-
фиброза, однако в некоторьпс случаях наблюдается злокачественное течение с
быстрой анемизацией, угнетением тромбопоэза, лейкемизацией, исходом в ост¬
рую лейкемию. Изменения в крови при истинной полицитемии специфичны и
характеризуются повышением количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоци¬
тозом с увеличением количества фанулоцитов и постепенно усугубляющимся
ядерным сдвигом формулы влею, тромбоцитозом, крайне низкой СОЭ (1—2 мм/ч),
гематокритное число всегда повышено.Эти изменения полностью соответствуют картине костномозгового кро¬
ветворения. в костном мозге — выраженная гиперплазия с вовлечением в
пролиферативный процесс эритропоэза, гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэ-
за (панмиелоз). В гистологических препаратах костного мозга наблюдается
трехростковая гиперплазия с развитием ретикулинового фиброза и очаговым
разрастанием коллагеновых волокон.Диагностика эритремии основана на комплексной оценке клинических и
морфологических данных. Наличие плеторического синдрома, спленомегалии,
полицитемии свидетельствуют в пользу эритремии.критерии диагностики (разработаны в США):~ категория А:•	А1 — увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин —
более 36 мл/кг, для женщин — более 32 мл/кг;•	А2 — нормальное (более 92 %) насыщение артериальной крови кисло¬
родом;•	АЗ — спленомегалия;—	категория Б:•	Б1 — лейкоцитоз более 12x1 ОУл (при отсутствии инфекционных про¬
цессов и интоксикаций);•	Б2 — тромбоцитоз более 400х10Ул (при отсутствии кровотечений);•	БЗ — увеличение содержания щелочной фосфатазы, нейтрофилов (при
отсутствии инфекционных процессов и интоксикаций);•	Б4 — увеличение ненасыщенной витамин В,2-связывающей способности
сыворотки крови (более 2200 пг/мл).Диагноз достоверен при наличии двух любых положительных признаков
категории А и Б или всех трех признаков категории А.972
ГемобластозыДифференциальная диагностика, Эритремия не всегда проста, поскольку
существует ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся увеличением
количества эритроцитов в крови — относительным и абсолютным.При относительных эритроцитозах масса эритроцитов в крови не возрас¬
тает, а имеет место уменьшение объема плазмы и относительное увеличение
количества эритроцитов. Относительные эритроцитозы развиваются при па¬
тологических состояниях, сопровождающихся потерей жидкости (повышен¬
ная потливость, рвота, понос, ожоги, прием диуретиков).Абсолютные эритроцитозы характеризуются повышенной активностью
эритропоэза и увеличением массы эритроцитов в крови. Причиной развития
абсолютных эритроцитозов может быть генерализованная тканевая гипоксия
при врожденных пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии, хрони¬
ческих обструктивных заболеваниях легких, первичной легочной гипертен¬
зии, болезни Айерса — Аррилаги, синдроме Пиквика, высотной болезни. Аб¬
солютные эритроцитозы могут развиваться при гипернефроидном раке, гепа-
томе, гемангиобластоме мозжечка, на основании локальной гипоксии почек—	при гидронефрозе, стенозе почечных артерий.При дифференциальной диагностике эритремии и эритроцитозов прово¬
дится радиологическое измерение массы циркулирующих эритроцитов и объема
циркулирующей плазмы. Если масса эритроцитов нормальна, а объем плазмы
уменьшен, диагностируется относительный эритроцитоз.Если масса циркулирующих эритроцитов увеличена, следует провести ар¬
териальную оксигемометрию для исключения гипоксических эритроцитозов.
Далее объектом исследования должны стать почки и другие органы, заболева¬
ния которых могут сопровождаться эритроцитозом.Следует подчеркнуть, что при эритроцитозах не наблюдается зуда кожи и
снленомегалии, в крови отсутствуют лейкоцитоз и тромбоцитоз, гематокрит¬
ное число повышено не значительно.Дифференциальная диагностика эритремии и сублейкемического миелоза
основана на данных гистологического исследования костного мозга, которое в
ряде случаев проводят повторно, наблюдая за больным до тех пор, пока не обна¬
ружится преобладание пролиферации в той или иной зоне кроветворения.Лечение. На ранних этапах заболевания при доброкачественном течении эрит¬
ремии, когда преобладают симптомы полнокровия, проводится лечение методом
кровопускания в виде курса, обычно состоящего из 6—7 эксфузий крови объе¬
мом 400—500 мл каждая с интервалом 2—3 сут. Перед кровопусканием для улуч¬
шения микроциркуляции внутривенно вводят 400 мл реополиглюкина. С помо¬
щью кровопусканий микроциркуляторное русло разгружается от избытка крови,
улучшается самочувствие бальных, исчезают сосудистые жалобы, уменьшается
или исчезает кожный зуд. Ремиссии непродолжительны и составляют 8—10 мес.
Преимущество лечения кровопусканиями состоит в отсутствии лейкемиегенного
действия цитостатических препаратов и быстрой нормализации массы циркули¬
рующих эритроцитов. Отрицательным эффектом кровопусканий является разви¬
тие дефицита железа после повторных курсов лечения. Можно проводить сеансы973
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовэритроцитофереза — удаления эритроцитов путем центрифугирования 1фови с
возвращением плазмы больному.Показанием к назначению цитостатической терапии служат высокий эрит¬
роцитоз, выраженный тромбоцитоз и лейкоцитоз, спленомегалия, сосудистые
осложнения, а также недостаточная эффективность предшествовавшей тера¬
пии кровопусканиями.Назначают имифос по 50 мг внугримышечно через день, курсовая доза —
400—650 мг. Лечение проводят, систематически контролируя состав крови. Эф-
фе1сгивность препарата высокая, продолжительность ремиссий — 1,5—2 года. Воз¬
можно назначение гидроксомочевины в дозе 0,5—1,0 г 2—3 раза в неделю, а так¬
же миелосана, которые в большей мере подавляют пролиферацию в гранулоцитар¬
ной и тромбоцитарной зоне кроветворения и применяются при миелоидной
метаплазии селезенки, лейкоцитозе и лейкоэритробластической картине крови.
Цитостатическую терапию обычно комбинируют с кровопусканиями, применяе¬
мыми до нормализации гематокритного числа и уровня гемоглобина.Для профилактики тромбоза сосудов и улучшения реологических свойств
крови больным назначают трентал, ацетилсалициловую кислоту, курантил,
тиклид, никотиновую кислоту, при развитии острых тромбозов сосудов необ¬
ходимо применять гепарин.Терапия больных в анемической фазе осуществляется дифференцированно
в зависимости от особенностей течения заболевания. При анемическом и тром¬
боцитопеническом сивдромах, а также для уменьшения размеров селезенки
назначают преднизолон по 15—20 мг/сут в течение 2—3 мес. При дефиците
железа и фолиевой кислоты показана соответствующая заместительная тера¬
пия. При исходе в острую лейкемию применяют полихимиотерапию.Прогноз, У большинства больных с эритремией длительно сохраняется
трудоспособность, чему способствует доброкачественное течение заболевания.
Общая продолжительность жизни больных с эритремией составляет 10—20 лет.
Значительно ухудшается прогноз при развитии тромбозов сосудов жизненно
важных органов, прогрессировании фиброзных изменений в костном мозге и
селезенке, трансформации в острую лейкемию.ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯК группе лимфопролиферативных гемобластозов относятся опухоли лим¬
фатической системы, происходящие из В- и Т-лимфоцитов: острая лимфо¬
бластная лейкемия, хроническая лимфоидная лейкемия (в том числе и воло¬
сатоклеточная лейкемия), парапротеинемические гемобластозы, внекостно-
мозговые лимфоцитарные опухоли — лимфоцитомы и лимфосаркомы, а также
кожные лимфоцитарные опухоли — болезнь Сезари и трибовидный микоз.Хроническкая лимфолейкемия (лимфодейкоз)Хроническая лимфоидная лейкемия •— это опухоль, происходящая из клеток—	предшественниц лимфопоэза, характеризующаяся созреванием пролифе¬974
Гемобластозырирующих клеточных элементов и их накоплением в крови, лимфоидной ин¬
фильтрацией костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Морфологи¬
ческим субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.Эпидемиология. Хроническая лимфолейкемия в отличие от других гемо¬
бластозов имеет своеобразное географическое распространение. Заболеваемость
хроническим лимфолейкозом на 100 тыс. населения в США колеблется от 1,3
до 2,2; примерно такая же частота регистрируется в республиках бывшего
Советского Союза, В Японии она составляет 0,08, а в Китае заболевание прак¬
тически не встречается.Заболевают в основном лица среднего и пожилого возраста (от 50 до 70
лет), чаще мужчины. В молодом возрасте хроническая лимфолейкемия встре¬
чается как исключение, в детском возрасте не наблюдается вообще.Этиология и патогенез. Этиология хронической лимфолейкемии неизвестна.
Преимущественно ее определяют как опухоль. Однако отсутствие бластных
кризов, редкое развитие вторичной резистентности к цитостатическим препа¬
ратам позволяет отнести это заболевание к группе относительно доброкаче¬
ственных опухолей.В опухолевый процесс при хронической лимфолейкемии вовлекаются раз¬
ные клоны лимфоцитов и фактически нозологическая форма “хронической
лимфолейкемии” состоит из ряда заболеваний, общим для которых является
диффузная лимфоцитарная пролиферация в костном мозге, лимфатических
узлах, селезенке, печени, увеличение этих органов.Большинство случаев хронической лимфолейкемии представлено В-феноти¬
пом. Т-клеточный вариант встречается редко (1,5 %). Моноклоновая природа лим¬
фолейкемии подтверждается обнаружением на поверхности всех опухолевых кле¬
ток одного и того же типа иммуноглобулинов и моноклональных антител.Функциональные свойства опухолевых лимфоцитов при хронической лим¬
фолейкемии нарушены: снижена способность В-лимфоцитов дифференцироваться
в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины и антитела, в свя¬
зи с этим у больных снижается титр комплемента, повышается риск развития
бактериальных заболеваний. У большинства больных обнаруживается гипогам-
маглобулинемия, нарушение иммунологического гомеостаза обуславливает час¬
тое возникновение аутоиммунных конфликтов (аутоиммунного гемолиза эритро¬
цитов, иммунной тромбоцитопении). к нарастанию цитопении приводят также
лимфоидная инфильтрация костного мозга и угнетение нормального кроветворе¬
ния. Количество пролиферирующих опухолевых лимфоцитов неуклонно увели¬
чивается, нарастает лимфоидная инфильтрация лимфоузлов, селезенки, парен¬
химатозных органов, нарушаются функции органов.Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании
обнаруживают увеличение всех групп лимфатических узлов (периферических
и внутренних), увеличение селезенки, печени, гиперплазию лимфатических
образований кишечника. Микроскопически выявляется лимфоцитарная ин¬
фильтрация этих органов, костного мозга, лимфоцитарные инфильтраты об¬
наруживаются в легких, слизистой оболочке желудка, коже.975
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовКлиническая картина. В большинстве случаев заболевание начинается
незаметно и долгое время не проявляется какими-либо симптомами. Пример¬
но у 25 % больных хроническая лимфолейкемия определяется при случайном
исследовании крови.Начальные жалобы больных неспецифичны: общая слабость, быстрая утом¬
ляемость, потливость. В дальнейшем увеличиваются лимфоузлы на шее, в под¬
мышечных и паховых областях. Лимфатические узлы не болезненны и не достав¬
ляют больным беспокойства, однако продолжают увеличиваться, образуя конг¬
ломераты. Одновременно происходит также и увеличение селезенки. Иногда
гиперплазия лимфатического аппарата начинается с полости глотки, часто пре¬
имущественно увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости, средосте¬
ния. В типичных случаях генерализованное увеличение лимфатических узлов
является важнейшим клиническим признаком хронической лимфолейкемии.Консистенция лимфоузлов обычно мягковатая, кожа над ними не изме¬
нена, они не спаяны между собой, подвижны, не болезненны и этим отлича¬
ются от увеличенных лимфоузлов при лимфосаркоме, лимфо1ранулематозе,
туберкулезе и других заболеваниях. Селезенка и печень при хронической лим¬
фолейкемии увеличиваются умеренно и никогда не достигают таких разме¬
ров, как при хронической миелолейкемии. Исключение составляют сплено-
мегалические формы хронической лимфолейкемии, при которых селезенка
значительно увеличивается. Существуют, однако, такие клинические формы
лимфолейкемии (так называемый костномозговой вариант течения), когда ни
гиперплазия лимфоузлов, ни спленомегалия не обнаруживаются.Поражения кожи при хронической лимфолейкемии наблюдаются значи¬
тельно чаще, чем при миелолейкемии. Это не только специфические лимфо¬
идные инфильтраты и лимфомы, но и экзема, парапсориаз, Ьефез zoster, ал¬
лергические дерматозы, пиодермия.По мере профессирования заболевания у больных нарастает анемия, в
патогенезе которой играет роль лимфоидная инфильфация костного мозга и
угнетение эрифопоэза, а также аутоиммунный гемолиз эрифоцитов. Законо¬
мерно также нарастание тромбоцитопении, однако несмотря на наличие пос¬
ледней, геморрагический синдром при хронической лимфолейкемии развива¬
ется не столь часто — примерно в 13—18 % случаев. Предполагается суще¬
ствование компенсаторных механизмов, препятствующих появлению
геморрагии: в экстрактах из лейкемических лимфоцитов обнаружены фом-
бопластический антигепариновый и антифибринолитический факторы.Клинической особенностью хронической лимфолейкемии является по¬
вышенная чувствительность больных к инфекции. Она обусловлена наруше¬
ниями иммунологического статуса больных, снижением синтеза антител, лей¬
кемической инфильтрацией органов. Наиболее часты пневмонии, бронхиты,
плевриты, ангины, абсцессы, флегмоны, опоясывающий герпес, инфекции
мочевыводящих путей.Поражения пищеварительного тракта проявляются диспепсическими яв¬
лениями, в основе которых — лейкемическая инфильфация лимфатических976
Гемобластозыфолликулов, слизистой оболочки желудка и кишечника, пейеровых бляшек,
нарушение трофики кишечника в связи с опухолевым разрастанием брыжееч¬
ных лимфатических узлов,В конечной стадии хронической лимфолейкемии прогрессируют дистро¬
фические изменения в органах, обусловленные лейкемической инфильтраци¬
ей, гипоксией и интоксикацией, нарастает кахексия.Течение заболевания прогрессирующее. Стабилизация процесса и регрес¬
сия пролиферативных изменений достигают путем проведения цитостатичес¬
кой терапии. Описаны спонтанные ремиссии при хронической лимфолейке¬
мии. В период ремиссии уменьшаются лимфоузлы и селезенка, улучшается
самочувствие больных, снижается количество лейкоцитов в крови. Преобла¬
дание лимфоцитов в формуле отмечается и в период ремиссии.Продолжительность жизни больных колеблется в пределах 2—10 лет. Су¬
ществуют формы хронической лимфолейкемии с медленным течением, при
которых больные живут 18—20 лет. Изменения в крови при хронической лим¬
фолейкемии настолько характерны, что редко дают повод сомневаться в диаг¬
нозе. У больных обнаруживается нарастающий лейкоцитоз (от (15—20)х10Ул
до (200—500)х107л) с абсолютным и относительным преобладанием в форму¬
ле зрелых лимфоцитов. Пролимфоциты и лимфобласты появляются при тя¬
желых обострениях или в терминальной стадии. В мазке крови можно обна¬
ружить тени Гумпрехта — полуразрушенные ядра опухолевых лимфоцитов.
Этот признак имеет диагностическую ценность, особенно на ранних этапах
болезни.Показатели так называемой красной крови обычно долго остаются нор¬
мальными, а с течением процесса развивается анемия нормохромная, гипоре-
генераторная (в случае присоединения аутоиммунного гемолиза может быть
гиперрегенераторной). Количество тромбоцитов также уменьшается.В костном мозге, полученном при стернальной пункции, обнаруживается
лимфоидная пролиферация различной степени выраженности. Диагноз хро¬
нической лимфолейкемии подтверждается наличием в стернальном пунктате
не менее 50 % лимфоцитов. В трепанате подвздошной кости при гистологи¬
ческом исследовании обнаруживаются характерные разрастания лимфоидных
клеток, чаще диффузные.Диагностика. Для постановки диагноза хронической лимфолейкемии ис¬
следуют периферическую кровь в динамике (в течение 2—3 нед — если забо¬
левание обнаруживается в начальном периоде, или однократно — при нали¬
чии развернутой картины), а также костномозговой пунктат, в котором обна¬
руживается лимфоцитоз. В сомнительных случаях проводят гистологическое
исследование трепаната подвздошной кости. К биопсии лимфатического узла
прибегают в сложных случаях при необходимости дифференцировать от л им-
фомы и лимфогранулематоза.Таким образом, критерием диагноза при хронической лимфолейкемии
являются устойчивое абсолютное увеличение количества лимфоцитов в крови
и лимфоидная инфильтрация костного мозга.977
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовДифференциальную диаг«ост«лу хронической лимфолейкемии следует про¬
водить с другими заболеваниями лимфопролиферативной природы, прежде
всего с лимфогранулематозом, злокачественными неходжкинскими лимфома-
ми, макрофолликулярной лимфомой Брилля — Симмерса, макроглобулине-
мией Вальденстрема.Отличительными особенностями лимфогранулематоза являются лимфаде¬
нопатия, волнообразная лихорадка, кожный зуд. В то время как при хроничес*
кой лимфолейкемии в большинстве случаев наблюдается генерализованная лим¬
фаденопатия, при лимфогранулематозе в начальной стадии лимфоузлы увели¬
чиваются в одной зоне (обычно на шее, над ключицей, реже в подмышечной
области) с последующим распространением. Лимфоузлы при хронической лим¬
фолейкемии мягкоэластичные, подвижные. При лимфогранулематозе консис¬
тенция узлов зависит от фазы развития гранулемы. В одной и той же зоне
обнаруживаются и мягкие, и средней плотности, и очень плотные лимфоузлы,
нередко спаянные между собой, малоподвижные. Решающим в дифференци¬
альной диагностике этих заболеваний является состав крови; при лимфограну¬
лематозе никогда не наблюдается высокого лейкоцитоза, характерного для хро¬
нической лимфолейкемии. При лимфогранулематозе в лейкограмме определя¬
ются нейтрофилия, эозинофилия и лейкопения, в то время как при хронической
лимфолейкемии — абсолютный и относительный лимфоцитоз. в сомнитель¬
ных случаях верификация диагноза основывается на гистологическом исследо¬
вании удаленного лимфоузла.При злокачественных неходжкинских лимфомах в зависимости от стадии
процесса увеличение лимфоузлов может бьггь и локальным, и диффузным. Кар¬
тина крови — без специфических особенностей, количество лейкоцитов может
быть и нормальным, и слегка повышенным без существенных изменений в
формуле. Лишь в редких случаях наблюдается лимфоцитоз, тогда как при хро¬
нической лимфолейкемии наличие абсолютного и относительного лимфоцито-
за является кардинальтхм признаком. При необходимости диагноз верифици¬
руется на основании результатов гистологического и цитологического исследо¬
ваний лимфатических узлов, иммунофенотипирования.Макрофолликулярная лимфома Брилля — Симмерса характеризуется уве¬
личением лимфоузлов и селезенки без специфических изменений в перифе¬
рической крови. Диагностируется на основании результатов цитологического
и гистологического исследований лимфатических узлов. Отмечается характер¬
ная картина фолликулярной лимфомы, в больших фолликулах которой обна¬
руживаются в основном пролимфоциты и иммунобласты. В лимфатических
узлах при хронической лимфолейкемии определяется диффузная зрелокле¬
точная лимфоидная пролиферация.Макроглобулинемия Вальденстрема протекает с лимфаденопатией и спле-
номегалией и часто с абсолютным лимфоцитозом в лейкограмме, однако у
больных чаще наблюдается лейкопения без высокого лейкоцитоза, быстро
прогрессируют анемия и тромбоцитопения. Отличительной особенностью яв¬
ляется моноююновая макроглобулинемия IgM, обнаруживаемая при электро¬978
г емоб ластозыфорезе белков сыворотки крови по наличию узкой полосы макроглобулина в
зоне миграции а- и р-глобулинов.Диагностические затруднения возникают при хронической лимфолейке¬
мии, протекающей с изолированным поражением костного мозга, но без уве¬
личения лимфоузлов и селезенки. У таких больных обычно наблюдается быс¬
тро прогрессирующая панцитопения. Дифференциальная диагностика — с ги¬
попластической анемией и агранулоцитозом.Диагноз верифицируется на основании результатов исследования стерналь¬
ного пунктата и наличии гистологических изменений в костном мозге. Тотальное
или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфо¬
цитами свидетельствует в пользу хронической лимфолейкемии.Варианты течения и осложнения
хронической лимфолейкемииДоброкачественная форма хронической лимфолейкемии характеризуется мед¬
ленным нарастанием лейкоцитоза в крови с увеличением абсолютного числа лим¬
фоцитов, незначительным увеличением лимфоузлов и селезенки. Такое течение
может наблюдаться в течение многих лет и не требовать лечения. Больные нахо¬
дятся под диспансерным наблюдением, трудоспособны. Лечение назначается только
в случае ухудшения состояния и активации пролиферативного процесса.Опухолевая форма протекает с выраженным увеличением лимфатических
узлов, консистенция которых уплотняется, они образуют большие пакеты.
Селезенка обычно увеличена умеренно. В крови высокий лейкоцитоз не на¬
блюдается, в лейкоцитарной формуле нередко сохраняется достаточная доля
нейтрофилов при наличии абсолютного лимфоцитоза. В костном мозге содер¬
жание лимфоцитов достигает 30—40 %, иногда и выше. Нередки варианты с
диффузными лимфатическими разрастаниями в носовой части глотки, резкой
гиперплазией миндалин.Спленомегалическая форма отличается значительным увеличением селезенки
без заметной лимфаденопатии. Количество лейкоцитов обычно в норме, воз¬
можна лейкопения. Быстро нарастает анемия.Костномозговая форма относится к быстропрогрессирующим. Характери¬
зуется нарастающей цитопенией при умеренном увеличении или без увеличе¬
ния лимфоузлов и селезенки.Волосатоклеточная лейкемия — редкий вариант хронической лимфолейке¬
мии, характеризующийся спленомегалией без заметного увеличение лимфа¬
тических узлов. В крови определяется умеренная или выраженная цитопения,
лимфоцитоз. Среди лимфоцитов обнаруживаются элементы с тонкими отрост¬
ками цитоплазмы, получившие название “волосатых”. При гистологическом
исследовании костного мозга обнаруживаются лимфоидная инфильтрация и
явления фиброза, образования псевдосинусов, заполненных кровью и устлан¬
ных вместо эндотелиальных волосатыми клетками.Течение волосатоклеточной лейкемии медленное, у больных постепенно
увеличивается селезенка, нарастает анемия, требующая частых гемотрансфу¬979
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовзий, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, развиваются гнойно¬
септические осложнения.Диагностическим тестом, подтверждающим диагноз волосатоклеточной
лейкемии, является цитохимическое исследование: лимфоциты при этой фор¬
ме заболевания дают яркую диффузную реакцию на кислую фосфатазу, не
подавляемую натрия тартратом.Наиболее частые осложнения хронической лимфолейкемии — бактери¬
альные инфекции, среди которых на первом месте стоят пневмонии. Как пра¬
вило, они носят лобарный, сливной характер, часто обнаруживаются абсцес¬
сы, эмпиемы. Частота бактериальных инфекций объясняется не только синд¬
ромом недостаточности антител, гранулоцитов, но и наличием лейкемической
инфильтрации органов, особенно легких, с нарушением дренажной функции
бронхов. К разряду тяжелых осложнений относится развитие аутоиммунного
гемолиза, усугубляющего анемию.Лечение. Многообразие вариантов хронической лимфолейкемии и невоз¬
можность заранее предвидеть темп прогрессирования лейкемического процесса
требуют индивидуализации лечебной тактики. Начинать лечение следует лишь
при наличии отчетливых признаков прогрессирования заболевания, которые
определяются в процессе динамического наблюдения за больными.Поскольку при хронической лимфолейкемии в крови и тканях преоблада¬
ет долгоживущая популяция лимфоцитов, а пролиферативная активность ос¬
новной опухолевой популяции низкая, рассчитывать на высокий цитостати-
ческий эффект химиопрепаратов не приходится. Гематологические ремиссии
у больных с хронической лимфолейкемией на фоне современной цитостати¬
ческой терапии редки.В лечении хронической лимфолейкемии используют моно- и полихимио¬
терапию, лучевую терапию, спленэктомию (для лечения волосатоклеточной
лейкемии), лечебный лимфоцитоферез. При аутоиммунных осложнениях при¬
меняют кортикостероидные гормоны.Монохимиотерапия проводится препаратами хлорэтиламинового ряда, к
которым относятся хлорбутин (лейкеран), циклофосфан. Хлорбутин назнача¬
ют в дозе 10—15 мг/сут внутрь, лечение проводят, тщательно и системати¬
чески контролируя показатели крови, отменяют, если количество лейкоцитов
уменьшается до (20—30)х10Ул. Курсовая доза варьирует от 200 до 500 мг.
Циклофосфан назначают при наличии у больных резистентности к хлорбути-
ну, нарастающем лейкоцитозе, значительном увеличении лимфоузлов в дозе
200—400 мг внутримышечно, курсовая доза — 8—12 г.Более эффективен препарат флударабин (флударат) из группы пуриновых
аналогов. Дозировка — 25 мг/м^в сутки в течение 5 сут каждого месяца, про¬
должительность лечения — 4—6 мес. Применение флударабина позволяет до¬
биться полной или частичной ремиссии у 70—90 % больных.Полихимиотерапию проводят при опухолевых формах хронической лим¬
фолейкемии, костномозговом варианте, а также в случае прогрессирования
заболевания, не поддающихся влиянию монохимиотерапии. Применяют комби¬
нации алкилируюших средств с препаратами, блокирующими митоз клетки:980
ГемобластозыЦОП — циклофосфан, онковин, преднизолон; ВАМП — винкристин, мето¬
трексат, 6-меркаптопурин, преднизолон и др. Кортикостероидные гормоны
абсолютно показаны при аутоиммунном гемолизе и иммунной тромбоцитопе¬
нии. При низкой эффективности полихимиотерапевтических программ ис¬
пользуется локальная лучевая терапия на область увеличенных лимфоузлов и
селезенки, иногда на миндалины.Лейкоферез применяют при высоком лейкоцитозе (600—1000)х10Ул, ле¬
чение сочетают с введением у-глобулин а.Лечение бактериальных инфекций при хронической лимфолейкемии сле¬
дует начинать немедленно после их возникновения. Назначают антибиотики
широкого спектра действия в достаточных дозах и их комбинации, у-гболу-
лин, иммуноглобулины, антистафилококковую плазму и другие антибактери¬
альные средства.Прогноз в отношении жизни при хронической лимфолейкемии неблаго¬
приятный. Средняя выживаемость больных — около 3 лет, хотя наблюдаются
случаи доброкачественного медленно прогрессирующего течения, при кото¬
ром длительно сохраняют трудоспособность и живут 18—20 лет.Лимфогранулематоз
(болезнь Ходжкина)Лимфогранулематоз — злокачественная лимфома, характеризующаяся гра¬
нулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского — Штернберга,
метастазированием по лимфатической системе, поражением органов и тканей.Эпидемиология. Лимфогранулематоз широко распространен в странах Евро¬
пы и Америки, реже встречается в Японии, на Африканском континенте. Боле¬
ют чаще мужчины, в возрастном отношении частота заболевания имеет два
пика: один приходится на возраст от 15 до 35 лет, второй — после 50 лет.Этиология и патогенез. Этиология лимфогранулематоза до настоящего
времени не выяснена. В процессе изучения заболевания его происхождение
связывали с туберкулезом, другими инфекциями, вирусами. С современных
позиций лимфогранулематоз рассматривают как опухоль кроветворной ткани.
