/
Author: Карлов В.А.
Tags: хирургия ортопедия офтальмология медицина руководство для врачей
ISBN: 5-225-00998-0
Year: 1990
Text
Руководство для врачей № РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ .£ ,“Oft I,( Москва «Медицина» 1990
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва «Медицина» 1990
ББК 54.5 Р22 УДК 617-001.4-617-001.4-022.7 (035) Редактор-составитель докт. мед. наук В. А. КАРЛОВ Рецензенты В. К. ГОСТИЩЕВ, пр оф. каф. общей хирургии I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова; М. И. ЛЫТКИН, проф., на- чальник каф. госпитальной хирургии военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей/Под Р22 ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок.— 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1990.—592 с.: ил.— ISBN 5—225— 00998—0 Во втором издании руководства (первое вышло в 1981 г.) приведены данные о морфологии и патогенезе раневого процесса, микробиологии и иммунологии раневой инфекции. Особое внимание уделено современным методам лечения гнойных ран, хирургической обработке ран, антибакте- риальной и иммунотерапии раневой инфекции. Описаны новые, методы лечения ран в управляемой абактериальной среде. Для хирургов. 4108050000—157 039(01)—90 116—90 ББК 54.5 ISBN 5—225—00998—0 © Издательство «Медицина», Москва, 1981 с изменениями и дополнениями © Коллектив авторов, 1990
ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ ко второму изданию ........................................... 7 ПРЕДИСЛОВИЕ к первому изданию ............................................ 9 ГЛАВА 1 Краткий обзор учения о ранах. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов 11 ГЛАВА 2 Морфология раневого процесса. Д. С. Саркисов, А. А. Пальцын, Л. И. Музыкант, Е. Г. Колокольчикова, Б. В. Втюрин, Г. Н. Дуд- никова ................................................... 38 2.1. Общие данные о функциональной морфологии раневого про- цесса .................................................... 38 2.2. Особенность заживления раны в зависимости от характера травмы и условий течения раневого процесса................ 82 2.2.1. Морфология огнестрельной раны ................. 82 2.2.2. Морфология гнойной раны, закрытой швами. Р. И. Ка- ем, В. А. Карлов ..................................... 83 2.2.3. Морфология раневого процесса при лечении в управ- ляемой абактериальной среде .......................... 86 ГЛАВА 3 Патогенез раневого процесса. М. И. Кузин, Л. Л. Шимкевич. 90 3.1. Микроциркуляция при раневом процессе ................ 91 3.2. Химические медиаторы раневого процесса............... 96 3.2.1. Калликреин-кининовая система .................. 97 3.2.2. Биогенные амины ............................... 99 3.2.3. Система комплемента .......................... 100 3.2.4. Липиды и их производные ...................... 101 3.2.5. Система свертывания крови и фибринолиза....... 106 3.2.6. Полипептиды и ферменты клеток крови и повреж- денных тканей ....................................... 108 3.3. Обмен веществ и энергии в ране ..................... 113 3.3.1. Углеводный обмен и образование энергии ....... 114 3.3.2. Гликозаминогликаны (мукополисахариды) ........ 117 3.3.3. Белковый обмен и коллагенообразование ........ 120 ГЛАВА 4. Система гемостаза при раневой инфекции. Л. Л. Шимкевич, Ю. А. Амирасланов ...................................................... 125 4.1. Роль общих и местных факторов гемостаза при раневом процессе ................................................ 125 4.2. Локальная гнойная инфекция и система гемокоагуляции. 132 4.3. Хирургический сепсис и система гемокоагуляции ...... 135 4.4. Состояние тромбоцитарного компонента гемостаза при ра- невом процессе. Л. Л. Шимкевич, В. Г. Руднева, Ю. А. Ами- расланов ................................................ 137 4.5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва- ния крови ............................................... 144 ГЛАВА 5. Микробиология ран. И. И. Колкер | , С. М. Вишневская, Т. Д. Зи- новьева ................................................................. 149 5.1. Микробиологические аспекты раневой инфекции ......... 149 5.2. Микробиологическая характеристика ран ............... 153 5.2.1. «Чистые» операционные раны .................... 153 3
5.2.2. Гнойные операционные раны ...................... 153 5.2.3. Случайные раны ................................. 155 5.3. Характеристика основных возбудителей раневой инфекции .... 156 5.4. Комплексное бактериологическое исследование биоптатов гнойных ран ............................................. 159 5.4.1. Бактериологический контроль микрофлоры при хирур- гической обработке гнойных ран ...................... 159 5.4.2. Бактериологический контроль микрофлоры при лече- нии гнойных ран в управляемой абактериальной среде 160 5.5. Микробиологические аспекты неклостридиальной анаэроб- ной инфекции \И. И. Колкер\, О. К. Борисова............. 161 5.6. Внутригоспитальная инфекция .......................... 166 ГЛАВА 6. Иммунология раневой инфекции. С. М. Белоцкий, В. А. Карлов....... 169 6.1. Общая характеристика факторов защиты ................. 169 6.2. Факторы естественной резистентности и иммунный ответ при раневой инфекции .................................... 172 6.2.1. Хемотаксис лейкоцитов .......................... 172 6.2.2. Опсонизация .................................... 172 6.2.3. Фагоцитоз ...................................... 174 6.2.4. Функция лимфоцитов ............................. 178 6.2.5. Сывороточные факторы ........................... 183 ГЛАВА 7. Клиника раневого процесса. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов........ 186 7.1. Классификация ран .................................... 186 7.2. Классификация раневого процесса ...................... 187 7.3. Виды заживления раны ................................. 188 7.4. Объективные критерии оценки течения раневого процесса. 189 7.4.1. Клиническая картина ............................ 190 7.4.2. Скорость заживления раны ....................... 190 7.4.3. Бактериологическое исследование ................ 191 7.4.4. Цитологическое исследование. О. С. Сергелъ, 3. Н. Гон- чарова .............................................. 192 7.4.5. Местная гемостатическая реакция................. 196 7.4.6. Биохимическое исследование раневого экссудата .. 196 7.4.7. Исследование электропотенциалов области раны.... 197 7.4.8. Инфракрасная термография раны .................. 197 7.4.9. Состояние микроциркуляции ...................... 198 7.4.10. Критерии жизнеспособности тканей раны ......... 198 7.4.11. Сила натяжения раны ........................... 199 7.4.12. Напряжение респираторных газов в области раны.. 200 7.4.13. Водный баланс и электролиты.................... 200 7.4.14. Ферментативные изменения ...................... 201 7.5. Заживление раны первичным натяжением.................. 202 7.5.1. Клиническая картина ............................ 203 7.6. Заживление гнойной раны, закрытой швами .............. 207 7.6.1. Клиническая картина ............................ 207 7.6.2. Объективные критерии оценки течения раневого про- цесса ............................................... 209 7.7. Заживление раны вторичным натяжением ................. 211 7.7.1. Клиническая картина ............................ 212 7.7.2. Объективные критерии оценки течения раневого про- цесса ............................................... 217 7.8. Заживление раны под струпом........................... 221 ГЛАВА 8. Местное лечение гнойных ран. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов .1... 223 8.1. Хирургическое лечение ................................ 223 8.1.1. Хирургическая обработка гнойной раны ........... 223 4
8.1.2. Способы совершенствования хирургической обработки гнойной раны. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов, С. Н. Игнатенко ..................................... 238 8.1.3. Дренирование гнойной раны .................... 256 8.1.4. Закрытие гнойной раны ........................ 264 8.2. Местная лекарственная терапия. Б. М. Костюченок, Б. М. Да- ценко ................................................... 275 8.2.1. Препараты для лечения гнойной раны в I фазе ране- вого процесса ....................................... 276 8.2.2. Препараты для лечения гнойной раны во II фазе ра- невого процесса ..................................... 293 ГЛАВА 9. Общее лечение раневой инфекции. Б. М. Костюченок............... 298 9.1. Химиотерапия раневой инфекции. Б. М. Костюченок, Л. А. Блатун, А. М. Маршак............................... 298 9.1.1. Принципы выбора препарата .................... 302 9.1.2. Выбор антибиотика ............................ 304 9.1.3. Критерий оценки эффективности лечения ........ 310 9.1.4. Осложнения антибактериальной терапии ......... 311 9.2. Иммунотерапия раневой инфекции. В. А. Карлов, С. М. Бе- лоцкий .................................................. 315 9.2.1. Общие принципы иммунотерапии гнойной хирургиче- ской инфекции ....................................... 316 9.2.2. Пассивная иммунотерапия сывороточными препара- тами ................................................ 320 9.2.3. Иммунокоррекция клеточными препаратами крови.. 325 9.2.4. Активная иммунизация ......................... 327 9.2.5. Иммуномодуляция .............................. 329 9.2.6. Гемосорбция как метод иммунокоррекции ........ 331 9.2.7. Стероидная терапия больных сепсисом .......... 332 9.3. Коррекция изменений системы гемостаза у больных с гной- ной хирургической инфекцией. ТО. А. Амирасланов, Л. Л. Шим- кевич ................................................... 336 9.3.1. Применение антикоагулянтов ................... 336 9.3.2. Применение ингибиторов протеаз ............... 340 9.3.3. Коррекция показателей тканевого гемостаза при ле- чении в управляемой абактериальной среде ............ 342 9.3.4. Применение гемостатических препаратов ........ 343 ГЛАВА 10. Лечение ран в управляемой абактериальной среде. Б. М. Костю- ченок, В. М. Матасов, Ю. А. Амирасланов................................. 344 10.1. История вопроса ................................... 344 10.2. Методика лечения .................................. 352 10.3. Течение раневого процесса ......................... 355 10.4. Лечение ран различной этиологии.................... 361 10.4.1. Обширные гнойные раны ...................... 361 10.4.2. Локальные ожоги ............................ 367 10.4.3. Открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей и нагноением раны................ 371 10.4.4. Ампутационные культи конечностей ........... 375 10.4.5. Длительно не заживающие раны и трофические язвы ............................................... 375 10.4.6. Хроническая лимфедема ...................... 382 10.4.7. Рожистое воспаление ........................ 385 10.5. Результаты лечения ................................ 387 ГЛАВА 11. Особые виды раневой инфекции. Л. А. Блатун, С. Е. Кулешов..... 389 11.1. Клостридиальная раневая инфекция. С. Н. Ефуни, Г. И. Лыс- кин ..................................................... 389 5
11.2. Анаэробная неклостридиальная инфекция. С. Е. Кулешов, Р. И. Каем ............................................. 397 11.2.1. Газожидкостная хроматография. Л. Л. Шимкевич, В. Г. Истратов, С. Е. Кулешов....................... 404 11.3. Гнилостная инфекция ................................. 411 11.4. Столбняк ............................................ 415 11.5. Рожа. С. Н. Игнатенко................................ 417 11.6. Актиномикоз ......................................... 419 11.7. Сибирская язва ...................................... 420 11.8. Дифтерия ран ........................................ 421 11.9. Сифилис ран ......................................... 421 11.10. Туберкулез ран ..................................... 422 ГЛАВА 12. Хирургический сепсис. Б. М. Костюченок, А. М. Светухин.......... 424 12.1. Терминология и классификация ........................ 425 12.2. Этиология и патогенез ............................... 430 12.2.1. Возбудители .................................. 431 12.2.2. Первичный и вторичные гнойные очаги .......... 433 12.2.3. Иммунная защита организма ........ 437 12.2.4. Интоксикация и ее влияние на внутренние органы 439 12.3. Морфология. Р. И. Каем .............................. 451 12.4. Симптоматика, клиника и дифференциальная диагностика 457 12.5. Осложнения сепсиса .................................. 479 12.6. Лечение ............................................. 485 12.6.1. Активное хирургическое лечение гнойных очагов. 486 12.7. Интенсивная терапия больных с тяжелой гнойной инфек- цией. А. А. Звягин, В. А. Карлов, А. О. Жуков, М. И. Чернов, В. Е. Мальченко ........................................ 496 12.7.1. Общие принципы ............................... 497 12.7.2. Предоперационная подготовка и хирургическое ле- чение .............................................. 498 12.7.3. Общее интенсивное лечение .................... 500 12.7.4. Показания к интенсивной терапии при тяжелой гнойной инфекции и оценка ее эффективности.......... 520 12.7.5. Летальность при сепсисе ...................... 522 ГЛАВА 13. Изменения нервной системы при тяжелой раневой инфекции. В. Б. Гельфанд.......................................................... 526 ГЛАВА 14. Гнойная хирургическая инфекция у больных сахарным диабе- том. Б. М. Костюченок, Ю. А. Амирасланов, С. Г. Щерба................... 534 14.1. Особенности течения гнойной хирургической инфекции.. 534 14.2. Нарушения обмена .................................... 537 14.3. Активное хирургическое лечение ...................... 540 14.4. Комплексная терапия ................................. 543 ГЛАВА 15. Общие принципы активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний. Б. М. Костюченок, В. А. Карлов ........................................................... 547 15.1. Методика оперативного вмешательства ................. 551 15.2. Послеоперационное лечение ........................... 554 15.3. Результаты лечения гнойных ран ...................... 562 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................ 571
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Первое издание руководства «Раны и раневая инфекция» (1981), получив- шее широкое признание хирургов раз- личного профиля, стало библиогра- фической редкостью. За последние 10 лет гнойная ху- рургия из «второстепенной» хирурги- ческой специальности превратилась в современную «большую» хирургию. Этому, помимо общего прогресса нау- ки, в определенной мере способство- вали изложенные в первом издании руководства принципы единства пато- генеза раневого процесса и разработка на их основе современных методов активного хирургического лечения ран и раневой инфекции. Прогрессу гной- ной хирургии содействовали также впервые разработанные и описанные авторами методы интенсивной тера- пии тяжелой гнойной хирургической инфекции, в частности целенаправлен- ная иммунокоррекция, современные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез и др.), энтеральное и па- рентеральное питание и т. д. Новые возможности в гнойной хи- рургии появились также в связи с разработкой принципов и аппарату- ры для лечения ран в управляемой абактериальной среде и созданием принципиально новых мазей на водо- растворимой основе. За время, про- шедшее с момента выхода в свет пер- вого издания руководства, накопился большой опыт практического примене- ния перечисленных выше положений и разработок. Подготавливая второе издание, ав- торы стремились пересмотреть выд- винутые ранее положения. Помимо ко- ренной переработки практически поч- ти всех глав, это потребовало напи- сания новых глав: «Местное лечение гнойных ран», «Общее лечение ране- вой инфекции», «Изменения нервной системы при тяжелой гнойной инфек- ции», «Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом», «Общие принци- пы активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний». Написано также нес- колько новых разделов. Однако, серьезно переработав руко- водство, авторы стремились подчер- кнуть, что клинический опыт и новые факты подтвердили правильность ос- новных положений, выдвинутых в пер- вом издании. В еще большей степени они убеждены в том, что учение о гнойной ране складывается из трех основных, неразрывно связанных раз- делов: 1) биологических законов за- живления ран и патогенеза раневой инфекции; 2) местного и общего лече- ния ран; 3) объективной оценки тече- ния раневого процесса на основании точных клинико-лабораторных кри- териев, а не субъективных впечат- лений. Высказанное ранее положение о единстве патогенеза раневого про- цесса является важнейшим связу- ющим звеном проблемы «Раны и ра- невая инфекция». Именно общностью биологических законов заживления 7
ран любого генеза и локализации и воспалительного процесса любой эти- ологии объясняется общность принци- пиальных основ патогенетического ле- чения ран и гнойных хирургических заболеваний и критериев их объектив- ной оценки. В новом издании руководства так- же уделено большое внимание изло- жению общих законов заживления ран, а активное хирургическое лече- ние рекомендовано как универсальный принцип лечения ран любой этиоло- гии и локализации. Авторы убедились также в перспек- тивности лечения ран в управляемой абактериальной среде, необходимости интенсивной терапии раневой инфек- ции и развития выдвинутых ранее концепций патогенеза и лечения сеп- сиса. Методы активного хирургичес- кого лечения ран впервые позволили ввести в хирургическую обработку раны элементы восстановительной хи- рургии (раннее закрытие раны швами и различными способами кожной пла- стики, внеочаговый остеосинтез, вос- становление костных дефектов в гной- ной ране и др.), что является большим достижением современной гнойной хи- рургии. Все это подробно изложено во вто- ром издании руководства, написанном в основном тем же коллективом — сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР с учетом 15-летнего опыта изучения проблемы и практического лечения ран различной этиологии, а также острых и хронических гнойных хи- рургических заболеваний на базе Все- союзного центра по лечению ран и ра- невой инфекции. В работе принимали непосредственное участие многие сот- рудники лабораторий микробиологии, рентгенологии, морфологии и клиниче- ской лаборатории. Авторы надеются, что второе изда- ние руководства будет полезным для хирургов различного профиля и преж- де всего для специалистов по гнойной и военно-полевой хирургии, а также врачей, занимающихся химиотерапией и иммунотерапией раневой инфекции, анестезиологов и реаниматологов. Объективные замечания и предложе- ния будут приняты с благодарностью и учтены в дальнейшей работе.
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет много- вековую историю. С полным основа- нием можно утверждать, что лечение ран — одна из основных проблем хи- рургии. Существует множество разнообраз- ных методов и способов лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому поток новых предложений не убывает, и до сих пор вопросы лечения ран и ра- невой инфекции продолжают зани- мать умы практических врачей и ученых. Интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняются прежде всего тем, что представления о раневом процессе постоянно ме- няются вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме того, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, что особенно ярко проявилось в последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, применение вакуумной и гидрова- куумной обработки ран и другие тех- нические средства изменили возмож- ности хирургической обработки раны. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом позволило подойти к лече- нию ран с принципиально новых пози- ций, лечить их в управляемой абакте- риальной среде. Помимо того, в настоящее время на течение раневого процесса серьезное влияние оказывают возникающие под воздействием различных факторов из- менения как микрофлоры ран и ее биологических свойств, так и реактив- ности организма. Не подлежит сомне- нию значение проблемы внутригоспи- тальной инфекции. Сложившаяся в ходе Великой Оте- чественной войны концепция лечения ран, обобщенная в первых трех томах «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», как казалось еще недавно, на многие годы определила решение проблемы лечения ран и раневой инфекции. Од- нако перечисленные достижения нау- , ки и полученный на их основе опыт вносят в эту концепцию ряд коррек- тивов. Применение гидровакуумной обра- ботки, вакуумирования раны, исполь- зование лазера и ультразвука значи- тельно улучшают качество хирурги- ческой обработки. Это вместе с усо- вершенствованием способов активного дренирования (длительный антибакте- риальный дренаж с промыванием раны) и применением современных антибактериальных и иммунных пре- паратов ставит вопрос о более раннем закрытии раны (первичным или пер- вичным отсроченным швом), резком сокращении сроков лечения и улучше- нии функциональных результатов. Учение о ране и раневой инфекции складывается из трех основных раз- делов, неразрывно связанных друг с другом: 1) биологических законов за- живления раны и патогенеза раневой 9
инфекции; 2) клинико-лабораторных объективных критериев оценки тече- ния раневого процесса; 3) лечения раны. Важнейшим положением учения о ране и единым связующим основные его разделы звеном является доказан- ный в последнее время факт общности биологических законов заживления раны любого генеза и локализации — травматической или гнойной, внутрен- них органов или наружных покровов. Этот очевидный вывод определяет в свою очередь общность объективных критериев оценки течения раневого процесса и принципиальных основ патогенетического лечения ран. В настоящем руководстве изложены преимущественно общие законы за- живления ран и общие принципы ак- тивного хирургического лечения, при- менимые практически к лечению вся- кой раны, поэтому основное внимание в нем уделено морфологии, биохимии, микробиологии и иммунологии раны. Отличия в течении (и лечении) ран в зависимости от локализации имеют, хотя и существенный, но в основном количественный характер. Отличия эти описаны во многих специальных монографиях. Исключение представляет глава, посвященная заживлению и лечению огнестрельных ран, особые черты ко- торых необходимо изложить в свете некоторых существенных отличий в структуре и механизме поражения и лечебной тактике, определяемой мас- совостью поражения. В этом руководстве мы сочли нуж- ным выделить этиологию, патогенез, клинику и лечение хирургического сепсиса в отдельную главу. Этим мы хотели подчеркнуть не только важ- ность всей проблемы сепсиса, но и то, что в наши дни это тяжелое осло- жнение встречается, к сожалению, в практике общей и гнойной хирургии не реже, чем в доантибиотический период. Руководство создано коллективом сотрудников Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР на основании многолетнего опыта исследования и лечения ран. В работе принимали участие сотрудники лабо- раторий морфологии, микробиологии, биохимии, иммунологии, клинической лаборатории и отделения для лечения ран и раневой инфекции. Весь кли- нический материал основан на опыте работы этого отделения. Цветные фо- тографии, иллюстрирующие текст, вы- полнены канд. мед. наук В. М. Мата- совым. Отдельные разделы книги, пос- вященные вопросам, в которых Инсти- тут не имеет достаточного собствен- ного опыта (анаэробная инфекция, огнестрельная рана), написаны веду- щими специалистами, на протяже- нии многих лет изучающими эту проб- лему. Мы надеемся, что настоящее руко- водство будет полезным пособием для хирургов различных специальностей. Авторский коллектив с благодар- ностью примет все объективные заме- чания и учтет их в дальнейшей ра- боте.
ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ОБЗОР УЧЕНИЯ О РАНАХ Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть и не столько забытых, сколько для многих и неизвестных. Н. Н. БУРДЕНКО История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторичекий человек лечил раны и различные пов- реждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Находки археологов показали, что в неолити- ческом периоде уже производили трепанацию черепа и другие операции. С тех пор предложено неисчислимое множество способов и методов лече- ния ран. По этому поводу С. С. Гир- голав в монографии «Огнестрельная рана» (1956) писал: «Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран». По этим причинам изложить многовековую историю лечения ран нет никакой возможности. Да в этом, наверное, и нет необходимости, так как большинство старых способов лече- ния ран сейчас уже потеряло свое значение. Гораздо важнее, по нашему мнению, проследить, как возникли и развива- лись основные принципы лечения ран, сохранившие свое значение до нас- тоящего времени. Это прежде всего хирургическая обработка раны, мето- ды ее дренирования, способы закры- тия раны и воздействия на раневую инфекцию. Знакомство с историей хирургии показывает, что эти основополагаю- щие принципы возникли в глубокой древности. Так, из папируса Эберса, найденного в XIX веке, стало извест- но, что за 3000 лет до н. э. егип- тяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ. В Вавилоне и Ассирии существова- ло сословие врачей-хирургов, сопро- вождавших войска, т. е. зародилась военно-полевая хирургия как специ- альность. Об этом сообщается в вави- лонском кодексе царя Хаммурапи (Навуходоносора), написанном в XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем, что врачами в Вавилоне считали толь- ко хирургов. На высоком уровне (за 500 лет до н. э.) находилась хирургия в Древ- ней Индии. К этому времени относит- ся наиболее известное произведение индийской медицинской литературы «Ayur-Veda» («Книга жизни») Сус- путы, обобщающая многовековой опыт индийских врачей. Хирурги Древней Индии успешно лечили раны, заши- вая их наглухо после очищения от инородных тел. Кроме того, они умели лечить переломы, производили ампу- тации, лапаротомии (в частности, при кишечной непроходимости), нак- ладывали кишечный шов. В Индии были заложены основы пластической хирургии («индийская пластика»): успешно выполнялась пластика носа, губ и ушей (необходимость таких И
операций диктовалась практиковав- шимся наказанием — отсечением носа и ушей). На протяжении многих последую- щих веков достоверные литературные источники о лечении ран отсутствуют и появляются снова в Древней Гре- ции. Как явствует из «Илиады», в Древней Греции существовало сосло- вие в’рачей и сами гомеровские герои Ахилл, Нестор и др. имели понятие о наложении повязок. Чрезвычайно много для своего времени внес в учение о ранах отец медицины Гиппократ (460—377 гг. до н. э.). Книги, написанные его уче- никами и собранные в дошедший до нас «Гиппократов сборник», стали источником медицинских знаний на многие столетия, вплоть до средних веков. С Гиппократа фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагное- нием. Им же впервые был применен металлический дренаж для дренирова- ния ран. Гиппократом заложены и ос- новы гнойной хирургии: описана кли- ника флегмон и абсцессов, выдвинут основной принцип—«ubi pus, ibi evacua». Многие хирурги и в настоящее вре- мя, к сожалению, ограничиваются только этим правилом при лечении острых гнойных хирургических забо- леваний. Кроме того, Гиппократ подоз- ревал, что гнойные осложнения воз- никают в результате «загрязнения» раны. Он требовал, чтобы операцион- ное поле было чистым и покрыто чистой тканью. Во время операции он пользовался только кипяченой водой. Кажется невероятным, что хирургии понадобилось 24 века (!), чтобы заново к этому вернуться и полностью осознать значение асеп- тики. Расцвет Древнего Рима определил перемещение центра медицины в Рим. Наиболее крупными представителями римской медицины был Цельс (I в. н. э.) и Клавдий Гален (II в. н. э.). Сочинение К. Цельса «De medicina» 12 и трактаты Галена до средних веков были основным руководством для ме- диков Западной Европы. Цельс первый предложил для пере- вязки сосудов применять лигатуру, использовал при лечении ран свинцо- вые дренажи. Любопытно, что извест- ный хирург XIX в., автор превосход- ного учебника общей хирургии Тиль- манс называл Цельса высокообра- зованным медицинским дилетантом, по-видимому, в связи с компилятив- ным характером большинства его трудов. Клавдий Гален применял наложе- ние швов на рану и бронзовые труб- ки для дренирования. Однако он счи- тал нагноение обязательной состав- ной частью процесса заживления раны (заживление через нагноение), смешивая осложнение с процессом излечения. Кроме того, он придавал чрезвычайное значение поискам «чу- додейственного» средства, которое способствовало бы нагноению и быс- трому излечению любой раны. Эти взгляды Галена надолго утверди- лись в медицине, а поиски «чудодей- ственного» средства в том или ином виде иногда ведутся и в настоящее время. Исторические данные показывают, что великие врачи древности имели представление о некоторых важных принципах лечения ран: вскрытии гнойного очага, дренировании раны и наложении швов. Они знали также о заживлении с нагноением и без нагноения и догадывались о «зараже- нии» раны. Однако практически врачи того времени эти принципы приме- няли редко. Широкое распростра- нение получило прижигание ран кале- ным железом и кипящим маслом для предотвращения тех осложнений при ранениях, которые мы называем инфекционными. В дальнейшем раны лечили под повязками с различными маслами, вином, мазями и др. С упадком Римской империи меди- цина, а вместе с ней и хирургия дви- нулись назад. Религия чинила непрео- долимые препятствия на пути разви- тия науки и особенно медицины. За-
прещались хирургические операции с пролитием крови, вскрытие трупов ит. п. Достаточно вспомнить, что великий анатом Андрей Везалий (1514—1564) был отдан в руки инкви- зиции за утверждение, что у мужчины 12 ребер, а не 11 (согласно цер- ковным легендам, бог использовал одно ребро Адама для создания Евы). В то время обширными знаниями по медицине обладали только врачи в Византии и арабские врачи. Наи- более видными представителями пос- ледних были Павел Эгинский (VII в.), для своего времени блестяще владев- ший хирургической техникой, и Абу Али ибн-Сина (Авиценна, 980— 1037 гг.), создавший крупнейший тео- ретический труд «Канон медицины». В XII в. этот труд был переведен на латинский язык и до конца XVII в. оставался основным учебником для студентов и врачей. Великому арабскому ученому Рази (Абу-Бекр Мухамед бен Закария, 850—4)23 гг.) принадлежит честь пер- вой попытки объяснения причин раз- вития заразных заболеваний и нагное- ния ран. Выбирая место для больницы в Багдаде, он приказал развесить по всему городу куски мяса и выбрал то место, где гниение началось позже. Понадобилось более 500 лет, чтобы врачи снова задумались над этой проблемой. В 1546 г. Д. Фракасторо (1478—1553) напечатал трехтомный труд «О контагии, контагиозных бо- лезнях и лечении», где доказал кон- тактную природу инфекционных забо- леваний. В качестве самого действен- ного средства борьбы против распрос- транения заразы он выдвинул изоля- цию больного, тщательную уборку и очистку того помещения, в котором он находится. Фактически эти предло- жения послужили основой асептики и борьбы с внутригоспитальной ин- фекцией. Удивительно, что только через 300 лет эти принципы были использованы в хирургии и лечении ран. В средние века учение о ране полу- чило развитие благодаря итальянским врачам из университета в Падуе, Салерно, Болонье и парижским хирур- гам, хотя их социальное положение было весьма тяжелым. Между хирур- гами и обучавшимися в университетах «учеными» врачами лежала громад- ная пропасть. «Доктора» были урав- нены в правах с рыцарями, хирурги же обучались ремеслу у цирюльников. К самому низкому сословию врачей принадлежали также палачи, которые приобретали некоторые хирургические познания для лечения измученных пыткой людей. Несмотря на это, в Средневековье — в период полного застоя творческой мысли и косности в хирургии, когда раны лечили в основном прижигани- ем каленым железом, именно в учении о ране наметился определенный прог- ресс. В это время Роджер из Салерно (1177 г.) предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Другой ведущий хирург Салернской школы епископ Теодорико Боргоньони (1205—1296), являясь противником прижигания ран, рекомендовал «сухой» метод лечения, без нагноения: «Нет необходимости в образовании гноя в ранах. Нет ошибки большей, чем эта. Такое лечение противно природе, служит к продлению болезней и препятствует склеиванию и заживлению раны» [ Труэта X., 1947]. Эти взгляды разделял Бруно де Лон- гобурго, который в своей работе «Chirurgia Magna» (1252 г.), подчер- кивая необязательность нагноения, пи- сал о первичном и вторичном натяже- нии и ставил вопрос о наложении шва на рану. Несколько позже Нико- лай Флорентийский (1350 г.) впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов. Ги де Шолиак рекомендовал наложение швов на ра- ну и применение дренажей для лече- ния гнойной раны. В эпоху Возрождения господство- вали те же методы лечения ран, что и в Средневековье,— прижигание ка- леным инструментом и кипящим мас- лом, лечение различными мазями и «чудодейственными» средствами. Они получили даже большее распрос- 13
транение в связи с появлением огнес- трельного оружия, резко изменившего характер боевых травм. Раны стали более тяжелыми и чрезвычайно часто нагнаивались. Причиной такого явле- ния считали «отравление» тканей по- рохом и свинцом и боролись с этим путем выжигания раны. Однако и в этот период ряд вра- чей высказывали интересные сообра- жения относительно лечения ран. Не- которые из них прямо высказывались о необходимости первичной эксцизии ран. В XIV в. военный хирург Монде- виль утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения; для механического удаления инородных тел их следует промывать теплым вином, а края соединить для защиты глубжележащих тканей от раздра- жающего и вызывающего нагноение действия воздуха. Фактически здесь сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Для того времени это была недюжинная мысль, особенно если учесть, что до сих пор этот вопрос дискутируется хирургами, а средс- тва, надежно подавляющего инфекцию в ране, еще не найдено. Мондевиль в известной степени сформулировал требования о бережном отношении к травмированным тканям и общем усиленном питании раненых. Он под- черкивал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от факторов окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 ч, при холодной — в течение 48 ч. В XV в. Пьетро д’ Аргиллата, про- фессор Болонского университета, разработал схему показаний и проти- вопоказаний к наложению первичных швов. «Первичный шов,— писал он,— не может применяться, если 1) рана глубока, и в случае образо- вания нагноения в глубине раны гною будет трудно найти выход; 2) изъян вещества настолько велик, что трудно соединить края, чтобы можно было надеяться на первичное натяжение; 3) рана сильно изменена вследствие «влияния воздуха» (но, впрочем, при 14 слабом повреждении краев раны, в особенности если она неглубока, шов может быть наложен); 4) рана сильно размозжена; 5) в ране развивалась apostema (воспаление, отек?); 6) об- ласть ранения очень болезненна; 7) травмированные участки омерт- вели; 8) в рану предлежат концы переломанных костей; 9) рана носит язвенный характер...» (по Н. Н. Бур- денко, 1938). Многие из этих поло- жений правомерны и сегодня. При- влекает внимание определение поня- тий «воспаление в ране» (выделены боль, отек, гноетечение, омертвение тканей) и «допустимость шва при малой зоне повреждения». Выдающийся хирург XVI в. Амбру- аз Паре (1509—1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из ски- пидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал зашива- ние ран. Через 15 веков после Цельса он возродил лигирование сосудов в ране и впервые применил их пере- вязку на протяжении. В это же время другой выдающий- ся врач и хирург — Леонардо Ботал- ло (1530) доказал, что порох не содер- жит ядовитых веществ, а нагноению в огнестрельной ране способствуют инородные тела, в первую очередь размозженные и разорванные ткани и сгустки крови. Отсюда он сформу- лировал важное положение, глася- щее, что омертвевшие ткани подлежат иссечению. Значение этого утвержде- ния трудно переоценить. В дальнейшем оно стало одним из краеугольных кам- ней в учении о лечении ран. В XVII в. прогресс хирургии был невелик, что в определенной мере связано с социальным положением хирургов. Особенно унизительным было положение военных врачей, в Германии называвшихся фельд- шерами (нем. feldcheerer — полевой цирюльник), которые по приказу Фридриха II в случае смерти военно- служащих королевской гвардии от ран подвергались телесным наказаниям.
Значительный переворот совершил- ся в середине XVIII в., когда нача- лось преподавание хирургии в универ- ситетах и появились школы для обу- чения полевых хирургов. В 1731 г. Марешаль основал в Париже Хирур- гическую академию, которая 11 лет спустя была уравнена в правах с медицинским факультетом. Этим была устранена существенная помеха для развития хирургии, и результаты не замедлили сказаться. Особой славы достигли французские и английские хирурги. Этому способствовало от- крытие во Франции «Школы практи- ческой хирургии». Среди французских хирургов выделялись П.-Ж. Дезо (1744—1795), П.-Ф. Перси (1764— 1825) и Д.-Ж. Ларрей (1766—1842). Развитию учения о ранах в немалой степени способствовали многочислен- ные войны XVII—XVIII вв. Несмотря на большой опыт военных хирургов, результаты лечения ран все еще ос- тавляли желать лучшего. Главным бичом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет уси- лия хирургов и заставлявшая прибе- гать к первичным ампутациям при ранениях конечностей. Продолжало господствовать мнение о вредном дей- ствии воздуха на раны, рекомендова- лось накладывать на них герметичес- кие повязки. Однако уже в это время, в доанти- септический период, ряд хирургов предложил вместо ампутации рассе- кать или иссекать (debridement) рану с целью предупреждения развития гнойных осложнений. Одним из пер- вых стал широко рассекать раны и затем проводить лечение тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург И. Биль- гер (1720—1796). Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвев- ших и размозженных тканей раны, считая это основным принципом хи- рургической обработки. Сторонником рассечения и иссече- ния ран был также Д. Ларрей, ученик П. Дезо. Кроме того, во время египет- ской кампании Наполеона он приме- нял первичный шов при ранениях груди. Д. Ларрей придавал большое значение раннему оказанию помощи раненым. Чтобы сократить время между ранением и хирургической помощью, он создал перевязочные от- ряды (ambulances), которые оказы- вали пострадавшим соответствующее пособие в ближайшее время после ра- нения. Несмотря на то что Д. Ларрей придерживался взглядов П. Дезо о це- лесообразности рассечения и иссече- ния ран, а помощь была максимально приближена к раненым, он вынужден был очень часто ампутировать конеч- ности из-за боязни смертельных гной- ных осложнений. Английские хирурги во главе с Дж. Хантером (1728—1793), боясь высо- кой летальности и гнойных осложне- ний, предпочитали воздерживаться от активной тактики лечения ран. Тем не менее в монографии Дж. Хантера, изданной в 1817 г., швы на огнес- трельную рану рекомендуется накла- дывать через 3—4 сут после ранения. Вероятно, это первое указание на перспективность наложения первично- отсроченных швов. Кроме того, Дж. Хантер выделял заживление под струпом как особый вид заживления раны. Принципа рассечения раны и нало- жения швов придерживался русский хирург А. Чаруковский. В книге «Во- енно-походная медицина» (1836) он писал, что рану надо очищать от сгустков крови, удалять инородные тела, хорошо «уравнить и сблизить края раны... Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию ле- чить скоросоединительно» (т. е. с на- ложением швов.— Б. К. и В. К.). Большое значение для развития во- енно-полевой хирургии и учения о ра- не имела деятельность Н. И. Пирого- ва (1810—1881), который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненым, блес- тяще подтвердившиеся во время Вели- кой Отечественной войны 1941— 1945 гг. и являющиеся основополагаю- щими до настоящего времени, но так- 15
же ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку для тран- спортной и лечебной иммобилизации. Н. И. Пирогов высказал предполо- жение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миаз- мы»). В знаменитых «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал: «Гнойное заражение распро- страняется не столько через воздух, который делается явно вредным толь- ко при скучивании раненых в закры- том пространстве, сколько через окру- жающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, сте- ны, пол и даже санитарный персонал». Однако это была только гениальная догадка. Хотя Н. И. Пирогов применял хлорную известь, спирт и йодную на- стойку, все же системы борьбы с «ми- азмами» еще не было. Наблюдая боль- шое количество инфекционных ослож- нений и высокую смертность среди раненых, Н. И. Пирогов выдвинул принцип «сберегательного лечения» ран, который заключался в резком сокращении показаний к первичным ампутациям и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследо- ванию ран пальцами. На первое место выдвигались покой раны, иммобилиза- ция раневого участка и всей конечно- сти и рассечение раны как метод лече- ния гнойных осложнений: «...Следует спешить с надрезами при острейших и занимающих глубокий под апоневро- тический слой соединительной ткани затеках». Эти принципы и в настоящее время лежат в основе лечения почти любой раны. Однако ни чрезвычайная актив- ность французских хирургов, призы- вавших к первичной ампутации, ни сберегательное лечение не могли в то время победить самого страшного врага — раневую инфекцию. Именно от нее гибло огромное число раненых. Н. И. Пирогов с горечью констатиро- вал: «Как во время Амбру аза Паре свирепствовали миазмы между ра- неными солдатами, так точно они свирепствуют и теперь в каждую войну». 16 К середине XIX в. в работах выдаю- щихся хирургов предыдущих столетий были обоснованы главные принципы лечения ран: 1. Необходимость широкого рассе- чения раны и иссечения нежизнеспо- собных тканей. 2. Целесообразность хорошего дре- нирования ран. 3. Ускорение заживления раны при наложении швов. Конечно, до понимания важности этих мероприятий врачи дошли чисто эмпирическим путем, далеко не всегда сознавая их необходимость. Однако это не умаляет их заслуг. Наоборот, время подтвердило исключительное значение этих принципов лечения ран. Вероятно, именно этот период можно считать «вторым рождением» учения о ране (после древних индусов, егип- тян и Гиппократа). В это время фак- тически впервые было сформулиро- вано понятие о классических типах заживления, зародилось учение о хи- рургической обработке ран и первич- ном шве (эти вопросы дискутируются по настоящее время). Однако в доан- тисептическую эпоху перечисленные принципы активного лечения ран не могли найти широкого применения, так как все усилия хирургов сводила на нет раневая инфекция. Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана и К. Шиммельбуша. В 1848 г. И. Земмельвейс устано- вил, что послеродовые осложнения имеют инфекционную природу, и с целью обеззараживания ввел в аку- шерскую практику применение хлор- ной извести. Однако антисептика по-настоящему получила признание только после работ Д. Листера. Реша- ющее влияние на учение об антисеп- тике оказали исследования Л. Пасте- ра. Д. Листеру удалось доказать, что причиной нагноения раны являют- ся попавшие в нее из воздуха микро- бы. В результате многолетних опытов
он разработал методику профилак- тики нагноения ран с применением карболовой кислоты, впервые описан- ную в 1867 г., что способствовало развитию антисептики. В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты, и ввел обяза- тельное мытье рук перед операцией. Очень много в этом направлении сделали Э. Бергман, К. Шиммельбуш и М. С. Субботин, трудами которых разработана стройная система профи- лактики раневой инфекции — асепти- ка. С этого момента асептика и анти- септика стали развиваться бурными темпами и оказали решающее влияние на развитие хирургии вообще и на учение о ранах в частности. В связи со сказанным любопытно вспомнить, что еще в IX в. арабский врач Рази объяснял развитие нагное- ния влиянием воздуха, в XVI в. Д. Фракасторо создал учение о «кон- тагии». В XVII в. А. ван Левенгук описал бактерии. В XVIII в. Л. Спал- ланцани доказал факт размножения микробов и Э. Дженнер создал пер- вую противоинфекционную вакцину. На протяжении многих веков ученые не смогли связать все эти открытия с нагноением раны, и только на исходе XIX в. фактически зародилось учение о раневой инфекции. Несмотря на огромное значение антисептики и асептики, данные ме- тоды, как нередко случается в науке, сыграли не только положительную роль, но и имели определенное отри- цательное влияние на развитие так- тики лечения ран. При лечении ран главным с точки зрения антисептики представлялось уничтожение микро- бов в них. Это как бы отодвигало на задний план вопросы хирургичес- кой обработки раны, дренирования и наложения швов; рана обрекалась на заживление вторичным натяжением. На первое место выдвигалось приме- нение антисептических препаратов (перманганат калия, нитрат серебра, ксероформ, йодоформ, алкоголь и др.). Создавалась иллюзия, что можно най- ти такое средство, которое убьет всех микробов в ране и обеспечит ее заживление. Лишь немногие хирурги пытались использовать возможности антисепти- ки и асептики для расширения хирур- гической активности при лечении ран. К ним относилась группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Скли- фосовский, С. П. Коломнин), впервые применивших метод антисептики в военно-полевой хирургии во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Особенно надо выделить К. К. Рейе- ра, который возглавлял на Кавказском фронте созданный впервые в истории военной хирургии госпиталь специ- ально для изучения антисептического метода обработки огнестрельных ран. Пользуясь методом Листера, он начал практиковать ранние активные вме- шательства, заключавшиеся в рассе- чении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных отлом- ков и рациональном дренировании. В этих операциях была заложена идея первичной хирургической обра- ботки ран [ Вишневский А. А., Шрай- бер М. И., 1975]. Работавший на другом фронте участник той же русско-турецкой войны Э. Бергман, исходя из принци- пов асептики, пришел к противопо- ложным выводам. Применив асепти- ческие окклюзионные повязки, он дос- тиг отличных результатов при лечении 14 больных с пулевыми ранениями коленного сустава. Э. Бергман утвер- ждал, что огнестрельные раны прак- тически стерильны, поэтому активное хирургическое вмешательство при свежих ранениях следует предприни- мать только по специальным показа- ниям (например, с целью остановки кровотечения). Развитие асептики еще более утвердило консервативное на- правление. Этому способствовали и работы Ф. Эсмарха, предложившего в 1876 г. индивидуальный перевязоч- ный пакет. Сторонники асептического метода главной целью лечения считали пре- жде всего защиту раны от попадания микробов. Иными словами, они на бо- лее высокой научной основе вернулись 17
к концепции хирургов Средневековья. Отсюда возник известный постулат: «первичная повязка решает судьбу раненого». В военно-полевой хирургии концепция Э. Бергмана и Ф. Эсмарха господствовала вплоть до второго периода первой мировой войны. Этому способствовало изменение характера пулевых ранений. В конце XIX века изобретение бездымного пороха при- вело к усовершенствованию огне- стрельного оружия, почти вдвое уменьшился калибр винтовок, увели- чилась их скорострельность. Ранения оболочечной малокалиберной пулей, имевшей сравнительно высокую на- чальную скорость, характеризовалось точечным входным и небольшим вы- ходным отверстиями и сравнительно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Кон- траст между ранениями старым круп- нокалиберным и новым оружием ока- зался столь разительным, что во время англо-бурской войны 1899— 1902 гг. новые пули обрели репутацию «гуманных», а пулевые ранения стали называть «благоприятными», так как в условиях открытой местности они наносились со значительных расстоя- ний, а сухой климат Африки часто способствовал заживлению ран под струпом. Немалое значение имело и преобла- дание пулевых ранений (до 95%) над осколочными в ходе войн конца XIX— начала XX в. Это привело к недооценке поражающего оружия в будущей мировой войне, когда частота осколоч- ных ранений достигла 70—75%, и к провалу господствовавшей консерва- тивной лечебной тактики уже на второй год первой мировой войны. В значительной степени «консерва- тизм» хирургической тактики опре- делялся и развитием физической анти- септики, точнее широким примене- нием тампонов с антисептическими веществами. Л. П. Пелехин в 1868 г. рекомендовал использовать для ле- чения гнойных ран отсасывающие тампоны (марля, льняная ткань) с антисептическими растворами (ксеро- форм, йодоформ и др.). Н. В. Склифо- совский в 1872 г. на основании физи- ческих законов капиллярности и осмо- тических свойств перевязочного мате- риала из льняных тканей доказал их отсасывающее действие и охарак- теризовал тампоны как «конгломерат дренажей». Он рекомендовал тампо- нировать раны «с сильно ушиблен- ными, раздавленными тканями, пропи- танными кровоподтеками» [ Поля- ков Н. Г., 1978]. Особое значение в этом -плане имела работа М. Я. Преображенского «Физическая антисептика при лечении ран» (1894). В ней даны теоретичес- кие обоснования лечения инфициро- ванных ран асептическими повязками, что в немалой степени повлияло на утверждение концепции Э. Бергмана. Фактически до настоящего времени основы учения М. Я. Преображенско- го о физической антисептике находят широкое применение в клинической практике. На этом вопросе мы еще остановимся. Необходимо подчеркнуть еще один очень важный момент. Именно в это время, на исходе XIX века, в учении о ране начинает постепенно выде- ляться особая глава — учение о гной- ной ране. Как видно из трудов М. Я. Преображенского, Н. В. Склифосов- ского, Л. П. Пелехина, появляется термин «инфицированная» или «гной- ная» рана, даются конкретные указа- ния по лечению именно гнойной раны. Этот факт очень важен, потому что длительное время хирурги по сути не различали инфицированную и неин- фицированную раны. Практически не было дано определение гнойной раны. Трудно объяснить причину, но это определение отсутствует и в настоя- щее время. Более того, в течение многих десятилетий этот термин поч- ти не использовался хирургами и его заменяли термином «инфицированная рана». По-видимому, слово «гнойный» звучит не совсем эстетично, но термин «инфицированная» объясняет слиш- ком мало, определяя лишь сам факт обсеменения раны микробами. Такая «словесная деликатность» вносит путаницу в концепцию лечения ран. 18
Забегая вперед, отметим, что термин «гнойная рана» появился на обложке специальной монографии В. И. Струч- кова лишь в 1975 г. Вместе с тем уже Н. И. Пирогов пи- сал конкретно о лечении гнойной ра- ны, рекомендуя ее рассечение. В сева- стопольскую кампанию он широко применял постоянное орошение ран раствором хлорной извести, рекомен- довал наложение вторичных швов на гранулирующую рану. В классическом труде «Начала общей военно-полевой хирургии» он писал: «Нужно ждать, пока грануляции стянут рану и при- кроют ее кожей окололежащих час- тей; тогда только можно приблизить края гранулирующей поверхности, но без всякого натяжения (conditio sine qua non — непременное условие) нало- жением шва». В 1905 г. М. А. Заусай- лов сообщил о применении вторичного шва при лечении инфицированных ушибленных и гнойных ран. Принципиально новым являлось вы- двинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г. положение о возможности наложения первичного шва на гнойную рану: «...После широкого вскрытия нарыва удалять все содержимое и все, что мо- жет мешать заживлению... если это сделано, то можно наглухо зашить ра- ну». Аналогичного мнения придержи- вался и Лангебух (1892), который указывал: «... Мы видели очень мало йодоформированных ран, которые из- лечивались без хирургического вме- шательства. Тогда укрепилось у нас убеждение, что только немедленное полное закрытие раны является един- ственно возможной формой асептики и делает в большинстве случаев не- нужным дальнейшее применение ан- тисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко, 1938). Однако наблюдения Ф. К. Борн- гаупта и Лангебуха изложены слиш- ком категорично и не подтверждены серьезными научными данными, а по- тому были отвергнуты большинством немецких хирургов, придерживавших- ся концепции Э. Бергмана и задавав- ших в то время тон в военно-полевой хирургии. В конце XIX в. был сделан еще один шаг на пути активного хирургическо- го лечения ран — разработаны методы свободной пересадки кожи: мелкими кусочками кожи по Ревердену (1869)—Яновичу-Чайнскому (1870) и более крупными тонкими лоскутами по Тиршу (1886). В 1870 г. во время франко-прусской войны А. С. Яценко произвел свободную пересадку мелких кусочков кожи на раны после огне- стрельных ранений. Пластика мелки- ми кусочками кожи сыграла, несом- ненно, положительную роль, так как позволяла в ряде случаев значительно ускорить процесс заживления. Однако эти методы имели ряд существенных недостатков: при закрытии даже не- больших ран операция оказывалась очень кропотливой, поскольку прихо- дилось брать множество мелких ку- сочков кожи; лоскуты далеко не всег- да приживали, да и косметические ре- зультаты пересадки часто оказыва- лись неудовлетворительными. Именно поэтому свободная кожная пластика в то время не получила широкого рас- пространения. В 1897 г. П. Л. Фридрих в экспери- ментах на животных, изучив законо- мерности микробной инвазии при от- крытых повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфек- ция проникает в глубь тканей не сра- зу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, ее можно зашивать и получить заживле- ние первичным натяжением. Так впер- вые были обоснованы ранняя хирур- гическая обработка раны по типу ис- сечения и идея «стерилизации раны ножом». Однако П. Л. Фридрих огра- ничился только экспериментами и в то время его работа не получила призна- ния хирургов, хотя в дальнейшем именно эти исследования явились ос- новой для введения в практику иссе- чения раны и наложения шва. В конце XIX—XX в. при лечении ран мирного времени преобладали ме- тоды асептики и антисептики, конку- рировавшие между собой. Так, 19
Г. Тильманс в «Руководстве общей хи- рургии» (1910) указывал: «Дезинфек- ция свежей операционной раны не нужна, если мы оперируем асептично, то есть свободными от зародышей ру- ками, инструментами, марлевыми компрессами, так, что в рану не могут попасть никакие микробы. Правила прежнего антисептического метода в общем пригодны для поранений, для инфицированных ран, причем в таких случаях нужно заботиться о достаточ- ном и свободном отделении секрета раны в течение ее заживления». В приведенной цитате характерен опре- деленный акцент на метод асептики. Это очень точно отражает положение дел в хирургии того периода: явное увлечение одним методом в ущерб другому. В этот же период под воздействием учения Д. Листера появилось беско- нечное множество антисептиков, и ав- торы этих предложений скептично пи- шут об асептике. В качестве антисеп- тических средств для лечения ран применяли карболовую кислоту, суле- му, борную кислоту, йодоформ, йодол, ксероформ, костный уголь, йод, лизол, перекись водорода, раствор Роттера, анилиновые краски, ихтиол, смесь гли- церина и хлорида натрия, перуанский бальзам, препараты серебра, этиловый спирт, салициловую кислоту, препара- ты свинца, камфорный спирт, нафта- лин и др. Столь же широк был и набор перевязочных материалов: марля, ва- та, бинт, торф, соломенный уголь, глина, мох, древесная или целлюлоз- ная шерсть и вата, асбест и др. [Тиль- манс Г., 1910]. В конце XIX века лечение ран сво- дилось к следующим принципам: чис- тая операционная рана может быть закрыта швами, допускается и нало- жение вторичных швов на инфициро- ванную рану. Описаны применение трубчатых дренажей и метод постоян- ного орошения раны, пластические операции: с помощью швов, боковых разрезов, Z-образным лоскутом, плас- тика итальянская и свободным кож- ным лоскутом по Тиршу и Ревердену. Достаточно четко была сформулиро- 20 вана необходимость дренирования на- гноившейся раны и ее промывания. В то же время не отражено само по- нятие гнойной раны, хотя прекрасно описана картина гнойно-резорбтивной лихорадки. Конец XIX века, помимо рождения антисептики, асептики и обезболива- ния, характеризуется рядом других открытий, имеющих существенное значение для лечения ран. К ним мож- но отнести открытие Рентгена, рож- дение лучевой терапии, физиотерапии и т. д. Внедрение рентгенографии име- ло большое значение в диагностике ог- нестрельных ранений и переломов ко- стей. В лечении ран стали применять различные аппараты для горячего и холодного воздуха (Лейтера, Краузе и Бира, Вагнера). Эти аппараты, пред- ставляющие собой нечто вроде лечеб- ных изоляторов для различных частей тела, в известной мере являются пра- родителями современного метода лече- ния ран в управляемой среде или в безмикробных изоляторах. Значительным был и прогресс в изучении раневого процесса и микро- биологии. В XIX веке Т. Шванн впер- вые описал фибробласты, в 1853 г. Д. Педжет определил силу натяжения раны в эксперименте, что позволило судить об эволюции фибробластов в ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Кон- гейм детально изучил течение воспа- лительной реакции в процессе зажив- ления раны. Благодаря работам Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена, К. Тирша, Г. Тильманса к концу XIX века сложилась стройная концеп- ция течения раневого процесса и об- щей реакции организма на инфек- цию — учение о лихорадке. Заметим, что четкого деления раневого процесса на фазы в это время еще не было, за исключением разработанной Ю. Кон- геймом классификации сосудистых изменений при воспалительной реак- ции. Учением о фагоцитозе И. И. Меч- ников фактически заложил теорети- ческую базу общей терапии раненых. Успехи микробиологии были очевид- ны. Трудами Л. Пастера и его учени-
ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты возбудители инфекции и разработаны чрезвычайно эффективные для того времени методы борьбы с ними. К концу XIX в. были разработаны также методы бактериологического контроля, позволявшие идентифицировать прак- тически любых возбудителей раневой инфекции. На фоне этих научных от- крытий и возникло учение об антисеп- тике и асептике, ставшее поворотным пунктом в учении о ране. В результате таких достижений науки, казалось бы, закономерным должен был быть прогресс в лечении раны и прежде всего раны огнестрель- ной в условиях войны. Однако успехи асептики и антисептики оказались столь велики, что для многих заслони- ли возможности совершенствования методов хирургического лечения ран, хотя такие попытки делались А. Чару- ковским (1836), К. К. Рейером (1878), Л ангебухом (1892) и стали особенно логичными в связи с исследованиями, проведенными П. Фридрихом (1898). Раны, особенно огнестрельные, про- должали лечить консервативными ме- тодами в духе учения Э. Бергмана и сберегательного лечения по Н. И. Пи- рогову. Активной хирургической обра- ботки и тем более зашивания раны избегали. Таковы были взгляды французских, английских, русских и немецких хи- рургов к началу первой мировой вой- ны. Но уже первый опыт в условиях военных действий показал полную не- состоятельность консервативной так- тики. Вследствие значительного насы- щения армий артиллерией резко воз- росло количество осколочных ранений (70—80% раненых). Оказался разве- янным миф о «гуманности» пулевых ранений и стерильности огнестрель- ной раны: на смену положению Э. Бергмана пришло признание того, что все огнестрельные раны являются первично инфицированными. Это очень важный тезис, так как и в наше время общепризнано, что любая с л у- чайная (не только огнестрельная) рана является бактериально загряз- ненной. Эта концепция была оконча- тельно доказана в результате бакте- риологических исследований J. Grand (1917). Асептика и антисептика мирного времени оказались в военных услови- ях несостоятельными. Ранения сопро- вождались тяжелыми гнойными ос- ложнениями, появилось значительное количество случаев газовой гангрены. Соблюдение консервативных принци- пов лечения в этих условиях привело к тому, что госпитали буквально тону- ли в потоках гноя вследствие распро- странения раневой инфекции, а огром- ное число раненых гибло от газовой гангрены и тяжелых гнойных ослож- нений ран. Во всех армиях были пересмотрены принципы лечения ран и признано необходимым перейти от окклюзион- ной повязки к активному хирургичес- кому лечению. Врачи вспомнили ста- рые принципы П. Дезо, Д. Ларрея, К. Рейера и других сторонников хи- рургического лечения: рану рассека- ли, удаляли омертвевшие и размоз- женные ткани, гематомы и инородные тела, т. е. производили оперативное вмешательство, получившее у фран- цузских врачей наименование «deb- ridement», соответствующее термину «хирургическая обработка раны». Признание необходимости активно- го хирургического лечения огнестрель- ных ран представляет собой коренной переворот в учении о ране. После хи- рургической обработки лечение про- водили открытым путем, т. е. рану тампонировали марлевыми тампонами с антисептиками и выжидали выпол- нения раны грануляциями и ее эпите- лизации. Позже широкое применение получили два метода. Первый метод (метод Райта) состо- ял в том, что после хирургической об- работки рану рыхло выполняли там- понами, обильно смоченными гиперто- ническим раствором хлорида натрия. Вследствие разницы осмотического давления раствор создает ток жидко- сти из раны в повязку, осуществляя тем самым «промывание» раны. Ме- тод получил всеобщее признание и, как известно, применяется до сих пор. 21
Второй метод, известный под назва- нием метода непрерывного орошения раны по Каррелю — Дакену, состоял также в хирургической обработке ра- ны. Затем полость раны дренировали системой специальных трубок с боко- выми отверстиями, рыхло тампониро- вали марлей и длительно промывали жидкостью Дакена (хлорная известь). Орошением раны стремились подавить инфекцию и удалить раневое отделяе- мое. В дальнейшем рана заживала вторичным натяжением, или, как ре- комендовал A. Carrel, на нее наклады- вали вторичные швы. Применение швов значительно сокращало сроки лечения, однако в первую мировую войну оно не получило широкого расп- ространения. Эти методы улучшили результаты лечения и получили широкое призна- ние во всех армиях, но имели и серь- езные недостатки. Во-первых, они не всегда способствовали подавлению ра- невой инфекции. По-видимому, рассе- чение раны и применение гипертони- ческих растворов и слабых растворов антисептиков не всегда оказывалось достаточным. Во-вторых, рана дли- тельно заживала вторичным натяже- нием, что особенно нежелательно в условиях военных действий. Образую- щиеся при этом обширные и глубокие рубцы нередко приводили к тяжелым деформациям и инвалидности. Эти обстоятельства заставили ис- кать более совершенные способы лече- ния, ведущие в идеале к заживлению огнестрельной раны первичным натя- жением. Справедливость такого мне- ния подтверждают слова С. С. Гирго- лава (1956): «Если стать на позицию признания «нормы» в процессе репа- рации после огнестрельного ранения, то таковой может быть признано толь- ко заживление первичным натяжени- ем (после обработки и шва) ... Все ос- тальные 1 относятся к ослож- нениям ». На пути к этому идеалу, казалось бы, непреодолимой стеной стояла ра- невая инфекция. В связи с этим в се- редине войны вспомнили об экспери- 1 Имеются в виду типы заживления. ментах П. Л. Фридриха, обосновавше- го с микробиологической точки зрения возможность «обогнать» инфекцию и «стерилизовать рану ножом», если ис- сечь ее края целиком («как злокачест- венную опухоль») в пределах здоро- вых тканей в течение 6—8 ч после ра- нения. После иссечения стерильная рана может быть зашита (первичный глухой шов). Заживление происходит первичным натяжением. Практически осуществить такой ме- тод удалось во второй половине войны выдающимся хирургам Gaudier (1916) и Lemaitre (1916), которые всесторон- не разработали технику раннего иссе- чения огнестрельной раны с наложе- нием первичных швов. Первичное ис- сечение и ушивание огнестрельной ра- ны получило распространение во фран- цузской армии. Как по срокам лече- ния, так и по функциональным ре- зультатам этот способ намного пре- восходил общепринятые методы Райта и Карреля — Дакена. Это подтвержда- ет справедливость утверждения фран- цузских хирургов о том, что «Фран- ция выиграла войну своими ранены- ми». По мнению С. С. Юдина, это бы- ло, несомненно, «одно из лучших до- стижений военной хирургии» со вре- мен открытия Д. Листера. Несмотря на это, метод не получил широкого признания в других стра- нах. Причин этому много. Правильное выполнение операции иссечения раны требовало большого опыта и высокой техники, т. е. высококвалифицирован- ных хирургов. Недаром Gaudier под- черкивал, что «обработка раны — это целая наука». После зашивания раны необходимо квалифицированное на- блюдение за раненым в течение 5—10 дней, что далеко не всегда осуществи- мо, особенно в условиях маневренной войны. Отсюда возникает опасность пропустить начало инфекционных ос- ложнений раневого процесса. Вот по- чему, боясь инфекции, большинство хирургов продолжало лечить раны от- крытым методом. Первичный шов по- лучил права гражданства только при ранениях головы, груди, живота и ча- стично суставов. 22
