МI1НИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНI1Я РОССIIЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИII
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦIIНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДIIпломноrо ОБРАЗОВАНИЯ
НИlI НЕЙРОXl1рурrии им. академика Н.Н. БУРДЕНКО РАМН


"
...,,;..
 .

" . ,....
.
 ,.,' . it
,;.. ' \ ' ...,


· . 0 .,: '

 . '.. .


и' ...,
,; < .. ,.


 , . ".
< ":.' "


ТРАХЕОСТОМИЯ
у НЕйрохирурrИЧЕСКИХ БольныIx


(ПОКА.3АНИЯ К ОПЕРАЦИИ,
МЕТОДИКА ТРАХЕОСТОМИИ, УХОД)


Издание второе, дополненное.


Пособие для врачей



, '


1
'\


#.


: '


.



,
.....


'



\

"\ ,

 \""r"''( ....



\.., ' .


\',
.

.
'



'. \.
\ '
.
, \.


,\,\\
, ',"\..


\.


'\
\.


\ . .


\
I
t


"


I {
(Q) j
1 ,,
t'L"it,1
,

!I

, ....::::7
"


,



м.с. ФОКИН, А.С. fорячев, И.А. Савин, К.М. fоршков, А.Н. Щепетков.




R.A.S.La Ь


OCR


raslab.narod.ru




r;


Данная книrа представлена искл
чительно в
ознакомительных целях. Л
бое коммерческое
или иное использование кроме предварительноrо
ознакомления запрещено. Публикация данноrо



документа не преследует никакои коммерческои
выrоды. Но такие документы способству
т
быстрейшему просрессиональному и духовному
росту читателей и явля
тся рекламой бумажных


издании таких документов.
Все авторские права сохраня
тся за
правообладателем.




МИНИСТЕРСТВО здРАвООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДипломноrо ОБРАЗОВАНИЯ
НИИ НЕйрохирурrии ИМ. академика Н.Н БУРДЕНКО РАМН


ТР АХЕОСТОМИЯ
у НЕйрохирурrИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
(ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ,
МЕТОДИКА ТРАХЕОСТОМИИ, УХОД)


Издание второе, дополненное.


Пособие для врачей


Утверждено на совместном заседании
NQ 2 от 18. 02. 2004 r. секции NQ 3 "нейрохирурrия"
Учёноrо совета Минздрава Российской Федерации
и Учёноrо совета rY НХИ им. проф. А.Л. Поленова


Москва, 2007








r



Отделение реанимации и интенсивной терапии
НИИ нейрохирурrии им. академИка Н.Н. Бурденко
Москва, 4ооя Тверская-Ямская д. 16
Тел. 250-9040 WW\\т.Dsicu.ru


L
 I...
.....
....


НИИ нейрохирурrии
им Бурденко РАМН











'"


" '
.,'


....


М.С. ФОКИН


А.С. rорячев


II.A. Савин


'.


\


К.М. [оршков


А.I 1. IHCnCTKOB


в пособии для врачей даны показания к выполнению трахеостомии у
нейрохирурrических больных с различными вариантами нарушений дыхания и
rлотания. Также предлаrаются методы выполнения операции, уход за
трахеостомированными больными и сроки деканюляции.
На большом клиническом материале определены оптимальные сроки
операции трахеостомии. Подробно рассмотрены вопросы профилактики и
лечения возможных осложнений.
Предложены наиболее рациональные и современные методы
трахеостомии, в значительной мере уменьшающие или исключающие развитие
осложнений.
Пособие для врачей предназначено для нейрохирурrов, анестезиолоrов

реаниматолоrов, отоларинrолоrов. В связи с тем, что первое издание настоящеrо
пособия вызвало живой интерес коллеr, коллектив авторов подrотовил
расширенное и дополненное второе издание, в котором отражены новые
результаты клинических исследований и сделана попытка ответить на вопросы,
адресованные авторам пособия.
Пособие для врачей подrотовлено на кафедре нейрохирурrии Российской
медицинской Академии последипломноrо образования К.М.н., доцентом М.С.
Фокиным и в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ
нейрохирурrии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской Академии медицинских наук
Д.М.н. И.А. Савиным и врачами А.С. rорячевым, К.М. rоршковым, и А.Н.
Щепетковым.


ISBN 5..7249..0801..8




Введение.


Обеспечение проходимости дыхательных путей и защита от
аспирации в нейрореанимации в настоящее время является стандартом
оказания помощи при целом ряде заболеваний и критических
состояний. "Трахеостомия или пролонrированная интубация?",
 этот
вопрос остается актуальной темой семинаров, заседаний научных
обществ и даже консилиумов у постели больноrо. Выбор метода
протекции дыхательных путей может зависеть от опыта врачей
принимающих решение, владения методиками выполнения процедур и
оперативных вмешательств и от технических возможностей. Однако в
ряде ситуаций трахеостомия не имеет альтернатив, а сроки выполнения
трахеостомии существенно меняют стоимость сроки и качество
лечения.
Необходимость написания пособия обусловлена тем, что
показания, сроки и методы выполнения трахеостомии у нейрохи

рурrических больных постоянно вызывают острую дискуссию у
нейрореани
матолоrов, нейрохирурrов и отоларинrолоrов. Опираясь
на опыт НИИ нейрохирурrии имени академика Н.Н. Бурденко (более 4
тысяч нейрохирурrических пациентов в rод), авторы пособия, делают
акцент на тех клинических ситуациях, коrда операция трахеостомии
снижает количество осложнений, сокращает время ИВЛ и пребывания
в отделении реанимации, улучшает качество жизни и результаты
лечения. Актуальным является изучение различных осложнений при
данной операции и разработка методов их профилактики и лечения.
Современные оптимальные методы ухода за трахеостомиро

ванными больными на разных этапах обеспечивают общий успех
лечения нейрохирурrических больных.
Большой опыт лечения данной катеrории больных позволил
сформулировать алrоритм принятия решения о необходимости
операции трахеостомии и показать преимущества ранней
трахеостомии.
Кроме Toro, замена трасларинrеальной интубации на трахеостому
у больных с rрубыми бульбарными нарушениями и находящихся в
сознании, позволяет раньше переводить их на самостоятельное
дыхание и проводить весь комплекс реабилитационных мероприятий,
включая занятия с лоrопедами.


3




Материально-техническое обеспечение метода
Аппар ат }1Ш1
1. Аппарат искусственной вентиляции лёrких мод. ЭДАЛТ СТАР
1500/2000, США Nellcor Puretan Bennet 97/165.
2. Эндоскопы: бронхофиброскопы FB..15X, FB..18X/RX, FB..
19ТХ, Япония, Асахи Оптикал Ко., ЛТД, 96/405.
3.Катетеры для дренирования и отсасывания полимерные с
цветовой индексацией насадок однократноrо применения,
стерильные, длиной 500 мм, NQNQ 8, 10, 12, 14, 16, 20 (по шкале
Шарьера) "Т3МОН", со следующими исполнениями вводимоrо
конца катетера: прямой с центральным и двумя боковыми
отверстиями, Россия, АО "Тюменский завод медицинскоrо
оборудования и инструментов", 98/219..32.
4. Комплекс рентrеновский диаrностический снимочный, в
составе: ВЧ reHepaTop, стол снимков с плавающей декой, при"
ставка томоrрафическая, излучатель рентrеновский, колонка для
излучателя, стойка снимков вертикальная, коллиматор, кабель
высоковольтный, США, Беннет Экс"рэй Текнолоджиз, 96/220.
5. Монитор прикроватный HP 78352С, США, "Хьюлетт..Паккард",
97/661.
6. Набор для дилятационной трахеостомии с зажимом Ховарда"
Келли, Великобритания, "Portex", 100/891.
7. Набор для дилятационной трахеостомии с porOM "Ultraperc",
Великобритания, "Portex", 100/561/.
8. Отсасыватель реанимационный "ОРЕАН..1", дЛЯ отсасывания
секрета из просвета бронхов, трахеи и дрyrих отделов дых"
ательных путей взрослых и детей, Россия, АО ВНИИМП..ВИТА
(r. Москва) 97/17..174.
9. Трубки трахеостомические с каналом для санации надман"
жеточноrо пространства, Великобритания, "Portex" " Suctionaid",
100/860/.
10. Трубки эндотрахеальные, Великобритания, "Шервуд"Дэвис и
reK".. "сайнамид ов rрейт Британ" 97/530.
4

Лекарственные препараты:
1. Ардуан (пипекурония бромид) Gedeon Richter Ltd.
Венrрия, 011430/01.. 1999,14.10.99
2. Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1%
Россия, 70/151/71
3. Бетадин (Повидон"Йод) Egis Pharmaceutical Works
Венrрия, 008387, 20.01.98
4. rлиатилин (Холина альфосцерат), Италия, 003561, 07.12.93
5. Диоксидина раствор для инъекций 1 %
6. Натрия оксибутирата раствор 20%
Россия, 76/647/4
Россия, 69/737/9
7. Реланиум (Диазепам) Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works
Польша, 008711,19.10.98
8. Фентанил Polfa
Польша, 003567, 08.12.93
9. Флуимуцил (Ацетилцистеин) Zambon Group SPA
Италия, 00294,11.03.74.02.11.84,18.04.95
10. rидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5%
[rидрокортизон] ,
Россия, 83/1252/7
11. Натрия хлорид изотонический раствор для инъекций 0,9%
(натрия хлорид), Россия, 70/765/10
5

Противопоказания и показания
Противопоказания:
.. наличие rнойно"септических процессов в области наложения
трахеостомы;
 возраст пациентов до 1,5 лет.
Показания для трахеостомии в
нейрохиrической клинике удобно разделить
на тр и r руппы:
1. Обеспечение проходи:м:ости ыхательных путей.
2. Защита от аспирации.
3. Длительная ИВЛ.
Принятие реmения о целесообразности
выполнения трахеостомии
Очевидно, что наличие противопоказаний снимает вопрос
о трахеостомии.
Но если противопоказаний нет, и нужно принимать реше..
ние, мы видим, что показания для трахеостомии и для транс..
ларинrеальной интубации идентичны. Как сделать выбор?
Рассмотрим положительные аспекты трансларинrеальной
интубации, а затем трахеостомии основанные на обширном
опыте отделения реанимации Института нейрохирурrии.
В тех случаях, коrда трансларинrеальная интубация трахеи
является достаточным методом обеспечения проходимости и
протекции дыхательных путей, её бесспорными преимущест"
вами являются:
1. скорость (время интубации и экстубации в стандартной
ситуации для опытноrо специалиста 3..5 секунд)
2. минимум аrрессии (трахеостомия, даже пункционно
дилатационная, .. это операция)
б

Недостатки трансларинrеальной интубации рассмотрим
одновременно с преимуществами трахеостомии.
Преимуmества ранней трахеостомии перед пролонrи-
рованной интубапией:
1) облеrчается санация трахеобронхиальноrо дерева с одно"
временным повышением качества и сокращением времени caHa
ции; замена трахеостомической трубки осуществляется леrче,
чем интубационной; снижается риск асфиксии, который часто
возникает у интубированных больных вследствие окклю"зии
интубационной трубки мокротой; практически минимален риск
однолёrочной вентиляции;
2) снижается риск развития синуситов, отитов, аспира..
ционных пневмоний, на фоне повышения достоверности микро"
биолоrических тестов, облеrчается проведение бронхоскопии и
инrаляции;
3) пациент субъективно леrче переносит трахеостоми"
ческую трубку (отсутствует инородное тело в носо"ротоrлотке),
она вызывает меньше болевых ощущений. Нет необходимости
вводить седативные препараты при вентиляции во вспомоrа..
тельных режимах. Тем самым облеrчается синхронизация бо..
льноrо с респиратором, снижается риск ателектазов и пневмо"
тораксов;
4) существенно облеrчается прекращение респираторной
поддержки: во"первых, за счет снижения сопротивления в дыха"
тельных путях по сравнению с сопротивлением, возникающем
при прохождении воздуха через носоrлотку или интубационную
трубку, что понижает цену дыхания, а для больных со сниженной
силой дыхательной мускулатуры это особенно актуально; во..
вторых, у трахеостомированноrо больноrо возможно безопасно
применять протоколы прекращения ИВЛ предписывающие
пробные и тренировочные временные отключения больноrо от
респиратора.
5) при удовлетворительной функции дыхания, даже при
rрубых бульбарных нарушениях, использование трахеостоми"
ческой трубки с rерметизирующей манжетой позволяет отклю"
7