Опухолевыми клетками признаны клетки Березовского ~ Штернберга и клет¬
ки Ходжкина. Происхождение их пока не ясно. Предположительно, их пред¬
шественницами являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда.При лимфогранулематозе патологический процесс начинается с пораже¬
ния одного лимфатического узла и в дальнейшем распространяется лимфо- и
гематогенно в другие зоны лимфопоэза. По данным ряда авторов, метастазиро¬
вание осуществляется в проксимальном направлении от периферии к центру
тела. Развитие заболевания подчиняется законам опухолевой профессии. Пер¬
вый этап опухоли ~ доброкачественный, моноклональный, второй этап харак¬
теризуется поликлональностью и озлокачествлением процесса.Патологическая анатомия. Морфологическим субстратом заболевания
является полиморфноклеточная фанулема, состоящая из лимфоцитов, рети¬981
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовкулярных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток и фиб¬
розной ткани. Гистологическая особенность гранулемы состоит в наличии
крупных двух- или многоядерных клеток Березовского — Штернберга (Рида —
Штернберга по англоамериканской терминологии). Морфологическая струк¬
тура гранулемы изменяется в зависимости от стадии процесса. В настоящее
время общепризнана гистологическая классификация лимфогранулематоза (Ray
classification), утвержденная на Международном симпозиуме в 1965 году. Со¬
гласно этой классификации вьщеляют четыре основных гистологических ва¬
рианта лимфогранулематоза:•	лимфоидное преобладание;•	нодулярный склероз;•	смешанноклеточный вариант;•	лимфоидное истощение.Макроскопически пораженные лимфогранулематозом лимфоузлы увели¬
чены, буровато-серые на разрезе, бугристые, с тяжами соединительной ткани,
а иногда как бы целиком пронизаны соединительной тканью. Селезенка так¬
же увеличена, на разрезе имеет вид отшлифованного гранита — так называе¬
мая порфирная селезенка. В печени, костном мозге и других органах обнару¬
живаются характерные лимфогранулематозные узлы.Классификация. В современной классификации лимфогранулематоза, при¬
нятой в 1971 году в Энн Арборе (США) и основанной на клинических данных
и распространенности патологического процесса, вьщелено четыре стадии за¬
болевания:—	I — поражение лимфатических узлов одной области;—	П — поражение лимфоузлов двух и более областях по одну сторону
диафрагмы;—	III — поражение лимфоузлов нескольких групп по обе стороны диафраг¬
мы, возможно поражение селезенки и наличие экстранодальньгх инфильтратов;~ IV — поражение органов (костного мозга, легких, плевры, печени, по¬
чек, желудка, кишечника), которое сочетается или не сочетается с поражени¬
ем лимфоузлов.Наличие признаков интоксикации обозначается как форма Б, отсутствие
таковых — форма А в каждой стадии процесса.Клиническая картина. Клинические проявления лимфогранулематоза раз¬
нообразны и зависят от стадии заболевания, локализации процесса, выражен¬
ности интоксикации.Одним из наиболее ранних симгтгомов является увеличение лимфатичес¬
ких узлов. В 50—70 % случаев процесс начинается с поражения шейных лим¬
фоузлов. Вначале они эластичны, подвижны, не болезненны, не спаяны с
прилегающими тканями. Возможно первичное поражение подмышечных лим¬
фоузлов или лимфоузлов средостения. Реже начальный процесс определяется
в брыжеечных лимфоузлах, селезенке, паховых лимфатических узлах.Общее состояние больных определенное время остается удовлетворитель¬
ным, затем, по мере вовлечения в процесс новых лимфоузлов, появляются982
Гемобластозыобщая слабость, потливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр
с последующим ее снижением, зуд кожи. Во второй стадии лимфогранулема¬
тоза лимфатические узлы увеличиваются в нескольких областях (на шее, в
надключичной области, подмышечной зоне) выше диафрагмы. Изменяется
консистенция лимфоузлов: в одной области можно пальпировать как мягкие,
эластичные узлы, так и плотные, часто очень плотные.В случае распространения процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются
между собой, образуя конгломераты, кожа над лимфоузлами местами гипере-
мируется. Образование кожных свищей и нагноение лимфоузлов может быть
обусловлено присоединением вторичной инфекции. Состояние больных про¬
должает ухудшаться, формируется классическая клиническая триада симпто¬
мов, характерная для лимфогранулематоза: лимфаденопатия, волнообразная
лихорадка, зуд кожи. При значительном увеличении лимфоузлов появляются
симптомы компрессии. Так, при увеличении средостенных лимфоузлов появ¬
ляются кашель, одышка, боль и ощущение давления в груди, отек шеи, рас¬
ширяется венозная сетка на коже грудной клетки.Дальнейшее распространение процесса (1П стадия) характеризуется пора¬
жением лимфатических узлов в нескольких областях по обе стороны диафраг¬
мы, вовлечением в процесс селезенки. При поражении брыжеечных лимфоуз¬
лов возникают боль в животе, метеоризм, сдавление кишок может сопровож¬
даться развитием кишечной непроходимости. Увеличение лимфоузлов у ворот
печени ведет к сдавлению желчеотводящих путей, нарушению оттока жел^ш,
развитию механической желтухи,В IV — терминальной — стадии лимфофанулематоза обнаруживается пора¬
жение органов. Наиболее часто (в 45—54 % случаев) опухолевая инфильфация
появляется в ткани легких. Она может носить диффузный характер или очаговый
с распадом и образованием полостей, появлением кровохарканья, мучительною
кашля. Нередко поражается плевра, развивается экссудативный плеврит. При¬
близительно у 20 % больных наблюдается поражение костей, главным образом
плоских (фудины, ребер, тазовых костей, позвонков), что сопровождается болью
в костях и их разрушением. В некоторых случаях при жизни, а часто на аутопсии
обнаруживаются фанулематозные изменения в печени, слизистой оболочке же¬
лудка, тонкой кишки, в почках, щитовиднбй железе и других органах.Весьма часто при лимфогранулематозе развивается поражение кожи не¬
специфического, чаше токсико-аллергического характера в виде папуло-пус-
тулезной сыпи, экземы, дерматита. Часто возникает и тяжело протекающий
опоясывающий герпес. Специфические гранулематозные поражения кожи
протекают в виде узелков, бляшек, язв.Лихорадка при лимфогранулематозе — в виде волнообразной кривой с
V-образным увеличением периодов высокой температуры тела и сокращени¬
ем светлых промежутков. Однако у многих больных во время обострения про¬
цесса повышенная температура тела удерживается длительно, иногда неделя¬
ми, часто повышения температуры тела происходят ежедневно, сопровожда¬
ются ознобами, а снижения — проливными потами.983
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовКожный зуд возникает примерно у трети больных, локального характера
(в области увеличенных лимфоузлов, спины) или генерализованного — по
всему телу. Появление зуда кожи, лихорадки, уменьшение массы тела, потли¬
вость свидетельствуют об активации заболевания и расцениваются в каждой
стадии лимфогранулематоза как форма Б.Изменения в крови при лимфогранулематозе не специфичны. Для всех слу¬
чаев характерно наличие и прогрессирование анемии нормохромного нормо-
цитарного типа, нередко с гемолитическим компонентом. Со стороны лейко¬
поэза специфических, характерных только для лимфогранулематоза измене¬
ний, не обнаруживается. У половины больных отмечается умеренный
лейкоцитоз — (10—13)х10ул, однако у многих количество лейкоцитов в нор¬
ме. В терминальной стадии наблюдается лейкопения, обусловленная главным
образом влиянием лучевой и полихимиотерапии. Высокая эозинофилия — у
10—15 % пациентов. Нейтрофилия протекает с умеренным ядерным сдвигом
формулы влево — к палочкоядерным формам и метамиелоцитам. Наличие
абсолютной и относительной лимфопении прогностически неблагоприятно,
свидетельствует об угнетении лимфоштгопоэза, замещении лимфоидной тка¬
ни гранулематозной. Количество тромбоцитов вначале повышено, а на позд¬
них этапах заболевания наблюдается тромбоцитопения. Повышение СОЭ кор¬
релирует с активностью опухолевого процесса.В ходе исследования стернального пункгата при лимфогранулематозе специ¬
фические изменения не выявляются. На ранних стадиях заболевания обнаружи¬
ваются гиперплазия и ускоренное созревание гранулоцитов, эозинофилия, иног¬
да мегакариоцитарная гиперплазия. При генерализации процесса и поражении
костного мозга развивается цитопения, а в гистологических препаратах наблюда¬
ется типичная морфологическая картина лимфогранулематоза.Морфологические изменения в лимфатических узлах специфичны, харак¬
терны для одного из гистологических вариантов лимфогранулематоза. Обяза¬
тельным для подтверждения диагноза является обнаружение клеток Березов¬
ского — Штернберга.Диагностика лимфогранулематоза сугубо морфологическая и основывает¬
ся только на данных цитологического и гистологического исследований лим¬
фатических узлов. Затруднения возникают в тех случаях, когда первичные
изменения развиваются во внутренних лимфатических узлах (средостения,
забрюшинных, брыжеечных) или в селезенке. Для диагностики заболевания,
протекающего только с увеличением средостенных лимфоузлов, применяют
медиастиноскопию с биопсией или диагностическую торакотомию. При пер¬
вичном поражении селезенки или брыжеечных лимфоузлов производят диаг¬
ностическую лапаротомию и спленэктомию с гистологическим исследовани¬
ем селезенки, лимфоузлов брыжейки.Для уточнения распространенности лимфогранулематозного процесса ис¬
пользуют компьютерную томографию, верхнюю и нижнюю лимфографию (ра-
диоизотопную и контрастную). Диагностика поражения селезенки играет важ¬
ную роль не только в определении стадии заболевания, но и в разработке984
Гемобластозыпоследующей лечебной тактики. Существенную помощь оказывает также сцин-
тиграфия селезенки или селективная ангиография.После подтверждения диагноза лимфогранулематоза и определения рас¬
пространенности процесса устанавливают стадию заболевания, что позволяет
назначить адекватную терапию.Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза следует проводить с
реактивными и туберкулезным лимфаденитом, неходжкинскими лимфомами,
метастазами рака в лимфатические узлы, саркоидозом Бека, хроническими
лимфолейкемиями, макрофолликулярной лимфомой (болезнью Брилля —
Симмерса).Реактивные лимфадениты развиваются при наличии очаговых острых и
хронических гнойно-воспалительных процессов (кариес зубов, хронический
тонзиллит, стоматит, фурункулез, панариций, абсцесс и др.). Поскольку лим¬
фатические узлы — первый барьер, стоящий на пути распространения инфек¬
ции, они обязательно вовлекаются в патологический процесс. В клинической
картине преобладают симптомы местного воспалительного заболевания, час¬
то повышается температура тела, обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз
в крови. Увеличенные лимфоузлы отличаются от лимфоузлов при лимфогра¬
нулематозе болезненностью при пальпации, отеком прилегающих тканей.
Назначение противовоспалительной антибактериальной терапии приводит к
регрессу основного процесса и уменьшению регионарных лимфатических уз¬
лов. Если же таковой не наблюдается, производят пункцию или биопсию уве¬
личенного лимфоузла, цитологическое и гистологическое исследование, по¬
зволяющее уточнить характер изменений.Туберкулезный процесс чаще наблюдается в шейных лимфоузлах. На ран¬
них этапах его развития лимфатические узлы мягкие, не спаянные между со¬
бой, а в дальнейшем выявляются их перифокальная инфильтрация, уплотне¬
ние, болезненность. Часто образуются свищи, происходит рубцевание, что не
характерно для лимфогранулематоза. Специальное обследование больного,
включающее рентгенологическое исследование и туберкулинодиагностику,
позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз туберкулеза.Дифференциальный диагноз при лимфогранулематозе и злокачественных
неходжкинских лимфомах, метастазах рака в лимфоузлы, саркоидозе Бека,
макрофолликулярной лимфоме основывается только на данных цитологичес¬
кого, иммунофенотипического, гистологического исследования пораженных
лимфатических узлов. Для лимфогранулематоза характерно наличие одного из
морфологических вариантов болезни Ходжкина (лимфоидное преобладание,
нодулярный склероз, смешанно-клеточный состав, лимфоидное истощение)
и обязательно — клеток Березовского — Штернберга.Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным,
если он подтвержден независимыми мнениями трех морфологов.Варианты течения и осложнения. Течение лимфогранулематоза характе¬
ризуется профессированием процесса, вовлечением новых фупп лимфоуз¬
лов, нарастанием интоксикации, специфическим поражением органов и тка¬985
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовней. Выделяют формы заболевания с медленным течением, когда продолжи¬
тельность жизни больных составляет 8—10—12 лет, формы средней тяжести,
когда бурное развитие болезни начинается после относительно спокойного
начального периода и больные погибают через 3—4 года от начала заболева¬
ния. Скоротечные формы, характеризующиеся резко выраженной интоксика¬
цией и быстрым прогрессированием процесса, приводят к летальному исходу
в течение 1 года — 2 лет.Современные методы лечения дают возможность добиться стойких ремис¬
сий у большинства больных и поддерживать их на протяжении более 5 лет.
Осложнения лимфогранулематоза связаны как с прогрессированием опухоле¬
вого процесса, так и с последствиями лучевой и полихимиотерапии. Это нара¬
стающая интоксикация, дистрофия и нарушение функции пораженных орга¬
нов, развитие гнойно-септических и геморрагических осложнений.Лечение, в комплексной терапии лимфогранулематоза используют луче¬
вое воздействие, полихимиотерапию, хирургическое лечение. Метод лечения
первичных случаев лимфогранулематоза подбирают индивидуально в зависи¬
мости от стадии заболевания, гистологического варианта, наличия или отсут¬
ствия общих симптомов.При I и П стадиях заболевания, пока опухолевый процесс локализован в
одной или нескольких группах лимфоузлов, применяют лучевую терапию по
радикальной программе. Воздействию подвергаются пораженные лимфати¬
ческие узлы и с профилактической целью — значительная группа лимфоуз¬
лов, интактных в данный момент, как зоны возможной генерализации про¬
цесса. На заключительном этапе проводится облучение селезенки. Эффектив¬
ность такого лечения высокая, ремиссии развиваются у 90 % больных.До проведения лучевой терапии возможно хирургическое удаление пора¬
женных лимфоузлов. После достижения ремиссии посредством лучевой тера¬
пии проводят 2—4 цикла полихимиотерапии через 6 и 12 мес.При П1 и IV стадиях лимфо1ранулематоза индукция ремиссии проводится
методом цикловой полихимиотерапии. Лучшей комбинацией препаратов счи¬
тается схема МОПП (мустарген, онковин, преднизолон, прокарбазин), число
циклов не менее трех, продолжительность цикла — 14 сут. Применяют и ДРЗТИС
комбинации препаратов, в том числе ЦОПП (циклофосфан, онковин, предни¬
золон, прокарбазин), ЦАОП (циклофосфан, адриамицин, онковин, преднизо¬
лон), ЦВПП (циклофосфан, винкристин, преднизолон, пафенцил).Применение отдельных схем полихимиотерапии у больных с III и IV ста¬
диями лимфогранулематоза способствует развитию ремиссии у 70—80 % па¬
циентов. Однако у многих, получавших полихимиотерапию, развиваются
рецидивы заболевания, в связи с чем для консолидации достигнутой ремис¬
сии используют лучевую терапию,У больных с III стадией заболевания, протекающего с выраженной спле-
номегалией, могут возникнуть показания к спленэктомии. Удаление селезен¬
ки обязательно сочетается с активной цитостатической терапией.Степень и полнота результатов лечения зависят не только от морфологи¬
ческого варианта и распространенности патологического процесса, но и от986
Гемобластозыколичества курсов индукционной, реиндукционной и поддерживающей тера¬
пии. По мере интенсификации цитостатической терапии ее результаты зави¬
сят также от своевременно принятых мер гематологической реанимации, про-
тивоинфекционной защиты, иммунокоррекции. Проведение комплексной те¬
рапии лимфогранулематоза требует систематического строгого контроля
состояния периферической крови, осуществления симптоматического и об¬
щеукрепляющего лечения.Прогноз. При своевременной диагностике и адекватной терапии у 90 %
больных с лимфогранулематозом I—П стадии достигаются устойчивые дли¬
тельные ремиссии и сохраняется трудоспособность. При И1—IV стадиях забо¬
левания прогноз относительно жизни и трудоспособности хуже, ремиссии
достигаются примерно у половины больных и требуют длительной поддержи¬
вающей и реиндукционной терапии.Профилактика. Методы профилактики лимфогранулематоза не разрабо¬
таны.Парапротеинемический гемобластозПарапротеинемические гемобластозы — это опухоли, происходящие из
клеток — предщественниц В-лимфоцитов и дифференцирующихся до зрелых
клеток, способных секретировать парапротеины (патологические иммуногло¬
булины). В эту группу входят миеломная болезнь, макроглобулинемия Валь-
денстрема, болезнь тяжелых цепей.Парапротеины относятся к глобулинам и состоят из тяжелых и легких
цепей, но в части случаев опухолевые клетки синтезируют только легкие цепи
(миелома Бене-Джонса) или только тяжелые цепи иммуноглобулинов (бо¬
лезнь тяжелых цепей).в связи с образованием и гюступлением в кровь парапротеинов у больных
с парапротеинемическими гемобластозами изменяется белковый спектр крови,
что выявляется при ее электрофоретическом исследовании. Патологический
белок образует на электрофореграмме узкую компактную полосу осаждения в
зоне миграции у-, а^- глобулинов — так называемый М-градиент.Тип иммуноглобулинов определяется иммунохимическими методами —
иммуноэлектрофореза или иммунодиффузии. Количество патологических
иммуноглобулинов, накапливающихся в крови и у части больных фильтрую¬
щихся в мочу, пропорционально увеличению массы опухоли.в клинической картине парапротеинемических гемобластозов важное ме¬
сто занимает синдром повышенной вязкости крови, обусловленный парапро-
теинемией.Миеломная болезньМиеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рус-
тицкого — Кал ера) — хроническая лейкемия, возникающая из клеток — пред¬
шественниц В-лимфоцитов, дифференцирующихся до плазмоцитов, способ¬
ных секретировать парапротеины — патологические иммуноглобулины.987
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовЭпидемиология, Частота миеломной болезни в странах Европы и в США
составляет 0,9—1,0 на 100 тыс. населения. В течение последних десятилетий
отмечен абсолютный повсеместный рост частоты этого заболевания в связи
не только с улучшением диагностики, но и с общими изменениями структуры
заболеваемости и летальности.Миеломная болезнь развивается преимущественно в зрелом и пожилом
возрасте, большинство случаев приходится на возраст 50—65 лет. Реже встре¬
чаются случаи миеломной болезни у лиц моложе 40 и старше 75 лет. Частота
заболевания у мужчин и женщин примерно одинакова.Этиология и патогенез. Этиология миеломной болезни, как и других ге¬
мобластозов, неизвестна.В патогенезе миеломной болезни ведущую роль играет развитие миеломно-
клеточной (плазмоклеточной) пролиферации в косгаом мозге с его диффузной
или очаговой инфильтрацией, угнетением нормального кроветворения, появлени¬
ем очагов миеломного роста в органах (печени, селезенке, лимфоузлах).Особенностью опухолевых плазматических (миеломных) клеток является их
способность синтезировать патологические иммуноглобулины — парапротеины —
и вьщелять их в кровь. Парапротеины относятся к глобулиновой фракции сыво¬
роточных белков и, как уже указывалось, определяются при электрофоретичес¬
ких исследованиях в виде узкой полосы моноклонового белка в зоне миграции
у-, аз-глобулинов (М-градиент). Иммунохимическое исследование позволяет оп¬
ределить тип секретируемого миеломными клетками патологического иммуно¬
глобулина. Наиболее часто (в 55—65 % случаев) при миеломной болезни сек¬
ретируется IgG, реже IgA, IgD, IgE. У части больных миеломные клетки образу¬
ют легкие цепи иммуноглобулина — белок Бенс-Джонса, который по мере
поступления в кровь фильтруется почками и вьщеляется с мочой. Секреция
миеломными клетками парапротеинов обуславливает развитие при миеломной
болезни синдрома белковой патолоп^и, проявляющегося прежде всего миелом¬
ной нефропатией, а также параамилоидозом.Кроме парапротеинов миеломные клетки синтезируют остеокластактивирую-
щий фактор, в связи с чем в зонах миеломного роста происходит деструкция кости
с появлением костных дефектов. Эти изменения обнаруживаются при рентгено¬
фафии костей. В первую очередь десфуктивные процессы развиваются в плоских
костях и позвонках, иногда — в проксимальных отделах фубчатых костей. Часты¬
ми осложнениями таких изменений являются патологические переломы костей.
Вследствие поражения костей нарушается кальциевый обмен.По мере прогрессирования заболевания, увеличения массы опухолевых
клеток в костном мозге угнетается нормальное кроветворение, снижается об¬
разование эритроцитов, фанулоцитов, тромбоцитов, возникают гнойно-сеп¬
тические и геморрагические осложнения.Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании
обнаруживается характерная картина костных поражений: размягчение кос¬
тей, появление участков деструкции костной ткани, переломов. Нередко узлы
плазмоцитомы образуют обширные костные дефекты. Описаны случаи мие-988
Гемобластозыломной болезни с выраженным остеосклерозом, который сочетается с типич¬
ными остеолитическими изменениями.Плазмоклеточная инфильтрация — в селезенке, лимфатических узлах, пе¬
чени, почках, легких, миокарде, пищеварительном тракте. При специальной
окраске в области миеломных опухолевых узлов и в тканях выявляются отло¬
жения параамилоида.Выраженные изменения, характерные для миеломной нефропатии, отме¬
чаются в почках: закупорка канальцев гиалиновыми цилиндрами, отложения
параамилоида, интерстициальный фиброз, нефрокальциноз.Классификация миеломной болезни основана на клинико-анатомических
данных. Выделяют такие формы миеломной болезни:—	солитарную (очаговую, узловатую) миелому:•	костную;•	внекостную;—	множественную миелому:•	диффузную;•	диффузно-очаговую;•	множественно-очаговую.Кроме того, на основании иммунохимического исследования выделяют
класс и тип секретируемых миеломой иммуноглобулинов и различают IgG-,
IgA-, IgD-, IgE-, BJ- (Бенс-Джонса) миеломы.Клиническая картина миеломной болезни отличается многообразием кли¬
нических проявлений и обусловлена распространенностью, локализацией и
характером миеломных разрастаний, степенью нарушения белкового обмена
и поражения почек (схема 13).Характерны такие синдромы:•	костно-болевой;•	синдром белковой патологии;•	почечный;•	анемический;•	лихорадочный.Заболевание наиболее часто проявляется более или менее резкой болью в
каком-либо отделе скелета в зависимости от локализации миеломатозных уз¬
лов: в ребрах, позвоночнике, грудине, бедре. Иногда отмечается невыраженная
боль неопределенной локализации. И лишь когда она становится более интен¬
сивной, усиливается при любом физическом напряжении, возникает необходи¬
мость детального обследования больного. Поскольку боль нередко носит ко¬
решковый характер, предпринимается лечение по поводу предполагаемого ра¬
дикулита. Часто появляется болезненность в суставах, что симулирует полиартрит.
Наиболее часто плазмоцитомные разрастания локализуются в телах позвонков,
ребрах, костях черепа, верхней трети бедренной кости. Разрушение позвонков,
пораженных миеломой, приводит к сдавлению нервных корешков спинного
мозга с развитием парезов, параличей. Характерна форма пораженных позвон¬
ков — уплощаясь, они становятся похожими на рыбьи. В результате множе¬
ственных переломов ребер и грудины может развиться деформация грудной989
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовСхема 13. Патогенез основных проявлений миеломной болезниклетки. Боль в костях часто бывает настолько мучительной, что резко ограни¬
чивает подвижность. Больные оказываются прикованными к постели.Рентгенографические изменения в костях обнаруживаются в развернутой
стадии болезни. При диффузных миеломах выявляется диффузный остеопо-
роз, при очаговых формах обнаруживаются одиночные миеломные узлы, при
диффузно-очаговых на фоне диффузного остеопороза — очаги деструкции,
лизиса, кости различной величины, округлой формы.Изменения в костях при миеломной болезни не являются специфичны¬
ми, Подобные изменения можно наблюдать при метастазах рака в кости (осо¬
бенно рака молочной, щитовидной, предстательной железы).Нарушения белкового обмена у большинства пациентов с миеломной бо¬
лезнью проявляются резким повышением уровня общего белка крови до 110—
140 г/л, при этом увеличивается содержание глобулинов, белковый коэффи¬
циент снижается до 0,8—0,6 (при норме 1,5—2,0). В связи с гиперпротеинемией
повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция. Характерным при¬
знаком миеломной болезни является резкое увеличение СОЭ — до 70—80 мм/ч,
обусловленное глубоким нарушением белкового обмена. При исследовании
белковых фракций крови методом электрофореза выявляется наличие парапро¬990
Гемобластозытеинов в виде компактной узкой полосы в зоне миграции глобулинов (М-гра-
диент). У части больных миелома синтезирует легкие цепи иммуноглобулинов,
белок Бенс-Джонса, проникающие через почечный фильтр и обнаруживаемые
в моче. У таких больных уровень общего белка крови обычно не повышается,
но наблюдается возрастающая протеинурия. В моче — белок Бенс-Джонса. Не-
секретирующие миеломы встречаются крайне редко.Клинически синдром белковой патологии проявляется сухостью кожи и
слизистых оболочек, нарушениями микроциркуляции в виде синдрома Рей-
но, кровоточивостью слизистых оболочек.Развитие нефротического синдрома (миеломной нефропатии) обусловле¬
но парапротеинемией. В основе почечной недостаточности лежит восходя¬
щий нефросклероз, причины которого — реабсорбция белка Бенс-Джонса,
закупорка белковыми массами канальцев с развитием очагов внутри почечно¬
го гидронефроза, гибелью нефронов. Кроме того, наблюдаются кальциноз
почек, амилоидоз стромы, лейке.мическая миеломная инфильтрация. Клини¬
ка миеломной нефропатии характеризуется нарастающей упорной протеину-
рией и прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием олигурии,
анурии, азотемической комы. Нередко такие больные наблюдаются по поводу
предполагаемого хронического нефрита, и диагноз миеломной болезни ста¬
вится уже тогда, когда появляются патологические переломы.Развитие анемического синдрома характерно для всех форм миеломной
болезни, но особенно выражено при диффузной миеломе, а также в терми¬
нальной стадии.Лихорадочный синдром обнаруживается у большинства пациентов с мие¬
ломной болезнью. Повышение температуры тела носит интермиггирующий
характер и, как правило, не сопровождается потливостью. В некоторых случа¬
ях миелома дебютирует лихорадкой с упорным течением, не поддающейся
воздействию антибактериальной терапии.Характерной особенностью миеломной болезни является прогрессивное
снижение синтеза нормальных иммуноглобулинов, вследствие чего развива¬
ется синдром недостаточности антител, выражающийся повышенной склон¬
ностью больных к бактериальным инфекциям. Многие клиницисты отмечают
высокую частоту пневмоний при миеломной болезни, возникающих не толь¬
ко в результате снижения иммунологических свойств крови, но и в связи с
ограничением дыхательных экскурсий легких вследствие поражения ребер,
грудины, позвонков, нарушения вентиляции легких. Часты также при мие¬
ломной болезни бактериальные инфекции мочевыводящих путей.Изменения в крови при миеломной болезни не специфичны и не могут
служить основанием для постановки диагноза. У всех больных по мере про¬
грессирования заболевания развивается нормохромная анемия, обычно гипо-
регенераторная. Со стороны лейкопоэза изменений нет, иногда наблюдается
нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево, возможно
появление единичных опухолевых плазматических клеток. Количество тром¬
боцитов нормально и с течением заболевания уменьшается. СОЭ резко уве-991
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовличена у 70 % больных. При миеломе Бенс-Джонса увеличение СОЭ не на¬
блюдается.В костном мозге у 90—96 % больных обнаруживается специфическая кар¬
тина миеломноклеточной (плазмоклеточной) пролиферации, выраженность
которой зависит от формы и длительности заболевания. При очаговых формах
миеломной болезни в раннем периоде увеличения количества плазматических
опухолевых клеток можно и не обнаружить, однако со временем у нелеченных
больных выявляется диффузное миеломноклеточное поражение костного мозга.При гистологическом исследовании трепаната подвздошной кости выяв¬
ляется гиперплазия костного мозга в результате плазмоклеточных разраста¬
ний и угнетение нормального кроветворения.Диагностика миеломной болезни основана на обнаружении опухолевого
плазмоклеточного пролиферативного процесса в костном мозге (не менее 15 %
плазматических опухолевых клеток в стернальном пунктате, плазмоклеточная
пролиферация при гистологическом исследовании костного мозга) и продукта
синтеза опухолевых клеток — патологического иммуноглобулина в сыворотке
крови или моче.Кроме того, каждому больному с миеломной болезнью перед началом ле¬
чения назначают ряд обязательных исследований, позволяющих установить
распространенность процесса, локализацию зон деструкции костей, выражен¬
ность белковой патологии и функциональное состояние почек:—	рентгенографию костей скелета (плоских костей, эпифизов трубчатых
костей);—	исследование уровня общего белка крови, электрофоретическое иссле¬
дование белковых фракций, определение количества белка в М-градиенте;—	общий анализ мочи, при наличии протеинурии — определение в моче
белка Бенс-Джонса, электрофорез белков концентрированной мочи;—	общий анализ крови;—	определение уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция
в крови;—	определение концентрационной способности почек по Зимницкому.Для уточнения класса и типа патологических иммуноглобулинов необхо¬
димо провести иммуноэлектрофорез сыворотки крови с моноспецифически-
ми антисыворотками к тяжелым и легким цепям иммуноглобулинов.Дифференциальная диагностика, Миеломную болезнь следует дифферен¬
цировать от болезни Вальденстрема, также протекающей с парапротеинеми¬
ей. Для болезни Вальденстрема характерна лимфоидная пролиферация в кост¬
ном мозге и моноклоновая макроглобулинемия в крови (1еМ), в то время как
при миеломной болезни определяется плазмоклеточная пролиферация. Им-
мунохимическое исследование с набором антисывороток к тяжелым и легким
цепям иммуноглобулинов позволяет окончательно разграничить миеломную
болезнь и макроглобулинемию Вальденстрема.Миеломную болезнь следует отличать от моноклоновых гаммапатий, ко¬
торые нередко наблюдаются при опухолях, болезнях соединительной ткани,992
г емобластозыциррозе печени, а также возникает у лиц пожилого возраста как конституци¬
онально-возрастная форма. Наличие моноклоновой гаммапатии без плазмо¬
клеточной пролиферации в костном мозге не служит доказательством мие¬
ломной болезни. При моноклоновой гаммапатии уровень парапротеинов в
крови повышен незначительно и не имеет тенденции к возрастанию, содер¬
жание нормальных иммуноглобулинов достаточное, показатели крови не из¬
менены. При миеломной болезни наблюдается прогрессирующее увеличение
количества парапротеинов в крови, пропорциональное увеличению опухоле¬
вой массы, одновременно уменьшается содержание нормальных иммуногло¬
булинов. Для окончательного решения диагностического вопроса необходи¬
мы повторные пункции костного мозга и трепанобиопсии в динамике. Иног¬
да окончательно убедиться в доброкачественности моноклоновой гаммапатии
позволяет лишь многолетнее наблюдение за больным.В некоторых случаях возникает необходимость дифференциальной диаг¬
ностики миеломной болезни с метастазами рака в кости. В обоих случаях
ведущим клиническим синдромом может быть костно-болевой, а данные рен¬
тгенографии костей не имеют дифференциально-диагностической ценности.
Для подтверждения диагноза миеломной болезни следует исследовать стер¬
нальный пунктат и провести электрофорез белков сыворотки крови, критери¬
ями диагноза миеломной болезни служат:—	плазмоклеточная опухолевая инфильтрация в костном мозге;—	наличие парапротеинов в крови или моче.Лечение, Современное лечение миеломной болезни включает применение
цитостатической и лучевой терапии, кортикостероидных и анаболических гор¬
монов, хирургических и ортопедических методов, лечебной физкультуры, плаз-
мафереза.При очаговых (солитарных) миеломах показано хирургическое удаление
опухоли с последующей лучевой терапией. При диффузных и диффузно-оча¬
говых формах миеломной болезни основным методом лечения является цито-
статическая и лучевая терапии.Применяют алкеран (мелфалан) внутрь в дозе 10 мг через сутки, курсо¬
вая доза 150—200 мг. Препарат обладает выраженной миелотоксичностью,
лечение должно проводиться под строгим контролем показателей крови, пре)1сае
всего количества лейкоцитов. Циклофосфан вводят внутримышечно по
400 мг ежесуточно или через утки, курсовая доза 8—10 г. Одновременное
назначение преднизолона в невысоких дозах (15—20 мг/сут) повышает эф¬
фективность химиотерапии, блокирует остеолиз (показано при лечении ги-
перкальциемии).В комплекс лечебных мероприятий включают анаболические гормоны
(ретаболил, неробол). Интервалы между курсами вначале составляют 1,5—2 мес.
По достижении стабилизации процесса их можно продлить до 3—4 и даже 6
мес. Эффективность терапии оценивается по клиническим данным (умень¬
шение боли в костях, улучшение общего состояния больных) и снижению
уровня парапротеинов в крови или моче.993
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовПри резистентности к лечению необходимо прибегнуть к полихимиотера¬
пии, которая проводится короткими ударными курсами. В схемы полихимио¬
терапии кроме апкерана и циклофосфана включают винкристин, адриаблас-
тин, натулан. Не рекомендуется назначать полихимиотерапию больным с ци-
топенией, азотемией, инфекционно-воспалительными процессами.Лучевая терапия в случае множественной миеломы применяется при на¬
личии резко выраженного болевого синдрома, деструкции и компрессии тел
позвонков с корешковым синдромом, наличии крупных очагов костной де¬
струкции, на фоне которых могут возникнуть патологические переломы. Ра¬
дикальными считаются дозы 40—50 Гр на очаг.В лечении почечной недостаточности используют гидратацию, диурети¬
ки, ощелачивание, противоазотемические препараты — гемодез, леспенеф-
рил, энтеросорбенты. Показаны плазмаферез с удалением 500—700 мл плаз¬
мы 2 раза в неделю, гемосорбция, гемодиализ.Всем пациентам с миеломной болезнью, в том числе и лежачим, показана
лечебная физкультура, рекомендуется максимальная физическая активность,
обеспечивающая нагрузку на опорные части скелета. Для уменьщения кост¬
ной резорбции следует назначать бифосфонаты (бонефос, аредиа, зомета),
кальцитонин, витамин Е с тщательным контролем уровня Са^"^ в крови.Прогноз. Продолжительность жизни пациентов с миеломной болезнью
зависит от чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам, адекват¬
ности применяющегося лечения, выраженности почечной недостаточности.
Современная терапия позволяет продлить жизнь больных до 50 мес с момента
установления диагноза. Трудоспособность резко ограничивается или утрачи¬
вается. Причиной смерти наиболее часто бывают почечная недостаточность
или инфекционные осложнения.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ И ДРУГИЕ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИВ группу геморрагических диатезов входит ряд заболеваний с различными
этиологией и патогенезом, но общим основным клиническим синдромом —
повышенной кровоточивостью.Развитие различных форм геморрагических диатезов связано с патологи¬
ей отдельных фаз гемостаза, что позволило вьщелить несколько групп гемор¬
рагических диатезов;—	вазопатии — геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудов;—	тромбоцитопении и тромбоцитопатии — заболевания, связанные с де¬
фицитом и функциональной неполноценностью тромбоцитов;—	коагулопатии, в основе которых лежит снижение активности плазмен¬
ных факторов коагуляции.994
Геморрагический синдромВ отдельную группу выделяют ДВС-синдром.При обследовании больных с геморрагическим синдромом особое значе¬
ние имеет детально собранный анамнез — время появления и клинические
особенности кровоточивости, наличие подобной патологии у родственников,
причины усиления геморрагического синдрома, эффективность ранее приме¬
нявшейся терапии.Методы диагностики нарушений гемостаза. Исследование сосудисто-тром-
боццтарного гемостаза. Пробы на резистентность капилляров. Применяют пробу
жгута, обозначаемую как симптом Кончаловского — Румпель — Лееде. Она
считается положительной, если через 3 мин после наложения на плечо боль¬
ного жгута на коже ниже жгута появляется не менее одной петехии на 1 см^
Симптом щипка — быстрое появление геморрагий в месте щипка.Вариант пробы жхуга, предложенный С. ВогсЬвгеУ1пк (1971): на область
плеча накладывается манжета тонометра и в течение 5 мин создается давление
90—100 мм рт. ст. Через 5 мин после снятия манжеты подсчитываются пете¬
хии в круге диаметром 5 см на ладонной поверхности предплечья. Проба счи¬
тается положотельной при количестве петехий более 10.Указанные пробы свидетельствуют о повышенной проницаемости капил¬
ляров, что чаще всего связано с тромбоцитопенией.Пробы на длительность капиллярного кровотечения. Проба Дюка произво¬
дится путем укола в мякоть пальца (в классическом варианте — в мочку уха)
на глубину 3 мм. В момент укола включается секундомер. Выступающие из
места укола капли крови снимают на фильтровальную бумагу каждые 30 с.