Стремившиеся к активному лечению хирурги должны были решать теоре- тические вопросы, в первую очередь касавшиеся определения зон повреж- дения и границ хирургической обра- ботки, сроков развития раневой ин- фекции, и степени ее распростране- ния. На основании детальных гистоло- гических исследований Борст (1917) (цит. по Н. Н. Бурденко, 1938) впер- вые выделил три зоны повреждения при огнестрельном ранении: 1) пуле- вой канал с отделившимися участками тканей и с инородными включениями; 2) зона травматического некроза уча- стков ткани, еще не отделившихся от оставшейся макроскопически непо- врежденной ткани; 3) зона молекуляр- ных сотрясений. Принципиально но- вым являлось описание зоны молеку- лярных сотрясений, что фактически в корне изменяло взгляд на заживление огнестрельной раны. Было определено значительное протяжение зоны по- вреждения. Классификация Борста используется и в настоящее время. Активная хирургическая тактика особенно остро поставила на повестку дня вопрос об определении жизнеспо- собности тканей раны и объеме хи- рургической обработки. До сих пор не разработано четких критериев, позво- ляющих во время операции опреде- лить границы нежизнеспособных тка- ней, хирурги при этом учитывают лишь клинические признаки и свой опыт. И то, и другое неточно и субъек- тивно, поэтому объем и масштабы хи- рургической обработки весьма вариа- бельны. Они зависят не только от ха- рактера и локализации ранения, но и от опыта хирурга. В отношении сроков проведения хи- рургической обработки в основном придерживались высказанных П. Л. Фридрихом положений о том, что на- иболее часто раневая инфекция разви- вается в первые 6—8 ч после инфекции. Однако это положение справедливо не абсолютизировалось, так как многие наблюдения показали, что сроки раз- вития инфекции вариабельны — от 6 до 24 ч и более. В известной мере это определяло возможность проведения хирургической обработки раны и в бо- лее поздние сроки, что впоследствии было доказано советскими военными хирургами. Большое значение придавали также методам бактериологического контро- ля. В частности, A. Carrel ставил воз- можность наложения вторичных швов в зависимость от данных динамическо- го микробиологического исследования раневой флоры. Во фронтовых усло- виях это не привилось, но в дальней- шем тест использовался для оценки течения раневого процесса. Значи- тельным событием для развития уче- ния о ране явилось создание Policard (1916) метода цитологического иссле- дования раневых отпечатков. Его раз- работка явила собой возникновение первого и единственно объективного критерия оценки течения раневого процесса, так как раньше этот процесс оценивался с помощью общеклиничес- ких тестов. В результате опыта первой мировой войны сложилась следующая концеп- ция лечения огнестрельных ран. 1. Всякая огнестрельная рана рас- ценивалась как первично инфициро- ванная. 2. Ранняя (первичная) хирургичес- кая обработка раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспо- собных тканей оказалась наиболее на- дежным методом предупреждения раз- вития раневой инфекции. Хирургичес- кую обработку было рекомендовано производить в первые 6—8 ч после ра- нения. Понятие «отсроченная (или поздняя) хирургическая обработка», направленная на лечение уже развив- шейся инфекции, сформулировано не было. 3. После ранней хирургической об- работки рану лечили открытым мето- дом (по Райту, Каррелю — Дакену и др.), добиваясь заживления вторич- ным натяжением. 4. После стихания воспалительных изменений в ране рекомендовался вторичный шов, однако он не получил широкого распространения. Первичный шов считался допусти- мым лишь в определенных случаях 23
(обработка в первые 6 ч) и при опре- деленной локализации ранения (голо- ва, грудь, живот). Полное признание целесообразности и необходимости активной хирурги- ческой обработки огнестрельной раны явилось важнейшим итогом медицинс- кой практики первой мировой войны. На основании выдающихся научных открытий XIX в. и опыта первой ми- ровой войны произошел переворот в учении о ране. В необычно короткий период, практически с 1867 г. (откры- тие Д. Листера) до 1918 г., хирургия шагнула от пассивного ожидания к активному лечению ран. После окончания первой мировой войны усилия хирургов были сосредо- точены в основном на изучении ране- вого процесса, поиске новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствовании методов хирурги- ческой обработки и лечения ран. Тенденция в отношении изучения раневого процесса вполне понятна: было необходимо осмыслить опыт вой- ны, найти достаточно весомые теоре- тические обоснования разработанным на практике лечебным принципам. Большое значение имела работа Е. Howes и соавт. (1929). Они предло- жили оригинальную методику изуче- ния силы натяжения раны, определе- ния ее динамики в ходе нормального заживления. На этом основании раз- работана классификация раневого процесса (латентный период, фазы ре- генерации и реорганизации, или ремо- делирования, рубца). Эта классифика- ция до настоящего времени остается основополагающей в практике многих зарубежных хирургов. Очень важным было доказательство зависимости те- чения репаративных процессов (и из- менений силы натяжения) от функций фибробластов. Обращает на себя вни- мание термин «латентный период» (I фаза раневого процесса), который был введен Chlumsky (1899) и A. Car- rel (1910) на основании неизменности границ раны в первые 2 сут после травмы. Е. Howes и соавт. показали, что в первые дни сила натяжения ран практически не изменяется. 24 В дальнейшем было установлено (в частности, работами школы С. С. Гир- голава), что в процессе заживления раны не бывает латентных периодов, что именно в первые часы и дни после травмы происходят изменения, подго- тавливающие рану к репарации. Большое значение имели работы Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и со- авт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров (1935) одним из первых поставил во- прос о стимуляторах регенераторных процессов в ране. С. С. Гирголав и сотр. показали сдви- ги pH заживающей без нагноения ра- ны в кислую сторону. Им же на осно- вании клинико-экспериментальных ис- следований была создана классифика- ция течения раневого процесса, бази- рующаяся в основном на морфологи- ческих признаках. С. С. Гирголав раз- личал три стадии течения раневого процесса: подготовительный период, периоды регенерации и организации рубца. В подготовительном периоде происходит отторжение и разрушение некротических тканей, сдвиги pH в кислую сторону и появление фермен- тативных веществ в ране. Во втором периоде рана выполняется новообразо- ванной тканью — фибробластами и коллагеновыми волокнами. В третьем периоде совершаются окончательное формирование рубца, прорастание нервных волокон и эпителизация ра- ны. Дополненная автором на основа- нии опыта Великой Отечественной войны в монографии «Огнестрельная рана» (1956), эта классификация ос- тается действенной и в настоящее время. С практической точки зрения инте- ресна классификация течения ранево- го процесса, разработанная И. Г. Ру- фановым, который в процессе зажив- ления раны различал две фазы: гидра- тацию, отторжение и дегидратацию, репарацию. Эта классификация полу- чила широкое признание и ею нередко пользуются при лечении ран. В период после первой мировой вой- ны наметился известный прогресс и в развитии учения о гнойной ране. На- помним, что со времени открытия
Д. Листера и работы М. Я. Преобра- женского (1894) лечение гнойной раны заключалось в основном в применении различных способов химической и фи- зической антисептики. Работы Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Зау- сайлова (1905), призывавших к актив- ному хирургическому лечению гной- ных ран, не смогли изменить устояв- шейся консервативной тенденции. Причины такого подхода, вероятно, крылись в недостаточном знании зако- нов заживления раны и развития ра- невой инфекции. Хирурги не могли быть полностью удовлетворены, так как при лечении гнойных ран тампо- нами с различными медикаментозны- ми средствами сроки заживления бы- ли длительными и наблюдались небла- гоприятные функциональные исходы вследствие образования грубых руб- цов. Главным недостатком этого мето- да являлось кратковременное отсасы- вающее действие тампонов. В 1912 г. Н. Н. Петров в экспери- менте на животных убедительно дока- зал, что уже через 6 ч марлевые там- поны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку раневого экссудата. К подобным выво- дам пришли многие хирурги и на ос- новании клинических наблюдений. Уместно напомнить, что слово tampon с французского переводится букваль- но как «затычка». Менять же тампо- ны каждые 4—6 ч — дело нереальное ни в каких лечебных условиях. В свя- зи с этим хирурги всегда искали более совершенные методы лечения гнойных ран. Война явилась мощным толчком, способствовавшим активному хирур- гическому лечению ран, поэтому после нее стали шире применять хирурги- ческую обработку гнойной раны с по- следующим наложением швов в раз- ные сроки. Так, R. Morison (1918) опи- сал метод лечения инфицированных ран и абсцессов, получивший название Bipp-метода. После вскрытия гнойни- ка автор производил ревизию раны, удаление детрита и инородных тел (фактически хирургическую обработ- ку), промывал рану метиловым спир- том, обрабатывал антисептической пастой сложного состава и зашивал наглухо. В большинстве случаев раны заживали первичным натяжением. Проблема лечения гнойной раны явилась программной на XIV съезде российских хирургов (Ленинград, 1924). Фактически впервые этот воп- рос рассматривался в таком масштабе на очень представительном форуме. Н. Н. Петров в докладе подчеркнул, что основой лечения гнойной раны должна быть хирургическая обработ- ка. При надежности ее выполнения до- пустимо наложение глухого шва на рану после обязательной обработки антисептиками. Об успешном приме- нении первичного шва после хирурги- ческой обработки ушибленно-рваных ран с повреждением костей и сухожи- лий, а также гнойных процессов в мягких тканях сообщили В. В. Гори- невская, А. П. Фиников, Л. Н. Позня- ков, Е. Л. Таль и др. Подводя итоги работы съезда, И. И. Греков указал, что упование на тампон как на дренаж нередко приво- дит к серьезным осложнениям, и реко- мендовал лечить нагноение бестампон- ным методом. По сути дела эта кон- цепция и была основным выводом, сделанным на съезде в отношении гнойных ран. Для того времени, когда еще не бы- ли разработаны мощные антибакте- риальные препараты, идея звучала очень смело. Но оснований для этого было много и прежде всего опыт пер- вой мировой войны. Однако бестам- понное лечение ран не получило все- общего признания, и большинство практических хирургов продолжали лечить гнойные раны и острые гной- ные хирургические заболевания по старинке: вскрывали гнойник и при- меняли тампоны с растворами анти- септиков и мазями до заживления ра- ны вторичным натяжением. Другим весьма важным направле- нием исследований после первой миро- вой войны являлись поиски новых, бо- лее сильных антисептиков, которые дали бы возможность осуществить старую мечту — убить всех микробов 25
в ране. Время показало тщетность та- ких попыток, но поиски продолжались, и в 1932 г. был получен красный, а за- тем белый стрептоцид, сульфидин и другие препараты сульфаниламидно- го ряда, получившие общее название «химиопрепараты». Они оказались весьма эффективными в борьбе с ра- невой инфекцией. При этом в отличие от антисептиков, действующих на микроб только контактным путем, сульфаниламиды обладают свойством подавлять инфекцию при введении их внутрь или в кровяное русло. В 30— 40-х годах сульфаниламиды получили распространение во многих странах при лечении различных, в том числе раневых, инфекций. Особенно широко их стали применять во время второй мировой войны. Вопрос о возможности закрытия ра- ны после хирургической обработки первичным швом широко обсуждался в то время как в нашей стране, так и за рубежом. Французские хирурги, фактические создатели метода, в дис- куссиях в 1933 и 1939—1941 гг. отвер- гли предложение применять первич- ный шов на войне и в мирное время [Юдин С. С., 1941]. Отказ обосновы- вался трудностью полноценного иссе- чения раны и малой вероятностью возможности ее стерилизации хирур- гическим путем. Оба эти обстоятель- ства считались совершенно непрелож- ными условиями зашивания раны. Против иссечения ран с зашиванием французских хирургов заставляли вы- ступать массовость потерь на войне, нехватка квалифицированных кадров и другие организационные обстоя- тельства. Особенно широко и активно вопро- сы лечения ран, в том числе хирурги- ческой обработки, обсуждались в 20— 30-х годах в нашей стране. Интерес к лечению ран был обусловлен необхо- димостью осмыслить опыт первой ми- ровой войны и надвигающейся опас- ностью фашистской агрессии. Миро- вая война убедила русских хирургов в необходимости активного хирургичес- кого лечения различных ранений. Как мы указывали выше, уже в 1924 г. съезд российских хирургов высказался за хирургическую обработку ран, пер- вичные швы и бестампонное лечение. В 30-х годах первичная хирургичес- кая обработка и наложение швов при производственных и транспортных травмах получили широкое распрост- ранение и пропагандировались многи- ми хирургами, в том числе И. И. Гре- ковым (1924), В. В. Гориневской (1924, 1928, 1934), А. В. Габай (1925), А. П. Финиковым (1922, 1925), М. Н. Шевандиным (1927) и др. Осо- бейно много в этом направлении сде- лали В. В. Гориневская и Н. Н. Бур- денко. В. В. Гориневская широко про- пагандировала иссечение раны с нало- жением глухого первичного шва, под- тверждая свое мнение огромным опы- том работы Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В серии статей, посвященных первичной экс- цизии и первичному шву ран, Н. Н. Бурденко (1938) обобщил прак- тически весь опыт хирургии в этом вопросе за многие века, уточнил пока- зания и противопоказания к примене- нию первичного шва огнестрельной раны и возможности его использова- ния в будущей войне. Очень важным было утверждение необходимости вы- полнения хирургической обработки раны. Эта работа во многом предо- пределила разработку правильной тактики лечения ран в период Вели- кой Отечественной войны. Активное хирургическое лечение ран широко обсуждалось на Всерос- сийской конференции (1934) и VI Всеукраинском съезде хирургов (1937). Иссечение раны и наложение швов было признано наиболее пра- вильным методом лечения свежих ран. Подчеркивалось, что таким путем можно добиться заживления раны первичным натяжением приблизитель- но в 85—95% случаев. В программ- ных докладах С. С. Гирголава (1934) и В. В. Гориневской (1938) обращалось внимание на хорошие результаты ле- чения таким методом не только ран мягких тканей, но и открытых перело- мов. Однако большинство участвую- щих в дискуссии подчеркивали, что 26
для иссечения ран и наложения пер- вичных швов необходимы ранняя об- работка пострадавших (первые 6—8 ч), квалифицированное проведение вмешательства и наблюдение в тече- ние нескольких дней после операции. Все эти условия трудно выполнимы при массовом поступлении раненых на войне. Опыт боев на озере Хасан (1938), на реке Халхин-Гол и особенно граж- данской войны в Испании (1936— 1938) и войны с белофиннами (1939— 1940) полностью подтвердил мнение тех, кто считал, что на войне не будет условий для иссечения и зашивания огнестрельных ран. Но эти же войны вновь доказали необходимость хирур- гической обработки раны для преду- преждения развития в ней инфекции. В результате осмысления опыта первой мировой войны и лечения ран в мирное время советские хирурги к 1941 г. пришли со следующими вы- водами: 1. Всякая огнестрельная рана явля- ется первично бактериально загряз- ненной. 2. Имеющиеся средства профилак- тики инфекции недостаточны для за- шивания раны. 3. Первичная (ранняя) хирургичес- кая обработка является единственно надежным методом предупреждения развития инфекции в ране. 4. Первичный шов после обработки может применяться только при ране- ниях головы, грудной клетки (пневмо- торакс) и живота. 5. Во всех остальных случаях пока- зано лечение под повязками с приме- нением антисептиков и мазей. Эта концепция лечения ран была официально закреплена в «Указаниях по военно-полевой хирургии», издан- ных в начале 1941 г., и организацион- но оформлена в принципах этапного лечения с эвакуацией по назначению. Фундаментом системы этапного лече- ния раненых явились единые, обяза- тельные для всех принципы, основан- ные на признании того, что большин- ство пострадавших нуждается в воз- можно более раннем активном хирур- гическом лечении. Идея активного хи- рургического лечения, провозглашен- ная в годы первой мировой войны, по- лучила таким образом реальное воп- лощение. Однако опыт мирного времени не всегда давал правильную ориентиров- ку в отношении лечения огнестрельных ран. Военные действия в Испании и Финляндии только что кончились, и их опыт еще не был полностью освоен. Вследствие этого, а также в связи с чрезвычайно тяжелой боевой обста- новкой в начале Великой Отечествен- ной войны, не все перечисленные прин- ципы лечения ран правильно понима- лись и четко проводились в жизнь. В первую очередь это касается хирур- гической обработки раны. Одни хи- рурги ограничивались лишь рассече- нием раны, причем далеко не всегда достаточно широким, другие понимали иссечение ран как «стерилизацию их ножом». Встречались даже попытки наложения первичных швов. Во время Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. советские хи- рурги накопили огромный опыт лече- ния огнестрельных ран. Были уточне- ны терминология и содержание поня- тия «хирургическая обработка раны». Этим термином стали обозначать только те вмешательства, которые вы- полняют режущими инструментами и с обезболиванием. Операция хирургической обработки включает в себя как широкое рассече- ние раны, удаление сгустков крови и инородных тел, так и иссечение нежи- знеспособных тканей. Основной целью хирургической обработки стала не «стерилизация раны хирургическим путем», а удаление субстрата для раз- вития инфекции — некротических тканей. Если вмешательство является пер- вым после ранения, то его называют первичной хирургической обработкой. В случае когда операция предприни- мается по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), ее обоз- начают как вторичную хирургическую обработку. В зависимости от сроков вмеша- 27
тельства различают: раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24—48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хи- рургическую обработку. Наблюдения во время войны убеди- тельно показали, что хирургическая обработка раны должна производить- ся независимо от времени, прошедше- го с момента ранения. Даже если не- обработанная рана воспаляется, это не может быть препятствием к вто- ричной хирургической обработке. Иначе говоря, операция является не только средством профилактики раз- вития раневой инфекции, но и мето- дом лечения гнойной раны. Это поло- жение чрезвычайно важно. Фактичес- ки таким образом стирается грань, в течение долгого времени разделявшая понятия травматической и гнойной раны, формулируются единые прин- ципы их лечения. Почему мы акцентируем внимание читателя на этом факте? В настоящее время достоверно доказано, что любые раны заживают по общим для них биологическим законам. Исследовате- ли в основном рассматривают лишь варианты течения раневого процесса в конкретных нозологических группах заболеваний. В то же время некото- рые хирурги в своей практике искус- ственно различают тактику лечения «чистой» и гнойной раны, допуская в первом случае активную хирургичес- кую тактику и придерживаясь «кон- сервативных» позиций во втором. Та- кой взгляд во многом определяется боязнью разрушить при активном вмешательстве так называемый ране- вой барьер. Опыт Великой Отечественной войны показал, что вторичная хирургическая обработка, освобождающая рану от мертвых тканей и обеспечивающая беспрепятственный отток отделяемого, не ведет к генерализации инфекции, а наоборот, способствует ее ликвидации. Более того, отказ от хирургического вмешательства наносит гораздо боль- ший вред, чем показанная и полноцен- ная вторичная хирургическая обра- ботка раны. Именно поэтому 28 В. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что «решение вопроса о допустимости смелого нарушения грануляционного вала в инфицированных и гноящихся ранах надо считать важнейшим дости- жением военной хирургии в настоя- щую войну». Опыт Великой Отечественной войны показал также эффективность исполь- зования сульфаниламидов как для профилактики, так и для лечения ра- невой инфекции [Юдин С. С., 1941; Гирголав С. С., 1956]. Белый стрепто- цид и сульфидин применялись в виде порошка для присыпки ран, внутрь и внутриартериально (Н. Н. Бурденко). При этом с непреложностью подтвер- дилось, что химиопрепараты, как и антисептики, не могут эффективно воздействовать на микрофлору в нек- ротических тканях раны. По меткому выражению С. С. Юдина (1941), «в обширных участках некротических тканей гноеродные микробы... самой смертью тканей защищены от влияния медикаментов». Таким образом, и при применении сульфаниламидов вновь оказалась необходимой сначала хирургическая обработка (удаление зоны некроза), а затем уже лечение химиопрепаратами. В конце войны, кроме сульфанила- мидов, для предупреждения и лечения раневой инфекции начали применять пенициллин. Испытания проводили под руководством Н. Н. Бурденко и С. С. Гирголава в специально выделен- ных для этого учреждениях, при ране- ниях различной локализации. Препа- рат применяли местно, внутримышеч- но и внутривенно, во время и после хирургической обработки. Апробация пенициллина показала, что он являет- ся мощным средством борьбы с ране- вой инфекцией. Он способствует пре- дупреждению развития гнойной и ана- эробной инфекции, однако ни в коей мере не заменяет хирургической обра- ботки раны, а лишь дополняет ее. Пе- нициллин оказался также эффектив- ным при лечении развившейся гной- ной инфекции: значительно сокраща- лись количество тяжелых осложнений и длительность их течения. Однако и в
этих случаях препарат был эффекти- вен только при одновременном хирур- гическом лечении гнойных осложне- ний. Во время Великой Отечественной войны после хирургической обработки раны накладывали повязки с гиперто- ническим раствором хлорида натрия, антисептиками и мазью Вишневского. Лечение было направлено на подавле- ние инфекции и заживление раны вторичным натяжением. При таком методе сроки лечения оказывались длительными, а функциональные ре- зультаты нередко плохими. Выходом из такого положения могло быть только зашивание раны. Первич- вый шов вследствие большого количе- ства осложнений был, как известно, официально запрещен еще после воен- ных действий у озера Хасан и реки Халхин-Гол. Однако, как отмечали Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав (1956), советские хирурги воздержи- вались от первичного шва «не потому, что оказалась неоправданной цель шва» (заживление первичным натяже- нием), а ввиду невозможности в то время надежно подавить инфекцию в ране после хирургической обработки. Исходя из этого, с середины войны стали широко применять первичные отсроченные или вторичные швы, на- кладывая их после стихания воспале- ния в ране. Как показал опыт, вторич- ные швы сохраняют преимущества первичных (укорачивают сроки лече- ния и обеспечивают заживление ли- нейным рубцом) и в то же время поч- ти безопасны. Их широкому распрост- ранению способствовал отказ от счи- тавшегося непременным требования A. Carrel накладывать вторичные швы только с учетом динамического бакте- риологического контроля. Такую ус- тановку трудно реализовать в боевых условиях. Опыт советских хирургов показал, что при наложении швов до- статочно руководствоваться клиничес- кими данными. Определяющее значе- ние для их наложения имеет не нали- чие раневой микрофлоры, а биологи- ческое состояние тканей. Применение вторичных швов дало очень хорошие результаты, сроки ле- чения при ранениях мягких тканей удалось сократить почти вдвое, раны заживали первичным натяжением в 70—85% случаев [Арьев Т. Я., 1951]. Необходимо подчеркнуть, что в боль- шинстве случаев послеоперационный период протекал без тяжелых ослож- нений. В качестве осложнений наблю- дались лишь местное обострение ин- фекции в ране, и как следствие рас- хождение швов (около 10%). Не было отмечено генерализации инфекции, не- обходимости ампутации конечности вследствие инфекционных осложне- ний или случаев смерти после наложе- ния вторичных швов. Таким образом, наложение швов явилось важным дополнительным зве- ном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию от- сроченным закрытием раны. На этом основании во время войны было сфор- мулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтапного вме- шательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторич- ный шов. Эту концепцию с хирурги- ческой точки зрения нужно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. В значительной мере благодаря именно такому пони- манию первичной хирургической об- работки, наряду с признанием целесо- образности вторичной обработки при гнойных осложнениях, советская хи- рургия добилась беспрецедентных в истории военно-полевой хирургии ре- зультатов — возврата в строй 72,3% раненых. Полученный советскими хирургами опыт по объему и глубине являлся со- вершенно уникальным. Советскими хирургами в период Великой Отечест- венной войны была создана стройная система лечения ран, основу которой составляет оперативное лечение, включающее первичную или вторич- ную хирургическую обработку раны и быстрейшее ее закрытие при помощи вторичных швов и ранних восстанови- тельно-реконструктивных операций. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, 29
грудь, живот). Убедительно доказано, что медикаментозное лечение ран име- ет вспомогательный характер. Огром- ный опыт Великой Отечественной войны был осмыслен и обобщен в по- слевоенные годы. В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд хирургов фактически полностью был посвящен различным аспектам лече- ния ран. В программных докладах Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о ле- чении огнестрельных ранений на фронте и в тылу были подтверждены основные принципы лечения ран, вы- работанные за период войны: первич- ная и вторичная обработка ран с иссе- чением нежизнеспособных тканей, ме- дикаментозное лечение, вторичный шов. В докладах С. И. Банайтиса и 3. В. Ермольевой были освещены воп- росы сульфамидотерапии ран и подве- дены первые итоги применения пени- циллина в конце войны. Все эти наблюдения суммированы в многотомном издании «Опыт советс- кой медицины в Великой Отечествен- ной войне 1941—1945 гг.», где круп- нейшими отечественными учеными да- на подробная характеристика всех ви- дов боевой патологии и их лечения. Обобщение опыта Великой Отечест- венной войны позволило досконально изучить морфологию раневого процес- са, клинику заживления огнестрельной раны. С этой точки зрения до сих пор не имеют себе равных фундаменталь- ные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол- ковой и В. Г. Гаршина «Морфология заживления ран» (1951) и И. В. Давы- довского «Огнестрельная рана челове- ка» (1952). Большой интерес пред- ставляет работа А. Н. Голикова (1951), в которой впервые морфологи- чески обоснована целесообразность применения вторичных швов в лече- нии ран. Автором сделан важный вы- вод о том, что не характер и свойства инфекции, а биологическое состояние тканей раны определяет течение ране- вого процесса. Иными словами, мор- фологически обоснован принцип, кото- рый практически доказали в ходе вой- ны советские хирурги. Экспериментальному и клиническо- му изучению огнестрельной раны по- священо значительное число работ со- трудников ВМОЛА им С. М. Кирова, обобщенных в монографии С. С. Гир- голава «Огнестрельная рана» (1956). Взгляды на проблему ран подробно отражены Т. Я. Арьевым в главе «Ра- ны и их лечение» многотомного «Ру- ководства по хирургии» (1962). В послевоенный период проведен ряд исследований тонких механизмов заживления ран. Их итоги изложены в монографиях A. Needham (1952), S. Hartwell (1956), М., Allgower (1956), D. Douglas (1963), L. Thomas (1964). Огромный материал по изучению вос- паления обобщен в монографии «The Inflammatory Process» под редакцией В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey (1974). Перечисленные работы отечествен- ных и иностранных ученых создали возможности для раскрытия тонких ме- ханизмов раневого процесса и откры- ли новые перспективы в терапии ран. Огромное влияние на лечение ран в послевоенный период имело широкое распространение антибиотиков (пени- циллин, стрептомицин, тетрациклин). Применение пенициллина в конце Ве- ликой Отечественной войны, а также в послевоенные годы показало его чрез- вычайную эффективность при раневой и острой гнойной хирургической ин- фекции. Флегмоны, карбункулы и ма- ститы в то время хорошо поддавались лечению антибиотиками. В 40—60-х годах наблюдался небы- валый оптимизм в отношении возмож- ностей профилактики и лечения гной- ной инфекции. Казалось, что проблема близка к разрешению. Однако еще на XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1946 г. ведущие отечественные ученые (Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева, А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что антибиотики не могут заменить хи- рургической обработки, а только улучшают ее результаты. Очень ха- рактерно высказывание на съезде Н. Н. Милостанова: «Как ни велико значение применения сульфамидов и антибиотиков, но ведущим фактором, особенно при лечении свежей раны, 30
является первичная хирургическая об- работка ». Эти предупреждения были услыша- ны далеко не всеми. Необычайно вы- сокая эффективность пенициллина по- родила у некоторых хирургов мысль о том, что вопрос о сроках и качестве хирургической обработки потерял ост- роту. Снова появились надежды на «убивание» микробов в ране, теперь уже при помощи антибиотиков. Ряд хирургов стали применять небольшие разрезы при локализованных гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцес- сы, маститы и др.) и даже пробовали лечить их пункциями и введением ан- тибиотиков, но очень скоро убедились, что ничего хорошего такая тактика не дает, а антибиотики эффективны только в сочетании с хирургическим вмешательством. Антибиотики сами по себе не предупреждают развития инфекции в огнестрельной ране, но в сочетании с полноценной (иссечение, а не только рассечение) и своевремен- ной первичной хирургической обра- боткой настолько эффективны, что в большинстве случаев обработка за- канчивается наложением первичных швов на рану. По данным Н. В. Путо- ва, заживление ран линейным рубцом получено у 87% раненых, а нагноение раны возникло только у 13% [Гирго- лав С. С., 1956]. Тяжелые осложнения типа флегмон и затеков наблюдались в единичных случаях. Аналогичные данные получены аме- риканскими хирургами: благодаря широкому применению ранней первич- ной хирургической обработки вместе с профилактическим и лечебным ис- пользованием антибиотиков число гнойных осложнений после огнест- рельных ранений удалось снизить до 3—5% [Hardaway R., 1967; Gones J. et al., 1968; Fisher D., 1968]. После обработки ран американские врачи накладывали первичные отсроченные, а иногда и первичные швы. Антибиотики успешно использовали как для профилактики развития ране- вой инфекции при травмах, так и для лечения уже развившихся гнойных ос- ложнений [Беркутов А. Н., 1958; Крупно И. Л., 1959; Фаршатов М. Н., Герасимов А. Н., 1967; Шлапоберс- кий В. Я. и др., 1967]. Конечно, во всех случаях антибиотики применяли параллельно с хирургической обработ- кой ран. По данным В. М. Мельнико- вой (1970), из 463 больных, опериро- ванных по поводу открытых перело- мов с использованием пенициллина и стрептомицина, у 69,4% отмечено за- живление ран по типу первичного на- тяжения. Профилактическое примене- ние антибиотиков позволяло отсрочить первичную хирургическую обработку до 24—72 ч [Беркутов А. Н., 1958; Крупко И. Л., 1959; Каплан А. В., Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплин- ский (1959) при отсроченной обработ- ке наблюдал первичное заживление ран у 91,5% оперированных. Таким образом, практика послево- енных лет показала не только чрезвы- чайную эффективность антибиотиков в борьбе с раневой инфекцией, боль- шую, чем всех известных химиопрепа- ратов, но также приоритет и абсолют- ную необходимость хирургической об- работки ран. В связи с этим полезно напомнить слова А. Н. Бакулева, сказанные на XXV Всесоюзном съезде хирургов еще в 1946 г.: «Сейчас наступила эра увле- чения антибиотиками. Я не оспариваю их значение в хирургии, но хирургу надо всегда твердо помнить, что при развившемся раневом процессе с оча- гом в первую очередь и на первом плане должно быть хирургическое вмешательство, а затем уже сульфа- миды, антибиотики, антисептики и т. д. Без ликвидации очага никакие внутренние и наружные средства не помогут». Опыт хирургической обработки ран и успехи антибиотикотерапии позво- лили в послевоенные годы добиться значительных сдвигов и в проблеме лечения гнойных ран. Боязнь нару- шить «раневой барьер» во время опе- ративного вмешательства была пре- одолена во время войны. Антибиотики давали надежду на подавление инфек- ции, и хирурги стали пытаться лечить гнойные раны более активно. Многие 31
авторы под прикрытием антибиотиков подвергали хирургической обработке рану, образовавшуюся после вскрытия гнойного очага, и заканчивали опера- цию наложением первичных швов. Это касалось таких распространенных гнойных заболеваний мягких тканей, как панариций, гидраденит, парапрок- тит [Синяков Г. Ф., 1958; Фурман- чук В. М., 1960; М. Ellis, 1953; R. Vi- lain, 1957], мастит [Гаджиев С. А., 1951; Федоровский А. А., 1962, и др.]. Названные авторы показали, что хи- рургическая обработка гнойной раны в сочетании с первичными швами зна- чительно сокращает сроки лечения острых гнойных хирургических забо- леваний и улучшает функциональные и косметические результаты, посколь- ку рана заживает линейным рубцом. К сожалению, этот несомненно про- грессивный метод лечения не получил всеобщего признания (как и после XVI съезда российских хирургов). Большинство хирургов продолжали «вскрывать» гнойник, часто небольши- ми разрезами, лечить раны тампонами с тем или иным лекарственным пре- паратом и ждать, когда организм справится с развившейся инфекцией, а рана заживет вторичным натяже- нием. Принципиально новой явилась и по- становка вопроса о том, что хирурги- ческое вмешательство при остром гнойном хирургическом заболевании технически адекватно вмешательству при травматической и огнестрельной ране, т. е. направлено на тщательное- удаление всех омертвевших и пропи- танных гноем тканей. Это сближает понятия огнестрельной, травматичес- кой, гнойной и первичной гнойной раны. Приведенные данные с очевид- ностью показывают, что после Вели- кой Отечественной войны вновь поя- вилась тенденция к зашиванию раны после хирургической обработки, при- чем это в равной мере касалось огне- стрельной, травматической и гнойной раны. Основанием для этого послужи- ла эффективность антибиотиков в ле- чении раневой инфекции. С. С. Гирго- 32 лав (1956), анализируя опыт примене- ния антибиотиков, писал: «Введение в практику антибиотиков позволило из- менить оперативное вмешательство при огнестрельных ранениях и во мно- гих случаях заканчивать его полным или частичным зашиванием раны». В последние десятилетия достиже- ния медицинской науки создали реаль- ные возможности для раскрытия тон- ких механизмов раневого процесса и новые перспективы в терапии ран. В результате этого концепция лечения ран, сложившаяся во время Великой Отечественной войны, претерпела оп- ределенные изменения под влиянием следующих обстоятельств. 1. Достижения биологических наук значительно углубили представления о механизме течения раневого процесса. 2. Открытие и внедрение новых хи- миопрепаратов и антибиотиков значи- тельно расширило возможности про- филактики и лечения раневой инфек- ции. 3. Изменились микрофлора ран и ее биологические свойства. 4. Изменились защитные свойства организма по отношению к инфекции. 5. Современное термоядерное и ог- нестрельное оружие, высокая степень индустриализации промышленности и сельского хозяйства способствовали тому, что боевые поражения и травма мирного времени стали более тяже- лыми. Научно-техническая революция привела к увеличению травматизма, утяжелила характер и усложнила структуру ран мирного времени и по- ражений современным термоядерным и огнестрельным оружием. Трагичес- кий опыт применения атомной бомбы в Японии показал, что на первое место выступает массовость поражения, воз- никает значительное количество ожо- гов, сдавлений, раздавлений (синдром сдавления) и тяжелых комбинирован- ных травм. Появился новый вид пора- жения — лучевая болезнь вследствие проникающей радиации. Поражающая сила огнестрельного оружия резко увеличилась за счет высокой скорости полета и огромной кинетической энер-
гии пули. Новые типы гранат, содер- жащих картечь, бомб и мин вызывают значительно более тяжелые поврежде- ния, чем оружие времен второй миро- вой войны. Широкое повсеместное и часто бес- контрольное применение антибиотиков в 50—70-х годах привело к возникно- вению сложных проблем. В значитель- ной мере изменился видовой состав микрофлоры ран: стрептококк усту- пил ведущее место стафилококку, по- высился удельный вес условно-пато- генной флоры, причем она стала высо- копатогенной, особенно палочка сине- зеленого гноя и протей [Струч- ков В. И., Григорян А. В. и др., 1973; Мельникова В. М., 1975, и др.]. Кто раньше слышал о синегнойном сепси- се? Теперь это не редкость. Борьба с условно-патогенной микрофлорой ос- ложняется ее высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. Особенностями современной инфек- ции являются широкое распростране- ние антибиотикоустойчивости многих микробов, в первую очередь стафило- кокков [Ермольева 3. В., 1968; Фоми- на И. IL, 1973; Мельникова В. М., 1975], и бациллоносительства среди персонала больниц (до 87%) и боль- ных [Стручков В. И. и др., 1973; Беля- ков В. Д. и др., 1976]. Заражение «гос- питальными штаммами» микробов, называемое госпитальной инфекцией, или «госпитализмом», в настоящее время признается одним из главных факторов, способствующих развитию раневой инфекции. Изучение причин госпитальной ин- фекции показало, что недостаточно простого соблюдения обычных правил асептики и антисептики. Необходимо проводить систематическую дезинфек- цию (а не только влажную уборку) всех больничных помещений и мебели, жаровоздушную дезинфекцию (а не только стирку) мягкого инвентаря. Следует создавать операционные, пе- ревязочные и палаты со сверхчистым воздухом, осуществить ряд организа- ционных мероприятий (специальная планировка хирургических отделений, операционных блоков, строгое разде- ление «чистых» и «гнойных» боль- ных), применять установки для созда- ния ламинарных потоков стерильного воздуха в помещениях и др. В последние годы установлено, что острая и хроническая гнойная инфек- ция с локализацией в легких, брюшной полости, мягких тканях и костях не менее чем в 70% случаев протекает с участием анаэробной неклостридиаль- ной (неспорообразующей) микрофло- ры. В ряде исследований, пионерами которых в нашей стране были А. П. Колесов и сотр., детально изуче- ны клиника этих заболеваний, особен- ности взаимоотношений анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры, лабораторная диагностика, хирурги- ческое и антибактериальное лечение [Колесов А. П. и др., 1986; Ку- зин М. И. и др., 1986; Колкер И. И., Борисова О. К., 1986, и др.]. Однако изменение свойств микро- флоры, рост ее антибиотикоустойчи- вости и «госпитализма» не должны вызывать пессимизма. Разработка и широкое внедрение новых химиопрепаратов (сульфами- лон, нитрофураны, диоксидин, тинида- зол) и современных антибиотиков (по- лу синтетические пенициллины, цефа- лоспорины, линкомицин, новое поколе- ние тетрациклинов и аминогликози- дов), обладающих широким спектром действия на микрофлору, значительно расширили возможности антибактери- альной терапии. Многими исследова- телями показано, что современные ан- тибактериальные препараты весьма эффективны при лечении раневой ин- фекции и сепсиса, но только в тех случаях, когда широко раскрыт гной- ный очаг и удалены нежизнеспособ- ные ткани. Надежда на «уничтожение» микро- организмов в ране или гнойном очаге без хирургического иссечения нежиз- неспособных тканей опять не подтвер- дилась. Это доказано опытом локаль- ных войн, где применялись самые сов- ременные антибиотики, и опытом ле- чения травматических и гнойных ран в 60—70-х годах [Стручков В. И. и др., 1973; Вишневский А. А. и др., 33
1974; Мельникова В. М., 1975; Костю- ченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть не может. Весь многовековой опыт ме- дицины учит этому. Вспомним еще раз слова С. С. Юдина (1941), который считал, что микробы «... самою смертью тканей защищены от влияния медикаментов, действующих со сторо- ны кровеносных сосудов». Перечисленные обстоятельства за- ставили хирургов по-новому подойти к проблеме лечения гнойных ран. Дей- ствительно, не оправдались надежды с помощью антибиотиков ограничить лечение гнойных заболеваний «малой хирургией» или пункционным спосо- бом. Длительные сроки заживления и частые осложнения при традиционном лечении ран под повязками и тампона- ми не могли удовлетворить ни врачей ни больных. Вновь остро встал вопрос о совер- шенствовании хирургических методов лечения, в первую очередь хирурги- ческой обработки ран. С этой целью разработан и внедрен в практику но- вый метод обработки ран пульсирую- щей струей жидкости [Голобородь- ко Н. К. и др., 1977; Костюченок Б. М. и др., 1982; Bhaskar S. et al., 1973]. Доказано, что проводимая после иссе- чения раны скальпелем обработка пульсирующей струей жидкости резко снижает число микробов в тканях раны, особенно при использовании ра- створов антибиотиков; ткани почти полностью очищаются от микробов, детрита, разрушенных клеток, замет- но улучшаются результаты лечения [Перегудов И. Г. и др., 1986; Кар- лов В. А. и др., 1986]. Высокоэффективна вакуумная [Клопов Л. Г., 1970; Охотский В. П. и др., 1973; Костюченок Б. М. и др., 1984; Давыдов Ю. А. и др., 1986] и ультразвуковая [Чаплинский В. В., 1976; Юхтин В. И. и др., 1986; Мла- денцев П. И. и др., 1986] обработка гнойных ран, выполняемая в процессе оперативного вмешательства. Появ- ляются сообщения об успешной обра- ботке гнойных ран лучами лазера [Скобелкин О. К. и др., 1986; Буя- нов В. М. и др., 1986] и эффекте 34 криохирургического воздействия [Сан- домирский Б. П., Чеканов В. П., 1986]. Принципиально иным стал подход к дренированию гнойных ран. На смену марлевому тампону — «выпускнику», полоске перчаточной резины и откры- тому дренажу резиновой трубкой при- шли различные способы активного дренирования. Для наилучшей эвакуа- ции раневого отделяемого производят вакуумное дренирование [Куту- шев Ф. X. и др., 1972; Попкиров С., 1974; Поляков Н. Г., 1978; Redon К., 1952] или длительное промывание че- рез дренаж антибактериальными пре- паратами — антибактериальный про- мывающий дренаж [Каншин Н. Н. и др., 1986; Костюченок Б. М. и др., 1986; Willeneger Н., Roth Н., 1963]. Часто вакуумирование и промыва- ние совмещают. При таком активном дренировании из полости удаляются экссудат и детрит, очищается раневая поверхность и уменьшается число микробов в тканях, иными словами, действительно дренируется рана. Недавно разработан принципиально новый метод лечения ран в управляе- мой абактериальной среде [Иса- ков Ю. Ф. и др., 1986; Кузин М. И. и др., 1986]. Он позволяет создать вокруг открытой раны безмикробную среду с регулируемым микроклима- том, резко снизить число микробов в тканях, в наименьшие сроки подгото- вить гнойную рану к пластическому закрытию, проводить ранние костно- пластические операции и добиваться при этом оптимальных результатов. Разработка новых методов хирурги- ческой обработки, активного дрениро- вания и лечения в управляемой среде дала возможность значительно расши- рить показания к раннему закрытию гнойной раны швами (первичными, первичными отсроченными, вторичны- ми) и кожной пластикой. Об этом мы подробно говорили в первом издании книги. Еще раз подчеркнем непрелож- ность вывода, сделанного советскими хирургами на основании опыта войны: наложение швов всегда надо рассмат- ривать как компонент полноценной хирургической обработки раны.
С учетом огромного опыта совет- ской хирургии и современных дости- жений в Институте хирургии им. А. В. Вишневского был разрабо- тан метод активного хирургического лечения гнойных ран [Костюче- нок Б. М. и др., 1975; Кузин М. И. и др., 1981]. В основу его положены хирургическая обработка (в ее совре- менном понимании), активное дрени- рование и раннее закрытие раны, ле- чение в управляемой среде, целена- правленная антибактериальная и им- мунотерапия. Нами обобщено более 6000 наблюдений с использованием активной хирургической тактики. О большом эффекте метода и оче- видных преимуществах перед тради- ционными способами свидетельствует его широкое внедрение в практику и значительное улучшение результатов лечения гнойных ран любой этиологии и гнойных хирургических заболеваний. Это доказано многими исследования- ми, представленными на XXX (Минск, 1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.) Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и 2-й Всесоюзных конференциях «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1977 и 1986 гг.), многих хирургических сим- позиумах («Современные методы ак- тивного хирургического лечения гной- ных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур- гический сепсис», Москва, 1982 г., и др.). В ходе дискуссий на этих хирурги- ческих форумах обобщены актуаль- ные > вопросы лечения ран. Оконча- тельно осуждены попытки в практи- ческой работе подменять адекватное хирургическое пособие пункционным способом лечения гнойных ран и диф- фузных нагноительных процессов, «малыми» разрезами, закрытым мето- дом лечения, а также дренирование ран резиновыми выпускниками или тампонами, упорное стремление до- биться заживления раны под повязкой без использования оперативных мето- дов ее закрытия. Главным итогом, закрепленным в решениях этих конференций и съез- дов, явилось общее признание приори- тета метода активного хирургического лечения ран и рекомендации к его широкому внедрению в практику. Мы полагаем, что благодаря именно этим достижениям начался новый этап развития учения о ране. Во мно- гом такому прогрессу способствуют достижения биологических наук. Ана- лиз современных научных исследова- ний позволяет признать, что раны лю- бого генеза и характера заживают по едиными биологическим законам. Единство биологических законов тече- ния раневого процесса обусловливает общность принципов их лечения, явля- ется основой для комплексной и ак- тивной терапии гнойных ран любой этиологии. Углубленное изучение интимных ме- ханизмов раневого процесса дало воз- можность по-новому оценить патоге- нез заживления и характер взаимо- действия участвующих в нем клеточ- ных элементов, раскрыть механизм важных ферментативных процессов. Это позволило обоснованно ввести в практику новые эффективные препа- раты для лечения ран. К ним относят- ся протеолитические ферменты [Стручков В. И. и др., 1975] и при- шедшие им на смену иммобилизован- ные ферменты [Гостищев В. К., 1986; Толстых П. И. и др., 1986], сорбен- ты — дебризан, гелевин, угольные сор- бенты [Дугина В. М. и др., 1986; Анд- реев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвы- чайно эффективным оказалось приме- нение в I фазе раневого процесса мно- гокомпонентных мазей на водораство- римой основе [Даценко Б. М. и др., 1986; Костюченок Б. М. и др., 1986], а во II фазе — альгипора и коллаген- содержащих препаратов. Такой под- ход дал возможность в значительной мере приостановить эмпирический поиск средств для лечения ран и на- править его в строго определенное русло. В связи в углубленным изучением раневого процесса зарождается еще одна проблема, лежащая на стыке теоретических дисциплин и клиники: речь идет об объективных критериях оценки течения раневого процесса. Та- кие клинические методы, как оценка 35
общего состояния больного, вид раны, сроки ее заживления,— понятия субъ- ективные. Из наиболее объективных критериев в клинической практике применяются бактериологическое и цитологическое исследования, измере- ние площади раны, рН-метрия. В большинстве случаев данные, по- лученные этими методами, точны и достоверны, однако они также пол- ностью не раскрывают механизмов раневого процесса на промежуточных стадиях заживления и не всегда позво- ляют клиницисту ясно представить его течение. Вот почему на повестке дня стоит вопрос о внедрении в клинику более тонких методов исследования раневого процесса с помощью совре- менных методик — электронной мик- роскопии, микроэлектродной техники, новой техники для изучения функций лейкоцитов и фибробластов и т. д. В настоящее время уже разработа- ны некоторые методы, позволяющие более тонко оценить течение заживле- ния: количественное определение мик- рофлоры в тканях раны, исследование тканевого гемостаза, термография ра- ны, измерение электропотенциалов. Однако многие из них пока техни- чески сложны и редко используются в клинике. Серьезной проблемой является из- менение иммунной системы организма [Решетников Е. А., 1975; Беля- ков В. Д. и др., 1976; Александер Д., Гуд Р., 1974]. Доказательством слу- жит повсеместное увеличение числа случаев аллергических, инфекционно- аллергических и острых гнойных за- болеваний, сепсиса. Причину этого большинство исследователей видят в воздействии неблагоприятных факто- ров внешней и внутренней среды (ши- рокое применение биологически актив- ных веществ, химизация и урбаниза- ция образа жизни и др.). В связи с изменением реактивности организма возник вопрос о диагности- ке этих нарушений и их коррекции. Прежние тесты (типа общей иммун- ной реактивности, кожных проб и др.) не давали ясного представления о ха- рактере нарушения иммунитета, не 36 позволяли клиницистам объективно контролировать изменения иммунного статуса и эффективность лечения. Сейчас достигнут значительный про- гресс: разработаны и внедрены в практику методы иммунодиагностики, в частности исследование Т- и В-си- стем иммунитета [Петров Р. В. и др., 1985]. Это дало возможность разрабо- тать клинико-иммунологические кри- терии оценки нарушений иммунитета у больных с гнойной инфекцией и контроля эффективности иммунотера- пии [Карлов В. А., Белоцкий С. М., 1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Али- ханов X. А., 1985, и др.]. Достигнуты немалые успехи в ре- шении проблемы иммунотерапии. Ан- тистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунная антистафилококковая плазма дают определенный эффект при лечении хирургического сепсиса. Большие перспективы открывает при- менение новой группы препаратов — иммуномодуляторов, в первую очередь препаратов тимуса [Арион В. Я., Ива- нушкин Е. Ф., 1984; Петров Р. В. и др., 1984; Жегулевцева Л. П. и др., 1985], интерферона [Карлов В. А. и др., 1985]. Включение описанных методов объ- ективной оценки течения раневого процесса и состояния иммунитета, новых иммунных и антибактериаль- ных препаратов в схему активного хирургического лечения позволяет надеяться на дальнейший прогресс в решении проблемы лечения ран и ра- невой инфекции. Заканчивая обзор развития учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая как мир проблема прошла тернистый путь, на котором были по- беды и поражения. Человечество пла- тило за них дорогой ценой, но все же постепенно с развитием хирургии бы- ли достигнуты впечатляющие успехи. С помощью современных методов ис- следования детально изучены тонкие механизмы заживления раны и на этой основе сближены понятия огне- стрельной, травматической, гнойной и хирургической раны. Обобщен много- вековой опыт лечения ран и обосно-
ваны принципы их активного хирурги- ческого лечения. Разработана химио- терапия раневой инфекции, успешно развивается учение о ране, иммуно- логия раневой инфекции, выясня- ются объективные критерии оценки течения раневого процесса. Все это уже сегодня позволяет ста- вить вопрос о патогенетически обосно- ванных, а не эмпирических методах ле- чения ран. Через всю историю лечения ран красной нитью прошло стремление к быстрейшему закрытию раны. Хи- рурги давно стремились поступать в этих случаях так, как во всех дру- гих разделах хирургии,— зашивать разъединенные ткани. На этом пути много веков, казалось бы, непреодолимой стеной стояла ра- невая инфекция. Даже такие крупные хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Лар- рей, Н. И. Пирогов, ничего не могли сделать с потоками гноя и «госпиталь- ными миазмами», захлестывающими госпитали и уносившими жизнь ране- ных. Только после открытия антисеп- тики и асептики хирургическая обра- ботка раны стала приносить пользу, а некоторые хирурги начали пытаться накладывать швы на иссеченную ра- ну. Прошли две мировые войны и по- гибли миллионы солдат, прежде чем была правильно понята сущность этой операции — удаление из раны всего нежизнеспособного и погибшего. Одна- ко и это не решило полностью пробле- му раневой инфекции и зашивания ран. В результате научно-технической революции за последние 30—40 лет были получены новые мощные химио- препараты, антибиотики, иммунотера- певтические средства и вещества, ускоряющие очищение раны и ее ре- парацию. Сама техника хирургиче- ской обработки раны значительно улучшилась в результате разработки методов вакуумирования раны и обра- ботки ее пульсирующей струей раст- вора антисептиков, а также активных методов дренирования. В самое последнее время возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время опе- рации и лечения раны. Появились операционные, перевязочные и палаты со стерильным воздухом. Стало воз- можным создать вокруг раны благо- приятную для ее заживления среду. Зародилось новое направление — ле- чение ран в регулируемой абакте- риальной среде. Все это заставляет в заключение еще раз вспомнить слова С. С. Гирго- лава (1956): «Современная теория и практика медицинской науки, как пра- вило, позволяют ставить задачу полу- чения при огнестрельных ранах за- живления первичным натяжением... Современная военно-полевая хирургия вступила на этот исторически оправ- данный путь».
ГЛАВА 2 МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА 2.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В истории изучения гистогенеза ра- невого процесса можно наметить три периода. В течение первого, растянув- шегося от глубокой древности до се- редины XIX в., у врачей сложилось общее впечатление о ходе заживления раны, каким оно рисуется невоору- женному глазу. Развитие микроскопи- ческой техники во второй половине XIX в. и открывшаяся возможность следить за течением раневого процес- са уже не только по внешнему виду раны, но и на основании изучения участвующих в этом процессе клеточ- ных элементов положили начало вто- рому периоду, продолжавшемуся при- мерно до 50-х годов настоящего сто- летия. Третий, современный, период в истории изучения раневого процесса обусловлен появлением гистохимиче- ских, иммунохимических методов ис- следования, электронной микроскопии, авторадиографии, позволивших допол- нить представления о взаимоотноше- нии различных клеток сведениями о тонких и сложных процессах, развер- тывающихся при этом внутри каждой из них. Материалы, полученные в те- чение трех отмеченных периодов, взаимно дополняли друг друга и спо- собствовали все более глубокому по- ниманию сущности процесса зажив- ления ран. Успехи в изучении динамики ране- вого процесса имеют теоретическое и прикладное значение. Только имея точное представление о функции и 38 механизмах взаимодействия каждой из клеток, участвующих в раневом процессе, можно разработать рацио- нальные, высокоэффективные методы лечения ран и предупреждения ослож- нений в их течении. Раневой процесс является примером взаимоотношений клеточных элемен- тов, действующих в ограниченной об- ласти, но непосредственно не связан- ных друг с другом. Это дает возмож- ность изучать общие для различных патологических процессов механизмы регулирования работы одних клеток другими посредством их временных контактов или даже дистационно, т. е. когда они находятся на некотором расстоянии друг от друга и осуще- ствляют взаимные влияния гумораль- ным путем. Давно сложилось представление о том, что раневой процесс отличается цикличностью, т. е. в своем развитии закономерно проходит несколько ста- дий или фаз, последовательно сме- няющих друг друга. Клиническая, ана- томическая и патологическая характе- ристика этих стадий представлена в многочисленных хорошо известных работах Н. И. Пирогова, М. Н. Ни- кифорова, С. С. Гирголава, И. В. Да- выдовского, Н. Н. Аничкова, К. Г. Вол- ковой и В. Г. Гаршина, И. Г. Руфано- ва, F. Marchand и др. В основном эта характеристика остается незыбле- мой, и если сегодня мы и ушли вперед в понимании сущности раневого про-
цесса сравнительно с тем, что было известно о нем всего 20-—30 лет назад, то только в плане его дальнейшей структурно-функциональной детали- зации, но не в отношении введения новых стадий или замены ими обще- принятых. Вот почему в дальнейшем при изложении материала мы будем придерживаться исторически сложив- шейся периодизации процесса зажив- ления ран, а о том, что уже хорошо известно, будем упоминать в общих чертах, обращая главное внимание на данные об участии и роли различных клеточных элементов в течении ране- вого процесса, полученные в послед- ние 10—15 лет. Механическая травма — сложный процесс взаимодействия организма с ранящим снарядом, складывающийся из двух главных компонентов: измене- ний, связанных непосредственно с по- вреждением тканей, и тех изменений, которые являются реакцией организма на это повреждение. Первый компо- нент определяется особенностями ра- нящего снаряда, его кинетической энергией, направлением действия и т. д. Различают прямое (местное) и непрямое (отраженное) действие трав- мы. Следствием прямого действия ра- нящего снаряда являются омертвение тканей, кровотечение из разрушенных сосудов и повреждения нервного ап- парата. В результате механического воздействия на ткани, их малокровия, обусловленного кровотечением, и на- рушения иннервации возникает свое- образный «местный раневой шок» — обратимое парабиотическое торможе- ние тканей [Галкин В. С., 1954]. Не- прямое действие ранящего снаряда заключается прежде всего во влиянии местного очага на центральную нерв- ную систему, в изменении ее функ- ционального состояния и в результате этого в отраженных трофических влияниях как на область травмы, так и на другие органы и системы, т. е. на общее состояние организма. Сильное отраженное действие травмы, сопровождающееся развитием шока, может сказываться на дальнейшем те- чении раневого процесса. Собственно раневой процесс разде- ляют на три основные фазы. Первая фаза заключается в расплавлении некротизированных тканей и очище- нии от них раневого дефекта. Продол- жительность этого периода определя- ется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностя- ми иммунной защиты организма и др. и составляет в среднем 3—6 сут. Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в об- ласти раны, сменяемый их паралити- ческим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком, который получил название травматического. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменение состояния коллоидов и др.) способст- ствуют его прогрессированию. Отек может быть столь значительным, что просвет раневого канала суживается или даже исчезает, а часть его содер- жимого, т. е. мертвые ткани, пропи- танные кровью, выдавливаются нару- жу (так называемое первичное очище- ние раны). Расширение сосудов сопровождает- ся нарушением их проницаемости. Оно возникает уже через несколько минут после повреждения и связано с выделением гистамина и частично серотонина [Miles А., 1966]. Гистамин расширяет просвет артериол, капилля- ров, венул, ускоряет капиллярный кровоток и повышает проницаемость капилляров. Он стимулирует фагоци- тоз и укорачивает время кровотече- ния. Гистамин выделяется при дегра- нуляции тучных клеток, а возможно, и из тромбоцитов [Мовэт Т., 1975]. Повышенная проницаемость стенки сосудов поддерживается также медиа- торами, образующимися из плазмы кро- ви [Peacock Е., van Winkle W., 1970]. Основную роль в этом отношении в настоящее время придают кининам. Считают, что кинины вырабатывают- ся кининообразующим энзимом — кал- ликреином плазмы. Этот энзим дей- ствует на субстрат кининоген [Web- ster М., Pierse J., 1967]. В увели- 39
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.1. Цитоплазма нейтрофильных лейкоцитов грануляционной ткани, содержащая многочисленные специфические гранулы (Г) (3 сут после нанесения раны). X18 000.
Рис. 2.2. Радиоактивный предшественник РНК — уридин — включен макрофагом (большое число зерен серебра над ядром и цитоплазмой этой клетки) и не включен нейтрофильным лейкоцитом (Н), что указывает на прекращение в нем синтеза РНК (3-и сутки раневого процесса). X12 000. МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 3 4 Рис. 2.3. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра) в ядре нейтрофила демаркационного вала раны, содержащего фаго- сому с тканевым детритом. Х22 ООО. Рис. 2.4. Интенсивный синтез РНК (большое число зерен серебра) в ядре нейтрофила демаркационного вала раны. Почти вся цитоплаз- ма клетки занята крупными фагосомами с тканевым детритом. X18 000.
чении сосудистой проницаемости играют роль и другие полипептиды плазмы крови — лейкотоксин, впервые описанный V. Menkin (1950), а также родственные ему основные и кислые пептиды. Определенное значение в развитии сосудистых нарушений име- ют нуклеиновые (РНК) и жирораство- римые кислоты. Из последних наибо- лее важны простагландины. Повышение проницаемости стенки сосудов сопровождается выходом в ткани не только жидкой части крови, но и форменных элементов. Уже в начальных фазах воспаления отмеча- ется активация клеток эндотелия ка- пилляров: в их цитоплазме появляют- ся скопления цитогранул, образуются полирибосомы, набухают митохонд- рии, расширяются полости эндоплаз- матического ретикулума, увеличива- ется количество пиноцитарных пу- зырьков. С помощью электронного микроско- па прослежены все фазы миграции лейкоцитов [Florey Н., Grant L., 1961]. В раннем периоде воспаления в экссу- дате преобладают лейкоциты, позже (на 2—3-е сутки) к ним присоединя- ются лимфоциты, макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоци- тируют микробов, некротизированные массы, лизируют нежизнеспособные ткани, выделяют медиаторы воспале- ния. Они имеют округлую форму, ци- топлазма их обычно содержит боль- шое количество мелких округлых вклю- чений различной плотности с мелко- зернистым содержимым (нейтрофиль- ные гранулы) (рис. 2.1). В околоядерной зоне располагаются единичные митохондрии, пластинча- тый комплекс и очень слабо разви- тая эндоплазматическая сеть. При электронно-авторадиографическом ис- следовании синтез РНК в нейтрофи- лах крови, как правило, не выявляет- ся (рис. 2.2). D. Banton и соавт. (1971) показали, что в цитоплазме нейтрофильных лей- коцитов находятся гранулы двух ти- пов. Специфические гранулы, содер- жащие неферментные катионные бел- ки и всю систему лактоферина, явля- ются «кладовыми» бактерицидных белков, расходуемых на подавление фагоцитированных бактерий. В этих гранулах отмечается высокая актив- ность щелочной фосфатазы. Азуро- фильные гранулы отличаются высо- кой активностью кислых гидролаз; в них содержится миелопероксидаза, неферментные катионные белки, лизо- цим. Эти гранулы некоторые авторы называют первичными лизосомами [Пигаревский В. Е., 1977]. фагоцитоз включает в себя внутриклеточный протеолиз (бактериолиз), в котором, очевидно, решающую роль играют азурофильные гранулы, содержащие кислые гидролазы. Принято считать, что нейтрофиль- ные лейкоциты представляют собой высокодифференцированные клетки с низким уровнем биосинтетической ак- тивности и что основная роль их сво- дится к фагоцитозу микробов и вне- клеточному лизису окружающих мертвых тканей. Исследования, вы- полненные Д. С. Саркисовым и соавт. (1984) с помощью электронно-микро- скопической радиоавтографии, суще- ственно меняют и расширяют эти представления. Во-первых, установле- но неизвестное ранее явление резкого усиления синтеза РНК в лейкоцитах раневого экссудата, особенно гнойно- го, что не наблюдается в нейтрофиль- ных лейкоцитах, взятых из крови. Во-вторых, нейтрофильные лейкоциты активно фагоцитируют не только микробов, но и некротизированные ткани, причем именно в таких лей- коцитах, содержащих крупные фаго- сомы с тканевым детритом, возобнов- ляется интенсивный синтез РНК (рис. 2.3, 2.4). Большую роль в очищении раны от некротизированных масс играет и вне- клеточный протеолиз, осуществляе- мый лейкоцитами. Максимум тканево- го протеолиза осуществляется лишь при pH 5,6 [Шимкевич Л. Л., 1977]. Очевидно, с тканевым протеолизом связано снижение ферментативной активности в зоне некроза, которое проявляется уже через 1—2 ч после повреждения [Raekallio J., 1970]. В зо- 43
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.5. Распавшийся нейтрофильный лейкоцит. Нейтрофильные гранулы (Г) в межклеточном пространстве. Х40 ООО.
