ю. В. Лобзин, ю. П. Фuноrеев,
ю. А. Винакмен, С. М. Захаренко, А. Н. УСКОВ


МАСКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЕЙ


САНКТ
ПЕТЕРБурr
ФОЛИАНТ
2002




УДК 6Iб.9
079.4
ББК 55.14


Ю. В. Лобзин, Ю. П. ФиНОlеев, Ю. А. Винакмен,
С. М. Захаренко, А. Н. Усков.


МАСКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ,
СПб.. 000 «Издатсльство ФОЛИАНТ". 2002.
 200 с.
1 S BN 5
93929
037
 Х


Предлаrаемая читателю книrа является первой в отечс(,;твеllllОЙ
литературе, в которой описан ряд терапевтических, хирурrичсских,
OI:колоrических и друrих заболеваний, протекающих под маской ин

фскционных болезней, Даны лorические этапы диффсрснциалЬ1IОИ
диапlOСТИКИ лихорадочнЬ1Х состояний, сыпи, диарси, жслтухи, r(;
laTO

лоrических измеlIений и друrих проявлений инфеКЦИОIlНЫХ И
1И (';OMa

тических заболеваний.
Предназначена для терапевтов, инфекционистов, хирурrов, врачей
общей практики и участковых врачей. а также начинающих врачсй, не
имеющих достаточноrо клиническоrо опыта, и СТУДСIIТОВ старших KYP

сов медицинских вузов.


ISBN 5
9З929
ОЗ7
Х


(g Ю, В, Лобзин, Ю, П, Финorеев. Ю, А, ВинаКМСII
С. М 3ахаренко, А. Н Усков. 2002 .
cg 000 «Издательство ФОЛИАНТ,>, 2002
cg Оформление 000 «Издательство ФОЛ ИАНТ », 2002




Оrлавление


ПРЕДИСЛОВИЕ. . . . . . . . . .. ......... 5
Особенности инфекционных болсзней. . . 7
Общие принципы диаrностики инфекционной болсзни 14
Неинфекционные болезни в маске инфекции . 47
Лихорадочные маски . . . . . . . . . . . . . 47
Очаrовые воспалительные процессы . 47
Системные болезни соединительной ткани (коллаrенозы) 48
Опухолевые заболевания 50
Лекарственная лихорадка 50
Экзантемные маски. . . . 51
rеморраrические диатезы . 56
Энантемные маски . . . . 58
Маски респираторноrо синдрома у неинфекционных больных 60
Поражения rлаз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Лимфаденопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 66
Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом nn
НеинфеКЦИОН!lые заболевания с rеверализованной ,1Имфаденопа

тией 67
Тонзиллиты. . . 69
Arранулоцитоз 70
Острый лейкоз 71
Хронический тонзиллит. 7 !
Маски инфекционных артритов. 72
Артралrии . . . . . . . . . . 82
Миалrии . . . . . . . . . . . . 84
Маски инфекционной диареи. . 1\5
Отравления ядовитыми rрибами 1\n
Отравления сурроrатами алкоrоля . 87
Отравление сульфаниламидами 1\8
Злокачественные опухоли желудочно
кишечноrо тракта 1\9
Болезнь Крона . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89


3




Uелиакия . . . . . . .
ПостхолеuистэктомическиЙ синдром
Панкреатиты . . . . . . . .
Синдром оперированноrо же,lудка (демпинr и др.).
,Увеличение печени и селезенки.
Увеличение печени
Увеличение селезенки. .
r епатолиенальныи синдром .
Желтухи . . . . . . . . . .
Желтуха Ja счет преимущественно неконъюrИРОШllШОИ rипербили

рубинемии . . . " ............
Желтуха за счет преимущественно конъюrированноЙ rИ!lербилиру

бинемии .. .......
Внепеченочный холестаз . . . .
Внутрипеченочныи холестаз. . .
Паренхиматозное поражение печени.
Поражение централыюй нервной системы при неинфекцион