чать больноrо от ИВЛ и переводить на самостоятельное ды"
хание.
6) У больноrо с трахеостомой можно леrко провести оценку
состояния ротоrлотки и rортани. Это принципиально важно для
профилактики контаминации ротоrлотки и снижения риска
аспирационных пневмоний. Также появляется возможность
адекватно, своевременно оценивать perpecc бульбарных
нарушений (подвижность надrортанника и rолосовых складок) в
том числе с помощью фиброскопа;
7) поскольку у больноrо с rрубыми нарушениями rлотания
жизненно необходима протекция дыхательных путей от
аспирации, а интубационная трубка блокирует движения
надrортанника: .. чем раньше выполнена трахеостомия, позво..
ляющая использовать трахеостомическую трубку с rерметизи"
рующей манжеткой, тем раньше восстановится rлотание.
8) длительное воздействие rерметизирующей манжетки на
аппарат rортани и повторные переинтубации повышает риск
rнойно"воспалительных повреждений rортани с последующим
формированием rрубых рубцов и стенозов.
9) активизация и реабилитация интубированноrо пациента
крайне сложна, рискованна, а зачастую просто невозможна, в то
время как пациент с трахеостомой после соответствующей
подrотовки может быть выписан домой и наблюдаться
амбулаторно.
Таким образом, ключом к принятию решения является
проrноз длительности необходимой протекции дыхательных
путей.
Если проrнозируемая длительность протекции
дыхательных путей превыmает 7 - 1 О суток -
рекомендована тр АХЕостомия.
8

Сроки выполнения операции трахеостомии
Во всех случаях, коrда длительность выхода из коматозноrо
состояния, потребность в ИВЛ, или необходимость протекции
дыхательных путей от аспирации превысит 7..10 дней мы (авторы
пособия) рекомендуем выполнять трахеостомию в первые -
вторые сyrки.
Почему ранняя трахеостомия?
Во..первых, если откладывать операцию более 5..7 дней,
пациент рискует получить полный список осложнений связан..
ных с пролонrированной интубацией.
Во"вторых, выполнение трахеостомии после длительной
интубации на фоне развившеrося трахеобронхита повышает
количество осложнений трахеостомии.
Резюмируя вышесказанное можно сказать, что ранняя тра"
хеостомия приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ,
снижению риска инфекционных осложнений, создает возмож"
ности реабилитации функции rлотания, понижает риск осло..
жнений от реинтубации.
ЕСЛИ ТРАХЕОСТОМИЯ НУЖНА,
ТО ЧЕМ Р AНbIIIE ВЫПОЛНЕНА
ОПЕРАЦИЯ.. ТЕМ ЛУЧIIIЕ.
9

Алrоритм принятия решения о трахеостомии
у интубированноrо пациента поступающеrо в
u
отделение реанимации из операционнои или
приёмноrо покоя.
1. Оценка уровня сознания
А. Коматозное состояние продлится более 7суток" тра-
хеостомия.
Б. Сознание восстановилось .. второй шаr алrоритма.
2. Оценка Respiratory drive (респираторноrо драйва)
оценивается способность дыхательноrо центра задавать необ..
ходимую частоту и ритм дыхания, и эффективность работы дыха"
тельной мускулатуры.
А. Недостаточность респираторноrо драйва продлится
более 7 суток.. трахеостомия.
Б. Ритм, частота и rлубина дыхания соответствуют индиви"
дуальной норме" третий шаr алrоритма.
3. Оценка веНТИJIяционно-перфузионных соотношений
оценивается способность леrких насыщать кровь кислородом и
выводить yrлекислоту (обходиться без ИВЛ). Причиной венти
ляционноперфузионных нарушений MOryт быть и Р ДС, и тяже..
лая пневмония, и кардиальная патолоrия.
А. Вентиляционноперфузионные нарушения требующие
ИВЛ продлятся более 7суток" трахеостомия.
Б. Вентиляционно"перфузионные нарушения отсутствуют
или незначительны (не требующие ИВЛ) .. четвертый шаr
алrоритма.
4. Оценка необходимости протекции дыхательных пyrей
оценивается проходимость дыхательных путей и качество
rлотания (выявляется наличие бульбарных нарушений).
А. Если у пациента нет необходимости в протекции
дыхательных путей.. Экстубация.
Б. Выявлены бульбарные нарушения, требующие протекции
дыхательных путей.. трахеостомия и дальнейшая реабилитация
на спонтанном дыхании.
10

Алrоритм принятия решения о трахеостомии
[IJ Оценка уровня сознания ' 
il
Кома
> 7 дней
Сознание ВUССТо:1IIОВИJlО('Ь  

il ts:
:)ts:
Ш Оценка Respiratory Drive О
=
(дыхательныЙ центр, дыхательная мускулатура)  
il  

Недостаточность "-  Е-4
ts:
Норма О 
E-t
U 
il о 
 E-t
U
Ш Оценка вентиляционно" О
перфузионных соотношений  E-t 
ts:
il 
I Недостаточность 1 ,,- о

Норма 
О
il 
=
o
Выявление необходимости протекции
верхних дыхательных путей
/
Норма I

j
Трахеостомия
Прекращение
респираторной
поддержки
il
il
j
Экстубация
Реабилитация на спонтанном
дыхании
11

Протокол оценки нарушений rлотания у больных
с бульбарным синдромом
Последний шаr приводимоrо алrоритма при недостаточном
опыте работы с пациентами, имеющими повреждения структур
ЗЧЯ и, прежде Bcero ствола мозrа, может вызывать затруднения.
Приводим протокол оценки и шкалу бульбарных нарушений
применяемый в НИИ нейрохирурrии им Н. Н. Бурденко.
В Институте нейрохирурrии им. Н.Н. Бурденко с 1997r.
оценка нарушений rлотания выполняется с использованием
фиброларинrотрахеоскопии. За этот период бьто обследовано
1653 больных с бульбарными нарушениями. Проведенный
анализ с учетом данных визуализации расстройств rлотан:ия
позволил выделить 5 вариантов, послуживших основой
оценочной шкалы бульбарных нарушений.
Варианты бульбарных нарушений
Таблица 1.
. Чувствительность · Функция . Положение
Бульбарные слизистой rлотания надrортанника
нарушения rортаноrлотки (оценка степени
паретичности
надrортанника)
1 степень · Частично · Сохранена . Верхнее (норма)
сохранена
2 степень . Частично . Частично
. Верхнее
сохранена нарушена
3 степень . Отсутствует . Нарушена . Верхнее
4 степень · Отсутствует . rрубо · Среднее
нарушена
. Нижнее (паралич
5 степень · Отсутствует · Отсутствует
надrортанника)
12

Чувствительность' слизистой rортаноrлотки оценивалась
прикосновением бронхоскопа к слизистой оболочке rортани,
rлотки, надrортанника. Сохранность чувствительности исте..
пень её нарушения определялась реакцией мышц ротоrлотки:
1) живое сокращение мышц, смыкание rолосовых складок,
движение надrортанника в полном объеме.. реакция
сохранена;
2) вялая, ослабленная реакция.. реакция частично сохранена;
3) реакция отсрствует.
Функция rлотания оценивалась клинически и
фиброскопически:
1) норма.. акт rлотания не нарушен;
2) частично нарушена" пассивное затекание слюны в тра"
хею практически отсутствует или минимально выражено.
Аспирационный синдром не развивается, однако неболь..
шое количество тест"материала (например, rеля, окра"
шенноrо синькой) попадает в трахею при rлотании, если
пробный болюс превышает 2..3 мл. При данном варианте
нарушения функции rлотания способность пациента вы..
полнить тестовое rлотание зависит от уровня активнос..
ти, критичности и способности сосредоточиться на вы..
полняемом действии;
3) нарушена" пассивное затекание слюны в трахею проис..
ходит практически постоянно. Объём аспирации зависит
от интенсивности слюноотделения и от способности б о..
льноrо откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При
пробном rлотании значительное количество тест"матери"
ала попадает в трахею. Больной нуждается в частой
эвакуации слюны и мокроты из ротоrлотки и верхних
отделов трахеи, однако в течение нескольких часов мо"
жет иметь место компенсированная или субкомпенсиро"
ванная дыхательная недостаточность;
4) rрубо нарушена" тест"материал (например, rель, окра"
шенный синькой) попадает в трахею при rлотании почти
13

полностью, постоянно происходит аспирация содержи"
Moro ротоrлотки в трахею, но имеются минимальные
rлотательные движения;
5) отсутствует.. rлотание невозможно, постоянно происхо"
дит затекание содержимоrо ротоrлотки в трахею. При
попытке инициировать акт rлотания, движений щито--
видноrо хряща и напряжения диафраrмы рта нет. В этой
ситуации оценивать качество rлотания с использованием
тест"материала и фиброскопическоrо контроля не целе"
сообразно.
Положение надrортанника.
Мы выделяем три положения паретичноrо надrортанника:
"верхнее", "среднее", "нижнее".
А
, 
Б
в
Рису'Н,О1(, 1. Вариа'Н,ты положения nаретu'Ч'Н,оzо uaдzopmanHUKa.
14

При "верхнем" положении надrортанника препятствия
дыханию нет, и rолосовая щель хорошо визуализируется даже
при непрямой ларинrоскопии.
При "нижнем" положении надrортанника (больной на
спине) он лежит на задней стенке rлотки, у больноrо возникает
"храпящее дыхание", а при наличии даже небольшоrо отека
слизистой оболочки надrортанника и задней стенки rлотки
возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной
интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении
надrортанника осмотр rолосовой щели возможен с помощью
фиброскопа или при прямой ларинrоскопии (в ходе интубации).
При "верхнем" положении надrортанника возможен весь спектр
нарушений ero движения от минимальных до полной непо..
движности при попытке rлотания.
"Среднее" положение надrортанника является промежу"
точным. Объём движений надrортанника зависит от выражен..
ности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" поло..
жении, а при rлотании активно опускается, полностью закрывая
rолосовую щель. "Среднее" положение надrортанника всеrда
сочетается со значительным оrраничением объёма движений.
При "нижнем" положении надrортанника активных дви"
жений не бывает.
Описание вариантов бульбарных нарушений
(нарymений функции rлотания).
Первый вариант .. характеризуется наличием частично
сохраненной чувствительности слизистой оболочки rортани, но
подвижность надrортанника и функция rлотания сохранена. Эти
пациенты лишь изредка попёрхиваются при rлотании жидкой
пищи и MOryт обходиться без зондовоrо кормления.
Второй вариант .. неrрубое нарушения функции rлотания
при частично сохраненной чувствительности слизистой обо..
лочки rортани, значительно оrраничивает пациентов. Их уда"
ется кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей
консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, коrда у
15