Длительность кровотечения в норме составляет 3—5 мин. Более чувствитель¬
ны пробы Айви, Борхгревинка Ваалера, основанные на изучении сосудисто-
тромбоцитарного гемостаза после нанесения насечек глубиной 1—3 мм на
коже ладонной поверхности предплечья.Удлинение времени кровотечения, свидетельствующее о нарушении тром-
боцитарно-сосудистого гемостаза, наблюдается при тромбоцитопениях и в
некоторых случаях — при тромбоцитопатиях.Подсчет количества тромбоцитов в крови дает возможность диагностиро¬
вать тромбоцитопению или тромбоцитоз. Морфологические особенности тром¬
боцитов изучают методом электронной микроскопии на ультратонких срезах.Адгезивную функцию тромбоцитов определяют в венозной крови, фильт¬
руемой через колонку стеклянных бус или колонку из стекловолокна. Количе¬
ство тромбоцитов в крови подсчитывают в фазовоконтрастном микроскопе до
и после фильтрации. В норме доля адгезивных форм составляет 23—44 %.Снижение адгезивности тромбоцитов наблюдается при тромбастении, вто¬
ричной тромбоцитопатии (при уремии, миеломной болезни, циррозе печени
и др.). Адгезивная функция кровяных пластинок повышается при тромбозах
сосудов.Агрегацию тромбоцитов исследуют в плазме, богатой тромбоцитами, фото¬
метрическим или спектрофотометрическим методом с графической записью аг-
регатограмм. К плазме добавляют агрегирующие агенты (коллаген, адреналин,995
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовТромбин, аденозицдифосфат (АДФ), серотонин, ристомицин и др.), интенсив¬
ность образования тромбоцитарных агрегатов регистрируют графически.Снижение агрегации тромбоцитов на ристомицин, характерное для бо¬
лезни Виллебранда, наблюдается при воздействии некоторых медикаментов
(курантила, ацетилсалициловой кислоты). При тромбозах сосудов и тромбо¬
эмболических заболеваниях агрегация тромбоцитов усиливается.Исследование свертывающей системы крови позволяет обнаружить нару¬
шения в плазменной системе коагуляции. Время свертывания цельной крови
по Ли — Уайту служит суммарным показателем взаимодействия всех факторов
свертывания, представляет собой ориентировочный тест и дает возможность
вьивить грубые дефекты коагуляции. В норме оно составляет 5 — 10 мин.Удлиняется время свертывания крови при гемофилии, лечении гепари¬
ном, глубоком дефиците любого фактора свертывания, кроме факторов УИ и
XIII, при накоплении в крови продуктов фибринолиза. Резко сокращается
время свертывания крови при гиперкоагуляции, тромбофилических состоя¬
ниях, в начальной фазе ДВС-синдрома.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является наи¬
более дифференцирующей коагуляционной пробой, в ходе которой обнаружи¬
ваются только плазменные дефекты внутреннего пути образования тромбопла-
стина. В норме оно составляет 45—75 с. Продлевается при значительном дефи¬
ците плазменных факторов (кроме VII и XIII), гемофилии, циррозе печени,
избытке антикоагулянтов, ДВС-сиддроме в фазе потребления факторов свер¬
тывания, Сокращение АЧТВ сврщетельствует об активации процесса свертыва¬
ния крови, повыщении активности плазменных факторов.Протромбиновый тест Квика характеризует процесс свертывания при за¬
пуске по внешнему пути, давая возможность оценить активность протромби¬
на и ускорителей его превращения — факторов протромбинового комплекса
(V, VII, X) и гепариноподобных веществ. Активность факторов протромбино¬
вого комплекса выражают в процентах, нормальные колебания соответствуют
15 - 21 с (80-100 %).Тромбиновый тест позволяет оценить конечный этап процесса свертывания
по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количе¬
ства тромбина. Тромбиновое время в норме соответствует 10—12 с (по методике
Сирмаи). Удлиняется тромбиновое время при повышении активности антитром-
бинов (главным образом, антитромбина ІЇІ), фибриногенопении, в случае появ¬
ления в плазме белковых комплексов, замедляющих полимеризацию фибрина,
что наиболее характерно для поздних стадий ДВС-синдрома.Используя перечисленные тесты (АЧТВ, протромбиновый и тромбино¬
вый), получаем ориентировочное представление о состоянии гемокоаіуляции
в целом и возможности проведения дифференциации нарушений во внутрен¬
нем и внешнем механизмах этого процесса с нарушениями конечного этапа
коагуляции — образования фибрина.Аутокоагуляционный тест отражает динамику образования и инактивации
тромбина, дает возможность выявить дефекты в плазменной системе коагуляции.
Добавление к плазме обследуемого равного объема гемолизат-кальциевой смеси996
Геморрагический синдромпроизводят в определенные промежутки Бремени. Максимум свертывающей ак¬
тивности в норме наблюдается на 10-й минуте инкубации, что соответствует 100 %.
Свертывающая активность смеси, обусловленная инактивацией тромбина, к 60-й
минуте инкубации в норме снижается в 1,8—2,2 раза.Тест используется для дифференциальной диагностики разных видов ге¬
мофилии, а также для контроля гепаринотерапии.Тест генерации тромбопластина по Биггс и Дуглас дает возможность оце¬
нить течение I фазы коагуляции крови, обнаружить дефекты в этой фазе,
диагностировать гемофилию.Количество фибриногена в плазме крови определяют либо с помощью
коагуляционных проб, либо методами высаливания. В норме содержание фиб¬
риногена в плазме составляет 2—4 г/л.Врожденная афибриногенемия наблюдается редко. Количество фибрино¬
гена в плазме уменьшается при остром ДВС-синдроме, фибринолитической
терапии. Гипофибриногенемия регистрируется при многих острых и затяж¬
ных воспалительных, иммунных и деструктивных процессах (пневмония, гло-
мерулонефрит, ревматоидный артрит, инфаркт миокарда).Определение уровня свободного гепарина в крови дает возможность су¬
дить об активности противосвертывающей системы. Содержание свободного
гепарина в норме (по Сирмаи) составляет 16—20 с.Исследование антитромбина III (плазменного кофактора гепарина) имеет
первостепенное значение для диагностики наследственных и приобретенных
тромбофилий, истощения антитромбина III при ДВС-синдро.ме, тромбоэмбо¬
лии. Норма — (Ю0±10) %. Снижение количества антитромбина III до 50—
60 % может сопровождаться развитием тромбоза сосудов.Продукты деградации фибриногена (ПДФ) образуются при активации
системы фибринолиза, наступающей при внутрисосудистом образовании фиб¬
рина. Определение ПДФ может служить диагностическим показателем тром¬
боза сосудов, который клинически трудно диагностируется.Исследование фибринолитической активности дает возможность оценить
выраженность фибринолитических процессов при различных патологических
состояниях. Острый фибринолиз наблюдается при травматическом шоке, об¬
ширных ожогах, эмболии околоплодными водами при родах, оперативных
вмешательствах на легких, поджелудочной и предстательной железе, органах,
ткани которых богаты протеолитическими ферментами.Важно также определить тип кровоточивости, ибо при различных геморра¬
гических диатезах проявления кровоточивости неодинаковы, а в ряде случаев
специфичны. По З.С. Баркагану вьщеляют пять типов кровоточивости:—	гематомный;—	петехиально-пятнистый (синячковый);—	смешанный (синячково-гематомный);—	васкулитно-пурпурный;—	ангиоматозный.При гематомном типе наблюдаются массивные глубокие, напряженные и
болезненные кровоизлияния в мышцы, суставы, подкожную жировую и за-997
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовбрюшинную клетчатку без петехиальных высыпаний. Пробы на длительность
кровотечения в норме. Изолированный гематомный тип кровоточивости ха¬
рактерен для гемофилий А и В.Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется появлением
мелких точечных или пятнистых безболезненных геморрагий на коже, не на¬
пряженных, не расслаивающих ткани. Часто наблюдаются кровотечения из
слизистых оболочек — носовые, маточные, десневые, желудочно-кишечные;
кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза, оболочки и вещество мозга.
Кровоизлияния легко возникают при незначительных травмах. Пробы на лом¬
кость сосудов (проба жлуга, щипка) положительны, время кровотечения в боль-
щинстве случаев увеличено.Петехиально-пятнистый тип кровоточивости наблюдается при тромбоци¬
топениях, тромбоцитопатиях, дисфибриногенемиях, умеренном дефиците фак¬
торов V, УП, X, п, хи.Смещанный (синячково-гематомный) тип кровоточивости сочетает при¬
знаки гематомного и петехиально-пятнистого, однако отличается от гематом-
ного типа редким и нетяжелым поражением суставов, преобладанием гематом
в подкожной жировой и забрюшинной клетчатке, брыжейке, внутренних орга¬
нах. От петехиальн о-пятнистого смешанный тип отличается обширностью
кровоподтеков, уплотнением кожи в местах геморрагий.Кровоточивость смешанного типа наблюдается при тяжелых формах бо¬
лезни В11ллебранда, дефиците факторов УП и ХП1, а также при ДВС-синдро-
ме, поражениях печени и гиповитаминозах, передозировке антикуагулянтов и
препаратов фибринолитического действия.Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характерен для заболеваний,
сопровождающихся воспалительными изменениями в микрососудах и пери-
васкулярной ткани. Наиболее часто это иммунные поражения сосудов (гемор¬
рагический микротромбоваскулит Шенляйна — Геноха, узловатая эритема и
др.) или инфекции (геморрагические лихорадки, вирусные и септические мик-
роваскулиты). Геморрагии появляются на фоне местных экссудативно-воспа¬
лительных изменений, поэтому элементы сыпи возвышаются над уровнем кожи,
уплотнены, часто окружены ободком пигментированной инфильтрации. В
стадии обратного развития элементы сыпи долго сохраняют пигментацию.
Часто одновременно наблюдаются другие имунные или аллергические прояв¬
ления: эритема, крапивница, отек Квинке, артралгии, ревматоидный синдром
и др.Ангиоматозный тип кровоточивости наблюдается при наличии анатомических
изменений сосудов наследственного (телеангиоэктазии при болезни Рандю —
Ослера) или приобретенного (цирроз печени) характера. При этом типе кровото¬
чивости возникают упорные, повторяющиеся кровотечения из дисплазирован-
ных сосудов, чаще определенной локализации (носовые при болезни Рандю —
Ослера, из вен пищевода при циррозе печени и др.). Кровоизлияний в кожу и
слизистые обо;ючки не наблюдается. При лабораторных исследованиях наруше¬
ний в тромбоцитарном и плазменном звене гемостаз не обнаруживают.998
Геморрагический синдромГемофилияГемофилия ~ наиболее часто встречающийся геморрагический диатез на¬
следственного генеза из фуппы коагулопатий, обусловленный дефицитом фак¬
тора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В) или XI (гемофилия С).Наиболее тяжелое клиническое течение присуще гемофилии А, несколь¬
ко легче протекают гемофилия В и С. Болеют преимущественно мужчины, у
женщин заболевание встречается крайне редко. Частота рождаемости боль¬
ных гемофилией детей по данным ВОЗ составляет в странах Западной Европы
1 на 10—20 тыс. мужского населения. Распространенность гемофилии А со¬
ставляет 80—85 %, гемофилии В — 15—20 % всех случаев.Гемофилия — классическое наследсгвенное заболевание, передающееся по
рецессивному типу, сцепленное с Х-хромосомой. Локализующийся в Х-хромосо-
ме ген гемофилии передается от больного всем его дочерям, а все сыновья боль¬
ного остаются здоровыми, так как получают свою единственную Х-хромосому от
матери. Дочери больного гемофилией не болеют благодаря корригирующему вли¬
янию нормальной Х-хромосомы, однако передают патологический ген своим
сыновьям. Дочери женщины — кондуктора гемофилии, получив патологическую
Х-хромосому, также становятся ко1щукторами гемофилии.Патогенез. Факторы VIII, IX, XI являются ключевыми в первой фазе свер¬
тывания крови — фазе образования тромбопластина. Содержание фактора VIII
в норме колеблется от 60 до 250 %, При уменьшении его количества до 25 %
появляется угроза развития кровоточивости в связи с удлинением I фазы ко¬
агуляции крови и, следовательно, увеличением времени свертывания крови.
Снижение концентрации фактора VIII до 1—3 % обуславливает выраженную
картину геморрагического синдрома. Продолжительность кровотечения (по
Дьюку) при гемофилии нормальна, а пробы жгута и щипка отрицательны, что
свидетельствует против участия пластиночного и сосудистого факторов в ге-
незе гемофилии.Клиническая картина. Клинические проявления гемофилии А и В суще¬
ственно не различаются и характеризуются периодически возникающей крово¬
точивостью с посттравматически ми кровотечениями и спонтанными кровоиз¬
лияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. Обычно первые симптомы
гемофилии появляются к концу первого года или на втором году жизни ребен¬
ка. Имеется определенная взаимосвязь степени тяжести гемофилии со време¬
нем возникновения первых клинических симптомов. Легкие формы проявля¬
ются в более позднем возрасте, иногда в 7—12 и даже в 20 лет. Тяжелые формы
уже в раннем детском возрасте дают развернутую клиническую картину с ост¬
рыми гемартрозами. Тяжесть клинических проявлений при гемофилии прямо
зависит от содержания фактора VIII или IX в крови. Характерной особеннос¬
тью геморрагического синдрома при гемофилии являются кровоизлияния в су¬
ставы — гемартрозы. Наиболее часто развиваются кровоизлияния в коленные,
локтевые, голеностопные суставы, реже — в плечевые, лучезапястные, тазобед¬
ренные. Очень редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и
стоп. Сустав, в который произошло кровоиалияние, увеличивается в объеме,999
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовдеформируется, становится резко болезненным при пальпации. Выраженная
болезненность приводит к ограничению активных и пассивных движений в
суставе. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Кровоизлия¬
ния в периартикулярные структуры, а также рассасывание внутрисуставных ге¬
матом сопровождается повышением температуры тела. Первые гемартрозы мо¬
гут проходить бесследно, однако они предрасполагают к повторным геморраги¬
ям в те же суставы. В этих случаях наблюдается неполное рассасывание гематом,
что вызывает хроническое воспаление синовиальной оболочки, прогрессивное
разрушение гиалиновых хрящей, формирование фиброзных и костных анкило¬
зов. Деформации и контрактуры в поврежденных суставах приводят к инвали-
дизации больных.Для гемофилии характерны также обширные мышечные и подкожные ге¬
матомы, которые могут достигать огромных размеров, содержать от 0,5 до 3 л и
более крови, распространяться по межмышечным и другим пространствам,
вызывать сдавление сосудов, органов. Такие гематомы очень болезненны, на¬
пряжены, вызывают развитие анемии, сопровождаются длительным повыше¬
нием температуры тела до 38—39 “С. Чрезвычайно опасно нагноение гематомы —
ее вскрытие может вызвать тяжелейшее кровотечение или осложниться сепси¬
сом. Опасно также возникновение гематом в области шеи, зева, глотки, вызы¬
вающих стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию. Серьезной
проблемой являются почечные кровотечения при гемофилии. Они могут воз¬
никать спонтанно и в связи с травмами, ушибами поясничной области, сопут¬
ствующим пиелонефритом, мочекаменной болезнью. Почечные кровотечения
склонны к рецидивированию, что может привести к развитию тяжелых измене¬
ний в почках, присоединению вторичной инфекции, амилоидозу почек и исхо¬
ду в хроническую почечную недостаточность. Желудочно-кишечные кровоте¬
чения при гемофилии редко бывают спонтанными, чаще возникают при нали¬
чии эрозий, язв на слизистых оболочках. Кровоизлияния в головной и спинной
мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда обусловлены травмами, ле¬
тальность при них достигает 50—70 %.Характерной особенностью гемофилии являются кровотечения при трав¬
мах и операциях. Опасны даже такие операции, как тонзиллэктомия и экст¬
ракция зубов. Они всегда должны проводиться под достаточной защитой ан-
тигемофилическими препаратами.Течение гемофилии цикличное: периоды обострения геморрагического
синдрома сменяются периодами относительного благополучия, С возрастом у
некоторых больных обострения заболевания становятся более редкими.Диагностика. Гематомный тип кровоточивости, особенно развитие гемар¬
трозов, массивных межмышечных гематом и упорных кровотечений после травм
и операций должны навести на мысль о гемофилии. Фактом, подтверждаю¬
щим предположение о гемофилии, является наличие заболевания у родствен-
ников-мужчин (деда по материнской линии). Важное значение для ориенти¬
ровочной диагностики гемофилии имеет выявление гипокоагуляции при ис¬
следовании времени свертывания крови (увеличение его может достигать1000
Геморрагический синдром40—60 мин при норме 5—10 мин), активированного тромбопластинового вре¬
мени и в аутокоагуляционном тесте.Убедительным подтверждением диагноза гемофилии служат изменения,
выявляемые в тесте генерации тромбопластина по Биггс и Дугласу, а также в
аутокоагуляционном тесте. Окончательно диагноз устанавливается после ко¬
личественного определения дефицитного фактора.Дифференциальная диагностика при гемофилии проводится с болезнью
Виллебранда, которая представляет собой заболевание с аутосомно-доминан-
тным типом наследования и характеризуется наличием дефицита кофактора
антигемофильного глобулина А (фактора VIII). При болезни Виллебранда
преобладают петехиальные или петехиально-гематомные геморрагии, отсут¬
ствуют гемартрозы, значительно увеличивается время кровотечения и нару¬
шается адгезивность тромбоцитов. Важным дифференциально-диагностичес-
ким признаком болезни Виллебранда является снижение ристоцетин-агрега¬
ции тромбоцитов при нормальной их агрегации под влиянием других
агрегирующих агентов. При гемофилии не наблюдается увеличения времени
кровотечения и нарушений функциональных свойств тромбоцитов.Лечение, Основным методом лечения гемофилии является трансфузион-
ная заместительная терапия препаратами крови, содержащими дефицитные
факторы, антигемофильной плазмой, криопреципитатом, концентратами фак¬
тора VIII. Фактор VIII лабилен и не сохраняется в консервированной крови,
нативной и сухой плазме. Эффективны прямые гемотрансфузии от донора
больному, однако к ним прибегают лишь в случае отсутствия возможности
получить другие антигемофильные препараты.Ввиду короткого периода полувыведения фактора VIII из крови реципиен¬
та трансфузии антигемофильной плазмы и криопреципитата должны повто¬
ряться не реже 3 раз в сутки. В разовых дозах по 10—15 мл/кг и суточных по
30—50 мл/кг антигемофильная плазма позволяет надолго поддержать 10—15 %
уровень фактора У1П. Дозы криопреципитата выражаются в единицах активно¬
сти фактора VIII и составляют 20—30 ед/кг в сутки.Все антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно без смеши¬
вания с другими инфузионными растворами. Капельное введение препаратов
не повышает уровень фактора VIII в плазме.При массивных межмышечных гематомах и кровоизлияниях в мягкие тка¬
ни необходима более интенсивная терапия антигемофильными препаратами,
чем при гемартрозах. Наружные кровотечения (носовые, из ран на слизистой
оболочке рта, после экстракции зуба) купируют как трансфузионной терапией
антигемофильными препаратами, так и применением местно кровеостанавли-
вающих средств (раствора тромбина, тромбопластина, холодного раствора е-
аминокапроновой кислоты). При острых гемартрозах показаны иммобилизация
конечности, холод на сустав, пункция сустава с аспирацией излившейся крови,
внутрисуставное введение гидрокортизона, лучевая терапия в периоде рассасы¬
вания. Важную роль ифает лечебная физкультура, позволяющая восстановить
функцию сустава и предотвратить развитие атрофии мышц.1001
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовХирургические вмешательства (синовэктомия, редрессация, дистракция
костей) производятся при анкилозах и тяжелых остеоартрозах.Прогноз. При современной комплексной терапии гемофилии прогноз бла¬
гоприятный. Для больных важен правильный выбор профессии и места рабо¬
ты. Повторные кровоизлияния в суставы с развитием анкилозов могут стать
причиной инвалидизации больных.Профилактика гемофилии в настоящее время основывается на медико-гене¬
тическом консультировании с выявлением гетерозиготных носителей и установ¬
лением степени риска рождения больного ребенка. В профилактике геморрагий
и гемартрозов при гемофилии важное значение имеет сведение к минимуму опас¬
ности травм, порезов. Необходима заместительная трансфузионная подготовка
перед экстракцией зубов, оперативными вмешательствами. Возможно более ран¬
нее введение препаратов фактора VIII при ушибах и других травмах.Болезнь ВиллебрандаБолезнь Виллебранда — это геморрагический диатез из группы коагуло¬
патий с аутосомно-доминантным типом наследования.Частота болезни Виллебранда составляет около 2 на 100 тыс. населения —
второе место по частоте после гемофилии. Несколько чаще болеют женщины.Этиология и патогенез. В основе болезни Виллебранда лежит нарушение
синтеза основного кофактора фактора VIII, названного фактором Виллебран¬
да, или ристоцетин-кофактором.Фактор VIII циркулирует в крови в виде протеинового комплекса, состояще¬
го из однотипных субъединиц, в каждой из них содержатся части с коагулянтной
активностью (У1Пк), активностью фактора Виллебранда С^Ш.ФВ), основной
антиген комплекса (У1П.АГ), антиген коа1улянтной части комплекса (УИТ.ЛГ),
углеводная и белковая части. Фактор Виллебранда регулирует синтез коагулянт¬
ной части фактора VIII, а также контролирует адгезивн}то функцию тромбоци¬
тов. Содержится фактор Виллебранда не только в факторе VIII, но и в гранулах
тромбоцитов, и в эндотелии сосудов, где он синтезируется. При уменьшении
содержания фактора Виллебранда снижаются коагулянтная активность фактора
VIII, что является причиной нарушения свертывания крови, и адгезивность тром¬
боцитов. Снижается также ристоцетин-агрегация тромбоцитов при нормальной
агрегации на тромбин, АДФ и другие афегирующие агенты.Таким образом, кровоточивость при болезни Виллебранда обусловлена на¬
рушениями в коагуляционной и тромбоцитарно-сосудистой фазе гемостаза.Болезнь Виллебранда может быть приобретенной, если ее начало прихо¬
дится на старший возраст и отсутствуют анамнестические указания на семей¬
но-наследственный характер. Патогенез ее в этом случае связан с аутоиммун¬
ными нарушениями, главным образом с синтезом ант^ггел к фактору Вилле¬
бранда или появлением циркулирующего ингибитора фактора VIII,
нейтрализующего активность фактора Виллебранда. Синдром приобретенной
болезни Виллебранда описан при системной красной волчанке, гипернефро¬
ме, лимфопролиферативных заболеваниях.1002
Геморрагический синдромКлиническая картина. Геморрагический синдром обнаруживается у детей ран¬
него возраста. Выраженность кровоточивости бывает различной. Наблюдаются
формы, проявляющиеся петехиально-пятнистыми геморрагиями на коже, носо¬
выми кровотечениями, кровотечениями при травмах, порезах, и протекающие
сравнительно легко. У части больных кровоточивость резко выражена, наблюда¬
ются частые, повторяющиеся маточные, желудочно-кищечные, носовые крово¬
течения, гематурия, образуются массивные гематомы в мягких тканях и во внут¬
ренних органах. Обильные кровотечения возникают при тонзиллэктомии, экст¬
ракции зубов, аппендэктомии и других опертивных вмешательствах.Диагностика. Болезнь Виллебранда диагностируется на основании кли¬
нической картины (смешанный микроциркуляторно-гематомный тип крово¬
точивости), данных семейно-наследственного анамнеза, изменений лабора¬
торных показателей. Для болезни Виллебранда характерно увеличение време¬
ни кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов, а также их агрегации
при воздействии ристоцетина. Наиболее информативно количественное оп¬
ределение фактора Виллебранда.Дифференциальная диагностика. При болезни Виллебранда дифференци¬
альная диагностика проводится с гемофилией. Важными отличительными
признаками, характерными для гемофилии, являются наличие гемартрозов,
нормальные показатели времени кровотечения и отсутствие нарушений фун¬
кциональных свойств тромбоцитов, в то время как при болезни Виллебранда
наблюдается микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости, резко уве¬
личено время кровотеченш, снижена адгезивность тромбоцитов и резко сни¬
жена ристоцетин-агрегация кровяных пластинок.Дифференциальный диагноз болезни Виллебранда и болезни Верльгофа
не вызывает трудностей. Отсутствие тромбоцитопении и нормальная ретрак¬
ция кровяного сгустка позволяют отвергнуть диагноз болезни Верльгофа.Лечение. Принципы лечения болезни Виллебранда тате же, как и гемо¬
филии А. Основным методом лечения геморрагического синдрома при болез¬
ни Виллебранда является заместительная трансфузионная терапия препарата¬
ми, содержащими фактор VIH, — антигемофильной плазмой, криопреципи¬
татом, очищенными концентратами фактора УТП.Прогноз при этом заболевании благоприятный в случае проведения свое¬
временной адекватной терапии. Больные нетрудоспособны в период обостре¬
ния геморрагического синдрома.Другие наследственные коагулопатии (дефицит фактора VII, XII, X, V,
фибриногена и протромбина) встречаются значительно реже, наследуются в
большинстве случаев по аутосомно-рецессивному типу, характеризуются не¬
значительно или умеренно выраженной кровоточивостью. Диагностируются с
помощью коагулологических тестов.ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИПриобретенные коагулопатии развиваются при различных патологичес¬
ких состояниях как осложнения течения основного заболевания либо приме¬
нявшейся терапии.1003
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовИзолированные приобретенные формы дефицита отдельных факторов
плазменной коагуляции встречаются крайне редко. Исключение составляют
те нарушения коагуляции, при которых синтезируются антитела к факторам
свертывания, ингибирующие их действие. Нарушения в свертывающей систе¬
ме крови при приобретенных коагулопатиях бывают комплексными, со слож¬
ным патогенезом и развитием дефицита нескольких факторов коагуляции, а
также с дефектами тромбоцитар но-сосудистого звена гемостаза.Среди приобретенных коагулопатий наиболее распространены дефицит
К-витаминзависимых факторов свертывания и ДВС-синдром,Дефицит К-витаминзависимых
факторов коагуляцииСиндром дефицита К-витаминзависимых факторов свертывания крови
возникает при нарушении синтеза в гепатоцитах и снижении содержания в
плазме VII, X, II и IX факторов. Причинами такого нарушения можгут быть
К-гииовитаминоз при энтеропатиях и кишечном дисбактериозе, недостаточ¬
ное всасывание витамина К в кишечнике при механической желтухе, пораже¬
ние паренхимы печени (паренхиматозные гепатиты, цирроз, острая дистро¬
фия печени), лечение непрямыми антикоагулянтами (кумаринами).Из всех факторов К-витаминзависимого ряда наиболее тяжелую кровото¬
чивость вызывает дефицит фактора IX, менее выраженную — дефицит факто¬
ра VII, незначительную — дефицит факторов X и II.В случае развития у больных механической желтухи геморрагические про¬
явления возникают через 7—10 сут после начала заболевания и характеризу¬
ются пятнисто-петехиальной сыпью, носовыми, десневыми и желудочно-ки¬
шечными кровотечениями, кровоизлияниями в участках инъекций и расчё¬
сов. Возможны кровоизлияния в стенку кишечника, в брюшину, забрюшинную
клетчатку, под оболочки и в вещество мозга. Поскольку механическая желтуха
ведет к прогрессирующему поражению паренхимы печени, дефицит К-вита¬
минзависимых факторов нарастает в связи с уменьшением их синтеза в гепа¬
тоцитах, что усугубляет динамику геморрагического синдрома. Этот же меха¬
низм развития дефицита К-витаминзависимых факторов коагуляции является
ведущим при паренхиматозных поражениях печени другого генеза (острая
дистрофия печени, паренхиматозные гепатиты, цирроз печени в терминаль¬
ной стадии).Геморрагический синдром, обусловленный антикоагулянтами непрямого
действия, развивается в случае передозировки препаратов, назначения их без
соответствующих показаний и контроля, случайных или умышленных отрав¬
лениях.Клинические проявления характеризуются кровоизлияниями в зонах инъ¬
екций, микро-, а затем макрогематурией, носовыми, маточными, профузны-
ми желудочно-кишечными кровотечениями, кровоподтеками и гематомами
различной локализации. Особую опасность представляют кровоизлияния в1004
Геморрагический синдромстенку кишки, широкую маточную связку, забрюшинную клетчатку. Они ими¬
тируют симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной по¬
лости, могут осложниться некрозами, вызвать парез кишечника, кишечную
непроходимость. Реже возникают кровоизлияния в головной мозг и во внут¬
ренние органы.Диагностика дефицита К-витаминзависимых факторов основывается на
данных анамнеза и клинического обследования больных, выявлении заболе¬
ваний и состояний, которые могут обусловить такой дефицит.Лабораторная диагностика базируется на данных продленного протром¬
бинового теста Квика (снижение протромбинового индекса), определении
увеличения парциального тромбопластинового времени свертывания и сни¬
жении коагуляционной активности в аугокоагуляционном тесте при нормаль¬
ном тромбиновом времени. При контроле терапии антикоагулянтами непря¬
мого действия необходимо пользоваться не только протромбиновым тестом
Квика, выявляющим дефицит УП, X и II факторов, но и аутокоагуляционным
тестом, способным обнаружить снижение активности фактора IX.Лечение. Основным методом лечения дефицита К-витаминзависимых фак¬
торов является внутривенное введение викасола в достаточно высоких дозах—	по 20—30 мг/сут. При механической желтухе показано хирургическое вос¬
становление желчеотделения, при передозировке антикоагулянтами непрямо¬
го действия — немедленная их отмена, при паренхиматозных поражениях пе¬
чени — лечение основного заболевания.При тяжелых, угрожающих жизни геморрагиях необходимо проводить за¬
местительную трансфузионную терапию свежезамороженной плазмой в высо¬
ких дозах — по 20—30 мл/кг в сутки струйно. Назначается также соматотро-
пный гормон, который улучшает синтез факторов VII, II, X, IX.Профилактика. С целью профилактики геморрагического синдрома, выз¬
ванного дефицитом К-витаминзависимых факторов, необходимо тщательно
контролировать состояние плазменной коагуляции при заболеваниях, способ¬
ных вызвать нарушение баланса этих факторов в организме, а также при лече¬
нии больных антикоагулянтами непрямого действия.ДВС-синдромДВС-синдром представляет собой неспецифический общепатологический
процесс, обусловленный поступлением в кровоток активаторов коагуляции
крови и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, развитием внутри-
сосудистой коагуляции с появлением в кровотоке множества микросгустков и
агрегатов клеток, блокадой микроциркуляции в органах, развитием тромбозов
и геморрагии, гипоксии, ацидоза, дистрофических изменений.Интенсивное свертывание крови в сосудах приводит к снижению содержа¬
ния факторов коагуляции в результате их потребления, возникновению тром¬
боцитопении, активации фибринолиза и развитию тяжелых геморрагий.По данным различных авторов (М.С. Мачабели, А.И. Грицюк, В.П. Ба-
луда, З.С. Баркаган, Д.М. Зубаиров), ДВС-синдром развивается в 20—65 %1005
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовслучаев всех острых состояний и характеризуется чрезвычайно высокой ле¬
тальностью.Этиология и патогенез. ДВС-синдром возникает при самых разнообраз¬
ных заболеваниях. Чаще всего с развитием диссеминированного внутрисосу-
дистого свертывания крови осложняются такие патологические процессы:—	инфекции и септические состояния (бактериемия, септицемия) при
медицинских абортах, родах, длительной катетеризации сосудов;—	травматические повреждения тканей и сосудов (операции на паренхи¬
матозных органах, протезирование сосудов, применение АИК);—	все виды шока: травматический, геморрагический, кардиогенный, сеп¬
тический, анафилактический;—	акушерская патология: предлежание и преждевременная отслойка пла¬
центы, эмболия околоплодными водами, ручное отделение плаценты, инте}1-
сивный массаж матки, кесарево сечение;—	опухоли, особенно некоторые гемобластозы (миеломная болезнь, бо¬
лезнь Вальденстрема, эритремия, осфая промиелоцитарная лейкемия), рак
легкого, поджелудочной и предстательной желез, гипернефрома;—	термические и химические ожоги, особенно осложненные гемолизом;—	острый внутрисосудистый гемолиз;—	иммунные и иммунокомплексные болезни (системная красная волчан¬
ка, геморрагический васкулит Шенляйна — Геноха, гломерулонефриты);—	массивные трансфузии крови, введение препаратов, повышающих тром¬
богенный потенциал крови;—	лечение препаратами, повышающими свертываемость крови и агрега¬
цию тромбоцитов (а-адреностимуляторы, е-аминокапроновая кислота, проге-
стины и др.);—	отравление ядами некоторых видов змей.В клинике внутренних болезней наиболее частыми причинами развития
ДВС-синдрома являются генерализованные инфекции и септицемия.В патологии ДВС-синдрома ведущ>то роль играет появление в кровотоке
тромбина, вызывающего превращение фибриногена в фибрин, необратимую
агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Активация процесса внутрисосудистого
свертывания крови начинается с появления тканевого тромбопластина (факто¬
ра III), высвобождающегося в результате распада поврежденных клеток (трав¬
мы, ожоги, операции, деструкции бактериального происхождения). Тканевый
тромбопластин в комплексе с фактором VII активирует фактор X непосред¬
ственно и через фактор IX (по внутреннему и внешнему механизму).Активируюц^ее воздействие на гемостаз оказывают также экзогенные фак¬
торы: бактерии, вирусы, трансфузионные и лекарственные препараты, около¬
плодные воды. Большое значение в развертывании реакций внутрисосудистой
коа1уляции имеют системное поражение и неполноценность сосудистого эн¬
дотелия. Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбо¬
цитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков приводят к
острому нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах, разви¬
тию дистрофических изменений, выраженной гипокоагуляции (коагулопатии1006
Геморрагический синдромпотребления) вплоть до полной несвертываемосги крови с истощением про-
тивосвертывающих механизмов (дефицитом антитромбина III и С-реакгивно-
го протеина), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой
систем, резким повыщением антиплазминовой активности.Глубокие циркуляторные нарушения способствуют развитию гипоксии
тканей, ацидоза, вторичной тяжелой эндогенной интоксикации продуктами
протеолиза и деструкции тканей.Обязательным компонентом ДВС-синдрома является агрегация тромбоцитов.