ных заболеваниях. . . . . . . . . . . . . . .
fематолоrические маски инфекционных болезней.
Анемии.
Синдром иммунодефицита . . . . . . . . . . . .
Изменения мочи . . . . , . . . . . . . . . . . .
Маски инфекционных заболеваний, протекающих с отеком
«Почечные» причины oTe'lНoro синдрома
Острые боли в илеоцекальной области. . . . . . .
Хирурrические и терапевтические маски отдельных инфекuи

онных заболеваний. . . . . . . . . . . . . .
Маски отдельных инфекционных болезней . . . .
Маски иксодовых клещевых боррелиозов
ХирурrИ'lсские и терапевтические маски :тидемическоrо парОТИlа
Маски неинфекциоrшых болезней при некоторых инфекциях
Некоторые синдромы в инфектолоrии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. . . .


90
90
91
92
93
91
94
95
97


97


99
99
!()I
105


1()8
111
111
116
118
122
124
126


Предметный указатель.
Литература. . . . .


129
130
130
143
146
152
191
193
197




ПРЕДИСЛОВИЕ


Установление диаrноза является трудным и ответственным
процессом. Для Toro, чтобы распознать инфекционное заболева

ние, необходимО в первую очередь провести дифференциальную
диа[ностику с неинфекционными болезнями.
При этом диа[ностика базируется, прежде Bcero, на выявле

нии OCHoBHoro признака
 ведущеrо синдрома заболевания. He

обходимо подчеркнуть, что для мноrих инфекционных болезней
характерны такие синдромы как лихорадка, сыпь, воспаление
слизистых оболочек, rепатолиенальный синдром, диарея и дpy

rие признаки. Под этими масками инфекционноl'О Jaболевания
нередко Moryт протекать и неинфекционные заболевания.
В основе распознавания инфекционных болезней лежит слож

ный динамический анализ целоrо комплекса признаков, вклю

чаюwеrо виды лихорадочных состояний, типы сыпи, характер
диареи, желтухи, выраженность rепатомеrалии, спленомепшии,
l'ематолоrических изменений и друrих проявлений. Важным Me

тодолоrическим подспорьем в таком анализе является то, что
для всех инфекционных заболеваний характерны две !'лавныс
особенности: цикличность развития болезни во времени и сис

темность поражения Орl'анизма.
Значительный интсрес представляют ло!'ические этапы диф

ференциальной диаrностики. Так они требуют, например, при
анализе лихорадки в обязательном порядке рассматривать по

следовательно различные варианты и причины повышения TeM

пературы тела: нарушения центральных механизмов TepMopeI'y

ляции, лекарственные лихорадки, ИММУНОКОМПJIексные болез

ни, лихорадочные маски при опухоли желудка, почек и пр. ПОJ

Тому данное пособие для врачей не является справочником или
учебником по инфекционным болезням. По сути своей это дo

статочно подробное руководство по методолоrии устаНОВJIСНИЯ
Диаrноза.
В практической деятельности опытный терапевт должен вла

деть наВыками по диаl'ностике инфекционных болезнен, а Bpa



5




чи
инфекционисты обязаны ориентироваrься в клинике BHYT

ренних болезней. Современные терапевтическая и инфекцион

но
эпидемиолоrическая службы, решая свои специфические
задачи, имеют мноrочисленные точки соприкосновения и взаи

модействия, которые MorYT изменяться в зависимости от социа

льно
экономических условий, эпидеМИОЛОl'ической обсrановки
и процессов реформирования здравоохранения.
В ближайшие [оды врачи обшей практики возьмут на себя
решение мноrих вопросов профилактики, диаrностики, лече

ния, диспансеризации и реабилитации больных инфекционнOl'О
профиля, используя лечебные отделения инфекционных и пара

зитарных заболеваний и иммунопрофилактики в консультатив

ных целях [Крылов А. А., Рахманова А. r., Тайц Б. М., 2000].
В этой связи моноrрафия предназначена не только для Bpa

чей
инфекционистов, но, в первую очередь, для врачей амбула

торных служб (врачи обшей практики, участковые врачи), а TaK

же начинающих специалистов в области терапии и хирурrии,
еще не имеющих достаточною клиническою опыта.
Книrа может оказаться интересна также и тем, что в ней опи

сан ряд терапевтических, онколоrических и друrих заболеваний,
которые по отдельным синдромам похожи на инфекционные.
Подобное изложение дифференциальноrо диаrноза инфекцион

ных болезней в отечественной литературе представляется впервые.
Учитывая, что этот первый подобный труд не может быть ли

шен недостатков, авторы будут блаrодарны за все конструктив

ные критические замечания и предложения.


