Н.В.КОРНИЛОВ Э.Г.ГРЯЗНУХИН В.И.ОСТАШКО
К. Г. РЕДЬКО
ОРТОПЕДИЯ
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ
Сан кт- Петербург Издательство
«ГИППОКРАТ»
2001
УДК 617.3
ББК 54.58
К67
Федеральная программа книгоиздания России
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Редько К. Г.
К67 Ортопедия: Краткое руководство для практических врачей.— СПб.: Гиппократ, 2001.— 368 с. 15ВК 5-8232-0208-3
В руководстве приведены данные о клинической картине, диагностике, лечении и профилактике ортопедических заболеваний. Отдельный раздел посвящен вопросам протезирования и ортезирования. Особо рассмотрены методики проведения проводниковых блокад. В конце книги приводится краткий толковый словарь терминов, применяемых в ортопедии.
Для ортопедов, травматологов, хирургов.
УДК 617.3
ББК 54.58
5-8232-0208-3
© Коллектив автором. 2001 г.
© ГУП «Издательство „Гиппократ"», 2001 г., оформление
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ В ОРТОПЕДИИ
Изучение вопросов диагностики и лечения ортопедических заболеваний опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах обследования больного, поэтому авторы считают необходимым обращаться вновь к общей схеме клинического изучения больного в некой краткой форме, но с акцентом на исследования, применяемые в ортопедии. Если вопросы сбора анализа и жалоб распределены в определенных главах в соответствии с нозологическими заболеваниями по всей книге, то общие принципы обследования ортопедического больного представлены в этой главе.
Осмотр. Осматривать необходимо всего больного, сравнивая пораженные области с симметричными здоровыми. Вначале обращают внимание на общий вид и позу больного, статические деформации, затем тщательно осматривают области поражения.
Различают три основных положения больного и конечностей: активное, пассивное и вынужденное. Активное положение свидетельствует об относительном благополучии или о том, что заболевание находится в начальной стадии.
Пассивное положение всегда указывает на тяжесть заболевания или травмы (рис. 1, а, б). Вынужденное положение конечности или туловища отмечается при значительном болевом синдроме (рис. 1, в), при контрактурах и анкилозах суставов, а также при компенсаторных и приспособительных установках конечностей или туловища (рис. 1, г).
Осмотр конечностей больного заключается прежде всего в выявлении грубых изменений в строении конечностей, затем в изучении изменений выше- и нижележащих отделов с определением состояния мышечной системы и характера компенсаторных изменений. Отмечают изменения осей конечностей. В норме ось верхней конечности (рис. 2, а) проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности в норме (рис. 2, г) идет от передней верхней подвздошной ости, проходит через
1.	Примеры пассивных и вынужденных положений.
а - свисающая кисть при параличе лучевого нерва; б - ротация левой ноги наружу при переломе шейки бедренной кости; в - поза ребенка с туберкулезным спондилитом шейного отдела позвоночника; г - перекос таза при укорочении левой нижней конечности.
внутренний край надколенника к первому межпальцевому промежутку стопы по внутреннему краю I пальца.
Если прямая линия не проходит через все три точки, то во фронтальной плоскости видны деформации конечностей: вальгусная (с углом в коленном суставе, открытым кнаружи) или варусная (с углом, открытым внутрь — см. рис. 2).
Нарушение оси конечностей в сагиттальной плоскости может быть в виде сгибательной установки (например, §епи Лехшп) или переразгибания в суставе (например, §епи гесиг-yalnin).
Пальпация позволяет определить температуру кожи и возможную разницу ее на отдельных участках, местную болезненность (как поверхностную, так и глубокую), состояние кожи (влажность, сухость, смещаемость относительно подкожной клетчатки), расстройства кожной чувствительности, а также тургор тканей и состояние мышц. При пальпации области перелома определяют его уровень, наличие и подвижность отломков костей.
4
2.	Вальгусные и варусные отклонения.
а - ось верхней конечности в норме; б - вальгусное отклонение; в - варусное отклонение; г - ось нижней конечности в норме; д - варусное отклонение; е - вальгусное отклонение.
5
3.	Опознавательные линии (а — г) и ротациометры для определения объема супинации и пронации предплечья (д).
а - линия Гютера; б - треугольник Гютера; в - линия надмыщелков Маркса: г - линия Розера - Нелатона.
При пальпации костных выступов определяют нормальные взаимоотношения в костях скелета и суставах. К примеру, в норме при разогнутом в локтевом суставе положении конечности должна отчетливо определяться линия Гютера (рис. 3, а), т. е. на одной прямой должны располагаться надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток. В положении сгибания предплечья три этих костных выступа образуют в норме равнобедренный треугольник Гютера (рис. 3, б). В этом же положении предплечья линия надмыщелков (линия Маркса) делится строго пополам длинной осью плеча (рис. 3, в). Эта линия нарушается при переломах и вывихах в локтевом суставе.
6
При обследовании тазобедренного сустава определяют линию Розера — Нелатона (рис. 3, г), соединяющую переднюю верхнюю подвздошную ость с наиболее выступающей частью седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел располагается на этой линии, при патологических состояниях (деформациях шейки бедренной кости, вывихах бедра и т. д.) вертел располагается или выше, или ниже линии Розера — Нелатона.
Аускультация. При аускультативном исследовании опорно-двигательного аппарата можно выявлять крепитирую-щие, хрустящие, скрипящие и другие звуки, свидетельствующие о наличии перелома костей или признаков деформирующего артроза, тендовагинитов, нередко разрывов менисков и т. д.
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются положением конечности (см. выше), объемом движений в суставах, длиной конечностей, силой мышц, компенсаторным приспособлением ближайших к области повреждения суставов, состоянием нервно-мышечного аппарата.
Объем движений измеряют с помощью ротациометра (рис. 3, д) и угломера (рис. 4). При помощи первого определяют объем вращательных движений в суставах конечностей, угломер позволяет определить движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, при этом ось шарнира угломера должна совпадать с осью вращения исследуемого сустава. При определении функционального состояния суставов измеряют объем активных движений, которые больной производит самостоятельно, а также объем пассивных движений, которые осуществляет врач. Пределом возможного пассивного движения в суставах является болевое ощущение у больного. При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ее ограничения и характера изменений различают следующие состояния:
1)	анкилоз, или полная неподвижность сустава;
2)	ригидность — сохранение качательных движений (не более 5°);
3)	контрактура — ограничение подвижности в суставе;
4)	избыточная подвижность — увеличение границ физиологически возможных движений;
5)	патологическая подвижность — подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих нормальной форме суставных поверхностей исследуемого сустава.
При обследовании больного необходимо измерять длину конечностей (рис. 5), длину ее окружности с обязательным сравнением с аналогичными показателями здоровой конечности.
7

мл
4. Установка браншей угломера при определении объема движений в суставах.
Различают следующие виды изменений длины конечностей:
1	) истинное (анатомическое), обусловлено анатомическим изменением сегментов конечностей и определяется суммарным изменением длины бедра и голени поврежденной и здоровой конечностей;
2	) относительное (дислокационное) укорочение и удлинение, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой, например при вывихах;
8
5. Измерение длины нижней и верхней конечностей.
9
3	) кажущее, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности в связи с контрактурой или анкилозом сустава (рис. 6, а);
4	) функциональное укорочение или удлинение нижней конечности при вертикальном положении больного — это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности; его измеряют с помощью подставки (дощечек) определенной толщины, устанавливаемой под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет строго горизонтальное положение (рис. 6, б).
Длину окружности конечности (пораженной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек (акромион, внутренний мыщелок плечевой кости, большой вертел, суставная щель коленного сустава).
Измерения на стопах производят как с нагрузкой, так и без нагрузки (рис. 6, в — ж; 7).
Измерение деформации позвоночника необходимо проводить в положении стоя. Предварительно отмечают линию остистых отростков до крестца. Величину отклонения позвоночника можно определять с помощью отвеса (нить с грузом), опускаемого с проекции заднего края большого затылочного отверстия (рис. 8, а), или с помощью линий, соединяющих акромионы и подвздошные гребни. В норме эти линии должны быть параллельны, а ось позвоночника перпендикулярна им (рис. 8, б). Рентгенографию позвоночника при сколиозе необходимо производить в положении стоя и лежа, нередко с функциональной нагрузкой (стоя в положении сгибания и разгибания). Мышечную силу определяют методом активных движений с преодолением сопротивления, оказываемого рукой врача. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе:
5	— сила мышцы нормальная;
4	— сила мышцы снижена;
3	— отчетливое снижение силы мышцы;
2	— значительное снижение силы;
1 — полный паралич мышцы.
Функциональные способности больного следует оценивать путем наблюдения за тем, как больной стоит, ходит, садится, одевается и т. д.
Важно знать основные разновидности походки:
1)	щадящая походка — возникает при наличии болей, которые заставляют больного щадить поврежденную ногу;
2)	подпрыгивающая походка — обусловлена удлинением одной из конечностей;
3)	раскачивающаяся, или утиная, походка — характерна для двустороннего врожденного вывиха бедер или других дефор-
ю
6.	Схемы определения укорочения нижней конечности и деформаций стопы, а-схема определения проекционного укорочения нижуей конечности (по а°лэрксу;, б-определение функционального укорочения нижнеи конечности; в  определение паыепв столы- г- д- измерение стопы (по Ф.Р. Богданову); г-стопа в норме, д-мая то™ е- плоская стопа; ж-схема рентгенологического определения плоскостопия.
7.	Измерения на стопе.
- определение пронации заднего отдела стопы; б - измерение высоты стопы (по L 0. Фридланду); в - г - определение отведения переднего отдела стопы; в - стопа в норме; г - плоскоеальгусная стопа.
маций, приводящих к укорочению ягодичных мышц; при такой походке туловище раскачивается то в одну, то в другую сторону;
4)	паралитическая походка — связана с изолированными параличами или парезами определенной группы мышц нижней конечности, например при параличе четырехглавой мышцы бедра в сочетании с парезом или параличом икроножной мышцы туловище сгибается вперед вследствие того, что коленный сустав не выдерживает его нагрузки (рис. 9, а); при параличе малоберцовых мышц стопа свисает книзу и больной, чтобы не задевать пальцами о землю при ходьбе, поднимает ногу выше нормы (рис. 9, б); такая «спастическая» походка характерна для больных со спастическими параличами, когда мышечный тонус повышен; больные при этом ходят с трудом, передвигаясь мелкими шагами, а при спастическом сокращении икроножных мышц ходьба сопровождается подпрыгиванием (рис. 9, в).
Дополнительные специальные методы исследования. Для документирования состояния больного до и после лечения применяют метод фотографирования в нескольких проекциях, а также киносъемку, которая позволяет показать больного в движении, нарушения походки или
12
8
8.	Определение боковых искривлений позвоночника, а- с помощью отвеса; 6 - с помощью вспомогательных линий.
Э. Некоторые нарушения походки.
а -походка при параличе четырехглавой мышцы бедра; 6 - походка при параличе малоберцового нерва; в - походка при спастическом парезе нижних конечностей.
13
10. Компьютерная томограмма.
Выраженный спондилолистез /.V—S/, на почве спондилолиза.
11. Магнитно-резонансная томограмма. Асептический некроз головки бедренной кости.
14
функции верхних конечностей. Рентгенографию, помимо обычных стандартных проекций, можно проводить и в дополнительных проекциях, с функциональной нагрузкой, в сравнении со здоровым симметричным отделом конечности. Производят также томографию и компьютерную томографию, которая позволяет уточнить характер патологического процесса в костной ткани (рис. 10).
Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений сухожильно-мышечного аппарата (разрывы мышц, пяточного сухожилия, повреждение ротационной манжетки плеча, сухожилия двуглавой мышцы плеча и т. д.) в последнее десятилетие находит огромное применение, особенно при лечении детей раннего возраста и выявлении нарушений формирования тазобедренного сустава, их ранней диагностике и возможности целенаправленного лечения, так как рентгенографическое исследование тазобедренного сустава возможно проводить только с 3-месячного возраста. В то же время ранняя диагностика врожденного вывиха бедра с помощью ультрасонографии (УЗИ) позволяет сразу же приступить к эффективному консервативному лечению новорожденного и резко снизить развитие этого тяжелого патологического процесса. Допплерография позволяет довольно просто исследовать особенности артериального и венозного кровотока во всей нижней конечности. Магнитно-резонансная томография дает возможность видеть более тонкие структурные изменения в костно-мышечной системе (рис. И).
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
(деформирующие дорсопатии по МКБ-10)
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Врожденные аномалии позвоночника разделяются на: 1) морфологические аномалии; 2) количественные аномалии и 3) нарушения местной дифференциации.
К первым относятся признаки задержки развития переднего отдела позвоночника (например, клиновидные позвонки или полупозвонки) или признаки задержки развития заднего отдела позвоночника (например, спондилолиз и как последствие его — спондилолистез) и, наконец, слияние двух-трех позвонков.
К вторым относятся процесс генетической ассимиляции позвоночника в краниальном направлении — окципитализация Q, люм-бализация Si; в каудальном направлении — сакрализация Ly.
15
12 Ядра окостенения и сосуды позвонка плода 3'/2 мес.
К третьим относится местная дифференциация в виде недоразвития части позвоночника: в заднем отделе позвоночника — spina bifida occulta; в переднем отделе позвоночника не соединяются одна половина позвонка и дуги с другой половиной тела позвонка и дуги в результате неслияния двух отдельных ядер окостенения — это платиспондилия с передним и задним рахисхизисом, т. е. незаращение тела и дуги позвонка.
Как известно, в развитии позвонка различают 3 стадии: перепончатую, хрящевую и костную, окостенение его происходит из трех ядер — одного в теле и двух в дужке (рис. 12). Поэтому нарушение развития позвоночника приводит к тому или иному патологическому состоянию.
К морфологическим вариантам врожденной аномалии наиболее часто относится задержка развития переднего отдела позвоночника, в частности клиновидные полупозвонки (рис. 13). Они состоят из полутела с наличием верхней и нижней эпифизарных пластинок с одной полудугой и поперечным отростком. Если полупозвонок расположен в грудном отделе, то он имеет добавочное ребро. Наличие клиновидного полупозвонка ведет к сколиотической деформации позвоночника, а задние клиновидные позвонки — к кифотической деформации. Если встречаются два альтернирующих полупозвонка, расположенных на противоположных сторонах оси позвоночника, то прогрессирование деформации незначительно. Для оценки характера развившегося патологического состояния необходимо динамическое наблюдение в процессе роста ребенка (рис. 14).
16
13 Г Фрагмент позвоночника с клиновидными полупозвонками.
а-спереди; б-сбоку; в-сзади.
'’Ч *И"’
п
БЛОКИРОВАНИЕ (КОНКРЕСЦЕНЦИЯ) ПОЗВОНКОВ (синдром Клиппеля — фейля)
Конкресценция позвонков также относится к морфологическим вариантам врожденной аномалии позвоночника. При полном блокировании наступает слияние тел и заднего отдела позвоночника. В шейном отделе позвоночника это приводит к синдрому Клиппеля — Фейля. Первый тип заболевания состоит в сращении атланта (Q) и эпистрофея (Си) между собой и с другими шейными позвонками (но не более четырех). При этом возможно также незаращение дужек позвонков (spina bifida). При втором типе синдрома происходит синостозиро-вание атланта с затылочной костью.
Признаки. Клиническая картина состоит из триады: укорочение шеи, низкая граница волос и ограничение подвижности головы (рис. 15). Это состояние нередко сочетается с аномалией развития лопатки (деформация Шпренгеля) — высоким ее стоянием, вдавлением основания черепа (impressio basilaris), наличием полупозвонков. Обязательны при этом синдроме неврологические расстройства в виде нарушения чувствительности, парезов, параличей. Определяется снижение электрической возбудимости мышц шеи, нередко нистагм. Обычно прогноз для функции и исправления деформации неблагоприятный. В раннем детском возрасте показана специальная ЛФК для разработки движений в шейном отделе позвоночника. С возрастом, особенно после окончания роста, выявляются вторичные дегенеративные изменения в позвонках, контрактуры в мышцах, нередко выявляется компенсаторный сколиоз, ослабляется вентиляционная способность легких в верхних отделах.
Лечение при обострении сопутствующих осложнений: проведение корригирующей гимнастики, ношение мягкого воротника Шанца.
К количественному варианту врожденной аномалии позвоночника относятся также сакрализация и люмбализация.
При сакрализации отмечаются переход V поясничного позвонка в крестцовый отдел и их слияние (рис. 16).
При люмбализации имеет место переход I крестцового позвонка в поясничный отдел.
Различают истинную полную сакрализацию, когда, наряду со слиянием тела LV и Si позвонков, сливаются увеличенные поперечные отростки тела LV с подвздошной костью. Неполная сакрализация заключается в слиянии тел Lv и Si позвонков, а поперечные отростки поясничного позвонка при этом лишь увеличены. Обычно эти аномалии нередко являются причинами сколиоза или пояснично-крестцовых болей. Наличие подвиж-
18
15. Больная 12 лет с синдромом Клиппеля—Фейля.
16. Сакрализация (а) и люмбализация (6).
ности в аномальных сочленениях приводит к развитию спондилоартроза в них. Боли могут быть связаны с развитием остеохондроза в измененном отделе позвоночника.
Лечение в основном симптоматическое. При упорных мучительных болях резецируют аномальные сочленения поперечных отростков Lv и Si позвонков.
НЕЗАРАЩЕНИЕ ТЕЛА ПОЗВОНКА ИЛИ ДУГИ (spina bifida aperta ef occulta)
Синостозирование ядер окостенения в дуге позвонка у основания остистого отростка наступает к трем годам, однако в пояснично-крестцовом отделе этот процесс может длиться до 12 лет. Неполное закрытие крестцового канала может быть частичным (Si) и реже тотальным (рис. 17, а).
Причины: пороки развития медуллярной трубки и мезобласта или позвоночника в позднем периоде развития плода. Генез неясен.
При spina bifida aperta (рис. 17, б) через дефект стенки позвоночного канала выпячивается грыжа с оболочками спинного мозга (meningocele) или спинной мозг (myelocele). В этом случае больные нуждаются в пластической операции — ликвидации грыжевого выпячивания.
При spina bifida occulta (без развития спинномозговой грыжи) у больных могут появляться боли по типу пояснично-крестцового радикулита.
19
18.	Рахисхизис IV и V поясничных позвонков с микроспондилией левых половин их и аномалией суставных отростков у девочки 12 лет. а - гипертрихоз в нижнем поясничном отделе; б - рентгенограмма.
20
Лечение обычно симптоматическое. Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия, парафиновые аппликации), паравертебральные блокады, массаж мышц. При упорном болевом синдроме показано удаление нависающего сверху остистого отростка.
Рахисхизис — одновременное незаращение тела и дужки поясничного позвонка (рис. 18). Эта аномалия довольно часто ведет к развитию сколиоза. Лечение консервативное, симптоматическое.
СПОНДИЛОЛИЗ
При задержке развития заднего отдела позвоночника, когда имеет место несращение дуги позвонка в межсуставной области или в области ножки дуги, возникает спондилолиз. Этот дефект-дуги может быть заполнен или соединительной, или хрящевой тканью и может быть как односторонним, так и двусторонним.
Причины. По этиологии спондилолиз может быть врожденным, приобретенным и смешанным. В первом случае он возникает при неслиянии двух ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги, во втором — при трофических и статических изменениях в этом отделе дуги под действием постоянных микротравм или вследствие особенностей анатомического строения.
Частота спондилолиза колеблется от 2,8% до 9,6/о. До 20 лет спондилолиз встречается у лиц мужского и женского пола в соотношении 1 : 1, а после 20 лет у мужчин в 2 раза чаще. По локализации спондилолиз, как правило, встречается в поясничном отделе позвоночника: на тело LV приходится 67,7%, на LIV— 25,8%, на Lm —4,7%, на Lo— 1,3%, на LI — 0,4% (рис. 19).
Признаки. Больного беспокоят периодические умеренные боли в поясничной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком вставании, длительной ходьбе, реже при наклонах туловища.
При осмотре выявляются напряжение длинных мышц спины на этом участке, увеличение поясничного лордоза. Поколачивание по остистым отрезкам при наклоне туловища вперед вызывает боль в области измененного позвонка.
Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух стандартных и косой проекциях. Косая проекция позволяет выявить щель в области перешейка дужки поясничного позвонка.
Распознавание спондилолиза невозможно ранее о—s лет, т. е. до слияния ядер окостенения в дужках позвонков.
21
19.	Спондилолиз (а, б) и спондилолистез (в), '-4 - степень выраженности смещения.
22
Лечение спондилолиза, особенно двустороннего, с угрозой развития спондилолистеза, должно быть оперативным, как при спондилолистезе, путем костно-пластической фиксации нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника.
Профилактика заключается в устранении предвестников спондилолиза — гиперлордоза и горизонтального положения крестца. Укрепляют мышцы спины и живота путем корригирующей гимнастики, массажа, плавания. Физический труд ограничен. Рекомендуется ношение медицинского бандажа или поддерживающего корсета для разгрузки при лордозе поясничного отдела позвоночника и предотвращения вращательных движений туловища.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Спондилолистез — длительный патологический процесс в позвоночнике, проявляющийся в соскальзывании чаще всего тела LV относительно тела Si (см. рис. 19, в).
Причины. Предрасполагающими факторами к спондилолистезу являются спондилолиз, горизонтальное положение крестца и травма позвоночника. Спондилолистез как следствие спондилолиза наблюдается в 67% случаев, преимущественно у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом. Чаще страдает поясничный отдел, очень редко — шейный.
В этиологии спондилолистеза играет роль в основном двусторонний спондилолиз, однако причиной могут служить недоразвитие суставных отростков, их отсутствие, дегенеративно-дистрофические изменения в дугоотростчатых суставах, а также дегенерация суставного диска.
Признаки. В клинической картине на первом месте стоит болевой синдром в поясничной или пояснично-крестцовой области, чаще усиливающийся при длительном сидении, стоянии или ходьбе.
При осмотре и пальпации определяются углубление над выступающим остистым отростком, чаще LV, вследствие перемещения позвоночника выше этого места кпереди (симптом поясничного западения), рефлекторное напряжение длинных мышц спины (m. erector spinae), горизонтальное положение крестца, компенсаторное образование кифоза выше места увеличенного гиперлордоза (симптом Турнера), укорочение поясничного отдела позвоночника в результате соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу; некоторое выпячивание грудной клетки и живота, образование кожных складок по обеим сторонам позвоночника в поясничной области в результате «оседания» туловища, ограничение наклона туло
23
вища кпереди. В результате раздражения корешков спинного мозга выявляется положительный симптом Бабинского или перекрестный симптом Ласега.
Походка у таких больных своеобразная — по типу походки канатоходца, когда при ходьбе нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, а стопы устанавливаются на одной линии с небольшим скрещиванием.
Ведущим исследованием в постановке диагноза является рентгенологическое (в двух стандартных и косой проекциях с добавлением функциональных рентгенограмм при наклонах туловища и экспозиции в боковой проекции). На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьшается и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандарма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, проведенной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смещения позвонка с суставными отростками кпереди (рис. 20).
В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (Турнера), когда выявляются черепицеобразное наползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка (рис. 21) и положительный синдром Мерсера — увеличение продольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с вышерасположенным позвонком.
Клиническая картина спондилолистеза многообразна и зависит от типа заболевания, степени и его течения.
По этиологическому признаку различают:
1)	затяжной спондилолистез на почве дисплазии и дистрофических изменений в дугах позвонков;
2)	острый спондилолистез — под действием травмы (перелом или переломовывих).
В зависимости от направления смещения позвонка спондилолистез может быть передним (истинным), задним (ложным), латеральным (также ложным, возникающим в результате неоднократных травм).
Выделяют (по Х.Мейердингу) спондилолистез I степени________
смещение тела позвонка на У4, // степени — на ’/2, /// степени_
на 3/4 и IV степени — на всю поверхность тела позвонка (см рис. 19, в).
Развитие спондилолистеза может проходить без осложнений и с осложнениями — резкими болями, корешковым синдромом ишиалгиями, парезами.
24
20.	Схема с рентгенограммы поясничного отдела, произведенной в три четверти. Элементы мелких суставов.
1 — верхний суставный отросток; 2—нижний суставный отросток; 3 —суставная щель; 4 - поперечный отрезок на снимаемой стороне; 5 - проекция корня дужки.
21.	Спондилолистез.
22.	Репозиция при свежем спондилолистезе, а - одномоментная; 6 - постепенная.
25
23.	Костнопластические операции при спондилолистезе (схемы).
а-задний спондилодез по Мейердингу; б-задний спондилодез по Босворту в~ передний спондилодез по Чаклину; г- передний спондилодез по Цивьяну; д -передний спондилодез по Коржу.
26
Лечение спондилолистеза находится в прямой зависимости от того, как рано его распознали. Консервативное лечение обычно проводят в период обследования и динамического наблюдения за характером течения заболевания. Оно состоит в ограничении стояния, ходьбы, ношения тяжести и наклонов туловища. В течение дня обязательный отдых — лежание на жесткой постели, лучше с согнутыми под прямым углом ногами в тазобедренных и коленных суставах. Обязательно ношение поддерживающего бандажа или мягкого корсета. Необходимы занятия ЛФК, плаванием и проведение массажа для укрепления мышц спины и живота.
При болях назначают физиотерапевтические процедуры: диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук, парафиновые аппликации, грязелечение и др. Назначают инъекции анальгина, реопирина, витаминов группы В, бальнеолечение (курорты Сочи, Нальчика, Пятигорска и т. д.).
Оперативное лечение показано при упорных болях и нарастании неврологических симптомов с прогрессированием смещения тела позвонка. В предоперационном периоде, особенно при свежем спондилолистезе травматической этиологии, показана одномоментная или постепенная репозиция (рис. 22).
Оперативное лечение заключается в выполнении заднего или переднего спондилодеза (рис. 23).
Пребывание больного после операции — на функциональной кровати, обязательно с проведением ЛФК. Постельный-режим — до 2 мес. Затем накладывают гипсовый корсет, и больного выписывают домой. Носить корсет необходимо не менее года с последующим обязательным ношением жесткого съемного шинно-кожаного корсета.
Сроки ношения корсета индивидуальны и зависят от степени перестройки трансплантатов, удержания позвоночника в правильном положении и характера трудовой деятельности.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СКЕЛЕТА
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка — это положение туловища и головы при стоянии, сидении и ходьбе. Она определяется физиологическими изгибами позвоночника, положением головы относительно туловища, положением таза, одинаковой длиной нижних конечностей и положением стоп. Осанка каждого человека может быть свободной при полном расслаблении мускулатуры и ее напряжении (рис. 24, а — в).
Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе роста ребенка. Если у новорожденного позвоночник
27
24.	Формы нормальной осанки (а —в) и виды искривлений позвоночника (г-ж), а-в покое: б-в среднем положении: в-в выпрямленном положении; г-норма; д-гиперлордоз; е-кифоз; ж-плоская спина (по Staffel).
имеет форму пологой дуги, то на 3^-м месяце жизни в связи с удержанием головы формируется шейный лордоз. На 10—11-м месяце, когда ребенок начинает ходить, образуется поясничный лордоз и небольшое искривление выпуклостью кзади грудного отдела позвоночника (кифоз). К 7-летнему возрасту окончательно формируются шейный и поясничный лордоз и грудной кифоз. Их формы находятся в прямой зависимости от состояния костной системы и мышц, окружающих позвоночник, плечевой и тазовый пояс. Состояние тонуса мышц в течение дня влияет на физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости.
Существуют 4 основных типа нарушения осанки по Staffel (рис. 24, г-ж).
При основном, или нормальном, типе осанки имеются умеренно выраженные физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, при этом вертикальная ось тела проходит по линии от середины теменной области головы позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти, через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава. При осмотре ребенка спереди голова должна располагаться прямо, мочки ушей — на одном уровне, надплечья опущены, туловище также прямое, нижние конечности перпендикулярны полу, разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Стопы параллельны, слегка развернуты. Физиологические изгибы позвоночника при осмотре сбоку выражены, таз умеренно наклонен (42—48°) кпереди. Нормальный тип осанки противодействует возникновению патологических искривлений позвоночника.
28
Гиперлордоз характеризуется усилением шейного и поясничного лордоза, увеличением грудного кифоза и наклона таза. Для кифоза (круглая спина) характерен недостаточно выраженный шейный и поясничный лордоз при пологом увеличении грудного кифоза. У таких детей чаще впалая грудь, живот выпячен вперед, надплечья также наклонены вперед, колени слегка согнуты. Плоская спина характеризуется уменьшением физиологических искривлений позвоночника, сглаженностью поясничного лордоза, уплощением грудной клетки, «крыловидными» лопатками, незначительным углом наклона таза. При этом ось тела проходит через весь позвоночник. Плоская спина представляет собой наиболее слабый тип осанки, при этом имеется значительная предрасположенность к развитию сколиоза, т. е. к деформации во фронтальной плоскости.
Педиатр в поликлинике или школьный врач должны своевременно распознавать представленные типы нарушений осанки у детей и принимать своевременные меры для профилактики патологических искривлений позвоночника. Принцип ортопедического лечения таких детей должен состоять в укреплении здоровья — пребывание детей на воздухе, солнце, активные игры, хорошее питание, ЛФК, занятия плаванием. У детей школьного возраста необходимо обратить внимание на специальную корригирующую гимнастику, чередование занятий в школе и на улице, формирование правильной осанки при ходьбе и сидении.
кифоз
Кифоз — деформация грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кзади (рис. 25).
Кифозы по этиологии чаще бывают приобретенными, в результате слабости мышц спины, с усилением нормального грудного кифоза и переходом его в патологический тип осанки. Они обычно развиваются у детей в период усиленного роста, когда развитие мышечной системы отстает от роста костей. Нередко слабость мышечной системы обусловлена частыми заболеваниями ребенка в период роста, врожденной слабостью мышечной системы, рахитом и т. д.
Кифоз рахитической этиологии появляется на первых месяцах жизни (от 5 до 12 мес) и выявляется в грудном и поясничном отделах. Величина изгиба обычно увеличивается к концу первого года жизни, когда ребенок сидит и начинает ходить. В положении лежа на животе деформация позвоночника исчезает, что служит важным симптомом при дифференциальной диагностике с туберкулезным спондилитом, когда угловая
29
деформация грудного отдела позвоночника при этом не расправляется. При позднем рахите у ребенка 4—6 лет и в более старшем возрасте деформация позвоночника принимает вид фиксированных кифозов или кифосколиозов.
Лечение рахитического кифоза консервативное. Это специфическое лечение, витаминотерапия, УФО, корригирующая гимнастика, массаж спины и живота, соляно-хвойные ванны и плавание. Рекомендуется специальный двигательный режим. После активного лечения деформация позвоночника почти бесследно исчезает. В этот период рекомендуется ношение реклинирующих корсетов трехточечного типа.
Врожденные кифозы на почве аномалии развития тел грудного отдела позвоночника встречаются крайне редко. Они прогностически неблагоприятны, прогрессируют и имеют значительное число неврологических осложнений. По классификации R.Winter выделяют 3 типа врожденных кифозов: I тип обусловлен нарушением формирования тел позвонков; II тип — нарушением сегментации тел позвонков; III тип — смешанными или недифференцируемыми пороками тел позвонков.
Врожденные кифозы встречаются также при наследственных системных заболеваниях скелета. Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно. Оперативные методы разделяются на функциональные и косметические. Они зависят от возраста больного, типа кифоза и характера патологических изменений спинного мозга и позвоночного канала. Применяют следующие операции:
1)	стабилизирующие — задний спондилодез, передний спондилодез, корпородез, фиксация позвоночника металлическими конструкциями;
2)	декомпрессивно-стабилизирующие — передняя декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез, инструментальная (передняя и задняя) костно-пластическая фиксация позвоночника;
3)	корригирующие — коррекция кифоза различными конструкциями (типа дистрактора Харрингтона) в сочетании со стабилизирующими или декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами.
25. Кифосколиоз при рахите.
зо
26. Лордоз в поясничном отделе позвоночника.
ЛОРДОЗ
Лордоз — деформация в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью кпереди (рис. 26).
Развитие заболевания возможно при наличии значительных рахитических или туберкулезных кифозов, как компенсаторная деформация при резком наклоне таза; при патологических или врожденных вывихах бедер, контрактурах тазобедренных суставов на почве полиомиелита и т. д. Врожденная аномалия встречается редко.
Лечение лордоза предусматривает устранение основной причины. В основном применяют ЛФК, специальные укладки, вытяжение с одновременными физиотерапевтическими процедурами (ванны, парафин, озокерит).
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКА
Сколиотическая осанка — появление нефиксированного, функционального искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Оно нередко сочетается с плоской спиной, асимметричным ослаблением мышц спины, а нередко и всей мускулатуры ребен
ка. В положении стоя выявляются асимметрия надплечий, неравномерное отстояние лопаток от средней линии позвоночника, асимметрии треугольников талии и незначительное отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости. В положении лежа на животе искривления позвоночника исчезают. При наклоне туловища кпереди или потягивании ребенка за голову отклонение позвоночника исчезает. Рентгенограмма позвоночника от Суп до Si, стоя или лежа в задней проекции позволяет точно установить диагноз. При сколиотической осанке в положении стоя на рентгенограмме видно некоторое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, а в положении лежа оно исчезает. При этом одновременно устраняется патологическая ротация тел позвонков вокруг вертикальной оси в результате расслабления мышц спины. Это указывает лишь на функциональный характер изменений.
У детей с нарушением осанки следует систематически проводить ЛФК, массаж спины и живота, они должны
31
регулярно заниматься плаванием. В школе и дома необходимо следить за рабочей позой во время занятий (рис. 27). Ребенок должен соблюдать режим с отдыхом днем; ночью спать на полу-жесткой постели со щитом и небольшой плоской подушкой под головой. Сон и отдых должны быть преимущественно на спине и на животе.
СКОЛИОЗ
27. Правильная рабочая поза.	Сколиоз — фиксированное
боковое отклонение позвоночника с торсией и деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и соединительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2—27,6% от числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя различными этапами развития позвоночника — окостенением тел, дужек позвонков, апофизов тел, отростков и синостози-рованием зон роста. Ориентировочные сроки первого этапа — от 0 до 8 лет, второго этапа — от 8 до 14 лет и третьего — от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина нормального позвоночника у детей до 12-летнего возраста отличается от рентгенологической картины у взрослого наличием несращения дужек LIV—v и Si_n позвонков и особенностями процессов оссификации апофизов тел позвонков, которые заканчиваются к 15—16 годам (рис. 28).
Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей позволяет, наряду с рентгенограммой подвздошной кости в задней проекции с захватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом Риссера (рис. 29), т. е. стадии окончания роста ребенка.
По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные (по классификации М.В.Волкова, Е.К.Ники-форовой и А.Ф.Каптелина). К врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластические на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела. К приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и идиопатические.
Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более, наличием добавочных полупозвонков, синостозом
32
28. Стадии оссификации апофизов тел позвонков.
29. Симптом Риссера.
ребер, аномалией развития дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году жизни).
Особенностями течения сколиоза являются его медленное прогрессирование, деформация на ограниченном участке и компенсаторные противоискривления с более пологой дугой позвоночника (рис. 30. а—в).
Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития пояснично-крестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия развития тела LV или Si, односторонняя сакрализация или люмбализация). Это — наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте
зз
34
8—10 лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления приходится на поясничный отдел.
Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного полиомиелита, миопатии, спастических церебральных параличей, сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в мышцах спины и живота. Это заболевание развивается в основном на первом году восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение функции определенных групп мышц. Одновременно появляются нейротрофические изменения позвоночника, изменения в сумочно-связочном аппарате и обменно-гормональные нарушения. Все это, наряду с неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период роста ребенка, приводит к развитию тяжелой деформации (рис. 30, г-д).
Важную роль в профилактике прогрессирования деформации играет правильное положение ребенка в постели в острой стадии заболевания; в восстановительном периоде — соответствующее бальнеолечение, ЛФК, массаж и ношение ортопедического корсета.
Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз (рис. 31).
Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной системы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на участках наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко рахитический сколиоз проявляется в 2—3 года и связан с избыточной и нефизиологичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при неправильном сидении, избыточной ходьбе, при условии недостаточного общеукрепляющего и специфического лечения.
Статические сколиозы развиваются вследствие заболеваний нижних конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими мерами являются раннее лечение основного патологического состояния и соответствующая компенсация укорочения конечности (рис. 32, а).
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма деформации позвоночника. Существуют множество теорий его возникновения. Т.С.Зацепин, Р.Р.Вреден и М.И.Куслик предложили теорию нервно-мышечной недостаточности. И.А.Мовшович считает причиной его возникновения нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в
35
31.	Рахитический кифосколиоз.
организме, а также статико-динамические расстройства функции позвоночника. Л.КЗакревский указывает на нейротрофические изменения костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с увеличением физиологической нагрузки, что ведет к расстройству энхондрального костеобразования в позвонках, их остеопорозу и, как следствие, к деформации позвоночника. Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные признаки. Он чаще возникает у детей 10—12 лет и старше (до полового созревания). Чаще сколиоз наблюдается у девочек.
Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией позвонков и задержкой роста позвоночника в длину.
При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и параличей нижних конечностей. С окончанием роста ребенка прогрессирование сколиоза прекращается.
В патогенезе сколиоза важную роль играет нейроди-строфический процесс в костно-хрящевой ткани позвоночника
36
32.	Сколиоз.
а - статический сколиоз; 6-схема первичного правостороннего сколиоза в грудном отделе позвоночника (стрелками указаны торсия позвонков на разных уровнях и ротация грудной клетки и таза); в - определение степени деформации позвоночника с помощью отвеса; г - измерение величины дуги искривления позвоночника по методу Кобба.
37
с изменениями в мышечно-связочном аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника и ротации крестца и всего таза (рис. 32, б).
Диагностика сколиоза. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника, симметрию «треугольников талии», где основанием служит внутренняя поверхность верхних конечностей, а сторонами — наружные контуры грудной клетки и поясничной области. Затем исследуют подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для выявления функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц спины и живота.
Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым отросткам позвонков (от верхнего шейного до I крестцового), углам лопаток, подвздошным гребням. Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка Суп фиксируют отвес (рис. 32, в). Эти нехитрые приемы позволяют наглядно выявить изменения симметричности указанных анатомических образований и отклонение оси позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны асимметрия треугольников талии, разный уровень расположения надплечий и деформация позвоночника.
Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный, комбинированный (две основные дуги).
38
По направленности вершины основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним, левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в положении стоя и лежа, от Суп до Si. При определении характера и уровня деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 32, г), который состоит в измерении величины угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу друг к другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение.
Рентгенологически различают 4 степени сколиоза по В.Д.Чаклину: I степень — угол деформации до 5°, II — 6—25°, Ш —26—80°, IV—более 80° (рис. 33).
Клиническая картина. При I степени сколиоза (рис. 34, а) в положении стоя отмечаются слабость мышц спины и живота, асимметрия надплечий, углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на разных уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе позвоночника и мышечный валик в поясничном отделе с противоположной стороны, асимметрия треугольников талии. При наклоне туловища появляется мышечный валик в поясничном отделе. На рентгенограмме признаки патологической ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается горизонтально; в положении лежа определяется слабость длинных мышц спины, прямых и косых мышц живота.
При сколиозе II степени (рис. 34, б—г) клинически определяется S-образная деформация позвоночника, при наклоне туловища вперед видны реберный горб, асимметрия надплечий, треугольников талии, выраженный мышечный валик в поясничной области, торсия тел позвонков и скошенность их в области основной дуги. При потягивании больного за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная сохраняется; на рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину составляет от 6° до 25°, по Коббу —от 16° до 30°.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от этиологии, степени искривления и возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше ребенок заболел, тем больше у него опасность прогрессирования сколиоза. Последнее достигает апогея у девочек в И—13 лет, у мальчиков в 14—16 лет. Затем прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию роста — к 17—20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения крыла подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно с окостенением тел позвонков.
39
33.	Сколиоз.
а — классификация степени тяжести (I, II, III, IV) по Чаклину; б—выраженность реберного горба.
40
34.	Сколиоз
а — / степени; б—г—// степени (6—вид спереди; е — вид сбоку; г — вид сзади); д — е —IV степени (д — вид спереди; е — вид сбоку); ж—схема положения спинного мозга и аорты с межреберными артериями в грудном отделе при правостороннем сколиозе III степени (1 —аорта с межреберными артериями; 2— тела позвонков; 3—спинной мозг).
41
При сколиозе III степени деформация позвоночника имеет резко выраженную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища, перекосом таза. Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги искривления фиксированы. Угол деформации основной дуги составляет 26—80° по Чаклину и 31—60° по Коббу при наличии патологической ротации тел позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на вершине искривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза и определяется отклонением туловища от вертикальной оси.
Грубые анатомические изменения, происходящие в телах позвонков и ребрах, приводят к изменению артериально-сосудистой сети на всем протяжении позвоночника. Деформация позвоночного канала ведет к смещению спинного мозга, а позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой оболочкой (рис. 34, ж).
Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть анатомических нарушений при III степени сколиоза.
При сколиозе IV степени (рис. 34, д—е) определяются тяжелая деформация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный кифосколиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в сторону основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к нарушению взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с этим, происходит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза нижних конечностей.
На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спондилоартроза, в поясничном отделе позвоночника — резкая торсия тел, косое стояние тела LV позвонка и некоторый разворот таза. Вся представленная картина ведет к резкому снижению жизнедеятельности больного и тяжелой инвалидности.
Лечение. Необходимо раннее выявление и лечение начальных форм сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с правильного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию. Основными методами консервативного лечения должны быть мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота, чтобы противостоять дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц, плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой постели со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и
42
удержания позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные корсеты. У детей школьного возраста полностью достигнуть коррекции гипсовым корсетом и кроваткой не удается, поэтому им назначают постоянное ношение ортопедических корсетов параллельно с медикаментозным лечением и рациональным питанием, проводят ЛФК, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.
Консервативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства с момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколиотического процесса или окончания роста при I степени сколиоза и переводе его во II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины и грудной клетки и живота, плавании стилем брасс, электростимуляции мышц спины и ФТЛ (электрофорез эуфиллина на позвоночник, электростимуляция мышц).
При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирующие упражнения и специальные укладки, визиот-ренинг, компьютерную коррекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета «ленинградского» типа в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При быстром прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в санатории для детей с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение в школе-интернате для детей со сколиозом и проведение курса комплексного консервативного лечения в условиях ортопедического стационара. Эти мероприятия позволяют значительно сократить число больных с тяжелыми деформациями позвоночника.
Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению являются безуспешность консервативного лечения и прогрессирование сколиоза до II—III и IV степени (при угле деформации более 30°).
До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации путем вытяжения на щите с боковыми тягами (рис. 35), при этом головной конец кровати поднят на 30—40 см. Боковая тяга с большим грузом должна быть направлена в противоположную искривлению сторону для воздействия на основную дугу и торсию позвонков. Срок вытяжения составляет 2—4 мес. Если за 2 мес вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют гипсовые репрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на достигнутом уровне.
При прогрессирующем сколиозе II—III степени производят задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину (рис. 36).
43
35.	Вытяжение на щите по наклонной плоскости.
1 - щит; 2 - тонкий матрац; 3 - динамометр; 4-5 - пояс-бандаж о боковыми тягами;
6 - грузы.
36.	Задний спондилодез с применением аллотрансплантата.
а-операция по Генли- Уитмену; б-фиксация по Чакпину (при сколиозе II степени}-в - фиксация по Чакпину (при сколиозе III степени). 1 - линид рассечения мягких тканеи'-2 - подготовка костного ложа; 3 - удаление кортикальной пластинки с остистых и поперечных отростков; 4 - укладка трансплантата.
44
37.	Коррекция и стабилизация поясничной кривизны сколиоза, а -дистрактор Казьмина; б-в - рентгенограммы до и после операции.
38.	Схемы дискотомии по Казьмину (а[ и эпифизиодеза тел грудных позвонков аутощебенкои из ребер (б).
45
39.	Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона. а-схема операции; б - рентгенограмма после операции.
После операции накладывают гипсовый корсет. При сколиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в сочетании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки поясничных позвонков (рис. 37); второй этап — дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника (рис. 38, а), затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резецированных ребер больного (рис. 38, б). После операции накладывают гипсовый корсет с головодержателем.
В 1962 г. П.Харринггон (Р.Harrington) предложил операцию, которая .состоит из двух этапов: 1) наложение дистрактора на вогнутой стороне дуги искривления и контрактора на выпуклой стороне с фиксацией крючками за дужки и суставные отростки тел позвонков в грудном отделе и фиксацией за дужки поясничных позвонков и крыло подвздошной кости в поясничном отделе; 2) задний спондилодез аутотрансплантатом (рис. 39).
46
После операции больного укладывают в гипсовую кроватку до снятия швов, а затем накладывают гипсовый корсет с головодержателем на срок до года.
Следует иметь в виду, что ни одно оперативное вмешательство не исправляет полностью деформации позвоночника, оно рассчитано лишь на уменьшение угла его искривления и торможение прогрессирования сколиоза. Поэтому ведущим в лечении сколиоза остается профилактическое направление.
ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
Остеохондроз — это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его в 1952 г. составляла в возрасте 50 лет и старше до 90%, [Schmorl G., 1952] в настоящее время заболевание встречается даже в возрасте 20—30 лет. Чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Анатомо-функциональные особенности позвоночника. Позвонки соединяются один с другим в трех точках: спереди — телами, сзади — двумя межпозвоночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру (рис. 40). Этот анатомический комплекс называется позвоночным сегментом (рис. 41, а).
Подвижность и его упругость, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает: 1) соединение позвонков; 2) подвижность позвоночника; 3) амортизацию.
Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпоз-ного ядра и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, состоящим из проте-огдиканов, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой кант. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на
47
40.	Связочный аппарат позвоночника в сагиттальном (а) и горизонтальном (б) сечениях (по В. П. Воробьеву, 1946).
1 - задняя продольная связка; 2 - желтая связка; 3 - межостистая связка; 4 -надостистая связка; 5 - внутренняя поперечная связка; 6 - передняя продольная связка; 7 - фиброзное кольцо; 8 - пульпозное ядро; 9 - капсула межпозвоночного сустава.
41.	Позвоночный сегмент (а) и система нерва Пушки (6, по ААОтелину).
I - межпозвоночное отверстие; 2 - спинномозговой нерв; 3 - задняя продольная связка; 4 - пульпозное ядро; 5 - гиалиновая пластинка; 6 - волокна фиброзного кольца; 1 -передняя продольная связка; 8 - лимбус; 9 - тело позвонка' 10 - замыкающая пластинка; II - межпозвонковый сустав; 12 - межостистая связка; 13 - надостистая связка; 14 -задняя ветвь спинномозгового нерва и ветви от нее к отросткам позвонка; 15-ветви от симпатического узла к поперечному отростку: 16— ветви от симпатического ствола к телу розвонка: 17—симпатический ствол; 18—симпатический корешок к менингеальной ветви; 19—корешок от сплетения на сосудах менингеальной ветви; 20—менингеальная ветвь.
48
чадней поверхности диска. Снабжение диска питательными веществами осуществляется путем диффузии их из тел позвонков через гиалиновый хрящ. Иннервируются наружные отделы фиброзного кольца за счет синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон (рис. 41, б).
Статическая функция позвоночника — амортизация (рис, 42), Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике осуществляется за счет эластических свойств диска, и в первую очередь пульпозным ядром. Обычно пульпозное
42. Распределение вертикальной нагрузки в позвоночнике.
ядро стремится рас-
правиться, в результате чего давление распределяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Эластичность ядра, раздвигающего смежные позвонки, уравновешивается напряжением фиброзного кольца.
При движении позвоночника ядро диска перемещается в противоположную сторону. Так, при сгибании позвоночника диски смещаются в сторону выпуклости, т, е, кзади, при разгибании — кпереди.
Позвоночный столб имеет четыре физиологических изгиба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз) и удерживается в правильном положении активной функцией сгибателей и разгибателей туловища, связочным аппаратом и формой тел позвонков.
При движении позвоночника в работу всей кинематической
цепи включаются мышцы, связки и межпозвоночные диски, благодаря которым возможно движение по трем осям: поперечной (сгибание, разгибание), сагиттальной (наклоны туловища в стороны) и ротационной (вокруг продольной оси).
Этиология остеохондроза. Остеохондроз — поли-этиологичное заболевание. Одно из первых мест занимает воспалительная теория. Ряд авторов отождествляют начальные изменения в дисках позвонков с ревматоидным артритом. Многие склонны считать причиной переохлаждение в холодные месяцы года, когда наиболее часто возникает обострение болевого синдрома. Возможны истинные радикулиты инфекционной этиологии на фоне основного заболевания — менин
гита, арахноидита и т, д.
Травматический фактор имеет место у большинства лиц, занятых тяжелым физическим трудом или однотипной работой. Развитию остеохондроза способствуют частые микротравмы или однократная травма позвоночника,
49
43.	Развитие межпозвоночного остеохондроза (по Н.С.Косинской).
а - начальные изменения; б - выраженный остеохондроз: в - резкий остеохондроз.
В большинстве случаев остеохондроз локализуется в нижнем шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, которые несут большую физическую нагрузку.
Инволюционная теория связывает заболевание с преждевременным старением дисков, обусловленным нарушением их питания при отмирании сосудов, идущих из боковых отделов тел позвонков. Этот процесс обычно возникает физиологически к 50 годам, но порой начинается с 20—30 лет. Немаловажную роль играют аномалии развития позвоночника, чаще в пояснично-крестцовом отделе, а также наследственность.
Патогенез остеохондроза. Этот патологический процесс возникает в межпозвоночном диске. Вначале изменяется субстанция ядра, утрачивается его компактность. Параллельно происходят изменения в коллагеновых волокнах фиброзного кольца, в нем возникают трещины и разрывы. При продолжающейся физической нагрузке на позвоночник деформированное ядро проникает сквозь трещины за фиброзное кольцо. Выдавливание ядра из диска возможно по вертикали, тогда происходят разрывы гиалиновой пластинки, содержимое ядра, проходя сквозь нее, повреждает замыкательную пластинку (хрящевую поверхность позвонка) и входит в губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемую внутрителевую грыжу Шморля. Если выдавливание ядра • идет по горизонтальной плоскости диска, то дегенеративные процессы приводят к уменьшению высоты межпозвоночного пространства (рис. 43). В связи с этим происходит склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков, а под влиянием механического раздражения и реактивного воспаления появляются краевые разрастания. Надо сказать, что краевые остеофиты увеличивают площадь опоры тела позвонка и уменьшают нагрузку на данный сегмент позвонка. Клинические проявления остеохондроза в виде болевого синдрома появляются, когда остеофиты располагаются по задней поверхности позвонка, переходят на фиброзное кольцо и заднюю продольную связку, где имеется
50
значительное количество нервных окончаний. Боль может быть обусловлена грыжей диска, располагающейся по задней поверхности позвонка, и сдавлением нервного корешка у выхода из межпозвоночного отверстия. Одновременно возникают сосудистые расстройства в результате нарушения сосудодвигательной иннервации или венозный стаз в виде отека и фиброза соединительнотканных мембран в окружности корешков спинного мозга.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Частота остеохондроза шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова (по данным Г.С.Юмашева, 1973, женщин— 52%, мужчин — 48%, возраст — от 31 года до 60 лет). Этим заболеванием страдают преимущественно лица, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые выражаются в вегетативных, нейродистрофических и сосудистых расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г.С. Юмашев) на первом месте стоят корешковые синдромы, на втором — вегетативно-дистрофические, на третьем — спинальные. Обычно у больных в процессе заболевания они встречаются изолированно или сочетаются. При сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.
К связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями, основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска Сн/щ боль локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного нерва. При изменении диска Сщ/iv боль локализуется в области надплечья, сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска Civ/v вызывает боль в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы, гипестезия по наружной поверхности плеча. Изменения в диске Cv/vi (корешок Се) сопровождаются болью от надплечья по наружной поверхности плеча, предплечья к I—II пальцам кисти с гипестезией в этих зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Выявляется боль в точках Эрба (болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка Cv—vi и прикрепления дельтовидной мышцы). Поражение диска CVIMI вызывает распространение боли по наружной и задней поверхностям плеча, предплечья
51
к III пальцу с гипестезией в этих зонах; гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, боль в точках Эрба Cvi—vn, а также выявляемый на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга — Сковилля (сужение межпозвоночного отверстия). При остеохондрозе диска Cvii/Thi боль распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV—V пальцам, отмечается гипестезия в этих зонах, гипотрофия мышцы, приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца кисти. Выявляются положительный синдром Шпурлинга — Сковилля и боль в точках Эрба.
Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного отверстия, через которое проходят спинномозговые корешки.
К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие как ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника характеризуется цервикальной дис-калгией, синдромом передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом плечо — кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом — «шейной стенокардией». Цервикальная дискалгия сопровождается постоянными или приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная, усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи в затылок и по типу брахиалгии — вниз, в грудную клетку, внутреннюю поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки вызывает исчезновение пульса.
52
44.	Отек обеих кистей у больного с шейным остеохондрозом (синдром Стейнброкера).
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23% случаев. Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия мышц над-плечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный остеопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо — кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативно-дистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти (рис. 44). тугопо-движность в их суставах, кожа в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне дисков Civ/v и Cv/vi, и сужение этих отверстий. При этом происходят компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.
53
45.	Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе.
а — униковертебральными экзостозами; 6 — суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в —экзостозом суставного отростка; г— спазмированной передней лестничной мышцей при боковом отхождении устья позвоночной артерии; д — боковыми грыжами диска.
Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника составляет 26,6% (рис. 45). Клиническая картина характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область. Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей. Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с гипертонической болезнью, климактерическим неврозом, тяжелым атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение кровообращения и оттока спинно
54
мозговой жидкости, дают симптомы, напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника. Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они вызываются патологическими изменениями, идущими от шейных симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к сердцу, кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область сердца, при стенокардии — преимущественно за грудиной с иррадиацией в руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы, руки, при кашле боль усиливается, а при стенокардии — нет. Продолжительность болей при остеохондрозе — до 2 ч, при стенокардии — до получаса. Терапевтический эффект от нитратов при остеохондрозе отсутствует, при стенокардии — положительный. При остеохондрозе отсутствуют изменения ЭКГ, температуры тела, лейкоцитоз, при стенокардии — имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта миокарда,— оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения — 90° в каждую сторону, наклон головы в стороны — до 45°, разгибание шеи — до 40°, сгибание — до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.
Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы. Проба Шпурлинга — Сковилля — возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную сторону. Проба Бертши — увеличение просвета межпозвоночного отверстия при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение 10—15 мин, при этом уменьшается
55
не только корешковый болевой синдром, но и церебральные проявления.
У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при длительном заболевании снижается. В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки дегенеративно-измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на поперечные отростки Суп позвонка. Определяются расстройства чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к классической схеме Кигана (рис. 46).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (рис. 47) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой области наиболее информативно (рис. 48).
Консервативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника. Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или обострения).
При обострении процесса желательно лечение в стационаре с полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением петлей Глиссона небольшими грузами на специальном стуле или установке. Больному назначают постоянное ношение гипсового воротника типа Шанца или полужесткого стеганого воротника (рис. 49).
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по миновании периода обострения. Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление, травматизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный отек.
Одновременно в период обострения больной получает анальгетики. Проводят блокаду передней лестничной мышцы по Я.Ю.Попелянскому 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная блокада по Б.М.Рачкову и В.М.Кустову — введение анестетика в зону наружных отделов дужки позвонка и верхненаружных отделов межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами В] (по 1 мл 6% раствора через день) и Bi2 (по 500 мкг через день). Хороший эффект
56
57
47. Рентгенограммы больного Р.
Задние остеофиты тела Су и ункартроз Cvi позвонка (с корешковой и спинальной компрессией).
48. MP-томограммы шейного отдела позвоночника.
Деструкция позвонка Си и наличие натечника по задней поверхности глотки с переломом Ст (туберкулез).
58
дает применение хондропротекторов. Назначают физиолечение в виде ультразвука, электрофореза 2% раствора новокаина, калия йодида. Глубокое прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Применявшаяся ранее рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соля-но-углекислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде ремиссии.
Хирургическое лечение показано при грыже диска для уменьшения
49. Полужесткий «стеганый» воротник-ошейник.
компрессии спинного мозга и при невправимом переломовывихе позвонка. Суть операции — передний окончатый спондилодез (рис. 50).
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер, соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку, способствует меньшей травматиза-ции межпозвоночных дисков и, как следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие грудного физиологического кифоза позвоночника способствует распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и боковые отделы позвонков, поэтому остеохондроз преимущественно развивается в переднем отделе, остеофиты тел позвонков располагаются по передней и боковой поверхностям, и он протекает преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков встречаются редко. Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и реберно-поперечных сочленений, что приводит к сужению межпозвоночных отверстий, и сдавлению передних корешков спинного мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам, поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме статических расстройств, приводит к значительным расстройствам функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетатив-
59
50. Передний спондилодез шейного отдела позвоночника по Юмашеву— Фурману.
ным и трофическим), и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков отмечается локальная боль, усиливающаяся при нагрузке по оси позвоночника и поворотах туловища.
Нередко боль в груди становится опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной мускулатуры и изменение коленного и рефлексов с пяточного сухожилия. Висцеральные нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от Thi до Thxii. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Нередко возникают дизурические и половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника: снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты (рис. 51) — встречаются довольно часто и захватывают значительное число позвонков.
Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно консервативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с неврологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия должны состоять в вытяжении позвоночника:
1) активная вертикальная тракция (под водой);
2) пассивная горизонтальная тракция в постели по наклонной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза
60
51. Рентгенограмма грудного 52. Сдавление корешка LS на уровне двух отдела позвоночника при ос-	дисков — L/v/v и Lv/Si (схема).
теохондрозе.
на уровне Thi—iv и за подмышечные лямки при локализации на уровне на уровне Thiv—хн.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации обострения. Медикаментозное лечение состоит в паравертебральных новокаиновых блокадах, применении анальгетиков (при обострении процесса), седативных средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапия — УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук. Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с подводным вытяжением и гидромассажем.
Оперативное лечение проводится редко. Показанием служит компрессия спинного мозга пролабировавшим диском. Суть лечения — ламинэктомия и дискэктомия с последующим задним спондилодезом по Генле — Уитмену или боковой фиксацией тел позвонков.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом, у 71,6% людей возрасте от 30 до 50 лет.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).
61
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические нарушения обусловлены «конфликтом» между измененными дисками и корешком спинного мозга (рис. 52).
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°), симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича (при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим, возможны атрофии и парезы мышц. Так, при сдавлении корешка LS возможна атрофия длинного разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка Si отмечается слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных рефлексов при неврологических расстройствах от Ьз корешка, а снижение рефлексов с пяточного сухожилия — от корешков 1.4 И L5.
Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгиче-ский сколиоз (рис. 53).
Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они определяются в виде плотного валика.
Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате передачи давления на дегенерировавший диск. Отмечается также положительный симптом в точках Балле при давлении на паравертебральные области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.
Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела в двух стандартных проекциях дают представление о характере
62
53.	Гэмолатерапьный ишиатический сколиоз.
54.	Прямая и боковая рентгенограммы больного с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
патологического процесса (рис. 54). Он проявляется уменьшением высоты межпозвоночного пространства, склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела позвонка, признаков спондилоартроза.
Консервативное лечение. При обострении процесса необходимо стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки позвоночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) или подводное
63
55.	Вытяжение по наклонной плоскости с поднятым головным концом кровати (а) и горизонтальное вытяжение с применением приспособления для уменьшения поясничного лордоза (б, в).
64

56. Вертикальное подводное вытяжение.
вытяжение — вертикальное или горизонтальное (рис. 55, 56). Оно позволяет осуществить декомпрессию корешков поясничной области. Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный эффект.
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука, электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ, ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлоридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика, Хилово и Петрозаводска.
Оперативное лечение. Показания:
1)	дегенерация диска с частыми обострениями люмбоиши-алгии;
2)	постоянная люмбалгия при явлениях нестабильности позвоночника;
3)	спондилолистез с болевым синдромом при неэффективности консервативного лечения.
Основным методом оперативного вмешательства является дискэктомия с передним окончатым спондилодезом (рис. 57).
65
57. Модификация операции переднего «окончатого» спондилодеза с применением формалинизированного гомотрансплантата.
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДЕФОРМАЦИЯ ШЕИ
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея — стойкое укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде.
Кривошея — деформация шеи врожденного или приобретенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем ортопедическим заболеваниям, по данным Р.Р.Вредена (1936), составляла до 2%, по С.Т.Зацепину (1952),—от 5% до 12%, по данным НИДОИ им. Г.И.Турнера (1999),—4,5—14% и стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра и косолапости.
Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта теория была впервые предложена в 1838 г. С.Т.Зацепин в 1960 г. высказал мнение,
66
что кривошея — это результат врожденного порока развития грудиноключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода, что подтверждается гистологически (степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани
58. Левосторонняя мышечная кривошея.
соединительной). Этого мнения
придерживаются и в настоящее время.
В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют изменения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев — в трапециевидной мышце.
Клиническая картина кривошеи зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключично-сосцевидной мышцы .наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца, мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы и поворачивается в здоровую сторону (рис. 58). При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия лица и лицевого черепа связана с
нарушением роста ввиду длительного вынужденного положения головы. Становятся положительными симптомы Эрлахера и Фелькера — глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны шеи. Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии лечения. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого черепа.
Дифференциальная диагностика мышечной кривошеи нетрудна. Различают следующие формы:
1)	неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вследствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез (движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические судороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи после полиомиелита;
67
2)	дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;
3)	десмогенные формы вследствие перенесенных воспалительных процессов, лимфоаденитов, флегмон в области шеи;
4)	рефлекторная кривошея при воспалительном процессе в среднем ухе, околоушной железе и т. д.;
5)	артрогенные и оссальные формы.
Синдром Книппеля — Фейля — аномалия развития шейных позвонков. Различают 2 их типа: 1) срастание I и II шейных позвонков в конгломерат с другими шейными позвонками (не более 4) с одновременным незаращением дужек (шейные ребра); 2) синостоз I шейного позвонка (атланта) с затылочной костью, затем синостоз расположенных ниже позвонков и наличие шейных ребер.
При этом синдроме изменения в верхних шейных позвонках обязательно сочетаются с первыми симптомами. Клиническая картина (триада): укорочение шеи, низко расположенная граница роста волос на шее, ограничение подвижности головы. Данная аномалия нередко сочетается с болезнью Шпренгеля (высокое стояние лопатки, вдавление основания черепа, наличие полупозвонков).
Шейные ребра — проявление рудиментов ребер у шейных позвонков (чаще у VI и VII). Истинные шейные ребра, как и нормальные, имеют головку, шейку и тело. Ложные шейные ребра головок не имеют и соединены с поперечным отростком позвонка синостозом или синдесмозом. Различают 4 степени в зависимости от формы и размеров шейных ребер:
I	степень — ребра не выходят за пределы поперечного отростка;
II	степень — конец ребра свободно лежит в тканях;
III	степень — от передней поверхности конца ребра к I грудному ребру идет соединительнотканный тяж;
IV	степень — шейное ребро похоже на настоящее ребро.
В ряде случаев шейные ребра сочетаются с аномалией развития тел позвонков в виде клиновидных, полупозвонков, добавочных позвонков. Шейное ребро изменяет ход позвоночной артерии и сопровождающих ее вен. Вместо соответствующего отверстия в поперечном отростке VI шейного позвонка она выходит через отверстие в отростке V. При большой длине шейного ребра подключичная артерия соприкасается с ним, удлиняется и сильно изгибается. Плечевое нервное сплетение иногда значительно изменяется, проходя кпереди от шейного ребра, подвергаясь давлению, сплющиванию, разволокнению.
Места прикрепления передней и средней лестничных мышц иногда изменяются. Эти мышцы могут прикрепляться к I ребру или к добавочному шейному. Место прикрепления задней лестничной мышцы не изменяется, т. е. она прикрепляется к II ребру.
68
Клиническая картина зависит от взаиморасположения шейного ребра или ребер и сосудисто-нервного пучка, что приводит к его натяжению или сдавлению. Вид шеи чаще не изменяется, но для выраженной степени шейных ребер характерен симптом Мануйлова.
Частота сколиоза шейного отдела позвоночника в виде кривошеи и сколиоза шейного и грудного отделов позвоночника достигает 16%.
Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая картина соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля как результат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса передней поверхности позвоночника и развития контрактуры паравертебральных мышц вызывает наклон головы. На рентгенограмме в переднезадней проекции через открытый рот выявляются смещение атланта кпереди и поворот вокруг вертикальной оси. Лечение необходимо начинать на ранней стадии заболевания.
Про гноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и проводимого лечения.
Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, начиная с родильного дома. Задачи: 1) сравнительная пальпация обеих грудиноключично-сосцевидных мышц при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома; 2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином уровне; 3) назначение лечения — укладка ребенка к стене здоровой стороной, кормление ребенка больше с больной стороны, общение матери таким образом, чтобы ребенок больше смотрел на мать с больной стороны и вверх; 4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц; 5) диспансеризация и контроль за результатами лечения после выписки из роддома.
Консервативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома со 2-й недели жизни. Помимо ранее проводимых мероприятий, начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3—4 раза в день по 5—10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Начинают курс УВЧ-терапии, соллюкс. С 6—8-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с повторением через 3—4 мес).
Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.
69
59.	Операция при мышечной кривошее по Зацепину (а) и фиксация головы после операции гипсовой повязкой (6) и головодержателем (в).
При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу 1-го года жизни.
Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного в возрасте от 2 лет. Так как мышца в это время контрактурно изменена, то С.Т.Зацепин (1957) предложил наряду с рассечением грудинной ножки мышцы в поперечном направлении (нередко с резекцией ее на 1—1,5 см) обязательно параллельно ключице рассекать напряженное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки фасции) (рис. 59, а). При этом голову больного наклоняют в сторону, противоположную операции.
После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 5—6 нед, затем до 6 мес больной носит головодержатель из пластмассы или головодержатель иной конструкции (рис. 59, б, в), регулярно проводят ЛФК и массаж.
Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный. При позднем обращении и наличии деформации костей лица эффективность лечения низка.
В0Р0Н/С00БРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Воронкообразная грудь представляет собой резкое вдавле-ние тела грудины кзади, смещение рукоятки ее по направлению к позвоночнику, боковые стенки ограничены хрящами ребер, расположенными почти под прямым углом. Грудная клетка в поперечном направлении несколько увеличена (рис. 60, а).
Этиология. Существует несколько теорий возникновения врожденной воронкообразной груди: токсико-инфекционная,
70
60.	Воронкообразная грудь.
а - вид больного; б - схема операции по Лексеру с перемещением грудины на 18СР.
механическая, нервная и эмбриональная, которые имеют больше всего сторонников.
Непосредственную роль в патогенезе играет аномалия формирования передних сухожильных участков диафрагмы, которые принимают непосредственное участие в дыхательных движениях, постоянно втягивая в процессе эмбрионального развития грудину внутрь. Еще немаловажную роль в формировании воронкообразной груди играет дисплазия хрящей ребер.
Клиническая картина. В начале развития деформации дети, как правило, жалоб не предъявляют, только увеличивающийся дефект грудной клетки в процессе роста заставляет родителей обратиться к врачу. Эту деформацию более чем в 2/з случаев замечают на первом году жизни ребенка, она постепенно нарастает с возрастом. Дети, как правило, становятся астеничными, отстают в физическом развитии, у них развивается слабость мышц, вегетативно-дистонические расстройства, уменьшается жизненная емкость легких, развивается сердечно-легочная недостаточность, нарушается кислотно-основное состояние, белковый, углеводный и водно-солевой обмен. К 3 годам деформация грудной клетки становится выраженной.
По клиническому течению различают 3 стадии заболевания: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную, в зависимости от тяжести сердечно-легочных нарушений.
По виду деформации бывают: 1) симметричная; 2) асимметричная и 3) плосковоронкообразная.
7/
По степени смещения сердца и глубины «воронки» различают 3 степени:
I	степень — глубина «воронки» до 2 см, без смещения сердца;
II	степень — глубина «воронки» до 4 см, смещение сердца до 3 см;
III	степень — глубина «воронки» более 4 см, смещение сердца более 3 см.
Лечение. Консервативное лечение проводят при нерезко выраженной форме деформации I степени. Суть лечения сводится к остановке развития воронкообразной деформации и предупреждению развития вторичных осложнений. Занятия специальной лечебной гимнастикой, массаж мышц грудной клетки, дыхательная гимнастика, механотерапия на снаряде «гребля». Детям школьного возраста разрешается работать на спортивных снарядах, играть в волейбол, баскетбол, плавать, заниматься греблей.
Оперативное лечение показано при деформациях II—III степени и проводится в сроки от 3 до 14 лет, до этого обязательно проводят консервативное лечение, но при прогрессировании изменений больному предлагают операцию.
Всего предложены более 20 методов оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Суть операции — резекция ребер вблизи грудины и вытяжение ее для исправления деформации.
Операция по Е.Лексеру (рис. 60, б) состоит в резекции грудины на границе хрящевых частей ребер, затем поворот на 180° так, чтобы задняя поверхность стала передней, а передняя — задней, и сшивание ребер.
В 1960 г. Г.А.Баиров предложил метод торакопластики с применением наружных тракционных швов. Н.И.Кондрашин (1961) предложил сначала отделять купол диафрагмы от реберных дуг, затем производить сегментарную двустороннюю резекцию реберных хрящей около грудины без наложения фиксирующих швов или каких-либо фиксаторов.
КИЛЕВИДНАЯ («КУРИНАЯ») ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Эта деформация приводит к характерному увеличению переднезаднего размера грудной клетки, грудина и мечевидный отросток выступают вперед, а ребра к грудине подходят под острым углом (рис. 61).
Причиной в основном является выраженный рахит, иногда туберкулезный спондилит или врожденная хондродистрофия.
Клиническая картина. Грудная клетка уплощена с боков, видны контуры ребер, ключицы направлены не фронтально, а косо; грудина напоминает дно перевернутой лодки.
72
61. Килевидная (куриная) грудь.
Сердце прилегает к грудной клетке, ясно виден сердечный толчок. У ребенка выявляются следы перенесенного рахита.
Лечение. Проводят активное противорахитическое лечение, специальную ЛФК, плавание. При неэффективности консервативного лечения в связи с поздним обращением и нарастанием функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, показана операция — исправление килевидной деформации груди методом торакопластики.
Про гноз при деформации рахитической этиологии благоприятный.
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОТСУТСТВИЕ И НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Отсутствие и недоразвитие конечностей относится к тяжелому пороку развития, они возникают в раннем периоде (3—4-я неделя) развития плода.
Фокомелия — отсутствие всей верхней конечности или состояние, когда при отсутствии плеча и предплечья кисть отходит от рудимента плеча.
Подобная верхняя конечность напоминает ласт тюленя (рис. 62).
73
62. Фокомелия.
63. Ребенок с недоразвитием левой кисти и предплечья.
64. Рентгенограмма плечевого пояса ребенка с гемимелией.
74
Если вместо отсутствующей конечности от туловища отходит рудимент в виде пальца, то такая аномалия называется перомелией. У таких больных хирургическое вмешательство нецелесообразно. У них развиваются хорошие компенсаторные функции, а проте-чирование показано только по косметическим соображениям.
Эктромелия — отсутствие одной конечности, двух верхних или всех конечностей. Иногда при этом может отсутствовать часть плеча или предплечья и кисти, или часть кисти (рис. 63).
При частичном недоразвитии конечностей полностью излечить дефект нельзя, однако после корригирующих операций (типа удаления рудиментов и т. д.) можно произвести протезирование.
Гемимелия — отсутствие дистального отдела конечности (верхней или нижней) при нормальном развитии проксимального отдела (рис. 64).
У всех больных с дефектами развития конечностей имеются не только косметические, но и функциональные нарушения. Такие пациенты нуждаются в рациональном протезировании и в обучении пользования порочными культями. Для верхних конечностей делают биоэлектрические или косметические протезы со специальными приспособлениями. Маленькие дети к ним приспосабливаются быстро. При гемимелии с порочными культями чувства отсутствующей конечности или фантомных болей нет. Считается, что это связано с недоразвитием двигательных центров отсутствующей конечности в коре головного мозга.
Особенностью развития врожденных ампутационных культей является неравномерный рост конечностей и мягких тканей. Поэтому такие больные нуждаются в реампутации с костной пластикой, сшиванием мышц-антагонистов и кожной пластикой для создания избытка мягких тканей на конце культи. Если такое патологическое состояние связано с нижними конечностями, то уже с 3 лет рекомендуется рациональное протезирование для обучения ходьбе.
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Это патологическое состояние впервые описано в 1830 г. Г.Дюпюитреном. Частота вывиха головки лучевой кости доходит до 0,96% от всех ортопедических заболеваний. У девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков.
Клиническая картина в основном состоит в нарушении функции локтевого сустава. Пронация и супинация иногда ограничены. Имеются 3 формы заболевания в зависимости от характера смещения головки лучевой кости: 1) вывих головки
75
кпереди; 2) вывих кзади и 3) вывих кнаружи. При вывихе головки лучевой кости кпереди значительно нарушается преимущественно функция сгибания в локтевом суставе, возможно также ограничение разгибания (рис. 65).
При вывихе головки лучевой кости кзади резко ограничены разгибание в локтевом суставе и ротационные движения, особенно супинация. При вывихе головки лучевой кости кнаружи сгибание и разгибание в локтевом суставе слабо ограничены, супинация страдает значительно, в последующие годы возникает избыточная
65.	Рентгенограмма правого локтевого подвижность.
сустава.	Лечение хирургиче-
Недоразвитие локтевой кости и вывих го- ское. Суть вмешательства: ловки лучевой кости.	реконструкция лучелоктево-
го сустава и создание кольцевидной связки из алломатериала для фиксации лучевой кости вблизи локтевой. При неудаче рекомендуется резекция головки лучевой кости в 14-летнем возрасте.
ВРОЖДЕННЫЙ СИНОСТОЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Врожденный синостоз лучевой и локтевой костей проявляется на первом месяце жизни эмбриона, при этом с началом окостенения лучевой и локтевой костей происходит их объединение костной перемычкой.
Клиническая картина. Предплечье полностью про-нировано, супинация его невозможна, в то время как сгибание и разгибание в локтевом суставе не ограниченны. Отсутствие супинации предплечья затрудняет самообслуживание и делает невозможной сложную физическую работу. Этот синостоз возникает только в проксимальном отделе предплечья. Протяженность сращения костей различна. Оно иногда может быть обусловлено соединением костей плотной фиброзной тканью, которая на рентгенограмме не выявляется. Подобный вид
76
66.	Врожденный синостоз костей предплечья, а - вид сбоку; 6 - рентгенограммы предплечья в двух проекциях.
соединения лечат консервативным путем — разработкой ротационных движений (рис. 66).
При сращении лучевой и локтевой костей на небольшом протяжении, которое определяется рентгенологически, показано оперативное вмешательство — рассечение синостоза с применением прокладки из фасции или мышечного лоскута.
77
67.	Рентгенограммы предплечья при синостозе его костей, а-до операции; б-после операции.
При сращении костей на значительном протяжении (4 см и более) эффективнее резекция части лучевой кости ниже синостоза (рис. 67).
Операции таким больным следует производить в возрасте 3—4 лет, т. е. до наступления вторичных изменений в тканях, когда ребенок может самостоятельно заниматься активной ЛФК для достижения положительного результата оперативного вмешательства.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОРУКОСТЬ
Врожденная косорукость — это врожденное укорочение сухожильно-мышечного и связочного аппарата предплечья и кисти при отсутствии или недоразвитии лучевой кости, реже локтевой. Нередко эти виды косорукости сочетаются с контрактурами в других суставах.
78
68.	Продольная локтевая косорукость. I—IV— степени.
69.	Продольная лучевая косорукость. I—IV— степени.
Врожденная локтевая косорукость (рис. 68) возникает при отсутствии мышц предплечья по локтевому краю, частичном или полном отсутствии локтевой кости с одновременным отсутствием IV и V пальцев кисти, IV и V пястных костей крючковидной, гороховидной и трехгранной костей запястья.
79
70.	Техника централизации кисти с резекцией головки лучевой, локтевой костей.
71.	Техника централизации кисти с тенотомией.
80
Оно вызывает локтевое приведение кисти и нарушение ее функции.
Это патологическое состояние сочетается с другими врожденными деформациями, такими как артрогрипоз, косолапость, расщелина нёба и т. д.
Врожденная лучевая косорукость (рис. 69). Наблюдаются различные варианты: полное или частичное отсутствие лучевой кости с одной или с обеих сторон. Обычно поражение костей предплечья сопровождается недоразвитием мышц лучевой стороны предплечья, I пальца, I пястной и ладьевидной костей. При этом кисть резко смещается в лучевую сторону, в результате отсутствия I пальца страдает хватательная функция кисти.
Лечение врожденной косорукости — сложнейшая проблема. Его надо начинать с первых недель жизни ребенка, исправляя контрактуры суставов с помощью ЛФК, массажа мышц предплечья и кисти, этапными гипсовыми повязками. Со 2-го года жизни необходимо производить операции на мягких тканях — удлинение сухожилий мышц. На ночь необходимо накладывать специальные шины из пластмассы.
К сожалению, консервативное лечение малоэффективно. Лишь хирургическое лечение позволяет исправить деформацию предплечья, хотя функция кисти остается прежней. Его необходимо проводить после 10—12 лет.
Суть операции состоит в коррекции деформации предплечья (рис. 70, 71).
СИНДАКТИЛИЯ
Синдактилия — порок развития — сращение одного или нескольких пальцев кисти с нарушением функции или косметического состояния пораженного сегмента конечности. Синдактилия развивается на 7—8-й неделе развития эмбриона. Частота ее составляет 1 на 10 000 жителей, в 2 раза чаще встречается у мальчиков.
Основные варианты синдактилии
По протяженности:
—	неполная (сращение основныхили основныхи части средних фаланг);
—	полная (сращение всех фаланг).
По виду сращения:
—	мягкотканная; — костная.
По состоянию пораженных пальцев:
—	простая форма (сращение нормально развитых пальцев, имеющих полный объем движений);
—	сложная форма (сращение пальцев со стабильной контрактурой, клинодакти-лией, недоразвитием и т. д.— рис. 72, а).
8/
72. Синдактилия.
а-сложная форма; б - перепончатая форма; в, г-костная форма до операции; д, в-после операции (по И.В.Швидовченко).
82
При перепончатой форме пальцы сращены между собой кожным мостиком, имеющим вид плавательной перепонки, состоящей из двух листков кожи. Обычно соединяются между собой III и IV пальцы кисти, но хорошая подвижность обоих пальцев сохраняется. Кожная форма синдактилии встречается наиболее часто. При этом оба пальца срастаются на всем протяжении. Движения пальцами совершаются совместно, однако они несколько ограниченны (рис. 72, б).
При костной форме синдактилии возможно сращение на уровне одной фаланги (рис. 72, в, г); возможно также сращение всех фаланг.
Встречается концевая форма, когда не разъединены лишь дистальные фаланги.
Лечение синдактилии — только оперативное. Время операции определяется видом деформации.
При сложных формах синдактилии, особенно при сращениях пальцев, оперативное лечение проводят в возрасте 6—12 мес; при простых мягкотканных формах — между первым и вторым годом.
Принцип хирургического лечения состоит в следующем. Межпальцевая складка должна быть сформирована из собственных тканей кисти. Сращенные пальцы разъединяют так, чтобы на ладонной поверхности была зигзагообразная линия разреза. Дефекты боковых поверхностей пальцев после устранения синдактилии необходимо заместить путем свободной пересадки кожи. Деформацию пальцев устраняют одновременно с их разъединением (капсулотомия межфаланговых суставов, корригирующие остеотомии и др.).
83
74. Полидактилия, а - рентгенограмма кисти при полидактилии; б - десятипалость стопы.
В послеоперационном периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой с разгибанием пальцев в суставах. Швы снимают на 14—16-й день.
Далее проводят ЛФК и ФТЛ. Оперированные пальцы на 1 — V/2 мес фиксируют на ночь лонгетой в положении разгибания в межфаланговых суставах для предупреждения ретракции послеоперационных рубцов. При кожной форме операция разъединения фаланг завершается свободной кожной пластикой. Одна из методик, по Ю.Ю.Джанелидзе, представлена на рис. 73.
ПОЛИДАКТИЛИЯ-
Полидактилия — врожденное увеличение числа пальцев. Число пальцев при этом может достигать 10 (десятипалость — рис. 74).
Разновидностью полидактилии является раздвоение I пальца — pollex duplex. Раздвоенной может быть только ногтевая фаланга или весь палец, полного разделения пальцев не происходит, а раздвоение ограничивается только дистальной частью ногтевой или основной фаланги.
По классификации М.В.Волкова различают 3 типа полидактилии:
1)	раздвоение крайнего пальца (I или V);
84
2)	замена крайнего пальца двумя и больше добавочными;
3)	добавочные пальцы в виде рудиментарных придатков. Диагностика этого состояния затруднений не вызывает. Лечение — только хирургическое, на первом месяце жизни. Перед операцией необходимо произвести рентгенографию для уточнения диагноза и тактики лечения.
АМНИОТИЧЕСКИЕ ПЕРЕТЯЖКИ
Амниотические перетяжки — врожденные нитевидные вдав-ления на протяжении сегментов конечностей или пальцев. Они возникают в результате образования тяжей и перемычек между стенками амниона в раннем периоде беременности.
Клиническая картина. На коже различных частей конечностей выявляются циркулярные борозды различной глубины (вплоть до кости). Чаще амниотические перетяжки встречаются на голени, предплечье, кисти. Они бывают поверхностными и глубокими. Чем глубже перетяжка, тем тяжелее изменения, расположенные дистальнее нее, которые выражаются в расстройстве кровообращения, лимфооттока и нередко приводят к омертвению дистального сегмента, вплоть до полной ампутации (рис. 75, а).
Возможно также сочетание амниотической перетяжки с врожденной косолапостью (рис. 75, б—в).
Лечение — оперативное, на первом году жизни. Существуют 2 способа оперативного пособия:
1)	циркулярное иссечение перетяжки с последующим сближением краев раны;	„
2)	после циркулярного иссечения малоподвижной и руоцо-во-измененной кожи, рассечения фасции и освобождения от рубцов сосудов и нервов дефект кожи закрывают с помощью встречных треугольных лоскутов.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Родовой паралич верхней конечности (paralysis obstetricale) чаще возникает во время трудных родов, когда приходится прибегать к активному вмешательству в виде акушерских приемов (поворот за ножку, освобождение ручки и т. д.). Другим фактором повреждения нервных стволов может быть их прижатие во время родов ключицей к I ребру (рис. 76). К повреждению плечевого сплетения могут привести перелом
85
75.	Амниотические перетяжки
а-в сочетании с врожденной ампутацией пальцев; б, в-в сочетании с синдактилией обеих кистей и врожденной косолапостью; г-в сочетании с частичным гигантизмом верхних конечностей.
ключицы и давление тазовым кольцом на надключичную область при узком тазе матери. Важный фактор при этом принадлежит поднятию ручки и запрокидыванию ее за голову.
В зависимости от пораженных корешков спинного мозга различают три вида параличей:
1)	паралич Дюшенна — Эрба — верхнекорешковый тип с повреждением корешков Сз—е;
2)	паралич Клюмпке — нижнекорешковый тип с повреждением корешков С?—s — Thi;
3)	поражение всех шейных корешков.
Родовой паралич выявляется у 0,1—0,2% новорожденных. Запоздалая ранняя диагностика ведет к тяжелой инвалидности поэтому важна ранняя диагностика травмы.
86
76.	Натяжение верхних стволов при запрокидывании руки за голову (по Садыкинои).
Клиническая картина зависит от уровня повреждения. Так, при верхнекорешковом типе при сохранении подвижности пальцев и кисти отмечается невозможность активного отведения руки в плечевом суставе вверх и заведения ее назад. В этом случае страдают mm. deltoideus, biceps brachii, coraco-brachialis, pectoralis major, rhomboideus, infraspinatus, serrator anterior, terres minor. Следует иметь в виду, что не все мышцы страдают в одинаковой степени.
При нижнекорешковом типе родового паралича повреждаются локтевой и срединный нервы. При повреждении локтевого нерва страдают mm. flexor capri ulnaris, flexor digitorum profundus IV и V пальцев, мышцы гипотенара — m. interossei и m. lumbricalis. При повреждении срединного нерва страдают длинные и короткие сгибатели пальцев, мышцы тенара, mm. flexor capri radialis, palmaris longus, pronator teres и pronator quadratus. Нижнекорешковый тип паралича вызывает нарушение функции кисти и пальцев. В то же время в плечевом и локтевом суставах движения сохранены в полном объеме.
При третьем типе паралича, когда поражены корешки от Cs до Thi, имеет место полный паралич всего плечевого пояса и верхней конечности. Клинически это выглядит полным отсутствием движения руки — она лежит рядом с туловищем или свисает как плеть при вертикальном положении ребенка,
87
77.	Ребенок с родовым параличом правой руки.
а - положительный симптом М. С. Новика; 6-фиксация парализованной конечности в положении «голосующего».
предплечье разогнуто и пронировано, кожная чувствительность полностью нарушена (нет ответной реакции на раздражение кожи иголкой).
Диагностика родового паралича верхней конечности нетрудна. Учитывают анамнез роженицы и данные осмотра ребенка. Рука «безжизненно» свисает вдоль туловища, она полностью разогнута в локтевом суставе и ротирована внутрь, пальцы согнуты, активные движения отсутствуют, пассивные движения свободны. У ребенка младшего возраста в результате ротации плеча кожная складка между плечом и туловищем удлиняется и углубляется (вид «кукольной» руки — симптом М.С.Новика — рис. 77, а). У таких детей возможна анизокория с сужением зрачка на пораженной стороне. Положительным может быть симптом «ишемическая перчатка», или симптом Rocher — у новорожденных на парализованной руке бледность кожи более выражена, чем на здоровой. Если кратковременно сжать кисть больной руки, то она бледнеет, затем наступает кратковременная гиперемия, и кисть снова становится бледной. Это связано с раздражением rami communicantes, идущих к плечевому сплетению, и сосудистого пучка, содержащего симпатические волокна.
88
Иногда родовой паралич сочетается с другими повреждениями (перелом плечевой кости, ключицы и т. д.).
Если в первые дни после родов не выявить эти поражения, то впоследствии с ростом ребенка можно заметить отставание в росте плечевой кости, уменьшение лопатки. При рентгенологическом обследовании выявляется уплощенная суставная впадина, головка плечевой кости также отстает в развитии, она находится в положении заднего подвывиха в результате внутренней ротации плечевой кости.
Иногда определяется вывих головки лучевой кости, что клинически проявляется ограничением сгибания в локтевом суставе наряду с ограничением пронации и супинации предплечья.
Чаще всего встречается повреждение плечевого сплетения легкой степени, при которой раннее выявление и лечение в течение 2__3 мес дают положительный результат более чем в 70% случаев.
Для профилактики этого патологического состояния важны обучение акушерок правильному ведению родов и оказанию пособий при извлечении плода, настороженность и правильное ведение родов у женщин с узким тазом и, наконец, раннее выявление родового паралича у ребенка с обязательным ранним консервативным лечением для профилактики развития контрактур суставов конечности.
Лечение начинают с первой недели жизни ребенка. Суть его состоит в отведении плеча на 90°, при этом предплечье должно быть в положении супинации, а пальцы разогнуты (рука «голосующего» — рис. 77, б). У новорожденных руку в таком положении фиксируют подушечками, а у детей постарше — с помощью полиэтиленовых или винипластовых шин (рис. 78).
После выписки из родильного дома ребенка должны наблюдать ортопед и невролог. Помимо укладки руки в шину, необходимо проводить инъекции прозерина, дибазола. Физиотерапевтические процедуры должны состоять из тепловых процедур в виде водяных ванн (37°С), массажа, лучше точечного, без раздражения мышц, и ЛФК для разработки движений верхней конечностью и кистью (пассивные движения парализованной руки). Через 2—3 мес ребенку показана электростимуляция мышц импульсным током.
89
Показанием к оперативному вмешательству являются ограничения движения в крупных суставах конечности более чем на 30°, порочное положение одного или нескольких сегментов верхней конечности, а также деформация крупных суставов при возрасте ребенка старше 4 лет.
Цель операции при контрактурах — устранение порочного положения сегмента конечности и улучшение ее функции. К хирургическим операциям относятся различные способы пересадки мышц при хорошей ее функции для замещения функции парализованных (например, операция Мура при параличе Эрба или пересечение сухожилия подлопаточной мышцы по Северу, или операция по Эпископе — после рассечения сухожилия подлопаточной мышцы перемещают сухожилие большой круглой мышцы, которая при этом превращается в наружный ротатор плеча).
Наконец, при полном параличе дельтовидной мышцы и хорошей функции мышц надплечья можно произвести артродез плечевого сустава. Эта операция оправдана к 12 годам жизни, чтобы ребенок мог функционально пользоваться конечностью.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
Частота привычного вывиха плеча составляет 3,7—4%, при этом 81% больных — лица мужского пола в возрасте от 21 года до 40 лет. Как правило, наблюдается односторонний вывих и очень редко — двусторонний.
Этиология. Имеются несколько теорий возникновения привычного вывиха плеча:
1)	теория нарушения мышечного баланса области плечевого сустава;
2)	теория Пертеса — Банкарта, в основе которой лежит отрыв хрящевого валика от переднего края суставного отростка лопатки;
3)	теория дефекта развития плечевой кости и суставного отростка лопатки;
4)	нарушения развития капсулы плечевого сустава;
5.	) степень тяжести и комбинации повреждений в момент первого травматического вывиха плеча;
6)	неправильное лечение первичного вывиха плеча (недостаточная иммобилизация).
В основе патогенеза могут лежать:
1)	нарушения нервно-мышечного баланса коротких ротаторов плеча;
2)	рубцовые изменения и ретракция подлопаточной мышцы;
3)	частичные или полные отрывы мышц, фиксирующих сустав;
90
4)	отрывы хрящевого валика от суставного отростка;
5)	компрессия заднего верхненаружного отдела головки плечевой кости с образованием углубления в этом участке;
6)	отрыв большого бугорка плечевой кости;
7)	перерастяжение капсулы плечевого сустава и т. д.
Диагноз ставят на основании анамнеза, характеризующего возникновение вывиха плеча, и подтверждают рентгенологически.
Клиническая картина. Выявляются следующие характерные симптомы.
Симптом Вайнштейпа — ограничение активных и пассивных ротационных движений больного плеча кнаружи в положении отведения обоих плечей до 90° и сгибания в локтевых суставах под прямым углом; при этом ротация плеча на стороне поражения должна быть ограничена в результате ретракции рубцово-измененной подлопаточной мышцы (рис. 79, а).
Симптом Голяховского — ограничение подвижности больного плеча в крайнем положении (при переразгибании), когда больной, стоя спиной к стене на расстоянии 20—30 см от нее, пытается достать кистью стену (рис. 79, б).
Симптом Бабича — ограничение пассивных движений в плечевом суставе по сравнению с активными (активные движения в полном объеме бывают лишь в начале заболевания).
Симптом Хитрова — образование диастаза между акромионом и большим бугорком плечевой кости при потягивании приведенного плеча книзу. Этот симптом возникает только в результате избыточной подвижности в плечевом суставе и полной атрофии дельтовидной мышцы.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенограмму плечевого сустава в момент вывиха. В период ремиссии необходимо сделать переднезаднюю рентгенограмму плечевого сустава в следующих положениях плеча: 1) супинации; 2) пронации с отведением и 3) аксиальный снимок.
При повторяющемся неоднократно привычном вывихе плеча имеются следующие рентгенологические признаки [Языков Д.К., 1959; Голяховский В.Ю., 1961]:
1)	явления деформирующего артроза плечевого сустава;
2)	секирообразная форма головки плечевой кости в положении супинации;
3)	дефект верхнезадненаружного отдела головки плечевой кости в положении пронации;
4)	сглаженность передненижнего контура суставного отростка лопатки;
5)	остеопороз головки плечевой кости, суставного отростка лопатки и акромиона;
6)	околосуставные очаги обызвествления в мягких тканях;
7)	остеопороз области большого бугорка.
91
79. Методики определения симптомов Вайнштейна (а) и Голяховского (б).
80. Этапы операции по В.Г.Вайнштейну.
81. Схема артрориза плечевого сустава по Ф.Андину- С.Д.Яковле-ву.
1- подлопаточная мышца; 2- суставная впадина лопатки; 3-зона прикрепления капсулы плечевого сустава к лопатке; 4 — место, направление и величина рассечения подлопаточной мышцы; э -устье сформированного канала в шейке лопатки; 6-выстоящая из канала часть аутотранспланта-
та.
92
Лече геи Основной метод лечения привычного вывиха плеча - оперативный. Еще 23 века назад Гиппократ предложил способ прижигания каленым железом заднего отдела подмышечной впадины, куда чаще вывихивалась головка плеча. В 1894 г. Ricard впервые предложил накладывать швы на капсулу плечевого сустава — капсулорафию — и тем самым совершил переворот в хирургии этой области. К настоящему времени предложены два основных метода оперативного лечения — внутрисуставный и внесуставный. Одним из комбинированных методов и наиболее распространенным является операция по В.Г.Вайнштейну (рис. 80), суть которой сводится к Z-образному удлинению подлопаточной мышцы в сочетании с перемещением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность головки плечевой кости и фиксации ее у малого бугорка.
После операции необходима иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой на 4—6 нед с последующей ЛФК. Длительность иммобилизации обусловлена характером физического труда больного.
За рубежом для стабилизации сустава чаще используют костную пластику. Примером может служить операция Андина — Яковлева. Суть ее сводится к артротомии из переднего доступа с пересечением нижней половины подлопаточной мышцы, формированию у передненижнего края суставной впадины лопатки канала глубиной 4 см и диаметром 0,8 см и запрессовкой в него аутотрансплантата из подвздошного гребня размерами 5x1x1 см (рис. 81).
После операции конечность иммобилизуют торакобрахи-альной повязкой на срок до 8 нед.
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ ВЕДРА
Врожденный вывих бедра — одна из наиболее часто встречающихся врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро, или дисплазия тазобедренного сустава,
93
врожденный подвы'вих и, наконец, врожденный вывих бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2, гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных, сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (дисплазией) [Волков М.В., Дедова В.Д., 1972]. Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочносвязочного аппарата. Если после рождения у ребенка определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего консервативного лечения к времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.
Основным, ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра у новорожденных и грудных детей является ограничение пассивного разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 82, а). Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница в углах отведения говорит о децентрации головки бедра в вертлужной впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава.
Другими признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия ягодичных складок.
Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом Ортолани — Маркса, обусловленным «перескакиванием» головки бедра через передний край вертлужной впадины — при недоразвитии тазобедренного сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины, возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.
94
82. Диагностика вывиха бедра.
п ’	°™Дения &дер; б -„определение разницу в „длине нижних конечностей:
в - схема Нули, г - схема Хильгенраинера; д - положительный симптом Тренделеноурга.
95
Следует иметь в виду, что симптом Ортолани — Маркса может быть положительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии патологических изменений в тазобедренном суставе.
Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются симптомами вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 82, б).
При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены. Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой вертел выше линии Розера — Нелатона. При отведении бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности наружу, положительный симптом Тренделенбурга (при стоянии на больной ноге и поднятой здоровой таз наклоняется в противоположную сторону).
При вывихе нарушается походка. При одностороннем — выявляются прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в больную сторону и функциональный сколиоз.
При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с образованием лордоза.
При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные симптомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее консервативное лечение, чем ожидать раннего рентгенологического обследования только в 4-месячном возрасте.
Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами, расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки бедренных костей — также хрящевые, до 4 мес ядра окостенения отсутствуют, поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.
К рентгенологическим признакам неустойчивого бедра относятся скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление ядер окостенения головок бедренных костей.
При подвывихе бедра на рентгенограмме видны пространственное нарушение ориентации компонентов суставов и
96
патологические изменения индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное покрытие головки крышей вертлужной впадины).
При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов сустава увеличивается по мере роста ребенка.
Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были описаны в 1927 г. В.Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения. Он же предложил схему (рис. 82, в), на которой одна линия соединяет верхние части метафизов обоих бедренных костей и две линии проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4—6-м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе окостенение задерживается до 9—10 мес. Если у ребенка имеются лишь первые две формы врожденного поражения тазобедренного сустава, то желательно использовать схему Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 82, г). При этом проводят горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h должна равняться 1—1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до перпендикуляра — d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у новорожденного равен 27—30°, а к 2-летнему возрасту — 20°. Но при диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на противоположной стороне. *
Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние патологические изменения тазобедренного сустава.
Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше года. Дети начинают поздно ходить, чаще к П/2 годам, походка у них неуверенная, выявляется прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе — утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной конечности при сохранении ее абсолютной
97
длины, положительный симптом Дюпюитрена — смещение конечности по оси вверх в положении лежа на спине при давлении на пяточную область.
О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется. Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и положителен симптом Шассеньяка — избыточные ротационные движения бедром.
Верхушка большого вертела выше линии Розера — Нелатона, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищной костью.
В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении. Это — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления (подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону (положительный симптом Тределенбурга — рис. 82, д).
Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают пять степеней вывиха (М.В.Вол-ков, В.Д.Дедова): I степень — головка во впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости (дисплазия); II степень — головка бедренной кости располагается выше горизонтальной линии V-образных хрящей, вплоть до верхнего края скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла подвздошной кости (рис. 83).
В связи с тем, что рентгенологическое исследование тазобедренных суставов возможно только у детей старше 4 мес, в последние годы стали широко применять ультрасонографию суставов, особенно за рубежом. Этот метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного возраста ребенка.
Консервативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления в родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК для
98
83. Рентгенограммы при врожденном вывихе бедра у ребенка в 4 мео (III степень, а) и у ребенка 12 лет (б).
99
84.	Подушка Фрейка (а) и отводящая шина ЦИТО (б).
устранения контрактуры приводящих мышц бедра в виде ненасильственных движений в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во впадине с сочетанием движений в обратном направлении). ЛФК проводят 8—10 раз в сутки по 15—20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц спины, ягодиц и задней поверхности бедер также проводят ежедневно. Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением ножек с помощью пеленки, затем — на подушке Фрейка. У детей с неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до 4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или ЦИТО или с применением подушки Фрейка (рис. 84). Они позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес после рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают диагноз, и специалист ортопед определяет тактику дальнейшего лечения, давая соответствующие рекомендации. Обычно лечение на шине продолжают еще 4—6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а наблюдение ортопедом длится до 5 лет.
Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также ранним, щадящим и функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни ребенка до Г/2лет с применением приспособлений, способствующих отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей (подушка Фрейка,
100
85.	Модифицированная шина Кошля (а), лямки для удержания ее в правильном положении (б) и положения ребенка в шине (в).
шина Кошля в модификации М.Э.Казакевич, аддукционно-ро-тационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В последние годы наиболее часто применяют шину Кошля (рис. 85), которая позволяет медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме того, данная конструкция разводящей шины позволяет сохранять у ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов тазобедренного сустава. Противопоказанием к этой методике служат данные проведенных артрографий с контрастированием, подтверждающие невправленность вывиха бедра.
Применяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления вывиха бедра сменными гипсовыми повязками по
101
86.	Лечение врожденных вывихов обоих бедер.
а - шина Мирзоевой; б - фиксация в гипсовой повязке после бескровного вправления двустороннего врожденного вывиха бедра (положение Лоренц-lll); в - рентгенограмма до бескровного вправления вывихов; б - рентгенограмма после вправления.
Лоренцу (I, II, III) часто (2,1—21%) осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, рецидивом вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологов-ортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца функциональными методами лечения вывиха.
После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или шине Мирзоевой (рис. 86). Если добиться успеха при этой тактике лечения НФ удается, то производят оперативное вмешательство.
Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции вертлужной впадины по Солтеру.
Ю2
Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1)	открытое вправление вывиха;
2)	открытое вправление с углублением впадины;
3)	реконструктивные внесуставные операции;
4)	паллиативные операции на суставе.
Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего хрящевого козырька вертлужной впадины.
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной «падины (по Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины Рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.
Открытое вправление вывиха бедра с реконструктивными операциями (рис. 87) — внутрисуставные операции — вскрытие сустава, формирование впадины с углублением и артропластикой типа Колонна (е — и) за счет капсулы сустава (амниопла-стика по Волкову, гомопластика по Фишкину).
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизирующей остеотомии (а — б), операция Хиари (в — г), остеотомия таза по Солтеру (д).
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны, и методом выбора являются паллиативные операции, направленные на улучшение опороспособности и походки. Важным моментом в лечении врожденного вывиха должна быть рентгенологическая оценка взаимоотношений бедренного и тазового компонентов сустава (рис. 88): это угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки бедренной кости. Важным фактором в оперативном лечении должна быть центрация головки во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям.
Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза, вплоть до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия таза сохраняется, и вывих рецидивирует.
В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца бедренной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов является операция по М.В.Волкову, которая состоит в низведении головки при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата
юз
87. Схемы оперативных методов лечения врожденного вывиха бедра.
104
D
88.	Схемы вычислений.
а - схема вычисления антеверсии проксимального конца бедренной кости, фронтальной инклинации вертлужной впадины по задней рентгенограмме; 6-то же по аксиальной рентгенограмме; в, г- схема определения индексов стабильности тазобедренного сустава.
Илизарова, затем производят подвертельную остеотомию определенного типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После этого осуществляют открытое вправление головки с формированием впадины и артропластику головки колпачком из амниона, который фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляют через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается до 1 года.
Описанные методы консервативного и оперативного лечения свидетельствуют о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
105
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА
Врожденный вывих надколенника — редкий порок развития, составляет 0,45% от всех вывихов. Это результат эмбрионального нарушения развития нервно-мышечного аппарата коленного сустава и деформации мыщелка бедренной кости, нередко проксимального конца большеберцовой кости. Как правило, надколенник смещается латерально (рис. 89).
Этот порок развития у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Обычно диагноз ставят в первые 3 года жизни, особенно с началом ходьбы.
Этиология. На ранней стадии эмбриогенеза нередко возникает избыточная ротация бедра кнаружи, которая в последующем ведет к отклонению голени кнаружи, и недоразвитие наружной порции четырехглавой мышцы бедра. По другой теории причиной может быть недоразвитие наружного мыщелка бедренной кости, что ведет к перемещению надколенника и прямой мышцы бедра кнаружи.
По степени смещения надколенника различают полный и неполный вывихи.
По тяжести различают три степени — легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень — перемещение надколенника на латеральный мыщелок бедренной кости при сгибании в коленном суставе, при разгибании имеет место избыточная его подвижность. Больной жалоб не предъявляет.
Средняя степень — при латеральном смещении надколенник поворачивается в сагиттальной плоскости. Дети несколько неустойчивы при беге, часто падают на колени.
Тяжелая степень — сгибание в коленном суставе ограничено, надколенник устанавливается сбоку и несколько кзади, при разгибании практически остается сбоку.
Больной ощущает заклинивание сустава и вынужден перемещать надколенник рукой. Наружная порция четырехглавой мышцы бедра атрофирована.
Это патологическое состояние прогрессирует медленно, жалобы у ребенка незначительны, особенно в первые годы жизни.
В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте клинические проявления отчетливы.
На рентгенограмме коленного сустава в прямой проекции надколенник несколько уменьшен и по сравнению со здоровым располагается сагиттально. На рентгенограмме в положении максимального сгибания в коленном суставе определяются уплощение и атрофия мыщелка, могут выявляться начальные проявления артроза.
106
89.	Вывих надколенника, а - врожденный латеральный вывих надколенника у больного 10 лет [тяжелая степень вывиха); б—вальгусное отклонение голени при врожденном вывихе надколенника (брат и сестра).
Лечение врожденного вывиха надколенника легкой степени консервативное. Оно состоит из ЛФК, массажа, занятий плаванием.
Больные должны носить наколенник. Бинтование коленного сустава малоэффективно.
При средней и тяжелой степени вывиха показано оперативное лечение.
Суть операции заключается в хорошей мобилизации прямой мышцы бедра вместе с надколенником и перемещение ее к средней линии с устойчивой фиксацией (рис. 90, а—в).
М.В.Волков предложил сочетать мобилизацию и перемещение кнутри прямой мышцы бедра с сухожилием и связки надколенника в сочетании с костной пластикой.
При тяжелой степени вывиха и рецидива после первой операции эффективна ректо-аддукторная лавсанопластика по Мовшовичу (рис. 90, г—е).
После операции конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед, затем осуществляют постепенную разработку движений в коленном суставе.
Со временем походка становится устойчивой, восстанавливается работоспособность.
107
90.	Операции при вывихе надколенника.
3 - б - операция Крогиуса (а - разрезы; б -вид после операции): в - операция Фрид-панда; г - е - ректоаддукторная лавсанопластика при привычном вывихе надколенника.
108
ВРОЖДЕННЫЙ ЛОЖНЫЙ СУСТАВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЙ
Врожденный ложный сустав (псевдоартроз) большеберцовой кости развивается на границе средней и нижней ее третей. По мнению В.А.Штурма, возможны три варианта ложного сустава:
1)	ребенок рождается с деформированной голенью и вполне сформировавшимся в период внутриутробного развития псевдоартрозом одной или обеих костей голени;
2)	ребенок рождается с деформированной голенью, но в первый год жизни на месте деформации возникает перелом голени, который в последующем приводит к псевдоартрозу;
3)	ребенок рождается с внешне неизмененной голенью, но при начале ходьбы происходит перелом большеберцовой кости с последующим образованием псевдоартроза.
Этиология. По данным Codivilla, причиной развития псевдоартрозов служит недостаточность кровоснабжения голени в период эмбриогенеза, в частности обнаружено отсутствие a. tibialis anterior. По данным М.В.Волкова, у больных с третьим вариантом псевдоартроза по В.А.Штурму на месте перелома выявляется порок окостенения большеберцовой кости в виде фиброзной остеодисплазии, которая непосредственно в результате нарушения остеогенеза приводит к развитию ложного сустава.
Клиническая картина характеризуется деформацией голени в нижней трети с антекурвацией, рекурвацией или отклонением кнаружи, на этом же уровне выявляется патологическая подвижность той или иной степени, конечность не опороспособна. Мышцы голени атрофичны, стопа и нередко голень отстают в росте. Угол деформации в нижней трети составляет 90—115°. Кожа и подкожная клетчатка уплотнены и утолщены. Пяточное сухожилие укорочено. Походка резко изменена за счет укорочения конечности и отсутствия ее стабильности (рис. 91).
Рентгенологическая картина зависит от формы заболевания. Первая форма представляет собой тугоподвижный ложный сустав. Он относится к постнатальным ложным суставам большеберцовой кости, появившимся или после рождения ребенка, или после исправления деформации голени методом редрессации.
Вторая форма — подвижный или болтающийся ложный сустав. На рентгенограмме кости голени в области ложного сустава имеют заостренные концы, атрофированы, склерозированы, костно-мозговой канал частично или полностью облитерирован: отломки костей расположены относительно друг друга под углом. Эта картина чаще соответствует пренатальной форме псевдоартроза (рис. 92, а).
109
91.	Врожденный ложный сустав костей голени в нижней трети, а - вид спереди: б - вид сзади: в - рентгенограмма голени.
Третья форма ложного сустава представлена псевдоартрозом обеих костей колени с большой потерей костного вещества, в зоне около ложного сустава выявляются небольшие фиброз-но-диспластические очаги (рис. 92, б, в).
Лечение ложных суставов — сложнейшая проблема ортопедии, так как регенераторная способность кости понижена, трудно сопоставить и удержать фрагменты кости в правильном положении, а также создать нормальные условия для статики.
Консервативное лечение и паллиативные операции малоэффективны.
До 5-летнего возраста операция не показана. Проводят консервативное лечение для предупреждения развития мышечных контрактур с помощью редрессирующих гипсовых повязок и компенсации укорочения конечности в обуви. После начала ходьбы рекомендуется ношение шин или шинно-кожаных аппаратов. С 5 лет показано оперативное вмешательство. Это интра-экстрамедуллярная аутопластика по В.Д.Чаклину: металло-костнопластический остеосинтез — накостный остеосинтез
но
92, Рентгенограммы голени при подвижном ложном суставе (а) и ложном суставе обеих костей голени в прямой (б) и в. боковой (в) проекциях.
П1
пластиной в комбинации с экстрамедуллярной аутопластикой. В 1962 г. Г.А.Илизаров предложил бескровный дистракционный способ лечения врожденного псевдоартроза с одновременной ликвидацией укорочения. Ранняя нагрузка конечности в аппарате стимулирует процесс остеогенеза и ликвидирует патологический очаг.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus conginitus) составляет 35,8% от всех врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Двусторонняя деформация выявляется чаще односторонней, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того, причинами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу, давление матки на наружную поверхность стопы при малом количестве околоплодных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери; нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение нормального развития нижних конечностей в первые 3 мес жизни и т. д.
Клиническая картина косолапости (рис. 93). Выявляются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы, развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой одна стопа переносится через другую.
Т.С.Зацепин (1947) разделяет врожденную косолапость на две клинические формы: типичную (75%) и атипичную (25%).
При типичной косолапости различают: 1) легкую форму (варусная контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2) мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа подвижна, костные выступы отсутствуют.
Атипичная форма косолапости развивается вследствие образования амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.
112
93. Врожденная двусторонняя косолапость, в —в сочетании с амниотической перетяжкой.
113
Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в корригированном положении, давая возможность костям стопы расти и развиваться правильно. Суть консервативного лечения состоит в редрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3—5 мин с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3^-4 раза в день), и удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по Финку — Эттингену). Врач-ортопед должен обучить мать ребенка проводить пассивную корригирующую гимнастику, массаж и правильно фиксировать стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы производят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Сеанс редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 94, а).
Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать методом бинтования по Финку — Эттингену (рис. 94, б) фланелевым бинтом шириной 5—6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом 90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10 раз в сутки).
После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме возможного ее исправления к возрасту 2—3 мес для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 94, в).
При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок. Это осуществляет непосредственно врач-ортопед на специальном столе Никифоровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем накладывают слой ваты и после ручной редрессации — гипсовые бинты циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и коррекцию проводят 1 раз в 3 нед без наркоза. Коррекцию деформации осуществляют с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани. После исправления деформации положение гиперкоррекции стопы сохраняется 3^1 мес. Затем ребенку можно ходить в ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей поверхности подошвы, включая каблук. На ночь ребенку необходимо накладывать шины из полиэтилена.
Одновременно назначают массаж мышц голени и стопы, ванны, корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц —
114
94.	Лечение врожденной косолапости.
-ручная редрессация (коррекция подошвенного сгибания); б-фиксация результатов коррекции с помощью бинтования; в - шина из полиэтилена.
95.	Схема операции при врожденной косолапости по Г. С. Зацепину.
И5
их фарадизацию, в частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей от 6-месячного возраста до 3 лет рекомендуются операции на сухожильно-связочном аппарате стопы.
При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепину (рис. 95) с применением дистракционно-компрессионного аппарата для выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
Операция по Т.С.Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное удлинение пяточного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с вскрытием подтаранного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а при выраженном продольном своде стопы — рассечение подошвенного апоневроза. Деформацию стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают, сухожилия мышц сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на кожу и гипсовую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую повязку типа «сапожок» накладывают сроком до 6 мес. В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с пронатором.
В 1951 г. В.А.Штурм предложил лигаментокапсулотомию — оперативное вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с обязательным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и связки между ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции рекомендуется производить детям до 10 лет.
При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят серповидную резекцию костей стопы по М.И.Куслику (рис. 96) и фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.
При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия) костей голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии производят деторси-онную остеотомию на уровне средней трети голени для
И6
96.	Схема резекции стопы по М.И.Куслику. а - серповидный клин; б-положение после коррекции.
улучшения биомеханики ходьбы. Через 6—7 нед после консолидации области остеотомии гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде восстановительное лечение необходимо проводить в условиях ортопедического отделения или санатория. Оно заканчивается обязательным снабжением больного ортопедической обувью.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, приводящими к деформации суставов. Остеоартроз — наиболее распространенное поражение суставов. По данным М.Г.Астапенко (1975) и J.Lawrence (1971), деформирующими артрозами болеют 10—12% людей всех возрастов, причем обычно с возрастом число их резко увеличивается. Так, у лиц старше 50 лет частота их достигает 27,1%, а старше 60 лет — 97%. У детей и подростков деформирующий артроз — следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевание является наиболее частой причиной временной нетрудоспособности, а инвалидность наступает реже и уже в III стадии — при деформации тазобедренного, затем коленного суставов.
Артрозы крупных суставов у мужчин и женщин встречаются примерно одинаково часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов кисти, который встречается у женщин в 10 раз чаще. Кстати, локализация артроза в межфаланговых суставах была впервые описана в 1802 г. В.Геберденом. Краевые костные разрастания мелких суставов кисти названы «узелками Гебердена».
И7
Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. Первичные артрозы (40—50% от общего числа) возникают в результате дегенеративного процесса, развивающегося в здоровом суставе под влиянием чрезмерной механической нагрузки. Вторичные артрозы (на них приходится 50—60% больных) бывают: 1) посттравматические; 2) на почве остеонекроза сустава; 3) на почве метаболических изменений в костях; 4) на почве эндокринных расстройств и т. д.
Этиологическим фактором развития первичных артрозов является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и возможностями этой ткани сопротивляться нагрузке. Примером может быть тяжелый физический труд с часто повторяющимися стереотипными движениями, чрезмерное занятие спортом, особенно когда подростки-спортсмены выполняют нормативы взрослых мастеров спорта, и т. д. В этиологии вторичных артрозов играют роль значительные изменения физико-химических свойств хрящевой ткани, связанные с механической травмой и нарушением кровоснабжения: метаболические изменения в результате таких заболеваний, как подагра, нитрофос-фатная артропатия, диабет, акромегалия. Аномалия развития скелета при перегрузке хрящевой ткани суставных поверхностей также способствует развитию деформирующего артроза.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплексов и одного из главных его компонентов — протеогликанов — как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща. Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболизма и последующей дегенерацией, ведет к снижению сопротивляемости его функциональным нагрузкам. Параллельно возникают изменения в капсуле сустава, нередко ее сморщивание. С уменьшением сопротивляемости суставного хряща механическим нагрузкам на сустав увеличивается нагрузка на субхондральный слой костей, образующих сустав. Снижается высота межсуставных промежутков. Измененные суставные поверхности избыточно давят друг на друга. Для
118
97.	Рентгенограммы при деформирующем артрозе правого тазобедренного сустава
а — / стадия: б—// стадия; в — III стадия; суставная щель резко сужена, суставные поверхности склерозированы; подвывих бедра кверху; свободное костное тело в полости сустава.
снижения механического давления на суставы компенсаторно, для увеличения площади опоры и уменьшения нагрузки на единицу площади сустава, появляются краевые костные разрастания на сочленяющихся поверхностях сустава. В дальнейшем происходит дегенерация хряща, деформация костных балок субхондральной области, нарушается функция мышечно-связочного аппарата сустава и как следствие появляется деформация самого сустава. Суставной хрящ значительно дегенерирует, возникает резкое ограничение движения в деформированном суставе.
Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирующем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с нагрузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она становится продолжительной. Повышенная утомляемость мышц конечностей связана с увеличением физической нагрузки при движении. Позднее присоединяются крепитация при движении в суставе, ограничение подвижности, развиваются контрактуры, которые прогрессируют, вплоть до резкого ограничения подвижности — фиброзного анкилоза.
По рентгенологическим признакам выделяют 3 стадии деформирующего артроза (рис. 97) [Косинская Н.С., 1973].
I стадия характеризуется небольшими краевыми костными разрастаниями, островками оссификации хряща и сужением суставной щели по сравнению со здоровой.
119
II стадия характеризуется значительными краевыми костными разрастаниями, сужением суставной щели, субхондральным склерозом замыкающей пластинки сустава.
III стадия характеризуется почти полным исчезновением суставной щели, расширением суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформацией сустава, склерозированием суставных поверхностей, нередко их фрагментацией и субхондральным очаговым некрозом в виде кистозных просветлений или полостей.
Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.
Общие принципы консервативного лечения деформирующего артроза:
1)	предотвращение прогрессирования;
2)	уменьшение болевого синдрома;
3)	уменьшение признаков реактивного синовита сустава;
4)	улучшение функции сустава.
Комплекс лечения составляют медикаментозная терапия, физиотерапия и ортопедическое обеспечение. Оно проводится при I—II стадии деформирующего артроза.
При III стадии эффективность консервативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.
Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды.
Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологических процессов в суставах.
КОКСАРГРОЗ
Коксартроз — самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно-дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксар-трозом заболевают в трудоспособном возрасте (от 35 до 40
120
лет) занимающиеся физическим трудом. Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни.
Клиническая картина зависит от стадии коксартроза и проявляется следующими типичными признаками.
/ стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10—15°.
// стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы — при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500—800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе понижается на 20—35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.
/// стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами II—I группы, нуждаются в постоянной помощи.
Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе диспластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости относительно наружного
121
края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.
/ стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, «заостряющие» переход головки бедренной кости в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.
II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют «навесы», «клювы», «обхваты» головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины «выталкивают» головку бедра, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, «укорачивают» шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.
III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра, вплоть до вертельной области. «Расплющивание» и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиморфных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости (рис. 98) свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава. Попытки найти в этой патологической «мозаике» какие-либо закономерности безрезультатны, поскольку сустав разрушен и функция его необратимо утрачена.
Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе!) и раннее полноценное лечение с применением традиционных и нетрадиционных методов, с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических
/22
мероприятий в ближайшем и отдаленном периодах жизни с соответствующей коррекцией в зависимости от динамики патологического процесса.
Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощущений, купирование воспалительных явлений, нормализацию обменных процессов.
Наибольшее распространение получили амидопирин, бутадиен, ибупрофен, индометацин (метиндол), вольта-рен, диклофенак, пироксикам.
При назначении препаратов необходимо учитывать возможные противопоказания к каждому из препаратов и индивидуальную чувствительность пациентов к ним. Эффективно введение кортикостероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон) в ткани, окружающие сустав,
98. Деформирующий артроз левого тазобедренного сустава.
Кистевидная перестройка головки бедренной кости, деформация головки, инконгруэнт-ность суставных поверхностей.
однако неоднократное внутрисуставное их введение может ускорить разрушение суставных концов сочленяющихся костей.
В лечебный комплекс целесообразно включать биогенные стимуляторы: структум, экстракт алоэ, ФиБС, пелоидодистил-лат, гумизоль, экстракт плаценты, плазмол, стекловидное тело.
Местно применяют отвлекающие, раздражающие, обезболивающие средства в виде растираний, компрессов, аппликаций (настойка стручкового перца, пластырь перцовый, меновазин, камфорный спирт, салициловый спирт, мази и линименты — Вишневского, нафталанная, Бом-Бенге, бутадиеновая, цинк-нафталанная с анестезином, «Випросал», «Эфкамон», «Нафтальгин» и мн. др.).
Диетотерапия должна быть основой всей профилактики коксартроза. Без снижения массы тела больного и нормализации обменных процессов организма в соответствии с его энергетическими тратами невозможно приостановить прогрессирование патологического процесса. Опыт показывает, что больные готовы купить (и покупают!) дорогие импортные лекарства, но не могут обеспечить себе необходимый лечебный
123
режим питания, труда и отдыха. Необходима направленная работа психолога, психотерапевта и непосредственно ортопеда по изменению образа жизни больного в соответствии с поражением его опорно-двигательного аппарата.
Большую роль в лечении и профилактике деформирующего артроза играют физиотерапевтические факторы. Хорошо известно болеутоляющее, противовоспалительное и рассасывающее действие аппликаций лечебной грязи, нафталана, озокерита, бишофита, парафина, электрофореза анальгина, димексида, папаина, электролечения, магнитотерапии, лазеротерапии, гид-рокинезотерапии.
Велика роль массажа, ЛФК, мануальной терапии. Однако больные должны быть четко ориентированы на то, что эти методы физиотерапевтического лечения эффективны только при регулярном длительном применении в виде повторных курсов разной продолжительности и интенсивности.
Все пациенты с подозрением на развитие коксартроза обязательно должны проходить каждые 6 мес тщательное клинике-рентгенологическое исследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.
При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесус-тавным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе (рис. 99, 100).
Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Нагрузку на ногу разрешают через 1'/2 мес.
Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезирова-
124
99. Методы остеотомии вертельной области.

125
100. Остеотомия по Мак-Меррею. а - типичная: б, в-со стопорными шипами.
нием (рис. 101), особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем у 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.
Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксар-троз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.
Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.
Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.
Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и преклонный возраст больного.
Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической
/26
функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.
Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.
После одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в течение 8—10 мес происходит восстановление статико-динамической функции
101. Эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу.
оперированного сустава с положительной рентгенологической динамикой. На этот срок больным выдают листок нетрудоспособности.
Продление лечения по листку нетрудоспособности показано также при отсутствии послеоперационных осложнений за этот период, отсутствии поражений дегенеративно-дистрофического характера других крупных суставов нижних конечностей,
отсутствии анамнестических и клинических данных о выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях в других звеньях опорно-двигательной системы.
Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.
Ограниченно трудоспособными следует признавать:
— лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;
127
—	лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;
—	лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функции.
Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы (ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева).
При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).
Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть «подчинен» ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к преждевременной его несостоятельности. Изучение отдаленных результатов эндопротезирования показало, что даже при идеальном функционировании искусственного сустава и оптимальном опорно-двигательном режиме пациента через 5—6 лет может потребоваться замена эндопротеза на новый в связи с развивающимися микро- и макроразрушениями узлов самого протеза и окружающих его костных структур. В мировой практике имеется положительный опыт 3—4-кратной замены эндопротеза.
Сама операция по своевременной замене эндопротеза является профилактическим мероприятием против развития тяжелых соматических и психических осложнений. «Прикованность» к постели угнетающе действует на психику больных, приводит к развитию психопатий, неврозов, астенических состояний.
Наиболее трагическая ситуация возникает при необходимости удалить протез в связи с гнойными осложнениями, развитию которых способствуют послеоперационные гематомы, предшествующее гормональное лечение, наличие в организме очагов дремлющей инфекции, слабая чувствительность к антибиотикам. Для восстановления опороспособности конечности после удаления протеза предложены различные реконструктивные операции. Однако восстановить трудоспособность у таких больных удается не всегда.
128
Направленная реабилитация больных после тотального • ждопротезирования тазобедренного сустава позволяет им сохранить активный образ жизни и заниматься полезным трудом.
Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера), качественном лечении нетравматичными методами.
ГОНАРТРОЗ
Причинами деформирующего артроза коленного сустава чаще являются посттравматические и поствоспалительные изменения структур сустава, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Факторами риска служат ожирение, плоскостопие, искривления позвоночника и другие статические деформации скелета, нарушающие распределение опорно-двигательных нагрузок на сустав.
Клинические признаки. Вначале больных начинают беспокоить боли различной интенсивности в области коленных суставов при ходьбе по лестнице, особенно при спускании, при вставании, усиливающиеся при утомлении, в сырую и холодную погоду. В дальнейшем боли становятся острыми, появляются признаки синовита. При движении в суставе определяется хруст. Пальпация болезненна вокруг надколенника, боли усиливаются при смещении надколенника, ротации голени. Периодически появляется внезапное ограничение подвижности в суставе. В позднем периоде развиваются сгибательная контрактура, варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава. Ходьба становится мучительной.
Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, склероз субхондральных участков кости, разрастание краевых остеофитов, кистозное перерождение эпифиза, неравномерное сужение суставной щели. Ранним признаком является заострение межмыщелковых бугорков, поздним —«оседание» одного из мыщелков большеберцовой кости, разрушение суставных поверхностей (рис. 102).
Профилактика и лечение деформирующего артроза коленного сустава такие же, как и коксартроза.
Раннее консервативное лечение позволяет ликвидировать воспалительно-болевой синдром и замедлить развитие дегенеративных изменений в суставе. Однако только постоянные лечебно-профилактические мероприятия могут сохранить рабочую функцию сустава, а следовательно, и активную жизнь больным.
129
102. Деформирующий артроз коленного сустава III стадии.
Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно как с помощью методиста, так и самостоятельно в домашних условиях. Разрабатывать сустав необходимо в положении разгрузки — сидя и лежа. Наиболее простыми и эффективными упражнениями для самостоятельных занятий являются маятникообразные раскачивания согнутой, свободно свисающей голени больной конечности или имитация езды на велосипеде поднятыми вверх ногами. Для усиления разгрузки сустава на область голеностопного сустава накладывают груз (мешочек с песком), что позволяет разгибать висящую голень с отягощением, более четко ощущать напряжение и расслабление мышц. Рекомендуется в домашних условиях разрабатывать тазобедренные, коленные и голеностопные суставы и поддерживать достаточную амплитуду движений в них с помощью велостенда (велотренажера).
Для массажа в домашних условиях необходимо приобрести механические массажеры (каталки, вибраторы) и пользоваться ими регулярно 2—3 раза в день. Предварительно следует пройти обучение у методиста поликлиники.
Из немедикаментозных методов наиболее эффективна ЛФК, направленная на восстановление функции четырехглавой мыш-
130
цы бедра и сохранение оптимальной амплитуды движений в коленном суставе.
Важным фактором базисного лечения является разгрузка пораженного сустава: до-чированная ходьба, ограничение статических нагрузок, использование дополнительной опоры, снижение избыточной массы тела.
Широкое применение нашли магнитотерапия, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, электрофорез анальгина, новокаина, натрия салицилата, химотрипсина, фонофорез гидрокортизона, озокеритовые и парафиновые аппликап
103. Корригирующая остеотомия.
а - надмыщелковая остеотомия по Репке; б - подмыщелковая остеотомия большебердовой кости, остеосинтез пластиной с винтами.
, лазеротерапия, сероводород-
ные, серные и радоновые ванны, массаж, кинезотерапия.
При лечении гонартроза применяют те же препараты, что и при деформирующем артрозе тазобедренного сустава, однако хондропротективные препараты, такие как «Структум», «Цель-Т», «Траумель», препараты, содержащие хондроитинсульфат, применяются больше.
В настоящее время предложены эффективные протезы синовиальной жидкости «Sinvisc», «Hyalgan». Высокий терапевтический эффект получен от применения препарата «Цик-лоферон», который хорошо сочетается с методами физиотерапевтического воздействия.
Показания к оперативному лечению возникают при выявлении повреждений менисков, связок, свободных внутрисуставных тел, разрушении суставных поверхностей. Однако сами операции не предупреждают развития деформирующего артроза, а во многих случаях, наоборот, способствуют его развитию. Поэтому проведение регулярного консервативного лечения обязательно после любых хирургических вмешательств.
Оперативные методы лечения в основном следующие:
1)	под- и надмыщелковые корригирующие остеотомии (рис. 103);
2)	артропластика;
3)	эндопротезирование коленного сустава (рис. 104);
4)	вентрализация надколенника при феморопателлярном артрозе.
131
1
104. Эндопротез коленного сустава.
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причины: переломы лодыжек с неустраненными подвывихами, вывихи стопы (особенно открытые), переломы таранной кости, огнестрельные ранения, хронические травмы (у спортсменов, артистов балета), выраженные деформации вышеназванных сегментов конечностей и др.
При знаки. Для / стадии характерно появление небольшой отечности и болей в суставе во второй половине рабочего дня, после обычных бытовых нагрузок. Боли локализуются по передней поверхности, вдоль линии сустава с переходом на боковые поверхности под лодыжки.
Во // стадии боли становятся постоянными, появляются синовит, хруст при движениях, ограничение подвижности («заклинивание»).
На рентгенограмме определяются костные разрастания по краям суставных поверхностей большеберцовой кости, лодыжек, таранной кости (рис. 105).
При HI стадии возможны только качательные движения в суставе, который деформирован, резко отечен вместе с дистальным отделом голени. На рентгенограмме отмечаются массивные костные разрастания и свободные фрагменты, резкое сужение суставной щели, вплоть до полного ее исчезновения.
132
105. Рентгенограммы при деформирующем артрозе голеностопного сустава.
106. Схемы операций при деформирующем артрозе голеностопного сустава.
а- артродез голеностопного сустава по Кемпбеллу, о - артродез голеностопного сустава по С.Д.Яковпеву: 1 - большеберцовая кость; 2 - медиальная лодыжка; 3 - таранная кость; 4 — костный ауто- или аллотрансплантат, введенный в проделанный сверлом канал; в - эндопротезирование голеностопного сустава.
133
Лечение. В начальных стадиях лечение проводят амбулаторно. Так же, как и при других локализациях артроза, лечебные средства применяют для улучшения кровообращения в околосуставных тканях, устранения болевого синдрома, восстановления достаточной подвижности в суставе и предупреждения контрактур.
Активно используют массаж, ЛФК, тепловые процедуры, электрофорез новокаина и калия йодида, лития, фонофорез кортикостероидов, диадинамотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию.
В поздних стадиях при выраженном болевом синдроме показан артродез (рис. 106, а, б), который можно выполнить посредством компрессионных аппаратов наружной фиксации. Фиксация конечности аппаратом — до 10—12 нед. При резекции суставных концов и использовании гипсовой повязки продолжительность иммобилизации должна быть не менее 4 мес. Возможно также эндопротезирование голеностопного сустава (рис. 106, в).
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Юношеский эпифизеолиз бедренной кости (соскальзывание проксимального эпифиза бедренной кости) обусловлен медленным смещением эпифиза, т. е. головки бедренной кости, по линии зоны роста кзади и книзу. Он может возникнуть или как заболевание, или в результате травмы у подростков.
Разрушение росткового эпифизарного хряща чаще наблюдается при переломах головки бедренной кости у мальчиков и девочек (одинаково часто) 11—14 лет.
Причиной этого патологического состояния, помимо травмы, являются эндокринные расстройства, нарушения секреции половых желез и передней доли гипофиза. Факторами риска являются ожирение, половое недоразвитие, расстройства функции эндокринной системы, микрогенитосомия, гипогонадизм, крипторхизм, сахарный диабет.
Признаки. Появляются повышенная усталость и расстройства походки, боли при длительном стоянии и ходьбе в паховой области с иррадиацией в коленный сустав, избыточное отведение и наружная ротация бедра, заметная при ходьбе и особенно в положении лежа на спине (наружное отклонение стопы). Порочное положение усиливается при сгибании бедра. Выявляются укорочение конечности до 3 см, ограничение внутренней ротации (до полного исчезновения) и увеличение разгибания бедра (переразгибайие). Слабоположителен симптом Тренделенбурга.