В микросгустки включается огромное количество кровяных пластинок и возника¬
ет тромбоцитопения потребления, обуславливающая наряду с нарущениями коагу¬
ляционного звена развитие в датьнейщем геморрагических процессов.Эритроциты при ДВС-синдроме подвергаются макро- и микротравмати-
зации, в связи с чем развивается симптомокомплекс внутрисосудистого гемо¬
лиза, который, в свою очередь, активирует свертывание крови в результате
высвобождения при распаде эритроцитов больших количеств АДФ и других
агентов, стимулирующих агрегацию тромбоцитов.Таким образом, активация системы плазменной коагуляции и множествен¬
ное тромбообразование в сосудах, развитие коагулопатии потребления, тром¬
боцитопении, повышение фибринолитической активности крови приводят к
развитию геморрагического синдрома.Патологическая анатомия. При ДВС-синдроме на аугопсии обнаружива¬
ются множественные 1ромбозы сосудов, окклюзия, некрозы, инфаркты и ге¬
моррагии в органах. Тромбы преимущественно тромбоцитарные, но выявляет¬
ся также значительное количество эритроцитарных, лейкоцитарных, фибрино¬
вых, гиалиновых. Основным компонентом тромбов является фибрин.Классификация. З.С. Баркаган (1988) выделяет четыре стадии течения ДВС-
синдрома:—	I стадия ~ стадия гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов;—	II стадия — переходная с нарастающей коагуляцией и тромбоцитопе¬
нией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах;—	III стадия — глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертыва-
емости крови);—	IV стадия — фаза исходов и осложнений.Данная классификация, по мнению самого автора, схематична и приме¬
нима лишь к острым формам ДВС-синдрома. Хронические формы ДВС-син¬
дрома могут протекать с гипокоагуляцией или гиперкоагуляцией, рецвдива-
ми, некоторым затиханием процесса и возможностью внезапного перехода в
тяжелые острые формы ДВС-синдрома.М.С. Мачабели (1984) также выделяет четыре стадии ДВС-синдрома,
называя его тромбогеморрагическим синдромом. П.И. Кузник и соавторы
(1983) разграничивают шесть стадий ДВС-синдрома, отождествляя его с ги-
пергипокоагуляционным синдромом, при этом первые четыре стадии относят
к гиперкоагуляционным, а две последующих — к гипокоагуляционным.Клиническая картина. Клинику ДВС-синдрома формируют симптомы ос¬
новного заболевания, обусловившего развитие диссеминированного внутрисо-1007
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовсудистого свертывания крови, и признаки нарушена гемостаза: тромбозы со¬
судов, микроциркуляторные дефекты, дистрофические изменения и дисфунк¬
ции наиболее пострадавших органов {шок органов), геморрагии, анемии.Выраженность симптомов нарушения гемостаза зависит от стадии ДВС-
синдрома и тяжести его течения. ДВС-синдром может проявляться в острой,
подострой и хронической форме.Острая форма чаще возникает при травматическом, геморрагическом, кар-
диогенном, анафилактическом шоке, обширных оперативных вмешательствах,
остром внутрисосудистом гемолизе, массивных трансфузиях консервированной
крови, обширных ожогах, в акушерской практике. При остром течении ДВС-
синдрома развивается гемокоагуляционный шок с катастрофическим снижени¬
ем артериального и центрального венозного давления, нарушениями микро-
циркуляции в органах с развитием их острой недостаточности (легочной, легоч¬
но-сердечной, острой почечной), сочетающейся с тромбозами сосудов и
инфарктами легких, почек, селезенки, печени, мозга, миокарда.Наиболее часто страдают легкие, в сосуды которых из венозной сети зано¬
сится большое количество микросгустков фибрина и афегатов клеток, что при¬
водит к развитию острой легочно-циркуляторной недостаточности, проявляю¬
щейся одышкой, цианозом, отеком, появлением инфарктов. Острая почечная
недостаточность, обусловленная ДВС-синдромом, проявляется снижением диу¬
реза вплоть до анурии, нарастанием уровня креатинина, мочевины, нарушением
водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.Поражение надпочечников и гипофиза дает типичную картину надпо¬
чечниковой недостаточности и несахарного мочеизнурения. Реже возникают
поражения печени с развитием паренхиматозной желтухи желудка и кишеч¬
ника, геморрагиями в слизистые оболочки, образованием эрозий и язв, кро¬
вотечениями.Под острое и хроническое течение ДВС-синдрома наблюдается при злока¬
чественных новообразованиях, лейкемиях, аутоиммунных и коллагеновых за¬
болеваниях, экстракорпоральном кровообращении, реакции отторжения пе¬
ресаженных органов. Проявлением локального ДВС-синдрома следует счи¬
тать тромбоз ветвей легочной артерии, инфаркт миокарда.Хроническое течение ДВС-синдрома присуще ревматизму, атеросклеро¬
зу, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, тяжелым пора¬
жениям паренхимы печени, неспецифическим заболеваниям легких, патоло¬
гиям почек, осложняющимся почечной недостаточностью. При этом процесс
протекает скрыто, не проявляется клинически, но способствует прогрессиро¬
ванию поражения органов и систем.Диагностика. В диагностике ДВС-синдрома важное значение имеют тща¬
тельный врачебный контроль и оценка течения основного заболевания, кото¬
рые должны ориентировать врача на уфозу возможного развития внутрисосу¬
дистого свертывания крови. Если в клинической картине заболевания наблю¬
даются геморрагии и тромбозы, можно предположить появление ДВС-синдрома.
Однако определить геморрагические проявления несложно, в то время как1008
Геморрагический синдромтромботические осложнения выявляются труднее, а иногда при жизни боль¬
ного не диагностируются.В стадии гиперкоагуляции отмечается сокращение времени свертывания
крови, уменьшение протромбинового и тромбинового времени, положитель¬
ные этаноловый и протаминсульфатный тесты, в сыворотке с применением
яда эфы, выявляется заблокированный фибриноген, определяется некоторое
снижение количества тромбоцитов в крови. В высокоспециализированных
коагулологических лабораториях можно в дополнение к указанным исследо¬
ваниям определить активированное парциальное тромбопластиновое время
(АПТВ), ПДФ экспресс-методами, степень фрагментации эритроцитов в маз¬
ке, уровень антитромбина П1, чувствительность плазмы больного к гепарину,
резерв фибринолизина и его активаторов.Повышение адгезивности и агрегации тромбоцитов, увеличение содержа¬
ния фактора IV тромбоцитов в плазме больных также свидетельствует о ги-
перкоагуляции.Переходная стадия ДВС-синдрома характеризуется разнонаправленными
показаниями в общих коагуляционных тестах при уменьшении количества
тромбоцитов и содержания фибриногена, снижении уровня протромбина,
антитромбина III.В третьей стадии наблюдаются усугубление коагулопатии потребления,
нарастание тромбоцитопении, фибриногенопении, значительное продление
времени свертывания крови, снижение толерантности плазмы к гепарину,
увеличение тромбинового времени, повышение содержания фибринмономер-
ных комплексов и ПДФ.Наиболее оптимальные и доступные тесты для верификации ДВС-синд¬
рома установлены В.Г. Лычевым (1998) на основании обследования большо¬
го количества больных и применения специальных математических методов
обработки данных. ДВС-синдром может быть диагностирован при наличии
соответствующей клинической ситуации только по двум признакам:—	увеличение содержания ПДФ в плазме;—	наличие тромбоцитопении.Надежность распознавания возрастает, если к этим признакам добавля¬
ются еще положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый и прота¬
минсульфатный).Надежными признаками для установления диагноза ДВС-синдрома явля¬
ются также:—	повышение уровня ПДФ + повышение уровня фактора IV тромбоцитов
+ положительные паракоагуляцио11Ные тесты;—	повышение уровня ПДФ + повышение уровня тромбоцитарного фак¬
тора IV + снижение уровня фибриногена и антитромбина III.Лечение ДВС-синдрома представляет некоторые трудности и не всегда дает
положительные результаты. Летальность при острых формах достигает 30—60 %.
Для успешной терапии ДВС-синдрома важно интенсивно и настойчиво лечить те
заболевания, которые могут ос;южниться диссеминированной внутрисосудистой1009
Раздел 3- Болезни крови и кроветворных органовкоагуляцией и как можно раньше диагностировать ДВС-си1щром. Своевремен¬
ное вьювление и лечение нарушений гемостаза является залогом успеха.Основные препараты, использующиеся в терапии ДВС-синдрома, — ан¬
тикоагулянты. Они показаны в ги пер коагуляционной и переходной стадиях
процесса. Гепарин вводят внутривенно в количестве 10 ООО ЕД (первая доза),
затем — подкожно по 5000 ЕД каждые 4 ч. Показателями эффективности
служат увеличение времени свертывания в аутокоагуляционном тесте на 10-й
минуте инкубации в 2 раза и переход положительных паракоагуляционных
тестов в отрицательные.В стадии гипокоагуляции и кровотечений гепарин используется в низких
дозах для прикрытия трансфузионной терапии. При массивных кровотечени¬
ях и полной несвертываемости крови гепарин противопоказан. В фазе глубо¬
кой гипокоагуляции, кровотечений и тромбоцитопении показано введение
ингибиторов протеаз в высоких дозах (контрикал по 50 000—100 ООО ЕД
внутривенно капельно).Трансфузионная терапия обеспечивает коррекцию нарушений гемостаза
путем введения компонентов системы свертывания, антисвертывающих фак¬
торов, клеток крови, а также восстановление объема плазмы в циркуляции и
центрального венозного давления.В лечении ДВС-синдрома используются трансфузии свежезамороженной
плазмы, свежей (суточного срока хранения) эритроцитарной массы. В стадии
гиперкоагуляции возможно вн>пгривенное введение реополиглюкина в объеме
400 мл в сутки.Не показано при ДВС-синдроме применение фибриногена. В большин¬
стве случаев противопоказано введение ингибиторов фибринолиза (растворов
е-аминокапроновой кислоты) и активаторов фибринолитической системы (уро-
киназы, стрептокиназы).Лечение ДВС-синдрома проводится под систематическим строгим и тща¬
тельным контролем показателей гемокоагуляции в отделениях интенсивной
терапии и реанимации.Прогноз при ДВС-синдроме зависит от течения основного заболевания и
эффективности терапевтических мероприятий.Профилактика развития ДВС-синдрома состоит в устранении причин, вы¬
зывающих внутрисосудистую коагуляцию крови, и правильном лечении основ¬
ного заболевания.ТРОМБОЦИТОПЕНИИ И ТРОМБОЦИТОПАТИИТромбоцитопении — ряд заболеваний и синдромов, при которых в пато¬
генезе повышенной кровоточивости основная роль принадлежит уменьше¬
нию количества тромбоцитов в крови (ниже 150хШУл).В группу тромбоцитопенических геморрагических диатезов входят само¬
стоятельная нозологическая форма — идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (болезнь Верльгофа) и симптоматические тромбоцитопении. Причи¬
нами симптоматических тромбоцитопений Moryi’ выступать:1010
Геморрагический синдром—	гипо- и аплазия костного мозга;—	замещение костного мозга опухолевой тканью при гемобластозах;—	угнетение тромбодитопоэза при химических воздействиях, вирусных
заболеваниях;—	потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме;—	механическая травма тромбоцитов при сплсномегалиях;—	соматическая мутация при болезни Маркьяфавы — Микеле;—	неэффективный тромбоцитопоэз при В,2-фолиеводефицитной анемии.Тромбоцитопатии — группа геморрагических диатезов с характерныминаследственными или приобретенными нарущениями основных гемостати-
ческих функций тромбоцитов — адгезивности и агрегации. При этом количе¬
ство тромбоцитов в крови остается в норме.Среди тромбоцитопатий наиболее распространено такое наследственное
заболевание, как тромбастении Гланцмана, при которой нарущена преимуще¬
ственно агрегационная функция тромбоцитов.ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА(болезнь Верльгофа)Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — геморрагичес¬
кое заболевание, характеризующееся резким сокращением срока жизни тром¬
боцитов и уменьшением их количества в крови. Частота заболевания состав¬
ляет 12 на 100 тыс. населения, чаще болеют женщины. Заболевание встреча¬
ется во всех возрастных группах.Этиология и патогенез. Причина развития ИТП окончательно не установле¬
на. Многочисленные исследования свидетельствуют о роли инфекционного фак¬
тора, предшествующего развитию ИТП, причем чаще это бывают вирусные ин¬
фекции, реже — бактериальные. По всей вероятгюсти, определенную роль в раз¬
витии ИТП играют медикаментозные препараты. Имеются данные о
возникновении ИТП после вакцинации. Существует предположение о конститу-
циональной предрасположенности к тромбоцитопении, подтвержденное выявле-
нием у больных с ИТП функционштьной неполноценности тромбоци1Х)в.Общепринятой считается точка зрения, что тромбоцитопения при ИТП —
результат повышенной деструкции тромбоцитов, обусловленной воздействием
антител. Исследование костномозгового кроветворения при ИТП показало,
что количество мегакариоцитов у больных не уменьшено, как считали ранее,
а даже увеличено, иногда в 2—2,5 раза, однако большинство мегакариоцитов
не отшнуровывают тромбоциты. Иммунологические исследования дали воз¬
можность выявить в крови больных антитромбоцитарный фактор, относящийся
к иммуноглобулинам класса С, повреждающий мембрану тромбоцитов часто
уже в момент отшнуровывания их в костном мозге. Эти данные подтверждают
иммунный генез болезни Верльгофа.Л.И. Идельсон (1979) выделяет две нозологические формы ИТП — ауто¬
иммунную и гетероиммунную. При аутоиммунной форме вырабатываются
антитела к собственному неизмененному антигену тромбоцитов, при гетеро-1011
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовиммунной — к комплексному антигену, который формируется под влиянием
на тромбоцит вирусов, медикаментов или других чужеродных агентов.Аутоиммунные формы имеют, как правило, хроническое течение. При
гетероиммунных формах заболевание протекает остро и может закончиться
выздоровлением при устранении патологического воздействия на тромбоциты
и прекращении иммунного конфликта.Немаловажную роль в развитии ИТП играет селезенка. Она является ос¬
новным местом образования антитромбоцитарных антител и именно в ней
происходит разрушение основной массы тромбоцитов, обусловленное имму¬
нопатологическим процессом. Часть тромбоцитов разрушается антителами в
костном мозге уже в момент их отщнуровки от мегакариоцита, в связи с чем
мегакариоциты при морфологическом исследовании оказываются “не деятель¬
ными” — рядом с ними не обнаруживают тромбоцитов.В патогенезе кровоточивости при ИТП основное значение имеет тромбо¬
цитопения. Количество тромбоцитов может уменьшаться ниже критического
числа Франка (ЗОхЮ’/л), что составляет угрозу развития смертельно опасных
геморрагий. Кроме того, тромбоцитопения приводит к нарушению трофики
эндотелия сосудов, повышению их проницаемости, ломкости и, таким обра¬
зом, усугубляет геморрагические проявления. При ИТП снижается уровень се¬
ротонина в плазме крови, который обладает сосудосуживающим действием и
стимулирует агрегацию тромбоцитов. Установлено также, что у больных с ИТП
нарушаются процессы свертывания крови — развивается гипокоагуляция в I
фазе, уменьшается ретракция кровяного сгустка и возрастает фибринолиз.Таким образом, при ИТП повышенная кровоточивость обусловлена тром¬
боцитопенией, нарушениями сосудистой проницаемости и процессов сверты¬
вания крови.Тромбоцитопеническая пурпура может протекать остро или хронически,
хотя первые клинические проявления заболевания и при той, и при другой
форме могут быть одинаковыми, что не позволяет определить его дальнейшее
течение.Клиническая картина. Заболевание в большинстве случаев начинается ос¬
тро и приобретает затяжной либо рецидивирующий характер. У части боль¬
ных начало болезни бывает постепенным с медленным прогрессированием.Ведущим синдромом ИТП является геморрагический с петехиально-пят-
нистым типом кровоточивости. Петехиальные кровоизлияния обнаруживают¬
ся чаще на коже нижних конечностей, особенно на голенях. Пятнистые ге¬
моррагии появляются на конечностях и туловище спонтанно или после не¬
больших травм, давления, главным образом по передней поверхности, имеют
различную величину и форму и по мере развития изменяют цвет от багрово¬
синюшного до бурого и желтовато-зеленоватого. Количество геморрагий ва¬
рьирует от единичных до множественных высыпаний. Кровоизлияния в виде
везикул и булл нередко образуются на слизистой оболочке ротовой полости,
языка, часто наблюдаются кровоточивость десен, носовые, маточные, желу¬
дочно-кишечные, почечные кровотечения. Реже возникает кровохарканье.1012
Геморрагический синдромНаиболее типичны для ИТП носовые кровотечения. Обычно они упорные,
обильные, ведут к анемизадии. У девушек и женщин в клинической картине
нередко преобладают маточные кровотечения, иногда приобретающие профуз-
ный характер. При глубокой тромбоцитопении появляются кровоизлияния в
местах инъекций. Прогностически неблагоприятны кровоизлияния на лице, в
конъюнктиву и сетчатку глаза. Они свидетельствуют о возможности кровоизли¬
яния в мозг. Тонзиллэктомия и экстракция зубов могут осложниться профуз-
ным кровотечением, продолжающимся несколько дней.Увеличение селезенки не характерно для ИТП и обнаруживается лишь у
10 % больных, причем никогда не бывает значительным. Не отмечается так¬
же увеличения печени.Частые и обильные кровотечения при ИТП приводят к развитию постге-
моррагической железодефицитной анемии.Изменения в крови при тромбоцитопенической пурпуре зависят от дина¬
мики заболевания, В периоды острого течения наблюдается анемия нормо-,
гипохромного типа, часто с ретикулоцитозом, возникающим после кровопо-
терь. Количество лейкоцитов в норме или несколько увеличено, лейкоцитар¬
ная формула не изменена или наблюдается умеренный нейтрофилез. Количе¬
ство тромбоцитов уменьшено, часто резко — до единичных в препарате. В
периоды ремиссий состав крови может возвращаться к норме, хотя полной
нормализации количества тромбоцитов обычно не происходит.В костном мозге обнаруживаются гиперплазия мегакариоцитарного аппа¬
рата и увеличение количества мегакариоцитов, большинство из которых не
отшнуровывают тромбоциты. При отсутствии у больного анемии лейко- и
эритропоэз в норме. При наличии анемии наблюдается нормобластическая
реакция с ускоренной дифференцировкой нормобластов в эритроциты.Диагностика. ИТП подтверждается при наличии у больного характерного
геморрагического синдрома, проявляющегося кровоточивостью петехиально-
пятнистого типа, тромбоцитопенией в крови, увеличением количества мега¬
кариоцитов в костном мозге, большинство из которых не отшнуровывает тром¬
боциты, и повышением содержания антитромбоцитарных антител.Кроме того, об ИТП свидетельствуют положительные сосудистые пробы
(жгута, щипка, Кончаловского), увеличение времени кровотечения (по методу
Дьюка или более чувствительной пробе Айви), снижение ретракции кровяно¬
го сгустка.Дифференциальную диагностику ИТП проводят с симптоматическими тром-
боцитопениями, развивающимися при гипопластической и BJ2-фoлиeвoдeфи-
цитной анемии, острых и хронических лейкемиях, болезни Маркьяфавы —
Микеле, массивных тромбозах и ДВС-синдроме, заболеваниях соединительной
ткани, вирусных заболеваниях, спленомегалиях различного генеза.Для исключения заболеваний системы крови решающее значение имеют
исследование стернального пунктата и гистологическое исследование костного
мозга. Наличие гемоглобина и гемосидерина в моче характерно для болезни
Маркьяфавы — Микеле. Не представляет сложности диагностика симптомати¬1013
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовческой тромбоцитопении на фоне развернутой клинической картины системной
красной волчанки. В случаях, когда тромбоцитопения развивается как первич¬
ный манифестный признак этого заболевания, диагностике способствует иссле¬
дование стернального пунктата. При системной красной волчанке отсутствует
такой характерный признак, как гиперплазия мегакариоцитарного аппарата.Диагностические трудности могут возникнуть при разграничении ИТП и
симптоматической тромбоцитопении потребления при тромбозе сосудов и ДВС-
синдроме, особенно в случаях латентного, скрытого течения внутрисосудис¬
той коагуляции. Характер тромбоцитопении уточняют в ходе динамического
наблюдения за больным и изучения показателей коагуляции.Дифференциальную диагностику ИТП с тромбоцитопатиями проводят
редко, так как в большинстве своем тромбоцитопатии не сопровождаются
уменьшением количества тромбоцитов в крови.Лечение. Патогенетическая терапия ИТП включает применение кортико¬
стероидных гормонов и спленэктомии. В случае неэффективности терапии
или рефрактерности больных к такому лечению назначают цитостатические
препараты иммунодепрессивного действия.Преднизолон назначают в дозе 1—1,5 мг/кг, что в среднем для взрослых
составляет 60—90 мг в сутки. Если в течение недели лечения геморрагические
проявления не уменьшаются, появляются новые геморрагии, не возрастает ко¬
личество тромбоцитов, дозу преднизолона следует увеличить в 1,5 раза. Лече¬
ние продолжают до полного купирования геморрагического синдрома и норма¬
лизации количества тромбоцитов, а затем постепенно отменяют преднизолон.
Часто при снижении дозы кортикостероидных гормонов возникает рецидив
заболевания, тогда необходимо вновь вернуться к высоким дозам препарата.При отсутствии эффекта от кортикостероидной терапии назначают санди-
мун, неорал (циклоспорин А) в дозе 5—10 мг/кг, производят спленэктомию.
Эффективность ее при ИТП достаточно высокая и составляет 75—80 %,Назначение цитостатических иммунодепрессантов (имурана, циклофос¬
фана, винкристина) показано тем больным, у которых и после спленэктомии
остаются тромбоцитопения и повышенная кровоточивость.Симптоматическая терапия геморрагического синдрома при ИТП вклю¬
чает применение местных и общих гемостатических средств, Местно (при
носовых, десневых кровотечениях) используют гемостатическую губку, окис¬
ленную целлюлозу, Е-аминокапроновую кислоту, андроксан. Из общих средств
назначают препараты, усиливающие агрегацию тромбоцитов, — дицинон (на¬
трия этамзилат), андроксан.Гемотрансфузии резко снижают агрегационные свойства тромбоцитов, по¬
этому применяются в случаях выраженной анемии. Вливание тромбоцитарного
концентрата не показано, так как оно может усугубить тромбоцитолиз. Положи¬
тельные результаты дает использование при ИТП плазмафереза. При менорраги-
ях применяют препараты, сокращающие матку, и антиовуляторные средства.Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При хроническом тече¬
нии ИТП с частыми рецидивами трудоспособность больных утрачивается.1014
Геморрагический синдромНАРУШЕНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗАВ группу вазопатий включены заболевания, при которых кровоточивость
возникает вследствие изменений сосудов, — нарушения их проницаемости
или анатомической структуры. Наиболее часто встречаются такие вазопатии,
как геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха) и геморрагичес¬
кая телеангиоэктазия (болезнь Рандю ~ Ослера).Непосредственно к заболеваниям системы крови эти геморрагические
диатезы не относятся.Геморрагический васкулит. Геморрагический васкулит (геморрагический
иммунный микротромбоваскулит) — заболевание, в основе которого лежит по¬
вреждение стенок сосудов циркулирующими в крови иммунными комплексами
с развитием геморрагического синдрома. Данная патология не относится к за¬
болеваниям системы кроветворения и рассматривается в разделе ревматологи¬
ческой патологии.Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия
(болезнь Рандю — Ослера,
врожденный геморрагический гемангиоматоз)Геморрагическая телеангиоэктазия — геморрагический диатез, в основе
развития которого лежит наследственный анатомический дефект сосудистой
стенки. Частота заболевания -- 1—2 случая на 100 тыс. населения.Этиология и патогенез. Болезнь Рандю — Ослера наследуется по аутосом¬
но-доминантному типу. Большинство больных являются гетерозиготами. Го¬
мозиготы страдают тяжелой степенью кровоточивости и умирают в раннем
детском возрасте.Анатомическим субстратом заболевания является врожденная неполно¬
ценность соединительной ткани. Телеангиоэктазии — расширения сосудов —
обнаруживаются на слизистых оболочках носа, глотки, языка, полости рта,
губах, а также на коже лица и реже в других местах. При гистологическом
исследовании выявляются веретенообразные, синусообразные расширения
мелких артерий и капилляров, в зоне расширения стенка сосуда представлена
только эндотелием, эластический и мышечный слои стенки атрофированы.
Геморрагический ангиоматоз может сочетаться с артериовенозными аневриз¬
мами внутренних органов — печени, почек, селезенки, легких.Кровоточивость при болезни Рандю ~ Ослера возникает вследствие лег¬
кой ранимости сосудистых стенок. Установлено, что в зонах ангиоэктазий
ослаблены адгезия и агрегация тромбоцитов и снижена свертываемость кро¬
ви, что является дополнительным фактором развития геморрагий.При биопсии кожи в случае геморрагической телеангиоэктазии выявля¬
ются дегенеративные изменения мезенхимы; разрыхление соединительноткан¬
ных элементов, периваскулярные скопления лейкоцитов, слабое развитие со¬
сочков и придатков кожи.1015
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовКлиническая картина. Телеангиоэктазы, по описанию Ослера, представ¬
лены тремя типами образований: небольшими пятнышками неправильной
формы, сосудистыми паучками и ярко-красными круглыми или овальными
узелками, выступающими над поверхностью кожи и слизистой оболочки. Они
отличаются от других образований тем, что бледнеют при надавливании и
наполняются кровью после прекращения давления.В раннем детском возрасте телеангиоэктазы не видны. Формирование их
происходит к 6—10 годам. В дальнейшем их количество увеличивается, они
появляются на губах, крыльях носа, щеках, на внутренней поверхности щек,
деснах, языке, слизистой оболочке носа. Возможно появление телеангиоэкта¬
зий на слизистых оболочках глотки, бронхов, пищеварительного тракта, во
влагалище, мочевыводящих путях.У подавляющего большинства больных геморрагические проявления на¬
чинаются с носовых кровотечений, которые повторяются с возрастающей ча*
стотой и приводят к развитию анемии. При риноскопии телеангиоэктазию не
всегда удается обнаружить, что может затруднить диагностику. Упорные про-
фузные кровотечения из телеангиоэктазий слизистой оболочки бронхов, пи¬
щевода, желудка, мочевыводящих путей могут привести к летальному исходу.
Кровотечения при телеангиоэктазиях поверхностной локализации можно пре¬
кратить путем применения местных гемостатических средств, однако опас¬
ность их повторения не устраняется.Ангиоматоз внутренних органов приводит к развитию в них тяжелых необра-
тимьгх изменений; цирроза печени с симптомами портальной гипертензии, ле¬
гочно-сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Од¬
нако наиболее тяжелое осложнение болезни Рандю — Ослера, являющееся при¬
чиной смерти больных, — постгеморрагическая железодефищггная анемия, которая
усугубляется по мере увеличения потерь крови и может достигать крайней степе¬
ни выраженности. Анемия сопровождается тяжелыми дистрофическими измене¬
ниями в органах, главным образом в миокарде, с развитием и нарастанием недо¬
статочности кровообращения вплоть до ПБ — П1 стадии.Диагностика болезни Рандю — Ослера проводится на основании данных
наследственного анамнеза, тщательного клинического обследования больного
с детальным осмотром кожи и слизистых оболочек и применением современ¬
ных методов эндоскопического, рентгенологического и ангиографического
исследований.Важным доказательством сосудистого генеза кровоточивости служит от¬
сутствие у больных заметных нарушений в тромбоцитарном и плазменном
звене гемостаза.Дифференциальная диагностика проводится со вторичными ангиоэктаза-
ми, имеющими вид сосудистых паучков, при циррозе печени, беременности,
приеме глюкокортикоидов.Лечение. Общие терапевтические воздействия при геморрагической теле¬
ангиоэктазии не эффек1ивны. Уменьшение кровоточивости иногда наблюда¬
ется при назначении тестостерона или эстрогенов. Викасол, кальция хлорид,1016
Дифференциальная диагностика заболеваний кровигемофобин, дицинон, 8-аминокапроновая кислота не предупреждают и не ос¬
танавливают кровотечений.Местное применение тромбина, тромбопластина, лебетокса, водорода пе¬
роксида уменьшает кровотечение лишь временно. Прижигания слизистой обо¬
лочки трихлоруксусной и хромовой кислотами, серебра нитратом, примене¬
ние диатермокоагуляции в ряде случаев приводят к усилению и учащению
кровотечений. Тугая передняя и задняя тампонада носа малоэффективна, так
как травмирует слизистую оболочку и способствует усилению кровотечения
после удаления тампона.При профузных кровотечениях производят перевязку сосудов — наруж¬
ной сонной артерии, верхнечелюстной, решетчатой. При желудочно-кишеч¬
ных и бронхо-легочных кровотечениях прибегают к хирургическому лечению.