пациента снижена критичность и способность сосредоточиться
на выполняемом действии, возникает необходимость пере..
ходить на зондовое кормление.
Третий вариант .. имеется rрубое нарушение чувстви..
тельности слизистой оболочки rортани, при этом также rрубо
нарушена функция rлотания, что делает необходимым зондовое
кормление.
Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести
состояния, Т.К. надrортанник находится в верхнем положении и
не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит
аспирация содержимоrо ротоrлотки в трахею. На фоне
нарушения чувствительности слизистой оболочки rортани и
трахеи и yrнетении кашлевоrо рефлекса.. аспирация проявляется
уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и
быстро проrрессирующей пневмонии.
Четвертый вариант .. имеется rрубое нарушение чув"
ствительности слизистой оболочки rортани, при этом rрубо
нарушена функция rлотания, надrортанник находится в среднем
положении и обычно не препятствует дыханию. При этом
варианте аспирация проявляется достаточно быстро после
прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной
недостаточности и клокочущеrо дыхания.
Пятый вариант .. имеется rрубое нарушение чувстви..
тельности слизистой оболочки rортани, при этом отсутствует
функция rлотания. Надrортанник лежит на задней стенке
rлотки, Т.е. находится в "нижнем" положении, осмотр rолосовой
щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой
ларинrоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно
дыхательная недостаточность проявляется сразу после
прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде
затрудненноrо дыхания, снижения Sa02 и нарушения кос.
Третий. четвертый и пятый варианты бульбарных наруше"
ний требуют защиты дыхательных путей от аспирации (инту"
бация трахеи и трахеостомия) и осуществления зондовоrо
кормления или выполнения операции rастростомии (жел
1б

.
тельно с фундопликацией). Разделение по степени тяжести
используется для оценки невролоrической динамики и эффек"
тивности проводимой терапии.
Клинический метод оценки и дифференциальной диar-
ностики вариантов бульбарных нарушений у интубированно-
ro пациента.
РшунО1(, 2. Интубированн'btu
болъной с булъбаРНЪtми наруше-
ниями (схе.мати'Чно nО1(,азан
уровенъ секрета, скапливаю'Ще-
20СЯ в ротовой полости).
Один из принципиальных вопросов, на который должен
ответить реаниматолоr у больноrо с бульбарными нарушениями:
"Возможно ли ero безопасно экстубировать?". Для решения этой
проблемы необходимо определить вариант бульбарных
нарушений. Это особенно затруднительно при наличии
интубационной трубки. Приводимые ниже методики оценки
позволяют выявлять 3 .. 5 вариант бульбарных нарушений,
требующих протекции дыхательных путей.
Клинический метоп.
Для дифференцировки вариантов бульбарных нарушений
следует оценить:
1) способность больноrо широко открыть и закрыть рот
(при 3.. 5 варианте выявляется весь спектр нарушений от
тризма до вялоrо отвисания нижней челюсти);
2) способность проrлотить слюну, скапливающуюся во рту,
оценивается также объем движения щитовидноrо хряща
и напряжение диафраrмы рта, как важное внешнее про"
явление полноценности акта rлотания;
17

3) полость рта и ротоrлотки должна быть свободна от слю..
ны И мокроты (для 3 ..5 вариантов бульбарных нарушений
характерно обилие секрета в ротоrлотке, истечение
слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при
параличе мышц мяrкоrо неба).
4) объем движений языка. Объем движений языка отражает
сохранность функции подъязычноrо нерва, который
иннервирует м. geniohyoideus и м. thyrohyoideus, обеспе..
чивающих закрытие входа в ropTaHb надrортанником.
При 3 .. 5 варианте бульбарных нарушений больной обыч"
но не может выдвинуть язык за линию зубов, что свиде
тельствует о rрубых бульбарных нарушениях;
5) реакцию больноrо на интубационную трубку. Отсутствие
реакции на интубационную трубку свидетельствует о
rрубом нарушении чувствительности слизистой оболоч
ки ротоrлотки и входа в ropTaHb, приводящей к наруше..
нию rлотания;
6) реакцию на санацию трахеи. Отсутствие кашля на BBe
дение санационноrо катетера rоворит о снижении чув"
ствительности слизистой трахеи.
rрубое снижение чувствительности ротоrлотки в сочетании
со снижением или отсутствием кашлевоrо рефлекса (пп. 5 и 6)
особенно неблаrоприятны. Если при таком сочетании врач
экстубирует больноrо, то аспирация слюны, а при реryprитации,
аспирация желудочноrо содержимоrо не будет сопровождаться
кашлем. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для
пациента и медперсонала ("немая аспирация").
18

Операция трахеостомии
К ранним трахеотомиям относятся операции, выполненные
на 1..3 сутки после начала про ведения искусственной вентиляции
лёrких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии,
как традиционным хирурrическим способом, так и пункционно"
дилятационным методом. Выбор метода трахеостомии .. преро..
rатива лечащеrо врача.
К настоящему времени описано множество вариантов
хирурrической трахеостомии ("по Бьёрку", "с окошком", "с языч..
ком или мостиком вверх или вниз" и т.д.). Вместе с В.Д.
Паршиным, В.Н. Фоломеевым и В.Л. Кассилем мы считаем, что
наиболее удобной и безопасной в плане ухода и количества
осложнений является нижняя трахеостомия с изоляцией прос..
вета трахеи от мяrких тканей кожно"трахеальными швами, Т.е.
формированием хирурrической стомы.
Техника трахеостомии.
С разрешения авторов дословно приводим описание
хирурrической трахеостомии по книrе "Искусственная и
вспомоrательная вентиляция леrких" (В.Л. Кассиль, М.А.
Выжиrина, r.c. Лескин Москва 2004r.).
"Операцию, если к ней нет экстренных показаний, лучше
производить после ликвидации rипоксии и стабилизации
общеrо состояния больноrо на фоне уже проводимой ИВЛ.
Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с
соблюдением строжайших правил асептики, в операционной,
как любую полостную операцию.
Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии, с
добавлением MecTHoro обезболивания для rидравлической
препаровки тканей. Под плечи больноrо подкладывают
поперечный валик высотой 1 О ..12 см. Не следует чрезмерно
запрокидывать rолову .. это приводит К смещению трахеи в
19

краниальном направлении и изменению анатомических
ориентиров.
Разрез кожи длиной +5 см лучше делать вертикально от
середины перстневидноrо хряща вниз (при короткой шее можно
про извести rоризонтальный разрез длиной 6..7 см на 1,5..2 см
ниже перстневидноrо хряща). Затем тупым путем раздвиrают
мяrкие ткани до трахеи по "белой линии" шеи. При этом
необходимо постоянно контролировать пальцем положение
трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек
щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости
от анатомических особенностей. Некоторые авторы реко"
мендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не ВОЗНИК3.ЛО
пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скеле..
тизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение
ее хрящей (опасность развития рубцовых осложнений). По
средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптимально
2..3е или 3..4е. Повреждения 1..ro полукольца, а тем более
перстневидноrо или щитовидноrо хрящей rортани значительно
повышают вероятность образования стеноза после деканю"
ляции.
При выполнения трахеостомии у больных, которым
предполаrается длительное стояние канюли в трахее (более 1
мес.), рекомендуется подшивать края разреза слизистой
оболочки трахеи к краям кожной раны. При этом особое
внимание следует обращать на изоляцию хрящей трахеи от
просвета последней, это значительно снижает возможность их
инфицирования. Опасения, связанные с возможным формиро..
вани ем хронической трахеостомии, которая в дальнейшем
может потребовать хирурrическоrо устранения, необоснованны.
Практически всеrда трахеальный дефект закрывается само..
стоятельно (Паршин В.Д., 2000).
"Канюлю закрепляют, обведя BOKpyr шеи больноrо две марл
вые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка Tpax
остомической трубки, которые связывают между собой на боковой
(не на задней!) поверхности шеи леrко развязываемым узлом".
20

В нашем отделении при выполнении хирурrической
трахеостомии во всех случаях осуществляется вертикальный
разрез кожи и обязательное формирование стомы с исполь..
зованием кожно"трахеальных швов.
Перед началом хирурrической трахеостомии после прида"
ния пациенту положения с валиком под плечами интубационную
трубку мы продвиrаем максимально rлубоко, в положение
"нижний срез трубки над кариной трахеи". Это позволяет
избежать повреждения rерметизирующей манжетки и разrер"
метизации системы "дыхательный контур .. интубационная
трубка .. трахея пациента" после вскрытия трахеи. Такое поло..
жени е интубационной трубки позволяет, используя тонкий
санационный катетер, эвакуировать из трахеи, в зоне операции,
кровь и мокроту через уже сформированную стому перед извле..
чением интубационной трубки.
Операцию трахеостомии следует рассматривать не как
учебную операцию для тренировки молодых ординаторов, а как
хирурrическое вмешательство на жизненно важных opraHax. В
составе бриrады выполняющей эту операцию должен быть
специалист в совершенстве владеющий техникой трахеостомии
и несущий всю полноту ответственности за исход операции.
Мы убеждены, что неrативное отношение к трахеостомии у
мноrих врачей, несмотря на явные показания для операции,
обусловлено низким качеством выполнения операции влекущим
за собой большое количество осложнений.
На серии представленных снимков авторы пособия
выполняют операцию у девочки 5 лет с rрубым бульбарным
синдромом, сформировавшимся после удаления опухоли ствола
мозrа.
Особенностью navueнmoB детскоео возраста является склон-
ность 'к развитию nостинтубаvионн'ЫХ и nосттрахеосто.м,ических
стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3..5
лет применяются интубационные и трахеостомические трубки
без манжеток, и всеrда выполняется вскрытие трахеи ниже
BToporo кольца.
21

, . . "/,: .,.. 
,.
. ,
. .t.
... 4
РUсуНО'К З. ХUрур2U'ЧеС'Кая трахеостомия.
22
I
_,10""
 >,..,
., .
"

'.'
  ":.-.
.....,. .. .
i< ..

.""iIIII."""'IIi4'toI"IIII""'"
.....1 ."n. 
D
'"
'1\
l'
"
'.,
, ,
{,
,
Рuсу'1t(Ж З. ХUрурZU'ЧеС'Кая трахеостомuя.
23


<t.
.
L' .
А .< '-",:.
. ,;:...".,.