134
Рентгенологические признаки (рис. 107). В I стадии (предсоскальзывания) отмечаются патологические изменения в ростковых хрящевых пластинках эпифиза головки бедра и апофизов малого и большого вертелов, гиперостоз в области медиальных отделов шейки бедренной кости.
Во II стадии определяется смещение эпифиза в заднемедиальном направ-
лении, эпицервикальный угол уменьшается до 60°.	Ю7. Юношеский эпифизеолиз.
В III стадии смещение эпифиза увеличивается, эпицервикальный угол меньше 60°, нарушается форма тазобедренного сустава, уменьшается шеечно-диафизарный угол (менее 120°).
В IV стадии возникает полное отделение эпифиза от шейки бедренной кости по типу перелома, шеечно-диафизарный угол уменьшается до 90—75°, выявляются ранние признаки консолидации головки и шейки бедренной кости в порочном
положении.
В V стадии определяется полное сращение головки и шейки бедренной кости в порочном положении.
Основной метод лечения хирургический. При I стадии для предотвращения возможности смещения эпифиза осуществляют внесуставной эпифизеодез с трансоссальным введением спиц в шейку бедренной кости и эпифиз.
При II стадии в шейку и головку бедренной кости вводят 2—3 спицы и ауто- или аллотрансплантаты, перекрывающие ростковую зону.
При III стадии производят межвертельную углообразную или шаровидную деторсионно-ротационную вальгизирующую остеотомию с металлоостеосинтезом.
В IV стадии операция состоит в закрытой репозиции смещенного эпифиза в сочетании с чресшеечной фиксацией последнего спицами Ноулиса, введением ауто- или аллотрансплантата после туннелизации шейки и головки.
При V стадии осуществляют эпифизеодез с корригирующей остеотомией проксимального конца бедренной кости для устранения порочного положения конечности.
Послеоперационное ведение больного строго индивидуально. В случае острого эпифизеолиза лечение начинают со скелетного
/35
вытяжения бедра в положении сгибания (не более 30°), отведения и внутренней ротации (в течение 2 нед). После репозиции шейки бедренной кости и эпифиза и центрации головки в вертлужной впадине продолжение лечения может быть различным: скелетное вытяжение до 8 нед, иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой до 3 мес, оперативная внесуставная фиксация шейки и эпифиза бедренной кости пучком спиц, шурупами, костным трансплантатом.
После операции назначают строгий постельный режим до 3 нед, затем расширенный постельный режим до 6 нед. Ходьбу без опоры на оперированную ногу разрешают через 1 >/2 мес, без костылей — через 3 мес.
Раннее выявление эпифизеолиза, раннее оперативное лечение и грамотно проведенная реабилитация являются надежной профилактикой коксартроза у взрослых пациентов.
ПЛОСКОСТОПИЕ, ПЛОСКАЯ И ПЛОСКОВАЛЬГ/СНАЯ СТОПА
Плоскостопие — одна из распространенных деформаций стоп. Непосредственно стопа осуществляет функцию опоры человека, движения и амортизации благодаря сложному строению.
Она состоит из 26 костей (7 костей предплюсны, 5 плюсневых костей и 14 фаланг пальцев), соединенных между собой связочным аппаратом и мышцами (короткими и длинными — сгибателями и разгибателями стопы).
Сложная функция стопы осуществляется благодаря ее сводчатому строению (продольный и поперечный своды), функциональная способность стопы зависит не столько от высоты сводов, сколько от пружинящих свойств и устойчивости этих рессор как единого целого. При диагностике заболеваний стопы у детей важно знать сроки оссификации костей в отдельности: полное окостенение ядер костей заканчивается к 16—17 годам, а замыкание эпифизарной зоны большеберцовой и малоберцовой костей в дистальном отделе — к 20 годам.
Этиология плоскостопия.
Врожденная плоская стопа (11,5% среди других заболеваний стопы) встречается редко. Причиной могут быть пороки развития зачатка, амниотические перетяжки и др. Она сочетается с вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие. В результате заболевания снижается сопротивляемость костей механической нагрузке, ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию механической нагрузки в период роста ребенка, разви-/36
108. Плоскостопие.
а - нормальный продольный свод; б - изменение свода при плоской стопе; в - вальгусные стопы,
вается типичная плосковальгусная деформация. Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.
Паралитическое плоскостопие является следствием перенесенного полиомиелита, и степень плоскостопия находится в прямой зависимости от степени тяжести паралича и количества пораженных мышц. Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других мышц голени.
Травматическая плоская стопа чаще развивается в результате переломов костей предплюсны или неправильно сросшегося перелома типа Дюпюитрена.
Статическое плоскостопие — один из распространенных видов плоскостопия. У детей основными причинами его являются снижение тонуса мышц, чрезмерное утомление в связи с длительным пребыванием на ногах. Основными элементами, поддерживающими продольный свод стопы, являются передняя, задняя большеберцовые мышцы, сгибатели стопы и длинный разгибатель большого пальца. Ослабление этих мышц ведет к опущению внутреннего края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, ладьевидная кость смещается книзу и кнутри, пяточная кость пронируется (рис. 108). Происходит вторичное изменение капсулы голеностопного сустава: в наружном отделе она сморщивается, по внутренней поверхности растягивается.
Клиническая картина: ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем у ребенка нарастают боли при стоянии и ходьбе. Отмечается боль в области свода стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени; при резком вальгировании стопы — боль в 137
109 Специальные упражнения для профилактики и лечения плоскостопия.
138
109. Продолжение.
области внутренней лодыжки, а при явлениях неврита подошвенного нерва — на подошве, по задней поверхности внутренней лодыжки и на голени с переходом на заднюю поверхность бедра (по ходу седалищного нерва).
При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Ребенок стаптывает обувь с внутренней стороны подошвы и каблука. Для уточнения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию, подографию по методу Фридланда (см. далее).
139
Важными факторами в предупреждении статического плоскостопия являются профилактика и раннее лечение. Этому способствуют ходьба ребенка босиком, по неровной почве, по песку, в лесу, теплые ванны, массаж и гимнастические упражнения (рис. 109).
Необходимо иметь в виду, что обращение родителей с детьми до 4 лет с подозрением на плоскостопие не всегда оправданно, за исключением наличия у ребенка врожденной плосковальгусной стопы. Это связано с тем, что только к концу 4-го года у ребенка сформировываются продольный свод стопы и его рессорная функция. Детям дошкольного возраста необходимо укреплять естественный свод стопы, применяя массаж, ЛФК, фарадизацию большеберцовых мышц, им рекомендуется носить обувь с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Необходимо избегать супинаторов.
При прогрессировании плоскостопия в школьном возрасте, помимо регулярных занятий ЛФК по утрам с усложненным комплексом, проведением ФТЛ, ребенка необходимо снабдить ортопедической обувью с формированием свода стопы и поднятием внутреннего края пятки.
При тяжелом плоскостопии с резким болевым синдромом необходимо наложение гипсовых повязок в положении супинации стоп. После снятия болей и удаления гипсовой повязки необходимы ношение ортопедической обуви с поднятием внутреннего края пятки и внутреннего свода стопы, массаж, ЛФК.
При безуспешности консервативного лечения показана операция, которая состоит в ручной редрессации стопы, затем открытом оперативном вмешательстве путем удлинения пяточного сухожилия и пересадки длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Операции на костях стопы детям следует производить не ранее 10-летнего возраста.
У детей с 12 лет, если деформация сопровождается болевым синдромом, показан артродез подтаранного и поперечного суставов предплюсны с удлинением пяточного сухожилия, малоберцовых мышц и фиксацией стопы дистракционно-компрессионным аппаратом. В послеоперационном периоде необходимо ношение специальной ортопедической обуви.
У взрослых статическое плоскостопие является проявлением слабости мышц стопы, связочного аппарата и костей в зависимости от причины и фазы развития деформации. Это наиболее часто встречающееся патологическое состояние (наблюдается у более чем 40% взрослых).
В норме при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головки I и V плюсневых костей и на наружный край стопы. Линия опоры стопы при плоскостопии смещается кнутри.
140
Патологоанатомические изменения при продольном плоскостопии проявляются пронацией пяточной кости, некоторым смещением кнаружи пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью. Передний отдел стопы отводится кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается. Капсула голеностопного сустава изменяется: в наружном отделе уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне — растягивается.
Клиническая картина. Различают продромальную стадию, стадию перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию плосковальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.
Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.
Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей. Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.
Стадия перемежающегося плоскостопия характеризуется усилением болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы.
Продольный свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха, особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их мышц.
Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.
Кроме клинических признаков, существуют ряд способов, помогающих определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантография, йодометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический методы исследования.
Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков (рис. ПО, 111). Больному
141
110. Плантограммы.
а - нормальная; б-продольное плоскостопие I степени; в-II степени; г-- /// степени; д - комбинированное.
111. Определение степени плоскостопия.
а-по С.Ф.Годунову (соотношение ширины нагружаемой (Н) части подошвы и ненагру-жаемой (НН): до 1- норма; 1,1 - 2- уплощение, больше 2 - плоскостопие; б-клинический метод измерения плоскостопия: в норме расстояние от медиальной лодыжки до опору >60 мм с углом <95°, при плоскостопии - <60 мм с углом >95°, угол у пяточной кости в норме >60, при плоскостопии - <60f: в -рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень-угол свода <140°, высота свода <35 мм, II степень —угол 140—155°, высота <25 мм, III степень — угол >155°, свод отсутствует, наблюдается пронация и приведение стопы, отклонение I пальца (И.Л. Крупко).
142
смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 — норма; от 1,1 до 2 — уплощение свода; больше 2 — плоскостопие.
Метод подометрш по Фридланду — это определение процентного соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до задней окружности пятки в миллиметрах. Подометрический индекс по Фридланду в норме 31—29: индекс 29—27 указывает на снижение свода стопы.
Линия Фейса — линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.
Клинический метод измерения плоскостопия состоит в построении треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла, другой — до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55—60 мм с углом 95°.
Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости, угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.
При перемежающейся стадии плоскостопия, особенно при болях в конце дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.
Лечебные мероприятия в этой стадии должны, в первую очередь, состоять в изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой. Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот период не показано.
Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный свод стопы не в состоянии после
143
112. Рентгенограмма плоской стопы.
отдыха восстановиться. У больных быстро развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата. Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у медиального края стопы (рис. 112). Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается объем движений в суставах стоп.
В этой стадии заболевания отмечаются 3 степени плоскостопия. При I степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографин индекс больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до 140°, а высота свода меньше 35 мм.
При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются, рентгенологически увеличивается величина угла, характеризующего плоскостопие, до 150°, а высота свода — 25—17 мм. В этот период возникают признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в таранно-ладьевидном суставе по тыльной поверхности.
При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол составляет 170—175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа пронируется, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие боли в стопах и икроножных мышцах. Эго связано, скорее всего, с приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим условиям.
144
Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано оперативное лечение.
Плосковолъгусная стопа. При врожденной плосковальгусной деформации стопы легкой степени детям проводят массаж мышц стопы и голени, ЛФК, ФТЛ; рекомендуется ношение туторов. Когда ребенок начинает ходить, для него изготовляют ортопедическую обувь. При недостаточной эффективности лечения и позднем обращении производят операции на сухожильно-связочном аппарате с пересадкой мышц на внутренний отдел стопы с формированием свода. При тяжелой врожденной плосковальгусной деформации лечение начинают с 2-недельного возраста гипсовыми лонгетами, циркулярными гипсовыми повязками с выведением стопы в положение гиперкоррекции — «на варус». При деформации типа «стопы-качалки» необходимо оперативное лечение с 1—Г/2 лет на сухожильно-мышечном аппарате стопы с открытым вправлением таранной кости, формированием продольного свода стопы и последующей фиксацией спицами Киршнера и гипсовой повязкой. В случае прогрессирования деформации показано повторное оперативное вмешательство.
Если не проводить больному регулярного лечения, то плоскостопие может прогрессировать и возникнет шюсковаль-гусная деформация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв — продолжение заднего большеберцового нерва. Травма-тизация его приводит к невропатии подошвенного и заднего большеберцового нервов. Это вызывает рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль. Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.
Консервативное лечение плосковальгусной деформации стопы с использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным жестким берцем не всегда эффективно. Больному показано для исправления деформации стопы оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф.Р.Богданову (рис. 113) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в
145
113.	Схема восстановительной операции по Ф.Р. Богданову.
а — норма; б — плоская стопа; в —результат операции.
корригированном положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела стопы.
Метод лечения по М.И.Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. После операции больной должен носить ортопедическую обувь.
Контрактурное плоскостопие (pes piano-valgus contractus) возникает в результате хронической травматизации подошвенного и заднего большеберцового нервов, сопровождающейся резким длительным рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва. Стопа постоянно находится в положении резкой пронации. Стаптывается внутренняя поверхность подошвы обуви. Нарушается и затрудняется походка.
146
114.	Схема трехсуставного артродеза стопы, а - типичная операция; б-по Ламбринуди.
Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить консервативно: травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц — с помощью блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако наиболее эффективным методом лечения тяжелой плосковальгусной деформации стопы является оперативный. Эго трехсуставной артродез стопы (таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением костной деформации стопы (рис. 114).
После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими берцами.
ПОПЕРЕЧНО-РАСПЛАСТАННАЯ СТОПА И ОТКЛОНЕНИЕ I ПАЛЬЦА КНАРУЖИ (bollux valgusj
Поперечно-распластанная стопа — наиболее распространенное патологическое состояние у женщин. Она встречается редко в возрасте от 15 до 25 лет и часто в возрасте 35—50 лет. У подростков в этиологии этого заболевания играет роль перенесенный в детстве рахит, который способствовал общему ослаблению всего мышечно-связочного аппарата, в том числе стоп, а также длительное ношение с подросткового возраста нерациональной обуви (высокие каблуки, узкие носки).
147
а	"б	в	г
115.	Поперечно-распластанная стопа, а —норма; б — предпатоловическое состояние; в, г —выраженное поперечное плоскостопие.
У взрослых в этиологии на первом месте стоят слабость связочного аппарата стопы (межкостная тыльная фасция, покрывающая плюсневые кости, мышцы и подошвенный апоневроз), ношение нерациональной обуви, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, слабость мышц стопы и голени и т. д.
В патогенезе распластанности переднего отдела стопы могут играть роль изолированное отклонение I или V плюсневых костей (27% и 6%), своеобразное расхождение всех плюсневых костей (30%) и одновременное отклонение I и V плюсневых костей (37%). Эго отчетливо определяется на прямых рентгенограммах стоп.
Клиническая картина. Заболевание проявляется увеличением переднего отдела стопы в поперечнике, увеличением расстояния между головками плюсневых костей. Чаще наблюдается отклонение I плюсневой кости кнутри, появление бурсита в области головки, а позднее — омозол ел ости по внутренней поверхности головки этой кости; развитие экзостоза вызывает вальгусное отклонение I пальца в той или иной степени и появление «натоптыша» под основаниями головок II и III плюсневых костей (рис. 115).
Появление резкой боли в области «натоптыша» связано с раздражением веточек подошвенного нерва, который придавливается при ходьбе. Опущение головок II и III плюсневых костей связано с тем, что при распластывании переднего отдела стопы резко снижается давление на головку I плюсневой кости, а нагрузка на II и III кость увеличивается. Если в норме на головку I плюсневой кости приходится 50% веса тела, то при распластывании переднего отдела стопы нагрузка на головку составляет уже 14%, остальные же 36% веса тела переходят с головки I на головки II и III плюсневых костей. При поперечном распластывании стопы I плюсневая кость, наряду с отведением кнутри, ротируется так, что сесамовидные кости оказываются в первом межкостном промежутке.
Консервативное лечение. У подростков, когда распластанность переднего отдела стопы выражена нерезко, для восстановления поперечного свода стопы производят циркулярное бинтование в проекциях головок плюсневых
148
костей или дают специальный фиксатор с валиком под головки II и III плюсневых костей. Необходимо носить обувь с широким носком. Рекомендуются также регулярные тепловые ванны для стоп и голеней с последующим массажем.
Взрослым рекомендуется ношение специальных стелек или валика Зейтца под головки II—III плюсневых костей. Для ликвидации омозолелости применяют теплые ванны для стоп и массаж мышц голени для их укрепления и поднятия свода (эффективно в начальной стадии).
При неэффективности консервативно
116. Hallux valgus.
го лечения применяют операцию по
Р.Р.Вредену — стягивание переднего отдела стопы за головки I и V плюсневых костей шелковыми нитями, способными поддержать поперечный свод стопы. В последующем необходимо ношение ортопедической обуви со шнуровкой в области переднего отдела стопы и формированием поперечного свода
стопы.
Отклонение I пальца стопы кнаружи (hallux valgus). Деформация I пальца (рис. 116) обычно развивается при поперечном распластывании переднего отдела стопы. Лишь в 1,5% случаев наблюдается изолированное отклонение I пальца кнаружи.
Если женщина, особенно старше 35 лет, при слабости
сумочно-связочного аппарата переднего отдела стопы постоянно пользуется обувью с высоким каблуком и узким носком, а ее работа связана с длительным пребыванием на ногах, то все указанное выше способствует отклонению I пальца кнаружи. В норме это отклонение составляет угол до 10°, а V палец отклоняется кнутри до 5°.
Различают 3 степени отклонения I пальца стопы кнаружи.
При I степени отклонение I пальца составляет 10—15°. В это время появляются ноющие боли, усиливающиеся к концу дня, по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При этом постоянно травмируется кожа в области головки, где сначала появляется покраснение, и затруднено ношение обуви. Затем на этом месте развивается бурсит с частыми обострениями.
Лечение в этот период паллиативное. Местно обрабатывают кожу внутренней поверхности головки I плюсневой кости 3% спиртовым раствором йода, особенно при начальных явлениях бурсита. К концу дня делают ванны для стоп, производят самомассаж мышц конечностей. Для уменьшения постоянных болей применяют физиотерапевтические процеду
149
ры. В этом случае рекомендуется ношение специальной поролоновой прокладки между I и II пальцами стопы для предупреждения вынужденного отведения I пальца кнаружи, а также валика Зейтца для поднятия поперечного свода в проекции головок II и III плюсневых костей. В последнее время стали широко применять специальную резиновую ленту шириной до 5 см, которой стягивают одновременно головки плюсневых костей, а под головки II и III плюсневых костей подкладывают специальный валик типа валика Зейтца, при этом осуществляются механическое сведение головок всех плюсневых костей и поднятие их с помощью валика. В этом случае нагрузка на передний отдел стопы будет приходиться на головки I и V плюсневых костей, а не на II, III и IV кости.
При II степени отклонения I пальца кнаружи угол составляет 20°. К этому времени внутренняя поверхность головки I плюсневой кости испытывает давление в обуви, что вызывает огрубение кожи и бурситы, которые имеют хроническое течение. Позднее может развиваться травматический экзостоз головки I плюсневой кости, а в I плюснефаланговом суставе — подвывих. Боли при этом резкие, на подошвенной поверхности стопы появляется «натоптыш» в проекции головки III плюсневой кости.
Консервативное лечение состоит в проведении тепловых водных процедур, ФТЛ, массажа. Однако все это дает меньший эффект, и необходимо ношение специальной ортопедической обуви, однако она не всегда эстетична и больные от нее вынуждены отказываться. В этот период больным показано оперативное вмешательство.
Существуют более 130 способов операций. Они носят патогенетический характер, но, по сути дела, поражение стопы сохраняется. Наиболее известна операция типа Шеде — Брандеса (рис. 117, а), суть которой сводится к удалению костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки I плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги I пальца стопы.
После операции необходимо постоянно носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцами с целью удержания I пальца в правильном положении.
При III степени отклонения I пальца стопы кнаружи угол отведения составляет до 30°. Боли в I пальце резкие, изнуряющие. Деформация I пальца отчетливая. Кожа по внутренней поверхности головки I пальца грубая. Экзостоз головки выражен. Омозолелость на подошве в проекции II и III плюсневых костей покрыта ороговевающим эпителием. Отмечаются сильные боли на подошве стопы в результате
150
117.	Операция по Шеде — Брандесу (а) и реконструктивная операция при hallux va/gus и поперечном плоскостопии (б).
давления головки III плюсневой кости на ветвь подошвенного нерва.
На рентгенограмме стопы в прямой проекции выявляются выраженный экзостоз головки I плюсневой кости, веерообразное расхождение головок плюсневых костей, подвывих I пальца стопы кнаружи, ротация I плюсневой кости кнаружи и расположение сесамовидных костей не на подошвенной поверхности, а в межпальцевом промежутке и, наконец, выраженные явления деформирующего артроза I плюснефалангового сочленения.
Консервативное лечение эффекта не дает. Помогает в какой-то степени ортопедическая обувь.
В этой стадии производят реконструктивные операции, которых предложено несколько сотен, однако чаще применяют сочетание операции Шеде — Брандеса с остеотомией клиновидной и I плюсневой костей с фиксацией интрамедуллярно трансплантатом или интрамедуллярной металлической конструкцией (рис. 117, б).
Следующим этапом операции является создание подошвенной поперечной связки стопы с применением лавсановой ленты, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и фиксируют ею головки плюсневых костей на подошвенной стороне (модификация Куслика). После 8-недель-ной иммобилизации гипсовой повязкой необходимо носить ортопедические стельки с формированием продольного и поперечного сводов и прокладкой между I и II пальцами стопы.
151
МОУЮТКООБРАЗНЫЕ ПАЛЬЦЫ СТОПЫ
Молоткообразные пальцы стопы (рис. 118, а), чаще II и III,— следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением I пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах, полиомиелите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой стопе и т. д.
В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации стопы, вследствие отсутствия правильного лечения, может развиться подвывих основных фаланг пальцев в плюснефалан-говых суставах.
Появление болей в молоткообразных пальцах связано с деформирующим артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной травматизацией кожи обувью.
Консервативное лечение. В начальной стадии рекомендуют носить свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку.
Существуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления межфаланговых контрактур. Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и не предупреждает рецидива.
Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибательной контрактуры межфаланговых суставов.
Наиболее часто применяют операцию Романа (рис. 118, б). Суть операции заключается в резекции головки основной фаланги пальца.
Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефаланговом суставе применяют операцию по Гохту (рис. 118, в): резекцию основной фаланги вывихнутого пальца.
Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное вмешательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на обуви дополнительно создается мягкий верх.
152
118.	Молот/сообразный палец.
а - вид стопы; 6 - операция при молотко^бразном пальце по ГОману; в - операция
ПОЛАЯ СТОПА
Полой стопой (pes cavus, pes excavatus) называется деформация, сопровождающаяся супинацией заднего отдела стопы и пронацией переднего отдела при наличии высокого внутреннего и наружного сводов, при этом передний отдел распластан, отмечается опущение головки I плюсневой кости наряду с молоткообразным искривлением пальцев.
Существуют стопы с высокими сводами у здоровых людей. При этом имеет место высокий подъем стопы. Нередко это является семейным отличительным признаком без каких-либо функциональных расстройств.
В этиологии заболевания чаще имеет место перенесенный полиомиелит, миелодисплазии (врожденный порок развития дистального отдела спинного мозга — конского хвоста), сирингомиелия, церебральные спастические параличи у детей и т. д.
При легких формах полой стопы лечение обычно не требуется ввиду отсутствия нарушений функции.
При невыраженной степени деформации и нефиксированной форме полой стопы больному рекомендуется консервативное лечение: массаж, ЛФК, ФТЛ и корригирующая ортопедическая обувь без формирования свода, но с поднятым внутренним краем в переднем отделе обуви и поднятым наружным краем в заднем отделе обуви.
При выраженной деформации полой стопы консервативное лечение у детей в виде редрессации, а также использование ортопедической обуви неэффективны. Оперативное лечение в
(53
119.	Серповидная резекция по М.И.Куслику. а-до коррекции; 6-после коррекции.
виде сухожильно-мышечной пластики дает положительный эффект, замедляя прогрессирование деформации. Выбор мышц для пересадки, способ их фиксации и степень натяжения зависят от этиологии заболевания и характера деформации. Возраст больных, которым показана пересадка мышц, 3—4 года. При удлинении пяточного сухожилия надо быть особо осторожным, чтобы не увеличить деформацию пяточной кости. Обычно одной операции на мягких тканях без резекции костей стопы недостаточно; одно вмешательство на костях в юношеском возрасте не гарантирует от рецидива деформации, поэтому подход к лечению таких больных строго индивидуален.
У взрослых при выраженной деформации и фиксированной полой стопе операция на костях или в сочетании с пересадкой сухожилий и мышц находится в прямой зависимости от особенности поражения стопы, изменений мышц и видимой перестройки структуры костной ткани. Важно знать, что перед подобной операцией необходимо произвести редрессацию или открытое рассечение подошвенного апоневроза.
При значительной деформации костей полой стопы показана серповидная резекция по М.И.Куслику (рис. 119) с иссечением клина на уровне ладьевидной и кубовидной костей с последующим сгибанием переднего отдела стопы к тылу, а заднего отдела — в подошвенном направлении, в результате чего уплощается свод стопы. После операции накладывают гипсовую повязку на 7—8 нед. В последующем необходимо ношение ортопедической обуви.
154
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Деформации конечностей на почве перенесенного гематогенного остеомиелита разделяются по тяжести на две группы в зависимости от локализации гнойной инфекции — в эпифизе и метафизе.
Эпифизарной остеомиелит наблюдается у новорожденных как следствие пупочного сепсиса. Локализация воспалительного процесса в крупных суставах конечностей приводит к различной степени разрушения суставной поверхности и повреждению ростковой зоны сегмента конечности.
Метафизарный остеомиелит менее тяжелый по течению. Он чаще возникает в детском и юношеском возрасте. На его возникновение влияют три фактора: 1) наличие инфекционного очага; 2) особенности строения и кровоснабжения кости, в частности ее метафиза; 3) травма.
Однако если гнойник из метафиза проникает к зоне роста, то возникший артрит приводит к разрушению эпифиза и изменению суставной сумки. Характер возникшей деформации будет, естественно, менее тяжелым по сравнению с эпифизарным остеомиелитом новорожденного и укорочение конечности будет менее значительным по сравнению с укорочением при эпифизарном остеомиелите.
Полное или частичное разрушение эпифиза в результате остеомиелита может привести к вывиху в суставе; при частичном разрушении зоны роста на протяжении возможно развитие деформации и контрактуры сустава с последующим исходом в деформирующий артроз. Одновременно у больного нарушается рост сегмента конечности в зависимости от характера и глубины разрушения ростковой зоны (рис. 120).
Ниже приведены наиболее характерные деформации после эпифизарного и метафизарного остеомиелита длинных трубчатых костей.
120. Рост трубчатых костей (рост каждого сегмента конечности принят за 100%),
155
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ВЫВИХ БЕДРА
Патологический вывих бедра вследствие эпифизарного остеомиелита у детей может быть следствием развившегося инфекционного коксита.
Клиническая картина. В анамнезе отмечается перенесенный пупочный сепсис. Выявляются следы свищевого хода в области тазобедренного сустава, резко выраженное ограничение движений в суставе, чаще с одной стороны. При этом головка бедренной кости плохо пальпируется в вертлужной впадине под паховой связкой, а иногда и не определяется. Отмечается атрофия мышц конечности, ее относительное и абсолютное укорочение. У ребенка выражена хромота, в большей степени зависящая от тяжести разрушения головки и характера нарушения зоны роста, положительный симптом Тренделенбурга (см. рис. 82, д).
На рентгенограмме обнаруживаются деструктивные изменения головки бедренной кости при отсутствии остеопороза, нарушение конфигурации вертлужной впадины. Так как у детей до 6 мес жизни головка бедренной кости состоит из хрящевой ткани и характер разрушения гнойным процессом определить нельзя, то для уточнения объема разрушения головки необходимо производить артропневмографию тазобедренного сустава с дополнительным введением контрастирующего вещества. Значительное недоразвитие проксимального конца бедренной кости в результате разрушения зоны роста и укорочения всей конечности обусловлено тем, что 30% роста всей бедренной кости приходится на проксимальный конец. Проводимое дополнительное рентгенологическое обследование позволяет прогнозировать течение деформации и планировать характер возможного оперативного лечения.
Все патологические вывихи бедра к 20—25 годам жизни приводят к усилению болевого синдрома и развитию деформирующего артроза.
Лечение состоит в раннем обнаружении воспалительного процесса в тазобедренном суставе, в раннем специфическом лечении антибиотиками широкого спектра действия и общеукрепляющей терапии; в профилактике развития флексорно-аддукторной контрактуры сустава с обязательной иммобилизацией глубокой задней гипсовой лонгетой; в пункции сустава и даже артротомии; проведении скелетного вытяжения для разгрузки сустава и отведения бедра. После стихания воспалительного процесса, как правило, закрытым путем вправить головку бедренной кости не удается вследствие деформации сочленяющихся поверхностей и заполнения вертлужной впадины рубцовой соединительной тканью.
156
> 'г
121. Реконструктивные операции на проксимальном конце бедра, а-по Эпископе; 6-по де Пальма: в - по Фишкину.
157
Оперативное лечение проводят не ранее 1 года после стихания воспалительного процесса. Методы оперативных вмешательств:
1)	создание «навеса»;
2)	остеотомии проксимального конца бедренной кости;
3)	открытое вправление головки бедренной кости;
4)	реконструктивные операции.
Описание методик этих вмешательств приводилось в разделе «Врожденные вывихи бедра». Мы приводим лишь схему реконструктивных операций на тазобедренном суставе по Эпископе, де Пальма и по Фишкину (рис. 121).
Артродезирование тазобедренного сустава показано лишь при патологическом вывихе бедра туберкулезной этиологии. При этом надо всегда иметь в виду, что артродез — калечащая операция и имеет строгие показания.
ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Частота поражения эпифизов, входящих в состав коленного сустава, составляет от 27,5 до 41,6%. Довольно часто остеомиелитический процесс приводит к изменению суставных концов сочленяющихся костей, вплоть до их полного разрушения. Одновременно поражение ростковой зоны (от торможения роста до полного разрушения) в процессе роста ребенка приводит к деформации сустава и вызывает укорочение конечности, нередко достигающего 10—15 см, что по сравнению с укорочением при патологическом вывихе в 4—5 раз больше. Оно связано с тем, что на дистальный эпифиз бедренной кости приходится 70% ее роста, а на проксимальный эпифиз большеберцовой кости — 30% ее роста (рис. 122).
В зависимости от характера поражения эпифиза бедренной или большеберцовой кости, а также ростковой зоны сочленяющихся костей разработана классификация анатомических изменений [Осташко В.И. 1967] (рис. 123).
Эта классификация раскрывает сущность патологического процесса и позволяет выработать рациональную тактику лечения больного.
Для уточнения характера разрушения костей, образующих сустав, помимо обычной рентгенографии, необходимо производить артропневмографию коленного сустава с добавлением контрастирующего йодсодержащего вещества (рис. 124).
Выявление хрящевого мыщелка на артропневмограмме свидетельствует лишь о замедлении процесса остеогенеза, в дальнейшем мыщелок окостеневает и становится постоянной опорой бедренной кости. Разрушение метафизарной части кости
/58
122. Вальгусная деформация коленного сустава, а-до операции; б - после операции.
159
123. Классификация видов анатомических изменений в коленном суставе после гематогенного остеомиелита.
I - разрушение небольшого участка суставной поверхности эпифиза; II- изолированное поражение зоны роста бедра или голени; III - частичное разрушение эпифиза и ростковой зоны; IV - торможение процессов окостенения; V-разрушение одного из мыщелков бедра или голени с прилегающим участком зоны роста; VI - обширные разрушения одного из суставных концов, образующих коленный сустав, включая зону роста.
124. Рентгенограммы коленного сустава больной П., 4 лет.
а - обычная рентгенограмма коленного сустава в задней проекции; отсутствует костная ткань наружного мыщелка бедра и небольшого участка метафиза с расположенной между ними зоной роста; б-наружный мыщелок визуализируется при введении контрастирующего вещества.
160
свидетельствует о полном разрушении ростковой зоны, в результате чего значительно уменьшится рост дистального конца бедренной кости.
В то же время артропневмография позволила упростить тактику лечения больного, в частности для создания опоро-способности бедра можно произвести надмыщелковую остеотомию (см. рис. 103) вместо гомопластики мыщелка бедренной кости.
Остеотомия бедренной кости позволяет в данном случае опустить наружный мыщелок до положения гиперкоррекции и создать опору его на большеберцовую кость. Ввиду отставания в развитии мыщелка бедренной кости вследствие замедления процесса окостенения и нарушения ростковой зоны все больные после операции нуждаются в обязательном ортопедическом снабжении шинно-кожаными замковыми аппаратами с компенсацией укорочения обувью. При значительном укорочении показано после остеотомии бедра или голени удлинение одного из диафизов костей, образующих сустав. Следует иметь в виду, что до окончания процесса роста больным, перенесшим эпифизарный остеомиелит, показаны неоднократные оперативные вмешательства и постоянное ношение шинно-кожаного замкового аппарата. У таких больных к 20—25 годам жизни развивается деформирующий артроз коленного сустава, что требует постоянного консервативного лечения. Трудоспособность их ограниченна и они нуждаются в социальной реабилитации.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Туберкулезный спондилит встречается в основном в детском и юношеском возрасте. На период от 4 до 10 лет приходится 65,8% случаев заболевания. Туберкулезный спондилит занимает первое место среди всех локализаций туберкулезного процесса в костях и составляет 36,4%. Мужчины болеют чаще женщин. По локализации процесса в позвоночнике первое место занимает грудной отдел, затем поясничный, шейный, и, наконец, крестцовый.
Туберкулезный процесс в позвоночнике обычно возникает как вторичный.
Первичный туберкулезный очаг имеется в легких или перибронхиальных лимфатических узлах, затем гематогенным путем инфекция попадает в тело позвонка. Особенность локализации очага в позвонке обусловлена спецификой кровоснабжения тел позвонков. У новорожденных артериальная система тела позвонка изолирована от остальных ее элементов,
161
в свою очередь тело снабжается кровью по двум системам ветвей — это передняя (многочисленные ветви разного калибра проникают сквозь переднию и переднебоковую поверхность тела позвонка) и задняя (от ветви позвоночной артерии) системы.
Дужки, суставные и поперечные отростки снабжаются кровью по самостоятельным веточкам от позвоночной артерии. К 5—7 годам передние и задние артериальные ветви объединяются в единую артериальную систему кровоснабжения, и у взрослых периферические зоны тела позвонка снабжаются кровью лучше. Вследствие описанных выше особенностей возникают три локализации туберкулезного очага в теле позвонка:
1)	в переднем отделе тела;
2)	вблизи эпифизарной зоны;
3)	в заднем отделе тела.
На рис. 125 представлены наиболее типичные локализации туберкулезного процесса и фазы поражения позвонка. Наиболее частой формой воспалительного процесса является грануляционная, а сухая или кариесная, а также эмболическая форма процесса бывают крайне редко.
Клиническая картина. В течении туберкулезного спондилита различают преспондилитическую и спондилитиче-скую фазы.
Преспондилитическая фаза (период возникновения очага в теле позвонка) характеризуется общими симптомами, дети становятся капризными, малоподвижными, худеют, теряют аппетит. У взрослых повышается общая утомляемость и снижается работоспособность. На рентгенограмме позвоночника определяются каверны или очаговые дистрофические изменения.
В спондилитической фазе заболевания различают 2 стадии. В первой стадии — начале заболевания — появляются незначительные боли в позвоночнике, ограничение его подвижности. Общее самочувствие плохое, беспокойный сон, потеря аппетита, постепенное похудание, субфебрильная температура тела, в крови — лейкоцитоз.
Во второй стадии — разгара заболевания — общее самочувствие резко ухудшается, температура тела субфебрильная, постоянная, больной худеет, отмечается резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышается СОЭ. Боли в спине усиливаются и становятся постоянными. Движения вследствие этого ограничиваются. Пребывание в вертикальном положении затруднено, чаще ребенок лежит. В этот период наступает прорыв туберкулезного очага (при его локализации в переднем отделе тела — под переднюю продольную связку позвоночника.
162
a
в
125.	Эволюция туберкулезного спондилита в зависимости от локализации первичного поражения тела позвонка.
а - в - локализация первичного поражения тела позвонка. 1.2. 3 — фазы развития поражения: Преспондилитическая, спондилитическая и постспондилитическая.
Процесс переходит на соседние позвонки, образуются натеч-ники, которые распространяются вниз и вверх. Постепенно деформируются тела позвонков.
У взрослых при локализации очага в эпифизарном участке тела уничтожается суставной хрящ, межсуставной диск, сужается межсуставная щель. Для взрослых характерно именно транспульпозное распространение туберкулезного процесса на соседний позвонок.
Клинически в этот период выявляются выстояние остистого отростка пораженного позвонка, углообразное выстояние позвоночника в сагитальной плоскости (горб), характерный симптом вожжей (симптом Корнева — напряжение длинных
163
мышц спины). Возникает нарушение функции позвоночника — ограничение подвижности и вынужденная поза (рис, 126, 127), Расстройства функций спинного мозга проявляются корешковыми болями опоясывающего характера. Так, при поражении шейного отдела боли иррадиируют в руки; при поражении грудного отдела появляется межреберная невралгия; при поражении поясничного — иррадиация в живот, ишиас, люмбаго, Появляются спастические парезы со слабостью в ногах, повышением сухожильных рефлексов, клонусом стоп, положительным симптомом Бабинского, отмечается расстройство функции мочевого пузыря.
Натечные абсцессы могут локализоваться в заднем средостении или ретроперитониально, а порой, спускаясь по влагалищу, m, iliopsoas, появляются на внутренней или передней поверхности бедра.
Однако не все абсцессы, возникшие в месте разрушения позвонков, превращаются в натечники. Часть из них резорбируются, часть подвергаются кальцификации, не спускаясь ниже области пораженного позвонка.
Поздним признаком течения туберкулезного спондилита будет проявление кифоза, натечных абсцессов и свищей,
У взрослых туберкулезный спондилит часто является следствием обострения этого заболевания, затихшего в детском возрасте. Для уточнения диагноза необходимо поставить пробу Манту и детально обследовать больного рентгенологически.
При рентгенологическом обследовании в области пораженного позвонка определяется деструкция тела, клиновидная деформация при поражении межпозвоночных дисков (уменьшение их высоты — рис. 128, а).
В стадии затихания туберкулезного спондилита клинические симптомы исчезают. Температура тела нормализуется, восстанавливаются изменения в лейкоцитарной формуле; рентгенологически структура кости восстанавливается, наступает консолидация тел позвонков (рис, 128, б). Наступает постспонди-литическая фаза (по П,Г,Корневу),
Туберкулезный спондилит — тяжелое забрлевание, У детей прогноз для жизни более благоприятный, чем у взрослых, У последних вспышка воспалительного процесса с обострением клинических явлений может наблюдаться много лет спустя после кажущегося полного выздоровления.
Лечение больных должно заключаться:
1)	в предупреждении деформации;
2)	в фиксации больного отдела позвоночника;
3)	в борьбе с осложнениями (натечными абсцессами, расстройствами функции спинного мозга и периферической нервной системы).
164
126.	Поза больного при туберкулезном спондилите, а - ограничение функции позвоночника: б - поза при наличии натечного абсцесса.
127.	Натечный абсцесс при поражении поясничного отдела позвоночника.
165
128.	Рентгенограммы при туберкулезном спондилите, а - туберкулезный спондилит 11-111 поясничных позвонков (высота межпозвоночных дисков уменьшена, разрушена нижняя замыкающая пластинка II позвонка); 6 - туберкулезный спондилит III—IV поясничных позвонков (частичный костный блок между телами позвонков).
Это заболевание необходимо выявлять как можно раньше и лечить в специализированном стационаре в полном объеме.
Консервативное лечение при туберкулезном спондилите — один из основных методов лечения. Оно состоит в полном покое в гипсовой кроватке на весь острый период болезни для создания в начале заболевания пассивной коррекции начинающейся деформации позвоночника. При уже развившейся кифотической деформации детям в гипсовой кроватке создают условия для реклинации позвоночника, проводят общеукрепляющее лечение. Ежедневно вне кроватки делают массаж мышц спины и нижних конечностей.
Дети должны длительно пребывать на воздухе, под косыми лучами солнца. Через несколько лет, когда воспалительный процесс стихнет и на рентгенограмме выявятся регенеративные процессы, необходимо решать вопрос о постановке больного на ноги, но только в шинно-кожаном корсете.
Лечение туберкулезных абсцессов и свищей — консервативное.
Оперативное лечение состоит в переднем или боковом спондилодезе тел позвонков с захватом здоровых выше- и нижележащих позвонков, с удалением туберкулезного очага и замещением резецированных частей тел позвонков и межпозвоночных дисков массивным костным трансплантантом.
166
ДЕФОРМАЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ
Паралитический сколиоз — последствие распространенного поражения спинного мозга — возникает в острой стадии заболевания, но чаще в течение первого года восстановительного периода, в результате выпадения функции отдельных групп мышц. Для профилактики прогрессирования деформации показаны правильное положение в постели в острой стадии, физиобальнеотерапия, ЛФК и обязательное ношение корсетов в восстановительном и резидуальном периодах. Клинически чаще определяется одна большая дуга искривления на стороне пораженных мышц (длиннейшие мышцы спины, межостистые, межпоперечные, межреберные, подвздошно-реберные, косые мышцы живота и др.). Имеется торсия тел позвонков, асимметрия их роста, реберный горб чаще бывает пологим, отмечается перекос таза в результате неравномерного поражения мышц подвздошной и ягодичной областей (рис. 129).
Раннее лечение для предупреждения деформации включает в себя ЛФК, ФТЛ, постоянное ношение шинно-кожаного корсета. При прогрессировании деформации, особенно в результате быстрого роста ребенка, желательно оперативное вмешательство — задний спондилодез по В.Д.Чаклину (см. рис. 36).
После операции больных укладывают в гипсовую кроватку, в которой ребенок пребывает до 1 года. В последующем изготавливают шинно-кожаный корсет.
Паралитические деформации тазобедренного сустава. Чаще всего наблюдается частичное поражение мышц ягодичной области, когда заболевание развилось в раннем детском возрасте и ребенка не лечили. Наиболее характерны сгиба-тельно-отводяшие контрактуры тазобедренного сустава (рис. 130) и паралитический вывих бедра.
Эта деформация возникает при сочетании паралича отводящих и приводящих мышц бедра, когда ребенок не может подняться по лестнице, ходьба резко затруднена. Если же к этому присоединяются парезы мышц спины и живота, то возникает перекос таза, общее лечение затруднено.
Лечение подобных больных крайне сложно. В первую очередь необходимо пытаться исправить контрактуры с помощью этапных гипсовых повязок. Редрессации осуществляют каждые 10—12 дней. Если в течение 2 мес контрактуры (чаще сгибательные) не устраняются, то необходима операция на
167
129.	Паралитический сколиоз, вызванный параличом косых мышц живота и слабостью мышц спины.
130.	Сгибательно-отводящая контрактура левого тазобедренного сустава.
131.	Схема операции Т.С.Зацепина при паралитическом вывихе бедра.
132.	Больной А., 11 лет.
В результате паралича четырехглавой мышцы бедра больной может ходить с опорой рукой на передненижнюю поверхность бедра.
168
мягких тканях типа /-образного удлинения прямой мышцы бедра. При отсутствии эффекта необходима остеотомия бедренной кости.
При паралитическом вывихе бедра имеются деформация проксимального конца бедренной кости (повышенная антеверсия бедра и увеличенный шеечно-диафизарный угол) наряду с уплощением вертлужной впадины и на-
133. Пересадка сгибателей голени на надколенник.
рушением равновесия мышц, удерживающих головку бедренной кости во впадине. Консервативные
а - крепление сухожилий по Краснову: б - крепление сухожилии с помощью лавсановой ленты по Мовшовичу.
методы лечения в этих случаях неэффективны. Из множества
методов оперативного лечения чаще применяется открытое вправление головки бедренной кости с пластикой и фиксацией головки путем подшивания ее на круглой связке по Т.С.Зацепину с последующей реконструкцией крыши вертлужной впадины (рис. 131).
Лучший результат оперативного вмешательства дает артродез тазобедренного сустава, но, во-первых, это калечащая операция, во-вторых, детям моложе 14—15 лет ее не делают.
Паралитические деформации коленного сустава возникают в результате паралича мышц, окружающих его. Наиболее частой деформацией бывает сгибательная контрактура коленного сустава в сочетании с параличом мышц тазобедренного сустава. При запущенных сгибательных контрактурах коленного сустава присоединяются вальгусное отклонение голени и подвывих ее кзади (рис. 132). Причиной этого являются парез четырехглавой мышцы бедра и укорочение подвздошно-большеберцового тракта. При одновременном развитии контрактуры голеностопного сустава инвалидность ребенка усугубляется.
Лечение этих деформаций может быть консервативным и оперативным.
У детей младшего возраста контрактуру коленного сустава устраняют этапными гипсовыми повязками. У детей старшего возраста сочетают лечение вытяжением, закрутками и гипсовыми повязками. Неэффективность консервативного лечения является показанием к операции. При параличе разгибателей бедра и отсутствии деформации коленного сустава производят
169
мышечную пластику — пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность голени. Но важным условием должна быть хорошая функция сгибателей голени. Пересадка сгибателей голени (двуглавой мышцы бедра, полусухожильной) на надколенник с фиксацией к собственной связке надколенника представлена на рис. 133.
Операция на костях показана при тяжелых деформациях (контрактура в коленном суставе, сгибание менее 135°). Обычно это подмыщелковая остеотомия по Репке (см. рис. 103, а), по К.Д.Кочеву (рис. 134) или операция метаплазии по Р.Р.Вредену (рис. 135) После операции накладывают иммобилизацию гипсовой повязкой до полной консолидации.
После этого больные нуждаются в постоянном ношении ортопедического беззамкового аппарата для предупреждения прогрессирования деформации.
Паралитические деформации стоп встречаются более чем у 60% лиц, перенесших полиомиелит.
Паралитическая косолапость развивается после полиомиелита в результате паралича латеральной группы пронаторов и разгибателей стопы (рис. 136). При ходьбе такие больные нагружают наружный край стопы, где определяется омозоле-лость кожи. При тяжелой форме косолапости мягкие ткани стопы по внутренней поверхности укорачиваются, утолщаются. Таранная кость деформируется.
Вначале при эквиноварусной деформации проводят консервативное лечение путем наложения этапных гипсовых повязок от кончиков пальцев до верхней трети голени. Затем ребенок нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви с формированием продольного свода стопы, поднятии наружного края в обуви с двусторонним жестким берцем и высоким твердым задником.
Оперативные вмешательства осуществляют на мягких тканях с пересадкой передней или задней болылеберцовой мышцы на наружный край стопы (в костный канал плюсневых костей) и одновременно Z-образным удлинением пяточного сухожилия. К другому виду операций относится комбинированный способ — сочетание подтаранного трехсуставного артродеза стопы с пересадкой передней или задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Третий способ при тяжелой деформации состоит в серповидной резекции среднего отдела стопы по М.И.Куслику.
Паралитическая вальгусная стопа развивается при параличе большеберцовых мышц (передних и задних) и сохранении функции малоберцовых мышц (рис. 137, а, б).
Обычно первоначально проводят консервативное лечение этого патологического состояния этапными редрессирующими
/70
134. Схема операции по К.Д. Коневу — подмыщелковая остеотомия бедренной кости.
171
гипсовыми повязками. После исправления деформации обязательно ношение специальной ортопедической обуви, а на ночь — использование тутора. Из операций применяют пересадку длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы по Р.Р.Вредену.
При тяжелой деформации стопы производят внесуставной подтаранный артродез по Грайсу и Рухману в сочетании с удлинением пяточного сухожилия и укладыванием длинной малоберцовой мышцы в костный канал ладьевидной кости.
Паралитическая конская стопа — деформация, развившаяся при параличе всех мышц голени, за исключением икроножной (рис. 137, в).
У детей младшего возраста проводят лечение этапными гипсовыми повязками; у детей старшего возраста -- оперативное лечение. Оно состоит в дозированном удлинении пяточного сухожилия или тенодезе по Р.Р.Вредену (подшивание стопы в трех точках — местах прикрепления передней большеберцовой мышцы, длинной малоберцовой мышцы и области пяточного сухожилия).
В последующем больной нуждается в постоянном ношении ортопедической обуви.
Паралитическая пяточная стопа развивается в результате паралича икроножных мышц (рис. 137, г). В процессе роста ребенка эта деформация быстро прогрессирует и наступают значительные изменения в таранной и пяточной костях.
Если при начальных стадиях пяточной деформации стопы показано консервативное лечение в виде этапных редрессирующих гипсовых повязок, то при выраженной деформации — оперативное лечение, которое состоит в укорочении пяточного сухожилия и пересадке длинной малоберцовой мышцы в предварительно сформированный в пяточной кости канал.
При тяжелой деформации у детей старше 8 лет производят клиновидную резекцию пяточной кости. В последующем ребенку необходимо носить ортопедическую обувь.
Паралитические деформации верхних конечностей встречаются крайне редко по сравнению с нижними конечностями.
Страдают преимущественно мышцы верхнего плечевого пояса, из них чаще всего дельтовидная мышца (рис. 137, д, е), в результате чего больной не может поднять и отвести руку кнаружи и кзади.
При выпадении функции двуглавой мышцы плеча отсутствует активная функция сгибания в локтевом суставе; при выпадении функции трехглавой мышцы плеча нарушается активное разгибание в локтевом суставе. При параличе мышц предплечья и кисти возникают сгибательные контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти.
и 2
137. Паралитические деформации.
а, 6-паралитическая вальгусная стопа; в - паралитическая конская стопа: г-паралитическая пяточная стопа; д, е- паралич дельтовидной мышцы справа после полиомиелита (вид спереди и сзади).
Консервативное лечение деформации верхних конечностей проводят аналогично лечению деформаций нижних конечностей. Больным показаны активная и пассивная ЛФК, ФТЛ, массаж, обязательное ношение ортопедических изделий для удержания конечности в среднем физиологическом положении. При оперативных вмешательствах, так же как и на нижних конечностях, производят транспозиции сухожилий и мышц и артродезирование.
173
ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ СПАСТИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ
Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается, в среднем, с частотой 1,5 на 1000 детей, приводит к инвалидности в связи с поражением чаще всего опорно-двигательного аппарата, он занимает третье место по частоте поражения после врожденных заболеваний и последствий полиомиелита и составляет 0,8—1% от всех ортопедических заболеваний у детей.
Впервые как нозологическую единицу заболевание описал Little в 1853 г. Он объединил клинические симптомы, характеризующиеся повышенной спастичностью мышц конечностей, двигательными расстройствами, сгибательными и приводящими контрактурами суставов, тяжелыми эквинусными деформациями стоп и нарушением психики ребенка, в одно заболевание, которое позднее стали называть болезнью Литтла. К истинной болезни относятся детские церебральные параличи и парезы, возникающие в результате родовой травмы или преждевременных родов. В 1893 г. S.Fread ввел термин «церебральный спастический паралич» для всех проявлений спастических параличей на почве пренатальных, интранатальных и постнатальных причин.
К врожденным причинам, способствующим развитию церебральных спастических параличей, относятся пороки развития головного мозга, нередко в сочетании с аномалией формирования черепа, а также наследственные заболевания, хронические инфекционные заболевания матери, токсикоз беременных, токсоплазмоз, кровотечения у матери во время беременности и т. д.
К пренатальным факторам относят недоношенность плода. К интранатальным причинам, вызывающим церебральный спастический паралич, относят расстройство кровообращения в головном мозге во время родов (большая головка плода, узкий таз), травмы головного мозга (во время наложения щипцов или иных акушерских приемов), асфиксию плода (во время отслойки плаценты или при приращении плаценты и т. д.).
Послеродовыми причинами развития церебрального спастического паралича могут быть травмы в первые дни и месяцы жизни вследствие ушибов, сотрясения и сдавления головного мозга, а также инфекционные заболевания типа менингита, энцефалита, менингоэнцефалита и т. д.
В основе патогенеза заболевания лежит первичное нарушение деятельности коры головного мозга, вызванное либо родовой травмой, либо воспалительным процессом.
т
Наиболее часто ортопеды имеют дело с больными, страдающими последствиями интранатальной и постнатальной травм.
По тяжести заболевания и клиническим симптомам таких больных разделяют на 3 группы:
1)	больные с легкой степенью спастического пареза;
2)	больные со средней степенью спастического пареза;
3)	больные с резко выраженным спастическим парезом.
Больные I группы самостоятельно передвигаются, обслуживают себя, интеллект у большинства из них не нарушен. Они учатся в школе и вузах, затем работают (рис. 138).
Больные II группы могут передвигаться с помощью костылей или с помощью посторонних. Самообслуживание у них затруднено, самостоятельно одеться и раздеться они не могут и нуждаются в уходе. Имеют место нарушение интеллекта, речи, зрения, слуха, контрактуры суставов и порочные положения конечностей.
Школу посещать такие больные не могут, профессиональное обуче
138. Больной с легкой степенью спастического левостороннего пареза.
ние их очень трудно.
Больные III группы не могут передвигаться даже с помощью посторонних, не в состоянии обслуживать себя. У значительного числа их резко страдают психика, речь, зрение, память. Имеются стойкие контрактуры и порочные положения конечностей. Степень контрактур и спастичность мышц различны, а при волнении и попытке движения они усиливаются (рис. 139).
Несмотря на различную степень спастичности мышц и парезов, клиническая картина спастического паралича харак
терна.
Верхние конечности приведены к туловищу, предплечья — в положении пронации и сгибания в локтевых суставах, кисть — в положении ладонного сгибания, пальцы сжаты в кулак, I палец приведен. Бедро ротировано внутрь и находится в положении сгибания и приведения в тазобедренном суставе. В коленных суставах — в основном сгибательные контрактуры,
175
139. Больной с тяжелой формой спастического паралича,
резы (поражение нижних
а стопы — в положении подошвенного сгибания и варусного приведения.
Часто встречается двустороннее спастическое плоскостопие. Походка типичная: опора на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (подошвенное сгибание), нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, ноги приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы «заплетаются». Верхние конечности приведены к туловищу, согнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы — в положении сгибательной контрактуры. Характерен вид больного с церебральным спастическим параличом: косоглазие, незакрывающийся рот, слюнотечение. При тяжелой степени заболевания выражены слабоумие, гиперкинезы, атетоз.
В зависимости от локализации и распространенности поражения очага головного мозга возможны монопарезы (одной верхней или одной нижней конечности), гемипарезы (одностороннее поражение туловища и конечностей), парапа-конечностей) или квадрипарезы
(поражение верхних и нижних конечностей).
Диагноз церебрального спастического паралича в первые месяцы жизни поставить трудно. Однако появление спастических расстройств движений конечностей, перекрещивание ног,
тенденция к сгибательным положениям нижних конечностей, разгибательные положения в локтевых суставах позволяют заподозрить это патологическое состояние. Ребенок отстает в
психическом развитии от сверстников.
К году появляются сгибательно-приводящие контрактуры в нижних конечностях и сгибательно-пронационные установки верхних конечностей. В возрасте 1 —Г/2Года диагноз установить нетрудно. Если ребенок к 5 годам не научился сидеть и себя обслуживать, то прогноз восстановления функции конечностей неблагоприятен. Наряду с двигательными расстройствами (изменение силы и тонуса мышц, объема движений и скорости
176
двигательных реакций, снижение работоспособности мышц, нарушение координации, наличие патологических рефлексов и повышение сухожильных рефлексов) у таких детей имеются сопутствующие симптомы расстройства черепных нервов, нарушение речи, психики, расстройства функций экстрапирамид-ной системы.
Лечение детей с церебральными спастическими параличами преимущественно паллиативное, так как первопричина, связанная с изменениями в головном мозге, неустранима. Лечение направлено на уменьшение ригидности мышц, устранение контрактур и оказание помощи ребенку в передвижении.
Лечение делится на общее и ортопедическое.
Общее лечение. Маленьким и умственно отсталым детям проводят лишь пассивную ЛФК, более старшим детям — активную и пассивную ЛФК. Для них важны игры в лечебных учреждениях и в домашних условиях, поэтому родителей специально обучают методам ЛФК.
Занятия должны включать дыхательные, корригирующие, ритмичные упражнения, движения на растяжение и укрепление мышц, обучение ходьбе.
Одновременно с ЛФК применяют ФТЛ (электро- и светолечение, водолечение, озокеритотерапия, парафинотерапия).
Массаж таким детям не рекомендуется, так как он повышает тонус мышц, который и так имеется.
Медикаментозное лечение направлено на снижение тонуса мышц. Назначают препараты глутаминовой кислоты, дибазол, тропацин (уменьшает возбудимость М-холинореактивных систем) и др., а также витамины группы В и Е. Особое внимание необходимо уделять развитию интеллекта.
Ортопедическое лечение делится на консервативное и оперативное. Оно начинается с первых месяцев жизни ребенка и продолжается в течение всего периода роста.
Консервативное лечение состоит в исправлении контрактур суставов конечностей с помощью этапных гипсовых повязок, аппарата Илизарова или гипсовых повязок с вмонтированными в них дистракционными шарнирными устройствами. После устранения контрактур необходимо днем фиксировать конечности в ортопедических аппаратах или ботинках с высоким жестким берцем, а ночью укладывать их в гипсовые покрытые нитролаком или полиэтиленовые шины и кроватки. Если у ребенка имеется резкая спастичность мышц, то конечности фиксируют в шиннокожаных аппаратах с шарнирами (рис. 140), а при легких поражениях применяют беззамковые аппараты.
Устранение контрактур и постановка таких детей на ноги с помощью костылей или аппаратов значительно улучшают физическое и психическое состояние ребенка.
/7/
Оперативное лечение. Виды хирургических вмешательств можно разделить на 6 групп:
1)	операции на головном мозге;
2)	операции на спинном мозге;
3)	операции на вегетативной нервной системе;
4)	операции на периферических нервах;
5)	операции на мышцах и сухожилиях;
6)	операции на костях и суставах.
Лишь последние три вида операций нашли применение, так как первые три вида малоэффективны и дают высокую летальность.
140.	Шинно-гильзовые аппараты.
а - для левого бедра с шарниром в коленном суставе, башмачком и тягой при конской стопе; б-с тазовым поясом, замками в тазобедренных и коленных суставах и башмачками.
Операции на периферических нервах, мышцах и сухожилиях, костях и суставах имеют строгие показания и производятся в возрасте от 5 лет и старше.
Показания к операции — безуспешность консервативного
лечения при следующих условиях:
1)	резкий спазм мышц, усиливающийся при ходьбе;
2)	стойкие контрактуры;
3)	наличие деформации верхних или нижних конечностей, не нарушающей статику и ходьбу.
При этом врач должен основываться на клинических данных общего состояния больного, степени нарушения интеллекта и тяжести деформаций.
Операции на нижних конечностях. При спастическом вывихе в тазобедренном суставе возможно открытое вправление.
Сроки иммобилизации в гипсовой тазобедренной повязке удлиняются до 2 мес.
При сгибательно-приводящих контрактурах бедер показаны отделение сгибателей бедра от верхней передней и нижней передней подвздошных остей и миотомия аддукторов бедра. При выраженной спастичности мышц показана тенотомия аддукторов в сочетании с резекцией передней ветви запирательного нерва (рис. 141, а, б). Для исправления контрактур
178
141.	Операции при сгибательных контрактурах.
а - внутритазовая резекция запирательного нерва по Чендлеру; б - внетазовая резекция запирательного нерва по Вишневскому: / - п. obturatonus. 2-т. adductor longus; j -fascia pectinea; 4-т. pectineus; в - схема операции Эггерса (перемещение точек прикрепления сгибателей голени на мыщелки бедренной кости); г-д- схема операции Тьюби (превращение круглого пронатора в супинатор): г-нормальное прикрепление круглого пронатора; д - место прикрепления круглого пронатора после его перемещения.
179
используют аппарат Илизарова или гипсовые повязки с вмонтированными в них дистракционно-шарнирными устройствами.
Для устранения ротации бедра внутрь показана деротаци-онная подвертельная остеотомия бедренной кости.
Одним из методов устранения сгибательных контрактур в коленных суставах является операция Эггерса (рис. 141, в).
Для устранения эквинусной (подошвенной) флексии стопы применяют вмешательства на сухожилиях, мышцах и костях: это Z-образное удлинение пяточного сухожилия, или операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы), или тройной артродез стопы у детей старше 8 лет.
Операции на верхних конечностях у детей со спастическими параличами — одна из сложных проблем. Операции на костях и суставах не нашли широкого применения. В то же время активно применяют операции на мышцах и сухожилиях. Так, устранение приводящей контрактуры плеча может быть достигнуто пересечением сухожилий большой грудной мышцы, широкой мышцы спины и большой круглой мышцы. Сгиба-тельно-пронационные контрактуры предплечья могут быть устранены операцией Тьюби (рис. 141, г).
Сгибательную установку кисти можно устранить оперативно либо укорочением костей предплечья, либо артродезом лучезапястного сустава, либо трансоссальным тенодезом сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину.
При лечении больных с церебральным спастическим параличом необходимо учитывать необходимость не только восстановления функции пострадавшей конечности, но и приспособления в последующем к самообслуживанию, а при возможности и к труду. Для поддержания результатов лечения больного снабжают протезно-ортопедическими изделиями.
ДЕФОРМАЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПОСЛЕ РАХИТА
Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости изменяются под влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опорно-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, деформации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучезапястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми искривлениями предплечий. Деформации нижних конечностей появляются с
180
начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме и степени тяжести. Патологической основой деформации является размягчение костной ткани при изменении соотношения неорганических и органических веществ в кости. В норме оно должно составлять 3:1, а при рахите оно равно 1:4. У таких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вызывает избыточную подвижность в коленных суставах и X- или О-образные деформации нижних конечностей.
Деформация позвоночника на почве рахита проявляется дорсолюмбальным кифозом (дугообразный горб). Он возникает чаще в возрасте от 5 до 12 мес, когда ребенок учится садиться и туловище принимает вертикальное положение. Вначале кифозированный позвоночник подвижен, позднее становится ригидным.
Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распространяющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер, изменяется форма (рис. 142, а).
После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафизы уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между хрящом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраняется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая стадия — рис. 142, б).
Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в области ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно расположенных полос склероза.
Обычно рахит лечат с помощью витаминов группы D, вводимых с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.), с рыбьим жиром; ультрафиолетового облучения, в том числе достаточной инсоляцией, массажа, ЛФК, при обязательном исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед наступает излечение. Однако полностью исключить нагрузку у этих детей трудно, поэтому в период от 6 мес до 1 года возможно возникновение деформаций. Рахитический кифоз — характерный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный отделы. В положении сидя выявляется характерная круглая спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведении ЛФК для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно обучение плаванию на животе в положении разгибания позвоночника (брасс). В тяжелых случаях заболевания в этом
/8/
142.	Рахит.
а-рентгенограммы кистей при развившемсярахите у ребенка 9 мес; 6-поперечные полосы склероза в метафизе большеберцовой „кости на почве пеРе”есенного даига, в, г— вальгусные искривления обеих голеней при рахите (вив спереди и сзади).
182
возрасте в результате несоблюдения режима возможно возникновение деформации стоп, голеней, коленных суставов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов. Все это ведет к нарушению походки, к варусно-му искривлению обеих конечностей, в частности к варусной деформации шейки бедренной кости (соха vara rachitica), возникающей под влиянием веса тела и при наличии патологических изменений в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного угла до 90° и более (при норме 125—130°). При этом большой вертел поднимается к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц и таз наклоняется кпереди, появляется положительный
143. Вальгусная деформация конечностей в детском возрасте, приведшая к 45 годам к деформирующему артрозу коленных суставов.
симптом Тренделенбурга. При двустороннем патологическом процессе походка становится переваливающейся («утиной»).
Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних конечностей (рис. 142, в—г).
В норме при рождении и в первый год жизни у здорового ребенка голень имеет варусную форму. Эта варусная физиологическая деформация от года до 2 лет исчезает. К 3 годам ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.
При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки на физиологическое варусное колено деформация начинает увеличиваться, ноги принимают выраженную О-образную форму. В результате консервативного лечения рахита при легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация исправляется.
Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную деформацию сустава оперативным или консервативным путем, то это приведет к тяжелому плоскостопию и торсии нижней трети голени внутрь; после 40 лет развиваются деформирующие изменения в коленных суставах (рис. 143), что, естественно, снижает трудоспособность.
183
в
144. Клиновидная остеотомия. а - клиновидная остеотомия большеберцовой кости и косая остеотомия на этом же уровне малоберцовой кости (а-до операции; о-после операции); клиновидная остеотомия-бедреннои кости при genu valgum (в-до операции; г - после операции).
Обычно в детском возрасте с 5 лет при наличии деформации скелета показана операция остеотомии большеберцовой кости для исправления деформации и профилактики раннего гонартроза (рис. 144, а).
Если делать эту операцию в подростковом возрасте, то, как говорилось ранее, исправление деформации голени не приведет к устранению деформации стопы (плоскостопие) и больной в лучшем случае вынужден будет носить ортопедические стельки.
Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусторонней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных костей. В легких случаях ось бедра и голени прямая, но ввиду слабости бокового связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется кнаружи до угла 160° (genu valgum). При тяжелой деформации, когда расстояние между внутренними лодыжками более 8 см и угол менее 140°, наблюдается не
равномерное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыщелок становится меньше, возникает слабость внутренней боковой и передней крестообразной связок коленных суставов. Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, и если не проводить консервативного лечения в самом начале заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать больного (рис. 144, в, г), то патологическое состояние будет развиваться быстро и надеяться на самоизлечение больного не следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие преждевременной нагрузки, когда ребенок долго стоит или ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обусловленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не способных удержать стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах стоп изменений костей не обнаруживается.
Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК (ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым коврам; назначают специ
184
альные упражнения для стопы с мячом или катание круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение массажа мышц стопы и голени.
Все указанные выше методы консервативного лечения рахитической деформации необходимо проводить параллельно с противорахитическим и общеукрепляющим лечением.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (воспалительные полиартропатии по МКБ-10) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Частота его составляет от 0,6 до 1,3%. Женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1.
В основе этиологии заболевания лежит поражение соединительной ткани, преимущественно суставов, в результате иммунологических нарушений в организме, вирусная инфекция (особенно вирус Эпстайна — Барра с локализацией в В-лим-фоцитах), а также генетический фактор.
В патогенезе играет роль развитие иммунопатологических реакций организма в виде синдрома иммунокомплексной болезни.
Провоцирующими факторами ревматоидного процесса могут быть охлаждение, физическое или нервное перенапряжение, предшествующие заболевания (грипп, ангина, отит, гайморит, обострение хронического тонзиллита и т. д.).
Ведущим клиническим фактором является артрит периферических суставов конечностей. Продромальные признаки появляются за несколько недель или месяцев до развития болезни. Ранним признаком бывает чувство скованности во всем теле, чаще по утрам, особенно в суставах конечностей, и в первую очередь в кистях. Это ощущение исчезает после активных движений. Затем возникают периодические боли в суставах, связанные с изменениями погоды. Снижается аппетит, больной худеет, появляются потливость, субфебрилитет. В крови выявляются анемия, небольшое повышение СОЭ.
Начало заболевания — подострое. У больного развивается полиартралгия, чаще всего мелких суставов кистей и стоп. Боли усиливаются при движении. Интенсивность их увеличивается во второй половине ночи и по утрам. К вечеру боли уменьшаются. Утренняя скованность и ее интенсивность пропорциональны активности болезни. СОЭ возрастает.
В раннем периоде болезни все указанные симптомы не стойки. Артриты обычно локализуются во второй трети
185
пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов, на втором месте стоит поражение коленных и лучезапястных суставов, на третьем — локтевых и голеностопных. В этой фазе в суставах преобладают экссудативные явления в виде воспалительного отека окружающих суставы тканей. Появляется симптом флюктуации в связи с наличием
145.	Поражения суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита.
Припухлость в области лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, атрофия межкостных мышц.
выпота в полости сустава, боль, гиперемия кожи в области мелких суставов кисти и стопы, суставы горячи на ощупь. При по-
ражении крупных суставов гиперемии кожи нет. Движения в суставах ограниченны, болезненны. Возможно сочетание артрита с тендовагинитом разгибателей, реже сгибателей кисти и стопы. Ранний экссу-
дативный период продолжается около года. Полная ремиссия болезни наступает у 15—20% больных.
Следующий период — развернутой картины болезни (экссудативно-пролиферативная фаза) — проявляется общей слабостью, астенией, похуданием, ухудшением сна, аппетита, субфебрильной температурой тела и стойкими пролиферативными процессами в суставных тканях мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных, коленных и локтевых! При этом развиваются атрофия мышц и трофические изменения кожи кисти (ревматоидная ладонь — рис. 145). В суставах процесс принимает прогрессирующий характер и может закончиться анкилозом.
Возникает характерная деформация кисти со сгибательной контрактурой в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах (рис. 146). Больной не может сжать кисть в кулак, удержать предмет. При поражении лучезапястного сустава в процесс вовлекаются суставы запястья. Деструкция суставных поверхностей мелких суставов приводит к образованию их костной блокады. При поражении локтевого сустава образуется контрактура в положении полусгибания и полупронации с резким ограничением объема движений, иногда в этих случаях сдавливается локтевой нерв.
186
146.	Типы деформации кисти при ревматоидном артрите, а - ульнарная девиация; б - «бутоньерка»; в - «шея лебедя».
Появляется деформация коленных суставов в виде сгибательных контрактур, резкого отека в окружающих сустав тканях с выпотом в сустав и его завороты.
При поздней стадии развития возникают вальгусные или варусные деформации сустава с его нестабильностью или вторичными гонартрозами. При этом определяется выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра.
При рентгенографии суставов выявляются ранние признаки заболевания в виде атрофии субхондральной пластинки суставов и пятнистого или диффузного остеопороза эпифизов костей наряду с уплотнением и утолщением мягких тканей в окружности сустава.
При наличии выпота в суставе контуры суставного хряща становятся нечеткими, а при длительном течении болезни наблюдается его полное разрушение, затем сужение суставной щели, вплоть до ее исчезновения — до образования анкилоза.
Лечение ревматоидных артритов должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозное и ортопедическое. Основная задача состоит в подавлении активности ревматоидного процесса путем длительного воздействия на патологические аутоиммунные процессы. К ним относятся иммунодепрессивные средства (азатиоприн и циклофосфамид по 100— 150 мг/сут), хлорбутин (лейкоран) по 2 мг 3—4 раза в день, метотрексат по 2,5 мг 3—4 раза в день курсами по 5—7 дней с 3-дневными перерывами между курсами; препараты хинолинового ряда (резохин, делагил или плаквенил по 0,2—0,25 г после ужина) в течение года; D-пеницилламин, левамизол; препараты золота (санакризин, миокризин, сальганал В, кри-занол), а также преднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон.
187
При суставных формах заболевания с умеренной активностью процесса применяют нестероидные противовоспалительные средства: аспирин (по 1 г 2—4 раза в день), амидопирин (по 0,5 г 2—4 раза в день), бутадион (по 0,15 г 2—4 раза в день), бруфен (по 400 мг 3—4 раза в день), вольтарен, ортофен (по 25—50 мг 3—4 раза в день).
После получения эффекта от медикаментозного лечения желательно применять ФТЛ (УФО, общие сероводородные и радоновые ванны) для десенсибилизации организма, а также ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УВЧ и т. д., дающие рассасывающий и болеутоляющий эффект.
Второй основной задачей лечения является восстановление функции пораженных суставов путем воздействия на больного методами ФТЛ, ЛФК, массажа и ортопедического лечения.
Ортопедическое лечение артрита направлено на сохранение, улучшение и восстановление функции пораженных суставов. В начальном периоде заболевания проводят лечение, направленное на профилактику развития контрактур в суставах.
Постоянная ЛФК препятствует развитию атрофии мышц и сморщиванию сумочно-связочного аппарата суставов. Лечение положением конечности в виде укладок на жесткой кушетке, кровати со щитом и низкой подушкой предупреждает развитие контрактур в суставах нижних конечностей, порочных установок позвоночника.
Для профилактики и лечения формирующихся деформаций применяют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью съемных шин и лонгет, изготовленных из полимеров или гипса, а также ортезов с шарнирными устройствами. Их накладывают днем, в свободное от работы и занятий время, а также ночью — на период сна. При контрактурах коленных суставов возможно применение прерывистого манжетного вытяжения с небольшими грузами (2—3 кг по 10—15 мин) и съемных гипсовых лонгет.
К хирургическим методам лечения, применяемым ортопедами, относятся синовэктомия, капсулотомия, синовкапсулэк-томия. При стойких деформациях в виде контрактур и подвывихов в суставах применяют операцию типа надмыщелковой остеотомии для восстановления опороспособности нижней конечности. Реконструктивные операции типа артропластики сустава, артродез или эндопротезирование применяют не столько при выраженности деформации, сколько при тяжелой степени утраты функции сустава как органа. В настоящее время возможно эндопротезирование всех суставов — от межфаланговых до тазобедренного, что позволяет не только активизировать больного, но и приспособить его к трудовой деятельности.
188
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются высокая активность заболевания, непрерывно-рецидивирующее течение, амилоидоз внутренних органов и другие тяжелые поражения этой локализации, а также гнойничковые поражения кожи или очаги гнойной инфекции в организме.
В заключение следует отметить, что третьей основной задачей лечения больных с ревматоидным артритом является профилактика обострения процесса путем длительного наблюдения и диспансеризации в условиях ревматологических кабинетов поликлиники, периодическое проведение профилактических курсов лечения, а при необходимости и стационарного лечения.
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
Болезнь Бехтерева, или анкилозирующий спондилоартрит (спондилопатии по МКБ-10) — хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизарных суставов, формирования синдесмоза и кальцификации позвоночных связок. Болезнь описана В.М.Бехтеревым в 1892 г. A. Strumpell в 1894 г. доказал, что суть болезни составляет хронический анкилозирующий процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Позднее, в 1898 г., Р.Marie описал ризомелическую форму болезни. Распространение анкилозирующего спондилоартрита составляет от 0,4 до 2%.
Эта болезнь развивается в возрасте 15—30 лет. Патологический процесс при болезни Бехтерева возникает в виде первично-хронического воспаления синовиальной оболочки в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, а также в суставах конечностей. При этом появляется экссудат в суставах с отложением фибрина, затем воспаление переходит на суставной хрящ, далее экссудативно-воспалительная фаза переходит в пролиферативную фазу воспаления с образованием фиброзного, затем костного анкилоза.
В этиологии этого заболевания лежит в основном наследственная предрасположенность.
Клиническая картина болезни Бехтерева разворачивается медленно с незаметного появления боли в области крестца и позвоночника, переходящей на периферические суставы, но с меньшей интенсивностью. Боль тупая, затяжная, усиливается обычно во второй половине ночи. На ранней стадии болезни у больного появляется утренняя скованность в позвоночнике, которая к концу дня исчезает. При осмотре
189
определяются уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки и незначительный кифоз грудного отдела позвоночника. В начале выявляется картина сакроилеита, чаще двустороннего, с болями в ягодицах и иррадиацией их в бедро. Поражение поясничного отдела позвоночника проявляется люмбосакральной болью и миалгией, нарастающей тугоподвижностью в поясничной области с исчезновением поясничного лордоза. При поражении грудного отдела боль локализуется преимущественно в спине с иррадиацией по ходу межреберных нервов в виде невралгии. Появляется кифоз грудного отдела с анкилозированием реберно-позвоночных суставов. Подвижность грудной клетки уменьшается, вплоть до полного отсутствия движений, при этом дыхательная функция осуществляется за счет активных движений диафрагмы. Поражение шейного отдела позвоночника проявляется болезненной тугоподвижностью шеи, сопровождающейся шейным радикулитом, вертебробазилярным синдромом (приступы головной боли, головокружение, тошнота). Артриты периферических суставов имеют вялотекущее течение, но с тенденцией к развитию анкилозов, преимущественно тазобедренных, затем коленных суставов. Артриты кистей протекают более благоприятно.
Различают четыре формы болезни Бехтерева: 1) центральная — поражение только позвоночника; 2) ризомелическая — поражение позвоночника и «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых; 3) периферическая — поражение позвоночника и периферических суставов (коленные и стопы); 4) скандинавская — поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.
При первой форме начало болезни постепенное, незаметное. Диагноз ставят через несколько лет. Боли сначала локализуются в крестце, затем поднимаются вверх по позвоночнику. Иногда первым появляется поражение глаз (ирит, иридоциклит и вторичная глаукома). Боли беспокоят при движении и ночью. Изменяется осанка больного — кифоз грудного отдела и гиперлордоз шейного. При пальпации выявляется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, в грудинореберных и грудиноключичных сочленениях, в местах прикрепления пяточного сухожилия и собственной связки надколенника. Уменьшается расстояние подбородок — грудина, ограничивается объем экскурсий грудной клетки.
В поздней стадии развития возникают вертебробазилярный синдром, грудной и поясничный радикулиты, мышечные судороги, приступы удушья, повышается артериальное давление. При ризомелической форме поражаются чаще тазобедренные суставы с сакроилеитом. Течение болезни постепенное. Больного беспокоит боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, бедро, коленный сустав.
190
147.	Болезнь Бехтерева.
Анкилозирующий спондилит в сочетании с двусторонним анкилозом крестцово-подвздошных сочленении.
При периферической форме болезни Бехтерева поражению периферических суставов на несколько месяцев, даже лет, может предшествовать поражение крестцово-подвздошного сочленения. Частота артрита зависит от возраста больного, чаще он наблюдается у подростков.
Развитие артрита постепенно переходит в деформирующую форму с ограничением подвижности и мышечными контрактурами.
Скандинавская форма является разновидностью периферической формы и течет как ревматоидный артрит мелких суставов кистей и стоп. Течение артрита доброкачественное, а появление признаков сакроилеита облегчает диагностику.
Клиническая картина: артралгии невыраженные, с длительными ремиссиями, продолжительность течения 3—10 лет, нередко долго отсутствуют признаки сакроилеита.
Поражение внутренних органов при этом заболевании своеобразно. Так, поражение глаз проявляется в виде увеитов,
191
148. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника при болезни Бехтерева.
иритов, иридоциклитов, эписклеритов. В сердечно-сосудистой системе могут развиваться миокардиты, аортиты с поражением клапанов аорты. В почках может развиться амилоидоз с тяжелой почечной недостаточностью. Довольно часто бывают симптомы вторичного радикулита (шейного, грудного поясничного).
Рентгенологическая картина. Ранним и постоянным признаком болезни является двусторонний сакроилеит (рис. 147). Другим — остеопороз передневерхних и нижних углов тел позвонков с окружающей зоной склероза (рис. 148). Позвонки принимают квадратную форму, появляются склероз их замыкательных пластинок, сужение и оссификация дисков; в поздней стадии болезни — оссификация передней и задней продольных связок. Позвоночник по форме напоминает бамбуковую палку. Определяется также артроз дугоотростчатых суставов позвонков с переходом в анкилоз.
Поражение тазобедренных суставов характеризуется двусторонним кокситом с прогрессирующим сужением суставной щели, а в поздней стадии — протрузией головки бедра в полость малого таза.
Заболевание протекает в виде обострений и ремиссий с медленно прогрессирующей ригидностью позвоночника по восходящему типу. Полный анкилоз наступает через 15—20 лет.
Лечение в основном направлено на снятие болей и воспалительной реакции для уменьшения прогрессирования ограничения подвижности или развития деформации. Противовоспалительное лечение включает препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин, пирабутал и т. д.) по 1 таблетке 3—4 раза в день, также вольтарен, бруфен и др. Эффективен препарат сульфасалазин, оказывающий бактерицидное и противовоспалительное действие (по 2—3 мг 1 раз в день в течение нескольких месяцев). При высокой активности болезни реко
192
при НИЯ жа, сах,
149. Остеотомия на уровне L\\-t и Lin—iv, но завершена только на.уровне in—in, так как коррекция оказалась достаточной, у больного 40 лет— анкилозирующий спондилит.
мендуются ударные дозы метилпреднизолона (1—1,5 г внутривенно капельно один раз в день в течение 3 дней). При тяжелом течении болезни с лихорадкой и висцери-тами осторожно применяют иммунодепрессивные средства (азатиоприн по 50— 100 мг/сут, циклофосфамид по 50—100 мг/сут и т. д.).
ФТЛ: ультразвук, фонофорез гидрокортизона, парафинолечение, индуктотер-мия; методы рефлексотерапии эффективно снимают боль и оказывают противовоспалительное действие.
ЛФК необходимо проводить ежедневно по 2 раза в день, необходима кинезоте-рапия.
При отсутствии обострения назначают плавание в бассейне.
ЛФК хорошо проводить достижении расслабле-мышц (в положении лена специальных подве-в бассейне).
Для предупреждения деформации позвоночника больной должен спать на ровной твердой постели с плоской подушкой.
Важно ежегодное санаторно-курортное лечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями.
Оперативному лечению подлежат больные с тяжелой формой заболевания, когда наступает анкилозирование крупных суставов (тазобедренных, коленных). В этом случае показано двухполюсное эндопротезирование суставов.
В ряде случаев, при выраженной деформации в поясничном отделе позвоночника, осуществляют остеотомию позвоночника в области дисков, тем самым несколько исправляя кифотическую деформацию поясничного отдела (рис. 149).
Все больные с болезнью Бехтерева подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ревматолога и ортопеда.
193
ХОНДРОПАТИИ
Хондропатии (по МКБ-10) — это изменения в скелете в результате дистрофии костных тканей, возникающие в основном в детском и юношеском возрасте. Течение их обычно хроническое, доброкачественное.
Сущность остеодистрофии состоит в местном нарушении кровообращения в костной ткани и появлении участков асептического некроза губчатой кости под действием механической нагрузки. Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах трубчатых костей и тел позвонков. Чаще процесс возникает в йМтиТ^ конечностях ввиду значительной физической нагрузки
Наиболее частой локализацией в нижней конечности является головка бедренной кости. К редкой локализации хондропатии относятся бугор пяточной кости, лобковая кость, грудинный конец ключицы, полулунная кость и суставные поверхности плечевого, локтевого и коленного суставов.
Хондропатия головки бедренной кости (юношеский остеохондроз головки бедренной кости, болезнь Пертеса). Хондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга — Кальве — Пертеса, впервые описана „в 1910 г. У нас в стране она описана Э.Ю.Остен-Сакеном в 1924 г.
Частота этого заболевания составляет 1,3% от всех ортопедических заболеваний у детей. Возраст больных колеблется от 4 до 13 лет, часто страдают мальчики. Описаны как односторонние, так и двусторонние поражения головок бедренных 'костей,
Хондропатия головки бедренной кости протекает по типу первичного асептического некроза.
Этиология — травма головки бедренной кости и нарушение ее кровоснабжения.
Заболевание проходит следующие стадии.
/ стадия — некроз кости. Рентгенологически проявляется Ше^орозом головки и субхондральным асептическим некро-
// стадия — деформация или сплющивание головки в результате ее перелома от сдавления или значительной физической нагрузки.
III стадия — фрагментация — рассасывание некротически измененных и сдавленных костных балок головки.
/ V стадия — остеосклероз, или восстановление,— при правильном и своевременном лечении сплющенная головка восстанавливается и в то же время изменяется ее первоначальная форма.
V стадия — развитие деформирующего артроза с проявлением выраженной деформации головки бедренной кости и
194
нарушением ее функции — наблюдается при отсутствии лечения или недостаточности его.
Клиническая картина. Начало хондропатии скрытое, течение почти бессимптомное. Позднее наблюдается появление боли в тазобедренном суставе, иногда с иррадиацией в коленный сустав. Боль не постоянная, больше в конце дня, ночью проходит. Вследствие неопределенности болей ребенок не обращает на них внимания и целыми днями находится в движении. Значительно позднее возникает ограничение ротации и отведения бедра, в этот период появляется некоторая артрофия мышц конечности. Лабораторные данные не позволяют выявлять каких-либо откло-
150. Болезнь Пертеса.
нений в состоянии больного. Температура тела нормальная.
Важна при диагностике заболевания рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях, в проекции Лаунштейна и в прямой проекции с ротацией бедра внутрь и наружу. Изменения структуры головки бедренной кости на рентгенограмме зависят от стадии заболевания и проявляются в виде уменьшения головки, ее деформации, остеопороза, фрагментации или в наличии склероза костной ткани (рис. 150). Различают 5 стадий заболевания (по С.А.Рейнбергу):
/ стадия — некроз — определяется изменение структуры головки бедренной кости;
// стадия — импрессионный перелом — снижение высоты головки и нарушение ее сферичности с формированием подвывиха в тазобедренном суставе;
III стадия — фрагментация с остеопорозом и кифозной перестройкой в субэпифизарной зоне — подвывих головки, укорочение и утолщение шейки бедренной кости;
IVстадия — восстановление структуры головки и ее формы,
но снижение ее высоты;
V стадия — исход в деформацию головки и вертлужной впадины.
195
Лечение болезни длительное и многоэтапное. Оно направлено на снижение тяжести анатомических изменений в суставе в связи с болезнью и ростом больного, нормализацию структуры костей, образующих сустав, и предупреждение деформации.
Консервативное лечение строго индивидуально, включает обязательный постельный режим с запрещением сидеть и разгрузку сустава с помощью манжетного вытяжения за оба бедра, разведения их до угла 15°. Стопы фиксированы в среднем физиологическом положении гипсовыми лонгетами. Проводят ежедневный массаж ягодичных мышц и мышц обеих конечностей. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, электрофорез, аппликации парафина, озокерита и т. д.) — в зависимости от стадии заболевания. Общие сроки лечения также индивидуальны.
Виды оперативных вмешательств. В начальной стадии (I—II стадия) без признаков деформации головки бедренной кости производят аутопластику шейки бедренной кости костно-мышечным комплексом тканей, взятым из апофиза большого вертела. При прогрессировании изменений структуры в шейке и головке и нарушении пространственного взаимоотношения компонентов тазобедренного сустава производят межвертельную деторсионно-варизирующую и медиализирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с аутопластикой шейки костно-мышечным комплексом тканей.
При неполном погружении головки в вертлужную впадину осуществляют корригирующую остеотомию бедренной кости в сочетании с остеотомией таза по Солтеру и транспозицией самой впадины.
Наконец, при IV—V стадии, когда имеются деформация головки, сгибательная контрактура бедра, боль и нарушение походки, производят корригирующие остеотомии таза и проксимального конца бедренной кости по индивидуальной методике.
После операции больные нуждаются в длительной реабилитации в восстановительных центрах города или области, в дальнейшем — в бальнеологическом лечении на курортах. Вопросы социальной и профессиональной адаптации решают индивидуально. Трудоспособность этих людей ограничена.
Болезнь Кальве — хондропатия тела нижнего грудного или верхнего поясничного позвонка (vertebra plana) встречается у детей в возрасте от 2 до 14 лет, чаще у мальчиков 7—14 лет.
Различают 3 формы болезни:
1)	брахиспондилия — уменьшение тела позвонка по высоте, уплощение его и укорочение;
2)	пластиспондилия — расширение тела позвонка;
196
3)	пластибрахиспондилия — сочетание уплощения позвонка с его расширением.
В основе этиологии заболевания лежит асептический некроз тела позвонка в результате нарушения его кровоснабжения.
Преимущественной локализацией является грудной и поясничный отдел, начиная от ТЬн и ниже, как наиболее нагружаемый и длительно функционирующий отдел позвоночника.
Клиническая картина. Боль в спине при нагрузке и ее исчезновение при постельном режиме. Усиление болей связано с функциональной нагрузкой.
При осмотре выявляется ограничение подвижности позвонка, пальпаторно — рефлекторное напряжение мышц в проекции болезненного позвонка и выстояние его остистого отростка. Давление на последний вызывает резкую боль. Процесс в первые месяцы заболевания протекает довольно быстро.
На рентгенограмме позвоночника в боковой проекции (рис. 151) выявляются клиновидная деформация тела позвонка, снижение его и явления остеопороза или пятнистого, или слоистого. При этом, по данным С.А.Рейнберга (1964), межпозвоночное пространство и непосредственно структура межпозвоночных дисков остаются неизменными.
Лечение — консервативное, длительное, с разгрузкой позвоночника при постельном режиме с реклинационным валиком под областью больного позвонка или укладка в гипсовой кроватке в течение года. Параллельно проводят общеукрепляющее лечение (УФО, витамины группы A, D, Е, массаж мышц спины и живота). Вставать на ноги разрешают при восстановлении структуры позвонка после рентгенологического контроля — сначала с помощью костылей, затем в течение 1—2 лет носят реклинирующий корсет.
Болезнь Шейерманна — Мау — хондропатия апофизов грудных позвонков, преимущественно VII—X. Синонимы: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Чаще наблюдается у лиц мужского пола 11—17 лет, продолжается 1’/2—272 года.
П ризнаки. Появляются повышенная утомляемость мышц спины, снижение мышечного тонуса, боли в спине, увеличение грудного кифоза и компенсаторного шейного и поясничного лордозов, что ведет к патологической осанке. На рентгенограммах тела нескольких средних и нижних грудных позвонков имеют выраженную клиновидную форму, замыкательные пластинки их неровные, высота межпозвоночных дисков уменьшена, возможны неодинаковая ротация позвонков и сколиотическая деформация позвоночника (рис. 152).
197
151. Болезнь Кальве.	152. Болезнь Шейерманна -
Мау.
153. Болезнь Кюммелля.
198
Лечение преимущественно консервативное: реклинирую-щая гимнастика, подводный массаж и контрастный душ, плавание, подводное вытяжение. При выраженном кифозе с неврологическими проявлениями показано оперативное лечение.
Болезнь Кюммелля. Травматический спондилит обнаруживают в основном у мужчин молодого и среднего возраста.
Причины: травма патологически измененного грудного позвонка (частичный асептический некроз).
Признаки: локальная боль, исчезающая через 2 нед после травмы. Бессимптомная стадия может длиться несколько месяцев и лет, затем появляются «беспричинные» боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирующие по межреберьям. Подвижность позвоночника ограничивается, формируется кифосколиоз. На рентгенограммах (томограммах) определяются клиновидная деформация пораженного позвонка, явления остеопороза (рис. 153).
Лечение. При болевом синдроме назначают постельный режим на 3—4 нед на жесткой постели с валиком для исправления кифоза, затем — ношение корсета, ЛФК, физиотерапию.
Болезнь Кёлера I — хондропатия ладьевидной кости стопы, наблюдается у детей в возрасте 3—12 лет. Болезнь впервые описана в 1898 г., встречается редко, преимущественно у мальчиков 3—12 лет.
Клиническая картина. В области ладьевидной кости периодически возникают боли. Ходьба при этом особенно не нарушается. При осмотре определяется припухлость кости, а при пальпации — ее болезненность.
Особенностью остеохондропатии ладьевидной кости является то, что асептическому некрозу подвергается не сформировавшаяся кость, а ядра окостенения в растущем организме. Окончательный диагноз ставят на основании рентгенологической картины. Так как у ребенка наличие 2 ядер окостенения ладьевидной кости является нормой, необходимо делать рентгенограммы обоих стоп (рис. 154).
Лечение консервативное: ношение ортопедической обуви с формированием продольного свода и обязательно проведение физиотерапевтических тепловых процедур, направленных на улучшение кровоснабжения этой области. Заболевание может длиться от года до трех лет и заканчивается полным выздоровлением.
Болезнь Кёлера II — хондропатия головок плюсневых костей, чаще (90%) II. Заболевание впервые описано в 1905 г. Женщины более чем в 5 раз болеют чаще мужчин. Начинается заболевание, как правило, в возрасте 17—20 лет.
199
154. Болезнь Кёлера I.
155. Болезнь Кёлера II.
200
Признаки. Больного беспокоят выраженные боли в области головок плюсневых костей, хромота, отечность тыльной поверхности переднего отдела стопы. Невыносимые боли возникают при ходьбе босиком, в обуви с мягкой подошв.ой по неровной поверхности. Болезненна пальпация головок плюсневых костей, особенно II. Головки плюсневых костей увеличены, деформированы. Наблюдается укорочение пальцев. Нагрузка по оси пальца и сжатие переднего отдела стопы в поперечном направлении резко болезненны. Повторные травмы вызывают резкое обострение болезни.
В I стадии отмечают небольшое уплотнение головки II плюсневой кости (реже других). Во II стадии отмечают уплощение суставной поверхности головки и увеличение ее плотности. Суставная щель расширяется. В III стадии происходит фрагментация головки плюсневой кости (рассасывание некротической костной ткани), суставная щель расширена. В IV стадии (репаративной) структура головки восстанавливается, становится однородной, но головка остается деформированной, блюдцеобразной. Плюсневая кость укорочена, суставная щель сужена. Развитие признаков деформирующего артроза плюс-нефалангового сустава характерно для V стадии (рис. 155).
Лечение консервативное: гипсовый сапожок (3^1 нед), ортопедическая стелька, обувь (коррекция поперечного и продольного сводов стопы), массаж, ЛФК, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, грязевые и парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез йода и новокаина, радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.
При выраженных явлениях деформирующего артроза показано оперативное лечение.
Рекомендуется артротомия с удалением краевых костных разрастаний и формированием сферической формы головки плюсневой кости. Противопоказана резекция головки, так как это ведет к нарушению спорности поперечного свода стопы.
Длительность заболевания — от 1 года до 3 лет, в зависимости от своевременности и интенсивности лечения.
Болезнь Кёнига — рассекающий остеохондроз, поражает преимущественно коленный сустав у лиц молодого возраста. Способствуют развитию болезни локальные травмы, микротравмы.
Признаки: периодические внезапные боли и опухоли в области сустава, боль при ходьбе, атрофия мышц пораженной конечности, «блокады» сустава. На рентгенограммах (пневморентгенограммах) и магнитно-резонансных томограммах определяются овальный дефект суставной поверхности чаще медиального мыщелка бедра, свободный костный фрагмент в полости сустава (рис. 156).
201
156. Болезнь Кёнига,
Лечение оперативное (артроскопическое).
Реабилитация — как после менискэктомии.
Болезнь Осгуда — Шлатгера — хондропатия бугристости большеберцовой кости, отмечается чаще у юношей 13—15 лет.
В этиологии заболевания лежит асептический некроз апофиза большеберцовой кости в результате нарушения кровоснабжения этого отдела. Другой наиболее частой причиной заболевания является травма.
Клиническая картина. Утолщение области бугристости большеберцовой кости и боли при длительной ходьбе, а также при поколачивании по большеберцовой кости. Припухлость имеет чаще коническую форму, отчетливо выявляется при согнутом колене.
На рентгенограмме голени (рис. 157) в боковой проекции виден апофиз с участками фрагментации. Суставная щель и непосредственно сустав патологически не изменены. При длительно текущем заболевании бугристость деформируется, формируется экзостоз.
Лечение. В остром и подостром периоде проводят консервативное лечение: ограничение ходьбы, исключение занятий спортом, -массаж мышц голени и бедра, УВЧ-терапия, электрофорез препаратов кальция, новокаина, теплые ножные ванны. Лечение проводится по 15 сеансов, с месячным перерывом. Рентгенологический контроль 1 раз в 6 мес. При отсутствии эффекта и наличии болей через
202
157. Болезнь Осгуда — Шлаттера.
а - варианты нормы; 6 - варианты патологических состояний.
1—2 года консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Суть операции состоит в удалении отделившихся фрагментов бугристости большеберцовой кости с одновременным иссечением подсухожильной сумки (собственной связки надколенника). Рецидивы обычно не наблюдаются.
Болезнь Кинбека — остеохондропатия полулунной кости	(рис. 158) —
относится к ортопедическим заболеваниям кисти и
158. Болезнь Кинбека.
описана в соответсвующем разделе (см. стр. 274).
Болезнь Шинца — остеохондропатия бугра пяточной кости — довольно редкое заболевание, встречается у детей в возрасте от 7 до 14 лет.
Клиническая картина. Боль в области пяточного бугра при пальпации, усиливающаяся при ходьбе. Рентгендиаг-ностика заболевания сложна и является ведущей при окончательной постановке диагноза. У детей пяточный бугор в норме имеет различное количество ядер окостенения, поэтому необходима сравнительная рентгенограмма пяточных костей обеих стоп.
Лечение консервативное, состоит в разгрузке пяточной кости в ортопедической обуви с помощью формирования свода и создания углубления под пяткой и прокладки из резиновой губки для амортизации. Ходьбу несколько ограничивают по продолжительности. Параллельно обязательное применение тепловых физиотерапевтических процедур.
Излечение — через 1—2 года.
203
Болезнь Ренандера — Мюллера — остеохондропатия сесамовидной кости I плюснефалангового сустава. Это редкое заболевание, чаще поражает женщин. Основным симптомом является боль различной интенсивности под головкой I плюсневой кости, усиливающаяся при ходьбе, особенно в момент переката (вторая фаза шага).
Рентгенограммы сесамовидной кости необходимо выполнять при специальных укладках и обязательно с обеих сторон для сравнения. Характер изменений, форма и структура зависят от стадии заболевания.
Лечение консервативное — ношение ортопедической обуви или специальной разгружающей эту область стельки, применение тепловых физиотерапевтических процедур.
При упорных болях, не поддающихся лечению, возможно оперативное лечение — удаление сесамовидной кости.
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ
(остеопатии)
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ
Деформирующая остеодистрофия (деформирующий остоз, или болезнь Педжета) впервые описана в 1877 г. Заболевают ею люди преимущественно после 40—50 лет, преобладают лица мужского пола. Описаны случаи семейного заболевания. Локализуется процесс преимущественно в длинных трубчатых костях, костях черепа, таза и в позвоночнике.
В основе патогенеза заболевания лежат первоначальные изменения жизнедеятельности костной ткани в одном или в нескольких отделах скелета при нормальном течении обменных процессов в целом организме. Поражение опухолью может быть в одной кости (монооссально) или в нескольких (поли-оссально).
Рентгенологически заболевание проявляется в виде утолщения костей, в частности длинных трубчатых, их деформации с саблевидным искривлением. Корковый слой кости при этом расширяется, приобретает балочную структуру с неравномерными пространствами между балками (рис. 159).
Костномозговой канал резко сужен за счет новообразованных костных структур. Губчатая кость эпифизов приобретает грубый рисунок с очагами остеопороза и остеосклероза.
Первоначально в кости нарушается остеобластическая функция, затем страдает ее опорная функция, а в последующем развивается ограничение движений. Иногда при этом вторично изменяются мягкие ткани и периферическая нервная система.
204
Клинически болезнь протекает длительно и бессимптомно. Основным ранним клиническим симптомом являются боли в костях, где протекает патологический процесс. Боли умеренные, тянущие, усиливающиеся по ночам и при изменении атмосферного давления, особенно при его падении. По данным Д.Г.Рохлина, последнее связано с повышением количества барорецепторов в пораженной кости. Патологический процесс в кости приводит к ее деформации, особенно хорошо видной при локализации в большеберцовой кости. Отмечается также увеличение черепа, его деформация, при этом изменяется лицо боль
ного; локализация процесса в позвоночнике проявляется уменьшением роста больного при непропорционально развитых конечностях. Отчетливым
159. Рентгенограмма правой голени больного Ш., 42 лет.
Болезнь Педжета.
клиническим проявлением
болезни Педжета становится патологический перелом. Возможны повторные переломы. Вторичные изменения мышечно-связочного аппарата больного наблюдаются при далеко зашедшем заболевании. Оно проявляется гипотрофией мышц и постепенно усиливающейся контрактурой суставов. Вторичные неврологические расстройства чаще возникают при наличии патологи
ческого процесса в позвоночнике.
Ранняя клиническая диагностика крайне затруднительна. При лабораторных исследованиях показательно повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 20—30 раз выше нормы, в то время как активность кислой фосфатазы находится в пределах нормы. Отмечается также небольшое повышение содержания фосфора в сыворотке крови и в моче при нормальной концентрации кальция.
Сущность патологического процесса при деформирующей остеодистрофии заключается в остеокластической резорбции губчатого вещества и каналов остеона с их замещением фиброретикулярной тканью, что дает картину остеолиза. При болезни Педжета кость становится толще и мягче, в результате
205
160. Рентгенограммы таза [а) и правого бедра (6, в) больного П., 56 лет, с полиоссальнои деформирующей остеодистрофией.
а - резко выраженная патологическая перестройка, левой половины таза и правой бедренной кости при деформирующей остеодистрофии левой; остеодистрофия в фазе сочетания остеолиза и реконструкции с суокомпенсациеи нарушении опорной функции, о — рентгенограмма в возрасте 52 лет через 1 /2 года после острого срыва„компенсации опорной функции конечности в виде патологического перелома бедренной кости; в -спустя еще 4 года, в период частичного восстановления опорной функции.
206
161. Рентгенограмма левого плеча больного П, 56 лет, с патологическим переломом на фоне деформирующей остеодистрофии.
а, б - через 1 ч после патологического перелома плечевой хости; в - через 11 мес; репарация костной ткани в области патологического перелома.
207
162. Рентгенограммы правой голени того же больного с патологическим переломом обеих костей голени.
а - в возрасте 52 пет; 6-спустя 4 года (фаза сочетания остеолиза и реконструкции).
чего она не выдерживает физиологической нагрузки и деформируется. Утолщение и деформация кости при заболевании хорошо видны на рентгенограммах (рис. 160, 161).
По данным Н.С.Косинской, деформирующая остеодистрофия имеет два типа течения — активный и торпидный — и две фазы процесса. При активном типе течения заболевание проходит две фазы патологического процесса: фазу остеолиза и фазу сочетания остеолиза и реконструкции костей ткани (рис. 162).
Торпидное течение заболевания характеризуется ранним выявлением остеобластической функции и ее преобладанием над резорбцией. Кость пострадавшего находится при этом в фазе реконструкции, в результате чего деформация кости прогрессирует медленно. Однако во вновь образованной фиброретикулярной ткани возникают отдельные кисты, не характерные для этого патологического состояния. У взрослых больных нередко толщина кости увеличивается за счет повышенной остеобластической функции периоста. При болезни Педжета в патологический процесс могут вовлекаться мягкие ткани, такие как межпозвоночные диски, суставные хрящи, соединительная ткань швов черепа, а также мышцы и сухожилия у мест их прикрепления. Это поражение ведет к ограничению движений и снижению трудоспособности боль
208
ного. Последнее находится в прямой зависимости от локализации, типа течения, фазы патологического процесса и числа пораженных костей, а также от состояния компенсаторных процессов и профессии больного. Так, при монооссальнои форме и торпидно протекающем заболевании при поражении бедренных и берцовых костей трудоспособность практически не ограничивается. В то же время при полиоссальной форме в фазе сочетания остеолиза и реконструкции костей различной локализации возможно ограничение трудоспособности, вплоть до инвалидности.
ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (паратиреоидный ос-теоз, генерализованная фиброзная костная дистрофия, болезнь Реклингхаузена) была впервые подробно описана F. Recklinghausen в 1891 г.
Патогенез ее состоит в усилении секреторной функции паращитовидных желез с выделением паратгормона, что приводит к усилению резорбции кости с нарушением минерального обмена, в частности к активному выделению кальция с усилением выделительной функции почек. При первичном гиперпаратиреозе не только нарушается фосфорно-кальциевый обмен, но и усиливается выделение натрия и хлоридов. Последнее ведет к скоплению большого количества солей в почечных канальцах, что способствует развитию мочекаменной болезни При этом заболевании нарушается не только белковый и минеральный обмен в костной ткани, но также и углеводный обмен. В основе патогенеза вторичного гиперпаратиреоза лежит тяжелое хроническое поражение почек. В связи с потерей кальция и накоплением фосфора в сыворотке крови у больного развиваются азотемия и почечный ацидоз, что резко снижает остеобластическую функцию. Таким образом, декомпенсация остеобластической функции в костной ткани при первичном гипертиреозе ведет к развитию генерализованной остеодистрофии, а при вторичном гиперпаратиреозе — к остеомаляции.
Течение заболевания хроническое. Чаще им страдают женщины в возрасте от 20 до 50 лет. К ранним клиническим симптомам относятся общая слабость и повышенная утомляемость. Больной становится адинамичным. Появляются признаки гипотрофии мышц. К первым признакам нарушения функции почек относятся полиурия с увеличением содержания кальция в крови, жажда, повышение аппетита при нарастающей анемии. Уже в это время возможно появление признаков почечно-каменной болезни. Затем развиваются признаки висцерального
209
163 Рентгенограммы левого (а в) и правого (б, г) пр^плечии больного В., Типичная патологическая перестройка костной ткани при гиперпаратиреозе.
164. Рентгенограмма левой голени больного В, 55 лег в начале наблюдения (а) и через 1 /гзода(б). Типичная для гиперпаратиреоза ад-намика патологической перестройки костной ткани.
210
синдрома: диспепсические расстройства в виде потери аппетита, появление запоров или поносов с тошнотой, рвотой, вплоть до ахилии. В этот период рецидивируют язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, панкреатит. В связи с перенасыщением организма паратгормоном у больного нарушается функция миокарда, развивается гипертоническая болезнь.
Первым клиническим симптомом будет появление нарастающих по интенсивности болей в костях в сочетании с общей слабостью, адинамией и снижением общего тонуса мышц. Возникновение патологического перелома длинных трубчатых костей является ведущим клиническим признаком заболевания. Биохимические показатели крови и мочи характерны: гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия, гиперфосфату-рия; увеличение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и содержания мукопротеинов.
Рентгенологически определяется системный остеопороз в виде резко выраженного разрежения костей в связи с замещением костной ткани фиброретикулярной (рис. 163, 164). На представленных рентгенограммах отчетливо виден остеопороз плечевой кости и костей предплечья с истончением их коркового слоя, особенно в метаэпифизарном отделе, а также остеопороз костей голени.
Лечение состоит в сочетании общего лечения гиперпа-ратиреоидоза с местным — радикальным удалением опухоли паращитовидной железы. При грубых деформациях опорнодвигательного аппарата, нарушающих статику, показаны операции типа корригирующей остеотомии в сочетании с алло-или аутопластикой костной тканью.
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ
ХОНДРОДИСПЛАЗИИ СКЕЛЕТА
ДИАФИЗАРНЫЕ ДИСПЛАЗИИ
Дисхондроплазия (болезнь Оллье) — врожденное заболевание, суть которого заключается в замедленной и извращенной оссификации эмбрионального хряща на 3—4-м месяце жизни, в результате чего в метафизах костей, а иногда и в диафизах, остаются очаги необызвествленного эмбрионального хряща. Название «дисхондроплазия» этому заболеванию дал Ь.ОШег в 1897 г.
Это заболевание составляет 5% от всех случаев дисплазий и опухолей скелета. Болеют преимущественно молодые люди, чаще мужчины. Распространенность заболевания объясняется
211
тем, что дисхондроплазия затрагивает любую кость, проходящую в эмбриогенезе через хрящевую стадию. По распространенности заболевание делится на монооссальную, олигооссаль-ную (захватывающую 2—3 кости) и полиооссальную форму. По локализации первое место занимают фаланги пальцев, затем стоп, пястные кости, ребра, кости таза, бедра и т. д.
Клиническая картина. Болезнь Оллье выявляется рано, точнее, когда ребенок начинает ходить. Выявляются деформации длинных трубчатых костей, укорочение конечностей, нарушение походки. Очаги дисхондроплазии больших размеров располагаются обычно в области дистального метафиза бедренной кости и проксимального метафиза большеберцовой кости, что вызывает деформацию коленного сустава и значительное укорочение конечности.
Рентгенологическая картина дисхондроплазии характеризуется изменением не только структуры костей, но и их формы. В метафизах костей определяются овальные и веерообразные, каплевидные и удлиненные очаги просветления соответственно необызвествленной ткани кости (рис. 165, а).
Лечение больных с дисхондроплазией сложно, так как воздействовать на нарушенный рост кости в длину невозможно, а исправление деформации после экскохлеации только остеотомией дает временный эффект. Лучше сочетать экскохлеацию опухоли с остеотомией и гомопластикой. Подобные больные после оперативного вмешательства нуждаются в постоянном ношении до окончания роста шинно-кожаного аппарата с компенсацией укорочения конечности. Возможно также исправление деформации конечности и укорочения ее путем разрыва эпифизарной зоны роста или по методу М.В.Волкова осуществление дистракции крупного диспластического метафизарного очага. Это удлинение осуществляется за счет сужения расширенного хрящевого очага и увеличения его в длину. Обычно после дистракции в аппарате Илизарова происходит быстрая оссифи-кация хрящевого очага (рис. 166).
Физарная дисплазия. Экзостозная хондродисплазия. Экзостоз-ная хондродисплазия, или юношеские костно-хрящевые экзостозы, встречается в 27% всех случаев опухолей. Этот порок развития эпифизарного хряща в виде разрастания ме'тафизарной части кости. Впервые описал костно-хрящевые экзостозы как костные опухоли КТален во II в. 30.11.1899 г. на заседании Лионского общества хирургов L. Ollier сделал доклад о множественных костно-хрящевых экзостозах.
Юношеские костно-хрящевые экзостозы, по мнению М.В.Вол-кова, представляют собой порок развития эпифизарного хряща.
Клиническая картина. Выявляется плотное образование в метафизе трубчатой кости и в непосредственной
212
165. Вальгусная деформация голени на почве дисхондроплазии.
a —do операции; б — после экскохлеации патологического очага, остеотомии и гомопластики дефекта кости; в — через 2 года после операции.
близости от зоны роста. Экзостозы представляют собой образование костной плотности, резко отграниченное от мягких
тканей, неподвижное и твердое на ощупь. Размеры варьируют от горошины до крупного яблока. Опухоль заметна при осмотре, если размеры значительны (рис. 167, а). Кожа над ней не изменена. При отсутствии сдавления нерва она безболезненна. Наличие единичных или множественных кост-
213
214
215
но-хрящевых экзостозов не приводит к изменению общего состояния больного.
Как правило, большинство экзостозов растут до наступления синостоза эпифиза с метафизом, т. е. до окончания роста скелета.
Рентгенограммы позволяют уточнить характер заболевания, локализацию, распространенность поражения и интенсивность роста.
Обычно костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи эпифизарно-хрящевой пластинки со стороны метафиза. У детей старшего возраста они располагаются ближе к диафизу. По отдаленности экзостоза от эпифиза кости судят о давности его появления (рис. 167, б). Экзостозы при одиночных поражениях имеют плотное основание, а при множественной форме ножка порозна (больше хрящевой ткани — рис. 167, в, г).
Различают 3 степени экзостозов:
I	степень — неосложненные экзостозы;
II	степень — пролиферирующие экзостозы;
III	степень — озлокачествленные экзостозы.
Лечение больных с экзостозной хондродисплазией при II и III степени только оперативное. Суть оперативного вмешательства — сбивание экзостоза долотом у основания его ножки с надкостницей и хрящевым чехлом. Операция должна проводиться абластично.
Болезнь Маделунга (хронический подвывих кисти) впервые описана в 1897 г. как характерная деформация предплечья и лучезапястного сустава с резким ограничением функции кисти (рис. 168, а). Она обусловлена нарушением нормального окостенения дистального эпифиза лучевой кости врожденного характера. Это один из видов экзостозной хондродисплазии эпифизарной зоны роста лучевой кости.
Деформация встречается довольно редко, обычно в возрасте 13—16 лет, но описаны случаи ее возникновения у детей 5—6 лет.
Заболевание начинается исподволь, без причин, чаще в период полового созревания; у девочек в 4 раза чаще, чем у мальчиков (рис. 168, б). В 80% случаев она бывает двусторонней.
Клиническая картина характеризуется постепенным развитием деформации в лучезапястном суставе. Боли могут только предшествовать развитию деформации.
При осмотре обращает на себя внимание резкое выпячивание головки локтевой кости в тыльную сторону, дистальный конец лучевой кости искривлен в лучевую сторону, ограничение ладонного сгибания кисти, а также супинации и пронации.
216
168. Болезнь Маделунга.
I-схема штыкообразной деформации в области лучезапястного сустава: б-вид юльной-деформация нижнеи трети предплечья; в-состояние до операции и расчет костных клиньев; г-состояние после операции, деформация устранена.
217
На рентгенограмме лучезапястного сустава щель лучелоктевого сочленения расширена, суставная поверхность лучевой кости повернута в ладонную и локтевую сторону. Лучевая кость укорочена за счет извращенного роста эпифизарного хряща. Вначале нормально растет локтевая кость, затем под влиянием нарушения роста эпифиза она постепенно выходит из сочленения с кистью, поэтому заболевание называют еще хроническим подвывихом кисти.
Прогноз для функции сомнительный, трудоспособность больного ограничена. Исправить деформацию можно лишь оперативным путем к концу интенсивного роста, т. е к 16 годам.
Суть операции состоит в клиновидной остеотомии в области дистального метафиза лучевой кости и сочетании с резекцией локтевой кости на этом же уровне (рис. 168, в, г).
После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед, затем — гипсовую лонгету на ладонную поверхность кисти и предплечья, затем проводят функциональное лечение.
Эпифизарная диСплазия. Множественная деформирующая суставная хондродисплазия. Это редкое врожденное заболевание впервые описано и выделено в самостоятельную форму в 1962 г М.В.Волковым (рис. 169). Оно встречается у детей в возрасте до 13 лет.
Клиническая картина. Основными симптомами является гигантизм одной или нескольких конечностей, увеличение в объеме и изменение формы суставов пораженной конечности. Заболевание характеризуется разрастанием гомогенного эмбрионального хряща в полости отдельных суставов Чаще страдают суставы фаланг пальцев, кисти и стопы, реже — крупных суставов. Разрастающаяся ткань в суставе интимно связана с зоной роста и суставным хрящом. Она вызывает избыточный рост кости и ее деформацию.
Для этого вида дисплазии характерны признаки недостаточности мезенхимы в виде ангиоматоза и пигментных пятен на стороне наибольших поражений суставов, уплотнение подкожной клетчатки с бугристостью и складчатостью кожи гиперкератозом кожи; могут быть явления гиперкератоза роговицы.
Таким образом, в основе заболевания лежит врожденная дисплазия суставного хряща и недостаточность мезенхимы Гигантизм является вторичным.
Рентгенологическая картина. Выявляются неровные контуры суставных поверхностей эпифизов. Костная структура некоторых эпифизов разрежена, ростковая зона неравномерно расширена, определяются внутрисуставные тела различного диаметра. На ангиограммах сосуды имеют нерав-
2/8
169. Разрастание диспластической хрящевой ткани в области коленного сустава при множественной деформирующей суставной хондродисплазии.
а — вид больного спереди и сбоку; б — рентгенограмма коленного сустава при эпифизарной дисплазии.
219
номерный просвет и неровные контуры. При лимфографии выявляется увеличение региональных лимфатических узлов на стороне поражения. При радиологическом исследовании выявляется накопление нуклида в области крупных суставов на стороне поражения. При биоэлектрических исследованиях мышц пораженных конечностей устанавливают уменьшение их электрической активности в связи с растяжением мышц при усиленном росте костей. При биохимических исследованиях крови выявляют увеличение количества мукопротеидов.
Лечение больных с множественной деформирующей суставной хондродисплазией сложно. Оно связано с множественностью и тяжестью деформаций. При незначительном удлинении конечностей рекомендуется ортопедическая обувь с компенсацией укорочения здоровой ноги. В запущенных случаях деформации и удлинения конечности показано оперативное вмешательство на суставе для исправления деформации, укорочения бедра или голени с наложением компрессионного аппарата Илизарова. При поражении пальцев кистей или стоп иссекают хрящевые разрастания или частично их резецируют с наложением аппаратов при гигантизме. Ампутацию при гигантизме производят крайне редко. Так как предупредить избыточный рост кости нельзя, то иногда показан эпифиодез соответствующего эпифиза, чтобы избежать экзартикуляции пальцев.
Остеодисплазии. Несовершенное костеобразование (болезнь Лобштейна — Вролика). Несовершенный остеогенез, или врожденная недостаточность и ломкость костей — врожденный порок костеобразования (osteogenesis imperfecta). В 1825 г. J.Lobstein описал клиническую картину этого заболевания, а в 1849 г. W.Vrolik назвал это заболевание несовершенным остеогенезом. Сущность его составляет дисплазия костной ткани с врожденной недостаточностью мезенхимы.
Несовершенный остеогенез — довольно частое заболевание, встречается в детском возрасте (до 15 лет), болеют преимущественно лица мужского пола. Это заболевание проявляется, в первую очередь, частыми переломами костей, которые срастаются. Позднее обращение и запоздалое лечение приводят к образованию тяжелых и трудно исправимых • деформаций скелета (рис. 170).
Клиническая картина несовершенного остеогенеза сводится к наличию деформации конечностей в результате множественных переломов, выраженной атрофии мышц, голубых склер, «янтарных» зубов, иногда заболевание сопровождается глухотой, которая развивается у подростков и лиц старшего возраста. Это заболевание передается непосредственно от родителей детям (прямое наследование).
220
Существуют 2 формы заболевания: врожденная форма, когда переломы возникают внутриутробно или в момент рождения (osteogenesis imperfecta congenita), и поздняя форма, когда переломы возникают после рождения (osteogenesis imperfecta tarda). В ряде случаев переломы начинают возникать в возрасте от 7 до 12 лет, при этом необходимо знать, что с периодом полового созревания они прекращаются.
Переломы могут возникать после незначительных причин, даже при пеленании ребенка, поднятии на руки или перекладывании его. Локализуются переломы чаще в области диафизов длинных трубчатых костей, затем ребер, ключиц и т. д. Переломы чаще бывают поперечными, реже — косыми; оскольчатых не бывает.
Переломы характеризуются болью, припухлостью, крепитацией отломков. Из-за слабости мышечной системы смещения отломков незначительные. Общие сроки консолидации переломов обычные — соответственно возрасту.
Имевшиеся деформации, особенно нижних конечностей, у таких больных связаны со статико-динамической нагрузкой на конечности и вынужденной позой при сидении. Бедро чаще всего имеет деформацию типа «галифе», а голень — саблевидную. Характерен общий вид несоответствия укороченных конечностей и нормального туловища (микромелия). Туловище также имеет своеобразную форму в результате перелома ребер, ключиц: грудина выдается вперед, а ребра западают с боков. Если у больного были переломы тел позвонков, то последние уплощаются, приобретая двояковогнутую форму. Обычно мозговой череп у них непропорционально велик, роднички закрываются с запозданием. Окраска склер глаз от интенсивно синего до голубого с сероватым оттенком цвета обусловлена повышенной их прозрачностью оболочек. При осмотре рта видны крошащиеся зубы «янтарного» цвета, значительное количество кариозных зубов в результате недостаточности одонтобластов.
Слабость мышечно-связочного аппарата выражена в избыточной подвижности в суставах и атрофии мышц.
Рентгенологическая картина при несовершенном остеогенезе своеобразная (рис. 171).
Определяется уменьшение поперечника диафиза кости, резкое истончение коркового слоя, повышенная прозрачность костной ткани за счет диффузного остеопороза и исчезновения трабекулярного рисунка губчатого вещества. Д.Г.Рохлин связывает диффузный остеопороз кости с усилением рассасывания костной ткани. В области диафизов, где были множественные переломы, кости укорачиваются, деформируются, видны выраженные костные мозоли.
221
171.	Врожденная форма несовершенного остеогенеза у девочки 5 лет. а — вид больной (деформация грудной клетки вследствие переломов ребер, деформация конечностей); б—рентгенограмма нижних конечностей (видны костные мозоли, ложный сустав большеберцовой кости).
Рентгеноструктурный анализ костной ткани у таких больных показывает изменения в структуре минеральных компонентов кости и нарушение зрелости органического матрикса коллагеновых фибрилл на молекулярном уровне (по М.В.Волкову).
При изучении биохимических показателей (калий, кальций, щелочная фосфатаза, оксипролин мочи и крови) отклонений от нормы не выявиляется. Однако установлено нарушение функционального состояния коры надпочечников у детей с несовершенным остеогенезом, в частности изменение содержания 11-оксикортикостероидов.
Лечение больных состоит в первую очередь в обеспечении ухода за ними, профилактике переломов, предупреждении развития деформаций, укреплении мышечной системы. Показано полноценное питание, богатое витаминами, общий массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение с применением морских ванн.
Оперативные методы включают в себя остеоклазию, остеотомию костей и сегментарные остеотомии. Так, по методике М.В.Волкова сегментарная остеотомия при переломе бедренной
222
172.	Резкая деформация голени у мальчика 14 лет с несовершенным остеогенезом,
а-до операции: б-после остеотомии с гомопластикой (деформация исправлена); в-результат через год.
223
кости состоит в декортикации по длине деформированной трубчатой кости с последующей сегментарной остеотомией, и костной пластики гомотрансплантатами по типу вязанки хвороста (рис. 172).
Больные после срастания переломов нуждаются в постоянном ношении шинно-кожаных ортопедических аппаратов.
Прогноз для жизни у этих больных неблагоприятный, дети отстают в соматическом развитии и умирают от инфекционных заболеваний. Очень немногие из них достигают зрелого возраста.
ГИПЕРОСТОЗЕ!
Мраморная болезнь. Врожденная мраморная болезнь________это
недостаточность развития мезенхимы, ведущая к извращенному процессу окостенения костей с избыточным развитием компактного вещества. При этом возникает дисгармония развития костной и кроветворной тканей, точнее, выключается значительная часть кроветворной системы за счет атрофии костномозговой ткани при гиперостозе большинства костей. Впервые это заболевание было описано в 1907 г. L.Albers-Schonber Известны семейные формы этого заболевания. Обычно оно начинается с рождения и распознается в раннем детском возрасте, хотя нередко выявляется и у взрослых.
Клиническая картина. Характерны повышенная утомляемость, боль в конечностях, иногда имеют место деформации костей; нередко возникают патологические переломы. Одновременно у детей появляются признаки гидроцефалии, атрофии зрительного нерва и выраженная гипохромная анемия. Вследствие нарушения эндостального компонента остеобластического процесса в кости и резкого уменьшения губчатого вещества на рентгенограмме скелета определяется более выраженный склероз метафизов трубчатых костей по сравнению с диафизом (рис. 173, а). Ребра, ключицы, тазовые кости резко склерозированы. Кости мозгового и лицевого черепа также уплотнены. Диплоическое вещество отсутствует, нет пневматизации сосцевидных отростков (рис. 173, .6). Нередко выявляется выраженный остеосклероз области коленного или голеностопного сустава (рис. 173, в, г).
Таким образом, для мраморной болезни характерна триада симптомов: генерализованный склероз кости, хроническая гипохромная анемия и патологические переломы костей.
Мраморной болезнью болеют в основном дети. Взрослые составляют всего 28% от общего числа больных [Hinkel, Beiler, 1955], и клинические симптомы более чем у 45% отсутствуют'
224
173.	Мраморная болезнь.
а - склерозирование метафизов костей кисти и стопы; б-резкое склеррзирование костей свода и основания чеоепа, отсутствие пневматизации сосцевидной кости; р -склерозирование костей в области коленного сустава; г-склерозирование костей в области голеностопного сустава.
У взрослых выявляются патологические переломы, утолщения и деформации костей, нередко возникает остеомиелит.В ряде случаев у таких больных увеличиваются печень и селезенка, выявляется полиморфный тип кроветворения.
Лечение мраморной болезни симптоматическое, переломы при этом лечат по общим правилам лечения переломов. Патогенетического лечения гиперостозов пока не существует.
225
КОСТНЫЙ ЭОЗИНОФИЛЕЗ
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА КОСТЕЙ
Эозинофильная гранулема — одна из форм гранулематоза с поражением костной ткани. Впервые это заболевание описано в 1913 г. Н.И.Таратыновым, а в 1914 г,—Л.Лихштейном и Х.Жаффе.
С клинической точки зрения, выделяют 3 формы заболевания:
1)	вовлечение в процесс только костной системы;
2)	поражение костной системы и висцеральных органов;
3)	поражение висцеральных органов и тканей.
С первой формой заболевания большей частью встречаются ортопеды, при ней поражаются преимущественно кости черепа, таза, позвоночник, ребра и бедренная кость. При второй форме поражаются кости и внутренние органы (печень, селезенка, лимфатическая система и легкие). Заболевание протекает остро и хронически.
Костные формы эозинофильной гранулемы чаще возникают у детей и юношей. При остром течении рано появляется боль в области кости, быстро прогрессирует ее деструкция. При хроническом течении боль небольшая, отмечается лишь повышенная общая утомляемость и снижение аппетита.
Опухоль может локализоваться поверхностно и в центре кости.
В случае расположения сбоку (рис. 174, а) на кости она имеет ограниченную протяженность, кость утолщена, вздута, в глубине определяется кистевидная полость, наполненная содержимым желатинообразной консистенции; стенки полости выстланы сероватой соединительной тканью. Вокруг полости кость склерозирована.
Основу очага составляют ретикулярные клетки.
В течении костной формы эозинофильной гранулемы выделяют 3 фазы:
1)	фаза прогрессирующей деструкции;
2)	фаза ограничения;
3)	фаза исхода.
В первой фазе, продолжающейся 1—3 мес, клинически выявляются умеренная боль в кости, припухлость, болезненность при пальпации, температура тела может быть субфебрильной, отмечается некоторое изменение в формуле крови_
лейкоцитоз и эозинофилия.
Рентгенологически выявляются резко очерченные мелкие полости, сливающиеся в одну кистозную полость с истонченным корковым слоем. Если эозинофильная гранулема располагается
226
174.	Эозинофильная гранулема.
а - эозинофильная гранулема плечевой кости; б - эозинофильная гранулема III поясничного позвонка у ребенка 8 пет (деструкция с патологическим переломом).
в теле позвонка, то, как правило, это ведет к патологическому перелому (рис. 174, б).
В фазе ограничения выраженность клинических проявлений гранулемы уменьшается, боль исчезает, припухлость уменьшается, контуры очагов деструкции становятся резкими, а периостальные наслоения окостеневают.
В фазе исхода симптомы практически исчезают. Патологический очаг резко отграничен, полость заполняется костным веществом от периферии к центру, и через 1—2 года форма и структура костей восстанавливается.
Диагноз заболевания обычно ставят на основании клинико-рентгенологических данных и пункционной биопсии.
Лечение. Эозинофильная гранулема чувствительна к рентгеновским лучам.
Больным в основном проводят консервативное лечение с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой и лучевой терапией. Некоторым больным при значительном прогрессировании показано оперативное лечение — экскохлеация очага с замещением дефекта костным трансплантатом; в последующем показана рентгенотерапия.
227
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ
Диагностика опухолевых поражений костей довольно трудна ввиду значительного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов. Глубина расположения процесса, затруднение оценки своего состояния больным и отсутствие четких жалоб ограничивают возможности диагностики. В то же время клиническая диагностика имеет особенности. Жалобы, особенно у ребенка, возникают лишь тогда, когда очаг в костной ткани достигает значительных размеров. Общая симптоматика может проявляться повышением температуры тела, общей слабостью и резкими болями, когда процесс доходит до надкостницы. При диспластических процессах причиной заболевания часто может быть травма, что выявляется не на ранних стадиях. Ведущее место при этом занимает сбор анамнеза. Боль имеет неопределенный характер, часто иррадиирующий. При злокачественном процессе интенсивность ее быстро прогрессирует, она становится постоянной (беспокоит даже ночью).
Местные изменения при злокачественном течении опухолевого процесса в кости выявляются в виде припухлости, нередко деформации, и изменений кожи в связи с затруднением оттока крови и расширением подкожных вен.
При доброкачественном процессе болевой синдром почти отсутствует, но проявляются деформации, иногда возникают патологические переломы. При дисплазии боли нерезкие, но постоянные, возможно постепенное развитие деформации.
При сборе анамнеза большое внимание следует уделять наследственности.
Общее состояние при дисплазии и доброкачественной опухоли в основном не изменяется. При злокачественном процессе у маленьких детей состояние напоминает острый воспалительный процесс с высокой температурой тела, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Внешний вид больного не соответствует тяжести заболевания, а истощение и анемия бывают в основном при запущенных стадиях саркомы кости. У взрослых этот процесс протекает менее интенсивно.
Пальпаторно возможно определение опухоли кости на ранней стадии ее развития лишь в местах, где мягких тканей немного, или при расположении опухоли периостально или субпериостально. Метастазы опухоли костей никогда не прощупываются.
Уточнить консистенцию опухоли пальпаторно в большинстве случаев можно при неглубокой опухоли, при этом обращают внимание на цвет кожи над опухолью, подвижность
228
175.	Злокачественная синовиома коленного сустава у ребенка, принятая за опухоль надколенника.
мягких тканей, на наличие расширенной венозной сети или пульсации сосудов (рис. 175).
При некоторых видах дисплазии можно определить сопутствующие опухоли изменения кожи в виде пигментации, гиперкератоза, ангиоматозных и варикозных венозных образований (например, при синдроме Маффуччи). При определении роста опухоли, особенно злокачественной, в динамике необходимо замерить окружность конечности на больной и на здоровой стороне на одном и том же уровне.
Доброкачественные и диспластические поражения кости прогрессируют очень медленно. Степень нарушения функции конечности дополняет сведения о распространенности и характере поражения кости. Так, диафизарно расположенные опухоли не приводят к нарушению движений, а при эпифизарных локализациях они могут привести к нервно-рефлекторным контрактурам, особенно рано при остеогенных саркомах. При метафизарном расположении опухоли движение в суставе не нарушается и болевой синдром не выражен. Чаще всего нарушение функции сустава связано с патологическим перело
229
мом, который, как правило, возникает в поздней стадии развития опухолевого процесса.
Возраст больного имеет существенное значение в определении характера опухоли. Так, для детей характерны первичные опухоли костей, метастатические опухоли у них бывают крайне редко, в то время как у взрослых метастатические опухоли встречаются в 20 раз чаще, чем первичные злокачественные опухоли.
В ряде случаев опухолевые или диспластические процессы имеют характерную локализацию. Так, хондромы чаще располагаются в фалангах костей, эозинофильная гранулема — в костях свода черепа, а очаги дисхондроплазии — в дистальных отделах конечностей. Доброкачественные опухоли чаще располагаются в пределах трубчатой кости, метадиафизарной области. Хрящевые опухоли у детей почти всегда связаны с эпифизарным ростковым хрящом, в метафизах трубчатых костей они растут по типу экхондром, в то время как у пожилых людей — центрально, в виде энхондром. Дисплазии поражают концы костей, образующих коленный сустав, проксимальный конец бедренной кости, верхней челюсти и т. д.
Клинико-лабораторные данные (общие анализы крови и мочи) при доброкачественных опухолях и дисплазиях заметно не изменяются. В то же время при злокачественных процессах, особенно таких как остеогенная саркома, саркома Юинга и ретикулосаркома, в крови выявляются значительные изменения в виде лейкоцитоза, лимфоцитоза, моноцитоза, повышенной СОЭ; при миеломной болезни обнаруживаются лейкопения, анемия, тромбоцитопения и повышенная СОЭ.
Биохимические исследования очень важны для определения характера и стадии опухолевого процесса. Так, при миеломной болезни выражена гиперпротеинемия (до 100—160 г/л) с увеличением содержания а.2-, |3- и у-глобулинов. В моче у таких больных обнаруживается специфический белок Бенс-Джонса. При злокачественных опухолях обычно резко снижается содержание общего белка за счет уменьшения количества альбуминов при некотором увеличении содержания глобулинов. Содержание сиаловых кислот — один из показателей роста опухоли. Так, при медленно растущих оно находится в пределах нормы, а при быстрорастущих доброкачественных опухолях повышается, при злокачественном процессе — резко увеличивается, особенно при метастазировании. Активность протеолитических ферментов, в частности химотрипсина, в сыворотке крови может служить подспорьем при дифференциальной диагностике озлокачествления процесса. Повышенное выделение общего оксипролина с мочой косвенно указывает на малигнизацию процесса.