МОРФОЛОГИЯ М* ' * % Iе Рис. 2.6. Макрофаг (М), фагоцитировавший нейтрофильный лейко- цит (Н). Х20 ООО. РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
не некроза значительно снижается со- держание нуклеиновых кислот [Tsa- nev R., 1964]. Позже наступают де- структивные изменения коллагеновых волокон: старые коллагеновые волокна подвергаются набуханию и частично лизируются, часто наблюдается рас- пад коллагеновых волокон на отдель- ные фрагменты [Аничков Н. Н. и др., 1951; Давыдовский И. В., 1969]. Из протеолитической системы фер- ментов нейтрофилов большую роль играют катепсины, особенно катепсин С [Трусова Н. Ф., Морозова В. Г., 1970; Malik М., 1971]. Из других фер- ментов, доступных гистохимическому исследованию, в нейтрофилах иссле- дованы щелочная и кислая фосфата- зы [Каем Р. И. и др., 1977; Raekal- lio J., 1970] и лактатдегидрогеназа [Шимкевич Л. Л., 1965], с которой связана интенсивность гликолитиче- ских процессов в нейтрофильных лей- коцитах. Роль гранул нейтрофильных лейко- цитов как медиаторов воспаления по- дробно изучена G. Weissman (1974). Он установил, что на сосудистую про- ницаемость влияют катионные белки или полипептиды гранул, медленно реагирующие вещества (МРВ), кото- рые имеют некоторое сходство с про- стагландинами, и анионовые веще- ства. Ферменты нейтрофильных гра- нул — катепсины могут разрушать кининоген плазмы, вызывая выделение кининов. По мере выполнения своих основ- ных функций (фагоцитоз микробов, некротизированных тканей, протео- лиз) нейтрофильные лейкоциты рас- падаются (рис. 2.5) или фагоцитиру- ются макрофагами (рис. 2.6). Менее изучена роль эозинофилов в воспалительном процессе. Электронно- микроскопические исследования [Си- доркин В. Г., 1969; Рывняк В. В., 1976] свидетельствуют о том, что в цитоплазме эозинофилов содержатся своеобразные гранулы, в центре кото- рых располагается кристаллоидное тело прямоугольной формы (рис. 2.7). В. Г. Сидоркин наблюдал процесс де- грануляции эозинофилов — выход описанных гранул из клетки в меж- клеточное пространство. Эндоплазма- тический ретикулум и пластинчатый комплекс в эозинофилах, как и в нейт- рофилах, развиты слабо, однако в от- личие от последних в эозинофилах не- редко выявляется довольно высокий уровень синтеза РНК (рис. 2.8). Цито- плазматические гранулы эозинофилов содержат кислую фосфатазу, арил- сульфатазу, пероксидазу, что указы- вает на возможную детоксикационную роль этих гранул. Важную роль на протяжении всего раневого процесса, в том числе в пе- риоде воспаления и очищения раны, играют макрофаги. По современным представлениям, они образуются из моноцитов, т. е. имеют гематогенное происхождение [Чертков И. Л., Фри- денштейн А. Я., 1972]. Стимуляция процесса трансформации моноцитар- ных клеток в макрофаги обусловлена рядом факторов, в том числе интен- сивностью ранних фаз воспалительно- го процесса. Об этом свидетельствует отмеченный G. Weissman (1974) факт стимулирующего действия на процесс моноцитарной трансформации холина и других медиаторов, образующихся при распаде нейтрофильных лейкоци- тов. Моноциты, превращающиеся в макрофаги, имеют большое значение не только при непосредственном очи- щении раны. Они являются одним из важных факторов сложной цепи им- мунобиологических реакций организ- ма, обусловливающих течение ранево- го процесса, и участвуют в переработ- ке антигенного материала и передаче иммунной информации лимфоцитам. Как показали исследования, прове- денные W. Spector и D. Willoughby (1968), трансформация моноцита в макрофаг сопровождается ультра- структурной перестройкой клетки: ги- перплазией эндоплазматического рети- кулума, митохондрий, появлением хо- рошо сформированного комплекса, большим количеством лизосом. В мак- рофагах, находящихся в состоянии активного фагоцитоза, отмечается резкое увеличение числа цитоплазма- тических выпячиваний (так называе- 46
мых протуберанцев) и активация лизо- сомальной системы (рис. 2.9). В цито- плазме клеток увеличивается количе- ство вторичных лизосом и фаголизо- сом (рис. 2.10), содержащих набор лизосомальных ферментов (гидролаз и протеаз): кислой фосфатазы, кислой РНК-азы, Р-глюкуронидазы, рибонук- леаз, катепсинов и т. д. [Покров- ский А. А. и др., 1973]. Наиболее чет- ким гистохимическим показателем ли- зосомальной активности служит кис- лая фосфатаза, которую можно счи- тать индикатором фагоцитарной ак- тивности макрофага. Из других гисто- химических особенностей макрофагов следует упомянуть появление крупных капель липидов в цитоплазме в поз- дние сроки воспаления. Интрацеллюлярный лизосомальный лизис фагоцитированного материала требует предварительной ферментной обработки его в ранние периоды вос- паления и поэтому является как бы второй фазой фагоцитоза. Началом его следует считать воздействие на антиген так называемых killed-систем, к которым относятся лизоцим, нефер- ментные катионные белки и т. д. [Пи- гаревский В. Е., 1977]. После первич- ного воздействия на микробные клет- ки эти системы разрушаются лизосо- мальными ферментами макрофагов. Таким образом, в процессе очищения раны основная функция макрофагов выражается в фагоцитозе частично разрушенных лейкоцитами некротиче- ских тканей, распадающихся нейтро- фильных лейкоцитов (нейтрофильного детрита), продуктов бактериального распада и т. д. (рис. 2.11, 2.12). Помимо упомянутых клеток, в очаге воспаления присутствуют лимфоциты. А. А. Максимов (1927) считал, что эти клетки способны развиваться во все клетки крови и соединительной ткани. В настоящее время известно, что лимфоциты являются источником плазматических клеток. Лимфоциты переносят генетическую иммунную информацию, которая поддерживает или усиливает рост ряда других кле- ток, в том числе клеток печени и фиб- робластов [Shilling J., 1968]. Касаясь механизмов лизиса нежиз- неспособных тканей и очищения раны, нельзя не упомянуть об участии микробного фактора. Микробиологиче- ский и иммунологический аспекты ра- невого процесса подробно описаны в главах 5 и 6. Здесь мы подчеркнем только, что микробная флора является обязательным участником процесса заживления, особенно в тех случаях, когда он протекает по типу вторичного натяжения. Микроорганизмы, способ- ствуя воспалению и лизису омерт- вевших тканей, играют важную роль в очищении от них раневого дефекта. Это значение раневой микрофлоры раны (как «биологического очистите- ля») подчеркивал И. В. Давыдовский. Однако загрязнение раны микроор- ганизмами может сказываться отри- цательно на течении раневого процес- са, что зависит от объема и характера повреждения, вирулентности и количе- ства микробов, заселивших рану и особенностей иммунной системы мак- роорганизма. В принципе возникнове- ние и прогрессирование раневой ин- фекции обусловливаются особенностя- ми взаимоотношений между системой гомеостаза, в первую очередь иммун- ной системой организма, и микрофло- рой ран [Смольянников А. В., Сарки- сов Д. С., 1982]. Воспалительная реакция нарастает стремительно, и уже в течение 1-х суток формируется так называемый лейкоцитарный вал. Принято считать, что он развивается на границе жиз- неспособных и омертвевших тканей и, следовательно, отграничивает их друг от друга (демаркационная зона). Од- нако А. К. Агеев (1960) показал, что воспалительный вал не отделяет жиз- неспособные ткани от омертвевших, а всегда тесно связан с зоной располо- жения микробов. Если, например, по- следние располагаются в поверхност- ных слоях зоны некроза, то здесь же концентрируются лейкоциты. На 3—4-е сутки после ранения на- чинается II фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грану- ляционной ткани, постепенно выпол- няющей раневой дефект. При этом 47
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.7. Эозинофильный лейкоцит. Кристаллоидные тела в центре специфических гранул (Г). X40 000.
МОРФОЛОГИЯ эозинофильном лейкоците: зерна серебра Синтез РНК в Рис. 2.8. над ядром клетки. ХЗО ООО. РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.9. Большое количество лизосом (Л) в цитоплазме макрофага, интенсивно синтезирующего РНК (8-е сутки раневого процесса). Х22 ООО.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.10. Цитоплазма макрофага почти целиком заполнена липид- ными (Л) и миелиноподобными (М) включениями. X15 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.11. В цитоплазме макрофага крупная полость с фрагментами фагоцитированных коллагеновых волокон (К) (3-и сутки раневого процесса). X30 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.12. Интенсивный синтез РНК в макрофаге (М), фагоцитиро- вавшем лейкоцит (Л) (2-е сутки раневого процесса). X20 000.
резко уменьшается количество лейко- цитов. Макрофаги продолжают играть важную роль, но главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробла- сты. Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных оча- гов в дне раны. Эти очаги характе- ризуются интенсивным новообразова- нием капилляров. Эндотелиальные клетки отличаются высоким содержа- нием ферментов [Raekallio J., 1970] и интенсивностью биосинтетических процессов (рис. 2.13). Вокруг новооб- разованных капилляров концентриру- ются тучные клетки, которые секрети- руя биологически активные вещества, способствуют пролиферации капилля- ров [Odland G., Ross R., 1968; Shil- ling J., 1968]. Богатство кровеносными сосудами и клетками делает грануля- ционную ткань сочной, легко кровото- чащей, придает ей розово-красный цвет. Вторым важнейшим клеточным компонентом грануляционной ткани является фибробласт. Образуя колла- геновые волокна, он обеспечивает за- живление, точнее рубцевание раны. Источники происхождения раневых фибробластов окончательно не выяс- нены. Большинство исследователей считают, что предшественником фиб- робласта является околососудистый камбий, а именно малодифференциро- ванная клетка соединительной ткани [Аничков Н. Н. и др., 1951; Шимке- вич Л. Л., 1965; Grillo Н. et al., 1960; Ross R., Odland G., 1968]. Обсуждается вопрос о возможности происхождения раневых фибробластов из гематоген- ных элементов. М. А. Ланге и Н. Г. Хру- щов (1973), Н. Г. Хрущов (1976) и др. в качестве их предшественника называ- ют мононуклеарную кровяную клетку. Однако вопрос о том, является ли гема- тогенный предшественник фибробла- ста потомком стволовой клетки или принадлежит к клеточной линии ме- ханоцитов, остается неясным, как и вопрос о том, как он попадает в кровь. В фазе пролиферации количество фибробластов значительно увеличива- ется и они становятся преобладаю- щими клетками грануляционной тка- ни. Возникает вопрос о том, как про- исходит быстрое накопление такого большого числа фибробластов, воз- можно ли их митотическое деление? Это остается неясным. Большинство исследователей отмечают незначи- тельное или умеренное количество митозов в фибробластах грануляцион- ной ткани, причем более часты ми- тозы в фибробластах, располагаю- щихся не в самой дерме, а в подле- жащих ее слоях. Митозы в фибро- бластах грануляционной ткани кож- ной раны кроликов наблюдали Н. Н. Аничков и соавт. (1951) на 4— 5-е сутки заживления, Е. В. Дмитрие- ва (1968) и Н. Д. Яковлева (1969) — на 2—7-е сутки раневого процесса. Нам удалось зарегистрировать митоз в фибробласте при электронно-авто- радиографическом исследовании гра- нуляционной ткани (рис. 2.14). Одна- ко Е. В. Дмитриева отмечает, что быстрый рост числа фибробластов происходит не столько за счет их мито- тического деления, сколько в резуль- тате развития их из мигрирующих от сосудов субэндотелиальных и ад- вентициальных клеток. Исследования, выполненные с по- мощью электронно-микроскопической радиоавтографии, свидетельствуют о том, что клетки с интенсивным син- тезом ДНК, т. е. подвергающиеся ги- перплазии, располагаются преимуще- ственно или исключительно в стенке капилляров или в непосредственной близости от нее, и, вероятнее всего, являются перицитами (рис. 2.15). Это говорит в пользу того, что перициты с достаточным основанием следует рассматривать в качестве клеток— предшественников фибробластов: клетки, возникшие после деления пе- рицитов, выходят за пределы сосуди- стой стенки и, постепенно дифферен- цируясь, превращаются в фибробла- сты грануляционной ткани [Смольян- ников А. В. и др., 1984]. Фибробласт соединительной ткани представляет собой вытянутую клетку 54
с узким длинным ядром и слабо раз- витыми цитоплазматическими струк- турами. Интенсивность биосинтетиче- ских процессов в таких фибробластах невысока (рис. 2.16), вследствие чего их нередко называют фиброцитами. Речь при этом идет не об отсутствии коллагеногенеза, а о низком его уровне. Однако следует отметить, что и в нормальной соединительной ткани часто, встречаются фибробласты с хо- рошо развитыми цитоплазматически- ми и ядерными ультраструктурами и с относительно высоким уровнем био- синтеза (рис. 2.17). Но даже эти фиб- робласты существенно отличаются от тех, которые видны в грануляционной ткани. Последние характеризуются крупным ядром округло-овальной формы с 1—2 ядрышками и большим количеством органелл с особенно сильно развитой гранулярной эндо- плазматической сетью (рис. 2.18). В литературе сложилось мнение, что фибробласты с расширенными канальцами гранулярной эндоплазма- тической сети являются клетками, интенсивно синтезирующими белок [Болховитинова Л. А., Павлова М. Н., 1977; Хомулло Г. В., Иваненко Т. В., 1977; Яковлева Г. И., 1978; Ross R., Benditt Е., 1961, и др.]. Действитель- но, фибробласты с подобной структу- рой всегда можно наблюдать при элект- ронно-микроскопическом исследова- нии ран, келоидных рубцов и других состояний, связанных с усиленным коллагенообразованием. При элект- ронно-радиоавтографическом исследо- вании заживления ран мы определяли уровень синтеза белка в цитоплазме каждого исследованного фибробласта по интенсивности включения предше- ственника коллагеновых белков проли- на -3,4,5-3Н [Колокольчикова Е. Г. и др., 1980]. По данным количествен- ного анализа, скорость синтеза белка в фибробластах с узкими канальцами гранулярной эндоплазматической сети была выше (рис. 2.19), чем в фибро- бластах с расширенными канальцами (рис. 2.20). Однако более низкий уро- вень синтеза белка в фибробластах с расширенными канальцами не озна- чает, что эти клетки содержат мень- шее количество белка. Вполне вероят- но, что электронно-плотное содержи- мое широких канальцев гранулярной эндоплазматической сети представля- ет собой ранее синтезированный бе- лок, и такие клетки по содержанию его могут превосходить фибробласты с узкими канальцами гранулярной эндоплазматической сети. Полагают, что фибробласт приобре- тает способность к интенсивному син- тезу коллагена не сразу, а только после определенной внутренней струк- турно-функциональной перестройки. Она заключается в гипертрофии ядра и ядрышка, гиперплазии грану- лярной эндоплазматической сети, в рибосомах которой в дальнейшем бу- дут синтезироваться белки, в расши- рении зоны пластинчатого комплекса, постепенном повышении содержания ферментов — щелочной фосфатазы, р-глюкуронидазы, не специфической эстеразы и др. [Фукс Б. Б., 1966; Rae- kallio J., 1970]. Это период наращи- вания и развертывания материальной базы для последующего интенсивного коллагеногенеза. Фибробласты в под- готовительном периоде называются молодыми, незрелыми [Ross R., 1968]. В их цитоплазме нередко можно обна- ружить крупные капли липидов, кото- рые в дифференцированных фибро- бластах встречаются значительно реже (рис. 2.21). Наши электронно-авторадиографи- ческие исследования свидетельствуют о том, что особенно интенсивный син- тез РНК в фибробластах регистриру- ется в раннем периоде формирования грануляционной ткани, когда коллаге- ногенез выражен еще слабо (рис. 2.22). В дальнейшем же, когда начинается образование коллагеновых волокон, синтез РНК в фибробластах проте- кает на среднем уровне. Это можно объяснить тем, что интенсивный син- тез РНК в первом периоде обеспечи- вает гиперплазию эндоплазматической сети, рибосом и других органелл, т. е. идет на формирование структур, ко- торые ответственны за коллагеноге- 55
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.13. Синтез РНК в клетках эндотелия (Э) (12-день раневого процесса). X30 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.14. Митоз фибробласта Х28 ООО. (8-е сутки после нанесения раны).
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.15. Интенсивный синтез ДНК (большое число зерен серебра) в периците капилляра грануляционной ткани человека. ХЮ ООО. нез. После того как эти структуры образовались и продукция коллагена началась, уровень синтеза РНК в фибробластах снижается. Соответст- венно возрастает синтез белков, являю- щихся основой для построения колла- геновых волокон (рис. 2.23). Синтез коллагена начинается в ри- босомах из аминокислот, поступивших в клетку. Этот процесс контролирует- ся транспортной РНК (тРНК) и ин- формационной РНК (иРНК), передаю- щей в рибосомы информацию, зако- дированную в ДНК ядра клетки. В ри- босомах эндоплазматического ретику- лума начинается сборка полипептид- ных цепочек, которая завершается в его цистернах; здесь же происходит окисление пролина в оксипролин [La- zarides Е., LuKens L., 1971]. Процесс синтеза белка был просле- жен R. Ross и Е. Benditt (1965), ко- торые установили, что пролин-3Н, вве- денный внутрибрюшинно морским свинкам, инкорпорируется эндоплаз- матическим ретикулумом фибробла- стов уже спустя 15 мин. Через 30 мин изотоп появляется в пластинчатом комплексе, через 1 ч — в перифери- ческой цитоплазме фибробласта. В экстрацеллюлярном пространстве метка определяется спустя 24 ч после введения изотопа. Образованная мак- ромолекула (тропоколлаген) секрети- руется в межклеточное пространство, вероятнее всего, отпочковывающимися от цистерн эндоплазматического рети- кулума мелкими пузырьками. Нали- чие в них фибриллярного материала доказано R. Tselstad (1971). Пузырьки «склеиваются» с наружной мембраной клетки, и их содержимое выбрасы- вается в межклеточное простран- ство. Возможен и другой путь секреции коллагена, обусловленный наличием между цистернами эндоплазматиче- ской сети и межклеточным простран- ством сообщающихся ходов, по кото- рым синтезированный коллаген выво- 58
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.16. Фибробласт (фиброцит) неповрежденной кожи, характери- зующийся малым объемом цитоплазмы и сравнительно невысоким уровнем синтеза РНК, главным образом в ядрышке (Я). Х21 ООО.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.17. Фибробласт кожи со значительным объемом цитоплазмы и выраженным синтезом РНК за пределами ядрышка в нуклеоплазме. ХЗО ООО.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.18. Фибробласт грануляционной ткани на 4-е сутки после нанесения раны. Большое ядро с ядрышком (Я), хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть (ГЭС). X20 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 19 20 Рис. 2.19. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-и сутки заживления раны. Интенсивный синтез белка (черные зерна сереб- ра) в развитой эндоплазматической сети с узкими канальцами. Х20 ООО. Рис. 2.20. Фибробласт грануляционной ткани мыши на 3-и сутки за- живления раны. Низкий уровень синтеза белка (единичные зерна се- ребра) в цитоплазме с расширенными канальцами эндоплазматиче- ской сети, заполненной гомогенным содержимым. X15 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.21. Липидные включения (Л) в цитоплазме фибробласта (3-и сутки раневого процесса). X15 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.22. Интенсивный синтез РНК в фибробласте на 3-й день ране- вого процесса. X12 000. .«1Л:
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.23. Включения в фибробласт радиоактивного предшественника коллагена пролина (8-е сутки раневого процесса). X28 000.
дится из клетки [Ross R., 1970; Born- stein Р., Ehrlich Н., 1973]. Молекулы коллагена, синтезирован- ные фибробластами в основном веще- стве путем линейной агрегации, при которой молекулы соседних агрегатов оказываются сдвинутыми в отноше- нии друг друга на определенную дли- ну, образуют первичные фибриллы с периодичностью в 64—70 нм [Ross R., Benditt Е., 1961; Bornstein Р., Ehr- lich Н., 1973]. Функция фибробластов в раневом процессе не ограничивается продук- цией коллагена, но заключается и в синтезе мукополисахаридов (гликоза- миногликанов) — важного компонента межуточного вещества соединитель- ной ткани. Впервые гистохимически кислые мукополисахариды в грануля- ционной ткани выявили J. Dunphy и К. Udupa (1956). Они утверждали, что кислые мукополисахариды секрети- руются фибробластами, что было под- тверждено рядом исследователей [К а- савина Б. С., Музыкант Л. И., 1958; van Winkle W., 1967]. В настоящее время установлено, что основное ве- щество грануляционной ткани содер- жит следующие гликозаминогликаны: гиалуроновую кислоту, хондроитин- серные кислоты, глюкозамин, галакто- замин, гепарин. Эти мукополисахари- ды синтезируются фибробластами и тучными клетками. Согласно совре- менной точке зрения, на ранних эта- пах заживления раны в ней накапли- ваются несульфатированные мукопо- лисахариды типа гиалуроновой кисло- ты. При созревании грануляционной ткани повышается содержание суль- фатированных мукополисахаридов, главным образом хондроитинсульфа- тов А и С. Мукополисахариды и кол- лаген могут синтезироваться одновре- менно, например в культуре тканей куриных эмбрионов [Conrad G., 1970]. Полисахариды, окружающие моле- кулы коллагена во внеклеточном про- странстве, регулируют образование фибрилл [Wood Р., 1962, и др.]. Огра- ничивая быструю диффузию молекул коллагена во внеклеточном простран- стве, полисахариды создают высокую 66 концентрацию их в определенных участках, а также оказывают влияние на рост и формирование коллагеновых волокон. Окончательное формирова- ние коллагеновых нитей толщиной в несколько десятков нанометров проис- ходит в присутствии АТФ с помощью водородных связей при участии глю- кокортикоидов и гликозаминогликанов, роль которых заключается в стабили- зации и цементировании волокнистых структур [Мазуров В. И., 1974; Хиль- кин А. М. и др., 1976]. В грануляционной ткани на высоте ее развития обнаруживается большое количество аргирофильных волокон, которые концентрируются около кол- лагеновых. В поверхностном слое гра- нуляций аргирофильные волокна образуют густую сеть, возникающую уже в самые ранние сроки после травмы и сохраняющуюся в поверх- ностных слоях рубцовой ткани. Оче- видно, что в грануляционной ткани большая часть аргирофильных воло- кон представляет собой преколлагено- вые, которые исчезают по мере разви- тия фиброзной ткани. Однако неко- торые аргирофильные волокна пред- ставляют собой собственно ретикули- новые и сохраняются и в рубцовой ткани, особенно в поверхностных ее слоях. Примерно, так же, как синтез кол- лагена, происходит образование эла- стических волокон. Существует мне- ние, что эластин синтезируют клетки, носящие название эластобластов [Gak- son L., 1968]. Отличить их от фибро- бластов по морфологическим призна- кам почти невозможно. По другим данным, допускается участие в этом процессе клеток гладкой мускулатуры [Kador A. et al., 1971]. Первичные фибриллы эластина образуются мак- ромолекулами тропоэластина с массой от 68 000 до 74 000 [Partridge S., 1973], располагающимися в основном веществе без определенной ориента- ции. В эластических фибриллах нет поперечной исчерченности. На ранних этапах формирования эластические волокна состоят из па- раллельно расположенных скоплений
фибрилл диаметром 10 нм, которые часто обнаруживаются в непосредст- венной близости от клеток, имеющих вид типичных фибробластов с расши- ренными цистернами эндоплазматиче- ской сети и хорошо развитым пла- стинчатым комплексом. В цитоплазме их обнаруживается большое количе- ство тонких фибрилл. Полностью сформированные эластичные волок- на в отличие от коллагеновых, беспо- рядочно располагаясь, широко анасто- мозируют друг с другом и образуют широкопетлистую сеть или решетку [Ross R., 1975], что и определяет их эластические свойства. Говоря о развитии грануляционной ткани, мы остановились главным образом на эндотелиальных клетках и фибробластах. Однако новообразо- вание сосудов и волокнистых струк- тур обеспечивается не только этими, но и другими клеточными элементами. Важную роль в развитии и созре- вании грануляционной ткани играют тучные клетки. Считают, что в их цитоплазме синтезируется ряд биоло- гически активных веществ — гепарин, серотонин, гистамин. Они накапли- ваются в метахроматических грану- лах тучных клеток (рис. 2.24) и выде- ляются в окружающую среду при их дегрануляции. По-видимому, тучным клеткам свойствен мерокриновый тип секреции, так как секреция их не ведет к гибели клеток, а напротив, стимулирует перестройку ядра и цито- плазмы опустошенных клеток. Элект- ронно-микроскопические исследова- ния, проведенные W. Spector и D. Wil- loughby (1968), свидетельствуют о том, что процесс дегрануляции начи- нается с появления вокруг гранул мелких просветлений — вакуолей, ко- торые продвигают гранулы к оболочке клеток. Оболочка разрывается, и гра- нула выталкивается за пределы клет- ки. После дегрануляции в тучных клетках гиперплазируется пластин- чатый аппарат, шероховатый эндо- плазматический ретикулум [Гу- щин И. С., 1974; Padawer J., 1970], что свидетельствует о начале очеред- ного секреторного цикла. В гранулах тучных клеток выявляется высокая активность АТФ-азы — фермента энергетического синтеза. В их цито- плазме гистохимически идентифици- рованы цитохром оксид азы, кислая и щелочная фосфатазы, протеазы, эс- теразы, лейцинаминопептидазы [Wit- ting Н., 1969]. Наши электронно- авторадиографические исследования показали, что тучные клетки харак- теризуются высоким уровнем синтети- ческих процессов (рис. 2.25). Не иск- лючено, однако, что после дегрануля- ции часть тучных клеток погибает. В процессе заживления содержание тучных клеток в раневой области из- меняется: в первые 24 ч после ране- ния число их снижается, к 3—5-м сут- кам увеличивается и достигает макси- мума к 8-м суткам, т. е. к моменту развития грануляционной ткани [Wit- ting Н., 1969]. По нашим данным, наи- большее количество тучных клеток об- наруживается на 5—7-е сутки ране- вого процесса. S. Ooka-Souda (1974) и Т. Мовэт (1975) считают, что туч- ные клетки играют основную роль в фазе острого воспаления, когда их дегрануляция сопровождается выде- лением медиаторов воспаления. Кон- цепция о выбрасывании тучными клетками гистамина на ранних этапах воспаления согласуется с современной точкой зрения о функциональной двойственности тучной клетки, т. е. о способности ее секретировать раз- личные биологически активные веще- ства, главным образом гистамин и ге- парин, на разных этапах заживления раны. По фармакологическому дейст- вию гепарин является антагонистом гистамина. На его действии основаны инактивация ферментов, антитокси- ческое действие, стимуляция фибрил- логенеза. Происхождение тучных клеток окончательно не выяснено. Полагают, что они могут образовываться в ре- зультате дифференцировки ретику- лярных [Gsaba G. et al., 1967], адвен- тициальных клеток [Меньшова А. П., 1955], фибробластов, малых и боль- ших лимфоцитов. В раневой поверх- ности предшественником тучных кле- 67
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.24. Тучная клетка с большим числом гранул (Г). X25 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.25. Выраженный синтез РНК в тучной клетке. Х28 ООО.
ток является макрофаг [Виногра- дов В. В., Воробьева Н. Ф., 1973; Witting Н., 1969]. В период наиболее полного развития грануляционной ткани (6—7-е сутки после травмы) в ней в большом коли- честве появляются плазматические клетки. Они концентрируются, как правило, около сосудов. Плазматиче- ские клетки возникают из лимфоци- тов; последние при этом увеличивают- ся, цитоплазма их окрашивается базо- фильно, ядро располагается эксцент- рично. Цитоплазма плазматических клеток содержит большое количество РНК. Плазматические клетки являют- ся носителями аутоиммунной инфор- мации. В их цитоплазме присутствуют игольчатые белковые кристаллы, ко- торые, очевидно, являются матрицей для образования антител. В грануляционной ткани присутст- вуют гигантские многоядерные клетки. Механизмы их образования и роль в раневом процессе недостаточно ясны. Последняя скорее всего не ограничи- вается фагоцитарной функцией. Ги- стохимические, электронно-микроско- пические и авторадиографические ис- следования свидетельствуют о том, что многоядерные клетки являются высокоэнергетически заряженными, отличаются интенсивными синтети- ческими процессами (рис. 2.26) и, несомненно, принимают активное участие в общем ходе раневого про- цесса. Электронно-микроскопический ана- лиз микробиологического профиля ра- ны, т. е. содержания микробов в раз- личных ее слоях, показал, что особен- но большое количество микробов, как жизнеспособных, так и фагоцитиро- ванных лейкоцитами и макрофагами, располагается в некротических массах и в струпе. В находящемся под ними демаркационном лейкоцитарном вале их значительно меньше, а в грануля- ционной ткани они отсутствуют или единичны (рис. 2.27) [Д. С. Саркисов и др., 1984]. Такой характер распре- деления микробов в поврежденных тканях вполне оправдывает необходи- мость ранней некрэтомии в пределах 70 здоровых тканей, тщательного поиска малейших гнойных затеков и их лик- видации как важнейшего элемента в комплексе мероприятий по хирурги- ческой обработке раны [Кузин М. И. и др., 1979]. По мере нарастания количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной: наступает последний период раневого процесса — фаза рубцевания (12— 30-е сутки). Она характеризуется про- грессирующим уменьшением числа сосудов и клеточных элементов — макрофагов, тучных клеток, фибро- бластов. В цитоплазме фибробластов снижаются содержание РНК, актив- ность кислой и щелочной фосфатазы, Р-глюкуронидазы [Афанасьев Ю. И., 1971; Vizioli М. et al., 1972], умень- шаются объем эндоплазматической се- ти и пластинчатого комплекса, коли- чество рибосом [Shilling J., 1968]. Фибробласты приобретают вытянутую форму. В отдельных случаях их цито- плазма имеет вид узкого извилистого цитоплазматического отростка, в ко- тором биосинтетические процессы протекают на низком уровне (рис. 2.28). По нашим и литературным данным [М. Vizioli et al., 1976], активность щелочной фосфатазы в фиброцитах рубцовой ткани на 14—20-е сутки пос- ле травмы остается высокой, особенно в участках рубца, расположенных не- посредственно под эпидермисом и со- держащих много клеточных элементов и тонкие пучки коллагеновых волокон. В келоидных рубцах после ожогов кожи нормальный переход некоторых фибробластов в фиброциты задержи- вается. Такие фибробласты отличают- ся высоким содержанием РНК, глико- гена, повышенной ферментативной ак- тивностью цитоплазматических струк- тур, длительно продуцирующих избы- точное количество коллагена [Журав- лева М. В., 1966; Болховитинова Л. А., Павлова М. Н., 1977]. Такой извра- щенный фибриллогенез приводит к формированию химически неполно- ценного коллагена, легко подвергаю- щегося дегенерации. Хотя по мере созревания грануля-
ций количество макрофагов умень- шается, они и в формирующейся руб- цовой ткани сохраняют признаки вы- сокой синтетической активности (рис. 2.29). Какие функции выполняют эти клетки в данном периоде раневого процесса — не вполне ясно. По дан- ным электронно-микроскопических ис- следований, одной из них, вероятно, является фагоцитоз коллагеновых во- локон (рис. 2.30). В молодом сформи- рованном рубце клеточные элементы (фибробласты, макрофаги) распола- гаются среди толстых пучков колла- геновых волокон. Однако при этом многие из них сохраняют морфологи- ческие признаки достаточно высокой функциональной активности: крупное ядро, хорошо развитые эндоплазмати- ческую сеть и пластинчатый аппарат, множество лизосом (рис. 2.31). Все это говорит о том, что рубец представ- ляет собой структуру с достаточно высокой напряженностью биосинтети- ческих процессов. Согласно современным представле- ниям, параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит час- тичное их разрушение, в результате чего обеспечивается более тонкая ре- гуляция процесса новообразования фиброзной ткани. Н. И. Краузе (1946) отмечал, что при заживлении раны происходит не только накопление, но и рассасывание рубцовой ткани. По его мнению, рассасывание препятст- вует накоплению и уплотнению волок- нистой основы раны и тем самым под- держивает крово- и лимфообращение в грануляциях на постоянно высоком уровне. Н. И. Краузе считал, что при лечении ран необходимо стимулиро- вать процессы рассасывания рубцовой ткани в период ее формирования. Это может способствовать образованию мягких подвижных рубцов. Данные Н. И. Краузе нашли под- тверждение в современных исследова- ниях. Так, в грануляционной ткани обнаружена коллагеназа — фермент, расщепляющий коллаген. Установ- лено, что коллагеназу продуцируют разные клетки грануляционной ткани, в том числе и фибробласты [Штраух Л., 1971]. На основании этого высказано мнение о том, что фибробласты, по-- видимому, выступают в роли клеток, как продуцирующих коллаген, так од- новременно и разрушающих его, т. е. являются не только фибробластами, но и фибропластами [Саркисов Д. С., 1972; Шехтер А. Б., Милованова 3. П., 1975]. По мнению A. TenCate и D. De- porter (1975), способность фибро- бластов к разрушению продуктов соб- ственной секреции является клеточной основой непрерывной перестройки сое- динительной ткани. Эта точка зрения подтверждается обнаружением в цито- плазме фибробластов грануляционной ткани небольших пучков вполне сфор- мированных коллагеновых волокон, что и расценивается как фагоцитоз их этими клетками. Фагоцитоз коллагеновых волокон на разных стадиях заживления раны, в том числе в периоде формирования рубца, осуществляют также макро- фаги. Поглощение коллагеновых во- локон макрофагами при процессах ин- волюции матки крыс наблюдал Е. Ра- rakkal (1972). Этот феномен следует расценивать как одно из проявлений процесса перестройки вновь образо- ванного рубца, подобно аналогичному процессу в костной ткани при зажив- лении перелома. При обширном повреждении в ране- вой процесс вовлекается и мышечная ткань. Гибель части мышечных воло- кон сопровождается регенераторной реакцией сохранившихся, которая вы- ражается в активации так называе- мых клеток-сателлитов (камбиальные элементы скелетной мышцы), форми- ровании мышечных почек, богатых саркоплазмой и ядрами, и в результа- те этого новообразования мышечной ткани. Электронно-микроскопическая авторадиография позволяет в деталях проследить взаимоотношение дистро- фических и восстановительных про- цессов внутри отдельных мышечных волокон (рис. 2.32). Даже те из них, которые при заживлении раны оказы- ваются замурованными среди фиб- розной ткани, сохраняют высокую на- пряженность биосинтетических про- 71
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.26. Синтез РНК в ядрах многоядерной клетки на 15-е сутки после нанесения раны. Х25 ООО.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.27. В бактерии, фагоцитированной нейтрофилом демаркацион- ного вала раны, продолжается синтез РНК (черные зерна серебра над бактерией). X22 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ LHC d2JL8' Уз,К"е веРетен°образные фибробласты с умеренным синте зом EHh на 12-е сутки раневого процесса. Х17 ООО.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.29. Интенсивный синтез РНК и перемещение ее из ядра в цито- плазму в макрофаге (25-е сутки раневого процесса). X22 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.30. Макрофаг с большой полостью, содержащей коллагеновые волокна (К), на 10-е сутки после нанесения раны. X25 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.31. Фибробласт в свежем рубце (15-е сутки заживления раны) среди массивных пучков коллагеновых волокон (К). Крупное ядро с ядрышком, многочисленные каналы ГЭС. X15 000.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.32. Включение пролина в мышечное волокно (регенерация миофибрилл) на границе с участками распада саркоплазматических структур (8-е сутки раневого процесса). X28 000.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.33. Выраженный синтез РНК в мышечном волокне, располо- женном па границе с фиброзной тканью (15-е сутки заживления ра- ны). X24 000.
цессов (рис. 2.33). Подробные сведе- ния о функциональной морфологии соединительной ткани в норме и па- тологии можно найти в монографии В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Сое- динительная ткань» (1981). Параллельно с созреванием грану- ляционной ткани происходит эпители- зация раны. Этот процесс подробно изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он начинается уже в первые часы после повреждения. В течение 1-х суток об- разуется 2—4 слоя клеток базального эпителия. Высокая скорость эпители- зации ран обеспечивается тремя про- цессами: миграцией, делением и диф- ференцировкой клеток [van Wink- le W., 1971, и др.]. Эпителизация не- больших по величине ран осуществля- ется в основном за счет миграции кле- ток, которая начинается из базального слоя. R. Ross и G. Odland (1968) отме- чали увеличение диаметра мигрирую- щих клеток и образование значитель- ного количества псевдоподиальных выростов, расположенных параллель- но раневой поверхности и содержащих розетки свободных рибосом. С по- мощью рибосом и псевдоподий миг- рирующие клетки прикрепляются к массам фибрина или подлежащим ме- зенхимальным клеткам. При этом форма клеток становится округлой. По данным авторов, эпителиальные клетки содержат вакуоли, наполнен- ные материалом, по электронной плот- ности напоминающим белок плазмы крови. Считают, что клетки регенери- рующего эпителия могут фагоцити- ровать обрывки тканей, фибрин и ра- невой экссудат. Они продуцируют кол- лагенолитические ферменты и таким образом участвуют в регуляторных процессах и межтканевых корре- ляциях. Раны размером более 0,1 см эпите- лизируются за счет не только мигра- ции, но и митотического деления кле- ток эпителия. Митозы, как правило, отмечаются в клетках, удаленных от раневой поверхности. Методом авто- радиографии показано, что источ- ником регенерации эпителия являются клетки базального слоя, активно син- тезирующие ДНК [ Krawczyk W., 1971]. Дифференцировка регенерирующего эпидермиса начинается уже в период миграции и выражается в образова- нии цистерн шероховатого эндоплаз- матического ретикулума, агрегации рибосом, увеличении количества мито- хондрий и тонофибрилл. Этот процесс сопровождается повышением биосин- тетической активности, о чем свиде- тельствует увеличение концентрации РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией эпителия связывают уменьшение ак- тивности кислой фосфатазы и сукци- натдегидроген азы и увеличение ак- тивности глюкуронидазы [Michael J. et al., 1976]. При этом клетки из ок- руглых становятся призматическими, ядро и цитоплазма уменьшаются. Новый эпителий образует границу между поврежденными и подлежащи- ми слоями, препятствует обезвожи- ванию тканей раны, потере электро- литов и белков, предупреждает инва- зию микроорганизмов. Степень эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена со- стоянием тканей раны, обменом ве- ществ, трофикой, степенью и харак- тером бактериального загрязнения. Эпителизация заканчивается на 7— 10-е сутки, а спустя 10—15 сут после ранения уменьшается толщина обра- зованного эпителия. Однако может происходить и задержка эпителиза- ции, что всегда связано с осложнения- ми течения раневого процесса, чаще всего с болезнью грануляций (см. главу 7). По данным В. Г. Гаршина (1951), важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и со- зревания грануляционной ткани — с другой. Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцо- вой ткани лежит и в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во 80
II и III фазах заживления раневая контракция, как правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что сви- детельствует о нормальном течении раневого процесса. Такова типовая морфология ране- вого процесса, ее принципиальная схе- ма. В каждом конкретном случае мо- гут наблюдаться отклонения от этой схемы, обусловленные характером ра- нения, состоянием иммунной защиты организма, методами лечения и т. д. Несмотря на разнообразие, они могут быть сведены к двум основным ва- риантам. Первый состоит в следую- щем: при небольшом объеме пораже- ния, в частности при линейном раз- резе ткани, края раны как бы сли- паются, тонкая фибринная пленка, об- разующаяся между ними, быстро про- растает фибробластами и подверга- ется организации с образованием уз- кого, часто едва заметного рубца. В таких случаях говорят, что рана зажила первичным натяжением. При этом варианте течения обязательно присутствуют все основные компонен- ты раневого процесса (сосудистая реак- ция, воспаление, пролиферация сосудов и соединительнотканных клеток, фор- мирование последними коллагеновых и эластических волокон и т. д.), однако они бывают выражены в минималь ной степени. Первичным натяжением заживают, например, стянутые шва- ми разрезы после хирургических вмешательств. К второму варианту относятся те случаи, когда объем поражения велик и края раны оказываются на более или менее значительном расстоянии друг от друга. Заживление раны осу- ществляется через ее воспаление (на- гноение), формирование хорошо выра- женной грануляционной ткани и по- следующее ее фиброзирование с обра- зованием глубокого рубца. В этих слу- чаях заживление раны происходит вторичным натяжением. Некоторые авторы выделяют еще так называемое заживление под стру- пом, когда дефект ткани покрыт ко- рочкой из свернувшегося и подсохше- го секрета, крови и некротических масс. Регенерирующий эпидермис по- степенно продвигается под струпом с краев раны, ложась на молодую сое- динительную ткань, восполняющую образовавшийся дефект. После того как последний покроется тонким сло- ем молодого эпителия, струп отпадает. Особенности описанных вариантов заживления относятся к количест- венным, а не качественным различиям: во всех случаях в процес- се участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принци- пиально сходную общую динамику ра- невого процесса (воспаление, проли- ферация соединительной ткани, руб- цевание и эпителизация). Подводя итог сказанному, отметим, что в общей динамике раневого про- цесса четко прослеживаются три ос- новных периода: 1) расплавление нек- ротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление; 2) пролиферация соединительноткан- ных элементов с формированием гра- нуляционной ткани, восполняющей рану; 3) фиброзирование грануля- ционной ткани с образованием рубца и его эпителизацией. В свете совре- менных данных о роли различных кле- точных элементов в течении раневого процесса такая периодизация пред- ставляется наиболее целесообразной. Современные методы исследова- ния — электронно-микроскопический, гистохимические, иммуноцитохимиче- ские, электронно-микроскопическая ав- торадиография — позволяют допол- нить изучение общей морфологии за- живления раны анализом интимных процессов, развертывающихся в каж- дом из многих типов клеток на разных его этапах. В этом состоит новый, сов- ременный аспект морфологического изучения гистогенеза заживления раны, которое в итоге должно привес- ти к существенному расширению и углублению сложившихся в течение последних 100 лет классических пред- ставлений о динамике раневого про- цесса. Становится очевидным, что на протяжении раневого процесса фибро- бласты, макрофаги, тучные и другие клетки проходят сложнейшую внут- 81
реннюю структурно-функциональную эволюцию, оказывая строго координи- рованные специфические влияния на ход заживления. Несомненно, что только путем структурно-функцио- нального анализа внутриклеточных изменений мы приблизимся к понима- нию тех глубинных механизмов, ко- торые лежат в основе раневого про- цесса и определяют его эволюцию. Раскрывая же эти механизмы, мы бу- дем непрерывно повышать и степень точности направленных влияний на этот процесс, другими словами, все больше переключаться с господствую- щих сейчас эмпирических подходов к его стимуляции на строго научные. 2.2. ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Характер ранения в определенной мере зависит от вида ранящего ору- дия, механизма ранения и степени по- вреждения тканей, что может обуслов- ливать некоторые особенности тече- ния раневого процесса. Следует под- черкнуть, что во всех случаях эти осо- бенности носят количественный, а не качественный характер, не выходя за рамки описанной выше принципиаль- ной схемы заживления раны. 2.2.1 МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ Отличия морфологии заживления огнестрельной раны определяются в основном высокой кинетической энер- гией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, обширно- стью зоны поражения («молекулярное сотрясение»), высокой степенью микробного загрязнения. Все эти осо- бенности значительно снижают эффек- тивность компенсаторно-приспособи- тельных реакций, поэтому огнестрель- ная рана сопровождается значительно 82 более выраженными, чем обычная травма, прямым и непрямым (отражен- ным) эффектами. Вследствие этого в большинстве случаев заживление про- текает по одному из самых неблагопри- ятных вариантов типовой схемы ране- вого процесса. Прежде всего это каса- ется резкого травматического отека, приводящего к закрытию раневого ка- нала и сдавлению окружающих тка- ней, вследствие чего усиливаются их некробиотические изменения. Выраженный травматический отек, нарушения кровообращения, тканевая гипоксия, большое количество мерт- вых тканей и инородных тел при непременной микробной обсеменен- ности раны обусловливают более вы- раженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм раневой инфекции. Интенсивное на- гноение в огнестрельной ране задер- живает процесс ее очищения и форми- рования грануляций. Они становятся тусклыми, вялыми, в их поверхност- ных слоях возникает некроз, а в тол- ще — кровоизлияния и микроабсцес- сы. Это может привести к формиро- ванию крупных абсцессов и флегмон, развитию анаэробной инфекции, за- тяжному течению раневого процесса нередко с исходом в гнойно-резорб- тивную лихорадку, раневое истощение и сепсис [Давыдовский И. В., 1952]. Может наблюдаться и так называе- мый ранний склероз грануляций [Вайль С. С., 1944], в свою очередь обусловливающий нарушение эпители- зации раны. Для огнестрельной раны при естест- венном течении раневого процесса ти- пично заживление путем вторичного натяжения, которое вследствие боль- шой массы нежизнеспособных тканей и выраженного воспаления растяги- вается на более длительные сроки, чем при механической травме иного про- исхождения. В случае небольших ра- нений при своевременной хирургиче- ской обработке и адекватном лечении огнестрельная рана обычно заживает вторичным натяжением, т. е. с уме- ренно выраженной воспалительной реакцией и нормальным развитием
грануляций, или даже первичным на- тяжением. Подробное электронно- микроскопическое и гистохимическое изучение особенностей заживления огнестрельной раны выполнено В. В. Григорьевым и соавт. (1983). Помимо огнестрельных, наблюдают- ся резаные, колотые, ушибленные и размозженные раны. Ушибленные и размозженные раны характе- ризуются наличием большего или меньшего количества некротизирован- ных тканей и кровоизлияниями. Как огнестрельные раны, они склонны . к инфицированию, нагноению, гнилост- ному распаду. Более благоприятно протекает ране- вой процесс при колотых и особен- но при резаных ранах, которые ха- рактеризуются ровными гладкими краями. При узком раневом канале и незначительной инфицированности его содержимого заживление в той или иной степени приближается к первич- ному. Обычно это наблюдается после хирургических разрезов. Однако сле- дует помнить, что колотые раны опас- ны развитием тяжелых гнойных ос- ложнений (панариций, столбняк, сеп- сис и др.) с соответствующим измене- нием морфологической картины за- живления. Это требует строгого и ди- намичного контроля клинического те- чения раневого процесса. 2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ Особенности течения раневого про- цесса могут обусловливаться и харак- тером оперативного вмешательства. В клинике гнойной хирургии это ка- сается прежде всего заживления ран после наложения швов. Заживление гранулирующей раны, закрытой вто- ричными швами, детально изучили в эксперименте А. Н. Голиков (1951) и В. И. Стручков и соавт. (1975), кото- рые выделили его как особую форму вторичного натяжения. Суть обнару- женных отличий (по сравнению с за- живлением открытой раны) заклю- чается в менее выраженной степени воспалительной инфильтрации, более быстром формировании, созревании и рубцевании соединительной ткани. В Институте хирургии им. А. В. Ви- шневского в клинике и эксперименте изучена морфология заживления гной- ной раны, закрытой первичными шва- ми после радикальной хирургической обработки (см. главу 8). В доступной литературе мы не обнаружили сооб- щений о подобных исследованиях в клинике. У 18 больных исследовали мате- риал, полученный путем пункционной биопсии. В 5 наблюдениях материал был взят при вскрытии. Во всех слу- чаях был наложен первичный шов гнойной раны, клинически отмечалось неосложненное течение раневого про- цесса. В первые дни после операции в ране определяется скудный детрит, ин- фильтрированный небольшим коли- чеством полиморфно-ядерных лейко- цитов, иногда с небольшими остров- ками молодой грануляционной ткани. Уже на 4—6-е сутки в ране разви- вается грануляционная ткань, умерен- но инфильтрированная нейтрофиль- ными лейкоцитами. Она отличается отсутствием зоны некротического де- трита, покрывающего грануляции, и повреждений поверхностных слоев раны кровоизлияниями (рис. 2.34, 2.35). Лейкоцитам грануляционной ткани присуща высокая активность щелочной фосфатазы. В цитоплазме макрофагов выявляется высокое со- держание кислой фосфатазы и ШИК- положительных веществ, которые рас- цениваются в литературе как бакте- рицидные альдегиды. Это говорит об очень быстром очищении раны и вы- сокой функциональной активности лейкоцитов и макрофагов. Существенными моментами являют- ся быстрое созревание фибробластов, быстрое накопление кислых мукополи- сахаридов (гликозаминогликанов), ус- коренное созревание коллагеновых во- локон и ранняя организация грануля- ций. Созревание грануляционной тка- ни происходит уже на 10—14-е сутки заживления (рис. 2.36), в то время как 83
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 2.34. Развитие многочисленных капилляров грануляционной ткани в ране (на 5-е сутки после хирургической обработки и нало- жения первичных швов). Отсутствие некротического детрита и скоп- ления лейкоцитов. Окраска гематоксилин-эозином. Х100. Рис. 2.35. Массивные скопления детрита и инфильтрация нейтро- фильными лейкоцитами в гнойной ране (5-е сутки после рассечения; контроль). Окраска гематоксилин-эозином. Х50.
МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Рис. 2.36. Ранняя организация грануляционной ткани в гнойной ране (12-е сутки после хирургической обработки и наложения первичных швов). Рана выполнена многочисленными, переплетенными друг с другом пучками коллагеновых волокон и немногочисленными кругло- клеточными элементами. Окраска гематоксилин-зозином. XI40. 36 37 Рис. 2.37. Отечная грануляционная ткань гнойной раны инфильтри- рована большим количеством лейкоцитов (12-е сутки после рассече- ния— контроль). Окраска гематоксилин-зозином. Х50.
в условиях открытой раны — значи- тельно позже, к 18—21-м суткам (рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951]. Идентичные данные получены в экс- перименте на крысах, что соответст- вует результатам экспериментов В. М. Фурманчука на кроликах. Наши наблюдения свидетельствуют, что в гнойных ранах, закрытых пер- вичным швом после хирургической об- работки, в целом заживление идет с образованием грануляций, т. е. вто- ричным натяжением. Главными его особенностями по сравнению с зажив- лением открытой гнойной раны яв- ляются менее выраженная воспали- тельная реакция, сокращение сроков созревания грануляционной ткани и более раннее рубцевание раны. При этом заживление происходит как при первичном натяжении линейным руб- цом. Перечисленные особенности об- условлены тем, что хирургическая об- работка гнойного очага обеспечивает удаление субстрата для развития ин- фекции и гнойного воспаления и исключает или резко сокращает ста- дию отторжения некротических тка- ней. Это приводит к более быстрому началу созревания грануляций и соот- ветственно к их ранней организации. Как видно из сказанного, заживле- ние в данном случае несколько отли- чается от классических типов — пер- вичного и вторичного натяжения. Не- сомненно также, что эти отличия не меняют сложившихся представлений о принципиальной схеме заживления, а носят скорее количественный, чем ка- чественный характер. По нашему мне- нию, с морфологической точки зрения описанный тип заживления следует оценить как своеобразную форму вто- ричного натяжения. Сопоставление данных морфологи- ческого исследования (отсутствие в регенерате признаков острого гной- ного воспаления, ускоренное созре- вание грануляций) и клинических на- блюдений (неосложненное течение ра- невого процесса) подтверждает биоло- гическую обоснованность применения первичного шва гнойной раны в опи- санной модификации. 86 2.2.3. МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ В настоящее время создан новый бесповязочный метод лечения гнойных ран в управляемой абактери альной среде (УАС, см. главу 10). Под воз- действием микроклимата в изоляторе УАС раневая поверхность быстро по- крывается рыхлым струпом засохшего экссудата. Уже в течение 1-х суток лечения регрессируют экссудативные явления, на 2—3-е сутки в ране мак- роскопически определяется грануля- ционная ткань, которая к 6—7-м сут- кам покрывает раневой дефект неза- висимо от его площади. Количество микробов в 1 г ткани снижается с 108—109 до 102—103 и менее. Иными словами, при лечении в УАС зажив- ление ран происходит быстрее, что побудило нас детально исследовать его динамику. Морфология заживления гнойных ран в управляемой абактери альной среде изучена нами у 35 больных с гнойными ранами мягких тканей пло- щадью от 100 до 200 см2. Применяли обычные гистологические методы ок- раски ткани (гематоксилином и эози- ном, по ван Гизону) и микробов (по Граму — Вейгерту), гистохимические окраски на гликоген и нейтральные полисахариды (ШИК-реакция), глико- заминогликаны (алциановым и толуи- диновым синим), рибонуклеопротеи- ды — РНП (по методу Браше), липои- ды и липиды (по методу Гольдмана и Суданом III). Кислую фосфатазу оп- ределяли по методу Гомори. Гистологическая картина до лечения была типичной для вяло заживающей гнойной раны. На поверхности раны обычно определялись фиброзно-лейко- цитарные массы, под которыми нахо- дились некротические очаги, в 15 на- блюдениях — с значительным коли- чеством колоний грамположительных микробов. Некротический слой отде- лялся от нижележащих тканей мощ- ным демаркационным валом. Под ним располагались пучки толстых коллаге-
новых волокон, инфильтрированных нейтрофильными лейкоцитами. В 5 наблюдениях полость раны была заполнена отечной грануляционной тканью с большим количеством сосу- дов и клеточных элементов: палочко- ядерных нейтрофилов, дистрофически измененных фибробластов, плазмати- ческих и лимфоидных клеток, макро- фагов. Макрофаги небольших разме- ров, не содержат ШИК-положитель- ной зернистости, активность кислой фосфатазы низкая, что говорит о сла- бой активности макрофагов. Коллаге- новые волокна в отечной грануляцион- ной ткани почти полностью отсутство- вали. Через 1 сут лечения в УАС об- разования струпа и существенных из- менений в глубоких слоях раны не обнаружено. Высушиванию подвергся лишь лейкоцитарно-некротический слой раневой поверхности. Через 3—5 сут происходят выра- женные изменения в состоянии раны. На ее поверхности определяется тон- кий слой фибрина. Под ним лежат участки некротических тканей с лей- коцитарной инфильтрацией. Грану- ляции четко отграничены от зоны некроза, что указывает на активный некролиз; они богаты сосудами и кле- точными элементами. В части наблю- дений сосуды имеют тонкие стенки, эндотелий их активно пролиферирует, в нем наблюдаются фигуры митоза, ядра эндотелиальных клеток содержат крупные ядрышки с интенсивной ре- акцией на РНП. Просвет таких сосу- дов часто расширен и заполнен поли- морфно-ядерными лейкоцитами, без признаков распада, с сохраненными гистохимическими свойствами (со- держат липоидную зернистость, зерна гликогена). Небольшие скопления грамположительных кокков находятся лишь в поверхностных слоях фибрин- ной пленки и отторгаются вместе с ней. Наличие их не вызывает лейко- цитарной реакции в подлежащих гра- нуляциях. Вокруг сосудов грануляционной ткани концентрируются клеточные элементы, главным образом фибро- бласты и макрофаги. Крупные фибро- бласты имеют вытянутые контуры, округло-овальные ядра, базофильную цитоплазму, содержащую большое ко- личество РНП. В отдельных клетках выявляется липоидная зернистость. Таким образом, эти клетки представ- ляют собой так называемые активные фибробласты, способные к интенсив- ному синтезу коллагена [Аничков Н. Н. и др., 1951; Каем Р. И. и др., 1977]. Признаком функциональной актив- ности макрофагов является высокая активность кислой фосфатазы. Глико- ген в цитоплазме таких макрофагов отсутствует. Уже в ранних стадиях лечения в грануляционной ткани обна- руживаются плазматические и лим- фоидные клетки, диффузно распре- деленные в межкапиллярном прост- ранстве, особенно в глубине раны, где выражена сеть коллагеновых волокон. В поверхностных слоях грануляций повышено содержание гликозамино- гликанов, в основном хондроитинсуль- фатов. Если в исходной гистологической картине превалирует наличие отечной грануляционной ткани, то на 3—5-й день лечения в УАС наблюдаются зна- чительные изменения стенок сосудов: склероз, резкое утолщение и пролифе- рация просвета. В просвете склеро- зированных сосудов нейтрофильные лейкоциты немногочисленны, лейко- стазы не наблюдаются. В грануля- ционной ткани, напротив, имеется много нейтрофилов, большое коли- чество лимфоидных и плазматических клеток. Фибробласты в небольшом количестве располагаются в глубоких слоях раны, многие из них носят ха- рактер фиброцитов. Клинически в этих случаях на поверхности раны от- мечается образование плотной корки из засохшего экссудата и нежизне- способных тканей, которая, однако, легко отделяется от подлежащих тка- ней. Образования неудалимого струпа нами не выявлено ни разу. На 7—10-е сутки развивается зре- лая грануляционная ткань с большим количеством тонких коллагеновых во- локон. Количество сосудов, напротив, уменьшается, фибробласты приобре- 87
тают горизонтальное положение, часть из них превращается в фиброциты. Активность щелочной фосфатазы в цитоплазме фибробластов остается высокой, но интенсивность реакции на РНП несколько снижается. В поздние сроки заживления грануляционная ткань содержит большое количество гликозаминогликанов, отсутствующих в клетках и сконцентрированных в во- локнистой части грануляционной тка- ни и в зоне лимфоидноклеточных ин- фильтратов. Формированием лимфоид- но-плазматических инфильтратов за- вершается полное очищение раны. Макрофагальная реакция при этом значительно выражена. Таким образом, отличительной осо- бенностью заживления ран в УАС яв- ляется ускорение репаративного про- цесса. Предпосылкой к этому служат уменьшение содержания нейтрофиль- ных лейкоцитов и увеличение числа мононуклеарных клеток, особенно зрелых макрофагов, обладающих вы- сокой фагоцитарной активностью. Я. Карр (1978) полагает, что макро- фаги вырабатывают субстанцию, сти- мулирующую пролиферацию фибро- бластов и являющуюся гормоном или ферментным фактором. Несомненно, интенсивное очищение раны с по- мощью макрофагов является резуль- татом лечения в УАС. Грануляции, об- разующиеся в полости раны при ле- чении в УАС, богаты сосудами и кле- точными элементами (макрофаги, фибробласты) и весьма напомина- ют грануляции, развивающиеся при заживлении чистых операционных ран. Все сказанное выше касалось ес- тественного течения раневого процес- са в нормальных условиях, т. е. при оптимальном физиологическом со- стоянии организма и в отсутствие ка- ких-либо направленных влияний на ход заживления. Однако во многих случаях этот процесс протекает на фоне изменений системы гомеостаза, воздействия внешних факторов или при активном вмешательстве врача. Последнее касается методов хирурги- ческой обработки и лечения ран, на- 88 правленных на стимуляцию репара- тивных процессов. Существенное влияние на зажив- ление раны оказывают гормоны коры надпочечников, гипофиза и щитовид- ной железы, состояние нервной систе- мы и питания (в первую очередь бел- ковый баланс и степень насыщения организма витаминами). Течение ра- невого процесса может изменяться под воздействием физических факторов: температуры окружающей среды, сте- пени оксигенации, механического дав- ления, ионизирующей радиации, лу- чевых поражений. Стимулирующее действие на тече- ние различных фаз раневого про- цесса могут оказывать лекарственные препараты, используемые для мест- ного лечения ран (протеолитические ферменты, коллагеновые пленки и др.) или направленные на коррекцию си- стемы гомеостаза. Детальному изуче- нию этого вопроса посвящено немалое количество экспериментальных и клинических исследований. Мы сознательно не останавливаемся на многообразных частных вариантах заживления, ибо стремились изложить общие законы морфологии раневого процесса. В связи с этим вновь под- черкнем положение, являющееся принципиальным для оценки течения раневого процесса и выработки адек- ватной лебечной тактики. Независимо от генеза раны и методов воздействия на нее различия любых вариантов за- живления носят количественный, но не качественный характер и всегда укладываются в схему первич- ного или вторичного натяжения. В заключение обратим внимание на принципиальный аспект проблемы стимуляции раневого процесса. За- медлить ход заживления раны, даже существенно, нетрудно: любое отрица- тельное воздействие на организм в це- лом и на область раны приводит к нарушению репаративного процесса, его замедлению, извращению, форми- рованию таких стойких патологиче- ских состояний, как келоидный рубец, ложный сустав, длительно не зажи- вающая трофическая язва и др. В от-
личие от этого попытки значительно ускорить процесс заживления обычно безуспешны. Об этом прежде всего свидетельствует чрезвычайная пест- рота результатов лечения, приводи- мых разными авторами: у одних боль- ных заживление раны происходит на 2—3, а у других — на 10, а у неко- торых даже на 12—14 сут быстрее. При этом, как правило, исследователи подробно не останавливаются на та- ких важных моментах, как исходная величина раны, ее анатомическая ло- кализация, степень бактериальной об- семененности и т. д. Вследствие этого данные, полученные одним автором, нередко не могут быть проверены другим и в конечном счете не нахо- дят выхода в практику. Это вполне объяснимо, если взгля- нуть на проблему под следующим уг- лом зрения. Идеальным вариантом за- живления раны является заживление первичным натяжением, а все другие представляют собой отклонения от этого идеального его хода. С ними-то мы обычно имеем дело на практике, и когда прилагаем усилия с помощью различных методов хирургической об- работки раны и медикаментозных средств сделать течение процесса бо- лее благоприятным, то по существу не стимулируем его в буквальном смысле слова, а предпринимаем попытку по возможности вернуть неблагоприятное (осложненное) его течение в лоно той идеальной схемы, которой является первичное натяжение. Иначе говоря, мы не столько стимулируем процесс заживления раны, сколько боремся с отклонениями от идеального варианта его течения и предотвращаем эти от- клонения. На самом же деле стимули- ровать течение раневого процесса, т. е. заметно ускорить ход первичного натяжения, практически невоз- можно, поскольку в процессе эво- люции эта форма регенерации во всех своих деталях достигла высшей степени совершенства.