Пункционно-дилятационная трахеостомия
в последние rоды всё большее предпочтение отдаётся
пункционно"дилятационному методу, как менее травматичному,
при котором значительно уменьшается количество осложнений.
По данным литературы и нашему опыту на этапе постановки
снижается риск кровотечений, операция занимает меньше
времени по сравнению с открытым методом, а в дальнейшем
уменьшается инфицирование операционной раны и величина
послеоперационноrо рубца. Кроме Toro, при достаточном опыте
выполнения такой трахеостоии для проведения операции нет
необходимости придавать больному особое положение (ВaJIИК
под плечи, rолова запрокинута). Это особенно важно для
больных, имеющих патолоrию на уровне шеи и задней черепной
ямки.
Трахеостомию должна выполнять бриrада врачей,
овладевших этой методикой на какой"нибудь клинической базе,
rде эта методика хорошо освоена и широко используется.
Количество осложнений при пункционно"дилятационной
трахеостомии напрямую связано с опытом производящих эту
операцию хирурrов.
Для проведения операции используют различные наборы
для выполнения трахеостомии по методикам Сиrли (с помощью
серии дилятаторов увеличивающеrося диаметра) или rриrза (с
помощью дилятационноrо зажима Ховарда..Келли с внутренним
каналом для проводника). Коллективом авторов пособия, с
учетом накопленноrо опыта, предпочтение отдается методике
rриrза (наборы "Portex"). Операция выполняется значительно
быстрее (до l..й минуты).
Операция трахеостомии, производится интубированному
больному под общей внутривенной анестезией (пропофол,
фентанил + атропин). Возможно применение оксибутирата
натрия и реланиума. Также обязательно применение
миорелаксантов (ардуан), которое исключает возникновение
кашля при пункции трахеи, что значительно снижает риск
24

травмирования задней стенки трахеи. Непосредственно перед
операцией следует увеличить подачу 02 во вдыхаемой смеси,
чтобы исключить элемент rипоксемии.
При наличии фибробронхоскопа весь ход операции
контролируется визуально через интубационную трубку с
применением специальноrо коннектора, позволяющеrо про"
водить адекватную ИВЛ в течение всей операции.
У' '"
, .
r
\ . \
"
РисунО'К 4. Коиисктор с эластu'Чuой мембраuoU ("Ропех")
При этом режимы ИВЛ корректируют с учётом повышения
сопротивления вдоху.
Вначале интубационная трубка подтяrивается вверх до
положения, коrда rерметизирующая манжета находится над
rолосовыми складками. Контроль положения трубки осу"
ществляется путём визуализации cBeToBoro пятна бронхоскопа
на передней поверхности шеи пациента. При невозможности
бронхоскопическоrо контроля, во время подтяrивания инту"
бационной трубки при пальпации трахеи ощущается смещение
манжеты вверх.
Далее проводится пробная (поисковая) пункция трахеи
тонкой иrлой выше ярёмной вырезки на 1..1,5 см в проекцию
cBeToBoro пятна бронхоскопа. Фибробронхоскопический конт..
роль позволяет полностью исключить травмирование задней
стенки трахеи.
25

- " I//"--"<
----,
.I=:it
......  H, 
п'"' '
. 0-, . 
,.  .:.
.  . ....
. . \"
>. ;,1..
РИсуНО'К 5. ПУН'К1J,UЯ трахеи и установ'Ка проводни'Ка.
2б
.(..'.'"
.7
.J:
,
-
,
-J
'.y
1. , ... >
.......; ",
"
.. .
..... ,
:":;'-"
"
r
 :
...... .
...а
'.
\.

При отсутствии фибробронхоскопа, после пункции, инту"
бационную трубку смещают несколько раз вверх и вниз на 2..3 мм.
Если при пункции трахеи иrла прошла через интубационную
трубку, то канюля иrлы будет колебаться в такт движениям
трубки. В этом случае проводят коррекцию положения
интубационной трубки и повторяют пробную пункцию.
Надёжным подтверждением нахождения иrлы в просвете
трахеи является поступление воздуха через иrлу в шприц с
физиолоrическим раствором.
Затем производится пункция трахеи уже толстой иrлой с
пластиковой канюлей 14 С. Канюля устанавливается в просвет
трахеи, а иrла удаляется. Через канюлю проводится метал..
лический, rибкий проводник по методу Сельдинrера. Канюля
удаляется. Скальпелем про изводится кожный разрез в месте
предполаrаемой стомы, величина разреза должна соответ"
ствовать диаметру устанавливаемой трубки.
При использовании методики rриrза (набор 100/891/,
Portex) стома формируется с помощью зажима Ховарда..Келли с
внутренним каналом для проводника. Сначала по проводнику
вводится расширитель небольшоrо диаметра, формирующий
канал для проведения зажима. Далее зажим в закрытом
состоянии нанизывают на проводник и продвиrают до ero до
соприкосновения с передней стенкой трахеи.
Далее, растяrивают претрахеальные ткани, открывая зажим
и удаляя ero в открытой позиции.
Повторно нанизывают зажим на проводник и продвиrают
их до передней стенки трахеи. Затем, переводят рукоятки
щипцов в вертикальное положение так, чтобы конец зажима,
продвиrаясь вперед, пенетрировал трахеальную стенку и
расположился в трахеи продольно.
Расширяют отверстие в трахее, открывая зажим и извлекая
ero в открытой позиции.
27

,
"
,
"""
f
: '.1 ,
"
'\
РисунО'К 6. Формирование трахеостоМ'Ьt при noмощи зажима ХовардаКел.ли.
28

Второй распространенной техникой дилятационной
трахеостомии является методика Сиrли. Формирование стомы
осуществляется по проводнику с помощью серии специальных
расширителей увеличивающеrося диаметра, вводимых посл
довательно. Современной модификацией данной методики
является применение одноrо конусообразноrо дилятатора для
одноэтапноrо формирования стомы (набор "Ультраперк",
Portex) .
..
,Т
""
\
1
!
- "
............
"
."
..
.. ...
'.....
РисунО'К 7. Формироваuие mpaxeocmOM'bt с nОМО'Щ'ьЮ расширителей
(модифи'lJ,ироваuuая методика Сими).
29

После формирования канала сто мы (по методикам Сиrли
или rриrза), по этому же проводнику устанавливается тра"
хеостомическая трубка соответствующеrо размера. Отверстие в
трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахео"
стомической трубки. rрубой ошибкой является попытка
установить трахеостомическую трубку в отверстие меньшеrо
диаметра, так как существует реальная уrроза поперечноrо
разрыва трахеи. Также, велика в этом случае вероятность,
установить трубку паратрахеально. Удаляется обтуратор и
проводник. Контролем нахождения трахеостомической трубки в
трахее служит поступление из неё воздуха во время аппаратноrо
вдоха.
Интубационную трубку удаляют только после Toro, как
налажена эффективная вентиляция через трахеостомическую
трубку.
В случае осложнений в ходе трахеостомии (кровотечение и
др.) оперирующая бриrада должна быть rOToBa перейти к
выполнению трахеостомии обычным хирурrическим путём
(в наличии должен быть набор инструментов для трахеостомии и
врач должен иметь соответствующие навыки).
После операции обязательно проводится аускультация
дыхания и санационная бронхоскопия.
При невозможности фиброоптическоrо контроля во время
операции, после установки трахеостомической трубки произ..
водится рентrенолоrический контроль.
Если трахеостомическая трубка плохо зафиксирована, то
при кашле, санации трахеи или поворачивании больноrо она
может выскочить из стомы. Особенно это опасно в первые }..5
суток после выполнения трахеостомии пункционно"дилата"
ционным методом, т.к. стома ещё не сформировалась, и пов"
торная установка трубки представляет определённые сложности.
Поэтому особое внимание следует уделять надежной фиксации
трубки и нужно быть rOToBbIM к экстренной интубации больноrо.
30

Особенности методики
пункционно-дилятационной трахеостомии (ПДТ)
u u
В неирохирурrическои клинике
Основанием для предпочтения ПДТ при одинаковом
уровне владения обеими методиками может быть:
1) сокращается время выполнения трахеостомии;
2) менее травматична;
3) отсутствие раневой инфекции;
4) возможность выполнения без валика под плечами, и с
поднятым rоловным концом кровати (при наличии фибро..
скопическоrо контроля);
5) меньший косметический дефект.
В 2000 roдy уже доложено о большом опыте (Mayberry J .5.
2000) выполнения ПДТ у больных с опухолевом или травма"
тическом поражением шейноrо отдела позвоночника без
придания стандартноrо положения с выведением шеи кпереди и
без валика под плечами. Данная модификация ПДТ предполаrает
обязательный фиброскопический контроль.
Для пациентов с тяжелой черепно"мозrовой травмой (ЧМТ)
осложненной внутричерепной rипертензией (ВЧr) несмотря на
проrнозируемое длительное коматозное состояние и длительную
ИВЛ трахеостомия обычно откладывается до стабилизации
состояния и устойчивой нормализации внутричерепноrо дав"
ления (ВЧД). В соответствии с современными рекомендациями
такому пациенту придаётся положение, при котором rоловной
конец кровати приподнят на 30 без латеральноrо и аксиальноrо
сrибания шеи (подушки или валика), чтобы обеспечить лучший
отток крови по системе яремных вен. Однако наличие ликвореи
или травматическое повреждение челюстно"лицевоrо скелета
может быть показанием для незамедлительноrо выполнения
трахеостомии. В настоящее время появились публикации о
выполнении ПДТ без критическоrо подъема ВЧД.
В отделении реанимации НИИ нейрохирурrии была
выполнена ПДТ в остром периоде ЧМТ, осложненном вчr, у 24
31

больных в период с июня 2002 по декабрь 2005 rода. Все больные
rоспитализированы с диаrнозом тяжелая проникающая крани"
офациальная ЧМТ. На момент поступления средний балл по
шкале комы f лазrо (ШКf) 4..8 балов.
К моменту начала операции трахеостомии у всех больных
на фоне про водимой интенсивной терапии и при положении
больноrо с приподнятым rоловным концом была достиrнута ста..
билизация показателя ВЧД на уровне 15 5 мм.рт.ст.
При выполнении операции валик под плечи не укладывался
для предупреждения нарушений венозноrо оттока и нарастания
ВЧf.
При проведеНI1И проБыI с rоризонтализацией больноrо
отмечалась тенденция к повышению ВЧД выше 20 мм.рт.ст. У 5
больных при попытке опускания rоловноrо конца быстрое
нарастание ВЧД выше 40 мм.рт.ст потребовало немедленноrо
возвращения в исходное положение. У 19 больных повышение
ВЧД происходило в течение 1..2 минут после опускания
rоловноrо конца и к 2 минуте превышало 25 мм.рт.ст. Учитывая
повышение показателя ВЧД при опускании rоловноrо конца, все
операции выполнялись в положении с приподнятым на 30
rоловным концом без укладывания валика под плечи.
Операции выполнялись в условиях тотальной внутри..
венной анестезии. Для вводноrо наркоза использовались
rипнотики (бензодиазепиныjпропофол), миорелаксанты (с
целью выключения кашлевоrо рефлекса), наркотические
анальrетики (фентанил, промедол) и холинолитические препа"
раты. Для поддержания анестезии использовались наркоти..
ческие анальrетики (фентанил) и пропофол. Дозировки и
комбинации препаратов зависели от конституциональных
показателей больноrо и клинической ситуации.
Выполнение операции, проводилось по комбинированной
методике Сиrли и fриrса, с использованием коммерческих
наборов фирм Portex и СООК. В случае необходимости опера"
ционная бриrада, была rOToBa к выполнению операции
хирурrическим методом.
32

.
Метолика трахеостомии:
Положение больноrо: приподнятый на 30 rоловной конец,
без валика под плечами. После подтверждения стабильноrо
состояния больноrо, отсутствия колебаний ВЧД, АД, EtC02,
Sp02 на фоне ИВЛ, с использованием специальноrо коннектора
производится фибробронхоскопия (с видеоконтролем ).
После вводноrо наркоза интубационная трубка под конт..
ролем бронхоскопа, подтяrивается кверху, до визуализации
cBeToBoro пятна в проекции яремной вырезки и фиксируется. В
асептических условиях пунктируется трахея иrлой в проекции 2..
3 кольца. После визуализации положения иrлы в просвете
трахеи, через иrлу в трахею вводится металлический проводник.
В месте пункции про водится инфильтрация тканей раствором
новокаина. Выполняется поперечный разрез кожи (1,5..2 см).
Формирование трахеостомической раны, про изводится зажи..
мом Ховарда..Келли. В сформированную трахеостому, по
проводнику устанавливается трахеостомическая трубка. После
подтверждения положения трахеостомической трубки в про"
свете трахеи, трубка фиксируется. ИВЛ продолжается через
трахеостомическую трубку. Удаление интубационной трубки
производится под бронхоскопическим контролем. По окон..
чании операции проводится санационная бронхоскопия.
Бронхоскопический контроль осуществлялся дискретно
(20..60с) на фоне ИВЛ через специальный коннектор. Коли"
чество бронхоскопий достиrало 3..6.
Средняя продолжительность операции с момента вводноrо
наркоза до удаления интубационной трубки составила 20 6 минут.
Продолжительность наиболее аrрессивных этапов операции
(выдвижение интубационной трубки, формирование стомы и
установка трахеостомической трубки), составила в среднем 4 2
мин. В ходе операций не бьшо ни одноrо осложнения.
Сроки трахеостомии: всем больным операция выполнена до
72 часов с момента травмы. 5 больным в течение 24 часов, 12
больным .. 48 часов и у 7 больных операция произведена на 3
сутки после травмы.
33