, j ,




ОСОБЕННОСТИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ


Иnфекционное заболевание
 это такая болезнь, КОJOрая не
ТОЛЬ1\:О BbIJllaJia, но и IJОLЩСР)kивастся на НрОЧl.lкснии все!о пе

риода инфекционнOl'О процесса присутствием вор! анизме боль

Horo чужерсщнOIО повреждаюшеrо аrента
возБУДИ1еля и pcaK

цией поврежденнOI'О орrанизма на это] атеllТ.
Инфекционные болезни харакrеризуются зарази rельнос rью,
циклическим rечением и формированием ПОСl инфскшюнноrо
иммунитета. Необходимо добавить, что инфекционныи процесс
в орrанизмс человека протекает в определенных услониях ннеш

ней среды, оказывающих своеобразное и неоднозначное влия

ние на Hero. Проявляе"lСН на молекулярном, субклеl0ЧНОМ, КJlе

точном, opraHHOM и орrанизменном уровнях и закономерно
заканчивается либо r'ибелью человека, либо е/'о полным OCBO

бождением от возбудителя.
Вредным для практическои медицины ЯВШlеlСЯ ДОСJаlОЧНО
распросrраненное мнение, чrо возбуди rель lOJlbKO в начале И!

рает активную роль в натолоrических ИJМСНСНИ>JХ, а JaJe'v! 60

лезнь развиваеlСЯ без ero участия. Продолжительнос 1 ь И возвра

ты болезни зависят, прежде Bcero, от присуrствия в орпншзме
человека повреж;''l.ающеrо areHTa (микроба, вируса и др.).
В настоящее время не требуеl доказательстн положение о
том, ч ro подавляющее большинство заболеваниЙ человека, po

дившеrося здоровым, сос'rаВJlЯIOТ инфекции. Это касаетс}! и ряда
'!ерапевтических заболевании. Показа!елы!ым примером Н!:ШН

ется роль стрептококка, как необходимоrо фактора рdJВИ 1 11.>1
ревматизма, что IIРИВОДИl к необходимости аll 1 ис !рептококко

вой lерапии антибиотиками на любом этапе ле'IСIIШ! peBM,ll И3

ма. Уже доказана определенная роль инфекционною arCHTa
(хламидий) в развитии атеросклероза сосудов. Не исключено
также участие rерпетической вирусной инфекции в первичном
поражении сосудов. Существуют ВОJбудители
rеJlикобактеры,
которые избирательно поражают повеРХНОСl ный слой -':
lИЗИС 1'0 И
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, 'но в KOHe'(IIOM
итоrе приводит к хроническому l'асrри!у, ЯJве желудка и лвенаll



7




цатиперстной кишки. Подобные при меры взаимоотношений
MaKpo
 и микроорrанизмов в мноrофакторной эколоrической
системе «человек
природа,> можно продолжить. По мере накоп

ления научных знаний их становится все больше. Поэтому. учи

тывая весомую роль инфекционноrо areHTa в природе ряда Tepa

певтических заболеваний, можно понять высокую вероятность
терапевтических масок разных инфекций.
Первой важной особенностью и закономерностью инфекцион

Horo заболевания, которая существенно отличает инфеКl1ионное
заболевание от друrих (неинфекционных!), является цикличность
болезни, что обусловливается сложными механизмами взаимоот

ношений между возбудителем болезни и орrанизмом человека.
В свою очередь, эта цикличность, присутствуя при инфекции
всеrда, имеет особенности в каждом конкретном случае, что и
отличаеТ одноrо больноrо от друrоrо даже при одинаковом забо