ГЛАВА 3 ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Раневой процесс — сложный комп- лекс биологических реакций в ответ на повреждение органов, заканчива- ющийся обычно их заживлением. В ходе его имеют место деструктивные и восстановительные изменения тканей, образующих рану и прилегающих к ней,— соединительной, эпителиальной, нервной, мышечной. Важнейшая роль принадлежит форменным элементам крови. В связи с этим в патогенезе ране- вого процесса находят отражение проб- лемы воспаления, регенерации, анти- телообразования, химии биологически активных веществ и многие другие. Раневой процесс представляет собой сочетание местных последовательных изменений и связанных с ними много- численных общих реакций (нарушение функций нервной и эндокринной сис- тем, шок, кровопотеря и т. д.). Общие реакции организма в неос- ложненных случаях укладываются в две фазы. В I фазе (1—4-е сутки после травмы или операции) усиливаются процессы жизнедеятельности: повыша- ются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усилива- ется распад белков, жира и гликогена и выявляются нарушения их окисле- ния, снижается проницаемость клеточ- ных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов, угнетается физиологическая регенерация. Началь- ными механизмами этой стадии являются возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, 90 выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. Указанные реакции в основном не специфичны для раневого процесса, а являются характерными признаками общего адаптационного синдрома. «Аварийный» гормон, адреналин, участвующий в пусковом механизме общего адаптационного синдрома, сигнализирует о приближении болез- ненного состояния, настраивая клетки на переход к новому характеру метаболизма. Он оказывает действие еще до того, как клетки «почувствуют», что организм вступил в неблагоприят- ные условия существования. Адрена- лин вызывает мобилизацию запасов тканевого гликогена, ускоряет его распад, способствует выделению неэстерифицированных жирных кис- лот из депо, стимулирует гликолиз, усиливая продукцию молочной кисло- ты, снижает концентрацию макроэргов, усиливает агрегацию тромбоцитов и процессы внутрисосудистого свертыва- ния крови. Характерным признаком общего адаптационного синдрома является также активация коркового вещества надпочечников. Ведущее значение глюкокортикоидов при ранениях сос- тоит в том, что они, обладая выражен- ным противовоспалительным действи- ем, влияют на ферментные системы и структуры клетки. Кроме того, они до некоторой степени «выправляют»
отрицательные эффекты активации симпатической нервной системы. Глюкокортикоиды являются почти универсальными индукторами; не только они сами способны индуциро- вать синтез многих ферментов, но и многие вещества оказывают влияние только в сочетании с ними. Важней- шими особенностями действия глюко- кортикоидов можно считать индуци- рование процессов глюконеогенеза, а также их стабилизирующий эффект на клеточные, особенно лизосомные, мембраны. Во II фазе (4 — 10-е сутки после ранения) преобладает влияние пара- симпатического отдела вегетативной нервной системы, возможны «вагусные кризы», повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение приобретают минералокорти- коиды, соматотропный гормон, альдос- терон, ацетилхолин. Местное действие травмы выражает- ся прежде всего в непосредственном повреждении в зоне ранения клеток, сосудов и нервов, в результате чего возникают нарушения микроциркуля- ции, высвобождаются химические медиаторы, изменяются обмен веществ и клеточный состав раны. 3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ Сосудистая реакция затрагивает артериолы, капилляры и венулы, объединенные понятием «микроцирку- ляция» [ Zweifach В., 1965]. В насто- ящее время расстройства и восстанови- тельные процессы со стороны микро- циркуляторного русла делят на изменения самих сосудов, внутри- и внесосудистые изменения. I. Изменения микрососудов: 1) вазоконстрикция и вазодила- тация; 2) изменения характера биосин- теза биологически активных веществ (простациклин, цик- лические нуклеотиды и т. д.); 3) разрывы сосудов, расхождение их стенок и кровоизлияния; 4) повреждение, а в дальнейшем восстановление эндотелиаль- ных клеток; 5) нарушения структуры базаль- ных мембран; 6) изменения, обусловленные активной миграцией лейкоци- тов; 7) изменения проницаемости для воды, ионов, макромолекул и форменных элементов; 8) пролиферация сосудов и их обратное развитие. II. Внутрисосудистые изменения: 1) изменения скорости кровото- ка и стаз крови; 2) изменения реологических свойств крови (вязкости, белковых фракций плазмы, особенно фибриногена, нару- шение взаимодействия фор- менных элементов крови); 3) нарушения в системе сверты- вания крови и фибринолиза; 4) изменения форменных эле- ментов крови (размеров, формы, заряда, агрегативных свойств эритроцитов, тромбо- цитов и лейкоцитов). III. Внесосудистые изменения: 1) реакция паравазальных элементов (дегрануляция тучных клеток, отхождение адвентициальных клеток, повреждение нервных окон- чаний) ; 2) периваскулярный отек; 3) периваскулярная инфильт- рация; 4) изменения межклеточного вещества. В результате самого ранения возни- кают повреждения сосудов и кровоиз- лияния, имеющие чисто механическую природу. Нередко они имеют место и в дальнейшем, особенно в ранний период развития грануляционной ткани: вновь образующиеся капилляры имеют более хрупкие и более прони- цаемые стенки, чем зрелые, легко подвергаются разрывам при легком натяжении тканей и даже в связи с 91
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 3.1. Динамика общего содержания и распределение различных видов пойкилоцитов при неосложненном и осложненном течении раневого про- цесса. 1 — норма; 2 — местный процесс без анемии; 3 — местный процесс с анемией; 4 — сепсис средней тяжести; 5, 6 — сепсис тяжелого течения (В — выжившие, У — умершие). колебательными движениями крови. В местах развивающихся микрососу- дов часто обнаруживаются кровоизлия- ния. Одновременно происходят значи- тельные изменения и в лимфатических капиллярах — их повреждения, нару- шения лимфооттока, а впоследствии пролиферация. Повреждение, восстановление и регенерация микрососудов являются важнейшей составной частью всех фаз раневого процесса. Они оказывают значительное влияние на ход обменных процессов в ране и прилегающих к ней тканях. Эндотелиальная поверхность микрососудов содержит гликозоамино- гликаны, в том числе гепаринсульфат, катализирующий реакцию тромбин — антитромбин III [ Cotran В., 1982]. В их эндотелии происходит расщепле- ние АДФ при ее избыточном образо- вании, предотвращающее АДФ-инду- цированную агрегацию тромбоцитов. Эндотелиальные клетки содержат активатор плазминогена [ Loskutoff D. et al., 1981]. Кроме того, в эндотелии синтезируется наиболее эффективное соединение с антиагрегационными свойствами — простациклин (Pgb). При повреждении тканей происходит также раздражение экстеро- и интеро- рецепторов с передачей возбуждения на вазоконстрикторы, вследствие чего возникает их кратковременный спазм, сменяющийся парезом и расширением капилляров и других мелких сосудов; возможен также паралич вазомоторов. Вначале отмечается ускорение крово- тока, а затем его замедление и усиленный прилив крови к поражен- ному участку. Кроме того, расширение сосудов обусловливается действием активных Продуктов обмена веществ, о чем будет сказано ниже. Замедление кровотока в сосудах областей, прилегающих к ране, вызы- вается несколькими причинами — параличом нервно-мышечного аппа- рата и потерей сосудистого тонуса, механическими препятствиями, обус- 92
Рис. 3.2. Пойкилоциты в периферической крови больных при ране- вом процессе, осложненном сепсисом (I—VIII) (сканирующая элект- ронная микроскопия). Л — лептоциты; К — кодоциты; П — причудливые формы, неклассифицируе- мые в настоящее время; Р — клетка «сдвига» (ретикулоцит костномозгового происхождения); С — сфероциты; Т — тромбоцит; Ф — фрагментированные формы; 3 — эхиноциты. Х2500. ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
СХЕМА 3.1 Патогенез пойкилоцитоза при раневом процессе ловленными сдавлением и тромбиро- ванием мелких вен, увеличением сопротивления кровотоку вследствие набухания эндотелия и адгезии лейкоцитов и тромбоцитов, сгущением крови вследствие экссудации. Существенное значение придается комплексу изменений, обусловлива- ющих реологические свойства крови. Гемореология как наука о макро- и микро- структуре кровотока, о динамических свойствах крови и «поведении» ее форменных элементов привлекает внимание различных специалистов, работающих в области биологии и медицины. Отдельные показатели реологических свойств крови стали изучать еще в конце прошлого столетия, но как самостоятельная наука гемореология ведет свое начало фактически с работ A. Copley, выполненных в начале 60-х годов. До сих пор параметры гемореологии четко не определены. По мнению G. Thurston (1977), показатели реологических свойств крови, интересующие биореологов (биофизиков, меха- ников) и физиологов, не идентичны. Первых больше интересуют параметры вязкости — величина скорости сдвига, величина деформа- ции и время. Парадокс состоит в том, что в физиологических условиях ток крови имеет пульсирующий характер, а эти параметры лучше коррелируют с постоянным или осцилляторным потоком. В связи с этим данные модельных экспериментов рано переносить на физиологи- ческие системы. Физиологические параметры вытекают в первую очередь из задач клиники и общей патологии и включают несколько другие показа- тели, часть которых стали определять только в последние годы. К ним относятся вязкость крови и плазмы, гематокрит, агрегационные свойства форменных элементов крови и способность эритроцитов к деформации, ионный и белковый профиль плазмы, включая некоторые важнейшие факторы системы свертывания крови. Вязкость крови — один из основных пара- метров, отражающий величину ее внутреннего трения. Под вязкостью, или коэффициентом вязкости, понимают свойство жидкости оказы- вать сопротивление при смещении одного слоя жидкости по отношению к другому [Чернух А. М., 1979]. По мнению ряда авторов [ McCallum R. N. et al., 1975, и др.], возможной причиной фраг- ментации и гемолиза в кровотоке является напряжение сдвига. Вязкость крови часто определяют как отношение напряжения сдвига к скорости сдвига слоев жидкости. С увеличением вязкости текучесть крови уменьшается и наобо- рот. Согласно данным L. Dintenfass (1979), вязкость крови зависит от гематокрита, внутрен- ней вязкости эритроцитов (обусловленной в основном вязкостью гемоглобина), степени агрегации эритроцитов и тромбоцитов, возмож- ности образования фибринового сгустка и вязкости плазмы. При раневом процессе все эти факторы существенно изменяются. Увеличение вязкости цельной крови в 1 1 /2 раза и более, обусловленное в основном увеличением гематокрита, наблюдается у больных в состоянии шока [Шимкевич Л. Л. и др., 1979]. Повышение вязкости крови в связи с увеличением ригидности эритроцитов может быть одной из причин тромбо- образования. 94
В большой степени вязкость цельной крови обусловливается состоянием форменных элементов и в первую очередь эритроцитов. На основании многочисленных исследований, прове- денных с помощью световой и скани- рующей электронной микроскопии, описаны различные формы эритроци- тов: дискоциты (преобладающие в нормальных условиях), овалоциты, эхиноциты, лептоциты, кодоциты, сфероциты, фрагментированные фор- мы и ряд других [Козинец Г. И. и др., 1979, и др.]. При обследовании более 150 человек с различными формами гнойной хирургической инфекции нами уста- новлено, что если при местном раневом процессе без выраженных общих явлений морфология эритроцитов не отличается существенно от таковой в норме, то при гнойно-резорбтивной лихорадке пойкилоцитоз возрастает более чем в 2 раза. При этом у 36,5 % больных имела место нормохромная анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л). При сепсисе анемия наблю- далась во всех случаях, причем в 45 % содержание гемоглобина было ниже 80 г/л. Особенности распределения пойкилоцитов у разных категорий больных представлены на рис. 3. 1. Для больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой характерно повышенное содержание сфероцитов и фрагменти- рованных форм. При сепсисе число пойкилоцитов возрастает более чем в 5 раз (при состоянии средней тя- жести) ив 10 раз (при тяжелом состоянии). Отмечается резкое нарас- тание содержания лептоцитов, кодоци- тов, стоматоцитов и фрагментирован- ных форм, появляются также клетки «сдвига» —незрелые ретикулоциты, эхиноциты и причудливые некласси- фицированные формы (рис. 3. 2). Патогенез пойкилоцитоза при ране- вом процессе сложен (схема 3.1). Он обусловлен сочетанием действия бак- териальных токсинов, медиаторов вос- паления и нарушения функции печени и кроветворных органов на мембрану эритроцита и состояние сократитель- ного белка спектрина. В результате понижается способ- ность эритроцитов к обратимой де- формации, затрудняется их продвиже- ние по сосудистому руслу, что приво- дит к замедлению микроциркуляции [Grimes А., 1980]. Большинство опи- санных выше форм красных кровяных телец обладает пониженной стой- костью. Усиление внутрисосудистого гемолиза и фрагментация эритроцитов в связи с освобождением АДФ инду- цируют агрегацию тромбоцитов, акти- вируют XII фактор и повышенное тромбопластинообразование, что при- водит к внутрисосудистому свертыва- нию крови. Повышение вязкости плазмы вызы- вается нарушением соотношения бел- ковых фракций с увеличением содер- жания глобулинов, особенно фибрино- гена. Как и другие белки острой фазы воспаления (гаптоглобин, С-реактив- ный белок, си-антитрипсин), фибри- ноген в ответ на травму и воспаление интенсивно синтезируется в печени под влиянием факторов, секрети- руемых лейкоцитами и клетками сис- темы монону клеарных макрофагов (РЭС) [Sanders К., Fuller G., 1983]. Возможна также нервная и гумораль- ная регуляция синтеза. Повышение содержания фибриногена начинается с конца 1-х суток после операции или травмы [Кузин М. И. и др., 1972], а наиболее высокая его концентрация наблюдается в разгар воспаления. Еще в 1858 г. Д. Листер описал внутрисосудистое образование агрега- тов эритроцитов при раздавливании и других повреждениях тканей. В 1947 г. М. Knisely и соавт. ввели по- нятие «сладж» крови, считая, что агглютинация эритроцитов развивает- ся независимо от изменений коагули- рующих факторов и является обрати- мой. Однако в действительности агглютинированные массы содержат тромбоциты и фибрин. Умеренная агрегация эритроцитов является нормальным физиологи- ческим процессом и в отличие от агглютинации обратима. Она способ- ствует более эффективному переносу клеток крови в аксиальном потоке: 95
монетные столбики агрегатов, ориен- тированные по оси сосуда, транс- портируются на большое расстояние от сосудистой стенки по сравнению с одиночными эритроцитами. В ре- зультате этого скорость движения агрегатов становится выше по срав- нению со скоростью плазмы, и таким образом обеспечивается более интен- сивное оксигенирование тканей. Пере- ход физиологической агрегации эрит- роцитов в «сладж» осуществляется в результате повышения концентрации высокомолекулярных глобулинов, поя- вления в крови токсических продуктов распада тканей, гемодинамических на- рушений, повреждения эритроцитов, метаболических расстройств в них, бактериальной интоксикации и септи- ческого шока [ Александрова Н. П., Петухов Е. Б., 1979]. Фактически повышенной способ- ностью к агрегации объясняется и увеличение скорости оседания эритро- цитов. При этом имеет значение ве- личина отрицательного заряда на по- верхности клеток. Считается, что чем она больше, тем меньше способность клеток к агрегации. Величина заряда определяется в основном адсорбцией на поверхности клеток различных макромолекул (сиаловые кислоты, агглютинины и другие белки). Агрегация тромбоцитов может нас- тупать одновременно с эритроцитар- ной, но часто происходит само- стоятельно. При любом повреждении сосудов тромбоциты прилипают к из- мененной поверхности. Под влиянием тромбина и некоторых других факто- ров из тромбоцитов высвобождаются биологически активные вещества — арахидоновая кислота, АДФ, серото- нин, адреналин, норадреналин, фак- торы 3 и 4 тромбоцитов (реакция высвобождения). Для ее осуществле- ния необходимы также ионы Са2+ и фибриноген. В итоге образуются агре- гаты тромбоцитов и возникает рых- лый белый тромб, который сначала проницаем для тока крови. Остановка кровотечения наступает после уплот- нения свертка. Таким образом, участие тромбоци- тов в раневом процессе прежде всего определяется их ролью в осуществле- нии местного гемостаза. Кроме того, в процессе реакции высвобождения пластинки выделяют тромбоцитарный фактор роста — ТФР (синоним: PDGF), состоящий из двух гликопро- теинов с молекулярной массой 28 000 и 31 000 [ Antoniodes Н. et al., 1979; Denel Т. et al., 1981]. Еще до его выделения и очистки было показано стимулирующее влияние ТФР на про- лиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов в связи с его мито- генным действием [ Ross R. et al., 1974; Rutherford R., Ross R., 1976]. Установлено также, что ТФР резко усиливает синтез коллагена [ Stave- now L. et al., 1981] и стимулирует сосудообразование [ Knighton D. et al., 1982] в ране. Механическая травма сосудов, рас- ширение их, стаз крови и тромбиро- вание приводят к появлению в н е- сосудистых изменений, глав- ными среди которых являются экссу- дация плазмы и лимфы, выход фор- менных элементов крови и дегрануля- ция тучных клеток. В результате раз- виваются отек и лейкоцитарная ин- фильтрация тканей. 3.2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Долгое время основные усилия ис- следователей были направлены на изучение цитологических изменений в очагах воспаления и регенерации, выяснение деятельности различных типов лейкоцитов и механизмов колла- генообразования. Однако оставалось неясным, какие вещества обусловли- вают основные феномены воспаления, осуществляют регуляцию процессов роста и развития в ране. В 1922 г. A. Carrel и A. Ebeling в опытах с куль- турами тканей показали, что лейко- циты, как и эмбриональная ткань, выделяют особые вещества, стимули- рующие рост культуры клеток. Если к прекратившей рост культуре фиб- робластов, так называемой стареющей 96
культуре, подсадить культуру лейко- цитов, то это вызывает возобновление ее роста. Если культивировать лейко- циты в средах, неблагоприятных для культивирования тканей, то эти среды приобретают свойства благоприятных и питательных. На основании этих данных A. Carrel и A. Ebeling выдви- нули гипотезу о «лейкоцитарных тре- фонах»—веществах, аналогичных трефонам экстрактов из эмбриональ- ных тканей. В дальнейшем они обнаружили, что такими свойствами обладают продукты белкового распада, вещества, близкие к пептонам. Г. К. Хрущов (1945) показал, что источниками лейкоцитарных трефонов при заживлении ран являются глав- ным образом агранулоциты. Т. Lewis (1927) и A. Krog (1929) установили значение ряда химических веществ в сосудистой реакции при воспалении. Существенный толчок этому нап- равлению дали исследования V. Menkin (1936—1956), после которых вещес- твам, регулирующим местные клеточ- ные реакции, стало уделяться особен- но болЫпое внимание. Согласно кон- цепции этого автора, возникновение явлений, характерных для воспаления, обусловливается накоплением в пов- режденных тканях специфических биологически активных веществ бел- ковой природы. V. Menkin выделил вещества, названия которых говорят об их физиологическом или патоло- гическом значении: лейкотаксин, эксу- дин, пирексин, факторы лейкоцитоза (термолабильный и термостабильный), некрозин, лейкопенический фактор и фактор роста. Позднее Т. С. Пасхина (1953—1954) выделила из плазмы и экссудата группу белков, близких к а- и Р-глобулинам, обладающих спо- собностью усиливать проницаемость капилляров и эмиграцию лейкоцитов. Все эти работы привлекли большое внимание к проблеме химической ре- гуляции воспаления, в результате чего в настоящее время многие вещества выделены в чистом виде, установлены их относительная молекулярная масса и многие физиологические аспекты. Общим признаком всех этих веществ служит их появление или резкая акти- вация в поврежденных тканях, хотя они не могут считаться абсолютно специфичными для воспаления или раневого процесса. Другой особен- ностью химических регуляторов вос- паления является то, что большинство из них проявляет высокую активность в ничтожных концентрациях. Известные медиаторы раневого про- цесса можно условно сгруппировать следующим образом: 1) калликреин- кининовая система; 2) биогенные ами- ны; 3) система комплемента; 4) липи- ды и их произодные; 5) система свер- тывания крови и фибринолиза; 6) по- липептиды и ферменты клеток крови и поврежденных тканей; 7) прочие медиаторы (в том числе внутрикле- точные) . В 1980 г. W. Douglas предложил для всех этих соединений термин аута- коиды (греч. autos — само и akos — ле- карство), подчеркивая этим, с одной стороны, защитную роль локальных агентов, а с другой — то, что они мо- гут использоваться в качестве фарма- кологических препаратов естественно- го происхождения. Все перечисленные медиаторы име- ются, как правило, в любой ране, а их соотношение определяет характер течения патологического процесса и скорость заживления раны. В основ- ном их можно разделить на медиаторы местного происхождения (биогенные амины, простагландины, лейкотриены, лизосомальные компоненты, лимфоки- ны, тканевые тромбопластины) и ве- щества, поступающие в рану из плазмы (кинины, факторы свертывания крови и фибринолиза, система комплемента). Ряд медиаторов может образовываться и в очаге поражения, и вдали от него (лимфокины, плазмин, биогенные ами- ны). 3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА В 1925 г. Е. Frey обнаружил в нормальной моче высокомолекулярное термолабильное ве- щество, которое снижало артериальное давление 97
СХЕМА 3.2 Взаимосвязь калликреин - кининовой системы и факторов гемостаза и увеличивало сердечный выброс. Затем (в наи- большем количестве) оно было найдено в экс- тракте поджелудочной железы, в связи с чем и было названо калликреином (от греческого на- звания поджелудочной железы). Позднее было показано, что в панкреатическом соке каллик- реин существует в неактивной форме и акти- вируется трипсином; профермент был найден также и в слюне. Работы по изучению калли- креинов и других кининаз привели к созданию ингибиторов этих ферментов, таких как траси- лол. Калликреин, как оказалось, является фер- ментом кининогеназой с молекулярной массой порядка 100 000. В нормальных условиях калликреин в крови практически не определяется, а присутствует только неактивный прекалликреин (фактор Флетчера) в концентрации 0,75—1,25 U/мл, кото- рый под воздействием фактора XI 1а переходит в калликреин. Калликреин в свою очередь расщепляет неактив- ный кининоген до активного кинина. Взаимосвязь между калликреин-кини- новой системой и факторами гемоста- за при повреждении тканей показана на схеме 3.2. Кинины — малые пептиды эндогенного про- исхождения, вызывающие вазодилатацию, уве- личение сосудистой проницаемости и сокраще- ние гладкомышечных клеток. В 1948 г. М. Rocha е Silva выделил из крови собак с эксперимен- тальным шоком (вызванным введением змеино- го яда) вещество, названное брадикинином (от греч. словосочетания «медленно реагирую- щая субстанция» в противоположность быстро реагирующим гистамину, ацетилхолину и АТФ). Кинины присутствуют в плазме в неактивной форме — в виде кининогена. Под влиянием кал- ликреина кининоген превращается в кинин (нонапептид брадикинин, хендекапептид метио- нин-лизил-брадикинин и декапептид каллидин). Относительная молекулярная масса кининогенов различна: есть кининоген с высокой молекуляр- ной массой (фактор Фитцжеральда) и низко- молекулярный кининоген. Концентрация их в крови составляет около 0,6 мг/мл [ Spragg J., Brighan R., 1975]. Основным медиатором являет- ся в конечном счете брадикинин, так как дека- пептид под влиянием пептидаз также превра- щается в брадикинин. В нормальных условиях концентрация брадикинина в крови невелика — 0,75—5 мкг/мл. Согласно данным D. Freeman и соавт. (1975), брадикинин стимулирует мед- ленное сокращение гладкомышечных клеток; увеличивает не ингибируемые антигистаминны- ми препаратами проницаемость микрососудов (в 15 раз сильнее, чем гистамин) и вазодилата- цию; при местном введении вызывает боль и отек. По-видимому, он усиливает также хемо- таксис лейкоцитов. Наконец, считается, что брадикинин высвобождает из тканей простаглан- дины за счет активации фосфолипазы [ Vane J., Ferreira S., 1975]. Кинины образуются в основном при травме тканей и агрессивных воздей- ствиях, например септическом шоке. Кининовая система находится под контролем, во-первых, калликреино- вых антагонистов в плазме и тканях типа трасилола, во-вторых, С1-эсте- разного ингибитора, который действует не только против С1-эстеразной ком- плементной системы, но также ингиби- рует кининовую систему (ингибирова- нием эффекта активированного фак- тора Хагемана и к алл икре ин а) и, в-третьих, кининаз, которые предста- вляют собой тканевые и плазменные пептидазы, быстро гидролизующие и инактивирующие брадикинин. Лабора- торные методы определения показа- телей калликреин-кининовой системы, особенно после открытия хромогенных субстратов, позволяют оценивать ее состояние в клинике. 98
3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ После тщательного изучения бради- кинин стал кандидатом номер один на пост ответственного за сосудистую проницаемость при воспалении. Нес- колько снизился интерес к гистамину, но широкое применение антигиста- минных препаратов, подавляющих воспалительную реакцию и угнета- ющих коллагенообразование, продол- жается. Гистамин присутствует практически во всех животных тканях, так как является продуктом широко распространенной аминокислоты гисти- дина. Он был открыт еще в начале этого сто- летия Bindaus и Vogt (1907) и изучен G. Barger и Н. Dale (1910), описавшими его сосудорас- ширяющий эффект. Установлено, что при мес- тном введении гистамин вызывает гиперемию, экссудацию, выпадение фибрина и эмиграцию лейкоцитов. Однако эта реакция носит харак- тер воспалительной лишь при дозах гистамина, значительно превышающих его количество, об- наруживаемое при воспалении, вызванном дру- гими факторами. Высвобождение гистамина из тканей происходит под действием ряда аген- тов— протеолитических ферментов, пептидов, поверхностно-активных веществ. Нормальная физиологическая роль гистамина все еще остается загадкой. Считается, что он об- ладает некоторыми свойствами локального тка- невого гормона, действующего только в месте своего образования, и не претендует на роль общего гормона. Значение гистамина при воспалении и раневом процессе состоит в основ- ном в том, что он, выделяясь при пов- реждении в свободном виде из связей в тканях с белками, особенно при дег- рануляции тучных клеток является одним из пусковых медиато- ров начальных проявлений процесса. Поскольку он очень нес- тоек и быстро разрушается гистами- назой и связывается гепарином, в дальнейшем его роль, по-видимому, незначительна. Несомненно, что более существенное значение имеет гиста- мин при аллергическом воспалении. К другим биогенным аминам, учас- тие которых в той или иной степени изучалось при воспалении, можно от- нести адреналин, норадреналин, серо- тонин и допамин. По данным R. Schayer (1961), под влиянием избыточного накопления в тканях адреналино- подобных веществ активируется гистидиндекар- боксилаза, что способствует усиленному обра- зованию гистамина. Кроме того, продукт хи- ноидного окисления адреналина адренохром способен к неферментативному окислению и превращению в симпатиколитический адренок- син, способный вызывать расширение сосудов. Ряд авторов, изучавших влияние различных аминов, эфедрина и фенамина на реакцию нейтрофильных лейкоцитов, наблюдали гипер- сегментацию их ядер, усиление эмиграции и фа- гоцитарной активности и изменения содержания в лейкоцитах гликогена и оксидаз. В 50-х годах был открыт важный медиатор клеточной деятельности серотонин (5-гидро- кситриптамин), широко распространенный в тканях млекопитающих, особенно в энтерохро- маффинных клетках, центральной и перифе- рической нервной системе, тромбоцитах крови и разновидностях тучных клеток — серотонино- цитах. Он оказывает выраженное влияние на тонус гладкомышечных клеток, участвуя в ре- гуляции кровяного давления, передаче нервных импульсов. Стимулируя хеморецепторы, он ре- гулирует деятельность кишечника, бронхов, матки и т. д. Интерес к серотонину как медиато- ру воспаления возник после работ D. Rowley и Е. Benditt (1956), показавших, что инъекции нескольких микрограммов препарата приво- дят в эксперименте к местному отеку тканей. Серотонин при инъекции вызывает также боль и оказывает незначительное влияние на эми- грацию лейкоцитов. В целом его роль, по-види- мому, в основном совпадает с действием гиста- мина. Таким образом, под влиянием травм в очаге повреждения происходит выс- вобождение различных аминов, из ко- торых адреналин и норадреналин вы- зывают сужение мелких сосудов и по- нижают их проницаемость, а гистамин и серотонин дают противоположный эффект. В обычных условиях ввиду нестойкости биогенных аминов приро- да отводит им главным образом пус- ковую триггерную роль в воспалении. Однако применяя препараты, регули- рующие обмен биогенных аминов, можно оказывать значительное воз- действие на дальнейший ход процесса. М. К. Васильцов (1974), используя в эксперименте ингибитор моноамино- оксидазы, наблюдал выраженный эффект пролонгированного действия адреналиноподобных веществ, накап- ливающихся в очаге воспаления в свя- зи с подавлением активности фермен- та, разрушающего их. При этом зна- чительно усиливались лейкоцитарная реакция и фагоцитарная активность 99
макрофагов, а при более длительном применении подавлялись процессы коллагенообразования. 3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА Система комплемента — группа белков (преимущественно фермен- тов), активируемая рядом соедине- ний, особенно комплексом антиген — антитело. Она состоит из 11 белков или 9 групп, называемых комплемен- тными компонентами (С1 —С9), при- чем первый компонент представляет собой комплекс из трех белков или суб- компонентов— Clq, С1г, Cis, кото- рые связываются вместе ионами кальция. Как и система свертывания крови, система комплемента действует по каскадному принципу: каждый компонент активируется предшественником и в свою очередь активи- рует следующий. В классическом варианте активация имеет место при взаимодействии комплемента с комплексом антиген — антитело. Этот каскад запускается иммуноглобулинами IgGi, IgG2, IgGa и IgM. Когда молекула анти- тела связывается с участками соответствую- щего антигена на поверхности клеточной мем- браны (например, эритроцита), она подверга- ется конформационным изменениям или агре- гации, так что этот участок взаимодействует с первым компонентом комплемента и активи- рует его и т. д. В итоге наступает лизис клетки. В патогенезе раневого процесса важное значение имеет участие сис- темы комплемента в реакциях, способ- ствующих увеличению сосудистой проницаемости, дегрануляции тучных клеток, хемотаксису лейкоцитов, уси- лению фагоцитоза и повреждению мембран. Увеличение сосудистой проницае- мости является результатом высво- бождения кинина и двух анафилаток- синов. С-кинин высвобождается, воз- можно, из С2 в ходе его активации компонентом С1. Он отличается от брадикинина и в противоположность анафилатоксину оказывает прямое, негистаминозависимое действие на гладкую мышцу. Сам по себе компо- нент С1 является эстеразой, расщеп- ляющей в очаге воспаления липиды и вызывающей освобождение ряда биологически активных веществ. Анафилатоксины являются произ- водными компонентов СЗ и С5 (соответственно СЗа и С5а). Они также обладают способнос- тью усиливать сосудистую проницаемость и дегрануляцию тучных клеток, поэтому их действие считается опосредованным за счет выброса гистамина из тучных клеток. Кроме того, анафилатоксины СЗа и С5а усиливают хемотаксис лейкоцитов в ране и вызывают их агрегацию. Введение их человеку подкожно даже в ничтожных дозах (10 нг) вызывает сильную гиперемию и скопление лейкоцитов. Химически эти фрагменты являются низкомо- лекулярными белками с молекулярной массой 7500 у СЗа и 17 000 у С5а. Усиление фагоцитоза осуществляется СЗЬ — большим компонентом СЗ, прикрепляющимся к поверхности антигена, который в результате этого приобретает способность связываться с поверхностью клеток (нейтрофильные лейко- циты, эритроциты или тромбоциты), что в свою очередь стимулирует фагоцитоз. Важно, что классический путь активации комплемента может запускаться также рядом неиммунных систем, таких как агрегаты имму- ноглобулинов, комплексы стафилококковых протеинов с иммуноглобулинами, ДНК-лизо- сомными комплексами и, наконец, лизосомаль- ными, бактериальными и тканевыми фермен- тами (в том числе ферментами системы свер- тывания крови). Например, трипсин и другие пептидгидролазы могут прямо расщеплять компонент СЗ и вызывать образование анафи- латоксина. Плазмин может гидролизовать СЗ до СЗа. Лизосомные ферменты нейтрофиль- ных лейкоцитов расщепляют компонент С5 с образованием С5а. Кроме того, бактериальные полисахариды и ряд других веществ способны активировать описанный L. Pillemer и соавт. в 1956 г. аль- тернативный путь комплемента — так называе- мую пропердиновую систему, которой прида-. ется важная роль в защите организма против бактерий. Таким образом, система комплемен- та имеет существенное значение не только в иммунологических, но и в не- иммунологических реакциях орга- низма. В нормальной циркулирующей кро- ви присутствуют ингибиторы компо- нентов комплемента — С1-эстеразный ингибитор, обладающий способностью также ингибировать плазмин, фактор Хагемана и калликреин (своего рода универсальный ингибитор медиаторов раневого процесса и воспаления). Ингибитором анафилатоксина являет- ся фермент типа карбоксипептидазы В. Активатор фагоцитоза ингибиру- 100
ется инактиватором СЗЬ путем рас- щепления СЗЬ до C3d и СЗс (так на- зываемый конглютиногенактивирую- щий фактор). 3.2.4 ЛИПИДЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ В эту группу входят два класса химических соединений, имеющих от- ношение к раневому процессу и воспа- лению. Первый класс представлен жирными кислотами и их производ- ными и включает в первую очередь простагландины (Pg), тромбоксаны (ТХ) и лейкотриены (LT). Ко второму классу относят фосфолипид — акти- вирующий фактор пластинок (PAF). В целом в ране вначале имеет место усиленный выход липопротеинов во внесосудистое пространство, а затем разрушение липидов биомембран и других структур клеток, а также сво- бодных липидов. По данным Th. Raymond и S. Rey- nolds (1983), общая концентрация фосфолипидов в экссудате в течение первых 3 сут составляет около 34% по сравнению с плазмой крови, при- чем больше всего (почти в 30 раз) падает уровень фосфатидилсерина и фосфатидилинозитола. В меньшей степени разрушается фосфатидилхо- лин, составляющий и в плазме, и в экссудате около 50% всех фосфолипи- дов. Жирнокислотный состав триглице- ридов, НЭЖК и эфиров холестерина в плазме и экссудате, по данным авто- ров, одинаков. В противовес этому фосфолипиды воспалительного экссу- дата содержат больше олеиновой кис- лоты, меньше линолевой кислоты; в них почти отсутствует арахидоновая кислота. Мобилизация арахидоновой и отчасти линолевой кислоты из мем- браносвязанных фосфолипидов при воспалении считается признанным фактом. Ряд свободных жирных кис- лот, особенно арахидоновая, обладают высокой физиологической активнос- тью. В дозе порядка 0,3 мг/мл арахи- доновая кислота увеличивает сосудис- тую проницаемость [Katori М. et al., 1975], а в еще меньшей концентра- ции (10 мкг/мл) потенцирует действие брадикинина. Арахидоновая кислота вызывает также агрегацию тромбоци- тов [Minori О., 1974], в то время как линолевая способствует их дезагре- гации [Hornstra G. et al., 1973]. S. Turner и соавт. (1975) показали, что окисленные арахидоновая и эйко- запентеновая кислоты в концентрации 56 мкг/мл обладают высокой хемо- таксической активностью по отноше- нию к нейтрофильным лейкоцитам. В ране и прилегающих к ней тканях свободные жирные кислоты появляют- ся в процессе реакции высвобождения из тромбоцитов и из мембран сосудов в результате расщепления фосфоли- пидов фосфолипазой Аг [Bills Т. et al., 1977] или фосфолипазой С и дигли- церидлипазой [Smith J. et al., 1974]. Ключевое значение придается арахи- доновой кислоте, так как из нее обра- зуется большое число биологически активных метаболитов. Метаболизм арахидоновой кислоты может идти двумя основными путя- ми. Первый из них — циклоокси- геназный путь, в ходе которого в результате действия фермента циклооксигеназы (простагландинсин- тетаза) образуются простаглан- дины и тромбоксаны (схема 3.3). Эти соединения представляют собой цикли- ческие, полиоксигенированные производные ненасыщенной жирной кислоты (в данном случае арахидоновой), содержащие 20 углерод- ных атомов. Простагландины делятся на нес- колько классов (А, В, С, D, Е, F) в зависи- мости от особенностей строения циклопентано- вого кольца, а по степени десатурации коль- ца — на типы 1, 2 и 3. Соответственно могут быть простагландины PgAi, PgA2, PgEi, PgE2 и т.д. Концентрация простагландинов в плазме крови у здоровых людей ничтожна — 7—40 нг/мл. Несмотря на это, в настоящее время их относят к одним из наиболее важных и универсальных регуляторных химических систем организма. Хотя впервые их открыли в предстательной железе, доказано, что они при- сутствуют во всех тканях и органах. При цик- лооксигеназном пути метаболизма арахцдоновой кислоты вначале образуются эндопероксиды — простагландины PgG2, PgH2 и тромбоксан А2 (ТХА2). Данные соединения нестабильны и энзиматически или спонтанно превращаются в стабильные продукты: PgD2, PgE2, PgF2 101
СХЕМА 3.3 Метаболизм арахидоновой кислоты в организме человека Повреждение тнаней Фосфолипаза ______I Фосфолипиды Арахидоновая кислота Тромбоксан А 2 Простациклин (Pgi2) I 5=НРТЕ I ЛТА4 Классические простагландины Pgli PgD2 Тиклопидин-------► PgE2 Тромбоксан В 2 ЛТВ4 I 15=НРТЕ I 14,15=ЛТА4 8,15=ЛТВ4 14,15=ЛТС4 АТФ---- Аденилатцинлаза Дипиридамол Фосфодиэстераза • ЛТС4 I ЛТД4 I ЛТЕ4 и ТХВ2. Из эндопероксида PgH2 в результате действия простациклинсинтетазы образуется простациклин (Pgb), а из ТХАг — стабильный продукт ТХВг. Считается, что простагландины являются регуляторами артериального давления, сердеч- ного выброса, экскреции натрия в почечных канальцах, синтеза ряда гормонов (прогестерон, кортикостерон, окситоцин, инсулин) и катехо- ламинов. Инактивация простагландинов проис- ходит главным образом в легких. Механизм действия простагландинов состоит в том, что они увеличивают или уменьшают синтез цик- лических нуклеотидов в клетках (цАМФ, цГМФ и т. д.). Например, PgEi стимулирует фермент аденилатциклазу, осуществляющую реакцию превращения АТФ в цАМФ, a PgF2 повышает уровень цГМФ. Участие простагландинов в раневом процессе состоит в том, что они воз- действуют на воспалительную реак- цию и агрегацию тромбоцитов, а так- же вызывают лихорадку. В очаге воспаления простагландины обладают сосудорасширяющим действием, повы- шают проницаемость микрососудов. При применении в ничтожных коли- чествах (до 1000 мкг/мл) они вызы- вают боль и лихорадку. Болевой эф- фект простагландинов вызван тем, что они повышают чувствительность болевых рецепторов к механическим и химическим стимулам [Vane J., 1975]. Имеются сложные взаимодей- ствия между простагландинами и бра- дикинином. Так, PgE2 и PgD2 потен- цируют образование отека, вызван- ного брадикинином и гистамином в 10 раз, а брадикинин в свою очередь путем активации фосфолипазы может усиливать образование простагланди- нов. Имеются указания на то, что PgEi стимулирует хемотаксис лей- коцитов [Ryan G., 1976]. Простагландины оказывают отчет- ливое влияние на агрегацию кровяных пластинок. Известно, что тромбоциты очень чувствительны как к физичес- ким, так и химическим воздействиям, поскольку на их поверхности адсор- бировано большое количество разно- образных веществ, обусловливающих величину отрицательного заряда на- ружной клеточной мембраны (дзета- потенциал). Изменение поверхност- ного заряда и взаимодействие с раз- личными веществами приводят к аг- регации тромбоцитов. При этом одни простагландины индуцируют агрега- цию, а другие — дают защитный эф- фект или вызывают дезагрегацию. Ингибирующим действием обладает PgD2, a PgEi вызывает дезагрегацию. 102
Рис. 3.3. Содержание свободных жирных кислот в плазме крови у больных с септическим шоком и аллергическими реакциями. а — больные с септическим шоком; б — больные с аллергическими реакция- ми; в — доноры. Жирные кислоты: 1—миристиновая; 2 — пальмитиновая; 3 — пальмитоолеиновая; 4 — стеариновая; 5 — олеиновая; 6 — линолевая; 7 — арахидоновая. ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Вместе с тем в условиях раневого процесса, когда имеет место взаимное наложение действия химических меди- аторов, эффект простагландинов мо- жет не только усиливаться, но и уменьшаться. Это показано нами, в частности, у больных с септическими осложнениями. Наиболее сильное влияние на агре- гацию тромбоцитов оказывают тром- боксаны. ТХА2 также вызывает вазо- констрикцию [Needleman Р. et al., 1977]. Стабильный продукт ТХВ2 мо- жет усиливать хемотаксис лейкоци- тов. В процессе агрегации тромбо- цитов из лабильного эндопероксида PgG2, образуется малоновый диальде- гид [Smith J. et al., 1976], содержание которого позволяет оценивать интен- сивность синтеза простагландинов и степень агрегации тромбоцитов в организме. Малоновый диальдегид оказывает также повреждающее дей- ствие на ткани, особенно на сосудис- тую стенку, в связи с тем, что ката- лизирует реакции модификации липо- протеинов низкой плотности и способ- ствует удалению их из плазмы и экс- судата макрофагами с накоплением в цитоплазме последних эфиров холе- стерина [Fogelman A. et al., 1980]. Подобный же механизм взаимодей- ствия липидов, макрофагов и сосу- дистой стенки может лежать в основе развития атеросклеротического про- цесса [Raymond Th., Reynolds S., 1983]. В эндотелии сосудов образуется наиболее мощное из известных анти- агрегатных соединений — простацик- лин (Pgl2). Его присутствием многие авторы объясняют уникальные анти- тромботические свойства интактного эндотелия сосудов, особенно после того, как было показано, что эндоте- лиальные клетки синтезируют про- 103
стациклин из эндопероксидов. G. Ногп- stra и соавт. (1978) привели убеди- тельные данные о том, что в повреж- денном эндотелии его образование резко снижается, способствуя адгезии пластинок и их агрегации. R. Cotran (1982) считает, что в месте поврежде- ния эндотелия прекращается продук- ция Pgb и что это ведет к возник- новению микротромба. Тромбин, обра- зующийся в месте повреждения стен- ки, стимулирует синтез Pgb эндоте- лиальными клетками соседних непов- режденных участков сосуда, который предотвращает дальнейшую агрега- цию тромбоцитов и тем самым спо- собствует локализации тромба. В на- стоящее время клинические препара- ты простациклина находят постепенно все более широкое применение [ Dif- fer R. et al., 1983, и др.] как естест- венные антиагреганты. Однако следу- ет учитывать, что простациклин яв- ляется потенциальным вазодилатато- ром и поэтому при введении может способствовать усилению отека тка- ней. Второй путь расщепления арахидо- новой кислоты начинается с действия на нее липоксигеназ и приводит к об- разованию лейкотриенов (LT), кото- рые представляют собой различные формы эйкозотетраноевой кислоты и обладают выраженной биологичес- кой активностью. В частности, 12- НРТЕ (Ь-12-гидрокси-5, 8, 10, 14-эй- козотетраноевая кислота) усиливает хемотаксис лейкоцитов [Turner S. et al., 1975], стимулирует макрофаги [Doing М., Ford-Hutchinson А., 1980], эозинофилы [Jorg A. et al. 1982]. Лейкотриен В4 (LTB4) стимулирует высвобождение лизосомальных фер- ментов из нейтрофилов [Hafstrom I. et al., 1981], а также играет важную роль в накоплении лейкоцитов и раз- витии отека в очаге повреждения [Bjork et al., 1982]. В случае нормального течения вос- паления выработка лейкотриенов лейкоцитами как стимуляторов фазы очищения раны имеет положительное значение. Однако они могут приобре- тать патогенную роль, особенно в слу- 104 чае аллергического воспаления или неправильного использования препа- ратов, влияющих на обмен арахидо- новой кислоты. Так, известны случаи возникновения астматических прис- тупов и других осложнений, вызван- ных назначением ацетилсалициловой кислоты и прочих нестероидных про- тивовоспалительных препаратов [Bur- ka J., Paterson N., 1981]. Блокируя цик- лооксигеназный путь, эти препараты вызывают усиление шунтирования обмена арахидоновой кислоты по ли- пооксигеназному пути, приводящему к избыточному образованию лейко- триенов, таких как LTC4, LTD4 и LTE4, усиливающих сокращение глад- комышечных клеток бронхов, повы- шающих проницаемость сосудов [Casey F., Tokuda S., 1982; Hedquist P. et al., 1982, и др.] и вызывающих нейтропению [Skubitz К., Craddock Р., 1981]. Ко второму классу медиаторов вос- паления липидного происхождения от- носится фактор активирования тром- боцитов (PAF), который вырабатыва- ется лейкоцитами при их антигенной стимуляции [Henson Р., 1970]. С химической точки зрения PAF представляет собой тризамещенный глицерол (1-О-алкил-2-О-ацетил-п- глицеро-3-фосфохолин). Выделено много его структурных аналогов, об- ладающих не только способностью стимулировать тромбоциты, но и дру- гими видами биологической активнос- ти. PAF при введении различным жи- вотным вызывает типичную анафи- лактическую реакцию: нейтропению, тромбопению, вазодилатацию и общую гипотонию. На клеточном уровне он приводит к выделению из тромбоцитов гистамина, серотонина и тромбоксана В2 и LTB4 из нейтрофильных лейко- цитов [Pinckard R., 1982]. Учитывая важное значение метабо- лизма жирных кислот в патогенезе раневого процесса, представляется интересной оценка их определения в крови для объективного контроля за тяжестью течения заболевания. С этой целью нами проведено опре- деление спектра свободных жирных
Содержание свободных жирных кислот (ммоль/л) в плазме крови у больных с гнойной хирургической инфекцией (Х±т) Таблица 3.1 Жирные кислоты Доноры (п=20) Локальная гной- ная инфекция без выражен- ных общих явлений (п=24) Гнойно-резорб- тивная лихорадка (п=28) Сепсис выздоровевшие (п=52) умершие (п=12) Миристино- вая 0,042+0,0005 0,040+0,0004 0,032+0,0002 0,024+0,0001* 0,021+0,0001* Пальмитино- вая 0,210+0,030 0,200+0,040 0,100+0,010** 0,160+0,010 0,060+0,001** Пальмито- олеиновая 0,042+0,001 0,028+0,0005 0,014+0,0002* 0,018+0,0001 0,008+0,0001* Стеариновая 0,071+0,0002 0,071 ±0,0002 0,024+0,0001* 0,035+0,0003* 0,019+0,00003* Олеиновая 0,270+0,060 0,250+0,030 0,120+0,010* 0,013+0,020* 0,0050+0,0008* Линолевая 0,410+0,068 0,300+0,025 0,118+0,015* 0,12±0,010 0,070+0,002* Арахидоновая 0,091+0,002 0,086+0,0001 0,032+0,00004* 0,047+0,00003* * 0,031+0,00005** Суммарные жирные кислоты 1,126+0,210 * 0,914+0,014 р < 0,05. 0,468+0,006* * 0,409+0,004* * 0,214+0,002* * * * р < 0,02 по сравнению с донорами. кислот (СЖК) в плазме крови при осложненных и неосложненных фор- мах раневого процесса с помощью метода газожидкостной хроматогра- фии (ГЖХ). При местном течении заболевания без выраженных общих явлений дос- товерных изменений содержания СЖК не обнаружено. У больных с гнойно- резорбтивной лихорадкой в разгар за- болевания имело место снижение об- щего содержания СЖК в 2,6 раза, в том числе пальмитиновой, пальмито- олеиновой, стеариновой и олеиновой кислот — в 2,5 раза, линолевой и ара- хидоновой — почти в 3 раза (табл. 3.1). У больных сепсисом выявлялось, как правило, волнообразное колеба- ние изменений содержания СЖК со снижением их уровня на высоте кли- нических проявлений. Изменения тако- го типа наблюдались при тяжелом и длительном течении сепсиса на фоне волнообразных клинических ухудше- ний и ремиссий под влиянием энер- гичных лечебных мероприятий (как оперативных, так и консервативных). В процессе выздоровления показатели медленно восстанавливались. У крайне тяжело больных, погибших от сепсиса, наблюдалось резкое и стойкое сниже- ние содержания СЖК. По мере на- растания тяжести сепсиса уровень СЖК падал до крайне низких цифр (отдельные жирные кислоты определя- лись в следовых количествах). Совершенно иная картина имела место у больных с гнойной хирур- гической инфекцией, у которых на фоне интенсивной антибиотикоте- рапии наблюдались выраженные ток- сико-аллергические реакции, во время которых отмечено повышение содер- жания СЖК (см. рис. 3.3, б), особенно олеиновой, стеариновой и арахидо- новой соответственно в 15, 18 и 14 раз. Сходные результаты получены у больных с септическим шоком, за исключением менее выраженного по- вышения насыщенных жирных кис- лот и арахидоновой кислоты (см. рис. 3.3, а). Рассматривая причины изменений содержания СЖК в плазме крови у больных с тяжелым течением ране- вого процесса (гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис), снижение их уров- ня можно объяснить как распадом, так и активным участием жирных кислот 105
в построении фосфолипидов, которые являются исходным субстратом для биомембран фагоцитирующих лейко- цитов [ Dean R.T., 1978]. Особый интерес представляют дан- ные, полученные у больных с выра- женными аллергическими реакциями и септическим шоком. Повышение у них содержания СЖК, особенно та- ких, как линолевая и арахидоновая, свидетельствует о существенной роли нарушений метаболизма липидов в возникновении аллергических ослож- нений, поскольку данные кислоты (в конечном счете через арахидоновую) являются предшественниками проста- гландинов и лейкотриенов. Установле- на также тесная связь между проста- гландинами и гистамином, являющим- ся основным медиатором аллергичес- ких реакций [Morley et al., 1980]. Таким образом, жирные кислоты, образующиеся при распаде клеточных мембран в ране, оказывают в процессе метаболизма сильное влияние на раз- личные местные процессы — микро- циркуляцию, жизнедеятельность лей- коцитов, макрофагов и других клеточ- ных форм. Увеличение их содержания в периферической крови может сопро- вождаться выраженными аллергичес- кими реакциями. 3.2.5. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА Значение системы свертывания кро- ви при раневом процессе состоит в первую очередь в том, что она обес- печивает гемостаз — физиологический процесс прекращения, остановки тока крови из поврежденных кровеносных сосудов. Он является самым началь- ным этапом заживления раны и имеет большое значение в дальнейшем вплоть до формирования рубца и полной эпи- телизации раны. Гемостаз обеспечи- вается многими факторами — вну- трисосудистыми, внесосудистыми (тка- невыми) и факторами сосудистой стенки. Подробно вопрос о состоянии системы гемокоагуляции при раневом процессе рассматривается в главе 4. 106 Факторы свертывания крови и фи- бринолиза, взаимодействуя с другими химическими медиаторами, оказывают существенное влияние на различные проявления раневого процесса. Наи- больший интерес в этом отношении представляют фибриноген и продукты его деградации, тканевый тромбоплас- тин, фактор XII (Хагемана), плаз- мин, фактор XIII, антиплазмины, ге- парин, антитромбин III, тромбин. Как уже отмечалось, в начальном периоде воспаления большая роль от- водится сейчас фактору Хагемана, так как при повреждении сосудов проис- ходят его активация и взаимодействие с медиаторами, вызывающими повы- шение проницаемости сосудов. В нор- мальных же условиях он находится в плазме крови в неактивном состоя- нии и не имеет существенного значе- ния в возникновении внутрисосудис- тых тромбов, обусловленных гиперко- агуляцией. Активация фактора XII вызывается следующими причинами: контактом плазмы с любой поверхно- стью, кроме неповрежденного эндоте- лия сосудов (инородными для орга- низма телами или некоторыми биопо- лимерами — стекло, коллаген, базаль- ные мембраны), взаимодействием с протеолитическими ферментами — трипсином, калликреином, плазмином [Cochrane et al., 1973]. Различные эффекты фактора Ха- гемана в условиях патологии показа- ны многими экспериментальными ис- следованиями. Так, О. Ratnoff и А. Miles (1964) после введения под кожу животным хорошо очищенного факто- ра XII наблюдали увеличение прони- цаемости сосудов. После этого W. Vogt (1965), G. Grabe и W. Vogt (1967) обнаружили присутствие в крови двух различных калликреинов, а К. Buluk и соавт. (1970) доказали активацию контактного прекалликреина (калли- креиноген) фактором XII, а другого прекалликреина (который они назва- ли плазминовым) — плазмином. Од- новременно ряд авторов показали, что фактор XII может активировать спон- танный фибринолиз. Л. Г. Попова (1970) описала, например, усиление
воспалительной реакции в околосус- тавных сумках и брюшной полости при действии активированного факто- ра XII. Суммируя сведения, имеющиеся в литературе, можно считать, что акти- вированный фактор Хагемана дейст- вует в трех направлениях: 1) осуще- ствляет запуск системы свертывания крови путем активации фактора XI (плазменного предшественника тром- бопластина); 2) способствует актива- ции фибринолитической системы (как один из кофакторов превращения плаз- миногена в плазмин); 3) осущест- вляет активацию прекалликреина, в результате чего образуется калликре- ин, вызывающий образование актив- ных кининов. Короче говоря, на на- чальных этапах воспаления и ранево- го процесса фактор Хагемана играет триггерную роль. Примерная схема его участия пока- зана на схеме 3.4. Вскоре после ранения и в дальней- шем большое патогенетическое значе- ние имеют фибриноген и продукт его превращения фибрин. Помимо выпол- нения непосредственно гемостатичес- кой функции и изменения реологичес- ких свойств крови в связи с повыше- нием его концентрации в плазме, фи- бриноген оказывает разнообразное влияние на ход воспаления и регене- рации. Медиаторную роль при раневом процессе играют в основном продук- ты деградации фибриногена и фибри- на, обладающие мощным антикоагу- лянтным действием, активирующие плазминоген, который вызывает окон- чательное расщепление фибрина и очищение раны. Избыточное образова- ние продуктов деградации фибрина может привести к длительному неза- живлению раны, а усиленное посту- пление их в кровь может вызвать рез- кую активацию реакций вторичного фибринолиза. Особенно значительные количества продуктов деградации фи- бриногена и фибрина (в 8 — 10 раз больше по сравнению с обычным) обнаружены нами в тканях длительно не заживающих ран. Большое значе- ние в сосудистой проницаемости, хе- мотаксисе лейкоцитов и стимуляции ангиогенеза некоторые исследователи придают фибринопептидам, образую- щимся в результате действия на фи- бриноген тромбина [Kay A. et al., 1973; Knighton D. et al., 1982]. Следующим, безусловно важнейшим химическим медиатором в ране явля- ется ключевое вещество фибриноли- тической системы плазмин. Этот ферментативный белок (пептидгидро- лаза) обычно находится в крови в неактивной форме в виде плазмино- гена в концентрации в среднем около 400 — 500 мкг/мл, т.е. примерно в ко- личестве, в 10 раз большем, чем фак- тор Хагемана. В крови существует так- же проактиватор плазминогена, кото- рый активируется в свою очередь фраг- ментами фактора Хагемана, прекал- ликреином и стрептокиназой. Мощ- ными активаторами плазминогена яв- ляются также урокиназа и, по неко- торым данным, факторы нейтрофилов и эндотелиальных клеток (по-видимо- му, протеолитические ферменты, осо- бенно аминопептидазы). В целом пла- змин дает в ране четыре эффекта: 1) фибринолиз (расщепление фибри- ногена и фибрина); 2) активацию фак- тора Хагемана и в результате запуск кининовой системы; 3) активацию Cl- компонента комплемента (классичес- кий путь последовательности компле- мента); 4) расщепление компонента СЗ с образованием фрагментов, обла- дающих анафилатоксическим и хемо- таксическим действием. Вместе с тем в крови и тканях находятся сильные антиплазмины, в нормальных условиях быстро инактивирующие активный плазмин. В связи с этим подавление актив- ности антиплазминов часто явля- ется наиболее ранним симптомом на- чинающегося фибринолиза. В последние годы установлено, что ключевой фермент гемостаза тромбин играет также многоплановую роль в качестве медиатора воспаления, а именно вызывает агрегацию тромбо- цитов, стимулирует высвобождение простациклина неповрежденным эндо- 107
СХЕМА 3.4 Взаимосвязь химических медиаторов и их действие на основные компоненты раневого процесса § Кадлик-^ Повреждение ингибиторы МАО ;i-ингибитор гистамин М инроциркуляторные ё о ре иноген Повышение гепарин Боль и Дегрануляция тучных PQE кислота РдЕ Реакция Эмиграция и Фосфолипаза Пептидгидролаза Фагоцитоз Фосфотазы: Пролифераций Коллагенообразован ие Проста- циклин Лизосомные компоненты Арахи- доновая кислота Калликреин 1_ :•••••• ••••.•] —-Трасилол гиперемия /Кининоген Ингибиторы протеолиза Активация Ингибирование Агрегация Тканевый тромбопластин Тромбин Фибриноген лейкокининоген- образование Катионные белки, лейкоцитарны и’;-; \ _• ••• пироген.’ ’ ; Ингибитор;. / миграции :g’’ 'макрофагов Регенерация £ телием и активирует фактор XIII, пре- вращая его в фактор ХШа, стабили- зирующий фибрин. Приведенные данные свидетельству- ют о широком и разностороннем учас- тии факторов свертывания и фибрино- лиза как в местных, так и общих реак- циях организма при раневом процес- се. Дальнейшее изучение механизмов изменений в системе гемостаза при гнойной хирургической инфекции, вос- палении и заживлении ран может от- крыть новые перспективы в разработ- ке эффективных лечебных мероприя- тий. 3.2.6. ПОЛИПЕПТИДЫ И ФЕРМЕНТЫ КЛЕТОК КРОВИ И ПОВРЕЖДЕННЫХ ТКАНЕЙ К этой группе следует отнести белки и пептиды, обладающие выраженной биологической активностью. Как было сказано в начале главы, именно с них берет начало учение о медиаторах ра- невого процесса, выделяемых лейкоци- тами и другими клетками очага вос- паления. Характерной особенностью медиаторов данной группы является их участие как в стимуляции воспа- лительной реакции, так и в процессах 108
ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА репарации и формообразования. С хи- мической точки зрения они чаще мо- гут быть охарактеризованы как поли- пептиды с низкой или средней моле- кулярной массой, ферменты (обычно лизосомальные) и реже как сложные белки (гликопротеиды). Биологически активные полипептиды при раневом процес- се в настоящее время выделены из различных клеток, принимающих не- посредственное участие в заживлении ран. К ним относятся лимфокины, монокины (в том числе интерлей- кины) и цитокины. Лимфокины — эффекторные молекулы, вы- свобождающиеся из сенсибилизированных лим- фоцитов в ответ на воздействие антигена. Впер- вые подобное вещество было выделено A. Gery и соавт. в 1971 г. из культуры мононуклеарных клеток и названо активирующим фактором лим- фоцитов. В 1979 г. на II Международном симпо- зиуме по лимфокинам оно было переименовано в интерлейкин 1 (ИЛ-1). Установлено, что ИЛ-1 является полипептидом с молекулярной массой 12 000 — 16 000. Основная его функция — стимулирование продукции лимфокинов Т- лимфоцитами и повышение активности Т-хел- перных клеток, в результате чего усиливается выработка антител В-лимфоцитами. Позднее было показано [ Pestlethwaite А., Kang А., 1981], что ИЛ-1 биохимически сходен с полипептидом, известным прежде как эндо- генный пироген и вырабатываемым моноцита- 109
ми. Оказалось далее, что он не только действу- ет на Т-лимфоциты, но и активирует синтез белков острой фазы воспаления, воздействуя на гепатоциты, стимулирует пролиферацию фи- бробластов и выделение клетками раны про- стагландинов. A. Postlethwaite ( 1983 ) приводит данные о том, что Т-лимфоциты вырабатывают спе- циальные хемоаттрактанты для фибробластов под влиянием фрагмента компонента С5 ком- племента с молекулярной массой 80 000, регу- лируя тем самым миграцию фибробластов и влияя на синтез коллагена. Лимфоциты (Т-, В- и 0-формы) про- дуцируют также лимфокин, который обозна- чается как фактор ингибирования лейкоцитов (ФИЛ) — протеин с молекулярной массой 68 000 [Klempner М., Rocklin R., 1983]. Он свя- зывается с рецептором на плазматической мем- бране полиморфно-ядерного лейкоцита, ингиби- рует беспорядочную и упорядоченную мигра- цию лейкоцитов и индуцирует высвобождение лизосомальных ферментов. Установлено, что лимфокины выделяются мононуклеарными клетками не только вследст- вие контакта с антигеном (что имеет наиболь- шее значение при аллергическом или хрони- ческом воспалении), но и под влиянием раз- личных неспецифических стимулов, включая митогены. Лимфокины вырабатываются также другими клетками крови. Зернистые лейкоциты сами выделяют фактор, ингибирующий эти же клетки (иммобилизирующий фактор нейтрофи- лов— NIF), пептид с молекулярной массой 4000 — 5000. Фибробласты, клетки почек и дру- гих органов выделяют аналоги лимфокинов — цитокины. В эпидермальных клетках обнаружен эпидермальный фактор активации лимфоцитов (ETAF). полипептид с молекулярной массой 15 000, который индуцирует продукцию лимфо- цитами ИЛ-2, стимулирующего гипоталамичес- кий центр лихорадки и пролиферацию фибро- бластов. По аминокислотному составу и ряду других признаков ETAF сходен с ИЛ-1 [Luder Th., Oppenheim J., 1983]. Наконец, из тромбоцитов выделен митоген- ный полипептид, стимулирующий пролифера- цию клеток, а также, по-видимому, опухолевую их трансформацию — так называемый тромбо- цитарный фактор роста. Традиционно развитие воспаления связывают с усилением протеолиза в тканях. После открытия Де Дювом в 1955 г. лизосом стало известно, что именно они выделяют ряд ферментов, активных при низком pH. Значение лизосомальных ферментов состоит прежде всего в том, что они участвуют во внутриклеточном расще- плении микроструктур, фагоцитируе- мых лейкоцитами и макрофагами. Кро- ме того, в ране, особенно в гнойной, происходит массовый распад лейкоци- 110 тов, вследствие чего большое коли- чество лизосом попадает во внекле- точную среду. Ферменты, высвобож- даясь, катализируют внеклеточные реакции гидролиза биополимеров (пеп- тиды, нуклеиновые кислоты, липиды и т.д.). В результате происходит пол- ное расплавление частиц клеток и бак- терий, что способствует очищению раны за счет всасывания и механи- ческого оттока из нее через естествен- ные или искусственные дренажи. Кроме того, образующиеся продукты расщепления тканей активируют вос- становительные процессы. Это четко подтверждает известное положение о том, что стимуляция ранних фаз вос- паления приводит к более энергичной репарации и, наоборот, вялые лейко- цитарная и макрофагальная реакции ведут к торможению процессов зажив- ления, угнетению коллагенообразова- ния. Особое значение имеет актива- ция фермента фосфолипазы, которая действует на мембраны неповрежден- ных клеток, вызывая их деградацию и высвобождение простагландинов. Гидролитические ферменты (гидролазы), как и медиаторы проницаемости, функционируют двояко: непосредственно действуя на сосудис- тую стенку и вызывая высвобождение и обра- зование других медиаторов проницаемости, на- пример активных кининов ( лейкокинин ). Отли- чие его от калликреин-брадикининовой системы состоит в том, что, во-первых, лейкокинин — более крупный полипептид, содержащий 21 — 25 аминокислот, в отличие от брадикинина, кото- рый является нонапептидом, во-вторых, лейко- кининогеназа в отличие от калликреина не ин- гибируется трасилолом. С помощью методов дифференциального центрифугирования, седиментации и др. установ- лено наличие различных типов гранул в лейко- цитах и протеаз, «работающих» не только при низком, но и при высоком значении pH [ Шим- кевич Л. Л. и др., 1969; Anderson A., Irwin С., 1973]. Существование кислых, нейтраль- ных и щелочных протеаз в очаге по- вреждения свидетельствует о необхо- димости дифференцированного подхо- да к оценке влияния протеолитических ферментов на течение раневого процес- са. В нормальных условиях в сыворот- ке крови присутствует ингибитор нейт- ральных протеаз — ai-антитрипсин. В
ране активность его может подавлять- ся, и тогда в связи с распадом клеток происходит резкая стимуляция нейт- ральных протеаз, вызывающих дегра- дацию базальных мембран, коллагена, эластина, фибрина, что в зависимости от стадии процесса способствует очи- щению раны или, напротив, препят- ствует регенерации. С помощью электронной микроскопии также было показано наличие в полиморфно-ядерных лейкоцитах двух типов гранул — азурофильных и специфических. И те, и другие гранулы пол- ностью отождествлять с лизосомами других кле- ток нет достаточных оснований. Скорее всего они являются атипичными лизосомами [Пига- ревский В. Е., 1978]. В специфических гра- нулах находятся кислые гидролазы ( катепсины D и Е ), коллагеназа. Азурофильные гранулы содержат нейтральные гидролазы, в частности эластазу, катепсин G, неспецифическую сери- новую протеазу, миелопероксидазу, лизоцим (мурамидаза) и неферментные катионные бел- ки. Активные гидролазы (лизоцим, липопро- теинлипаза, эластаза и др.) выделяются также моноцитами и макрофагами [Carp Н., Janoff А., 1983]. Большинство клеток очага воспаления обладают также высокой активностью лейцина- минопептидазы (ЛАП), работающей при щелоч- ном значении pH. Примечательна в этом отношении динамика ЛАП в обширных гнойно- гранулирующих ранах при лечении в управляемой абактериальной среде (УАС). Помещение в УАС выявляет в первые 3 сут резкую (в 6 — 10 раз) активацию фермента, определяемого биохимически в биоптатах раны, что способствует стимуляции воспалитель- ной реакции, которая сменяется хоро- шо выраженной репарацией, приводя- щей к заживлению в относительно ко- роткие сроки. У многих исследователей особый ин- терес вызывают неспецифические не- ферментные катионные белки. Термин предложен Н. Zeya и J. Spitznagel (1968) для обозначения низкомолеку- лярных основных белков, сходных с гистонами по ряду свойств. Гистоны и катионные белки в очень малых кон- центрациях способствуют повышению проницаемости клеточных мембран и изменяют активность ферментов в клетках. Свойство гистонов распадаю- щегося хроматина и лизосомных кати- онных белков в малых концентрациях стимулировать, а в больших — подав- лять многие биохимические реакции указывает на возможную регулирую- щую роль их в очаге воспаления. Эти свойства катионных белков, особенно влияние на проницаемость биологичес- ких мембран, в том числе сосудистых, позволяют отнести их к медиаторам воспаления [Пигаревский В. Е., 1978; A. Janoff, В. Zweifach, 1964, и др.]. Кроме того, катионные белки оказыва- ют сильное бактерицидное действие. В связи с этим имеются основания пред- полагать, что основная биологическая активность катионных белков обуслов- лена входящими в их состав лимфо- кинами. Около 100 лет назад И. И. Мечни- ков впервые предположил, что высво- бождающиеся из стимулированных лейкоцитов ферменты в воспалитель- ном экссудате могут оказывать пов- реждающее действие на ткани. В этом отношении показательно функциони- рование системы миелопероксидаза — перекись водорода (МПО) в зернис- тых лейкоцитах. Потенциальная ее функция — защиты клеток хозяина от микроорганизмов, окислительная ина- ктивация ряда гуморальных медиато- ров воспаления. Даже в чистой ране и очаге асептического воспаления и в циркулирующих в периферической крови нейтрофильных и эозинофиль- ных лейкоцитах в ранние сроки после повреждения имеет место выражен- ная активация миелопероксидазы. Вы- раженная активность фермента имеет место также в макрофагах [Л. Л. Шимкевич, 1965]. В последние годы установлено [Clark R., 1983], что «взрыв» окислитель- ного метаболизма, которым сопровож- дается фагоцитоз, проявляется, поми- мо всего прочего, частичной редукци- ей кислорода с образованием токси- ческих продуктов, таких как супер- оксидные анионы (OJJ, перекись во- дорода Н2О2, гидроксильные радикалы (ОН’ ) и, возможно, синглетный кис- лород ( Ог). Они токсичны и для микроорганизмов, и для тканей живот- ного организма, поскольку вызывают 111