Таким образом, у больных с синдромом вчr возможно
безопасное выполнение ПДТ при укладке без валика под
плечами, rоловной конец кровати 30 с дискретным
бронхоскопическим контролем.
На 18 KOHrpecce по интенсивной терапии в сентябре 2005r в
Амстердаме (Wolf S, Buerschaper С.) было сделано сообщение о
выполнении пдт у 40 пациентов в остром периоде чмт
осложненном В чr после нормализации В ЧД (3..11 сутки). Авторы
использовали CTaHдapT укладку больноrо, методику Сиrли
(Blue Rhino, Cook) с видеобронхоскопическим контролем, но
трахеостомия выполнялась за 4,5 (2..11) мин. В ходе операции у
пациентов отмечался подъем ВЧД, однако вчд быстро
нормализовалось после завершения операции. Ни в одном
наблюдении не отмечено нарастания тяжести состояния после
операции.
Сообщение завершается выводом о том, что одношаrовая
ПДТ .. быстрая и безопасная манипуляция у пациентов с ЧМТ и
не приводит к опасному подъёму вчд при обязательном условии
предшествующей нормализации ВЧД.
34

Возможные осложнения трахеостомии
и их профилактика
Осложнения во время операции:
Прежде Bcero, следует отметить, что количество и тяжесть
осложнений зависит от опыта и подrотовленност:и
операционной бриrады, поэтому мы рекомендуем осваивать
новые методики на базе клиники, имеющей большой опыт
подобных операций под руководством опытных специалистов.
1. Экстубация пациента при выполнении укладки для операции.
Это осложнение характерно дЛЯ ПДТ. Чтобы избежать ослож..
нения, вначале необходимо правильно уложить пациента (валик
под плечи), а затем выдвиrать интубационную трубку в поло..
жение "манжетка над rолосовыми складками". Чтобы избежать
последствий этоrо осложнения нужно быть rOToBbIM к
экстренной интубации.
2. Переход с ПДТ на стандартную хирурrическую трахео-
стомию является необходимым, коrда интраоперационные
осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать
трахею) не позволяют завершить ПДТ. Поскольку дЛЯ ПДТ
интубационная трубка находится в положении "манжетка над
rолосовыми складками", для стандартной хирурrической трахе"
остомии следует продвинуть трубку в положение "нижний срез
трубки над бифуркацией трахеи". Следует отметить, что по..
добная ситуация возникает весьма редко (мы выполняли переход
на стандартную хирурrическую трахеостомию дважды при об..
щем количестве 667 ПДТ).
3. Кровотечения:
а) нарушения системы rемостаза желательно корреrировать
до начала операции;
б) незначительные венозные кровотечения (менее 30 мл)
MOryr возникать при повреждении мелких вен проходящих
кпереди от трахеи. Их останавливают прижатием в опера"
ционной ране или наложением дополнительных швов на
35

кровоточащую область;
в) при интенсивных кровотечениях, обусловленных повре"
ждением перешейка щитовидной железы наружной ярем..
ной вены или мелких артерий, кровоточащий сосуд следует
перевязать, операцию завершают открытым хирурrическим
способом;
r) наиболее частые причины кровотечений.. это недостаточная
rидропрепаровка тканей, торопливость хирурrа, потеря ори..
ентации в ране, использование острых инструментов при
выделении трахеи и манипуляции латерально от трахеи, что
наиболее опасно т. к. Т\10ЖНО повредить внутреннюю яремную
вену, сонную артерию или блуждающий нерв;
д) в момент вскрытия трахеи скальпелем нижнюю и
верхнюю области трахеостомической раны следует защи"
тить лопаточками или ранорасширителями, чтобы не ра"
нить брахиоцефальный ствол (внизу) и перешеек щито"
видной железы(часто вверху).
4. Попадание крови в дыхательные пути:
а) кровь из трахеи и бронхов следует удалить максимально
быстро .. оптимальное решение санционная бронхоскопия;
б) при стандартной хирурrической трахеостомии максимально
rлубокое положение интубационной трубки с rерметизирующей
манжетой надежно защищает от этоrо осложнения;
в) при ПДТ если происходит кровотечение при вскрытой
трахее следует максимально быстро установить трахео"
стомическую трубку с rерметизирующей манжетой после
этоrо бороться с кровотечением и санировать трахею;
5. Повреждения интубационной трубки:
а) вкол пункционной иrлы через трахею винтубационную
трубку при пдт возможен, если интубационная трубка не
выдвинута в положение "манжетка над rолосовыми
складками". При подозрении на это осложнение, следует
после пункции трахеи тонкой иrлой сместить интубационную
трубку вверх"вниз и движение иrлы подтвердит осложнение.
Следует удалить иrлу исправить положение трубки;
3б

б) при повреждении манжетки интубационной трубки
компенсируют неrерметичность дыхательноrо контура,
меняя параметры ИВЛ, увеличивают дыхательный объем, и
корректируется положение самой трубки. Профилактикой
этоrо осложнения является правильное положение
интубационной трубки (для ПДТ интубационная трубка
находится в положении "манжетка над rолосовыми
складками" , для стандартной хирурrической трахеостомии
следует продвинуть трубку в положение "нижний срез
трубки над бифуркацией трахеи").
б. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки.
Чтобы избежать rрозных последствий этоrо осложнения при
ПДТ, рекомендуется:
а) контролировать на всех этапах операции во время аппа..
paTHoro вдоха поступление дыхательной смеси через пунк"
ционную иrлу или формируемую стому;
б) при неэффективной ИВЛ через трахеостомическую труб..
РuсуиО'К 8.
Zо6разuыu uзzuб
прО80дии'Ка
ку возобновляется вентиляция через интубационную трубку
т.е. NB! интубационная трубка при пдт не удаляется до тех
пор пока трахеостомическая трубка не зафиксирована в тра"
хее и через неё надежно осуществляется ИВЛ. Необходимо
убедиться, что металлический проводник находится в про"
37

свете трахеи. Для этоrо про водник следует подтянуть вверх
на 3..4см, устранить Z..образный изrиб возникший при пара"
трахеальном введении трубки, по проводнику в трахею
завести пластиковую канюлю 14g, извлечь проводник, при..
соединить к пластиковой канюле шприц, наполовину за..
полненный физиолоrическим раствором, убедительно
получить поступление воздуха в шприц при движении
поршня назад. Если нет уверенности в том, что инструмент
находится в просвете трахеи, .. необходима повторная пунк"
ция трахеи;
в) при возможности следует использовать бронхоскопи..
ческий контроль во всех сложных случаях.
При выполнении стандартной хирурrической трахеосто"
мии формирование трахеостомы кожно"трахеальными швами
защищает от этоrо осложнения.
7. Поперечный разрыв трахеи может произойти, если диаметр
трахеостомической трубки больше чем отверстие в трахее ..
при невозможности свободно установить трубку следует
увеличить отверстие или воспользоваться трубкой
меньшеrо диаметра, а не прикладывать большое усилие при
данной манипуляции.
8. Повреждение задней стенки трахеи при ПДТ может про"
изойти при несоблюдении методики операции. Особое
внимание следует обратить на выполнение пункции трахеи
иrлой и положение зажима Ховарда..Келли при формиро..
вании отверстия в трахее. Использование фиброскопа
позволяет избежать осложнения.
9. Повреждение перстневидноrо хряща создаёт yrрозу фор"
мирования стеноза rортани. Избежать этоrо поможет
правильная укладка пациента и тщательный выбор места
вскрытия просвета трахеи.
10. Опасность воспламенения. Коrда ИВЛ осуществляется
100% кислородом при неrерметичности дыхательноrо кон..
тура и вскрытой трахее использовать электрокоаryлятр не
рекомендуется.
38

11. Специфика осложнений трахеостомии в нейрохирур-
rической клинике:
Интраоперационные осложнения приводящие к наруше"
нию вентиляции леrких, внутричерепной rипертензии, колеба"
ниям артериальноrо давления MorYT иметь для пациента с
нейрохирурrической патолоrией фатальные последствия.
а) Нарушения вентиляции леrких
rоворя о нарушениях вентиляции леrких, прежде Bcero,
необходимо отметить опасность rиповентиляции приводящей к
rипоксемии и соответственно, rипоксии мозrа. Также при
rиповентиляции развивается rиперкарбия, усуrубляющая
внутричерепную rипертензию. Следует помнить, что и rипер"
вентиляция приводящая к снижению уровня СО2 в крови
вызывает спазм мозrовых сосудов, и в ряде случаев, существенно
влияет на кровоснабжение поврежденноrо мозrа. Исходя из
сказанноrо понятно, что выполнение трахеостомии на
спонтанном дыхании крайне нежелательно. В тех случаях, коrда
трансларинrеальная интубация на первом этапе оказания
помощи невозможна и трахеостомия является методом
экстренноrо обеспечения проходимости дыхательных путей
подача кислорода в трахею через пункционную иrлу или тонкий
катетер может снизить риск rипоксических осложнений.
б)Артериальнаяrипертензия
Наиболее опасна для больных с неклипированными ане..
вризмами сосудов rоловноrо мозrа и опухолями rоловноrо мозrа.
Следует не допускать развития артериальной rипертензии для
минимизации риска разрыва аневризмы или кровоизлияния в
ткань опухоли. Эту задачу решает анестезиолоr, при необхо..
димости увеличивая седацию и аналrезию.
в) Ввутричерепнаяrипертензия
В остром периоде тяжелой черепно"мозrовой травмы при
наличии массивных или диффузных очаrов повреждения
развитие внутричерепной rипертензии приводит к нарушению
перФузии мозrа и существенно ухудшает проrноз. В комплекс мер
позволяющих снизить внутричерепное давление входит положе..
39

ние больноrо на спине без подушки с rоловным концом кровати,
поднятым на 30 , для обеспечения лучшеrо оттока по системе
яремных вен. Стандартная укладка пациента для выполнения
трахеостомии предполаrает наличие валика под плечами для
выведения шеи и rоризонтальное положение тела. Поэтому,
обычно, принимается решение опереносе трахеостомии на
более поздние сроки (до стабилизации состояния пациента).
Вместе с тем в настоящее время есть опыт выполнения ПДТ с
фиброскопическим контролем без придания пациенту стан..
дартноrо положения.
r) Артериальная rипотензия
Очевидно, что у пациента с различными вариантами HI(
мозrа, вазоспазмом, отеком мозrа артериальная rипотензия
закономерно приводит
повреждениям мозrа.
к
вторичным
ишемическим
Послеоперационные осложнения:
1.Подкожная эмфизема. Может развиться при попадании
дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме
или как следствие повреждения слизистой оболочки трахеи при
повторных пункциях иrлой. Если rерметизирующая манжетка
находится ниже, дефекта слизистой оболочки эмфизема
реrрессирует самостоятельно. Подкожная эмфизема может
сочетаться с пневмотораксом, поэтому необходимо срочно
выполнить рентrеноrрафию rрудной клетки.
2. Пневмоторакс. Причиной MorYT быть баротравма или
поrрешности при выполнении хирурrических манипуляций.
Описаны осложнения, коrда трахеостомическая трубка была
установлена паратрахеально в полость плевры и подключена к
аппарату ИВЛ, реrистрация снижения Sp02 позволило принять
экстренные меры. При подозрении на пневмоторакс необхо..
димо срочно выполнить рентrеноrрафию rрудной клетки. Для
разрешения пневмоторакса выполняется дренирование плев..
ральной полости с активной аспирацией.
40