230
Дифференциально-диагностические признаки опухоли и ряда других заболеваний (по В.Д. Чаклину)
Признак	Опухоль	Хронический остеомиелит	Туберкулез	Фиброзная дисплазия
Деструкция	+	+	+	+
Периостальная реакция	+	+	—	—
Секвестр	—	+	+	—
Некроз кости	—	+	+	—
Атрофия кости	—	—	+	+
Важную роль в жизнедеятельности костной ткани имеют такие элементы, как кальций, фосфор и натрий. Исследование состояния фосфорно-кальциевого обмена (содержание кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в крови, содержание кальция и фосфора в моче) очень важно при обследовании больного. Активность щелочной фосфатазы изменяется в основном при остеогенной саркоме, остеоид-остеоме и в ряде случаев при остеобластокластоме после патологического перелома; содержание кальция в крови повышается при злокачественном процессе и при паратиреоидной остеодистрофии.
Рентгенорадиологическое исследование позволяет уточнить диагноз и такие показатели, как граница очага поражения, его структура; этот метод является ведущим при дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных и диспластиче-ских процессов. Томография, рентгенография с контрастированием, радионуклидная диагностика и применение магнитно-резонансной томографии позволяют с большей точностью поставить диагноз.
При дифференциации диспластических процессов от воспалительных необходимо сопоставить общие признаки изменений в костной ткани (таблица).
Окончательный диагноз ставят на основании клинико-рентгенологических и морфологических данных.
Следует иметь в виду, что с возрастом возможен переход одного состояния костной ткани в другое. Так, юношеский хрящевой экзостоз может перейти в хондрому; хрящевая дисплазия в зрелом возрасте — в хондросаркому; фиброзная остеодисплазия — в остеогенную саркому. Поэтому необходимо по выявлении опухолевого процесса при соответствующих показаниях производить радикальную операцию — резекцию опухоли и обязательное восстановление опороспособности и функции конечности. В ряде случаев при злокачественном процессе применяют комбинированное лечение — хирургическое в сочетании с химиотерапией и лучевым лечением.
231
ПЕРВИЧНЫЕ ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Остеома — доброкачественная первичная опухоль кости (рис. 176, а).
Различают компактные, губчатые и смешанные (медуллярные) остеомы.
Локализуются остеомы чаще по краю кости.
Клиническая картина. Обнаруживается плотное неподвижное образование, растет по периферии, медленно. Боль незначительна. В случае прорастания остеомы внутренней пластинки костей свода черепа могут появляться расстройства функций головного мозга и головная боль.
Рентгенологически (рис. 176, б, в) опухоль представляет собой продолженное костное вещество, растущее по периферии. Остеопороза и деструкции костной ткани нет.
Гистологически остеома отличается от зрелой здоровой кости грубой трабекулярной структурой с расположенными в ней каналами и внутрикостными сосудами.
Лечение оперативное. Показаниями являются болевой синдром и увеличение опухоли. Вид вмешательства — краевая резекция с удалением надкостницы, покрывающей опухоль.
Прогноз благоприятный.
Остеоид-остеома — часто встречающаяся у детей доброкачественная опухоль, частота ее составляет 4,3% от всех доброкачественных опухолей. Впервые выделена как самостоятельное заболевание в 1935 г. Н.Jaffe. Наиболее часто локализуется в бедренной, большеберцовой и плечевой костях.
Жалобы специфические — резкие боли ноющего характера, усиливающиеся ночью. С начала болезни они редкие и слабые, но с развитием заболевания усиливаются и лишают больного сна. Боль локализуется точно над очагом, возможна иррадиация. Очень редко боль может отсутствовать. Возможны местные изменения — небольшая припухлость над очагом в кости, покраснение кожи, местное повышение температуры кожи без общей реакции. Изнуряющая боль с наличием деформации может приводить к нарушению функции конечности. При длительном заболевании, как правило, развиваются атрофия мягких тканей, а впоследствии — контрактуры суставов с нарушением походки. Описаны случаи вторичных артритов при околосуставных расположениях остеоид-остеомы.
Продолжительность болезни до обращения к врачу обычно составляет от 6 мес до 2 лет.
При лабораторных исследованиях каких-либо изменений не выявляется.
232
176.	Остеома.
а —остеома черепа у мальчика; б—компактная остеома левой теменной кости; в — подногтевая остеома дистальной фаланги I пальца правой стопы.
Рентгенологическая картина характеризуется небольшим очагом разрежения диаметром до 1 см. Непосредственно сама опухоль имеет плотные костные включения и окружена зоной склероза (рис. 177, 178).
При расположении опухоли в метафизе конец кости может булавидно утолщаться.
233
177. Остеоид-остеома бедренной кости с гиперостозом и гнездом опухоли (рентгенография жестким излучением).
При расположении в диафизе склероз придает кости веретенообразный вид.
Лечение заключается в резекции опухоли с замещением дефекта гомотрансплантатами.
Солитарная киста кости. Изолированная киста кости, или юношеская киста (по В.Д.Чаклину, 1974), наблюдается у подростков с 9 до 14 лет (рис. 179). Заболевание часто поражает плечевую и бедренную кость в области проксимального метафиза. Причиной, вероятно, служит травма. По данным Т.П.Виноградовой (1960), эта киста представляет собой гигантоклеточную опухоль.
Вначале деструкция кости возникает в центре, затем распространяется по периферии и дистально. Наконец, наступает деструкция коркового слоя с веретенообразным утолщением кости. Нередко истончение коркового слоя ведет к патологическому перелому.
Течение болезни в основном бессимптомное,
лишь временами появляется ноющая боль. Внезапное возникновение перелома говорит о патологическом процессе в кости. Такие переломы, как правило, срастаются. Иногда отмечается уменьшение кисты, вплоть до ее исчезновения.
Лечение заключается в резекции опухоли с ауто- и гомопластикой дефекта.
Остеобластокластома, или гигантоклеточная опухоль кости, отличается своеобразным клиническим течением, полиморфной рентгенологической картиной и особым видом кровообращения, дающим специфическую гистологическую картину [Вол-
234
235
179. Солитарная костная киста.
ков М.В.,	1974]. Имеются
доброкачественный и злокачественный варианты этого вида костной ткани.
Впервые остеобластокластома описана в 1818 г. Cooper и Trawers как злокачественная форма, а 1853 г. J.Paget как доброкачественная гигантоклеточная форма.
Клинические формы заболевания. Юношеская, или солитарная, киста кости является одной из форм остеобластокластом. В зависимости от характера роста опухоли различают 3 формы:
1) литическая, с быстрым ростом и разрушениями литического характера;
2) активно-кистозная, с активным увеличением кистозного очага;
сути это исход опухоли без ее
3) пассивно-кистозная — по
явного роста.
Остеобластокластома наблюдается у лиц моложе 30 лет, поражает метафиз длинных трубчатых костей — плечевойЛ бедренной, большеберцовой и т. д. Диагностика заболевания затруднена в ранней стадии. Начало при литической форме остеобластокластомы характеризуется быстрым ростом кости и болью. Позднее повышается местная температура, пальпируется опухоль, расширяются подкожные вены.
_В результате истончения коркового слоя костной опухоли к боли в покое присоединяется боль при пальпации, затем возникает болевая контрактура в ближайшем суставе. При кистозной форме опухоль течет бессимптомно, выявляется случайно, после травмы. Патологический перелом при этой форме — один из первых симптомов заболевания.
У больных с активно-кистозной формой заболевания наблюдаются боли, нарушение походки в связи с реакцией ближайшего к опухоли сустава. Пальпаторно определяется веретенообразное вздутие кости.
Рентгенологическая картина. Особенностью остеобластокластомы является ее локализация в метафизах длинных трубчатых костей у детей, у взрослых при литических
236
формах она переходит на эпифиз. Вид опухоли — преимущественно овальные просветления с четкими границами в пределах кости; при активно-кистозной форме границы четкие не всюду, а при литической форме — четкие со всех сторон. Вначале опухоль располагается эксцентрично, а затем — центрально. Корковый слой при этом вздувается, вплоть до надкостницы. Важным рентгенологическим признаком остеобластокластомы является отсутствие общего остеопороза. Исключение составляет литическая форма опухоли при длительной иммобилизации. В момент прорыва литической остеобластокластомы за пределы надкостницы на рентгенограмме виден костный «козырек», имитирующий остеогенную саркому (рис. 180, 181).
Эти опухоли по-разному ведут себя по отношению к эпифизарному хрящу. При литической форме эпифизарный хрящ повреждается, что вызывает задержку роста, поражение распространяется к суставному хрящу, но последний не поражается. При активно-кистозной форме остеобластокластома не проникает в эпифиз, а «останавливается» около него, нарушая питание и, как следствие, функцию ростковой зоны, что вызывает значительное укорочение конечности.
Клинико-рентгенологические наблюдения за переломами при остеобластокластомах свидетельствуют о хорошем срастании кости, однако при активно-кистозной форме рост опухоли усиливается, а при пассивно-кистозной форме тормозится. Деформации кости, имевшиеся до перелома, сохраняются и их трудно ликвидировать.
Лабораторные исследования. При литических формах опухоли отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, фосфорно-кальцие-вый обмен изменяется при наличии перелома вследствие его консолидации. В ряде случаев повышается активность щелочной фосфатазы.
Морфологически при макроскопии видны очаги литической формы остеобластокластомы, которые представляют собой коричнево-кровяные сгустки, заполняющие опухоль; при активно-кистозной форме корковый слой не нарушен, кость как бы растянута циркулярно и содержит значительное число костных перегородок, внутри содержится желеобразная масса, напоминающая кровь. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку.
Лечение хирургическое. Тактика резекции опухоли при остеобластокластоме зависит от формы заболевания. Так, при литической форме необходима резекция опухоли с сохранением части надкостницы для остеогенеза. При кистозной форме производят поднадкостничную резекцию с сохранением коркового слоя по одному краю. Тактика хирурга при наличии
237
180.	Активно-кистозная форма остеобластокластомы межвертельной области бедренной кости.
Опухоль распространяется в дистальном направлении; о ее росте свидетельствуют нечеткие границы и периостит, а-до операции; о- после резекции опухоли и гомопластики по типу «вязанки хвороста»; в—результат через 6 мес.
238
181.	Литическая форма остеобластокластомы, быстрорастущая и имитирующая остеогенную саркому, у ребенка 8 лет.
а—рентгенограмма при появлении первых жалоб; б—через 1 мес; в—через ]'/2 мес; г - через 2 мес после операции резекции опухоли с замещением дефекта гомотрансплантатами; д - через 1 год после операции; е - макропрепарат резецированной опухоли.
239
патологического перелома вследствие кистозных форм остеобластокластомы должна быть выжидательной, но операцию производят не ранее чем через месяц после образования хорошей костной мозоли. Необходимо особо отметить важность соблюдения абластики при операции.
Прогноз при доброкачественных остеобластокластомах благоприятный, при литической форме возможен неблагоприятный исход.
Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани частота ее составляет 4% от всех первичных опухолей костей и дисплазий у детей. По характеру роста различают- 1) экхондромы (рис. 182, а), растущие экзофитно; 2) энхондромы растущие внутрь кости (рис. 182, б).
Наряду с первичными хондромами, развиваются вторичные_
на основе дисплазий или доброкачественной опухоли. Хондромы—истинные опухоли, отличаются от костно-хрящевых экзостозов тем, что последние обладают автономным ростом независимо от роста скелета.
Клиническая картина. Хондрома характеризуется солитарным очагом в одной кости, в то время как множественные хондромы — вторичные новообразования диспластиче-ского характера (рис. 182, в).
Наиболее часто хондрома локализуется в плюсневых, пястных костях, фалангах пальцев кистей и стоп, затем в ребрах и грудине, т. е. в костях с наибольшим количеством хрящевой ткани.
Болевой синдром при экхондроме обычно вызывается при распираний опухолью костной ткани и надкостницы. Энхон-дрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате роста хондромы развиваются в основном на пальцах кистей и стоп.
Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими границами в виде корковой «скорлупы», хорошо видной у основания кости. Хрящевая ткань экхондромы представляет собой овальные и шаровидные скопления с костными вкраплениями.
Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе центрально. На рентгенограмме имеют вид кисты — овального или круглого разреженного пространства с известковыми вкраплениями в центре и небольшой зоной склероза вокруг.
Морфологическая картина. Хондрома при макроскопическом исследовании представляет собой плотную опухоль с бугристой поверхностью перламутрового цвета.
Лечение хирургическое — частичная краевая резекция кости; лишь в сомнительных случаях производят сегментарную резекцию. Рецидивы опухоли крайне редки.
240
182.	Хондромы.
- экхондрома проксимальноой фаланги II паддца кисти; б - энходрома проксимальной )аланги v пальца кисти; в - хондрома плечевой кости у ребенка 13 лет (рентгенограммы локтевого сустава в двух проекциях).
241
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
183. Локализации остеогенной саркомы.
Остеогенная саркома — исключительно злокачественная опухоль, частота ее составляет 18% от всех опухолей и 62% — от злокачественных опухолей костей у детей.
Термин «остеогенная саркома» предложен в 1920 г. Дж.Юингом (J.Ewing). Это первичное новообразование исходит из самой кости и состоит из недифференцированных мезенхимных клеток.
По гистологической картине (по преобладанию той или иной ткани) различают остеобластические, хондроб-ластические и фибробластические саркомы. Остеогенные саркомы локализуются преимущественно в длинных трубчатых костях (рис. 183), особенно образующих коленный сустав (75% случаев). Для остеогенных сарком типично поражение только одной кости, даже при метастазировании. Метастазы могут быть в легкие, печень, лимфатические узлы.
Клиническая картина в начале заболевания неопределенная. На первом месте стоит болевой синдром. Это интенсивные самостоятельные боли, даже в покое. Рост опухоли бы
стрый, при этом возникает отечность мягких тканей и кожи. Определяется синюшность кожи
вследствие венозного застоя, расширяются подкожные вены, кожа над опухолью истончается (рис. 184, а).
К 3—4-му месяцу от начала заболевания возникает болевая контрактура ближайшего сустава и конечность становится неопорной.
Пальпаторно опухоль имеет плотную консистенцию, местами— участки размягчения в результате распада тканей. Хруст опухоли при давлении на нее является поздним симптомом заболевания. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Общее состояние больного с остеогенной саркомой не изменяется, а к 3—4-му месяцу, когда опухоль становится большой, повышается температура тела до 38.. ,39°С.
Лабораторные исследования. Выявляются изменения в крови в виде лейкоцитоза, повышенной СОЭ, анемии в запущенной стадии. Повышенная активность щелочной фос-
242
184. Остеогенная саркома.
а-расширение подкожных вен; 6—остеолитическая форма остеогенной саркомы (обширное поражение бедренной кости).
фатазы в крови и моче свидетельствует о злокачественном течении процесса.
Рентгенологическая картина начальной стадии саркомы характеризуется очаговым остеопорозом, смазанностью и нечеткостью контуров опухоли, которые обычно не переходят на эпифиз; определяется разрушение костной структуры в виде дефекта кости (рис. 184, б). Когда опухоль доходит до надкостницы и отслаивает ее, боль резко усиливается. При разрушении отслоенной надкостницы на рентгенограмме виден типичный «козырек». В первые месяцы «козырек» и периостит небольшие, затем опухоль распространяется по костномозговому каналу к центру диафиза, а отслоенная надкостница определяется в виде «вздутого» периостита. Участки диффузного остеопороза кости могут сочетаться со склеротическими очагами, так называемыми остеоидными пучками. Появляется характерный рентгенологический признак — симптом игольчатого периостита.
По М.В.Волкову, различают 3 стадии течения заболеванияЛ.
/ стадия характеризуется болью без внешних проявлений опухоли. На рентгенограмме она определяется в виде нечетко очерченного очага остеопороза со склеротическими костными включениями в пределах нормальных границ кости.
243
II стадия заболевания: появляются отечность мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен, первые рентгенологические признаки саркомы в виде разрушения отслоенной опухолью надкостницы (симптом «козырька»),
III стадия — видимая и пальпируемая опухоль. Кожа над ней истончена, венозный рисунок расширен. На рентгенограмме — большой «козырек» и спикуловидное пятнистое отложение костного вещества в мягких тканях (рис. 185). Боль нестерпимая. Нарушается функция конечности (статика и динамика).
Лечение остеогенной саркомы — одна из трудных проблем костной онкологии. При саркоме I и II стадии показано комбинированное лечение: химиотерапия и ампутация конечности с дальнейшим ее протезированием (рис. 186).
Хондросаркома кости. Первичная хондросаркома кости — злокачественная опухоль хрящевой ткани, впервые выделена в нозологическую форму в 1930 г. D.Phemister. Заболевают чаще люди старше 30 лет, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины. Локализация наиболее часто относится к костям таза, ребер, бедренной и плечевой кости. Из них самая частая приходится на дистальный метафиз бедра.
Клиническое течение первичной хондросаркомы, в отличие от течения первичных остеогенных сарком, медленнее. Длительность заболевания составляет 3—10 лет. Опухоль увеличивается медленно, но постоянно. Боль отмечается как в покое, так и при пальпации. Опухоль приводит к расширению сети подкожных вен, отечности, повышению температуры окружающих тканей и тела, анемии и лейкоцитозу.
Хондросаркома кости, в отличие от остеогенной саркомы, долго не дает метастазов, метастазирует главным образом в легкие, затем в позвоночник, брюшную полость, регионарные лимфатические узлы, печень. Длительное течение характерно для взрослых при отсутствии метастазов. У детей же хондросаркома чаще располагается в длинных трубчатых костях, а метастазы дает через несколько месяцев.
Первыми рентгенологическими признаками являются очаги просветления в метафизах трубчатых костей у детей и в эпифизах у взрослых. Кость на этом уровне обычно веретенообразно расширяется, корковый слой ее истончается. Тень опухоли имеет пятнистый рисунок, корковый слой истончен и имеет вид треугольника, в отличие от «козырька» при остеогенной саркоме (рис. 187). В мягких тканях хондросаркома имеет нечеткие, бахромчатые границы, вместо спикул-полосы обызвествления.
Лечение больных с хондросаркомой радикальное, хирургическое в сочетание с лекарственной противоопухолевой терапией. Лучевая терапия лишь ослабляет боли и несколько тормозит рост опухоли.
244
185 Остеогенная саркома проксимального мвтадиафиза большеберцовой кости у мальчика 16 лет.
а-рентгенограмма; 6 - МР-томрграмма (вовлечение в опухолевый процесс мягких тканей, кости, эпифиз не вовлечен).
245
186. Остеогенная саркома бедренной кости у больного 13 пет. а —до ампутации; б—через 6 лет после ампутации (на протезе).

246
ПЕРВИЧНЫЕ НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Неостеогенная фиброма — вид первичной костной опухоли, при которой нарушен или полностью отсутствует остеогенез [Jaffe Н., 1942]. Локализуется опухоль преимущественно у детей старшего возраста и подростков в субпериостальной или центральной части метафизов длинных трубчатых костей. При этом истончается корковый слой, чаще по наружной поверхности кости. По характеру опухоль напоминает остеобластокластому с сохранением основы ткани, характерной для фиброзной дисплазии. Это доброкачественная опухоль клинически течет вяло, медленно, без болей.
Лечение хирургическое — резекция опухоли с гомопластикой (рис. 188).
Гемангиома кости. Гемангиома кости — опухоль неостеогенного происхождения. Первичная гемангиома кости происходит из сосудистых элементов красного костного мозга.
Патогенез. Кровяные пазухи в кости сообщаются с костными капиллярами, раздвигают костные элементы и тем самым вызывают остеопороз, атрофию костных балок, а сами элементы костной ткани обызвествляются. Частой локализацией гемангиомы является позвоночник, затем — кости черепа, плечевая кость. Наблюдается она в любом возрасте.
Клиническая картина гемангиомы длинной трубчатой кости неопределенная. Первым признаком опухоли является боль, постоянная по интенсивности. Припухлость возникает довольно поздно, когда гемангиома выходит за пределы кости. Диагноз поставить трудно даже рентгенологически; наиболее информативна рентгеновазография. Рентгенологически при гемангиоме позвоночника выявляются мелкоячеистый рисунок пораженного позвонка и лучистая структура выступающих костных перекладин.
Ранний признак гемангиомы позвонка — остеопороз, локальный, без деструкции. Вторым признаком является отсутствие изменений межпозвоночных дисков (рис. 189, а).
При гемангиоме длинной трубчатой кости характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Первичная гемангиома, растущая из сосудов кости, имеет очерченный вид, при этом корковый слой кости может быть узурирован, сама кость истончена. При вторичной гемангиоме границы опухоли бахромчатые (рис. 189, б).
Лечение при гемангиоме позвоночника — рентгенотерапия. При гемангиоме трубчатой кости — краевая или полная резекция кости с замещением дефекта гомотрансплантатом.
247
188.	Неостеогенная фиброма бедренной кости, вначале развивавшаяся суб-периостально, затем центрально, у девочки 14 лет.
а — do операции; б — после резекции кости с замещением дефекта гомотрансплантатами; в - через 1 sod после операции.
248
189.	Гемангиомы.
а-гемангиома тела 111 поясничного позвонка; б-вторичная гемангиома малоберцовой кости у девочки 15 лет.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Опухоль Юинга. Основу опухоли Юинга составляет не остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, заполняющая костномозговые пространства. Впервые имя Юинга (J.Ewing) дано опухоли в 1921 г. Этот редкий патологический процесс встречается в 3 раза реже, чем остеогенная саркома.
Клиническая картина. Опухоль Юинга возникает преимущественно в возрасте до 20—30 лет. Характерная локализация — диафизы длинных трубчатых костей. Плоские кости поражаются реже.
Ведущим симптомом является боль. Она имеет ноющий характер, но менее интенсивна, чем при остеогенной саркоме. Боль не постоянная, временами стихает. Больные обращаются к врачу, в среднем, через 5—6 мес от начала заболевания.
Вначале отмечается подъем температуры тела. Клиническая картина порой напоминает симптоматику хронического остео-
249
190.	Рентгенограммы плеча девочки 10 лет с опухолью Юинга (а, б) и ребенка 11 лет с ретикулосаркомой плечевой кости (в).
миелита. Имеются характерные изменения в крови, анемия, лейкоцитоз. Активность щелочной фосфатазы в крови также повышается.
Рентгенологическая картина полиморфна. В диафизах трубчатых костей отмечается рассеянный пятнистый остеопороз (рис. 190, а, б), деструктивные изменения коркового слоя кости по типу остеолиза, резко выраженная периостальная реакция кости в виде гиперостоза с луковицеобразным рисунком. Отмечается сужение костномозгового канала. Опухоль обычно бывает единичной, но рано метастазирует в легкие.
Морфологически — это круглоклеточная саркома.
Лечение больных с опухолью Юинга оперативное в сочетании с лучевой и химиотерапией. Самостоятельная лучевая терапия эффекта не дает. Операция чаще заканчивается ампутацией конечности.
Прогноз для жизни следует давать осторожно.
Ретикулоклеточная саркома кости. Первичное поражение костей ретикулосаркомой описано в 1922 г., а выделена она
250
в нозологическую единицу в 1939 г., что обосновано более благоприятным прогнозом.
Ретикулоклеточная саркома наблюдается у людей любого возраста, но чаще от 20 до 60 лет. Мужчины болеют в 72,5 раза чаще, чем женщины. Локализуется патологический процесс преимущественно в метафизах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, иногда в эпифизах.
Клиническая картина. Отмечается локальная боль, припухлость над метафизом трубчатой кости, увеличение регионарных лимфатических узлов при сравнительно хорошем состоянии больного. Особенностью ретикулосаркомы является позднее метастазирование в кости.
При рентгенологическом исследовании выявляются характерные овальные или веретенообразные изменения с нечеткими границами в костях, лизис кости по типу мелкоточечного пятнистого остеопороза. Имеет место разрушение коркового слоя кости и периоста с переходом в мягкие ткани с очагами обызвествления (рис. 190, в).
Для ретикулярной саркомы характерны одиночные поражения одной кости. Поражение нескольких костей встречается исключительно редко.
При лабораторных исследованиях выявляется повышенная СОЭ (до 60 мм/ч) и резкое повышение активности щелочной фосфатазы в крови.
Лечение комбинированное, оперативно-лучевое в сочетании с химиотерапией.
Миеломная болезнь. Миелома — злокачественная опухоль кости неостеогенного происхождения, развивающаяся из пролиферирующих плазматических клеток костного мозга. Миеломная болезнь описана в 1873 г. О.А.Рустицким. Различают 4 формы болезни:
1)	многоочаговая;
2)	диффузная остеопоротическая без локализованных опухолевых узлов — генерализованный миеломатоз красного костного мозга;
3)	остеосклеротическая;
4)	солитарная.
Заболевание чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет и крайне редко у детей. Поражаются преимущественно плоские кости — ребра, череп, таз.
Клиническая картина. Проявления заболевания начинаются с общего упадка сил, потери трудоспособности, ноющих болей в костях типа ревматических, похудания. Довольно часто возникают патологические переломы, особенно ребер, возможны корешковые расстройства. У больных возможно снижение артериального давления.
25 f
191.	Миеломная болезнь.
а — рентгенограммы черепа у мальчика 6 лет; б — рентгенограмма обеих нижних конечностей с очагами миеломной болезни в левой бедренной кости.
252
Лабораторные данные: в моче в 70% случаев обнаруживается белок Бенс-Джонса, одновременно повышается содержание кальция в моче. В крови — гиперпротеинемия, нередко анемия.
Рентгенологически в начальной стадии — рассеянный остеопороз, затем определяются множественные очаги остеолиза с отсутствием периостальной и эндостальной реакций (рис. 191).
В дальнейшем процесс распространяется на другие кости, возникают патологические переломы, компрессия тел позвонков, кахексия. Метастазирует миелома в паренхиматозные органы: селезенку, печень и редко в легкие.
Лечение. Больные с одиночной и множественной миеломой нуждаются в рентгенотерапии; показаны химиотерапия, введение кортикостероидов. Эффект от лечения непродолжительный.
Про гноз для жизни неблагоприятный.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И 0РТЕЗИР0ВАНИЕ В ОРТОПЕДИИ
Протезирование — это замещение отсутствующей конечности или лечение специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-двигательного аппарата пострадавшего.
Эта проблема охватывает множество вопросов. Хирург-ортопед должен владеть не только техникой оперативного лечения патологических процессов, развивающихся в опорно-двигательном аппарате, но хорошо знать методы восстановления опоры и движения с помощью протезов, аппаратов и ортезов [Кейер А.Н., Рожков А.В., 1999]. При подготовке больного к протезированию необходимо знать особенности предоперационной подготовки, показания к ампутациям, владеть техникой этой операции и формирования культи конечности.
При подготовке больного к протезированию важным также является комплексное восстановительное лечение и реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Оно направлено на устранение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций, лечение пороков и болезней культи конечности.
При восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения протезно-ортопедических изделий применяют лечение, состоящее из ЛФК, механотерапии, массажа, плавания, ФТЛ и широкого диапазона трудовой терапии. Суть ее сводится в подготовке больного к протезированию и к обучению пользованию протезно-ортопедическими изделиями.
253
В этот период больному изготавливают лечебно-тренировочный или постоянный протез и обучают пользоваться искусственной конечностью, выработать новый двигательный стереотип, одновременно приспосабливаясь к новым условиям жизни.
Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.
Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на активные, рабочие и косметические (рис. 192, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель протезирования — восстановление функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации. Это протез кисти на беспалую культю (рис. 192, в,) и протез предплечья конструкции Руденко (ПР-2-45— рис. 192, г).
Противопоказанием к назначению протезов являются боль в культе, незаживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.
Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектрические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет возвращения мышцам культи сократительной функции (рис. 192, д, е). Применяются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миотонической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (рис. 192, ж).
Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сократительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучшению кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движений протезированной конечности.
Протезирование после ампутации нижней конечности является более сложной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностопного суставов.
Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гильзу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при
254
192.	Протезы.
-функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б - функционально-косме-тическии протез кисти ПР0-15:е- протез кисти на беспалую культю: г-протез предплечья конструкции Руденко ПР-2-45: д - протез плеча с активным охватом ПР-4-38; е - протез предплечья с биоэлектрическим управлением: ж - протез предплечья с миотоническим управлением.
255
193
194
193.	Пациент на протезе бедра ПН-Э2.
194.	вид протеза бедра с дополнительным модулем под приемной гильзой.
195.	Разновидности протеза ПН9-07 для детей при аномалии развития голени.
196.	Протез ПН9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности на уровне бедра.
пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При протезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охватывается гильзой протеза
256
и помогает больному активно пользоваться конечностью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 193 представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируемый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полноконтактная приемная гильза, а современные технические решения уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании (рис. 194).
При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укорочению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия), что, естественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности. Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 195, 196).
0РТЕЗИР0ВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Ортез — техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, улучшения функции конечности больного при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть профилактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и функций конечности. По функции ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие.
Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуществляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только механических свойств применяемого материала, но и одновременного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков (рис. 197). Функциональные корсеты для стабилизации и
257
197,
198
199
197.	Пластмассовый головодержатель КРО-33.
198.	Текстильный корсет «ленинградского» типа КРО-14.
199.	Пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21.
200.	Эластичный рекпинатор с поясом СПбНИИП.
201.	Тутор на лучезапястный сустав ТРО-02.
202.	Аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01.
203.	Ортез с гибкими шарнирами.
разгрузки при повреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 198 и 199. При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 200), спинодержатели, ортезы различной конструкции.
Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (тренировочные). Их изготавливают в
258
204.	Встречное расположение текстильных застежек «велкро» на ортезе.
205.	Конструкция ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластиков.
206.	Туторы.
а-и голеностопный суставТНО-01; 6-на всю ногу ТН8-10.
207.	Ортопедические шины при отвисающей стопе.
208.	Шина для лечебно-профилактических укладок.
209.	Тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца.
210.	Аппараты.
а- голеностопный сустав АНО-61; б—со «стременем» АНО-02; в-с двойным «следом» АНО-13; г—при параличе мышц голеностопного сустава аНО-04.
259
виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 201, 202), при этом применяют различные материалы (металл, кожа, пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести поражения, результатов консервативного и оперативного лечения. Их применяют также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления результатов восстановительного лечения.
Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта.
Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоятельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врожденном укорочении конечности.
Некоторые ортезы изображены на рис. 203—210.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПЛОСКОСТОПИИ И РАСЛЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуществляется преимущественно для консервативного лечения наряду с массажем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты продольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким межстелечным слоем (рис. 211).
При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в
260
211
213
211.	Индивидуализированная ортопедическая полустелька, а ид со стороны кожаной полустельки; б — eud со стороны межстелечного слоя. Полустельки вкладывают в стандартную обувь.
212.	Ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком (фигурная стелька).
213.	Ортопедическая стелька ОС-ЗЖ.
а л снизу; б-вид сверху. 1 - ортопедический валик (валик Зейтца); 2-межсте-лечныи слой.
214.	Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана. а _ цельноформованная стелька; б - межстелечньм слой; в, г - ортопедические валики; д - разгружающие приспособления под пятку.
215.	Разгружающие приспособления. а — на головку / плюсневой кости; б — под «натоптыш»; в — под пятку; г-на мозоль.
261
правильном положении стоя на носках, и продольные своды уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стандартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбинированным межстелечным слоем (рис. 212). Однако лучше всего для таких больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной поверхности стопы.
При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюсны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль становится постоянной, начинается под I пальцем, идет по внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по стопе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны уплощение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной кости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.
При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкладывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь (рис. 213—215). При распластанности II степени рекомендуется носить ортопедическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуальную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При распластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болезненных «натоптышей» в проекции III плюсневой кости.
При сочетании продольного плоскостопия с распластанно-стью переднего отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивидуальной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий каблук; при выраженности продольного плоскостопия — средний каблук.
262
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Пятнистый посттравматический остеопороз (синдром Зуде-ка) — осложнение, возникающее после ущибов и переломов предплечья и кисти.
Признаки: выраженный отек, напряженность мягких тканей кисти и пальцев, повышение или понижение местной температуры, «красный» или «белый» цианоз, кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения в лучезапястном, пястнофаланговых и межфаланговых суставах резко ограничены и болезненны. Имеются трофические нарушения — гипергидроз, гипертрихоз, гиперкератоз, уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Нарушается кожная болевая чувствительность (гипер- или гипоалгезия).
Лечение — долгое и настойчивое. Производят проводниковые и футлярные новокаиновые блокады, анестезируют мышцы-сгибатели пальцев кисти. После купирования болевого синдрома осторожно назначают физиотерапию (легкие тепловые процедуры), легкую ЛФК, легкий массаж. В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи).
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА
Запястный канал расположен над дистальным рядом костей запястья. Задняя и боковые стенки его ограничены костями запястья, передней стенкой канала является retinaculum flexorum (рис. 216). Содержимое запястного канала — сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей II—V пальцев, окруженные локтевой синовиальной сумкой, а также сухожилие длинного сгибателя I пальца с его лучевой синовиальной сумкой и срединный нерв.
В запястном канале могут сдавливаться не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро реагирующий на ишемию. В связи с этим на первый план выступают неврологические расстройства.
К причинам компрессии относят как местные факторы (переломы и вывихи костей лучезапястного сустава и их последствия, хроническая профессиональная травматизация, заболевания синовиальных влагалищ сухожилий с гипертрофией и сужением запястного канала), так и общие (системные заболевания соединительной ткани, эндокринопатии, нарушения метаболизма и др.).
263
216.	Синдром запястного канала.
1—сухожилия сгибателей пальцев; 2—срединный нерв; 3—локтевые артерия и вена; 4 —связка запястного канала; 5 —сухожилие лучевого сгибателя кисти; 6—лучевой запястный канал; 7—локтевой запястный канал.
217.	Тест сгибания (а) и разгибания (б) кисти.
218.	Тест Тиннеля.
219.	Схема введения гидрокортизона в запястный канал.
1 — срединный нерв; 2—удерживатель сгибателей.
Клиническая картина синдрома запястного канала включает парестезии и боли в пальцах, слабость противопоставления и отведения I пальца. Нередко возникает гипотрофия тенара.
Парестезии возникают и ночью, и днем. Почти все пациенты ощущают боль преимущественно в дистальном отделе конечности (пальцы, кисть, предплечье). Боль обычно тупая, ноющая, ощущается в глубоких тканях руки.
264
Ранним симптомом туннельного синдрома является онемение рук по утрам, которое сопровождается снижением или утратой болевой чувствительности. Наиболее часто нарушается чувствительность по ладонной поверхности III и II пальцев, затем IV и I пальцев.
Нарушения движений при синдроме запястного канала появляются в поздней стадии стойкого поражения ветвей срединного нерва. Вначале выявляется парез соответствующих мышц, а спустя 2—3 нед становится заметной и атрофия (в первую очередь, атрофия мышц тенара).
Вегетативные расстройства при синдроме запястного канала встречаются часто и проявляются акроцианозом или побледнением (спазм сосудов пальцев), нарушением потоотделения (гипер- или гипогидроз), изменением трофики кожи и ногтей.
При обследовании больных с синдромом запястного канала используют диагностические тесты.
Тест сгибания и разгибания кисти (рис. 217): пассивное максимальное сгибание и разгибание кисти и фиксация ее в этом положении в течение 1 мин. При синдроме запястного канала в пределах этого времени возникает парестезия I—III пальцев.
Тест Тиннеля: легкая перкуссия на уровне запястного канала вызывает парестезию пальцев и иррадиацию боли в локтевую ямку, это резко выражено при тяжелой степени стеноза (рис. 218).
Лечение синдрома запястного канала проводят различными методами, в зависимости от стадии заболевания и преобладающего клинического проявления.
Уменьшение отека достигается путем разгрузки пальцев и кисти (иммобилизация руки с помощью гипсовой лонгеты); назначают противоотечные средства: в течение первых 2—3 дней — общего дегидратирующего действия (фуросемид, верош-пирон), затем дающие местный эффект (введение параневрально на уровне канала глюкокортикоидов, постоянное магнитное поле), сеансы иглорефлексотерапии.
Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию, назначают эуфиллин, трентал, компламин, кавинтон.
Наиболее эффективны локальные введения гидрокортизона параневрально (рис. 219) по 25 мг 2—3 раза с интервалом 5—7 дней. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое лечение.
Оперативное лечение заключается в пересечении удерживателя сгибателей (рис. 220). Это позволяет разгрузить срединный нерв и сухожильные влагалища сгибателей пальцев, чем достигаются нормализация тканевого давления в области запястного канала и улучшение кровоснабжения срединного нерва.
265
220. Схема лигамвнтотомии, ревизии, декомпрессии запястного канала.
Послеоперационную рану зашивают, больную руку иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов (10—12 дней). В послеоперационном периоде больному назначают ЛФК, массаж, витамины группы В, тепловые процедуры, прозерин.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
УЛЬНАРНЫЙ СИНДРОМ ЗАПЯСТЬЯ
Ульнарный синдром запястья (синдром канала Гийона) — компрессионное ущемление локтевого нерва в так называемом канале Гийона (рис. 221).
Причины: ушибы с гематомами, вывих, переломы крючковидной кости, переломы шиловидного отростка локтевой кости, опухоли (чаще ганглий) и др.
Признаки: гипестезия на ладонной поверхности V пальца и локтевой поверхности IV пальца, слабость сгибания и приведения V пальца. Положительны симптомы поколачивания (тест Тинеля) по проекции локтевого нерва на уровне так называемого канала Гийона и пальцевого сдавления нерва на указанном уровне (сдавление канала I пальцем в течение 1 мин).
Лечение консервативное, как и при синдроме запястного канала. При неэффективности — оперативное лечение.
266
223
221.	Ульнарный синдром запястья.
222.	Болезнь де Кервена. Тест Финкенльштейна.
223.	Соотношение анатомических структур.
1—поверхностная ветвь лучевого нерва; 2—тыльная связка запястья; 3—наружная подкожная веда I пальца; 4 - линия оазреза для вскрытия первого канала; 5 - сухожилие длинной отводящей мышцы; 6—сухожилие короткого разгибателя I пальца.
КРЕПИТИРУЮЩИЙ ТЕНДОВАГИНИТ
Крепитирующий тендовагинит развивается в результате перегрузок лучезапястного сустава со значительным напряжением мышц в нижней трети предплечья, на 3,5—4,5 см проксимальнее тыльной поперечной запястной борозды. В основе заболевания лежит асептическое воспаление паратенона.
Признаки: боли, отечность на тыле предплечья, болезненность, крепитация («скрип снега») при движениях кистью.
Лечение: иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в течение 10—12 дней (с захватом I пальца и с небольшим тыльным разгибанием кисти), фонофорез гидрокортизона (10 сеансов), компрессы с димексидом (30—40% раствор), озокеритовые аппликации. При отсутствии успеха — оперативное лечение.
БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА
Болезнь де Кервена — стеноз первого фиброзного канала при асептическом воспалении сухожилий разгибателей. В нем проходят короткая мышца разгибателя I пальца и длинная отводящая I палец мышца. Эти две мышцы в функциональном
267
отношении синергисты, испытывают постоянную нагрузку при выполнении хватательной функции кисти.
Стеноз первого канала встречается у женщин в возрасте 45—55 лет. Начало заболевания нередко совпадает с климактерическим периодом.
Первый симптом болезни де Кервена — внезапно возникшая острая боль на уровне шиловидного отростка лучевой кости при удержании какого-либо предмета. При первичном обращении пациента основная жалоба — на локальную боль в области шиловидного отростка и снижение силы захвата предметов I пальцем. При пальпации на уровне шиловидного отростка лучевой кости обнаруживают умеренную припухлость без признаков воспаления. Выявляют нарушения функции, ограничение разгибания и отведения I пястной кости.
Классический симптом болезни де Кервена описал H.Fincel-stein (1930): I палец в положении лучевого приведения плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции первого фиброзного канала, которая резко усиливается при отведении кисти в локтевую сторону (рис. 222).
Лечение — комплексное.
Консервативное лечение — общее: регуляция периферического кровообращения; местное: 1) фонофорез гидрокортизона (10 сеансов); 2) массаж с долгит-кремом; 3) введение в первый канал под тыльную связку запястья суспензии гидрокортизона (по 25 мг 1—3 раза через 7 дней).
При неэффективности консервативного лечения показано оперативное — декомпрессия сухожилия при помощи рассечения или частичного иссечения фиброзированной стенки канала (рис. 223). После оперативного лечения выздоровление при болезни де Кервена наступает у 90—97% больных.
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛИГАМЕНТИТ КОЛЬЦЕВИДНЫХ СВЯЗОК ПАЛЬЦЕВ (защелкивающийся палец)
На ладонной поверхности I—V пальцев рдсположены костно-фиброзные каналы, образованные утолщенной ладонной фасцией. Соединительнотканные волокна на протяжении фиброзных каналов имеют направленную ориентацию в виде укрепляющих связок: кольцевидных на уровне проксимальной и средней фаланг и крестообразных, совпадающих с межфаланговыми суставами (рис. 224, а).
Анатомическое строение костно-фиброзных каналов, играющих роль «блоков» для сухожилий сгибателей при сгибании пальцев, обусловливает точки наибольшей напряженности на
268
224.	Стенозирующий лигаментит.
а - схема строения костно-апоневротического канала сухожилий сгибателей II—V пальцев. 1 - сухожилия сгибателей; 2 - сухожильное влагалище; 3 - кольцевидная связка; 4 - собственно пальцевой нерв; 5 - крестовидная связка; 5 - пальцевая ладонная артерия; б - стенозирующий лигаментит I пальца; в - схема лигаментотомии.
уровнях кольцевидных связок I—V пальцев и щелевидной петли поверхностных сгибателей II—V пальцев.
Наиболее часто наблюдается стеноз кольцевидных связок I пальца (рис. 224, б), реже III и IV и лишь в единичных случаях — II и V. Заболевают преимущественно женщины.
Стеноз кольцевидных связок — полиэтиологичное заболевание. _Причины его возникновения чаще всего связывают с профессиональной перегрузкой, когда превалирует ручной труд.
При знаки: ощущение щелчков при сгибании и разгибании пальца, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом соответствующего пальца и плотное опухолевидное образование в этом месте.
Защелкивание пальца может возникнуть остро и развиться постепенно.
У многих больных боли в пальцах в начале заболевания или с течением времени начинают иррадиировать в проксимальном направлении в кисть и предплечье. Больные жалуются на функциональную недостаточность пальца при выполнении различных домашних работ. Особенно затруднительно и болезненно сгибание и разгибание утром после сна. Чаще болеют женщины от 18 лет и старше 60 лет.
269
Лечение стеноза кольцевидных связок пальцев кисти определяется стадией заболевания и его прогрессированием. При постепенном развитии стеноза и редком защелкивании, не препятствующем функционированию кисти, возможно использование неоперативных методов (фонофорез гидрокортизона, озокеритовые аппликации, введение гидрокортизона в синовиальный канал).
Если консервативное лечение неэффективно, то назначают оперативное лечение.
Под местной анестезией рассекают (рис. 224, в) связку, охватывающую сухожилие, иссекают рубцово-измененные участки синовиального влагалища и уплотненную часть кольцевидной связки.
Если достигнуто свободное скольжение и нет защелкивания, то рану зашивают наглухо. Активное функционирование пальца с первых дней после операции способствует предупреждению Рубцовых сращений.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
В 1832 г. Г.Дюпюитрен (G.Dupuytren) описал клиническую картину деформации, считая ее причиной рубцовое перерождение ладонного апоневроза, и предложил метод оперативного лечения — апоневротомию. С того времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена.
Единой причины развития заболевания нет. Существуют много предположений о причинах заболевания: нарушение функционирования эндокринных желез, хроническая интоксикация, генетический фактор, частая травматизация кисти, профессиональная вибрационная болезнь, стойкое нарушение периферического кровообращения и др.
Патоморфологически установлено, что анатомическим субстратом контрактуры является рубцовое изменение ладонной фасции, а степень выраженности изменений пропорциональна степени сгибательной контрактуры.
При изучении насыщенности организма больных с контрактурой Дюпюитрена андрогенами установлено понижение содержания андрогенов в сыворотке крови. Это свидетельствует о нейрогормональных изменениях и, несомненно, сказывается на частоте заболевания мужчин.
По распространенности дистрофического процесса на кисти определены в основном три типичные разновидности: ладонно-пальцевая локализация, ладонная и пальцевая.
По степени сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени (рис. 225).
270
225.	Контрактура Дюпюитрена.
Степень сгибательной контрактуры: а—/\ Ь—Ц\ в — ///.
/ степень — наличие плотных подкожных узлов соответственно ходу лучей ладонного апоневроза, без ограничения функции пальцев;
II степень характеризуется распространением уплотнения, укорочением рубцовых тяжей апоневроза с формированием сгибательной контрактуры пальца и ограничением разгибания более 90°;
III степень сопровождается нарастанием сгибательной контрактуры пальца и ограничением его разгибания в пределах менее 90°.
Обычно контрактура Дюпюитрена поражает обе кисти. Одновременно могут поражаться и стопы (болезнь Ледерхозе). У лиц старше 45—50 лет заболевание медленно прогрессирует в течение 10—15 лет и более. У лиц 35—45 лет болезнь характеризуется относительно быстро прогрессирующим развитием контрактуры пальцев кисти в течение 3—5 лет. У больных до 30 лет заболевание развивается стремительно с неблагоприятным течением в послеоперационном периоде (келоидные рубцы, стойкие контрактуры).
Диагностика включает осмотр, пальпацию, измерение углов сгибания пальцев, определение распространенности патологического процесса, рентгенографию кисти. В раннем периоде больной жалуется на чувство «усталости» в руках, чувство «онемения» в пальцах кисти, похолодание пальцев даже в теплое время, ощущение отека в кистях, особенно по утрам.
В начальной стадии определяются плотная и малоподвижная кожа на ладони, заметное втяжение кожных складок на ладони, в последующем контрактура прогрессирует и наблюдается ладонный подвывих средних фаланг; хватательная функция кисти нарушается, кисть не раскрывается, глубокие складки и
27/
втяжения кисти являются причиной пролежней, мацерации кожи и воспалительного процесса.
Лечение должно быть комплексным, этиотропным и патогенетическим, индивидуализированным и начинаться при ранних симптомах заболевания.
Консервативное лечение проводят как предупреждение прогрессирования заболевания, создание условий для длительной ремиссии и сохранения формы и функции кисти.
В схему комплексного лечения включают препараты, способствующие норматизации механизмов, регулирующих сосудистый тонус, реологические свойства крови, гормональный статус (пирроксан, тразикор, кавинтон, троксевазин, тестостерона пропионат, витамин Е). Курс лечения проводят 2 раза в год.
Местное лечение направлено на рассасывание, размягчение рубцово-измененного апоневроза, улучшение периферического кровотока. Назначают фонофорез гидрокортизона, витамина Е, озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез лидазы или ронидазы, массаж и ЛФК кисти и предплечья.
При первичной форме патологический процесс на кисти как бы останавливается на многие годы, если соблюдается режим профилактического лечения.
Оперативное лечение на кисти при данном заболевании относится к технически сложным. Его необходимо проводить в специализированных отделениях хирургии кисти, где имеются инструменты и квалифицированные специалисты.
Показания к оперативному лечению:
1) II—III степени сгибательной контрактуры пальцев с нарушением формы и ограничением функции кисти;
2) рецидивы и рубцовые деформации кисти с ограничением функции.
Все операции условно делят на радикальные и паллиативные. К первым относится субтотальное иссечение всех продольных поперечных и сагиттальных волокон на ладонной поверхности кисти, что устраняет контрактуру и реально предупреждает рецидив и прогрессирование заболевания. Паллиативные операции заключаются в иссечении только рубцово-измененных участков апоневроза, что способствует полному или частичному устранению сгибательной контрактуры, но не гарантирует от рецидива и дисфункции кисти.
Особого отношения требуют повторные операции по поводу рецидивов контрактур. При этом необходимо учитывать все приемы реконструктивной хирургии кисти.
Немаловажное значение имеет хирургический доступ при различных вариантах контрактур пальцев кисти. Его следует избирать индивидуально, в зависимости от метода и техники оперативного вмешательства (рис. 226). Наиболее рациональ-
272
226 Хирургические доступы к ладонному апоневрозу.
ные
юдставленных доступов - дугообразные разрезы на
тт^пони и поодольные на пальцах.
Послеоперационное печение. В ранний период, до снятия швов необходимолпредупредить отек тканей, инфидарлл!л и способствовать улучшению заживления первичным натяже нием В комплекс лечебных мероприятий включают противо-
273
отечные средства (гипотермия, возвышенное положение кисти, магнитотерапия). После снятия швов через 12—14 дней необходимо подготовить кожу для физиотерапевтических процедур— теплые ванны (36...38°С), смазывание кожи ладони вазелином, питательным кремом, затем начинают озокеритовые или парафиновые аппликации, электрофорез калия йодида, лидазы, ронидазы, массаж, ЛФК.
В течение 1—Г/2мес на ночь больной должен надевать съемную гипсовую лонгету. Наилучшие исходы наблюдаются при I и II степени. При III степени деформации, когда имеются артрогенные контрактуры, исходы менее благоприятны.
БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА
В 1910 г. R.Kienbock описал клинические и рентгенологические признаки заболевания полулунной кости, получившего в дальнейшем название асептического некроза этой кости. Под болезью Кинбека правильнее подразумевать не особую форму болезни, а клинико-рентгенологический синдром, где основным является прогрессирующая деформация полулунной кости (рис. 227, а).
Этиология и патогенез до конца не выяснены, хотя выдвигается немало гипотез: хроническая микротравматизация с развитием асептического некроза, вибрация, тяжелая физическая работа.
O.Hulten (1935) развил теорию W.Muller (1920) о наличии анатомической предрасположенности к асептическому некрозу полулунной кости. Автор ввел понятие вариантов стояния головки локтевой кости по отношению к суставной поверхности дистального конца лучевой кости. Он нашел, что у больных с асептическим некрозом «минус-вариант» (суставная поверхность головки локтевой кости расположена проксимальнее суставной поверхности лучевой — рис. 227, б) встречается в 74% случаев.
O.Hulten считал, что «минус-вариант» способствует увеличению нагрузки на ту часть полулунной кости, которая контактирует с лучевой костью и что в этом случае треугольный хрящ не может быть полноценным амортизатором, которыми он является при наличии «N-варианта» или «плюс-варианта», так как он менее прочен, чем костная ткань. Это приводит к уменьшению количества губчатого вещества в полулунной кости по типу компрессионного перелома и к некрозу кости. Впоследствии данные O.Hulten были подтверждены в работах других исследователей.
Заболевание обычно встречается в возрасте от 20 до 40 лет у лиц, занимающихся ручным физическим трудом.
274
227.	Асептический некроз полулунной кости с ее уплощением (а) и варианты расположения локтевой кости по отношению к лучевой (б).
В начале заболевания больные испытывают дискомфорт, непостоянные боли в основании кисти при перегрузках. Нередко же начало болезни протекает скрыто, а неожиданно возникшая острая боль в суставе вызвана внезапно наступившей фрагментацией кости. После травмы с компрессионным переломом кости боль исчезает через несколько дней, а «светлый промежуток» длится недолго. Постепенно боли при движениях и после нагрузок становятся интенсивнее и продолжительнее. Появляется стойкая ограниченная припухлость на тыле кисти в области основания, нарастает ограничение движений в лучезапястном суставе, развивается заметная атрофия мышц предплечья, кисть слабеет. В дальнейшем прогрессирующее разрушение полулунной кости ведет к развитию деформирующего артроза.
В первые недели и даже месяцы распознать заболевание бывает затруднительно, так как в течение 1 '/2—2 мес изменения полулунной кости рентгенологически не выявляются.
В настоящее время рассматривают четыре рентгено-морфо-логические стадии поражения.
/ стадия — легкая уплотненность структуры (склероз) без изменения формы кости;
// стадия — склероз, субхондральные просветления, легкое уплощение выпуклых контуров кости;
III стадия — коллапс и фрагментация полулунной кости;
IVстадия — фрагментация, коллапс и вторичные изменения в виде деформирующего артроза.
Лечение асептического некроза полулунной кости в основном оперативное.
Критерием для выбора того или иного метода оперативного лечения является степень поражения полулунной кости (стадия заболевания). Больным со II стадией заболевания или началь-
275
228. Схема операции Гранера в упрощенном варианте (по Г.И.Жабину).
ними проявлениями III стадии без фрагментации кости производят операции, направленные на восстановление кровоснабжения кости и ее нормальной структуры.
К этим методам относится экскохлеация полулунной кости с костной аутопластикой или операция, направленная на разгрузку пораженной кости путем укорачивающей остеотомии головчатой кости и создание таким образом увеличенного диастаза. В этой стадии применяют также удлиняющую остеотомию локтевой кости.
На стадии фрагментации полулунной кости применяют видоизмененную операцию Гранера (Г.И.Жабин, 1982,— рис. 228), которая заключается в остеотомии головчатой кости и низведении проксимального фрагмента на месте удаленной полулунной кости. Диастаз между отломками замещают аутотрансплантатом. После операции накладывают гипсовую иммобилизацию на 21/?—3 мес. После снятия иммобилизации назначают реабилитационное лечение.
ЗАПЯСТНО-ПЯСТНЫЕ ВЫСТУПЫ
В 1931 г. J.Fiolle обнаружил необычный выступ на тыльной поверхности кисти в области II—III запястно-пястных суставов.
T.Artz и J.Posch (1973) предложили называть это состояние «запястно-пястный выступ», что отражает вовлеченность в процесс двух отделов лучезапястного сустава, независимо от исходной причины и количества участвующих костных компонентов.
Клиническая картина и течение поражений весьма вариабельны. Запястно-пястные выступы обычно обнаруживают у больных в возрасте от 18 до 45 лет, и они нередко
276
229. Запястно-пястный выступ (стрелка).
двусторонние. У женщин эти выступы отмечают в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Почти 30—40% больных приводят к врачу не нарушения функций, а сам факт деформации. Только 25—30% больных связывают появление или увеличение выступа с болевым синдромом.
Сами выступы костной консистенции могут быть величиной с горошину или фасоль, слегка выступать над поверхностью.
Демонстративные рентгенограммы получают при укладке в боковой проекции (рис. 229). При этом можно видеть приблизительно округлые, полигональные или овальные свободные шиловидные кости размером от булавочной головки до фасоли.
Лечение консервативное — ограничение нагрузок, электрофорез калия йодида, инъекции гидрокортизона.
Сохраняющиеся упорные боли, дискомфорт, ограничение функции кисти служат показаниям к оперативному лечению. Сбивание костного выступа производят с обоих сегментов в пределах нормального губчатого вещества и нормального суставного хряща. Наличие выступа только как косметический дефект основанием для вмешательства не является.
МЯГКОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ
Ганглии — наиболее часто встречающиеся новообразования кисти (40—45% ее опухолей) являются, в сущности, не опухолями, а кистами, возникающими из суставной капсулы или влагалища сухожилий (рис. 230). До 75—80% всех ганглиев кисти находят в области лучезапястного сустава. Более убедительны представления о ганглиях как о грыжах синови-
277
230.	Ганглий тыла лучезапястного сустава, исходящий из влагалища сухожилий разгибателей.
альнои стенки капсулы или влагалища, а также как следствия мукоидной дегенерации фиброзного слоя капсулы. Действительно, значительное число ганглиев возникают сразу или вскоре после травм (у 20—25% больных), а также вследствие профессиональных или бытовых перегрузок (у 15—20%), нередко у людей, занимающихся спортом. Болеют люди от 10 до 45 лет, чаще женщины. После появления
ганглии проходят как бы три стадии: 1) стадия формирования (киста тугая, имеет толстые стенки, причиняет дискомфорт); 2) стационарная стадия (киста, оставаясь упругой, не вызывает неудобств, но размеры ее могут изменяться); 3) стадия уменьшения ганглия.
Ганглии в области лучезапястного сустава распределяются неравномерно. Самые редкие из них располагаются вблизи от сухожилия локтевого сгибателя кисти. Возникают они вследствие травм. Ладонно-лучевые ганглии составляют до 15—20% ганглиев в
области лучезапястного сустава. Эти ганглии, существующие нередко на протяжении многих лет, в силу своей локализации, многокамер-
ности и склонности к рецидивированию часто спаиваются с предлежащей лучевой артерией, охватывая ее почти циркулярно.
Лечение. Из многих предложенных способов лечения может быть оправдано только радикальное иссечение ганглия вместе с его протоком, уходящим в сустав, ибо это дает определенную гарантию от рецидивов, достигающих тем не менее 6—14%. Между тем удаление ганглиев, особенно большой
давности и рецидивных,— деликатное и кропотливое вмешательство, которое необходимо производить обязательно в условиях стационара. После операции накладывают иммобилизацию до снятия швов (на 10—12 дней).
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ КИСТИ
Опухоли костей кисти составляют 4—10% от всех опухолей скелета и имеют ряд особенностей в течении и локализации. 96—98%> опухолей скелета кисти имеют доброкачественное течение (рис. 231). Злокачественные опухоли (хондросаркома, остеогенная саркома, опухоль Юинга и др.) в костях кисти встречаются редко. Наиболее часто (88%) кости кисти поражаются опухолями хрящевого строения.
278
231.	Экзостоз средней фаланги II пальца правой кисти.
Опухоли костей кисти имеют определенную закономерность локализации: чаще всего они поражают основные фаланги, затем — пястные кости, далее — средние и ногтевые фаланги.
Перечисленные особенности могут быть связаны с особенностями эмбрионального развития скелета кисти и ее строением. Отсутствие постоянной статической нагрузки на кости кисти и низкая интенсивность метаболизма в них могут в некоторой степени объяснить факт преимущественно доброкачественного течения опухолей, несмотря на то, что кисть, как орган труда, наиболее подвержена травмам.
Подавляющее большинство опухолей костей кисти (около 73%) составляют солитарные энхондромы (рис. 232). Клинически они отличаются длительным бессимптомным течением и приводят чаще всего к незначительной деформации костей без существенного нарушения функции кисти. Первым проявлением энхондром у большинства больных являются патологические переломы, в остальных случаях больные отмечают незначительное утолщение пальцев или периодически возникающие ноющие боли.
Рентгенологически солитарные энхондромы характеризуются наличием овального или округлого очага просветления с четкими контурами, истончающего корковый слой пораженной кости и вздувающего кость. Очаг может быть бесструктурным,
279
232.	Энхондрома пястной кости с патологическим переломом.
разделенным неполными перегородками на несколько ячеек или иметь неравномерно-крапчатую структуру. Характерно отсутствие периостальной реакции и длительное сохранение суставных поверхностей пораженных костей.
Частота остеобластокластомы костей кисти составляет около 3,3/0 от всех опухолей кисти. Эта опухоль отнимается от энхондром более быстрым течением и выраженной симптоматикой (боли, отек, ограничение движений, расширение сети подкожных вен). При остеобластокластоме рентгенологически различают две формы поражения: ячеистую и литическую Ячеистая форма характеризуется значительным вздутием кости резким истончением коркового слоя, ячеистой структурой очага поражения (рис. 233). При литической форме вздутый участок кости представляется гомогенным, ячеистый рисунок отсутст-
280
233. Остеобластокластома II пястной кости правой кисти до операции (а) и через 4 года после операции (б).
281
вует, пораженный корковый слой резко истончен или полностью рассасывается. Суставной хрящ обычно не поражается.
Частота остеоид-остеомы составляет около 3% от всех доброкачественных опухолей костей кисти. Ведущим клиническим синдромом при этой опухоли является боль. При рентгенологическом исследовании остеоид-остеома представляет собой очаг поражения в корковом слое фаланги в виде интенсивной тени, окруженной зоной просветления, а затем зоной склероза. Это образование носит название «нидуса» (гнездо).
Множественный хондроматоз костей кисти — проявление дисхондроплазии скелета — довольно частое заболевание, имеет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Возникающие в детстве и постепенно увеличивающиеся деформации пальцев обезображивают кисть и значительно нарушают ее функцию. Рентгенологически при множественном хондроматозе в костях кисти определяются округлые или овальные очаги деструкции, расположенные внутрикостно и вздувающие кость или дающие краевые дефекты. Очаги часто имеют крапчатую структуру.
Дифференциальная диагностика обычно проводится: 1) между опухолями и воспалительными процессами (туберкулезным оститом, первично-хроническим остеомиелитом); 2) между различными видами опухолей.
При дифференциации опухолей от туберкулезного остита следует учитывать фазу заболевания. Туберкулезный остит в начале заболевания может напоминать энхондрому. Однако при динамическом наблюдении за больными отмечается нарастание клинических симптомов: появляются боль, воспалительные явления в мягких тканях, свищи. Кроме того, рентгенологически для туберкулезного остита характерны наличие периостальной реакции, разрушение коркового слоя, склероз трабекул соседних участков кости. В поздних стадиях появляются секвестры.
В некоторых случаях приходится дифференцировать опухоли от первично-хронического остеомиелита, особенно в первой фазе его развития. Ноющие боли в пальце и незначительное утолщение пораженной кости без видимых воспалительных явлений в коже не дают повода для диагностики остеомиелита. Рентгенологически на этой стадии заболевания может быть выявлено веретенообразное утолщение диафиза. В дальнейшем появляются участки разрежения кости. Правильной диагностике способствуют сопоставление данных клинического, рентгенологического обследования и динамического наблюдения за больными, а также пункционная биопсия.
Лечение. Общепризнанным и единственным эффективным методом лечения доброкачественных опухолей костей кисти
282
является хирургический. Из оперативных вмещательств, применяемых в настоящее время, известны экскохлеация (кюретаж), резекция (краевая и сегментарная на протяжении), экзартику-ляция и ампутация.
Так как опухоли костей кисти имеют преимущественно доброкачественное течение, такие операции, как экзартикуля-ция фаланг и ампутация пальцев применяют крайне редко. Применение сберегательных методов оперативного лечения позволяет не только излечить больного от опухоли, но и восстановить функцию кисти.
При выборе метода операции надо руководствоваться данными о характере, локализации и размерах опухоли.
Решающее значение при операциях на кисти имеет правильно выбранный доступ к фалангам или пястным костям. Обычно применяют тыльные и тыльно-боковые доступы.
Экскохлеация является наиболее простым способом оперативного лечения. Она показана при ограниченных опухолевых поражениях кости.
Резекция пораженной кости является наиболее радикальным способом оперативного лечения. Чаще всего применяют краевую резекцию. Показаниями к ней является поражение опухолью одной или двух стенок кости, а также эксцентричное расположение опухоли в кости (экхондрома, остеоид-остеома).
При поражении опухолью фаланги или пястной кости на значительном протяжении по длине и по диаметру с разрушением коркового слоя кости применяют сегментарную резекцию кости. Чаще всего эти операции производят при локализации опухоли в пястных костях и реже — в фалангах.
При лечении доброкачественных опухолей костей кисти наряду с основной задачей полного излечения больного от опухоли встает другая, не менее важная,— задача восстановления анатомической целости кости и функциональных возможностей кисти. Эта задача решается благодаря применению костной аутопластики и костного цемента «Полакрис».
Для замещения небольших дефектов ногтевых и средних фаланг применяют аутотрансплантаты, взятые из дистального метаэпифиза лучевой кости этой же руки. Для абластичности рекомендуется начинать операцию с взятия аутотрансплантата, а затем удалять опухоль. Для замещения дефектов проксимальных фаланг и пястных костей используют аутотрансплантаты из подвздошного гребня. В последнее время в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена для замещения дефектов пястных костей у пожилых людей одновременно применяется отечественный костный цемент «Полакрис», что позволяет сократить время, уменьшить травматичность операции и приступить к раннему функциональному лечению (после снятия швов).
283
лПосле операции необходима иммобилизация кисти ладонной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении. Длительность иммобилизации зависит от объема вмешательства.
После экскохлеации и костной аутопластики иммобилизация кисти длится 4—5 нед, больным назначают функциональное лечение.
Лоспе более радикальных операций (резекций) с последующей аутопластикой иммобилизация кисти продолжается 5_______
6 нед, а при применении костного цемента восстановительное лечение начинают сразу после заживления раны.
САРКОМА
Эго почти единственная костная опухоль, которая первично развивается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Опухоль характеризуется признаками других злокачественных опухолей костей — быстрым ростом, болью. То же самое можно сказать и о хондросаркоме.
ПРОВОДНИКОВЫЕ БЛОКАДЫ В ОРТОПЕДИИ
Сущность проводниковых блокад заключается в подведении анестезирующего вещества непосредственно к нервным проводникам — периневрально, а в некоторых случаях (или непреднамеренно) и эндоневрально.
Основные отличительные особенности проводниковой анестезии:
—	введение небольших объемов анестезирующего вещества периневрально или в окружающую клетчатку;
—	использование довольно высоких концентраций местных анестетиков с добавлением адреналина;
—	полная аналгезия с выраженной релаксацией мышц анестезированного сегмента конечности;
—	отсутствие, в отличие от местной инфильтрационной анестезии и введения анестетика в гематому, изменений топографии в области операции.
Основной причиной популярности проводниковой анестезии является то, что она предотвращает воздействие афферентных ноцицептивных импульсов на центральную нервную систему (ЦНС) и несоразмерность реакций кровеносных сосудов, мышц и внутренних органов [Raj Р. et al., 1988].