повреждение эндотелия, лизис эритро- цитов, агрегацию тромбоцитов, инакти- вируют антипротеолитические фер- менты. Повышение содержания МПО во внутриклеточных вакуолях играет важную роль в разрушении фагоци- тированных бактерий; во внеклеточ- ной среде они токсичны для грибов и простейших. Однако общая цито- токсичность данных соединений мо- жет быть причиной серьезных повреж- дений тканей. В связи с этим установ- ленный нами факт повышения актив- ности МПО в клетках раневого экссу- дата можно рассматривать как нор- мальную защитную реакцию, направ- ленную на регулирование уровня ток- сических продуктов свободно-ради- кального и перекисного окисления. Таким образом, значение лизосо- мальных гидролитических ферментов и компонентов гранул нейтрофильных лейкоцитов состоит в том, что они вызывают деградацию биомембран и высвобождение простагландинов, ка- тализируют превращение неактивных форм других ферментов в активные (плазминоген, фактор Хагемана, кал- ликреиноген), лизируют микроорга- низмы, способствуют образованию про- дуктов, стимулирующих репарацию. На поверхности лейкоцитов обнару- жены также активные полипептиды, в частности р2-микроглобулин, входя- щий в состав антигенов HLA-системы и в какой-то мере отражающий актив- ность лимфоцитов. Повышенный уро- вень данного белка наблюдается при локальной лимфоидной инфильтрации. В периферической крови содер- жатся ингибиторы гидролитических ферментов — гликопротеиды, выраба- тываемые главным образом в печени: а 1-антитрипсин (образует неактивные комплексы с эндопептидазами), си- антихимотрипсин (ингибирует катеп- сины и ряд других ферментов), аг-ма- кроглобулин (обладает широким спект- ром антипротеазной активности), Cl- эстеразный ингибитор (тормозит ак- тивность многих гидролаз) и другие антиферменты, регулирующие уровень гидролаз в поврежденных тканях и периферической крови. Клетки поврежденных тканей выра- батывают также эндогенные ингиби- торы митотической активности, полу- чившие название кейлонов [Bullough W., 1960]. Они найдены в эпидермисе, гранулоцитах, фибробластах, эритро- цитах, гладкомышечных клетках, лим- фоцитах, печени, почках, альвеоляр- ном эпителии [Саркисов Д. С., 1982], Кейлоны вырабатываются зрелыми постмитотическими клетками и явля- ются гликопротеидами. Они обладают тканевой специфичностью и избира- тельно действуют только на опреде- ленные ткани, поэтому в ответ на трав- му митотическая активность возра- стает только в поврежденной ткани. Механизмы действия кейлонов и их взаимоотношения с антикейлонами интенсивно изучаются. К прочим медиаторам ране- вого процесса относятся еще мало изу- ченные вещества. В основном это про- дукты распада тканей, например фраг- менты коллагена, фибронектин, гиалу- роновая кислота. Суммируя сведения относительно участия химических медиаторов в ра- невом процессе, все изложенное выше можно представить в виде схемы 3.4. Первый вывод из нее состоит в том, что трудно отдать предпочтение ка- кому-либо одному медиатору или даже определенной системе, так как отчет- ливо видна их тесная взаимозависи- мость. Повреждение тканей является пус- ковым моментом раневого процесса, в результате которого высвобождаются в первую очередь биогенные амины, тканевый тромбопластин и активиру- ется фактор Хагемана, после чего про- исходит активация калликреина, плаз- менного предшественника тромбопла- стина и лизосомальных компонентов. Затем в цепь включаются плазмин, простагландины и система комплемен- та. В начальной фазе этой цепи основ- ное значение принадлежит, по-види- мому, биогенным аминам и активи- рованному фактору Хагемана. Одно- временно тканевый тромбопластин за- пускает немедленный гемостаз. После этого в результате активации калли- 112
креиногенов образуются активные кал- ликреины, катализирующие образова- ние кининов, в первую очередь бради- кинина, оказывающего стойкое и дли- тельное влияние на проницаемость микрососудов и другие эффекты на- чального периода раневого процесса. Вследствие дальнейшего поврежде- ния тканей, нарушений кровообраще- ния и развития тканевой гипоксии про- исходят накопление простагландинов, активация системы комплемента, по- являются в свободном виде лизосо- мальные ферменты, количество кото- рых резцо увеличивается в связи с эмиграцией лейкоцитов и их гибелью в очаге воспаления. Практически между всеми основ- ными медиаторными системами име- ется взаимная зависимость. Так, ги- стамин способствует образованию ак- тивного калликреина из калликреино- гена, а его действие потенцируется простагландинами и ингибируется ге- парином. Фактор Хагемана вызывает образование контактного калликре- ина и активного плазмина и в свою очередь активируется калликреином и плазмином. Брадикинин активирует фосфолипазу, которая приводит к об- разованию свободных жирных кислот и затем простагландинов. Комплемент С5а вызывает агрегацию лейкоцитов, в результате которой лейкоциты вы- свобождают ферменты и токсические продукты обмена. Лизосомальные фер- менты активируют калликреиноген, фактор Хагемана, плазминоген и сис- тему комплемента. С1-эстеразный ин- гибитор подавляет не только С1 -ком- понент комплемента, но также каллик- реин, плазмин и фактор Хагемана и др. Второй основной вывод заключается в том, что химические медиаторы в той или иной степени действуют на раневой процесс, на всех его этапах и на различные его проявления: ми- кроциркуляцию, эмиграцию и хемо- таксис лейкоцитов, фагоцитоз и регене- рацию тканей. С точки зрения управления механиз- мами раневого процесса представляет интерес изучение веществ, осущест- вляющих неспецифическую регуляцию различных биохимических реакций на клеточном уровне. Их можно выделить как группу внутриклеточных медиаторов. Из соединений этого типа наиболее широко изучаются ци- клические нуклеотиды: циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), цикли- ческий гуанозинмонофосфат (цГМФ) и др. По данным ряда авторов, эффектор- ные системы раневого процесса, такие как секреция гепарина и гистамина тучными клетками и базофилами, раз- рушение клеток-мишеней лимфоцита- ми, высвобождение ферментов из ней- трофильных лейкоцитов, агрегация тромбоцитов, хемотаксис и, вероятно, многие еще не изученные реакции, мо- дулируются агентами, действующими на внутриклеточную концентрацию циклических нуклеотидов. Об этом мы неоднократно упоминали в данной главе. Таким образом, цАМФ и вещества, повышающие его содержание (ингиби- торы фосфодиэстеразы, 0-адренерги- ческие агенты, простагландин Ej) или активирующие фермент аденилатцик- лазу, которая находится в клеточной мембране и гидролизует АТФ до цАМФ и неорганического фосфата, тормозят названные выше эффекты. Напротив, производные цГМФ усили- вают основные проявления воспале- ния. Значение циклических нуклеоти- дов состоит в том, что, взаимодей- ствуя с другими мембранными компо- нентами, главным образом белками, они образуют аллостерическую рецеп- торную систему распознавания мно- гих гормонов и биологически актив- ных веществ, являясь посредниками между гуморальными влияниями и внутриклеточными реакциями. 3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ В РАНЕ Давно известны значительные изме- нения обмена веществ в очаге повреж- дения, особенно такие, как ацидоз и увеличение осмотического давления в ткани. Еще Н. Schade (1921—1935) 113
5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9,0 pH Рис. 3.4. Колебания pH раневого отделяемого после хирургической обработки гнойных ран. По оси ординат — число наблюдений, по оси абсцисс — показатели pH. установил, что при воспалении кон- центрация водородных ионов увеличи- вается тем интенсивнее, чем сильнее воспаление. По его данным, гнойное воспаление характеризуется наиболее низким pH (6,0 и менее). В итоге кон- центрация ионов водорода может по- вышаться в 50 раз и более. Местный ацидоз является вторич- ным патогенетическим фактором, так как оказывает дополнительное влия- ние на важнейшие атрибуты воспале- ния — повышает проницаемость и снижает тонус микрососудов, усили- вает миграцию лейкоцитов, увеличи- вает способность тканей пропитывать- ся коллоидами, стимулирует дея- тельность фибробластов. Однако рез- кое падение pH влияет и на действие химических медиаторов. Так, при pH 5,6 и ниже исчезают • сосудосуживаю- щее действие адреналина и антикоагу- лянтный эффект гепарина. Нами установлены большие колеба- ния концентрации водородных ионов (от 4,0 до 9,0). Среднее значение pH при гнойно-воспалительных процессах в ранах после их хирургической обра- ботки составило 5,7 — величину, ко- торая чаще всего приводится в лите- ратуре. Однако в 30% случаев реак- ция была нейтральной или щелочной (рис. 3.4). При этом клеточные эле- менты отделяемого из ран были пред- ставлены большим количеством ней- трофильных лейкоцитов в состоянии распада. Вместе с тем при кислой ре- акции (pH в пределах 5,0) в полови- не случаев преобладали полибласты и макрофаги, присутствовали молодые фибробласты, т. е. была четко выра- жена репарация. 3.3.1. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН И ОБРАЗОВАНИЕ ЭНЕРГИИ Нарушения углеводного обмена тес- но связаны с обменом энергии в ра- не в связи с тем, что главным ее ис- точником для деятельности клеток яв- ляется гликоген. При этом установле- ны снижение дыхательного коэффици- ента, усиление анаэробного гликолиза, накопление молочной кислоты [Аль- перн Д. Е., 1959]. Дальнейшие исследования уточнили эти данные и выявили механизмы из- менений дыхательной функции тканей в ране. Безусловно, напряжение кис- лорода в очаге воспаления и в ране является важным фактором, влияю- щим на клеточные реакции, рост мик- рососудов, образование коллагена. В ранних фазах заживления ран РОг бывает обычно очень низким (10—11 мм рт. ст.), постепенно возрастая (в среднем с 5-х по 14-е сутки в чистой ране) до 17—25 мм рт. ст. [Hunt Т. et al., 1967; Niinikoski J. et al., 1973]. Надежное дренирование раны ускоряет ее заживление. В начале раневого процесса кисло- родное голодание стимулирует проли- ферацию клеток соединительной тка- ни и образование капилляров [Давы- довский И. В., 1969; Шимкевич Л. Л., 114
1971]. В противоположность этому эпителизация — аэробный процесс, который стимулируется повышением концентрации кислорода. Описанная выше закономерность в значительной степени обусловлена особенностями обмена веществ клеток очага воспаления — лейкоцитов, мак- рофагов и фибробластов. Нейтро- фильные лейкоциты даже в обычных аэробных условиях обеспечивают себя энергией за счет гликолиза на 90% [Karnovsky М., 1962]. Исследователи, изучавшие гликоген в лейкоцитах кро- ви, наблюдали, что он начинает на- капливаться в клетках, мигрирующих в очаг воспаления [Воскресенский К., 1907; Елисеева В. Г. и др., 1961]. Био- логическое значение накопления гли- когена в очаге воспаления заклю- чается в том, что расщепление угле- водов сопровождается освобождением энергии, используемой как для поддер- жания жизни клеток, так и их рабо- ты при недостаточном снабжении тка- ней кислородом. В условиях развиваю- щегося отека гликогенолиз служит ис- точником энергии для клеток, потреб- ность в которой возрастает в связи с их миграцией, активным хемотакси- сом и фагоцитозом. Позднее было установлено, что на- копление гликогена в очаге воспале- ния является универсальным процес- сом [Шимкевич Л. Л., 1965, и др.], который имеет место во всех клеточ- ных элементах соединительной ткани. С развитием воспалительной реакции содержание гликогена увеличивается в макрофагах, адвентициальных клет- ках сосудов и фибробластах. В туч- ных клетках, где в норме гликоген не определяется, к концу 1-х суток после травмы он также начинает отчетливо выявляться. Поскольку глюкоза и гли- коген являются предшественниками мукополисахаридов, нуклеиновых кис- лот и аминокислот, следует признать, что накопление гликогена обеспечива- ет как энергетические, так и пласти- ческие функции клеток в ране. Усиление функциональной деятель- ности клеток очага воспаления (дви- жение клеток, фагоцитоз, синтез му- кополисахаридов и коллагенообразо- вание) сопровождается резким возрас- танием интенсивности образования, накопления и потребления энергии, в результате реакций биологического окисления. Часть энергии, высвобож- дающейся при этом, рассеивается в виде тепла (около 50%), вызывая повышение температуры воспалитель- ного очага, а другая часть запасается в виде АТФ и некоторых других макроэргических фосфорных соеди- нений. В обычных условиях концен- трация АТФ в соединительной тка- ни очень низка, но при воспалении и регенерации ее содержание повыша- ется вначале в основном за счет лей- коцитов и макрофагов, а затем клеток грануляционной ткани. Образование макроэргических фос- форных соединений происходит в ре- зультате деятельности трех метаболи- ческих циклов генерирования энер- гии — цикла трикарбоновых кислот (цикл Кребса), гликолиза и пентозного цикла (гексозомонофосфатный шунт). При этом энергетическая ценность их неодинакова. В результате аэробного окисления молекулы глюкозы в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ (304 ккал/моль), гликолиза — 2 моле- кулы АТФ (16 ккал/моль), пентозного цикла — 2 молекулы НАДФ, которые, вступая в реакции окисления, могут приводить к образованию АТФ (3 мо- лекулы АТФ на 5 молекул НАДФ). Неодинаков также запас энергии в фосфорилированных соединениях. На- пример, в глюкозо-6-фосфате он зна- чительно ниже, чем в фосфатной свя- зи конечного остатка фосфорной кис- лоты в АТФ. Образование глюкозо-6- фосфата (первая реакция гликолиза) связано с выделением значительного количества свободной энергии, кото- рая рассеивается в виде тепла. В це- лом при гликолизе в виде тепла проду- цируется более 60% энергии (29,9 ккал/моль). В связи с этим расщепле- ние гликогена в клетках очага воспа- ления после предварительной стадии его накопления сопровождается тепло- продукцией, клинически проявляю- щейся повышением температуры. 115
СХЕМА 3.5 Общая схема взаимосвязи процессов обмена веществ и энергии в клетках живого организма Изучение основных метаболических циклов углеводного обмена при воспа- лении и заживлении ран позволило ус- тановить ряд новых закономерностей обмена энергии в динамике патологи- ческого процесса [Шимкевич Л. Л., 1980]. Выяснилось, что эмиграция лейкоцитов, их хемотаксис и фагоци- тоз сопровождаются резким повыше- нием активности ферментов энергети- ческого обмена, а также тех реакций, которые являются пунктами переклю- чения метаболизма в сторону энерго- образования. При этом наряду с уве- личением содержания гликогена име- ют место снижение концентрации а- аминокислот в клетках, повышение активности пептидаз, аспартатамино- трансферазы и глутаматдегидрогена- зы, а также дегидрогеназы а-глицеро- фосфата. Таким образом, промежуточ- ные продукты метаболизма белков (схема 3.5) подвергаются изменениям в направлении гликолиза и цикла три- карбоновых кислот. 116 Фагоцитоз макрофагами в зоне вос- паления обеспечивается повышением активности энзимов цикла Кребса и гликолиза, повышением активности лейцин аминопептид азы вследствие ак- тивации лизосом. При максимальном развитии лейкоцитарной и макрофа- гальной реакций и появлении отека происходит постепенное снижение и затем полное подавление активности дегидрогеназ янтарной, изолимонной и яблочной кислот при одновременном резком повышении активности дегид- рогеназ молочной кислоты и глюкоз о- 6-фосфата, причем последний фер- мент оказывается наиболее устойчи- вым в условиях тканевой гипоксии. Следовательно, в очаге воспаления в результате угнетения цикла Кребса клетка включает резервные механиз- мы — гликолиз и пентозный цикл. При этом пентозный цикл осуществляется в самых неблагоприятных условиях, когда подавляются цикл Кребса и гли- колиз. Среди ферментов цикла три-
карбоновых кислот наиболее устойчи- вы те, которые локализованы не толь- ко в митохондриальных мембранах, но и в гиалоплазме, а наименее устойчи- ва сукцинатдегидрогеназа — единст- венный из изученных ферментов, не связанный с коферментом. Образование грануляционной ткани, состоящей из сосудов и фибробластов, также сопровождается повышением активности ферментов, связанных с обменом энергии, причем накопление в клетках РНК и белка, а также син- тез коллагена протекают на фоне вы- раженной стимуляции гликолиза и расщепления АТФ. Данные гистохи- мических исследований позволили ус- тановить, что в условиях воспаления синтез коллагеновых белков фибро- бластами сопряжен не только с окис- лительным, но и с гликолитическим фосфорилированием. На других моде- лях заживающих ран впоследствии это было подтверждено чисто биохи- мическими методами [Grant L., Рroc- kop D., 1972]. Резкое повышение активности фер- ментов гликолиза в грануляционной ткани раны показано также J. Michael и соавт. (1975). При определении ак- тивности фосфофруктокиназы, гексо- киназы и лактатдегидрогеназы уста- новлено, что на 4—8-е сутки зажив- ления раны она увеличивается в 12,4 и 5 раз. Особенно показательна акти- вация фосфофруктокиназной реакции, являющейся основной лимитирующей реакцией гликолиза. Активность фер- ментов цикла трикарбоновых кислот (фумаратгидратаза и изоцитратдегид- рогеназа) увеличивалась в меньшей степени (максимально в 2—3 раза), а малатдегидрогеназы — падала ниже нормы, начиная с 4-х суток. Важными являются сведения о пятикратном уве- личении активности ферментов глута- матдегидрогеназы и Р-гидроксибути- рил-СоА-дегидрогеназы, осуществляю- щих связь углеводного обмена с бел- ковым и жировым соответственно. Ак- тивность пентозного цикла повыша- ется в 2’/г раза на 4-й день иссле- дования. Таким образом, в процессе разви- тия грануляционной ткани в развива- ющихся микрососудах и фиброблас- тах происходит активация цикла Кребса, гликолиза и пентозного цик- ла. Характерно, что повышение актив- ности дегидрогеназы глюкозо-6-фосфа- та — фермента, принимающего учас- тие в прямом окислении глюкозы, сов- падает с увеличением концентрации РНК в цитоплазме и ядрышках фиб- робластов. Согласно биохимическим данным, в организме животных пен- тозный цикл является, вероятно, един- ственно возможным путем синтетичес- кого образования пентоз, входящих в состав различных соединений и в пер- вую очередь нуклеиновых кислот. В отличие от лейкоцитов и макрофагов активация пентозного цикла в проли- ферирующих фибробластах в основ- ном связана с синтезом нуклеиновых кислот. В дальнейшем при образовании боль- шого количества микрососудов и улучшении оксигенации тканей проис- ходят увеличение доставки кислорода, необходимого для синтеза коллагена и регенерации эпителия, и активация окислительного фосфорилирования. Однако гликолиз продолжается и на поздних стадиях, когда идет синтез и секреция коллагена. 3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ) Отличительной особенностью грану- ляционной ткани является интенсив- ное образование сложных полисахари- дов — гликозаминогликанов. Преж- нее и более привычное их название «мукополисахариды» является биохи- мически менее точным, но до сих пор часто употребляется. Новый термин «гликозаминогликаны» (правильнее гликозаминоглюкуроногликаны) и сов- ременная номенклатура этих соедине- ний предложены в 1960 г. I. Jeanloz. Гликозаминогликаны представляют собой вещества, состоящие из амино- сахаров (гликоз амино-) и уроновых кислот (глюкуроно ), объединенных в длинные цепи (гликаны). Другими 117
СХЕМА 3.6 Глюкоза Биосинтез гликозаминогликанов АТФ Глюкозо-6- фосфат Глутамин Ацетил-S-CoA Фруктозо-6--------Глюкозамин-6-------------N-ацетилглюкозамин-б- Ф°сФат фосфат фосфат Глюкозо- 1-фосфат УТФ N -ацетилглюкозамин-1- фосфат ./п. НАД+ УДФ-глюкуроновая-----УДФ-идуроновая УДФ-N-ацетил - УДФ-глюкоза--------1-------кислота кислота глюкозамин УДФ-галактоза I -СО 2 I_______УДФ-ксилоза УДФ-N -ацетил галактозам ин словами, гликозаминогликаны — поли- меры дисахарида с повторяющимися блоками, содержащими аминосахар и уроновую кислоту. Источником образования гликозаминоглика- нов в соединительной ткани являются в основ- ном фибробласты, а также тучные и некоторые другие клетки. Биосинтез их начинается от мо- лекулы глюкозы путем ее фосфорилирования и образования комплексов с уридиновыми нукле- отидами (схема 3.6). Реакции катализируются ферментом гликозилтрансферазой. В результа- те образуются УДФ-глюкуроновая и УДФ-иду- роновая кислоты, УДФ-М-ацетилглюкозамин и УДФ-М-ацетилгалактозамин, которые полимери- зуются в различные полисахариды. Классификация и состав гликозаминоглика- нов представлены в табл. 3.2. Как видно из табл. 3.2, аминогруппы гексо- заминов во всех соединениях замещены N-ацетильными группами, хотя в гепарине и гепарансульфате они могут нести и N-суль- фатные группы. Гиалуроновая кислота и хонд- роитин являются несульфатированными глико- заминогликанами, так как не содержат суль- фатных групп. Остальные вещества представ- ляют собой сульфатированные соединения, среди которых гепарин выделяется тем, что содержит наибольшее количество сульфатных групп, т. е. является высокосульфатированным гликозаминогликаном. Полианионный характер этих макромолекул во многом обусловливает природу взаимодействия между гликозамино- гликанами и другими молекулами и ионами межклеточного вещества соединительной ткани. Количество дисахаридных блоков, степень сульфатации и количество сульфатных групп в гликозаминогликанах сильно меняются в зависимости от вида животного, типа ткани, патологических воздействий (от 20—100 блоков в хондроитинсульфате до 100—20 000 в гиалу- роновой кислоте). Гликозаминогликаны существуют в тканях главным образом не в чистом виде, а в виде углеводной цепи, ковалентно связанной с белковым стержнем, в результате чего возни- кает макромолекула, обозначаемая термином «протеогликан». Ковалентные связи в отличие от водородных являются сильными, поскольку возникают вследствие обобществления электро- нов, когда связывающие электроны продол- жают в той или иной степени оставаться в поле ядер, которым они первоначально принадлежали. Синтез белкового стержня необ- ходим для инициирования гликозаминоглика- новой цепочки и предшествует ему [Lamberg S., Stoolmiller А., 1974]. Реакции катализируются ферментами — гликозилтрансферазами и суль- фотрансферазами. Реакция образования гликозаминогликана (в данном случае хондроитинсульфата) имеет следующий вид: Белковый Глюку- 1 Ксилоза2 Галактоза 3 роновая стержень кислота N-ацетил галак- Глюкуроновая 4 тозамин 5 кислота lG SO3 Первая реакция гликосилирования представ- ляет собой перенос ксилозы, образованной из УДФ-глюкозы, к гидроксильной группе сери- нового остатка в белковой молекуле, к которой присоединяется синтезирующийся полисахарид. Следующая область химической связи опреде- ляется переносом двух молекул галактозы и глюкуроновой кислоты (2 и 3). Дальнейшее формирование хондроитиновой цепи происходит в результате чередующегося переноса N-ацетил- глюкозамина и глюкуроновой кислоты из их соединений с УДФ к концам растущей цепи. В процессе образования полисахарид модифицируется введением сульфатных групп путем эстерификации остатками серной кис- лоты (6). Белковый стержень протеогликана синте- 118
Номенклатура и состав гликозаминогликанов Таблица 3.2 Гликозаминогликан Моносахариды повторяющихся дисахаридных белков N-ацетиль- ные группы О-сульфат- ные группы N-сульфат- ные группы Гиалуроновая кислота D-глюкозамины и D-глюкуроновая кислота + — — Хондроитин D-галактозамин и D-глюкуроновая кислота + — — Хондроитин-4-сульфат То же и хондроитин-6-суль- фат + + — Дерматансульфат D-галатозамин и L-идуроновая кис- лота или D-глюкуроновая кислота + + — Г епарансульфат D-глюкоз амин и D-глюкуроновая кислота или L-идуроновая кислота + + + Гепарин То же + + Кератансульфат D-глюкоз амин и + + — D-галактоза Примечание. Кератансульфат, хотя и введен в данную номенклатуру, фактически является гликопротеином, имеющим многие свойства, характерные для гликозаминогликанов. зируется на рибосомах шероховатой эндо- плазматической сети, в цистернах которой начинается образование полисахаридной це- почки, связанной с белком. Основное форми- рование цепи совершается в процессе пере- хода макромолекулы в цистерны гладкой эндо- плазматической сети и пластинчатого комплек- са, где происходит сульфатация и заканчивает- ся синтез протеогликана, который выделяется затем в межклеточное вещество. Многими авторами [Шимкевич Л. Л., 1981, и др.; Delauney A., Bazin S., 1963] показано, что нарастание ко- личества гликозаминогликанов в очаге воспаления и регенерации совпадает с пролиферацией фибробластов. Вна- чале они определяются в цитоплазме клеток, а затем в межклеточном ве- ществе, ориентируясь по ходу отрост- ков фибробластов или нитей фибрина. Синтез их предшествует образованию коллагеновых белков. Максимум на- копления коллагена и выделение его в межклеточное вещество наступают тогда, когда уровень гликозаминогли- канов резко снижается. По мнению большинства исследователей, основное значение в заживлении ран имеют гиалуроновая кислота и хондроитин- сульфат, причем сначала синтезиру- ются гиалуроновая кислота и хонд- роитин, а затем сульфатированные мукополисахариды, которые, комплек- сируясь с коллагеном, принимают участие в образовании коллагеновых волокон. Появление тучных клеток в формирующемся рубце, причем иног- да в большом числе, свидетельствует также об определенном значении гепарина в создании волокнистых структур при репарации. Расщепление гликозаминогликанов в небольшой степени происходит в соединительной ткани постоянно на- ряду с их синтезом и осуществляется при участии гидролитических фермен- тов — гликозидаз (гиалуронидаза, 0- глюкуронидаза, N-ацетилгексозамини- даза) и сульфатаз. Интенсивная де- полимеризация их происходит в ран- ние сроки раневого процесса, в ре- зультате чего повышаются проницае- мость и гидрофильность межклеточно- го вещества. Таким образом, важная метаболическая роль гликозаминогли- канов на всех этапах заживления ран свидетельствует о том, что разработка вопросов регуляции их синтеза и рас- пада имеет большое практическое значение для управления процессами воспаления и регенерации. 119
3.3.3. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН И КОЛЛАГЕНООБРАЗОВАНИЕ Обмен белка в ходе заживления ран характеризуется наличием двух противоположных процессов — син- теза и распада. Распад белка преобла- дает, естественно, в первые дни (в благоприятных случаях), а синтез, активируясь вскоре после ранения, достигает максимума в период кле- точной пролиферации, коллагенообра- зования и эпителизации. Степень распада белка зависит от характера ранения, нарушений кро- вообращения, инфицированности раны и общей реакции организма. В целом о его интенсивности можно судить по уровню азотистых метаболитов в кро- ви и моче и протеолитической актив- ности в ране. Показано, что максимум экскреции азота с мочой наступает в среднем на 3—8-е сутки после повреждения. Увеличение уровня азота в моче (глав- ным образом азота мочевины) явля- ется прямым результатом катаболи- ческих процессов на уровне белков и нуклеиновых кислот и объясняется главным образом реакцией перифери- ческих тканей, особенно скелетной мускулатуры, на травму за счет син- хронности метаболических процессов. На данном примере отчетливо видна тесная связь белкового метаболизма с обменом энергии. D. Мепакег (1975) показал, что после травмы скелетной мускулатуры расход энергии увеличи- вается на 10—20%, при хирургиче- ской инфекции — на 15—50%, а при ожогах — на 40—100%. Предпола- гают, что углерод белка служит источ- ником углеводного интермедиарного обмена для обеспечения по крайней мере 10—25% потребности организма в энергии. Изменения белков плазмы крови при травме обычно характеризуются снижением уровня альбуминов с одно- временным повышением уровня 0-гло- булинов, особенно при раневой ин- фекции и ожогах. Одной из причин гипопротеинемии при раневом процессе является уси- ленная потеря организмом тепла. По данным A. Fleck (1971), при тем- пературе воздуха 20° С концентрация альбумина в плазме у больных зна- чительно падала в течение первых 5 дней и затем медленно нормализо- валась. В то же время при темпе- ратуре 30° С содержание альбумина существенно не изменялось; мини- мальными были в этих условиях и изменения белковых фракций. Протеолитические ферменты в ране активируются в основном в связи с деятельностью лейкоцитов, выде- ляющих их из лизосом и лизосомопо- добных гранул. Повышение активно- сти этих ферментов является ответной реакцией лейкоцитов на фагоцитоз бактерий и продуктов распада тканей. Однако и в других клетках очага вос- паления в ранние сроки происходит усиление протеолитических реакций. Гистохимическими методами нами было показано, что активность такого важного фермента, как лейцинами- нопептидаза (ЛАП), катализирующей реакции гидролиза пептидов с отщеп- лением свободной а-аминогруппы, уже через 6 ч от начала воспаления по- вышается в эндотелии и адвенти- циальных клетках гиперемированных сосудов и окружающих их тучных клетках, а впоследствии также и в макрофагах. В сосудах обнаружена высокая активность ферментов фиб- ринолиза. Активация протеолитических реак- ций в ране имеет в определенных пределах защитное значение, способ- ствуя расщеплению погибших тканей до таких продуктов, которые легко всасываются или усваиваются клет- ками. На этом основано применение протеолитических ферментов в клини- ке для стимуляции плохо заживаю- щих ран. Вместе с тем, как справед- ливо в противоположность довольно распространенному взгляду указывает А. Поликар (1969), внеклеточные протеолитические ферменты на мик- робов действуют слабо. Единственно активным является лизоцим, пред- ставляющий собой ацетиламинопо- лисахаридазу и действующий за счет 120
повреждения оболочек бактерий. Вме- сте с тем резкое снижение pH раны (менее 5,0) оказывает выраженное бактерицидное действие. Например, молочная кислота убивает многие микроорганизмы в течение нескольких минут. Использование протеолити- ческих ферментов должно сочетаться с регуляцией концентрации ионов во- дорода. Чрезмерное усиление протеолиза в ране неблагоприятно сказывается на течении раневого процесса, в резуль- тате чего заживление затягивается. В этих случаях наблюдается стойкое повышение активности протеаз, например ЛАП, и продуктов деграда- ции фибрина и фибриногена, что дает основание рекомендовать местное применение ингибиторов протеолиза. Значение протеолитических фермен- тов этим не ограничивается. Так, активность ЛАП при образовании грануляционной ткани и коллагена вновь резко повышается, причем фер- мент выявляется в фибробластах да- леко в отростках и по ходу образую- щихся коллагеновых волокон. Таким образом, ЛАП и другие ферменты это- го класса вначале осуществляют в ране реакции чисто катаболические, а затем регулируют синтетические реакции, в частности биосинтез кол- лагеновых белков. Функция протеоли- тических ферментов при коллагено- образовании сводится в основном к ограниченному протеолизу, тормозя- щему внутриклеточное фибрилл ©обра- зование и способствующему пере- стройке коллагеновых волокон в меж- клеточном веществе, которая продол- жается еще долго после видимого на глаз заживления раны. Синтез белка в ране связан в основ- ном с образованием коллагена и эпи- тел из ацией, причем решающее значе- ние имеет формирование подлежащей соединительной ткани, обеспечиваю- щей полноценную регенерацию эпи- телия. Биосинтез коллагена осущест- вляется фибробластами одновременно с синтезом других белков. При этом в клетках увеличивается содержа- ние РНК, NH2- и SH-групп амино- кислот, затем суммарного белка, му ко- и гликопротеидов, резко повы- шается активность ферментов биоло- гического окисления, гликолиза и пен- тозного цикла. Предшественниками коллагеновых белков в фибробластах являются глюкоза и гликоген, а ряд важнейших аминокислот, входящих в состав кол- лагена, образуется из кетокислот цик- ла Кребса и частично из продуктов пути Эмбдена — Мейергофа. В меха- низме синтеза коллагена и неколла- геновых белков принципиальных раз- личий нет. Единственная особенность заключается в превращении пролина и лизина на определенной ступени био- синтеза коллагена в оксипролин и оксилизин, причем этот процесс слу- жит обязательным атрибутом биосин- теза коллагена, поскольку экзогенно вводимые гидроксипролин и гидрок- силизин в молекулу коллагена не включаются. Процесс гидроксилирования про- лина, являющийся специфической особенностью биосинтеза коллагена, может происходить как на стадии рас- творимого коллагена, так и на ста- дии пептид но-связанного пролина. В связи с этим торможение окисле- ния пролина возможно после образо- вания его комплекса с РНК или на стадии пролинпептида. Окисление пролина связано с возникновением свободных радикалов при взаимодей- ствии электронов и атмосферного кислорода. Активаторами окисления являются аскорбиновая кислота и ионы железа, которые могут быть заменены ионами меди или хрома. В грануляционной ткани имеется пря- мая корреляция между уровнем аскор- биновой кислоты и масштабом окис- ления пролина, а в конечном счете — синтезом нормального коллагена. Дефицит витамина С вызывает тор- можение образования гидроксипро- лина и соответственно синтеза кол- гагена, в результате чего резко сни- жается механическая прочность за- живающей раны [Peacock Е., van Winkle W., 1976]. Волокна, входящие в состав меж- 121
клеточного вещества соединительной ткани, состоят из молекул коллагена. Одно коллагеновое волокно содержит миллионы отдельных плотно «упако- ванных » мономерных коллагеновых молекул, которые сейчас принято на- зывать тропоколлагеном. Термин «коллаген» обычно употребляют для обозначения полимерного агрегата определенного количества тропоколла- геновых единиц в форме длинной полимерной цепи — фибриллы. Объ- единяясь, фибриллы образуют кол- лагеновые волокна. Одна коллагеновая молекула состоит из трех спирально скрученных сс-цепей (полипеп- тидов). Каждая a-цепь в свою очередь со- стоит из примерно 1050 аминокислот и имеет длину 300 нм. Триплетная молекула тропо- коллагена имеет длину около 300 нм, ширину около 1,5 нм и молекулярную массу 270 000. Такая конфигурация обеспечивает стабиль- ность молекулы и ее физические свойства. Существуют 5 генетически различных типов коллагена и сочетания a-цепей. Цепи разли- чаются между собой неодинаковой последова- тельностью составляющих их аминокислот. Коллаген I типа находится в коже, костях, сухожилиях и внутренних органах, II типа — в хряще и стекловидном теле, III типа — в эмбриональной ткани и ретикулиновых волок- нах, IV типа (вместе с I) — в базальных мембранах и V типа — в базальных мембранах и некоторых органах. IV и V типы коллагена мало изучены. Важным является то обстоя- тельство, что фибробласты и другие клетки способны переключать синтез с одного типа коллагена на другой. Кроме того, коллаген — не простой белок; он относится к категории гликопротеинов, по- скольку содержит различные количества га- лактозы или галактозилглюкозы, ковалентно связанной О-галактозидными связями с опреде- ленными остатками гидроксилизина. Типы кол- лагена различаются также составом углевод- ного компонента. Например, в коллагене I и IV типов значительно больше гидроксилизина и углеводного компонента, чем в коллагене I и II типов. Каждая a-цепь независимо от ее типа на всем протяжении построена таким образом, что каж- дая третья аминокислота в ней является остат- ком глицина. Это абсолютно необходимое условие образования коллагеновой спирали. Последующие аминокислоты в триплете (груп- пе, состоящей из трех аминокислот и начи- нающейся с глицина) могут быть любые и обо- значаются как X и Y, причем в третьей позиции всегда находится гидроксипролин или гидро- ксилизин. Схематически a-цепь может быть представлена следующим образом: Гли-X - ГиПро-Гли-X-Ги Л из-Гли-X-ГиПро-Гли- Установлено, что гидроксипролин (ГиПро) всегда находится в третьей позиции коллагено- вого триплета, что является пространственно необходимым условием, вытекающим из спе- цифичности фермента, который осуществляет гидроксилирование остатка пролина. Как уже говорилось, коллаген представля- ет собой спирально скрученную молекулу. Спирали делятся на малые и большие. Малая спираль вызвана конформацией a-цепи; каж- дый виток повторяется через 0,9 мм, что соот- ветствует длине трех остатков аминокислот, т. е. спиральным регионом цепи является один триплет. Каждая a-цепь обвивается вокруг двух других, в результате чего образуется большой завиток с повторяющейся дистанцией примерно в 10 нм (рис. 3.5). При денатурации молекула распадается на три цепи, имеющие неправильную конфигурацию. Синтез коллагена и образование волокон осу- ществляется в несколько этапов: 1. Сборка a-цепей на рибосомах эндоплазма- тической сети фибробластов. 2. Образование протоколлагена. 3. Гидроксилирование и образование про- коллагена. 4. Гликосилирование и образование тропо- коллагена. 5. Секреция тропоколлагена из клетки. 6. Полимеризация в фибриллы. 7. Образование коллагенового волокна. После возникновения каждая a-цепь начина- ет вытягиваться и объединяться с двумя други- ми цепями. При этом между цепями образу- ются водородные связи — водород прикрепля- ется к аминогруппе или гидроксильной группе, образуя связь с соседним кислородом ближай- шей карбоксильной группы. Водородные связи являются слабыми, поэтому в дальнейшем мо- лекула коллагена укрепляется более прочными связями. Одновременно в a-цепях происходят реакции гидроксилирования пролина и лизина, катализируемые соответствующими гидрокси- лазами (с участием аскорбиновой кислоты, Fe2+, молекулярного кислорода и а-кетоглю- тарата). За счет образования водородных свя- зей гидроксипролин участвует в стабилизации коллагеновой спирали. Через гидроксильную группу гидроксилизина к коллагену присоеди- няется полисахарид, а в дальнейшем гидрокси- лизин принимает участие в образовании по- перечной исчерченности. Присоединение полисахарида (гликосилиро- вание) происходит с участием фермента галак- тоз ил трансфер азы и ионов марганца, в резуль- тате чего образуется галактозогидроксилизино- вая связь. После этого фермент гликозилтранс- фераза катализирует образование 1,2-гликозид- ной связи глюкозы с галактозой, образуя диса- харид. В итоге образуется глюкозил-галактозил- гидроксилизин. Функциональное значение реакций гликосилирования не совсем ясно, но предполагается, что они необходимы для транс- порта мономерного коллагена через клеточную мембрану. Окончательной реакцией синтеза коллагена является превращение протоколлагена в колла- 122
ПАТОГЕНЕЗ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА 5 6 Гли=Х=У Рис. 3.5. Строение молекулы тропоколлагена, состоящей из трех по- липептидных а-цепей, соединенных между собой водородными и более редкими ковалентными связями (схема). При денатурации водородные связи разрываются, освобождая свободные a-цепи, а ковалентные связи как более прочные сохраняются. Рис. 3.6. Молекулярная архитектура коллагена в процессе образова- ния волокон (схема). а — типичная конфигурация и строение а-цепи (каждый триплет Гли-X-Y образует малый завиток размером 0,9 нм); б — фрагмент молекулы тропо- коллагена, составляющей один большой завиток; в — молекулярная архитек- тура коллагенового волокна, образованного ступенчато расположенными мо- лекулами тропоколлагена.
ген (тропоколлаген). Этот процесс носит ха- рактер ограниченного протеолиза и состоит в том, что под влиянием фермента проколла- ген-пептидазы от молекулы проколлагена от- калывается примерно 'Д ее длины. В результа- те молекула меняет свои физико-химические свойства, становится в физиологических усло- виях нерастворимой и проявляет тенденцию к выходу из клеток и образованию волокон. Молекулы тропоколлагена, вышедшие из фиб- робластов в межклеточное вещество, агреги- руются в волокна, причем располагаются по отношению друг к другу в соседних фибриллах зигзагообразно, со ступенями, кратными 68 нм, что хорошо видно под электронным микроско- пом. Сумма светлого и темного дисков сос- тавляет 68 нм. Одновременно образуются ко- валентные (дегидроксилизинонорлейцинов ые) связи между цепями соседних молекул, предс- тавляющие собой наиболее прочный тип по- перечных связей в коллагене и важный фак- тор стабилизации коллагенового волокна. Схема синтеза коллагена представлена на рис. 3.6. Как уже упоминалось неоднократно, син- тез коллагена и образование коллагеновых волокон сопровождаются образованием попе- речных химических связей как внутри одной молекулы (интрамолекулярные связи), так и между соседними молекулами (интермоле- кулярные связи). От количества и характера этих связей зависит прочность коллагеновых волокон и соответственно прочность зажива- ющей раны. На первом этапе образования тро- поколлагена образующие его a-цепи держатся вместе только водородными связями, которые образуются также и между соседними молеку- лами тропоколлагена и участвуют в поддержа- нии стабильности коллагеновой фибриллы. Од- нако поскольку водородные связи являются сла- быми связями, они легко разрываются даже при легких воздействиях, например, при раство- рении в холодной воде или нейтральном соле- вом растворе. Такой коллаген является непрочным и называется растворимым. Постепенно его растворимость уменьшается в связи с образованием прочных ковалентных поперечных связей. Уже вскоре после синтеза тропоколлагеновой молекулы концевые участки остатка молекулы лизина, входящие в а-цепь, расположенные близко к аминокислотным ос- таткам другой a-цепи, подвергаются окисли- тельному дезаминированию (с участием фер- мента лизиламинооксидазы), в результате чего образуются 2 молекулы с альдегидными груп- пами, подвергающиеся алдольной конденсации с образованием прочной интрамолекулярной связи (см. рис. 3.5). В результате молекула остается еще растворимой, но становится зна- чительно более стабильной и устойчивой к действию гидролитических ферментов. При де- натурации молекулы слабые водородные связи разрываются и в растворе появляются свобод- ные a-цепи. Ковалентные же связи сохраня- ются, и те a-цепи, которые были ими соедине- ны в тропоколлагене, остаются соединенными вместе и в растворе (см. рис. 3.6). Растворимость коллагена значительно снижа- ется, когда ковалентные связи образуются меж- ду a-цепями соседних молекул тропоколлагена. Чаще всего эти интермолекулярные связи об- разуются между аминогруппой остатка лизина одной молекулы и карбоксильной группой гид- роксилина соседней молекулы — гидроксили- зинонорлейциновые связи. В том случае, если связи образованы двумя лизиновыми остат- ками, они называются лизинонорлейциновыми. Наконец, связи, образованные двумя гидрок- силизиновыми остатками, носят название ди- гидроксил инонорлейци новые связи и являются самыми прочными. Кроме того, в коллагене об- наружены межмолекулярные связи и среди дру- гих аминокислот гистидиногидроксимеродесмо- зиновые, гидроксимеродесмозиновые и др. Количество и процентное отношение попе- речных связей в разных типах коллагена зна- чительно различается. В коллагене рубца имеется больше дигидроксилизинонорлейци- новых связей и относительно меньше гидрокси- лизинонорлейциновых и гистидиномеродес- мозиновых по сравнению с нормальной дермой. По составу связей вновь образованный кол- лаген рубца наиболее похож на эмбриональ- ный тип коллагена (тип III). Впоследствии он замещается типом I, причем в гипертрофи- ческих рубцах этой смены не происходит, и коллаген остается более грубым. Причина мо- лекулярных нарушений в синтезе коллагена в гипертрофических рубцах неизвестна, но выяс- нение ее представляет значительный практи- ческий интерес. Окончательное формирование кол- лагеновых волокон завершается обра- зованием комплексов с другими ком- понентами межклеточного вещества соединительной ткани — фибронек- тином, матриксными белками, обла- дающими высокой способностью к комплексообразованию. Полное за- вершение образования волокон про- исходит только через несколько не- дель после заживления раны.
ГЛАВА 4 Современные знания о системе ге- мостаза позволяют рассматривать ее как одну из важных защитных реак- ций организма в ответ на травму и гнойную инфекцию. Условно различа- ют систему свертывания крови и си- стему ингибиторов свертывания, кото- рую представляют антикоагулянты и фибринолитическая система. В настоящее время в плазме выяв- лено 13 основных и 2 дополнительных фактора свертывания крови: фактор I — фибриноген, фактор II — про- тромбин, фактор III — тканевый тромбопластин, фактор IV — ионы кальция (Са2 + ), фактор V — проак- целерин (плазменный Ас - глобулин), фактор VI — акцелерин (сывороточ- ный Ас-глобулин), фактор VII — про- конвертин, фактор VIII — антигемо- фильный глобулин А, фактор IX — плазменный тромбопластин (фактор Кристмаса, антигемофильный глобу- лин) , фактор X — фактор Стюарта — Прауэр (фактор Коллера), фактор XI — предшественник плазменного тромбопластина, фактор XII — фак- тор Хагемана (фактор контакта), фак- тор XIII — фибринстабилизирующий фактор. К дополнительным факторам относятся прекалликреин (фактор Флетчера) и кининоген высокого мо- лекулярного веса. Кроме того, важную роль в свертывающей системе крови играют тромбоцитарные, лейкоцитар- ные, эритроцитарные и тканевые факторы. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ В момент возникновения любой раны нарушается целостное строение структуры ткани, что сопровождается кровотечением. Первоочередной за- дачей организма в этот период явля- ется гемостаз. R. McFarlane (1973) выделяет три основных нейрогумо- ральных компонента гемостаза. В пер- вый момент тромбоциты собираются в конгломераты, закупоривая дефект в сосудистой стенке. При этом они вы- свобождают активные амины, которые в свою очередь вызывают дальнейшую агглютинацию кровяных пластинок, усиливают спазм сосудов, активируют факторы свертывания крови. Парал- лельно происходит агрегация тром- боцитов под действием простаглан- динов, тромбина, АДФ и других био- логически активных веществ. Во внешней цепи свертывания образуют- ся первые порции фибрина, вызываю- щие дальнейшую активацию тромбо- образования. В результате сложных процессов излившаяся кровь, пройдя все этапы свертывания, образует плотный, интимно связанный с по- верхностью сгусток, что является предпосылкой для заживления раны (схема 4.1). Многочисленность факторов свер- тывания крови обусловливает много- образие каталитических реакций, обе- спечивающих гемостаз. Тем не менее процесс всегда проходит в три фазы: 1) образование активного тромбопла- стина (тканевого или плазменного); 125
СХЕМА 4.1 В з аимоотношения между компонентами гемостаза при раневом процессе Ранение Кровь Ткани Поверхностный контакт Активация фактора XII Повреждения Активация фактора XI Активация фактора X |Фактор Va, Са .фосфолипид “ " Тромбин Активация факторов IX, VIII Са2+, фосфолипид Тканевый фактор (фактор III) t Активация химических медиаторов Сосудистая проницаемость Протромбин Фибриноген Фактор XIII Агрегация тромбоцитов \\ Стаз крови !-----Растворимый фибрин | Фактор Нерастворимый фибрин Сужение сосудов Склеивание эндотелия Гемостаз ХШа 2) образование тромбина (из про- тромбина под влиянием тромбопла- стина) ; 3) переход фибриногена в фибрин. Большое значение имеет уча- стие тромбоцитов в гемостазе в связи с их агрегацией. Активный тканевый тромбопластин образуется при по- вреждении (особенно размозжении) тканей из тканевого протромбо- пластина с участием ряда факторов свертывания крови — V, VII, X и ионов Са2+ по следующей схеме: Тканевый протром- Фактор V Активный Са2+, фактор V Активный бопластцн Фактор VII фактор X Фосфолипид тромбопластин Преимущество этого пути образова- ния активного тромбопластина со- образом может генерироваться боль- шое количество тромбопластина. стоит в том, что он очень короток по времени (1—15 с). Коагулирующий его потенциал невелик при небольших ранениях, но при обширных ранах (особенно при размозжениях) таким Из плазменного предшественника тромбопластина (фактор XI) образу - ется активный кровяной тромбопла стин по схеме: Са2+ + Фосфолипид Фактор ХПа Фактор Х1а Фактор ХПа-}- Фактор Ха Х1а+Са2+ фактор Va Факторы 1Ха-}-Ха-|- Xla-hXIIa Кровяной активный тромбопластин Этот процесс более длителен (2— 5 мин) и связан с взаимодействием факторов контакта XII и XI при уча- стии фосфолипидов и ионов кальция. В отсутствие фактора XII кровь не свертывается только в пробирке, а в ране и периферических сосудах она не теряет способности к свертыванию в связи с наличием тканевого тром- бопластина. Наконец, при раневом 126
процессе тромбопластической актив- ностью могут обладать продукты распада микроорганизмов, бакте- риальные эндотоксины. Следовательно, роль тромбопласти- нов состоит в первую очередь в том, что они запускают химический ге- мостаз в ране, представляя этим за- щитную реакцию. Однако в клинике при раневой инфекции, особенно при генерализованной форме, эта реакция может переходить в патологическую вследствие чрезмерного образования тромбина в кровотоке, обусловленно- го массивной деструкцией тканей, вы- свобождением бактериальных эндо- токсинов, разрушением тромбоцитов и лейкоцитов, чрезмерной активацией фактора XII. Такая комплексная реакция называется синдромом диссе- минированного внутрисосудистого свертывания и связана с массовым образованием микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, что при- водит к нарушениям функции органов и некрозам, а затем к кровоточивости вследствие потребления прокоагу- лянтов. Оба пути (внешний и внутренний) образования активного тромбопласти- на предполагают, в конечном счете, активацию фактора X, который и обу- словливает переход протромбина в тромбин. Наряду с такими фактора- ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли- креин и плазмин, X фактор относится к так называемым сериновым про- теазам, активность которых как фер- ментов определяется остатком серина. Ингибиторы этих протеаз (a i -анти- трипсин, С1-инактиватор, аг-макро- глобулин, аг-антиплазмин, антитром- бин III) имеют огромное значение в регуляции жидкого состояния крови. Наиболее активным ингибитором тромбина и фактора Ха является антитромбин III — белок с молеку- лярной массой 65 000; концентрация его в крови составляет 0,25—0,35 г/л. Сам по себе антитромбин III — сла- бый ингибитор, но он резко активиру- ется гепарином. Его определение имеет существенное значение при оценке состояния системы гемостаза, особенно при осложненных формах раневой инфекции. Низкий уровень антитромбина III может быть причи- ной неэффективности лечения гепа- рином. Терапевтическая активность последнего полностью зависит от при- сутствия антитромбина III, так как гепарин сам по себе не блокирует свертывание крови. Однако за счет наличия отрицательно заряженных сульфатных групп, он соединяется с богатыми лизином участками моле- кулы антитромбина, индуцируя в ней конформационные изменения. В ре- зультате антитромбин III становится (в комплексе с гепарином) способным нейтрализовать молекулу тромбина. В самом начале раневого процесса вследствие нарушений в капиллярной стенке фибриноген переходит ча- стично во внеклеточное пространство, выпадая в виде нитей фибрина. Образование фибриновых «пробок» в самих капиллярах и лимфатических сосудах способствует развитию отека, препятствуя удалению отечной жид- кости через лимфатические пути. Это имеет положительное значение: ток- сические вещества, образующиеся при распаде тканей в очаге поражения, медленнее распространяются на со- седние участки. «Фибринозные» барьеры задерживают на месте бак- терии, механически затрудняя их про- никновение. По данным ряда авторов фибрин при заживлении ран оказывает также лейкотоксическое и бактериостати- ческое действие, стимулирует появле- ние и рост грануляций, содействует нормальной регенерации. Фибрин и продукты его деградации стимули- руют миграцию мононуклеаров, ангиогенез и синтез коллагена [Knighton D. et al., 1982]. Снижение, особенно длительное, концентрации фибриногена в общем кровотоке заметно замедляет заживление ран. Таким образом, участие фибрино- гена (и фибрина) в процессе зажив- ления ран обусловливается его меха- ническими свойствами, создающими первичный волокнистый каркас, и химическими свойствами, обусловлен- 127
ними главным образом его высокой сорбционной активностью, что обеспе- чивает его антитоксические свойства. Оценка роли фибрина в ране не может быть полноценной без учета активности фактора XIII свертыва- ния крови, который представляет со- бой р-глобулин с молекулярной мас- сой 340 000. Концентрация его в плаз- ме от 20 до 30 мг/л. Большую роль в выяснении механизма действия фак- тора XIII сыграли работы по исследо- ванию его структуры. Установлено, что молекула фактора XIII состоит из 3 субъединиц: 2 субъединиц А и одной S. Биологической активностью обладает субъединица А (молекуляр- ная масса 80 000), которая синтези- руется в печени, а субъединица S (молекулярная масса 180 000) неак- О Фибрин ----- Глю —С—Н / н •. Фактор XIII Са2 + Фибрин тивна. Доказано, что в тромбоцитах и плаценте фактор XIII присутствует в форме А2, т. е. в активном состоя- нии, в то время как в плазме крови— в форме A2S или в виде зимогена, который под действием тромбина и ионов кальция переходит в активное состояние (фактор XIIIа) в результа- те отщепления субъединицы S. Имен- но поэтому в настоящее время важно дифференцированно выявлять тром- боцитарный и плазменный фактор XIII, о чем подробно сказано ниже. Фактор XIII является ферментом трансамидазой и заменяет слабые во- дородные связи между двумя а- и у-цепями молекул фибрин-мономера стабильными пептидными связями между глутаминовыми и лизиновыми остатками по схеме: О II Фибрин — Глю —С— NH — Лиз +NH3 Фибрин Раньше считали, что при этом воз- никает поперечная исчерченность во- локон. Доказано, что стабилизирован- ный фибрин является более прочным и меньше поддается действию плазмина, но образование поперечной исчерчен- ности зависит от других факторов (в частности, ионного состава раство- ра), и окончательно ее значение еще не расшифровано. При недостаточной активности фак- тора XIII образуется рыхлый, непол- ноценный сгусток, который легко ли- зируется при нормальной фибриноли- тической активности крови. Неполно- ценность сгустка может служить причиной повторных кровотечений в 1-ю неделю раневого процесса и играть определенную роль в патогенезе послеоперационных тромбоэмболий, так как рыхлые сгустки легко отры- ваются и приводят к непроходимости сосудов. Известно, что у больных с врожденным недостатком фактора XIII отмечаются кровотечения и пло- хое заживление ран. При дефиците этого фактора наблюдаются также слабая пролиферация фибробластов и образование новых сосудов. Использо- вание концентрата фактора XIII в клинике [Fiirstenberg Н. et al., 1975] позволяет сократить число осложне- ний при заживлении ран (расхождение краев раны, несостоятельность культи или анастомоза, гематомы). Нами установлено, что активность фактора XIII в тканях раны в опре- деленной степени отражает характер репаративного процесса. При клини- чески замедленном заживлении она всегда находится на низком уровне, тогда как при хорошем заживлении наблюдается высокая активность фер- мента (табл. 4.1). Выявление фактора XIII в тканях раны может служить важным критерием при оценке процес- са заживления и определять характер лечебных мероприятий. 128
Изменение показателей коагулограмм донорской плазмы под влиянием экстрактов грануляцион- ной ткани Таблица 4./ Показатель Разница показателей донорской плазмы (%) после добавления экстрактов грануляционной ткани с преобладанием сосудов и фибробластов (п=54) лейкоцитарно-лимфо- идной инфильтрации (п=50) Фибринолитическая ак- —35,7* + 31,7* тивность (эуглобулиновый метод), мин Время рекальцификации, — 42,0* — 14,0** Свободный гепарин, с + 28,1** +36,9* * Тромбиновое время, с +33,0* * + 51,3** Активность фактора XIII, + 134,9* — 46,5* с Протромбиновый индекс, + 13,3** — 14,4* % ПДФ, мкг/мл + 126* +964* * р< ** р< С 0,001. 0,05 по отношению к донорской плазме. Фибринолитическая активность кро- ви в первые часы после травм и операций часто повышается, а со 2-х суток в той или иной степени снижа- ется [Гроздов Д. М. и др., 1969; Ку- зин М. И. и др., 1972]. В грануляцион- ной ткани в период врастания сосудов ряд авторов обнаружили повышение фибринолитической активности [Kwa- an Н., Astrup Т., 1964; Peterson Н. et al., 1969]. Однако при клинически хорошем заживлении это повышение невелико. Напротив, длительно не за- живающие раны характеризуются резкой активацией фибринолиза [Ти- това М. И. и др., 1977; Кузин М. И. и др., 1981]. Умеренное повышение фибриноли- тической активности в первые часы после ранения следует рассматривать как компенсаторно-приспособитель- ную реакцию, регулирующую нор- мальное течение раневого процесса и способствующую очищению раны в ранние сроки (1—2 сут). Продолжи- тельное же и стойкое повышение уровня фибринолиза тормозит репа- ративный процесс и приводит к развитию длительно незаживающих ран и трофических язв. Интересным и практически важным является вопрос об источниках факторов гемостаза и фиб- ринолиза в тканях гнойных ран. Логично думать, что химический со- став определяется их клеточным со- ставом и состоянием межклеточного вещества, а также характером микро- организмов. Нами изучено несколько показателей гемостаза грануляцион- ной ткани у больных с открытыми ранами мягких тканей, к которым отнесены посттравматические гнойные раны и раны, возникшие после хирур- гической обработки гнойно-воспали- тельных очагов. На основе цитологического и гисто- логического анализа наблюдения были разделены на две группы. К первой отнесены наблюдения, в которых на гистологических препаратах обнару- жено большое количество новообразо- ванных сосудов, а среди клеток — преимущественно фибробласты с при- знаками размножения. В отпечатках при цитологическом исследовании определяли умеренное число фибро- бластов, макрофаги, полибласты, еди- ничные нейтрофилы и завершенный фагоцитоз (рис. 4.1). 129
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1 2 Рис. 4.1. Грануляционная ткань больного первой группы. Большое коли- чество новообразованных сосудов и фибробластов, умеренная лимфоид- ная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6. Рис. 4.2. Грануляционная ткань больного второй группы. Отек межкле- точного вещества, отложения фибрина, лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином, об. 10, ок. 6. Рис. 4.3. Грануляционная ткань больного с высоким уровнем свободного гепарина в ткани. Выраженная плазмоклеточная инфильтрация. Окраска галлоцианином, об. 10, ок. 10.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 3 Во второй группе наблюдений вы- являлись бедная сеть новообразован- ных сосудов, умеренное число фибро- бластов, отек, выраженная лейкоци- тарно-лимфоидная инфильтрация (рис. 4.2), а при цитологическом исследовании — лейкоциты с преоб- ладанием нейтрофилов в состоянии деструкции, умеренное число дегене- ративно измененных голоядерных фибробластов и бактерии. При определении факторов гемо- стаза, как видно из табл. 4.1, выявле- ны существенные различия. Добавле- ние экстракта грануляционной ткани больных первой группы вызывало заметное снижение фибринолитиче- ской активности (примерно на 35%), укорочение времени рекальцификации и повышение более чем в 2 раза активности фактора XIII донорской плазмы. Концентрация продуктов де- градации фибрина и фибриногена (ПДФ) при этом практически изме- нялась мало. Полученные данные по- казывают, что грануляционная ткань с активными процессами краевой эпи- телизации, интенсивным образованием сосудов, преобладанием макрофагов и фибробластов характеризуется высо- кой активностью тромбопластиновых веществ, наличием фермента, подоб- ного фактору XIII крови, а также высоким содержанием ингибиторов активатора плазминогена. У больных второй группы обнару- жено, напротив, повышение активно- сти плазминогена, снижение активно- сти фактора XIII донорской плазмы и резкое (в 5—10 раз) увеличение содержания ПДФ. Эти изменения свидетельствуют о наличии в грану- ляционной ткани с преобладанием лейкоцитарно-лимфоидной инфиль- трации активаторов плазминогена лейкоцитарного, тканевого и микроб- ного происхождения, низкой активно- сти фактора XIII или появлении его ингибиторов. Таким образом, активация фибри- нолиза в грануляционной ткани в основном обусловлена зернистыми лейкоцитами, которые являются носи- телями различных гидролаз, в том числе активаторов плазминогена, а также способствуют выделению акти- ваторов микробной природы. В то же время образование микрососудов сопровождается повышением активно- сти фактора XIII, который, возможно, принимает участие в стабилизации базальных мембран или даже молекул коллагена. Характерно, что существенного из- 131
менения содержания свободного гепа- рина у больных этих двух групп нами не отмечено. Это указывает на то, что эндогенный гепарин, по-видимому, принимает основное участие в началь- ных сроках течения раневого процес- са, когда происходит дегрануляция тучных клеток, а в дальнейшем значительной роли чаще всего не иг- рает. Однако в ряде случаев мы наб- людали увеличение содержания сво- бодного гепарина по сравнению со всеми остальными в 5—7 раз. Одно- временно в срезах грануляционной ткани обнаружены резкая гиперемия сосудов и интенсивная плазмоклеточ- ная инфильтрация (рис. 4.3). Возмож- но, что при повышенной иммунной ре- активности тканей гепарин играет бо- лее существенную медиаторную роль. По данным Н. Nader и соавт. (1980), содержание гепарина в тканях челове- ка (на 1 г сухого вещества) является наиболее высоким в лимфатических узлах, вилочковой железе, коже и червеобразном отростке, т. е. там, где определяется много лимфоидных и иммунокомпетентных клеток. 4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ По многочисленным данным лите- ратуры, локальная гнойная инфекция сопровождается гиперкоагуляцией, в основном за счет увеличения уровня фибриногена. Как показывают наши исследования, наиболее тяжело про- цесс протекает у больных с явлениями гнойно-резорбтивной лихорадки (табл. 4.2). Со стороны системы гемо- коагуляции в периоде выраженных клинических проявлений реакции вос- паления имеют место заметная акти- вация свертывающего потенциала кро- ви и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствуют выраженное увеличение концентрации фибриноге- на, снижение фибринолитической активности, возрастание активности фактора XIII и особенно уровня антиплазминов. Содержание антитромбина III при гнойно-резорбтивной лихорадке также существенно повышалось. Этот пока- затель был фактически единственным, отражавшим компенсаторную реак- цию со стороны антикоагулянтной системы. Механизм его повышения при гнойно-воспалительных процессах еще неясен. Считается, что антитром- бин III синтезируется в печени, хотя имеются также данные о биосинтезе его у человека эндотелиальными клет- ками [Workman Е., Lundblad R., 1977; Losito R., 1977, и др.]. Как и белки острой фазы воспаления (фибриноген, а2-макроглобулин), антитромбин III синтезируется изолированной печенью при длительной ее перфузии (более Показатели коагулограмм у больных с гнойной хирургической инфекци- ей (М+т) Таблица 4.2 Показатель Здоровые до- норы (п=22) Гнойно- резорбтивная лихорадка (п=52) Местное воспа- ление (п=64) Хронические нагноитель- ные процессы (п=27) Фибринолитическая активность, мин 211+60 367 + 10* 263+70* 231 + 14 Фибриноген, г/л 2,70+0,23 8,61+0,52* 3,82+0,15* 3,05+0,24 Свободный гепарин, с 11,8+0,4 9,2+0,6* 12,4+0,6 12,6+1,7 Тромбиновое время, с 24,6+1,5 24,9+1,7 30,6+1,6 36+6,5* ФСФ, с 61,7 + 2,8 88+3,7* 69+4,2 53,2+7,4 Активность антиплазминов, ед. 2,1+0,11 4,18+0,48* 2,5+0,15* 1,59+0,12* Протромбиновый индекс, % 83+3,7 76,2+2,3 77,8+1,4 79,4+2,5 Время свертывания крови, с 621 + 14 589+13 634+10 691 + 15* Антитромбин III, % 96,8+4,31 176+18,48* 104,3+5,49 103,8+4,22 * р < 0,05 по отношению к донорам. 132
12 ч), но синтез его не стимулируется гормонами, усиливающими выработку белков в острой фазе воспаления [Owens М., Miller L., 1980]. В отличие от острого локального воспаления у больных с хроническими нагноительными процессами заметных изменений в системе гемокоагуляции не обнаружено; отмечено лишь сни- жение активности антиплазминов в среднем на 25%. Наблюдаются некоторые различия показателей коагулограммы в зави- симости от микробного возбудителя. В большинстве случаев локальной гнойной инфекции с явлениями гной- но-резорбтивной лихорадки в ране определялся стафилококк, который вырабатывает стафилокоагулазу, спо- собствуя тем самым выраженной ак- тивации свертывающего потенциала крови. Однако при выявлении сине- гнойной палочки активность фактора XIII снижалась почти в 2 раза, что, возможно, связано с блокированием фермента токсинами синегнойной па- лочки. При тяжелой местной гнойной ин- фекции с явлениями гнойно-резорб- тивной лихорадки важно выяснить механизмы гиперкоагуляции, которая обусловлена не только увеличением содержания фибриногена. Это может быть обеспечено лишь применением более точных методов оценки основ- ных параметров, входящих в развер- нутую коагулограмму: 1) использова- нием хромогенных субстратов при определении гепарина, антитромбина III, плазминогена, калликреина; 2) анализом изоферментов фибринста- билизирующего фактора; 3) выявле- нием молекулярных механизмов фиб- ринообразования и фибринолиза. В последнем случае, учитывая особен- ности процесса гемокоагуляции, на- иболее перспективными следует счи- тать методы иммунофореза и микро- калориметрии. Метод микрокалориметрии основан на изучении термодинамических по- казателей различных реакций свер- тывания крови и фибринолиза и в первую очередь на регистрации тепло- вого эффекта, сопровождающего обра- зование и расщепление пептидных и нековалентных связей. Процесс свертывания сопровождается суммар- но экзотермическим эффектом, что обусловлено преобладанием экзотер- мической реакции полимеризации фибринмономерных единиц с после- дующей стабилизацией свертка над эндотермической — ферментативной начальной стадией фибринообразова- ния [Розенфельд М. А., 1974]. Выде- ленная энергия (Q) составляет 1,4± ±0,08 мДж/мл. Поглощающий (эндо- термический) эффект фибринолиза определяется ступенчатым расщепле- нием полипептидной цепи белковой молекулы фибрина и при образова- нии конечных продуктов деградации составляет —2,4+0,13 мДж/мл. В итоге кривая записи (термограмма) состоит из двух участков — экзо- и эндотермического, отражающих после- довательно протекающие реакции об- разования и лизиса свертка (рис. 4.4, 4.5). У больных с гнойными ранами и выраженными общими явлениями от- мечены значительные изменения, обусловленные, помимо гиперфибри- ногенемии, внутримолекулярными перестройками и в первую очередь формированием дополнительных во- дородных связей, которые в основном определяют величину теплоты реакции. Об этом говорят резкое возрастание (в 10 раз) коэффициента интенсив- ности, не зависящего от концентрации фибриногена (табл. 4.3), и снижение основных показателей фибринолиза. Сопоставление времени процессов свертывания и фибринолиза, получен- ных на спектрофотограммах и термо- граммах (рис. 4.6), свидетельствует о том, что расщепление фибрина до конечных продуктов (определяемое микрокалориметрически) резко затя- гивается и протекает в 21 /2 раза дольше, чем регистрируемый на оп- тическом приборе фибринолиз. Таким образом, гиперкоагуля- ционный синдром при раневой инфекции обусловлен увеличением концентрации фибриногена, измене- 133
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 6 Рис. 4.4. Типичная термограмма процесса свертывания крови и фиб- ринолиза у донора. Слева — тепловой эффект свертывания, справа — фибринолиза. Рис. 4.5. Типичная термограмма у больного с локальной гнойной инфекцией. Слева — резкое увеличение теплового эффекта сверты- вания, справа — уменьшение теплового эффекта фибринолиза. Рис. 4.6. Средние показатели свертывания крови и фибринолиза, полученные методом микрокалориметрии (а) и спектрофотометрии (б). Т — время процессов (мин); Q— тепловой эффект свертывания и фибри- нолиза (мДж/мл); D — оптическая плотность; I — больные; II — здоровые.