левании.
В развитии инфекционноrо процесса во времени выделяют
несколько последовательных периодов, которые имеют свои xa

рактерные признаки: инкубационный, начальный, разrара бо

лезни и выздоровления.
Период времени от момента заражения и до появления пер

вых клинических проявлений болезни называется иllкубацион

ным (скрытым) периодом. Разные инфекционные болезни имеют
различную длительность этоrо периода и чаще не сопровожда

ются видимыми нарушениями здоровья. Для мноrих инфекци

онных заболеваний инкубационный период достаточно четко
очерчен временными рамками. Длительность инкубационноrо
периода колеблется в зависимости от вирулентности возбудите

ля, места проникновения ero в орrанизм, инфицирующей дозы
и пр. Так, при заражении вирулентными rенерациями палочки
столбняка инкубация длится 1 день, при заражении маловиру

лентными
 5
6 дней. Если areHT попадает под кожу, то он pac

пространяется по лимфатическим путям и должен пройти через
лимфатические узлы. При попадании же в кровь он минует этот
барьер, а потому инкубация при подкожном заражении всета
длительнее, нежели при внутривенном. При бешенстве, напри

мер, первые симптомы проявляются только после Toro, как ви

рус по лимфатическим щелям периферических нервов дости!'нет
центральной нервной системы. Поэтому при укусах rоловы ин

кубация бывает короче, нежели при укусах конечностей. Из это



8




ro ясно, что инкубационный период при каждом заболевании
колеблется в известных пределах. Но если сравнить продолжите

льность инкубации при различных болезнях, то разница полу

чится большая. Так, например, колебания инкубационноrо пе

риода при столбняке в зависимости от вирулентности культуры
происходит в пределах 1
5 дней. Если же принять во внимание,
что при стрептококковых заболеваниях инкубация длится около
1 сут, при сифилисе
 3
4 нед, а при лепре около 1 !'Ода, то CTa

нет понятным, почему можно rоворить о времени инкубации,
характерном для каждой болезни. Так, иноrда, определение д)]и

тельности инкубационноrо периода позволяет полностью OTBep

[нуть диаrноз подозреваемоrо инфекционноrо заболевания, или
напротив, подтвердить ero.
Начальный период
 время с момента появления первых при

знаков до разrара болезни. С полной уверенностью можно I'OBO

рить, что этот период самый «сложный'> И наряду с этим самый
важный для постановки диаrноза инфекционноrо заболевания.
В начальном периоде, как правило, нет характерных призна

ков, присущих конкретному заболеванию. Он проявляется общи

ми симптомами (повышение температуры, недомоrание, оБЩ351
слабость, потливость и т. д.). При некоторых инфекционных за

болеваниях в начальном периоде уже появляются патоrномо

ничные симптомы, характерные только для данной болезни
(симптом Филатова
Коплика при кори, звездчатые rеМОррaI'И

чески
некротические высыпания с уплотнением в центре при
менин!'Ококкемии, пароксизмы rидрофобии при бешенстве и др.).
В периоде раЗlара заболевания происходит накопление в opra

низме возбудителей и их токсинов. Появляются типичные симп

томы и синдромы для данной болезни. Одним из характерных
признаков инфекционноrо заболевания является синдром об

щей инфекционной интоксикации с повышением температуры
тела и лихорадкой
 как следствие воздействия различных фак

Торов (инфекционной антиrенемии, экзо
 и эндотоксинов И
пр.). Интоксикация, связанная с действием экзотоксинов вызы

вает, как правило, определенную и типичную клиническую Kap

тину {rавришева Н. А., Антонова Т. В., 2000]
 столбняк, боту

Лизм, дифтерия, корь и пр. Интоксикация, обусловленнан дей

Ствием ЭНДОТОксинов, вызывает менее диффереНЦИРOlз<шные
КЛинические признаки, сходные при различных нозоло!'ических
формах. "
, 1


9