Блокады используют в своей практике врачи многих специальностей. Справедливым остается мнение популяризато
284
ра и одного из пионеров этого метода В.Ф.Войно-Ясенецкого, высказанное им в начале века.
Успешноеприменение регионарной анестезии требует точного знания топографии и областей распространения нервов и наввгка в технике инъекций. В настоящее время для болъшинства нервов техника инъекций уже настолько разработана, что от начинающего требуется лишь точное исполнение технических правил инъекции и топографоанатомические сведения лишь в том объеме, в каком они необходимы для каждогохирурга.Специальныенавыкивинъекцияхприобретаютсялегко,инаучить-сярегионарной анестезии несравненно легче, чем овладетьискусствомнаркотизиро-вания больных [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1915].
Врач не должен выполнять блокады, если он не умеет распознавать возможные при них осложнения и бороться с ними при их возникновении, не принял меры к их предупреждению. Овладевать приемами регионарной анестезии лучше под наблюдением специалиста, уже владеющего конкретной методикой.
Регионарная анестезия-аналгезия может быть применена не только в периоперационном периоде, но также при лечении боли вследствие травмы и хронического болевого синдрома.
Планирование проводниковой блокады в качестве основного метода или компонента анестезиологического обеспечения операции необходимо осуществлять в каждом конкретном случае, исходя:
1)	из локализации, вида и продолжительности оперативного вмешательства;
2)	из общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний;
3)	из положения его на операционном столе;
4)	из состояния мягких тканей в месте предполагаемого манипулирования иглой.
Необходимо наблюдать за больным до окончания действия блокады после завершения операции. Продолжительность периоперационного наблюдения и его характер должны быть определены перед операцией, чтобы выбрать оптимальные местноанестезирующие средства.
Тип местного анестетика определяется также тем, останется ли оперируемый в стационаре: для амбулаторных пациентов местный анестетик должен действовать только в течение операции.
Амбулаторных больных необходимо предупредить о возможности остаточной анестезии и вероятности получения травм из-за нарушения устойчивости и координации движений. Некоторых из них приходится оставлять в палате для наблюдения, чтобы дождаться ослабления седативного эффекта, всасывания местного анестетика и восстановления контроля за движениямиконечностей.
После лечебной блокады наблюдать за пациентом необходимо до восстановления его способности ориентироваться в
285
окружающей обстановке и сохранять устойчивость при передвижении.
Помещение для выполнения блокады. Для производства блокад, кроме субарахноидальной анестезии, предпочтительнее предоперационная или специальная «наркозная» комната, где пациент будет менее напряжен; может быть использована «чистая» перевязочная. Аппаратура для контроля за функциями жизнеобеспечения, оснащение для внутривенных вливаний, все необходимое для проведения вспомогательной и искусственной вентиляции легких с подачей кислорода и при необходимости реанимационных мероприятий должны быть подготовлены и проверены.
Исходя из перечисленного, нежелательно выполнять лечебные блокады в палате или кабинете амбулаторно-поликлинического приема.
При осуществлении блокады периферического нерва необходимо помнить следующее:
1)	для обеспечения полной блокады проведения импульсов по нерву необходимо ввести по 10 мл раствора местного анестетика на каждый смешанный периферический нерв в составе нервного ствола или сплетения;
2)	чем проксимальнее вводится раствор анестетика, тем быстрее наступает блокада проведения двигательных импульсов, но задерживается начало ослабления чувствительности;
3)	чем дистальнее вводится раствор анестетика, тем больше выраженность блокады чувствительности и меньше блокада двигательной функции;
4)	свежеприготовленные 1,5—2% растворы новокаина в изотоническом растворе натрия хлорида обеспечивают надежную анестезию при блокировании смешанных нервов, которая лишь в части наблюдений сопровождается полной релаксацией мышц;
5)	2% концентрации лидокаина и 0,75% концентрации бупивакаина обычно достаточно для релаксации мышц; при низких концентрациях (0,5% раствор лидокаина и 0,25% раствор бупивакаина) соматические периферические нервы блокируются очень редко;
6)	если для анестезии необходимо использовать более 40 мл раствора местного анестетика, то содержание его в плазме крови приближается к токсическому;
7)	смеси местных анестетиков могут быть использованы:
—	для ускорения начала аналгезии;
—	для обеспечения безопасной концентрации местного анестетика в сыворотке крови;
—	для поддержания длительной аналгезии и блокады проведения двигательных импульсов.
286
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Плечевое сплетение образовано передними ветвями Сз—8 и Thi_2 спинномозговых нервов. После выхода из межпозвоночных отверстий формируются три ствола, которые в соединительнотканном вместилище следуют в подмышечную ямку. Объем этого футляра, который A.Winnie (1983) сравнивал с эпидуральным пространством, составляет около 40 см3, что и определяет оптимальное количество раствора местного анестетика для блокады.
Блокады плечевого сплетения могут быть выполнены непосредственно у выхода проводников из межпозвоночных отверстий в межлестничном пространстве (межлестничный доступ), выше ключицы (надключичный доступ), ниже ключицы (подключичный доступ), в подмышечной ямке (подмышечный доступ). Длинные ветви плечевого сплетения доступны для анестезирования на уровне локтевого сустава и запястья; широко известны способы проводниковой анестезии пальцевых нервов.
Межлестничный доступ. Показания: вмешательства на ключице, верхней конечности (за исключением внутренней ее поверхности); вправление вывихов плеча. Доступ является методом выбора, если другие доступы к плечевому сплетению затруднены или недоступны из-за особенностей заболевания (повреждения).
Положение. Пациент лежит на спине, голова повернута в противоположную блокаде сторону. Рука лежит сбоку туловища, вытянута в сторону коленного сустава. Врач располагается сбоку на уровне плечевого сустава или у головного конца стола на стороне повреждения.
Ориентиры. Определяют и отмечают перстневидный хрящ гортани, задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 234). Для контурирования грудиноключично-сосцевидной мышцы можно попросить больного сделать попытку оторвать голову от подушки. Когда пальцы врача соскользнут кзади с этой мышцы в нижней ее трети, они лягут на переднюю лестничную мышцу, а продвигаясь на 0,5—1 см дальше, попадут в межлестничную борозду.
Техника выполнения. После обработки кожи тонкую иглу длиной 5 см вкалывают по внутренней поверхности наружной яремной вены там, где она пересекает грудиноключично-сосцевидную мышцу на уровне Cvi и инфильтрируют кожу слабым раствором анестетика. Затем иглу направляют к середине расстояния между противоположным плечевым суста-
287
234. Ориентиры при межлестничном доступе к плечевому сплетению.
вом и соском. При проникновении кончика иглы в межлестничное пространство может возникнуть парестезия в плече, локтевой области или в I пальце. После этого продвижение иглы приостанавливают. Если для облегчения поиска сплетения применена электростимуляция, то могут наблюдаться сокращения двуглавой мышцы плеча или мышц предплечья и кисти. Односторонние сокращения диафрагмы свидетельствуют о расположении иглы излишне
1 - перстневидный хрящ; 2 - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы; 3 -наружная яремная вена; 4 - межлестничная борозда.
кпереди и кнутри; если парестезии возникают в плече, области локтевого сустава, то кончик иглы располагается вблизи корешков Cs—6.
При каждом перемещении иглы производят аспирационную
пробу — осторожно потягивают поршень шприца на себя и
проверяют отсутствие попадания в шприц крови и спинномозговой жидкости. Для подтверждения правильности положения иглы, выявления признаков общего токсического действия анестезирующего вещества можно ввести пробную дозу анестетика (1—2 мл). При малейших признаках введения вещества в субдуральное пространство дальнейшие манипуляции прекращают, иглу извлекают. При отсутствии проявлений системной реакции вводят рассчитанный объем местного анестетика нужной концентрации (обычно 30—40 мл 1,5—2% раствора новокаина или 1—2% раствора лидокаина). Применение адреналина в растворах местного анестетика при высоких блокадах на шее отдельные авторы осуждают ввиду возможности тяжелых последствий случайного введения смеси в бассейн позвоночной артерии.
При удачной блокаде развивается анестезия плеча, области локтевого сустава, предплечья и кисти. Обычно сохраняется чувствительность по внутренней поверхности плеча и области локтевого сустава, что устраняют подкожной инфильтрацией анестетиком подмышечной области от внутреннего края двуглавой мышцы плеча до трехглавой мышцы плеча. Локтевой нерв блокируется только в половине случаев; возможно дополнительное «выключение» его инфильтрацией анестетиком в борозде локтевого нерва плечевой кости.
288
При операции, если аналгезия достаточна, но больной возбужден, можно дополнительно ввести небольшое количество барбитуратов или диазепама внутривенно. При необходимости продлить или усилить аналгезию можно произвести ингаляцию смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 по объему.
Периваскулярная методика по A. Winnie. Техника выполнения. Определяют пульсацию подключичной артерии и инфильтрируют подкожную клетчатку тотчас сзади и кнаружи от нее.
Иглу медленно вводят в каудаль
235. Направление иглы при периваскулярной блокаде плечевого сплетения по A. Winnie (1970).
ном направлении слегка кнаружи,
т. е. параллельно ходу волокон лестничных мышц (рис. 235). Распространение парестезии показывает, в каком отделе сплетения находится конец иглы и каким образом нужно изменить его положение, чтобы достигнуть другой части сплетения. После получения парестезии и отрицательной аспирационной пробы на кровь и воздух вводят раствор местного анестетика.
Осложнения. При блокадах, производимых из межлест
ничного доступа, возможны тотальная спинномозговая анестезия, высокая эпидуральная блокада, общая интоксикация, сопутствующие блокады звездчатого узла и(или) возвратного нерва гортани, а также блокада диафрагмального нерва.
Тотальная спинномозговая анестезия предупреждается тщательным соблюдением техники блокады и производством аспирационной пробы — при продвижении иглы необходимо периодически потягивать поршень шприца на себя. Увеличение объема жидкости в шприце при этом свидетельствует о попадании иглы в ликворосодержащие пространства. Лечение производят по общепринятым принципам.
При развитии высокой эпидуральной блокады требуется контролировать показатели внешнего дыхания, гемодинамики и поддерживать их на безопасном уровне.
При проявлениях общей интоксикации осуществляют контроль и поддержание жизненных функций, а также проводят мероприятия по детоксикации с элементами форсированного диуреза.
При возникновении сопутствующих блокад звездчатого узла и(или) возвратного нерва гортани лечения не требуется; в последнем случае больному следует воздержаться от приема пищи и воды до восстановления глотания.
289
236. Положение больного и направление иглы при блокаде плечевого сплетения по Куленкампффу.
При блокаде диафрагмального нерва следует контролировать достаточность вентиляции легких и при необходимости осуществлять вспомогательное дыхание.
Надключичный доступ. Классический способ анестезии плечевого сплетения по Куленкампффу в наибольшей степени отвечает требованиям, предъявляемым к методам проводниковой блокады. Имеются четкие костные ориентиры для определения точки вкола иглы — акромиальный и стернальный концы ключицы.
Вкол иглы осуществляют на 1 см выше середины верхнего края ключицы. Направление иглы — на верхушку остистого отростка II грудного позвонка. Сплетение на этом уровне заключено между ключицей и I ребром, что ограничивает глубину проникновения иглы.
Показания: хирургические вмешательства на нижней трети плеча, предплечье, кисти.
Техника блокады (рис. 236). Больной сидит, опираясь лопатками на спинку кресла или край операционного стола, предплечья положены на бедра, голова слегка приподнята.
Иглу продвигают медленно. После прокалывания стенки фиброзного вместилища сплетения ориентируются по появлению парестезии (незначительная боль, чувство «прохождения тока», «ползания мурашек») в зоне отдельных ветвей сплетения. По достижению парестезии продвижение иглы прекращают, фиксируют ее в достигнутом положении и после аспирационной пробы медленно вводят 1—1,5 мл слабого раствора местного анестетика.
Усиление и последующее исчезновение парестезии подтверждают правильность положения иглы относительно нерва и служат основанием для введения расчетного объема местного анестетика.
Так как плечевое сплетение образует 4 крупных нервных ствола, то для полной его блокады требуется 40 мл анестетика. Это соответствует приблизительно объему сухожильного вместилища от межпозвоночных отверстий до подмышечной ямки. Большие объемы вводить не следует, так как возможны прохождение раствора местного анестетика по периневральным щелям эпидурально и диффузия его в субарахноидальное пространство.
290
О наступлении блокады судят по невозможности удержать руку при сгибании ее в локтевом суставе, появлении гипестезии и анестезии в зоне распределения ветвей сплетения.
Косложнениям блокад, производимых из надключичного доступа, относятся вероятность пневмоторакса, выключение диафрагмального нерва, пункции крупных сосудов.
Пневмоторакс в 80% случаев
возникает спустя несколько часов после блокады. Лечение в большинстве случаев не требуется; если явления пневмоторакса нарастают, то произво-
237. Место вкола иглы и распределение раствора местного анестетика при блокаде плечевого сплетения по В.А. Мешкову [Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982].
дят пункцию или дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха.
Блокаду диафрагмального нерва предотвращают скрупулезным соблюдением техники выполнения блокады. При необходимо
сти анестезии плечевого сплетения с двух сторон, учитывая возможность прерывания проводимости диафрагмального нерва, надключичный доступ используют только с одной из них.
Пункции крупных сосудов тонкой иглой к осложнениям не приведут, если иглу тотчас же извлечь и прижать место прокола пальцем. Для исключения внутрисосудистого введения местного анестетика аспирационную пробу необходимо выполнять после
каждого перемещения иглы.
Подключичный доступ. Показания. Из подключичного доступа блокады плечевого сплетения производят при вправлении вывихов в плечевом суставе.
Пол ожение больного. Больной сидит на стуле со спинкой / или лежит на спине, голова повернута в сторону здорового плеча.
Ориентиры. Точка вкола иглы по В.А.Мешкову (рис. 237) расположена под нижним краем ключицы на границе наружной и средней ее третей над вершиной клювовидного отростка лопатки.
Техника выполнения. Через «лимонную корочку» иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи на глубину 2,5—3,5 см и инъецируют 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора анестетика. Исследования автора метода [Мешков В.А., 1973] показали, что игла не вступает в контакт с подключичными магистральными сосудами, а вводимый раствор надежно
29/
обволакивает ветви, иннервирующие капсулу плечевого сустава и мышцы в его области.
Подмышечный доступ. Из подмышечного доступа при соблюдении определенных условий также можно осуществить полную блокаду плечевого сплетения. При этом доступе возможность осложнений минимальна и отсутствует опасность развития пневмоторакса.
Пол о ж е н и е. Больной ле-
238. Вариант положения верхней конечности при блокаде из подмышечного доступа [ПащукА.Ю., 1982].
жит на спине с отведенной в плечевом суставе и слегка ротированной кнаружи конечностью. Непременным условием
является возможность отведения плеча и пальпации sulcus bicipitalis medialis в ее верхней части. Основным ориентиром служит пульсация плечевой
артерии.
J.Bonica (1953, 1990), А.Ю.Пащук (1987) и Д.Е.Тецлаф (1998) предпочитают аналогичное положение при согнутой в локтевом суставе руке (рис. 238). P.Raj и соавт. (1988) советуют избегать положения с избыточным отведением руки и сгибанием ее в
локтевом суставе, так как это, по их мнению, препятствует
распространению местного анестетика к кожно-мышечному нерву.
Техника выполнения. Тонкую короткую иглу вводят на уровне прикрепления большой грудной мышцы и широкой мышцы спины тотчас выше плечевой артерии. Сначала пунктируют кожу, затем иглу направляют к плечевой кости и медленно вводят в ткани до прокола фасциального вместилища сосудисто-нервного пучка, что сопровождается потерей сопротивления продвижению и ощутимым «щелчком». Дальнейшее осторожное продвижение в значительной части случаев приводит к появлению парестезии в зоне иннервации срединного нерва на ладонной поверхности кисти. После аспирационной пробы вводят 10 мл местного анестетика. Иглу продвигают дальше за артерию к стволу лучевого нерва и, получив парестезии в области тенара, вводят еще 10 мл анестезирующего раствора. Затем иглу извлекают почти полностью, смещают с кожей ниже пульсации артерии и вкалывают в ткани непосредственно ниже нее. Парестезия в области конечных ветвей локтевого нерва позволяет завершить блокаду введением 10 мл анестетика.
292
Эффективность блокады плечевого сплетения подмышечным доступом можно повысить наложением на момент выполнения анестезии на плечо ниже места пункции жгута по Эрикссону — Скарби (рис. 239). В этом случае анестезирующий раствор при медленном введении распространяется вверх и при общем его объеме 35—40 мл обеспечивается инфильтрация всех нерв
ных структур сплетения.
Для надежной блокады 239. Наложение на плечо жгута по внутренних кожных нервов	Эрикссону — Скарби.
плеча и предплечья, исходящих
из Thi_2, при любом доступе к плечевому сплетению необходимо дополнительно инфильтрировать подкожную клетчатку по внутренней поверхности верхней трети плеча от двуглавой мышцы до трехглавой слабым раствором местного анестетика.
Про тивопоказания: лимфоаденит в области пункции или невозможность отведения руки в плечевом суставе до угла 90°.
Осложнения редки и не опасны, кроме связанных с
непреднамеренным введением вещества в просвет сосуда или извращенной реакцией на вводимые препараты.
ВЫСОКАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ И КЛЮЧИЦЕ
При вмешательствах в области плечевого сустава и над-плечья может потребоваться блокада кожных нервов, выходящих из шейного сплетения, и надлопаточного нерва.
Блокада шейного сплетения. Показания: вмешательства на поверхностных слоях мягких тканей в зоне иннервации; как дополнение к блокаде плечевого сплетения при операциях на верхней трети плеча и плечевом суставе.
Пол ожение. Больной лежит на спине. Голова — на плоской подушке, слегка повернута в сторону, противоположную вмешательству; при блокаде поверхностных кожных ветвей может находиться в среднем положении.
Техника выполнения. Определяют выступающую кзади часть сосцевидного отростка. На уровне щитовидного хряща по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы нащупывают сонный бугорок на передней части поперечного
293
240. Блокада шейного сплетения.
а - ориентиры: 1 - сосцевидный отросток; 2 - наружный край ключичной ножки грудинокпючично-сосцевиднои мышцы (по А.гО.Пащуку, 1987); о-точка вкопа иглы у распространение раствора местного анестетика при блокаде поверхностных ветвей шейного сплетения: / - грудиноключично-сосцевидцдя мышца; 2 - точка вкопа - середина заднего края этой мышцы.
отростка Cvi. Поперечный отросток позвонка Си обычно находится на 1,5 см ниже по линии, соединяющей указанные ориентиры, и чуть кзади. Затем на расстоянии около 1,5 см один от другого определяют поперечные отростки позвонков Сш—v и отмечают их проекции на коже (рис. 240, а). После обработки кожи надплечья и боковой поверхности шеи до ушной раковины тонкую иглу для внутримышечных инъекций длиной 5 см вкалывают перпендикулярно коже на 0,5—0,7 см выше поперечного отростка позвонка Cvi и продвигают к нему слегка в каудальном направлении. Это необходимо для предупреждения непреднамеренного введения иглы в межпозвоночное отверстие и субарахноидального введения анестетика. Для достижения надежного эффекта желательно получение парестезии. К каждому нерву после предварительной аспирационной пробы вводят около 3 мл местного анестетика без адреналина.
Если можно ограничиться блокадой только поверхностных ветвей сплетения, то иглу вкалывают по середине заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы под поверхностную фасцию шеи (рис. 240, б). Из одной точки инфильтрируют подлежащие ткани 2—5 мл анестетика на протяжении по 2 см выше и ниже точки вкола.
Осложнения. При соблюдении мер предосторожности и техники выполнения блокады осложнения возникают редко.
294
Блокады звездчатого узла (синдром Горнера) и диафрагмального нерва опасности не представляют. Следует учитывать, что наличие паралича диафрагмы на противоположной стороне служит противопоказанием к блокаде шейного сплетения.
Блокада надлопаточного нерва. Показания. Блокаду надлопаточного нерва можно использовать как дополнение к блокаде плечевого сплетения при вмешательствах на плечевом суставе и проксимальных отделах плеча, а также для купирования боли при плечелопаточном периартрите.
Пол ожение. Пациент сидит на стуле или операционном столе со спущенными ногами, руки «висят» по бокам. Возможно выполнение блокады при положении больного лежа на здоровом боку.
Ориентиры. Пальпируя область лопатки, отмечают расположение ее ости и ее середину. Проводят линию параллельно позвоночнику через середину ости; образованный верхний наружный угол делят биссектрисой (рис. 241). Вырезка лопатки находится на 1—2 см выше пересечения этих линий.
Техника выполнения. Инфильтрируют кожу в точке, расположенной на биссектрисе угла на расстоянии 3^1 см от его вершины. Тонкую иглу длиной 5 см вкалывают по направлению к ней, направляют ее под углом 25—30° к коже, слегка кпереди и кнутри. При введении на глубину около 2 см иногда возникает непостоянная парестезия в задних отделах плеча. Для определения максимальной глубины безопасного внедрения иглы полезно сначала коснуться ею основания лопаточной ости, а уже затем придать ей нужное направление. После аспирационной пробы, как при наличии парестезии, так и без нее, вводят 5 мл раствора местного анестетика.
Аналгезия кожи при этой блокаде развивается не всегда; при использовании концентрации местного анестетика, достаточной для двигательной блокады, нарушаются начальное отведение и наружная ротация руки.
Противопоказания. Кроме общих противопоказаний, таких как воспалительный процесс в области вкола и коагулопатия, к ним относят только наличие контралатерального пневмоторакса.
241. Блокада надлопаточного нерва.
Ориентиры и направление иглы; а — точка вкола.
295
Осложнения. Имеется риск развития пневмоторакса.
При перемещениях иглы следует принимать меры для предупреждения возможности ее проникновения через вырезку лопатки, следствием чего может явиться непреднамеренная пункция плевральной полости с повреждением легкого.
БЛОКАДЫ НА УРОВНЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В области локтевого сгиба могут быть блокированы четыре крупные длинные ветви плечевого сплетения:
242. Блокады длинных ветвей плечевого сплетения на уровне локтевого сустава [Шипов А. К, 1969].
Подведение раствора анестетика к срединному (1) и лучевому (2) нервам; 3-плечевая артерия.
срединный, лучевой, кожно-мышечный и локтевой нервы.
Показ а н и я . Длинные ветви плечевого сплетения можно блокировать на протяжении для относительно кратковременных операций на запястье и кисти, если при этом не требуется наложение жгута.
На уровне локтевого сгиба отдель-
ные нервы дополнительно анестезируют при неполной блокаде
плечевого сплетения.
Пол о ж е н и е . Для блокады срединного, лучевого или кожно-мышечного нервов руке пациента придают положение супинации с легким сгибанием в локтевом суставе, чтобы контурировать сухожилие двуглавой мышцы и плечелучевую мышцу.
Для блокады локтевого нерва руку сгибают в локтевом суставе до 90°, кисть приводят к противоположному плечу
Ориентиры. Обнаружив срединный нерв, находят сухожилие двуглавой мышцы в точке его прикрепления и пульсацию плечевой артерии. Точка введения иглы расположена кнутри от плечевой артерии (рис. 242).
Лучевой нерв расположен на 1 см кнаружи от латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча и кнутри от плече-лучевой мышцы.
Локтевой нерв расположен между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком в борозде локтевого нерва.
Кожно-мышечный нерв расположен подкожно кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы и может быть блокирован вместе с лучевым нервом.
296
Техника выполнения. После обработки кожи тонкую иглу вкалывают из указанных точек и подводят к каждому
Р возможны парестезии в зонах иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов. Для поиска отдельных ветвей можно применить стимулятор периферических нервов, тогда наблюдаются сокращения мышц в соответствующих областях.
Попытка надежно блокировать указанные нервы затрудняется отсутствием надежных костных ориентиров.
Осложнения. Инфицирование предотвращают соблюдением правил асептики и наложением повязки. Кровоподтеки исключают предотвращением пункции сосудов. Остаточные нарушения чувствительности можно предотвратить исключением парестезии.
Если расстройства чувствительности отмечаются после операции, то их лечат блокадой звездчатого ганглия, что обычно приводит к устранению дизестезий в течение 3 нед.
БЛОКАДЫ 6 ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ
Показ а н и я . Блокады в области запястья применяют при операциях для аналгезии дистальнее пястно-фаланговых суставов. т,
Их используют при вправлении вывихов, репозиции отломков или вскрытии абсцессов пальцев.
Пол о ж е н и е . Для блокады срединного или локтевого нерва пациента укладывают на спину с полностью супинированной кистью.
При поверхностной блокаде лучевого нерва кисти придают среднее между супинацией и пронацией положение.
Ориентиры. Для обнаружения локтевого нерва находят сухожилие локтевого сгибателя кисти, гороховидную кость и локтевую артерию.
Срединный нерв можно найти под сухожилием длинного ладонного сгибателя кисти при согнутом запястье.
Анатомическая табакерка расположена на наружной поверхности запястья.
Техника выполнения. После обработки кожи тонкую иглу подводят к каждому нерву через определенную точку (рис. 243).
Для срединного нерва — по наружному краю сухожилия длинного ладонного сгибателя кисти на уровне дистальной кожной складки запястья, слегка оттесняя сухожилие кнутри.
Для локтевого нерва — под сухожилие локтевого сгибателя запястья с ладонной поверхности на уровне дистальной кожной складки запястья. Продолжая введение раствора, иглу продви-
297
243. Блокирование нервных стволов на уровне запястья.
Инъекция к срединному (1) и локтевому (2) нервам.
гают под сухожилие до подкожной клетчатки тыльной поверхности запястья.
Поверхностные ветви лучевого нерва блокируют инфильтрацией подкожной клетчатки поперек анатомической табакерки.
Осложнения возникают редко и связаны с использованием больших количеств анестезирующего раствора или адреналина; следует избегать тугой инфильтрации.
БЛОКАДЫ НЕРВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Показания: малые операции на дистальных 2/з пальцев. Положение. Кисть и пальцы разогнуты.
Ориентиры: головки пястных костей и основания проксимальных фаланг. При сохранении разгибания и разведения пальцев «лимонную корочку» образуют на тыльной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (рис. 244).
Техника выполнения. Тонкую иглу проводят глубоко в ткани кисти до ощущения сопротивления ладонного апоневроза. 1—2 мл местного анестетика вводят при извлечении иглы. Через эти желваки проводят инфильтрацию подкожной клетчатки оснований пальцев на каждой стороне для того, чтобы блокировать тыльные ветви пальцевых нервов.
Альтернативным способом является введение раствора анестетика к тыльным и ладонным нервам через межпальцевую перепонку или от тыльной поверхности основания пальцев.
Осложнения. Не следует вводить большой объем раствора анестетика, так как это может привести к сдавлению сосудов и ишемии пальцев. Добавление адреналина противопоказано, так как при вазоконстрикции возможно нарушение кровоснабжения пальцев.
БЛОКАДЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Поясничное сплетение формируется из трех петель, образованных передними ветвями 12-го грудного, 1-, 2-, 3-го и частью передней ветви 4-го поясничных нервов.
От первой петли, образованной соединением передних ветвей 12-го грудного и 1-го поясничного нервов, отходят
298
244.	Анестезия нервов пальцев поАМЛ^кашевичу(а) и Оберсту(б) [Маслов В.И.,
подвздошио-подчревный нерв, который, прободая верхнелатеральный отрезок большой поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы и, располагаясь над подвздошным гребнем, между поперечной и внутренней косой мышцами живота, иннервирует эти мышцы, а также кожу над большим вертелом бедренной кости и кожу паховой области; подвздошпо-паховый нерв, который отделяется либо от передней ветви 1-го поясничного нерва, либо от подвздошно-подчревного нерва и, располагаясь ниже последнего, отдает ветви к мышцам брюшной стенки, проходит в паховом канале и на выходе из него отдает латеральную кожную ветвь, иннервирующую кожу медиальной части паховой области, передние мошоночные ветви у мужчин и передние губные ветви у женщин, иннервирующие кожу этих областей.
От второй петли, образованной соединением передних ветвей 1-го и 2-го поясничных нервов, отходит бедренно-половой пере, проходящий через большую поясничную мышцу и в толще или на передней поверхности ее делящийся на половую и бедренную ветви.
Половая ветвь в паховом канале присоединяется к семенному канатику и иннервирует составляющие его структуры и оболочки яичка, а бедренная ветвь — кожу бедра ниже паховой складки.
Ствол второй петли соединяется с передней ветвью 3-го поясничного нерва и образует третью петлю. От нее отходит латеральный кожный нерв бедра, который выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы на переднюю поверхность подвздошной мышцы, затем медиальнее верхней передней подвздошной ости, прободая переднюю брюшную
299
стенку, выходит на бедро и, пройдя через широкую фасцию, разветвляется в коже его латеральной поверхности.
Передняя ветвь 4-го поясничного нерва делится на три ветви: первая соединяется с веточками третьей петли поясничного сплетения и образует бедренный нерв, выходящий на бедро через мышечную лакуну с подвздошно-поясничной мышцей; вторая соединяется с веточками второй петли поясничного сплетения, образуя запирательный нерв, который, располагаясь позади и медиальнее большой поясничной мышцы, через запирательный канал выходит на бедро и делится на заднюю и переднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу и большую приводящую мышцу; передняя — короткую и длинную приводящие мышцы, тонкую мышцу, частично — гребенчатую и продолжается в кожную ветвь, иннервирующую кожу нижних отделов медиальной поверхности бедра.
Третья ветвь спускается вниз и соединяется с передней ветвью 5-го поясничного нерва, образуя пояснично-крестцовый ствол, участвующий в формировании крестцового сплетения, расположенного в малом тазу.
Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна.
Поясничное сплетение, располагаясь впереди поперечных отростков поясничных позвонков, между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, проникает в ее толщу, отдает мышечные ветви, иннервирующие латеральные межпоперечные и квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы.
Крестцовое сплетение (или крестцовая часть пояснично-крестцового сплетения) формируется передними ветвями нижних поясничных (L4—з) и верхних крестцовых (8|_з) спинномозговых нервов.
Седалищный нерв (L4—8з) — самый большой периферический нерв тела, представляющий собой у места образования ленту шириной более 1 см, содержит волокна всех корешков крестцового сплетения. Он разделяется на болылеберцовый и общий малоберцовый нервы в области верхушки подколенной ямки; возможно разделение прямо у выхода из крестцового сплетения.
Седалищный нерв покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидных мышц и входит в ягодичную область слегка кнутри от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости. Здесь он может быть блокирован раствором местного анестетика.
Проекция седалищного нерва может быть представлена линией, начинающейся между задней верхней подвздошной
300
остью и верхушкой седалищного бугра, изгибающейся кнаружи и вниз через среднюю точку между большим вертелом бедренной кости и седалищным бугром; затем она продолжается вертикально вниз по средней линии задней поверхности бедра. Ветви нерва могут быть объединены в три группы: мышечные (к полусухожильной, полуперепончатой, большой отводящей и двуглавой мышцам бедра), суставные (к тазобедренному суставу) и конечные (большеберцовый и общий малоберцовый нервы).
Находящаяся внутри вещества седалищного нерва артерия отходит от нижней ягодичной артерии и отчетливо кровоточит при рассечении нерва, например в процессе ампутации выше коленного сустава.
Кнутри и в непосредственной близости от седалищного нерва проходит задний кожный нерв бедра.
Доступы для блокад пояснично-крестцового сплетения. Блокады пояснично-крестцового сплетения можно производить поясничным доступом или выполнить блокаду в поясничном пространстве. Главное преимущество обоих методов в том, что они могут быть выполнены при одной пункции, однако эффективность их непостоянна. Как правило, надежно «выключается» поясничная часть сплетения, в то время как для блокады крестцовой части недостаточно даже более 40 мл анестетика.
Блокада поясничного сплетения, или комбинированная пояснично-крестцовая блокада, описана A.Winnie (1983). До того, как три крупные ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра) спускаются на бедро, они располагаются между мышцами и окутаны их фасциями.
Показания. Комбинированная пояснично-крестцовая блокада из пояснично-паравертебрального доступа может быть использована в том случае, если проводниковая анестезия или паховая периваскулярная блокада с дополнительным блокированием седалищного нерва не показаны.
Пол ожение. Больной лежит на интактном боку.
Ориентиры. Проводят линию, соединяющую верхние края обоих подвздошных гребней, которая проходит через проекцию верхушки остистого отростка LIV и помогает определить выше- и нижележащие межостистые промежутки. Вторую линию проводят через верхнюю заднюю подвздошную ость, параллельно линии остистых отростков. На пересечении линий находится точка вкола иглы (рис. 245, а).
Техника выполнения. Иглу длиной 9 см вводят перпендикулярно коже слегка кнутри. После того, как ее конец коснется поперечного отростка, иглу направляют несколько каудально и проводят до ощущения больным парестезии, что
301
245.	Точка вкола иглы при блокаде поясничного сплетения (а, по A.Winnie, 1983) и при блокаде поясничного пространства (б, по D.Chayan и соавт., соответствует 5—6 см от поверхности кожи. После аспирационной пробы и введения тест-дозы инъецируют 30—40 мл раствора местного анестетика.
Блокада в поясничном пространстве [Chayan D. et al., 1976] обеспечивает достаточную аналгезию для операций на верхней трети и передненаружных областях бедра. При ее сочетании с блокадой седалищного нерва достигается аналгезия всей конечности.
П оказания. Доступ используют как альтернативный при блокаде нервных стволов нижней конечности.
Ориентиры. Точка введения иглы расположена на 5 см кнаружи и на 2 см краниальнее верхушки остистого отростка LIV (рис. 245, б).
Техника выполнения. Иглу длиной 12—15 см вкалывают отвесно и проводят до соприкосновения с поперечным отростком LV. Затем ее направляют слегка кверху и вводят на 1—2 см глубже.
Рекомендации авторов по использованию воздуха в качестве индикатора проникновения в поясничное пространство небезопасны. Предпочтительнее привычный и надежный тест «утраты сопротивления». Для этого в шприц набирают индифферентный раствор, чаще изотонический раствор натрия хлорида, и, постоянно надавливая на поршень шприца, проводят иглу через мышцы спины на глубину 10—12 см; когда конец иглы достигает поясничного пространства, ощущается потеря сопротивления введению раствора.
302
246.	Положение Симса для блокады седалищного нерва из заднего (стандартного) доступа.
Высокая проводниковая анестезия нижней конечности. Высокая проводниковая блокада трех или пяти нервов нижней конечности [Войно-Ясенецкий В.Ф., 1912; Бабицкий П.С., 1913; Шаак В.А., Андреев Л.А., 1928; Keppler W., 1913; Hartel F., 1916; Moore D., 1952; Fischer B., 1997] позволяет выполнять вмешательства до уровня средней трети бедра.
Под «блокадой трех нервов» понимают блокирование проводимости седалищного, заднего кожного и бедренного нервов. Этого обычно достаточно для вмешательств на конечности ниже коленного сустава. При «блокаде пяти нервов» дополнительно к перечисленным блокируют наружный кожный нерв бедра и запирательный нерв, что расширяет область устойчивой анестезии до средней трети бедра.
Блокада седалищного нерва. Показания:
—	для аналгезии области лодыжек и стопы;
—	в сочетании с блокадой бедренного и наружного кожного нерва бедра для аналгезии коленного сустава;
—	для аналгезии всей конечности в сочетании с блокадами бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.
Блокада может быть выполнена:
—	из заднего (классического) доступа;
—	из бокового доступа;
—	из переднего доступа;
—	в положении для литотрипсии.
Одним из отличительных признаков каждого из названных вариантов является способ определения точки вкола иглы.
Блокада седалищного нерва из заднего доступа. Положение. Возможны два варианта положения больного: на животе и на боку, противоположном вмешательству, с конечностью, согнутой в тазобедренном и коленном суставах; последнее (положение Симса — рис. 246) облегчает поиск нерва и обеспечивает получение парестезии.
На рис. 247 приведены схемы определения точки вкола иглы при заднем доступе по данным разных авторов. Наилучшие результаты при обоих положениях, по нашему мнению,
303
247.	Схемы определения точки вкола иглы при заднем доступе к седалищному нерву.
a-по В.Ф.Войно-Ясенецкому (1912); 6 — по F.Harte/ (1920); в-по G.Labat (1923); г-по А/Шилову (1962).
304
дает определение костных ориентиров и точки вкола по В. Ф. Войно -Ясенецкому.
Техника выполнения. Иглу вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела. Сначала прокалывают кожу, затем иглу медленно погружают, ориентируясь на тактильные ощущения. Свободное прохождение подкожной клетчатки сменяется упругим сопротивлением массивов мышц и заканчивается первым ощущением «проваливания». В последующем вновь ощущается сопротивление, которое быстро исчезает, когда игла достигает рыхлой клетчатки, окружающей сосудисто-нервный пучок. Одновременно у больного могут возникнуть парестезии, чаще в виде стреляющей или щемящей боли умеренной интенсивности, локализующейся в пятке или пальцах стопы. Продвижение иглы прекращают, надежно фиксируя ее за павильон пальцами одной руки. Введение после обязательной аспирационной пробы 1,5—2 мл слабого раствора анестетика вызывает нарастание интенсивности парестезии, которое сменяется ее ослаблением. Медленно вводят половину или 2/з расчетного объема местного анестетика. Остальное количество раствора вводят после перемещения конца иглы к области формирования основного ствола, для чего иглу извлекают до попадания ее конца в подкожную клетчатку и повторно вкалывают ее вглубь, слегка (на 2—3°) отклонив павильон кнаружи и вниз.
Во избежание неполной или «мозаичной» анестезии концентрация новокаина или лидокаина не должна быть менее 1,5%; количество раствора зависит от поставленной цели и колеблется от 20 до 30 мл.
Частота полной медикаментозной блокады седалищного нерва при этом доступе приближается к 97%.
Боковой доступ. Показания: необходимость выполнения блокады седалищного нерва у пациента, поворот которого на бок или на живот нежелателен или невозможен.
Пол ожение. Больной лежит на спине. Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном и коленном суставах, помещая валик под коленный сустав. Во избежание сдавливания ягодичных мышц под поясницу помещают подушку или свернутую простыню.
Ориентир — задний край большого вертела бедренной кости.
Техника выполнения. Точка вкола иглы находится на 1—1,5 см ниже заднего края большого вертела бедренной кости (рис. 248, а). Длинную иглу (120 мм) проводят параллельно фронтальной плоскости тела до получения парестезии или соприкосновения с наружным краем седалищного бугра. В последнем случае иглу извлекают на 0,5—1 см и после
305
248.	Блокада седалищного нерва.
а-из бокового ^доступа пр K.lchiyanagi; [Bonica J., 1990]; 6 - из переднего доступа пр G.Beck [Пащук A/О., 1987k в-в положении для литотомии по P.Haj и соавт. (1975).
1 - большой вертел; 2 - точка вкола иглы.
отрицательной аспирационной пробы медленно вводят 20— 25 мл раствора местного анестетика.
В связи с тем, что переднезадний размер седалищного нерва значительно меньше поперечного, парестезии отмечаются реже, так же как и полная блокада.
Передний доступ. Показания аналогичны таковым для бокового доступа.
Пол ожение. Больной лежит на спине, ноги — на поверхности стола, слегка разведены. Следует исключить возможность ротации анестезируемой конечности как наружу, так и внутрь.
Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок, большой вертел бедренной кости (рис. 248, б).
306
Линию, соединяющую переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок, делят на три равные части. Через верхний край большого вертела проводят линию, параллельно первой. Из точки между средней и внутренней третями первой линии опускают перпендикуляр на вторую. Точка вкола иглы расположена в месте пересечения его с нижней линией.
Техника выполнения. Иглу длиной 120 мм вкалывают перпендикулярно фронтальной проскости, направляют ее кнаружи до бедренной кости, затем иглу несколько извлекают, перенаправляют ее чуть медиальнее и, соскальзывая ее концом с кости в области малого вертела, вводят на 4—5 см глубже, чем первоначально. После аспирационной пробы при отсутствии выраженного сопротивления вводят 20—30 мл раствора местного анестетика. При получении отчетливой парестезии объем раствора анестетика можно уменьшить до 15 мл.
Блокада седалищного нерва в положении для литотомии. И оказания те же, что и для предыдущей блокады.
Блокаду производят в положении лежа, что более комфортно для пожилых пациентов. Она дает больший процент полной блокады у больных с избыточной массой тела.
Пол ожение. Больной лежит на спине. Нога на стороне манипуляции согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом около 90°. В этом положении конечность удерживает ассистент или используют подставку.
Ориентиры: большой вертел бедренной кости, седалищный бугор, каудальный край большой ягодичной мышцы.
Техника выполнения. После укладывания в правильное положение пальпируют большой вертел и седалищный бугор, которые соединяют прямой линией, обычно совпадающей с нижним краем большой ягодичной мышцы (рис. 248, в). Точка вкола иглы находится в средней точке этой линии.
После обработки кожи иглу длиной 10—12 см вкалывают под прямым углом к коже на глубину 5—8 см. После появления парестезии и отрицательной аспирационной пробы на кровь медленно вводят 20 мл анестезирующего раствора.
Значительных осложнений, обусловленных блокадой седалищного нерва, не описано. Остаточные расстройства чувствительности могут иметь место в течение 3 дней [Raj Р. et al., 1988].
Блокада бедренного нерва. Показания. Блокаду бедренного нерва можно использовать при операциях на поверхностных тканях передней поверхности бедра (взятие кожных трансплантатов, удаление подкожных вен), а также как компонент проводниковой анестезии нижней конечности для артроскопических операций на коленном суставе, ампутаций.
Ирригационная методика с катетером, подведенным к бедренному нерву, может быть применена для пролонгирован-
307
249. Блокада бедренного нерва в паховой области.
1 — бедренная артерия (по А.Ю.Пащуку,
ной анестезии, купирования боли после операций на коленном суставе и лечения ишемических язв внутренней поверхности нижней конечности [Raj Р. et al., 1988].
Пол ожение. Больной лежит на спине, ноги вытянуты. Наличие сгибательно-при-водящей контрактуры тазобедренного сустава или отвисающего живота затрудняет выполнение блокады.
Основными ориентирами служат паховая связка и пульсация бедренной артерии. Точка вкола находится на 0,5—2 см кнаружи от бедренной артерии (рис. 249).
Техника выполнения. III палец свободной от иглы кисти помещают на точку, в которой ощущается пульсация бедренной артерии. Иглу длиной 5 см вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости тела на 0,5—1,5 см кнаружи от точки, в которой ощущается пульсация, и на 1—1,5 см дистальнее паховой складки. Иглу погружают приблизительно на 2,5 см, ориентируясь на ощущение больным парестезии или используя электростимуляцию нервов. В последнем
случае ощущаются движения надколенника. При достижении
нужного положения иглы и отрицательной аспирационной пробе вводят рассчитанный объем раствора местного анестетика, продолжая надавливать на сосудисто-нервный пучок
дистальнее точки вкола иглы.
Блокада запирательного нерва (рис. 250, а, б) представляет собой компонент высокой проводниковой анестезии пяти нервов нижней конечности.
Одним из основных показаний для лечебной блокады
запирательного нерва служат спастические состояния, связанные с повреждениями спинного мозга, при которых спазм приводящих мышц препятствует соблюдению личной гигиены и отправлению физиологических потребностей. В указанной клинической ситуации часто возникает необходимость в ней-ролитической блокаде этого нерва [Raj Р. et al., 1988].
Блокада наружного кожного нерва бедра (рис. 250, в) является компонентом высокой проводниковой анестезии пяти нервов нижней конечности; ее используют как диагностическую и лечебную при хроническом болевом синдроме, который чаще всего представлен meralgia parestetica, или болезнью Рота—сочетанием нарушения кожной (тактильной и температурной) чувствительности по наружной поверхности бедра с паресте-
308
250.	Блокада запирательного нерва по В.Кепплеру (а, б) и блокада наружного кожного нерва (б).
а — точка вкола; б — направление иглы; в — точка вкола и расстояние до верхней передней подвздошной ости.
зиями и выраженными болями, проецирующимися в той же зоне (обычно обусловлена длительным травмированием, вовлечением указанного нерва в рубец или его пересечением).
A.Winnie и соавт. (1973) модифицировали технику блокад ветвей поясничного сплетения и назвали свой метод «блок 3 в 1». При этом блюкируются бедренный, запирательный и наружный кожный нервы бедра одной инъекцией в паховой области периваскулярно.
Высокая блокада для операций на тазобедренном суставе. Для обеспечения анестезии (аналгезии) области и всех структур тазобедренного сустава необходимо блокировать седалищный (одновременно и задний кожный нерв бедра), бедренный, запирательный, наружный кожный нервы, сплетение бедренной артерии; кроме того, иннервация области операции возможна верхним ягодичным, нижним ягодичным, подвздошно-паховым и подвздошно-подчревным нервами.
Для получения такого конечного результата можно сочетать:
—	высокую блокаду седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов с периламинарной блокадой на уровне Thi2—Li_2;
—	блокаду поясничного сплетения или поясничного пространства с блокадой седалищного нерва;
—	блокаду ветвей поясничного сплетения с каудальной блокадой (рис. 251, а).
Указанные сочетания успешно используют для обеспечения операций на тазобедренном суставе и проксимальных отделах бедра у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
309
251.	Перемещение иглы при каудальной блокаде (а) и несостоятельность обычных ориентиров при патологическом смещении бедренной кости.
Блокаду седалищного нерва осуществляют из заднего, бокового или переднего доступов. Учитывают возможность изменения обычных костных ориентиров в результате смещения отломков бедренной кости при переломах и срастания их в неправильном положении (рис. 251, б).
После освоения техники блокады отдельных нервов нижней конечности можно использовать преимущества технических приемов, описанных S.Ramamurthy и A.Winnie (1983), а также G.Sprotte (1981) для полной блокады нервных ветвей, иннервирующих как проксимальный отдел бедренной кости, вертлужную впадину с кожно-мышечным массивом в области переднего, передненаружного и заднего доступов к тазобедренному суставу, так и капсулу тазобедренного сустава.
Блокада ветвей поясничного сплетения паховым доступом по A.Winnie и соавт. (1973) «одним вколом» иглы позволяет обеспечить блокаду бедренного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра, сократить время манипулирования иглой и число инъекций.
Помимо этого, полезно обеспечить распространение раствора местного анестетика в центральном направлении. Для этого во время инъекции надавливают пальцами на область, расположенную дистальнее точки вкола иглы. Предложенные ранее [Оганесян 0.3., 1973, 1976] блокады на двух уровнях, как оказалось, не только значительно увеличивают частоту успешной анестезии тазобедренного сустава, но в определенной степени продлевают ее действие.
310
В полной мере использовать преимущества высокой проводниковой анестезии можно только после дополнения ее периламинарной блокадой по Рачкову — Кустову (1989). Указанные блокады используют как составную часть проводниковой анестезии при операциях на крупных суставах нижних конечностей. Подробно техника их выполнения описана ниже.
ПРОТИВОБОЛЕВЫЕ БЛОКАДЫ
Противоболевые блокады по Рачкову — Кустову. Вертебро-метрия на разных уровнях позвоночника позволила выявить, что оптимальным местом вкалывания иглы для введения анестетика в поясничном отделе является точка, отстоящая на 2,5 см кнаружи от средней линии и верхушки остистого отростка. Это позволяет точно подвести конец иглы в зону межпозвоночного отверстия, а также исключает возможность травмирования нервных корешков, структур и сосудов спинного мозга (рис. 252).
Прерывание ноцицептивной импульсации достигается за счет введения раствора местноанестезирующего средства в зону нервного корешка, «ответственного» за формирование боли, а также снятия спазма мышц в анестезированных сегментах. Одновременно обеспечивается улучшение кровообращения в структурах нервных корешков и спинном мозге путем снятия спазма сосудов артериального типа.
При выполнении блокады на уровне Thi2—Li_2 «выключаются» не только пути проведения ноцицептивной импульсации в межпозвоночном ганглии, но и осуществляется блокада симпатических проводников на уровне, соответствующем нижней конечности. Кроме того, достигается частичная блокада проведения по волокнам подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов на уровне межпозвоночных отверстий. Задняя периламинарная блокада на указанном уровне удачно сочетается со стволовой проводниковой или каудальной анестезией, что существенно расширяет их возможности и обеспечивает полную защиту от хирургической агрессии продолжительностью до 2'/2 ч и длительную послеоперационную аналгезию.
Противоболевые блокады используют для выяснения возможного объема движений при наличии болевой контрактуры тазобедренного сустава. Помимо этого, их выполняют у больных с остеохондрозом, а также для лечения болевых синдромов в пред- и послеоперационном периоде [Макаров В.М. и др., 1991; Майорова Н.Ф., 1993; Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1994].
311
Методика противоболевой периламинарной блокады имеет следующие преимущества:
— ее может освоить врач любой специальности без хирургического опыта;
— отсутствует необходимость в сложных расчетах и приемах для прове
дения иглы в зону межпо-
252.	Схема противоболевой блокады по звоночного ганглия, что Рачкову — Кустову.	значительно сокращает
время на осуществление блокады, а также исключает возможность травмирования нервных образований, круп
ных кровеносных сосудов и спинного мозга;
— блокаду с успехом можно использовать в амбулаторных условиях, и показания к ней могут быть расширены.
253.	Схема внутритазовой блокады по ^Школьникову—Селиванову [Маслов В.И., а - место введения иглы: 6-последовательность перемещения иглы при продвижении вглубь.
312
Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову (1955).
К преимуществам внутритазовой анестезии (рис. 253) следует отнести относительную техническую простоту, безопасность, отсутствие отрицательного влияния на функции жизненно важных органов, длительный обезболивающий эффект, возможность применения антибактериальных препаратов в составе лечебного коктейля, сохранение у больного ясного сознания и возможности контроля за субъективными ощущениями, проведения ЛФК в первые сутки после операции [Школьников Л.Г., Селиванов В.П., 1956].
П оказания к блокаде по Школьникову — Селиванову были пересмотрены и расширены [Корнилов Н.В. и др., 1999]. Блокаду применяют:
—	для дифференциальной диагностики мышечной и артро-генных контрактур при планировании оперативного вмешательства на тазобедренном суставе;
—	при консервативном комплексном лечении асептического некроза головки бедренной кости для уменьшения выраженности болевого синдрома и увеличения амплитуды движений;
—	для предоперационной подготовки больных с гнойными заболеваниями тазобедренного сустава, сопровождающимися болевым синдромом, с добавлением в анестезирующий раствор суточной дозы антибиотиков.
Внутритазовая блокада позволяет купировать болевой синдром в первые сутки после тотального и однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава, межвертельной остеотомии и металлоостеосинтеза переломов шейки бедренной кости.
ТЕРМИНЫ В ОРТОПЕДИИ
Лбазия — неспособность ходить, связанная с растройствами равновесия тела или с двигательными нарушениями нижних конечностей (параличами, гиперкинезами, мышечными спазмами).
Абдуктор — мышца, осуществляющая отведение конечности или ее части (например, пальца).
Абляция — хирургическая операция удаления органа или какой-либо части тела.
Абрахия — аномалия развития: отсутствие верхних конечностей.
Адактилия — аномалия развития: отсутствие пальцев.
Адамантинома — доброкачественная эпителиальная опухоль, в которой формируются структуры, напоминающие зубной (эмалевый) орган; возникает обычно в толще челюсти.
Адамса борозда — продольный дефект на задненаружной поверхности головки плечевой кости, обнаруживаемый при рентгенологическом обследовании больных с привычным вывихом плеча.
Аденолипома — липома, содержащая железистые элементы.
Аденолипоматоз — болезнь, характеризующаяся возникновением множественных аденолипом в подкожной клетчатке (чаше на спине, в паху и в подмышечных ямках).
Аденома злокачественная — высокодифференцированная аденокарцинома без выраженного структурно-клеточного полиморфизма в железисто-тубулярных образованиях.
Аденома метастазирушщая — высокодифференцированный фолликулярный рак щитовидной железы, дающий метастазы в кости, печень, легкие и другие органы.
Адинамия — уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма или отдельного органа.
Акинезия — отсутствие активных движений.
Акромегалия частичная — акромегалия, характеризующаяся увеличением отдельных частей тела (языка, пальцев, стопы и т. п.).
Акропарсстезия — спонтанно возникающее ощущение онемения, покалывания и т. п. в дистальных отделах конечностей, наблюдается, например, при ангиотрофоневрозах, полиневритах.
Аксиальный — осевой.
Аксиллярный — относящийся к подмышечной впадине.
Актограмма — графическая запись двигательной активности человека.
Актограф — прибор для автоматической регистрации двигательной активности человека.
314
Актография — регистрация двигательной активности человека для оценки ее изменения во времени.
Акселерация — ускорение роста и развития детей и подростков, а также наступление половой зрелости в более раннем возрасте.
Аллокость — консервированная трупная кость, используемая для аллотрансплантации.
Аллометрия — неравномерный рост отдельных частей тела.
Аллопластика — замещение дефектов или исправление деформаций с использованием тканей от другого человека.
Аллотрансплантация — пересадка органов и тканей от другого человека.
Амелия — аномалия развития: отсутствие конечностей.
Амиотрофия — нарушение трофики мышц, сопровождающееся истончением мышечных волокон и уменьшением их сократительной способности, обусловленные поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга или периферических нервных волокон.
Амиотрофия наследственная невральная — наследственная болезнь, характеризующаяся периферическими параличами и амиотрофией стоп и голеней с последующим распространением амиотрофии на дистальные отделы верхних конечностей, трофическими расстройствами и нарушениями чувствительности по периферическому типу; наследуется по аутосомно-доминантному, реже — по аутосомно-рецессивному и рецессивному, сцепленному с полом типу.
Амиотрофия наследственная спинальная — наследственная болезнь, проявляющаяся на первом году жизни (при медленном течении — в возрасте до 4 лет), характеризующаяся параличом и амиотрофией конечностей и туловища вследствие дегенеративных изменений двигательных клеток передних рогов спинного мозга; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Ампутация — отрыв или отсечение конечности, ее части или какого-либо органа.
А.	алшиопшческая — аномалия развития: А. конечности или ее части вследствие передавливания амниотическими перетяжками во внутриутробном периоде.
Аналгия — отсутствие болевой чувствительности.
Анкилоз — отсутствие подвижности в суставе вследствие воспаления, дегенеративного процесса, травмы или созданное искусственно путем хирургического вмешательства.
Аплазия — общее название аномалий развития, при которых отсутствует часть тела, орган или его часть, участок какой-либо ткани.
Аподия — аномалия развития: отсутствие нижних конечностей.
Апоневрозит подошвенный — хроническое воспаление подошвенного апоневроза, характеризующееся его рубцовым сморщиванием с развитием контрактуры Леддерхозе.
Апофиз — выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоятельное ядро окостенения; служит местом начала или прикрепления мышц.
Арана — Дюшенна атрофичная кисть — кисть, имеющая форму обезьяньей лапы вследствие атрофии мышц тенара или гипотенара, приводящей мышцы 1 пальца, межкостных и червеобразных мышц.
Арахнодактилия — аномалия развития: удлинение и утончение пальцев рук и ног; встречается при некоторых наследственных болезнях (болезнь Марфана, гомоцистинурия).
Артродез — хирургическая операция фиксации сустава в заданном положении.
315
Aprpoj общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.
Артролиз — хирургическая операция вскрытия полости сустава и иссечения фиброзных спаек для мобилизации сустава.
Артропатия — общее название поражений суставов дистрофической природы, обусловленных нарушениями иннервации, обмена веществ, эндокринными расстройствами или опухолевым процессом.
Артропластика — хирургическая операция восстановления функции сустава путем замещения повреждения или функционально непригодных его элементов.
Артрориз — хирургическая операция создания в суставе дополнительных связок и костных выступов для ограничения движений при патологической подвижности («разболтанности») сустава.
Артротенодез — 1) хирургическая операция фиксации голеностопного сустава и всего переднего отдела стопы в функционально выгодном положении с использованием сухожилий мышц голени, производимая при параличе стопы; 2) аналогичная фиксация лучезапястного сустава при параличе кисти.
Артротомия — хирургическая операция вскрытия полости сустава.
Асимметрия функциональная — различие функций, выполняемых симметрично расположенными частями тела или органами (например, А. ф. правой и левой рук).
Асинергия — нарушение содружественной (синергичной) деятельности мышц, проявляющееся расстройством движений, требующих одновременного сокращения нескольких мышечных групп; наблюдается при поражении мозжечка.
Астазия — расстройство движений, проявляющееся утратой способности стоять без поддержки; наблюдается при поражениях центральной нервной системы.
Астазия-абазия — расстройство движений, проявляющееся невозможностью стоять и ходить без поддержки; наблюдается при поражениях лобной доли головного мозга, а также при истерии.
Атетоз — гиперкинез, характеризующийся непроизвольными медленными стереотипными, вычурными движениями небольшого объема в дистальных отделах конечностей, нередко распространяющимися на проксимальные отделы конечностей и мышцы лица; возникает при поражении полосатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы.
Атония — отсутствие тонуса.
Атрофия — уменьшение массы и объема органа или ткани, сопровождающееся ослаблением или прекращением их функции; в основе А. лежат расстройства питания тканей, приводящие к постепенному замещению паренхиматозных элементов фиброзной тканью.
Атрофия мышечная — атрофия мышц, характеризующаяся постепенным истончением и перерождением их волокон, уменьшением их сократительной способности; наблюдается при различных интоксикациях, является ведущим признаком некоторых наследственных болезней.
Афалангия — аномалия развития: отсутствие пальца или одной-двух его фаланг.
Банки сивдром — наследственное сочетание слияния костей запястья и аномалий развития пястных костей; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Барденгейера остеотомия — хирургическая операция формирования «вилки» из дистального конца локтевой кости с последующим перемещением в образо
576
ванную, расщелину проксимального ряда костей запястья; применяется при лечении лучевой косорукости.
Беклара симптом — наличие ядра окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости новорожденного; признак доношенное™.
Бехтерева болезнь — болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставно-связочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердце, аорта, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов.
Бидактилия — аномалия развития: наличие только двух пальцев на руке или ноге.
Биомеханика движений — раздел биомеханики, посвященный кинематике и динамике движений в подвижных сочленениях; результаты изучения Б. д. используются в физиологии труда, спортивной медицине, травматологии и ортопедии, лечебной физкультуре и т. п.
Бланта болезнь — искривление проксимального конца большеберцовой кости с формированием genu varum, обусловленное нарушением энходрального окостенения в медиальном отделе его ростковой зоны с возникновением очагов асептического некроза костной ткани.
Бланта корсет — ортопедический корсет, обеспечивающий коррекцию искривления позвоночника в условиях его вытяжения.
Бланта фиксатор — металлическая пластинка для скрепления костных фрагментов, одна половина которой имеет V-образную, а вторая— желобоватую форму с отверстиями, служащими для привинчивания ее к кости; V-образная часть может быть изогнута под нужным углом к желобоватой.
Блокирование позвонков — сращение нескольких позвонков; наблюдается при болезни Бехтерева, туберкулезном спондилите.
Болезни рахитоподобные — группа болезней, проявляющихся изменениями скелета, сходными с наблюдающимися при рахите; к Б. р. относят фосфат-диабет, синдром де Тони — Дебре — Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, нефроноф-тиз Фанкони и др.
Брахидактилия — аномалия развития: укорочение пальцев рук или ног.
Брахискелия — аномалия развития: укорочение нижних конечностей.
Брахиспондилия — аномалия развития позвоночника: уменьшение высоты тела позвонка.
Брахифалангия — аномалия развития: укорочение фаланг пальцев,
Бюдингера — Лудлоффа — Левена болезнь — болезнь, характеризующаяся асептическим некрозом суставного хряща надколенника с последующим образованием краевых остеофитов: встречается у подростков.
Вайнштейна операция —1) пластическая операция при привычном вывихе плеча, заключающаяся в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения длинной головки двуглавой мышцы на переднюю поверхность головки плечевой кости и удлинения подлопаточной мышцы; 2) пластическая операция при тяжелой контрактуре плечевого сустава после ожога, заключающаяся в рассечении кожных рубцов между плечом и грудной клеткой, закрытии раны свободными или встречными треугольными кожными лоскутами.
Ван-Некка болезнь — остеохондропатия, локализующаяся в области соединения нисходящей ветви лобковой и восходящей ветви седалищной костей.
Вернике — Манна поза — своеобразная поза больного при центральном гемипарезе (параличе), развившемся вследствие поражения внутренней капсулы:
317
приведение плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра, голени и подошвенное сгибание стопы; обусловлена повышением тонуса сгибателей рук и разгибателей ноги.
Вертебрально-базилярная недостаточность — недостаточность кровообращения в системе позвоночных и базилярной артерий, возникающая при их стенозе с недостаточностью коллатерального кровообращения, аномалиях развития артерий, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника; характеризуется преимущественно симптомокомплексом повторных преходящих нарушений кровообращения в стволе головного мозга (системное головокружение, диплопия, атаксия при ходьбе, дизартрия, дисфалгия).
Виленского шина — шина для функционального лечения врожденного вывиха бедра у детей, обеспечивающая постепенное и дозированное разведение нижних конечностей при сохранении движений в суставах ног, кроме приведения в тазобедренных суставах; представляет собой раздвижную распорку с зажимным винтом, шарнирно соединенную с двумя манжетками.
Вишневского анестезия — способ инфильтрационной местной анестезии, при котором большие объемы слабого раствора новокаина нагнетают в межфасциальные пространства и они распространяются по ним в виде «ползучего инфильтрата», чем достигается прямой контакт анестезирующего вещества с рецепторами и нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях, а также расслоение тканей («гидравлическая препаровка»), облегчающее манипуляции хирурга.
Во — Лами операция — хирургическая операция отсечения большого вертела бедренной кости и перемещения его вместе с прикрепляющимися к нему мышцами на диафиз бедренной кости книзу от прежнего места расположения; применяется при coxa vara и некоторых формах заднего вывиха бедра.
Волкова болезнь — аномалия развития суставного хряща, выражающаяся в его избыточном росте, деформации суставов, гигантизме одной или нескольких конечностей.
Волкова костная пластика — хирургическая операция заполнения дефекта кости тонкими аутотрансплантатами из расщепленного коркового вещества кости, которые укладывают плотно друг к другу, фиксируют нитью по типу «вязанки хвороста».
Волкова — Оганесяна компрессионно-дистракционный аппарат — ортопедический аппарат для наружной чрескостной фиксации костных фрагментов, представляющий собой каркасную конструкцию, фиксируемую на спицах, проведенных через фрагменты, и снабженную устройством для их репозиции путем смещения в двух плоскостях.
Волкова шина — шина для лечения врожденного вывиха бедра у детей до 3 лет, обеспечивающая полную иммобилизацию с возможностью функциональных нагрузок; состоит из соединенных между собой шнуровкой пластмассовых частей: кроватки, надеваемой на туловище и бедра ребенка сзади, передней стенки, располагаемой на области живота, и двух частей, приходящихся спереди на бедра и коленные суставы.
Волковича резекция — резекция коленного сустава при гнойном или туберкулезном гоните, заключающаяся в иссечении единым блоком капсулы (без ее вскрытия) и суставных концов костей.
Вольффа трансформационный закон — закон, согласно которому изменение функциональной нагрузки на кость вызывает ее внутреннюю перестройку, носящую приспособительный характер.
376
Вправление — хирургическая манипуляция или операция, восстанавливающая нормальное положение смещенного органа, анатомического образования или его частей (костных фрагментов, суставных поверхностей и т. п.).
Вредена артродез — 1) артродез голеностопного сустава, при котором в костях среднего отдела стопы выбивают костный желоб, куда укладывают костный трансплантат, взятый из гребня большеберцовой кости, конец трансплантата закрепляют в кубовидной кости, оставляя свободным предплюсне-плюсневые суставы; 2) артродез лучезапястного сустава при помощи костного трансплантата из тыльной части лучевой кости.
Вредена артротомия — хирургическая операция вскрытия тазобедренного сустава с предварительной резекцией большого вертела бедренной кости.
Вредена метаплазия — хирургическая операция надмыщелковой остеотомии бедра с разгибанием голени и внедрением дистального конца бедренной кости в паз на передней поверхности ее эпифиза; применяется для устранения порочного положения нижней конечности при сгибательной контрактуре или анкилозе коленного сустава.
Вредена операция — хирургическая операция при тяжелых формах сколиоза, заключающаяся в резекции заднебоковых отделов не менее пяти ребер на месте выпячивания, включая их головки; у взрослых дополняется пересадкой одного из удаленных ребер к остистым отросткам позвонков.
Вредена симптом ножниц — болевая реакция и противодействие при быстром пассивном разведении выпрямленных ног; ранний признак коксита.
Вредена — Мейо операция — хирургическая операция по поводу hallux valgus, при которой дугообразным разрезом вскрывают I плюснефаланговый сустав и резецируют деформированную головку плюсневой кости.
Вуллыптейна операция — хирургическая операция при лечении врожденной косолапости, заключающаяся в отделении от пяточной кости сухожилий короткого сгибателя пальцев и отводящей мышцы большого пальца стопы, пересечении пяточного сухожилия и рассечении подошвенного апоневроза, редрессации стопы и перемещении сухожилия задней большеберцовой мышцы на основании IV и V плюсневой кости.
Вывих — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
В.	бедра центральный — В. бедра с одновременным переломом дна вертлужной впадины, характеризующийся смещением головки бедренной кости в полость таза.
В.	враз/еденный — В., обусловленный неправильным внутриутробным развитием элементов сустава (чаще тазобедренного).
В. застарелый — В., оставшийся невправленным после травмы и не поддающийся закрытому вправлению в связи с изменениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.
В. неполный — В., при котором сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.
В. паралитический — патологический В., обусловленный параличом одной группы мышц конечности, дающий перевес группе мышц-антагонистов.