нием его нативных свойств в связи с формированием дополнительных пептидных и водо- родных связей при образовании фиб- рина, повышением активности факто- ра XIII, депрессией фибринолиза за счет блокирования на промежуточных стадиях. Все это позволяет отнести таких больных к группе повышенного риска тромботических осложнений. Таблица 4.3 Термографические показатели процессов свер- тывания и фибринолиза Показатель Группа обследованных здоровые (п=12) больные с гнойными ранами и гнойно- резорбтивной лихо- радкой (п=20) Q. 1,4+0,08 5,5+0,36 q2 —2,4+0,13 —0,9+0,08 Tj 3,8+0,25 6,6+0,6 к, 1 3,93+0,27 т2 16,0+1,2 10,5+0,9 к2 1 0,38+0,04 11 1 1,56+0,1 I2 1 0,15+0,02 Кс 1 2,46 к 1 10,3 Примечание. Во всех случаях: р<0,001; Ki и Кг — интегральные коэффициенты (свертывания, фибринолиза соответственно), равные отноше- нию теплового эффекта плазмы обследуемых больных к соответствующему тепловому эффек- ту плазмы здоровых; Q] и Q2— тепловой эффект свертывания или фибринолиза, мДж/мл; 1| и 1г — коэффициенты интенсивности (свертывания, фибринолиза), не зависящие от концентрации „ Ki К2 фибриногена: 11==—, 12=— ; Кс — коэффициент концентрации фибриногена, равный отношению концентрации фибриногена в крови обследуемых больных к концентрации фибриногена донорской плазмы; К — критерий интенсивности, равный в К! 1| норме — = —=1; Ti и Т2— время процессов в К2 12 минутах. 4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ Одним из характерных признаков сепсиса является высокий общий про- теолиз. Это признают большинство исследователей и клиницистов [Сит- ковский Н. Б. и др., 1972; Стручков В. И. и др., 1975; Ивашкевич Г. А., 1982; Шимкевич Л. Л. и др., 1984; Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повы- шение протеолитической активности крови при любых стадиях и формах сепсиса зависит, во-первых, от выра- женного распада лейкоцитов (до 300 000 000 ежедневно), во-вторых, от продуктов жизнедеятельности и гибе- ли микробов, вызвавших сепсис, в- третьих, от усиленного распада тка- ней и белков крови с образованием активных полипептидов, что в свою очередь вызывает активацию кинино- вой системы и в конечном счете спо- собствует увеличению общего протео- лиза. Развивается так называемый порочный круг, обусловливающий в определенной мере тяжесть клиниче- ской картины при сепсисе. Усиление протеолиза существен- ным образом затрагивает систему гемостаза (см. схему 3.4) в связи как с активацией плазминогена, так и с расщеплением ряда важнейших бел- ков — ферментов. При этом в зависи- мости от формы сепсиса может иметь место активирование обоих звеньев (свертывающего или фибринолитиче- ского). Чрезвычайно важно динами- ческое исследование коагулограммы. Наши наблюдения показывают, что у всех больных хирургическим сепси- сом при септицемии на высоте клинических проявлений заболевания всегда резко активируется противо- свертывающая система (табл. 4.4). Об этом свидетельствуют увеличение со- держания ПДФ до 80 мкг/мл, сниже- ние активности антиплазминов и фак- тора XIII, удлинение тромбинового времени и повышение уровня свобод- ного гепарина (последний показатель обычно превышал норму почти в 5 раз). Активация противосвертывающей системы крови при сепсисе является наиболее характерным признаком на- рушения системы гемокоагуляции, что связано, во-первых, с повышением уровня общего протеолиза организма, во-вторых, с преобладающим действи- ем активаторов плазминогена микроб- ного происхождения; в-третьих, с рефлекторно-гуморальным ответом организма на активацию процессов 135
Показатели коагулограмм у больных хирургическим сепсисом (М+m) Таблица 4.4 Показатель Здоровые доноры (п=22) Септицемия Септикопиемия тяжелое течение (п=42) течение средней тяжести (п=32) тяжелое течение (п=44) течение средней тяжести (п=20) Фибринолити- ческая актив- ность, мин 211 ±66 220+13 218+16 271 + 13* 263+33 Фибриноген, г/л 2,70±0,23 Свободный гепа- 2,74+0,27 4,19+0,56* 5,09+0,34* 5,16+0,6* рин, с 11,8+0,4 Тромбиновое 52,3+9,6* 26,7 + 2,6* 28,1+3,1 16,6=2,8* время, с 24,6+1,5 Антитромбин 79,1 + 11,7* 41,3+2,5 39,8+3,3* 29,1 + 4,2 III, % 96,8+4,31 Активность ан- 64,9+4,96* 91,1+5,47 67,3+6,04* 122,9+4,52* типлазминов, ед. 2,1+0,11 0,7+0,11* 1,1+0,07* 1,2+0,12* 1,1+0,21* Фактор XIII, с 61,7+2,8 Протромбино- 31,9+3,8* 43,1+6,3* 49,4+4* 37,3+7,3* вый индекс, % 83+3,7 Время сверты- 70,7+3,4* 68,7+2,7* 58,3+2,9* 68,9+4,5* вания крови, с 621 + 14 608+74 * р<0,05 по сравнению < 706+25* z донорами. 681+21* 689+39 свертывания и, наконец, с наруше- Особое значение имеют изменения нием функции гепатоцитов и ретику- системы гемокоагуляции при септи- л оэнд отел и альной системы, где проис- ческом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия, ходит биосинтез многих факторов повышение вязкости крови , стаз в ка- свертывания. Гиперпротеолиз при пиллярах. , усиление агрегационной сепсисе захватывает не только белки способности форменных элементов, крови, относящиеся к системе гемо- стаза. Одновременно у больных отме- чается снижение содержания общего белка крови и увеличение в 10 раз активности фермента из группы пеп- тидгидролаз — лейцинаминопептидазы [Шимкевич Л. Л. и др., 1984]. Характерным для сепсиса призна- ком при тяжелом состоянии больных является снижение активности анти- тромбина III. По данным J. Fareed 'и соавт. (1979), при грамотрицательной септицемии уровень антитромбина III может понижаться до 36,8+11,6% по сравнению с нормой, что в равной степени может объясняться как угне- тением функции печени, так и общим гиперпротеолизом. В отличие от септицемии при с> п- тикопиемии чаще всего име- ет место одновременная ак- тивация свертывающей и противосвертывающей сис- тем крови (см. табл. 4.4). активация прокоагулянтного звена гемостаза в начальные моменты сеп- тического шока создают условия для развития ДВС, что ведет к резкой стимуляции реакций вторичного фиб- ринолиза на фоне дефицита тромбо- пластических факторов свертывания. При септическом шоке происходит падение уровня плазминогена, аг-ан- типлазмина, аг-макроглобулина и по- вышение а 1-антитрипсина на фоне вы- сокого уровня ПДФ. Особенно небла- гоприятными признаками являются резкое падение уровня плазминогена (ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже 70%), которые наблюдаются обычно у погибающих впоследствии больных. Ввиду кратковременности I фазы гиперкоагуляцию при септическом шоке лабораторно удается выявить не всегда, но вторичный фибринолиз II фазы подтверждается многими авто- рами. Клиническими проявлениями развившегося фибринолиза при септи- 136
Характер изменений системы гемокоагуляции при септическом шоке Таблица 4.5 Показатель | I фаза | II фаза Фактор XIII Фибриноген Тромбиновое время Содержание в норме Содержание понижено » повышено » » В норме или незначительно уко-Удлинено рочено Свободный гепарин Антиплазмин Содержание в норме Содержание повышено Содержание в норме или нес- » резко понижено колько повышено Эуглобулиновый лизис ПДФ Время свертывания Понижен Повышен Содержание в норме Содержание резко повышено В норме или незначительно сни- Заметно удлинено. Свертки жено. Сыворотка и сверток раз- быстро распадаются. Нет разде- делены. Сверток не растворяет- ления сыворотки и свертка ся в течение 4 ч Тромбоциты Содержание в норме Содержание ниже 100- 109/л ческом шоке являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, почки, надпочечники, мозг, желудочно-кишеч- ные кровотечения. Изменения, выявленные в системе гемокоагуляции в различных стадиях сепсиса, позволили разработать пато- генетически обоснованные показания к применению ингибиторов протеиназ и антикоагулянтов при комплексном лечении сепсиса (см. главу 12). 4.4. СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ По современным представлениям тромбоциты отличаются уникальным сочетанием структурных элементов, характерных для железистых, фагоци- тирующих и мышечных клеток, и широким диапазоном функциональной активности. Биохимическими методами в тромбоцитах выявлены следующие эндогенные факторы гемостаза: Ас-глобулин (аналог фактора V плазмы), фактор укорочения тромбинового вре- мени, фосфолипид с прокоагулянтным дейст- вием, антигепариновый фактор, коагулирующий протеин (фибриноген тромбоцитов), антиплаз- мин и кофактор тромбопластина (гликопротеин со свойствами фактора X). Кроме того, в тром- боцитах содержатся тромбопластин, фактор XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На поверхности пластинок адсорбированы плаз- менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген, иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и ад- гезии — цАМФ, простагландины, мембраносвя- занная АТФ-аза, недопускающая повышения уровня АДФ выше критического, приводящего к агрегации. При травматическом разрыве сосу- да или при повреждении эндотелия с обнажением коллагеновых структур базальной мембраны тромбоциты в течение первых секунд прилипают к участкам повреждения, т. е. происхо- дит их адгезия, приводящая к акти- вации адсорбированных на поверх- ности пластинок факторов XII и XI и запуску внутреннего механизма свертывания крови. Одновременно с адгезией в зоне повреждения происходит слипание тромбоцитов друг с другом с образо- ванием агрегатов. В мембране тромбо- цитов имеются специфические рецеп- торы для соединений, индуцирующих агрегацию. Наиболее важными в фи- зиологическом отношении индуктора- ми агрегации являются тромбин, тромбоксаны и коллаген. Агрегирую- щей способностью обладают также другие биологически активные ве- щества, в частности АДФ, арахидо- новая кислота, биогенные амины, про- стагландины и гормоны. При патоло- гических состояниях агрегацию могут инициировать иммунные комплексы, денатурированные белки плазмы, бак- 137
Наиболее информативные показатели тромбоцитарного компонента Таблица 4.6 гемостаза при гнойной хирургической инфекции (M ± т) Показатель Доноры (п = 24) Местный процесс (п= 18) Гнойно-ре- зорбтивная лихорадка (п = 22) Сел септицемия (п= 14) 1СИС септикопие- мия (п = 10) Число тромбоцитов, X Ю9/л 257 ± 9,7 357,1 ± 11,0* 707 ± 14,2* 227 ± 10,5 407 ± 14,1* Индекс адгезивности, ед. 1,5 ±1,4 1,6 ±0,62 3,7 ±0,95* 1,7 ±0,42 2,0 ±0,37 3 S ф о. сЗ „ ч з S ф U и 3 3 х 2 1м.а., % Тд.а., % Ла, град. Л0, град. 1в.а., с 51 ± 1,4 28 ± 0,8 64 ±1,7 14 ±0,7 Отсут 55 ± 1,6 24 ± 1,0* * 70 ± 1,9 14 ±0,8 ствует 80±4,1*,** 24±1,1*,** Дезагрегация не нас 77 ±4,4** 40 ±3,0 Дезагрегация не нас 40 ± 1,9** тупала 60 ±2,8 тупала ггвует 41,2 ±2,0 Отсут< 3 о. Х~‘° л SJ ч О < S Тм.а., % 52 ±2,3 58 ±2,7 79 ±3,7 21 ±1,7 35 ± 2,8 ч 3 S k f® | м.а., с 324±4,3 303 ±2,9 217±4,5* 468±5,4* 327±4 * р<0,001. ** р<0,05 по отношению к донорам. Примечание. tM.a.— время максимальной агрегации; Тд.а.— глубина макси- мальной дезагрегации; Ла — угол наклона кривой агрегации; Л 0 — угол спада кривой дезагрегации; Тм.а.— глубина максимальной агрегации, te.a.— время вторичной агрегации. терии, вирусы, кристаллы мочевой кислоты. При участии тромбоцитов, в част- ности их контрактильного протеина (тромбостенина), происходит оконча- тельное формирование сгустка. В ре- зультате ретракции его объем умень- шается почти на 50% по сравнению с исходным. Сгусток становится более плотным, непроницаемым для жидкой части крови. В последнее время детально изучена способность тромбоцитов к транспор- ту на специфических рецепторах ряда биологически активных веществ, а также к адсорбции и выведению из кровяного русла токсинов. Это важное проявление функциональной активно- сти тромбоцитов приобретает большое значение при тяжелом раневом про- цессе, особенно осложненном сепсисом с высокой степенью интоксикации. Кроме того, тромбоциты активно вовлекаются в инфекционный процесс, поскольку непосредственно взаимо- действуют с бактериальными и вирус- ными клетками, циркулирующими им- мунными комплексами и элементами системы комплемента. Бактериальные клетки способны инициировать адге- зию и агрегацию тромбоцитов с обра- зованием рыхлых нестойких агрега- тов. Тромбоциты, агрегируя вокруг бактерий, могут защищать их от бак- терицидных факторов, тем самым спо- собствуя генерализации инфекцион- ного процесса. Выделяя митогенный фактор (тромбоцитарный фактор рос- та), кровяные пластинки регулируют пролиферацию клеток и фиброобра- зование. Таким образом, участие тромбоци- тов в отдельных звеньях патогенеза раневого процесса, особенно его ос- ложненных форм, не ограничивается гемостатическими реакциями. Функ- циональные проявления в конкретной патологической ситуации разнообраз- ны и накладывают отпечаток на тече- ние и исход заболевания. Нами изучены основные показатели адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов у больных с различными формами гнойной хирургической ин- фекции (табл. 4.6). Выраженные изменения тромбоци- 138
Рис. 4.7. Агрегатограммы больных с гнойной хирургической инфек- цией. Объяснение в тексте. а: агрегация, индуцированная коллагеном: I — контроль, II — больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой; III — больной сепсисом; б: агрегация, индуцированная АДФ: 1_~ больной с гнойно-резорбтивной лихорадкой (кон- центрация АДФ 1- 10 М), II — больной сепсисом (концентрация АДФ 1- 10—3М), III — тот же больной (концентрация АДФ 1- 10—7 М). СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ а б
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 4.8. Изменения агрегации тромбоцитов у больных сепсисом, а — нормализация агрегационных свойств тромбоцитов при добавлении к плазме антисывороток к иммуногло- булинам классов Л (II), М (III), G (IV) по сравнению с исходно сниженным уровнем (I); б — отсутствие реакции тромбоцитов на адреналин (III) при сохраненной агрегации на ЛДФ (I) и коллаген (II) у больного сепсисом, осложненным синдромом Лайелла. тарного компонента гемостаза имеют место при гнойно-резорбтивной лихо- радке (ГРЛ) и сепсисе. Местный гной- ный очаг с выраженными проявлени- ями общих реакций воспаления ока- зывает сильное активирующее влия- ние на тромбоциты, в результате чего развивается тромбоцитоз (иногда пре- вышающий 1000 • 109/л). В крови повышается содержание веществ, се- кретируемых кровяными пластинками (например, Р-тромбоглобулина почти в 2 раза). По нашим данным, в 3 раза и более повышается их адгезивность, т. е. способность прилипать к инород- ным поверхностям, в том числе к кол- лагену. Усиливаются их агрегацион- ные свойства в ответ на коллаген, АДФ, адреналин, арахидоновую кисло- ту, фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и тромбин. В 81% случаев отмечается спонтанная агрегация. При сепсисе (особенно при септи- цемии), напротив, наблюдается значи- тельное угнетение функциональных свойств тромбоцитов, особенно по сравнению с ГРЛ (рис. 4.7), что объ- ясняется блокированием рецепторов токсинами и потреблением наиболее активных форм тромбоцитов в ходе скрыто протекающего ДВС. Естественно, что оценка роли тром- боцитарного компонента гемостаза при раневом процессе может быть полноценной только при сопоставле- нии его с состоянием плазменного и тканевого гемостаза. Это особенно важно, поскольку известно, что тром- боциты сами содержат ряд факторов в достаточно большом количестве и оказывают выраженное влияние на плазменные факторы. Так, если фак- тор XIII находится в плазме в неак- тивной АгЗ-форме, то в тромбоци- тах — в Аг, т. е. активной форме. В определенных условиях пластинки могут ускорять лизис фибрина более чем в 3 раза [Lockhart М. et а!., 1979], выявлено их воздействие на потребление протромбина и фактора V в безантикоагулянтной плазме до- норов [White В. et al., 1980]. Для выяснения степени участия тромбоцитов в отдельных фазах свер- тывания крови и фибринолиза прово- дилось определение основных показа- телей плазменного компонента гемо- стаза в тромбоцитарной и бестромбо- цитарной плазме у больных с местной и генерализованной формами гнойной хирургической инфекции. Результаты представлены в табл. 4.7, из которой видно, что у доноров тромбоциты достоверно повышают фибринолити- ческую активность, резко увеличива- ют активность фактора XIII сверты- вания крови, снижают содержание свободного гепарина и тем самым влияют на продолжительность тром- бинового и протромбинового времени и активность антитромбина III. Отличительной особенностью влия- ния тромбоцитов при гнойно-резорб- тивной лихорадке на систему плазмен- ного гемостаза является выраженная активация фибринолиза (в тромбоцит- ной плазме он протекал почти в 1*/2 раза быстрее, чем в бестромбоцит- 140
ной). Следовательно, тромбоциты в значительной степени уменьшают де- прессию фибринолитической системы при ГР Л, снижая тем самым тромбо- опасность. Напротив, при сепсисе (главным образом при септикопиемии) имеет место подавление антигепарино- вой активности кровяных пластинок, что следует учитывать при назначе- нии гепарина данным больным с про- филактической целью. Основные сведения об изменениях тромбоцитарного компонента гемоста- за при гнойной хирургической инфек- ции и их коррекции даны в табл. 4.8. Интересные данные о функциональ- ном состоянии тромбоцитов получены нами при таком тяжелом инфекцион- но-аллергическом поражении, как син- дром Лайелла (рис. 4.8). Для него характерно полное подавление агрега- ции тромбоцитов на адреналин при сохранении реакции на другие индук- торы. Напротив, кровотечения, возни- кающие вследствие токсического по- ражения печени и капилляров при септических состояниях, сопровожда- ются угнетением агрегации на АДФ и коллаген при сохранении ее на адре- налин. Следовательно, состояние раз- Показатели системы гемостаза в тромбоцитарной (а) и бестромбоци- Таблица 4.7 тарной (б) плазме при различных формах гнойной хирургической инфекции (М+т) Показатель Доноры (п=20) Местное воспа- ление (п = 18) Гнойно-резорб- тивная лихорад- ка (п = 21) Сепсис септицемия (п = 14) септикопиемия (п= 10) Фибринолитичес- а) 290±15,4 311 + 23,5 456±41,5** 220,1 + 11,35** 380,7 + 23,41** кая активность, б) 321 + 10,2 340,1+24,17 625+45,1*,** 281 + 10,5*,** 426,3+ 21,52** мин Фактор XIII, с а) 96,0+4,72 102+6,4 110,4+8,3 42,8+0,4** 61,6+2,35** б) 64+4,07* 81,4+7,12* 75,7+6,3* 30,1 + 2,7*,** 42,4+5,11*,** Тромбиновое вре- а) 20,5+1,12 19,2+1,15 16,3+1,42** 35+2,4** 28,3+1,75** мя, с 6)26,4+1,32* 24,7+2,05 27+2,3* 44+3,8*,** 28,4+1,83 Свободный гена- а) 10,2+0,56 9,4+0,82 7,4+0,4* * 24,2+0,93** 14,4+1,11** рин, с 6)15,8+1,25* 12,5+0,92 12,3+0,86* 27,4+1,15** 15,2+1,27 Тромбопластино- а) 13,2+1,25 11,7+0,98 9,2+0,7* * 20,1+0,57** 13,4+1,07 вое время, с 6)20+1,42*,** 15,4+1,42*,** 12,4+1,2*,** 29,7+0,81*,** 17,8+0,94* * Изменения достоверны между тромбоцитарной и бестромбоцитарной плазмой. * * Изменения достоверны по отношению к донорам. 141
Таблица 4.8 Основные изменения тромбоцитарного компонента гемостаза при гнойной хирургической инфекции Показатель Возможные изме- нения Патофизиологический механизм Клиническое значение Возможные лечебные или диагностические мероприятия Число тромбо- Тромбоцитоз цитов (только капиллярная или венозная кровь) Т ромбоцитопения Индекс адге- Повышение зивности Циркулирую- Повышение содер- щие агрегаты жания Бета-тромбо- Повышение содер- глобулин жания Антигепарино- Снижение при се- вая активность пенсе тромбоцитов Показатели аг- регации (сум- марная оцен- ка) : Реакция на воспале- Опасность тромбо- Динамический кон- ние образования, реак- троль, дезагреганты, ция на пиемические гемосорбция, цито- очаги при сепсисе статики(?) Интоксикация—>уси- Высокая вероятность Дезинтоксикацион- ленное разрушение сепсиса (септице- ная терапия, средст- мия) ва, увеличивающие продолжительность жизни тромбоцитов (дипиридамол) Потребление тромбо- Синдром ДВС Гепарин, дезагреган- цитов ты, тромбоцитная масса, дицинон Угнетение тромбоци- Возможно влияние Замена лекарствен- топоэза интоксикации и ле- ных препаратов карственных препа- ратов Реакция на гепарин Повышение чувст- Отмена гепарина вительности к гепа- рину Образование анти- Аутоиммунные на- Плазмаферез или тромбоцитарных ан- рушения введение антисыво- тител роток к иммуногло- булинам Повышение активно- Повышение тромбо- Препараты, снижа- сти прокоагулянтов и опасности при пали- ющие адгезивность химических медиато- чии других факто- (мидокалм, малые ров воспаления ров риска дозы ацетилсалици- ловой кислоты, ди- пиридамол, карбаци- клин) Активация тромбоци- Нарушения микро- Дезагреганты тов в сосудистом ру- циркуляции еле вследствие: 1) гемолиза эритро- Возможность разви- Микрофильтры цитов; 2) синдрома тия тромбозов ДВС; 3) влияния лек. Возможность разви- Малые дозы гепари- препаратов; 4) повы- тия синдрома ДВС на шения тромбинооб- разования; 5) токси- ческого повреждения сосудистого эндоте- лия Активация секретор- Ранний признак Дезагреганты ной функции тромбо- внутрисосудистой цитов активации тромбо- цитов, практическая значимость невели- ка в связи с малой возможностью сроч- ного определения (метод РИА) Неизвестен Опасность кровото- Снижение дозы вво- чивости при гепари- димого гепарина нотерапии 142
Продолжение табл. 4.8 Показатель Возможные изме- нения Патофизиологический механизм Клиническое значение Возможные лечебные или диагностические мероприятия спонтанная Резкое повышение Активация тромбоци- Возможность разви- Блокаторы Са2+-ка- агрегация при гнойно-резорб- тов в сосудистом ру- тия тромботических налов, малые дозы тивной лихорадке еле осложнений ацетилсалициловой агрегация на Повышение при Повышение потенци- Возможно развитие кислоты, декстраны. АДФ (10" гнойно-резорбтив- альных агрегацион- тромботических ос- дезагреганты (при М) ной лихорадке ных возможностей ложнений сочетании с выра- тромбоцитов женным тромбоци- тозом) Снижение или от- Резкое снижение по- Возможно проявле- Динамическое наб- сутствие при сеп- тенциальных агрега- ние повышенной людение, дезинток- тицемии ционных возможно- кровоточивости сикационная тера- стей тромбоцитов пия вследствие интокси- кации и влияния фа- кторов иммунитета агрегация на Повышение при Реакция на воспале- Возможны тромбо- Дезагреганты в со- АДФ (10~ гнойно-резорбтив- ние тические осложне- четании с антикоа- моль) и колла- ной лихорадке ния при сочетании с гулянтами ген (до 100 мкг/ гиперкоагуляцией мл) Снижение или от- Интоксикация, влия- Склонность к крово- Дезинтоксикацион- сутствие при сеп- тицемии ние факторов имму- точивости при соче- ная терапия, может нитета, лекарствен- тании с тромбоцито- быть эффективным ных препаратов пенней плазмаферез агрегация на Отсутствие при Рефрактерность тро- Проявление аллер- Интенсивная проти- адреналин (5Х наличии агрегации мбоцитов к воздейст- гических реакций воаллергическая те- ХЮ'7 М) на АДФ и колла- ген Резкая активация в отсутствие или при резком сниже- нии агрегации на АДФ и коллаген вию адреналина (бло- (синдром Лайелла) када адренорецепто- ров) Активация а-адрено- Проявления капил- рецепторов с одно- лярной кровоточиво- временной блокадой сти на уровне влияния АДФ на кальциевые рапия Коррекция наруше- ний плазменного и тканевого гемостаза каналы личных рецепторов на мембране тром- боцита является чувствительным ин- дикатором метаболического статуса организма. Например, отсутствие аг- регации тромбоцитов на адреналин при синдроме Лайелла вследствие блокирования или истощения адрено- рецепторов отражает нарушения об- мена катехоламинов при аллергичес- ких реакциях. В последнее время показано также, что при ряде системных заболеваний (макроглобулинемия, системная крас- ная волчанка, генерализованная миас- тения и других) развиваются тромбо- цитопатии, обусловленные выработкой антитромбоцитарных антител, а так- же адсорбцией на тромбоцитах им- мунных комплексов [Kornecki Е., Eh- rlich Y. Н., 1986]. Подобные изменения определяются и у некоторых больных хирургическим сепсисом. При этом введение моноспецифических сыворо- ток к иммуноглобулинам А, М, G поз- волило нам in vitro в ряде случаев нормализовать функциональное сос- тояние тромбоцитов (см. рис. 4.8). Гемосорбция приводит к нормали- зации тромбоцитарных показателей у больных с ГРЛ: резко уменьшается тромбоцитоз и адгезивно-агрегацион- ные свойства тромбоцитов при одно- временном снижении уровня плаз- менных прокоагулянтов (табл. 4.9). В свою очередь плазмаферез восста- навливает сниженную функциональ- ную активность тромбоцитов при сепсисе. 143
Таблица 4.9 Влияние гемосорбции на функциональную активность тромбоцитов при гнойной хирургической инфекции (Л/+т) * /г=29 Число тромбо- цитов Индекс адгезив- ности Тм. а., % Ла, град. Доноры 257+9,7 1,5+0,41 51 + 1,4 64+1,7 До гемосорбции 708+34,2 * * * 3,7+0,9 *** 80+7,9 *** 77+5,7 ** Сразу после гемосорбции 297 + 19,2 ** 1,6+0,71 30+2,8 * * * 57+4,7 1-е сутки после гемосорбции 307 + 10,2 1,4+0,51 33+2,4 * * 50,2+4,2 * * * Индуктор агрегации — коллаген. ** р<0,05. *** р<0,001 по сравнению с донорами. В свете изложенного следует отме- тить перспективность применения таких лечебных мероприятий, как плазмаферез, гемосорбция и введение специфических антисывороток к им- муноглобулинам для коррекции тром- боцитарных нарушений при гнойной хирургической инфекции. 4.5. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Одним из наиболее тяжелых на- рушений в системе свертывания кро- ви, вызывающим в конечном итоге глубокие сдвиги в динамике крово- тока, особенно в микроциркуляторном русле, является синдром ДВС. В нас- тоящее время он нередко рассматри- вается как «промежуточный механизм патогенеза» многих болезней человека. Наиболее часто ДВС развивается пос- ле больших и травматических опе- раций, при распадающихся опухолях, шоке, аллергических реакциях, сеп- сисе, массивных трансфузиях крови, поражениях печени, лейкозах и дру- гих заболеваниях. Синдром ДВС пред- ставляет собой патологический про- цесс, в основе которого лежит образо- вание тромбоцитарно-фибриновых све- ртков в системе микроциркуляции, в результате чего возникают ишеми- ческие, геморрагические и некроти- ческие явления в жизненно важных органах [Балуда В. П., 1978; Raby С., 1970, и др.]. Пусковыми факторами этого син- дрома в первую очередь могут быть поврежденные ткани, обладающие вы- сокой прокоагулянтной активностью и способствующие запуску сверты- вания крови и реакции высвобождения тромбоцитов. Отложенный и полиме- ризованный в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты и эритро- циты, что ведет к тромбоцитопении, фрагментации эритроцитов и микро- гемолизу. В свою очередь микрогемо- лиз обусловливает выделение АДФ и фосфолипидов из эритроцитов и тем самым способствует продолжению внутрисосудистого свертывания. Та- ким образом, возникает патологичес- кий цикл, резко нарушающий микро- гемодинамику [Bick R., 1978]. Согласно общепринятому мнению, синдром ДВС протекает в виде двух последовательных фаз в зависимости от преобладания активации проко- агулянтного или антикоагулянтного по- тенциала. Первая фаза — гиперкоагуля- ции — характеризуется внутрисосу- дистой активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, проявлением в циркуляции тромбина, вызываю- щего протеолитическое расщепление фибриногена с образованием фибрин- мономера, утилизируемого клетками ретикулоэндотелиальной системы. В дальнейшем, если синдром продол- жает развиваться, в сосудах начина- ют образовываться микроскопические тромбоцитарно-фибриновые микро- тромбы (рис. 4,9), а в крови появля- ются признаки потребления факторов 144
свертывания крови и тромбоцитов, а также фрагментированные эритро- циты, т. е. развивается коагулопа- тия потребления. Во второй фазе преобладает активация фибринолитического звена, возникает кровоточивость тканей, а в финальной стадии — резкое потребле- ние основных факторов свертывания крови и тромбоцитов, тяжелая гипо- тония, что в совокупности часто при- водит к смертельному исходу. Точный диагноз ДВС может быть поставлен только на основании дина- мики лабораторных исследований. Для этого определяют следующие показа- тели: фибриноген, растворимые комп- лексы фибринмономера, ПДФ, про- тромбиновое время, парциальное тром- бопластиновое время, антитромбин III, фибринолитическую активность, уро- вень плазминогена, число тромбоцитов и их функциональную активность, тромбиновое и рентилазное время (при лечении гепарином). Первую фазу синдрома диагности- руют в случае увеличения уровня РКФМ, снижения содержания фибри- ногена и числа тромбоцитов, увеличе- ния (вначале) или падения (вследст- вие потребления активных форм) их функциональной активности, сниже- ния уровня антитромбина III. Тром- биновое время обычно нормально или чаще увеличено в связи с гипо- фибриногенемией. По мнению ряда авторов [Fareed D. et al., 1979], ранними признаками являются паде- ние уровня антитромбина III вслед- ствие генерации тромбина и числа тромбоцитов. По нашим данным, сле- дует обращать внимание на несоот- ветствие содержания тромбоцитов в капиллярной и венозной крови: более высокое их содержание в капиллярной крови может свидетельствовать о на- чале микроциркуляторной формы синдрома ДВС с последующим образо- ванием тромбоцитарных микротром- бов. По данным ряда авторов, более чем в половине случаев в мазках крови выявляются фрагментирован- ные эритроциты [Кузин М. И. и др., 1983; Bick R., 1978]. Во второй фазе ДВС в первую очередь определяется уменьшение уровня плазминогена за счет его пре- вращения в плазмин. Затем повыша- ются фибринолитическая активность крови и концентрация ПДФ. Клинически первая фаза характери- зуется микроцирку ляторными нару- шениями, ишемическими изменениями в органах, появлением печеночно-по- чечной недостаточности вплоть до развития шока. Во второй фазе в ре- зультате активации плазмином калли- креина образуются активные кинины, что ведет к гипотензии, увеличению сосудистой проницаемости, которая на фоне потребления факторов свертыва- ния и активации фибринолиза приво- дит к геморрагическим проявлениям, перечисленным выше при описании септического шока. Лечение больных с синдромом ДВС требует проведения энергичных меро- приятий, но с индивидуальным подхо- дом. Исходя из патогенеза синдрома ДВС, при корригирующем лечении следует применять ингибиторы про- теаз, антикоагулянты, проводить за- местительную терапию и использовать гемостатические препараты, воздейст- вующие на плазменный и тромбоци- тарный компоненты гемостаза. При сепсисе и ДВС специфическая проти- вомикробная терапия в сочетании с дез интоксикационной и обычной под- держивающей интенсивной терапией является основой для проведения про- или антикоагулянтного лечения. В первой фазе синдрома общеприз- нана необходимость введения гепа- рина в дозах, зависящих от степени развития процесса, реакции организма на гепарин и эффективности других противошоковых мероприятий. Сле- дует учесть, что добавление компонен- тов крови может привести к усилению внутрисосудистого свертывания. Кро- ме того, назначают активаторы фи- бринолиза (никотиновая кислота в дозе 1 мг/кг), декстраны (декстран по 400—500 мл внутривенно, ацетил- салициловая кислота, дипиридамол). Об эффективности терапии свиде- тельствуют обычно лабораторные 145
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б Рис. 4.9. Тромбоцитарные микротромбы в капиллярах легких (а-в) и в печени (г) в I фазе ДВС. Электронные микрофотограммы: а — ХЮ ООО; б — ХЗО ООО; в — Х50 ООО; г — ХЗО ООО. Э — эндотелий капилляра; Л — лейкоцит; ТР — тромбоциты; ЭР — эритро- цит; Ф — фибрин.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Рис. 4.9. Продолжение. в г
признаки прекращения потребления факторов свертывания крови и тром- боцитов, а клинически — прекращение гипотензии и ее последствий. Введе- ние гепарина показано и во второй фазе синдрома ДВС, если нет выра- женных признаков кровоточивости. В последнем случае может быть при- менена антифибринолитическая тера- пия (введение 8-аминокапроновой кис- лоты). Производят внутривенные ин- фузии в начальной дозе до 5 г, а по- том по 2 г через 2—3 ч в течение 24 ч под строгим контролем, мед- ленно, ввиду возможного развития гипокалиемии, усугубления гипотен- зии, аритмий сердечной деятельности и диффузных микротромбозов. При одновременном повышении уровня общего протеолиза и фибринолиза бо- лее чем в 2 раза показано введение ингибиторов протеаз животного проис- хождения. При геморрагических явлениях наз- начают преднизолон по 5—10 мг/кг (до 1000 мг), дицинон в сочетании с декстранами, викасол. Снижение чис- ла тромбоцитов ниже 75—80- 109/л можно корригировать введением тром- боцитарной массы. Об эффективности лечения в этой фазе синдрома сви- детельствуют клинические признаки выхода больных из состояния дли- тельной гипотонии, прекращение кро- вотечений, а со стороны лабораторных показателей — активация прокоагу- лянтного звена и торможение фи- бринолиза.
ГЛАВА 5 МИКРОБИОЛОГИЯ РАН Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание, так как хорошо известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика течения последнего и особенности морфологи- ческих изменений в органах. Это по- ложение особенно важно учитывать в настоящее время, когда произошли значительные изменения в этиологи- ческой структуре возбудителей инфек- ционных заболеваний вообще и гной- ных хирургических инфекций в част- ности и на первое место выдвинулась проблема условно-патогенных возбу- дителей [Тимаков В. Д., Петровская В. Г., 1977]. Анализ литературы позволяет выя- вить одну общую тенденцию, наблю- дающуюся в клиниках разных стран. .Под мощным селективным воздейст- вием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудите- лей гнойных хирургических инфекций. В настоящее время ведущими среди них являются стафилококки и грамо- трицательные бактерии, принадлежа- щие к семейству Enterobakteriaceae и к обширной малоизученной группе так называемых неферментирующих гра- мотрицательных бактерий. Сущест- венная роль в этиологии раневой ин- фекции отводится облигатным неспо- рообразующим анаэробным бактериям [Стручков В. И. и др., 1975; Мельни- 5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ кова В. М., 1975; Курбангалеев С. М. и др., 1977; Попкиров С., 1977; Fin- land М., 1973; Altemeier W., 1973; Lowbury J., 1975] (схема 5.1). Прежде чем перейти к микробиоло- гической характеристике различных ран, необходимо остановиться на воп- росе о бактериальном загрязнении раны (микробиологический термин «бактериальное обсеменение») и собственно инфекционном процессе в ране (клинический термин «инфи- цированная или гнойная рана»). Нам представляется, что под термином «бактериально загрязненная рана» следует понимать такое состояние, когда общие и локальные механизмы защиты способны подавить попавшие в рану микроорганизмы и не наблю- дается никаких клинических призна- ков инфекционного процесса в ране. Принято различать первичное и вто- ричное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения раны и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением пра- вил асептики во время перевязок и операций и часто является следствием внутригоспитальной инфекции. Следо- вательно, само по себе присутствие микробов в ране (даже патогенных бактерий, не говоря уже о группе условно-патогенных микробов) еще не делает развитие инфекции в ране обя- зательным. 149
СХЕМА 5.1 Основные возбудители гнойной инфекции в хирургии Клинический опыт показывает, что ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицирован- ную, является функциональное состо- яние поврежденных тканей. Развитие инфекции наиболее вероятно в обшир- ных бактериально загрязненных ра- нах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, которые служат отличной сре- дой для бактерий. Своевременная пол- ноценная хирургическая обработка такой бактериально загрязненной раны может превратить ее в «чис- тую ». Инфекционный процесс (инфек- ция в ране) развивается при наруше- нии равновесия между микробами, за- грязняющими рану, и защитными си- лами макроорганизма, что проявля- ется клиническими симптомами вос- паления. По мнению большинства ав- торов, именно клинические симптомы воспаления служат основным показа- телем, позволяющим клиницисту раз- граничивать микробное загрязнение раны от инфекции. При развитии инфекционного про- цесса в ране в отличие от бактериаль- ного загрязнения происходит распрос- транение микробов в глубь жизнеспо- собных тканей, в лимфатические и кровеносные пути, после чего резко проявляется патогенное воздействие бактерий как на течение местного ра- невого процесса, так и на весь орга- низм [Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975]. Изложенные закономер- ности особенно наглядно проявляются на примере операционных ран. Из- вестно, что, несмотря на применение современных мер асептики в операци- онных, к концу операций раны очень часто бывают обсеменены различной микрофлорой, однако инфекция в пос- леоперационной ране развивается зна- чительно реже. Так, A. Biver (1973) на основании анализа обширного кли- нического материала показал, что к концу операции в 80—90% случаев раны обсеменены различной микро- флорой (чаще непатогенным стафило- кокком), но послеоперационные нагно- ения возникают лишь в 2—30% слу- чаев. Согласно современным представле- ниям, при изучении роли микроорга- 150
низмов в патологии микробы принято делить на три группы: патогенные, ус- ловно-патогенные и непатогенные (са- профиты). По мнению В. Г. Петров- ской (1974), с общебиологических по- зиций нет принципиальной разницы между безусловно- и условно-патоген- ными микроорганизмами, так как все они «потенциально» патогенны и воп- рос об условно-патогенных микробах нужно рассматривать в эволюционном аспекте, а различия между ними обус- ловлены в первую очередь неодинако- вой выраженностью их инвазивных свойств. Как известно, инвазив- ность — один из критериев патоген- ности, отражающий способность мик- роорганизмов размножаться в орга- низме, преодолевая его защитные при- способления. Условно-патогенные бак- терии лишены активных механизмов инвазии, с помощью которых безус- ловно-патогенные виды преодолевают защитные барьеры макроорганизма. С этих позиций становится понятно, что в условиях, когда снижена и осо- бенно когда подавлена антиинфекци- онная резистентность организма, от- сутствие активных механизмов инва- зии у условно-патогенных микробов не препятствует развитию инфекции. Начальная реакция организма на внедрение микробов в ткани протекает однотипно независимо от вида возбу- дителя и связана в первую очередь с развитием воспалительной реакции. В эксперименте и клинических наблю- дениях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необ- ходимо, чтобы общее количество мик- робов в 1 г ткани превысило «крити- ческий уровень», который составляет 105—106 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны [Александер Дж., Гуд Р., 1974]. Поскольку основные возбудители раневой инфекции — это в основном представители так называ- емой условно-патогенной микрофлоры тела человека, в процессе эволюцион- ного развития выработались опреде- ленные количественные соотношения между этими микробами и макроорга- низмом. Наличие этих микробов в ра- не ниже определенного предела (менее 105 на 1г ткани) не приводит к клини- чески выраженному инфекционному процессу, и организм справляется с таким бактериальным загрязнением раны. Активное размножение этих ми- кробов выше указанного предела при- водит к развитию клинически выра- женной местной или генерализованной инфекции. Эти количественные соот- ношения между микробами и макро- организмом лежат в основе биологи- ческой сущности инфекционного про- цесса. Зависимость критического уровня микробов от различных факто- ров наглядно демонстрирует рис. 5.1. Наш многолетний опыт клинико- бактериологических исследований ра- невой инфекции позволил установить, что микрофлора, выделенная из гной- ного отделяемого или из мазков, взя- тых с раневой поверхности (как из- вестно, именно такими исследовани- ями, как правило, и ограничиваются в хирургических клиниках) не отра- жает степени активности как мест- ного, так и генерализованного инфек- ционного процесса и не позволяет объ- ективно прогнозировать тенденцию развития раневой инфекции, что в свою очередь затрудняет выбор раци- онального метода лечения гнойных ран. Одна из основных трудностей в проблеме ран и раневой инфекции — отсутствие объективных лаборатор- ных критериев для оценки течения ра- невого процесса. Клиницистам необхо- димы объективные бактериологичес- кие тесты для прогнозирования тече- ния раневой инфекции и степени опас- ности развития инфекционных ослож- нений, для объективной сравнительной оценки различных методов лечения гнойных ран. Наши исследования показали, что наиболее стабильным и информатив- ным показателем, хорошо коррелиру- ющим с характером гнойно-воспали- тельного процесса, является метод ко- личественной характеристики микро- флоры на 1 г ткани, взятой при биопсии. Определение количества бак- терий на 1 см2 раневой поверхности, как и количества микробов в 1 мл ра- 151
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 5.1. Зависимость «критического уровня» микробов, необходимого для клинического проявления инфекции в ране, от различных факто- ров [Александер Дж., Гуд Р. 1974]. По оси ординат — количество микробных тел в 1 г ткани раны. 1 — нор- мальная ткань; 2— инородное тело (хирургический шелк)-j-бактерии; 3 — нормальная ткань-|-шок; 4 — отсутствие специфических антител; 5 — отсут- ствие комплемента, специфические антитела имеются; 6 — отсутствие фа- гоцитарных клеток (специфические антитела и комплемент присутствуют). невого отделяемого, имеет меньшее диагностическое и прогностическое значение, ибо уровень бактериальной обсемененности на поверхности раны подвержен значительным колебаниям в зависимости от лечебных факторов. Нами установлена прямая зависи- мость между количеством микробов в 1 г ткани и характером гнойно-вос- палительного процесса. Выявлены различия в уровне бактериальной об- семененности гнойных ран различного генеза (табл. 5.1.). В первичных гной- ных ранах, образовавшихся после вскрытия гнойных очагов мягких тка- ней, количество микробов в 1 г био- птата до хирургической обработки у большинства больных (65%) не пре- вышало 105 (т. е. критический уро- вень) и в среднем составляло 103—104 (4‘104±0,40). В то же время у боль- шинства больных хирургическим сеп- сисом (95%) количество микробов в ране превышало критический уровень, достигая в отдельных случаях очень высоких показателей— 109—1011 в 1 г ткани раны (2* 107±0,43). Столь зна- чительное повышение степени бакте- риальной обсемененности гнойных ран на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма у больных этой категории способствовало генера- лизации инфекционного процесса. Разработанный в лаборатории мик- робиологии и иммунологии Института хирургии им. А. В. Вишневского Таблица 5.1 Бактериальная обсемененность гнойных ран различного происхождения в расчете на 1 г биоптата раны Показатель обсемененности ран Характеристика ран после рассечения гнойника мягких тканей посттравма- тические остеомиелит, трофические язвы и др. у больных сепсисом Средняя геометрическая % больных с содержанием бакте- рий в 1 г ткани раны: менее 105 105 и более 4-104±0,40 65,0 35,0 1106±0,38 25,0 75,0 6-106±0,41 17,1 82,9 2-107±0,43 5,0 95,0 152
метод комплексного бактериологичес- кого анализа, включающий изучение видового состава микрофлоры гной- ных ран и количественной характе- ристики степени бактериальной обсемененности гнойных ран, в течение многих лет с успехом приме- няется в клинической практике для объективного контроля за качеством хирургической обработки гнойных ран, оценки эффективности комплекс- ного лечения, в частности для сравни- тельной оценки различных методов хирургической обработки и лечения гнойных ран. Этот метод с успехом был применен и для бактериологичес- кого контроля за состоянием гнойных ран у больных, леченных в управля- емой абантериальной среде. 5.2. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАН Согласно современным представле- ниям, наиболее общим принципом яв- ляется деление ран на операционные и случайные. Операционные раны в свою очередь могут быть разделены на «чистые» и инфицированные (гной- ные). Соответственно и микробиологи- ческую характеристику ран целесооб- разно давать в зависимости от их ха- рактера. 5.2.1. «ЧИСТЫЕ» ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ Каждая рана является открытыми воротами для инвазии бактериальной микрофлоры. Операционные раны при так называемых чистых операциях условно можно рассматривать как свободные от бактериальной микро- флоры, хотя даже в условиях совре- менной операционной при соблюдении строгих правил асептики практически невозможно избежать бактериального обсеменения операционного поля во время хирургического вмешательства. В этом плане очень демонстративны данные О. Jepsen (1972), который провел сравнительный анализ часто- ты бактериального обсеменения ран при «чистых» операциях на трех эта- пах: сразу после разреза кожи, перед зашиванием раны и при первой после- операционной перевязке. Убедительно показано, как возрастает частота бактериального обсеменения ран на этих этапах: если после разреза кожи наличие бактериальной флоры в ране выявлено только в 4,8% случаев, то в конце операции этот показатель возрос до 18%, а при первой перевязке со- ставлял 47,4%. Изучение видового со- става микрофлоры «чистых» ран по- казало, что в большинстве случаев из таких ран выделяется стафилококк (чаще плазмонекоагулирующий) и лишь в более поздние сроки из них выделяется грамотрицательная микро- флора, по-видимому, в результате внутригоспитального инфицирования. При анализе 15 613 операций, вы- полненных в различных госпиталях США, отмечено, что частота гнойных осложнений операционных ран ко- леблется от 3 до 11,7% (в среднем 7,4%). Р. Cruse и R. Food (1973) при изучении 23 649 хирургических ран выявили прямую зависимость частоты послеоперационных нагноений ран от «чистоты» оперативного вмешатель- ства. Авторы придерживались класси- фикации National Research Council (1964). Установлено, что при «чи- стых» операциях частота нагноений ран не превышает 2%, в то время как при «загрязненных» операциях это осложнение встречается более чем в 10 раз чаще. 5.2.2. ГНОЙНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЫ Для гнойных ран различного генеза характерно, что в них среди предста- вителей раневой микрофлоры на всех этапах обследования преобладают стафилококки, которые выделяются как в монокультурах, так и в различ- ных микробных ассоциациях. Наблю- дается довольно высокий процент вы- деления различных грамотрицатель- ных бактерий, особенно синегнойной 153
Таблица 5.2 Характеристика раневой микрофлоры у различных групп больных (в процентах) Содержание микрофлоры, % Состав микрофлоры посттравматические гнойные раны гнойные раны после острых гнойных заболеваний Гнойные раны после хронических гнойных заболеваний гнойные раны у больных сепсисом при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения при поступ- лении в про- цессе лечения Staph, aureus 59,8 46,4 86,6 60,0 48,0 32,4 54,5 43,7 Staph, epidermidis 13,3 12,4 4,9 18,4 5,1 10,8 9,1 6,3 Str. spp.* 11,6 8,9 9,8 6,2 16,3 10,8 18,1 18,2 Ps. aeruginosa 25,9 46,3 8,2 30,8 38,8 54,0 45,4 68,8 Proteus spp. 19,6 21,4 2,7 1,5 28,6 27,0 22,7 31,3 Escherichia coli 24,4 14,3 7,1 15,4 14,3 10,8 22,7 25,0 Другие 3,8 7,1 1,1 4,6 5,1 10,8 9,1 6,3 * spp.— species populations (все виды). палочки, частота высеваемости кото- рой из ран значительно возрастает в процессе пребывания больных в ста- ционаре. Сравнительный анализ ране- вой микрофлоры, выделенной из ран различного генеза, позволил выявить определенные качественные различия в видовом составе возбудителей ране- вой инфекции (табл. 5.2). Наши исследования свидетельству- ют о том, что основными возбудителя- ми острых гнойных заболеваний мяг- ких тканей являются грамположитель- ные бактерии, а именно Staphylococ- cus aureus и различные виды стреп- тококков. В процессе лечения снижа- ется частота выделения из гнойных ран Staph, aureus и Streptococcus spp., но значительно возрастает частота выделения грамотрицательной микро- флоры, особенно Pseudomonas aerugi- nosa (30,8%), что является результа- том внутригоспитального инфициро- вания ран. Необходимо отметить, что возбудители острых гнойных заболе- ваний у 83,7% обследованных боль- ных представлены в виде монокуль- тур, среди которых при поступлении Staph, aureus составлял 84,9% и Ps. aeruginosa — только 4,6%. Совершенно иная картина выявлена при бактериологическом исследова- нии гнойных ран у больных, опериро- 154 ванных по поводу хронических гной- ных заболеваний. Приведенные в табл. 5.2 материалы показывают, что возбудителями хронических гнойных заболеваний наряду со стафилококка- ми и стрептококками у большинства больных являются грамотрицательные микробы, в основном Ps. aeruginosa и различные виды бактерий рода Pro- teus. По данным бактериологических исследований, при хронических гной- ных заболеваниях раневая микрофло- ра носит полимикробный характер и в 54,1% наблюдений представлена в виде микробных ассоциаций. Преоб- ладают ассоциации Staph, aureus с грамотрицательной микрофлорой, осо- бенно Staph, aureus с Ps. aeruginosa (32,6%). Значительное возрастание частоты выделения грамотрицательной микро- флоры, особенно Ps. aeruginosa, из вторичных гнойных ран, было под- тверждено при бактериологическом изучении микрофлоры гнойных ран у больных сепсисом. Уже при первич- ных исследованиях у большинства об- следованных из ран была выделена раз- личная грамотрицательная микрофло- ра (см. табл. 5.2). В 50% наблюдений раневая микрофлора была представле- на в виде монокультур, видовой со- став которых был довольно разнооб-
разен, как и видовой состав микроб- ных ассоциаций. В монокультурах чаще всего обнаруживались Staph, aureus, Ps. aeruginosa и грамотрица- тельные бактерии семейства Entero- bacteriaceae. Среди микробных ассо- циаций также преобладали ассоциа- ции Staph, aureus с Ps. aeruginosa (20%) ис Proteus (31%). 5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ В эту обширную и разнообразную группу входят травматические раны различного происхождения — произ- водственная, бытовая, уличная трав- мы, в нее следует включить раны во- енного времени, нанесенные огне- стрельным и другими видами оружия. Такие раны обычно сопровождаются значительными повреждениями тка- ней, глубоким проникновением в тка- ни осколков, «грязи» и остатков одеж- ды. Случайные раны всегда являются первично бактериально загрязненны- ми, поскольку любое случайное ране- ние неизбежно сопровождается за- грязнением бактериями различных ви- дов. Все исследователи, занимающиеся изучением микрофлоры травматиче- ских и военных ран, подтвердили при- веденные ранее данные о глубоких из- менениях качественного состава ране- вой микрофлоры [Tong М., 1972; Klein R. et al., 1975]. Основными воз- будителями инфекции ран, получен- ных при военных действиях, являются грамотрицательные бактерии семей- ства Enterobacteriaceae и рода Pseudo- monas, а также стафилококки. По данным J. Kovaric и соавт. (1968), Т. Matsumoto и соавт. (1969), из ран военного времени грамотрицательные бактерии выделялись в 60—70%, а патогенный золотистый стафилококк в 30—40% случаев. Из грамотрица- тельных бактерий в таких ранах наи- более часто определяются Ps. aerugino- sa (до 30%) и Е. coli (до 17%). М. Tong (1972) указывает на важ- ную роль внутригоспитальной инфек- ции (особенно грамотрицательной микрофлоры и в первую очередь си- негнойной палочки) и в военных гос- питалях. Что касается микрофлоры травма- тических ран (бытовая, производст- венная травма и др.), то в посевах из свежих ран при первичной хирургиче- ской обработке преобладают стафило- кокки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Лишь в единичных слу- чаях высеваются в чистой культуре грамотрицательные микробы (сине- гнойная и кишечная палочки, протей и др.). Анаэробная микрофлора обна- руживается в 0,1% наблюдений. В процессе лечения больных в стацио- наре значительно возрастает частота выделения из таких ран грамотрица- тельной микрофлоры. Сравнительный анализ микрофлоры «свежих» травматических ран при поступлении больных и развитии гнойных осложнений [Девятов А. А. и др., 1975] позволил установить, что возбудители гнойной инфекции отли- чаются от «уличной» микрофлоры по видовому составу, признакам патоген- ности, чувствительности к антибиоти- кам. На основании этих данных сде- лан вывод о том, что возбудителем гнойной инфекции травматических ран является не «уличная» микрофло- ра, попавшая в рану при бактериаль- ном загрязнении, а «госпитальная» микрофлора, которая проникает в рану в случае несоблюдения правил асептики и антисептики при хирурги- ческой обработке раны или при после- дующих перевязках. При бактериологическом исследова- нии микрофлоры гнойных посттравма- тических ран нами отмечено, что по качественному составу микрофлора их очень сходна с таковой у больных с хроническими гнойными заболева- ниями и у больных сепсисом (см. табл. 5.2). Уже при первичных иссле- дованиях гнойных посттравматиче- ских ран выявлено, что наряду с вы- соким процентом выделения стафило- кокков и стрептококков более чем у 60% больных из ран выделялась раз- личная грамотрицательная микро- флора, почти у 30% — синегнойная 155
палочка. Почти в 50% наблюдений раневая микрофлора была представле- на в виде ассоциаций, среди которых преобладали ассоциации стафилокок- ков с различной грамотрицательной микрофлорой. Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микробы выделя- лись более чем в 20% случаев. 5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Поскольку в настоящее время ста- филококки и грамотрицательные бак- терии являются основными возбуди- телями раневой инфекции, представ- лялось необходимым охарактеризо- вать их по основным биологическим критериям патогенности in vitro, изу- чить их типовую принадлежность и чувствительность к антибактериаль- ным препаратам различного спектра действия. Выделенные из гнойных ран больных 410 культур стафилококков были оце- нены по способности коагулировать цитратную плазму кролика (реакция пл азмокоагуляции), синтезиров ать ДНК-азу и образовывать токсины. Помимо этого, изучали пигментообра- зование, способность ферментировать углеводы (маннит в анаэробных усло- виях), а также гемолитическую и ле- цитиназную (в отношении яичного желтка) активность. Выделенные культуры стафилококков типировали международным набором стафилокок- ковых бактериофагов; выпускаемых Н ау чно- исследов ател ьским институ - том эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР. Анализ полученных материалов по- казал, что по таким основным тестам, как плазмокоагулирующая, фермента- тивная и ДНК-азная активность, от 75,6 до 87,5% изученных стафило- кокков следует рассматривать как по- тенциально патогенные, относящиеся к виду Staph, aureus. Эти данные поз- воляют считать большинство выделен- ных из гнойных ран стафилококков 156 возможными возбудителями как мест- ных, так и генерализованных инфек- ционных осложнений у больных с раз- личными по генезу гнойными ранами. При сравнительном изучении типи- руемых культур стафилококков уста- новлено преобладание культур, отно- сящихся к III (31,6%) и смешанным (37,7%) фагогруппам. Среди послед- них преобладали культуры, лизиро- вавшиеся фагами 1+III и П+Ш фа- гогрупп. Фагами I группы лизирова- лось 24,2%, а фагами II группы — только 6,5% культур. Стафилококки, относившиеся к III группе, наиболее часто лизировались фагами 47 и 85 в сочетании с другими фагами этой группы. Среди стафилококков I груп- пы преобладали культуры, лизировав- шиеся фагом 80, часто в сочетании с другими фагами этой группы. Таким образом, результаты фаготипирова- ния свидетельствуют о преобладании стафилококков III, I и смешанных (Ш+1 и Ш+П) фагогрупп в ранах больных, леченных в отделении ин- ститута закрытым повязочным мето- дом. Следовательно, с эпидемиологи- ческих позиций штаммы этих фаго- групп следует рассматривать как эн- демичные, характерные для данного стационара. Определение чувствительности к различным по механизму и спектру действия антибактериальным препара- там методом дисков проведено более чем на 1000 культурах стафилококков (табл. 5.3). Следует отметить, что нами учитывались и культуры стафилокок- ков с так называемой слабой чувстви- тельностью. Эти культуры вошли в группу чувствительных к тем антибак- териальным препаратам, лечебные дозы которых могут быть повышены во время лечения (например, группа пенициллинов, в том числе полу синте- тические производные, группа цефало- споринов) . При анализе обращает на себя вни- мание прежде всего тот факт, что даже при такой системе учета к антибиоти- кам первого поколения в настоящее время чувствительность резко сниже- на. К таким препаратам, как бензил-
Таблица 5.3 Чувствительность культур стафилококков в зависимости от характера гнойного процесса Антибактериаль- ный препарат процент чувствительных культур Антибактериаль- ный препарат Процент чувствительных культур всего (раны различ- ного генеза) происхождение ран всего (раны различ- ного генеза) происхождение ран пост- трав- мати- ческие раны раны после острых гной- ных за- болева- ний раны у боль- ных сепси- сом пост- трав- мати- ческие раны раны после острых гной- ных за- болева- ний раны у боль- ных сепси- сом Бензилпеницил- лин 22,5 29,4 24,8 9,9 Тетрациклин 36,4 37,7 40,4 20,2 Оксациллин 81,6 84,0 82,6 70,5 Стрептомицин 39,3 36,4 45,4 21,3 Ампициллин 46,8 38,1 52,0 24,0 Канамицин 62,7 54,1 67,8 66,4 К арбенициллин 67,5 63,3 77,4 54,5 Гентамицин 90,1 88,1 90,4 89,6 Цепорин (цефа- лоридин) 85,8 89,6 84,2 76,2 Келфизин (суль- фален) 43,3 43,2 37,8 31,8 Эритромицин 59,4 57,5 65,6 49,4 Ортосульфин 44,5 53,2 46,2 29,5 Олеандомицин 51,1 52,1 36,0 42,7 Фурагин 75,7 55,5 81,3 74,9 Ристомицин Левомицетин 69,8 37,3 71,9 37,3 70,1 42,0 67,4 20,7 Диоксидин 75,6 82,8 76,1 66,6 пенициллин, стрептомицин, тетраци- клин проявляло чувствительность всего 20—40% изученных культур. К полу- синтетическим пенициллинам широко- го спектра действия (ампициллин, кар- бенициллин) оказались чувствительны- ми 45—65% культур, в то время как к полусинтетическому противостафи- лококковому пенициллину (оксацилли- ну) проявляло чувствительность при- мерно столько же культур, сколько и к цепорину (соответственно 81,6 и 85,8%). К препаратам группы противо- стафилококковых антибиотиков, или антибиотиков резерва (эритромицин, олеандомицин, ристомицин) чувстви- тельность проявляло 50—70% изучен- ных культур. Из антибиотиков группы аминогликозидов наибольшее число культур (90,1%) обладало чувстви- тельностью к гентамицину, а к другим препаратам этой группы чувствитель- ность была на уровне 60—80%. Эти материалы получили дальнейшее подтверждение и подверглись детали- зации при изучении чувствительности стафилококков с помощью метода се- рийных разведений в жидкой питатель- ной среде. Выявлено большое количе- ство культур стафилококков, устойчи- вых к «старым» антибиотикам, широ- ко применяемым в клинике: к бензил- пенициллину — 80%, тетрациклину — 77%, левомицетину — 64%, эритроми- цину — 62% и стрептомицину — 54%. Отмечались высокие уровни рези- стентности к этим препаратам. Так, для тетрациклина, левомицетина, стрептомицина и эритромицина мини- мальная подавляющая концентрация (МПК) для большинства культур со- ставляла 50—800 мкг/мл, а для бен- зилпенициллина — 25—800 мкг/мл. Штаммы, устойчивые к полусинтетиче- скому пенициллину — ампициллину, составляли 59%, а к пенициллиназо- устойчивому полусинтетическому пе- нициллину — метициллину — 29%. Все изученные культуры стафилокок- ков были чувствительны к фузидину и рифампицину; МПК этих антибио- тиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл. Установлена разная степень чувст- вительности культур стафилококков к двум аминогликозидам — канамицину и гентамицину. В то время как к кана- мицину оказались устойчивыми 42% культур стафилококков, культур, устойчивых к гентамицину, не обнару- жено, а МПК гентамицина для изучен- ных культур стафилококков составля- ла 0,005—1,6 мкг/мл. 157