В последние годы для местного лечения используют метод криотерапии и
лазерной терапии.При анемии рекомендуют препараты железа в высоких дозах.Профилактика предусматривает исключение воздействий, провоцирующих
кровотечения: тяжелых физических и умственных нагрузок, эмоционального
напряжения, травм и инфекций, употребления алкоголя, острой пищи. Исклю¬
чаются также ацетилсалициловая кислота, курантил и другие дезагреганты.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИИДифференциальная диагностика анемии проводится путем последователь¬
ной оценки жалоб больного и анамнеза болезни, клинических симптомов,
показателей периферической крови, при необходимости — стернального пун¬
ктата и гистологического препарата костного мозга, а также других данных
лабораторного и инструментального обследования.При оценке жалоб больного вьщеляют две их группы: жалобы, обусловлен¬
ные гипоксией и присущие всем видам анемии (слабость, снижение работоспо¬
собности, головная боль, головокружение, сонливость или раздражительность,
сердцебиение, одышка), и специфические жалобы, характерные только для
определенного типа малокровия. Так, уже при расспросе больного по характер¬
ному сочетанию жалоб можно предположительно выделить железодефицитное
состояние (сухость кожи, слизистых оболочек, трещины в углах рта, ломкость
ногтей, выпадение волос, желание есть мел, зубной порошок, сухари, вдыхать
запах свежей побелки, бензина, скипидара, выхлопных газов машин — призна¬
ки синдрома сидеропении), гемолитическую анемию (желтуха, боль и ощуще¬
ние тяжести в левом подреберье, темный цвет мочи), В,2-фолиеводефицитную
анемию (ощущение тяжести в надчревной области, вздутие живота отрыжка,
неустойчивый стул, боль и слабость в ногах, ощущение онемения конечностей,1017
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовнарушение походки), гипопластическую анемию (кровотечения из слизистых
оболочек, кровоизлияния в кожу, гнойно-септические осложнения), острую
кровопотерю (внезапно и быстро развивающаяся общая слабость, головокру¬
жение, сердцебиение, одышка, шум в ушах, тошнота, обмороки).Оценка данных анамнеза с учетом семейного анамнеза может помочь вы¬
делить наследственные гемолитические анемии (микросфероцитарную ане¬
мию Минковского — Шоффара, гемоглобинопатии, ферментопатии). При
наличии указаний на заболевания пищеварительного тракта можно предполо¬
жить возможность развития железодефицитной или В^2“фолиеводефицит11ой
анемии, особенно следует принимать во внимание состояние после перене¬
сенных операций (гастроэктомии, резекции тонкой кишки).Наличие заболеваний, сопровождающихся хроническими кровопотерями,
может бьггь ведущей причиной развития железодефицитной анемии. У женщин
важно тщательно оценить характер менструаций (объем теряемой крови, продол¬
жительность менструаций и интервалов между ними), количество беременнос¬
тей, продолжительность лактации, число родов и абортов для того, чтобы соста¬
вить представление о затратах железа, связанных с детородной функцией. Пере¬
несенные инфекции и наличие очагов хронической инфекции также могут быть
причиной развития дефицита железа, а нередко — приобретенной гемолитичес¬
кой анемии. При системных заболеваниях соединительной ткани, особенно при
системной красной волчанке, ауторшмунные нарушения обуславливают повы¬
шенный гемолиз эритроцитов с развитием малокровия.Собирая анамнез, необходимо выяснить условия труда и быта больных,
обращая внимание на наличие профессиональных и других вредностей (кон¬
такт с радиоактивными и токсическими веществами, солями тяжелых метал¬
лов, пестицидами, инсектицидами, красителями, парами бензина и др.), так
как указанные воздействия могут обусловить развитие гипоплазии костного
мозга, а в части случаев — приобретенной гемолитической анемии.Важно также оценить предшествовавшее появлению анемии медикамен¬
тозное лечение по поводу каких-либо заболеваний, поскольку многие лекар¬
ственные препараты (цитостатические средства, пиразолоновые производные,
антибиотики, сульфаниламидные и антитиреоидные препараты и др.) способ¬
ны угнетать кроветворение, а в некоторых случаях — вызывать гемолиз эрит¬
роцитов. Анамнестические указания на наличие у больного хронического ге¬
патита или цирроза печени позволяют предположить анемию сложного гене¬
за: железодефицитную, В,2-фолиеводефицитную, гемолитическую, а в
терминальной стадии — гипопластическую. Столь же сложен патогенез ане¬
мии при хронической почечной недостаточности, тяжелых формах сахарного
диабета, некоторых эндокринных заболеваниях (микседема).Значительным многообразием отличаются анемии при гемобластозах. Нали¬
чие у больного лимфо- или миелопролиферативного заболевания дает основание
установить, что анемия обусловлена именно лейкемическим процессом.Объективное исследование больного дает возможность, детально проанали¬
зировав клинические симптомы и сопоставив их с жалобами больного и данны-1018
Дифференциальная диагностика заболеваний кровими анамнеза, с известной степенью вероятности определить тип анемии. Не вы¬
зывает затруднений в диагностике острая постгеморрагическая анемия с наруж¬
ной кровопотерей. При желудочно-кишечных и других внутрибрюшинных кро¬
вотечениях клиническая картина характеризуется гемодинамическими наруше¬
ниями (коллапс, шок) и признаками усугубляющейся гипоксии органов.Железо дефицитные состояния проявляются нарушениями трофики слизи¬
стых оболочек, кожи и ес придатков (объективные симптомы синдрома сидеро¬
пении) и извращениями вкуса и обоняния (субъективные признаки синдрома
сидеропении). при В,2-фолиеводефицитных анемиях клинически обнаружива¬
ется поражение трех систем: пищеварительного тракта (атрофия слизистой обо¬
лочки языка, пищевода, желудка, выраженная секреторная недостаточность
желудка), кроветворения с развитием профессирующей анемии и нервной си¬
стемы с появлением признаков фуникулярного миелоза.Д.та гемолитических анемий с преимущественно внутриклеточным гемо¬
лизом эритроцитов характерно наличие классической триады симптомов: ане¬
мии, желтухи, спленомегалии. При внутрисосудистом гемолизе также обнару¬
живаются анемия и желтуха, однако последняя выражена умеренно и не до¬
стигает такого высокого уровня, как при внутриклеточном гемолизе.
Спленомегалии не наблюдается, специфическими признаками являются ге¬
моглобин- и гсмосидеринурия.Клиническая картина гипо- и апластических анемий обусловлена измене¬
ниями состава крови: симптомы выраженной анемии сочетаются с геморраги¬
ческими проявлениями, вызванными тромбоцитопенией, и гнойно-септичес¬
кими процессами, возникающими на фоне нейтропении.Окончательный диагноз анемии основывается на морфологических дан¬
ных и комплексной оценке показателей периферической крови, а в ряде слу¬
чаев — на исследовании костномозгового кроветворения по данным изучения
стернального пунктата и гистологического исследования трепаната подвздош¬
ной кости.Такая оценка возможна только в том случае, если уже при первичном
обследовании в поликлинике или стационаре больному выполнен полный
клинический анализ крови, включающий подсчет количества эритроцитов,
определение уровня гемоглобина, ЦП, МСУ и МСН, количества ретикулоци-
тов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ, морфологи¬
ческих изменений эритроцитов. “Укороченные"’ анализы крови, фрагментар¬
ные исследования отдельных показателей недопустимы при обследовании
больного с анемией неясного генеза.Наиболее простым и досч'упным является разделение анемий по ЦП на нор¬
мо-, гипо- и гиперхромные. Снижение содержания гемоглобина в эритроцитах
(гипохромия) характерно, главным образом, для хронических железодефицитных
анемий, талассемий. Из более редких форм гипохромных анемий можно назвать
сидеробластные анемии и анемии при сви1щовой интоксикации.Повышение содержания гемоглобина в эритроцитах (гиперхромия) прису¬
ще в основном в,2-фолиеводефицитным анемиям. Важно подчеркнуть, что оп¬1019
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовределение ЦП прямо зависит от точности определения содержания гемоглоби¬
на и эритроцитов в крови. Современные инструментальные методы допускают
погрешности, которые приводет к ошибочному определению ЦП, а в связи с
этим — к ошибочному отнесению анемии к одной из вышеуказанных групп.Более точно величина (объем) эритроцита и содержание в нем гемоглоби¬
на определяются при использовании для анализа крови автоматического счет¬
чика. При этом МСУ составляет в норме 88,0 (80,0—96,1) мкм^ (фетометров),
а МСН — 30,4 (27,5—33,2) пг. Таким образом, если при анемии показатели
МСУ и МСН не выходят за пределы нормы, анемию следует считать !10рмох-
ромной. При гипохромной анемии указанные показатели снижены, при ги-
перхромной — повышены.Тщательное изучение морфологии эритроцитов при микроскопическом
исследовании мазков крови позволяет выявить преобладание микроцитоза и
гипохромии, характерных для железодефицитных анемий, мишеневидных эрит¬
роцитов при талассемиях, макроцитоза и дегенеративных форм эритроцитов
при В^2“Фо^^^®^Д^Ф**Ц^^тных анемиях.Нормохромные анемии — анемии с ЦП 0,9—1,0 и объемом отдельного эрот-
роцита 80—96 мкм^ К этой фуппе относятся гемолитические, гипо- и апласти-
ческие анемии, а также острые постгеморрагические анемии в ранние сроки пос¬
ле кровопотери. Дифференциальный диагноз в этой фуппе проводится с учетом
юшнических данных и определения количества ретикулоцитов. Гиперрегенера¬
ция красного участка кроветворения (повышение количества ретикулоцитов свыше
10 %о, появление нормобластов в крови) определяется при гемолитических ане¬
миях в фазе костномозговой регенерации после кровопотери.Снижение регенерации, уменьшение количества ретикулоцитов характер¬
но для гипо- и апластических анемий, при которых в связи с угнетением
костномозгового кроветворения уменьшается образование не только эритро¬
цитов, но и лейкоцитов (главным образом, гранулоцитов), а также тромбоци¬
тов с развитием панцитопении.Исследование стернального пунктата обязательно при В^2-фолиеводсфи-
цитных анемиях (в костном мозге обнаруживается мегалобластное кроветво¬
рение) и гипопластических анемиях (уменьшение количества миелокариоци-
тов, нарушение созревания элементов эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза,
повышение содержания лимфоцитов). При железодефицитных и гемолити¬
ческих анемиях исследование стернального пунктата производится с целью
уточнения диагноза лишь в тех случаях, когда клинические данные, результа¬
ты анализов периферической крови и дополнительных методов исследования
мало убедительны.Гистологическое исследование трепаната подвздошной кости дает воз¬
можность наряду с исследованием стернального пунктата окончательно уста¬
новить диагноз гипопластической анемии, выявляя жировое замещение и опу¬
стошение костного мозга.Уточнить наличие латентно протекающей железодефицитной анемии, при
которой ЦП еще удерживается в пределах нормы и нет выражен^юго микро-1020
Дифференциальная диагностиЕса заболеваний кровицитоза, позволяет определение содержания сывороточного железа, свободно¬
го и общего трансферрина крови, насыщения трансферрина железом. Сниже¬
ние уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л, уменьшение насыще¬
ния трансферрина железом (менее 19 %), увеличение количества свободного
трансферрина (более 36 мкмоль/л) и общего трансферрина (более 64 мкмоль/л)
указывают на наличие дефицита железа. Дополнительно можно исследовать
выведение железа с мочой после назначения больному десферала. При желе¬
зодефицитной анемии этот показатель снижен.Гемолитические процессы сопровождаются нарушениями пигментного об¬
мена. Поэтому в качестве дополнительньъх исследований определяют уровень
билирубина в крови (повышение за счет непрямой фракции), количество стерко-
билина в кале и уробилина в моче (также повышено), содержание сюбодного
гемоглобина в плазме, которое увеличивается при внутрисосудистом гемолизе,
наличие гемоглобина и гемосидерина в моче (характерно для гемолитических
анемий с преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов). По ре¬
зультатам иммунологических исследований выявляют различные виды антотел
(антиэритроцитарных в прямой пробе Кумбса, холодовых, тепловых агглютини¬
нов), обуславливающих гемолиз эритроцитов. Радиоизотопные исследования дают
возможность установить преимущественную локализацию гемолиза.После окончательного установления генеза анемии больному назначают
патогенетическую терапию. Однако анемия является синдромом, осложнени¬
ем основного (или нескольких конкурирующих) заболевания. Поэтому ее ра¬
дикальное лечение возможно только при условии успешной терапии основно¬
го заболевания. Нередко обследование больного анемией требует параллель¬
ного проведения многопланового клинического обследования, позволяющего
установить и основной диагноз, и патогенез анемического синдрома.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛЕЙКОПЕНИИУменьшение количества лейкоцитов часто наблюдается при патологии
системы крови, а также у больных с заболеваниями внутренних органов, при
инфекционных процессах. В большинстве случаев лейкопения связана с умень¬
шением абсолютного количества нейтрофилов. Лимфоцитопения редко явля¬
ется причиной лейкопении и имеет меньшее клиническое значение.До сих пор не установлены единые критерии нейтропении, что обуслов¬
лено отсутствием общепринятой физиологической нормы нейтрофилов. Боль¬
шинство авторов диагностируют нейтропению при содержании нейтрофилов
ниже 2,0хЮУл.Нейтропении сопровождаются изменением кинетики как циркулирующих,
так и костномозговых нейтрофилов.Сегментоядерные гранулоциты, образующиеся на конечном этапе грану-
лоцитопоэза, не покидают немедленно поле кроветворения, а остаются в кост¬
ном мозге в течение 67—102 ч и создают так называемый костномозговой1021
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органоврезерв зрелых гранулоцитов. После выхода в кровоток часть гранулоцитов
свободно циркулирует в сосудистом русле (циркулирующий пул гранулоци¬
тов), а часть занимает пристеночное положение (маргинальный пул). Между
этими пулами клеток происходит быстрый обмен. Гранулоциты находятся в
кровотоке 4—10 ч, затем они выходят в ткани, где функционируют на протя¬
жении 4—5 сут, после чего утилизируются.Лейкопении развиваются при многих патологических состояниях. Умень¬
шение количества лейкоцитов в крови наблюдается при ряде инфекций: ви¬
русном гепатите, брюшном тифе, бруцеллезе, малярии, системных заболева¬
ниях соединительной ткани, в частности при системной красной волчанке,
синдроме Фелти, иногда при рецидивируюшем ревмокардите.Некоторые хронические воспалительные процессы сопровождаются по¬
вышенным выведением из организма лейкоцитов, что приводит к потере белка
и нуклеиновых кислот, необходимых для построения гранулоцитов, в связи с
чем снижается лейкопоэтическая функция костного мозга и устанавливается
длительная лейкопения. К таким заболеваниям относятся хронические гаст¬
риты, колиты, холецистоангиохолиты, эндометриты и др.При эндокринных заболеваниях — аддисоновой болезни, акромегалии,
тиреотоксикозе, а также при функциональных заболеваниях ЦНС нарушается
регуляция кроветворения и нередко возникает лейкопения.Лейкопения часто развивается при спленомегалиях различного генеза. В
этих случаях она может сочетаться с анемией и тромбоцитопенией. Уменьше¬
ние количества форменных элементов крови объясняют влиянием селезенки
на кинетику кроветворных клеток — гиперспленизмом. Согласно общеприня¬
той теории селезенка является основным органом, разрушающим форменные
элементы крови, подобно фильтру, с помощью которого клетки крови задер¬
живаются и удаляются из циркуляции. Поэтому увеличение селезенки может
быть ведущей причиной лейкопении. При некоторых видах спленомегалии
развитие лейкопении усугубляется воздействием возбудителей инфекций на
гранулоциты, иммунологическими нарушениями (при системных заболеваниях
соединительной ткани, других аутоиммунных заболеваниях).Лейкопенией сопровождаются также различные заболевания системы крови:
гипопластические состояния кроветворения и агранулоцитозы, острая лейкемия,
BJ2-фoлиeвoдeфицитнaя анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Срав¬
нительно редко встречаются наследственные нейтропении, при которых обнару¬
живается дефект дифференцировки клеток — предшествешшц гранулоцитопоэза.Многообразие причин и механизмов возникновения лейкопении делает
затруднительным создание их классификации. По патогенетическому прин¬
ципу лейкопении делят на четыре основные группы:—	миелотоксические — вследствие нарушения костномозгового крове¬
творения;—	аутоиммунные, обусловленные появлением в крови аутоантител, раз¬
витием процессов лейкоагглютинации и лейколиза;—	перераспределительные, не сопровождающиеся изменениями лейко¬
цитарной формулы и нарушениями лейкопоэза в костном мозге;1022
Дифференциальная диагностика заболеваний крови—	“вьщелительные”, связанные с усиленным выведением лейкоцитов из
организма.Обнаружение у больного лейкопении требует проведения тщательного
всестороннего клинического исследования. Беседуя с больным, следует выяс¬
нить, не страдает ли он заболеваниями, которые могут сопровождаться разви¬
тием лейкопении, не предшествовали ли возникновению лейкопении вирус¬
ные инфекции, брюшной тиф, малярия, бруцеллез, не подвергался ли боль¬
ной воздействию факторов, способных вызвать депрессию костного мозга
(ионизирующего излучения, бензола и его соединений, лекарственных препа¬
ратов). При объективном исследовании обращают внимание на состояние
слизистых оболочек полости рта и глотки, кожи, наличие признаков анемии,
геморрагии, увеличение лимфатических узлов и селезенки.Сочетание анемического, геморрагического и гнойно-некротического син¬
дромов характерно для гипопластической анемии, но может наблюдаться и
при острой лейкемии.Выраженные остро развившиеся гнойно-некротические изменения в по¬
лости рта и глотке, тяжелое общее состояние, лихорадка, ознобы при отсут¬
ствии анемии и геморрагии позволяют предположить острый агранулоцитоз.Комбинация лейкопении, тромбоцитопении и анемии, а также измєііє-
ний со стороны пищеварительного тракта (глоссит, атрофический гастрит) и
нервной системы (признаки фуникулярного миелоза) патогномонична для В^2-
фолиеводефицитной анемии. Выявление у больного лейкопении, тромбоци¬
топении, анемии, желтухи и гемоглобинурии дает основание предположить
пароксизмальную ночную гемоглобинурию.При исследовании периферической крови в случае гипопластической ане¬
мии обнаруживается панцитопения, при остром агранулоцитозе — глубокая
лейкопения с гранулоцитопенией или отсутствием гранулоцитов при практи¬
чески неизмененных показателях эритро- и тромбоцитопоэза. Для агрануло-
цитоза характерно наличие токсической зернистости и вакуолизации цито¬
плазмы, пикнотизации ядер гранулоцитов.В^2-фолиеводефицитная анемия отличается гиперхромией и макроцито-
зом эритроцитов, наличием дегенеративных форм эритроцитов с тельцами
Жолли и кольцами Кебота, резко выраженным пойкилоцитозом, гиперсег¬
ментацией ядер нейтрофилов.При пароксизмальной ночной гемоглобинурии обнаруживается нормо¬
хромная анемия гиперрегенераторного типа с лейко- и тромбоцитопенией.Для острой лейкемии характерно наличие в периферической крови бластных
клеток и лейкемического провала, уменьшеїше количества зрелых гранулоцитов.При алейкемических вариантах острой лейкемии, когда количество лей¬
коцитов в крови крайне мало, морфологию лейкоцитов периферической кро¬
ви изучают путем приготовления лейкоконцентрата.Окончательно генез лейкопении при наличии других изменений в пери¬
ферической крови определяют после исследования стернального пунктата и
гистологического изу^іения трепаната подвздошной кости.1023
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовДиагноз острой лейкемии подтверждается при выявлении бластной ин¬
фильтрации костного мозга, гипопластической анемии — уменьшения кле¬
точной массы костного мозга и замещения его жиром, BJ2-фoлиeвoдeфицит-
ной анемии — при определении наличия мегалобластного кроветворения.При агранулоцитозе с умеренной гранулоцитопенией в костном мозге
обычно обнаруживается достаточное количество миелокариоцитов, число гра¬
нулоцитов также не уменьшено, однако заметно снижен процент зрелых па¬
лочкоядерных и сегментоадерных клеток. У больных с тяжелыми клиничес¬
кими проявлениями агранулоцитоза, протекающего с полным или почти пол¬
ным отсутствием гранулоцитов в крови, в костном мозге резко уменьшено
количество гранулоцитарных элементов всех стадий зрелости на фоне преоб¬
ладания среди лейкоцитарных элементов лимфоцитов.В стернальном пунктате при пароксизмальной ночной гемоглобинурии
выявляется выраженная эритронормобластная реакция без особых изменений
гранулоците- и тромбоцитопоэза.Иммунные агранулоцитозы развгааются в результате появления в сыво¬
ротке крови антител, действие которых направлено против собственных лей¬
коцитов. Механизмы, ответственные за выработку антилейкоцитарных анти¬
тел, окончательно не выяснены. Полагают, что наиболее часто развитие им¬
мунного агранулоцитоза связано с приемом медикаментов, выступающих в
роли гаптенов. Гаптены образуют комплексные соединения с циркулирующи¬
ми в крови белками или с белками оболочки лейкоцитов. Подобные комплек¬
сы представляют собой своеобразные антигены, к которым вырабатываются
антитела. При иммунном агранулоцитозе не только развивается лейкопения в
периферической крови, но и возникают изменения гранулоцитопоэза в кост¬
ном мозге, степень которых широко варьирует — от минимальных до полной
аплазии гранулоцитарного ростка. Возможность подобных изменений связана
с наличием общих антигенов в гранулоцитах различной степени зрелости.
Агранулоцитарные реакции развиваются при приеме очень многих (около двух¬
сот) медикаментозных препаратов. К ним относятся производные пиразолона
(амидопирин) и фенотиазина (аминазин), антитиреоидные средства (метил-
тиоурацил, мерказолил), сульфаниламидные препараты, антибиотики, лева-
мизол, новокаинамид, этакриновая кислота и др. Не установлено прямой за¬
висимости между количеством принятого препарата и степенью лейкопении у
каждого конкретного больного, хотя риск ее развития возрастает с увеличени¬
ем суммарно принятой дозы. Тщательный контроль показателей крови у боль¬
ных, принимающих вышеперечисленные препараты, своевременная их отме¬
на позволяют предотвратить развитие агранулоцитоза.Хронические иммунные нейтропении, как и иммунные агранулоцитозы,
возникают в результате появления антилейкоцитарных антител. Сенсибили¬
зирующими факторами могут быть и медикаментозные препараты, и вирусная
инфекция, и повторные гемотрансфузии. Не исключается возможность имму¬
низации при повторных беременностях, у многих больных с хронической
иммунной нейтропенией обнаруживается патология щитовидной железы.1024
Дифференциальная диагностика заболеваний кровиПри исследовании крови у больных обнаруживается лейкопения, обусловлен¬
ная нейтропенией, иногда сдвиг влево в лейкограмме. В костном мозге количество
миелокариоцитов обычно существенно не изменено. Изменения парциальной гра-
нулоцитограммы могут быть различными, однако чаще наблюдается значительное
уменьшение количества зрелых нейтрофилов при увеличении части более молодых
форм, в сыворотке крови больных выявляются антилейкоцитарные анп'ггела.К группе иммунных нейтропений можно отнести и некоторые формы вто¬
ричных лейкопений, которые наблюдаются при многих заболеваниях: систем¬
ных заболеваниях соединительной ткани, гепатитах (циррозах печени), опу¬
холях. Иммунный механизм таких нейтропений может быть двояким: специ¬
фическое поражение гранулоцитов антителами или лимфоцитами и
неспецифический лизис клеток циркулирующими иммунными комплексами
(иммунные реакции П1 типа). Такие симптоматические нейтропении обычно
диагностируются без особых трудностей, поскольку возникают на фоне ос¬
новного патологического процесса. В сомнительных случаях для разрешения
диагностических затруднений достаточно исследовать костномозговое крове¬
творение, которое оказывается существенно не измененным.Хронические лейкопении, обусловленные перераспределением лейкоцитов
внутри сосудистого русла, встречаются как у практически здоровых людей, так
и при некоторых заболеваниях. Как правило, лейкопению выявляют при слу¬
чайном исследовании крови. Клинических симптомов гранулоцитопении обычно
не наблюдается. Отмечено, что хроническая гранулоцитопения чаще встречает¬
ся у лиц с парасимпатикотонией. По-видимому, ваготонией объясняется склон¬
ность к гранулоцитопении, которая наблюдается у многих больных с хроничес¬
кими заболеваниями пищеварительного тракта. По данным Т.О. Истамановой
и В.А. Алмазова (1961), отчетливая лейкопения была выявлена у 19,2 % боль¬
ных с хроническим холециститом, 18 % пациентов с язвенной болезнью, 17 %
больных с хроническим гастритом со сниженной секреторной активностью. О
связи лейкопении с изменениями активности вегетативной нервной системы
свидетельствует нередкое ее обнаружение у больных с неврозами.При перераспределительных нейтропениях редко диагностируют измене¬
ния в лейкоцитарной формуле. Морфологические свойства лейкоцитов также
не изменены. Костномозговое кроветворение в норме. Несмотря на наличие
фанулоцитопении, у больных, как правило, не наблюдается повышенная чув¬
ствительность к бактериальной и вирусной инфекции. Более того, обострение
хронических воспалительных заболеваний или же развитие острых воспали¬
тельных заболеваний обычно сопровождается появлением нейтрофильного
лейкоцитоза. Поскольку перераспределительные лейкопении клинически ни¬
чем не проявляются и резистентность лиц с этим типом лейкопении по отно¬
шению к инфекциям не снижена, они не нуждаются в лечении.Таким образом, обнаружив у больного лейкопению, врач должен провес¬
ти детальное общеклиническое обследование для выяснения причин и меха¬
низмов ее развития, что обеспечит решение диагностических, прогностичес¬
ких и терапевтических проблем.1025
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛИМФАДЕНОНАТИИЛимфатические узлы являются важнейшими органами лимфопоэза. Они
представляют собой округлые или овоидные образования диаметром от 2 до
20 мм, расположенные по ходу лимфатических сосудов. Нормальные неизме¬
ненные лимфоузлы не доступны пальпации. Пальпаторно определяются пато¬
логически измененные лимфатические узлы.При дифференциальной диагностике лимфаденопатий важно установить,
является ли увеличение лимфатических узлов местным, локальным или носит
распространенный, генерализованный характер, поскольку при ряде патологи¬
ческих состояний наблюдается преимущественно местное увеличение лимфа¬
тических узлов. Однако при некоторых заболеваниях патологический процесс,
начавшийся в одном лимфатическом узле, распространяется и становится гене¬
рализованным, либо с самого начала носит генерализованный характер.Диагностическим признаком служит также болезненность увеличенных
лимфатических узлов. Если увеличены лимфоузлы в одной области и они при
пальпации болезненны, следует предположить острый лимфаденит, указыва¬
ющий на воспалительный процесс в близлежащей зоне. Если увеличенный
лимфоузел не болезнен, то это чаще свидетельствует о перенесенном воспа¬
лительном процессе, хронической инфекции или опухолевом поражении узла.Шейные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при
остром тонзиллите, фарингите, скарлатине, дифтерии. Поднижнечелюстные
лимфатические узлы увеличиваются при воспалительных процессах в полости
рта: стоматите, гингивите, периостите в области корней зубов.Подмышечный острый лимфаденит развивается при воспалительных гной¬
ных заболеваниях в области кисти, предплечья, плеча: панарицие, паронихии,
тендовагините, фурункулезе, флегмоне, травмах.Паховые лимфоузлы могут увеличиваться при воспалительных процессах
на пальцах, стопах, голенях, а также при заболеваниях половых органов, вос¬
палительных заболеваниях в области прямой кишки и заднего прохода, вене¬
рических болезнях.Увеличение лимфоузлов средостения наблюдается при различных заболе¬
ваниях легких, а также при саркоидозе, лимфогранулематозе, неходжкинских
лимфомах.Брыжеечные лимфатические узлы могут увеличиваться при туберкулезе
кишечника, инфекционном мононуклеозе, опухолях.Тщательный осмотр и обследование больного, выявление гнойно-воспа¬
лительных заболеваний, нейтрофильного лейкоцитоза в крови с увеличением
СОЭ позволяют предположить, что увеличение регионарных лимфоузлов свя¬
зано с развитием неспецифического лимфаденита. Такое предположение под¬
тверждается регрессией изменений в лимфоузлах в случае успешного лечения
и ликвидации гнойно-воспалительного очага.Местное увеличение лимфатических узлов, при котором клинически и в
ходе специального исследования не обнаруживаются воспалительные заболе¬1026
Дифференциальная диагностика заболеваний кровивания в соответствующей области, может быть обусловлено развитием лим¬
фогранулематоза, неходжкинской лимфомы, метастазами опухоли в лимфо¬
узел. Так, пальпируемый изолированный лимфатический узел в левой над¬
ключичной впадине может оказаться метастазом рака желудка (железа Вирхо¬
ва), в надключичные и подмышечные лимфоузлы могут метастазировать
опухоли молочной железы, бронхов, щитовидной железы.При лимфофанулематозе в большинстве случаев начало заболевания ха¬
рактеризуется увеличением шейных лимфатических узлов постепенным и без¬
болезненным. Реже процесс начинается с поражения подмышечных лимфоуз¬
лов, лимфоузлов средостения или селезенки. Лимфатические лимфоузлы имеют
среднюю плотность, подвижны, не спаяны с кожей. Со временем узлы уплот¬
няются, число пораженных желез увеличивается. Распространение процесса
сопровождается появлением общих симптомов заболевания: лихорадки, зуда
кожи. Отмечаются также уменьшение массы тела, снижение аппетита, про-
фессирующее ухудшение самочувствия, потрясающие ознобы, проливные поты.Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) отличаются от болезни Ходж¬
кина более быстрым течением и более значительным увеличением лимфати¬
ческих узлов, быстрой генерализацией с поражением внутренних органов,
костного мозга, ЦНС. Изменения в крови при лимфофанулематозе и неходж¬
кинских лимфомах неспецифичны. Диагноз ставится на основании результа¬
тов цитологического и гистологического исследования лимфатического узла.Генерализованное увеличение лимфатических узлов наблюдается при си¬
стемных инфекциях (туберкулезе, сифилисе, СПИДе, инфекционном моно¬
нуклеозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, сепсисе), системных заболеваниях кро¬
ви, аутоиммунных заболеваниях, аллергических реакциях, саркоидозе.Туберкулез лимфатических узлов чаще развивается у детей. Поражение лим¬
фоузлов шеи, средостения, корней легких возникает на фоне кашля, потливос¬
ти, длительного субфебрилитета. Периферические лимфоузлы имеют неболь¬
шие размеры, нередко спаяны между собой, малоподвижны из-за периаденита.
Характерна склонность к образованию свищей. Внутрифудные лимфатические
узлы поражаются обычно с одной стороны. В диагностике туберкулезного лим¬
фаденита решающее значение имеет выявление туберкулезного поражения лег¬
ких, положительные туберкулиновые пробы, цитологическое, гистологическое
и бактериологическое исследование пораженных лимфоузлов.Увеличение всех фупп лимфатических узлов — постоянный симптом вто¬
ричного сифилиса. Особое диагностическое значение имеет увеличение заты¬
лочных лимфатических узлов, так как их устойчивое увеличение у взрослого
человека наблюдается, кроме сифилиса, только при хроническом лимфолейко¬
зе и язвенно-гнойных заболеваниях кожи головы. Сифилитическая лимфаде-
нопатия диагностируется при наличии других признаков вторичного сифилиса.Распространенная лимфаденопатия обнаруживается при ВИЧ-инфекции.
Учитывая особенности передачи ВИЧ-инфекции, при любом увеличении лим¬
фатических узлов следует обязательно провести необходимые исследования
для исключения этого заболевания.1027
Раздел 3. Болезни крови к кроветворных органовДиагностика бруцеллеза, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза,
сепсиса, протекающих с более или менее выраженной лимфаденопатией, не
затруднительна и основана на оценке клинических проявлений, результатах
серологических, бактериологических и морфологических исследований крови.Не возникает сложностей при диагностике лимфаденопатии, развиваю¬
щейся как ведущий синдром хронической лимфолейкемии. Важным доказа¬
тельством системного лимфопролиферативного процесса является абсолют¬
ный и относительный лимфоцитоз в крови и лимфоидная пролиферация в
костном мозге.При острой лейкемии увеличение лимфатических узлов обнаруживается
не постоянно и сочетается с наличием бластных клеток в крови и бластемией
в костном мозге.Увеличение лимфатических узлов при аутоиммунных заболеваниях (сис¬
темной красной волчанке, узелковом периартериите) наблюдается у большин¬
ства больных. Лимфоузлы обычно увеличены незначительно, подвижны, не
болезненны.Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется по-
лисиндромностью. Ведущими являются суставной синдром, поражение кожи,
полисерозит, люпус-кардит, люпус-пневмонит, люпус-нефрит. Диагноз ста¬
вится на основании клинической симптоматики, наличия ЬЕ-клеток в крови,
а также антител к ДНК в высоком титре. К специальному исследованию лим¬
фатических узлов прибегают крайне редко.Узелковый полиартериит проявляется лихорадкой, уменьшением массы
тела, симптомами поражения многих органов и систем, прежде всего сердца,
легких, полиневритом. Характерно появление по ходу сосудов специфических
узелков, плотных, болезненных, покрытых гиперемированной кожей. Узелки
исчезают через несколько дней, оставляя после себя рубец.Диагноз узелкового периартериита устанавливают при поражении почек с
артериальной гипертензией, абдоминальном синдроме, пневмоните или брон¬
хиальной астме с высокой эозинофилией, кардиальном синдроме, полинев¬
рите. При увеличении лимфатических узлов проводят биопсию и гистологи¬
ческое исследование.при медикаментозной аллергаи, сывороточной болезни лимфоаденопа-
тия никогда не бывает значительной, не преобладает в клинической картине и
исчезает после купирования аллергической реакции, не требуя специальной
диагностики.Саркоидоз (болезнь Бенье — Шауманна — Бека) — заболевание с неизвест¬
ной этиологией, проявляющееся высокой температурой тела и увеличением
лимфоузлов. Ранним и ведущим симптомом болезни является увеличение сре¬
достенных, прикорневых бронхолегочных и паратрахеальных лимфатических
узлов, что рентгенографически визуализируется в форме полициклических
массивных теней у корня легких и парааортально. Вместе с лимфатическими
узлами в патологический процесс вовлекаются и легкие. Увеличение шейных,
надключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов наблюдается не у всех1028
Дифференциальная диагностиЕса заболеваний кровиСхема 14. Дифференциальная диагностика лимфаденопатиибольных. Печень и селезенка увеличиваются умеренно. Характерно пораже¬
ние околоушных желез, образование подкожных узелков. Диагноз саркоидоза
Бека устанавливают по результатам гистологического исследования биопси-
рованного лимфатического узла. Основы дифференциальной диагностики лим¬
фаденопатии представлены на схеме 14.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СПЛЕНОМЕГАЛИИУвеличение селезенки (спленомегалия) наблюдается при различных заболе¬
ваниях и патологических состояниях и может бьггь обусловлено рядом причин.у здорового человека размеры селезенки колеблются в пределах (12—
14)х(7—10)х(3—4) см, ее масса составляет 140—200 г. Селезенка расположе¬
на в брюшной полости в глубине левого подреберья. На наружной боковой
поверхности грудной клетки селезенка проецируется в области между IX и XI
ребрами. Длинник селезенки в положении лежа на спине собтветствует ходу
X ребра, а в положении стоя находится почти в вертикальном положении.Исследование селезенки проводят с целью определения ее величины, а в
случаях увеличения — отличить ее от других органов или новообразований.