3. Удаление трахеостомической трубки. Может произойти при
перекладывании пациента или при двиrательном возбуждении
больноrо. Причина.. слабая фиксация трубки завязками или
относительно короткая трубка у пациента с толстой шеей. Для
осуществления надежной фиксации ленту, удерживающую
трахеостомическую трубку, окончательно завязывают, после
Toro как извлечен валик из"под лопаток пациента, а rолова
уложена на подушку. Между лентой и шеей должен свободно
проходить один палец. Если трахеостомированному пациенту
будет выполняться нейрохирурrическая операция, трахеосто"
мическую трубку фиксируют швами.
у пациента со сформированной стомой вновь установить
трахеостомическую трубку не сложно, для этоrо можно вос"
пользоваться проводником или санационным катетером.
у пациента после ПДТ в течение 5 дней после операции стома
еще не сформирована, поэтому для экстренноrо обеспе..чения
проходимости дыхательных путей следует выполнять
трансларинrеальную интубацию с последующим восстанов"
лени ем трахеостомы.
4. ОККJIюзия трахеостомической трубки. Причина
неадекватная санация и увлажнение. Заменить трахеосто"
мическую трубку по проводнику.
5. Стенозы rортани и трахеи:
а) Стеноз rортани. Развивается при непосредственном
повреждении перстневидноrо хряща и в случае, если
трахеостомия производится между перстневидным хрящом
и первым кольцом трахеи и при пролонrированной конико..
томии. Более частой причиной стеноза rортани является не
трахеостомия, а длительная трансларинrеальная интубация
и травматизация rолосовых складок и черпаловидных
хрящей связанная с повторными переинтубациями.
б) Верхний стеноз трахеи. Возникает на уровне стомы.
Причины.. раневая инфекция, воспалительные изменения
тканей трахеи разрастание rрануляционной ткани,
трахеостомия "по Бьерку".
41

в) Стеноз на уровне rерметизирующей манжетки или конца
трахеостомической трубки. Причина .. формирование
пролежней и эррозий слизистой оболочки трахеи, их
инфицирование с последующим формированием рубца.
Лечение стенозов rортани и трахеи преимущественно хирур"
rическое осуществляется в специализированных отделениях
торакальной и ЛОР.. хирурrии.
6. Трахеооососудистая фистула формируется вследствие
длительноrо давления трубки или перераздутой манжетки на
область прохождения сосуда. Причиной эрозии может быть
аномально высокое расположение брахиоцефальноrо ствола или
низкая трахеостомия в сочетании с трофическими изменениями
стенки трахеи на фоне трахеита. Временно остановить начав..
шееся кровотечение иноrда удается дополнительным раздутием
rерметизирующей манжетки. Спасти пациента может только
экстренно выполненная реконструктивная сосудистая операция
с выключением поврежденноrо участка артерии.
7. Трахеомаляция .. изменение каркасных свойств хрящевых
колец трахеи. Причиной этоrо осложнения является нарушение
трофики стенки трахеи в сочетании с трахеитом захватывающим
подслизистый слой стенки трахеи и распространением воспале..
ния на кольца трахеи. Профилактикой является адекватное
увлажнение слизистой трахеи, профилактика и лечение
трахеобронхитов, использование трубок с манжетками низкоrо
давления и контроль давления в rерметизирующей манжетке.
$о ..
..III 9 '" IQ. ,
  юv
с "- '*'
, ..... .......  ....
Рисунок 9.
Манометр фирм'bt "Ропех"
для 'Контроля давления
в манжет'Ке.
42

Ориrинальным и весьма эффективным решением являются
трахеостомические трубки с пенным наполнителем манжеты
компании БИВОНА.
Манжета .. это камера, наполненная пенной массой, которая
сдувается до введения в трахею и пассивно/в любом случае
раздувается вновь, повторяя размер и форму трахеи. Т.к.
естественное свойство пены .. быть раздутой, давление манжеты
на стенку трахеи в действительности уменьшается, коrда во
время вдоха пенная манжета расширяется. Пенная манжета
аккуратно расширяется лишь до объема, соответствующему диа"
метру трахеи, таким образом, rерметизируя ее без чрезмерноrо
давления. Она "дышит" вместе с пациентом.
При подключении к аппарату ИВЛ через Т..образный коннектор
пенная манжета раздувается и сдувается, следуя циклам аппарата,
и rерметизирует трахею при минимально возможном уровне
окклюзионноrо давления.

Рисунок 10.
Трахеостомu'Ческая
трубка с nенной
манжетой
("Bivona ").
"
i
'-
\

У=
 .: 
" .....
fO:I.
 
Ii 
!OZ. ..
,
...
\
.
Трахеомаляция большой протяженности и степени может
потребовать хирурrическоrо лечения или эндотрахеальноrо
стентирования.
8. Трахеопищеводиый свищ. Возникает вследствие трофичес..
ких изменений в задней стенке трахеи от давления rерметизи"
рующей манжетки и неспадающеrося желудочноrо зонда. При
43

выявлении этоrо осложнения первым этапом выполняется опе..
рация rастростомии, вторым хирурrическое закрытие дефекта.
Есть наблюдения самопроизвольноrо закрытия свища после
перехода на кормление через racTpocTOМY, но во всех случаях
этот процесс занимал не менее трех месяцев. Профилактика
трахеопищеводных свищей предполаrает строrий контроль да"
вления воздуха в rерметизирующих манжетках, использование
желудочных зондов меньшеrо диаметра и меньшей жесткости,
выполнение операции rастростомии или rастростомии с фундо..
пликацией у пациентов, которым показано длительное ис..
пользование трубок с rерметизирующими манжетками.
9. Разрастание rрануляционной ткани в области CTOl\tlbI или В
зоне максимальной травматизации трахеи обычно является
индивидуальным вариантом ответа соединительной ткани на
воспаление и повреждение. Для предупреждения этоrо ос..
ложнения трахеостомическую трубку смазывают rлазной
rидрокортизоновой мазью. Мазь "Дермазин" (основное дей"
ствующее вещество сульфадиазин серебра) при ежедневной
обработке трахеостомических трубок позволяет добиться ре"
rpecca некрупных мяrких rрануляций. Крупные rрануляционные
разрастания в трахее MOryт быть удалены эндоско"пически с
использованием электрокоаryляции.
10. Кожно-трахеальная фистула может сформироваться при
длительном канюленосительстве, однако операция закрытия
дефекта обычно не представляет сложности.
44

Уход за трахеостомированными больными
Профилактика и лечение раневой инфекции
В основе ухода за трахеостомированными больными лежит
cTporoe соблюдение правил асептики и антисептики, начиная с
подrотовки к операции.
В конце операции на область трахеостомы (BOKpyr трубки)
накладывается стерильная салфетка с мазью "Бетадин" . Мы
считаем, что на настоящий момент "Бетадин" наиболее эффек"
тивное и универсальное средство для лечения раневой ин..
фекции. Далее при уходе за трахеостомой следует соблюдать
правила ухода за открытыми инфицированными ранами. По
мере заrрязнения или намокания салфетка укрывающая область
трахеостомы удаляется, кожа BOKpyr стомы очищается марлевым
тампоном смоченным 2% раствором перекиси водорода, осуша..
ется стерильной салфеткой, вновь накладывается мазь "Бетадин"
и стерильная салфетка. Обычно в течение суток обработка облас..
ти трахеостомы выполняется 3..4 раза. Единственным проти"
вопоказанием к использованию мази "Бетадин" является ал..
лерrия к препаратам йода, в этом случае мы рекомендуем
пользоваться иной антибактериальной мазью.
I  1:
.. ,"
> . . \.....
\J;: ..
., 
 --> .
+<<: '
, ,
.'.
/"R.:
,
. <
...
,j,
 ,.. .'t."',
. .
" ,о,:'
... o ,.. . " ,;.'.
". ,.<,
"
," >:""
Рисунок 11. Обработка краёв раны Ма3'Ью "Бетадuн"
45

Хотя пункционно"дилятационная трахеостомия, будучи
менее травматичной влечет за собой меньше инфекционных
осложнений, мы, тем не менее, осуществляем УХОД за трахео..
стомой в течение первых 1 О дней как за инфицированной раной.
В результате раневая инфекция не развивается, что приводит к
снижению частоты и тяжести трахеобронхитов и rоспитальной
пневмонии и сокращению срока пребывания в отделении реа"
нимации.
Увлажнение
Для Toro чтобы предметно rоворить об увлажнении, на..
помним определения физическоrо понятия влажности.
Абсолютная влажность (АВ) .. это количество водяноrо пара,
содержащеrося в единице объёма rаза (единица измерения ..
мr/л). Максимальная абсолютная влажность (МАВ) .. это
максимальное количество (мr/л) водяноrо пара для данной
температуры rаза, или емкость rаза для паров воды при данной
температуре. Чем выше температура rаза .. тем больше мак..
симальная абсолютная влажность. Насыщение rаза водяным
паром больше МАВ невозможно.. происходит конденсация влаrи
в виде тумана и росы.
Соотношение максимальной абсолютной влажности и температуры воздуха
Температура СО 15 20 30 31 32 33 34 35 36 37
Макс абсолютная 13 17 30 32 34 36 38 40 42 44
влажность мr/л
Относительная влажность (ОВ) .. это отношение реальной
абсолютной влажности rаза к максимальной абсолютной влаж..
ности для данной температуры rаза, выраженное в процентах
(АВ/МАВ?100%).
у здоровоrо человека при дыхании через нос происходит
соrревание воздуха дО 37 0 С и увлажнение до 100% относи..
тельной влажности, что соответствует 44Mr / л абсолютной
4б

Соотношение максимальной абсолютной влажности и температуры воздуха
Медицинские rазы Атмосферный Воздух в леrких
(кислород) воздух
т ем пература С. 15 20 37
Относительная 2 50 100
влажность %
Абсолютная 0,5 12 44
влажность мr/л
влажности. Ежедневные потери здоровоrо человека при само..
стоятельном дыхании через нос составляют 250мл воды и
350ккал тепла в сутки. Важно отметить, что испарение происхо..
дит со слизистой оболочки носа и верхних дыхательных путей.
Мерцательный эпителий трахеи и бронхов представлен
преимущественно цилиарными клетками (cilia .. ресничка).
Каждая такая клетка имеет 200..250 ресничек, которые
колеблются с частотой 15/ сек, непрерывно изrоняя брон"
хиальный секрет из дыхательных путей. Бронхиальный секрет
продуцируют бокаловидные клетки эпителия и бронхиальные
железы. Мерцательный эпителий трахеи и бронхов может
эффективно работать только при нормальной вязкости
бронхиальноrо секрета.
В современных руководствах по ИВЛ (Кассиль В.Л. 2004r.,
Сатиmyp О.Е. 200бr.] вместо привычноrо термина увлажнение
используется понятие "кондиционирование дыхательной смеси".
Кондиционирование включает в себя очистку (фильтрацию)
соrревание и увлажнение дыхательной смеси.
Избыточное увлажнение приводит к конденсации влаrи и
разжижению секрета, .. изrнание TaKoro секрета требует боль..
шеrо количества движений ресничек.
Недостаток увлажнения дыхательной смеси приведёт
повышению наrрузки на бронхиальные железы, избыточной
потере воды" ДО 800мл И энерrии" до 500ккал в сутки. При этом,
в отличие от нормальной физиолоrической ситуации, коrда
47