С учетом высокой частоты выделе- ния синегнойной палочки из гнойных ран свыше 400 выделенных ее культур было изучено in vitro с использовани- ем биологических критериев патоген- ности. Оказалось, что от 50 до 80% из них обладали биохимической активно- стью (по различным тестам), что позво- ляет рассматривать их как потенциаль- ных возбудителей раневой инфекции. Иммунотипирование выделенных культур синегнойной палочки с по- мощью сывороток по Фишеру к 7 им- мунотипам показало, что в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского пре- обладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю которых приходится почти 80% типи- ру емых культур. Эти штаммы являют- ся эндемичными для данного стацио- нара. Проведенное методом дисков опре- деление чувствительности более чем 400 клинических штаммов синегной- ной палочки (табл. 5.4) показало, что эти культуры проявляют высокую устойчивость к «старым» антибиоти- кам, в том числе к «старым» амино- гликозидам (к канамицину было чув- ствительно всего 44,4%, к стрепто- мицину— 29,2% изученных культур). По нашим данным, культуры сине- гнойной палочки были высокочувст- вительны лишь к современным амино- гликозидам: к гентамицину — 82,6%, к сизомицину и тобрамицину — около 90% культур. Хорошая чувствитель- ность культур синегнойной палочки выявлена в отношении карбеницил- лина (около 70% культур), полимик- сина (75%) и диоксидина (около 60%). Учитывая, что современная анти- бактериальная терапия должна в пер- вую очередь основываться на принци- пе этиотропности и достоверном зна- нии чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам, а также то, что удельный вес грамот- рицательной инфекции возрастает, Чувствительность культур Ps. aeruginosa, выделенных из гнойных ран, к Таблица 5А антибактериальным препаратам Антибактериальный пре- парат Процент чувствитель- ных культур Антибактериальный пре- парат Процент чувствитель- ных культур Бензилпенициллин 0 Стрептомицин 29*4 Ампициллин 6,2 Канамицин 44,4 К арбенициллин 69,2 Гентамицин 82,6 Эритромицин ПЛ Тобрамицин 85,6 Оле андомицин 5,5 Сизомицин 88,6 Рифампицин 15,6 Полимиксин 75,0 Левомицетин 11,1 Диоксидин 57,8 Тетрациклин 24,4 целесообразно охарактеризовать чув- ствительность к антибактериальным препаратам и других грамотрицатель- ных бактерий — возбудителей раневой инфекции. При определении чувствительности к антибиотикам культур бактерий рода Proteus обнаружено, что наи- большей антибактериальной актив- ностью обладают современные амино- гликозиды — гентамицин, сизомицин, тобрамицин; количество устойчивых культур составило соответственно 4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам первого поколения — стрептомицину и канамицину — было устойчиво со- ответственно 72% и 61% культур рода Proteus. По отношению к полу син- тетическим пенициллинам частота устойчивых к ампициллину штаммов достигала 54%, а к карбеницил- лину — 26 %. Аналогичная картина наблюдалась и в отношении культур кишечной палочки, выделенных из гнойных ран. Отмечался высокий про- цент устойчивых культур к «старым» антибиотикам — стрептомицину (62%) и канамицину (56%) и высокая чувст- 158
вительность культур кишечной палоч- ки к новым аминогликозидам. Анализ приведенных материалов позволяет сделать вывод, что при ле- чении стафилококковой инфекции наиболее перспективными из совре- менных антибиотиков являются фузи- дин, оксациллин, цепорин и современ- ный антисептик диоксидин. Препаратами резерва остаются гентамицин и рифам- пицин. При лечении раневой инфек- ции, вызванной грамотрицательными бактериями, препаратами выбора яв- ляются антибиотики из группы амино- гликозидов — гентамицин, сизомицин, тобрамицин, полу синтетический пени- циллин-карбенициллин, а также цефа- лоспорины второго и третьего поколе- ния и антисептик диоксидин. При тяжелых формах грамотрицательной инфекции рекомендуются сочетания аминогликозидов с пол у синтетиче- скими пенициллинами и цефалоспори- нами в соответствующих терапевтиче- ских дозах (см. главу 9). 5.4. КОМПЛЕКСНОЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН Методические принципы количе- ственной бактериологии раневой ин- фекции позволили установить, что количественный показатель содержа- ния бактерий в 1 г биоптата раны является объективным лабораторным тестом, отражающим характер тече- ния раневого процесса и позволяющим врачу контролировать полноценность хирургической обработки гнойного очага. Количественные исследования микробов в расчете на 1 см 2 поверх- ности и на 1 г биоптата раны прово- дились по методике, разработанной L. Brentano (1965), С. Р. Baxter и соавт. (1973), Е. С. Loeble и соавт. (1974) и модифицированной в лабора- тории микробиологии и иммунологии Института хирургии им. А. В. Виш- невского [Колкер И. И. и соавт., 1980]. Результаты многолетних клинико- бактериологических исследований по- зволили сформулировать концепцию о ведущей роли количественного факто- ра (количество микробов в 1 г биопта- та раны) в развитии и генерализации раневой инфекции. В настоящее время метод комплексного бактериологиче- ского анализа биоптатов ран, вклю- чающий изучение видового состава и количества микробов, нашел широкое применение в клинической практике как один из наиболее информативных и объективных лабораторных показа- телей. 5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН Хирургическая обработка гнойных ран различного происхождения явля- ется основным методом их лечения. Как показали наши исследования, видовой состав микрофлоры гнойных ран в процессе хирургической обра- ботки существенно не изменялся, но наблюдались значительные колебания уровня бактериальной обсемененности ткани раны. Так, если до операции число бактерий менее 105 на 1 г ткани было у 52,3% больных, то после хи- рургической обработки раны у 87,8% оно стало ниже критического уровня. Последующая обработка раны пуль- сирующей струей раствора антисеп- тика дополнительно снижала уровень обсемененности ран еще на 1—2 по- рядка. Таким образом, на завершаю- щем этапе хирургической обработки уровень бактериальной обсеменен- ности ран был минимальным: у 16,2% больных содержание бактерий в 1 г ткани раны составляло 10 1—10 2, у 50%—менее 10 \ у 11,7% роста микрофлоры не обнаружено. По нашим данным, уровень бакте- риальной обсемененности биоптатов ран в процессе операции является информативным показателем качества хирургической обработки гнойных очагов различной этиологии и корре- лирует с клинической картиной и исходом заживления. Если содержа- 159
ние бактерий в ране становится зна- чительно ниже критического уровня, то заживление ран, как правило, про- текает без осложнений, первичным натяжением. В тех случаях, когда развивается нагноение ран, количе- ство бактерий в ране чаще всего со- ставляет более 10 5 на 1 г ткани. Таким образом, имеется непосредст- венная зависимость между уровнем бактериальной обсемененности ран, качеством хирургической обработки и последующим течением раневого про- цесса в гнойных очагах различного происхождения. 5.4.2. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ Приведенные выше материалы ка- сались микробиологической характе- ристики гнойных ран различного ге- неза и влияния на нее традиционных методов лечения таких ран под повяз- ками и тампонами с антисептиками и мазями. В отделении ран и раневой инфек- ции Института хирургии им. А. В. Ви- шневского разработан и применяется новый, бесповязочный метод лечения ран в управляемой абактериальной среде (УАС). Бактериологические ис- следования воздуха внутри изолятора, проводившиеся каждые 2—3 нед, не выявили роста микрофлоры, а при помощи счетчика пылевых частиц АЗ-5 была установлена минимальная степень загрязненности воздуха. Это позволяет считать, что в изоляторах УАС создается практически безми- кробная среда. Изучение видового состава микрофлоры гнойных ран показало, что до лечения в УАС высе- валась «обычная» микрофлора со зна- чительным преобладанием грамотри- цательных бактерий (табл. 5.5). Уже через 5—7 дней значительно снижа- лась частота выделения грамотрица- Изменение видового состава микрофлоры биоптатов гнойных ран при Таблица 5.5 лечении их в УАС Срок исследования % больных Staph, epid. Staph, aureus Str. spp. Proteus SPP- Coli— Entero- bacter Ps. ae- rugi- nosa грампо- ложите- льные палочки роста микро- флоры нет До лечения 12,1 46,2 6,1 22,7 23,5 49,2 4,5 — В процессе лечения: через 5—7 сут 16,2 59,0 17,1 12,6 15,3 27,9 4,5 — » 10—14 » 14,0 50,8 10,2 4,7 7,0 17,9 5,5 5,5 Уровни бактериальной обсемененности гнойных ран при лечении в управляемой абактериальной среде (в %) Таблица 5.6 Срок исследования Процент больных с содержанием микробов в 1 г ткани менее 10 5 10 5 и более всего роста микро- флоры нет 10 1 10' —102 103—104 всего 105—106 107—109 До лечения в УАС 46,9 — 16,1 22,6 61,3 53,1 61,4 38,6 В процессе лечения в УАС: через 5—7 дней 74,8 3,7 26,5 9,6 60,2 25,2 89,3 10,7 » 10—14 » 90,6 9,5 31,9 9,5 49,1 9,4 91,7 8,3 160
тельных бактерий, которые к 10— 14-му дню лечения в УАС выделялись редко. В процессе лечения в УАС за ко- роткий срок происходит существенное снижение бактериальной обсеменен- ности ран (табл. 5.6). До лечения в УАС уровень бактериальной обсеме- ненности ран выше критического в 53,1% случаев, через 5—7 дней — только в 25,2% и через 10—14 дней лечения в 90,6% становился ниже 10 5 в 1 г ткани раны. При этом у 9,5% больных роста микрофлоры не обнаружено, а у 41,4% обсеменен- ность ран была минимальной: у 31,9% — менее 10 \ у 9,5% — 10 *— 10 2 микробов на 1 г ткани. При сравнительном изучении уров- ня бактериальной обсемененности ран в зависимости от способа лечения установлено, что при лечении в УАС уже через 4—6 дней число микробов в тканях существенно снижается, в то время как при лечении традицион- ными методами (под повязками) со- держание бактерий в ранах до 20 суток находится на критическом уровне (табл. 5.7). Таблица 5.7 Бактериальная обсемененность гнойных пост- травматических ран при лечении в УАС и методом повязок (М±т) Число микробов в 1 г ткани Срок исследования лечение в УАС лечение под повязками До лечения 8- 105±0,65 1- 106±0,41 В процессе лечения: через 1—3 сут 2* 104±0,41 4- 105±0,64 » 4—6 дней 1- 103±0,31 3- 105±0,48 » 13—20 сут 3- 102±0,38 3- 104±0,39 Следовательно, при лечении в УАС уже на 4—6-й день создается возмож- ность закрытия ран аутотранспланта- тами. При ведении ран под повязками бактериальная обсемененность ран снижается ниже критического уровня лишь к 21—40-му дню, что крайне затягивает сроки выполнения аутодер- мопластики. Результаты бактериоло- гических исследований полностью со- впадают с клиническими наблюдения- ми, свидетельствующими о значитель- ном сокращении сроков подготовки ран к кожной пластике при лечении в УАС. Таким образом, результаты комплексного бактериологического об- следования могут служить информа- тивным лабораторным показателем для оценки эффективности различных методов лечения гнойных ран. 5.5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ За последние годы среди возбудите- лей гнойных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес так называемых неклостридиальных анаэ- робов. Интенсивное развитие техники анаэробной бактериологии позволило достичь определенных успехов в изу- чении проблемы неклостридиальной анаэробной инфекции. Эти успехи связаны с этиологической расшифров- кой указанных инфекций, проведением клинико-бактериологических исследо- ваний с целью определения критериев клинической диагностики, разработкой оптимальных методов хирургического и антибактериального лечения, изуче- нием механизмов патогенеза неклост- ридиальной анаэробной инфекции [Столбовой А. В., 1981; Finegold S., 1977, 1980; Sutter V. et al., 1977, 1980]. Облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы прини- мают участие в развитии большинства гнойно-воспалительных процессов, в том числе при раневой инфекции. Значительную роль играют неклост- ридиальные анаэробы при инфекциях мягких тканей [Gorbach S. et al., 1974; Finegold S., 1980]. Как правило, неклостридиальные анаэробные инфекции имеют эндоген- ное происхождение, т. е. вызываются неспорообразующими анаэробами, занимающими доминирующее поло- жение в нормальной микрофлоре че- ловека. По данным S. Finegold (1980), 161
среди неспорогенных анаэробов, имеющих наибольшее клиническое значение, в первую очередь выделяют группу неспорообразующих грамотри- цательных палочек (различные виды Bacteroides и Fusobacterium), группу грамположительных кокков (Peptococ- cus и Peptostreptococcus) и группу грамположительных неспорообразую- щих палочек (Bifidobacterium, Eubac- terium и др.). Основной особенностью гнойно-воспалительных заболеваний с участием неспорогенных анаэробов является их полимикробный характер, обусловленный как анаэробными, так и аэробными микроорганизмами [Gor- bach S., Bartlett J., 1974]. Несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы диагностики, пато- генеза, клиники и лечения неклостри- диальной анаэробной инфекции дале- ки от решения. В отечественной прак- тике как для бактериологов, так и для клиницистов проблема борьбы с не- клостридиальной анаэробной инфек- цией — одна из наименее изученных. Мы располагаем данными исследо- вания микробного пейзажа гнойных ран 99 больных, у которых на осно- вании клинической картины предпола- гали неклостридиальную анаэробную инфекцию. В зависимости от генеза раны больные были разделены на три группы: в первую включены больные с посттравматическими ранами, во вторую — с первичными гнойными ранами и в третью — с нагноением послеоперационных ран. В качестве исследуемого материала использовали биоптаты раны или пунктаты содержимого гнойного оча- га, которые доставляли в лабораторию с соблюдением условий анаэробиоза. Для экспресс-диагностики использо- вали два метода: микроскопию натив- ного материала, окрашенного по Гра- му с целью выявления морфологиче- ски характерных типов, и исследо- вание нативного материала в ультра- фиолетовых лучах для обнаружения группы Bacteroides melaninogenicus. Эти методы позволяли дать ориенти- ровочный ответ через 1—2 ч. Метод микроскопии нативного материала яв- ляется весьма простым, но, на наш взгляд, получаемые результаты не достаточно достоверны. В то же время исследование в ультрафиолетовых лу- чах обладает высокой достоверностью, но дает возможность выявлять лишь одну группу микроорганизмов (Bacte- roides melaninogenicus). Ускоренная диагностика позволяла дать ориенти- ровочный ответ через 48 ч. Она вклю- чает анаэробное культивирование нативного материала на селективной желчно-эскулиновой среде с канами- цином для обнаружения группы Bac- teroides fragilis, исследование пер- вичного посева в ультрафиолетовых лучах, предварительную диагностику с учетом морфологии колоний, вырос- ших при первичном посеве в анаэроб- ных условиях, сравнительный анализ микрофлоры, выросшей при посеве в аэробных условиях, и морфотипов клеток в мазке из патологического материала, окрашенного по Граму. Полное бактериологическое иссле- дование занимало 5—7 дней. Посев патологического материала произво- дили на плотные и жидкие питатель- ные среды. В качестве плотной среды использовали кровяной агар для бак- тероидов (КАБ) с добавлением гемина и витамина К, в качестве жидкой — среду, приготовленную на мясо-пептон- ном бульоне с добавлением ингреди- ентов, входящих в состав КАБ, и ин- дикатора анаэробиоза резазурина. Посевы инкубировали в микроана- эростатах отечественного производ- ства (модель 752), а также фирмы «Oxoid» (Англия) с использованием трехкомпонентной газовой смеси (Н2—10%, СО2—10%, N2—80%) в течение 48—72 ч при 37° С. Парал- лельно проводили культивирование патологического материала в аэроб- ных условиях. Идентификацию не- спорогенных анаэробов проводили на основании оценки комплекса свойств: морфологических, культуральных, биохимических, тестов антибиотико- чувствительности и толерантности. Анаэробные микроорганизмы найде- ны у 73 из 99 обследованных. Харак- терной особенностью микрофлоры 162
гнойных ран у этих больных являлась многокомпонентное^ микробных ассоциаций. Роль неспорообразующих анаэробов как единственного этиоло- гического фактора была незначитель- на: лишь у 2 (2,8%) больных эти микроорганизмы обнаружены без аэробных ассоциантов. У 71 больного инфекционный процесс носил смешан- ный аэробно-анаэробный характер. Микробный пейзаж был представлен бактериальными ассоциациями, вклю- чающими неспорообразующие анаэро- бы, аэробные и факультативно-ана- эробные микроорганизмы, а также спорообразующие анаэробные бакте- рии рода Clostridium. Следует отме- тить, что последние были выделены у 11 из 73 (15,1%) больных (табл. 5.8). У 3 больных они были единственными представителями анаэробной микро- флоры, у 8 находились в ассоциации с неспорогенными анаэробами и аэроб- ными микроорганизмами. Клиниче- ские проявления клостридиальной инфекции лишь у 2 больных. Согласно проведенным исследова- ниям, основными представителями не- спорогенных анаэробов как в моно- культуре, так и в ассоциациях явля- лись бактерии рода Bacteroides (Вас- teroides fragilis, Bacteroides melanino- genicus, Bacteroides spp.), которые об- наружены у 51 (69,8%) больного, и грамположительные кокки (Peptococ- cus, Peptostreptococcus), найденные у 43 (58,9%). У 16 больных из патоло- гического материала выделены ана- эробные неспорообразующие грампо- ложительные палочки (см. табл. 5.8). В анаэробном компоненте микрофло- ры не отмечено каких-либо сущест- венных различий, связанных с генезом раны. Однако у больных с послеопе- рационными гнойными ранами наблю- далась тенденция к более частому выделению бактерий рода Bacteroides по сравнению с грамположительными кокками. Наиболее выраженные осо- бенности в спектре неспорогенных анаэробов обусловлены локализацией гнойного очага. Бактерии рода Bacte- roides в 2 раза чаще, чем анаэробные грамположительные кокки выявлялись при локализации гнойного очага в брюшной стенке. Одинаковой была частота обнаружения этих двух групп бактерий в гнойных очагах, располо- женных в области нижних конечнос- тей. Обратную зависимость мы на- блюдали при расположении гнойного очага в мягких тканях грудной стенки, верхних конечностей, головы и шеи: частота обнаружения грамположитель- ных анаэробных кокков была в 2 раза выше, чем Bacteroides. Спектр ассоциативной аэробной и факультативно-ан аэробной микрофло- ры был достаточно широк и включал различных представителей семейства Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, Acinetobacter, Staph, aureus, Staph, epidermidis, {^-гемолитический стреп- тококк, энтерококк. Частота выявле- ния грамотрицательной микрофлоры составила 7 5,3 %, грамположитель- ной —73,9%. Анализ структуры микробных ассо- М икр оф лор а гнойных ран при неклостридиальной анаэробной инфекции Таблица 5.8 Вид раны Всего Частота обнаружения различных видов микроорганизмов (число больных) неспорообразующие анаэробные спорообра- зующие анаэробные (род Clostri- dium) аэробные и факуль- тативно- анаэробные грамотри- цательные (род Bacte- roides) грамполо- жительные кокки грамполо- жительные палочки грамотри- цатель- ные грамполо- житель- ные Посттравматическая 33 23 21 6 9 27 25 Первичная 21 12 12 3 1 13 17 Послеоперационная 19 16 10 7 1 15 12 Итог о... 73 51 43 16 11 55 54 (69,8%) (58,9%) (21,9%) (15,1%) (75,3%) (73,9%) 163
циаций показал, что их многокомпо- нентность в большей мере обуслов- лена разнообразием видов аэробной микрофлоры, нежели анаэробной. Как правило, неспорогенные анаэробы в микробной ассоциации были представ- лены 1—2 видами, и лишь у 14 (19,2%) больных выделено 3—4 вида. Аэробный компонент был представлен 3—5 видами в 32,9% случаев. Высо- кая частота обнаружения ассоциатив- ной аэробной микрофлоры и разно- образие ее видов свидетельствуют, что при гнойных заболеваниях мягких тканей на основании только качест- венной характеристики микробного пейзажа нельзя достаточно полно оценить роль неспорообразующих анаэробных микроорганизмов как ве- дущего этиологического фактора. Мы попытались в качестве косвен- ного критерия применить количествен- ные характеристики, в частности определение количества аэробных бак- терий в биоптате раны в расчете на 1 г ткани. У 24 из 56 (42,9%) больных этот показатель не превышал крити- ческого уровня, т. е. был меньше 105 микробов в 1 г ткани. По-видимому, у этих больных при наличии выражен- ной клинической картины главную этиологическую роль в инфекционном процессе могут играть неклостри- диальные анаэробы. У 32 (57,1%) больных содержание аэробных бакте- рий соответствовало критическому уровню либо превышало его. Вероят- но, у этих больных в развитии заболе- вания основное значение имеет слож- ное синергидное взаимодействие ана- эробных и аэробных микроорганиз- мов. Следует подчеркнуть, что взаимо- отношения аэробных и неклостри- диальных анаэробных бактерий в ин- фекционном процессе представляют чрезвычайно сложную и требующую дальнейшего изучения проблему. Подход к антибактериальной тера- пии инфекций, вызываемых неспоро- генными анаэробами, имеет некоторые особенности. Прежде всего — это «эмпирическое» назначение антибакте- риальных препаратов после того как установлено участие анаэробов в ин- 164 фекционном процессе, что тем не менее не исключает необходимости определения антибиотикограмм в це- лях коррекции антибиотикотера- пии. Кроме того, увеличивается число сообщений о повышении резистент- ности различных видов неспорогенных анаэробов к пенициллину, цефалоспо- ринам, тетрациклину, клиндамицину и нитроимидазолу. Как было показано, устойчивость к Р-лактамным антибио- тикам вызывается плазмидами, что увеличивает опасность быстрого распространения резистентности к названным препаратам fTally F., Мо- lomy М., 1982; Kallings L., 1982]. Это обстоятельство обусловливает необхо- димость постоянного контроля анти- биотикочувствительности неспороген- ных анаэробов, так как в противном случае эмпирическая терапия может оказаться неэффективной. Сложность антибактериальной тера- пии инфекций с участием неспороген- ных анаэробов связана с тем, что эти инфекции, как правило, имеют поли- микробный характер, обусловленный как анаэробным, так и аэробным ком- понентами. Вместе с тем известно, что антибактериальные спектры ряда антибиотиков, широко используемых в практике, для аэробов и анаэробов не совпадают. Это относится, в част- ности, к аминогликозидам, которые неактивны в отношении неспороген- ных анаэробов, к цефалоспоринам и пенициллинам, неактивным в отноше- нии Bacteroides fragilis. Линкомицин, клиндамицин, метронидазол, обычно используемые при лечении анаэроб- ных инфекций, неактивны в отноше- нии энтеробактерий [Persival A. et al., 1978]. Все это свидетельствует о необ- ходимости использования сочетания антибиотиков, направленных на ана- эробный и аэробный компоненты мик- робной ассоциации. Большинство исследователей отме- чают некоторые различия между ан- тибактериальными спектрами грам- отрицательных неспорообразующих анаэробов родов Bacteroides и Fuso- bacterium и анаэробных кокков, как грамположительных, так и грамотри-
цательных. В табл. 5.9 представлены данные о чувствительности этих бак- терий к ряду антибиотиков [Watt В., 1979]. Необходимо особо остановиться на чувствительности к антибиотикам Bacteroides fragilis. Среди неспорооб- разующих анаэробов этот вид являет- ся наиболее устойчивым к широкому кругу антибиотиков, что имеет боль- шое значение ввиду значительной частоты обнаружения его в патологи- ческом материале. Устойчивость Bac- teroides fragilis к Р-лактамным анти- биотикам (пенициллины, цефалоспо- рины) объясняется действием |3- л ак- там аз, образуемых этими бактериями. Только устойчивый к р-лактамазам цефокситин активен в отношении Bacteroides fragilis. Из десяти пере- численных в табл. 5.9 препаратов эти бактерии высокочувствительны лишь к пяти: клиндамицину, хлорамфени- колу, карбенициллину, метронидазолу и цефокситину. По мнению большин- ства исследователей, препаратами, об- ладающими в отношении неспороген- ных анаэробов наибольшей актив- ностью, являются: пенициллины (кро- ме Bacteroides fragilis), клиндамицин, линкомицин, хлорамфеникол, цефок- ситин, метронидазол [Finegold S., 1977; McCloskey R., 1979]. Изучение чувствительности к анти- бактериальным препаратам, проведен- ное нами на клинических штаммах Активность антибактериальных препаратов в отношении клинически зна- чимых неспорогенных анаэробов [Watt В., 1979] Таблица 5.9 Антибиотики Анаэроб- ные кокки (грампо- ложитель- ные и гра- мотрица- тельные) Bacteroi- des fragi- lis Другие грамотри- цательные анаэроб- ные бакте- рии (Bac- teroides spp., Fuso- b ас terium) Антибиотики Анаэроб- ные кокки (грампо- ложитель- ные и гра- мотрица- тельные) Bacteroi- des fragi- lis Другие грамотри- цательные анаэроб- ные бакте- рии (Bac- teroides spp., Fuso- bacterium) Пенициллин + + + Устой- чивые + + + Хлорамфеникол Тетрациклин + + + + + + + + + + + + Эритромицин + + + + + К арбенициллин + + + + + + + + Линкомицин + + + + + + + + + Цефалоспорины + + + + + + + Клиндамицин Метронидазол + + + + + + + + + + + + + + + Цефокситин + + + + + + + + + Примечание. -| слабая активность, -Ы--| хорошая активность. + 4 умеренная активность, грамположительных кокков, показало, что все изученные культуры прояв- ляли высокую чувствительность к большинству используемых препара- тов: пенициллину, ампициллину, кар- бенициллину, эритромицину, левомице- тину, диоксидину. К метронидазолу было чувствительно 84,6% культур. Наименьшая активность отмечена у тетрациклина и линкомицин а — 61,5% чувствительных штаммов. Про- цент чувствительных штаммов к це- фалоспоринам (цепорин, цефамезин, цефалотин) варьировал между 77,0 и 84,6%. Все изученные штаммы были устойчивы к аминогликозидам. Пред- варительные результаты, полученные при определении чувствительности к антибактериальным препаратам грам- отрицательных неспорообразующих анаэробных бактерий рода Bacteroi- des, свидетельствуют о наибольшей активности в отношении этих микро- организмов левомицетина, линкомици- на, метронидазола, карбенициллина, эритромицина и диоксидина. В целом следует отметить, что данные по антибиотикочувствительности неспо- рогенных анаэробных микроорганиз- мов в отношении значительного числа антибиотиков существенно варьируют. Одной из возможных причин этого, по- видимому, являются отсутствие стан- дартизации в используемых методах. 165
Дальнейшее совершенствование и уни- фикация методов определения анти- биотикочувствительности неспороген- ных анаэробов является важным эта- пом, способствующим успешной тера- пии инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. 5.6. ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ В настоящее время этот вопрос приобрел особую актуальность [Беля- ков В. Д. и др., 1976; Лошонци Д., 1978]. Прежде всего заслуживает рас- смотрения проблема внутригоспиталь- ной инфекции в отношении установле- ния основных источников и путей рас- пространения стафилококков в хирур- гических стационарах. Источниками их распространения могут быть как больные, так и медицинский персонал. Не исключая возможности эндогенного инфицирования больных, все исследо- ватели признают ведущую роль экзо- генного их инфицирования во время пребывания в стационарах, что и обусловливает развитие «стафилокок- кового госпитализма». В клиниках об- щехирургического профиля при на- личии большого контингента больных с различными гнойно-воспалительны- ми заболеваниями главную роль в рас- пространении стафилококковой ин- фекции играют в первую очередь больные. Гнойные раны являются мас- сивным резервуаром, откуда патоген- ные стафилококки контактным или воздушно-капельным путем распрост- раняются по хирургическому стацио- нару. Вот почему обязательна строгая изоляция таких больных. Важным источником распростране- ния патогенных стафилококков в хи- рургических стационарах являются «злостные» носители из числа боль- ных и медицинского персонала, так как именно они служат основным ре- зервуаром патогенных стафилококков в коллективах. Патогенные стафило- кокки локализуются главным образом в верхних дыхательных путях, откуда происходит заражение различными 166 путями: дыхательные пути носите- ля — воздух — рана, дыхательные пу- ти носителя — его руки — рана, дыха- тельные пути носителя — используе- мые предметы — кожа больного — рана [Чистович Г. Н., 1969]. Признавая важную роль воздушной среды (особенно в палатах и перевя- зочных) как возможного пути рас- пространения патогенных стафило- кокков в хирургических стационарах, следует особо отметить значение кон- тактного пути заражения через руки медицинского персонала и загрязнен- ные объекты внешней среды. Бактериологические исследования в хирургических стационарах показали, что предметы обихода, белье, одеяла, мебель и сами помещения часто инфи- цированы патогенными стафилококка- ми, которые, как известно, весьма устойчивы к внешним воздействиям и могут длительное время сохраняться на различных объектах. Выживае- мость патогенных стафилококков на белье, полотенцах, салфетках и дру- гих предметах обихода при комнатной температуре весьма продолжительна (35—50 дней), на процедурных сто- лах, стенах, других предметах твер- дого инвентаря десятки дней [Смирно- ва А. М. и др., 1977]. Отмечая важную роль стафилокок- ков как одного из основных возбуди- телей внутригоспитальных инфекций, необходимо подчеркнуть, что в послед- ние годы среди возбудителей внутри- больничных инфекций значительно возрос удельный вес грамотрицатель- ных микробов семейства Enterobacte- riaceae и рода Pseudomonas. Если в 50-х годах среди возбудителей внутри- больничных инфекций преобладали стафилококки («стафилококков ая внутрибольничная чума»), то с конца 60-х годов непрерывно возрастает час- тота внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными бак- териями [Finland М., 1975; Grave- nitz А., 1975]. В настоящее время час- тота внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными мик- робами, возросла, например, в США и ФРГ в 14 раз. Они явились возбу-
дителями 60% внутрибольничных ин- фекций, зарегистрированных в этих странах. Особенно повысился удель- ный вес синегнойной палочки, кото- рую стали выделять как возбудителя различных по клинической форме внутрибольничных инфекций в 2,2 ра- за чаще [Alexander J. et al., 1976]. Основными возбудителями внутри- больничных инфекций в последние го- ды стали полирезистентные штаммы Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Es- cherichia и других представителей се- мейства Enterobacteriaceae. Сравни- тельный анализ основных возбудите- лей внутригоспитальных инфекций показал уменьшение за последние го- ды частоты выделения стафилококков и стрептококков и значительное воз- растание частоты выделения микробов группы Klebsiella — Enterobacter и осо- бенно Ps. aeruginosa. В последние го- ды и в нашей стране отмечается воз- растание удельного веса грамотрица- тельных микробов среди возбудителей гнойных осложнений после хирурги- ческих вмешательств [Беляков В. Д. и др., 1976; Квачук Г. Н., 1977]. Одним из основных возбудителей современных внутригоспитальных ин- фекций среди представителей грам- отрицательных бактерий является си- негнойная палочка. По данным J. Ben- nett (1974), из 90 000 больных, нахо- дившихся на лечении в госпиталях общей хирургии, внутрибольничная инфекция, вызванная синегнойной па- лочкой, была зарегистрирована у 544, т. е. практически около 7 больных из 1000 госпитализированных стра- дают от внутригоспитальной синегной- ной инфекции. Высокая полирезистентность сине- гнойной палочки к основным антибак- териальным препаратам затрудняет борьбу с ней. Несмотря на комплекс- ную антибактериальную терапию, ле- тальность при генерализованной си- негнойной инфекции достигает 70— 90% [Попкиров С., 1977]. При рассмотрении эпидемиологиче- ских аспектов проблемы внутриболь- ничных грамотрицательных инфекций особого внимания заслуживает вопрос об источниках и путях распростра- нения грамотрицательных микробов (в частности синегнойной палочки) в хирургических стационарах. Если в отношении стафилококков известно, что основным местом их обитания является слизистая оболочка носа и что почти 50—60% практически здо- ровых людей являются носителями стафилококков и могут стать источ- ником внутрибольничных инфекций, то вопрос об источниках обитания грамотрицательных микробов мало изучен. По мнению исследователей, основное место обитания синегнойной палочки — желудочно-кишечный тракт человека. С фекальными загряз- нениями синегнойная палочка попа- дает в окружающую среду (почва, во- да, пища, объекты внешней среды). Однако частота выделения синегной- ной палочки из кишечника практиче- ски здоровых людей колеблется в пре- делах— от 0 до 20% и более высо- кого уровня [Komminos S. D. et al., 1977]. При обследовании практически здо- ровых людей установлено, что здоро- вая кожа и верхние дыхательные пути в норме синегнойной палочкой не за- селены. Более того, синегнойная па- лочка, нанесенная на поверхность здо- ровой кожи, быстро погибает, а влаж- ные участки кожи (подмышечная об- ласть, пролежни) могут стать источни- ком размножения синегнойной палочки [Lowbury J., 1975]. Очень важен, но практически почти не изучен вопрос о путях передачи грамотрицательных микробов, в част- ности синегнойной палочки, в хирур- гических стационарах. Если в отно- шении стафилококков ряд исследова- телей на первое место выдвигают воз- душно-капельный путь инфицирова- ния, то для грамотрицательных мик- робов значение этого пути неясно. Как известно, синегнойная палочка весьма неустойчива к высушиванию и ее крайне редко находят в воздухе. По мнению J. Lowbury (1975), в гнойных отделениях вообще и в ожоговых в частности, воздушно-капельный путь инфицирования вполне реален. Несом- 167
ненно, что вопрос о роли воздушно- капельного пути инфицирования при грамотрицательных внутригоспиталь- ных инфекциях требует дальнейшего всестороннего изучения и главное при исследовании воздушной среды необ- ходимо применение новых приборов и селективных сред, особенно жидких. Признавая возможность эндогенного распространения внутригоспитальной синегнойной инфекции (аутоинфици- рование больных при резком сниже- нии активности факторов антиинфек- ционной защиты), большинство иссле- дователей все же основное значение придают экзогенному пути инфициро- вания. Особенно важную роль в ка- честве возможных источников сине- гнойной инфекции играют больные с инфицированными гнойными ранами. Именно из этих источников происхо- дит инфицирование постельного белья, перевязочного материала, рук сани- тарок и медицинских сестер, и таким путем синегнойная палочка может пе- реноситься к вновь поступающим больным. Полагают, что контактный путь передачи синегнойной палочки от больного к больному через руки об- служивающего персонала — один из наиболее вероятных путей передачи ее в клиниках, особенно общей хирур- гии. По данным J. Lowbury (1975), по- ловина санитарок и медицинских сес- тер в гнойных отделениях являются носителями синегнойной палочки на руках и контактным путем инфици- руют вновь поступающих больных. В общем комплексе противоэпидеми- ческих мероприятий по борьбе с сине- гнойной инфекцией особое внимание необходимо уделять обработке рук обслуживающего персонала дезинфи- цирующими средствами, эффектив- ными против синегнойной палочки. Учитывая способность синегнойной палочки длительное время сохранять- ся и даже размножаться во влажной среде, в стационарах дополнитель- ными резервуарами этого микроба становятся раковины и оборудование для водной терапии, различные раст- воры и даже антисептики, содержащие соединения четвертичного аммония, 16S кремы для рук и стероидные кремы. Наконец, необходимо указать на важную роль наркозной и дыхатель- ной аппаратуры как дополнительных источников инфицирования больных. Вот почему отделения интенсивной терапии — одно из наиболее возмож- ных мест инфицирования больных в послеоперационном периоде. По дан- ным В. Л. Олейник и Н. И. Фоминой (1977), в 20% смывов (преимущест- венно из влажных мест) в реанима- ционных палатах была выделена сине- гнойная палочка. Культуры, выделен- ные из раневого отделяемого, по груп- повой принадлежности и отношению к антибиотикам соответствовали штам- мам, выделенным с объектов внешней среды. Наиболее часто синегнойная палочка выделялась из отсосов, рес- пираторов и воздуховодных трубок, поэтому весьма вероятно инфицирова- ние больных синегнойной палочкой через оборудование реанимационных палат. Необходимо разработать сред- ства и методы более эффективной сте- рилизации наркозной и анестезиоло- гической аппаратуры, подвергающейся частому увлажнению в реанимацион- ных отделениях. Приведенные материалы показы- вают, насколько актуальна разработ- ка эффективных дезинфицирующих средств для борьбы с внутригоспи- тальной инфекцией. К сожалению, ме- тоды и средства, принятые при борьбе со стафилококковой инфекцией, в отношении синегнойной инфекции оказались недостаточно эффектив- ными вследствие высокой устойчи- вости этого микроорганизма к дезин- фекционным средствам. По данным Д. М. Суровикина (1973), в борьбе с синегнойной инфекцией наиболее эффективны дезинфицирующие сред- ства, как борная и муравьиная кислота, перманганат калия, дегмициды. Анализ приведенных материалов свидетельствует о большом значении синегнойной инфекции как типичной внутрибольничной инфекции хирур- гических, ожоговых, акушерских и других стационаров и о необходи- мости изучения этой проблемы.
ГЛАВА 6 ИММУНОЛОГИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Раневая инфекция является част- ным, хотя и особым видом инфек- ционного процесса. В основе ее раз- вития лежат определенные неспеци- фические и специфические реакции, знание которых необходимо клини- цисту. Иммунитет и факторы естественной резистентности призваны сохранять иммунологический гомеостаз, т. е. единство внутренней среды макроорга- низма. Это достигается только при условии недопущения сосуществова- ния разнородных клеток — соматиче- ских и инфекционных, а также при условии предупреждения развития им- мунологической реакции на собствен- ные клетки (аутоаллергия). Первый, наиболее интересующий нас процесс в принципе является реакцией оттор- жения любого чужеродного вещества. Защитная реакция организма пред- ставляет собой определенную цепь со- бытий, зависящих от состояния боль- ного, дозы и свойств антигена. Между началом и исходом защитной реакции, которые могут быть диагностированы клинически, существует ряд стадий, определяемых только лабораторными методами. Полноценность развития этих стадий имеет кардинальное зна- чение для эффективности действия за- щитных сил. Подробные сведения о них содержатся в монографиях и обзорах Р. В. Петрова (1982), Б. Д. Брондза и О. В. Рохлина (1978), Р. Н. Фонталина и Л. А. Певницкого (1978). Я. Карра (1978), А. Н. Маян- ского и Д. Н. Маянского (1983). В свя- зи с этим в начале главы будут пред- ставлены лишь общие данные о после- довательности действия факторов не- специфической резистентности и им- мунного ответа, без учета которых не- возможна оценка результатов лабора- торных тестов. 6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ Факторы защиты от инфекции де- лятся на несколько видов. Во-первых, это сывороточные (гуморальные) и клеточные факторы. Такое деление хотя и условно, так как первые явля- ются продуктом клеток, но справедли- во, если иметь в виду эффекторную функцию факторов защиты: в одном случае с антигеном реагируют сыво- роточные факторы, в другом — клет- ки хозяина. Далее выделяют факторы естественной резистентности, которые неспецифичны, т. е. не направлены на определенный антиген и потому спо- собны реагировать со многими анти- генными факторами. Наконец, разви- вается иммунный ответ, направлен- ный на конкретный антиген (т. е. спе- цифичный) . При нарушении целости кожи и слизистых оболочек антиген (далее речь будет идти преимущественно о микробных антигенах) попадает 169
Факторы естественной резистентности Специфический иммунный ответ г* Хемотаксис Опсонизация Прилипание !-► Фагоцитоз Нф Аг о ® о Инактивация t О-h + Д Аг 1g С (для Т-зависимого антигена) Активация лимфоцитов © о Q- ©-----► Модификация Представление антигена ig А D М G Е lift Пролиферация (для Т-независимого Цитофильные А г антигена) кФ—» © @ О Эффектор п „ Иммунные Пролиферация г лимфоциты Стимуляция Иммунный лимфоцит Стимулированный манрофаг ______ Регуляция Рис. 6.1. Общая характеристика факторов естественной резистентности и иммунного ответа. Аг — антиген; Нф — нейтрофил: С — комплемент; Ат — антитела. Ig — специфические иммуноглобулины (A, D, М, G, Е — их различные классы); Мф — макрофаг; CR— ре- цептор фагоцита для комплемента; FcR — рецептор фагоцита для Fc-фрагмента иммуно- глобулина. внутрь макроорганизма, в частности во время операции или при травме. Здесь начинают действовать факторы естественной резистентности (рис. 6.1). Под воздействием факторов хе- мотаксиса в место проникновения микроба мигрируют полиморфноядер- ные лейкоциты и макрофаги. Туда транспортируются сывороточные фак- торы (антитела, комплемент). Послед- ние сами по себе способны инакти- вировать микроб, но главная их роль заключается в стимуляции хемотак- сиса и в опсонизации антигена, т. е. в создании условий для его прикреп- ления к фагоциту и последующего переваривания. При благоприятных условиях нейтрофил полностью дегра- дирует комплекс микроба с сыворо- точными факторами и на этом ин- фекционный процесс заканчивается. При недостаточности факторов есте- ственной резистентности процесс про- должается и на первое место выходит деградация антигена макрофагом. В отличие от действия нейтрофила она не лишает микроб антигенности, 170 а лишь модифицирует его. В таком виде антиген вновь появляется на по- верхности макрофага и как бы пред- ставляется им лимфоциту (см. рис. 6.1). Это начало специфического им- мунного ответа. Иммунный ответ выполняется и ре- гулируется двумя видами лимфоци- тов: Т (т. е. тимусного происхожде- ния) и В (костномозгового происхож- дения). В зависимости от свойств ан- тигена различают Т-независимые и Т- зависимые факторы. Первые после представления В-лимфоциту могут без участия Т-клеток вызывать его про- лиферацию (активацию; см. рис. 6.1) и дифференцировку в плазматические клетки (продуценты иммуноглобули- нов). К таким антигенам относятся отдельные антигены возбудителей гнойной инфекции. Т-зависимые анти- гены (их большинство) способны сти- мулировать В-лимфоциты только пос- ле получения сигнала от Т-лимфоци- тов (хелпер Т—В). Антигенстимули- рованные Т-лимфоциты также диф- ференцируются в супрессоры Т—В
(т. е. в клетки, прекращающие акти- вацию В-лимфоцитов), хелперы Т—Т и эффекторы (они участвуют в разви- тии реакций замедленной чувствитель- ности и в отторжении транспланта- тов). Антигенпредставляющие макрофаги вырабатывают медиатор (монокин) интерлейкин-1, который запускает Т- хелперы для продукции другого ме- диатора (лимфокина) — интерлейки- на-2. Последний вызывает образова- ние Т-клеток эффекторов. Интерлей- кин-1 способен, видимо, стимулиро- вать также созревание В-лимфоцитов. Указанные медиаторы обладают регу- ляторной активностью. Так, высокие концентрации интерлейкина-2 могут стимулировать выработку Т-супрессо- ров. Следовательно, для развития полно- ценного иммунного ответа необходимы кооперация макрофага и В-лимфоци- тов (для Т-независимых антигенов, хотя, по некоторым данным, для раз- вития максимальной реакции и выра- ботки клеток памяти и здесь необхо- димо участие Т-клеток), или макрофа- гов и Т-хелперов с В-лимфоцитами (для Т-зависимых антигенов). Лимфо- циты через свои продукты — лимфо- кины — имеют возможность регулиро- вать и факторы естественной резис- тентности. Такие же свойства имеют макрофаги, которые способны регули- ровать активность лимфоцитов. В результате указанной цепи собы- тий в организме вырабатываются эффекторы противомикробного имму- нитета — специфические иммуногло- Таблица 6.1 Схема лабораторной характеристики факторов естественной резистент- ности и иммунного ответа Фаза иммунной реакции Компоненты реакции Результаты реакции Лабораторное тести- рование результата реакции Ar+Ig+C Лизис Аг 1,4 Действие факторов естественной резистент- ности Опсонизация (Ar+Ig+C)+Нф Опсонизация Выработка хемоаттрактанта Фагоцитоз Инактивация Аг Стимуляция Фц 2 3 5 6 3,5—10 Модификация АГ и его представление Лф. Акти- (Аг—Мф) + Стимуляция В-Лф 11—14, 18 вация Лф (иммунный от- вет) Лф Стимуляция Т-Лф Выработка хелперов Т—В Выработка супрессоров Т— В Выработка Т-эффекторов 11, 15 11 — 15, 18 11 — 15 15,17,18 Активация фагоцитов лимфоцитами Фц+иммунный Лф Усиление антибактериальной активности Фц 5—10 Подавление активности фагоцитов Фц+иммунный Лф Снижение антибактериаль- ной активности Фц 5—10 Примечания. Аг — антиген; 1g — иммуноглобулин; С — комплемент, Лф — лимфоцит; Мф — макрофаг; Нф — нейтрофил; Фц — фагоцит; 1 — бактери- цидная активность сыворотки; 2 — титр опсонинов, индекс опсонизации; 3 — хемотаксис, индекс хемотаксиса; 4 — титр комплемента; 5 — фагоцитарная активность Нф (процент фагоцитоза, индекс фагоцитоза, процент активных Фц); 6 — бактерицидность Нф (показатель завершенности фагоцитоза, индекс бактерицидности); 7 — рецепторы на Нф или Мф для Fc-фрагментов IgG и для комплемента; 8 — биохимические показатели метаболизма Фц (содержание пероксида, супероксида, миелопероксидазы, лизоцима, фосфатаз, катионных белков, потребление глюкозы, тетразолия нитросинего); 9 — дегрануляция Фц; 10 — подавление миграции лейкоцитов; 11 — пролиферация (бласттрансфор- мация) in vitro; 12 — выработка Ig in vivo или in vitro; 13 — содержание В-лимфоцитов, пролиферирующих В-лимфоцитов, В-лимфоцитов с рецепто- рами для микробных антигенов, влияние Т-лимфоцитов на пролиферацию В-лимфоцитов и на выработку Ig (по уровню Ig или реакции бляшкообразо- вания); 14 — пассивный сывороточный перенос иммунитета; 15 — содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций; 16 — клеточный перенос иммунитета (адап- тивный перенос); 17 — цитотоксическое действие Лф на клетку-мишень; 18 — кожные пробы. 171
булины. Сочетанное действие этих факторов и активированных фагоци- тов может привести к быстрой инак- тивации возбудителя. Состояние фак- торов естественной резистентности и иммунного ответа можно определить при помощи реакций (табл. 6.1). На- рушение различных факторов защиты может привести к развитию гнойной инфекции. 6.2. ФАКТОРЫ ЕСТЕСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ 6.2.1. ХЕМОТАКСИС ЛЕЙКОЦИТОВ Антигены возбудителей гнойной ин- фекции способны сами по себе или после взаимодействия с сывороточ- ными факторами (комплементом и иммуноглобулинами) вызвать хемо- таксис лейкоцитов (Белоцкий С. М. и др., 1982; Craig С. et al., 1971; Ca- tes К., Quie Р., 1979]. Хемотаксис мо- жет иметь специфичность в зависи- мости от вида возбудителя, что, ве- роятно, вызвано наличием специфи- ческих антител (рис. 6.2) [Белоц- кий С. М., Снастина Т. И., 1982]. При повышенном риске развития гнойных инфекций дефект хемотак- сиса может быть вызван как сыво- роточными ингибиторами, так и де- фектами самих клеток. В остром пе- риоде гнойной инфекции хемотак- сис часто повышен [ Белоцкий С. М., Снастина Т. И., 1982; Issekutz A. et al., 1979], но при тяжелых инфекциях он может составлять 17—21% по сравнению с контролем [ McCall С. et al., 1971]. В процессе лечения генерализованных форм гнойной ин- фекции хемотаксис стимулируется только в начальной фазе сепсиса. У реконвалесцентов он снижается до уровня контрольной группы (рис. 6.3) [Белоцкий С. М. и др., 1982]. При гнойной инфекции прежде всего страдает сам фагоцит. Исследо- вание спонтанной подвижности ней- трофилов показало, что доля малопод- вижных клеток при септицемии резко 172 возрастает в отличие от местной инфекции [Elgefors В., Oiling S., 1984]. Обычно первичные дефекты хемотаксиса коррелируют с развити- ем только местной инфекции и не приводят к генерализации инфекцион- ного процесса [Gallin J. et al., 1980]. Изложенные данные, а также от- сутствие стандартных методов оценки интенсивности хемотаксиса не позво- ляют судить о прогностической и диагностической ценности его опреде- ления. 6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ Взаимодействие микроба с сыворо- точными факторами приводит к обра- зованию комплексов микроба с есте- ственными или иммунными антите- лами, комплементом, фибронектином, С-реактивным белком, катионными белками макрофагов. После этого фагоцит через рецепторы для пере- численных факторов присоединяет к своей поверхности иммунный комп- лекс, без чего фагоцитоз невозможен. Опсонизация играет ключевую роль в способности фагоцита инактивиро- вать возбудитель. Фагоцитоз золотис- того стафилококка, опсонизированного сывороткой здорового человека, дости- гает максимума через 5 мин; 80% микробов фагоцитируется нейтрофи- лами при участии IgG и комплемента. В отсутствие этих факторов (т. е. без опсонизации) фагоцитоз наступает только через 30—60 мин [Verbrugh Н. et al., 1979]. Для опсонизированных и неопсонизированных микробов фаго- цит имеет различные рецепторы [Spe- ert D. et al., 1984]. Условия опсонизации во многом зависят от свойств возбудителя — объекта фагоцитоза. Например, для опсонизации различных штаммов Bac- teroides fragilis минимальная концен- трация нормальной сыворотки челове- ка колеблется от 5 до 80% [Bjornson A. et al., 1983]. В качестве опсонинов может выступать также активирован- ный СЗ без IgG (например, для Е. coli) [Richards S. et al., 1984]. Неопсонизированный микроб плохо
Рис. 6.2. Хемотаксис нейтрофилов морской свинки при несмертельной стафилококковой инфекции. По оси ординат — число мигрировав- ших нейтрофилов на площадь фильт- ра. 1 — 1-й день после заражения; 2— 6-й день после заражения; 3 — 9-й день после заражения; I — хемо- таксис на фильтрат культуры стафи- лококка; II — на фильтрат культуры кишечной палочки. Рис. 6.3. Хемотаксис у больных с гнойной инфекцией. По оси ординат — число мигрировав- ших нейтрофилов на площадь фильт- ра. 1 — при поступлении, 2 — макси- мум в процессе лечения; 3 — при выписке. Вертикальная линия сле- ва — показатель у здоровых людей; I — у больных с местной инфекцией; II — у больных с начальной фазой сепсиса; III — у выздоровевших от сепсиса; IV — у умерших от сепсиса. прикрепляется к нейтрофилу—1—2 микробных тела Staph, aureus на 1 нейтрофил [Basse С., Solberg С., 1984]. В результате процент фагоци- тированных стафилококков в 3 раза меньше, чем при опсонизации нор- мальной сывороткой [McFarlane G., Herzberg М., 1984]. При гнойных инфекциях у больных могут отсутствовать опсонины класса Ig. При выздоровлении их титр резко повышается [Young L., Armstrong Р., 1972]. Дефект бактерицидной актив- ности нейтрофилов при сепсисе свя- зан преимущественно с отсутствием опсонинов: увеличение их титров с 1:32—1:64 до 1:512—1:2048 коррели- рует с усилением активности фагоци- тов [Weinstein R., Young L., 1976]. Дефекты опсонизации часто пред- шествуют развитию гнойных ослож- нений в хирургической клинике: сни- жение титров опсонинов после опера- ции и отсутствие их восстановления в течение 24 ч сочетаются с высокой смертностью [Scovill W. et al., 1977]. Низкие титры опсонинов коррелируют также с частотой эндотоксемии, кото- рая в свою очередь связана с большой летальностью (54% против 10% у больных с высоким титром опсонинов, по данным L. Young, 1975). Поступление микроба в кровь при дефекте опсонинов завершается его захватом клетками селезенки, кото- рые, как и мигрировавшие туда нейт- рофилы, остаются малоактивными из- за отсутствия тех же опсонинов, что позволяет микробу размножаться [Winkelstein J., Drachman R., 1968]. В целом процесс опсонизации явля- ется решающим для дальнейшей функции фагоцита [Маянский А. Н., Бояринова Л. В., 1983], а протектив- ность антигенов микроба связывают с их способностью, в частности, вызы- 173
вать образование цитофильных анти- тел, участвующих в прикреплении к поверхности фагоцита [Лямперт И. М., 1982]. 6.2.3. ФАГОЦИТОЗ Фагоциты являются вторым (после опсонинов) звеном противомикробного иммунитета. Период полужизни боль- шинства микробов, чувствительных к бактерицидному действию фагоцита, внутри этой клетки составляет 6—9 мин, а золотистого стафилококка — 20 мин [Wood W., 1960; Rowley D., 1966]. Антибактериальная активность фа- гоцита обусловлена аэробным (окис- лительным) и анаэробным действием. Первое осуществляется кислородом, который переходит в окислительные бактерицидные метаболиты — супер- оксид и пероксид, второе — за счет выделения бактерицидных веществ типа миелопероксидазы, других фер- ментов, катионных белков [Gabig Т., 1980; Mandell G., 1981] и иных бактерицидных субстанций [Gabig Т., 1980; Ganz Т. et al., 1985; Catterall J. et al., 1986]. Эффективность этих механизмов бактерицидности зависит от свойств микроба и условий его контакта с фагоцитом [Weiss J. et al., 1985; Catterall J. et al., 1986]. Бактерицидное действие фагоцита обусловлено различными факторами. Существенную роль играют свойства микроба: в поздних фазах роста он становится более резистентным к переваривающему действию фермен- тов лейкоцитов [Ginzberg J. и др., 1976]. Другим важным фактором является соотношение микроб/фаго- цит. Обычно нейтрофил фагоцитирует 25—50 стафилококков [Leijn Р. et al., 1979], по некоторым данным — до 230, тогда как моноцит — 50 [ Ver- brugh Н. et al., 1978]. При максимальной активности ней- трофила в одной клетке может содер- жаться до 80 стафилококков, из кото- рых половина погибает [Bass0e С., Solberg С., 1984]. При постоянном 174 числе нейтрофилов увеличение соот- ношения Staph, aureus / фагоцит с 1:1 до 25:1 не влияет на прикрепле- ние микроба и фагоцитоз [McFarlane G., Herzberg М., 1984], затем фагоци- тоз падает [Bass0e С. et al., 1983]. Приведенные данные зависят от мно- гих факторов и прежде всего от методики исследования [Белоцкий С. М., Снастина Т. И., 1984; Verbrugh Н. et al., 1978]. Увеличение числа микробных тел синегнойной палочки на один фаго- цит, несмотря на усиление фагоцитоза и бактерицидности, приводит к недос- таточности функции фагоцитов и отсутствию снижения числа микробов в тест-системе [Hammer М. et al., 1981]. Как in vitro, так и in vivo для полноценного антибактериального эффекта даже при оптимальных соот- ношениях с дозой микроба число нейтрофилов не должно быть меньше 103 в 1 мкл. В очаге гнойного воспаления ней- трофилы в большем проценте, чем в периферической крови, имеют рецеп- торы для Fc-фрагментов IgG. Нали- чие этих рецепторов, как и рецепторов для комплемента, является признаком активации фагоцита: такие клетки характеризуются повышенным хемо- таксисом на микробные антигены и усиленной бактерицидной активно- стью [Klempner М., Gallin J., 1978]. FcR играют более важную роль: у нейтрофилов с данными рецепторами активированы все функции [Gallin J., 1984], что особенно выражено по от- ношению к основной бактерицидной системе фагоцитов — выделению ме- таболитов кислорода [Wright D., Sil- verstein S., 1983; Yamamoto К., Johnston R., 1984]. Поскольку CR свойственны нейтрофилам различной зрелости, a FcR только зрелым, функ- ционально полноценным нейтрофилам [Scott С., 1981], уменьшение доли по- следних, нередко наблюдаемое при гнойной инфекции, приводит к подав- лению бактерицидной активности всей популяции нейтрофилов. Однако CR играет существенную роль в связывании микробных и иных
токсинов нейтрофилами и макрофага- ми [Loegering D., Blumenstock F., 1985; Sherwood T., Virella G., 1986], а генетические его дефекты коррели- руют с рецидивирующими гнойными инфекциями [Ross G. et al., 1985]. Кроме CR и FcR, нейтрофилы имеют ряд других рецепторов, через которые регулируется антибактериальная ак- тивность этих клеток [King С. et al., 1986]. После фагоцитоза клетка мо- жет утратить рецепторы, что предо- твращает избыточное поглощение ан- тигена. В связи с этим повторное до- бавление стафилококка в тест-систему снижает бактерицидность фагоцита [Matheicz J., Allen J., 1979]. Следова- тельно, персистенция микроба может привести к такому же эффекту. Активация фагоцитов. Отдельные антигены возбудителей гнойной ин- фекции могут усиливать активность фагоцитов [Белоцкий С. М., 1980]. Более важно то, что такими же свой- ствами обладают продукты активи- рованных лимфоцитов — лимфокины (см. рис. 6.1). Они резко повышают чувствительность фагоцита к после- дующей активации микробным акти- геном [Ruco L., Meltzer М., 1978] и способны сами стимулировать фаго- цитоз. При этом различные субпопу- ляции лимфоцитов обладают неодина- ковыми свойствами: активные Т-лим- фоциты увеличивают примерно в 3 раза процент фагоцитирующих ней- трофилов с рецепторами для Fc-фраг- ментов IgG и комплемента, а В-лим- фоциты с рецепторами для эритроци- тов мыши дают двоякий эффект (рис. 6.4) [Снастина Т. И., Белоц- кий С. М., 1982]. Эти данные, получен- ные in vitro, определяют корреляцию клинических данных с соотношениями различных субпопуляций лимфоцитов. Нарушение функции фагоцитов при гнойной инфекции. Местная гнойная инфекция сопровождается наруше- ниями функции фагоцитов. При этом бактерицидная активность может быть нарушена при неизмененном фа- гоцитозе [Koch С., 1974]. Нарушение бактерицидной активности особенно выражено у больных с рецидивирую- щими инфекциями [Issekutz A. et al., 1979]. Однако, по данным некоторых авторов, фагоцитоз и антибактериаль- ная активность нейтрофилов при местной инфекции не меняются [По- бедина В. Г., Светухин А. М., 1981]. При генерализованной инфекции об- наружено снижение бактерицидной активности нейтрофилов. Через 2 ч в фагоцитах остается 19% живых мик- робов против 3% в контроле [McCall С. et al., 1971]. Если более 4,7% стафи- лококков в тест-системе остаются живыми, то это расценивают как на- рушение функции нейтрофилов, что коррелирует с течением и исходом ин- фекции [Solberg С., Helium К., 1972]. Результаты обследования в определен- ной степени зависят от методики. По мере увеличения срока инкубации нейтрофилов больных со стафилокок- ком нарастает различие их антибак- териальной активности по отношению к контролю (рис. 6.5) [Hellinn К., Sol- berg С., 1977]. У больных с бактери- альным эндокардитом бактерицид- ность нейтрофилов при соотношении с золотистым стафилококком 1:50— 1:100 была в 3—5 раз ниже, чем у здоровых, но была одинаковой при со- отношении 1:12,5—1:1,25 [Repine J. et al., 1976]. В литературе обычно приводят со- вокупные данные, тогда как показано, что они зависят от клинической фазы генерализованного процесса [ Победи - на В. Г., Светухин А. М., 1981] (табл. 6.2). У всех больных с генера- лизацией инфекции при поступлении функция нейтрофилов была наруше- на, что коррелировало не только с тя- жестью процесса, но и с его стадией. Сходные данные получены при ис- следовании рецепторов нейтрофилов. В разгар инфекции нарастает преи- мущественно число нейтрофилов с ре- цепторами, тогда как уровень фаго- цитирующих нейтрофилов может сни- жаться. Это различие еще более выра- жено в случаях с летальным исходом [Белоцкий С. М. и др., 1982]. Экспери- ментальные данные показывают, что при заражении морских свинок смер- тельной дозой стафилококка приве- 175
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 6.4. Влияние 18-часовой инкубации с субпопуляциями аутологич- ных лимфоцитов (Т, Такт) на фагоцитарную активность нейтрофилов С CR (Ткр). По оси ординат — процент фагоцитирующих клеток. 1 — действие нефракци- ниранных лимфоцитов; 2 — монокультура нейтрофилов; 3 — опыт (М±ш). Рис. 6.5. Антибактериальная активность нейтрофилов у здоровых лю- дей (I) и больных с гнойной инфекцией (II) через 30, 60 и 120 мин инкубации со стафилококком (M±m). [Helium К., Solberg С., 1977]. По оси ординат — число живых бактерий: а — общее, б — внутри фагоцитов. Рис. 6.6. Характеристика нейтрофилов при несмертельной (светлые столбики) и смертельной (заштрихованные столбики) стафилококковой инфекции у морских свинок. По оси ординат — процент клеток. Столбики слева — в начале инфекции, справа — максимум выраженности тестов в процессе заболевания. 1 и 2 — нейтрофилы с рецепторами для CR; 3 и 4 — с рецепторами для FcR; 5 и 6 — фагоцитирующие нейтрофилы с рецепторами для CR; 7 и 8 — фагоци- тирующие нейтрофилы с рецепторами для FcR.