Перкуссия селезенки не всегда дает точное представление об истинной ее
величине, при пальпации нормальную, неувеличенную селезенку определить
не удается. Селезенка становится доступной пальпации только при ее увели¬
чении.1029
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовУвеличенная селезенка обычно подвижна при дыхании: на вдохе она пе¬
ремещается вниз и внутрь, в то время как левая доля печени (увеличение
которой можно принять за селезенку) перемещается вниз вертикально. Дру¬
гие опухолевидные образования в левом подреберье (исходящие из поджелу¬
дочной железы, левой почки, яичников, забрюшинного пространства, тол¬
стой кишки) мало или незначительно подвижны. Малоподвижна и резко уве¬
личена селезенка. Пальпируя селезенку, следует определить ее плотность. Очень
мягкая консистенция наблюдается чаще всего при септическом ее увеличе¬
нии. Особо плотная селезенка обнаруживается у больных с лейкемией, лим-
фофанулематозом, злокачественными лимфомами, малярией. Умеренно плот¬
ная селезенка бывает при гемолитических анемиях, гепатолиенальных пора¬
жениях. При аускультации над поверхностью увеличенной селезенки иногда
выслушивается шум трения брюшины — типичный признак инфаркта и пе-
риспленита.Дополнительные методы диагностики спленомегалии включают рентге¬
нологическое и ультразвуковое исследования, пневмоперитонеум, спленопор-
тографию, радиоизотопное исследование, пункцию селезенки с гистологичес¬
ким и цитологическим исследованием пунктата.Увеличение селезенки может сопровождаться развитием гиперспленизма,
то есть повышенной активностью селезенки. При гиперфункции селезенки
задерживаются созревание и выход из костного мозга тромбоцитов, фануло-
цитов, эритроцитов, ускоряется гибель старых клеток в связи с усилением
фагоцитоза, возникают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения либо изо¬
лированно, либо в любых сочетаниях. При выраженном гиперспленизме раз¬
вивается глубокая панцитопения.Различают первичный и вторичный гиперспленизм. К первичному гипер-
спленизму относят все те случаи, когда причина гиперфункции селезенки ос¬
тается неясной. Вторичный гиперспленизм развивается при определенных
заболеваниях, протекающих с увеличением селезенки (малярия, сифилис, бру¬
целлез, инфекционный мононуклеоз), гемобластозах, лимфогранулематозе, не¬
ходжкинские лимфомы, саркоидоз, цирроз печени, системные заболевания
соединительной ткани).Гипоспленизм или отсутствие селезенки (после спленэктомии) характе¬
ризуется выключением тормозящего влияния селезенки на костный мозг с
развитием эритроцитоза, лейкоцитоза и тромбоцитоза в крови.Выявление у больного спленомегалии должно рассмафиваться не как пер¬
вичное заболевание селезенки, а как один из симптомов общего заболевания
с вовлечением в патологический процесс селезенки. При дифференциальной
диагностике спленомегалии необходимо на основании всестороннего клини¬
ко-лабораторного и инструментального исследования выяснить характер па¬
тологического процесса в каждом конкретном случае и установить механизм
развития спленомегалии. В клинической практике наиболее часто наблюдает¬
ся увеличение селезенки сосудистого, инфекционного генеза, при системных
заболеваниях крови и злокачественных лимфомах, болезнях накопления, ауто-1030
Дифференциальная диагностика заболеваний кровиСхема 15. Факторы увеличения селезенкииммунных заболеваниях, гемолитических анемиях с внутриклеточным гемо¬
лизом (схема 15).Увеличение селезенки сосудистого генеза. Тромбофлебитическая сплено¬
мегалия — сравнительно редкое заболевание, возникающее чаще в детском и
юнощеском возрасте. Этиология его окончательно не выяснена. Считают, что
тромбозы или тромбофлебиты селезеночной вены, развивающиеся при септи¬
ческих процессах, ведут к механическому венозному застою и увеличению
селезенки. Не исключается возможность развития в селезенке фиброзного
процесса, способствующего застойным явлениям и являющегося следствием
перенесенного сепсиса. Клиническая картина остро развивающейся тромбо-
флебитической спленомегалии характеризуется наличием лихорадки, желу-
дочно-кищечных кровотечений (кровавой рвоты, мелены), во время которых
размеры селезенки уменьшаются, и нарастающей анемией.Диагноз основан на результатах спленопортографии: введенная в селезен¬
ку контрастная масса распространяется только до места закупорки селезеноч¬
ной вены и не поступает в систему воротной вены.1031
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовУвеличение селезенки наблюдается при портальной гипертензии, возни¬
кающей вследствие сужения кровяного русла в области воротной вены, пече¬
ни или печеночных вен (надпеченочный, внутрипеченочный и подпеченоч-
ный блок). Нарушение кровотока в воротной вене может быть следствием
врожденных дефектов развития (врожденное сужение воротной вены, ее ка¬
верна), стенозирования воротной вены в месте вхождения ее в печень при
холангитах, панкреатитах, увеличении лимфатических узлов у ворот печени,
тромбозах. Тромбозы воротной вены сопровождаются развитием желудочно-
кишечных кровотечений.Внутрипеченочная блокада имеет место при хроническом гепатите и цир¬
розе печени. Основанием для диагноза служат: большая твердая печень с ос¬
трым краем, увеличенная селезенка, варикозное расширение вен пищевода и
желудка и часто расширение подкожных вен передней брюшной стенки, ас¬
цит, умеренная желтуха с преобладаниеим неконъюгированной фракции би¬
лирубина, положительные печеночные пробы, нарушение экскреторной дея¬
тельности печени по данным бромсульфалеиновой пробы, изменения в бел¬
ковом спектре крови, повышение активности трансаминаз, данные УЗИ,
сканирования и биопсии печени.Подпеченочный блок возникает при окклюзии печеночной вены и ее вет¬
вей (синдром Бадда ~ Киари), обусловленной тромбозом, развитием опухоли,
абсцесса печени, облитерирующего эндофлебита.Острая форма окклюзии печеночных вен возникает при полном закрытии
их просвета, характеризуется появлением интенсивной боли в правом подре¬
берье и надчревной области, тошноты, рвоты, часто с примесью крови. Отме¬
чается быстрое увеличение печени, болезненность ее при пальпации. Появля¬
ется и нарастает асцит. Селезенка увеличена умеренно, мягкая. Возможно
развитие желтухи.Хроническая форма, при которой наблюдается частичная облитерация
печеночных вен, по клинике напоминает цирроз печени с портальной гипер¬
тензией. Печень увеличена, плотная, болезненная при пальпации, селезенка
увеличена умеренно. В результате портальной гипертензии развивается асцит,
не поддающийся лечению мочегонными средствами.При дифференциальной диагностике синдрома Бадда — Киари с цирро¬
зом печени необходимо учитывать темп развития заболевания (быстрый —
при облитерации печеночных вен, медленный — при циррозе) и результаты
пункционной биопсии печени.Увеличение селезенки при инфекционных заболеваниях. Многие инфекци¬
онные заболевания протекают с увеличением селезенки, однако спленомега¬
лия в этих случаях никогда (за исключением тяжелых форм малярии) не бы¬
вает значительной, селезенка имеет мягкую консистенцию и пальпируется с
трудом.Увеличение селезенки характерно для инфекций, протекающих с лейко¬
пенией: тифа, паратифа, бруцеллеза, вирусных инфекций, таких, как инфекци¬
онный гепатит, краснуха, вирусная пневмония. Почти постоянно обнаружи¬1032
Дифференциальная диагностика заболеваний кровивается спленомегалия при малярии, лептоспирозе, риккетсиозах, сифилисе,
висцеральном лейшманиозе, шистозоматозе, туберкулезной гематогенной дис-
семинации, инфекционном мононуклеозе. Сепсис, бактериальный эндокар¬
дит часто сопровождаются увеличением селезенки.Каждое из перечисленных инфекционных заболеваний имеет специфи¬
ческие клинические особенности и диагностируется на основании данных
клиники, бактериологических, серологических и других специальных иссле¬
дований. Спленомегалия при инфекционных заболеваниях расценивается как
один из симптомов инфекционного процесса. Причина увеличения селезенки
определяется с установлением основного диагноза, в связи с чем необходи¬
мость в проведении углубленной дифференциальной диагностики отпадает.Увеличение селезенки при системных заболеваниях соединительной ткани
(ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом полиартерии¬
те) обнаруживается сравнительно редко — в 10—20 % случаев, а для таких
ревматических болезней, как синдром Фелти, болезнь Стилла спленомегалия
является характерным симптомом. В клинической картине системных заболе¬
ваний соединительной ткани преобладают симптомы поражения опорно-дви¬
гательного аппарата, кожи, серозных оболочек, сердечно-сосудистой системы,
внутренних органов. Поражение ретикуло-эндотелиальной системы (увеличе¬
ние лимфатических узлов и селезенки) развивается на стадии генерализации
процесса, когда диагноз в большинстве случаев уже установлен.Увеличение селезенки при системных заболеваниях 1фови. Спленомегалия
различной степени выраженности присуща большинству системных заболева¬
ний крови, поскольку селезенка, являясь кроветворным органом, практичес¬
ки всегда вовлекается в патологический процесс.При острой лейкемии увеличение селезенки обнаруживается не постоянно
и не бывает значительным. Клинические проявления острой лейкемии чрезвы¬
чайно полиморфны. Наиболее часто развиваются синдромы опухолевой проли¬
ферации, интоксикации, анемический, геморрагический, язвенно-некротичес¬
кий. Степень выраженности каждого из них зависит от многих обстоятельств,
прежде всего от стадии заболевания, содержания в костном мозге бластных
клеток, цитопенического влияния бластов на нормальные клеточные элементы
костного мозга, степени лейкемической инфильтрации органов.Диагностика острой лейкемии основывается на мор^логических данных:
наличие бластных клеток в периферической крови и бластной пролиферации
в костном мозге с увеличением количества бластных клеток от 15—20 % (при
малопроцентной острой лейкемии) до 50—100 %. Количество лейкоцитов в
крови может быть нормальным, уменьшенным или увеличенным. Характерны
уменьшение количества зрелых фанулоцитов, наличие лейкемического про¬
вала, развитие анемии и тромбоцитопении. Указанные изменения строго спе¬
цифичны, что позволяет отличать спленомегалию при острой лейкемии от
увеличения селезенки при всех других заболеваниях.Значительное увеличение селезенки наблюдается в хронической и терми¬
нальной стадии хронической миелолейкемии. Увеличенная селезенка нередко1033
Раздел 3. Болезни крови н кроветворных органовзанимает всю левую половину живота, заходя передним краем вправо и опус¬
каясь нижним полюсом в малый таз. Боль в области селезенки возникает либо
при быстром ее увеличении, либо при развитии ее инфаркта.Диагностика не вызывает затруднений, поскольку при хронической мие¬
лолейкемии наблюдаются специфические изменения в периферической кро¬
ви: лейкоцрггоз, часто достигающий высоких цифр — (100—200)х107л, преоб¬
ладание гранулоцитов в лейкоцитарной формуле, равномерный ядерный сдвиг
нейтрофилов влево к миелоцитам, промиелоцитам и бластам, эозинофильно-
базофильная ассоциация.При миелофиброзе (остеомиелосклерозе), относящемся к фуппе миело-
пролиферативных заболеваний, спленомегалия является ведущим клиничес¬
ким симптомом, в основе патологии лежат пролиферация типа панмиелоза
или миеломегакариоцитарного миелоза и развитие миелофиброза. Увеличе¬
ние селезенки обусловлено трехростковой миелоидной метаплазией и разрас¬
танием волокнистой соединительной ткани. Картина крови может быть раз¬
личной в зависимости от стадии процесса, состояния кроветворной ткани,
при гиперплазии которой чаще всего обнаруживаются эритроцитоз, умерен¬
ный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формулы к мие¬
лоцитам, реже — к промиелоцитам, тромбоцитоз, а при гипоплазии — ане¬
мия, лейкопения, тромбоцитопения. Диагноз подтверждается при гистологи¬
ческом исследовании трепаната подвздошной кости.Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) характеризуется лей¬
кемической пролиферацией всех трех ростков костного мозга с преимуще¬
ственным вовлечением в пролиферативный процесс эритропоэтической тка¬
ни. В стадии выраженных клинических проявлений эритремии умеренное уве¬
личение селезенки обнаруживается у большинства (до 90 %) больных. Ведущим
клиническим синдромом является синдром полнокровия (плеторический), у
больных наблюдается насыщенная вишнево-красная, темно-малиновая ок¬
раска кожи лица, кистей, акроцианоз, инъекция сосудов склер, беспокоят
головная боль, боль в конечностях, в области сердца. Многие больные жалу¬
ются на зуд кожи, усиливающийся после мытья. Диагноз основан на харак¬
терных клинических признаках, специфических изменениях в крови (эритро¬
цитоз, достигающий (7,0—9,0)х10*Ул, значительное повышение содержания
гемоглобина (до 200—240 г/л), умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и
нейтрофильным сдвигом формулы влево к метамиелоцитам, тромбоцитоз,
низкая СОЭ, повышение гематокритного числа до 60—80 %). Подтверждает¬
ся диагноз эритремии исследованием стернального пунктата, в котором обна¬
руживается состояние панмиелоза, и гистологическим исследованием трепа¬
ната подвздошной кости, при котором выявляют гиперплазию костного моз¬
га, а при длительном течении — явления фиброза.Увеличение селезенки при хроническом лимфолейкозе редко бывает изо¬
лированным. Поскольку в основе процесса лежит патологическая пролифера¬
ция лимфопоэтической ткани, то одновременно определяется увеличение пе¬
риферических лимфатических узлов, доступных пальпации, и внутренних — в1034
Дифференциальная диагностика заболеваний кровисредостении, корнях легких, парааортальных, брыжеечных, тазовых, что об¬
наруживается рентгенологическими, ультразвуковыми и другими методами
исследования. В периферической крови выявляются специфические измене¬
ния: нарастающий лейкоцитоз с абсолютным и относительным лимфоцито-
30м, появлением теней Гумпрехта (клеток лейколиза). В костном мозге лим¬
фоидная пролиферация может достигать значительной степени — до 50—80 %.При миеломной болезни (плазмоцитоме, болезни Рустицкого — Калера)
увеличение селезенки обнаруживается непостоянно. В клинической картине
преобладают костно-болевой синдром, потливость, лихорадка, снижение мас¬
сы тела. В плазме крови — патологические белки-парапротеины. Специфи¬
ческих изменений состава периферической крови не наблюдается. Однако
часто определяется значительное увеличение СОЭ — до 50—70 мм/ч.Диагноз устанавливают на основании обнаружения парапротеинов в плазме
крови и часто в моче, наличия плазмоклеточной пролиферации в костном
мозге, деструктивных изменений в костях.Спленомегалия при лимфогранулематозе (болезни Ходжкина) наблюдает¬
ся, главным образом, в поздние периоды заболевания — в П1—IV стадиях,
когда патологическим процессом поражаются лимфатические узлы по обе сто¬
роны диафрагмы. Чаще всего к этому времени диагноз уже установлен на
основании данных цитологического и гистологического исследований удален¬
ного при биопсии увеличенного лимфоузла. Тем не менее у части больных
заболевание может начинаться с первичного поражения селезенки или внут¬
ренних лимфоузлов. При наличии соответствующих клинических симптомов
(лихорадки, потливости, зуда кожи) приходится для постановки диагноза при¬
бегать к пробной лапаротомии, спленэктомии, цитологическому и гистологи¬
ческому исследованиям селезенки.При злокачественных (неходжкинских) лимфомах, развивающихся по за¬
конам опухолевой прогрессии, селезенка поражается патологическим процес¬
сом на определенной стадии заболевания практически всегда. Клиническая
картина злокачественных лимфом полиморфна, а изменения в периферичес¬
кой крови не специфичны, поэтому основанием для постановки диагноза мохуг
служить только данные цитологического, гистологического и гистохимичес¬
кого исследований биопсированного либо удаленного во время операции органа
(лимфатического узла или селезенки).Увеличение селезенки может наблюдаться при макрофолликулярной лим-
фоме Брилля — Симмерса, протекающей с медленным прогрессированием,
увеличением периферических и внутренних лимфоузлов. Точный диагноз ста¬
вится только на основании результатов гистологического и цитологического
исследований пораженных лимфоузлов.Значительных размеров достигает селезенка при болезнях накопления,
вызываемых наследственным дефицитом ферментов, обеспечивающих утили¬
зацию липидов. В частности, при болезни Гоше инфильтрация селезенки клет¬
ками, содержащими глюкоцереброзиды, обуславливает прогрессирующее уве¬
личение органа, развитие признаков гиперспленизма, усиление гемолиза,1035
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовДиагностика основывается на обнаружении в пунктате селезенки, печени,
костного мозга специфических больших клеток Гоше. При биохимическом
исследовании дефицит глюкоцереброзидазы выявляется в лейкоцитах пери¬
ферической крови или в культуре фибробластов кожи.Гемолитические анемии с внутриклеточным гемолизом (наследственная
микросфероцитарная анемия Минковского — Шоффара, талассемия, серпо¬
видноклеточная анемия, аутоиммунная и др.) характеризуются наличием клас¬
сической триады симптомов — анемии, желтухи, спленомегалии, что позво¬
ляет выделить их из массы заболеваний, протекающих с увеличением селезен¬
ки. Дополнительными признаками для дифференциальной диагностики
являются: увеличение количества ретикулоцитов в крови, повышение уровня
непрямого билирубина крови, изменения структуры мембраны эритроцитов
(микросфероцитоз) и формы эритроцитов (серповидные, мишеневидные), на¬
личие патологического гемоглобина, положительной пробы Кумбса. Указан¬
ные изменения подтверждают диагноз гемолитической анемии и определяют
причину развития спленомегалии.Увеличение селезенки (обычно незначительное) нередко обнаруживается
при В^^-фолиеводефицитной анемии, протекающей также с умеренным уве¬
личением количества непрямого билирубина. Однако в отличие от гемолити¬
ческих B^J-фoлиeвoдeфицитныe анемии характеризуются макроцитозом, ги¬
перхромией эритроцитов и мегал областным типом костномозгового кроветво¬
рения, Количество ретикулоцитов при в,2-фолиеводефицитных анемиях до
начала терапии нормальное или несколько уменьшенное, в то время как при
гемолитических анемиях наблюдается ретикулоцитоз.Таким образом, обнаружив у больного увеличение селезенки, необходимо
после проведения общеклинического и лабораторно-инструментального ис¬
следования составить программу специальных исследований, позволяющую
осуществить дифференциальную диагностику спленомегалии.Оценка показателей периферической крови (а при необходимости — дан¬
ных исследования стернального пунктата и трепаната подвздошной кости)
при спленомегалии дает возможность диагностировать такие системные забо¬
левания крови, как острый, хронический миело- и хронический лимфолей-
коз, остеомиелофиброз, эритремию, миеломную болезнь.Наличие анемии, билирубинемии с повышением уровня непрямой фрак¬
ции билирубина и ретикуло цитоза при спленомегалии служит основанием для
предположения гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом. На¬
личие у больного со спленомегалией анемии гиперхромного макроцитарного
типа и мегалобластного кроветворения в костном мозге характерно для В,2~
фолиеводефицитного состояния,в случае спленомегалии, сочетающейся с лимфаденопатией, лейкоцито¬
зом, абсолютным и относительным лимфоцитозом в крови, можно предполо¬
жить хронический лимфолейкоз.в случае остро развивающейся лимфаденопатии и спленомегалии с анги¬
ной и лихорадкой исключается инфекционный мононуклеоз, при котором в1036
Дифференциальная диагностика заболеваний кровикрови обнаруживаются умеренный лимфоцитоз, моноцитоз и атипичные мо-
нонуклеары.Увеличение селезенки и лимфатических узлов, протекающее без специ¬
фических изменений в крови, дает право заподозрить лимфогранулематоз,
неходжкинскую лимфому, лимфому Брилля — Симмерса, диагностика кото¬
рых основана на гистологическом и цитологическом исследованиях удаленно¬
го лимфоузла или селезенки.При одновременном увеличении селезенки и печени, а также наличии
признаков портальной гипертензии можно предположить хронический холе-
цистоангиохолит, гепатит, цирроз печени, тромбофлебитическую спленоме¬
галию.Сочетание спленомегалии и лихорадки дает основание заподозрить сеп¬
сис, бактериальный эндокардит, гематогенно-диссеминированный туберку¬
лез, системную красную волчанку, тиф, лептоспироз, лимфогранулематоз,
злокачественную лимфому.Эффективное лечение основного заболевания, одним из симптомов кото¬
рого является спленомегалия, в большинстве случаев приводит к уменьшению
селезенки. Показания к спленэктомии обсуждаются в каждом отдельном случае
с учетом этиологии, клинических проявлений и общего состояния больного.1037
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
К РАЗДЕЛУ 31.	Какие из перечисленных факторов могут
вызвать развитие жслезодефицита:а)	медикаменты, токсины;б)	снижение синтеза хлоридной кис¬
лоты и гастромукопротеина;в)	беременность, роды, лактация;г)	образование антиэритроцитарных
антител?2.	Клиническая картина железодефицита
характеризуется развитием синдрома:а)	геморрагического;б)	отечного;в)	свдеропенического;г)	суставного.3.	Для какой анемии характерен следующий
анализ крови: эр. — 3,2\W^/л, НЬ — 90 г/л,
ЦП — 0,75, ретикулоц- — 0,7 %, л. —
6,7х107л, эоз. - 2 %, п/я - 4 %, с/я - 54 %,
лимф. — 32 %, МОН. — 8 %, тромбоц. —
230,0х107л, СОЭ - 12 мм/ч:а)	апластической;б)	гемолитической;в)	В,2-фолиеводефицитной;г)	постгеморрагической;
л) железодефицитной?4.	Содержание ретикулоцитов при норморе¬
генераторной анемии составляет:а)	0,5-1 %;б)	2-5 %;в)	20-30 %;г)	более 30 %;д)	менее 0,2 %.5.	Для лечения железодефицитной анемии
используют:а)	лейкомакс;б)	тардиферон;в)	лейкеран;г)	фортум;д)	феритин.6.	Какие изменения в периферической: крови
характерны для железодефшштной анемии:а)	анемия гиперхромная норморегене¬
раторная;б)	анемия нормохро.мная гипорегене-
раторная;в)	анемия нормохромная гиперрегене-
раторная;г)	анемия гипохромная норморегене¬
раторная;д)	анемия гипохромная гиперрегене-
раторная?7.	Причиной развития В,2-фолиевой анемии
является:а)	гастрэктомия;б)	холецистэктомия;в)	нефрэктомия;г)	спленэктомия.8.	Для какой анемии характерен следующий
анализ крови: эр. — 1,9х10‘7л, НЬ — 70 г/
л, ЦП — 1,1, ретикулоц. — 0,4 %, л. —
3,5x10’/л, эоз. — 3 %, п/я — 4 %, с/я — 60
%, лимф. — 30 %, мон. — 3 %, тромбоц. —
160,0х10Ул, СОЭ - 22 мм/ч:а)	апластической;1038
Тестовые вопросы к разделу 3б)	гемолитической;в)	железолефицит»ой;г)	постгеморрагической;д)	В,2-фолиеводефицитной?9.	Какие клинические прояв.чения наболсе
характерны для В^^-фолиевой анемии:а)	повышенная кровоточивость;5)	лимфаденопатия;в)	неврологический синдром;г)	гнойно-септический синдром;д)	суставный синдром?10.	Для В,2-фолиеводефицитной анемии ха¬
рактерно:а)	увеличение выделения с мочой ме-
тилмалоновой кислоты;6)	гипохромия эритроцитов;в)	повышение содержания витамина
в сыворотке крови;г)	гипертрофия слизистой оболочки
желудка,11.	Основнььм в лечении В,2-фолиевой ане¬
мии является назначение:а)	цианкобаламина;б)	спленэктомии;в)	конферона;г)	кортикостероидов;д)	эритроцитарной массы.12.	Какие из.менения в периферической крови
характерны для В,2“Дефи11итной анемии:а)	анемия гипохромная норморегене¬
раторная;б)	анемия гиперхромная норморегене¬
раторная;в)	анемия нормохромная гипсррегене-
раторная;г)	анемия гипохромная гиперрегене¬
рато рная?13.	Какая из анемий относится к приобре¬
тенным гемолитическим:а)	серпов ид ноклеточная;б)	мегал областная;в)	талассемия;г)	аутоимунная гемолитическая;д)	болезнь Минковского — Шоффара?14.	Какая из анемий относится к врожден¬
ным гемолитическим:а)	токсическая;б)	аутоимунная;в)	железодефицитная;г)	мегал областная;д)	серповидноклеточная?15.	Какие клинические синдромы характер¬
ны для внутриклеточного гемолиза:а)	желтуха с гспатомегалией;б)	гастроэнтерологический синдром;в)	желтуха со спленомегалией;г)	геморрагический синдром?16.	Какие клинические осложнения харак¬
терны для внутрисосудистого гемолиза:а)	лимфаденопатия;б)	суставный синдром;в)	гнойно-септические осложнения;г)	геморрагический синдром;д)	образование конкрементов в жел¬
чевыводящих путях?17.	Для какой анемии характерен следую¬
щий анализ крови: эр. — 3,0х10*Ул, НЬ ~94	г/л, ЦП — 1,0, ретикулоц. — 5,7 %, л. —
4,7х10’/л, эоз. ~ 2 %, п/я — 4 %, с/я —
67 %, лимф. — 21 %, мон. — 6 %, тромбоц. —
360,0х107л, СОЭ - 22 мм/ч:а)	гемолитической;б)	В^2-фолиеводефицитной;в)	апластической;г)	железодефицитной;д)	постгеморрагической?18.	Изменение какого показателя имеет наи¬
большее значение при диагностике гемоли¬
тической ане.мии:а)	снижение содержания эритропоэтина;б)	гипертромбоцитоз;в)	гиперурикемия;г)	повышение содержания непрямого
билирубина;д)	повышение содержания трансфер¬
рина?19.	Какие изменения в периферической крови
характерны для гемолитической анемии:1039
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органова)	анемия гиперхромная норморегене¬
раторная;б)	анемия нормохромная гиперрегене-
раторная;в)	анемия гипохромная норморегене¬
раторная;г)	анемия нормохромная гипорегене-
раторная;д)	анемия гипохромная гиперрегене-
раторная?20.	Определение какого показателя наибо¬
лее важно при диагностике аутоиммунной
гемолитической анемии:а)	осмотической резистентности эрит¬
роцитов;б)	элеюрофореза гемоглобина;в)	прямого теста Кумбса;г)	содержания трансферрина;д)	содержания креатинина?21.	Основным в лечении аутоиммунной ге¬
молитической анемии является назначение:а)	кортикостерорщов;б)	антибиотиков;в)	цитостатиков;г)	гепатопротекторов;д)	ангиопротекторов.22.	Какой фактор наиболее часто приводит
к развитию апластической анемии:а)	ионизирующее облучение;б)	влияние гемолизинов;в)	кровопотеря;г)	снижение секреции гастромукопро¬
теина;д)	дефицит витамина А?23.	Какой клинический синдром наиболее
характерен для апластической анемии:а)	неврологический;б)	гнойно-септический;в)	желтушный;г)	сидеропенический;д)	нефротический?24.	Какие изменения в периферической крови
характерны для апластической анемии:а)	анемия пшерхромная норморегене¬
раторная;б)	анемия гипохромная норморегене¬
раторная;в)	анемия нормохромная гиперрегене-
раторная;г)	анемия нормохромная гипорегене-
раторная;д)	анемия гипохромная гиперрегенс-
раторная?25.	Какие изменения лабораторных показа¬
телей характерны для апластической анемии:а)	мегалобластное кроветворение;б)	гипоплазия кроветворения;в)	снижение осмотической резистент¬
ности эритроцитов;г)	положительный прямой тест Кумбса;д)	гипофибриногенемия?26.	В лечении гипопластической анемии при¬
меняют все средства, кроме:а)	трансфузии компонентов крови;б)	трансплантации костного мозга;в)	полихимиотерапии;г)	спленэктомии;д)	коритикостероидов.27.	Причиной развития миелотоксического
агранулоцитоза может быть:а)	воздействие глюкокортикостероидов;б)	дефицит витаминав)	дефицит железа;г)	воздействие гемолитических ядов;д)	воздействие цитостатиков.28.	Какие изменения в периферической крови
характерны для агранулоцитоза:а)	эритроцитоз;б)	лейкопения с гранулоцитопенией;в)	лейкоцитоз;г)	тромбоцитоз;д)	лейкопения с наличием бластов?29.	При лечении миелотоксического агра-
нулоцитоза назначают:а)	нейпоген;б)	фенюльс;1040
Тестовые вопросы к разделу 3в)	цианкобаламин;г)	гидреа;д)	гепабене.30.	Какие критерии лежат в основе класси¬
фикации острых лейкемий:а)	цитохимические свойства бластных
клеток;б)	степень интоксикации;в)	степень выраженности анемии;г)	степень тяжести состояния больного;д)	колебания уровня лейкоцитов?31.	При острой лейкемии содержание бласт¬
ных клеток в миелограмме составляет:а)	менее 5 %;б)	более 10 %;в)	5-15 %;г)	более 30 %;д)	до 2 %.32.	Какое из указанных осложнений наибо¬
лее характерно для острой лейкемии:а)	деструкция костей;б)	бактериальная пневмония;в)	аллергаческие реакции;г)	тромбоэмболии;д)	гемартрозы?33.	Выбор схемы терашш при острой лей¬
кемии зависит от:а)	общего состояния пациента;б)	степени выраженности геморраги¬
ческого синдрома;в)	морфологического вариа1гга лейкемии;г)	степени интоксикации;д)	наличия осложнений?34.	При лечении острой лейкемии основным
методом является назначение:а)	кортикостероидов;б)	рентгенотерапии;в)	врггаминотерапии;г)	антибиотиков;д)	полихимиотерапии.35.	Какие изменения лабораторных показа¬
телей характерны для эритремии:а)	увеличение гематокритного числа;б)	повышение уровня непрямого би¬
лирубина;в)	повышение уровня холестерина;г)	гиперкалиемия;д)	снижение уровня гемоглобина?36.	В лечении эритремии ПБ стадии исполь¬
зуют:а)	трансплантацию костного мозга;б)	спленэктомию;в)	цитостатические препараты;г)	антибиотики;д)	салуретики,37.	Какие из указанных осложнений наибо¬
лее характерны для миеломной болезни:а)	желудочно-кишечные кровотечения;б)	патологические переломы костей;в)	тромбозы сосудов;г)	геморрагические проявления;д)	гнойно-ссптические осложнения?38.	Какие изменения лабораторных показа¬
телей характерны для миеломной болезни:а)	увеличение гематокритного числа;б)	повышение содержания фибрино¬
гена;в)	снижение протромбинового индек¬
са;г)	гиперальбуминемил;д)	гиперпротеинемия?39.	Какое изменение в периферической крови
характерно для миеломной болезни:а)	резкое увеличение СОЭ;б)	эритроцитоз;в)	относительный лимфоцитоз;г)	тромбоцитоз;д)	лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево?40.	Для хронической лимфоидной лейкемии
характерны такие изменения в периферичес¬
кой крови:а)	относительный лимфоцитоз;б)	лейкоцитоз с нейтрофилезом;в)	лейкоцитоз с бластозом;1041
Раздел 3. Болезни крови и кроветворных органовг)	абсолютный лимфоцитоз;д)	панцитопения.41.	Частым осложнением при хронической
лимфоидной лейкемии являются:а)	тромбозы сосудов;б)	спонтанные переломы костей;в)	суставный синдром;г)	симптоматическая артериальная ги¬
пертензия;д)	аутоиммунная анемия.42.	Препаратом выбора в лечении хрони-.