соrревание и увлажнение вдыхаемоrо воздуха происходит в
полости носа, .. у интубированноrо или трахеостомированноrо
пациента испарение происходит со слизистой оболочки трахеи
и бронхов, что приводит К повышению вязкости бронхиальноrо
секрета. При достижении критическоrо уровня вязкости
цилиарные клетки оказываются не в состоянии удалять секрет из
дыхательных путей. После этоrо цилиарные клетки утрачивают
реснички. Очевидно, что нарушение эвакуации мокроты приво..
дит К росту воспалительных осложнений. Повреждение рес..
нитчатоrо эпителия выявляются уже через 10 минут вентиляции
сухим rазом. Процесс восстановления ресничек длительный и
энерrозатратный. Длительность восстановления зависит то
большоrо количества факторов и в каждом случае инди"
видуальна, но в среднем занимает 2..3 недели после восста..
новления влажности и нормальной температуры дыхательной
смеси.
Важно отметить, что после Toro как резервы увлажнения с
поверхности трахеи и бронхов исчерпаны инеувлажненный
воздух достиrает альвеол, начинается испарение с поверхности
альвеол и происходит повреждение сурфактанта.
Вязкая мокрота налипает на стенки интубационной или
трахеостомической трубки, сужая её просвет вплоть до полной
обтурации.
Таким образом, идеальное решение задачи кондициони"
рования дыхательной смеси выrлядит так:
в ТРАХЕЮ ПАЦИЕНТА ДОЛЖНА ПОСТУПАТЬ
ОЧИЩЕННАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ
100% ВЛАЖНОСТИ НArРЕТАЯ ДО 37 0 С.
Очевидно, холодные увлажнители барботажноrо и пульве"
ризаторноrо типа не обеспечивают достаточноrо увлажнения и
не соrревают дыхательную смесь.
К сожалению, на основании собственноrо опыта, мы вы..
нуждены отметить, что тепло"влаrосбереrающие фильтры для
48

ивл при великолепной фильтрации (в том числе антиба..
ктериальной) не обеспечивают необходимоrо увлажнения.
Долrое время лучшими были наrревательные увлажнители
типа "Вепеtt"(аппараты ИВЛ Drager), rде в закрытой емкости с
большой поверхностью испарения автоматически поддер"
живается нужная температура воды. Недостатком этих увлажни..
телей является то, что при движении по шланry дыхательноrо
контура к пациенту дыхательная смесь несколько охлаждается, а
влаrа конденсируется на стенках шланrов.
В настоящее время лучшими являются увлажнители ..
обоrреватели, rде в дополнение к емкости испарителя в шланrах
проложен наrревающий провод. Блаrодаря системе автомати..
ческоrо поддержания температуры получающей информацию из
трех точек дыхательноrо контура удаётся добиться оптималь..
Horo увлажнения и соrревания дыхательной смеси и избежать
выпадения конденсата в дыхательном контуре (увлажнители
Fisher&Pyker).
При спонтанном дыхании, для уменьшения потерь тепла и
влаrи, на трахеостомическую трубку необходимо надевать тепло..
влаrосбереrающий фильтр ("искусственный нос"), который
достаточно эффективно кондиционирует дыхательную смесь, не
оrраничивая свободы пациента. Очень важно следить за
проходимостью искусственноrо носа, который может забиваться
слизью при кашле.
Приводим наиболее простую шкалу оценки вязкости
бронхиальноrо секрета:
1) жидкий" после аспирации мокроты санационный
катетер чист;
2) умеренно вязкий.. после аспирации мокроты санацион"
ный катетер сразу очищается при промывании водой;
3) вязкий.. после аспирации мокроты санационный катетер
трудно отмыть от мокроты.
49

Санация трахеи:
Даже при идеальном кондиционировании дыхательной
смеси и при полной сохранности мукоцилиарноrо механизма
изrнания мокроты, выключение эффективноrо кашля у
трахеостомированноrо пациента, делает необходимой проце..
дуру санации трахеи. Санацию трахеи следует про изводить в
одноразовых перчатках специальными одноразовыми KaTeTe
рами осторожно, по мере накопления слизи в верхних дыха"
тельных путях, но не менее 8 раз в сутки. Непременным условием
является хорошее вакуумное разряжение. Современные кате..
теры для санации имеют сбоку специальное отверстие для
контроля разряжения (систему контроля разряжения). ,Ци"
стальную часть катетера при манипуляции нужно держать
стерильным пинцетом или корнцанrом.
При введении катетера в трахею система контроля
разряжения должна быть открыта. При выведении катетера из
трахеи система контроля перекрывается пальцем прерывистыми
движениями, с помощью которых создается переменное разря..
жение в катетере. Это является профилактикой травм слизистой
трахеи, слизистая не присасывается к катетеру. После каждоrо
выведения катетера из трахеи, катетер промывается дистил"
лированной водой.
Если, несмотря на адекватное увлажнение, мокрота вязкая,
больному назначают препараты, разжижающие мокроту. С этой
целью больному про водят инrаляции с флуимуцилом, а в
трахеостомическую трубку во время санации заливают 5б мл
диоксидина 1 %, разведенноrо физиолоrическим раствором в
соотношенииl:l0.
Катеrорически запрещается одним катетером саниро-
вать полость рта, а затем трахею.
Современным методом обеспечения санации трахеи у
реанимационных пациентов является использование закрытых
систем. Система включает в себя санационный катетер, поме..
щенный в закрытый пластиковый чехол и коннекторы. Система
подключается к трахеостомической трубке через вертлюжный
50

коннектор, дыхательному контуру и вакуум"аспиратору. При
необходимости санации аспирационный катетер захватывается
рукой через пластиковый чехол и вводится в трахею. На выходе
катетера открывается клапан контроля разрежения и
производится аспирация. Санационный катетер имеет допол"
нительный канал, который открывается на кончике катетера.
Этот канал используется для введения 2..4 мл физ.раствора в тех
случаях, коrда отхождение мокроты затруднено. Дополни"
тельный канал используется так же для промывания OCHoBHoro
просвета катетера после каждой санации. Промывание осу"
ществляется при извлеченном из трахеи катетере, включенном
вакуумном аспираторе и открытом клапане контроля разре..
жения.
.'- J. ,
.,  .'
I I 
.'
"
. '
" ";" "" :.
. ,;:,. ,
. .,. 
\'", ;
., "
. .'L,/,,"".
...: \ "
.. l
; , \ .
,
Рисуио'К 12. За'Крытая система для саuшции трахеоброuхиалъuоео дерева
("SuctionPro 72", Ротеех).
Все выше перечисленные манипуляции осуществляются без
отключения больноrо от ИВЛ и разrерметизации дыхательноrо
контура. Применение закрытых систем помоrает избежать
эпизодов rипоксии, связанных с санацией и временным прекра..
щением ИВЛ у пациентов с тяжелыми респираторными наруше"
ниями. Так же снижается риск инфекционных осложнений ..
исключается случайное эндотрахеальное использование катетера,
предназначенноrо для санации ротоrлотки, и значительно
уменьшается риск перекрестной инфекции. Применение системы
повышает общую rиrиеничность процедуры санации трахеи ..
51

мокрота больноrо поступает исключительно в сборную емкость
аспиратора и не вызывает биолоrическоrо заrрязнения белья
пациента, помещения и медицинскоrо персонала. Система
'SuctionPro 72' (Portex) рассчитана на 72 часа работы, и все это
время остается присоединенной к дыхательному контуру. Реальное
время эксплуатации системы зависит от вязкости мокроты и,
соответственно, от aдeKBaTHoro увлажнения дыха..rrельной смеси.
Санация ротоrлотки:
Важную роль в уходе за пациентами с нарушениями
сознания и бульбарными расстройствами иrрает реryлярная
обработка и санация ротоrлотки. В качестве средств для
обработки ротовой полости мы рекомендуем использовать
"rексорал", "Стопанrин" и "Биопарокс". В носовые ходы следует 2..
3 раза в сутки закапывать 0,1% раствор Диоксидина или
инсуфлировать "Биопарокс". Следует про водить реryлярное
удаление инфицированных выделений из пространства над
раздутой манжетой трахеостомической трубки. Эта процедура
является значимым фактором в профилактике микроаспирации
и развития вентилятор"ассоциированной пневмонии. При
любых нарушениях rлотания (бульбарный и псевдобульбарный
синдром, коматозное состояние) у трахеостомированноrо
пациента мы рекомендуем использовать специальные трахео"
стомические трубки с встроенным каналом для санации над"
манжеточноrо пространства ("Suctionaid", Portex).
!
-}'\
РUсу'ШЖ 13.
Трахеостомuчес'Кая
трубка с вОЗМОЖ'1Юстъю
uад.маuжетО'Чuой
асnира'Ции
("Suctionaid", Portex).
\.: ",
\' ' . ,

.
"'"е&
r.........
. ...
"
52

Санация надманжеточноrо пространства про водится с
помощью вакуум"аспиратора или шприца объемом 5..1 О мл,
подсоединенных к отводу канала для санации. Канал санации
надманжеточноrо пространства можно использовать для вве..
дения лекарств при лечении воспалительных процессов rортани
и верхних отделов трахеи.
При подаче потока воздуха или кислорода через канал
санации надманжеточноrо пространства создаются условия для
фонации и речи у трахеостомированноrо пациента без риска
аспирации.
Замена трахеостомической трубки:
у пациента со сформированной трахеостомой замена
трахеостомической трубки обычно не представляет сложности.
Во всех сомнительных случаях, при несформированной стоме и
при наличии паратрахеальных карманов нужно пользоваться
проводником. В качестве проводника можно использовать
отрезок подходящеrо по диаметру санационноrо катетера или
неспадающеrося желудочноrо зонда. Длина проводника должна
превосходить длину трубки не менее чем в три раза. Про водник
заводят в трахею через канал удаляемой трубки до удаления.
Следует помнить, что если размеры стомы точно соответствуют
диаметру трахеостомической трубки интервал времени между
удалением старой трубки и постановкой новой должен быть
минимальным т.к. за счет сокращения тканей передней поверх"
ности шеи стома может быстро уменьшиться в диаметре. В этом
случае может потребоваться бужирование стомы. Для бужиро..
вания мы рекомендуем воспользоваться набором интубационных
трубок разных диаметров с шаrом увеличения диаметра" 1мм (от
минимальноrо леrко вводимоrо, до необходимоrо). До и после
заметы трубки следует: 1.. увеличить концентрацию кислорода в
дыхательной смеси и 2.. выполнить санацию трахеи (аспирацию
мокроты и слюны). У пациента с нарушением функции rлотания
процедура замены трахеостомической трубки начинается с
санации ротоrлотки.
53