Характеристика функции фагоцитов при генерализованной гнойной Таблица 6.2 инфекции (по В. Г. Побединой и А. М. Светухину, 1981, с изменениями) Группа обследованных ФАЛ, % ФЧ ПЗФ, % Больные сепсисом при поступлении 26,7 ±1,3 2,7 ±0,08 29,7 ±1,0 Больные с гнойно-резорбтивной лихорадкой: при поступлении 38,3±1,3 3,4±0,07 48,6±2,1 в процессе лечения 48,9±2,1 3,6±0,2 63,1±3,6 при выписке 53,2±1,7 3,8±0,2 74,1± 1,8 Умершие от сепсиса 22,5±2,8 2,6±0,1 26,5±3,0 Здоровые 63,3±2,3 3,5±0,2 70,6±1,7 Примечание. ФАЛ — фагоцитарная активность нейтрофилов; ФЧ — фаго- цитарное число; ПЗФ — показатель завершенности фагоцитоза. денные выше показатели в процессе заболевания либо не возрастают, либо находятся на значительно более низ- ком уровне, чем у животных, зара- женных сублетальной дозой микроба (рис. 6.6) [Снастина Т. И., Белоц- кий С. М., 1984]. Для определения нарушения функ- ции фагоцитов J. Alexander и J. Меа- kins (1972) используют индекс бакте- рицидности нейтрофилов (отношение числа бактерий, не убитых нейтрофи- лами больного, к числу бактерий, не убитых нейтрофилами здорового). Обычно в начале сепсиса этот показа- тель у больных разных групп состав- ляет более 10, а затем снижается. Его нарастание сопровождается эпизодами бактериемии, а возникновению сепси- са предшествуют увеличение индекса (более 4) и нарушение опсонизации [Alexander J. et al., 1979]. При гнойной инфекции обнаружива- ют также разнообразные биохимиче- ские нарушения в фагоцитах: подав- ление продукции Н2О2, миелопирокси- дазы, потребления тетразолия нитро- синего (окрашивание гранул лизосом после выделения из них ферментов) [Klebanoff S., 1971; Hill Н. et al., 1974; Johnson R. et al., 1975]. Считают, что нарушение одного или нескольких биохимических показателей (в их чис- ло также входят активность фосфа- таз, уровень катионных белков) кор- релирует со снижением бактерицидно- сти. Но биохимические показатели не всегда непосредственно связаны с характером бактерицидной активно- сти нейтрофила. Более того, отдельно взятые показатели (хемотаксис, фаго- цитоз, бактерицидность, выработка метаболитов О2, дегрануляция) могут не коррелировать друг с другом [Ма- янский А. Н., Галиуллин А. Н., 1984; Okamura N. et al., 1979; Johansen К. et al., 1983]. Нарушение антибакте- риальной активности фагоцита может быть выражено только по отношению к аутоштамму микроба [Саркисов Д. С. и др., 1983]. Дефекты нейтрофилов резко меняют течение гнойного процесса. Если при помощи сыворотки к нейтрофилам сни- зить их уровень в периферической кро- ви кролика, то последующие внутри- брюшинное заражение Е. coli почти не- медленно вызывает высокую бактери- емию и гибель животного еще до до- стижения максимального уровня раз- множения микроба в брюшной полости. При этом уровни макрофагов и лимфо- цитов сохраняются [Bullen J. et al., 1980]. Суждение о характере дефекта фаго- цитов может быть полным только при комплексном обследовании. Оно вклю- чает не только определение фагоцито- за и переваривания, но и влияние на эти процессы сывороточных факторов (опсонинов, иммуноглобулинов). Оцен- ка функции нейтрофилов должна про- водиться с учетом их реального числа в периферической крови и, если воз- можно, с учетом показателя микроб- ной обсемененности раны (т. е. при различных соотношениях микроб/фа- гоцит) [Белоцкий С. М. и др., 1986] и антибактериальной активности к ауто- штамму микробов. 177
6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ Активация лимфоцитов. Самой ран- ней реакцией лимфоцитов на микроб- ные антигены является поликлональ- ная активация. При воздействии анти- генов убиквитарных микробов на лим- фоциты человека обнаружена частич- ная макрофагонезависимость. В-лим- фоциты способны активироваться от- дельными антигенами убиквитарных микробов (например, протеином А стафилококка) без помощи Т-лимфо- цитов, хотя полной Т-независимостщ вероятно, не существует [Pike В., Nos- sal С., 1984]. В результате такой акти- вации В-лимфоцитов вырабатываются поликлональные антитела, составляю- щие вторую (после опсоно-фагоцитар- ной системы) линию защиты от гной- ной инфекции [Rasanen L. и др., 1980]. На выработку поликлональных анти- тел, несмотря на ее частичную Т-неза- висимость, могут влиять Т-хелперы и Т-супрессоры [Hiernaux J. et al., 1982; Chen W., Fudenberg H., 1982]. Проли- ферация В-лимфоцитов необязательна для их поликлональной активации [Cohen A. et al., 1984]. Динамика поликлональной актива- ции В-клеток у больных сепсисом, из- меренная по титру гемолизинов к эри- троцитам барана, коррелирует с тече- нием и исходом заболевания [Пашу- тин С. Б. и др., 1983]: титры этих анти- тел (с учетом антикомплементарности сывороток больных) повышаются по мере улучшения состояния больных и значительно превышают цифры, ха- рактерные для случаев с летальным ис- ходом. Затем активированные лимфоциты участвуют в выработке специфических антител (этот процесс будет рассмот- рен позже). Следует отметить, что про- цессы антителообразования при гной- ной инфекции регулируются так же, как и другие виды иммунного ответа. Однако вследствие лабильности про- тективных антигенов и частичной мак- рофаго- и Т-независимости этого вида иммунного ответа под действием анти- генов убиквитарных микробов выраба- тываются преимущественно иммуно- глобулины класса М [Бидненко С. И. и др., 1982; Вёршигора А. Е., Бобров- ник С. А., 19&2; Landy М. et al., 1965], слабо вырабатываются клетки памяти. По обеим причинам иммунитет при гнойной инфекции недолговечен [Пет- ров Р. В. и др., 1982; Beining Р. et al., 1980; Pier G., Markham R., 1982]. В иммунном ответе на микробные антигены участвуют клеточные коопе- рации. Различные инфекционные агенты, их антигены и токсины стиму- лируют выработку моноцитами-мак- рофагами интерлейкина 1. Для этого не требуется фагоцитоз, хотя в присутст- вии сыворотки Staph, epidermidis яв- ляется более активным стимулятором продукции данного медиатора [Dinarel- lo С., 1984]. Нарушение системы лимфоцитов при гнойной инфекции. Эти изменения могут касаться содержания Т- и В-лим- фоцитов и их субпопуляций, а также их функционального состояния. У детей с острой стафилококковой деструкцией легких и острым гемато- генным остеомиелитом в разгар сепси- са снижены уровни Т- и В-лимфоцитов в отличие от тех больных, у которых сепсис не развился. После повышения уровня этих клеток возрастают титры стафилококкового антитоксина и улу- чшается клиническая картина [Ново- крещенов Л. Б. и др., 1981]. При мест- ной стафилококковой инфекции уро- вень общих популяций Т- и В-лимфо- цитов не отличается от уровня их в контрольной группе. В начале генера- лизации абсолютное число Т- и В-кле- ток снижено, а при лечении возрастает [Нестеров В. В., 1981]. При хроническом фурункулезе со- держание Т-лимфоцитов снижается почти в 2 раза, уровень В-лимфоцитов не меняется, повышается пролифера- ция лимфоцитов на антиген гемолити- ческого стафилококка и снижается на ФГА [Савицкая Л. Н. и др., 1981]. Подавление реакции на ФГА обнаруже- но и при других видах инфекции, а развитие замедленной чувствительно- сти на антигены убиквитарных микро- бов (по тесту подавления миграции лейкоцитов) коррелирует с повышени- 178
ем уровня активных Т-лимфоцитов [Константинова И. В. и др., 1981]. При различных иммунодефицитах проли- ферация Т-лимфоцитов на антигены Е. coli снижена в 7 раз [Eibl М. et al., 1982]. Для суждения об активности лимфо- цитов больного реакцию бласттранс- формации приходится ставить с набо- ром микробных антигенов и митогенов в разных концентрациях [Munster А. et al., 1980]. Это не только затрудняет ход обследования, но и не позволяет сравнивать результаты, полученные разными авторами при использовании других тест-систем. После радикальных операций, вы- полненных по поводу острых заболева- ний органов брюшной полости (холеци- стит, аппендицит, перитонит), уровни Т- и В-лимфоцитов постепенно вос- станавливаются [Bauer A. et al., 1978]. Однако определение только общих популяций Т- и В-лимфоцитов имеет незначительную информативность как при местной [Ходжаев Ш., 1981], так и при генерализованной инфекции [Ма- лафеева Э. В. и др., 1980]: при явном отличии от здоровых людей абсолют- ные уровни Т- и В-лимфоцитов у боль- ных разных групп мало отличаются друг от друга. Такие же данные были получены у детей при единичных и множественных очагах инфекции [Ши- ленок И. Г. и др., 1980]. По нашим данным, более демонстра- тивным является определение различ- ных субпопуляций лимфоцитов [Бе- лоцкий С. М. и др., 1983; Кузин М. И. и др., 1981]. Среди субпопуляций Т- и В-лимфоцитов различали активные Т-лимфоциты (Такт) — совокупность хелперов, супрессоров и эффекторов иммунного ответа [Fudenberg Н. et al., 1975; Kerman R. et al., 1977; Hashim G. et al., 1980; Robbins D. et al., 1981], стимуляторов фагоцитоза [ Снасти - на Т. И., Белоцкий С. М., 1982], Т-лим- фоциты с рецепторами для эритроци- тов кролика (Ткр) — вероятные Т-су- прессоры, а также ингибиторы фаго- цитоза [Белоцкий С. М. и др., 1983; Пчельников Ю. В., 1984], В-лимфоциты с рецепторами для эритроцитов мыши (Вм), которые у человека представляют собой пролиферирующие В-лимфоци- ты [Gupta S., Good R., 1977; Mantova- ni G., Mathieu A., 1978] и обладают двояким действием на фагоцитоз. Оп- ределяли также лимфоциты, имеющие рецепторы для микробных антиге- нов — преимущественно для эпидер- мального стафилококка (РОКстаф). Установлено, что изменения содер- жания субпопуляций Т- и В-лимфоци- тов коррелируют с клиническим харак- тером и исходом как местной, так и генерализованной гнойной инфекции. При поступлении уровень факторов защиты у больных значительно превы- шает таковой у здоровых людей (рис. 6.7). При адекватном хирурги- ческом лечении содержание субпопуля- ций лимфоцитов у больных гнойной инфекцией, как правило, возрастает и затем постепенно снижается к момен- ту выздоровления. Однако существуют значительные отличия максимально- го подъема этих показателей в зависи- мости от характера, тяжести течения и исхода инфекционного процесса. У больных с благоприятным течени- ем и исходом сепсиса содержание кле- точных факторов иммунитета дости- гает максимальных значений, превы- шающих таковые при местной инфек- ции, что свидетельствует об адек- ватной (оптимальной) реакции им- мунной системы на генерализацию гнойной инфекции (табл. 6.3; см. также рис. 6.7). Такая стимуляция факторов защиты сопровождается снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижением числа микробов в ткани гнойных ран, норма- лизацией состояния больных, восста- новлением системы гомеостаза (см. главу 9). Если оперативное вмешательство и интенсивная терапия не позволяют до- биться значительного снижения бак- териальной обсемененности ран (ниже критического уровня), то иммунная защита организма угнетается. Содер- жание субпопуляций Т- и В-лимфоци- тов не только не увеличиваемся, но снижается до исходного уровня, воз- растает содержание ЦИК (см. 179
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 80,- Рис. 6.7. Динамика содержания субпопуляций лимфоцитов (в процен- тах по оси ординат) при гнойной инфекции (при поступлении, мак- симальная выраженность в процессе лечения, при выписке). Вертикальные линии — показатели у здоровых людей, I — у больных с мест- ной инфекцией; II — у больных с начальной фазой сепсиса; III — у рекон- валесцентов при сепсисе; IV — у погибших от сепсиса; 1 — общая популя- ция Т-лимфоцитов; 2 — Такт; 3—Ткр (лимфоциты с рецепторами для эрит- роцитов кролика); 4 — В-лимфоциты; 5 — Вм (лимфоциты с рецепторами для эритроцитов мыши); 6 — РОКстаф (лимфоциты с рецепторами для стафило- кокка). табл. 6.3). При этом декомпенсация функций внутренних органов стано- вится необратимой и, как правило, на- ступает летальный исход. Уровень им- мунологических показателей, свойст- венный больным с крайне тяжелым течением и летальным исходом сепси- са, является критерием дефицита фактора иммунной защиты. Для адекватной реакции иммунной системы при сепсисе характерны ста- бильное значение соотношения Ткр/Такт лимфоцитов (т. е. стимуляторов и ин- гибиторов фагоцитоза) в пределах 25— 35%. При крайне тяжелом течении сепсиса оно возрастает до 53,1+6,2% за счет увеличения содержания Ткр лимфоцитов или снижается менее чем до 15% за счет угнетения обеих суб- популяций Т-лимфоцитов (рис. 6.8). Значительное нарушение соотноше- ния иммунорегуляторных субпопуля- ций Т-лимфоцитов (Тр, несущих хел- перные функции, и Tv, обладающих супрессорной активностью) отмечено при сепсисе у детей [Исаков Ю. Ф. и др., 1984]. Объективно оценить динамику изме- нений (угнетение или стимуляцию) факторов иммунной защиты позволяет 180
Схема диагностики нарушений иммунитета у больных с гнойной хирургической инфекцией Таблица 6.3 Критерий оценки Показатель иммунитета (максимальный уровень), % при местном гнойном процессе при выздровлении от сепсиса при неблагоприятном течении сепсиса и летальном исходе т 59,2+2,1 71,8+2,1 55,3+4,2 т акт 45,5+2,1 59,2+3,3 41,8+4,9 т КР 12,1+0,9 20,5+2,3 12,8+1,2 В 15,1+0,9 19,8+2 12,6+1,9 РОКстаф 43,3+2,0 50,4+3,2 38,3+2,6 Ткр/Такт 20—30 22—36 Выше 35 или ниже 15 ЦИК, ед. отп. пл. 0,09+0,004 0,085+0,0078 0,13+0,01 Сравнительный анализ Показатели тестов вы- ше, чем у здоровых лю- дей Показатели тестов вы- ше, чем при местной инфекции Показатели всех тестов ниже, чем у реконва- лесцентов Динамический анализ Срок достижения мак- симума % нарушенных тестов Показатели всех тестов повышаются в процессе лечения и снижаются к выписке 7—10-е сутки Показатели всех тестов повышаются в процессе лечения и снижаются к выписке 3—4-я неделя Показатели всех тестов снижаются в процессе лечения, повышаются уровень Ткр и соотно- шение ТКр/Такт на 1 больного — Менее 30% Более 50% Количественный бакте- У 78% больных число При поступлении у При поступлении у риологический анализ микробов ниже 105 на 1 г ткани, в процессе лечения резко умень- шается 80% больных число микробов выше 105 на 1 г ткани, в процессе лечения резко умень- шается 80% больных число микробов выше 105 на 1 г ткани, в процессе лечения у 60% паци- ентов остается на этом же уровне Клиническая картина Выздоровление к исхо- ду 2—3-й недели забо- левания Постепенное улучшение состояния с 3—4-й не- дели, нормализация клинических тестов на 6—7-й неделе Отсутствие положи- тельной динамики, про- грессирующее ухудше- ние состояния с 3—4-й недели заболевания такой интегральный показатель, как процент нарушенных тестов от общего числа изученных (в наших наблюде- ниях от 6 до 12). При поступлении про- цент нарушенных тестов одинаков у всех больных сепсисом (31,7+4,7). При благоприятном течении заболева- ния он снижается до 4—5, но при край- не тяжелом течении и летальном исхо- де резко возрастает до 65+7 (рис. 6.9). Установленные закономерности по- зволили суммировать основные крите- рии, характеризующие адекватность или дефицит защитной реакции мак- роорганизма с учетом клинической картины заболевания и данных ко- личественной бактериологии, чрезвы- чайно важных для объективной диаг- ностики гнойной хирургической ин- фекции (см. табл. 6.3). Представлен- ные данные показывают также, что хирургический сепсис развивается и прогрессирует, как правило, вслед- ствие постепенного истощения фак- торов иммунной защиты, обусловлен- ного длительным существованием гнойных очагов (первичного и вторич- ных) с высоким уровнем бактериаль- ной обсемененности. Иными словами, сепсис представляет собой вариант вторичного иммунодефицита. Важно подчеркнуть, что даже при крайне тяжелом сепсисе наступает угнетение большинства, но не всех факторов, иммунитета. Вначале у больных сепсисом отмечается разно- образный дефицит субпопуляций лим- фоцитов: Такт (до 82% наблюдений), 181
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 6.8. Изменение соотношения Ткр/Такт лимфоцитов в процессе лечения (1, 2) и при исходе инфек- ции (3) у больных генерализован- ной гнойной инфекцией. Осталь- ные обозначения те же, что на рис. 6, 7. Рис. 6.9. Интенсивность наруше- ния общеиммунологических пока- зателей у больных сепсисом (про- цент на одного больного). 1 — при поступлении (по сравнению с больными с местной инфекцией); 2 — в процессе лечения; 3 — заключи- тельный анализ (2 и 3 — по сравне- нию с начальной фазой сепсиса). Остальные обозначения те же, что на рис. 6.7. вм (63%), РОКстаф (50%) или их соче- танная недостаточность (у 50% боль- ных). При успешном лечении эти по- казатели возрастают у 80% больных, при безуспешном — остаются на низ- ком уровне (в 80% наблюдений); именно в данной группе увеличивает- ся число больных с сочетанным де- фицитом различных клеточных фак- торов (до 56%). Снижение всех по- казателей иммунитета отмечается очень редко: только у 12% больных при поступлении и у 28,9% при край- не тяжелом течении сепсиса. Иными словами, при возникновении и про- грессировании сепсиса развивается дефицит определенного зве- на иммунитета — Т- и (или) В-системы, который может сочетать- ся и с нарушением функций фаго- цитов. От этого зависит целенаправ- ленность иммунокоррекции гнойной хирургической инфекции (см. гла- ву 9). Возвращаясь к вопросу о действии активных лимфоцитов на фагоцитоз (см. раздел «Активация фагоцитов»), следует отметить, что в этой системе регуляция отличается от регуляции в системе лимфоцит — лимфоцит (т. е. выработка иммуноглобулинов и Т-эффекторов) [Biondi A. et al., 1984]. Оценку роли различных субпопуляций лимфоцитов следует проводить в спе- цифической системе по функциональ- ным тестам [Kleinherz М., Ellner J., 1983]. В последнее время показано прямое литическое действие лимфоцитов на микробы. Т-лимфоциты мышей после повторной стимуляции синегнойной палочки полисахаридом выделяют фактор, летальный для этого микроба [Markham R., Pier G., 1984]. Лимфо- циты человека лизируют С. albicans и Staph, aureus. При этом классические Т-супрессоры усиливают активность лимфоцитов эффекторов [Гордиен- ко С. М., 1984]. Следовательно, результаты исследо- 182
вания отдельных субпопуляций лим- фоцитов при гнойной инфекции можно оценивать не только с точки зрения их участия в иммунном ответе. Сле- дует учитывать их регулирующую роль в процессе фагоцитоза, что осо- бенно важно, так как фагоцит явля- ется основным эффектором противо- инфекционного иммунитета и еще по- тому, что в очаге воспаления содер- жание может быть повышено [Fox R. et al., 1982]. Состояние клеточных факторов им- мунитета оценивают также с по- мощью кожных проб. Для этого ис- пользуют стандартные наборы анти- генов (PPD, кандидин, трихофитии, стрептокиназа — стрептодорназа, ко- ревой антиген, варидаза) или опреде- ленные микробные антигены. Ряд ав- торов указывают на определенную корреляцию развития инфекции после травмы иди операции, тяжести тече- ния сепсиса или летальности с подав- лением кожных реакций [Минкина А. Е. и др., 1985; Pietsch J. et al., 1977; Meakins J., Chrstou N., 1979]. Однако в последние годы получены противоположные результаты. У хи- рургических больных в тяжелом со- стоянии подавление кожных реакций на стандартный набор антигенов обычно является следствием сепсиса или вторичного кровотечения, но не прогностическим признаком [Brown R. et al., 1982]. Анергия коррелирует с возрастом, низким уровнем преальбу- мина и альбумина, но не с послеопе- рационными осложнениями [Hjorsto N., Kehlet Н., 1983; Revhaug A. et al., 1983]. Результаты кожных проб на мик- робные антигены могут не соответст- вовать пролиферации лимфоцитов больных in vitro. Если лимфоциты больных с отрицательными кожными пробами сенсибилизировать в культу- ре специфическим антигеном и затем ввести эти лимфоциты (или лимфо- кины) больному, то развивается около 20% положительных реакций (против 79% у реактивных больных) [Rode Н. et al., 1982]. При постановке кожных проб нужно учитывать не только трудность интерпретации результатов, но и риск сенсибилизации больного (в связи с этим невозможность часто- го динамического исследования). 6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ Выработка сывороточных факторов является одним из важнейших послед- ствий активации лимфоцитов. Эти факторы играют большую роль в инактивации возбудителей гнойной инфекции. Прежде всего это относит- ся к комплементу и специфическим иммуноглобулинам, которые участ- вуют не только в прямой инактивации микроба, но и в фагоцитозе [Белоц- кий С. М., 1980]. Их дефицит прежде всего приводит к недостаточности антибактериальной активности фаго- цитов. Снижение уровня комплемента мо- жет быть следствием инфекции: при септицемии комплемент связывается с циркулирующими бактериями, осо- бенно с протеином А стафилококка [Hallet A., Cooper R., 1980]. Иногда при сепсисе наряду со снижением уровня комплемента обнаруживают и его повышение [Тоскин К. Д., Баш- макова М. А., 1960]. Титры лизоцима у больных снижаются параллельно отягощению течения процесса [Ани- кина Т. П., Голосова Т. В., 1971], что особенно выражено при генерализации инфекции [Малафеева Э. В. и др., 1982]. Уровни иммуноглобулинов разных классов изменяются в зависимости от стадии процессов: в остром периоде стафилококкового сепсиса и в периоде ранней реконвалесценции понижено содержание IgA, а уровень IgG снижен у реконвалесцентов [Тимофеева Г. А. и др., 1981]. По другим данным [Ма- лафеева Э. В. и др., 1980], при мест- ной инфекции уровень IgG снижен, содержание IgM повышено, а при сепсисе эти показатели снижены. По сравнению со здоровыми людьми содержание IgA и IgG может быть увеличено как при местной, так и при генерализованной инфекции [Шиле- нок И. Г. и др., 1980]. 183
Исследование специфических имму- ноглобулинов показало, что титр а- антитоксина у больных с местной и генерализованной инфекцией повы- шался в 21 /2—3 раза [Гаппаров Г. М., Ягина Л. А., 1975]. При сепсисе титр а-антитоксина составлял 1—3 АЕ, при абсцессах мягких тканей — 0,5— 0,92 АЕ, при поражении кожи — 0,25— 0,54 АЕ против 0,12—0,57 АЕ в конт- рольной группе [Аникина Т. П., Голо- сова Т. В., 1971]. При радиоиммунологическом иссле- довании содержание антител к стафи- лококку при местных и генерализо- ванных формах стафилококковой ин- фекции не отличалось от такового в контроле [Christensson В. et al., 1982]. Необходимо различать профилакти- ческую роль специфических иммуно- глобулинов и их участие в процессе выздоровления от гнойной инфекции. В раннем периоде септицемии высо- кие титры антител к эндотоксину и липополисахариду коррелируют с меньшей смертностью [Pollack М., Young L., 1979], но в разгар генерали- зации высокие титры специфических иммуноглобулинов сочетаются с тя- желым состоянием больного [Зару- бина Е. К. и др., 1980; Fox J., Low- bury Е., 1953], хотя незадолго до смер- ти их титры могут снижаться [Зару- бина Е. К. и др., 1980]. Итак, изучение сывороточных фак- торов дает противоречивые резуль- таты. Это связано прежде всего с тем, что обследуемых больных нередко не разделяют в зависимости от фазы те- чения и формы гнойного процесса. Между тем даже местная инфекция может характеризоваться ранами раз- ной площади и генеза, что сказыва- ется на показателях иммунитета [Чу- риков А. Н., Карлов В. А., 1981]. Сывороточные факторы также весь- ма лабильны, что обусловлено их спо- собностью неспецифически или спе- цифически связываться с микробом и поврежденными тканями [Wheat L. et al., 1981; Heideman M. et al., 1982]. Трудность интерпретации результа- тов исследования иммуноглобулинов заключается еще и в том, что их де- фект может быть вызван как собст- венно дефектом В-лимфоцитов, так и дефицитом Т-хелперов или повышен- ной активностью Т-супрессоров [Jo- nes В., 1984]. В некоторых случаях повышение уровня сывороточных факторов при- водит к образованию циркулирую- щих иммунных комплексов, в состав которых входят антитела к микробу и его антигенам (например, к пепти- догликану и тейхоевой кислоте Staph, aureus). Эти комплексы должны быть либо солюбилизированы комплемен- том, либо деградированы фагоцитом. В противном случае они могут откла- дываться в сосудах и тканях, повреж- дая их, в частности, путем гиперак- тивации фагоцитов, которые вслед- ствие этого продуцируют токсические метаболиты кислорода. Если крупные иммунные комплексы (образованные эквивалентным или из- быточным количеством антител) мо- гут быть фагоцитированы или раст- ворены комплементом, то малые (об- разовавшиеся при избытке антигена) не активируют комплемент, слабо фа- гоцитируются, а потому длительно циркулируют в крови и фиксируются в тканях. Повышение уровня иммун- ных комплексов коррелирует с ухуд- шением состояния больных сепсисом; у реконвалесцентов их содержание снижается [Пашутин С. Б. и др., 1983]. Большинство показателей иммуно- логических тестов зависит от факто- ров защиты в периферической крови, в то время как возникновение, тече- ние и исход инфекционного процес- са — от взаимодействия иммунных факторов с возбудителем инфекции в ее первичном очаге (или входных воротах). Возникновение очага инфекции определяется начальным соотноше- нием микроб/фагоцит. Подавление миграции нейтрофилов в очаге [Agar- wal D., 1967] при постоянной зара- жающей дозе [Kapral F., 1965] или увеличение концентрации микробов приводит к нарастанию тяжести по- ражения. Оптимизация соотношения 184
микроб/фагоцит в очаге дает обрат- ный эффект [Lamont Р., 1984; Zim- merli W. et al., 1984]. При избытке микробов фагоцит по- глощает запредельное их число [Claw- son С., Repine J., 1976], в результате чего гиперактивируется и продуци- рует избыточное количество метабо- литов кислорода и ферментов. Эти факторы разрушают не только мик- робы, но и сам фагоцит, выходят во внеклеточное пространство, где могут вызвать гибель других фагоцитов и некроз окружающих тканей. Кроме того, циркулирующие фагоциты, ги- перактивированные в процессе бакте- риемии или токсинемии, способны вызвать аутоповреждение сосудов по типу аллергического васкулита [An- dersen О. et al., 1984; Niva Y. et al., 1985]. Это указывает на необходимость лабораторной оценки состояния фак- торов защиты непосредственно в очаге поражения, но такие методы только начинают разрабатываться [Белоц- кий С. М., Диковская Е. С., 1987]. Именно с помощью их можно полу- чить раннюю информацию о состоя- нии первичного очага, единственного потенциального источника генерали- зации инфекции. Если соотношение микроб/фагоцит не изменяется в результате мобили- зации защитных сил или лечебного воздействия, главным образом хирур- гического вмешательства, то размно- жение микробов в очаге инфекции может превысить определенный кри- тический уровень. Это приводит к по- ступлению в циркуляцию избыточно- го количества микробов и токсинов и к вторичной дисфункции системы гомеостаза, прежде всего вторичному иммунодефициту. Если местный очаг инфекции не устранен, то такие из- менения становятся необратимыми. Как показывают приведенные выше данные, это характерно для хирурги- ческого сепсиса. Таким образом, возникновение и те- чение гнойной хирургической инфек- ции зависит от свойств микрофлоры и состояния иммунной системы, в пер- вую очередь от особенностей взаимо- отношений между ними [Смольян- ников А. Б., Саркисов Д. С., 1982]. В связи с этим необходимо комплек- сное клинико-иммунологическое об- следование больных с гнойной хирур- гической инфекцией. Только такой подход позволяет получить достовер- ные результаты, коррелирующие как с результатами бактериологического анализа (число микробов в тканях раны), так и с течением и исходом заболевания. Для проведения объек- тивной иммунодиагностики (и иммуно- коррекции) необходима организация соответствующих лабораторий в кли- никах гнойной хирургии, и анализ данных совместно с иммунологами.
ГЛАВА 7 КЛИНИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА При оценке течения раневого про- цесса большое значение Имеет объек- тивная классификация как определен- ной стадии заживления, так и харак- тера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого про- цесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет . адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам. По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операцион- ные), боевые и случайные (травмати- ческие) . В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травма- тические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, скаль- пированные) и огнестрельные (пуле- вые, осколочные). По характеру раневого канала раз- личают ранения сквозные, касатель- ные и слепые. Для последних харак- терно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран. По отношению к полостям тела раны делят на проникающие и непро- никающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов. В зависимости от локализации по- ражения различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением ко- сти (открытые переломы), с повреж- дением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ран у одного пострадавшего — 186 7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН раненйя Одиночные, множественные и комбинированные. При повреждении нескольких орга- нов в какой-либо анатомической Обла- сти говорят о сочетанном ранении. Необходимо различать ранения по ана- томической локализации — ранения шеи, бедра, грудной клетки и др. Диагноз должен обязательно отра- жать степень развития раневой ин- фекции, механизм поражения, харак- тер ранящего орудия и раневого ка- нала, отношение данного канала к по- лостям тела, локализацию ранения, степень повреждения важных анато- мических образований или внутренних органов в перечисленной последова- тельности. Подобная детализация диагноза отражает сумму происшед- ших вследствие ранения изменений и определяет лечебную тактику. Следует остановиться на класси- фикации, разделяющей раны в зави- симости от наличия и степени разви- тия раневой микрофлоры на асептич- ные, бактериально загрязненные, ин- фицированные и гнойные. Строго го- воря, асептичных ран почти не быва- ет. Условно-асептичными считают ра- ны, нанесенные при «чистых» опера- циях в заведомо стерильных усло- виях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень неболь- шом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением. Все раны другого характера — огне- стрельные, случайные, после «гряз7 ных » оперативных вмешательств, об-
разевавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов — с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т. е. являются мик- робно загрязненными. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторич- ное — в процессе лечения, чаще вслед- ствие внутригоспитального инфициро- вания. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, веге- тирующих в ране в процессе зажив- ления [Давыдовский И. В., 1952]. Часто микрофлора раны не тождест- венна с первичным инфектом [Арьев Т. Я., 1962]. В отличие от бактериально загряз- ненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клини- ческие признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяже- нием. И. В. Давыдовский (1969) рас- сматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грану- ляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирова- ние. Нагноение определяется как про- цесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Возникновение и развитие грануля- ционной ткани неразрывно связаны с нагноением. Этой концепции при- держиваются также И. К. Есипова (1964), А. А. Вишневский и М. И. Шрай- бер (1975), Е. Peacock и W. van Winkle (1976). Нам она представляется со- вершенно справедливой. Следовательно, при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Этот термин право- мочен и при нагноении в зашитой ране. Отметим также, что при зажив- лении вторичным натяжением практи- чески всегда в ране присутствуют в том или ином количестве микробные тела. Гнойные раны делятся на первич- ные, т. е. образовавшиеся после опе- раций по поводу острых гнойных про- цессов — вскрытия абсцессов, флег- мон и т. п., разведения краев опера- ционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, на- пример, травматические раны, нагно- ившиеся в процессе заживления [Стручков В. И. и др., 1975]. 7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У большинства исследователей не существует единого мнения по дан- ному вопросу. Мы кратко остановимся на классификациях, наиболее часто встречающихся в научных работах последних лет. Е. Howes и соавт. (1929), основы- ваясь на данных об изменении силы натяжения раны, различают три фазы заживления: I — латентную, в течение которой сила натяжения снижается или не меняется, II — фазу фибро- плазии, характеризующуюся нараста- нием силы натяжения до 10—14 суток с момента ранения, III — фазу созре- вания, укрепления рубца. Эта класси- фикация долгое время была ведущей в иностранной литературе. В частно- сти, ей следует Е. Peacock, W. van Winkle (1970), но они подчеркивают, что в течение латентного периода (4—6 сут после ранения) возникает воспалительная реакция, подготавли- вающая рану к последовательному заживлению путем удаления некроти- ческих тканей. Наиболее спорным является опреде- ление I фазы заживления как латент- ного периода. Многие исследования показывают, что процесс заживления начинается уже в момент травмы. Именно в I фазе происходят сущест- венные метаболические сдвиги, кото- рые лежат в основе очевидных, гисто- логически определяемых процессов, происходящих в более поздних ста- диях [Viljanto J., 1964; Lindner J., 1969; Raekallio J., 1970]. Длительное время в клинической практике чаще всего пользовались классификацией, предложенной И. Г. Руфановым (1954). Он разделял течение раневого процесса на две фа- 187
зы. В I фазе — гидратации — гель переходит в золь, рана очищается от мертвых тканей; в этот период в ней развиваются сложные патофизиологи- ческие, биохимические и фермента- тивные процессы. Вторая фаза — де- гидратации, регенерации, гранулиро- вания — характеризуется дегидрата- цией тканей. Недостаток классифика- ции заключается в том, что в ее осно- ву заложен лишь один из многих при- знаков заживления, не являющийся наиболее существенным. Доказано, например, что процессы гидратации и дегидратации вариабельно изменя- ются в течение длительного срока заживления — до 60 дней [Adam- son R. et al., 1967; Rocchio M., Ran- dall M., 1970; Adamson R. et al., 1972]. Клинически более обоснованной, на наш взгляд, является классификация С. С. Гирголава (1956), различавшего три фазы заживления: I фаза — подготовительный период, период вос- паления, в течение которого происхо- дят сложные биохимические и пато- физиологические процессы, подготав- ливающие последующий регенератив- ный процесс; в этот период морфоло- гические признаки регенерации не определяются; II фаза — период реге- нерации, заканчивающийся выполне- нием полости раны новообразованной тканью; III фаза — период оформле- ния рубца. Практически сходную, но более ла- коничную классификацию предложил R. Ross (1968): первая фаза — воспа- ление; вторая фаза — пролиферация; третья фаза — реорганизация рубца. Первые две фазы связаны в основном с образованием грануляционной тка- ни, последняя означает созревание рубцовой ткани. Так же выделяют стадии раневого процесса В. И. Струч- ков и соавт. (1975) —стадию воспа- ления и стадию образования и созре- вания грануляционной ткани, но третью фазу заживления они опреде- ляют как стадию эпителизации. Мы в практической деятельности и в настоящей работе придерживаемся классификации, предложенной М. И. Кузиным (1977). Автор разли- чает следующие стадии течения ране- вого процесса: I — фазу воспаления, делящуюся на период сосудистых из- менений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей; II — фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III — фазу реорганизации рубца и эпителизации. В данной классификации основным моментом является разделение I фазы заживления на два периода. Первый период отражает сумму последова- тельных сосудистых реакций, харак- теризующих механизм воспаления (см. главы 3 и 4), второй период — очищения раны от погибших тка- ней — очень важен с клинической точ- ки зрения, так как определяет нор- мальное течение регенерации и всего заживления. Разделение фазы воспа- ления на два периода акцентрирует патогенетическую направленность ле- чебных мероприятий в I стадии ране- вого процесса — купирование воспа- лительных изменений и ускорение очищения раны. Реорганизация рубца и эпителиза- ция являются основными компонен- тами, завершающими течение ранево- го процесса, и совмещение их пред- ставляется вполне оправданным (III фаза заживления). Предлагаемая классификация, по нашему мнению, наиболее точно от- ражает основные этапы течения ране- вого процесса, самые существенные его особенности, определяет строгую патогенетическую направленность ле- чения соответственно определенной фазе заживления. Это делает ее при- менение оправданным с клинической точки зрения. 7.3. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ Раневым процессом принято назы- вать совокупность биологических яв- лений, последовательно развивающих- ся в тканях раны. Несомненно, что раны различных областей и органов заживают по еди- 188
ным биологическим законам. Морфо- логически процесс заживления раны может протекать различно в зависи- мости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированно- сти, общего состояния организма, ха- рактера лечебных мероприятий. Одна- ко в любом случае течение раневого процесса отражает один из классиче- ских типов заживления: 1) заживле- ние первичным натяжением; 2) за- живление вторичным натяжением; 3) заживление под струпом. Исходя из этого, мы не останавли- ваемся на частных проблемах зажив- ления ран. В основу изложения поло- жена клинико-морфологическая оцен- ка раневого процесса в соответствии с классическими типами заживления. Отметим, что некоторые исследо- ватели пытаются ввести в классифи- кацию типов заживления термин «тре- тичное натяжение». Н. Harkins (1965) так определял заживление большого дефекта тканей с образованием широ- кого и глубокого рубца. Нет сомнения, что в данном случае представлен всего лишь вариант заживления вторичным натяжением. Н. Dunphy (1974) под «третичным натяжением» понимает заживление раны после наложения от- сроченных первичных (по автору) или вторичных швов. Аналогичным терми- ном В. И. Стручков и соавт. (1975) обозначают заживление гранулирую- щих ран после наложения швов, стремясь подчеркнуть сущность ле- чения — зашивание гранулирующей раны и его исход — заживление без расхождения краев раны. По нашему мнению, серьезных оснований для пересмотра классиче- ских представлений о типах заживле- ния нет. Заживление любой защитой раны линейным рубцом с клинической позиции представляет собой заживле- ние первичным натяжением. Этот тер- мин отражает единственно возможный для врача критерий оценки — клини- ческую сущность раневого процесса, каковым не могут служить лечебные мероприятия. Вероятно, «эффектом» новой терминологии могут быть пута- ница и разночтения в оценке раневого процесса. Наши исследования показа- ли, что заживление гнойной раны, за- крытой швами, морфологически пред- ставляет собой своеобразную форму вторичного натяжения. При этом от- личия от обычного заживления вто- ричным натяжением носят только ко- личественный характер, не спо- собный реализоваться в качествен- ный скачок. Таким образом, единой объективной основой оценки течения раневого про- цесса должно оставаться разделение на классические типы заживления. 7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Основные трудности в проблеме ле- чения ран и раневой инфекции за- ключаются в объективной диагностике фаз раневого процесса и прогнозиро- вании течения заживления для разра- ботки обоснованной тактики и прин- ципов терапии. Они обусловлены, с одной стороны, сложностью и много- фазностью происходящих в ране из- менений, с другой — отсутствием чет- ких методологических критериев оцен- ки течения раневого процесса. Неред- ко динамическая оценка заживления раны носит субъективный характер и основывается на произвольно избран- ных критериях. Основным критерием оценки тече- ния заживления является его клини- ческая характеристика, дополняемая в основном двумя методами исследо- вания — цитологическим и бактерио- логическим (качественное исследова- ние микрофлоры). Другие методы ис- следования вследствие ряда причин (чаще всего технической сложности) не выходят за пределы специальных клиник или эксперимента и обычно в клинической практике не применя- ются. Однако многие клинические критерии (самочувствие больного, интенсивность симптомов воспаления, срок заживления раны и др.) в значи- тельной степени субъективны. Лабораторные методы слежения 189
за течением раневого процесса (цито- логический и бактериологический контроль, измерение pH раневого от- деляемого, электропотенциалов ран, термография, скорость заживления раны, показатели местного гемостаза) позволяют более объективно судить о течении раневого процесса и должны шире использоваться в клинической практике. 7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина процесса за- живления является основой для его диагностики. К числу объективных можно отнести следующие симптомы: температуру тела, динамику измене- ний морфологического анализа крови и лейкоцитарный индекс инфильтра- ции (или интоксикации) по Кальф- Калифу. Очень важны и местные симптомы — гиперемия, отечность и инфильтрация тканей в области раны, количество и характер отделяемого, однако только при визуальной оценке они могут трактоваться клиницистом весьма произвольно. Несложно вы- явить их динамику при обычном опре- делении объема конечности, размеров инфильтрата или измерении коли- чества отделяемого и цитологическом его исследовании. Температура тела является одним из существенных критериев оценки раневого процесса. Последовательное снижение ее свидетельствует о нор- мальном течении заживления. Напро- тив, сохранение на высоком уровне, стойкий субфебрилитет или повыше- ние температуры говорят о развитии местных осложнений. О наличии или угрозе осложнения объективно свиде- тельствуют подъем СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения, в тяжелых случаях — анемия. При нормальном течении заживления эти показатели должны нормализоваться к 6—7-м суткам после операции. Определенное диагностическое зна- чение имеет формула К альф-Калифа, характеризующая наличие или отсут- ствие инфильтратов в мягких тканях 190 или внутриполостных. Я. Я. К альф- Калиф эмпирически вывел формулу лейкоцитарного индекса инфильтра- ции — ЛИИ (цит. по С. Вернику, 1972): лии - (4Ми + зю + 2П + с> (Пл + 1) (Л 4- Мо) (Э 4- 1) где Ми — миелоциты; Ю — юные, П — палочкоядерные, С — сегменто- ядерные нейтрофилы; Пл — плазма- тические клетки Тюрка; Л — лимфо- циты ; Мо — моноциты; Э — эозино- филы. По Я. Я. Кальф-Калифу и С. Н. За- харову и соавт. (1982), в норме ЛИИ составляет 1,0—0,5, по С. Вернику (1972)—0,5±0,07. При гладком по- слеоперационном течении ЛИИ равен 0,6±0,09; если он превышает 1,4, то, как правило, возникают осложнения. При поверхностных инфильтратах ЛИИ равен 1,8±0,22, при глубоких — 2,6±0,26 и более, при подъеме ЛИИ выше 3,0 обычно отмечаются явления гнойно-резорбтивной лихорадки (С. Вер- ник, 1972). При перитоните, например, исходный ЛИИ равен 5,4±2,3, при адекватном лечении он нормализуется на 9—10-е сутки после операции, но при прогрессировании процесса повы- шается до 9,6±3,2, а в терминаль- ной стадии достигает 18,4±4,6 [Заха- ров С. Н. и соавт., 1982]. 7.4.2. СКОРОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ Для анализа заживления по типу вторичного натяжения целесообразно динамическое измерение площади раневой поверхности. Очень прост и показателен тест, предложенный Л. Н. Поповой (1942). На рану накладывают стерильную пластинку целлофана и на нее наносят контуры раны. Рисунок переносят на миллиметровую бумагу и подсчиты- вают площадь раны. Измерение повто- ряют через 6—10 дней и вычисляют процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению
к предыдущему результату по фор- муле: (S-$„•)- 100 5 $• t где 5 величина площади раны при предшествующём измерении; 5П — величина площади раны в настоящий момент; t — число дней между первым й последующим из- мерением. При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляет 4%. Определение площади раны имеет известное значение для выработки хирургической тактики при лечении обширных гнойных ран мягких тка- ней. В таких случаях исследование проводили по разработанной в Инсти- туте хирургии А. В. Вишневского методике [Хотинян В. Ф., 1983], за- ключающейся в измерении периметра раны при помощи курвиметра КУ-А с вычислением площади по формуле: где 5 — площадь раны, I — периметр раны; К — коэффициент регрессии (для ран, близких по форме к квад- рату, = 1,013; для ран с неправиль- ными контурами = 0,62); С — кон- станта (для ран, близких по форме к квадрату, 1,29, для ран с неправиль- ными контурами, 84,34). Площадь ран элипсовидной формы определяли по формуле: 3= 2т)« а- Ь, где а и b — полуоси элипса. Некоторые авторы отдают предпоч- тение весовому методу определения площади раны [Стручков В. И. и др., 1975; Зырянова Т. Д. и др., 1977; Hej- da В., Hejdova J., 1963]. Нам он пред- ставляется не самым удобным для кли- нической практики. В. С. Песчанский и соавт. (1977) и А. Б. Шнейдер (1983) разработали математические модели динамики за- живления ран у животных и успешно апробировали их в клинике. Скорость заживления вторичным натяжением наиболее удобно выражать как изме- нение площади раны в единицу вре- мени. С учетом индивидуальных коле- баний авторы применяют для обработ- ки относительный показатель — вели- чину относительного заживления (Yt), определяемую по формуле: 1 5О ’ где Зо — начальная площадь раны; St — ее площадь в день t. Совокупность значений Yt, получен- ных для каждого опыта на протяже- нии всего периода заживления, в си- стеме прямоугольных координат со- ставляет множество точек и может быть описана функциональной зави- симостью (кривой) между величинами Yt и t. Такая функция, если она будет найдена, явится математической мо- делью заживления ран. Эта задача решается с помощью метода «на- именьших квадратов» [Кудрин А. Н., Пономарева Г. Т., 1967]. При изуче- нии динамики и скорости заживления различают три четко очерченных пе- риода: увеличения площади раны, быстрого возрастания скорости за- живления и затем постепенного ее убывания. Доказана возможность изу- чения действия различных препара- тов на скорость заживления в разные фазы раневого процесса, получившая и морфологическое подтверждение [Шнейдер А. Б., 1983]. 7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Бактериологическое исследование включает в себя качественное и ко- личественное изучение раневой мик- рофлоры в динамике. Идентифика- ция возбудителя инфекции и его чув- ствительности к антибиотикам являет- ся обязательным условием для прове- дения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Измене- ние микробного пейзажа или диагно- стика госпитальной микрофлоры по- зволяют в известной мере прогно- зировать возможность осложнений. Наиболее важное значение для ди- агностики и прогнозирования течения раневого процесса имеет количествен- ное определение содержания микроб- 191
ных тел в ране (из расчета на 1 г ткани или 1 мл отделяемого). В на- стоящее время доказано, что при обсемененности раны выше 105 мик- робных тел на 1 г ткани развивается нагноение даже в жизнеспособных тканях. При наличии в ране некроти- ческих тканей или гематомы, являю- щихся хорошей питательной средой для микробов, гнойный процесс может развиться и при более низком уровне загрязнения [Holl D., 1975]. То же происходит при наличии в ране ино- родных тел, снижении уровня содер- жания различных факторов иммун- ной защиты [Александер Дж., Гуд Р., 1974]. Очень важен данный критерий и для оценки угрозы развития сепсиса. М. И. Кузин и соавт. (1980) показали, что более чем у 70% больных хирур- гическим сепсисом число микробов в тканях гнойных ран превышает критический уровень (105 на 1 г), в то время как у 72% больных с локаль- ными гнойниками оно значительно ниже. Следовательно, превышение критического уровня бактериальной обсемененности не только отражает угрозу или свершившийся факт на- гноения раны, но и служит диагно- стическим признаком перехода мест- ного гнойного процесса в генерализо- ванную форму. Доказано также, что от уровня со- держания микробов в тканях раны зависят показания к закрытию раны путем кожной пластинки или швами [Кузин М. И. и др., 1983; Хоти- нян В. Ф., 1983] и успех операции: при высокой обсемененности раны, как правило, развивается нагноение, если же она ниже критического уров- ня, то в большинстве случаев раны заживают первичным натяжением. 7.4.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Впервые этот метод предложен Poli- card (1916) для определения сроков наложения вторичных швов. Однако наибольшее распространение получил метод отпечатков, разработанный М. П. Покровской и М. С. Макаровым (1942). Четкое представление о тече- нии раневого процесса дает метод поверхностной биопсии ран [Кама- ев М. Ф., 1970]. Цитологическая диагностика важна на любом этапе заживления раны. С ее помощью можно судить о харак- тере морфологических изменений, со- стоянии неспецифических факторов защиты, эффективности хирургиче- ской обработки раны, четко опреде- лять фазы течения раневого про- цесса, уточнить показания и проти- вопоказания к использованию опреде- ленных лечебных мероприятий. Метод физиологичен и технически прост. Возможность динамического наблюде- ния за раной в условиях, приближаю- щихся к таковым in vivo, через «от- крытое окно» в мезенхиму, представля- ет богатые возможности для теоретиче- ских обобщений. Мы получали цитологические отпе- чатки по методу Покровской и Мака- рова. Предварительно с поверхности раны удаляли некротический слой или лекарственные примеси, затем с одно- го и того же участка последователь- но делали 2—3 отпечатка. Если по- верхность раны была неоднородной по характеру (участки некроза и грануляций), то отпечатки снимали с разных ее участков. Для более точно- го представления о динамике про- цесса клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая от 100 до 300 клеток в различных местах препарата в зависимости от однородности кле- точного состава (табл. 7.1). В общем заключении при оценке цитограммы различают пять ее типов. Некротический тип характери- зуется полной клеточной ареактив- ностью — препарат состоит из детри- та и остатков разрушенных нейтро- филов, массивная микрофлора нахо- дится внеклеточно. Дегенеративно-воспали- тельный тип отражает слабые признаки воспалительной реакции. В препарате содержится большое число нейтрофилов в состоянии дегенерации 192
Характеристика цитограммы раневого отпечатка при заживлении Таблица 7.1 раны вторичным натяжением (бланк лабораторного ответа) Клеточные элементы Фаза воспаления Фаза регенерации I II III (п=23) (п=34) (п=258) IV V VI (п=76) (п=86) (п=85) Число лейкоцитов в поле зрения 45-J- 127 138 49 37 6 детрит Деструкция лейкоцитов, % 100 95 68 58 55 71 Микрофлора: 1) число микробных тел на 2,4* 104 3,8- 103 2,5- 103 8,3- 10* 1* 102 101 1000 лейкоцитов 2) активность фагоцитоза: завершенный — — + + + 4- незавершенный — 4- 4- 4- 4- — извращенный 4" 4~ 4" 4“ — — внеклеточное расположение 4" 4" 4" — — — Клеточный состав, %: нейтрофилы 87 86 91 78 64 46 эозинофилы 0,8 0,3 0,1 0,026 0,13 0,13 лимфоциты 0,1 1,6 1,7 2,9 5,75 6,1 моноциты — — 0,004 — 0,034 — полибласты 1,4 4,2 4,4 13,8 16,9 21,8 макрофаги 0,13 2,6 1,55 4,6 9,2 15,25 фибробласты — — 0,2 0,9 3,04 8,87 многоядерные клетки — 0,015 — — 0,48 0,45 плазматические клетки — — 0,038 0,0399 0,07 0,37 эндотелий — 0,06 — — 0,48 0,45 эпителий Нет Нет Нет Единичные Группы Пласты клетки клеток клеток Примечание. Тип цитограммы: I — некротический; II — дегенеративно-вос- палительный; III — воспалительный; IV — воспалительно-регенераторный; V — регенераторно-воспалительный; VI — регенераторный. Приведены средние вели- чины без учета числа эритроцитов. и деструкции в виде кариопикноза и кариорексиса, цитолиза. Появляются признаки фагоцитарной активности более сохранных нейтрофилов — внутриклеточное расположение мик- робов, хотя фагоцитоз по преиму- ществу незавершенный или даже из- вращенный; в последнем случае целые микробы находятся среди обломков нейтрофила. Воспалительный тип цито- граммы свидетельствует о нормаль- ном течении острого или подострого воспаления. Нейтрофилы средней сте- пени сохранности составляют 85— 90%, а 5—10% клеток приходится на долю лимфоцитов и моноцитов, от- дельных макрофагов и полибластов. Микрофлора чаще обнаруживается в умеренном количестве внутриклеточ- но, в состоянии завершенного или незавершенного фагоцитоза. Для характеристики раневого про- цесса большое значение имеет кар- тина фагоцитоза. Различают три основные разновидности его: 1) за- вершенный, когда фагоцитоз заканчи- вается полным уничтожением погло- щенных микробов, большинство ко- торых находится внутриклеточно в различной фазе переваривания; такая картина характерна для неослож- ненного течения заживления; 2) неза- вершенный, когда большое число мик- робов находится как вне-, так и вну- триклеточно, но лишь в начальной стадии переваривания, что типично для первых дней заживления пер- вичных гнойных ран; 3) дегенератив- ный, или извращенный, о котором сказано выше (рис. 7.1). Данные типы цитограмм характе- ризуют последовательное течение I фазы заживления — фазы воспале- 193
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 7.1. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы. Большое коли- чество нейтрофилов в различной степени распада. Массивная микрофло- ра в состоянии извращенного фагоцитоза. XI200. ния. Объективная их оценка вкупе с клиническим анализом позволяет установить показания к проведению тех или иных лечебных мероприятий, в первую очередь хирургической обработки раны. Воспалительно-регенера- торный тип (или регенераторно- воспалительный в зависимости от преобладания того или иного компо- нента) знаменует благоприятное те- чение процесса. Количество нейтро- филов уменьшается до 60—70%, со- хранность их увеличивается. 20—35% клеток составляют тканевые недиффе- ренцированные полибласты, фибро- бласты, лимфоциты, а также макро- фаги, увеличение числа которых до 5—10% присуще процессу очищения раны (рис. 7.2, 7,3). Микрофлора на- блюдается в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза. Регенераторный тип цито- граммы характеризует течение II фа- зы раневого процесса. Содержание нейтрофилов составляет 40—50%. Резко преобладают молодые клетки грануляционной ткани, про- и фиб- робласты, макрофаги, эндотелий, по- либласты (рис. 7.4). Одновременно происходит процесс краевой эпители- зации. Эпителий представлен в препа- рате в виде характерных пластов светлых клеток с широкой цито- плазмой (рис. 7.5). Микрофлора практически отсутствует. Регенераторный тип цитограммы свидетельствует о благополучном те- чении II фазы заживления и опре- деляет показания к закрытию ране- вой поверхности швами или к кож- ной пластике, как правило, завер- шающейся успешно. Нахождение в раневом экссудате эозинофилов указывает на аллерги- ческую направленность процесса. Увеличение числа лимфоцитов, появ- ление плазмоцитов и клеточных груп- пировок по типу иммунологических розеток характерны для развития аутоиммунного компонента (рис. 7.6). В центре розетки чаще всего на- ходится макрофаг, окруженный нахо- дящимися с ним в тесной связи лим- 194
Рис. 7.2. Период очищения раны. Макрофагальная реакция. Х1200. Рис. 7.3. Регенераторно-воспалительный тип цитограммы. Среди остатков нейтро- филов группа молодых полибластов (переход I фазы воспаления во II фазу — реге- нерацию) .X1200. Рис. 7.4. Регенераторный тип цитограммы. Большие скопления фибробластов (II фаза заживления). Х1280. Рис. 7.5. Эпителизация. Пласты молодого плоского эпителия (переход II фазы заживления в III фазу). Х600. Рис. 7.6. Воспалительный тип цитограммы. Аутоиммунный компонент: плазмати- ческие клетки на фоне нейтрофилов. Х600.
фоцитами, плазмоцитами, иногда эозинофилами. При другом типе розеток эпителиальная клетка окру- жена «прилипшими» к ней нейтро- филами, что чаще наблюдается при отторжении трансплантата или струпа. Истинное представление о характе- ре раневого процесса возможно только при последовательном сопоставлении цитологических данных. Отдельно взятая, выхваченная из цепи реакций картина может ввести в заблуждение, ибо одна и та же клеточная реакция имеет различное значение в зави- симости от исходного фона. Напри- мер, увеличение числа нейтрофилов при трофической язве (при их пред- варительном отсутствии) свидетель- ствует о появлении защитной не- специфической клеточной активно- сти, тогда как их нарастание на фоне регенераторной реакции является не- благоприятным симптомом обострения воспаления. Другим примером взаимосвязанно- сти клеточных реакций служит де- струкция нейтрофилов. Если в стадии воспаления степень ее отражает ос- троту воспаления, то при регенера- ции деструкция является естествен- ным исчезновением остатков поте- рявших значение клеток. 7.4.5. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ Показатели местной гемостатиче- ской реакции отражают по сути со- стояние местных протеолитических реакций, катализируемых различными факторами свертываемости и сосуди- стой проницаемости. Динамическое исследование местного гемостаза является объективным критерием нормального или осложненного тече- ния заживления, подготовленности раны к закрытию швами или аутодер- мопластикой. Так, в I фазе раневого процесса содержание продуктов дег- радации фибриногена в тканях раны достигает 1 г/л, при нормальном те- чении заживления оно снижается до 196 О,*2 г/л, а содержание XIII фактора (фибриназа) повышается (в I фазе 20—45 с, во II — свыше 50 с). При нагноении раны эти показатели из- меняются (см. главу 4). 7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕВОГО ЭКССУДАТА Биохимическое исследование ране- вого экссудата обычно включает в себя pH-метрию и определение общего белка гнойного отделяемого. У боль- шинства больных после рассечения гнойного очага в ране определяется ацидоз (декомпенсированный или суб- компенсированный) в пределах 5,5— 6,5, в ходе заживления постепенно сменяющийся компенсированным аци- дозом или алкалозом. В 30% случаев реакция отделяемого бывает нейтраль- ной или щелочной, что сочетается с цитологическими находками большого количества нейтрофилов в стадии распада (О. С. Сергель). По нашим наблюдениям, самостоятельного диаг- ностического значения это исследова- ние не имеет, что связано с приме- нением лекарственных средств, изме- няющих кислотность раневой среды, но в совокупности с клинической и цитологической картиной может уточнить прогноз заболевания. М. Ф. Мазурик и соавт. (1984) раз-