ческой лимфоидной лейкемии является:а)	лейкеран;б)	миелосан;в)	метотрексат;г)	винкристин;д)	алкеран.43.	Для какого из перечисленных заболеваний
характерен следующий анализ крови: эр, —
3,6х10'Ул, НЬ - 100 г/л, ЦП - 0,9, рега-
кул(Х1. — 0,5 %, л. — 42,7х10Ул, эоз. — б %, б. —
9 %, промиелоц. — 4 %, миелоц. — 3 %, н/я —
20 %, с/я — 48 %, лимф, — 7 %, мон. — 3 %,
тромбоц. — 260,0x10’/л, СОЭ — 32 мм/ч:а)	острой лейкемии;б)	хронической миелоидной лейкемии;в)	эритремии;г)	хронической лимфоидной лейкемии;д)	миеломной болезни?44.	Для какого из перечисленных забалева1шй
характерен следующий анализ крови: эр. —
1,6х10'7л, НЬ - 60 г/л, ЦП - 1,0, рсти-
кулоц. — 0,2 %, л. — 100,7х10Ул, бласты —
80, п/я — 1 %, с/я — 8 %, лимф. — 9 %,
мон. — 2 %, тромбоц. — 40,0х107л, СОЭ —
52 мм/ч:а)	хронической миелоидной лейкемии;б)	эритремии;в)	острой лейкемии;г)	хронической лимфоидной лейкемии;д)	миеломной болезни?45.	Для какого из персчислекньпс заболева¬
ний характерен следующий анапиз крови: эр, —
3,6х10‘7л, НЬ - 118 г/л, ЦП - 1,0, л. -82,7х107л, п/я - 1 %, с/я ~ 4 %, лимф. -95	%, тромбоц. — 260,0х10ул, СОЭ —
22 мм/ч;а)	хронической миелоидной лейкемии;б)	острого лейкоза;в)	эритремии;г)	хронической лимфоидной лейкемии;д)	миело.мной болезни?46.	Какой из геморрагических диатезов от¬
носится к группе вазонатий:а)	болезнь Рандю — Ослера;б)	болезнь Верльгофа;в)	гемофилия А;г)	афибриногенемия;д)	эритремия?47.	Какие проявления геморрагического син¬
дрома наиболее характерены для гемофилии:а)	петехии;б)	папулы;в)	носовые кровотечения;г)	маточные кровотечения;д)	гемартрозы?48.	Какое средство является паиболе эффек¬
тивным для лечения гемофилии:а)	преднизолон:б)	специфический фактор свертывания
крови;в)	тромбоконцентрат;г)	е-аминокапроновая кислота;д)	антигемофильная плазма?49.	Какие изменения в периферичекой крови
наиболее характерны для болезни Верльгофа:а)	панцитопения;б)	лейкоцитоз;в)	повышение СОЭ;г)	тромбоцитопения;д)	панцитоз?50.	Препарато.ч первой линии для лечения
болезни Верльгофа является;а)	преднизолон;б)	тромбоконцентрат;в)	свежезамороженная плазма;г)	антибиотики;д)	ангиопротекторы.1042
Тестовые вопросы к разделу 3КОДЫ ОТВЕТОВ
НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ1в2в3д4а5б6г7а8д9в10а11а12б13г14д15в16д17а18г19б20в21а22а23б24г25б26в27д28б29а30а31г32б33в34д35а36в37б38д39а40г41д42а43б44в45г46а47д48б49г50а1043
ПРЕДМЕТНИЙ УКАЗАТЕЛЬАбляция (модификация) синусного узла
319, 324, 328, 342, 347, 348
Абомин 485Абсиксимаб 83, 112, 118
Абсцесс кольца аортального клапана 176,
177, 179
Абсцесс пищевода 434, 437
Абсцесс поджелудочной железы 869
Автоматизм 300, 304, 318, 324, 350
Агонисты имидазолиновых рецепторов 43
Аїранулоцитоз, диагноз 941
Агранулоцитоз, изменения б крови и кост¬
ном мозге 940
Агранулоцитоз иммунный 940, 941
Агранулоцитоз миелотоксический 940
Агранулоцитоз, клиника 940
Афанулоцитоз, лечение 941
Агранулоцитоз, этиология 939
Адеметионин 784, 821, 838, 840
Адреналин 65,66, 303, 352
Адсорбенты 589, 650
Азатиоприн 594, 881
Азитромицин 188, 460
Активность физическая 26, 27, 54, 68, 74,80,	121Аланинаминотрансфераза 742, 748, 768, 772
Алгоритм АСЬ8 351, 352
Алкалоиды раувольфии 43, 48
Альдостерон 35, 65, 376, 397
Альдостеронизм вторичный 64, 65
Альдостерон изм первичный 64
Альтеплаза 114Альтернация электрическая 336Альфа-адреноблокаторы 43,45 49, 66
Альфа-метилдофа 355
Амклазурия 878Амилоидоз тонкой кишки 581, 632
Амилорея 874
Амшгокислоты 592, 648
Амины симпатомиметические 133, 406
Амиодарон 119,120, 143, 144, 156, 157, 315,
318, 321, 324, 327, 328, 331, 338, 339, 340,
341, 348, 352, 353, 354, 399
Амитриптилин 465, 885
Амлодипин 47, 398
Амоксициллин 188, 189
Ампициллин 182, 188,189, 484, 506, 839
Анаболические препараты 486, 591, 606,
882, 935
Анасарка 383Анастомоэит хронический 548, 558
Ангиография 23, 24, 61, 91, 138, 386, 387
Ангиография магнитно-резонансная 61
Ангиотензин II 21, 46, 163
Ангиохолит 482Аневризма аорты 23, 51, 52, 53, 293—297
Аневризма крупных сосудов 23
Аневризма левого желудочка 78, 79, 94, 109
Аневризма микотическая 172, 177, 187, 296
Аневризма расслаивающая 69
Анемия аутоиммунная гемолитическая
идиопатическая 931
Анемия аутоиммунная гемолитическая,
изменения в крови и костном мозге 932
Анемия аутоиммунная гемолитическая,
диагноз 9321044
предметный указательАнемия аутоиммунная гемолитическая,
клиника 932
Анемия аутоиммунная гемолитическая, ле¬
чение 932, 933
Анемия аутоиммунная гемолитическая,
этиология 931
Анемия В,дефицитная 477, 560, 744
Анемия гемолитическая 744, 766, 845, 873,
925Анемия гипопластическая 935—939
Анемия железодефицитная 560, 592, 621,
912Анемия железодефицитная, изменения в
крови 916Анемия макроцитарная гиперхромная 621,
923Анемия мегалобластная — В^^-фолиеводе-
фицитная 477, 560, 744, 920
Анемия мегалобластная, распределение по
цветовому показателю 922
Анемия острая постгеморрагическая 648,
911Анемия постгастрорезекдионная 548, 560
Анемия постгеморрагическая 645, 911
Анемия, классификация 909
Анемия, клиника 910
Анемия, этиология 908
Анизоцитоз 924Антагонисты альдостерона 142, 394. 397,
398, 439, 442, 727
Антагонисты кальция 43, 49. 221, 343, 348
Антагонисты рецепторов ангиотензина II43,	45, 47, 49, 50, 393, 398
Антацидные препараты 439, 454, 484, 486,
533, 540Антигистаминные препараты 469, 620, 879
Антидепрессанты 664
Антикоагулянты 29, 133
Антраль 821Аортит сифилитический 274
Аортиты 274Аортография 67, 227, 279, 290
Аполипопротеиды 15, 16, 18, 20
Апоптоз 377Аппевдицит острый 616, 647
Аппендицит хронический 647, 707Аритмия синусовая 304, 305
Аритмия синусовая дыхательная 304
Артериолосклероз 11, 57
Асинхрония работы желудочков сердца 146.
401Асистолия желудочков 351, 354, 367
Аскаридоз 627Аспартатаминотрансфераза 102, 105, 130,
201, 742, 748, 768, 772
Астения агастральная 553
Асцит 167, 197, 383, 392, 397
Асцитосорбция 819
Атенолол 46, 81, 82, 115, 291, 343, 395
Атерогенность плазмы крови 13
Атеросклероз 11—32, 57
Аторвастатин 30,115
Атриовентрикулярная блокада 32
Атропин 120. 354, 358. 365, 418, 469, 508,565,	633, 666
Ацетилсалициловая кислота 26, 29, 80, 83,
112, 118, 123, 144, 221, 344, 359, 399
Аэрофагия 459, 463Бактериемия 171, 178, 181, 186, 187
Бактериофаг 690
Баралгин 879
Безафибрат 83
Бензилпенициллин 182
Бета-адреноблокаторы 17, 25, 29, 42, 44,
46-50, 61, 64, 68, 78, 80, 81, 115, 141,142,	143, 156, 157, 164, 271, 291, 292, 304.
308, 314, 324, 348, 355, 395, 399, 418, 439,
442, 880Бета-адреностимуляторы 119, 399Бетаксолол 46, 81Бивалирудин 118Бигеминия 312Биопсия перикарда 195Биопсия эндомиокардиальная 129, 130,131, 132, 138, 161, 167, 400
Бисептол 633
Бисопролол 81, 142, 395
Блокады ножек предсердно-желудочкового
пучка 137, 367-374
Блокады предсердно-желудочковые
359-3671045
Внутренняя медицинаБлокады сердца 354—374
Блокады сердца атриовентрикулярные 44,
120, 137, 270
Блокада синоатриальная 357—359
Блокаторы кальциевых каналов 47, 50, 80,81,	156, 164, 271, 355, 398, 439, 442, 727
Блокаторы кальциевых каналов дигидропи-
ридиновые 44, 50, 68, 80, 116, 221, 393
Блокаторы кальциевых каналов недигидро-
пиридиновые 44, 63, 116, 338
Блокаторы Hj-гистаминовых рецепторов
822Блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов
439, 449, 453, 498, 507, 533, 886
Блокаторы рецепторов тромбоцитов ПЬ —
Ша 83Бляшка атеросклеротическая 11, 12, 18, 22,23,	38, 40, 69, 71, 79, 85, 86, 87, 89
Болезнь аортального клапана кальциниру¬
ющая 263
Болезнь Вебера — Крисчена 770
Болезнь Вильсона — Коновалова 757, 798
Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная
434, 441Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная,
клиника 446
Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная,
осложнение 447
Болезнь гастроэзофагеальная рефлюксная,
профилактика 456
Болезнь Гоше 756
Болезнь желчнокаменная 531, 728
Болезнь Иценко — Кушинга 62, 63
Болезнь кишечника ишемическая 580
Болезнь Крона 580, 607, 646, 662
Болезнь Лева и Легенера 360
Болез}|ь Менетрие 490, 492
Болезнь неэрозивная рефлюксная 443, 446
Болезнь оперированіюго желудка, 547
Болезнь печени алкогольная 824
Болезнь Рандю — Ослера ~ Вебера 799
Болезнь саркомера 147
Болезнь Толочинова — Роже 218
Болезнь тяжелых цепей 584
Болезнь Уиппла 577, 580, 603
Болезнь язвенная 507Болезнь язвенная, осложнение 515, 521
Болезнь язвенная, факторы агрессии 511
Болезнь язвенная, факторы защиты 511
Болезнь язвенная, факторы риска 510
Брадикардия и брадиаритмии 46, 53, 128,
165, 329, 356, 357, 358, 359, 360, 366
Брадикинин 380
Будесонид 619, 649Вазодилататоры периферические 133, 141,221,	281, 398, 407
Вазопрессин 352, 376, 380
Вальденстрема макроглобулинемия 816, 978
Вальсартан 142, 398
Варфарин 272, 344Вегетации 168, 171, 174, 176, 178, 179, 182,
186, 384Вентиляция легких искусственная 119, 408
Вентрикулография 75, 105, 118, 234, 387
Верапамил 47, 52, 81, 116, 156, 157, 308,318, 321, 338, 393, 398
Вермокс 507Виллебранда болезнь, диагноз 1003
Виллебранда болезнь, клиника 1003
Виллебранда болезнь, лечение 1003
Виллебранда болезнь, патогенез 1002
Виллебранда болезнь, этиология 1002
Вилозен 593
Випома 585Вмешательство коронарное чрескожное
облегченное 117
Вмешательство коронарное чрескожное
первичное 116, 118
Вмешательство коронарное чрескожное
после тромболитической терапии 117
Вмешательство коронарное чрескожное
“спасения” 114, 117, 118
Вмешательство коронарное чрескожное 84,
ИЗВодянка стенки желчного пузыря 739
Волчанка системная красная 181
Воспаление системное 13, 18, 20, 388
Вяжущие средства 440, 484, 486, 648, 650Ганглиоблокаторы 291Гастрит аутоиммунный (тип А) 437, 477, 4861046
Предметный указательГастрит бактериальный (тип В) 472
Гастрит геморрагический 499
Гастрит гранулематозный 493
Гастрит катаральный 466, 469
Гастрит коррозивный 466, 470
Гастрит культи желудка 557
Гастрит лимфоцитарный 493
Гастрит мультифокальный атрофический
(тип АН) 474, 478
Гастрит, особые формы 489
Гастрит острый 466
Гастрит полипозный 500
Гастрит радиационный 494
Гастрит ригидный антральный 481
Гастрит фибринозный 466
Гастрит флегмонозный 466
Гастрит химико-токсический индуцирован¬
ный (тип С), НПВП-индуцированный474,	475Гастрит химико-токсический индуцирован¬
ный (тип С), рефлюкс-гастрит постваго-
томический 566
Гастрит химико-токсический индуцирован¬
ный (тип С), рефлюкс-гастрит пострезек-
ЦИ01ШЫЙ 552
Гастрит хронический 470
Гастрит эозинофильный 498
Гастростаз 548, 565
Гастроцепин 484, 536, 666, 709
Гемобластозы, классификация 950
Гемобластозы, патогенез 949
Гемобластозы, этиология 948
Гемоглобин 908
Гемоглобинопатии 925
Гемопоэз, современная схема кроветворе¬
ния 907
Геморрагии линейные 175
Геморрагические диатезы, вазопатии 994
Геморрагические диатезы, коагулопатии994Геморрагические диатезы, типы кровоточи¬
вости 997Геморрагические диатезы, тромбоцитопа¬
тии и тромбоцитопении 994, 1010
Гемосорбция 561
Гемостаз, компоненты 994Гемостаз, методы диагностики нарушений995Гемотрансфузия 942
Гемофилии наследственные 999
Гемофилия, диагноз и дифференциальный
диагноз 1000, 1001
Гемофилия, клиника 999
Гемофилия, лечение 1001
Гемофилия, патогенез 999
Гемофилия, типы 999
Гемохроматоз 798, 802, 816
Гемфиброзил 83Гентамицин 182, 183, 184, 185, 189
Гепарин нефракционированный 111, 112,
114, 118, 246, 344
Гепарин низкомолекулярный III, 114, 118,
344, 399Гепатит алкогольный острый747, 832, 838
Гепатит ишемический 391
Гепатит острый вирусный 756
Гепатит хронический алкогольный 770, 777
Гепатит хронический аутоиммунный 768,776Гепатит хронический вирусный D 763, 767
Гепатит хронический вирусный В 758, 767
Гепатит хронический вирусный С 758, 767
Гепатит хронический криптогенный 763,771Гепатит хронический токсический 764, 769
Гепатит хронический холестатический 490,772Гепатоз алкогольный жировой 831, 838
Гепатоз т-1гментный наследственный 840
Гепатокарцинома 587, 809, 837
Гепатомегалия 384, 771, 831, 835, 844
Гепатомегалия, гиперспленизм 771, 831,
835, 844Гепатопатия алкогольная адаптивная 831,
838Гепатопатия застойная 391
Гепатопротекторы 784, 822, 838
Гептрал 785, 821, 828, 840
Гибертшция миокарда 378, 400
Гидралазин 48, 50, 255
Гидролизаты белка 472, 593, 648, 692, 878
Гидроторакс 383, 3971047
Внутренняя медицинаГидрохлоротиазид 45, 141, 396
Гинекомастия 835Гипер(дис)липидемии 17, 21, 22, 24, 28, 29,
39, 45, 48, 857
Гиперальдостеронизм вторичный 817
Гипсрбилирубинемия доброкачественная
(функциональная) 840
Гипсрбилирубинемия неконъюгированная
844Гипербилирубинемия новорожценных
семейная 851
Гипербилирубинемия шунтовая первичная
846Гипервитаминоз 605
Гипергликемия 29, 105, 365
Гиперинсулинемия 15, 83
Гиперкалиемия 44,45, 47, 365
Гиперкератсз 576
Гиперкоагуляция 13, 392
Гиперкоргицизм 63
Гиперлипопротеидемии вторичные 17
Гиперлипопротеидемии первичные (поли-
генные и моногенные) 17
Гиперлипопротеинемия 857
Гиперпаратиреоз 32, 259
Гиперспленизм 761, 809
Гипертензия артериальная 15, 18, 19, 22,26,	32-67, 78, 286, 375, 378
Гипертензия “белого халата” 58
Гипертензия артериальная злокачественная57,	58, 59, 65, 225
Гипертензия артериальная изолированная
систолическая 33, 38, 47, 65, 67—68
Гипертензия артериальная “обезглавлен¬
ная” 95Гипертензия артериальная резистентная 35
Гипертензия артериальная реноваскулярная
32,34, 59, 60
Гипертензия артериальная ренопаренхима-
тозная 32, 62
Гипертензия артериальная симптоматичес¬
кая (вторичная) 32, 33, 59—68
Гипертензия артериальная эссенциальная32,	205Гипертензия легочная 212, 218—220, 224,
237, 238, 242, 383Гипертензия портальная 793, 805, 814
Гипертиреоз 17, 25, 68, 162—164
Гипертрофия миокарда левого желудочка
сердца 22, 36, 37, 38, 40, 45, 46, 48, 56,57,	58, 59, 67, 140, 147, 151, 163, 242, 243,269,	376, 379, 381Гиперхолестеринемия 13, 17, 20
Гипокалиемия 45, 63, 64, 65
Гипокальциемия 329
Гипомагниемия 329Гипотензия артериальная 49, 67, 94, 95,107, 297, 303
Гипотензия ортостатическая 48, 53
Гипотиреоз 25, 165
Гипотония желчного пузыря 570
Глутаргин 785, 838Глюкокортикостероиды 120, 132, 133, 161,
197, 365, 393, 471, 618, 619, 650, 783
Глютен 594, 596
Голова консульская 204
Гармоны щитовидной железы 35, 68, 162,
164-166, 304, 415
Грыжа пищеводаого отверстия диафрагмы
438, 442, 451
Гуанфацин 48Давление артериальное 13, 25, 28, 29—39,58,	153Давление артериальное офисное 34, 35
Давление венозное центральное 198,205Даларгин 534, 880
Дебридат 589, 590
Дегенерация печени жировая 828
Декарис 712
Декстран 408
Де-нол 440, 453, 487, 536
Деполяризация трансторакальная 318, 320,
327Дерматит герпетиформный 603
Дефект межжелудочковой перегородки
врожденный 153, 171, 172, 208, 218—221,222,	224, 231
Дефект межпредсердной перегородки 208,
213-218, 222-224, 261
Дефибрилляция 350, 351, 3521048
Предметный указательДиазолин 694Диарея 527, 585, 604, 610, 657, 667, 884
Дивертикул пищевода 438
Дигитоксин 397Дигоксин 120, 143, 164, 246, 321, 338, 343,
348, 394, 397
Дизопирамид 314, 339
Дилатация токсическая толстой кишки 644
Дилтиазем 47, 53, 81, 115, 157, 221, 308,318, 343, 393, 398
Дипиридамол 78Дисбактериоз кишок 571, 588, 634
Дисбиоз фибковый 680
Дисбиоз протейный 679
Дисбиоз синегнойный 680
Дисбиоз стафилококковый 679
Дискинезия желчевыБодящих путей вто¬
ричная 460
Дискинезия желчевыводящих путей пер¬
вичная 460
Дискинезия желчного пузыря 707
Диспепсия органическая 457
Диспепсия функциональная, дискинетичес-
кий вариант 460
Диспепсия функциональная, неспецифи¬
ческий вариант 460
Диспепсия функциональная, язвообразный
вариант 460
Дисплазия аритмогенная правого желудоч¬
ка 353Дистония нейроциркуляторная 123, 409—
418Дистрофия гепатоцеребральная 841
Дисфагия 437, 446, 781, 569
Дисфункция вегетативная соматоморфная303Дисфункция диастолическая левого желу¬
дочка 375, 376, 381, 384, 385, 386
Дисфуі[кция синусно-предсердного узла
354-359Дисфункция систолическая левого желу¬
дочка 38, 375, 384, 385, 386, 399
Дисфункция сосочковых мышц 79, 94, 105,
109, 284Дисфункция эндотелиальная 13, 18, 21, 38
Дисхолия 694Диуретики 17, 25, 42, 43, 44, 45, 49, 64, 68,
133, 141, 157, 394, 396, 397
Дифенин 314Добутамин 76, 119, 143, 406
Допамин 119, 396, 406
Дофамин 119
Дроперидол 470, 879
Дуовит 591, 885Дуоденит хронический первичный 501
Дуоденит хронический, гастритичная фор¬
ма 50)Дуоденит хронический, панкреатообразная
форма 503Дуоденит хронический, холецистообразная
форма 503Дуоденит хронический, язвообразная фор¬
ма 503Дуоденостаз 504, 531, 547, 567, 886
Дюфалак 666, 686Еюнит 558, 585Железосодержащие препараты 620
Желтуха гемолитическая 743
Желтуха гепатоцеллюлярная 743
Желтуха механическая 743
Желудочек левый искусственный 400
Желудочек левый обходной 145
Желчегонные средства 490, 709, 725
Живот острый 290Завтрак Бойдена 722
Запор 439, 590, 657
Зиксорин 593Зона Губергрица — Скульского 876
Зона Захарьина — Геда 719
Зона Шоффара 876
Зонд Блекмора пищеводный 820
Зондирование дуоденальное хроматическое
многомоментное 703Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (болезнь Верльгофа) 1011
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, диагноз, дифференциальный
диагноз 10131049
Внутренняя медицинаИдиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, изменения в крови и костном
мозге 1013
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, клиника 1012
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, лечение 1014
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, патогенез 1011
Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, формы 1011, 1012
Иерсиниоз 660
Изопротеренол 365
Изосорбида динитрат 81, 82, 115, 119
Изосорбида мононитрат 82, 115
Илеит терминальный 608
Илеотифлит 604, 616, 626
Имодиум 564, 589Иммутгодефицит общий вариабельный 583
Иммуномодуляторы 783
Иммуносупрессанты 132, 161, 619, 818
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента 26, 29, 42, 44, 45, 46, 49,50,	61, 62, 64, 68, 82, 83, 115, 121,133, 141, 142, 157, 162, 255, 271, 281,393, 394Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы 14
Ингибиторы протонного насоса 440, 459,
455, 483, 498, 507, 884
Ингибиторы трипсина 880
Ингибиторы фосфодиэстеразы 399, 406
Ингибиторы ЦОГ-2 475, 487, 732
Иидапамид 45, 50Индекс гистаминопектический крови 554
Индекс кардиоторакальный 384, 386
Индекс Стокса 554
Индукторы интерферонов 779
Инсулинорезистентность 54, 77
Инсульт 26, 337
Интерлейкины 20, 135
Интерфероны 778, 785
Интетрикс 638, 684, 690
Интоксикация алкогольная хроническая
829Интралипид 648, 692, 878
Инфаркт миокарда 92—122Инфекции кишечные 633
Инфликсимаб 821, 839
Исследование генетическое 153
Исследование крови серологическое 130,
178Исследование ультразвуковое 23, 35, 62
Исследование электрофизиологическое
302, 325Ишемическая болезнь сердца 68—122
Ишемия миокарда безболеная 79, 80Кал “овечий” 657Кальциноз митрального кольца 259, 260
Кальцитонин 880Кальцификация поджелудочной железы
867Канамицин 821
Кандесартан 142, 399
Каптоприл 47, 53, 115, 142, 394
Карведилол 142, 354, 395
Кардиоверсия медикаментозная 144
Кардиоверсия электрическая 120, 144, 327,
339, 340, 347-348
Кардиовертер-дефибриллятор 144, 185, 328,
331, 353, 354. 399, 400, 401
Кардиомегалия 137, 141, 166, 167, 201,205,
384, 386
Кардиомиопатии 123—167
Кардиомиопатия алкогольная 166—168
Кардиомиопатия гипертрофическая 73,
146-158, 268-269, 337
Кардиомиопатия дилатационная 132, 134—145,	154, 167, 196
Кардиомиопатия ишемическая 139
Кардиомиопатия при гипертиреозе 162—164Кардиомиопатия при гипотиреозе 165—166
Кардиомиопатия рестриктивная 158—162,
375Кардиосклероз 78
Кардиосклероз диффузный 78, 375
Кардиосклероз очаговый 78
Кардиосклероз постинфарктный 78, 375
Кардиостимуляторы, кардиостимуляция146,	358, 359, 364 400
Катетер Сван-Ганза 107, 4051050
Предметный указательКатетеризация сердца и крупных сосудов139,	205, 216, 220, 224, 234, 241, 252, 267,
279Катехоламины 35, 65, 66, 73
Кахексия 593, 599, 601
Кахексия сердечная 392
Квадригеминия 312
Кислота аминокапроновая 498, 879
Кислота 5-аминосалициловая 618, 632, 732
Кислота ванилилминдальная 66
Кислота глутаминовая 785
Кислота липоевая 818, 838
Кислота никотиновая 31, 83
Кислота урсодеоксихолевая 487, 749, 784,
797, 822, 837
Кислота хенодеоксихолевая 743
Кислота хлоридная 485, 878
Кисты поджелудочной железы 885
Кисты Эрдхайма 293
Кларитромицин 470, 535, 709
Клетки Лангханса 613
Клетки пенистые 12, 14, 18, 19, 85
Клинцамицин 188
Клиренс креатішина 38, 145, 389
Клонвдин 48, 52, 53, 66, 355
Клопидогрель 83,112, 118, 221
Коарктация аорты 32, 34, 67, 222, 224,286Кокарбоксилаза 816, 838
Колестипол 30, 83Колика почечная правосторонняя 747
Колит ишемический 662
Колит лямблиозный 626
Колит медикаментозный 627
Колит псевдомембранозный 635
Колит радиационный 623
Колит хронический 582, 630
Колит язвенный неспецифический, молни¬
еносная форма 639
Колит язвенный неспецифический, острая
форма 641Колит язвенный неспецифический, хрони¬
ческая беспрерывная форма 640
Колит язвенный неспецифический, хрони¬
ческая рецидивирующая форма 642
Колхицин 197, 796Кольца Кайзера — Флейшера 777, 816, 885
Кома печеночная 803, 820
Комиссуротомия митральная 246, 272
Консультирование генетическое 146, 147,
158Континуум сердечно-сосудистый 378
Контрактура Дюпюитрена 811, 835
Контроль частоты сердечных сокращений
343-346Контрпульсация внутриаортальная баллон¬
ная 119, 133,405, 408
Коргликон 406Коронарография 23, 38, 70, 75, 77, 79, 83,
89, 121, 139, 325
Коронароспазм 69, 70, 76
Коронаротромбоз 69, 71, 85
Кортизол 63, 64
Костный мозг 956Костный мозг, исследование стернального
пунктата 956, 957
Костный мозг, клеточный состав 955—957
Костный мозг, стернальная пункция 957
Костный мозг, трепанобиопсия 957
Коэффициент атерогенности 24
Коэффициент холатохолестериновый 721
Крапивница 677Креатинфосфокиназа, МВ-изофермент 30,
75, 89, 91, 104, 105, 110, 130
Креаторея 874, 884
Креон 485, 635, 686, 882
Криз вагоинсулярный 414
Криз гипертензивный неосложненный 51,
53, 65, 66Криз гипертензивный осложненный 51, 52
Криз симпатико-адреналовый 413
Криоплазмосорбция 786
Криоферез 786Кристаллы Шарко — Лейдена 630
Критерии Duke 180
Критерии Даллаские 125, 127, 130, 131
Критерии диагностики гипертрофической
кардиомиопатии 150—153
Критерии диапгостики дилатационной кар¬
диомиопатии 136, 137
Критерии диагностики инфекционного эн¬
докардита 1791051
Внутренняя медицинаКритерии диагностики миокардита 130—
132Критерии диагностики нейроциркулятор-
ной дистонии 412, 413
Критерии диап<остики тампонады сердца
197-199Критерии диагностики хронической сер¬
дечной недостаточности 384
Кровотечение из варикозно-расширенных
вен пищевода 807, 866
Кровотечение кишечное 642, 644, 868
Кровохарканье 238, 245, 389Лабеталол 50, 52, 53, 291
Лактатдегидрогеназа 102, 105, 130
Лацидипин 47
Леворин 634, 684
Левосимендан 143, 406, 407
Лейкемический провал 956
Лейкоз сублейкемический 967
Ливолин форте 838, 839, 884
Лидокаин 119, 314, 327
Лизиноприл 47, 115, 142, 394
Лизоцим 686
Лимфаденопатия 481, 833
Лимфаденопатия при лимфогранулематозе
983Лимфаденопатия при острой лейкемии 959
Лимфаденопатия при хроническом лимфо¬
лейкозе 976, 977
Лимфаденопатия, дифференциальный ди¬
агноз 1026
Лимфатические узлы, биопсия 1028
Лимфатические узлы, пальпация 1026,
1027Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
603, 981Лимфогранулематоз, диапюз, дифференци¬
альный диагноз 984, 985
Лимфогранулематоз, классификация 982
Лимфогранулематоз, клиника 982
Лимфогранулематоз, лечение 986
Лимфогранулематоз, патогенез 981
Лимфогранулематоз, патологическая анато¬
мия 981, 982
Лимфогранулематоз, этиология 981Лимфома средиземноморская 584, 603
Лимфома тонкой кишки 582, 603
Лимфопролиферативные заболевания 974
Линии Керли 241
Липопротеид(а) 16, 21
Липопротеидлипаза 14, 15, 16, 18, 31
Липопротеиды высокой плотности 13, 15,17,	20, 21, 25, 26, 28, 31, 35, 39. 82, 83,165Липопротеиды модифицированные 14, 15,16,	25Липопротеиды низкой плотности 13, 14,15, 19, 20, 25, 28. 31,35, 39, 82, 165
Липопротеиды очень низкой плотности 14,15,	16, 25Липопротеиды промежуточной плотности14,	15, 16, 25
Липофундин 648, 692
Ловастатин 30Магния сульфат 52, 330, 352
Макроцитоз 924Малигнизация 440, 456, 490, 516, 522, 644
Маркеры вирусного гепатита В, 759, 773
Маркеры вирусного гепатита С 759, 773
Маркеры некроза миокарда 89, 96, 103—
105Масса миокарда 386Масса очага некроза в миокарде 104Медатоксил 838Мезаденит туберкулезный 604Мезим форте 635, 686, 882Мезоаортит 274Мексилетин 314, 330Металлопротеиназы 19, 377Метилдопа 48, 50, 61Метод вспомогательного кровообращения
400Метопролола сукцинат длительного дей¬
ствия CR46, 81, 115, 142, 291, 343, 354,
395Метопролола тартрат короткого действия
IR 395Метотрексат 629, 757, 769, 822, 960
Метронидазол 455, 484, 506, 588, 619, 649,
684, 690, 8811052
Предметный указательМеханизм Франка — Старлинга 250, 275,
374, 375, 376, 377
Механизмы компенсации хронической сер¬
дечной недостаточности 375—377
Миеломная болезнь (плазмоцитома, бо¬
лезнь Рустицкого — Калера) 987
Миеломная болезнь, белковый спектр кро¬
ви (парапротеинемия) 988
Миеломная болезнь, диагноз, дифференци¬
альный диагноз 992
Миеломная болезнь, изменения в костном
мозге 989Миеломная болезнь, изменения в костях
988Миеломная болезнь, классификация 989
Миеломная болезнь, клиника 989
Миеломная болезнь, лечение 993
Миеломная болезнь, патологическая анато¬