Впервые 5 суток после выполнения ПДТ без крайней
необходимости не рекомендуется менять трубку, Т.К. стома ещё
не успела сформироваться и можно получить ряд нежелательных
осложнений, описанных выше.
Спепифика летскоrо возраста. Учитывая склонность к
воспалительным и пролиферативным процессам слизистой
дыхательных пyrей, а также относительно меньший просвет
трахеи в детском возрасте принципиальное значение имеет
тщательная и частая санации ротоrлотки, применение широкоrо
спектра местных антисептических и противовоспалительных
средств. Так нередко применятся rлазная rидрокортизоновая
мазь и "Дермазин" (основное действующее вещество сульфа..
диазин серебра) для обработки трахеостомических трубок.
у детей в возрасте до 5 лет лучшие результаты получены при
использовании трахеостомических трубок без rерметизирующих
манжет.
Деканюляция
Первым условием успешной деканюляции трахеостоми"
pOBaHHoro пациента является восстановление адекватноrо
самостоятельноrо дыхания.
Поскольку деканюляция предполаrает закрытие стомы и
переход больноrо на дыхание через естественные дыхательные
пути мы должны убедиться в том, что:
1) качество rлотания восстановилось и защита от аспирации
за счет использования трубок с rерметизирующими манжетками
уже не нужна;
2) сопротивление дыхательных путей потоку воздуха выше
стомы не при водит к повышению цены дыхания до критичес"
Koro уровня (формирования дыхательной недостаточности).
Методы оценки rотовности пациентов к деканюляции:
1. Выполняется ларинrотрахеоскопия для оценки проходи"
мости rортани и трахеи и исключения факторов, препят"
ствующих деканюляции (стеноз трахеи или трахеопище"
водный свищ) Оценивается положение и подвижность над"
54

rортанника и rолосовых складок.
2. Может ли пациент использовать трубку без rерметизи"
рующей манжетки? Рекомендуем широко распространен..
ный метод с использованием водноrо раствора метил
HOBoro синеrо с бронхоскопическим контролем. Для этоrо
удаляют воздух из манжетки, в полость рта больноrо
заливают HeMHoro раствора метиленовой синьки и
проводят бронхоскопический контроль через трахеостому.
Если синька попадает в трахею, качество rлотания не ещё
недостаточно восстановилось для безопасноrо перехода на
использование безманжеточных трахеостомических трубок
и больноrо деканюлировать рано.
3. Если пациент успешно проходит этот тест, третий этап
предполаrает ведение пациента со сдутой манжетой не
менее суток.
4. Коrда третий этап пройден, выполняется тест с
закрытием внешнеrо отверстия трахеостомической трубки
колпачком (можно заклеить лейкопластырем), при этом
устанавливается трубка меньшеrо диаметра. Рекомендуемая
продолжительность теста.. сутки.
5. Если четвертый этап успешно пройден можно деканю..
лировать пациента. Если нет, .. используются трубки с фона..
ционным клапаном типа шпрех"канюли Бизальскоrо (имею"
щие не цилиндрическую, коническую форму эндотра"
хеальной части) или с фенестрацией (окном) в области
внешней кривизны изrиба трубки. Использование таких
трубок позволяет пациенту пройти адаптацию к возоб..
новлению дыхания через естественные дыхательные пути.
После деканюляции пациент находится под наблюдением
медперсонала первые несколько суток. Стерильные салфетки,
закрывающие стому, удобно фиксировать на шее лейкопластырем.
Рекомендуем наносить на салфетки антибактериальные мази.
После закрытия стомы пациенту рекомендуется проходить
осмотр и фиброларинrотрахеоскопию через 3 недели и через
полrода.
55

Заключение
Рпто поп nocere!
(Прежде всеео ие вреди!)
Чем объяснить неrативное отношение к операции
трахеостомии целоrо ряда rлубокоуважаемых и опытных
специалистов? Мы считаем, что основополаrающий, нрав"
ственный принцип медицины, взятый эпиrрафом к этой rлаве,
поможет нам найти ответ на этот вопрос. Существует два вида
трахеостомий и нельзя их путать. Первый вариант это
экстренная трахеостомия, выполняемая фактическими любыми
подручными колющими или режущими инструментами, позво..
ляющая спасти человеку жизнь от асфиксии инородными
предметами, во внеклинических условиях. Безусловно, даже у
врачей, эта ситуация вызывает неrативизм.
Второй вариант .. это плановая операция в условиях
современной клиники, выполняемая со всей ответственностью и
тщательностью, позволяющая улучшить результаты лечения и
защищающая пациента от жизнеуrрожающих осложнений.
Позволим себе повторить: Операцию трахеостомии следует
рассматривать не как учебную операцию для тренировки
молодых ординаторов, а как хирурrическое вмешательство на
жизненно важных opraHax. В составе бриrады выполняющей эту
операцию должен быть специалист, в совершенстве владеющий
техникой трахеостомии и несущий всю полноту ответственности
за исход операции. Это, во..первых, а во"вторых, тщательный
уход позволит не допустить развития большинства поздних
осложнений.
Пункционно .. дилятационная и открытая хирурrическая, ..
что предпочесть? О преимуществах ПДТ было уже MHoro L
сказано. Владеть нужно обеими методиками. Мы не можем
рекомендовать ПДТ у детей, .. трахея мяrкая и при пункции
проминирует, а для контроля нужен специальный, тонкий,
педиатрический фиброскоп.
5б

В отделении реанимации НИИ нейрохирурrии им.
.
Н.Н.Бурденко, rде работают авторы пособия, в настоящее время
выполняются преимущественно пункционно .. дилятационные
трахеостомии.
Мы желаем Вам успехов в работе и постараемся ответить на
Ваши вопросы письменно, или при личной встрече. Особенно
будем признательны за те вопросы, на которые ответить не
сможем.
Приводим собственный опыт за последние семь лет.
Методики ПДТ и возраст пациентов с 2000 rода до 2007 rода
Распределение по возрасту Колво пациентов %
более 16 лет 598 90,5
менее 16 лет 69 10,4
Использованные методики
Ciaglia 68 9,4
Griggs 440 66,4
комбинированная 159 24,2
Осложнения ПДТ в бб7 наблюдениях в период с 2000 до 2007 rода
Интраоперационные и ранние Колво пациентов %
осложнения (п=667)
Кровотечения*
до 1 О мл 195 29
до 50 мл 20 3
Пневмоторакс** 3** 0,4
Эмфизема в области шеи 4 0,6
Отсроченные осложнения
Инфекция в области раны 3 0,4
Деканюляция в 1 5 сутки** 3 0,4
Стеноз трахеи 20 3
ТрахеопищевоДный свищ 6 0,9
Кровотечение из брахиоцефальноrо 4 0,6
ствола
*  в двух случаях (0,3б%) в ходе ПДТ кровотечение потребовало
перехода на открытую хирурrическую трахеостомию.
** .. до 2002 rода.
57

Литература
1. Бердикян А. С. Чрезкожная дилятационная трахеостомия.
Вестник интенсивной терапии. 1999., NQ 1.
2. fорячев А. С., Савин И. А., fоршков К. М., Конков М. Н.,
Ольхина Е. В., Волкова М. В. Ранняя трахеостомия у больных с
опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде.
Журнал АнестезиолоrияРеаниматолоrия. NQ2 2004; стр. 58б1.
3. fорячев А.С., Савин И.А, Пуцилло М.В., Браrина Н.Н., Соколова
Е.Ю., Щепетков А.Н., Фокин М.С., Волкова М.В. Нарушения
rлотания у больных с повреждением ствола rоловноrо мозrа.
Шкала оценки и терапевтическая стратеrия. Журнал Вопросы
нейрохирурrии. NQ4, 2006 стр. 27  32.
4. Кассиль В.Л., Выжиrина М.А., Лескин [.С. Искусственная и
вспомоrательная вентиляция леrких. Москва. 2004.
5. Паршин В.Д. Диаrностика, профилактика и лечение рубцовых
стенозов трахеи: Дис. Доктора мед. наук. Москва. 2000.
б. Паршин В.Д. Хирурrия рубцовых стенозов трахеи Москва 2003r.
7. Савин И.А., fорячев А.С., fоршков К.М., Парфенов А.Л, Фокин
М.С., Попyrаев К.А., Щепетков А.Н. Транскyrанная дилятаци
онная трахеостомия в детском возрасте. Журн. Анестезиолоrия и
Реаниматолоrия. 200б. NQ1. стр. б5 б9.8. Савин И.А., fорячев А.С.,
fоршков К.М., Щепетков А.Н., Фокин М.С. Транскутанная
дилятационная трахеостомия в остром периоде у больных с
проникающей черепномозrовой травмой, осложненной внутри
черепной rипертензией. Анестезиолоrия и Реаниматолоrия. 200б.
NQ б. стр. б5 .. б9.
8. Сатиmyp О.Е. Механическая вентиляция леrких Москва 200бr.
9. Фокин М.С. fорячев А.С., Савин И.А., fоршков К.М.
Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у
больных с опухолями ЗЧЯ. Пособие для врачей. Минздрав РФ
Москва. 2004.
10. Фоломеев В.Н. Восстановительное лечение больных с пост..
интубационными стенозами rортани и трахеи Дис. Доктора мед.
наук. Москва. 2001.
11.Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., Назаров В.В., Чрезкожная
трахеостомия  оптимальная альтернатива стандартной методике.
Вестник интенсивной терапии 1997; NQ 4 стр 33.
12. Mayberry jC; Wu IC; Goldman RК; Cervical spine clearance and
58

.
neck extension during percutaneous tracheostomy in trauma patients
Crit Care Med 2000 Oct; 28(10):343б40.
13. Friedman У., FildesJ., Mizock В et al. Comparison ofpercutaneous
and surgical tracheostomies. Chest 199б; 11 о: 480485.
14. Crofts S., Alzeer А., Мс Guire С.Р., Wong D.T., Charles D. А com
parison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care
patients. Сап J Anaesth 1995; 42: 775 779.
15. Gracham J.S., Миllоу R.H., Sutherland ER., Rose S. Perciitaneos
versus open tracheostomy: а retrospective cohort outcome stud J
Trauma 199б;  /2: 2f 5248.
1б. Caldicott L.D., Oldroyd GJ., Bodenham A.R., An evaluation of, new
percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995; 50:4951.
17. Griggs WM., MyburghJ.A., Worthley L.I.G., А prospective compar
ison of percutaneos tracheostomy technique with standard surgical tra
cheostom Intensive Care Med 1991;17:2б12б3.
18. Raimody А., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 SpringerVerlag,
211 р.
19. Silvester W, Goldsmith D. et al. Percutaneous versus surgical tra
cheostomy: А randomized controlled study with long term follow ир
Crit Care Med 200б Vol. 34 No 8 p18.

Оrлавление:
Введение... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .............................3
Материальнотехническое обеспечение метода... ... ... ... ... ... ... .......... ... ....4
Противопоказания и показания.................. ... ... . ... ..................................... б
Принятие решения о целесообразности
выполнения трахеостомии... ... ... ... ... ............................................................б
Сроки выполнения операции трахеостомии... ... ... ... .......... ... ... .......... ... ...9
Алrоритм принятия решения о трахеостомии... ... ... .................... ... ... ... ...1 О
Протокол оценки нарушениЙ rЛDтания
у больных с бульбарным синдромом........................................... ................ .12
Операция трахеостомии... ... ... ... ... ... ... ... ............... ... ... ... ... ... ... ... ............. . .19
Пункционнодилятационная трахеостомия (ПДТ) ... ................................24
Особенности методики (ПДТ) в нейрохирурrической клинике............31
Возможные осложнения трахеостомии и их профилактика... ... .............35
Осложнения во время операции... ... .................................... ... ... .... ... .........35
Послеоперационные осложнения... ... ... ................................. .......... ... ... ...40
Уход за трахеостомированными больными... ... ......................... ... ... ... ... ...45
Профилактика и лечение раневой инфекции... ............................... ... ... ...45
Увлажнение... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .4б
Санация трахеи... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..50
Санация рото r лотки. .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . . .. ... ..52
Замена трахеостомической трубки... ... ... ... ............ .............................. .......53
Деканюляция... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...54
Заключение... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..5б
Литература... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...58


 :а. ;; I

 C

'v'




Трахеостомия: современные методики
smLths
( '
\,
"'t ..
f:

'1
"

...."
)I
\ 
 

...."'"


 !r(j
, . ",' 7' 
,,  
'8
( J
"
 . ......... ,
1\
,. '"'\,: . .
.,
.
U Официальный
t J дистрибьютор
 000 "С.М.С"
, -'
000 "CM.C." Москва, 121471, Можайское шоссе, д. 33
+7 1495/443...46...55, 44346...54 www.portex.ru E..mail: portex..moscow@mtu..net.ru