В. патологический — В., обусловленный заболеванием сустава, приводящим к нарушению соотношения суставных поверхностей костей.
В. полный — В. с полным расхождением суставных поверхностей.
В. привычный — систематически повторяющийся В. в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и(или) анатомическими изменениями суставных концов костей.
319
В. травматический — В., обусловленный внешним механическим воздействием.
Вытяжение — метод лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий, заключающийся в приложении силы по оси конечности и(или) туловища для преодоления мышечной ретракции и устранения смещения костных отломков, исправления контрактур, удлинения конечности и т. и.
Вюлышана — Бернгардта мышечная атрофия — вариант прогрессирующей миопатии, при котором процесс начинается с двуглавой и трехглавой мышц плеча с дальнейшим вовлечением в патологический процесс мышц предплечья и кисти.
Гана костная пластика — хирургическая операция замещения обширного дефекта большеберцовой кости малоберцовой костью, заключающаяся в остеотомии малоберцовой кости в области шейки и наложении синостоза между ней и проксимальным концом большеберцовой кости.
Ганглий — киста в перисиновиальной ткани суставной капсулы или синовиального влагалища сухожилия, содержащая студневидное вещество, богатое муцином; возникает чаще в области лучезапястного сустава.
Гарре остеомиелит — первично-хронический диафизарный остеомиелит с преобладанием склеротических изменений кости.
Гасса синдром — асептический некроз головки плечевой кости, проявляющийся болями, ограничением движений в плечевом суставе, позже — патологическим вывихом плеча.
Гебердена узелки — плотные костные разрастания, исходящие из оснований дистальных и головок средних фаланг, обнаруживаемые при деформирующем артрозе дистальных межфаланговых суставов кисти.
Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов.
Гемангиоэндотелиома — опухоль, развивающаяся из эндотелия кровеносных сосудов.
Гемартроз — скопление крови в полости сустава.
Гематома — ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.
Гематосаркома — злокачественная опухоль, исходящая из лимфоидной и ретикулярной тканей.
Гемиалгия — боль во всей правой или левой половине тела; в большинстве случаев обусловлена поражением таламуса.
Гемианестезия — потеря чувствительности в одной половине тела.
Гемиатаксия — нарушение координации движений на половине тела.
Гемиатрофия — одностороннее уменьшение туловища, конечностей и(или) лица, сочетающееся с нарушениями трофики и обменных процессов в тканях.
Гемикорпорэктомия — хирургическая операция удаления таза вместе с нижними конечностями при злокачественных опухолях тазовой области.
Гемимелия — аномалия развития: отсутствие одной из конечностей или ее части.
Гемипарестезия — нарушение чувствительности в одной половине тела, проявляющееся ощущением ползания мурашек, онемения.
Гемиплегия — паралич мышц одной половины тела.
Генле — Уитмена операция — хирургическая операция фиксации сегмента позвоночника путем пересадки свободных костных трансплантатов по обе стороны скелетированных остистых отростков у их основания.
Генслена артродез — артродез крестцово-подвздошного сочленения с удалением хрящевого покрытия и заполнением пространства между крестцом и подвздош
320
ной костью губчатым веществом, взятым из наружной части крыла подвздошной кости после временного удаления части ее коркового слоя.
Генслена симптом — боль в области крестцово-подвздошного сочленения при максимальном сгибании в суставах ноги на той же стороне и максимальном разгибании в них на другой стороне; признак сакроилеита.
Гессинга аппарат — ортопедический фиксационно-разгружающий аппарат на всю нижнюю конечность, состоящий из тазовой части (пояса или другого крепления), кожаных гильз для бедра и голени, а также башмачка, соединенных между собой металлическими шинами с шарнирами на уровне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
Гиббса фиксация позвоночника — хирургическая операция фиксации позвоночника путем артродеза межпозвоночных суставов, формирования двух тонких костных трансплантатов из дужек с каждой стороны и соединения их с выше- и нижележащими дужками, продольного рассечения или надсечения остистых отростков с наклоном вниз и соединения их друг с другом.
Гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям, воздействующим на органы чувств.
Гипермелия — аномалия развития: наличие избыточного числа конечностей.
Гиперостоз — патологическое разрастание неизмененной костной ткани.
Гиперостоз кортикальный генерализованный — наследственная болезнь, характеризующаяся кортикальными гиперостозами с образованием остеофитов и проявляющаяся после периода полового созревания акромегалоидным увеличением подбородка, утолщением ключиц, снижением слуха и зрения, экзофтальмом, поражением лицевого нерва; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Гиперпаратиреоз — болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора.
Гиподактилия — аномалия развития: уменьшенное по сравнению с нормой количество пальцев на кисти или стопе.
Гипоплазия — общее название аномалий развития, заключающихся в недоразвитии органа, части тела или всего организма.
Гипоплазия костного мозга — состояние костного мозга, характеризующееся замещением миелоидной ткани костного мозга жировой тканью и вследствие этого прогрессирующим снижением интенсивности эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза; наблюдается при гипопластической анемии, системных и метастатических поражениях костного мозга, хронических инфекциях.
Гипотензия — пониженное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
Гипотония — сниженный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа; гипотония скелетных мышц наблюдается при поражениях периферического двигательного нейрона, ретикулярной формации, мозжечка, а также при дистрофических процессах в мышечной ткани.
Гипотрофия — хроническое расстройство питания у детей раннего возраста, характеризующееся развитием истощения.
Гипофосфатемия — пониженное содержание неорганических соединений фосфора в сыворотке крови; сопровождается склонностью к остеопорозу, остеомаляции, нарушениями функции центральной нервной системы.
Гипсовый оттиск — отпечаток поверхности какой-либо части тела, выполненный на гипсе; применяется для приготовления ортопедических изделий.
321
Гипсовый ошейник — циркулярная гипсовая повязка, накладываемая на голову (остается свободным лицо), шею и верхнюю часть туловища; применяется при повреждениях и заболеваниях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника.
Гипсовый сапожок — циркулярная гипсовая повязка, накладываемая от коленного сустава до концов пальцев ноги, тыльная поверхность которых остается открытой.
Гипсовый слепок — ортопедическое изделие, отлитое из гипса внутри гипсового оттиска и повторяющее форму части тела; используется для протезирования и изготовления ортопедических аппаратов.
Гонартроз — артроз коленного сустава.
Гонит — воспаление коленного сустава.
Горб — деформация грудного отдела позвоночника и грудной клетки, характеризующаяся резко выраженным патологическим кифозом.
Гориневской симптом — невозможность для больного, лежащего на спине, приподнять прямую ногу; признак перелома лобковой кости.
Гоффы корсет — корригирующий гипсовый корсет, накладываемый при сколиозе, охватывающий таз и выпуклую сторону реберного горба.
Гоффы остеотомия — косая подвертельная остеотомия бедренной кости, применяемая для устранения деформации и для удлинения конечности.
Гоффы — Лоренца артротомия — артротомия тазобедренного сустава разрезом от передней верхней подвздошной ости вдоль наружного края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и Т-образным рассечением капсулы сустава.
Гохта рычаги — ортопедические приспособления для бескровного вправления врожденного вывиха бедра, представляющие собой металлические стержни с рукоятками и выступами, за которые закрепляются оттягивающие жгуты.
Граухана синдром — сочетание аномалий развития: незаращение верхней губы и неба, полидактилия (чаще шестипалость) и незаращение органов мочеполовой системы.
Грейвса — Бруна костная пластика — пластическая операция при лечении ложного сустава, заключающаяся во внедрении между отломками кости аутотрансплантата из большеберцовой кости.
Грейфенштейнера операция — хирургическая операция компрессионного остеосинтеза при помощи двух спиц, проведенных по одной через каждый фрагмент перпендикулярно кости и фиксированных дугой Киршнера; применяется при ложных суставах и несросшихся переломах.
Гризеля болезнь — стойкая контрактура мышц, прикрепляющихся к I шейному позвонку, обусловленная воспалением задних глоточных лимфатических узлов; проявляется вынужденным положением головы с наклоном в одну сторону и поворотом в противоположную.
Гризеля кривошея — см. Гризеля болеть.
Гришина аппарат — ортопедический аппарат для компрессионного артродеза голеностопного сустава, представляющий собой два одинаковых стяжных устройства, укрепляемых по обе стороны сустава на концах трех металлических стержней, проведенных через большеберцовую, пяточную и таранную кости после удаления суставных хрящей.
Груцы операция—1) (син. Груцы аллопластика) хирургическая операция исправления деформации позвоночника при начальных стадиях сколиоза путем имплантации стягивающей пружины по выпуклой стороне искривления; 2) хирургическая операция декомпрессии спинного мозга при спондилите, осложненном параличами.
322
Грыжа — выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости.
Г. межпозвоночного диска — Г., при которой студенистое ядро межпозвоночного диска выпячивается в позвоночный канал.
Г. мышечная — Г., при которой ткань мышцы при ее сокращении выпячивается через дефект в фасциальном футляре; при расслаблении мышцы Г. м. исчезает.
Г. травматическая — Г., при которой образование грыжевых ворот обусловлено травмой.
Грязелечение — метод лечения, основанный на применении лечебный грязей.
Грязи лечебные — общее название отложений природных водоемов и продуктов извержения грязевых сопок, применяемых для лечения в виде ванн, аппликаций и других процедур; состоят из воды и веществ, обладающих тонкодисперсной структурой, однородностью, пластичностью, высокой теплоемкостью и низкой теплопроводностью.
Губа вертлужная — хрящевой ободок, проходящий по краю вертлужной впадины тазовой кости, углубляющий ее.
Гудушаури компрессионно-дистракционный аппарат — ортопедический аппарат для репозиции и фиксации костных отломков при переломах, а также для удлинения конечностей, состоящий из двух дуг с V-образно расположенными спицами, проводимыми через костные отломки, репонирующей дуги и двух разводящих винтов, с помощью которых осуществляется сопоставление костных отломков.
Гудушаури — Зацепина остеотомия — корригирующая остеотомия при саблевидной деформации кости, заключающаяся в иссечении клиновидного участка кости в области деформации, формировании шипа на выпуклой поверхности дистального отломка и сопоставлении отломков с внедрением шипа в губчатое вещество проксимального отломка.
Гудушаури — Сабуровой методика — методика двухэтапного лечения больных с посттравматической лучевой косорукостью, состоящая из дистракции предплечья при помощи аппарата Гудушаури с последующим восстановлением длины лучевой кости трубчатым ауто- или аллотрансплантатом.
Гюнтца симптом — сглаженность поясничного лордоза при выпадении межпозвоночного диска.
Дауна болезнь — хромосомная болезнь, обусловленная трисомией по 21-й паре хромосом; проявляется олигофренией, гипотонией мышц, недостаточностью эндокринных желез (особенно щитовидной) и своеобразным внешним видом: косо расположенными глазными щелями, широкой уплощенной переносицей, эпикантусом, полуоткрытым ртом, короткими пальцами.
Движение в физиологии — перемещение всего организма или отдельных его частей.
Д. активные — Д., обусловленные деятельностью мышц, термин применяется для противопоставления пассивным Д.
Д. пассивные — Д. тела или его частей, осуществляемые за счет приложения силы извне.
Дебильность — легкая степень олигофрении, характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений, недостаточной дифференциацией эмоций, ограниченностью возможностей обучения, сниженной социальной адаптацией.
Дедовой метод — хирургический метод удлинения голени у детей растягиванием с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Гудушаури костных фрагментов большеберцовой кости после ее лестничной остеотомии и косой
323
остеотомии малоберцовой кости с одновременным удлинением пяточного сухожилия, сухожилий длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышц оперативным путем.
Дежерина симптом — усиление болей в пояснично-крестцовой области при кашле и чиханье, наблюдаемое при пояснично-крестцовых радикулитах, опухолях спинного мозга, спинальных арахноидитах.
Дежерин-Клюмпке паралич — периферический паралич мышц кисти и ладонной поверхности предплечья с расстройствами чувствительности в зоне иннервации локтевого и срединного нервов и вазомоторными нарушениями в дистальном отделе руки; наблюдается при поражении 7-, 8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов.
Дезо повязка — иммобилизующая бинтовая (реже гипсовая) повязка, применяемая при несложных переломах ключицы, фиксирующая плечо и предплечье к туловищу и создающая тягу за плечевой сустав и дистальный отломок ключицы с помощью ватного валика, помещенного в подмышечной области.
Дейчлендера сколиозометрия — метод исследования величины искривления позвоночника и реберного горба при сколиозе по гипсовому слепку спины больного.
Де Кервена щипцы — хирургический инструмент для ламинэктомии, представляющий собой щипцы, губки которых смыкаются параллельно, что уменьшает вероятность их соскальзывания при скусывании кости.
Декомпенсация — недостаточность или срыв механизмов восстановления функциональных нарушений и структурных дефектов организма.
Декортикация— 1) удаление или функциональное выключение коры больших полушарий головного мозга; частичная Д. применяется как нейрохирургический метод лечения некоторых болезней; 2) в широком смысле — удаление коркового слоя какого-либо органа.
Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных иллюзий и парейдолий; сопровождается образным бредом, двигательным возбуждением.
Д. травматический — Д., связанный с ранее перенесенной черепно-мозговой (чаще боевой) травмой, характеризующийся преобладанием сценических галлюцинаций, содержание которых отражает обстоятельства травмы.
Демаркация в патологии — отграничение некротизированных участков от живых тканей.
Демиелинизация — разрушение миелинового слоя нервных волокон.
Деминерализация в медицине — уменьшение содержания минеральных составных частей (особенно солей кальция) во всем организме или в костной ткани.
Де Тони — Дебре — Фанкони синдром — наследственная болезнь, обусловленная нарушением реабсорбции фосфора аминокислот, углеводов и гидрокарбонатов в проксимальных канальцах почек; проявляется в конце первого — начале второго года жизни полиурией, гипотонией мышц, артериальной гипотензией, гипорефлексией, рахитоподобными изменениями костной системы и спонтанными переломами костей; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Дефигурация сустава — изменение формы сустава, обусловленное отеком периартикулярных тканей и(или) увеличением количества синовиальной жидкости.
Джанелидзе артродез — хирургическая операция, артродез голеностопного сустава, при которой таранную кость после удаления разбивают на мелкие куски и заполняют ими образовавшуюся полость.
324
Диафизит — воспаление диафиза, характеризующееся его утолщением и деформацией.
Дизрафия — общее название аномалий развития в виде незаращения каких-либо анатомических структур по средней линии.
Диплегия — двусторонний паралич одноименных частей тела (например, обеих ног, обеих половин лица и т. п.).
Диплоподия — аномалия развития: удвоение числа пальцев на ногах.
Диплохейрия — аномалия развития: удвоение числа пальцев на руках.
Дисбазия — расстройство ходьбы.
Дискартроз — сочетание дискоза с артрозом межпозвоночных суставов при остеохондрозе позвоночника.
Дискоз — дистрофический процесс в межпозвоночном диске при остеохондрозе позвоночника.
Дисколигаментоз — сочетание дистрофических изменений межпозвоночного диска и связочного аппарата позвоночника при остеохондрозе.
Дискэктомия — хирургическая операция удаления межпозвоночного диска.
Дисплазия — общее название нарушений развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде.
Дисплазия диафизарная прогрессирующая — см. Камурати — Энгельманна болезнь.
Дисплазия краниометафизарная — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся признаками метафизарной дисплазии в сочетании с утолщением и деформацией костей черепа.
Дисплазия метафизарная — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся склерозом и колбовидным расширением метафизов трубчатых костей с одновременной атрофией коркового слоя диафизов и искривлением костей.
Дисплазия метафизарная множественная — см. Пайла болезнь.
Дисплазия спондилоэпифизарная поздняя — см. Мукополисахаридоз VI типа.
Дисплазия фиброзная костей — см. Остеодисплазия фиброзная.
Дисплазия фиброзная семейная — см. Херувизм.
Дисплазия хондроэктодермальная — ел;. Эллиса — ван-Кревельда синдром.
Дисплазия эпифизарная множественная — см. Фейрбанка болезнь.
Дисплазия Яффе — Лихтенстайна — см. Остеодисплазия фиброзная.
Цисторсия — закрытая травма сустава, возникающая при движении с чрезмерной амплитудой или в необычном направлении, характеризующаяся растяжением и(или) частичными разрывами связочного аппарата.
Дистрофия мышечная прогрессирующая — см. Миопатия прогрессирующая.
Дистрофия ребер — см. Титце синдром.
Дисхондроплазия — см. Хондроматоз костей.
Дисхондроплазия Оллье — Каста — см. Маффуччи синдром.
Дисхондростеоз Лери — Вейлля — см. Лери — Вейлля дисхондростеоз.
Дуранда — Дзунина синдром — комбинированная аномалия развития: недоразвитие костей черепа, отсутствие прозрачной перегородки головного мозга, гидроцефалия, spina bifida, косолапость, двусторонняя гипоплазия почек.
Дюшенна симптом — отклонение туловища в сторону больной ноги при ходьбе; признак врожденного вывиха бедра и coxa valga.
Дюшенна — Эрба паралич — паралич верхнего ствола плечевого сплетения (4-, 5-й и 6-й спинномозговые нервы), характеризующийся невозможностью поднимания и отведения плеча, сгибания руки в локтевом суставе, а также нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
325
Зацепина операция—1) хирургическая операция фиксации тазобедренного сустава при привычном вывихе путем проведения растянутой связки головки бедренной кости через отверстие, сформированное в головке и шейке бедренной кости, к надкостнице большого вертела; 2) хирургическая операция пластики сухожильно-связочного аппарата стопы при врожденной косолапости путем Z-образного удлинения сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, пяточного сухожилия, пересечения связок подтаранного сустава, разрушения межкостной таранно-пяточной связки; 3) хирургическая операция при врожденной мышечной кривошее, заключающаяся в резекции ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы и рассечении поверхностной фасции в боковом треугольнике iiicjl.
Зацепина — махсона операция — хирургическая операция экстирпации плечевой кости, пораженной опухолевым процессом, с замещением ее пластмассовым эндопротезом.	_
Зейтца ортопедическая стелька — ортопедическое приспособление для лечения врожденного плоскостопия, представляющее собой закладываемую внутрь обуви пружинящую пластинку, рельеф поверхности которой обеспечивает коррекцию деформации стопы.
Зенеико операция — хирургическая операция закрытия щели в позвоночнике при spina bifida, заключающаяся в смешении к средней линии костно-периосталыулх трансплантатов с задней поверхности дужек позвонков и сшивании их между собой над щелью.
Зона перестройки Лоозера — см. Лоозера зона перестройки.
Зудека атрофия — острая атрофия костной ткани, возникающая в связи с механическим повреждением или воспалением костей и суставов, рентгенологически проявляющаяся остеопорозом.
Идиопатический — возникающий без видимых причин, характеризующийся неясным происхождением.	,,
Мзодактилия — аномалия развития II—V пальцев кистей: толстые короткие пальцы примерно одинаковой длины; наблюдается при несовершенном хондрогенезе.
Илизарова компрессионно-дистракционный аппарат — ортопедический аппарат для репозиции и фиксации отломков костей, для удлинения кости и артродеза суставов, состоящий из колец с Х-образно перекрещивающимися спицами, соединяемых между собой стягивающими винтами и снабженный съемными винтами со спицами и спицедержателями, применяемыми при репозиции отломков костей.
Илизарова метод — 1) метод бескровного удлинения конечности у детей путем растяжения метафизарной ростковой зоны с помощью компрессионно-дистракционного аппарата; 2) метод замещения дефекта длинной трубчатой кости путем остеотомии проксимального отломка, дистракции образовавшегося костного фрагмента при помощи компрессионно-дистракционного аппарата до соприкосновения отломков и последующей нх компрессии; 3) метод удлинения длинных трубчатых костей путем их остеотомии и дистракции фрагментов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
Интрамедуллярный — локализующийся в веществе спинного или костного мозга. Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва; чаще всего связана с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Кабата метод — лечебная гимнастика для больных с периферическими парезами и параличами, основанная на подборе движений, усиливающих импуль-сацию с проприорецепторов и вызывающих тонические рефлексы.
Казьмина дискотомия — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в рассечении фиброзных колец 3—4 межпозвоночных дисков от межпозвоночного отверстия до передней продольной связки; рассечение производят в области вершины деформации для ее устранения.
Казьмина дистрактор — раздвижное металлическое приспособление, применяемое при хирургических операциях по поводу искривления поясничного отдела позвоночника; К. д. устанавливают так, чтобы концами он упирался в поперечные отростки позвонков и подвздошную кость, обеспечивая возможность коррекции позвоночника и фиксации приданного положения на протяжении операции.
Казьмина операция — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в клиновидной резекции тел и отростков смежных позвонков в области выпуклой стороны искривления позвоночника с последующей его коррекцией и фиксацией костными трансплантатами.
Казьмина — Фищенко операция — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в энуклеации студенистых ядер межпозвоночных дисков на выпуклой стороне искривления с последующей костно-пластической фиксацией позвоночника в корригированном положении.
Калнберза компрессионно-дистракционный аппарат — ортопедический аппарат для временной чрескостной фиксации отломков или суставных концов костей, применяемый главным образом для лечения переломов длинных трубчатых костей и удлинения конечностей; отличается наличием спиральных пружин, обеспечивающих постоянство усилия компрессии или дистракции.
Кальве болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из нижних грудных или верхних поясничных позвонков.
Кашина — Бека болезнь — эндемическая болезнь, обусловленная недостатком кальция в воде и почве и нарушением соотношения микроэлементов в продуктах питания, характеризующаяся развитием с!стеоартроза с множественной деформацией суставов конечностей и позвоночника; в выраженных случаях проявляется малым ростом, гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, брахидактилией; встречается в Восточной Сибири.
Келера болезнь I — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза эпифиза ладьевидной кости стопы; проявляется болезненной припухлостью стопы в этой области.
Келера болезнь II — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза головки II, III или IV плюсневой кости; проявляется болями в передней части стопы, ограничением движений и укорочением соответствующего палща.
Келера запятая — тень на нормальной рентгенограмме тазобедренного сустава в задней проекции, имеющая форму свисающей капли, расположенная у нижнемедиального края вертлужной впадины и соответствующая передней части тела седалищной кости, проецирующейся на лобковую кость.
Кемпа симптом — боль при пассивных толчкообразных наклонах туловища вперед и вправо, назад и влево; наблюдается при патологических изменениях в межпозвоночных дисках.
Кемпбелла артрориз — задний артрориз голеностопного сустава с созданием путем остеотомии 2—3 черепицеобразных костных «козырьков» на задней поверхности тела пяточной кости, которые, упираясь в задний край эпифиза большеберцовой кости, ограничивают подошвенное сгибание; применяется при вялых параличах стопы.
327
326
Кенига болезнь — болезнь травматического происхождения, характеризующаяся субхондральным асептическим некрозом ограниченного участка суставной поверхности кости с последующим выпадением в полость сустава костно-хрящевого фрагмента; поражается преимущественно коленный сустав.
Кенига операция— 1) хирургическая операция при врожденном вывихе бедра, заключающаяся в создании костного «навеса» над головкой бедренной кости с помощью костной пластинки, выбиваемой из-под коркового слоя крыла подвздошной кости; 2) хирургическая операция при врожденном высоком стоянии лопатки, заключающаяся в ее продольном рассечении, отступя на 2 см от медиального края, с низведением наружной части вниз до нормального уровня и фиксацией ее к оставшемуся внутреннему фрагменту.
Кинбека болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза полулунной кости запястья; проявляется болью в области лучезапястного сустава, припухлостью на тыльной поверхности кисти.
Кинематизация культи — создание возможности самостоятельных движений пальцев протеза кисти за счет использования сохранившихся мышц культи плеча или предплечья; достигается проведением специальных пластических операций.
Киста — патологическая полость в органе, стенка которой образована фиброзной тканью и часто выстлана эпителием или эндотелием.
К. кости аневризматическаи — К. в костной ткани, возникшая на месте очага ее дистрофии, заполненная кровью и образующая вздутие кости, напоминающее аневризму.
Кисть плоская — деформация кисти, при которой уплощены и сглажены ее естественные выпуклости; обусловлена гипотрофией мышц кисти при центральных параличах.
Кифоз остеохондропатический — см. Шейерманна — Мау болезнь.
Кифосколиоз диснластический — кифосколиоз, обусловленный аномалией развития отдельных позвонков.
Кифосколиоз идиопатический — болезнь неясной этиологии, основным проявлением которой является развитие кифосколиоза.
Клинодактилия — аномалия развития пальцев, при которой они расположены косо или искривлены.
Клиппеля — Фейля симптом — непроизвольное сгибание I пальца при пассивном разгибании II—V пальцев парализованной (паретичной) кисти; признак поражения пирамидных путей.
Ковача подвывих — соскальзывание нижнего суставного отростка вышележащего позвонка назад при разгибании шеи и возвращение отростка на прежнее место при ее выпрямлении; может наблюдаться при шейном остеохондрозе.
Кокса метод — метод вправления подвывихов в крестцово-подвздошном сочленении надавливанием на крестец сзади с одновременной тягой за ногу на стороне повреждения при разведенных ногах.
Конгруэнтность суставных поверхностей — полное взаимное соответствие формы соприкасающихся суставных поверхностей.
Коржа — Талышинского метод — метод соединения трубчатого костного аллотрансплантата с длинной трубчатой костью, при котором на конце трансплантата формируют вилку с двумя продольными пропилами и средний шип внедряют в костномозговой канал реципиента так. чтобы другие два охватывали кость снаружи.
Корнева артродез — артродез голеностопного сустава путем пересадки костного аутотрансплантата, взятого из ребра.
328
Кузьминского костный шов — остеосинтез костных фрагментов с помощью 2—3 швов из проволоки, наложенных на надкостницу обоих фрагментов.
Куслика операция—1) костно-пластическая операция: фиксация лопатки к расщепленным ребрам, применяемая при крыловидной лопатке, при параличе передней зубчатой мышцы или при прогрессирующих формах миопатии; 2) артродез плечевого сустава, при котором головку плечевой кости скрепляют с лопаткой аутотрансплантатом, взятым с латеральной поверхности плечевой кости, а с акромионом — с помощью штифта из бульонной кости.
Куслика резекция стопы — хирургическая операция при врожденной косолапости: серповидное иссечение ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей из срединного разреза на тыле стопы с последующим устранением абдукционной и супинационной деформации.
Кушелевского симптом — боль в области крестцово-подвздошного сочленения при сжатии или растяжении таза; признак сакроилеита.
Кюммелля болезнь — посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина.
Кюнчера гвоздь — гвоздь для внутрикостного остеосинтеза длинных трубчатых костей, представляющий собой разрезанную вдоль металлическую трубку фигурного сечения, слегка пружинящую при сжатии.
Кюнчера остеосинтез — соединение костных отломков при переломах с помощью гвоздя Кюнчера.
Лаге симптом — появление боли в крестцово-подвздошном .суставе при давлении на пятку выпрямленной, отведенной и ротированной кнаружи ноги; наблюдается при поражении крестцово-подвздошного сустава.
Лангенбека артротомия — 1) артротомия тазобедренного сустава разрезом мягких тканей от задней верхней подвздошной ости к большому вертелу и Т-образным разрезом суставной капсулы; 2) артротомия лучезапястного сустава продольным разрезом мягких тканей по тыльно-лучевой поверхности предплечья от дистального эпифиза лучевой кости до середины II пястной кости: 3) артротомия локтевого сустава продольным разрезом мягких тканей по задней поверхности сустава от дистальной трети плеча ДО проксимальной трети предплечья с поперечным рассечением локтевого отростка и отсечением внутреннего надмыщелка плечевой кости.
Ландузи — Дежерина форма миопатии — см. Миопатии плечелопаточно-лицевая.
Ларсена — Юханссона синдром — нарушение окостенения надколенника, проявляющееся припухлостью, болезненностью его при пальпации, рецидивирующим гидрартрозом коленного сустава; встречается преимущественно в юношеском возрасте
Лауэнштейна метод — рентгенография бедренной кости и тазобедренного сустава в положении отведения и ротации бедра кнаружи.
Легга — Кальве — Пертеса болезнь — см. Пертеса болезнь.
Леддерхозе контрактура — сгибательная контрактура пальцев стопы, развивающаяся вследствие хронического воспаления подошвенного апоневроза; в тяжелых случаях приводит к образованию полой стопы или косолапости.
Лейдена дистрофия — форма прогрессирующей миопатии, характеризующаяся преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей при отсутствии псевдогипертрофии; развивается в детском возрасте.
Лери — Вейлля дисхондростеоз — наследственная болезнь, характеризующаяся нарушениями развития скелета; укорочением, утолщением, изогнутостью длинных трубчатых костей, деформацией шейных позвонков, лордозом, множественными экзостозами; наследуется по доминантному типу.
330
Косолапость — деформация стопы, характеризующаяся ее супинацией, подошвенным сгибанием и приведением.
Кохера артротомия — 1) артротомия лучезапястного сустава тыльным разрезом от середины лучевого края V пястной кости на предплечье через середину запястья со вскрытием сустава между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и разгибателя мизинца; 2) артротомия локтевого сустава разрезом от латерального надмыщелка плечевой кости до переднего края локтевой кости с поворотом кзади и отделением надкостницы кнутри вместе с мышцами плеча и предплечья и кнаружи вместе с сумкой, связками и сухожилиями; 3) артротомия плечевого сустава разрезом от ключично-акромиального сустава вдоль верхнего края ости лопатки до ее середины и затем к заднему краю подмышечной ямки со вскрытием акромиально-ключичного сустава и отсечением трапециевидной и частично дельтовидной мышц, акромиона, большого и малого бугорков плечевой кости; 4) артротомия голеностопного сустава заднелатеральным разрезом, идущим от наружного края сухожилия длинного разгибателя пальцев, огибая наружную лодыжку снизу, и далее по заднему краю малоберцовой кости до наружного края пяточного сухожилия с рассечением сухожилий малоберцовых мышц и латеральных связок и вывихиванием стопы кнутри; 5) артротомия коленного сустава дугообразным разрезом на 1 см кнаружи от надколенника, огибающим снизу бугристость большеберцовой кости с отсечением ее и межмыщелкового возвышения вместе с прикрепляющимися к нему связками; 6) артротомия тазобедренного сустава дугообразным разрезом от основания большого вертела через его верхушку кверху и кзади вдоль волокон большой ягодичной мышцы, обнажением сустава между средней и малой ягодичными мышцами (спереди) и сухожилием грушевидной мышцы (сзади), отделением места прикрепления мышц вскрытием капсулы сустава и рассечением круглой связки головки бедренной кости.
Краснобаева подставка — приспособление для поддерживания ребенка над перевязочным столом при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность с захватом тазобедренного сустава и тазового пояса.
Кривошея — деформация шеи. характеризующаяся неправильным положением головы (ее отклонением от срединной линии тела).
К. артрогенная — К., обусловленная вывихом или подвывихом шейных позвонков.
К. гипопластическая — К., обусловленная врожденной гипоплазией трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц.
К. дерматогенная—К., обусловленная Рубцовыми изменениями кожи шеи.
К. компенсаторная — К., развивающаяся при некоторых болезнях среднего уха или глаз, в связи с тем, что неправильное положение головы способно компенсировать недостаточность зрения, устранять головокружение и т. д.
К. костная — К., обусловленная поражением шейных позвонков.
К. мышечная — К., обусловленная поражением мышц шеи (дисплазией или воспалительным процессом).
К. певрогенная — К., развивающаяся при поражениях нервно-мышечных образований шеи.
К. рефлекторная — К., обусловленная рефлекторным сокращением мышц шеи с одной стороны.
К. рубцовая — К., обусловленная образованием стягивающих рубцов тканей шеи.
К. спастическая — К., обусловленная сокращением мышц шеи при органическом поражении центральной нервной системы.
329
М. сегментарно-рефлекторный — лечебный М. определенных зон поверхности тела для рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов.
М. спортивный — М., применяемый для достижения и сохранения спортивной формы при подготовке к спортивным соревнованиям, для снятия утомления и восстановления работоспособности во время тренировок, соревнований и после них.
М. точечный — сегментарно-рефлекторный М. узко ограниченных участков поверхности тела в соответствии с их функциональной активностью и топографическими особенностями.
Маффуччи синдром — наследственное сочетание диффузного асимметричного хондроматоза костей, множественных ангиом кожи и внутренних органов, дисхромии кожи.
Межениной метод — хирургический метод лечения спастической конской стопы, при котором камбаловидную мышцу надрезают с обеих сторон, что позволяет не рассекать пяточное сухожилие.
Метафизарный фиброзный дефект — см. Фиброма кости неостеогенная.
Метафизит — воспаление трубчатой кости в области метафиза; характеризуется деструктивными или склеротическими изменениями ткани и сопровождается воспалением надкостницы.
Миастения — болезнь нервной и мышечной систем, проявляющаяся слабостью и патологической утомляемостью различных групп мышц.
Миатония—1) (син. Оппенгейма миатония) — врожденная болезнь нервной системы, характеризующаяся распространенной амиотонией, обусловленной дистрофией мотонейронов спинного мозга; проявляется чрезмерной амплитудой пассивных движений в суставах, мышечной слабостью, понижением сухожильных и периостальных рефлексов; 2) см. Амиотония.
Миеломная болезнь — см. Болезнь миеломная.
Микромелия — аномалия развития: малые размеры конечностей.
Миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные и звездчатые клетки.
Микулича сколиозометр — прибор для измерения линейных параметров искривления позвоночника, представляющий собой две гибкие металлические линейки, расположенные перпендикулярно друг к другу в держателе, обеспечивающем их свободное взаимное перемещение.
Миозит оссифицируюший прогрессирующий множественный — см. Мюнхмейера болезнь.
Миопатия — общее название ряда наследственных болезней мыши, обусловленных нарушением сократительной способности мышечных волокон и проявляющихся мышечной слабостью, уменьшением объема активных движений, снижением тонуса, атрофией, иногда псевдогипертрофией мышц.
М. плечелопаточно-лицевая — М.. характеризующаяся атрофией мышц лица (миопатическое лицо) и плечевого пояса (симптомы крыловидных лопаток, свободных надплечий) с последующим поражением других групп мышц туловища и конечностей; отличается медленным течением с длительным сохранением двигательных функций; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
М. юношеская — М., начинающаяся в детском или юношеском возрасте и характеризующаяся атрофией мышц плечевого и тазового пояса; отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
Мовшовича признак—1) рентгенографически обнаруживаемый остеопороз нижнебоковых участков тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления
332
Литтла болезнь — форма детского церебрального паралича, характеризующаяся центральными параличами конечностей с преобладанием нижнего спастического парапареза.
Лихтенстайна — Брайцева болезнь — см. Остеодисплазия фиброзная.
Лицо — передний отдел головы человека, ограниченный сверху краем волосяного покрова головы, снизу — углами и нижним краем нижней челюсти, с боков — краями ветвей нижней челюсти и основанием ушных раковин; специфические изменения лица могут быть признаками некоторых болезней и патологических состояний.
Л. миопатическое — малоподвижное Л. с полуоткрытым ртом, отсутствием складок на лбу, не полностью закрывающимися глазами; характерно для прогрессирующей миопатии.
Лобштейна несовершенный остеогенез — см. Остеогенез несовершенный поздний.
Лонгета — длинная полоса из нескольких слоев гипсового бинта (гипсовая Л.) или из быстротвердеющей пластмассы; применяется для наложения иммобилизующих повязок.
Лоозера зона просветления — светлая полоса на рентгенограмме кости, расположенная поперечно к ее длиннику на фоне изображения нормальной структуры кости; признак перестройки и рассасывания костной ткани под влиянием чрезмерной нагрузки.
Лордоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенное выпуклостью кпереди.
Лоренца способ — метод лечения врожденного вывиха бедра у детей путем бескровного вправления под наркозом с последующей фиксацией гипсовой повязкой в положении Лоренца.
Макродактилия — аномалия развития: чрезмерно длинные пальцы рук и(или) ног.
Макромелия — аномалия развития: чрезмерно длинные конечности.
Макроподия — аномалия развития: чрезмерно длинные нижние конечности.
Маркса симптом — характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах и последующем равномерном отведении бедер у новорожденных с врожденным вывихом бедра.
Марфана синдром — наследственная болезнь, обусловленная аномалией развития соединительной ткани и характеризующаяся сочетанием поражений опорно-двигательного аппарата (чрезмерно длинные конечности, арахнодактилия и др.), подвывиха или вывиха хрусталиков и вегетативно-сосудистых расстройств; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Массаж — совокупность приемов механического дозированного воздействия на какие-либо участки поверхности тела человека, проводимых с помощью специальных аппаратов или руками для лечения или профилактики.
М. вакуумный — лечебный М., проводимый с помощью специальных аппаратов, создающих чередование повышенного и пониженного давления воздуха у поверхности тела больного.
М. гигиенический — М., применяемый для укрепления здоровья, предупреждения заболеваний, снятия утомления, повышения и сохранения работоспособности.
М. классический — М., проводимый с использованием четырех основных приемов (поглаживание, растирание, разминание и вибрация), а также вспомогательных приемов (валяние, сдвигание, подергивание и др.).
М. лечебный — М., проводимый больному для лечения или для профилактики осложнений.
33/
valgum, заключающаяся в остеотомии внутреннего мыщелка бедра с перемещением его кверху.
Окаменелость костей — см. Болезнь мраморная.
Окостенение — физиологический процесс импрегнации межклеточного веще; ства хрящевой или соединительной ткани минеральными солями, главным образом солями кальция; происходит при образовании костной ткани.
О. периостальное — см. Окостенение перихондроосталъное.
О. перихондроосталыюе — О., происходящее в глубоких слоях надхрящницы (надкостницы) по всей окружности середины диафиза и приводящее к образованию перихондрального костного кольца.
О. эндохондральное — О., происходящее в ткани хряща с возникновением в нем точек О. и приводящее к образованию губчатого вещества кости.
О. энхондральное — см. Окостенение 'мдохондрияьное.
Олби артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава, при котором два аутотрансплантата, взятые из подвздошной или большеберцовой кости, фиксируют между задним отделом крыла подвздошной кости и большим вертелом.
Олби костная пластика — пластическая операция при ложном суставе длинной трубчатой кости: из одного отломка кости выпиливают длинный трансплантат, а из другого отломка — короткий, затем их меняют местами и фиксируют; в результате зона ложного сустава перекрывается костным трансплантатом.
Олби фиксация позвоночника — костно-пластическая операция: внедрение цельного аутотрансплантата с надкостницей, взятого из большеберцовой кости, в расщепленные остистые отростки какого-либо отдела позвоночника для создания в нем неподвижности.
Олби — Дельбе остеосинтез — хирургическая операция: фиксация костных фрагментов при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости с помощью штифта, из костного аутотрансплантата.
Олби — Хахутова метод — см. Олби костная пластика.
Олбрайта болезнь — болезнь неясной этиологии, проявляющаяся преждевременным половым созреванием, множественной фиброзной остеодисплазией и гиперпигментацией кожи.
Олигодактилия — аномалия развития: неполное количество пальцев кистей или стоп.
Оллье болезнь — см. Хондроматоз костей.
Оллье костная пластика — хирургическая операция: пересадка надкостницы с небольшим слоем костной ткани в область костного дефекта для стимуляции репаративного остеогенеза.
Оллье — Каста дисхондроплазия — см. Маффуччи синдром.
Оллье — Мерфи — Лексера — Вредена доступ — оперативный доступ к тазобедренному суставу, при котором производят дугообразный разрез мягких тканей от верхней передней подвздошной ости через большой вертел (обогнув его снизу) до нижней задней подвздошной ости, отсекают большой вертел у основания и смещают его кверху вместе с прикрепляющимися к нему малой и средней ягодичными мышцами.
Омбреданна артрориз — хирургическая операция: ограничение подвижности в голеностопном суставе при расслаблении связочного аппарата или парезе передней группы мышц голени; заключается во внедрении костного трансплантата в заднюю часть блока таранной кости.
334
позвоночника; признак прогрессирования сколиоза; 2) рентгенографически обнаруживаемое наличие в клиновидном позвонке двух ростковых зон при активном росте позвонка; признак прогрессирования деформации позвоночника.
Моркио болезнь — см. Мукополисахаридоз IV типа.
Моркио сими i ом — неспособность больного, лежащего на спине, сесть без сгибания ног в коленных суставах вследствие возникающих корешковых болей; описан как признак начальной фазы паралитической стадии полиомиелита.
Морозова — Юнглинга остит — множественное поражение фаланг пальцев рук и ног (реже других костей) в виде гранулем, состоящих в основном из эпителиоидных клеток; наблюдается у молодых людей при саркоидозе.
Мукополисахаридоз — общее название наследственных болезней, обусловленных нарушением обмена мукополисахаридов с накоплением их в органах и тканях и повышенным выделением с мочой.
Мукополисахаридоз IV типа (син.: Моркио болезнь, Моркио синдром) — М., обусловленный дефектом хондроитинсульфат-М-ацетилгексозоаминсульфатазы и характеризующийся грубой деформацией скелета (особенно грудной клетки); наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Мура артропластика — хирургическая операция: замещение головки и шейки бедренной кости металлическим эндопротезом с фиксацией его ножки в костномозговом канале проксимального конца бедренной кости.
Мура — ЦИТО протез тазобедренного сустава — эндопротез головки бедра, предназначенный для восстановления тазобедренного сустава; изготовляется из титанового сплава.
Мганхмейера болезнь — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием множественных очагов окостенения во всех скелетных мышцах (начиная с мышц спины и шеи), за исключением диафрагмы, мышц языка и глаз.
Натоптыш — утолщение и огрубение всех слоев участка кожи стопы, подвергающегося постоянной травматизации (чаще — при деформациях стопы).
Наффцигера синдром — см. Синдром передней лестничной мышцы.
Неоартроз — сустав, образовавшийся на несвойственном ему месте при длительно существующем вывихе или внутрисуставном переломе кости.
Нерп симптом—1) сгибание в коленном суставе парализованной ноги при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги; наблюдается при гемиплегии; 2) супинация предплечья и кисти на стороне пареза при пассивном сгибании предварительно выпрямленных и находящихся в положении пронации рук больного, лежащего на спине; 3) (син. Линдера симптом) — появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами; признак пояснично-крестнового радикулита; 4) (син. симптом поклона) — невозможность наклонить туловище вперед в положении стоя из-за болей в ноге и ягодице; признак пояснично-крестцового радикулита.
Николадони операция— 1) пластическая операция: пересадка половины пяточного сухожилия на заднюю большеберцовую мышцу; производится при плоскостопии; 2) пластическая операция: замещение дефекта I пальца кисти пальцем стопы.
Нильсена вровденная дистрофия — сочетание множественных аномалий развития позвоночника, ограничение подвижности его шейной части с высоким стоянием лопаток и бочкообразной грудной клеткой.
Огстона операция— 1) хирургическая операция, применяемая при плоскостопии, заключающаяся в клиновидной резекции таранной кости и создании анкилоза в таранно-ладьевидном суставе; 2) хирургическая операция, применяемая при genii
333
Оппеля — Лортиуара артродез — артродез голеностопного сустава путем удаления хрящевого покрова с таранной кости и с сочленяющихся с ней суставных поверхностей костей голени.
Опухоль — патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и передающих эти свойства при последующем делении.
О. гигантоклеточная доброкачественная эпифизарная — см. Хондробластома.
О. гигантоклеточная злокачественная — см. Остеобластокластома злокачественная.
О. гигантоклеточная злокачественная мягких тканей — злокачественная О. мягких тканей, структура и клеточные элементы которой сходны со структурой и клеточными элементами остеобластокластомы кости, отдаленным метастазом которой она обычно является.
О. гигантоклеточная кости — см. Остеобластокластома.
О. гигантоклеточная обызвествляющаяся — см. Хондробластома.
О. гигантоклеточная хрящеобразующая — см. Хондробластома.
Ортопедическая обувь — обувь специальной конструкции, предназначенная для коррекции функции и(или) формы патологически измененной конечности.
Ортопедическая стелька — ортопедическое изделие в виде вкладываемой в обувь стельки, форма которой повторяет нормальную форму свода стопы; применяется при деформациях стопы для их исправления.
Ортопедический стол — устройство для укладывания больного в положении, требуемом для проведения ортопедической (травматологической) операции или для наложения гипсовых повязок; представляет собой стол, оснащенный приспособлениями для вытяжения и репозиции.
Осанка — привычное положение тела при стоянии, ходьбе и сидении; правильная О. характеризуется вертикальным ненапряженным положением позво-но4ника, при несколько выступающей груди и слегка втянутом животе; неправильная О. может вызывать нарушения деятельности внутренних органов.
Осгуда — Шлаттера болезнь — см. [Плоттера болезнь.
Осны — Школьникова симптом — возникновение боли в позвоночнике при надавливании на брюшную стенку в области проекции IV поясничного позвонка; признак остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Оссификат — очаг гетеротопического остеогенеза.
Остен-Сакена контрактура — врожденная контрактура лучезапястного сустава при артрогрипозе.
Остен-Сакена метод — артрориз коленного сустава с помощью аутотрансплантата, представляющего собой часть передней поверхности проксимального конца большеберцовой кости, полностью от нее не отделенный, который внедряют свободным концом в нижний край надколенника.
Остеоартрит — артрит с поражением суставных концов сочленяющихся костей.
Остеоартропатия — общее название сочетанных хронических невоспалительных поражений суставов и суставных концов сочленяющихся костей.
О. диабетическая — О. при сахарном диабете, характеризующаяся преимущественным поражением суставов и костей стоп.
О. неврогенная — О., обусловленная поражением нервной системы, например при сирингомиелии.
Остеогенез — процесс образования костной ткани; при некоторых патологических процессах наблюдаются нарушения О.
335
О. внескелетный — см. Остеогенез гетеротопический.
О. гетеропластический — О., при котором происходит метаплазия соединительной ткани в костную.
О. гетеротопический — О., происходящий в необычном месте, например в мышцах.
О. метапластический — см. Остеогенез гетеропластический.
О. параоссальный — гетеротопический О., развивающийся в фиброзной ткани и в мышцах, окружающих кость.
О. патологический — О., характеризующийся нарушением последовательности фаз и отклонением от нормы в формировании костных балок.
О. перепончатый — О., при котором грубоволокнистая костная ткань образуется непосредственно из мезенхимы.
О. хрящевой — О., при котором костная ткань образуется на месте хрящевой ткани.
Остеогенез несовершенный — наследственная болезнь, обусловленная аномалией остеогенеза, проявляющаяся повышенной ломкостью костей, деформациями скелета на месте заживления переломов, иногда голубым цветом склер и отосклерозом; наследуется по аутосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному типу.
О. несовершенный врожденный — О. н., характеризующийся возникновением множественных переломов и деформацией скелета во внутриутробном периоде.
О. несовершенный замедленный — см. Остеогенез несовершенный поздний.
О. несовершенный Лобштейна — см. Остеогенез несовершенный поздний.
О. несовершенный поздний — О. н., проявляющийся в постнатальном периоде жизни, часто у взрослых.
О. несовершенный Фролика — см. Остеогенез несовершенный врожденный.
Остеодисплазия — общее название аномалий развития костной ткани.
О. диафизарная — фиброзная О., при которой поражаются диафизы трубчатых костей.
О. метафизарная — фиброзная О., при которой поражаются метафизы трубчатых костей.
Остеодисплазия фиброзная — болезнь (вероятно наследственная), при которой костная ткань замещается фиброзной, что приводит к деформации костей.
О. фиброзная монооссальная — О. ф., при которой поражается лишь одна кость.
О. фиброзная полиоссальная — О. ф., при которой поражается несколько костей, как правило, на одной стороне тела.
Остеодистрофия — дистрофия костной ткани, обусловленная нарушением процессов внутритканевого обмена веществ; характеризуется перестройкой костной структуры с замещением костных элементов остеоидной и фиброзной тканью, иногда — усилением остеогенеза.
О. алиментарная — системная О., вызванная нарушением питания (главным образом голоданием); характеризуется остеопорозом, наиболее выраженным в позвонках и суставных концах длинных трубчатых костей нижних конечностей.
Остеодистрофия деформирующая — см. Остоз деформирующий.
Остеодистрофия паратиреоидная — болезнь, обусловленная возникновением гормонально-активной опухоли паращитовидных желез, характеризующаяся остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевидных образований.
Остеоид-остеома — доброкачественная опухоль коркового слоя кости, представляющая собой очаг резорбции кости, заполненный тканью, содержащей
336
большое количество остеобластов и остеокластов, окруженный зоной остеосклероза.
О.-о. гигантская — О.-о. больших размеров, локализующаяся в губчатой кости и отличающаяся отсутствием зоны остеосклероза по периферии.
Остеоклазия— 1) резорбция обызвествленного хряща и межклеточного вещества костной ткани остеокластами в процессе развития и перестройки кости; 2) хирургическая операция, при которой искусственно производят перелом кости для исправления ее деформации.
Остеолиз— рассасывание ограниченйого участка кости без последующего замещения другой тканью.
Остеолиз травматический массивный — обширный остеолиз в области перелома кости, возникающий как его осложнение.
Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани.
Остеома мышечная — см. Миозит оссифицирующий.
Остеомаляция — размягчение костей с развитием деформаций скелета, обусловленное декальцинацией костной ткани при нарушениях обмена веществ.
О. голодающих — см. Остеодистрофия алиментарная.
Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу.
О. альбуминозный — форма первично-хронического О., характеризующаяся образованием слизисто-геморрагического экссудата, богатого альбумином или муцином.
О. Гарре — см. Гарре остеомиелит.
О. гематогенный острый — О., возникающий в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу, с развитием очага гнойного воспаления, чаще в метафизе длинной трубчатой кости.
О. гематогенный хронический — О., развивающийся как исход острого гематогенного О. после прорыва гноя через мягкие ткани и ограничения процесса в кости; проявляется наличием секвестров и гнойных свищей.
О. лепрозный — О. мелких костей конечностей при кожной гранулематозной и смешанной формах лепры.
О. огнестрельный — гнойный О., возникающий как инфекционное осложнение огнестрельного перелома.
О. одонтогенный — О. челюсти, возникающий в результате проникновения возбудителей гнойной инфекции из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта.
О. опухолевидный — первично-хронический О., при котором поражения очень сходны с новообразованиями в кости, а нагноение и секвестрация отсутствуют.
О. первично-хронический — общее название форм О., характеризующихся постепенным развитием и вялым течением с преобладанием гиперпластических и склеротических процессов.
О. посттравматический — О., возникновение которого обусловлено травмой.
О. ревматический — О., возникающий во время атаки ревматизма и характеризующийся образованием гранулем и деструкцией мелких костей конечностей и позвонков.
О. сифилитический диффузный — О. при третичном сифилисе, характеризующийся явлениями периостита, остеопериостита, остеохондрита с образованием гумм, костных секвестров и последующим изъязвлением мягких тканей.
О. склерозирующий — см. Гарре остеомиелит.
337
О. фиброзный — первично-хронический О., при котором в костном мозге постепенно разрастается соединительная ткань с облитерацией костномозгового канала.
О. флегмонозный — огнестрельный или острый гематогенный О., характеризующийся обширным распространением процесса по костномозговой полости и некрозом костного мозга.
О. эпифизарный — см. Эпифизит.
Остеопатия — общее название некоторых болезней костей (преимущественно дистрофического или диспластического’ характера).
Остеопетроз — утолщение кости за счет увеличения слоя компактного вещества.
Остеопетроз врожденный системный — см. Болезнь мраморная.
Остеопойкилия — врожденное нарушение развития трубчатых костей: обнаруживаемые рентгенологически мелкие костные островки в эпифизах; клинически не проявляется.
Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов.
Остеопороз врожденный — см. Остеогенез несовершенный врожденный.
Остеосклероз — перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, деформацией и уменьшением костномозговых полостей, вплоть до полного их исчезновения; выявляется рентгенологически.
Остеосклероз системный наследственный с миопатией — см. Камурати — Энгельманна болезнь.
Остеофит — патологический костный нарост на поверхности кости.
Остеохондроз — дистрофический процесс в костной и хрящевой ткани.
Остеохондроз апофиза пяточной кости — см. Хаглунда — Шинца болезнь.
Остеохондроз большеберцовой кости деформирующий — см. Бланта болезнь.
Остеохондроз диссоциирующий — см. Кента болезнь.
Остеохондроз позвоночника — хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дистрофией и истончением межпозвоночных дисков и характеризующаяся разрастанием остеофитов тел позвонков, артрозом межпозвоночных суставов, часто — грыжами диска, что может вызывать сдавление спинного мозга и его корешков.
Остеохондроз рассекающий — см. Кенига болезнь.
Остеохондроз ювенильный — см. Остеохондроз юношеский.
Остеохондроз юношеский — общее название болезней, возникающих в период роста скелета и обусловленных либо спонтанным асептическим некрозом кости, либо нарушением нормального процесса окостенения, либо сочетанием этих факторов.
Остеохондропатия — общее название болезней, характеризующихся дистрофией губчатого вещества коротких или эпифизов длинных трубчатых костей, обычно с патологическими изменениями суставного хряща, проявляющихся нарушением функции сустава и деформацией пораженной кости.
Остеохондропатия ладьевидной кости кисти — см. Прейсера болезнь.
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы — см. Келера болезнь 1.
Остеохондропатия плюсневой кости — см. Келера болезнь //.
Остеохондропатия полулунной кости — см. Кинбека болезнь.
Остит — воспаление или дистрофия компактного вещества кости.
338
О. гуммозный — О. при третичном сифилисе, характеризующийся образованием гумм.
О. кистозный — О., характеризующийся образованием единичных или множественных кист в костях, например при паратиреоидной остеодистрофии.
О. оссифицирующш — О., характеризующийся уплотнением костной ткани.
О. рарефицирующий — О., характеризующийся остеопорозом.
О. ревматический — мелкоочаговый О. при ревматизме, локализующийся чаще в трубчатых костях кисти и стопы и не обусловленный поражением суставов.
Остит генерализованный конденсирующий — см. Остеопойкилия.
Остит деформирующий — см. Остоз деформирующий.
Остит множественный — см. Морозова — Юнглинга остит.
Остит множественный кистевидный туберкулоидный — см. Морозова — Юнглинга остит.
Остит ренальный — см. Рахит почечный.
Остит фиброзный локальный — см. Остеодисплазия фиброзная.
Остоз деформирующий — болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей.
Очаг деструкции — ограниченный участок кости, в пределах которого значительная часть костных перекладин подверглась разрушению или гнойному распаду; обнаруживается рентгенологически.
Очаг разрежения кости — ограниченный участок кости, в пределах которого отдельные костные перекладины подверглись рассасыванию или деструкции; обнаруживается рентгенологически.
Пайла болезнь — врожденная болезнь, характеризующаяся утолщением длинных трубчатых костей, вальгусной деформацией коленных суставов, сгибательным анкилозом локтевых суставов, увеличением и деформацией черепа.
Паллиативный — ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину (о методе лечения или лекарственном средстве).
Паннера болезнь — асептический некроз головки III плюсневой кости; разновидность остеохондропатии.
Панченко прием — способ выявления парезов верхних конечностей или поражения мозжечка, при котором больному предлагают поднять руки над головой и согнуть их в локтевых суставах так. чтобы ладони были обращены кверху; на стороне поражения рука через 15—20 с отклоняется от заданного положения.
Паралич детский церебральный — болезнь, развивающаяся вследствие поражения головного мозга внутриутробно, в родах или в раннем детском возрасте, проявляющаяся двигательными расстройствами по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов и атаксии, а также нарушениями речи и психики.
Парапарез — парез обеих рук (верхний П.) или обеих ног (нижний П.).
П. спастический — П. ног, характеризующийся повышением тонуса мышц по центральному типу, повышением сухожильных рефлексов и патологическими рефлексами; наблюдается при двустороннем поражении пирамидных путей в грудном отделе спинного мозга.
Параплегия — паралич обеих рук (верхняя П.) или обеих ног (нижняя П.).
Парез — уменьшение силы и(или) амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соответствующих мышц.
Парестезия — спонтанно возникающее ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т. и.
339
Пачи — Лоренца метод — метод лечения врожденного вывиха бедра, при котором после бескровного вправления головки бедренной кости накладв!вают на 6—12 мес гипсовую циркулярную повязку при максималвно отведенных бедрах и согнутых под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.
Педжета болезнь — 1) см. Остоз деформирующий; 2) форма рака молочной железы.
Пеллегрини — Штиды болезнь — см. Пеллегрини — Штиды синдром.
Пеллегрини — Штиды синдром — обызвествление мягких тканей в области внутреннего мыщелка бедренной кости, развивающееся после травмы этой области, проявляющееся отеком коленного сустава и болезненностью в нем при пальпации и движениях.
Периартрит — воспаление мягких тканей, окружающих фиброзную капсулу сустава.
Периартрит плечелопаточный — см. Дюнлея синдром.
Периостальные разрастания — выявляемые на рентгенограмме наросты или обызвествленные участки на поверхности кости, образующиеся вследствие пролиферации камбиального слоя надкостницы.
Периостоз — невоспалительное изменение надкостницы в виде наслоения остеоидной ткани на корковое вещество диафизов трубчатых костей, подвергающейся обызвествлению; наблюдается при хронических болезнях (например, дыхательной и сердечно-сосудистой системы), при некоторых дистрофических процессах в костях, а также как реакция на повышенную физическую нагрузку.
Пертеса болезнь — наследственный асептический некроз головки бедренной кости, чаще односторонний, возникающий преимущественно у мальчиков в возрасте 6—10 лет; приводит к деформации головки и шейки бедренной кости и развитию коксартроза.
Пертеса остеотомия — шарнирная остеотомия большеберцовой кости для исправления варусного искривления голени.
Пертеса — Шеде тенотомия — пластическая операция при тяжелых формах плоскостопия, заключающаяся в продолтлом расщеплении сухожилия передней большеберцовой мышцы с перемещением передней его половины к месту прикрепления задней большеберцовой мышцы.
Плоскостопие — деформация стопы, характеризующаяся стойким уменьшением высоты ее сводов, вплоть до их полного исчезновения.
Я. паралитическое — П., обусловленное параличом мышц, поддерживающих своды стопы.
П. поперечное — П., при котором уменьшена высота поперечного свода стопы.
П. продольное — П.. при котором уменьшена высота продольного свода стопы.
П. профессиональное — П., обусловленное длительным непрерывным стоянием при профессиональной деятельности.
Я. рахитическое — П. у детей при рахите, характеризующееся уплощением стопы при стоянии и быстрым восстановлением сводов после снятия нагрузки.
Я. рефлекторно-спастическое — статическое П., сопровождающееся болезненным рефлекторным спазмом мышц стопы при ее перегрузке.
Я. статическое — П., обусловленное хронической перегрузкой стоп, например у лиц с избыточной массой тела.
Я. травматическое — П., обусловленное переломом наружной лодыжки, других костей стопы или повреждением ее мышц.
Полидактилия — аномалия развития: шесть и более пальцев на руке или ноге.
Полиомиелит — острая инфекционная болезнь, вызываемая одноименным вирусом, характеризующаяся поражением центральной нервной системы, главным
340
образом клеток передних рогов спинного мозга, иногда лимфоидной ткани органов пищеварителвной системы; наблюдается чаще у детей.
Я. непаралитический — П., протекающий в форме острого серозного менингита.
Я. паралитический — форма П., характеризующаяся преимущественным поражением мотонейронов головного и спинного мозга, проявляющаяся развитием периферических параличей.
Я. передний подострый Куссмауля — см. Дюшенна болезнь.
Прейсера болезнь — наследственный асептический некроз ладьевидной кости кисти; проявляется болями в области лучевого края лучезапястного сустава и ограничением отведения кисти.
Птеригиум-синдром — наличие на шее кожных складок, идущих вниз от сосцевидных отростков; наблюдается при синдроме Шерешевского — Тернера и некоторых других наследственных болезнях.
Путти артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава свободным костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, который внедряют между телом последней и основанием большого вертела.
Путти артрориз — артрориз голеностопного сустава путем внедрения трансплантата в шейку таранной кости или костной стружки на переднюю часть блока этой кости; производят для ограничения подошвенного сгибания стопы при недостаточности связочного аппарата или при парезе задней группы мышц голени.
Равнопалость — см. Изодактилия.
Радикулагия — боль, распространяющаяся в зоне иннервации корешка спинномозгового нерва.
Радикулит — воспаление корешков спинномозговых нервов; характеризуется болями и нарушениями чувствительности по корешковому типу, реже периферическими парезами.
Р. дискогенный — Р. при остеохондрозе позвоночника, обусловленный раздражением и(или) сдавлением корешков спинномозговых нервов сместившимся межпозвоночным диском.
Р. компрессионный — Р., обусловленный сдавлением корешков спинномозговых нервов опухолью, остеофитом, сместившимся позвонком и др.
Р. пояснично-крестцовый — Р., локализующийся на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Р. сакральный — Р., локализующийся на уровне крестца.
Р. шейно-грудной — Р., локализующийся на уровне нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника.
Раздольского симптом —1) см. Симптом ликворного толчка; 2) см. Симптом остистого отростка; 3) см. Симптом отведения бедра.
Райта синдром — сочетание боли в области малой грудной мышцы с акропарестезией, побледнением и трофическими расстройствами кисти и пальцев, наблюдающееся при сдавлении сосудов подмышечной области и нервных стволов плечевого сплетения.
Рарефикация кости — см. Остеопороз.
Расщелина верхней челюсти — аномалия развития: расщепление альвеолярного отростка верхней челюсти вследствие несращения в эмбриональном периоде верхнечелюстного и среднего носового отростков.
Расщелина неба — аномалия развития: незаращение тканей неба, в результате чего по средней линии имеется широкое сообщение между ротовой и носовой полостями; приводит к нарушению сосания, глотания, а в дальнейшем и речи.
341
Расщепление кисти врожденное — аномалия развития: удлинение межпальцевых промежутков до костей запястья.
Раушкольба — Т\ми синдром — сочетание пятнистой атрофии кожи шеи и туловища, линейной атрофии кожи конечностей, расстройств пигментации, дистрофии ногтей и зубов с синдактилией IV—V пальцев кисти, отсутствием I пальца и I плюсневой кости, чаще левой.
Рахиотомия — см. Ламинэктомия.
Рахисхизис — тяжелая форма spina bifida, характеризующаяся несращением не только тел и дужек позвонков, но и прилежащих мягких тканей (в том числе кожи); при этом спинной мозг оказывается обнаженным.
Рахит — гиповитаминоз D у детей раннего возраста, характеризующийся расстройством кальциевого и фосфорного обмена; проявляется нарушениями костеобразования, функций нервной системы и внутренних органов.
Рахитические «браслеты» — наблюдаемые при рахите костные выступы, циркулярно окружающие лучезапястные и(или) голеностопные суставы; обусловлены утолщением и деформацией дистальных эпифизов костей предплечья и голени.
Рахитические «четки» — наблюдаемые при рахите утолщения реберных хрящей в месте их соединения с костными частями ребер.
Реабилитация в медицине — комплекс медицинских, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма, а также социальных функций и трудоспособности больных и инвалидов.
Регенерат—1) комплекс незрелых пролиферирующих клеток ткани в зоне повреждения; 2) заново образовавшаяся в результате регенерации часть организма.
Редрессация — насильственное исправление деформации конечности или позвоночника путем последовательного растяжения и сжатия тканей или одновременного их растяжения в одном направлении и сжатия в другом; применяется при контрактурах, фиброзных анкилозах или неправильно срастающихся переломах в стадии провизорной костной мозоли.
Р. по Лоренцу — см. Лоренца редрессация.
Р. позвоночник7' по Дейвису — см. Дейвиса редрессация позвоночника.
Р. позвоночника по Уотсон — Джонсу — см. Уотсон — Джонса редрессация позвоночника.
Режим движений — часть общего режима больного, регламентирующая в соответствии с медицинскими показаниями активную мышечную деятельность, включая занятия физическими упражнениями, трудовые процессы, прогулки и др.
Рейтера болезнь — инфекционно-аллергическая болезнь, характеризующаяся сочетанием острого уретрита, конъюнктивита, а также обычно множественного артрита, поражающего главным образом крупные суставы ног, а иногда и суставы позвоночника; возникает преимущественно на фоне генетической предрасположенности у лиц, переболевших неспецифическим уретритом, дизентерией или иерсиниозом.
Реклинация — метод насильственного исправления деформации позвоночника воздействием силы, вызывающей его деформацию в противоположном направлении.
Р. по Финку — см. Финка реклинация.
Р. этапная — Р., производимая в несколько этапов с постепенным увеличением воздействующей силы.
Реклингхаузена гиперпластическая маляция — размягчение кости при рахите, обусловленное избыточным разрастанием необызвествляющейся остеоидной ткани.
342
Реклингхаузена поротическая маляция — размягчение костной ткани при рахите, обусловленное истончением коркового слоя в результате лакунарной резорбции.
Рекурвация — избыточное разгибание суставов с их деформацией и нарушением функции.
Ренандера — Мюллера болезнь — остеохондропатия сесамовидной кости I плюснефалангового сустава.
Репке остеотомия — остеотомия, при которой кость пересекают в двух плоскостях, образующих угол; используется для исправления деформации длинных трубчатых костей.
Ретрогения — аномалия развития: сдвиг нижней челюсти кзади при ее норм а льных разм е рах.
Ретрогнатия — аномалия развития; сдвиг верхней челюсти кзади при ее н о рм ал ьных разм е рах.
Ризартроз — деформирующий артроз с поражением плечевых или тазобедренных суставов.
Розера — Нелатона линия — линия, проведенная от верхней передней подвздошной ости к седалищному бугру; служит ориентиром при распознавании смещения бедренной кости, поскольку при сгибании бедра под углом 135° большой вертел в норме расположен на этой линии.