мия 988Миелопролиферативные заболевания 964Микроальбуминурия 35, 36, 38. 40, 45. 47Микробиоценоз кишок 672Микробы патогенные 671Микробы условно-патогенные 671Микроциркуляция 69, 70, 71Микроцитоз 916Миксома левого предсердия 243Миноксидил 48Миоглобин 103Миокардиофиброз 132Миокардит 125-133, 139, 196, 205, 248, 375Миэктомия 157Моксонидин 43, 49Мониторирование электрокардиограммы
холтеровское 301, 302, 310
Морфин 304, 407
Мостики миокардиальные 77, 349
Мутации генов Ь-тяжелых цепей миозина
147Мутации генов аполипопротеидов 20
Мутации генов ферментов 20, 21
Мутации генов сократительных белков 147Нарушения метаболизма миокарда 377, 378
Нарушения ритма суправентрикулярные
120Натрия карбеноксолон 540
Натрия нитропруссид 67
Небиволол 395Недостаточность аортального клапана 32,
72, 273-282
Недостаточность витаминная 679
Недостаточность дуоденальная функцио¬
нальная 506
Недостаточность дыхательная рестриктив¬
ная 389Недостаточность лактазная 660
Недостаточность левожелудочковая 44, 52,66,	76, 78, 119, 224, 254, 270, 271, 280,
290, 336Недостаточность левопредсердная 244
Недостаточность митрального клапана 139,
140, 153, 159, 247-256, 269
Недостаточность нижнего сфинктера пи¬
щевода 438, 441
Недостаточность правых отделов сердца
228, 229, 230, 231, 232, 233, 235, 238, 243,
403, 408Недостаточность сердечная 52, 78, 82, 133,
336Недостаточность сердечная бивентрикуляр-
ная (тотальная) 78, 129, 130, 136, 155,161, 254, 403
Недостаточность сердечная диастолическая
161Недостаточность сердечная застойная 43,
44, 45, 46, 47, 133, 136, 137, 139, 140,141,
150, 158, 167, 174, 176,187
Недостаточность сердечная острая 53, 106,
107, 401-408
Недостаточность сердечная хроническая
374-400Недостаточность трехстворчатого клапана
159, 283-284
Некроз медии аорты 273, 274, 293, 294
Неомицин 821
Несеретид 407
Никотин 452, 472
Нистатин 634, 684Нитраты 52, 78, 80, 81, 82, 114, 115, 255, 271
Нитроглицерин 52, 73, 77, 81, 114, 115,119, 4071053
Внутренняя медицинаНитроксоли!! 605, 684, 690
Нифедипин 50
Ноотропил 664Норадреналин 65, 119, 303, 376, 406, 408
НПВП 409, 467, 475, 479, 502, 516
НПВП-гастропатия 475, 479, 483, 732Обмен липидов 24Ограничение ремоделирования левого же¬
лудочка хирургическое 400
Ожирение 15, 27, 54, 80, 83
Оксациллин 184
Оксид азота 376
Оксидевит 590
Ондаситрон 465
Операция MAZE 348
Операция Батисты 145, 400
Опухоль оперированного желудка 561
Опухоль тонкой кишки 683
Органы-мишени 33, 35, 36, 42. 43, 51
Орницетил 821
Ортопноэ 383, 384Остановка кровообращения 108, 150, 301,
325, 352-354
Остановка синусно-предсердного узла 357
Остеопороз энтеральный 580
Острая лейкемия 951
Острая лейкемия, варианты течения 959
Острая лейкемия, диапюз, дифференци¬
альный диагноз 956, 959
Острая лейкемия, картина крови и костно¬
го мозга 956
Острая лейкемия, классификация 951
Острая лейкемия, клиника 954
Острая лейкемия, лечение, схемы полихи¬
миотерапии 960, 961
Острая лейкемия, патогенез 951
Острая лейкемия, цитохимические особен¬
ности бластных клеток 958
Острая лейкемия, этиология 951
Островки Лангерганса 868
Отек ангионевротический 394
Отек Квинке 677Отек легких 106, 244, 250, 276, 384, 387,389,	402, 403, 407, 408
Отеки периферические 197, 383, 384Отеки рефрактерные 396
Отношение международное нормализаци-
онное 272, 399Пан гастрит 477
Панзинорм форте 485, 635
Панкреаль Киршнера 635
Панкреатит алкогольный острый 742
Панкреатит алкогольный хронический 862
Панкреатит хронический гиперфсрмент-
ный 863Панкреатит хронический гипоферментный
864Панкреатит хронический индуративный
860Панкреатит хронический инфильтративно-
фиброзный 860
Панкреатит хронический кальцифициро¬
ванный 835, 858
Панкреатит хронический обструктивпый
859Панкреатит хронический псевдотумороз-
ный 835, 869
Панкреатозимин 878
Панкреофлет 635
Панкурмен 635, 882
Панцитрат 635
Парапанкреатит 868
Патология аутоиммунная 176
Пауза компенсаторная 306, 308, 312
Пенициллин 182, 183, 633, 880
Пентада Фалло 231
Пентамин 291
Пентоксил 882
Пепсин 878Пептиды натрийуретические 376, 380, 387,
405Перикардиоскопия 195
Перикардиоцентез 194, 195, 200, 207
Перикардит 189—208
Перикардит гнойный 171, 176, 191
Перикардит констриктивный 161, 189, 191,
201, 202-208, 375
Перикардит острый фибринозный (сухой)
189, 191Перикардит хронический 189, 200—2081054
Предметный указательПерикардит экссудативный острый ПО,140,	189, 191, 192, 375
Перикардит эпистепокардитический 120,
196Перикард-тон 204Перикардэктомия 200, 202, 206, 207, 208
Периндоприл 47, 50, 83, 123
Период рефрактерный 390
Периоды Самошюва — Веикебаха 359
Перитотгит бактериальный 803, 809
Перфорация толстой кишки 644
Петехии 175
Пирроксан 418
“Пируэт”-тахикардия 353
Питание рациональное 26, 27
Пищевод Бэррета, лечение 445, 448
Пищеводный клиренс 440
Плазмаферез 786Плазменные факторы коагуляции 996
Плазмоцитома, см. “Миеломная болезнь”
987Пляска каротад 277
Подафа 43
Полиартралгия 667
Полигиповитаминоз 609, 677
Полиглюкин 634
Полимиксин М 821
Полинейропатия 806
Полифекалия 578
Поражение кишок грибковое 626
Поражетгае кишок туберкулезное 617, 631
Порок аортальный комбинированный 282—
283Порок митральный комбинированный
260-261Пороки врожденные “белые” 213, 231, 233,
234Пороки врожденные “синие” 213, 232—234
Пороки клапана легочной артерии 284—285
Пороки митрально-аортальные 282—283
Пороки сердца врожденные 208—235
Пороки сердца приобретенные 235—285
Пороки сердца сочетанные 285
Посев крови 178, 180, 185
Потенциал действия миокарда 390
Потеря массы тела 609, 614, 631, 663Почка “застойная” 389
Почка первично-сморщенная 56
Правастатин 30, 116
Празозин 255
Преднизолон 133, 197
Препараты антиангинальные гемодинами-
ческие 80Препараты антиангинальные негемодина-
мические 80, 82
Препараты антиаритмические 143, 308, 314
Препараты антигипертензивные 26, 42
Препараты антитромбоцитарные 82, 83, 111
Препараты гиполипидемические 29, 50, 82
Препараты железа 919
Препараты нестероидные противовоспали¬
тельные 133, 197, 393
Препараты тиреостатические 164
Признак Куссмауля 206
Приобретенные коагулопатии
Приступ Морганьи — Адамса — Стокса
109, 325, 364, 365. 367, 373
Проба бромсульфалеиновая 847
Проба Вальсальвы 257, 355
Проба гемодинамическая 554
Проба Кока 554Проба Мельтцера — Лайона 721
Пробиотики 605, 687, 689
Прокаинамид 338, 352
Прокинетики 440, 453, 465, 486, 507, 660
Пролапс митрального клапана 140, 172,249, 256-259
Пропафенон 144, 314, 318, 321, 348
Пропранолол 46, 52, 53, 66, 67, 82, 115,156, 164. 291, 314, 321, 338
Простагландин 62Простагландины, синтетические аналоги
487, 540, 660
Простациклин 221, 380
Пространства Диссе (перисинусоидные)843Протез клапана сердца Старра — Эдварса
272Протезирование аорты 292, 296
Протезирование клапанов сердца 246. 247,
262, 272Противофибковые препараты 4401055
Внутренняя медицинаПроток артериальный открытый 32, 171,
222-225Профилактика вторичная 74, 80, 123Псецдокисты поджелудочной железы 859Психостимуляторы 884Пульс венный 251Пульс Корригона 277Пульс Квинке277Пульс парадоксальный 198, 206Пульс скачущий 223Пятна Джеинуэя 175, 180Пятна Рота 175, 180Пятно жировое 11, 12Рабдомиолиз 30Разрыв аорты 290Разрыв сердца 108Разрыв хорды 140Рак желудка 474, 528, 531, 548Рак желчного пузыря 631, 707Рак кишечника 614Рак пищевода 433, 438Рак поджелудочной железы 876Рамиприл 50, 142, 394Расслоение аорты 274, 285—293Раунатин 47Рвота функциональная 459, 463
Реабилитация 120—122
Реактивность иммунная 130
Реакция Абелева — Татаринова 815
Реанимация сердечно-легочная 351
Реваскуляризация миокарда 83, 84
Реваскуляризация миокарда медикаментоз¬
ная 118Реваскуляризация миокарда хирургическая
84, ИЗ, 116, 400
Резерпин 47Ремоделирование левого желудочка 148,
378, 379, 381
Ренин 35, 56, 60, 62, 64, 163, 376
Реоглюкин 881
Реомакродекс 881
Репаранты 486
Реперфузия 113, 118, 408
Ресинхронизация работы сердца 146, 401
Ретеплаза 114Ретинопатия гипертензивная 38, 40
Рефлекс Бецольда — Яриша 94
Рефлекс желудочно-кишечный 433, 451,566,	626
Рефлекс Китаева 237
Рефлюкс дуоденогастральный 451, 566
Рефлюкс желудочно-пищеводный вторич¬
ный 441, 451
Рефлюкс-эзофагит 436, 454, 474
Рецидив инфаркта миокарда 110
Рибоксин 882Риск общей сердечно-сосудистой смерти25,	39, 76Риск развития сердечно-сосудистого забо¬
левания 25, 27, 39, 41
Риск сердечно-сосудистый общий 39
Риск смерти или развития инфаркта мио¬
карда 91, 92
Риск смерти, связанный с аортокоронар¬
ным шунтированием 84, 85
Ритм галопа 34, 128, 130, 137, 149, 160, 196,
200, 384
Ритм идиовентрикулярный 354
Ритм синусовый, восстановление 144, 246,
337, 340
Рифампицин 184, 185, 821
Риэнтри 315-317, 318, 324, 344, 349
Рондекс 871Сандостатин 881Седативные препараты4б4, 484, 620, 650,
667, 710, 723, 728
Секвестранты желчных кислот 25, 30, 83
Секретин 878, 881
Сепсис 180, 181, 182
Сердце “волосатое” 19!Сердце гипертензивное 37
Сердце искусственное 145
Сердце легочное 206, 216, 242
Сердце панцирное 203
Сердце спортивное 153, 154, 349
Симвастатин 115
Симптом Алиева 700
Симптом Блюмберга 446
Симптом Боаса 700
Симптом будильника 6261056
предметный указательСимптом Бурчинского-1 699
Симптом Василенко — Лепене 699
Симптом Воскресенского 866
Симптом Георгиевского — Мюсси 699
Симптом Грекова — Ортнера — Рашби
699Симптом Грея — Тернера 865
Симптом Гротта 865
Симптом Грюнвальда 865
Симптом Гюльзова 865
Симптом Девиса 865
Симптом Захарьина 720
Симптом Йонаша 701
Симптом Каллена 865
Симптом Караванова 701
Симптом Кача 866
Симптом Кера 669Симптом Курвуазье положительный 699,
876Симптом Куссмауля 160
Симптом Ландольфи 277
Симптом Маккензи 700
Симптом Малле-Ги 866
Симптом Менделя 519
Симптом Мерфи 699
Симптом Мондора 865
Симптом Мюллера 277
Симптом натягивания брыжейки 866
Симптом Ниднера 866
Симптом Образцова 577
Симптом Риверо-Корвальо 240, 252, 283
Симптом Стражеско 577
Симптом Труссо 576
Симптом Тушилина 865
Симптом Фитца 865
Симптом Фростберга 869
Симптом хвоста 866
Симптом Хвостека 576
Симптом Хилла 277
Симптом Чухриенко 866
Симптома “перекреста” 105
Синдром "малого желудочка” 230
Синдром аллергический эпигастральный
495Синдром анемический 805
Синдром астенический 412Синдром астеноневротический 477, 626,
643, 804
Синдром Бадда — Киари 798
Синдром Бальзера 865
Синдром Барельгеймера 865
Синдром брадитахикардии 355, 358
Синдром Бругада 353, 358
Синдром Вернера — Моррисона 585
Синдром Вольффа—Паркинсона — Уайта
336Синдром воспалительной интоксикации
864Синдром геморрагический 762, 8)1
Синдром гипергликемический 551
Синдром гиперкинетический 411
Синдром гиповитаминоза 477
Синдром гипогликемический 548, 551
Синдром Горнера 288
Синдром Дабина — Джонсона 852
Синдром демпинг 549, 563, 569
Синдром диспепсический 626, 863
Синдром диссеминированного внутрисосу¬
дистого свертывания крови 404
Синдром дисэлектролитный 477
Синдром Дресслера 109—110, 120
Синдром дыхательных расстройств 412
Синдром Жильбера 775, 841
Синдром Золлингера — Эллисона 515, 527,
555Синдром Иценко — Кушинга 34, 63, 64
Синдром Конна 64
Синдром Криглера — Найяра 849
Синдром Крювелье — Баумгартена 730
Синдром лабильности артериального дав¬
ления 411—412
Синдром Лериша 22
Синдром лихорадки неясного генеза 181
Синдром Лютамбаше 214
Синдром мальабсорбции 568
Синдром мальдигестии 568
Синдром Марфана 248, 249, 257, 273, 274,
275, 277, 286, 288, 291, 292, 293, 295
Синдром метаболический 29, 83
Синдром Мойленграхта 848
Синдром Мэллори — Вейса 530, 572, 862
Синдром нейролейкемии 9551057
Внутренняя медицинаСиндром опухолевой интоксикации 954
Синдром опухолевой пролиферации 954
Ситаром острый коронарный 19, 85—122,104,	115Синдром печеночно-клеточной недостаточ¬
ности 809, 811
Синдром печеночно-почечный 808
Синдром пищевой аллергии 548, 554
Синдром плеторический 969, 970
Синдром постваготомический 563
Синдром приводной петли анастомоза 556
Синдром продленного QT 349, 353
Синдром раздраженной толстой кишки
462, 631, 654, 678
Синдром резорбционно-некротический 93,
95, 105Сиіщром Рейно — Лериша 601
Синдром рестрикции 159, 160, 161
Синдром Ротора 855Синдром сжатия близлежащих органов 864
Синдром слабости синусного узла 355
Синдром Такаясу 273
Синдром Фредерика 333
Синдром холестаза 784, 789, 805
Синдром цитолитический 809
Синдром чрезмерного роста бактерий 667,
669, 674
Синдром Шегрена 768
Синдром Эдельмана 865
Синдром Эйзенменгера 212, 214, 216, 217,
218, 219, 220, 221, 223, 224, 229, 234
Синдром Элерса — Данлоса 249, 259, 273,
286Синдром энтеральный 580, 615
Система SCORE 26, 27
Система комплемента 19
Система ренин-ангиотензиновая 62, 376,
377. 380, 396, 397
Система симпатоадреналовая 73, 141, 142,143,	310, 311, 376, 380, 398
Система фибринолитическая 71
Сквенджеры 14, 15
Склеротерапия эндоскопическая 820
Смекга 541, 589, 620, 633, 686, 691
Смерть внезапная 26, 69, 70, 76, 77, 91, 95,105,	143, 144, 146, 148, 149, 167, 230, 259,270,	272, 314, 322, 348-352, 353, 354,390,	399
Смерть клиническая 350
Состояние иммунодефицитное вторичное
593Состояние кислотно-основное 404
Состояние невротическое 554
Соталол 318, 321, 328, 341, 348, 353
Спазм пищевода 438, 447
Спазмолитики 465, 498
Спиронолактон 65, 142, 398
Спленэктомия при гемолитических анеми¬
ях 929, 933
Спленомегалия 771, 810
Спру гипогаммаглобулинемическая 602
Спру коллагеновая 602
Спру неопределенная 603
Спру тропическая 602
Статины 26, 29, 78, 82, 83, 115
Стеатогепатит неалкогольный 770
Стеаторея 874, 879Стеноз левого атриовентрикулярного от¬
верстия 236—247, 375
Стеноз легочной артерии 228—230, 231
Стеноз почечных артерий билатеральный44,	45, 47, 48, 61, 394
Стеноз правого атриовентрикулярного от¬
верстия 375
Стеноз устья аорты 44, 45, 72, 139, 140,
153, 262-272
Стенокардия 72—77
Стенокардия впервые возникшая 88
Стенокардия микрососудистая 77, 78
Стенокардия Принцметала 76, 81
Стенокардия прогрессирующая 88
Стенокардия ранняя постинфарктная 89,
110Стенокардия рефлекторная 748
Стрептокиназа 114
Стресс-эхокардиография 80, 139
Стриктуры рубцовые 437, 453, 612, 644
Строфантин 406Сукральфат 440, 453, 486, 534, 541
Сульпирид 465, 534, 543, 643, 880
Сульфопрепараты 589, 648, 689
Супрастин 8791058
Предметный указательСцинтифафия миокарда 38, 77, 79, 80, 105,
129, 138Т-Активин 593
Тампонада баллонная 820
Тампонада сердца 108, 194, 196, 197-200,
287, 290Тахикардия желудочковая 119, 137, 144,311, 314, 32Ь331, 336, 358
Тахикардия синусовая 128, 163, 193, 302—304Тахикардия суправентрикулярная 34, 315—
321Телфаст 469
Тельца Мэллори 828
Тенектеплаза 114
Терапия антиаритмическая 133
Терапия антибактериальная 182—185
Терапия антибактериальная эмпирическая
182Терапия антигипертензивная 39, 41, 42, 43,44,	68, 291
Тест амилазный 867Тест дыхательный ‘‘‘С-гликохолевый 613
Тест дыхательный ‘“С-ксилозный 351
Тест дыхательный водородный 613
Тест Лупда 875
Тест ПАБК 875Тест провокациотіньїй Бернштейна — Бак-
кера 450
Тест ирозериновый 874
Тест протеиновый 875
Тест рабепразоловый 450
Тест се кретин-панкреатозиминовый 874
Тест Шиллинга 613Тесты нагрузочные 38, 75, 77, 79, 90, 121,
122, 302, 325, 334, 382, 387, 413
Тетрада Фалло 171, 213, 224, 229, 231—236
Тетрациклиновые препараты 470, 525, 620,
634, 709
Тиклопидин 25
Тималин 689, 881
Тип Венкебаха 357
Тип Мобитца 358, 359, 362
Тиреостатические препараты 164
Тиретоксикоз 162, 241, 242, 303, 374Тирофибан 112Толерантность к глюкозе 28, 83
Томография компьютерная 23, 38, 65, 66,67,	193, 195, 204, 289, 290
Томография магнитно-резонансная 24,35,	38, 153, 179, 193, 195, 204, 289, 290,
386Томография спиральная компьютерная 24,
61Тон пушечный 361
Торасемид 142, 396
Точка Боаса 700Точка Бертмана орбитальная 700Точка Дежардена 747Точка Маккензи 700Точка Мейо — Робсона 886Точка Портеса 577Точка Пекарского 460Трамадол 579Трандолаприл 142, 394Транквилизаторы 465, 484, 620, 651, 725Трансаминазы 30, 32Трансплантация комплекса сердце — лег¬
кое 221Трансплантация костного мозга, подбор
донора 946
Трансплантация костного мозга, подготов¬
ка и проведение 947
Трансплантация костного мозга, показания
946Трансплантация костного мозга, постгран-
сплантационные осложнения 947
Трансплантация сердца 133, 144, 400
Трепетания предсердий 120, 344—348
Триада атерогенная 15
Триада пароксизмальная 65
Тригеминия 312Триглицериды 13,14, 16, 20, 28, 29, 31, 35,82,	83
Триметазидин 80, 82
Тромбоз 87, 92, 93, 230
Тромболитическая терапия 111, 114
Тромбоэмболии 109,133, 137, 138, 141, 144,
150, 160, 167, 181, 230, 239, 244, 247, 254,
256, 259, 272, 295, 334, 336, 337, 344, 358,
359, 3921059
Внутренняя медицинаТромбоэмболия ветвей легочной артерии
200, 290, 389, 399
Тропонины Т и Т 75, 89, 91, 103,110
Туберкулез тонкой кишки 581УДФ-глюкуронилтрансфераза 842
Узелки Ослера 175, 180
Уравнение Лапласа 376Фактор некроза опухолей-а 19, 20, 135,
391Фактор расслабления эндотелиальный 18,
380Факторы генетические 13
Факторы риска артериальной пшертензии
39, 40, 54Факторы риска атеросклероза 12,13, 18, 22,
69Факторы риска инфекционного эндокарди¬
та 188Факгоры риска ишемической болезни сер¬
дца 74, 78Факторы риска модифицируемые 26, 39,123Фелодипин 47, 398
Фенкарол 879
Фенобарбитал 822Феномен механоэлектрической обратной
связи 390
Фентанил 470, 879
Фентоламин 53, 66, 67
Феохромоцитома 32, 34, 52, 65, 66, 67, 303
Ферментные препараты 592, 606, 620, 635
Фестал 485, 635, 686, 879, 882
Фибраты 31, 83Фибрилляция желудочков 107, 144, 311,
314, 325, 348-353
Фибрилляция предсердий 120, 163, 196,206, 217, 238, 239, 240, 244, 245, 255, 260,
262, 331-344, 345
Фиброз печени алкогольный 831
Фиброз эндомиокардиальный Дэвиса 158
Фиброзная бляшка 11
Флегмона пиш;евода 434
Флегмона стенки желчного пузыря 739
Флекаинид 314, 318, 321Флора анаэробная облигатная 671
Флора аэробная 670
Флора микробная чрезмерная 674
Флопгуленция 678
Флувастатин 30
Форлакс 633Фосфатаза щелочная 505, 597, 742
фосфолипиды 14
Фототерапия 852Фракция выброса 47, 76, 138, 141, 151, 377,
381, 382, 384, 385, 395, 400, 401
Френикус-симптом 699
Фторхинолоны 709
Фуразолидон 588, 684, 709
Фуросемид 45, 52, 62, 119, 142, 336, 407,
408Хейлит 576Хилак-форте 588, 685Хиломикроны 14,15, 18, 25Хинидин 314, 328, 338, 339, 340, 341Хлорталидон 45Ходы Лушки 696Холангиофафия ретрофадная704Холангиокарцинома 792Холангит склерозивный вторичный 795Холанпгг склерозивный первичный 775,777Холекинетические препараты 691, 725, 728,
789Холелитиаз 729, 733, 792
Холеретические препараты 710
Холестаз 727, 730Холестерин 13,15, 16, 20, 27, 28, 30, 31, 35,39,	80, 82, 83, 201
Холестирамин 30, 578, 590, 784
Холецистит острый бескаменный 743
Холецистит острый эмфизематозный 744
Холецистит хронический бескаменный 694,
723Холецистит хронический бескаменный,
атипичные формы 701
Холецистит хронический бескаменный,
кардиалгическая форма 701
Холецистит хронический бескаменный, ки¬
шечная форма 7011060
предметный указательХолецистит хронический бескаменный, не¬
вротическая форма 701
Холецистит хронический бескаменный, ти-
реотоксическая форма 701
Холецистит хронический бескаменный,
эзофалгическая форма 701
Холецистография 704, 722, 741, 849
Холецистокинин-октапептид 881
Холецистокинин-панкреатозимин 878
Холинолитики 439, 453, 465, 507, 508, 752,
873Холтеровское мониторирование 80, 158,301Хронический лимфолейкоз (лимфолейке-
мия), диагноз, дифференциальный диаг¬
ноз 977, 978
Хронический лимфолейкоз, лечение 980
Хронический лимфолейкоз, патогенез 975
Хронический лимфолейкоз, показатели
крови и костного мозга 977
Хронический лимфолейкоз, этиология 975
Хронический миелолейкоз (миелолейке-
мия), диагноз, дифференциальный диаг¬
ноз 966Хронический миелолейкоз, изменения кро¬
ви и костного мозга 966
Хронический миелолейкоз, клиника 964
Хронический миелолейкоз, лечение 968
Хронический миелолейкоз, осложнения
968Цветной показатель при анемиях 909
Цветной показатель, норма 909
Целиакия 594, 617Цефалоспорины 182, 183, 620, 633, 880
Цианоз 218, 222, 223, 224, 229, 231, 232,233,	234, 235, 350
Цианокобаламин 576, 920
Циклооксигеназа 732
Ципрофлоксацин 880
Цирроз и фиброз печени 206, 391, 798
Цирроз печени алкогольный 799, 811, 836
Цирроз печени аутоиммунный 799
Цирроз печени билиарный первичный 811,
813Цирроз печени вирусный 799, 810Цирроз печени кардиальный 799
Цитокины 19, 21, 135, 376, 391
Цитоферез 787
Цитраргинин 785, 838Шок гипонолемический 182, 183
Шок инфекционно-токсический 126
Шок кардиогенный 106, 107, 108, ПО, 133,
290, 387, 402
Шум Стилла 215, 219, 229, 240, 280
Шум Дюрозье 278Шум трения перикарда 191, 192, 195, 198,
288Шум Флинта 243, 278, 280, 288
Шунтирование аортокоронарное 19, 84, 117Ш^елчок открытия митрального клапана
239, 243, 261Эзофагит геморрагический 434
Эзофагит катаральный 434
Эзофагит некротический 434
Эзофагит острый 433
Эзофагит подострый 433
Эзофагит псевдомембранозный 434, 437
Эзофагит хронический 433
Эзофагит эрозивный 434
Эзофагоманометрия 449, 450
Экстрасистолия желудочковая 310—315
Экстрасистолия предсердная 305—310
Электроимпульсная терапия 119, 164
Электрокардиография при аритмиях 301
Электрокардиография при артериальной
гипертензии 35, 36
Электрокардиография при внутрижелудоч-
ковых блокадах 368—373
Электрокардиография при гипертрофичес¬
кой кардиомиопатии 151, 152
Электрокардиография при дилатационной
кардиомиопатии 138
Электрокардиография при диффузном кар¬
диосклерозе 79
Электрокардиография при дыхательной
аритмии 304—305
Электрокардиография при желудочковой
тахикардии типа “пируэт” 329, 3301061
Внутренняя медицинаЭлектрокардиография при желудочковой
экстрасистолии 312, 313
Электрокардиография при констриктианом
перикардите 204
Электрокардиография при миокардите
128-129Электрокардиография при нейроциркуля-
торной дистонии 413
Электрокардиография при нестабильной
стенокардии 89, 90
Электрокардиография при нестойкой желу¬
дочковой тахикардии 322, 323
Электрокардиофафия при остановке си¬
нусно-предсердного узла 357
Электрокардиография при остром инфарк¬
те миокарда 96—102
Электрокардиография при остром перикар¬
дит« 192, 193, 195
Электрокардиография при предсердно-же¬
лудочковых блокадах 361—363
Электрокардиография при предсердной эк¬
страсистолии 306
Электрокардиография при расслаивающей
аневризме аорты 289
Электрокардиография при синусовой тахи¬
кардии 302, 303
Электрокардиотрафия при стабильной сте¬
нокардии 74, 75
Электрокардиография при стенокардии
Принцметала 76
Электрокардиография при стойкой желу¬
дочковой тахикардии 325, 326
Электрокардиография при суправентику-
лярной экстрасистолии 306—307
Электрокардиография при суправентрику-
лярной тахикардии 316—320
Электрокардиография при тампонаде серд¬
ца 199Электрокардиография при тиреотоксикозе
164Электрокардиография при трепетании
предсердий 348
Электрокардиография при фибрилляции
желудочков 350
Электрокардиография при фибрилляции
предсердий 335, 336Электрокардиография при хронической
сердечной недостаточности 384
Электрокардиография при хроническом
перикардите 201
Электрокардиография при экстрасистолии
из предсердно-желудочкового соедине¬
ния 308, 309
Электрокардиостимулядия 120, 318, 321,
330, 348, 358, 366, 367
Электрокардиотопограмма 102
Эмболии 69, 172, 174, 176, 180, 186, 270,
296, 297
Эмпиема желчного пузыря 735
Эналаприл 47, 142, 394
Эндокардит 168—188Эндокардит абактериальный тромботичес¬
кий 168
Эндокардит бактериальный
Эндокардит инфекционный 168—189, 217,
220, 224, 230, 235, 244, 248, 249, 254, 256,
259, 262, 270, 274, 280
Эндокардит Либмана ~ Сакса 168, 181
Эндокардит фибропластический Леффлера
126, 158, 160, 168
Эндокардэкгомия 162
Эндометриоз 617
Эндотелии 376, 380
Эноксапарин 112, 114, 118, 399
Энтерит регионарный 607
Энтерит хронический алиментарный 571
Энтерит хронический вторичный 572
Энтерит хронический лослеинфекционный
571Э1ггерит хронический радиационный 572
Энтерит хронический токсический 571
Энтерокиназа 875
Энтероколит острый 647
Энтерол 588, 633
Энтеропатия глютеновая 580
Энтероссптол 469Энтеросорбентные препараты 782, 785
Энцефалопатия Вернике 835
Энцефалопатия гипертензивная 36, 51
Энцефалопатия печеночная 519, 804, 806, 833
Эплеренон 398Эрадикационная терапия 455, 483, 5371062
Предметный указательЭрадикационная терапия, причины неэф-
фе1аивности 539
Эритремия 32Эритремия (истинная полицитемия, бо¬
лезнь Вакеза) 969
Эритремия, диагноз, дифференциальный
диагноз 972, 973
Эритремия, классификация 970
Эритремия, клиника 970
Эритремия, лечение 973
Эритремия, этиология 969
Эритромицин 683, 707
Эритроциты 909
Эсмолол 53Эссенциале форте Н 592, 785, 838, 884Этанол 824, 858Этацизин 341Эубиотики 884Эуфиллин 881Эхинококкоз печени 816
Эхокардиография 35, 36, 59, 74, 105, 129,
138, 140, 151, 179, 193,195, 205, 216, 229,234,	241, 258, 267, 279, 289, 295, 325, 336,
384, 404
Эшерихиоз 586, 632, 663Юникап 591Язва культи желудка 556Язва пептическая анастомоза 555
Язва пептическая пищевода 443
Язва симптоматическая 527
Язык лакированный 477, 479Helicobacter pylori 440, 442, 455, 462, 472,475,	489, 534, 439, 501, 508
L-тироксин 165, 1661063
Учебное изданиеАмосова Екатерина Николаевна
Бабак Олег Яковлевич
Зайцева Валентина Николаевна и др.ВНУТРЕННЯЯ
МЕДИЦИНАв ТРЕХ ТОМАХОтветственный редактор чл.-кор. АМН Украины,
проф. Е.Н. АмосоваТом 1Подписано к печати 24Л2.07.Формат 70x100/16. Бумага офсет.Гари. Times. Печать офсет.Усл.-печ. л. 86.45
Зак. № 8-123Издательство “Медицина”01034, г. Киев, ул. Стрелецкая, 28.Свидетельство о внесении в Государственный реестр издателей,
изготовителей и распространителей книжной продукции.
ДК№ 1585 от 01.12.2003.Тел.: (044) 581-15-67, 234-36-63.E-mail: med@znannia.com.uaЗат “Книга”04053 Київ, вул. Артема, 25Свідоцтво серії ДК № 2325 від 25.10.2005 p.