Розова сухожильный шов — сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каждую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухожилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити.
Розова шина — приспособление для длительной иммобилизации пальца в положении разгибания в дистальном межфаланговой суставе при лечении подкожных разрывов сухожилий разгибателей пальцев; представляет собой металлическую пластинку, укрепляемую на кисти полосками липкого пластыря.
Романо операция — хирургическая операция: устранение лучевой косорукости путем клиновидной резекции периферического конца локтевой кости с последующей фиксацией костных фрагментов шурупами или проволокой.
Ромберга поза — поза обследуемого, при которой он стоит с плотно сдвинутыми ступнями и вытянутыми вперед руками; используется при исследовании равновесия.
Ромберга симптом — неустойчивость, пошатывание, тенденция к отклонению или падению в позе Ромберга, которые усиливаются при закрытых глазах; признак статической атаксии.
Ротация в физиологии — движение конечности или ее части вокруг продольной оси.
Рофа резекция — хирургическая операция при сколиозе, заключающаяся в резекции половины дужки и поперечного отростка и в клиновидной резекции большей части тела позвонка.
Сабразе симптом — боль в области подвздошно-крестцового сочленения, возникающая при закидывании ноги на ногу в положении больного сидя; наблюдается при остром сакроилеите.
Сакрализация — аномалия развития: уподобление V поясничного позвонка по форме I крестцовому, сопровождающееся их частичным или полным срастанием.
Сакродиния — боль в области крестца, чаще возникающая при резких движениях или поднятии тяжестей; наблюдается при остеохондрозе пояснично
343
крестцового отдела позвоночника или спондилолистезе на уровне V поясничного позвонка.
Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сочленения.
Сауттера — Путти операция — хирургическая операция: поднадкостничное отделение портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, от подвздошной кости с последующим прикреплением их на 3—4 см дисталвнее; применяется при сгибателвной контрактуре в тазобедренном суставе.
Сиваша операция — хирургическая операция: замещение тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша путем закрепления дисталвной части протеза в костномозговом канале бедренной кости, а проксималвной — на месте вертлужной впадины.
Сиваша шина — ортопедический аппарат для восстановления функции тазобедренного и коленного суставов, представляющий собой многошарнирную конструкцию, позволяющую самому болвному с помощью рукояток и тросов производить необходимые физические упражнения.
Сиваша эндопротез — общее название искусственных коленного и тазобедренного суставов, изготовленных из высокопрочного коррозионностойкого металла и имплантируемых для восстановления утраченной функции конечности.
Сильвершелвда болезнь — хондродисплазия, характеризующаяся укорочением проксимальных и средних сегментов конечностей, утолщением эпифизов, искривлением позвоночника, карликовым ростом, косолапостью и седловидным носом.
Сильвершельда операция — хирургическая операция: отсечение мышц, сгибающих голень, от седалищного бугра и перемещение точки их прикрепления на заднюю поверхность бедра: предложена для уменьшения сгибания нижних конечностей при их спастических параличах.
Симптом бокового качания голени — патологическая смещаемость голени в сторону, обнаруживаемая при фиксации бедра выпрямленной ноги и пассивном покачивании голени; признак повреждения коллатеральной связки коленного сустава на стороне, противоположной направлению смещения.
Симптом болтающейся кисти — чрезмерная амплитуда пассивных движений кисти, возникающих при встряхивании исследующим предплечья больного; признак хореи, обусловленной гипотонией мышц.
Симптом вожжей—1) напряжение длинных мышц спины, выпячивающихся в виде двух натянутых шнуров, особенно заметных при наклоне больного вперед; признак поражения грудного позвонка (позвонков), расположенного выше участка напряжения мышц; 2) см. Корнева симптом вожжей.
Симптом козырька — рентгенологически фиксируемая отслойка обызвествленной надкостницы и ее смещение под острым углом к длиннику кости на границе с опухолевым узлом, чаще остеогенной саркомой.
Симптом надколенника — резко увеличенная подвижность надколенника у стоящего больного; признак поражения бедренного нерва, обусловленный гипотонией и слабостью четырехглавой мышцы бедра.
Синдактилия — аномалия развития: полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы.
С. кожная — С. с наличием толстой перемычки, состоящей из кожи и подлежащих мягких тканей, чаще на всем протяжении пальцев.
С. кожная перепончатая — С., чаще неполная, с наличием тонкой кожной перепонки.
С. концевая — С. только на уровне дистальных фаланг.
С. костная — С., при которой сращены и фаланги пальцев.
344
Синдесмит оссифицирующий — воспаление связки, сопровождающееся отложением в ней солей калвция или появлением очагов остеогенеза.
Синдром передней лестничной мышцы — сочетание болей в области шеи, надплечвя и руки по локтевой стороне, периферического пареза руки (преимущественно в дистальных отделах) с болезненностью при пальпации мест прикрепления передней лестничной мышцы, ослаблением пульса на лучевой артерии и местным вегетативно-сосудистыми нарушениями, обусловленное сдавлением подключичной артерии и подключичной части плечевого сплетения между шейным ребром или аномально расположенным I ребром и сокращенной передней лестничной мышцей.
Синдром плечевой — боли в области плечевого сустава (чаще левого), иногда сочетающиеся с умеренной атрофией окружающих его мышц и дистрофическими изменениями суставных поверхностей; разновидность постинфарктного синдрома.
Синдром плечекистевой — сочетание болей с вегетативными и трофическими расстройствами в области плечевого сустава и кисти; наблюдается, например, при шейном остеохондрозе, периартрите плечевого сустава.
Синдром прямой спины — аномалия развития: отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника и уменьшение поясничного лордоза, что в связи с уменьшением переднезаднего размера грудной клетки приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов.
Синовит — воспаление синовиальной оболочки, не распространяющееся на остальные ткани и элементы сустава.
С. ворсинчатый — хронический С., при котором синовиальные ворсинки резко увеличены и сильно выдаются в полость сустава.
С. кристаллический — хронический С., обусловленный образованием кристаллических конкрементов в тканях или в полости сустава; обычно наблюдается при подагре или псевдоподагре.
С. реактивный — С., вызванный токсическим или механическим воздействием или представляющий собой проявление аллергической реакции.
С. хронический гиперпластический — хронический С., характеризующийся отеком, утолщением и фиброзным перерождением синовиальной оболочки.
Синовэктомия — хирургическая операция: иссечение синовиальной оболочки сустава, например при его туберкулезном поражении.
Синостоз — сращение отдельных костей между собой.
С. врожденный — С., образовавшийся как аномалия развития; встречается, например, в костях предплечья или предплюсны, в позвонках, ребрах.
С. искусственный — С., создаваемый с помощью хирургической операции.
С. посттравматический — С., образующийся после перелома расположенных рядом костей с формированием общей костной мозоли для всех отломков.
Синфалангия — аномалия развития: сращение фаланг пальцев рук или ног.
Синхондроз — непрерывное соединение костей (или частей одной кости) посредством хрящевой ткани.
Склифосовского операция — хирургическая операция: замещение дефектов дужек позвонков при их незаращении свободным костным трансплантатом, взятым из лопатки и поэтому покрытым надкостницей с двух сторон.
Сколиоз — дугообразное искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
С. анталгический — см. Сколиоз рефлекторно-болевой.
С. нейрогенный — С., обусловленный нарушением функции нервной системы.
С. паралитический — С., обусловленный односторонним парезом или параличом мышц спины и живота после перенесенного полиомиелита.
345
С. профессиональный — С., развивающийся вследствие систематического пре-бвщания в рабочей позе, характеризующейся статическим напряжением мышц спины, преимущественно с одной стороивт
С. рахитический — С. у ребенка, болвного рахитом, обусловленный поражением тел позвонков.
Слоновость — значительное увеличение объема нижних конечностей, иногда мошонки и половых губ, сопровождающееся склерозом и трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки; обусловлено стойким лимфостазом.
Слоновость нейрофиброматозная — значительное увеличение объема нижних конечностей, обусловленное развитием в них множественных нейрофибром.
Смирнова иланки рафия — способ определения степени плоскостопия, основанный на получении отпечатка (на бумаге) подошвы, окрашенной чернилами, и оценке соотношения закрашенной и незакрашенной частей перпендикуляра, восстановленного из середины прямой линии, касающейся внутреннего края отпечатка.
Смита перелом — сгибательный перелом дистального эпифиза лучевой кости со смещением периферического отломка в ладонную область и его пронацией; возникает при падении на тыльную поверхность кисти.
Смит-Петереена артродез — артродез крестцово-подвздошного сустава при его туберкулезном поражении, производимый путем удаления хрящевого покрытия суставной поверхности крестца под выкроенным прямоугольным фрагментом подвздошной кости с последующим удалением хряща с этого фрагмента и укладыванием его на прежнее место.
Смит-Петерсена метод — метод остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости, заключающийся в проведении через отломки трехлопастного гвоздя по направляющей спице, предварительно введенной в шейку и головку бедренной кости после закрытой репозиции.
Смит-Петерсена трехлопастный гвоздь — стержень из коррозионностойкого металла, имеющий по длине три выступающих плоских ребра; предназначен для остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости.
Соколовского аппарат — ортопедический аппарат для устранения смещения отломков костей предплечья по длине и под углом путем вытяжения грузом, подвешенным через блок к дуге, укрепленной на II—V пальцах кисти, при фиксации плеча второй дугой, укрепленной на неподвижной стойке.
Сорреля артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава прямоугольным трансплантатом из крыла подвздошной кости, отогнутым кнаружи и фиксированным отсеченным большим вертелом; применялся при коксите.
Спина плоская — сглаженность физиологических кифоза и лордоза.
Спондилез — хроническая болезнь, характеризующаяся дистрофическими изменениями дисков, суставов и связочного аппарата позвоночника с образованием клювовидных остеофитов по верхнему и нижнему краям тел позвонков; проявляется болями в спине, ощущением скованности и ограничением подвижности позвоночника.
Спондилит — воспаление всех или некоторых структурных элементов позвоночника (межпозвоночных суставов, дисков, тел позвонков).
С. бруцеллезный — С. при бруцеллезе, характеризующийся поражением нескольких позвонков, преимущественно с продуктивными изменениями в них.
Спондилит Кюлмелля — Верней — см. Кюмл<елля болезнь..
С. травматический — см. Кюммелля болезнь.
346
С. туберкулезный — С. при туберкулезе, поражающий главным образом передние отделы тел позвонков, приводящий к их сплющиванию, уменвшению длины позвоночного столба и формированию кифоза; часто осложняется возник-.новением холодных абсцессов и натечников.
Спондилоартрит — воспаление межпозвоночных суставов.
Споидилоар гроз — артроз межпозвоночных суставов, сопровождающийся образованием краевых остеофитов тел позвонков, истончением и смещением межпозвоночных дисков, анкилозированием суставов.
С. вторичный — С., развивающийся как следствие заболеваний и деформаций позвонков.
С. грудной — С. грудного отдела позвоночника.
С. деформирующий — см. Спондилоартроз.
С. первичный — С., возникающий без видимых причин главным образом у людей пожилого и среднего возраста, а также под влиянием чрезмерных физических нагрузок или частой травматизации позвоночника.
С. поясничный — С. поясничного отдела позвоночника.
С. шейный — С. шейного отдела позвоночника.
Спопдилодез — костно-пластическая операция на позвоночнике для исключения его подвижности в каком-либо отделе; применяется, например, при сколиозе, туберкулезном спондилите.
Спондилодиния — боль в области позвоночника.
Спондилолиз — дефект в межсуставной части дужки позвонка в виде одно-или двусторонней щели; возникает как аномалия развития или в результате перестройки костной структуры дужки при ее функциональной перегрузке.
Спондилолистез — смещение позвонка кпереди (крайне редко — кзади) относительно нижележащего позвонка.
Спондилопатия табетическая — поражение межпозвоночных суставов при tabes dorsalis, характеризующееся деструктивными изменениями суставных поверхностей позвонков, неполным вывихом, рассасыванием больших участков кости с одновременным беспорядочным образованием новой костной ткани, обызвествлением межпозвоночных хрящей и связок.
Спондилотомия — акушерская плодоразрушающая операция при запущенном поперечном положении плода, заключающаяся в рассечении его позвоночника.
Старкова — Дьяконова резекция — резекция коленного сустава, произведенная с артротомией по Оллье и дополненная скалыванием бугристости большеберцовой кости.
Стилоидит — общее название дистрофических и воспалительных процессов в сухожилиях в месте их прикрепления к шиловидному отростку лучевой (лучевой С.) или локтевой (локтевой С.) кости.
Суперкоррекция — чрезмерное разгибание какой-либо части тела с ее иммобилизацией на определенный срок; применяется при лечении повреждений скелета для последующего более полного восстановления его функции.
Суперпозиция — увеличение амплитуды мышечного сокращения в результате суммации одиночных сокращений при ритмичной стимуляции.
Супинатор — ортопедическое изделие, предназначенное для поддержания сводов стопы при плоскостопии, представляющее собой вкладываемую в обувь стельку специальной формы.
Сустав болтающийся — патологическое изменение сустава, при котором в нем значительно увеличен объем пассивных движений (в том числе в необычных
347
плоскостях), что приводит к утрате суставом ochobhbix функций; наблюдается при растяжении и расслаблении суставной капсулы и связок, периферическом параличе мышц, дефектах или деформациях сочленяющихся концов костей.
Сустав ложный — стойкое нарушение целости или оссификации кости с наличием патологической подвижности на ее протяжении.
С. ложный болтающийся — С. л. со значительным расхождением концов фрагментов кости, в связи с чем в его области возможны движения в любой плоскости с болвшой амплитудой.
С. ложный врожденный — С. л., возникший в результате внутриутробной гипоплазии костей и нарушения их оссификации.
С. ложный приобретенный — С. л., образовавшийся в месте нарушения целости кости, вызванного травмой, патологическим процессом или хирургическим вмешательством.
Суставная мышь — свободно расположенный в полости сустава фрагмент его тканей или обызвествленный сгусток фибрина.
Суставная щель — определяемая на рентгенограмме сустава полоса просветления между концами костей, соответствующая суставным хрящам, поглощающим рентгеновское излучение.
Сфеноцефалия — аномалия развития: клиновидная форма черепа.
Сфирион — антропометрическая точка: самая нижняя точка медиальной лодыжки.
Тазовые пятна — небольшие интенсивные затемнения округлой или овальной формы, обнаруживаемые на рентгенограммах таза; обычно соответствуют флеболитам и сесамовидным косточкам сухожилий мышц тазового дна.
Тазовый пояс — приспособление для стягивания поврежденных костей при лечении переломов таза, представляющее собой широкий пояс, изготовленный из ткани и ваты.
Талалгия — боль в пяточной области.
Талассотерапия — лечебное использование морских купаний и климата морского побережья.
Телалгия — боль, возникающая вдали от очага патологического процесса, вызвавшего ее.
Тендинит — дистрофия ткани сухожилия, сопровождаемая явлениями вторичного (реактивного) воспаления; обычно сочетается с тендовагинитом.
Тендобурсит — сочетание дистрофических изменений сухожилия и воспаления его синовиальной сумки.
Тендовагинит — воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища.
Тенодез — хирургическая операция: ограничение подвижности сустава путем фиксации его сухожилиями.
Тенолигаментокапсулотомия — хирургическая операция: рассечение сухожилий, связок и капсулы голеностопного сустава; применяется при лечении врожденной косолапости.
Тенолиз — хирургическая операция: освобождение сухожилия из рубцов.
Тенология — раздел анатомии, посвященный изучению развития, строения и функции сухожилий.
Теномиотомия — хирургическая операция: рассечение мышцы и ее сухожилия (например, для удлинения мышцы).
Тенотомия — хирургическая операция: пересечение или частичное рассечение сухожилия.
348
Т. по Ландольту — см. Ландолъта тенотомия.
Т. по Пертесу — Шеде — см. Пертеса — Шеде тенотомия.
Т. по Шавассу — см. Шавасса тенотомия.
Тератогенез — механизм возникновения аномалий развития.
Тератогенное действие — свойство физического, химического или биологического фактора (например, ионизирующего излучения, некоторых лекарственных средств, ядов, вирусов) вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящие к возникновению аномалий развития.
Тер-Егиазарова винт-шило — приспособление для фиксации к кости небольших костных фрагментов без их предварительного сверления; представляет собой металлический винт, заканчивающийся трехгранным шилом.
Тер-Егиазарова метод — 1) остеотомия бедренной кости, при которой соединение фрагментов производят с помощью фиксатора, предложенного автором метода; 2) остеосинтез медиального надмыщелка плечевой кости с помощью винта-шила, предложенного автором метода.
Тер-Егиазарова фиксатор — приспособление для соединения фрагментов бедренной кости после ее остеотомии; состоит из вилки, вводимой в шейку бедра, и соединенной с ней пластины с обоймами, которую можно закрепить под заданным углом к вилке.
Тер-Егиазарова шина — устройство для лечения переломов плечевой кости у детей; состоит из двух полукорсетов, укрепляемых на туловище ребенка с опорой на крылья подвздошных костей из деталей, позволяющих удерживать плечо в положении отведения, производить скелетное вытяжение, осуществлять перемещение плеча в горизонтальной плоскости и ротацию предплечья.
Термалгия — возникновение боли при воздействии теплового или холодового раздражителя; наблюдается при сирингомиелии и некоторых других болезнях.
Тернера — Кизера синдром — наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией надколенника, дисплазией локтевой кости с вывихом головки лучевой кости, дистрофией ногтей, образованием экзостозов на костях таза; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Терновского метод — хирургическая операция: исправление врожденного высокого стояния лопатки; заключается в рассечении мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку лопатки, остеотомии клювовидного отростка и низведении лопатки с ее фиксацией шелковыми нитями к VII и VIII ребрам; завершается наложением гипсовой повязки с отведением плеча до 90°.
Тилинга артротомия—1) артротомия коленного сустава, при которой сустав обнажают передним дугообразным разрезом с отсечением бугристости большеберцовой кости (вместе с собственной связкой надколенника), боковых связок (с частью костной ткани мыщелков бедра) и пересечением крестообразных связок; 2) артротомия тазобедренного сустава, при которой сустав обнажают продольным разрезом кпереди от большого вертела с отсечением обоих вертелов бедренной кости.
Тирша кожная пластика — пластическая операция: замещение дефекта кожи свободным расщепленным кожным лоскутом толщиной 0,2—0,25 мм.
Титце синдром — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся опухолевидным разрастанием одного или нескольких реберных хрящей в области их соединения с грудиной, сопровождающимся болями в этой области.
Тихона — Лииберга операция — хирургическая операция: удаление лопатки вместе с акромиальным концом ключицы и окружающими их мышцами и клетчаткой при злокачественных опухолях лопатки и области плечевого сустава.
349
Тихона — Линберга — Махсона операция — модификация операции Тихона — Линберга, при которой резецированное плечо подвешивают с помощью лавсановой ленты к скелетированной ключице.
Тихоновича — Поленова операция — пластическая операция при лечении spina bifida в крестцовой области, заключающаяся в закрытии дефекта дужек позвонков смещенным кверху копчиком.
Ткань лиофилизированная — участок ткани, изъятый из организма и подвергнутый быстрому замораживанию при температуре—160°С, с последующим вв1сушиванием в вакууме до полного обезвоживания; исполвзуется при пластических операциях.
Томаса прием — способ выявления сгибателвной контрактуры бедра путем сгибания другой конечности в коленном и тазобедренном суставах с прижатием бедра к животу; при сгибателвной контрактуре бедро на стороне поражения приподнимается над поверхностью, на которой лежит обследуемый.
Томаса шина — транспортная шина для иммобилизации нижней конечности с одновременным ее вытяжением, выполненная в виде двух стержней с гамачками и приспособлением для упора в седалищный бугор; прообраз шины Ларденуа — Виноградова.
Торсия позвонков — поворот позвонков вокруг вертикальной оси позвоночника при сколиозе, сопровождающийся нарушением симметрии ножек дуг позвонков и клиновидной деформацией их тел.
Тофило шина — транспортная шина для иммобилизации нижней конечности, отличающаяся от шины Дитерихса наличием задней планки, скрепленной шарнирами с боковыми планками, что устраняет возможность смещения отломков кости кзади.
Точка окостенения — очаг образования костной ткани в мезенхимальной или хрящевой основе развивающейся кости.
Травматолог-ортопед — врач-специалист (хирург), получивший подготовку по вопросам диагностики, лечения и профилактики травм (механических повреждений и ожогов), болезней и деформаций опорно-двигательного аппарата.
Трансплантат — участок ткани или орган, используемый для трансплантации.
Т. алловитальный — прижившийся и сохранивший жизнеспособность аллотрансплантат.
Т. аллостатический — аллотрансплантат, служащий каркасом для прорастания новой ткани реципиента, например костный трансплантат.
Т. бульонный — вываренный в воде костный ксенотрансплантат, обычно в форме штифта, иногда пластинки, применяемый при костно-пластических операциях для временного остеосинтеза.
Т. гетеротопический — Т., пересаженный на место, не свойственное для данной ткани, например хрящ или мышца, пересаженные в костную полость.
Т. гомовитальный — см. Трансплантат алловитальный.
Т. гомеопатический — см. Трансплантат аллостатический.
Т. ортотопический — Т., пересаженный на обычное для данной ткани или органа место, например почка, пересаженная на место удаленной почки.
Трансплантация — замещение тканей или органов, отсутствующих или поврежденных патологическим процессом, собственными тканями или органами либо взятыми из другого организма.
Транссудат — бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканевых щелях и полостях тела при отеках.
350
Туберкулез — инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.
Т. костно-суставной — форма Т. с преимущественным поражением костей и суставов, характеризующаяся длительным течением с возникновением очагов творожистого некроза в эпифизах и метафизах, разрушением суставных хрящей, образованием наружных свищей.
Турнера симптом — понижение болевой чувствительности кожи на медиальной поверхности области коленного сустава и голени при застарелом повреждении менисков коленного сустава; обусловлен сопутствующим невритом подкожного нерва.
Турнеровская атрофия — атрофия мышц конечностей при переломах костей, обусловленная рефлекторными воздействиями из зоны перелома.
Тутор — фиксирующий ортопедический аппарат для иммобилизации суставов, состоящий из гильз (иногда и башмачка), соединенных шинами без шарниров.
Тутор-корсет — ортопедический аппарат для иммобилизации и разгрузки тазобедренного сустава в виде корсета, охватывающего таз и бедро больного.
«Тюленья лапа» — деформация кости, при которой она напоминает плавник тюленя; обусловлена периферическим параличом мышц кисти и предплечья при поражении ветвей 7—8-го шейных и 1-го грудного спинномозговых нервов или части шейно-плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке).
Уайта способ — способ фиксации кровоостанавливающего жгута при ампутации бедра вблизи от тазобедренного сустава, заключавшийся во введении нескольких больших игл в мягкие ткани дистальнее жгута по обе стороны сустава.
Уайта артротомия — артротомия тазобедренного сустава дугообразным разрезом, огибающим бедренную кость сзади, с рассечением капсулы по краю вертлужной впадины.
Уилсона артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава с помощью костного трансплантата на ножке из крыла подвздошной кости, свободный конец которого укрепляют в подготовляемой выемке у основания большого вертела.
Уитмена гипсовая повязка — круговая гипсовая повязка, накладываемая от подмышечной впадины до кончиков пальцев стопы в положении разгибания, сильного отведения и ротации бедра внутрь; предложена для лечения переломов шейки бедренной кости.
Уитмена операция — хирургическая операция: восстановление функции тазобедренного сустава при ложном суставе шейки бедренной кости, заключающаяся в удалении ее головки, придании шейке бедренной кости округлой формы, соответствующей вертлужной впадине, и в пересадке большого вертела на наружную поверхность кости.
Улльриха синдром — аномалия развития: наличие кожных складок на шее между сосцевидным отростком и акромионом, сочетающееся с множественными изменениями конечностей (синдактилия, клинодактилия, врожденный вывих бедра и т. д.); сопровождается лимфангиэктазией и отеком тыльных поверхностей кистей и стоп.
Ульнарный — относящийся к локтевой кости, к стороне предплечья, где расположена локтевая кость.
Унтерхарншейдта синкопальный вертебральный синдром — возникновение при поворотах головы кратковременной потери сознания с диффузной гипотонией мыппт; наблюдается у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и обусловлен нарушением кровообращения в системе позвоночной и базилярной артерий.
351
Уоллеса правило девяток — схема определения процентного соотношения площади ожогов и общей площади поверхности тела, согласно которой голова и шея составляют 9%, верхняя конечность — 9%, бедро — 9%, голень со стопой— 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя — 18%, промежность и половые органы — 1% от поверхности тела.
Фалангизация — пластическая операция: расщепление пясти по межкостным промежуткам для улучшения функции кисти при утрате пальцев.
Фарабефа крючок — хирургический инструмент для расширения раны с согнутыми под прямым углом закругленными рабочими концами.
Фарабефа распатор — хирургический инструмент для отслаивания надкостницы в виде прямого или изогнутого долота с односторонней заточкой, имеющего плоскую ручку с площадкой для упора пальцем.
Фасциодез — хирургическая операция: ограничение подвижности сустава с помощью фасциального лоскута.
Фасциотомия — хирургическая операция: рассечение фасции, например при хирургической обработке огнестрельной раны или при устранении контрактуры.
Фасцит — воспаление фасции.
Фаулера положение — положение больного полусидя в кровати, головной конец которой поднят на 50 см.
Федорова положение — положение больного полусидя в кровати, при котором ноги умеренно согнуты в тазобедренных и коленных суставах; создается в послеоперационном периоде с помощью функциональной кровати либо путем подкладывания нескольких подушек под спину больного и валика под колени.
Фейрбанка болезнь — семейно-наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением эндохондрального окостенения, особенно бедренной и большеберцовой костей, проксимального эпифиза плечевой и дистального эпифиза лучевой кости; проявляется малым ростом, тугоподвижностью в суставах, болями и деформациями конечностей, особенно нижних.
Фельтина — Белера метод — метод лечения переломов костей, заключающийся в проведении через кость металлической спицы и последующим вытяжением.
Фемистера костная пластика — метод костной пластики при ложных суставах большеберцовой кости; заключается в аутотрансплантации пластинки коркового вещества кости с надкостницей в глубокое ложе по передневнутренней ее поверхности, а кусочков губчатого вещества — по наружной поверхности; не требует обнажения костных отломков и иссечения рубцовой ткани.
Фергюсона симптом — появление болей в подвздошно-крестцовом сочленении у больного, стоящего на стуле на одной ноге, при попытке опустить вторую ногу ниже уровня стула; признак сакроилеита.
Фиброз — разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
Фиброзит — дистрофическое и воспалительное изменение структур, построенных главным образом из волокнистой соединительной ткани (сухожилий, сухожильных влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов).
Фиброзное соединение — непрерывное соединение костей посредством волокнистой соединительной ткани: различают 2 вида Ф. с.: синдесмоз и шов.
Фиброма кости неостеогенная — патологическое изменение бедренной и большеберцовой костей неясной этиологии, характеризующееся очаговой резорбцией коркового слоя их метафизов с замещением фиброзной тканью; протекает бессимптомно, приводит к патологическому перелому.
352
Фиброматоз — образование множественных фибром.
Ф. врожденный семейный — врожденный Ф., при котором опухоли развиваются по ходу скелетных мышц.
Ф. келоидный — Ф., при котором опухоли содержат большое количество коллагена.	_
Ф. юношеский апоневротический — Ф., при котором опухоли развиваются в юношеском возрасте из апоневрозов мышц.
Фибросаркома — злокачественная опухоль, исходящая из волокнистой соединительной ткани.
Ф. кожи бугристая — см. Дерматофибросаркома выбухающая.
Ф. периневральная — см. Саркома нейрогенная.
Фигура бабочки — рентгеновская тень позвонка, состоящая из двух клиновидных половин, сходящихся вершинами по средней линии; рентгенологический признак врожденной расщелины позвонка, расположенной в сагиттальной плоскости.
Фигура полумесяца — обращенная вогнутостью кнутри полулунная тень на прямой рентгенограмме тазобедренного сустава, расположенная в области проекции краев вертлужной впадины; служит ориентиром при оценке синтопии элементов тазобедренного сустава.
Физиокинезотерапия — комплекс лечебных мероприятий, включающий активную и пассивную гимнастику, использование физических факторов, массаж и психотерапию для восстановления функций при повреждениях опорно-двигательного аппарата; в нашей стране термин используется редко.
Физиопатии — параличи и контрактуры, возникающие в военное время после легких ранений нервов и суставов; локализуются в областях, анатомически не связанных с пострадавшим нервом или суставом, чаще в дистальных отделах конечностей; основную роль в возникновении Ф. играют психогенные факторы.
Физическое развитие—1) процесс изменения морфологических и функциональных свойств организма в процессе его индивидуального развития; 2) совокупность морфологических и функциональных свойств организма, определяющих запас его физических сил, выносливость, дееспособность; оценивается методом антропометрии, обобщенные данные которой служат одним из показателей состояния здоровья населения.
Филогенез — процесс исторического развития той или иной таксономической группы организмов.
Филодез — хирургическая операция: ограничение подвижности сустава с использованием пучка нитей или полоски ткани, в том числе искусственных полимерных материалов.
Финка реклинация — реклинация позвоночника путем постоянного давления на его наиболее выступающую часть с помощью ватных валиков, подкладываемых больному, длительно находящемуся в гипсовой кроватке.
Фишкина костный шов — метод фиксации костных фрагментов при высокой остеотомии бедра с помощью металлического погружного фиксатора с анкерным устройством.
Фолькманна артротомия — артротомия коленного сустава, при которой после переднего поперечного разреза мягких тканей производят распил надколенника и рассечение крестообразных и боковых связок.
Фолькманна ишемическая контрактура — контрактура кисти (реже стопы) и пальцев, возникающая вследствие острой ишемии мышц и нервов, обусловленной сдавлением конечности тесной гипсовой повязкой.
353
Фолышанна крючок — хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена колвцом для палвца.
Фолькманна операция — корригирующая клиновидная подвертельная остеотомия бедренной кости; производится при анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении.
Фолькманна плантография — плантография, при которой отпечаток стопы на листе закопченной бумаги фиксируют раствором шеллака в спирте.
Форбса костная пластика — метод костной пластики при ложных суставах большеберцовой кости с использованием тонких пластинок губчатой кости, взятых с крыла подвздошной кости.
Форта признак — деформация кисти в виде тыльного смещения I пальца до прямого угла с I пястной костью: признак тыльного вывиха I пальца.
Фосса метод — хирургическая операция: тенотомия приводящих мышц бедра и отсечение мышц, прикрепляющихся к большому вертелу для уменьшения давления головки бедренной кости на вертлужную впадину; применяется при деформирующих артрозах тазобедренного сустава.
Франца шина — транспортная шина для иммобилизации нижней конечности без вытяжения при повреждениях бедра и тазобедренного сустава; выполнена в виде желоба на участке, накладываемом на бедро, и уплощена в верхней части, прилегающей к туловищу.
Фрейберга болезнь — остеохондропатия головки II плюсневой кости, проявляющаяся отеком тыла стопы, болями в области плюснефаланговых суставов, усиливающимися при надавливании на головку II плюсневой кости.
Фридланда артродез — внесуставной артродез голеностопного сустава, при котором на передневнутренней поверхности большеберцовой кости формируют костный аутотрансплантат и перемещают его в щель, создаваемую между внутренней лодыжкой, таранной и пяточной костями; одновременно производят укорочение разгибателей стопы и ее пальцев.
Фридланда костный шов — соединение отломков костей с помощью желобоватых металлических зондов, вводимых в костномозговой канал.
Фридланда лира — устройство для лечения контрактур кисти и пальцев, представляющее собой фигурную металлическую раму, снабженную эластичными тягами для пальцев, прикрепляемую к предплечью с помощью съемной гипсовой или кожаной гильзы.
Фридланда метод алкоголизации — вариант спирт-новокаиновой блокады, при котором основным анестезирующим средством является раствор, содержащий 2 г новокаина в 80 мл 95% этилового спирта с 20 мл дистиллированной воды.
Фридланда операция — 1) хирургическая операция при привычном вывихе плеча, заключающаяся в создании акромиально-плечевой и клювовидно-плечевой связок с помощью фасциальной ленты, выкроенной из широкой фасции бедра; 2) хирургическая операция при привычном вывихе надколенника, заключающаяся в мобилизации прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещении в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушивании суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку.
Фридланда — Ципоркина лира — устройство для лечения контрактур кисти и пальцев, представляющее собой овальную металлическую дугу, снабженную металлическими ползунами с эластичными тягами для пальцев, прикрепляемую к предплечью с помощью манжеты.
354
Фридрейха стопа — деформация стопы в виде ее укорочения, избыточно высокого свода и неправильного положения пальцев (разогнуты в плюснефалан-говых суставах, согнуты в дистальных межфаланговых суставах); наблюдается, например, при наследственной атаксии Фридрейха.
Фридриха синдром — асептический субхондральный некроз грудинного конца ключицы, проявляющийся болезненным отеком и покраснением в области грудиноключичного сочленения.
Фриша сухожильный шов — способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухожилия.
Фуа — Иллемана синдром — врожденное сочетание аплазии крестцовой и копчиковой костей с дисплазией нижних сегментов спинного мозга; проявляется нижней периферической параплегией с нарушением функций органов таза.
Хаглунда — Шинца болезнь — остеохондропатия с поражением апофиза пяточной кости; проявляется припухлостью и болью в области прикрепления пяточного сухожилия.
Хамил! она признак — соприкосновение концов линейки, приложенной к наружной поверхности плеча, одновременно с латеральным мыщелком плечевой кости и акромионом; признак нижнемедиального вывиха головки плечевой кости.
Хары болевые точки — участки тела, болезненные при надавливании у больного с пояснично-крестцовым радикулитом, расположенные в области поперечных отростков IV—V поясничных позвонков, задней верхней подвздошной ости, подвздопшо-крестиового сочленения, пяточного сухожилия и(или) пяточной кости, а также по средней линии живота, несколько ниже пупка.
Хасса артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава; производится путем отсечения большого вертела у основания с частью проксимального конца бедренной кости и формирования по верхнему краю вертлужной впадины костного козырька из корковой пластинки с последующим смещением большого вертела вдоль линии остеотомии медиально и кверху так, чтобы он вошел в соприкосновение с подвздошной костью под козырьком.
Хеглера сухожильный шов — соединение концов сухожилия с помощью трех узловых швов; два шва накладывают во взаимно параллельных плоскостях, а третий — в перпендикулярной им плоскости так, чтобы он предохранял первые два от прорезывания.
Хелимского симптом — появление боли в области таза при попытке поднять верхнюю часть туловища больного, лежащего на спине; признак перелома костей таза.
Хиббса спинозопластика — костно-пластическая операция: фиксация позвоночника при спондилите; основным элементом является остеотомия остистых отростков с накладыванием каждого вышележащего отростка на основание нижележащего с расчетом на последующее образование костных спаек.
Хильгенрейнера схема — совокупность ориентиров и индексов для анализа рентгенограмм тазобедренного сустава у детей грудного возраста; важнейшими ориентирами X. с. являются наивысшая точка диафиза, центр вертлужной впадины и ядро окостенения головки бедренной кости.
Хиропрактика — концепция, согласно которой возникновение некоторых болезней обусловлено вывихом определенного позвонка, в связи с чем излечение этих болезней должно достигаться вправлением вывиха соответствующим ручным приемом или поколачиванием специальным деревянным молотком; распространена в некоторых странах и не имеет достаточно научного обоснования.
355
Хитрова операция — 1) хирургическая операция: перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча медиалвнее малого бугорка с фиксацией его под костно-надкостничной створкой, вырубленном в проксималвном отделе диафиза плечевой кости; применяется для лечения приввиного вывиха плеча; 2) пластическая операция: одномоментное формирование всех отделов носа из стебля Филатова.
Холмса операция — хирургическая операция: удаление пяточной кости с пересечением сухожилий малоберцовых мышц.
Холта — Орама синдром — наследственное сочетание аномалий болвших паль-цев рук и дефекта межпредсердной перегородки; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Хондрит — воспаление хряща.
X. брюшнотифозный — гнойный X. преимущественно V—VIII ребер, реже носовой перегородки или гортани, развивающийся как осложнение брюшного тифа в периоде реконвалесценции.
X. реберный — см. Титце синдром.
X. сифилитический — см. Вирхова сифилитический хандрит.
Хондробластома — доброкачественная опухолв эпифизов длиннв1х трубчатв!х костей, развивающаяся в детском и юношеском возрасте; характеризуется болвшим количеством округлвш, полигоналвивш и гигантских многоядерных клеток; подвергается обызвествлению и оссификации.
Хондрогенез несовершенный — врожденная болезнь, характеризующаяся неправильным развитием хрящевой ткани и проявляющаяся нарушениями формирования скелета.
Хондродисплазия — общее название болезней, характеризующихся неправильным развитием хрящевой ткани.
Хондродистрофия — врожденная болезнь, характеризующаяся нарушением эн-хондрального остеогенеза; проявляется карликовостью, короткими конечностями при обычной длине туловища, деформацией нижних конечностей и позвоночника.
Хондрокальциноз — отложение солей кальция в хряще суставов; встречается при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, алкаптонурии, акромегалии и других состояниях, сопровождающихся нарушением обмена кальция.
Хондрома — доброкачественная опухоль, источником развития которой является гиалиновый хрящ.
X. пролиферирующая — X. с повышенным содержанием клеточных элементов и малым количеством межуточного вещества, распространяющаяся без четких границ по костномозговым пространствам.
X. эктопическая — см. Гамартома хондроматозная.
Хондромаляция — изменение хрящевой ткани, характеризующееся ее размягчением и утратой упругости, что приводит к развитию деформаций и тугопо-движности суставов.
X. надколенника — см. Бюдингера — Лудлоффа — Левена болезнь.
Хондроматоз костей — врожденная болезнь, характеризующаяся нарушением процессов роста и развития костной ткани; проявляется задержкой роста конечностей, а также развитием множественных энходром в длинных трубчатых костях.
Хондроматоз сустава — доброкачественная опухоль синовиального слоя капсулы сустава в виде множественной очаговой хрящевой метаплазии с последующим отделением образовавшихся узлов в полость сустава и их кальцинозом.
356
Хондронекроз — некроз хряща или его участка.
X. лучевой —X., вызванный воздействием ионизирующего излучения.
Хондроперихондрит — хондрит, при котором воспалительный процесс захва-твщает надхрящницу и окружающие ткани.
Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, исходящая из клеток хрящевой ткани.
Хондрофит — вырост эпифизарного хряща длинной трубчатой кости; обычно подвергается обызвествлению или оссификации.
Хрящ — анатомическое образование, состоящее из хрящевой ткани и выполняющее опорную функцию.
Хрящ эпифизарный — соединяющая эпифиз и диафиз пластинка хрящевой ткани, в которой локализуется ростовая зона кости; существует до возникновения синостоза между эпифизом и диафизом.
Хрящевая стружка — измельченные кусочки хряща, применяемые при аутопластических операциях на костях для пломбирования костных полостей, а также при соединении костей с помощью ультразвука.
ЦИТО шина для тазобедренного сустава — приспособление для лечения врожденных вывихов в тазобедренном суставе у детей в возрасте от 2 нед до 1 года; представляет собой регулируемую по длине металлическую распорку, на концах которой имеются кожаные манжеты для укрепления шины под лодыжками ребенка.
Чаклина артродез — внесуставной артродез тазобедренного сустава аутотрансплантатом из большеберцовой кости, пересаженным одним концом в щель у основания большого вертела, а другим — в паз, сделанный в подвздошной кости над вертлужной впадиной.
Чаклина интраэкстрамедуллярная костная пластика — метод остеосинтеза при ложных суставах; заключается во вскрытии и расширении костномозговых полостей, введения в них длинного и массивного аутотрансплантата из коркового вещества кости, последующей фиксации кетгутом на наружной поверхности костных фрагментов второго аутотрансплантата, перекрывающего линию ложного сустава.
Чаклина операция — 1) хирургическая операция, имеющая целью ограничение подвижности «болтающегося» коленного сустава после перенесенного полиомиелита; заключается в удалении хряща надколенника и пластинки коркового слоя с передней поверхности эпифиза бедренной кости, отсечении сухожилия прямой мышцы бедра от надколенника и фиксации его на бедренной кости; 2) хирургическая операция для стабилизации позвоночника при сколиозе; заключается в пересадке костного трансплантата из большеберцовой кости в костное ложе между остистыми отростками и дугами позвонков на вогнутой стороне позвоночника и одновременном артродезе межпозвоночных сочленений с заполнением оставшихся зазоров костной стружкой; 3) хирургическая операция для стабилизации позвоночника при спондилолистезе; заключается в резекции тел V поясничного и I крестцового позвонков и внедрении костного аутотрансплантата в образовавшийся дефект.
Чаклина симптом — 1) наличие мышечного валика вдоль выпуклой стороны дуги позвоночника при сколиозе, обусловленное торсией позвонков; 2) атрофия медиальной широкой мышцы бедра при повреждении медиального мениска коленного сустава.
Чаклина способ — способ вправления паралитического вывиха головки бедренной кости; заключается во вскрытии тазобедренного сустава, углублении вертлужной впадины и фиксации головки круглой связкой через отверстие в вертлужной впадине.
Черкес — Заде шина — устройство для лечения переломов плюсневых костей методом постоянного скелетного вытяжения, состоящее из стремени, укрепляемого
357
в гипсовой повязке, к которому посредством пружин присоединены цапки, фиксирующие ногтевые фаланги.
Чернявского метод — метод пластики пяточного сухожилия с помощью лоскута на ножке; лоскут выкраивают из апоневроза трехглавой мышцы, откинутого к пятке, и вшивают в расщепленный периферический конец пяточного сухожилия.
Шанца ватно-марлевый воротник — ватно-марлевая повязка в виде стоячего воротника; накладывают для иммобилизации шейного отдела позвоночника.
Шанца операция—1) хирургическая операция: удаление проксимальной половины I фаланги большого пальца стопы при hallux valgus; 2) хирургическая операция: подвертельная остеотомия бедренной кости с фиксацией отломков под углом толстыми металлическими стержнями и созданием упора в седалищную кость; применяется при застарелых врожденных вывихах бедра у подростков.
Шассеньяка артротомия — артротомия коленного сустава через боковой разрез по латеральному краю надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы и связки надколенника.
Шварца сухожильный шов — способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязывают по типу лигатуры и сшивают узловым швом.
Шеде аппарат — устройство для лечения переломов дистального отдела лучевой кости; представляет собой металлическую желобоватую пластину с двойным изгибом, в которой фиксируют руку, придавая необходимое положение лучезапястному суставу и пальцам.
Шеде вытяжение — способ вытяжения при переломе бедренной кости у детей до 3 лет; производят с помощью лент лейкопластыря, наложенных на боковые поверхности вертикально поднятой конечности.
Шеде метод артротомии — оперативный доступ к тазобедренному суставу по внутреннему края портняжной мышцы через толщу мышц бедра.
Шеде операция — хирургическая операция при hallux valgus; заключается в краевой резекции головки I плюсневой кости вместе с костно-хрящевыми разрастаниями.
Шеде стол — устройство для коррекции позвоночника при его деформациях, представляющее собой облегченный ортопедический стол, изготовленный из металлических труб, с набором манжет для вытяжения за конечности и голову, а также других приспособлений.
Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиона; характеризуется появлением в нем участка асептического некроза и деформации, ограничением движений в плечевом суставе.
Шейерманна — Мау болезнь — остеохондропатия апофизов грудных, преимущественно VII—X позвонков; проявляется стойким кифозом этого отдела позвоночника и компенсаторным лордозом шейного и поясничного отделов.
Шейниса операция — хирургическая операция, производимая при слоновости, не сопровождающейся видимым поражением кожи; заключается в иссечении патологически измененных тканей с последующим закрытием дефекта одним свободным кожным лоскутом, снятым дерматомом с удаленной кожи.
Шемакера линия — воображаемая линия от большого вертела к передней верхней подвздошной ости; топографоанатомический ориентир для определения наличия смещения большого вертела.
Шенка аппарат — комплект оборудования для корригирующей лечебной физкультуры при лечении искривлений позвоночника.
Шентона линия — дугообразная линия, образуемая на рентгенограмме тазобедренного сустава нижним контуром горизонтальной ветви лобковой кости и
358
медиальным краем шейки бедренной кости; при смещении бедренной кости Ш. л. уступообразно прерывается.
Шина-трансплантат — костный ауто- или аллотрансплантат небольших размеров, который укладывают при остеосинтезе на кость в месте перелома и фиксируют проволокой к отломкам.
Шинца симптом — наличие полоски просветления на рентгенограмме длинной трубчатой кости в области границы между эпифизом и метафизом; рентгенологический симптом гнойного артрита.
Школьников» костный шов — остеосинтез костных отломков консервированной пуповиной.
Школьникова — Селиванова — Цодыкса блокада — новокаиновая блокада при переломах костей таза; заключается во введении 300—600 мл 0,25% раствора новокаина в клетчатку полости таза через прокол в области передней верхней подвздошной ости.
Шлап ера болезнь — остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, проявляющаяся местной болезненной припухлостью; наблюдается чаще у мальчиков 13—17 лет.
Шмидена операция — резекция локтевого сустава с последующим помещением между плечевой костью и костями предплечья лоскута на ножке, выкроенного из трехглавой мышцы и подшитого к двуглавой мыпще плеча.
Шмидена — Гертеля шина — гипсовая повязка для фиксации головы и шейного отдела позвоночника.
Шморля грыжа — внедрение хрящевой ткани из межпозвоночного диска в губчатую кость тела позвонка при остеохондрозе позвоночника.
Шопара метод — метод предупреждения отвисания культи стопы после ампутации по Шопару, заключающийся в подшивании сухожилий разгибателей стопы и пальцев к таранной и пяточной костям.
Шпора пяточная — разрастание костной ткани на нижней или задней поверхности пяточной кости.
Шпренгеля артротомия — артротомия тазобедренного сустава: сустав обнажают отсечением большой и малой ягодичной мышц от крыла подвздошной кости, отсеченные мышцы откидывают книзу.
Шпренгеля болезнь — аномалия развития: короткая и широкая лопатка, повернутая вокруг своей сагиттальной оси и отступающая от грудной клетки в виде крыла.
Шпрингера остеотомия — хирургическая операция для исправления искривленной конечности, заключающаяся в поднадкостничной резекции деформированного участка диафиза и распиливании резецированной кости на фрагменты длиной до 1 см, вытяжении конечности и укладывании фрагментов в выровненный надкостничный футляр, который затем зашивают, а конечность фиксируют.
Шраута повязка — иммобилизующая повязка, в которой в качестве фиксирующего вещества использовано жидкое стекло.
Штейнманна гвоздь — инструмент для скелетного вытяжения, представляющий собой заостренный металлический стержень, на который после вколачивания в кость надевают втулки пружинящего стремени с кольцом для укрепления шнура с грузом.
Штейнманна симптом — появление или усиление болей при наружной ротации голени, согнутой под прямым углом; признак повреждения внутреннего мениска.
Штоффеля операция — частичная нейротомия, проводимая для лечения спастических параличей, при которой перерезают лишь двигательные волокна смешанного нерва.
359
Штурма метод лечения — метод безнаркозной редрессации стопы при врожденной косолапости у детей; заключается в повторном наложении i и псовых повязок (при максималвном отведении стопы) от верхней трети голени до предплюсне-плюсневых суставов, а позже — до поперечного сустава предплюсны.
Шулутко шина — шина для лечения переломов нижней конечности, обеспечивающая создание необходимого угла сгибания в коленном и тазобедренном суставах.
Шультесеа сколиозометр — прибор для измерения степени деформации позвоночника, с помощью которого, помимо уровня искривления и линейного уклонения от вертикали, определяют также дугу искривления в градусах.
Эбботта кровать — ортопедическое устройство для коррекции сколиоза у детей перед наложением гипсового корсета; представляет собой раму, изготовленную из металлических труб, на которой с помощью системы подвесок и растяжек придается нужное положение телу ребенка.
Эбботта редрессирующий корсет — гипсовый корсет для лечения искривлений позвоночника; накладывается в корригированном положении больного, причем на выпуклой стороне корсета вырезают окно, куда вкладывают сменяемые через 5—10 дней войлочные редрессирующие пеяоты.
Эггерса операция — хирургическая операция: пересадка сухожилий двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц с мест их прикрепления на мыщелки бедра; применяется для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава при спастических параличах нижних конечностей.
Экзостоз — нарост на кости, образованный костной тканью.
Экзостоз костио-хрящевой — нарост на кости, образованный костной и хрящевой тканью.
Экзостоз сумчатый — экзостоз, над наружным покровом которого образовалась слизистая сумка.
Экзостозы костно-хряшевые множественные — наследственная болезнь, характеризующаяся образованием множественных костно-хрящевых экзостозов в области метафизов и эпифизов длинных трубчатых костей, сопровождающимся нарушением роста костей и их деформацией.
Экссудат — богатая белком жидкость, содержащая форменные элементы крови, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
Э. геморрагический — Э., содержащий значительную примесь эритроцитов.
Э. гнойный — мутный вязкий Э., содержащий распавшиеся сегментоядерные лейкоциты, клетки воспаленной ткани и микроорганизмы.
Э. раневой — серозно-геморрагический, гнойный или серозный Э., покрывающий поверхность раны.
Э. серозно-геморрагический — серозный Э., содержащий примесь эритроцитов.
Э. серозио-фибринозный — серозный Э., содержащий значительную примесь фибрина.
Э. серозный — Э., состоящий преимущественно из плазмы и бедный форменными элементами крови.
Э. слизисто-геморрагический — слизистый Э., содержащий примесь эритроцитов.
Э. слизистый — Э., содержащий значительное количество муцина или псевдомуцина.
Э. фибринозный — Э., содержащий значительное количество фибрина.
Эктродактилия — аномалия развития; отсутствие одного или нескольких пальцев.
Эктромелия — аномалия развития: значительное недоразвитие всей нижней конечности (бедра, голени и стопы).
360
Экхондроз — 1) опухолевидное разрастание хряща в виде нароста; 2) образование хрящевой ткани вне ее обычной локализации.
Экхондрома — хондрома кости, растущая за ее пределвт
Элера прибор — приспособление для определения направления и величины деформации позвоночника, представляющее собой сетку, накладвщаемую на фотографическое или рентгенографическое изображение спины обследуемого.
Эллиса симптом — необычное углубление, палвпируемое над болвшим вертелом; признак перелома шейки бедренной кости или тазовой кости в области вертлужной впадины с укорочением ноги, обусловленный расслаблением мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцы.
Эллиса — ван-Кревельда синдром — аномалия развития, характеризующаяся диспропорцией туловища, укорочением конечностей за счет предплечья и голеней, полидактилией и синдактилией, гипоплазией ногтей, множественными экзостозами, аномалией развития зубов, вплоть до их отсутствия, снижением интеллекта и инфантилизмом.
Элсберга — Дайка симптом — рентгенологически определяемая деформация ножек дуг позвонков и увеличение расстояния между ножками дуг; признак опухоли спинного мозга.
Энгхилла костный шов — остеосинтез с помощью металлических скоб трехгранного сечения.
Эндоскоп — общее название трубчатых оптических приборов с осветительным устройством, предназначенных для визуального исследования полостей и каналов тела, в которые Э. вводят через естественные или искусственные отверстия.
Э. волоконный — гибкий Э., в котором для освещения и передачи изображения использован пучок тонких световодов из стекловолокна.
Эндоскопия — метод визуального исследования полостей и каналов тела при помощи оптических приборов, снабженных осветительным устройством (эндоскопов).
Эндостальные разрастания — множественные очаги остеогенеза в костномозговой полости длинной трубчатой кости; возникают при хроническом остеомиелите в результате трансформации грануляционной ткани в остеоидную.
Энхондроз — образование островков гиалинового хряща внутри костной ткани, в норме не содержащей хряща.
Энхондрома — хондрома, расположенная в костномозговой полости.
Эпифиз — в остеологии — расширенный конец трубчатой кости; обычно развивается из отдельной точки окостенения.
Эпифизарная линия — граница между губчатым веществом эпифиза и эпифизарным хрящом трубчатой кости.
Эпифизеодез — хирургическая операция: создание синостоза между эпифизом и метафизом.
Эпифизеолиз — разрушение росткового эпифизарного хряща, например при переломе кости со смещением эпифиза.
Эпифизеонекроз — некроз эпифиза трубчатой кости, чаще бедренной; встречается при атеросклерозе, тромбозе концевых артерий кости и других нарушениях кровообращения.
Эпифизит — воспаление эпифиза с вовлечением в процесс эпифизарного хряща; приводит к синостозу эпифиза с метафизом.
Эрлахера мышечная невротизация — трансплантация мышечного лоскута на ножке из здоровой мышцы на парализованную соседнюю для восстановления функции последней за счет образования нервных анастомозов.
361
Эсмарха жгут — кровоостанавливающий жгут в виде толстой резиновой трубки длиной около полутора метров с крючком на одном конце и цепочкой на другом.
Эсмарха обескровливание — метод уменвшения кровопотери при хирургических операциях на конечностях: заключается в тугом бинтовании поднятой конечности резиновым бинтом по направлению от периферии к центру с последующим наложением кровоостанавливающего жгута на проксималвную часть бедра или плеча и снятии резинового бинта.
Эсмарха шина — транспортная шина для иммобилизации конечности, представлявшая собой проволочный каркас корытообразной формы.
Эсмарха — Лангенбека жгут — кровоостанавливающий жгут в виде резиновой ленты.
Ювары костный шов — остеосинтез с помощью серебряных коротких полос, которыми охватывают костные отломки; полосы имеют на одном конце два отверстия, а на другом — два язычка, которые вдевают в отверстия и отгибают.
Ювенильный — относящийся к детскому, юношескому возрасту; не достигший половой зрелости.
Юинга опухоль — злокачественная опухоль кости, состоящая из мелких клеток с овальным или круглым ядром и узким ободком цитоплазмы; поражает любую кость скелета (преимущественно диафизы длинных трубчатых костей), метастазирует чаще в кости черепа, позвоночник и легкие.
Юста сухожильный шов — способ наложения сухожильного шва, при котором конец каждой нити внутриствольно проводят из одного отрезка сухожилия в другой, возвращают в первый по поверхности сухожилия и снова внутриствольно с перекрестом нити выводят на поверхность другого, где и завязывают.
Юсупова — Вороновича костный шов — остеосинтез при косых, винтообразных и оскольчатых переломах с помощью спиц, имеющих на одном из концов площадку для упора; другой конец спицы фиксируют в натягивающей дуге.
Ядро студенистое — см. Точка окостенения.
Genu valgum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнаружи.
Genu varum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнутри.
Genu recurvatum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кпереди.
Hallux valgus — деформация стопы в форме отклонения большого пальца кнаружи, возникающая обычно при поперечном плоскостопии.
Coxa valga — деформация бедренной кости, характеризующаяся увеличением шеечно-диафизарного угла за пределы максимальной возрастной нормы.
Coxa vara — деформация бедренной кости, характеризующаяся уменьшением шеечно-диафизарного угла за пределы минимальной возрастной нормы.
Spina bifida — аномалия развития: неполное закрытие позвоночного канала.
.S', b. anterior — S. b. в форме расщелин в телах позвонков.
5. Ь. арепа — S. Ь. с наличием спинномозговой грыжи.
5. Ъ. occulta — S. b. без спинномозговой грыжи.
Spina ventosa — веретенообразное утолщение кости; наблюдается при туберкулезном поражении фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бойчее Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология.— София,- 1961.-832 с.
Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез.— Кишинев, 1990.— 286 с.
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов.— Изд.З.— М., 1978.— 568 с.
Катан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов.—М., 1985.—384 с.
Ключевский В.В. Скелетное вытяжение.— Л., 1991. —160 с.
Ключевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фелвдшеров, хирургов и травматологов районных болвниц.— Ярославлв, ДИА-пресс, 1999.— 646 с. Корнилов Н.В., Ерязнухин Э.Г. Медицинская помощв при несчастнвгх случаях и стихийных бедствиях.— СПб., 1992.— 178 с.
Корнилов Н.В., Брязнухин Э.Б. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей.— СПб., 1994.—320 с.
Косинская Н.С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей.— Л.: Медицина, 1973.— 418 с.
Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии.— М., 1984,- 400 с.
Мазуров В.И.. Опущенко И.А. Остеоартроз.—СПб.: СПбМАПО, 2000.— 116 с.
Маркс В.О. Ортопедическая диагностика.— Минск, 1978.— 512 с.
Мовшовкч И.А. Оперативная ортопедия.— М.: Медицина, 1983,-416 с.
Никитин Б.Д., Брязнухин Э.Б. Множественные переломы и сочетанные повреждения,—Л.: Медицина, 1983.—268 с.
Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок.— Изд. 2.— М., 1990.— 592 с.
Руководство по протезированию и ортодезированию / Под ред. А.И.Кейера и А.В.Рожкова.— СПб., 1999.—624 с.
Руководство по травматологии и ортопедии / Под ред. Н.П.Новаченко.— В 3 томах, —М., 1967.
Бравматология и ортопедия: Руководство для врачей.— В 3 томах / Под ред. Ю.Г.Шапопшикова.— М.: Медицина, 1997.
Бравматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов.— СПб.: Гиппократ, 2001.—488 с.
Усольцева Е.В., Мошкара КИ. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.—Л., 1986.-351 с.
Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов.— М.: Медицина, 1974.— 280 с.
Bohler L. (Белер Л.) Техника лечения переломов костей: Пер. с нем.— М.—Л., 1937,- 503 с.
Watson-Jones R. (Уотсон-Джонс Р.) Переломы костей и повреждения суставов: Пер. с англ.— М., 1972.— вТ1 с.
363
СПИСОК ИЗДАНИИ, ИЗ КОТОРЫХ ЗАИМСТВОВАН ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Амбулаторная помощь детям с ортопедическими заболеваниями: Сборник научных работ.-Л.: ЛНИДОИ, 1971.
Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы.— М.: Медгиз, 1953.
Волков М.В. Болезни костей у детей.— М.: Медицина, 1974.
Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия.— М.: Медицина, 1972.
Косинская Н.С. Фиброзные дистрофии и дисплазии костей.— Л.: Медицина, 1973.
Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии.— Т. 2.— Л.: Медицина, 1975.
. Лагунова ИЛ. Рентгеноанатомия скелета.— М.: Медицина, 1981.— 368 с.
Ляндрес З.А., Закревский Л.К. Оперативное лечение сколиозов у детей.— Л.: Медицина, 1967.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия.— М.: Медицина, 1983.— 416 с.
Нижняя конечность / Под ред. В.Д.Чаклина // Многотомное руководство по хирургии.— Т. 12.— М.: Медгиз, 1960.
Новикова Э.З. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови.— М.: Медицина, 1967.
Ортопедия I Многотомное руководство по ортопедии и травматологии.— Т. 2.— М.: Медицина, 1968.
Руководство по протезированию и ортодезированию / Под ред. А.Н.Кейера и А. В. Рожков а,—СПб.: 1999.—624 с.
Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.—Л.: Медицина, 1986.
Скоблин А.П., Жила Ю.С., Джереней А.Н. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии.— М.: Медицина, 1975.— 224 с.
Суслова О.Я., Шумада И.В., Меженина Е.П. Рентгенологический атлас заболеваний опорно-двигательного аппарата.— Киев: Здоровье, 1984.— 168 с.
Тагер И.П., Мазо Н.С. Рентгенодиагностика спондилолистеза.— М.: Медицина, 1968.
Ткаченко С.С. Военная и ортопедия.—Л., 1985.
Хирургия верхней конечности / Под ред. В.Д.Чаклина // Многотомное руководство по хирургии.—Т. 11.—М.: Медгиз, 1960.
Чаклин В.Д. Ортопедия.— Книга П.— М.: Медгиз, 1957.
Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: Учебник.— М.: Медицина, 1977.— 490 с.
Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.— М.: Медицина, 1973.
Atlas of Spinal Diseases.— Philadelphia, New York, London, Gower: J.B. Lippincott Company; Gower Medical Publishing.
(Krieghoff R.) Кригхофф P. Ортопедия: Пер. с немецк.— М.: Медицина, 1984.
Essential of Radiologic Imaging / Ed by J.H.Juhl, A.B.Crummy.— 5th ed.— Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1987.— 1152 p.
Orthopaedic Knowledge Update 3: Home Study Syllabus.— Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1990.
364
ОГЛАВЛЕНИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОРТОПЕДИИ	3
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА (деформирующие дорсопатии по МКБ-10)...........................15
Аномалии развития позвоночника................................15
Блокирование (конкресценция) позвонков (синдром Клиппеля — Фейля)....................................................18
Незаращение тела позвонка или дуги (spina bifida aperta et occulta)..................................................19
Спондилолиз...............................................21
Спондилолистез............................................23
Приобретенные деформации скелета..............................27
Нарушение осанки..........................................27
Кифоз.....................................................29
Лордоз....................................................31
Сколиотическая осанка ....................................31
Сколиоз...................................................32
Остеохондроз позвоночника.................................47
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ШЕИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ	66
Деформация шеи................................................66
Врожденная мышечная кривошея..............................66
Воронкообразная деформация грудной клетки.....................70
Килевидная («куриная») деформация грудной клетки..............72
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ	73
Врожденные аномалии развития конечностей......................73
Отсутствие и недоразвитие верхней конечности..............73
Врожденный вывих головки лучевой кости....................75
Врожденный синостоз костей предплечья.....................76
Врожденная косорукость....................................78
Синдактилия...............................................81
Полидактилия..............................................84
Амниотические перетяжки...................................85
Приобретенные деформации верхней конечности...................85
Родовой паралич верхней конечности........................85
Привычный вывих плеча.....................................90
365
ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ	93
Врожденные деформации нижних конечностей..................93
Врожденный	вывих бедра................................93
Врожденный	вывих надколенника........................106
Врожденный	ложный сустав	большеберцовой кости........109
Врожденная	косолапость...............................112
Приобретенные деформации нижних конечностей..............117
Деформирующий артроз..................................117
Коксартроз............................................120
Гонартроз.............................................129
Деформирующий артроз голеностопного сустава...........132
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости.........134
Плоскостопие, плоская и плосковальгусная стопа........136
Поперечно распластанная стопа и отклонение i пальца кнаружи (hallux valgus)....................................147
Молоткообразные пальцы стопы..........................152
Полая стопа...........................................153
ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ	155
Деформации на почве гематогенного остеомиелита............155
Патологический вывих бедра............................155
Деформации коленного сустава..........................158
Туберкулезный спондилит...................................161
ДЕФОРМАЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПОЛИОМИЕЛИТА	167
Паралитический сколиоз....................................167
ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ СПАСТИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ	174
ДЕФОРМАЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПОСЛЕ РА-
ХИТА	180
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ	185
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА	189
ХОНДРОЛАТИИ...................................................194
ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ (остеопатии].........................204
Деформирующая остеодистрофия..............................204
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия........................209
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ............................211
Хондродисплазии скелета...................................211
Диафизарные дисплазии..................................211
Гиперостозы...............................................224
Костный эозинофилез.......................................226
Эозинофильная гранулема костей.........................226
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТЕЙ	228
Особенности диагностики поражений костей..................228
Первичные остеогенные опухоли.............................232
366
Доброкачественные опухоли.............................232
Злокачественные опухоли...............................142
Первичные неостеогенные опухоли..........................241
Доброкачественные опухоли.............................247
Злокачественные опухоли .......... ........... ..	, 249
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ В ОРТОПЕДИИ...................2-1
Ортезирование при деформации и заболеванияхопорно-двнгатс-ль-ного аппарата............................................25"
Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отдела стопы......................260
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ	(МЛЛомая!...............263
Синдром Зудека ,.........................................263
Синдром запястного канала................................263
Ульнарный синдром чапястья...............................266
Крепитирующий тендовагинит...............................267
Болезнь де Кервена.......................................267
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (зашел киваюшийся палец)........................................268
Контрактура Дюпюитрена...................................270
Болезь Кинбека...........................................274
Запястно-пястные выступы.................................276
Мягкотканные опухоли кисти...............................277
Опухоли костей кисти.....................................278
Саркома.............................................. 2S4
ПРОВОДНИКОВЫЕ БЛОКАДЫ В ОРТОПЕДИИ	(В.М.Кустое. *	28ч
Проводниковое обезболивание верхней	конечности...........28"
Блокады плечевого сплетения...........................287
Высокая блокада при операциях на плечевом суставе и ключице..................................................293
Блокады на уровне локтевого сустава...................296
Блокады в области запястья............................297
Блокады нервов пальцев кисти..........................298
Блокады пояснично-крестцового сплетения..................298
Противоболевые блокады....................................3 11
ТЕРМИНЫ В ОРТОПЕДИИ..........................................314
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..............................363
СПИСОК ИЗДАНИЙ, ИЗ КОТОРЫХ ЗАИМСТВОВАН ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ	364
Николай Васильевич Корнилов Эдуард Георгиевич Грязнухин Владимир Ильич Остатке Кирилл Геннадьевич Редько
ОРТОПЕДИЯ
Редактор В. Л. Ларин Художественный редактор II. Д. Наумова Оформление художника В. В. Белякова Технический редактор Т. И. Бугрова Корректор Л. Н. Агапова Компьютерные графика и верстка О. В. Ларина
Практическое руководство
Лицензия ИД № 00673 от 05.01.2000. Сдано в набор 16.04.2000. Подписано в печать 05.02.2001. Формат бумаги 60х88'/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Усл. печ. л. 22,54. Уч.-изд. л. 22,71. Тираж 2000 экз. Заказ № 2200.
ГУП Издательство «Гиппократ». 191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки, д. 59.
Отпечатано с диапозитивов в ГПП «Печатный двор» Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.